Full text of "Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten und zur Immunitätsforschung 4.1916"

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UNIVERSITY OF CALIFORNIA

KLINISCHE BEITRAGE

Beiträge zur Klinik

der

Infektionskrankheitennnd
zur Immanitätsforsehnng

(mit Ausschluss der Tuberkulose).

Unter Mitwirkung der Herren:

Aaser* Kristiania; Abderhalden-Halle; Ameth*MUnster; Axenfeld- Freiburg i. Br.; v. Behring*
Marburg; Bertelsmann - KasMl: Bruck- Altona; Brunner -München; De la Camp -Freiburg ;
Chiari - Stramburg; Deycke • Lübeck; Flügge - Berlin ; Fränkel- Hamburg; Fromme - Berlin;
Fülleborn- Hamburg; Hamburger -Wien ; Henkel -Jena ; v. Herfif- Basel; Herxheimer -Wies¬
baden; V. Hippel- Halle; Hirsch-Göttingen; 1. Holmgren-Stockholm; A. Holst- Kristiania;

P. Holst-Kristiania; Kirchner-Berlin; Kocher-Bern; Kümmell-Hamburg; Küttner-Breslau;
Landsteiner- Wien ; Metchnlk off-Fans; Neisser - Brt-slau ; Nocht - Hamburg ; V. Noorden-
Wien; Opltz-Giessen; Pässler- Dresden ; Payr-Leipiig ; Peitersson-Stockbolm; Paul H. Römer-
Greifswald; Rostohki - Dresden ; Rumpel • Hamburg ; Sahli- Bern; Schlossmann • Düsseldorf;
Schmidt-Halle: Schwalbe-Rostock; Seifert- Würzburg; Sellheim-Tübingen; Simmonds-Harn-
bürg; Stöckel - Kiel; v. Strümpell-Leipzig; Sudeck - Hamburg; Tendeloo - Leiden; Uffen-
heimer-MUnchen; Unna-Hamburg; Veit-Halle; v. Wassermann-Berlin; Wenckebach-Strasa-
burg; Winter* Königsberg i. Pr. ; Zange meiste r* Marburg; Zieler* WUizburg

Herausgegeben von

Professor Dr. L. Brauer

intlichem Direktor des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg - Eppendorf.

Redaktion:

Für die Originale:

Professor Or. H. SchottmUller Professor Dr. H. Much

(Klinischer und bakteriologischer Teil) (ImmunÜBtswlasenschaftlicher Teil)

beide am Allgemeinen Krankenhaus Hamburg-Eppendorf

Fttr die Ergebnisse:

Professor Dr. H. Ludke

in Würzburg.

■ ■■■

Band IV.

Mit 17 Tafeln und 57 Abbildungen im Text.

WÜRZBURG

Verlag von Curt Kabitzsch, Kgl. Universitäts-Verlagsbuchhändler

1916

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Alle Rechte iusbesoodere das Recht der Übersetzung vorbehulten.

Druck dor Künigl. Univoisilätsdruckorei II. Slürtz A. G., Würzburg.

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Inhalt des IV. Bandes.

Originale: Seite

Benzler, Br. med. Jobst-Henrich, Blutuntersucbungen bei Cholera . . . 219
Bingold, Seknndärarzt Dr», Die verschiedenen Formen der Gasbazillen¬
infektion .283

Borchgreyink, Br. Johann, Kristiania, Beschleunigt die Serumbcbandlung

die Abstossung des Diphtheriebelages? Mit 20 Kurven.385

Brnn, Gustaf, Eitrige Peripachymeningitis und Myelitis, von aussen fort¬
geleitet, ohne Beteiligung der Leptjmeningon und mit hohem Ge¬
halt der Zerebrospinalflüssigkeit an Eiweiss. Mit 2 Abbildungen im

Text.197

Fraonkel, Engen, Über malignes ödem. Mit 8 photographischen Tafeln. 131
Gaehtgens, Br. W. and Becker, Br. £., Beiträge zur Schutzimpfung

gegen Typhus und Cholera.\ . . . 207

Ickert, Br. Franz, Der Einfluss der Typhus-Schutzimpfung und das weisse

Blutbild. Mit 7 Kurven auf 1 Tafel.158

Josefson nnd Bladini, L«, Abscessus pulmonis. Mit 2 Tafeln.47

Levy, Br. Fritz, Über Fleckfleber. Mit 1 Abbildung und 25 Kurven im

Text.347

Lindvall, H., Ein Fall von Purpura mit Eruption hämorrhagischer Vesikeln.

(Varicellae?) Mit 3 Tafeln und 1 Figur im Text.33

Nachrnf auf Prof. v. Prowazek. 1

Prowazek, S. v.. Ätiologische Untersuchungen Uber den Flecktyphus in

Serbien 1913 und Hamburg 1914. Mit 6 Tafeln. 5

Römer, Br. E., Die klinischen Erscheinungen nach der Typhus-Schutz¬
impfung. Mit 3 Kurven im Text und 1 Tafel.115

Scholz, Stabsarzt Br., Posttyphöse Erkrankungen des Bewegungsapparates
der Knochen, der Knochenhaut, der Muskeln und Sehnen. Mit 8 Ab¬
bildungen im Text.319

Wittmaack, Prof. Karl, Studien an Diphtheriebazillenträgern.179

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Inhalt des IV. Randes.

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Seite

Wollermann, Stabsarzt Dr. nnd Bfischer, Unterarzt, Beobachtungen

über Kleiderläuse und ihre Nissen. Mit 1 farbigen Tafel.165

Zocker, Hofrat Dr; Alfred, Zur Frage der Obertragungsmöglichkeit von

Fleckfieber auch durch Filzläuse.177

Ergebnisse:

Jochmann, Prof. Dr. G., über Endocarditis septica.55

Lüdke, Prof. Hermann, Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus 337

Rosenow, Dr. Georg, Die Optocbiniberapie der Pneumonie.405

Schmitt, Dr. A., Die spezifische Behandlung der Gonorrhoe.83

Schmitt, Dr. Artur, Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten . . 259

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IV. Band, Heft 1.

Ausgegeben am 17. Mai 1915. . . .v. . . . ' •

‘ ‘•Elliielpreli'lik. 7.—.

Eüixelprela'

Beiträge zur Klinik

der

Infektionskranklieitenimd
zur Immomtatsforsclinng

(ml^ Ausschluss der Tuberkulose).

Unter Mitwirkung der Herren 1

Aaser-Kristiaoia; Abderhalden-HaUat Arneth-MQaster; Axenfeld-Freiburf i. Br«; ▼. Bebrinf-
Marburg; Beftelsnaana>Kaaael; Bmck • Attona; Branner-München; De la Camp «Frei bnig ;
Cbiari - Straaaburg; D«9[Cke-Lübeck; Ehrlich • Frankfurt a. M.; Flügge • Berlin; Fr&akel-
Uanbuxf; Ftomme-Beriin; Füllebom>Hamburg; HambarMr-Wien; HenkeI-j«Da; v. Her ff-
Basel; Hcrxhelmer-Wicabadeo; v. Hippel-Halle; Hirsch-GdttJngen; I« Holiufren-Stockbolm ;

A«Holst-Kiiatianuj P. Holst-Kristiania; Kircbner-Berlinj Kocher-Bem; KÜmmell-Hamburg;
Kflttner-Breslau; Land stein er-Wien; LÜthJe-Kiel; Inetchnik off-Paria; Neisser - Breslau;

Nocht-Hamburg; v, Noorden-Wihn; Opits-Qieasen; Pässler-Dreaden; Payr-Lcipaig; Pettera-
aon-Stockbolm; Pani H« RÖmer-Greiftwiüd; Rostoskl-Dresden; Rnoipet-Hamborg; Sahli-Bem;
Scbloasmann-Dttsseldorf; Schmidt-Halle: Schwalbe-Rostock; Seifert-Würaburg; Seliheim-
Tübingen; Simmon da - Hamborg: Stöckel - Kiel; v« Strümpell-Leipzig; Sudeck-Hamburg;
Teodeloo-Letden; Uffenbeimer-Mfineben; Unna-Hamburg; Veit-Halle; v^Wassermann-Beiiin;
Wenckebach-Straasburg; Winter-Köoigaberg i«Pr.; Zangemeister-Marburg; Zieler-Würaburg

Herausgegeben von

Professor Dr. L. Brauer

imlldicm Direktor dea Allgemeinen Krankenhaute» Hamburg «Eppendorf.

Redaktion z

POr die Orlglnntei

Professor Dr. H. Schottmüller Professor Dr. H. Much

(Klinischer und bakteriologischer Teil) (Immunltatawiasenachahllcher Teil)

beide am All^emefncn Krankenhaus Hamburg«Eppcndorf.

FQr die Ergebnisse:

Professor Dr. H. LUdke

ln Würsburg.

IV. Band, Heft 1.

WURZBURG

Verlag von Gurt Kabitzsch, Kgl. UniversitHt3«Verlagsbud\höndler

1914

Erscheinen awnng-los ln Heften; aobald etwa 30—35 Bogen (Originale und Ergebnlsae suiammen) unter BcrQckalcbtlgvng
einer cniaprecbeocien Aoiabl ta^ln erreichi sind, wird ein Band abgeacblosaen. Der Prcla fTir den Band bctriKt Mk. 20.—>
Elpielh efic »tnd nur lu erbBhlcn Preisen kiofllch. Mtnuakripte werden an daa juaundtge KcaakiloösmJrglicd erbtirn

foduktionaf'kbtgcr AuafQbroni; gewQnacbt. Bel heaondera amfangrelchcn Ar be llen J icbilf
^fllnbamngeo vor. Die Herren Auroren erhalten auf Wtioacb , blafil3fi1iR?IBI?ftS^rtick(

_ 0 rIginaJ Iforn _

ÜNIVERSITY OF CALIFORNIA

uairailonamaierfal

V ^bllc tfcb da» auaachUeaallcbe Recht der VervlelJnilil|
» jiD Eracbeineo gehmgenden Originalbeitrlge innerhalb der

Beiträge zür Klfnik'def'Infektionskrankheiten und zur Immunitätsforschung.

• • • «

Die

Beiträge zur KliniK der InfeKtionsKranKheiten
-z:. und zur Immunitätsforschung ,

erscheinen in Bänden von je 80—35 Bogen zum Preise von Mk» 20. — und zwar zwang¬
los in Heften, die auch einzeln zu erhöhten Preisen abgegeben werden. Bei Nach¬
bezug der bis jetzt vollständig vorliegenden 3 Bände wird ein ermässigter Preis eingeräumt.
Dem Illustrationsmaterial wird besondere Aufmerksamkeit gewidmet Probehefte vermitteln
alle besseren Buchhandlungen, event wende man sich direkt an

Curt Kabitxsch Verlag, WQrzbarg,

Kgl. Universitäts-Vcrlagsbuchhändlcr.

Inhalt von Band IV, Heft 1:

L Originale:

Nachruf auf Professor v« Prowazek.

V. Prowazek, Ätiologische Untersuchungen über den Flecktyphus in Serbien 1913 und Ham¬
burg 1914. Mit sechs Tafeln.

Lindvall, Ein Fall von Purpura mit Eruption hämorrhagischer Vesikeln. (Variccllae?) Mit
3 Tafeln und 1 Figur im Text.

Josefson und Bladiul^ Abscessus pulmonis. Mit 2 Tafeln.

Römer, Die klinischen Erscheinungen nach der Typhus-Schutzimpfung. Mit 8 Kurven im
Text und 1 Tafel.

II. Ergebnisse:

Jochmann, Über Endocarditis septica.

Schmitt, Die spezifische Behandlung der Gonorrhoe.

WO ViÖTWCi ’Xjf}

, -i . .v-

Ernst Kratz, Frankfurt a.H.

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fahren ohne Verschraubung und ohne
Verlötung bergestellt, daher grösste Ge¬
währ gegen Bruch und Rostbildung
an der Verbindungsstelle.

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ErhAltlloh In den elnsohligigen Instrumenten- und BandagengesohStten.

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Professor v. Prowazek t-

Im Dienste der Wissenschaft und des Vaterlandes starb
am 17. Februar Professor Stanislaus von Prowazek,
der Leiter des Protozoenlaboratoriums am Institut für
Schiffs- und Tropenkrankheiten in Cotthus an Flecktyphus.
In ihm verliert nicht nur das Tropeninstitut sein bedeu¬
tendstes Mitglied, sondern die gesamte wissenschaftliche
Welt einen Forscher von universeller Bedeutung.

Prof. Dr. V. Prowazek war 1876 in Österreich ge¬
boren. Er studierte in Prag und Wien. Nachdem er kurze
Zeit Assistent am Institut für experimentelle Therapie in
Frankfurt a. M. (Direktor Geh.-Rat Ehrlich) und am
zoologischen Institut der Universität München (Prof. Hert-
wig) gewesen war, wurde er 1903 auf Veranlassung von
Fritz Schaudinn an die Abteilung für Protozoen¬
forschung des Kaiserlichen Gesundheitsamtes nach Berlin
berufen. Als Schaudinn dem Rufe ans tropenhygienische
Institut zu Hamburg folgte, wurde er der provisorische
Leiter des Protozoenlaboratoriums im Kaiserlichen Gesund¬
heitsamt und nach Schaudinns allzu frühem Tod sein
Nachfolger in Hamburg (1907). Prowazek hat die Wissen¬
schaft mit vielen glänzenden Gedanken und Beobachtungen
bereichert. Seine Studien über die Physiologie und Biologie
der Zelle und der Protozoen im besonderen, seine Unter¬
suchungen über Variola und Vakzine, über Trachom,
Blennorrhoe und andere Augenkrankheiten und die darauf

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 1. 1

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Professor v. Prowazek -f.

gegründete Erfassung der als Infektionserreger weit verbreiteten Chlamy-
dozoengruppe (Pocken, Hundswut, verschiedene Augenkrankheiten und
Tropenkrankheiten) machten ihn zur bedeutendsten Autorität unter
den Forschern auf dem Gebiete der modernen Protistenkunde, ins¬
besondere auf dem Gebiete der für den Mediziner wichtigen pathogenen
Protozoen.

Kurz nach dem Tode Schaudinns hatte er die Ausreise nach
Niederländisch-Indien als Mitglied der Neissersehen Syphilis-
Expedition angetreten, gelegentlich derer er mit Halberstädter
seine Entdeckungen über die Ätiologie des Trachoms machen konnte;
nach seiner Rückkehr trat er die Stelle am Tropeninstitnt am 15. Juni
1907 an.

Hier am Institut entfaltete er eine überaus fruchtbare Tätigkeit,
teils in stiller Laboratoriumsarbeit, teils auf ausgedehnten Forschungs¬
reisen. Von diesen führte ihn eine 1908 bis 1909 an das Institute
Oswalde Cruz nach Rio de Janeiro. Von Mitte 1910 bis Ende 1912
machte er gemeinsam mit dem Ophthalmologen Dr. Leber mit
Mitteln des Reicbskolonialamts und des Hamburgischen Staates eine
Expedition nach Sumatra und dem deutschen Südseegebiet zum
Studium der Granulöse und anderer Krankheiten. Spätere Reisen
führten ihn zum Studium des Flecktyphus im Sommer 1913 ge¬
meinsam mit Hegler nach Serbien und im Sommer 1914 nach
Konstantinopel mit Rocha-Lima. — Mit letzterem wurde er, als
im Dezember 1914 im Russenlager in Cottbus eine grosse Fleck-
tieberepidemie ausbrach, vom Kriegsministerium mit wissenschaftlichen
Untersuchungen daselbst betraut. Dort ist er in der ersten Februar¬
woche 1915 an der Seuche erkrankt und der Infektion am 17. Februar
erlegen.

Prowazek war ein Forscher von ungewöhnlich vielseitigem
Wissen, er beherrschte nicht nur meisterhaft das Gebiet der Zoologie
und ihre Grenzgebiete, sondern besass auch auf dem Gebiete der
Botanik, Physik, Chemie, Philosophie und Ethnographie ungemeine
Kenntnisse, ebenso auch auf medizinischem Gebiet, besonders der
Immunitätslehre. Dies zeigt sich in seinen zahlreichen Arbeiten auf
diesen Gebieten ausgeprägt. Von seinen grösseren Werken seien er¬
wähnt „Die Physiologie der Einzelligen (Protozoen)“; ferner „Die
Deutschen Marianen“, ein Buch, das ein Beispiel für v. Prowazeks
universelles Wissen ist. Mit Schülern und Freunden als Mitarbeitern

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Professor v. Prowazek y.

hat er auch das gross angelegte „Handbuch der pathogenen Protozoen“
herausgegeben, dessen Abschlussband, für den von ihm selbst zahl¬
reiche fertige Manuskripte vorliegen, er nicht mehr erleben konnte.
Das von Schaudinn begründete „Archiv für Protistenkunde“ hat
er gemeinsam mit Hartmann weitergeführt und zur ersten inter¬
nationalen Zeitschrift auf diesem Gebiet gestaltet.

Prowazek war ein Mensch, der wenig gern in die Öffentlich¬
keit trat, still und zurückgezogen lebte, eine echte Gelehrtennatur.
Wer aber das Glück hatte, ihm näher treten zu dürfen, lernte ihn
als Menschen von seltenem Wissen und feinster Kultur kennen, be¬
gabt mit viel Sinn für alles Schöne in Kunst und Natur. Im Kreise
seiner Tätigkeit war er verehrt und geschätzt von allen, bot stets
eine Fülle von Anregungen. So ist sein Tod nicht nur' ein unersetz¬
licher Verlust für die Wissenschaft, sondern auch für seine vielen
Freunde. M.

1 *

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Ätiologische Untersuchungen über den Fleck¬
typhus in Serbien 1913 und Hamburg 191^.

Von

S. V. Prowazek*).

(Hamburg. Inst. f. Schiffs- und Tropenkrankbeiten.)

Mit 6 Tafeln.

Unsere ätiologischen und experimentellen Untersuchungen über
den Flecktyphus mussten trotz eines überaus weitgehenden Entgegen¬
kommens der massgebenden Persönlichkeiten in Belgrad — unser
Dank gebührt besonders den Herren Prof. Jovannoviö Batut,
Oberst Dr. Sondermayer, Direktor Dr. Radovanoviö und Pro-
sektör Dr. Michel — aus verschiedenen Gründen ein Stückwerk
bleiben; einerseits war die Zeit für unsere Untersuchungen kärglich
bemessen, dann brach gerade während unserer Arbeiten der serbisch¬
bulgarische Krieg aus — inter armas silent musae — der regelmässige
Verkehr wurde unterbrochen, und wir konnten für weitere Impf-
versuche kein frisches Affenmaterial erhalten, ein Teil unseres Ge¬
päckes mit den Filtern und anderen Instrumenten blieb zurück und
so mussten auch damals die wichtigen und bis jetzt durchaus nicht
geklärten Filtrationsversuche unterbleiben.

Trotzdem wären auch diese Untersuchungen nicht so weit ge¬
diehen, wenn uns Dr. Mufel mit seinen grossen epidemiologischen
Erfahrungen, Herr Dr. Michel mit dem Sektionsmaterial in dankens¬
werter Weise nicht unterstützt hätten. — In den folgenden Zeilen
soll nur über unsere Untersuchungen in Serbien und dann in Ham¬
burg 1913/14 ein Arbeitsbericht erstattet werden.

Von der Annahme ausgehend, dass das Virus nach den Impf-
versuchen an Menschen von Moczutkowski, Yersin und Vassal
sowie nach den Übertragungsversuchen an Tiere von Nicolle und

’) Der Bericht umfasst nur die morphologischen und experimentellen Befunde.

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S. V. Prowazek.

seinen Mitarbeitern, von Gavino undGirard, von Anderson
und Goldberger, R. M. Wilder, Dreyer, Fürth, Eignet
u. a. m. im Blute kreisen muss, wurde das Blut der erkrankten
Menschen auf verschiedenen Stadien (51 Fälle) der Krankheit vom
dritten Tage ab (ein Fall) nach folgenden Methoden untersucht:

1. Natives Präparat (nicht sehr vorteilhaft).

2. Dunkelfeld (ebenso).

3. Vitalfärbung (Neutralrot); Zusatz der gewöhnlichen Giemsa-
jösung zum nativen Präparat (1 Tropfen auf 1 ccm Aqua dest).
(Auf gewissen Zwischenstadien ist diese Paravitalfärbung zu empfehlen.)

4. Trockener Ausstrich; Fixierung in Methylalkohol; Färbung nach
Giemsa (1 Tropfen auf 1 ccm Aqua dest.; mehrmals wechseln bis
3 Stunden). (Färbung deutlich; kann aber zu Irrtümern Anlass
geben, da die später veränderten Polynuklearen ebenso wie die
Türk sehen Reizzellen und Mononukleare verschieden grosse,
aber stark färbbare Granula führen.)

5. Sog. „nasse“ Fixierung mit Schaudinns Sublimatalkohol¬
gemisch (Vs konzentr. wässeriger Sublimatlösung -f- Vs 90®/oiger Al¬
kohol; warm; Ausstriche feucht fixieren ca. 15 Minuten; Wasser¬
spülung; Jodieren; 60% Alkohol; Wasser; Färbung nach Giemsa;
Azetonreihe; Xylol; Kanadabalsam oder flüssiges Paraffin). (Besonders
etwas ältere Präparate sind zu empfehlen, da die neutrophile Gra¬
nula abblasst und die später zu beschreibenden Körnchen und
Körperchen deutlicher werden.)

6. „Nasse“ Fixierung; Färbung mit Heidenhains Eisen-
hämatoxylin (Färbung manchmal deutlich; infolge der Willkür
der Differenzierung entbehren oft die Präparate der Klarheit).

7. Dünne Blutausstriche nach Löffler beizen und mit Anilin¬
fuchsin färben (besonders zu empfehlen bei der Differential¬
diagnose; Körnchen färben sich gegenüber der Granula rotschwarz).

8. Oxydasereaktion.

Von Vorteil war ferner die Differenzierung der stark nach
Giemsa gefärbten Präparate im absoluten Alkohol, die so lange
fortgesetzt wurde, bis die Kerne fast entfärbt worden sind — die
bereits erwähnten Körnchen waren in vielen Fällen stark alkohol-
resistent. — Durch einen 2®/oigen Essigsäurezusatz (10 Minuten)
sind sie nicht gelöst worden, ebenso widerstanden sie 5®/oigem Sa¬
ponin. In der Zukunft dürften sieb Verdauungsversuche empfehlen
(vgl. Vakzine und Schweinepest). Nach Vorversuchen an vakzinege¬
impfter Kornea dürfte sich Trypsinalkali mehr als Pepsinsalzsäure
(0,5 bis 0,25) empfehlen, da die letztere im Brutschrank nach zwei
Stunden, bei Zimmertemperatur nach 24 Stunden das Virus zerstört.

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3] Ätiologische Untersachnngen ttber den Flecktyphus etc. 7

Trotz der aufmerksamsten Untersuchungen, die auch in Hamburg
und später in Konstantinopel immer wieder fortgesetzt worden sind,
finden wir keine protozoenähnliche Gebilde (Spirochäten, Ana-
plasmen, Piroplasmen etc.) noch Bakterien (s. u.), denen wir eine
ätiologische Bedeutung zuschreiben möchten. In einem Fall in
Hamburg sind in polynukleären Zellen Stäbchenbakterien,
die auf einer Zwischenstufe die Oxydasereaktion ergaben, beobachtet
worden. Ferner sahen wir zweimal in grossen Übergangszellen ein¬
geschlossen rot färbbare Punkte, die von einem blauen Plasmahof
umgeben waren. Nach langem Suchen fanden wir in Belgrad in ganz
wenigen Fällen die Ricketts-Wilderschen Körper, von denen
Gavino und Girard schreiben; „Die Bedeutung dieser Gebilde ist
sehr unklar und ihre ätiologische Beziehung zum Flecktyphus scheint
uns nicht bewiesen.“ Die Kerne der degenerierenden Polynuklearen
stossen zuweilen an der Peripherie 1—3 Chromatinteile ab, die oft
durch einen Chromatinfaden mit der Kernoberdäche noch in Zusammen¬
hang stehen; diese Gebilde können zu Irrtüraern Anlass geben.

In den untersuchten Ausstrichen sahen wir in den im Laufe der
Krankheit an Zahl zunehmenden Polynuklearen (vgl. Love, Slati-
neano und Galesesco, Port, M. Rabinowitsch, Kirejev,
Nicolle, Nägeli u. a. m.), deren Kerne im trockenen Giemsa-
und Löffler-Ausstrich reicher segmentiert sowie an der Peripherie
oft bizzar eingebuchtet waren, gleichfalls etwas an Zahl zu¬
nehmende, regelmässige, oft an der Zollgrenze liegende Körnchen,
bzw. längliche oder stäbchenförmige Körperchen, die von Anfang an
unsere Aufmerksamkeit an sich zogen. Sie waren rundlich oder
etwas wetzsteinförmig (länglich) gestaltet und zeichneten sich
durch eine Avidität zu der Löfflerbeize aus.

Dünne Ausstrichpräparate kann man wohl nach Löffler färben,
nur ist es notwendig, die Präparate nach der Färbung in säurefreies
Zedernöl oder flüssiges Paraffin einznschliessen, da die Präparate
später, besonders wenn man nach dem Mikroskopieren das Zedernöl
durch Xylol entfernt,sehr leicht „abblättern“. Auf diese Weise verlor
ich im Laufe der Zeit viele Ausstriche. Nach Löffler färben sich
die Körperchen fast schwarzrot. In zerdrückten Leukozyten sind sie
scharf gefärbt, während die neutrophile Granulation sich meist
blass und undeutlicher färbt. In Giemsa-Präparaten sind sie bei
Differenzierungen stark alkoholresistent. Durch 2°Io Essigsäure und
l*/o Saponin werden sie, wie bereits bemerkt worden ist, nicht auf¬
gelöst. Mit dEisenhämatoxylin färben sie sich schwarz, nach der
Giemsa-Azetonmethode besonders in älteren Präparaten leuchtend
rot, während die neutrophile Granula in einer undeutlichen, schmutzigen

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S. ▼. Prowazek.

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Nuance erscheinen. — Auf einer Zwischenstufe der Färbung geben
sie oft die Oxydasereaktion und färben sich unter Umständen bei
Zusatz der Giemsa-Lösung zu dem nativen Präparat im Gegensatz
zu der neutrophilen Granula rotblau; mit Azur II kann man sie
paravital in einem bläulichvioletten Farbenton darstellen. Nach der
Methode von Borrel und Mallory konnten sie bis jetzt nicht sicht¬
bar gemacht werden.

Die Körperchen schienen hier und da auch ausserhalb der Poly¬
nuklearen im Serum sowie in einer Art von Übergangszellen vorzu-
kommen, doch möchte ich auf diesen Befund zunächst kein grosses
Gewicht legen.

Die Körpereben vermehren sich in Diploform; oft ist zwischen
den Teilstücken eine zarte Verbindungsbrücke ansgespannt. — Bei
fieberhaften Erkrankungen sind in den Polynuklearen häufig die
typischen Granula verändert; immerhin sind diese Granulationen
nie so regelmässig und besitzen auch keineswegs eine so aus¬
gesprochene Avidität zu dem Löfflerfarbstofi*. Natürlicherweise
kann man in einem Giemsapräparate aber nicht immer sofort die
Provenienz eines jeden gefärbten Granulums bestimmen. Diese, durch
die aufgezählten Eigenschaften (Form, Vermehrung, Löfflerfärbung,
Alkohol, Saponin, 2 V 0 Essigsäureresistenz u. a. m.) ausgezeichneten
Körperchen fanden wir nicht bei Typhus abd., Masern, Malaria und
P'ilariose; nach Giemsafärbungen schienen kleinere Körper bei
Scharlach vorzukommen, sie waren jedoch nicht nach Löffler distinkt
färbbar. Die gewöhnliche Giemsafärbung ist eben nicht in allen
schwierigen Fällen entscheidend.

Neben den Körperchen traten in den veränderten, oft von Alveolen
durchsetzten Polynuklearen auch die Doehleschen Einschlüsse
in 1—2-Zahl auf (Giemsafärbung blau, P^isenhämatoxylin dunkel).

Der Kern der Polynuklearen war im Ausstrich stets gut dar¬
stellbar und die fraglichen Gebilde können nicht Kernderivate sein.

Bei sechs serbischen Soldaten sind, wenn auch nicht in grosser
Menge, diese Körperchen neben Rekurrensspiroebäten nachgewiesen
worden — ob es sich dabei um Mischinfektionen gehandelt hat,
zumal die Kleiderlaus nicht bloss Rekurrens, sondern auch Fleck¬
typhus^) überträgt, konnte nicht ermittelt werden. Jedenfalls muss
dieseTatsacbe hier als besonders beachtenswertbervorgehoben werden.

*) Da Flecktyphus und Rekurrensinfektion oft zusammenfallen, die Patienten
eine Zeitlaog noch Exanthematikusvirusträger sein können, gemahnt eine Serum-
behandlung der Febris recurrens mit Rekonvaleszentenserum in dieser Hinsicht
zur Vorsicht; vgl. Abdul Kadir, Hamburgische medizinische Überseehefte I.
Nr. 2. 1914.

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5] Ätiologische Untersachungen über den Flecktyphus etc. 9

Diesen Ermittelungen steht wiederum die Tatsache entgegen,
dass im Laufe der Krankheit die Zahl der Körnchen zunimmt,
dass sehr oft neben den körnchenhaltigen Zellen Polynukleäre ohne
diese Granulation Vorkommen, dass vor allem aber bei den infizierten
Affen (Macacus rhesus) mit dem Fieberanfall in den an Zahl
zunehmenden und sich verändernden Polynuklearen die Körn¬
chen gleichfalls auftreten. Im Gegensatz zum Menschen waren die
Kerne der Polynuklearen besonders bei den Äffen {M. rhesus Nr. 11)
stärker fragmentiert, verändert und das Protoplasma war ganz erfüllt
von den modifizierten, feineren neutrophilen Granula.

In dem infizierten Meerschweinchenblut konnte mit Sicherheit
diese anscheinend spezifische Körnelung nicht ermittelt werden.
In den übertragenden Kleiderläusen haben wir im Darmtraktus
kokkoide sowie stäbchenförmige, rotblaue Körperchen in grosser Menge
beobachtet (vgl. vorl. Ber.).

Auf die Zunahme der Polynuklearen während des Krankheits-
verlanfes haben Slatineano und Galesesco, Love, Rabino-
witsch, Kirejev n. a. hingewiesen. Nägeli nimmt an, dass der
T. exanthematicus unter dem Bilde der neutrophilen Leukozytose
verläuft und ein Lenkozytensturz als Knochenmarkinsuffizienz pro¬
gnostisch ungünstig sei. Auf das Verhalten von Polynuklearen im
Knochenmark hat Staniscbewsky die Aufmerksamkeit gelenkt
(Nekrose und Karyorrhexis der Polynuklearen und Myelozyten).

Besonderes Interesse beanspruchen aber die Mitteilungen von
Nicolle und seiner Mitarbeiter sowie von Gavino und
Girar d.

Nicolle und seine Mitarbeiter sahen Granulationen in den
Polynuklearen der geimpften Affen (Schimpanse) und teilen 1910
folgendes mit:

»Cette lesion se complique de l’apparition dans le protoplasma
de corpuscules tres fins, differents des granulations neutrophiles
normales. Ces grains, de couleur plus päle et d’abord peu nombreux,
augmentent de nombre et se teignent d’autant plus fortement que
la lesion nuclöaire progresse, en meme temps que les granulations
neutrophiles disparaissent».

Im November 1910 schrieben Gavino und Girard über die
Leukozytengranula der geimpften Affen: »En las praeparaciones
coloridas con el licor de Giemsa, llama la attencion la presencia de
numerosos corpusculos muy finos, intensamente coloridos en rojo
purpura, que se encuentran en el protoplasma de los leucocitos poli-
nucleares y tambiön libres entre los elementos celulares del frotis.
Los corpusculos intraleucocitarios, no son sencillamento las granula-

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ciones neutröfilos normales.» Die gewöhnliche Granula färbt sich im
Gegensatz zu den fraglichen Granulationen »debilmento por el Giemsa ».
Die Granula ist den Elementarkörnchen des Trachoms ähnlich. Über
die Natur der Körperchen resümieren die beiden Autoren folgender-
massen: Esos elementos . . . no son bacterias por consiguiento; en
nuestro concepto, representan simplemento una forma especial de
degeneraciön celular y estän en relaciön con la necrosis intensa
y la kariolisis de los leucocitos polinucleares observados en el tifo
exantbemätico y sobre las cuales insistiö recientemente Nicolle
(Annales de ITnstitute Pasteur 21 Abril 1910). Schliesslich sei er¬
wähnt, dass Hlava in der Revue de med. tcheque 1912 in den
Fig. 20—22 in weissen Blutkörperchen „inkludierte ovoide Körperchen
mit Körnchen“, die er bereits im Jahre 1888 gesehen hatte, ab¬
bildet.

In unserer vorläufigen Mitteilung (1913) fassten wir unsere Be¬
obachtungen in folgender Weise zusammen: „Die Körperchen möchte
ich mit Vorbehalt auf Grund ihres regelmässigen spezifischen Ver¬
haltens, ihrer numerischen Zunahme bei der Krankheit, ihrer Art von
Vermehrung, ihrer Lagerung im Protoplasma und ihres sonstigen
Verhaltens für Organismen, und zwar für Strongyloplasmen im Sinne
von Lipschütz halten etc.“ Dieses zunächst mit Zurückhaltung
ausgesprochene Urteil basiert nicht — dieser Umstand muss hier
immer wieder besonders hervorgehoben werden — auf dem Verhalten
im Giemsapräparat allein — sondern auf dem gesamten Verhalten
während der Krankheit, im Tierexperiment (z. Teil), bei den ver¬
schiedenen Färbeversuchen und sonstigen Experimenten (Untersuchung
der Lumbalfiüssigkeit, der Gewebsausstriche, der künstlichen Exanthem¬
blasen etc.). — Die Beweise, die aus den Filtrationsversuchen
sich ergeben, sind noch nicht spruchreif, wie überhaupt nach unseren
letzten Untersuchungen über die Filtration, die Ergebnisse dieser
Forschungsmethodik allein nie die Hauptargumente in ätiologischen
Fragen liefern werden, sondern in Zukunft sich mit irgendeinem Platz
unter dem Aktenmaterial der Indizienbeweise werden begnügen
müssen. Die Frage nach der Kulturmöglichkeit des Virus ist,
sofern wir von den rein bakteriologischen Untersuchungen, die
sehr zahlreich sind, absehen, noch wenig erörtert worden. Eine
Skepsis gegen die morphologischen Befunde scheint sehr am Platze
zu sein. Unsere Untersuchungen sind vorläufig nur aus äusseren
Gründen abgeschlossen und wir können uns daher zunächst nur zurück¬
haltend über die Natur der fraglichen Gebilde aussprechen.

Bezüglich verschiedener Nebenbefunde wie Verhalten in künst¬
lichen Exanthemblasen, Agglutinationsversuchen etc. sei, um Wieder-

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7] Ätiologische Untersacbungen über den Flecktyphus etc. 11

holungen zu vermeiden, anf unsere vorläufige Mitteilung verwiesen
(Berl. klin. Wochenschr. 1913. Nr. 44).

Nach unserer Rückkehr aus Serbien haben wir uns in Hamburg
mit Kulturversuchen beschäftigt:

Ein Flecktyphusfall im Eppendorfer Krankenhaus bot uns
auch die Gelegenheit Kultnrversuche anznstellen, aus denen ich
allerdings keine Schlüsse zu ziehen wage, da Aifenversuche und
Immunitätsreaktionen etc. fehlen. Immerhin möchte ich über die
bisher erreichten Ergebnisse in Kürze hier berichten:

Am 27. Sept. 1913 wurden zu Aleuronatleukozyten des Meer¬
schweinchens vier Tropfen Flecktyphusblut zugesetzt und das Ganze
wurde mit Bouillon überschichtet. Am 30. Sept. sind neben zer¬
drückten Polynukleären Körnchenhaufen (Giemsapräparat und Dunkel¬
feld) beobachtet worden. Dieselbe Beobachtung konnte noch bei der
dritten Passage mit Sicherheit erhoben werden. Später brachte die
verwendete Bouillon auch in der Kontrolle feinkörnige Ausfällungen
aus unbekannten Gründen in den Präparaten zur Darstellung, so dass
auf die mikroskopische Untersuchung kein grosses Gewicht mehr
gelegt worden ist.

Die Sterilität der Kulturen wurde gleichzeitig auf Bouillon, Agar
und Glyzerinagar geprüft.

II. Passage 30. Sept. bis 4. Okt.

III. „ 4. Okt. „ 7. Okt.

IV. 7. Okt. „ 10, Okt.

Später erwiesen sich die folgenden Passagen als verunreinigt
und es wurde wieder von der I\\ Passage weitergeimpft.

V. ( 2 ) Passage 30. Okt. bis 5. Nov.

VI.( 2 ) ,, 5. Nov. „ 11. Nov.

VII.( 2 ) ., 11. Nov. ., 15. Nov.

VIII.( 2 ) „ 15. Nov. „ 25. Nov.

Die Kulturen waren bei einer makroskopischen Betrachtung
kaum getrübt und dieses optische Verhalten ist wohl auf die Aleuronat-
leukozytenaufschwemmung allein zurückzuführen. — Mit der 6. Passage
wurde am 11. Nov. ein Meerschweinchen mit 1,5 ccm intrakardial
geimpft, die Injektionsflüssigkeit gleichzeitig auf ihre Sterilität geprüft.

Am 16. Nov. (nach 6 Tagen) wies das Tier abends eine Temperatur
von 39° C auf:

17. Nov. 39,8» C, 39,7« C,

18. Nov. 39,2° C, 39.7° C,

19. Nov. 39,1° C, 39° C,

20. Nov. 38,7° C, 38,1° C. 21. Nov. y.

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Die Körperchen schienen hier und da auch ausserhalb der Poly¬
nuklearen im Serum sowie in einer Art von Übergangszellen vorzu¬
kommen, doch möchte ich auf diesen Befund zunächst kein grosses
Gewicht legen.

Die Körperchen vermehren sich in Diploform; oft ist zwischen
den Teilstücken eine zarte Verbindungsbrücke ausgespannt. — Bei
fieberhaften Erkrankungen sind in den Polynuklearen häufig die
typischen Granula verändert; immerhin sind diese Granulationen
nie so regelmässig und besitzen auch keineswegs eine so aus¬
gesprochene Avidität zu dem Löfflerfarbstoff. Natürlicherweise
kann man in einem Giemsapräparate aber nicht immer sofort die
Provenienz eines jeden gefärbten Granulums bestimmen. Diese, durch
die aufgezählten Eigenschaften (Form, Vermehrung, Löft’lerfärbung,
Alkohol, Saponin, 2®/o Essigsäureresistenz u. a. m.) ausgezeichneten
Körperchen fanden wir nicht bei Typhus abd., Masern, Malaria und
Filariose; nach Giemsafärbungen schienen kleinere Körper bei
Scharlach vorzukommen, sie waren jedoch nicht nach Löffler distinkt
färbbar. Die gewöhnliche Giemsafärbung ist eben nicht in allen
schwierigen Fällen entscheidend.

Neben den Körperchen traten in den veränderten, oft von Alveolen
durchsetzten Polynuklearen auch die Doehleschen Einschlüsse
in 1—2-Zahl auf (Giemsafärbung blau, Phsenhämatoxylin dunkel).

Der Kern der Polynuklearen war im Ausstrich stets gut dar¬
stellbar und die fraglichen Gebilde können nicht Kernderivate sein.

Bei sechs serbischen Soldaten sind, wenn auch nicht in grosser
Menge, diese Körperchen neben Rekurrensspirochäten nachgewiesen
worden — ob es sich dabei um Mischinfektionen gehandelt hat,
zumal die Kleiderlaus nicht bloss Rekurrens, sondern auch Fleck¬
typhus^) überträgt, konnte nicht ermittelt w'erden. Jedenfalls muss
dieseTatsache hier als besonders beachtenswert hervorgehoben werden.

*) Da Flecktyphus und Rekurrensinfektion oft zusaminenfallen, die Patienten
eine Zeitlang noch Exanthematikusvirusträger sein können, gemahnt eine Sernm*
behändlung der Febris recurrens mit Rekonvaleszeotenserum in dieser Hinsicht
zur Vorsicht; vgl. Abdul Kadir, Hamburgische medizinische Überseehefte I.
Nr. 2. 1914.

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9] Ätiologische Untersuchungen Ober den Flecktyphus etc. 13

Am 30. Nov. 37,8® C, 38® C,

„ 1. Dez. 38,8® C, 38,5® C,

„ 2. Dez. 38,9» C, 38,8» C, 3. Dez. f.

Die Lange war hyperämisch, die Milz vergrössert und enthielt
stellenweise weisse Punkte, ebenso die Leber; die Nebenniere war
nur stark vergrössert.

Aus der Nebenniere und Milz wurde auf Agar ein Stäbchen-
bakterium, aus der Leber auf Bouillon ein Bakterium gezüchtet.

Mit demselben Kulturfiltrat ist am 4. Dez. 1913 ein Meerschwein¬
chen (M 4) intrakardial (0,5 ccm) infiziert worden.

Am 8. Tag i. d. 11. Dezember stieg die Temperatur auf

39,1® C, 39,4» C,

12. Dez. 38,8« C, 39,3» C,

13. Dez. 39,1» C, 39,3« C,

14. Dez. 38,6» C,

15. Dez. 38,8» C, 39,4« C,

16. Dez. 39,1« C, 39,2« C,

17. Dez. 39,2» C, 38,8« C,

18. Dez. 38,8» C, 39,1« C,

19. Dez. 38,7» C, 38,6« C,

20. Dez. 38« C, 38,1« C, f-

Aus diesen Versuchen, die zunächst nur einen orientierenden
Charakter besitzen, wage ich trotz der Kurven und der Filtrations¬
möglichkeit des Knlturmaterials kein endgültiges Urteil zu ziehen,
da ich mir der vielen Schwierigkeiten des experimentellen Arbeitens
mit Flecktyphus bewusst bin.

Der Tradition zufolge wird eine gelungene Kultur eines Mikro¬
organismus an die Spitze der ätiologischen Beweise gestellt, diese
Beweisführung besteht nur zu Recht, falls man den „Ewigkeitswert“
d.er Art anerkennt — in einer Epoche der biologischen Forschung,
da die Arten unter den Händen des Bakteriologen Modifikationen
{Dauermodifikationen) annehmen oder gar in Mutationen sich mit
neuen Eigenschaften umkleiden — über den Wert oder Unwert dieser
Begriffe soll hier nicht gerechtet werden — dürfte aber dieser alt¬
bewährte Kardinalbeweis auch vor dem ätiologischen Forum an Wert
einbüssen. Sollte uns die Kultur der Variola gelingen, so werden
wir wohl kaum mit ihr die Ätiologie der Variola in dem alten Sinne
beweisen können, da wir wahrscheinlich die Vakzine gezüchtet haben.
Im letztem Fall werden wieder erst andere biologische Beweise (z. B.
Immunität) das letzte Wort reden können.

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S. V. Prowazek.

ciones neutrofilos normales.» Die gewöhnliche Granula färbt sich im
Gegensatz zu den fraglichen Granulationen »debilmento por el Giemsa .
Die Granula ist den Elementarkörnchen des Trachoms ähnlich. Über
die Natur der Körperchen resümieren die beiden Autoren folgender-
massen: Esos elementos . . . no son bacterias por consiguiento; en
nuestro concepto, representan simplemento una forma especial de
degeneracion celular y estän en relaciön con la necrosis intensa
y la kariolisis de los leucocitos polinucleares observados en el tifo
exanthemätico y sobre las cuales insistiö recientemente Nicolle
(Annales de ITnstitute Pasteur 21 Abril 1910). Schliesslich sei er¬
wähnt, dass Hlava in der Revue de med. tcheque 1912 in den
Fig. 20—22 in weissen Blutkörperchen „inkludierte ovoide Körperchen
mit Körnchen^, die er bereits im Jahre 1888 gesehen hatte, ab¬
bildet.

In unserer vorläufigen Mitteilung (1913) fassten wir unsere Be¬
obachtungen in folgender Weise zusammen: „Die Körperchen möchte
ich mit Vorbehalt auf Grund ihres regelmässigen spezifischen Ver¬
haltens, ihrer numerischen Zunahme bei der Krankheit, ihrer Art von
Vermehrung, ihrer Lagerung im Protoplasma und ihres sonstigen
Verhaltens für Organismen, und zwar für Strongyloplasmen im Sinne
von Lipschütz halten etc.^^ Dieses zunächst mit Zurückhaltung
ausgesprochene Urteil basiert nicht — dieser Umstand muss hier
immer wieder besonders hervorgehoben werden — auf dem Verhalten
im Giemsapräparat allein — sondern auf dem gesamten Verhalten
während der Krankheit, im Tierexperiment (z. Teil), bei den ver¬
schiedenen Färbeversuchen und sonstigen Experimenten (Untersuchung
der Lumbalfiüssigkeit, der Gewebsausstriche, der künstlichen Exanthem¬
blasen etc.). — Die Beweise, die aus den Filtrationsversuchen
sich ergeben, sind noch nicht spruchreif, wie überhaupt nach unseren
letzten Untersuchungen über die Filtration, die Ergebnisse dieser
Forschungsmethodik allein nie die Hauptargumente in ätiologischen
Fragen liefern werden, sondern in Zukunft sich mit irgendeinem Platz
unter dem Aktenmaterial der Indizienbeweise werden begnügen
müssen. Die Frage nach der Kulturmöglichkeit des Virus ist,
sofern wir von den rein bakteriologischen Untersuchungen, die
sehr zahlreich sind, absehen, noch wenig erörtert worden. Eine
Skepsis gegen die morphologischen Befunde scheint sehr am Platze
zu sein. Unsere Untersuchungen sind vorläufig nur aus äusseren
Gründen abgeschlossen und wir können uns daher zunächst nur zurück¬
haltend über die Natur der fraglichen Gebilde aussprechen.

Bezüglich verschiedener Nebenbefunde wie Verhalten in künst¬
lichen Exanthemblasen, Agglutinationsversuchen etc. sei, um Wieder-

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Original frum

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11 ]

Ätiologische UntersuchungeD über den Flecktyphus etc.

sehen Reihe^), Makrophagenphagozytose der Blutplättchen, Degene¬
ration der Polynuklearen, deren Chromatin sich in dunkel färbbare
Körnchen um wandelt: Bakterien. In der Leber zentrale Nekrosen. Im Knochen¬
mark Degeneration und Karyorrhexis der Polynukleären. Niere starke paren¬
chymatöse Nephritis. Zellen der Tubuli contorti geschwollen, Kerne unfärbbar,
Schaltstücke erhalten.

V. Serbischer Soldat. Seit 14. V. im Krankenhaus. Exitus 26. V. Deku¬
bitus. Eiterige Bronchitis; beginnende Pneumonie rechts; adhäsive Hepatitis;
alte Perisplenitis; Milz gross; Niere weich (M.).

Milz blutreich; Degeneration der Polynukleären. Chromatinkugeln und
grosse Bakterien. Niere: parenchymatöse Nephritis. Leber: Dissoziation der
Zellen mit typischer Degeneration der Polynukleären. Ebenso Nebenniere.

Abnutzungspigment des Herzmuskels. Im Gehirn lokal unbedeutende An¬
sammlung von Zellen (Plasmazellen) um die Gefässe.

VI. Serbischer Soldat. Exitus 29. V. Sehr starkes Hirnödem; schlaffes
Herz; Lunge: mässiges ödem; vergrösserte, kolloide Schilddrüse; entartete Leber;
Milz weich; Niere entartet; volle Blase (M.).

Milz: viele Blutplättchen; mässige Degeneration der Polynukleären. Chroma¬
tinkugeln. Zentrale Nekrose der Leber; einzelne Leberzellen zweikernig, auch
Stadien der Amitose. An einzelnen Stellen sehen die Kerne hydrophisch,
blasig degeneriert aus, wobei das Chromatin und oft der Kern peripher ge¬
drängt werden (Fig. 20—22).

Niere: parenchymatöse Nephritis. Knochenmark: mässige Degeneration der
Polynukleären und Megakaryozyten. Aufbrauchpigment im Herzmuskel. Geringe
Zellansammlung um die Gehirngefässe.

VII. Z. M. Drittes Aufgebot. Soldat. 45 Jahre. Exitus 29. V. Kein be¬
sonderer Befund. Hyperämie der inneren Organe. Exanthem noch vorhanden (M).
Von VII. mit einer Laus Macacus rhesus III 30. V. infiziert.

An einzelnen Stellen in der Haut die von E. Fränkel beschriebenen Ver¬
änderungen um die Hautarterien angedeutet. Im Gehirn zahlreiche sehr
typische Entzündungsherde mit Lymphozyten und Plasmazellen, sowie
Zellansaromlung um die feineren Gefässe lokaler Natur. Degeneration einzelner
Ganglienzellen, Vermehrung der Trabantenzellen; Stabzellen.

VIII. B. Krankenwärter, 45 Jahre; im Krankenhaus infiziert. I. VI. 5 Uhr
15 Minuten plötzlich gestorben. Mässiger Potator. Spuren von Exanthem noch
vorhanden. Fettherz; alter tuberkulöser Herd in der Lunge; weiche vergrösserte
Milz; Niere sehr vergrössert, am Schnitt rotbraun (schwärzlich); sehr
blutreich wie eine Kali chloricum-Niere (M.). In den Fäzes Neutralfett, Fettsäure¬
nadeln, wenig Bakterien. Milz viele Blutplättchen und Makrophagenzellen mit
Blutplättchen und Erythrozyten. Degeneration der Polynuklearen und Mega-
karyo/yten. In der Leber fällt die Degeneration der Polynuklearen auf, deren
dunkel färbbarer Kern förmlich Myelinfiguren annimmt, die über die Zellperipherie
nach aussen hervorsprossen und zu den mehrfach erwähnten Kügelchen
und Körnchen sich umbilden. In der Leber findet man ausserdem Amitosen und
makrophagenartige Zellen mit Blutplättchen. Im Gehirn sind kleine perivaskuläre
Veränderungen und Entzündungsherde feststellbar, in den Ganglienzellen treten

') Nach Baumgarten (Jahresbericht 1910) gibt Nicolle eine Vermehrung
der Myelozyten an, „die als eigentliche Myelozyten im normalen Blut nicht
Vorkommen**.

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1 «

S. V. Prowazek.

[12

hier und dort die Holmgrenschen KanSlchen aaf. Das Ganglienplasma ist
yakoolisieit.

Bis in die letzte Zeit wurde das Fehlen eines typischen
pathologisch-anatomischen Befundes für den Flecktyphus als charakte¬
ristisch angesehen. E. Frankel gebührt das Verdienst, zuerst auf
für Flecktyphus anscheinend spezifische Veränderungen
im Kapillargebiete der Haut die Aufmerksamkeit gelenkt zu
haben.

Frankel selbst fasst seine bemerkenswerten Befunde in folgen¬
der Weise zusammen;

„Wir haben es mit einer ganz eigenartigen Erkrankung der
feineren Hantarterien zu tun, die sich einmal als hyaline Umwandlung
und Nekrose der innersten Wandscbichten und andererseits als prolifera¬
tiver, sich hauptsächlich in der ^dventitia abspielender, zu um¬
schriebener Knötchenbildnng führender Prozess präsentiert und Ver¬
änderungen setzt, die am ehesten mit den von der sog. Periarteriitis
nodosa her bekannten verglichen werden können.“

Hlava beschreibt in der Revue d. med. tcheque (Annee IV.
Fase. 1. p. 8) in der Haut eine starke Hyperämie oder miliare Hämor-
rhagie „um die Gefasse der Drüsen herum gelegene klein- und gross-
zeilige Infiltrate mit zentralem Zerfall“. — „Einmal fand ich ein
papulöses Exanthem, wobei Kollikvation der mittleren Epithelschicht
mit Immigration von Leukozyten vorhanden war.“

In einem Fall fanden wir unter der Haut ans der Region des
Exanthems eigenartige Transsudate, in denen verschieden grosse
thioninfärbbare Kügelchen und Körnchen, die auch beim Scharlach
auftreten, sichtbar waren (Fig. 24).

Gehirn. Uns gelang es ferner, im Gehirn sowohl der an Ex-
anthematikus verstorbenen Menschen als auch der intravenös oder
durch eine Laus infizierten Rhesusaffen verschieden grosse Ent¬
zündungsherde sowie seltener in der Gegend der obliterierten Gefässe
Verödungs(Zerfalls-)herde, die bereits mit schwachen Vergrösserungen
sichtbar waren und zu Lochbildungen führten, nachzuweisen. Ferner
war lokal um die feineren Gefässe eine nicht immer sehr bedeutende,
oft leicht übersehbare Ansammlung von Plasmazellen feststellbar.
In den Entzündungsherden sind nächst Polynuklearen vereinzelte
Endothelzeilen, Plasmazeilen, seltener bizarr geformte gelapptkernige
Zellen neben gewucherten Gliazellen konstatiert worden. Stellenweise
fielen die Ganglienzellen, die nicht selten sich durch einen starken
Lipochromgehalt (Borrelsehe Färbung) anszeichneten, einem De¬
generationsprozess anheim, auch waren die Trabantenzellen (Begleit¬
zellen) vermehrt, zuweilen zweikernig. Stabkernige Zellen sind nicht

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13)

Ätiologische UntersuchuDgen Uber den Flecktyphus etc.

vermisst worden. Die Bilder erinnerten nach Prof. Stargardt, dem
ich die Präparate zeigen durfte, an analoge Erscheinungen bei der
multiplen Sklerose, manche Bilder wiederum an die Landrysche
Paralyse. In einzelnen Endothelzellen der Gefässe sind verschieden
grosse, färbbare Körnchen und lipochromartige Pigmente nabhgewiesen
worden. Eine systematische Untersuchung der Exanthematikushirne
von seiten der Neuropathologen dürfte sich lohnen; nur von dieser
Seite darf man eine restlose Deutung der verwirrenden Zellbilder
erhoffen.

Muskel. Bezüglich der Muskulatur beim Exanthematikus schreibt
Kurschmann: „Mikroskopisch bieten die Muskeln die von Zenker
beim Abdominaltyphus beschriebenen Veränderungen: einfache Atrophie
der Bündel, körnigen und fettigen Zerfall, seltener und minder aus¬
gedehnt wachsartige Degenerat!'n.“

E. Ulrich hat die anatomischen Veränderungen der Muskeln
genauer untersucht: «Las alteraciones que encontramos en los müsculos
de los tifosos corresponden al tipo de degeneraciun llamado degeneraciun
vitrea de Zencker en sus diferentes periodos de evolucion. Diremos
desde luego que lesiones de la misma especie han sido descritas- en
la fiebre tifoidea, asi como en otros muchos estados infecciosos; en
consecuencia, ellas no son pecnliares al tifo exanthematico.»

Auch Campbell hat eine wachsartige Degeneration der Muskel
beobachtet.

In vielen Fällen ist eine braune Atrophie des Herzmuskels be¬
obachtet worden, wobei das sog. Aufbrauchpigment polar von den
Kernen aufgetreten ist.

Blutgefässsystem. Nächst der Hyperämie der inneren Organe
fiel der Reichtum derselben an Blutplättchen und verschieden sich
verändernden Polynukleären auf. Die Blutplättchen sind oft
von endothelartigen Zellen phagozytiert worden und täuschten
so nicht selten besondere Einschlüsse vor (Fig. 19).

Bernhardt studierte das Vorkommen und den massenhaften
Untergang der Blutplättchen bei akuten Infektionen insbesondere bei
Scharlach und konnte dieselben in den Pulpazellen der Milz, in den
Riesenzeilen und in endothelialen Zellen (Milzstützzellen) (Kauf¬
mann) nachweisen. Dieselben Bilder kehren bei der Exanthematikus-
infektion wieder. Die Milzpulpazellen phagozytieren auch Erythrozyten.
In den synzytienartigen Endothelien der Pfortaderkapillaren der Leber
kommen auch Blutplättchen vor.

Wie bei der Rinderpest kann man innerhalb der Gehirngefässe in
den Levaditischnitten auch schwarz bis braunschwarz gefärbte Granu¬
lationen nachweisen — doch gibt gerade die Levaditifärbnng leicht

Beitr&ge zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. U. 1. 2

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S. V. Prowazek.

[14

zu Trugschlüssen Anlass, so dass man anf diese Befunde kein grosses
Gewicht legen darf.

Die Veränderung des Kernes der Polynukleären kann man
in den Schnitten gut verfolgen — in der Tendenz, möglichst grosse
Oberfläche zu gewinnen, zerspratzt das Chromatin in bizarrer, zuweilen
raketenartiger Form in der Zelle und tritt in 'l’röpfchenform an der
Peripherie aus.

.\uf die Vermehrung der Polynuklearen haben Port, Slatineano
und Galesesco, Love, Nägeli, Rabinowitsch, Kirejev u. a. ra.
bereits die Aufmerksamkeit gelenkt.

Kirejev teilt nach einem Referat von R. Weinberg folgendes
darüber mit:

„Mit dem Auftreten von Leukozytose wächst die Zahl der Neutro¬
philen und sinkt die der Leukozyten, ein Verhältnis, das sich bei der
Wiederkehr zur Norm umkehrt; ein regelmässiges Verhalten der Über¬
gangsform war nicht zu bemerken; Eosinophile fanden sich selten, bei
erhöhter Temperatur gar nicht, in letalen Fällen sinkt progressiv die
Zahl der Lymphozyten und wächst die der Neutrophilen trotz des
allgemeinen Herabgehens der Leukozytenmenge.“

Auf eine Milzvergrösserung bei der Exanthematikusinfektion
wurde frühzeitig hingewiesen, Lebert betont das Auftreten der Milz-
scbwellung mit bedeutender Erweichung — anscheinend fehlt die Milz¬
vergrösserung nur da, wo der Tod frühzeitig eintritt. Die Blut¬
plättchen- und Erythrozytenphagozytose der Milzpulpazellen
ist bereits hervorgehoben worden. Manche Makrophagen sind ganz
mit Erythrozyten erfüllt. Bei der weitgehenden Degeneration der
Polynuklearen kann man in der Milz auch verschieden grosse Kern¬
kugeln, Chromatin kü ge leben und Granula nachweisen. — HIava
fand „öfters miliare Nekrosen“.

Knochenmark. Stanischewsky hat in einer russisch ge¬
schriebenen Arbeit auf tiefgehende Veränderungen (Nekrosen und
Karyorhexis) der Myelozyten und Polynuklearen im Knochenmark die
Aufmerksamkeit gelenkt, wir können ihre Beobachtungen teilweise
bestätigen — in einigen Fällen fielen auch die Megakaryozyten der
Degeneration anheim.

Leber. „Die Leber bietet zwar nichts Charakteristisches, ist
nur zuweilen mässig geschwellt, aber disseminierte Verfettungsherde
mit verwischter Struktur und Zeichnung sind so häufig, dass sie ge-
wissermassen zum Krankheitsprozess gehören“ (Lebert). Krnken-
berg betonte beim Flecktyphus das Vorhandensein der Fettleber,
während Kurschmann diese Angaben nicht bestätigen konnte.

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15] Ätiologische Untersuchungen Uber den Flecktyphus eic. 19

Hlava fasst die Befände bei Exanthematikus bezüglich der Leber
in folgender Weise zusammen; „Neben mehr oder weniger ansge-
sprocbener parenchymatöser Degeneration manchmal Hämorrhagien
und kleinzellige Herde mit oder ohne Streptokokken.“

Mit Ausnahme bei einem mit dem Blutfiltrat intravenös infizierten
Affen (s. sp.), wo eine Fettinfiltration der Leber auftrat, haben
wir keinen Fall einer Verfettung der Leber beobachtet. In einigen
Fällen trat eine zentrale Nekrose mit Dissoziation der Zellen auf. Die
Kerne der Leberzellen teilten sich auch amitotisch (Fig. 23), wurden
hydrophisch und in ihrem Inneren traten „Alveolen“ auf, die das
Chromatin wandwärts drängten (Fig. 20—22). Auch diese weitgehend
veränderten Kerne konnten noch einer Durchschnürung anbeimfallen.

Als bemerkenswerte, wenn anch nicht charakteristische Befunde
sekundärer Natur seien hier die Bronchopneumonien sowie par¬
enchymatöse Nephritiden hervorgehoben.

Besonders charakteristisch für den Flecktyphus sind die
Kapillarveränderungen in der Haut nach Fränkel, die Entzündungs¬
herde im Gehirn, die Veränderung der Polynuklearen und die Ver¬
änderungen im Knochenmark (Stanischewsky). Sekundär muss
die wachsartige Degeneration der Muskeln, das Auftreten des Auf-
brancbpigmentes im Herzmuskel, die Blutplättchen- und Erythrozyten¬
phagozytose sowie die eigenartige Kemdegeneration der Leberzellen
(nicht immer) als bemerkenswert hervorgehoben werden. Immerhin
sind jetzt für den Flecktyphus die „negativen Befunde“ nicht mehr
so bezeichnend, wie ursprünglich angenommen worden ist. Hoffentlich
können an einem allerdings nur grossen Sektionsmaterial all die
sehwebenden Fragen in der Zukunft bald gelöst werden.

Tierversuche.

Für InfektioDSversuche standen uns in Serbien Affen und Meer¬
schweinchen zur Verfügung.

Übertragungsversuche mit Blut von Typhus exanthematicus sind
mit positivem Erfolg bis jetzt an folgenden Affen ausgeführt worden:

Schimpanse, Macacus sinicus (Inuus sinicus Wagn. Malbruk)
(Nicolle, Conseil nnd Conor — für Versuche am geeignetsten),
M. rhesus (Ricketts, Wilder, Dreyer, Fürth, Anderson und
Goldberger), M. cynomolgus Wagn. (Nicolle, Conseil und
Conor).

Gavino und Girard haben Übertragungsversuche an Cehus
capucinus Geoffr., Cebus hypoleucus, Ateles vellerosus, Myeetes vülosus
und Cercopithecus callitriehus vorgenommen. (Die Nomenklatur der
Tiere ist den Separatarbeiten entnommen worden.)

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[12

hier und dort die Holmgrenschen Kanälchen auf. Das Gunglienplasma ist
vakuolisiert.

Frankel selbst fasst seine bemerkenswerten Befunde in folgen¬
der Weise zusammen:

„Wir haben es mit einer ganz eigenartigen Erkrankung der
feineren Hautarterien zu tun, die sich einmal als hyaline Umwandlung
und Nekrose der innersten Wandschichten und andererseits als prolifera¬
tiver, sich hauptsächlich in der Adventitia abspielender, zu um¬
schriebener Knötchenbildung führender Prozess präsentiert und Ver¬
änderungen setzt, die am ehesten mit den von der sog. Periarteriitis
nodosa her bekannten verglichen werden können.^

Hlava beschreibt in der Revue d. med. tcheque (Annee IV.
I'asc. 1. p. 8) in der Haut eine starke Hyperämie oder miliare Hämor-
rhagie „um die Gefässe der Drüsen herum gelegene klein- und gross-
zeilige Infiltrate mit zentralem Zerfall^. — „Einmal fand ich ein
papulöses Exanthem, wobei Kollikvation der mittleren Epithelschicht
mit Immigration von Leukozyten vorhanden war.^

In einem Fall fanden wir unter der Haut aus der Region des
Exanthems eigenartige Transsudate, in denen verschieden grosse
thioninfarbbare Kügelchen und Körnchen, die auch beim Scharlach
auftreten, sichtbar waren (Fig. 24).

Gehirn. Uns gelang es ferner, im Gehirn sowohl der an Ex-
anthematikus verstorbenen Menschen als auch der intravenös oder
durch eine Laus infizierten Rhesusaffen verschieden grosse Ent¬
zündungsherde sowie seltener in der Gegend der obliterierten Gefässe
Verödungs(Zerfalls-jherde, die bereits mit schwachen Vergrösseriingen
sichtbar waren und zu Lochbildiingen führten, nachzuweisen. Ferner
war lokal um die feineren Gefässe eine nicht immer sehr bedeutende,
oft leicht übersehbare Ansammlung von Plasma zellen feststellbar.
In den Entzündungsherden sind nächst Polynuklearen vereinzelte
Endothelzellen, Plasmazellen, seltener bizarr geformte gelapptkernige
Zellen neben gewucherten Gliazellen konstatiert worden. Stellenweise
fielen die Ganglienzellen, die nicht selten sich durch einen starken
Lipochromgehalt (Borrelsche Färbung) auszeichneten, einem De¬
generationsprozess anheim, auch waren die Trabantenzellen (Begleit¬
zellen) vermehrt, zuweilen zweikernig. Stabkernige Zellen sind nicht

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131

Ätiologische Untersuchangen ttber deu Flecktyphus etc.

vermisst worden. Die Bilder erinnerten nach Prof. Stargardt, dem
ich die Präparate zeigen durfte, an analoge Erscheinungen bei der
multiplen Sklerose, manche Bilder wiederum an die Landrysclie
Paralyse, ln einzelnen Endothelzellen der Gefässe sind verschieden
grosse, färbbare Körnchen und lipochromartige Pigmente naöhgewiesen
worden. Eine systematische Untersuchung der Exanthematikushirne
von seiten der Neuropathologen dürfte sich lohnen; nur von dieser
Seite darf man eine restlose Deutung der verwirrenden Zellbilder
erhoffen.

Muskel. Bezüglich der Muskulatur beim Exanthematikus schreibt
Kurschmann: „Mikroskopisch bieten die Muskeln die von Zenker
beim Abdominaltyphus beschriebenen Veränderungen; einfache Atrophie
der Bündel, körnigen und fettigen Zerfall, seltener und minder aus¬
gedehnt waclisartige Degenerat!'n.“

E. Ulrich hat die anatomischen Veränderungen der Muskeln
genauer untersucht: «Las alteraciones que encontramos en los müsculos
de los tifosos corresponden al tipo de degeneraciun llamado degeneraciun
vitrea de Zencker en sus diferentes periodos de evolucion. Direraos
desde luego que lesiones de la misma especie han sido descritas en
la fiebre tifoidea, asi como en otros muchos estados infecciosos; en
consecnencia, ellas no son peculiares al tiio exanthematico.»

Auch Campbell hat eine wachsartige Degeneration der Muskel
beobachtet.

In vielen Fällen ist eine braune Atrophie des Herzmuskels be¬
obachtet worden, wobei das sog. Aufbrauchpigment polar von den
Kernen aufgetreten ist.

Blutgefässsystem. Nächst der Hyperämie der inneren Organe
fiel der Reichtum derselben an Blutplättchen und verschieden sich
verändernden Polynuklearen auf. Die Blutplättchen sind oft
von endothelartigen Zellen phagozytiert worden und täuschten
so nicht selten besondere Einschlüsse vor (Fig. 19).

Bernhardt studierte das Vorkommen und den massenhaften
Untergang der Blutplättchen bei akuten Infektionen insbesondere bei
Scharlach und konnte dieselben in den Pulpazellen der Milz, in den
Riesenzellen und in endothelialen Zellen (Milzstützzellen) (Kauf¬
mann) nachweisen. Dieselben Bilder kehren bei der Exanthematikus-
infektion wieder. Die Milzpulpazellen phagozytieren auch Erythrozyten.
In den synzytienartigen Endothelien der Pfortaderkapillaren der Leber
kommen auch Blutplättchen vor.

Beiträge xar Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 1. 2

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S. V. Prowazek.

fl 4

zu Trugschlüssen Anlass, so dass inan auf diese Befunde kein grosses
Gewicht legen darf.

Die Veränderung des Kernes der Polynuklearen kann man
in den Schnitten gut verfolgen — in der Tendenz, möglichst grosse
Oberfläche zu gewinnen, zerspratzt das Chromatin in bizarrer, zuweilen
raketenartiger Form in der Zelle und tritt in Tröpfchenform an der
Peripherie aus.

.\uf die Vermehrung der Polynuklearen haben Port, Slatineano
und Galesesco, Love, Nägeli, Rabinowitsch, Kirejev u. a. m.
bereits die Aufmerksamkeit gelenkt.

Kirejev teilt nach einem Referat von R. Weinberg folgendes
darüber mit:

„Mit dem Auftreten von Leukozytose wächst die Zahl der Neutro¬
philen und sinkt die der Leukozyten, ein Verhältnis, das sich bei der
Wiederkehr zur Norm uinkehrt; ein regelmässiges Verhalten der Über¬
gangsform war nicht zu bemerken; Eosinophile fanden sich selten, bei
erhöhter Temperatur gar nicht, in letalen Fällen sinkt progressiv die
Zahl der Lymphozyten und wächst die der Neutrophilen trotz des
allgemeinen Herabgehens der Leukozytenmenge.“

Auf eine Milzvergrösserung bei der Exanthematikusinfektion
wurde frühzeitig hingewiesen, Lebert betont das Auftreten der Milz¬
schwellung mit bedeutender Erweichung — anscheinend fehlt die Milz¬
vergrösserung nur da, vro der Tod frühzeitig eintritt. Die Blut¬
plättchen- und Erytlirozytenphagozytose der Milzpulpazellen
ist bereits hervorgehoben worden. Manche Makrophagen sind ganz
mit Erythrozyten erfüllt. Bei der weitgehenden Degeneration der
Polynuklearen kann man in der Milz auch verschieden grosse Kern-
kugeln, ChromatinkügeIchen und Granula nachweisen. — Hlava
fand „öfters miliare Nekrosen“.

Leber. „Die Leber bietet zwar nichts Charakteristisches, ist
nur zuweilen mässig geschwellt, aber disseminierte Verfettungsherde
mit verwischter Struktur und Zeichnung sind so häufig, dass sie ge-
wissermassen zum Krankheitsprozess gehören“ (Lebert). Kruken¬
berg betonte beim Flecktyphus das Vorhandensein der Fettleber,
während K ursch mann diese Angaben nicht bestätigen konnte.

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19]

Ätiologische Untersuchungea über den Flecktyphus etc.

2:1

2. Meerschweinchen kann man auch intraperitoneal passageweise
infizieren und dann zurück wieder mit Erfolg bei einem Macacns
sinicus unter den üblichen Erscheinungen (Kurve, Blutbild) eine
Exanthematikusinfektion auslösen.

3. Die Meerschweinchen reagieren auf die Infektion mit Fieber,
magern oft an der Hinterhand in eigenartiger Weise ab, im Blute
fällt oft die hohe Zahl der Übergangszellen auf. Durch die Ex¬
anthematikusinfektion kommt es bei Meerschweinchen leicht zu sekun¬
dären Mischinfektionen (vgl. Schweinepest, Scharlach, Variola), denen
sie zuweilen erliegen.

4. Mit der LumbalpunktatHüssigkeit kann man Meerschweinchen
intraperitoneal und intrakardial nicht infizieren.

Zur Übertragung und Filtration des Typhus exiiiithematicus.

Die Frage nach der Übertragung des Flecktyphus ist durch die
Untersuchungen von H. Taylor Ricketts und Russell, M. Wilder,
sowie durch Ni CO Ile und seine Mitarbeiter Com te, Conseil, Conor
und Jaeggy in die richtigen Bahnen gelenkt worden.

In den Flecktyphusbaracken in Belgrad sind von uns keine
Wanzen beobachtet worden; Fliegen waren um die Jahreszeit in Bel¬
grad sehr reichlich vorhanden. Trotzdem die Kranken vorher ge¬
reinigt worden sind, sind doch noch allerdings wenige Kleiderläuse
gefunden worden, auf die allein die drei Krankenhausinfektionen
zurückgeführt werden können. Bei der grossen Menge von
Fliegen hätte in der Stadt Belgrad selbst eine Epidemie ausbrechen
müssen, was durchaus nicht der Fall war. Der gesamte Verlauf
der Belgrader Epidemie sprach vielmehr in klarer Weise dafür, dass
nur die Läuse die Verbreiter des Kontagiums sind. — Kleiderläuse
gehen in kleinen Glastuben, in die Watteflöckchen oder Fliesspapier¬
fragmente gebracht worden sind, bei Zimmertemperatur ohne künst¬
liche Fütterung meist am 3. Tage zugrunde, man kann sie aber an
der rasierten Bauchhaut eines Meerschweinchens zum Saugen ver¬
anlassen. Es ist uns nicht gelungen, Meerschweinchen durch den Biss
der Kleiderläuse zu infizieren. Dagegen ergab ein Infektionsversuch
an einem Rhesusaffen ein positives Resultat.

An einem kleinen weiblichen Mocclcus rhesus (III) (Kurve 14) wurde am
30. V. eine Kleiderlaus, die von der Leiche Z. M. (f 29. V., Sektion VII, typische
öehimveränderungen) stammte und wahrscheinlich zuletzt am 28. V. gesogen hatte^
angesetzt. Die Kleiderlaus sog sofort am 28. V., ebenso am 31. V. Leider wurde
das Tier später lädiert (bei den Läusen tritt sehr leicht die Lakunoinflüssigkeit
aus) und daher in physiologischer Kochsalzlösung zerrieben und intravenös injiziert.
Am 11. bzw. 17. Tag wies der Affe eine Temperatursteigerung auf und die Zahl

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S. T. Prowazek.

der gekSrnten PoIynnUearen war hn Steigen kegriffen. Am 15. YL wurde das
Tier gelotet. Das Gehirn war hyperämisch und wies kleine typische Ent>
zundungsherde. analog denen des Menschen auf, die nicht Tergrösaerte Milz
enthielt zahlreiche Blntplättchen, die stellenweise in makrophagenähnlichen ZeUen
inokaliert waren (vgl. Mensch).

Ans diesem Versuch gebt nur herror, dass eine einzige Kleider¬
laus, die vor zwei Tagen an einem Kranken gesogen hatte, mit Er¬
folg infizieren kann. In bezug auf die Entwickelungsweise und -dauer
des Virus im Insektenkörper kann man aus dem Versuch keine
Schlüsse ziehen. Der getötete Affe wurde in Analogie zu dem Ver¬
such der Übertragung der zweiten Meerschweinchenpassage auf
Affen M. siniats, po.sitiv) für eine Übertragung des Virus auf Meer¬
schweinchen verwendet (Kreuzversuch). Das Tier wurde am 15. VI.
entblutet und mit 3 ccm defibrinierten Blutes wurde ein Meer¬
schweinchen VI am 15. IV. intraperitoneal infiziert. Das Tier bekam
keine Temperatursteigerung, dagegen stieg am 20. VI. die Zahl der
Übergangszeilen an. Im Blut waren Hämatoblasten, Halbmondkörper
(auch im Affenblutj, Basophilie und Polychromasie nachweisbar. Das
Tier frass wenig und magerte stark ab, am 26. VI. wurde es getötet;
innere Veränderungen sind nicht beobachtet worden.

Vielfach diskutiert wurde die Frage nach der Filtrations¬
möglichkeit des Flecktyphusvims — Anderson und Gold¬
berger, Dreyer und Campbell hatten negative Resultate zu ver¬
zeichnen, Nicolle filtrierte das durch Gerinnung gewonnene Serum
und erhielt von 6 Versuchen einmal ein schwach positives Ergebnis,
d. h. das so infizierte Tier erwies sich späteren Nachimpfungen
gegenüber als immun. Wilder kommt zum folgenden Resultat:
"’The serurn from the blood of typhns patients is infective. The virus
of typhus is apparently non-filterable blood serurn losing its iufectivity
on passing tbrongh a Berkefeldfilter. In one ezperiment howewer a
monkey was seemingly vaccinated by on inoculation of filtered blood
serurn.” —

In Hamburg haben wir gleichfalls Filtrationsversuche mit Silber¬
schmidt- und Berkefeldfiltern angestellt. Die V’^ersuche zerfielen in
drei Gruppen: a) Wurde das Gesamtblut durch Reiben im rauhen
Porzellanmörser tüchtig durchgearbeitet und filtriert (aufgeschlos¬
senes Blut), wobei physiologische Kochsalzlösung unter Umrühren
nachgefüllt wurde; b) wurde nur das Serum des defibrinierten Blutes
(Glasperlen) durch Berkefeldkerzen filtriert; c) wurde das zentri¬
fugierte und gewaschene Blutsediment durch eine hypotonische
Kochsalzlösung hämolytisch gemacht, im rauhen Porzellanmörser
längere Zeit gerieben und in einer Verdünnung von 1:12 durch
Silberschmidtmikrofilter filtriert.

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17]

Ätiologische UntersuchuDgen Ober den Flecktyphus etc.

Aus unseren Versuchen an Rhesusaffen geht hervor:

a) Die Macacus rhesus sind nach einer Inkubation von
8—12 Tagen mit dem Blut (0,7—1,5 ccm) der Kranken intravenös
infizierbar.

b) Sowohl mit dem gewaschenen Blut als auch mit dem
Serum am 19. Krankheitstag kann man mit einem gewissen
Erfolg Rhesusaft’en infizieren. Die Patienten waren seit 5 bzw.
6 Tagen entfiebert.

c) Die Krankheit äussert sich bei den Affen nur in einer
Temperatursteigerung (tägliche Temperaturmessung ist not¬
wendig), in einer Blutbildveränderung (Polynukleare) und in
einer Körnelung der Polynuklearen, deren Kern reicher
gegliedert ist und in deren Protoplasma die neutrophile Granula
dicht und verändert erscheint. Ein Exanthem konnte bei den Affen
nicht nachgewiesen werden; in einigen Fällen war nur das Gesicht
der Tiere gerötet.

In pathologisch-anatomischer Hinsicht fiel uns oft eine Hyper¬
ämie der inneren Organe, das Auftreten von Blutplättchen
in der Milz und Leber, sowie zuweilen eine Veränderung der Leber¬
zellkerne auf.

Besonders hervorzuheben ist aber bei der stärkeren Infektion
das Auftreten von perivaskulären Veränderungen (Plasma¬
zellen) im Gehirn sowie das Vorkommen von Entzündungs¬
herden wie beim Menschen (Affe I und III s. S. 12).

Meerschweiucheuversuclie.

Die Empfänglichkeit des Meerschweinchens für Flecktyphus ist
von Nicolle, Conseil und Conor sowie von Gavino und Girard
nachgewiesen worden.

Mit Meerschweinchen haben ferner Pignet, Klodnitzky,
Fürth, Dreyer u. a. m. experimentiert.

In Serbien, wo Meerschweinchen in einer nur beschränkten Zahl
uns zur Verfügung standen, sind folgende Versuche ausgeführt
worden:

I. Meerschweinchen II erhielt intrakardial am 24. V. 0,5 ccm Blut von
Halil Achmed am 7. Krankheitstag. Am 10. Tag reagierte das Tier mit Fieber
(Kurve 4). Die Zahl der Polynuklearen war nicht wesentlich verändert, dagegen
traten grosskernige Makrophagen (Übergangszellen) mit stark entwickeltem Zeiitral-

apparat auf.

Von Meerschweinchen II wurde Meerschweinchen IV (Kurve 5) mit ca. ®/4 ccm
Zitratblut intrakardial infiziert und reagierte am 7. Tag durch eine Temperatur-
Steigerung. Ara 15. VI. wurde das Meerschweinchen IV getötet und mit 2 ccm
defibriniertem Blut wurde ein Macacus {Inuu^) sinicux Wagn. (Hutaffe) intra*

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S. V. Prowazek.

Z.unäch8t ein Meerschwein mit grossen Mengen des Filtrates (gegen 10 ccm)
intraperitoneal infiltriert (17. III. 14). Am nächsten Tage war das Tier moribund
und von ihm wurden gleicli 3 ccm Blut auf ein anderes Meerschwein weiter
geimpft. Das Tier reagierte am 24. III. mit einer Temperatursteigerung (Kurve 16),
am 27. III. wurde es getötet und 6 ccm seines Blotes sind auf einen Macacus
rhesus (sinicos waren nicht käuflich) intraperitoneal verimpft worden. Das
getötete Meerschwein wies nebst einer Milz- und Nebennierenvergrösserung in
pathologischer Hinsicht nichts Besonderes auf. Der Macacus rhesus (Affe 3, Serie 2 ,
Hamburg, Kurve 17) reagierte am 6. Tage mit einer Temperatur von 39,1® C.
die durch 10 Tage anhielt, später kam es zu einer Remission, die vom 19. IV.
ab dauernd einer normalen Temperatur den Platz räumte. —

Aus dem ganzen Verhalten (Fieberkurve des Meerschweinchen,
neg. Befund, Fieberkurve des Affen 3 am 11. Tag. Schwache Blut-
bildveränderung) müssen wir wohl auch diesen Versuch zu den
positiven rechnen.

Wenn nicht in allen Fällen, so kann man unter Umständen
mit dem Serum (1:5) des mit Glassperlen stark defibrinierten
Blutes des Patienten, sowie mit dem dreimal gewaschenen Blut, das
hämolytisch und zerrieben worden ist (Verdünnung 1:12), im ersten
Fall durch Berkefeldfilter, im letzten Fall durch Silberschmidt¬
mikrofilter mit Wahrscheinlichkeit das Virus im positiven Sinne
filtrieren (vgl. die Deduktionen von Nicolle und seiner Mitarbeiter).
Die Filtrate waren steril.

Wie wiederholte Filtrationsversuche mit Vakzine, Epitheliom der
Tauben und Gelbsucht der Seidenraupen ergaben, ist das Filtermaterial
grossen individuellen Schwankungen unterworfen und viel von
dem Ausgangsmaterial wird durch die Adsorption verloren. Viel¬
leicht könnten uns besondere Kapillarfilter aus Glasplatten, wo¬
bei man die Dimension der Kapillarräume auf optischem Wege be¬
rechnet, insofern weiterführen, als sie die ^^wirksame Porengrösse^
konstant gestalten und den Adsorptionsfaktor vermindern — aller¬
dings stösst selbst die versuchsweise Konstruktion eines solchen Filters
zunächst auf Schwierigkeiten. —

Kaninchen konnten bis jetzt mit sicherem Erfolg mit Flecktyphus
nicht infiziert werden^); wir nahmen uns vor, über die Frage, inwie¬
fern diese anscheinend refraktären Tiere als Flecktyphusträger
gelten könnten, reihenweise Versuche anzustellen. Zunächst können
wir aber nur über ein positives Resultat berichten.

Ein Kaninchen wurde intravenös (Ohr) mit 5 ccm Blut vom 8. Krankheitstag
(russischer Auswanderer, Hamburg) sowie mit 7 ccm Blut intraperitoneal infiziert.
Nach 24 Stunden wurde das Tier getötet und sowohl das Peritonealexsudat als
auch das Blut auf je ein Meerschwein verimpft. Im ersten Fall erhielten wir
keine Kurve, im letzten Fall wies das am 18. III. 14 infizierte Meerschwein am

Dreyer hat bei einem Kaninchen eine Temperatursteigerung beobachtet.

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19J Ätiologische üntersuchungeD ühor den Flecktyphus etc. 2!»

2. Meerschweinchen kann man auch intraperitoneal passageweise
infizieren und dann zurück wieder mit Erfolg bei einem Macacus
sinicus unter den üblichen Ersclieinuiigen (Kurve, Blutbild) eine
Exanthematikusinfektion auslüsen.

3. Die Meerschweinchen reagieren auf die Infektion mit Fieber,
magern oft an der Hinterhand in eigenartiger Weise ab, im Blute
fällt oft die hohe Zahl der Übergangszellen auf. Durch die F.x-
anthematikusinfektion kommt es bei Meerscliweinchen leicht zu sekun¬
dären Mischinfektionen (vgl. Schweinepest, Scharlach, Variola), denen
sie zuweilen erliegen.

4. Mit der Lurabalpunktattlüssigkeit kann man Meerschweinchen
iiitraperitoneal und intrakardial nicht infizieren.

Zur Übertragung: und Filtration des Typhus exunthematicus.

Die Frage nach der Übertragung des Flecktyphus ist durch die
Untersuchungen von H. Taylor Kicketts und Russell, M. Wilder,
sowie durch Ni CO 1 le und seine Mitarbeiter Comte, Conseil, Conor
und Jaeggy in die richtigen Bahnen gelenkt worden.

In den Flecktyj)husbaracken in Belgrad sind von uns keine
Wanzen beobachtet worden; Fliegen waren um die Jahreszeit in Bel¬
grad sehr reichlich vorhanden. Trotzdem die Kranken vorher ge¬
reinigt worden sind, sind doch noch allerdings wenige Kleiderläuse
gefunden worden, auf die allein die drei Krankenhausinfektionen
zurückgeführt werden können. Bei der grossen Menge von
Fliegen hätte in der Stadt Belgrad selbst eine Epidemie ausbrechen
müssen, was durchaus nicht der Fall war. Der gesamte Verlauf
der Belgrader Epidemie sprach vielmehr in klarer Weise dafür, dass
nur die Läuse die Verbreiter des Kontagiums sind. — Kleiderläuse
gehen in kleinen Glastaben, in die WatteHöckchen oder Fliesspapier¬
fragmente gebracht worden sind, bei Zimmertemperatur ohne künst¬
liche Fütterung meist am 3. Tage zugrunde, man kann sie aber an
der rasierten Bauchhaut eines Meerschweinchens zum Saugen ver¬
anlassen. Es ist uns nicht gelungen, Meerschweinchen durch den Biss
der Kleiderläuse zu infizieren. Dagegen ergab ein Infektionsversuch
an einem Rhesusaffen ein positives Resultat.

An einem kleinen weiblichen ^^acacns rhes^is (III) (Kurve 14) wurde am
30. V. eine Kleiderlaus, die von der Leiche Z. M. (f 29. V., Sektion VII, typische
öeliimveränderungen) stammte und wahrsclieinlich zuletzt am 28. V. gesogen hatte,
angesetzt. Die Kleiderlaus sog sofort am 28. V., ebenso am 31. V. Leider wurde
das Tier später lädiert (bei den Läusen tritt sehr leicht die Lakunomflüssigkeit
aus) und daher in physiologischer Kochsalzlösung zerrieben und intravenös injiziert.
Am 11. bzw. 17. Tag wies der Affe eine Teinperatursteigerung auf und die Zahl

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S. V. Prowazek.

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der gekörnten Polynuklearen war im Steigen begriffen. Am 15. VI. wurde dns
Tier getötet. Das Gehirn war hyperämisch und wies kleine typische Ent¬
zündungsherde, analog denen des Menschen auf, die nicht vergrösserte Milz
enthielt zahlreiche Blutplättchen, die stellenweise in makrophagenähnlichen Zellen
inokuliert waren (vgl. Mensch).

Aus diesem Versuch geht nur hervor, dass eine einzige Kleider¬
laus, die vor zwei Tagen an einem Kranken gesogen hatte, mit Er¬
folg infizieren kann. In bezug auf die Entwickelungsweise und -dauer
des Virus im Insektenkörper kann man aus dem Versuch keine
Schlüsse ziehen. Der getötete Aflfe wurde in Analogie zu dem Ver¬
such der Übertragung der zweiten Meerschweinchenpassage auf
Affen {M. sinicns, positiv) für eine Übertragung des Virus auf Meer¬
schweinchen verwendet (Kreuzversuch). Das Tier wurde am 15. VL
entblutet und mit 3 ccm defibrinierten Blutes wurde ein Meer¬
schweinchen VI am 15. IV. intraperitoneal infiziert. Das Tier bekam
keine Temperatursteigerung, dagegen stieg am 20. VI. die Zahl der
Übergangszellen an. Im Blut waren Hämatoblasten, Halbmondkörper
(auch im Affenblut), Basophilie und Polychromasie nachweisbar. Das
Tier frass wenig und magerte stark ab, am 26. VI. wurde es getötet;
innere Veränderungen sind nicht beobachtet worden.

Vielfach diskutiert wurde die Frage nach der Filtrations-
möglichkeit des Flecktyphusvirus — Anderson und Gold¬
berger, Dreyer und Campbell hatten negative Resultate zu ver¬
zeichnen, Nicolle filtrierte das durch Gerinnung gewonnene Serum
und erhielt von 6 Versuchen einmal ein schwach positives Ergebnis,
d. h. das so infizierte Tier erwies sich späteren Nachimpfungen
gegenüber als immun. Wilder kommt zum folgenden Resultat:
”The serum from the blood of typhus patients is infective. The virus
of typhus is apparently non-filterable blood serum losing its infectivity
on passing through a Berkefeldfilter. In one experiraent howewer a
monkey was seemingly vaccinated by on inoculation of filtered blood
serum.” —

In Hamburg haben wir gleichfalls Filtrationsversuche mit Silber¬
schmidt- und Berkefeldfiltern angestellt. Die V^ersuche zerfielen in
drei Gruppen: a) Wurde das Gesamtblut durch Reiben ira rauhen
Porzellanmörser tüchtig durchgearbeitet und filtriert (aufgeschlos¬
senes Blut), wobei physiologische Kochsalzlösung unter Umrühren
nachgefüllt wurde; b) wurde nur das Serum des defibrinierten Blutes
(Glasperlen) durch Berkefeldkerzen filtriert; c) wurde das zentri¬
fugierte und gewaschene Blutsediment durch eine hypotonische
Kochsalzlösung hämolytisch gemacht, im rauhen Porzellanmörser
längere Zeit gerieben und in einer Verdünnung von 1 :12 durch
Silberschmidtraikrofilter filtriert.

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21] Ätiologische Untersuchungen Uber den Flecktyphus etc. 25

Von mehreren negativen Versuchen sind hier folgende, anschei¬
nend positive Versuche mitzuteilen:

Nach der Methode a) wurde das Zitratblut des Falles J.
(Eppendorfer Krankenhaus, Blutbild positiv, Veränderungen in der
Haut nach E. Frankel positiv; veröffentlichter Fall) sorgfältig im
Porzellanmörser durchgearbeitet, mit NaCl verdünnt und durch eine
Berkefeldkerze filtriert (ca. 4 Std.). Das Filtrat erwies sich auf Agar
und Bouillonnährböden als steril.

Ein kleiner Mangabeaffe {Cercopithecus fuHyinosus) erhielt am 27. IX. 13
2 ccm intrayenös injiziert; seine Temperatur schwankte mehrmals um 39^ C, am

8. X. (am 11. Tag) wies sie 39,6C auf

9. X. 38,8 0 C 39,3® C

10. X. 39,1® C 39,6® C

11. X. 39,3° C 40,1® C

12. X. 39® C 39® C

13. X. 38,8® C 38,9® C

14. X. 38,6® C 38,8® C.

Am 16. X. wurde der Mangabeaffe mit dem Blut desselben am 15. Tag
entfieberten Patienten, das auf der elektrischen Zentrifuge von dem Iramunserum
vollkommen durch wiederholtes Waschen befreit worden ist, intravenös (1 ccm)
nacbintiziert.

Am 18. X. stieg die Temperatur abends auf 39,4® C. Eine typische Kurve
wurde nicht mehr erzielt, obzwar die Temperatur des Affen bis zum 11. XL ge¬
messen wurde; Resultat undeutlich.

In einem zweiten Fall (russischer Auswanderer, Eppendorfer Krankenhaus)
wurde das 3 mal gewaschene, vorher durch Schütteln mit Glasperlen defibrinierte
Blut durch eine hypotonische Kochsalzlösung (physiol. Kochsalzlösung Aqua
deatill.) hämolytisch gemacht, lange Zeit im Porzellanmörser geneben und dann in
einer Verdünnung von 1:12 in einem Zeitraum von ca. 4 Stunden durch ein
«^ilberschmidtmikrofilter mit Prodigiosus zusammen filtriert (Methode c). Das
Filtrat umfasste nicht ganz 3 ccm; Kulturen blieben steril. Ein kleiner Rhesusaffe
wurde intravenös mit gut 2 ccm des Filtrates injiziert und zeigte nach einer
Inkubation (17. 111. bis 28. III.) von 11 Tagen eine leichte, dann andauernde
Tomperatursteigerung (Kurve 15).

Das Blutbild war gleichfalls verändert. Das Tier starb am 25. IV. 1914.
Das Gesicht war ödematös, bei der Sektion sind abgesehen von einer Zwerch¬
fellverwachsung keine Veränderungen der inneren Organe beobachtet worden.
Im Gehirn waren keine typischen Entzündungsherde vorhanden, an einigen
Gefässen sind vereinzelte Plasmazellen beobachtet worden. In den Ganglienzellen
fielen zahlreiche Holragrensche Kanälchen auf, an einigen Stellen waren die
Trabantenzellen vermehrt. Die Milz war blutreich, die Nebenniere enthielt
eigenartige, hyaline, geschichtete Körper; in der Leber waren viele Polynukleare
sichtbar, vor allem fiel in ihr eine Fettinfiltration ohne Nekrose auf. Die
Berzmuakelkerne nahmen stellenweise die Lunettenform an. Das Ergebnis dieses
Versuches möchte ich als „schwach positiv“ zusammenfassen.

Schliesslich wurde das Serum desselben Kranken (Methode b) in einer
Verdünnung von 1:5 durch ein Berkefeldfilter filtriert. Von der Voraussetzung
ausgehend, dass im Serum das Virus sehr verteilt sein muss (Nicolle), wurde

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S. V. Prowazek.

zunächst ein Meerschwein mit grossen Mengen des Filtrates (gegen 10 ccm)
intraperitoneul infiltriert (17. III. 14). Am nächsten Tage war das Tier moribund
und von ihm wurden gleich 3 ccm Blut auf ein anderes Meerschwein weiter
geimpft. Das Tier reagierte am 24. III. mit einer Temperatursteigerung (Kurve 16).
am 27. III. wurde es getötet und 6 ccm seines Blutes sind auf einen Macacus
rhesus (sinicus waren nicht käuflich) intraperitoneal verimpft worden. Das
getötete Meerschwein wies nebst einer Milz- und Nebennierenvergrösserung in
pathologischer Hinsicht nichts Besonderes auf. Der Macacus rhesus (Alfe 3. Serie *2,
Hamburg, Kurve 17) reagierte .^m 6. Tage mit einer Temperatur von 39,1® C,
die duich 10 Tage anliielt, sjiäter kam es zu einer Remission, die vom 19. IV.
ab dauernd einer normalen Temperatur den Platz räumte. —

Aus dem ganzen Verhalten (Fieberkurve des Meerschweinchen,
lieg. Befund, Fieberkurve des Aft’en 3 am 11. Tag. Schwacbe Blut¬
bildveränderung) müssen wir wohl auch diesen Versuch zu den
positiven rechnen.

Wenn nicht in allen Fällen, so kann man unter Umständen
mit dem Serum (1:5) des mit Glassperlen stark defibrinierten
Blutes des Patienten, sowie mit dem dreimal gewaschenen Blut, das
hämolytisch und zerrieben worden ist (Verdünnung 1 : 12), im ersten
Fall durch Berkefeldfilter, im letzten Fall durch Silberschmidt-
mikrotilter mit Wahrscheinlichkeit das Virus im positiven Sinne
filtrieren (vgl. die Deduktionen von Nicolle und seiner Mitarbeiter).
Die Filtrate waren steril.

Wie wiederholte Filtrationsversuche mit Vakzine, Epitheliom der
Tauben und Gelbsucht der Seidenraupen ergaben, ist das Filtermaterial
grossen individuellen Schwankungen unterworfen und viel von
dem Ausgangsmaterial wird durch die Adsorption verloren. Viel¬
leicht könnten uns besondere Kapillartilter aus Glasplatten, wo¬
bei man die Dimension der Kapillarräume auf optischem Wege be¬
rechnet. insofern weiterführen, als sie die ;,wirksame Porengrösse^‘
konstant gestalten und den Adsorptionsfaktor vermindern — aller¬
dings stösst selbst die versuchsweise Konstruktion eines solchen Filters
zunächst auf Schwierigkeiten. —

Kaninchen konnten bis jetzt mit sicherem Erfolg mit Flecktyphus
nicht infiziert werden^); wir nahmen uns vor, über die Frage, inwie¬
fern diese anscheinend refraktären Tiere als Flecktyphus träger
gelten könnten, reihenweise Versuche anzustellen. Ziinäclist können
wir aber nur über ein positives Itesultat berichten.

Ein Kaninchen wurde intravenös (Ohr) mit 5 ccm Blut vom 8. Krankheitstag
(russischer Auswanderer, Hamburg) sowie mit 7 ccm Blut intraperitoneal infiziert.
Nach 24 Stunden wurde das Tier getötet und sowohl das Peritonealexsudat als
auch das Blut auf je ein Meeischwein verimpft. Im ersten Fall erhielten wir
keine Kurve, im letzten Fall wies das am 18. III. 14 infizierte Meerschwein am

') Dreyer hat hei einem Kaninchen eine Temperatnrsteigerung beobachtet.

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,23)

Ätiologische Untersuchangen über den Flecktyphus etc.

9. Tage (27. III.) eine charakteristische Temperatursteigerung anf (Kurve 18).
Es magerte besonders an der Hinterhand in typischer Weise ab und wurde am
I. lY. früh im moribunden Zustande vorgefunden. Das Tier wurde getötet. Die
Milz war kaum vergrössert, die übrigen Organe waren nicht verändert, in der
Leber war eine kleine nekrotische Stelle, von der auf Agar ein Stäbchen gezüchtet
wurde. Agarkulturen von Milz-, Blut- und Nebennierenmaterial blieben steril.
In Schnitten wurde eine lokale Verfettung der Leber und Nekrose festgestellt;
in der Milz fiel eine Blutkörperphagozytose auf. Von dem Meerschwein wurde
ein anderes Tier weitergeimpft, das nur anfangs mit einer Temperatursteigerung
(39,9^ 0) reagierte. Aus dem Versuch folgt, dass das refraktäre Kaninchen durch
24 Stunden das Flecktypbusvirus in seiner Blutbabn beherbergen kann; mit dessen
Blut konnte mit Erfolg ein empfängliches Meerschweinchen infiziert werden.

Da die vorliegende Arbeit nur im Rahmen eines Berichtes
über unsere durchaus nicht abgeschlossenen Untersuchungen (Virusfrage)
und Versuche (Kultur, Filtration und Virusträger) Rechenschaft bringen
soll, haben wir von einer weitgehenden historischen und vergleichenden
Literaturübersicht Abstand genommen und dieses mussten wir um so
mehr tuen, als die zahlreichen Arbeiten über den Flecktyphus aus
russischen, slavischen und spanischen Zeitschriften uns nicht zur
Verfügung standen. Für diesen Bericht wurden nur die in der
nachstehenden Literaturübersicht namhaft gemachten Arbeiten, die
uns entweder direkt oder aus Referaten zugänglich waren, benutzt.

Figurenerklärung.

Die Zeichnungen sind ohne jegliche Anleitung von Frl. H. Sikora mit dem
Zeichenapparat entworfen worden.

Tafel V.

Fig. 1 — 11. Polynukleare.

Fig. 1. Paravitalfärbung mit Giemsafarbstoff (1 Gutta auf 1 ccm Aqua dest.).

Vergr. 2000; rot = Doehlesche Körper; dunkellila = fragliche
Körper (Kx).

Fig. 2 und 3. Oxydasereaktion. Vergr. 2000.

Fig. 4. Polynuklearer L. mit Doehles Körper und Kx (Fall Potulic 30. V. 13)
Vergr. 1400.

Fig.*5. P. Giemsafärbung stark mit Alkohol differenziert. Kx (Fall Manailowic
5. VI.). Vergr. 1400.

Fig. 6. P. Giemsafärbung (normal) Kx. (Fall Manailowic 28. VI.) Vergr. 1400.
Fig. 7. Neben neutrophiler Granula zahlreiche Kx (seltener; FallStankovic 23. VI.).
Vergr. 1400.

Fig. 8a. Gruppe von P. L.; zwei stark mit Kx befallen. Vergr, 1400.

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28 S. V. Prowazek. [24

Fig. 8b. Zerdrückter P. L. neben neutrophiler Grannla Kx (Eahic 5. VI.) Ver-
grösserung 1400.

Fig. 9. «Nasse** Sublimatalkoholfixierung. Giemsafärbung (Azetonmethode). Ver>
grösserung 1400.

Fig. 10—11. Seltene Fälle starker Infektion (Fall Bochdan; letal), Löfflerfärbung.
Vergr. 1400.

Fig. 12 und 13. Kx-Körperchen in der Nähe zerdrückter Leukozyten. Löffler¬
färbung (Fall Bochdan). Vergr. 1400.

Fig. 14. Nasse Sublimatalkoholfixierung; Heidenhains Eisenhämatoxylin Kx
(Fall Wärterin A. 25. V. 13.) Vergr. 1400.

Fig. 15. Kx-Körper aus Kultur 27.—30. IX. 13 (Fall s. Eppendorf). Vergr. 1400.
Fig. 16—18. Degenerierte Polynukleare aus Örganschnitten von Flecktyphusleicheo.
Vergr. 2000. Hämatoxylin-Eosin.

Fig. 19. Häufiges Pbagozytosebild der Blutplättchen; Knochenmark. Fall 6.
Vergr. 1400. Giemsafärbung.

Fig. 20—23. LeberzeJlen, Fall 6. «Hydrophische** Degeneration der Zellkerne,
die noch auf diesen Stadien eine Durchschnürung erleiden (Fig. 22).
Fig. 20—22 Giemsafärbung. Fig. 23. Amitose. (Hämatoxylio, Eosin.)
Vergr. 1400.

Fig. 24. Hautschnitt Fall II. Im basalen Transsudat Granulationen. Vergr. 700.
Giemsafärbung.

Tafel VI.

Gehiinschnitte, Fixierung: Sublimat-Alkohol (Schaudinn).

Fig. 26. Entzündungsherd (Polynukleare, Plasma zellen, endothelartige Zellen und
Gliazellen); unten stabkernige Zellen. Vergr. 250. Fall 7.

Fig. 27. Auftreten von Plasmazellen am Gehirngefässe. Fall 3. Vergr. 250.
Giemsafärbung.

Fig. 28. Entzündungsherd, Gehirn vom Affen III (Kurve 14), infiziert mit einer
Kleiderlaus von Zw. M. Fall 7. Häraatoxylin. Vergr. 600.

Fig. 29. Zerfallsherd (Lochbildung) mit zwei oblit. Gefässen. Giemsafärbung
Fall 2. Vergr. 250.

Fig. 30. Früher Degenerationsherd mit Polynuklearen, eigenartigen korkzieher-
förmigen Zellkernen; endothelaiiigen Zellen und Gliazellen; Chromatin-
kugeln zerfallener Zellen. Vergr. 1000. Fall 7.

Fig. 81. Degenerationsherd Fall 7. Eisenhämatoxylin; rechts oben Gefäss.

Vergr. 600. (Die Figur ist statt in der schwarzen Färbung des Originals
aus technischen Gründen auch violett wiedergegeben.)

Literatur.

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(Abgeschlossen Frühjahr 1914.)

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Tafel 1.

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten
und zur Immunitätsforschung. Bd. IV.

Macaciis rhesus I. 1,5 ccm Blut von Wärter Bochdan am 6. Krankheitstag, intravenös 30. V.

IfacacuB rhesus IV. Dreimal gewaschenes Blut Blaximowitsch + Serum von Wärterin*5. VI.
19. Krankheitstag; vereinzelte Körnchen 24 Stunden geit. intravenös.

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Kurve 3.

S. y. Prowazek, Ätiologische Untersuchungen über den Flecktyphus
in Serbien 1913 und Hamburg 1914.

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Curt Kabii

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'arlagsbuchhändler, WOrzburg.

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Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten Tafel II.

und zur Immunitätsforschung. Bd. IV.

Meerschwein ^ II. Intracardial vt>n Halil Achmed (34. V. positiv) 0,5 ccm.

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Meerschwein i. 0,5 ccm defibr. Blut vom russ. Aus¬
wanderer. intracardial.

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Schwein IV, intraperitoneal.

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Meerschwein 3. Blut vom Menschen (russisch. Aus¬
wanderer), dreimal gewaschen, 3 ccm intraperitoneaL

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S. V. Prowazek, Ätiologische Untersuchungen über den Flecktyphus
in Serbien 1913 und Hamburg 1914 .

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Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten
und zur Immunitätsforschung. Bd. IV.

Tafel in.

Ueenchwein 7. 31. 111. intraperitoneal
ca. 9 ccm Blut von M. 3.

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Meerschwein 9. ca. 4 ccm Blut intraperitoneal
von BL 7.

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Kurve 9.

Meerschwein zo. Intraperitoneal von Bf. 9,
5 ccm 17. IV.

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Kurve 10.

Meerschwein iz von M. 9. Intraperitoneal,
5 ccm Z7. IV.

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Kurve 12.

Biacacus rhesus 111 Pediculua (wahrsch. gesogen 98. V.)
von Zwelko-BCitrowic ( 4 * ap. V.), gesog. 30. V., 3z. V., dann
zerrieben und intravenös inf.

Kurve 11.

Meerschwein Z9 von Bf. zo, am 95. IV.
intraperitoneal, 4,5 ccm.

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••• • •• -• I

Tafel IV.

Beiträge zur Klinik der Infeklionskrankheiten
und zur Immunitätsforschung. Bd. IV.

Kleiner Macacus rhesus. Blutsediment (dreimal gewaschen) i : in verdünnt mit Prodigiosus
ca. vier Stunden filtriert (Silberschmidt) a ccm intravenös.

Meerschwein a. i 8 . III. mit Serumfiltrat
(1:5) 3 ccm intraperitoneal.

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■1

■

Kurve 16.

Meerschwein 5. 4 ccm Blut vom Kaninchen
(vor 34 h inf.), intraperitoneal.

Kuive lö.

AfTe 3 (Serie a, Hamburg) 6 ccm Blut intrap. von Meerschwein a.

S. V. Prowazek, Ätiologische Untersuchungen über den Flecktyphus ; ^ /•V

in Serbien 1913 und Hamburg 1914.

, ' QrifinBlltam - -

lC«rt.IUblU»it^'nlgrl<gg,b„chh»..dler. WOrxburg. ÜNiVERSitY OF CALIFORNIA

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Beitrüge zur Klinik der lnfektionskra7ikheitcn und zur Tmtnunitätsforschiing, Bd. 71".

H. Sikora pinx. |

V. Prowazek, Ätiologische Untersuchutt^^j ^b|^T,.xien Flecktyphu'

niv.-Verlagsbuchhändler, Würzburg.

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Tafel VI.

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Aus der 1. Medizin. Klinik in Stockholm (Prof. Ur. I. Uolmgren).

Hin Fall von Purpura mit Eruption hämor¬
rhagischer Vesikeln (Varicellae?)

Von

Herman Lindvall.

Mit 3 Tafeln und 1 Figur im Text.

In der Sitzung des Vereins für Innere Medizin in Stockholm am
29. September 1913 und in der schwedischen dermatologischen Ge¬
sellschaft am 9. Oktober desselben Jahres wurde ein Fall von eigen¬
tümlichem Hautausschlag bei hämorrhagischer Diathese demonstriert.
Die Diagnose schien grosse Schwierigkeiten zu bereiten. Auf den
Vorschlag meines Chefs, Herrn Prof. 1. Holmgren, entschloss ich
mich, denselben zu publizieren, und erlaube ich mir, ihm hier meinen
herzlichen Dank für die Überlassung des Falles auszusprechen.

Der Fall betrifft einen 10jährigen Knaben, 0. E.

In hereditärer Hinsicht nichts zu bemerken. Der Vater leidet an einer
Brnslkrankheit, möglicherweise Tuberkulose, die Mutter und zwei Geschwister
gesund. Anzeichen von Hämophilie finden sich im Vorleben des Pat. oder in
seiner Familie nicht. Es ist ihm nicht schwer gewesen, Blutungen zu stillen,
wenn er sich beispielsweise geschnitten hatte, such hat er nie an spontanen
Blutungen, z. B. Nasenbluten, gelitten.

Die hygienischen Verhältnisse sind sehr gut gewesen. Die Nahrung ist
abwechslnngsreich gewesen und hat sowohl aus frischen als aus gesalzenen Speisen
bestanden, nicht einseitige Fleischdiät. Auch VegetabUien sind ziemlich gewöhnlich
vorgekommen.

Pat. hat zuvor nur Masern gehabt, und zwar im vergangenen Jahre, wobei
er 4 Tage lang zu Bett lag. Im übrigen ist er gesund gewesen mit Ausnahme
sporadisch vorkommender Kopfschmerzen.

3 Wochen vor der Aufnahme ins Krankenhaus begann allmählich über den
ganzen Körper ein kleiner roter, punktförmiger Ansschlag aufzutreten. Gleich¬
zeitig wurde Pat. matt und müde, fühlte sich aber nicht krank. Einigemal traten
Schmerzempfindungen in den Gelenken auf, bei einigen Gelegenheiten nach den
Beitrige sur Klinik der Infektionekreukheiteii. Bd. IV. H. 1 . 3

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Herman Lindvall.

Leisten hin ansstrahlende Schmerzen. Bisweilen stellten sich kleine Frostanfälie
ein, aber keine stärkeren Schüttelfröste. Der Appetit ist die ganze Zeit über got
gewesen. Der Stuhl soll bei einigen Gelegenheiten Blut enthalten haben, im
übrigen aber ist er normal gewesen. Bezüglich des Harns sind keine krankhaften
Symptome beobachtet worden. Fieber ist nicht vorgekommen.

Einige Zeit nach dem Auftreten des Ausschlags begann Blutung aus dem
Zahnfleisch. Dieses ist jedoch nicht angeschwollen gewesen und hat nicht ge¬
schmerzt. Am letzten Tage vor der Aufnahme ins Krankenhaus ist Blut auch
aus Hautrissen in der Unterlippe ausgetreten.

Pat. hat lange Zeit an Verstopfung der Nase gelitten und hat leicht Schnupfen
bekommen.

Am 9. September 1913 wurde Pat. in die 1. Medizinische Klinik des Sera-
phimerlazaretts aufgenommen.

Befund bei der Aufnahme.

Allgemeinzustand gut. Körper für das Alter des Pat. wohlentwickelt, Musku¬
latur und Fettpolster normal. Hautfarbe etwas blass. Körpergewicht 27,9 kg.

Subjektive Symptome sind nicht vorhanden.

Im allgemeinen über den ganzen Körper verbreitet sieht man kleine rote
Flecke von kaum Stecknadelkopf- bis nicht ganz Erbsengrösse. Die kleineren
und demnach jüngeren sind der Farbe nach hellrot. Mit zunehmender Grösse der
Flecke nimmt die rote Farbe eine dunklere Nuance an. Bemerkenswerte Kratz¬
effekte sind nirgends zu sehen. Der Ausschlag ist mit Ausnahme der Volar-
flächeu der Hände und Füsse über den ganzen Körper verbreitet. Das Gesicht
und der haarbekleidete Teil des Kopfes sind am wenigsten affiziert. Der Aus¬
schlag ist reichlicher auf den Beuge- als auf den Streckseiten der Arme ent¬
wickelt. Auf den Beinen findet sich keine entsprechende Lokalisation, sondern
dort ist der Ausschlag ungefähr gleichförmig ausgebreitet. Dem palpierenden
Finger fühlen sich die Flecke als leichte Infiltrate in den äusseren Kutisschichten
an. Sie erheben sich etwas über die Hautoberfläche. Fast kein Jucken vorhanden.

Im übrigen sieht man hier und da verschieden grosse „blaue Stellen*, auf
dem distalen ulnaren Teil des linken Unterarms findet sich Gebiet von der Grösse
dreier Talerstücke, das infolge Infiltrats in die Subkutis biaugefärbt ist Ähnliche
Blutungen sind an der lateralen Seite des rechten Ellenbogens, von doppelter
Talerstückgrösse, und symmetrisch auf beiden Anguli scapulae, von etwa Zwei-
pfennigstUckgrösse, zu sehen. In der linken Mammillarlinie und im 6. Interkostal¬
raum eine Blutung von doppelter Zweipfennigstückgrösse. Die grösste blaue
Steile ist über dein linken Hüftbeinkamra belegen und von der Grösse der Hand
des Pat., das stärkste Infiltrat findet sich hier in der Mitte, wo Pat. auch recht
stark empfindlich ist. Im Kreuz, auf der Innenseite des rechten Oberschenkels,
auf der Aussenseite desselben und über der lateralen Seite des linken Knies finden
sich einige kleinere Blutungen, in der rechten Knieregion fünf kleinere Flecke.
Pat. kann nicht sicher die Umstände, die zur Entstehung der Flecke geführt
haben, angeben, bei einigen (den grössten) aber sollen es leichtere Traumata
gewesen sein.

Auf der Innenseite des linken Unterschenkels sieht man ein ungefähr apfel¬
sinengrosses Gebiet, dunkel pigmentiert und mit scharfer Grenze. Diese Partie
zeigt bei Tageslicht die hauptsächlichste Pigmentierung in der Mitte, peripher
ist die Farbe mehr zyanotisch. Im unteren Teil derselben, aber getrennt davon,
findet sich ein etwa zweipfennigstückgrosser Fleck ähnlich dem grossen. Die
Haut liier ist uneben und mit sich ablösenden, hellen Epithelschuppen versehen.

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3] Ein Fall von Parpura mit Eruption hämorrhagischer Vesikeln (Varicellae ?) 35

Dieser Fleck ist vor dem Auftreten des Ausschlages dadurch entstanden, dass
Pat. sich die Haut ritzte, wodurch zuerst eine Infektion («Geschwür**) entstand
und von dieser aus eine sezernierende Fläche sich bildete. Die Stelle ist seit
3—4 Tagen geheilt, juckt aber etwas.

Über der Innenseite des Gebiets entsprechend dem rechten Taluskopf sieht
man ein kaum pfennigstackgrosses, offenes Geschwür, das blutet. Der Rand des-
selben ist scharf, und es schmerzt leicht bei Berührung. Dieses Geschwür entstand
vor dem oben erwähnten auf dem linken Unterschenkel durch einen Stoss. Über
dem linken Taluskopf, entsprechend dem Geschwür des anderen Fasses, eine
hanfkorngrosse, gelbe, erhabene Infiltration. Auf der Unterlippe ein paar kleinere
Ragaden, welche bluten.

An dem Oberkiefer auf der linken Seite sieht man eine leichte Blutung aus
dem Zahnfleisch um die Prämolaren herum.

Auf der rechten Conjunctiva bulbi im oberen lateralen Quadranten eine
hanfkomgrosse, dreieckige Blutung.

Blut: Hämoglobinmenge, bestimmt mittels Autenrieths Apparat, 74. An¬
zahl der roten Blutkörperchen 4 120 000, der weissen 14 000, davon 65,3®, o
neutrophile Leukozyten, 30% Lymphozyten, 4,3 % eosinophile, 0,3 ®'o basophile.
Viskosität, mit Hess’ Viskosimeter bestimmt = 3,4.

Herz: Iktus im 5. Interstitium etwas medianwärts von der Mammiliarlinie.
Keine Vergrösserung. Die Töne rein und ohne Besonderheiten.

Die Lungen zeigen normale Verhältnisse.

Vom Bauche her nichts zu bemerken.

Leber und Milz nicht vergrössert.

Der Stuhl zeigt normale Konsistenz und gelbbraune Farbe. Guajakreaktion
positiv.

Ham klar, hellgelb, schwach alkalisch. Hellers und Almöns Proben
negativ.

Die Pupillen weit. Beide Augengrüode weisen lebhafte Gefässzeichnung auf.
Papillen normal. Keine Retinalblutungen wahrzunehmen.

Die Gelenke normal.

In den Submaxillarisbogen palpiert man einige kleinere, verschiebbare, feste
Drüsen.

Der Hals ohne Besonderheiten.

In den beiden Achselhöhlen sowie in den Leisten palpiert man mehrere
kleinere Drüsen, die verschiebbar und von fester Konsistenz sind.

Temperatur am Nachmittag 37,1 ^ Puls 96,

11. IX. Kultur aus dem durch Punktion einer der Ellenbogenvenen ent¬
nommenen Blutmenge, teils auf Schrägagar, teils in Bouillon, teils unter Aus¬
breitung einiger ccm Blut auf Aszitesagar und teils auf Glykoseagar anaerob,
liefert negatives Resultat (Privatdoz. Dr. Jacobaeus).

Eine aus der Blase über dem linken Taluskopf entnommene und auf Agar.
Agar und in Bouillon gezüchtete Probo zeigt Wachstum und Diplokokken.

Resistenzbestimmung an den roten Blutkörperchen: 24 St. Zentrifugeröhren
mit 7% NaCl-Lösung in abnehmender Konzentration, jedes mit 1 Tropfen Blut

0,60

versetzt. Beginnende Hämolyse bei Verdünnung jqq und makroskopisch totale

. . ^ , Ö,48

hei Verdünnung jqq*

Temperatur andauernd afebril.

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Herman liDdyall.

15. IX. Die Flecke nehmen mehr und mehr ab unter Übergang in Pigment-
flecke, die dann allmählich verschwinden. Das FussgeschwQr in Heilung be¬
griffen. Allgemeinzustand gut.

16. IX. Körpergewicht 29,1 kg. Temperatur etwas höher als normal: 87,5.

18. IX. Die Anzahl der Flecke nimmt andauernd ab, nun meistens Pigment¬
flecke, nur vereinzelte rote Flecke. Gewisse Flächen sind vollständig frei, z. B.
Hals, Bauch und Rücken. Die Geschwüre am Fuss fast geheilt. Der Aligemein-
zustand gut. Die Blutung aus dem Zahnfleisch, hauptsächlich auf der linken
Seite, dauert fort.

22. IX. Pat. darf von heute an täglich 1 Stunde aufstehen. — Frische
Blutungen im Zahnfleisch und im linken unteren Augenlied. Nur wenige hellrote,
stecknadelkopfgrosse Flecke sind vorhanden.

23. IX. Körpergewicht 30,8 kg. Stuhlgang andauernd normal, im allgemeinen
Imal täglich.

26. IX. Temperatur 37,8.

27. IX. Temperatur 37,9—38,5. Puls 98—124.

28. IX. Temperatur 38,0—39,2. Puls 120—140.

29. IX. (Prof. I. Holmgren). Seit einigen Tagen sind Bläschen hier und
da auf dem Körper beobachtet worden. Heute ein bis zwei Dutzend Vesikeln mit
hämorrhagischem Inhalt, über Rumpf und Extremitäten hin verstreut. Die grössten
erreichen höchstens die Grösse einer kleineren Erbse, die kleinsten sind steck-
nadelkopfgross oder kleiner. Die grössten, die offenbar die ältesten darstellen,
zeigen in der Mitte eine Einsenknng, deren Boden aus einer Kruste besteht
(typische Pockennabelbildung). Die kleinsten Vesikeln, die noch ziemlich flach
sind, zeigen klaren Inhalt oder ganz unbedeutend hämorrhagischen. Auch ver¬
einzelte grössere Vesikeln haben fast klaren Inhalt. Sämtliche Vesikeln sind
mehr oder weniger deutlich von einer geröteten Reizungszone umgeben (Fig. 1).
Innerhalb dieser siebt man vielfach zahlreiche kleine Hautblutungen von Steck¬
nadelspitzen- bis Stecknadelkopfgrösse. Auch sonst auf der Haut sind hier und
da frische Blutungen wahrzunehmen. Die hämorrhagischen Symptome vom Zahn¬
fleisch her haben beträchtlich zugenommen. Auf beiden Seiten im Oberkiefer um
die Molaren herum Hämatome von bis zu Haselnussgrösse.

Ein hämorrhagisches Bläschen wird exzidiert, gehärtet, geschnitten und teils
mit Ehrlichs saurem Hämatoxylin-Eosin bzw. van Giesonscher Flüssigkeit,
teils mit Methylenblau und teils mit Metliylviolett gefärbt Bei mikroskopischer
Untersuchung sieht man in den unteren Schichten der Epidermis Anhäufungen
von roten Blutkörperchen, duich bogenförmig verlaufende, schmale Epithelsepta
von einander getrennt. In der dem Korium nächst!legenden Schicht Anden sich
reichlich Rundzellen; diese letzteren,' vermischt mit vereinzelten Kernfragmenten
von polymorphkernigen Leukozyten her, infiltrieren auch das Korium, in welchem
man weite, blutgefUllte Gefässe sieht. Bakterien haben nicht nacbgewiesen werden
können (Fig. 2 und 3).

Kultur des Bläscheninbalts (Privatdoz. Dr. Jacobaeus). Die Pusteln wurden
mit Jodlösung bestrichen. Mit einer Paste urschen Pipette wurde dann die
Pustel durchstochen, worauf etwas von dem Inhalt herausgesogen wurde. Kein
Wachstum, weder auf Bouillon, noch auf Schrägagar, gewöhnlichem Agar (eine
Kolonie Staphylokokken, wahrscheinlich Verunreinigung) oder anaerob auf Gly-
koseagar.

Der Harn enthält kein Eiweiss. Diazoreaktion negativ.

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5] Ein Fall von Purpura mit Eruption hämorrhagischer Yesikeln (Varicellae?) 87

29. IX. Am Abend wiederholtes Nasenbluten, das mittels vorderer Tamponade
gestillt wurde.

30. IX. Erneute spärliche Blutung aus der linken Nasenhöhle. Körper¬
gewicht 28,5 kg. Temperatur 87,8. Puls 112.

1. X. Temperatur 37. Puls 96—100.

2. X. Effloreszenzen von derselben Beschaffenheit sind seit dem letzten Mal
hinzugekommen. Einige sind getrocknet und erscheinen nun als schwarze Krusten,
umgeben von einem roten Hof.

Der Inhalt eines Bläschens von typischem Varizellaaussehen wird in die
Kutis übergeimpft. Dabei sieht man, dass der Inhalt nur in unbedeutendem Grade
herausfliesst, der grösste Teil ist von mehr gallertartigem Charakter.

4. X. Die hämorrhagischen Bläschen haben teils an Zahl nicht zugenommen,
teils ist die gerötete Zone um sie her verschwunden. Blutungen aus dem Zahnfleisch.

Blut: Rote Blutkörperchen 2 800 000, weisse Blutkörperchen 10 600. Bei
Differentialzählung an May-Grün waldschem Präparat: neutrophile Leukozyten
51,237®» grosse Lymphozyten 34,567®» kleine Lymphozyten 11,11 ®>, basophile
1,237®» eosinophile 1,237® und Obergangsformen 0,617o. Die roten Blutkörperchen
sind von wechselnder Grösse, einige ungefähr halb so gross wie normal, andere
grösser als normal, ausserdem finden sich basophil punktierte Erythrozyten. So
gut wie keine „Blutplättchen* werden angetroffen.

5. X. Heute keine Blutungen aus dem Zahnfleisch.

6. X. An den Beinen sind ein paar neue hämorrhagische Bläschen von
demselben Aussehen wie die früheren und von 2—5 mm Durchmesser während
der letzten Tage aufgetreten.

(Prof. 1. Holmgren): Vor einigen Tagen wurde intrakutan Material von
einem Bläschen her eingeimpft. Dos Resultat war eine erbsengrosse Sugillation,
möglicherweise eine unbedeutende Papelbildung. Die meisten von den alten
Vesikeln sind jetzt zu russschwarzen Krusten eingetrocknet. Löst man diese
Kruste ab, was eich leicht mit dem Nagel bewerkstelligen lässt, so findet man
unter derselben ein kleines, ziemlich oberflächliches, ganz rundes, zentrales Ulkus
von 1—2 mm Durchmesser und um dieses herum einen geröteten, etwas erhabenen
Gürtel, entsprechend dem übrigen Teil der Kruste. Der zentrale Substanz Verlust
ist fast mathematisch kreisrund mit linienscharfem Rande und bemerkenswert
gleich in den verschiedenen Effloreszenzen. Auf dem Bauche sind gleichfalls eine •

Anzahl Vesikeln eingetrocknet, ohne einen grösseren Umfang als einen oder ein
paar mm Durchmesser erreicht zu haben.

7. X. Blut: Hämoglobin 45—50 (Autenrieth). Rote Blutkörperchen
3140 000, weisse 11400. Körpergewicht 28,7 kg. Temperatur andauernd afebril.

11. X. Blutungen aus Zahnfleisch und Nase sind nicht wieder aufgetreten.

Drei an den Beinen vor einigen Tagen entstandene hämorrhagische Bläschen sind
ein getrocknet.

14. X. Temperatur 37,2—38,2. Puls 88—112. Der Harn enthält kein Ei-
weiss. Fäzes braun, Guajakprobe negativ.

Blut: Rote Blutkörperchen 2 860 000, weisse 7900. Autenrieth 48. Diffe¬
rentialzählung (300): neutrophile Leukozyten 36,117®, grosse Lymphozyten 33,337®,
kleine Lymphozyten 28,88 7o, eosinophile 1,667®-

15. X. Körpergewicht 29,4 kg. Temperatur afebril.

18. X. Pat. ist täglich 3 Stunden auf.

22. X. Blut: Differentialzähluog (300): neutrophile Leukozyten 45,167®,
grosse Lymphozyten 15,477®» kleine Lymphozyten 36,807®, eosinophile 1,937®

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Herrnan Lindvaü.

und Übergangsformen 0,64%. F'ast keine .Blutplättchen*. Fäzes: Guajakreaktion
positiv.

28. X. Körpergewicht 30 kg.

24. X. Blut: Rote Blutkörperchen 2 750 000, weisse 6200, Hämoglobin
(Autenrieth) 55. Subjektives Befinden gut. Andauernd sieht man kleine
schwarze, stecknadelkopfgrosse bis erhsengrosse Flecke auf der Mundschleimhaut,
auf der Zunge einige kleine schwarze Punkte auf ihrem vorderen Teil.

28. X. Pat. ist täglich 4 Stunden auf. Keine neuen Blutungen.

30. X. Körpergewicht 30,7 kg.

6. XI Körpergewicht 30,7 kg. Die Temperatur liegt andauernd etwas
über 37. Viskosität des Blutes, mittels Determans Viskosimeter gemessen 3,6.
Blut: Rote Blutkörperchen 4000000, weisse 8000. Hämoglobin (Autenrieth) 47.
Differentialzählung: neutrophile Leukozyten 48^/o, basophile 1%, eosinophile 4%,
Lymphozyten 46%, grosse einkernige und Dbergangszellen 1%. Wenige .Blut¬
plättchen*.

10. XI. Pat. hat in den letzten Tagen geringes Zahnfleischbluten gehabt.
Heute keine Blutung.

11. XI. Der Harn frei von Eiweiss und Blut. spez. Gew. 1,015, Reaktion
schwach alkalisch. Fäzes rotbraun, von normaler Konsistenz, Guajakreaktion
positiv.

14. XI. Körpergewicht 30 kg.

16. XI. Fäzes braun, Guajakreaktion positiv. Keine neuen Haut- oder
iSchleimhautblutungen.

19. XI. Pat. wird aus dem Krankenhause entlassen. Subjektiver Zustand gut.
Epikrise. Die Krankengeschichte ist im vorliegenden Falle
folgende:

Pat. erkrankte 3 Wochen vor der Aufnahme ins Krankenhaus an einem
Hautleiden mit über den ganzen Körper zerstreuten punktförmigen roten Flecken.

Am 9. September 1913 wurde Pat. in die medizinische Klinik des Seraphimer-
lazaretts aiifgenommen. Allgemeinzustand gut. Auf der Hautoberfläche mit Aus¬
nahme der Volarflächen der Hände und Füsse sieht man diffus zerstreut rote
Flecke von verschiedener Farbenstärke und einer Grösse, die von Stecknadelkopf-
bis kaum Erbsengrösse variiert.

Im übrigen finden sich am Körper mehrere blaue Stellen von verschiedener
Grösse.

Im Oberkiefer auf der linken Seite eine leichte Blutung aus dem Zahnfleisch.
In der rechten Conjunctiva bulbi eine kleine Blutung.

Zusammensetzung des Blutes: 4 120 000 rote Blutkörperchen, Hämoglobin-
menge 74, Farbenindex 0,99, 14 000 weisse Blutkörperchen, davon 65,3‘^;o neu¬
trophile Leukozyten, 30®/o Lymphozyten, 4,3% eosinophile und 0,3% basophile.
Blut Viskosität, mit Hess* Viskosimeter gemess^^n, = 3.4.

Fäzes: Guajakreaktion positiv.

Temperatur afebril. Puls normal.

Eine Resi.stenzbestimraung an den roten Blutkörperchen wird ausgeführt,

wobei man beginnende Hämolyse bei der Verdünnung

0.60

100

NaCl und makroskopisch

totale bei

0,48

100

NaCl erhält.

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7] Ein Fall von Purpura mit Eruption hämorrhagischer Vesikeln (Varicellae V) 30

26. IX. Die Temperatur, die schon am Abend vorher subfebril war, steigt,
und die Pulsfrequenz nimmt zu. Die Temperatursteigerung fährt fort und erreicht
ihr Maximum mit 39,2^ C am 4. Tage, aber bereits am 7. Tage hat das Fieber
anfgehört.

Am 3. Fiebertage treten hier und da am Körper vereinzelte Bläschen mit
hämorrhagischem Inhalt auf. Die kleinsten, ungefähr stecknadelkopfgrossen, zeigen
klaren oder schwach hämorrhagischen Inhalt, die grössten, im allgemeinen stark
hämorrhagischen und höchstens die Orösse einer Erbse erreichenden, weisen in
der Mitte eine Einsenkung auf, deren Boden aus einer Kruste besteht. Sämtliche
Bläschen sind von einer geröteten Zone umgeben. Nun werden auch frische
Blutungen in der Haut und im Zahnfleisch, wo wirkliche Hämatome entstehen,
beobachtet.

Am 5. und 6 . Fiebertage bekommt Pat. wiederholt spontanes Nasenbluten^
das nur durch vordere Tamponade zu stillen ist.

Noch am 2 . X. sieht man neue vereinzelte Effloreszenzen entstehen. Die
alten sind im Eintrocknen begriffen. Eine Woche später sind alle hämorrhagischen
Vesikeln eingetrocknet

Die Zusammensetzung des Blutes am 4. X. zeigt Anämie, 2800 000 rote
Blutkörperchen, geringe Leukozytose und eine unbedeutende relative Lympho¬
zytose, wobei die grossen Lymphozyten 34,56°/o und die kleinen 11,11 ®/o aus¬
machen. Fast keine „Blutplättchen* sind vorhanden.

Der Blutstatus ändert sich dann, so dass am 14. X. die Anzahl der weisseo
Blutkörperchen normal ist, die relative Lymphozytose (die Anzahl der kleinen
Lymphozyten) aber zunimrot, 33,33^/o grosse Lymphozyten, 28,88^-0 kleine
Lymphozyten.

Eine Woche später, am 22. X, hat sich das Blutbild wieder verändert, der
Prozentsatz der grossen Lymphozyten beträgt nun 15,47 °/o, der kleinen 36,8 ®;o
und der neutrophilen polymorphkernigen 45,16%. Andauernd fast keine „Blut¬
plättchen*.

Nach weiteren zwei Wochen (am 6. XI.) hat die Anzahl der roten Blut¬
körperchen sich der normalen genähert, während der Hämoglobingehalt andauernd
beträchtlich zu niedrig ist. Die relative Lymphozytose hat sich gleichfalls zum
Normalen hin verschoben: das Verhältnis ist jetzt 46% Lymphozyten, 48%' neu¬
trophile Leukozyten.

Das Symptom, das am längsten bestehen bleibt, ist die Blutung aus dem
Zahnfleisch, w’o eine frische noch am 10. XI. beobachtet wird.

ln den Fäzes hat die Guajakreaktion auf Blut bei mehreren Gelegenheiten
positiven Ausfall gezeigt ausser bei der Aufnahme ins Krankenhaus, zum letzten¬
mal nur wenige Tage vor der Entlassung des Pat.

Die Temperatur ist, abgesehen von der Steigerung bei dem vesikulären
Ausschlag, während des ganzen Krankenhausaufenthalts bis auf einige wenige
Ausnahmen afebril gewesen.

Aus dem Vorhergehenden geht mit voller Klarheit hervor, dass
der Fall bei der Aufnahme ins Krankenhaus als ein Fall von Purpura
bezeichnet werden musste.

Die Abwesenheit von Hämophilie in der Familie des Pat. hat
zur Folge, dass man von vornherein bei der Difterentialdiagnose von
der genannten Krankheit absehen kann. Morbus Barlowi kommt nur

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Herman LindvalL

bei kleinen Kindern vor. Es bleibt demnach Skorbut übrig, der in
vielen Beziehungen dem Morbus roaculosus ähnelt. Beim Skorbut ist
indessen teils die Anamnese fast spezifisch, teils tritt die Gingivitis
als ein Hauptsymptom hervor.

Im vorliegenden Falle sind die hygienischen und diäteti.schen
Verhältnisse des Pat. gut gewesen, und Veränderungen des Zahn¬
fleisches sind nur in Form von Blutung aufgetreten, ohne irgendwie
im Krankheitsbilde zu dominieren. Die Erkrankung geschah wie bei
der typischen Purpura haeinorrbagica mit leichten Allgemeinsymptomen
und ohne Fieber. Die Angabe, dass der Stuhl vor der Aufnahme
ins Krankenhaus Blut enthalten haben soll, ist als unkontrolliert mit
Vorsicht aufzunehmen, die Möglichkeit davon kann aber nicht aus¬
geschlossen werden, da eine Blutung vom Darm aus sich ja auf die¬
selbe Weise erklären Hesse wie die hier vorkommende von Zahnfleisch
und Nasenschleimhaut aus. Die Guajakreaktion an den Fäzes zeigt
später bei mehreren Gelegenheiten während des Krankheitsverlaufes
positiven Ausfall. Dies zeigt, dass wahrscheinlich auch kleine Blutungen
im Darmkanal vorgekommen sind; die von der Mundhöhle ans möglicher¬
weise verschluckten kleinen Mengen Blut können in diesem Falle kaum
die Reaktion erklären.

Die Lokalisation der Flecke weicht von der gewöhnlichen teils
dadurch ab, dass eine Prädilektion für die Streckseiten der Extremi¬
täten fehlte, die Flecke vielmehr reichlicher auf den Beugeseiten vor¬
kamen, teils dadurch, dass die Flecke fast diffus über den ganzen
Körper hin zerstreut waren.

Die Wunde über dem rechten Taluskopf wie auch die gelbe
Infiltration über dem linken erklären sich leicht als durch äussere
Gewalt entstanden. Zu letzterer ist dann eine Seknndärinfektion
hinzugetreten. Diese Deutung dürfte wohl das Wahrscheinlichste für
sich haben, dem Resultat der bakteriologischen Untersuchung nach
zu urteilen. Aus Proben von der Infiltration her wuchsen Diplokokken,
während kein Wachstum bei Kulturversuchen mit dem Blut auf ver¬
schiedenen Nährsubstraten, sowohl aerob als anaerob, erhalten wurde.

Bei Versuchen, die noch bislang unbekannte Ätiologie der Purpura
haemorrhagica festzustellen, sind von verschiedenen Forschern ver¬
schiedene Bakterien angetroflfen worden, während die grosse Mehrzahl
solche nicht gefunden hat. Schon 1884 glaubte Letzerich bewiesen
zu haben, dass die Purpura haemorrhagica eine Infektionskrankheit
sei. Er züchtete ans dem Blute einen Bazillus, den er Bacillus
purpurae nannte. Durch Injektion desselben an Kaninchen gelang
es ihm, bei ihnen ein der Purpura haemorrhagica ähnliches Krankheits¬
bild hervorzurufen.

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9J Ein Fall von Purpura mit Eruption hämorrhagischer Vesikeln (Varicellae?) 41

Andere Forscher haben dann teils Streptokokken und teils
Staphylokokken nachgewiesen. Morawitz (1912) nimmt diese Mit¬
teilungen sehr kritisch auf. Er meint, dass die Fälle, bei denen
Bakterien gefunden worden sind, wahrscheinlich sekundäre Diathesen
auf septischer Basis sind, und dass diese Fälle nicht generalisiert
werden dürfen. Er misst daher dem negativen Befunde grössere Be¬
deutung bei. ln demselben Sinne änsserte sich Finger bereits 1893.
Bei symptomatischer Purpura wurde positiver Bakterienbefund er¬
halten, nicht aber bei den idiopathischen Formen. Er untersuchte
6 Fälle von reiner Purpura, es gelang ihm aber trotz Anwendung
mehrerer verschiedener Färbungsmethoden nicht, Mikroorganismen zu
finden, weder in den hämorrhagischen Herden noch in den Blut¬
gefässen.

Was die Zusammensetzung des Blutes betrifft, so weist diese
bei Beginn der Krankheit nichts Bemerkenswertes auf, nur eine ge¬
ringe Verminderung der Menge der roten Blutkörperchen und in
höherem Grade der des Hämoglobins. Der Typus ist der bei Sekundär¬
anämien gewöhnliche. Die Blutviskosität wies dagegen einen bedeutend
niedrigeren Wert als den normalen auf, der bei gesunden Menschen
ungefähr 4,5 ist. Zwar ist die Viskosität bei Anämien herabgesetzt,
die hier gefundene Zahl 3,4 scheint aber doch zu niedrig im Ver¬
hältnis zu der unbedeutenden Anämie zu sein.

Bemerkenswerter ist die in diesem Fall gefundene verminderte
osmotische Resistenz der roten Blutkörperchen. Gleichwie in Silber¬
manns Fall von Henochscber Purpura trat hier beginnende Hämo¬
lyse schon in 0,6®/oig®r NaCl-Lösung auf. Die entsprechenden nor¬
malen Werte sind 0,46®/oige bzw. 0,32®/oige NaCl-Lösung (G u i 11 a i n
und Troissier). Die Resistenzweite dagegen ist normal.

Der Zustand des Pat. besserte sich täglich, und schon nach kaum
zweiwöchigem Krankenhausaufenthalt konnte er beginnen, für kürzere
Zeiten am l'age aufzustehen. Nach einigen Tagen traten indessen
Temperatursteigerung und der oben beschriebene vesikuläre Haut¬
ausschlag auf, der zu erneuter Bettruhe zwang.

Das hämorrhagische Aussehen der Blasen, von denen die grösseren
eine deutliche zentrale Einsenkung zeigten, und das Fieber erschwerten
beträchtlich die Stellung einer sicheren Diagnose. Differentialdia¬
gnostisch musste man an Erythema exsudativum multiforme, Variola
und V'aricellae denken.

Die erste Möglichkeit wäre die, dass man es hier mit einem
Fall von kombinierter Purpura haemorrbagica und Erythema exsu¬
dativum zu tun hätte. Für diese Deutung spricht, dass gleichzeitig
mit den Bläschen hier und da frische Hautblutungen und am Zahn-

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Gocigle

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42 Hennan Lindvall. [10

fleisch am die Molaren im Oberkiefer herum wirkliche Hämatome be¬
obachtet wurden.

Wie bereits erwähnt, rechnet Litten das Erythema nodosum
zu den hämorrhagischen Diathesen. In ihrer Beschreibung des Morbus
maculosus, speziell Purpura rheumatica, betonen Neisser und
Jadassohn, dass neben den Hautblutungen mehr oder weniger aus¬
gesprochenes Fieber, Gliederschmerzen usw. vorhanden sind. Die
bisweilen erst nach einigen Tagen einsetzenden Hautsymptome sind
oft nicht reine Purpuraformen, sondern kombiniert und gemischt mit
Erythema exsudativum und Erythema nodosum, deren Eruptionen
sogar häufig einen hämorrhagischen Charakter erhalten, v. Zum¬
busch geht noch weiter und vereinigt Erythema exsudativum und
nodosum, die Purpuraformen und die toxischen Exantheme zu einer
Gruppe.

Whitington (1912) führt eine Anzahl teils von ihm selbst be¬
obachteter, teils der Literatur entnommener Fälle an, um zu zeigen,
dass 1. Erythema exsudativum multiforme und nodosum, 2. Urticaria,
3. Quinckes angioneurotisches Ödem und 4. die Purpura in ihren
verschiedenen Formen sowohl auf der Haut wie auf der Schleimhaut
sämtlich miteinander verwandt sind, dass sie durch dieselbe Ursache
hervorgerufen werden und gleichzeitig auftreten können.

Besonders bemerkenswert ist das Aussehen der kleinen Bläschen
zu Beginn, indem sie mit einem klaren oder schwach hämorrhagischen
Inhalt angefüllt und später deutlich hämorrhagisch sind. Ihre Lokali¬
sation sowohl auf dem Rumpf wie auf den Extremitäten stimmt nicht
gut zu dem Verhältnis bei Erythema multiforme (Herpes iris), wo
der Rumpf, die Oberarme und die Oberschenkel so gut wie nie be¬
fallen werden. Das spärliche Auftreten der Vesikeln und die Ab¬
wesenheit von Konfluenz spricht nicht gegen Erythema exsudativum,
ist aber selten.

Auch zeigt das Blutbild vom Auftreten des Ansschlages an ein
anderes Aussehen. Ausser der sekundären, nun deutlich hervor¬
tretenden Anämie besteht nun eine hochgradige relative Lymphozytose,
bei der die grossen Lymphozyten dominieren. Fast keine „Blut¬
plättchen“ sind zu sehen. Letzteres soll ein ernstes Symptom bei
einer hämorrhagischen Diathese nach Nolfs Referat einer Bemerkung
von Duke sein, wo 'es heisst: ,,La disposition homophile des pur-
puriques est mesuröe directement par la teneur de leur sang en
plaquettes.“

Der histologische Bau der Vesikeln könnte gut zu dem Aussehen
der Herde bei Erythema exsudativum passen. Nach v. Zumbusch
flndet sich nichts speziell Charakteristisches. Man sieht erweiterte

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11] Ein Fall von Parpara mit Eruption hämorrhagiacher Yeaikeln (Varicellae?) 43

Gefässe, die stellenweise von Rundzelleninfiltraten umgeben sind. Das
Corpus papiilare wie auch die Epidermis sind ödematös angeschwollen.
Die Blasen liegen subkorneal, sie entstehen durch Konfiuenz kleinerer
Blasen.

Dass es sich nicht um Variola handelte, ergab sich bald klar
aus der Abwesenheit von Pockenfallen im Lande, dem Fehlen schwererer
Prodromalsymptome und später subjektiver Symptome, dem niedrigen
Fieber, der kurzen Dauer und vor allem dem Umstande, dass die
Krankheit sich nicht weiter verbreitete. Keiner von der Umgebung
des Pat. wurde angesteckt.

Es erübrigt demnach zu entscheiden, ob der vesikuläre Ausschlag
als Varicellae gedeutet werden kann.

Für Varicellae sprechen folgende Momente: Der Ausschlag trat
ohne Prodromalsymptome auf. Das Alter des Pat. war das für diese
Krankheit gewöhnlichste. Die Disposition ist nämlich am grössten
bis zum Alter von 10 Jahren und nimmt dann beträchtlich ab.

Der Ausschlag trat nicht mit einem Schlage auf, sondern all¬
mählich in mehreren Absätzen. Neue Vesikeln sah man noch am
10. Tage nach der ersten Eruption. Letzteres steht jedoch nicht
gerade in gutem Einklang mit dem Verhalten bei Varicellae, wo neue
Eruptionen bis zum 3. Tage und nur in seltenen, schweren Fällen
bis zum 4. und 5. Tage Vorkommen. Indessen wurden so Vesikeln
in verschiedenen Stadien gleichzeitig beobachtet.

Der Ausschlag bei Varicellae ist bisweilen stark juckend, war
dies aber nicht im vorliegenden Falle. Die Lokalisation desselben
auf Rumpf und Extremitäten steht in Übereinstimmung mit dem Ver¬
hältnis bei der obengenannten Krankheit, ebenso die Entwicklung,
Dauer und die Grösse der Blasen. Das Aussehen der Vesikeln in
unserem Falle — von einer schmalen, hyperämischen Zone umgeben,
einige, die grösseren, mit Nabel versehen — ist sogar für Windpocken
ziemlich charakteristisch. Die Anzahl der Bläschen variiert beträchtlich
bei Varicellae, laut Angabe zwischen 10 und 200, im vorliegenden
Falle betrug ihre Menge anfangs ein paar Dutzend und nahm etwas,
obwohl unbedeutend, im weiteren Verlaufe der Krankheit zu.

Die beobachteten Bläschen waren vielfächerig, wie bei Varicellae.
Bei mikroskopischer Untersuchung fand Unna, dass die Varicellae-
efdoreszenzen einen zeltähnlichen Bau aufweisen, indem Septa von
der Basis des Bläschens schräg aufwärts zur Mitte des Daches hin
verlaufen, während bei den Variolabläschen die Septa vom Dache
ans schräg abwärts nach der Mitte der Basis hin konvergieren. Bei
den in unserem Fallh vorhandenen Epithelsepta tritt keines dieser

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Herman Lindvall.

112

beiden Verhältnisse deutlich hervor, sondern mikroskopisch sieht man
mehrere Erythrozytenansammlnngen, geschieden von einander durch
bogenförmig verlaufende, schmale Epithelsepta.

Bei Varicellae bilden sich die Bläschen in der Weise zurück,
dass der Inhalt von der Mitte aus eintrocknet. An der Stelle der
Blase bildet sich eine gelbbraune Kruste, die während der nächsten
Tage abfällt. Die Rückbildung geschah in unserem Falle nicht völlig
so, sondern die Vesikel wurde durch eine schwarze Kruste ersetzt,
die mehrere Tage sitzen blieb. Die schwarze Farbe beruhte hier
natürlich darauf, dass der Bläscheninhalt hämorrhagisch war. Dass
die Bläschen in diesem Falle hämorrhagisches Aussehen annahmen,
kann ja leicht durch die vorhandene hämorrhagische Diathese erklärt

2^2shitrt^e Lviic.

werden. Hämorrhagische Varicellae sind nicht unbekannt, und dabei
treten oft, wie im vorliegenden h'alle, Ekchymosen in die Haut sowie
subkonjunktivale und Schleimhautblutungen hinzu. Indessen pflegen
sie nicht anders als in schweren Fällen aufzutreten, die oft mit dem
Tode endigen. Der oben beschriebene Fall war dagegen leicht.

Wie die Temperatorkurve zeigt, war der Ausschlag von Fieber
begleitet, das sein Maximum am 2. Tage nach dem Auftreten des
Ausschlages erreichte. Bei Varicellae hat die Temperaturkurve kein
typisches Aussehen. Bisweilen tritt kein Fieber auf, oft aber kommt
eine unbedeutende Temperatursteigerung vor oder gleichzeitig mit
dem Ausbruch des Exanthems oder der neuen Eruptionen. Die
Temperatur zeigt demnach keine Abweichung von der bei Windpocken.

DemObigen gemäss dürfte also die Diagnose hämor¬
rhagische Varicellae diejenige sein, die am meisten
wahrscheinlich ist.

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13] Ein Fall von Purpura mit Eruption hämorrhagiacher Veaikeln (Varicellae ?) 45

Noch 6 Wochen nach dem Beginn des vesikulösen Ausschlages
besteht eine Neigung zu Blutungen besonders im Zahnfleisch, eine
Verminderung der Anzahl „Blutplättchenim Blute und eine hervor¬
tretende relative Lymphozytose fort.

Bei der Entlassung war Pat. etwas mehr als eine Woche lang
von neuen Blutungen frei gewesen.

Literatur.

1. de Amicis, A., Ein Fall von Erythema exsadativnm multiforme haemor-
rhagicum mit Exitas letalis. Denn. Wocbenschr. 1913.

2. Baach, J. L., Ein Fall von Erythema ins. Derm. Wochenschr. 1913.

3. Caspary, J., Ober Erytheme. Dentsche Klinik 1905.

4. Deutsche Medizinische Gesellschaft in Chicago, 21. mars 1912. Purpura
haemorrhagica. Ref. Münch, med. Wochenschr. 1912.

5. Ebstein, Handbuch der praktischen Medizin. 1901.

6 . Eichhorst, H., Neuritis haemorrhagica bei Purpura. Deutsch. Arch. f. klin.
Med. Bd. 105. H. 5 und 6.

7. Finger, E., Beitrag zur Ätiologie und pathologischen Anatomie des Erythema
multiforme und der Purpura. Arch. f Dermatol, und Syphilis. 1893.

8 . Guillain et Troissier, Du role des hdmolysines en pathologie. Congr^s
fran9ais de M4decine, XII. session. Lyon 1911.

9. Gull bring, A., Beitrag zur Kenntnis des Verhaltens der weissen Blut¬
körperchen zur Blutviskositftt. Brauers Beitr. z. Klinik d. Tuberkulose.
Bd. 30.

10. Kraus und Brugsch, Spezielle Pathologie und Therapie innerer Krank¬
heiten. 1913.

11. Krause, P., Varizellen bei Erwachsenen. Deutsch, med. Wochenschr. 1913.
Nr. 19.

12. Lippmann, A-, Über hümotrhagische Nephritis bei Purpura. Deutsch, med
Wochenschr. 1912. Nr. 30.

13. Litten, Die hämorrhagischen Dinthesen. Deutsche Klinik. 1903.

14. Mohr und Staehelin, Handbuch der inneren Medizin. 1912.

15. Nolf, P., Pbysio-Pathologie de la coagulation du sang. XIII. congr^s fraii<,*ais
de Mödecine. Paris 1^—16. oct. 1912.

16. Hiecke, E., Lehrbuch der Haut- und Geschlechtskiankheitcn. 1909.

17. Saisawa, K., Beitrag zur Ätiologie des Erythema exsudativum multiforme.
Deutsch, med. Wochenschr. 1912. Nr. 30.

18. Whitington. C. F., Visceral purpura and angioneiirotic oedema. Ref.
Schmidts Jahrbücher. 1912.

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iträs^^r zur Klinik der Infcktionskrankhcitni
und zur Iininunitätsforschnng, Bd, IV.

Tafel VII.

Fig. r.

Lindvall, Ein Fall von Purpura mit Eruption hämorrhagischer Vesikeln (Varicellae?).

Verlag von Curt Kabitzsch, Kgl. Univ.-VcrUgabuchhAndler, Würzburg.

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Betträge ztir Klinik der Infektionskrankheiten
und zur Inimunitätsforsehung, Bd, Il\

Tafel VII1.

Fig:. 2.

Lindvall, Ein Fall von Purpura mit Eruption hämorrhagischer Vesikeln (Varicellae?)

Verlag von Curt Kabitzsch, Kgl Univ.*Verlagsbuchhandler Würzburg.

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Beiträge zur Kliuik der lufektionskrankhetten
ufid zur ImnnDiitätsforschung, Bd, IJ\

Tafel IX.

Lindvall, Ein Kall von Purpura mit Eruption hämorrhagischer V^esikeln (Varicellae?)

rlag; von Curt Kabitzsch, Kgl. Univ.-VerlagsbuchhAndler, VVürzburg.

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Aus der medizinischen Klinik II des Königl. Seraiimerlazarettes

zu Stockholm.

Abscessus pulmonis.

(Reinzüchtung eines kapseltragenden für Mäuse und Kaninchen patho¬
genen Bakteriums.)

Von

Arnold Josefson

Dozent der intern. Medizin
und

Lennart Bladini')

Med. Kand.

Mit 2 Tafeln.

Im Anfänge des Jahres 1914 machte ich in meiner Abteilung
am Maria-Krankenhaus in Stockholm eine Observation bei einem
Falle von Lungengangrän, deren ungewöhnliche Art zu einer Ver¬
öffentlichung des Falles berechtigt. In dem pleuritischen Exsudate
fand ich eine Bakterienart, deren Natur ich infolge dringender Arbeit
anderer Art zunächst nicht bestimmen konnte. Erst nach einem
halben Jahre wurde es mir möglich, die Untersuchung zu beendigen.
In der Zwischenzeit züchtete ich meine Kulturen um. Mittelst Platten¬
kultur (Agar) überzeugte ich mich am Anfänge meiner Untersuchung,
dass fortwährend eine Reinkultur vorlag.

Ein Direktpräparat von der Punktionsflüssigkeit sowie von dem
Eiter bei der Operation zeigte (siehe Fig. 2, 3) grosse Stäbchen, welche
mit Leichtigkeit in gewöhnlichen Nährsubstraten gezüchtet wurden.
Die Grösse der Stäbchen schien es mir wahrscheinlich zu machen,
dass hier eine Art von Leptothrix vorlag, um so mehr als die Unter¬
suchung von Leyden und Jaff6 von 1866 mir bekannt war, in
welcher Untersuchung die Verfasser in einem Falle von Gangraena
pulmonum eine sogenannte Leptothrixart nach wiesen. Infolgedessen
machte ich sofort eine Färbung mit Lugolscher Lösung und fand
dabei, dass die Bakterien der Reinkultur sich scharf blau mit Jod

Bladin i liat bei der technischen Arbeit mir (Josefson) wertvolle Hilfe
geleistet.

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Arnold Joaefson und Lennart Bladini

färbten (siehe Fig. 1). Ehe ich das Resultat der bakteriologischen
Untersuchung mitteile, will ich hier in Kürze die klinische Kranken¬
geschichte wiedergeben.

