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Full text of "Fundacion Mas i Manjon - Foundation's Mas & Manjon -Since 1975-"

revision realizada por la fundacion J.Mas 

mayo 2 008 



REVISION 



Impacto de las lesiones del hemisferio derecho sobre 
las habilidades lingufsticas: perspectivas teorica y clmica 

Y. Joanette ab , A.L Ansaldo c , K. Kahlaoui % H. Cote ab , 
V. Abusamra d,e , A. Ferreres d e , A. Roch-Lecours a b 

IMPACTO DE LAS LESIONES DEL HEMISFERIO DERECHO SOBRE 
LAS HABILIDADES LINGUISTICAS: PERSPECTIVAS TEORICA Y CLINICA 

Resumen. Introduction. Una lesion en el hemisferio derecho (HD) en pacientes diestros puede provocar alteraciones de la 
comunicacion verbal. El reciente desarrollo de marcos teoricos centrados en las habilidades discursivas y pragmdticas ha 
permitido un mejor reconocimiento y description de estas alteraciones. Objetivo. Ofrecer un panorama sobre los deficit de 
comunicacion verbal que pueden registrarse en pacientes con lesiones del HD. Desarrollo. Dichos deficit pueden interferir, 
de manera diferencial, en la prosodia, el procesamiento semdntico de las palabras y/o en las habilidades discursivas y prag- 
mdticas. Se calcula que las dificultades pueden estar presentes en la mitad de los lesionados derechos y, en estos casos, dan 
lugar a perfiles clinicos diferentes. Hablar de lesionados derechos conlleva una discusion no solo acerca del etiquetado, sino 
que, ademds, pone en cuest'wn las relaciones de estas alteraciones con las afasias. Conclusiones. Dada la evolution del con- 
cepto de lenguaje y la definition universal de afasia, proponemos que los dahos resultantes de una lesion en el HD pueden 
considerarse como parte de las afasias. Esto constituye un desafio a la idea de que son deficit de naturaleza no afdsica. [REV 
NEUROL 2008; 46: 481-8] 
Palabras clave. Comunicacion. Discurso. Hemisferio derecho. Lenguaje. Pragmdtica. Prosodia. Semdntica lexica. 



INTRODUCTION 

Desde el siglo xix se reconoce que las alteraciones adquiridas 
del lenguaje provocadas por una lesion cerebral, las afasias, son 
por lo general consecuencia de una lesion en el hemisferio iz- 
quierdo (HI) [1]. Las primeras observaciones -no publicadas, 
pero perspicaces- fueron las del cirujano Marc Dax [2], quien 
trataba a soldados con o sin alteraciones del lenguaje adquiridas 
despues de heridas de sable en el HI o hemisferio derecho (HD). 
La primera publication que relaciono claramente el lenguaje 
con el HI se atribuye a Paul Broca [3]. Broca formulo el princi- 
pio segun el cual el hemisferio que rige la mano dominante rige 
tambien el lenguaje, y establecio de esta manera la conexion en- 
tre las habilidades del lenguaje y el HI en las personas diestras. 
La afirmacion de Broca resulta verdadera en gran parte, pero no 
en su totalidad. En primer lugar, se puso rapidamente en eviden- 
cia que solo podia aplicarse a sujetos diestros. La organization 
hemisferica del lenguaje en zurdos y ambidiestros parecia seguir 
otras reglas, aun poco tiaras. Por ejemplo, la mayorfa de los zur- 
dos sufre afasia como consecuencia de una lesion en el HI y no 
del HD, como cabrfa deducir de la afirmacion de Broca [4]. En 
segundo lugar, hay una pequena pero no desestimable propor- 
tion de diestros que hace exception a la regla. En ellos, la repre- 
sentation del lenguaje parece depender claramente del HD, tal 
como lo demuestran los casos de afasia cruzada [5,6]. Pero, aun 

Aceptado tras revision externa: 29.02.08. 

a Centre de Recherche. Institut Universitaire de Geriatrie. Faculte de Me- 
decine. Universite de Montreal. c Montreal Neurological Institute. McG'dl 
University. Montreal, Canada. Facultad de Filosofta y Letras y Facultad de 
Psicologia. Universidad de Buenos Aires. s Unidad de Neuropsicologia. Hos- 
pital Eva Peron. Buenos Aires, Argentina 

Correspondencia: Dra. Valeria Abusamra. O'Higgins, 1630, 13." 1426 Ciu- 
dadAutonoma de Buenos Aires, Argentina. Fax: (005411) 4780-2750. E-mail: 
vale riaa@fibertel. com. ar 

Este trabajo ha contado con lafinanciacion de la Comision Nacional Salud 
Investiga, Ministerio de Salud de la Nacion Argentina. 

© 2008, REVISTA DE NEUROLOGIA 



si uno se limita a los diestros no excepcionales, la afirmacion de 
Broca sigue siendo solo parcialmente verdadera. 

