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Full text of "Fundacion Mas i Manjon - Foundation's Mas & Manjon -Since 1975-"

Des de 1975 



Fundacio Dr. Jordi Mas 
Dr. Jordi Mas's Foundation 



me 

Anselm turmeda 8 

Barcelona 08016 

telf: 34933595735 - 34932760156 

Web professional: 

http : //www. fundacion-dr-j ordi-mas . org 
fundacionjordimas@lawyers-investigation-cabinet.org 



La enuresis suele ser un conflicto cuando el entorno de quien lo vivencia, 
no corwprende su etiologia, causando con ello un persistente condicionamiento 
que refuerza la perdida involuntaria de orina. 

Nosotros confiamos que este estudio sea de utilidad, para profundizar en 
una etiologia conocida en sus consecuencias, no obstante desconocida en sus 
causas. 



1 - 



JDRDI MAS MANJDN 38 IB 99381 DLG 



ENURESIS 



La enuresis se define como la persistencia de micciones inapropiadas mas alia 
de la edad en la que se alcanza el control vesical (4- 5 anos como edad extrema). 
Puede ser diurna, cuando la perdida involuntaria de orina ocurre durante las horas 
del dia, o nocturna, cuando sucede durante el sueno. 

La prevalencia de enuresis nocturna es del 15% a los 5 anos, cifra que se reduce hasta 
el 10% a los 7 anos. A los 15 anos, la prevalencia es del 1%. La resolucion espontdnea 
es del 15% anual. 

La enuresis nocturna se clasifica en primaria (cuando hay ausencia de periodo previo 
de control estable) y secundaria (recurrencia de enuresis nocturna tras periodo de 
control estable de 6 meses) 

En la literatura urologica reciente se recoge una nueva clasificacion basada en la 
presencia o ausencia de otros sintomas vesicates asociados. De este modo la enuresis 
nocturna se divide en enuresis nocturna monosintomatica (miccion durante el sueno 
en ausencia de otros sintomas urologicos asociados) y polisintomatico {cuando la 
perdida de control esfinteriana nocturna se asocia a con sintomas como tenesmo, 
polaquiuria, inestabilidad o disfuncion miccional. 



2- 



Otra clasificacion la diferencia en no complicada (definida como aquella en la que la 
exploration fisica y el analisis de orina son normales) y complicada (cuando se 
acompana de cultivo de orina positivo, historia anterior de infection urinaria, examen 
neurologico anormal y alteration en el chorro miccional) 



Etiologia 

Multiples factores se han propuesto para explicar la etiopatogenia de este proceso. Los 

factores mas importantes son los siguientes: 

* Geneticos: las evidencias de una predisposition genetica son solidas, plantedndose 
la herencia autosomica dominante con penetrancia variable. El riesgo de que un nino 
tenga enuresis es del 43% si uno de los padres ha tenido enuresis, llegando al 77% si 
ambos padres lo han sufrido. La concordancia entre gemelos es del 36% para los 
dicigoticos y 68% para los homocigoticos. 

* Retraso en la maduracion del SNC: un concepto que se relaciona firmemente con la 
teoria del trastorno del despertar, dado que puede existir retraso en el reconocimiento 
a traves del SNC de la plenitud vesical asi como su respuesta correspondiente. 

* Psicologicos: estudios recientes no han encontrado diferencias psicologicas entre los 
ninos con enuresis primaria y secundaria, ni entre aquellos con enuresis secundaria y 
la poblacion no enuretica. Si embargo, la enuresis provoca problemas psicosociales al 
nino que moja la cama, tales como autoestima baja, estres familiar y aislamiento 
social. 

* Capacidad vesical reducida y alteraciones urodinamicas: los ninos con enuresis 
nocturna frecuentemente tienen una capacidad vesical reducida. Se considera que la 
vejiga tiene una capacidad reducida cuando no es capaz de almacenar toda la orina 
producida durante la noche. Algunos ninos con capacidad vesical normal tienen un 
patron miccional con vaciamiento partial de la vejiga, por lo que orinan con 
frecuencia durante el dia para mantener la continencia y tienen enuresis nocturna al 
no poder orinar con tanta frecuencia. 

* Bacteriuria: en los pacientes con cualquier tipo de enuresis primaria, la bacteriuria 
incrementa la gravedad de los sintomas, pero no es la causa de este trastorno. Por el 
contrario, en la enuresis secundaria el tratamiento antibiotico de la bacteriuria puede 
resolver algunos casos. 