Ein 64jähriger Waldarbeiter wurde am 12. Januar 1914 in
meiner Krankenabteilung aufgenommen. Bei der Aufnahme hatte er
39,8® Fieber und machte den Eindruck einer linksseitigen Pleuro¬
pneumonie.

Seit seinem 39. Jahre ist er Waldarbeiter gewesen. Vor einigen
Jahren wurde er an Delirium tremens behandelt. Dauernd ist er
Alkoholist.

Im allgemeinen ist er ganz gesund gewesen.

Eine kurze Zeit nachdem er erkrankte, arbeitete er in dem Walde
und schlief in unsauberen Waldhütten, deren Hygiene viel zu wünschen
übrig Hess. Im Anfang des Monat Dezember 1913 fühlte er sich
etwas kurzatmig und gleich vor Weihnachten wurde es schlimmer,
indem der Patient Beschwerden in der Herzregion bekam: „heissende
und stechende Schmerzen*'. In der letzten Woche fühlte er Seiten¬
stechen in der linken Seite und soll Blut gehustet haben; kein
Schüttelfrost. Am Tage vor der Aufnahme im Krankenhause wurde
er schwer krank, musste im Bett liegen; seitdem ist es schlimmer
und schlimmer geworden.

Kein vorangehendes Trauma, auch keine HalsafFektion. Seit
vielen Jahren kaut er Schnupftabak.

Bei der Aufnahme zeigte der Kranke deutliche Zeichen von einem
linksseitigen pleuritischen Exsudate. Ausserdem hörte man feuchte
und trockene Geräusche an der linken Lunge. Am Herzen ein systoli¬
sches Geräusch. Die Temperatur 39,9®. Der Puls 126®, inaequalis,
parvus, irregularis. Die Sputa blutig. Kein Herpes labialis. Das
Fieber hielt sich in den nächsten Tagen hoch. Die Schmerzen Hessen
nach, aber die linksseitige Dämpfung wurde resistenter und grösser
und am 19. Januar machte ich Probepunktion. Die rechte Herzgrenze
war zu der Zeit etwas nach rechts verschoben; sie lag 2 cm rechts
von dem rechten Sternalrande. Die Menge der Sputa war mässig;
die Sputa fortwährend blutig tingiert.

Die Punktionsflüssigkeit war dickflüssig übelriechend und von
einer fleischwasserähnlichen Farbe. Mikroskopisch fand ich eine
Menge von Eiterzellen nebst langen Stäbchen. Agar- und Bouillon¬
kulturen zeigten lebhaftes Wachstum von teils einzelnen, teils in langen
Reihen Hegenden Stäbchen, die von einer Kapsel umgeben zu sein
schienen.

Am nächsten Tag wurde Rippenresektion von Dr. Edren gemacht.
Bei der Operation kam man nach der Eröffnung der Pleura in eine

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Abscessus pulnionis.

:4l

sowohl nach oben medialwärts wie nach unten sich erstreckende
Eiterhöhle, deren Begrenzung gegen die Lunge in einem Umfange von
einigen Zentimeter in Diameter von zerrissenem Lungengewebe ge¬
bildet wurde, sicher ein nach der Pleura durchgebrochener Ijiingen-
abszess.

Der Patient wurde am 4. Mai 1914 ganz gesund entlassen.

Einige Tage nach der Operation nahm ich eine genaue Musterung
der Mundhöhle des Patienten vor. In der Nähe von dem linken
Eckzahne fand ich dabei einen kleinen grauweissen Belag an der
Oberfläche der Mukosa. Direktpräparat sowohl wie Kulturversuch
zeigten keine Mikroorganismen, welche mit den oben genannten ver¬
glichen werden konnten.

Die nähere bakteriologische Untersnchmg der oben genannten
Stäbchen hat ergeben:

Im hängenden Tropfen sieht man lichtbrechende, ziemlich grosse
Stäbchen von verschiedener Grösse, 2—18 /£, welche keine Eigen¬
bewegung zeigen. Bakterien in derselben Kulturttüssigkeit zeigen eine
sehr wechselnde Grösse. Teils liegen die Stäbchen einzeln, teils und
recht oft in längeren Reihen (siehe Fig. 4). Sie werden mit Methylen¬
blau und besonders gut mit Anilinfarben gefärbt. Sie sind gramnegativ.
Mit der Lugolsehen Jod-Jodkalium-Lösung wurden die Bakterien
aus den Kulturen von den ersten Tagen stark mit Jod gefärbt. Diese
Eigenschaft ist seitdem verloren gegangen.

Die Bakterien sind von einer klaren Hülle im allgemeinen um¬
geben (siehe Fig. 5). Diese Hülle lässt sich leicht mit Anilinwasser-
gentiana-violett nach der von Friedländer 1883 angegebenen
Methode färben (Kapselfärbung). Sporen lassen sich nicht nachweisen.

Die Bakterien lassen sich leicht in den gewöhnlichen Nährböden
züchten. Die Bakterienkulturen wachsen sowohl bei Zimmertemperatur
wie bei Brüttemperatur. Die Bouillon wird von der Bakterie stark
getrübt und an der Oberfläche des Nährbodens entwickelt sich ein
Häutchen. Kein übler Geruch. Auf Agar-agar wachsen nach einigen
12—20 Stunden reichliche zusammenfliessende weisse-grauweise trübe
Kolonien, welche ein schleimiges saftiges Aussehen haben. In frischen
Agarkulturen, sowie in solchen, die etwas länger gestanden sind, kann
man lange schleimige Fäden herausziehen. In der Gelatina wdrd der
Stichkanal schon nach 24 Stunden von grauweissen bis weissen
Kolonien bedeckt und nach einigen Tagen, wenn die Bakterien an
die Oberfläche gekommen sind, wächst hier eine zusammenhängende
saftige, sich über die Oberfläche erhebende nagelkopfähnliche Masse
aus. Dieses Wachstum an der Oberfläche habe ich nur in älteren
Gelatinakulturen gefunden. Die Gelatine wird nicht verflüssigt. Ein

Beitrige xar Klinik der Infektionekrankbeiten. Bd. IV. H. 1 . 4

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Arnold Josefson und Lennart Bladini.

sehr gutes Substrat scheint das Löfflersche Blutserum zu sein.
Kulturrersuch mit Milch ist nicht gemacht worden. Die Bakterien
gären nicht Zucker. (Nachweis an Zuckeragar.) Auf Hämoglobinagar
wächst die Bakterie in wolkigen schleimigen Massen aus.

Zusatz von Taurocollas natricus, lO^oig, ana partes, zu einem
Öschen Bouillonknltur gibt keine Auflösung der Bakterien. Wird
sterile Bouillon mit Taurocollas natricus lO^oig ana partes gemischt,
wachsen in dieser Mischung auch die Bakterien aus. In allen oben
genannten Substraten sind die Bakterien mit deutlichen Kapseln
versehen.

Tierve$'suche. Von den ursprünglichen Kulturen werden weisse
Mäuse und Kaninchen infiziert, die letzteren sowohl subkutan, intra¬
venös wie auch intratracheal. Die Bakterien zeigen sich für die
Mäuse sehr pathogen; sie sterben schon binnen 24 Stunden, man kann
leicht im Herzblute und in der Milz typische kapseltragende Bakterien
nachweisen. Die Kaninchen scheinen unempfindlich zu sein, nur bei
denjenigen, wo intravenöse Injektionen gemacht wurden, bilden sich
an den Injektionsstellen kleine Abszesse, von welchen aber die Bakterien
sich nicht züchten lassen.

Um die Pathogenität der Bakterien zu erhöhen, machte ich einige
Tierpassagen durch vier weisse Mäuse. Mit der Reinkultur von der
Milz der vierten Generation wurden neue Versuche an Kaninchen
ansgeführt.

Von einer Bouillonkultur einer durch vier Mäuse passierten
Bakterienknltur wird ein Kaninchen intravenös und ein anderes intra¬
tracheal infiziert. Das erste Tier blieb am Leben, aber in der Stich-
öftnung bildete sich ein kleiner Abszess, in welchem das Original¬
stäbchen sich reinzüchten Hess. In demjenigen, welches intratracheal
infiziert wurde *), entstand am Halse ein deutlicher Abszess, welcher
von Tag zu Tag grösser wurde. Aus dem Eiter dieses Abszesses
wurde das Stäbchen in Reinkultur gezüchtet.

Mit der Bouillonkultur dieses aus dem Blute eines intratracheal
infizierten Kaninchens stammenden Stäbchens wird jetzt ein Kaninchen
infiziert*). Das jetzt intravenös infizierte Tier erkrankte am selben
Tage und nach 24 Stunden wurde eine bakteriologische Blutprobe
gemacht. Die Bakterie liess sich aus dem Blute reinzöchten. Das
Kaninchen starb am nächsten Tage. Im Herzblute Reinkultur der
Bakterien.

*■) Diese Bakterien hatten nur eine Maus passiert.

’') Zur Kontrolle wird in ein Kaninchen intravenös sterile Bouillon and in
ein Kaninchen intratracheal ein ccm steriler Bouillon infiziert. Beide Tiere
überlebten.

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AbBcesans pnlmonis.

Ein anderes Kaninchen, welches intratracheal mit Kulturen der
Maus 4 infiziert wurde, überlebte und wurde nach 10 Tagen getötet.
Die Trachea zeigte eine lebhafte Rötung; in den Lungen fanden sich
keine makroskopischen Veränderungen. Ans der Trachea liess sich
jetzt die Bakterie reinzüchten. Im Blute dieses Kaninchens Hess sich
die Bakterie weiter auch reinzüchten. Elin anderes Kaninchen wurde
jetzt intratracheal infiziert mit 0,5 ccm der Bouillonkultur von den aus
dem Kaninchenabszess reingezüchteten Bakterien. Das Tier wurde
nach 5 Tagen getötet, ln der Lunge fanden sich einige miliare
Abszesse und an einer kaum erbsengrossen Stelle war die Oberfläche
feinhöckerig gewölbt (Bronchopneumonia ?). Subpleural reichliche
Blutungen. Aus dem Abszesschen Hessen sich jetzt Stäbchen reichlich
zöchten. Die Bakterie schien aber jetzt sich verändert zu haben.
Sie war zwar gramnegativ, aber die Stäbchen schienen kürzer im
allgemeinen; man sah nur einzelne lange Stäbchen.

Agarplattenknlturen wurden jetzt gemacht und von der Platte
Nr. 3 wurde die Bakterie auf Agar reingezüchtet. Es zeigte sich
jetzt, dass wir auch hier in dem Abszesseneiter die Originalbakterie
reinzüchten konnten.

ln meinem Falle habe ich also ein gramnegatives, leicht zücht¬
bares kapseltragendes Stäbchen reinzöchten können. Das Bakterium
zeigte sich für Mäuse stark pathogen und nach vier Passagen durch
Mäuse auch pathogen für Kaninchen. Es bildeten sich sowohl sub¬
kutane Abszesse wie auch nach intratrachealer Injektion intrapulmo¬
nale Abszesse aus. ln einem E'alle konnte ich nach intratrachealer
Injektion die Bakterie aus dem Blute reinzüchten. Nach intravenöser
Injektion der Bakterien, die auch ein Kaninchen passiert hatten, konnte
ich an der Injektionsstelle in einem Abszesseben die Bakterien
reinzüchten sowie auch eine das Tier tötende Bakteriämie
hervorrufen. Durch vier Passagen durch Mäuse habe ich also
die Virulenz der Bakterie so gesteigert, dass sie auch für Kaninchen
pathogen wurde.

Ich bezeichne jetzt dieses bei der Operation gefundene Bakterium
als eine für Mäuse und Kaninchen pathogene kapseltragende Bakterien¬
art. Es Hegen gute Gründe vor, diese Bakterien in dieselbe Gruppe
des sogenannten Eriedländerschen Pneuraobazillus einzureihen.
Dass es sich hier nicht um einen echten Friedländerschen Pneumo-
bazillus handelt, scheint mir sicher. Die Originalpräparate (siehe
Fig. 2, 3) ähneln sehr wenig denjenigen Bakterien, welche als Pneumo-
bazillns Friedländer bezeichnet werden.

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02 Arnold Josofson und Lennart Bladini: Abscessus pulmonis. [G

Unser Bazillus ist nicht zuckergärend, trägt auch in den ge¬
wöhnlichen Kulturflüssigkeiten eine Kapsel und ist für Kaninchen
pathogen. Eine gewisse Ähnlichkeit meiner Reinkulturen mit den¬
jenigen von einem Friedländerschen Pneumokokkus kann ich aber
nicht verneinen. Ich habe auch die Bakterie zu derselben Gruppe
wie die Friedländerschen gerechnet, eine Gruppe, in welcher ja
mehrere verschiedene Bakterien schon eingereiht worden sind. Was
die Färbbarkeit mit Jod (Blaufärbung) betrifft (siebe Fig. 1), will ich
mich über dieselbe nicht äussern. Bemerkenswert war aber, dass
diese Eigenschaft in den Kulturen verschwand. Vielleicht steht die
Färbbarkeit mit Jod in Zusammenhang mit einer Magazinierung
granulosahaltigen Materiales aus dem menschlichen Körper zusammen.

Die Pathogenität für Kaninchen scheint mir besonders bemerkens¬
wert. In der mir zugänglichen Literatur finde ich eine solche Patho¬
genität für Kaninchen bei dem Friedländerschen Pneumobazillus
ziemlich einstimmig verneint. (Staehelin, Handbuch der inneren
Medizin, 1914; Jochmann, Lehrbuch der Infektionskrankheiten 1914).
Joch mann schreibt in seinem Kapitel über die allgemeinen Infek¬
tionen mit dem Friedländerschen Kapselbazillus von dem Fried¬
länderschen Bacillus pneumoniae: „die Tierpathogenität ist gering.
Mäuse sind am empfänglichsten, Kaninchen sind dagegen immun.

Die Aufgabe, dass der Friedländer sehe Pneumobazillus für
Kaninchen nicht pathogen sei, wurde aber schon frühzeitig von
anderen Forschern bestritten. So schreibt z. B. Wilde 1896: „Der
Friedländer sehe Bazillus ist also keineswegs für Kaninchen nicht
pathogen.“

Zuletzt noch ein Wort über die Färbbarkeit mit Jod. Wie wir
oben sahen, haben Leyden und Jaffe einen Leptothrix aus der
Lunge auch mit Jod blau färben können. Vielleicht beruht diese
Blaufärbung in meinem und in Leyden-Jaffes Fall auf derselben
Ursache.

Auch bei Leyden-Jaffes Leptothrix schwand diese Färbbar¬
keit für Jod in den Reinkulturen.

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Original frum

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Literatur.

Friedländer, Fortschritte der Medizin, 188&.

Leyden, Über Lungenbrand; Volkmanns klin. Vortr. 1871.

Günther, Bakteriologie 1898.

Kolle, Wassermann, Handb. der patbog. Mikroorg. 1912.

Kolle, Hetsch, Experimentelle Bakteriologie 1908.

Fränkel, Lungenkrankheiten, Spez. Diagn. der.

Jochmann, Lehrb. d. Infektionskrankh. 1914.

Mohr, Staehelin, Handb. d. inn. Med., Bd. II, 1914.

Bronardel, Gilbert, Thoinot, Maladies des broncbes et des poumons. Nouv.
traitd de —, 1910.

Wilde, Bazillus Pneumoniae Friedländers und yer wandte Bakterien. I. D. Bonn, 1896.

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Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten
und zur InununitätsforschiDig, Bd. IV.

Tafel X.

1. Direktpräparat. Jodfärbung.

2. Direktpräparat (Punktionsflüssigkeit).

3. Operationseiter.

4. Reinkultur (Agar-Agar).

5. Kapselfärbung.

josefson und Bladini, Abscessus pulmonis.

Verlag: von Curt Kabitzsch, Kgl. Univ.*Vcrhigsbuchlulndler, Würzburg.

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Beiträge zur Klinik der Infektio7tskrankheiten
nnd zur Bfimunitäts/orschung, Bd. IV.

Tafel XL

6. Kaninchenblut. Direktpräparat

Josefson und Bladini, Abscessus pulmonis.

Verlag von Curt Kabitzschf Kgl. Univ.-Verlagsbuchhändler, WOrzburg.

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II. Ergebnisse.

Über Endocarditis septica.

(Maligne Endokarditis)

Von Prof. G. Jochmann, Berlin.

Die ulzeröse oder maligne Endokarditis ist als Teilerscheinung
einer septischen Allgemeinerkrankung aufzufassen und wird daher besser
mit dem Namen septische Endokarditis bezeichnet. Diese Erkenntnis
ist eine Frucht unserer ätiologischen Forschungen.

Vor 50 Jahren stand man auf dem Standpunkte, dass die ulzeröse
Endokarditis eine lokale Erkrankung des Endokards darstelle, und
dass dieser eine Allgemeinerkrankung des Blutes und Veränderungen
folgen, die durch eine Verschleppung der Infektion in den ganzen Organis¬
mus bedingt seien. Aber schon 1865 bekämpften Hayen und Duguex
die Auffassung, dass der infektiöse Charakter der Embolie auf Blut¬
anomalien zu beziehen sei. Sie vertraten vielmehr die Anschauung,
dass die ulzeröse Endokarditis nur eine der wichtigsten Lokalisationen
einer allgemeinen, von vornherein malignen Krankheit sei. Den Nach¬
weis, dass die maligne Endokarditis durch Bakterien verursacht ist,
erbrachten zuerst die Norweger Winge und Heiberg im Jahre 1869.
Win ge fand bei einem Falle von maligner Endokarditis, die nach einer
eitrigen Schwiele an der Ferse entstanden war, am Leichentisch nicht
bloss in den Vegetationen des Endokards, sondern auch in den vereiterten
Infarkten der Milz und der Nieren die gleichen Mikroorganismen.
Heiberg sah bei einer mit Endokarditis einhergehenden Puerperal¬
sepsis in den Vegetationen der Tricuspidalisklappe und in den Nieren¬
embolien die gleichen Gebilde wie Winge.

Solche Befunde wurden in der nächsten Zeit häufiger ^erhoben
und zwar wurde schon in der 80er Jahren des vorigen jÄhrhundcrts
festgestellt, dass die verruköse Form der Endokarditis (^also die.heujte
als rheumatische Endokarditis aufzufassende Fonn) im. Gf^gcnsafe zyf
ulzerösen Endokarditis (der heutigen septischen Endokarditis) in der
Regel frei von Mikroben war (Orth, v. Recklinghausen).

Über die Art der Erreger, die bei der Ätiologie beteiligt waren,
gaben Versuche Aufschluss, sie von den befallenen Klappen zu züchten.
So fand Weichselbaum in einem Falle Streptokokken in Gemeinschaft
mit Staphylokokken, und später (1887) fand er bei 10 Fällen der ulzerösen

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Über EndocarJitiö sept ca.

Form sechsmal Streptokokken, dreimal den Lanceolatus, zweimal den
Diplobacillus brevis und einmal den Micrococcus conglomeratus. Den
Beweis, dass nun tatsächlich diese Bakterien Endokarditis erzeugen
können, brachte das Experiment. Orth und Wyssokowitsch konnten
1885 bei Kaninchen eine experimentelle Endokarditis erzeugen, bei
denen sie die Aortenklappe durchbohrt und das Blut mit Streptokokken
und Staphylokokken ii^iziert hatten. Dabei entwickelten sich auch
septische, Metastasen, z. B. Niereninfarkte. Dasselbe Experiment ge¬
lang 1886 Weichselbaum und Netter mit Pneumokokkenkulturen.

Ohne vorausgeschickte Verletzung der Klappen konnte dami Rib-
bert experimentell septische Endokarditis erzeugen, indem er den
Versuchstieren Bakterienkulturen zusammen mit verriebenen Kartof¬
feln ins Blut spritzte. Auf diese Weise wird vielleicht rein mechanisch
(durch kleine Embolien) eine lokale Disposition zur Ansiedlung der
Mikroorganismen auf den Klappen geschaffen. Es gelingt aber auch
ohne jede künstlich hervorgerufene lokale Disposition der Klappen,
Endokarditis bei Tieren zu erzeugen. So haben in neuerer Zeit Salty-
kow und Rosenow über Experimente berichtet, bei denen sie allein
durch Injektion von Eitererregeni ins Blut Endokarditis bei Tieren
verursachen konnten. Saltykow erzeugte bei fünf Kaninchen durch
intravenöse Injektion einer Staphylokokkensuspension, ohne mechanische
Schädigung der Herzklappen, eine typische Endokarditis. In allen
fünf Fällen waren die Mitralklappen, in zwei Fällen ausserdem noch
die Aortenklappen erkrankt. In einem Fall hatte sich ein Aneurysma
der Mitralklappen ausgebildet. Bei den nicht zu weit vorgeschrit¬
tenen Fällen konnte man feststellen, dass der Prozess von den Schlies¬
sungslinien der Klappen ausging.

Am meisten Förderung hat die Lehre der septischen Endokarditis
aber durch die bakteriologische Blutuntersuchung an der Leiche und
am Lebenden erfahren. Namentlich der intra vitam gelungene Nach¬
weis der septischen Erreger im Blut hat grosse Bedeutung gewonnen.
Die ersten positiven Befunde dieser Art hatten Krauss und E. Grawitz
in einzelnen Fällen. Die Tatsache aber, dass es mit ganz geringen Aus¬
nahmen in jedem Falle von septischer Endokarditis gelingt, die Er¬
reger intra vitam im Blute nachzuweisen, haben uns Lenhartz und
Schott müller gelehrt. Lenhartz teilte im Jahre 1901 seine Erfah¬
rungen an 25 bakteriologisch erforschten Eigenbeobachtungen von sep¬
tischer Endokarditis mit und spezifizierte später in seinen 1903 er¬
schienenen ,,Septischen Erkrankungen‘' die Zahl seiner positiven Fälle
auf 37. Ich habe 1912 in einer zusammenfassenden Arbeit auf Grund
voll .218, ^J^ejbqt untersuchten Fällen von Endocarditis septica die An-
*i •. * gfiHen*Y^kILenhart z durchaus bestätigen können, dass es fast in jedem
.... ,.. Hlz(iröser Endokarditis gelingt, die Erreger im lebenden Blute

y • kann mich daher keineswegs der Anschauung von

Maixner anschliessen, der in demselben Jahre erklärte, dass die Dia¬
gnose der septischen Endokarditis nur in einer Anzahl von Fällen mög¬
lich sei. Bei einwandsfreier Untersuchungsteehnik gehören meiner Er¬
fahrung nach diejenigen Fälle zu den Seltenheiten, wo es nicht gelingt,
auf Grund der bakteriologischen Blutuntersuchung die Diagnose zu
stellen.

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Die häufigsten Erreger einer septischen Endokarditis sind Strepto¬
kokken. In zweiter Linie kommen die Staphylokokken in Betracht,
dann die Pneumokokken und die Gonokokken. Einzelne Fälle werden
durch Kolibazillen, Friedländerbazillen, Meningokokken und Pyocyaneus-
bazillen verursacht. Wir unterscheiden am besten zwischen akuten
und mehr chronisch verlaufenden Formen. Zu den letzteren gehört
die durch den Streptococcus viridans verursachte Endocarditis lenta.
Um Wiederholungen zu vermeiden, soUen die septischen Erscheinungen,
die beiden Gruppen gemeinsam sind, bei Besprechung der akuten Endo¬
karditis Platz finden. Die Besprechung der chronisch verlaufenden
Form bringt dann im wesentlichen nur die für sie selbst besonders charak¬
teristischen Eigentümlichkeiten.

Akute septische Endokarditis.

Die akute septische Endokarditis führt in der Regel in wenigiMi
Tagen oder Wochen zur Entscheidung (meist innerhalb von sechs
Wochen). Der gewöhnliche Ausgang ist der Tod. Nach kurzen Pro¬
dromalerscheinungen, wie Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Mattig¬
keit und mässige Fieberbewegungen tritt schnell hohes Fieber auf,
gewöhnlich eingeleitet durch einen Schüttelfrost. Die Kranken werden
bei stürmischem Verlauf bald bewusstlos und verfallen rasch. In anderen
weniger stürmischen Fällen kann das Sensorium für längere Zeit ganz
frei sein. Die Milz ist perkutorisch vergrössert und palpabel, Haut-
und Netzhautblutungen treten auf, und unter schnell zunehmender
Anämie und Herzschwäche ^ehen die Kranken zugrunde.

Alle Altersklassen sind beteiligt; die häufigsten Fälle kommen
zwischen dem 20. und dem 50. Lebensjahre vor.

Der Sitz der Erkrankung ist in der überaus grossen Mehrzahl der
Fälle das linke Herz. Am häufigsten ist die Mitralklappe betroffen,
etwas weniger häufig die Aorta, seltener die Pulmonalis und Tricuspidälis.
Die Lokalisation der Entzündung ist meist durch die Art des Geräusches
deutlich zu erkennen. Alle Nuancen endokardialer Geräusche kommen
zur Beobachtung, von dem leise hauchenden Geräusch, wie man es auch
bei Dilatation im Verlaufe anderer Infektionskrankheiten hört, bis zu
den stark blasenden Geräuschen, die über ihre endokardiale Herkunft
keinen Zweifel lassen. Die Stärke des Geräusches steht aber keineswegs
in Parallele zu der Grösse der entzündlichen Klappen Vegetationen.
Wir können bei mächtigen Vegetationen ein sehr schwaches Geräusch
haben, während bei geringeren Exkreszenzen laute Geräusche gehört
werden. Bekannt ist die Tatsache, dass in einzelnen Fällen am lebenden
keine Geräusche gehört werden, während wir bei der Autopsie selbst
erbsengrosse und grössere Auflagerungen auf den Klappen finden können.
Die Geräusche fehlen nach Maixner bei grossen Vegetationen dann,
wenn sic an der oberen Seite des Zipfels der Mitralklappe oder an der
Ventrikelfläche der Semilunarklappe der Aorta sitzen. Das Auftreten
des Geräusches wird in vielen Fällen erst längere Zeit nach dem Beginn
des fieberhaften Zustandes bemerkt. Auch sah ich Fälle, wo nur vor¬
übergehend ein deuthches Geräusch vernommen wurde, das dann bis
zum Tode nicht mehr deutlich wurde. Maixner erwähnt einen in der

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Über Endooaxditis septica.

achten Woche tödlich endenden Fall, wo das diastolische Geräusch über
dem Aortenostium erst am 20. Krankheitstage bemerkt wurde; einige
Tage vorher konstatierte man temporär ein zartes und kurzes Geräusch,
das noch oftmals mit dem ursprünglichen Ton abwechselte, bevor es
einen kontinuierlichen Charakter annahm. In einem anderen Falle
waren vier Wochen nach Auftreten des ersten Schüttelfrostes die Herz¬
töne ganz regelmässig, und erst am 30. Tage erschien über der Aorta
ein schwaches und weiches diastolisches Geräusch, das nach 24 Stunden
einem rauhen, auch über den anderen Ostien deutlich wahrnehmbaren
Geräusche Platz machte. Über das Auftreten des endokardialen (Je-
räusches hat Maixner interessante Beobachtungen gemacht. Da¬
nach ist es vor allem durch anfängliche Flüchtigkeit und Unbeständig¬
keit charakterisiert. Manchmal wird der Herz ton vor dem Erscheinen
des Geräusches dumpf; in anderen Fällen tritt ganz unvermittelt eines
Tages ein Geräusch auf. Manchmal sind abwechselnd ein dumpfer
Ton imd ein Geräusch zu hören. Von Bedeutung ist ferner die veränder¬
liche Intensität des Geräusches, die wechselnde Rauheit, und diagnostisch
wichtig ist es, wenn zu einem systolischen sich eines Tages noch ein
diastolisches Geräusch gesellt. Auch die wechselnde Intensität des
Geräusches ist charakteristisch für die akute Endokarditis, ebenso der
musikalische Klang, der durch die Entzündung der Sehnenfäden, z. B.
an der Mitralklappe zustande kommen kann. Mitunter sind mehrere
Klappen gleichzeitig betroffen, ja sogar an allen vier Ostien zugleich
sind thrombotische Auflagerungen beobachtet worden (Reye).

Eine besondere Prädilektionsstelle für die Entwicklung einer septi¬
schen Endokarditis sind alte Klappenveränderungen, wie sie durch einen
vorangegangenen Grelenkrheumatismus oder durch Arteriosklerose be¬
dingt sind. Es ist aber hinzuzufügen, dass trotz bestehender Überschwem¬
mung des Blutes mit Bakterien und trotz vorangegangener Klappen¬
veränderungen die Entwicklung einer septischen Endokarditis ausbleiben
kann. Nur bei einem Fünftel aller Sepsisfälle kommt es zu
einer Endokarditis.

Meist entwickelt sich in Gesellschaft der Endokarditis eine Myo¬
karditis, mitunter auch eine Perikarditis.

Bei der Myokarditis kommen in erster Linie die toxischen Schä¬
digungen des Myokards in Betracht, die zur Trübung des Herz¬
fleisches, Verfettung usw. führen. Dazu kommen die Folgen der durch
den septischen Prozess bedingten Stoffwechselstörungen, die
Anämie und die Inanition, die den Herzmuskel schädigen. Aber auch
eine direkte Ansiedlung der septischen Keime im Herzmuskel
selbst kann in seltenen Fällen zu schweren Störungen führen. Es kommt
zu einer bakteriellen Myokarditis. Septische Thrombosen und Embolien
der Koronargefässe werden zum Ausgangspunkt von entzündlichen
Prozessen und miliaren Abszessen in der Herzmuskulatur. Treten an
Stelle dieser miliaren Abszesse nachher Schwdelenbildungen auf, so
können bei Ausgang in Heilung dauernde Störungen der Herzkraft
die Folge sein.

Neben der direkten Schädigung der Herzmuskulatur spielt aber
auch die Verminderung des Tonus der Gefässe durch zentrale Vaso-
jnotorenlähniung eine grosse Rolle bei der Zirkulationsschwäche im

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Laufe der septischen Endokarditis. Es ist das Verdienst von Romberg
und seinen Schülern, darauf hingewiesen zu haben, dass die Bakterien¬
toxine eine zentrale Vasomotorenlähmung verursachen. Dadurch kommt
es zu einer Verminderung des Gefässtonus und zu starker Senkung
des Blutdruckes. Die dadurch bedingte ungenügende Durchblutung
des Herzens tritt zu den schon bestehenden, oben erwähnten toxischen
oder anatomischen Schädigungen der Herzmuskulatur hinzu.

Die Veränderungen am Myokard bedingen in vielen Fällen eine
Dilatation des Herzens, die auch allein als natürliche Folge des er¬
schwerten Blutumlaufs auftreten kann, wenn grosse Klappen Vegetationen
die Zirkulation verlegen. Die klinisch nachweisbare Dilatation pflegt
im allgemeinen später aufzutreten als das Geräusch und mit der Dauer
immer mehr zuzunehmen. Bei mehr protrahierten Fällen kommt es
auch zur Hypertrophie, z. B. bei langsam verlaufender Endokarditis
der Aortenklappe.

Bei denjenigen Fällen, wo sich die Endocarditis septica auf alten
Klappenveränderungen entwickelt, wird es oft schwer sein, zu entscheiden,
was von den am Herzen nachweisbaren Veränderungen auf Rechnung
des alten vorhandenen Klappenfehlers und was auf das Konto der
frischen Auflagerungen zu setzen ist. Hier müssen dann vor allem noch
Puls, Temperatur und Begleiterscheinungen zur Diagnose herangezogen
werden.

Der Puls ist in der Regel erhöht und zwar meist entsprechend
der Temperatur. Bei stark remittierendem oder intermittierendem
Fieber mit Frösten bleibt die Pulsfrequenz im Schüttelfrost meist hinter
der Temperatur zurück, während er nachher, beim Absinken der Tem¬
peratur, relativ hoch bleibt. Im Durchschnitt bewegt sich die Frequenz
zwischen 120 und 140. Als Ursache der Pulsbeschleunigung nimmt
man eine Reizung des Accelerans durch die erhöhte Bluttemperatur
oder durch Toxine an. Späterhin, wenn der Herzmuskel gelitten hat,
und der Blutdruck sinkt, kann man in der beschleunigten Pulsfrequenz
auch das Bestreben des Herzens sehen, durch Vermehrung seiner Kon¬
traktionen den erhöhten Anforderungen zu genügen (A. Meyer). Eine
Bradykardie bei maligner Endokarditis erwähnen Jürgens undMaixner.
Von grösster Bedeutung ist die Qualität des Pulses. Ein unregel¬
mässiger und leicht unterdrückbarer kleiner Puls deutet auf Erkran¬
kung des Herzmuskels hin.

Das Gefässsystem kann, abgesehen von den schon erwähnten
funktionellen Störungen infolge zentraler Vasomotorenlähmung noch
spezifische septische Veränderungen darbieten, vor allem die Thrombo¬
phlebitis und die septische Arteriitis, die beide entweder von der
Intima aus oder durch das Ubergreifen eines septischen Prozesses von
der Nachbarschaft her entstehen können. Am wichtigsten ist die
Thrombophlebitis, die in der Regel mit vielfachen septischen Metastasen
einhergeht, weil sich häufig kleine Thrombenpartikelchen losreissen und
in den Kreislauf gelangen. Weniger häufig ist die Arteriitis septica.
Diese setzt sich entweder von der Endokarditis aus weiter auf die Aorta
fort, oder sie entsteht durch primäre Intimainfektion. Die dadurch
bedingte Thrombenbildung führt zu Embolien, durch welche wichtige
Körperbezirke von der Zirkulation abgeschnitten werden können, so
dass Gangränbildung oder Nekrosen zustande kommen.

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Über Endocarditis septica.

Das Fieber kann die verschiedensten Typen aufweisen. Neben
einer hohen Kontinua, die an die Kurve des Typhus abdominalis er¬
innern könnte, finden wir remittierendes Fieber und intermittierendes
Fieber. Der mit tiefen Senkungen und häufiger auch mit Schüttel¬
frösten einhergehende intermittierende Typus galt früher als charak¬
teristisch für die Streptokokkenkurve. Nach unserer heutigen Auf¬
fassung können wir einen für die einzelnen Sepsisformen charakteri¬
stischen Fiebertyp, der uns einen Anhalt für die Art des Erregers bieten
könnte, nicht ohne weiteres aufstellen. Immerhin kann man sagen,
dass die akut verlaufende Streptokokkenendokarditis meist unregel¬
mässig intermittierende Temperaturen hat, abwechselnd mit remittie¬
rendem oder auch kontinuierlichem Fieber. Die Endocarditis lenta,
die chronische Streptokokkenendokarditis, zeigt, wie wir noch genauer
besprechen werden, ein leicht remittierendes Fieber in niedrigen Graden
(zwischen 37 und 38®). Bei der Staphylokokkenendokarditis und der
Pneuraokokkenendokarditis ist der remittierende Fieberverlauf der
gew'öhnlichstc, doch kommen auch die beiden anderen Typen zur Be¬
obachtung. Steil intermittierende Temperaturen zeigt die akute Gono¬
kokkenendokarditis .

Die Frage, ob das Fieberverhalten irgend einen Zusammenhang
hat mit dem Verhalten der Erreger im Blut, ist nicht so deutlich zu
beurteilen, wie etwa die Beziehung der Malariaplasmodien im Blut
zur Temperatur des Erkrankten. Sicher ist, dass eine Einschwemmung
von Sepsiserregern ins Blut in der Regel plötzlichen Fieberanstieg ver¬
ursacht. Man kann das besonders deutlich beim sog. Katheterfieber
sehen, wo kurz nach dem Katheterismus eine jähe Temperaturerhöhung
auftritt und gleichzeitig Erreger im Blut nachgewiesen werden, die nach
dem häufig schnell wieder erfolgenden Abfall der Temperatur aus dem
Blute wieder verschwunden sind. Dass bei dem Zustandekommen
des Fiebers nicht nur die Anwesenheit der Erreger, sondern viel¬
mehr ihre Stoffwechselprodukte, Toxine und Endotoxine eine
Rolle spielen, steht ausser Frage. Wie weit aber nun eine Vermehrung
der Keime im Blut oder eine schubweise Einschwemmung vom primären
Infektionsherd aus beim Zustandekommen des Fiebers beteiligt sind,
ist schwer zu übersehen.

Die Schüttelfröste, die so häufig den Anstieg des Fiebers ein¬
leiten, besonders beim stark intermittierenden Fieber, galten früher als
Charakteristikum des pyämischen Fiebers, d. h. also der mit multiplen
Abszessen und Metastasen einhergehenden Sepsisform. Dem ist aber
entgegenzuhalten, dass wir Schüttelfröste nicht selten auch bei Endo-
carclitis septica ohne Eiterungen sehen, und dass andererseits keines¬
wegs alle mit eitrigen Metastasen verlaufenden Fälle Schüttelfröste
zeigen. Die Schüttelfröste können sieh täglich wiederholen und in un¬
regelmässigen, seltener in regelmässigen Intervallen (z. B. Tertiana-
Typus) wiederkehren, ja sogar zweimaliges Auftreten von Schüttelfrösten
innerhalb von 24 Stunden ist beobachtet w^orden. Diese Duplikation
des Schüttelfrostes kann sich eine Reihe von Wochen ununterbrochen
wiederholen (Maixner, Ormerod und Br ist owe). Im Anschluss an
die Schüttelfröste pflegen profuse Schweisse aufzutreten, die den
Kranken sehr schwächen.

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Jähe Senkungen der Temperatur treten bisweilen als Zeichen
des Kollapses, der Herzschwäche auf. Es kann Vorkommen, dass kurz
vor dem Tode 1—2 Tage normale oder subnormale Temperatur herrscht,
die freilich nur als ein Zeichen des Erlahmens der Abwehrkräfte des
Körpers aufzufassen ist. Man wird sich durch die normale Temperatur
an sich nicht täuschen lassen, wenn man die anderen Symptome, nament¬
lich den flackernden frequenten und weichen Puls, mit in Betracht
zieht. Die Kreuzung der Kurven, Herabsinken der Fieberkurve bei
aufsteigender Pulskurve, das sog. ,,Totenkreuz“ gilt als ein Signum mali
ominis.

Von besonderer Häufigkeit sind bei der septischen EndokarditLs
embolische Prozesse in den verschiedensten Verzweigungen des Gefäss-
systems. Besonders gefürchtet sind die Gehimembolien, die zu den
Erscheinungen einer Apoplexie führen und häufig den Tod verursachen.
Auf embolischem Wege entstandene Himabszesse (z. B. bei der Pneumo-
kokken-Endokarditis) sind relativ seiten. Häufiger sehen wir Embolien
in die grösseren arteriellen Gefässe, z. B. in den Extremitäten, die dann
Verschwinden des Pulses der entsprechenden Arterien, livide Verfärbung,
Auskühlung und schliesslich Gangrän nach sich ziehen. Maixner teilt
zwei solcher Fälle von maligner Endokarditis mit, bei denen die Radial-
bzw. Tibialarterien embolisch verstopft waren. Ein seltenes und eigen¬
artiges Krankheitsbild verursacht die Embolie der Mesenterialarterien.
Heftige, plötzlich auftretende und paroxysmal sich steigernde Bauch¬
schmerzen, Aufstossen, Erbrechen und hartnäckige Diarrhöen mit blutig
gefärbten, stinkenden Stühlen sind nach Huchard die hervorstechendsten
Symptome. Ist ein grosser Gefässast verstopft, so ist eine ausgedehnte
Darmnekrose die Folge. A. Fraentzel sah eine tödliche Darmblutung
nach einer Embolie der Arteria mesaraica. In neuerer Zeit hat Maixner
einen ähnlichen Fall beschrieben.

Sehr häufig sind bei der septischen Endokarditis auch embolische
Prozesse in den Lungen. Je nach Beschaffenheit und Grösse und je
nach der Virulenz des Erregers können die in die Lungen verschleppten
Gewebspartikelchen, die sich von den Klappenvegetationen losreissen,
verschieden schwere Prozesse auslösen. Bald kommt es nur zu blanden
Infarkten, wie z. B. stets bei den durch Streptococcus viridans erzeugten
Endokarditisformen, bald zur Vereiterung der Lungeninfarkte und damit
zu Lungenabszessen oder sogar zu Lungengangrän.

In engem Zusammenhang mit den genannten Lungenerkrankungen
stehen solche der Pleura. Lungeninfarkte oder -abszesse, die peripher
gelegen sind, führen gewöhnlich zu einer Pleuritis, die entweder nur
trocken sein kann oder serös oder eitrig oder hämorrhagisch wird. Zu
primärer Pleuritis kann es durch subendotheliale Bakterienembolien
kommen. Eine andere Art der Entstehung ist die Fortpflanzung von
einer Peritonitis her oder von einem subphrenischen Abszesse aus.

Die allerverschiedensten Organe können auf embolischem Wege
erkranken. An den Ohren kann es durch embolische Verstopfung
der Arteria basilaris zu plötzlich auftretender Taubheit kommen (Fried-
reich). An den Augen kann sich durch verschleppte septische Thromben
in die Netzhautkapillaren die gefürchtete metastatische Ophthalmie
entwickeln und zur Vereiterung des gesamten Auges füliren.

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t)ber endocarditis septica.

Auf der Haut entstehen durch Bakterienembolien pustulÖse Ex¬
antheme oder bläulichrote Knoten von Linsen- bis Pfennigstückgrösse;
auch bläschenartige hämorrhagische Eruptionen, die sich bei der Staphylo¬
kokkenendokarditis gelegentlich finden, sind hämatogenen Ursprungs.
Dagegen kann ich — im Gegensatz zu Maixner — den. vielfachen
Hautblutungen, die bald in Form kleiner, stecknadelkopfgrosser Punkte,
bald in Gestalt linsenförmiger Flecke oder grosser flächenhafter Hämor-
rhagien auf treten, keinen embolischen Ursprung zusprechen. Diese
Blutungen sind \delmehr meines Erachtens als Gefässwandschädigungen
aufzufassen, die durch toxische Einflüsse entstanden sind und einen
leichteren Austritt des Blutes gestatten.

Auf embolischem Wege entstehen ferner sehr häufig im Laufe
der Endocarditis septica Infarkte und Abszesse der Milz und der Nieren
und verursachen plötzlich auf tretende Schmerzen. Die Milz ist übrigens
bei der septischen Endokarditis oft schon infolge der starken Schwel¬
lung und Kapselspannung druckempfindlich. Entsteht durch das Auf¬
treten eines Infarktes eine Perisplenitis, so kann man mitunter ein
deutliches Reiben über der Milzgegend auskultieren. Niereninfarkte
kündigen sich durch plötzlich auftretendes Bluthamen und Schmerzen
in der Nierengegend an. Dass auch die Nephritis haemorrhagica, die
besonders bei der chronisch verlaufenden septischen Endokarditis
sehr häufig auf tritt, eine Folge embolischer Vorgänge in den GlomemUs
ist, hat Löhlein gezeigt. Multiple, auf hämatogenem Wege entstandene
Nierenabszesse finden sich besonders häufig bei der Staphylokokken-
und Streptokokken-Endokarditis.

Andere durch Embolie entstandene Störungen, wie Abszesse im
Herzfleisch, in der Leber, im Darm, entziehen sich meist der klinischen
Feststellung.

Für die Diagnose wichtige Begleiterscheinungen der septischen
Endokarditis finden sich vor allem am Auge, auf der Haut und an den
Gelenken. Am Auge sind besonders die Netzhautblutungen von Be¬
deutung, die in einem Drittel der Fälle auftreten. Sie zeigen sich in Ge¬
stalt roter Flecke, die von der verschiedensten Form und Grösse sein
können, teils kleinste Stippchen, teils von Linsengrösse, und die bis¬
weilen im Zentrum einen weissen Fleck, ein Zeichen lokaler Zellnekrose
auf weisen. Sie bedeuten nicht unbedingt eine schlechte Prognose.
Ausserdem findet man bisweilen noch weisse miliare Flecke auf
der Netzhaut, die sog. Roth sehen Flecke, die in den verschiedensten
Teilen der Netzhaut, vornehmlich aber in der nächsten Umgebung der
Papille sitzen und teils auf degenerative Prozesse, teils auf embolische
Vorgänge bezogen werden. Auf der Haut finden sich ausser den schon
erwähnten häufigen Blutungen der verschiedensten Ausdehnung und
den embolisch entstandenen Pustel- und Blasenbildungen, wie sie nament¬
lich bei der Staphylokokken-Endokarditis auftreten, mitunter auch Ery¬
theme, die in der verschiedensten Gestalt erscheinen können. Nicht
selten ist das scharlachähnliche Erythem, das durch seine Flüchtigkeit
und durch sein regelloses, nicht an die Prädilektionsstellen des Schar¬
lachexanthems gebundenes Auftreten als septisch erkannt wrd. Auch
masemähnliche Erytheme kommen vor, namentlich bei der Staphylo¬
kokken-Endokarditis. Weiterhin werden urtikariaähnliche Erytheme

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G. Jo oh mann.

beobachtet, ganz ähnlich denjenigen, welche uns als Seruinexanthenie
nach Einspritzung artfremden Serums bekannt sind; auch roseola-
ähnliche Fleckchen kommen vor.

Gelenkerscheinungen sind relativ häufig bei der septischen Endo¬
karditis. In einem Teile der Fälle kommt es zu vagabundierenden
Gelenkschmerzen, die bald das eine, bald das andere Gelenk befallen,
oft nur einige Stunden anhalten und nicht mit Exsudatbildung einher¬
gehen. Besonders bei der Endocarditis lenta habe ich diese Formen
öfter beobachtet. Da zu derselben Zeit meist nur ein Gelenk befallen
ist, so spricht Maixner von wandernden Monarthritiden. Manchmal
kommt es bei solchen Arthralgien zu einem periartikulären ödem,
das aber sehr flüchtig ist und bald wieder verschwinden kann. Ferner
beobachtet man seröse und eitrige Entzündungen; die serösen Ergüsse
können vorübergehend Verwechslungen mit döm akuten Gelenkrheuma¬
tismus veranlassen. Die eitrigen, auf metastatischem Wege entstandenen
Gelenkentzündungen finden sich besonders bei der Staphylokokken-
und Streptokokken-Endokarditis. Knie- und Schultergelenke und
besonders die kleinen Fingergelenke sind gern befallen.

Sehr auffällig ist bei den meisten Kranken mit septischer Endo¬
karditis die enorme Blässe der Haut, die sich sehr schnell einzustellen
pflegt und eine Folge der schweren Blutveränderungen ist. Wir finden
im Blute eine beträchtliche Abnahme der roten Blutkörperchen, im
Mittel auf 3 Millionen, und Herabsetzung des Hämoglobingehaltes zu¬
weilen bis unter 30%. Ausserdem findet sich eine beträchtliche Herab¬
setzung der Konzentration des Blutes. Grawitz fand in den schwersten
Fällen statt der normalen 10,5% Trockenrüokstand nur 6,25%; der
Eiweissverlust des Blutserums geht parallel mit der Schwere der Er¬
krankung. Eine differentialdiagnostisch, z. B. im Gegensatz zum Typhus,
wichtige Veränderung ist die in den meisten Fällen vorhandene be¬
trächtliche Vermehrung der Leukozyten, die Hyperleukozytose; Zahlen¬
werte von 8000 —20000 sind nichts Ungewöhnliches.

Nicht selten ist auch eine ikterische Verfärbung der Haut und
der Schleimhäute. Man erklärte sich diesen septischen Ikterus bisher
meist als hämatogen entstanden und sah die Hauptursache in dem starken
Zerfall von roten Blutkörperchen. Nachdem nun aber gezeigt wurde,
dass dabei im Ham Gallensäure sich findet (als sicheres Zeichen der
hepatogenen Natur des Iktems), und nachdem weiter gezeigt wurde,
dass bei entleberten Vögeln Ikterus überhaupt nicht zu erzeugen ist,
kann an der hepatogenen Entstehung des Iktems kein Zweifel mehr
herrschen. Wahrscheinlich ist die Ursache eine Störung in der Funktion
der Leberzellen derart, dass die Galle in den Gallengängen nicht mehr
zurückgehalten wird, sondern in die Lymphgefässe Übertritt. Unter¬
stützende Momente mögen darin erblickt werden, dass die Schwellung
der Leberzellen zu leichten Stauungszuständen führt und die Galle
durch den Zerfall vieler roter Blutkörperchen reicher an Farbstoff ist.

Am Zentralnervensystem finden sich ausser den schon erwähnten
embolischen Prozessen in manchen Fällen eitrige Entzündungen der
weichen Hirnhaut. Auffallend oft, man kami sagen, fast konstant
kombiniert sich die Pneumokokken-Endokarditis mit der eitrigen Menin¬
gitis. Im übrigen können die nervösen Störungen, die auf eine Beteiligung

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Über Emlocarditis aeptica.

[10

des Gehirns hinweisen, wie Benommenheit, Kopfschmerzen, Erregungs¬
zustände, Krämpfe, auch rein als Ausdruck der Toxinvergiftung auf-
treten, ohne dass man besonders anatomische Veränderungen nachweisen
kann. Hierher gehört auch jener Symptomenkomplex, der als Meningis¬
mus bezeichnet wird, und der in durchaus meningitisähnlichen Er¬
scheinungen besteht, ohne dass sich meningitische Verändenmgen bei
der Autopsie finden.

Das Sensorium ist bei den akut entstandenen und in wenig Tagen
zum Exitus kommenden Fällen fast stets benommen. Bei etwas pro¬
trahierter verlaufenden Fällen, so z. B. bei denen mit intermittierendem
Fieberverlauf und vor allem bei der Endocarditis lenta ist das Sensorium
meist ganz frei, ja, es besteht sogar Euphorie; nur gegen das Ende hin
stellen sich Apathie und Benommenheit ein. Es gibt aber auch Fälle,
die eine längere Krankheitsdauer hindurch stets einen typhusähnlichen
Zustand ihres Sensoriums, Apathie, Stupor, Somnolenz und stille
Delirien zeigen.

Im folgenden sollen nun kurz diejenigen Besonderheiten erwähnt
werden, die der verschiedenen Ätiologie der septischen Endokarditis
entspringen. Namentlich Ausgangspunkt und Art der Metasta.sen sind
je nach dem Erreger verschieden.

Bei der Entstehung der Staphylokokken-Endokarditis spielen
entsprechend dem Vorkommen der Staphylokokken auf der normalen
äusseren Haut namentlich Hautaffektionen, Furunkel, Panaritien und
Verletzungen eine Rolle. In zweiter Linie kommen als Ausgangspunkt
die Schleimhäute, und zwar besonders die Schleimhaut der Harnwege
in Betracht. Neben ('ystitis und Pyelitis können die verschiedensten
therapeutischen Manipulationen, Bougieren, Katheterismus und Dilata¬
tionen zur Entstehung der Staphylokokkensepsis und Endokarditis
Veranlassung geben. Wir wissen durch die Forschungen der letzten
Jahre, dass das sog. Katheterfieber, das nach solchen äusseren
Eingriffen auf tritt, durch das Übertreten von Bakterien in die Blut bahn,
und zwar meistens durch Staphylokokken entsteht. Während es sich
dabei meist um 1—2 Tage anhaltende Fieberbewegungen handelt,
kommt es in anderen Fällen zur allgemeinen Sepsis und zur septischen
Endokarditis. Unter sieben zur Sektion gekommenen Fällen von Kathe¬
terfieber fand sich fünfmal eine septische Endokarditis. Neben dem
Staphylococcus aureus findet sich dabei auffallend häufig der Staphylo-
coccus albus als Erreger im Blut. Genaueres darüber siehe bei Joch-
mann: ,,Zur Kenntnis der von den Harn wegen ausgehenden Sepsis¬
formen“. (Deutsch. Archiv f. klin. Med. 1906. Bd. 87.) Ausser der
Schleimhaut der Harnwege kommen als Ausgangspunkt noch Anginen
und infizierte Geburtswunden in Betracht.

• Eines der hervorstechendsten Charakteristika der Staphylokokken-
Kndokarditis ist die Bildung vielfacher eitriger Metastasen.
So ist eine häufige Komplikation das Auftreten eines Lungenabszesses
mit Dyspnoe, Schmerzen auf der Brust, Husten, Dämpfungserscheinungen
und feuchten Rasselgeräuschen. Auch eitrige Perikarditis ist nicht
selten. Besonders häufig aber sehen wir Symptome, die an einen schweren
Gelenkrheumatismus erinnern. Meist sind mehrere Gelenke befallen.
Es stellen sieh lebhafte Gelenkschmerzen, Schwellung und Rötung

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111

G. Joch mann

Gf)

der Gelenkgegend ein. In dem durch Punktion gewonnenen trüben
Gelenkinhalt findet sich staphylokokkenhaltiger Eiter. Sehr gewöhn¬
liche Begleiterscheinungen sind auch multiple kleine Abszesse
in den Nieren, die sich klinisch in der Regel nur durch den Nachweis
von Staphylokokken im Urin diagnostizieren lassen. Noch bunter wird
das Bild der Staphylokokken-Endokarditis durch die mannigfachen
Hauterscheinungen. Neben Erythemen und Hautblutungen sind
es besonders pustulöse Ausschläge und Abszesse, die oft beobachtet
werden, und die wohl auf embolischem Wege entstanden zu denken
sind. Manchmal wird das klinische Bild noch variiert durch das Auf¬
treten zahlreicher Muskelabszesse, die mit neuralgiformen und rheu¬
matischen Beschwerden einhergehen. Das Fieber bei der septischen
Staphylokokken-Endokarditis ist in der Regel hoch und zeigt die Form
einer Kontinua, oder es ist schwach remittierend; Schüttelfröste sind
trotz der vielen eitrigen Metastasen relativ selten. Die Prognose ist
fast stets infaust.

• Interessante Beobachtungen über Staphylokokken-Endokarditis
nach Verletzungen der Hamwege finden sich bei Lenhartz (,,Septische
Erkrankungen“), bei Joch mann („Septische Erkrankungen“) und bei
Bertelsmann und Mau. Von den Tonsillen ausgehende Fälle von
Streptokokken-Endokarditis, darunter einen mit Meningitis, habe ich
in meinen „septischen Erkrankungen“ beschrieben; dort finden sich auch
einige Fälle von Staphylokokken-Endokarditis bei Puerperalsepsis.
Auch bei Otten sind einschlägige Beobachtungen beschrieben.

Die Pneumokokken-Endokarditis schliesst sich am häufigsten an
eine kruppösePneumoniean. Daneben kommen als Ausgangspunkte
noch Angina, Otitis media und Cholecystitis in Betracht. Schon in
der vorbakteriologischen Zeit war der Zusammenhang zwischen Pneu¬
monie und Endokarditis aufgefallen. Hasler, Träube und Neuber
teilten vereinzelte Fälle mit. Aber erst Netter und Weichselbaum
zeigten durch bakteriologische Untersuchungen der Vegetationen auf
den Herzklappen, dass die Ursache dieser Komplikation der Diplo-
coccus lanceolatus sei. Durch die bakteriologischen Blutuntersuchungen
sind wir instand gesetzt, schon zugleich mit der Diagnose Endokarditis
auch ihre spezifische Ursache durch den Nachweis der Pneumokokken
im Blut am Lebenden zu erbringen. Ich habe fünf solcher Beobachtungen
gemacht, die alle verhältnismässig gleichförmig verliefen.

Nach kritischem Abfall der kruppösen Pneumonie vergehen einige
fieberfreie Tage, bis es zu erneutem Fieberanstieg kommt. Unter un¬
regelmässig remittierendem Fieber entwickelt sich dann eine Endokar¬
ditis, die sich meist durch ein plötzlich auftretendes, je nach der Lokali¬
sation verschiedenes endokardiales Geräusch anzeigt. Mitunter ent¬
wickelt sich die Endokarditis auch schon vor dem Ablauf der Pneumonie;
meist aber liegen einige fieberfreie Tage dazwischen. Der Sitz der
.|X)stpneumonischen Endokarditis ist sehr verschieden; regellos ist bald
die eine, bald die andere Klappe befallen. Ich sah in den fünf Fällen,
die ich beobachtete, dreimal die Aorta, einmal die Tricuspidalis und
einmal die Mitralis befallen. Nicht selten stellen alte Klappenverände¬
rungen, die von überstandenem Gelenkrheumati.smus herrühren, eine
Disposition für die Ansiedlung dieser frischen endokarditischen Auf-

Beiträge zur Klinik der infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 1. 5

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G. Jochmann.

[12 •

lagerungen dar. Für die Wahrscheinlichkeit einer solchen lokalen Dis¬
position zur Erkrankung an Endokarditis spricht schon die Tatsache,
dass die Endokarditis nach Pneumonie relativ selten ist, obgleich die
Pneumokokken-Bakteriämie, das Übertreten der Pneumokokken ins
kreisende Blut, zu den gewöhnlichen Begleitsymptomen der Pneumonie
gehört. Die Endokarditis nach Lungenentzündung tritt nach A.Fraenkel
in etwa 0,7% der Fälle auf. Wir wissen aber durch systematische
bakteriologische Blutuntersuchungen von Pneumonikem, dass in ca. 70%
der Fälle die spezifischen Erreger im Blute kreisen.

Der Verlauf der Pneumokokken-Endokarditis ist stets ein stürmischer
und führt in wenigen Tagen zum Tode. Das Fieber zeigt dabei meist
einen intermittierenden Typus; Schwankungen von 2—3® sind
nichts Seltenes. Das Sensorium ist fast stets benommen, grosse Unruhe
und Delirien sind häufig. Eine Besonderheit ist die auffällig oft be¬
obachtete Komplikation mit einer eitrigen Meningitis; ich sah sie
dreimal unter fünf Fällen; unter 18 Fällen aus der Literatur wurde sie
10 mal konstatiert. Der Verlauf dieser Meningitis ist in seinen klinischen
Symptomen recht wechselnd, je nach der Lokalisation der Entzündung.
Während bei manchen Fällen Nackenstarre, Kernigsches Symptom
und Störungen des Sensoriums die Diagnose sehr leicht machen,, gibt
es auch Fälle, wo die spezifisch meningitischen Symptome nur undeut¬
lich ausgeprägt sind. Mitunter zeigen anfallsweise auftretende klonische
Zuckungen und Benommenheit, dass eine schwere Störung des Zentral¬
nervensystems vorüegt. Auch deuten zuweilen Paresen einzelner Him-
nerven, z. B. des FaziaUs, des Okulomotorius, des Abduzens, auf das
Vorhandensein einer komplizierenden Meningitis hin. Die Lumbal¬
punktion muss dann die Diagnose sichern. Auch gibt der Augenspiegel¬
befund durch die Feststellung einer Neuroretinitis zuweilen wertvolle
diagnostische Aufschlüsse. Eine gewöhriUche Begleiterscheinung der
Pneumokokken-Endokarditis sind ferner Gelenkaffektionen. Wir
sehen einmal seröse Ergüsse, die sich in einer massigen Schwellung
des erkrankten Gelenkes äussern, und zweitens Gelenkvereiterungen.
Beide Affektionen werden durch den Pneumokokkus hervorgerufen,
den man bisweilen im Gelenkexsudat nachweisen kann. Über einen
interessanten Fall von Pneumokokken-Endokarditis mit entzündhcher
Zerstörung des Hisschen Bündels berichten Fiessinger und Rou-
dowska.

Bei der infausten Prognose der Pneumokokken-Endokarditis dürfte
auch eine spezifische Behandlung wenig Erfolg versprechen. Immerhin
ist der Versuch mit intravenöser und, bei gleichzeitiger Meningitis,
auch mit intralumbaler Injektion des Römerschen oder Neufeldschen
Serums gerechtfertigt. Die zweifelhaften Resultate, die bisher mit
spezifischem Serum bei Pneumokokkenerkrankungen erzielt wurden,
hängen hauptsächlich damit zusammen, dass es ausserordentUch schwer
oder vielleicht gar nicht möglich ist, ein Serum herzustellen, das gegen
alle Pneumokokkenstämme wirksam ist. Die einzelnen Stämme dif¬
ferieren so erheblich voneinander, dass ein Serum, welches durch Im¬
munisierung von Tieren mit einem Pneumokokkenstamm gewonnen
wurde, zwar gegen den homologen Stamm wirksam ist, dagegen oft
gänzlich unwirksam gegen andere Stämme.

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über Endocarditis Bepticn.

131

Über einen ohne Erfolg mit Römerschem Serum behandelten Fall
von Pneumokokken-Endokarditis berichtet Ridder.

Weit häufiger als die Pneumokokken-Endokarditis ist die Gono-
kokken-Endokarditis von Gelenkerkrankungen begleitet. Dass
rheumatische Erkrankungen und Endokarditis im Zusammenhänge mit
der Gonorrhöe auf treten können, war schon seit langem bekannt. Im
Jahre 1893 gelang es v. Leyden, im Schnitt in den endokarditischen
Effloreszenzen Mikroorganismen zu finden, die morphologisch und tink-
toriell den Gonokokken ghchen; Züchtungsversuche misslangen jedoch.
Lenhartz gelang es, den Erreger aus den endokarditischen Auflagen
zu züchten und den Beweis der Spezifität dadurch zu erbringen, dass
er die Kokken auf die Harnröhre eines Kranken übertrug und eine
Gonorrhöe erzeugte. In der Folgezeit wurden die Kokken wieder¬
holt auch aus lebendem Blute isoliert, so von Taier und Lazear, Reye,
Prochaska u. a. Das Bild einer septischen Gonokokken-Endokarditis
entwickelt sich etwa in folgender Weise:

Das erste ist gewöhnlich das Auftreten von Gelenkerscheinungen;
entweder gleichzeitig oder kurz nach dem Ausbruche einer Gonorrhöe
erkrankt der Patient an heftigen Schmerzen in einem oder mehreren
Gelenken. Meist ist nur ein grosses Gelenk, das Kniegelenk oder das
Ellenbogengelenk ergriffen, so dass die Monarthritis gewissermassen
als pathogiiomonisch für den Tripperrheumatismus anzusehen ist. Die
Gelenkerscheinungen können verschiedener Art sein; es kommen seröse
und eitrige Ergüsse zur Beobachtung. Meist ist dabei auch das peri-
artikuläre Gewebe stark geschwollen, so dass die ganze Umgebung
des entzündeten Gelenkes lebhaft gerötet und schmerzhaft ist; aber
auch Fälle mit lebhaften Gelenkschmerzen ohne Ergüsse werden ge¬
sehen. Nachdem die Gelenkschmerzen unter unregelmässig remit¬
tierendem hohen Fieber einige Tage bestanden haben, setzt die Endo¬
karditis ein, die nun meist mit stark intermittierendem Fieber
einhergeht und durch die charakteristischen endokarditischen Greräusche
kenntlich wird. In der Regel ist die Endokarditis nicht die einzige
Beteiligung des Herzens; auch Perikarditis und Myokarditis konnte
ich gleichzeitig mit Endokarditis in einem Falle beobachten, der Gono¬
kokken im Blute beherbergte. Ausser den gewöhnlichen Symptomen der
Sepsis, wie Haut- und Netzhautbildungen, Milzschwellung und Albumin¬
urie sind gelegentliche Begleiterscheinungen noch Epididymitis, Tendo-
vaginitis und Pleuritis. Die Prognose der Gonokokken-Endokarditis ist
zwar ernst, aber nicht absolut infaust. Es sind mehrere Fälle beschrieben
worden, die in Heilung ausgingen. Lenhartz teilte einen solchen Fall
mit; auch bei den drei von mir gesehenen Fällen heilte einer.

Für die Behandlung kommt ein polyvalentes Gonokokkenvakzin
in Betracht. Man gibt z. B. 2—4 Injektionen von Arthigon innerhalb
von acht Tagen in steigenden Dosen (0,2, 0,5, 0,5, 1,0).

Sehr begeistert ist Gen ne rieh von der intravenösen Kollargol-
therapie bei solchen gonorrhoischen Allgemeinerkrankungen. Die Auf¬
lösung des Argentum colloidale muss nach dem Grundsatz der Salvarsan-
behandlung stets in frisch destilliertem Wasser vorgenommen werden,
um Fieberreaktionen zu vermeiden. Er injiziert täglich einmal 6 ccm
der l%igen KollargoUösung in die gestaute Armvene.

5 *

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G. Jochmann.

[14

Ein Patient bekam nach fünftägiger Tripperbehandlung plötzlich
Fieberanstieg, Kopfschmerzen und Schweissausbruch, und am Herzen
fand sich bei normaler Dämpfungsfigur ein ausgesprochen systolisches
Geräusch über Spitze und Basis. Nach drei Wochen wurde er als ge¬
heilt mit einer Mitralinsuffizienz entlassen. Gennerich schreibt diesen
Erfolg der KoUargolbehandlung zu.

Am häufigsten wird die septische Endokarditis von Streptokokken
hervorgerufen. Als Ausgangspunkt einer Streptokokken-Endo¬
karditis sind in erster Linie Erkrankungen der Schleimhäute,
und zwar hauptsächUch des Rachens, des Urogenitalapparates und des
Ohres zu nennen. Anginen, Geburten, mechanische Beschädigungen der
Harnröhre durch Katheterismus, Mittelohreiterungen kommen in Frage.
In zweiter Linie sind Affektionen der äusseren Haut, wie Verletzungen,
Erysipel u. dgl. als Ursache anzuschuldigen. Von den verschiedenen
Streptokokkenarten, die zur Endokarditis führen können, hebe ich als
die wichtigsten folgende beiden hervor:

1. Den Streptococcus pyogenes, den gewöhnlichen Streptokokkus,
der sich durch die Fähigkeit zur Hämolyse von den anderen
Arten unterscheidet und auf Blutagarplatten in Form wetz¬
steinähnlicher Kolonien wächst, in deren Umgebung sich durch
Hämolyse ein kreisrunder heller Hof bildet; man findet ihn ge¬
wöhnlich bei akut verlaufenden Endokarditisformen, seltener
bei chronischem Verlauf.

2. Den Streptococcus viridans (Schottmüller), der auf Blut¬
agarplatten durch seine grüne Farbstoffbildung ausgezeichnet
ist, aber keine Hämolyse bildet; er wächst in Gestalt feiner,
grünüch schimmernder Kolonien und spielt bei der chronischen,
als Endocarditis lenta bezeichneten Form die Hauptrolle.

Die akute Form beginnt in der Regel plötzlich mit Schüttelfrost
und hohem Fieber und zeigt die oben skizzierten Erscheinungen. Im
Gegensatz zur Staphylokokken-Endokarditis kommt es bei der Strepto¬
kokken-Endokarditis zu relativ wenigen eitrigen Metastasen. Während
z.B. bei der Staphylokokken-Endokarditis in über 90®/o der Fälle eitrige
Metastasen auftreten, kommen sie bei der Streptokokken-Endokarditia
nur in etwa 23% der Fälle vor. Es handelt sich dabei meist um Ge¬
lenkeiterungen und Lungenabszesse.

Auf die schleichend verlaufenden, durch den Streptococcus viri¬
dans verursachte Streptokokken-Endokarditis, die sich in verschiedenster
Hinsicht völlig von dem akuten Verlauf unterscheidet, soll im folgenden
bei der Besprechung chronischer septischer Endokarditiden ausführlicher
eingegangen werden.

Die akute Form der Streptokokken-Endokarditis wird fast stets
durch den hämolytischen Streptokokkus hervorgerufen. Dass aber auch
der Streptococcus viridans, wemi auch selten, zu akut verlaufenden
EndokarditLsformen führen kann, steht fest. Steinert beschreibt
solche Fälle; auch Lorey machte derartige Beobachtungen.

Ein 26jähriger Patient erkrankte an flüchtigen Schmerzen in ver¬
schiedenen Gelenken und 14 Tage später an Schüttelfrösten, die sich
dann täglich wiederholten. Es fand sich ein systolisches Geräusch
an der Herzspitze. Unter stark remittierendem Fieber, mehrmalig

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15]

Über Endocarditis septica.

täglich sich wiederholenden Schüttelfrösten und zunehmender Anämie
verschlechterte sich das Bild. Milz- und Niereninfarkte, multiple Haut¬
blutungen traten auf und fünf Wochen nach Einsetzen des ersten
Schüttelfrostes trat der Tod an Herzschwäche ein.

Über das seltene Vorkommen einer Meningokokken-Endokar-
ditis berichten Finley und Rhea. Der Patient hatte neben seiner
Endokarditis eine hämorrhagische Nephritis. Erst kurz vor dem Tode,
nach fünfwöchentlicher Krankheitsdauer, traten Anzeichen einer Meningi¬
tis hinzu. Aus dem Blut und aus dem Liquor cerebrospinalis konnten
Meningokokken in Reinkultur gezüchtet werden. Bei der Sektion
fand sich eine verruköse Endokarditis der Mitral- und Aortenklappen,
akute Leptomeningitis, Nephritis und ein Infarkt in der Milz.

Eine durch den Friedländerbazillus erzeugte Endocarditis
septica, die durch Elektrargolbehandlung in Heilung ausging, beschreibt
Gali.

Chronische Endocarditis septica.

Dass auch Fälle von septischer Endokarditis mit ausgesprochen
chronischem Verlauf Vorkommen, die sich über viele Monate hinziehen,
war schon in der vorbakteriologischen Zeit bekannt. O. Fraentzel
beschrieb schon vor 30 Jahren Fälle von Endocarditis maligna mit sub¬
akutem Verlauf, bei denen „erratische“ Fröste auftraten, und die Unter¬
suchung des Herzens gar keine Besonderheiten ergibt oder vielleicht
erst kurz vor dem Tode dieses oder jenes schwache Geräusch erkennen
lässt.

Heute wissen wir, dass chronisch verlaufende Endokarditiden durch
die verschiedensten Erreger bedingt sein können. Streptokokken,
Staphylokokken imd Gonokokken kommen als auslösende Ursache in
Betracht. Am häufigsten sind es die Streptokokken, die zu protrahiert
verlaufender septischer Endokarditis führen und unter diesen besonders
der Streptococcus viridans. Protrahierte, durch den hämolytischen
Streptokokkus bedingte, über 5—6 Monate sich hinziehende Fälle, die
mit hohem initialen Fieber einhergingen und in unregelmässigen Zwischen¬
räumen heftige Schüttelfröste zeigten, hat Lenhartz beschrieben.
Regelmässige, täglich sich wiederholende Schüttelfröste bei monatelanger
Dauer sah Lenhartz bei chronischer Gonokokken-Endokarditis und
ferner in einem interessanten Falle von reiner Staphylokokken-Endo-
karditis, die nach einer Harnröhrenquetschung entstanden war. In
dem letztgenannten Falle hatten sich in der ersten Krankheitsperiode,
die mindestens sechs Wochen andauerte, nur sieben Schüttelfröste ge- ^
zeigt, die man als erratische im Sinne O.Fraentzels bezeichnen konnte.
Haut- und Netzhautblutungen, starke Milzschwellung, zunehmende
Blässe und Schwäche, rheumatische Schmerzen, ohne nachweisbare Ge¬
lenkveränderungen, parenchymatöse Nephritis mit massenhaft Zylin¬
dern, oft auch von hämorrhagischem Charakter, Neigung zu Embolien
aller Art sind bei diesen chronischen Formen an der Tagesordnung.
Im Gegensatz zu den akuten Formen führen die Embolien bei dieser
chronischen Endokarditis nur selten zu eitrigen Metastasen. Reye
beschrieb z. B. einen solchen Fall von Endokarditis, die durch den ge¬
wöhnlichen hämolytischen Streptokokkus hervorgerufen war, wo trotz

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G. J o c h m a n ii.

[16

fünfmonatlicher Dauer des septischen Prozesses kein einziger meta¬
statischer Abszess, nur einige blande Infarkte in den Lungen entstanden
waren.

Das Fieber ist dabei unregelmässig remittiererül oder intermit¬
tierend.

Endocarditis lenta.

Einer besonderen Besprechung bedarf das Krankheitsbild jener
Fonnen von chronischer septischer Endokarditis, die ihres auffällig
schleichenden Verlaufes wegen als Endocarditis lenta bezeichnet wurde
und durch ihr auffallend geringes, leicht remittierendes Fieber, durch
tlas Fehlen der Schüttelfröste und durch den Mangel an eitrigen Meta¬
stasen ausgezeichnet ist. Schon lange, ehe die eigentliche Ursache
dieser schleichenden Form bekannt war, hat Heubner solche Fälle
beschrieben unter dem Titel ,,Langdauemde Fieberzustände unklaren
Ursprungs“. Er schilderte damals fünf derartige Fälle, bei welchen
die Krankheitsdauer von 4—9 Monate betrug, zunehmende Blässe und
Schwäche, unregelmäßiges Fieber, Gliederschmerzen ohne eigentlichen
Gelenkrheumatismus die hervorstechendsten Symptome waren. Bei
zwei Kranken fehlten alle Fröste, bei einem trat bei vier Monate langer
Krankheit nur einmal Schüttelfrost ein. Bei drei Kranken bestand von
Anfang an ein Herzgeräusch, bei zwei Fällen trat es erst in den letzten
Lebenswochen auf. Niereninfarkte, die zu Schmerzen in der Nierengegend
führten, kamen mehrmals zur Beobachtung. Ein Fall starb an Per¬
forationsperitonitis nach Durchbruch eines verjauchten Milzinfarktes.

Vor allem ist hier noch Litten zu erwähnen, der mit Sicherheit
solche Fälle von Endocarditis lenta wiederholt beobachtet hat — denn
er beschreibt sie aufs genaueste mit allen ihren charakteristischen Sym¬
ptomen — der jedoch seine Befunde nicht richtig gedeutet hat. Er
beschreibt Fälle, wo typischer Gelenkrheumatismus in einen
septischen Zustand überging und unter den Symptomen
einer akuten Endokarditis zum Exitus führte. Er fand dabei
feine Streptokokken auf den Herzklappen; das anatomische Bild
der Endokarditis ist dabei wesentlich anders wie bei der rheumatischen
Endokarditis. Weit vorgeschrittene Zerstörungen, Zerreissungen von
Sehnenfäden, Klappenperforationen wurden festgestellt. Trotzdem hielt
Litten diese ulzeröse Endokarditis nicht für septisch, sondern für eine
besonders schwere Form des Gelenkrheumatismus und bezeichnete sie
als Endocarditis maligna rheumatica. Charakteristisch für diese maligne
Endokarditis ist nach Litten das Fehlen der Vereiterung der
Metastasen und der Gelenke; auch die auftretenden Infarkte
sind bland und vereitern nicht.

Zweifellos handelt es sich hier um Fälle von Gelenkrheumatismus
mit Endokarditis, bei denen eine Sekundärinfektion mit Streptococcus
viridans hinzukam und zu frischer septischer Endokarditis führte. Genau
dasselbe gilt für die Beobachtungen von Bartel, der vier Beobachtungen
von rheumatischer Endokarditis mit positivem Streptokokkenbefund
beschreibt. Auch dieses sind zweifellos Fälle von septischer Endo¬
carditis lenta gewesen.

*) Deutsches Archiv für klinische Medizin. Bd. 64.

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17J

Über Endooarditis septioa.

Als Urssiche dieser eigenartigen Form von septischer Endokarditis
haben Lenhartz und Schottmüller den Streptococcus viridans
nachgewiesen. Nachdem Lenhartz in seinen ,,Septischen Erkran¬
kungen“ eine ganze Anzahl solcher Fälle genau beschrieben hatte,
hat Schottmüller das eigenartige Krankheitsbild auf Grund weiterer
ausgedehnter Erfahrungen als Endocarditis lenta bezeichnet. Ich habe
im Jahre 1904 einen solchen Fall publiziert und in meiner Bearbeitung
der septischen Erkrankungen fünf Beobachtungen mitgeteilt. In den
letzten Jahren habe ich ganz unerwartet oft Gelegenheit gehabt, solche
Fälle zu beobachten und zu behandeln. Nach Schott müller ist die
durch den Viridans verursachte Endocarditis lenta die häufigste unter
den septischen Endokarditiden, dagegen konnte Steinert an dem
Material der Leipziger KJinik 1903—1909 neben 15 durch den Strepto¬
coccus viridans bzw. den Streptococcus non haemolyticus hervor¬
gerufenen Fällen 25 septische Endokarditiden zusammenstellen, die
durch den Streptococcus haemolyticus oder vulgaris erzeugt waren. Ich
habe unter 34 Fällen von septischer Endokarditis 13 Viridansfälle ge¬
sehen.

Neuerdings haben einzelne Autoren darauf aufmerksam gemacht,
dass auch andere Bakterien in seltenen Fällen eine septische Endokar¬
ditis erzeugen können, die nach ihrem klinischen Bilde in den Rahmen
der Endocarditis lenta passt. So betonte Major, der in 15 Fällen von
Endocarditis lenta Streptococcus viridans züchtete, dass auch der In¬
fluenzabazillus und der Streptococcus pyogenes ähnlich verlaufende
Endokarditisformen verursachen kann.

Kämmerer und Wegner beschrieben einen Fall von septischer
Endokarditis, der einen monatelangen schleichenden Verlauf zeigte
und durch einen gramnegativen als Micrococcus flavus bezeichneten
Erreger verursacht wurde, der wiederholt aus dem Blute gezüchtet
wurde. Und La mb und Paton fanden bei einem Fall von subakuter
Endokarditis im Blute sowohl intra vitam als post mortem konstant
eine Spirille, die sich in der Leber und in den endokardialen Wucherungen
nachweisen liess.

Die Eigentümlichkeiten des Krankheitsbildes der* Endocarditis lenta
sind etwa folgende: In der Anamnese des Kranken findet sich fast stets
ein Gelenkrheumatismus. Diese Beobachtung, die auch ich mit einer
Ausnahme in allen von mir gesehenen Fällen feststellen konnte, hängt
nach der Anschauung der meisten Autoren so zusammen, dass im An¬
schluss an die frühere Polyarthritis sich ein Herzklappenfehler ausge¬
bildet hat, der nun seinerseits eine Prädilektionsstelle für die Ansied¬
lung der Sepsiserreger ist und das Zustandekommen neuer endokar-
ditischer Auflagerungen begünstigt. Meist sind die Kranken darüber
orientiert, dass sie von dem Gelenkrheumatismus einen Herzfehler
zurückbehalten haben, jedoch geben fast alle an, dass sie bisher da¬
durch nur geringe Beeinträchtigung ihrer Arbeits- und Genussfähig¬
keit erlitten haben. Ob auch arteriosklerotische Veränderungen am
Herzen Prädilektionsstellen abgeben können, muss dahingestellt bleiben,
ist aber sehr wahrscheinlich. In einem Falle von Hemsted entwickelte
sich die Endokarditis auf der Basis einer kongentialen Missbildung des
Herzens. Interessant ist die Beobachtung, dass in Fällen, wo die Klappen

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G. Joch mann.

[i8

nicht durch frühere Krankheitsprozesse für die Ansiedlung der Sepsis¬
erreger disponiert, also frei von Auflagerungen sind, trotz Überschwem¬
mung des Blutes mit Streptococcus viridans eine Endokarditis aus¬
bleibt. So sah Schottmüller eine Patientin, die wegen unvoll¬
kommenen Abortes mit hohem Fieber zur Aufnahme kam und sowohl
im Zervix wie auch im Blute Streptococcus viridans beherbergte, aber
nach vorgenommener Ausräumung alsbald fieberfrei wurde und ge¬
sund blieb. Auch Lorey hat solche Fälle beschrieben.

Der Krankheitsbeginn ist ausgesprochen schleichend. Die Patienten
klagen über Kopfschmerzen, leichtes Schwindelgefühl, Gliederreissen
und Gelenkschmerzen, die bald dieses, bald jenes Gelenk befallen, sehr
flüchtig sind und selten erheblichere Grade erreichen; über den genaueren
Termin des Beginns dieser Erscheinungen pflegen die Kranken nicht
orientiert zu sein. Manchmal ist auch das Gefühl des Fröstelns und
Frierens eines der ersten Symptome. Oft wird angegeben, eine Influenza
sei vorangegangen, eine Diagnose, mit der ja in Laienkreisen überhaupt
sehr freigebig umgegangen wird; auch im Anschluss an Angina ent¬
wickelten sich in einigen Fällen die Beschwerden. Oft aber weiss der
Patient keine besondere Ursache. Er bemerkt n\ir eine allmählich
zunehmende Mattigkeit, Blässe und Kurzluftigkeit bei der Arbeit, doch
mitunter geht der Beginn des septischen Prozesses mit vollstem sub¬
jektiven Wohlbefinden einher, und einer der vielen möglichen Folge¬
zustände des Leidens, z. B. eine Embolie, ist die erste objektive
Manifestation der Krankheit. So wurde einer der Patienten von
Steinert noch in vollstem Wohlsein von einer Embolie der Arteria
fossae sylvii befallen. In einem anderen Falle verriet bis zum Eintritt
der ausgesprochenen Herzinsuffizienz nicht das geringste Zeichen das
schwere Leiden. Mitunter setzt der Prozess aber auch unter dem typi¬
schen Bilde eines akuten Gelenkrheumatismus ein, ohne dass man zu¬
nächst auf den Verdacht seiner bösartigen Natur kommen könnte.
Die Eintrittspforte des Streptococcus viridans ist wahrscheinlich in
den meisten Fällen die Schleimhaut der oberen Luftwege, namentlich
der Tonsillen; in einem Falle von Hemsted ging ein Zahnwurzelabszess
voraus. In einzelnen Fällen, namentlich dort, wo sich die Endokarditis
im Anschluss an ein Pueq)erium oder einen Abort entwickelt, ist die
Eintrittspforte das weibliche Genitale. Neben Kurzatmigkeit, Mattig¬
keit und Herzklopfen ist häufig auch ein trockener Husten vorhanden,
der an eine beginnende Lungentuberkulose denken lässt, um so mehr
als der Kranke stets auffallend blass und leidend aussieht. Das ob¬
jektiv wahrnehmbare Herzgeräusch wird vom Untersucher zunächst oft
auf den alten Herzfehler bezogen. Auf das Auftreten einer frischen
Endokarditis können verschiedene Symptome deiiten, so das Stärker¬
werden der Geräusche, das Hinzutreten einer neuen Klappenverände¬
rung, z. B. einer Aortenimsuffizienz zu einer vorhandenen Mitral¬
insuffizienz. Schliesslich erweckt das ganze charakteristische Ensemble
der Erscheinungen, namentlich das zwischen 37 und 38,5^ schwankende
Fieber den V^erdacht auf Endocarditis lenta. Die auffallend wachs¬
artige, oft etwas subikterische Färbung des Kranken ist sehr charakte¬
ristisch; oft machen sie einen etw^as gedunsenen Eindruck. Der Hämo¬
globingehalt sinkt immer mehr, ebenso die Erythrozytenzahl. Die

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19]

Über Endocarditi» septica.

Anzahl der Leukozyten war in meinen Fällen meist erhöht, doch haben
andere Autoren, z. B. Steinert, auch ausgesprochene Leukopenie
gesehen. Mitunter besteht eine lebhafte Druckempfindlichkeit des
Brustbeins.

Der Sitz der Erkrankung ist am häufigsten die Mitralis und die
Aortenklappe. Die darauf hindeutenden Geräusche sind in der Regel
deutlich. Es gibt aber auch Fälle, wo keine Geräusche erkennbar sind
oder erst nach wochenlangem Fieber deutlich werden, und wo nur Milz¬
schwellung, Fieber und Anämie im Verein mit etwaigen anderen septi¬
schen Erscheinungen an Endocarditis lenta denken lassen. Die sichere
Diagnose wird dann durch den Nachweis der Streptokokken im Blut
meist erbracht werden können. Man entnimmt 20 ccm Blut der Arm¬
vene des Kranken mit einer Luerschen Spritze, verteilt sie auf sechs
Röhrchen mit flüssig gemachtem Agar und giesst dieses Gemisch auf
Petrischalen aus. Fast in jedem Falle entwickeln sich dann auf den
Blutagarplatten nach 2—3 Tagen die charakteristischen Kolonien
in Gestalt von grünlich schimmernden feinen Punkten. Gordinier
fand, dass der Nachweis des Streptococcus viridans im Blute bei Endo¬
carditis lenta in 90 ®/q der Fälle positiv sei. Trotzdem darf man natür¬
lich einen negativen Befund nicht gegen die Diagnose ,,Endocarditis
lenta“ verwerten. Ein Zusatz von Traubenzucker zum Agar bewirkt
nach Otten eine schnellere Entwicklung der Keime, so dass sie schon
nach 24 Stunden sichtbar werden.

Trotz des Nachweises der Streptokokken im Blute kann der Zustand
des Kranken lange Zeit ein relativ günstiger sein. Ich sah Fälle, die
bis zu 10 Monaten bei leidlichem Wohlbefinden waren, im Bett sich
leichterer Lektüre hingaben und oft schwer vom Aufstehen abzuhaltcn
waren, obgleich Monat für Monat die Streptokokken im Blute nachge¬
wiesen werden konnten; auch der Appetit ist lange Zeit gut. Erst in
dem späteren Verlauf stellt sich Appetitlosigkeit, manchmal auch Er¬
brechen ein. Der Stuhl ist unregelmässig und zuweilen durchfällig.
Allmählich, nach verschieden langer Zeit, meist erst nach Monaten,
kommen dann die Zeichen der zunehmenden Herzinsuffizienz. Es ent¬
wickeln sich die Erscheinungen der Myokarditis, unregelmässiger,
ungleicher Puls, Stauungserscheinungen, Oppressionsgefühl, leichte
Ödeme an den Knöcheln. Im Urin tritt Eiweiss auf (wenige V(K»)> und
meist enthält er neben spärlichen Zylindern mehr oder weniger rote
Blutkörperchen. Wenn dies in der ^gel auch nicht so stark zu sein
pflegt wie bei der Scharlachnephritis, so ist doch der hämorrhagische
Zug im Bilde der hier auftretenden Nierenentzündung sehr charakteri¬
stisch. Zu renalen Ödemen und zur Urämie kommt es in der Regel
nicht. Als Ursache dieser hämorrhagischen Nephritis hat Löh lein
Bakterienerabolien in die Glomeruli erkannt. Wir kommen bei der
Beschreibung der anatomischen Verhältnisse noch auf diesen Befund
zurück.

Was nun aber der Krankheit gegen das Ende hin ein sehr w^echsel-
volles Aussehen verleihen kann, sind die Embolien und die Infarkt¬
bildungen in den verschiedensten Organen. Ein Charakteristikum
dieser Infarkte besteht darin, dass sie niemals vereitern.

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G. Joch mann.

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Auf der Lunge machen sich solche Infarktbildungen durch plötzlich
auftretende vermehrte Kurzluftigkeit, Hustenreiz und Stiche auf der
Brust bemerkbar. Objektiv kann man eventuell lokalisierte Dämpfungs¬
erscheinungen und Rasselgeräusche konstatieren ; der Auswurf ist dabei
zuweilen blutig. Diese embolischen Lungenerscheinungen sind nicht
zu verwechseln mit bronchopneumonischen Infiltrationen, wie sie gegen
Ende des Leidens nicht selten verkommen und meist im Zusammenhang
stehen mit einer oft schon von vornherein vorhandenen Bronchitis.
Im Anschluss an Infarktbildung in den Lungen, die bis an die Pleura
heranreicht, oder aber im Zusammenhänge mit bronchopneumonischen*
Prozessen, mitunter auch direkt durch subendotheliale Streptokokken¬
embolien kann es zu pleuritischen Ergüssen kommen, die meist serös
sind und sich gewöhnlich als steril erweisen. In einem Falle fanden
Ralph H. Major Viridanskokken in einem solchen pleuritischen Ex¬
sudat.

Auch in der Milz, die stets stark vergrössert zu sein pflegt, und die
den Rippenbogen um 1—2 Querfingerbreite überragt, macht sich die
Infarktbildung durch lebhafte Schmerzen bemerkbar. Auch die mit
der Infarktbildung Hand in Hand gehende Perisplenitis trägt zur Er¬
höhung der Schmerzen bei, über die anfallsweise geklagt wird. Der
Milztumor macht sich vom Beginn der Krankheit an bemerkbar und
pflegt sich oft schubweise zu vergrössern. Steinert hat die Milz infolge
zahlreicher blander Infarkte bis zur Nabelhöhe und bis zur Mittellinie
des Leibes sich ausdehnen gesehen. Auch in der Leber, die infolge
von Stauung meist vergrössert zu sein pflegt, können sich Infarkte
bilden. Grössere in den Nieren auftretende keilförmige Infarkte ver¬
ursachen lebhafte Schmerzen in der Lendengegend und können ein
starkes Blutharnen bewirken. In anderen Fällen bleibt eine Hamver-
änderung aus ,da es sich um die totale Ausschaltung eines grösseren
Gebietes wie bei einer Unterbindung handelt. Ausser den erwähnten
Infarkten in Lungen, Milz und Nieren kommen häufig auch im Gehirn
embolische Prozesse zur Beobachtung, die zur Erweichung führen und
Reizsymptome oder Ausfallserscheinungen verursachen. Zerebrale Kom¬
plikationen führen überhaupf in etwa der Hälfte der Fälle zum Tode.
So verfiel einer meiner Patienten, der sich bis dahin relativ wohl gefühlt
und nur über Milzschmerzen häufiger geklagt hatte, plötzlich infolge
einer Hirnembolie in Bewusstlosigkeit, wurde halbseitig gelähmt und
starb nach wenigen Stunden. Andere zu schweren Gehirnsymptomen
führende Erkrankungen sind kleine Aneurysmen der Gehimarterien,
die durch die Ansiedlung der Streptokokken auf der Intima der Gefässe
und nachfolgende Erweichung der Gefässwand zustande kommen. Platzen
solche mykotischen Aneurysmen, so kann das je nach dem Sitz zu mehr
oder w'eniger schweren Symptomen Veranlassung geben. Am häufigsten
kommt cs dabei durch Blutungen in die Gehirnsubstanz zu halbseitigen
liihmungen. Grössere Hämorrhagien in die Meningen führen zu meningi¬
tisähnlichen Erscheinungen, wie Nackenstarre, Benommenheit u. dgl.
Über sehr bemerkenswerte Lokalisationen solcher mykotischer Aneurys¬
men berichtet Lorey, der in einem Falle neben mehreren Aneurysmen
der Aorta descendens auch ein solches in der Arteria hepatica feststellen
konnte. Dieses hatte zu einem gut hühnereigrossen, mit Blut gefüllten

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21J

Über Endooarditis septica.

Sack in der Leber geführt, der dann bei einer plötzlichen Bewegung
der Patientin barst, so dass innerhalb weniger Minuten der Tod durch
Verbluten in die Bauchhöhle eintrat. Ifi zwei andejen Fällen beobachtete
er embolische Aneurysmen der Arteria femoralis, die zu einer pulsierenden
Geschwulst unterhalb des Leistenbandes und zur Aufhebung des Pulses
an der Arteria tibialis geführt hatten. Steinert fand bei der Autopsie
dreimal embolische Aneurysmen und zwar der Arteria mesenterica
Superior, der Arteria coronaria cordis und der Arteria cerebri posterior.

Das Fieber bewegt sich bei dieser protrahierten Streptokokken-
Endokarditis fast stets in niedrigen Lagen und erhebt sich nur wenig
über 38oder schwankt leicht remittierend zwischen 38 und 39®. An
manchen Tagen besteht normale Temperatur, ja, die Temperaturen
köimen wochenlang und sogar während der ganzen Krankheitsdauer
völlig normal sein. Wechseln fieberfreie Perioden mit Fieber regelmässig
ab, so kann das Bild des sog. chronischen Rückfallfiebers entstehen,
wie es von der Pseudoleukämie her bekannt ist (Steinert). Steil remit¬
tierende Kurven wie bei der durch den hämolytischen Streptokokkus
verursachten akuten Endokarditis oder bei der Gonokokken-Endokar-
ditis sieht man fast nie; auch Schüttelfröste fehlen bei dieser Sepsis-
fonn fast ganz. Nur gelegentlich wird über das Gefühl leichten Frierens
geklagt. Das Sensorium ist in der Regel monatelang ganz frei. Die
Patienten haben eine gewisse Euphorie, nehmen lebhaften Anteil an der
Umgebung, lesen oder arbeiten im Bett und verlangen aufzustehen,
bis allmählich die Herzschwäche zunimmt. In den letzten Lebenstagen
trübt sich manchmal bei der immer weniger genügenden Herztätigkeit
das Bewusstsein. Die meisten Kranken bleiben aber bis kurz vor dem
Ende klar und orientiert, bis eine Embolie ihrem Leben ein Ziel setzt.

Das Bild der Sepsis wird vervollständigt durch Netzhautblutungen
und durch multiple Hautblutungen, die namentlich gegen das Ende
hin auf treten und schubweise erscheinen. Ein Teil dieser Petechien
verschwindet wieder und hinterlässt grünliche Pigmentierungen. Mit¬
unter treten auf der Haut auch schmerzhafte Knotenbildungen von etwa
2iehnpfennigstückgrösse auf (Libman). Die Gelenkschmerzen, über
die sehr oft geklagt wird, gehen meist ohne objektiv wahrnehmbare
Erscheinungen einher. Ergüsse, Rötung und Schwellung der Gelenke,
wie man sie oft bei der durch den hämolytischen Streptokokkus bedingten
Sepsis sieht,. werden fast nie beobachtet; dagegen sind flüchtige par-
artikuläre Schwellungen gelegentlich vorhanden. In einem Ausnahme¬
fall mit einem Kniegelenkserguss erhielt Stadler durch Punktion eine
gelbliche, leicht trübe Flüssigkeit, die sich bei der Verimpfung als steril
erwies und mikroskopisch fast ausschliesslich Lymphozyten enthielt.

Auch in den Muskeln treten nicht selten heftige, aber flüchtige
Schmerzen auf, so in der Muskulatur der Extremitäten, Waden- und
Oberarmmuskeln und des Halses (Schottmüller, Stadler). Akut
auftretende Muskelschmerzen in den Bauchdecken täuschten in einem
Falle Lossens vorübergehend eine Appendizitis vor.

Pathologische Anatomie. Von den anatomischen Verhältnissen
interessieren in erster Linie die endokarditischen Veränderungen. Schott¬
müller bezeichnet als charakteristisch das Vorliegen flacher Wucherungen
im Gegensatz zu den polypösen Gebilden, die man bei der durch Staphylo-

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76 G. J o c h m a n n. [22

kokken, Pneumokokken und hämolytische Streptokokken erzeugten
Endokarditis sieht. Ich muss mich dieser Anschauung für die Mehrzahl
der Fälle anschliessen; Steinert betont jedoch ausdrücklich, dass
er meist thrombotische Massen und Effloreszenzen von enormer Grösse
und manchmal geradezu abenteuerlichen Formen auf dem Endokard
gefunden habe. In manchen Fällen finden sich auch Klappenaneurysmen,
Perforationen der Klappen und Zerreissungen von Sehnenfäden. Die
Wucherungen pflegen nicht nur auf den Klappen zu sitzen, sondern
breiten sich auch weiter über das Endokard aus. Charakteristisch
sind auch feine körnchenartige Auflagerungen, teils an den Schliessungs¬
rändern der Klappen, teils an den Sehnenfäden und am parietalen
Endokard.

Histologisch geht der Prozess so vor sich (vgl. Königer), dass
zunächst durch die Ansiedlung von Streptokokken eine Nekrose des
Endothels veranlasst wird, und dass nun Wucherungsvorgänge
in der subendothelialen Schicht einsetzen. Diese Wucherungen
heben sich in Gestalt warzenähnlicher Erhebungen über das Niveau
der Umgebung heraus. Gleichzeitig kommt es zur Auflagerung throm¬
botischer Massen, teils auf den Endothelnekrosen, teil auf den ge¬
wucherten Erhebungen. Die so entstandenen Exkreszenzen werden
nun meist durch ein ausgedehntes Granulationsgewebe substituiert,
das namentlich dann zu grösserem Umfange an wächst, wenn der ganze
Prozess, wie so häufig, sich auf schwielig verdickten Klappen
abspielt, die durch früher überstandenen Gelenkrheumatismus ge¬
schädigt sind. Die infolgedessen vorhandene Vaskularisation
der Klappen begünstigt die mächtige Granulations Wuche¬
rung. Dabei bleibt aber immer charakteristisch, dass tiefere
Nekrosen und schwere Zerstörungen, wie wir sie bei der ulzerösen,
durch andere Eitererreger bedingten Endokarditis gewöhnt sind, bei
dieser chronischen Form von Endokarditis nicht Vorkommen. Die
s])ezifi8chen Streptokokken findet man in grossen Massen in den Auf¬
lagerungen bis tief in die gewucherten Partien hinein verstreut.

Am Myokard sind meist die Zeichen der fettigen Degeneration
(getigerte Zeichnung) vorhanden. Daneben finden sich oft grössere
und kleinere Infarkte im Herzfleisch, manchmal schon in schwieliger
Umwandlung begriffen, die dem Myokard ein buntgeschecktes Aussehen
verleihen können (Stadler). Auch Aneurysmen grösserer Koronar¬
arterien sind nicht selten. Als Folgeerscheinung der degenerativen
Wränderungen am Myokard findet sich meist eine Dilatation der Ven¬
trikel.

Wie schon im klinischen Teile ausgeführt wurde, kommt es durch
Verschleppung von Gewcdjsteilchen, die sich von der Herzklappe los-
reisstni, und von m 3 'kot ischen Embolien häufig zu blanden Infarkten, so in
der Milz und in den Nieren, in der Lunge, in der Leber, und zu Embolien
im (h‘hirn. ('harakt(Tistisch ist, dass diese Infarkte niemals vereitern.
Eine inti^ressante Beleuchtung halxm di(^se Verhältnisse durch die Unter¬
suchungen Löh lei ns erfahren. Er fand beim Studium der Nierenver¬
änderungen bei JVrsonen, die an Endocarditis lenta verstorben waren,
dass di(‘ Ismhohen von Streptococcus viridans-Material mit ganz ausser¬
ordentlich geringen, entzündlichen Reaktionen verlaufen und geradezu

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231

Über Endocarditie septica.

wie Fremdkörper wirken. In der Nachbarschaft der Kokkenherdchen
finden sich nur wenige polymprphkemige Leukozyten und in einem
kleinen Abstand typische Fremdkörperriesenzellen. Die Streptokokken
üben eine ganz auffällig geringe chemotaktische Wirkung aus. Löh-
lein fasst die bei der Epdocarditis lenta vorkommende Nierenerkrankuiig
als eine ganz spezifische Nephritisform auf, als eine chronisch-hämor¬
rhagische Herdnephritis, beruhend auf multiplen Embolien von Glome-
ruluskapillaren durch die chemotaktisch schwach wirksamen Kokken.
Charakteristisch ist das Fehlen jeglicher Eiterung und die Homogeni¬
sierung kleiner oder grösserer Teile von Malpighiischen Körperchen.

In Bestätigung der Löhleinschen Befunde hat Baehr die gleichen
Glomerulusveränderungen bei allen Fällen von Endocarditis lenta ge¬
funden, während in 54 vergleichsweise untersuchten Endokarditis¬
fällen, die durch gewöhnliche pathogene Bakterien verursacht waren,
nicht ein einziges Mal dieselbe Schädigung zu beobachten war. Die
Hämaturie erklärt sich durch die Ruptur von Glomeruluskapillaren
infolge der Embolie. Im Anschluss an die erhebliche Störung der Glo-
merulusfunktion entstehen sekundäre Störungen des Parenchyms mit
qualitativen Veränderungen des Harns. Mit besonderer Häufigkeit finden
sich bei der Endocarditis lenta kleinere^ und grössere Aneurysmen an
den peripheren Arterien. Sie kommen dadurch zustande, dass die Strepto¬
kokken sich auf der Intima der Gefässe ansiedeln oder vielleicht auf
dem Wege der Vasa vasorum in die Gefässwand verschleppt werden
und nun zur Erweichung der Gefässwand führen, die dann sich aus¬
buchtet oder platzt. Die Folge davon sind Hämorrhagien kleineren oder
grösseren Umfanges mit ihren je nach dem Sitz verschiedenartigen
Folgeerscheinungen.

Bezüglich der Pathogenese des Leidens nehmen wir mit Schott¬
müller an, dass der eigenartig schleichende Verlauf, der Mangel von
Eiterungen und das mässige Fieber durch die geringe Virulenz des Er¬
regers bedingt wird. Eine interessante Hypothese hat Steinert auf¬
gestellt: Wir betonten oben die Anschauung, dass die regelmässige
Angabe einer vorangegangenen Polyarthritis in der Anamnese der
Kranken so zu erklären sei, dass auf der Basis alter Klappen Verände¬
rungen die von irgend einer Eintrittspforte, meist von den Tonsillen aus,
ins Blut gelangenden Erreger sich ansiedeln und eine frische Endokarditis
verursachen. Steinert hält nicht die alten Klappen Veränderungen,
sondern den Gelenkrheumatismus für das Ausschlaggebimde. Er sagt:
„Die Erreger der Endokarditis können auch ohne alte Herzklappen¬
veränderungen Fuss fassen. W’^ährend aber nur bei Nichtrheiimatikern
eine akut verlaufende Sepsis sich entwickelt, verläuft bei dem Rheuma¬
tiker die Krankheit durchweg unter dem Bilde der Endocarditis lenta.
Dazu kommt noch die Beobachtung, dass die durch die hämolytischen
Streptokokken verursachten chronisch verlaufenden Sepsisfälle, die
Steinert beobachtete, ebenfalls nur bei Rheumatikern aufgetreten
waren.

Er erhebt daraufhin die Frage, ob es sich hier vielleicht um eine
Allergie des vorher rheumatisch infizierten Körpers gegen bestimmte
Streptokokken-Infektionen, insbesondere die Viridansinfektion handeln
kann, indem er vermutete, dass auch der Gelenkrheumatismus eine

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78 G. Jochmann. [24

Streptokokkenkrankheit sei. Ich stehe dieser Hypothese zweifelhaft
gegenüber im Hinblick auf die Tatsache^ dass ich einen Fall von Endo-
carditis lenta sah, der sicher in seinem Leben keinen Gelenkrheumatismus
gehabt hatte. Auch Byczkowski beschreibt einen Fall von Endo-
carditis lenta, bei dem ein überstandener Gelenkrheumatismus mit
Sicherheit auszuschliessen war. Auch ist zweifellos die Zahl der Fälle
mit chronischer Viridanssepsis und altem Herzfehler ganz unverhältnis¬
mässig viel grösser als die ganz seltenen Formen ohne altes Vitium.
Schliesslich glaube ich nicht an die Streptokokkenätiologie des Ge¬
lenkrheumatismus.

Differentialdiagnostisch kommt in erster Linie die rheumatische
Endokarditis nach Gelenkrheumatismus in Betracht. Viele Fälle der hier
beschriebenen Sepsisform gingen früher zweifellos unter der Diagnose:
rekurrierende Endokarditis nach Gelenkrheumatismus. Der Zusammen¬
hang ist der, dass manche Kranken, die im Laufe des Gelenkrheumatismus
eine rheumatische Endokarditis akquirieren, nun in der Folgezeit
mehrfach aufs neue Attacken von Polyarthritis und Endokarditis be¬
kommen können, bis eines Tages eine sekundäre Infektion mit dem
Streptococcus viridans eine Ansiedlung dieses SepsLserregers auf den
alten Klappenveränderungen und damit eine Endocarditis lenta her¬
vorruft. Die Ätiologie dieser beiden Endokarditisformen, der zuerst
akquirierten rheumatischen Endokarditis und der sekundären Strepto-
kokken-Endokarditis ist aber grundverschieden. Die rheumatische
Endokarditis wird diu*ch das noch unbekannte Vinis der Polyarthritis
und die letztere durch den Streptococcus viridans hervorgerufen.

Die Differentialdiagnose ist relativ leicht, wenn man die Blutunter¬
suchung zu Hilfe nimmt, die beim Gelenkrheumatismus und der damit
zusammenhängenden Endokarditis stets negative Resultate bringt,
während bei der Endocarditis lenta fast stets die Streptokokken nach¬
gewiesen werden können, auch der Milztumor spricht gegen Gelenkrheuma¬
tismus. Ferner sind die Gelenkerscheinungen bei der rheumatischen
Endokarditis in der Regel weit heftiger als bei der septischen Endokar¬
ditis. Auch spricht in vielen Fällen die prompte Wirkung des Salizyls
für Polyarthritis, während es bei den Gelenkschmerzen der Endocarditis
lenta fast stets versagt.

Auch Typhus kommt in der ersten Zeit wegen des Milztumors,
des Fiebers und der häufigen Bronchitis in Betracht. Der relativ ver¬
langsamte Puls spricht für Typhus, der beschleunigte für Endocarditis
lenta. Auch die morphologische Blutuntersuchung kann Unterschiede
aufdecken. Beim Typhus: Leukopenie, V^erschwinden der Eosino¬
philen und relatives Überwiegen der Lymphozyten, bei der Endocarditis
septica: normale Leukozytenzahl und Vermehrung der polynukleären.
Entscheidend ist meist die bakteriologische Blutuntersuchung.

Die Influenza, die ebenfalls im Beginn des Leidens zu Verwechs¬
lungen Anlass gibt, geht in der Regel nicht mit einem Milztumor einher.

In späteren Stadien, wo Anämie, Abmagerung und Schwäche
die Szene beherrschen, ist der Gedanke an Tuberkulose sehr nahe¬
liegend, namentlich dann, wenn Herzgeräusche fehlen oder undeutlich
sind, und häufiger Husten vorhanden ist. Der Milztumor spricht dagegen.
Auch an okkulte Abszesse kann manchmal bei heftigen, scharf lokali-

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251

Über Endocarditis septica.

sierten Schmerzen gedacht'werden (Lossen). So können die Schmerzen
beim Auftreten eines Milzinfarktes an einen subphrenischen Abszess
erinnern, doch pflegt bei solchen Abszessen höheres Fieber mit Schüttel¬
frösten vorhanden zu sein. Schliesslich kann Anaemia splenica oder
Ban tische Krankheit durch Milztumor und Leberschwellung vor¬
getäuscht werden, doch pflegt der Milztumor bei diesen Krankheiten
meist grösser zu sein; auch herrscht dort Leukopenie oddr relative Lym¬
phozytose.

Kohle mann berichtet, dass in Malariagegenden Fälle von Endo-
carditis lenta, die in regelmässigen Abständen wiederkehrende Tempera¬
tursteigerungen zeigen, mit Malaria verwechselt werden können.

Verlauf. Die durch den Streptococcus viridans hervorgerufene
Endokarditis hat meist einen über viele Monate protahierten Verlauf.
Ich habe 10 Fälle 8—10 Monate hindurch beobachtet und dabei immer
wieder im Blut den spezifischen Streptokokkus nachweisen können.
Eis sind sogar Fälle mit einer Dauer von über zwei Jahren bekannt.
Die Dauer richtet sich in der Hauptsache nach der Art der auftretenden
Komplikationen. Je früher schwere embolische Prozesse auftreten,
desto schneller wird dem Leben ein Ziel gesetzt. So kann die Embolie
einer grösseren Kranzarterie oder eine Blutung im Gehirn schon inner¬
halb der ersten zwei Monate seit dem Bestehen des septischen Prozesses
den Tod herbeiführen.

Die Krankheit endet fast stets letal; nur zweimal habe ich Fälle
von Endokarditis aus der Behandlung entlassen können, nachdem die
Streptokokken aus dem Blute verschwunden waren und die Temperatur
zur Norm zurückgekehrt war. Leider habe ich sie seitdem aus den Augen
verloren. Nach meinen neueren Erfahrungen fürchte ich fast, dass
auch diese Fälle nach einiger Zeit an den Folgen der vorhandenen Herz-
störungen zugrunde gegangen sind. Auch der von Lenhartz beobachtete
Fall, bei dem das Fieber geschwunden war und das Blut bakteriologisch
normal befunden wurde, ist 10 Monate später an Herzinsuffizienz ge¬
storben. So werden wohl auch die Verhältnisse bei den drei geheilten
Fällen liegen, die W. Gilman Thompson beschreibt. Auch nach
Libman, der in einer umfassenden Studie 21 Beobachtungen genau
beschreibt, können in manchen Fällen von Endocarditis lenta die Er¬
reger spontan verschwinden und es kann so gelegentlich zur teilweisen
oder völligen anatomischen Heilung durch ihn gesetzter Läsionen kommen.
Vom klinischen Standpunkte aus könne allerdings mit Rücksicht auf
die eventuell irreparablen Schädigungen der Herzklappen oder des Myo¬
kards, der Nieren und der blutbildenden Organe von einer Heilung nicht
gesprochen werden. Er beobachtete Fälle, die 10 Monate und länger
keine Streptokokken mehr im Blute beherbergten, also die eigentliche
Infektion überwunden zu haben schienen, dann aber schliesslich an den
Folgen der Endokarditis (Embolie, Nephritis) zugrunde gingen.

Die Therapie hat bei der Endocarditis lenta fast gar keine Er¬
folge aufzuweisen. Das wichtigste ist die Erhaltung der Kräfte durch
gute Ernährung, die kalorienreich, aber leicht verdaulich sein soll.
Wenckebach will nach intravenöser Einspritzung von 12—50 mg
KoUargol (Argentum colloidale Crede) in l®/oiger Lösung gute Erfolge
gesehen haben. Nach meinen und der meisten anderen Autoren Elr-

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G. Joch mann.

[20

fahrungen haben weder Kollargol noch Elektrargol eine günstige Ein¬
wirkung auf den Krankheitsprozess. Auch von der Serumtherapie
ist leider wenig zu erwarten. Selbst die Behandlung mit einem Viridans-
serum, das die Höchster Farbwerke abgeben, und das ich in vier Fällen
in grossen Dosen subkutan zu öfter wiederholten Malen injizierte, liess
mich völlig in Stich. Über einen günstigen Erfolg durch Behandlung
mit Serum, das durch Immunisierung eines Pferdes gegen den eigenen
aus dem Blute des Kranken gezüchteten Streptokokkenstamm gewonnen
war, berichtet Hemsted. Seit längerer Zeit habe ich auch versucht,
durch die Vakzinebehandlung mit einem aus dem Blute des Kranken
gezüchteten autogenen Stamm den Prozess zu beeinflussen. Unter
fünf Fällen, die ich damit behandelte, starben vier. Den einen fieberfrei
gewordenen Fall habe ich vier Monate lang behandelt. W. Gilman
Thompson berichtet über drei Heilungen unter sieben Fällen; auch
die vier anderen sollen vorübergehend günstig beeinflusst worden sein.
Fette glaubt, in einem schliesslich letal verlaufenden Fall eine günstige
Beeinflussung des Allgemeinzustandes beobachtet zu haben. Er hebt
besonders den Einfluss auf die Leukozytose hervor. Schottmüller
konnte keinerlei Erfolge der Vakzintherapie beobachten. Bei einem
akut verlaufenden Fall von Viridansendokarditis hatte Lorey einen
Heilerfolg durch Einspritzung von Salvarsan. Man müsste also auch
dieses Mittel bei der Endokarditis versuchen.

Machen sich Zeichen der Herzinsuffizienz geltend, so kommen die
Digitalis und Koffeinpräparate in Frage. Von Fiebermitteln rate ich
im allgemeinen ab, um die Herzkraft nicht zu schwächen. Angenehm
empfunden werden kühle Waschungen.

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UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die spezifische Behamllnng der Gonorrhöe.

Von Dr. Artur Schmitt,

Facharzt für Haut- und Hamkrankheiten in Nürnberg.

Das allgemeine medizinische Interesse für die Gonorrhöe als In¬
fektionskrankheit ist in den letzten Jahren vor allem durch das Studium
der biologischen Vorgänge und durch die daran geknüpften thera¬
peutischen Versuche gesteigert worden.

Bruck, sowie Müller und Oppenheim ist es zunächst gelungen,
spezifische komplementverankernde Stoffe im Blute einer Reihe von
Gonorrhoikern nachzuweisen. Dieser Nachweis ist von anderen be¬
stätigt worden. Er gelingt vor allem in solchen Fällen, bei welchen es
durch Übertritt der Bakterien in die Blutbahn zur Metastasenbildung
oder durch Fortschreiten des Prozesses zu schweren Adnexerkrankungen
gekommen ist. In Fällen unkomplizierter Gonorrhöe ist dieser Nach¬
weis bisher noch nicht erbracht worden. Es ergibt sich also in bezug
auf das biologische Verhalten von vornherein eine deutliche Trennung
zwischen einer sog. Oberflächeninfektion und einer tiefen Gewebsinfek-
tion (Wassermann).

Bei der Gonokokkämie und den daran sich anschliessenden Meta¬
stasen erscheint der Nachweis spezifischer komplementverankemder
Stoffe im Blute durch analoge Verhältnisse bei anderen Infektionskrank¬
heiten verständlich. Dagegen ist der Unterschied in dem biologischen
Verhalten des Blutes bei schwereren Adnexerkrankungen einerseits,
bei oberflächhchen Schleimhauterkrankungen andererseits auffallend und
nur hypothetisch erklärbar.

Für den mangelnden Nachweis komplementverankemder Stoffe im
Blute in den Fällen oberflächlicher Schleimhauterkrankung kommen
zunächst zwei Erklärungsmöglichkeiten in Betracht. Es mag sein, dass
in diesen Fällen die Bildung solcher Stoffe quantitativ so gering ist, dass
wir sie mit unseren Untersuchungsmethoden nicht mehr nachweisen
können. Quantitative Unterschiede haben sich ja auch bei den
schwereren Komplikationen herausgcstellt. Von diesem Gedanken mag
Bruck geleitet gewesen sein, als er durch Verfeinerung der Methode
den Schwellenwert des Antikörpernachweises herabzusetzen strebte.
Es kann aber auch sein, dass bei oberflächlichen Schleimhauterkran¬
kungen eine Antikörperbildung überhaupt nicht zustande kommt oder

6 *

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84 Artur Schmitt. [2

die Antikörper nicht ins Blut übertreten, sondern als sessile Ambozep¬
toren an die Zelle des affizierten (Jewebes gebunden bleiben.

In Fällen schwerer Erkrankung der Adnexe ist, wie bereits oben
erwähnt, der Nachweis spezifischer komplementverankernder Stoffe im
Blute gelungen, steht jedoch hinter dem bei Gonokokkämie und den
daraus sich entwickelnden Metastasen in der Stärke der Reaktion zurück.
Theoretisch lassen sich für das Zustandekommen der Antikörperbildung
in diesen Fällen zwei Möglichkeiten in Erwägung ziehen. Man kann
erstens annehmen, dass die Gonorrhöe um so leichter zu einer oft okkult
verlaufenden Gonokokkämie oder Gonokokkotoxämie führt, je mehr
die gonorrhoische Erkrankung durch Komplikationen den Charakter
eines nach aussen offenen Prozesses verliert und zu einem im Körper¬
inneren gelegenen geschlossenen Prozesse wird. Die nachgewdesenen
graduellen Verschiedenheiten des spezifischen Ambozeptorengehaltes im
Blute wären somit auf Intensitätsschwankungen des Übertrittes von
Gonokokken resp. Gonokokkentoxinen in den Blutkreislauf zurück¬
zuführen. Ein eindeutiger Beweis für solche okkult verlaufende Gono-
kokkämien resp. Gonokokkotoxämien ist bisher jedoch weder durch
Züchtungsversuche aus dem Blute noch auf Grund klinischer Anhalts¬
punkte erbracht. Auch die serologischen Untersuchungsergebnisse
zwingen nicht zu dieser Annahme. Die zweite Vorstellung ginge dahin,
dass die Ambozeptoren nur an Ort und Stelle des Erkrankungsprozesses
gebildet und von hier aus in den Blutkreislauf abgestnssen werden. Die
Bildung solcher ,,sessiler“ Ambozeptoren wäre in quantitativer Beziehung
somit in eine Parallele zu setzen mit der Grösse der Angriffsfläche
des Erkrankungsprozesses auf das Zellgewebe, in quahtativer Beziehung
mit der Intensität der Wechselbeziehung zwischen Krankheitserreger
und dem umgestimmten Gewebe. Auch hierdurch Hessen sich also die
gradueUen Verschiedenheiten des spezifischen Ambozeptorengehaltes bei
den verschiedenen gonorrhoischen Erkrankungen erklären. Jedoch ist
der Beweis für die Richtigkeit auch dieser Vorstellung nicht erbracht.
Es ist daher vorläufig nur als feststehend anzusehen, dass für das Auf¬
treten spezifischer Ambozeptoren im Blute die Wechselbeziehung zwischen
Erkrankungsherd und Blut massgebend ist. Wahrscheinlich ist, .dass
der Grad der Vaskularisation des erkrankten Gewebes dabei eine bedeut¬
same Rolle spielt.

Unserem biologischen Verständnis muss also die Vorstellung von
den pathologisch-anatomischen Verhältnissen zu Hilfe kommen, obwohl
auch dadurch noch nicht für alle Punkte eine Klärung erreicht wird.
Jedenfalls wird aber die Sonderstellung, welche die oberfläehlichen Er¬
krankungen der Schleimhaut einnehmen, dadurch verständlicher. Bei
den oberflächlichen nach aussen offenen gonorrhoischen Prozessen spielt
sich der hauptsächliche Erkrankungsprozess auf dem verhältnismässig
schlecht vaskularisierten Deckgewebe ab, ein Leukozytenwall grenzt
ausserdem das Erkrankungsgebiet nach innen ab und sucht die
Krankheitserreger und die Erkrankungsprodukte nach dem offenen
Lumen des Organes zu drängen. Es bleiben also die bakterieUen und
körpereigenen Zerfallsprodukte nicht an Ort und Stelle Hegen, sondern
werden in verhältnismässig kurzer Zeit durch den Ham und andere
Sekretionsprodukte grossenteils hinweggeschwemmt. Somit fehlt die

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Die spezifisohe Behandlung der Gonorrhöe.

Voraussetzung zu einer kräftigen biologischen Wechselwirkung zwischen
Krankheitserreger und Blut. Dagegen sind die Beziehungen zwischen
den Krankheitserregern und den Gewebsflüssigkeiten bei abgeschlossenen
und in der Tiefe liegenden Prozessen zweifellos inniger.

Das Wesen der spezifischen komplementverankemden Stoffe im
Blute ist nicht völlig erkannt. Sie sind zwar nicht von vomeherein
mit spezifischen Antikörpern im engeren Sinne des Wortes zu identi¬
fizieren, dürften aber mit solchen in einem bisher nicht geklärten
Zusammenhang stehen. Sie werden von einem Teil der Autoren den
Opsoninen eingereiht. Gegen diese Annahme aber sprechen die Be¬
obachtungen bei oberflächlichen gonorrhoischen Prozessen der Schleim¬
haut, wo wir sehen, dass der Phagozytose, auf welche die Opsonine hin¬
wirken sollen, kaum ein deletärer Endeffekt auf die Gonokokken zu¬
gesprochen werden kann. Freilich liegen die biologischen Verhältnisse
für diese Prozesse anders als bei den geschlossenen Prozessen. Immerhin
scheint die zweite Annahme, dass es sich um spezifische Antikörper
im Sinne Ehrlichs handelt, besser begründet.

Beide Theorien treffen in dem Punkte zusammen, dass der Anti¬
körpergehalt des Blutes wie bei anderen Infektionskrankheiten auch
bei der Gk)norrhöe Schwankungen unterlegen ist, welche graphisch dar¬
gestellt, positive und negative Phasen untbrscbeiden lassen. Die aller¬
dings nicht allgemein anerkannte Theorie Friedbergers legt den
Gedanken nahe, dass ähnliche Schwankungen auch in der Virulenz der
einzelnen Bakterienarten auftreten können. Das Individuelle des ein¬
zelnen Krankheitsverlaufes einer Infektionskrankheit könnte somit
hypothetisch auf Interferenzerscheinungen zwischen diesen beiden
Wellenbewegungen zurückgeführt werden, während in gleichem Sinne
die Begleiterscheinungen nach Ansicht Friedbergers als durch den
parenteralen Eiweissabbau bedingte Anaphylaxieerscheinungen anzu¬
sehen wären.

Die spezifische Antikörperbildung lässt sich auch bei gonorrhoischer
Infektion auf dem Wege der aktiven und passiven Immunisierung
beeinflussen. Die passive Immunisierung hat jedoch nicht zu bedeut¬
samen Resultaten geführt, obwohl sie auch heute noch von amerikani¬
schen Ärzten geübt und empfohlen wird. Zweifellos bessere Erfolge
sind durch die aktive Immunisierung, d. h. durch Einbringen abgetöteter
Gonokokken erreicht worden. Diese Methode ist die in Deutschland
fast ausschliesslich geübte.

Die Beeinflussung des Antikörpergehaltes durch die aktive Immuni¬
sierung vollzieht sich nach zum Teil erkannten Gesetzen. Nach Injektion
der Vakzine sinkt zunächst der Antikörpergehalt unter den vorher be¬
stehenden Wert, um dann darüber hinaus anzusteigen. Dabei schlägt
der Antikörpergehalt je nach dem Virulenzstadium der zur Vakzine
verwendeten Kultur und der Stärke der Dosierung in gradueller und
temporärer Verschiedenheit nach unten und oben aus. Für thera¬
peutische Zwecke kommen nur sog. mittelgrosse und grosse Dosen in
Betracht. Diese Bezeichnungen sind freilich nur relative. Die mittel¬
grossen Dosen haben den Vorteil der kurzen negativen und der langen
positiven Phase, der schonungsvolleren Auslösung der Reaktion im
Organismus und somit meist des Fehlens von Nebenerscheinungen. Sie

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Artur Schmitt.

haben den Nachteil der relativ niedrigen positiven Phase, des lang’
Samen Ansteigens der positiven Phase und somit der eventuellen Mög¬
lichkeit einer Antikörpergewöhnung der Bakterien, schliesslich der nur
in grösseren Pausen möglichen Wiederholung der einzelnen Injektionen
und damit des langsameren Heilungsverlaufes. Die grossen Dosen haben
den Vorteil einer starken positiven Phase, des rascheren Ablaufes der
Erscheinungen, der schnelleren Aufeinanderfolge der Injektionen und
damit verknüpft des früher erreichten Heilerfolges. Sie haben den Nach¬
teil der längeren negativen Phase und eventuell eintretender stürmischer
Begleiterscheinungen. Über die Wahl zwischen mittelgrossen und grossen
Dosen gehen die Ansichten auseinander. Die einen verwenden nur
mittelgrosse Dosen und steigen langsam in der Dosierung an; die anderen,
an ihrer Spitze Bruck, verwenden grosse Dosen in rascher Aufeinander¬
folge und starkem Anstieg. Beide Methoden leisten Gutes. Doch eignen
sich vielleicht die gonokokkenreicheren Vakzinen besser zur Bekämpfung
hartnäckiger chronischer Prozesse, während die gonokokkenärmeren Vak¬
zinen besser Verwendung finden, wenn man starke örtliche oder all¬
gemeine Reaktionen vermeiden will.

Die Herstellung der einzelnen Vakzinen geschieht unter Abwei¬
chungen nach folgender Technik: Reinkulturen von Gonokokken, einen
halben bis mehrere Tage alt, werden mit physiologischer Kochsalzlösung
aufgeschwemmt, geschüttelt, bei 60® abgetötet, ihr Bakteriengehalt
festgestellt und zur besseren Konservierung Karbolsäure (oder ein an¬
deres Konservierungsmittel in entsprechender Verdünnung) bis zu ^/ 2 ®/o-
iger Verdünnung zugesetzt. Dann wird die Vakzine auf ihre Sterilität
geprüft.

Je nach dem verschiedenartigen Herstellungsmaterial ergibt sich
zunächst eine Unterscheidung zwischen autogener und heterogener
Vakzine. Die autogenen Vakzinen stammen von den Kranken selbst,
bei welchen sie zur Anwendung kommen. Ihre Herstellung scheitert
allerdings oft an äusseren Gründen und auch daran, dass gonokokken¬
haltiges Sekret nicht zu erlangen ist. Auch ist nicht jeder Fall so gelagert,
dass man mit der Vakzinetherapie bis zur Fertigstellung der Vakzine
warten könnte. Die heterogene Vakzine ist von anderen Kranken ge¬
wonnen. Es empfiehlt sich von dieser Art am meisten eine sog. poly¬
valente Vakzine, welche aus verschiedenen Gonokokkenstämmen zu¬
sammengesetzt ist. Die käuflichen Vakzinen sind in der Regel poly¬
valente Vakzinen. So ist das Vakzin A—10 nach Dr. Reiter aus zehn
verschiedenen Stämmen zubereitet.

An Wirksamkeit wird im allgemeinen der autogenen Vakzine eine
Überlegenheit über die heterogenen^ selbst polyvalenten Vakzinen nach¬
gerühmt. Jedoch wird man mit der käuflichen Vakzine für gewöhnlich
auskommen. Diese hat wiegen ihrer leichten Verw^endbarkeit das grössere
praktische Interesse. An solchen käuflichen Vakzinen sind ungefähr
12 im Handel, ungefähr 6 davon in Deutschland. Am meisten nach¬
geprüft und daher am besten zu empfehlen sind die folgenden:

Das nach der Vorschrift von Bruck hergestellte Arthigon, käuf¬
lich zu erhalten von der chemischen Fabrik auf Aktien (vorm. E. Sche¬
ring), Berlin Nr. 39. Es enthält im Kubikzentimeter 20 Millionen
Gonokokken.

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Die spezifische Behandlung der Gonorrhöe.

Das Vakzin nach Prof. Wright. In einem Kubikzentimeter sind
5 Millionen Gonokokken enthalten.

Das Vakzin A—10 nach Dr. Reiter. Ein Kubikzentimeter enthält
50—100 Millionen Gonokokken. Das Vakzin ist nach Reiters Mitteilung
unter besonderer Berücksichtigung der Bail sehen Immunisierungs¬
prinzipien (Aggressine) angefertigt. Diese beiden Vakzinen sind zu be¬
ziehen durch die Friedrich-Wilhelmstädtische Apotheke in Berlin NW.,
Luisenstrasse 19.

Das Gonargin, hergestellt von den Höchster Farbwerken. Es wird
in Ampullen und Flaschen verschiedenen Gonokokkengehaltes aus¬
gegeben.

Eine Überlegenheit der einzelnen Vakzinen gegeneinander tritt in
ihrer Wirksamkeit nach den Erfahrungen mehrerer Autoren (Hagen,
Schindler, A. Schmitt usw.) nicht eben deutlich zutage. Die Ein¬
verleibung der Vakzine kann subkutan, intramuskidär oder intravenös
erfolgen. Dass die intravenöse Einverleibimg zu besseren Resultaten
führe als die subkutane oder intramuskuläre Injektion, wie dies von
einer Reihe von Autoren behauptet wird, kann nach den gegenteiligen
Erfahrungen anderer Autoren noch nicht als erwiesen gelten.

Erwähnen möchte ich hier nur kurz .einen Teil der neueren Versuche,
um die Vakzine in ihrer Herstellung und Wirksamkeit zu verbessern.
Cruveilhier und Broughton-Alcock empfehlen zu diesem Zwecke
eine sog. sensibilisierte Vakzine mit lebenden Erregern, welche mit
Ambozeptoren abgesättigt werden (Verfahren nach Besredka). Diese,
sowie Dopter imd Pauron verzeichnen damit günstige Erfolge. Hirsch¬
felder berichtet von guten Erfahrungen mit einem Extrakt, welches aus
Gonokokken, die durch alkalische Pankreatinlösung verdaut seien, her-
hergestellt ist. Fran(jois verwendet eine monovalente heterogene
Vakzine mit 2—3 Milliarden Gonokokken im Kubikzentimeter. Er
will sogar bei akuter Gonorrhöe Erfolge beobachtet haben. Auch Ver¬
suche mit sog. Phylakogenen, Mischungen von Endotoxinen mehrerer
verschiedenartiger Bakterienkulturen sind angestellt worden (Harrison,
Holliday imd Kretschmer, Nicolle u. a.). Die Erfahrungen dar¬
über berechtigen in keinem der einzelnen Versuche zu einem ab¬
schliessendem Urteil.

Das Indikationsgebiet ist für sämtliche Vakzinen so ziemlich das
gleiche. Ihre Wirksamkeit beschränkt sich gleichmässig auf einen Teil
der gonorrhoischen Erkrankungen. Entsprechend den biologischen Vor¬
gängen und in Analogie mit den Erfahrungen der Vakzinetherapie bei
nicht gonorrhoischen Infektionen der Hamwege erscheinen vor allem
abgeschlossene gonorrhoische Herde, an denen eine spezifische Um¬
stimmung des Gewebes und eine Beeinflussbarkeit durch den Antikörper¬
gehalt des Blutes zu erwarten ist, oder metastatische Erkrankungen
zur Behandlung geeignet. Jedoch sind auch bei offenen gonorrhoischen
Prozessen Versuche mit der spezifischen Vakzination gemacht worden
und im Gegensatz zu den biologischen Befunden und den theoretischen
Erwägungen Erfolge verzeichnet. Die Einteilung in Oberflächen- und
Tiefeninfektionen lässt sich daher bei Besprechung der therapeutischen
Erfolge nicht streng aufrecht erhalten und es wird deshalb die Wirkung
der Vakzinetherapie auf die einzelnen gonorrhoischen Affektionen am

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Artur Schmitt.

besten in einer Reihenfolge abgehandelt, welche der Krankheits¬
entwicklung ungefähr entspricht.

L Die Eingangspforten der gonorrhoischen Infektion und
die gonorrhoischen Aflfektionen, welche per continuitateni

entstehen.

Bei diesen Affektionen ist der Antikörpemachweis im Blute bisher
nicht geglückt. Die therapeutische Beeinflussung durch die Vakzination
ist in der Mehrzahl der Fälle eine zweifelhafte oder völlig negative.
Doch sind in einem Teile der Erkrankungen Erfolge berichtet.

1. Die Urethritis acuta anterior und posterior

wird trotz der gegenteiligen Behauptung einzelner Autoren nach dem
überwiegenden Urteil der meisten Beobachter nicht in einer therapeutisch
wirksamen Weise beeinflusst. Auch die intravenöse Einverleibung der
Vakzine hat zu keinen wesentlich günstigeren Erfolgen geführt. Ebenso
ist die Frage, ob die Vakzination mit Vorteil zur Unterstützung der ört¬
lichen Behandlung herangezogen werden soll, bisher unentschieden.
Die Angaben einzelner Autoren, dass die subjektiven Beschwerden
durch die Vakzination gemildert würden, besitzen, da sie auf subjektiven
Äusserungen der Kranken beruhen und der individuelle Verlauf der
Gonorrhöe sehr verschieden ist, keine starke Beweiskraft. Bemerkens¬
werter erscheinen vielleicht die Beobachtungen derjenigen Autoren,
weiche eine Art Reaktion an der erkrankten Urethra konstatiert haben
wollen. Diese Reaktion soll darin bestehen, dass 24 Stunden nach der
Injektion der Ausfluss dick eitrig w^erde und massenhaft Gonokokken
enthalte (Menzer, Becker), kurzum eine Verschlimmerung eintrete,
welche ungefähr 48 Stunden anhalte (Jarvis). Nach Ablauf dieser
Reaktion tritt nach Angabe einzelner Autoren eine 3—5 tägige Besserung
ein. Rohrbach konnte trotzdem eine Beeinflussung des Krankheits¬
verlaufes nicht beobachten und auch Dembskaja und Reiter äussern
sich in dieser Beziehung sehr vorsichtig.

Es kann also sein, daß die Vakzination unter gewissen Voraus¬
setzungen bei akuter Gonorrhöe der Hamröhrenschleimhaut eine ge¬
wisse Reaktion auszulösen vermag. Jedenfalls ist aber selbst in solchen
Fällen die therapeutische Beeinflussung eine äusserst unsichere.

2« Die Urethritis chronica anterior und posterior.

Hier lässt sich ein Einfluss der Vakzination in solchen Fällen eher
erwarten, in welchen sich der Erkrankungsprozess in den tieferen
Schichten der Schleimhaut und an den Drüsen abspielt. Eine Reihe
von Autoren lehnt auch hier jede Beeinflussung ab. Eine ganze An¬
zahl anderer Beobachtungen sprechen jedoch im Sinne teilweiser oder
vollständiger Erfolge wenigstens bei einem Teile der Fälle chronischer
Gonorrhöe oder akuter Gonorrhöe im Endstadium. Es dürfte sich also
in einem Teile der Fälle ein Versuch mit der Vakzination empfehlen,
wenn man auch nur sehr bescheidene Hoffnungen darauf setzen darf.

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Die spezifische Behandlung der Gonorrhöe.

Auch der diagnostische Wert der Vakzination ist bei dieser Erkran¬
kung nicht nach jeder Richtung hin verlässig. Ein Teil der Autoren hat
überhaupt keine oder wenigstens keine regelmässigen Reaktionen be¬
obachtet. Jedenfalls schliesst der negative Ausfall der Reaktion eine
gonorrhoische Erkrankung nicht mit Sicherheit aus. Andere Autoren
haben nach der Injektion eine erhebliche örtliche Reaktion konstatiert,
welche in Schwellung der Schleimhaut, in stärkerer Schmerzhaftigkeit,
in Vermehrung des Ausflusses ev. mit positivem Gonokokkennachweis
bestehen kann und von Asch mit Hilfe des Urethroskops näher studiert
worden ist. Ist der Ausfall der Reaktion ein positiver, so kann ihm
eine gewisse diagnostische Bedeutung zukommen.

3. Die Zystitis und Pyelitis gonorrhoica.

Theoretisch sind hier keine günstigen Erfolge zu erwarten. Auch
praktisch sind die Erfolge der Vakzinebehandlung nach den vorliegenden
Beobachtungen nicht gesichert.

Zwar sind in einigen Fällen von Urethrozystitis oder ausgesprochener
Zystitis Besserungen und Heilungen verzeichnet (Ballenger [3 Fälle
von Urethrozystitis, 1 Fall von Zystitis bei gleichzeitiger Iy>kal-
behandlung]. Dorn [2 Fälle von Zystitis], Hauser, Kutner und
Schwenk [bei chronischer gonorrhoischer Zystitis]).

Odstrc^il dagegen beobachtete bei Urethrozystitis nur eine sub¬
jektive Besserung.

Nach Friedländer und Reiter versagte in einem Falle von
Urethrozystitis die Vakzinebehandlung vollständig. Die gleichen Er¬
fahrungen machten Abu low und Ovantanianz und andere Autoren.

Auch bei den Fällen von Pyelitis gonorrhoica sahen Abu low,
Farkas, Lehr und Ovantanianz keinen Erfolg.

4. Die Yaginitis, im speziellen die Yiiivovaginitis kleiner Haddien.

Hier stehen im speziellen bei der Vulvovaginitis kleiner Mädchen
die von einer ganzen Reihe von Autoren beobachteten günstigen Er¬
folge im Gegensatz zu den theoretischen Erwägungen, nach welchen wir
uns die Einwirkung der Vakzination auf den Krankheitsprozess vor¬
stellen.. Immerhin erscheinen diese Erfolge in einem grossen Teil der
Fälle unbestreitbar, wenn auch eine Reihe von Autoren keine oder keine
wesentlich günstige Beeinflussung sah und der Heilerfolg auch nicht in
jedem Falle erreicht worden ist.

Erfolge und Misserfolge halten sich in ihrem gegenseitigen Verhältnis
zueinander ungefähr die Wagschalc und werden von Bruck auf je
der Fälle geschätzt. Aber selbst dieser Prozentsatz ist für die Behand¬
lung der gegen andere Behandlungsmethoden sehr hartnäckigen Er¬
krankung von grosser Bedeutung, zumal die Behandlungsdauer in
günstigen Fällen durch die Vakzination wesentlich abgekürzt werden
kann. So berichten Hamilton und Cooke bei 84 Fällen von 85%,
Heilungen in durchschnittlich U /3 Monaten, während sie durch örtliche
Behandlung (Spülung) nur 60% Heilungen in einer durchschnittlichen
Behandlungsdauer von 10,1 Monaten erzielten.

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Artur Schmitt.

8 ]

Winokurow und Wainstein u. a. wollen auch eine Art Reaktion
bei der Vulvovaginitis beobachtet haben.

Die klinischen Erfahrungen sprechen somit dafür, dass die Vakzine-
behandlung bei dieser Erkrankung entweder allein oder neben örtlicher
Behandlung in einem grossen Teile der Fälle die Heilung herbeiführen
oder die sonst sehr lange Behandlungsdauer wesentlich abkürzen kann.
Jedenfalls wird man in der Praxis am besten örtliche und Vakzinebehand¬
lung miteinander kombinieren.

5. Die Cervicitis gonorrhoica.

Auch hier stehen Erfolge und Misserfolge in ungefähr gleichem
Prozentsatz einander gegenüber. Jedenfalls müssen gewisse allerdings
bisher unbekannte Voraussetzungen für eine Wirksamkeit der Vakzine
gegeben sein. Nur so lassen sich die wdersprechenden Erfahrungen
der verschiedenen Autoren und die gegenteiligen Erfahrungen der ein¬
zelnen Autoren an ihren einzelnen Fällen erklären. Immerhin beweisen
die klinischen Erfahrungen, dass die Vakzination in einer Reihe von
Fällen Heilungen und Besserungen bringen kann.

Ähnlich verhält es sich mit dem diagnostischen Wert der Vakzination
bei dieser Erkrankung. Ich und van de Velde haben zunächst darauf
hingewiesen, dass es nach der Vakzination zu Vermehrung des Ausflusses
und zu positivem Gonokokkengehalt in diesem kommen kann. Alt-
mann und Guggisberg u. a. berichteten später in gleichem Sinne.

Heinsius beobachtete ausnahmsweise in einem Falle nach 0,4 Rei¬
terscher Vakzine sogar eine so heftige lokale Reaktion bei Zervikal¬
gonorrhöe, dass die Kranke überhaupt nicht laufen konnte, bei gleich¬
zeitiger Temperatursteigening auf 39®.

Ein absolut verlässiges Diagnostikum ist jedoch diese Methode nicht.

Schädigungen sind im allgemeinen nach der Vakzination nicht
konstatiert worden. Doch beobachtete Fromme des öfteren ein Aszen-
dieren des gonorrhoischen Prozesses (Entwicklung einer ein- oder
doppelseitigen Pyosalpinx) nach der Vakzination. Derartige Schädigungen
lassen sich vielleicht durch Ruhigstellung des Uterus nach Atropin¬
darreichung vermeiden.

6. Die Bartholinitis gonorrhoica und die paraurethralen Infiltrate

und Abszesse.

Bei diesen Erkrankungen sind die Erfahrungen an Zahl zu gering,
um eine definitive Entscheidung über die Wirksamkeit der Vakzine
fällen zu können. Doch sind in einzelnen Fällen von einigen Autoren
(Friedländer und Reiter, Hauser, Löb, Simon) bei der Bartho¬
linitis Besserungen und Heilungen beobachtet worden. Bei paraure-
thralen Infiltraten und Abszessen empfiehlt KlingmüHer die Vak¬
zination.

7. Die Rektalgouorrhöe.

In ganz vereinzelten Fällen sind auch hier Erfolge berichtet (Kallös,
Kiitner und Schwenk). Andere Autoren (Asch, Bruck, Föckler,
Roth) konnten jedoch keine Erfolge konstatieren. Theoretisch ist in

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Die spezifische Behandlung der Gonorrhöe.

diesen Fällen auch eine günstige Beeinflussung durch die Vakzination
nicht zu en^^arten und die angeblich günstigen Erfahrungen sind an
Zahl zu gering, als dass man Erwartungen daran knüpfen dürfte.

8. Die Konjuaktivalgonorrhöe.

Auch hier sind keine therapeutischen Erfolge zu erwarten; doch
glauben Sakurane und Yasagi die qualvollen Reizerscheinungen durch
diese Behandlung gemildert zu haben.

Überraschend lauten jedoch die Mitteilungen von Mittendorf,
welcher in acht Fällen gonorrhoischer Bindehautentzündung durch sub¬
kutane Injektionen von Vakzine ein rapides Verschwinden der Symptome
gesehen haben will. Auch Stümpke erzielte in einem Falle einen
guten Erfolg.

n. Die gonorrhoischen Komplikationen, welche durch
Übertragung des Virus auf dem Wege der Lymphbahnen
entstehen oder durch Fortschreiten des gonorrhoischen
Prozesses auf die Anhangsgebilde des Urogenitaltraktus

zustande kommen.

Hier handelt es sich in der Mehrzahl der Erkrankungen um mehr
oder minder abgeschlossene Herde, in welchen die anatomisch-physio¬
logischen Verhältnisse für eine Heilwirkung der Vakzine günstig sind.

Über einen Teil dieser Komplikationen liegen nur sehr vereinzelte
Erfahrungen vor.

1. Die Lymphangitis und Adenitis gonorrhoica und der Bubo
inguinalis auf gonorrhoischer Grundlage.

Bei Lymphangitis gonorrhoica empfehlen Kutner und Schwenk,
sowie Odstrc^il die Vakzinebehandlung. Die gonorrhoische Adenitis
und der Bubo inguinalis sollen nach Aronstam, Erlacher und Kutner
und Schwenk durch die Vakzination günstig beeinflusst werden. Zieler
sah einen günstigen Erfolg in einem Falle gonorrhoischer Lymphangitis

inguina|p.

Erlacher beobachtete in seinen beiden Fällen auch eine Herd¬

reaktion.

2. Die periurethralen Infiltrate und Abszesse und die Cowperitis

gonorrhoica.

Bei den periurethralen Infiltraten und Abszessen ist in der Mehrzahl
der Fälle von Erfolgen, sei es nun durch Abkürzung des Verlaufs oder
durch rasche vollständige Heilung, berichtet (Asch, Ballenger, Fried-
länder, Klingmüller, Kutner und Schwenk, Rohrbach, v. Ver-
ess). Daneben sind freilich auch Misserfolge beobachtet.

Bei der Cbwperitis gonorrhoica wurden in den wenigen Fällen, welche
veröffentlicht worden sind (Conima, Friedländer, Lewinski,
Schnitze), günstige Beeinflussungen erzielt.

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3. Die Prostatitis gonorrhoica.

Bei der Prostatitis sind die Ansichten über den Wert der Vakzine¬
behandlung sehr geteilt. Eine ganze Anzahl von Autoren bestreitet
jeglichen günstigen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung; andere
Beobachter bezeichnen die Erfolge als unsicher oder wollen nur eine
Besserung der subjektiven Beschwerden, eine Aufklärung des Urins,
eine Verminderung der Leukozyten konstatiert haben (Burzi, Dorn).
Diesen geringen oder völlig negativen Erfolgen gegenüber stehen jedoch
die Erfahrungen einer grossen Anzahl von Autoren, welche eine günstige
Beeinflussung der Prostatitis durch die Vakzination in einem nicht
unerheblichen Teil der Fälle unzweifelhaft erscheinen lässt. Besonders
die akuten Formen scheinen sich für die Vakzinebehandlung zu eignen
(Asch, Brandweiner Hecht und Klausner, Volk u. a.), doch sind
auch in chronischen Fällen Erfolge verzeichnet. Immerhin sind die Erfolge
keineswegs einheitlich und ein nicht geringer Teil der Fälle bleibt durch
die Vakzination unbeeinflusst. Neben überraschenden Erfolgen sind
eben auch überraschende Misserfolge berichtet. Man versuchte deshalb
durch Verbesserung der Methode die Erfolge zu verbessern. Zu diesem
Zwecke verw'cndet Seilei ein Gemisch von Gonokokkenvakzin und
,,Prostatatoxin‘' und will damit bessere Resultate erzielen. Reiter
hat die theoretischen Grundlagen dieser Behandlungsmethode ange-
fochten. Nachprüfungen in grösserer Zahl liegen nicht vor.

Bruck und Sommer glauben den Erfolg dadurch günstiger zu
gestalten, dass sie das Arthigon intravenös injizieren. Die bisherigen
Erfahrungen haben jedoch den eindeutigen Beweis für die Überlegen¬
heit der intravenösen Methode über die intramuskuläre w^enigstens bei
der Prostatitis noch nicht mit Sicherheit erbracht.

Deutliche Reaktionen am erkrankten Organe sind nicht festgestellt
worden. Doch warnt Ballenger vor gleiclizeitiger Massage der Pro¬
stata, da durch beide Massnahmen die Lymphbahnen freigemacht wüirden
und auf diese Weise unter Umständen auf einmal zuviel Krankheits¬
stoffe in die Zirkulation gelangen könnten.

4. Die Epididymitis gonorrhoica.

Hier ist nach dem ziemlich übereinstimmenden Urteil dgr über¬
wiegenden Mehrzahl der Autoren die Vakzinebehandlung in dem grösseren
Teil der Fälle von Erfolg gekrönt.

Für die Spezifität der Vakzine Wirkung spricht in diesen Fällen
schon eine viel häufigere, w'enn auch nicht regelmässig (Bruck) ein-
tretende Reaktion am erkrankten Organe. Diese kann in Steigerung der
subjektiven Beschwerden und Zunahme der Schwellung des erkrankten
Nebenhodens, in ausstrahlenden vSchmerzen nach dem I^eistenkanal,
ja selbst in peritonitischen Reizerscheinungen bestehen. Dabei kann
gleichzeitig eine stärki'n' Allgemeinreaktion mit Temperatursteigerungen
bis 40 und darüber oinsetzen. Diese Erscheinungen treten meist inner¬
halb der (M'sten 24 Stunden auf und gehen für gewöhnlich bis zum nächsten
Morgc'n oder innerhalb der nächsten 24 Stunden wieder zurück. Ihr
Rückgang lässt sich durch Verabreichung von Antipyretica und durch
lauwarme Sitzbäder unterstützen.

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11 ]

Die spezifische Behandlung der Gonorrhöe.

Die Intensität dieser Folgeerscheinungen steht in gewisser Abhängig¬
keit von der Akuität des gonorrhoischen Prozesses und von der Wirk¬
samkeit der verwendeten Vakzine.

Der therapeutische Effekt der Vakzination tritt in einem grossen
Teile der FäUe bereits 24 Stunden nach der ersten Injektion deutlich
zutage. Für gewöhnhch schwinden um diese Zeit bereits die Schmerzen
und die Geschwulst wird kleiner und weicher. Auch das vorher bestehende
Fieber fällt oft schon nach der ersten Injektion ab. Im Verlaufe der
weiteren Behandlung kommt es zu weiterer, ev. völliger Resorption
der Geschwulst, ohne dass knotische Infiltrate Zurückbleiben, oder diese
zeichnen sich dadurch aus, dass sie auffallend weich, teigig sind und
diffus in die Umgebung übergehen. Freilich erfolgt eine Restitutio ad
integrum nicht in allen, selbst günstig beeinflussten Fällen. Es empfiehlt
sich daher die gleichzeitige Anwendung von Hitze- oder feuchten Ver¬
bänden (Nakano, Schindler u. a.).

Die Bedeutung der Vakzinebehandlung bei der Epididymitis besteht
also darin, dass sie in einem grossen Teil der Fälle nicht nur eine voll¬
ständigere Restitution des erkrankten Organes begünstigt (Bruck,
Seilei, Simon u. a.), sondern auch in der Regel den ganzen Krank¬
heitsverlauf abkürzt.

Einen prophylaktischen Wert besitzt die Vakzination nicht, d. h. sie
verhütet nicht die Entstehung einer Nebenhodenentzündung und schützt
nicht mit Sicherheit vor Rückfällen. Jedoch werden auch die neuent¬
standenen resp. rezidivierenden Nebenhodenentzündungen durch weitere
Vakzination meist günstig beeinflusst (Buteau).

Bei der Epididymitis gonorrhoica ist somit die Anwendung der
Vakzine unbedingt zu empfehlen.

5. Die Funiculitis gonorrhoica.

wird durch die Injektion günstig beeinflusst, so dass es bereits nach der
ersten Injektion zum Nachlassen der Schmerzen, nach den weiteren
Injektionen zum Verschwinden der Verdickung kommt (Buteau, Far¬
kas, Föckler, Gennerich, Rohrbach, Rost, Schultz, V^olk u. a.).

6. Die Spermatocystitis gonorrhoica.

Hier liegen zwar günstige Erfahrungen mit der Vakzincbehandliing
vor, jedoch sind sie besonders für die einzelnen Formen der Erkrankung
an Zahl zu gering, um daraus bindende Schlüsse ziehen zu können.

Von teilweisen oder vollständigen günstigen Erfolgen berichten
Aronstam, Brandweiner, Friedländer und Reiter, Hagen,
Miller, Rost, Zieler u. a. Nach Weisz versagt hingegen die Vak¬
zination bei der Spermatozystitis fast vollständig.

Hagen erzielte ein günstiges Resultat in einem Falle eines grossen
abgekapselten, frisch entzündlichen Tumors, während er sowohl bei der
katarrhalischen als auch bei der fibrösen Form keine Erfolge erzielen
konnte. Die Wirksamkeit der Vakzine ist somit wohl von der sjxjziellen
Form der Erkrankung abhängig und der Versuch der Vakzination zumal
bei abgekapselten Herden unbedingt anzuraten.

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Artur Schmitt.

[12

7. Die weiblichen Adnexerkrankungen.

Die vorliegenden Erfahrungen sind hier reichlicher und lauten in
der Mehrzahl günstig. Wenn es auch nicht in allen Fällen zu vollständiger
Resorption der Ergüsse, zu völliger Rückbildung der entzündlichen
Tumoren oder zur Lösung der Ven^'achsungen gekommen ist, so war
doch in der Mehrzahl der Fälle der Einfluss der Behandlung sehr deut¬
lich. Die Ergüsse verringerten sich oder wurden resorbiert, die entzünd¬
lichen Tumoren gingen zurück oder verschwanden, ja selbst die Ver¬
wachsungen sollen weicher geworden sein. Die subjektiven Beschwerden
wurden ev. schon nach wenigen Injektionen günstig beeinflusst (Burzi,
Fromme, Piechulek u. a.).

Freilich versagt die Vakzinebehandlung auch in einem Teile der
Fälle oder der Dauererfolg ist nicht konstant. Wichtig sind in dieser
Beziehung vor allem die Untersuchungen von Dembska, Fromme,
Heinsius, Heymann und Moos, Runge u. a.

Gregen die Neuentstehung von Adnexerkrankungen bietet die Vak¬
zination keinen Schutz. Föckler, Fromme, Schindler u. a. be¬
obachteten sogar trotz der Vakzination ein Aszendieren des gonor¬
rhoischen Prozesses oder die Entstehung einer Salpingitis.

Bald nach der Injektion — zumal nach der ersten — kommt es
in einer Reihe der Fälle zu Steigerung der Schmerzen oder der Empfind¬
lichkeit, ev. zu Kreuzschmerzen und Ziehen im Leib und zu stärkerer
Schwellung der entzündhehen Herde. Köhler beobachtete in einigen
Fällen Uterusblutungen nach der Injektion (Herdreaktion?). Ähnliche
Beobachtungen machte Neu (antezipierte Menses) und Guggisberg.
Für gewöhnlich sind diese Symptome in 12—24 Stunden wieder abgelaufen.

Dembska hat in chronischen Fällen oft nach 3—4 Injektionen be¬
obachtet, dass der schon versiegte Ausfluss wieder einsetzte (Beförderung
des Lymphstromes [Wright]).

Diese Herdreaktionen werden von mancher Seite als diagnostisch
wichtig angesehen. Sie treten jedoch nicht regelmässig auf, so dass
aus dem Fehlen der Herdreaktion die gonorrhoische Ätiologie nicht
ausgeschlossen werden kann. Nach dieser Richtung hin ist somit der
diagnostische Wert der Vakzination schon von vornherein beschränkt
(Fromme, Guggisberg, Moos u. a.). Eher ist man vielleicht berech¬
tigt, aus dem positiven Ausfälle der Herdreaktion diagnostische Schlüsse
zu ziehen. Doch mahnen z. B. die Beobachtungen von Fromme zur
Vorsicht, welcher auch unspezifische Reaktionen gesehen hat.

8. Die gonorrhoische Peritonitis.

Zum Teil ist diese Erkrankung bei der Besprechung der Adnex¬
erkrankungen miteingeschlossen. Wolfsohn hält bei chronischer gonor¬
rhoischer Peritonitis eine vorsichtige Vakzinationskur des Versuches wert.

IlL Die gonorrhoischen Metastasen, welche durch Einbrechen
der Gonokokken in die Blutbahn und durch Verschleppung
des bakteriellen Virus fern von der Eingangspforte entstehen.

Bei diesen Erkrankungen ist die biologische Wirkung der Bakterien
auf das Blut nicht nur am deutlichsten serologisch erwiesen, sondern

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13]

Die spezifische Behandlung der Gionorrhöc.

auch der therapeutische Effekt der Vakzination durch die biologischen
Veränderungen im Blute theoretisch am ehesten zu erwarten. Die
Erfolge sind somit auch fast durchwegs gute.

