Medizinische Klinik Bd. 4.1908, Teil 1

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Wochenschrift
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Redigiert von

Professor Dr. Kurt Brandenburg

IV. Jahrgang 1908 — Band I

(Register im II. Bande)

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Verlag von Urban & Schwarzenberg, Maximilianstraße Nr. 4.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie.. Wien, III., Münzgasso 6.

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Nr. 1. 5. Januar 1908. IV. Jahrgang.

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— Referate: F. Franz, Die kumulative Wirkung der Digitaliskórper im Tierexperiment. Lange, Die Schädigung des Gehörgangs durch Schall-
einwirkung. — Diagnostische und therapeutische Notizen: Thephorin. Morbus Werlhofi. Schleimhauttuberkulose der oberen Luftwege. Serum-

behandlung der Diphtheritis. Wirkung violetter und ultravioletter Lichtstrahlen. Behandlung der Dysmenorrhoe Behandlung der akuten Darm- |

invagination im Kindesalter. Capsulae geloduratae. Behandlung der Bauchfelltuberkulose mit intraperitonealen Sauerstoffinfusionen. Experimentelle
Syphilis. Eingangspforte der Tuberkulose. Pneumokokkenzellulitis. Vikariierende Respiration. Fleischvergiftungen. Intravitales Auftreten von
Gerinnungen und Thrombosen. Sinusthrombose. Tödliche Embolien im Wochenbett. Untersuchung des ganzen Körpers nach Unfällen. —
Neuerschienene pharmazeutische Präparate: Camphosal. — Neuheiten aus der ärztlichen Technik: Dauernd steriles Fadenmaterial in Durana-
Triplex-Packung — Biicherbesprechungen: E. Fischer, Untersuchungen in der Puringruppe (1882—1906). A. Bruck, Die Krankheiten der
Nase und Mundhöhle, sowie des Rachens und des Kehlkopfes. F. Hoorn, Kriegschirurgische Erfahrungen aus dem russisch-japanischen Kriege
nebst einem 'Anhange über den Verwundetentransport bei den Russen und Japanern. R.Kraus und C. Levaditi, Handbuch der Technik und
Methodik der Immunitätsforschung. Bandelier und Roepke, Lehrbuch der spezifischen Diagnostik und Therapie der Tuberkulose. A. Israel,
Klinische Beobachtungen über das Symptom der Hypertension. P.Cohnheim, Die Krankheiten des Verdauungskanals. Eulenburgs Real-Enzy-
klopädie der gesamten Heilkunde. 11. Bd. — Krankenfürsorge und Unfallwesen: V.Forli, Der Kampf gegen die Malaria in der römischen Campagna.

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit unverkúrzter Quellenananho gestattet.

Klinische Vorträge.

Ueber Arteriosklerose

von
Professor Carl von Noorden, Wien.

M. H.! Bei dem Kranken, den wir soeben gemeinsam
untersuchten, stellten wir folgende, für Beurteilung seines
Zustandes wichtige Tatsachen fest. Der jetzt 56jährige
Mann hat ein an schwerer körperlichen Arbeit und auch an
Entbehrungen reiches Leben hinter sich. In Zeiten guten
Verdienstes nahm er täglich etwa 2 1 Landwein zu sich;
wenn das Geld dazu nicht reichte, trank er täglich für etwa
30 bis 40 h Kornbranntwein. Vor etwa 5 Jahren stellten
sich bei dem Mann, der bis dahin, wie er erzählte, sich immer
für kerngesund gehalten hatte, Anfälle von Schmerzen in
der Herzgegend ein, die zur Schulter und zum linken’ Arm
ausstrahlten. Sie traten anfangs nur selten, in wochen- und

monatelangen Pausen auf, und zwar nur, wenn der Patient

eine Treppe schnell hinaufeilte oder wenn er bei heftigem
Gegenwind auf der Straße mit beschleunigtem Schritte ging.
Die Schmerzen zwangen ihn, stehen zu bleiben. Nach einigen
Minuten hörten sie wieder auf, und nur ein leises Wehgefühl
in der Herzgegend blieb etwa 2 Stunden lang zurück. Bei

- der Seltenheit der Anfälle achtete der Patient ihrer wenig,

insbesondere änderte er. seine Lebensweise nicht. Seit
2 Jahren aber häuften sich die Anfälle, dauerten länger und
verbanden sich auch mit schwerem Druck- und Angstgefühl
und mit Ausbruch kalten Schweißes. Man machte ihn darauf
aufmerksam, daß er in solchen Augenblicken leichenblaß
aussehe. Die Anfälle kamen so häufig, daß an Fortsetzung
der Arbeit nicht zu denken war, und der Patient mußte
sich mit kurzen Unterbrechungen in Krankenhäusern ver-
pflegen lassen. Bei dem ruhigen Leben daselbst blieb er
von Anfällen fast gänzlich verschont, und in den letzten
Monaten sind auch dann, wenn der Patient außerhalb des
Krankenhauses verweilte, die Anfälle viel seltener geworden.

Dagegen treten jetzt bei jeder Anstrengung, ja schon wenn

der Patient etwas schnelleren Schrittes durch den Saal geht,
beschleunigte und angestrengte Atmung und ferner Herz-

klopfen auf.

Die objektive Untersuchung ergab: Insuffizienz der
Aortenklappen; mäßige Erweiterung und Hypertrophie des
linken Ventrikels, perkutorische Herzgrenze rechts in der
Mittellinie. Auch der Röntgenbefund lautet: mäßige Ver-
größerung des Herzschattens nach rechts und links. Ob das
systolische Geräusch am Aortenostium auf gleichzeitige
wesentliche Stenosierung zu beziehen ist, mußte zweifelhaft

bleiben, da es weniger lang ist, als die Geräusche gewöhnlich.

bei Aortenstenose zu sein pflegen, da es ferner nicht weit
in die großen Gefäße fortgeleitet wird, und vor allem da der
Puls trotz harter Beschaffenheit der Arterienrohre einen
ausgesprochen schnellenden Charakter hat. Ein geringer
Grad von Stenose läßt sich freilich nicht ausschließen. Die
Arterien sind überall, wo wir sie sehen und fühlen können,
derb, schwer komprimierbar, teilweise geschlängelt; an den
Oberarm- und Vorderarmarterien bieten sie dem tastenden
Finger geradezu einen knöchernen Widerstand, und am
Röntgenbilde können Sie sich leicht überzeugen, wie weit
die Verkalkung vorgeschritten ist. Am Herzen ließ die
Durchstrahlung keine Kalkablagerung in den Gefäßen er-
kennen; wären solche in größerem Umfange da, so würde
unser vorzüglicher Apparat sie wohl aufgedeckt haben. Da-
gegen ergab die Röntgendurchstrahlung des Thorax eine
diffuse Erweiterung der aufsteigenden Aorta und des Aorten-
bogens. Der Blutdruck ist erhöht, arteriodiastolisch 160 mm
Hg, arteriosystolisch 120 mm. Der Harn enthält Spuren
von Eiweiß. Oedeme bestehen nicht und waren auch nie
zugegen.

Die Diagnose, deren Begründung im einzelnen wir

schon besprachen, lautet: hochgradige Arteriosklerose, Aorten-
insuffizienz mittleren Grades, vielleicht geringe Aortenstenose,

Ei Te ee et

2 T 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

wahre, das heißt auf anatomischen Veränderungen an den
Koronararterien beruhende Angina pectoris.

Die Anfälle von Angina pectoris beziehen wir hier
auf anatomische Veränderungen an den Koronararterien, die
die Versorgung des Herzens mit Blut erschweren. Wir müssen
es unentschieden lassen, ob die Kranzarterien selbst in
größerem Umfange sklerotisch sind, oder ob nur ihre Aus-
trittsöffnung durch Wandveränderungen der Aorta verengert
ist. Achnliche Attacken kommen auch ohne anatomische
Erkrankungen dieser Arterien vor. Ein Teil von Ihnen sah
im vorigen Semester hier einen Patienten, der von seinen
Anfällen genau die gleiche Beschreibung gab, wie dieser
Patient. Der Patient hatte 2 Dezennien hindurch unmäßig
stark geraucht; als dann vor 3 Jahren die ersten steno-
kardischen Attacken einsetzten und ihm das Leiden als
Nikotinvergiftung bezeichnet wurde, gab er das Rauchen auf.
Völliger Verzicht auf Tabak brachte die Anfälle binnen
weniger Wochen zum Verschwinden; aber jedesmal wenn er
das Rauchen — wenn auch in bedeutend eingeschränktem
Maße — wieder aufnahm, kehrten die Anfälle zurück. Wir
fanden damals nicht die geringsten Anzeichen von Arterio-
sklerose. Ich machte aber darauf aufmerksam, daß es ge-
rade bei der Nikotinstenokardie oft schwer sei zu entscheiden,
ob nicht doch anatomische Veränderungen der Koronar-

'arterien bestehen; besonders in jenen Fällen ist es schwer,

wo die Attacken sich noch monatelang über den Verzicht
auf Tabakgenuß hinaus erstrecken, ein bei der nikotinogenen
Stenokardie recht häufiges Vorkommnis. Der Tabakmißbrauch
kann zweifellos bei dazu veranlagten Personen die Entstehung
der Arteriosklerose begünstigen, und oft kann erst längere
Beobachtung entscheiden, ob wir es noch mit der rein
toxischen Form zu tun haben. Sowohl bei der Nikotin-
stenokardie wie bei der neurasthenischen: Stenokardie, für
die Sie gleichfalls ein Beispiel sahen, müssen wir annehmen,
daß der Mechanismus bei der Auslösung des Anfalls im
Prinzip nicht von der anatomisch verursachten Form der
Angina pectoris abweicht, indem auch dort der Blutstrom
in den Koronararterien zeitweise geschädigt wird, zunächst
freilich nur durch Gefäßspasmen, die in weiterer Folge
natürlich auch zu dauernder Ernährungsstörung im Herz-
muskel führen können. Die experimentelle Pharmakologie
hat freilich eine besondere Beziehung des Nikotins zu den
gefäßverengernden Nerven der Koronararterien noch nicht
aufdecken können. Der Nachweis wird auch schwer zu
bringen sein, da die Verhältnisse bei der chronischen Nikotin-
intoxikation des Menschen doch sehr wesentlich von den
Bedingungen des Tierversuches abweichen.

Sie haben aus der Anamnese unseres Patienten gehört,
daß die stenokardischen Anfälle in den letzten Monaten fast
ganz aufgehört haben, obwohl die Lebensbedingungen des
Patienten sich gegenüber der vorausgehenden Zeit, wo die
Anfälle sehr häufig waren, nicht änderten und obwohl keine
besondere Behandlung stattgefunden hatte. Dies ist eine Er-
scheinung, der Sie bei Stenokardie oft begegnen werden,
auch in solchen Fällen, wo später die Autopsie schwere Er-
krankung der Herzgefäße aufdeckt. Eine befriedigende Er-
klärung für diesen, trotz Fortbestandes der anatomischen
Veränderung sich vollziehenden Nachlaß der quälenden
Attacken ist nicht zu geben. Für den Arzt ist jene Tat-
sache, daß die stenokardischen Attacken nur in einer ge-
wissen, zeitlich begrenzten Periode der arteriosklerotischen
Erkrankung eine das Krankheitsbild heherrschende Rolle
spielen und später wieder nahezu verschwinden können, um
so wichtiger, als er mit gutem Gewissen bei dem Patienten die
Hoffnung aufBesserung nähren kann. Natürlich sind aberRück-
fälle nicht ausgeschlossen, und es kommt häufig vor, daß nach
langer Pause ein neuer besonders schwerer Anfall das Leben
des Kranken bedroht oder gar zum jähen Abschluß bringt.

Ueber die Therapie der Stenokardie will ich mich
heute kurz fassen. Zum großen Teil fällt sie zusammen

5. Januar.

mit dem, was für Herzschwächezustände und für Arterio-
sklerose im allgemeinen gilt. Aeußerst wichtig ist Ruhe,
sowohl körperliche wie seelische. Bei Patienten, die an ge-
häuften Anfällen leiden, bewährt sich eine ein- bis zwei-
wöchige Bettruhe außerordentlich, nicht nur für diese kurze
Zeit, sondern weit darüber hinaus wirkend. Der Anfall
selbst kann, wenn er länger dauert, die Anwendung der
Morphiumspritze erheischen. Die noch vielfach verbreitete
Furcht, daß Morphium in solchen Augenblicken schade, ist
unbegründet. Man hüte sich aber, den Patienten die Mor-
phiumspritze in die Hand zu geben; es sind schon viele
Stenokardiekranke dadurch zu Morphinisten geworden. Unter
den übrigen Medikamenten stehen die Jodpräparate in altem
guten Ruf. Wie sie wirken, wissen wir nicht; daß sie aber
bei längerer Darreichung oft in befriedigender, manchmal in
vortrefflicher Weise neue Anfälle verhüten, ist zweifellos.
Ich betone dies um: so mehr. als ich sonst die heutige Mode,
Arteriosklerotiker wahllos mit Jodpräparaten zu behandeln,
scharf verurteile. Mindestens dasselbe, meist erheblich mehr
als die Jodpräparate, leistet das Theobromin als Prophylakti-
kum gegen stenokardische Anfälle, und zwar sowohl bei der
anatomischen Erkrankung der Koronararterien, wie auch
beim Nikotinismus und meistens auch bei neurasthenischer
Stenokardie. Man verwendet gewöhnlich das Diuretin, drei-
mal täglich 0,5 bis 0,6 g; größere Mengen sind unnötig, ja,
wie mir scheint, meist weniger wirksam. Das Diuretin und
die ihm nahestehenden Verbindungen üben auf gewisse Ge-
fäßgebiete einen deutlich vasodilatatorischen Einfluß; leicht
nachzuweisen ist dies für die Nieren; es ist wahrscheinlich,
daß auch die kleinen Gefäße des Herzens in ähnlicher Weise
beeinflußt werden, und daß auf dieser Herabsetzung der
Stromwiderstände und auf besserer Durchblutung der Heil-
effekt des Diuretin bei Stenokardie beruht. Er tritt oft schon
nach 2 bis 3 Tagen der Anwendung hervor, und zwar mit
solcher Entschiedenheit, daß die Diuretinerfolge bei Steno-
kardie mit zu den glänzendsten und überraschendsten Er-
folgen gehören, deren die arzneiliche Therapie fähig ist.
Man soll das Diuretin mindestens 2 bis 3 Wochen lang fort-
setzen, aber auch längerer Anwendung steht nichts im Wege,
wenn sie sich nötig erweist. Der Magen verträgt die kleinen
Mengen fast ausnahmslos gut. Nachteile längerer Dar-
reichung sah ich nie; allerdings gebrauchte ich die Vorsicht,
bei Verdacht auf komplizierende Nierenerkrankung das Diu-
retin durch Agurin zu ersetzen, um die nierenreizende Sali-
zylkomponente des Diuretins auszuschalten. Neuerdings pro-
bierten wir ein Präparat, daB uns die Vereinigten Chinin-
fabriken (vormals Zimmer & Co.) in Frankfurt a.M. zur
Verfügung stellten, und in dem Jod substituierend in das
Theobrominmolekül eingefügt ist. Die Resultate fielen äußerst
günstig aus; die Versuche sind aber noch nicht abgeschlossen.
Natürlich ist die Machtsphäre aller dieser Medikamente nur
eine beschränkte, und sie können nicht hindern, daß schließ-
lich doch aus der Erkrankung der Koronararterien eine un-
heilbare Ernährungsstörung des Herzmuskels hervorgeht.
Bei unserem Kranken konstatierten wir eine Aorten-
insuffizienz. Wir finden sie bekanntlich sehr oft mit

Arteriosklerose gesellt. Stets erhebt sich die Frage, welche

von beiden Störungen ist die primäre. Die Aorteninsuffizienz
disponiert die Aorta und auch die weiter abliegenden Ge-
fäße durch stärkere Beanspruchung auf Druck und Druck-
schwankungen zu frühzeitiger Abnützung, zu Arteriosklerose.
Umgekehrt greift der primär in den Gefäßen lokalisierte
sklerosierende Prozeß häufig auf die Aortenklappen über, zu
Starrheit und Schrumpfung derselben führend. Bei Nicht-
kenntnis der Vorgeschichte kann die einmalige Untersuchung
nicht entscheiden, wie sich hier Ursache und Wirkung ver-
teilen. Die Frage ist prognostisch wichtig, da die endokar-
ditische Aorteninsuffizienz — wenn nicht Rezidive hinzu-
kommen — ein abgeschlossener, die arteriosklerotische
Aorteninsuffizienz aber ein fortschreitender Krankheitsprozeß

5. Januar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1. 3

der Klappen ist. Es kommen natürlich auch Kombinationen |

vor, insofern die zunächst endokarditisch erkrankten Klappen
später in. den sklerosierenden Prozeß der Aorta hineinge-
zogen werden können. Im allgemeinen spricht erfahrungs-
gemäß frühzeitige Mitvergrößerung der rechten Herzens, wie
wir sie auch in unserem Falle trotz guter Gesamtkompen-
sation finden, für den arteriosklerotischen Ursprung der
Klappenveränderung. Ausschlaggebend für die Differential-
diagnose ist aber nur längere Beobachtung. Bei der arterio-
sklerotischen Form beobachtet man meistens eine allmähliche
Aenderung der Geräusche, indem ihre Intensität, ihre Klang-
farbe und Dauer mit den deformierenden Prozessen an den
Klappen und am Ostium allmählich anders werden. In un-
serem Falle, und dies ist das wichtigste, haben wir sogar
genaue Kenntnis davon, daß vor etwa 1/, Jahr am Aorten-
ostium zwar ein verstärkter zweiter Ton, aber nicht die
Spur eines Geräusches zu hören war. Vor 3 Monaten wurde
zuerst ein kurzes, leises Geräusch wahrgenommen, das jetzt
zwei sehr lauten Geräuschen Platz gemacht hat. Da der
Patient inzwischen kein Zeichen einer frischen Endokarditis
dargeboten hat, werden wir mit großer Sicherheit die Dia-
gnose auf den arteriosklerotischen Ursprung der Aortenin-
suffizienz stellen dürfen.

Die Arteriosklerose wird, wie wir schon kürzlich be-
sprachen, jetzt allgemein als eine Abnützungskrankbheit
der Arterien aufgefaßt. Ich erinnere kurz an die drei
wichtigsten und häufigsten Gruppen ihrer schädlichen Folgen:

1. Sie setzt abnorme Widerstände im Gesamtkreislauf;
sie belastet dadurch das Herz und führt ebenso wie andere
Stromhindernisse zu frühzeitiger Erlahmung desselben.

2. Sie führt zu abnormer Brüchigkeit der Gefäßwände
und gibt dadurch Veranlassung zu Blutungen; dies kommt
weitaus am häufigsten im Gebiete der Hirnarterien vor.

3. Sie erschwert in den Organen, deren Gefäße er-
krankt sind, die lokale Blutversorgung. Bei geringeren
Graden des Prozesses handelt es sich zunächst nur um eine
Abnahme des Anpassungsvermögens der Arterien, sodaß die
Blutzufuhr sich nicht schnell und vollständig genug dem
Tätigkeitswechsel der Organe adaptieren kann; in höheren
Graden kommt es zu hochgradiger Stromverlangsamung und
zu schweren dauernden Ernährungsstörungen in den be-
teiligten Gebieten. Die Bedeutung dieser lokalen Stromer-
schwerung hängt natürlich von dem Grad der Störung, vor
allem aber auch von der Dignität des betreffenden Organs
für den Gesamtkörper ab. Sie haben eine Reihe von solchen
lokalen Folgekrankheiten der Arteriosklerose schon kennen
gelernt, z. B. Enzephalomalazie, arteriosklerotische Schrumpf-
niere, Fußgangrän bei Diabetes mellitus, Pankreaszirrhose
mit daraus sich ergebendem Diabetes, ferner die auch in
unserem Falle vorhandenen Ernährungsstörungen des Herzens.
Die Fülle der möglichen Folgeerscheinungen macht die
Arteriosklerose zu einem proteusartigen Krankheitsbilde, in
dem oft die sekundären Störungen sich viel mehr als das
primäre Uebel in den Vordergrund schieben.

Nachdem wir aus den oben genannten und aus an-
deren Krankheitsfällen schon einen großen Teil der Sym-
-` ptomatologie der Arteriosklerose kennen gelernt haben,
wollen wir uns heute nur mit einigen wichtigen Fragen der
Aetiologie und der Therapie beschäftigen.

Zur Aetiologie. Die Arteriosklerose ist nicht immer
als eigentliche Krankheit zu betrachten. Sie ist ein regel-
mäßiges Attribut des Greisenalters; es ist vollständig
unnütz, darüber zu theoretisieren, ob man die Arterioskle-
rose des Seniums als einen krankhaften Prozeß oder als
einen mit dem Altern des Körpers eng verbundenen physio-
logischen Prozeß auffassen sol. Vom rein praktischen
Standpunkt aus ist sie zweifellos ein physiologischer Prozeß,
dem niemand entgeht, wenn das Leben nicht durch andere
Krankheiten gekürzt wird. Deshalb muß der Arzt auch
stets die Frage so stellen: sind die Arterienveränderungen,

die wir finden, dem Alter entsprechend, oder sind sie weiter
vorgeschritten. Nur in letzterem F'alle darf man von Krank-
heit reden. Die physiologische Abnützung der Arterien, die
normale Altersarteriosklerose bringt gewöhnlich weder ernstere
Beschwerden noch ernstere Krankheitszustände und keine
andern Gefahren, als wie sie jedem alten Menschen drohen
— freilich nur unter der Voraussetzung, daß der alternde
Mensch verständig genug ist, die Beanspruchung des Herzens
und der Gefäße den allmählich sich ändernden Verhältnissen
desselben anzupassen. Wer dies nicht tut und etwa in
7. Lebensdezennium durch körperliche und geistige An-
strengung und durch Reizmittel der verschiedensten Art
seine Gefäße noch ebenso auf Druck und Druckschwankungen
in Anspruch nimmt, wie er es unbedenklich 2 Dezennien
früher tun durfte, der setzt sich den Beschwerden und Er-

krankungen aus, die aus der ungenügenden Blutversorgung

der Organe entspringen, und er beschleunigt den Gang des
Alterns an seinen Arterien. Hier vorauszuschauen und pro-
phylaktisch einzuschreiten, ist eine wichtige Sorge des Arztes.
Allen von Ihnen, die sich die immer seltener werdende
Stellung als wahrer Hausarzt im alten Sinne des Wortes
und als Freund der von Ihnen beratenen Familien erringen
werden, wird die keineswegs leichte Aufgabe zufallen, den
Blick auf diese. Dinge zu richten und Ihren ganzen Einfluß
geltend zu machen, daß der alternde Mann und die alternde
Frau rechtzeitig abrüsten und ihre natürliche Leistungs-
fähigkeit nicht überspannen. Dadurch kann viel Unheil und
Alterskrankheit verhütet werden. Nur gar zu oft, mit
wachsender Häufigkeit, wird bei alternden Leuten, die wegen
verschiedener, vielleicht sogar von der Arteriosklerose ganz
unabhängiger Störungen zum Arzte kommen, kurzer Hand
und mit besorgter Miene die Diagnose Arteriosklerose ge-
stellt; das ist aber in Fällen, wo die Arterienveränderungen
dem Alter entsprechen, überhaupt keine Diagnose; sie gibt
und erzählt absolut nicht mehr, als die aus dem Geburts-
schein abzulesende Tatsache, wie alt der Patient ist. Trotz-
dem wird oft sofort ein aktionsreicher Feldzug gegen die
Arteriosklerose eröffnet, natürlich vergeblich, da es nieman-
dem gelingen kann, einen alten Mann wieder jung zu machen.
Nicht die Arteriosklerose ist hier die Krankheit, die bekämpft
werden muß, sondern krankhaft ist nur die Ueberspannung der
durch das Altern beschränkten Leistungsfáhigkeit. Zur Dia-
gnose Arteriosklerose als Krankheit gehört also stets, daß sie
einen dem Alter nicht entsprechenden Grad erreicht hat,

Indem ich die Arteriosklerose als Abnützungskrank-
heit bezeichnete, ist es unnütz, nun jede Art zu besprechen,
wie eine solche größere Abnützung zustande kommen kann.
Neben der stärkeren Inanspruchnahme, die sowohl auf harter
körperlicher und geistiger Arbeit, wie auf Herzfehlern (be-
sonders der Aorta) und auf Nephritis beruhen kann, dis-
ponieren mancherlei Faktoren zur Arteriosklerose. Als wich-
tigste sind zu nennen; |

1. Hereditát. In manchen Familien ist frühzeitige
Arteriosklerose erblich. Wenn es von einer Familie heißt,
daß ihre Mitglieder auffallend kurzlebig sind, so beruht die
durchschnittlich kürzere Lebensdauer zumeist auf der er-
erbten Disposition zur Arteriosklerose. Oft wird sie dann
nn im dritten Lebensdezennium bemerkbar, sogar noch

er.

2. Infektionskrankheiten. Erst in der letzten Zeit
ist man darauf aufmerksam geworden, daß Infektionskrank-
heiten viel häufiger als früher angenommen, nicht nur das
Endo- und Myokard, sondern auch die Arterienwände schä-
digen. Am bekanntesten und wohl auch am häufigsten ist
dies bei der Syphilis. Aber auch die akuten Infektions-
krankheiten führen oft zu end- und mesarteriitischen Pro-
zessen, von denen aus eine chronische, fortschreitende Ar-
teriosklerose sich entwickeln kann. Es dürfte sich zumeist
um bakterio-toxische und nicht um bakterielle Herderkran-
kungen handeln. |

a | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 1.