Durante mucho tiempo, el estudio del papel del HD en rela- 
tion con el lenguaje y la comunicacion fue un aspecto relegado. 
Solo unos pocos pioneros intentaron explicar los alcances de es- 
te tipo de lesion basandose en observaciones clinicas muy pun- 
tuales. Eisenson [7,8] fue el primero en destacar que sujetos 
diestros con lesion en el HD y sin afasia cruzada mostraban, 
sin embargo, alteraciones lingiifsticas 'sutiles' a nivel lexicose- 
mantico. Estos hallazgos fueron inmediatamente avalados por 
Weinstein [9] y Critchley [10] y por una serie de observaciones 
clinicas que evidenciaron que algunos aspectos del lenguaje re- 
sultaban afectados como consecuencia de una lesion en el HD. 
Por esa epoca, los primeros estudios de pacientes con cerebro 
dividido produjeron un creciente interes por las capacidades lin- 
giifsticas del HD aislado [11-13]. Sin embargo, la mayorfa de 
estos trabajos carecfa del marco teorico necesario para describir 
de manera completa los efectos sobre el lenguaje de una lesion 
del HD. El problema estaba no solo en las limitaciones en el ni- 
vel de detalle de los componentes de los modelos de lenguaje 
que se manejaban en ese momenta (por ejemplo, del compo- 
nente semantico), sino en que aun no habfan sido integrados 
componentes enteros que en la actualidad se consideran esen- 
ciales para comprender los deficit producidos por las lesiones 
del HD. Por ejemplo, las alteraciones en el procesamiento dis- 
cursivo o en las habilidades pragmaticas no pueden explicarse 
adecuadamente por modelos que solo incluyen los componen- 
tes fonologico, sintactico y semantico del lenguaje. No es extra- 
no, entonces, que los sfntomas fueran referidos utilizando ter- 
minos 'impresionistas', tales como alteraciones de los 'aspectos 
superordinarios del lenguaje' [8] o 'afasia latente' [11]. Aun asf, 
estas contribuciones fueron esenciales para el posterior desarro- 
llo del campo de estudio. 

Dentro de las investigaciones que han permitido compren- 
der mejor las contribuciones del HD al procesamiento lingufsti- 
co, hay que distinguir entre las que focalizan sobre las capacida- 



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Y. JOANETTE, ET AL 



des potenciales del HD para procesar lenguaje y las que descri- 
ben la contribucion real a las habilidades linguisticas que utiliza 
el hablante [14,15]. Dentro del primer grupo se encuentran las 
investigaciones en condiciones experimentales y casi experi- 
mentales de pacientes con cerebro dividido y de individuos con 
el HI anulado por lesiones anatomicas o manipulaciones farma- 
cologicas. Estos estudios impulsaron a su vez el desarrollo de 
otros en los que se aplicaron a adultos jovenes sin lesion tecni- 
cas de presentation taquitoscopica o de escucha dicotica, las 
cuales permiten dirigir el estimulo especificamente a uno u otro 
hemisferio [16]. La gran mayoria de estas investigaciones traba- 
jo con palabras aisladas y pudo demostrar que el HD tiene po- 
tential para procesar mas el significado que la forma de las pa- 
labras, y que la primacia de lo semantico sobre lo fonologico se 
pone mas claramente de manifiesto cuando se trata de palabras 
frecuentes, concretas e imaginables. Estos trabajos, valiosos en 
muchos aspectos (por ejemplo, para comprender sintomas y 
formular tecnicas de intervention en pacientes afasicos), son, 
sin embargo, muy escuetos en cuanto a la clarification del rol 
del HD en el procesamiento del lenguaje y la comunicacion. 

Por ello, los datos mas reveladores provienen del segundo 
grupo de investigaciones, el que explora la contribucion real del 
HD a traves de dos tipos de estudios: la description de las alte- 
raciones discretas del lenguaje y la comunicacion, que aparecen 
como consecuencia de una lesion del HD; y el estudio de estas 
habilidades mediante tecnicas de neuroimagen funcional en su- 
jetos sanos y lesionados. 

El objetivo de este trabajo es hacer una revision del impacto 
que tiene una lesion en el HD sobre las habilidades comunicati- 
vas del paciente y, a partir de estos datos, analizar los aspectos 
teoricos e implicaciones clinicas de la contribucion del HD a las 
habilidades del lenguaje y de la comunicacion. 



ALTERACIONES DEL LENGUAJE DEBIDAS 
A UNA LESION CEREBRAL DERECHA 
EN SUJETOS DIESTROS 

Un numero importante de investigaciones analizo la naturaleza 
del impacto de las lesiones en el HD sobre el lenguaje y las ha- 
bilidades de comunicacion [17-19]. A continuation ofrecere- 
mos una revision de dichos efectos. A diferencia del trabajo de 
los pioneros, la investigation actual se beneficia de la creciente 
disponibilidad de marcos teoricos que permiten una description 
mas rica y una interpretation mas coherente de los sintomas. 
Por ejemplo, el desarrollo de la pragmatica y su aplicacion al 
estudio neurolingufstico han influido tanto en los aspectos teori- 
cos como metodologicos de la investigation, y a su vez esta in- 
fluyendo en el diseno de instrumentos de evaluation y en las 
conceptualizaciones clinicas de las alteraciones del lenguaje. 
En la actualidad, la disponibilidad de modelos teoricos del nivel 
discursivo [20-23] permite la description y una mejor compren- 
sion de las alteraciones producidas por las lesiones derechas en 
la habilidad para comprender y producir distintas tipologfas tex- 
tuales [24]. 

Como afirmacion general, podemos decir que una lesion en 
el HD puede afectar cuatro componentes diferentes del lengua- 
je y la comunicacion: prosodia, procesamiento lexicosemantico, 
habilidades discursivas y habilidades pragmaticas. La lesion pue- 
de afectar uno o varios de estos componentes y generar distintos 
perfiles de alteration, de acuerdo con el componente o los com- 
ponentes que se vean afectados. 



Por supuesto, las lesiones del HD pueden afectar a otras ha- 
bilidades cognitivas. De hecho, en un numero importante de pa- 
cientes con lesiones del HD se observa una apraxia o una negli- 
gencia espacial. La negligencia espacial puede determinar la 
presencia de lo que clinicamente se conocer como alexia y/o 
agrafia espacial [25]. En estos pacientes, las habilidades lecto- 
ras pueden estar deterioradas, mientras que en la escritura pue- 
de observarse el uso restrictivo de la mitad derecha de la pagina, 
la falta de horizontalidad y la presencia de caracteres duplica- 
dos (por ejemplo, 'n' escrito como 'm', 'i' como 'u'). 