1. Die GonokokkSmie.

Die schweren Formen der (Jonokokkämie kommen verhältnis¬
mässig selten vor. Die Erfahrungen sind deshalb an Zahl gering, lauten
aber fast durchwegs günstig. In diesem Sinne berichten Eyre und
Stewart von einem Falle gonorrhoischer Septikämie, Kutner und
Schwenk von zwei Fällen gonorrhoischer Sepsis, Miller von einem
Falle schwerer Allgemeininfektion.

Cholzow erzielte in einem Falle von Gonokokkoseptikämie bei
schwerem Zustand und hohem Fieber nach Eröffnung des Prostata¬
abszesses und mehrfacher Anwendimg von Vakzine Besserung.

Dieulafoy verfügt über zwei Fälle: I. Gonokokkenseptikämie mit
ulzeröser Endokarditis und beiderseitiger Bronchopneumonie (im Aus¬
wurf Pneumokokken und reichlich Gonokokken) und Pleuritis. Schon
nach der ersten Injektion sofortige Besserung, nach weiteren Injektionen
völlige Heilung.

II. Gonorrhoea anterior und posterior und multiple Gonarthritiden.
Aus dem Blute Gonokokkenreinkulturen zu züchten. Nach Injektionen
mit Vakzine schneller Rückgang der Gelenkschwellungcn und des Fiebers,
Aufhören der Schüttelfröste.

2. Die Endo- und Pericarditis gonorrhoica.

Auch die Endokarditis scheint nach der Beobachtung von Dieula¬
foy in dem einen seiner Fälle durch die Vakzination günstig beeinflusst
worden zu sein. Ebenso berichtet Petersen von einem guten Erfolg
in einem Falle.

Bei Perikarditis erzielten Robin und Fiessinger in einem Falle
durch Punktion des Perikards, durch Elektrargolinjektionen und Vak¬
zinebehandlung eine Heilung.

3. Die Arthritis gonorrhoica.

Hier berichten fast sämtliche Autoren von günstigen Erfahrungen
in der Mehrzahl ihrer Fälle. Die Namen aller dieser Autoren anzugeben,
ist bei deren grosser Zahl heute nicht mehr möglich. Meist lassen schon
nach der ersten oder zweiten Injektion die Schmerzen nach, die Tem¬
peratur fällt ab, die Schwellung des Gelenkes geht zurück und die Be¬
weglichkeit wird freier. Im weiteren Verlaufe kann es zur völligen
Resorption des Ergusses, zu gänzlichem Rückgang der Schwellung,
zu vollkommen freier Beweglichkeit des Gelenkes und zu vollständiger
Heilung kommen. Gegen bereits bestehende Ankylosen ist die Vak¬
zinebehandlung natürlich machtlos.

Diese glänzenden Erfolge werden leider dadurch getrübt, dass die
Wirksamkeit der Vakzine night in allen Fällen zu diesen gleichmässig
günstigen Resultaten führt. Theoretisch lassen sich diese Misserfolge,
welche ein grosser Teil der Autoren neben ihren günstigen Erfahrungen

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Artur Schmitt.

[14

beobachtet hat, dadurch erklären, dass es sich in solchen Fällen
entweder um Mischinfektionen oder um rein seröse Ergüsse (Toxine?)
gehandelt haben mag. Vielleicht spielen noch andere Momente eine
Rolle. Die Zahl der Autoren, welche von einer völligen Erfolglosigkeit
der spezifischen Behandlung berichten, ist im Gegensatz zu der Menge
der anderen Autoren eine sehr geringe (Bain, Eichhorst, Gaudy,
Grünspan und Faroy, Köhler [ein Fall], Stockmann).

Die Überlegenheit der Vakzinebehandlung gegenüber den alten
Methoden geht sehr gut aus einer Gegenüberstellung von Grame-
nitzky hervor: von 138 Fällen, nach der alten Methode behandelt,
wurden 11 (7,9®/o) geheilt, 68 (49,3%) gebessert, 59 (42,8®/o) ungebes-
sert entlassen. Etwa 5% hatten eine Ankylose. Hingegen ergaben die
mit Immunisation behandelten Fälle folgende Resultate: von 55 Fällen
wurden 27 (49,l®/o) geheilt, 27 (49,1%) gebessert, 1 (1,8%) nicht ge¬
bessert. Von denselben Patienten, bei denen ausserdem noch die H^^er-
ämiebehandlung angewandt wurde, wurden 39 (70,9®/o) geheilt und
16 (29,17o) gebessert.

In therapeutischer Beziehung ist somit die Vakzinebehandlung
den alten Methoden überlegen, doch empfiehlt sich die Kombination
l)eider Behandlungsarten.

In einem Teile der Fälle ist besonders nach der ersten Injektion
eine deutliche Reaktion an den erkrankten Gelenken zu konstatieren.
Sie äussert sich in Zunahme der Schmerzhaftigkeit, in Vermehrung
der Geschwulst, Rötung der Haut und stärkerer Behinderung der Be¬
weglichkeit. Dabei kömien sich die gleichzeitig bestehenden Allgemein¬
erscheinungen (Fieber, Abgeschlagenheit usw.) steigern oder es können
solche hinzutreten. Meist treten diese örtlichen und Allgeraeinerschei-
nungen sehr bald (innerhalb der ersten 24 Stunden) auf und sind für
gewöhnlich bis zum nächsten Morgen wieder verschwunden. Von
manchen Autoren wird der Herdreaktion ein diagnostischer Wert bei¬
gelegt. Jedoch tritt diese nicht regelmässig auf (Bruck). Das Fehlen
einer örtlichen Reaktion kann somit nicht etwa gegen die Annahme
einer gonorrhoischen Ätiologie verwertet werden. Diagnostisch wert¬
voller ist wohl der positive Ausfall der Herdreaktion.

Vor dem Auftreten von Rezidiven schützt die Vakzination nicht.
So beobachtete Hartwell sechs Rezidive, von denen fünf allerdings
auf eine neuerliche Infektion von der Urethra aus zurückzuführen waren.
Der gleiche Autor berichtet bei frischen Fällen nach der Vakzination
das Übergreifen des Prozesses auf andere Gelenke. Doch sind auch diese
neuen Affektionen durch weitere Vakzinebehandlung günstig beein¬
flusst worden.

Ballenger warnt vor Manipulationen an den erkrankten Gelenken
gleichzeitig mit der Vakzinierung, da durch beide Massnahmen die Lymph-
bahnen freigemacht würden und auf diese Weise zuviel Krankheits¬
stoffe auf einmal in die Zirkulation gebracht werden können. Doch
sind wesentliche Schädigungen bisher nicht berichtet.

4. Die Myositis gonorrhoica

wurde nach Löb in zwei Fällen günstig beeinflusst.

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151

Die spezifische Behandlung der Gonorrhöe*

5. Die Tendovaginitis gonorrhoica.

Höf lick erzielte in zwei Fällen keine Heilung, auch Böhm be¬
richtet einen refraktären Fall,

Dagegen verzeichnen Abulow und Ovantanianz, Alcock,
Friedländer, Hecht und Schumacher, ebenso Bruck und Sommer
(nach intravenöser Injektion von Arthigon) Erfolge.

6. Die metastatischeii gouorrlioischeii AugeiialTektionen.

Die meisten Erfahrungen beziehen sich auf Erkrankungen der Iris
und lauten durchwegs günstig. In diesem Sinne berichten Aronstam,
Eyre und Stewart (4 Fälle), Kreibich (13 Fälle), Miropolski,
Murell, Shunday, v. Szily, Topolansky (besonders nach intra¬
venösen Injektionen), Uli mann.

Vandegrift sah einen Erfolg bei einer gonorrhoischen Chorioiditis.

Über sonstige gonorrhoische Affektionen des Auges liegen keine
Erfahrungen vor.

Schädigungen sind nicht beobachtet. Nur Strebei sah bei gleich¬
zeitig bestehender Arthritis und konjunktivaler und ziliarer Reizung
eine Keratitis gonorrhoica nach Reinjektion von Vakzine sich entwickeln.

Nachzuprüfen wäre erst folgende bemerkenswerte Beobachtung von
Gorbunoff. Dieser will bei allen möglichen Formen des Trachoms
durch Injektion von Gonokokkenvakzine in den Bindehautsack oder
subkutan eine sehr rasche und prompte Heilung erzielt haben.

7. Die gonorrhoischen HautalFektionen.

Little und Douglas, ferner Roark berichten von einer günstigen
Beeinflussung einer gonorrhoischen Keratoderraie an den Fusssohlen
durch Vakzinebehandlung. Armstrong behandelte einen Fall gonor¬
rhoischer Warzen erfolgreich mit Vakzine.

Die therapeutischen Erfolge der Vakzinebehandlung sind zusammen-
fassend somit am günstigsten in den Fällen von Gonokokkämie und den
daran sich anschliessenden Metastasen. Sie treten zahlenmässig am deut¬
lichsten bei der Arthritis gonorrhoica hervor und sind den durch die alten
Methoden erreichten Erfolgen unbedingt überlegen. Bei den Komplika¬
tionen der Anhangsgebilde des Urogenitaltraktus leistet die Vakzination
vor allem in Kombination mit den alten Methoden Gutes, besonders bei der
Epididymitis, der Spermatozystitis, ev. auch bei der Prostatitis und bei
den weiblichen Adnexerkrankungen. Am unsichersten ist ihre Wirkung
bei den oberflächlichen Schleimhauterkrankungen, doch tritt auch hier
ihre Wirksamkeit in beschränktem Masse bei der Vulvovaginitis, der
Cervicitis und geeigneten Fällen chronischer Urethritis zutage.

Die neuerdings von Bruck und Sommer empfohlene intravenöse
Injektion von Arthigon ist in therapeutischer Beziehung der intra¬
muskulären Methode nicht eindeutig überlegen. Wenigstens ist eine
solche angebliche Überlegenheit von einem grösseren Teile nach¬
prüfender Autoren nicht anerkannt. So konnten die besseren Erfolge,
welche bei der Prostatitis, ja sogar in einem Teile der Fälle von Urethritis

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankbeiten. Bd. IV. H. 1. 7

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Artur Schmitt.

[16

erzielt worden sein sollen, nur teilweise bestätigt werden. Auch die
Erfolge bei anderen Komplikationen sind nicht eindeutig bessere als
mit der intramuskulären Injektion.

Es hat sich in letzter Zeit gegenüber den früheren zum Teil über¬
triebenen Erwartungen eine gewisse, teilweise übertriebene Skepsis
gegenüber der Wirksamkeit der Vakzine bemerkbar gemacht. Diese
ist jedoch nur teilweise berechtigt. Es ist nicht zu bestreiten, dass auch
in Fällen gonorrhoischer Arthritis und Epididymitis die Vakzinebehand¬
lung versagen kann. Die Gründe dafür lassen sich nicht immer finden.
Mit einer absoluten Verlässigkeit der Vakzine Wirkung lässt sich daher
selbst in Fällen dieser am besten beeinflussbaren Komplikationen nicht
rechnen. Trotzdem bleiben aber die Erfolge in einem grossen Prozent¬
satz gonorrhoischer Komplikationen unbestritten bestehen und sind
diese den Resultaten mit den alten Methoden in einer ganzen Reihe
von Fällen unbedingt überlegen.

Die Nebenerscheinungen, welche die Injektion der Vakzine

auslösen kann.

Die Einverleibung der Vakzine kann eine Reihe von Erscheinungen
auslösen, welche zum Teil abhängig sind von der verschiedenartigen Zu¬
sammensetzung der einzelnen Vakzinen und von der Art der Einverlei¬
bung, zum Teil jedoch allen Vakzinen in mehr oder minder starkem
Grade zukommen. Ich beschränke mich im wesentlichen auf die Er¬
scheinungen, welche nach Verwendung der am meisten gebräuchlichen
Vakzinen beobachtet worden sind.

Solche können bei subkutanen und intramuskulären Injektionen
zunächst an der Injektionsstelle selbst auftreten. Für gewöhnlich ist
die Injektion nicht oder nur wenig schmerzhaft. Gelegentlich kommt
es jedoch zu mehr oder minder starken, meist bald wieder vorübergehenden
Schmerzen oder es bleibt für die nächsten Tage ein leichtes Druckgefühl
an der Einspritzungsstelle, bestehen. Nur selten und meist nur bei
empfindlichen Kranken (Hagen u. a.) treten stärkere Schmerzen auf,
welche gelegentlich die Gehfähigkeit behindern können. Manchmal
strahlen diese Schmerzen in den Oberschenkel und in die Lumbalgegend
aus (Föckler, Hagen u. a.); sie gehen meist in 1—2 Tagen weder
zurück und bleiben nur ausnahmsweise länger bestehen, so in einem
Fall von Dorn, in welchem nach Arthigon die Schmerzen drei Tage an¬
hielten. Weiber scheinen sich im allgemeinen indolenter zu verhalten
als Männer (Föckler). Von den verschiedenen Vakzinen verursacht
nach den Mitteilungen der Autoren am häufigsten das Arthigon stärkere
Schmerzen (Föckler, Köhler, Pap6e, Rohrbach u. a.).

Nicht selten kommt es auch zur Rötung an der Injektionsstelle
und gelegentlich zur Bildung von Infiltraten.

Müller sah bei einem Kranken, welcher stets sehr heftige Stich¬
reaktionen hatte, im Anschluss an eine subkutane Injektion unter der
Klavikula ein ödem der Brust und des Halses mit Anfällen subjektiver
Atemnot.

Auch Erytheme bis zu Handtellergrösse sind an den Injektions¬
stellen beobachtet worden (Dorn, Friedländer und Reiter u. a.).
Auch diese schwanden bald wieder.

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17]

Die spezilische Behandlung der Gonorrhöe.

Müller beobachtete jedesmal nach erneuter Injektion (Menzer-
sches Vakzin) das Wiederaufflammen der Stichreaktion an den alten
Einspritzungsstellen.

An weiteren Erscheinungen treten nach der Vakzination solche auf,
welche man unter dem Begriö einer Allgemeinreaktion zusammenfassen
kann. Sie äussem sich vor allem in einer Erhöhung der Temperatur,
welche bald (oft schon nach 6—8 Stunden) einsetzt, verschieden hohe
Grade (bis 38, 39 und über 40) erreicht, von Schüttelfrost begleitet
sein kami, meist aber bis zum nächsten Tage oder nach 24 Stunden
unter kritischem oder lytischem Abfall zurückgeht. Nur ausnahmsweise
sind Temperaturen beobachtet, welche länger anhielten (Föckler u. a.).
Dorn u. a. beobachteten des öfteren am folgenden Tage Nachreaktionen.
In einem Falle sah Dorn nach zweiter Injektion (1,0 Arthigon) nach
48 Stunden eine zwei Tage lang bestehende Temperaturerhöhung auf
39,5—39,7 mit lumbagoähnlichen Schmerzen.

Diese Temperatursteigerungen sind zunächst von der Zusammen¬
setzung der Vakzine abhängig und werden mit Arthigon, wenn man sich
an die Brucksche Vorschrift hält, besonders leicht ausgelöst. Bruck
erstrebt solche Temperatursteigerungen. Er sah allerdings früher in
vorher bestehendem Fieber eine Kontraindikation gegen Verwendung
.seiner Vakzine. Nachdem aber Arthigon bei leichter Temperaturerhöhung
ohne Schaden angewandt worden ist (Farkas, Föckler, Papee u. a.),
hat auch Bruck seinen früheren Standpunkt auf gegeben. In vielen
Fällen beobachtet man sogar ein nachträgliches Absinken des Fiebers
gegenüber der vorher bestehenden Temperaturerhöhung.

Ferner sind die Temperatursteigerungen und die sie begleitenden
Nebenerscheinungen abhängig von der Art der Einverleibung. Bei
intravenöser Injektion scheinen sie nicht nur regelmässiger aufzutreten,
sondern auch stärker auszufallen. In diesem Sinne berichten Hab er¬
mann, Hamburger, Mondschein, Saynisch, Schumacher (Gon¬
argin), Wischer u. a. In einem Falle von Schumacher blieb eine Tem¬
peraturerhöhung auf 39 ® sieben Tage lang ununterbrochen bestehen
(Gonargin). Recht unangenehme Nebenerscheinungen (Kurzatmigkeit,
Hustenreiz, Atemnot, unregelmässige und beschleunigte Herzaktion,
starke Übelkeit) beobachtete z. B. Arnold u. Hoelzel, Lewinski.
Ein Teil der Autoren (Menzer, Reiter u. a.) warnt deshalb vor der
intravenösen Anwendung der Vakzine; Lewinski u. a. insbesondere
bei erkrankten Zirkulations- und Atmungsorganen, bei schwachen und
heruntergekommenen Menschen, Hamburger vor allem bei Kindern.

Weiterhin treten die Temperatursteigerungen sowohl bei intramus¬
kulärer als bei intravenöser Injektion leichter bei schweren Kom-
phkationen der Gonorrhöe als bei unkomplizierter Gonorrhöe auf.
Man hat deshalb der Temperatursteigerung eine diagnostische Bedeutung
zusprechen wollen, auf deren Wert ich späterhin zurückkomme.

An sonstigen Erscheinungen sind nach der Injektion beobachtet
worden: Kopfschmerzen, Niedergeschlagenheit, Mattigkeit, Übelkeit,
Magenerscheinungen, Erbrechen, Durchfälle, gelegentlich Herzklopfen,
vorübergehende Phosphaturie (Föckler), Herpes labialis (zwei Fälle
von Müller). Jedoch waren diese Erscheinungen im allgemeinen recht
selten.

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100

Artur Schmitt.

[18

In einem Falle beobachtete Dorn nach der zweiten Injektion von
Arthigon eine ziemlich beträchtliche Albuminurie, welche nach Aussetzen
der Injektionen bald wieder schwand. Sonst hat weder er noch Fried-
1 and er, welcher besonders darauf achtete, AJbumen im Urin gefunden.

Buteau beobachtete einmal nach Arthigoneinspritzung das Auf¬
treten heftiger Schmerzen an beiden Unterarmen und Händen, ohne
dass eine Anschwellung nachweisbar gewesen wäre. Die Gelenkschmerzen
hörten mit dem Abfall der Temperatur auf.

Habermann beobachtete in einem Falle von Epididymitis und
Prostatitis nach den ersten beiden Injektionen bei starker Allgemein¬
reaktion (Kopfweh, Schüttelfrost, hohes Abendmaximum) eine ausge¬
sprochene konjunktivale Injektion an beiden Augen, welche er „nach Art
der gonorrhoischen metastatischen Konjunktivitis als durch freigewor¬
dene Toxine verursacht“ erklären will. Ob diese Erklärung richtig ist,
ist fraglich.

Löb sah einmal ein ,,Phenolexanthem“ nach Arthigon.

Sehr starke, ja beängstigende Erscheinungen sah Hamburger
nach intravenösen Injektionen bei Kindern. ,,Einige Minuten nach der
Injektion klagten die Kinder über Kopfschmerzen und etwas Hitze¬
gefühl, das in einen Schüttelfrost mitunter mit Erbrechen überging.
Gleichzeitig Temperaturanstieg bis 39,6, ja bis 40,8, Tachykardie, kleiner
weicher unregelmässiger Puls, nach 12—18 Stunden Untertemperatur
bis 35,6 und 35,4“.

Der gleiche Autor studierte die Schwankungen im Leuko¬
zytengehalt des Blutes. ,,Die Zahl der Leukozyten sinkt nach der In¬
jektion zunächst allmählich ab, vermindert sich während des Schüttel¬
frostes etwa auf die Hälfte des Anfangswertes, erhebt sich dann wieder,
überschreitet gewöhnlich nach etwa 4 Stunden den Anfangswert,
8—9 Stunden nach der Injektion sehen wir eine erhebliche Hj^rleuko-
zytose. Bei intramuskulären Injektionen erfolgt die Reaktion im Blut¬
bilde etwas langsamer und mit geringeren Niveaudifferenzen, die Hyper¬
leukozytose ist wenig schwächer.“

Ähnlich lauten die Untersuchungsresultate von Brasch:

„1. Nach intravenösen Arthigoninjektionen bei Gonorrhoikern kommt
es nach Schüttelfrost zuerst zu relativer Leukopenie, dann zu mehr
oder minder ausgesprochener Leukozytose.

2. Nach dem Schüttelfrost ist jedesmal eine allmähliche, im Durch¬
schnitt nach 4^/2 Stunden die Höhe erreichende, mächtige Zunahme der
polymorphkernigen neutrophilen Leukozyten zu konstatieren. Gleich¬
zeitig sinkt die Zahl der Lymphozyten um ein Beträchtliches. Die
übrigen Zellformen der weissen Blutkörperchen verschwinden fast ganz
aus dem Blutbilde.

3. 24 Stunden nach der Injektion sind.meist die normalen Leuko¬
zytenverhältnisse wiederhergestellt.“

An eigentlichen Schädigungen durch die Vakzination sind nur ver¬
hältnismässig wenige berichtet.

Zunächst muss hier nochmals auf die Beobachtungen einer Reihe
von Autoren hingemesen werden, nach welchen durch die Vakzination
ein Fortschreiten des gonorrhoischen Prozesses (durch antiperistaltische
Bewegungen (Schindler, Oppenheim) und dadurch die Entstehung

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19]

Die spezifische Behandlang der Gonorrhöe.

101

einer Epididymitis oder Salpingitis, das Übergreifen des Prozesses
auf den anderen Nebenhoden ^er die Entwicklung einer gonorrhoischen
Allgemeininfektion (Buteau) begünstigt oder ausgelöst worden ist.
(Vgl. Habermann, Hoffmann u. a.)

Rost berichtet von zwei oder drei Fällen, welche er durch private
Mitteilung erfahren hat. In diesen Fällen kamen die ICranken, welche
wegen Salpingitis Vakzineinjektionen erhalten hatten, infolge einer
sich entwickelnden Peritonitis zum Exitus. Er mahnt deshalb zu grosser
Vorsicht in solchen Fällen.

An anderen Schädigungen hat Föckler in zwei Fällen im Anschluss
an die Vakzination epileptiforme Anfälle beobachtet.

I. Epididymitis, einige Monate zuvor an meningitischer Erkrankung
behandelt. Nach der ersten Injektion in der Nacht und am folgenden
Morgen epileptiformer Anfall.

II. Epididymitis, 11,5 Arthigon in zwei Kuren. Einige Tage nach
Vollendung der zweiten Kur epileptiformer Anfall. Früher vollkommen
gesund.

Auch Fischer teilt einen schweren Anfall zerebraler Erkrankung
nach Arthigoninjektionen mit. Eine gleichzeitige syphilitische Patientin
erhielt wegen gonorrhoischer Parametritis vier Arthigoninjektionen,
steigend von 0,5—2,0 ccm. Nach den beiden ersten traten leichtere,
nach der vierten bedenkliche Erscheinungen auf: Schüttelfrost, schlechter
Puls, Temperatur bis 40, zeitweiliges Fehlen der Pupillenreaktion, Be¬
wusstseinsstörung, Zuckungen usw. Am anderen Tage wieder Wohl¬
befinden.

Schhesslich hat Moos bei grösserer Dosis einmal schnell vorüber¬
gehende zerebrale Erscheinungen beobachtet.

Diese Beobachtungen sind immerhin nur vereinzelt berichtet und ihre
Erklärung nicht absolut eindeutig. Im Falle I von Föckler hat es
sich um einen Kranken mit schon vorherbestehender meningitischer Er¬
krankung gehandelt; in seinem II. Falle trat der Anfall erst einige Tage
nach Vollendung der zweiten Kur ein; der Fall von Fischer betraf
eine sj’philitische Kranke. Immerhin ist es wichtig, solche ev. mögliche
Erscheinungen im Auge zu behalten. Jedenfalls empfiehlt es sich die
Kranken am Tage der Injektion und am Tage danach unter ärztlicher
Aufsicht zu behalten imd bei intravenöser Einverleibung sie während
dieser Zeit Bettruhe wahren zu lassen.'

Nach Arthigon sind die Nebenerscheinungen nicht nur häufiger,
sondern auch stärker. Man w^ird deshalb bei der Wahl der Vakzine
den allgemeinen Gesundheitszustand berücksichtigen müssen, um nach
unseren bisherigen Erfahrungen Schädigungen zu vermeiden. Die intra¬
venöse Injektion, besonders von Arthigon löst zweifellos schwerere All¬
gemeinerscheinungen aus und ist ihre Verwendung daher nicht bedingungs¬
los zu empfehlen.

Um die Nebenerscheinungen zu vermeiden, hat Nie olle eine sog.
„atoxische“ Vakzine hergesteUt, deren Vorzüge in grosser Haltbarkeit
und starker Wirksamkeit bei Vermeidung lokaler und allgemeiner Reak¬
tionen bstehen soll. Nach P6 rez-Grande, welcher gegen Nicolle
Prioritätsansprüche erhebt, besteht die Vakzine aus Kulturen verschie¬
dener zum Teil vorher nicht bekannter Phasen des Gonokokkus.

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102

Artur Schmitt,

[20

Nachprüfungen liegen bisher nur in geringer Zahl vor (so von Chant e-
messe, Comby und Condat, Müller und Bender, Remlinger,
Siredey).

Der diagnostische Wert der Vakzination.

Schon bei Besprechung der therapeutischen Erfolge der Vakzine¬
behandlung ist darauf hingewiesen worden, dass es bei einer ganzen
Reihe von Fällen kurz nach der Injektion (meist innerhalb der ersten
12—24 Stunden), zumal nach der ersten Injektion von Vakzine zu einer
Reaktion am kranken Gewebe kommen kann. Diese Herdreaktion
ist am häufigsten beobachtet bei Arthritis, Epididymitis und weiblichen
Adnexerkrankungen. Ihr Auftreten wird von einer Reihe von Autoren
in diagnostischer Beziehung als spezifisch angesehen. Doch sind auch
Fälle beschrieben, in welchen es an nichtgonorrhoischen Erkran¬
kungsherden zu einer örtlichen .Reaktion gekommen sei. Eine solche
sah z. B. Fromme in einem Falle eines Myoms bei einer Virgo. Daraus
ergibt sich, dass die Herdreaktion zwar in dem grösseren Teil der Fälle
einen spezifischen Charakter trägt; eine absolute Verlässlichkeit insoweit,
dass darauf allein die Diagnose gestellt werden könnte, dürfte jedoch in
dem positiven Ausfall der Herdreaktion nicht gegeben sein (Altmann,
Fromm e, Neu,Simonu.a.). Diese darf vielmehr nur als ein diagnostisches
Unterstützungsmittel neben den klinischen Anhaltspunkten und dem
bakteriologischen Befund verwertet werden, wenn man nicht in dia¬
gnostische Irrtümer verfallen will. So gut wie gar nicht zu verwerten
ist der negative Ausfall der Herdreaktion. In einer ganzen Reihe zweifel¬
los gonorrhoischer Erkrankungeu tritt eine solche — wenigstens objektiv
w'ahrnehmbar — nicht in Erscheinung.

Gänzlich unzuverlässig ist die sog. Stichreaktion, d. h. eine Reaktion,
welche am Orte der subkutanen oder intramuskulären Injektion be¬
obachtet werden kann und gegebenenfalls in Rötung der Haut und
Schwellung des Unterhautzellgewebes besteht.

Man hat weiterhin versucht, eine kutane Reaktion anzustellen.
Derartige Versuche sind von Aronstam, Bruck, Eising, Gerschun
und Finkeistein, Giorgis, Irons, Köhler u. a. gemacht worden.
Ein Teil dieser Untersuchungen sowie die Nachprüfungen von Brand-
weiner und Hoch, Dmitrijew (in 112 Fällen durchwegs negativ),
Lederer, Sakaguchi und Watabiki, Simon u. a. führten jedoch
zu dem Ergebnis, dass diese Reaktion keinen zuverlässig spezifischen
Charakter trägt. Sehr genau ist die Frage der Spezifität besonders
von Brandweiner und Brandweiner und Hoch studiert worden. Sie
kommen zu folgendem Resultat: 1. Bei unkomplizierter und kompli¬
zierter Gonorrhöe sind Stichreaktionen mit autogenen Vakzinen bei
gleicher Dosis quantitativ stärker als solche mit monovalenten und
polyvalenten allogenen Vakzinen. 2. Kutireaktionen und Stichreak¬
tionen sind diagnostisch nicht zu verwerten.

Menzer meint, dass auch Gruppenreaktionen bei der Kutireaktion
Täuschungen verursachen können.

Ziemann will bei chronischer Gonorrhöe des Weibes in 60,5%
der Fälle (38) durch Einträufeln einer Gonokokkenvakzine in den Kon-

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21 ]

Die spezifische Behandlung der Gonorrhöe.

junktivalsack eine leicht entzündliche Rötung beobachtet haben, welche
bei frischen Fällen (3) und nichtgonorrhoischen Kranken nicht auftrat.
Diese Untersuchungen bedürfen weiterer Nachprüfung.

Vorläufig können derartige Reaktionen diagnostisch kaum ver¬
wertet werden.

Weiterhin können nach der Vakzination Erscheinungen auf treten,
welche bereits oben unter dem Begriffe einer Allgemeinreaktion zusammen¬
gefasst worden sind. Sie äussem sich vor allem in einer Erhöhung
der Temperatur. Diese Temperatursteigerungen treten nicht gleich-
mässig bei Verwendung jeder einzelnen Vakzine und selbst nach Ar-
thigon, wo sie am häufigsten beobachtet worden sind, nicht regel¬
mässig in jedem, selbst kompliziertem Falle auf. Das Fehlen dieser
Erscheinungen schliesst somit den gonorrhoischen Charakter der zu dia¬
gnostizierenden Erkrankung nicht mit Sicherheit aus.

Der positive Ausfall der Reaktion ist, worauf bereits oben hinge*
wiesen worden ist, von der Herstellung der Vakzine, von der Art der
Einverleibung und von dem Charakter der gonorrhoischen Erkrankung
abhängig und tritt besonders bei schweren Komplikationen deutlich her¬
vor. Daneben können auch individuell begründete Momente eine Rolle
spielen (Schindler). Es haben somit eine ganze Reihe von Faktoren
einen Einfluss auf das Zustandekommen und den Charakter der sich
entwickelnden Temperatursteigerung. Ihre diagnostische Verwertbar¬
keit ist unter diesen Umständen von vornherein beschränkt imd man wird
deshalb der Ansicht jener Autoren, welche in der Temperatursteigerung
allein und in jedem Falle ein diagnostisches Merkmal erkennen wollen,
mit berechtigter Skepsis gegenüberstehen. Auch bei Nichtgonorrhoikern
können nämlich die Temperatursteigerungen gelegentlich eine beträchtliche
Höhe erreichen (Bruhns u.a.). Eine Reihe von Autoren sucht daher durch
Beschränkungen spezifische und unspezifische Temperatursteigerungen
voneinander zu trennen. Rost und Runge legen der Allgemeinreaktion
nur einen gewissen diagnostischen Wert bei. Fromme und Simon
wollen nur eine Temperatursteigerung von mindestens 1® nach 0,5
bis 1,0 Arthigon als spezifisch anerkennen; die Reitersche Vakzine
hält Fromme nach dieser Richtung hin überhaupt nicht für diagnostisch
verwertbar. Nach Kyrie und Mucha sind Temperatursteigerungen von
1,5 bis 2,0 von diagnostischer Bedeutung, da sie bei Gesunden viel kleiner
ausfielen.

Bruck hat versucht eine Reihe der anderen Faktoren auszuschalten
und die diagnostische Verwertbarkeit auf eine einheitliche Basis zu
bringen. Er verwendet zu diesem Zwecke nur Arthigon, und zwar in
intravenöser Einverleibung. Temperaturerhöhungen von 1,5—2,0 sind
nach seiner Meinung dabei diagnostisch bedeutsam. Einzelne Autoren,
wie Lewinski u. a., in letzter Zeit Arnold u. Hoelzel, teilen den
Standpunkt Brucks. Jedoch fehlen auch hier bei Gonorrhoikern in ein¬
zelnen Fällen Temperatursteigerungen (Böters, Kyrie und Mucha)
und können auch bei Nichtgonorrhoikern und klinisch zweifelhaften
Fällen einmal diese Höhe erreichen (Arnold imd Hoelzel, Bruhns).
Nach Leszlenyi und Winternitz spricht aus dem gleichen Grunde
selbst nach intravenöser Injektion eine Temperatursteigerung über
1,5 nur mit einiger Wahrscheinlichkeit für Gonorrhöe. Auch Frühwald

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[22

möchte den mikroskopischen Gonokokkennachweis daneben nicht ent¬
behren. Habermann vermisst vor allen Dingen die von Bruck und
Sommer als charakteristisch angesprochene Doppelzacke. Sie kommt
nach seinen Untersuchungen nur relativ selten vor und ist nach seiner
Meinung nur teilweise spezifisch und diagnostisch kaum verwertbar. Er
hält vielmehr eine fieberhaft erhöhte Abendtemperatur und die ev.
Fortdauer des Fiebers bis zum nächsten Tage für charakteristisch.
Stümpke bestätigt im wesentlichen die Beobachtungen. Dagegen
sprechen Arnold und Hoelzel „dem Auftreten der Doppelzacke im
Sinne Brucks und Sommers, welche sie in ca. Vs ihrer sicheren
Gonorrhöefälle beobachtet hatten, eine für die Diagnose beachtenswerte
Rolle“ zu.

Die Ergebnisse der bisherigen Untersuchungen lassen somit einen
einheitlichen Schluss nicht zu. Ein grosser Teil der Allgemeinreaktionen,
besonders nach intravenöser Injektion nach der Vorschrift Brucks
trägt zweifellos einen spezifischen Charakter. Doch genügen die bis¬
herigen Kriterien nicht, um die spezifischen Reaktionen mit Sicherheit
von den unspezifischen abzutrennen. Die Allgemeinreaktion lässt somit
ebenso wie die Herdreaktion nur einen diagnostischen Wahrscheinlich¬
keitsschluss zu, zur Sicherung der Diagnose reicht sie allein nicht aus.
Bei gleichzeitigem Auftreten von Herd- und Allgemeinreaktion steigert
sich der Grad der Wahrscheinlichkeit.

Der diagnostische Wert der Vakzine ist daher auch heute noch als
ein beschränkter anzusehen.

Wenn wir unsere bisherigen Erfahrungen mit der Gonokokken¬
vakzine zusammenfassen, so läßt sich sagen, dass sie nicht nur in
theoretischer Beziehung unsere Kenntnis vertieft, sondern auch in prak¬
tischer Beziehung uns um ein wertvolles Heilmittel bereichert hat.
Übertriebene Erwartungen haben sich allerdings ebensowenig erfüllt
wie ein übertriebener Skeptizismus berechtigt erscheint. Die Anwen¬
dung richtig hergestellter Vakzine ist im grossen und ganzen als un¬
schädlich anzusehen. In diagnostischer Beziehung kann sie uns in
manchen Fällen im Verein mit den anderen klinischen Untersuchungs¬
mitteln ein diagnostisches Hilfsmittel sein. In therapeutischer Be¬
ziehung kaun sie uns in einer ganzen Reihe von Fällen neben den'
anderen therapeutischen Massnahmen die wertvollsten Dienste leisten.

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30. X. 1912. Ref. Med. Klin. 1912, S. 1849. - Mitt. a. d, Grenzg. d. Med.
u. Chir. Bd. 27, H. 1. Ref. MüncK med. Wochenschr. 1914, S. 149.

241. Wossidlo, Deutsche GeseUsch. f. Urolog. 4. Kongr, in Berlin. Ref. Zeit¬
schr. f. Urolog. 1914, Beih. 1.

242. Young, Virg. med. Monthly. 24. VT. 1911. Ref. Monatshefte f. prakt.
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1911, S. 1426. — Würzburger Ärzteab. 28. XI. 1911. Ref. Münch, med.
Wochenschr. 1912, S. 59. — Med. Klin. 1912, S. 219. — Würzburger Ärzteab,
13. I. 1914. Ref. Münch, med. Wochenschr. 1914, S. 451. -- 85. Vers, deutsch.
Naturf. u. Ärzte. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 119.

244. Ziemann, Berl. klin. Wochenschr. 1912, Nr. 40.

Beiirlgo zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 1.

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Aus der inneren Abteilung des Allgemeinen KrankenhAusesSt.Georg,
Hamburg (Direktor Professor Dr. Deneke).

Die klinischen Erscheinungen nach der Typhus-

Schutzimpfung

mit Uesonderer BerücksicMigung der Veränderungen des

Blutbildes.

Von

Dr. C. Römer.

Mit 3 Kurven im Text und 1 Tafel.

Der gegenwärtige Krieg hat die Frage der Typhusschutzimpfung
zu einer brennenden gemacht und hat auch diejenigen Ärzte, die
bisher dieser Frage mit einiger Skepsis gegenüber standen, veran¬
lasst, sich mit ihr intensiver zu beschäftigen. Während bis vor
kurzem in Deutschland, soweit es sich nicht um Impfung solcher
Personen handelte, die sich in die Kolonien begaben, nur da und
dort mehr versuchsweise Schutzimpfungen bei Ärzten und Kranken¬
pflegepersonal vorgenommen wurden, sind es z. Z. täglich wohl
Tausende, die allerwärts der prophylaktischen Impfung unterworfen
werden, ehe sie hinausziehen ins Feld, dahin, wo keine hygienischen
Einrichtungen sie vor der Ansteckung mit dem Typhus, dieser ge¬
fürchteten Kriegskrankheit, zu schützen vermögen. So sind auch in
unserem, dem Reservelazarett U angegliederten Krankenhause, in
den letzten Monaten mehrere Hundert Personen, meist verwundete
Soldaten, vor ihrem Wiedereintritt in den Heeresdienst gegen Typhus
immunisiert worden. Der Aufenthalt im Krankenhause brachte es
mit sich, dass diese Soldaten hinsichtlich der Reaktionen auf die
Injektion genau beobachtet werden konnten. Im folgenden soll über
die dabei festgestellten klinischen Erscheinungen berichtet werden.

Der von uns angewandte Impfstoff wurde im serologischen Institut
unseres Krankenhauses von Herrn Dr. Jacobsthal folgendermassen
hergestellt und geprüft:

„24 ständige Agarkulturen wurden in 10 ccm Kochsalzlösung oder
Pbenolkochsalzlösung aufgeschwemmt und 7* bis 1 Stunde bei 54—56 **
abgetötet, alsdann auf Sterilität geprüft und schliesslich auf 60 ccm

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116

C. Römer.

aufgefiillt, so dass 1 ccm Impfstoff 7* entsprach. Es wurde
dabei angenommen, dass eine Scbrägagarkultnr 20 Ösen enthält.
Sämtliche Impfstoffe wurden durch Überimpfen einer grossen Menge
Material der unverdünnten Aufschwemmung in Bouillon (0,5—1 ccm)
und Agar (0,25 ccm) auf Sterilität geprüft. Bemerkenswert ist, dass
hierbei mehrfach beobachtet wurde, dass derartige Kulturen 48 Stunden
lang steril blieben, nach 72 Stunden sich aber zuweilen 2—3 Keime
auf den Agarkulturen zeigten bzw. Trübung in der Bouillon auftrat.
Die weitere Prüfung dieser Kolonien ergab, dass es sich um typische
Typhusbaziilen- handelte. Es ergibt sich daraus, dass die übliche
Prüfung auf Sterilität nicht genügt, da von den vielen Millionen
Keimen einzelne noch resistenter sind (der bei dem Impfling Kurve III
angewandte Impfstoff war ein derartiger). Die Impfung, die hier
angewandt wurde, entspricht in gewisser Weise der von Vincent und
Castellani geübten Methode, die mit lebenden abgeschwächten
Keimen gearbeitet haben; aber es ist nicht anzunehmen, dass die Wi^
kung dieser wenigen Kt le (höchstens 1—2 pro injectione) für den
besonderen Verlauf in Frage kommt. Jedenfalls wurde aber aus
dieser Erfahrung heraus der Impfstoff seitdem mit 0,5 7o Phenol¬
kochsalzlösung angefertigt.“ (Dr. Jacobsthal.)

Ausser dem genannten Fall sind die im folgenden dargestellten
Impfungen durchweg mit dem in Phenol-Kochsalzlösung aufgeschwemm-
ten Impfstoff ausgeführt worden.

Als Injektionsort wählten wir grundsätzlich die allgemein übliche
Stelle oberhalb der Brustwarze, zuerst links, dann rechts, bei der
dritten Injektion wieder die linke Seite. In ganz vereinzelten Fällen
(Bmstwunden) waren wir gezwungen, an anderen Körperpartien zu
injizieren; nirgends waren die Störungen so gering wie an der Brust,
wo die Haut mehr als anderswo locker auf den Muskeln liegt. Die
Einspritzung erfolgte streng subkutan. Wenn in einem oder dem
anderen Falle aus Unachtsamkeit die Injektion tiefer, vielleicht in
die Muskelschicht hinein geraten war, traten regelmässig sehr starke
Behinderungen und Schmerzen bei der Bewegung des Armes auf. Im
anderen Falle blieb es beL einem mehr oder weniger unangenehmen
Spannungsgefühl in der betreffenden Brustseite. Jede Person bekam
3 Injektionen in Abständen von je 7 Tagen. Bei der ersten Injektion
wurden 0,5 ccm, bei den beiden folgenden je 1 ccm des Impfstoffs
verwandt.

Die beobachteten lokalen und allgemeinen Reaktionen waren
hinsichtlich ihrer Qualität nahezu völlig übereinstimmend, quantitativ
hingegen ausserordentlich verschieden. Im allgemeinen trat bei der
zweiten Injektion eine stärkere Reaktion auf als bei der ersten, bei

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3J Die klinischen Erscheinungen nach der Tjphus-Schutzimpfnng. 117

der dritten wiederum häufig eine geringere als bei der zweiten;
indessen Hess sich eine Gesetzmässigkeit darin nicht feststellen. Be¬
drohliche Störungen des Befindens sind niemals aufgetreten, wenngleich
eine ganze Reihe der Immunisierten subjektiv und objektiv ganz
bedeutende Krankbeitszeichen darboten.

Lokale Reaktion an der Injektionsstelle wurde nur in einem
einzigen Falle vermisst. Bei allen übrigen Personen stellte sich
ziemlich genau nach 2 Stunden eine schmerzhafte Schwellung an der
Stelle ein, der auch bald eine sich langsam auf der Brust ausbreitende
Rötung folgte. Die Schwellung und Rötung nahm im Laufe der
nächsten 24 Stunden stetig zu. Bisweilen schwollen unter ziemlich
starken Schmerzen die regionären Achseldrüsen im Laufe der 3. Stunde
an. In diesen Fällen waren die Lymphbahnen der Brusthaut deutlich
als rote Stränge zu sehen. Die Schwellung an der Injektionsstelle
blieb meistens 3—4 Tage bestehen, während die Rötung in der Regel
am 2. Tag nach der Injektion verschwand. Die subjektiven Be¬
schwerden bezogen sich stets auf ein 2 Stunden nach der Einspritzung
bemerkbares Spannungsgefühl in der Brusthaut, mit einer geringen
durch Schmerz bedingten Bewegungsbehinderung in dem Arm der
betreffenden Seite. Im Laufe der folgenden Stunde traten Schmerzen
in den Achseldrüsen auf, die aber fast immer schon in den ersten
24 Stunden w’ieder verschwanden. Die lokalen Schmerzen an der
Brust steigerten sich meistens noch am Tage nach der Injektion:
Druckempfindlichkeit blieb fast ausnahmslos bis zum 4. Tag bestehen.
Darüber hinausgehende lokale Reaktionen haben wir nicht beobachtet.
Nach Wright bleibt an der Injektionsstelle öfters noch längere Zeit
ein kleines knötchenförmiges Infiltrat zurück; in einzelnen Fällen
haben wir dies ebenfalls feststellen können. Dagegen konnten wir
die Beobachtung, dass, wenn trotz der Immunisierung später eine
Tjphuserkrankung eintritt, an der Impfstelle neue Schmerzen wieder¬
kehren, in entsprechenden Fällen nicht bestätigen. Das Ausbleiben
der lokalen Reaktion sahen wir nur in einem einzigen Falle, und
zwar nur bei der 2. und 3. Injektion; auf die erste Injektion war
eine mittlere Reaktion erfolgt.

Wie die lokalen Reaktionen, so stimmten auch die Allgemein¬
erscheinungen durchaus mit den von Wright u. a. mitgeteilten
Beobachtungen überein. Die Zahl der mit Allgemeinerscheinungen
reagierenden Personen war ziemlich gross: ohne jede Störung des
Befindens blieben

von 100 Erstgeimpften 77 = 77 °/o
,, 72 Zweit ,, 52 = 72®;o

„ 48 Dritt „ 40 = 83®/o.

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118

C. Römer.

Die Übrigen boten bald stärkere, bald geringere subjektive und
objektive Symptome dar. Die ersten subjektiven Störungen stellten
sieb, wo solche auftraten, fast regelmässig 17^ bis 2 Stunden nach
der Einspritzung ein, allermeistens in Form von Appetitlosigkeit,
leichter Äbgeschlagenheit, manchmal Benommenheit im Kopf mit
gewissem Schwindelgefühl und geringen Kopfschmerzen. Auch Schweiss-
ausbrnch und starkes Herzklopfen wurde in einzelnen Fällen beobachtet.
Viele klagten über eigentümliche Unruhe, die sie am Einschlafen
hinderte. Frösteln und in 2 Fällen Schüttelfrost kündigten bisweilen
allgemeine Störungen an. Häufig war schon 2 Stunden nach der
Injektion ein leichtes Ansteigen der Körpertemperatur zu konstatieren.
Die Temperatur stieg jedoch selten schon in den ersten Stunden um
mehr als 0,5 höchstens 1® an. Meistens traten die höheren Fieber¬
temperaturen erst nach Ablauf der ersten 6—12 Stunden auf. Dureb-
schnittlich reagierten 26,8 °/o der Geimpften mit Temperatursteige¬
rungen und zwar bei der ersten Impfung 32®/o, bei der zweiten 25®/o,
bei der dritten Impfung nur 18,7ö®/o. Demnach scheint die Fähigkeit,
mit Fieber zu antworten, mit der Zahl der Injektionen abzunehmen;
es entspricht dies auch den Angaben Isaaks, welche nach der
3. Injektion in keinem Falle Fieber beobachtete. Den höchsten
Stand erreichte das Fieber in unseren Fällen fast immer am 2. Tag,
20—24 Stunden nach der Injektion. In der Regel handelte es sich
nur um Temperaturen zwischen 37 und 38® in der Achselhöhle ge¬
messen, mehrfach stellten wir auch Temperaturen zwischen 38 und 39®
fest, in einzelnen Fällen stieg das Fieber auch noch über 39® an.
So gut wie immer war die Temperatur nach 36 bis spätestens 48 Stunden
wieder normal; in ganz seltenen Fällen dauerte das Fieber bis 64 Stunden
an, ehe es ganz verschwunden war. Aber auch ohne nachweisbares
Fieber traten häufig recht unangenehme Erscheinungen auf. Zu der
schon genannten Appetitlosigkeit geseilte sich in vielen Fällen ein
lästiger Stuhldrang, öfters starke, sich wiederholende Durchfälle mit
quälenden Leibschmerzen, Brechreiz, seltener auch tatsächliches Er¬
brechen. Manche von den Geimpften wurden in der Nacht durch
schreckhafte Träume geweckt, einzelne „halluzinierten mit offenen
Augen“, sahen Funken und Feuer, hörten Schüsse fallen u. a. Am
Tage bestand Flimmern vor den Augen und Farbensehen. Einige
Kranke klagten über starke Schmerzen in der Milzgegend, ohne dass
es möglich gewesen wäre, die Milz zu palpieren. 20—24 Stunden
nach der Injektion boten einzelne der Geimpften grob betrachtet das
Bild eines „Status typhosus“ dar, mit dem febrilen Aussehen, dem
irren Blick, den glänzenden Augen, so dass man wohl von einer
„abortiven Typhuserkrankung“ oder „Toxintyphus“, wie Cursch-

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Die klinischen Erscheinungen nach der Typhus-Schutzimpfung.

119

mann Erkrankungen infolge Ingestion abgetöteter Tjphusbazillen
nannte, zu sprechen Tersucbt war. Die Erscheinungen verloren sich

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120

C. Römer.

aber rasch and ohne Therapie im Laufe der nächsten 12 Stunden.
Nach 36 Stunden fühlten sich die Geimpften, welche Allgemeinreaktion
gezeigt hatten, meist noch sehr matt und abgeschlagen, erholten sich
aber dann oft in wenigen Stunden vollkommen. — Die beigegebenen
Kurven zeigen in charakteristischer Weise den Verlauf einer solchen
abortiven Typhnserkrankung (Kurve I—III).

Immerhin gehörten diese schweren Verlaufsarten zu den selteneren
Folgen der Schutzimpfung. Die allermeisten Fälle boten nur wenige
allgemeine Störungen dar, wie Kopfschmerzen, Mattigkeit, Appetitlosig¬
keit. Fast immer waren nach 12—20 Stunden dann alle unangenehmen
Erscheinungen verschwunden. Wright gibt an, dass bei starker
lokaler Reaktion die Allgemeinstörungen geringer sind als umgekehrt;
einzelne Beobachtungen schienen für diese Anschauung zu sprechen,
ein gesetzmässiges Verhalten darin konnten wir jedoch nicht finden.
Es scheint auch, als ob der von Wright benützte Impfstoff im
allgemeinen geringere lokale Reaktionen hervormft als der unserige.

Durchschnittlich 75®/o (76,8 V«) der Injektionen riefen keinerlei
Allgemeinstörungen hervor, weder subjektiver noch objektiver Art.
Und doch wäre es falsch, zu glauben, dass diese Injektionen keine
anders als serologisch nachweisbaren Wirkungen hervorbringen würden.
Wir haben unsere besondere Aufmerksamkeit auf das Verhalten
des Blutbildes gelenkt und glauben hierbei nicht ganz unwichtige
und uninteressante Beobachtungen gemacht zu haben, von denen
nunmehr noch die Rede sein soll. Naegeli gebührt das Verdienst,
als erster die Bedeutung des Blutbildes beim Typhus richtig erkannt'
und die Veränderungen unter einem gesetzmässigen Gesichtspunkt
vereinigt zu haben. Schottmüller hat in seiner Monographie über
„die typhösen Erkrankungen“ zahlreiche ausserordentlich beweisende
Belege für die von Naegeli gefundenen Gesetze der qualitativen
Blutverändemngen niedergelegt. Danach ist im Beginn des Typhus
die Gesamtzahl der Leukozyten leicht vermehrt; in einem Falle fand
Schottmüller am ersten Krankheitstag eine Lenkozytenzahl von
10500. Von der Mitte des ersten Stadiums ab besteht die „Leuko¬
penie“, erst in der Rekonvaleszenz steigt die Gesamtzahl der Leuko¬
zyten wieder auf den normalen Wert. Auch die polynukleären neutro¬
philen Leukozyten zeigen in den ersten Tagen des Fiebers sowohl
prozentualiter als absolut eine geringe Vermehrung, dann fällt ihre
Zahl ab bis zur Entfieberung. Im Gegensatz zu den polynukleären
Zellen steigen die Lymphozyten, wenn die Temperatur die Neigung
zum Absinken hat, an, so dass dadurch eine „Kreuzung der Leuko¬
zytenkurve“ eintritt. Vergleichen wir damit die Veränderungen des
Blutbildes, wie es sich nach der Injektion der abgetöteten Typhus-

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7] Die klinischen Erscheinungen nach der TyphuS'Schutzimpfang. 121

bazillen darstellt, so finden wir anch hier als erste Reaktion anf das
Eindringen der Keime in den Organismus eine Vermehrung der
Gesamtzahl der Leukozyten im Blute. In den meisten Fällen
ist diese Vermehrung ganz deutlich ausgesprochen, bisweilen tritt sie
allerdings weniger eklatant zutage. Ganz konstant tritt als Reaktion
auf die Injektion eine Veränderung in der Zahl der polynukleären
Neutrophilen anf und zwar stets im Sinne einer sehr starken Ver¬
mehrung, welche sich sowohl in den prozentualen Verhältniszahlen,
wie ganz besonders in der absoluten Zahl bemerkbar macht. In dem
unten knrvenmässig dargestellten Beispiel beträgt die Vermehrung
das 4—5 fache der normalen Zahl. Die Vermehrung der Leukozyten
geht sehr rasch vor sich, der Anstieg erfolgt bereits vor dem Ansteigen
der Temperatur. Den Höhepunkt erreicht die Kurve innerhalb der
ersten 24 Stunden, dann fällt sie etwas langsamer ab, als sie ange¬
stiegen ist, so dass am 2. Tag nach der Injektion das normale Blut¬
bild wiederhergestellt ist. Die Vermehrung der Polynukleären, wie
überhaupt die ganzen Verschiebungen im Blutbild, ist besonders deut¬
lich, wenn man sich nicht mit der Feststellung der Prozentzahlen
begnügt, sondern die wirklichen absoluten Zahlen der einzelnen Zell¬
arten berechnet und kurvenmässig darstellt, wie wir es in der bei¬
gegebenen Kurve getan haben.

Viel weniger ausgesprochen ist die Veränderung, welche in der
Zahl der einkernigen (kleinen) Lymphozyten eintritt. Beachten
wir allerdings nur die Prozentzahlen, so ergibt sich selbstredend bei
der starken Vermehrung der Polynukleären ein starkes Absinken der
Lymphozytenzahl, Wie jedoch die Berechnung der absoluten Zahl
ergibt, handelt es sich um eine relativ recht unbedeutende Verminde¬
rung dieser Elemente im Vergleich mit der enormen Vermehrung der
polynukleären Leukozyten. Ein Blick auf die Kurve IV zeigt diese
Verhältnisse sehr klar. Daraus geht hervor, dass die Vermehrung
der Gesamtzahl der weissen Blutzellen in erster Linie, ja ausschliess¬
lich auf Rechnung der polynukleären Neutrophilen zu setzen ist,
während die Zahl der Lymphozyten so gut wie unberührt bleibt.
Durch die Einverleibung der abgetöteten Typhusbazilien werden also
lediglich die ans dem Knochenmark stammenden Blutelemente ver¬
mehrt.

Diese Tatsache dokumentiert sich weiterhin dadurch, dass auch
die mononnkleären Zellen und die Übergangsformen, deren
myelogener Ursprung als gesichert gelten darf, eine den neutrophilen
Leukozyten entsprechende Vermehrung zeigen, und zwar auf das
2—3 fache der Zahl vor der Injektion. Ihre Kurve verläuft durchaus
parallel der der Neutrophilen.

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122

C. Römer.

Keine konstanten Veränderungen haben wir bei den eosino¬
philen Zellen feststellen können. In einigen Fällen schien es, als
ob die Injektion des Impfstoffs die Prozentzahl vermindern würde;
die Berechnung der absoluten Zahl hat aber demgegenüber fast stets
sogar eine Vermehrung dieser Zellart ergeben. Immerhin möchten
wir in dieser Hinsicht eine Begel nicht aufstellen. Sind uns doch
auch sonst die Bedingungen, unter denen die eosinophilen Zellen auf-
treten oder verschwinden, nicht genügend bekannt. Sie bedürfen
aber der Erwähnung, da ja bekanntlich die Eosinophilen mit Beginn
des Typhus fast ganz oder völlig aus dem Blute verschwinden.

Über das Verhalten der Mastzellen lässt sich bei der geringen
Anzahl, in welcher auch im normalen Blute diese Zellen sich finden,
kein Urteil abgeben.

Nicht unwichtig ist es, mit in Rücksicht auf die weiter unten
auszufübrende Erklärung der beobachteten Blutverändernngen, zu
erwähnen, dass wir in einigen Fällen in unseren Ansstrichpräparaten
nach der Impfung auch Myelozyten gefunden haben. Sonst sind
abnorme Zellarten niemals aufgetreten.

Was die Dauer der im Blutbild durch die Injektion des Typhus¬
schutzstoffes hervorgerufenen Veränderungen betrifft, so haben wir in
keinem Falle. eine Dauerwirkung gesehen. Stets stellte sich nach
wenigen Tagen der vorherige Zustand wieder ein. Wenn aus dem
auf Kurve IV und V dargestellten Falle nach der letzten Injektion
eine Wiederherstellung des Status quo ante nicht ersichtlich ist, so
beruht dies darauf, dass das betreffende Individuum am 2. Tage nach
der Impfung an einer heftigen fieberhaften Halsentzündung erkrankte;
nach Ablauf dieser Erkrankung ergab die Blutuntersuchung durchaus
die ursprünglichen Werte. Hier mag eine Beobachtung noch kurz
Erwähnung finden. In der Hälfte der Fälle zeigte sich von vorn¬
herein eine auffallende relative Lymphozytose im Blute. Da es sich
nicht um anderweitig kranke oder nervöse Individuen handelte, sind
wir geneigt, diese Abweichung von der Norm auf Rechnung der An¬
strengungen und Entbehrungen zu setzen, denen die Individuen aus¬
gesetzt waren.

Welche Schlussfolgerungen können wir nunmehr aus diesen in
12 Fällen gemachten Beobachtungen hinsichtlich der Einwirkung der
Typhusschutzimpfung und der Typhusbazillen auf die leukopoetischen
Apparate des Körpers machen V B o h 1 a n d *) konstatierte in Tierver¬
suchen, dass Typhustoxine bei subkutaner und intravenöser Einführung
in den Organismus leukozytenvermindemd wirken; er war der Ansicht,

M Zentralbl. f. inn. Med. 1899. p. 409.

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Die klinischen Erscheinungen nach der Typhus-Schutzimpfung.

123

dass dieser Vorgang durch negative Chemotaxis des Typhnstoxins
bedingt werde. Andere Untersncher fanden nach Injektion der
Typhushazillen selbst eine Vermehrung der Leukozyten und schlossen
daraus auf eine positive Chemotaxis der Typhusbazillen. Beide
Theorieen lassen sich nicht vereinen und bieten, wie Naegeli sich
ansdrückt, mehr eine Umschreibung als eine Erklärung der Erschei¬
nungen. Wir haben nach der Einverleibung der abgetöteten Bazillen,
die ja das Toxin enthalten, in keinem Falle beim Menschen eine
Verminderung der Leukozyten gesehen; auch Schottmüller gibt
ja im Beginn des Typhus einen Anstieg der Leukozytenzahl an; um
eine „negative Chemotaxis" kann es sich demnach nicht handeln.
Aber auch für die Annahme einer „positiven Chemotaxis“ lässt sich
ein Beweis nicht erbringen. Der Gedanke, dass der lokale Entzün¬
dungsherd am Orte der Injektion zu einer Vermehrung der Leuko¬
zyten im Blute führen könnte, ist nach unserer Ansicht abzulehnen;
niemals haben wir an der Injektionsstelle auch nur eine Spur von
Abszessbildung gesehen, stets handelte es sich lediglich um eine
Entzündung ohne Eiterentwicklung.

Viel eher sprechen unsere Befunde für die von Naegeli*) ge-
äusserte Ansicht, dass die Typhustoxine auf die Zellbildung des
Knochenmarks direkt einwirken. Und zwar glauben wir uns mit
Naegeli den Vorgang so denken zu müssen, dass die in den Organis¬
mus eingebrachten Bazillen eine Reizung der Knochenmarkszellen
hervorrufen. Handelt es sich, wie bei der Schutzimpfung, nur um
tote Bazillen, so entledigt der Organismus sich bald der Bazillen und
ihrer Produkte; infolgedessen tritt binnen weniger Tage eine Restitutio
des Status quo ante ein. Beim echten Typbus gelingt es dem Organis¬
mus in der Regel nicht, die Bazillen zu eliminieren, fand doch Schott-
müller die Keime in den meisten Fällen von Beginn des Fiebers
bis wenige Tage vor völliger Entfieberung im Blute; an Stelle der
Knochenmarksreizung tritt daher beim Typhus sehr rasch eine Lähmung
der Zellbildung ein; nach kurz dauernder anfänglicher Leukozytose
stellt sich die charakteristische Leukopenie ein. Die von E. Fraen ke 1
gefundenen Herde in dem Marke der Wirbelknochen stehen u. E.
damit nicht in Widerspruch; auch sie lähmen die Zellbildung ohne
zu einer zytoplastischen Reizung des Knochenmarks zu führen. Be¬
weisend für die Annahme einer Reizung des Knochenmarks ist aber
vor allem das mehrfach beobachtete Auftreten von Myelozyten im
Blute nach der Schutzimpfung, welches iin Einklang steht mit den
Feststellungen Langes*) nach Injektion von Typhustoxüi.

M D. Arch. f. klin. Med. 67.

*) D. Arcb. f. klin. Med. 94.

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124

C. Römer.

[10

Wenn wir im Vorhergehenden die Veränderungen des Blutbilds
als eine Folge der spezifischen Einwirkung der Typhusbazillen bzw.
ihres Toxins auf das Knochenmark angesprochen haben, so bedarf
es eigentlich keiner weiteren Erklärung, warum die Zahl der Lympho¬
zyten im Blute eine Veränderung nach der Schutzimpfung nicht zeigt.
Hier bleibt eben jeder Reiz auf die lymphatischen Organe ans. Anders
beim Abdominaltyphus. Bei dieser Erkrankung handelt es sich um
eine Erkrankung des Lymphapparats vor allem im Abdomen. Hier
siedeln sich die lebenden Bazillen an und vermehren sich in den
Lymphbahnen, in den Darmfollikeln und den Mesenterialdrüsen,
und dadurch entsteht beim Typhus jene progressiv sich steigernde
Lymphozytose.

Die Beobachtungen an den Leukozyten wie an den Lymphozyten
nach der Schutzimpfung einerseits, beim echten Typhus andererseits
sprechen eindeutig für die von Naegeli angenommene Einwirkung
der Typhusbazillen auf das Knochenmark. Wenn Käst undGütig^)
die Behauptung von Naegeli, dass im allerersten Beginn des Typhus
wahrscheinlich massige Hyperleukozytose bestehe, noch nicht für
genügend bewiesen erachteten, so dürften demgegenüber auch unsere
Beobachtungen für jene Annahme sprechen. Wir glauben mit Recht
annehmen zu dürfen, dass die hämatologischen Veränderungen nach
der Typhusschutzimpfung den Veränderungen entsprechen, wie sie
im allerersten Beginn der Typhuserkrankung — man möchte sagen —
physiologisch auftreten.

’) D. Arch. f. klin. Med. Bd. 80.

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11] Die klioiscben Erscheinungen nach der Typhus-Schutzimpfung.

125

5. II. 9iUL

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6. II. 800.

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9. II.

12. II. 9ia.
12M.
IM.

2M.

6M.

7M.

Anhang.

Typhus-Sehutzimpfung.

Dazu Kurve IV, V, VI und Tabelle.

I. Injektion.

Injektion 0,5 ccm am linken Unterarm subkutan (= bei 54^

abgetötet).

Schwellung an der Injektionsstelle. Schmerzen an der Injektions¬
stelle.

Schmerzen in den Drüsen der linken Kubitalregion.

Schmerzen in den linken Acbseldrüsen.

Rötung, Schwellung, starke Schmerzen an der Injektionsstelle.
AchseldrQsen schmerzfrei.

EnbitaldrOsen noch schmerzhaft.

Injektionsstelle weniger schmerzhaft, stÄrker gerötet. Temp. 37,2°.
Schmerzhaftigkeit des ganzen linken Armes.

Schwere im Arm.

Starke Rötung der Injektionsstelle.

Nachts viel aufgewacht. Oberflächlicher Schlaf.

Morgens wie nach einem abendlichen Glas Bier, sonst wohl.

Arm stark schmerzend.

Erysipel artige Ausdehnung der Rötung und Schwellung über den
ganzen Unterarm auf der Injektionsseite. Schwere in den Gliedern.
Temp. 37 •.

Schwellung und Schmerzen gehen zurück, Rötung breitet sich
weiter aus.

Subjektiv wohl.

Nur noch Schwellung und Schmerzen an der Injektionsstelle.

Nur noch Schmerzen beim Drücken.

Injektionsstelle juckt noch, sonst ohne Befiind.

II. Injektion.

Injektion 1,0 ccm; in linke Brust subkutan.

Schmerzen an der Injektionsstelle.

Drüsenschmerzen in der linken Achselhöhle.

Flatuleszenz.

Hitzegefühl. Rückenschmerzen.

Starke Rückenschmerzen.

Frösteln. Gänsehaut.

Starke spontane Schmerzen in allen Gliedern, Gelenken, Knochen.
„Sengein** in den Beinen. Kann nicht sitzen. „Tut alles weh.**

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126

C. Römer.

[12

lOlLÜ. Andauernd Frieren. Sehr starkes Unbehagen.

Kopfschmerzen. Temp. 38,4 ^

In der Nacht sehr unruhiger Schlaf, schreckhafte Träume. Hört
Schiessen. Sieht Granaten platzen. Schreit. Sehr starke Kopf¬
schmerzen.

13. II, 711P.

12M.

5ÄÜ.

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14. II.

15. II.
18. II.

Zerschlagen. Fader Geschmack im Munde. Leichte Kopfschmerzen.
Temp. 37,8®.

Starke Rötung und Schwellung an der Injektionsstelle.

Schwere Füsse.

Den ganzen Vormittag über zerschlagen. Viel Gähnen.
Allgemeines Unwohlsein. Temp. 37,4®.

Müde, sonst ohne Befund.

Darchaus frisch, arbeitsfähig. Geringe lokale Schmerzen.

Wenig Schmerzen. Rötung.

Druckempfindlichkeit, Schwellung, keine Rötung.

Knötchen an der Injektionsstelle erbsengross.

19. II. 9M.

12Q£.

12M.

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5M.

120il.

20. II. 900 .

200 .

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21. II. 900 .
25. II.

III. Injektion.

Injektion 1,0 ccm, rechte Brust subkutan.

Etwas benommener Kopf. Leichte Kopfschmerzen.

Sehr geringe lokale Schmerzen.

Drüsenschmerzen rechter Achselhöhle.

Kückenschmerzen.

Heisser Kopf. Starke lokale Schmerzen.

Herzklopfen. Hitzegefühl. Abgeschlagen. 37,4®.

Subjektiv^ wohler, weniger Schmerzen (nach Mittagsschlaf). 37,4®.
Kopf- und Gliederschmerzen. 37,8®.

Etwas schlapp.

Geringe lokale Rötung und Schmerzen. 37,4®.

Geringe lokale Schmerzen.

Etwas abgespannt.

Subj. durchaus wohl. Ganz geringe Rötung. Geringe lokale Druck¬
empfindlichkeit.

Beide Injektionsstellen an der Brust noch eine Spur.
Druckempfindlich. Beiderseits linsengrosses hartes Infiltrat.

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UNtVERSITY OF CALIFORNIA

13]

Die klinischen Erscheinungen nach der Typhus-Schutzimpfung. 127

Blutbild bei Typhus-Schutzimpfung.

Datum

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UNIVERSUM OF CALIFORNIA

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Beft li

Einzel*
preis
Hk. 9.-.

Bett 2:

Einsel-
prels
Mk. 8.—.

Verlag von Curt Kabitzsch, Kgl. Univ.-Verlagsbuchhändler, Würzburg.

Beiträge zor Klinik der Infektionskrankheiten nnd zur Immnnitätsforschimg

Intialt von Band Ix

Originale:

V. Behring, Orlhokrasie, D^-skrasie, Idios)'T)knisie, Eukrasie und Anaphylaxie.
ScblOBSmann, Die Verbüiung der Übertragung akuter Infekdonakrankheiten ün Kranken-
hause. Mit 1 Tafel und 1 Abbildung im Text
Schottmüller, ÜberFebris herpetica. Mit 2 farbigen, 1 schwarzen Tafel und 10 Stereo-
skopbildem.

Moch, Über Fettantikörper und ihre Bedeutung (mit besonderer Berücksichtigung der Lepra),
Mit l schwarzen TafeL

Lfidke u, Oradschlew, Ober die Dauer der passiven Immunität Mit 4 Kurven im Text
Ergebnisse:

Fromme, Die Ätiologie der puerperalen Infektion.

Arneth, Die neutrophilen Leukozyteh und ihr Blutbild sowie dessen Bedeutung für die
Physiologie und Pathologie* des Blutes.

Originale:

Hegler, Mnmpsartige Erkrankungen der Zungenspeicbeldrüse (Sialoadenitis sublingualis acuta
epidemica).

Hannes, Neue Feststellungen bei Frambocsia tropica. Mit 2 farbigen Tafeln,
Abderhalden, Der Nachweis blutfremder Stoff^ mittels des Dialysierverfahiens und der op-
tisdien Methode und die Verwendung dieser Methoden mit den ihnen zugrunde
liegenden Anschauungen auf dem Gebiete der Pathologie,

Leschke, Beiträge zur serologischen Geschwulstdiagnostik.

Häflsner, Über Regeneration von Nierenepiihelien bei Diphtherie. Mit 2 schwarzen Tafeln.
Römer, Über Bakteriämie bei Aborten und ihre Bedeutung in klinischer und theoretischer
Beziehung. Mit einer lith. Tafel,

Ergebnisse:

Lfidke^ Über Misch- nnd SekundSrinfekdonen.

Uffenheimer und Awerbneh, Die Anaphylaxie bei den akuten exanthematiichen Er¬
krankungen mit besonderer Berüdcsichtigung der Peptonfrage.

BohiUing, Entgegnung an Ameth auf seinen Aufsatz: Die neutrophilen Leukozyten und
ihr Blutbild in Heft 1. *'

Ameth, Erwiderung auf vorstehende Entgegnung.

Originale:

Lindemann, Zum Infektionsbild bei Abortus criminalis (Staphylococcus pyog. aur. haemol.,
albus, Streptococcus anhämolyticus und Badllus aerogenes capsulatus) dessen
Genese und Therapie. Mit 4 Figuren und 2 Kurven im Text, sowie 3 Figuren
auf Tafel XX.

Lüdke und Körber, Untersuchungen über den Verlauf der Antikörperproduktion. Mit
11 Kurven im TexL
Ergebnisse:

Gebb, Die Serumtberapie des Ulcus corneae serpens. Übenichts-Referat Mit 6 lithogr. Tafeln.
Brack, Der Einfluss der Anaphylaxieforschung auf Dermatologie und Venerologie.

Fejes, über Coltsepsis.

IxiHalt von Band II s

Origin ale:

Deossen, Beitrag zur Epidemiologie der akuten epidemischen Kinderlähmung, mit be-'
sonderer Beiücksichtigong der rheinisch-westfälischen Epidemie 1909. Mit 9
Kurven im Text und 2 Plänen.

Scbottmüller und Barfurth, Zur Adologie der eitrigen Adnexerkrankungen.

Römer und Viereck, Zur Behandlung und zum Wesen der Dipbthericlähmong. Mit 13
Abbildungen im Text.

Gaupp, Erfahmngen mit Krausschen Typhusserum.

Sachs, Bemerkungen zu der Arbeit von Carl Römer „Über Bakteriämie bei Aborten und
ih^ Bedeutung in klinischer und theoretischer Beziehung^*.

Römer, Erwiderang auf vorstehende Bemerkungen.

Sachs, Bemerkungen zu vorstehender Erwiderung.

Römer, Schlusswort.

Ergebnisse:

Stadler, Die Rolle der Blutgefässe bei den aknten und chronischen InfektionskrankheiteQ.
Mit 12 Kurven im Text.

Sowade, Die Methoden zur Darstellung und Züchtung von Spirochäten.

Heft 8i

Einzel¬
preis
Uks 6 .—•

Heft li

Einzel¬

preis

Hk.

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Fortoataujif 4. Ui

Dt^gl^fnjrii
UNIVERSITY OF CALIFORNIA

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Verlag von Curt Kabitzsch, Kgl. Uoiv.-Verlagsbuchbindler, WQrzburg.

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten andznr Immonitätsforsehimg

(FoitMtimiig)

Band II ferners

Originale:

Levly Über abortiven Sdsarlach in den enten Lebensmonaten« Mit 9 Kurven im Text
Aaser^ Ober Mcnlngiokokkenserum. Mit 3 Kurven im Text
Detre. Theorie und Praxis der Vakzuiaüonsbehandiung.

OrloviOSi Ober die Beeinflustung infektiöier Erkrankungen, spexiel] der des Wodien-
betles, durch Salvarsan betw. Keo-Salvarsan. Mit 8 Knrveii im Text.

Ergebnisse:

Döllner« I>ie puerperale Infektion vom genchUtcb-xnedizinUchen Standpunkt aus.
Harxheimery Ober die Lymphogranulomatose, besonders vom ätiologischen Standpunkt atu.
PorgeSy l>ie ^rodiagnostik der Syphilis mittels der Präxipiutionsmethodeo.

Originale: t

Hesse» Beitrag Kur Klinik der Cholera asiatica.

BanerelseBj Ober die Bedeutung bakteriologischer KontroUunteisochungeQ vor, während
und nach gynäkologischen Operationen.

KHmenlce^ Zur Frage über wiederholte Einspritxung des Heilserunui beim Menschen.

Ergebnisse:

Delst^ Bazillenträger bei Diphtherie.

von Szily^ Grundlagen der Serodiagnostik und Chemotherapie der S 3 rphflis.

Fnncky Infektion und Diabetes.

knHalt wofä Band 111t

(PeBtsehrUt lam 2o Jährigen JubUänm des Eppendorter Kranken banges).
Much-AdaiDf Ober Beziehungen zwischen Eiweiss- und Lipoidantikörpem und über bumorale
und zelluläre Reaktionsweise.

Leschkei Oberempfindlichkeit, Fieber und Stoffwechsel, Mit 4 Kurven im Text.
Starke, PlasmasUidien I.

Hannes, Plasmastudien IL

Fraenkel, Dlalysierverfahren und Wassermann-Reaktion.

Adam, Versuche zur Umstimmung eines KOrpers als Mittel zur Behandlung von Bazillenträgern.
Mahlo, Ei Weissendprodukte und Wassermann *schc Reaktion.

Gans, Ober die Wirkung alkobol- und äihcriöslichcr Pflanzenaüszügc auf Bakterien.
Elmbden-Much, Untersuebuogen über die Vorbedingungen der Wassermann^schen Reakdoa.
Hara, Untersuchungen über das Wesen der Komplementbindungsreaktion des Serums von
Tumorkranken.

Pkgenstecher, Über Cataractoperaiion mit besonderer Berücksichtigui^ der Prophylaxe
der postoperativen infektiösen Entzündungen.

Harmsen, Akute Blutungen infolge von Scharlachnekrosen u, a. tödliche Blutung aus dem Ohr.
VoretZ^Cb, Welche Rolle spielt die Schule bet der Entstehung von Scbarlachq^idemicn etc. ?
Mit 2 lithographischen Tafeln.

Betnshausen, Die Abstossung der Dyphtherie^Membranen.

Braaer, Klini^e Beobachtungen bei Typhus exanlhcmaticus. Mit 4 färb. Tafeln und 5
schwarzen Tafeln.

WUbrand, Fin Fall von reiner Strongyloides-stercoralis Infektion mit tödlichem Aoaging,
Mit 3 Tafeln.

Geiger, Die Phenol •Serumbehandlung pyogener Prozesse in der Gynäkologie und ihre
experiTncntclle Grundlage.

SchottmUller, Zur Bedeutung der bakt. Blutuniersuchung bei otogener Sepsis. Mit 2
Kurven im Text.

Scbottmüller, Beitrag zur Pathologie und Diagnose der Pylephlebitis. Mit 2 Kurven im Text,
Schottmüller^Barflurih, Die Bakteriddie des Mcnschenblutes Streptokokken g^enüber
als Gradmesser ihrer Virulenz.

Poensgan, Die Behandlung schwerer Scharlach fälle mit Salvarsan bezw. Neo-SalvazsaA,
Mit 3 Tafeln.

Barlurth, Über den Kcimgehalt von Focten bei Abort und Frühgeburt.

Theodor, Bakteriologiadie Blutuntersuchungen bei Curettagen. Mit 1 Kurve im TeiL
Scbottmüller, Staphylomykose der Luftwege und Lunge im Kindesalter. Mit I Tafel.
Blngold, Das klinische Bild der Puerpexalinfektionen durch Badlhis phlegmones emphyse-
matosae (E. Fraenkel). Mit 2 Tafeln.

Originale:

Hamburger, Der Einfluss der Imrounitatxforschung anf die Lehre von der Arteigtnheh,
der Verdauung und der Assimilation.

Klimenko, Blulnngcn bei Scharlach.

Btrubell-Böbmef uie iPartialantigene der Staphüokokken.

Ergebnisse:

Klelnschmldty Die natürliche und künstliche Diphtherieantitoiinbildung beim M eutchrt «
Lunckenbeln, Ober Tumorextraktbehandlung und deren Ergebnisse. r

Heft 2t

Einzel¬
preis
Hk. 6.-.

Heft 3 t

Einzel¬
preis
Hk. 6.—.

Heftl/2t

Einzel¬
preis
Hk. 16.-.

HeK 8t
Einzel¬
preis
Hk. 6.-.

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Köntfi. Uuvanulätsdruckerri H. StOru A.G., Wlb^

L___

- Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

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IV. Band, Heft 2.

Einzelpreis Hk. 6.—

Ausgegeben am 14. September 1915.

Beiträge zur Klinik

der

Mektionskrankheitenimd
znr Immonitätsforschnng

(mit Ausschluss der Tuberkulose).

Unter Mitwirkung der Herren (

AAB«r>Kri8tUniA;'Abdcrhalden-Hallej Arneth>MDniter i Axcnfeld-FreiburY i. Br.; v. Bebiinf >
Marbnrgi Beftelftnianii - Kassel; Brack • Altona; Bninntr-München; De la Cainp-FreiburK ;
Chtaii'SlraHburf; Dey^ke «Lübeck: Flttne- Berlin; Fr&nkel-Hamburg; Fromm«• Berlin;
r TliUebom-Hamburg; Hamborger*Wien; Henkel-Jena; v. Herff> Basel; Herxheimer-Wies-
badee; t. ffippel^HaUe; Hiriicb'GöttiDgen; 1. Holmgren^Stockbolm; A Holet-Kristiania;

F* Holet-Kristiania; Klrchoer-Berlin; Kocher-Bern; KflxnmeU-Hamborg; Küttner«Breslau;
Landetainer*Wien; Metchnlkofif-Paris; Neieear-BresUn; Nocht- Hamburg; v. ffoorden*
Wien; OpiU-Giessen; Päealer-Dreideo; Payr-Lelpsig; Pettarcaon-Siockbolm; PaolH, Rbmar-
Grsilmdd; Rostoaki * Dresden; Rampal- Hamburg; Sahli «Bern; Schloeemann-Düsseldorf;
Sahmidt-Halle: Sjpfawalbc-Rostock; Seifart-WQnburg: Sallhelm-Tübingen; SioimoDds-Ham-
bnrg; Stöckel-Kiel; v. Strflmpell-Leiptig: Snde^-Hamborg; Tbndeloo- Leidon; Uffen-
baimar-Mßncben; Unna-Hamburg; Veit-Halle; Waatarmann-Berbn; WeiK^abach-Strass¬
burg; Winter-Königsberg LPr,; Zangamatstar-Marburg; Zieler-WUrsberg

Herausgegeben von

Professor Dr. L. Brauer

Iratlf ehern Direktor des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg-Eppendorf.

Redaktion:

FSr die Orlglnalei

Professor Dr. H. Schottmüller Professor Dr. H. Muoh

(KUnlscher und bakteriologischer Teil) (ImmunltatswissenschaftUcher Teil)

beide em Allgemeinen Krankenhaus Hamburg-Eppendorf.

Für die Ergebnlaae:

Professor Dr. H. LQdke

ln WQrzburg.

■ ■■■

IV. Band, Heft 2.

■■■■

wOrzburg

Verlag von Curt Kabitzsch, Kgl. Universitäts-Verlagsbudihandler

1915

RreeMeea airma^cMi in Hefrcn: eebald enra 30—35 Bogen (Originale und Ergebnlaae
Amt jnuprecheaden Aniahi Tsfcin trrelohi afnd, wird ein Band abgeachloaacfi, * *

Maouakrlpie werden an
Anafübrung gewQnacbt.

VL Herren Autoren

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Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten und zur Immunitätsforschung.

U T ^ Die

Beitrage zur Klinik der Infektionskrankheiten
.. und zur Immunitätsforschung ■

erscheinen In Bänden von je 80—35 Bogen zum Preise von Mk* 20.— und zwar zwang«
los ln Heften , die auch einzeln zu erhöhten Preisen abgegeben werden. Bei Nach«
bezug der bis jetzt vollständig vorliegenden 3 Bände wird ein ermässigter Preis eingeräumL
Dem Illustrationsmaterial wird besondere Aufmerksamkeit gewidmet Probehefte vermitteln
alle besseren Buchhandlungen, event. wende man sich direkt an

Curt Kabltzsch Verlag» WUrzburg»

Kgl. Universitäts-Verlagsbuchhändler.

Inhalt des vorliegenden 2. Heftes vom IVeBand:

I. Originale:

Frfinkely Über malignes Ödem. Mit 3 photographischen Tafeln.

Ickert, Der Einfluss der Typhus-Schutzimpfung auf das weisse Blutbild. Mit 7 Kurven auf 1 Tafel.
WoUermann und Bttscher) Beobachtungen über Kleiderläuse und ihre Nissen. Mit 1 Tafel.
Zucker, Zur Frage der Übertragungsmöglichkeit von Fleckfiebcr auch durch Filzläuse. Mit

1 Abbildung im Text

I Wittmaack, Studien an Diphtheriebazillenträgem.

Brun, Eitrige Peripachymeningitis und von aussen fortgeleitet, ohne Beteiligung der

Leptomeningen» und mit hohem Gehalt der Zerebrospinalflüssigkeit an Eiwelss. Mit

2 Abbildungen im Text

IL Ergebnisse — mussten diesmal fortfallen, da es infolge des Krieges schwer fällt,
Bearbeiter für geeignete Themen zu gewinnen.

Ernst Kratz, Frankfurt a. h.

Fabrik für Chirurgie «Instrumente

/\CViF\RM

UUD OHtVt

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empfiehlt als Neuheit

Injektions-Nadel

Rcufipm’

Name und Packung gesetzlich geschützt.

ErhältUeh

Nach einem eigenartigen Reduzierver¬
fahren ohne Verschraubung und ohne
Verlötung hergesteilt, daher grösste Ge¬
währ gegen Bruch und Rostbiidung
an der Verbindungsstelle.

In Stahl, Reinnickel und Platina.

in den einschlfigigen Instmmenten- und Bandagengeschiften.

Original from

UINIVERSITY OF CALIFORNIA

Aus dem pathologischen Institut des allgremeinen Krankenhauses

Uamburg'Eppendorf.

Über malignes Ödem.

Von

Eug:eii Fraenkeh
Mit 3 photographischen Tafeln.

Unter den durch Anaerobier beim Menschen verursachten Wund-
infektionskrankheiten^nimmt bei Friedens- wie Kriegsverletzungen der
Tetanus unzweifelhaft die bei weitem erste Stelle ein; in zweiter Linie
dürfte, insbesondere nach den im jetzigen Krieg gesammelten Er¬
fahrungen, die, als Gasbrand, Gasphlegmone bekannte Krankheit zu
nennen sein. Zu den seltensten, auch Beobachtern, die über ein
grosses Krankenmaterial verfügen, nur ganz ausnahmsweise unter die
Augen kommenden Wundinfektionskrankheiten, gehört die seit Ro¬
bert Koch als malignes Ödem bezeichnete Afifektion.

Koch hat in seiner grundlegenden, der „Ätiologie des Milz¬
brands“ gewidmeten Arbeit (Mitteilungen aus dem Kais. Gesundheits¬
amt, Bd. 1, S. 49 ff*.), gelegentlich der Kritik der Pasteurschen
Untersuchungen über das von ihm sogenannte „Vibrion septique“,
diesem Erreger den von allen deutschen Forschern akzeptierten, sehr
prägnanten Namen des „Bazillus des malignen Ödems“ beigelegt. Er
hat diese Bezeichnung gewählt, weil durch Übertragung von. den
betreffenden Bazillus enthaltendem Material auf geeignete Versuchs¬
tiere (Meerschweine) j?ich eine von der Injektionsstelle aus sehr rasch
verbreitende Durchtränkung .des Unterhautgewebes entwickelt, mit
deren Auftreten schwere Krankheitserscheinungen einsetzen, die in
kurzer Zeit den Tod der Versuchstiere im Gefolge haben. „Die
Flüssigkeit, welche, von der Impfstelle ausgehend, mehr oder weniger
weit das subkutane Gewebe erfüllt, ist nicht . . . von jauchiger Be¬
schaffenheit, sie besteht vielmehr aus einem rötlich gefärbten Serum
ohne Gestank und Gasentwickeliing“ (1. c. S. 53).

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 2 . 9

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130

Eugen Fraenkel.

In demselben Band beschäftigt sich Gaffky mit dem in Rede
stehenden Bazillus („experimentell erzeugte Septikämie mit Rücksicht
auf progressive Virulenz und akkommodative Züchtung“ (S. 80 ff.).
Auch er beschreibt die Ödemflüssigkeit als „klar und von rötlicher
Färbung. Nicht selten bemerkt man auch Bläschen im Unterhaut¬
fettgewebe“ S. 88). Angaben über die Züchtung und Färbung, sowie
über Sporen- und Geisselbildung fehlen bei beiden Autoren. Die
Untersuchung von Koch und Gaffky beziehen sich auch aus¬
schliesslich auf die experimentell an kleinen Laboratoriumstieren,
meist Meerschweinchen, erzeugte Erkrankung.

Die ersten Beobachtungen über die Pathologie der Ödembazillen
für den Menschen rühren von Brieger und Ehrlich her. Sie be¬
schreiben in Nr. 44 der Berl. klin. Wochenschr. (1882) zwei Fälle
von malignem Ödem bei Typhnskranken und geben dabei der Ansicht
Ausdruck, dass der an und für sich dem Menschen unschädliche Pilz
zum Agens einer tödlich verlaufenden Infektionskrankheit würde“,
weil er bei den bereits an Typhus erkrankten Patienten in den Körper
eingedrungen war. Die Invasion der Bakterien ist, wie die Verfasser
zu beweisen versuchen, durch die den Kranken subkutan eingespritzte
Moschustinktnr erfolgt. Freilich konnte die betreffende Tinktur, deren
Rest von der Wärterin verschüttet worden war, auf die Anwesenheit der
krankmachenden Bakterien nicht untersucht werden. Die gleiche
Tinktur war aber bei verschiedenen anderen Patienten, u. a. auch
bei einer von puerperaler Sepsis befallenen Frau, angewandt worden,
„ohne dass bei ihnen sich irgendwelche üble Folgen bemerkbar ge¬
macht hätten“. Brieger und Ehrlich schliessen daraus, „dass
diese Pilze nur bei Typhuserkrankten und nicht bei an anderen Krank¬
heiten damiederliegenden auszukeimen imstande waren“, und sie
folgern weiter, „dass durch den Typhus, vielleicht auch durch andere
Infektionskrankheiten, wie Diphtherie, der menschliche Körper seiner
Immunität gegen das maligne Ödem beraubt wäre“.

Es ist mir mehr als zweifelhaft, ob Brieger und Ehrlich sich
auch heute noch zu diesen Schlussfolgerungen bekennen. Dass ihre
Beweisführung eine lückenhafte ist, muss unter allen Umständen betont
werden. Es fehlt einmal der Nachweis der Krankheitserreger in der
beschuldigten Moschustinktnr, und es fehlt vor allem die Begründung
für die Angabe, dass der menschliche Organismus gegen das maligne
Ödem immun ist.

Aber es kann auch nicht einmal als feststehend angesehen werden,
dass es sich überhaupt, um Fälle von malignem Ödem gehandelt hat.
Brieger und Ehrlich berufen sich zur Motivierung ihrer Behaup¬
tung auf Koch und stützen sich auf die morphologische Überein-

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Über malignes Ödem.

131

Stimmung der in ihren Fällen gefundenen, sich leicht mit Anilinfarb¬
stoffen tingierenden Bakterien mit den von Koch in seiner Arbeit
(1. c.) photographisch reproduzierten Bazillen des malignen Ödems
und auf die Ergebnisse der von ihnen an Meerschweinchen und Ka¬
ninchen vorgenommenen Experimente, bei denen „ein ausgedehntes,
mit Gasbildung einhergehendes Ödem entstand, dem die Tiere schon
nach 24—48 Stunden erliegen“.

Es müssen indes gewisse Bedenken gegen die Annahme, dass
Brieger und Ehrlich tatsächlich die Erreger des malignen Ödems
unter Händen gehabt haben, auftreten, wenn man die Angabe in dem
Sektionsbefund liest, dass (im ersten Fall) „beim Einschneiden in den
Oberschenkel sich das subkutane* Binde- und Fettgewebe ausser¬
ordentlich stark geschwellt zeigt, und zwar war diese Anschwellung
dadurch bedingt, dass sich in den Maschen des Gewebes eine reich¬
liche Menge trüber, deutlich übelriechender*) mit Gasblasen
durchsetzter Flüssigkeit eingelagert hatte“. Koch hebt in seiner
Arbeit besonders hervor, dass die ÖdemBüssigkeit frei von Gestank
(und auch von Gasbildung) ist. Freilich beziehen sieb die Koch sehen
Befunde lediglich auf Versuchstiere. Auch Gaffky, dem wir, wie
bereits oben bemerkt, eingehendere Experimente über malignes Ödem
verdanken, erwähnt nichts davon, dass der ÖdemBüssigkeit Fötor
innewohnt, während er im Gegensatz zu Koch anführt, dass nicht
selten in dem ödematösen Unterhautgewebe Gasbläschen bemerkt
werden. Konstant ist deren Anwesenheit freilich nicht, ja Gaffky
lässt es dahingestellt, ob nicht ihr Auftreten mit einer postmortal
stattfindenden Vermehrung der Bazillen im Gewebe in Verbindung zu
bringen ist.

Nun wäre es ja denkbar, dass das Krankheitsbild beim Menschen
nicht in jeder Beziehung mit dem beim Tier experimentell erzeugten
übereinstimmt, und dass die beim malignen Ödem der Versuchstiere
entstehende Ödemflüssigkeit geruchlos, die beim Menschen, nach In¬
fektionen auftretende, dagegen fötid ist. Massgebend für die Ent¬
scheidung dieser Frage müssen namentlich solche Fälle sein, bei denen
das maligne Ödem an Extremitäten oder, allgemeiner ausgedrückt,
an Stellen- auftritt, an denen ein Zusammenhang mit Läsionen des
Darmkanals oder der Hamwege, speziell der Harnblase, ausgeschlossen
ist und die Annahme von der Hand gewiesen werden kann, dass ein
die Ödemflüssigkeit begleitender Fötor auf Beziehungen zu den ge¬
nannten Hohlorganen zurückgeführt werden kann. Schon von diesem
Gesichtspunkt aus und ferner, mit Rücksicht auf die grosse Seltenheit

') Im Original nicht gesperrt gedruckt.

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132

Eugen Fraenkel.

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des Vorkommens von malignem Ödem beim Menschen, halte ich es
für zweckmässig, über eine hierher gehörige Beobachtung ‘) zu berichten,
die ich im Oktober 1914 bei einem im Eppendorfer Krankenhaus
behandelten und verstorbenen Soldaten zu machen Gelegenheit hatte.
Im Anschluss daran werde ich eine Reihe mehr allgemeiner, sich auf
diese interessante Erkrankung beziehender Fragen erörtern.

Die Zahl der bisher in der Literatur bekannt gewordenen Fälle
von malignem Ödem des Menschen ist eine sehr geringe, und es ist
mir zweifelhaft, ob bei allen tatsächlich diese Diagnose zutrifft. Solche
Bedenken scheinen mir namentlich gegenüber der von Grigorjeff
und Ukke als „malignes Ödem innerer Organe beim Menschen" be-
zeichneten Affektion angebracht. Ich kenne die in einem russischen,
militär-medizinischen Journal publizierte, Mitteilung freilich nur aus
dem Referat im Zentralblatt für Bakteriologie (Bd. 25, S. 253), aber
für jeden mit den Verhältnissen Vertrauten geht aus den dortigen
Angaben hervor, dass die bei der 40 Std. p. m. vorgenommenen
Sektion gefundenen Veränderungen nichts anderes als sogenannte
Schaumorgane waren, die mit malignem Ödem nichts zu tun haben.
Ausserdem bestand ein sogenanntes kadaveröses Emphysem am Hals
und an der Brust bis zur 2. Rippe. Als Beweis dafür, dass tat¬
sächlich Ödembazillen für die Entstehung der geschilderten Verände¬
rungen verantwortlich zu machen wären, führen die Verfasser an,
dass Gelatinekultnren nicht verflüssigt worden seien. Dieses Ver¬
halten widerspricht indes direkt den hierüber in allen Lehrbüchern
gemachten Angaben und meinen eigenen, an zwei verschiedenen Ödem¬
bazillenstämmen gesammelten Erfahrungen, denen zufolge der Ödem¬
bazillus Gelatine sowohl in Schüttei- als Stichkulturen konstant ver¬
flüssigt.

Von einer Kritik weiterer, in der Literatur über malignes Ödem
bei Menschen vorliegender, Fälle möchte ich absehen und verweise
hinsichtlich einer, gewissermassen historischen, Darstellung der ganzen
Lehre von malignem Ödem auf die in den Jahren 1904—1905 im
Zentralblatt für Bakteriologie publizierte Untersuchung von Ghon
und Sachs „Beiträgezur Kenntnis der anaeroben Bakterien des Men¬
schen" (Zentralbl. f. Bakt. Originale 34/35). Den Ausgangspunkt für
diese Studien bildete ein von den genannten Autoren als malignes
Ödem gedeuteter Fall, der klinisch und anatomisch das Bild des Gas¬
brands darbot, aber auf Grund der bakteriologischen Untersuchung

') Inzwischen habe ich im März d. J., gleichfalls bei einem (am Oberschenkel)
schussverwundeten Soldaten, einen zweiten Fall von malignem ödem untersucht,
der klinisch das Bild der Gasgangrän darbot, bakteriologisch sich aber als durch
den Bac. oedematis maligni verursacht herausstellte.

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Über malignes ödem.

133

als malignes Ödem aufgefasst werden musste. Freilich ist der von
Ghon und Sachs gefundene Bazillus von dem auf dem Gebiet der
Anaerobenforschungso bekannten v. Hi bler nicht als echter Koch scher
Ödembazillus anerkannt worden. Die Identifizierung des sogenannten
Ödembazillus begegnet also Schwierigkeiten. Mit ans diesem Grande
erachte ich es für wünschenswert, ehe ich in Erörterungen über die
Züchtung des Bazillus, sein Verhalten im Körper des Versuchstiers
und des Menschen eingehe, über meine im Oktober 1914 gemachte
einschlägige Beobachtung zu berichten.

Der 23jährige Musketier Z. wurde am 6. Oktoberl914 mit starker,
nach einem Weichteildurchschnss aufgetretener Schwellung des ganzen
linken Armes aufgenommen. Auch über der linken Brust- und Hals¬
seite besteht starkes Ödem. Die Haut wird deshalb sofort vielfach
inzidiert, wobei sich aus den angelegten Schnitten blutig-seröse Flüs¬
sigkeit entleert. Aerobe aus dieser angelegte Kulturen bleiben steril.
Das Ödem geht nach dem Hals weiter und es tritt am 8. X. der
Tod, wie angenommen wird, an mediastinalem Ödem ein. (Ich selbst
hatte leider von der bei der Operation gewonnenen Ödemflüssigkeit
nichts zu bakteriologischer Untersuchung erhalten.)

Sektion am 9. 10. 14. 27 h. p. m. An der Leiche des 186 cm
langen Mannes erscheint die Haut des linken Vorderarmes schwarz¬
grün. Die Missfärbung erstreckt sich auf die distale Hälfte des Ober¬
arms, dessen Oberhaut hier in. grosser Ausdehnung blasig abgehoben
ist. Der ganze Arm in diesem Bereich ist unförmig geschwollen, bei
leisem Betasten knisternd. Der Vorderarm ist an der Streck- und
Beugeseite multipel inzidiert, die Wunden sind mit Gazestreifen tam¬
poniert. Die Vorderarmmuskulatur ist missfarben rot, beim Schneiden
knisternd, von zahlreichen Gasblasen durchsetzt. Nirgends Eiter oder
Fötor. Oberarmmuskulatur feucht, gleichfalls knisternd. Dieser
Prozess erstreckt sich auf die linke Hälfte des Thorax und des Halses.
Hier entleert sich beim Einschneiden fleischwasserartige, von feineren
und gröberen Gasblasen durchsetzte Flüssigkeit. Auf der Schulter¬
höhe im oberen Teil der linken Thoraxhälfte fünf, Haut- und Unter-
hautgewebe trennende, klaffende Schnitte, mit reaktionslosen Rändern;
Achselgefässe ohne abnormen Inhalt. Im linken Pleuraraum 400 ccm,
rechts 200 ccm, im Herzbeutel knapp 50 ccm fleischwasserartiger
Flüssigkeit. Herzfleisch knisternd; an den Lungen und Halsorganen
nichts Bemerkenswertes. In den Nieren feinste Gasbläschen, in den
grossen Lebervenenästen schaumiges Blut, Schleimhautempbysem des
Magens.

M Die krankengescbichlichen Daten verdanke ich meinem Eppcndorfer
Kollegen, Prof. Sick.

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134

Eugen Fraenkel.

Zur Zeit der Sektion wusste ich über den klinischen Verlauf des
Falles nichts und war mit Rücksicht auf den Befund von zahlreichen
Gasbläschen, speziell im Muskelgewebe, geneigt, den Fall als echten
Gasbrand aufzufassen, wenngleich dieser Annahme das noch bei der
Sektion festgestellte, trotz Anlegung der vielen Schnitte, nicht ge¬
schwundene Ödem bis zu einem gewissen Grade entgegenstand. Auch
das Bestehen des doppelseitigen Hydrothorax stimmte mit meinen
verhältnismässig reichlichen, über Gasbrand gesammelten Erfahrungen
nicht überein. Dazu kam, dass, wie ich nach der Sektion von dem
behandelnden, auf dem Gebiet der Gasgangrän sehr bewanderten
Chirurgen, Prof. Sick, erfuhr, bei Lebzeiten des Patienten nichts von
Gasbildung in den Geweben beobachtet worden war.

Ausschlaggebend für die weitere Beurteilung des Falles konnte
also nur die bakteriologische Untersuchung sein. Ich nahm von vorn¬
herein das Tierexperiment zur Hilfe und injizierte je einem grossen
Kaninchen und Meerschweinchen von der, nach Durchtrennnng der
abgeglühten Haut am Halse, sich entleerenden Ödemflüssigkeit je
1 ccm subkutan am Bauch. Bei beiden Tieren hatte sich schon am
nächsten Tage ein starkes Ödem entwickelt, das bei dem Kaninchen
gut bandtellergross um die Impfstelle lokalisiert war, bei dem Meer¬
schwein sich von der Einstichsteile am Bauch bis zum Halse hinauf
verbreitet batte. Von diesem Tier wurde nach Anlegung eines kleinen
Hantschnitts ^1» ccm fleischwasserartige Ödemflüssigkeit aspiriert und
einem anderen Meerschwein (b) subkutan am Bauch eingespritzt. Das
Tier ist bereits am nächsten Morgen moribund und wird durch etwas
Chloroform getötet. Die Sektion zeigt ein enormes sulziges Ödem
des Unterbautgewebes am ganzen Bauch, der Vorderfläche der Brust
und am Hals. An den inneren Organen nichts. Das mit Ödem¬
flüssigkeit dieses Tieres wiederum subkutan am Bauch infizierte Tier
(c) geht schon in der Nacht ein. Bei der Sektion findet sich nur
geringes Ödem in der Subkutis und schmutzigrote Färbung der Mus¬
kulatur. Ein kleines Quantum der Ödemflüssigkeit wird, mit steriler
physiologischer Kochsalzlösung vermischt, am 12. X. einem Kaninchen
(/S) subkutan am Bauch eingespritzt. Das Tier verendet am 14. X.
Um die Injektionsstelle besteht in handtellergrosser Ausdehnung ein
stark knisterndes Ödem. Aus Einschnitten tritt von Gasblasen durch¬
setzte sanguinnlente Flüssigkeit aus. Hiervon wird 0,1 ccm, mit
Bouillon auf 1 ccm verdünnt, auf ein Meerschwein (d) am Bauch über¬
tragen. Das Tier ist am 15. X. eingegangen. Es findet sich enormes
Ödem des Unter hau tgewebes über die ganze Bauchwand und die
untere Hälfte der vorderen Thoraxwand verbreitet. Die sich ent¬
leerende Flüsigkeit wird mit steriler Spritze aspiriert und im Eis-

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Über malignes ödem.

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schrank konserviert. Am 28. X. wird 0,1 ccm davon auf ein Meer¬
schwein (e) subkutan am Bauch übertragen. Das Tier geht in der
Nacht* auf den 29. ein und zeigt bei der Sektion sulziges, ileisch-
wasserartiges Ödem. Auch hier die austretende Flüssigkeit aspiriert
und im Eisschrank anfbewahrt. Hiervon am 9. XI. auf Meerschwein (f)
0,1 ccm am Bauch verimpft. Das Tier verendet in der Nacht auf
den 11. XI. Bei der Sektion sulziges, rötliches Ödem der ganzen
Bauch- und Brustwand.

Ehe ich auf eine weitere Besprechung der Versuchsergebnisse am
Tier eingehe, will ich erwähnen, dass ich schon von der bei dem
ersten Tier gewonnenen Ödemflüssigkeit Kulturen anlegte, die, ebenso
wie bei den später infizierten Tieren, über die ich bisher berichtet
habe, konstant zu einem und demselben Resultat führten. Es Hessen
sich regelmässig zwei Bazillenarten nachweisen, von denen die eine
sowohl aerob als anaerob wuchs, während die andere ein exquisit an¬
aerobes Wachstum darbot. Die Trennung derselben mittelst dafür in
Betracht kommender Züchtungsmethoden gelang aber nicht, weil der
aerobe Bazillus ein extrem üppiges Wachstum zeigte. Auch auf dem
Wege der Überhitzung war es nicht möglich, ihn auszuschalten, weil
er durch eine ungewöhnliche Resistenz gegen hohe Temperaturen aus¬
gezeichnete Sporen bildete. Hingegen erwies sich der Tierkörper als
absolut elektiv. Es drangen ins Blut nur die anaeroben Bazillen ein.
So war es möglich, beide Bakterienarten gesondert zu untersuchen,
und es ergab sich sofort, dass der aerobe Sporenbildner nach sub¬
kutaner Einverleibung selbst grösster Kulturmengen dem Tier gegen¬
über nicht pathogen war. Er kormte also weiterhin unberücksichtigt
bleiben.

Um so mehr interessierte der in Reinkultur vorliegende Anaerobier.
Es Hess sich in betreff desselben aber schon vor einem eingehen¬
deren Studium seines Verhaltens auf den verschiedenen Nährböden
eins mit Sicherheit aussagen, dass es sich nicht um den sogenannten
FraenkeIschen Gasbazillus bandelte. Dagegen sprachen schon die
bei den ersten Tieren nach Injektion der bei der Sektion entleerten
Ödemflüssigkeit gewonnenen Ergebnisse, vor allem das Verhalten dei
Kaninchen. Diese erweisen sich dem Gasbazillus gegenüber be¬
kanntlich vollkommen refraktär, und es konnte somit aus dem Auf¬
treten einer mit Ödembildung einhergehenden, die Tiere meist rasch
tötenden Erkrankung bei Kaninchen als feststehend angesehen werden,
dass wir es mit einem anderen als dem Gasbazillus zu tun hatten.

; Diese Annahme wurde weiter gestützt durch die Art und Weise
der bei Meerschweinchen nach subkutaner Infektion auftretenden Er¬
krankung, die von der durch den Gasbazillus erzeugten total ver-

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Eugen Fraenkel.

schieden war. Bei dieser eine, die Haut auf grosse Strecken ab¬
hebende, Gas, trübrötliche Flüssigkeit nnd znndrig zerfallenes Binde- und
Muskelgewebe enthaltende, ausgesprochen tympanitischen Schall ge¬
bende Blase, bei jener ein sich von der Impfstelle verschieden weit
ansbreitendes, häufig, aber nicht konstant, von kleinen nnd kleinsten
Gasbläschen durchsetztes Ödem.

Mit dieser Feststellung musste aber auch die von mir bei der
Sektion des Soldaten geäusserte Ansicht, dass dieser einer Gasgangrän
erlegen sei, fallen gelassen werden. Es drängte sich vielmehr nach
den, an den erst infizierten Tieren gewonnenen, Ergebnissen die An¬
nahme auf, dass die bei dem Soldaten letal verlaufene Erkrankung
dem malignen Ödem zugerechnet werden müsse.

Zur Begründung dieser Ansicht bedurfte es der Untersuchung
des rein gezüchteten Anaerobiers. Er präsentierte sich als ein mässig
plumpes, zum Teil Scbeinfaden, aber auch längere Einzelindividuen
bildendes Stäbchen mit abgerundeten Enden, das sich mit allen Anilin¬
farben gut tingierte, nicht aber nach Gram, wenn man diese Färbung
genau nach den Angaben des Entdeckers ausführte, d. h. die Präpa¬
rate nach der Jodierung in absolutem Alkohol maximal entfärbte.
Sehr gut Hess er sich dagegen nach der Weigertschen Methode
(Entfärbung in Anilinöl-Xylol) darstellen, auch in Schnittpräparaten,
wie hier vorweg bemerkt sei.

Über sein Verhalten in verschiedenen Nährböden sei folgendes
erwähnt: Am geeignetsten zu seiner Züchtung erweisen sich tranben-
znckerhaltige Näbrsubstrate, namentlich (1—2 “/<•) Traubenzucker ent¬
haltender Agar. In diesem wächst er bei Körpertemperatur unter
Sprengung des Agarzylinders, auch ohneSauei’Stoifabschluss, in übrigens
uncharakteristischer Weise. Die Gasentwickelnng ist bei verschie¬
denen, nach der gleichen Vorschrift bereiteten Traubenzuckeragar-
Abkochnngen sehr wechselnd, tritt mitunter erst nach 48 Stunden
stärker auf. Ähnlich ist das Wachstum in Neutralrot-Agar, der dabei
vollkommen entfärbt wird. Auf schräg erstarrtem Traubenzuckeragar
ist Wachstum nur unter Sanerstoffabschlnss zu erzielen. Ich bediene
mich hierbei nach wie vor des Blüchersehen Apparats, der mir bei
Züchtungsversuchen von Anaerobiern bessere Resultate liefert als alle
späterhin, bis in die neueste Zeit, hierfür empfohlenen Vorrichtungen. In
die, die Nährböden enthaltenden, Reagensgläser bringe ich nach der
Beimpfung stumpfwinkelig gebogene Glasröhrchen zwischen Watte¬
bausch und Reagensglas so ein, dass eine direkte Kommunikation zwi¬
schen dem Luftraum der Röhrchen und der Wasserstoffatmosphäre
der Glasglocke besteht. Unser Bazillus wächst dann auf Tranben-
zuckerschrägagar, gleichfalls unter starker Produktion von Gas, das

Go ~

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Ober malignes Odem.

137

den Nährboden nach Abdrängung von der Wand des Reagensglases
gewissermassen anfrollt und zu reichlicher Ansammlung von Kultur¬
masse in dem Kondenswasser führt.

Diese Züchtung empfiehlt sich vor allem für die Untersuchung
der Bakterien im hängenden Tropfen und für den Nachweis etwaiger
Geissein. In dieser Beziehung hat sich für unseren BaziUus folgendes
ergeben. Untersucht man möglichst bald nach Herausnahme der
Röhrchen aus der Wasserstoffatmosphäre die Bazillen im hängenden
Tropfen, dann sieht man an ihnen deutliche, wenn auch schwache
Beweglichkeit, die mit dem Eindringen von Sauerstoff freilich sehr
rasch erlischt. Immerhin wies dieser Befund darauf hin, dass der
Bazillus mit Bewegungsorganen ausgestattet sein müsse, und die durch
Herrn Kollegen Plaut in dankenswerterweise vorgenommene Prüfung
zeigte, dass die Bazillen sehr reichlich peritriche Geissein tragen.

In traubenzuckerhaltiger Gelatine lässt sich das anaerobe Wachstum
des Bazillus besonders gut erkennen. Der Impfstich bleibt nämlich
in einer gut 1 cm betragenden Entfernung von der Oberfläche durchaus
steril, erst dann fangt das Wachstum an und ist in der ganzen Länge
des Impfstichs. zu verfolgen. Auch diese Kulturen müssen unter
Sauerstoffabschluss (in Wasserstoffatmosphäre) gehalten werden. Die
Gelatine wird mit fortschreitendem Wachstum der Kultur verflüssigt.
Von einer Beschreibung der einzelnen Kolonien auf Gelatine- oder
Agarplatten sehe ich ab, da nichts Charakteristisches für die Diffe¬
rentialdiagnose gegenüber anderen Anaerobiern Verwertbares festzu-
stellen ist.

Von flüssigen Nährböden kommen hauptsächlich Traubenzucker¬
bonilion und Milch in Betracht. In ersterer gedeihen die Bazillen
unter Wasserstoffatmosphäre bei Bruttemperatur ausgezeichnet. Man
sieht nach 1—2 Tagen die Bouillon fein mussierend, und es bedeckt
sich die Oberfläche mit einer dünnen Schicht feinblasigen Schaumes.
Auch an solchen Kulturen lässt sich die Eigenbewegung der Bazillen
gut feststellen, während für Geisselpräparate, wie erwähnt, Trauben¬
zucker-Schrägagarkulturen vorzuziehen sind.

Sterile Milch wird durch den Bazillus zur Gerinnung gebracht.
Es scheidet sich dabei eine reichliche Schicht heller Molke ab
Züchtet man in Wasserstoffatmosphäre in der von mir oben ange¬
gebenen Weise, dann ist von irgendwelcher, die Gerinnung beglei¬
tender Gasbildung nichts zu sehen, wohl aber kann man sieb von
einer solchen überzeugen, wenn m*n die Milchröbrchen mit verflüs¬
sigtem, einem höheren Schmelzpunkt als 37® besitzenden, Paraffin
überscbichtet, das rasch erstarrt. In solchen Röhrchen kann man
bisweilen schon nach 24 Stunden, andere Male erst nach 2- bis

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Eugen Fraenkel.

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8mal 24 Stunden, ja bisweilen noch später, eine sehr intensive
Gasbildung beobachten, durch die der Paraffinpfropf bis in der
Nähe des Wattebausches emporgehoben wird. Durch Erhitzen des
Paraffins im Röhrchen sinkt der Pfropf wieder auf die Milchober¬
fläche herab und bewirkt so wieder einen kompletten Luftabschluss.
Bei regelmässiger Kontrolle der Röhrchen kann man feststellen, dass
die Gasbildung tagelang anhält, um schliesslich zu erlöschen. Die
Bazillen halten sich in derartigen Milchkultnren jahrelang. Ich konnte
durch Injektion von solchen in die Subkutis von Meerschweinchen bei
diesen noch nach 4 Jahren das klassische Bild des rasch zum Tode
führenden malignen Ödems erzeugen. Der Kaseinzylinder nimmt im
Laufe der Zeit an Masse ab, d. h. es wird das Kasein unter Peptoni¬
sierung verflüssigt, ohne dass es in meinen durch Jahre konservierten
Milchkultnren zu einer vollkommenen Verflüssigung gekommen wäre.

Auf der Oberfläche von Kartoffeln, auch wenn diese tagelang
unter Wasserstoff gehalten werden, habe ich niemals Wachstum unserer
Bazillen wabrgenommen. Die ausgestrichenen Bazillen halten sich
zwar auf der Kartoffeloberfläche, vermehren sich aber nicht auf ihr.
Den von v. Hibler als KuHurmedium für die Differenzierung von
Anaerobiern angegebenen, durch eintretende Schwärzung, die Bildung
von Schwefelwasserstoff anzeigenden Hirnbrei habe ich nicht ange¬
wendet. Von seiner Anwesenheit in den Kulturen kann man sich in
sehr viel einfacherer Weise durch Einhängen von Bleipapier über¬
zeugen, das bei reichlicher Entwickelung dieses Gases momentan und
stark geschwärzt wird. Ich muss indes nach meinen Untersuchungen
anführen, dass für die Entstehung desselben Eigentümlichkeiten in
der Zusammensetzung des Nährbodens eine Rolle spielen, die wir
nicht kennen. Trotz strenger Innehaltung der gleichen Vorschriften
für die Herstellung der Nährböden fallen doch nicht zwei Abkochungen
gleichmässig aus. So kommt es, dass man das eine Mal eine sehr
reichliche, das andere Mal eine äusserst mangelhafte Bildung von
Schwefelwasserstoff in den Kulturen antrifft. Ja ich muss bemerken,
dass einzelne Generationen der von mir untersuchten Kulturen, so
die aus Meerschwein t, aus Ziege 3 und aus Hund 2 gezüchteten,
sich durch eine ganz besonders intensive Schwefelwasserstoffproduktion,
wenigstens in einzelnen Traubenznckeragarabkochungen, auszeichneten,
während andere in den gleichen Abkochungen überhaupt keinen
Schwefelwasserstoff bildeten.

Diese Tatsachen lehren, dass die Fähigkeit, in Kulturen
Schwefelwasserstoff zu erzeugen, nicht zu den kon¬
stanten Eigenschaften unseres Bazillus gehört, sondern
von Verhältnissen abhängt, die uns vorläufig nicht ausreichend be-

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Ober malignes Ödem.

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kannt sind, und die wir deshalb auch nicht willkürlich ein- oder
aasschalten können. Angaben über die Bildung von Schwefelwasser¬
stoff dnrch Anaerobier sind deshalb auch mit einem gewissen Vor¬
behalt aufzunehmen, und ebenso ist die in Rede stehende Eigenschaft
zur differentiell-diagnostischen Unterscheidung menschenpatbogener
Anaerobier, speziell soweit die von verschiedenen Autoren bei malignem
Ödem gefundenen Stämme in Frage kommen, nicht recht verwertbar.
Das Auftreten von Riechstoffen kann man speziell in Traubenzucker-
Agarstichkulturen bequem erkennen. Es bandelt sich um einen nicht
direkt unangenehmen, etwas fauligen, einen Stich ins Brenzliche
zeigenden Geruch, den indes auch nicht pathogene Anaerobier ent¬
wickeln, und der für die differentiell-diagnostische Trennung des uns
beschäftigenden Bazillus gegenüber anderen pathogenen, wie apatho-
genen Anaerobiern nicht zu verwerten ist. ln erstarrtem Löffler-
seram wächst unser Bazillus unter Gasproduktion und geringgradiger
Verflüssigung des Nährbodens.

Schon in einige Tage alten Kulturen, am besten in Traubenzucker,
entwickeln die Bazillen Sporen, und zwar treten diese sowohl end¬
ständig, als auch im eigentlichen Bazillenleib auf. ln ersterem Fall
zeigen die Stäbchen eine kolbige Anschwellung, in letzterem eine
spindelige Auftreibung. Die Sporen selbst - sind meist eiförmig, ver¬
hältnismässig gross, stark lichtbrechend.

Die von Kolle und Hetsch in ihrem „Lehrbuch der experi¬
mentellen Bakteriologie usw." auf Tafel 34 Fig. d gegebene Abbildung
ausschliesslich endständiger, herzförmiger Sporen entspricht den tat¬
sächlichen Verhältnissen ganz und gar nicht. Es kommen sicher,
wie auch das von mir beigegebene Pbotogramm zeigt, neben
mittelständigen, endständige Sporen vor, wenn auch nicht, wie
A. Hibler angibt, überwiegend. Mil v. Baumgarten [„Lehrbuch
der pathogenen Mikroorganismen“ (1911 S. 517)] stimme ich darin
überein, dass endständige Sporen ungleich seltener als mittelständige
angetroffen werden, ln grossen Mengen finden sich die Sporen,
wenigstens nach den von mir, an meinen beiden von Menschen ge¬
wonnenen Stämmen, gemachten Erfahrungen in den Kulturen niemals.
Ihre Darstellung gelingt am besten nach Chromsäurebeizung und
Färbung in kochender ZiehIscher Karbol-Fuchsinlösung. Diebesten
Resultate erhielt ich durch eine 3 Minuten lange Beizung in öVoiger
Cbromsäurelösung. Die Sporen vertragen eine ®/* ständige Erhitzung
der Agarkulturen auf 90®.

Als Gesamtergebnis der über die Morphologie und Biologie unseres
Bazillus festgestellten Tatsachen lässt sich somit folgendes aussagen.
Er stellt ein absolut anaerobes mit peritrichen Geissein versehenes,

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Eugen Fraenkel.

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bewegliches, sich mit allen Anilinfarben, aber nicht nach der Gram¬
schen Methode, färbendes Stäbchen dar, das am besten bei Körper-
temperatnr in traubenznckerbaltigen Nährböden, unter starker Gas-
entwickelnng in diesen, wächst, das Neutral rotagar entfärbt, Milch
unter Gasentwickelung zur Gerinnung bringt, mit nachfolgender,
geringgradiger Peptonisierung des ansgefällten Kaseins, das Gelatine
verflüssigt und mittelständige, seltener auch endständige, resistente
Sporen bildet und bei den üblichen Laboratoriums-Versuchstieren
(Meerschweinchen, Kaninchen) nach subkutaner Infektion ein, oft mit
Bildung feiner Gasblasen einhergehendes, verschieden starkes, meist
sanguinulentes, bisweilen schon nach 24 Stunden zum Tode führen¬
des Odem erzeugt.

Sind wir berechtigt, auf Grund dieser Merkmale den in Rede
stehenden Bazillus mit dem Kochschen Odembazillus zu identifizieren?
Ich stehe nicht an, diese Frage zu bejahen, obwohl die Angaben der
Lehrbücher hinsichtlich einzelner der hier zur Charakteristik des
Bazillus gemachten Angaben von den meinen abweichen. Das gilt
schon bezüglich der Färbung. So erklären Kolle und Hetsch
(I. c. S. 862) [auch in der 3. Auflage], dass sich der Bazillus auch nach
Gram färbt. Auch v. B aumgarten (1. c. S. 517) behauptet das gleiche,
unter Berufung auf Kutscher, und sagt: „Auch die Ödembazillen sind,
wie zuerst Kutscher in Widerlegung der früheren entgegengesetzten
Annahme gezeigt hat, grampositivAnders von Wer dt (Handbuch
der pathogenen Mikroorganismen von Kolle und Wassermann
Bd. 4 S. 849). Er äussert sich zwar zunächst in dem Sinne, dass
der Odembazillus „auch nach Gram färbbar ist^', fügt indes hinzu,
indem er sich dabei auf v. Hi hier stützt, „dass er sich durch
längere Alkoholeinwirkung leicht entfärben lässt'', und dass darauf
wohl die widersprechenden Angaben hierüber unter den älteren Autoren
zurückzuführen sind. Ich habe schon weiter oben angegeben, dass,
wenn man die Gr am sehe Färbung nach der Vorschrift des Erfinders
dieser Methode vornimmt, d. h. maximal durch absoluten Alkohol
entfärbt, sich dann der maligne Odembazillus vollkommen entfärbt,
d. h. mit anderen Worten, er ist nach Gram nicht färbbar. Koch
und Gaffky haben über das Verhalten der Ödembazillen gegenüber
der Gramfärbung überhaupt nichts erwähnt, konnten es auch nicht,
da die von Gram erst im Jahre 1884 veröffentlichte Methode [er¬
schienen in den damals von P'riedländer redigierten ausgezeichneten
„Fortschritten der Medizin“ Bd. II. S. 185 ff.) zur Zeit ihrer Publi¬
kationen noch nicht bekannt war. Ich behaupte also, dass, wenn
man, der Gr am sehen Anweisung entsprechend, absoluten Alkohol
so lange einwirken lässt, bis die Präparate vollkommen entfärbt er-

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13 |

über malignes ödem.

141

scheinen, dann die Ödembazillen im Ausstrich, wie im Schnittpräparat,
die Färbung nicht behalten. Ganz anders steht es mit der Weigert-
schen Färbung, die sich von der Gramschen durch die hier mit
Aniiinöl-Xylol vorgenommene Differenzierung vollkommen unterscheidet.
Mit dieser Methode sind die ödembazillen vortrefflich darznstellen
und heben sich dann im Schnitt, bei Verfärbung mit Lithionkarmin,
sehr gut durch ihr schwarzblaues Kolorit von dem roten Gewebs-
gmnd ab.

Ausgezeichnete Resultate liefert auch die Pappenheim-Unnasche
Pyronin-Methylgrünfärbung, bei der man durch eine Farblösung eine
prachtvolle Doppelfärbung erhält. Die Bazillen erscheinen leuchtend
rot gegenüber dem Blau der Gewebe.

Ebensowenig wie hinsichtlich der Färbung ist es bezüglich der
Kultivierung des Ödembazillus möglich, sich auf Koch und Gaffky
zu berufen, weil beide Autoren nach dieser Richtung kaum irgend¬
welche Untersuchungen angestellt haben. Es erscheint mir deshalb
bis zu einem gewissen Grade willkürlich, wenn von Wer dt in dem
sonst von ihm so objektiv gehaltenen Artikel „Malignes Ödem“ (I. c.)
den Ghon-Sachsschen Bazillus mit dem echten Ödembazillus des¬
wegen nicht für identisch hält, weil der Koch sehe Bazillus er¬
starrtes Serum verflüssigt, der Ghon-Sachssche nicht, weil der
Kochsche Bazillus das Kasein der geronnenen Milch auflöst, der
Ghon-Sachssche Bazillus nicht, weil die Sporen des Kochschen
Bazillus sehr viel hitzebeständiger sind als die des Ghon-Sachschen.
Über alle diese Punkte wissen wir weder durch Koch, noch durch
Gaffky, auch nur das Geringste, und die genaue Untersuchung einer
sehr grossen Anzahl verschiedener Stämme des Ödembazillus, speziell
solcher, die von menschlichen malignen Ödemfällen gewonnen wurden,
fehlt bisher. Es wird auch schwer sein, hierüber ausgedehnte Er¬
fahrungen zu sammeln, weil die Erkrankung bei Menschen eine so
seltene und dem einzelnen Beobachter daher kaum Gelegenheit ge¬
boten ist, grösseres einschlägiges Material zu sammeln.

Die. vorher von mir hervorgehobenen Unterscheidungsmerkmale
des malignen Ödembazillus gegenüber dem Ghon-Sadisschen rühren
von dem auf dem Gebiet der Anaerobenforschung anerkannten, leider
so früh verstorbenen v. Hi bl er. Aber von den drei von ihm ge¬
züchteten Stämmen des Ödembazillus bezieht sich kein einziger auf
malignes Ödem des Menschen, sondern einer derselben wurde aus
Gartenerde, die beiden andern ans der Milz eines an malignem Ödem
verendeten Maultiers, bzw. aus getrocknetem Muskel eines an puer¬
peraler Septikämie zugrunde gegangenen Rindes gewonnen.

Und noch ein Unterscheidungsmerkmal würd von v. Werdt,

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142

Eugen Fraenkel.

[14

gleichfalls unter Berufung auf v. Hi hier, als dazu nötigend heran¬
gezogen, den G hon-Sach sschen von dem Kochschen Ödembazillus
zu trennen, ich meine die Verschiedenheit der Wirkung beider auf
den Tierkörper. Bei Injektion mit dem Kochschen Bazillus ist die
Ödemdüssigkeit hämorrhagisch, beim 6 hon-Sach sschen Bazillus
rein serös.

Auf diesen letzten Punkt muss ich etwas ausführlicher eingehen,
weil er meines Erachtens absolut kein durchgreifendes Unterschei¬
dungsmerkmal darstellt. Hat man eine grössere Anzahl von Tier¬
versuchen vorgenommen, so überzeugt man sich, dass der Befund
nicht einmal bei einer und derselben Tierart gleich-
massig ist, und dass er erst recht bei verschiedenen Tierarten
differiert. Im allgemeinen trifft es zwar zu, dass, speziell beim Meer¬
schwein, die das Unterbaut- und Zwischenmuskelgewebe durchsetzende
Flüssigkeit eine sanguinolente Beschaffenheit besitzt, die am zweck-
massigsten als fleischwasserartig bezeichnet werden kann. Indes
kommen auch rein seröse Ergüsse vor. Man kann vielleicht sagen, dass
je näher der Injektionsstelle, desto mehr der blutige
Charakter der Ödemflüssigkeit überwiegt und dass sie
mit der grösseren Entfernung von dieser eine mehr seröse Beschaffenheit
annimmt. Wenngleich, wie ich ausdrücklich betone, vielfach Aus¬
nahmen von dieser Regel Vorkommen. Übrigens hat Koch nirgends
von einer hämorrhagischen Beschaffenheit der Ödemflüssigkeit, sondern
von einem rötlich gefärbten „Serum“ gesprochen. Und auch Gaffky
bezeichnet „die Ödemflüssigkeit als klar und von rötlicher Farbe“.

Bei dem mir als Ausgangspunkt für diese Mitteilungen dienenden
Krankheitsfall war die bei der Operation aus multiplen Einschnitten
entleerte Flüssigkeit blutig-serös. Die aus, bei der Sektion ange¬
legten, Inzisionen austretende Flüssigkeit wurde von mir als fleisch¬
wasserartig bezeichnet. Freilich war dieselbe im Gegensatz zu den
Angaben von Koch von Gasblasen durchsetzt, aber ganz in Über¬
einstimmung mit seinen Befunden völlig geruchlos. Dieses Verhalten
konnte ich auch bei meinen sehr zahlreichen, an mehr als 30 Meer¬
schweinchen, etwa 20 Kaninchen, 4 Ziegen und mehreren Hunden
vorgenommenen Tierversuchen konstatieren. Die Ödemflüssigkeit war
indes regelmässig frei von Fötor, in der überwiegenden Mehrzahl der
Fälle von Gasblasen durchsetzt. Meine Befunde decken sich also mit
den von Gaffky (1. c.) geschilderten. Ich bin aber auch in der
Lage, den Beweis dafür zu erbringen, dass es sich bei der Gas¬
bildung schon um ein vitales Phänomen handelt, welches
nicht auf eine erst postmortal stattfindende Vermehrung der Bazillen
zurückzuführen ist. Man kann nämlich schon beim lebenden

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15J

Über malignes Ödem. 143

Tier bei vorsichtigem Palpieren deutliches Knistern
feststellen. Voraussetzung dabei ist, dass das Ödem ein nicht zu
gewaltiges ist, wie man es beispielsweise bei Ziegen beobachtet. Dann
ist es bei der Dicke der das Gewebe durchsetzenden Flüssigkeits-
scbicht schwer oder direkt unmöglich, die der Flüssigkeit beigemengte
Luft palpatorisch nachzuweisen.

In den Ebr 1 icb-Briegersehen, gemeinhin auch jetzt noch
dem malignem Ödem zugerechneten, Fällen war die in den Maschen
des Gewebes angesammelte Flüssigkeit auch mit Gasblasen unter¬
mischt, aber übelriechend. Ich will es indes dahingestellt sein lassen,
ob man daraufhin befugt ist, die Identität der von ihnen gefundenen,
freilich nicht kultivierten, Bazillen mit malignen Ödembazillen von
der Hand zu weisen. Ich kann nur behaupten, dass meine Erfahrungen
am Menschen wie im Tierversuch die von Koch und Gaffky ge¬
gebene Schilderung der Geruchlosigkeit der ÖdemÜüssigkeit und, be¬
züglich der Gasbeimengung, die Darstellung von Gaffky bestätigen.

Wir würden also als Charakteristikum des Ödembazillus
hinzustellen haben seine Befähigung, bei Mensch und Tier
die Ausschwitzung meist rötlich gefärbten, bisweilen
aber auch vollkommen wasserklaren, rein serösen, kon¬
stant geruchlosen Serums im Unterhaut-, bzw. Zwischen¬
muskelgewebe zu erzeugen.

Von sonstigen Sektionsbefunden beim Tier möchte ich noch er¬
wähnen das Auftreten eines meist doppelseitigen Hydrothorax.
Namentlich bei Kaninchen bin ich ihm öfter begegnet. Regelmässig
ist das Auftreten dieser Ergüsse im Pleuraraum aber durchaus nicht.
Ganz enorm waren sie bei den zu meinen Versuchen verwendeten
Ziegen. Bei Meerschweinchen fehlen sie meist; auch bei diesen Tieren
ist, abgesehen von den Veränderungen am Unterhaut- und Zwischen-
muskelgewebe, der Sektionsbefund ein vollkommen negativer, Durch
Rückimpfung der Ödemdüssigkeit auf Traubenzuckeragar gelingt es
mühelos, wieder Reinkulturen zu erlangen und durch wiederholte
Tierpassagen eine erhebliche Steigerung der Virulenz zu erzielen.

Durch Aspirieren mit sterilen Spritzen kann man bei Meer¬
schweinchen und Kaninchen bis 5 und 10 ccm, bei Ziegen erheblich
grössere Mengen der Ödemdüssigkeit sammeln. Man erhält so ein
sehr brauchbares, wenn sorgfältig verschlossen und im Eisschrank
konserviert, sich unbegrenzt lange haltendes, für spätere Infektions¬
versuche sehr geeignetes Material. Es ist das deshalb sehr wertvoll, weil
durch Jahre auf künstlichen Nährboden fortgezüchtete
Stämme nicht nur ihre Virulenz allmählich einbüssen,
sondern auch die Fähigkeit verlieren, Sporen zu bilden.

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Eugen Fraenkel.

116

Ob das bei allen Stämmen des malignen Ödembazillns zutrifift, kann
ich. nicht entscheiden, wohl aber angeben, dass der erste meiner
beiden Stämme im 4. Jahre schliesslich einging, als ich die Weiter¬
übertragung auf Traübenznckeragar einmal längere Zeit unterlassen
hatte. Nur die Milchknituren scheinen hiervon eine Ausnahme zu
machen. Ich konnte, wie bereits oben erwähnt, mit solchen noch
erfolgreiche Übertragnngsversuche auf Meerschweinchen und Kaninchen
anstellen, nachdem sie durch Jahre bei Bruttemperatur unter Paraffin-
abschluss aufbewabrt worden waren. Auch andere Bakteriologen
scheinen, wie ich aus brieflichen Mitteilungen weiss, mit dem Ab¬
sterben von Ödembazillenknlturen ähnliche Erfahrungen gemacht zu
haben. Ich halte es für wichtig, auf diese Vorkommnisse aufmerksam
zu machen. Sie sind meines Erachtens darauf zurückznführen, dass
die betreffenden Kulturen die Fähigkeit, Sporen zu bilden, allmählich
verlieren. In den mir zugängigen Lehrbüchern und Arbeiten über
malignes Ödem habe ich nirgends einen Hinweis darauf gefunden. Wer
dauernd virulente Kulturen zn besitzen wünscht, tut gut, längere Zeit
auf künstlichen Nährböden fortgezüchtete Stämme immer wieder ein¬
mal auf Meerschweinchen oder Kaninchen zu übertragen und von
dem dann erzeugten Ödem wieder auf künstliche Nährböden znrück-
zuimpfen.

Ich wende mich nunmehr zu einer Besprechung der am Ort
der Infektion durch den Bazillus bei Mensch und Tier
bewirktenVeränderungen und beginne zunächst mit den letzteren.
Über die makroskopischen Verhältnisse glaube ich alles Wesentliche
erwähnt zu haben. Hier trage ich noch nach, dass man bei grösseren
Tieren, wie Ziegen, nach Einverleibung sehr kleiner
Mengen des Virus, einen mehr chronischen Verlauf beob¬
achten kann. So ging eine Ziege (Nr. 4), der knapp Va ccm der von
Ziege 3 stammenden ÖdemHüssigkeit am Bauch einverleibt war, erst
nach 7 Tagen zugrunde. Es war zu einem, von der Impfstelle aus
weit verbreiteten, brettharten Infiltrat gekommen, aus dem sich bei
der Sektion sanguinulente Flüssigkeit, ohne jede Beimengung von
Gasblasen, entleerte. In beiden Pleuraräumen sehr reichlicher blutig¬
wässeriger Erguss. Aus Subkutis und Herzblut wurden die Bazillen
in Reinkultur gezüchtet. Man sieht, dass die Dosierung des Virus
und die davon abhängige grössere und geringere Akuität des Prozesses
auf der einen Seite und andererseits die Grösse des Versuchstieres
nicht ohne Einfluss auf den klinischen Verlauf und auf den anatomi¬
schen Befund an der Stelle der Infektion sind.

Der nun folgenden histologischen Darstellung liegt die
Durchmusterung einer grossen Anzahl von Schnitten zugrunde, die

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171

Über malignes ödem.

145

aus dem ödematösen Gewebe von Meerschweinchen, Kaninchen und
Ziegen hergestellt und teils einfach mit’ Eosin-Hämatoxylin, teils mit
polychromem Methylenblau, teils nach der Weigert sehen und nach
der Pappen he im-Unna sehen Methode gefärbt waren.

Schon bei Betrachtung derartig behandelter Schnitte mit blossem
Auge Tällt das weitmaschige subkutane Gewebe und die strotzende
Füllung der in ihm verlaufenden Gefässästchen auf. Das Mikroskop
zeigt, dass es sich bei diesen um kleine Venen handelt, die wand¬
ständig einen schmalen Saum von weissen Elementen tragen. Einzelne
Arterienästchen sind mit Fibrin und Leukozyten verstopft. In dem
lockeren feinfaserigen Bindegewebe liegen allenthalben kleine einkernige,
rundliche Zellen zerstreut, stellenweise in etwas dichteren Häufchen
zusammen. Diese Veränderungen erstrecken sich auch in das intra¬
muskuläre Gewebe. An, nach der Bestechen Methode tingierten,
Schnitten überzeugt man sich von dem Fehlen von Glykogen und von
Fibrin in der Ödemilüssigkeit. Ebenso fehlen, wie mit Methylgrün-
Pyronin behandelte Schnitte lehren, Plasmazellen vollständig.

In vortrefflicher We\se gelangen gerade in solchen Schnitten die
im Gewebe vorhandenen Bakterien zur Anschauung. Sie
durchsetzen dieses ziemlich gleichmässig, stellenweise
in dichteren Schwärmen. Auch nach der Weigertschen Me¬
thode gefärbte Schnitte orientieren über die Verbreitung der Bakterien
sehr gut. Namentlich bei Meerschweinchen 'findet man sie in dem
lockeren, zwischen Subkntis und Muskulatur befindlichen Bindegewebe,
wie auch in den, die einzelnen Muskelgruppen und ihre Bündel trennen¬
den, Bindegewebszügen. Hier sieht man sie bisweilen in ganz
enormen Mengen, und sie heben sich als dunkelblaue Säume von
dem Rot des Gewebes scharf ab. An solchen Stellen ist auch die
Muskulatur schwer geschädigt. Sie nimmt ein schmutzigrotes
Kolorit an, ist gequollen, glasig, aneinanderstossende Bündel ver¬
schmelzen zu klumpigen Massen miteinander. Von Querstreifung ist
an ihnen nichts mehr zu erkennen. Die zelligen Elemente in den
äusseren Gefässwandschichten, ebenso wie die, in den bindegewebigen
Septen zwischen einzelnen Primitivbündeln liegenden, Zellen vergrössem
sich, vermehren sich wohl auch zum Teil, und so entstehen ver¬
schieden dichte Zellhaufen, in denen spindelige oder ovale, ein leicht
körniges Protoplasma aufweisende Zellen hervortreten, während echte
polynukleäre Leukozyten entweder ganz fehlen oder doch der Masse
nach durchaus zurücktreten. Hier und da ist es zu einer
direktenÜberschwemmnng desGewebes mit Ödemflüssig¬
keit gekommen, innerhalb deren, namentlich in Pyronin-Methylgriin-

Beitrige zur Klinik der Infektionskruikheitezi. Bd. IV. H. 2. 10

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146 Eagen Fraenkel. [18

schnitten, durch ihre schönrote Färbung sich scharf abzeicbnende,
Bazillenschwärme hervorleacHten.

Ich scbliesse hieran gleich die Befunde an den bei der
Sektion heransgeschnittenen Gewebsstücken des an
malignem Ödem verstorbenen Soldaten. Auch hier Qnellnng
der breiteren bindegewebigen Septen, wie der schmalen, die einzelnen
Mnskel-Primitiv- und Sekundärbiindel trennenden Zöge. Die Mnskulatnr
zum Teil der Länge nach in Fibrillen gespalten, zum Teil in klumpig¬
schollige Massen umgewandelt, an anderen Stellen mit vollkommen
erhaltener Querstreifnng und intakten Muskelkemen. So können
Gruppen normaler Muskelbündel von anderen umgeben sein, denen
jede Struktur fehlt; hier und da sieht man auch runde oder ovale
Spalträume im Muskelgewebe oder zwischen diesem und Bindegewebe.
Indes steht diese, durch Gasproduktion und dadurch bewirkte
Auseinanderdrängung, wohl auch durch Einscbmelzung von
Muskulatur und Bindegewebe entstandene, Hohlraum¬
bildung nicht im Vordergrund, sondern es überwiegt auch
hier, wie beim Versuchstier, eine Durchsetzung der Gewebe
mit Flüssi gkeit, die stellenweise zu eirier äusserst feinkörnigen
Masse (Fixierungseffekt?) geronnen ist. Die beim Versuchstier
nacbgewiesene strotzende Füllung der Venen und die an einzelnen
Arterienästchen beobachtete Lenkozyten-Fibrinabscheidnng habe ich
beim Menschen nicht beobachtet. Vielleicht hätte sie sich, bei Unter¬
suchung einer noch grösseren Anzahl von Gewebsstücken, doch auf¬
finden lassen. Dagegen fehlt es nicht an den durch Schwel¬
lung und Proliferation adventitieller und periadventi-
tieller Zellen hervorgebrachten, umschriebenen Zell-
hanfen. Die Bazillen fanden sich, analog wie beim Tier, teils
als einzelne Exemplare zerstreut im Gewebe, teils in
dichten Zügen, namentlich an Stellen stärkeren Ödems.

Wie man sieht, besteht zwischen dem beim Versuchstier künst¬
lich erzeugten und beim Menschen spontan entstandenen malignen Ödem
weitgehende Übereinstimmung in den feineren Gewebsveränderungen.
Und die von mir gegebene Schilderung steht auch gut im Einklang
mit der von Ghon und Sachs, in seiner mehrfach zitierten Arbeit,
in dieser Hinsicht entworfenen Darstellung, wohl der eingehendsten
über menschliches malignes Ödem. Nun wird aber, wie erwähnt, der
Ghon-Sacbssche Bazillus von v. Hibler-Werdt als mit dem
Koch sehen Ödembazillus nicht identisch anerkannt. Ich habe
zu dieser Frage bereits weiter oben Stellung genommen und komme
hier nur deshalb noch einmal darauf zurück, weil durch die genannten
Autoren e i n Moment nicht hervorgehoben wird, das meines Erachtens

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19]

Über malignes Odem.

147

mehr als die anderen Unterscheidangsmerkmale dazu berechtigen würde,
den Ghon-Sacbsscben Bazillus von dem echten Ödembazillus ab¬
zutrennen. Ich meine sein Verhalten gegenüber Kaninchen. Bei diesen
trat, nach Infektion mit dem G hon-Sachs sehen Bazillus, selbst
nach Einverleibung grösserer Reinkulturmengen stets nur eine rein lokal
bleibende, keine Neigung zur Progredienz zeigende Schwellung der
Haut und Subkutis ein, der die Tiere niemals erlagen. Anders bei
dem Kochseben und dem von mir isolierten, wie ich glaube, mit
dem Koch sehen identischen Bazillus. Ihnen gegenüber reagiert das
Kaninchen genau so prompt mit einem schweren, sich rasch ans¬
dehnenden, tödlich verlaufenden Ödem wie das Meerschweinchen. Ob
es aus menschlichem malignem Ödem gezüchtete -Stämme gibt, die
dem Kaninchen gegenüber ähnlich schwach und uncharakteristisch
wirken, wie der Ghon-Sachssche Bazillus, weiss ich nicht. Einst¬
weilen möchte ich empfehlen, daran festznhalten, dass dasKanin-
chen ein zur experimentellen Erzeugung von malignem
Ödem gleich geeignetes Versuchstier darstellt wie das
Meerschweinchen. Ja, ich rate sogar, von vorneherein das
Kaninchen als Versuchstier neben Meerschweinchen zu
verwenden, um bei klinisch und anatomisch zweifel¬
haften Fällen ins klare darüber zu kommen, ob malignes
Ödem oder Gasgangrän vorliegt..

In den Lehrbüchern fehlen zum Teil Angaben über diesen Punkt.
So in der von Werdtschen Bearbeitung des malignen Ödems (1. c.).
V. Baumgarten dagegen führt an, dass der Ödembazillus nicht nur

auf kleine Tiere (Mäuse, Meerschweinchen, Kaninchen).übertragbar

ist. Ebenso äussert Sich Kolle-Hetsch.

Was die Art der bei Tier und Mensch gesetzten Ver¬
änderungen anlangt, so lässt sich dieselbe dahin charakterisieren,
dass es sich um eine Kombination von Vorgängen, wie sie
der Gasbazillus erzeugt, mit mächtiger Transsudation
einer serös-sanguinulenten Flüssigkeit in die Gewebe
handelt, und dass eigentlich entzündliche Prozesse, ebenso
wie bei der Gasgangrän, durchaus in den Hintergrund treten.
Die von Koch eingeführte Bezeichnung „malignes Ödem“ hat also
den Nagel auf den Kopf getroffen.

Es kommen indes, wenn auch ansebeiuend recht selten, hiervon Aus¬
nahmen vor. Besonders lehrreich ist in dieser Beziehung der Ghon-
Sachssche Fall, der klinisch als Gasgangrän. imponierte. In gewisser
Hinsicht auch der von mir beobachtete, bei dem, allerdings nur klinisch,
die Erscheinungen eines schweren, sehr ansgebreiteten Ödems bestanden,
während an der Leiche, wenigstens stellenweise, der Befund an die

10 *

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148

Eugen Fraenkel.

[2C>

Verhältnisse bei der Gasgangrän erinnerte. Trotzdem fehlen hier
wie dort Fraenkelsche Gasbazillen. Daraus folgt, dass bisweilen
das klinische Bild der Gasgangrän durch Infektion mit
Ödembazillen verursacht werden kann, und dass für die
Deutung eines Falles als Gasgangrän oder malignes Ödem
nur der bakteriologische Befund massgebend ist.

Mikroskopisch wird sich, wie ich glaube, die Entscheidung immer
mühelos fällen lassen. Schon das tinktorielle Verhalten der Bakterien
ist hierfür ausschlaggebend. Die des malignen Ödems werden nach
der Gramschen Methode entfärbt, die der Gasgangrän sind gramfest.
Diese Methode ist also differentielldiagnostisch heranzuziehen, nament-
lieh in solchen Fällen, wo eine bakteriologische Untersuchung aus
irgendwelchen Gründen nicht ansgeführt werden kann. Auch das
histologische Bild der beiden in Frage kommenden Prozesse ist recht
verschiedenartig. Bei der makroskopischen Betrachtung von Gewebs-
schnitten von Gasgangränmaterial fällt deren wabenartiges, an den
Durchschnitt eines Schwammes erinnerndes, Aussehen auf, das sich
ans der massenhaften Anwesenheit der das ergriffene Muskelbinde¬
gewebe durchsetzenden gashaltigen Hohlränme erklärt. Im Gegensatz
dazu sieht man solche an Gewebsschnitten von malignem Ödem nur
spärlich, so dass eine schüttere Struktur der Schnitte, wie bei der Gas¬
gangrän, vollkommen fehlt. ■ Diese Unterschiede treten unter dem
Mikroskop womöglich noch schärfer hervor, und sie werden dem mit
den Verhältnissen vertrauten Untersucher wohl stets ermöglichen,
eine bestimmte Diagnose nach der einen oder anderen Richtung zu
stellen.

Ist nun die Ätiologie des malignen Ödems eine ein¬
heitliche, d. h. kommt für die Entstehung desselben
lediglich der von Koch als maligner Ödembazillus be-
zeiebnete Erreger in Betracht? Eine sichere Entscheidung
dieses wichtigen Punktes ist meines Erachtens zur Stunde noch nicht
möglich. Ich sehe dabei von der Ätiologie der spontan bei Haustieren
auftretenden Erkrankung, über die mir eigene Erfahrungen nicht zur
Seite stehen, ab und. beschränke mich lediglich auf die Erörterung
der Angelegenheit, so weit das in Rede stehende Leiden den Menschen
betrifft. Die Schwierigkeiten, die sich der Beantwortung dieser Frage
entgegenstellen, liegen vor allem darin, dass weder Koch noch Gaffky
eine so scharfe Charakteristik des Bazillus in biologischer Richtung
gegeben haben, dass eine Identifizierung mit später gefundenen, als
Erreger des malignen Ödems gedeuteten, Bazillen nicht möglich
war. So ist es gekommen, .dass gewisse Eigenschaften derartiger
Bazillen, wie geringere Widerstandsfähigkeit der Sporen gegen höhere

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21 ]

Über malignes ödem.

149

Hitzegrade, Ausbleiben der Peptonisierung des in Milchkulturen aus¬
gefällten Kaseins, Entstehung eines rein serösen, nicht sanguinulenten
Ödems bei geeigneten Versuchstieren, für ausreichend erklärt viturden,
um die betreffenden Bazillen von dem echten Koch sehen Bazillus
abzutrennen. Deshalb ist durch v. Hibler-Werdt der Ghon-
Sachssche Bazillus als nicht identisch mit dem eigentlichen Koch-
schen Ödembazillus erklärt worden, und ich halte es für möglich,
dass auch der von mir gefundene, nicht in allen Punkten die nach
T. Hibler-Werdt dem Kochseben ödembazillus zukommenden
Eigenschaften aufweisende, Anaerobier das gleiche Schicksal teilen
wird, obwohl er von einem, klinisch das Bild des malignen' Ödems
darstellenden, einen Menschen betreffenden I'all stammte und obwohl
er im Experiment, nicht nur bei kleineren Laboratoriumstieren,
sondern auch bei grösseren Wiederkäuern, wie Ziegen, das klassische,
regelmässig zum Tode führende Krankheitsbild des malignen Ödems
ausgelöst bat. Sollte dieser Standpunkt allgemein geteilt werden,
dann müsste die Schlussfolgerung gezogen werden, dass
die Ätiologie des malignen Ödems des Menschen keine
einheitliche ist, und dass verschiedene, wenn auch ein¬
ander sehr nahestehende, Anaerobier die Fähigkeit be¬
sitzen, malignes Ödem zu erzeugen. Vielleicht liefert der
jetzige, in jeder Beziehung furchtbare, Krieg Gelegenheit zur Beob¬
achtung weiterer Fälle von malignem Ödem beim Menschen und führt
damit zu einer Klärung der ebenso interessanten, wie praktisch wichtigen
Frage.

Eins aber haben die bis jetzt bekannt gewordenen, wenn auch
spärlichen, Fälle von malignem Ödem des Menschen gelehrt, dass
von einer Immunität desselben gegen die Krankheit,
wie sieBrieger und Ehrlich annahmen, ebensowenig die Rede
sein kann, wiedavon, dass für die wirksame Ansiedelung
des Ödembazillus im menschlichen Körper erst dessen
Befallen werden von gewissen Infektionskrankheiten,
wie Typhus, viel leie ht auch Diphtherie, erford erlich
wäre. Speziell der von mir mitgeteilte Fall zeigt zur Evidenz, dass
auch ein bis dahin ganz gesunder, muskelkräftiger, in der
Blüte der Jugend stehender Mensch an malignem Ödem
erkrankt’), wenn nur die Bedingungen fürdie Weiter-
entwickelnng des eingedrungenen Ödembazillus gegeben
sind. In dieser Beziehung scheinen Schussverletzungen, wie sie
der Krieg mit sich bringt, besonders günstig zu sein.

’) In diesem Sinne ist auch mein zweiter Fall vom März d. J. zu verwerten,
cf. Fussnote S. 4.

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Eugen Fraenkel.

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Als Eintrittspforte für den Erreger des malignen
Ödems beim Menschen darf wohl für die Mehrzahl aller
Fälle die Haut angesehen werden. Ich halte es auch nnr für
statthaft, in solchen Fällen von malignem Ödem zn sprechen, wo
die Infektion an der Körperoberfläche sitzt and es za
einem sicht- and fühlbaren, das Unterhantgewebe and
eventaell tiefere Schichten betreffenden Ödem gekommen
ist. Es ist meines Erachtens einstweilen durchaus unzulässig, den
Begriff des malignen Ödems auf innere Organe zu übertragen, wie es
GrigorjeffundUcke getan haben. Eine derartige Erkrankung kennen
wir bis jetzt nicht. Dagegen kann es keinem Zweifel unterliegen, dass
der maligne Ödembazillus auch von inneren Organen aus
in den Körper eindringen und zu schweren, Gesundheit und Leben
bedrohenden, Erkrankungen führen kann, ähnlich wie der Gasbazillus.
Die Zahl der in der Literatur vorliegenden Beobachtungen ist eine
zu geringe, um schon jetzt zu gestatten, dass, ähnlich wie beim Gas-
bazillus, beispielsweise bei seiner Einwirkung auf den weiblichen
Genitalapparat (Physometra, Tympania uteri), auch für den Ödem¬
bazillus bestimmte klinische und pathologisch-anatomische Krankheits¬
bilder Hufgestellt werden.

Konsequent durchgeführte bakteriologische Blutuntersuchnngen
am Lebenden und an der Leiche werden unsere Kenntnisse nach
dieser Richtung zu fördern imstande sein. Lediglich der Durchfüh¬
rung dieser Methode verdanke ich es, dass ich im Jahre 1910, ge¬
legentlich der Obduktion einer an den Folgen eines Aborts verstorbenen
28jäbrigen Frau, im Leichenblut einen als malignen Ödembazillus
identifizierten Mikroben fand. Nur auf der Tranbenzuckerplatte fand
sich eine, von einer Gasblase umgebene Kolonie, die durch Weiter-
züchtung, und vor allem durch ihr Verhalten dem Tierkörper gegen¬
über, als Ödembazillenkultur erkannt wurde. Die anderen, mit Leichen¬
blut beschickten, Platten (Glyzerinagar und Gallenagar) blieben steril.
Vom Gavum uteri, dessen Schleimhaut an der vorderen Wand einige
kleinere, weissliche, leicht abstreifbare Auflagerungen zeigte, ist freilich
nicht gezüchtet worden. Aber ich glaube, dass man, auch bei weit¬
gehender Skepsis, hier die Annahme als berechtigt wird anerkennen
müssen, dass der Ödembazillus tatsächlich vom Uterus
aus eingedrungen ist. An den inneren Organen fehlten jegliche
Veränderungen, speziell bestand keine Schanmleber; vital hatte eine
bakteriologische Blutuntersuchung nicht stattgefunden. Die Frau ging
nach knapp 2 tägigem Krankenhausaufenthalt zugrunde. Sie kam mit
den Erscheinungen einer universellen Peritonitis auf und wurde noch
laparotomiert, wobei sich einige Liter übelriechenden, schmierigen

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23 ]

Ober malignes ödem.

151

dünuflüssigen Eiters entleerten. Von diesem standen mir Proben zur
bakteriplogischen Dntersachnng nicht zur Verfügung.

Trotz aller UnVollständigkeit der Beobachtung ist der Fall meines
Erachtens doch sehr lehrreich. Zeigt er doch, dass es zu einer
Ödembazillen-Bakteriämie kommen kann, ohne dass an der Stelle der
Invasion (im Uterus) irgendwelche auf die Anwesenheit dieses Bazillus
hinweisende Veränderungen gesetzt sind. Genan das gleiche kennen
wir, dank den ausgezeichneten Untersuchungen von Schottmüller,
auch vom Gasbazillus. Auch er kann im Cavum uteri, und zwar
schon bei vitaler Untersuchung, angetroffen werden, ohne dass der
Uterus selbst in spezifischer Weise (Physometra, Tympania uteri) er¬
krankt ist.

Ob es unter dem Einfluss des in den Uterus eingedrungenen
Ödembazillus zu ödematöser Durchtränkung der Wandungen dieses
Organs, eventuell unter gleichzeitiger Durchsetzung mit feineren und
gröberen Gasbläschen, kommen kann, wie am Unterhautgewebe nach
Infektion von der Haut aus, muss erst festgestellt werden. Sollte das
zutreffen, dann würde man allerdings berechtigt sein, auch von einem
malignen Ödem des Uterus zu sprechen.