3. Gifte. Unter den körperfremden Giften steht das
Blei obenan. Menschen, die unter chronischer Bleieinwir-
kung stehen, entgehen frühzeitiger Arteriosklerose niemals;
aber schon kurzdauernde Bleiintoxikation kann die Grund-
lage dafür bilden. Weit größer noch ist die Zahl der Men-
schen, deren frühzeitige Arteriosklerose auf Alkoholmiß-
brauch zurückzuführen ist. Doch kann man nicht sagen,
daß Alkoholmißbrauch ebenso sicher zu Arteriosklerose
führt, wie chronische Bleiintoxikation. Denn viele entgehen
ihr trotz reichlichsten Alkoholgenusses. Im allgemeinen
aber spielt in ihrer Aetiologie der Alkoholismus eine enorme
Rolle. Immerhin sollte man die ätiologische Bedeutung
dieses Faktors nicht dadurch übertreiben, daß man nun jeg-
lichen Alkoholgenuß auch in bescheidenen Mengen in Acht
und Bann tut. Von der Anti-Alkohol-Liga, die gewiß gutes
anstrebt und geleistet hat, und deren Einfluß auf den Alko-
holkonsum, insbesondere auch auf die Trinksitten der aka-
demischen Jugend, wir lebhaft begrüßen, wird die Sache jetzt
in agitatorischer Weise oft so dargestellt, als ob schon ein
bescheidener Alkoholgenuß zur Arteriosklerose und damit zu
einer Degeneration der Rasse und zu frühzeitigem Altern
führe. Das ist übertrieben. Oft sind es schon Degenerierte,
die gar keinen Alkohol mehr vertragen können; Leute mit
angeborener Minderwertigkeit des Gefäßsystems, die auf
Dosen schon krankhaft reagieren, die der Normalmensch
ohne jeden Schaden verträgt. Der Alkohol schädigt wahr-
scheinlich in doppelter Weise, einmal durch stärkere Er-
regung des Herzens und der Gefäßnerven, wodurch stärkere
Druckschwankungen erzeugt werden, und zweitens durch
direkt toxische Einwirkung auf die Intima. Beide Faktoren
spielen wahrscheinlich auch bei unmäßigem Gebrauch von
Tabak, Kaffee und Thee eine Rolle. |

4, Stoffwechselstörungen. In erster Linie ist der
Diabetes zu nennen, der überhaupt in ausgesprochener
Weise frühzeitige Alterserscheinungen mit sich bringt (z. B.
Lockerung und Ausfallen der Zähne, Trockenheit und Atrophie
der Haut, Pruritus universalis, Impotenz, Katarakta, Gangrän
‚etc... Vom Standpunkt der Glykosurie betrachtet, sind es
oft leichte Fälle, denen diese alternden Wirkungen am aus-
geprägtesten zukommen, und dies ist der wichtigste Grund,
warum man der leichten Glykosurie, solange man das Heft
noch in der Hand hat, mit aller Energie entgegentreten muß.
Ich habe dies in meinem Buche über Zuckerkrankbheit ein-
gehend besprochen. Auch die echte Gicht spielt in der
Aetiologie der Arteriosklerose eine große Rolle; wir wissen
nicht warum. Die Fettleibigkeit wirkt vielleicht vorzugs-
weise durch die stärkere Beanspruchung von Herz und Ar-
terien, die einen abnorm schweren Körper bedienen müssen;
vielleicht findet aber auch eine direkte toxische Schädigung
der Arterien statt, wie im Diabetes sicher und bei der Gicht
wahrscheinlich ist.

Die Therapie der Arteriosklerose fällt zum großen
Teil mit dem zusammen, was für Zirkulationsstörungen im
allgemeinen gilt. In so weit dies der Fall ist, und ferner
in so weit der frühzeitigen Abnutzung der Arterien durch
Beseitigung schädlicher Einflüsse (Ueberarbeitung, chronische
Intoxikationen usw.) entgegenzutreten ist, will ich die The-
rapie der Arteriosklerose heute nicht besprechen. Ich wähle
nur einige aktuelle Fragen aus.

Heute beherrscht die Diätetik die Therapie. Kann
man durch diätetische Maßregeln der Arteriosklerose ent-
gegenarbeiten? Zweifellos dadurch, daß man jede Unmäßig-
keit im Essen und Trinken verhütet und den übertriebenen
Gebrauch aller das Gefäßsystem stark erregender Stoffe
(Alkobol, Kaffee, Tee, Nikotin, vielleicht manche scharfe
Gewürze) auf ein vernünftiges Maß zurückführt. Auch die
Konzentrierung der Nahrungsaufnahme auf eine Hauptmahl-
zeit ist zu verbieten, weil sie zu starken Gegensätzen in der
Füllung und Spannung des Abdomens einerseits, in der Blut-
verteilung andererseits führen muß. Viel ventiliert wird

5. Januar.

heute die Frage, ob bestimmte Nahrungsmittel zu empfehlen
beziehungsweise auszuschalten sind. Eine starke Agitation
tritt jetzt für vegetarische Lebensweise ein, meines
Erachtens mit Unrecht. Der Beweis ist nicht erbracht, daß
vegetarische Kost die arterielle Spannung herabsetzt und
damit die Arterien entlastet; bei den ostasiatischen Völkern,
die vorzugsweise von Vegetabilien leben, und bei denen der
Alkohol eine höchst geringe Rolle spielt, ist Arteriosklerose
nicht nur nicht selten, sie beherrscht vielmehr mindestens
im gleichen Maße wie bei uns die Morbidität. Vegetarische
Diät kann sogar unmittelbar schädlich sein, wenn sie —
wie es häufig der Fall ist — zu einer wesentlichen Ver-
größerung des Nahrungsvolumens Anlaß gibt. Wo aus der
stärkeren Füllung des Bauches Beschwerden erwachsen —
ein häufiges Vorkommnis — setzen die Patienten die Menge
der Kost natürlich herab, und dann ist schwere Schädigung
des Ernährungs- und Kräftezustandes die häufige Folge. So-
wohl die Verringerung der früher gewohnten Eiweißzufuhr,
wie die der gesamten Kalorienzufuhr teilen sich in diese
Wirkung. Ich habe fast täglich Gelegenheit, Arterioskle-
rotiker zu sehen, deren Kräfte durch unzweckmäßige Be-
schränkung der gewohnten eiweißreicheren animalischen Kost
schwer gelitten haben, und die sich erst wieder erholen,
wenn sie diese Modetorheit aufgeben. Natürlich kann man
auch ohne Fleisch sich zweckmäßig ernähren, aber die prak-
tische Durchführung der fleischlosen Kost ist mit Gefahren
verbunden, die nicht immer glücklich umgangen werden.
Viele Aerzte beschränken sich darauf, das dunkle Fleisch
zu verbieten, das weiße rückhaltlos zu gestatten. Aus
welchen wissenschaftlichen Gründen sie das tun, weiß wohl
keiner von ihnen. Eine solche Verordnung hat gar keinen
Sinn. Immer aufs neue erscheint auch die Milch als Pro-
phylaktikum oder als Heilmittel gegen Arteriosklerose. Daß
man sie, namentlich als Zwischenmahlzeit, in die Diät
alternder Leute einstellt, ist sicher‘ zu empfehlen. Nicht
jeder verträgt sie. Die Form, in der man die Milch gibt,
ist im Prinzip gleichgültig; man wird sich von Geschmacks-
richtung und von der Erfahrung am Einzelfalle leiten lassen.
Der starke Nachdruck, mit dem heute die bulgarische Sauer-
milch (Yoghurt), gegen Arteriosklerose empfohlen wird,
gipfelt mehr in zudringlicher Reklame, als daß er auf wissen-
schaftlichen Tatsachen beruht. Entschieden Einspruch zu
erheben ist gegen reine Milchkuren. Zur vollen Ernährung
sind sehr große Quantitäten nötig (mehrere Liter). Eine so
starke Ueberschwemmung des Gefäßsystems mit Flüssig-
keit ist gefährlich, sie führt gerade bei Arteriosklerose
häufiger als man gemeinhin annimmt, zu frühzeitiger Er-
lahmung des Herzens. Ich habe viele Beispiele solcher
üblen Folgen der Milchkur bei Arteriosklerotikern gesehen.
Oft hört man, daß auch dem Kalkgehalt der Nahrungs-
mittel Beachtung zu schenken sei, und daß kalkreiche
Nahrungsmittel verboten werden müßten. Von diesem Stand-
punkt aus wäre die Milch am allermeisten zu verdammen;
denn sie ist bei weitem unser kalkreichstes Nahrungsmittel.
Aber die Furcht vor Kalkzufuhr ist unbegründet. Die Ar-
terien verkalken erst dann, wenn sie vorher so verändert
sind, daß sich Kalk in ihnen ablagern kann. Der eigent-
liche Krankheitsprozeß geht voraus. Die später erfolgende
Verkalkung ist eher ein Heilungs- als ein fortschreitender
Krankheitsprozeß. Wir kommen zu dem Schlusse, daß Ar-
teriosklerose zwar jegliche Unmäßigkeit verbietet, aber
durchaus keine Einseitigkeit der Kost notwendig macht.
Erst dann, wenn neben der Arteriosklerose bestimmte andere
Indikationen vorliegen (z. B. Störungen des Magens, des
Darms, Fettleibigkeit, Gicht, Diabetes usw.) können quali-
tative Abweichungen von der durchschnittlich üblichen, ge-
wohnten Normalkost notwendig werden.

Unter den Arzneimitteln steht heute das Jod obenan.
Jedes Jahr bringt mehrere neue Jodpräparate, von denen
eines immer besser sein soll als das andere. Die Unsitte,

cd

5. J anuar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1. 5

Arteriosklerotiker dauernd mit größeren Gaben Jodkali usw.
zu füttern, kommt glücklicher Weise immer mehr ab. Man
beschränkt sich jetzt meist darauf, die Jodpräparate mehrere
Male im Jahr einige Wochen hintereinander nehmen zu
lassen. Man begründet die Verordnung damit, daß Jod dem
Blut eine Abnahme der Viskosität verleihe und damit die
Durchströmung der Kapillaren erleichtere. Einige Versuche
sprechen dafür; doch ist die experimentelle Grundlage für
eine so weitreichende Erklärung kaum genügend. Der Blut-
druck, den die Abnahme der Strömungswiderstände doch
zum Sinken bringen müßte, vermindert sich jedenfalls nicht
nachweisbar durch Jodgebrauch. Sicher gute Dienste tut
das Jod bei Komplikation mit Stenokardie; dies wurde schon
erwähnt. Daß Jod aber prophylaktisch dem Fortschreiten
des arteriosklerotischen Prozesses in den Weg träte oder
gar bestehende Veränderungen wieder rückgängig machen
könne, ist eine willkürliche Annahme. Man geht heute viel-
fach so weit, nicht nur jede Arteriosklerosis präkox, sondern

auch jede normale Altersarteriosklerose mit Jod zu behandeln; |

als ob das Jod ein Verjüngungsmittel seil Dem Jod haften
auch entschiedene Nachteile an, die oft übersehen werden.
In jeder Form auch als Jodon, Sajodin, Jodalbazid usw.

kann es den Verdauungskanal schädigen und insbesondere |.

den Appetit schwer beeinträchtigen. Dies kommt daher,
daß Jod nicht nur von den Nieren, sondern von sämtlichen
Drüsen des Verdauungskanals abgefangen und ausgeschieden
wird. In hochgradiger Weise macht sich dieser Nachteil

bei gleichzeitiger Nephritis bemerkbar. Jod gehört zu den

Stoffen, die kranke Nieren am aller schlechtesten ausscheiden ;
bei Nephritis kommt es leicht zur Kumulation und zu ver-
stärkter Ausscheidung in den Verdauungskanal, und schwere
Störungen der Appetenz und der Ernährung sind dann die
Folgen. Wer seine Kranken aufmerksam beobachtet, kann
dies nicht übersehen. Eine andere schlimme Folge der Jod-
therapie sah ich in letzter Zeit mehrere Male. Es handelte
sich um alte Leute, bei denen man harte Arterien entdeckt
hatte, und denen dann ohne weitere besondere Indikation
Jodkali verordnet war. Es kam binnen kurzer Zeit zu er-
schreckender Abmagerung, der gehäufte Nahrungszufuhr
nicht Einhalt gebot, ferner zu erregter Herzaktion, Schlaf-
losigkeit und Hinfälligkeit. Die Nachforschung ergab, daß
diese Leute seit langen Jahren mit einem Kropf behaftet
waren, und daß der Kropf unter Jodgebrauch sich schnell
verkleinert habe. Es war ein ausgesprochener Hyperthyre-
oidismus (Pseudo-Basedow) bei der Resorption der Struma
entstanden. Solche Jodwirkungen sind bekannt. Bei einer
Frau batte sich in weiterer Folge daran ein typisches, auf
den ersten Blick erkennbares Myxödem angeschlossen; von
der früher kropfig vergrößerten Schilddrüse war keine Spur
mehr zu tasten. Es mußte zu ununterbrochener Darreichung
kleiner Mengen von Thyreoidin geschritten werden, worauf
alle Erscheinungen des Myxödems sich wieder zurückbildeten.
Ich erwähne diese Fälle, um zu zeigen, wie gefährlich es
sein kann, wenn man ohne Würdigung der individuellen Ver-
hältnisse jede Arteriosklerose als Indikation für Jodtherapie
betrachtet. |

Einige Worte über kohlensaure Bäder, die jetzt
außerordentlich viel bei Arteriosklerose benutzt werden, mögen
noch hinzugefügt werden. Die Erfahrung lehrt, daß man in
ihnen ein gutes und fein abstufbares Mittel hat, um die
peripherische Zirkulation zu erleichtern. Der Einfluß auf
das allgemeine Befinden ist oft überraschend günstig und
nachhaltig. Kuren mit kohlensauren Bädern sollten aber
nur in Kurorten, Sanatorien und Krankenhäusern zur An-
wendung gelangen. Mitten in der Arbeit gelegentlich ein-
geschaltet, sind sie eher schädlich als nützlich. Sobald
deutliche Zeichen dilatativer Herzschwäche da sind, muß
man überhaupt von ihnen absehen. Ebenso gehören alternde
Leute mit normaler, das heißt ihrem Alter angemessener
Arteriosklerose durchaus nicht in die kohlensauren Bäder.

Sie werden bei ihnen oft zum Ausgangspunkt von abnormer
Erregung des Herzens und beunruhigenden kongestiven
Zuständen.

Ich habe heute, wie Sie sehen, nur einige wenige ak-
tuelle Fragen aus der Therapie der Arteriosklerose zur Be-
sprechung ausgewählt. Zum Schlusse noch ein mahnendes
Wort. Seien Sie den Patienten gegenüber möglichst zurück-
haltend mit der Diagnose Arteriosklerose oder Arterienver-
kalkung. ` Es ist in den letzten Jahren so vieles darüber in
populären Aufsätzen geschrieben worden, daß viele Patienten
— meist mit Unrecht — in einer solchen Diagaose ein un-
bedingtes Todesurteil sehen. Von Jahr zu Jahr häufen sich
die Fälle, wo durch die unvorsichtige Diagnose Arterienver-
kalkung schwere neurasthenische und hypochondrische Ge-
mütsverstimmungen ausgelöst werden. |

Aus der Universitäts-Poliklinik für Kinderkrankheiten zu Halle a. S.
Menstruatio praecox?)

von

Prof. Dr. W. Stoeltzner.

M. H.! Das kleine Mädchen, welches Sie hier vor Sich
sehen, wird aus einem sehr ungewöhnlichen Grunde zu uns
gebracht; das Kind soll nämlich, wie die Mutter erzählt,
seit Februar dieses Jahres, also seit nunmehr 10 Monaten,
regelmäßig menstruiert sein. Die Zwischenzeit zwischen der
ersten und zweiten, und der zweiten und dritten Blutung
soll je 8 Wochen betragen haben, also gerade das Doppelte
des normalen Abstandes zwischen 2 Menstruationen; die
späteren, bisher erfolgten Blutungen haben jedesmal ziem-
lich genau 5 Wochen auseinander gelegen.

An dieser ganzen Erzählung der Mutter wäre gar nichts
Besonderes, wenn das Kind 10 Jahre älter wäre als es ist.
Das Mädchen steht nämlich jetzt im Alter von 2 Jahren
und 10 Monaten, war also, als die erste Blutung auftrat,
eben erst 2 Jahre alt.

| Wenn Sie nun das Kind betrachten, so wird Ihnen so-

fort ein Umstand auffallen; Sie sehen, das Kind hat Brüste, _

wie sonst etwa ein gut entwickeltes 14 jähriges Mädchen.

Fast noch wunderbarer ist aber der Befund, den die
Genitalien darbieten. Die Vulva sieht ganz unkindlich aus;
sie ist sehr groß und außerordentlich sukkulent, der In-
troitus vaginae ist so weit, daß es mit größter Leichtigkeit
gelingen würde, einen Finger einzuführen.

Wir haben es vorgezogen, die bimanuelle Palpation
der inneren Genitalien vom Rektum aus vorzunehmen. Da-
bei hat sich herausgestellt, daß der Uterus ungewöhnlich
groß und namentlich auch in seinem Korpusteil stärker ent-
wickelt ist, als das bei so jungen Kindern sonst der Fall ist.

Wie die Brüste, so tragen also auch die Genitalien des
Kindes die wesentlichen Zeichen der Reife an sich. Pubes
sind allerdings kaum andeutungsweise vorhanden, Achsel-
haare fehlen sogar noch gänzlich; indessen ist das Kind
ausgesprochen hellblond, und bei blonden Mädchen er-
scheinen Scham- und Achselhaare oft erst gegen Ende der
Pubertätsentwickelung.

Der Gegensatz zwischen der geschlechtlichen Reife und
dem Alter unserer kleinen Patientin wird für den Augen-
schein dadurch etwas gemildert, daß auch die allgemeine
Entwickelung des Kindes seinem Alter vorausgeeilt ist. Die
Kleine ist 102 cm lang und 19510 g schwer; die Länge
entspricht also ungefähr dem Durchschnitt 5jähriger, das
Gewicht dem Durchschnitt 6jähriger Kinder. Daß das Ge-
wicht einem höheren Alter entspricht als die Länge, erklärt

.....) Poliklinische Demonstration vom 5. Dezember 1907. Die Mög-
lichkeit, den interessanten Fall meinen Zuhörern vorzustellen, verdanke
ich der freundlichen Ueberweisung des Kindes seitens des behandelnden
Arztes Herrn Dr. Brohmann in Merseburg.

VE 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

sich daraus, daß das Kind ziemlich fett ist; die weiblich
weiche Rundung der Formen erscheint geradezu als ein
weiteres Merkmal der Pubertä. Nach Gesichtsausdruck
und Benehmen würde man das Kind auf etwa 5 Jahre
schätzen. Ich mache Sie auch aufmerksam auf die dichten
blonden Locken, die bis mindestens zur Mitte der Schulter-
blätter herabhängen. |
Die überstürzte Entwickelung des Kindes hat erst im
extrauterinen Leben begonnen. Das Kind ist unter ärztlichem
Beistand geboren und gleich nach der Geburt vom Arzte

gewogen worden; es wog 3250 g, war also nicht auffallend.

schwer. Der erste Zahn brach mit 6 Monaten durch; laufen
lernte die Kleine mit 1 Jahr 21/, Monaten, die geringe Ver-
- zógerung erklärt sich aus einer mäßigen Rachitis, von der
unerhebliche Rückstände noch jetzt wahrzunehmen sind.
Das erste Anzeichen beginnender geschlechtlicher Entwicke-
lung war nach Aussage der Mutter das Wachstum der
Brüste, das der ersten Menstruation ziemlich lange Zeit vor-
aufgegangen sein soll.

Die diagnostische Beurteilung unseres Falles macht
keine Schwierigkeiten; es handelt sich offenbar um einen
der sehr seltenen Fälle von sogenannter Menstruatio prae-
cox; richtiger wäre es vielleicht zu sagen von Pubertas
praecox, von vorzeitiger Geschlechtsreife. Das verstärkte
„ Längen- und Gewichtswachstum gehört -mit zu diesem Bilde;
"auch die zur rechten Zeit einsetzende Pubertätsentwickelung
geht bekanntlich mit einer sehr bedeutenden Steigerung des
Längen- und des Massenwachstums einher, sodaß in den

5. Januar.

betreffenden Jahren die Mädchen an Größe und Gewicht die
gleichaltrigen, noch vor Beginn der Pubertät stehenden
Knaben vorübergehend überholen.

Die normale Menstruation ist ein Vorgang, welcher
die Ausstoßung einer reifen Eizelle begleitet. Daß es sich
mit der Menstruatio praecox ebenso verhält, daß sie, wie
die normale Menstruation, mit Ovulation verbunden ist, geht
aus einigen Fällen hervor, in denen solche Kinder Schwanger-
schaften durchgemacht haben. Wir haben allen Grund, die
vorzeitige Ovulation als die primäre Störung anzusehen und
den Krankheitssitz in die Ovarien zu verlegen. Insofern
liegen diese Fälle von Menstruatio praecox sehr viel klarer
als andere, ebenfalls äußerst seltene Fälle, in denen vor-
zeitige Geschlechtsreife und abnormes Körperwachstum sich
als Folgen von Erkrankungen anderer Organe einstellen;
dergleichen ist einerseits bei malignen Adenomen der Neben-
nieren, andererseits bei intrakraniellen Erkrankungen ver-
schiedener Art beobachtet worden.

Darüber, was aus den Kindern mit Menstruatio prae-
cox wird, ist nicht viel bekannt; jedenfalls liegt ein Grund,
prognostisch ängstlich zu sein, bei guter sonstiger Gesund-
heit, wie in unserem Falle, nicht vor. Immerhin wird es
sich empfehlen, solche Kinder von Zeit zu Zeit einer Nach-
untersuchung zu unterziehen und sie bei dem geringsten
Verdacht auf eine bösartige Erkrankung der Ovarien unver-
züglich chirurgischer Behandlung zu überweisen. Im übrigen
wird man es der Zeit überlassen müssen, das Mißverhältnis
zwischen Entwickelung und Alter allmählich auszugleichen.

Abhandlungen.

Zur Pathologie und Behandlung des
Asthma bronchiale’)

von

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Adolf Strümpell, Breslau.

Ueber die Entstehung des bronchialasthmatischen
Anfalls ist trotz aller darauf bezüglichen Untersuchungen
noch keine völlige Klarheit vorhanden. Die Ansicht, daß
ein tonischer Zwerchfellkrampf den Anfall bedinge,
kann wohl bestimmt als unrichtig angesehen werden. Denn
— abgesehen von allen theoretischen Bedenken — sind ge-
ringe Exkursionen des tiefstehenden Zwerchfells auch wäh-
rend des Anfalls nachweisbar, meist schon bei genauer Be-
trachtung des Epigastriums, noch sicherer durch die Beob-
achtung des Zwerchfells im Röntgenbilde. Außerdem erklärt
die Annahme eines Zwerchfellkrampfes in keiner Weise die
charakteristischen Erscheinungen des asthmatischen Anfalls:
die lauten in- und exspiratorischen bronchitischen Geräusche
und vor allem die höchst eigentümlichen Eigenschaften der
im Anfall und namentlich am Ende desselben eintretenden
Expektoration. Wie Biermer zuerst klar nachgewiesen hat,
weisen alle klinischen Eigentümlichkeiten des Asthmaanfalls
auf das Bestehen einer ausgedehnten Verengerung der
kleineren Bronchien und Bronchiolen hin, und die
Frage nach der Entstehung des bronchialasthmatischen An-
falls fällt ganz mit der Frage nach den Ursachen dieser
diffusen Bronchiolarstenose zusammen. Die diffuse
. Bronchiolarstenose erklärt ohne weiteres das Gefühl höchst-
gradiger Beklemmung und Atemnot, sie erklärt die überall
hörbaren weithin tönenden in- und exspiratorischen pfeifen-
den Geräusche. Durch die infolge des Lufthungers ein-
tretenden forcierten Inspirationen wird die Lunge inspira-
torisch aufs stärkste ausgedehnt. Ihre elastischen Kräfte
reichen nicht aus, die Luft aus den Alveolen durch die ver-
engten Bronchiolen hindurch wieder vollständig hinauszu-

‚) Nach einem Vortrage, gehalten in der medizinischen Sektion der
Schlesischen Gesellschaft für vaterländische Kultur am 18, Oktober 1907.

treiben. So entsteht in kürzester Zeit trotz der Zuhülfe-
nahme der exspiratorischen Hülfsmuskeln (Bauchdecken-
muskeln) eine dauernde Lungenblähung, die bei chroni-
schen Fällen allmählich in ein echtes Lungenemphysem über-
gehen kann.

Durch welche Vorgänge kommt nun die diffuse Bron-
chiolarstenose zustande? Biermer legte, wie schon vor ihm
Trousseau, das Hauptgewicht auf einen Krampf der
Bronchialmuskeln. Daß die Ringmuskeln der Bronchien
während des Anfalls in den Zustand eines erhöhten Tonus
geraten, ist wohl möglich, obwohl ein direkter Beweis hier-
für schwer zu liefern ist. Am meisten dafür sprechen würde
es, wenn man bei etwaigen anatomischen Untersuchungen
der Lungen von chronischen Asthmakranken eine ausge-
sprochene Hypertrophie der Bronchiolarmuskulatur nach-
weisen könnte. Soweit mir bekannt, ist dieser Punkt noch
nicht genügend genau untersucht worden. Sicher erklärt
aber die Annahme eines Bronchialmuskelkrampfes in keiner
Weise die Eigentümlichkeiten des Auswurfs, und so weist
meines Erachtens alles darauf hin, daß die Bronchiolar-
stenose im wesentlichen durch eine Veränderung der
Bronchiolarschleimhaut und vor allem durch eine ab-
norme sekretorische und exsudative Störung in ihr
hervorgerufen wird.