Prosodia 

Todo enunciado verbal posee una figura tonal que le es propia. 
La prosodia es el componente del lenguaje que refiere al procesa- 
miento cognitivo necesario para comprender o expresar intencio- 
nes comunicativas usando aspectos suprasegmentales del habla, 
tales como las variaciones de la entonacion, las pausas y las mo- 
dulaciones de la intensidad vocal. Monrad-Kohn [26] fue uno de 
los primeros en analizar la prosodia y proponer una clasificacion 
en diferentes tipos. Para el estudio de los pacientes con lesiones 
del HD es relevante distinguir entre dos tipos de prosodia: emo- 
tional y lingiiistica. La prosodia emotional permite que el ha- 
blante exprese contenidos emocionales en el mensaje, tales como 
alegria, miedo o enojo. A su vez, el oyente debe identificar esos 
contenidos emocionales sobre la base del habla que escucha. 

Dentro de la prosodia lingiiistica se pueden distinguir tres 
fenomenos: 

- Acento lexico: opera en el ambito fonemico/silabico y per- 
mite distinguir entre palabras de composition fonemica iden- 
tica. Por ejemplo, en espanol, permite distinguir 'cambio' de 
'cambio'. 

- Acento enfdtico: resalta una parte de la information verbal. 
Por ejemplo, en 'Pablo es inteligente' se enfatiza que es Pa- 
blo y no otro quien es inteligente. 

- Modalidad: opera en el ambito de la oration y transmite in- 
formation complementaria o unica sobre la intention del 
hablante. Por ejemplo, en espanol, la oration 'Pedro saluda 
al vecino' puede pronunciarse de manera afirmativa, interro- 
gativa o como una orden. 

Las alteraciones prosodicas mas caracterfsticas en pacientes con 
lesiones del HD son las que afectan el procesamiento de la pro- 
sodia emotional y la prosodia lingiiistica de modalidad. El he- 
cho de que la prosodia emotional se vea alterada como conse- 
cuencia de una lesion en el HD no es sorpresivo, teniendo en 
cuenta la conocida contribucion del HD al procesamiento de las 
emociones en general [27]. Estudios recientes de neuroimagen 
funcional confirman el papel del HD en el procesamiento de las 
emociones [28,29]. Pero los pacientes con lesiones del HD tam- 
bien pueden exhibir alteraciones puras del procesamiento de la 
prosodia lingiiistica de modalidad. Por ejemplo, Theroux [30] 
comunico el caso de un paciente cuya unica alteration consistia 
en expresar todas las modalidades de manera declarativa. 

Las alteraciones descritas suelen referirse como aprosodia o 
disprosodia, siguiendo la terminologia inicial de Monrad-Kohn 
[26]. Ross [31] intento una clasificacion en la que las aproso- 
dias por lesion del HD reflejaban en su taxonomia y localiza- 
tion la de los diferentes tipos clinicos de afasia producidos por 
lesion del HI. Sin embargo, esta propuesta no se ha visto empi- 
ricamente confirmada ni resulta clinicamente util, por lo que ha 
caido en desuso. 



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HEMISFERIO DERECHO Y COMUNICACION VERBAL 



Las alteraciones prosodicas en pacientes con lesiones del HI 
parecen ser cualitativamente diferentes de las descritas en pa- 
cientes con lesiones del HD, y afectan sobre todo el procesa- 
miento del acento lexico. En el caso de la prosodia, como en el 
del resto de los componentes de la cognition, el rol de cada he- 
misferio parece ser complementario, lo que apoya la idea de una 
cooperation interhemisferica [32]. 

De manera concurrente, los trabajos que estudiaron el pro- 
cesamiento de las curvas melodicas como un componente de las 
habilidades musicales tambien encontraron que el HD tiene un 
rol privilegiado en el [33]. 

Procesamiento lexicosemdntico 

Las alteraciones del procesamiento semantico pueden compro- 
meter tanto la comprension como la production. Dos ejemplos 
caracterfsticos son los siguientes: 

- Con palabras polisemicas, algunos pacientes con lesiones 
del HD presentan mas dificultades para comprender los sig- 
nificados alternativos metaforicos que para comprender los 
significados alternativos no metaforicos [34]. Por ejemplo, 
ante palabras polisemicas como 'caliente' (asociado literal: 
'temperatura alta'), mostraban dificultad para percibir el 
significado alternativo metaforico 'enojado'. En cambio, no 
mostraban la misma dificultad para comprender los dos sig- 
nificados literales de lapalabra 'banco' ('mueble' y 'entidad 
financiera'). Si bien no se sabe fehacientemente si este defi- 
cit es especifico de los pacientes con lesiones del HD, es im- 
portante destacar que las dificultades en el procesamiento 
de significados metaforicos de palabras polisemicas es una 
de las alteraciones especfficas que resulta de una lesion de 
dicho hemisferio. 

- En tareas de production de palabras se observo una tenden- 
cia a activar relaciones semanticas de baja predictibilidad 
[35]. Se sabe que una lesion en el HD altera el rendimiento 
en las tareas de fluencia verbal. Se ha sugerido, incluso, que 
el rendimiento de los pacientes con lesion en el HD es peor 
que el de los controles cuando el criterio de production es 
semantico (por ejemplo, animales), pero no ortografico (por 
ejemplo, palabras que empiecen con la letra 'p') [36-39]. 
Paradqjicamente, la limitation parece reforzarse cuanto mas 
productivo sea el criterio de production (peor con el criterio 
'animales' que con 'pajaros'). Es importante senalar que 
ninguna de estas caracteristicas parece especffica de una le- 
sion en el HD. A partir de un estudio en el que utilizaron una 
paradigma de fluencia libre, Le Blanc y Joanette [35] sugi- 
rieron que la unica caracterfstica especffica de los lesiona- 
dos derechos en la fluencia oral podrfa ser la production de 
items de baja predictibilidad, es decir, la production de items 
con bajo grado de prototipicidad (por ejemplo, para el crite- 
rio 'animales': raton, caballo, serpiente, microbio, elefante, 
bacalao). Esta caracterfstica podrfa estar relacionada con 
una menor inhibition lateral en el patron de activation se- 
mantica en los lesionados derechos, lo que serfa coherente 
con la tendencia general de estos pacientes a producir un 
discurso tangential. 