Auch von der Mundhöhle aus sind Infektionen mit dem
Ödembazillus beobachtet worden. In dem Ghon-Sachsschen
Fall, über dessen Zugehörigkeit zum malignen Ödem allerdings die
Ansichten auseinander gehen, würde der Darmkanal als Ein¬
gangspforte in Betracht kommen.

Immnnisierungsversuche gegen malignes Ödem sind von ver¬
schiedenen Autoren angestellt worden. Die hierüber bekannten Tat¬
sachen finden sich in der wiederholt zitierten Arbeit v. Werdts in
dem Kolle-Wa ssermannschen Handbuch. Ich bin, abweichend von
dem, namentlich von französischen Forschem, sowie von Markoff,
geübten Verfahren so vorgegangen, dass ich das, bei experimentell
erzeugtem, tödlich verlaufendem malignem Ödem von Kaninchen in
der Brusthöhle dieser Tiere angesammelte, Transsudat aspirierte und
Meerschweinchen subkutan injizierte. Zwar tritt dann bei den Tieren
auch ein teigiges, unter Umständen sogar progredientes Ödem ein,
das sich aber nach einigen Tagen wieder vollkommen zurückbildet.
Derartig vorbehandelte Tiere erkranken dann bei einer subkutanen
Infektion mit virulentem Kulturmaterial überhaupt nicht mehr.

Gegen ein bereits ausgebrocbenes, experimentell erzeugtes malignes
Ödem erweist sich dieses Transsudat indes völlig machtlos.

Eine spezifische Therapie gegen das in Rede stehende Leiden,
sei es künstlich hervorgerufen, sei es spontan entstanden, kennen wir
bisher nicht. Man muss sich deshalb bei den, zum Glück auch in

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152

Eagen Fraenkel: Über malignes ödem.

[24

diesem Kriege, immerhin seltenen, bei unseren Soldaten gewöhnlich
nach Schussverletzungen auftretenden, Fällen auf allgemein chirurgische
Massnahmen beschränken und, neben einer sorgfältigen Berücksich¬
tigung des Allgemeinbefindens, durch ausgiebige Inzisionen und event.
Sauerstolfinfiltration der Gewebe für Abfluss der die Bazillen ent¬
haltenden Flüssigkeit und für reichlichen Eintritt von Sauerstoff
Sorge tragen, gegen den die Krankheitserreger so empfindlich sind.

Die Prognose der Erkrankung ist unter allen Umständen eine
sehr infauste und viel ungünstiger als bei der doch in einem be¬
stimmten Prozentsatz der Fälle, bei Anwendung der geschilderten
Massnahmen, günstig verlaufenden Gasgangrän.

Erklärung der Figuren.

Tafel XIII. Fig. 1: Reinkultur des malignen Ödembazillus aus Tranbenzuckeragar.
Fig. 2: Stäbchen mit peritrichen Geisselo.

Fig. 8, 4, 5: Sporenhaltige Bazillen, teils end- teils mittelständig
(letzteres in Fig. 3 rechts oben, Fig. 5 oben und ausserdem etwas
rechts unterhalb der Mitte des Gesichtsfeldes), die Sporen bald oval
(Fig. 4), bald kugelig (Fig. 3 oben).

Fig. 6: Vier Tage alte Gelatinestichkultur von Ziege 4, in H. Atmo-
späre gezüchtet.

Fig. 7: Gewebsschnitt aus der Subkutis eines an experimentellem
malignem ödem verendeten Meerschweinchens mit enormen Mengen
von Ödembazillen.

Tafel XIV. Fig. 8, 10, 11: Schnitte durch Haut, Unterbaut- und Muskulatur
eines an experimentellem malignem ödem eingegangenen Kaninchens
(8. schwache Vergrüsserung zur Illuatriernng des maschigeo, von
Ödem durchsetzten, lockeren Bindegewebes; Fig. 10 mittelstarke
Vergrüsserung; spärliche Bazillen und meist einkernige Zellen, Fig. 11
(starke Vergrüsserung) klumpig umgewandelte Muskulatur, im um¬
gebenden Bindegewebe mässig zahlreiche Bazillen).

Fig. 9: Schnitt aus der Subcutis des Musketiers Z.; geschwollene
Bindegewebszellen und sehr reichlich Ödembazillen.

Tafel XV. Fig. 12, 13, 14 sämtlich aus Gewebsstücken des an malignem ödem
verstorbenen Musketiers Z. (cf. hierfür Text p. 18 und auch die
vorhergehenden, der Schilderung der Veränderungen am Tier ge¬
widmeten, Seite).

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Beiträge zur Klinik der Infektionskränkheifen, Bd. IV

Tafel XUL

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Curt Kabitzach, KgTUniv. ^

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Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten, Bd. IV

Tafel XIV,

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Fraenkel, Lieber malignes Oedem

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Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten, Bd. iV

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Aus dem Kaiserlichen Militärgenesangsheim Spa •Belgien.
(Leiter: Oberstabsarzt Prof. Dr. Krause>Bonn.)

Der Einfluss der Typhus-Schutzimpfung auf das

weisse Blutbild.

Von

Dr. Franz Ickert,

z. Zt. Vorstand der bakt. Untersuchungsstelle in Lüttich.

Mit 7 Kurven auf 1 Tafel.

Als ich zu Anfang meiner hämatologischen Tätigkeit in Spa zu¬
fälligerweise das Blut eines anämischen Kollegen untersuchte^ stiess
ich auf eine Lymphozytose von über 30 7o. Anamnestisch war nichts
bei dem Kollegen nachzuweisen, was diese Lymphozytose erklären
konnte, als dass er gegen Typhus geimpft worden war. In der Litte-
ratur über Typhus-Schutzimpfung bis Ende Juli 1914, welche durch¬
zusuchen ich Gelegenheit hatte, fand ich über die Veränderung des
Blutbildes nach Typhus-Schutzimpfung weiter nichts, als dass zwei
Stunden nach der Impfung noch keine Leukopenie eingetreten sei.
Ich untersuchte darauf das Blut einer Reihe von geimpften Kollegen,
Schwestern und anderen Sanitäts-Personen und bin bei diesen Unter¬
suchungen zu bemerkenswerten Resultaten gekommen.

Ehe ich genauer auf diese Ergebnisse eingehe, muss ich auf das
Blutbild bei der Typhuserkrankung selbst hinweisen. Der Typhus
charakterisiert sich im Gegensatz zu den meisten Infektionskrank¬
heiten durch eine Leukopenie. Im 1. Stadium (der ansteigenden
Temperatur-Kurve) besteht eine neutrophile Leukozytose mässigen
Grades, die bald abnimmt und einer Verminderung der Neutro¬
philen Platz macht. Die Eosinophilen verschwinden ganz oder bis
auf wenige Exemplare. Das 2. Stadium (der Continua) führt zu

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Original frem

UNtVERSITY OF CALIFORNIA

Franz Ickert.

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einer weiteren Herabsetzung der Neutrophilen. Im 3. Stadium (der
Remissionen) beginnt die Vermehrung der Lymphozyten, die Neutro¬
philen sinken noch tiefer, die Eosinophilen können wieder spärlich
auftreten. Im 4. Stadium (absteigende Kurven) erreichen die Neutro¬
philen im allgemeinen ihr Minimum; die Lymphozytenzahl wächst
immer mehr, die Kurve der Neutrophilen und die Kurve der Lympho¬
zyten kreuzen sich, die Eosinophilen steigen langsam an. In den
ersten Tagen nach Fieberablauf beginnt der Wiederanstieg der Neu¬
trophilen ; diß Eosinophylen nehmen weiter zu, die Lymphozyten sind
sehr zahlreich. Einige Zeit nach Ablauf der Krankheit trifft man
noch eine erhebliche Lymphozytose, starke Eosinophilie und endlich
wieder normale Werte der Neutrophilen. Bei Erwachsenen soll diese
Lymphozytose nach zwei bis drei Monaten verschwinden, nach unseren
Erfahrungen in Spa kann sie sechs Monate und länger bestehen
bleiben. Komplikationen bedingen eine Steigerung der Neutrophilen.
Steigen diese bei Komplikationen nicht an, so zeigt dies Verhalten einen
gefahrdrohenden Zustand der Knochenmarkinsuffizienz an. Differential¬
diagnostisch ist besonders das Verhalten der Eosinophilen wichtig:
Sind sie auf der Höhe des Fiebers in halbwegs normaler, normaler
oder übemormaler Zahl vorhanden, so ist die betreffende Erkrankung
kein Typhus (Naegeli).

Als Ursache der Veränderungen des weissen Blutbildes fuhrt
Naegeli die kurze Reizung und die nachfolgende langdauemde Läh¬
mung des Knochenmarkes an.

Beim Rezidiv verhalten sich die weissen Blutkörperchen, wie bei
der frischen Erkrankung an Typhus, schon 4—5 Tage vor der ersten
Fieberzacke sind die Neutrophilen im Ansteigen begriffen, um so¬
fort wieder jäh abznfallen, wenn das Fieber auf der Höhe ist. Es
folgt wieder der Anstieg der Lymphozyten, allerdings rascher, und
Lymphozyten- und Neutrophilen-Kurven kreuzen sich schon früher
als bei der ersten Erkrankung, weil vor dem Rezidiv bereits eine
Lymphozytose bestand. Die Eosinophilen verschwinden sofort. Dann
genau so wie bei der frischen Erkrankung allmählicher Rückgang
der Erscheinungen.

In Hinblick auf die vorliegenden Tatsachen habe ich das Blut
einer Reihe geimpfter Personen geprüft. Gefärbt wurden die Trocken¬
präparate nach May-Grünwald und nach Pappenheim. Gezählt
wurden mindestens 300 Zellen, meist 400—500, zumal wenn die
Unterscheidungen der Mononukleären und der grossen Lymphozyten
irgendwelche Schwierigkeiten bereiteten.

Die Resultate sind in folgender Tabelle zusammengestellt.

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Tabelle Nr.

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Der Einfluss der Typhus-Schutzimpfung auf das weisse Blutbild.

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Original frum

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156

Franz Ickert.

Man ersieht aus der Tabelle zunächst, dass die Gesamtzahl der
Leukozyten sich überall in normalen Grenzen bewegt. Dagegen
schwanken die Neutrophilen, welche 67—70% der weissen Blut¬
körperchen ausmachen, bei den Untersuchten zwischen 22 und 66**/o,
die Lymphozyten, welche normalerweise zu 20—25 °/o vorhanden sind,
schwanken zwischen 27 und 66*’/o. Das weisse Blutbild hat also eine
Veränderung insofern erlitten, als die Neutrophilen verringert, die
Lymphozyten aber vermehrt sind, bei gleichbleibender Gesamtleuko¬
zytenzahl. Die Lymphozyten scheinen kompensatorisch für die feh¬
lenden Neutrophilen einzutreten; es handelt sich wahrscheinlich um
eine aktive Lymphozytose, da man immer eine recht grosse Anzahl
grosser Lymphozyten im Blute auffindet, die ja als Jugendformen der
kleinen Lymphozyten gelten. Das Blutbild gleicht durch die lang-
anhaltende Lymphozytose ganz dem Blutbild der Typhus-Rekonvales¬
zenz sowohl in bezug auf die quantitative Veränderung als auch bzw'.
der Dauer dieser Veränderungen. Zum Beispiel finden wir im Falle
Nr. 436 145 Tage nach der letzten Impfung noch eine Lymphozytose
von 54,5%, im Falle Nr. 300 sind 109 Tage nach der letzten Impfung
noch 49% der weissen Blutkörperchen Lymphozyten. Nur in zwei
Fällen (Nr. 202 und 203) ist das Blutbild schon nach 82 bzw. 121 Tagen
wieder halbwegs normal. In bezug auf die Höhe der Lymphozytose
ist es gleich, ob die betreffende Person Imal, 2 mal oder 3 mal ge¬
impft ist, wie der Fall Nr. 426 zeigt, wo nach 4V* Monaten noch
immer 54,5% Lymphozyten vorhanden sind.

Um die Vorgänge der Blutverändernng genauer zu studieren,
haben wir in einigen Fällen das Blutbild während und nach der
Impfung in kleineren oder grösseren Zeitabständen aufgenommen.
Die Resultate sind in Tabelle 2 zusammengestellt, gleichzeitig sind
sie in Kurve 1—7 veranschaulicht worden. Die Untersuchungen sind
am 27. März 1915 abgeschlossen worden.

In Kurve I schwanken die Neutrophilen zwischen dem 25. und
60. Tag zwischen 60 und 59%», die Lymphozyten zwischen 29 und
35,5«, 0.

In Kurve II kreuzen sich die Kurven der Neutrophilen und
Lymphozyten am 12. Tage nach der letzten Impfung. 38 Tage nach
der letzten Impfung ist die Neutrophilenzahl am niedrigsten, um dann
wieder anzusteigen.

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Original frum

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Der Einfluss der Typhus-Schaizimpfung auf das weisse Blutbild.

157

Für die III. Kurve ist das 1. Blutbild aufgenommen am Tage
nach der 1. Impfung. Zunächst beinahe normale Werte: 65®/» Neu¬
trophilen und 29®/ü Lymphozyten. 2 Tage später sind die Neutro¬
philen schon um 10®/o gefallen, die Lymphozyten um 5®/o gestiegen.
Ein Tag nach der 2. Impfung wieder Vermehrung der Neutrophilen,
Verminderung der Lymphozyten. Dann rapider Abfall der Neutro¬
philen auf 44®/o, Anstieg der Lymphozyten auf 46®/o, die Kurven
kreuzen sich, die funktionelle Knochenmarklähmung durch das Typhus¬
gift ist so schwer, dass durch die 111. Impfung zunächst kein An¬
stieg der Neutrophilen erfolgt. Allmähliche Erholung des weissen
Blutbildes.

In Kurve IV erreichen die Neutrophilen 24 Tage nach der
letzten Impfung ihren tiefsten Stand mit 32 ®/ü. die Lymphozyten ihren
höchsten mit 62®/o. Die beiden Kurven kreuzen sieb zweimal.

In Kurve V bringt scheinbar erst die 2. Impfung eine kurze
Neutrophilie hervor, von einer Lymphozytose gefolgt. Auffällig ist
der hohe Lymphozyten wert gleich nach der 1. Impfung und die rasche
Rückkehr des Blutbildes zu den Anfangswerten. Der Fall harrt noch
genauerer Erklärung.

In der Kurve VI ist der 1. Blutbefund eine Stunde vor der
2. Ipipfung aufgenommen. Zunächst noch ziemlich normales Blutbild,
auch noch 2 Tage nach der Impfung. Dann aber sinkt die Zahl der
Neutrophilen rasoh auf 34®/o, die Lymphozyten steigen auf nahezu
50®/» an, wie das 2. Blutbild angibt, eine Stunde vor der 3. Impfung.
Am Tage nach der 3. Impfung wieder Neutrophilie von 56®/o und
25®/o Lymphozyten. Die Blutveränderung geschieht in ganz steiler
Kurve. Wenn man den Wert von 34®/o Neutrophilen vom vorher¬
gehenden Tage als Basis nimmt, so bedeutet dieser Anstieg um 22®/o
eine echte Hyperneutrophilie. Leider konnte die Kurve nicht weiter
verfolgt werden.

Kurve VI1. Die Knochenmarklähmung durch das Typhusgift
ist hier zunächst nicht hochgradig. Man sieht aber deutlich, dass
die Injektion von Impfstoff stets eine kurze Steigerung der Neutro¬
philen hervorruft, gefolgt von Neutrophilen-Abfall und Lymphozyten-
Steigerung. Nach der dritten Impfung ist diese Steigerung der Neutro¬
philen stärker äls nach der zweiten Impfung.

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Tabelle Nr.

158 Franz Ickert. |G

Bemerkungen

nach anstr. Marsch

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Der Einfluss der Typhus-Schutzimpfung auf das weisse Blutbild,

159

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IGO

Fraoz Ickert.

Es zeigt sich also überall, dass auf die Einspritzang von abge¬
töteten Typhusbazillen, also von Typhnsendotoxin (Moreschi und
andere), sofort der Körper durch eine geringe Neutrophilie reagiert
als Ausdruck einer Knochenmarkreiznng — also kurze Neutrophilie
wie zu Beginn der Erkrankung an Typhus und zu Beginn des Typhus¬
rezidivs. Allmählich fällt ebenso wie beim Typhus selbst die Zahl
der Neutrophilen ab, als Zeichen der sekundären Knochenmark-
lähinnng und macht der kompensatorischen Lymphozytose Platz. Wenn
nicht durch eine weitere Einspritzung wieder eine kurze Neutrophilie
hervorgerufen wird, so wird auf jeden Fall nach der letzten Ein¬
spritzung die Lymphozytose im Verlauf der Wochen immer erheblicher
und erreicht ihren Gipfel bei den einzelnen Personen zu verschiedenen
Zeiten. Dass die Lymphozytose so verschieden verläuft, hängt jeden¬
falls von der individuellen Widerstandskraft und der Empfindlichkeit
des Knochenmarks ab. Bei manchen ist das Knochenmark gegen das
Typhnsgift so empfindlich, dass die Nentrophilensteigerung sich aus¬
nimmt in der Kurvenzeichnung wie die Ansschläge einer Seismo-
graphenknrve.

Die Kurven zeigen im allgemeinen, dass die Empfindlichkeit des
Knochenmarkes gegen das Typhusgift durch jede weitere Injektion
gesteigert wird, indem die Ausschläge der Kurven bei jeder folgenden
Injektion immer steiler und höher zu werden pflegen, falls nicht wie
in Kurve III rasch eine intensive Lähmung der Knochenmarkfunktion
eintritt i). Eine Immunisierung kann aber durch eine einmalige Impfung
in der kurzen Zwischenzeit bis zur folgenden Impfung noch nicht ein¬
getreten sein, denn nach Naegeli kann nach der Immunisierung
weder im Blute noch im Marke eine Reaktion mit den betreffenden
Toxinen ansgelöst werden. Diese wachsende Empfindlichkeit lässt sich am
besten mit der Lehre von der Anaphylaxie erklären, indem wiederholt
dasselbe artfremde Eiweiss dem Körper einverleibt wird. Ich besinne
mich, dass ich selbst gerade auf die dritte Impfung stärker reagiert
habe als auf die vorhergehenden mit Kopfschmerzen und Schüttelfrost.
Ein anderer Kollege, der uns leider sein Blut nicht zur Verfügung
gestellt hat, reagierte auf die zweite Impfung mit 39® Temperatur nnd
allerlei schwereren Erscheinungen, er gibt an, auf die Einverleibung
von artfremdem Eiweiss stets heftig reagiert zu haben. Der Grad
der Lymphozytose bängt aber von der anaphylaktischen Reaktion
nicht ab, wie der Fall 426 zeigt mit 54,5 ®/o Lymphozyten nach einer

') Ygl. mit diesen Tatsachen die Typhusfttlle, wo in der Inkubationszeit ge¬
impft wird .und die Typhuserkrankung sich sofort an die 2. oder 3. Impfung an-

schliesst.

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9] Der Einfluss der Typhas-Schat^impfung auf das weisse Blutbild. IGl

einzigen Impfung, wo eben nur einmal artfremdes Eiweiss eingeführt
worden ist.

Die Eosinophilen werden von der Impfung scheinbar nicht berührt.
Dagegen findet eine Steigerung der Mononukleären und Übergangs¬
formen in einer Reihe von Fällen. So steigen im Falle 169/698 die
Mononukleären von 4 auf 8,5°/o, im Falle 179/706 von 4,5 auf 8®/»,
bei mir (im Falle 194/668) von 4,5 auf 14 ®/ü, im Falle 205/620 von
6 auf 12V*®/o, im Falle 344/590 von 3 auf 18®/o. Es ist dies wieder
eine Tatsache, welche mit dem Verhalten der Mononukleären bei
Typhuslymphozytose übereinstimmt. Der Typhus gehört nach Naegeli
zu den Aifektionen, wo man neben der vermehrten Bildung von Lympho¬
zyten oft eine Zunahme der Mononukleären bemerkt, da ja das myeloische
Gewebe nicht zerstört wird (wie bei Lymphadenose), während im all¬
gemeinen die Mononukleären und die Neutrophilen in ihrer Vermeh¬
rung oder Verminderung Hand in Hand gehen.

Es entsteht nun die Frage, ob die bei den gegen Typhus geimpften
Personen bestehende Veränderung des weissen Blutbildes mit der
Immunität etwas zu tun hat. Bekanntlich nimmt man an, dsiss die
bakteriziden Stoffe des Serums im Knochenmark bereitet werden, von
den Leukozyten ins Blut geschleppt und dort in das Serum abgegeben
werden, und zwar sollen bei den akuten Infektionen die Neutrophilen
tätig sein, bei den chronischen und länger dauernden Infektionen
(Tuberkulose, chronische Eiterungen) die Lymphozyten. Einerseits
ist Typhus eine akute Infektionskrankheit (also müssten bei Typhus
die Neutrophilen die Vermittler der Immunkörper sein), andererseits
zeigt aber die lange Rekonvaleszenz besonders unter Berücksichtigung
der lange anhaltenden Veränderungen des weissen Blutbildes, dass
man Typhus wenigstens zellular-pathologisch zu den länger dauernden
Krankheiten rechnen müsste. Da bei Typhus gerade die Neutrophilen
arg vermindert sind, können diese hier auch nicht ausschliesslich die
Vermittler der Immunkörper sein. Aber für die fehlenden Neutro¬
philen treten kompensatorisch die Lymphozyten ein, sie wirken wahr¬
scheinlich als Vermittler der Immunkörper.

Um uns ein Bild über die Immunkörper bei den geimpften Per¬
sonen zu machen, haben wir in einer Reihe von Fällen die Agglutinations¬
kraft des betreffenden Serums mit Hilfe der Widalsehen Rekation
im serologischen Institute des Genesungsheims von Herrn Dr. Herme 1
untersuchen lassen. Da hat sich nun gezeigt, dass die Höhe de.s
Agglutinationstiters ganz unabhängig von der Qualität des weissen
Blutbildes ist. Zunächst fehlen die Schwankungen, weiche in der
Neutrophilen- und Lymphozytenreihe auftreten: bei mir ergab die
Widal sehe Reaktion sowohl bei 62®/o Lymphozyten als auch bei 38 ®/ü

BeHrtge xnr Klinik dar InfakUooakrankhriten. Bd. IV. U. .S. 11

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162

Franz Ickeit.

[10

Lymphozyten einen Titer von 1:640. In anderen Fällen ist der Titer
bald hoch, bald niedrig bei gleicher Lymphozytenzahl. In 6 von den
untersuchten Fällen ist er gleich Null und zwar agglntiniert im Falle 398
das Serum schon 86 Tage nach der letzten Impfung nicht mehr
Typhusbazillen trotz 31°/o Lymphozyten; im Falle 344 ist 104 Tage
nach der letzten Impfung der Agglutinationstiter negativ trotz 44,5 %
Lymphozyten; im Falle 426 ist 145 Tage nach der einzigen Impfung
keine Agglutination mehr vorhanden trotz 54,5 Vo Lymphozyten usw.
Also befinden sich Agglutination und Lymphozytose nach Typhus¬
schutzimpfung nicht im Zusammenhang oder Abhängigkeitsverhältnis.

Theoretisch sind unsere Untersuchungen noch von besonderem
Interesse. Für die Theorie der Typhuserkrankung bedeutet die praktisch
für den Typhusschutz so wichtige Injektion von Typhusendotoxin die
experimentelle Erforschung der Wirkung des Typhusgiftes auf den
menschlichen Körper.

Injiziert man beim Tier intravenös irgendwelche Bakterien
oder Toxine, so erfolgt eine schwere Knochenmarkläsion, ganze Komplexe
lösen sich los. gelangen in die Zirkulation und bleiben in den Lnngen-
kapillaren stecken. Hier werden sie durch die Leukozyten, deren
Vermehrung automatisch durch eine funktionelle Hyperleukozytose
sofort eintritt, unschädlich gemacht. — Bei Injektionen von geringen
Dosen und bei langsamen Reaktionen infolge subkutaner Ein¬
verleibung fehlen die genannten Parencbymzellenembolien, die
Neutrophilen verschwinden anfänglich für kurze Zeit aus dem Blute
und sammeln sich in Lunge und Leber an, um die Eindringlinge un¬
schädlich zu machen. Nachher setzt aber sofort eine Hyperleukozytose
ein, wenn nicht der injizierte Stoff wie das Typhusgift
— wie Naegeli, Studer, Hirschfeld und Lange nachgewiesen
haben — von vornherein eine Funktionslähmung des
Knochenmarks erzeugt. — Beim immunisierten Tier wirken
schwach virulente Keime aller Art und leichte Infektionen rasch und
stark leukozytotisch, stark virulente dagegen lassen bald jede Re¬
aktion vermissen, das Knochenmark ist insuffizient, ist gelähmt
(N aegeli).

Beim Menschen haben wir nach unseren oben mitgeteilten Blut¬
untersuchungen als Folge der Injektion von Typhusgift oder abge¬
töteten Typhusbazillen gefunden, dass zunächst eine kurze Steigerung
der Neutrophilen eintritt, dann sinkt aber die Neutrophilenzahl als
Zeichen der Knochenmarklähmung und bei gleichbleibender Gesamt-
leukozyteiizahl vermehren sich die Lymphozyten. Die Lähmung des
Knochenmarks ist ebenso schwer wie bei der Typhuserkranknng selbst.
Das Knochenmark erholt sich nur sehr langsam von der Schädigung

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11] Der Einfluss der Typhus-Schutzimpfung auf das weisse Blutbild. 163

durch das Typhusgift, es kann wie bei der Erkrankung an Typhus
Monate dauern, bis seine Funktion wieder normal ist.

Schlusssätze.

]. Durch die Typhus-Schutzimpfung ändert sich das
weisseBlutbild in derselben Weise wie durch eine
echte Typhuserkrankung.

2. Die Immunkörperbildung erfolgt nach anderen
Gesetzen als die Regeneration der weissen Blut¬
zellen.

3. Die Typhus-Schutzimpfung ist in ihren Ergeb¬
nissen als experimentell-pathologisch für die
Typhuserforschung zu verwerten.

Literatur.

1. Die Lehrbücher von Naegeli, Pappenheini, Sahli, Paul Krause.

2. Deutsche Wochenschrift bis Juli 1914.

3. Semaine mädicale bis August 1814.

Abschluss dieser Arbeit: 27. März 1915.

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Tafel X VI.

Betträge zur Klinik der Infektionskrankheiten
und zn/r Immunitätsforschung. Bd. IV.

m Df M

Kurve 1 •

IW2 £0 2/3 6 10 18 22 26 30

DI.D. Kur\'e5 Sdiwr. KI. Kurve6

I9f2 ££ 2/2 ^ 10 1^ 18 22 26 30 6/36 10 18 22 26 30

Sdiw:A. Kurw 7

Ickert, Der Einfluss der Typhus-Schutzimpfung auf das weisse Blutbild.

>F4Tla|f von Ci

k- Univ -Verlafcabuchhandler, Wflrzburg.

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Beobachtungen über Kleiderläuse und ihre Nissen.

Von

Stabsarzt Dr. Wollermann, Hannover und Unterarzt Büscher, Herford

z. Zt. im MontierUger.

Mit 1 Tafel.

Wie bekannt, wird das Fleckfieber hauptsächlich durch Kleider¬
läuse übertragen, deshalb dürften folgende Beobachtungen über diese
Tiere für die Prophylaxe des Fleckfiebers einiges Interesse bieten.

Da die wiederholt geüau nach den bisher als sicher zum Ziele
führend angesehenen Desinfektionsmassregeln im hiesigen Gefangenen¬
lager und Lazarett entlausten Russen nach kurzer Zeit wieder voller
Läuse sassen, wurden die Kleider und die Körper einer grossen
Zahl gefangener Russen mit blossem Auge und der Lupe untersucht.
Dabei ergab sich Anfang April 1915 der bisher nicht bekannte Be¬
fund, dass bei einer Menge Gefangener Nissen von Kleiderläusen in
z. T. sehr grosser Anzahl (hunderte) an den Haaren der wärmsten
Stellen am Körper sassen, vor allem an den After-, Scham- und
Achselhaaren. Seltener sassen die Nissen an Brust-, Schenkel-, Kopf-
und Barthaaren, vereinzelt auch an den Augenbrauen. Makroskopisch,
mit der Lupe und dem Mikroskop sind hier diese Nissen genau be¬
obachtet worden. Wir haben beobachtet taube Eier, befruchtete
Eier in verschiedensten Stadien, eine halb ausgeschlü])fte kleine Laus,
Kleiderläuse in jeder Grösse unmittelbar an und zwischen den mit
Nissen behafteten Haaren, endlich leere Eier nach dem Ausschlüpfen
der Läuse. Die Nissen an den Körperhaaren gleichen völlig den
Nissen, welche in den Kleidernähten gefunden wurden. Ausser den
Kleiderläusen hatten einige der verlausten Leute einzelne Filzläuse
am Körper, in Scham-, Achsel- und Kopfhaaren. Die überwiegende
Mehrzahl der Verlausten hatte nur Kleiderläuse, welche bei stark Ver¬
lausten auch am Kopfe sassen, wo die Läuse am liebsten in den dünnen
Haaren hinter den Ohren sitzen. Irgendwelcher Unterschied zwischen
diesen Läusen und den am Körper und an den Kleidern lebenden
Läusen ist weder makroskopisch noch mikroskopisch festzustellen ge¬
wesen. Zu bemerken ist noch, dass diese Läuse auch einzeln zu
Mimikry befähigt sind, die Läuse in blonden Haaren sind hell, die
an schwarzen Haaren dunkel.

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1G6 Wollermann und Büscher. [2

Ein gefangener, gebildeter Rechtsanwalt will beobachtet haben,
dass im Reagensglas eine bnngrige Laus die andere aufgefressen hat,
diese Beobachtung konnte noch nicht nachgeprüft werden; dass die
Kleiderläuse sich gegenseitig töten (und zwar töten die Weibchen die
Männchen) ist wiederholt bemerkt worden.

Alle übrigen Beobachtungen über den Sitz und das Verhalten der
Kleiderlausnissen am Körper sind hier von einer Anzahl von Ärzten
gemacht worden und völlig sicher und einwandfrei.

Es hatten 8—IO“/o der Russen Nissen an Körperhaaren.

Dass es sich bei diesen Nissen um Nissen der Kleiderläuse und
nicht um Nissen der Kopfläuse handelt, ist durch folgende Versuche
erwiesen:

1. Mehrfach wurden 12 Läuse aus den Kleidern verlauster Russen
völlig nissenfreien, gereinigten Russen, welche von den anderen in
besonderem verschlossenem Raume getrennt waren, in die Kopfhaare
gesetzt. Nach 12 Stunden befand sich keine Laus mehr auf dem Kopf,
5 Paar Läuse sassen in den Kleidern, 1 Paar in den Schamhaaren.
Nach 3 Tagen fanden sich Nissen dieser Läuse in den Schamhaaren,
an Dammhaaren und den diesen anliegenden Kleidernähten. Keine
Laus sitzt am Kopf. Nach 5 Tagen sitzen Läuse in den Achsel¬
haaren, keine am Kopf. Auch später war keine Laus am Kopf zu
finden, sondern die Läuse beschränken ihren. Aufenthalt aüf Klei¬
dung, Damm nebst Umgebung und Achsel, welche sie zum Saugen
verlassen.

2. Läuse aus den Kleidern verlauster Russen wurden in Bart¬
haare läuse- und nissenfreier Russen gesetzt. Nach 5 Stunden sitzen
alle Läuse am Körper. Nach 5 Tagen sitzen Nissen an Scham- und
Dammhaaren; keine Laus sitzt am Kopf oder im Bart, sondern alle
in der Kleidung und am Damm nebst Umgebung.

3. Unfreiwilliger Versuch.

Es stellte sich Mitte April bei einer Sektion heraus, dass im
Lazarett Russen Kleiderläuse und Nissen in Scham- usw. Haaren
hatten, trotzdem sie nebst der Kleidung bei der Einlieferung ins
Lazarett gründlich desinfiziert und gereinigt waren. Nachdem diese
Russen entlaust und am ganzen Körper rasiert waren, auch nur noch
rasierte Gefangene ins Lazarett kamen, ist trotz eifrigen Suchens
weder Laus noch Nisse gefunden.

Aus diesen Versuchen folgt, dass es sich bei den beobachteten
Nissen und Läusen um Kleiderläuse handelt.

Die weiter hier gemachten Versuche — selbstverständlich haben
wir uns davon überzeugt, dass jeder zu den Versuchen benutzte
Russe auch wirklich verlaust war — alle Läuse und Nissen, auch
die am Körper sitzenden, sicher zu vernichten, erstreckten sich nach

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Beobachtungen über Kleiderläuse und ihre Nissen.

167

zwei Richtungen: Erstens wurde versucht die schnellste, billigste und
sicherste Methode zur Vernichtung der Läuse und Nissen am Körper
bei der Desinfektion grosser Massen zu finden, wie sie in Gefangenen¬
lagern nötig ist. Nach der hier gemachten Erfahrung ist das beste
Mittel dafür: Scheren und Rasieren aller Körperhaare (an denen
Nissen sitzen), darauf Waschen des ganzen Körpers mit heissem Wässer,
Seife, Bürste u. a. Waschen der behaarten Stellen mit Kresolseifen-
lösung, Kleider mit Dampf desinfiziert. Ebensogute Erfolge gibt die Des¬
infektion der Kleidung usw. mit Salforoose. Der zur Dampfdesinfektion
benutzte, nach den Angaben des Herrn Geheimrat Gaffky angefertigte,
fahrbare Desinfektionswagen erlaubt binnen 24 Stunden die Kleidung
und Decken von 2500—3000 Gefangenen zu desinfizieren. Dass dies
Verfahren sicher ist, beweist folgende Probe. Es sind Läuse und
Nissen in mehrere Reagensgläser getan, diese mit Papier umwickelt
und zwischen in die Mitte der zu desinfizierenden Sachen gelegte
Kleiderbündel gesteckt, dar^^if wurden die Kleiderbündel mit Pack¬
papier fest eingewickelt und verschnürt. Nach halbstündiger Ein¬
wirkung des strömenden Dampfes von 100® waren Läuse und Nissen
tot. Der Wagen hat 13,8 cbm Inhalt und wird mit zwei auf Schienen
laufenden, auswechselbaren Wagen — einer für unreine, einer für des¬
infizierte Kleidung — gefüllt. Den Dampf liefern zwei Lokomobilen.
Dieser Apparat arbeitet seit über vier Wochen täglich ohne Störungen.
Nach zwei Wochen fanden wir noch 20 Russen mit Läusen und Nissen,
nach vier Wochen 10 solche mit einigen Läusen, nachdem alle Ge¬
fangene gründlich untersucht waren, nach 6 Wochen wurden bei
4 Gefangenen einige Läuse gefunden.

Zweitens wurden Versuche angestellt mit verschiedenen auch an
Einzelpersonen und im Felde verwendbaren Mitteln zur Vernichtung’
der Läuse und Nissen am Körper.

Für Entlausung einzelner Personen im Felde ist nach den hie¬
sigen Versuchen heisses Wasser (über 70®) für die Kleidung, Stroh¬
säcke und Bezüge, einmaliges Einreiben mit Benzin — oder mehr¬
faches gründliches Einreiben mit Essig — der behaarten Stellen des
Körpers (besonders der Scham-, After-, Damm- und Achselhaare) das,
sicherste Mittel. Benzin und Essig haben vor anderen Mitteln noch
den Vorzug, dass sie nicht unangenehm sind, sondern eher die Haut
erfrischen, nicht abgewaschen werden brauchen und (wenigstens Essig)
wohl überall zu finden sind.

Bei der wochenlangen Beobachtung der Lebensbedingungen der
Kleiderläuse haben wir gefunden, dass die Tiere und ihre Nissen sehr
leicht absterben, wenn sie vom lebenden Menschen entfernt werden.
Nur die Beobachtungen an- Menschen selbst lieferten brauchbare Er¬
gebnisse, Versuche im Reagensglas versagten fast ausnahmslos.

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168

Wollermann and BUscher.

1 .

Tabellarische Übersicht über die Wirkung der sogenannten Ent-

lausungsmittel.

(Die Versuche sind angestellt im Russenlager zu Munster).

Mittel

V ersuche

Dauer der
Einwitkung
des Mittels

Erfolg
— L&use leben
+ . tot

Bemerkungen

I. Ol. anisi.

(Spir. rect. 70
Ol. anisi 30)

1. Im Reagensrohr.
(Stückchen Filtrier¬
papier mit 1 Tropfen
getränkt).

a) 2 Min.

b) 5 ,

c) 7 .

d) 12-20 M.

- j- d.h. ein

Teil, meist jün¬
gere Tiere tot
_4..^d.h. die
meisten tot

. +1

In Ol. anisi sind
die Läuse in
18 Sekunden
zu ertränken.

2. An verlausten Rus¬
sen.

a) I. Versuchsan-j
Ordnung.

Russen gewaschen
(Schmierseife)
aa) Körper einge-
spiitzt.

12 Stunden
nachts.

Grosse Linde¬
rung, gut, d. h.
besser alsdie vo-i
rigen Nächte ge¬
schlafen.

Alle Läuse
leben.

/Jß) K örper -f- Unter¬
zeug eingespritzt
yy) Körper, Unter¬
zeug -f Uniform
eingespritzt.

b) 11. Versuchsan-

12 Stunden
nachts

Alle Läuse
leben.

1 Alle Läuse
j leben.

1 Die unterund
yy behandelten
Russen spre¬
chen sich am
günstigsten Qb.
Ol. anisi aus.

Ordnung.

Russen nicht ge-
1 waschen

aa) wie oben

m . .

1 _ yy) . ,

12 Stunden
nachts

Fast der gleiche
gute Erfolg wie
bei der I. Ver¬
suchsanordnung.

•

3. An länsefreien
Russen.

Sie schliefen mit ver¬
lausten Russen unter
verlausten Decken
auf verlauster Lager¬
stätte und waren be¬
handelt

a) gewaschen, Körper
4“ Unterzeug ein
gespritzt.

12 Stunden

Nachts zu Anfang
etwas geplagt,
dann gut ge¬
schlafen.
[Objektivkeine
Läuse nach
weisbar am an¬
dern Morgen.

/?)nur Uniform einge- |
spritzt, nicht ge¬
waschen. i

12 Stunden |

vacat.Objekti v
viele Läuse.
(Lehre: Es ist stets

I Körper+Ünlerzeug
1 einzuBpritzen.)

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Beobachtungen über Kleiderläuse und ihre Nissen.

169

II.

Mittel

Versuche j

Dauer der
Einwirkung
des Mittels

E rfo lg
— Läuse leben
4 " n löt

Bemerkungen

11. Ol. foeniculi |
(Spir. rect. 70,0

Ol. foenic. 30,0) i

Wie bei Mittel I

’

wie I

Der Erfolg ist fast
der gleiche wie
bei I; die augen¬
blickliche Wir¬
kung scheint et¬
was stärker zu
sein als bei Ol
anisi. Der Dauer¬
erfolg ist der
gleiche.

111. Dt, Henkels
läusevertilgen-
des Idittel
(Hannover)

Wie bei I und 11

[__ _'

wie I und II

vacat. Schützt
auch nicht, wenn
man nach der an¬
gegebenen Ge
brauchsan Wei¬
sung yerfährt
(sie lautet: auf
der Brust zu tra¬
gen) vor Läusen,
geschweige, dass
dies Mittel Läuse
beseitigtod.tötet.

IV. H. Radema-

1. Ertränkt.

46 Sek.

cbers Goldgeist

2. Im Reagensrohr

Erst nach

(Scheinbar eine

(1 Stückchen Filtrier-

27 Min.

Zusammenset-

papier mit Radema-

zung von Saba-

cbers Goldgeist ge-

dillessig + Es-

tränkt).

sig -j- Formalin

4- Alkohol

V. Trikresol

1. Ertränkt.

2,46 Min.

-f

(Trikresol 40,0

2. Im Reagensrohr

Magn. usta

(Wattebausch durch-

1 15 Min.

400,0)

setzt mit Trikresol

hineingebracht. Re

agenzrohr abgescblos

sen).

3. An verlausten

Russen.

a) 2 Mann gewaschen,

12 Stunden

Augenblicklich

Körper Unter¬

besser geschla-

zeug Uniform -|-

fen; Linderung !

Decke mit Trikre¬

Alle Läuse

sol eingestreut.

leben.

b) 1 Mann nicht ge¬

12 Stunden |

Besser geschla-'

waschen, sonst wie

fen. Glaubt we-

bei a.

i niger Läuse zuj

haben als früher

, Alle Läuse

I I leben.

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170

Wollermann und Büscher.

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Mittel

V ersuche

Dauer der
Einwirkung
des Mittels

Erfolg
— Läuse leben
—I“ 9 tot

Bemerkungen

VI. Anisol. (Dr.
S. Landsber¬
ger, Hamburg)
Phenylmethyl¬
äther, wasser¬
löslich.

Gotigle

1. Im Reagensrahr.

a) ertränkt in Lösung
a) unverdünnt

/?) 1:5 (Wasser)
y)l:12 .

b) Stückchen Filtrier¬
papier mit 1 Tropfen
unverdünntem A ge¬
tränkt

«) n 1:5
ß) . 1:12

24 Sek.

26 .

20 .

1 Min. 40 Sek,

bis

Anisol hat ein
hellgallenfarbi¬
ges Aussehen.
Die Lösung ist
milchig-seifig,
y) einige Läuse
starben schon
nach 45 Sekun¬
den.

Eine vollkomme¬
ne Betäubung
tritt meistens
schon nach 30
bis 40 Sek. ein.

2. An verlausten
Hussen.

a) 1. Versuchsan¬
ordnung
Russen gewaschen

aa) Körper einge¬
spritzt

ßß) Körper -f Unter¬
zeug -f Uniform
eingespritzt

ß) 11. Versuchsan-
o rdn ung
Russen nicht ge¬
waschen
aa) wie oben
ßß) . »

12 Stunden
nachts

Besser
geschlafen
Alle Läuse
leben

3. An läuaefreien Rus¬
sen.

Sie schliefen mit ver- ■ 12 Stunden
lausten Russen unter | nachts

verlausten Decken
auf verlauster Lager¬
stätte und wurden

a) gewaschen, Körper
Unterzeug ein¬
gespritzt.

ß) Nur Uniform ein¬
gespritzt.

Sehr schlecht ge-|
schlafen, bei al¬
len sind objektiv
in grosserMengej
Läuse nachzu
weisen.

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Beobachtungen über Kleiderläuse und ihre Nissen.

171

IV.

Mittel

Versuche

Dauer der
Einwirkung
des Mittels

Erfol
— Läuse

+ ■

leben

tot

Bemerkungen

Vir.

Heisse Dämpfe

100° C

Unterzeug und Uniform¬
stücke in einen Des¬
infektionsapparat ge¬
bracht.

Temperatur 100® C

2 Stunden

Alle Läuse -|-

Das Zeug hat
nicht gelit¬
ten.

VIII.

Heisses Wasser

1. Verlaustes Hemd in
90®

* 10 Minuten

Alle Läuse +

Es ist zur erfolg¬
reichen Tötung

* w

mindestens eine

n *

■f

Temperatur von

1 ,

ff II

-1-

60®C notwendig.

45 Sekunden

ff ff

Die Uniform¬

30 ,

■f

stücke der Rus¬

15 .

ff ff

sen liefen ver¬

10 ,

ff ff

-1-

hältnismässig

1»

6 »

ff ff

-f

wenig ein, nur

' nur durchgezogen

ff ff

eine geringe
Verkürzung

2. , I. in 80® etwa ^2 Sek.

tritt ein.

3. . . . 70»

. 3 .

ff ff

Die Stücke sind
sehr gut zu

4. . , . 60»

5. . , . 47»

9 3 ,

ff ff

Läuse lebe

tragen.

Die gleichzeitigen Versuche mit den obenerwähnten Mitteln an läusefreien
Wärtern, welche stets unter den verlausten Russen zu arbeiten und häufige
körperliche Berührungen mit ihnen hatten, haben für die Bedeutung dieser Mittel
als Schutzmittel ergeben:

1. Ol. Anisi und ebenso Ol. foeniculi sind die besten Mittel sich vor
Läusen zu schützen, bei tüchtigem Bespritzen von Haut und Kleidung kriecht in
den ersten 12 Stunden keine Laus an.

2. Anisol — im Heagensglas vorzüglich — ist zu flüchtig, schon nach einer
halben Stunde kriechen die Läuse wieder an.

3. Dr. Henkels Mittel nutzt ebensowenig wie Rademachers Goldgeist.

4. Trikresol ist nicht wirksam; damit gründlich am ganzen Körper ein¬
gestäubte läusefreie Russen, welche mit Verlausten eine Nacht zusammenschliefen,
hatten am anderen Morgen Läuse.

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172

VVoIlermann und Büsclier.

Mittel

Versuche

Dauer der
Einwirkung
der Mittel

Erfolg
— Läuse leben
-f- ff tot

Bemerkungen

l.GefangenerGolo-

26. V. 15

Läuse leben, ei-

Dieses Präparat wird

watsch.

5rsii p m.

nige +. Diese

in pulverisierter und

a) Entkleidet, mit Lau-

bis

braunrot ver-

löslicher Form in

sofanpulver bestäubt,

p. m.

färbt. Nicht ge-

Handel gebracht. Es

in reine Decke ein-

bissen.

riecht, soweit wie

geschlagen und auf

- —

ich mit meinem Ge-

reines Bett gelegt

bis 27. V. 15

Besser als sonst

ruchsvermögen dia-

(1 Paket verstäubt).

lOi a. m.

geschlafen.

gnostizieren kann,

Läuse leben in
grosser Menge.

stark nach Menthol.

b) Bei einem anderen
Gefangenen unter

gleichen Bedingun¬
gen

Einige Läuse
mehr

(lV 2 p«het verstäubt).

2. G e f a n g e n e r S c 1 1 e-

26. V. 15

Läuse leben, nur

Seilej 0 tsch klagt

j e tsch.

5_[_5h p. m.

einige +•

sofort nach der Ein-

Bedingung wie l.^aber

bis

Spritzung Uber star-

mit Lausofanlö-

Qliti p. m.

kes Bronnen.

sung bespritzt ;

(ViElasche verspritzt).

(

27. V. 15
10h a. m.

Etwas besser ge¬
schlafen.

Läuse leben an
allen Körper¬

stellen.

3. Gefangener Iwa-

26. V. 15

Läuse am Körper

n 0 f f.

51i'* p. m. j

teilweise -f-.

Lausofanpulver auf

bis !

Auf Kopf lebt

Körper, in Unterzeug,
in Uniform, dann in
reine Decken

920 h p. m. i

alles.

Läuse leben im
Zivi.

(U'j Paket verstäubt).

bis 27. V. 15
10h a. in.

Etwas besser ge¬
schlafen.

Läuse leben über¬

all.

4. G e f a n g e n e r Ko-

26. V. 15

Läuse leben im

Brennt sehr staik,

jujuck.

522 h p. m.

Zeug.

1 ,wie Feuer*.

Bedingung wie 3.,

bis

Am Körper einige

Rote Streifen, wie

aber mit Lausofan*

922 h p. in.

+•

Verbrennung 1. Gra¬

1 0 s u n g.

bis 27. V. 15
l(*h a. in.

Läuse leben.
Besser geschla¬
fen.

des.

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Beobaclitnngen Ober Kleiderläuse und ihre Nissen.

173

VI.

Mittel

Versuche

Dauer der
Einwirkung
der Mittel

Erfolg
— Läusö leben
-f- , tot

Bemerkungen

Lausofan

5. Kleidungsstücke

26. V. 15

Läuse leben.

von 1, mit Lauso*

p. m.

fanpu 1 vor

bis

(1 Paket) bestäubt, in

1 9M'* p. m.

Bündel zusammeiige*

schnürt.

Um 912^ zog der Ge-

bis 27. V. 15

Besser geschla-

fangene seine Kleider

1 a. m.

fen.

an und schlief darin.

Läuse leben.

6. Kleidungsstücke

26. V. 15

! Läuse leben.

Läuse an Scham-

von 2, mit Lausofan-

5soh p. nri.

haaren und unter

lösung.

bis

den Armen.

(Vs Flasche) bespritzt,

9iilti p. ra.

in Bündel zusammen-

1 ^

geschnürt.

Um 9 ü 0 h p. m, zog der

bis 27. V. 15

1 Läuse leben. ^

Gefangene seine Klei-

101^ a. m.

Besser geschla-,

der an und schlief

fen.

darin.

7. Decken von 1 und 2,

>1 i

Läuse leben.

mit Lausofanlö-

27. V. 15

sung bespritzt.

lOjüh a. m. !

.. I

8 Gefangener Was-

26. V. 15

Besser geschla-:

z i 1 e f f.

5M^‘ p. m.

fen.

Pulver in die Hals-

bis

Läuse leben am

Öffnung des Nackeos

27. V. 15

Körper und Zeug.

(auf Nacken und

lOJi a. m.

Brust) in die* Ärmel,

Hosenbund, Unterho¬

sen, Strümpfe.

(IV 2 Paket verstäubt).

Geht in sein Zimmer.

9.Gefangener Cho-

26. V. 15 j

Läuse tüchtig ge-

makoff.

5.H^* p. m.

bissen, einige

Bedingung wie 8, aber

bis

tote Läuse,

Lösung (V« Plasche),

27. V. 15

braunschwarz

Geht in sein Zimmer.

I0]i 0. ra. j

gefärbt.

Läuse leben am

Körper und Zeug.

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174

WollerniAun und Bttscher.

[10

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VII.

Mittel

Versuche

Dauer der
Einwirkung
des Mittels

Erfolg
— Läuse leben

4" »»

Bemerkungen

Lausofan

Läusefreie Gefangene,
die mit Lausofan be>
stäubt und bespritzt
wurden, schliefen mit
verlausten Gefan*
genen.

]

■

1.Gefangener Mi-

26. V. 15

Gut geschlafen

Kaum, als sich Mi-

k e r 0 f f .

9M*» p. m..

Keine Laus im

; keroff hingelegt

1 Körper und Zeug mit
Pulver bestäubt.

bis

27. V. 15
lOlüli a. m.

Zeug zu finden.

hatte, fühlte er eine
Laus am Halse;
dann nichts mehr

gespürt.

2. Gefangener Si-
tofkin wie 1, mit
Lösung

(Va Flasche). |

■

1 '

>•

Sehr schlecht ge¬
schlafen.

In Unterhose 4
Läuse, in Unter-'
hemd 2 Läuse
gefunden.

Oft und stark ge¬
bissen.

8. Gefangener Gra¬

26. V. 15

Die ganze Nacht

ve n d e r.

lOi p. m.

gebissen.

Nur Körper mit L ö-

bis

Im Unterhemd

su ng.

27. V. 15

drei Läuse ge¬

1012a. m.

funden.

4. Gefangener Se-

Läuse nicht stark

gorof f.

gebissen, nicht

; Nur Körper mit

besonders gut

' Pulver.

geschlafen.

Drei Läuse im

Unterhemd,

zwei Läuse in

1 Unterhose. 1

1 ‘

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11 ]

Beobachtungen über Kleiderläuse und ihre Nissen.

VIII.

175

Mittel

IX.

Lausin

Dauer der

Versuche Einwirkung

des Mittels

Massen versuch. 3. VI. 15

Es werden hierzu 50
Russen von einem
Kommando verwandt,
das zur Entlausung
nach Munster ge¬
schickt ist.

5j_fth p. m.

bis

4. VI. 15
71 » a. m.

Körper,Unterzeug,Uni¬
form, Mantel, Decke,
Holzpritsche u. Fuss-
boden sehr stark an¬
gestäubt.

Erfolg
— Läuse leben

Bemerkungen

Auf die Frage: Ob
gut geschlafen? ant¬
worteten alie im
Chor: »Wir haben
noch nie so gut ge
schlafen während
unserer Gefangen¬
schaft und wir dan¬
ken ihnen sehr!*

Objektiv sind le-
bendeLäuse in gros¬
ser Anzahl nachzu¬
weisen; tote fast
gar keine. Es sind
beobachtet bei ei-
nemCefangeneu am
Scrotum — ober¬
flächlich gezählt —
42 Läuse. Selbst ein
so intimer Vorgang
wie der Coitus
wurde trotz Lausin
am Körper von Läu¬
sen ausgeübt. Drei
derartige Fälle sind
beobachtet.

Bei 48 Gefangenen
sind Läuse in gros¬
ser Anzahl nacbzu-
weisen, bei zweien
nicht; diese beiden
haben angeblich
auch h'über keine
Läuse gehabt.

Ein sehr leichtes,
stark nach Acid. car-
bolicum riechendes
Pulver von mehliger
Konsistenz, sehr
sparsam im Ge¬
brauch; mit einer
Dose 12 Mann, Kör¬
per, Unterzeug und
Uniform leicht ein¬
zustäuben.

Der Karbolsäurege¬
ruch wird schon
nach einigen Stun¬
den durch die Kör¬
per-Ausdünstungen
paralysiert.

Also scheint Lausin
ein ganz hervorra¬
gendes Mittel zur
Linderung subjek¬
tiver Beschwerden
zu sein. Es lötet
keine Laus, des¬
wegen ist es zur
Bekämpfung der
Läuseplage nicht ge¬
eignet, es beseitigt
gewissermassen die
Symptome der Läu-
sesucht (Jucken,
unruhiges Schlafen
etc.), aber dieLäuse-
sucht selbst nicht;
auch schützt es
nicht vor Läusen.

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176 Wollermann und Büschen Beobachtungen über Kleiderläuse und ihre Nissen. fl2

IX.

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Mittel

Versuche

Dauer der
Einwirkung
des Mittels

Erfolg
— Läuse leben
H“ n tot

Salmiakgeist

I. Versuchsanord*
nung.

Verlauste Russen.
l.GefangenerKoll-
pakoff. Körper,Un¬
terzeug und Uniform
eingespritzt,mit einer
wässerigen Lösung
von 1:100.

2. VI. 15
8 h p. m.

bis

3. VI. 15

p. m.

I Nicht besser und
nicht schlechter ge¬
schlafen als früher.
!Läuse leben.

Bemerkungen

Beim Einspritzen
sagt Kollpakoff: Es
würde ihm die Haut
aufgefressen.

2. Gefangener Go 11-1
gowatsch. Bedin¬
gung wie 1, aber wäs¬
serige Lösung von j
1:50.

8 . GefangenerChom-
m i a k o f f. Bedingung
wie 1, aber wässerige
Lösung von I : 25.

Wie 1.

Läuse —

Schlechter als sonst

Es ist ihm, wie Ch.

geschlafen.

sagt, beim Einsprit¬

Läuse —

zen Hören und Se-

1 hen vergangen.

4. Gefangener Kon-
jukoff. Bedingung
wie 1, aber reiner
Salmiakgeist.

III. V e rsuchsanord-
1 nung.

Nicht verlauste
Russen.

Gefangener Alex-
inge witsch.

Körper eingespritzt mit
wässeriger Lösung
von 1 :25, Zeug mit
reinem Salmiakgeist.

! Schlechter als sonst
^ geschlafen.
lAlle Läuse --

Schlecht geschlafen.
Lebende Läuse in
grosser Zahl am
Körper und Zeug
nachzuweisen.

Beim Einspritzen un¬
geheuerer starker
Husten, heftiges
Brennen, Benom¬
menheit. K. behaup¬
tet, beinah erstickt
zu sein.

Al. klagt nur wenig
beim Einspritzen
über Beschwerden,
danach variiert die
Wirkung je nach der
Sensibilität indivi
duell sehr.

Salmiakgeist ist we-
wegen seiner üblen
reizenden Wirkung
auf dieSchleimhäote
der Nase und des
Rachens und wegen
seiner Negativität
in der Wirkung auf
Läuse zur Bekäm¬
pfung der Läuse-
plage vollkommen
ungeeignet.

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Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten
und zur Inimunitätsforschung. Bd. IV.

Tafel XVII.

Wollermann, Beobachtungen über Kleiderläuse und ihre Nissen.
1. Nissen am Schamhaar. 2. Ausschlüpfende Laus am Schamhaar.

Verlag von Cim Kabitzsch, Kgl Univ.-Verla^sbuchhandler, Würzburg.
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Aus dem Laboratorium der Lazarett-Apotheke Königsbruck.
(Chefarzt des Reserre-Ijazaretts 11: Stabsarzt Dr. Thier sch.)

Zur Frage der Übertragungsmöglichkeit von
Fleckfieber auch durch Filzläuse.

Von

Ho&at Dr. Alfred Zucker,

Vörstand dor Lnzareti'Apotheke.

Die Übertragung des Fleckfiebers durch Kleiderläuse (Pediculus
vestimenti) ist heute wohl einwandfrei festgestellt. Dagegen findet
man in der Literatur keinerlei Angaben darüber, ob diese Über¬
tragung auch durch Filzläuse (Phtirius inguinalis) stattfinden kann.

Eine vergleichende Untersuchung beider Läusearten zeigt nun,
dass dies als sehr wahrscheinlich angenommen werden muss. Wenn
derartige Fälle bisher nicht sicher beobachtet wurden, so liegt dies
wohl daran, dass die Übertragung der Filzläuse ungleich schwieriger
erfolgt wie die der Kleiderläuse und die Vernichtung derselben und
besonders der Eier viel leichter zu bewerkstelligen ist. Jedenfalls
ist bei Fleckfieberverdacht auch die gründliche Entfernung der Filz¬
läuse zu bewirken.

Die Filzlaus unterscheidet sich von der Kleiderlaus durch den
geigenförmigen Kopf und den mehr viereckigen, breiten Körper, der
9 Segmente besitzt. Die fünfgliedrigen Fühler sind gleichlang, der
Thorax ist vom Abdomen nur durch eine seichte Furche getrennt.
Das erste Fusspaar ist zart, während die beiden anderen stärker
gebaut sind und in einen kräftigen Stachel endigen, der zangenartig
eingelenkt werden kann. Die Filzlaus besitzt einen ypsilonförmigen
Magen, der sich allmählich zum Darm verjüngt. Das Tracheensystem
besteht aus einer grösseren, hufeisenförmig gebogenen Röhre mit
seitlichen Ausläufern und Stigmen an den Rändern des Abdomens.
In letzterem findet man Zellen mit grünem Farbstoff, der als Ursache
der maculae caeruleae angesehen werden muss. Nach der Häutung
kann man die grüne Färbung besonders gut sehen. Der Farbstoff
wird in nierenförmigen Speicheldrüsen gebildet, welche zu beiden
Seiten des Magens liegen. Diese Drüsen stehen direkt mit den Blut¬
sangorganen in Verbindung und sondern Sekrete ab, welche das Ge-

Beitrige zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H 2. 12

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178 Alfred Zucker: Obert.ragungsm&glichkeit von Fleckfieber auch durch Filzläuse. [2

rinnen des Blntes verhindern. Wahrscheinlich werden auch in diesen
Drüsen die AnsteckungsstoiTe des Fleckfiebers aufgespeichert. Am
Abdomen finden sich 8 behaarte, unbewegliche Abdominalzapfen, und
zwar 4 an jeder Seite. Die Männchen sind wie bei den Kleiderläusen
kleiner wie die Weibchen. Die bimförmigen, 0,6 mm messenden
Eier — meist 10—12 — werden an den Schamhaaren reihenweise
mit einem schnell erhärtenden Kitt angeklebt. Nach 6—7 Tagen
kommen die Läuse durch Abheben des Eideckels zum Vorschein,
nach 15 Tagen sind sie bereits fortpflanzungsfähig. Die Filzlaus
hält sich meist an den Schamhaaren auf, zuweilen auch an anderen

behaarten Stellen, selten an den Kopfhaaren. Ihre Vernichtung kann
leicht und sicher durch graue Quecksilbersalbe oder Perubalsam oder
Petroleum erfolgen. Hierbei gehen auch die Eier zugrunde, was man
deutlich daran erkennen kann, dass deren Inhalt nach der Behand¬
lung koaguliert.

Nachtrag: In der soeben erschienenen Nummer 22 der Wiener
klinischen Wochenschrift beschreibt Professor C. Kreibisch-Prag
einen Fall von Typhus exanthematicus, bei welchem Filzläuse in den
Angenzilien und maculae caeraleae, aber keine Kleiderläuse noch
Residuen von Urticaria gefunden wurden! Sonach scheint die hier
ausgesprochene Vermutung in der Praxis ihre Bestätigimg zu finden.

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Aus dem Kaiserlichen Militär-Genesungsheim in Spa.
(Chefarzt: Oberstabsarzt Prof. Dr. Paul Krause, Bonn).

Studien an Diphtheriebazillenträgern.

Von

Prof. Karl Wittmaack, Jena,

s. Zt. Stabsarzt and Vorstand der Obrenatatioo des Genesungsheims.

Die Infektioaskranklieiteu und das für ihre Verbreitung so
wichtige Bazillenträgertum spielen im Kriege eine grosse Rolle.
Ich bin daher gerne der Aufforderung des Chefarztes des Kais.
Mil.-QenesUngsheims in Spa, mich mit den aus den Insassen des
Genesungsheims durch systematische bakteriologische Untersuchung
ausgesiebten Diphtheriebazillenträgern etwas eingehender zu be¬
schäftigen, gefolgt und will im folgenden über das Ergebnis meiner
Studien berichten. Ich muss indessen vorausschieken, dass mir die
Literatur, die über dieses Kapitel bereits existiert, nicht gegenwärtig
ist, und dass ich auch nicht in der Lage war, Literaturstudien hier
anzustellen. Sollte dieses oder jenes Ergebnis meiner Untersuchungen
bereits von anderer Seite festgestellt sein, so mögen meine Beobach¬
tungen als Bestätigung dienen.

Ehe ich den Einfluss therapeutischer Massnahmen festzustellen
suchte, hielt ich es für wünschenswert, vor allem drei Fragen zu
l>eantworten. Erstens suchte icli die Ausbroitung der Bazillen im
Bereiche der oberen Luftwege zu erforschen und damit die Frage
nach der elektiven Lokalisation zu eiitsclieiden. Es wird nndiies
Wissens bisher noch fast allgc^inein angenommen, da.ss als Bazillcii-
depot die Gaumenmandeln so gut wie ausschliesslich in Betracht
kommen. Es schien mir zweckmässig, die Richtigkeit dieser An-

12 *

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Original frorri

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180

Karl Wittmaack.

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nähme nachzuprüfen. Zweitens suchte ich die ungefähre Dauer des
Bazillenträgertums in einer Reihe von Fällen so gut als möglich
festzustellen. Drittens mussten noch die Beziehungen des Bazillen¬
trägertums zu pathologischen Veränderungen der in Betracht kommen¬
den Regionen der oberen Luftwege geprüft werden.

Auf Grund dieser drei Faktoren hoffte ich Anhaltspunkte für
die therapeutischen Massnahmen zu erhalten, bzw. den Erfolg solcher
richtig beurteilen zu lernen und gleichzeitig mir ein Urteil über
die Entwickelung des Bazillenträgertums bilden zu können.

Für diese Studien wurden zunächst 40 durch vorherige w' i e d e r -
holte bakteriologische Untersuchung des Rachenabstrichs als Di¬
phtheriebazillenträger bereits erkannte Genesende ausgewählt. Ich bin
bei meinen Untersuchungen in der Weise vorgegangen, dass ich
nach Kökainisierung der Nase, des Nasenrachenraumes und des
Rachens, speziell der Gaumentonsillen mittelst Kokainspray getrennte
Abstriche aus beiden Nasenseiten, vom Dach d^ Nasenrachenraums
und aus den Lakunen beider Tonsillen auf Löffler sohem Serum¬
nährboden vornahm, und diese zur Untersuchung auf Diphtherie-
bazUlen der bakteriologischen Abteilung des Genesungsheims zu¬
stellte. Die bakteriologischen Untersuchungen wurden sämtlich von
Herrn Dr. Hermel ausgeführt. Auch im Nasenrachenraum ist
es mir fast stets gelungen, streng lokalisierte Abstriche vorzunehmen,
ohne die anliegende Schleimhaut der Mundhöhle, des Rachens oder
der Tonsille zu berühren. Gleichzeitig wurden die klinischen Befunde
innerhalb dieser Regionen genau festgestellt und protokolliert. Diese
Untersuchungen wurden in 8 tägigen Intervallen wiederholt, während
nebenher in ca. 3 tägigen Intervallen von dem Stationsarzt Herrn
Dr. Lyon in der allgemein üblichen Weise der Gesamt-Rachen¬
abstrich auf Diphtheriebazillen untersucht wurde. Wir konnten auf
diese Weise unsere Ergebnisse gegenseitig kontrollieren, wobei sich
im grossen und ganzen eine recht gute Übereinstimmung der Resul¬
tate ergab. Ich halte daher für die Feststellung des Diphtherie-
bazillenträgertums die bisher übliche Methode im allgemeinen für
ausreichend, auch wenn, wie wir noch sehen werden, eine elektive
Lokalisation in der Nase vorliegt, da fast stets von hier aus bazillen¬
haltiges Sekret in den Rachenraum abfliesst.

Über die Lokalisation der Bazillen und üljer die ungefähre
Dauer des Bazillenträgertums bei diesen 40 zunächst untersuchten
Fällen gil>t folgende tabellarische Übersicht Auskunft.

Goi.igle

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Studien an Diphtheriebazilienträgem.

181

Es fanden
sich in:

l.Nase, Naso-
Pharynx u.
Tonsillen

2. Nase und
Naso-
Pharynx

8. Nase und
Tonsillen

4. Nasopha-
rynx und
Tonsillen

5. nur. in
Tonsillen

6. keine
Bazillen mehr

insgesamt |

Zu Beginn

8 X

3 X

5 X

12 X

10 x

der 1. Woche

Zu Beginn
der 2. Woche

5 X

2 + r =

4+l‘ =

5 X

6 + 6'-=
12 X

v + v + v

+ 2*+4^=
9x

Zu Beginn
der 3. Woche

1+2' =
3 X

1 X

3 + l> =
4 X

8 + 2* =
10 X

1“ + 3» + 4*

• =8x

Zu Beginn
der 4. Woche

3 X

7+1^ =
8x

+ 1* + 3^
= 5 X

Zu Beginn
der 6. Woche

0 X

14-1*--

2» + 3* + l*
+ 7« =13 X

Zu Beginn

1 X

1^=1 X

der 8. Woche

Zu Beginn

0 X

1 Ox

15+ l*=:2x

der 10. Woche

Zur Erläuterung der Tabelle ist folgendes zu bemerken: Die in den ein¬
zelnen Rubriken aufgezäblten Zahlen geben die Zahl der Fälle an, bei denen eine
Ausbreitung der Bazillen innerhalb der am Kopf der Rubrik aufgezählten Regionen
gefunden wurde. Bei der Zerlegung der addierten Summen in zwei Komponenten
bezieht sich die erste Zahl auf die in derselben Rubrik verbliebenen Fälle, während
die zweite Zahl mit der im Hochvermerk hinzngefttgten Erläuteiungszahl die Zahl
der Fälle bezeichnet, die aus einer vorhergehenden Rubrik in eine der folgenden
abgewandert sind, weil sich in der einen oder der anderen im Kopf aufgezählten
Region keine Bazillen mehr fanden. Der Hochvermerk gibt die Rubrik an, aus der
die Abwanderung erfolgte z. B. in Rubrik 2 zu Beginn der 2. Woche 2-(- P = 3
bedeutet, dass 2 Fälle in der Rubrik verblieben, 1 hinzukam durch Verschwinden
der Bazillen aus der Tonsille.

Es fohlen die Rubriken, die die Lokalisation nur in der Nase und nur im
Pharynx angeben, obwohl auch sie von der 2. Woche an, die erste bei zwei
Fällen, die letztere bei einem Falle vorkamen. Diese Fälle sind in der in der
1. Wocbe für sie zutreffenden Rubrik Nase -[- Tonsille (3) bezw. Pharyny -|- Ton¬
sille (4) belassen, da das Verschwinden der Bazillen aus der Tonsille für die Be¬
urteilung der Fälle nur von untergeordneter Bedeutung zu sein schien, sodass es
kaum lohnte wegen dieser 3 Fälle noch zwei Rubriken mehr in die Tabelle auf-
zunebmen.

Zur Auslegung der Tal>elle zwecks Orientierung ülx^r
die Ausbreitung der Bazillen im Bereiche der oberen Luft¬
wege möchte ich vor allem folgende Tatsachen hervorhel>en. Es
sclieint mir zunächst l>emerkensw'ert, dass im Beginn des Bazillen-
trägertums häufig eine flächenhaftere Ausbreitung vorliegt als später-

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182

Earl Wittmaack.

hin. Besonders Iwachtenswert ist die relativ häufige Mitbeteiligung
iler Nase und des Nasophaiynx l>ei der Beherbergung der Bazillen.
Wenn bereits in der ersten Woche eine grössere Zahl von Fällen
vorkam mit ausschliesslicher Lokalisation in den Tonsillen, so ist
bei der Beurteilung dieser Tatsache zu berücksichtigen, dass wir
bei keinem der Fälle den Zeitpunkt des Beginns ihres Bazillenträger-
tums mit Sicherheit angeben konnten. Es kann sich daher sehr
wohl um Fälle gehandelt haben — und hat sich m. E. wohl tat¬
sächlich um solche Fälle gehandelt —, die bereits einige Zeit hin¬
durch, wenn auch bisher unerkannt, Bazillen beherbergten und sich
somit nicht mehr im Beginn, sondern schon in etwas späteren
Stadien ihres -Bazillenträgertums befanden. Hierfür spricht vor allem
die Tatsache, die wir an den zunächst eine weitere Verbreitung
der Bazillen aufweisenden Fällen feststellen konnten, nämlich dass
im Laufe der Zeit eine deutliche Tendenz zur vorwiegenden Lokali¬
sation auf eine der drei besonders ins Auge gefassten Regionen
sich geltend machte. Dies geht m. E. deutlich aus den „Abwande-
niugszahlen“ von einer Rubrik in die andere hervor, und würde
sich vielleicht noch etwas deutlicher bemerkbar gemacht haben,
wenn die Untersuchungen nicht in 8 tägigen, sondern noch kürzeren
Intervallen vorgenommen worden wären, was sich indessen aus
äusseren Gründen nicht ausführen Hess. Ich verweise besonders
auf die Abwanderung der Fälle aus Gruppe 4 in' Gruppe 5 und
ebenso aus Gruppe 1 in 2. Diese Tatsache beweist auch, zumal
wiederholte Unterstichungen das gleiche Ergebnis hatten, dass es
sich z. B. bei der Feststellung von Bazillen im Nasopharynx und
auf der Tonsille (Gruppe 4) nicht etwa um zufällig primär von
der Tonsille verschleppte Keime gehandelt haben kann. Es spricht
hiergegen vor allem auch schon die Erwägung, dass diese Ver¬
schleppung in durchaus entgegengesetzter Richtung der an der Ober¬
fläche physiologischerweisc sich atispielenden Strömungs- und Ver-
schleppungsvorgängc hätte stattfiiulen müssen. Der reguläre Weg
für den Abtransport durch di(* Nase eingedrungener und auf die
Oberfläche aligesetzter Partikelchen geht von der Nase in den Naso¬
pharynx und von hitu' nach abwärts in den Rachen. Ein ent¬
gegengesetzt gerichtiües Aufsteigen der Bazillen von der Mundhöhle
b-zw. von den Tonsillen bis zum Dach des Nasopharynx erscheint
mir daher kaum nniglich, während die umgekehrte Möglichkeit zu¬
zugeben ist. Bei gleichzeitiger Lokalisation in Nase und Nasopharynx
ist zweifellos der Schwerpunkt auf die Ivokalisation in der Nase
zu legen. Denn der ('l)ergang der Bazillen von hier aus nach
dem Nasopharynx und eventuell aueh von hier auf die Tonsille

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Studien an Diphtheriebazillentrftgern.

183

würde durchaus den physiologischen Bedingungen entsprechen.
Immerhin ist zu bedenken, dass die Verschleppung an der Ober¬
fläche in der bezeichneten Richtung keineswegs immer erfolgt. In
einem gewissen Prozentsatz dieser Fälle wurde die Tonsille von
vornherein bazillenfrei gefunden, in einem anderen verschwanden
die Bazillen früher aus der Tonsille als aus der Nase bzw. dem
Nasopharynx. Es wurde schon oben darauf hingewiesen, dass dies
auch in der Rubrik 3 für zwei Fälle und in Rubrik 4 für
einen Fall zutraf. Wohl in sämtlichen Fällen, in denen von vome-
herein keine Bazillen'in den Tonsillen gefunden wurden, handelte
es sich um deutlich atrophische, kleine, stark zurückgelagerte Mandeln,
in den anderen Fällen meist um relativ schlecht entwickelte. Man
kann daher auf Grund eines derartigen Befundes bei einem Bazillen¬
träger mit recht grosser Wahrscheinlichkeit auf die Nase 1>zw. den
Nasopharynx als Sitz der Bazillen sohliessen.

Wenn wir diese verschiedenen Erwägungen berücksichtigen und
gleichzeitig an der Hand der Tabelle die Abwanderungszahlen stu¬
dieren, so müssen wir zu dem Ergebnis kommen, dass es zweifel¬
los neben der bisher allgemein bekannten, bereits als Bazillendopot
voll gewürdigten und auch in unseren Versuchen deutlich hervor¬
tretenden Prädilektionsstelle — der Tonsille — noch eine zweite
gibt, nämlich — die Nase.

Mir war diese Tatsache bisher unbekannt und auch die Herren
Kollegen, mit denen ich hier zusammen arbeitete, konnten sich
eines in der Literatur erfolgten Hinweises hierauf nicht entsinnen.
Sollte er dennoch vorliegen, so dürfte immerhin eine erneute Her¬
vorhebung dieser Tatsache in dieser Zeit gerechtfertigt erscheinen i).

Weit seltener ist offenbar nach meinen Untersuchungen die
elektive Lokalisation im Nasopharynx. Es ist nur ein einziger hier¬
her gehöriger Fall unter den 40 zu verzeichnen, der allerdings
mit ungewöhnlicher Hartnäckigkeit eine ausschliessliche Lokalisation
der Bazillen im Nasopharynx aufwies. Es ist dies der in Rubrik 4
(Pharynx u. Tonsille) mit aufgezählte, bis in die 8. Woche hinein
positiv gebliebene Fall, bei dem die Bazillen schon sehr bald aus
der Tonsille verschw'anden.

Was die Dauer des B a z i 11 e n t r ä ge r t u m s anljelangt,
so ergibt sich aus unserer Tabelle eine durchsehnittlicho Dauer
von ungefähr 4—.ö Wochen. Es ist hiertei freilich zu berück¬
sichtigen, dass, wie schon einmal hervorgehoben wurde, eine genaue

') Während der Abfassung dieser Mitteilung wurde ich auf eine kurze
Mitteilung von Engelmann, Münchener medizinische Wochenschrift 1915,
Nr. 12 aufmerksam gemacht, der ebenfalls die Bedeutung der Nase als Bazillen¬
depot betont.

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184

Karl Wittmaack.

Bostimmuiig deswegen nicht möglich ist, weil der Beginn der Bazillen¬
ansiedelung meist nicht sicher feststeht. Wichtiger erscheint mir,
dass nur in einem Falle bis über die 8. Woche hinaus noch Bazillen
gefunden wmrden, und dass mit Beginn der 10. Woche kein einziger
FaU mehr einen positiven Bazillenbefund aufwies. Dies berechtigt
wohl zu der Annahme, dass wir auch in den hartnäckigen Fällen
kaum mit einer längeren Dauer als mit höchstens Jahr zu
rechnen brauchen, während die Mehrzahl der Fälle zweifellos schon
weit früher bazillenfrei wird. Es stimmt dies gut mit den Be¬
obachtungen überein, die über die Persisteiiz der Bazillen nach
überstandener typischer Diphtherie gemacht worden sind. Es ist
dies immerhin gegenüber den Typhusbazillenträgern ein erfreulicher
Iximerkenswerter Unterschied.

Ich komme nunmehr zur Besprechung der Beziehungen des
Bazillcnträgertums zu pathologischen Prozessen
im Bereiche der obersten Luftwege.

Hierüber mag folgende kleine Tal)elle Übersicht und Auskunft
geben:

Es zeigten patholog.
Prozesse bei der 1.
Unterauchune

1 .

in Nase:

a) akute j b) chron.

2 .

in Nasopharynx:
a) akute | h) chron.

an Toi

a) akute

1 .

isillen:

b) chron.

von den 2 im
Beginn der 1.
Woche ausscheiden¬
den Fällen

i 0

1 ^

von den 9 im Be¬
ginn der 2 Woche
ausscheidenden
Fällen

■

von den 8 im Be¬
ginn der B. Woche
ausscheidenden
Fällen

von den 6 itn Be¬
ginn der 4. Woche
Ausscheidenden
Fällen

(lüa)

- -

— -

—

. — -

von den nach
der 4. Woche
zurQckbleibenden

16 Fällen

ö-f (3«»)

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Original frDm

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Stadien an DiphtheriebazillentrSgeni.

185

Zur Erläuterung dieser Tabelle ist binzuzufügen, dass sich die in Klammer
gesetzten Zahlen auf einen zweiten pathologischen Befund, der neben dem in einer
der vorhergehenden Rubriken bereits aufgezählten ersten bestand, beziehen. Der
Hoohvermerk gibt die Rubrik an, in dem der erste pathologische Befund auf¬
gezählt wurde. Sämtliche Befunde wurden bereits bei der ersten Untersuchung
festgestellt und protokolliert.

Die Tabelle zeigt uns, dass zweifellos gewisse Beziehungen
zwischen Bazillenträgertum und pathologischen Vorgängen innerhalb
der in Betracht kommenden Regionen bestehen. Fassen wir zu¬
nächst die Fälle mit chronischen Veränderungen ins
Auge, so ergeben sich in erster Linie deutliche Beziehungen vor
allem zur Dauer des Bazillenträgerturas. Mit der Dauer häuft
sich in überraschender Weise die Zahl der chronischen pathologischen
Befunde, so dass mit Ablauf der 4. Woche von den noch restierenden
16 Fällen 15 chronische pathologische Veränderungen aufwiesen.
Wenn auch unter den früher ausscheidenden Fällen einzelne
chronische pathologische Befunde erhoben wurden, so ist hierbei,
wie schon wiederholt betont wurde, zu berücksichtigen, dass es sich
sehr wohl um Mlle gehandelt haben kann, die schon längere Zeit
Bazillenträger waren, ehe sie als solche erkannt wurden. Es scheint
mir daher keinem Zweifel zu unterliegen, dass vorliegende
chronische pathologische Prozesse die Dauer des
Bazillenträgertums in der Regel ganz wesentlich
erhöhen.

Entsprechend der bereits hervorgehobenen Tatsache der elektiven
Lokalisation der Bazillen bei länger dauerndem Bazillenträgertum
in der Nase bzw. in den Tonsillen, finden wir durchaus korre¬
spondierend mit dieser Tatsache von der 5. Woche an bei sämt¬
lichen Fällen, die in diesen Organen Bazillen beherbergten, auch
chronische Veränderungen in ihnen. Auch der einzige oben bereits
hervorgehobene Fall von hartnäckiger elektiver Lokalisation der
Bazillen im Nasopharynx zeigte einen ausgesprochenen chroni¬
schen Entzündungsprozess am Rachendach.

Was die Art der chronischen pathologischen Pro¬
zesse anbelangt, so handelt es sich in der Nase ausnahmslos
um chronische, meist atrophische Rhinitiden mit ungewöhnlich weitem
Cavum naris, mit trockenen atrophischen Schleimliäuten und zäher,
zum Austrocknen und zur Borkenbildung neigender Sekretion. Ver¬
änderungen, die bekanntlich häufig mit chronischen Pintzündungs¬
prozessen im Siebbein einhergehen bzw. auf dit?sen beruhen. I n
der Tonsille ist die Entscheidung, ob man chronische patho¬
logische Verändeningen annehmen soll oder nicht, nicht immer

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186

Karl Wittmaack.

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ganz leicht. Bei den grossen Variationen im Bau der Tonsille und
den fliessenden Übergängen zwischen normalen, leichten und schweren
pathologischen Befunden wird die Beurteilung dieses Punktes immer
etwas dem subjektiven Ermessen des einzelnen überlassen bleiben.
Ich habe — abgesehen von den oben bereits erwähnten Befunden
atrophischer Tonsillen, in denen, wie wir schon sahen, Bazillen
meist nicht gefunden werden — einen chronischen pathologischen
Prozess dann angenommen, wenn die Tonsille 1. ganz ungewöhnlich
gross war, 2. wenn sie ungewöhnlich stark mit Lakunen durchsetzt
war, in denen sich abnormer Inhalt befand (käsige Pfröpfe oder dgl.),
und 3. wenn sich einzelne besonders tiefgehende Taschen in ihr
nachweisen Hessen. Der letztere Befund ist gar nicht so sehr selten
auch bei relativ kleinen und zurückgelagerten Tonsillen zu erheben.
Wir können uns daher niemals aus dem blossen Anblick durch
Herunterdrücken der Zunge mit dem Spatel ein zutreffendes Urteil
über die Beschaffenheit der Tonsille bildep, sondern müssen hierzu
regelmässig mit Sonde oder kleinem Hebel die vorderen Gaumen¬
bogen lüften, die Tonsillenoberfläche eventuell mit Postrhinoskopie-
spiegel absuchen, und vor allen Dingen mit Sonde oder mittelst
eines mit feinem Wattebausch festumwickelten Tamponträgers die
einzelnen Taächen der Tonsillen abtasten.

Akute entzündliche Prozesse fanden sich entsprechend
der in der ersten Tabelle im Beginn des Bazillenträgerturas auf¬
fallend häufig hervortretenden Lokalisation der Bazillenträger am
Rachendach, ganz besonders häufig an dieser Stelle. So wurden in
sämtlichen Fällen der Rubrik 4, in denen zu Beginn der ersten
Woche noch Bazillen im Rachendach gefunden wurden, auch ent¬
zündliche Veränderungen konstatiert. Ausserdem fanden sich noch
Zeichen eines akuten entzündlichen Prozesses in dem bis in die
dritte Woche hinein positiv bleibenden Falle der Rubrik 3, und
in einem Pall der bis in die dritte Woche positiv gebliebenen
Fälle der Rubrik 6, so dass insgesamt in 14 unter den untersuchten
40 Fällen akute entzündliche Veränderungen im Bereich der ins
Auge gefassten Regionen festgestellt werden konnten. Es ist dies
zwar nicht die Gesamtzahl, die nach Abzug' der mit chronischen
Veränderungen behafteten Fälle übrig bleibt (40 —15 ist 25), aber
immerhin doch die grössere Hälfte. Bei der einen Hälfte dieser
Fälle mit akut entzündlichen Prozessen Hessen sich mehr oder
weniger deutlich noch fibrinöse Belege am Rachendach feststellen,
während die andere nur akut-entzündliche Rötung und Auflocke¬
rung der Schleimhaut aufwies. Ich betone diese Tatsache des relativ

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9j Studien an Diphtheriebazillenträgern. 187

häufigen Vorkommens auch akut-entaündlicher Prozesse bei den
untersuchten Bazillenträgern deswegen, weil sie mir wichtig er¬
scheint für die Erklärung der Entwickelung dieses Zustandes, der
mir bei der Mehrzahl der Fälle gar nicht so einfach zu sein scheint,
wenn wir uns nicht in Widerspruch setzen wollen mit unseren An¬
schauungen über die Fähigkeit der normalen Schleimhaut, auf ihrer
Oberfläche abgesetzte Keime zu eliminieren.

Wenn wir nunmehr der Frage nach der Entwickelung
des Bazillenträgertums nähertreten, so müssen wir m. E.
die Fälle mit bestimmten chronischen Veränderungen
getrennt besprechen, von denen die a k u t - e n tz ü n d 1 i ch e n Pro¬
zesse bzw, keine pathologischen Veränderungen oder
chronische Prozesse untergeordneter Art aufwiesen. Überall da, wo
bestimmte ausgesprochen chronische Veränderungen vorliegen, be¬
sonders für die Fälle mit chronischen Prozessen in der Nase, er¬
geben sich für die Erklärung des Bazillenträgerturas keine Ijesondere
Schwierigkeiten. Für diese Fälle scheint mir die Annahme berechtigt,
dass es sich um ein Fortvegetieren aus der Einatmungsluft abge¬
setzter oder durch direkte Übertragung in die Nase gelangter Keime
an der Oberfläche der Schleimhaut handelt. Denn diese Oberfläche
ist bedeckt mit totem organischem Material — dem abgelagerten
stagnierenden Sekret —, das möglicherweise einen geeigneten Nähr¬
boden für die abgesetzten Keime abgibt, in dem sie sich deswegen
besonders lange lebensfähig erhalten können, weil eine ständige
Regeneration des Nährbodens durch die neu nachtretenden Sekret¬
mengen erfolgt. Die Erklärung wäre mit entsprechender Modifikation
auch zulässig für die Fälle mit chronischen Tonsillenveränderungen,
irf denen sich innerhalb der Lakunen in Form von käsigen Pfropfen
ebenfalls als Nährboden in Betracht.komraendes organisches Material
angehäuft h^t.

Für alle anderen Fälle al)er — und das ist bei weitem
die Mehrzahl — stösst dieser einfache Erklärungsversuch deswegen
auf Schwierigkeiten, weil er in einem gewissen Widerspruch steht
mit unseren Anschauungen über die Selbstreinigungsvorgänge, die
sich an der Oberfläche einer gesunden, nicht entzündeten Schleim¬
haut abspielen. .Wir wissen, dass speziell die mit Flimmerepithel
ausgestattete Schleimhaut der obersten Luftwege zu einer so aus¬
giebigen Selbstreinigung ihrer Olxjrfläche befähigt ist, dass die mit
dieser Schleimhaut bedeckten Bezirke als steril angesehen werden
können (Nase, Nasopharynx, Trachea, Bronchien). Wenn wir in
den anderen Regionen, Mundhöhle und Raclienraum regelmässig eine

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188

Earl Wittmaack.

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Bazillenflora finden, so dürfen wir dies uns in. E. keineswegs in
der Weise erklären, dass zufällig ausnahmsweise einmal hier ab¬
gesetzte Keime sich dauernd hier lebensfähig erhalten. Diese Tat¬
sache beruht vielmehr doch zweifellos auf einem ständigen
Wechselspiel zwischen Eindringen und Abeetzen ubiquitärer
Keime von aussen und reaktiver Ausschaltung derselben auf Grund
der sich an der Schleimhautoberfläche mit Hilfe der bakteriziden
Wirkung des frisch sezernierten Speichels, Schleims und Serums
und der gleichzeitigen von innen nach aussen gerichteten Sekret¬
strömungen sich abspielenden Selbstreinigungsvorgänge. Es ist hier-
l)ei zu berücksichtigen, dass • naturgemäss die Verschleppung von
Keimen durch die Mundhöhle eine ungleich massigere ist als die
durch die Nase, und daher schon aus diesem Grunde eine komplette
bzw. annähernde Sterilität durch diese Vorgänge niemals erreicht
werden kann. Dass an der Schleimhautoberfläche eine sehr aus¬
giebige Selbstreinigung von abgesetzten korpuskulären Elementen
stattfindet, zeigen Uns auch die Experimente mit Aufstäubung feinster
Partikelchen, die in kürzester Zeit wieder verschwinden. Wir
könnten also, von diesen Gesichtspunkten ausgehend-, ein Diphtherie-
bazillenträgertum nur da erwarten, wo diese Keime quasi ubiquitär
Vorkommen, wie dies vorübergehend wohl einmal unter besonders
ungünstigen hygienischen Bedingungen innerhalb einzelner Örtlich¬
keiten der Fall sein kann. Es sind uns ja auch wiederholt solche
Fälle vorgekommen, die sich in dieser Weise erklären Hessen. Sie
unterschieden sich aber dadurch von den hier zur Untersuchung
herangezogenen Fällen wesentlich, dass bereits in wenigen Tagen
die Bazillen wieder aus dem Rachen verschwanden, sobald durch
Änderung der hygienischen Bedingungen ein ständiger Nachschub
von Keimen unmöglich gemacht wurde. Diese Fälle können daher
kaum zu den eigentlichen Bazillenträgern gerechnet werden, die
wir hier speziell ins Auge gefasst haben und für die eine Erklärung
dafür zu geben ist, warum bei ihnen der Selbstreinigungsprozess
der Schleimhautoberflächo versagte, so dass es zu einem ungewöhn¬
lich lange Zeit anhaltenden Haften der Bazillen in der Schleimhaut
kommen konnte.

Die zurzeit verbreitetste Auffassung zur Erklärung dieses un-
gi’wöhnlichen Verhaltens pathogener Keime in der Schleimhaut der
Mund- und Rachenhöhle läuft, wenn ich richtig unterrichtet bin,
darauf hinaus, dass man die Lakunen der Tonsillen, aus denen
man — \yie dies auch aus meinen Untersuchungen hervorgeht —
häufig die Keime noch auffallend lange züchten kann, als besondere
Schlupfwinkel anspricht, in denen d i e von der 0 b e r f 1 ä c h e

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11 ]

Studien an Dipbtheriebazillenträgern.

189

der Toasille her eingedrungeneii Keime sich lange Zeit hindurch
lebensfähig erhalten können. Das Bedenken, das dieser Ansicht
entgegensteht, nämlich, dass es nicht leicht zu verstehen ist, wie
diese, fast durchgehends keiner Eigenbewegung fähigen Keime
(Streptokokken, Diphtheriebazillen, Meningokokken etc.) in die Tiefe
der Lakunen gelangen, wird vielfach dadurch zu beseitigen ver¬
sucht, dass man die die Schleimhaut durchwandernden Leukozyten
für den Transport der Keime in diese versteckten Kanäle verant¬
wortlich macht. Freilich überzeugende experimentelle Bel^ für
die Richtigkeit dieser Auffassung sind m. W. bisher nicht erbracht.
Es steht vielmehr fest, dass bei lockerer, dem natürlichen Geschehen
entsprechender Aufstäubung feinster Partikelchen keine Anhäufung
derselben, sei es mit, sei es ohne Leukozytentransport, innerhalb
der Lakunen stattfindet. Die Experimente, welche das Gegenteil
beweisen sollten, können deswegen nicht als überzeugend anerkannt
werden, weil sie auf mehr oder minder gewaltsamer, den natür¬
lichen Vorgängen nicht entsprechender Einpressung der Partikel-
cheu in die Lakunen beruhen. Auch die Erwägung, dass ein der¬
artiger Vorgang den sonst in der Natur so deutlich uns entgegen¬
tretendem Zweckmässigkeitsprinzip aufs schroffste widersprechen
würde, darf m. E. hier nicht ganz ausser acht gelassen werden.
Es ist durchaus kein Zweckmässigkeitsgrund dafür einzusehen, dass
der Organismus ein Heer von Leukozyten aus den tieferen Schleim¬
hautschichten durch die Epithellagen hindurch ausschickt, damit
sie schwer beladen mit pathogenen Keimen wieder zu ihrem Aus¬
gangspunkt zurückkehren. Die Richtigkeit dieser Lehre ist aber
m. E. durch einige neuere Experimente, die uns eine bisher nicht
genügend beachtete P^inktionskomponente der Tonsillen zeigen, ge¬
radezu erschüttert worden.

Wir wissen aus anatomischen Untersuchungen, dass die
Tonsillen gaöz analog den Lymphdrüsen einen Sammelpunkt bilden
für ein relativ weit verzweigtes Lymphnetz, das sich über die
Schleimhaut des Nasopharynx, die tieferen Teile der Nase und
der anliegenden Partien erstreckt. Es kann daher auch im Hin¬
blick darauf, dass auch der anatomische Aufbau der Tonsillen dem
der Lymphdrüsen annähernd gleichkommt, keinem Zweifel unter¬
liegen, dass sie wie diese dazu befähigt sind, in dieses Lymphnetz
eingedrungene schädigende Substanzen und Partikelchen mit Hilfe
eines Filtrationsvorganges aufzuhalten und unschädlich zu machen.
Zu diesem bekannten, im Gewebe selbst sich abspielenden Vorgang
der Lymphdrüsenfunktion gesollt sich alier weiterhin noch eine
zweite Komponente,* zu der die Tonsille ausschliesslich auf Grund

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Karl Wittmaack.

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ihrer exzeptiouelleii Lage unmittelbar unter bzw. in der Schleim¬
haut selbst befähigt ist, und durch die sich ihre Funktion nicht
unwesentlich von der tiefer gelegener Lymphdrüsen unterscheidet.
Diese Seite der Tonsillenfunktion ergibt sich aus einigen Versuchen,
die kürzlich von Henke (Königsberg) im Archiv für Laryngologie
veröffentlicht wurden, und die gleichzeitig und unabhängig hiervon
in der Jenaer Klinik von Herrn Dr, Sonnenkalb ausgeführt
wurden i). Sie zeigen uns, dass feinste Partikelchen (z. B. chi¬
nesische Tusche), die an irgend einer Stelle des in die Tonsille
abführenden Lymphnetzes (z. B. weicher Gaumen, hinteres unteres
Muschelende) in die Schleimhaut injiziert wurden und auf diesem
Wege in dieses Lymphnetz eindrangen, selbstverständlich wie bei
den analogen Versuchen innerhalb anderer Lymphgebiete, zunächst
mit dem Lymphstrom in das Tonsillargewebe verschleppt und
hier angehäuft werden; dann aber weiterhin zum grossen Teil
wenigstens mit Hilfe des Leukozytentransportes
durch die Epitlieischicht hindurch wieder an die
Oberfläche der Schleimhaut befördert und auf
diesem Wege wieder a u s g e w o r f e n werden können.

Die Lakunen der Tonsillen dienen hierbei offenbar als natür¬
liche Transportwege. Die physiologische Bedeutung der Leukozyten-
durchwanderung beruht daher nicht etwa auf einem Import an
der Oberfläche aufgenommener Substanzen in die tieferen Gewebs-
schichten, sondern umgekehrt auf einem Export in der Tonsille
aus dem Lymphnetz aufgefangener schädlicher Bestandteile durch
die Schleimhaut hindurch nach aussen. Dieser Vorgang entspricht
durchaus dem Zweckmässigkeitsprinzip. Er wird wohl durch eine
von innen nach aussen durchtretende Lymphströmung gefördert und
unterstützt. Dass dieser Reinigungsprozess wesentlich längere Zeit
in Anspruch nehmen muss als die Selbstreinigungsvorgänge an der
Schleimhautoberfläche, ist ohne weiteres verständlich. Es kann uns
daher nicht wundern, wenn wir in der Tiefe der Lakunen und im
Tonsillargewebe selbst noch nach Wochen korpuskuläre Elemente
auffinden können, die noch nicht völlig eliminiert sind.

Wenn wir diesen Verschleppungsweg ins Auge fassen und
andererseits die Tatsache berücksichtigen, dass sich so auffallend
häufig akut-entzündliche Veränderungen in der Schleimhaut des zur
Tonsille gehörigen Lyraphnetzes fanden, so ergibt sich m. E. eine
ErklUrungsmöglichkeit für die Entwickelung des Bazillenträgertums,

') Von einer Veröffentlichung wurde Abstand genommen, da sich die Ergeb¬
nisse im wesentlichen mit den Henkeschen deckten.

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131

Studien an DiphtheriebazillentrOgern.

191

die durchaus mit sämtlichen erörterten Tatsachen und Anschau¬
ungen harmoniert. Dass akut-entzündliche Vorgänge in der Schleim¬
haut den Durchtritt infektiöser Keime in die oberflächlich ge¬
legenen Lymphbahnen, den die normale nicht entzündete Schleim¬
haut in der Regel auf Grund des sieh an ihrer Oberfläche ab¬
spielenden Selbstreinigungsprozesses zu verhüten imstande ist, her¬
beiführen können, bedarf keiner weiteren Erörterung. Ich bin daher
zu der Überzeugung gekommen, dass zweifellos zwischen diesen
akut-entzündlichen Vorgängen und den mehr oder weniger hart¬
näckigen Diphtheriebazillenbefunden in den Lakunen der Tonsillen
ein direkter Zusammenhang in dem eben auseinandergesetzten Sinne
besteht. Ich glaube sogar, dass das Vorhergehen irgendwelcher ent¬
zündlicher Veränderungen an der Schleimhaut des zur Tonsille ge¬
hörigen Lymphbereiches geradezu eine unerlässliche Vorbedingung
für die Entwickelung des Bazillenträgertums ist, soweit nicht die
oben erwähnten chronischen pathologischen Veränderungen vorliegen.
Wäre dies nicht der Fall, so müsste m. E. die Zahl der Diphtherie¬
bazillenträger eine ungleich grössere sein als es tatsächlich der
Fall war. Es wäre sonst schwer zu erklären, warum unter einer
relativen grossen Gruppe von Soldaten, die durchaus denselben Ein-
atmuDgs-, Übertragungs- und hygienischen Bedingungen ausgesetzt
waren, sieh immer nur ein relativ kleiner Prozentsatz als wirk¬
liche Bazillenträger entpuppte.

Als Prädilektionsstelle für diese akut-eiitzüudlichen Prozesse
spielt, wie oben bereits hervorgehoben wurde, der Nasopharynx,
speziell das Rachendach eine grosse Rolle. Während er bei dem
auf chronischen Prozessen beruhenden, bzw. durch solche unge¬
wöhnlich lange unterhaltenem Bazillenträgertum hinter Nase und
Tonsille zurücktrat, übertrifft er als Eintrittspforte bei der Ent¬
wickelung des Bazillenträgertums infolge akut-entzündlicher Prozesse
diese beiden anderen Regionen — Nase und Tonsille — an Be¬
deutung. Zuweilen dringen indessen zweifellos die Bazillen auch
in der Nase im Verlauf akuter Entzündungsprozesse in das Lymph-
netz ein. Ich möchte an dieser Stelle besonders auf die Rubrik 3
der Tabelle I hinweisen. Sie zeigt uns eine Kombination des Bazillen¬
befundes, die auf Grund der einfadien Absetzungstheorie mit Fort¬
leitung der Keime entlang der Oberfläche deswegen schwer ver¬
ständlich wäre, weil der zwischen Nase und Tonsille gelegene Be¬
reich des Nasopharynx sich bazillenfrei erwies, während sie mit
der Annahme einer Lymphbahnverschleppung der Bazillen von der
Schleimhaut der Nase aus in das Tonsillargewebe keinesfwegs in
Widerspruch steht.

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Karl Wittmaack.

114

Ob es sich bei den akut-entzündlichen Vorgängen regelmässig
um diphtherische handeln muss, möchte ich dahingestellt sein lassen.
Es wäre natürlich auch denkbar, dass ein nichtspezifischer Ent¬
zündungsprozess, wenn gleichzeitig wenig oder nicht virulente Di¬
phtheriebazillen an der Schleimhautoberfläche al^esetzt werden, den
Eintritt dieser in die Lymphbahnen ermöglichen könnte. Immerhin
erscheint es mir für die Mehrzahl der Fälle zum mindestens doch
recht wahrscheinlich, dass latente diphtherische Prozesse in Nase
oder Nasenrachenraum die Veranlassung zum Eintritt der Bazillen
in das Lymphnetz abgeben. Die Fälle, in denen diphtherische Be¬
läge nicht mehr erkennbar waren, können sehr wohl etwas späteren
Stadien angehören, in denen die Beläge bereits abgestossen waren,
aber die hiernach zurückbleibende zirkumskripte Rötung und Auf¬
lockerung der Schleimhaut noch hervortrat. Auch das Fehlen klini¬
scher Erscheinungen spricht nicht gegen diese Annahme. Wir sehen
ja gar nicht so selten so gut wie völlig afebril verlaufende Di¬
phtherien. Da ferner bei einer Lokalisation des Prozesses z. B.
am Rachendach, wie wir aus der Beobachtung entzündlicher Pro¬
zesse anderer Natur wissen, die subjektiven Beschwerden sehr gering
sein können, weil der entzündete Bezirk nicht wie bei der Lokali¬
sation auf den Tonsillen vom Sohluckakt berührt wird, so kann
auch der Mangel subjektiver Beschwerden nicht als Gegengruud
gegen diese Annahme aufgeführt werden. Wenn schliesslich nicht
bei sämtlichen Bazillenträgern entzündliche Prozesse mehr nach¬
gewiesen werden konnten, so lässt sich das ebenso wie die Tatsache,
dass ein gewisser Prozentsatz von ihnen nur noch elektive Lokali¬
sation in den Tonsillen zeigte, zweifellos damit erklären, dass diese
Fälle sich bereits in einem so späten Stadium des Prozesses be¬
fanden, dass die als Eintrittspforte dienenden akut-entzündlichen
Prozesse bereits abgeklungen waren.

Dass die Fälle mit chronischer pathologischer Veränderung der
oben beschriebenen Art die Bazillen länger im Tonsillargewebe be¬
halten als solche mit durchaus regulär funktionierendiMi Tonsillen,
erscheint durchaus verständlich. Desgleichen erklärt sich aus dem
geschilderten Entwickelungsgang die gar nicht so selten uns ent¬
gegentretende Erscheinung, dass nach einem gewissen bazillenfreien
Intervall wieder von neuem Bazillen auftreten. Diese Eliminierung
der Bazillen aus den Tonsillen braucht eben nicht immer kontinuier¬
lich zu erfolgen, sondern kann eventuell namentlich späterhin in
einzelnen Schüben vor sich gehen.

Wenn ich den Fällen mit bestimmten chronischen Verände¬
rungen aus den oben erwähnten Gründen eine Sonderstellung ein-

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15]

Studien an Diphtheriebazillenträgern.

193

räumte, so möchte iöh damit keineswegs in Abrede stellen, dass
nicht auch bei ihnen häufig dieselben Entwickelungsvorgänge, wie
ich sie eben für das Bazillenträgertum mit akut-entzündlichen Ver¬
änderungen geschildert habe, vielfach neben der bereits erwähnten
Möglichkeit mit hereinspielen. Für sämtliche Fälle mit chronischen
Tonsillenveränderungen scheint mir das ganz besonders zuzutreffen.

Ich komme also bezüglich der Entwickelung des Bazillenträger-
tums zu dem Resultat, dass für Fälle mit gewissen chronischen Ver¬
änderungen die zur Anhäufung von abgestorbenem organischem
Material führen, die Möglichkeit einer einfachen Absetzung der
Bazillen an der Oberfläche und Fortentwic&elung auf dieser zuzu¬
geben ist, dass das Bazillenträgertum der übrigen, solche Verände¬
rungen nicht aufweisenden Fälle in der Regel bedingt ist durch
vorhergegangene akute — wohl meist latente spezifische — Ent¬
zündungsprozesse der Schleimhäute im Bereich des in die Tonsille
abführenden Lymphnetzes tmd beruht auf einem Eindringen der
Bazillen in die oberflächlichen Lymphbahnen, mit Anhäufung im
Tonsillargewebe und reaktiver Auswertung durch die Schleimhaut
an die Oberfläche.

Ich habe diese Studien noch an einer grösseren Zahl von
Diphtheriebazillenträgern fortgesetzt. Da ich aber nur die Ergeb¬
nisse der ersten Untersuchungsserie bestätigen konnte, verlohnt es
sich nicht, auf diese Fälle weiter einzugehen.

Für die Therapie ergeben sich folgende Gesichtspiuikte:

Überall da, wo eine elektive Lokalisation in der Nase infolge
chronisch entzündlicher Prozesse vorliegt, werden wir selbstverständ¬
lich durch eine entsprechende Behandlung der Nasenschleimhäute
versuchen müssen, das Erlöschen des Bakteriengehaltes im produ¬
zierten Sekret zu beschleunigen. Hier kommen also in erster Linie
zur Behandlung häufige und gründliche Nasenspülungen und Appli¬
kation bakterizider und adstringierender Lösungen je nach dem
Verhalten der Schleimhaut mit Nasenspray-Apparat oder in Form
von Pinselungen in Betracht (Jod-Jodkali-, Protargol-, Zinklösungen
oder dgl.). Bei den Tonsillenträgern werden wir natürlich eljen-
falls durch entsprechende Gurgelwässer die an die Oberfläche
tretenden Bakterien unschädlich zu machen versuchen. Wo stärkere
anatomische Veränderungen der Tonsille mit Anhäufung käsiger
Pfröpfe vorliegen, sind diese regelmässig mit Hartman n schein
Quetscher oder einem ähnlichen Instrument auszudrücken.

Wir müssen uns aber gerade bei allen diesen therapeutischen
Bestrebungen immer dessen bewusst bleiben, dass wir vielfach die

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 2. 13

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Karl Wittmaack.

[16

Bazilleiidepots in der Tiefe hiermit nicht treffen werden; denn in
der Nase werden immer einzelne versteckte Nischen oder Zellen
unseren therapeutischen Einwirkungsversuchen entgehen, und ähn¬
lich wird es sich in der TonsiUe verhalten, zumal wir hier ja tief
im Gewebe selbst gelegene Bazillenherde annehmen müssen. Es
ist daher, falls wir w’ährend einer derartigen Behandlung, nament¬
lich bei Abstrichen relativ kurz nach Applikation der Medikamente,
negativen Bazillenbefund erheben, das Bazillenträgertum noch nicht
als sicher erloschen anzusehen, denn wir müssen immer damit
rechnen, dass in Kürze wieder von neuem Bazillen aus der Tiefe
hervortreten. Davon haben wir uns wiederholt bei unseren Fällen
überzeugen müssen. Es empfiehlt sich daher, erst nach wiederholten
negativen Befunden, und erst nachdem zuvor die medikamentöse
lokale Behandlung einige Zeit ausgesetzt war, Bazillenfreiheit an¬
zunehmen. In einigen besonders hartnäckigen Fällen haben wdr
auch versucht von innen heraus die Lebensfähigkeit der Bazillen
zu beeinflussen, und zwar durch Diphtherieseruminjektion. Wir
haben dies sow'ohl subkutan bzw'. intramuskulär als auch in zwei
FäUeu submukös in die Schleimhaut der unteren Muschel injiziert.
Der anfangs zuweilen deutliche Erfolg erwies sich später leider
nur als ein vorübergehender. Eine häufigere Wiederholung war w^en
der Gefahr anaphylaktischer Reaktion nicht möglich. Man könnte
statt dessen noch Versuche mit Injektion von Jodoformglyzerin,
Kollargollösungen oder ähnlichen zur Injektion verwendeten anti-
septischen Substanzen vornehmen, ja eventuell selbst daran denken,
intravenöse Kollargolinjektionen heranzuziehen. Da die Bekämpfunjg
der Bazillen durch äussere Applikationen von vornherein wenig
Aussicht auf durchgreifende Erfolge ergibt, liegt es nahe, einer
theoretisch aussichtsvoller erscheinenden Bekämpfung von innen her
auf dem Lymph- oder Blutwege sich zuzuwenden. Diese ist aber
wieder nur durch relativ eingreifende Methoden zu erreichen und
daher praktisch wesentlich schwerer durchführbar. Den wichtigsten
therapeutischen Faktor werden wohl immer die natürlichen Abwehr¬
stoffe bilden, und die ärztlichen Massnahmen werden nur unter¬
stützend mitwirken. Es fragt sich daher sehr, ob und inwieweit
wir diesen Bazillenträgern gegenüber, die selbst in keiner Weise
durch ihren Zustand g-efährdet oder belästigt werden, zu ein-
gtoifeiideren Massnahmen berechtigt sind. Aus diesem Grunde habe
icli niicli auch niclit zur Exstirpation der Gaumeuniandeln ent-
schliessen können, hdi wäre dabei auch auf entschicM;lenen AVider-
stand gestossen. Es lässt sich aucli kaum in Abrede stellen, (hiss
trotz der voraussichtlicli geringen Virulenz der Bakterien infolge

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17]

Stadien an Diphtheriebazillentrdgern.

195

der durch die Operation gesetzten ungewöhnlich guten Entwicke¬
lungsbedingungen ein neues Aufflackem derselben und damit das
Auftreten einer spezifischen Infektion der Wundflächen eintreten
könnte.

Es ist daher alles in allem bei der Behandlung der Diphtherie¬
bazillenträger in erster Linie Geduld erforderlich und es ist um so
berechtigter, diese zu empfehlen, als glücklicherweise die Erfahrung
lehrt, dass die Dauer des Diphtheriebazillenträgertums meist im
Vergleich zum Typhusbazillenträgertum eine relativ beschränkte ist.

Über die Virulenz der bei unseren Bazillenträgern gefundenen
Bazillen können wir nichts aussagen. Wir konnten nur einen einzigen
Versuch machen, in dem sich der aus der Tonsille bei negativem
klinischem Befund gezüchtete Bazillenstamm für Meerschweinchen
als nicht virulent erwies.

Ob im Hinblick hierauf eine strenge Isolierung der Bazillen¬
träger, speziell zur Kriegszeit, unbedingt notwendig erscheint oder
nicht, darüber möchte ich mir kein Urteil anmassen. Dies müssen
in erster Linie Bakteriologen und innere Kliniker entscheiden. Es
scheint mir aber, dass auch hier eine vielleicht etwas übertriebene
Vorsicht zweifellos einer zu grossen Gleichgültigkeit vorzuziehen ist.

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Aus der I. medizinischen Klinik in Stockholm.
(Prof. Dr. J. Uolmg'ren.)

Eitrige Peripachymeningitis und Myelitis, von
aussen fortgeleitet, ohne Beteiligung der Lepto*
meningen, und mit hohem Gehalt der Zerebro¬
spinalflüssigkeit an Eiweiss.

Von

Gustaf Brun.

Mit 2 Abbildungen im Text.

Im Frühjahr 1914 hatte ich Gelegenheit, in der hiesigen I. medi¬
zinischen Klinik einen Fall zu beobachten, den ich, wenn er auch
nur einen Beitrag zur Kasuistik einer an sich nicht eigentümlichen
Krankheit darstellt, des ungewöhnlichen Ausgangspunktes des Leidens
und eines Befundes in der Zerebrospinalflüssigkeit wegen, einer Er¬
wähnung verdient halte.

■ Meinem Chef, Prof. Dr. J. Holmgren, und dem Vorstand der
II. chirurgischen Klinik, Prof. Dr. J. Äkermann, die mir das
Joumalmaterial gütigst überliefert haben, bitte ich, hier meinen Dank
aussprechen zu dürfen.

Der Fall ist folgender:

J. G. R., 32 Jahre alt, Maurer (Journale 222, I, 1914). Vorher
immer gesund, verheiratet, hat 3 gesunde Kinder. Kein Abusus.
Venerische Infektion wird verneint

Am 4. III. 1914 merkte er Schmerzen zwischen den Schulter¬
blättern. Während des nächsten Tages wiederholte Schüttelfröste.
Die Schmerzen zwischen den Schulterblättern dauerten an und es
entwickelte sich daselbst eine sehr schmerzhafte Auftreibung. Kein
Trauma in der obengenannten Gegend.

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198

Gustaf Brun.

Am 7. III. 1914 stellte sich Patient in der hiesigen chirurgischen
Poliklinik ein. Diagnose: Carbunculus regionis interscapularis. Der
Karbunkel wurde inzidiert, viel Eiter entleert und die Wunde mit
Jodoformgaze tamponiert. Seitdem stellte sich Patient jeden Tag in
der Poliklinik ein.

Am 19. UI. war das Allgemeinbefinden schlecht. Während
der letzten 24 Stunden wiederholte Schüttelfröste. Patient wurde in
die hiesige chirurgische Klinik aufgenommen.

Lokalstatus: Zwischen den Schulterblättern eine diffuse Auf¬
treibung, zirka 1,5 dm lang und 1 dm breit, stark gerötet und mit
deutlicher Fluktuation. In der Mitte derselben sieht man die alte
Inzisionswunde mit reichlicher eitriger Sekretion. Um diese Wunde
herum zahlreiche kleinere P'urunkel.

Herz ohne Veränderungen.

Harn: Heller und Allen negativ.

An demselben Tage nachmittags Operation: Tiefe Kreuzinzision,
wobei viel Eiter entleert und die Wunde mit Jodoformgaze tamponiert
wurde. Während den nächst folgenden Tagen besserte sich das
Allgemeinbefinden und die Lokalsymptome gingen zurück.

5. .IV.: Patient hat seit einigen Tagen Schwierigkeit beim Uri¬
nieren und muss katheterisiert werden. Ham: Heller und Allön
negativ. Heute vormittags, während Patient im Krankensaal umher-
ging, fühlte er Schwäche in den Beinen und ging zu Bett. Nach¬
mittags waren beide Beine vollständig gelähmt und Sensibilität und
Reflexe in denselben aufgehoben. Das Allgemeinbefinden war den
ganzen Tag hindurch gut und Patient hatte weder Schmerzen noch
Zuckungen in den gelähmten Gliedern. — Die Inzisionswunde am
Rücken war beinahe vollkommen geheilt und ohne Sekretion.

Während des Aufenthaltes in der chirurgischen Klinik wechselten
die Abendtemperaturen zwischen 38 und 39® Celsius. Diese Tempe¬
raturerhöhungen brachte man mit einigen durch Röntgenuntersuchung
ermittelten Veränderungen an der linken Lunge, die für tuberkulös
gehalten wurden, in Zusammenhang.

Am 5. IV. abends wurde Patient der I. medizinischen Klinik
überwiesen.

Status 5. IV'.: Grosser kräftig gebauter Mann Leicht um¬
nebelt; er weiss doch wo er ist. Keine Zyanose. Die objektive
Dyspnoe ist stark hervortretend. Patient klagt über schwere Schmerzen
im Rücken und besonders über einen brennenden Gürtel rings um
den Bauch herum.

Am Rücken zwischen den Schulterblättern sieht man die alte
Operationswunde, beinahe geheilt und ohne Sekretion. Rings um die-

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Eitrige Peripachymeningitis and Myelitis etc.

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selbe herum ist die Haut ödematös. Übrigens keine Ödeme. Keine
Hautblutungen. Keine Nackensteifheit, kein Schüttelfrost, kein Aus¬
wurf, kein Husten. Temp. 37,2.

Cor: Keine Vergrösserung. Reine nicht akzentuierte Töne. Die
Herzaktion ist vollkommen rhythmisch.

Fig. 1 (6. IV. 1914).

Die geechwärzten Partien entsprechen dem Umfang dar vollkommen anfgehobenen

Sensibilität.

Von Prof. J. Holmgren wurde am Krankenbette diktiert: „Voll¬
kommene schlaffe Lähmung der Muskulatur beider Beine. Der linke
Arm auffallend paretisch. Die Opposition des Daumens gegen die
übrigen Finger vollzieht sich mit Schwierigkeit.

Bauch aufgetrieben, tympanitisch; die Bauchmuskulatur offenbar
paretisch, spannt sich nicht beim Heben des Kopfes.

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200

Gustaf Brun.

Die linke Brnsthälfte ist beim. Atmen beinahe unbeweglich,
während der rechte obere Quadrant sich hebt. Die linke Diaphragma¬
hälfte scheint dagegen kräftiger zu arbeiten als die rechte.

Über der ganzen linken Lunge ist das Atemgeräusch im Ver¬
hältnis zu dem über der rechten Lunge abgeschwächt. In sitzender
Stellung ist der Perknssionsschall über der Bückenseite der linken
Lunge von der Mitte bis zur Basis gedämpft. In liegender Stellung
tritt Dämpfung erst zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie auf.

Die rechte Lunge zeigt normale Befunde.

Leber: Nicht vergrössert.

Milz: Die Dämpfung reicht bis an die vordere Azillarlinie.

Sensibilität: Siehe Fig. 1.

Reflexe': Bauch-, Kremaster-, Patellar- und Fusssohlenreflexe sind
ausgelöscht.

Ham und Kot gehen in das Bett, ohne dass Patient davon eine
Empfindung hat.

Harn: Heller und Allön negativ. Diazoreaktion negativ.

Probepunktion' der linken Pleura und Entleerung von 760 ccm
stark blutig-seröser Flüssigkeit, die zahlreiche polynukleäre Zellen und
rote Blutkörperchen enthält. Albumingehalt nach Esbach 4Vo-
Züchtung auf Aszitesbouillon: Keimfrei.

7. IV.: Lähmungen und Sensibilitätsstörungen wie vorher. Deut¬
liche Nackensteifheit. Morgentemperatur 36,7.

Von Prof. J. Holmgren wurde am Krankenbette diktiert:
„Patient ist leicht umnebelt, und im Verhältnis zu gestern besteht
Euphorie. Dyspnoe sehr hervortretend. Das Zwerchfell arbeitet
intensiv. Die Herzaktion ist im Verhältnis zur Temperatur auffallend
beschleunigt (zirka 140 pro Minute). Der Bauch wie gestern stark
aufgetrieben, tympanitisch.

Die Lumbalregion ist ödematös. Bei Palpation der Proc. spinosi
beobachtet man nichts sicher Abnormes.'^

Lumbalpunktion: Der Druck betrug in Seitenlage 10cm HjO.
Nach Entnahme von 10 ccm Lumbalflüssigkeit sank er auf 6 cm. Die
Lumbalflüssigkeit war kristallklar, von zitronengelber Farbe und ent¬
hielt 4 lymphozyten-ähnliche Zellen pro Kubikmillimeter. Nonne-Apelt
stark positiv; beim Umschütteln der Lumbalflüssigkeit mit der gleichen
Menge in Hitze gesättigter Ammoniumsulfatlösung entstand eine dicke
weisse flockige Fällung. Guajakprobe positiv. Züchtung auf Aszites¬
agar und Aszitesbouillon: keimfrei.

Abendtemperatur 37,8.

Höntgengutachten (Dr. Forssell): Keine Knickung der 'Wirbel¬
säule. Keine Kompression der Wirbelkörper an der Grenze, weder

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Eitrige Feripachymeningitis und Myelitis etc.

201

zwischen Hals- und Brustwirbelsäule noch zwischen Brust- und Lenden¬
wirbelsäule. Auch keine sonstigen Knochenveränderungen sichtbar.

9. IV.: Morgentemperatur 37,1* Patient hat keine Schmerzen,
klagt aber über Atemnot. Motilität seit der letzten Untersuchung
unverändert.

Fig. 2 (9. IV. 1914.

Die geschwärzten Partien entsprechen dem Umfang der vollkommen aufgehobenen

Sensibilität.

Die Haut unmittelbar oberhalb der Grenze der Sensibilitätsstörungen ist byper-
algetisch im Verhältnis zu der. der höher gelegenen Partien.

Sensibilität (von Prof. J. Holmgren untersucht): Siehe Fig. 2.
Harn und Fäzes gehen fortwährend in das Bett.

Blut: Züchtung auf Aszitesagar: Streptokokken in Reinkultur.
Abendtemperatur 38,9.

11. IV.: Morgentemperatur 36,8. Während der zwei letzten Tage
hat sich der Allgemeinznstand verschlechtert und Patient ist heute

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202

Gustaf Brun.

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sehr mitgenommen. Die objektive Dyspnoe ist stark hervortretend,
doch scheint Patient nicht in entsprechender Weise davon belästigt
zu sein, wahrscheinlich der zunehmenden Umnebelung wegen. Motilität
und Sensibilität wie vorher. Die Nackensteifheit ist sehr ausgeprägt.
Gestern und heute mehrere breiige Stühle, ohne dass Patient davon
etwas gemerkt hat.

Über der Rückenseite der linken Lunge, von Spina bis zur Basis,
ist der Perkussionsschall stark gedämpft und das Atemgeräusch auf¬
gehoben.

Punktion der linken Pleura und Entleerung von 800 ccm dicken
gelbbraunen überaus widerlich riechenden Eiters. Züchtung auf
Agar: Streptokokken.

Lumbalpunktion: Druck in Seitenlage 10 cm H^O. 12 ccm
wurden entleert. Lumbalflüssigkeit von tiefgelber Farbe, kristallklar;
keine Vermehrung der Zellelemente. Albumin nach Esbach 4t^/oo-
Guajakprobe positiv. Züchtung auf Aszitesagar: keimfrei. Wasser¬
mann sehe Reaktion (0,2, 0,4 und 1 ccm) negativ.

Harn: Enthält Spuren von Eiweiss. Im Sediment Leukozyten in
reichlicher Menge; keine Zylinder. Diazoreaktion negativ.

Um 3 Uhr nachmittags trat eine plötzliche Verschlimmerung ein;
Patient wurde zyanotisch im Gesicht und klagte über grosse Atem¬
not. Puls 160, weich. Herzstimulantia wurden dargereicht, aber
innerhalb einiger Minuten trat Bewusstlosigkeit ein und Patient war
nach drei Viertelstunden tot.

Die Sektion am 14. IV. ergab: Hypertrophia et dilatatio cordis,
empyema pleurae sin. cum compressione pulmon., tuberculosis chron.
indurativa apicis pulmon. sin., mediastinitis pumlenta posterior, ab-
scessus oesopbagi, splenitis acuta, nephritis acuta purulenta, peri-
pachymeningitis spinalis purulenta, oedema niedullae spinalis et
cerebri, phlegmone dorsi.

Auszug aus dem Sektionsprotokoll: Die Weichteile der linken
Thoraxhälfte sind etwas geschwollen. Am Rücken, links, zwischen
den Schulterblättern eine grosse kreuzförmige, beinahe geheilte Wund¬
fläche. Die Muskulatur und das Bindegewebe der ganzen linken
Rückenseite und der linken Thoraxhälfte, vorwärts bis zur Mamillar-
linie, sind von kommunizierenden Eiterhöhlen durchsetzt. Diese sind
von miliarer bis Bohnengrösse und finden sich sowohl in den äussersten
Schichten wie in den Interkostalmuskeln und bis zu den Foramina
intervertebralia und den Ligamenten der Wirbelsäule. Auch an der
rechten Seite des Rückens, der Mittellinie am nächsten, gibt es ein
handtellergrosses Gebiet mit denselben Veränderungen. Hie und da

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Eitrige Peripacbymeningitie und Myelitis etc.

2CÖ

in den Brustwirbeln siebt man eingeschmolzene Bezirke mit dickem
grauen Eiter. Eitrige Periostitis in grosser Ausdehnung.

Nervensystem: Kalotte ohne Bemerkung. Die Dora ist etwas
gespannt. Die Hirnhäute sind ödematös. Zwischen der Dura spinalis
und der Wand des Wirbelkanals, der ganzen Thoraxregion ent¬
sprechend, und vorzugsweise an der Rückenseite, gibt es grosse Mengen
grauen schleimig-dicken Eiters. Die Dura ist deutlich infiltriert,
ebenso die vorderen und besonders die hinteren Wurzeln, die trüb
und ödematös durchtränkt sind. Die Innenfläche der Dura ist glatt.
Im Sobdoralraume eine vollkommen helle grangelbe Flüssigkeit in
etwas vermehrter Menge. Die Schnittfläche des Rückenmarks stark
quellend, blass und feucht. Die Hinterstränge im oberen Teile des
Rückenmarkes auffallend gelb; mikroskopisch keine Fettkörnchen¬
zellen. Innerhalb der Lumbalanschwellung eine beinahe gänsefeder¬
dicke Partie, zentral gelegen, von sehr weicher Konsistenz und auf
der Schnittfläche stark hervorquellend. Die Zeichnung im allgemeinen
deutlich.

Respirationsorgane: In der linken Pleurahöhle 1300 ccm grau¬
rote, stark getrübte Flüssigkeit, welche die Longe stark komprimiert,
besonders in deren unteren Partien. In der linken Lungenspitze ein
kirschgrosser, bindegewebiger Herd mit Kalkablagerung. In dessen
Umgebung älteres Bindegewebe von grauer Farbe, das die Loboli
mehrmals schön abgrenzt — Die rechte Pleurahöhle ist obliteriert;
nach hinten und medial zwei pflaumen- resp. mandaringrosse extra-
pleural gelegene Abszesse, in die Pleurahöhle stark hineinbocbtend.
Sie stehen durch die Intervertebrallöcher mit dorsalen und peripachy-
meningitischen Eiterherden in Zusammenhang. Katarrhalisch-eitrige
Bronchitis in der rechten Lunge.

Zirkulationsorgane: Das Herz wiegt 400 g. Die Herzhöhlen sind
dilatiert. Perikardium ohne Bemerkung. Der obere Teil der Aorta
ist in einer zentimeterdicken Lage eitrig infiltrierten Mediastinal-
bindegewebes eingebettet.

Infektionsmilz: Wiegt 500 g.

Leber: Wiegt 2620 g.

Ventrikel, Darm und Pankreas ohne Bemerkung.

Im unteren Teile der Speiseröhre zwei erbsen- bis bohnengros.se
submukös gelegene Abszesse.

Die Nieren wiegen zusammen 460 g. Die Schnittfläche stellen¬
weise quellend. Auf verschiedenen Stellen innerhalb der quellenden
Partien Blutungen und beginnende Abszedierung.

Die mikroskopische Untersuchung der den Lähmungen entsprechen¬
den Rückenmarksquerschnitte gab der kadaverösen Veränderungen

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204

Gustaf Brau.

wegen unbefriedigende Resultate. Doch beobachtete man, besonders
um die Bückenmarksgefasse herum, Anhäufungen von kleinen Rimd-
zellen. Solche waren aüch im- ganzen Rückenmarkquerschnitt, ob¬
gleich weniger zahlreich, zu sehen. Das Freisein der Leptomeningen
von entzündlichen Veränderungen, was ja auch mit dem normalen
Gehalt der Lumbalflfissigkeit an Zellelementen in Einklang steht,
legt den Gedanken nahe, dass die Entzündung von den peripachy-
meningitischen Eiteransammlungen der Wurzelscheiden entlang in das
Rückenmark gelangt ist.

Epikrise: Die Krankengeschichte ist kurz folgende:

Ein vorher gesunder Mann bekommt einen Karbunkel in der
Interskapulargegend. Trotz Inzision desselben upd fortgesetzter poli¬
klinischer Behandlung verschlechtert sich der Zustand und Patient wird
in eine chirurgische Klinik aufgenommen. Nach erneuter Operation'
bessert sich das Befinden und er geht sichtlich der Genesung entgegen.
Abendliche Teraperatursteigerungen, die mit einer als Lungentuber¬
kulose gedeuteten Krankheit in Zusammenhang gebracht werden, sind
das einzige Krankheitszeichen. Nachdem während einiger Tage eine
gewisse Schwierigkeit beim Urinieren bestanden hat, entwickelt sich
so im Laufe eines Tages völlige sensible und motorische Lähmung beider
Beine und Patient wird der I. medizinischen Klinik überwiesen. Bei
daselbst erneuter Untersuchung zeigt sich eine vollkommen schlaffe
Lähmung der beiden unteren Extremitäten und der Bauchmuskulatur,
Blasen- und Rektalstörungen und, den gelähmten Partien etwa ent¬
sprechend, völlige Aufhebung aller Sensibilitätsqualitäten; kurz Sym¬
ptome, die auf eine Querschnittsläsion in den untersten Thorakalseg?
menten hindeuten. Bei in den folgenden Tagen wiederholten Unter¬
suchungen sind die Lähmungen und Sensibilitätsstörungen annähernd
wie vorher; es entwickelt sich aber eine linksseitige seröse Pleuritis,
Nackensteifheit und Druckemptindlichkeit längs der Wirbelsäule deuten
auf eine Beteiligung der Meningen oder der Wirbelkörper hin. Die
Röntgendurchleuchtung ergibt keine krankhaften Veränderungen der
Wirbel, und bei wiederholten Lumbalpunktionen erhält man eine voll¬
kommen klare, sehr eiweissreiche Zerebrospinalflüssigkeit, die aber
keine vermehrte Zellenmenge enthält, was das Bestehen einer Lepto-
meningitis mit Sicherheit ausschliesst. Angesichts des in der Kranken¬
geschichte erwähnten Gehalts der Zerebrospinalflüssigkeit an Blut¬
farbstoff und des plötzlichen Einsetzens der nervösen Symptome,
dachte man zuerst an die Möglichkeit einer Hämatomyelie, wenn
auch genügende Erklärung dazu (Lues, nachweisbare Arteriosklerose,
Trauma) fehlte.

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9] Eitrige PeripacbymeniDgitie und Myelitis etc. 205

Das Allgemeinbefinden des Patienten verschlechtert sich rasch,
er wird umnebelt, ans dem Blute werden Streptokokken gezüchtet,
an Stelle der vorher serösen Pleuritis tritt ein linksseitiges Empyem
mit Streptokokken im Exsudate auf, und nach 5 tägiger Pfiege in der
medizinischen Klinik stirbt Patient unter septischen Symptomen.

In den letzten Tagen, als die septischen Symptome ausgeprägt
waren und man eine Läsion der Wirbelsäule oder eine Leptomeningitis
als Ursache der nervösen Symptome ausschliessen konnte, lag es am
nächsten, dieselben als die Folgen einer septischen Lokalisation im
Böckenmark zu erklären, um so mehr, als die gleichzeitige Parese
der linken Armmuskulatur das Vorhandensein mehrerer Herde im
nervösen Zentralorgan dartat, ein Verhalten, das sich mit der septi¬
schen Allgemeinerkrankung sehr leicht in Einklang bringen Hess.

Die Sektion ergab eine beinahe geheilte Operationsvmnde am
Bücken; die Weichteile der linken Kücken- und Tboraxhälfte waren
aber von grösseren und kleineren eitererfüllten Höhlen durchsetzt,
die durch die Intervertebrallöcher mit peripachymeningitischen Eiter¬
ansammlungen, dem ganzen Thorakalteil des Bückenmarks entsprechend,
kommunizierten. Daneben bestand eine kleinfingerdicke Kommuni¬
kation zwischen den dorsalen Eiterherden und der linken Pleura¬
höhle. Die vorderen und die hinteren Wurzeln, in diesen peripachy¬
meningitischen Eiterherden eingebettet, waren trüb und ödematös
durcbtränkt, die Innenseite der Dura war aber vollkommen glatt und
von einer Leptomeningitis war weder bei der Sektion noch bei nach¬
träglicher mikroskopischer Untersuchung etwas zu sehen. Das Bücken¬
mark war in grosser Ausdehnung kadaverös verändert, man beobachtete
aber bei der mikroskopischen Untersuchung Zeichen von Myelitis.
Übrigens fanden sich eitrige Prozesse in mehreren der inneren
Organe.

Was die Eigentümlichkeiten des Falles betrifft, sei zuerst das
Verhalten bemerkt, dass das Verschleppen des eitrigen Prozesses in
die tieferen Schichten des Kückens vom Primärherde zwischen den
Schulterblättern aus, im Anfang vollkommen übersehen wurde. Nach
einigen Tagen ist die Inzisionswunde ohne Sekretion und in rascher
Heilung begriffen, das Allgemeinbefinden bessert sich, in der Tiefe
aber kriecht der Eiter gegen den Wirbelkanal und die linke Pleurahöhle.

Betreffs der Lähmungen und Sensibilitätsstörungen geht ans dem
oben Gesagten hervor, dass sowohl die Veränderungen in den vorderen
und den hinteren Wurzeln, als auch die mikroskopisch erhobenen
Kückenmarksveränderungen deren Ursache sind.

Was endlich die Zerebrospinalflüssigkeit anbelangt, so schliesst
ja die fehlende Vermehrung der Zellelemente in derselben das Be-

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206 Gustaf Brun: Eitrige PeripacbymeniDgitis und Myelitis etc. [IG

stehen von Leptomeningitis mit Sicherheit aus. Wovon deren hoher
Gehalt an Eiweiss (4°/oo) nnd der Blatfarbsto£F in derselben stammen,
lässt sich nicht mit Sicherheit sagen. Änsser bei Meningitiden, be^
obachtet man ja bei Blutungen im Zentralnervensystem Blutfarbstoff
und erhöhten Eiweissgebalt der übrigens reizungslosen Zerebrospinal¬
flüssigkeit. Doch habe ich selbst bei derartigen Fällen niemals einen
annähernd so hohen Eiweissgehalt der Zerebrospinalflüssigkeit be¬
obachtet und auch in der Literatur Angaben über Eiweisswerte, die
2,5°/oo überschreiten, nicht finden können. Eine Blutung im Zentral¬
nervensystem kann ja in diesem Falle als Ursache nicht berangezogen
werden. Am nächsten liegt vielleicht der Gedanke, dass sowohl Ei¬
weiss als Blutfarbstoff durch Diffusion, oder etwas dergleichen, aus
den nahe liegenden peripachymeningitischen Eiteransammlungen in
die Zerebrospinalflüssigkeit übergetreten seien. Das ist aber nur
eine Vermutung, und die Erkärung des eigentümlichen Befundes steht
noch dahin.

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Verlag von Curt Kabitzsch, Kgl. Univ.-Verlagsbuchhändler, Würz bürg.

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten und zurlmmnnitätsforschnng

InKalt von Band It

Heft It

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Mk. 9.— .

Originale:

V« Behring^ Orthokrasie, Dyskrasie, Idiosynkrasie, Eukrasie und Anaphylaxie.

Schloaa nriami j Die Verhütung der Übertragung akuter Infektionskrankheiten im Kranken¬
hause. Mit 1 Tafel und 1 Abbildung im Text.

Schottmüllery Über Febris herpetica. Mit 2 faibigen, 1 schwarzen Tafel und 10 Stereo-
skopbildem.

Much) Über Fetiantikörper und ihre Bedeutung (mit besonderer Berücksichtigung der Lepra),
Mit 1 schwarzen Tafel.

Lüdke u. OnidSChleWy Über die Dauer der passiven Immunität. Mit 4 Kurven im Text.
Ergebnisse:

Fromme^ Die Ätiologie der puerperalen Infektion.

Arneth) Die neutrophilen Leukozyten und ihr Blutbild sowie dessen Bedeutung für die
Physiologie und Pathologie des Blutes.

Heft 2:

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Mk. 8.—.

Originale:

Hegler^ Mumpsartige Erkrankungen der Zungenspeidieldrüse (Sialoadenitis sublingualis acuta
epidemica).

Hannes^ Neue Feststellungen bei Framboesia tropica. Mit 2 farbigen Tafeln.

Abderhalden) Der Nachweis blutfremder Stoffe mittels des Dialysierverfahrens und der op¬
tischen Methode und die Verwendung dieser Methoden mit den ihnen zugrunde
liegenden Anschauungen auf dem Gebiete der Pathologie.

LeschkO) Beiträge zur serologischen Geschwulstdiagnostik.

HfissneF) Über Regeneration von Nierenepithelien bei Diphtherie. Mit 2 schwarzen Tafeln.

^ Römer« Über Bakteriämie bei Aborten und ihre Bedeutung in klinischer und theoretischer
Beziehung. Mit einer lith. Tafel.

Ergebnisse:

Lfidke, Über Misch- und Sekundärinfektionen.

Uffenheimer und Awerbnch) Die Anaphylaxie bei den akuten exanthematischen Er¬
krankungen mit besonderer Berücksichtigung der Peptonfrage.

SchUling) Entgegnung an Ameth auf seinen Aufsatz: Die neutrophilen Leukozyten und
ihr Blutbild in Heft 1.

. Ameth) Erwiderung auf vorstehende Entgegnung,

Heft 8s

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Mk. 6.—.

Originale:

LindemanD) Zum Infektionsbild bei Abortus criminalis (Staphylococcus pyog. aur. haemol.,
albus, Streptococcus anhämolyticus und Bacillus aerogenes capsulatus) dessen
Genese und Therapie. Mit 4 Figuren und 2 Kurven im Text, sowie 3 Figuren
auf Tafel XX.

Lüdke und Körber) Untersuchungen über den Verlauf der Antikörperproduklion. Mit
11 Kurven im Text.

Ergebnisse:

Gebb) Die Serumtherapie des Ulcus corneae serpens. Übersichts-Referat. Mit 6 lithogr. Tafeln.

Bruck) Der Einfluss der Anaphylaxieforschung auf Dermatologie und Venerologie.

FeJeS) über Colisepsis.

IixHalt von Band II i

Heft Is

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Mk. 8.—.

Origin ale:

DeuSSeU) Beitrag zur Epidemiologie der akuten epidemischen Kinderlähmung, mit be¬
sonderer Berücksichtigung der rheinisch-westfälischen Epidemie 1909. Mit 9
Kurven im Text und 2 Plänen.

SchottmUller und Barfurth) Zur Ätiologie der eitrigen Adnexerkrankungen.

Römer und Viereck) Zur Behandlung und zum Wesen der Diphtherielähmung. Mit 13
Abbildungen im Text.

GaupP) Erfahrungen mit Krausschen Typhusserum.

SachS) Bemerkungen zu der Arbeit von Carl Römer „Über Bakteriämie bei Aborten und
ihre Bedeutung in klinischer und theoretischer Beziehung“.

Römer) Erwiderung auf vorstehende Bemerkungen.

SachS) Bemerkungen zu vorstehender Erwiderung.

Römer) Schlusswort.

Ergebnisse:

Stadler, Die Rolle der Blutgefässe bei den akuten und chronischen Infektionskrankheiten
Mit 12 Kurven im Text.

Sowade) Die Methoden zur Darstellung und Züchtung von Spirochäten.

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Fortsotziinir nächste

jiiginal irom

UN[\/ERSITY OF CALIFORNIA

Verlag von Gurt Kabitzsch, Kgl. Univ.-Verlagsbuchhindler, WOrzburg.

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten and zur Immnnitätsforschnng

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Heft 2i

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Levlj Über abortiven Scharlach in den ersten Lebensmonaten. Mit .9 Kurven im Text.
Aaser^ Ober Meningokokkenserum. Mit 3 Kurven im Text
Detre. Theorie und Praxis der Vakzinationsbehandlung.

OrlovinSt Ober die Beeinflussung infektiöser Erkrankungen, speziell der des Wochen¬
bettes, durch Salvarsan bezw. Neo-Salvaisan, Mit 8 Kurven im Text.
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Ddllner, Die puerperale Infektion vom gerichtlich-medizinischen Standpunkt aus.
Henheimer^ Über die Lymphogranulomatose, besonders vom ätiologischen Standpunkt aus.

^ PorgfeSy Die Serodiagnostik der S 3 rphilis mittels der Präzipitationsmethoden.

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Hesse» Beitrag zur Klinik der Cholera asiatica.

Banerelsen, Über die Bedeutung bakteriologischer Kontrollimtersuchungen vor, während
imd nach gynäkologischen Operationen.

KlimenkO} Zur Frage über wiederholte Einspritzung des Heilserums beim Menschen.

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Delsty Bazillenträger bei Diphtherie.

von Szily^ Grundlagen der Serodiagnostik und Chemotherapie der Syphilis.

> Funck) Infektion und Diabetes.

HeHl/2s

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Heft 3s
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Much-Adaniy Über Beziehungen zwischen Eiweiss- und Lipoidantikörpem und über humorale
und zelluläre Reaktionsweise.

LeSCllkOy Überempfindlichkeit, Fieber und Stoffwechsel. Mit 4 Kurven im Text.

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Hannes^ Plasmastudien II.

Fraenkelj Dialysierverfahren und Wassermann-Reaktion.

Adam, Versuche zur Umstimmung eines Körpers als Mittel zur Behandlung von Bazillenträgern.

Mahlo, Ei Weissendprodukte und Wassermann’sche Reaktion.

Gans, über die Wirkung alkohol- imd ätherlöslicher Pflanzenauszüge auf Bakterien.

Embden-Much, Untersuchungen über die Vorbedingungen der Wassermann’schen Reaktion.

Hara, Untersuchungen über das Wesen der Komplementbindimgsreaktion des Serums von
Tumorkranken.

Pagenstecher, über Cataractoperation mit besonderer Berücksichtigung der Prophylaxe
der postoperativen infektiösen Entzündungen.

Harmsen, Akute Blutungen infolge von Scharlachnekrosen u. a. tödliche Blutung aus dem Ohr.

Voretzsch, Welche Rolle spielt die Schule bei der Entstehung von Scharlachepidenien etc. ?
Mit 2 lithographischen Tafeln.

Melnshausen, Die Abstossung der D 3 rphtherie-Membranen.

Brauer, Klinische Beobachtungen bei T}'phus exanthematicus. Mit 4 färb. Tafeln und 5
schwarzen Tafeln.

Wilbrand, Hin Fall von reiner Strongyloides-stercoralis Infektion mit tödlichem Ausgang.
Mit 3 Tafeln.

Geiger, Die Phenol-Serumbehandlung pyogener Prozesse in der Gynäkologie und ihre
experimentelle Grundlage.

Schottmüller, Zur Bedeutung der bakt. Blutuntersuchung bei otogener Sepsis. Mit 2
Kurven ira Text.

SchottmUller, Beitrag zur Pathologie und Diagnose der Pylephcbitis. Mit 2 Kurven im Text.

Schottmüller-Barturth, Die Baktericidie des Menschenblutes Streptokokken gegenüber
als Gradmesser ihrer Vimlenz.

Poensgen, Die Behandlung schwerer Scharlach fälle mit Salvarsan bezw. Neo-Salvarsan.
Mit 3 Tafeln.

Barfurth, über den Kcimgehalt von Foeten bei Abort und Frühgeburt.

Theodor, Bakteriologische Blutuntersuchungen bei Curettagen. Mit 1 Kurve im Text.

Schottmüller, Staphylomykose der Luftwege und Lunge im Kindesalter. Mit 1 Tafel.

Blngold, Das klinische Bild der Puerperalinfektionen durch Bacillus phlegmones emphyse-
matosae (E. Fraenkel), Mit 2 Tafeln.

^ Originale:

Hamburger, Der Einfluss der Immunitätsforschung auf die Lehre von der Arteigenheit,
der Verdauung und der Assimilation.

Kllmenko, Blutungen bei Scharlach.

Strubell-BÖhme, Die Partialantigene der Staphylokokken.

Ergebnisse:

Kleluschmldt, Die natürliche und künstliche Diphtherieantitoxinbildung beim Menschen.

^ Luuckeuhelu, Über Tumorextraktbehandlung und deren Ergebnisse.

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Verlag von Gu rt Kabitzsch, kgl. Univ.-Verlagsbuchhändler, WQrzburg.

Beiträge zur Klinik derlnfektionskranklieiten andznrlmfflnnitätsforsclinng

InKalt von Band IV, Heft li

L Originale:

Nachruf auf Professor v, Prowazek«

T. Prowazek, Ätiologische Untersuchungen über den Flecktyphus in Serbien 1913 und Ham¬
burg 1914. Mit sechs Tafeln.

Undvall, Ein Fall von Purpura mit Eruption hämorrhagischer Vesikeln. (Varicellae?) Mit
8 Tafeln und 1 Figur im Text.

Josefson und Bladinl, Abscessus pulmonis. Mit 2 Tafeln.

Römer, Die klinischen Erscheinungen nach der Typhus-Schutzimpfung. Mit 3 Kurven im
Text und 1 Tafel.

II. Ergebnisse:

Jochmann, Ober Endocarditis septica.

Sehmitt, Die spezifische Behandlung der Gonorrhoe.

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Verlag von Curt Kabltzsch, kgl. Univ.-Verlagsbuchh9ndler, WQrzburg.

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gründlichen Behandlung^ der Fälle der durchweg guten AbbildungeUt schnelle und eingehende Belehrung gestattet, . • • i

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Ammer-Kristiaota; Abderhalden-Halle} Arneth-MUmter; Axenfeld-FreiburgV- v. Behfing-

Martmrg; |Ierteteioann->Kaa»el; Bmek-AKuaa; Brunner-MQoehen; De Ik Camp-Freiburg ;

Chlari - Straatburg; Deycke • Lübeck; Flügge • Berlin; FrAnkel-HainbuTg; ^Fromme - Berlin ;
Füllebom-Hamborg; Hamburger-Wien { Henkel-Jf'aar.v. Herff-Basel; Hencheimer-'Wies-
baden; v. Hippel-Halle; Himch-Göttingen ; I. Holmgren-Stockbolm; A« Holst-iCrüttanta;

P. Holst-KriaUania; Kirchner-Berlin; Kocher-Bern; KfimmeU-HArnburg; Küttner-Breslau;
Dmndmteiner• Wien ; MetchoikoüT-Paris ; Neisner-Breslau; Nocht-Hamburg; v. Noorden-
Wteni Opitz-Gieasen; PAmsler-Dretdcn; Payr-Leipsig ; Peltersmon-Stockhohn; PanlH. RÖmer-
Greiiswald: Romtoakl - Dreuien ; Rumpel-Hamburg; Sabll-Bem; Scbloammann-Düsseldorf;
Scbmldt-Halle: Schwalbe-Rostock; Seifert• WUrzburg; Sellheim-TUbübgen; Slinmoods-Ham-
borg: Stückei - Kiel ; v, Strümpell-Leipzig; Sndeck - Hamburg ; Tendeloö-Leiden; Ulfen-
heilucr-München; Unna-Hamburg; Veit-Halle; v. Wamnermann-Beriin; Wenckebach-Strass¬
burg; Winter-Königsberg LPr.; Zangemeister-Marburg; Zieler-W^zburg

* 'Sr ' *

Herausgegeben von

Professor Dr. L. Brauer

ärxtiidiem Direktor des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg-Eppendorf.

Redaktion!

Für die Originale:

Professor Dr. H. Schottmülier Professor Dr. H. Much

(Klinischer und bakteriologisther Teil) (Immunltätswlssensdiiftllcher Teil)

beide am Allgemeinen Krankenhaus Hamburg-Eppendorf.

Fttr die Ergebnlmme:

Professor Dr. H. Ludke

. - In Würzburg^

■ ■■■

IV. Band, Heft 3.

■ ■■■

WÜRZBURG

Verlag von Curt Kabitzschi Kgl. UniversitSts*Verlagsbud\hHnd]er

1916

>n Hefren; sobald enra 30—35 Bogeo (Orifiiule ond Ergebolsae luaammea) oottr BerOckalcbtlgimf
iIm’' totaprccbcsdea Aexabi Tafeln erreiche alnd, wird efo Band abtcacbloaaeo. Der Prell fPr den Band betrigt Mk« 20,—,
»o arbBhtcfl Preisen hlofilch. Msnnsirlptc verden an das zuständige kcflshfiootiniiglied erbeten.
pOMolia wird In reproduktionshi^iger AasfQhrung c«v&Bscht. Bel besonders behilc

i Ir Verdobarungen vor. Die Herren Autoren erhalten «Mf

L'i't. Dl.- 4 tiiaf behält sich das ausachliesallche Recht der
ir^!h^tiarZaitiiCh/lb mm Erscheinen lelangcode^ Ortgloi^beiträge l^erhdb

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten und zur Immunitätsforschung.

Die

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten
und zur Immunitätsforschung '

erscheinen ln Bänden von je 80—35 Bogen zum Preise von Mk. 20. — und zwar zwang¬
los ln Heften^ die auch einzeln zu erhöhten Preisen abgegeben werden. Bei Nach*
bezug der bis jetzt vollständig vdrliegendcn 3 Bände wird ein ermässigter Preis eingeräumt.
Dem lliustrationsmaterial wird besondere Aufmerksamkeit gewidmet Probehefte vermitteln
alle besseren Buchhandlungen, event. wende man sich direkt an

Curt Kabitzsch Verlag, Wfirzburg,

Kgl. Universitäts-Verlagsbuchhändler.

Inhalt des vorliegenden 3. Heftes vom IV. Band:

I. Originale

Gaethgens and Becker, Beiträge zur Schutzimpfung gegen Typhus und Cholera.
Benzler, Blutuntersuchungen bei Cholera.

II. Ergebnisse:

LOdke, Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus.

Schmitt, Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten.

f ^

Ernst Kratz, Frankfurt a.M.

Fabrik für C hirurgie - Instrumente

empfiehlt als Neuheit

Injektions-Nadel

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Name ond Packung gesetzlich geschätzt.

Nach einem eigenartigen Reduzierver-
fohren ohne Verschraubung und ohne
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währ gegen Bruch und Rostbildung
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In Stahl, Reinnickei und Platina.

ErhBltUch In den elnsohlAglgen Instmmenten- und Bandagengesehfiften.

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UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Aus dem Staatlichen Hygienischen Institut in Hamburg (Direktor:
Prof. Dr. Dunbar) und dem Allgemeinen Krankenhaus Eppendorf
(Direktor: Prof. Dr. Brauer).

Beiträge zur Schutzimpfung gegen Typhus und

Cholera.

Von

Dr. W. (iaehtgens und Dr. E. Becker.

Die Durchführung der aktiven Immunisierung gegen Typhus
und Cholera, die in der jetzigen Zeit für alle Kriegsteilnehmer, Ärzte,
Pflegepersonal usw. eine ungeahnte Bedeutung erlangt hat, stösst
noch immer in manchen Kreisen auf Ablehnung wegen der angeblich
höchst lästigen Reizerscheinungen, die gelegentlich beobachtet worden
sind, indes sind diese Nachteile, die sich zudem seit der Verwendung
geringerer Hitzegrade (53—55*^0) für die Abtötung der Mikroorganismen
erheblich verringert haben, niedrig zu veranschlagen gegenüber dem
bedeutenden Nutzen, welcher der Schutzimpfung zweifellos zukommt.
Übereinstimmend geht das Urteil der Autoren, die ihre im Laufe der
Kriegsmonate gesammelten Erfahrungen veröftentlicht haben (Fromme
(1), Kaup (2), V. Angerer, Müller und Silbergleit (3), K irsch¬
bau m (4), Toenniessen (5), Schlesinger (G), Stieve (7), Laqueur
(8), Ziersch(9), Braun (10) u. a.) dahin, dass die Impfung ein un¬
gefährlicher, nur mit geringen Unannehmlichkeiten verbundener Ein-
grilF ist. Insbesondere gilt dies für die Choleraimpfung, aber auch die
Injektion abgetöteter Typhusbakterien ist nur ausnahmsweise von
augenfälligeren Symptomen gefolgt. Zu dieser Ansicht haben uns
auch unsere Impfungen geführt, über die im folgenden kurz berichtet
werden soll.

A. Typhusschutzimpfung.

Für die Typhusvakzination benutzten wir fast ausschliesslich
einen mit 0,25®/o Trikresol versetzten monovalenten Impfstoff, der

BditrEge znr Klinik dor Infektionskrankheiten. Hd. IV. H. 3. 14

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UNtVERSITY OF CALIFORNIA

20S W. Gaebtgens und E. Becker. |2

aus einem avirulenten Laboratoriumsstamm durch einständige Er¬
hitzung auf 53° C gewonnen war und in 1 ccm eine Milliarde Keime
enthielt. Ausserdem haben wir noch einen polyvalenten Impfstoff, der
aus 6 frisch von Typbuskranken gewonnenen Stämmen hergestellt war
und in 1 ccm Normalöse Typhuskultur enthielt, bei 14 Personen
in Anwendung gebracht. Die vorschriftsmässige dreimalige Impfung
konnte leider nicht bei allen Personen vorgenommen werden, da ein
grosser Teil von ihnen bereits vor Abschluss der Behandlung das
Krankenhaus verlassen musste. Im ganzen wurden bei 259 Personen
je eine Impfung, bei 141 Personen je zwei Einspritzungen und bei
288 Personen je dreimal Einspritzungen von Typhiisimpfstoff vorge¬
nommen. Also sind im ganzen 1405 Einzelimpfnngen mit Typhus-
impfstoff ausgeführt worden. Die Einspritzungen wurden vornehmlich
abends gegen 5 Uhr gemacht, damit die Reaktionserscheinungen in
die Zeit der Nachtruhe fielen und bis zum nächsten Morgen wenigstens
teilweise bereits überwunden sein konnten. Als Ort der Injektion
wurde fast durchgehends die Ansatzstelle des Musculus deltoides am
linken Oberarm gewählt, und bei der ersten Impfung 0,5, dann 8 und
14 Tage später je 1,0 ccm injiziert. In einigen Fällen wurde, da die
nach der ersten Typhusimpfling eintretende Schwere im Arm die be¬
treffenden Personen bei ihrem Dienst vorübergehend etwas behinderte,
die Einspritzung in das subkutane Gewebe der Unterschlüsselbein-
grube gemacht. Es Hess sich auf diese Weise das Gefühl der Schwere
im Arm vermeiden, was von den Patienten als Vorteil empfunden
wurde.