Bekanntlich ist das Bronchialasthma durch das Auf-
treten eines ganz eigentümlichen Sputums charakterisiert.
Im Beginn und auf der Höhe des Anfalls fehlt der Auswurf
freilich meist so gut wie ganz. Das Sekret sitzt noch
in den Schleim produzierenden Zellen drin, die Zellen
schwellen an, durch ihr vermehrtes Volumen wird die Lich-
tung des Bronchiolarrohres bereits bedeutend verengt. Man
denke nur daran, wie im Beginn eines akuten Schnupfens
die Nasengánge durch die Schwellung der Nasenschleimhaut
völlig verlegt werden können, noch ehe die geringste Sekre-
tion nach außen hin bemerkbar wird. Bald beginnt die erste
Ausstoßung des zähen Sekrets, aber erst gegen Ende des
Anfalls wird das Sckret soweit verflüssigt, daß es durch die
Hustenstöße nach außen befördert werden kann. In manchen

Eh —

| 5. Januar.

kurz dauernden Asthmaanfällen wird überhaupt so gut wie
gar kein Auswurf nach außen befördert. Die akut ge-
schwollenen Epithelien schwellen wieder ab, die Menge des
produzierten zähen Sckrets ist nur gering, die Bronchiolar-
stenose nimmt wieder ab und die Atmung wird nach wenigen
Stunden wieder frei. Fast alle Schilderungen desasthmatischen
Auswurfs beziehen sich auf die Fälle, wo schon mehr oder
weniger starke dauernde katarrhalische Veränderungen der
Bronchiolen vorhanden sind, wo man auch außerhalb der
Zeit der eigentlichen Anfälle bronchitische Geräusche über
den Lungen hört, wo also der Zustand besteht, den Cursch-
mann Bronchiolitis exsudativa genannt hat, wäh-
rend ich ihn als Bronchiolitis asthmatica bezeichnete.
Auch bei diesem Zustande treten die akuten asthmatischen
Anfälle noch mehr oder weniger deutlich auf der Grundlinie
der ständigen Bronchitis hervor. Auch hier zeigt sich, daß
ein reichlicher Auswurf erst beim Nachlassen der stärksten
asthmatischen Dyspnoe eintritt, wenn die sezernierenden
Zellen sich ihres Sekrets erledigt haben und dieses Sekret
durch Exsudation aus den Gefäßen etwas mehr verflüssigt ist.

Auf die Eigentiimlichkeiten des Auswurfs beim Bron-
chialasthma will ich nur kurz eingehen. Sie bestehen in
folgendem: 1.in dem Auftreten der Curschmannschen Spi-
ralen, das heißt den eigentümlich spiralig gedrehten Schleim-
fäden, die oft einen festeren sogenannten Zentralfaden um-
winden. Nicht selten sieht man schon mit bloßem Auge
spiralig gedrehte schleimig-eitrige Abgüsse der kleineren
Bronchien. Diese Curschmannschen Spiralen sind eigent-
lich nicht etwas Spezifisches, da sie gelegentlich auch bei
anderen schweren Bronchiolitiden, bei croupöser Pneumonie
und anderen gefunden werden. Sie sind nur der Ausdruck
der Exsudation eines zähen Sekrets in den kleinsten Bron-
chien, das rein mechanisch durch die intensiven Atem-
bewegungen und die Hustenstöße zu den Spiralen geformt
wird. Sicher sind aber die Bedingungen für das Entstehen
von Spiralen bei keiner anderen Form der Bronchitis auch
nur annähernd so häufig verwirklicht, wie bei der asthma-
tischen Bronchiolitis. 2. In dem Aüftreten von oft enormen
Mengen der sogenannten Asthma-Kristalle (Charcot-
Leydensche Kristalle) und von eosinophilen Zellen im
Auswurf. Diese beiden Bestandteile des Asthmasputums
können miteinander genannt werden, da sie wahrscheinlich
in naher Beziehung zueinander stehen. Wenigstens legt der
Umstand, daß eosinophile Zellen und Charcot-Leydensche
Kristalle auch sonst meist miteinander vorkommen (so vor
allem bei der Leukämie) den Gedanken nahe, daß die Kristalle
beim Zerfall der eosinophilen Zejlen entstehen. Auch im
Asthmasputum liegen die beiden genannten Gebilde meist
nebeneinander. Die eosinophilen Zellen treten früher auf,
die Kristalle finden sich erst später (wenn die Zellen zer-
fallon?). Bemerkenswert ist auch die Vermehrung der eosi-
nophilen Zellen im Blut bei Asthmatikern, eine Erschei-
nung, die wohl als Ersatzvorgang für den reichlichen Ver-
lust des Blutes an eosinophilen Zellen durch die Bronchial-
exsudation aufzufassen ist. Die eigentliche Bedeutung der
Eosinophilie und der Kristallbildung beim Asthma ist uns noch
gänzlich unbekannt, Wir können nur sagen, daß sie auf
besondere spezifische Vorgänge hinweisen, denn im gewöhn-

- lichen bronchitischen Sputum, bei der Tuberkulose und an-

deren Krankheiten fehlen die eosinophilen Zellen meist voll-
ständig. Andererseits kann man freilich auch nicht behaupten,
daß die Eosinophilie etwas dem asthmatischen Katarrh durch-
aus Eigentümliches ist, da gelegentlich auch sonst „eosinophile
Katarrhe“ ohne Asthma vorkommen. Immerhin weisen die
cosinophilen Zellen stets auf besondere ätiologische Verhält-
nisse hin, wie namentlich das höchst merkwürdige Vor-
kommen der Eosinophilie bei gewissen parasitären Erkran-
kungen beweist (Bandwürmer, Trichinen, Echinokokken-
krankheit). 3. Von sonstigen Bestandteilen des Asthma-
sputums wären vor allem noch die nicht selten zu findenden

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

Flimmerepithelien zu nennen. Ich erblicke darin aber
nichts Spezifisches, sondern nur einen Ausdruck der starken
mechanischen Läsion der Bronchialschleimhaut durch die
foreierten Atembewegungen und die Hustenstöße.

Alle genannten Eigentümlichkeiten weisen mit voller

Bestimmtheit auf einen eigenartigen oxsudativ-sekre-
torischen Vorgang in der Bronchiolarschleimhaut wäh-
rend des asthmatischen Anfalls hin. Welcher Natur ist aber
dieser Vorgang? Um diese Frage zu beantworten, müssen
wir zunächst die allgemeinen klinischen Eigenheiten im Auf-
treten der asthmatischen Anfälle etwas näher betrachten.
Um diese kennen zu lernen, ist die Hauptsache, sich von
verständigen Kranken genaue anamnestische Angaben über
den Verlauf ihres Leidens machen zu lassen. Man lernt auf
diese Weise, daß die Krankheit in recht verschiedenen For-
men auftreten kann, aber gewisse Eigentümlichkeiten sind
doch sebr charakteristisch und beachtenswert. Vor allem
ist zu betonen, daß die ersten Anfälle meist bis ins jugend-
liche Alter, nicht selten sogar bis in die Jahre der späteren
Kindheit zurückreichen. Oft geben die Kranken an, daß der
erste Anfall ganz plötzlich und unvermutet des Nachts auf-
getreten sei, oft nur wenige Stunden gedauert und von da
an Sich in größeren oder kürzeren Zwischenzeiten wiederholt
hat. Zuweilen können jahrelange Pausen eintreten. Dann
kommt wieder eine Zeit, wo die Anfälle sich häufen. In der
Zwischenzeit zwischen den Anfällen fühlen sich viele Kranke
vollkommen wohl und frei von Beschwerden. Suchen sie den
Arzt auf und war nicht zufällig gerade in der Nacht vorher
ein Anfall vorhanden, so ist der objektive Lungenbefund oft
cin ganz negativer. Nur aus der Anamnese kann die
Diagnose des Bronchialasthmas gestellt werden.

f In solchen Fällen spricht man gewöhnlich von einem
„nervösen“ Bronchialasthma. Und, in der Tat, wenn

man diese Art des Auftretens der Krankheitserscheinungen.

betrachtet, wird man zunächst geneigt sein, an nervöse Vor-
gänge zu denken. Die Annahme eines akuten Katarrhs im

gewöhnlichen Sinne des Worts, das heißt eines auf exogene
örtliche Reize entstandenen akut-entzündlichen Vorgangs

ist nicht recht plausibel. Das plötzliche Auftreten, nament-
lich des Nachts, oft scheinbar ohne alle Ursache, in anderen
Fällen nach bestimmten Veranlassungen (siehe unten), dio
kurze Dauer von zuweilen nur 2—3 Stunden, das rasche
völlige Verschwinden und die eigentümliche anfallsweise er-
folgende Wiederkehr des Leidens entsprechen doch nicht dem
Verhalten der gewöhnlichen entzündlichen Katarrhe. Forscht
man genauer nach, so findet man nicht selten interessante
Einzelheiten. Zunächst ist bemerkenswert und seit langem
bekannt, daß sehr viele (aber durchaus nicht alle) Asth-
matiker ausgesprochene Neurastheniker und Psycho-
pathen sind. Dieser Umstand hat wohl namentlich die all-
gemein verbreitete Anschauung von der ,nervósen* Natur
des Asthmas begründet. Ferner hat man die äußeren Ver-
anlassungen, welche die Anfälle auszulösen imstande
sind, genau zu ermitteln. Am klarsten liegen die Verhältnisse
in den nicht seltenen Fällen, wo der Anfall besonders leicht
durch schlechte Luft, Staub, Zigarrenrauch und der-
gleichen hervorgerufen wird. Dann aber kommen die merk-
würdigen Fälle vor, wo gewisse „Idiosynkrasien“ gegen
bestimmte Staubarten und vor allem gegen bestimmte Ge-
rüche (Veilchen und andere) hervortreten. Hierher gehört
unter anderem auch die interessante Tatsache, von der ich
selbst ein ganz eklatantes Beispiel erlebt habe, daß das Ein
atmen von Ipekakuanha bei einzelnen Menschen sofor!
einen schweren Asthmaanfall hervorruft. In dem von mi?
beobachteten Falle handelte es sich um einen jungen Apo:
theker, der um dieser eigentümlichen Disposition willer:

‚seinen Beruf aufgeben mußte. Auch das Heuasthma gehört
aller Wahrscheinlichkeit nach hierher, insofern es sich auch

hierbei um die individuelle asthmatische Reaktion auf einen
eigenartigen Reizvorgang handelt. Allgemein bekannt sind

8. | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

die Versuche, reflektorische Einflüsse zur Erklärung
. des astbmatischen Anfalls heranzuziehen. Daß unter Um-
ständen von der Nasenschleimhaut aus der asthmatische
Zustand „reflektorisch“ ausgelöst werden kann, ist wohl nicht
zu bezweifeln. Die Häufigkeit dieses „nasalen Reflex-
- asthmas“ ist aber meines Erachtens sehr überschätzt worden.
In nicht seltenen Fällen findet man bei Asthmatikern die
Nase überhaupt ganz gesund. In andern Fällen sind zwar
krankhafte Veränderungen an der Nasenschleimhaut vor-
‚handen, die aber teils nur als zufällige gleichzeitige Affek-
tionen aufzufassen sind, teils der eigentlichen asthmatischen
Bronchialveränderung koordiniert sind. Denn die asthma-
tische Veränderung kann sich auch unmittelbar in der Nasen-
schleimhaut geltend machen, indem auch hier abnorme vaso-
motorische und sekretorische Störungen eintreten. Zuweilen
beginnt bekanntlich der echte asthmatische Anfall mit ab-
normem Kitzelgefühl und abnormer Sekretion in der Nase.
Auch gibt es eigentümliche Fälle von anfallsweise auftreten-
den Sekretionsstörungen in der Nase mit oder ohne stärkere
Schleimhautschwellung, aber ohne jedes eigentliche Asthma,
die ganz wohl als rein auf die Nase beschränkte, aber sonst
der asthmatischen Veränderung analoge sekretorische Stö-
rungen aufgefaßt werden können. Man wird also sicher in
jedem Fall von Bronchialasthma auch den etwaigen Ver-
änderungen der Nasenschleimhaut volle Aufmerksamkeit
schenken müssen, ihre Beziehungen zum pathologischen Ge-
samtzustande aber stets besonders zu prüfen haben. Bei der
- Beurteilung aller anderen scheinbar reflektorischen Verhält-
nisse ist große Vorsicht und Zurückhaltung noch dringender
geboten. Ich selbst wenigstens habe unter meinen zahl-
reichen Asthmakranken noch nie einen Fall gesehen, den ich
als ,Reflexasthma* von den Tonsillen, von den Ohren,
oder gar vom Magen oder vom Uterus aus hätte auffassen
können. Sollte ein einzelner Fall eine derartige Vermutung
nahe legen, so hat man sich auch vor der Verwechselung
eines echten Asthmas mit ähnlichen hysterischen Zu-
ständen in acht zu nehmen.

| Sonach betrachte ich den echten bronchial-asthmati-
schen Anfall als stets bedingt durch eine eigenartige
— vasomotorisch-sekretorische Störung in der Schleim-
haut hauptsichlich der kleineren Bronchiolen, wodurch in
akuter Weise eine diffuse Bronchiolarstenose hervor-
gerufen wird. Der letzte Grund der asthmatischen Anfälle
kann nur in einer krankhaften Disposition der schleim-
absondernden Zellen liegen, die auf die verschieden-
sten Anlässe hin plötzlich in den Zustand jener gestei-
gerten Absonderung geraten. Daß hierbei auch gleichzeitig
abnorme vasomotorische und exsudative Prozesse statt-
finden, geht aus der eigenartigen Beschaffenheit des produ-
zierten Auswurfs (Eosinophilie usw.) hervor. Die äußeren
Veranlassungen, welche die schlummernde Disposition zur Be-
tätigung bringen, sind in den einzelnen Fällen sehr ver-
schieden. Zuweilen tritt die Disposition für lange Zeit
scheinbar ganz zurück, dann tritt sie wieder ohne bekannte
Ursache in verstärktem Grade zu Tage. Auf ner-
vöse Einflüsse wird man bei der nachgewiesenen Abhängig-
keit der Sekretionsvorgänge vom Nervensystem (sei es direkt,
sei es auf dem Umwege durch die Vasomotoren) immer wie-
der von neuem hingewiesen. Doch möchte ich betonen, daß
auch die physiologische Selbständigkeit der absondernden
Epithelien nicht unterschätzt werden darf.

In mancher Beziehung erinnern die Vorgänge beim
Bronchialasthma an die — Urtikaria. Auch hier handelt
es sich zwar nicht um sekretorische, aber plötzlich auftretende
und rasch wieder verschwindende, zuweilen sehr intensive
vasomotorisch-exsudative Prozesse, die nicht durch
äußere Entzündungsreize, sondern teils „von selbst“, teils
auf bestimmte Anläße hin auftreten. Beachtenswert ist auch
die eigentümliche Analogie zwischen dem Bronchialasthma
und der Urtikaria in Bezug auf die individuelle Bedeutung

'Supersekretion der Magenschleimhaut übergehen.

5. Januar.

einzelner spezifischer Reize. Ebenso wie einzelne Menschen
durch Ipekakuanha, Graspollenkörner und anderes Asthma
bekommen, so bekommen bekanntlich manche Menschen
durch bestimmte Stoffe (Erdbeeren, Krebse usw.) die stärkste
Urtikaria. Dabei ist die ungemein geringe Quantität der
wirksamen Stoffe in beiden Fällen auffallend. Von Interesse
bei dieser, wie mir scheint, sehr lehrreichen Analogie zwischen
Urtikaria und Bronchialasthma ist vielleicht noch die Tat-
sache, daß manche (nicht alle) Asthmakranke einen ganz
auffallenden sogenannten Dermographismus (Urticaria
factitia) zeigen. Ich erinnere mich noch aus meiner Leip-
ziger Assistentenzeit sehr lebhaft an zwei Kranke mit
schwerem Bronchialasthma, die auf der Abteilung meines
damaligen Kollegen Lenhartz lagen, bei denen schon durch
leichte mechanische Hautreize jederzeit die stärksten Urti-
kariaquaddeln auf der Haut entstanden, sodaß man leicht
ganze Buchstaben und Zeichnungen in erhabenen roten
Streifen auf der Haut hervorrufen konnte. Aehnliches habe
ich später auch noch wiederholt (aber freilich nicht immer!)
bei anderen Asthmakranken beobachtet.

Wir kommen nun zu der Besprechung des Verhältnisses
zwischen den echten Asthmaanfällen, das heißt der an-
fallsweise für kurze Zeit auftretenden, durch Epithelschwellung
und gesteigerte Sekretion bedingten diffusen Bronchiolarste-
nose, und der asthmatischen Bronchitis, das heißt dem
tage- oder gar wochenlang anhaltenden Katarrh
der Bronchiolen, kenntlich durch die anhaltenden bronchi-
tischen Geräusche und die anhaltende Produktion eines ka-
tarrhalischen, wenn auch eigenartig charakterisierten Aus-
wurfs. Freilich treten in diesem anhaltenden katarrhalischen
Zustande noch immer die einzelnen astlımatischen Anfälle
als anfallsweise auftretende Steigerungen der asthmatischen
Dyspnoe mit nachfolgender Vermehrung der spezifisch asth-
matischen Expektoration (Eosinophilie, Kristalle) mehr oder
weniger deutlich hervor. Hält man sich zunächst an die rein
klinische Erfahrung, so ist zu bemerken, daß nicht selten im

‘ Gesamtverlauf des Leidens zunächst mit Unterbrechungen
‚jahrelang nur einzelne Asthmafälle auftreten, bis sich dann

schließlich die dauernde asthmatische Bronchiolitis ent-
wickelt. Hierbei kann es sich nun entweder um den
Eintritt eines dauernden vasomotorisch-sekretorischen
Reizzustandes in der Bronchiolarschleimhaut handeln, etwa
ebenso wie Anfälle nervöser Gastroxynsis in eine anhaltende
| Oder es
handelt sich, wenigstens zum Teil, auch um den sekun-
dären Hinzutritt gewöhnlicher katarrhalischer Ent-
zündungsprozesse. Denn es kann nicht auffallend sein,
daß die krankhaft veränderte Schleimhaut dem Angriff der
gewöhnlichen Entzündungserreger weniger widerstandstark
gegenübersteht, als eine normale Bronchiolarschleimhaut.
An derartige sekundäre Prozesse habe ich namentlich stets
dann gedacht, wenn, wie ich es wiederholt beobachtet habe,
die diffuse asthmatische Bronchiolitis mit deutlichen Fieber-
steigerungen (bis zu 39,0% habe ich selbst beobachtet) ver-
bunden war. Also auch hier bedarf jeder einzelne Fall einer
besonderen klinischen Analyse.

Nun kann aber auch der umgekehrte Fall eintreten,
nämlich, daß der ganze Krankheitsprozeß mit einer schein-
bar einfachen, jedenfalls nicht asthmatischen Bronchitis oder
Bronchiolitis beginnt und erst allmählich später echte
asthmatische Zustände hinzutreten. Vielleicht hat in
diesen Fällen manchmal schon die primäre Bronchitis ihre
Besonderheiten (eosinophile Katarrhe?), immer ist dies aber
gewiß nicht der Fall, wie schon jene Beobachtungen be-
weisen, nach denen ein typisches Bronchialasthma sich im
Anschluß an eine in der Kindheit durchgemachte schwere
Masernbronchitis oder Keuchhustenbronchitis entwickelt. Alle
diese Fälle bieten dem Verständnis keine besonderen Schwie-
rigkeiten dar, wenn man den Asthmaanfall als solchen nicht
als eine ätiologische Einheit, sondern nur als einen

5. Januar. |

mit bestimmten Symptomen verbundenen pathologischen
Reizzustand auffaßt, der durch die verschiedensten, in ihrer
Wirkung freilich gleichartigen Ursachen hervorgerufen werden
kann. Wie man eine genuine und eine symptomatische Epi-
lepsie unterscheidet, muß man auch ein essentielles und ein
sekundäres Bronchialasthma unterscheiden, wobei noch zu
bedenken ist, daß natürlich jede irgendwie entstandene
diffuse Bronchiolarstenose die Erscheinungen der „asthma-
tischen“ Dyspnoe hervorrufen muß. So glaube ich also,
daß unsere Auffassung des Asthma bronchiale an Klarheit
und Richtigkeit gewinnt, wenn man nicht alle Erscheinungen
des Asthmas unter eine Formel bringen will, sondern das
Wesentliche (die durch Schleimhautschwellung und Sekret-
steigerung eintretende akute diffase Bronchiolarstenose)von den
verschiedenen Begleitumstánden (die allgemeine Disposition,
die auslósenden Momente, die sekundiren Erscheinungen) zu
Daß auch dann noch manches Rätselhafte
und Unerklärte zurückbleibt, so vor allem das Wesen der
asthmatischen Disposition, die Art der Einwirkung aller her-

trennen sucht.

vorrufenden Ursachen und vor allem die spezifischen Eigen-
tümlichkeiten der asthmatischen Exsudation und Sekretion,
brauche ich kaum besonders zu betonen. Der ‚genauen
klinischen und vor allem auch der pathologisch-ana-
tomischen Untersuchung bietet das Bronchialasthma

noch manchen dankbaren, der Aufklärunng bedürftigen

Punkt dar. ne

Kommen ähnliche Zustände, wie das Bronchialasthma,
auch an anderen Schleimhäuten vor? Daß die Nasen-
schleimhaut mit ihren leicht zu übersehenden Veränderungen
uns manchen lehrreichen, auch für die Pathologie desBronchial-
asthmas zu verwendenden Aufschluß gibt, habe ich schon
oben angedeutet. Die Nasenschleimhaut steht, da die Nase
der Anfang des Respirationsorgans ist, schon so wie so in
direkter Analogie zur Bronchialschleimhaut. Interessanter
ist aber die Frage, ob an der Schleimhaut der Digestions-

wege ähnliche Prozesse vorkommen. Da ist mir nun auf-

gefallen, daß die sogenannte Colica mucosa manche auf-
fallende Analogien zum Bronchialasthma darbietet. Auch
sie tritt meist bei nervös veranlagten ,neurasthenischen*
Patienten auf, sodaß man schon lange ‘geneigt ist, auch
bei ihrer Entstehung „nervösen Einflüssen“ die größte Rolle
zuzuschreiben. Dazu kommt das Auftreten in einelnen An-
fällen, bald mit, bald ohne Veranlassung, genau wie beim
Bronchialasthma, und endlich die Produktion eines äußerst
reichlichen eigenartigen Schleims während der Anfälle, in
dem Ad. Schmidt ebenfalls gelegentlich eosinophile Zellen
und „Asthmakristalle* nachgewiesen hat. Der Schmerz
beim Anfall könnte auf dasselbe muskulär-spastische Moment
hinweisen, dem ja auch in der Pathologie des Bronchial-
asthmas von manchen Seiten eine große Rolle zugeschrieben
wird. Auch die Beziehungen der Colica mucosa zum chro-
nischen Dickdarmkatarrh dürften leicht ihre Analogie in
den entsprechenden Beziehungen zwischen dem Asthmaanfall
und der Bronchiolitis asthmatica finden. Kurz — ohne auf
die interessante Pathologie der Colica mucosa hier näher
eingehen zu wollen — möchte ich nur zur Erwägung geben, ob
wir von dem, was wir von der Pathologie des Bronchial-
asthmas wissen, nicht auch manches für das Verständnis
der Colica mucosa brauchen können. Mir wenigstens er-
scheint der Gedanke nicht ganz unzutreffend, die Colica
mucosa gewissermaßen als eine Art „Darmasthma“ (sit venia
verbo) aufzufassen. y *
E

Und nun wende ich mich zur Besprechung der Be-
handlung des Bronchialasthmas. Dabei ist es natür-
lich nicht meine Absicht, alle die unzähligen bisher gegen
das qualvolle Leiden empfohlenen Mittel und Methoden auf-
zuzählen und zu besprechen. Vielmehr möchte ich hier eine
Behandlungart mitteilen, die ich seit mehreren Jahren er-
probt habe und die mir in den meisten Fällen sehr gute, ja

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1. | 8

oft überraschend günstige Heilerfolge gewährt hat — es is,
dies die Behandlung des Bronchialasthmas mit elektrischen
Glühlichtbädern. Methodische Schwitzkuren wende ich
bei allen Formen chronischer Bronchitis schon lange mit be-
sonderer Vorliebe an, und so lag der Gedanke nahe, auch
in Fällen von asthmatischer Bronchitis die Kranken mit
Schwitzkuren zu behandeln. Schon mit den gewöhnlichen
älteren Methoden (Schwitzbett mit Zuführung erhitzter Luft)
kann man recht günstige Erfolge erzielen. Erheblich besser und
angenehmer gestaltet sich aber die Behandlung der Asthma-
kranken, wenn man gut eingerichtete Apparate für die An-
wendung von Glühlichtbädern zur Verfügung hat. Da meine
Klinik bisher leider über derartige Einrichtungen noch nicht
verfügt, so habe ich die Asthmabehandlung mit Glühlicht-
bädern nur bei meinen Privatkranken ausführen können, im
hiesigen Sanatorium Charlottenhaus, dessen beide
Aerzte, die Herren Kollegen DDr. Winkler und Seidel-
mann mich dabei stets in dankenswerter Weise mit Rat
und Tat unterstützt haben. Die Erfolge, die wir dabei in
jetzt ungefähr 12 Fällen von typischem, zum Teil sehr
schwerem Asthma bronchiale erzielt haben, sind so günstig,
daß ich diese Methode nur auf das dringendste empfehlen
kann. Sie ist wahrscheinlich schon hier und da von an-
deren Aerzten angewandt worden. Daß sie aber noch so
gut wie gar nicht ins allgemeine ärztliche Bewußtsein ge-
drungen ist, geht schon daraus hervor, daß sie auch in allen
neueren ausführlicheren Darstellungen über die Beh andlung
des Bronchialasthmas größtenteils gar nicht, teils nur ganz
nebenbei erwähnt wird.
Die Anwendung der Glühlichtbäder beim Bronchial-
asthma bedarf strenger Individualisierung und sehr sorg-
samer ärztlicher Ueberwachung. Sie läßt sich daher im
allgemeinen nicht ambulatorisch durchführen und erfordert,
wenn irgend möglich, die Aufnahme des Kranken in eine

. entsprechende Heilanstalt. Im eigentlichen akuten Asthma-
anfall selbst wenden wir das Glühlichtbad nicht an.