De acuerdo con algunas perspectivas teoricas, se podrfan en- 
contrar algunos otros deficit semanticos especfficos en pacien- 
tes con lesiones cerebrales derechas. Si bien no estan probadas 
del todo, los siguientes ejemplos representan alteraciones espe- 
cfficas esperadas en lesionados derechos que se postulan a par- 



tir de una teorfa. Solo futures estudios indicaran si tales danos 
especfficos esperados se ponen de manifiesto en pacientes con 
lesiones del HD. 

La posibilidad de que algunas de las alteraciones de proce- 
samiento semantico de las palabras pueda ser especffica de su- 
jetos con lesiones del HD no excluye que una lesion adquirida 
en el HD pueda tambien tener algun impacto inespecffico. Ade- 
mas, algunas de las alteraciones 'sutiles' que afectan las habili- 
dades lingiifsticas y comunicacionales pueden tambien expresar 
una reduction de los recursos cognitivos disponibles o un acce- 
so limitado a ellos [15,40,41]. Aunque faltan elementos que lo 
prueben, la posibilidad de que un acceso limitado a los recursos 
cognitivos pueda dar cuenta, al menos en parte, del procesa- 
miento semantico inadecuado esta indirectamente sustentada 
por el hecho de que algunos patrones de deficit que parecen ser 
propios de los pacientes con lesiones del HD han sido reprodu- 
cidos en individuos normales cuyos recursos cognitivos estaban 
temporalmente limitados por la utilization experimental de una 
tareadual [42]. 

En conclusion, la integridad del HD para los sujetos diestros 
parece ser crucial para el procesamiento semantico completo de 
las palabras. Se han descrito en este apartado algunas alteracio- 
nes semanticas lexicas debidas a una lesion cerebral derecha. 
Aun no queda claro si son especfficas de este tipo de lesiones. 
Es posible que estas alteraciones puedan reflejar el hecho de 
que una lesion en el HD cause una limitation en la disponibili- 
dad de recursos, condition similar a la observada en los pacien- 
tes afasicos [43]. 

Habilidades del nivel discursivo 

Las habilidades discursivas permiten la transmision de informa- 
tion de un locutor a otro interlocutor bajo la forma narrativa, de 
conversation o de procedimientos (instrucciones). El intercam- 
bio de information implica los pianos expresivo y receptivo de 
la comunicacion, segun se transmita o se reciba un mensaje. Las 
formas discursivas mas estudiadas han sido el discurso narrati- 
vo y la conversation, formas que pueden verse particularmente 
afectadas por una lesion en el HD [16]. 

Las habilidades narrativas de los pacientes con lesiones del 
HD se han estudiado desde distintas perspectivas y, si bien algu- 
nos trabajos focalizaron sobre los aspectos formales de la pro- 
duction discursiva (por ejemplo, proportion nombre/verbo, uti- 
lization de distintas estructuras sintacticas), hay amplio consen- 
so en que una lesion en el HD afecta mas el contenido (seman- 
tica) que los aspectos formales mencionados. 

En el piano expresivo, el discurso de los pacientes con lesio- 
nes del HD es frecuentemente poco informativo, aunque la can- 
tidad de enunciados producidos sea similar a la de los sujetos 
control [44]. Los lesionados derechos proveen menos informa- 
tion que los sujetos normales, y la organization de esta infor- 
mation es mas simple, a pesar de que las narraciones de ambos 
grupos son equivalentes en terminos del numero de palabras. 
Las diferencias en el rendimiento de ambos grupos radican en la 
dimension discursiva, ya que las mediciones de los aspectos 
formales del lexico y la sintaxis muestran que ambos grupos 
funcionan igual [45]. La tendencia a producir un discurso inco- 
herente, expresado mediante referencias anaforicas erroneas o 
ausentes, la tendencia a la digresion o al cambio tangential de to- 
pico y la ausencia de progresion tematica son parte del perfil 
tfpico del lesionado cerebral derecho. Segun Wapner et al [46], 
lo que distingue a los pacientes con lesiones del HD de los pa- 



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Y. JOANETTE, ET AL 



cientes afasicos es la tendencia a hacer comentarios inapropia- 
dos o a desviarse del topico de la historia. 

En el piano receptivo, numerosos estudios describen la difi- 
cultad de los pacientes con lesiones del HD para integrar el con- 
junto de los elementos de una historia en un todo coherente con 
el fin de poder realizar las inferencias necesarias para la com- 
prension adecuada del texto. Los pacientes presentan dificulta- 
des para procesar algunos tipos de inferencia, en particular las 
inferencias puente. El fallo en la comprension se manifiesta 
tambien en la dificultad para rechazar interpretaciones incohe- 
rentes de un texto, y para interpretar la informacion implicita, 
por ejemplo, encontrar la moraleja en una fabula. En general, 
es habitual que los lesionados cerebrales derechos no capten o 
pierdan la idea central de un discurso, tengan problemas al pro- 
poner un tftulo para una historia o, incluso, para elegir una frase 
que resuma el tema principal [47,48]. Esta actitud aparece en 
total contraste con la de los sujetos normales, quienes dejan de 
lado voluntariamente los elementos secundarios en funcion 
de mantener la coherencia global de la historia. 