Angesichts der zahlreichen, ausführlichen Beschreibungen, welche
die klinische Reaktion bereits gefunden hat, beschränken wir uns auf
eine kurze Wiedergabe unserer Beobachtungen. Die Mehrzahl der
mit dem monovalenten Vakzin behandelten Patienten berichtete nach
der Impfung nur über geringe Beschwerden. Es traten Schmerzen
an der Impfstelle auf, verbunden mit Rötung und Schwellung, ge¬
legentlich auch Schmerzen im Arm; nur in ungefähr 8—10 lallen
konnte eine unerhebliche Schwellung der regionären Lymphdrüsen
festgestellt werden. Temperatursteigerungen wurden in einer Reihe
von Fällen ungefälir 12 — 14 Stunden nach der Impfung beobachtet,
überschritten aber nur in den seltensten Fällen 38,5°. Die meisten
Patienten klagten über allgemeine Mattigkeit, manche auch über ein
„influenzaartiges Gefühl" im ganzen Körper. Gelegentlich wurde über
leichte Fröste, Kopfweh, Schlaflosigkeit, einmal auch über Übelkeit
und Erbrechen berichtet. Sämtliche Erscheinungen nahmen aber nie
— mit Ausnahme der im folgenden genauer aufgeführten drei P’älle —
einen derartigen Grad an, dass die Patienten von ihrem Dienst ab-

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UNIVERSITY OF CALIFORNIA

3J Beiträge zur Schutzimpfung gegen Typhus und Cholera 200

gehalten wurden. Ara ausgeprägtesten waren die Symptome in der
Regel nach der ersten Impfung.

Schwere Erscheinungen wurden von uns in folgenden drei
Fällen beobachtet.

1. In einem Falle, der mit erheblicher Fiebersteigerung auf die
erste Impfung reagierte und ausserdem Auswurf bekam, fanden wir.
eine bisher übersehene Erkrankung der linken Lungenspitze. Das
Röntgenbild bestätigte den klinischen Befund. Tuberkelbazillen wurden
im Sputum nach der Impfung nicht nachgewiesen. Die erhöhte Körper¬
temperatur bestand ungefähr eine Woche und kehrte dann mit gleich¬
zeitigem Verschwinden des Auswurfes zur Norm zurück. Ein solches
Aufflackern eines bisher latent verlaufenden Lungenspitzenprozesses,
wie es ebenfalls von Schlesinger (6), Matko(ll) u. a. beobachtet
worden ist, mahnt jedenfalls zur Vorsicht und lässt es geraten er¬
scheinen, bei beginnenden tuberkulösen Erkrankungen der Lungen¬
spitze und anderer Organe von der Impfung Abstand zu nehmen.
Wir haben deshalb mehrfach in Fällen von überstandener Hämoptoe,
Nierentuberkulose und Bauchfelltuberkulose die Vakzination abgelehnt.

2. Ein 29jähriger gesunder Krankenpfleger vom Roten Kreuz Ha.
wurde am 13. X. 1914 mit 0,5 ccm des Typhusimpfstofifes geimpft
und reagierte darauf mit starken Schmerzen im Arm, Achseldrüsen¬
schwellung und Schmerzen in der Hand, die bis zum nächsten Abend
anhielten. Die Körpertemperatur war nicht erhöht (37,2®). Am 21. X.
wurde 1,0 ccm eingespritzt. Bereits eine Stunde später trat ein
kräftiger Schüttelfrost auf. Nach IV 2 Stunden betrug die Körper¬
temperatur 39®, am Abend sogar 40,2®. Die Krankheitserscheinungen
waren in diesem Falle so schwer, dass der Patient Bettruhe einhalten
musste. Am 22. X. bewegte sich die Körpertemperatur zwischen
38,5® und 39,3®. Es bestanden erhebliche Kopf- und Kreuzschmerzen,
gleichzeitig eine starke Achseldrüsenschwellung und ein ausgedehnter
Herpes labialis. Erst am Abend des dritten Tages kehrte die Temperatur
auf 37,5® zurück und wurde am vierten Tage wieiler normal. Durch
diese Impfung, deren schwere Wirkung in auffälligem Gegensätze zu
sämtlich bisher beobachteten stand, wurden wir veranlasst, die genauere
Anamnese des Patienten aufzunehmen, und es stellte sich dabei heraus,
dass er im Herbst 1896 einen mittelschweren Typhus durchgemacht
hatte. Die dritte Typhusimpfung mit 1,0 ccm bewirkte geringere
Schmerzen im Arm. Es trat keine Temperatursteigerung auf, die
ganzen Erscheinungen waren schwächer ausgeprägt als nach der zweiten
Impfung. Leider konnte die bakteriologische Untersuchung von Stuhl
und Urin aus äusseren Gründen nicht ausgeführt werden, so dass die

14*

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210

W. Gaehtgens und EL Becker.

Frage, ob wir es mit einem Bazillenträger zu tun hatten, ungelöst
blieb.

3. Bei einer Helferin vom roten Kreuz, die auf die erste Impfung
bereits mit einer Temperatur von 40,2® reagierte, wurde gleichfalls ana¬
mnestisch eine frühere Erkrankung an „gastrischem Fieber“ festgestellt.
Die weiteren Impfungen wurden aus Vorsicht unterlassen. Zu unserem
• Bedauern waren wir auch in diesem Falle nicht in der Lage zu ent^
scheiden, ob vielleicht ein Bazillenträgertum für die starke Reaktion
verantwortlich zu machen wäre.

Eine diesen beiden Fällen ähnliche Beobachtung hat auch Moro
(12) mitgeteilt. Bei einem Manne, der ein Jahr vorher Abdominal¬
typhus durchgemacht hatte, traten eine Stunde nach der Typhus¬
schutzimpfung starker Schüttelfrost und Temperaturerhöhung bis 40®
auf. Ob es sich um einen Bazillenausscheider bandelte, wird von
Moro nicht angegeben. Ebenso wie dieser Autor in seinem Falle
sind auch wir geneigt, die schweren Erscheinungen bei unseren beiden
Impflingen als einen der Anaphylaxie analogen Vorgang anzusprechen.
Dass eine derartige Übereinpfindlichkeit nach überstandenem Typhus
zwar unter Umständen vorhanden sein kann, aber durchaus nicht
immer vorliegen muss, zeigten uns indes folgende zwei Beobachtungen.
Bei einer Laborantin im Hygienischen Institut, die vor ca. 12 Jahren
Typhus durchgemacht hatte und im September 1915 in der üblichen
Weise gegen Typhus geimpft wurde, traten nur am Abend nach der
ersten Impfung leichtes Kopfweh und etwas Mattigkeit auf, nach der
zweiten und dritten Injektion blieben Allgemeinerscheinungen dagegen
ganz aus; die lokale Reaktion war immer nur ganz geringfügig. Ein
zweiter Fall, der vor kurzem einen Typhus mit positivem Bazillen-
befiind im Blut in Eppendorf überstanden hatte und Typhusbakterien
noch im Urin ausschied, sollte zu therapeutischen Zwecken der Schutz¬
impfung unterzogen werden, um die Typhusbazillen zuin Verschwinden
zu bringen. Bemerkenswerterweise reagierte auch dieser Patient auf die
Einspritzung von 0,5 ccm Impfstoff garnicht, es trat weder Fieber
noch sonst eine Störung des Allgemeinbefindens auf. Aus diesen so
verschiedenartigen Erfahrungen geht jedenfalls hervor, dass die Schutz¬
impfung bei Personen, die Typhus durchgemacht haben, zwar nicht
immer, aber doch gelegentlich, offenbar in Abhängigkeit von der In¬
dividualität des betreffenden Menschen, ernstere Erscheinungen zur
Folge haben kann. Eine gewisse Vorsicht ist deshalb bei solchen
Personen immer geboten und jedenfalls empfiehlt es sich, sie vor der
Impfung auf die möglichen Folgen hinzuweisen.

Die im obigen kurz geschilderten klinischen Erscheinungen traten
in gleicher Art und Stärke beim monovalenten wie beim polyvalenten

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liHili-äge zur Schutzimpfung gegen Typhus und Cholera.

211

Impfstoff auf. Als bemerkenswert verdient nur hervorgehoben zu
werden, dass in einigen Fällen nach der Einspritzung des polyvalenten
Vakzins sich die Störung des Allgemeinbefindens nicht schon nach
wenigen Stunden, sondern erst nach 20—24 Stunden bemerkbar
machte. Von den 14 mit diesem Impfstoff im Hygienischen Institut
behandelten Personen reagierte nur eine Laborantin, die gesund war
und niemals Typhns gehabt hatte, nach 24 Stunden mit einer Tem¬
peraturerhöhung bis zu 39,1® C, die aber schon am folgenden Tage
wieder zur Norm absank; die betreffende Person musste deshalb
einen Tag dem Dienste fernbleiben. Von den übrigen 13 klagten
einige über mehr oder minder ausgeprägtes Krankheitsgefühl, Kopf¬
weh oder Schlaflosigkeit, während andere wieder vollkommen oder
nahezu völlig frei von Beschwerden blieben. Die lokale Reaktion
bestand in allen Fällen in mässiger Rötung, Schwellung und Druck¬
empfindlichkeit.

Zusammenfassend lässt sich über die klinischen
Folgen der Typhusimpfung sagen, dass ernstere dauernde
Schädigungen des Organismus von uns in keinem Falle
beobachtet worden sind. Insbesondere sind uns Typhus¬
erkrankungen im Anschluss an die Impfung, wie sie von
Basten (13), Ziersch (9), Toenniessen (5), Fr. Meyer (14) u. a.
beobachtet worden sind, nicht begegnet. Eine gewisse
Vorsicht erscheint nur bei Personen am Platze, die eine
Typhusinfektion überstanden haben. Eine direkte Kon¬
traindikation müsste u. a. das Bestehen einer tuberku¬
lösen Erkrankung bilden. Im übrigen sind die Folgen
der Impfung meist so erträglich und in allen Fällen von
so kurzer Dauer (1—2 Tage), dass die im Verhältnis zum
erhofften Nutzen unbedeutenden Unannehmlichkeiten
jedenfalls nicht zu einer Ablehnung der Vakzination
führen sollten.

In 30 Fällen haben wir die serologische Untersuchung des Blutes
etwa 5—8 Tage nach der dritten Impfung auf Agglutinine und
bakterizide Antikörper ausführen können. Für die in üblicher
Weise ansgeführte Agglutination waren die nach zweistündiger Be¬
brütung bei 37® C erhaltenen Werte massgebend. Für die Prüfung
der Bakterizidie wurde die von Stern und Körte (15) ausge¬
arbeitete Reagenzglasmethode in Anwendung gebracht. Die Ergeb¬
nisse dieser Untersuchungen finden sich in Tabelle I zusammen¬
gestellt.

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2V2 W. Gl lehtgens und E. Becker. [G

Tabelle I.

Agglutination

positiv

Bakterizidie positiv bis Serumverdünnung

bis Serum-
Verdün¬
nung

Zahl

der

Sera

1.50

1 1

300 750

1500

3000

6000

12Ö00

24000

480ÖÖ

ne¬

gativ

- 1

—

1:160

—

1 —

—

1:320

-- '

- ! 1

—

1 :640

—

— ,

—

1 : 1280

—

1 1

—

I : 2560

—

1 —

negativ

—

1 —

—

; 1

—

1 —

Zusammen 30

1 2

1 4

Wie aus diesen Resultaten hervorgeht, pflegt die dreimalige
Typhusschutzimpfung fast regelmässig zu einer beträchtlichen Bildung
von Agglutininen Veranlassung zu geben. Vermisst wurde die Agglu¬
tination nur in 2 Fällen = fast 7®/o, bemerkenswerterweise also un¬
gefähr ebenso häufig wie bei der Typhuserkrankung. Wie weit es
sich dabei um eine blosse Zufälligkeit oder ein gesetzmässiges Vor¬
kommnis handelt, lässt sich natürlich auf Grund der vorliegenden
beschränkten Untersuchungen allein nicht entscheiden. Immerhin
wäre es interessant und der Mühe wert, auch diesem Punkt bei
weiteren Untersuchungen Beachtung zu schenken.

In den übrigen 28 Fällen = ca. 93°'o Hess sich dagegen eine
mehr oder minder ausgesprochene Agglutinationswirkung fest¬
stellen, die einen durchschnittlichen Wert von nahezu 1:500
erreichte. Die einzelnen Zahlen weisen indes untereinander so be¬
trächtliche Differenzen auf, dass von einer Gesetzmässigkeit der
Agglutinationswerte, wie sie von Stursberg und Klose (16) für
die französischen Impfungen festgestellt worden ist, bet unseren Fällen
nicht die Rede sein kann. Dem von Stursberg und Klose bei
französischen Gefangenen, die dreimal geimpft worden waren, er¬
mittelten Titer von 1:1000 kommt unser Durchschnitt zwar nahe,
die einzelnen Werte weichen oft aber nicht unbedeutend davon ab.
Auch Schmitz (17) konnte bei 9 dreimal geimpften Personen im
Durchschnitt zwar eine Titerhöhe von 1:500, im einzelnen aber

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V| Beiträge zur Sclmtziinpfung gegen Typhus und Cholera. 213

grosse Verschiedenheiten beobachten. Stieve (7) stellte bei 28 drei¬
mal geimpften Personen ausnahmslos eine deutliche Agglutination bei
einer Serumverdünnung von 1:100 fest; in 23 Fällen fand eine Be¬
einflussung noch in höherer Verdünnung statt, zweimal sogar noch
bis 1:600. Basten (13) schliesslich gibt eine Übersicht über 89 in
den verschiedensten Stadien der Impfung untersuchte Personen. In
keinem Falle sah er einen positiven Widal in einer stärkeren Ver¬
dünnung als 1:200, nur in 32% der Fälle in einer Serum Verdünnung
von 1:100 und mehr. Auf Grund dieser Feststellung ist Basten
der Ansicht, dass „die Widal sehe Probe als diagnostisches Hilfs¬
mittel für eine Typhuserkrankung bei einem gegen Typhus Geimpften
nicht vollständig zu verwerfen ist^. Demgegenüber muss hervor¬
gehoben werden, dass sämtliche übrigen Beobachtungen dafür sprechen,
dass die diagnostische Bedeutung der Gruber-Widal-
schen Reaktion durch die Typhusschutzimpfung zum
mindesten sehr stark beeinträchtigt worden ist.

Auch bei Betrachtung der' bakteriziden Werte fällt die grosse
Verschiedenheit der Titerhöhen auf. Drei negativen Befunden stehen
27 positive gegenüber, von der Serumverdünnung 1:75 bis zu 1:48000
in einem Falle steigend. Bemerkenswert ist dabei, dass die hohen
Agglutinations- und Bakterizidiewerte durchaus nicht immer zusammen¬
fallen, wie aus der Tabelle I ohne weiteres ersichtlich ist, ein weiterer
Beweis für die anerkannte Verschiedenheit von agglutinierenden und
bakteriziden Antikörpern.

Ein regelmässiger Zusammenhang zwischen der Inten¬
sität der klinischen Erscheinungen und dem Gehalt des
Serums an Antikörpern Hess sich in Übereinstimmung
mit den Erfahrungen Weichardt’s (18) nicht feststellen.
Zwar gewannen wir anfangs bei einem solchen Vergleich den Ein¬
druck, als ob eine stärkere Reaktion nach der Impfung oft von einer
ausgiebigeren Antikörperbildung begleitet ist. Indes stehen diesen
Beobachtungen auch solche Ausnahmen gegenüber, wo trotz geringer
klinischer Erscheinungen der Agglutinationswert nach der dritten
Impfung bis 1:1280 bzw. 1:320 und der bakterizide Titer bis 1:6000
bzw. 1:24000 gestiegen waren. Ebensowenig kann auf Grund des
eben Gesagten behauptet werden, dass eine schwache klinische Reaktion
auch immer eine geringe Antikörperbildung erwarten lässt.

Ob einer ausgesprochenen klinischen Reaktion auch immer eine
hinreichende Immunität entspricht und ob dies in der Antikörper¬
bildung einen messbaren Ausdruck findet, darüber kann uns nur die
sorgfältige Beobachtung derartiger Fälle in Epidemiezeiten Aufschluss
bringen. Unsere gegenwärtigenKenntnisse ermöglichen eine befriedigende

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214

W. Gaehtgens und E. Becker.

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Antwort auf diese Fragen noch nicht. Dagegen lässt die grosse Ver¬
schiedenartigkeit unserer Beobachtungen darauf schliessen, dass der
Grad der einer Impfung folgenden Reizerscbeinungen
und der Antikörperbildung vornehmlich von der Indivi¬
dualität der vakzinierten Personen abhängig ist. Über
das Wesen dieser Individualität, der ja auch bei der natürlichen Typhus-
infektion eine grosse Bedeutung zweifellos zukommt, wissen wir zu¬
nächst nur sehr wenig. Die im obigen einzeln angeführten Fälle
sprechen dafür, dass eine tuberkulöse Erkrankung und unter Um¬
ständen auch ein früheres Überstehen von Abdominaltyphus das Auf¬
treten einer stärkeren Reaktion zu begünstigen scheinen. Dabei
Jcönnte vielleicht auch die Antikörperbildung in demselben Sinne be¬
einflusst werden, wie unser Fall Ha. zeigt, der vor 18 Jahren Typhus
durchgemacht hatte und dessen Serum jetzt nach der dritten Impfung
bis zur Verdünnung 1:1280 agglutinierende und bis 1:6000 bakterizide
Eigenschaften aufwies.

Dass ausser der Individualität des Impflings auch die Herkunft
des Impfstoffes für die Intensität der klinischen Erscheinungen mit¬
verantwortlich zu machen ist, muss angesichts der früheren in der
Literatur niedergelegten Erfahrungen zugegeben werden, soweit die
Art der Herstellung des Impfstoffes in Betracht kommt. Es kann
wohl kaum einem Zweifel unterliegen, dass die Behandlung mit Typhus¬
bakterien, die durch einstündige Erhitzung auf 53—55® C abgetötet
worden sind, für die Impflinge erheblich schonender ist, als die In¬
jektion von Bazillen, zu deren Vernichtung höhere Hitzegrade in An¬
wendung gekommen sind. Von geringerer Bedeutung hingegen scheint
uns, soweit ein Urteil im Rahmen unserer zahlenmässig beschränkten
Untersuchungen statthaft ist, die Art des für die Vakzin-Darstellung
benutzten Typhusstammes zu sein. Wenigstens konnten wir nennens¬
werte Unterschiede zwischen unseren beiden Impfstoffen, von denen
der eine monovalent und aus einem avirulenten Laboratoriumsstamm
bereitet, der andere polyvalent und aus 6 frisch isolierten virulenten
Kulturen hergestellt war, nicht feststellen. Immer begegneten wir
der auffälligen Erscheinung, dass manche Personen garnicht oder so
gut wie garnicht reagierten, während bei anderen wieder der gleiche
Impfstoff ganz erhebliche Symptome auslöste. Wieweit die Herkunft
des Stammes für die Art und Dauer der Immunität von Bedeutung
ist, würde sich nur durch Vergleich und Beobachtung eines umfang¬
reichen Materiales in Epidemiezeiten entscheiden lassen.

U. Uholeraschutziinpfung.

Der Choleraimptstoff wurde durch eine einstündige ICrhitzung
eines virulenten Cholerastammes auf 53® C gewonnen, soweit ver-

Gogle

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Beiträge zur Schutzimpfung gegen Typhus und Cholera.

215

dünnt, dass in 1 ccm rund eine Milliarde Vibrionen enthalten war,
und durch Zusatz von 0,25 ®/o Trikresol konserviert. Der Impfstoff
wurde jeder Person zweimal mit ö tägigem Intervall sukutan am Ober¬
arm injiziert, und zwar das erste Mal ccm, das zweite Mal 1 ccm.
Auch hier konnten die vorgeschriebenen zwei Impfungen leider nicht
bei allen Personen duicbgeführt werden, da manche das Krankenhaus
vorzeitig verlassen mussten. Im ganzen wurden 575 Einzelimpfungen
an 301 Personen vorgenommen, und zwar wurden 27 Personen nur
einmal geimpft, 274 dagegen zweimal. Durchgehende gaben die ge¬
impften Personen an, dass die Erscheinungen bei der Choleraimpfung
wesentlich leichter seien, als bei der Typhusimpfung; meist hatten
die Patienten durch die Impfung keine oder nur eine geringe Störung
ihres .Wohlbefindens bemerkt. An der Einspritzungsstelle kam es kaum
zu Rötung, nie aber zu einem schmerzhaften Infiltrat, wie es bei der
Typhusimpfung die Regel ist.

Die serologische Untersuchung des Blutes auf agglutinierende und
bakterizide Antikörper haben wir in 31 Fallern 5—8 Tage nach der zweiten
Impfung durchführen können. Die Technik war dieselbe wie bei den
Typhusuntersuchungen. Die Besultate finden sich in Tabelle II zu¬
sammengestellt.

Tabelle II.

AgglatiDation

positiv

Bakterizidie positiv bis Seruniverdünnung:

bis Serum-
Verdün¬
nung

Zahl

der

Sera

loU

3ü0

750

1500

3000

7500

150U0

30000

- 1

60000

ne¬

gativ

1:80

—

1:160

—

1 : 320

— 1

—

1:640

— ■

' i

—

1:2560

- ’

1 __

—

negativ

—

, 2

Zusammen 31

: 9

; 3

! ^

Diese Ergebnisse lassen erkennen, dass in 9 Fällen,
also etwa 30®/o, das Serum der geimpften Personen agglu¬
tinierende Eigenschaften vermissen lässt, die Ausbildung
von Agglutininen mithin weniger regelmässig erfolgt w-ar.

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VV. Gaehtgens und E. Becker.

[10

als bei der Typhusschatzimpf ung. Bei den'übrigen 22 Proben
trat dagegen die Agglutination mehr oder weniger ausgesprochen auf
und erreichte eine durchschnittliche Titerhöhe von etwa 1:350, wobei
allerdings in den Einzelfallen erhebliche Abweichungen nach oben
und unten hin vorkamen. Diese Befunde entsprechen ungefähr den
Werten, die Schmitz (17) bei der Untersuchung von 9 gegen Cholera
in der üblichen Weise geimpften Personen feststellen konnte. Auch
die Zusammenstellung der Bakterizidieergebnisse lässt dieselben starken
Schwankungen erkennen, die uns schon bei der Typhusschutzimpfung
aufgefallen waren. Hier wie dort entsprechen hohe Agglutinations¬
werte durchaus nicht immer einem hohen bakteriziden Titer und
umgekehrt, so dass auch durch diese Versuche die Verschiedenheit
beider Antikörper bewiesen wird.

Noch weniger wie bei der Typhusimmunisierung lässt sich bei
der Choleravakzination ein Zusammenhang zwischen klinischer Reaktion
und Antikörperbildung erkennen. Die klinischen Erscheinungen waren
durchweg so unbedeutend, die Titerhöhen für Agglutinine und Bak¬
teriolysins dagegen so verschieden, dass diese Beobachtungen weit
eher gegen eine solche Beziehung sprechen würden.

Zum Schluss seien in Tabelle III noch kurz die Agglutinations-
und Bakterizidiewerte angeführt, die wir bei 6 Personen sowohl nach
beendeter Typhusimpfung wie nach Abschluss der unmittelbar darauf
vorgenommenen Choleravakzination erhalten haben. Die in Klammern
beigefügten Zahlen bezeichnen die bei der ersten Prüfung festgestellten
Typhus-Titerhöhen ca. 6 Tage nach Beendigung der Typhusimmuni-
sierung, die anderen Zahlen die bei der zweiten Untersuchung beob¬
achteten Werte für Typhus und Cholera.

Tabelle III.

Typhus

Cholera

Name

]

Agglutination

Bakterizidie

Agglutination

! Bakterizid ie

1 Lin.

320

(640)

1500 (30001

320

750

2. BIu.

12^0 {USO}

1500 (1500)

160

3. V. El.

320

(640)

1500 (1500)

160

1500

4. Vic.

320

(SO)

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750 (7.50)

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300

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(160)

760 il.500)

negativ

300

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11] Beiträge zur Scbatzimpfung gegen Typhus und Cholera. 217

Wie die eingeklammerten Zahlen angeben, war nach Abschluss
der Typhusschutzimpfang in allen Fällen eine reichliche Antikörper-
bildnng erfolgt. Nach beendigter Choleraimmunisiening, d. b. nach
einem Zeitraum von ungefähr 14 Tagen, war der Gehalt des Serums
an Typhusagglutininen in einem Falle (Nr. 2) auf derselben Höhe
stehen geblieben, dreimal (Nr. 1, 3, 6) um die Hälfte gesunken und
zweimal (Nr. 4, ö) um das Vierfache gestiegen. Die Bakterizidiewerte
zeigten zur gleichen Zeit in vier Fällen dieselbe Höhe wie bei der
ersten Prüfung und waren nur bei zwei Personen (Nr. l, 6) auf die
Hälfte zurnckgegangen. Die durch beide Untersuchungen
festgestellten Unterschiede sind so gering, dass von
einer wesentlichen Beeinflussung der Typhusantikörper
durch die Choleravakzination keine Rede sein kann. Im
ganzen erreichen sämtliche Sera sowohl gegenüber Typhusbakterien
als auch gegenüber Choleravibrionen Titerhöben, wie sie unseren in
Tabelle I und II niedergelegten Befunden ungefähr entsprechen.

Das Gesamtergebnis unserer Beobachtungen lässt sich in folgende
Schlusssätze zusainmenfassen:

1. Die Schutzimpfung mit vorsichtig (hei 53” C) abgetöteten
Typhusbakterien stellt einen in der Regel harmlosen Eingriff dar, der
nur ausnahmsweise, z. B. bei tuberkulösen Erkrankungen oder ge¬
legentlich auch — aber nicht immer — bei Personen, die früher
einen Abdominaltyphus durchgemacht haben, zu stärkeren Reaktionen
führt.

2. Die Bildung von Agglutininen und bakteriziden Antikörpern
erfolgt bei typhusimmunisierten Individuen nahezu regelmässig und
ausgiebig, unterliegt aber im einzelnen grossen Schwankungen. Die
Agglntinationswerte erreichen im Durchschnitt eine Höbe, welche die
diagnostische Bedeutung der Gruber-Wi da Ischen Reaktion zum
mindesten sehr stark beeinträchtigen würde.

3. Ein gewisser Zusammenhang zwischen der Intensität der klini¬
schen Erscheinungen und dem Gehalt des Serums an Antikörpern
lässt sich zwar gelegentlich feststellen, kann aber nicht als Regel
bezeichnet werden.

4. Die Schutzimpfung mit abgetöteten Choleravibrionen ist ein
durchaus ungefährlicher Eingriff, der nur in seltenen Fällen das Auf¬
treten von Reizerscheinungen zur Folge hat.

ö. Die Bildung von Agglutininen erfolgt bei der Choleravakzination
scheinbar weniger regelmässig und ausgesprochen wie bei der Typhus-
scbutzimpfung; bakterizide Antikörper werden reichlich produziert.

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218 W.Gaelitgeiiü u. E. Becker, Beitr. zui Schutzimpfung gegen Typhus u. Cholera. [12

6. Der Gehalt des Serams an Typhusantikörpern, die sich im
Anschluss an die Typhusimpfung gebildet haben, wird durch eine
nachfolgende Choleraimmunisierung nicht wesentlich beeinflusst.

7. Sowohl bei der Typhus- als auch bei der Choleraschutzimpfung
ist der Grad der klinischen Reaktion und der Antikörpererzeugung
vornehmlich abhängig von der Individualität der vakzinierten Personen.

Literatur.

1. Fromme, Med. Klinik 1915. S. 241.

2. Kaup, Münchn. med. Wochenschr. 1915. S. 377.

8. V. Angerer, Müller u. Silbergleit, Deutsche med. Wochenschr. 1915.

S. 329.

4. Kirschbaum, Wiener klin. Wochenschr. 1915. S. 208.

5. Toenniessen, Münchn. med. Wochenschr. 1915. S. 429.

6. Schlesinger, Münchn. med. Wochenschr. 1915. S. 481.

7. Stieve, Münchn. med. Wochenschr. 1915. S. 236.

8. Laqueur, Münchn. med. Wochenschr. 1915. S. 1295.

9. Zierscb, Münchn. med. Wochenschr. 1915. S. 1310.

10. Braun, Therap. Monatsh. XXVIII. 1914.

11. Matko, Wien. med. Wochenschr. 1915. S. 1266 u. 1312.

12. Moro, Deutsche med. Wochenschr. 1914. Yereinsbeil. S. 2084.

13. Basten, Med. Klinik 1915. S. 583.

14. Meyer, Fr., Berl. klin Wochenschr. 1915. S. 677.

15. Stern u. Körte, Berl. klin. Wochenschr. 1904. Nr. 10

16. Stursberg u. Klose, Münchn. med. Wochenschr. 1915. S. 380.

17. Schmitz, Berl. klin. Wochenschr. 1915. S. 572.

18. Weichardt, Münchn. med. Wochenschr. 1915. S. 431.

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Blutuntersuchungen bei Cholera.

Von

Dr. med. Jobst«Uenrich Benzler.

Das Blutbild bei der asiatischen Cholera gilt im allgemeinen als
bekannt. Bekannt ist die enorme Eindickung des peripberen Blutes
als direkte Folge des ausserordentlichen Wasserverlustes, den der ge¬
samte Organismus erleidet, mit der sich aus ihr ergebenden schein¬
baren Vermehrung der Erythrozyten und Leukozyten. Ferner weiss
man, dass andererseits auch, wahrscheinlich als Ausdruck der spezi¬
fischen Toxinwirkung, eine geringe wirkliche Vermehrung der
weissen Blutzellen stattfindet, verbunden mit einer besonderen Er¬
höhung der Neutrophilenzahl, also Hyperleukozytose -|- Neutrophilie.

Weniger bekannt sind die Veränderungen, welche die übrigen
Blutzellsysteme erleiden, die Lyrnphozyten sowohl als auch das auf
seine Selbständigkeit hin noch immer nicht ganz sicher gegründete
System der grossen Mononukleären. Gerade diesen grossen einkernigen
Zellen hat sich das Interesse der Forscher erst seit jüngerer Zeit
mehr und mehr zugewandt, nachdem sich gezeigt hatte, dass ihre
diagnostische Bedeutung für viele Krankheiten, besonders die Proto¬
zoenkrankheiten und die Erkrankungen mit noch unbekannten, „ultra-
visiblen^' Erregern, sehr hoch anzuschlagen sei.

Was man aber bei den bisherigen Untersuchungen über das Blut¬
bild der Cholera vermissen musste, war eine kritische Beleuchtung
der „ Verschiebungs“verhältnisse besonders bei den Granulozyten. Ihren
Typus und ihren Grad festzustellen, bei diesen sowohl wie im kleinen
bei den Erythrozyten und den lymphoiden Zellen, war der Ausgangs¬
punkt dieser Untersuchungen. Eine genaue Beachtung der V’^erschie-
bung ist schon darum unerlässlich, weil sie an Zuverlässigkeit nicht

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220

Jobst-Henrich Ben zier.

nur den Zahlen, sondern oft sogar den Differentialbildern weit über¬
legen ist. Erst durch ihre fortgesetzte Beobachtung wird das Blut¬
bild hinsichtlich der Diagnose und besonders der Prognose ein
wirklich wertvolles klinisches Symptom!

War also der Hauptgesichtspunkt bei diesen Untersuchungen,
Bekanntes nacbzuprüfen und den Kreis des weniger Bekannten zu
erweitern, so lag doch die Versuchung vor, auch dem Studium der
einzelnen Zelle näher zu treten. Gerade das Blutbild der Cholera
mit seinem Reichtum an Zellen und seinen mannigfachen „atypischen“
Formen bietet ein sehr dankbares Feld. Die engeren Zusammenhänge
zwischen den Funktionen der einzelnen Zellklassen unter sich, das
nicht nur zahlenmässige Eintreten der einen Art für die andere, kurz
die weitere Erkenntnis des ganzen ineinandergreifenden Getriebes in
dem sich unserem Auge darbietenden Zellstaate setzt aber Kenntnisse
über die Einzelzelle voraus, die den bisherigen Erfahrungen noch fehlen.
Um den diagnostischen Wert einer Mononukleose ganz zu erfassen,
muss man zuvor die Funktion des einzelnen Monozyten kennen; um
die Prognose eines plötzlichen, jähen Lymphozytensturzes voll zu werten,
muss man zu erfahren versuchen, ob überhaupt und inwieweit der
dadurch doch gewiss entstehende Funktionsausfall durch andere, ähn¬
lich oder gleich wirkende Kräfte gedeckt werden kann!

Natürlich, — bei diesen verhältnismässig wenigen Untersuchungen
war solchen Fragen höchstens aphoristisch näher zu treten. Dazu
waren die Verhältnisse gar, unter denen das Untersuchungsraaterial
gewonnen und verarbeitet werden konnte, sehr primitiv. Insbesondere
bestand keinerlei Möglichkeit zur Anwendung der verschiedenen Tech¬
niken, die zum Studium der Einzelzelle, z. B. der atypischen Formen
der grossen Mononukleären (Triazid, Oxydasereaktion), und zu ihrer
Funktionsprüfung eigentlich unbedingt erforderlich sind.

Es wurden insgesamt rund 11000 Zellen in 38 Blutausstrichen
von 20 Fällen gezählt und gemäss dem von V. Schi Hing-Torgau
angegebenen Leukozytenschema notiert. Die Präparate selbst wurden
als Objektträgerausstriche mit einem gewöhnlichen Deckgläschen auf
ungebrauchten, in Alkohol-Äther ää entfetteten Objektträgern ange¬
fertigt. Zur Untersuchung gelangten nur solche, welche eine dünne,
gleichmässige Verteilung der Zellen in durchfallendem Lichte zeigten.

Die Färbung geschah nach Giernsa. Anfangs benutzte ich die
gewöhnliche, 20 Minuten lange Färbung nach vorheriger Methylalkohol¬
fixierung, später ausschliesslich die von V. Schilling-Torgau vor¬
geschlagene Modifikation der Giemsa-Schnellfärbung: Aufgiessen von
Giemsafarbstoff-Methylalkoliol ää auf die vorher nicht fixierten Aus¬
striche, nach 1 Minute Nachgiessen vou eben.soviel Kubikzentimeter

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Blutuntersnchungeu bei Cholera.

221

Wasser wie vorher Farbstofftropfen angewandt worden waren, nnd
Kachfärben in dieser so verdünnten, gut durchgemischten Farblösung
7—9 Minuten. Diese letztere Färbung bot zwei Vorteile: erstens
machte sie die Färbungen vom „Wasserfehler“ unabhängiger, und
zweitens wurde eine deutliche Färbung auch der basophilen Granulo¬
zyten, deren azurophil-metachromatische Granula sich nur zu leicht
in stärker wässerigen Lösungen auflösen, erreicht.

Alle untersuchten Fälle boten klinisch einwandfrei das echte Bild
der Choleraerkrankung. In zwei Fällen wurde ausserdem die klinische
Untersuchung und Diagnose durch genaue bakteriologische und sero¬
logische Durchprüfung (Züclitung auf Peptonwasserröhrchen, Gelatine-
Stichknlturen, Nitroso-Indolreaktion, Agglutinationsversuch) erhärtet.

Geimpft gegen Cholera waren von allen Patienten nur zwei —
deutsche Soldaten —, bei zwei anderen war nichts positiv Sicheres
darüber zu erfahren. Die übrigen Kranken gehörten zur russischen
Zivilbevölkerung nnd waren zum Teil Flüchtlinge, die, wie man wohl
bestimmt annehmen kann, nicht geimpft worden waren.

Im übrigen soll nur eine Schwierigkeit bei der Cholerablutunter-
suchung erwähnt werden, die eine gewisse praktische Bedeutung hat.
Das Cholerablut, namentlich im eigentlichen Krankheitsstadium, ist
so eingedickt, dass man es nur ausnahmsweise aus dem Ohrläppchen,
aus der Fingerbeere auch nur nach sehr tiefem Einstich als spontan
vorquellenden Tropfen gewinnen kann. Mit einem „normalen“, d. h.
einem mit gewohnheitsmässiger, mittlerer Schnelligkeit und dem üb¬
lichen Druck angefertigten Ausstrich kann man nur wenig anfangen,
weil die einzelnen Zellen viel zu dicht an- und übereinander liegen.
Man muss also die Ausstriche bedeutend dünner hersteilen als ge¬
wöhnlich, selbst auf die Gefahr einer sehr reichlichen Anhäufung der
weissen Zellelemente am Abschluss und an den Rändern hin. Natür¬
lich genügt dann aber auch zum Zählen selbst die sonst so gute
„Mäander“technik nicht, sondern möglichst jede Zelle des Präparates
ist zu zählen. Ich zählte in jedem Präparat 300 und nahm von jedem
Kranken zwei möglichst gleichmässige Präparate, so dass ich in jedem
Falle aus 600 Zellen die relativen Prozentzahlen berechnen konnte.

Auch für die Blutuntersuchungen bilden die einzelnen klinischen
Stadien der Cholera ein festes Schema, wenn man sich immer vor
Augen hält, dass das Blutbild nur einen Sonderteil der klinischen
Symptome darstellt. Als solches steht es in einem engen Parallel¬
verhältnis zu den übrigen klinischen Befunden, hat aber vor diesen

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222

Jobst-Henrich Benzler.

das eine voraus, dass sich aus ihm prognostisch oft einigermassen
sichere Schlüsse ziehen lassen, ehe ein anderer Befand dies erlaubt.

Wenn man auch begreiflicherweise einen ,Normalt 3 rpus“ für das
gesamte Cholerablutbild nicht aufstellen kann, so lässt sich der Typus
der einzelnen KrankheitsStadien mit Durchschnittswerten sehr gut
festlegen. Dies ist im folgenden versucht und folgende klinische
Stadieneinteilung zugrunde gelegt:

I. Prodromalstadium. — Völliges Wohlbefinden oder — selten —

prämonitorische Durchfälle.

II. Krankheitsausbruch. — Plötzliches stärkstes Erbrechen; gehäufte,

meist noch fäkulente Stühle; Temperatur-
abfall.

UI. Stadium algidum. — Das „typische" Krankheitsbild: stärkstes

Erbrechen; Krämpfe durch den ganzen
Leib; Bauch eingesunken und schwappend;
Vox cholerica; Haut bleibt inFalten stehen;
Anurie; Reiswasserstühle.

IV. Stadium reactionis. — Haut wieder elastischer; Normaltemperatur

bzw. leichte Hyperthermie; Schwinden der
Anurie; rascher Übergang zur

V. Rekonvaleszenz. —

Innerhalb dieser Einteilung kann sich natürlich das Krankheits¬
bild in den weitesten Grenzen ändern. Tritt Exitns ein, so erfolgt
dieser meist am zweiten oder dritten Tage im algiden Stadium. Anderer¬
seits kann sicli der Übergang vom algiden zum Reaktionsstadium sehr
hinausziehen; oder der Umschwung scheint einzutreten, aber es ist
eine Pseudoreaktion, die ihrerseits sich im Blutbilde spiegelt. Echte
Rezidive können aul'treten, und endlich bleiben noch die verschiedenen
Komplikationen (Clioleratyphoid und dergl.) und die Nachkrankheiten
(Nephritis mit Urämie!) übrig, die ihrerseits in jedem Augenblicke
das Blutbild zu beeinflussen vermögen.

Prodromalstadi um.

Eigene Untersuchungen fehlen, soweit es sich um Infizierte ohne
prämonitorische Durchfälle bandelt. Wahrscheinlich ist, dass zu dieser
Zeit gar keine oder höchstens nur eine geringe Hyperlenkozytose be¬
steht. Wohl aber ist eine leichte Erhöhung der Zahl der typischen
grossen Mononukleären anzunehmen, in Analogie zu solchen anderen
Krankheiten, bei denen nach nur kurzem Prodromalstadium die ersten
Erscheinungen ganz plötzlich auftreten und dann gleich von stärkerer

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Blatuntersuchungen b^i Cholera.

223

r>J

Mononukleose begleitet sind (Variola —V. Schilling-Torgau). Für
die Granulozyten und Lymphozyten ist keine besondere Veränderung
zu erwarten; ihr rapider Verbrauch und ihre Regeneration setzt erst
beim Auftreten der spezifischen Darmerscheinungen ein; ein direkter
toxischer Reiz zur Regeneration ist zu dieser Zeit auch noch nicht
anzunehmen, da die beim Krankbeitsausbruch allerdings gleich vor¬
handenen jugendlichen Formen noch in den ersten Krankheitstagen
keine Zeichen irgend welcher Schädigung aufweisen, wie man sie bei
einem etwa schon jetzt zentral einwirkenden Reiz (Eindringen des
Toxins in die Regenerationsstätten) annehmen müsste. Immerhin
wäre möglich, dass die Lymphozytenkurve, die beim Krankheits¬
ausbruch überaus jäh nach unten geht, schon jetzt eine Tendenz zum
Abfallen zeigte.

Sind aber während des Prodromalstadiums prämonitorische Durch¬
fälle vorhanden, so zeigt das Blutbild schon deutlich die spezifische
Erkrankung, wie folgender Fall zeigt. Es handelt sich um einen An¬
gehörigen des Lazaretts, in dem sich eine ganze Anzahl Cholera¬
kranker befand. Der Patient war schon seit mehreren Tagen in
Behandlung wegen Diarrhöe; ich untersuchte sein Blut, als gerade
vorher mit Erbrechen, einigen leichten Krämpfen und Andeutung von
Vox cholerica die spezifische Erkrankung manifest wurde:

Zahl

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Sogar leichte Erythrozytenveränderungen bestehen in diesem Falle
bereits: Anisozytose, eine Anzahl von „Scliatten^, einige Plättchen¬
kerne; also leichte periphere Degeneration ohne Regeneration (keine
Polychromasie). Bei den Granulozyten sind die Segmentkernigen
grösstenteils hoch segmentiert und pyknotisch, auch die jugendlicheren
Formen haben bereits Alterserscheinungen. Allerdings sind die Lympho¬
zyten durchweg frisch, jugendlich und saftreich, z. T. mit leuchtend
schönen „Plasmosomen". Sonst besteht grösste Ähnlichkeit mit den
Blutbildern aus dem algiden Stadium.

Auffallen könnte das Vorkommen der Eosinophilen, deren Vor¬
handensein in beiden Präparaten wohl einen Zufallsbefund ausschliesst.

Beiträge zur Klinik der Inrektionskrankhoiten. Bd. IV. H. 3 . 15

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224

Jobst-Henrich Benzler.

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In der Regel pflegen ja die Eosinophilen, selbst wenn sie vorher
stark vermehrt waren, in auffallendster Weise auf alle bakteriellen
und protozoischen Einflüsse mit Abfall zu reagieren, der sich bis zum
regelmässigen Fehlen in allen Dnrchschnittsfällen steigert. Darum
lag auch hier am nächsten, an eine nebenher bestehende Wurminfektion
zu denken, von der aber anamnestisch nichts zu finden war. Dagegen
wurden aber in 38 Präparaten 15mal Eosinophile gefunden! Daraus
erlaubt sich der Schluss, dass eine Aneosinophilie bei Cholera nicht
gerade die Regel zu sein braucht.

Krankheitsausbruch.

Nimmt man an, dass das Blutbild während des Prodromalstadiums
— abgesehen von den Fällen mit prämonitorischer Diarrhöe, die sich
ja im Blute schon überhaupt als spezifische Erkrankung darstellt —
wahrscheinlich nur ganz geringe Veränderungen zeigt, so ändert sich
das mit dem Augenblicke, in dem die ersten plötzlichen Durchfalle
und das initiale Erbrechen aufgetreten sind. Zwar bleiben die Granulo¬
zyten ihrer Gesamtzahl und ihrer Struktur nach noch ziemlich normal,
wenn auch der periphere Verbrauch der Segmentkernigen schon stark
genug ist, dass zur Kompensierung eine grosse Anzahl jugendlicher
Formen ausgeschüttet werden muss. Im Gegensatz zum Abdominal¬
typhus, bei dem ebenfalls diese starke „Verschiebung nach links“
stattfindet, beschränkt sich aber die Ausschüttung zunächst der Re¬
serven nicht nur auf die Bandkemigen, sondern es treten annähernd
gleich viel Jugendliche wie Bandkernige auf, und das Cholera-Blut¬
bild nähert sich damit dem leicht septischen, wenn auch Degenerations¬
zeichen an den Regenerationsformen zu dieser Zeit noch fehlen. Die
Jugendlichen und Stabkernigen sind im Gegenteil noch vollkommen
gut ausgebildet und in der Färbung von Protoplasma, Kern und Granu¬
lationen normal. Bei den Lymphozyten setzt dagegen zahlenmässig
ein gewaltiger Absturz ein, der auch durch starke Reserven jugend¬
licher, zum Teil sehr jugendlicher Formen nicht aufzuhalten ist. Die
Normalform des voll gereiften, saftigen „kleinen“ Lymphozyten ver¬
schwindet fast ganz aus dem Blute. Gleichzeitig tritt eine grössere
Anzahl Reizzellen auf, hauptsächlich die Türksche Reizform, ferner
Plasmazellen und Riederformen. Dabei steigt die Zahl der grossen
Mononukleären fast auf das Doppelte ihrer Norm; die für sie
typische Kernform und die aznrophile Bestäubung des Protoplasmas
ist immer gut zu erkennen, nur bei einigen zeigt das Protoplasma
einen stark blauen Reizton. An den Erythrozyten findet sich keine
Veränderung.

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BlutuntersuchuDgeii bei Cholera.

225

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12,6

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Das Blat dieser Präparate stammt von einem russischen Sanitäts¬
soldaten, der vor einigen Standen erkrankte, noch deutlich fäkulente
Stühle hatte und erst während der folgenden Nacht in das eigentliche
algide Stadium gelangte, das er dann schnell bis zum Exitus, der in
den frühen Morgenstunden erfolgte, durchlief. Die anfangs etwas
zweifelhafte Diagnose wurde bakteriologisch und serologisch (s. oben)
für Cholera erhärtet.

Stadium algidum.

Die Blutbilder des algiden Stadiums bilden die grösste Steigerung
der vorigen. Dass hier die meisten Untersuchungen angestelit wurden,
ist selbstverständlich, da hier das gesamte klinische Bild kaum Zweifel
an der Diagnose lassen konnte. Aber wenn sich auch im grossen
und ganzen die einzelnen Blutbilder dieses Stadiums sehr ähnlich
sind, so lässt sich doch eine Verschiedenheit des Blutes feststellen
bei solchen Patienten, bei denen rasch der Exitus erfolgte, und von
solchen, welche über genügende Abwehrkräfte verfügten, dank denen
sie schliesslich der Infektion Herr wurden.

Ans den ersten Stunden dieses Stadiums liegen drei Ausstriche
vor; beide Patienten starben im Laufe der nächsten zwei Tage.

Zahl

der

Lympho¬

zyten

Basophile

Eosinophile

Myelozyten

Jugendliche

Bandkemige

Segment-

kernige

Lympho¬

zyten

Gr. Mono

Reizzellen

Myeloblast

Erythroblast

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erhöht

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47,7

9,3

24,7

6,7

0 —

II c.

0,3 42

22,7

226

Jobst'Henrich Benzler.

Stabkernige; aber gegen die Blutbilder bei Krankheitsausbrach sind
doch verschiedene weitere Veränderungen festzustellen. Schon die
Zahl der Segmentkemigen ist herabgesetzt; dann aber sind diese
Segmentkemigen durchweg hoch segmentiert, die einzelnen Kernteile
sind dicht, klein und pyknotiscb, mit anderen Worten, sie zeigen
deutliche Alters- bzw. Verbrauchserscheinungen. Aber auch die Jugend¬
lichen und Bandkernigen sind nicht mehr frisch und saftig, sondern
tragen deutlich die Zeichen beginnender Degeneration („degenerative
Regeneration“!). Ob dies allerdings eine echte Degeneration im
Sinne einer bereits zentral angreifenden Schädigung ist, erscheint sehr
zweifelhaft; eher wäre anzunehmen, dass — wenigstens zu dieser Zeit
noch — nur der ungeheure periphere Verbrauch den eigentlichen Reiz
darstellt; im Darme gehen bei dem dort sich abspielenden Kampfe
unglaubliche Mengen von Granulozyten zugrunde, die aasgeschütteten
Reserven müssen den Ausfall decken und werden, unreif wie sie ein¬
mal noch sind, unverhältnismässig schnell abgenutzt und verbraucht
(periphere Degeneration).

Der Lymphozytenstarz ist noch auf der absteigenden Linie. Die
einzelnen Lymphozyten zeigen zwei deutlich entgegengesetzte Formen:
einerseits sind sie klein, ganz dichtkernig, krümelig, gealtert, auf der
anderen Seite aber sind es die grossen, jugendlichen Zellen mit ziem¬
lich reichlichem Protoplasma und schönen, saftig strukturierten Kernen;
bei einigen ist das Protoplasma nur zart himmelblau, homogen, bei
anderen wieder deutlich blau mit hellem „archoplasmatischen“ Hofe,
an dessen Peripherie, z. T. darüber gelagert, die leuchtend rot ge¬
färbten „Plasmosomen“ liegen. Übergänge zwischen diesen beiden
gegensätzlichen Formen fehlen; dagegen finden sich — zu dieser Zeit
in stärkster Zahl! — Reizzellen aller Arten.

Die Mononukleose erreicht sehr hohe Zahlen; dabei aber stellt
sich ein Teil der einzelnen Monozyten ganz „atypisch“ dar. Die Ab¬
grenzung dieser atypischen Formen gegen Lymphozyten, Plasmazellen,
Myelozyten (!) wird manchmal recht schwierig, selbst wenn man streng
darauf hält, nur solche Zellen als grosse Mononukleäre zu bezeichnen,
welche den verhältnismässig breiten, gebuchteten Kern in relativ
breitem Protoplasma zeigen und deren Protoplasma gleichzeitig die
besonders eigentümliche staubartige Körnung (Chagrinzeichnung) auf¬
weist. Da finden sich Zellen mit eigentümlich dicken Punktierungen
über und zwischen der deutlichen Chagrinzeichnung und über den
Kernen; die Färbung der einzelnen Punkte erinnert an die der baso¬
philen Granulationen in den Mastzellen (azurophil-metachromatisch);
weiter zeigen sich getrenntkernige Formen; Zellen, die an die Jugend¬
formen der Granulozyten erinnern, aber natürlich die neutrophile

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Blutunteraochungen bei Cholera.

227

Granolation vermissen lassen; endlich grosse Mononnkleäre, die fast
typisches Lymphozytenprotoplasma (homogen und himmelblau) auf-
weisen, bei denen aber am Rande die Chagrinzeichnung schwach an¬
gedeutet war, und deren Kern seiner ganzen Struktur und Färbung
nach nie ein Lymphozytenkem sein konnte. V. Schilling-Torgau,
dem ich verschiedene Präparate zur Untersuchung vorlegte, stellte
mir verschiedentlich Zellen als Monozyten ein, die zum Verwechseln
den von ihm bei der myeloischen Leukämie abgebildeten unreifen
Myelozyten glichen. Auch in der Grösse variieren die einzelnen
Mononukleären stark; einige sonst „typische^' Zellen waren nur
wenig grösser als ein Normal-Lymphozyt. Bei vielen zeigte sich
stark blaues Reizplasma; andere wiesen wieder Degenerationszeichen
auf: ausgefranste, „schattige" oder zerrissene Kerne, Einlagerungen
von dicken, dunklen Klumpen (Phagozytose? Pigment?) im Proto¬
plasma, Vakuolisierung des Protoplasmas und der bizarr verzogenen
Kerne.

An den Erythrozyten zeigen sich zu dieser Zeit noch keine Ver¬
änderungen. Im ganzen betrachtet, nimmt das Blutbild im Beginn
des algiden Stadiums einen fast leukämischen Charakter an, verbunden
mit einer starken, atypischen Mononukleose.

Noch deutlicher wird dies bei längerer Dauer und weiterem Fort¬
schreiten der Krankheit in diesem Stadium. Die beigefügte Tabelle
zeigt gleichzeitig die Dauer der Erkrankung seit dem Auftreten der
ersten Erscheinungen an.

Zahl

der

Leuko¬

zyten

Basophile

Eosinophile

Myelozyten

Jugendliche

Bandkomige

Segment-

kernige

M g

Bt.

Keizzellen i

Myeloblast I

Erythroblast

Normoblast

Basophilic j|

IV C,

0,7 20,7; 18 134,3

22,3

3. Tag

IV c,

—

1 1!),3 12,7'36

(

VIII c,

0,3

0 8 11,6! 64,3

6,3

0,6

3. Tag

VIII c.

—

0 6,7 lö 66,9

5,6

0,3

2. Tag

XI c

erhöht

0 20 15 51

XIX c.

0 1 10,7 17,7 01,3

2,7

8,7

4. Tag

XIX c,

—

0 : 15.3 14,3 57

3,3

10,3

-i-

6. Tag

VII c,

—

0,3 16,3 16 48,7

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3,3

15,3

1 1

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223

Jobst-Henrich Benzler.

[10

Im Vordergründe stehen bei dieser Zahlenübersicht die ganz
auffallend geringen Prozentzahlen der Lymphozyten, die bis
zu 37o (gegen normale 237» ü) heruntergehen.

Die „Verschiebungsverhältnisse“ sind ihrem Grade nach wenig
geändert seit dem Eintreten des algiden Stadiums; dem Typus nach
ist nur eine Verringerung, der Segmentkernigen und das Aoftreten
von Myelozyten zu bemerken, woraus auf eine echte Regeneration
geschlossen werden kann. Die Mononukleose steht auf ziemlich der
gleichen Höhe, ist aber hauptsächlich durch „atypische“ Zellen ver¬
treten.

Die Zahl der Reizzellen geht auffallend zurück.

Vom 4. Krankheitstage an macht sich mit prompter Sicherheit
auch eine „Verschiebung nach links“ an den Erythrozyten bemerk¬
bar im Sinne einer leichten Regeneration, als deren erstes Zeichen
die Polychromasie bzw. Basophilie zu betrachten ist („degenerativ-
regenerativ“).

Die vier ersten Präparate sind Blutausstriche von denselben Pa¬
tienten, deren Blutbildtypus gleich im Beginne des algiden Stadiums
aufgenommen wurde. Mit jenen Ausstrichen zusammen illustrieren
sie fast kurvenmässig den jähen Lymphozytenabsturz, den das ganze
Stadium algidum aufweist, bis entweder die Reaktion eintritt oder
der allgemeine Zustand den eigentümlichen „blitzartigen“ Tod durch
Herzlähmung herbeiführt. Präparat XI G zeigt das Blutbild einer
70 jährigen, cholerakranken Greisin, bei welchem besonders die für
dieses hohe Alter erstaunliche Regenerationsfähigkeit der Neutro¬
philen auffällt. Im übrigen ist dieses Beispiel für das algide Sta¬
dium auch deshalb von Interesse, weil es sich um eine klinisch
ziemlich leichte Infektion handelt, die nur durch ihr Hinzutreten
zu den sonstigen Alterserscheinungen den baldigen Tod herbeiführte.
In diesem Sinne ist es auch zu verstehen, dass die vorhandenen
wenigen Lymphozyten frisches und reifes Aussehen haben, ohne die
sonst so charakteristischen Alters- und Degenerationsformen aufzu¬
weisen.

Diese letzteren zeigen sich d^^egen deutlich bei Präparat XIX,
das sonst zablenmässig fast das gleiche Bild aufweist wie Präparat
XI C; auch hier eine vorzügliche Regenerationsfähigkeit des myeloischen
Apparates, auch hier ausserordentlich niedere Lymphozytenzahlen.
Aber diese Lymphozyten sind nicht jugendliche Formen, sondern ganz
kleine, pyknotische, gealterte Zellen; und die wenigen jugendlichen,
die im Gegensatz dazu vorhanden sind, weisen ihrerseits Degenerations¬
oder Verbrauchszeichen auf.

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11 ]

Blutuntersuchnngen bei Cholera.

229

Der Ausstrich VII Ci ist ausser durch die hier aufgetretenen
stärkeren Regenerationserscheinungen auch noch vom prognostischen
Gesichtspunkt ans interessant. Die jugendlichen Granulozyten zeigen
verhältnismässig wenige D^enerationsformen; es ist noch eine grössere
Anzahl von Reizzellen zu finden (die sonst im algiden Stadium sehr
bald znrückzutreten pflegen nach vorübergehendem Anstieg) und über¬
haupt, die allgemeine Regenerationskraft ist gegenüber dem gewaltigen
peripheren Verbrauche noch leidlich. Wenn bei einem Patienten, der
6 Tage lang ununterbrochen diese gehäuften Reiswasserstühle und
Krämpfe hat, dabei drei Tage lang draussen im Walde ohne Nahrung
und Pflege liegen musste, ehe man ihn fand, noch am 6. Tage
ein derartiges Blutbild sich findet, so ist die Prognose quoad vitam
noch nicht ganz ungünstig. In der Tat hat er auch noch 4 Tage
später, wie ich durch Nachfrage feststellte, gelebt und ein Umschwung
zur Besserung war eingetreten. —

Die bisherigen Blutbilder waren im allgemeinen aber nur für
schwere Fälle im algiden Stadium bezeichnend und dem¬
gemäss prognostisch zu verwerten; mit Ausnahme bei dem zuletzt
besprochenen Falle (VII Ci) trat im weiteren Verlaufe der Krankheit
der Exitus ein.

Anders sind die Blutbilder des algiden Stadiums bei den Kranken,
bei denen die Infektion nicht mit dieser äussersten Schwere anftritt,
oder bei solchen, die über genügende Schutzkräfte verfügen, mit deren
Hilfe sie selbst einer ziemlich heftigen Infektion Herr werden. - Hier
geben die folgenden Differentialleukozytenbilder und die Beobachtung
der viel geringeren „Verschiebung“ einen prognostisch sehr wichtigen
Anhaltspunkt;

Zahl

der

Leuko<

zjten

Basophile 1

Myelozyten

Jugendliche i

Bandkemige j

Segment^

kernige

Lympho¬

zyten

Gr. Mono

Reizzellen

Myeloblast |

Erythroblast

Normoblast ■

Basophilie j

III c,

—

0 i

1,8

4,3

72,7

10,3

11,3

2,3

—

III c.

—

0 ,

0 !

4,7

168,3

0 j

—

IX c,

—

0 1

0,3

6,7

67,5

1,3

—

IX c.

0,7

8,7

.^3

13,7

0,6

—

Diese Blutbilder könnten ihrer „Verschiebung“ nach, bei der
überwiegend Bandkernige und wenige Jugendliche auffallen, eher den

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23U

Jobst-Henl-ich Benzler.

[l-i

Verdacht auf Abdominaltyphus rechtfertigen, wenn nicht — ganz ab¬
gesehen von der leicht erhöhten Zahl der Segmentkemigen — das
deutliche Abfallen der Lymphozytenkurve und die hervortretende
Mononukleose von vornherein dagegensprächen.

Aber überhaupt ihrem Grade nach ist die „Verschiebung nach
links“ im Vergleiche zu allen bisherigen Ausstrichen sehr gering.
Für diese auffallende Erscheinung können nur folgende Erklärungen
in Frage kommen: entweder ist in der Tat die Infektion selbst eine
sehr milde, oder aber sie ist so stark und mit einer derartigen
Toxinüberschwemmung des gesamten Organismus verbunden, dass
die Giftstoffe in das Knochenmark selbst eingedrungen sind und
dort als ein so heftiger Reiz eingewirkt haben, so dass eine Neu¬
bildung von Zellen überhaupt gehemmt wurde (Aplasie des myeloischen
Apparates).

Die klinischen Daten sprechen eigentlich nicht für die letztere
Annahme in beiden Fällen. Der erste Patient befand sich seit etwa
16 Stunden im algiden Stadium und bot ein sehr elendes Aussehen
bei relativ erhaltener Kraft; Zyanose, leichte Vox cholerica, Unter¬
temperatur, dauernd leichte Krämpfe durch den ganzen Körper und
Reiswasserstühle vervollständigen das Bild. Die einzelnen Blutzellen
sahen sehr verbraucht aus, auch die Lymphozyten (zur Hälfte
„Schatten“) und die tiefgebuchteten Einkernigen. Im anderen Falle
bietet ebenfalls der klinische Befund wenig Anhaltspunkte für
die Annahme einer schweren Infektion, nur beschränken sich die
Verbrauchserscheinungen nur auf die neutrophilen Granulozyten,
bei denen die Segmentkernigen sehr hoch segmentiert erscheinen
(Rechtsverschiebung nach Arneth — eine Bestätigung dafür,
dass der periphere Verbrauch der Granulozyten nicht aus dem
regenerativen Blutbilde allein ablesbar ist! [V. Schilling entgegen
Arneth]).

Es handelt sich also doch wohl bei diesen „aregenerativen“ Blut¬
bildern um den Ausdruck einer relativ leichten Infektion, und sie
sind demgemäss prognostisch zu werten. Allerdings darf man auch
hier nicht rein mechanisch nach den Vorgefundenen Zahlen urteilen,
sondern muss sich immer die biologische Vorstellung vor Augen
halten, dass keine einfache Proportionalität zwischen der Stärke
des Reizes und ihrer Wirkung auf die Regeneration des Blutes be¬
steht, sondern dass z. B. gleich starke Reize, je nachdem sie im
einzelnen Falle eine individuelle Reizschwelle überschritten
haben oder nicht, ganz verschieden im ersten Falle eine plötzliche,
starke Regeneration hervorrufen, die im nächsten Falle überhaupt
ganz ausbleibt.

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]3]

BlutuntersuchuDgen bei Cholera.

231

Dazu als Beispiel einen Fall von klinisch sicher recht leichter
Infektion, bei dem aber sicher eben diese „Reizschwelle“ über¬
schritten ist:

Zahl

der

Leuko'

zyten

Basophile

Eosinophile

Myelozyten

Jugendliche

Bandkemige

iä.

st;

Gr. Mono j

Reizzellen

Myeloblast

Erythroblast j

Normoblast |

Basophilie |

XVII c,

erhöht

0,3

28,7

19,3

40,3

4,7

—

XVII c,

20,3

4,7

Vielleicht liegt diese relativ frühzeitige Überschreitung der Reiz¬
schwelle mit in dem jugendlichen Alter der Patientin begründet; es
handelt sich um ein Mädchen von 7 Jahren, — zum mindesten lässt sich
so sehr leicht das Auftreten von unreifen Bildnngsformen (Myelozyt)
erklären. Auch die Zahl der ihrer Form nach ziemlich hoch segmen¬
tierten Segmentkernigen ist niedriger als gewöhnlich; die Widerstands¬
kraft der kindlichen Blutzellen ist eben geringer als beim Erwachsenen.
Immerhin lallt eine Tatsache bei diesem Blutbefunde besonders auf:
die im Vergleich zu den übrigen Cholerablutbildern auffallend geringe
Zahl der grossen Mononukleären, die dazu nicht „atypisch“ sind.
Zwei Folgerungen scheinen mir daraus möglich zu sein. Entweder
sind die „Reizschwellen“ für die Ausschüttung neuer Zellen für die
verschiedenen Zellarten verschieden, insofern zwar die eine Art mit
einer Verschiebung reagiert, die andere noch nicht, oder aber es
fehlt überhaupt der Reiz in diesem Palle, auf den speziell die grossen
Mononukleären mit einer Zahlerhöhung oder mit dem Aufstellen neuer,
atypischer Formen reagieren. —

Stadium reactiouis.

Die Wendung zum Guten spiegelt sich theoretisch von dem
Augenblick an im Blntbilde wieder, in dem sich die Lymphozyten¬
kurve umkehrt und von ihrem tiefsten, erreichten Punkte wieder
aufwärts strebt. Bei fortlaufenden Untersuchungen muss sich dieser
Zeitpunkt ziemlich genau bestimmen lassen, jedenfalls längst bevor
sich an den Granulozyten in Zahl und Verschiebung deutliche Ver¬
änderungen bemerken lassen; diese Tatsache ist prognostisch von
Wichtigkeit. Gleichzeitig aber beginnt umgekehrt wie beim Krank¬
heitsbeginn, wo ungefähr parallel zu dem Lymphozytensturze ein
schnelles Ansteigen der grossen Mononukleären — und zwar der

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232

Jobst-Henrich Benzler.

[14

atypischen Formen besonders! — erfolgte, jetzt beim Wiederanstieg
der Lymphozyten der allmähliche Abfall der grossen Mononukleären.
Hier liegt eine Erkennungsmöglichkeit für verkommende Psendo-
reaktionen: scheinen die Lymphozyten zwar wieder zuzunehmen und
bleibt dabei doch die Mononukleärenzahl in grosser Höhe, so ist
das hinsichtlich der Prognose ein Warnungszeichen, an dem man
nicht achtlos Vorbeigehen darf.

Zahl

der

Leuko-

zyteu

Basophile |

Eosinophile

Myelozyten

Jugendliche

Bandkeniige

Segment-

kernige

Ly mp ho- |
zyten |

Gr. Mono

Reizzellen 1

Myeloblast

Erythroblast

Norinoblast

Basophilie

V Ci

—

1 . 0,7

14,7

44,0

13,3

12,3

XII c,

—

0,8

0,3

22,7

15,7

0,3

XI r C 2

—

0,3

22,8

39,3

12,7

12,3

0,3

XVIll c,

—

0,8

20,3

10,7

5,7

—

XVIIl c»

—

14,7 53,3

7,7

6,3

XV c.

—

12,7 45,3

17,3

5,7

—

XV c.

—

14,5 48,5

18,0

—

b.(

X c,

—

0,3

55,7

17,3

X c.

0,3

5 ,

5,3 60,3

Bei den mit a) bezeichneten Präparaten ist das langsame Ab¬
sinken der Mononukleären beim — hier allerdings nur sehr langsamen
— Wiederkehren der Lymphozyten zu bemerken. Die mit b) be¬
zeichneten Ausstriche stammen von derselben Kranken, deren Blut¬
bild unter den leichteren Formen des algiden Stadiums (ohne Über¬
schreitung der „Reizschwelle“, Präp. IX) aufgezeichnet wurde. Man
sieht, dass die Zahl der grossen Mononukleären trotz der Umkehrung
der Lymphozytenkurve nicht nur stehen geblieben, sondern sogar noch
weiter gestiegen ist! Und in der Tat schlug der sonstige klinische
Befund trotz der vorübergehenden Besserung wieder um, die Stühle,
welche an Zahl bereits auf drei am Tage gesunken waren, traten
ebenso wie die Krämpfe wieder gehäuft auf, der Puls wurde wieder
schlecht, kurz, das ganze aufs neue elende Krankheitsbild zeigte einen
Rückfall an. — Das Auftreten einer geringen Anzahl Eosinophiler
ist für die Beurteilung einer eingetretenen Reaktion nicht zu ver-

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15] BlntantenuchuDgen bei Cholera. 233

werten, um so weniger, als eine Aneosinophilie bei der Cholera ja
nicht znr Regel zu gehören scheint.

Rekonvaleszenz.

Der Typus des Genesungsblutbildes ist nach dem Vorherigen
leicht verständlich. Bildete den Hauptteil des Krankheits-Blutbildes
die hochgradige Lympbopenie ^), so tritt jetzt bei der Auspendelung
zum normalen Gleichgewicht eine ebenso hohe Lymphozytose in den
Vordergrund. Langsamer, aber deutlich verschwindet die Verschiebung
der Neutrophilen, die Eosinophilen kehren zur Normalzabl zurück
und bei den grossen Mononnkleären treten parallel zur Zahlabnahme
die atypischen Formen in den Hintergrund.

Zahl

der

Leuko¬

zyten

Basophile

Eosinophile

Myelozyten

Jugendliche

Bandkemige

Segment-

kernige

Lympho¬

zyten

Gr. Mono

Reizzellen

Myeloblast j

Erythroblast j

Nonnoblast j

Basophilie |

XX c,

—

0,3

1,3

2,3

51,7

XX c.

—

5,3

10,7

! —

XIV c,

0,7!

i 4 ’

1 7,7

44,3

29,7

13,7

0,6

—

XIV c.

0,3

1 i

0,3

j 7.7

57,7

0,3

—

XIII c,

—

0 1

4,3

38,3

4,7

—

XIII c,

—

0,3

3,7

49,8

1,7

1 ^

, —

Die in ihrer Gesamtheit vorher etwas erhöhten Neutrophilen-
zahlen (Segmentkernige -|- Bandkernige -f- Jugendliche) erleiden einen
leichten Abfall; das Wiederauftreten grösserer Mengen von Reizzellen
ist bei dem hohen Anstiege der Lymphozyten ohne weiteres er¬
klärlich.

Den einzelnen klinischen Stadien entsprechend wäre das Blutbild
der Cholera mithin folgendermassen zu formulieren:

1. Prodromalstadium:

Keine Veränderungen, höchstens eine leichte Vermehrung
der grossen Mononukleären. Bei prämonitorischen Durch-

‘) Anm. b. d. Korr. Der Ausdruck „Lympbozytopenie* wäre richtiger, weil
der jähe Absturz nur die eigentlichen Blutlymphozyten betriift, nicht aber den
ganzen Komplex der lymphoiden Zellen.

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Jobst- Henrich Benzler.

[16

‘J34

fällen bereits jetzt infolge spezifischer Einwirkungen „Ver¬
schiebung nach links‘', Lymphopenie und Mononukleose.

2. Krankheitsaushruch:

Jugendliche und bandkernige Verschiebung nach links;
starker Lymphozytensturz; Mononukleose z. T. mit Reizplasraa,
Rei/zellen; leichte Hyperleukozytose.

3. Stadium algidum:

Jugendliche und stahkernige Verschiebung nach links mit
Degenerationserscheinungen auch der regenera¬
tiven Formen. Äusserst starke Lymphopenie^), zu¬
weilen fast aplastischer Art. Hohe Mononukleose
infolge Ausschüttung atypischer Formen. Bei schweren
Fällen eventuell vom 4, Tage an leiclite regenerativ-degenera-
live Erythrozytenveränderungen.

4. Reaktionsstad ium.

Gleichzeitige Umkehr der Lymphozyten- und Mononukleären-
Kurve; bei Umkehr nur der einen Kurve eventuell Pseudo¬
reaktion.

5. Rekonvaleszenz.

Starke Lymphozytose. Wiedererscheinen der Reizzellen
und Ansteigen der Zahl der Eosinophilen. Leichte Neutro-
penie und Rückbildung der granulozytären Verschiebung. Rück¬
gang der atypischen grossen Mononukleären.

Aus dieser Zusammenfassung geht die spezifische Bedeutung
des Cholerahlutbildes hervor. Das Hauptgewicht liegt dabei dififeren-
tialdiagnostisch auf der Tatsache der ausserordentlich starken Lympho¬
penie während der eigentlichen Kranklieitsperiode. Auf den Unter¬
schied der eigentümlichen proliferierenden Reizung der myeloischen
Komponente gegenüber dem Verschiebungstypus bei Abdominaltyphus
und Sepsis, welche differentialdiagnostisch in manchen Fällen doch
wohl in Betracht kommen können, ist bereits oben hingewiesen. Auf¬
fallend ist eine gewisse Ähnlichkeit des Cholerablutbildes mit dem
der Variola, besonders durch die Mononukleose mit den atypischen
Formen. Auf die schwierige Abgrenzungsmöglichkeit dieser zuweilen
zweifelhaften Zellen gegen andere, besonders der myeloischen Reibe,
sowie Plasmazellen, Riederformen und sonstige lymphozytoide Gebilde
ist bereits Bezug genommen in der Entschliessung, diese Formen als
grosse Mononukleäre, entstanden aus einer Zellreaktion selbständiger
Art, aufzufassen. Bestimmend erscheint mir dabei, dass ganz ähnlich

') Siehe Anm. vor. Seite.

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17]

BlutunteTBacbuiigen bei Cholera.

285

oder gleich beschriebene und abgebildete Zellen, von Reschad,
V. Schilling und anderen bei Malaria, akuter Leukämie, Exsudat-
mononukleose und Variola untersucht, von diesen in keiner Weise
als zur myeloischen Reihe gehörig erkannt werden konnten!
Beachtet man dabei — in unserem Falle — die Schnelligkeit der
sich abspielenden Prozesse, die frühe Reaktion schon gleich bei
Krankheitsausbruch (vielleicht gar schon während des Prodromal-
bzw. Inkubationsstadiums!), das Fehlen der richtigen aznrophilen und
neutrophilen Promyelozyten und die gerade bei der Cholera fast
elektiven Wirkungen der Krankheitseinflüsse auf das
gesamte lymphatische Blutzellsystem bei gleichzeitigem
Auftreten und Bestehen dieser Mononukleose (!), so er¬
scheint die Annahme einer eigenen Entwicklung und Auswanderung
aus irgendwelchen Entstehungsorten ausserhalb der myeloischen und
lymphatischen Regenerationsstätten wie bei der Variola auch hier
und überhaupt sehr annehmbar.

Wo letzten Endes diese Entstehungsstätten bzw. Umwandlungs¬
stätten aus anderen dazu vielleicht besonders prädestinierten Zellen
sich befinden, ist vorläufig noch nicht weit über den Rahmen von
Arbeitshypothesen hinaus. Am wahrscheinlichsten ist die Annahme
ihrer Entstehung aus lymphoiden Endothel- oder Perithelzellen, wie
sie Schilling bei der Variola annimmt. Engere Beziehungen der
grossen Mononukleären, allerding.s wohl nur funktioneller Art, zu den
Blutlymphozyten, sind auch nach meinen Befunden mehr als wahr¬
scheinlich, ja es könnte fast den Anschein haben, als ob die Mono¬
nukleären, zum mindesten ihre atypischen Formen, vikariierend
für die eigentlichen Lymphozyten einträten, um den
funktionellen Ausfall, den der Organismus durch deren plötzlichen
fast vollständigen Wegfall erleidet, zu decken! Vom biologischen
Gesichtspunkte aus wäre diese Hypothese ganz erklärlich. Wenn
dem Organismus mit einem Male eine derartige Menge wichtiger Zellen
bis zur Funktionsuntuchtigkeit geschädigt wird, so muss er sie zu
ersetzen versuchen durch Zellen, die bei ähnlich oder gleich wirken¬
den Funktionen gegen die auf den Plan getretenen Schädigungen
resistenter sind. Gerade die Lymphozyten des normalen Blutes
müssen aber bedeutend wichtige Funktionen zu erfüllen haben, eine
Tatsache, die sich allein schon daraus ergibt, wieviel verschiedene
Zellarten lymphoiden Charakters der Organismus immer in Bereit¬
schaft hält. Hierher gehören auch die Beizzellen, Plasmazellen, Spleno-
zyten. Asch off und Kiyono verlangen, von vitalen Untersuchungen
ausgehend, sogar die strenge Abscheidung einer neuen, aber auch
lymphoiden Zellklasse, der sogenannten Histiozyten, und verstehen

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2% Jobst-Henrich Benzler; Blutuntersuchungen bei Cholera. [18

darunter Rundzellen bzw. Wanderzellen, die, im Gegensatz zu den
Zellen ektodermaler Herkunft selbst mesenchymalen Ursprungs, die
Fähigkeit intravitaler Farbstoffspeicherung zeigen und, aus den Endo-
thelien der Leber, Milz und Nebenniere stammend (Goldmannscbe
Pyrolzellen!), unter pathologischen Umständen im engsten Zusammen¬
hänge mit den Lymphozyten in gesteigerter Anzahl im peripheren
Blute auftreten sollen. Wahrscheinlich machen gerade alle diese
Zellen in ihren verschiedenen Formen überhaupt einen Teil der frag¬
lichen Mononukleären ans, vielleicht gar einen Teil der auch hier
noch als Lymphozyten gerechneten Zellen. Auffallend ist ja der oben
mehrfach betonte Gegensatz zwischen jugendlichen und schon jugend¬
lich degenerierten Lymphozyten einerseits und alten, pyknotischen,
krimmlig-saftlosen „kleinen‘^ Lymphozyten andererseits bei gänzlichem
Fehlen von Übergängen zwischen beiden Formen! Vielleicht können
diese Fragen gerade durch genauere Untersuchungen am Cholerablut,
die mir leider nicht möglich waren, geklärt werden.

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II. Ergebnisse.

Die spezifische Behandlung des Abdouiinaltyphns.

Von Professor Hermann Lttdke in Würzburg.

In der Praxis haben sich nur die antitoxisch wirksamen Heilsera
bewährt. Die Erfahrung lehrte, dass keine andere Infektionskrankheit
in gleich hervorragendem Masse der Serumtherapie zugänglich ist wie
die Diphtherie. Die prophylaktische Wirkung des Tetanusserums ist
ebenso ausser Zweifel gestellt, während die Ansichten über die Heil¬
wirkung dieses Serums auseinandergehen.

Weniger günstige Resultate ergab die klinische Verwertung der
Sera, die sich gegen die verschiedenartigen Kokkeninfektionen und
gegen den Tuberkelbazillus richteten.

Die Ursache für das Fehlschlagen der Serumtherapie bei diesen
Infektionen lag im wesentlichen in der Erkenntnis begründet, dass
nicht alle Bakterien ihr Gift in der gleichen Weise produzieren wie die
Diphtherie- oder Tetanuserreger. So stellte sich ein tiefgreifender
Unterschied in der Art der Giftdarstellung und in der Qualität
der Immunsera bei den einzelnen pathogenen Bakterienarten heraus.

Die Diphtherie -und Tetanusbazillen sondern ein von den Bakterien-
leibem leicht trennbares Gift ab, das sich im Filtrat mehrtägiger Bouillon¬
kulturen findet und sich im Blut des erkrankten menschlichen Orga¬
nismus verbreitet, während die Erreger selbst nur in seltenen Fällen
ins Körperinnere gelangen.

Im Gegensatz zu den in das Kulturmedium übergehenden Toxinen
nennen wir die an die Leibessubstanz der Keime gebundenen Gifte:
Endotoxine. Da diese Giftstoffe fest an die Bakterienzellen gebunden
sind, können sie in der Regel nur durch künstliche Mittel und wohl
kaum ohne eingreifende chemische Änderung von ihnen getrennt werden.
Die toxischen Wirkungen sind somit nach R. Pfeiffers Ausführungen
an ein Zugrundegehen der Bakterienzellen und deren Auslösung im
Organismus gebunden.

Unsere Kenntnisse über die Giftbildung und Giftabgabe der Bak¬
terien sind noch ganz unvollkommen. Das der tierischen Drüsen-

Btitrige xor Klinik der Infektionekrenkbeiten. Bd. IV. H. 3 . 16

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V Go ~

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238

Hermann Lüdke.

Physiologie entliehene Bild einer Gifteekretion hat in der Übertragung
auf die. niedersten Organismen kaum eine begründete Stütze. Wir
wissen nicht, ob der Diphtheriebazillus im Zellinnem eine gewisse Menge
löslicher Gifte enthält, die von der lebenden Zelle gebildet und nach
Art eines .Sekretionsprozesses an das Kulturmedium abgegeben werden.

Über die Entstehung dieser Bakteriengifte wissen wir bislang
ebensowenig wie über die der Enzyme; nur die beiden Tatsachen sind
sichergestellt, dass die Gifte des Diphtherie- und Tetanusbazillus, die
des Botulismus leicht durch Filtration der betreffenden Bakterien¬
kulturen gewonnen werden können, und dass eine antitoxische Immu¬
nität gegen diese leicht darstellbaren Gifte erzeugt wird. Hingegen
lassen sich die Gifte der meisten übrigen pathogenen Keime nur aus
den Bakterienleibem selbst extrahieren und gegen diese Endotoxine
kann nur eine bakteriolji:i8che Immunität geschaffen werden.

Eine strenge, systematische Trennung von Toxinen und Endo¬
toxinen dürfte erst nach einer gründlicheren Kenntnis der Bakteriengifte
und ihrer Bildung durchgeführt werden. Die von mir wiederholt
vertretene Anschauung, dass allen Bakterienzellen die Fähigkeit zu¬
zusprechen ist, Gifte während ihres Lebens abzugeben, hat vorerst
mehr Wahrscheinlichkeit für sich. Das toxische Element braucht nicht
ein absolut notwendiger Bestandteil der Zusammensetzung des Bakterien¬
protoplasmas zu sein, sondern je nach der Art des Stammes, je nach
der W^ahl des Nährsubstrats kann das Gift in das umgebende Medium
abgegeben werden. Daneben bleibt noch ein grösserer oder kleinerer
Bestandteil des toxischen Prinzips, das vielleicht beim Durchtritt durch
die Bakterienhülle eine besondere Aktivierung erfährt, auf dem Proto¬
plasma fixiert und kann als Endotoxin nach dem Absterben der Zelle
nachgewiesen werden.

Die klinischen Symptome im Verlauf von Infektionen geben
uns keinen Aufschluss über die Art der Intoxikation. Die Giftwirkung,
die bei einer Bakteriämie beobachtet wird, zeigt keine besonderen klini¬
schen Unterschiede von den toxischen Wirkungsäusserungen bei der
echten Toxinämie. •

Die Natur des Typhusgiftes ist bislang nicht restlos geklärt worden.
Die Mehrzahl der Autoren nahm den Standpunkt R. Pfeiffers an,
der besagt, dass die Vergiftung beim Typhus durch Giftstoffe hervor¬
gerufen wird, die bei der Auflösung der Keime durch die bakteriziden
Gewebssäfte frei werden und dann im Organismus zur Wirksamkeit
gelangen. Also von Endotoxinen.

Das Blutserum der mit Typhusendotoxinen immunisierten Tiere
sollte nach der allgemeinen Auffassung nur bakterienauflösende, nicht
antitoxische Qualitäten zeigen. Nach dieser Ansicht war die prak¬
tische Verwertung der durch Einspritzung dieser Endotoxine gewonnenen
Heilsera nicht geeignet, da durch die bakterienlösende Eigenschaft
des Immunserums die plötzlich in grosser Menge frei werdenden Endo¬
toxine um so stärker ihre schädigende Wirkung entfalten konnten.

Dennoch sind zahlreiche Versuche unternommen worden, ein gift¬
neutralisierendes Serum beim Abdominaltyphus herzustellen. Beumer
und Peiper fanden im Serum von Hämmein, die mit abgetöteten
Typhusbouillonkulturen immunisiert waren, und Chantemesse im

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Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus.

239

Serum eines mit Kulturfiltraten immunisierten Pferdes antitoxische
Eligenschaften. Doch wurden diese Versuche bisher nicht bestätigt.

Chantemesse will von Bouillonkulturen bei Zusatz eines Mazerats von
frischer Leber, Knochenmark und geringen Mengen defibrinierten Menschenbluts
nach fünf- bis sechstägiger Kultivierung toxische Fitrate gewonnen haben. Ebenso
verwandte er mit Erfolg eine Lösung von Pepton zur Kultivierung, die er durch
Pepsinverdauung aus Milz darstellte. Auf diese Weise erhielt er ein Gift, für
das sich Frosch, Maus, Meerschweinchen, Kaninchen, Hund, Ziege und Pferd
empfänglich, Taube und Huhn sehr resistent erwiesen. Antigene Eigenschaften
sollen mit dieser Giftlösung ebenfalls beobachtet worden sein. — Mo re sc hi
wies ein wirksames Gift in fünf- bis sechstägigen Kulturfiltraten einer mit be¬
stimmten Zusätzen versehenen Bouillon nach; doch fehlen Iinmunisierungsvcr-
suche mit diesem Gift.

Von mir wurden zahlreiche Verfahren zur Gewinnung eines kräftig
wirksamen Typhusgiftes durchgeprüft. Filtrate von gewöhnlichen
Bouillonkulturen, in der verschieden lange Zeit die Bazillen gewachsen
waren, ergaben keine bemerkenswerte Giftausbeute.

Filtrate, die von Typhusstämmen verschiedener Provenienz er¬
halten wurden, wichen nicht wesentlich von den zuvor angeführten
Versuchsergebnissen ab, woraus zu schliessen war, dass die Virulenz
des jeweiligen Stammes die Stärke der Giftwirkung nicht merklich be¬
einflusst.

Dass eine bestimmte Zusammensetzung der Bouillon, besonders
ein bestimmter Alkalinitätsgrad, die Gewinnung toxischer Substanzen
l)egün8tigt, zeigen die Herstellungsmethoden des Diphtheriegiftes. Auch
der genügende Luftzutritt zu den Kulturflüssigkeiten spielt eine gewisse
Rolle. Lagriffoul, Rodet und Wahby erhielten so bei der Züchtung
junger Bouillonkulturen auf grosser Oberfläche und ausgiebigstem
Luftzutritt ein Gift, das in kleineren Dosen, intraperitoneal oder intra¬
venös zugeführt, sehr toxisch w^ar und infolge seiner Alkoholfällbar¬
keit, der Schädigung durch mässige Temperaturgrade sich den echten
Toxinen anschloss. Die Bazillenleiber waren, wie diese Autoren an-
.gaben, im allgemeinen weniger giftig, wenn auch ein grösserer Teil
des Giftes auf ihrem Protoplasma fixiert zurückgeblieben war. Ich
habe die Versuche der genannten Forscher nachgeprüft, erhielt jedoch
bei diesen Experimenten nur widersprechende Ergebnisse.

In den letzten Jahren haben Kraus und v. Stenitzer über Unter¬
suchungen berichtet, die bei besonderer Berücksichtigung des Alkaleszenz-
grades und des Alters von Bouillonkulturen eine grössere Ausbeute
toxinhaltigen Filtrats ergaben. Diese Versuche von Kraus wurden
von mir einer eingehenden Nachprüfung unterzogen.

Von fett befreitem Rindfleisch wurde eine Bouillon mit einem Zusatz von
l'AVo Wittepepton und VaVo Kochsalz hergestellt. Das Gift bildete sich in einer
Bouillon, die vom Lackmusneutralpunkt mit 10 ccm Normalsodalösung per Liter
alkalisiert war. Zur Filtration dienten ungebrauchte Reichel- oder Silberschmitt¬
filter. Nach zehn- bis vierzehntägigem Wachstum in dieser Bouillon erhielt ich
von zwei Typhusstämmen ein Gift, von dem 0,5—1,0 ccm ein Kaninchen von
1000—1500 g bei intravenöser Injektion in 24 Stunden zu töten imstande waren.
Aber konstante Ergebnisse wurden bei Verwendung dieser Methode und des
gleichen Typhusstammes nicht erzielt.

16*

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2iO

Hermann Lüdke.

Damit war der Nachweis zum wenigsten erbracht, dass es auch
durch einfache Filtration von Tj^husbouillonkulturen gelingt, einen
toxischen Stoff zu isolieren, der allerdings in grösseren Mengen (zwischen
0,6—5,0 ccm) bei der intravenösen Einspritzung Kaninchen tötet.

Die Frage, ob es bei den vielfachen Versuchen gelungen ist, ein
,,Typhustoxin“ nach Art des Diphtherietoxin zu gewinnen, muss
vorerst verneint werden. Für die Aimahme, dass es sich in allen diesen
Versuchen mehr um ein Endotoxin im Pfeifferschen Sinne handelte,
sprachen mehrere Gründe: Während Diphtherietoxin in kleinsten
Mengen für das Versuchstier tödlich wirkt, können erst unverhältnis¬
mässig grosse Mengen des dargestellten Typhusgiftes die gleiche Wirkung
ausüben. Die Gewinnung des Diphtherietoxins geschieht in der ein¬
fachen Weise einer Boilionfiltration, zur Darstellung des T>phusgiftes
hat man grösstenteils recht umständliche Extraktionsmethoden wählen
müssen, wobei eine Denaturierung des Typhuseiweisses meist unaus¬
bleiblich war.

Es ist aber bislang nicht geglückt, Typhusantigene von qualitativ
neuer Beschaffenheit darzustellen. Es ist noch nicht der Nachweis
erbracht worden, dass die verschiedenen dargestellten Typhusgifte
grundverschieden Von dem Gift sind, das in der Bakteriensubstanz selbst
sich vorfindet.

Von den Verfahren, die auf die Darstellung eines für Immunisa-
tionszwecke besonders geeigneten Typhusvakzins hinzielten, seien noch
die Methoden von Macfadyen, Besredka, Gottstein und Lüdke
erwähnt.

Macfadyens und Rowlands Prinzip bestand im wesentlichen in einer
maschinell besorgten Zerreibung frischer Typhusagarkulturen bei der Temperatur
der flüssigen Luft. Ähnliche Versuche einer Typhusgiftgewinnung durch Zer¬
reiben der bei der Temperatur von ca. — 190® C gefrorenen Bazillen wurde von
mir unteniommen. Auf diese Weise wurde ein 10®/oiger Typhuszellsaft gew'onnen.
von dem das Filtrat in Mengen von 0,01—0,05 ccm Meerschweinchen von 250 bis
300 g Gewicht in 24—48 Stunden tötete. Bei intravenöser Einspiitzung von
0,1—0,08, selten noch bei 0,05 ccm, er^vics sich das Gift für Kaninchen als letal
toxisch.

Meyer und Bergeil gewannen Kochsalzextrakte aus getrockneten Bazillen,
die mit in flüssiger Luft kondensierter Salzsäure behandelt wurden. Diese Extrakte
erwiesen sich als ungiftig und die Immunisationsversuche am Tier ergaben, dass
das erhaltene Serum keinen Antitoxinwert besass {Hoffmann).

Besredka schlug einen anderen W’eg ein, indem er im Vakuum getrocknete
Bakterien im Achatmörser und Kochsalz in Substanz sorgfältig zerrieb. Durch
allmählichen Zusatz von Aq. dest. schwemmte er die zerriebene Masse wieder
auf und verwandte nach längerem Steheiilossen die opaleszierende überstehende
Flüssigkeit, die sich als eine .sterile Pmdotoxinlö.sung erwies. Oder er vermischte
die ira Vakuum getrockneten Bazillen mit physiologischer Kochsalzlösung und
normalem Pferdeserum. Die durch die W^irkung des Serums agglutinierten Keime
w'urden abzentrifugiert ; die überstehende Flüssigkeit wies einen grossen, jedoch
variablen Endotoxingehalt auf.

Die erstere Giftgewinnungsmethode Besredkas eignet sich nach
meinen Prüfungen vorzüglich zur Herstellung einer Typhusemulsion,
die mit Erfolg bei Komplementbindungsversuchen beim Typhus ver¬
wertet werden kann. Die zweite Methode wurde von mir bei Studien

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5] Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus. 241

über die Ruhrgiftgewinnung ohne praktisch verwertbare Erfolge nach-
geprüft.

Besredkas Erfolge bei der Immunisierung mit diesem Endotoxin
scheinen zufriedenstellende gewesen zu sein: das Endotoxin wurde durch
Pferdeimmunserura neutralisiert, das mittelst vorsichtiger intravenöser
Injektionen von erhitzten und später lebenden Bazillen hergestellt war.

An Stelle des Mac fad yenschen Verfahrens, das eines komplizieren¬
den Apparates bedurfte, verwandte ich später zur Immunisation eine
von Gott stein und Matthes versuchte Technik, deren Prinzip in
einer Pepsin-Salzsäuredigestion grösserer Mengen von Typhusbazillen
bestand.

Die Pepsin-Salzsäuredigestion der Bakterienleiber ahmt den Auf¬
lösungsprozess der Bakterien durch die Körpersäfte im Reagenzglas
nach. Dabei erfolgt eine nicht zu tiefgreifende Spaltung der Eiweiss¬
substanzen, und es ist anzunehmen, dass durch die dünnen Salzsäure¬
lösungen wie durch das Ferment nur die Eiweisskörper modifiziert
werden. Die verdauten, im Vakuum eingedampften Bakterienmassen
wurden zum Schluss in 0,5Karbollösung aufgenommen, so dass eine
5%ige Lösung im Versuch zur Verwendung kam.

Gottstein nannte das Präparat Fermotoxin, um dami^ den Fer¬
mentationsprozess anzudeuten. Dosen von 0,05—0,1 dieses Giftes
töteten Meerschweinchen in 8—24 Stunden; Kaninchen v^ertrugen
grössere Giftmengen.

Durch die Immunisierung mit dem auf diese Weise hergestellten
Typhusgift wurden drei bemerkenswerte Erfolge erzielt: Zunächst war
festzustellen, dass durch die Immunisierung ein latenter Mikrobismus
in der Bauchhöhle der immunisierten Meerschweine geschaffen war,
wenn lebende Keime injiziert wurden. Diese Immunität war erst nach
mehreren Injektionen der Giftlösung zu beobachten. Weiter führte
das durch Pepsin-Salzsäuredigestion dargestellte Typhusgift nach Gott¬
steins und meinen Versuchsergebnissen bei der Immunisation von
Ziegen zu einer Immunität der injizierten Tiere, die sich sowohl gegen
die virulenten Bazillen als auch gegen das in dieser Weise hergestellte
Typhusgift selbst aussprach. Serumgaben von 0,05—0,1 ccm schützten
gegen die fünffach letale Bakteriendosis, auch gegen die doppelte letale
Giftdosis schützte das Serum meist in einer Menge von 0,1—0,05 ccm.

Ein Überblick über alle Versuche, die zur Herstellung eines Typhus¬
giftes mit antigenen Eigenschaften unternommen wurden, lehrt, dass
es bisher nur gelang, bakterizide Qualitäten im Immunserum, das
mit diesen durch verschiedene Methodik hergestellten Giften erhalten
wurde, zu erzielen; eine echte antitoxische Immunität wurde nicht
erreicht. Der Rückschluss, dass es sich in allen diesen Fällen um endo-
toxische Gifte im Sinne R. Pfeiffers gehandelt hat, ist demnach nicht
abzulehnen. Dennoch geht aus den Versuchen von R. Kraus, aus
Gottsteins und meinen Experimenten hervor, dass sich auch eine
schwach wirksame antiendotoxische Quote in einem Typhusimmun-
serum vorfindet.

Es ist eine der wichtigsten Aufgaben der praktischen Immunitäts¬
forschung, die Kräfte des tierischen Organismus kennen zu lernen, die
eine Entgiftung der Endotoxine, einen Endotoxinabbau, bewirken.

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242

Hermann Lüdke.

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Es muss als ein bemerkenswertes Verdienst von R. Pfeiffer und
Bessau anerkannt werden, dass sie die Endotoxinentgiftung des in¬
fizierten Organismus zuerst näher in Angriff nahmen. Die Versuche
der beiden Forscher sprachen dafür, dass es sich bei der Entgiftung
des Typhusendotoxins um einen fermentativen Abbau des Typhus¬
giftes handelte, wobei das hochmolekulare, stark toxische Endotoxin
in immer kleinere Bruchstücke zerlegt wird, die schliesslich nicht mehr
toxisch sind. An diesem Vorgang des Giftabbaues beteiligt sich nun
nicht nur ein vom Immunserum gelieferter spezifischer Antikörper,
sondern auch eine Komponente des vergifteten tierischen Organismus.

Die Wirkungsmöglichkeit dieser letzten Komponente ist begrenzt,
auch ein grosser Überschuss von Immunserum ist nicht imstande, den
Giftabbau zu begünstigen, wenn die Komponente des Tierkörpers an
ihrer Grenze angelangt ist. Es ist anzunehmen, dass diese Komponente
im infizierten Tierkörj^er mit dem Komplement identisch ist. Denn
von Pfeiffer und Bessau wurde festgestellt, dass diese Komponente
sich in ihrer Funktionstüchtigkeit durch die Erzeugung einer asepti¬
schen Entzündung wesentlich steigern liess. Auf der anderen Seite
konnte sie gehemmt werden, so z. B. wenn sich während des Abbau-
vorgange^ intensive Präzipitationsvorgänge geltend machten oder auch
wenn man künstlich ein präzipitierendes System ein verleibt.

Das erste Stadium des Abbauprozesses des Typhuskeims ist sonach
die mikroskopisch nachweisbare Bakteriolyse, die durch das Zusammen¬
wirken von Bakteriolysin und Komplement bedingt ist. Nach diesem
ersten Stadium werden weiterhin die toxischen, hochmolekularen Be¬
standteile des Bakterienprotoplasmas bis zu atoxischen Stoffen zerlegt.

Die Erfahrungen der praktischen Typhusserumtherapie sind zurzeit
noch in ihren Ergebnissen recht widersprechende, so dass ein ab¬
schliessendes Urteil noch aussteht. Die verschiedene Wertigkeit der
in Anwendung gebrachten Heilsera, der differente Charakter der einzelnen
TyphusfäUe kann für diese differierenden Ergebnisse verantwortlich
gemacht werden.

Mit Hilfe von drei prinzipiellen Methoden gelang es, toxische Pro¬
dukte aus pathogenen Keimen, so auch den Typhusbazillen, darzu¬
stellen. Zunächst kann durch die einfache Filtration von mit Keimen
bewachsenen Kulturflüssigkeiten ein Gift nach Art der Gewinnungs¬
methode des Diphtherietoxins erhalten werden. Dann vermag die
Behandlung der Keime mit chemischen Stoffen und endlich eine physi¬
kalische Gewinnungsmethode Gifte aus pathogenen Mikroben zu extra¬
hieren. Alle diese Wege sind zur Gewinnung eines wrksamen Typhus¬
serums beschritten worden. Man hat in subkutaner Injektion lebende
oder abgetötete Typhusbazillen injiziert, später das gleiche Injektions¬
material auch intravenös eingeführt; andere Forscher injizierten Bazillen¬
extrakte, die in verschiedener Weise gewonnen waren, endhch wurden
Bouillonkulturenfiltrate in steigenden Dosen den Versuchstieren ein¬
gespritzt.

Die Eigenschaften, die ein solches Typhusserum aufweist, sind
recht mannigfacher Art. Das Agglutinationsvermögen des Typhus¬
immunserums ist ohne praktisches Interesse für kurative Zwecke. Das

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Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus.

243

antiinfektiöse Vermögen der Sera, d. h. der bakterizide und auch der
opsonische Wert, steht im Mittelpunkt. Die bakterizide Kraft der
Sera, die durch wiederholte Bazilleninjektionen gewonnen wurden,
pflegt oft sehr hohe Werte zu erreichen; so schützten 0,001 ccm Serum
ein Meerschweinchen gegen die gleichzeitig eingeführte 10—20fache
tödliche Dosis. Wird das Serum in grösserer Menge nach der Kultur
eingespritzt, so kann das Tier noch dann am Leben bleiben, wemi es
schon Infektionserscheinungen aufweist. Die Zerstörung der Bakterien
geschieht wohl grösstenteils auf dem Wege der Bakterioly^se, zudem ist
eine bakteriotrope Wirkung des injizierten Serums sichergestellt. Die
endgültige Vernichtung der endotoxischen Stoffe erfolgt dann wahr¬
scheinlich im Sinne R. Pfeiffers durch die fermentative Kompleraent-
wirkimg als eine Umwandlung des hochtoxischen Endotoxins in atoxi-
sche resorbierbare Substanzen. Nach dieser Anschauung würde eine
genügende Komplementzufuhr den Endotoxinabbau beschleunigen. Ob
eine antitoxische Quote im Typhusserum, das auf differente Art her¬
gestellt wurde, vorhanden sein kann, ist noch nicht sichergestellt.
Pfeiffer bestreitet den antitoxischen Gehalt dieser Sera entschieden,
während andere Autoren, vornehmlich Kraus, Chantemesse, Bes-
redka, Rodet, Macfadyen, Meyer und Bergeil, Lüdke, einen
mehr oder minder grossen antitoxischen Wert in den von ihnen dar¬
gestellten Seris vorfanden. Weitere Untersuchungen könnten erst über
diese Frage endgültigen Entscheid bringen.

In der Praxis ist das von Chantemesse hergestellte Typhus¬
serum ausgiebig verwendet worden. Bei 712 Erwachsenen, die an
Typhus litten, hatte Chantemesse eine Mortalität von 3,7%. Als
Ergebnis der Gesamtstatistik 1907 gab er eine Mortalität von 4,3%
bei 1000 Patienten an. Zu bemerken ist, daß die Typhuspatienten
von Chantemesse ausser der Seruminjektion noch mit den üblichen
kalten Bädern behandelt wurden. Unverständlich bleibt jedoch die
Angabe von Chantemesse, dass man nur wenige Tropfen (!) des
Serums zur Einspritzung zu verwerten brauchte.

Nach Chantemesses Erfahrungen soll das Serum möglichst noch
vor dem 8*. Krankheitstage gegeben werden; der Einfluss der Serum¬
behandlung spricht sich im Absinken der Temperatur, in der Besserung
des Allgemeinbefindens, Ansteigen der Leukozytenzahlen und des
opsonischen Indexes aus.

Das von Rodet hergestellte Typhusserum'wurde subkutan in Dosen
von 1 — 8 ccm bei etwa 50 Kranken versucht. Mehr als drei Injek¬
tionen bei einem Erkrankten wurden nicht gemacht. Wurde das Serum
Rodete frühzeitig, d. h. vor dem 11. Krankheitstage, angewandt, so
wurde der Verlauf des Typhus günstig beeinflusst und die Krankheits¬
dauer abgekürzt. Bei späterer Anwendung war die Wirksamkeit sehr
ungewiss.

Meyer und Bergei 1 wandten ein von ihnen hergestelltes Serum
in zwei schweren Typhusfällen an, die beide durch Einführung grosser
Dosen (in dem einen Fall 60, im anderen 30 ccm Serum) geheilt
wurden

Besredkas Serum wurde von Montefusco in Neapel verwertet.
In 7 schweren Fällen, bei denen jede andere therapeutische Beein-

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Hermann Lüdke.

flußsung unterblieb, wurde sofort naeh der ersten Einspritzung eine
Besserung des Allgemeinzustandes, des Verhaltens des Herzens, der
Diurese beobachtet, während die Beeinflussung der Temperatur nicht
konstant eintrat.

Das von Lüdke hergestellte Typhusserum war durch intravenöse
Injektion von Typhusbazillen und dem durch Pepsin-Salzsäuredigestion
erhaltenen Gift bei Ziegen gewonnen. Lüdke kam auf Grund der
Behandlungsergebnisse bei 29 Typhuskranken zu folgenden Schluss¬
folgerungen: Das Serum muss frühzeitig genug injiziert werden, die
Einspritzung muss intravenös oder wenigstens intramuskulär vor¬
genommen werden, und man muss zur Injektion grössere Serummengen
nehmen oder an zwei oder drei aufeinanderfolgenden Tagen kleinere
Mengen injizieren.

Ich habe 7 Patienten im Beginne und auf der Höhe der typhösen
Erkrankung mit einem nur durch Bazilleninjektionen gewonnenen
Serum intravenös oder intramuskulär behandelt; in keinem einzigen
Falle sah ich die akuten, deletären Zeichen einer Endotoxinvergiftung,
wie sie Wolff-Eisner beschreibt; in einigen Fällen sank die Tem¬
peratur um 1,5—2,5% C, stieg aber dann wieder zur ursprünglichen
Höhe an.

Die Ursache des Temperaturabfalls nach der Injektion des T^^^hus-
serums ist naeh Lüdkes Ausführungen im wesentlichen in einer Gift-
neutralisation, in der Bindung der pyretogenen Substanz zu sehen.
Die Temperaturerhöhung muss in den Fällen zur Norm zurückkehren,
in denen zugleich mit der Giftbindung auch eine ausgiebige Ver¬
nichtung der Keime im Blut gelungen ist. Die Injektion des art¬
fremden Serums an sich führte nur in Ausnahmefällen zu geringgra¬
digen Temperatursteigerungen.

Die Registrierung der Temperaturverhältnisse bei der
Serumanwendung bietet das objektivste Mass zur Kritik der
Seru mWirkung. Neben der Festlegung der Temperaturkurve be¬
sitzen wir noch in der Pulsbeobachtung und Pulszählung, in der Besse¬
rung des Allgemeinbefindens, dem Schwinden komatöser Zustände, der
Abkürzung des KrankheitsVerlaufs, der plötzlichen Zunahme der Harn¬
menge, der Verhütung von Komplikationen wertvolle Kriterien der
Serum an Wendung. Im allgemeinen konnte nach Lüdkes Feststellungen
beobachtet werden, dass durch die intravenöse oder intramuskuläre
Injektion des Serums eine Besserung des Allgemeinbefindens, ein Ver¬
schwinden zuvor konstatierter komatöser Zustände erzielt werden
konnte.

Eine Darmblutung geringen Grades wurde bei den 29 Fällen Lüdkes
zweimal beobachtet. In einem Falle, in dem es sich um eine akut
einsetzende, allerschwerste Intoxikation handelte, gelang es, durch eine
intravenöse Injektion von 30 ccm Serum den eingetretenen Kollaps
sofort zu beseitigen. Gestorben war von den injizierten Fällen niemand;
der Charakter der Erkrankung war nach der Injektion ein Vergleich
zu anderen, nicht injizierten Fällen — ein leichter.

Die Ergebnisse, die Lüdke bei der spezifischen Behandlung seiner
Typhusfälle hatte, sind darin zusammenzufassen, dass in 14 Fällen,
die frühzeitig (d. h. am 6,-12. Tage der Erkrankung) mit Serum

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Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus.

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behandelt wurden, lOmal ein Temperaturabfall zu ver¬
zeichnen war. Diese Temperatursenkung trat in fast allen Fällen
lytisch ein; die Entfieberung war in 3—5 Tagen beendet. Nur in
2 Fällen wurde ein direkt kritischer Abfall der Temperatur um 1,8^
resp. 2,4® beobachtet, dem danach ein ganz kurzer Wiederanstieg
der Kurven mit lytischer Senkung folgte. — Weniger deutliche Wir¬
kungen musste das Typhusserum bei einer verspäteten Anwendung
zeitigen. Die Ausstreuung der Bakterien ist in diesen Fällen schon
eine ausgedehnte, die Giftdurchdränkung der Organe eine ausgiebigere
geworden so dass eine Beeinflussung des Krankheitsprozesses weit
schwieriger zu erzielen ist. Von 15 Fällen, die gegen Ende der
2. Krankheitswoche und noch später injiziert wurden, war
7mal ein objektiver Erfolg in einem lytischen Abfall der
Temperatur festzustellen.

Von anderen objektiven Zeichen der einsetzenden Heilung und
der Wirksamkeit der Serumtherapie wäre nach Lüdkes Befunden
noch das Ansteigen des bakteriziden und des agglutinativen Titerwerts
des Serums nach den Injektionen und ein langsameres Verschwinden
der zuvor festgestellten Leukopenien zu en^ähnen.

Es gelang jedoch nicht, durch die Serumtherapie auch das Auf¬
treten von Rezidiven zu verhüten. Das mochte seine Ursache darin
finden, dass es wohl unmöglich ist, durch das Serum die Bakterien in
jedem Bakteriendepot beim Typhus zu erreichen und zu vernichten.
Die Rezidive, die aber nach der Serurabehandlung beobachtet wurden,
waren sämtlich leichter Natur.

Das von Kraus und Stenitzer hergestellte Typhusserum wurde
von diesen Forschern selbst bei einer Typhusepidemie in Laibach mit
günstigem Erfolge verwandt; auch Unger in Hermannstadt, Forss-
mann in Stockholm, Russ in Jassy, Band in Esseg, Gaupp in
Dresden verwerteten das Wiener Serum mit anscheinend guten Erfolgen.

Geringere Erfolge als mit der Serumtherapie sind mit dem von
Jez angegebenen Typhusextrakt erzielt worden. Von dem Gedanken
Wassermanns ausgehend, dass die blutbildenden Organe als Ent¬
stehungsstätten der Immunkörper anzusehen sind, bereitete Jez aus
Knochenmark, Milz und anderen Organen typhusimmunisierter Ka¬
ninchen einen Extrakt, der per os genommen angeblich Typhuskranke
heilen sollte. Da der exakte Beweis für diese Annahme bislang nicht
erbracht wurde, verdient das Mittel keine Beachtung.

Wie bei manchen anderen Infektionskrankheiten hat man auch
beim Abdominaltyphus Versuche einer Behandlung mit Rckon-
valeszentenserum unternommen. Zuerst verwandte Hammer¬
schlag Rekonvaleszentenserum beim Typhus — ohne Erfolg. Ebenso
berichteten über schlechte Resultate Pol lack und Jez, v. Jacksch,
während Weissbecker, Walger und Walker günstige Wirkungen
gesehen haben wollen,

In der Theorie mussten dem typhösen Kranken durch ein Rekon¬
valeszentenserum grosse Mengen von Antistoffen zugeführt werden;
die Untersuchungen von Stern und Körte ergaben z. B. bei Typhus¬
rekonvaleszenten einen bakteriziden Titerwert von 1 : 4000 000. Königs¬
feld versuchte in jüngster Zeit das eigene Serum des an einer Infek-

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Hermann Lüdke.

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tionskrankheit Erkrankten dem Infizierten einzuspritzen, nachdem die
in diesem Serum vorhandenen Antikörper in eine wirksame Form über-
geführt waren. Um die Antikörper in eine wirksame Form überzu¬
führen, sollte es nach Königsfeld genügen, das Blut des Erkrankten
zu entnehmen, zur Gerinnung zu bringen und das Serum absetzen zu
lassen. Das Serum dürfte erst dann dem JIrkrankten entnommen
werden, wenn ein genügender Schutzkörperwert nachweislich war.
Königsfeld hat so in 18 T^^phusfällen täglich etwa 2,5—4 ccm Serum
subkutan injiziert, bis das Fieber yerschwmnden war. Von diesen
18 Fällen wurden 14 in auffallend schneller Weise gebessert und geheilt.
Die Besserung zeigte sich in einer Abkürzung der Fieberperiode, dem
baldigen Aufhören des Koma und im wesentlichen in einer Abkürzung
<ler gesamten Krankheitsdauer.

Die Beobachtungen Königsfelds sind nichts anderes als ein
Versuch, die Autoserotherapie auch beim Abdominaltyphus wieder
auf leben zu lassen. Es ist nicht einzusehen, weshalb das eigene Serum
des Infizierten nicht in- der Blutbahn selbst wirken soll, wo es zuerst,
in Kontakt mit den spezifischen Erregern kommt, dagegen bei der
subkutanen Einspritzung eine Wirkung auf die Bakterien und ihre
Gifte herbeiführen kann. Die klinischen Beobachtungen Königs-
fclds sind zudem zu wenig stichhaltig für den exakten Beweis, dass
die Autoserotherapie in diesen Fällen wirklich den erwünschten Nutzen
gebracht hat. Ebensowenig wie sich die Autoserotherapie bei der Pleuritis
klinisch bewähren konnte, wird eine gleiche Therapie wie die Versuche
mit Rekonvaleszentenserum bei Infektionskrankheiten Erfolge zeitigen
können.

Bessere therapeutische Erfolge wurden in der jüngsten Zeit durch
die Bakteriotherapie beim Abdominaltyphus erzielt. Damit rückte
an die Steile der expektativen, konservativen Therapie eine neue,
spezifische Behandlungsmethode. Die Therapie der aktiven Immu¬
nisierung während der Typhuserkrankung wurde von Beumer und
Peiper 1891, von E. Fränkel 1893 zuerst versucht, 10 Jahre später
dann von Petruschky wieder aufgenommen. Obwohl damals schon
günstigere Erfolge mit der Bakteriotherapie erzielt werden konnten,
geriet die Methode wieder in Vergessenheit und erst in jüngster Zeit
wurden diese therapeutischen Bestrebungen wieder ans Licht gebracht.
Peiper hat noch kürzlich auf d^n Wert der von ihm zuerst angegebenen
spezifischen Bakteriotherapie des Abdominaltyphus hingewiesen und
durch einige neue Behandlungsversuche den günstigen Einfluss dieser
Therapie wiederum bewiesen.

Als Impfstoff wurde zunächst die für prophylaktische Zwecke her¬
gestellte Typhusvakzine verwandt, die durch Abtötung der Typhus¬
kulturen in der Hitze gewonnen wird. Temperaturen von 52, 55, 56,
60 und 70 Grad wurden zur Abtötung angegeben. Aus den durch Hitze
abgetöteten Typhusbazillen hat dann Fornet zur Vermeidung der oft
eintretenden lokalen und allgemeinen Reaktionserscheinungen einen
eiweissarmen Impfstoff durch Dialysieren hergestellt. Die gleichen

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11 ]

Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus.

247

geringen Reaktionserscheinungen zeigten sich auch bei der Verwendung
von nach Leishraann bei 52—53® abgetöteten Typhusbazillen.

Vincent gewann den Impfstoff einmal durch Autolyse von T^^^hus-
bazillen, andererseits durch längeres Schütteln der in Kochsalz auf¬
geschwemmten Kulturen mit Äther. Als Ausgangsmaterial verwandte
Vincent eine polyvalente Vakzine, die durch Mischung verschiedener
Tj’^phus- und Paratyq^husstämme gewonnen w^ar. Diese polyvalente,
mit Äther hergestellte Vincentsche Vakzine fand nicht nur zu Schutz¬
impfungszwecken, sondern auch in der Therapie die ausgedehnteste
Anwendung.

Alle diese Vakzinearten bestanden somit im wesentlichen aus ab-
getöteten Typhusbazillen.

Daneben kamen als Vakzinepräparate auch lebende, jedoch ab-
ge sch wachte Typhusbazillen zur Anwendung.

Nach Besredkas Angaben wurde diese Abschwächung dadurch
erreicht, dass die lebenden Keime durch Absättigung mit Typhusimmun¬
serum vom Pferd und Stehenlassen im Brutschrank sensibilisiert wurden,
das Senim durch Zentrifugieren entfernt und die gewaschenen Bak¬
terien in Kochsalzlösung aufgeschwemmt wurden’. Ishikava be¬
nutzte zur Sensibilisierung das Serum von Tj^phusrekonvaleszenten
(auf 10 Ösen junger T\^huskulturen 10 ccm Serum) und verfuhr im
übrigen in der gleichen Weise. Die Verwendung von lebenden Typhus¬
bazillen beim Menschen zur subkutanen oder gar intravenösen Injek¬
tion komite schwerwiegende Bedenken auf kommen lassen. Besredka
wies jedoch schon darauf hin, dass die Vakzination mit lebendem Virus
in der humanen und der Veterinärmedizin (V^akzination gegen Blattern,
Lyssabehandlung, Impfung mit Milzbrandvirns bei Tieren) vielfach
ohne jede Schädigung äusgeübt wurde. Zudem komite Besredka
anführen, dass seine Erfahrungen bei der Schutzimpfung mit seinem
lebenden Impfstoffe an mehr als 800 Menschen und bei fast doppelt
soviel Einzelimpfungen die vollkommene Unschädlichkeit dieser Methode
gelehrt haben. Bei allen diesen geimpften Personen konnten weder im
Blut, noch in den Dejektionen und im Harn Typhusbazillen nach¬
gewiesen werden. Somit war die Gefahr, dass auf diese Weise bei der
Schutzimpfung Typhuswirte geschaffen werden, bestimmt nicht ge¬
geben. Wie Li ebermann und Acel fanden, besteht zwischen sensi¬
bilisierten und nicht sensibilisierten Antigenen in der Wirkungsweise,
d. h. der Auslösung v^on Antistoffen, kein prinzipieller Unterschied.

Die Applikationsweise dei Typhusimpfstoffe war zunächst au.s-
schliesslich die subkutane Injektion. So verwandte Petrovich
während des Balkankrieges die in der englischen Armee gebräuchliche
Vakzine bei 460 Typhuskranken und stellte hierbei eine Mortalität von
2,9®/o, bei unter denselben Verhältnissen befindlichen, nicht mit V^akzine
behandelten 220 Fällen eine Mortalität von 12,8®/q fest. Weil wandte
den polyvalenten Impfstoff von Vincent an 14 Kindern mit einer
Mortalität von 0®/o an, Variot sah bei 69 Kranken sehr gute Erfolge
von der subkutanen Injektion der Vakzine,

Ardin-Delteil behandelte mit Negre und Renand 57 Typhus¬
fälle, hiervon 20 mit einer karbolisierten polyvalenteti Vakzine aus

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Hermann Lüdke.

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T 3 rphus- und Paratyphusstämmen und 37 Fälle mit der Vakzine von
Besredka. Bei der ersten Gruppe fanden sie eine Abkürzung der
Krankheitsdauer von 32 auf 28 Tage, eine Mortalität von 15®/o und
auffallenderweise eine nicht unbedeutende Zunahme der Rezidive, bei
der zweiten Gruppe von 37 Kranken, die in dreitägigen Intervallen
1, 2 und 3 ccm der sensibilisierten Vakzine subkutan injiziert erhielten,
koimten sie nur einen Todesfall und zwei Rezidive beobachten, die
übrigen Fälle wurden geheilt, doch war die Heilungsdauer nicht wesent¬
lich abgekürzt. Am günstigsten wirkte die Vakzination in den ersten
10 Tagen der Erkrankung, insbesonders auf das Allgemeinbefinden.
Schädigende Wirkungen wurden niemals beobachtet. Boinet injizierte
subkutan bei 54 Typhusfällen den Besredkaschen Impfstoff in steigen¬
den und relativ grossen Dosen. Wurden die Fälle spätestens am 6. bis
zum 10. Tage der Erkrankung injiziert, so war nach der zweiten oder
dritten Injektion eine Besserung des Allgemeinbefindens, ein lytischer
Temperaturabfall am nächsten oder am dritten bis vierten Tage, häufig
allerdings erst nach grösseren Dosen, ferner eine Abkürzung der Krank¬
heitsdauer zu beobachten. Die Mortalität betrug 7 von den 54 Fällen
(etwa 13®/o), während bei unbehandelten Fällen in Marseille auf 313 ge¬
heilte 67 Todesfälle (== 22%) entfielen. Goldscheider und Aust
verwandten die aktive Immunisierung mit dem Marx sehen Typhus¬
impfstoff und fanden in einer großen Reihe von Fällen erfolgreiche
Ergebnisse der subkutanen Einspritzung; erfolglose Injektionen wurden
besonders bei hohen und mittelhohen Typhuskontinuen gemacht; eine
mehr vorübergehende antipyretische Wirkung war wiederum in anderen
Fällen festzustellen.

Weitaus bessere therapeutische Erfolge waren bei der intravenösen
Injektion der Vakzine beim Abdominaltyphus zu verzeichnen. Argen¬
tinische Ärzte, vornehmlich J. Penna, injizierten die Vakzine (durch
Hitze abgetötete Kulturen oder mit Alkali oder Äther behandelte
Bazillen) intravenös; Dessy und seine Mitarbeiter spritzten zuerst
eine kleine Dosis subkutan und dann intravenös eine Menge von
50— 500 Millionen Keime ein. Zunächst stieg dann die Temperatur
unter Schüttelfrost um 1 — 2® an, einige Stunden danach trat ein
kritischer Temperaturabfall ein; das Allgemeinbefinden zeigte bedeutende
Besserung und die Entfieberung war zumeist eine dauernde.

Ausführliche Angaben über die intravenöse Injektion von Vakzine
beim Typhus liegen von S. Ichikava vor, der 87 tyT)höse Kxanke
mit durch Menschenserum sensibilisierter Typhusvakzine behandelte.
Ein- oder zweimal wurde der Impfstoff intravenös injiziert in einer
Menge von 0,5 ccm einer Aufschwemmung von 10 Ösen sensibilisierter
Typhuskulturen in 100 ccm Kochsalzlösung mit 0,3®/o Phenolzusatz.
Die Hälfte der Fälle v^on Ichikava heilte bei dieser Behandlung abortiv,
bei den übrigen fiel das Fieber nach der Einspritzung ab und die
Krankheitsdauer wurde ausserordentlich abgekürzt. Bemerkenswert
ist, dass Ichikava das Typhusvakzin in 4 Fällen von Paratyphus B
gleich gut wirksam fand. Ein weiterer Fall von Paratyphus B konnte
durch Verwendung einer Paratyphusvakzine abortiv geheilt werden.

Von 82 Typhusfällen, die Ichikava intravenös injizierte, starben 9,
von 5 Paratyphusfällen keiner. Da die Mortalität in dem betreffenden

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13 ]

Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus.

249

Spital sonst stets etwa 30®/o betrug, war also durch die intravenösen
Injektionen eine Minderung der Mortalitätsziffer (auf 11%) erreicht.
Von Nebenwirkungen beobachtete Ichikava in einigen Fällen ein bis
drei Tage nach der Injektion Darmblutungen, zweimal fand er eine
Hämoptoe, einmal Nasenbluten und zweimal leichtere Hautblutungen.
Bei 23 mit demselben Impfstoff subkutan injizierten Fällen war nur
selten ein gleich guter Erfolg wie bei der intravenösen Applikation
festzustellen.

24 T>T)husfälle schwerer Natur wurden von Biedl im Beginn der
zweiten Krankheitswoche bei hohem Fieber und schweren Allgemein¬
erscheinungen intravenös mit Vincentschem und Besredkaschem
Typhusimpfstoff behandelt.

Von den 24 Fällen waren zwei Patienten bemerkenswert, bei denen
nach der intravenösen Injektion der Vincent sehen Vakzine eine un¬
stillbare Nasenblutung und im Gefolge derselben der Tod eintrat ; beide
hatten zuvor schon über wiederholte Nasenblutungen zu klagen. Von
den übrigen 22 Fällen wurden 11 mit dem Vincent sehen und 11 mit
dem Besredkaschen Impfstoff behandelt.

Unter den mit Vincent scher Vakzine behandelten Typhuskranken
wurde die Applikation nur achtmal intravenös, dreimal subkutan aus-
geführt. Von den drei subkutan behandelten Fällen war eine deutliche
Wirkung der Behandlung nur in einem Falle, in dem am vierten Tag
eine vollkommene Entfieberung erreicht war, zu verzeichnen. Von
acht intravenös behandelten Fällen starb ein Patient in der dritten Woche
an einer schweren Bronchopneumonie unter Herzinsuffizienzerschei¬
nungen, die übrigen sieben Patienten wurden geheilt.

Bessere Erfolge wurden mit dem intravenös einverleibten B e s r e d k a -
sehen Impfstoff in 11 Fällen erzielt, die sämtlich geheilt wurden. Die
klinischen Erscheinungen nach diesen intravenösen Injektionen waren
kurz folgende: Eine Steigerung des Blutdrucks war nach den Injek¬
tionen nicht festzustcllen. In direktem Anschluss an die Einspiitzung
trat eine schnelle Steigerung der Temperatur um 1—2® C auf ; dieser
rasche Temperaturanstieg vollzog sich meist unter starken Schüttel¬
frösten. In den folgenden drei bis sechs Stunden sank die Temperatur
bis auf normale Werte, damit war zuweilen auch ein überraschendes
subjektives Wohlbefinden eingetreten. Ein Temperatursturz mit Kollaps
kam nicht zur Beobachtung.

Fälle mit mehr lytischer Entfieberung wurden nach Anwendung
der kleineren Vincentschen Dosis beobachtet. Echte Rezidive will
Biedl in seinen Fällen nicht festgestellt haben. Er kommt zu dem
Schluss, dass durch die intravenöse Vakzinebehandlung, besonders mit
dem Impfstoff von Besredka, eine deutlich ausgeprägte und in
manchen Fällen geradezu unerwartet günstige Beeinflussung des Ver¬
laufs von schwersten Typhen erzielt werden konnte. Als unbedingte
Kontraindikation dieser Behandlungsmethode sieht Biedl Blutungen
irgendwelcher Art an.

Übereinstimmend mit den Biedlschen Erfahrungen äussert sich
A. V. Koränyi, der in 29 Typhusfällen die nach der Vorschrift von
Ichikava hergestellte Typhusvakzine benutzte. Er konstatierte bei
10 Patienten vorzügliche Erfolge, die in einer kritischen Entfieberung

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Hermann Lüdke.

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und dii-ekten Heilung bestanden, 7 massige und 7 Misserfolge, bei denen
ein günstiger Einfluss durch die Injektion nicht erkenntlich war.
Schultz und Ditthorn behandelten intravenös eine kleinere Anzahl
von Typhusfällen mit einem in Antiformin gelösten Antigen. Beide
Autoren beobachteten dieselben, schon beschriebenen Symptome, die
nach jeder intravenösen Injektion von Bazillen bei Typhuskranken
auftreten. Die beigegebenen Temperaturkurven zeigten, dass sich in
manchen Fällen eine rasche Besserung des typhösen Prozesses nach
den Injektionen einstellte.

Eggerth berichtete über 43 Typhusfälle, die mit einmaliger
intravenöser Injektion von Besredkaval^ine in der Menge von 0,5—0,
1 ccm (250—500 Mill. Keime) behandelt worden sind. In 34 Fällen,
die am 7. bis 16. Krankheitstag in die Behandlung kamen, war eine ver¬
blüffende Wirkung festzustellen. Nach spätestens 12 Stunden trat ein
kritischer Temperaturabfall zur Norm ohne bedrohliche Erscheinungen
auf. 31 Kranke blieben dauernd entfiebert, bei drei Fällen kam es nach
etwa 14 Tagen zu Temperatursteigerungen infolge von KompUkationen,
dann doch zur Heilung. Die zweite Gruppe von 8 Fällen ^vu^de erst
in der vierten bis fünften Typhuswoche bei bestehenden Broncho- oder
Pleuropneumonien ohne Erfolg injiziert. Der 43. Fall — ein Typhus
mit Pneumonie — starb drei Stunden nach der Injektion.

Rhein behandelte in den Seuchenlazaretten in Strassburg mit
einer Aufschwemmung von abgetöteten Typhusbazillen bei intravenöser
Injektion 33 Typhuspatienten. Eine vollkommen kritische Entfiebe¬
rung wurde in 10 Fällen erzielt, und zwar neunmal nach einmaliger,
einmal nach einer zweiten Einspritzung. Eine deutliche Beeinflussung
der Temperaturkurven, d. h. eine langsamere Entfieberung in einem
Zeitraum von 4—6 Tagen nach der Injektion, wurde in 16 Fällen fest¬
gestellt (13mal nach der ersten und 3 mal nach der zweiten Injektion).
Bei 8 Patienten war keine Einwirkung auf den Verlauf der Fieberkurve
sichtbar, davon bei 2 auch nicht bei der zweiten Injektion. Bei drei
Patienten, die böi der ersten Injektion gar nicht reagiert hatten, wurde
bei der zweiten Einspritzung eine günstigere Wirkung erzielt. Bei den
drei Paratyphus A-Fällen wurden Teilerfolge beobachtet.

Drei der injizierten Patienten starben: an Glottisödem, an zugleich
aufgetretener Ruhr und einer von dieser ausgehenden Pelveoperitonitis,
der dritte an Herzschwäche nach Bronchopneumonie. Irgend ein Zu¬
sammenhang zwischen Injektion und Todesursache war nicht festzu¬
stellen; ebenso wurden besondere Komplikationen bei den injizierten
Patienten nicht beobachtet.

Um die Bedingungen zu studieren, unter denen ein Erfolg eintrat,
wurden vor der Injektion folgende klinische Symptome geprüft: Palpable
Milz, Diazoreaktion, Bronchitis, Roseolen, Leukozytenzahl, Eosino-
philenzahl und Anwesenheit von Typhusbazillen im Blut. Irgendwelche
Abhängigkeit des Eintretens eines Erfolges von einem dieser Symptome
konnte jedoch nicht festgestellt werden. Die Diazoreaktion w^ar so
noch drei Tage nach der Entfieberung nachzuweisen; eine Steigerung
der Eosinophilen trat bei kritischer Entfieberung schon am Tage nach
der Injektion auf, trotzdem noch Leukopenie bestand. Die Zahl der
vorausgegangenen Fiebertage und das Alter der Patienten (17—41 Jahre)

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15]

Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus.

251

soll ebenfalls ohne Belang für den Erfolg der Injektion gewesen sein.
Rhein sah in 48 ®/q der Fälle eine wesentliche Abkürzung der Fieber¬
dauer, in 30% eine Heilung in zwei Tagen, ohne dass irgendwelche
Schädigungen dabei zur Beobachtung kamen. F. Meyer kam bei
seinen Versuchen einer spezifischen Typhusbehandlung zu dem Ergebnis,
dass die Behandlung schwerer Typhen mit Impfstoffen (ätherisierten
und sensibilisierten Bazillen) vornehmlich in späteren Stadien — während
eine Selbstimmunisierung angebahnt, aber nicht hinreichend stark
ist — gute Aussichten auf Erfolg habe. Er fand weiter, dass die Nach¬
impfung eben entfieberter T 3 T)hu 8 kranker zur Vermeidung von Nach¬
krankheiten und Rezidiven von Bedeutung wäre.

Reibmayr verwandte als Impfstoff eine Aufschwemmung von
frisch aus dem Blut gezüchteten Typhusstämmen und einem alten
Laboratoriumsstamm; die Aufschwemmung wurde eine Stunde lang bei
53® C abgetötet, mit ^/ 2 % Karbol versetzt und intravenös jedesmal
0,5—1,2 ccm injiziert. Nach der Injektion wurde wie auch von anderen
Autoren ein Schüttelfrost von ^4—% Stunde Dauer beobachtet, dem
ein Temperaturanstieg um 1—2® gewöhnlich folgte; danach setzte in
5—24 Stunden ein Temperaturabfall ein, der bald 37—35® C erreichte.
Mit dem Temperaturabfall setzte ein starker Schweissausbruch ein.
Blässe, subjektives Krankheitsgefühl, Erhöhung der Pulszahlen, Er¬
niedrigung des Blutdruckes wurde während des Frostes beobachtet,
danach war ein grosses Gefühl von Müdigkeit und SJ?hwäche festzu¬
stellen. Irgendwelche bedrohliche Zustände kamen jedoch nicht vor.

Bei einigen Fällen setzte 1—2 Tage nach der Injektion vollkommenes
Wohlbefinden ein; andere Fälle zeigten auffallende Besserung und eine
niedrigere Fieberkurve im weiteren Verlauf. Die dritte Gruppe endlich
verhielt sich fast völlig refraktär.

Fieberanstieg bis 40^ trat auch bei fieberfreien Menschen und
nicht T 3 rphuskranken nach der Impfung auf. Bei manchen Fällen,
bei denen die Reaktion ausgeblieben war oder die wieder Fieberanstieg
zeigten, wurde die Injektion wiederholt. Im allgemeinen zeigten sich,
wie dabei Reibmayr fand, von den Wiederholungen keine besseren
Resultate; die erste Injektion war ausschlaggebend.

Das Wesen der kritischen Reaktion wurde nicht ergründet. Weder
änderte sich die Leukopenie noch das für Typhus spezifische Leuko-
zvtenbild nach der Reaktion, auch der Agglutinationstiter erfuhr keine
Änderung.

Die Besserung der Kranken betraf nicht allein das Fieber, sondern
auch das Allgemeinbefinden. Die Benommenheit nahm ab, Appetit
und Gewichtszunahmen setzten ein. Zur Milderung des starken Schüttel¬
frostes bewährte sich eine Chiningabe von I g eine Stunde vor der
Impfung, ohne dass hierdurch die Wirkung des Impfstoffes beein¬
trächtigt erschien

Wenn man die einzelnen Typhusfälle, in denen intravenöse In¬
jektionen von Typhusbazillen, anderen Keimen oder Albumosen ge¬
geben wurden, genauer durchsieht, erkennt man, dass besonders die
T)rphusformen mit einer labilen Temperaturkurve und ältere Fälle mit
schon absteigendem Fieber günstig beeinflusst wurden. Auch solche
Typhuskranke, die gegen Typhus zuvor immunisiert waren, waren der

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Hermann Lüdke.

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Heilung leichter zugänglich. Schwerste Fälle mit Kollapszuständen,
hoher Pulsfrequenz, mit schweren Komplikationen, wie ausgedehnteren
Pneumonien, scheinen auch durch die neue Typhustherapie nicht wesent¬
lich besser beeinflussbar zu sein.

Die günstigste Prognose für den Erfolg der Behandlung besteht
zu Beginn der Erkrankung, wo der Organismus noch kräftig genug
ist, um die Schockwirkung der intravenös injizierten Vakzine auszu¬
halten, wo die Zerstreuung der Keime im Körper noch eine geringere
ist und eine reichlichere Antikörperproduktion noch angeregt werden
kann.

Dieselben eingreifenden Veränderungen im Temperaturverlauf
konnten auch, wie R. Kraus und Mazza fanden, durch die intravenöse
Injektion von anderen Bakterienarten, z. B. von Bact. coli in ab¬
getötetem Zustand erreicht werden. Beide Forscher stellten an einigen
hochfieberhaften Typhuskranken fest, dass auf die intravenöse Injek¬
tion einer Kolivakzine ebenso wie auf Typhusimpfstoff ein kritischer
Temperaturabfall erfolgte. Der Temperaturabfall war oft mit einer
raschen Abheilung des tyq)hösen Krankheitsprozesses verbunden.

Die wenigen, tastenden Versuche von Kraus waren geeignet, das
Problem der kritischen Entfieberung beim Typhuskranken ge¬
nauer zu studieren, um die klinische Durchführung einer neuen, erfolg¬
reichen Typhus^Jierapie zu ermöglichen. Eigene Versuche ergaben,
dass nicht allein abgetötete Kolibazillen, dass auch andere abgetötete
pathogene Keime bei intravenöser Injektion die gleichen klinischen
Erscheinungen beim Typhuskranken zeitigten. Es bedurfte nicht ein¬
mal abgetöteten bakteriellen Materials, um die Typhuserkrankung zu
bessern und zu heilen, auch künstlich gewonnene Eiweissstnffe, ins¬
besondere die Deuter oalbumose, ergaben bei der endovenösen Ein¬
spritzung überraschende Erfolge in der Behandlung meiner Typhus¬
kranken. Von Biedl wurden Eiweissabbauprodukte ebenfalls zur
Typhusbehandlung verw^ertet. Zur intravenösen Injektion eignete sich
das Wittepepton in Ermanglung von hinreichenden Vorarbeiten bezüg¬
lich der Dosierung nicht. In zwei schweren Tjq)husfällen, in denen
von mir eine 2-, resp. 4®/oige Lösung von Wittes Pepton intravenös
gegeben wmrde, war kein Erfolg der Einspritzung zu verzeichnen. Das
Histamin aber, das unter dem Namen Imido La Roche in den Handel
gebracht, schon an einzelnen geburtshilflichen Kliniken zur Anregung
von Uteruskontraktionen verwandt wurde, komite ohne Gefahr bei
Typhuskranken versucht w^erden. Biedl injizierte in drei Typhus¬
fällen emraal diesen Stoff in einer Dosis von 0,5 mg und zw^eimal in
der Dosis von 1 mg intravenös. Ausser einem vorübergehenden Hitze¬
gefühl im Kopfe waren keine weiteren direkten Folgen w’^ahrnehmbar;
der erwartete Temperaturabfall trat nicht ein.

Koliinjektionen wurden von mir bei Typhuspatienten bislang in
12 Fällen ausgeführt; nach meiner Zusammenstellung und den mir
bisher vorliegenden Angaben wurden Deuteroalbumoseneinspritzungen
in 53 Typhusfällen gemacht.

Zur intravenösen Injektion wurde eine bei 52—54® C abgetötete
Kohbouillon (1—2tägiges Wachstum) in der Menge von 1 — l^/g ccin
stets verwandt. In je einem Falle wurden gleiche Mengen verdünnter

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Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus.

253

Cholera- und Paratyphus-B-Bouillon intravenös eingespritzt. Die Bak¬
terienbouillon wurde stets mit steriler physiologischer Kochsalzlösung ver¬
dünnt, so dass 0,01—0,001 der Ursprungsbouillon zur Verwendung kam.

Die von Merck bezogene Deuteroalbuminose wurde zunächst in
2®/oiger und 4%iger, später in 5- und 8%iger Lösung zu 1 —U /2 ccm
injiziert.

In einer früheren Arbeit waren von mir 22 Typhusfälle angeführt,
in denen teils Bact. coli in abgetötetem Zustand, teils Deuteroalbumose
intravenös injiziert worden war. Unter diesen 22 Fällen trat siebenmal
eine kritische Entfieberung sofort nach der Einspritzung auf, an die
sich die Heilung ohne weitere Komplikationen anschloss. In drei Fällen
zeigte sich eine rasch absinkende Temperaturkurve, die in 2—3 Tagen
nach der Einspritzung zur Norm zurückgekehrt war. Bei 9 Typhus¬
fällen verzögerte sich der Abheilungsprozess insofern, als nach 5—11 Tagen
(11 Tage nur in einem Falle) die Temperatur langsam abfallend sank.
In drei Fällen endlich war überhaupt keine Wirkung der intravenösen
Injektionen festzustellen, dabei trat in einem schwersten Falle von
Typhussepsis der Tod ein. In 19 Fällen war somit eine günstige Be¬
einflussung des typhösen Krankheitsprozesses unzweifelhaft zu er¬
kennen.

Im ganzen wurden von mir mit Einschluss der letzten Fälle 31 Typhus¬
erkrankungen mit abgetöteten Kolibakterien und vornehmlich mit
Deuteroalbumose intravenös injiziert. Von anderen Beobachtern wurden
noch, soweit meine Erkundigungen bislang reichten, 38 Fälle von
Abdominaltyphus mit Albumose intravenös injiziert. In der beistehenden
Tabelle sind die Resultate der neuen Behandlungsweise des Typhus
verzeichnet:

Intravenöse Injektion von abgetöteton Colibakterien

(13 FäUe).

Kritische
Entfieberung
und sofortige
Heilung

Heilung

nach

2—3 Tagen

! Deutlicher, i

1 lytischer Fieber-
1 abfall i

in 4—7 Tagen

Keine .

Wirkung

Summe

^ 1

Intravenöse Injektion von Denteroalbunose (56 Fälle).

17 ! 9 11 j 19 I 56

Es starben im Verlauf der typhösen Erkrankung — nicht infolge
der Injektionen — drei Patienten, und zwar ein Typhuskranker an
einer schwersten Typhussepsis, der viele Tage zuvor mit abgetöteten
Kolikulturen behandelt war, und zwei Typhuskranke, die mit Deutero¬
albumose behandelt waren, an schwerster Bronchopneumonie, resp.
komplizierender Phlegmone.

Schädliche Nebenwirkungen, insbesondere auf das Herz, das Blut,
die Nieren, wurden in keinem einzigen Falle beobachtet. Die direkten

Beitrige zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 3. 17

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Hermann Lüdke.

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Folgen der intravenösen Einspritzung der Albumose oder der abge¬
töteten Kolikulturen waren folgende: In der Regel trat ^^—l Stunde
nach der Einspritzung ein mehr oder minder heftiger Schüttelfrost auf,
der im Durchschnitt Stunden andauerte. Wirkliche schwere

Kollapserscheinungen wurden dabei von mir bei genauer Beobachtung
nicht festgestellt. Dem Schüttelfrost folgte ein schneller Temperatur¬
anstieg um 1—272® C, an den sich im Verlauf von wenigen Stunden
(meist 4—8 Stunden) ein tiefes Absinken der Temperatur auf normale
Werte anschloss. Zuweilen sank die Temperatur innerhalb von 5 bis
6 Stunden von 41,5® auf 36,5® C! Begleitet war diese Periode von
heftigsten Schweissausbrüchen; eine bedrohliche Pulsverschlechteruiig
oder irgendwelche andere bemerkenswerte körperliche Beschwerden
konnten jedoch nicht festgestellt werden. Mit der einsetzenden Ent¬
fieberung war auch ein Sinken der Pulszahlen und eine stärkere Ham-
flut zu beobachten. Eine schädliche Nebenwirkung der intravenösen
Einspritzung von Typhusbazillenextrakten, Kolibazillen und Albumosen
war in dem öfteren Auftreten von Blutungen, die wie in den beiden
BiedIschen Fällen selbst zu tödlichen Ausgängen führen konnten,
zu sehen. Profuse, jedoch nicht tödliche Darmblutungen, stärkeres
Nasenbluten konnte auch ich nach Albumoseninjektionen gelegentlich
feststellen.

Von besonderer Wichtigkeit für die Deutung dieser entfiebernden
Wirkung der Albumosen war die sorgfältige Aufzeichnung der klinischen
Symptome wie der bakteriologischen und biologischen Befunde vor
und nach der Injektion. Auf die Roseolen, die Milzschwellung, be¬
stehende stärkere Diarrhöen hatte die Einspritzung kaum einen merk¬
lichen Einfluss; diese Zeichen verschwanden allmählich in den Tagen
nach der kritischen Entfieberung. Puls, Atemzahlen, Temperatur, Be¬
nommensein besserten sich in den Fällen eines kritischen Temperatur¬
abfalles schnell. Die Leukozytenzahlen änderten sich durch die Injek¬
tionen nicht; erst mit der völligen Abheilung des Typhusprozesses war
auch eine Rückkehr zu normalen Werten zu finden.

Der Titerwert der Agglutinationskurven wurde durch die Ein¬
spritzungen nicht merklich beeinflusst; auch trat keine irgendwie er¬
hebliche Steigerung der bakteriziden Schutzkörperwerte danach zutage.

Präzipitierende Reaktionskörper im Blutserum der behandelten
Patienten gegenüber 0,1 ®/o Deuteroalbumosenlösungen wurden einige
Male nachgewiesen. Somit konnte die Entfieberung mit der sich an¬
schliessenden Heilung des Typhus nicht auf eine schnellere und
stärkere Antikörperbildung zurückgeführt werden.

Ich will über die Deutung der Wirkungsweise der ,,Albumosen-
therapie“ beim Abdominaltyphus hier nur vorläufige Angaben mit-
teilen; meine weiteren Untersuchungen über dieae nicht spezifische,
aber sehr oft wirkungsvolle Typhustherapie werden darüber berichten.
In vielen Fällen von Abdominaltyphus schwer verlaufenden Charakters
fand ich eine Kompleraentabnahme. Nach Albumoseninjektionen fand
ich die Komplementkonzentration im Serum von Tieren gew’öhnlich
erheblich gesteigert, was durch die Komplementzunahme gegenüber
hämolytischen Ambozeptoren einwandfrei nachgewiesen werden konnte.
Das Wesen der Wirkungsweise der Deuteroalbumose besteht somit in

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Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus.

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einer Kompleraentsteigerung, die in Verbindung mit der durch das
Antigen hervorgerufenen Ambozeptorenvermehrung eine Beschleunigung
des bakteriolytischen Prozesses veranlasst.

Ob anaphylaktische Vorgänge bei der kritischen Entfieberung nach
der Albumoseneinspritzung mitspielen, ist noch nicht sichergestellt.
Tierversuche konnten allerdings zunächst diese Annahme nicht stützen.
Die Spezifität der Bakterienanaphylaxie ist bei einzelnen Tierarten,
besonders beim Hund, verwischt. Mit Typhusextrakten vorbehandelte
Tiere zeigten Vergiftungserscheinungen auch auf die intravenöse Injek¬
tion von Ruhrgiftlösungen und umgekehrt. Somit trifft die strenge
Spezifität, die für die Bakterienanaphylaxie für das Meerschweinchen
gilt, für den Hund nicht zu — und höchstwahrscheinlich auch nicht
für den Menschen. Für die Annahme einer den anaphylaktischen Er¬
scheinungen nahestehenden schockartigen Wirkung der Albumosen
spricht auch die sofortige Reaktion, die nachgewiesene Verzögerung
der Gerinnbarkeit des Blutes (Biedl) und die nach den Injektionen
von uns festgestellte Eosinophilie.

Jedenfalls steht fest, dass die künstlich herbeigeführte kritische
Entfieberung beim Typhus eine ähnliche Wirkung im Gefolge
hat, einer gleichen Deutung unterliegen wird, wie die pneumonische
Krise: In beiden Krankheitszuständen tritt unter starkem Schweiss¬
ausbruch ein rapider Temperatur- und Pulsabfall ein, auf den die Heilung
erfolgt, ohne dass der anatomische Krankheitsprozess abgeheilt wäre.
Roseolen, Milzschwellung, Diazoreaktion, Leukopenie, leichtere Darm-
erscheinimgen wurden noch tagelang nach der Entfieberung nach-
gewieseii; der Allgemeinzustand, Puls, Atmung und Temperatur waren
ganz wesentüch gebessert in den kritisch gebesserten Fällen — analog
der kritischen Entfieberung bei den kruppösen Pneumonien.

Die Albumosentherapie schützte nicht vor dem Auftreten von
Rezidiven; in allen Fällen waren diese Rezidive jedoch leichtester
Natur, im allgemeinen milder und kürzer verlaufend als bei nicht der¬
art behandelten Typhen. Bei der ausgedehnten Verbreitung der Typhus¬
bazillen — Keimherde im Darm, ihre Ansiedlungen in der Milz, den
I^berkapillaren, der Gallenblase, das Kreisen der Keime im Blut —
kann durch eine ein- oder zweimalige Injektion der fieberherabsetzenden
Albumosen eine anatomische Ausheilung nur beschleunigt werden.
Neuerdings gab Szecsy an, dass bei subkutaner Injektion hoher
Dosen der Besredkaschen Vakzine die Rezidive stark eingeschränkt
werden können.

Die Kriterien für eine erfolgreiche Therapie des Abdominaltyphus
finden wir in der Albumosentherapie und der intravenösen Injektion
von bakteriellen Produkten (Typhuskeime wie andere Bazillenextrakte)
erfüllt: Der Wert einer schnellen Entfieberung bei einem so lang¬
wierigen, konsumptiven Krankheitsverlauf wie dem Typhus liegt auf
der Hand. Mit der raschen Entfieberung ging in etwa der Hälfte der
Fälle bei der Albumosentherapie eine Abkürzung des Krankheits¬
prozesses, eine schnellere Abheilung der organischen Schädi¬
gungen einher.

Es kann nicht in jedem Typhusfalle eine so prompte günstige Be¬
einflussung mit der von mir angegebenen Therapie möglich sein; ich

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Hermann Lüdke.

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habe selbst schon über drei schwere Fälle berichtet, in denen ein Er¬
folg der Albumosentherapie nicht zu verzeichnen war. Wir kennen
eben keine Therapie mit 100®/^ Heilungen.

Die Leitsätze für die praktische Verwertung der Albumosentherapie
wie der intravenösen Injektionen bakterieller Produkte wären in kurzer
Zusammenfassung diese: Je früher die intravenösen Injektionen ge¬
macht werden, desto bessere und raschere Wirkungen lassen sich erzielen;
eine Beeinflussung typhöser Prozesse in der 3.-5. Krankheitswoche
bei kontinuierlichem Fieber tritt seltener ein. 5®/o bis 8 ®/q Auf¬
schwemmungen von Deuteroalbumose zu 1—2 ccm; 0,3—0,5 ccm
der Aufschwemmung einer 24stündigen Agarkultur mit ^/ 2 ®/o Karbol
(Einstellung auf 100 000 000 Keime in 1 ccm) bei Verwendung bak¬
terieller Stoffe eignen sich am besten zur Erzielung therapeutischer
Erfolge. Subkutane Injektionen führen weitaus seltener zu einer
abortiven Heilung des Typhus als intravenöse Einspritzungen. Be¬
wirken zwei aufeinanderfolgende intravenöse Injektionen der Albumose
keinen Temperaturabfall, so darf eine w^eitere intravenöse Injektion
von bakteriellen Produkten versucht werden, die dann oft zu dem
erwünschten Ziele führt. Kontraindikationen für die neue T>T)hu8-
therapie sind Blutungen jeder Art und schwerere Störungen der Zirku¬
lationsapparate .

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Die spezifische Behandlung des Abdominaltyphus.

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53. Sz^esy, Deutsche med. Wochenschr. 1915. Nr. 33.

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Die »pezifläche Behandlung der Hautkrankheiten.

Von Dr. Artur Schmitt,

Facharzt für Haut- und Harnkrankbeiton in Nürnberg.

Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten führt in einer
grossen Reihe von Fällen zu beachtenswerten Resultaten. Versuche
in dieser Richtung erstrecken sich auf so ziemlich alle Erkrankungen der
Haut, bei welchen spezifische Erreger bekannt sind und gezüchtet werden
können. Soweit jedoch die krankhaften Veränderungen der Haut nur
Teilerscheinungen einer Gesamtinfektion des Organismus sind, wie bei
der Syphilis u. a. oder ausser der Haut auch andere Organe durch
die Infektion ergriffen werden können, wie bei der Tuberkulose, der
Aktinomykose u. a., müssen die Versuche und Ergebnisse einer spezi¬
fischen Behandlung an dieser Stelle unbesprochen bleiben.

Die übrigen durch spezifische Erreger veranlassten, auf die Haut
und ihre Anhangsgebilde beschränkt bleibenden Erkrankungen zerfallen
nach ihren Erregern in zwei scharf getrennte Gruppen. Es sind dies
1. die durch pyogene Bakterien hervorgerufenen, 2. die durch
Fadenpilze verursachten Hautkrankheiten.

A. Durch pyogene Bakterien hervorgerutene Hautkrankheiten.

Hierher zu rechnen sind in erster Linie und in den therapeutischen
Erfolgen fast ausschliesslich alle jenen Erkrankungen, bei welchen eine
primäre oder sekundäre Infektion der Haut und ihrer Anhangsgebilde
mit Staphylokokken vorliegt.

Therapeutisch können diese Erkrankungen auf zweierlei Weise
spezifisch beeinflusst werden: 1. durch Injektion von Staphylo¬
kokkenvakzine und Anregung der Antikörperbildung auf dem Wege
der Blutbahn, 2. durch örtliche Anwendung eines Kulturextraktes
zur Anstrebung einer Gewebeimmunität der Haut.

Bei der Vakzination, d. h. der Einverleibung abgetöteter Bakterien
empfiehlt sich am meisten eine autogene, d. i. eine von den Erkrankungs¬
herden selbst gewonnene Vakzine. Sie verbürgt am ehesten einen Er¬
folg, da sie den Artverschiedenheiten und den Virulenzunterschieden

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260

Artur Schmitt.

[‘i

der spezifischen Erreger am besten Rechnung trägt. Wo die Verwendung
autogener Vakzine aus äusseren Gründen nicht möglich ist, kann eine
heterogene, d. i. eine von anderen Kranken gewonnene Vakzine benützt
werden. Solche heterogenen Vakzinen befinden sich fertig im Handel.
Es sind dies fast durchwegs sogenannte polyvalente, d. i. aus verschiede¬
nen Kulturstämmen zubereitete Vakzinen. Durch diese Polyvalenz sucht
man den Art- und Virulenzunterschieden der jeweiligen Erreger nach
Möglichkeit gerecht zu werden.

Eine solche polyvalente Staphylokokkenvakzine ist das Opsonogen
nach Wright-Strubell von der chemischen Fabrik Güstrow. Es ist
in zwei Stärken vorrätig. Stärke 1 enthält 100 Millionen, Stärke 2
500 Millionen abgetöteter Staphylokokken im Kubikzentimeter. Das
Sächsische Serumwerk Dresden liefert eine polyvalente Staphylo¬
kokkenvakzine mit 50—1000 Millionen Bakterien in einzelnen Röhr¬
chen. Daneben befinden sich noch einige weitere Präparate im Handel.

Gleichzeitig sind Bestrebungen im Gang, noch wirksamere Vak¬
zinen zu erhalten. So bereitet Eng man Vakzinen aus Staphylococcus
albus und hält sie für besser als die aus Staphyloccocus aureus herge¬
stellten Vakzinen. Renaud glaubt die Vakzine dadurch zu verbessern,
dass er die Bakterien in der Emulsion durch Quarzlampenbestrahlung
abtötet. Seilei und Wolfsohn empfehlen Vakzinen, welche ausser
den abgetöteten Kokken auch die Filtrate lebender Impfstoffe ent¬
halten. Die Wolfsohnsche Vakzine ist unter dem Namen Vivo-
vakzine von der Kaiser Friedrich - Apotheke Berlin zu beziehen.
Cohendy und Bertrand verwenden eine nach dem Verfahren von
Besredka sensibilisierte Staphylokokkenvakzine. Strubeil und
Boehme stellten Tierversuche mit Partialantigenen an, indem sie aus
dem Staphylococcus Eiweisskörper, Fettsäurelipoide und Neutralfetto
isolierten. Sie nehmen an, dass die Immunitätsverhältnisse gegen
Staphylokokken ähnlich wie bei der Tuberkulose nach ihren verschie¬
denen chemischen Komponenten betrachtet werden müssen.

Diese Methoden befinden sich jedoch teilweise noch im Stadium
des Versuches; teilweise sind die Erfahrungen nicht soweit abgeschlossen,
dass sich die Überlegenheit der einen oder anderen Methode einwandfrei
erwiesen hätte. Für die Praxis kommt man im allgemeinen mit dem
Opsonogen und ähnlichen Vakzinen aus. Auf das Opsonogen beziehen
sich auch die meisten Veröffentlichungen in der deutschen Literatur.

Die Anwendung des Opsonogens hat nach der Vorschrift von
Strubeil mit der Injektion von 50—75 Millionen Staphylokokken zu
beginnen. In Pausen von mindestens 3 Tagen kann man allmählich
bis zu 200, eventuell bis zu 500 und 1000 Millionen Keimen ansteigen.

Das Prinzip der Vakzination entspricht im wesentlichen dem Grund¬
gedanken der aktiven Immunisierung; theoretisch hat die Einverleibung
abgetöteter Staphylokokken ein gesondertes Interesse.