* Apnea obstructiva del sueno: este proceso puede originar un aumento de la 
secretion del factor atrial natriuretico. Su incremento se asocia a la inhibition de la 
liberation de renina y a la disminucion de los niveles de aldosterona, pudiendo 

-3 - 



ocasionar enuresis tanto en adultos como en ninos. En las edades pedidtricas la causa 

mas frecuente de apnea del sueno es la hipertofia amigdalar y adenoidea. 

Puntos clave 

El diagnostico de enuresis se basa en historia clinica (anamnesis y examen fisico). 

Solo en ocasiones se precisan exploraciones complementarias >» 

La edad adecuada para alcanzar la continencia urinaria nocturna se considera los 

cinco anos. Es a partir de esta edad cuando debemos iniciar nuestra actuacion >» 

Las alarmas de enuresis constituyen un tratamiento efectivo a corto y largo plazo, y 

su efecto de mantiene una vez suspendido en un 31-61% de casos. 

Es una terapia segura aunque precisa de buena colaboracion del nino y sufamilia. La 

duracion media del tratamiento es de dos a tres meses >» 

Los fdrmacos, a pesar de que resultan una modalidad terapeutica atractiva, nunca 

deben usarse como tratamiento inicial y rara vez se debe plantear su utilization antes 

de los 8 anos >» 

[Como se diagnostica? 

El diagnostico se basa en historia clinica (anamnesis y examen fisico) y en ocasiones 

se precisan exploraciones complementarias. 

1. La historia clinica es de gran valor y en la mayoria de los casos suficiente para 
orientar el problema y excluir causas orgdnicas de la enuresis 

* Anamnesis: se evaluardn los siguientes pardmetros: 
o Antecedentes familiares de enuresis 

o Comienzo y patron de la enuresis 
o Patron del sueno 
o Parasomnias 

o Caracteristicas de la miction 
o Patologia medica asociada 
o Sintomas urinarios diurnos 
o Hdbito intestinal 
o Factores psicosociales. 

* Examen fisico: en la mayoria de los pacientes con enuresis nocturna es normal. 
Evaluaremos talla, peso y presion arterial ademds de realizar un examen fisico 
completo con especial hincapie en el sistema urogenital, neurologico y 
gastrointestinal. 

2. Exploraciones complementarias: Andlisis de orina que, si resulta patologico indica 
la realization de urocultivo. 

* En la enuresis nocturna monosintomdtica no estdn indicados otros estudios 
complementarios para llegar al diagnostico correcto. En caso de la enuresis 

-4- 



polisintomdtica se requiere mayor evaluation mediante cistouretrografia miccional, 
uretrografia miccional, ecografia renal o miccional o estudios urodindmicos. 

* Elementos en la historia clinica que nos deben hacer sospechar causa orgdnica: 
Sintomas 

Sospechar 

Urgencia miccional Inestabilidad vesical 

Micciones frecuentes Disminucibn de la capacidad vesical 

Disuria Infection del tracto urinario 

Poliuria/polidipsia Diabetes mellitus/insipida 

Encopresis Estrenimiento 

Chorro anormal Lesiones obstructivas 

Alteraciones de la marcha Patologia de la medula espinal 

Ronquera nocturna Hipertrofia adenoidea 

iComo se trata? 

1. Objetivos del tratamiento: 

* Estar seco en determinadas ocasiones 

* Reducir el numero de noches mojadas 

* Reducir el impacto de la enuresis en el estilo de vida del nino 

* Iniciar la continencia con exito 

* Evitar las recaidas, con minimos efectos adversos 

2. Terapia no farmacologica. La edad adecuada para alcanzar la continencia urinaria 
nocturna se considera los cinco anos, por lo que es a partir de esta edad cuando 
debemos iniciar nuestra actuation. 