Es importante mencionar que las alteraciones en el procesa- 
miento del discurso narrativo descritas en individuos con lesio- 
nes del HD no parecen ser especificas de este tipo de lesion. De 
hecho, algunas de estas 'alteraciones' podrian tambien ponerse 
de manifiesto en sujetos 'normales' [44] o en individuos con 
otros tipos de lesiones cerebrales. En consecuencia, la ocurren- 
cia de trastornos discursivos puede considerarse una caracterfs- 
tica no exclusiva de los pacientes con lesiones del HD. 

En cuanto a la conversacion, algunos autores la incluyen en- 
tre las habilidades pragmaticas y otros dentro de las habilidades 
discursivas. Mas alia de la clasificacion asumida, un aspecto 
sustancial de la conversacion es que los interlocutores cooperan 
para crear un discurso compartido mediante el intercambio de 
informacion en el marco del cumplimiento de lo que Grice [49] 
definio como principio cooperativo. Este ultimo requiere de la 
puesta en juego de habilidades pragmaticas, tales como tener en 
cuenta el contexto y la intencion del interlocutor. 

En muchos pacientes con lesiones del HD, es notorio el in- 
cumplimiento del principio de cooperation que regula la con- 
versation. Entre otras, muestran dificultades para respetar los 
turnos de habla, para sostener de manera adecuada el contacto 
visual con su interlocutor y para controlar la progresion y la co- 
herencia del tema durante el intercambio. Para algunos tambien 
resulta complicado adaptar su production verbal al contexto si- 
tuational y al del saber compartido con cada interlocutor [50, 
51]. En esta situation, los pacientes producen comentarios in- 
adecuados, pueden resultar redundantes o, por el contrario, des- 
orientar al interlocutor, porque consideran comunes conocimien- 
tos que no lo son. 

La naturaleza de este dano sigue siendo aun hoy objeto de 
investigation. Aunque las alteraciones no sean exclusivas de los 
pacientes con lesiones del HD, representan una dimension pro- 
totipica de sus deficit comunicativos que deben recibir atencion 
y cuidado. 

Habilidades pragmaticas 

El componente pragmatico del lenguaje representa otro aspecto 
importante de la comunicacion que permite una mejor aprecia- 
cion de las alteraciones lingiiisticas en pacientes con lesiones del 
HD. Los marcos teoricos pragmaticos fueron, sin embargo, in- 
troducidos diez afios despues de las primeras descripciones de 
las alteraciones del lenguaje en estos pacientes. La pragmatica 



fue inicialmente concebida como el estudio de la relation entre 
el mensaje verbal y el contexto en el que dicho mensaje es expre- 
sado o comprendido. Sin embargo, las perspectivas actuales in- 
sisten en el hecho de que la pragmatica supone, ademas, una ha- 
bilidad para procesar intenciones comunicativas en relation con 
un contexto dado [52]. Tales habilidades son necesarias para 
comprender, por ejemplo, el verdadero significado de un mensaje 
sarcastico o humorfstico o el sentido de un acto de habla indirec- 
to, asi como para ajustar el contenido y la forma de un mensaje de 
acuerdo con el saber compartido por los interlocutores. De hecho, 
en la vida diaria, no es habitual que la gente exprese una inten- 
cion comunicativa de manera explfcita, sino que la transmision de 
informacion implicita es parte de la verdadera comunicacion. 

Las alteraciones de las habilidades pragmaticas que han si- 
do notificadas incluyen dificultades en la interpretation de ac- 
tos de habla indirectos, en la apreciacion de la ironfa, el humor 
y el sarcasmo, y en la consideration del saber compartido. 

Dificultades en la interpretacion de actos de habla indirectos 

Los actos de habla indirectos son expresiones en las que la in- 
tention del hablante no esta explicitada. Las teorfas de actos de 
habla [53,54] se basan en la observation de que un mensaje ver- 
bal raramente esta limitado a la transmision de informacion pu- 
ra o literal; comunican 'algo mas'. El termino 'acto de habla' in- 
dica una intencion subyacente: una orden, una pregunta, una 
promesa, un deseo o una asercion. La intencion del hablante 
puede estar explicitada por la forma lingiifstica en si misma. En 
este caso, estamos frente a un acto de habla directo, como, por 
ejemplo, si le decimos a alguien: 'Por favor, cierra la ventana'. 
Sin embargo, en la comunicacion diaria, esta intencionalidad no 
siempre es explfcita, sino que en muchos casos los actos de ha- 
bla son indirectos. Por ejemplo, si una persona entra a una habi- 
tation en la que hace mucho frio y dice: 'Las ventanas estan 
abiertas', el hablante no se limita a producir una asercion, sino 
que pide o sugiere -aunque de manera indirecta- que el oyente 
cierre las ventanas. Comprender un acto de habla indirecto sig- 
nifica ser capaz de asimilar lo que se dijo explicitamente, pero, 
sobre todo, poder cambiar la interpretacion literal en funcion de 
captar la intencion del hablante en un contexto dado. 

Varios trabajos han descrito dificultades para la compren- 
sion de los actos de habla indirectos en pacientes con lesiones 
del HD [55-57]. Para algunos autores [56], las dificultades apa- 
recen solo con los actos de habla indirectos no convencionales. 
Los pacientes no muestran problemas para interpretar la expre- 
sion '^Tiene hora?', pero fallan cuando se requiere una interpre- 
tacion mas elaborada en funcion de un contexto. Otros autores 
han sugerido que los deficit se presentan cuando la compren- 
sion del acto de habla demanda un analisis metacognitivo en un 
contexto que no es familiar [57]. 