Bekanntlich nimmt Wright auf Grund seiner Untersuchungen Stoffe
im Serum an, welche die Bakterien für die Leukozyten gewissermassen
schmackhafter machen und daher die Phagozytose der Bakterien durch
die Leukozyten steigern sollen. Diese Stoffe bezeichnet er als Opso¬
nine. Die Bestimmung des Opsoningehaltes eines Serums gegen eine be¬
stimmte Bakterienart gibt somit nach Wright einen zahlenmässigen

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V Go ~

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H] Die spezifieche Behandlung der Hautkrankheiten. 261

Ausdruck über den jeweiligen Antikörperbestand des Serums gegen die
betreffende Bakterienart. Wright untersucht zu diesem Zwecke eine
Reihe gesunder Sera und bezeichnet die Zahl, welche das Verhältnis
der phagozytierten Bakterien zu den phagozytierenden Leukozyten an¬
gibt, als phagozytären Index. Dieser ist für gesunde Sera ziemlich kon¬
stant und bietet somit einen zahlenmässigen Ausgangspunkt, welchen
man gleich 1 setzen kann. Umgekehrt ist der Opsoningehalt eines zu
imtersuchenden Serums für eine bestimmte Bakterienart normal, wenn
der phagozytäre Index gleich 1 ist. Er ist dagegen krankhaft ver¬
ändert, wenn er kleiner oder grösser ist als 1. Die krankhaften Ver¬
änderungen kommen nach Wright im opsonischen Index zahlenmässig
zum Ausdruck. Dieser stellt das Verhältnis dar zwischen dem phagozytären
Index eines zu untersuchenden Serums und dem phagozytären Index
eines Normalserums (dieser gleich 1).

Der krankhaft veränderte Opsoningehalt eines Serums kann nun
therapeutisch beeinflusst werden durch Einverleibung bestimmter Medi¬
kamente (Strubell u. a.), in spezifischer \Vei8e durch parenterale Ein¬
verleibung abgetöteter Bakterien. Auf dieser spezifischen Beeinflussbar-
keit baut sich die sogenannte Opsonintherapie auf. Nach Injektion
abgetöteter Bakterien, sogenannter Vakzinen, zeigt der Opsoningehalt
eines Serums Schwankungen, welche, graphisch dargestellt, Senkungen
und Steigungen unterscheiden lassen, sogenannte negative und positive
Phasen. Wie schon von der aktiven Immunisierung her bekannt ist,
sinkt kurz nach Einverleibung abgetöteter Bakterien der Antikörper¬
gehalt unter das vorher bestehende Niveau herab, steigt dann aber über
dieses hinaus an. Auch diese Schwankungen können nach Wright im
opsonischen Index festgestellt werden. Wright hat die Verwendung der
Opsonintherapie zunächst von der jeweiligen Bestimmung des opsoni¬
schen Index abhängig gemacht. Es ist dies jedoch eine mühselige und
zeitraubende Arbeit und ihre Verlässigkeit abhängig von der Technik
des einzelnen Untersuchers. In die Praxis lässt sich deshalb diese
Methode nicht einführen. Auch hat sich mit der Zeit herausgestellt,
dass es genügt, nach den Grundsätzen der aktiven Immunisierung zu
verfahren. Selbst Wright hält heute die Bestimmung des opsonischen
Index nicht mehr in jedem Falle für unerlässlich.

Die zweite Methode spezifischer Behandlung von Hautkrankheiten,
welche durch Staphylokokken hervorgerufen werden, besteht in der
äusserlichen Anwendung eines Kulturextraktes am Sitze der Erkrankung
und in deren Umgebung. Diese Methode ist bei Staphylokokkenerkran¬
kungen der Haut von v. Wassermann in die Behandlung eingeführt
worden und erstrebt eine örtliche Grewebeimraunität der Haut. Auf
diese Weise sollen die ImmunitätsVorgänge des erkrankten Gewebes
gesteigert und die umgebende Haut zu einer Schutzimmunität angeregt
werden. Dabei ist nach v. Wassermann diese histogene Immunität
dauerhafter ab die im Blut erzeugte Immunität.

Das Wassermannsche Präparat ist eine Staphylokokkenextrakt¬
gelatine, unter dem Namen Histopin — auch im Salbengembch ab
Hbtopinsalbe — im Handel. Ein anderes Präparat, das Nepenthan,
soll eine Wachsgelatine mit polyvalentem Staphylokokkenantigen sein.

Die Anwendung des Hbtopins erfolgt, indem man es täglich 1—2 mal

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262

Artur Schmitt.

unter sanftem Druck auf die erkrankte Stelle und ihre Umgebung auf¬
trägt und mittelst Mastisol u. dgl. ein Stück Köperstoff darüber fixiert
(Bruck).

Die Wirkungsweise beider Methoden, der Einverleibung abgetöteter
Bakterien und der kutanen Verwendung eines Kulturextraktes, ist keine
einheitliche. Während man sich von der Vakzination theoretisch nur
dort einen Erfolg versprechen darf, wo die Antikörper des Serums in
ausreichendem Maasse an den Krankheitsherd gelangen können, ist von
der Anwendung des Histopins nur eine Beeinflussung des Krankheits¬
herdes bis in die Reichweite der kutanen Resorption zu erwarten. Je
nach dem Sitze der einzelnen Erkrankung in den verschiedenen Schichten
der Haut können sich daher vom theoretischen Gesichtspunkt aus die
beiden Methoden in ihrer Wirkungsweise ergänzen oder ausschliessen.
In der Praxis finden sich freilich reichlich Übergänge, so dass es nötig
ist, die Erfahrungen mit beiden Präparaten an den einzelnen Krankheits¬
bildern getrennt zu besprechen.

1. Die Impetigo.

entsteht durch Eindringen pyogener Kokken in die obersten Epidermis-
schichten. Die Erreger sind entweder Strepto- oder Staphylokokken.
Während die Impetigo contagiosa und der Pemphigus neonatorum nach
Jadassohn u. a. primär durch Streptokokken hervwgerufen werden,
kommt die Impetigo staphylogenes primär durch Staphjdokokken zu¬
stande. Bei allen diesen Formen ist für gewöhnlich die medikamen¬
töse Behandlung einfach und wirksam genug, um eine spezifische Be¬
handlung unnötig erscheinen zu lassen.

Von der Vakzination sind theoretisch kaum Erfolge zu erwarten,
da der ganze Krankheitsprozess sich viel zu oberflächlich abspielt. Doch
l>erichtet Od 8 tr 9 il von Heilungen mit Vakzine.

Dagegen verspricht theoretisch die Verwendung des Histopins dort,
wo es sich um Staphylokokkeninfektionen handelt, Erfolge. In diesem
Sinne berichtet auch S. C. Beck. Er hat die besten Erfolge bei ober¬
flächlichen Hautaffektionen und bei oberflächlicher Pustulosis und
Impetigo (Heilungen in 1—2 Tagen) beobachtet. Freilich blieb in
einigen Fällen von Impetigo die Histopinwirkung zweifelhaft. In solchen
Fällen rät er die spezifische Behandlung abzubrechen und ein anderes
Verfahren einzuleiten. In den erfolgreich behandelten Fällen scheint
nach seinen Erfahrungen eine ziemlich lang anhaltende Immunität der
behandelten Hautoberfläche gegen Staphylokokkeninfektionen einge¬
treten zu sein.

Leder mann hat von günstigen Erfolgen sowohl bei Impetigo
staphylogenes als auch bei Impetigo contagiosa berichtet.

Joseph unterscheidet zwischen einer immunisierenden prophy¬
laktischen und einer kurativen Wirkung des Histopins. Von der immuni¬
sierenden Wirkung hat er sich sowohl bei der Impetigo simplex, als auch
bei der Impetigo contagiosa überzeugen können; in ungünstig ver¬
laufenden Fällen sind stets Streptokokken nachzuweisen gewesen. Die
kurative Wirkung der Histopinsalbe hat er in ungefähr 50 Fällen von

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Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten.

263

Impetigo contagiosa beobachtet; besonders empfiehlt er das Histopin
in schwereren Fällen und bei schwereren Formen, so besonders bei der
Impetigo contagiosa annularis.

2. Das Ekthyma und die Pyodermien

entstehen nach stärkeren mechanischen Läsionen durch Eindringen von
Strepto- oder Staphylokokken in die oberflächlichen Schichten der
Haut. Es kommt hier zu einem eiternden Substanzverlust und zu einer
stärkeren Infiltration des (Jewebsgrundes. Auch hier führt die medika¬
mentöse Behandlung wohl durchwegs zum Ziele.

Mit der Vakzination will Eng man gute Erfolge erzielt haben.

Mit dem Histopin lauten die Erfahrungen ähnlich wie bei der Im¬
petigo. Neuerdings hat Bruck wieder sehr gute Erfolge veröffent¬
licht. Nach seinen Erfahrungen kürzt die Methode nicht nur die Be¬
handlung erheblich ab, sondern verhütet auch die lästigen Neuinfektionen.

Einen diagnostisch nicht ganz klaren Fall beschreibt Lier. Es
handelte sich um kleinste miliare Pusteln, besonders an Stellen mit resi¬
stenter Haut. Nach Platzen der Pusteldecke kam es zu Wucherungen
vom Pustelgrunde aus. Aus den Effloreszenzen war Staphylococcus
aureus zu züchten. Im Serum waren Agglutinine und Antikörper gegen
die gleiche Bakterienart nachweisbar. Mit autogener Vakzine wurde
der Fall wesentlich gebessert. Lier bezeichnet auf Grund der serologi¬
schen Ergebnisse und des therapeutischen Erfolges das Krankheitsbild
als Staphylodermia vegetans.

3. D ie Follikulitis

entsteht durch Eindringen pyogener Bakterien — und zwar handelt es
sich nach den Untersuchungen von Bockhardt um Staphylokokken —
in den Follikel eines langen Haares. Hier führt die medikamentöse
Behandlung nicht immer zu den gewünschten Erfolgen, und selbst in
Kombination mit Röntgenbestrahlungen werden Rückfälle nicht sicher
vermieden. Es liegen deshalb auch reichliche Versuche mit Her spezifi¬
schen Behandlung vor.

Mit der Vakzination berichten von guten Erfolgen: Gilchrist
(mit Staphylococcus albus-Vakzine), Hyde, Maut e, Od 8 tr 9 il (Heilung
nach 2—3 Wochen mit etwa 3—5 Einspritzungen von Opsonogen),
Renaut-Badet, Ritchie, Seilei, Shepherd, Shivdas, Synnott,
Wentges (Opsonogen), Wolfsohn (Vivovakzine), Zieler (Opsonogen
bei frischen Fällen), Zweig u. a. Weniger gute Resultate bekam mit
Autovakzine Seilei; gar keinen Erfolg sah Bab. Savill hat teils
erstaunliche Erfolge, teils völlige Misserfolge erlebt. Nach einer Zu¬
sammenstellung von Reiter ergab sich in 23% der Fälle Heilung, in
65% der Fälle Besserung und in ll®/o der Fälle keine Veränderung des
Leidens. Die Ergebnisse sind somit bei der Vakzination keine einheit¬
lichen. Es mag dies zum Teil mit der Art der verwendeten Vakzine
und mit der Technik der Vakzination Zusammenhängen, zum Teil durch
die verschiedenen Formen der Erkrankung bedingt sein. So berichtet
Zieler von günstigen Erfolgen besonders bei frischen Fällen (Opsonogen).

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264

Artur Schniitt.

Nach Engraan reagiert die akute Form der Follikulitis recht gut auf
Stammvakzine, während die chronische Follikulitis autogene Vakzine
verlangt. Da die spezifische Behandlung jedoch absolut harmlos ist
und die anderen therapeutischen Massnahmen vielfach versagen, empfiehlt
es sich, mit nicht zu hoch gespannten Erwartungen in jedem Falle einen
Versuch mit der Vakzination anzustellen.

Von der Verwendung des Histopins will S. C. Beck bereits in
kurzer Zeit ausnahmslos Heilungen beobachtet haben. Diese Resultate
dürfen sicher nicht ohne Einschränkung verallgemeinert werden. Doch
berichten Bruck, Joseph (bei oberflächlichen Follikulitiden) und
Ledermann ebenfalls von günstigen Ergebnissen. Theoretisch ist von
der prophylaktisch immunisierenden Wirkung des Histopins vielleicht
mehr zu erwarten als von der kurativen Wirkung, wenn auf diese
Weise die Neuinfektion bisher intakter Follikel vermieden werden kann.

Sichere Erfolge verbürgt keine der beiden Methoden, zu solchen
werden wir nur kommen, wenn wir uns bei dieser Erkrankung nicht
auf diese oder jene Methode beschränken, sondern die einzelnen, vor
allem auch die nichspezifischen Behandlungsarten dem jeweiligen Fall
entsprechend nebeneinander verwenden.

4. Die Furunkulose

entsteht durch Eindringen von Eiterkokken — nach Garre, Bumm und
Bockhardt von Staphylokokken — entweder durch einen Haarbalg
oder eine Talgdrüse in die tieferen Schichten der Haut. Die medi¬
kamentöse Behandlung und die chirurgischen Methoden führen nicht
durchwegs zu befriedigenden Resultaten. Was die Behandlung er¬
schwert und nicht sicher vermieden werden kann, sind vor allen Dingen
die immer wieder auftretenden Rezidive, durch welche die Mehrzahl
der Fälle charakterisiert ist. Hiergegen bietet die spezifische Behandlung
neben anderen Methoden mehr Aussicht auf Erfolg.

Mit der Vakzinebehandlung berichten die meisten Autoren von
günstigen Erfahrungen, so Bab (besonders bei chronischer Furun¬
kulose), Beeman, Begg, v. Einsiedel (von 44 Fällen 37 geheilt,
7 gebessert), Engman, Feuerstein, Fried (Opsonogen), Gaskill,
Gilchrist (Staphylococcus albus-Vakzine), Heise (Opsonogen), Jensen,
Kjer - Petersen, Mallanah (Vakzine aus Staphylococcus aureus,
citreus und Bac. pyocyaneus), Maut6 (in mehr als 250 Fällen), Messer¬
schmidt (Autovakzine), Odstr 9 il, Reiter, Renaut - Badet, Rit-
chie, Ross, Saalfeld (besonders in hartnäckigen Fällen), Savill,
Seilei, Shepherd, Shivdas, Strubell, MacWatters, Wein¬
stein, Wentges (Opsonogen), Winter (56 Fälle mit Autovakzine),
Wolfsohn (von 12 Fällen 10 geheilt, 2 gebessert), Zieler, Zweig u. a.
Weniger gute Erfolge sahen Towle und Lingenfelter, sowie Weiden¬
feld; keinen Erfolg hat Riehl beobachtet. Die Resultate sind somit
auch hier nicht absolut sicher. Oft hängt das Versagen der spezifischen
Therapie an speziellen Momenten. So konnte Messerschmidt in einem
Falle keinen Erfolg erzielen. Es handelte sich dabei um einen atro¬
phischen Säugling mit chronischer Furunkulose. Hier scheint die An¬
nahme berechtigt, dass infolge des atrophischen Zustandes der Organis-

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Got'gle

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7 ]

Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten.

265

mu8 auf die Vakzination nicht mit der Bildung von Abwehrstoffen
reagieren konnte. In der Mehrzahl der Fälle ist jedoch eine Heilung
oder eine Besserung zu erwarten. Aus einer Zusammenstellung der
Veröffentlichungen von 18 verschiedenen Autoren berechnet Reiter
an 303 Fällen 85% Heilungen, Il®/o Besserungen und nur 5% Ver¬
sager. Somit ergeben sich mit der Vakzination bei der Furunkulose
sehr beachtenswerte Resultate. Vielfach war dabei eine örtliche Be¬
handlung nicht nötig; doch empfehlen v. Einsiedel u. a. bei reich¬
licher Nekrotisierung und Eiterbildung einen Einstich oder Einschnitt
in den Furunkel oder ein Absaugen des Eiters.

Auch bei Diabetes tritt nach den Mitteilungen von Mac Donald
und Fritze Heilung der Furunkulose ein. Miller wählte von den
Staphylokokkenerkrankungen gerade solche, welche mit Glykosurie
vergesellschaftet waren. Es gelang nach seinen Angaben ^n allen 4 Fällen
neben der Grundkrankheit (Karbunkel mit Septikämie, Furunkulose)
auch den Zuckergehalt des Urins zum Schwinden zu bringen.

Die Heilung der einzelnen Furunkel erfolgt unter Anwendung der
Vakzine nach v. Einsiedel und Messerschmidt folgendermassen:
in den ersten Tagen der Behandlung bilden sich eventuell noch neue
Infiltrate aus, nach kurzer Zeit (6—8 Tage) schwellen jedoch die alten
und neuen Infiltrate ab, werden weicher und oberflächlicher und ver¬
ursachen weniger subjektive Beschwerden. Die Infiltrate werden re¬
sorbiert, vorhandene Nekrosen schmelzen zu einem kleinen Pfropf ein
und werden spontan abgestossen. Die Nachschübe werden dabei seltener
und hören schliesslich ganz auf. v. Einsiedel hat auch direkt am
Krankheitsherde mit sehr deutlichem Erfolge injiziert.

Auch mit Histopin sind gute Erfolge verzeichnet, so von Beck,
Bernstein, Bruck, Saalfeld u. a. Doch beziehen sich diese günstigen
Erfahrungen in der Mehrzahl der Fälle auf kleinere Furunkel, während
bei tieferen Furunkeln die Wirkung nicht eindeutig war. Leder mann
empfiehlt daher bei grösseren Furunkeln nebenbei noch Inzision und
Biersche Stauung. Joseph legt das Hauptgewicht auf die prophy¬
laktisch immunisierende Wirkung, während er sich von der Heilwirkung
der Histopinsalbe nicht überzeugen konnte. Er empfiehlt daher in der
Hauptsache die Verwendung der Histopingelatine in der Umgebung
des Erkrankungsherdes.

Eine besondere Stellung im klinischen Bilde nehmen die multiplen
Schweissdrüsenabszesse des Säuglingsalters ein, für welche von Le-
wandowsky der Staphylococcus pyogenes als Erreger einwandfrei
nachgewiesen worden ist.

Mit der Vakzination berichten Zieler und Wentges von guten
Erfolgen, besonders insofern als die Rückfälle, welche die Behandlung
äusserst erschweren, bald aufhören. Die chirurgischen Eingriffe können
freilich bei entwickelten Schweissdrüsenabszessen nicht entbehrt werden.
Weiterhin hatte v. Scily günstige Erfolge mit Autovakzine bei 30 Säug¬
lingen. Auch die Erfahrungen von Wechselmann und Michaelis
lauten befriedigend. Harriehausen berichtet über die Erfahrungen an
der Heu bner sehen Kinderklinik und bezeichnet die Auto Vakzination
als eine ausgezeichnete, spezifisch wirksame, völlig ungefährliche und
einfach anzuwendende Therapie, der keinerlei Kontraindikationen ent-

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266

Artur Schmitt.

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gegenstehen. Zur Erreichung eines schnellen Erfolges beginnt er mit
Injektionen von 10 Millionen Keimen und steigt in 10 Einspritzungen
mit Pausen von je 5 Tagen bis zu 100 Millionen an.

Mit Histopin erzielte Beck nur zweifelhafte Erfolge. Solche sind
theoretisch auch nicht zu erwarten.

Bei den Achseldrüsenabszessen berichtet M e s se r sc h m i d t von
guten Erfolgen der Vakzination, ebenso Zieler, besonders insofern als
die lästigen Rückfälle bald auf hören.

5. Abszesse und Phlegmonen.

Auch hier ist die spezifische Behandlung versucht worden. \\>ii
günstigen Erfahrungen mit der Vakzination berichten Mallanah,
Shivdas u. a. Die Zusammenstellung von Strubell enthält 14 be¬
handelte Fälle mit 12 Besserungen resp. Heilungen. Auch bei eiterigen
Nagelerkrankungen sollen nach MacWatters, Shivdas u. a. Erfolge
erzielt werden. Da aber in diesen Fällen die chirurgische Behandlung
kaum umgangen werden kann, ist die Wirkungsweise der spezifischen
Behandlung nicht eindeutig festzustellen.

6. Die Akne vulgaris

entsteht auf seborrhoischer Grundlage durch Eindringen von Eiter¬
kokken in einen Talgfollikel. Eine Reihe von Autoren nimmt dabei
einen besonderen Bazillus als Erreger an und bereitet aus diesem Vakzine.
Diese Aknebazillenvakzine hat in Deutschland bisher wenig Vervi-endung
gefunden, dagegen liegen reichliche Erfahrungen mit Staphylokokken¬
vakzinen vor.

Die Behandlung der Akne hat 3 Momente zu berücksichtigen:
1. die pyogene Infektion, 2. die seborrhoische Grundlage der Haut
und 3. die krankhafte Disposition des Organismus, welche zu diesem
Zustande führt, soweit eine solche aufzudecken ist, sei es nun als Anämie,
als Stoffwechselstörung usw. Wir werden uns deshalb nicht mit einer
Behandlungsmethode begnügen können, und die spezifische Behandlung
der Akne darf von vornherein nur als Unterstützungsmittel der anderen
Methoden angesehen werden. Daraus erklärt sich, dass mit der Vakzi¬
nation die Erfolge sehr unbeständig sind. Doch berichten v^on guten
Erfolgen: Beck, Beeg, Brooke, Mac Donald, Engman (Akne¬
bazillenvakzine bei Akne juvenilis), French, Gilchrist (Staphylo-
coccus albus- und Aknebazillenvakzine bei knotiger Akne), Lassueur,
Noeggerath, Odstr 9 il, Reiter, Roger-Smith (Aknebazillen- und
Staphylokokkenvakzine), Ross, Saalfeld (in Fällen mit grossen harten
Knoten, bei welcher Seborrhöe und Komedonen mehr in den Hinter¬
grund treten), Savill (Aknebazillenvakzine), Schramek, Shepherd,
Shivdas (Aknebazillen- und Staphylokokkenvakzine), Smiley (auto¬
gene Staphylokokken- und Aknebazillen vakzine), Strubell, Synnott
(Aknebazillenvakzine), Mac Watters, Weinstein, Wentges (Op-
sonogen), Withfield, Western (Aknebazillen- und Staphylokokken¬
vakzine nacheinander), Wolfsohn, Zieler (in manchen Fällen von
Akne) u. a. Besserungen sah Renaut - Badet; Mac Kee auch in
einem Falle von Akne varioliformis. Weniger gute Erfolge hatte Ödst r^il

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Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten.

267

bei schweren und ausgebreiteten Formen, Wolfsohn bei Akne faciei
suppurativa und Ritchie mit gemischter Staphylokokken- und Akne¬
bazillen vakzine. Sehr geringe Erfolge hatten To wie und Lingen-
felter, sowie Seilei, welcher Autovakzine verwendete. Strubell
fand dagegen aus einer Zusammenstellung von 112 Fällen in 107 Fällen
Besserungen resp. Heilungen, er hält jedoch grosse Dosen für nötig.
Nach einer Zusammenstellung von Reiter wurden von 141 Fällen
37®/o Heilungen, 54% Besserungen erzielt, während 8% unbeeinflusst
blieben.

Es handelt sich also in der Mehrzahl der Fälle um eine günstige
Beeinflussung durch die Vakzination, wenn auch ausgesprochene Hei¬
lungen nur in der Minderzahl erreicht werden. Zum Teil liegen die
Misserfolge der Vakzination zweifellos daran, dass die verwendete
Vakzine oft nur einen Teil der verschiedenen Krankheitserreger trifft
oder dass die anderen Momente, welche zu der Erkrankung führen,
nicht entsprechend therapeutisch berücksichtigt werden. Verschiedene
Behandlungsvorschläge berücksichtigen wenigstens zum Teil diese Ver¬
hältnisse. So empfiehlt u. a. Whitfield gegen die Komedonen die
Anwendung von Mikrobazillenvakzinen, ferner das Ausdrücken der
Komedonen und Röntgenbehandlung; bei Eiterung empfiehlt er chi¬
rurgische Massnahmen, antiseptische Salben und Staphylokokkenvak¬
zine. Morris und Dore glauben bei oberflächlichen Veränderungen
mit geringer Pustulation Aknebazillenvakzine, bei tiefsitzenden furunkel¬
ähnlichen Pusteln Staphylokokken Vakzine empfehlen zu können. Aber
auch aus diesen Bestrebungen geht hervor, dass die spezifische Be¬
handlung allein in der Mehrzahl der Fälle nicht zum Ziele führt, sondern
dass jeder Fall individuell behandelt werden muss. Im Rahmen dieser
Behandlung spielt die Vakzination zweifellos eine Rolle. Dies beweisen
z. B. die Ergebnisse von v. Einsiedel. Er sah bei Akne sow'eit Sta¬
phylokokken in Betracht kommen, in manchen Fällen Heilung, minde¬
stens aber beträchtliche Besserung. Am besten beeinflussbar sind nach
seiner Erfahrung die schwersten Fälle von Akne. Die Knoten und
Pusteln trocknen hier rasch ein, stossen sich los und die Infiltrate ver¬
schwinden. Die Nachschübe werden seltener und zeigen einen viel
schnelleren Verlauf und gründlichere Verheilung.

Auch bei Jod- und Bromakne sind Erfolge mit der Vakzination
verzeichnet (Saalfeld u. a.). Nach Strubell sind diese Erfolge darauf
zurückzuführen, dass durch Einführung von Jod und Brom der opso¬
nische Index gegen Staphylokokken herabgesetzt, infolgedessen die
Disposition zur Entstehung einer Akne erhöht wird. Durch die Vakzi¬
nation wird der opsonische Index wieder auf die Norm zurückgeführt,
dadurch die Abheilung bestehender Akneknoten gefördert und die
Veranlagung zur Entstehung neuer Akneknoten vermindert. In gleicher
Weise beobachtete Strubell auch eine Herabsetzung des opsonischen
Index bei Diabetes, während durch Einführung von Pankreon und
Arsen der staphyloopsonische Index erhöht wurde.

Mit der Verwendung des Histopins in der Aknebehandlung berichtet
Beck von Erfolgen. Joseph hat bei Akne, wenn sie mit Komedonen
kombiniert war, keine Erfolge beobachtet. Nur bei akut auftretenden
Aknepusteln hat er die Histopinsalbe und zur Vermeidung neuer Ef-

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Artur Schmitt.

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floreszenzen die Histopingelatine mit Erfolg verwendet. Im besonderen
empfiehlt er das Histopin bei Akne varioliformis.

7. Das Ekzema impctiginosum

bekommt sein klinisches Gepräge durch Sekundärinfektion der ekzematös
erkrankten Haut mit pyogenen Bakterien.

Auch hier ist die Vakzinebehandlung versucht worden. EIrfolge
hatten: Gilchrist, Odstr 9 il, Shivdas, MacWatters, Weniges,
Zieler u. a. Nach Eng man wird durch die Vakzine nur die Eiter¬
komponente beeinflusst. Dies entspricht auch den theoretischen Er¬
wartungen.

Das Histopin wird von Bruck und Joseph in gleichem Sinne
empfohlen.

Bei einer weiteren Reihe von Hautkrankheiten sind in vereinzelten
Fällen Erfolge mit der Vakzination berichtet. Wo solche eingetreten
sind, erscheinen sie nur insofern wahrscheinlich, als durch die Vakzi¬
nation ein Teilfaktor der Erkrankung spezifisch getroffen wird. So be¬
richtet Wolfsohn von vorzüglicher Wirkung seiner Vivovakzine bei
chronischen Ekzemen. Zweifellos wird hier in einer Reihe von Fällen
die Erkrankung durch pyogene Bakterien weiter unterhalten resp. ihre
endgültige Abheilung verhindert. Ähnlich liegen die Verhältnisse bei
Lippenekzemen und perionychialen Ekzemen, bei welchen Joseph —
allerdings neben sonstiger medikamentöser Behandlung — Erfolge von
der Histopinsalbe sah. Er nimmt jedoch ebenfalls an, dass mit der
spezifischen Behandlung nur die bakterielle Komponente getroffen \%drd.
Mac Watters berichtet weiter von Erfolgen mit Staphylokokkenvak¬
zinen bei Beingeschwüren und bei Karbolsäureätzgeschwüren. Auch
diese Erfolge sind als Teilerfolge bei den durch Bakterien stark ver¬
unreinigten Geschwüren uns theoretisch noch verständlich. Schwerer
verständlich sind uns die günstigen Ergebnisse, welche von der Vakzi¬
nation bei pruriginösen Erkrankungen berichtet sind. So will Schichlo
bei ,, Haut jucken auf toxischer Basis'' Erfolge mit der Vakzination er¬
zielt haben. Henderson und Murray empfehlen Streptokokkenvak¬
zine bei Pruritus ani, sie selbst haben 32 Fälle mit Erfolg behandelt.

Sehr skeptisch wird man sich aber den Erfolgen gegenüber verhalten
dürfen, welche Gilchrist von Staphylokokkenvakzine bei Erythema
exsudativum multiforme und bei Pityriasis rosea berichtet.

Bei den Streptokokkeninfektionen der Haut, wenn man von dem
Erysipel absieht, ist von der aktiven und passiven Immunisierung
wenig berichtet, und die Erfolge sind nicht befriedigend ausgefallen
(Alcock, Noeggerath, Wolfsohn u. a.).

Die Nebenerscheinungen, welche die Injektion der
Staphylokokken Vakzine auslösen kann, sind zweierlei Art:

1. Die örtliche oder Herdreaktion. Sie ist von einzelnen Autoren
mehrfach beobachtet worden. Am deutlichsten scheint sie bei der
Furunkulose zutage zu treten, und besteht in Zunahme der Rötung
und Vermehrung der Schmerzhaftigkeit. Die Erscheinungen gehen

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11 ]

Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten.

‘200

innerhalb 24 Stunden wieder vorüber. Zu diagnostischen Zwecken
eignet sich die Reaktion nicht, da sie zu unbeständig auftritt. Ausser¬
dem ist die Diagnose wohl durchwegs klinisch zu stellen.

2. Die Allgemeinreaktion. Sie kann sich durch Unbehagen, Ab-
geschlagenheit, Müdigkeitsgefühl in den Gliedern, Ziehen und Schmerz¬
haftigkeit in den Gelenken und durch leichte Temperaturerhöhung
(bis zu 38,0 und 38,8 [Winter u. a.]) äussern. Die Erscheinungen
nehmen jedoch nie einen bedrohlichen Charakter an und gehen meist
innerhalb 24 Stunden wieder zurück. Sie sind nach Strübe 11 als Er¬
scheinungen der negativen Phase aufzufassen. Winter glaubt, dass
nach Auftreten von Allgemeinerscheinungen die Wirksamkeit der
Vakzine eine bessere sei; die Erfahrungen von Alcock bestätigen
diese Annahme nicht.

An der Einspritzungsstelle treten für gewöhnlich keine wesent¬
lichen Beschwerden auf. Nur Wolfsohn beobachtete bei Anwendung
seiner Vakzine nach den ersten Einspritzungen fast regelmässig In¬
filtrate, diffuse Rötungen oder abgegrenzte Erytheme. Diese gingen
meist nach 12—48 Stunden wieder zurück. Zur AbszessbiJdung ist es
dabei nie gekommen.

In seltenen Fällen sind nach der Einspritzung Hauterscheinungen
beobachtet worden. Vielleicht sind diese aber wegen ihrer Harmlosig¬
keit und der Flüchtigkeit ihres Auftretens auch öfters übersehen worden.

Wentges berichtet in einem Falle von einem bläschenförmigen Ex¬
anthem nach Opsonogeninjektion. Häufiger wurden Hauterscheinungen
von V. Einsiedel beobachtet. So sah er in einem Falle sechs psoriasis¬
ähnliche Effloreszenzen an der linken Schulter und am linken Ober¬
arm, die schnell abheilten (700 Millionen Staphylokokken), in einem
anderen Falle am Tage nach der Injektion von 200 Millionen Staphylo¬
kokken an der seitlichen Partie des Halses und hinter den Ohren etwa 20
kleine eigentümliche Bläschen, welche bald abheilten, in einem dritten
Falle nach Erstinjektion von 100 Millionen Staphylokokken etwa 100
kleine zarte dicht gedrängt stehende Pusteln im Gesicht, am Rücken,
Hals und an beiden Oberarmen, die rasch abheilten. Bei einem schweren
Falle von Furunkulose beobachtete er nach Injektion von 700 Millionen
Staphylokokken zahllose grosse Pusteln an den Armen, an der Brust,
am Rücken und Hals, in einem anderen Falle nach 600 Millionen Staphylo¬
kokken etwa 30 kleine Pusteln auf dem Rücken, die in etwa 2 Tagen
spurlos verheilt waren. Dreimal beobachtete er nach Opsonogen das
Auftreten von brennendem und juckendem grossfleckigem Exanthem
auf gedimsener Haut im Gesicht, das sich nach 24 Stunden wieder
zurückbildete, einmal war das Exanthem von nachfolgender Schälung
begleitet.

Ausserdem berichtet v. Einsiedel von einer häufig bemerkbaren
beruhigenden und schlafmachenden Wirkung des Opsonogcns, auch
Wagner von Jauregg hat bereits auf die sedative bromähnliche
Wirkung der Staphylokokkenvakzine aufmerksam gemacht.

V. Einsiedel hat auch eine Hebung des Ernährungszustandes und
eine Beseitigung der Anämie beobachtet und möchte diese Beobachtung
auf eine schnelle Bindung der Staphylotoxine zurückführen.

Beitr&ge zur Klinik der Ii.fektionskrankliciten. Bd. IV. H. 3. IK

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Artur Schmitt.

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Fasst man die Ergebnisse der spezifischen Behandlung bei Staphylo¬
kokkenerkrankungen der Haut zusammen, so wird man behaupten
dürfen, dass die Anwendung der Vakzine und des Histopins ohne jede
Schädigung erfolgen kann. Kontraindikationen bestehen somit nicht.
Zu Vorsicht bei der Vakzination rät Strubeil nur bei schwerem Diabetes,
während der Menses und gegen Ende der Gravidität. In therapeuti¬
scher Beziehung leisten beide Methoden in Unterstützung der anderen
Behandlungsarten recht Gutes. Das Histopin empfiehlt sich vor allem
bei oberflächlichen Staphjdokokkenerkrankungen der Haut; seine Wirk¬
samkeit in therapeutischer Beziehung lässt zwar nach, je tiefer der
Sitz der Erkrankung ist, dagegen ist es geeignet, auch in solchen Fällen
die umgebende Haut gegen Neuinfektionen zu schützen. Die Vakzine¬
behandlung leistet Günstiges besonders bei tiefgreifenden Staphylo¬
kokkeninfektionen der Haut; bei chronischer Furunkulose ist sie allen
anderen Methoden überlegen insofern, als die Rückfälle dadurch am
ehesten vermieden werden. Wenn auch nicht in allen Fällen ein ab¬
solut sicherer Erfolg zu erwarten ist, so bilden die beiden Methoden
doch ein wirksames Unterstützungsmittel in der Behandlung einer
ganzen Reihe hartnäckiger Hauterkrankungen, gegen welche unsere
bisherigen Methoden nicht immer zu guten Resultaten geführt haben.
In allen diesen Fällen empfiehlt sich zum mindesten ein Versuch mit
der spezifischen Behandlung.

B. Durch Fadonpilze verursachte Hautkrankheiten.

An dieser Stelle müssen alle jenen Pilzerkrankungen der Haut
unbesprochen bleiben, welche gleichzeitig andere Organe ergreifen können
und dadurch den Charakter einer reinen Dermatose verlieren. Bei den
reinen Dermatomykosen können wir zwei Gruppen unterscheiden: 1. die
oberflächlichen Formen, bei welchen die Erreger ihren Sitz in den obersten
Hornschichten der Haut haben, 2. die tieferen Formen, bei welchen
die Erreger in die Tiefe greifen. Beide Formen unterscheiden sich nicht
nur klinisch, sondern auch therapeutisch von einander. Die oberfläch¬
lichen Formen werden durch die medikamentöse Behandlung, welche
auf eine Abstossung der obersten Epidermisschichten hinzielt, meist
günstig, wenn auch oft nicht dauernd beeinflusst. Die tieferen Formen,
besonders aber die Erkrankungen der Haare und Nägel, leisten der medi¬
kamentösen Behandlung, mag sie nun entzündungsfördernd oder anti-
parasitär wirken, hartnäckigen, oft unüberwindlichen Widerstand.

Die Versuche einer spezifischen Behandlung haben bisher nur bei
der Trichophytia profunda zu praktisch verwertbaren Resultaten geführt.

Die ersten Versuche in dieser Richtung sind von Neisser und Plato
angestellt worden. Sie haben aus den Pilzleibern einen Stoff ,,Tricho-
phytin'' extrahiert und durch subkutane Injektion eine spezifische Re¬
aktion allgemeiner und örtlicher Art bei Kranken mit tiefen Tricho¬
phytien beobachten können. Truffi hat diese Beobachtungen bestätigt
und ebenso wie die l)eidcn anderen Autoren auch eine gewisse thera¬
peutische Wirkung an den p]rkrankungsherden festgestellt. Die Tier¬
versuche Gitrons führten dagegen zu negativen Restiltaten. Erst die
Untersuchungen von Bloch und sjiäterhin von Bruck, Bruhns, Ja-

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Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten.

271

dassohn, Lombardo, Prytek u. a. haben Ergebnisse gezeitigt, welche
unser Verständnis über die biologischen Vorgänge bei Pilzerkrankungen
der Haut wesentlich bereichert haben und den allerdings beschränkten
Wert der spezifischen Behandlung in diesen Fällen erkennen lassen.

Als wichtigstes Ergebnis dieser Untersuchungen, welche noch keines¬
wegs als abgeschlossen gelten können, hat sich zunächst herausgestellt:
Mit den Kulturfiltraten der spezifischen Erreger können durch Appli¬
kation auf die Haut an bestimmten Pilzerkrankungen leidender Indi¬
viduen spezifische Reaktionen ausgelöst werden.

Der Ausfall der Reaktion ist dabei in erster Linie abhängig von
der Art der Pilzerkrankung des betreffenden Individuums. Zwar tritt
nach Bruck und Kusunoki die Reaktion nicht nur bei tiefen Tricho¬
phytien, sondern auch beim Favus mit Favin und selbst bei den ober¬
flächlichen Trichophytien auf. Doch ist bei der tiefen Trichophytie
die Art der Reaktion eine viel intensivere. Nach dem übereinstimmen¬
den Urteil sämtlicher Autoren ist jedoch die Reaktion nur bei tiefen
Trichophytien konstant und deutlich zu erwarten; während bei den
oberflächlichen Formen die Reaktion fast durchwegs negativ ausfällt.

In zweiter Linie ist der Ausfall der Reaktion von der Anwendung
« des Impfstoffes abhängig. Diese kann in verschiedener Weise erfolgen:
1. durch Einreibung in die Haut (Moro), 2. durch intradermale oder
kutane Applikation (Pirquet) und 3. durch subkutane Injektion
(Mantoux). Selbst mit den gleichen Methoden sind von den verschie¬
denen Autoren nicht durchwegs gleichlautende Resultate erzielt worden.
Die Einreibung nach Moro löst nach den Beobachtungen Blochs und
Lombardos örtliche Reaktionen aus. Kusunoki hat dagegen durch
Einreibung von 10®/o Trichophytin und 10% Trichophj^tonpulversalbe
keine Reaktion erhalten.

Die intradermale oder kutane Applikation nach Pirquet gab
Bruck und Kusunoki niemals positive Resultate, gleichgültig ob
eine oberflächliche oder tiefe Trichophytie vorlag. Dagegen beob¬
achteten Bloch und Massini, sowie Amberg und Lombardo positive
Pirquetreaktionen. Bloch hält diese Methode sogar für die empfind¬
lichste.

Mit der intrakutanen Methode, d. h. mit der Injektion von 1 bis
2 Tropfen unter die Epidermis, erzielten Bloch, Bruck und Kusunoki
u. a. positive Resultate, und zwar ist die Reaktion nach Kusunoki
um so stärker, je älter das Trichophytin und je grös.ser die injizierte
Menge war. Mit dieser Methode haben somit die meisten Autoren
eine positive Impfreaktion erhalten.

Die Verschiedenheit der einzelnen Ergebnisse, welche an dieser Stelle
nicht alle aufgeführt werden konnten, erklärt sich somit zum Teil aus
der Verschiedenheit der Erkrankung, zum Teil aus der Verschiedenheit
der Methode und schliesslich aus der verschiedenen Stärke des Ans-
gangsmateriales für den Impfstoff.

Wo aber die Reaktion auftritt. ist sie nach den vergleichenden
Untersuchungen der Autoren durchaus spezifisch. Zwar entsteht nach
Bruck und Kusunoki auch bei Gesunden eine leicht entzündliche
Rötung der Injektionsstelle. Diese ist aber wesentlich geringer als bei

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Artur Schmitt

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Kranken. Bloch legt daher der Reaktion in praktisch diagnostischer
Beziehung denselben Wert bei wie den analogen Erscheinungen bei der
Tuberkulose.

Die einmal erworbene Reaktionsfähigkeit der Haut hält nach den
Untersuchungen von Bloch jedoch sehr lange an und bleibt bestehen,
auch wenn die Erkrankung als solche längst abgeheilt ist. Amberg
hat z. B. in einem Falle eine Reaktion beobachtet, welche auffallender¬
weise erst nach 8 Tagen eintrat. In diesem Falle lag eine Tricho¬
phytieerkrankung 29 Jahre zurück.

Der positive Ausfall der Reaktion besagt somit nur, dass der be¬
treffende Organismus eine entsprechende Infektion einmal durchgemacht
hat, dagegen beweist er nicht, sofern keine Herdreaktion eintritt, dass
die momentan vorliegende Erkrankung in die Gruppe der Dermato¬
mykosen gehört. Praktisch ist diese Einschränkung nicht von über¬
grosser Bedeutung, da die klinischen Methoden in der Mehrzahl der
Fälle die Diagnose zweifelsfrei stellen lassen.

Die Reaktion besteht nach Bloch in einem entzündlichen ELnötchen,
in Infiltration und Exsudation bis zur Blasen- und Nekrosebildung an
der Stichstelle, in regionärer aseptischer Lymphangitis und Lymph¬
adenitis und als Folge der Resorption in Allgemeinerscheinungen wie^
Fieber bis zu 40® und darüber, Zunahme der Pulsfrequenz, Schüttel¬
frost, Kopfweh, Unwohlsein, seltener Milz- und universelle Lymph-
drüsenschwellung und sehr deutlichen entzündlichen Reaktionen am
Krankheitsherd (Herdreaktion). Diese Erscheinungen gehen nach einigen
Tagen zurück. Bloch beobachtete somit auch deutliche Reaktionen
am Krankheitsherd, während es bei den Fällen von Bruck imd Kusu-
noki mit intrakutanen Injektionen von 0,5 ihres Trichophytins, verteilt
auf den Oberarm, weder bei tiefer noch bei oberflächlicher Trichophytie
zu einer ausgesprochenen Herdreaktion kam.

Aus den bisherigen Ergebnissen schliesst Bloch, „dass nach jeder
tieferen Infektion mit pathogenen Dermatomyzeten eine Umstimmung
der Haut erfolgt, welche durchaus spezifisch ist und sich lediglich gegen
das in den Pilzzellen enthaltene Endotoxin richtet“. Dieses kann nach
Bloch je nach der Natur des Erregers ein Trichophytin, ein Favin,
ein Sporotrichin usw. sein.

Die Endotoxine der lebenden Pilzzelle sind nach den Untersuchungen
von Bloch aus zwei Bestandteilen zusammengesetzt, von denen jedoch
nur der eine ,,koktostabile“ in dem Impfstoff „Mykin“ enthalten ist.
Auch dieser leidet nach den Untersuchungen von Kusunoki durch
Erhitzen auf 56® in seiner Wirksamkeit. Während nun die gesunde
Haut nur auf die gleichzeitige Einwirkung beider Bestandteile, wie
sie nur in den Endotoxinen der lebenden Zelle enthalten ist, zu re¬
agieren vermag, vermag die einmal erkrankt gewesene tmd somit spe¬
zifisch umgestimmte Haut auf den koktostabilen Bestandteil allein,
me er im Mykin enthalten ist, zu reagieren. Freilich lässt Bloch
die Frage offen, ob es bei dieser Reaktionsfähigkeit sich um quali¬
tative oder quanti'^ative Unterschiede zwischen der gesunden oder um¬
gestimmten Zelle handelt.

Ebenso ist die Frage nicht gelöst, auf welche feineren biologischen
Vorgänge sich die Umstimmung der Haut gründet. Die Untersuchungen

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lo]

Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten.

273

von Bloch u. a. legen nun den Schluss nahe, dass sie nicht an die
Körpersäfte gebunden ist.

Sie ist nach Bloch passiv nicht übertragbar und auch künstliche
aktive Immunisierung gelang nicht. Auch die Komplementablenkungs¬
und Präzipitations versuche von Kusunoki ergaben nur unsichere Re¬
sultate. Wahrscheinlich handelt es sich um eine histogene, d. h. zellu¬
läre Umstimmung, welche an sogenannte sessile Rezeptoren gebunden ist.

Bloch hat hierfür den Nachweis folgendermassen zu erbringen
versucht. Er verpflanzte das Hautläppchen eines trichophytie-allergi¬
schen Menschen auf ein granulierendes Ulcus eines normalen Menschen
und konnte feststellen, dass das Läppchen eine Zeitlang noch deutlich
auf Trichophytin reagierte.

Die einmal umgestimmte Haut besitzt aber nicht nur die Fähig¬
keit, gegen die betreffenden Impfstoffe, sondern auch gegen die lebenden
Pilze selbst zu reagieren. Die Folge davon ist, wie die Beobachtungen
von Bloch, Prytek u. a. zu bestätigen scheinen, dass es bei Neu¬
infektion zu einer frühzeitig einsetzenden lebhaften Entzündung kommt,
durch welcha die Pilze eliminiert werden. Die eigentliche Erkrankung
verläuft daher mehr oder minder abortiv, je nach dem Grade der vor¬
handenen Reaktionsfähigkeit. Es sind somit nach Bloch in diesem
Falle Allergie und Immunität identische Vorgänge, welche nur begriff¬
lich von verschiedenen Seiten angesehen sind. Hierdurch aber ge¬
winnen diese Vorgänge für die Therapie ihre Bedeutung. Es wird
nämlich hiermit die Frage in den Vordergrund gerückt, ob es nicht
gelingt, durch Anregung der Allergie auch die bereits erkrankte Haut
zu stärkeren Entzündungsvorgängen anzuregen und damit den Krank¬
heitsherd therapeutisch zu beeinflussen.

Die Untersuchungen von Neisser und Plato, später die von
Truffi und schliesslich die von Bloch u. a. m. haben gezeigt, dass
mit der Applikation des Mykins auch therapeutische Beeinflussungen
möglich sind.

Über die Anwendungsart ist noch keine Einheitlichkeit erzielt.
Bloch verwendet das Mykin teils in subkutanen Injektionen, teils
intradermal, teils kutan als Euceringemisch. Einige Male hat er auch
direkt die durch Hitze abgetöteten Pilzleiber eingerieben, in anderen
Fällen den Impfstoff in und um den Krankheitsherd selber eingespritzt.
Bruck und Kusunoki verabreichen das Mykin intrakutan. Stein
verwendet es intradermal oder kutan als Euceringemisch.

Auch die Ergebnisse der Behandlung sind noch sehr verschieden, je
nach der Art des verwendeten Mykins, nach der Art der Anwendung und
nach der Form der Erkrankung. Das Studium der biologischen Vor¬
gänge hat bereits ergeben, dass wir nicht nur klinisch, sondern auch
vom biologischen Standpunkt aus die tiefen von den oberflächlichen
Formen der Pilzerkrankungen trennen müssen. Es steht somit auch
zu erwarten, dass in den therapeutischen Erfolgen diese Trennung
deutlich zutage tritt.

I. Oberflächliche Formen der Pilzerkrankungen der Haut.

Hier sitzen die Pilze in den obersten Schichten der Epidermis, wäh¬
rend sie die tieferen Schichten und die Haare verschonen. Die Krank-

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Artur Schmitt.

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heit verläuft deshalb klinisch ohne nachweisbare Eiitzündungserschei-
nungen und wird jeweils durch eine medikamentöse Behandlung,
welche auf Abstossung der oberen Epidermisschichten gerichtet ist,
günstig beeinflusst. Eine stärkere biologische Wechselwirkung zwischen
lebender Zelle und Parasit kommt nicht zustande. Geringere Grade
einer Umstimmung der Haut sind zwar bei der Trichophytia super¬
ficialis beobachtet, auch hat Kusunoki Temperatursteigerungen bis
zu 37,2 berichtet; jedoch tritt die Reaktion nur schwach und inkon¬
stant auf. Von Immunitätsvorgängen kann somit kaum die Rede sein.
Dadurch erklärt sich auch, dass diese Formen leicht zu Rückfällen
resp. Neuinfektionen neigen,

Hierher gehören die Trichophytia superficialis, die Pityriasis versi-
color und das Erythrasma. Bei den beiden letzten versagt nach Bloch,
Lombardou.a. die spezifische Behandlung vollständig. Bei der Tricho¬
phytia superficialis sahen Bruck und Kusunoki in einem Falle eine
deutliche, aber unvollkommene Rückbildung, in einem zweiten Falle
keinerlei Beeinflussung. Stein empfiehlt hier die Anwendung einer
hochprozentigen Trichophytinsalbe.

Nach den bisherigen Beobachtungen ist somit eine spezifische Be¬
einflussung der oberflächlichen Pilzerkrankungen der Haut nicht zu er¬
warten.

11. Die tiefen Formen der Pilzerkrankungen der Haut, die
Pilzerkrankungen der Haare und der Nägel.

Bei diesen Formen dringen die Pilze in die tieferen Lagen der Horn¬
schicht der Haut oder in die Haare und die Nägel ein. Wo sie ihren
Sitz in Anhangsgebilden der Haut haben, die wie die Haare und Nägel
infolge ihrer anatomischen Beschaffenheit eine Wechselwirkung zwischen
Organismus und Parasit in biologischer Beziehung so gut wie aus-
schliessen, ist auch hier kein Erfolg der spezifischen Behandlung zu er¬
warten. Dem entsprechen auch die praktischen Erfahrungen beim Favus,
bei der Mikrosporie, bei der endotrichen Trichophytie der Kinder und bei
den Onychomykosen. Bei allen diesen Erkrankungen versagt nach Bloch,
Lombardo u. a. die spezifische Behandlung vollständig.

Anders verhält es sich bei der tiefen Trichophytie und bei dein
Kerion Celsi. Hier bildet nach Bloch die spezifische Behandlung zu¬
sammen mit der medikamentösen Behandlung, welche auf Förderung
der Entzündung bedacht ist, das rascheste und sicherste Verfahren.
Auch Hoff mann und Stein sahen bei tiefer Trichophytie therapeutische
Erfolge, ebenso berichten Bruck und Kusunoki von guton Resultaten,
ln gleichem Sinne sprechen die Erfahrungen anderer Autoren. Zwar
stehen auch hier die Versuche noch im Anfangsstadium und die Er¬
fahrungen sind noch nicht sehr reichliche; doch verspricht die Ver¬
besserung der Methode nicht nur bessere Ergebnisse, sondern auch
weitere Verbreitung der spezifischen Behandlung bei den tiefen Tricho¬
phytien.

Die Nebenerscheinungen, welche die spezifische Behandlung der
Pilzerkrankungen hervorruft, sind harmloser Natur und decken sich

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17] Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten. *J7(>

mit den örtlichen und allgemeinen Reaktion.serscheiixungen. Schädi¬
gungen sind nicht beobachtet worden.

Fasst man die Ergebnisse der spezifischen Behandlung bei den
Pilzerkrankungen der Haut zusamnaen, so ergibt sich, dass therapeutisch
Erfolge nur bei den tiefen Trichophytien erzielt worden sind. Dagegen
werden die Pilzerkrankungen der Nägel, der Haare und die oberfläch¬
lichen Trichophytien nicht oder kaum in praktisch verw^ertbarer Weise
beeinflusst.

Immerhin leistet hiermit die sjx^zifische Behandlung in einer Reihe
von Fällen, die unseren bisherigen Behandlungsmethoden oft hart¬
näckigen Widerstand entgegensetzten, wertvolle Dienste.

Quellennaehweis.

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*iv6

Artur »Schmitt.

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191

Dio spezifische Behandlung der Hautkrankheiten.

277

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S. 707.

67. Hanawa, Derm. Wochenschr. Bd. 57, Heft 32.

68. Harriehausen, Ther. Monatshefte 1913, Nr. 2. Ref. Deutsche med. Wochen¬
schrift 1913, S. 431.

69. Hartzell, The Joum. of cut. dis. 1910, Nr. 11. Ref. Arch. f. Demi. Bd. 117.
S. 492.

70. Hata, Zeitschr. f. Hyg. u. Infektionskrankh. 1908, Nr. 1.

71. Heise, AUg. Zeitschr. f. Psych. u. psych.-ger. Med. Bd. 70, Nr. 2—6. Ref.
Münch, med. Wochenschr. 1914, S. 947.

72. Henderson, The Joum. of Am. Ass. 9. XII. 1911. Ref. Arch. f. Derm,
Bd. 115, S. 216.

73. Hodara und Bey, Arch. f. Derm. Bd. 110.

74. Hoerder, Deutsche med. Wochenschr. 1909, Nr. 46.

75. E. Hoff mann, Niederrh. Ges. f. Nat. u. Heilk. Bonn, 13. VII. 1914. lief.
Deutsche med. Wochenschr. 1915, S. 359.

76. Howard, The Joum. of cut. dis. 1910, Nr. 11. Ref. Arch. f. Demi. Bd. 107.
S. 492.

77. Hy de. Ibidem.

78. Jadassohn, Über Pyodermien uSw. Heft 2 d. Sammlung zwangloser Ab¬
handlungen aus d. Geb. d. Derm. usw. Halle, Marhold 1912.

79. Jensen, Ugeskrift f. Laeger. 1912, Nr. 23. Ref. Arch. f. Demi. Bd. 115,
S. 806.

80. Joseph, Deutsche med. Wochenschr. 1913, Nr. 5.

81. Juergens, Berl. klin. Wochenschr. 1908, Nr. 13.

82. Kaemmerer, Münch, med. Wochenschr. 1907, Nr. 39.

83. Derselbe, Münch, med. Wochenschr. 1908, Nr. 20.

84. Mac Kee, New Yorker derm. Ges. 19. XII. 1911. Ref. Arch. f. Denn. Bd. 112,
S. 873.

86. Kelling, Ges. f. Nat. u. Heilk. zu Dresden, 5. X. 1912. Ref. Münch, med.
Wochenschr. 1912, S. 2648 u. ff.

86. Kerley, The Joum. of tho Am. med. Ass. 1909, 9. X. Ref. Arch. f. Denn.
Bd. 103, S. 464.

87. Kjer -Petersen, Ugeskr. f. Laeger. 1911, Nr. 35. Ref. Münch, med. Wochen¬
schrift 1912, S. 1121.

88. Klingmueller, Deutsche med. Wochenschr. 1913, Nr. 4.

89. Kronberger, Zeitschr. f. exp. Path. u. Ther. Bd. IX, Heft 1. Ref. Deutsche
med. Wochenschr. 1911, S. 1137.

90. Kusunoki, Arch. f. Denn. Bd. 114.

91. Lassueur, Ann. de Derm. et de Svphil. 1910, Nr. 7. Ref. Arch. f. Derm.
Bd. 106, S. 426.

92. Laury, Derm. Zeitschr. 1896.

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94. Lewandowsky, Arch. f. Derm. Bd. 80.

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27S

Artur Schmitt.

t-"

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Wochenschr. 1913, 8. 1520.

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99. Loehlein, Münch, med. Wochenschr. 1907, Nr. 30.

100. Lombarde, 12. Sitzung d. ital. Ges. f. Denn. ii. Syph. in Rom, 18.—21. XI1.

1910, Ref. Arch. f. Denn. Bd. 110, 8. 297.

101. Derselbe, Boll. d. Soc. med. Chir. Mo<lena 1910/11. Ref. Arch. f. Denn.
Bd. 112, 8. 352.

102. Derselbe, Giorn. it. d. mal. ven. e d. pell. 1911, Vol. LII.

103. Derselbe, Internat. Kongr. f. Denn. u. Svph. in Rom 1912. Ref. Arch.
f. Derm. Bd. 112, S. 795.

104. Mallanah, The brit. med. Journ. 2. X. 1909. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 103,
S. 477.

105 Massini, Med. Klinik 1907, S. 525.

106. Maut6, Presse m6d. 1911, Nr. 21. Ref. Arch. f. Denn. B<1. 112, S. 184.

107. Derselbe, Journ. d. prat. 1912, Nr. 6. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 112, S. 1136.

108. Messerschmidt, Münch, med. Wochenschr. 1914, Nr. 26.

109. Miller, Glasg. med. Journ. April 1910. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 105, S. 323.

110. Morris und Dore, Brit. Journ. of Derm. 1911, Nr. 10. Ref. Arch. f. Derm.
Bd. 112, S. 29.

111. Much, Münch, med. Wochenschr. 1908, Nr. 10.

112. Muoller, Wien. derm. Ges. 12. II. 1912. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 115, 8. 846.

113. Murray, The Lancet 1912, 28. IX. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 115, 8. 1096.

114. Neisser und Plato, Arch. f. Derm. Bd. 60.

115. Neuber, Orv. Hetil. Nr. 18. Ref. Deutsclie med. Wochenschr. 1911,
8. 1137.

116. Neubürger, Deutsche me<l. Wochen.schr. 1907, Nr. 51.

117. Neufeld, Berl. klin. Wochenschr. 1908, Nr. 21.

118. Noeggerath, Tlier. Monatshefte Nr. 8. Ref. Deutsche med. Wochenschr.

1911, 8. 1907.

119. Odstr^il, Wien. med. Wochenschr. 1912, Nr. 14. Ref. Deutsclie uhhI.
Wochenschr. 1912, 8. 727.

120. Derselbe, Lek. rezt. I!n2, Nr. 11. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 115, 8. 1134.

121. Ormsbv, The Journ. of cut. dis. 1910, Nr. 11. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 107,

8. 492.

122. Pollitzer, Ibidem.

123. Prytek, Arch. f. Derm. Bd. 113.

124. Pusey, The Journ. of cut. dis. 1910, Nr. 11. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 107,
8. 492.

125. Reiter, Berl. derm. Ges. 9. V. 1911. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 109, 8. 219.

126. Derselbe, Berl. klin. Wochenschr. 1911, Nr. 27.

127. Dersell)e, ^ akzinetlu*rapi<‘ und Vak/.iiU'diagnostik. 8tuttgart, Verlag Enke,
1913.

128. Derselbe, Deutsclu' m(‘d. Woclumsehr. 1914, Nr. 43, 45, 48.

129. Ren and, Presse med. 1911, Nr. 56. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 112, 8. 471.

130. Renan t - Badet. Soc. franc. de derm. et de syph. 24. IV. 1911. Ref.
Arch. f. Derm. Bd. 109, 8. 532.

131. Richardson, The Journ. of tlie Am. med. Ass. 22. I. 1910. Ref. Arch.
f. D(‘rm. Bd. 104, S. 520.

132. Riehl, Wien. klin. Woehensehr. 1912, Nr. 1. R(“f. Deutsche med. Wochenschr.

1912, 8. 135.

133. Rietschel, Ges. f. Nat. u. Heilk. zu Dresden, 5. X. 1912. Ref. Münch.
]ncd. Wochenschr. 1912, 8. 2648.

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21 ]

Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten.

279

134. Ritchie, The Edinburgh med. Joum. Jan. 1912. Ref. Arch. f. Denn. Bd. 112,
S. 1136.

135. Roger - Smith, The Joum. of Vacc. Ther. März 1912. Ref. Arch. f. Denn.
Bd. 115, S. 1119.

136. Rosenthal, Med. Klinik 1907, Nr. 15.

137. Ross, Brit. med. Joum. 7. VII. 1906. Ref. Münch, med. Wochenschr. 1900,
S. 2074.

138. Rothe, Deutsche med. Wochenschr. 1910, Nr. 1. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 104,
S. 140.

139. Ruggle, The Joum. of cut. dis. 1910, Nr. 11. Ref. Arch. f. Demi. Bd. 107,
S. 492.

140. Russ, Roy. Soc. of Med. 19. III. 1912. Ref. Münch, med. Wochenschr.

1912, S. 1255.

141. Sa^lfeld, Med. Klinik 1911, Nr. 9.

142. Derselbe, 82. Vers, deutscher Naturforscher u. Ärzte. Ref. Arch. f. Demi.
Bd. 104, S. 295.

143. Saathoff, Münch, med. Wochenschr. 1908, Nr. 15.

144. De Sandro und Torelli, Rif. med. Nr. 49. Ref. Deutsche med. AVochenschr.

1913, S. 34.

145. Savill, Roy. Soc. of Med. 3. II. 1914. Ref. Münch, med. Wochenschr.

1914, S. 1484.

146. Derselbe, The Practit. März 1914. Ref..Arch. f. Derm. Bd. 113, S. 183.

147. Schamberg, The Joum. of cut. dis. 1910, Nr. 11. Ref. Arch. f. Demi.
Bd. 107, S. 492.

148. Schichlo, Berl. klin. Wochenschr. 1913, Nr. 5.

149. Schindler, Berl. derm. Gos. 9. V. 1914. Ref. Arch. f. Demi. Bd. 109, S. 219.

150. Schmidt, Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1909, Nr. 1.

151. Schottmueller, und Much Münch, med. Wochenschr. 1908, Nr. 9.

152. Schramek, Wien. derm. Ges. 7. II. 1912. Ref. Arch. f. Demi. Bd. 112,
S. 404.

153. Scily, Wien. klin. Wochenschr. 1912, Nr. 44. Ref. Arch. f. Denn. Bd. 115,
S. 1118.

154. Scott, Chic. med. Rec. 32, Vol. 61. Ref. Arch. f. Denn. Bd. 106, S. 394.

155. Seiffert, Deutsche med. Wochenschr. 1912, Nr. 7.

156. Seilei, Wien. klin. Wochenschr. 1909, Nr. 43. Ref. Arch. f. Demi. Bd. 104,
S. 521.

157. Derselbe, Gyogyascat 12. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 104, S. 520.

158. Derselbe, XVIe Congr. intemat. d. m6d.

159. Serkowski, Pol. Zeitschr. f. Haut- u. vener. Krankh. VI, 3/4, 7/8, 9/10,
VII, 1—3. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 110, S. 554; 112, S. 467, 579, 908.

160. Shepherd, The Joum. of cut. dis. 1910, Nr. 11. Ref. Arch. f. Demi. Bd. 107,
S. 492.

161. Shivdas, The Joum. of Vacc. Ther. April/Mai 1912. Ref. Arch. f. Derm.
Bd. 115, S. 1119.

162. Smiley, Joum. of Am. med. Ahh, 27. IV. Ref. Deutsche med. Woclienschr.
1912, S. 1015.

163. Sormani, Tijdschr. v. Geneesk. 24. Ref. Deutsche med. Wochenschr. 1911,
S. 2433.

164. Stein, Wien. klin. Wochenschr. 1912, Nr. 46. Ref. Münch, med. Wochenschr.
1912, S. 2639.

165. Stell wagen, The Journ. of cut. dis, 1910, Nr. 11. Ref. Arch. f. Derm.
Bd. 107, S. 492.

166. Strubell, Münch, med. Wochenschr. 1907, Nr. 44.

167. Derselbe, Deutsche me<l. Wochenschr. 1908, Nr. 19.

168. Derselbe, Deutsche med. Wochenschr. 1909, Nr. 6.

169. Derselbe, Deutsche med. Wochenschr. 1910, Nr. 18.

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280

Artur Schmitt.

[22

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Wochenschr. 1912, S. 2591 u. 2648.

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173. Strubell und Boehme, Beitr. z. Klinik d. Infektionskrankh. u. z. Iinni.-
Forschimg, III, 3. Ref. Münch, med. Wochenschr. 1915, S. 441.

174. Strubell und Felber, Zentralbl. f. Bakteriol. 1909, Nr. 2.

175. Stüber und Ruetten, Münch, med. Wochenschr. 1913, Nr. 29.

176. Sutton, The Joum. of Am. med. Ass. 17. IX. 1010. Ref. Arch. f. Denn.
Bd. 106, S. 393.

177. Synnott, Med. Rec. 14. X. 1911. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 112, S. 632.

178. Tengely, Lancet 27. I. 1912. Ref. Münch, med. Wochenschr. 1912, S. 1929.

179. Thardshimanjianz, Inaug.-Diss. Basel 1911.

180. Tomasczewski, Berl. derm. Ges. 28. II. 1910. Ref. Arch. f. Denn. Bd. 102,
S. 424.

181. Towle und Lingenfelter, The Joum. of cut. dis. 1910, Nr. 11. Ref. Arch.
f. Derm. Bd. 107, S. 492.

182. Truffi, Rev. prat. d. mal. cut. et syph. 1903, Heft 10. Ref. Monatsschr.
f. Derm. Bd. 38.

183. Varney und Clark, The Joum. of cut. dis. 1912, Nr. 2. Ref. Arch. f. Denn.
Bd. 112, S. 575.

184. Volk, Wien. med. Wochenschr. 1912, Nr. 39 u. 40. Ref. Deutsche med.
Wochenschr. 1912, S. 1999.

185. V. Wassermann, Med. Klinik 1911, Nr. 13.

186. V. Wassermann und Ledermann, 32. Balneologenkongress. Ref. Deutsche
med. Wochenschr. 1911, S. 623.

187. Watters, The Brit. m^. Joum. 22. I. 1910. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 104,
S. 521.

188. Derselbe, The Joum. of Vacc. Ther. März 1912. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 115,
S. 1118.

189. Wechselmann und Michaelis, Deutsche med. Wochenschr. 1909, Nr. 30.

190. Weidenfeld, Wien. med. Wochenschr. Nr. 49. Ref. Deutsche med. Wochen¬
schrift 1911, S. 2351.

191. Weinstein, Berl. klin. Wochenschr. 1906, Nr. 30. Ref. Münch, med. Wochen¬
schrift 1906, S. 1539.

192. Weniges, Über die Wrightsche Vakzintherapie usw. Inaug.-Diss. Würzburg
1910.

193. Werner, Budap. orv. ujs. 1911, Nr. 27. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 112, S. 472.

194. Derselbe, Pest, med.-chir. Presse 1912, Nr. 14.

195. Werther, Ges. f. Nat. u. Heilk. zu Dresden, 5. X. 1912. Ref. Münch, med.
Wochenschr. 1912, S. 2648.

196. W Stern, The brit. Joum. of Denn. Jan. 1910. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 104,
S. 520.

197. Whitfield, Brit. med. Ass. Juli 1912. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 115, S. 292.

198. Winfield, The Joum. of cut. dis. 1910, Nr. 11. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 107,
S. 492.

199. Winter, XI. Kongr. d. deutschen derm. Ges. Ref. Arch. f. Derm. Bd. 119,
S. 445.

2(K). Withfield, 80. Jahresv'ers. d. Brit. med. Ass. in Liverpool. Ref. Münch,
med. Wochenschr. 1912, 8. 25,35.

201. Wolfsohn, Berl. klin. Wochenschr. 1908, Nr. 49.

202. Derselbe, Berl. klin. Wochenschr. 1909, Nr. 22.

203. Derselbe, Berl. klin. Wochenschr. 1911, Nr. 32.

204. Derselbe, Berl. klin. Wochenschr. 1912, Nr. 43.

205. Derselbe, Berl. med. Ges, 30. X. 1912. lief. Deutsche med. Wochenschr,

1912, 8. 2193.

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231

Die spezifische Behandlung der Hautkrankheiten.

281

206. Wolfsohn, Deutsche med. Wochenschr. 1913, Nr. 3.

207. Derselbe, Deutsche med. Wochenschr. 1913, Nr. 10.

208. Derselbe, Mitteil. Grenzgeb. Bd. 27, Nr. 1. Ref. Deutsche med. Wochen¬
schrift. 1914, S. 351.

209. Wright, 72. Jahresvers. d. Brit. med. Ass. Ref. Münch, med. Wochenschr.
1904, S. 1668.

210. Zieler, Würzb. Ärzteabend. 28. XI. 1911. Ref. Münch, med. Wochen¬
schrift 1912, S. 59.

211. Zweig, Deutsche med. Wochenschr. 1913, Nr. 5.

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Leviy Über abortiven Scharlach in den ernten Lebensinonaien. Mil 9
AaBer^ Über Mcningokokkenseruxn. Mit 3 Kurven Ixn Teil. ^

Detre^ Theorie und Praxis der Vakzinrntionsbehandloi^.

Orlovins» Über die Beeinflussung infektiöser Erknudnmgen« spestdl
bettcs, durch Salvarsan bezw. NeorSalvatsan. Mit 8

Ergebnisse:

DSUner, Die puerperale Infektion vom gerichdkh^niediznilsdiea SlandpcDdl;J
Herxheimerf Über die Lymphogranulomatose, besonders vom äUolc^gbdhiCA'f ^
PorgeS) Die Serodiagnostik der Syphilis mittels der Prftanpimdohsmäio|je^
Originale;

Hease, Beitrag zur Klinik der Cholera asintica. ,

Banerelsen, Über die Bedeutung bakteriologischer KontroUüntefn i cil tin gf^^
und nach g^mäkologisdira Operationen.

Klimenko, Zur Frage über wiederholte Einspritzung des HeUsenuns bdiaj

Ergebnisse:

Deisty Bazillenträger bei Diphtherie,

von Szily^ Grundlagen der Serodiagnostik und Chemotherapie der SypUis;.'
Fnnck) Infektion und Diabetes. ^

IfiKalt von Band 111t - ^i\

(Festsclirilt zum SSJährigeii Jubiläum des Eppendorfer KrankwihiBiCi)#: -
Much-Adamy Über Beziehungen zwischen Eiweiss- und lipoidanrikdypem untf:9
und zcllulilre Reaktionsweise. • ' !

Leschke^ überempfindlicbkeit, Fieber und Stoffwechsel. Mit 4 Kunreo tikl /
Stlirke) Plasmastudien I.

Hannes^ Plasmastudien II.

Fraenkely Dialj^iervei fahren und Wassennann-Reaktion,

Adaniy Versuche zur Umstimmung eines Körpers als Mittel zur Behmadlang
MahlOy Eiwclssendprodukte und Wasscnnann'sche Reaktion.

Gans^ Über die Wirkung alkohol- und ätherlöslichcr PfUnzenaUSkfige auf*
Embden-Muchy Untersuchungen über die Vorbedingungen der WassenoklliAp .^^,
Hara^ Untersuchungen über das Wesen der KomplementbindungireakdoU
Tumorkranken.

Pagonsteoher) Über Cataractoperation mit besonder^ Berücksicht^ptiDg
der postoperativen infektiösen Entzündungen.

Harmseily Akute Blutungen infolge von Scharlachnekroten u. a. l
VoretZSCh) Welche Rolle spielt die Schule bei der Entstehung \’on I
Mit 2 lithographischen Tafeln.

Meinshaasen^ Die Abstossung der Dyphtheric-Membranen.

Brauer^ Klinische Beobachtungen bei Tj'phus c.xaolhemadcus. Mit 4 (afb«'.
schwarzen Tafeln.

WUbrand, Ein Fall von reiner Strongyloides-stercoralis Infektion mit
Mit 3 Tafeln.

Geiger^ Die Phenol-Serumbehandlung pyogener Prozesse in der
experimentelle Grundlage.

Schottmüller) Zur Bedeutung der bakt. Blutuntersuebung bei otogener I
Kurven im Text.

ScbottmiHlor^ Beitrag zur Pathologie und Diagnose der Pylephebitis. Mit2Ku
Schottmüller-Barfurthy Die Baktcriddie des Menschenblutes Stieptokpidiai^^
als Gradmesser ihrer Virulenz.

Poensgen^ Die Behandlung schwerer Scharlachfällc mit Salvarsan becv.

Mit 3 Tafeln.

Bürfprtllj Über den Keimgehall von Foeten bei Abort und Frühgehart.
Theodor, Baktcriolojjische Bluiuntcrsuchungcn bei Curettagen. Mit 1 Kurve Im ^
Sohottmfilier, Staphylomykose der Luftwege und Lunge im Kindsalter. . Ifii
Blngold, Das klinisdie Bild der Puerperalinfektionen durdh Bacilhti phlegmooes.-l
matosae (E. Fraenkel). Mit 2 Tafeln.

Originale:

Hamborger, Der Einfluss der Immunitätsforschung auf die Lehre von der
der Verdauung und der Assimilation.

Klimenko, Blutungen bei Scharlach.

Strabell-Böhme, Die Partialantigenc der Staphylokokken.

Ergebnisse:

KlelnBOhmldt, Die natürliche und künstliche
Über Tumorextraktbc^yE^ti

. tödliche Bhttoqg; j

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UnivergltötEdrudiorei B. ]

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»ses Heft bildet den SchlnM des IT. Bandes.

Titel and InhnltsTerseiehnis sn Band IV liefen bei.

Ausgegeben am 10. Juli 1916.

lY. Band, Heft 4. Einzelpreis Hk.

KLINISCHE BEITRAGE

Beiträge zur Klinik

der

Infektionskranklieitennnil
znr InunonitätsforsGlinng

(mit Ausschluss der Tuberkulose).

' Unter Mitwirkung der Herren t

Aaief'KxiitiaDU: Abdtrbalden-Hailei Arnetli-MQiuter; Axenfeld-Fr«ibaiv i* Br.; ▼. Bebfing-
Mjurbarg; BBrielsmann-Kaael; Bruck - Altona; Brutmer-MüDchea; Da la Camp-FreibtuK
Chiari• Siruibarg; Deycke • LQbeck; FlüM«• Berlio; Fränkel-Hamburg; Fromm«< Berlin[
Fftllebom«Hamborg; Hamburger-Wien;£[enk«l'jBDa; v.Herff«Basel; Herzhelmer-Wies¬
baden; ▼. Hippel • Halle; Hlrscb-Göttiogen; L Holfflgren-Stockbolm; A. Holat-KriskianJa;

P« Holst-Kxistiaoia; Xlrchoer-Berlio; Kocber-Bem; Kümmell-Hamborg; KQttner-Breslau
Landateiner-Wien; Metcbolkoff-Paria; Neisssr-Breslauf Nocbt-Hamburg; v. Noordon
Wien; Opitz-Oiessen; PftMler-Dresdeu; Pa:^-Leipxig; Pettersson-Stockbolm; Paul H. ROmsr
GrmbWld; Rostoiki • Dreeden; Rumpel-Hamburg; Sabli-Bem; Schlosemaiin-Diaaeldorf
Scbmidt-Halle: Scbwalbe-Kostock; Seifert-WUrsoarg; Seilheim-Ttlbingen; Simmoads-Ham
borg; Stöckel-Kiel; v. Strämpell-Leidig; Sude^-Hamburg; Tendeloo-Leiden; Uffen
bclmer-Hüncfacn; Uona-Hamburg; Veit-Halle; r. WaeeermaDn-Berlio; Weuckebacta-Strass
borg; Wlnler-Königsbrng uPr.; ZaagemeUter-Marburg; Zieler-WOrsboig

Herausgegeben von

Professor Dr. L. Brauer

Intlichem Direktor des Allgemeinen Krankenhauaet Hamburg-Eppendorf.

Redaktion:

Pflr die Orlgtoalo:

Professor Dr. H. Schottmüller Professor Dr. H. Much

CKUnlscher und bokteHologlsdier Teil) (Inimunltltswiiaensdiaftiichcr Tcü)

beide am Allgemeinen Krankenhaus Homburg-Eppendorf.

Für die Ergebalsae:

Professor Dr. H. Lüdke

ln WQrxburg«

■ ■■■

IV. Band, Heft 4.

■ ■■■

WÜRZBURG

Verlag von Gurt Kabitzsch, Kgl. Universitats-Verlogsbudihandler

1916

E^balacn vwmneloe ln Heften; sobald etwa 30—35 Bogen (Originale nnd Ergebnlti« xuMromeo) unter BerQckalchtJguog
entfpreebendM Antahi Isfcia «rrelchi alnd, wird ein Band abgcschlosicju fcrfUfc fPr den Rsnd T
■ ^ ‘ ^- .. Minoskrlpte werden so das

, AusfQbrung gewQnscbi. Bei beaondera |

*** ' er. Die Herren Autoren er halien^au f Vff a i v j^. 1*1 haWa l1 1JM^1

ausacbllestlfche Recht der l u b

Beiträge zar Kllaik der Infektionskrankheitea un^ zur ImmunitätsForscho&i^l

Die

Beiträge zur Klinik der Infektionshrankheiteiij
. mid zur Immunitätsforschung

crschem^n tn Bändes von je 30—35 Bogen zam Preis# von Mk. 20« — un4^ zwar zwang*
los In Heften, die auch einzeln zn erhöhten Preisen abgegeben werden. Bei Nad
bezug der bis jetzt vollständig vorliegenden S Bände wird ein ermässigter Preis eingeräumt
Dem Hlus tration smateri al wird besondere AuGnerfcsamkeit gewidmet. Probehefte vermittd
alle besseren Bucbhandlung^^ event wende man söi direkt an

Curt KSfaltzsch Verlag, Wfirzburg,

Kgi. Üniv^itäts-Vcrlagsbuchhändler.

Inhalt des vorliegenden 4. Heftes vom IV« Band:

I. Originale:

Bingpld, Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-Infcktion.

Seholz, Posttyphöse Erkrankungen des*Bewegungs-Apparates der Knochen/der Knoche»'
haut, der Muskeln und Sehnen.

Levy, Über Fleckfieber.

Borchgrevhdc, Beschleunigt die Serumbehandlung die Abstossung des D[phiheri^»e]Aa^!^J
H. ^gebn^:

Rosenow, Dä Optochintherapie der Pneumonie.

Ernst Kratz, Frankfurt a.M.

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Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-

Infektion.

Von

Sekundärarzt Dr. Bingold,

Assistenzarzt der Landwehr in einem Feldlazarett.

Unter Gasbazillen-Infektion verstand man bis jetzt im allge¬
meinen ein Krankheitsbild, das, wie Ritter’) sagt, „bekanntlich charak¬
terisiert ist durch zwei Dinge: einmal durch das Auftreten von
Gas und zum andern durch den Brand der Gewebe“. Man hat auch,
sagt er an anderer Stelle, „von Gasbazillensepsis (Bingold’)) ge¬
sprochen, ein Name, der deshalb nicht ganz richtig ist, weil der Gas¬
brand durchaus nicht eine allgemeine Erkrankung, sondern oft genug
einen reinen lokalen Prozess darstellt.“ Ich muss hier feststeilen, dass
ich in meiner früheren Arbeit den Ausdruck „Gasbazillensepsis“ nicht
an Stelle der Gasphlegmone oder Gasgangrän setzen wollte. Ich
schrieb im Gegenteil: „Wie bei anderen Wund-Infektionserregern, so
sind auch bei der Infektion durch den Bacillus phlegmones emphyse-
matosae (E. Frankel) zwei Krankheitsbilder von einander zu unter¬
scheiden :

1. Die lokale Infektion als sogenannte Gasphlegmone.

2. Die sich in einer ganz bestimmten Form kundgebende all¬
gemeine Infektion. Der Ritter sehe Einwand dürfte also nicht
ganz berechtigt sein. Den von mir aufgestellten Unterschied möchte
ich auch heute noch aufrecht erhalten. Auf Grund meiner klinisch¬
bakteriologischen Untersuchungen möchte ich diese Einteilung ausser¬
dem folgendermassen erweitern:

’) Ritter, Kriegschir. Hefte der Beiträge zur klin. Chir. 111/10.

Bingold, Deutsche med. Wochenschr. 1915, Nr. 7.
lieitrSge zur Klinik der Infektionakrankbsiten. Bd. IV. H. 4. 14

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284

Bingold.

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1. Lokale Infektion:

a) Gasgangrän (Gaspblegmone).

b) Infektion der offenen Wundhöhle durch Gasbazillen.

2. Allgemeine Infektion:

a) Thrombophlebitische Form der Gasbazillensepsis.

b) Lymphangitische Form derselben.

Die lymphangitische Form ist uns schon im Frieden in all ihren
Einzelheiten bei puerperalen Gasbazilleninfektionen auf der Schott-
mfiIIersehen Krankenabteilung entgegengetreten. Schottmüller
hat als erster ihr Wesen schon vor mehreren Jahren erkannt und
Fälle davon beschrieben. An der Hand von zahlreichen Krankheits¬
fällen habe ich eine ausführliche Darstellung vor Ausbruch des Krieges
bereits geben können. Diese lymphangitische Form schien übrigens
im Frieden die von beiden Formen häutiger auftretende zu sein.
Im Felde ist mir die thrombophlebitische Form öfter gegenüber ge¬
treten als die lymphangitische. Ihr Vorhandensein glaube ich aus den
später ausführlicher zu besprechenden klinischen Erscheinungen fest-
steilen zu dürfen. Da ich Fälle dieser Art nicht durch Exitus ver¬
loren habe, so bin ich vorläufig nicht imstande, den Beweis ihres Vor¬
kommens durch anatomische Bilder zu erhärten. Immerhin möchte
ich hier bereits erwähnen, dass schon im Frieden auf das Vorkommen
von thrombophlebitischen Gasbazilleninfektionen Schottmüller bei
puerperalen Erkrankungen hingewiesen hat*).

Selbstverständlich bestehen zwischen den verschiedenen Gruppen
manchmal die fliessendsten Übergänge, z. B. kann sich an eine Gas¬
gangrän (wie später näher geschildert werden soll) eine thrombo¬
phlebitische Gasbazillensepsis anschliessen. Als Grenzfälle zwischen
lokaler und allgemeiner Erkrankung sind ja wohl auch die von Kausch
aufgestellten foudroyanten Gasphlegmonen-Formen zu betrachten.
Andererseits kann sich an die Infektion der offenen Wundhöhle leicht
eine Gasgangrän anschliessen.

Es kommt für die Auslösung der klinischen Erscheinungen eben
viel mehr der Ort der Ausbreitung als die Virulenzverschiedenheit des
Gasbazillus in Frage. Wenigstens scheint das beim FränkeIschen
Gasbazillus der Fall zu sein, dirrch den sich bei Meerschweinchen
auffallend ähnliche krankhafte Veränderungen verursachen lassen wie
beim Menschen.

Gasbildung ist bei der Gasbazilleninfektion nur ein Symptom,
das sich im IJnterhautzellgewebe, im zerfallenen Muskel und am toten

') Fülle dieser Art siehe bei: Bingold, Bd. III dieser Beitrüge. (Fest¬
schrift zum 25jährigen Jubiläum des Eppendorfer Knankenbauses.)

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3j Die verschiedenen Formen der Gasbszillen-Infektion. 285

Gewebe bemerkbar macht. Gasbildung wurde von mir bei Meer¬
schweinchen bei der Gasbazilleninfektion des Peritoneums vermisst.
Gasbildung tritt nie auf im strömenden lebenden Blut, trotzdem Gas¬
bazillen im Blute kreisen und vom Blute abgetötet werden können.

Diese Beobachtungen lassen sich leicht am Tierversuch nach¬
prüfen. Je nach der Applikation der Gasbazillenkulturen lassen sich
bei Meerschweinchen ganz verschiedene Krankheitsbilder hervorrufen.
Ein Tier, dem der grösste Teil der Bouillonaufschwemmung unter und
in die Haut eingespritzt wurde, erkrankte an einem Hautempbysein,
das sich vom Bücken aus bis zum Bauch erstreckte, dort einen über
pfirsichgrossen Sack bildete, der sich nach zwei Tagen mit blutig
seröser Flüssigkeit füllte und platzte. Ein anderes Meerschweinchen,
dem die Kulturaufschwemmung in den Muskel injiziert wurde, zeigte
neben starkem Knistern der ganzen hinteren Schenkelgegend einen
breiigen Zerfall dieser ganzen Muskelgruppen. Der Muskelbrei zeigte
schon unter dem Mikroskop Reinkultur Frank eischer Bazillen.

Von ein und derselben Kultur injizierte ich 2 ccm der Bouillon-
Aufschwemmung einem Meerschweinchen unter die Raut, einem
anderen direkt in die Bauchhöhle.

Das erste Meerschweinchen ging an einer Krankheit zugrunde,
bei der starkes Knistern unter der Haut und Ausschwitzung blutig
seröser Flüssigkeit die Haupterscheinungen bildeten.

Das zweite Meerschweinchen verendete an einer allgemeinen
Entzündung der serösen Häute, vorzüglich an Peritonitis. Dieses Tier
wies nicht die Spur von Gasbildung auf. ln der Bauchhöhle selbst
fand sich nur rötlich seröse Exsudation, die Därme zeigten Fibrin¬
belag mit Reinkultur Frank eischer Bazillen. Die Muskulatur über
dem Bauchfell war brüchig.

Auch am menschlichen Peritoneum bieten sich bei der Infektion
mit dem Fränkelschen Bazillus ganz ähnliche Bilder dar, wie uns
die Fälle der Schott müilerschen Krankenabteilung genugsam zeigten.

Eiterungen erzeugt der Gasbazillus, wo er in Reinkultur vor¬
kommt, nie. Eiter fand sich auch bei den infizierten Meerschweinchen
nicht. Gashaltiger Eiter findet sich nur bei Mischinfektionen mit
Staphylokokken, Streptokokken etc. Widerlich stinkender Eiter fand
sich häufig bei Mischinfektionen von Gasbazillen mit anaeroben
Streptokokken.

Die vor mir angewandte Untersuchungs-Methode deckt sich im
allgemeinen mit der Technik, über die genaue Anweisungen Schott¬
müller gegeben hat.

Zu Wundabstrichen wurden von mir sterile Diphtherieabstrich¬
stäbchen, wie wir sie von den Sanitätsdepots beziehen, benützt. Es

14*

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286

Bingold.

erfolgte zuerst ein Abstrich aerob aut eine sterile Biutagarplatte,
dann wurde in das Abstrichröhrchen ca. 1 ccm sterile Bouillon ge¬
gossen, so dass die Watte mit dem Wundabstrich gerade von der
Flüssigkeit umgeben war. Nach einer halb- bis zweistündigen Be¬
brütung im Brutofen wurde das Abstrichstäbchen entfernt und zur
Bouillon mehrere} Kubikzentimeter Traubenzuckeragar binzugesetzt.

An Stelle der grossen Schottmüller-Röhren, die mir im Felde
nicht zur Verfügung standen, verwendete ich für meine anaeroben
Blutkulturen sterilisierte hohe Sektgläser.

Die bakteriologischen Untersuchungen wurden mir durch das
weitherzige Entgegenkommen unseres Korpsarztes, des Korpshygienikers
und des Chefarztes des Feldlazarettes, ans dem diese Arbeit stammt,
ermöglicht. Ihnen sei an dieser Stelle gehorsamst Dank erstattet.

Durch Ausführung der Meerschweinchen-Sektionen hat mich
Herr Oberarzt d. R. Professor Dr. Walter sehr zu Dank verpflichtet.

I. Lokale Infektion,

a) («asgangrän.

Auf das klinische Bild dieser Art von Gasbazillen-Infektion näher
einzugehen, darf ich mir wohl ersparen. Es sind im Laufe dieses
Krieges so vorzügliche Darstellungen des Gasbrandes von Rittter,
Payr, Kümmel, Kausch etc. gegeben worden, dass ich, zumal
da meine klinischen Beobachtungen zumeist im Einklang mit ihren
stehen, nichts Wesentliches mehr zur Beschreibung dieses Krankheits¬
bildes hinzuzufügen habe. Über die pathologisch anatomischen Ver¬
änderungen gibt uns in ausreichendem Masse die Monographie von
Fränkel Auskunft. Innerhalb der letzten 6 Wochen habe ich
4 Fälle von Gasphlegmonen zu Gesicht bekommen, bei denen, wie
Abstrichkulturen, Tierversuch, Blutkulturen, hängende Tropfen etc.
bewiesen, als Erreger der Fränkel sehe Gasbazillus in Betracht kam.
Zwei Fälle davon sollen hier bereits Erwähnung finden, die anderen
2 Fälle sind wegen der nachfolgenden Krankheitserscheinungen an
späterer Stelle angeführt*).

Fall Ra. — Granatsplitterverwundung.

Blasse Gesichtsfarbe des Patienten. Patient zittert stark. Beschleunigte
Atmung. Kleiner Puls.

In der rechten Kniekehle eine 10> ^-stückgrosse Einschussöffnung mit
schwarzen Wandungen; der Unterschenkel fühlt sich kalt an. Pulsation eines

*) Nach Abschluss dieser Arbeit konnte ich noch bei weiteren fünf klinisch
sicheren Gasphlegmonen den Fränkel sehen Bazillus feststellen.

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5] Die yerschiedenen Formen der Gasbazillen lnfektion. 287

Blutgefässes hi nicht zu fühlen. Allgemeine Schwellung vorhanden. Über dem
Köpfchen des Wadenbeines deutliches Gasknistern festzustellen. Oberflächliche
Haut leicht auf der Unterlage verschieblich. Ober dem Fussrücken Verlauf einer
Demarkationslinie.

Nachdem die bestehende Shokwirkung durch heisse Getränke und Koffein-
Einspritzung beseitigt worden ist, wird die Operation vorgenommen.

Aus der Tiefe der Wunde an der Kniekehle wird ein zirka 8 cm langer
und U/s cm breiter Granatsplitter entfernt und die Auslösung des Beines im
Kniegelenk vorgenommen. Nach der Auslösung zeigt sich, dass auch das nach
dem Oberschenkel zu gelegene Muskelgewebe morsch und missfarben ist.

Wundabstrichkulturen: F rä n k e 1 sehe Gasbazillen.

Blutkultur: ergebnislos. — Siohe Tierversuch.

23. 2. 16. Gesichtsfarbe des Patienten hat sich bedeutend gebessert, ebenso
das Allgemeinbefinden. — Temp. beträgt nachm. 38,0.

24. 2. 16. Patient klagt Uber Zuckungen an der Aroputationsstelle und
Kopfschmerz. Allgemeinbefinden bessert sich sehr. Temperatur nachm. 38,2.
Patient befindet sich noch in Behandlung.

Tierversuch:

2ccm einer Bouillonaufschwemmung werden dem Meerschweinchen 12,30
nachm, am linken Unterschenkel injiziert.

Nach 3 Stunden Knistergefühl.

Um 5 Uhr. Starke Schwellung der hinteren linken Extremität.

Um 8 Uhr abends. Meerschweinchen kann nicht mehr laufen; starkes
Knistern, das sich nach dem Bauch zu fortseUt. Nachts Exitus.

Befund: Im Bereich des linken hinteren Unter- und Oberschenkels bis
zum After reichend starke Schwellung. In den hinteren Partien sind die Haare
geschwunden. Fass blaurot verfärbt, ebenfalls z. T. enthaart und ödematös.
Muskulatur stark ödematös durchtränkt; in der Tiefe eine mit Gas gefüllte Höhle.
Auf dem Grunde der Höhle ist vollkommen zerfallene Muskulatur; freie Flüssig¬
keit findet sich in der Höhle nicht. Unterhautbindegewebe des Bauches blutig
serös durchtränkt. In der Bauchhöhle keine freie Flüssigkeit. Peritoneum überall
glatt glänzend. Brusthöhle enthält ebenfalls keine freie Flüssigkeit. Lungen
ziemlich retrahiert Milz dunkelbrauniot, nicht vergrössert

Bakteriologischer Befund:

Muskelbrei I

Bauch fellabstrich i Reinkultur Frank eischer Gasbazillen.

Herzblut )

Fall Fl. Am 14. 2. 16. Granat Verletzung.

Kräftiger muskelstarker Mann in gutem Ernährungszustände. Obeifiäch-
licher Durchschuss in der Gegend des rechten Trochanters Oberflächlicher Streif¬
schuss auf der Innenseite des rechten Oberschenkels, im Bereich des oberen
Drittels. Steckschuss in der rechten Gesässbacke. Rechte Wadenmuskulatur prall
gespannt, zwei mittelgrosso Einschüsse mit Muskelprolaps; auf der Innenseite
des rechten Unterschenkels — auch iin Bereich der Wadenmuskulatiir — ein ober¬
flächlicher Durchschuss. Peronäusfunktion aufgehoben.

14. 2. 16. Trockene Verbände auf Gesäss- und Oborschenkelwunden. Ent¬
fernung der zwei Granatsplitter der Unterschenkelsteckschüsse durch Inzision in
der Gegend des rechten Wadenbeinköpfchens. Exzision der Wundränder derSteck-

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288

Bingold.

Schüsse. Erweiterang der Schusskanäle. Spaltung der Faszie. Glättung der zer¬
trümmerten Muskulatur. Dränage des oberflächlichen Durchschusses. Volkmann¬
schiene. Jlochlagerung.

15. 2. 16. Morgens 39,8 Fieber. Klagen über ziehende Schmerzen im
rechten Bein. Erweiterung des Gesässsteckschusses, Dränage. Unterschenkel¬
muskulatur im Bereich der Wade gespannt, auf Druck schmerzhaft; übler Geruch
der Wadenmuskulatur im Bereich der ehemaligen Steckschüsse. — Gasbrand?

Breite Spaltung der Wadenmuskulatur, Freilegung der Fibula; es zeigt sich,
dass die Fibula unterhalb des Köpfchens frakturiert ist. Der N. peronaeus ist
zerrissen. Entfernung der Knochentrümmer und des gleichfalls zerschmetterten
Fibulaköpfchens. Freilegung der Schusskanäle. Abtragung der dunkel verfärbten,
trocken aussehenden, übelriechenden, mit Gasblasen durchsetzten Gastrocnemius-
Muskulatur bis irs Gesunde. Die Ränder der breiten Wundfläche werden durch
Nähte auseinander und klaffend gehalten.

Offene Wundbehandlung, horizontale Suspension.

16. 2. 16. Besserung des Allgemeinbehndens.

17. 2. 16. Abendtemperatur hält sich um 38,5. Wunde am Unterschenkel
trocken; der üble Geruch völlig geschwunden.

Der Patient steht noch in Behandlung.

Bakteriologischer Befund. 16. 2. 16:

1. Abstrichkultur obere Wunde: nichts gewachsen.

2. Abstricbkultur untere Wunde, 1 anaerobe Streptokokken und

3. Muskelstüekchen aus der Wunde I FränkeIsche Gasbazillen.

Tierversuch:

Injektion einer Kulturaufschwemmung von Muskelstüekchen aus der Waden¬
gegend vom 15. 2. 16. in die rechte Oberschenkelgegend am 16.2. 16 11,45 vorm.

3 Uhr nachm, deutliches Knistern in der rechten Hinterschenkelgegend.

6 Uhr abends Knistern noch deutlicher, jetzt auch unter der Bauchhaut.
Meerschweinchen lahmt stark. Während der Nacht Exitus.

17. 2. 16. Sektionsbofund:

Injektionsstelle blaurot verfärbt und aufgetrieben. Bei Druck auf den Unter¬
schenkel hört man ein papiernes Knistergeräusch. Das Unterhautbindegewebe ist
auf der ganzen rechten ßauchhälfte leicht blutig serös durchtränkt. Das ödem
nimmt von der Injektionsstelle aus nach dem rechten Unterschenkel hin deutlich
zu, so dass sich beim Abpräparieren des Fells in den Taschen blutig-seröse
Flüssigkeit ansammelt. Das Unterhautbindegewebe der linken Bauchseite ist
intakt. In der Bauchhöhle geringe Mengen seröser Flüssigkeit. Serosa selbst
glatt und glänzend, keine Beläge. Milz braunrot, nicht vergrössert Leber stellen¬
weise etwas blutreich. Bei Freilegung des rechten Ischiadikus tritt bei Druck auf
die umgebenden Muskel ein knisterndes Geräusch auf. ln der direkten Umgebung
des Ischiadikus ist die Muskulatur vollkommen zerfallen und lässt sieb wie eine
dickbreiige körnige Masse abstreifen.

Bakteriologisclier Befund:

Frisches Muskelbreipräparat: Reinkultur Fränkelscher Gasbazillen

Abstrichkulturen:

1. Muskelbrei unter der Bauchhaut

2. Bauchhühlenflüssigkeit

3. Herzblut

Reinkulturen von Fränke Ischen
Gasbazillen.

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Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-Infektion.

289

B. Infektion der Wundliöhle.

Es handelte sich bei meinen Untersuchungen ausschliesslich um
Minen- oder Granatverletzungen. Die Verwundeten, die am gleichen
Tage vom Hauptverbandfdatze, oft schon nach einer halben Stunde,
ins Feldlazarett gebracht wurden, boten das bekannte Bild: kleine
Einschussöffnung, häufig nicht grösser als erbsengross, darunter tiefe
Zerreissungen mit Muskel- und verfilzten Tuchfetzen.

Hier sei bereits festgestellt, dass ich keinen aus
der Tiefe hervorgebrachten Filzfetzen als keimfrei vor¬
fand. Es Hessen sich aus jedem Filzstück gasbildende Bakterien
züchten, die, wie Stichproben ergaben, sämtlich im höchsten Grade
tierpathogen waren. Das gleiche Resultat lieferten die Uniform-
tuchstückchen, die von der Einschussöffnung am Waffenrock ab¬
getrennt und zu Kulturzwecken herangezogen wurden.

Selbstverständlich handelte es sich bei den gezüchteten Gas¬
bildern nicht ausschliesslich um FränkeIsche Bazillen, es ergaben
sich bei frisch untersuchten Wunden nicht selten schon in den ersten
Tagen nach der Verwundung lebhaft bewegliche Stäbchen, zum Teil
in Ketten von drei bis vier Gliedern, zum Teil schlanke und grössere
Stäbchen, die in frischen Kulturen stets gram--j- waren. Um welche
Art von ödem- resp. gasbildenden Bakterien es sich handelte, konnte
nicht einwandfrei festgestellt werden, da die zur Verfügung stehen¬
den bakteriologischen Hilfsmittel nicht völlig ausreichten. Einmal
wurden ödembazillenähnliche Bakterien auch aus dem Blute ge¬
züchtet.

Zur Tatsache der hohen Tier-Pathogenität trat als weiterer Be¬
weispunkt dafür, dass es sich durchaus nicht um harmlose Fäulnis¬
keime handelt, eine Erscheinung auf, die sich am morphologischen Blut¬
bild bemerkbar machte und die ich bei allen Gasbazilleninfektionen,
auch bei Solchen, die nur geringe Temperaturen auslösten, auftreten
sah: eine Verschiebung in der morphologischen Zusammensetzung der
weissen Blutzellen. Es zeigte sich nämlich eine oft erhebliche Ver¬
mehrung der Myelozyten bei meist gleichzeitiger Verminderung der
Lymphozyten. Übergänge von den unreifsten Myelozytenformen (Myelo¬
blasten) bis zum Metamyelozyten im Sinne Pappen heims traten
dabei zutage. Da im Anfänge die nötigen Hilfsmittel zur Erhebung
des genauen Blutstatus nicht zur Verfügung standen, so möchte ich
erst später mit Herrn Ass.-Arzt Dr. Full zusammen, mit dem ich
diesbezügliche Untersuchungen in ausgedehnterem Masse aufgenommen
habe, über diese Blutbildveränderungen ausführlicher berichten. Vor-

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Original frum

UNtVERSITY OF CALIFORNIA

290

Bingold.

läufig sei, um ein Beispiel herauszugreifen, auf folgendes Blutbild hin¬
gewiesen:

Fall Th. hatte am 25. I. 16

Poly. Lenko.

73,6 »/o

Lympho.

15,07o

Mononukl.

1,57«

Myelozyten

4,517o

Eosino-Myelo.

1,0 «/o

. Poly.

4,617«

am 31. I. Poly.

707«

Lympho.

0,757«

Eosino.

2,0 7o

Myelo.

27,3 »/o

am 4. II. Poly.

76,38 7o

Lympho.

0,92 »/o

Eosino.

07«

Myelo.

22,687«

Da es sich bei der Infektion der offenen Wundhöhle meist
um Mischinfektionen mit anderen Bakterien handelt, so ist es schwer
festzustellen, auf wessen Kosten die reaktiven Vorgänge im Blute
stattfinden. In Anbetracht dessen, dass der Frank elsche Gas-
bazillus so schwere Blutzerstörungen, ■— wie später näher beschrieben
werden soll — bei der lymphangitischen Gasbazillensepsisform bewirkt,
liegt der Verdacht nahe, dass er auch für die oben angeführten Ver¬
änderungen des Blutbildes verantwortlich zu machen ist.

Es soll hier nicht entschieden werden, ob es sich um ein Über-
empfindlichkeits-Phänomen des Körpers gegenüber dem Muskeleiweiss¬
zerfall handelt, auch in diesem Falle aber wäre die Intoxikation nur
Begleiterscheinung der Gasbazillen-Infektion.

Dass die Veränderung am Muskelgewebe eine ziemlich erheb¬
liche ist, möchte ich schon aus dem Grunde annehmen, weil ich in
mehreren Fällen ans relativ gut anssehenden Wunden neben Gas¬
bazillen grampositive lebhaft bewegliche Stäbchen mit endständigen
Sporen vorfand, die sich beim Weiterzüchten als Bacillus putrificus
und postumus (Heim) erwiesen.

Laboratoriumsrersuche werden uns zur Aufklärung toxischer
Muskel- und Blutveränderungen keine einwandfreien Resultate geben.
Passini z. B. isolierte aus Gasbazillen-Reinkulturen Giftsubstanzen,
die teils den Tod des Versuchstieres durch Störung des Atmungs¬
zentrums, teils intravenös injiziert, schnell vorübergehendes Erbrechen

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Die verachiedenen Formen der Oasbazillen-Infektion.

291

unfl Mattigkeit zur Folge hatten. Solche Bilder stehen aber beim
Menschen nicht im Vordergrund.

Die angeführten Krankenblätter mögen selbst zeigen, inwiefern
sich die Gasbazillen-Infektionen der offenen Wunde bemerkbar machen

Fall Ko.

Zeit der Verwundaog: 22. 1. 16.

Art: Granatsplitterverletzung am linken Oberschenkel.

Befund: Verband wenig durchblutet. Eine markslückgrosse Granat-
splittereinschusswunde mit missfarbenen Rändern an der Vorderseite des linken
Onerschenkels. Keine Anzeichen für Knochenbruch; an der Innenseite ist der
Oberschenkel etwas angeschwollen und schmerzt beim Berühren. Abstrich aus
der Tiefe der Wunde: nichts gewachsen.

Die Schusswunde wird mit dem Messer erweitert und in die Tiefe verfolgt.
An der Innenseite des Oberschenkels etwas nach hinten wird eine Gegeninzision
angelegt. Bei der weiteren Verfolgung des Schusskanals nach oben wird ein
etwa walnussgrosser Granatsplitter mit rauher Oberfläche gefunden und entfernt.

25. 1. 16. Bisher ist die Temperatur nicht über 38 gestiegen. Allgemein¬
zustand gut. Wuudabsonderung nicht erheblich. Abstrich aus Wunde und Gegen¬
inzisionswunde: unbewegliche Ga^bazillen neben Pyoejaneus.

26. 1. 16. Blutkultur: nichts gewachsen.

28. 1. 16. Abends jetzt immer Fieberanstieg bis nahe 39. Leichte Gelb¬
färbung der Skleren; Befinden gut. Wunden sehen sehr gut aus. Spärliche
Pyocyaneuseiterabsonderung. Wundabstrich-Eultur: FränkeIsche Gasbazillen,
Pyocyaneus. Siehe Tierversuch.

3. 2. 16. Temperatur steigt selten über 38. Wegen einer auffallenden
Druckempfindlichkeit des Oberschenkels Vei band Wechsel. Wunden sehen sehr gut
aus, reichlich grüngelbe Eiterabsonderung.

Abstrich aus Verband: reichlich Gasbazillen, reichlich Pyocyaneus.

Abstrich aus Wunde nach H20i-SpUlung. Verspätete Gas¬
bildung im Röhrchen, aber typische Gasbazillenentwickelung.

6. 2. IH. Guter Allgemeinzustand. Keine Fiebertemperatur seit einigen
Tagen. Reichlich Pyocyaneuseiterabsonderung.

12. 2. 16. Aus Wunde lassen sich immer noch Gasbazillen neben Pyo¬
cyaneus züchten. Wunden heilen von der Tiefe heraus.

16. 2. 16. K. wird in sehr gutem Allgemeinzustand der Krankentransport¬
abteilung Ubergeben.

Ti ervorsuch:

Kultur: Ko.

Aus Wunde am linken Oberschenkel wird Meerschweinchen A. 2 ccm einer
Boüillonaufschwemraung unter die Hückenhaut, Meerschweinchen B. in die Bauch¬
höhle injiziert.

Meerschweinchen A. Injektion 10 Uhr vormittags. 11,30: Aus einer zirka
einpfennigstückgrossen F^rhabenheit an der Injektionsstello fiiesst ein Tropfen einer
klarserösen Flüssigkeit ab. 2,15 nachm.: Zweimarkstückgrosse Blase, die sich
nach dem rechten Bein hin fortzusetzen scheint. 4 Uhr nachm.: Fünfmarkstück¬
grosse Auftreibung. Umgebung knistert stark. Dieselbe Erscheinung gegen das rechte
Bein hin. 6 Uhr: Meerschweinchen lahmt stark, hat grosse Schmerzen, halb-

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Bingold.

[10

kugelige Auftreibung am Rücken. Tympanitisch Bcballend. 7 Uhr: Meerschweinchen
kann nicht mehr laufen. Kücken und rechtes hinteres Bein knistert. Gegen
8 Uhr abends: Meerschweinchen liegt in extremis. Aus der Scheide kommt Blut.
Gasblase ist flacher geworden. Umgebung knistert noch mehr. Mit Äther
getötet.

Sektionsbefund: Auf der rechten Hüfte imUmkreis der Injektionsstelle
fühlt man auf leichten Fingerdiuck papiernes Knistern. Auf Einschnitt ist das
Unterbautbindegewebe ödematös durchtränkt; riecht nicht. Auf Druck entweichen
aus dem umliegenden Unterhautbindegewebe Gasblasen. Bei tiefer Inzision in
der Gegend des Tuber iscbii öffnet sich ein nussgrosser Abszess, aus dem sich
grünlicher Eiter zugleich mit reichlichen grossen Gasblasen entleert Das umgebende
Gewebe ist stark ödematös durchtränkt. Darm nicht wesentlich byperämisch.
Uterus, der zwei gut entwickelte Embryonen enthält, sieht bläulich grönschillemd
aus. Nach Eröffnung des Uterus entleeit sich reichlich dunkles dickflüssiges Blut,
das offenbar vom Plazentaransatz berrUbrt. Die Placentae sitzen auf einem Blut>
koagulum.

Bakterieller Befund: Abstricbkultur von der Gasblase: Reinkultur F r ä n k e 1-
scher Gasbazillen; Abstrich vom Eiter Streptokokken und Gasbazillen. Abstrich
vom Uterusblut, vom Herzblut, vom Jugularblut sowie von der Muskulatur des
rechten hinteren Beines ergibt Reinkultur von Fränkelschen Gasbazillen.

Meerschweinchen B:

Injektion: 10,5 Uhr vorm. — 11,B0 Uhr vorm. o. B. — 1,5 Uhr nachm. Bauch¬
haut rötlich grau verfärbt. Kalte Extremitäten. Sehr unruhig. 4,15 Uhr nachm.
Starke Empfindlichkeit auf Druck auf die Bauchdecken, deutliche Missfarbenheit
der Haut (bläulich gelb, matt). 8 Uhr abends: Schwerer Krankheitszustand. Apathisch,
frisst nicht.

28. 1. 16. 8 Uhr morgens. Stark abgemagert, Haare fallen aus, Haut
livide verfärbt. Bauch wird etwas weicher. 12 Uhr mittags. Zustand unver¬
ändert. 8 Ubr abends in extremis. 10 Uhr Exitus.

Sektionsbefund: Die rasierte Haut sieht bläulich gelbrot aus. Das
Unterbautbindegewebe ist von einer serösblutigeu Flüssigkeit durchtränkt. Das¬
selbe Bild in der Thoraxgegend. Auf der rechten Seite zeigt die Innenfläche des
Parietalblattes der Bauchdecken mehrere, leicht abstreifbare, gelbliche, fibrinöse Auf¬
lagerungen, unter denen die Muskulatur morsch und weich ist, so dass
beim Abstreifen entsprechende Defekte entstehen. Peritoneum des Darms glatt
glänzend, blutigseröse Flüssigkeit in der Bauchhöhle. In der Blase dickflüssiger,
trüber Urin.

Bakteriologischer Befund: Aus dem Blut in vivo, dem Herzblut, derBauch-
hühlenflüssigkeit, dem salzigen Unterhautbindegewebe, dem Urin: Reinkultur von
Fränkelschen Gasbazillen.

Ein Abklatscbpräparat vorn zerfallenen Muskel zeigt unter dem Mikroskop
bereits Reinkulturen Fränkelscher Gasbazillen.

Fall Ad.

Zeit der Verwundung: 9. 1. 16.

Art: Granatsplitterverletzung.

Etwa zwei Hand breit unterhalb des linken Knies, in der Wadengegend findet,
sich eine grosse Wunde mit jauchig stinkenden Muskelfetzen. Eine kleine Wunde
findet sich etwa eine Hand breit tiefer neben der lateralen Tibiakante. Beide

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11] Die verschiedenen Formen der Gaabazillen-Infektion. 293

Wunden sind durch einen Schusskanal verbunden. Grosse Gefüsse sind nicht
verletzt. Spaltung des Kanals. Exizision zerfetzter Muskelmassen. Eine zvireite,
oberflächliche Wunde findet sich in der Schulterbiattgegend. Temperatur 39,0.
Blutkultur: ergebnislos.

10. 1. 16. Temperatur 38,6. Wunden sehen gut aus.

12. 1. 16. Beinwnnde zeigt immer noch nekrotische Muskel- und Faszien-
fetzen. Starke Sekretion. Abstrichkultur: Anaeorobe Streptokokken, Pyocyaneus,
Staphylokokken, bewegliche und unbewegliche gasbildende Bazillen.

14. 1. 16. Wunde schmierig. Starker Geruch, sonst gut aussehend. Tem¬
peratur abends noch 88,8. Abstrichkultur: Fränkelsche Gasbazillen, Staphylo¬
kokken, anaeorobe Streptokokken, Pyocyaneus.

15.1.16. Wunde noch schmierig belegt, beginnt aber gut zu grannlieren.
Fieber fällt ab.

16. 1. 16. Temperatur abends 38. Absonderungen gering, roässige Ab-
stossung lebloserGewebsfetzen. Abstrichkultur: 1. aus dem Verband: Fränkel¬
sche Gasbazillen, Pyocyaneus, Staphylokokken, anaeorobe Streptokokken. 2. Ober¬
flächlicher Wund-Abstrich nur Staphylokokken und Pyocyaneus. 3. Tiefe der
Wunde nach 48 Stunden Gasbildung im Röhrchen, Fränkelsche Gasbazillen.

20. 1. 16. Beide Wunden reinigen sich sehr gut. Abstrichkultur: Gas*
bazillen und Pyocyaneus.

27. 1. 16. Gute Fleischwärzchenbildung. Temperatur: dauernd fieberfrei.
Abstrichkultur: 10 Gasblasen im Röhrchen. Fränkelsche Gasbazillen. Pyo¬
cyaneus sehr reichlich.

3. 2. 16. Die Wunde bildet üppige Granulationen. Abstrich kultur aus Ver¬
band: reichlich Gasbazillen neben Pyocyaneus und anaeroben Streptokokken.
Wunde: Fränkelsche Gasbazillen (spärlich), Pyocyaneus. Aus dem Verband lässt
sich auch Bacillus putrificus züchten.

'.^4. 2. 16. Wunden in guter Heilung. Fieberfrei. Der Krankentransport-
Abteilung übergeben.

Fall B.

Zeit der Verwundung: 21. 2. 16. Vormittags 10Uhr.

Art: Minen Verwundung.

Patient kommt unter dem Zeichen ziemlich starken Blutverlustes im Lazarett
an und klagt hauptsächlich über Schmerzen im rechten Oberarm. Nach Ent¬
fernung des stark durchbluteten Verbandes wird am rechten Oberarm in Höhe
des Ansatzes der Delta-Muskelsehne am Oberarmknochen eiue fast wagerecht,
von vorn nach hinten und aussen verlaufende Minensplitterdurchschussverletzung
festgestellt. Der Oberarmknochen zeigt in dieser Gegend falsche Beweglich¬
keit, verbunden mit starker Druckschmerzhaftigkeit. In der Gegend der rechten
Brustmuskolatur ist eine, von etwa der Gegend des Ansatzes des Schlüsselbeins
am Brnstbein schräg nach aussen und abwärts durch die Weichteile verlaufende,
Minensplitterdurchschusswunde festzustellen, deren Ausschussöffnung etwa in der
vorderen Achsellinie 4 cm unterhalb der Achselhöhle zu finden ist.

An der Anssenseite des rechten Oberschenkels, und zwar iin oberen Drittel
sind noch zwei grössere Splitterverletzungen der Weichteile zu sehen. Eine kleine
Splitterveiletzung findet sich an der rechten Stirnseite.

Abstrich: Brust: Fränkelscher Gasbazillus, s. Tierversuch. Oberarm:
Nichts gewachsen.

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21. 2. 16. Die Wunde am Oberarm wird etwas erweitert, wobei in der
Tiefe eine Splitterung des Oberarmknochens festgestellt wird. Ein Gummirohr
wird durchgelegt. Darauf wird in der Länge des ganzen rechten Armes ein Heft¬
pflasterzag verband angelegt.

Der Schusskanal an der rechten Brustseite wird der Länge nach eröffnet
und mit steriler Gaze ausgelegt.

Auch die Wanden am Oberschenkel werden scharf erweitert und steril
verbunden.

25. 2. 16. Temperatur bewegt sich zwischen 38 und 38,3. Ganz guter All-
gemeinzustand. Patient klagt über Schmerzen an den Wunden. Wanüabstricb
vom Oberarm: FränkeIsche Gasbazillen.

26. 2. 16. Verbandwechsel. Alle Wunden sehen recht gut aus. Keine
stärkeren Entzündungserscheinungen in der Gegend der Wanden. Die Wunde an
der rechten Brustseite wird mit JodoFormgaze verbanden. Der Heftpflasterzug¬
verband bleibt liegen.

29. 2. 16. Temperatur gestaltet sich von Tag zu Tag günstiger. Verband¬
wechsel. Alle Wunden sehen gut aus. Erneuerung des sterilen Gazeverhandes.

4. 3. 16. Ganz gutes Allgemeinbefinden. Patient hat fast keine Schmerzen.
Wundabsonderung mittelmässig. Verbände bleiben liegen.

Meerschweinchen B.

22. 2. 16. Injektion (mittags 12,15 Uhr) von 2 ccm einer Bouillonanf-
schwemmung in den rechten Unterschenkel.

4 Uhr nachm. Deutliches Knistern in der Umgebung der Injektionsstelle.

6 Uhr. Am Unterschenkel Sack mit Flüssigkeit, heftige Schmerzen.

11 Uhr abends. Wie oben. Der ganze Unterschenkel hat breiige Konsistenz
Deutliches Knistern.

Nachts. Exitns.

Sektionsbefund: Haut des rechten Unter- und Oberschenkels blaurot
verfärbt. An der Aussenseite eine Reihe Sugillationen. Injektionsstelle verklebt.
Das Unterhautbindegewebe ist im Bereiche der Aussenseite des Unter- und Ober¬
schenkels mässig OdematOs. Bei Druck auf die Muskulatur entleert sich aus einer
Lücke eine grosse Gasblase. Nach Durchtrennung der oberflächlichen Muskel-
schicht eröfifnet sich eine grosse Höhle, durch die der Nervus ischiadicus frei hin¬
durchzieht und die nur geringe Menge Flüssigkeit enthält (Gashöhle). Die Musku¬
latur der Umgehung dieser Höhle ist ausserordentlich morsch und stellenweise
völlig breiig und abstreichbar. Aus der Tiefe entleeren sich bei der Präparation
noch mehrere grosse Gasblasen. Das Unterhautbindegewebe dos unteren Bauch¬
teiles ist ebenfalls stark blutig serös durchtränkt. Die Muskulatur ist hier eben¬
falls sehr morsch. In der Bauchhöhle keine freie Flüssigkeit. Serosa des Darmes
überall glatt und glänzend.

Bakteriologischer Befund:

Muskelbrei |

Bauchhöhle > Reinkultur Frä n k e 1 scher Gasbazillen.

Herzblut )

Fall P.

Zeit der Verwundung: 3. 2. 16.

Art: Granatsplitterverletzung.

Auf der rechten Halsseite eine kreisrunde einpfennigstückgrosse Wundöffnung
mit glatten Rändern. An der rechten Kinnseito unterhalb der Oberlippe eine

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13]

Die verschiedenen Formen der Gasbaziilen-Iofektion.

295

einmarkatückgrosse Öffnung; zwischen beiden Wunden besteht ein Schusskanal.
2. Auf der linken oberen Rückenseite zwei Querfinger unterhalb der Schulterblatt-
leiste eine Durchmesser betragende Öffnung mit zerfetzten Rändern.

Temperatur 88,4. Erweiterung der Wunden. Es zeigt sich, dass der hintere
Kanal nach rechts unten vorne bis zum Schulterblatt verläuft. Aus dem Kanal
werden grössere Filzfetzen entfernt.

4. 2. 16. Temperatur bis 40. Sekretion nicht eiterig, nicht stinkend. Ab¬
strichkultur: Filz aus der Wunde: anaerobe Streptokokken, Fränkelscbe Gas¬
bazillen. Tiefe der Wunde: nur Gasbazillen. Oberflächliche Wunde: nichts ge¬
wachsen. Blutkultur ergebnislos.

5. 2. 16. Abfall der Temperatur auf 38,8. Allgemeinbeflnden bessert sich.

6. 2. 16. Temperatur 38,3. Kinnwunde reaktionslos. Der Tampon der
Rückenwunde ist mit übelriechenden Eitermassen bedeckt. Aus dem Schusskanal
entleeren sich reichliche Massen grünlichgelben stinkenden Eiters.

7. 2. 16. Temperatur 37,5. Gutes Allgemeinbeflnden.

9. 2. 16. Fieberfrei. Wunden haben guten Abfluss. P. befindet sich noch
in Lazarettbehandlung.

Fall T.

Zeit der Verwundung: 18. 1. 16.

Art: Granatsplitterverletzung linker Ellenbogen.

Am linken Ellenbogen an der Streckseite bandtellergrosser Haut weich teil¬
defekt. Olekranon abgesprengt. Trizepssehne nach oben gezogen. Am rechten
Ellenbogen Loslösung eines Hautlappens von Fünfmarkstückgi össe. Knochen
unversehrt.

Revision der Wunde nach Abschnürung des Oberarms mit dem Gummi-
schlauch. Die Gelenkkapsel ist eröffnet. Das untere Oberarinende, das Köpfchen
der Speiche, das Ende der Elle und der Nervus ulnaris treten zutage. Unter¬
bindung der blutenden Gefässe und Entfernung des gequetschten Gewebes.

19. 1. 16. Wunden sehen sehr gut aus. Temperatur 37,6.

21. 1. 16. Temperatur hat sich in den letzten Tagen zwischen 37,8 und
38,6 bewegt. Allgemeinbefinden gut. Deutliche Verfärbung der Haut und Augen-
Bindehäute. Abstrichkultur linker Ellenbogen: unbewegliche Gasbazillen neben
Pyocyaneus.

23. 1. 16. Beginnende Wärzchenbildung an der Wunde, zugleich Auftreten
blaugrüner .Absonderung.

25. 1. 16. Temperatur wieder 38,6. Guter Wundabfluss. Abstrichkultur:
FritnkeIsche Gasbäzillen und Pyocyaneus.

28. I. 16. Enorme Pyocyaneus - Eiterabsonderung. Tägliche Verband-
emeuerung.

29. 1. 16. Es lassen sich immer noch Gasbazillen aus der Wunde heraus-
zücbten.

2. 2. 16. Verband durchtränkt mit Pyocyaneus und Gasbazillen.

5. 2. 16. Allgemeinbefinden ausgezeichnet. Temperatur nicht über 37.

8. 2. 16. In der Tiefe der Wunde (Muskelspalt) noch immer Gasbazillen.
Temperatur nachm. 38,3.

11. 2. 16. Temperaturschwankungen in den letzten Tagen bis 88,3, neben
Pyocyaneus auch noch Gasbazillen. Tierversuch positiv, s. u.

15. 2. 16. Allgemeinbefinden ausgezeichnet. Gute Wärzchenbildung. Tem¬
peratur in den letzten Tagen normal. T. wird der Krankentransportabteilung zur
Weiterbeförderung in die Heimat übergeben.

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Bingold.

[14

Tierversuch:

Kulturaufschwemmung vom 10. 2. 16 wird einem Meerschweinchen am
11. 2. 16 nachmittags 5 Uhr injiziert. Nach 3 Stunden Knistern in der Gegend
der Injektionsstelle.

12. 2. 16. Morgens schwerer Krankheitszustand, kann sich kaum mehr
aufrichten.

Nachmittags 2 Uhr Exitus.

Abstrichkulturen vom:

Unterhautbindegewebe des Bauches, \ bewegliche und unbewegliche

von der Plazentargegend, J gasbildende Stäbchen.

vom Herzblut: nur unbewegliche Gasbazillen.

Sektionsbefund: Injektionsstelle äusserlich ohne Reaktion. Bei Schnitt
durch die Haut nach dem Bauch hin ist das Unterhautbindegewebe sulzig und
blutig durchtränkt. Am unteren Teile des Bauches ist diese ödematöse Durch¬
tränkung recht erheblich und reicht bis zum Torax hinauf, ebenso ist die Musku¬
latur in diesem Teile gelatinös, sulzig und blutig durchtränkt. In der Bauch¬
höhle keine freie Flüssigkeit. Bauchfell überall glatt und glänzend. Keine Beläge,
auch nicht fibrinöse. Recbter Uterus enthält einen Embrio, dessen Haut in der
Plazentargegend blutig durchtränkt ist. Brusthöhle enthält ebenfalls keine freie
Flüssigkeit; keine Pleuritis, keine Perikarditis. Herz ziemlich stark gefüllt.
Lungen nicht infiltriert, gut zurückgezogen.

Fall W.

Zeit der Verwundung: 18. 1. 16.

Art: Granataplitterverletzung am linken Oberschenkel.

Breite Erweiterung der Wunde. Dabei werden eine grosse Anzahl kleinerer
und grösserer Knochensplitter des Oberschenkelknochens entfernt, die fast alle
spitzkantig und scharf sind. Knochen ist dermassen zersplittert, dass nach Ent¬
fernung der Splitter eine 4—5 cm lange Unterbrechung des Oberschenkelknochens
entsteht. Auch das Becken zeigt in der linken Hüftgelenkgegend falsche Be¬
weglichkeit. Nach Entfernung grösseier zerfetzter Muskelmassen wird als Aus¬
gang der enormen Blutung ein gut kirschkerngrosses Loch der Vena femoralis
profunda festgestellt. Die Vene muss unterbunden werden. Nach dem Erwachen
aus der Narkose ziemliche Atemnot. Sauerstoffatmung. Zustand verschlechtert
sich immer mehr. Puls wird trotz Kochsalzinfusion und entsprechender Therapie
immer schlechter. Exitus.

Bakteriologischer Befund:

1. Abstrichkultur nahe am Knochen

2. Herausgenommenes zerfetztes morsches

Muskelgewebe

3. Venenblut

4. Abstrich vom amputierten Knochen (nicht gewachsen)

F r ä n k e 1 sehe Gasbazillen, bei
Nr. 2 auch schlanke, längere
bewegliche Stäbchen.

Fall V.

Zeit der Verwundung: 26. 1. 16.

Art: Granatsplitt erve-rletzung.

Guter Allgemeinzustand. Am rechten Unterarm, oberhalb des Handgelenkes
eine etwa handfiächengrosse Zerreissung der Haut und der darunter liegenden
Muskeln und Sehnen, fast ausschlie.sslich der Streckseite.

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15] Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-Infektion. 297

Die Speiche zeigt falsche Beweglichkeit.

Freilegung der Wunde, Entfernung von Knochensplittern.

28. 1. 16. Abstrichkultur aus der Wunde: Gasbazillen (unbewegliche).

29. 1. 16. Temperatur 38,8. Am oberen Teil der Wunde nicht sehr aus¬
gedehnte Schwellung, Rötung und Druckschmerzhaftigkeit der angrenzenden
Weichteile. Erweiterung der Wundöifnung. Aus dem Verband lassen sich
Streptokokken und Gasbazillen züchten, aus der Wunde selbst nur Gasbazillen
(weniger reichlich als aus dem Verband).

3. 2. 16. Temperatur geht allmählich herab, eitrige gute Wundabsonderung.
Wunde sieht gut aus. Abstrichkultur: Gasbazillen und hämolytische Streptokokken.

7. 2. 16. Fieberfrei, guter Allgemeinzustand, reichliche eitrige Wundab¬
sonderung. Bakteriologischer Befund wie oben.

15. 2. 16. Guter Allgemeinzustand, dauernd fieberfrei. Wunde sieht gut
aus, granuliert gut, wenig eitriger Belag.

Abstrichkultur vom 13. 2. 16 ergab neben Streptokokken und FränkeIschen
Gasbazillen auch noch bewegliche längere schlankere Stäbchen.

16. 2. 16. Der Krankentransportabteilung übergeben.

Fall F.

Zeit: 2. 1. 16.

Art: Granatsplitterverletzung.

Am linken Unterschenkel vorne eine zirka fünf markstückgrosse Wunde,
an der Rückseite des Unterschenkels eine zehnpfennigstückgrosse Wundöffnung.
Das Bein zeigt in der Wundgegend falsche Beweglichkeit. Aus der Wunde werden
grössere Knochensplitter und zerfetzte Muskelraassen entfernt. Unterbindung von
blutenden Gefässen, Erweiterung der Wunde. Wundabstrichkultur: nichts ge¬
wachsen.

4. 2. 16. Temperatur 38,8. Die Wunde sieht im allgemeinen gut aus.

5. 2. 16. Temperatur auf 39,6 gestiegen. Wunde sieht gut aus. Abstrich
aus der Wunde Staphylokokken, starke Gasbildung: Fränkelscho Gasbazillen,
siehe Tierversuch.

7. 2. 16. Temperatur 39,6. Es werden noch einige Knochensplitter ent¬
fernt sowie beiderseits die Wunden nach oben und unten erweitert.

9. 2. 16. Temperatur schwankt zwischen 38 und 39. Patient in den letzten
Tagen ziemlich blass. Wenig eitriger Abfluss. Keine erheblichen Schmerzen.
Abstrichkultur: massenhaft Gasbazillen neben Staphylokokken.

11. 2. 16. Temperatur noch über 39. Vermehrter eitriger Abfluss.

14. 2. 16. Temperatur noch dauernd zwischen 38 und 39. Allgemeinzu¬
stand wesentlich herabgesetzt. Ziemlich starke Eiterabsonderung.

16. 2. 16. Sehr starke Schmerzen. Wunden sehen gut aus. Stark eitrige
Absonderung. Immer noch reichlich Gasbazillen neben Staphylokokken.

19. 2. 16. Temperaturen bewegen sich jetzt am Abend selten über 38.
Allgemeinzustand bat sich gebessert. Gasbazillen noch immer in Kultur. F. is:
noch in Behandlung im Lazarett.

Tierversuch:

2 ccm einer Bouillonkulturaufschwemmung werden am 7. 2. 16 vormittags
10 Uhr einem Meerschweinchen injiziert. Nach drei Stunden hat sich in der Gegend
der Injektionsstelle eine knisternde Gasbinse entwickelt. Nach sechs Stunden
Nachschleppen des rechten hinteren Beines. Knistern am Bauch zu fühlen.

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298

[16

II übr nachts: noch relativ guter Allgemeinzastaod. Die zirka dreimarkstOck-
grosse Gasblase am Rücken wird flacher. Knistern überall in der [Imgebong.

8. 2. 16. 8 Uhr morgens in extremis: Haut am Baach geplatzt. Es hat
sich Flüssigkeit entleert. Morgens 9 Uhr: Meerschweinchen wird mit Äther
getötet.

Sektionsbefund: An der rechten Hüfte im Bereich der Injektionsstelle
sind die Haare abgeschilfert. Die Haut ist feucht. An der Innenseite des Unter¬
schenkels liegt die Muskulatur frei. Die Haut Iftsst sich im Bereich des rechten
Ober- und Unterschenkels und des Bauches bis zum Thorax ohne weiteres ab¬
heben. Unter der Haut der abhängigen Partien reichlich blutigseröse Flüssigkeit.
Die Muskulatur des rechten Ober* und Unterschenkels ist blutig durefatränkt. An
einzelnen Steilen befliiden sich intramuskuläre Hämatome. Die Muskulatur ist
sehr brüchig und morsch. Eitriges Sekret ist nicht zu finden. In der Bauchhöhle
keine freie Flüssigkeit. Milz nicht vergrössert, ziemlich dunkel. Urin leicht ge¬
trübt. Keine Entzündung der serösen Häute. Langen ohne Besonderheit.

Bakteriologischer Befund:

Abstrichkulturen von der Bauchgegend, von der Schenkelmuskulatur, vom
Urin, vom Herzblut: Reinkultur von FränkeIschen Gasbazillen.

Fall H.

Zeit der Verwundung: 28. 1. 16.

Art: Granatsplitterverletzung.

An der Streckseite des linken Oberschenkels. Handbreit unter der Leisten¬
beuge einpfennigstückgrosse Einschussöffnungi in gleicher Höbe nach aussen davon
in einer Entfernung von 5 cm befindet sich die Amschussöffnung. Schusskanal
ermöglicht leicht Einführung von Tamponade. Temperatur 87,6. Abstrichknltur
steril.

30. 1. 16. Temperatur 38,6. Die Decke des Schasskanals wird mit der
Schere eröffnet. Gewebe darunter siebt missfarben aus. Abstrichkultur ergibt
Gasbazillen neben Fyozyaneus.

1. 2. 16. Wunde siebt gut aus. Temperatur 87,1. Unbebinderle Wutid-
absonderung.

5. 2. 16. Temperatur normal. Wunde sieht gut aus. Aus dem Verband
lassen sich neben Pyozyaneus Gasbazillen züchten.

H. wird der Krankentransportabteilang überwiesen.

Fall R.

Zeit der Verwundung: 28. 1. 16.

Art: Granatsplitter.

An der Innenseite der linken Wade eine pflaumengrosse Einschusswunde.
von der eine verschmutzte Wundtasche nach abwärts führt. Unter der Haut der
Wundumgebung feines Knistern zu fühlen.

Die nach abwärts führende Wundtasche wird sofort gespalten. Der Schuss-
kanal ist in der Wadenmuskulatur nicht weiter zu verfolgen.

29. 1. 16. Wunde wird noch etwas weiter eröffnet, sieht sonst gut aus.
Keine Infektionszeichen.

Abstrichkultur: Gasbazillen. Da am anderen Tag Wundreinigung und
Wundbeilung reaktionslos vor sich geht, wird der Verwundete zur Weiterbe¬
förderung der Krankentiansportabtcilung übergeben.

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17]

Die verscbiedenen Formen der Gasbazillen-Iiifektion.

299

Fall: S.

Zeit der Verwundung: 23. 1. 16.

Art der Verwundung: Granatsplitterverletzung.

An der Aussenseite des linken Oberschenkels V/% Handbreite über der
Kniescheibe eine zweimarkstückgrosEe verunreinigte Wunde mit zerquetschten
Umrandungen, unbedeutende Schwellung in der Umgebung, Schwellung an
der Vorderseite des Oberschenkels oberhalb des Kniegelenks. Abstricbkultur:
ohne Krfolg.

Breite Spaltung der Wunde. Fremdkörper wird nicht vorgefunden.

24. 1. 16. Temperatur normal. Wunde sondert reichlich ab.

26. 1. 16. Abstrichkultur: Fränke Ische Gasbazillen. Pyozyaneus.

28. 1. 16. Temperatur auf 38,6 gestiegen. Wunde reinigt sich, sieht
gut aus.

29. 1. 16. Abstrichkultur: Gasbazillen, Pyozyaneus, Staphylokokken.

30. 1. 16. Absonderung lässt nach. Es besteht gelbliche Verfärbung an
der oberen Wadengegend (vom Geschosssplitter herrUhrend?).

1. 2. 16. Temperatur in den letzten Tagen normal. Kleiner Granatsplitter
sechs Querfinger breit oberhalb des äusseren Oberschenkelknöchels, dicht unter
der Haut.

4. 2. 16. Aus der Wundhöhle nach dem Granatsplitter zu mässige Eiterung.
Die übrige Wundhöhle in guter Heilung begiiffen. Abstrichkoltiir: Gasbazillen.
Pyozyaneus.

9. 2. 16. Abstrichkultur: Derselbe Befund.

14. 2. 16. Gute Wundheilung, gesunde Fleisch Wärzchenbildung. S. wird
der Krankentransportabteilung zur Weiterbeförderung übergeben.

Fall Wi.

15. 3. 16. Wurde gestern abend durch Gewehrgranate am rechten Ober¬
schenkel verwundet.

Kräftiger Mann. Anscheinend ziemlich starke Schmerzen im Oberschenkel,
der stark nach aussen rotiert gehalten wird. Knochenbruch klinisch nicht nach¬
weisbar.

Im oberen Drittel des rechten Oberschenkels etwas ausserhalb des Knochens
ein ziemlich kleiner Einschuss, davon nach schräg oben innen etwa 8 cm ent¬
fernt ein zweiter, etwas grösserer Einschuss; kein Ausschuss.

Röntgenaufnahme: zwei ziemlich gleichgrosse rechteckige Splitter in der
Muskulatur: einer ausserhalb und seitlich in der Ebene des Oberschenkelknochens,
der zweite innerhalb und weiter hinter dem Oberschenkelknochen, wesentlich tiefer
gelegen als der äussere.

Wundrevision: Spaltung der Einschüsse; Verfolgung der Wundkanäle, aus
denen ziemlich leicht beide Splitter mit Kornzange entfernt werden können. Es
handelt sich um durch Einkerbungen vorgebildete Granatsplitter von ganz gleicher
Form und Grösse; neben dem äusseren Splitter liegt noch ein kleines zackiges
Weissblechstück, das auch entfernt wird.

Abends 39,0 ohne Zunahme der Pulsfrequenz.

Wundrevision ergibt nichts Besonderes.

16. 3. 16. Temperatur bleibt hoch (39,0). Puls aber niedrig. Verband
^tark durchtränkt, wird erneuert.

17. 3. 16. Temperatur auf 37,8 gefallen. Puls 88.

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 4. 15

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300

Bingold.

[iS

Veibandwechsel. Der rechte Oberschenkel erscheint verdickt in der Um'
gebnng der Wunden und ist namentlich in der Tiefe druckempfindiicli. Aus den
Dräns quillt reichlich Eiter. Da die Abflussverhältnisse für die Wundabsonde*
rungen nicht ausreichend erscheinen, wird im Ätherrausch beiderseits, auf der
Innenseite tiefer gelegen als aussen, eine kleine GegoiiOffnung angelegt und die
Wundhöhle durchdräniert, trockener Verband.

Seit heute fällt auf, dass derKranke im ganzen eine ikterus-
ähnliche Gelbfärbung der Haut zeigt.

17. 3. 16. Abends. Temperatur nach dem heutigen Eingriff auf 40,2 an¬
gestiegen. Puls dabei nur 88! Fühlt sich dabei im ganzen nicht schlecht, im
Bein keine wesentlichen Schmerzen. Weichteile oberhalb und unterhalb des Ver’
bandes überall weicb, nicht druckempfindlich.

18. 3. 16. Temperatur noch 39,8. Puls 90, kräftig, regelmässig.

Allgemeineindruck günstiger als gestern, frischer und lebhafter. Gelbfärbung

der Haut ist etwas zurückgegangen. Urin völlig klar, von normaler Farbe, £i>
weiss negativ, Blut negativ, Gatlenfarbstoff negativ.

Verbandwechsel: Wunden in starker eitriger Sekretion, die guten Abfluss hat.

Schwellung des Oberschenkels ist zurückgegangen, ebenso die Druck-
einpfindlichkeit. Nirgends Knistern, in den Wunden keine Gasbläschen nach¬
weisbar.

Wnndabstrich: FränkeIsche Gasbazillcn und Staphylokokken.

Blut: Nur Fränkelsche Gasbazillen. — Siebe Tierversuch.

Abends Temperatur anf 39,0 heruntergegangen; Allgemeinzustand durcbans
befriedigend.

19. 3. 16. Zunehmend abfallende Tendenz des Fiebers. Heute morgen 38,3.
Subjektives Wohlbefinden. Puls um 90 herum, kräftig. Gelbfärbung der Haut
blasst sichtlich ab.

Wundverhältnisse wie gestern.

20. 3. 16. Temperatur auf 37,2 herunter. Puls auf 72. Der Kranke siebt
frisch aus, fühlt sich sehr wohl. Verbandwechsel. Starke Absonderung dick¬
flüssigen Eiters. Schwellung der Weicbteile fast ganz behoben.

22. 3. 16. Völlig entfiebert (86,5). Puls 78. Wohlbefinden. Haut fast
ganz abgeblasst. Patient ist noch in Lazarettbehandlung.

Meerschweinchen versuch am 19. 3. 16.

12,30 Uhr mittags. Injektion von 2 ccm Aufschwemmung in die linke
Hinterbeingegend.

Nach 2 Stunden starke Schmerzhaftigkeit daselbst, nach 3 Uhr deutliches
Knistergefühl, gegen 7 Uhr abends papiernes Knistern, das auch unter der Bauch¬
haut gefühlt wird. Nachts Exitus.

Sektionsbefund: Injektionsstelle am rechten Oberschenkel äusserlich
nicht entzündlich erscheinend. Unterhautbindegewebe leicht ödematös. Die tieferen
Muskelschichten sind am Unterschenkel im Bereich des Ischiadikus sehr morsch.
In der Kniebeuge liegt der Ischiadikus auf einer grossen Gasblase. Die morsche
Muskulatur ist zum Teil etwas blutig durebtränkt und ziemlich feucht. Ans den
Muskclinterstitien entleeren sich auf Druck kleinste Gasblasen und ödematöse
Flüssigkeit. Unterbauthindegewebe der abhängigen- Partien des Bauches stark
blutig ödematös durchtränkt. In der Bauchhöhle keine freie Flüssigkeit, kein
Eiter. Bauchfell überall glattglänzend. Milz ziemlich dunkel, nicht wesentlich
vergrösscit. Nieren ohne Besonderheiten. Übrige Organe ohne Befund. Lungen.

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19]

Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-Infektion.

überall laftbaltig, nicht infiltriert, Herz ohne Besonderheiten. Brustkorb keine
freie Flüssigkeit.

Abstrichkulturen von den verschiedensten
Eürpergegenden
Herzblut:

( Reinkultur Fri
Gasbazi

änkel scher
Gasbazillen.

Fall R.

Zeit der Verwundung: 4. 2. 16.

Art der Verwundung: Granatsplitterverletzung.

An der Beugeseite des rechten Unterarms unterhalb des Ellenbogengelenkes
fdnfraarkstückgrosse Wunde. Schusskanal verlauft nach der Streckseite zu nach
abwärts und innen. Hier zehnpfennigstQckgrosse Ausschusswunde.

Wunde wird erweitert. Zerfetzte Muskelmassen und Filzstückchen werden
entfernt. Temperatur 38,6.

.6. 2. 16. Temperatur 40. Wunden sehen trocken und missfarben aus.

8. 2. 16. Noch weiter Temperatur bis über 40 bei gutem Allgemeinzustaud.
Etwas oberhalb der Wunde leichte Schwellung und Rötung. Wunde wird noch
mehr erweitert. Abstrichkultur: unbewegliche Gasbazillen und Staphylokokken.

10. 2. 16. Temperatur dauernd bis 40. Die Muskeln, die über dem Schuss*
kanal liegen, werden durchtrennt. Abstrichkultur: Staphylokokken und unbeweg¬
liche Gasbazillen. Blutknltur: ergebnislos.

14. 2. 16. Temperatur seit dem 11. 2. 16 zur Norm abgefallen, sehr er¬
hebliche Wundeiterabsonderung.

19. 2. 16. Eiterabsonderung hat nachgelassen. Normale Temperatur. Wird
der Krankentransportabteilung zur Rückbeförderung übergeben.

Äusserlich weisen keinerlei Erscheinungen darauf hin, dass es sich um
eine Gasbazilleninfektion handelte.

Fall J.

Zeit der Verwundung: 22. 1. 16.

Art: Granatsplitterverletzung.

In der Beugestellnng des linken Oberschenkels findet sich im mittleren
Drittel ein Hautmuskeldefekt von über Handtellergrösse. Die Adduktoren sind zum
Teil durchtrennt.

Eingehen in die Tiefe und Entfernung abgestorbenen Gewebes. Nach einer
Stunde muss eine blutende Vene unterbunden werden. Abstrichkultur aus der
Wunde: unbewegliche Gasbazillen. Aerob nichts gewachsen.

25. 1. 16. Temperatur 38 in den letzten Tagen. Wunde sieht gut aus.
Abstrichkultur: unbewegliche und längere, zum Teil in Ketten sich gliedernde,
schlankere, bewegliche Stäbchen.

27. 1. 16. Temperatur steigt auf 39. Wunden sehen sehr gut aus. Ab-
Strichkultur: gleiches Bild wie am 25. 1. 16 neben Koli und Pyozyaneus.

2. 2. 16. Temperatur stets gegen 38. Keine Zeichen von weiterschreitender
Infektion. Bakteriologisch das gleiche Bild wie am 25. 1. 16.

8. 2. 16. Wundabsonderung bat beträchtlich nachgelassen. Gute Wärzchen¬
bildung. In den letzten Tagen Temperatur nicht über 37,5. F^s lassen sich noch
Gasbazillen aus der Wunde züchten.

15. 2. 16. Wunde sieht sehr gut aus, wenig eitriger Belag. Wärzchen¬
bildung schreitet fort. Temperatur in den letzten 10 Tagen normal. Allgemein¬
befinden ausgezeichnet. J. wird der Krankentransportabteilung übergeben.

15 ^

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302

Bingold.

[20

Schwere Krankheitsbilder pflegen in der Regel infizierte Gelenke
auszulösen. Auch von dem — wie nach dem Befund wenigstens an¬
genommen werden musste — streng lokal gebliebenen Herd aus kommt
es leicht zur Einschwemmung von Bakterien ins Blut.

Fall K.

Zeit der Verwundung: 28. 1. 16.

Art: Granatsplitter Verletzungen oberhalb des linken Knies.

An der Innenseite des Oberschenkels eine einraarkstückgrosse Einschuss¬
öffnung. Knie angeschwollen, drucksebmerzbaft.

28. 1. 16. Höntgenplatte zeigt einen grossen Gränatsplitteischatten im
Schatten des Condylus medialis des Oberschenkelknochens.

29. 1. 16. Temperaturanstieg auf 88,7. An der Rückseite des Kondylus
wird im Knochengewebe ein walnussgrosser zackiger Granatsplitter vorgefunden
und nach Freilegung mit dom Meissei entfernt.

Bakteriologischer Befund:

Zwei Filzstückchen aus dem Schusskanal

Tiefe der Wunde (KnochenstUckchen) Reinkultur Frünkeischer

Abstrich aus der Tiefe der Wunde Gasbazillen.

Filz aus der tiefsten Stelle der Wunde

31. 1. 16. Sehr erhebliche Schmerzen im Kniegelenk. Verbandwechsil.
Eitriger Belag in der Tiefe. Ablluasmöglichkeit durch neue Schnittöffnungen an
der Anssenseite des Knies oberhalb der Kniescheibe. Abstrichkultur aus Knie¬
wunde: neben Koli Fränkelsche Gasbazillen.

1. 2. 16. Guter Wundabduss. Abstrichkultur aus Wunde: reichlich Gas¬
bazillen neben anhämolytischen Streptokokken, Koli.

2. 2. 16. Temperatur über 89. Blutkultur anaerob; Fränkelsche Gas¬
bazillen, auf der Blutplatte feine grünliche Kolonien, die sich beim Weiterzüchten
als Kolonien von Streptokokkus viridnns erweisen. (Werden im Blute abgetütet.
»Virulenz-Versuch* nach SchottmUIler*).

* 8. 2. 16. Allgemeinzustand bei dem dauernden Fieber über 39 sehr herab¬

gesetzt. Zwei Abstrichkulturen aus der Kniewunde ergeben wieder Gasbazillen
und anhämolytische Streptokokken, Pyozaneusbazillon.

5. 2. 16. Nach dem Verbandwechsel steigt die Temperatur noch weiterhin
auf 40. Wunde hat guten Abfluss. Aus dem Verband lassen sich, wenn auch
verspätet, neben Pyoznneus Fränkelsche Gasbazillen züchten.

7 2. 16. Abends Temperatur 40,5. Erbricht mehrmals, ln der Umgebung
der Wunde sind keine Zeichen für eine fortlaufende Infektion festzustellen. Wunden
sehen gut aus. Gute Wundabsonderung.

8.2. 16. Wundabstrich-Kultur: Streptokokken, Fränke Ische Gasbazillon.

9. 2. 16. Blutkultur: gegen die aerobe Schicht zu in der Zylinderkultur
wachsen bis zu einer Tiefe von zirka 2 cm deutliche kleinere Kolonien, die kein
Gas bilden und sich als bewegliche schlankere Stäbchen (gram -f) erweisen.
Beim Weiterzüchten bilden diese Kolonien Gas. Das Meerschweinchen reagiert
aber nur mit örtlichen intensiven Erscheinungen und ist nach einem Tag
wieder mobil. Da die Temperatur ständig in den letzten Tagen über 40 stehen

’) Beiträge zur Klinik der Infektionskrankh. und zur Immunitäts-Forschung.
Bd. 2. (Festschrift etc.)

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21) Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-Infektion. 8UI3

geblieben ist, wird die Kniescheibe in der Mitte quer durcbsägt und die beiden
Hälften nach oben and unten umgeschlagen. Der ganze Handapparat des Knie¬
gelenkes sieht schmutzig grau verfärbt aus. Eine Eiterretention ist nirgends
wabrzunehmen.

11. 2. 16. Temperatur gestern und heute etwas zurückgegangen. Wund¬
absonderung nicht erheblich. Allgemeinzustand hat sich etwas gebessert.

18. 2. 16. Abendtemperatureu wieder höher gegangen (Uber 39^ Eiter bat
überall guten Abfluss. Abstrichkultur aus der Tiefe in der Nähe des Epikondylus
internus: enorme Gasbildung, (unbewegliche und bewegliche gasbildende Bazillen)
Streptokokken (anbämolytische) und Pyozyaneus.

16. 2. 16. In den letzten Tagen Temperatur etwas zurQckgegangeu, guter
W undabfluss.

Patient beflndet sich noch in Behandlung. Prognose quoad vitam immer
noch stark getrübt.

Eigentümlich erschien die Tatsache, dass die Wundinfektion
um so harmloser verlief, je reichlicher die Wundsekretion vonstatten
ging. Besonders war dies der Fall bei Miscbinfektion mit Pyocyaneus,
wie uns z. B. der Fall Ad. lehrte.

Man könnte an die Möglichkeit denken, der Gasbazillus sei
durch Pyocyaneus in seiner Wirksamkeit abgeschwächt oder gar ab¬
getötet worden; dies ist durchaus nicht der Fall. Es liess sich nämlich
feststellen, dass aus den mit Pyocyaneus-Eiter durchtränkten Verband¬
stückchen, die Gasbazillen viel leichter und meist in relativ grösserer
Zahl heranszuzüchten waren, als aus der Wunde selbst. Die Gas¬
bazillen waren also nicht zugrunde gegangen, sie waren nur mit dem
Eiter aus den feinsten Spalten und Buchten mit herausgeschwemmt
worden. Eine Abschwächung des EiTegers in seiner Virulenz konnte
auch auf Grund von Tierversuchen nicht festgestellt werden.- Durch
die Eiterung wurde die Reinigung der Wunde ganz erheblich er¬
leichtert.

Schwerere Krankheitsbilder zeigten sich bei Mischinfektionen des
Gasbazillus mit dem anaeroben Streptococcus putridus (Schott¬
müller).

Wie wir von Schottmüller wissen, siedelt sich gerade dieser
Erreger mit Vorliebe an Thromben an, dort Thrombo-phlebitis er¬
zeugend und so als Schrittmacher für andere Erreger fungierend.

Dass es dabei auch zu Metastasenbildung kommen kann, ist
wohl erklärlich. Fälle dieser Art sind uns denn auch nicht so
selten entgegengetreten. Der unten beschriebene Fall G. wies eine
solche Metastasenbildung an einem Körperteil auf, der äusserlich nicht
geschädigt schien.

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304

Bingold.

r92

L““*

Fall G.

Zeit der Verwundung: 5. 2. 16.

Art: Vielfache Weichteilverletzung durch Granatsplitter.

Rechtsseitige Beckonknochenverletzung.

1. In der Mitte des linken Unterschenkels querverlaufende, 3 cm lange
Fleischwnnde. Durch eine hngerbreite HautbrQcke von ihr getrennt, eine 2 cra
breite, fQnfpfennigstückgrosse Wunde. Oberhalb dieser Wunde an der vorderen
Aussenseite eine 2 cm lange Wunde, etwas tiefer gelegen eine 2. ebensolche
Wunde.

2. Dicht unterhalb des Kniegelenkes an der Aussenseite durch eine 3 Finger
breite HautbrQcke getrennt 2 etwa 1 cm lange Wunden.

3. Am oberen Teil an der Innenseite des linken Unterschenkels 1 Finger
breit von der hinteren Schienbeinkante entfernt, eine 1 cm lange Wunde, ab¬
wärts davon eine ebensolche querverlaufende Wunde.

4. Am linken Oberschenkel in der Nähe des grossen Rollhügels, durch eine
3 Finger breite Hautbrücke getrennt, 2 einpfennigstückgrosse Wunden.

5. Etwas über der Mitte des linken Oberschenkels an der inneren hinteren
Seite eine 3 cm längsverlaufende Wunde.

6. An der Innenseite des rechten Oberschenkels 3 Finger breit unter dem
Leistenbande eine 1 cm lange Wunde, nach hinten abwärts eine 2 cm lange
Jängsverlaufonde 2. Wunde.

7. In der Kniekehle des rechten Beines vielfache, schwärzlich verfärbte,
kirschkerngrosse Hautverletzungen. Eine etwas grössere Hautwunde ist 3 Finger
breit oberhalb des Rellhügels des rechten Obetschenkels. An der Aussenseite des
Beckens eine kleine, handtellergrosse Hautfleisch wunde nach abwärts. In Richtung
auf den vorderen oberen Darmbeinstachel besteht Schwellung und blutige Ver¬
färbung.

8. In der Mitte der linken Handfläche zwischen 3. und 4. Mittelhandknochen
eine pfenniggrosse Wunde; auf dem Handrücken gerade gegenüber eine hirse¬
korngrosse Wunde.

ad 1. Hautwunde wird gespalten, Wundhöhle freigelegt. Das Wadenbein
erweist sich als zersplittert.

ad. 2 und 3. Wunden stehen mit einander in Verbindung.

ad 4. Hautbrticke gespalten. Wunde nur oberflächlich.

ad 5. Wunde führt in eine grosse Wundhöhle. In der Tiefe der Höhle ein
Granatsplitter von zirka 3 cm Durchmesser, der mit grossen Filzpfropfen bedeckt
ist. Wundhöhle erweitert.

ad 8. Der Finger kommt in eine grosse Wundhöhle oberhalb des rechten Hüft¬
gelenkes, von dort auf die Beckenschaufel, die angeschlagen ist, nach dem vorderen
Darmbeinstachel zu. Dort wird eine Gegeninzision angelegt. Ein Granatsplitter
von 3 cm Durchmesser wird entfernt. Die anderen Wunden werden revidiert,
sie ergeben nichts Besonderes. Keine Lähmungserscbeinungen. Bakteriologischer
Befund:

Abstrich von Wunde 1. Nichts gewachsen.

Abstrich, von Wunde 4: Gasbildung in der Kultur, enthält nur stark beweg¬
liche positive Stäbchen. Siehe Tierversuch.