Durch die meist vom Kranken selbst schon erprobten Mittel
(Räucherungen mit den verschiedenen Asthmapulvern, Jod-
präparate usw) muß erst die akute Exazerbation des
asthmatischen Prozesses zum Abklingen gebracht werden.
Ist aber der Anfall vorüber oder wenigstens die quälendste
Dyspnoe überwunden, so kann man gleich zur Anwendung
der Glühlichtbäder übergehen. In schweren Fällen, bei
schwächlichen und ängstlichen Kranken, beginnen wir mit
örtlichen Bestrahlungen der Brust, wobei die Kranken be-
quem im Bett liegen bleiben können. Die dazu nötigen
Apparate mit zirka 8—10 Glühlichtlampen können leicht an
jede elektrische Leitung angeschlossen werden. In den
meisten Fällen kann man gleich mit der allgemeinen
Bestrahlung beginnen, wobei der Kranke im großen
Glühlichtschwitzkasten (mit 40 Glühlichtlampen) sitzt. Nur
der Kopf ist draußen und erhält stets eine Kühlkappe.
Ebenso wird stets ein Kühlschlauch auf die Herzgegend auf-
gelegt. Man fängt vorsichtig mit kurz dauernden
Bädern an, von anfänglich nur 5—6 Minuten langer Dauer.
Allmählich steigt man, da die Kranken nach meinen Er-
fahrungen die Bäder fast ausnahmslos sehr gut vertragen,
auf 10—12 Minuten Bestrahlungsdauer und schließlich auf
15—20 Minuten. Noch längere Bestrahlungen haben wir
fast niemals vorgenommen. Gewöhnlich tritt nach zirka
2—3 Minuten Bestrahlung eine enorme Schweißproduktion
ein, unter lebhafter Rötung der Haut. Dabei haben aber
die meisten Kranken ein durchaus angenehmes allgemeines
Wohlgefühl. Nach Beendigung des Lichtbades kommen die
Kranken sofort in ein warmes Wasserbad, reinigen die Haut
vom Schweiß und legen sich dann für zirka 2 Stunden ins
Bett, um sich allmählich abzukühlen. Diese Prozedur kann
meist täglich wiederholt werden.

Die günstige Wirkung zeigt sich in der Regel schon
nach 4—5 Bädern, zuweilen noch früher. Am deutlichsten

u no =
A A en re e e

II

10 | © 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1. 5. Januar,

objektiv nachweisbar ist die Besserung in den Fällen von
schon Wochen. lang bestehender asthmatischer Bronchitis
mit ständigen starken bronchitischen Geräuschen.
nach wenigen Tagen nahmen die Geräusche ab, das vesiku-
in 8—14 Tagen

láre Atemperäusch wird wieder hörbar und

Schon

ist der objektive Lungenbefund wieder vollständig normal.
Damit bessert sich natürlich auch das subjektive Befinden,

die asthmatische Dyspnoe hört auf, der Schlaf wird unge-

stört. Natürlich gibt es auch hartnäckigere

Fälle, wo man

erst nach längerer Zeit vollen Erfolg erzielt.
eit vielen Jahren
bestehenden Fall gesehen, wo überhaupt keine nennenswerte
Besserung erzielt werden konnte. In allen anderen Fällen

habe ich nur einen einzigen sehr schweren, S

haben wir sehr gute, zum Teil ausgezeichnete Resultate ge-
habt. Die Gesamtdauer der Behandlung betrug im Durch-
schnitt etwa 4—6 Wochen. Doch war bei einigen Kranken
schon nach i4tägiger Behandlung das Befinden so völlig
normal, daß sie eine weitere Behandlung für unnötig hielten

und das Sanatorium verließen.

Daß man in späterer Zeit auf die Möglichkeit von Re-
zidiven gefaßt sein muß, versteht sich bei der

Aber bisher

Natur des

Asthma bronchiale von selbst. Immerhin kann ich sagen,
daß die von uns behandelten Patienten, soweit mir bekannt,

bisher von Rezidiven frei geblieben sind. In einem Fall,
wo sofort ein eklatanter Erfolg eintritt, verließ der Kranke
das Sanatorium schon nach wenigen Tagen, um sich

|

ambulatorisch weiterbehandeln zu lassen. Es trat alsbald
ein Rückfall ein, Patient kam wieder ins Sanatorium und
wurde nun dauernd geheilt.

Neben der Glúhlichtbehandlung haben wir von der
gleichzeitigen Anwendung anderer Mittel meist völlig ab-
sehen können. Die Mehrzahl der Kranken hatte ja auch schon
alle sonst üblichen Behandlungsmethoden durchgemacht.
Nur die Jodpräparate (ich verwende meist das Jodnatrium)
haben wir in besonders hartnäckigen Fällen neben der Be-
strahlung noch häufig angewandt und mit dieser Kombina-
tion zuweilen Erfolg erzielt, wo die genannten Mittel einzeln
ihre volle Wirkung versagten.

Auf die Frage, wie und wodurch die Glühlichtbäder
ihre so auffallend günstige Wirkung auf den asthmatischen
Prozeß entfalten, will ich nicht näher eingehen. Es handelt
sich für mich hierbei zunächst nur um eine rein empirische
Feststellung. Ich selbst bin geneigt, eine ähnliche sekretions-
steigernde Wirkung, wie auf die Schweißdrüsen, so auch auf
die Bronchialepithelien anzunehmen. Immerhin möchte ich
die Wirkung des Glüblichtbades nicht einfach als eine rein
schweißtreibende bezeichnen. Wenigstens kenne ich Fälle,
die zunächst mit einfachen schweißtreibenden Prozeduren
behandelt und dadurch doch nicht erheblich gebessert wurden,
bis später eine Glühlichtbehandlung vollen Erfolg erzielte.
Vielleicht kommen also doch noch andere Momente in Be-
tracht.

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

m —

von

Prof. Dr. Paul Krause.

In den letzten Wochen kamen zwei auf der op-
tischen Abteilung der Firma Carl Zeiß beschäftigte Arbeiter
in Behandlung der medizinischen Poliklinik, welche beide in-
folge Einatmung von Anilinöl 'erkrankt waren.
Seltenheit dieser Vergiftung erlaube ich mir, Ihnen darüber

etwas ausführlicher zu berichten.

1. Fall: Der 22jährige Optiker Kurt L., dessen V

Aus der Medizinischen Universitätspoliklinik zu Jena.
Zur Kenntnis der Anilinólvergiftung”)

Bei der

orgeschichte

ohne Belang ist, kam am 6. J uni 1907 in Beobachtung. Er erzählte,

daß er am 5. Juni etwa 2 Stunden lang in einem kleinen, mit schwarzen

Tüchern verhangenen Raum Quarzkristalle auf ihre Helligkeit zu prüfen

hatte, welche zur Aufhellung mit Anilinöl bestrichen wurden. Danach

habe er sich sehr unwohl gefühlt und hätte blabblau ausgesehen. Er
habe unruhig geschlafen, sei aber am Morgen des 6. Juni mit subjektivem
Wohlbefinden erwacht. Am 6. Juni arbeitete er in derselben Weise wie
am Tage vorher, in einem kleinen abgeschlossenen Raume etwa 2 Stunden
lang. Danach hätte er sich sehr unwohl gefühlt und hätte wegen Kopf-

schmerzen seine Arbeit aufgeben müssen. Der mittelgroße, wenig

kräftige Mann, welcher in erregtem Zustande in die Poliklinik kam,
auf den ersten Blick durch seine zyanotische Gesichtsfarbe auf, besonders
die Lippen, Nasenspitze, Konjunktiven, Wangenschleimbaut, die Schleim-
ebenso die Nägel
der Finger und Zehen. All diese genannten Teile waren warm. Bei
Druck darauf ging die blaue Verfärbung nicht völlig weg, vielmehr
zeigten die durch Druck blutleer gemachten Partien ebenfalls noch die
blaugraue Verfärbung, wenn auch nicht in 80 hohem Grade. Die Unter-
suchung der inneren Organe ergab durchaus normale Verhältnisse. Der
Puls war regelmäßig, bei Beginn der Untersuchung infolge der Auf-
regung ziemlich stark beschleunigt (132), ging er bis auf 90 zurück.
Der Blutdruck betrug 135. Die Pupillen waren mittelweit, reagierten

haut des Rachens und der Uvula sahen blaugrau aus,

auf Licht und Konvergenz träge, die Augenmuskelbewegungen waren

fiel

frei. Die Retinalvenen waren auffallend weit, der ganze Augenhinter-

grund war dunkler als in der Norm, doch waren nirgends Blutungen zu
sehen. Der Urin zeigte eine strohgelbe Farbe, hatte 1012 spezifisches
Gewicht, eine Gesamtazidität von 32. Er enthielt mäßige Mengen von
Indikan, dagegen kein Eiweiß, keinen Zucker, keine Gallenfarbstoffe, kein
Urobilin. Die Untersuchung auf Anilinöl fiel negativ aus, dagegen gelang es,
deutliche Reaktion auf Paraamidophenolschwefelsäure zu erhalten.

Die Untersuchung des Blutes ergab einen Hämoglobingehalt
von 115 (nach Sahli), die Zahl der Leukozyten belief sich auf 7600, die der

1) Nach einem Vortrage in der medizinischen Sektion der Medi-

zinisch-naturwissenschaftlichon Gesellschaft in Jena,

a.

A a T

Erythrozyten auf 5,6 Millionen. Die spektroskopische Untersuchung ergab
die typischen Oxyhämoglobinstreifen. Die mikroskopische Untersuchung
zeigte ganz geringe Poikilozytose. Während im ungefärbten Präparate
in den Erythrozyten keine weiteren Veränderungen nachweisbar waren,
wurden im gefärbten Präparate mit wässerigem Methylenblau und mit
dem May-Grünwaldschen Farbengemisch innerhalb der Erythro-
zyten feinste punktförmige blaugefärbte Klümpchen gefunden. Die
Atemluft des Patienten roch nicht nach Anilin. Der Patient erhielt so-
fort Coffein. natriosalicylicum 0,8 und Sauerstoffinhalationen. Innerhalb
von 12 Stunden atmete er zirka 120 1 Sauerstoff ein. Nach etwa
8 Stunden waren die Kopfschmerzen geringer geworden, das Uebel-
befinden hatte nachgelassen, der Patient hatte noch eine unruhige Nacht,
befand sich aber schon am nächsten Morgen bedeutend besser. Die blau-
graue Verfärbung war aber noch nicht ganz verschwunden. Erst in den
Mittagstunden des 7. Juni war die Farbe des Gesichts und der sicht-
baren Schleimhäute eine normale geworden. In dem Abendurin vom
6. und Nachturin vom 7. gelang es, Paraamidophenolschwefelsäure nach-
zuweisen, dagegen wiederum nicht Anilinol. In dem Nachturin war
außerdem das Urobilin vermehrt. Die Urinuntersuchungen in den
nächsten Tagen ergaben normale Verhältnisse. Mehrere Blutunter-
suchungen der nächsten Tage zeigten, daß die oben beschriebene
Tüpfelung noch am dritten Tage nach Beginn der Vergiftung be-

stand, später wurde sie nicht mehr gefunden. Methämoglobin wurde

nie nachgewiesen, das Blutserum wies stets die bekannte goldgelbe
Farbe auf. Der Patient erholte sich in den nächsten Tagen, sodaß-er
seiner Arbeit wieder nachgehen konnte. Mit Ausnahme von geringen
nervösen Beschwerden, die aber schon vor der Vergiftung in demselben
Grade bestanden haben, konnten Abweichungen von der Norm nicht
mehr gefunden werden.

2. Fall: Der 23jábrige Optiker Paul L., welcher nach seiner
Angabe als Kind Masern, Scharlach, Diphtheritis, im Alter von 13 Jahren
Lungenspitzenkatarrh durchgemacht hat, vor 6 Jahren sich mit Lues
infizierte, welche nach dreimaliger Schmierkur seit 2 Jahren ohne Er-
scheinungen blieb, kam am 14. Juni in aufgeregtem Zustande zur Unter-
suchung. Er erzählte, daß er am 18. Juni von 8—4!/a Uhr in der
Kristallabteilung der Firma mit der Untersuchung von rohen Quarz-
stücken beschäftigt war. Er hatte dabei die Oberfläche der Kristalle mit
Anilinöl zu bestreichen, um festzustellen, ob die betreffenden Quarzstücke
sich vollständig aufhellten. Er befand sich dabei in einem vollständig
offenen Raume. Zur stärkeren Belichtung der Quarzstücke verwandte er
eine Bogenlampe. Schon in den ersten Minuten der Arbeit sei ihm von
dem Geruche des Anilinöls ganz unwohl geworden. Nachdem er etwas
länger als eine Stunde gearbeitet hatte, mußte er aufhören, da sich
Kopfschmerzen, Uebelkeit in der Magengegend mit Brechreiz einstellten.
Er konnte bis etwa 10 Uhr abends nichts essen, habe aber in der letzten
Nacht gut geschlafen. Beim Erwachen am 14. Juni arbeitete er von
7—10%/, Uhr in derselben Weise wie oben beschrieben. Danach traten
Kopfschmerzen und Schweiß an den Händen auf. Um 9 Uhr wurde
ihm vom Werkmeister der Abteilung gesagt, er hätte ganz blaue Lippen,
um 10% Uhr hätten sich neben den noch stärker blau gewordenen

a
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5. Januar.

Lippen auch die Ohren völlig blau verfärbt. Sein subjektives Befinden
sei aber nicht schlechter geworden.

Der große, kräftig gebaute Patient bot als auffallendstes Symptom
eine starke Zyanose des Gesichtes, besonders der Lippen und der
Ohren, ferner der Finger und Zehen, besonders stark ausgeprägt in
den distalsten Teilen. Die betreffenden Körperteile fühlten sich aber
durchaus warm an. Die Untersuchung der inneren Organe ergab bis
auf eine geringe Schallabschwächung über der rechten Spitze keine Ab-
weichung von der Norm. Die Pnpillen reagierten prompt auf Licht und
Konvergenz, . Augenmuskellähmung fehlte, der Augenhintergrund
wies starke Verbreiterung der Venen auf, während an den Arterien
keine Veränderung zu sehen war. Die Sehnenreflexe waren überall von
normaler Stärke, ebenso die Hautreflexe. Die Atemluft roch nicht nach
Anilindöl. Die Untersuchung des Urins, welche sofort in eingehendster
Weise vorgenommen wurde, ergab eine saure Reaktion (Gesamtazidität
38), goldgelbe Farbe, ein spezifisches Gewicht von 1010. Es fehlten Ei-
weiß, Zucker, Indikan, Gallenfarbstoffe, dagegen war eine Spur Urobilin
vorhanden (nachgewiesen im Aetherextrakt). Besonders sorfältig unter-
sucht wurde auf Anilin, welches auf keine Weise nachgewiesen werden
konnte, . Dagegen gelang es, Paraamidophenolschwefelsiure in ge-
ringen Mengen zu finden.

Das Blut sah mskroskopisch etwas dunkler als in der Norm aus.
Der Hämoglobingehalt betrug 95 (nach Sahli). Die Leucozyten betrugen
8200, die Erythrozyten 4,048 Millionen, die spektroskopische Unter-
suchung wies in typischer Weise die Oxyhämog obiostreifen auf. Bei
der mikroskopischen Untersuchung wurde im ungefärbten Präparate nichts
Pathologisches gefunden, in gefärbten Präparaten (Färbung nach May-
Grünwald) sah man vereinzelte kleinste blaugefärbte
Klümpchen in den Erythrozyten, während die Leukozyten keine
Abweichung von der Norm aufwiesen.

Der Patient erhielt sofort auch Sauerstoffinhalationen, wonach inner-
halb von etwa einer Viertelstunde die Zyanose sichtlich geringer wurde.
Es wurde ihm außerdem Bettruhe verordnet. In den Abendstunden war
die Zyanose bereits sehr zurückgegangen. Der Patient hatte noch eine
etwas unruhige Nacht, er erwachte aber am nächsten Morgen ohne Be-
schwerden auf. In dem Nachturin wurde etwas mehr als den Tag vorher
Urobilin nachgewiesen und mäßige Mengen von Paraamidophenolschwefel-
säure. Die Reaktion auf Anilinöl blieb dauernd negativ. Der Urin wurde
in den nächsten Tagen regelmäßig untersucht, ohne daß sich Ab-
weichungen von der Norm zeigten. Auch das Blut wurde mehrmals
mikroskopisch durchmustert, ohne daß pathologische Veränderungen
nachgewiesen werden konnten. Spektroskopisch wurde niemals Methämo-
En gefunden. Der Patient ist seit jener Zeit dauernd gesund ge-

ieben.

Es besteht in unseren beiden Fällen kein Zweifel, daß
die oben beschriebenen pathologischen Veränderungen als
Anilinvergiftungen anzusehen sind. In beiden Fällen wurde
die Vergiftung durch Einatmung von Anilinöldämpfen
bewirkt. In dem zweiten der mitgeteilten Fälle muß eine
Idiosynkrasie angenommen werden, da der Arbeiter nur ver-
hältnismäßig kurze Zeit und in einem, wie ich mich selbst

durch Inspektion überzeugte, großen und gut gelüfteten Raum

arbeitete.

Chemisches: Das Anilin, womit die beiden Arbeiter
die Quarzstücke bestrichen hatten, konnte ich durch Ent-
gegenkommen der Firma Zeiß genauestens untersuchen
lassen. Es ist ein bräunliches Oel von einem spezifischen
Gewicht von 1,037 (bei 15° Celsius) gemessen; sein Siede-
punkt liegt ungefähr bei 184,5 Grade. Es hatte den be-
kannten Geruch und enthielt weder Toluidin, noch
Xilidin, wie Herr Professor Rabe im hiesigen chemischen
Institut festzustellen die Liebenswürdigkeit hatte. Es ist im
Wasser etwa 30/, löslich und gibt mit Chlorkalklösung ver-
setzt innerhalb von 1—2 Sekunden eine tiefblaue Verfär-
bung. Mit Vorsicht ausgeführt, läßt sich durch diese Reak-
tion noch Anilin in einer Verdünnung von 1:10000 nach-
weisen, wie ich durch eigene Versuche nach den Angaben
von Grandhomme in mehrfachen Proben fand.

Mit Schwefelsäure versetzt wurde eine 3°/,ige Anilin-
lösung in Wasser durch ein Stückchen Kaliumbichromat
schön blau gefärbt. Das Anilin verdampft im warmen
Zimmer recht schnell, sodaß man bei gut ausgebildetem Ge-
ruchtssinn es selbst in einem größeren Raume riecht.

Was nun das klinische Bild der Anilin-
vergiftung anbetrifft, so steht jene oben beschriebene
eigenartige Blaufärbung der Haut und der sicht-
baren Schleimhäute an erster Stelle. Diese Verfärbung
trat, wie auch in der Literatur mehrfach erwähnt ist, in

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1. o 11

dem einen Falle sogar eher auf als die subjektiven Be-
schwerden. Zyanotische Verfárbung der Haut und der
Schleimhäute kommt auch bei anderen Vergiftungen vor,
z. B. bei Nitrobenzol und Blausäure. Diese Verfärbungen
sind aber streng von der allgemein als Zyanose bezeich-
neten pathologischen Veränderung der Hautfarbe, wie sie
durch Zirkulationsstörungen, bei Diskompensationen von
Herzfehlern, bei Herzschwäche entsteht, zu trennen. Auch
bei unseren Fällen fiel es auf, daß die Temperatur der blau-
gefärbten Körperteile sich durchaus nicht von der übrigen
Hauttemperatur unterschied. Außerdem muß ich besonders
hervorheben, daß in meinen Fällen beim Blutleermachen der
Finger durch einen kleinen Gummiring die Hautfarbe keine
normal blasse war, sondern eine Farbennüance von blau-
blaß aufwies.

Besonders deutlich zeigte sich diese Eigentümlichkeit
bei Druck auf die blauen Lippen. Es lag daher nahe, diese
Verfärbung mit Veränderungen des Blutes in Zusammen-
hang zu bringen.

In dem von F. Müller beschriebenen Fall von Anilin-
vergiftung — die Patientin, welche 25g per os verschluckt
hatte, ging im tiefen Koma zu grunde — gelang es noch zu Leb-
zeiten der Kranken Methaemoglobin im Blute nachzuweisen,
ein Befund, der, soweit mir die Literatur einzusehen möglich
war, bisher nicht wieder erhoben werden konnte. In meinen
beiden Fällen habe ich ganz besonders sorgfältig das Blut
zu untersuchen Gelegenheit gehabt. Es gelang mir nicht,
spektroskopisch irgend eine Abweichung von der Norm zu
konstatieren. Auch auf der Höhe der Vergiftung zeigten
sich die für Oxyhaemoglobin typischen Schatten, auch durch
Zusatz von Reduktionsmitteln konnte ich nur normale Ver-
hältnisse finden. Die mikroskopischen Untersuchungen er-
gaben in dem ersten Fall, daß bei Färbung mit dem May-.
Grünwaldschen Farbengemisch und mit wäßrigem Methylen-
blau (1%/pige Lösung) in den Erythrozyten ziemlich
zahlreiche kleine punktförmige Klümpchen zu sehen
waren, im ungefärbten Präparate konnte ich diese Gebilde
nicht entdecken. Ich betone ausdrücklich, daB ich durch
Kontrollfärbung von normalem Blute mit denselben Farben
keine ähnlichen Befunde erheben konnte, sodaß ich es für
ausgeschlossen halte, daß durch Fehler in der Methode diese
Befunde erklärt werden können. Wie ich durch spätere
Literaturstudien fand, sind Veränderungen an roten Blut-
körperchen wiederholt nachgewiesen worden, so erwähnt
Kobert, daß bei experimenteller Anilinvergiftung die roten
Blutkörperchen leicht mißgestaltet werden und zerfallen.
von Engelhardt meint, daß die schwarz-blauen Körnchen
in jenen Blutkörperchen auf der Höhe der Vergiftung durch
eine Umwandlung des Anilins in Anilinschwarz oder durch
eine diesem ähnliche wasserunlösliche Verbindung hervor-
gerufen seien. Nach Heinz sei bei Kaninchen nach akuter
Vergiftung mit Anilin keine Veränderung der roten Blut-
körperchen entstanden, bei allmählicher chronischer Ver-
giftung erwähnt er Veränderungen der Blutkörperchen: Auf-
treten von körnchenartigen Gebilden, die sich in Methyl-
violettkochsalzlösung blau färben. Nach Kunkel werden
die Blutkörperchen von mit Anilin vergifteten Katzen „warzig“,
sie schnüren an der Oberfläche Körnchen ab, später er-
scheinen Körnchenhaufen im Blute.

Die chemische Untersuchung von 10 ccm Blut bei
dem ersten Patienten ergab kein Anilin im Destillat,
Es ist durch experimentelle Untersuchungen an Tieren sicher-
gestellt, daß das Anilinöl ein starkes Blutgift ist, welches
bei chronisch verlaufenden Vergiftungen zur Bildung von
Methämoglobin, zur mikroskopisch nachweisbaren
Veränderung der Erythrozyten führt. Wenn wir in unsern
beiden Fällen nur in dem einen Falle geringe Veränderun-
gen an den Erythrozyten nachweisen konnten, dagegen
weder Methämoglobin noch schwere Veränderungen an den
Blutzellen, so scheint mir das nicht gegen die experimentell

wo | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1. 5. Jannar.
A A ter et at u en A A A Fr urn lehnen DE Sein ne ma rebiEin nn ee

—

gesicherten, mitgeteilten Tatsachen zu sprechen, sondern
vielmehr dafür, daß unsere Methoden zurzeit noch nicht aus-
reiehen, um die auch bei leichteren Fällen vorhandenen Ver-
änderungen des Blutes nachzuweisen. . Die oben beschriebene
eigenartige Verfärbung der Haut und der Schleimhäute
bringe ich mit der vorhandenen Wirkung auf das Blut in
Zusammenhang.

Zu erwähnen bleibt noch, daß auch im Blutserum keine
makroskopischen oder spektroskopischen Veränderungen ge-
funden wurden. |

Von anderweitigen bei der Anilinvergiftung vorkommen-
den Symptomen werden Kopfschmerzen, Uebelkeit,
Brechreiz angegeben, sie können aber auch vollständig
fehlen, sodaß der Patient nur die oben beschriebene hoch-
gradige Zyanose als auffälligstes Symptom aufweist.