Apreciacion de la ironia, el humor y el sarcasmo 

El humor, la ironia y el sarcasmo tambien son expresiones en 
las cuales la intencion del hablante no puede extraerse de la in- 
terpretation literal del mensaje. En estos casos, la intencion del 
hablante solo puede comprenderse si se toma en cuenta el con- 
texto particular en que se produce el acto comunicativo. Cuando 
alguien dice 'jQue elegante estas!' a una persona que esta muy 
mal vestida, ese contexto de comunicacion particular determina 
el sentido ironico de la emision. 

Si bien se han descrito alteraciones para comprender el hu- 
mor o sarcasmo en pacientes con lesiones del HD [58], la mayo- 



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HEMISFERIO DERECHO Y COMUNICACION VERBAL 



ria de estos estudios tiene limitaciones metodologicas. Las ob- 
servaciones clinicas, sin embargo, sugieren que los deficit que 
afectan la comprension de las intenciones comunicativas en los 
pacientes con lesiones del HD son reales. 

Consideration del saber compartido 

Como se hizo referenda en el apartado sobre habilidades discur- 
sivas, los pacientes con lesiones del HD muestran dificultades 
cuando deben tomar en cuenta el saber compartido para ajustar 
sus intenciones comunicativas de manera adecuada [55-57]. 

Las metaforas, al igual que los actos indirectos de habla, el 
sarcasmo o la ironia transmiten un significado que difiere del 
significado literal de la expresion. Por eso, aunque ya se las ha 
incluido dentro del procesamiento semantico, tambien pueden 
ser consideradas como parte de las habilidades pragmaticas. 

Shamay-Tsoory et al [59] estudiaron la comprension del 
sarcasmo en un grupo de pacientes con lesiones cerebrovascula- 
res en distintas localizaciones del HI y HD. Los autores encon- 
traron que las lesiones anteriores afectaban mas la comprension 
del sarcasmo que las lesiones posteriores. Asimismo, la locali- 
zation prefrontal derecha, particularmente si era ventromedial, 
afectaba mas la comprension que la localization izquierda. Es- 
tos autores tambien encontraron que el dano prefrontal estaba 
asociado con un bajo rendimiento en tareas de la teoria de la 
mente, y que el dano en el HD se asociaba con un rendimiento 
pobre en la identification de emociones. 

De esta manera, las alteraciones pragmaticas parecen ca- 
racterizar la comunicacion de algunos pacientes con lesiones 
del HD, pero las razones que subyacen a tales deficit son aun 
desconocidas. Algunos autores sugirieron que podrfan resultar 
de la presencia de deficit inferenciales -explication que ha sido 
parcialmente sustentada [60]- o de una limitation en la dispo- 
nibilidad de recursos cognitivos [42], por lo que la discusion 
queda abierta [61]. Otra posibilidad es que los deficit pragmati- 
cos de los lesionados derechos se deban a algun deficit en las 
habilidades de la teoria de la mente [62]. Sin embargo, no esta 
claro si la teoria de la mente y las habilidades pragmaticas re- 
fieren realmente a constructos cognitivos independientes. Re- 
cientemente, Champagne et al [63] comunicaron que pacientes 
con lesiones del HD en los que se encontraron deficit pragma- 
ticos y de teoria de la mente se caracterizaban por la coexisten- 
cia de funciones ejecutivas bajas y, en particular, las relaciona- 
das con la capacidad de inhibition mas que con la flexibilidad 
mental. 



EVALUACION DE LAS ALTERACIONES DE LA 
COMUNICACION VERBAL EN LESIONADOS DEL HD 

El avance de conocimientos teoricos y clinicos permite, hoy en 
dia, reconocer mejor la presencia de trastornos de la comunica- 
cion vinculados a la alteration del HD. Sin embargo, muchos 
individuos afectados siguen sin ser diagnosticados. Los trastor- 
nos resultantes de una lesion en el HD son, en conjunto, distin- 
tos de aquellos observados en una afasia debida en general a la 
lesion del HI [64]. A pesar de mantener intactas sus habilidades 
fonologicas y sintacticas, los lesionados derechos tienen serias 
dificultades para establecer relaciones adecuadas entre el len- 
guaje y el contexto en que lo utilizan [65]. En consecuencia, los 
problemas resultantes de un dano derecho no pueden valorarse 
mediante las baterias clasicas de evaluation de afasias, como la 
prueba de Boston para el diagnostico de la afasias [66], la bate- 



ria de las afasias de Western [67] o la bateria para el analisis de 
los deficit afasicos [68,69]. 

Por estos motivos, y aun teniendo impactos funcionales im- 
portantes, los trastornos de la comunicacion de los lesionados 
derechos son, frecuentemente, mal diagnosticados, lo que obs- 
taculiza la entrada de los pacientes en el sistema de atencion. 

Existen algunos protocolos de diseno especifico utilizados en 
clinica para evaluar la comunicacion de individuos con dano ce- 
rebral derecho: la Right Hemisphere Communication Battery [70], 
el Mini Inventory of Right Brain Injury [71], la Right Hemisphere 
Language Battery [72], la Ross Information Processing Assess- 
ment [73] o el protocolo de evaluation de funciones lingtiisticas y 
comunicativas [74]. Cote y Moix [75] realizaron una revision de 
estos protocolos, senalaron sus limites teoricos o metodologicos 
y concluyeron que resultaba necesario disefiar una bateria que 
contemplara la totalidad de los procesos que la investigation re- 
ciente ha asociado al dano del HD. El protocolo para la evalua- 
tion de la comunicacion de Montreal (protocolo MEC) [76] pre- 
tende cumplir con este requerimiento, ya que sus 14 tareas evalu- 
an las cuatro habilidades basicas relacionadas con la comunica- 
cion: lexicosemanticas, discursivas, prosodicas y pragmaticas. 
Esta herramienta ch'nica tambien esta disponible en espanol [77], 
y se estan preparando versiones en portugues, italiano e ingles. 