Abstrich von Wunde 8:

a) Filz aus dieser Wunde starke Gasbildung der Kulturen, sie ent-

b) Filz vom Granatsplitter dieser halten sehr bewegliche und unbeweg-

Wunde liehe Stäbchen neben anaeroben Strepto-

c) Uniformstticke kokken.

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231

Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-Infektion.

305

6. 2. 16. Patient seit heute benommen, leicht gelbliche Verfärbung der
Haut und Schleimhäute, beschleunigte Atmung und Puls. Blutkultur: nichts ge¬
wachsen.

7. 2. 16. Nachts sehr unruhig. Temperatur etwas herabgegangen. Puls
und Atem noch stark beschleunigt.

8. 2. 16. Ausser der Wunde 4, 6 und 8 alle Wunden schmierig belegt,
starker Geruch. Abstrichkulturen aus Wunden 2, 7, 8 starke Gasbildung. Aus
Wunde 8 lassen sich unbewegliche Stäbchen, aus den anderen Wunden beweg«
liehe schlanke Stäbchen z. T. mit Vakuolen, neben anaeroben Streptokokken
zQcbten.

9. 2. 16. Temperatur Uber 40, schlechter Puls. Über den Lungen Rassel¬
geräusch ohne Dämpfung.

10. 2. 16. Blutentnahme: keine Gasbildung in Kultur, ln der Anaeroben-
schiebt zahlreiche feine z. T. wolkige Kolonien, die erst beim Umzüchten in
Tranbenzuckerröhrchen Gas bilden und sich als bewegliche Stäbchen erweisen.
Sie sind schlanker als Fränkelsche Gasbazillen, zum Teil haben sie an beiden
Enden Vakuolen. (Gasbildung schon nach 3 Stunden!)

12. 2. 16. Beim Verbandwechsel zeigen sich alle Wunden auffällig trocken,
Umgebungen ohne entzündliche Erscheinungen. Allgemeinzustand unverändert
ungünstig. Ikterus stärker geworden. Motorische Unruhe. Bewusstsein
benommen.

13. 2. 16. Allgemeinzustand unverändert. Am rechten Ellenbogen und am
Unterarm starke entzündliche Rötung. Schwellung und Schmerzhaftigkeit. (Hier
befand sich keine äussere Wunde). Über dem Schleirabeutel am Ellenbogen
Wellenbewegungen nachweisbar.

Spaltung der Haut bis auf Faszie, überall stinkende Eiteransammlung,
Muskulatur an der Beugeseite des Oberarms sulzig durchtränkt. Die Herzschwäche
nimmt gegen abend immer mehr zu. Abends 7 '/s Uhr Exitus. Bakteriologischer
Befund:

Abstrichkultur-Eiter: anaerobe Streptokokken. Muskelödem: nichts ge
wachsen. Blutkultur: anaorobe Streptokokken.

Tierversuch: Von Stamm G. vom 5. 2. 16 aus Wunde 4 werden am
7. 2.16, 1IV 4 Uhr vormittags je 2 ccm Bouillonaufschwemmung einem Meerschwein¬
chen und einem Kanichen unter die Rückenhaut eingespritzt. Beide Tiere gehen unter
schweren Allgemeinerscheinungen (keine Gasblasenbildung), (am 8. 2. 16 das Meer¬
schweinchen, am 9. 2. 16 das Kaninchen) zugrunde.

Sektionsbefund des Meerschweinchens: Tier liegt auf der Seite, versucht
sich vergeblich aufzurichten, bei starker Erschütterung der Unterlage, bei Reizung
des Felles klonische Zuckungen in allen 4 Extremitäten. Trismus fraglich. Einen
Finger breit nach vorne von der Injektionsstelle entfernt sieht die Haut etwas
gerötet aus. Nach Narkose Eröffnung der Injektionssteile. Bei Spaltung des
Felis von hier aus nach vorne nach der rechten Achsel zu quillt massenhaft
trübe, seröse Flüssigkeit hervor, die besonders stark unter der ganzen Bauchhaut
vorhanden ist. Hier zeigt das Unterhautbindegewebe auch sulzige Beschaffenheit.
Dieselben Erscheinungen in der Achselhöhlengegend nach dem Rücken hin ab¬
nehmend. In der Bauchhöhle keine freie Flüssigkeit. Seröse Häute glatt, glänzend.
Übrige Organe o. B. Gehirnsektion bietet nichts Auffallendes. Kein ödem.

Bakteriologischer Befund: Absirichkulturen aus Achselgegend, Unter-
bauebgegend, Urin, Herzblut: überall stark bewegliche schlanke, zum Teil in
Kettenform auftretende, grampositive, gasbildende Stäbchen.

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30G

Bingold.

[24

SektioDsbefund des Kaninchens: Leichensfarre gelöst. Injektionsstelie
aussen reoktionslos. Unterhautbindegewebe in einem zirka 5 bis 10 cm grossen
Bezirk blutig durchtränkt, ebenso die darunter liegende Musknlatur. Bindege¬
webe über der rechten Bauchseite ziemlich reichlich blutigserös durchtränkt.
Gasblasen nicht nachweisbar. Der Injektionskanal reicht bis in den rechten
Iliopsoas. Hier findet sich ein fast taubeneigrosses Hämatom. Nach Entfernung
desselben zeigt sich der entsprechende Teil des Mnskels stark verändert und
blutig durchtränkt. Die Därme darunter sind von einigen Fibrinfädchen bedeckt.
Reeii#sr Leberlappen stark byperämisch. In der Brusthöhle beiderseits einige
ccm leicht blutig gefärbter seröser Flüssigkeit. Lungen lufthaltig, gut zusammen¬
gezogen. Auf Perikard und Pleura reichliche Fibringerinnsel. Die Infektion war
also nach Zerfall des Muskels auf das Peritoneum übergegangen und hatte eine
allgemeine Sepsis verursacht.

Bakteriologischer Befund: Abstrichkulturen aus Inzisionsgegend, zerfallenem
Muskel, Bauchhöhle, Pleuraraum, Perikard, Herzblut zeigen überall starke Gas
bildung, und enthalten bewegliche grampositive schlanke Stäbchen analog dem
Befund beim Meerschweinchen.

11. Allgemeine Infektion.

a) Thrombophlebitische Form der Oasbazillensepsis.

Diese Erkrankung bietet uns all die Kriterien, die uns von
anderen Erregern her bekannt sind. Sie ist häufig chronisch ver¬
laufend. Niedrige Temperatursteigerungen, nicht selten sogar fieber¬
freie Tage, wechseln mit Schüttelfrösten, Euphorie, in manchen
Fällen leichter Ikterus, sekundäre Anämie, zu der noch bei der Gas¬
bazilleninfektion Auftreten von Myelozyten kommt, können über die
Art des Infektionserregers auch hier hinweg täuschen.

Die Gasbazillen lassen sich aber in vielen Fällen nicht schwer
vor oder im Anfang des Schüttelfrostes, manchmal auch nach grösserem
Verbandwechsel, nach operativen Eingriffen, nach Exzitationen bei
Narkosen aus dem Blute züchten.

Römerberechnet die Lebensdauer
Blute durchschnittlich folgendermassen:

der

einzelnen Bakterien

Für aerobe Staphylokokken

bis

IV* Stunden.

„ anaerobe Streptokokken

IV* „

, aerobe Staphylokokken

7 ?

, Bact. coli

7 ?

IV* .

, Bac. phleg. emphys. (Frankel)

3*/*

„ Strepto. erysipelat.

Bei Fall K. gelang es mir sogar 4 Stunden nach dem Schüttel¬
fröste noch Gasbazillen im Blute nachzuweisen.

') Römer, Beiträge zur Klinik der Infektionskr. und ImmuDitätsforschung.
Bd. I. H. 2.

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25 ]

Die verschiedeneo Formen der Gasbazillen-Infektion.

307

Die Tatsache, dass Gasbazillen in die Blutbahn übertreten und
kreisen können, ist schon seit mehreren Jahren bekannt. An der
Schott müll ersehen Krankenabteilung wurde der Gasbazillus
(Frankel) bis Juli 1914 bei Fällen von infizierten Aborten in weit
über 60 Fällen aus dem Blute durch Kultur naebgewiesen.

Wenn wir in Betracht ziehen, dass bei 8 solchen Fällen, in
denen der-Erreger in Beinkultur aus dem Blute gezüchtet wurde,
keinerlei pyrogene Reaktion zu bemerken war, dass 13 Gasbazillen-
Bakteriämien mit einem einmaligen Schüttelfrost antworteten, so
können wir uns nicht allein mit der Ansicht Pribrams begnügen,
dass die Eigenart und Foudroyanz dieser (Anaeroben-) Sepsis
ihre volle Erklärung in der bakteriologischen Eigenart
der Anaerobier findet. Auch „dass dank der eigenartigen Fähig¬
keit“— wie Pribram*) an anderer Stelle schreibt — „das Muskel¬
gewebe für sich als unschädlichen und brauchbaren Nähr¬
boden zu präparieren, die Anärobier sich ungemein rasch ver¬
breiten, leichter als jede andere Bakterienart ins Blut übertreten und
zu tödlicher Sepsis führen“, kann uns keine genügende Erklärung für
den manchmal so foudroyanten Verlauf der Gasphlegmone geben.
Dass sich aber Gasbazillen (hoch virulente, wie ich am Tierversuch
bestätigt fand) an den zertrümmerten Muskelpartien der Wunden an¬
siedeln können, ohne Gasphlegmone oder Sepsis zu verursachen,
glaube ich bei der Besprechung der Gasbazilleninfektion der offenen
Wundhöhle zur Genüge bewiesen zu haben.

Eine einmalige Bakterieneinschwemmung ins Blut kann noch
nicht als Sepsis oder „Blutinfektion“ aufgefasst werden. Blut tötet
Gasbazillen genau so ab, wie andere Erreger (Streptokokken, Staphylo¬
kokken, Koli etc.).

Eine Vermehrung von Gasbazillen im Blut ist noch nicht fest¬
gestellt worden, mit Ausnahme in der Agone vielleicht, ist dies auch
im höchsten Grade unwahrscheinlich. Eine Gasbildung im strömen¬
den Blut ist ebenfalls nicht als erwiesen zu erachten. Dies darf uns
nicht verwunderlich erscheinen; geht doch schon, wie oben erwähnt,
die Gasbazilleninfektion des Peritoneums z. B. auch nur mit seröser
Exsudation und nicht mit Gasbildung vor sich.

Anders dagegen sind die Verhältnisse in den Lymphwegen. Die
Gasbazillen siedeln sich mit Vorliebe in den Lymphgefässen an, und
aus der dauernden Einschwemmung der Gasbazillen von der Lymphe
ins Blut erklären sich die katastrophalen Erscheinungen, die an letzter
Stelle näher beschrieben werden sollen. Pathologisch-anatomische

* Pribram, Münchner med. Wochenschr. 1915. Nr. 41.

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308

Bingold.

[26

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Bilder lassen z. B. die parametralen Lympbspalten bei infizierten
Aborten vollgepfropft mit Gasbazillen erscheinen, während die Blut¬
gefässe vollkommen frei sind.

Die Gasbazillen verursachen aber allgemein septische Erschei¬
nungen auch von anderen Quelllen aus.

Wenn wir uns vor Augen halten, dass durch die Schwellungen,
die bei Gasphlegmonen so häufig sind, es zu sekundärer- Thrombo¬
sierung oberflächlicher und tiefer Venenstämme kommt, wenn wir die
von Schottmüller gefundene Tatsache andererseits in Betracht
ziehen, dass die Fränkelschen Gasbazillen sich an den Venen¬
thromben ansiedeln und sie infizieren, so finden wir auch eine Er¬
klärung dafür, dass vermöge therapeutischer Eingrifi'e, klinisch be¬
reits abgeklungene Gasphlegmonen so häufig langdauernde, sepsisähn¬
liche Zustände im Gefolge haben.

Durch ein Versehen ist von Ritter eine von mir aufgestellte
Erklärung nicht ganz sinngerecht wiedergegeben. Ritter*) schreibt:
„Wir dürfen uns nicht mit allgemein ätiologischen Momenten zu¬
frieden geben, denn genau besehen sagen sie auch nicht viel mehr
als die Erklärung Bingolds: Der Körper unterliegt deshalb so häufig
der Infektion mit Gasbrandbazillen, weil er ein so guter Nährboden
für Anaeroben ist.“ Der fragliche Satz heisst jedoch, wie man sich
leicht überzeugen kann: „Die geschädigte und nicht selten zerfetzte
Wunde sowie die Venenthromben als totes Gewebe gewähren eine
ausgezeichnete Wachstumsmöglichkeit für den Anaerobier, und so er¬
klärt es sich auch, warum der Körper so häufig gerade dieser Art
von lokaler Infektion unterliegt.“

Als weiterer Beweisgrund dafür, dass die Gasbazillen richtige
sepsisartige Zustände verursachen können, sei die Tatsache angeführt,
dass Gasbazillen zu Metastasenbildung führen können. Schon aus der
Friedenstätigkeit ist uns diese Erscheinung von der Schottmü 11er-
schen Krankenabteilung her bekannt (vergl. 1. c. Bingold). Aber
auch während des Krieges sind schon mehrere durch Gasbazillen her¬
vorgerufene Metastasen beschrieben. Der Payrsche Fall, der mir
besonders interessant und beweiskräftig erscheint, soll an dieser Stelle
noch einmal vollkommen angeführt werden:

„In besonderer Erinnerung ist mir ein Fall, den ich in Couvin
zu behandeln Gelegenheit hatte. Ein Hauptmann erlitt eine Zer¬
schmetterung der Fusswurzel, und zwar des Kalkaneus und Talus mit
breiter Öffnung des oberen und unteren Sprunggelenkes durch eine
Granate. Tagelang war er auf dem Transport und langte in üblem

Ritter, 1. c.

Govigle

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Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-lofektion.

Zustande mit trockener Zunge und bis an das Kniegelenk ausge¬
breiteter üasphlegmone im Lazarett an. Die sofort ausgeführte Am¬
putation vermochte das bedrohte Leben nicht zu erhalten. An mehreren
anderen Körperstellen, an der Hüfte, im Ellenbogen befanden sich
kleine Abschürfungen, an anderen Stellen subkutane Blutergüsse, durch
das Hinfallen nach erlittener Verletzung bedingt. An allen diesen
Stellen entstanden auf hämatogenem Wege Metastasen
subkutaner Gasphlegmone, so dass am Tage vor dem
Tode ausgedehnte, sonst ganz gesunde Hautpartien das
typische Gasknistern zeigten. Der Kopf war unförmlich ge¬
schwollen und konnte man gleichfalls Gas unter der Haut nach-
weisen.^

Meine beiden hier angeführten Krankengeschichten sollen die
klinischen Erscheinungen der Gasbazilleninfektion von thrombophle-
bitischen Herden näher erläutern.

Fall K.

Zeit der Verwundung: 11. 1. 16.

Art: Granatsplitterverletziing des rechten Oberschenkels, des linken
Unterschenkels, des rechten Oberarms.

Befund: Am linken Unterschenkel hinten in der Mitte der Wade eine fünf-
markstUckgrosse Weichteil wunde. Süsslich stinkender Geruch, reichlich unbe¬
wegliche Gasbazillen, anaeorobc Streptokokken. Abstrichkultur von FilzstUckchen
aus der Wunde: derselbe Befund. An der Innenseite des rechten Oberschenkels
zwei 6 cm lange, 2 cm breite Fleischwanden. Zwischen beiden eine 17^ cm
breite Hautbrücke. Am rechten Oberarm ein 1 cm langer Hautdefekf.

Die Unterschenkelwunde wird weit eröffnet. Es zeigt sich eine Zersplitterung
der hinteren Schienboinfläche. Es werden aus der Wunde entfernt: ein walnuss-
grosses ZOnderstUck, 6 Knochenteilchen, 2 FilzpJattcn. Die Hautbrücke der rechten
Oberschenkelwunde wird durchtrennt. Freilegen des Schusskanals am rechten
Oberarm durch Gegeninzision.

12. 1. 16. Abtragung stinkender, abgestorbener Muskelstacke aus der Unter¬
schenkel wunde. Aus diesen MuskelstUckchen werden nur Gasbazillen gezüchtet,
aus dem Wandabstrich Gasbazillen und aerobe Streptokokken.

13. 1. 16. Oberschenkelwunde zeigt nach der Kniekehle hin grünrote Ver¬
färbung der Haut. Lange Inzisionen.

Am linken Unterschenkel vom äusseren Knöchel bis zur Mitte des Ober¬
schenkels findet sich an der Aussenseite des Beines gleichfalls grUnrote Ver¬
färbung. An der alten Wunde intensiv stinkender Geruch. An der Aussenseite
des Beines werden im Gebiete der Verfärbung ausgedehnte liängsinzisionen ge¬
macht, dabei zeigt sich überall sulzig gashaltiges Gewebe, normales Gewebe
erst in der Mitte des Oberschenkels. Im unteren Drittel des Unterschenkels wird
nach der alten Wunde hin ein Gummirohr eingelegt. Aus dieser Wunde entleert
sich stinkender Eiter. Abstrich; Linke Unterschenkelwunde: Gasbazillen, anaerobe
Streptokokken, Koli. Gegeninzisionswunde am linken Unterschenkel: massenhaft
Gasbazillen, Koli, Staphylokokken. Inzisionswunde sulziges Gewebe; nur unbe-

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Bingold.

310

[28

wegliche Gasbazillen. Inzisionswunde linker Oberschenkel: nur Gasbazillen.
Biutkultur negativ.

14. 1. 16. Temperatur 39,8. Au beiden Inzisionswunden am linken Unter*
Schenkel ist die sulzige Durchtränkung der Gewebe verschwunden. Abstrich¬
kulturen vom linken Unterschenkel und linken Oberschenkel: Gasbazillen in Rein¬
kultur. An der rechten Oberschenkelwunde kein Foi-tschreiten des krankhaften
Prozesses.

!•*>. 1. 16. Wegen starker Verfärbung (grünrot) und polsteraitiger Schwellung
des linken Beines, Schlechterwerden des Pulses, Amputation des linken Beines
oberhalb des Knies. Beim Schneiden entweichen an der Innenseite des Ober¬
schenkels Gasblasen. Wunde am rechten Oberschenkel sieht gut aus. Wunde
am rechten Oberarm beginnt sich zu schliessen. Abstrichkulturen vom Am¬
putationsstumpf: nichts gewachsen. Von der Schnittfläche des abgetragenen
Schenkels: nichts gewachsen. Blutkultur nach der Operation: Fränkölsche
Gasbazillen, Koli, Staphylokokken.

16. 1. 16. Der Stumpf sieht gut aus. Am linken Oberschenkel kein Fort¬
schreiten des krankhaften Zustandes. Wunde am rechten Oberarm schliesst sich.
Abstrich vom Amputationsstumpf aus einer Muskcltasche nahe dem Knochen:
Gasbazillen und Pyozyaneus. AbstriclPvon der weitgeöffneten trockenen Wunde
am rechten Oberschenkel: Gasbazillen in Reinkultur.

19. 1. 16. Operationsstumpf sieht gut aus, reichliche Pyozyaneus-Eiter-
absonderung. Wunde am rechten Oberschenkel zeigt kein Fortschreiten der
Krankheit.

22. 1. 16. Allgemeinbeflnden iiut sich in den letzten Tagen zusehends ge¬
bessert, Temperatur noch 38,6.

23. 1 16. Temperatur 39,7.

24. 1. 16. Verbände werden erneuert. Wunde am Stumpf sieht gut aus,
ebenso die anderen Wunden. Abstrich vom Amputationsstumpf, von einem Ver-
bandstOckchen, das die rechte Oberschenkelwunde bedeckte, aus zwei Muskel¬
spalten des Stumpfes: Überall Gasbazillen neben Pyozyaneus. Aus Vorband-
stflckchen lassen sich ausserdem längere, schlankere, sehr gut bewegliche Stäbchen
züchten, die der Gruppe der Odembazillen anzugehören scheinen.

Nachmittags 2 Uhr hat K. einen Schüttelfrost. Temperatur 40,2. Blut¬
entnahme 4 Stunden nach dem Schüttelfrost. Kultur: Fr ä nkeIsche Gasbazillen.

25. 1. 16. Befinden gut. Temperatur 37,8.

29. 1. 16. Wunden sehen ausgezeichnet aus. Trotzdem Temperatur 39.

1. 2. 16. Temperatur in den letzten Tagen auf 37,4 herunter gegangen.
Heute wieder 39,4. Keine Beschwerden von seiten der Wunden.

4. 2. 16. Emegerung der Verbände. Wunden sehen gut aus. Abstrich
aus der rechten Oberscbenkelwunde: noch immer Gasbazillen. Wunde am rechten
Oberarm hat sich geschlossen. Nachmittags 38,7.

7. 2. 16. K. hat einen Schüttelfrost gehabt. Temperatur ist auf 39,5 ge¬
stiegen. Allgemeinbefinden gut. Euphorie.

9. 2. 16. Erneuerung der sterilen Verbände an den gut aussebenden Wunden.
Temperatur steigt nachmittags auf 39,4. Blutkultur enthält Gasbazillen.

Der Patient befindet sich noch in Behandlung, hat septische Temperaturen.
Die Prognose zweifelhaft.

1. Tierversuch:

Aus Abstrichkultur von der Inzisionswunde am linken Oberschenkel
vom 13. 1. 16. werden 2 ccm Bouillonaufschwemmung einem Meerschweinchen
unter die Rückenbaut eingespritzt.

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29 ]

Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-Iiifektion.

311

17. 1. 16. Injektion 2 Uhr nachmittags.

6 Uhr abends: Das Meerschweinchen scheint starke Schmerzen zu haben.
Man fühlt Knistern unter der Haut in der Gegend der Injektionsstelle.

9 Uhr abends: Meerschweinchen sehr unruhig, sehr ängstlich, schreit viel,
deutliche Auftreibung der Injektionsgegend, deutliches Knistern in deren Um¬
gebung. Die Gasblar^n lassen sich von einer Seite zur anderen drücken. Schwerer
Krank hei tszustand. Während der Nacht Exitus.

Sektionsbefund: Injektionsstelle und deren ganze Umgebung knistert.
Die ganze Haut hebt sich von der Faszie ab, dieses ist besonders nach der linken
Extremität zu der Fall. Hier hat sich eine sackartige Hohle gebildet. Beim Be¬
streichen der Faszie lassen sich unter dieser in alle Gegenden verdrängbare Gas-
bbisen erkennen. Därme stark gebläht. Leber morsch, zerreisst. Klare s[Arlicb
seröse Flüssigkeit in der Bauchhöhle.

Bakteriologischer Befund: 1. Herzblut, 2. Abstrich aus der Gegend des
linken hinteren Beines, 3. Jugularvenenblut: überall Reinkultur von Gasbazillen.
Aus der Gasblase der Injektionsstelle neben Gasbazillen auch längere schlankere
Stäbchen. Odembazillen ?

2. Tierversuch:

Injektion am 11. 2. 16., nachmittags 6 Uhr. Injektion einer Kulturauf¬
schwemmung intraperitoneal aus der Blutkultur vom 9. 2. 16.

Gegen 9 Uhr abends zeigt das Meerschweinchen bereits Krankheitszeichen,
morgens 8 Uhr liegt es in extremis. 10 Uhr vormittag ^Sektion.

Sekt ionsbe fund:

12. 2. 16. An der Injektionsstelle rechts seitlich oben ist die Haut nicht
entzündlich verändert, dagegen befindet sich hier eine deutlich sichtbare Ge¬
schwulst, die ausserordentlich weichelastuch ist (LnftV). Nach Eröffnung der
Haut ist auch das Unterhautbindegewebe nicht wesentlich ödematös. Nach Durch-
trennung der Muskelschichten wird die Bauchhöhle seitlich eröffnet, in der sich
reichlich gelblich seröse, nicht eitrige, wenig sanguinolente, nicht riechende
Flüssigkeit befindet. Das Bauchfell ist überall glatt, glänzend, ohne Belag, das
Colon ascendens sehr stark aufgetrieben. Auf dem obersten Teile des Netzes und
an der Unterseite der Leber ein ziemlich ausgedehnter fibrinöser, derber Belag.
Milz nicht vergrössert, von normaler rotbrauner Farbe. Nieren ohne Besonder¬
heiten. Lungen ziemlich blutreich, aber gut retrahiert. Keine Brustfellentzündung
und keine Herzfellentzündung.

Abstrichkultur aus dem Gewebe nnter der Bauchhaut: nichts gewachsen.

Fibrinbelag \

Bauchhöhle > Fr än k el sehe Gasbazillen.

Blutkultur )

Fall W.

Zeit der Verwundung 5. 1. 16.

Art: Minenverletzung rechter Unterschenkel.

Der Kranke kommt mit stark durchblutetem Verband. Bei der Entfernung
des Verbandes bleiben am Verbandstoff eine ganze Anzahl von Knochensplittern,
die vom Schienbein stammen, haften. Am Unterschenkel, und zwar etwa an der
halben Länge abwärts bis etwa 4—5 cm oberhalb des Sprunggelenks findet sich
eine handflächengrosse Wunde, aus der Fetzen von zerrissener Muskulatur und

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312 Bingold. [»)

Knochensplitter herv'oretelien. Am rechten Gesäss befindet sich eine zirka mark-
stQckgrossc Wunde.

5. 1. 16. Die Unterschenkelwuude wird scharf erweitert, eine ganze Reihe
frei zutage liegender Knochensplitter, ebenso Gewebsfetzen abgetragen. Die
Wunde füllt sich ständig mit mässigen Mengen Blutes. Das Schienbein ist in
einer Länge von 3—4 crn vollkommen zersplittert.

6. 1. 16. Der Allgemeinzustand hat sich etwas gebesseit. Hautfarbe ist
nicht mehr so blass. Temperaturanstieg auf 39. Patient hat starke Schmerzen.
Verband ziemlich stark blutig durchtränkt, ohne dass die Blutung sehr erheblich
scheint. Beim Verbandwechsel wird festgestellt, dass das Gewebe in der nächsten
Wundumgebung missfarben braun und trocken ist. Bei geringem Druck auf
die Haut treten aus den einzelnen Muskeln und Gewebsz wisch en-
räumen deutlich Gasblasen hervor. An der Aussenseite des linken
Unterschenkels ist die Wade aufgetrieben, sie fühlt sich merkwürdig weich federnd
etwa wie ein Luftkissen an, wobei man ein leises Knistern von Gasbläschen spürt
Bei Inzision siebt die Muskulatur schmutzigbraun wie gekocht aus. Aus den
Muskelzwischenräumen entweichen schon bei geringem Druck knisternde Gas¬
bläschen. Die Gefässe sind zum grossen Teil thrombosiert. Der durchrissene
Nervus peroneus ist schmutzig grau verfärbt. Längs der Nerven und Gefäss-
bündel lässt sich an dem umgebenden Gewebe blasiges ödem nach abwärts und
ganz besonders auf weite Strecken nach aufwärts verfolgen, so dass man bei
immer erneut forlgesetztem Vorgehen mit dem Messer schliesslich wenig unter¬
halb des Knies anlangt, doch lässt sich der angeschwollene Gefässstrang unter
der Haut bis oberhalb des Knies verfolgen. Es wird zur Absetzung des Beines
im Kniegelenk geschritten. Bei der Eröffnung des Kniegelenkes zeigt sich, dass
die serösen Häute des Gelenkes sowie ganz besonders die Kreuzbänder ödematös
geschwollen sind.

Der Oberschenkelknochen wird oberhalb der Kondylen abgesägt, ebenso
wird die knorplige Rückfläche der Kniescheibe abgesägt, so dass die Möglichkeit
besteht, später eineu Beinstumpf nach Gritti zu erhalten. Abstrich vom ampu¬
tierten Unterschenkel ergibt Reinkultur von Fränkelsehen Gasbazillen.

7. 1. IG. Blutkultur: Fränkelsche Gasbazillen.

8. 1. 16. Vormittags Anstieg des Fiebers auf 39,7. Besichtigung der Wunde
ergibt, dass der Stumpf des rechten Beines recht gut aussieht. Auch die Wunde
am rechten Gesäss beginnt sich zu reinigen.

9. 1. 16. Blutkultur: Aerob und anaerob nichts gewachsen.

10. 1. 16. Da das Fieber andauernd hoch ist, Neubesichtigung der Wunden.
Alle Wunden sehen gut aus. Am rechten Oberschenkel findet sich unter der
Haut eine etwa nussgrosse geronnene Blutansammlung.

12. 1. 16. Abends immer noch Temperaturschwankungen bis über 39.
Patient fühlt sich immer noch schwach. Wunden sehen sehr gut aus. Ausserlich
keine Anzeichen für weiteres Ausbreiten der Gasbazilleninfektion.

16. 1. 16. Noch dauernd Fieber. Niedrigste Morgentemperatur 3S,2. Abend¬
temperatur bis 40,2. Puls klein und weich.

17. 1. 16. W. klagt über Stiche in der Uerzspitzengegend. Das Herz ist
bis zur Brustwarzenlinie erweitert. Spitzenstoss hebend, stark verbreitert. Bei
genaueier Beobachtung lassen sich die nacheinander auftretenden Kontraktionen
von Vorhof und Kammer deutlich feststeüen. Patient selbst fühlt sich wohl
(Euphorie). Abstrich aus einer Muskcltasche des Stumpfes ergibt noch Gasbazillen
(Frankel) neben Bacillus putrificus.

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31] Die yerschiedenen Formen der Gasbazillen-lnfektion. 313

18. 1. 16. Spitzenstoss noch weiter nach linke gerückt, liegt jetzt 1 cm
ausserhalb der Brustwarzenlinie.

Blutkultur: nichts gewachsen.

19. ]. 16. Herzbefund unverändert. Abends 39,2. Hat gefrOstelt.

Blutkultur erhebliche Gasbildung: Fränkelsche Gasbazillen.

21. 1. 16. Noch immer sehr hohe Abendanstiege bis 40,1. Morgens unter
38. Wunden sehen sehr gut aus. Allgemeinzustand nicht schlecht.

23. 1. 16. Hautfarbe sehr blass. Poikilozyten und Megahfzyten. Sonst
Blutbild wie oben besprochen verändert Herzvergrösserung auf entsprechende
Therapie bedeutend zurückgegangen.

27. 1. 16. Wunden sehen gut aus. Stumpf leicht eiterig belegt. Aus
einer Muskeitasche lassen sich Gasbazillen und hämolytische Streptokokken
züchten.

31. 1. 16. Temperatur immer noch zwischen 37 und 38. Allgemeinbefinden
in den letzten Tagen verschlimmert. Seit heute starke Schmerzen in der Stuinpf-
gegend. Wunde sieht gut aus. . Pulszahl noch ziemlich schwankend.

1. 2. 16. Blutkultur negativ.

2. 2. 16. Kräftezustand noch weiter herabgesetzt. Herz wieder nach links
sich erweiternd.

4. 2. 16. Wunde sieht gut aus. Absonderung nicht erheblich.

6. 2. 16. Mittags steigt Temperatur ohne ersichtlichen Grund unter Schüttel¬
frost auf 39,4. Nachdem in den letzten Tagen sich die Temperatur nicht über
38,4 erhoben hat.

Blutkultur: Fränkelsche Gasbazillen. Aerob nichts gewachsen.
Tierversuch siehe unten.

8. 2. 16. Wunden seihst sehen alle gut aus, nur im obersten Winkel des
Stumpfes ist blasiges Ödem zu finden. Druckschmerzhaftigkeit an einer Stelle.
Inzision. Es wird eine kleinere Eiterböhle eröffnet. Abstrichkultur Streptokokken
und Gasbazillen.

Nachmittags neuerdings Schüttelfrost, Temperatur 40,5. Blutkultur nur
Gasbazillen.

Patient ist noch in Behandlung. Temperaturen sind noch sehr schwankend.
Prognose qnoad vitam noch zweifelhaft.

Tierversuch:

Aufschwemmung aus Blutkultur vom 6. 2. 16 unter die Haut am 9. 2.
abends 6,30 Uhr.

9 Uhr deutliche Gasblase, die sich gegen ünterbauch fortsetzt und deut¬
lich knistert (wie Hautemphysem).

10. 2. 16. Am Bauch hat sich ein schwappender Sack gebildet, aus dem
.sich Flüssigkeit entleert.

11. 2. 16. Sack geplatzt, viel Flü9>igkeit entleert, Wohlbefinden.

12. 2. 16. Lebt und läuft. Haut wie bei mazeriertem Föt.

15. 2. 16. Abends 6 Uhr zunehmende Schwäche, kann nicht mehr laufen.
Tier abgemagert. Bauch: querverlaufende, dicke eingetrocknete Hautfalte, in
deren Umgebung die Haut ebenfalls eingetrocknet ist. Haare fehlen daselbst.

Tier wird mit Äther getötet.

15. 2. 16. Sektionsbefund: Abgemagertes Tier. Injektionsstelle äuj-ser-
lich nicht entzündet. Untere Bauchhaut enthaart. Die querverlaufende völlig
eingetrocknete Bauchfalte ist lederaitig hart. Die umgebende Haut ist ebenfalls

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314

Bingold.

(32

lederartig und hart. Bei Durchschneidung der Baachdecke ist die äussere Haut in
den Zentralpartien des Bauches von der Muskulatur abgehoben die ebenfalls
papierartig eingetrocknet ist. In der Bauchhöhle reichlich klare, seröse Flüssig¬
keit. Bauchfell überall glatt und glänzend, ohne Beläge. Milz von normaler
rotbrauner Farbe, nicht sichtlich vergrössert Leber, Nieren und Nebennieren
ohne Besonderheiten. Brusthöhle enthält keine freie Flüssigkeit. Brust feil und
Herzfeil nicht entzündlich. Lungengewebe stellenweise blutreich, doch noch luft¬
haltig, da schwimmend.

Bakteriologischer Befund:

Abstrichkultur unter der Bauchhaut: Streptokokken, FränkeIsche Gas¬
bazillen.

Abstrichkultur Bauchböhlenflüssigkeit und Herzblut: nur Fränkelscbe
Gasbazillen.

Es handelt sich bei dieser Art von Gasbazilleninfektion nur um
Infektionsfolge von örtlichen ^^Sepsisherden^, den infizierten Thromben
aus. Die Infektion an anderen Organen kommt hier nur durch Ver¬
schleppung von Keimen auf dem Blutwege zustande und nicht durch
allgemeine Blutinfektion. Rein theoretisch ist also auch diese Gas¬
bazilleninfektion in dem Moment zu Ende, wo es gelingt, die infizierten
Thromben zu entfernen.

b) Die lymphangitische Form der Gasbaaillensepsis.

Diese Gasbazilleninfektion ist durch ihren foudroyanten Verlauf
ausgezeichnet. Ihre Beschreibung wird wohl am besten durch Vor¬
führung folgender mir von Herrn Prof. Schottmüller in liebens¬
würdiger Weise zur Veröffentlichung überlassenen Krankengeschichte
gelingen. Den Verlauf des Falles konnte ich von Anfang bis zum
Ende beobachten.

Fall Hu. — Sepsis post abortum. — Peritonitis.

Vorgeschichte: Ein Kiod mit 10 Jahren gestorben. Vier Geschwister gesund.
Früher Blutvergiftung iin Anschluss an Brandwunde. Erste Menses mit 17 Jahren,
immer regelmässig. Vor 3 Jahren Umschlag. Vor 14, 12, 10 und 4 Jahren je
eine normale Geburt.

Letztes Unwohlsein im April. Heute Nacht im Anschluss an Treppensteigen
(27. 8. 14) plötzlich heftige Blutung mit Wehen, Abgang von Stücken, später
ging die Frucht ab; darauf weitere Blutung. Um 7 Uhr vom Arzt ausgekratzt in
Narkose; weil die Blutung nicht aufhören wollte, Einweisung ins Krankenhaus.
Vor der Auskratzung gebrochen; Aufstossen, etwas Fieber, kein Schüttelfrost.

Befund: Mittelgross, kräftiger Knochenbau, von mittelmässiger Muskulatur
und gutem Fettpolster. Die Haut ist äusscrst blass, fast gelbblass; das Gesicht
sieht gedunsen aus. Ödeme sind nicht vorhanden, keine Exantheme. Keine
DrUsenschwellan;ien. Skleren ikterisch. Augen, Ohren, Nase o. B. — Lid¬
spalten gleich weit. Pupillen reagieren auf Licht und Konvergenz, sind gleich¬
weit und rund. Kopf und Gliedmassen o. B. Kein Struma. Zunge wenig belegt
und etwas trocken; es besteht Durstgefühl.

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33]

Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-lnfektion.

315

Thorax: Mittelmässig gewölbt; wird bei der Atmung gleicbmässig bewegt
auf beiden Hälften. Brüste sind fettreich, Drüsengewebe durcbfühlbar. Kein
Kolostrum. Wenig Pigment im Bereich der Warzen. Die Atmung ist stossweise,
oberflächlich, beschleunigt; tiefe Atemzüge schmerzen. Die Lungengrenzen sind
normal und gut verschieblich. Perkutorisch lassen sicli keine Sciiallunterachiede
fesistellen. Das Atemgeräusch ist vesikulär.

Herz: Stoss im 5.1. G. R. innerhalb der Mamillarlinie, nicht hebend. Aktion
beschleunigt; an Stelle des 1. Tones über der Spitze ein systolisches Geräusch.

Puls beschleunigt und leicht unterdrückbar.

Abdomen: hochgradig aufgetrieben, meteoristisch; wobei auffallend wenig
schmerzempfiudlich. Leber und Milz sind wegen des Meteorismus nicht palpabel;
ob vergrössert, nicht nachweisbar.

DasBlutserum hat eine bierbraune Farbe und enthält grosse
Mengen H ä ma t in.

Blutkultur I Fränkelsche Gasbazillen.

Zervixabstrichkultur ß

Der Urin sieht braunschwarz aus; schon beim Stehen setzt
sich amBodeneine flockige Schicht amorpher gelb-brauner Massen
ab. Kultur: Gasbazillen.

Genitalien: Vulva klaffend o. B. Vagina glattwandig, schlaff rot.

Portio in Mittellinie, noch für ein Finger durchgängig.

Leichte Blutung. Einzelne Plazentarstücke. Uterus weich, ein Querfinger
unter dem Nabel. Re;hts hinter dem Uterus sehr druckempfindlich.

Nervensystem und Psyche o. B.

Diagnose: Sepsis post abortum. Retentio placentae. Salpingitis dextr.
Emphysematosis.

Der Puls ist sehr schlecht und klein. Die Frau blutet noch ziemlich stark.
Strophantin intravenös 1 1000 ccm Kochsalz subkutan -f~ ^ Suprarenin.

Verlegung zur chirurgischen Abteilung.

Krankenblatt der chirurgischen Abteilung.

Im BluL Exsudat, Vaginalsekret und Urin: Bac. phleg emph. Schlechter
Zustand. Diffuse Peritonitis.

Operation in Miscbnarkose: Sämtliche Darmschlingen leicht gebläht, leicht
injiziert, nicht ganz glänzend; etwas trüb seröses, leicht hämorrhagisches Exudat
von etwas scharfem Geruch. Uterus vergrössert (reichlich faustgross), zum Teil,
besonders links vorn grau grünlich verfärbt und knisterig sich anfuhlend, weich.
Exstirpation des Uterus. Gewebe in der Umgebung locker, leicht durchtrennbar.
Tamponade nach der Scheide, die offen bleibt, und nach oben.

ln der Nacht noch Blxitus letalis unter zunehmender Herzschwäche und
Atemnot.

Auszug aus dem Sektions-Protokoll.

Peritoneum überall spiegelnd und glatt. Herzbeutel liegt handtellergross
vor, in ihm befinden sich einige ccm einer sanguinolenten Flüssigkeit. Peri- und
Epikard ist spiegelnd und glatt. Das Myokard sieht dunkelrotbraun aus, auf dem
Schnitt sieht man die einzelnen Muskelfasern deutlich aneinander gedrängt durch
teils kleinere, teils grössere Bläschen. Unter dem Endokard finden sich überall
verstreut ebensolche gelblich aussehende kleine Bläschen.

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 4. 16

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Hingold.

[34

Milz auf dem Schnitt dunkelgrün gefärbt and lässt nichts weiter erkennen.
Die Nebennieren sind blasenartig aufgetrieben und erweisen sich als gashaltig
beim Einschneident im Innern sind sie erweicht und von graugrünlicher Farbe.

Auf der Oberfläche der Niere siebt man überall verstreut kleinste rundliche
Vertiefungen, die gesprungenen Bläschen entsprechen. Blascnschleimhaut ist
stellenweise erbsen* bis kleinkirschengross abgehoben und bläschenartig vor¬
gewölbt (traubenförmig). Diese Bläschen enthalten Luft. Die Magenschleimhaut
bietet ein ähnliches Bild. Die Leber fühlt sich lufthaltig an. Auf dem Schnitt
ist von einer azinösen Zeichnung nichts zu sehen.

Diagnose: Status post laparotomiam et exstirpationem uteri. Schaum-
Organe.

Im Felde (seit Beginn des Krieges) ist mir nur einmal ein ähn¬
licher Fall entgegengetreten. Zur Vervollständigung dieser Arbeit möchte
icli den von mir in der Deutsch, med. Wochenschr. 1915, Nr. 5 ver¬
öffentlichten Fall noch einmal anführen.

ln der Nacht vom 8. auf 9. Oktober wurde in unser Feldlazarett (in N.)
ein Reservist gebracht, der im Schützengraben durch Schrapnell verwandet
wurde. Drei Stunden nach der Verwundung erster Verband, darauf sofortiger
Transport ins Feldlazarett. Aufnahme morgens 4,80 Uhr. Bei Erneuerung des leicht
durchbluteten Notveibandes ergibt sich am rechten Oberarm in der Bizepsfurche
eine runde, zehnpfennigstackgrosse, glattrandige Einschussöffnung. Eine ähnliche
flndet sich zwei Querfinger ausserhalb der Mamillarlinie im vierten Interkostal
raum rechts. Ausschussöffnung nirgends sichtbar. Keine Knochenfraktur. Der
Verwundete ist vollkommen ruhig und klar. Herzbefund normal. Keine Atemnot,
kein Blut im Auswurf. Keinerlei Zeichen von Pneumothorax. Rechts
vorne unten vereinzelt Knistern. Urin klar, kann ohne Beschwerden entleert
werden.

Nachmittags 3 übr: Im Beflnden des Patienten ist eine ganz wesentliche
Veränderung eingetreten. Die Haut und die Skleren sind gelbbraun ver¬
färbt. Hochgradiger Lufthunger. Sensorium frei. Starke motorische Unruhe.
Der Patient ist völlig klar. Urin jetzt dunkelhraunrotl Temperatur 38,4*. Zeichen
von akutem Pneumothorax oder Lungenödem auch jetzt nicht vorhanden. Am
Gesäss beiderseits, am Leib, der etwas aufgetrieben erscheint, auffallendes Knister-
gefühl. Puls kaum zählbar. Exitus. Das Bewusstsein war usque ad flnem
erhalten.

Zwei Stunden nach dem Tod schon ist die Leiche bis zur völligen Un¬
kenntlichkeit gedunsen, die Haut ist orangegelh verfärbt, in den abhängigen
Partien blaurot. Aus dem Mund und aus der Urethra entweichen fortgesetzt
Gasblasen.

Eine bakteriologische Untersuchung war im Feldlazarett nicht möglich,
aber sowohl der Krankheitsverlauf wie der Anblick, den die Leiche bot, musste
uns auf die Diagnose verweisen.

Im Vordergrund der Erscheinungen steht bei solchen Erkran¬
kungen, wie wir sie an der Schottmüllerschen Abteilung des
Eppendorfer Krankenhauses gar nicht so selten sehen, die katastro¬
phale Hlutschädigung, die Schottmüller zuerst in ihrem Wesen er¬
kannte. Sie ist auf die Massenwirkung der Gasbazillen von ihrem

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35]

Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-lnfektion.

317

Ansiedelungsort aus (den Lymphwegen) zurückzuführen. Selbstver¬
ständlich sind bei dieser Sepsis die Gasbazillen zu jeder Zeit aus dem
Blute zu züchten. Das Hämoglobin tritt dabei ins Blutserum über, in
dem man auch Hämatin, Oxyhämoglobin und Methämoglobin spektro¬
skopisch nach weisen kann. Das Blutserum nimmt dabei eine schwarz¬
rote Färbung an. Die Leber ist nicht imstande, die massenhaft zu¬
grunde gegangenen roten Blutkörperchen zu verarbeiten. Gallen¬
stauungen und Polycholie, sowie lokale Prozesse in der Leber sind
zur Entstehung des Ikterus nicht notwendig. Im Urin findet Aus¬
scheidung von Blutkörperchenschollen statt. Es besteht Hämoglobin¬
urie, Hämatinurie, Oxy- und Methämoglobinurie, die dem Harn eine
ganz ähnliche Farbe wie der des Blutserums verleihen. Auch spektro¬
skopisch gleicht das Bild dem des Blutserums. Die Niere selbst
braucht nicht geschädigt zu sein.

Auf Grund dieser Beobachtungen glaube ich berechtigt zu sein,
folgende Schlüsse zu ziehen:

Der Gasbazillus wird durch Kleiderfetzen, Holzsplitter und durch
Schmutzstückchen, die an den Granatsplittern haften, in die Wunde
meist mit anderen Bakterien zusammen hineingebracht. Es muss,
wie meine bakteriologischen Untersuchungen ergaben, eine jede Wunde
als infiziert betrachtet werden. Eine gründliche und möglichst baldige
Revision der Wunde, Entfernung der Gewebsfetzen und breite Er-
öflFnung der Wunde werden am ehesten verhindern, eine schwerere In¬
fektion durch den Gasbazillus aufkommen zu lassen. Bei Wunden,
die sich selbst überlassen bleiben mussten, kann sich leicht eine Gas¬
gangrän entwickeln. Bei der günstigen Wachstumsmöglichkeit des
Gasbazillus auf totem Gewebe, auf alten Blutresten u. dgl. kommt
es genau zu den gleichen Erscheinungen, die wir experimentell mit
dem Franke Ischen Gasbazillus am Meerschweinchen hervorrufen
können: breiiger Muskelzerfall, Austritt einer mit Gasblasen durch¬
setzten fleischwasserähnlichen Flüssigkeit, Venenthrombosen u. dgl.
Durch die günstigen Bedingungen, die der Gasbazillus im Unterhaut¬
zellgewebe findet, werden die am meisten auffallenden Erscheinungen:
polsterartige Schwellungen der Haut, Knistergefühl, das bei leisem
Bestasten überaus an das Luftemphysem erinnert, hervorgerufen. Dies
sind die Erscheinungen, wie sie uns bei der reinen Gasbazilleninfektion
entgegentreten. Eiter oder übler Geruch kommt dabei nie vor.
Eitert eine solche gashaltige Wunde, so müssen neben den Gasbazillen
auch andere Infektionserreger ihre Tätigkeit entfaltet haben. Aber
auch dann haben wir gewisse Anhaltspunkte, die uns auf die Art des
Erregers aufmerksam machen können; Staphylokokkus, Streptococcus
haemolyticus und Streptococcus viridans rufen keine Putreszens hervor.

16 *

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318 Bingold, Die verschiedenen Formen der Gasbazillen-Infektion. [36

Fötider Geruch wird durch Bacterium coli und durch den anaeroben
Streptococcus putridus hervorgerufen. Letzterer unterscheidet sich
deutlich durch seinen überaus widerlichen Gestank nach Schwefelwasser¬
stoff von dem faden, allgemein bekannten Geruch des Bacterium coli.
Eine verhängnisvolle Komplikation bildet die Mischinfektion des Gas¬
bazillus mit dem anaeroben Streptokokkus, für den — als Anaerobier —
ähnliche Wachstumsmöglichkeiten in Frage kommen mögen wie für
den Fränkelschen Gasbazillus. Bekannt ist ja seine Neigung zur
Infektion von Venenthromben. Der mildere Verlauf der Mischinfektion
mit Aerobiern, glaube ich, ist auf die Selbstreinigung der Wunde da¬
durch zurückzuführen, dass die Sekretion auch aus den tiefsten
Buchten angeregt wird; selbstverständlich müssen dabei günstigste
Abtlussbedingnngen geschaffen sein. Vielleicht liegen hier ähnliche
Verhältnisse vor, wie sie der Wrightschen Lymph-Spöltherapie zu¬
grunde liegen. Es versteht sich von selbst, dass durch Einführung
von sauerstofferzeugenden Stäbchen etc. in den Wnndkanal nicht eine
Infektion der Wunde ausgeschaltet werden kann. Es gelang mir
selbst nach intensiven Spülungen mit HgOj, aus tiefsten Buchten der
offenen Wunde noch entwickelungsfähige Gasbazillen zu züchten.

Es mag in vielen Fällen gelingen, durch energische chirurgische
Massnahmen auch dort, wo bereits klinisch sich das Bild der Gas¬
gangrän bemerkbar machte, die Entwickelung der Gasbazilleninfektion
noch zu kupieren, doch kann selbst bei den Eingriffen hoch im Ge¬
sunden die Möglichkeit vorliegen, dass in der Tiefe von infizierten
Venenthromben aus die Gasbazilleninfektion ihre Weiterentwickelung
nimmt. Durch Übertritt von Gasbazillen ins Blut wird nicht Gas im
Blut erzeugt. Die Schädigung des Blutes liegt mehr in der Fähigkeit
des Krankheitserregers, den Blutfarbstoff zu verändern.

Kann der Erreger in breitere Lymphbahnen einbrechen, z. B. in
lymphgefässreichen Gegenden (Parametrien usw.), so kann sich ein
solch foudroyanter Krankheitsverlauf bemerkbar machen, wie ich ihn
bei der lymphangitisclien Form der Gasbazillensepsis geschildert habe.

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Aus dem Kaiserlichen Militärgenesuiigsheim in Spa.
(Chefarzt: Oberstabsarzt Professor Dr. Paul Krause.)

Posttyphöse Erkrankungen des Bewegungs¬
apparates der Knochen, der Knochenhaut, der
Muskeln und Sehnen.

Von

Stabsarzt Dr. Scholz.

Mit 8 Abbildungen im Text.

Der Typhus im Jahre 1914/15 hat dadurch ein besonderes
Gepräge erhalten, dass er die Menschen unter den Bedingungen des
Feldzuges ergriff und eine Keihe Erscheinungen zeitigte, die unter
Friedensverhältnissen nicht so oft und so stark in die Augen springend
anftreten. Ans den Bedingungen der Marschleistung und des Stellungs¬
krieges ergab sich eine besondere Lokalisation der beobachten Sym¬
ptome. Der Bewegnngsapparat wurde häufiger als im Frieden ergriffen.
Mit Vorliebe entstanden entzündliche Prozesse an den Rippen und
den Unterschenkeln, ferner an den Unterarmen, dem Schädel, dem
Oberarm, den Füssen, Kiefern, Beckenknochen und Schulterblatt. Von
den Muskeln erkrankten am häufigsten die Bauchmuskeln, vor allem
Recti und Obliqui, ferner wesentlich seltener die Muskulatur der Ober¬
schenkel, der Oberarme, des Halses, der Kiefer, des Rückens. Die
Sehnenerkranknngen schlossen sich meistens an die Knochen- und
Periosterkrankungen an.

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320

Scholz.

Die Vorliebe dieser entzündlichen Prozesse, die Vorderseite des
Körpers, Brust, Rippenbogen, Bauchmuskulatur, Schienbein, ausserdem
die Streckseite der Arme zu befallen, hängt wohl mit den besonderen
Anforderungen des Schützengrabenkrieges zusammen, der diese Körper¬
teile vor allen anderen anstrengt. Die Leute stützen oft die Vorder¬
arme auf die Brustwehr und drücken mit der Brust gegen die Unter¬
lage. Die anfangs geringe Tiefe der Schützengräben zwang dauernd
zum Gehen und Laufen in gebückter Stellung. Leichte Verletzungen
der Schienbeine sind überaus häufig, wodurch sich die grössere Be¬
teiligung der unteren Extremität erklärt.

Die entzündlichen Erkrankungen des Bewegungsapparates treten
bei weitem am häufigsten als Spätsymptome auf; sie sind vor der
7. Woche, vom Beginn der Erkrankung an gerechnet, selten; die
grosse Mehrzahl tritt zwischen der 7. und 14. Woche auf. Wenn
man vom Datum der ersten Entfieberung an rechnet, so liegt das
Maximum zwischen der 3. und 8. Woche. Nur ein einziger Fall trat
drei Wochen vor der Entfieberung auf und bildet eine grosse Aus¬
nahme.

Bezüglich der Muskelerkrankungen gilt dasselbe. Die Hauptzahl
fällt in die 7. bis 14. Woche der Erkrankung oder in die 3. bis
10. Woche nach der Entfieberung. Nur einmal trat die Erkrankung
einen Monat vor der Entfieberung auf.

Der Prozentsatz der Erkrankung beträgt bei den Knochen-
und Periosterkrankungen l,8^o bei den Muskelerkran¬
kungen 0,47 Es handelt sich also immerhin noch um eine
seltene Komplikation.

Die Knochen- und Knochenhauterkrankungen treten meist all¬
mählich ohne besondere Beschwerden auf; doch kommen Abweichungen
vor, die später besonders erwähnt werden. Es bildet sich am Knochen
eine leichte Anschwellung, die, da es sich meist um oberHächlich
gelegene Knochen handelt, sehr bald augenfällig wird. In weitaus
den meisten der Fälle geht der Prozess unmittelbar vom Knochen¬
inneren aus und ergreift dann das Periost. Von dort aus kann der
entzündliche Vorgang die Faszien, die Muskeln, Unterhautzellgewebe
und Haut ergreifen. Die Knochenanschwellung ist meist flach und
leicht uneben, doch kommen auch stärker gewölbte, ganz um¬
schriebene Anschwellungen vor, die wie ein Knopf auf der Unter¬
lage sitzen. Die spontane Empfindlichkeit ist gering, dagegen be¬
steht ausgesprochene Schmerzhaftigkeit auf Druck. Das Gewebe
fühlt sich derb - teigig an und hinterlässt nach Druck leichte
Dellen. Die Haut über dem Tumor ist blass und fühlt sich nicht
wnrm an.

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3] Posttyphöae Erkrankungen des Bewegungsapparates der Knochen etc. ;321

Im Röntgenbild erscheint die Kortikalis leicht verdickt, die
Markhöhle verengert, manchmal bis auf ‘/a ihrer normalen Grösse.
Es besteht eine allgemeine Trübung der normalerweise klaren Knochen-
bälkchenzeichnnng. Das Periost ist bis zu mehreren Millimetern dick.
Bei dem flächenhaften Charakter dieser Periosterkrankungen sind sie
im Röntgenverfahren nur dann schön zur Darstellung zu bringen,
wenn sie völlig im Profil getroffen werden. Sonst wirken sie nur als
leichter Schatten, der den Knochen von vorne und hinten umfasst.
Viel häufiger als man nach dem klinischen Bild glauben sollte, kommt
es zu kleinen Einschmelzungen der Knochensubstanz, sowohl der
Kortikalis wie der Spongiosa, eine Beobachtung, die sich mit den Ver¬
öffentlichungen des Pathologen Eugen Frankel durchaus deckt.
Meist sind die Herde nur erbsen- bis bohnengross, aber zeichnen sich
durchaus deutlich ab. Sie sitzen mit Vorliebe in den langen Röhren¬
knochen und den Phalangen der Hände und Füsse. Besonders auf¬
fallende Veränderungen zeigen die Rippen. An der Knorpelknochen¬
grenze entsteht eine stark unregelmässige Verkalkungszone, sehr häufig
mit einem nach der knöchernen Rippe hin konvexen Einschmelzungs¬
herd der Spongiosa. Der Knochen ist auf eine Entfernung von 3—4 cm
deutlich aufgehellt wie bei einer Inaktivitätsatrophie, der Knorpel da¬
gegen ist von einer deutlichen Verkalkungszone eingehüllt. Auch
Teile der Rippen, die gänzlich schmerzfrei sind, z. B. neben der
Wirbelsäule, sind z. T. fleckig aufgehellt und zeigen unregelmässige
Konturen, die vom normalen Bild deutlich abweichen. Das Röntgen¬
bild zeigt eine viel grössere Verbreitung des krankhaften Prozesses,
als das klinische Bild erwarten lässt. Es handelt sich also um eine
Osteomyelitis, Ostitis und Periostitis. Die letztere ist allein für sich
ohne Beteiligung des Knochens selten.

Entsprechend der Entstehung vom Knochen aus, sitzt der Tumor
fest auf der Unterlage und ist nicht verschieblich. Allmählich verliert
er die fest-weiche Konsistenz und wird hart. Im grossen ganzen ist
die Neigung znr Einschmelzung ausserhalb des Knochens nicht gross.
Selbst wenn die Haut über der Geschwulst nicht mehr verschieblich
ist, wenn sie gerötet ist und die Palpation deutliches Fluktuations-
gefühl zeigt, erweist sich bei einer Punktion oder Inzision, dass die
Einschmelzung nicht erfolgt ist. Es ist geradezu ein Charakteristikum
dieser Tumoren, dass sie ein Fluktuationsgefühl vertauschen. Die
ganze Art erinnert an syphilitische Gummata in klinischer, wie in
pathologisch-anatomischer Beziehung. In einzelnen Fällen schmilzt
der Tumor später tatsächlich ein, manchmal unter mässigem Fieber.
Bei der Eröffnung findet sich meistens wenig dicker, bröckliger Eiter,

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322

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der eigentlich mehr als Zelldetritns anznsprechen ist und oft blutig
gefärbt ist

In drei Fällen wurden Typhusbazillen in Reinkultur nachgewiesen,
ein Befund, der schon von anderen Autoren erhoben ist und die
typhöse Natur dieser Prozesse sicherstellt (Keen, The surgical com-
plications and sequels of typhoid fever. 1908). Öfter finden sich
Streptokokken, die auch zusammen mit Typhusbazillen verkommen.
Der Befund der Typhusbazillen beweist, dass es sich um richtige
Bakterienembolien im Knochen oder in den Weichteilen handelt.
Solche Embolien sind wahrscheinlich ausserordentlich häufig, wenn
auch der Körper in der Mehrzahl der Fälle mit den Bakterien fertig
wird, ohne dass klinische Symptome entstehen. Nur in einem Teil
fangen die Bakterien an zu wuchern. Dabei ist ihr Aussehen manch¬
mal stark verändert, sie werden als gequollen, glasig und scheinbar
degeneriert beschrieben. (Walkhoff, Militärgenesungsheim Spa,
Fall E., Rippenerkrankung 2.) Erst im weiteren Kulturverfahren er¬
weisen sie sich als echte Typhusbazillen. Aus solchem Befund erklärt
sich der wenig akute Verlauf, das massige Fieber und die geringen sub¬
jektiven Beschwerden. Die wenigen, heftiger auftretenden Fälle be¬
ruhen mit grösster Wahrscheinlichkeit auf einer Mischinfektion mit
Streptokokken oder Staphylokokken. Andererseits bietet aber die
Fähigkeit der Ta.-Bazillen, noch in ziemlich degeneriertem Zustand
Knochen-, Periost- und Weichteilerkrankungen zu machen, die Mög¬
lichkeit, dass noch nach Monaten und vielleicht nach Jahren solche
Nacherkrankungen auftreten. Stellen alter Frakturen und Kontusionen
werden besonders gern befallen, ferner solche Stellen, die durch kräftige
Sehnenansätze dauernd einem starken Zug ausgesetzt sind, des weiteren
solche, die leicht Verletzungen erleiden. Sämtliche schon angeführte
Körpergegenden, an denen der Prozess sich mit Vorliebe abspielt,
fallen unter diesen Gesichtspunkt. Auch Keen hat in seinem Buch
auf diese Verhältnisse hingewiesen.

Das mikroskopische Bild zeigt die Zeichen der Entzündung, nur
bietet es insofern etwas Besonderes, als die Kernfärbung der im Eiter
enthaltenen Leukozyten und Lymphozyten auffallend gut erhalten
ist. Aus dem Befund von Walkhoff geht wieder hervor, dass die
Neigung zur Einschmelzung sehr gering ist, und der Zelltod unter
dem Einfluss der Ta.-Bazillen nur langsam erfolgt. Ebenso lang¬
sam wie die Erweichung geht auch die Rückbildung vor sich. Meist
geschieht dies unter mehrfachem Hin- und Herschwanken, unter
Nachschüben und Remissionen, die sich durchschnittlich auf 8 Wochen
und länger erstrecken. Besonders die inzidierten Geschwülste sind
ausserordentlich langwierig bezüglich der Heilung. Schliesslich er-

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5] Posttyphöse Erkrankangen des Bewegangsapparates der Knochen eto. 323

folgt diese unter Wiederherstellung der normalen Verhältnisse ohne
grosse Narbenbildnng. Die entzündliche Infiltration wird resor¬
biert und die Einschmelzungsherde füllen sich wieder aus. Eine
genaue Verfolgung dieser Verhältnisse durch zahlreiche Röntgenbilder
würde viel zur Klärung dieser Verhältnisse beitragen. Da aber die
Heilung klinisch meistens soweit vorgeschritten ist, dass keinerlei
Beschwerden mehr bestehen, so kamen die Patienten oft schon wieder
zu ihren Ersatzformationen, wodurch sie sich der Beobachtung ent¬
zogen.

Die Prognose dieser Prozesse ist also durchweg günstig. Der
Verlauf ist äusserst langsam. Todesfälle oder dauernde Schädigungen
habe ich nicht gesehen.

Die besondere Lokalisation der Prozesse bedarf noch einiger
Worte. Am Unterschenkel trat die Erkrankung zweimal in durchaus
atypischer Weise auf. Die Patienten erkrankten mit Fieber, Schmerz¬
haftigkeit und Rötung der ganzen Unterschenkelstreckseite; erst all¬
mählich lokalisierte sich der Schmerz an der Stelle, an welcher sich dann
deutlich die periostitische Schwellung der Tibia zeigte. Über diesehi
Zusammenziehen an einem verhältnismässig kleinen Orte vergingen
3—4 Tage. — An andern Körperstellen habe ich diese Entstehungsart
nicht gesehen. Vielleicht liegt in diesen Fällen keine reine Typhus¬
metastase vor, sondern eine Mischinfektion mit Staphylokokken, da
das ganze Bild an den Beginn der einfachen Staphylokokken-
Osteomyelitis erinnert.

An den Doppelknochen Tibia und Fibula, sowie an der Ulna und
dem Radius sitzt der Prozess nicht nur an den Aussenkanten, sondern
mit Vorliebe auch an den dem Spatium interosseum zugewandten
Leisten. Hier finden sich oft grosse, unregelmässige, mehrere Millimeter
dicke Auflagerungen, wahrscheinlich als Folge des unausgesetzten
Muskelzuges, der hier statthat. Überhaupt sind die langen Röhren¬
knochen sehr viel häufiger in der Mitte der Diaphyse als an den
Epiphysen erkrankt.

Anders verhält es sich an den kleinen Röhrenknochen, den
Metakarpal- und Metatarsalknochen. Hier sind gerade die spongiösen
Enden der Lieblingssitz des typhösen Knochenprozesses, und die erbsen¬
grossen Herde zeichnen sich im Röntgenbild besonders schön ab. An
den Phalangen der Finger und Zehen habe ich die Herde in der
Mitte wie an den Enden des Knochens gleich häufig gesehen.

Von ganz besonderer Wichtigkeit war das Auftreten entzünd¬
licher Prozesse an den Wirbeln. Sie traten teilweise mit hohem
Fieber auf und zeigten als deutlichstes Symptom eine aufifallende Steifig- <

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Scholz.

keit der Wirbelsäule mit hochgradiger Unfähigkeit, Drehbewegungen
auszuführen. Auch war meistens das Aufsitzen im Bett ganz un¬
möglich. Sehr oft strahlten die Schmerzen in die Nervi ischiadici,
die Interkostalnerven und die die Bauchdecken, sowie die Genitalien
versorgenden Nerven aus. Der Bauch war brettbart. Da Fieber be¬
stand und die Bauchdecken sehr empfindlich waren, so lag die Gefahr
einer Verwechslung mit Appendizitis oder Cholecystitis nahe. Er¬
brechen oder Übelkeit bestand aber niemals. Nach 24—48 Stunden
klärte sich dann das Bild, indem die Schmerzen sich allein in der
Wirbelsäule lokalisierten. Auffallend war, dass in den wenigsten
Fällen Stauchungsschmerz bestand. Der Schmerz war in der Regel
ein Druckschmerz der Dornfortsätze und meistens sehr erheblich. Für
gewöhnlich waren 2—3 Wirbelfortsätze nebeneinander befallen, doch
kam es auch vor, dass z. B. der 5.—7. Brustwirbel und der 1.—3.
Lendenwirbel ergriffen waren. Verschiedene Male konnte ich über
dem am meisten empfindlichen Dornfortsatz in der Mittellinie, ent¬
sprechend dem darüberliegenden, eine deutlich tastbare Delle fest¬
stellen, deren Erklärung nicht ganz einfach ist. Da es sich fast stets
um den 5.—7. Brustwirbel handelte, so gab die Röntgenaufnahme
kein klares Bild. Soviel stand aber fest, dass es sich nicht um ein
Umkippen der Wirbelkörper infolge Einscbmelzung von Wirbelsubstanz
handelte. Die Körper und die Zwischenwirbelscheiben waren intakt.
Es kann sich entweder nur um eine teilweise Einschmelzung von
Dornfortsatzsubstanz gehandelt haben, die sich später wieder herstellte,
oder um eine Vergrösserung und Auftreibung des nächstfolgenden
Processus spinosus, obgleich ich in der dicken Rückenmuskulatur eine
deutliche Verdickung des Processus spinosus nie nachweisen konnte.
Analog den Vorgängen an anderen Knochen glaube ich, dass es sich
nicht um eine richtige eitrige Auflösung an der Stelle der Delle,
sondern um eine gewisse Erweichung gehandelt bat. Da die Prozesse
zu chirurgischem Eingreifen keine Veranlassung gaben, so war es mir
nicht möglich, Präparate zur mikroskopischen Untersuchung zu ge¬
winnen. Die Haut über der Delle, sowie über dem schmerzhaften
Dornfortsatz war nie gerötet.

In einigen Fällen handelte es sich zweifellos um Erkrankungen
der Querfortsätze. Bei seitlicher Umfassung des Erector trunci war
ein sehr lebhafter Druckschmerz vorhanden. Die Muskulatur war
hart und gespannt; doch ging dies Symptom viel eher zurück als
der Druckschmerz selbst, der sich oft wochenlang hielt. Auch konnte
dann die Wirbelsäule gut gebeugt werden. Differentialdiagnostisch
ist dies gegenüber der Lumbago wichtig, bei der gerade die Streckung
. der Wirbelsäule mir besonders konstant zu sein scheint. Sie bildet

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7] PoBltyphöse Erkranknngen des Bewegangsapparates der Knochen etc. .325

hier oft einen nach hinten leicht konkaven Bogen, der beim Beugen
des Oberkörpers besonders deutlich wird und sich nicht ausgleicht.

Werden auch die Wirbelbogen von der osteomyelitischen und
periostitischen Entzündung ergriffen, so erklären sich die häufig auf¬
tretenden Interkostalbeschwerden, die oft lange Zeit ganz unbestimmt
auftreten. Sie wandern von der einen Seite nach einiger Zeit auf
die andere, je nachdem sich neue Herde an frischen Stellen bilden
und können die Aufmerksamkeit auf Erkrankungen der Lungen und
Pleura ablenken. Das Bild wird erst klar, wenn schliesslich docli
noch eine Druckempfindlicbkeit eines oder melirerer Domfortsätze
zum Vorschein kommt. Jedenfalls machen Klagen über Schmerzen
im Rücken und in den Seiten des Thorax es dem Arzte zur Pflicht,
die Wirbelsäule einer genauen Untersuchung zu unterziehen, und die
Klagen nicht als neurasthenische zu bewerten.

Die Röntgenbilder der Wirbel haben keinen objektiven Befund
ergeben. In den seltensten Fällen ist die Struktur der Wirbel, be¬
sonders der mittleren Brustwirbel, so klar, dass man die kleinen,
vielleicht erbsengrossen Herde einwandfrei zur Darstellung bringen
kann. Es scheint aber so, dass die Herde nicht in der Mitte der
Wirbelkörper sitzen, sondern an den Vorsprüngen und am Rande der
Flächen, die an die Zwischenwirbelscheiben grenzen. Nach Analogie
der Erkrankung anderer Knochen ist anzunehmen, dass es sich bei
der Erkrankung der Wirbelbögen und Wirbelfortsätze um zahlreiche
Herde handelt, die nacheinander auftreten können und dadurch das
wechselnde Bild der Erkrankung bedingen.

In einem Falle wurde eine Knochenerkranknng mit Abszess¬
bildung am linken Orbitalrand beobachtet. Es trat unter heftigen
Schmerzen eine Schwellung und Rötung der ganzen linken Stirnseite
und des oberen Augenlides, begleitet von hohem Fieber, auf. Die
Schwellung wurde so stark, dass das obere, bis zu Taubeneigrösse ver¬
dickte Lid die Lidspalte völlig verdeckte. Nach einigen Tagen trat
auf der Höhe des Tumors Fluktuation auf. Es wurde inzidiert, und
die bakteriologische Untersuchung wies Streptokokken nach, keine
Typhnsbazillen, ein Ergebnis, das dem stürmischen Prozess entsprach.
Da die Schwellung trotz reichlicher Eiterabsonderung nicht nachliess,
sondern sogar noch 2 Erysipele von der Inzisionswunde ausgingen,
ferner die starke Empfindlichkeit über dem Orbitalrand anhielt, und
der Bulbus vorgetrieben wurde, musste längs des ganzen Orbital¬
randes mit dem Messer eingegangen werden. Es fand sich ein retro¬
bulbärer Abszess von Bohnengrösse, der vom oberen Orbitaldach am
äusseren Drittel des Orbitalrandes ausging. Bei der Entlassung nach
86 Tagen bestand noch eine 1,5 cm lange Fistel, die aber nicht

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Scholz.

auf rauhen Knochen führte. Der Bulbus war während der ganzen
Zeit stets frei, ein Befund, der durch besondere augenärztliche
Untersuchung (Prof. Hümmels heim, Oberstabsarzt, Lüttich) fest¬
gestellt ist.

Fig. 1. Gefreiter V. (Vgl. .S 13 unter 1.)

In letzter Zeit habe ich noch einen analogen Fall gesehen,
in dem eine deutliche Knochenauftreibung mit Druckschmerz im
äusseren Drittel des oberen Orbitalrandes bestand. Die Erscheinungen
bildeten sich spontan zurück.

Häufig kommen Schmerzen in den Metatarsal- und Fusswurzel-
knochen vor. Es handelt sich fast stets um Leute mit Plattfüssen.
Die Knochen sind stark druckschmerzhaft, manchmal sind auch die
Weichteile geschwollen und von vermehrtem Resistenzgefühl. Die
Röntgenaufnahme ergibt oft ein verwaschenes Bild der Gelenkräume
und häufig erbsengrosse Herde, die deutlich aufgehellt sind. Es finden
sich manchmal mehrere in einem Knochen, z. B. im Navikulare oder
Cuboideum. Zur Abszessbildung habe ich es nie kommen sehen, doch
ergreift der Prozess auch oft den Bandapparat der Beugeseite, der
dann sehr empfindlich wird und das Gehen fast unmöglich macht.
In diesen Fällen war stets Plattfussbildung vorhanden, die eine ge¬
wisse Prädisposition schafl’t.

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9] PoBttypbOse Erkrankungeu des Bewegungsapparates der Knochen etc. 827

Das Os pabis ist häufig befallen, oberer und unterer Ast in
gleicher Weise. Auch hier sind die Sehnenansätze fast stets mitbe¬
teiligt, besonders das Lig. Pouparti, die Ansätze der Recti abdominis
und die Adduktoren, die wohl am häufigsten mit erkranken. Nach
8—14 Tagen pflegen die Schmerzen spontan zurückzugehen, der Druck¬
schmerz bleibt oft 4—6 Wochen.

Oft befällt der entzündliche Prozess das Ligamentum Pouparti
isoliert, das dann, in ganzer Ausdehnung, meistens beiderseits befallen
ist. Der Hauptschmerz konzentriert sich auf die Ansätze am Os
pubis und Os ilei, während die Mitte weniger ergriffen ist. Das
Gehen wird stark behindert, und Husten, Niesen, sowie andere plötzliche
Bewegungen sind ausserordentlich schmerzhaft. Das Charakteristikum
dieser reinen Sehnenerkrankungen ist eine gewisse Flüchtigkeit, sie
kommen und vergehen oft in 2—3 Tagen. In ähnlicher Weise können
die Ansätze des Musculus stemocleidomastoideus sowie die Nacken¬
muskeln befallen sein.

Eine besondere Betrachtung verdienen die Erkrankungen der
Bauchmuskeln, der Recti und Obliqui. Da ein grosser Teil ihres
Verlaufes sehnig ist, so bildet ihre Erkrankung die Überleitung
zu den reinen Muskelerkranknngen. Bei den geraden und schrägen
Bauchmuskeln finden sich Muskel- und Sehnenerkrankungen stets
nebeneinander; die Erkrankung der Bauchmuskeln überwiegt bei
weitem.

Der flächenhafte sehnige Teil des Obliquus abdominis zeigt oft
eine hochgradige, allgemeine Schmerzhaftigkeit, ohne dass es stets
möglich ist, einen deutlichen Tumor irgendwo nachzuweisen. Wenn
sich ein solcher findet, so ist er an der Seitenfläche des Leibes oft
leistenförmig mit stumpfer Kante, entsprechend dem Faserverlauf zu
fühlen; die Längenausdehnung kann 5—6 cm betragen. Je mehr sich
der Sitz dem muskulösen Teil nähert, desto flächenhafter bietet sich
der Tumor dar. Die Grösse schwankt bis zu Fünfmarkstückgrösse.
Dagegen sitzen grosse Infiltrate bis Hühnereigrösse oft im rein
muskulösen Teil. Der Lieblingssitz der Muskelinfiltrate aber sind die
Recti. Die Erkrankung tritt in der Mehrzahl der Fälle allmählich
und ohne Fieber auf. Die Patienten klagen über Leibschmerzen,
deren Sitz sie in den meisten Fällen nicht genau lokalisieren können.
Erst die sorgfältige Abtastung der Bauchdecken führt die Klarstellung
herbei. Es findet sich dann meistens eine teigige Konsistenz einer
oder mehrerer Rektusbäuche. Die Differenz gegenüber dem normalen
Mnskelgefühl lässt sich am besten durch Vergleich mit gesunden
Partien feststellen. Besonders im Beginn der Erkrankung sind die
Unterschiede oft sehr gering; erst im weiteren Verlauf werden die

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328

Scbolz.

[10

erkrankten Partien derber und lassen sich dann unschwer erkennen.
In der Mehrzahl der Fälle sind nur einzelne Teile der Recti erkrankt,
so dass kranke und gesunde Partien sich abwechseln, die regelmässig
durch die Inscriptiones tendineae begrenzt sind. Diese selbst sind
hochgradig druckempfindlich und bieten einen deutlichen Fingerzeig
für den Sitz der Erkrankung, wenn eine deutliche Differenz in dem
Konsistenzgefühl der Muskelabschnitte noch nicht zu erkennen ist.
Die Druckempfindlichkeit der Inscriptiones ist oft überraschend gross
und steht in auffallendem Gegensatz zu ihrer geringen spontanen
Schmerzhaftigkeit.

Durchaus nicht selten ist der Verlauf wesentlich ernster.
Der Beginn erfolgt akut mit massigem Fieber bis zu SS*'®* und
diffuser Schmerzhaftigkeit oft der ganzen Bauchwand, so dass sich der
Verdacht einer intraperitonealen Erkrankung aufdrängt. Nach kurzer
Zeit, in 12—24 Stunden, lokalisiert sich die Schmerzhaftigkeit, und
es findet sich in einem oder mehreren Rektus-Bäuchen eine teigige
Resistenz, die sich kaum von der übrigen Muskelmasse abgrenzen
lässt. Erst langsam in einigen Tagen, unter lytischem Fieberabstieg,
wird sie derber und kann sich dann zu einem festen, scharf um¬
schriebenen ovalen oder runden Tumor entwickeln, der sich jetzt gut
abtasten lässt und im Laufe der Zeit wesentlich empfindlicher wird.
Manchmal macht er sich nur durch Hustenstösse oder andere plötzliche
Muskelanstrengungen bemerkbar. Urin- und Stuhlentleerungen sind
bei Anwendung der Baucbpresse meist erschwert. Auch das Gehen
ist stark behindert. Der weitere Verlauf ist verschieden. Entweder
bildet sich der Tumor spontan zurück durch direkte langsame Re¬
sorption oder durch Narbenbildung, wobei er immer härter und kleiner
wird. Eine fast knorpelharte Schwiele ist dann nach langer Zeit als
Rest des abgelaufenen Prozesses deutlich nachweisbar. Gelegentlich
kommt es aber auch, meist unter geringer Fieberbewegung, zur Ab¬
szessbildung. Diese erfolgt, wie bei den Knochenerkrankungen, meistens
sehr langsam. Es geht ihr ein langes Stadium von Pseudofluktnation
voraus, indem sich bei einer Inzision kein Eiter findet, sondern nur
das schon früher beschriebene weich elastische Gewebe. Ist Eiter
vorhanden, so ist er spärlich, wenigstens bei den reinen Typhusbazillen-
Prozessen. Reichliche Eiterbildung spricht stets für eine Mischinfektion
mit anderen Bakterien oder Kokken. Die Heilung geht ausserordentlich
langsam vor sich. Ich rate deshalb von Inzisionen ab und empfehle
öfter wiederholte Punktionen. Der ganze Verlauf stellt an die Geduld
des Patienten wie des Arztes grosse Anforderungen. Die Grösse der
Infiltrate schwankt von Haselnuss- bis über Gänseeigrösse. Der Sitz
ist meistens oberflächlich, dicht unter der Haut. Wenn sie aber tief

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II] PoBttyphöse Erkrankangen des Bewegungsapparates der Knochen etc. 329

sitzen, so können sie das Peritoneum parietale reizen. Das sind die
Fälle, in denen intraperitoneale Prozesse vorgetäuscht werden können,
vor allem Appendizitiden und Cholezystitiden, ln letzterem Falle ist
durch die straffe Spannung der Bauchdecken ein Abtasten der Gallen¬
blase anmöglich. Wenn die Spannung unter Behandlung mit hydro-
pathischen Umschlägen nachlässt, so empfiehlt es sich, zur Fest¬
stellung der Diagnose die Recti mit 2 Fingern seitlich zu fassen und
zusammenzudrücken. Man wird oft über die hochgradige Empfind¬
lichkeit erstaunt sein.

Manchmal erfolgt die Bildung mehrerer Infiltrate schubweise
nacheinander, so dass verschiedene Stadien gleichzeitig bei einem
Patienten zur Beobachtung kommen. Es fand sich in einem Falle
ein frisches, weiches Infiltrat neben einem derben, gut umschriebenen
und ausserdem eine derbe, harte Narbe.

Selbst wenn die muskulösen Rektuspartien keine Infiltratbildung
zeigen, kann doch die Empfindlichkeit der Inscriptiones tendineae
auffallend deutlich in die Erscheinung treten. Sie ist dann streng
isoliert und geht nicht auf die Muskelbäuche über. Dabei findet sich
oft gleichzeitig Druckempfindlichkeit der Ligamenta Pouparti.

Die Muskelinfiltrate an anderen Körperstellen bieten nichts Be¬
sonderes. Der Verlauf und das klinische Bild entsprechen den eben
beschriebenenen Infiltraten der Bauchdecken.

Therapie.

Handelt es sich um leichtere Erkrankangen der Knochen so¬
wohl wie der Muskeln, so genügt es beim Sitz an den Extremitäten,
das betreffende Glied ruhigznstellen. Diese Ruhe muss 5-6 Tage
nach der Entfieberung anhalten. Später genügt für den Arm eine
Binde und für Erkrankungen an den Beinen das Verbot, zu turnen
oder grössere Marschleistungen zu vollbringen. Vollständige Ruhe, die
sich über Wochen erstreckt, hat keinen wesentlich fördernden Ein¬
fluss. Medikamentös empfiehlt sich die Pinselung mit Jodtinktur.
Einen zweifellos guten Einfluss hat jedenfalls die venöse Stauung
nach Bier, die morgens und abends je 1 Stunde lang angewandt
werden soll; doch kommen auch bei einfacher Schonungstherapie zahl¬
reiche Heilungen vor. Ich glaube aber, dass die Stauung den Heilungs¬
prozess beträchtlich fördert. Als drittes therapeutisches Moment hat
sich mir die direkte Sonnenbestrahlung sehr gut bewährt, für die als
Ersatz eventuell die künstliche Höhensonne in Betracht käme. Die
erkrankten Teile werden zweimal täglich je 1 Stande der direkten,
intensiven Sonnenbestrahlung ausgesetzt. Diese Therapie

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330

Scholz.

[12

ist bei den Erkrankungen der Brustwand sowie der Bauchdecken von
grösster Bedeutung, da die Stauung schlecht anwendbar ist. Schon
nach wenigen Bestrahlungen wird das harte Infiltrat der Weichteile
weicher und lässt sich auf der Unterlage (Thorax) besser verschieben.
Die Rückbildung erfolgt manchmal in 8—10 Tagen. Pinselungen mit
Jodtinktur empfehlen sich bei der Sonnentherapie nicht, weil durch
die braune Färbung die Lichtwirkung beeinträchtigt wird.

In allen Fällen aber, in denen es zur Erweichung mit Eiter¬
bildung kommt, ist das konservative Verfahren nicht mehr am Platze.
Auch einfache Inzisionen führen nicht zum Ziel, sondern es muss der
Herd der Erkrankung breit freigelegt werden. Bei Knochen- und
Knorpelprozessen muss alles erkrankte Gewebe sorgfältig entfernt
werden, so dass eine völlig gesunde Wundfläche geschaffen wird. Die
Knochenhöhle wird mit einem Jodoformgazestreifen ganz locker tam¬
poniert und die Weichteil wunde bis auf einen kleinen Schlitz zum
Herausföhren des Gazestreifens vernäht. Die Heilung erfolgt dann
in auffallend kurzer Zeit, die Weichteile heilen per primam intentionem.
Von guter Wirksamkeit erwies sich schliesslich bei den posttyphösen
Muskel- und Knochenerkrankungen noch die Röntgenbestrahlung, ein
Verfahren, welches Oberstabsarzt Prof. Krause (Bonn) mit gntem
Erfolge im Militärgenesungsheim anwandte.

Die posttyphösen entzündlichen Knochen-, Knorpel- und Muskel-
erkrankungen bieten trotz ihrer prozentual geringen Anzahl ein so typi¬
sches Bild, dass sie dem Beobachter nicht entgehen können. Sie zeigen,
dass der Typhus abdominalis eine Allgemeinerkrankung ist, dessen Er¬
reger während der ersten Fieberperiode in alle Teile des Körpers ge¬
schwemmt werden, wo sie zum grössten Teil durch die natürlichen Heil¬
kräfte des Organismus wieder unschädlich gemacht werden. In einem
kleinen Teil gelingt dies nicht, und von diesem bildet wiederum ein Teil
die in Frage stehenden Erkrankungen. Bei dem Begriff der Heilung
dieser Prozesse muss man sich darüber klar sein, dass es sich immer
nur um die Heilung der jeweiligen Erkrankung handelt, und dass ein
Wiederaufflackern des Prozesses, entweder an derselben Stelle oder
anderswo, noch nach Jahr und Tag möglich ist. Wie lange sich
Typhusbazillen im Organismus lebensfähig erhalten können, ist im
Einzelfalle nicht bekannt, und ebensolange besteht für den Träger die
Möglichkeit, dass sie unter günstigen Umständen von neuem klinische
Erscheinungen machen. Glücklicherweise ist dies selten und die
Prognose der Erkrankung gut.

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13] Posttyphöse Erkrankungen des Bewegungsapparatcs der Knochen etc. 331

Krankengesehiohten, betreffend Ostitiden am Sehädel.

1 .

Gefreiter V. erkrankte am 21. November 1914 an Typhus, hatte bis 40°
Fieber, ist seit 17. Dezember 1914 fieberfrei und seit 21. Januar 1915 ausser Bett.

10. Februar. Aufnabmestatus: Das linke obere Augenlid ist entzündlich
geschwollen. Odem ; es werden Umschläge mit 3% Borlösung gemacht. Pat. bat
kein Fieber.

12. Februar. Das ödem ist fast vollkommen verschwunden.

14. Februar. Das ödem tritt erneut auf, der obere Rand der Orbita ist auf
Druck empfindlich und etwas geschwollen. Pat. hat kein Fieber. Umschläge nud
Bettruhe werden verordnet Die Schwellung und das Ödem nehmen zu, ebenso
die Schmerzhaftigkeit.

17. Februar. Eine starke Schwellung, die bis zum Ohr reicht, ist bemerkbar.
Die Schmerzhaftigkeit ist gesteigert; der Druckschmerz sehr staik.

Röntgenaufnahme: Leichte Verschleierung im Siebbein rechts und in der
rechten Kieferhöhle. Rechte Stirnhöhle gegenüber der linken nicht verschleiert,
nur etwas grösser. (Kopf leicht gedreht.) Anhaltspunkte für Stirnhöhlenaffektion
sind demnach durch Röntgenaufnahme nicht zu erhalten. Die Verschleierung des
Siebbeina und der Kieferhöhle ist nicht zu verwerten, da eine leichte Kopfdrehung
bei der Anfnahnie untergelaufen ist. Ich bin der Meinung, dass es sich doch
wohl um einen periostitischen Prozess handelt am Orbitaldach der unteren Stirn*
faöhlenwand, durch den die leichten ßeizerscheinungen an der rechten Nasenseite
ausgelöst werden. (Prof. Krause.)

18. Februar. Die Schwellung nimmt dauernd zu, ebenso die Schmerzhaftig¬
keit. Nachts bekommt Pat. 0.02 M. Pulver, sonst Ruhe und Boruroschläge. Tags
hat Pat. keine Temperatur, nachts 37,*.

19. Februar. Tagsüber sind die Schmerzen geringer, gegen Abend nehmen
sie zu. Fluktuation ist zu fühlen. Für die Nacht bekommt Pat. 0,02 M. Temp.
abends 37,*.

* 20. Februar. Status idem. Temp. abends 37,6°.

21. Februar. Der Zustand hat sich gebessert, Pat. steht auf, hat keine
Schmerzen mehr.

Es wird eine photographische Aufnahme gemacht.

22. /23. Februar. Nachts klagt Pat. über heftige Schmerzen. Die Schwellung
ist grösser, namentlich in der Parotisgegend. Das subjektive Befinden ist im
ganzen schlechter. Pat. bleibt im Bett. Morgens ist die Temp. 37,2°. Es werden
Umschläge und Ruhe verordnet.

23. Februar abends. Die Schwellung hat zugenommen und zwar haupt¬
sächlich in der Parotisgegend. Der obere Orbitalrand ist fast garnicht mehr druck¬
empfindlich. Druckempfindlichkeit und Schwellung erstrecken sich in der Haupt¬
sache über das Schläfenbein. Temp. abends 37°.

24. Februar. Nachts erhebliche Schmerzen. Es wurde 0,02 M. gegeben.
Der Orbitalrand ist nur noch am distalen Ende druckempfindlich. Die Scheitel-
beingegend ist sehr geschwollen, ebenso die ganze rechte Gesichtshälfte. Morgens
hat Pat. keine Temp. (37°), abends dagegen 38°.

Nochmals Röntgenaufnahme.

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 4. 17

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332

Scholz.

[14

2^. Februar. Zustand idem. Die Schwellung nimmt etwas zu.

Probepunktion: Es wurden weder Typbnsbazillen noch andere Mikro¬
organismen gefunden.

26. Februar. Am Augenlid ist eine geringe Verwölbung zu bemerken. Eine
der Faserricbtung entsprechende Inzision wurde ausgefOhrt. Es entleerte sieb
gelblich dicker Eiter, etwa ein Esslöffel voll.

Im Ausstrich wurden Streptokokken gefunden. Kulturell weder Typhus¬
bazillen noch andere Mikroorganismen.

27. Februar. Das subjektive Befinden ist bedeutend besser. Der Spannungs-
schmerz hat nachgelassen. Die Druckempfindlichkeit am Orbitalrand ist voll¬
kommen geschwunden. Das Augenlid seihst ist noch sehr geschwollen und oben
innen auch auf Druck schmerzhaft. Morgens wurde ein feuchter Verband ange¬
legt und die Wunde drainiert. Über Nacht hat sich noch viel Eiter entleeit.

28. Februar. Es wurde der Verband zweimal gewechselt.

1. Mftrz. Der Verband wurde zweimal gewechselt. Die Schwellung nimmt
etwas ab. Das Auge selbst ist sichtbar zu machen und gesund. Patient ist
ausser Bett.

4. März. Das Augenlid schwillt sehr langsam ab.

5. -8. März. Die Absonderung nimmt ab.

9. März. Der untere Lidrand erscheint wieder stärker geschwollen, das
ÖKnen des Auges geht schlechter.

Abends: Die Schwellung hat zugenommen. Das Lid bedeckt wieder voll¬
kommen das Auge. Es ist eine deutliche Schwellung am äusseren Augenwinkel
an der Schläfe von zirka 5-M.*StQckgrö3se zu fahlen. Die Schmerzhaftigkeit
nimmt zu. Temp. abends 36,6 ^

10. März. Entleerung von viel Eiter während der Nacht. Die Schwellung
nimmt ab.

12. März. Die Schwellung nimmt weiterhin ab, und die Sekretion lässt nach.

15. März. Die Schwellung ist fast ganz vergangen; die Sekretion hat auf¬
gehört. Ein Verband erscheint nicht mehr notwendig.

19. März. Während der Nacht tritt plötzlich eine starke Schwellung auf;
viel Sekret wird abgesondert. Es wird wieder tamponiert und ein feuchter Um¬
schlag gemacht.

Abends: Schwellung und Schmerzhaftigkeit sehr stark. Temp. 87,6^

20. März. Die ganze linke Orbitalgegend ist stark geschwollen und geiötet, ’
auch die Jochbeingegend bis zum Ohr hin. Pat. ist fieberfrei und erhält Bor¬
umschläge.

21. März. Aus der kleinen Inzisionswunde am Lide' entleert sich wenig
flüssiger, dünner Eiter. Die Schwellung der ganzen Gegend wird kleiner. Am
Bulbus selbst sind keine Veränderungen wahrzunehmen. Das Sehvermögen ist
nicht beeinträchtigt.

23. März. Die Schwellung ist b’s auf ein kleines ödem und geringe Rötung
des linken Oberlides ganz verschwunden. Keine Beschwerden. Pat. kann das
Lid gut beben. •

25. März. Über Nacht zeigt sich eine neue intensive Schwellung und Rötung;
Ödem der ganzen linken oberen Gesichtshälfte. Ein intensives Spannungsgefühl
ist aufgütreten.

26. März. Operation, ln derNaikose wird entlang der linken Augenbraue.

6 cm breit, inziiiicrt, am Orbitaldach entlang vorgegangen, bis zirka 4 cm hinter
dem Orbitalrand ein ungefähr bohnengro ser Abszess entdeckt wird. Er wird breit

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15] Poattyphöse Erkrankungen des Bewegnogsapparates der Knochen etc. 333

tamponiert nnd nach der alten Inzisionastelle am Lide dnrchdrainiert. Es ent¬
leert sich ganz wenig Eiter.

Während der Narkose tritt leichtes Erbrechen auf, nachher keine Reaktion
mehr. Pat. klagt Aber heftige Schmerzen im Gesicht.

27. März. Eine Nachwirkung der Narkose ist nicht zu bemerken. Rund
ums Auge herrschen starke Druckschmerzen. Der Verband ist durchgeblntet. Es
wird 0,006 M. injiziert«

28. März. Der Verband ist nicht durchgeblutet. Das Drain wird entfernt;
es bat sich noch Eiter entleert. Beide Wunden sehen gut gereinigt aus. Es be¬
steht leichte Protusio buibi und Chemosis. Die Wunden werden mit Streifen
leicht drainiert. Täglich wird der Verband gewechselt. (Feuchter Verband.)

31. März. Keine Beschwerden. Schwellung und Rötung der Orbitalgegend
sind ganz zurückgegangen. Die Wunden sind in gutem Zustand, Chemosis nur
gering. Der Bulbus ist völlig intakt, keine Sehstörungen.

4. April. Subjektiv ist Pat. ganz beschwerdefrei. Der Zustand der Wunden,
welche gut granulieren, nnd die ganze Orbitalgegend sind unverändert gut Tem¬
peraturen treten nicht mehr auf.

7. Mai. Die Inzisionswunde am oberen Oibitalrande ist gut verheilt. Von
der InzisioDSwunde des oberen Augenlides führt ein zirka 2 cm langer Gang
lateralwärts an den oberen Orbitalrand auf den Knochen. Rauher Knochen ist
nicht zu fühlen; doch wird sich voraussichtlich dort noch ein kleiner Sequester
abstossen. Ans diesem Grunde ist der Fistelgang noch nicht zur Heilung gelangt.
Es ist deshalb eine Weiterbehandlung in einem Heimatlazarett nötig.

2 .

F. erkrankte am 20. November 1914 an Typhus, ist seit 1. Januar 1915
fieberfrei.

29. Januar 1915. Etwas unterhalb der Mitte der linken Schienbeinflache
in Ausdehnung eines Markstückes ist eine schmerzhafte Anschwellung des Knochens
zu fühlen.

20. Februar 1915. Oberhalb .des linken Stimbeinhöckers hat sich auf dem
Stirnbein eine etwa markstückgrosse, auf dem Knochen aufsitzende, flächen¬
förmige, druckempfindliche Verdickung gebildet.

20. Februar 1915. Röntgenaufnahme: An der kritischen Stelle ist eine
deutliche Veränderung des Periosts nach innen und aussen zu konstatieren.

10. März 1915. Der Knochenprozess am Stirnbein ist weniger empfindlich
geworden. Im Bereiche der früher flächen förmigen Auftreibung finden sich jetzt
nur noch 2 wallartige, zirka 1,5 cm lange, leicht druckempfindliche Erhebungen.
Auch links neben der Sagittalnaht hat sich auf dem Scheitelbein der Naht ent¬
lang eine wallartige Knocbenauftreibung gebildet,

17. März. Die Auftreibung am linken Schienbein ist etwas stärker geworden.

Röntgenaufnahme: Deutliche Periostitis et Osteomyelitis tibiae sinistrae.

22. März. Status der Knochenprozesse ungefähr dei selbe wie am 10. März.
Die Beschwerden an diesen Stellen sind jedoch nur gering.

Sch. erkrankte Ende Januar 1915 an Typhus.

28. März. An der rechten Stirn über dem Augenrande ist eine etwa mark¬
stückgrosse, flache Vorwölbung zu fühlen« die sich derb anfüblt und sehr druck¬
empfindlich ist. Osteomyelitis et periostit. ossis frontal, dext. Der Austritt des

!?♦

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Scholz.

N. sapraorbitalis, der an dieser Stelle liegt, ist auch sehr dmckempfindlich.
Die spontanen Schmerzen entsprechen im allgemeinen den Ansbreitongen dea
Trigeminus I. Der Nervus infraorbitalis ist nicht druckempfindlich. Im Gebiet
des Trigeminus l findet sich auch eine Schmerzhyperästhesie, rechte besteht ausser¬
dem Schwerhörigkeit.

7. Mai. Die Druckempfindlicbkeit des Trigeminus I ist vollkommen be¬
hoben. — Entlassen.

Krankengesehiehten-Auswahl.

Betreflfend:

A. Erkrankungen des Sternum und der Rippen.

1 .

Wehrmann W. Pat. erkrankte am 4. Oktober 1914 und ist seit 30. Oktober
1914 fieberfrei.

17. Dezember. In der Höhe des 4. und 5. Rippenknorpels ist eine hühnerei¬
grosse, schmerzhafte Geschwulst von knochenharter Konsistenz zu fühlen. Die
Haut über der Schwellung ist leicht verschieblich. Die Druckempfindlichkeit ist
recht erheblich.

Diagnose: Osteomyelitis et Periostitis posttyphosa.

15. Januar 1915. Mit Rücksicht auf die noch bestehende Enochenerkrankung
wird Pat. einem Heimatlazarett zur Weiterbehandlung überwiesen.

2 .

Wehrraann E. Aus der Anamnese: Pat. hat 6 Wochen ununterbrochen
gefiebert.

15. Dezember 1914. Auf der 7. und 8. Rippe vorn befindet sich eine druck¬
empfindliche Stelle, die etwas erhaben ist.

Diagnose: Osteomyelitis et Periostitis posttyphosa.

17. Dezember. Die Schwellung wird mit Jod gepinselt Die Vorwölbung
nimmt zu.

25. Dezember. Pat klagt über Schmerzen. Andeutung von Fluktuation.

8. Januar 1915. Die Fluktuation ist stark.

11. Januar. Der periostitische Entzündungsherd wird geöffnet.

15. Januar. Bakteriologischer Befund:

Mikroskopisch besteht der Eiter aus zahlreichen Leukozyten, die auffallend
wenig Zerfallsüguren zeigen, Lymphozyten und Makrophagen. An Mikroorganismen
sind ganz vereinzelte plumpe Stäbchen vorhanden, die blasig aufgetrieben oder
schlecht färbbar sind. Bei dem Conradiscben Galleanreicherungsverfahren gelang
es trotz der bestehenden Degeneration der Bazillen eine Unzahl von Typhus¬
bazillen in Reinkultur aus dem Eiter zu gewinnen. (Walkhoff.)

25. Januar. Pat hat nur noch geringe Schmerzen an der Operationsstelle.

8 .

Reservist W. Pat. erkrankte am 15. Oktober 1914 und ist seit dem
29. Oktober 1914 fieberfrei.

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17] Posttyphöse Erkrankangen des Bewegungsapparates der Knochen etc. 335

5. Dezember 1914. Zwischen Mamilla und Sternum auf der rechten Seite
der Brust ist ein apfelgrosser Tumor, beginnend auf der 4. rechten Rippe, zu fühlen.
Die Haut über der Schwellung ist leicht verschiebbar, die Druckempfindlichkeit
sehr stark.

15. Januar. Röntgenaufnahme:

Deutlicher Knochenschattenausfall am vorderen Ende der 5. rechten Rippe
hinter der Knorpel-Knochengrenze.

Diagnose: Osteomyelitis posttyphosa. Der Befund ist ähnlich dem Bilde
der Knochenlues oder Knochentuberkulose.

20. Januar. Nach Angabe des Pat. ist die Geschwulst am 27. November
1914, als er schon fieberfrei war, zuerst aufgetreten. Er hatte angeblich nur
Schmerzen, wenn er den rechten Arm bewegen wollte, oder wenn er hustete oder
sich auf die rechte Seite legte.

22. Januar. Mit Rücksicht auf die bestehende Knochenerkrankung wird
Patient einem Heimatlazarett zur Weiterbehandlung Überwiesen.

Unteroffizier H. Pat. erkrankte am 18. Oktober 1914.

Auszug aus der Krankengeschichte aus dem Lazarett F.

9. Januar. Lateral vom Proc. ensiformis auf der linken Brustseite hat sich
eine deutlich sichtbare, von rötlich verfärbter Haut bedeckte Schwellung gebildet.
Diese besteht angeblich seit 14 Tagen, dcch hat Pat. erst heute darauf aufmerksam
gemacht. Er will bis jetzt keine Schmerzen empfunden haben» sondern nur bei
Betastung der Stelle ein unangenehmes Gefühl gehabt haben. Die Palpation der
sofort neben dem Sternum beginnenden 3 Finger breiten und fast ebenso langen,
jedoch anscheinend etwas rundlichen Geschwulst, die etwa 1,5 cm über das Niveau
der übrigen Brust hervorragt, ergibt das Vorhandensein einer knochenharten Ge¬
schwulst, über welcher die Haut nur in geringem Masse verschieblich ist. Die
rötliche Verfärbung der Schwellung verschwindet bei Hinwegdrücken mit dem
Finger, um gleich darauf wieder zu erscheinen.

14. Januar. Der Tumor zeigt heute eine, wenn auch äusserst geringe,
V erscbieblichkeit.

22. Januar. Der Tumor zeigt eine beginnende, allerdings noch undeutliche
Fluktuation.

25. Jannar. Da die Fluktuation deutlicher ist, wird der Tumor gespalten.
Es entleert sich wider Erwarten eine äusserst geringe Eitermenge.

Auszug aus der Krankengeschichte in Spa:

10. Februar. Diagnose: Osteomyelitis et Periostitis der 6. Rippe.

Die Inzisionswunde granuliert.

18. Februar. Jodkali wird innerlich gegeben.

1. März. Die lozisionswunde i^t fast gänzlich geschlossen.

Infanterist K. Pat. erkrankte am 1. Oktober 1914 und ist seit 6. November
1914 fieberfrei.

20. Dezember 1914. Pat. klagt fortgesetzt über Schmerzen beim Atemholen
in der Gegend des Brustbeins und zu beiden Seiten desselben. Auch bei Druck
auf das Brustbein und die vorderen Enden der 8., 4. und 5. Rippe, besonders
rechts, äussert Pat. geringe Schmerzhaftigkeit. Objektiv ist festzustellen, dass

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336 Scholz. [18

die Knorpel Knochengrenze der 3., 4. und 5. Rippe rechte etwas dicker ist
als links.

Diagnose: Leichte Osteomyelitis et Periostitis costalis.

B. Erkrankungen der Tibia.

1 .

Wehrmann K. Pat. erkrankte am 11. November 1914 und fieberte bis
zum 11. Januar 1915.

Fig. 2. (Siehe 2. Unteroffizier L.)

5. Februar. Es ist eine höckerige Knochenverdickung auf der linken Schien¬
beinfläche in halber Höhe zu fühlen.

9. Februar. Röntgenbefund: Kleine Aufhellung in der Mitte der Tibia.
23. März. Pat. fühlt sich ganz gut und ist bis auf geringe Schmerzen im
linken Unterschenkel beschwerdefrei.

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19] Posttyphöse ErkraDknngeii des Bewegungsapparates der Knochen etc. 337

28. März. Die Knochenverdicknng auf der linken Tibiafliche — ungefähr
raandelgross — hat sich kaum verändert und ist von fast harter Konsistenz.

30. März. Pat. wird als felddienstfähig entlassen.

2 .

Unteroffizier L. Pat. erkrankte am 15. Januar 1915 und war seit dem
22. Februar 1915. fieberfrei.

27. April. Röntgenaufnahme: Ausgeprägte Osteomyelitis et Periostitis
tibialis simplex. Die Tibia zeigt eine besonders breite Kompakte. Die Markhöhle
ist in dieser Partie etwas verengert.

14. Mai. Die druckempfindliche Stelle an der inneren Fläche des rechten
Schienbeins, 8 cm über dem Mall. int. tibiae, ist noch immer schmerzhaft. Hier
ist der Unterschenkel um 0,5 cm dicker als links. Therapeutisch wird Fönbe-
handlung vorgeschlagen.

24. Mai. Wegen der Beschwerden durch die Knochenerkrankung am Schien¬
bein wird Pat a^s garnisondienstfähig entlassen (siehe Figur 2 auf Seite 18).

8 .

Reservist R. Pat. erkrankte am 5. November 1914 und war die erste
Zeit der Krankheit, ungefähr 8 Tage lang, bewusstlos.

4. März 1915. Es ist eine deutliche Schwellung und Rötung an der Innen¬
fläche des unteren Drittels des Schienbeins zu fühlen. Therapeutisch wird Jod-
kalisalbe angewandt

Diagnose: Leichte Osteomyelitis et Periostitis tibiae.

20. März. Rötung und Schmerzhaftigkeit haben nachgelassen, dagegen be¬
steht die Schwellung noch fort.

28. März. Am unteren Drittel des Schienbeins besteht noch immer eine
starke Enochenschwellung und mäsaige Schmerzhaftigkeit. Pat. ist noch nicht
imstande, in Stiefeln zu gehen und wird zur Weiterbehandlung einem Heimat¬
lazarett überwiesen.

Kanonier S. Pat. erkrankte am 10. Dezember 1914 und hatte bis Ende
Januar 1915 Fieber.

27. März. Auf der Mitte des linken Schienbeins ist eine kleine, aber stark
prominente Knochenschwellung zu fühlen.

29. März. Röntgenaufnahme:

Starke Osteomyelitis et Periostitis der linken Tibia.

10. April. Die Enochenschwellung am linken Schienbein ist noch immer
druckempfindlich. Pat. wird einem Heimatlazarett zur Weiterbehandlung über¬
wiesen (stehe nachstebeflde Figur 3).

Vizewachtmeister E. Pat. erkrankte am 15. November 1914 und stand am
13. Dezember 1914 zuerst auf.

16. Febr. 1915. Pat., der schon entlassen werden sollte, klagt über Schmerzen
an der Innenseite des rechten Schienbeins. Objektiv ist Rötung, leichte Schwellung
und Schmerzhaftigkeit bei Betasten und Beklopfen festzustellen.

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338

Scholz.

[20

Diagnose: Periostitis et Osteomyelitis tihiae.

Therapie: Verband mit Jodgazelappen. Innerlich wird Jodkali gegeben.
17.—21. Februar. Die Schwellung ist langsam zurückgegangen. Es is nur
noch eine ganz geringe Verdickung zu fühlen.

25. Februar. Die Periostitis ist vollkommen geheilt.

Fig. 3.

6 .

Gefreiter F. Pat. erkrankte am 3. November 1914 und fieberte bis
10. Dezember 1914.

16. Februar 1915. Pat. klagt seit einigen Tagen über lebhafte Schmerzen an
der ganzen linken Tibia entlang. Die Haut ist entzündlich gerötet. Messungen
der beiden Unterschenkel ergeben:

Umfang gemessen

Unterhalb der Kniescheibe:

37 cm

36 cm

Mitte der Wade:

43 .

42 .

Oberhalb des Fussgelenkes :

25 .

24 .

Mitte des Oberschenkels:

50 ,

52 .

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21] Posttyphöae Erkrankungen des Bewegungsapparates der Knochen etc. 339

Gegen die Knochenerkrankung wird Jodkalisalbe verordnet.

25. Februar. Fat. bedarf mit Rücksicht darauf, dass die Erscheinungen
am Unterschenkel noch nicht ganz behoben sind, der Weiterbehandlung in einem
Heimatlazarett.

C. Erkrankungen der Ulna.

1 .

Reservist D. Pat. erkrankte am 13. November 1914.

6. Dezember 1914. Seit 4 Tagen hat Pat. geringfügige Schmerzen im linken
Unterarm. Seit gestern abend ist eine Schwellung im linken Unterarm aufge>
tieten, und Pat hat bei jeder Bewegung dos Armes Schmerzen.

Fig. 4.

Der linke Unterarm ist in seinem oberen Teile, besonders aussen, ange¬
schwollen und bei Betastung druckempfindlich. Die Haut des Unterarmes ist in
keiner Weise verändert und zeigt keine Entzündungserscheinungen oder Zeichen
einer Kontusion.

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340

Scholz.

[22

7. Dezember. Die Schwellung am Unterarm hat noch etwas zugenommen.

8. Dezember. Die Schmerzhaftigkeit ist etwas geringer geworden. Die
Schwellang ist deutlich geworden und fluktuiert.

10. Dezember. Das Inflltrat am Vorderarm geht zurück.

29. Dezember. Die Geschwulst am linken Unterarm ist etwas kleiner ge¬
worden. An einer Stelle inmitten der harten Masse ist eine Erweichung, ungefähr
markstückgross, zu fühlen, die von einem harten, rauen Enochenrand umgeben
ist. Die Druckschmerzhaftigkeit ist nicht sehr gross.

Fig. 6.

23. Januar 1915. Die Geschwulst am linken Unterarm ist erheblich zurückge-
gnngen und mehr lokalisiert auf spindelförmige Auftreibung im proximalen Drittel.
Die Schwellung ist weicher, stellenweise ödematös, stellenweise fluktuierend und
nicht sehr diuckempflndlich. Der Druck auf die Ulna selbst ist schmerzhaft.

Röntgenaufnahme:

In der Ulna an der lateralen Kante, nicht weit vom Ellenbogengelenk, ist
ein kleiner Einschmelzungsprozess in der Kortikalis zu sehen. Das Periost ist
in entsprechender Ausdehnung abgehoben und verdickt.

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23] Posttypböse ErkrankuogeQ des Bewegungsapparates der Knochen etc. 341
Diagnose: Osteomyelitis posttyphosa ulnae.

21. Januar 1915. Da der Heilungsprozess in der Ulna sehr langsam ror
sich geht, wird Pat. zur Weiterbehandlung einem Heimatlazarett überwiesen
(siehe Figur 4 auf Seite 21).

2 .

Kriegsfreiwilliger J. Pat erkrankte am 28. Januar 1915 und ist seit dem
15. März 1915 fieberfrei. Einen Rückfall hat Pat. nicht gehabt.

24. April. Es besteht eine Osteomyelitis der Ulna; die Muskeln sind frei.

Fig. G.

Therapie: Zweimal täglich Einieibungen mit Jodtinktur. Täglich 2 Stunden
lang Staubinde.

26. April. 1. Röntgenaufnahme (dorso-volar): Ausgeprägte Periostitis und
Osteomyelitis an beiden Seiten der Ulna. Die Spongiosa ist verdichtet, der Mark-
kanal verengert. Der Radius zeigt gleichfalls leichte krankhafte Knochenver¬
änderung.

2. Röntgenaufnahme (seitlich): An der Ulna ausgeprägte Periostitis et
Osteomyelitis mit Erweichungsherd in der Spongiosa. Am Radius nur mässige
Periostitis.

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342

Scholz.

[24

28. April. Pat. gibt nachträglich an, dass er schon 2 Monate vorher an
derselben Stelle eine Erkrankung des Knochens gehabt habe (siehe Figur 5 auf
S. 22 und Figur 6 auf S. 23).

Unteroffizier B. Pat. erkrankte am 13. Dezember 1914 und fieberte bis zum
20. Januar 1915.

Kig. 7.

Aus der Anamnese: Ira September überschlug sich Pat. mit dem Pferde, kam
unter das Pferd und quetschte sich den linken Arm derartig, dass er ihn 8 Tage
lang nicht gebrauchen konnte.

5. Februar 1915. Pat. klagt noch über Schmerzen im Unterarm.

19. April. Am linken Unterarm an der Ulna, kurz unterhalb des Ellen¬
bogens, ist eine spindelförmige Geschwulst zu fühlen, die auf Druck sehr emp¬
findlich ist.

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25] Posttyphöse Erkrankungen des Bewegungsapparates der Knochen etc. 343

21. April. Röntgenaufnahme: Starke flächenhafte Osteomyelitis u. Periostitis
mit Erweichungsherd in der Kortikalis.

26. April. Pat. wird einem Heimatlazarett zur Weiterbehandlung über¬
wiesen, da eine Heilung in kurzer Zeit noch nicht vorausznsehen ist (siehe Figg. 7
und 8).

Fig. 8.

D. Erkrankungen des Humerus.

1 .

Wehrmann F. Pat. erkrankte am 6. November und war bis 6. Dezember
1914 bettlägerig.

26. März 1915. An der Vorderseite beider Oberarme, am Ansatz der Mm.
deltoidei an den Knochen, besteht Schmerzhaftigkeit. Schmerzhaft sind ferner die
Muskelansätze an den beiden Schulterblättern, Kniekehlen und Sitzhöckern.

29. März. Röntgenaufnahme ergibt deutliche Periostitis rechts am Oberarm.

26. April. Am Deltoidesansatz des rechten Oberarmes besteht noch eine
geringe Auftreibung, die nur wenig druckempfindlich ist. Links ist nichts mehr
nachweisbar.

E. Erkrankungen der Rectusmuskulatur.

1 .

Reservist M. Pat. erkrankte am 27. September 1914 und war seit dem
22. Oktober fieberfrei.

5. Januar 1915. Pat. klagt über Schmerzen in der rechten Bauchseite. Der
Leib ist gespannt und deutlich aufgetrieben, die Blinddarmgegend ist druckempfind¬
lich. In der Tiefe fühlt man an 2 Stellen Resistenzen, die nicht sonderlich
schmerzhaft sind. Der Stuhlgang ist in Ordnung, Temp. 37,4°.

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344

Scholz.

[26

15. Januar 1915. Die am 5. Januar zu fühlenden Resistenzen stellten sich
als derbe Infiltrationen der Rektusmnskulatur heraus. Sie sind gut abgrenzbar
und abtastbar. Schmerzen bestehen besonders beim Aufrichten des Oberkörpers
und beim Stuhlgang.

19. Januar, ln den letzten Tagen ist die Infiltration weniger deutlich zu
fühlen. Der Druck auf die Rektalmuskulaiur ist schmeizbaft

24. Januar. Von den Infiltrationen ist nichts mehr zu palpieren, doch hat
Pat. von Zeit zu Zeit noch Schmerzen in der Bauchmuskulatur. Pat. hat 2 Pfund
abgenommen, weil er l&ngere Zeit nur fiüssige Kost gehabt hat.

25. Januar. Seit heute wieder klagt Pat. über heftige Leibschmerzen. Es
besteht ein leichter Meteorismus und Spasmus der Bauchdecken, besonders der
Mm. recti. Die Betastung der ganzen Bauchdecken ist schmerzhaft. Pat. hat
kein Fieber und keinen Brechreiz. Die Zunge ist feucht, der Puls normal. Mc.
Burnays Punkt ist druckempfindlich. Die Gallenblase ist nicht zu fühlen.

28. Januar. Der Meteorismus besteht fort Die Betastung der Bauch¬
muskulatur, besonders der Mm. recti, ist sehr schmerzhaft

5. Februar. Der Meteorismus geht allmählich zurück. Die Muskelschmerz¬
haftigkeit besteht fort. Es ist ein deutliches, derbes Infiltrat im rechten Rektus
um den Nabel und unterhalb zu fühlen.

10. Februar. Die Infiltration des M. rectus abdominis ist palpatorisch nicht
mehr nachweisbar, doch hat Pat. dort noch Beschwerden, und es besteht Druck¬
empfindlichkeit. Meteorismus ist immer noch leicht vorhanden. Die Inscriptiones
tendineae des rechten M. rectus sind besonders empfindlich, besonders die 2. und 3.
Mc. Bumay ist nicht mehr schmerzhaft.

25. Februar. Die leichte Infiltration im unteren Drittel des rechten Rektus
hat sich erhalten. Die Inscriptiones tendineae sind immer noch schmerzhaft. Es
handelte sich um eine tiefsitzende Muskelschwiele mit leichter peritonealer
Reizung.

2 .

Reservist M. Pat. erkrankte am 24. Dezember 1914 und stand am
18. Februar 1915 zum ersten Male auf.

23. Februar. Am rechten M. rectus, nahe der Symphyse, ist eine derbe
Geschwulst zu fühlen, die auf Druck schmerzhaft ist.

6. März. Es besteht noch starke Schmerzhaftigkeit durch die Myositis des
rechten M. rectus abdominis. lii den letzten Tagen hat sich die Entzündung in
einen harten, gegenüber der früheren Ausdehnung relativ kleinen Tumor kon¬
zentriert, der auf Druck und spontan sehr schmerzhaft ist. Es bestehen starke
Beschwerden bei der Defäkation und beim Aufrichten.

Jodkali innerlich und .Jodpinselungen blieben bi^iher ohne Ei folg.

15. März. Pat. erhält ein Schwitzbad. Unmittelbar nachher ist Pat. in
bezug auf seine Muskelerkrankung fast heschwerdefrei. Die Geschwulst ist etwas
kleiner. Im Laufe der letzten Tage war sie etwas mehr gegen die Symphyse
vorgeschritten.

30. März. Die anfängliche Besserung der Myositis hat nicht angehalten.
Es bestehen, immer noch starke Schmerzen, besonders beim Aufsetzen und Gehen.
Selbst kleine Spaziergänge machen starke Beschwerden und lassen die Geschwulst
anschwellen und grösser erscheinen.

10. April. In der rechten Unterbauebgegend ist in der Muskulatur eine
püaumcngrosse, schmerzhafte Verdickung fühlbar. Von doit zieht sich ein eben¬
falls schmerzhafter Strang zur Blasengegend herunter.

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27] Postiypböse Erkraokungen des BewegUDgsapparates der Knochen etc. 345

21. April. Iro Liegen ist keine deutliche Resistenz vorhanden. Im Stehen
dagegen tritt in der Gegend der unteren Inscriptio tendinea die deutliche brett¬
harte Geschwulst auf.

8 .

Oberwachtmeister L. Pat erkrankte am 10. November 1914 und fieberte
bis zum 7. Dezember 1914.

28. Januar 1915. Der Leib ist im oberen Teile weich. Unterhalb des
Nabels ist eine tumorartige Verdickung, über welcher die Haut verschieblich ist,
zu fühlen. Der Durchmesser des Tumors ist ungefähr 7 cm. Die Druckempfind¬
lichkeit ist massig.

10. Februar. Therapeutisch wird Solutio Kal. jod. innerlich gegeben, äusser-
lich Jodpinselung.

Der Tumor ist kleiner geworden und grenzt sich scharf gegen seine Um¬
gebung ab. Es ist deutliche Fluktuation zu fühlen.

19. März. Es wird eine Punktion des Muskelinfiltrats vorgenommen.

20. März. Bakteriologischer Bofund;

Im Ausstrichpräparat wurden keine Mikroorganismen gefunden. Kulturell
konnten auch keine Eitererreger gezüchtet werden. Typhusbazillen wurden eben¬
falls nicht gefunden.

3. April. Die Schwiele am Leib ist bedeutend zurückgegangen, die Fluk¬
tuation ist vollständig verschwunden.

Kanonier W. Patient erkrankte am 1. Oktober 1914 und war seit 1. November
1914 fieberfrei.

19. Dezember. Unterhalb des Nabels, mehr rechts an der Mittellinie liegend
als links, ist eine, nach rechts und rechts unten deutlich, nach den anderen Seiten
weniger deutlich oder nicht abgrenzbare Resistenz festzustellen. Sie ist druck¬
empfindlich. Schmerzen sind besonders beim Aufsetzen und beim Stuhlgang vor¬
handen.

20. Januar 1915. Trotz fortgesetzter Bebandlungsversuche mit heissen Um¬
schlägen, feuchten Verbänden und Jodpinselungen, hat sich der Zustand des
Patienten nicht wesentlich verändert. Die infiltrierten Partien der Bauchmuskulatur
nahmen zwar an Umfang etwas ab, doch wurden die Verhärtungen immer derber.
Dabei nahm die Schmerzhaftigkeit eher zu als ab. Beim Aufrichten, Aufstehen
vom Stuhl und beim Stuhlgang sind die Beschwerden am auffälligsten. Augen¬
blicklich stellt die infiltrierte Stelle einen apfelgrossen, harten Tumor dar, der an
der Bauchmuskulatur oberhalb der Symphyse mehr nach rechts gelegen ist.

29. Januar. Der Tumor in der Bauchmuskulatur hat ungefähr Kindskopf-
grüsse erlangt. Durch die Behandlung ist die Muskelerkrankung kaum beeinfiusst
worden. Pat. wird einem Heimatlazarett zur Weiterbehandlung überwiesen.

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(Aus dem Kriegsgefangenenlazarett 8. und dem Seuchenlazarett L.)

Über Fleckfieber.

Von

Dr. Fritz Leyy,

zur Zeit Bakteriologe am Reservelazarett Bromberg.
Mit 1 Abbildung und 25 Kurven im Text.

Die vorliegende kleine Arbeit will keine umfassende Darstellung
des Fleckfiebers sein. Für die Ausarbeitung einer Monographie ist
die Zeit noch nicht gekommen. Es soll nur in kurzen Zügen ge¬
schildert werden, was Verf. an vielen hundert Fleckfieberkranken von
verschiedener Nationalität in Gefangenenlazaretten beobachtet hat.

An der Hand von mehr oder minder vereinzelten Fällen sind
in den letzten Monaten so vielerlei Dinge behauptet worden, die oft
nur recht geringe allgemeine Bedeutung haben. Wichtigeren Dingen
ist dann wieder weniger Beachtung gewonnen. Das Fleckfieber war
uns allen und ist heute noch vielen Ärzten eine Krankheit, die man
nur ans Büchern kannte. Das Bild, wie wir es heute sehen, hat sich
mannigfach geändert. Ich würde glücklich sein, wenn diese kleine
Arbeit in bescheidenem Masse ein wenig dazu beiträgt, „das typische
Bild des Fleckfiebers“ festzulegen. Über Veränderung dieses Bildes
unter dem Einfluss bestimmter Arzneimittel wird später im Zusammen¬
hänge berichtet werden. Über diese Untersuchungen sind heute die
Akten noch nicht geschlossen.

I. Übertragung.

Das Fleckfieber (Febris exanthematica) = Flecktyphus, Kriegs¬
typhus, Hungertyphus war seit langen Jahren in Deutschland nur
selten beobachtet worden. Hin und wieder traten in Grenzbezirken

Beitrige zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 4. jg

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des Ostens und in Hafenstädten vereinzelte Erkrankungen auf. Russ¬
land aber besitzt wie v.on fast allen Infektionskrankheiten auch en¬
demische Herde dieser Seuche. So kam es denn auch nicht uner¬
wartet, dass unter den russischen Gefangenen, die unseren siegreichen
Heeren so zahlreich in die Hände fielen, an mehreren Stellen, aus
ihrer Heimat mitgebracht, Fleckfieber ausbrach. Sie übertrugen die
Krankheit auf ihre mitgefangenen Verbündeten Belgier, Franzosen,
Engländer. Bei ihrer Behandlung und Pflege steckten sich leider auch
mehrere deutsche Arzte und wackere deutsche Bewachungsmann¬
schaften an, von denen wir einige, darunter hervorragende Leuchten
unserer Wissenschaft, als schmerzliche Opfer beklagen. So sah ich
Fleckfieberfälle bei allen genannten Nationalitäten. Bei der Frage
nach einer relativen Immunität und der Bewertung der Sterblichkeit
wird eingehend darauf zurückzukommen sein.

Dank unserem vorzüglich organisierten Sanitätswesen ist es
glücklich gelungen, die Krankheit von der Zivilbevölkerung völlig fern-
znbalten, und ihrer in allen betroffenen Gefangenenlagern Herr zu
werden.

Den Erreger des Fleckfiebers kennen wir noch nicht. Es sind
zwar eine ganze Reihe bereits beschrieben worden, teils Protozoen,
teils Bakterien, so von Gottschlich, Petruschky, Prowazek u. a.
Bisher hat noch von keinem „Erreger“ mit Sicherheit nachgewiesen
werden können, dass er wirklich in ursächlichem Zusammenhänge mit
dem Fleckfieber steht. Meine eigenen Untersuchungen sind völlig er¬
folglos geblieben, was den Fleckfiebererreger betrifft, und führten mich
nur dahin, unklare Fälle, die den Stationen überwiesen wurden, als
Miscbinfektionen mit Rückfallfieber oder Fälle von chronischem Rück¬
fallfieber zu erkennen. Ich habe darüber bereits in der Münch, med.
Wochenschrift 1915 Nr. 37 berichtet und werde in dem Abschnitt:
Diagnose und Prognose näher darauf eingehen.

Bestätigen kann ich die bereits mehrfach, zuletzt von Matth es
veröffentlichte Beobachtung, dass bei dem grössten Teil der Fleck¬
fieberkranken eine mässige Leukozytose (durchnittlich . 10—15000) zu
finden ist. Die polynukleären Leukozyten, die oft eigenartig einge-
rissene Kerne aufweisen, überwiegen auffällig. Eosinophile Leuko¬
zyten sieht man nur verschwindend wenig. Matt he s will diesen
Befund bei der Differentialdiagnose gegen Unterleibstyphus verwerten,
bei dem man meist eine Leukopenie antrifft. Leukozytenzablen in
der Nähe von 10000 habe ich auch bei Rückfallfieber beobachtet.
Reiche hat inzwischen ähnliche Befunde mitgeteilt.

Meine Untersuchungen waren vorwiegend Blutuntersuchungen,
ausgehend von den Arbeiten von Nicolle, dass es gelang, Affen zu

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Über Fleck fieber.

:m9

iDfizieren, wenn man ihnen von dem zentrifugierten Blnte Fleckfieber¬
kranker die Schicht der Leukozyten einspritzte, dass aber eine An¬
steckung nicht erfolgte, wenn die Erythrozytenschicht oder das Serum
gegeben wurde. Diese Beobachtung spricht natürlich sehr dafür, dass
der Erreger an die Leukozyten gebunden ist. Später zu erörternde
Beobachtungen scheinen die Richtigkeit dieser Annahme zu bestätigen.
Welche Bedeutung den zuerst von Prowazek beschriebenen baso¬
philen Granulationen zukommt, harrt späterer Entscheidung. Sie sind
auch hin und wieder bei anderen Erkrankungen anzutreffen. Nach
Abschluss meiner Beobachtungen erschien die Mitteilung von Arnheim,
der bei einigen Fleckfieberkranken extrazellulär gelegene grampositive
Stäbchen im Blnte, Harn usw. gefunden hat. Es ist ihm gelungen,
diese änsserst feinen Doppelstäbchen zu züchten. Er hält sie für
den mutmasslichen Erreger des Fleckfiehers und glaubt, dass
sie bereits von anderen Forschern gesehen und beschrieben sind.
Seine Beobachtungen bedürfen der Nachprüfung an einem grösseren
Material.

Da der Erreger des Fleckfiebers noch unbekannt ist, war zumal
im Anfänge des Krieges die Art seiner Übertragung stark umstritten,
die Ansteckungsgefahr aber geradezu ungeheuerlich überschätzt worden.
In dem kurz nach der Mobilmachung in Berlin abgehaltenen Orien-
tierungskurse für freiwillige Kriegsärzte sagte v. Wassermann:
„Zu ihrem eigenen Schutze und zum Schutz ihres Personals müssen
sie den Flecktyphnskranken ohne Rücksicht auf äussere Kälte stets
bei offenen Türen und Fenstern liegen lassen, so dass ein Luftzug ent¬
steht, um das massenhaft in die Luft ansgescbiedene Kontagium
möglichst zu verdünnen und aus dem Krankenraum zu entfernen.“
Dies sagte er in Erinnerung bei Robert Koch gesehener Fälle.
Dann aber warnte er vor stechenden Insekten, insbesondere Eliegen ^).

Jüngst erinnerte auch Hart mann an diese Frischluftbehand-
hing, die er einstmals bei Kurschmann gesehen hatte und die auch
den Kranken wohltat. Nach Möglichkeit habe ich auf den mir unter¬
stellten Stationen diese Lüftung durchgeführt, aber ich glaube kaum,
dass ihr mehr als eine nebensächliche Bedeutung für die Verhütung
einer Übertragung zukommt. Dies stände auch in ziemlichem Wider¬
spruch zu der Annahme, dass der Erreger des Fleckfiebers an die
Leukozyten gebunden ist.

In vielen Lazaretten sieht man leider noch immer in den Krankensälen
Fliegenfänger aufgestellt aus Papierstreifen mit einer Klebemasse» die einen
Fliegen anlockenden Stoff enthält. Einige Fliegen bleiben ja daran kleben, aber
durch den anlockenden Geruch wird die besonders in den Typhus*» Cholera* und
üuhrbaracken so gefährliche Fliegenplago eher vergrössert als gemildert.

18 *

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■m

Fritz Levy.

In Mehrings Lehrbuch der inneren Medizin schreibt Rom¬
berg; „Das uns noch unbekannte Kontagium des Fleckfiebers ist
wohl das Infektiöseste aller akuten Exantheme. Fleckfieberkranke
sind während des ganzen Fieberstadiums und auch in den letzten
Tagen der Inkubationszeit ansteckend. Auch ihr Schweiss und Harn
enthalten wahrscheinlich den Infektionsstoff. Das Kontagium ist sehr
haltbar und so kann die Krankheit durch gesnndbleibende Dritte oder
durch Gegenstände auf weite Entfernungen übertragen werden. Auch
Fleckfieberleichen sind ansteckend.^

Die Mehrzahl der neueren Arbeiten nehmen einen grundver¬
schiedenen Standpunkt ein. Dieudonnö gibt im „Taschenbuch des
Feldarztes“ an: Übertragung durch Kleider-oder Kopfläuse; direkter
Kontakt, Gegenstände und Tröpfchen beim Husten kommen nach
neueren Berichten nicht in Betracht.

Auch Vollbrecht und Wieting-Pascha schreiben in ihren
„Kriegsärztlichen Erfahrungen aus dem Balkankrieg“ : Die Ausbreitung
erfolgt sicherlich zum grossen Teil durch Ungeziefer, namentlich
die Läuse.

Aber auch Flöhe und Wanzen werden als Überträger ange¬
sprochen, so z. B. von Kolle und Hetscb. Sie weisen auch als
Beweis für die Annahme einer Übertragung durch Ungeziefer auf die
Beobachtung hin — die ich leider zu wiederholen Gelegenheit batte —
„dass sich in Krankenhäusern (Gefangenenlagern; Zus. d. Verf.) die
.Ärzte fast regelmässig mit Flecktyphus infizieren, wenn sie die Kranken,
ohne dass diese gebadet und ihrer schmutzigen oder mit Ungeziefer
behafteten Kleider entledigt sind, untersuchen. Die gebadeten uüd
in frische Kleider gebrachten Kranken sind meist viel weniger an¬
steckend- für das Pflegepersonal.“

Jochmann, der leider auch dem von ihm so eifrig studierten
Fleckfieber zum Opfer fiel, berichtet von den Erzählungen eines
serbischen Arztes, der den Versuch gemacht hatte, dass er Fleck¬
fieberkranke, die gut gebadet und gereinigt waren, mit anderen
Kranken in ein Bett legte, ohne dass diese erkrankten.

Brauer glaubt auch, dass eine Tröpfchenübertragung be¬
sonders in den ersten Tagen, die oft grippenartig verlaufen, in Frage
kommt.

Meine eigenen Untersuchungen, in welcher Weise die Über¬
tragung zustande kam, mussten sich bei der Fülle der Arbeit auf
Nachforschungen beschränken in Fällen, wo eine sorgfältige Be¬
obachtung stattgefunden hatte. Die Masse der Kranken, die aus den
Lagern den Lazaretten überwiesen wurde, war dazu nicht geeignet

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Über Fleckfieber.

;{5i

denn keiner der Eingelieferten war läusefrei; mögen nur vereinzelte
Läuse gefunden worden sein, oder aber die Kranken von einer richtigen
Läusesncht (Pediculosis) befallen gewesen sein. Ich habe Hemden ge¬
sehen, auf denen auf dem qcm durchschnittlich 5 und mehr Läuse
sassen, also etwa 100000 auf dem ganzen Hemd. Dazu kamen Nissen
(Eier) und junge Brut. Haase hat von einem Russenhemd 3800
Läuse gesammelt. Er hat in seiner Schrift uns wertvolle Beiträge
zur Biologie der Kleiderlaus geliefert. Ihre Lieblingssitze sind nach
meinen Beobachtungen die Nähte, besonders die Kragennaht der
Hemden. Unmengen von Nissen findet man ferner auf den meist von
Schmutz starrenden Bändern, an denen die Russen ihre Kreuze,
Amulette, Heiligenbilder u. dergl. um den Hals tragen. Ihrer Ent¬
lausung wissen die Russen sich mit einer oft staunenswerten Findig¬
keit zu entziehen. Jeden Tag erfinden sie neue Kniffe. Erwähnt sei
das Vertauschen von Kleidungsstücken, d. h. ein Mann ans einer zur
Entlausung bestimmten Abteilung gibt seine Sachen einem guten
Freunde ans einer anderen Abteilung zur Aufbewahrung und entzieht
sie so der Entlausung. Oft genug habe ich versteckte Kleidungs¬
stücke unter den Baracken hervorholen lassen. Auch Vergraben von
Kleidungsstücken ist nicht selten. Die Leute haben nämlich die Vor¬
stellung: „wer Läuse hat, ist gesund.^' Richtig ist daran nur die
zugrundeliegende Beobachtung, dass die Läuse einen Hochfiebernden
in Scharen verlassen. Folgender Fall war auch recht lehrreich:
Der Station wurde vom Lager ein Russe überwiesen, der mit Läusen
geradezu übersät und völlig zerfressen war. Er gab an, seit einigen
Monaten kein Hemd und keine Unterhose getragen zu haben. Meine
Nachforschungen bei der Kommandantur des Lagers ergaben, dass
der Abteilung dieses Mannes innerhalb dieser Zeit zweimal zw'ei
Garnituren Wäsche gegeben worden war. Durch Vernehmung mit
Hilfe von Dolmetschern stellten wir dann fest, dass er diese Wäsche
sofort an mitgefangene Belgier oder Franzosen verkauft hatte.

Meine Feststellungen beschränken sich auf zwei Deutsche und
zehn russische Arzte, die in Gefangenenlagern erkrankten. Auf einer
Station beobachtete ich eine Hansinfektion bei einem deutschen
Militärkrankenwärter und drei russischen Feldscheern. Die im Lager
erkrankten fremden Sanitätsmannschaften sind für die Forschung
nach der Art der Übertragung den anderen Gefangenen gleichzusetzen,
unter denen sie ihre Tätigkeit ausübten. Sie waren ebenso verlaust
wie diese.

Die deutschen Kollegen hatten auf ihren weissen Übermänteln
Läuse gefunden. Von einem Stich wussten sie nichts. Dies ist aber
nicht verwunderlich. Wer nämlich andauernd unter stark verlausten

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352

Fritz Levy.

Leuten zu tun hat, kann einen wirklichen Stich leicht unbeachtet
lassen. Es stellt sich zu leicht, wie ich von mir selbst weiss nnd
wie mir viele Herren, die in gleicher Lage waren, bestätigten, ein
andauerndes mehr oder minder starkes Hautjucken ein, da man
ständig daran denkt, man könnte etwas aufgefangeu haben.

Da die Kollegen einmal von einem sicheren Stich nichts wussten
und andererseits beide anfangs an einer Bronchitis erkrankten, hielten
wir eine Lnftübertragnng durch Schuppen oder Tröpfchen für sehr
möglich und trugen in den ersten Wochen zum eigenen Schutze Mund¬
masken. Versuche mit Kappen aus Mosettigbattist über den ganzen
Kopf mit Zelluloidfenstem nnd wattegedichteter Atmungsklappe er¬
gaben deren völlige Unbrauchbarkeit, da vom Atem die Fenster be¬
schlagen. Später verwandten wir einfache Gazeschörzen, die mit
Bändern oder brillenartigen Drahtbügeln, die unser Oberapotheker
Herr Mellin kunstvoll bog, am Ohr befestigt worden. Aber auch
diese legten wir bald ab in der festen Überzeugung, dass eine Lnft-
übertragung nicht stattfindet.

Wichtig war mir die Feststellung, dass die deutschen Kollegen,
wie gesagt, Läuse auf ihren Übermänteln gefunden hatten. Die
russischen Ärzte hatten ebenfalls Läuse bei sich gefunden. Bei allen
auf den Stationen erkrankten Feldscheem fand ich Läuse, die sie
wohl beim Ausladen oder Auskleiden der Neuaufnahmen aufgegriffen
hatten. Der deutsche Militärkrankenwärter, der auf meiner Station
erkrankte, hat nie eine Laus bei sich gefunden trotz aufmerksamer
Beobachtung. Er gab aber an, etwa 8—14 Tage vor seiner Er¬
krankung einen Floh gehabt zu haben. Die Bisstellen waren noch
deutlich zu erkennen. Man wird also auch mit Flöhen als Über¬
trägern des Fleckfiebers in vereinzelten Fällen vielleicht zu rechnen
haben.

Schliesslich möchte ich noch von einem traurigen Fall berichten,
der wie ein Laboratoriumsversuch verlief. Ich wurde in ein Kranken¬
haus gerufen, in das ein hochfiebernder Zivilist unter typhusähnlichen
Erscheinungen in elendem Zustande am 4. oder 5. Tage seiner Er¬
krankung eingeliefert war, nnd sollte die Entscheidung abgeben, ob
es sich um Fleckfieber handelte. Als ich in das Krankenzimmer trat,
lag der Kranke mit Cheyne-Stpkesschem Atmen, bewusstlos. Das weit
ausgebreitete hämorrhagische Exanthem, das auch auf den Glied-
mässen ausgebreitet war, Hess sofort die Diagnose Fleckfieber be¬
stätigen. Ich forschte natürlich nach der Ansteckungsqnelle und da
wurde mir folgendes berichtet: Der Patient hatte beruflich in einem
Gefangenenlager zu tun. Seit dieses in der Nähe des Ortes errichtet
war, bildete die Verlausung der Russen eines der beliebtesten Tages-

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über Fleckfieber.

gespräche. Der Patient hatte sich heimlich im Lager Läuse in eine
Streichholzschachtel sammeln lassen und diese am Biertisch herum¬
gezeigt. Es wurde mir sogar erzählt, er habe sie dort auf seinem
eigenen Unterarm zum Saugen angesetzt. Diesen groben Unfug hat
er mit dem Leben bezahlen müssen.

Es Tordient betont zu werden, dass dieser Mann während der
ersten Tage seiner Erkrankung und natürlich während der ganzen
Inkubationszeit im Hanse mit seiner Familie znsammengelebt hat, und
dass durch ihn niemand angesteckt wurde. Auch durch die bei
Familien bzw. zu Hause wohnenden deutschen Kollegen erfolgte keine
Weiterverbreitnng des Fleckfiebers. Dies ist eine alte Beobachtung,
die schon Mnrchison erwähnt, dass Ärzte, die selbst an Fleckfieber
erkranken, selten ihre Familienangehörigen anstecken. Dies liegt
meines Erachtens einfach daran, dass sie zwar mal irgendwo bei
ihrer Tätigkeit eine Laus auffangen, aber nie so verlausen, dass sie
Ungeziefer abgeben. Es ist auch nirgends beobachtet worden, dass
sich Angehörige, Pfleger oder Ärzte angesteckt hätten bei den schmerz¬
lichen Opfern, die diese Seuche unter den Besten unseres Berufes
gefordert hat, Jochmann, Cornet, Lüthje, Mohr, Hinz u. a.

Seit wir zum Ausladen, Scheeren und Baden nur immunes
Personal verwandten, das Fleckfieber bereits überstanden hatte, ist
bis auf die Übertragung durch den Floh keine Hausinfektion erfolgt.
Trotz guter Lüftung der Krankenräume spricht dies, glaube ich, ge¬
wichtig gegen die Annahme einer Übertragung auf dem Luftwege.
Ich habe selbst annähernd */* Jahr täglich viele Stunden in Fleck¬
fieberbaracken zugebracht und die allerdings peinlichst entlausten
Kranken eingehend untersucht usw. Ja, ein von mir sehr hochver¬
ehrter, älterer Herr von grosser Erfahrung hat recht oft auf der
Station die Kranken ohne Stethoskop auskultiert, indem er einfach
sein Ohr an den Kranken legte, ohne sich anznstecken. Er tat es,
weil er wie ich überzeugt war, dass nur Ungeziefer das Fleckfieber
überträgt. Als ich später in einem anderen Lager mit anderen Herren
zusammenarbeitete, schlossen sie sich bald dieser Ansicht an, als nach
Durchführung geeigneter Entlausungsmassnahmen im Lazarett keine
Hausinfektion erfolgte. Mir ist kein Fall bekannt, wo sich Ärzte in
einem ordnungsmässig entlausten Lazarett angesteckt hätten. Dies
erfolgte stets nur in verlausten Lagerbaracken oder Revieren.

Ohne auf alle gemachten Vorschläge für die Vorbeugung einer
Übertragung näher einzugehen, will ich kurz die bei uns getroftenen
Massnahmen angeben, die sich durchweg gut bewährten. In S. Hess
sich dies dank eines vortrefflichen Grundrisses der Baracke (Fig. 1)
vorzüglich durchführen. In L. habe ich es in ähnlicher Weise den

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Fritz Levy

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ufnahnie. 1. Ofen. 2. Schemel. 3. Strohsäcke für Schwache. 4. Schemel auf Sack zum Schoeren.
5. Bottiche mit Kresolscifc.

über Fleckfieber.

;i.>5

dortigen Raumverhältnissen angepasst. In nachfolgenden Zeilen
schildere ich den Betrieb von S.

Etwa 25 Kranke wurden in einem Planwagen jedesmal vom
Lager eingeliefert. Sie wurden von Arbeitern, die ich aus den völlig
wiederhergestellten Rekonvaleszenten entnahm, ausgeladen und in den
Aufnahmeraum getragen. Der Aufnahmeraum ist 7,94 m lang, 6,44 m
breit, 3,55 m hoch. Um den in der Mitte befindlichen Ofen standen
Uolzscbemel, auf denen die Anfzunehmenden sassen. Für die Kranken,
die so schwach eingeliefert wurden, dass sie nicht mehr imstande
waren, zu sitzen, lagen Strohsäcke bereit. Die Neuankömmlinge
wurden hier völlig entkleidet. Ihre Anzüge wurden in mit Kresol-
seifenlösung getränkte Säcke geschlagen, um dann in einem fahrbaren
Dampfsterilisator sterilisiert zu werden. Die Kreuze, Amulette u. dergl.
mit ihren Massenansammlungen von Läuseeiern auf den Bändern
wurden auf 24 Stunden in die Kresolseifenlösung gelegt, die die Läuse
und die Nissen sicher abtötet. Sie wurden mit Papierzetteln ver¬
sehen, die den Namen der Eigentümer mit Bleistift geschrieben ent¬
hielten. Am folgenden Tage wurden sie ihnen wieder zugestellt. Die
Wäsche kam in grosse Holzbottiche mit 5®/o Kresolseifenlösung, in
denen sie 2—3 Tage verblieb. Der Inhalt der Bottiche wurde mehr-
mahls täglich mit Holzstangen (Besenstielen) gründlich umgerührt.
Ständige Kontrollen ergaben, dass alle Läuse und ihre Eier dann ab-
getötet sind. Die Wäsche wurde danach in klarem Wasser gespült,
dann in grossen Kesseln ordentlich durcbgekocht und zuletzt in
Waschmaschinen gewaschen. Der Waschbetrieb muss dauernd ärztlich
überwacht werden. Unter den Waschfrauen ist kein Fall einer An¬
steckung beobachtet worden.

Die entkleideten Kranken wurden mit Scheermaschinen so ge¬
schoren, dass alle Kopf-, Scham-, Achsel- und Afterhaare möglichst
entfernt wurden. Hier sei erwähnt, dass die Achsel- und Afterhaare
Lieblingsstellen sind, an denen die Kleiderlaus ihre Eier ablegt. Unter
dem Schemel, auf dem die zu Scherenden sassen, und in seiner
Umgebung lagen Säcke, die mit Kresolseifenlösung getränkt waren
und stets vor der Benutzung frisch damit angefeuchtet wurden, um
ein Abkriechen der Läuse von den abgeschnittenen Haaren und etwaiges
Hemmkriechen auf dem Fussboden unmöglich zu machen. Die ab-
gescbnittenen Haare wurden sofort in dem eisernen Ofen verbrannt,
die Säcke in Kresolseifenlösung gelegt. Nach dem Scheren folgte
ein warmes Bad in den dem Aufnahmeraum gegenüberliegenden Bade¬
zimmern. Dem Wasser war Kresolseife zugesetzt. Die Kranken
wurden unter ständiger Beaufsichtigung durch deutsches Sanitäts¬
personal von immunen Russen einer gründlichen Reinigung mit Schmier-

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Fritz Levy.

110

seife und Bürsten unterworfen. Danach Hessen wir den ganzen
Körper — die Nissen der Kleiderlaus sitzen an allen Haaren des
Körpers — vor allem die stüker behaarten Stellen (Kopf, Scham,
Achsel) mit Sabadillessig einreiben. Auch graue Salbe ist gut zu vor*
wenden, nur muss wegen der Gefahr einer Quecksilberstomatitis bei
häufigerem Gebrauch auf eine gute Mundpflege gehalten werden, die
aber bei hochfiebemden Kranken und bei Menschen von geringer
Intelligenz wie die grosse Mehrzahl der russischen Gefangenen nicht
leicht durchführbar ist.

Andere Mittel gaben weniger sichere Erfolge. Sie sind in un¬
zähliger Menge auf den Markt geworfen worden unter den schönsten und
verbeissangsvollsten Namen. Haa se hat eine schöne Sammlnng davon
veröffentlicht. Die meisten sind geradezu wertlos. VeratrinWirkungen
beim Gebrauch des Sabadillessigs wurden nie beobachtet.

Das Reinigungsbad und die Einreibung wurde spätestens alle
2 Tage wiederholt. So konnte die sichere Entlausung mit einer
günstigen therapeutischen Massnahme vereinigt werden. Besonders
stark verlauste Leute wurden durch ein Zeichen mit Tintenstift auf
der Stirn gekennzeichnet, um mit doppelter Genauigkeit auf ihre
Entlausung beobachtet zu werden. K hiess Kopfläuse, L Kleiderläuse,
F Filzläuse. Nach dem Bade und der Einreibung erhielten die Kranken
reine Hemden und betraten nun erat die Krankensäle. Dort waren
die Betten vorbereitet, die Strohsäcke, die Spuren von Naphthalin
enthielten, mit reiner Wäsche versehen.

In den Lazaretten trug das Pflegepersonal Leinenmäntel, die
Ärzte Mäntel teils aus weissem Leinen, teils aus Billrothbattist. Das
Umwickeln der Handgelenke mit Binden zum Schutze gegen ein¬
kriechende Läuse dürfte wenig Wert haben. Wir haben es nie an¬
gewandt; denn meiner Meinung nach findet die Laus auch ihren Weg
durch die Binde, wenn sie erst auf der Binde sitzt. Ich selbst
habe immer hohe Stiefel getragen und halte sie für recht zweck¬
mässig. Sie bieten einen guten Schutz gegen von unten her ein¬
kriechende Läuse. Wenn es nötig ist, stark verlauste oder auch nur
verdächtige Lagerbaracken und dergl. zu betreten, wird das Anlegen
von besonderen Schutzanzügen zu empfehlen sein, wie sie Neufeld,
Gr über u. a. angaben, bei denen glatter Stoff, z. B. geschliffenes
Oltuch, ein Kriechen der Läuse verhindern soll. Die eingehenden
schönen Untersuchungen von Haase u. a. haben uns jetzt gelehrt,
dass fast alle der sogenannten Läuseschutzmittel völlig wirkungslos
sind, wie das im Frühjahr auch von uns so viel verwendete Fenchel-
und Anisöl. Monatelang lebten wir in einer Dunstwolke von „Brust-
bonbons**, die jeden Fremden sofort zurückscbreckte. Auch zeigte

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11 ]

über Fleckfieber.

857

Haase, dass Seide von den Läusen meist gemieden wird, dass sie
aber im Notfall anch anf Seide ihre Eier legen. Immerhin ist seidene
Wäsche ein gewisser Schatz wie das Einstreuen von Trikresolpuder
in die Kleidang.

Nach einer dreivierteljährigen Erfahrung in Fleckfieberlazaretten
komme ich zu dem Schluss: Das Fleckfieber wird nur durch Unge¬
ziefer übertragen. Eine rücksichtslos durchgeführte Entlausung und
Reinigung der Patienten ist der wirksamste Schutz für die Ärzte und
das Pflegepersonal. Dasselbe gilt natürlich von der Ansteckungs¬
gefahr der Fleckfieberleichen. Es ist bekannt und leicht einzusehen,
dass die. Läuse, die strömendes Blut zu ihrer Nahrung suchen, einen
verlausten Toten in Scharen verlassen und so die Upigebung ge¬
fährden. Nach meinen Erfahrungen an etwa 30 mit nicht immunen,
nngeschulten Hilfskräften vorgenommenen Obduktionen von Toten,
die bei ihrer Aufnahme in das Lazarett gründlich entlaust waren,
glaube ich nicht, dass die mit den üblichen Vorsichtsmassregeln aus¬
geführte Obduktion irgend eine grössere Gefahr in sich birgt, als eine
andere Obduktion. Gefährlich wird sie nur, wenn sie in Fällen aus-
geführt werden muss, wo ein verlauster Toter irgendwo mit ver¬
dächtigen Anzeichen anfgefunden wird.

Die oben erwähnte Beobachtung, dass Ärzte oder andere in ein
geordnetes Krankenhaus aufgenommene Kranke, die von ihren Ange¬
hörigen gepflegt werden, diese nie anstecken, sowie die erfreuliche
Tatsache, dass wir bei genau durchgeführter Entlausung der Kranken
in Monaten keine Hausinfektion hatten, noch die Krankheit irgend¬
wie verschleppten, schliesst meines Erachtens die Möglichkeit einer
anderen Übertragung als durch Ungeziefer, etwa Tröpfchenübertragung
oder Luftübertragung durch Schuppen mit grosser Wahrscheinlich¬
keit aus.

n. Kraukheitsbild.

Die Inkubationszeit wird meist auf 4—14 Tage bemessen. Nach
den Erfahrungen, die wir jetzt gewonnen haben, scheint sie in der
Regel etwa 8—10 Tage zu betragen. Zur Vorsicht mit einer etwa
zu frühen Aufhebung von Sperren usw. mahnt folgender Fall, den
ich in einem Lager zu beobachten Gelegenheit hatte. Ausgehend von
der bisherigen Annahme, dass die Inkubationszeit bis zu 14 Tagen
dauert, glaubten wir, dass die Seuche erloschen sei, nachdem wir
3 Wochen nach dem letzten Zugang keine Neuerkrankten erhielten.
Plötzlich, genau 28 Tage nach der letzten Aufnahme im Lazarett,
stellten wir zwei frische Erkrankungen fest. Die Leute hatten Läuse.

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358 Fritz Levy. []_'

Wann aber der ansteckende Stich erfolgt war, blieb natürlich dunkel.
Die übertragende Laus mag rielleicbt auf einem Leichtkranken ge¬
sessen haben, der sich nicht krank gemeldet hatte, oder auf einem
Rekonvaleszenten. Manche Forscher halten die Laus für einen echten
Zwischenwirt des Fleckfiebererregers, der in ihr eine etwa 5 Tage
dauernde Entwicklung dnrchmacht. Sicher bewiesen ist davon noch
nichts. Wenn auch für den erwähnten Vorfall allerlei Erklärungen
möglich sind, so glaube ich, sollte man doch — lieber zu hoch — die
Inkubationsdauer auf bis zu etwa 30 Tagen annehmen.

In vielen Lehrbüchern findet man angegeben, dass das Fleck¬
fieber mit einem jähen Fieberanstieg oft unter Schüttelfrost be¬
ginnt. Dies,wird von mehreren Forschern zu besonderer Beach¬
tung bei der Diiferentialdiagnose Fleckfieber oder Unterleibstyphus
empfohlen.

Es gibt solche Fälle, in denen scheinbar wie ein Blitz aus
heiterem Himmel ein schroffer Temperaturanstieg den Anfang der

Fig. 2. R.

Die punktierten Linien bedeuten Temperaturabfall unmittelbar nach einem

kühlen Bade.

Erkrankung bedeutet. Der Patient, dessen Fleckfieberkurve Fig. 2
abgebildet ist, lag mit mehreren Verletzungen auf der chirurgischen
Quarantänestation, als der Fieberfreie plötzlich einen jähen Tem¬
peraturanstieg bekam mit Schüttelfrost. In einem Tage stieg das
Fieber von der normalen Temperatur auf 39,8. Von da ab be¬
hielt er eine Febris continua von 9 Tagen ohne nennenswerte Re¬
missionen.

Aber in sehr vielen Fällen, man kann wohl sagen bei der Mehr¬
zahl der Erkrankungen tritt unter geringem Temperaturanstieg zu¬
nächst eine Angina, Bronchitis oder Conjunctivis auf, die seiten ein
ernsteres Aussehen hat. Daneben zeigen sich grosse Abgeschlagen-
heit, Mattigkeit, Schwindel, Kopf- und Gliederschmerzen, Frösteln.
Man glaubt einer Grippe gegenüberzusteben. Ein ExanChem ist hier
noch nicht vorhanden. Das Bild kann einer Grippe täuschend ähnlich
sein und bleiben. Diese Fälle sind sehr gefährlich, weil sie leicht

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13]

Über Kleckfieber.

:]59

übersehen und so zn Ausgangspunkten für eine Epidemie werden
können.