Für unsere beiden Fälle will ich noch besonders her-
vorheben, daß durch genaue Untersuchung Zirkulations-
störungen, nachweisbare respiratorische Veränderungen vaso-
motorischer Einflüsse als Ursache der Zyanose ausgeschlossen
werden können. Die Patienten atmeten ruhig, die Zahl der
Atemzüge überschritt nicht 20—24 in der Minute, die Tiefe
war normal. Leider konnten aus äußeren Gründen keine
genaueren Gasanalysen ausgeführt werden; auch in der Lite-
ratur fand ich keine Angaben darüber. Sie erscheinen mir
aber zur weiteren Erklärung der Zyanose durchaus nötig
und sollten bei späteren Beobachtungen, wenn irgend mög-
lich, nachgeholt werden.
| In dem besonders sorgfältig beschriebenen Falle von
Anilinvergiftung von Dehio — das Anilin war in einer
Menge von 10 g per os genommen worden — bestand zu-
erst völlige Bewußtlosigkeit, dann Hämoglobinurie und
Ikterus, die graublaue Verfärbung der allgemeinen
Hautdecke trat erst mehrere Stunden nach Einnahme des
Giftes auf. Dehio glaubt, man dürfe die Blaufärbung nicht
ohne weiteres als „Zyanose“ schlechthin ansehen, sie sei
etwas Besonderes, er bekennt sich zu der Ansicht Turnbulls
(zitiert nach Böhm, S. 219), daß das Anilin im Körper in
färbende Stoffe umgewandelt werden könne, welche die
eigentümliche Blaufärbung verursachen. In seinem Falle ver-
schwand die Blaufärbung am 5. Tage. Methämoglobin
konnte er im Blute nicht nachweisen.

Der von F. Müller mitgeteilte Fall ist dadurch be-
sonders bemerkenswert, daß im Blute Methämoglobin, im
Harne Anilin und Paraamidophenol gefunden wurde. Die
im tiefen Koma zur Beobachtung gekommene Patientin starb;
die Sektion ergab als hervorhebenswerten Befund multiple
Blutungen in den Lungen und starke Pigmentablagerung
in den Leberzellen.

Daß ich in meinen beiden Fällen zwar kein Anilin,
wohl aber Paraamidophenolschwefelsäure im Harne nach-
weisen Konnte, erwähnte ich bereits. Außerdem war der
Urobilingehalt in einem Falle vermehrt. Reduzierende Sub-

stanzen fehlten, polarimetrisch erwies sich der Harn als in-
aktiv.

Zu näherem Studium der Blutveränderungen bei der
akuten Anilinvergiftung stellte ich einige Tierversuche an.

I. Ein 4!/2 kg schwerer, männlicher Hund erhielt subkutan 3 cem
Anilingl. Etwa */a Stunde nach der Injektion erbrach der Hund heftig,
wurde bewubtlos und lag schließlich im tiefen Koma da. Die Atmung
war auffallend tief, sie betrug 18—20 in der Minute. Der Hund lag auf
der linken Seite, reagierte bereits nach 40 Minuten auf tiefe Nadelstiche
nicht mehr, auch die Kornea war unempfindlich. Die Pupillen waren er-
weitert, reagierten in dieser Zeit nicht mehr auf Lichteinfall. Die Retinal-
venen waren auffallend weit und dunkel gefärbt.

Das Blut sah bereits 10 Minuten nach der Injektion sehr dunkel
aus; weder spektroskopisch, noch mikroskopisch bestanden Abweichungen
von der Norm.

Zwei Stunden nach der Injektion wurde eine geringe Poikilo-
zytose konstatiert, sie wurde in dem Leichenblute (18 Stunden nach
der Injektion erfolgte der Tod) noch bedeutend stärker.

An den Erythrozyten und Leukozyten des Hundeblutes konnte ich

im gefärbten Präparate ebensowenig wie im ungefärbten pathologische Ver-
änderungen finden,

Das Blut war nach 40 Minuten eigenartig dunkelbraunrot, wies
aber, wie durch Untersuchungen mit demPulfrich -Zeißschen Vergleichs-
spektroskop festgestellt wurde, keine Methämoglobinstreifen, die Oxyhiimo-
globinstreifen waren etwas näher aneinander gerückt; auf Zusatz von
Schwefelammonium trat aber prompt der Hämoglobinstreifen auf,

Nach 2 und 16 Stunden wurde dasselbe konstatiert. Das Leichen-
blut enthielt gleichfalls kein Methämoglobin, dagegen konnte ich es be-
reits 3 Stunden nach dem Tode in dem offen stehen gelassenen Blute
nachweisen.

II. Ein 6kg schwerer, weiblicher Hund erhielt 3 cem Anilinöl sub-
kutan. 35 Minuten danach tiefes Koma mit auffallend tiefer Atmung;
Kornealreflex geschwunden; die Retinalvenen erscheinen ad maximum er-
weitert. Tod nach 16 Stunden.

Mit Ausnahme einer geringen Poikilozytose wurde mikroskopisch
keine Veränderung an den Erythrozyten und Leukozyten gefunden.

Zu Lebzeiten des Tieres gelang es wiederum nicht, Methämoglobin
im Blute nachzuweisen, trotzdem das Blut auffallend dunkel gefärbt und
in der Leiche ziemlich dünnflüssig war. Das Blutserum zeigte sich gelb-
lich. Bei der chemischen Untersuchung konnte Anilin nachgewiesen
werden (in 20 cem Leichenblut).

Das Blut beider Tiere war zweifellos makro-
skopisch verändert, doch konnte bei der mikro-
skopischen wie spektroskopischen Untersuchung
mit Ausnahme einer Poikilozytose keine Veränderung ge-
funden werden. Ueber weitere Versuche, welche die akute
Anilinvergiftung, durch Einatmung erzeugt, betreffen, berichte
ich an anderer Stelle.

Was die Therapie der akuten Anilinvergiftung durch
Einatmen anbetrifft, so hat man vor allem dafür zu sorgen, daß
der Kranke möglichst schnell in frische, reine Luft kommt: in
vielen Fällen wird wohl dadurch innerhalb von Stunden eine
Besserung erzielt werden. Die Einatmung von Sauer-
stoff erwies sich bei unseren Kranken als sehr wirksam;
nach etwa 1/4 Stunde spürten sie bereits eine große Besserung.
In schweren Vergiftungsfállen käme meiner Ansicht nach
vor allem ein tüchtiger Aderlaß, eventuell mit sich daran
anschließender NaCl-Infusion in Betracht.

Literatur: Dehio, Ein Fall von Anilinvergiftung. (Berl. klin. Woch.
. 11) — F. Müller, Ueber Anilinvergiftung. (Berl. klin. Woch. 1888,
.27) — Lewin in Eulenburgs Realenzyklopádie, Bd. 1, Artikel Anilin. —
Kobert, Lehrbuch der Intoxikationen. — Grandhomme. Viert. f. gerichtl.
Med. 1880. Neue Folge.

1888, S
S. 27.

Die Einspritzung von Heilmitteln in die Blut-

bahn (intravenöse Injektion) und ihre gegen-

wärtige Bedeutung für die allgemeine ärzt-
liche Praxis

von

Dr. Erwin Franck, Berlin.

Von den im Laufe der letzten beiden Jahrzehnte emp-
fohlenen und in Aufnahme gekommenen Behandlungsmethoden
beansprucht die intravenöse Injektion einen hervorragenden
Platz, wenn nicht die erste Stelle überhaupt. Durch das
energische Eintreten Landerers im Beginn der achtziger
Jahre zu neuem Leben erweckt, vermochte dieser Eingriff,
durch die Asepsis zu einem durchaus gefahrlosen gestaltet,
das Mißtrauen, welches man demselben ärztlicherseits an-
fangs wohl entgegenbrachte, bald zu überwinden, um sich
mehr und mehr zu einem unschätzbaren Allgemeingut des
Praktikers herauszubilden.

Forschen wir nach dem Grunde dieses Mißtrauens, so
war es in der Hauptsache die immer wiederkehrende Angst
vor dem’ fließenden Blut, und die Furcht vor der als kli-
nische Ausdrucksform gegenwärtig eigentlich nicht mehr zu
Recht bestehenden „Blutvergiftung“, welche weite Kreise
davon abhielt, die Spritze zu dem angegebenen Zweck in die
Hand zu nehmen. Nicht wenig schadete der intravenösen
Injektion wohl auch ihre durch Landerer inaugurierte an-
scheinend unlösliche Verbindung mit der Hetolbehandlung.
Da diese sich entgegen dem herrschenden Dogma von der
Behandlung der Tuberkulose mit organischen Blutderivaten
nur äußerst schwer zu behaupten vermochte, fiel naturge-
más ein Teil solcher Voreingenommenheit auch der neuen

g TDR?

- 5 Januar `

mm m m m a í A ÓAO _OAARÁ

Injektionsmethode zur Last, obwohl sie schließlich doch nur
das Mittel zum Zweck darstellte, Ihre Propagierung durch
Landerer (gest. 1904) blieb aber in jedem Falle eine Tat,
allein dazu geeignet, den Ruf dieses leider zu früh dahin-
gegangenen Mannes noch vielen Generationen von Aerzten

lebendig zu erhalten. |

_ „Wir haben bereits an anderer: Stelle verschiedentlich
den Gang, welchen die ‚Ausbreitung der Veneneinspritzung
genommen hat, historisch wie technisch klargelegt!) und
möchten hier nur einen Punkt noch hervorheben, auf
weichen wir von Beginn an stets besonders hingewiesen

haben. |

Es ist dies die unleugbare und zurzeit wohl auf Grund
reicher Erfahrung auch unbestrittene Tatsache, daß die intra- |
venöse Injektion im Grunde viel gefahrloser ist, als die sub-
kutane Einspritzung. Dies deshalb, weil bei letzterer die
große Gefahr in der Infektion der Lymphgefäße liegt, ein
Vorgang, welcher rechtmäßig eigentlich allein und aus-

schließlich den Begriff der „Blutvergiftung“ ausmacht. Das

fließende, an O und CO, reiche Blut vermag sich eben in-
folge der ihm dadurch beigelegten antitoxischen und bakte-
_riolytischen Eigenschaften mit Infektionsträgern beziehungs-
weise Verunreinigungen eher abzufinden.
bleibt immer der Umstand, daß trotz ungezählter Venen-
injektionen noch niemals auch nur andeutungsweise von
einer - Infektion berichtet wurde, während nach den sub-
kutanen Einspritzungen Phlegmonen oder Stichabszesse ver-

hältnismäßig nicht selten sind.

Es würde zu weit führen, nach dieser Richtung hin
- eingehender sich hier zu verbreiten, auch das rein Tech-
nische des Eingriffs müssen wir auf Grund früherer Ver-
öffentlichungen als bekannt voraussetzen. ‚In dieser Be-
ziehung sei nur noch kurz bemerkt, daß die seinerzeit an-
gegebenen ‚Gesichtspunkte für Behandlung und Handhabung
der Injektionsspritze?) sich uns auch in der Folge als durch-
aus genügend erwiesen haben und das von uns zusammen-
gestellte wie ausschließlich benutzte Injektionsbesteck3) immer
noch das praktischste und billigste der hierfür vorhandenen.

Instrumentarien erscheint.
Des weiteren sei als allgemein gültig im voraus ge-

sagt, daß die hier angegebenen Konzentrationen und Zu-

sammensetzungen der einzelnen Medikamente steril in Glas-
ampullen eingeschlossen in den Apotheken größtenteils so-
fort gebrauchsfertig vorrätig sind?) oder auf das Rezept hin
nach einem allgemein bekannten einfachen Verfahren in
dieser Form schnellstens angefertigt und abgegeben werden
können. Wir möchten daher allen Interessenten nur dringend
raten, zum Zweck der intravenösen Injektionen sich aus-
schließlich der in solcher Form dispensierten Lösungen zu
bedienen, da durch ihre unbegrenzte Haltbarkeit und Sterili-
tät jede auch die geringste Besorgnis betreffend Infektions-
gefahr hinfällig wird.

Nicht unerwähnt möge auch bleiben, daß die in folgen-

dem verschiedentlich eingestreuten kritischen Bemerkungen

und praktischen Fingerzeige vielleicht einen besonderen Wert
dadurch erhalten, daß sie dem eigenen wohl beobachteten

ankenmaterial des Verfassers entstammen und somit das
Ergebnis einer beinahe 10 jährigen Beschäftigung mit dieser
Materie darstellen. Ä

. Die Hetolbehandlung als Ausgangspunkt der intra-
venósen Therapie eignet sich nur für fieberfreie oder Tem-
Peraturen bis höchstens 380 (Aftermessung) aufweisende ini-
tiale Tuberkulosen. Sie wurde von Landerer auch alg
— a

. . *) Die intravendse Injektion und ihr gegenwärtigeg Anwendungs-
gebiet, Ztschr. f. ärztl. Fortbild. 1905, Nr. %, i -

) Zur Technik der intravendsen Injektion. Ztschr. f. ärztl. Fort-
bildung 1906, Nr. 6. |

Mk yg) Max Frost, Instrumentengeschäft N W., Friedrichstr. 154. Preis

) Wie z. B. Ranke-Apotheke, Berlin W. 15.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

Beweisend hierfür

Man beginnt mit 2. der
1°/ igen Lösung und steigt jeden zweiten Tag um mE tio.
Unter genauer Kontrolle der Temperatur wird dann zur

derselben beträgt demnach etwa 3 Monate, wobei spätere
Wiederholung geraten erscheint. Wird versehentlich neben die

Vene — also subkutan — injiziert, so erfolgt rasche und `

schmerzlose Resorption des Injektums.
Das Ideal dieser Behandlung bleibt ihre Verbindung

mit einer gleichzeitigen Ruhe- und Freiluftkur. Die Wirkung

tritt langsam, oft erst nach Monaten äußerlich zu Tage.

Kur auch unter oft ungünstigen äußeren Verhältnissen beob-

achtet wurde.

Es lag nahe, auch Arsenpräparate in dieser Form zu mE

verabreichen. Wir können eine solche Behandlung als be-
Sonders geeignet für die verschiedenartigen Fälle von Anä-

mie und Chlorose besonders des weiblichen Geschlechts emp-

fehlen. Auch bei Hautleiden y Furunkulose, als Unter-
stützungsmittel bei hartnäckigen Teintaffektionen, bei ner-
vösen Dyskrasien — ausgenommen Hysterie — werden

hierdurch, wie dies ja von Arsen lange bekannt ist, gute

und oft überraschende Erfolge erzielt. |

Wir setzen eine solche Kur im voraus’ auf etwa 4 bis
5 Wochen fest und injizieren anfangs täglich, später etwa
nur jeden zweiten Tag. Sachgemäße in Zwischenräumen
von 14 Tagen ausgeführte Blutuntersuchungen mögen dabei
nicht unterlassen werden. Eingespritzt wird ein- bis zwei-
mal in der Woche je 1 g der 20% igon Atoxyllösung. An
den Zwischentagen verabfolgen wir die von uns zuerst emp-

fohlene und intravenös verwandte !) Eisenarsenlösung in u

Form des leicht löslichen Ferrum cacodyl. Das Rezept hier-

für lautet: Sol. ferr. cacodyl. (0,075) 1,5.

Bemerkt sei, daß Atoxyl und mehr noch das Ferr.
cacodyl. bei Fehlinjektionen einen brennenden Schmerz mit

nachfolgender Bildung eines nur langsam zur Resorption’

gelangenden Infiltrats verursachen. Vereiterungen wurden

nie beobachtet.
Wir möchten diese Behandlung für die oben angegebenen
Zwecke als besonders geeignet warm empfehlen. Nötigen-

falls wäre bei schweren Chlorosen ein Aderlaß (150 bis

200 g) wöchentlich, sowie in der Woche ein Schwitzbad
damit zu verbinden. Bei bestehenden Magenaffektionen,
welche die innerliche Eisendarreichung ausschließen, käme
die oben angegebene Injektionsbehandlung dann allein in
Betracht.

Bezüglich der Atoxyl-Syphilis-Therapie sei noch
kurz beigefügt, daß hierbei das Atoxyl in der gleichen Weise
wie eben erwähnt, nur häufiger, also etwa drei- bis viermal
in der Woche eingespritzt wird. Von Koch ist dieses Mitel
gegen die Schlafkrankheit in Einzeldosen von 0,5 verwendet
worden, wobei allerdings zu berichtigen bleibt, daß es sich
dann immer nur um intramuskuläre Injektionen handelte.
Der Unterschied zwischen intramuskulärer beziehungsweise
subkutaner und der intravenösen Injektion ist nach unseren
Erfahrungen im allgemeinen so zu bestimmen, daß bei der
Veneneinspritzung etwa ein Drittel bis die Hälfte der sonst
verwendeten Dosis zu wählen sein wird.

Bei schweren Infektionen, Sepsis, puerperalen Prozessen
ist geeignetenfalls das Kollargol Credé in 4—5 oa iger

1) Indikationen und Frfolge der intravenösen Eisenarsenbehandlung.
(Med. Klinik 1906, Nr. 22.)

l

"Lösung zu versuchen. Uns genügten 2 g davon, jedesmal
'in Abständen von 1—2 Tagen injiziert, entsprechend dem
Stande der Krankheit wie der Wirkung des Mittels. In
:cinem Falle schwerer gonorrhoischer Sepsis mit wochenlangen
'Schüttelfrösten bewirkte eine solche Injektion plötzlichen Ab-
"fall des Fiebers, welches auch nicht mehr wiederkchrte. Es

bleibe dabei nicht unerwähnt, daß nach Kollargolinjektionen

‘meist 4—5 Stunden später in der Regel ein heftiger Schüttel-
frost mit Temperaturen bis zu 41° auftritt, worauf man vor-
_ .|bereitet sein muß. Weitere unangenehme Folgen hat diese
' Erscheinung jedoch nicht. In jedem Falle ist die intra-
_venúse Kollargolbehandlung den Kollargolklystieren oder Ein-
‚reibungen zweifellos weit überlegen und sollte daher häufiger,
'als dies wohl in der Gegenwart geschieht, in Anwendung
‚gezogen werden.

Für das Gebiet der organischen Herz- und Nierenleiden
mit ihren Insuffizienzen und Stauungserscheinungen besitzen
wir in dem Strophantin Boehringer ein geradezu ideales
‚Mittel. Hier, wo es sich in der Regel um rasche Erfolge
_¡handela wird, wenn Digitalis innerlich gegeben bereits ver-
sagt oder von den Verdauungsorganen verweigert wird, er-
‚weist sich die intravenöse Behandlung von kaum geahnter
‚Wirkung. Strophantin wird zu */2—1 mg (Originalpackung)
eingespritzt und die Injektion je nach der eingetretenen Di-
‚urese, Pulsverlangsamung usw. in Abständen von 12— 24—48
Stunden wiederholt.
| Der Digitalisreihe zugehörig, in ihren Wirkungen je-
loch um vieles weniger heroisch als Strophantin, wären dann
noch das Digalen-Cloetta, sowie Digitalone (Parke
Davis & Co.) zu nennen, letztere besonders von Felix
Mendel (Essen) zuerst verwendet und empfohlen. Auch wir
konnten mit 2 g Digitalone, in Zwischenräumen von 12 bis
24 Stunden injiziert, bei Stauungserscheinungen rasche Er-
folge erzielen, müssen jedoch behufs näherer Details auf die
einschlägige Literatur!) verweisen.

Von Felix Mendel (Essen), einem Hauptverfechter der
intravenösen Behandlung, stammt weiter die Empfehlung des
Attritins, welches ein brauchbares Ersatzmittel bei allen
rheumatischen Erkrankungen darstellt. Es kommen dafür
natürlich in erster Linie solche Fälle in Betracht, wo Salizyl
aus irgendwelchen Gründen anders nicht gegeben werden
kann. Attritin ist eine 17,5 0/.ige Natrium-Salizylikumlösung
mit Zusatz von 2,5 Koffein (Originalpackung). Wir hatten
des öfteren Gelegenheit uns von der guten Wirkung des
Mittels zu überzeugen. Dasselbe wird etwa 12 bis 24stünd-
lich gegeben, es können bei schweren Fällen auch zwei
Ampullen gleichzeitig injiziert werden. Subkutan wie bei
Fehlinjektionen verursacht Attritin sehr heftige Schmerzen,
woran in jedem Falle zu denken ist. Wir möchten an-
schließend bemerken, daß auch Colchicum in Dosen von
!a—1 mg von uns intravenös gegen Gicht wiederholt mit
großem Erfolg verabreicht wurde. Wir haben diese Tat-
sache noch nicht veröffentlicht, können eine solche Behand-
lung jedoch als brauchbar durchaus empfehlen. In der Regel
genügen 2—3 Injektionen in Abständen von 12—24 Stunden,
um den Anfall zu koupieren. Auch hierbei kann hin und
wieder einige Stunden nach der Einspritzung ein Schüttel-
frost auftreten. Die sonst oft störende und abführende
Wirkung des Colchicums macht sich bei dieser Art der Dar-
reichung anscheinend weniger bemerkbar.

Von Felix Mendel (Essen) stammt auch die Empfeh-
lung des Thiosinamins in der Form des Fibrolysins. Dieses
zu 2,3 g (Originalpackung) täglich injiziert, entfaltet dabei
in noch verstärktem Maße seine Wirkung als Resorbens und
Resolvens. So wurden selbst Harnröhren- und Speiseröhren-
verengerungen, Fingerkontrakturen usw. von der Armvene
aus durch Fibrolysin günstig beeinflußt. Unsere Erfahrungen

') Ther. d. Gegenwart 1905, H. 9,

a4 908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

5. Januar.

—

sind nicht so günstig, was vielleicht in dem Fehlen geeigneten
Materials für diese Behandlungsmethode seinen Grund hat.

Aus historischem Interesse sei schließlich darauf hin-
gewiesen, daß Bacelli zuerst Sublimat nach der Formel
Sublimat. 0,1, Natr. chlorat. 0,3, Aqua dest. 10, zu täglich
1/2 —1 Spritze intravenös verwendete. Wenngleich die Wir-

kung dieser Behandlung eine sehr intensive ist, muß doch

in der Hinsicht Vorsicht beobachtet werden, als bei Febl-
injektionen sich leicht schmerzhafte wochenlang anhaltende
Infiltrate mit Verödung des Venenlumens an der Injektions-
stelle bilden können. |

Auch das Chinin wurde von dem gleichen Forscher
in der Form Chin. mur. 1,0, Natr. chlor. 0,1, Aqua dest. 10,
schon 1889 auf dem Wege der Veneneinspritzung verab-

reicht.

Neuerdings wird dann noch Jodkali von Doeven-
speck!) zu 2,0 einer 5%/pigen Lösung bei galoppierender
Lues empfohlen und scheint nach den erzielten Erfolgen zu
urteilen ganz Ausgezeichnetes zu leisten.

Zusammenfassend ergibt diese Darstellung, daß 2 große
Gebiete therapeutischer Beeinflussung der intravenösen In-
jektion unbedingt zufallen. Es sind das erstmals jene Fälle,
wo aus zumeist vitaler Indikation rasche Wirkungen erzielt
werden müssen und der Weg der subkutanen Applikation
infolge der Eigenart des Medikaments meist aus Gründen
der damit verbundenen Schmerzhaftigkeit nicht gangbar er-
scheint. Zum zweiten fällt dann aber jener Methode das
große Gebiet zu, wo es sich darum handelt, die Verdauungs-
organe zu schonen oder eine Zersetzung der angewandten
Medikamente durch die Verdauungssäfte zu vermeiden. Es
ist wohl selbstverständlich, daß auf dem Wege durch den
Magen und Darm ein gut Teil ihrer Wirkung infolge che-
mischer Prozesse in Fortfall kommt und nur eine um so
höhere Dosis dann schließlich den beabsichtigten Erfolg noch
herbeizuführen vermag.

Es pflegen demgegenüber meist die geringen, beinahe
homöopathischen Gaben, mit welchen die intravenöse Injek-
tion arbeitet, zu überraschen, dabei ist jedoch immer zu be-
denken, daß die angewandten Mittel nun auch restlos in
die Zirkulation und damit zur Resorption gelangen. Ebenso
möchten wir die Anomalien der Blutbildung selbst und da-

durch bedingt diejenigen des Stoffwechsels, mit zu dieser

zweiten Gruppe zählen. Dies insofern, als Eisen- und Arsen-
präparate erfahrungsgemäß irritierend auf die Schleimhaut
des Magens einwirken, jede Verdauungsstörung aber bei
dieser Art von Kranken den Erfolg einer solchen Behand-
lung illusorisch macht, wenn nicht den bestehenden schlech-
ten Zustand noch verschlimmert. Demgemäß wird hierbei
der intravenösen Darreichung immer der Vorzug zu geben
sell. —

Abschließend möchten wir unserer begründeten Auf-
fassung Ausdruck geben, daß die Zeit wohl nicht mehr fern
ist, wo die intravenöse Injektion als therapeutisches Agens
beinahe gleichwertig mit der subkutanen dastehen wird.
Wir sagen „beinahe“ gleichwertig, weil eine geringe Um-
ständlichkeit der Methode nun einmal anhaftet und dieselbe
in gewisser Weise begrenzt. Während der subkutanen
Injektion die gesamte Körperoberfläche zur Verfügung steht,
bleibt die intravenöse doch nur auf etwa 4 Venenäste be-
schränkt, deren Ausbildung auch noch des öfteren zu wün-
schen übrig läßt. |

Immerhin sind die gewonnenen Erfahrungen nunmehr
so weit abgeschlossen, daß mit dem Hinweis bestimmter In-

dikationen für diesen Eingriff auch die Notwendigkeit seiner

genauen Kenntnis und schulgerechten Ausführung als eine
für jeden praktischen Arzt unerläßliche Forderung zu er-
achten ist.

1) Tier. d. Gegenwart 1905, H. 12.

e

|
|
|

5.8 anuar.

Umfrage
Ä | über |
- die Behandlung des Morbus Basedowii.

