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Full text of "Mas & Manjon Foundation - Since 1975"

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Fundacio Dr. J. Mas 

Anselni turmeda 8, 

Barcelona 08016 

Tlf: 933595735-932760156 

e-mail: fundacioniordimas@lawyers-investigation-cabinet.org 

http://www.fundacion-dr-iordi-mas.org 



Cuestionario de orientacion diagnostica sobre trastornos de ansiedad 

Instrucciones 

Conteste a las siguientes preguntas en relacion con los sintomas que 
haya notado durante los ultimos 3 meses. Marque en los casilleros situados 
en la columna SI cuando haya notado ese sintoma. Si no siente dichos 
sintomas marque en los casilleros de la columna NO. 

Los datos son confidenciales y borrados despues de su utilizacion. 



Anamnesis de la historia personal 

Nombre y Apellidos: 

Edadjecha nacimiento: 

Rol familiar, (padre, madre): 

Tiempo real aproximado de convivencia con los ninos (horas al dia, 
en dias labor ales y tiempo en dias festivos, fines de semana ): 

Ocupacion profesional: 

Tiempo de ocupacion profesional: 

Adicciones (costumbres, substancias, etc.): 

Umbral de tolerancia con los demds (nada,poco, regular, mucho): 

Umbral de frustacion personal, (nada,poca, regular, mucha): 

Umbral de violencia verbal (nada,poco, regular, mucho): 

Umbral de violencia fisica (nada, poco, regular, mucho) 



Sintomas Fsiquicos 

^Se nota inquieto o nervioso? Si No 

^Se siente como amenazado? Si No 

^Tiene temores exagerados? Si No 

j^Tiene miedos, terrores? Si No 

^Se nota inseguro de si misino? Si No 

j^Siente vacio interior? Si No 

^Se nota distinto? Si No 

^Esta triste, melancolico? Si No 

^Esta asustado o le da mucho miedo la muerte? Si No 

^Tiene malos presentimientos? Si No 

^Se nota muy desganado? Si No 

^Le cuesta tomar una decision? Si No 



Sintomas de conduct a 

^Esta siempre alerta? Si No 

^Esta irritable? Si No 

iTiene menos rendimiento? Si No 

^Esta muy inquieto? Si No 

^Le ha cambiado la voz? Si No 

^Se nota muy torpe o rigido en sus movimientos? Si No 

j^Tartamudea? Si No 

^Se queda bloqueado sin saber que decir o hacer? Si No 

^Tiene la frente o los parpados tensos? Si No 

^Tiene expresion de desagrado o preocupacion? Si No 

^Esta inexpresivo? Si No 

^Le irritan mucho los ruidos? Si No 



Sintomas Intelectuales 

iLe inquieta el futuro, ve todo negro, dificil, pesimista? Si 

No 

^^Piensa que tiene mala suerte? Si No 

^Cree que no sirve para nada? Si No 

^Se concentra mal? Si No 

^Le cuesta recordar cosas recientes? Si No 

^^Esta muy distraido? Si No 

^Tiene ideas o pensamientos de los que no se puede librar? SiNo 

j^Todo le afecta negativamente? Si No 

^Se acuerda mas de lo negativo que de lo positivo? Si No 

^Nota bloqueo intelectual? Si No 

^Piensa que su vida no merece la pena? Si No 

j^Cree que su unica solucion es un cambio profundo? Si No 

^Cree que es imitil intentar cualquier cambio? Si No 



Sintomas fisicos 

^Tiene palpitaciones o taquicardias? Si No 
^Se ruboriza o se pone palido? Si No 
^Le tiembla el cuerpo en general? Si No 
^Suda mucho? Si No 
^Se le seca la boca? Si No 
^Tiene tics o contracturas musculares? Si No 
^Tiene molestias gastro-intestinales? Si No 
^Tiene vertigos o inestabilidad? Si No 
^Le cuesta quedarse dormido? Si No 
^Tiene suefio durante el dia? Si No 
^Tiene poco apetito? Si No 
^Come excesivamente? Si No 



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no s'accepten donacions econdmicjues de cap procedencia 




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Des de 1975 



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