In der Wiener klinischen Wochenschrift 1915, Nr. 10 berichtet
Pal tauf, dass er bei mehreren Obduktionen von Fleckheberleichen
eitrige Bronchitiden fand, ans denen er Influenzabazillen züchtete.
Er hält dies für die Ursache der „irrigen^^ Annahme, dass das Fleck-
fleber inflnenzaähnliche Anfangserscheinungen biete und durch die
Atemwege übertragen werde. Diese Ansicht scheint mir viel Be¬
rechtigung zu haben und deckt sich auch mit meinen Beobachtungen.
Gegen die Annahme einer Übertragung auf dem Luftwege habe ich
mich bereits im vorigen Abschnitt ausgesprochen. In manchen
Epidemien hndet man auffällig viel Mischinfektionen von Fleckheber
und anderen Erkrankungen. Es ist eigenartig gewesen, zu beobachten,
wie verschieden der Verlauf des Fleckhebers in den verschiedenen
Gefangenenlagern war. Es wird weiter unten eingehender davon zu
sprechen sein. Im Lazarett S. fand ich bei einem grossen Teil der
Kranken Bronchitiden. In anderen Lagern war dies viel weniger
ausgesprochen. Hierbei mag, das hnde ich bisher in der Literatur
kaum berücksichtigt, die Jahreszeit der Erkrankung nicht ganz un¬
wesentlich sein. Die Fälle mit den zahlreichen Luftröhren- und Hals¬
entzündungen sah ich in den Monaten Januar—Mai; die anderen von
Mai bis August. Doch muss hervorgehoben werden, dass die Epidemie
in S., die ich also von Januar bis Mai beobachtete, auch überaus
reich an anderen insbesondere Streptokokken-Mischinfektionen war.

4Z0

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—

404)

W.O

589

3X0

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—

Fig. 3. K.

Die beiden deutschen Kollegen, die ich behandelte, hatten starke
Luftröhrenentzündungen; der eine davon bereits 14 Tage vor seiner
Aufnahme ins Lazarett, hier lag ziemlich wahrscheinlich eine Misch¬
infektion vor (Fig. 3).

Ich entnehme dem Krankenblatt folgende Bemerkungen:

3. Januar. Am 30. Dezember ftthlt Pat. allgemeines Unbehagen. 14 Tage
zuvor erkrankte er an Luftröhrenkatarrh, der noch nicht völlig geheilt
war. Pat. tat bis zu diesem Tage Dienst im Lager in der Fleckfieber-
statiun. Von Ungeziefer hat er nichts auf sich bemerkt, erinnert sich
aber, auf seinem Obermantel Läuse aufgefangen zu heben. Bis 1. Januar

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360

Fritz Levy.

[14

nahm Pat. dreimal täglich 10 Tropfen Digalen. Bei der Eioliefenmg:
Pat. klagt aber starke Kopfschmerzen. Geringe perkutorisch nachweis'
bare Milzschwellung. Kein Ausschlag.

Puls: dünn 115. Temperatur 40,1.

Behandlung: dreimal täglich Bad abkühlend bis 26^ C.

4. Januar. Exanthem.

Behandlung: Camphor. trit.

Acid. benzoic. ää 0,1
Sachar. alb. 0,5
28tandl. 1 Pulver.

Abends: Pyramiden 0,2.

6. Januar. Unregelmässiger flattriger Puls. Pat. ist völlig benommen.

15. Januar. Fieberfrei; sehr schwach.

29. Januar. Geheilt entlassen mit Schonung.

Pat. klagte noch längere Zeit nach seiner Entlassung über Schwerhörigkeit
auf einem Ohr. Von fachmännischer Seite wurde der Verdacht auf eine
septische Blutung ins innere Ohr angenommen. 3 Wochen nach völliger
Entfieberung begann bei K. eine lebhafte Schuppung. Er ist völlig
wiederhergestellt und konnte nach einem längeren Erholungsurlaub seinen
Dienst wieder aufnehmen.

Der russische Arzt D. (Fig. 4) erkrankte im Lager S. am 5. März
• unter jähem Fieberanstieg an einer heftigen Halsentzündung. D. hatte

sich im Lager Rekonvaleszentensemm eingespritzt, um sich zu im¬
munisieren gegen Fleckfieber. Diesen Zweck hat er nicht erreicht,
doch ist kaum anzunehmen, dass er sich damit künstlich infiziert hat.
Als er erkrankte, trat sofort der Verdacht auf, dass es sich um Fleck¬
fieber handele, denn das Fieber stieg gleich auf 39,9. Bis zum 8. März
vormittag sank nun aber die Temperatur lytisch, so dass man glaubte,
der Grippenanfall, der den Verdacht erregt hatte, wäre überstanden.
Patient hatte noch heftige Kopfschmerzen und fühlte sich matt. Am
Abend desselben Tages stieg die Temperatur wieder auf 39,2. D. wurde
in das Lazarett eingeliefert. Am nächsten Tage konnte ein Exanthem
festgestellt werden.

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15]

Über Fleckfieber.

S61

Bei L. (Fig. 5) begann zunächst die Erkrankung auch influenza¬
artig. Aspirin verschafl'te ihm an den beiden ersten Tagen Er-

—

[ n\ii i\rvwr i v _lt . _ ii

—

Fig. 5. L.

leichterung durch starke Remissionen der Temperatur. Am 3. Krank¬
heitstage war das Exanthem sichtbar.

Die leichten Anfangserscheinungen nehmen schnell einen wesent¬
lich ernsteren Charakter an. Das Krankheitsgefühl und die Schwäche
werden etwa am 3.-4. Tage so stark, dass der Kranke nicht mehr
das Bett verlassen kann. Die Milz ist in etwa ^/s der Fälle als ver-
grössert nachzuweisen, meist aber nur perkutorisch. Da sie verhält¬
nismässig weich ist, so ist sie nicht leicht palpabel. Die Haut ist
trocken und heiss. Die Bronchitis gewinnt weiteren Umfang, nicht
selten kam es zu einer Bronchiolitis wie bei P. (Fig. 6). Öfter

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—

Fig. 6. P.

sah ich, wie sich unter steigendem Fieber eine Bronchopneumonie,
Tracheitis und Laryngitis entwickelte. Am 3.—5. Krankheitstage
erreicht das Fieber meist seinen Höhepunkt bei etwa 40 ^ ln der
Mehrzahl der Fälle ist dies gleichzeitig mit dem Ausbruch des Exan¬
thems, das sich rasch verbreitet. Ist dieses voll ausgebreitet, so er¬
folgte in etwa der von mir beobachteten Fälle eine Remission
um 1®. Diese Zacke in der Kurve (Fig. 6) ist recht charakteristisch.
Ich fand sie bisher nirgends erwähnt. Dieser kleine Abfall kann am
4.—7. Krankheitstage erfolgen, je nach dem Beginn des Exanthems
und der Schnelligkeit seiner Verbreitung.

Hier sei zunächst die Beschreibung des Exanthems eingefügt,
das die Diagnose Fleckfieber entscheidet, wenn es einwandfrei fest¬
gestellt werden kann. Ohne die Hilfsmittel des Laboratoriums ist

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362

Fritz Levy.

[IG

das oft gar nicht einfach, manchmal aber geradezu unmöglich. Wer
wie ich Gelegenheit hatte, Tausende von Ungeziefer zerbissene Russen¬
leiber zu sehen, weiss, dass es nicht selten ausgeschlossen ist, mit
einiger Sicherheit zu sagen, ob bei dem Kranken ein Exanthem fest¬
zustellen ist.

Die Untersuchungen von Eugen Frankel haben uns den
histologischen Bau der Fleckfieberroseola gelehrt und damit die Mög¬
lichkeit gegeben, in zweifelhaften Fällen eine Diagnose zu stellen.
Zur Technik dieser Untersuchungen sei hier nur erwähnt, dass
man ohne örtliche Betäubung ein verdächtiges Hautstöckchen aus-
scbneidet.

,Sämtliche auf die Fixieraug der Gewebsstücke gerichteten Prozeduren werden
bei 56° im Brutofen vorgenommen. Dadurch sind die Härtungszeiten so verkürzt,
dass es möglich ist, innerhalb weniger Stunden gefärbte Schnitte zur Durchsicht
zu bekommen und ein Urteil über die an den Hautstücken vorliegenden Gewebs*
Veränderungen vorzunebmen.

Diese Schnellbärtnn g für panoptische Färbung gestaltet sich
dann so: die an sich kleinen HautstOcke bleiben eine halbe Stunde in einer aus
fünf Teilen Müllerscher Lösung und ein Teil 35°/oigen Formalin bestehenden
Mischung V* ^l'Unde, kommen dann auf ebenso lange Zeit in Müll ersehe Lösung,
werden darauf 15 Minuten in fliessendem Wasser gespült und darnach auf eine
Viertelstunde in 80°/oigen, eine Stunde in absoluten Alkohol gebracht. Es folgt
dann in üblicher Weise die Einbettung in Paraffin und die Färbung der Serien*
schnitte nach der Pappen hei machen panoptischen Methode.

Nach beendeter Härtung rate ich, das die Roseoie tragende Hautstück zu
halbieren, so dass man annähernd das Roseolenzentium auf der Schnittfläche hat«
Es kommt vor allem auf eine sorgfältige Durchmusterung der ersten 10 bis
15 Schnitte jeder Roseolen hälfte an. Hier hat man die grösste Chance, die charak¬
teristischen Befunde zu erheben. Nach der Peripherie der Roseoie hin trifft man
nicht selten ganz normale Verhältnisse. Will man gleichzeitig auf etwa vor¬
handene Typhusbazillen fahnden, dann muss nach der seinerzeit von mir gegebenen
Vorschrift eine Anreicherung dieser dadurch vorgenommen werden, dass man das
betreffende Hautstück für 12 Stunden bei Bruttemperatur in Bouillon lässt und,
nach kurzer Spülung in strömendem Wasser, in der oben angegebenen Weise
weiter behandelt. Dadurch würde die Zeit bis zur Stellung der histologischen
Diagnose zwar verlängert, aber das Resultat der Untersuchung noch innerhalb
24 Standen zu erbringen sein. Das ist ein Zeitraum, der auch für die bakterio¬
logische Diagnose von epidemiologisch bedeutungsvollen Krankheiten wie Cholera,
Ruhr, Pest meist notwendig ist.

Die Pappenhei m sehe Methode färbt ja auch Bazillen im Schnitt vor¬
trefflich, und man hat so die Möglichkeit, aufs Bequemste die Differentialdiagnose
zwischen Fleckfieber- und Typbusroseola zu stellen. Hinsichtlich der für letztere
massgebenden Gesichtspunkte darf ich auf meine durch Photogramme erläuterten
Mitteilungen über Roseola typhosa (Zeitschrift für Hygiene, 34, S. 482) Bezug
nehmen“ ^).

Münch. meJ. Wochenschr. Eugen Fraenkel. 1915, Nr. 24.

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17]

über Fleckfieber.

36 .^

Handelt es sich um Unterleibstyphus, so sind reichlich Typhus¬
bazillen im Papillarkörper oder der Retiknlarschicht zu finden. Bei
der Fleckfieberroseola findet man Veränderungen der kleinsten Haut¬
arterien, die das Bild einer Periarteriitis zeigen. Frankel wies
zuerst auf eigenartige Proliferationen in diesen Gefässen bin, die so
massig werden, dass es dadurch zu knotenartiger Verdickung und
zum Verschluss der kleinen Gefässe kommt. Diese Knötchen sind
nur mikroskopisch zu erkennen.

Der Praktiker wird aber leider nur selten in der Lage sein,
diese Untersuchungen selbst anszuführen. Die nächste erreichbare
Untersucbungsstelle kann erst nach einigen Tagen den Bescheid ab¬
geben. Er ist also darauf angewiesen, am Krankenbett die Differential¬
diagnose zu stellen.

Sind die Roseolen reichlich auf dem Rumpf, nicht nur ver¬
einzelt auf dem Bauch, sondern auch an Brust und Rücken festzu¬
stellen, findet man sie auch in grosser Zahl auf den Gliedmassen, so
kann man mit grosser Wahrscheinlichkeit annehmen, es mit einer
Fleckfiebererkranknng zu tun zu haben. Dieser Befund ist im all¬
gemeinen ein gut verwendbares diagnostisches Zeichen, leider aber
nicht untrügHch; denn es gibt, wenn auch selten, Fälle von Unter¬
leibstyphus mit reichlicher Roseola auch auf der Brust. Andererseits
habe ich eine ganze Reihe von Fleckfieberfällen gesehen, die kaum
hier und da eine Roseola aufwiesen. Die charakteristische Zunge ver-
anlasste zur Stellung der Diagnose. Der Krankheitsverlauf und die
nicht zu verkennende Fieberkurve bestätigten sie. Man wird also
stets berücksichtigen müssen, dass es nicht allzuselten Febris ex-
anthematica sine ezantbemate gibt. Treten diese Fälle vereinzelt auf,
so werden sie leicht nicht erkannt und können Ausgangspunkte für
Epidemien werden. Man achte stets auf die Zunge. Die typische
Fleckfieberzunge — und sie ist fast stets typisch — ist kaum zu
verkennen. Sie ist dick, vergrössert, mit Eindrücken der Zähne an
<len Rändern. Sie ist weisslicb, meist stark belegt; ihre Mitte wird
besonders während des späteren Krankheitsverlaufes trocken und
gelblichbraun. Der Rand der Zunge ist zyanotisch, bordeauxrot.
Diese charakteristische Randfärbung hat sich in Hunderten von Fällen
als ein ausserordentlich wichtiges diagnostisches Merkmal erwiesen.
Ich habe bereits in meiner Mitteilung über Rückfallfieber berichtet,
dass es mir oft möglich gewesen ist, aus der Zunge die Diagnose zu
stellen, ehe das Exanthem deutlich war, oder aber, dass es sich be¬
stimmt um keinen Fall von Fkckfieber, sondern um Rückfallfieber
handelte.

Die Roseola ist anfangs zart, hellrötlich, von unscharfer Um-

Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. H. 4. 19

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364

Fritz Levy.

[18

randang und meist kleiner als die Roseola des Unterleibstyphus. Sie
ist gewöhnlich Hach und nur hin und wieder papulös. Der rötliche
Ton geht allmählich in einen lividen, bläulichen Ton über. Die
Roseolen werden bis etwa linsengross. Die einzelnen Fleckchen um¬
gibt allmählich ein matter bläulicher Hof; diese grösseren Flecke
sind zuerst von Murchison in seinem klassischen Buch über die
typhoiden Krankheiten beschrieben worden.

Wie stellt man nun am besten ein Fleckfieberexanthem und die
Murchison sehen Flecke fest? Man stellt sich nach unserer Er¬
fahrung am besten so neben das Lager des Kranken, dass man in
schräger Aufsicht die seitliche Brustwand betrachtet. Die Hautvenen
schimmern meist etwas stärker als gewöhnlich durch die blasse, bläu¬
liche, leicht scheckige Haut, auf der einzelne Stecknadelkopf- bis
linsengrosse Roseolen hervortreten. Sie bestärken den Verdacht
auf Fleckfieber. Der Nachweis der sie umgebenden bläulichen
Murchisonsehen Flecke ist der Beweis für die Richtigkeit der
Diagnose.

Oft wird es nötig sein, rote Fleckchen darauf zu untersuchen,
ob es sich dabei um eine Roseola oder um Insektenstiche handelt.
Es empfiehlt sich, diese Flecke stets mit einer Lupe zu Tintersaclien;
bei genauerem Zusehen findet man dann die Stichstelle in der Mitte
erkennbar an einem durch Blutaustritt hervorgerufenen dunkelen
Punkt. Brauer beschreibt eingehend den Flohstich und betont,
wie schwer es oft ist — wir haben es in den Gefangenenlagern
tausendfach erlebt bei den von Ungeziefer strotzenden Russen — mit
Sicherheit einen Insektenstich von einer Roseola zu unterscheiden.
Er schreibt: „Der frische Flohstich gleicht der Roseola, der alte
einer kleinen Petechie; jener unterscheidet sich von der Roseola durch
das dichte, nicht wegdrückbare Zentrum, dieser von der Petechie
durch seinen geringen Umfang, seine scharfe Umgrenzung und seine
meist schmutzige Färbung.

Der Läusestich ist anfangs weiss. Der eingespritzte Speichel
erzeugt Quaddeln; der alte Stich ist unscharf umgrenzt, leicht in¬
filtriert mit deutlich erkennbarem Blutaastritt in der Mitte. Bei
massenhaftem Auftreten der Kleiderläuse findet man den Körper be¬
deckt mit Papeln und Pusteln, entstanden aus alten Läusestichen.
Nicht selten werden sie eitrig durch Infektion mit Staphylokokken.
Wenn nun eine Haut so dicht mit Pusteln und Papeln bedeckt ist,
zu denen sich reichliche Kratzspuren gesellen, dann ist es oft nur
nach sehr langem Suchen möglich, sichere Fleckfieberroseolen zu finden.
Man untersuche aber stets auf Läusestiche oder Flohstiche, um die
Ursache der Übertragung festzustellen, auch den Patienten, der ständig

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19]

Über Fleck fieber.

365

erklärt: „Mich hat nie eine Laus gebissen.“ Es gibt Stellen des
Körpers, wie Haase beschreibt, an denen ein Länsebiss wenig oder
gar nicht wahrgehommen wird.

In recht vielen neueren Mitteilungen über Fleckfieber fand ich
zu meinem Erstaunen immer wieder als besonders wichtiges dia¬
gnostisches Merkmal angegeben: Exanthem auch auf den Handtellern
und auf den Fusssohlen. Ich habe viele hundert Fieckfieberfälle
daraufhin untersucht; nur bei etwa 0,5 ®/o fand ich sichere Roseolen
auf den Handtellern, bei etwa 0,5f V» auf den Fusssohlen.

Gewiss, wenn man sie findet, sprechen sie für Fleckfieber, aber
man darf keineswegs derartig verallgemeinern, wie es neuerdings
häufig geschehen ist. Ich möchte auch ferner darauf hinweisen, dass
Brauer, der die Roseolen auf den Handtellern und Fusssohlen wohl
zuerst beschrieb, ausdrücklich betont, dass man bei Unterleibstyphus
Roseolen findet „nicht nur in der bekannten Gürtelzone, sondern auch
nahezu gleichmässig an den Extremitäten, selbst an Hand- und Fuss-
rücken und einzelstehend im Gesicht. An den Handflächen und Fuss¬
sohlen sah ich diese Typhusroseola nicht, doch kann dies recht wohl
ein Zufall sein.“

Ich fand neben der Roseola und den Murchisonschen Flecken
besonders in die Augen fallend die venöse Stauung, die am deut¬
lichsten an den Hautvenen der seitlichen Brustwand sich bemerkbar
macht.

Wenn man das Glück hat. Kranke mit gepflegter, reiner Haut
zu behandeln, wird es nicht schwer sein, das Exanthem festzustellen,
dann wird man wohl auch öfter Roseolen auf den Handtellern und
Fusssohlen finden. Bei ihnen beobachtet man auch beim Abklingen
des Fiebers die kleienförmige Abschuppung der Haut. In einem Falle
beobachtete ich die merkwürdige Erscheinung, dass eine ausgesprochene
Abschuppung erst 3 Wochen nach der völligen Entfieberung auftrat.
Bevor die eigentliche Schuppung beginnt, kann man häufig das von
Brauer beschriebene „Radiergummiphänomen“ beobachten. Wenn
man die Haut, die einen leicht grauen Schimmer hat, mit dem Finger
mässig reibt, kann man die oberste Epidermisschicbt leiclit abreiben.
Die darunter liegende Haut ist leicht gerötet und sieht aus, als hätte
man sie mit einem Radiergummi bearbeitet.

In 2—3 Tagen breitet sich das Exanthem über den ganzen
Körper, auch die Gliedmassen aus. Nachschübe, wie man sie heim
Unterleibstyphus häufig antrift't, wurden nie beobachtet. Öfters trat,
wie schon oben erwähnt, ein Temperaturabfall bis zu 1 ® ein, wenn
das Exanthem seinen vollen Umfang erreicht hatte.

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yG6 Fritz Levy. [20

Die leicht zyanotische Färbung behält das Exanthem während
der ganzen Kontinua, um dann allmählich schmutzig abzublassen.

In einer Reihe von Fällen wandeln sich aber die Roseolen zu
Petechien um, das Exanthem wird hämorrhagisch. Unter der Haut
treten mehr oder minder starke Blutungen auf; auch snbkonjnnktivale
Blutungen wurden mehrmals beobachtet. Stellen, die einem stärkeren
Druck ausgesetzt sind, werden vorzugsweise von solchen subkutanen
Blutungen befallen. So sah ich z. B. einen Fall mit einer hand¬
tellergrossen Hämorrhagie und daraus entwickelter Gangrän über dem
Kreuzbein. Diese Fälle sind sehr ernst anzusehen. Ihre Prognose
ist meist recht ungünstig. Der erwähnte Fall starb nach wenigen
Tagen.

Man kann nicht mit völliger Sicherheit ein bestimmtes Ver¬
hältnis angeben, dass etwa einerseits die Ausbreitung und mehr oder
minder hämorrhagische Form des Exanthems, andererseits die Schwere
des Falles proportional wären. Es hat sich freilich auch bei den
Fällen, die ich beobachten konnte, ergeben, dass ein stark hämor¬
rhagisches Exanthem als ein Signum mali ominis zu betrachten ist.
Aber ich habe auch eine ganze Reihe von Fällen gesehen, die trotz
stark hämorrhagischen Exanthems geheilt wurden. Doch dies besagt
meines Erachtens wohl nur, dass bei den kräftigen Leuten trotz der
Schwere der Erkrankung das Herz den hoben Anforderungen genügte;
sind doch die Mehrzahl der Todesfälle als „ Herztodzu bezeichnen.

D iets ch u. a. empfahlen die künstliche Stauung als diagnostisches
und vor allem differentialdiagnostisch wertvolles Hilfsmittel. Die ver¬
schiedenen Vorschriften schwanken in der Dauer der Stauung von
einer halben Minute bis zu einer halben Stunde. Man will dadurch
die Roseolen deutlicher machen. Dietsch will auch alte bzw. ab¬
gelaufene Fleckfieberfälle dadurch erkennen. Die Versuche, die wir
angestellt haben, ergaben die völlige Wertlosigkeit der Stauung für
die Diagnose. Diese Beobachtung ist mir a*uch von anderen Facb-
genossen bestätigt worden, die unabhängig von mir in anderen Lagern
diese Versuche anstellten. In ganz harmlosen Pusteln treten zentrale
Blutungen auf, oder auch subkutane Blutungen, wenn man bis zu
einer halben Stunde staut.

Mit dem Ausbruch des Exanthems am 3.—5. Krankheitstage
pflegt der Höhepunkt des Fiebers erreicht zu sein bei 39—40®. Die
Temperatur steigt manchmal freilich auch auf 41®, ja 42®. Es braucht
sich dabei gar nicht einmal um besonders schwere Fälle zu handeln;
denn diese hohen Temperaturen pflegen nur ganz kurze Zeit aufzu¬
treten. Etwa 8—12 Tage bleibt das Fieber auf ungefähr gleicher
Höhe. Die Schwankungen betragen selten mehr als 1®, meist weniger.

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21 ]

Über Fleckfieber.

Bß7

Ich habe eine Anzahl von Fällen aus bestimmten Gründen Tag und
Nacht dreistündlich messen lassen und dabei meist nur Schwankungen
von 0,2—0,5 gefunden. Doch ist dies von Fall zu Fall verschieden.
Vereinzelte Fälle weisen auch mal stärkere Schwankungen auf. Laue
Bäder von 10—15 Minuten Dauer, die von 30® beginnend bis 26®
abkühlen, setzen vorübergehend die Temperatur um 1—2® herab.
(Vergl. Fig. 2 R. Die punktierten Linien bedeuten Messungen nach
dem Bade.) Die lauen Bäder wurden von den Kranken als sehr wohl¬
tätig empfunden.

Während der ersten 5—6 Tage ist der Puls meist voll und
weich. Die Pulszahlen steigen rasch auf 100—120. Allmählich wird
der Puls immer dünner. Auf der Höhe der Krankheit findet man
ihn nicht selten flattrig und aussetzend. Auch dichrotischen Puls
fanden wir öfters. Kurz vor dem Tode pflegt der Puls unfühlbar
zu sein.

Die Atmung ist wenig charakteristisch. Die Stimme wird natur-
gemäss dünner; einige Fälle zeigten völlige Aphonie. Die anfäng¬
liche Bronchitis macht im späteren Verlauf manchmal stärkere Be¬
schwerden ; quälender Hustenreiz und Atemnot sind dann nicht selten.
Auch die hier sich entwickelnden Bronchopneumonien und hypostatischen
Lungenentzündungen verschlimmern nicht selten das Krankheitsbild.

Die Zunge ist belegt und wird trocken; eine gelblich-bräunliche
Krustenbildung findet man sehr häufig. Der Rand ist zyanotisch,
bordeauxrot. Diese Randförbung der Zunge gehört, wie ich schon
oben ausführte, zu den besten Merkmalen des Flecktiebers. Eine
feuchte Zunge hält Mnrchison mit Recht für ein prognostisch
günstiges Zeichen. Beim Ausstrecken zittert die Zunge des Fleck¬
fieberkranken. Sie ist vergrössert und weist Eindrücke von den
Zähnen auf. Bei einigen vereinzelten Fällen zeigte sich kurz nach
der Entfieberung ein eigenartiges, nervöses Erbrechen, das aber mit
einigen innerlich verabreichten Tropfen einer Sol. adrenalin 1: 1000
leicht zu bekämpfen war. Die davon befallenen Kranken zeigten auch
andere nervöse Zeichen wie Dermographie u. a.

Der Stuhl ist während des Fiebers meist angehalten, so dass
Einläufe nötig werden. Durchfälle beobachtet man nur während des
kritischen Fieberanfalls. Es wird weiter unten eingehender davon
gesprochen werden. Sie stellen eine Form der Wasserausscheidung
dar, die anscheinend die kritischen Schweisse ersetzt.

Die Harnabsonderung ist spärlich; der Harn ist meist hochge¬
stellt. Eine mässige febrile Albuminurie wurde im Beginn des Fiebers
öfter, Zylindernrie nur selten beobachtet. Hämaturie sah ich nur nach
grossen Urotropindosen auftreten. Die Diazoreaktion und Urochro-

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368 Fritz Levy. [22

mogenreaktion nach Weiss ist positiv. Margarete Levy hat
diese Befände ans unserem Material kürzlich eingehender beschrieben.
Einige Kranke starben unter der Erscheinung des urämischen Komas.
Murchison hat ausführlich die Urämien bei Fleckfieber beschrieben.

Der Geruch des Fleckfieberkranken ist ausgesprochen am-
moniakalisch.

Die Haut ist trocken, im Anfang schmntzigblass oder hochrot.
Die Roseolen sind noch fortdrückbar. Allmählich geht die Farbe in
ein eigenartiges Rotbraun über. Mit dem Fortschreiten der von
Eugen Frankel beschriebenen Vorgänge in den kleinsten Hant-
gefässen nehmen die Stauungen der Hautgefässe immer mehr zu.
Durch die Murchisonschen Flecke bekommt die Haut ein scheckiges,
marmoriertes, livides, bläuliches Aussehen, ln zwei Fällen sah ich
vorübergehend während der Krise über den ganzen Rumpf ausge¬
breitet dichtstehende Sudamina.

Herpes labialis ist so selten, dass es nicht zum Krankheitsbild
des Fleckfiebers gehört.

Kurz vor der Krise wird die Haut feucht. Der kritische Tem¬
peraturabfall wird meist von starken Schweissausbrüchen begleitet.
Profuse Schweisse gehen oft dem Tode vorauf.

Die Zahl der polynukleären Leukozyten steigt oft über 10000.
Die oxy- oder eosinophilen Leukozyten verschwinden fast gänzlich
aus dem Blutbild.

Die Wassermannsche Reaktion ist negativ.

Das Bewusstsein ist während des Fiebers stark beeinträchtigt.
Die Kranken liegen im Bett mit hochrotem, gedunsenem Gesicht, das
nicht selten einen zornigen oder grimmigen Ausdruck bat. Die Augen-
bindebäute sind gerötet. Die Kranken werfen sich hin und her; sie
sind unruhig, sprechen andauernd vor sich hin, zupfen fortwährend
an der Bettdecke. Schreckhafte Delirien, die besonders nachts auf-
treten, veranlassen die Patienten, aus dem Bett zu steigen und im
Raume herumzuwanken, wenn sie nicht vor Schwäche ohnmächtig
werden. Man muss bei diesen Kranken ständige Nachtwachen haben,
um Unglücksfälle wie aus dem Fenster stürzen u. dgl. zu ver¬
hüten. Bei Trinkern zeigen sich alle Erscheinungen des Delirium
tremens, denen nur durch Alkoholgaben und Cbloralhydrat beizu¬
kommen ist.

Eigenartig ist eine häufig gegen Ende des Fiebers auftretende
Schwerhörigkeit. Besonders quälend sind während der ganzen Dauer
der Krankheit die rasenden Kopfschmerzen, die mir übereinstimmend
als bohrend und stechend beschrieben wurden, und die völlige Schlaf-

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Got'gle

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23]

über Fleckfieber.

369

losigkeit. In den Anfangstagen wird auch öfter über Muskel- und
Nervenschmerzen in den Gliedmassen geklagt.

Am Ende der zweiten Woche beginnt in günstig verlaufenden
Fällen/die Entfieberung, oft angekündigt durch einen höheren Tem-

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Fig. 7. B.

peraturanstieg am 10.—12. Tage. Das Bewusstsein wird klarer, der
so lange entbehrte Schlaf kehrt wieder.

Über die Art der Entfieberung herrscht grosse Meinungsver¬
schiedenheit in den mir zugänglichen Schriften. Einige Forscher
sprechen von lytischer Entfieberung, andere geben an, dass in der
Regel ein kritischer Fieberanfall beobachtet wird. Bei den Fällen,
die ich sah, spielte sich die Entfieberung folgendermassen ab:

41.0

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Fig. 10. S.

In etwa 40 von Hundert erfolgte am 10.—12. Tage nicht selten
nach einem Fieberanstieg um etwa 1® ein schroffer Temperaturabfall,

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370 Fritz Levy. [24

der zeitweilig mehr als 2^ betrug. Sofort stieg aber das Fieber wieder
zur alten Höhe (Fig. 10 S. 23). Wir hatten es hier mit einer Pseudo¬
krise zu tun, die von heftigem Schweissausbruch begleitet war. Der
Pseudokrise folgte entweder ein rein kritischer Abfall, teilweise inner¬
halb 24 Stunden, oder eine mehr oder minder lytische Entfieberung.
Der kritische Abfall war meist mit heftigen Schweissen verbunden.

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Fig. 11.

Fig. 12.

Fig. 14.

Fig. 19.

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Nicht selten traten aber statt ihrer Durchfälle auf, die rein wässerig
und wenig gefärbt waren. Man geht wohl nicht fehl, wenn man sie
als eine andere, den Schweissausbruch ersetzende Art der Wasserab-
scheidung auflfasst. Gelegentlich beobachtete ich profuse Durchfälle
von hämoglobinhaltigem Wasser. Nach meinen letzten Beobachtungen
bin ich sehr geneigt, sie hiervon zu trennen. Ich glaube nämlich
jetzt mit Sicherheit annehinen zu können, dass diese Hämoglobin-

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25]

Über Fleckfieber.

371

wasserstähle mit dem Fleckfieber nichts zu tun haben, sondern zur
Spätform des Rückfallfiebers gehören, das mit dem Fleckfieber nicht
selten vergesellschaftet ist. Dieses bietet in seinen schwersten Formen
das Bild einer Toxikämie, einer hämorrhagischen Diathese. Die Fälle
mit den Hämoglobinwasserstühlen, die nicht selten fälschlich als Ruhr¬
erkrankungen angesehen werden, verlaufen meist tödlich innerhalb
1—2 Tagen. Ich habe diese Beobachtungen bei sicherem Rückfall¬
fieber gemacht und kürzlich beschrieben.

Im ganzen betrachtet verlief die Entfieberung bei etwa ^/s der
beobachteten Fleckfieberfälle rein kritisch (Fig. 11—14), bei etwa
^/s rein lytisch mit mehr oder minder grossen Temperaturzacken
(Fig. 18—21). Das bleibende Drittel zeigte Übergänge dazwischen
(Fig. 15—17). Aus den vielen Hunderten von Fällen, die ich be¬
obachten konnte, habe ich in den Fig. 11—21 eine kleine Auslese zu¬
sammengestellt, die einen vollständigen Übergang vom schroffen
kritischen Abfall von 4° innerhalb 24 Stunden bis zu ganz langsamer
lytischer Entfieberung zeigt.

Nach der Entfieberung bleibt die Temperatur etwa 5—6 Tage
subnormal, um dann mit zunehmender Erholung allmählich wieder
anzusteigen. Die frisch Entfieberten klagen meist über Schwindel,
Ohrensausen, Schwerhörigkeit, Muskel- und Nervenschmerzen, be¬
sonders in den Beinen.

Bei manchen Kranken tritt erst 14 Tage nach der Entfieberung,
bei manchen noch später eine kleienförmige Abschuppung der Haut
auf; meist findet man sie aber früher. Vor der eigentlichen Ab¬
schuppung sieht man besonders bei Leuten mit gut gepflegter Haut das
schon oben erwähnte, von Brauer beschriebene Radiergummiphänomen.
Streicht man mit dem Finger auf der Haut hin und her, so kann
man leicht die oberste Epidermisschicht abstreifen. Die darunter
liegende Schicht ist leicht gerötet. Die Haut sieht aus, als hätte man
sie mit einem Radiergummi bearbeitet.

Rezidive, wie man sie beim Unterleibstyphus häufig sieht, treten
beim Fleckfieber nicht auf. Ein stärkerer Temperaturabfall, dem ein
erneuter Anstieg folgt (Fig. 22 Ak.) ist äusserst selten.

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Fig. 22. Ak.

Bei den tödlich verlaufenden Fällen sind vorwiegend zwei be¬
sonders gefährliche Stellen im Fieberverlauf hervorgetreten. Einmal

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372

Fritz Levy,

[26

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sterben Tiele Kranke kurz nachdem das Fieber seinen Höhepnnkt er¬
reicht hat im Koma. Der Puls ist fadenförmig. Bedrohliche Herz¬
schwäche, Kühle der Gliedmassen, hin und wieder schrofife, starke
Temperaturanstiege sind Vorboten des Todes.

Die meisten Todesfälle findet man aber am Ende des Fiebers
(Fig. 24 T.). Die kritische Entfieberung ist meist beendet, wenn der

Tod durch Herzschwäche erfolgt. Der Puls ist dann äusserst be¬
schleunigt und kaum fühlbar. Die Pnlskurve steigt steil an, die
Temperaturknrve fällt ebenso schnell. Sie bilden das bekannte
Totenkreuz.

Bei der Obduktion ist nichts zu finden, was nur dem Fleck¬
fieber zukäme, ausgenommen die Veränderungen an den Hautgefassen,
die von Eugen Fränkel beschrieben wurden. Alte plenritiscbe
Verwachsungen sind nicht selten Ursache der Herzschwäche, die zum
Tode führte. Befunde von Pneumonie, Lungengangrän usw. weisen
auf Mischinfektionen hin.

Die Sterblichkeit schwankte in den mir unterstellten Lazaretten
von 11—1,5 ®/o. Doch sollen nicht selten über 20®/o beobachtet worden
sein. Mit zunehmendem Alter soll die Sterblichkeitsziffer beträchtlich
höher werden. Ausserdem soll es eine Rolle spielen, ob in der Gegend,
der der Erkrankte entstammt, eine gewisse mehr oder minder grosse
allgemeine Immunität besteht, wenn die Seuche dort einmal gewütet
hat. Diese allgemeine Immunität wird zur Erklärung der leicht ver¬
laufenden Fälle gern herangezogen.

Das ^ichtbestehen einer solchen allgemeinen Immunität bei uns
in Deutschland soll auch eine Ursache davon sein, dass ein so grosser
Teil der deutschen Ärzte gestorben ist, die sich in den Gefangenen¬
lagern mit Fleckfieber angesteckt hatten.

Ich möchte dabei auf einen Fehler hinweisen, der, wie ich glaube,
nicht zu unterschätzen ist: Der ärztliche Dienst in den Gefangenen¬
lagern wie in den übrigen Lazaretten des Heimatgebietes wird be¬
kanntlich von nicht felddienstfähigen, meist landsturmpflichtigen oder
militärfreien Zivilärzten wahrgenommen. Daraus ist zu entnehmen,

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21 ]

Über Fleckfieber.

373

dass diese Herren körperlich irgendwie nicht voll auf der Höhe waren,
da sie deswegen nicht gedient hatten.

Drei Fälle kenne ich genau, von anderen wurde mir ähnliches
berichtet:

H., den ich selbst behandelte, kam mit den Worten auf die
Station: „Geben Sie mir nur ordentlich Digalen!“ Er war land-
sturmpflichtig und hatte einen alten Herzfehler.

F. war landsturmpflichtiger Bataillonsarzt, anfangs der vierziger
Jahre und hatte früher ein Lungenleiden.

M. kannte ich seit langen Jahren. Er litt an einem schweren
Empyem, ging nach Ostafrika, um es auszuheilen und machte dort
eine schwere Malaria durch; wenn ich mich recht erinnere auch
Schwarzwasserfieber.

Man darf daher, glaube ich, keineswegs ohne weiteres behaupten,
dass das Fleckfieber für uns gefährlicher wäre als für die Russen.

Ich habe auch eine ganze Reihe deutscher Mapnschaften, auch ältere
Leute darunter, wieder gesund werden sehen. Fig. 25 zeigt die Kurve
eines deutschen, Fig. 26 eines russischen Militärkrankenwärters, die

sich beide nur wenig voneinander unterscheiden. Ich hatte auch
Gelegenheit, Fleckfieber bei Belgiern, Franzosen und Engländern zu
sehen. Die Sterblichkeitsziffern wichen kaum voneinander ab.

Hellbräunliche Pigmentierung der Haut und die kleienförmige
Abschuppung weisen noch längere Zeit auf das überstandene Fleck¬
fieber hin.

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374

Fritz Levy.

[28

III. Therapie.

Chinin und Salvarsan war von anderer Seite bereits als un¬
wirksam beschrieben.

Pyramiden in kleinen Dosen gab, zumal abends verabfolgt, in
den ersten Tagen den Kranken hin und wieder eine kleine subjektive
Erleichterung. Auf den Krankheitsverlauf und das Fieber ist es ohne
Einfluss.

Coglievina hat grosse Urotropingaben bis zu 5,0 steigend
enjpfoblen. Ich habe bereits in einer vorläufigen Mitteilung davor
gewarnt. Nach den grossen innerlich verabfolgten Dosen sah ich bei
50 Fällen, die ich so behandelte, 4 mal starke Hämaturie und 5 mal
ungewöhnlich starke Durchfälle. Ein Heilerfolg wurde nicht beobachtet.

Vorläufig ist die Behandlung des Fleckfiebers im wesentlichen
eine symptomatische. Laue Bäder mit kühlen Abgiessungen setzen
das Fieber etwas herunter und regen die Atmung und den Blutkreis¬
lauf an. Ich fing gewöhnlich mit 32—30® warmem Wasser an und
Hess es auf 26® abkühlen. Bei eintretender Herzschwäche muss man
natürlich von Bädern Abstand nehmen. Kühle Einpackungen erwiesen
sich dann als sehr wohltätig. Besonders beobachtet werden muss
die Herztätigkeit, die gegebenfalls durch Arzneimittel unterstützt
werden muss.

Während des Fiebers gaben wir leichte, flüssige Kost; nach er¬
folgter Entfieberung kann sehr bald gemischte Kost verabreicht werden.
Die meisten kaum Genesenen haben bedeutenden Hunger und ver¬
tragen auch grössere Nahrungsmengen ausgezeichnet.

Für eine spezifische Behandlung des Fleckfiebers sind erfolg-
verheissende Ansätze vorhanden. Die Untersuchungen sind aber noch
nicht abgeschlossen, die Ergebnisse noch nicht spruchreif. Es wird
später im Zusammenhänge darüber berichtet werden.

IV. Komplikationen und Nachkrankheiten.

Die von mir verfolgten Epidemien hatten ein recht verschiedenes
Aussehen, sowohl hinsichtlich der Schwere der Fleckfiebererkran¬
kungen, als auch nach Zahl, Art und Schwere der Komplikationen und
Nachkrankheiten. Es mag eine Rolle spielen, dass diese Epidemien
zu verschiedenen Jahreszeiten verliefen. So erkläre ich mir auch,
dass ich in einem Lazarett viel Luftröhren- und Lungenerkrankungen,
sowie Gangränen sah, in einem anderen — im Sommer — kaum
etwas davon bemerkte.

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29]

Über Fleokfieber.

375

Äusserst mannigfaltig war in S. die Zahl der beobachteten
Komplikationen und Nachkrankheiten. Ein grosser Teil der Kranken
litt an LuftröhrenentZündungen, die meist unter der Bäderbehandlung
zurückgingen oder durch lösende Arzneimittel u. dgl. bekämpft
werden mussten. Die Bäder, die zur Herabsetzung der Temperatur
verabreicht wurden, übten auf die Atmung einen äusserst wohltätigen
Einfluss. Die dauernde Trockenheit des Mundes und Rachens quält
die Kranken sehr und reizt zum Husten. Es wurde ihnen reichlich
warmer Tee verabfolgt. In geeigneten Fällen Hessen wir Kochsalz¬
lösung inhalieren.

Mehrfach entwickelten sich Bronchopneumonien, auch Pneumonien,
die sich über ganze Lungenlappen erstreckten, wurden beobachtet.
Pleuritis exsudativa trat mehrmals auf. Ferner sah ich drei Empyeme,
die eine Operation erforderlich machten. Die Rippenresektionen führten
wir in Lokalanästhesie aus. Ein Fall von Lungengangrän nahm töd¬
lichen Verlauf.

Häufig wurden Kranke von Laryngitiden befallen, die sich durch
Heiserkeit, nur vereinzelt durch Schmerzen bemerkbar machten. Bei
drei Fällen innerhalb von etwa 2 Wochen trat Glottisödem auf.
Dieses verursachte so bedrohliche Atemnot, dass bei allen drei der
Luftröhrenscbnitt gemacht werden musste. Das Glottisödem war ver¬
ursacht durch Perichondritis laryngea. Bei einem von diesen Fällen
fand ich bei der Obduktion fast alle Knorpel des Kehlkopfes nekrotisch.

Sehr häufig kam Otitis media vor. Entzündungen der Ohr¬
speicheldrüse kamen zeitweite in grosser Menge zur Beobachtung, oft
beiderseitig. Es handelte sich um Streptokokkenmischinfektionen, da
alle diese erkrankten Ohrspeicheldrüsen vereiterten. Nach Einschnitt
entleerten wir stets sehr viel Eiter, in dem ich bakteriologisch Strepto¬
kokken feststellte. Hierher gehören auch zwei Fälle von Submaxillitis
und ein Fall von Thyreoiditis. Bei drei Fällen trat Erysipel auf.

Alle diese Nebenerkrankungen wurden nur in S. beobachtet. Es
ist daraus wohl zu entnehmen, dass die eine Epidemie mehr, die
andere minder mit Streptokokken- und anderen Mischinfektionen ver¬
bunden ist. Das Vorwiegen der Erkrankungen der Atemwege mag
mit der Witterung und Jahreszeit (Winter und Frühjahr) Zusammen¬
hängen. Es ist deswegen vielleicht auch richtiger, mit Paltauf die
im Anfang des Fleckfiebers nicht selten beobachteten influenzaähn-
lichen Erscheinungen nicht als zum Fleckfleber gehörig zu betrachten,
sondern als eine nebenherlaufende Erkältung aufzufassen.

Bronchitiden sahen wir im Sommer selten, Lungenentzündungen
nie als Begleiterscheinung bei Fleckfieber. Angina und Tonsillitis
wurde überall häufig angetroflfen.

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376

Fritz Levy.

130

Soor fand ich nur bei einem Kranken.

Der Stahl ist, wie oben beschrieben, meist angehalten. Durch¬
fälle traten nur hin und wieder auf und ersetzen möglicherweise die
Schweissabsonderung bei dem kritischen Temperaturabfall.

Harnverhaltung ist sehr selten. Während des Fiebers besteht
mässige Albuminurie.

Nach der Entfieberung zeigten nicht wenige Kranke eine auf¬
fallende Herzbeschleunigung. Das Herz ist nur wenig erweitert bei
ihnen.

Die häufigste Nachkrankheit, die sich bei etwa V» aller Fälle
zeigte, war eine hochgradige „Hydrämie“. Der ganze Körper, be¬
sonders aber die Beine waren stark geschwollen. Das Gesicht war
oft aufgedunsen, die Ödeme der Augenlider so stark, dass die Leute
die Augen kaum öffnen konnten. In einer Reihe von Fällen bildete
sich starke Bauchwassersucht; ferner sahen wir Ödeme des Hoden¬
sackes, die kindskopfgross wurden. Das Herz dieser Kranken zeigte
sich wenig verbreitert. Der Harn enthielt kein Eiweiss und keine
Zylinder, wie zahlreiche Untersuchungen ergaben. Nicht selten zeigte
sich mehr oder minder deutliche Gelbsucht.

Diese „Hydrämie“ hatte ich schon früher während einer Cholera¬
epidemie auftreten sehen. Auffällig war aber die Beobachtung, dass
auch Leute an „Hydrämie“ erkrankten, die vorher keine der ge¬
nannten Krankheiten durchgemacht hatten. Man suchte nach Er¬
klärungen und fand vielerlei Möglichkeiten. So wurde von namhafter
Seite der Verdacht ausgesprochen, dass man es hier mit einer be¬
sonderen Form von Beriberi zu tun hätte;' man sprach auch von
Avitaminosen infolge zu einseitiger Ernährung in den Gefangenenlagern.

Ini Mai und Juni fanden Rumpel und ich unabhängig von¬
einander, dass diese „Hydrämien“ eine Spätform von unbehandeltem,
chronischem Rückfallfieber sind. Wir kpnnten im Fieberanfall
Spirochäten im strömenden Blute nachweisen. Während es vorher
schwer war, dieser Erkrankung beizukommen, war jetzt der Weg ge¬
geben. Ein- bis zweimalige Verabreichung von 0,3—0,45 Neosalvarsan
und gute Ernährung bringen diese „Hydrämien“ rasch zum Schwinden.

Bei diesen Untersuchungen erkannte ich, wie schwer es oft ist,
eine Mischinfektion von Fleck- und Rückfallfieber, die beide durch
die Laus übertragen werden, zu erkennen. Sie wird so leicht über¬
sehen, dass ich dringend anrate, alle Fleckfieberkranke auf Spirochäten
zu untersuchen.

Von sonstigen Störungen der Kreislauforgane sind zu erw’ähnen
mehrere Falle von Herztod infolge alter Brustfellverwachsungen. Bei
einigen Fällen sahen wir Thrombosen der Vena femoralis und der

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31]

Über Fleckfieber.

377

Vena saphena magna. In einem Fall kam es nach Embolie zu halb¬
seitiger Lähmung.

Zu den Kreislaufstörungen gehören' auch die Gangränen, die in
früheren Epidemien so häufig auftraten, dass man dem Fleckfieber
auch den Namen „Faultyphus^' beilegte. In ein Lazarett wurden mir
zahlreiche Fälle eingeliefert mit Brand beider Füsse, der teils nur
Zehen befallen batte, teils bis über die Knöchel reichte. Das grausigste
Bild, was ich sab, bot ein junger Kaukasier, bei dem beide Beine
bis fast an das Knie, die Finger beider Hände und die Nase brandig
geworden waren. Nur selten war hier durch Kalkwasserumschläge,
Salbenverbände und Bäder etwas zu retten. Fast alle Kranken, die
davon befallen waren, mussten der chirurgischen Station zur Amputation
überwiesen werden. Die Ursache dieser Gangränen ist nicht sicher
festzustellen gewesen. Im Anfänge dachte ich an venöse Stauungen
infolge septischer Vorgänge. Nun machte es mich aber stutzig, dass
ich im Laufe von fünf Monaten im Lazarett unter vielen hundert
Kranken keinen Fall gesehen habe, bei dem sich ein solcher Brand
entwickelte. Die gute Pflege scheint also vorbeugend gewirkt zu
haben. Auch in weiteren drei Monaten in einem anderen Lager habe
ich solche Fälle nie beobachtet. Andererseits scheint es mir ziemlich
unwahrscheinlich, dass es sich nur um ausgedehnten Frostbrand
handelte, denn sonst hätte doch die chirurgische Station auch zahl¬
reiche solche Fälle haben müssen von nicht Fleckfieberkranken. Die
Frage, ob die Gangränen wirklich zum Krankheitsbild des Fleckfiebers
gehören, muss also zunächst dahin beantwortet werden, dass es durch
die Beobachtungen in den Lazaretten mindestens zweifelhaft geworden
ist. Da die Kranken sich infolge ihrer Schwäche kaum bewegen
können, sind sie der Gefahr des Frostbrandes stärker ausgesetzt. Im
Gegensätze zu Vollbrecht und Wieting-Pascha sahen wir die
Gangränen nur selten einseitig, meistens symmetrisch auftreten.

In Verbindung mit der allgemeinen Verlausung (Pediculosis,
Phtiriasis) sind viele Kranke mit ausgedehnter Furunkulose aufge¬
nommen worden. Sie entsteht durch Infektion der Läusestiche und
Kratzschrunden mit Staphylokokken. Viele Kranke hatten sich bereits
wundgelegen, als sie eiugeliefert wurden. Bei einem Fall sah ich
eine schwere, fortschreitende Gangrän über dem Kreuzbein, der Kranke
starb nach wenigen Tagen.

Verhältnismässig harmlos, wenn auch für den Kranken recht
lästig, sind Muskel- und Nervenschmerzen in den Gliedmassen, über
die im Anfang der Krankheit und nach der Entfieberung viel ge¬
klagt wird.

Von Störungen des Nervensystems sahen wir, ausser der stets

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378

Fritz Le\ry.

132

vorhandenen Bewusstlosigkeit, bei einem Kranken einen katatonischen
Zustand, der mit der Entfieberung aufhörte. Delirium tremens zeigte
sich nicht selten.

Schwindel, Schwerhörigkeit und Doppelsehen sind oft sich ein¬
stellende Beschwerden der Rekonvaleszenten. Bei den Fällen mit
stärkerem Schwindel lagen anscheinend Störungen im inneren Ohr vor.
Das R 0 m b e r g sehe Phänomen und der B a r a n y sehe Zeigeversuch waren
stets positiv. Ob septische Blutungen im Vestibularapparat vorliegen,
wie in einem Fall von fachmännischer Seite angenommen wurde,
harrt weiterer Entscheidung. Im Verlauf einiger Wochen klangen
diese Erscheinungen ab. Als schwerer heilend erwies sich die Schwer¬
hörigkeit.

Doppelsehen infolge von Schwäche der Augenmuskeln klang in
8—14 Tagen ab.

y. Diagnose und Prognose.

Steht man nicht inmitten einer Epidemie, sondern am Bette
eines einzelnen Kranken, so ist die Diagnose Fleckfieber oft nur sehr
schwer zu stellen. Die Differentialdiagnose hat zu berücksichtigen
vor allem Fleckfieber, Rückfallfieber, Unterleibstyphus, Malaria und
Meningitis. Es kann auch eine Unterscheidung von Influenza, hämor¬
rhagischen Pocken, Roseola syphilitica, sowie septischen und toxischen
Exanthemen in Betracht kommen. Die Differentialdiagnose Fleck¬
fieber oder Unterleibstyphus wird heute besonders erschwert durch
den eigenartigen Verlauf des „Impftyphus“ d. h. des Typhus der da¬
gegen Schutzgeimpften. Wir sehen hier völlig atypisch verlaufende
Krankheitsbilder. Ich habe solche Fälle beobachtet, bei denen die
Diagnose Unterleibstyphus nur aus der Züchtigung der Gaffky-
Eberthschen Bazillen aus dem Blut nach Anreicherung in Galle möglich
war. Die WidaIsche Reaktion ist bei Geimpften ziemlich wertlos, da
ihr Blut auf jeden Fall reichlich Agglutinine für Typhus und oft auch
Nebenagglutinine für andere Bazillen der Typhus-Ruhr-Koligruppe
enthält.

Typhuskranke sollen einen spezifischen Geruch haben, den nam¬
hafte Kliniker diagnostisch verwerten. Dies haben auch die alten
Autoren öfters beschrieben. Fleckfieberkranke haben, wie ich mich
oft überzeugen konnte, einen ammoniakalischen Geruch; doch lege ich
ihm keinen grossen diagnostischen Wert bei.

Der Fieberverlauf ist bei beiden charakteristisch; das ist aber
für die Diagnose des frischen Falles leider ohne Bedeutung. Der
Fieberbeginn ist beim Typhus oft langsam, staffelförmig ansteigend.

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33]

Über Fleckfieber.

379

beim FleckHeber ein jäher Fieberanstieg. Aber dies ist keineswegs
immer der Fall, es gibt auch beim Fleckfieber langsame, staffelförmige
Fieberanstiege, die sich mehrere Tage hinziehen, und es gibt steile
Anstiege beim Unterleibstyphus. Charakteristisch für Fleckfieber ist
die Continua mit ihren geringen Unterschieden von Morgen- und
Abendtemperaturen, während man beim Unterleibstyphus meist grössere
Remissionen beobachtet.

Stärkere Darmerscbeinungen (Ileozökalgurren, erbsbreiartige
Durchfälle) sprechen für Typhus, ihr Fehlen aber durchaus nicht
immer dagegen. Man denke an die Fälle von reinem Nephrotyphus,
Pneumotyphus, Meningotyphus, die oft nur bakteriologisch als solche
erkannt werden.

Das Exanthem ist das wichtigste Unterscheidungsmerkmal. Beim
Typbus zeigt sich in der Mehrzahl der Fälle ein spärlicher Ausschlag
in der zweiten Woche; die Roseolen finden sich meist nur auf dem
Leib, Nachschübe halten noch längere Zeit an. Beim Fleckfieber ent¬
wickelt sich der Ansschlag am Rumpf beginnend am 3.—5. Erank-
heitstage zur vollen Höbe und schreitet rasch über Brust und Rücken
auf die Gliedmassen. In günstigen Fällen ist er dann auch auf den
Handtellern und Fusssoblen zu finden.

Nun gibt es aber auch Unterleibstyphen mit weit über die
Brust ausgebreiteten Roseolen und freilich selten sicheres Fleckfieber
ohne Exanthem.

Die Diagnose Fleckfieber ist am 3.—5. Tage verhältnismässig
leicht zu steilen bei einigermassen reiner Haut, wenn die Roseolen
gut zu erkennen sind. Wer aber wie ich Gelegenheit batte, einige
tausend von Ungeziefer zerbissene Russenleiber zu sehen, weiss, dass
es manchmal geradezu unmöglich ist, zwischen Insektenstichen und
Kratzschrunden eine Roseola zu erkennen. In solchen Fällen habe
ich meist meine Zuflucht genommen zur Betrachtung der Zunge; die
hieraus gewonnene Wahrscheinlichkeitsdiagnose bat sich fast stets
bewahrheitet. Eine dicke, vergrösserte (Zahneindrücke!), trockene
Zunge, die weisslich belegt ist und einen zyanotischen, bordeauxroten
Rand hat, spricht für Fleckfieber.

In zweifelhaften, vereinzelten Fällen, vor allem bei an Leichen
auftretendem Verdacht muss die histologische Untersuchung der
Roseolen die Diagnose Fleckfieber stützen, wenn man die von Eugen
Fränkel beschriebenen Veränderungen der feinsten Hautgefässe
findet. Der Unterleibstyphus muss durch Züchtung von Typbusbazillen
festgestellt werden.

Recht schwierig ist auch die Differentialdiagnose von Fleckfieber
und Rückfallfieber. Sie haben beide den jähen Fieberanstieg gemein.

Beiträge zur Klinik dor Infektionskrankheiten. Ud. IV. H. 4. 20

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Original frum

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380

Fritz Levy.

[34

Aach beim Rückfallfieber findet man meist beim ersten Anfall eine
bis za achttägiger Kontinaa mit geringen Remissionen. Treffen Fleck¬
fieber und Rückfallfieber, wie es häufig vorkommt, zusammen, so
wird das letzere leicht übersehen.

Der typisch verlaufende Rückfallfieberanfall ist unschwer zu
diagnostizieren. In jähem Anstieg steigt die Temperatur auf 40*^
meist unter lebhaftem Schüttelfrost. Auch Temperaturen über 41®
sind nichts Seltenes. Der Puls ist beschleunigt, 130—140, und wird
allmählich klein und weich. Milz und Leber sind fühlbar vergrössert.
Die Zunge ist dick weiss belegt. Das Bewusstsein bleibt frei, die
Kranken klagen aber über stechende Kopfschmerzen. Auch Muskel¬
schmerzen, besonders der Wadenmnskulatur, werden häuRg beobachtet.

Das Gesicht nimmt oft eine scbmutziggelbe Farbe an; auch am
übrigen Körper ist manchmal eine leicht ikterische Verfärbung zu
sehen. Die Lippen sind blass anämisch. Das Gesicht siebt öfters
wie sonnenverbrannt aus.

Am 5.—6. Tage, manchmal auch 1—2 Tage später, wenn auch
selten, fällt unter Schüttelfrost und Schweissausbruch die Temperatur,
die bisher nur massigen Remissionen unterworfen war, auf subnormale
Temperatur, Aussehen und Puls bessern sich schnell. Die Milz¬
schwellung geht zurück.

In der Mehrzahl der Fälle steigt die Temperatur allmählich
wieder über 37° und 5—6 Tage nach Beendigung des ersten wieder¬
holt sich unter den bekannten Erscheinungen bei zunehmender Pnls-
beschleunigung der Anfall, der nun meist kürzere Zeit in Anspruch
nimmt.

Bei unbehandelten Fällen werden die Abstände zwischen den
Fieberanfällen immer grösser, die Dauer des Fieber und seine Höhe
immer geringer. Bei Fällen, die 2—3 Monate unbehandelt geblieben
sind, weil sie sich entweder nicht krank meldeten oder von den russischen
Ärzten in den Revieren nicht als rekurrenskrank erkannnt wurden,
sah ich nach 14—21 tägiger Beobachtung plötzlich ruckweise Fieber¬
anstiege. Bei diesen unbehandelten Ballen treten häufig Ödeme der
Beine, der Augenlider und des Hodensackes auf. Mancher sogenannte
„kurzverlaufende Fleckfieberfall“ ist sicher ein Rückfallfieberanfall!
Rückfallfieber und Malaria haben in ihrem Wesen etwas Chamäleon¬
artiges, stets Wechselndes.

Milzschwellung ist beim Rückfallfieber wie bei Malaria fast
immer vorhanden, bei Unterleibstyphus im Anfang selten, bei B'leck-
fieber etwa in ‘/s der Fälle.

Verdächtig auf Rückfallfieber sind Leute mit leichtem Ikterus.
Bei Rekurrens pflegt nämlich häufig ein hämatogener Ikterus aufzu-

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35]

Über Fleckfieber.

.■181

treten, der leichtbrännlich ist. Er wird nicht selten übersehen, da
man glaubt, dass die Leute von der Sonne so eingebrannt seien.
Starkes Nasenbluten im Beginn der Erkrankung spricht, wie schon
den alten Ärzten bekannt war, für Eückfallfieber.

Entscheidend für die Diagnose Rückfallfieber ist der mikro¬
skopische Befund: das Vorhandensein der Spirochaeta Obermeieri im
strömenden Blut. Man findet sie am besten im Fieberanstieg; in'
der fieberfreien Zeit ist sie meist gar nicht oder nur sehr schwer zu
finden. Beim Beginn des Fieberanstiegs habe ich im Dunkelfeld
eigenartige Vorgänge beobachtet, die mit der Vermehrung in Ver¬
bindung zu stehen scheinen und die ich als eine Art von Kopulation
auffasse. Die Beschreibung erschien im Archiv f. Protistenkunde. Bd. 36.
Bei verschleppten Fällen findet man die Spirochäten im gefärbten
oder Tuschepräparat nachBurri nur schwer. Man bemerkt oft nur
im Dunkelfeld vereinzelte Spirochäten, die sich durch ihre Bewegung
bemerkbar machen.

Positive Rückfallfieberdiagnose schliesst aber keineswegs auch
das Bestehen von Fleckfieber aus, ebenso wie man Fleckfieberkranke
stets auf Rückfallfieber untersuchen sollte.

Besonders die von Rumpel und mir gleichzeitig und unabhängig
beobachteten Formen von verschlepptem und chronischem Rückfall¬
fieber sind sehr zu beachten. Hierher gehören vor allem während
und nach dem Fleckfieber auftretende „Hydrämien“. Die Kranken
leiden, wie oben beschrieben, an Ödemen der Augenlider, der Beine
(Knöchel), des Hodensackes oder an Aszites. Charakteristisch ist, dass
man im Harn dieser Hydrämiker kein Eiweiss findet.

Bei russischen Gefangenen, die mir als Fleckfieberkranke oder
Rückfallfieberkranke eingeliefert wurden, stellte ich mehrmals fest,
dass es sich um Anfälle einer alten Malaria handelte. Diese Diagnose
kann mit Sicherheit nur durch positiven Plasmodienbefund — oft
nach sehr langem Suchen im dicken Tropfen — gestellt werden.

Da ein Exanthem im Gesicht bei Fleckfieber kaum vorkommt,
spricht dies für Masern. Der Nachweis der Koplick sehen Flecken auf
der Mundschleimhaut bestätigen die Diagnose.

Schwer kann die Dilferentialdiagnose zwischen Fleckfieber und
„Meningitis epidemica mit Exanthem" sein. Der klinische Verlauf
und die bakteriologische Untersuchung ergeben nach einigen Tagen
die Diagnose. Man beachte aber, dass auch hei Fleckfieber meningi-
tische Erscheinungen verkommen.

Das Krankheitsbild ist bei weitem nicht so trostlos, wie es den
meisten von uns im Anfänge des Krieges erschien. Gefährdet sind
vor allem Personen mit alten pleuritisclien Verwachsungen. Kreis-

20 *

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382

Fritz Levy,

[36

laiifstörungen aller Art mahnen zur Vorsicht in der Stellung dei
Prognose. Fälle mit hämorrhagischem, petechialem Exanthem sind
als besonders gefährdet anzusehen.

Es besteht begründete Aussicht, dass mit unserer fortschreitenden
therapeutischen Technik das Fleckßeber viel von seinen Schrecken
verlieren wird, wie es schon viel verloren hat, seit wir die Kleider¬
läuse als Überträger erkannt haben und damit die „ungeheure In¬
fektiosität des in die Luft ausgescbiedenen Fleckfieberkontagiums''
sich als unrichtig erwiesen hat.

Die Erkennung des Fleckfiebers ist nicht immer leicht. Seine
Behandlung ist noch nicht endgültig klargestellt. Seine Verhütung
und Vorbeugung besteht in der Ungezieferbekämpfung. Das ausge¬
brochene Fleckfieber ist eine schwere ernste Erkrankung und noch
heute besteht zu Recht das Wort von Murchison:

„Es ist leichter, den Flecktyphus zu verhüten, als ihn zu heilen!*

Den Herren, die mir in den unvergesslichen Monaten der Fleck¬
fieber- und Rückfallfieberbehandlnng und -Forschung beratend, helfend
und mitarbeitend zur Seite standen, möchte ich auch hier meinen
herzlichsten Dank aussprechen. Den Herren Generaloberarzt Dr.
Schönlein, Oberstabsarzt Dr. Metz, Stabsarzt d. R. Dr. Liebe,
Bataillonsarzt Dr. Laqueur werde ich stets ein dankbares Andenken
bewahren.

Literatur.

1. Adam, u. a., Seuchenbekämpfaog im Kriege. Jena 1915.

2. Arnheim, G., Über den mutmasslichen Erreger des Fleckfiebers. Deutsche

med. Wochenschr. 1915. Nr. 36.

3. Brauer, L., Die Erkennung und Verhütung des Fleckfiebers und Rückfall-

fiehers. Würzburg 1915.

4. Coglievina, Münch, med. Wochenschr. 1915. Nr. 12.

5. Dietsch, C., Die künstliche Stauung als diagnostisches und differential-

diagnostisches Hilfsmittel beim Fleckfieber. Münch, med. Wochenschr.
1915. Nr. 36.

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UNfVERSITY OF CALIFORNIA

37] Über Fleckfieber. 383

6. Ebstein-Schwalbes, Handbuch der praktischen Medizin. Bd. IV. Stutt¬

gart 1906.

7. Fränkel, £., Manch, med. Wochenachr. 1914. Nr. 2.

8. Gottschlich, £., Über Protozoenbefunde im Blute von Flecktyphuskranken.

Dtsch. med. Wochenachr. 1903.

Derselbe, Über Fleckfieber. Med. Klinik. 1915. Nr. 13.

9. Hartmann, Zur Behandlung und AnstecknngsverhOtung des Fleckfiebers.

Dtsch. med. Wochenachr. 1915. Nr. 29.

10. His, W., Krankheiten, mit denen während des Krieges zu rechnen ist. Med.

Klinik. 1914. Nr. 88.

11. Levy, F., Zur Behandlung des Fleckfiobers (Vorläufige Mitteilung). Manch.

med. Wochenachr. 1915. Nr. 16.

Derselbe, Beobachtungen über ROckfallfieber. Manch, med. Wochenachr.
1915. Nr. 37.

Derselbe, Über Kopnlationsvorgänge (?) bei Spirochaeta Obermeieri. Arcb.
f. Protistenk. Bd. 86.

12. Levy, M., ürocbromogenreaktionund Diazoreaktion. Dtsch.med. Wochensch.

1915. Nr. 41.

13. Mehrings, Lehrbuch der inneren Medizin. Jena 1913.

14. Mohr-Stähelin, Handbuch der inneren Medizin. 1911. Bd. 1.

15. Murchison, Die typhoiden Krankheiten. Deutsch von Zaizer. Braunschweig

1867.

16. Nenfeld, F., Zur Bekämpfung des Fleckfiebers. Med. Klinik. 1915. Nr. 13.

17. Nothnagel, Spezielle Pathologie und Therapie.

18. Pal tauf, Wiener klin. Wochenschr. 1915. Nr. 10.

19. Peutzoldt-Stintzing, Handbuch d. speziellen Therapie d. Infektions¬

krankheiten. Band I. Jena 1902.

20. y. Prowazeck, Beiträge zur Klinik d. Infektionskrankheiten. 1914.
Derselbe, Bemerkungen über die Biologie und Bekämpfung der Kleiderlaus.

Manch, med. Wochenschr. 1915. Nr. 2.

21. Romberg, s. Mehring.

22. Versluys, J., Über die Verbreitung von Seuchen durch Insekten im Kriege.

Leipzig 1915.

23. V. Wasiliewski, Über die Vorbeugung von Fleckfieberabertragungen auf

Ärzte und Pfieger. Manch, med. Wochenschr. 1915. Nr. 18.

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Aus dem städtischen epidemischen Krankenhause Kristiania.
(Chef: Dr. P. Aaser.) .

Beschleunigt die Serumbehandlung die Abstossung
des Diphtheriebelages?

Von

Dr. Johann Borchgreyink, Kristiania.

Mit 20 Kurven im Text.

Man hat im allgemeinen, und gewiss mit Recht, angenommen,
dass der Umschlag, der im Verhältnis der Diphtherieepidemien seit
1894 eingetreten ist, der veränderten Therapie zugeschrieben werden
muss, nämlich der Einführung der Behringseben Antitoxin*
behandlung.

Chefarzt Dr. Aaser hat bei uns in einer statistischen Arbeit von
1900 einen starken und anhaltenden Niedergang im Mortalitätsprozent¬
satz nach der Einführung der Sernmtheraphie naebgewiesen, desgleichen
eine auffallende Besserung im Verlaufe des Krupps. Auch meint er,
dass septisch verlaufende Fälle seltener aufgetreten sind; ebenso fand
er Albuminurie und Lähmungen seltener als früher.

Ohne näher auf diese Seite der Sache einzngehen, findet er
auch, dass die Abstossung von Diphtheriemembranen bei mit Serum
Behandelten schneller vor sich geht als bei ohne Serum Behandelten.
Indessen sind in letzter Zeit Stimmen hörbar geworden, die hervor¬
gehoben haben, dass es auch möglich sei, diesen Umschlag ebenso¬
gut einem veränderten Genius epidemicus zuzusebreiben als einen
Ausschlag einer veränderten Therapie anzusehen.

F. Reiche, Hamburg, hat in einer Arbeit dargelegt, dass die
Resultate der Serumbehandlung illusorisch seien; er hat naebgewiesen,
dass trotz verstärkter Serumdosen die Sterblichkeit in den letzten
Jahren im Steigen sei. Im Zeitraum von 1902—1906 war trotz der
relativ kleinen Serumdosen die Sterblichkeit geringer als in den

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386

Johann Borchgreviuk.

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späteren Jahren (1905 6,1 ®/o, 1909 12,9 ®/o) und 1879 und 1881, also
vor der Einführung des Serums, eine Sterblichkeit von bezw. 12,4
und 12,6 Vo.

Im Anschluss an diese Arbeit hat W. Meinshausen, ebenfalls
aus Hamburg, untersucht, inwieweit die Abstossung der Diphtherie¬
membranen durch die Serumbehandlung beschleunigt wird. Er hebt
die klinische Bedeutung der Membranen hervor und wie dies Symptom
eng geknüpft ist an den Verlauf der Krankheit. Sein Material um¬
fasst 1505 Fälle — 1308 mit Serum behandelte und 197 ohne Serum
behandelte — sämtliche aus den letzten Jahren, also unter denselben
Genius epidemicus gehörend.

Um eine kritische Bewertung seiner Besultate zu erhalten, bat
er seine Fälle gruppiert: nach dem Alter, der Schwere der Erkrankung,
dem Zeitpunkt für den Beginn der Behandlung und den verabreichten
Serummengen, und er vergleicht das Verhältnis zwischen den mit
Serum und denjenigen ohne Serum behandelten Fällen. Sämtliche
sind bakteriologisch sichere Diphtheriefälle.

Sowohl bei den mit Serum Behandelten als bei den Lokal¬
behandelten findet er, dass die Mehrzahl ihre Membranen am
7. Tag abgestossen hat; es ist dies der Fall sowohl bei Kindern als bei
Erwachsenen innerhalb der zwei Kategorien; er findet in Wirklich¬
keit keinen Unterschied. Die Schwere der Erkrankung teilt er in
drei Gruppen ein — leichte, mittelschwere und schwere. 1. Wenig
Belag mit gutem Allgemeinbefinden. 2. Belag bis zu den Gaumen¬
bögen begrenzt, schweres Allgemeinbefinden. 3. Starker Belag, schweres
Allgemeinbefinden. In diesen 3 Gruppen findet er, dass bei mit
Serum behandelten Kindern die Mehrzahl ihren Belag am 6., 7. und
9. Tag abgestossen hat, die mit Serum behandelten Erwachsenen am
6, 7. und 10. Tag.

Bei ohne Serum behandelten Kindern stösst die Mehrzahl ihren
Belag am 6., 8. und 11. Tag ab, die ohne Serum behandelten Er¬
wachsenen am 6., 10. und 12. Tag.

Demnächst gruppiert er seine Fälle nach dem Krankheitstag an
dem sie unter Behandlung gekommen sind. Bei mit Serum Behandelten
sowohl als bei ohne Serum Behandelten findet er, dass je eher der
Patient mit seiner Krankheit in Behandlung kommt, desto eher geht
die Abstossung vor sich, und zwar gleichfrüh für die letzten wie für
die ersten.

Wenn er nun das Verhältnis nach den gegebenen Serummengen
betrachtet, so kann er keinen früheren Abstossungstermin bei grösseren
Dosen als bei kleineren nachweisen.

Goi.igle

Original frum

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

3] Bescblennigt die Serambefaandlnng die Abstossuog des Dipbtberiebelages? iiSl

Seine Dosen ordnet er ein in Gruppen von 1500, 3000, 4500
und 6000 LE. 4 Fälle haben 18000 LE. und 47 mehr als 10000
LE. bekommen.

Zum Schluss betrachtet er den Abstossungstermin von dem
Beginn der Behandlung an gerechnet, nicht von dem der Krankheit.

Für sämtliche mit Serum behandelte Fälle fällt der durch¬
schnittliche Abstossungstermin auf 5,0 Tage — für leichte Fälle auf
4,1 Tage, für mittelschwere und schwere zusammen auf 5,7 Tage. Für
ohne Serum Behandelte findet er, dass der Durchschnitt für leichte
Fälle auf den 3,9 Tage, für mittelschwere und schwere auf 5,1 Tage
liegt — also ein Unterschied von 0,2 Tage für leichte Fälle und für
mittelschwere und schwere ein Unterschied von 0,6 Tage zugunsten
der ohne Serum Behandelten.

Meinshausen meint also ebenso günstige, wenn nicht günstigere
Resultate für ohne Serum Behandelte als für mit Serum Behandelte
nachgewiesen zu haben. Selbst wenn man frühere Abstossung bei
früher angewandter Serumbehandlung findet, meint er, dass dieses
wertlos ist, da dasselbe sich auch für ohne Serum Behandelte nach-
weisen lässt.

Ich meine indessen, dass wir nicht berechtigt sind, diesen Schluss
aus seinen Resultaten zu ziehen. In einem wesentlichen Punkt finden
wir eine Lücke in seiner Beweisführung.. Wie Meinshausen selbst
aufmerksam macht, sind die überwiegende Mehrzahl seiner ohne
Serum Behandelten leichte Fälle {78®/o leichte, 15®/o mittel- und 7®/o
schwere). Eben bei mittelschweren und schweren Fällen könnten wir
ja eine günstige Wirkung der Serumtherapie erwarten. Er umgeht
indessen die Frage, indem er gerade an diesem sehr wichtigen Punkte
auf seine kleinen Zahlen hinweist. Ziehen wir indessen seine Resul¬
tate zusammen für Kinder und Erwachsene, so finden wir innerhalb
der 3 Gruppen bzw. 154, 30 und 13 Fälle. Die Mehrzahl innerhalb
jeder Gruppe stösst ihre Membranen bzw. am 6., 9. und 11. Tag
ab. Ziehen wir für mit Serum behandelte Kinder und Erwachsene
in ähnlicher Weise die Resultate zusammen, so finden wir, dass
die Mehrzahl innerhalb jeder Gruppe am 6., 7. und 9. Tag ab-
stösst — also für mittelschwere und schwere Fälle 2 Tage früher
als bei ohne Serum behandelten. Ohne diesem Resultate absolute
Beweiskraft beilegen zu wollen, müssen wir doch einräumen, dass es
unsere Vermutung bestärkt. Noch hinkender wird der Beweis, wenn
er das Resultat für mit Serum Behandelte und ohne Serum Behandelte,
vom Beginn der Behandlung an gerechnet, vergleicht. Bei den 2 letzten
Gruppen sind die Zahlen der ohne Serum behandelten so klein und

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Johann Borchgrerink.

:-588

so zerstreut, dass sie unmöglich irgend welche Anwendung finden
können.

Ausser dem erwähnten Verfasser hat auch 0. Heubner das
Verhältnis der Diphtheriemembranen behandelt. Er hat nachge¬
wiesen, dass für 148 mit Serum behandelte Fälle der Abstossungs-
termin vor dem 8. Tage, für 141 ohne Serum behandelte Fälle nach
dem 8. Tage liegt.

Gläser, der die Resultate von Diphtheriebehandlungen während
20 Jahre (1872—1891) betrachtet, findet, dass auch die Mehrzahl der
ohne Serum Behandelten — Kinder sowohl als Erwachsene —
ihre Membranen am 7. Tag abstösst.

Vom Tage der Injektion ab gerechnet, hat A. Wettstein
gefunden, dass die durchschnittliche Abstossung auf den 4,3. Tag
fällt. Die angewandten Sernmdosen wechselten zwischen 1000 und
2000 I.E.

In der oben erwähnten Arbeit fand Dr. Aaser, dass die Mehr¬
zahl der mit Serum Behandelten ihre Membranen am 4. Tag abstiess.
64°/o der von ihm im Ullevaal Krankenhaus vor 1895 behandelten
Patienten batten ihren Belag am 6. Tag, und am 10. Tag hatten
24°/o ihren Rachen noch nicht gereinigt.

Um dies Verhältniss besser ins reine zu bringen, habe ich
auf Dr. Aasers Aufforderung hin 1483 Fälle untersucht — 103
ohne Serum behandelte von den Jahren 1893—1894*) und von den
Jahren 1912—1913 1380 mit Serum behandelte. Sämtliche sind
sichere Diphtherie-Fälle mit positiv bakteriologischer Diagnose. Dass
die ohne Serum Behandelten so gering an Zahl sind, muss dem
Umstand zugeschrieben werden, dass teils nur für eine kleine Zahl
von diesen bakteriologische Diagnosen vorliegen, teils die Journale
so unvollständig sind. Ich habe sämtliche Fälle nach Meinshausens
Vorbild gruppiert. Als Grenze des Kindesalters ist das 14. Jahr
angesetzt.

Die Schwere der Erkrankung ist in folgenden 4 Gruppen
eingeteilt: I. Belag auf den Tonsillen. II. Belag auf den Tonsillen,
Uvula, auf dem weichen Gaumen und der Larynxwand oder Kompli¬
kationen von Nase oder Augen. III. Gruppe II etwas Ödem.
IV. Gruppe II + schweres Haisödem und Ödem den weichen Gaumen
hinauf, oder Zeichen von Herzschwäche. Gruppe I ist als leichte,
Gruppe II und III als mittelschwere, Gruppe IV als schwere Fälle
angeführt.

‘) Die Serumtherapio wurde im 2. Halbjahr 1894 bei uns eingefUhtt.

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5] Bescliieunigt die SerumbehandluDg die Abstossung dee Diphtheriebelages? 359

In der graphischen Darstellung Nr. I sehen wir, wie die Ab¬
stossung bei 1380 mit Serum Behandelten vor sich gebt. Daraus
geht hervor, dass das Gros der Fälle ihren Belag am 5., 6. und 7.

Kurve I.

Tag abstösst. Die Mehrzahl (54 "/o) ist am 6. Tag membranfrei,
1 Tag früher als Meinsbansen es gefunden hat.

Kurve II.

103 Falle

Zahl

Tag der Abstossung

über

14.

15,

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. 1 .

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- i

_4_.

J|_

Aus Kurve II sehen wir das entsprechende Verhältnis bei 103
ohne Serum Behandelten. Der Unterschied ist hier ziemlich in die
Augen fallend. Die Mehrzahl stösst ihren Belag am 10. Tag ab,
ganze 4 Tage später als die mit Serum Behandelten und 3 Tage

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390

Johann Borcbgrevink.

später als Meinshausen und Gläser es fanden bei ihren ohne
Serum Behandelten. Ausserdem ist zu bemerken, dass das Maximum
jenseits des 14. Tages liegt. Betrachten wir das Verhältnis für die
2 Altersgruppen, ändert dies unsere Resultate nicht sehr, ln Kurve III
finden wir den Abstossungstermin für mit Serum behandelte Kinder,
in Kurve IV für mit Serum behandelte Erwachsene.

Kurve III.

984 Fälle.

Kurve IV.

396 Fälle.

Zahl

Tag der AbstossuDg

5 6

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Hieraus ersehen wir, dass, was die Membranabstossung anbe-
trifift, so macht sich kein Unterschied geltend zwischen Kindern und

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UNtVERSITY OF CALIFORNIA

7] Beschleunigt die Serumbehandlung die Äbstossung des Dipbtheriebelsges? 391

Erwachsenen. Beide Kurven zeigen, dass die Mehrzahl den Belag am
6. Tag abstösst, und bei beiden liegt das Resultat 1 Tag früher als
bei Meinshausen.

Zum Vergleich sehen wir aus Kurve V und \T, wie das Ver¬
hältnis sich darstellt bei ohne Serum Behandelten — 84 Kindern
und 19 Erwachsenen.

Kurve V.

84 Fälle.

Zahl

Tag der Abatossuog

über

d4.

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_I5u

_1.QL

__S.

_a.

—

Von 84 Kindern haben 64 ihre Membranen am 11. Tage ab-
gestossen, 5 Tage später als die mit Serum behandelten.

Kurve VI.

19 Fälle

Zahl

Tag der Äbstossung

über

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1 w

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1 Bl '

Von den 19 Fällen haben 10 ihren Belag am 9. Tag abgestossen,
3 Tage später als mit Serum behandelte Erwachsene.

Wie sich das Verhältnis darstellt, w'enn wir die Fälle nach der
Schwere der Erkrankung einteilen, werden die folgenden Kurven
zeigen.

In Kurve VH und VHI haben wir mit Serum behandelte Kinder
und Erwachsene.

Hieraus ersehen wir, wie die Schwere der Erkrankung sich mit
Rücksicht auf die Membranabstossung geltend macht.

Bei den 3 Gruppen finden wir sowohl für Kinder als Erwachsene,
dass die Mehrzahl am 6., 7. und 8. Tag membranfrei ist. Vergleichen
wir dies mit Meinshauscns Resultaten, so sehen wir, dass bei den

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392

Johann Borcbgrevink.

2 ersten Gruppen die Resultate fast die gleichen sind, für schwere
Fälle dahingegen macht sich ein Unterschied geltend für 1 bzw.
2 Tage.

Kurve VII.

984 Fälle.

Schwere

der

LrkranKung

Zahl

der

Falle

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. 25

Tag der Abstossung

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leichte Falle
(233)

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9] Beschleunigt die Serumbehandlung die Abstossung des Dipbtheriebelages? 393

In Kurve IX und X haben wir die entsprechende Einteilung für
ohne Serum Behandelte.

Kurve IX.

84 Fälle.

Kurve X.

19 Fälle.

Schwere

der

Erkrankung

Zahl

der

falle

Tag der Abstossung

über

Uichtc fälle
(121

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fälle

(71

rai

' 1

Schwere falle
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Aus Kurve IX ersehen wir, dass von 61 leichten Fällen 33 ihren
Belag am 10. Tag abgestossen haben, von 20 mittelschweren 10 am
12. Tag.

Ebenso wie ich bei der Betrachtung von Meinshausens Mate¬
riale hervorgehoben habe, so finden wir auch hier überwiegend leichte
Fälle.

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394

Johann BorcbgreTink.

[10

Ziehen wir indessen auf dieselbe Weise die 2 Kurven zusammen
unter Beibebalt der Gruppeneinteilung, so finden wir, dass die Mehr¬
zahl der leichten Fälle am 9. Tag abstösst, mittelschwere am 12. Tag.
Wir sehen also, dass leichte Fälle ihre Membranen 3 Tage, mittel¬
schwere 5 Tage später abstossen als die entsprechenden mit Serum
Behandelten.

So finden wir auch hier, wie wir es schon bei Meinshansen
sahen, ein verhältnismässig späteres Abstossen bei mittelschweren
als bei leichten Fällen.

Kurve XI und XII zeigen, wie der Zeitpunkt für die Anwendung
des Serums von Bedeutung ist.

Kurve XI.

984 Falle.

Schwere

der

Tag

der

Tag der Abstossuog

Sa.

Er-

Injek¬

tion

Ober

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—

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Leichte

—

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Fälle

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—

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—

Mittel-

—

106

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—

Fälle

—

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In Kurve XI haben wir mit Serum behandelte Kinder, in
Kurve XII mit Serum behandelte Erwachsene.

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11] Bescblennigt die Serumbehandlung die Abetossang des Diphtberiebelages? 895

Betrachten wir Kurve XI, so finden wir: In Gruppe I stösst
die Mehrzahl der Patienten, die am 1. bis 6. Krankheitstag injiziert
worden sind, ihren Belag so ab: 4., 4., 5., 6., 7, und 8. Tag.

Gruppe II, den 1. bis 5. Krankheitstag injiziert: 4., 6., 6., 7.
und 8. Tag.

Gruppe III, den 2. bis zum 4. Krankheitstag injiziert; 7., 8.
und 9. Tag.

Für Erwachsene ist das Resultat ungefähr das gleiche wie für
Kinder.

Kurve XII.

396 Falle.

Schwere

der

Tag

der

'l ag der Abstossung

Sa.

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Injek-

1 1

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1 _

Aus beiden Kurven geht hervor, dass je früher in der Krank¬
heit das Serum injiziert worden ist, desto früher setzt die Ab-
stossnng ein.

Beiträge lur Klinik der InfoktioiiHkrankhoiten. Bd. IV. il, 4. 21

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396

Johann Borcbgrevink.

[12

Betrachten wir nun die ohne Serum Beliandelten unter dem¬
selben Gesichtspunkt, so müssen wir dem Anfang der Lokalbehandlnng
den Tag der Injektion zur Seite stellen.

Kurve XIU.

Kurve XIII zeigt das Verhältniss bei ohne Serum behandelten
Kindern, Kurve XIV bei Erwachsenen.

Aus Kurve XIII sehen wir, dass von 23 Kindern, die den 2.
Krankheitstag zur Behandlung eingelegt worden sind, 12 ihren Belag
den 8. Tag abgestossen haben, von 14, die den 3. Tag kamen, hat
die Mehrzahl den 9. Tag abgestossen, gleichfalls 4 von 8, die den
4. Tag eingelegt wurden.

Wie wir erinnern, meint Meinshausen, dass auch bei ohne
Serum Behandelten eine früh eingeleitete Lokalbehandlung die Abstos-
sung des Belages beschleunigt; die Zahlen, auf die er baut, sind nicht

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i3] Beschleunigt die Serambebandlung die Abstossnng des Diphtheriebelagea? 397

grösser als die oben angeführten. Dass die Zahlen an and für sich
ziemlich, klein sind, ist einleuchtend. Nimmt man indessen die Zahlen,
wie sie in Kurve XllI vorliegen, so kann man daraus keine Be¬
kräftigung für die von Meinshausen dargelegte Auffassung finden.

Kurve XIV.

19 Fälle.

Vergleicht man diese mit den Resultaten in Kurve XI, so fanden
wir dort in Gruppe I, dass die Mehrzahl der Fälle, die den 2. bis 4.
Krankheitstag injiziert waren, ihren Belag am 4., 5. und 6. Tag ver¬
loren hat.

Der Unterschied zwischen mit Serum Behandelten und ohne
Serum Behandelten ist auch hier in die Augen fallend.

Gehen wir nun dazu über, den Abstossungstermin im Verhältnis
zu der gegebenen Serummenge zu betrachten.

21 *

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UNIVERSITY OF CALIFORNIA

398

Johann Borcbgrevink.

[14

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In Kurve XV, XVI und XVII sind die Resultate derjenigen
Patienten angeführt, die am 1., 2. und 3. Krankheitstag injiziert
worden sind. Die angewandten Serumdosen haben, wie die Kurven
zeigen, zwischen 1000 und 20000 I.E. variiert.

Kurve XV.

Schwere

der

Serum-

Tag der Abstossung

Sa.

Er-

krackuDg

menge

Ober

20 000
14 000

—

Leichte

12 000
10000

—

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6 000

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5 000

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4 000

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3 000

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1 000

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20 000
14 000

—

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10 000

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14 000

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—

Was für hier von Interesse sein würde, wäre festzustellen, ob
innerhalb der einzelnen Gruppen ein früherer Abstossnngstermin nach¬
gewiesen werden kann da, wo grosse Serummengen gegeben worden
sind, gegen da, wo relativ kleine Dosen verabreicht wurden.

In Kurve XVI finden wir unter Gruppe I, dass sowohl wo
4000 I.E. als auch 2(X)0 I.E. gegeben worden sind, die Mehrzahl
ihren Belag am 5. Tag abstösst. In Gruppe II derselben Kurve

Goi.igle

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15] Beschleunigt die Serumbehandlung die Abstossung des Diphtheriebelages V 399

finden wir dagegen, dass 80®/» von denen, die 6000 bekommen haben,
am 5. Tag ihren Belag verloren haben, also etwas besser für die
letztgenannten.

Kurve XVI.

Schwere

der

Tag der Abstossung

Sa.

Er¬

krankung

über

20000
14 000

—

Leichte

12 000
10 000

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5 000

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12 000
10 000

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Irgend einen Anhaltspunkt für eine frühere Abstossung bei
grösseren als bei kleineren Dosen finden wir in den vorliegenden
Kurven nicht. Indessen muss wohl als zweifelhaft angesehen werden,
ob sämtliche Fälle innerhalb jeder Gruppe miteinander in Parallele
gesetzt werden können.

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Gotigle

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400

Johann Borchgrevink.

[16

Kurve XVII.

Schwere

der

Serum

Tag der Abstossung

Sa.

Er¬

krankung

menge

über

20 000
14 000

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Leichte

12 000
10 000

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Fälle

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1000

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—

Es machen sich selbstverständlich innerhalb der einzelnen Grnppen
zahlreiche Abstufungen geltend; dies geht schon daraus hervor, dass
die angewandten Serummengen innerhalb jeder Gruppe stark vari¬
ieren.

Zum Schluss müssen wir sehen, wie sich der Abstossungstermin
verhält vom Injektionstage an gerechnet.

Kurve XVIII zeigt das Verhältnis bei 1326 mit Serum be¬
handelten Fällen.

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17] Beschleunigt die Serurabebandlung die Abstossung des Diphtheriebelages'? 401

Kurve XVIII.

Tag der Abstossung

Sa.

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Zahl der Fälle .

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Abstossung

: 3,0

1326

Tage

nach der Injektion fällt. Meinshausen fand 5.0 Tage, Wett¬
stein 4,3 Tage.

Kurve XIX.
Leichte Falle.

Tag der Abstossung

Sa.

3 4 5

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Zahl der Fälle . .

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Tag der Abstossung

Sa.

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Zahl der Fälle . .

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579

Rechnen wir das Verhältnis der leichten Fälle für sich aus und
der mittelschweren und schweren für sich, so linden wir, dass leichte
Fälle ihren Belag 2,4 Tage, mittelschwere und schwere 3,8 Tage
nach der Injektion abstossen.

Kurve XX.
Leichte Fälle.

Tag der Abstossung

Sa.

3 ! 4

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1 8

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über

Zahl der Fälle .

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Schwere Fälle.

Tag der Abstossung

Sa.

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Ober

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Zahl der Fälle .

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402

Johann Borcbgrevink.

[18

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Betrachten wir auf dieselbe Weise die ohne Serum Behandelten,
wie es aus Kurve XX hervorgeht, so finden wir für leichte Fälle als
den durchschnittlichen Tag der Abstossung 5,9 Tage, für mittelschwere
und schwere 6,6 Tage.

Kurz gesagt: leichte mit Serum behandelte Fälle stossen'ihren
Belag 3,5 Tage, mittelschwere und schwere 2,8 Tage früher ab als
die ohne Serum Behandelten, vom Anfang der Behandlung an
gerechnet.

Aus obenstehenden Kurven geht hervor, dass die mit Serum
behandelten Fälle über die ganze Linie ihren Belag beträchtlich früher
abstossen als die ohne Serum behandelten. Am grössten ist der
Unterschied bei Kindern und bei mittelschweren Fällen, wo mit Serum
behandelte ganze 5 Tage früher mit der Abstossung fertig sind.

Ich meine, dass es berechtigt sein muss, diesen Unterschied zum
grössten Teil auf das Konto der Serumtherapie zu setzen. Dass er
auch einem veränderten Uenius epidemicus zugeschrieben werden kann,
muss eingeräumt werden.

Die Frage eines Genius epidemicus kann doch eigentlich kaum
etwas anderes als eine Behauptung sein.

Können wir nicht mit eben so grossem Recht vermuten, dass
der Genius epidemicus sich zum schlimmeren verändert hat, und dass
diese Verschlimmerung durch eine erhöhte Anwendung des Serums
kompensiert wird? Selbst wenn die Diphtherie, wie von Dr. Reiche
behauptet, einen steigenden Mortalitätsprozentsatz gezeigt hat und nun
auf derselben Höbe steht wie die Jahre vor 1894, so bleibt es doch
eine offene Frage, ob er nicht gegenwärtig höher wäre ohne An¬
wendung des Serums.

Irgend eine Steigerung im Mortalitätsprozentsatz für Kristiania
liegt indessen nicht vor.

Wie früher erwähnt fand Dr. Aaser gleichzeitig mit der Ein¬
führung des Serums ein plötzliches Sinken des Mortalitätsprozentes
für die Diphtherie in Kristiania; von da an hat es sich auf demselben
niedrigen Niveau gehalten.

Für die Jahre 18H5 —1894 war die durchschnittliche Sterblichkeit
24,9 ®/o (am niedrigsten 18,0, am höchsten 32,3 ®/o)-

Für die Jahre 1893 und 1894, die in dieser Arbeit zur Be¬
handlung vorliegen, war sie bzw. 21,9 und 18,0%.

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19] Beschleunigt die Serumbehandlung die Abstossung des Diphtheriebelages? 403

Die durchschnittliche Sterblichkeit für die Serumperiode 1895 bis
1900 ist dagegen bis auf 8,9®/o gesunken (am niedrigsten 6,7, am
höchsten ll,9®/o).

Für die Jahre 1912 und 1913 ist die Mortalität bzw. 4,36
und 3,28 ®/o.

So sehen wir, wenn wir die beiden Perioden miteinander ver¬
gleichen, einen hervortretenden Parallelismus zwischen hoher Mortalität
und später Abstossung auf der einen Seite und geringer Mortalität
und früher Abstossung auf der anderen Seite.

Diese Resultate für die Serumperiode sind so auffällig, dass wir
kaum daran zweifeln können, wo die Ursache liegt.

Wenn .wir zum Schluss die Resultate vom hiesigen Kranken¬
hause mit denen der oben erwähnten Verfasser vergleichen und sie
im Zusammenhang mit der verabreichten Serummenge betrachten, so
finden wir: die von uns benutzte Serummenge ist zum Teil be¬
trächtlich grösser als die von den anderen benutzte, und die Ab¬
stossung vollzieht sich früher.

Betrachten wirMeinshausens Kurven, so finden wir denselben
Abstossungsterrain für leichte und mittelschwere Fälle; für schwere
Fälle dagegen finden wir, dass Kinder 1 Tag, Erwachsene 2 Tage
später als bei uns ihre Membranen abstossen.

Hieraus ersehen wir also deutlich, wie bei schweren Fällen
jedenfalls die grossen Serumdosen die Abstossung des Belages be¬
schleunigt. Nachdem, was oben erwähnt ist, müsste es als berechtigt
angesehen werden können, die relativ guten Resultate, die wir ge¬
funden haben, auf die reichliche Anwendung des Serums zurück¬
zuführen.

Zum Schluss sage ich dem Herrn Chefarzt Dr. Aaser meinen
besten Dank, dass er mich veranlasst hat, diese Arbeit aiiszuführen.

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404 Joh. Borchgrevink, Beschleunigt d. Serumbebandl. d. Absioss.d.Diphtheriebel. [20

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Literatur.

1. P. Aaser, Erfaringer om seniraterapien. „Tidaskrift for Den norske Issge-

forening.** 1900.

2. A. Gläser, Mitteilungen über 20 Jahre Diphtherie im llamburger allgemeinen

Erankenhaose. Zeitschrift für innere Medizin. Bd. 30.

3. 0. Heubner, Klinische Stadien über die Behandlung der Diphtherie mit dem

Behringschen Heilserum. 13. Kongress für innere Medizin.

4. W. Meinshausen, Die Abstossung der Diphtheriemembranen. Beiträge zur

Klinik der Infektionskrankheiten und zur Immunitätsforschung. 1914.

5 . F. Reiche, Klinisches und Kritisches zur Behringschen Autitoxinbehandlung

der Diphtherie. Med. Klinik. 1918.

6 . A. Wettstein, Weitere Mitteilungen über die Resultate der Diphtherie*

behandlung mit besonderer Berücksichtigung der Serumtherapie. Mitteilungen
aus den- Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie. Bd. 10. 1902.

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II. Ergebnisse.

Die Optocliintherapie der Pneumonie.

Von Privatdozent Dr. G Rosenow, Königsberg i. Pr.

Den Ausgangspunkt der Bestrebungen, Pneumokokkeninfektionen
chemotherapeutisch zu beeinflussen, bilden systematische experimen¬
telle Untersuchungen Morgenroths und seiner Mitarbeiter über die
Wirkung verschiedener Chinalkaloide auf trypanosomeninfizierte Mäuse.
Diese Arbeiten führten zu dem Ergebnis, dass von allen untersuchten
Chininderivaten eine Verbindung, das Äthylhydrocuprein , eine be¬
sonders hohe Wirksamkeit gegenüber dem C'hinin zeigte. Das Äthylhydro¬
cuprein ist ein Substitutionsprodukt des Cupreins, eines Nebenalkaloids
der Chinarinde. Wie aus den nachstehenden Formeln ersichtlich ist,
ist Cuprein als Hydroxylchinchonin, Chinin als Metoxychinchonin zu
bezeichnen; während beim Chinin eine Methoxygruppe in Parastellung
zum Stickstoff des Chinolinkems substituiert ist, ist beim Cuprein
eine Hydroxylgruppe an der gleichen Stelle eingetreten. Durch Ein¬
führung der Äthoxygruppe in den Chinolinkern des Cupreins entsteht
das Äthylcuprein; diese Verbindung war im Hinblick auf ihre parasito-
trope Wirkung auf Malariaplasmodien bereits früher von Grimaux
geprüft und wirksam befunden worden (Izar und Nicosia). Ersetzt
man in dieser Verbindung noch die Vinylgruppe im Loiponanteil durch
die Äthylgruppe, so gelangt man zum Äthylhydrocuprein. In dieser Base
ist also sowohl die Methylgruppe des Chinolinkerns wie die der Vinylgruppe
des Loiponanteils durch die Äthylgruppe substituiert.

Die biologische Prüfung an der mit Trypanosomen infizierten Maus
liess erkennen, dass mit dem Eintritt der Äthoxygrupi>e das Wirkungs¬
maximum erreicht w'urde; denn die synthetisch dargestellten Glieder
der homologen Reihe des Hydrochinins, in denen an Stelle des Äthyl¬
radikals, das Isopropyl, Isobutyl, Isoamylradikal eingeführt war, er¬
wiesen sich als erheblich weniger wirksam, zum Teil sogar als ganz
unwirksam.

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406

Gliorg Rosenow.

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C h i n c h o n i i\ Chinin (Methyoxychinchonin)

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Google

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UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Optochintherapie der Pneumonie.

407

Das Äthylhydrocuprein (später Optochin genannt) untersuchten
nun Morgenroth und Levy hinsichtlich seiner Wirksamkeit auf Pneu¬
mokokken. Veranlasst wurden sie dazu durch eine gemeinsame biolo¬
gische Eigenschaft der Trypanosomen und Pneumokokken, nämlich
die Empfindlichkeit gegen gallensaure Salze und ferner durch die alten
klinischen Angaben von Aufrecht u. a., nach denen schon dem Chinin
selbst eine günstige Wirkung auf den Ablauf der menschlichen Pneu¬
monie zugeschrieben wurde. Allerdings zeigte sich bald diese letztere
Erwägung als unzutreffend, denn das Chinin selbst hat, wie Tierver¬
suche ergaben, auf Pneumokokken nur eine ganz geringfügige Wirkung.
Auch das Hydrochinin war nur in grössten Dosen in geringem Grade
wirksam. Die Pneumokokkenwirkung ist vielmehr vor
allem bedingt durch das Vorhandensein einer Äthoxy-
gruppe in bestimmter Stellung im Molekül. Ersetzt man die
Methoxygruppe des Hydrochinins durch die Äthoxygnippe, so tritt
sprunghaft eine ausserordentliche Steigerung der spezifi¬
schen Wirkung der Verbindung auf Pneumokokken ein. Analog
verhielten sich andere homologe Reihen der Chiningruppe; auch hier
konnte Morgenroth feststellen, dass die spezifische Wirkung auf
Pneumokokken plötzlich mit dem Ersatz der Methoxygruppe durch die
Äthoxygnippe auf tritt.

Von allen untersuchten Verbindungen dieser Art erwies
sich im Tierversuch das Optochin (Äthylhydrocuprein) als
die wirksamste.

Experimentelle Grundlagen.

Morgenroth und Levy prüften zunächst (1911) die Wirksamkeit
des Optochins (Äthylhydrocupreins) auf den Ablauf der Pneumokokken¬
sepsis der Maus. Von den Tieren, die gleichzeitig mit der peritonealen
Infektion einer mehrfach tödlichen Menge Pneumokokken salzsaures
Äthylhydrocuprein in wässeriger Lösung subkutan erhielten, blieben
25—50®/o am Leben, während die unbehandelten Kontrolltiere sämtlich
an Pneumokokkensepsis starben. Die überlebenden Mäuse zeigten
keinerlei Krankheitssymptome und die kulturelle Untersuchung ergab
auch keine Pneumokokken im Blut.

Neben dieser prophylaktischen Wirkung des Äthylhydro¬
cupreins konnten Morgenroth und Levy auch eine kurative nach-
weisen. Auch bei bereits in voller Entwicklung begriffener Infektion,
die bei der Maus bekanntlich sicher letal verläuft, konnte <lurch sub¬
kutane Injektion der wäs.serigen salzsauren Lösung des Mittels die Hälfte
der Tiere geheilt werden. Die Heilresiiltate gestalteten sich noch er¬
heblich günstiger, als statt der w'ässrigen, Lösung des salzsauren Salzes,
ölige Lösungen der Optochinbase verwandt wurden (Morgenroth und
Kaufmann). Bei dieser Versuchsanordnung wurden, wenn die Be¬
handlung gleichzeitig mit der Infektion begonnen und 2—3 Tage fort¬
gesetzt wurde, 90— 100®/o der infizierten Tiere dauernd geheilt. Die
Verwendung öliger Lösungen der Alkaloidbase an Stelle der leicht w'asser-
löslichen Salze gründet sich auf frühere Untersuchungen von Morgen¬
roth und Halberstädter, aus denen hervorgeht, dass keineswegs die

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4(6

Georg Rosenow.

günstigsten Bedingungen für eine chemotherapeutische Beeinflussung
von Mikroorganismen durch schnelle Resorption und rasche Ausscheidung,
wie sie nach der Injektion wässeriger Lösungen der Salze erfolgt, vor¬
liegen. Von erheblicher Bedeutung ist nämlich der Zeitraum, „w^ährend
dessen die Infektionserreger in Blut und Organen der Wirkung einer
bestimmten Konzentration des chemotherapeutischen Agens ausgesetzt
sind“. Injiziert man nun ölige Lösungen der Base ins subkutane Ge¬
webe, so erzielt man im Blut und in den Körperflüssigkeiten eine kon¬
tinuierliche, protrahierte Einwirkung der Base, die langsam abgegeben
wird, auf die Erreger und damit eine Verlängerung der Wirkungsdauer
des chemotherapeutischen Effekts, ohne dass toxische Konzentrationen
erreicht weirden.

Besonders günstige Resultate erhielten Morgenroth und Kauf¬
mann im Tierversuch mit dem Salizylsäureester des Äthyl-
hydrocupreins, der leicht durch Erhitzen in Olivenöl löslich ist und
bei gleicher Wirksamkeit weniger giftig als die freie Base gefunden
wurde, wenn er in öliger Lösung subkutan injiziert wurde.

Bei Verwendung der öligen Lösung der Base gelang es noch 20 Stun¬
den nach der Infektion (28 Stunden) vor dem Tode der Kontrolliere
die mit Pneumokokken infizierten Tiere dauernd zu heilen. Da es
sich bei der Pneumokokkeninfektion der Maus um eine
rasch fortschreitende bakterielle Infektion handelt und
bei den infizierten Tieren vor Beginn der Behandlung
reichlich Pneumokokken im Blut vorhanden waren, die
also durch das Optochin vernichtet wurden, hielt Morgen¬
roth sich zu der Annahme für berechtigt, dass es auch
beim Menschen gelingen würde, die Pneumokokken durch
Optochin allein in der Blutbahn abzutöten od«r wenig¬
stens in ihrer Entwicklung zu hemmen.

Für die Auffassung des Mechanismus der Optochin Wirkung
ist die Feststellung (Neufeld und Schiemann, Morgenroth und
Kaufmann), dass die Pneumokokken ohne Beteiligung der Phagozyten
unter Auftreten von Degenerationsformen zugrunde gehen, sehr be¬
merkenswert. Es besteht demnach ein grundsätzlicher Gegensatz bezüg¬
lich des Wirkungsmechanismus gegenüber dem Pneumokokkenserum;
das Serum bindet durch spezifische Antikörper (Bakteriotropine) die
Pneumokokken, die dann von Phagozyten aufgenommen werden.

Dass das Optochin direkt abtötend, ohne Mitwirkung von Zellen
des Körpers auf Pneumokokken wirkt, beweisen auch spätere Versuche
Wrights. Er zeigte, dass das Mittel auch im Reagenzglas hohe spezi¬
fische Desinfektionskraft gegenüber den Pneumokokken entfaltet. Bei
etwa 24stündiger Einwirkung bei Körpertemperatur werden bei Ver¬
dünnungen von I : 400 000 bis I : D /2 Millionen sämtliche bzw. fast
sämtliche Pneumokokken abgetötet. Diese Desinfektionswirkung wird,
wie ebenfalls Wright nachwies, durch Serum — im Gegensatz zu den
sonstigen „Antisepticis“ in keiner Weise beeinträchtigt. Die noch in
den genannten hohen Verdünnungen vorhandene Wirkung gestattete
Wright auch den biologischen Nachweis zu führen, dass im Serum von
Tieren und Menschen, die Optochin erhalten haben, so viel von dem

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Original fram

UNtVERSITY OF CALIFORNIA

Die Optochintherapie der Pneumonie.

ö]

Mittel vorhanden war, dass dieses Serum im Reagenzglas noch aus¬
gesprochene desinfizierende Wirkung auf Pneumokokken erkennen liess.

Die Prüfung des Verhaltens verschiedener Pneumo¬
kokkenstämme ergab, dass die spezifische Desinfektionswirkung des
Optochins sich auf alle geprüften Stämme erstreckt (G u t m a n n). Diese
Feststellung muss als sehr wesentlich hinsichtlich der praktischen Ver¬
wertbarkeit angesehen werden, da bekanntlich durch die Pneumokokken¬
immunsera eine ganze Reihe „atypischer“ Pneumokokkenstämme un¬
beeinflusst bleiben.

Besondere Bedeutung für die Aussichten der Optochinbehand-
lung der menschlichen Pneumonie kommt Versuchen von Neu¬
feld und Engwer zu, die die Wirkung des Optochins bei experimentell
hervorgerufenen Pneumonien prüften. Eine fibrinöse, lobäre Pneumonie
kann man allerdings beim Tier nicht erzeugen. Dagegen verursacht die
Injektion von Pneumokokken bestimmter Virulenz direkt in das Lungen-
parechym vom Meerschweinchen lobuläre Pleuropneumonien, die eine
Tendenz zur raschen Ausbreitung hatten und zum Tode der Versuchs¬
tiere führten. Es ergab sich nun, dass durch gleichzeitige Injektion der
öligen Lösung von Optochinbase das Auftreten dieser töd¬
lichen Pneumonie verhindert wurde.

Als theoretisch und auch praktisch wichtig müssen ferner Unter¬
suchungen von Engwer erwähnt werden, durch Kombination von
Serum und Optochin bei diesen experimentell erzeugten Pneumonien
Heilerfolge zu erzielen; bei bestimmter Versuchsanordnung erzielte
Engwer bei dieser kombinierten Behandlung mit Serum
-f- Optochin deutlich bessere Erfolge als mit jedem der
beiden Mittel für sich. Es wird auf diese Feststellungen später
noch zurückzukommen sein.

Zu entsprechenden Resultaten bei kombinierten Heilversuchen mit
Immunserum und Optochin kam auch Boehncke. Er konnte sogar
auf diese Weise besonders schwere Infektionen bekämpfen, die durch
Optochin oder Serum überhaupt unbeeinflusst blieben. Durch die kom
binierte Anwendung von Optochin und Serum wurde eine ausserordent
liehe Wirkungssteigerung erzielt.

Moore fand ebenfalls eine erhebliche wechselseitige Steigerung der
Wirkung bei kombinierter Anwendung. Durch eine gleichzeitige Optochin-
dosis wurde noch mehr als das 50fache einer Bakterienmenge, der gegen¬
über das Immunserum noch eine Schutzwirkung zeigte, paralysiert.

Im Gegensatz zu den günstigen Resultaten dieser Kombinations¬
therapie im Tierversuch erwies sich die Kombination von Kampfer
mit Optochin als unzweckmässig, indem die gleichzeitige Applika¬
tion grosser Kampferdosen den chemotherapeutischen Effekt des Opto¬
chins entschieden verminderte (Rosenthal).

Klinische Arbeiten.

Therapeutische Versuche mit Optochin beim Ulcus serpens, dem
durch Pneumokokken verursachten Geschwür der Hornhaut, die erst
zögernd, später in grossem Umfange angestellt wurden, ergaben, dass
die im Tierversuch gefundene Desinfektionswirkung des Mittels auch bei

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410

Georg Rosenow.

dieser lokalen Pneiimokokkeninfektion des Menschen voll zur Geltung
kommt (Goldschmidt ii. a.).

Eine viel kompliziertere und schwierigere Aufgabe als diese Be¬
einflussung einer lokalen Pneumokokkeninfektion war aber natiur-
gemäss diejenige, die bei der Pneumonie zu lösen war. Hier
handelte es sich nicht um lokale Gewebsbeeinflussung, deren Ergeb¬
nisse wie an der Hornhaut jederzeit und fortlaufend klinischer und
bakteriologischer Kontrolle zugänglich sind, sondern darum, den im
Körperimieren vorhandenen Erreger zu vernichten bzw. in seiner Virulenz
zu schwächen. Erschwert wird diese therapeutische Aufgabe noch er¬
heblich dadurch, dass ja nur im allerersten Beginn der Pneumokokken¬
pneumonie der vSitz des Erregers lokalisiert in der Lunge bleibt. Sehr
bald erfolgt vielmehr dann in der überwiegenden Mehrzahl aller Fälle
der Übergang ins Blut, eine sekundäre Bakteriämie, und damit eine Ver¬
breitung in alle Organe des Körpers. Dazu kommt, dass die Reaktion
des Lungengewebes, die als Exsudation fibrinöser Masse in die Alveolen
rasch nach der Infektion erfolgt, rein mechanisch die intraalveolär ein¬
gemauerten Pneumokokken in hohem Grade vor EinA\irkung noch so
kräftiger innerer Desinfektion schützen wird. Aus dieser anato¬
mischen Überlegung wird sofort die Berechtigung der Forde¬
rung ersichtlich, möglichst rasch nach erfolgter Infektion
die spezifische Therapie einzuleiten. Wie die klinischen
Erfahrungen gezeigt haben, ist dieser Gesichtspunkt von
der allergrössten Bedeutung.

Es folgt weiter aus dieser Betrachtung auch die Grenze der über¬
haupt zu erwartenden Wirkung, die ein ätiotropes Mittel auf eine Er¬
krankung, wie die Pneumonie, auszuüben imstande sein wird. Wirkt
es frühzeitig genug ein, noch bevor der Übertritt der Pneumokokken
ins Blut erfolgt ist, so kann es diese sekundäre Bakteriämie ganz oder
zum grossen Teil verhindern durch Sterilisation des ursprünglich lokalen
Lungenherds. Wird es später angewandt, dann kann vielleicht der
Lungenherd nicht mehr wirkungsvoll aus den genannten Gründen ge¬
troffen werden; dann tritt die Vernichtung der Erreger im Blut in den
Vordergrund der therapeutischen Aufgabe. Freilich sind dann die
Heilungsaussiehten viel ungünstigere: Von den nicht mehr erreichbaren
Pneumokokkenhenlen aus können ständig neue Mengen von Pneumo¬
kokken in den Blutkreislauf ausgeschüttet werden. Dazu kommen
Schwierigkeiten anderer Art in späteren Krankheitstagen, die dadurch
bedingt sind, dass toxische Allgemeinerscheinungen mehr und mehr
das Krankheitsbild beherrschen. Diesen Symptomen gegenüber ist
natürlich das Optochin als rein parasitotroj>e8 Mittel — wenigstens direkt
— wirkungslos. Das gleiche gilt auch von den funktionellen Störungen
des Herzgefässapparates, die ja im Krankheitsbild der Pne\imonie eine
ganz besonders bedeutungsvolle Rolle spielen.

Eine unbedingte Voraussetzung für die Anwendung des Mittels
beim Menschen überhaupt ist natürlich in jedem Falle die Sicherheit,
<lass es in genügender Konzentration dem lokalen Pneumokokkenhenl
und dem Blut zugeführt werden kann, ohne dass toxische Nebenwir¬
kungen auftreten.

Die oben erwähnte Wrightsche Feststellung, dass nach innerlicher

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Die Optochintherapie der Pneumonie.

411

Einnahme von Optochin biologisch wirksame Mengen der Substanz
in den Körpersäften kreisen, ist von grimdsätzlicher Wichtigkeit für die
Art der Anwendung bei der Therapie der Pneumonie des Menschen.
Denn eine Sterilisatio magna, die ja die idealste Form der Behandlung
wäre, ist bei der Pneumonie nicht zu erzielen. Der naheliegende Weg,
das Optochin durch intravenöse Injektion einzuverleiben, um eine mög¬
lichst hohe Konzentration im Organismus zu erzielen, ist nicht gangbar,
weil das parenteral injizierte Optochin ausserordentlich rasch aus dem
Kreislauf verschwindet, die Konzentration sehr rasch stark absinkt.
Heilversuche am Menschen mit intravenöser Applikation des Optochins,
die Baermann zuerst anstellte, haben dann auch eine wesentliche
Wirkung nicht erkennen lassen (Rosenow, Kaufmann). Das gleiche
gilt von der schmerzhaften intramuskulären Injektion öliger Lösungen
der Base, die ebenfalls Baermann angewandt hat. Da also auf diesen
parenteralen Wegen eine genügend lange, ausreichende Konzentration
nicht zu erzielen ist, bleibt nur der enterale Weg^). Kaufmann hat
in zwei Fällen die Zuführung der Base und des Esters als Klysma ver¬
sucht; ob diese Applikationsart brauchbar ist, will er nicht entscheiden.

Die heute allein übliche Anwendungsform ist die Zu¬
fuhr per OS.

Von den experimentell untersuchten verschiedenen Präparaten, dem
salzsauren Salz, dem Ester und der Base wurde zunächst ausschliesslich
das erstgenannte benutzt.

Da das Salz intensiv bitter schmeckt, muss die Verabreichung in
Oblaten oder Gelatinekapseln erfolgen. Störungen von seiten des Magen¬
darmkanals, die zuweilen berichtet wurden, sind wohl immer auf die
Nichtbefolgung dieser Vorschrift zurückzuführen. Neuerdings stellt die
Fabrik (Vereinigte Chininfabriken Zimmer & Co. Frankfurt a. M.) Perlen
aus Gelatine her, die recht zweckmässig sind, da sie ihren Inhalt sicher
im Magen freigeben.

Die Dosierung bereitete anfangs erhebliche Schwierigkeiten. Es
zeigte sich nämlich, dass bei Einverleibung grösserer Mengen des Salzes
zuw^eilen eine Sehstörung auftrat, die ganz den Charakter der Chinin¬
amblyopie hatte. Wenn nun auch von vornherein alle Beobachter den
vorübergehenden Charakter dieser Amblyopie — im strikten Gegen¬
satz zu den irreparablen Schädigungen des Sehnerven
durch Atoxyl — betonten, so war doch immerhin Vorsicht durchaus
geboten (Fracnkel, Wright, Stähelin, Peiper, Lapinski, Mendel,
Simon, Hess).

Die zuerst verwandten Tagesmengen von 2,0—2,5 g (Verabreichung
in Einzeldosen zu je 0,5, Fraenkelj wurde infolgedessen aufgegeben;

*) Anni. Aussichtsreich erscheint vlelleieht die subkutane Anwendung öliger
Lösungen des salzsauren Optcchins (Fr. Meyer), sie sich bei der Behandlung
von Fleckfieberkranken sehr bewährt hat und nicht besonders schmerzhaft sind.
Die Herstellung der Lösung geschieht so, dass ein ausgeglühtes noch warmes
Reagensglas zunächst mit der beabsichtigten Injektionsdosis (trockenes Präparat)
beschickt w'ird, und nun tropfenweise soviel warmer absoluter Alkohol zugesetzt
wird, bis eine klare Lösung entstanden ist. Dann wiril dievse alkoholische Lösung
durch tropfenw’cisen Zusatz von sterilem Öl in eine ölige Jiösung verwandelt.
(F. Meyer).

noitrllge zur Klinik der Infektionskrankheiten. Bd. IV. II. 1. 22

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412

Georg Rosenow.

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1,5 g schien die unschädliche Tagesmaximaldosis darzustellen. Freilich
sind offenbar individuelle Verschiedenheiten und andere unter noch
näher zu erörternden Gesichtspunkten -von ausserordentlicher Be¬
deutung.

Heute wird diese Form der Dosierimg kaum noch geübt. An der
Tagesdosis von 1,5 g halten zwar die meisten Autoren fest, da kleinere
Tagesmengen sich als wenig wirksam erwiesen haben (vgl. Lenne,
Parkinson), dagegen hat die praktische Durchführung des
Prinzips durch Verkleinerung der Einzeldosen und'gleich-
mässige Verteilung über Tag und Nacht eine kontinuier¬
liche gleichmässigen Optochinzufuhr zu denGeweben zu
erzielen, mehr und mehr Anhänger gefunden. Nachdem zuerst Baer-
mann auf diese Weise einige Fälle ohne Nebenwirkungen behandelt hatte,
hat dann Rosenow die Verabreichung von 6 X 0,25 innerhalb
24 Stunden in regelmässigen vierstündigen Intervallen
vorgeschlagen und bei 67 Kranken durchgeführt, ohne jemals eine
toxische Nebenwirkung zu sehen. Die fraktionierte Form der Ver¬
abreichung wird jetzt allgemein geübt. Es wird auf diese Weise
ein gleichmässiger Zustrom des wirksamen ätiotropen
Mittels zu den Geweben erzeugt, ohne dass stärkere der
Entwicklung von Sehstörungen offenbar günstige Kon¬
zentrationsschwankungen zustande kommen.

Heß verkleinerte dann noch die Einzeldosis auf 0,2 g Und erhielt
auch noch bei 6 X 0,2 in gleichmässiger Verteilung auf 24 Stunden gute
Effekte. Er versuchte auch die Wirkung durch 8 x 0,2 pro die zu er¬
höhen, sah aber in einigen Fällen Sehstörungen und gab deshalb diese
Dosierung auf.

Auch die Verkleinerung der Einzeldosen schützt allerdings nicht
unbedingt vor Nebenwirkungen (s. Hess), macht aber ihr Auf¬
treten doch sehr viel seltener. Die massiven Einzeldosen werden jeden¬
falls heute nicht mehr angewandt werden dürfen.

Neben der auf diese Weise durchgeführten gleichmässigen Ver¬
teilung des Mittels kamen aber noch andere Gesichtspunkte in Betracht.
Schon Morgenroth selbst hatte auf Grund seiner Tierversuche die
Ansicht vertreten, dass vielleicht die schwerer löslichen und
langsamer resorbierbaren Präparate, wie der Ester und
die Base, besondere Vorteile bieten, indem sie bei gleicher
Wirkung weniger toxische Nebenwirkungen entfalten würden; denn da
die Konzentration im Blut von der Konzentration im Magendarm-
kanale in jedem Fall abhängig ist, ist an sich die Wahrscheinlichkeit
grösser, dass schädliche Konzentrationen bei den schwerer löslichen
und langsamer resorbierbaren Verbindungen leichter vermieden werden
könnten.

Mendel verwirft aus den genannten Gründen das leichtlöshche
Optochin sogar vollständig und verwendet nur die Base, die er 5 mal
täglich zu je 0,3 verabreicht.

Da die Schnelligkeit der Resorption vom Füllungs¬
zustand und den Sekretionsverhältnissen des Magens er¬
heblich abhängt, gibt Mendel als Nahrung nur 1,5—2 Liter Milch
täglich, um, im Falle hj^erazide Zustände vorliegen, durch die Milch

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Original frcrri

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Die Optochintherapie der Pneumonie.

413

als säurebindende Agens die Umwandlung der schwer resorbierbaren
Base in das leicht lösliche Salz nach Möglichkeit zu verhindern. Be¬
merkenswerterweise trat die einzige Amblyopie bei dieser Art der Dosie¬
rung bei einem Kranken auf, der an HjT)erazidität litt und bei dem
gleichzeitige Milchnahrung anfangs nicht durchzuführen war. Als nach
Verschwinden der Sehstörung nach 24 Stimden nunmehr von neuem
Optochin mit Milch gegeben wurde, trat keine Störung ein.

Die Wichtigkeit, die Resorptionsbedingungen auch bei dem Optochin .
hydrochl. gleichmässig zu gestalten, hat Rosenow ebenfalls zu der For¬
derung einer gletehförmigen Diät (Milchbrei oder Milch) veranlasst.

Leschke, der aus den gleichen Gründen wie Mendel die Anwendung
schwerlöslicher Präparate empfiehlt, wendet den noch schwerer lös¬
lichen Ester an, zumal er nach den Tierversuchen Morgenroths imd
Kaufmanns noch etwas• wirksamer als die Base ist.

Der Ester hat zudem den Vorteil, dass er im Gegensätze zur Base
fast geschmacklos ist.

Leschke gibt 10mal täglich 0,2g Optochinsalizylester, und zwar
8 mal am Tage in zweistündigen und 2 mal nachts in vierstündigen Inter¬
vallen und lässt bei der jedesmaligen Verabreichung '/ 2 '—1 Glas Milch
nachtrinken. Im übrigen hält er die Pneumoniker auf einer salzarmen,
flüssigen und breiigen Kost.

Wesentliche Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den
leicht- und den schwerlöslichen Präparaten scheinen nicht zu bestehen
(Simon, Rosenow). In seiner zweiten Versuchsreihe fand allerdings
Rosenow den Ester erheblich schwächer wirksam.

Die verabreichte Gesamtmenge ist ausserordentlich wechselnd;
während Rosenow empfiehlt, die Medikation auch nach erfolgter Ent¬
fieberung noch fortzusetzen (ebenso Kaufmann, Leschke, Dünner
und Eisner), um Relapse zu vermeiden, setzt Mendel nach dem Abfall
der Temperatur die regelmässige Darreichung des Mittels aus und ver¬
abreicht erst dann wieder die gleiche Dosis, wenn genaue Rektalmessungen
ein Ansteigen der Temperatur über 37,5® ergeben.

Die näheren Umstände, die zum Auftreten der Sehstörungen
führen, sind noch nicht völlig aufgeklärt. Denn während einerseits ge¬
legentliche erhebliche Vergrösserung der Tagesmenge keinen
toxischen Effekt hatte, war in den anderen Fällen trotz Beschränkung
auf 1,5g täglich eine derartige Sehstörung aufgetreten. So hat Stachelin,
der seine Kranken mit besonders hohen Dosen von Optochin hydrochlori-
cum behandelte, gelegentlich bei einer Tagesdosis von 6,0 (also dem Vier¬
fachen der jetzt üblichen Menge) keine Sehstörungen gehabt (vgl. auch
Rosenthal bis 3,0!), während umgekehrt andere Autoren, trotzdem sie
sie 1,5 pro Tag nicht überschritten, solche beobachteten (Lenne, Peiper,
Lapinski, Schottmüller, Simon, Dünner und Eisner.) Die
Grösse der Einzeldosis allein kann wie erwähnt nicht dafür verant¬
wortlich gemacht werden, wenn auch die Gefahr bei grossen Einzeldosen
offenbar grösser ist.

Aber es sind einerseits auch ähnliche Amblyopien schon bei viel
kleineren Einzelgaben beobachtet worden, andererseits haben verschie¬
dene Autoren grosse Einzel- und Tagesdosen ohne jede Störung ver¬
abfolgt (Bieling, Loewe und Meyer, Staehelin u. a.). Morgen-

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Georg Roeenow.

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roths Vermutung, dass vielleicht Kranke, bei denen die Optochinmedi-
kation erst in späteren Krankheitstagen einsetzt, besonders empfindlich
seien, scheint nicht zuzutreffen. So hat Hess die schwersten Störungen
gerade bei zwei Patienten gesehen, die schon vom zweiten Krankheitstage
an mit Optochin behandelt waren. Bisher nicht genau bekannte indivi¬
duelle Faktoren müssen also vorliegen. Im übrigen ist die Zahl aller
bisher beobachteten Sehstörungen im Verhältnis zu der Gesamtzahl
der behandelten Fälle nicht gross, wie Loewe mit Recht hervorhebt.
Sie sind auch meist unbedeutend im Vergleich zu den durch Chinin
hervorgerufenen Amblyopien. Eine Amaurose beschreibt Frank nach
3,55 g und Lenne einmal bei 3 X 0,5. Hess beobachtete ebenfalls
zwei Amaurosen, die aber allmählich abklangen^). Dünner und Eisner
sahen unter 100 Fällen 19 mal Nebenwirkungen von seiten des Magens,
Ohres und der Augen, die sich im allgemeinen auf mässig starkes Ohren¬
sausen, Augenflimmem und Erbrechen beschränkten. Nur in einem
Fall kam eine vollständige Amaurose zustande, die erst nach 14 Tagen
langsam verschwand. Sie meinen, dass weibliche Patienten leichter
Nebenerscheinungen auf weisen als männliche. Rosenow hatte imter
67 Fällen niemals irgend eine Nebenerscheinung, örthche Verhältnisse
sind offenbar auch in Betracht zu ziehen.

Es scheint ausserdem, als ob wie beim Chinin gelegentlich —
bei Einhaltung der erwähnten Sicherungsmassnahmen
allerdings sehr selten — hochgradige Idiosynkrasien Vorkommen.
Einen solchen vereinzelt dastehenden Fall teilt Zweig mit. Der be¬
treffende Kranke, der am Abend 0,25 g Optochin und am folgenden
Moiren die gleiche Dosis, also zusammen 0,5 g erhalten hatte, bekam
eine schwere sich nur langsam bessernde Amblyopie. — Bemerkensw^ert
ist, dass Zweig vorher 43 Kranke ohne Nebenwirkungen behandelt
hatte und dass der betreffende Patient eine Lues hatte, die vielleicht
bei der Sehstörung in Betracht zu ziehen ist. Morgenroth weist
daraufhin, dass auch bei der ,,gefürchtetsten Äusserung einer Chinin-
Idiosynkrasie, dem Schwarzwasserfieber der Malariakranken'‘ ange¬
nommen wird, dass die Lues dabei eine Rolle spiele.

Wer freilich, wie in einem kürzlich von Feilchenfeld mitgeteilten
Fall 4,0 (!) in 24 Stunden verabreicht, darf sich über den Eintritt einer
Amaurose nicht wundem!

Morgenroth empfiehlt neuerdings im Anschluss an die Erfah¬
rungen, namentlich von Hess und v. Dziembowski, bei Verwendung
des leicht löslichen Optochin hydrochloricum 0,2 g als Einzeldosis und
1,2 g als Tagesdosis nicht zu überschreiten.

Von sonstigen Nebenwirkungen des Optochins ist Ohrensausen zu
nennen, das verschiedene Autoren beobachteten (Kaufmann, Loeb,
Hess, Silbergleit, Simon, Loewe und Meyer, Dünner und
Eisner).

Ausnahmslos verschwanden aber diese subjektiven Erscheinungen,

^) Anin. bei der Korrektur: Auch Pollnow und Birch - Hirschfeld
haben kürzlich über mehrere länger dauernde sehwerere Sehstörungen berichtet.
Auf genaue Einhaltung der erforderlichen Diät ist allerdings anscheinend in diesen
Fällen nicht geachtet worden (s. B. klin. Wcx'henschr. 1916. Nr, 15. S. 409 u. 410).

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11] Die Optochintherapie der Pneninonie. 415

ebenso wie gelegentlich beobachtete Schwerhörigkeit, mit dem Aus-
eetzen der Medikation.

Die zuweilen beobachteten leichten Störungen von Seiten des
Magens wie Übelkeit und Erbrechen sind wohl zum grössten Teil auf
eine unzweckmässige Applikation des Mittels zu beziehen, wenn näm¬
lich nicht auf Ausschaltung der intensiven bitteren Geschmacksempfin¬
dung (durch Oblaten oder Gelatinekapseln) sorgfältig geachtet wurde.

Leschke glaubt das Ohrensausen als klinisches Merkmal für die
Stärke der Optochinkonzentration im Organismus betrachten zu können
und empfiehlt deshalb darauf zu achten, um bei stärkerem Auftreten,
noch bevor Sehstörungen sich einstellen, die Behandlung aussetzen zu
können.

Ausser der Wichtigkeit der gleichmässigen Zufuhr des Opot-
chins in kleinen Einzeldosen, die am sichersten das Zustande¬
kommen toxischer Nebenwirkungen zu verhindern scheint,
ist ein Punkt noch vor allem als wesentlich hervorzuheben, das Einsetzen
der Optochinmedikation in den ersten Krankheitstagen. In den
einleitenden theoretischen Überlegungen sind die Gründe dafür bereits
erörtert worden. Die praktischen klinischen Erfahrungen haben die
Berechtigung dieser Forderung klar erwiesen.

Fast alle Autoren betonen, dass nur dann wirklich
frappante Einwirkungen zu sehen sind, wenn die Medika-
tion in den ersten drei Krankheitstagen einsetzt (Vetlesen,
Fraenkel, Rosenow, Leschke, Mendel, Simon, Rosenthal).
Gegenüberstellungen von Spät- und Frühfällen zeigen eklatant die
Überlegenheit der frühzeitigen Behandlung. So ergibt
Leschkes Zusammenstellung (339 Fälle), dass von 204 mit Optochin
behandelten Frühfällen fast %, nämlich 74 ®/q, günstig beeinflusst wurden,
von 118 Spätfällen dagegen nur (35%). Während die Mortalität der
Frühfälle 5 % beträgt, beträgt die der Spätfälle 20 ®/o! Auch neuere
in der Leschkeschen Zusammenstellung noch nicht berücksichtigte
grössere Beobachtungsreihen (so Hess mit 81 Fällen, Loewe und
Meyer 43 Fälle, Dünner und Eisner 100 Fälle) zeigen die Überlegen¬
heit der Frühbehandlung eklatant.

Andererseits hebt aber Fraenkel hervor, dass mit der Forderung
möglichster Frühbehandlung nicht etwa die Anwendung des Optochins
in späteren ICrankheitstagen nutzlos sei. In einem seiner Fälle, in dem
es erst am fünften Krankheitstage verabreicht wurde, schien der Ein¬
tritt der Krise dadurch wesentlich beschleunigt zu sein. Auch Dünner
und Eisner kommen zu dem Schluss, dass das Optochin noch im
Spätstadium Vorteile gegenüber der rein symptomatischen Behandlung
bietet. Peiper dagegen hält die Anwendung nach den ersten 2 bis
3 Kiankheitstagen für zwecklos.

Die Wirkung des Optochins äussert sich in fast allen Fällen in
einer sehr bald nach Beginn (vor Ablauf von 24 Stunden) der Behandlung
einsetzenden auffälligen Besserung des Allgemeinbefindens
und der Dyspnoe (Fraenkel, Rosenow, Dziembowski, Loewe
und Meyer, Loeb, Hess). Wichtiger als diese subjektive Beeinflussung
ist die objektive Wirkung auf die Temperaturkurve und den
gesamten Krankheitsprozess, die in den günstig verlaufenden Fällen

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416

Geoi^ Roe^ow.

[12

in einer wesentlichen Abkürzung der Fieberdauer und des
ganzen Krankheitsverlaufs besteht (Fraenkel, Vetlesen, Rose-
now, Hess, Bieling, Dünner und Eisner, Loeb, Leschke u. a.).
Die Entfieberung erfolgt entweder kritisch oder lytisch innerhalb der
ersten fünf Krankheitstage (Fraenkel, Rosenow, Simon, Bieling,
Loeb, Hess u. v. a.). Fraenkel weist darauf hin, dass bei seinen
Kranken, die lytisch entfieberten, die Normaltemperatur dreimal schneller
als bei anderer Behandlungsweise erfolgte.

Loewe und Meyer hatten unter 43 Pneumonien eine durchschnitt¬
liche Fieberdauer von 7,4 Tagen; bei den in den ersten drei Tagen be¬
handelten Fällen betrug sie 6,5, bei den nach dem dritten Tage behandelten
8,6 Tage. Diese Autoren erklären das Ausbleiben einer eigentlichen Ver¬
kürzung der Fieberkurve geradezu durch eine Umwandlung der kritischen
Tendenz zum lytischen langsamen Abklingen. Sie halten eine derartige
langsame Entfieberung für schonender, namentlich bei schlechtem
Zirkulationsapparat, als plötzliche Krisen. Auch Dünner und Eisner
heben hervor, dass in vielen Fällen die lytische Entfieberung sehr bald
nach dem Beginn der Optochindarreichung einsetzt, und sehen ebenso
wie Loewe und Meyer in der langsamen Ijrtischen Entfieberimg eine
Schonung des Organismus gegenüber der schnellen kritischen. Sie
weisen mit Recht darauf hin, dass klinisch schon mit Beginn der Lyse,
die sich oft über mehrere Tage erstreckt (vgl. auch Rosenow), die Haupt¬
gefahr der Infektion beseitigt ist.

Bieling beobachtete ebenfalls einen mehr lytischen Typus der
Fieberkurve. Die Teraperaturhöhe vor der Behandlimg wurde nach Dar¬
reichung des Mittels in seinen Fällen nicht mehr erreicht. Ein Stadium
epicriticum fehlte auch bei den schweren Fällen vollständig, die Rekon¬
valeszenz trat auffallend rasch ein. Hess sah häufiger als bei der üb¬
lichen Behandlung eine Pseudokrise, die der eigentlichen Krise um
12—24 Stunden vorausging. Auffallend war ihm, dass die Entfieberung
meist glatt ohne Temperaturzacken erfolgte.

Mendel erzielte bei 12 Fällen, die unmittelbar nach Ausbruch der
Krankheit in Behandlung kamen, viermal bereits nach 24 Stunden völlige
Entfieberung, achtmal eine sich über 2—3 Tage erstreckende Lysis.

V. Dziembow'ski hatte bei den mit Optochin behandelten Kranken .
bedeutend häufiger lytischen als kritischen Verlauf. Der Genius epidi-
micus dürfte wahrscheinlich die erwähnten Verschiedenheiten im TyT)us
der Entfieberung wesentlich mitbedingen.

Die Überlegenheit der Optochinbehandlung gegenüber
der symptomatischen Therapie zeigt auch die Zusammenstellung
von Dünner und Eisner, aus der hervorgeht, dass bei der Opto¬
chinbehandlung sowohl die Krisis wie die lytische Ent¬
fieberung vor dem siebenten Tag weit häufiger ist als bei
symptomatischer Behandlung. Die Lösung setzt dann in der
üblichen Weise ein (Fraenkel, Dünner und Eisner u. a.), eine Be¬
schleunigung der Resolution der pneumonischen Infiltrate tritt meist
nicht ein.

Über diese Beeinflussung des lokalen Infektionsherdes
lauten allerdings die Ansichten verschieden. Mendel sah in den Fällen,
die gleich nach Ausbruch der Krankheit behandelt wurden, eine deut-

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13]

Die Optochintherapie der Pneumonie.

417

liehe Einwirkung; in keinem Fall überschritt die pneumonische Er¬
krankung den beim Einsetzen ergriffenen Lappen. Auch Dziembowski
betont, dass das Ubergreifen des Prozesses von einem auf den anderen
Lappen so gut vne gar nicht zur Beobachtung kam.

Hess beobachtete bei den mit Optochin behandelten Pneumonien
in 14,7®/0 der Fälle Übergreifen des Prozesses auf andere Lappen, bei den
symptomatisch behandelten in 22,2%.

Loeb konnte keine Einwirkung auf den physikalischen Befund fest¬
stellen, wohl aber in den meisten Fällen bereits am zweiten Tage starken
Temperaturabfall und erhebliche Besserung des Allgemeinbefindens. Auch
Dünner und Eisner sahen meist keine Beschleunigung der Resolution.

Bieling bemerkte niemals, dass nach Darreichung des Mittels ein bis
dahin noch freier Lungenteil neu erkrankte, indessen liess sich der Ent-
zündimgsprozess selbst, wie zu erwarten war, nicht aufhalten, was auch
Vetlesen und Lennö gefunden hatten. Die Auflösung des Exsudats
bleibt im wesentlichen von der spezifischen Behandlung unbeeinflusst.
Gleiche Erfahrungen machten Loewe und Meyer.

Warburg dagegen beobachtete in mehreren Fällen, dass trotz
Optochin der Lungenherd sich weiter ausdehnte und auch auf andere
Lungenlappen übersprang.

Simon meint, dass das Auftreten und Wandern der Entzündung
gehindert wird.

Dass Komplikationen von seiten des Kreislaufs durch das
Optochin unbeeinflusst bleiben, war von vornherein anzunehmen.

Deswegen empfehlen auch fast alle Autoren neben der Opto-
chindarreichung die übliche analeptische Therapie mit
Herz-und Gef ässmitteln. Da nach Tierversuchen und klinischen Er¬
fahrungen (Rosenthal, Kauf mann) Kampfer die Optochinwirkung ver¬
mindert, ist an seiner Stelle besser Koffein, Strophanthin, Adrenalin an¬
zuwenden, falls ein Bedürfnis besteht (Rosenow, Hess, Leschke,
Dünner und Eisner). Nur Manliu will neben Optochin zur Ab¬
schwächung sofort Kampfer geben, weil er glaubt, dass Kampfer ge¬
radezu ein „Antidot^' gegen Optochin sei und auf diese Weise Sehstö¬
rungen verhütet werden könnten. Der Gedanke erscheint aber durchaus
irrationell. Rosenow ist in der Mehrzahl seiner Fälle ohne irgend¬
welche Herzmittel ausgekommen, ebenso Loeb, meist wird aber doch
von Anfang an, namentlich bei älteren Leuten, eine Stärkung des kardio¬
vaskulären Systems zweckmässig sein.

Refraktäre Fälle bei der frühzeitig einsetzenden Behand¬
lung sind selten, einzelne Statistiken (vgl. auch Leschke) zeigen das
sehr deutlich. Es gibt aber auch zweifellos derartige refrak-
färe Frühfälle.

Für einen Teil dieser Versager ist wohl eine rasch eintretende
Arzneifestigung der Pneumokokken anzunehmen (A. Fraenkel,
Rosenthal). Dann verläuft die Temperaturkurve so, dass nach einem
zunächst eintretenden Temperaturabfall bald wieder ein Anstieg erfolgt
und nun eine Continua beginnt, die keinerlei Einwirkung des Mittels
mehr erkennen lässt (Rosenow).

Dieser Arzneifestigung hat Rosenow durch einmalige intravenöse
Injektion von 0,5 Optochin hydr. in 0,4NaCl und spätere Weiter-

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418

Georg Rosenow.

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behandlung in der üblichen Weise per os zu begegnen versucht, wie
es scheint mit gutem Erfolg.

Ausser dieser Art der resistenten Frühfälle beschreibt Rosenow^
andere, die durch ein gemeinsames Kennzeichen charakterisiert waren,
indem sich bei diesen Kranken ein schon am ersten oder zweiten Krank¬
heitstag nachweisbares eitriges Pleuraexsudat fand. Dieses para¬
pneumonische Empyem war lehmfarben, dünnflüssig und enthielt stets
kulturell nachgewiesene Pneumokokken. Es scheint das frühzeitige
Auftreten des eitrigen Exsudats als eine Reaktion auf die Infektion
mit besonders virulenten Erregern aufzufassen zu sein.

Die Versager bei den Fällen, in denen die Behandlung
später als am dritten Krankheitstage einsetzt, sind viel
häufiger. Albert Fraenkel, der anfangs, als er nicht früh genug
behandelte nur in etwas mehr als % der Fälle einen günstigen Einfluss
sah, erzielte viel bessere Resultate, als er nur Frühfälle für die Optochin-
behandlung wählte. Den Einfluss der Frühbehandlung zeigen sehr
deutlich vor allem die tabellarischen Übersichten von Kaufmann,
Rosenow, Hess, Dünner imd Eisner, Leschke, die deutlich er¬
kennen lassen, dass wirklich frappante Einwirkungen nur zu
erwarten sind, wenn die Behandlung in den ersten drei
Krankheitstagen einsetzt. Entsprechende Erfahrungen hatten
auch Simon u. v. a.

Der Einfluss der Optochinbehandlung auf die Sterblich¬
keit ist schwer zahlenmässig zu fixieren, da die Schwere jeder einzelnen
Epidemie ausserordentlich verschieden ist und zudem auch individuelle
Faktoren sehr erheblich in Betracht zu ziehen sind. Immerhin können
innerhalb einer Behandlimgsreihe gewisse Schlüsse gezogen werden.
Über solche Vergleichsfälle berichtet u. a. Hess, er hatte imter 81 mit
Optochin behandelten Kranken, 12,3% ohne Optochin behandelt,
17,2% Todesfälle. Ähnliche Werte fanden Dünner und Eisner (12,6%
und 19,8%).

Silber gleit dagegen hatte bei 40 ohne Optochin behandelten Fällen
vier Todesfälle, also 10®/o, bei 49 mit Optochin behandelten 10,2%.
Indessen sind unter diesen Fällen eine ganze Anzahl von Spätfällen,
die natürlich bei einem solchen Vergleich nicht herangezogen werden
können.

Auch die vergleichende Statistik Warburgs, der unter 41 schwersten
Pneumonien sechs Todesfälle hatte, während gleichzeitig auf einer anderen
Kölner Lazarettstation von ,,38 allerdings im allgemeinen leichteren
Fällen nur zwei starben“ ist kritisch ganz unverwertbar, weil offenbar
höchst verschieden schwere Erkrankungen Vorlagen.

Direkte Beweise für die spezifische Wirksamkeit des Optochiite
bei Pneumonie suchten Rosenow und Leschke zu erbringen, indem sie
kulturell das Verhalten der Pneumokokken im Blut unter der Optochin-
darreichung verfolgten. Leschke konnte in einem Fall von !^eumo-
kokkensepsis eine Sterilisation der inneren Organe durch Optochin er¬
zielen.

In einem von Rosenow beobachteten Fall wuchsen bei Beginn der
Behandlung 120 Pneumokokkenkolonien aus 2 ccm Blut, nach zweitägiger
Optochindarreichung wuchsen auf einer Platte nur noch zwei Kolonien,

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15] Die Optochintherapie der Pneumonie. 419

die übrigen blieben vollkommen steril, v. d. Velden meint allerdings,
wohl mit Recht, dass derartige Ergebnisse wegen der Unübersichtlichkeit
der Verhältnisse bei der Krisis nicht unbedingt für eine spezifische
Wirksamkeit angeführt werden können.

Komplikationen: Einen Einfluss auf die Komplikationen und
Nachkrankheiten der Pneumonie, namentlich auf das metapneumo¬
nische Empyem scheint das Optochin nicht zu haben. Rosenow,
Dünner und Eisner sahen trotz dauernder Optochinmedikation später
doch Empyeme auf treten, in denen z. T. sogar Pneumokokken färberisch
und kulturell nachw^eisbar waren. In einem Falle (Rosenow) erwiesen
sich aber diese Pneumokokken als nicht mehr mäusepathogen. Dünner
und Eisner fanden allerdings die sonst vorkommenden Komplikationen
in relativ geringer Zahl (nur in 9 von 100 Fällen Pleuritiden, Empyeme,
Lungenabszess, Pescharditis, Thrombose). Auch Simon und v. Dziem-
bowski meinen, dass Komplikationen seltener auf treten.

Der Befund von Pneumokokken in den metapneumonischen Pleura¬
empyemen legte den Gedanken einer lokalen Behandlung mit
Optochin nahe. Indessen führten bisher wenigstens derartige Ver¬
suche (Rosenow) nicht zum Ziel, und es musste später doch die Rippen¬
resektion vorgenommen werden. Wahrscheinlich werden bei besserer
Technik, die namentlich die primäre gründliche Entfernung der dicken
Eiter- und Fibrinmassen aus der Pleurahöhle erstreben muss; Erfolge
zu erzielen sein.

Während die Mehrzahl aller Autoren eine spezifische Wirkung des
Optochins auf die Pneumonie für sicher hält, sind einige wenige der
Ansicht, dass das Optochin lediglich als Antipyretikum wirke. So
kommt Frank, der drei Fälle von Pneumonie behandelt hat, zu dem
Schluss, dass regehnässig starke Senkungen der Temperatur, welche die
Fieberkurve stark entstellen, eintreten, von denen vnr aber nicht wissen,
ob sie einfache antipyretische Wirkungen des Chininderivats sind oder
ob sie wirklich auf einer vorübergehenden Hemmung des Pueumokokken-
wachstums beruhen“. Dass dem Mittel aber antipyretische Eigenschaften
nicht zukommen, zeigen Erfahrungen von Rosenthal, Fraenkel,
Vetlesen, Mendel; in Fällen von Typhus, Tuberkulose, Broncho¬
pneumonie und anderen Infektionskrankheiten (mit Ausnahme von
Masern) ist keinerlei Einwirkung auf die Temperatur vorhanden.

Die Wirkungslosigkeit des Optochins bei Mischinfektionen spricht
ebenfalls gegen eine allgemeine antipjTetische Wirkung (Hess, Loewe
und Meyer, Rosenow).

Ausser Frank ist Warburg ein Gegner des Optochins, trotzdem
,,vielleicht bei der kruppösen Pneumonie durch Optochin die Krankheits¬
dauer bei den ohnehin günstig verlaufenden Fällen durch frühzeitige
Entfieberung herabgesetzt wird“.

Silbergleit, dessen Resultate oben mitgeteilt sind, hält das Opto¬
chin nicht für ,,das so erwünschte sicher und stark wirkende Spezifikum
für fibrinöse Pneumonie“, empfiehlt aber trotzdem seine Anwendung
neben der Herzbehandlung, wenn es innerhalb 24 Stunden nach Krank¬
heitsbeginn gegeben wird.

Durch das Fehlen einer allgemein antip\Tetischen Komponente
unterscheidet sieh das Optocliin scharf vom Chinin, das bekanntlich vor

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420

Georg Rosenow.

[16

längerer Zeit bereite von Aufrecht gegen Pneumonie empfohlen wurde.
Eine spezifische Wirkung des Chinins auf Pneumokokken ist auch im
Tierversuch nur in minimaler Weise erkennbar. Heilwirkungen
fehlen vollständig (Morgenroth). Die erneute Nachprüfung der
neuerdings wieder von Aufrecht empfohlenen Chinintherapie durch
Fraenkel imd Simon ergab keinerlei chemotherapeutische
Wirkung auf den Verlauf der Erkrankung. Auch das Allgemein¬
befinden blieb unbeeinflusst. Die auffallende Euphorie, die bei
Optochingebrauch fast stets erfolgt, fehlte vollständig. Die Kranken
machten während des Chiningebrauchs nicht nur keinen
euphorischen, sondern im Gegenteil einen schwerkranken
Eindruck (Fraenkel). Simon sah bei Anwendung von Chinin zwar
oft eine vorübergehende Herabsetzung des Fiebers, das aber sofort wieder
nach Aussetzen des Mittels auftrat. Seine Erfahrungen sind um so
wertvoller, als auf zwei Baracken desselben Lazarette die Pneumonien
ausschliesslich mit Chinin behandelt wurden imd so ein Vergleich gut
möglich war.

Die in den theoretischen Erörterungen bereite erwähnte Kombination
der Serumtherapie mit der Chemotherapie durch Optochin ist bisher
erst von Baermann und Lenne versucht worden. Baermann ver¬
wandte Rekonvaleszentenserum und hatte den Eindruck, dass die Er¬
folge, namentlich bei den schweren Fällen bei der Kombinationstherapie
,,rascher, markanter und häufiger“ waren. Lenn^, der Pneumokokken¬
immunserum benutzte (Sächsisches Serumwerk), hatte bei den nur mit
Optochin behandelten Fällen 11,8% Mortalität, bei denen, die Optochin
und Serum erhalten hatten, 16,5%. Diese Zahlen sprechen zwar nicht
für eine Überlegenheit der Kombinationstherapie, indessen ist zu berück¬
sichtigen, dass bei der Anwendungsform des Optochins (einzelne, nicht
gleichmässig verteilte Dosen) wohl nicht das Optimum der Wirkung er¬
zielt werden konnte.

Zusammenfassung:

Aus den bisher vorliegenden Berichten über die Chemotherapie der
Pneumonie mit Optochin sind zusammenfassend folgende Schlüsse zu
ziehen:

Das Optochin wirkt spezifisch bei Pneumokokkenpneumonien des
Menschen.

Die Wirkung äussert sich in einer wesentlichen Verkürzung der
ganzen Fieberkurve, frühzeitige kritische oder lytische Entfieberung imd
Erleichterung des gesamten KrankheitsVerlaufs.

Die Aussichten einer sicheren Beeinflussung des Krankheiteprozesses
sind um so grösser, je früher das Mittel angewandt wird.

Als geeignete Dosierung haben sich bewährt sechsmal 0,25 g des salz¬
sauren Optochins in regelmässigen Abständen über 24 Stunden verteilt
(auch nachts!) oder fünfmal 0,3 g Optochinbase, oder acht bis zehn¬
mal 0,2 g Optochinsalizylsäureester.

Um Nebenwirkungen zu vermeiden, ist nach neueren Erfahrungen
eine weitere Verkleinerung der Einzel- und Tagesdosen bei dem leicht¬
löslichen salzsauren Optochin ratsam (sechsmal 0,2 g in 24 Stunden).

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17]

Die Optochinthetupie der Pneumonie.

421

In jedem Fall ist für gleichmässige Resorptionsbedingungen durch
gleichförmige Diät (Milch ^er Milchbrei) zu sorgen.

Nebenwirkungen (Sehstörungen) können gelegentlich Vorkommen.
Es ist deshalb sor^ältig auf prämonitorische Symptome (Augenflimmem,
Ohrensausen) zu achten imd dann sofort die Medikation auszusetzen.

Neben der spezifischen Optochintherapie ist eine Behandlung des
Kreislaufs mit Herz- und Gefässmitteln zweckmässig. Kampfer ist zu
vermeiden, weil er anscheinend die Optochinwirkung abschwächt.

Nach erfolgter Entfieberung ist das Optochin noch 1—2 Tage weiter
zu reichen.

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*) Bis 15. April 1916 erschienen.

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Einige Urteile über die neue Auflage: q

Da$ ktassiichä Wirk is für jiäen^ 'wilchir dtm Gehiitt der ParOMitinkundi näJiinatretin Gilegwnhiit küf, girrnäMtn
Bnentbihrtich. Es gilt dies in gleichem Masse für den Zoologen wie für den Arst. ... me(L WochsnsohritL**

A. Marcus & E. Vi^ebers Verlag (Dr. jur. Albert Ahn) in Bonn

E. V. Behrings

Gesammelte Abhandlongen

Neue Folge 1915

Preis broschiert Mh. 10.—, gebunden Mk. 12.—

Wiener med, Wochenschrift I9i5, Nr, 42 , J. /577 .... Ausser einem Vorwort su
•Meinen Blutuntersuchungen* ist der Inhalt in vier Abschnitte gegliedert: Teianus-
bekämpfung, Diphtheriebekämpfung, Geschichtliches und Allgemeines zur Krankheits«
entstehung und Krankheitsbekämpfung und Tuberkulosebekämpfung, im ganzen
25 Abhandlungen. Am meisten dürfte der 3. Abschnitt interessieren, der fünf Ab«
handlungen bringt, darunter die über die heute neuerdings im Vorder^und stehenden
Fragen der Idiosynkrasie, Anaphylaxie, Toxinüberempfindlichkeit, Disposition und
Diathese. Da heute kein Forscher, der sich mit Bakteriologie und Serologie, experi«
menteller Pathologie und Therapie beschäftigt, die Arbeiten Behrings unberücksichtigt
lassen kann, war cs ein dankenswertes Unternehmen des Verlages, diese Abhand¬
lungen, die weit zerstreut waren, zu sammeln und sie in handlicher Form zur Ver¬
fügung zu stellen. Die vornehme Ausstattung ist des Inhaltes würdig.

Berliner Tageblatt vom 15, September 1915, Eine Lektüre, die nicht nur dem Bak¬
terienforscher, sondern jeden Mediziner aufs höchste fesselt.

Druck der KDalgl. Uoivemtatsdruckeiel H. StOrtx A. G., WOrzl

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