Es sind nicht die am wenigsten interessanten Krank-
in das Grenzgebiet zwischen
‚Chirurgie und innere Medizin fällt. Hierzu dürfen wir nach
dem jetzigen Stand der Frage auch die Behandlung der
Durch die Veröffent-
lichungen erfahrener Chirurgen ‘ist in letzter Zeit auf die
guten Erfolge der operativen Behandlung der Schilddrüse
| Die Mitteilungen in
‚der Literatur, und hier in erster Reihe die großen Erfah-
rungen von Prof. Kocher in Bern, beanspruchen, daß der
eratung seines Kranken die chirur-
gische Behandlung in den Kreis seiner Erwägungen ernst-
lich ziehen muß. Die Statistiken zeigen, daß bei einer
groben Reihe von Fällen Basedowscher Krankheit die
Operation und zwar vornehmlich wohl die partielle Resektion
der Schilddrüse der Behandlung durch den Internisten an
Zuverlässigkeit und Nachhaltigkeit des Erfolges überlegen
ist. Besonders günstig scheinen die Ergebnisse bei den-

"heiten, deren Behandlung
Basedowschen Krankheit rechnen.
beim Basedow hingewiesen worden.

praktische Arzt bei der

wesen waren.

Der praktische Arzt sieht sich vor die Frage gestellt,
ob er seinen Kranken dem Chirurgen zuweisen soll oder ob
er die zumeist langfristige interne Behandlung einleiten und
die verschiedenen hier empfohlenen Verfahren erschöpfen soll.
Es erscheint daher von Wichtigkeit, eine Anschauung zu
geben von der Meinung führender Internisten und Chirurgen
Zu diesem Zwecke wählten wir die Form

in dieser Frage.
der Umfrage:

Die Umfrage erscheint ‚in der gleichen Form wie die in den ver-
"29n Ja über die Behandlung der
Leukämie mit Röntgenstrahlen, über die Behandlung des Krebses mit
Radium, über die Aetiologie des Krebses, über den Verkehr mit Arznei-

gangenen Jahren erschienenen Umfragen:

mitteln, über die Bewertung- der Rückenmarksanästhesie, über die Be-
eundlung des Unterleibstyphus und über die Behandlung der chronischen

Onorrhoe,

Wir erbaten eine kurze Darlegung über die Leitung
der medikamentösen Behandlung der Basedowschen Krank-

heit und über die Anzeichen für den chirurgischen Eingriff.
P Im folgenden bringt die Redaktion einen Teil der Ant-
worten: |

Geh. Rat Prof. W. Erb, Heidelberg.

Es ist schwer, sich in kurzer Form über die Behandlung

des Morbus Basedowii zu äußern; ich will es versuchen.
Jede Therapie des Leidens sollte von gesicherten An-

Schauungen über sein Wesen ausgehen; solche Anschauungen

besitzen. wir aber zurzeit noch nicht. Lange Zeit stand ich
auf dem Standpunkt, daß der „Basedow“ eine Form der
Neurasthenie darstelle, charakterisiert durch eine be-
sondere Lokalisation der Funktionsstörungen und der Sym-
ptome; Ich bin von dieser Ansicht zum Teil zurückgekommen,
aus hier nicht näher zu erörternden Gründen. |
Sehr verlockend erschien mir dann die Moebiussche
Anschauung von
thyreosis ‚(der gesteigerten und abnormen Schilddrüsen-
auaktion), die In dieser das Wesen des Morbus Basedowii zu
ws glaubt. Wenn aber auch diese Theorie in glücklicher
y E eine große Anzahl der Basedowsymptome zu erklären
scheint, so ist damit doch eigentlich das Problem nur um
eine Etappe vorwärts- oder zurückgeschoben: Denn woher
ommt denn diese abnorme Funktion der Schilddrüse, zum
eispiel Dach einer heftigen Gemütsbewegung? Doch, höchst
vanrscheinlich von einer primären Störung des Nerven-
Ad ems: Und so halte ich auch heute noch, wie Oppen-
°ım (Lehrbuch, 4, Aufl.) an der Anschauung fest, daß der

1908 — MEDIZINISCHE REINIE — wel.

jenigen Kranken zu sein, bei denen schon vor dem Auf-
treten der ersten Basedowsymptome Strumen vorhanden ge-

der Hyperthyreoidisation und Dys-

| Morbus Basedowii. eine N eurose, eine Neurose von be- >
sonderer Art und Lokalisation ist, die zweifellos sehr- enge —”.

Von diesem Standpunkte aus. und auf Grund meiner
ziemlich reichen Erfahrung pflege ich auch heute noch. den

Morbus Basedowii nach den Anschauungen und Methoden.

zu behandeln, die ich vor kurzem („Therapie der Gegen-
wart“ Juni 1907) über die Therapie der Neurasthenie etwas
ausführlicher dargelegt habe: mit dem allgemein-nerven-
stärkenden Verfahren, das heißt mit Erfüllung kausaler' In-

dikationen, mit allgemeinen diätetischen Maßregeln, Schonung, -

Ruhe, Luftkuren, Luftliegekuren, milder Hydrotherapie, Gal-
vanisicren des Halsmarks, der Oblongata, des Vago-Sym-
pathikus und einer Anzahl von Medikamenten.

Ich erwähne nur speziell, daß ich von der galvanischen = |

Erfolge gesehen habe; daß ich von einer spezifischen Diät.

die ich sah, wurde durch wiederholte Kuren (auch Winter-

als besonders wirksam ansehe; einer der schwersten Fälle,

kuren) in St. Moritz endlich . geheilt; er bildete den Aus:
gangspunkt meiner Erfahrungen über die Winterkuren im.

Hochgebirge! Ich sehe in diesen Gebirgsluftkuren (in Höhen

von 800 bis 1800 m), wenn sie mit passendem Verhalten
und der übrigen (eventuell Anstalts-) Behandlung verbunden.

werden, das weitaus wirksamste Mittel für die meisten Fälle,
Unter den Medikamenten stelle ich an die Spitze

das Arsenik (das Oppenheim auffallenderweise' in ‚seiner.

neuesten, vierten Auflage gar nicht erwähnt) in irgend einer
Form (Acid. arsenicos., Solut. Fowleri, Kakodylinjektionen

und dergleichen), für längeren und wiederholten. Gebrauch;

demnächst meine Pilulae tonicae (Ferr., China, Nux), die
ich nicht selten, alternierend mit Arsenik, längere Zeit ge-
brauchen lasse;. von der Behandlung mit kleinen Dosen

Chinin, mit Ergotin (oder Secale corn.), mit Glyzerophosphaten

usw. habe ich keine besseren ‚Resultate gesehen. Natrium
phosphor., Natrium sulfanilic., Bromalbacid und ähnliches in
eingehender Weise zu prüfen, habe ich nie Veranlassung

gehabt. Brom ist mir in vielen Fällen unentbehrlich ge-
wesen. — Vor Jodkali und anderen J odpräparaten kann ich `

nur warnen; sie wirken meist nicht gúnstig.
Ebenso habe ich von der Digitalis in der Regel keinen
Nutzen, eher Schaden gesehen; ich versuche sie eventuell

nur in ganz kleinen, längere Zeit zu verabreichenden Dosen _

oder bei schwereren, myodegenerativen Formen. der Herz-

störung. In der Regel gebe ich Strophanthus, den ich auch

sonst bei Herzneurosen der Digitalis vorziehe. _

Die spezifische Behandlung durch Antithyreoidin-
serum (Möbius), durch Milch von entkropften Ziegen (Lanz),
durch Rodagen usw. habe ich nicht genauer durchgeprüft,
weil mir die zugrunde liegende Theorie ebenso wie die Her-
stellung dieser Mittel zu unsicher erschienen; ich habe aber

genug Fälle gesehen, die von anderen Aerzten mit diesen

Mitteln behandelt waren; ihre Resultate haben mich nicht
zur Nachfolge ermutigt, obgleich ja in einzelnen Fällen
zweifellose Erfolge erzielt zu sein scheinen; sie mögen also
immerhin versucht werden, wenn man mit den übrigen:
Mitteln nicht recht vorwärts kommt.

Vor dem Thyreoidin selbst dürfte nach. allen vor-

liegenden Erfahrungen im allgemeinen zu warnen sein.

Für alle diese spezifischen Dinge aber, wie für die

medikamentöse Behandlung im allgemeinen, - ist ‚zu be-
denken, daß es wohl mehrere Formen der Ernährungs-

störung der Schilddrüse und des Nervensystems gibt, die
dem Bascdow-SyMptomenkomplex zugrunde liegen, und daß

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16 oo. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

also auch zu erwarten ist, daß in den einzelnen Fällen die
therapeutischen Resultate verschieden sein werden und dann
durch vorsichtige Versuche erst ermittelt werden muß, welche
Medikation die beste ist.

In bezug auf die chirurgische Therapie (partielle
Exstirpation der Schilddrüse, Unterbindung ihrer Arterien
usw.) bin ich von meiner ursprünglichen, auf ihre mangel-
hafte theoretische Grundlage und die große Gefahr des
operativen Eingriffs gegründeten Abneigung gegen dieselbe
nach und nach zurückgekommen. Ich muß die unzweifel-
haften, zum Teil ja überraschend guten Erfolge der Chi-
rurgen, die sehr verminderten Gefahren der nach besseren
Methoden und mit schärferen Indikationen ausgeführten
Operationen durchaus anerkennen. Trotzdem bin ich noch
lange nicht so weit, für den „Basedow“ die operative Be-
‚handlung in den Vordergrund zu stellen und auch die be-
ginnenden und leichten Fälle sofort dem Chirurgen zu über-
weisen, also etwa die „Frühoperation“ zu empfehlen. Meines
Erachtens muß zunächst einmal eine konsequente innere,
das heißt diätetisch-physikalisch-medikamentöse Behandlung,
wenigstens für eine gewisse, nicht allzulange Zeit versucht
werden, ehe zur Operation geschritten wird.

Für die Operation geeignet scheinen mir ohne
weiteres die Fälle zu sein, welche sich rasch zu höheren
Graden des Leidens mit schweren Symptomen entwickeln,
bei welchen die Schwellung, die Pulsation und die vaskuläre
Alteration der Schilddrüse bosonders stark hervortreten und
die Herzerscheinungen (Tachykardie usw.) einen bedrohlichen
Charakter annehmen; von den chronischen Fällen diejenigen,
‚ welche sich gegen die interne Behandlung renitent erweisen
und bei welchen ebenfalls die Beschaffenheit der Thyreoidea
zum operativen Eingriff drängt; und endlich die immer wieder
rezidivierenden, mit großen Schwankungen sich jahrelang
hinschleppenden Fälle.

Methode und Ausdehnung der Operation festzustellen,
‚ist Sache des auf diesem Gebiete erfahrenen Chirurgen.

Geh. Med.-Rat Prof, Bier, Berlin:
| Ich operiere jeden Basedowschen Kropf ohne Aus-
nahme, wenn die Krankheit nicht bereits so weit vor-
geschritten ist, daß eine Operation aussichtslos erscheint.
Doch stelle ich in dieser Beziehung die Indikation sehr weit.
Ich habe z.B, einen Herrn noch mit bestem Erfolge operiert,

5. Januar.

——— . m u nun.

der schwere Veränderungen am Herzen hatte, sehr stark
abgemagert war und häufige Ohnmachtsanfälle bekam. Nach
meiner Erfahrung sind die sofortigen und die Dauererfolge
ausgezeichnet. Deshalb teile ich die Meinung Kochers,
daß der Arzt viel mehr als die schweren Fälle die aus-
sichtsreicheren leichten und mittelschweren Fälle dem Chi-
rurgen zuführen sollte, wenn sie sich unter seiner Behand-
lung nicht bessern oder gar verschlimmern.

In der überwiegenden Mehrzahl der operierten Fälle
schwinden die hervorstechendsten Krankheitserscheinungen
schon während der Nachbehandlung der Operationswunde
im Krankenhause. Auch subjektiv haben die Kranken nach
gelegentlicher anfänglicher Erregung das Gefühl der Besse-
rung, sie geben an, nicht mehr so nervös zu sein und besser
zu schlafen. Die objektiven Erscheinungen (Tachykardie,
Exophthalmus, Zittern, Schweiße usw.) bilden sich oft nur
langsam zurück.

Prof. Dr. Theodor Kocher, Bern.

Die chirurgische Behandlung der Basedowschen Krank-
heit ergibt in den Anfangsstadien der Krankheit so vorzüg-
liche und rasche Erfolge, daß nach meiner Ansicht jeder
Arzt verpflichtet ist, von vornherein einen Chirurgen bei-
zuziehen, um die Frage einer rechtzeitig ausgeführten Ope-
ration zu erwägen. Ich halte eine richtig ausgeführte Ope-
ration für diejenige Behandlung, welche die sichersten und
dauerhaftesten Erfolge ergibt. Dabei unterschätze ich die
Erfolge und Bedeutung einer richtig geleiteten medizinischen
Behandlung keineswegs, sondern glaube, daß jeder operierte
Patient noch für längere Zeit in der Behandlung des Medi-
ziners bleiben soll. |

Das Hinausschieben der chirurgischen Behandlung hat
zur Folge, daß mit der Zeit die Operation gefährlicher wer-
den kann, wenn die toxischen Veränderungen der Organe,
speziell des Herzmuskels einen gewissen Grad erreicht haben.
Die Gefahr der Operation ist hochgradig übertrieben worden
und wird noch jetzt überschätzt, weil 1. Chirurgen sich öfter
zu Operationen in späten Stadien haben verleiten lassen,
wo die Operation kontraindiziert ist, und 2. weil man auch
von chirurgischer Seite nicht stets im Auge behalten hat,
daß für die operative Behandlung eines Basedow-Kropfes
neben einer gewissen Erfahrung in Kropfoperationen eine
Anzahl von Vorsichtsmaßregeln von nöten sind, die sonst
nicht so schwer ins Gewicht fallen.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Von der Katalyse in ihren Beziehungen zur
Medizin

Priv.-Doz. Dr. H. Schade, Kiel.

I. Katalyse und Fermentwirkung.

` Die noch junge Lehre von der Katalyse ist in raschem
Aufblühen begriffen. Nach Ostwald versteht man unter
dieser — übrigens schon 1835 von dem Chemiker Berzelius
geschaffenen — Bezeichnung das weite Gebiet solcher che-
mischer Vorgänge, bei denen der Ablauf durch den Zusatz
gewisser Substanzen beschleunigt wird, ohne daß diese in
die Endprodukte der chemischen Reaktion hineingehen und
ohne daß sie beim Ablauf des chemischen Prozesses auf-
gebraucht werden. Um ein Beispiel zu nennen, sei hier an

` einen der einfachsten Fälle, die Zersetzungsreaktion des
Wasserstoffsuperoxyds erinnert. Dieser Vorgang, welcher
der Formel H20 = H20 + O entspricht, ist an sich ein sehr
langsamer, das Wasserstofísuperoxyd ist, wie bekannt, unter
geeignet ausgewählten Bedingungen eine gut haltbare Sub-

stanz. Wird ihr aber ein „Katalysator“, das heißt ein die
Reaktion durch seine „bloße Gegenwart“ beschleunigender
Stoff, wie z. B. Platin, Silber, Jodkali oder dergleichen zuge-
geben, so wird derZersetzungsvorgang ganz außerordentlich be-
schleunigt: in kurzer Zeit hat sich das gesamte Wasserstoff-
superoxyd zu Wasser- und Sauerstoff umgesetzt, wobei man
den benutzten Katalysator (Platin, Jodkali usw.) am Ende
der Reaktion in unverändertem Zustande wieder vorfindet
und ihn erneut auf weitere Flüssigkeitsmengen in gleicher
Rolle wieder einwirken lassen kann. Derartige katalytische
Beschleunigungen sind bei sehr zahlreichen Reaktionen mög-
lich. Der Grad der Geschwindigkeitserhöhung ist je nach
der Art der reagierenden Substanzen und nach den sonstigen
näheren Bedingungen der Reaktion sehr verschieden; zu-
weilen ist die Reaktionsbeschleunigung nur eben wahrnehm-
bar, sehr häufig beträgt sie ein Mehrfaches der ursprünglichen,
das heißt der katalytisch unbeeinflußten Reaktion, und nicht
selten wird sie, wie bei dem soeben erwähnten Beispiel, der-
artig stark, daß ein sonst wegen seiner Langsamkeit auch
in Wochen kaum bemerkbarer chemischer Prozeß vermittels
des Katalysators einen gradezu stürmischen Ablauf erfährt.

5. Januar. a

Dabei ist die Größe der Beschleunigung zumeist, nur |

. innerhalb. sehr enger Grenzen proportional der Menge des
vorhandenen Katalysators. . Sehr oft genügen schon die ge-
ringsten Spuren.(Konzentrationen des Katalysatorsvon1 :1000;
1:10.000, 1:100000 oder ähnliche), um praktisch die im
Einzelfallüberhaupt mögliche maximale katalytische Reaktions-
- beschleunigung (eventuell bis ums Hundertfache und mehr),
| Obwohl nun die genannten Konzentrationen
des Katalysators noch bei weitem nicht die extremen Fälle,
wie sie Bredig!) und auch Luther und Titoff?) unter-
suchten, betreffen, so sind doch auch sie schon im Vergleich
zu der von .ihnen ausgeübten Wirkung derartig minimal,

hervorzurufen.

daß sich in ihnen das wichtige Charakteristikum der Kata-
lyse, das Mißverhältnis zwischen der Katalysatormenge und

der Katalysatorwirkung, aufs deutlichste ausprägt. Ein
Widerspruch mit den Gesétzen von der Erhaltung der
Energie besteht dabei nicht. Wie sich nachweisen läßt,
_ wird bei der Katalyse die Summe der chemischen Energie
durch den Zusatz des Katalysators nicht geändert. Der

Katalysator hilft vielmehr, wie man: es theoretisch faßt, nur

die Widerstände verringern, welche den Ablauf des chemi-
schen Prozesses hemmen; er wirkt nach Ostwald gleich
einem Schmiermittel für die Maschine, in welcher die chemi-
sche Umsetzung zustande kommt.

Eine zweite Eigenart der Katalyse zeigt sich in dem

mehr oder weniger scharf ‚ausgeprägten „spezifischen“ Ver-

‘ halten der Katalysatoren: Im allgemeinen ist eine Substanz,
. die bei einer Reaktion als Katalysator wirkt, eben nur für
diesen einen Vorgang katalytisch wirksam, für andere Vor-
gánge dagegen, selbst für solche, die dem katalysierbaren

. aufs engste verwandt sind, zumeist unwirksam. Sogar bei

einer und derselben Reaktion kann eine leichte Aenderung
der. Bedingungen dazu führen, daß der sonst gut wirkende

Katalysator plötzlich versagt. Allerdings gibt es einige Sub- |
ie Edelmetalle, die Eisensalze und gewisse
Stoffe mehr, welche die Fähigkeit besitzen, eine größere oder
auch große Zahl von chemischen Prozessen zu beschleunigen. |

stanzen, so die

Sieht man von diesen wohl als „Gruppenkatalysatoren“ be-
zeichneten Stoffen ab, so lehrt doch im allgemeinen die Er-
fahrung, daß die katalytische Wirksamkeit einer Substanz
bei emer bestimmten Reaktion nicht auf Grund irgendwelcher
allgemeiner Eigenschaften oder Analogiebeobachtungen vor-
ausgesagt werden kann, sondern es trifft eine jede Reaktion
Ihre eigene, oft geradezu launenhafte Auslese, sodaß in
manchen Fällen der Katalysator im eigentlichen Sinne als
spezifisch ‘für diese Reaktion gelten muß.
. , Hino ausreichende Erklärung der Erscheinungen der
Katalyse 186 zurzeit nicht möglich. Bei einer großen Gruppe
der hierhergehörigen Vorgänge beruht allerdings die Kata-
lyse darauf, daß die reagierenden Substanzen mit dem Ka-

talysator Zwischenverbindungen eingehen, die das Eintreten

der gewünschten Reaktion erleichtern und nach Ablauf der

msetzung den Katalysator in seiner ursprünglichen Form

wieder freigeben. Daneben spielen aber sicherlich noch eine
Reihe anderer Momente, wie elektrische Ladung, Adsorption,
teigerung der lonisierung durch das Lösungsmittel usw. eine
wichtige Rolle. Erst die
und’ vielleicht auch noch ‚weiterer Faktoren wird hier den
ick in die näheren Verhältnisse ermöglichen.

un m allgemeinen Umrissen die Bedeutung der Katalyse
k , Cie Physiologie erkannt und auf die Verwandtschaft der
5 alytischen Prozesse mit den fermentativen Vorgängen hin-
s"wiesen. Bredigs hervorragendes Verdienst aber ist es,
Ri Bredig, Anorganische Fermente, Leipzig 1901.
Kupfer ?¿ischr, £ physikal. Chem. Bd. 50, S. 652 Es konnto beim
(das hein e ie einer Verdünnung von 1 Molekül zu 1000 000000 1
sche eist 0,000000 06 Kupfer im Liter) mit Sicherheit eine katalyti-
irkung festgestellt werden, er Ä

weitgehende Uebereinstimmung
| Vorgänge bei der Katalyse mit den Prozessen der Ferment-

richtige Würdigung aller dieser

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Ni. 1 ee

——————

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als erster durch exakte Messungen die ganz außerordentlich
der physikalisch-chemischen

wirkung aufgedeckt zu haben. Er machte die schon oben
erwähnte Zersetzung des Wasserstoffsuperoxyds zu Wasser
und Sauerstoff (H203 =H,0 + 0) zum Gegenstand Seiner
Untersuchungen, da dieser Vorgang auf der einen Seite

durch viele unserer bekannten Fermentextrakte, auf der

anderen Seite auch durch anorganische Stoffe, wie die Edel-
metalle, katalytisch zu Wege gebracht werden kann. Da

die Fermente sich in ihren Lösungen in kolloidalem Zu- `

stande befinden und da gerade die mit dieser Zustandsform
verbundene Art der Oberfláchenentfaltung einen wesentlichen

Teil der Eigenart ihrer Wirkungen bedingt, so wählte Bredig _

bei seinen vergleichenden Untersuchungen für die Katalysa-
toren ebenfalls die kolloidale Verteilung. Er stellte nach
eigener Methode (durch elektrische Zerstäubung unter Wasser)

in fast absoluter Reinheit „Metallsole“ her, das heißt ge-
färbte, aber klare wässerige Lösungen der Metalle, wie sie

ähnlich uns Medizinern vom Credéschen Kollargol (= kolloi-
dalem Silber) bekannt sind. Dié Untersuchung dieser Metall-

sole (z. B. Platinsol, Goldsol usw.) auf ihre katalytische Be- . |

einflussung der Wasserstoffsuperoxydzersetzung hat nun zu
dem Resultat geführt, daß in diesem Falle die Katalyse und
die zum Vergleich herangezogene Fermentwirkung durchaus
den gleichen Reaktionsgesetzen gehorchten, daß beide Vor-
gänge bei Abänderung der Versuchsbedingungen sich in
gleichem Sinne modifizierten, ja es zeigte Sich, daß sogar
Katalysator und Ferment — trotz der grundverschiedenen
chemischen Konstitution der beiden — durch Zusätze von
Salzen und auch „Giften“ (wie z. B. Blausäure) in vieler
Hinsicht übereinstimmend beeinflußt oder gehemmt wurden.

Die. Analogien, betreffs deren Einzelheiten auf die Original-

arbeiten (vor allem Bredig, Anorganische Fermente, Ha-
bilitationschrift, Leipzig 1901; Bredig, Altes und Neues von

-der Katalyse, Biochem. Ztschr. 1907, Bd. 6, S. 283 und

Senter, Ztschr. f. physik. Chem., Bd. 44, S. 257; Bd. 51,
S. 673) verwiesen sei, waren derartige, daß Bredig, um die
»Modelleigenschaft* der kolloidalen Metallsole scharf zu
kennzeichnen, für diese den Ausdruck der „anorganischen
Fermente“ ‚geprägt hat. 1 5

So bedeutsam und einschneidend auch diese Bredig-
schen Untersuchungen waren, so ist doch durch sie die
Kluft zwischen dem Ferment und dem einfachen chemischen

Katalysator nicht als überbrückt zu betrachten. Dazu wird |

es noch vieler Arbeit bedürfen. Immerhin aber hat Bredig
die erste Bresche in das bis dahin für unangreifbar gehal-
tene Bollwerk geschlagen. Weitere Vorstöße sind in fast

unmittelbarer Folge während der letzten Jahre von den ver-

schiedensten anderen Seiten unternommen worden. Beson-
ders haben Henri, Tammann, Bodenstein, Herzog usw.
die fermentativen Vorgänge, so unter anderem die diastati-
schen Prozesse, die Glykosidzerlegung und die Fettspaltung,

respektive die Fettsynthese durch quantitative zeitliche Mes-

sungen festzulegen und den chemischen Reaktiónsgesetzen
einzugliedern versucht. Auch hierbei hat sich im allgemei-

nen eine überaus weitgehende Annäherung ergeben; im ein-

zelnen sind aber bislang hinsichtlich der Art und der zeit-
lichen Verhältnisse des Ablaufes noch manche Unstimmig-

| | | keiten gebli inend jedoch nur deshalb, weil es
Schon Berzelius, Schönbein, C. Ludwig und An ders keiten geblieben, anscheinend jedoch nur d

noch nicht gelungen ist, die zahlreichen verschiedenartigen

Faktoren, aus denen sich die Gesamtwirkung bei einem

Fermentprozeß zusammensetzt, so vor allem die eigen-
artige Verquickung der rein chemischen Prozesse mit
den durch die Oberflichenwirkungen an den Fermenten

| ausgeübten Veränderungen .genügend zu ergründen, um

sie einzeln und dann auch summarisch richtig in Rechnung
zu setzen. .