* Tratamiento motivational: 

o Establecer el objetivo: levantarse por la noche e ir al cuarto de bano 

o Mejorar el acceso al bano 

o Ayudar al nino a que asuma responsabilidades 

o Evitar el exceso de liquidos durante las dos horas antes de acostarse 

o Vaciar la vejiga al acostarse 

o Suprimir el uso de panales 

o Participar con el nino en la limpieza matinal 

o Preservar la autoestima: no castigar ni renir 

o Darle a los padres information escrita 

o Proporcionar sistema para monitorizar los progresos; calendarios 

o Facilitar el seguimiento del nino 

* Terapia conductiva: Alarmas de enuresis 

Son sistemas que disponen de un sensor y se colocan en el pijama del nino o en 

-5- 



contacto con la sdbana. La alarma se dispara cuando el electrodo se moja con las 

primeras gotas de orina. Pretende crear un reflejo condicionado que logre despertar al 

nino antes de que comience la miction. Es un tratamiento efectivo para la enuresis 

nocturna a corto y largo plazo, y su efecto de mantiene una vez suspendido en un 

31-61% de casos. 

Esta terapia es segura aunque precisa de buena colaboracion del nino y sufamilia. La 

duration media del tratamiento esta entre dos a tres meses. 

3. Terapia farmacologica: A pesar de que resulta una modalidad terapeutica atractiva, 

nunca debe usarse como tratamiento inicial y rara vez se debe plantear su utilization 

antes de los 8 anos. 

De los diferentes farmacos que se han utilizado para la correction de la enuresis 

nocturna en la actualidad disponemos de los siguientes: 

* Desmopresina. Es un andlogo sintetico de la vasopresina pero con menor accion 
vascular y con una accion antidiuretica mas prolongada en el organismo. 

Esta disponible para administration oral o nasal. La dosis habitual es de 20 meg en 

dosis unica dos horas antes de acostarse (mdximo 40 meg). 

La respuesta se obtiene en pocos dias tras iniciar el tratamiento. 

Los efectos adversos se pueden presentar en el 7% casos (irritation nasal y epistaxis, 

dolor abdominal nauseas, cefaleas, hiponatremia y convulsiones) 

Este tratamiento esta contraindicado en casos de polidipsia, enfermedad cardiaca e 

hipertension arterial. 

* Oxibutinina. Farmaco anticolinergico y antiespasmodico, que reduce las 
contracciones vesicales no inhibidas. Solo esta indicado cuando el numero de 
micciones o escapes nocturnos esta aumentado, si sospechamos que estamos ante un 
caso de enuresis nocturna polisintomdtica y en el caso de sintomas diurnos asociados. 
Puede presentar efectos secundarios de tipo anticolinergico. La dosis es de 2,5 a 5 mg 
media hora antes de acostarse. 

* Imipramina. Su mecanismo de accion parece estar relacionado directamente con su 
efecto antidepresivo, anticolinergico y alfaadrenergico sobre el esfinter interno. Parece 
que podria incrementar la production o el efecto de la ADH endogena. Su uso clinico 
esta dirigido a ninos enureticos con algun trastorno psiquiatrico asociado. 

La pauta recomendada es de 10 mg en dosis nocturna (una hora antes de acostarse) 
en menores de 10 anos y 25 mg en los may ores de esta edad. La respuesta se obtiene 
en la primera semana. Presenta con frecuencia efectos adversos (17, 3% de casos): 
mareos, letargia, agitation, disminucion del apetito, trastornos del sueno, riesgo de 
sobredosis accidental por el estrecho margen de seguridad. 
El tratamiento con Imipramina de asocio con una reduction de cerca de una noche 

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humeda por semana durante el tratamiento, aunque se desconoce su efectividad a 

largo plazo. 

No existen buenos ensayos clinicos comparando Imipramina y desmopresina ni hay 

datos definitivos sobre mantenimiento de la respuesta al interrumpir el tratamiento. 

4. Propuestas de tratamiento segun la edad del paciente: 

Menores de 8 anos 

Education sobre la enuresis y apoyo 

Tecnicas motivacionales 

Entre 8y 11 anos 

Alarmas: eficaz a largo plazo, pocas recaidas 

Uso intermitente de desmopresina (vacaciones) 

May ores dell anos 

Terapias combinadas: alarma + medication 

Suprimir fdrmacos gradualmente si 2 meses seco. 

Aviso a pacientes ofamiliares: 

La information de este sitio esta dirigido a profesionales de atencion primaria. Su 

contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o 

sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a 

su medico de cabecera. 



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La Fundacio J.MAS ,s 'autofinanga 
no s'accepten donations econbmiques de cap procedencia 



wm&J 



JDRDI MAS MANJDN 38 IB 99381 DLG 



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