INCIDENCIA Y PERFILES DISTINTIVOS 
DE ALTERACIONES DE COMUNICACION 
EN INDIVIDUOS CON LESIONES EN EL HD 

Muy pocos estudios han abordado el tema de la incidencia de 
las alteraciones de la comunicacion y de los posibles perfiles 
clinicos en pacientes con lesiones del HD. Sin embargo, la ex- 
periencia clinica muestra con claridad que no todos los pacien- 
tes con lesiones del HD padecen los deficit de comunicacion 
hasta aqui planteados. De acuerdo con Joanette et al [78], apro- 
ximadamente el 50% de los pacientes puede verse afectado por 
una o mas de las alteraciones comunicativas. Esta proportion es 
similar a la de los lesionados izquierdos que sufren trastornos 
del lenguaje persistentes (afasias). Cuando estan presentes, los 
deficit parecen ser resultado de una lesion cortical, generalmen- 
te en el area perisilviana, como es el caso de la afasia. Sin em- 
bargo, un trabajo reciente estudio un grupo no seleccionado de 
pacientes con lesiones en el HD y encontro que las alteraciones 
de la comunicacion alcanzaban el 80% de la muestra cuando se 
diagnosticaban utilizando tanto la observation clinica estructu- 
rada como la evaluation formal [79]. 

Otro aspecto importante tiene relation con las formas de 
presentation clinica de los deficit comunicativos. Asi, como 
ocurre en las afasias, no todos los pacientes con lesiones del HD 
con trastornos comunicativos muestran el mismo patron de defi- 
cit. En algunos casos, solo uno de los componentes (prosodia, 
procesamiento semantico, discurso o pragmatica) resulta afec- 
tado; en otros, la alteration se detecta en mas de un componen- 
te. De esta manera, los patrones clinicos de alteraciones de la 
comunicacion son heterogeneos [78]. En el trabajo de Cote et al 
[79], se enfoco esta cuestion aplicando un analisis jerarquico de 
cluster sobre los resultados de 28 pacientes con lesiones en el 
HD con el protocolo MEC. El estudio identified cuatro grupos 
sobre la base de la semejanza de los resultados de los pacientes 
en las tareas del protocolo que evaluan las habilidades de la co- 
municacion. En el primer grupo se observaron alteraciones en 
las cuatro habilidades evaluadas por el protocolo: lexicoseman- 



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Y. JOANETTE, ET AL 



ticas, discursivas, prosodicas y pragmaticas; el segundo grupo 
estaba caracterizado por la conservacion relativa de las habili- 
dades discursivas; el tercer grupo no mostraba ninguna habili- 
dad afectada; y, finalmente, el cuarto solo mostro deficit en las 
habilidades lexicosemanticas. Este mismo trabajo no encontro 
correlation entre el sitio de la lesion en el HD y el patron de al- 
teration de las habilidades comunicativas. Sin embargo, en el 
tercer grupo, caracterizado por presentar resultados normales, 
se observo una alta incidencia de lesiones subcorticales; por su 
parte, la mayoria de los pacientes con lesiones frontales se en- 
contro en el grupo dos, caracterizado por la conservacion relati- 
va de las habilidades discursivas. 

En suma, las alteraciones de la comunicacion pueden obser- 
varse en la mitad o mas de los pacientes con lesiones del HD. 
Cuando se ponen de manifiesto, dichas alteraciones pueden to- 
mar formas clinicas diversas, desde el trastorno aislado de un 
componente de la comunicacion hasta perfiles clinicos varia- 
dos, asociados con la alteration de mas de un componente. Por 
esto, los clinicos deben ser especialmente cuidadosos con el 
diagnostico y no esperar que el comportamiento de todos los 
pacientes con lesiones del HD sea identico. 



EL DESAFIO DE LA ETIQUETA CLINICA 

Las secciones previas han desarrollado, en terminos generales, 
los distintos trastornos comunicativos que pueden ocurrir como 
consecuencia de una lesion en el HD en personas diestras. He- 
mos sugerido que aproximadamente la mitad de la poblacion de 
lesionados derechos puede exhibir dichos trastornos, propor- 
tion comparable a la de lesionados izquierdos que sufren de 
afasia. Sin embargo, mientras las alteraciones adquiridas del 
lenguaje por lesion en el HI se definen claramente como afasias 
[80], las etiquetas clinicas usadas para designar las alteraciones 
comunicativas por lesion en el HD son mucho mas diversas. Eti- 
quetas tales como 'alteraciones linguisticas-cognitivas', 'trastor- 
nos de la comunicacion verbal' o 'alteraciones de lenguaje ad- 
quiridas no afasicas' son algunas de las utilizadas en el pasado. 
Si bien permitieron distinguir estos deficit de una afasia 'genui- 
na', tambien hay que reconocer que constituyeron un creciente 
recurso de confusion. La asignacion de una etiqueta clinica ac- 
tuo como descriptor mas que como explication de los danos ob- 
servados. Ahora bien, la pregunta seria: ^,por que la etiqueta cons- 
tituye un desafio? 