Neben diesem allgemeinen Vergleichungsergebnis sel
besonders auf zwei der wichtigsten Befunde hingewiesen, die

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meen TIA F -= - . ez == == E === =
= E nn. x =: mmr; Dumm mean ven AT ETE: E . m
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wo = ibog — MEDIZINISCHR KLINIK — Nr. 1.

wir den neueren reaktionskinetischen Untersuchungen der
Fermentprozesse verdanken. |

Für manche Fermentvorgánge war es bekannt, dab
der fermentative Prozeß, ohne daß sich das Ferment bei
seiner Uebertragung in ein neues Reaktionsgemisch an
seiner Wirksamkeit geschwächt erwies, zu einer Zeit Halt
machte, wo noch ein mehr oder weniger großer Anteil der
reagierenden Substanzen unzersetzt war. Tammann!) hat
diesen eigenartigen Zustand bei der Spaltung des Amygda-
lins durch das Emulsin näher untersucht, und es ist ihm ge-
lungen zu zeigen, daß es sich hier um genau dasselbe Halt-
mächen im „falschen Gleichgewicht“ handelt, wie es an rein
katalytischen Prozessen dadurch zustande kommt, daß der
Katalysator durch die bei der Reaktion entstehenden Pro-
dukte in einen oft leicht vorübergehenden Zustand der In-
aktivität versetzt wird.

Noch wichtiger ist die Anwendung der katalytischen
Gesetze auf die Fermentwirkung dadurch geworden, daß sie
zur Aufdeckung der Umkehrbarkeit mancher Fermentprozesse
geführt hat. Der zielbewußten Uebertragung der Reaktions-
kinetik auf die Fermentprozesse war es zu danken, wenn
Croft Hill?) bei der Hefemaltase, neben dem Vermögen Mal-
tose in Traubenzucker zu spalten, die Fähigkeit nachwies,
aus dem Traubenzucker ein Disaccharid (Isomaltose) synthe-
tisch aufzubauen. Dieser ersten Entdeckung sind bald weitere
ähnlicher Art. gefolgt (Emmerling?), Armstrong‘) und
Andere). Als besonders wichtig von diesen sei auf die Um-
kehrbarkeit der Lipasewirkung verwiesen. (Kastle und
Loevenhart5), Hanriot, Bodenstein-Dietz”) und An-

dere.) Es konnte gezeigt werden, daß das fettspaltende Fer- `

ment des Pankreas (und ebenfalls des Serums) nicht allein
die Aufspaltung von Fett zu Fettsäuren und Glyzerin, re-
spektive Alkohol besorgt, sondern daß es auch umgekehrt,
wie für die Katalyse eines reversiblen chemischen Prozesses
gefordert werden muß, die genannten Spaltstücke zu Fett
synthetisch zusammenfügt. Dabei tritt im wahrnehmbaren
Erfolg je nach den näheren Bedingungen bald die eine, bald
die andere Wirkungsrichtung hervor. Wenn z. B. bei Vor-
handensein von 75 Teilen Fett und 25 Anteilen von dessen
Spaltungskomponenten der Prozeß der Fettspaltung gerade
dieselbe Gesamtschwindigkeit wie die gleichzeitig daneben
einhergehende Fettsynthese aufweist, das heißt wenn bei
diesem Mengenverhältnis der Stoffe für die Lipase „ein
chemisches Gleichgewicht“ herrscht, so findet merkbar über-
haupt keine Umsetzung statt. Entfernt man sich aber durch
eine Aenderung der Konzentration des Fettes, respektive
seiner Zersetzungsprodukte von diesem Gleichgewichtspunkt,
so wird diejenige Reaktion überwiegend und tritt daher nach

. außen wahrnehmbar hervor, bei welcher die relative Zu-

nahme der Ausgangsstoffe stattgefunden hat. Bei über-
wiegendem Vorhandensein von Fett macht sich die Lipase
als spaltendes Ferment bemerkbar, im entgegengesetzten
Falle dagegen wirkt sie synthetisch.

Diese Umkehrbarkeit der Fermentwirkung ist für den
Stoffwechsel im Organismus sicher von größter Bedeutung;
mit ihr ist uns, wie namentlich J. Loeb3) hervorgehoben
hat, eins der Mittel erschlossen, welche auf den Ansatz und
Abbau des Fettes im Körper selbsttätig regulatorisch ein-
wirken: wo Fett relativ im Uebermaß ist, gibt ihm die

Lipase die Tendenz zum Zerfall; wo Fettsäure und Glyzerin

1) Ztschr. f. physik. Chem. Bd, 3, S.25 und Bd. 18, 5.426. Ztschr,
f. physiol. Chem. Bd. 16, S. 281.

2) J. of the Chem. Soc. 1898, Bd. 73, S. 634.

3) Ber. d. d. chem. Ges. 1901, Bd. 34, S. 3810.

4) Proceed. of the Roy. Ser. B. 1905, Bd. 76, S. 592, Vgl. Ber.
d. d. chem. Ges. Bd. 23, S. 3687 und Bd. 28, S. 3024.

5) Americ. chem, Journ. 1900, Bd. 24, S. 491 und weitere Arbeiten,

6) Compt. rend. de l'Acad. Bd. 132, S. 212,

1) Ztschr. f. Elektrochemie Bd. 12, S. 605.

8) J. Loeb, Dynamik der Lebenserscheinungen. Leipzig 1906. S, 23,

5. Januar.

A A o a a

überwiegen, da wird die Lipase diese zu Fett synthetisieren,

| und zwar verschieden je nach dem Ort, proportional an-

steigend mit dem Gehalt desselben an diesem Ferment.

Außer in der hier abrißweise kurz skizzierten!) weit-
gehenden Uebereinstimmung der Gesetzmäßigkeiten, die bei
der Katalyse und bei der Fermentwirkung den quantitativ
zeitlichen Ablauf regeln, zeigt sich auch darin eine nahe
Beziehung zwischen Fermentprozeß und Katalyse, daß ihnen
ein großes und in rascher und ständiger Zunahme be-
griffenes Gebiet von Reaktionen gemeinsam ist. Daß die
Wirkungen der Katalasen und Oxydasen auch durch Eisen-
respektive Mangansalze oder durch feinverteilte Metalle
katalytisch erreicht werden können, ist seit langem bekannt.
Dasselbe gilt für die überwiegende Mehrzahl aller hydro-
lytischen Spaltprozesse, so namentlich für die Spaltung der
Polysaccharide und der Glykoside, bei denen die H-Jonen
der Säuren zumeist als geeignete Katalysatoren dienen. In
neuerer Zeit hat Neilson?) auch die Doppelwirkung der
Lipase, das heißt deren Fettspaltung und Fettsynthese durch
Platinmohr katalytisch reproduzieren können. Am schönsten
aber läßt sich das Zusammengehen der Reaktionen für die
Vorgänge des Kohlehydratstoffwechsels zeigen.

Wie Verfasser schon früher in einer Monographie
über „Die Bedeutung der Katalyse für die Medizin“) zu-
sammengestellt hat, sind folgende Vorgänge aus der Lite-
ratur als katalytische zu belegen: Hydrolytische Spaltung
der Stärke zu Maltose, weitere Spaltung der letzteren in
zwei Dextrosenmoleküle, Spaltung der Saccharose in Fruk-
tose und Dextrose, Spaltung der Laktose zu Dextrose und
Galaktose, wechselseitige Umwandlung von Dextrose, Fruk-
tose und Mannose ineinander und Spaltung von Glykogen in
Dextrose. Diese anorganisch-katalytisch erreichbaren Re-
aktionen entsprechen durchaus den Wandlungen, welche die
Fermente des Körpers (Diastase, Maltase, Invertin, Lakto-
dextrase usw.) hervorrufen. Selbst Vorgänge, welche, wie

. die Gärung des Zuckers, bislang in ihrem Chemismus so ab-

seits von allem Bekannten zu stehen schienen, sind in ihren
hauptsächlichsten Endprodukten katalytisch. reproduzierbar.
Wie schon F. Hoppe-Seyler erkannte, läßt sich der Zucker
unter der katalytischen Einwirkung des Alkalis in Milchsäure
spalten; diese erfährt mit Schwefelsäure als Katalysator eine
weitere Spaltung zu Azetaldehyd und Ameisensäure. Läßt
man auf diese beiden Substanzen Rhodiummohr katalytisch
einwirken, so tritt, wie der Verfasser) fand, eine Umlage-
rung ein, deren Produkte Alkohol und Kohlensäure sind.
Auch hier zeigt, wie vom Verfasser in einer Arbeit „Ueber
die Vorgänge der Gärung vom Standpunkte der Katalyse“ °)
eingehender behandelt worden ist, der katalytische Abbau
des Zuckers eine nahe Beziehung zu den Vorgängen bei
der fermentativen Gärung, sodaß es den Anschein gewinnt,
als wollte sich aus dem Gerüst der katalytischen Prozesse
ein Paradigma des eigentlichen Gärungsablaufes heraus-
kristallisieren.

Wie wir sehen, ist mit der Einführung der Katalyse
in die Lehre der Fermentvorgänge ein neues fruchtbares
Gebiet geschaffen. „Die biologische Auffassung der Ferment-
prozesse führte in eine Sackgasse“ (C. Oppenheimer).
„In der Tat ist mit Ostwalda Lehre eine neue Aera, für
die Physiologie der sStoffwechselvorgänge angebrochen“
(R. Höber.)

1) Zur weiteren Orientierung über dieses neue wichtige Gebiet
sei besonders hingewiesen auf R. Höber, Physikalische Chemie der
Zelle und der Gewebe. Leipzig 1906. Nam. Kap. XO u. XII,
S. 364—448.

2) Amer. J. of Phys. Bd. 10, S. 191. (Physiol. Institut v. J. Loeb.)

3) Schade, Die Bedeutung der Katalyse für die Medizin. Kiel
1907, G. W. Mühlen. S. 86 ff.

4) Ztschr. f. physik. Chem. Bd. 57, S. 17—19. Vgl. ebendort,
Bd. 60. S. 510. (Schade.)

5) Biochem. Ztschr. Bd, VI, $. 299—326. (Schade.)

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1. i

5. Januar.

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Materia medica.
Redigiert von Prof. Dr. F. Blumenthal, Berlin,

Aeußerlich anwendbare, von der Haut aus resorbierbare
Salizylpráparate. |
Indikation: Bei solchen Kranken, die innerlich Salizyl-
säure nicht vertragen; Milderung der lokalen Schmerzbaftigkeit
bei Gelenkrheumatismus, Drüsenschwellung, Erysipel. Ferner Fuß-
schweiß, Schweiße überhaupt, Pruritus.

1. Salizylvasogen: 100%/0ig (Pearson & Co., Hamburg).
Vasogene sollen mit Sauerstoff imprägniertes und zum Teil oxy-

diertes Vaselinöl sein. Es entsteht eine bräunliche dicke Flüssigkeit, die

infolge eines geringen Gehalts an Ammoniak schwach alkalisch reagiert.
Kommt in Originalflaschen zu 25 und 50 g in den Handel. 30 g 60 Pfg.

_ 2. Mesotan: Methoxymethylester der Salizylsäure (Farben-
fabriken Elberfeld) wird mit Olivenöl vermischt.
Rp.: Mesotan aa . . . . . . 30,0
Olei olivarum
MDS. 2—3 mal täglich 1 Teelöffel aufpinseln.
Rp.: Mesotan . . ... 10,0
Olei olivar. . . . . 20,0—40,0
MDS. Mehrmals täglich aufpinseln.

Gegen Pruritus vulvae nach Olshausen.

Das Mesotan-Olivenölgemisch darf nur auf die Haut eingepinselt
werden. Eine nachfolgende Ueberdeckung mit einem Flanell. Watte odgl.
ist nicht erforderlich. Keinesfalls darf die Applikationsstelle mit einem
festen Verbande versehen werden; direkt schädlich erweist sich Abschluß
mit Guttaperchapapier. Ueberhaupt ist starke Erwärmung des Körpers
nach Mesotangebrauch zu vermeiden, weil Schweißausbruch dem Auf-
treten von Reizerscheinungen Vorschub leistet; ebenso sollte Mesotan
nicht auf feuchte Hautstellen appliziert werden.

‚ Sobald stärkere Rötung der Haut sich bemerkbar macht, wird die
Medikation am besten unterbrochen und auch sonst nach 4—5 tägigem
Gebrauch immer eine Pause von je 1—2 Tagen eingeschoben.

Ferner ist darauf zu achten, daß das Mesotan in ganz trockenen
Flaschen dispensiert und diese gut verschlossen aufbewahrt werden und
daß das zur Mischung verwendete Oel möglichst wasserfrei ist.

Leichte Hautausschläge lassen sich in der Regel mit Zinkpuder
(10 %/,) respektive Zinksalbe oder Protargolpuder (4°) oder Liq. alumin.
acetic. (2/0) beseitigen; noch prompter wirkt eine Salbe aus Menthol 0,5,
Salol. 1,0, Ol. olivar. 2,0, Lanolin. ad 50,0. Preis 10 g 1,10 Mk.

3. Salokreol: (Chemische Fabrik von Heyden, Radebeul-
Dresden). Salizylsäureester des Kreosots.

Ist eine bräunliche, neutrale, ölige Flüssigkeit, in Wasser unlös-
lich, dagegen leicht löslich in Alkohol, Aether, Fetten, Oel und Chloro-
form. Riecht etwas nach Kreosot.

. Kann unverdünnt auf die Haut eingepinselt werden, ohne
Reizerscheinungen zu machen. Täglich 1 Teelöffel bis 1 EBloffel
einzupinseln. Kommt in Originalflaschen zu 25 und 50 g in den
Handel (1,50 Mk. und 3,00 Mk.). Besonders geeignet zur Be-
pinselung von Erysipel und bei Tuberkulösen.

4. Salit: Salizylsäurebornylester (Chemische Fabrik von
Heyden, Radebeul-Dresden). Ebenfalls eine bräunliche Flüssigkeit,
kommt in Originalflaschen zu 50 und 100 g in den Handel oder
als 35 g einer Mischung aus 2 Salitum purum und 1 Oleum
olivarum (50 g = 1,15 Mk., 100 g = 3,25 Mk., 35 g Mischung
1,20 Mk.). Belästigt nicht den Geruch. Anwendungsweise: Täg-

lich ein oder mehrere Male besonders abends 1/2—1 Kafleelöffel der
unverdünnten Flissigkeit in die gut getrocknete Haut der schmerz-
haften Stellen vorsichtig einreiben.

Zu vermeiden ist eine luftdicht abschließende Bedeckung der ein-
geriebenen Stelle. Bei empfindlichen Personen Verdünnung mit gleichen
Teilen Olivenöl.

5. Glykosal: Monosalizylsáureglyzerinester (E. Merck,
Darmstadt).
Weißes Kristallpulver: schwer in kaltem, leicht in heißem Wasser,
sowie in Alkohol, Aether und Chloroform löslich,
Rp.: Glykosal. . . . . 20,0—30,0
Spirit. vini ad. . . 100,0 -
Glycerini . . . . 10,0—20,0
MI. solut.
S. Zu Pinseln oder zu Umschligen.

Die betreffenden Körperstellen sind nach der Applikation mit un-

durchlässigen Stoffen und mit Watte zu umhüllen, Preis 1 g 15 Pf.

6. Salizyl-Sapen: (Krewel & Co., Köln).

Acidum salicylicum purissimum 20 plus Sapen 80. Kommt in
10—200/u igen Präparaten in den Handel, Sapene sind aus flüssiger
Seife bestehende Arzneimitteltráger. Es wird zu 20—30 Tropfen über
die befallenen Teile eingerieben, bis die Haut ziemlich trocken ist.

7. Spirosal: Monoglykolsäureester der Salizylsäure (Farben-
fabriken Elberfeld).

Frei von jeglicher Reizwirkung, daher dem Mesotan überlegen.

Anwendung: Unverdünnt 3—4 mal täglich einzureiben oder mit

gleichen Teilen Alkohol versetzt, wodurch es noch schneller resorbiert
wird und daher noch prompter als unverdünnt wirkt. Preis 10 g 1,50 Mk.

8. Rheumasan: (Chemische Werke Dr. A. Friedländer,
Berlin).

100/0ige freie Salizylsäure enthaltende überfettete Salbenseife.
Topf 1,25 Mk.

Gebrauchsanweisung: Die völlig trockene Haut des schmerzen-
den Körperteils wird in größerem Umkreise 1—2 mal täglich eingerieben
und eventuell mit einer dünnen Schicht Tafelwatte, einer leichten Binde
oder dergleichen bedeckt. |
= 9. Esterdermasan: (Chemische Werke Dr. A. Friedländer,

erlin).

Die 10 %Voige Salizylsäure enthaltende mit Phenyl und
Benzoylsalizylsäureester gesättigte Salbenseife. Topf 1,50 Mk.
Gebrauchsanweisung: Wie bei Rheumasan.

10. Salen: Salizylsäureester (Gesellschaft für chemische In-
dustrie, Basel). Kann rein gegeben werden oder ana mit Chloro-
form und Ol. olivar. Preis 1,10 Mk.

Rp.: Salen aa . . . . . . . 100
Spiritus
11. Salimenthol: (Chemisch-pharmazeutisches Laboratorium
Arnau in Böhmen). Preis 12 Pfg. das Gramm.
Rp.: Salimenthol : y E
Spirit. vini conc. ad . . 100,0
S. Einreibung.
- 12. Antirheumol: 209% Lösung in Glyzerin und Alkohol
eines Salizylglyzerinsäureesters (Dr. Sorger, Frankfurt a. M.) Preis
Originalflasche 1.25 und 1,75 Mk. Prof. Ferd. Blumenthal.

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Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung,

Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W. 30,

m

Kann eine Leistenbruchanlage auf traumatischem Wego
entstehen?
Von

l Dr. Hermann Engel,
Vertrauensarzt der Schiedsgerichte für Arbeiterversicherung zu Berlin.

Die in Unfallsachen tätigen Spruchbehörden verlangen,
ehe sie die traumatische Entstehung eines Leistenbruches
durch Betriebsunfall anerkennen, energisch den Nachweis der
Erfüllung bestimmter Voraussetzungen. Damit ist dem in
dieser Beziehung früher getriebenen Mißbrauch ein wirksamer
Riegel vorgeschoben.

Demjenigen, der aus einem Leistenbruche Entschädi-
gungsansprüche herleiten will, ist eine strenge Beweispflicht
auferlegt. Bekanntlich wird für die Anerkennung der un-

fallsweisen Entstehung eines Leistenbruches gefordert, daß
das beschuldigte Betriebsereignis mit mehr als betriebsüblicher
Anstrengung verbunden war, daß der von dem angeblichen
Unfall Betroffene unmittelbar oder doch bald nach demselben
die Arbeit einstellte, daß er in kürzester Zeit, möglichst noch
an demselben Tage, einen Arzt zu Rate zog, und daß dieser
endlich einen Befund aufnehmen konnte, der bei der ersten
Untersuchung nach dem Unfall für einen plötzlich und frisch
entstandenen Bruch, zum mindesten aber nicht offenbar gegen
einen solchen sprach.') Diese Forderungen des Reichsver-

1) Die Rechtsprechung des Reichsversicherungsamtes mit Bozug
auf Leisten- (Bauch-. Nabel-, Netz-, Magen-) brüche und die daraus her-
geleiteten Entschädigungsansprüche“ von Dr. Kries, Geh. Regierungs-
rat im Reichsversicherungsamt. Sachv.-Ztg. 1895, Nr. 19.

2 | = 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

sicherungsamtes werden von sachverständiger ärztlicher Seite
keinen Widerspruch erfahren

Für die einschlägigen Verhältnisse ist es von Wichtig-
keit, den Unterschied zwischen „Leistenbruchanlage“ und
y Leistenbruch* festzulegen. l

Unter einem Leistenbruch darf nur das Hervortreten
eines Baucheingeweides aus dem Bereich der Bauchhöhle in
eine Ausstülpung des parietalen Bauchfells durch den Leisten-
kanal verstanden werden. An dem ausgebildeten Bruch
muß sich Bruchpforte, Bruchsack und Bruchinhalt deutlich
nachweisen lassen. Bei der Feststellung des Begriffes
„Leistenbruchanlage* hat man sich vor Augen zu halten,
daß theoretisch eine Leistenbruchanlage mit individuellen
Schwankungen bei jedem Menschen besteht. Es handelt sich
eben bei der Leistengegend um Teile der Bauchwand, deren
Festigkeit und Widerstandskraft gegen andrängende Gewalten
‚dadurch herabgesetzt ist, daß beim Manne der Samenstrang,!)
bei der Frau das vordere Ende des Ligamentum rotundum
durch den Leistenkanal hindurchziehen. Unter einer wirk-
lichen Leistenbruchanlage — sensu strictiori — werden wir
einen Zustand verstehen, bei dem das parietale Bauchfell in
der Gegend des Leistenkanals eine abnorme Dehnungsfähig-
keit besitzt, sodaß es sich in den Leistenkanal hineinstülpen
läßt, falls dieser normwidrig eine Weite annimmt, die neben
dem hindurchtretenden Samenstrang, noch anderen Gebilden
Aufnahme gewährt. Es gehören also zu dieser Bruchanlage
im wesentlichen 2 Momente: Neigung des Bauchfelles zu ab-
normer Ausstülpung und Erweiterung des Leistenkanals. In
solchen Fällen wird der untersuchende Finger in den er-
weiterten Leistenkanal eindringen können und er wird beim
Pressen, Husten oder Niesen des zu Untersuchenden Bauchin-
halt durch den inneren Leistenring sich hervorstülpen fühlen,
der beim Nachlassen der Bauchpresse wieder zurücktritt.

Hat das Bauchfell keine Tendenz zur Ausstülpung, son-
dern zieht es regelrecht straff über die innere Leistenöffnung
hinweg, so wird auch bei erweitertem Leistenkanal sich
kein Bauchinhalt in denselben hineindrängen, es besteht eben
der erweiterte Leistenkanal für sich allein ohne weitere Fol-

gen. Besitzt andererseits das Peritoneum diese Neigung, ohne '

daß der Leistenkanal erweitert ist und für die Beherbergung
fremder Gebilde Raum gewährt, so besteht wiederum keine
Bruchanlage, sondern eine abnorme Nachgiebigkeit des Bauch-
fells, die zu wahrnehmbaren krankhaften Erscheinungen nicht
führen wird, da sie sich naturgemäß der Erkenntnis des
Untersuchers entziehen mub.

Die auf den oben skizzierten Grundsätzen bestehende
Rechtsprechung des Reichsversicherungsamts hinsichtlich
traumatischer Entstehung. von Leistenbrüchen wird nun er-
schüttert, wenn sich ein Gutachter findet, der ausführt, daß
durch das unfallsweise Ereignis zwar kein Bruch, wohl aber
eine Bruchanlage entstanden sei, sodaß der nach längerer
Zeit hervortretende Bruch doch dem Unfalle zur Last zu
legen sei.

Wir lassen einen einschlägigen Fall folgen: Ä

Der damals 51 Jahre alte Schiffskapitän H. Sch. erlitt am
31. Juli 1901 einen Unfall, indem er auf seinem Dampfer beim
Steuer ausglitt. Er fiel mit der linken Leistenbeuge gegen das
Steuerrad und zog sich eine Quetschung der ganzen linken
Leistengegend zu. Eine Bewußtseinsstörung soll nicht ein-
getreten sein. Die Arbeit wurde nicht unterbrochen. Sch.
hat sich damals nach Feierabend in die Behandlung des
Kreisarztes Dr. W. zu F. begeben.

Am 6. August 1901 trat Sch. in die ärztliche Behand-
lung des Dr. P. zu O., in welcher er als völlig erwerbs-
unfähig bis zum 23. August verblieb. Als Unfallsfolge wurde
konstatiert: Quetschung der linken Leistengegend, insbeson-
dere des linken Samenstranges. Die ganze linke Leisten-

1) Genauer: Vas deferens, Art. und V. spermatica interna, Plexus
spermatic. int,, N. spermatic. ext., N. ilio-inguinalis und Art. u. V. sper-
matica ext,

gegend war geschwollen und dunkelblaurot gefärbt; die hier
liegenden Lymphdrüsen waren als kleine Knötchen zu fühlen,
vor allem der Samenstrang erheblich verdickt. Auf beson-
dere Anfrage wurde der Befundbericht nachträglich noch
folgendermaßen ergänzt: Der linke Hoden war nicht in Mit-
leidenschaft gezogen; auch war derselbe nicht geschwollen.
Anzeichen für eine Zerreifung der Aponeurose (sehnige Aus-
breitung des äußeren schrägen Bauchmuskels, die die vor-
dere Wand des Leistenkanals bildet), sowie für eine Ver-

letzung des Bauchfells bestanden nicht. Das Vorhandensein

des linksseitigen Leistenbruches wurde zuerst am 15. Juni
1903 von Dr. P. festgestellt. In der Zwischenzeit hatte Sch.
demselben gelegentlich der Behandlung von Familienmit-
gliedern wiederholt über Schmerzen in der linken Leisten-
gegend geklagt.

Dr. P. hielt einen ursächlichen Zusammenhang zwischen
dem Unfall vom 31. Juli 1901 und dem am 15. Juni 1903
konstatierten Leistenbruch für höchstwahrscheinlich und zwar
aus folgenden Gründen:

Die Verletzung war eine erhebliche, wie aus der Dauer
der Arbeitsunfähigkeit hervorgeht, und hatte gerade eine
Stelle der Bauchwand betroffen, die beim Manne als die
schwächste zu bezeichnen ist, nämlich die Leistengegend.
An dieser Stelle dringt der vom Hoden in das Innere des
Leibes ziehende Samenstrang durch eine Lücke der sonst
muskulösen Bauchwand ein; infolge dessen finden die an-
drängenden Baucheingeweide hier bereits einen Kanal vor,
durch welchen sie sich unter gewissen günstigen Umständen
nach außen hervorstülpen und damit eine kugelige Hervor-
wölbung unter der Bauchhaut, welche wir „Bruch“ nennen,
bilden können. Ein solcher günstiger Umstand war hier
durch die Quetschung des linken Samenstranges vorhanden;
nach Zurückgehen der Schwellung desselben infolge Auf-
saugung des ergossenen Blutes blieb eine Erweiterung des
linken Leistenkanales zurück, die ein Hineintreten von Darm
ermöglichte. Die völlige Ausbildung des Bruches hat sich
dann ganz allmählich — und das ist die Regel — vollzogen,
wie aus den seit der Verletzung andauernd bestehenden
Klagen über Schmerzen in der linken Leistengegend her-
vorgeht. Ä
Für eine anderweitige Entstehung beziehungsweise für
eine angeborene Anlage spricht nichts. p. Sch. ist ein her-
kulisch gebauter Mann im kräftigsten Mannesalter; die rechte
Leistengegend ist derb und fest; der Finger kann in den
Kanal nicht eindringen.

p. Sch. muß ein Bruchband tragen; die, dadurch her-
vorgerufene Verminderung der Erwerbsfähigkeit schätze ich
auf 250/0. Dr. P.