El estudio de la afasia se beneficio de numerosas contribu- 
ciones tempranas desde el siglo xix. Esto constituyo claramen- 
te una ventaja, si consideramos que la afasia ha sido siempre 
una ventana a la organization funcional del cerebro. Sin em- 
bargo, el estudio de la afasia tambien tuvo sus debilidades, ya 
que hacia fines del siglo xix sus descripciones parecian conge- 
ladas en el tiempo. Ademas, la definition de afasia -alteration 
adquirida del lenguaje seguida a una lesion cerebral- parecia 
basarse en la definition de lenguaje del momento, que esen- 
cialmente se referia a la articulation, fonologfa, semantica le- 
xica y morfosintaxis. Pero, como explicamos previamente, el con- 
cepto de lenguaje se desarrollo de manera gradual desde el si- 
glo xix. Las habilidades discursivas y pragmaticas se agrega- 
ron a la conception del lenguaje ya avanzado el siglo xx . A pe- 
sar de que en un principio hubo algunas dudas acerca de la 
consideration del discurso y la pragmatica como parte del len- 
guaje, la position ahora es clara. La pragmatica, por ejemplo, 
evoluciono de una definition que la consideraba mero contex- 



to en el que el lenguaje ocurria, a ser reconocida como compo- 
nente del lenguaje [52]. 

Las habilidades discursiva y pragmatica se consideran ahora 
parte inherente de las habilidades del lenguaje, y si la afasia se 
define como una alteration adquirida del lenguaje debida a una 
lesion cerebral -sin referencias a su etiologfa o localization-, 
los trastornos de comunicacion que resultan de un dano en el 
HD deberian representar alguna forma de afasia [81]. No hay 
motivos para no incluir las alteraciones comunicativas dentro la 
familia general de las afasias. Si fuera asi, deberiamos introdu- 
cir nuevas formas de afasias (por ejemplo, afasia pragmatica). 
Por supuesto, incluirlas dentro de la taxonomia de las afasias no 
contribuye de ninguna manera al mejor entendimiento de las 
causas, pero, desde un punto de vista clinico, asegura que los 
pacientes con lesiones del HD se beneficien con la misma aten- 
cion y cuidado que reciben los pacientes afasicos. 



CONCLUSIONES 

La asociacion entre el HI en personas diestras y las habilidades 
del lenguaje se ha vuelto mas matizada. El HD de los diestros 
ha demostrado poseer tambien algunas habilidades para proce- 
sar ciertos componentes del lenguaje, mas relacionados con el 
contenido que con la forma. En esta linea, se demostro que una 
lesion en el HD puede provocar alteraciones de la prosodia, el 
procesamiento semantico de las palabras, las habilidades dis- 
cursivas y las pragmaticas. Aunque las fuentes exactas de este 
trastorno aun no se conocen, se piensa que pueden corresponder 
a deficit especificos de los pacientes con lesiones del HD, a al- 
teraciones que pueden estar presentes tanto en lesionados dere- 
chos como izquierdos o, incluso, a un impacto no especifico de 
la disponibilidad de recursos cognitivos limitada. 

Cuando aparecen, estos trastornos interfieren en las activida- 
des de la vida diaria, ya que son imprescindibles para una buena 
actividad comunicativa. Se ha sugerido que como los deficit 
afectan componentes de la comunicacion que estan incluidos en 
el concepto de lenguaje, estos pacientes deberian considerarse 
afasicos y beneficiarse con la misma atencion y cuidado que 
convencionalmente se les otorga a los lesionados izquierdos. 

Si bien la incidencia exacta de los trastornos de la comuni- 
cacion en pacientes con lesion del HD esta aun por determinar- 
se, ninguna estimation la pone por debajo del 50%. En la prac- 
tica clinica, estos pacientes suelen subdiagnosticarse, debido tan- 
to a la falta de sospecha clinica como al hecho de que las bate- 
rias que evaluan la afasia no detectan sus alteraciones. La dispo- 
nibilidad actual de herramientas especfficas para la evaluation 
permite ahora estudiar de manera sistematica poblaciones no 
seleccionadas de pacientes con lesiones en el HD. Esto permiti- 
ra determinar fehacientemente la incidencia de las alteraciones 
de la comunicacion, lo que repercutira en el desarrollo de las 
tecnicas de tratamiento y en la adecuacion de las polfticas de 
salud correspondientes [82]. 

Esta perspectiva sobre la contribution del HD al lenguaje no 
simplifica las cosas, sino que coloca al lenguaje en el lugar de 
una actividad humana compleja, que va desde las intenciones 
comunicativas hasta la articulation, y desde el analisis del men- 
saje verbal acustico o visual a la extraction de las intenciones 
comunicativas. Como se desprende de las observaciones prece- 
dentes, las habilidades de lenguaje representan un claro ejemplo 
de que la cooperation plena de los hemisferios cerebrales es 
una condition necesaria para la funcion [32]. 



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HEMISFERIO DERECHO Y COMUNICACION VERBAL 



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THE IMPACT OF LESIONS IN THE RIGHT HEMISPHERE ON 
LINGUISTIC SKILLS: THEORETICAL AND CLINICAL PERSPECTIVES 
Summary. Introduction. A lesion of the right hemisphere of right-handers can result in verbal communication impairments. 
The recent development of theoretical frameworks with regard to discourse and pragmatic abilities, among others, now allows 
us to recognize and describe these impairments. Aim. To offer an overview of the verbal communication deficits that can be 
found in right-hemisphere-damaged individuals. These deficits can interfere, at different levels, with prosody, the semantic 
processing of words and discourse and pragmatic abilities. Development. Such impairments appear to be present in about half 
of right-hemisphere-damaged patients and, when present, can result in different clinical profiles. These deficits raise the 
question of their labeling and their relationship with aphasia. Conclusions. Given the evolution of the concept of language 
and the universal definition of aphasia, it is proposed that these deficits correspond to another manifestation of aphasia, thus 
challenging the idea that they are of a 'non-aphasic' nature. [REV NEUROL 2008; 46: 481-8] 
Key words. Communication. Discourse. Language. Lexical semantics. Pragmatics. Prosody. Right hemisphere. 



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REV NEUROL 2008; 46 (8): 481-488