Die zuständige Berufsgenossenschaft lehnte die Gewäh-
rung einer Rente aus diesem Unfalle ab und bezog sich
hierbei auf das Gutachten des Kreisarztes Dr. W., der einen
ursächlichen Zusammenhang zwischen Unfall und Bruch ver-
neinte.

Dasselbe hatte folgenden Wortlaut:

„Daß erst 2 Jahre nach einer Quetschung des Samen-
stranges. ein Bruch sich bildet, halte ich für unmöglich. Wenn
Dr. P. zuerst am 15. Juni 1903 bei Sch. einen linken Leisten-
bruch festgestellt, nachdem er ihn vorher wiederholt unter-
sucht hat, so muß man mit absoluter Sicherheit annehmen,
daß der Bruch auch erst Mitte 1903 entstanden ist. Eine
Samenstrangquetschung vor 2 Jahren als Ursache anzuschul-
digen, scheint mir doch ein wenig zu weit zu gehen. Selbst
wenn beim Unfall vom 31. Juli 1901 eine Ausschwitzung
am Samenstrang entstanden sein sollte, so würde diese doch
kaum 2 Jahre gebrauchen, um resorbiert (aufgesogen) zu
werden und auf diese Weise Platz für einen Bruch zu
schaffen.

Es ist mir ja auch bekannt, daß ein Bruch sich durch
Schlag oder Stoß gegen Bruchpforte oder Unterleib bilden
kann; aber dann kommt der Bruch bald nach der Verlet-

5. Januar.

5. J anuar.

zung heraus, Tage oder höchstens Wochen danach. Daß
dies noch nach 2 Jahren möglich sein soll, ist mir unbe-
kannt, auch nach der anatomischen Beschaffenheit der Bruch-
pforten wenig wahrscheinlich. Wenn Sch. den Dr. P. wieder-
holt wegen Schmerzen in der linken Leistengegend konsul-
tiert hat, die schließlich zu einem Bruch in Beziehung
standen, so ist es mir viel wahrscheinlicher, daß der Bruch
eben allmählich entstanden ist wie die meisten Brüche. Die
Patienten klagen manchmal über sehr heftige Schmerzen,
die besonders auftreten nach angestrengtem Gehen oder
Stehen, nach Heben und Tragen von Lasten; entwickelt sich
aber ein Bruch auf diese Weise, so kann man doch kaum
von einem Unfalle reden“.

Der im schiedsgerichtlichen Verfahren als Sachver-

ständiger gehörte Professor Dr. K. hält dafür, daß mit an
Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist,
daß durch die von dem p. Sch. am 31. Juli 1901 erlittene
Quetschung der linken Leistengegend eine Bruchanlage ent-
standen ist, die das spätere Heraustreten eines Leisten-
bruches zur Folge hatte.

Professor K.!) führte aus: | |

-~ „Die Verletzung an und für sich, die durch den Fall
mit der Leistengegend gegen das Steuerrad, respektive dessen
Handgriffe hervorgerufen wurde, ist nun eine solche gewesen,
die wohl imstande ist, das spätere Hervortreten des Leisten-
bruches hervorzurufen.

Der Vorgang bei der Entstehung eines Leistenbruches
nach einer Verletzung ist nach unserer jetzigen Anschauung
folgendermaßen aufzufassen. Durch einen Stoß oder Schlag
gegen die Leistengegend findet eine Zerreissung der den
Leistenkanal abschließenden Sehnen- und Bindegewebsfasern
statt. Es bildet sich dort eine schwache Stelle, und es wird
nun ganz allmählich das an dieser Stelle seiner Stütze be-
raubte Bauchfell durch den Innendruck des Bauchinhaltes
vorgetrieben und so ein Bruch hervorgerufen.

Gerade die ganz allmähliche Entstehung in kontinuier-
lichem Zusammenhang mit einer typischen Verletzung spricht
durchaus für die Entstehung durch diese, während man,
wenn unmittelbar oder sehr bald nach dem Unfall ein Bruch
hervorgetreten wäre, daraus hätte schließen müssen, daß der
Bruch vorgebildet war, und nicht durch die Verletzung ent-
standen ist. Ich kann mich daher dem Gutachten des
Dr. W. nicht anschließen, wenn er behauptet, daß ein
durch eine Verletzung hervorgerufener Bruch (Hernie) bald
danach Tage, oder höchstens Wochen nachher, herausträte.

Wohl aber stimme ich dem Gutachten des Dr. P. bei,
aus dem hervorgeht, daß der p. Sch. in den auf den Unfall
folgenden Jahren häufig an Schmerzen in der linken Leisten-
gegend gelitten hat und daB sich in der Zeit ein Bruch aus-
gebildet hat. Die Schmerzen sind zu erklären aus der all-
mählichen Erweiterung der durch den Stoß „geschwächten
Leistenöffnung“ (sic!) und der Zerrung des sich: in dieselbe
allmählich vorwölbenden Bauchfells. Diese Schmerzen treten
in vielen Fällen bei einem sich langsam entwickelnden
Bruch auf.

Ich bin deshalb der Ansicht, daß mit an Sicherheit
grenzender Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, daß durch
die von dem p. Sch. am 31. Juli 1901 erlittene Quetschung
der linken Leistengegend eine Bruchanlage entstanden ist,
die das spätere Heraustreten eines Leistenbruches zur Folge
hatte. gez. Prof. Dr. K.

Bei der mündlichen Verhandlung des Schiedsgerichts
traten noch einige Zweifel auf und wir wurden mit der Er-
stattung eines Gutachtens darüber betraut:

„ob mit Sicherheit oder mit an Sicherheit grenzender

Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, daß durch die von dem

1) Das Gutachten war von einem Assistenten erstattet, von Pro-
fessor K. signiert. Vgl. unsere Ausführungen über Autoritätsgutachten in
Nr. 45. Jahrgang 1907, Seite 1357 dieser Zeitschrift.

| 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1. 21
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Kapitän Sch. am 31. Juli 1901 erlittene Quetschung der
linken Leistengegend eine Bruchanlage entstanden ist, die
ni spätere Heraustreten eines Leistenbruches zur Folge
atte.“

Dem Gutachten setzten wir eine Würdigung der vor-
aufgegangenen Gutachten voran:

Dr. P. begründet seine Anschauung, wie folgt:

„In der Leistengegend finden die andrängenden Bauch-
eingeweide bereits einen Kanal vor, durch welchen sie sich
unter gewissen günstigen Umständen nach ‚außen hervor-
stülpen und damit eine kugelige Hervorwölbung unter der
Bauchhaut, welche wir ‚Bruch‘ nennen, bilden können. Ein
solcher günstiger Umstand war hier durch die Quetschung
des linken Samenstranges vorhanden; nach Zurückgehen der
Schwellung desselben infolge Aufsaugung des ergossenen
Blutes blieb eine Erweiterung des linken Leistenkanals zu-
rück, die ein Hineintreten von Darm ermöglichte. Die völlige
Ausbildung des Bruchs hat sich dann ganz allmählich —
und das ist die Regel — vollzogen, wie aus den seit der
Verletzung andauernd bestehenden Klagen über Schmerzen
in der linken Leistengegend hervorgeht.“

Demgegenüber muß erwogen werden:

Die lokale Disposition, daß in der Leistengegend die
andrängenden Baucheingeweide bereits einen Kanal vorfinden,
besteht bei jedem Manne. Zur Ausbildung eines Bruches
gehört aber eine individuelle Disposition (bezüglich der Aus-
dehnung, Lagerung und Festigkeit der in Betracht kommenden
Teile), zu der noch eine Gelegenheitsursache, wie wiederholte
Steigerung des in der Bauchhöhle vorhandenen Drucks bis
zu BD Maße, daß die Elastizität der Wände leidet, treten
muß.

Wie war nun die schädigende Ursache im vorliegenden
Falle? Es bestand eine Schwellung des Samenstranges in-
folge eines Blutergusses. Dieser Bluterguß war ein be-
grenzter, denn der Hoden war unbeteiligt. Die nicht be-
grenzte, ausgedehnte Form eines derartigen Blutergusses am
Samenstrange bildete ja doch eine Geschwulst entsprechend
der ganzen Länge desselben in seinem Verlaufe außerhalb
der Bauchhöhle, was aus der Kontinuität des ihn umgebenden
lockeren Bindegewebes leicht erklärlich ist.2) In solchem
Falle macht dann der betreffende Hoden um die Insertions-
stelle des Samenstranges mit seinem oberen Ende eine Dre-
hung von 90 Grad abwärts und kommt horizontal zu liegen;
dies war aber hier nicht der Fall. Derartige begrenzte Blut-
ergüsse am Samenstrange, wie der vorliegende, kommen
meist zustande durch Erguß in bereits vorhandene Höhlungen
der serösen inneren Scheidenhaut, welche als Reste des
Bauchfellscheidenfortsatzes aus den Fötalleben zurückbleiben.
Ein derartiger nicht völlig zum Verschluß gelangter Bauch-
fellscheidenfortsatz aber legt schon an sich den Verdacht an
das Vorhandensein einer angeborenen Prädisposition für einen
Leistenbruch nahe.

Die Annahme, daß nach Zurückgehen der Schwellung
des Samenstranges infolge Aufsaugung des ergossenen Blutes
eine Erweiterung des linken Leistenkanals zurückgeblieben
sei, kann als zwingend nicht anerkannt werden.

Einmal ist der Druck des zumeist — und hier wegen
der spontanen Rückbildung zweifellos — nur aus Blutadern
stammenden Blutes so gering, daß durch ihn eine Erweite-
rung des Leistenkanals nicht hervorgerufen wird; vielmehr
wird der Blutung nach Art einer Kompression Stillstand ge-
boten, sobald sie die begrenzenden Wände des Leistenkanals
erreicht hat. Würde aber tatsächlich eine abnorme Nach-
giebigkeit des Leistenkanals eine Dehnung desselben durch
einen Bluterguß gestatten, so handelt es sich eben um eine
fehlerhafte Anlage, um eine individuelle Disposition, die die

1) Graser, Unterleibsbrüche.
9) Koenig, Lehrb. d. spez. Chirurgie, Bd. 2, S. 761.

2 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

gelegentliche Ausbildung eines Leistenbruchs auch ohne Un-
fall erklärlich machen würde. |

Daß weiter auch nach Aufsaugung des Ergusses eine
dauernde Erweiterung des linken Leistenkanals beziehungs-
weise des linken äußeren Leistenringes zurückgeblieben sein
soll, ist zunächst an sich unwahrscheinlich, da den den
Leistenkanal zusammensetzenden Gebilden doch ein gewisser
Grad von Elastizität innewohnt, der nicht zerstört worden
sein kann. Dann aber ist ja auch die Weite des linken
äußeren Leistenringes des Verletzten vor dem Auftreten des
Blutergusses gar nicht zur Beobachtung gelangt. Es fehlt
somit jeder Maßstab, um nach Verschwinden des Blutergusses
von einer durch diesen verursachten Erweiterung des Leisten-
ringes sprechen zu können. |

Endlich lehrt die klinische Erfahrung, daß hunderte
Male ein ausgedehnter Bluterguß am Samenstrange bestehen
kann, ohne daß es zur Ausbildung eines Leistenbruches
kommt.

Wenn nun innerhalb der zwei Jahre vom 31. Juli 1901
bis 15. Juni 1903 von Dr. P. ein Leistenbruch nicht fest-
gestellt wurde, so schließt dies doch das Vorhandensein einer
Bruchanlage beziehungsweise eines kleinen Bruches in dieser
Zeit nicht aus, denn sowohl der leere Bruchsack, als ganz
kleine Leistenbrliche können lange Zeit bestehen und selbst
für die ärztliche Untersuchung nur schwer oder gar nicht
nachweisbar sein.!) Ä

Auch die seit der Verletzung angeblich andauernd be-
stehenden Klagen über Schmerzen in der linken Leisten-
gegend zwingen nicht zur Annahme eines sich infolge der
Verletzung entwickelnden Leistenbruches, da einmal nach
einer derartigen Reizung des Samenstranges für lange Zeit
Schmerzen in den ihn begleitenden Nerven (Neuralgien) bestehen
können, andererseits aber auch die ohne Verletzung sich ent-
wickelnden Leistenbrüche mit Schmerzen einhergehen können.

Endlich muß noch darauf verwiesen werden, daß
eine Erweiterung des Leistenkanals — auch wo sie zweifel-
los vorhanden — allein noch nicht ausreicht, um einen
Leistenbruch entstehen zu lassen, dazu gehört noch eine
fehlerhafte Anlage der Bauchfellausstülpung. Denn es gibt
viele, sehr weite Leistenkanále, in die der untersuchende
Finger mühelos eindringen kann, ohne daß man einen Bruch
findet oder sich entwickeln sieht. Verschiedene russische
Autoren?) beschreiben sogar Fälle, wo junge Leute in der
Absicht der Heerespflichtentziehung sich mit handschuhweiter-
artigen Instrumenten eine künstliche — als soche sofort
erkennbare — Erweiterung des Leistenkanals beibrachten.
ohne daß es zur Ausbildung eines Bruches kam, eben weil
a die erforderliche Ausstülpung des Bauchfelles nicht ein-
stellte.

Die Ausführungen des Dr. P. stellen also nicht in einer
jeden Zweifel ausschließenden Weise fest, daß zwischen dem
Unfall am 31. Juli 1901 und dem am 15. Juni 1903 fest-
gestellten Leistenbruch des Sch. ein ursächlicher Zusammen-
hang besteht.

Das Gutachten des Professors K. vom 27. Juli 1904
ist ohne Kenntnis der erst am 13. Oktober 1904 abgegebenen
ergänzenden Erklärungen des Herrn Dr. P. erstattet.

Professor K. stützt sein Gutachten auf folgende Auf-
fassung über Entstehung eines Leistenbruches nach einer
Verletzung:

„Durch einen Stoß oder Schlag gegen die Leisten-
gegend findet eine Zerreißung der den Leistenkanal ab-
schließenden Sehnen- und Bindegewebsfasern statt. Es bildet
sich dort eine schwache Stelle und es wird nun ganz all-
mählich das an dieser Stelle seiner Stütze beräubte Bauch-
fell durch den Innendruck des Bauchinhalts vorgetrieben und
so ein Bruch hervorgerufen.“

1) Kaufmann, Handbuch der Unfallverletzungen, S. 277,
2) Ignatoff; Solomka; Jastschinsky; Galin,

5. Januar.

Es bleibt danach zu prüfen, ob die Voraussetzung
dieser Bruchentstehungsweise — Zerreißung der den Leisten-
kanal abschließenden Sehnen- und Bindegewebsfasern — im
vorliegenden Falle gegeben war.

In den ergänzenden Mitteilungen des Dr. P. vom 13. Ok-
tober 1904 wird nicht angegeben, daß der linke äußere
Leistenring des Sch. durch die Gewalteinwirkung ge-
sprengt war. Eine derartige Verletzung kann aber dem
Untersucher nicht entgehen, da sich in solchen Fällen an
den knolligen, verhärteten Rändern des Leistenringes deut-
lich wahrnehmbare Kerben, Zacken und Lappen statt eines
glatten Ringes vorfinden. !)

Ebenso haben, zufolge der nachträglichen Bekundung des
Dr. P. keinerlei Anzeichen für eine Zerreißung der Aponeurose
(sehnigen Ausbreitung des äußeren schrägen Bauchmuskels,
die die vordere Wand des Leistenkanals bildet) bestanden.

Hätte eine Zerreißung des inneren Leistenringes statt-
gefunden, so hätte zweifellos die angreifende Gewalt auch
eine Verletzung des benachbarten Bauchfells gesetzt. Dr. P.
erklärt aber in dem Nachsatze, daß Anzeichen für eine Ver-
lctzung des Bauchfells nicht bestanden hätten. Derartige
Bauchfellverletzungen können aber wegen der damit ver-
bundenen Chokwirkung nicht übersehen werden.

Will man nun noch annehmen, daß etwa die den
Leistenkanal ausfüllenden Muskel- und Bindegewebsfasern
durch die Gewalteinwirkung zerrissen worden wären, so ist
demgegenüber zu beachten, daß diese Verletzungsstelle dann
auch gleichzeitig von einem großen Bluterguß erfüllt wurde.
Ein solcher Bluterguß erregt in weichem Bindegewebe seiner-
seits einen Entzündungsprozeß der Umgebung; es kommt
früher oder später zu einer Wucherung des den Herd um-
gebenden Gewebes und die Folge davon ist in dem ursprüng-
lich verletzten Bezirk die Entstehung von Narben?) oder
Schwielen, die eine erhebliche Festigkeit aufweisen. Durch
derartige Narbenbildung würde aber der bis dahin durch
lockeres Bindegewebe und Muskelfasern bewirkte Verschluß
des Leistenkanals nur noch fester. Eine derartige Zer-
reißung ist aber hier nicht einmal anzunehmen, da dann ein
diffuser Bluterguß im ganzen Verlauf des außerhalb der
Bauchhöhle liegenden Samenstranges hätte stattfinden müssen,
was, wie schon oben erwähnt, nicht der Fall war.

Somit ergibt sich, daß die von Professor K. voraus-
gesetzte Zerreißung der den Leistenkanal abschließenden
Sehnen- und Bindegewebsfasern in einer jeden Zweifel aus-
schließenden Weise nicht erwiesen ist. Damit aber entfällt
die Vorbedingung für das Zustandekommen des in Rede
stehenden Leistenbruchs durch die Verletzung am 31. Juli 1901.

‚ Zur Unterstützung der vorangehenden Ausführungen
zitieren wir die Anschauung zweier Autoritäten, die von
diesen in der Sitzung der Berliner medizinischen Gesell-
schaft am 16. März 1904 produziert wurden. Professor
Waldeyor erklärte, daß er nach seinen vieljährigen Unter-
suchungen zu der Ueberzeugung gelangt sei, daß für alle
Unterleibsbrüche, besonders für Leistenbrüche, eine ange-
borene anatomische Prädisposition angenommen werden muß.
Exzellenz v. Bergmann führte dann aus, daß allmählich
entstandene Hernien an den normalen Stellen nicht auf
traumatische Einwirkung zurückzuführen sind. Er bat nur
einen einzigen Fall von traumatischem Leistenbruch bei
einem Knaben mit Zerreißung des Leistenkanals durch Ein-
wirkung einer außerordentlich starken Gewalt geschen.

Zusammenfassung:
Nach den vorangegangenen Ausführungen ist keines-
wegs bewiesen:
1. Daß die Schwellung des Samenstranges durch Blut-

erguß geeignet war, eine dauernde Erweiterung des Leisten-
kanals herbeizuführen,

1) Galin, A. f. kl. Chir., Bd. 60, S. 104.
2) Ziegler, Lehrbuch der allg. patholog. Anatomie,

5. Januar.

2. daß eine Zerreißung der den Leistenkanal abschlie-
Bondon Sehnen und Bindegewebsfasern stattgefunden hätte,

Demzufolge gelangen wir zu dem Schlusse:

‚ Es ist nicht mit Sicherheit und nicht einmal
mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
anzunehmen, daß durch die von dem Kapitän H. Sch.
am 31. Juli 1901 erlittene Quetschung der linken
Leistengegend eine Bruchanlage entstanden sei, die
das spätere Heraustreten eines Leistenbruches zur
Folge hatte.

Das Schiedsgericht wies hierauf die Berufung des Sch.
zurück, der sich nunmehr mit einem Rekurse an das Reichs-
versicherungsamt wandte. Dieses veranlaßte den Prof. K.
unter Bekanntgabe 'der später erstatteten Berichte und Gut-
achten zu einer Aeußerung, die folgenden Wortlaut hatte:

- Dem Reichsversicherungsamt teile ich in Beantwortung.
seines Anschreibens vom 10. April dieses Jahres mit, daß
das Ergänzungsgutachten des Dr. P. vom 13. Oktober 1904,
sowie das Gutachten des Dr. Engel in Berlin vom 6. No-
vomber 190+ mir keinen Anlaß zu einer Aenderung
meines eigenen Gutachtens vom 27. Juni 1904 gibt, und
zwar aus folgenden Gründen:

In seinem Gutachten vom 13. Oktober 1904 gibt Dr. P.
an: 1. daß 6 Tage nach dem Unfall die ganze linke Leisten-
gegend geschwollen und blaurot verfärbt, der Samenstrang
verdickt gewesen sei; 2. daß nach dem Schwinden dieser
Verdickung eine Erweiterung des linken äußeren Leisten-
ringes zurückblieb, daß er ferner das Vorhandensein eines
linksseitigen Leistenbruches 2 Jahre nach der Verletzung
zuerst konstatiert habe und der Verletzte während dieser
Zeit wiederholt über Schmerzen in der linken Leistengegend
geklagt habe.

Es ist hierdurch von Dr. P. festgestellt, daß ein Blut-
austritt und somit eine Gewebszerreißung in der linken
Leistengegend vorhanden gewesen ist, denn ein Blutaustritt
kann ohne eine solche nicht zustande kommen. Eine genaue
Feststellung, welche Gewebe an der betreffenden Stelle zer-
rissen waren, hätte nur durch eine gleich nach dem Unfall vor-
genommene Präparation nachgewiesen werden können, da
es spezielle Anzeichen für eine Zerreißung der Aponeurose
des schrägen Bauchmuskels sowie für eine Verletzung des
Bauchfells nicht gibt und infolgedessen auch von Dr. P.
nicht gefunden werden konnten. Von einem Chok, den
Dr. Engel als Zeichen einer Bauchfellverletzung heranzieht,
konnte 6 Tage nach der Verletzung jedenfalls keine Rede
mehr sein. Wenn Dr. Engel ferner sagt, daß die sich aus
dem Bluterguß entwickelnden Narben oder Schwielen den
Verschluß des Leistenkanals noch fester gemacht haben
würden, so ist dem zu entgegnen, daß nach allgemeiner Er-
fahrung Narbengewebe sehr viel weniger widerstandsfähig
ist, als normales Gewebe, und einem konstant wirkenden
Druck wie z. B. dem der Baucheingeweide viel leichter nach-
gibt, wie das Auftreten von Bauchbrüchen nach geheilten
Bauchwunden beweißt.

Die Behauptungen des Dr. Engel sind rein theoreti-
scher Natur und die Ausführungen von Prof. Waldeyer und
Exzellenz v. Bergmann, welche allgemeiner Natur sind,
besagen für den vorliegenden Fall nichts.

Ich resümiere: Nach dem Gutachten des Dr. P. hat
kurz nach der Verletzung eine Sehwellung des linken Samen-
stranges bestanden, nach deren Verschwinden eine Erweite-
rung des linken äußeren Leistenringes konstatiert wurde.
Da nach demselben Gutachten ein Bluterguß in der linken
Leistengegend bestand, so muß eine Gewebszerreißung da-
selbst stattgefunden haben. |

Aus diesen und den von mir in meinem Gutachten
vom 27. Juni 1904 angeführten Gründen halte ich es für
wahrscheinlich, daß in diesem Falle durch den Unfall die
Vorbedingungen für die allmähliche Entstehung eines Bruches

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1. | 23

2 — TI
-

gegeben sind. Dio nachträglichen Bekundungen des Dr. P.
erscheinen mir geeignet, die von mir schon in meinen
früheren Gutachten vorgetragene Auffassung noch mehr zu
bestätigen.

Mit absoluter Sicherheit läßt sich über einen solchen
Fall natürlich nur dann urteilen, wenn man ihn von Anfang
an selbst beobachtet hat. Hier ist man auf die Angaben
anderer Beobachter angewiesen. Nach diesen Angaben aber
läßt sich gerade in diesem Falle doch ein Urteil mit großer
Wahrscheinlichkeit fällen. gez. Prof. Dr. K.

Hiernach erkannte das Reichsversicherungsamt die
Entschädigungspflicht der Berufsgenossenschaft an und ver-
urteilte dieselbe zur Gewährung einer 10 °/,igen Rente an
den Kläger. i

Auch durch die letzte Aeußerung des Prof. K. ver-
mögen wir unsere Beurteilung des Falles nicht als wider-
legt zu betrachten. |

Prof. K. nimmt die von Dr. P. ins Feld geführte „Er-
weiterung des linken Leistenkanals nach Aufsaugung des
ergossenen Blutes und nach Zurückgehen der Schwellung
des linken Samenstranges“ als tatsächlich vorhanden an.
Er selbst spricht zwar nur von einer zurückbleibenden Er-
weiterung des linken äußeren Leistenringes, wodurch dann
doch noch die Frage entstehen würde, wie denn die Er-
weiterung des inneren Leistenringes und des Leistenkanales
selbst zustande gekommen wäre. Es ist hier völlig außer
acht gelassen, daß diese Erweiterung des Leistenkanals —
nach dem Akteninhalt — von Dr. P. während der Behand-
lung des Sch. gar nicht beobachtet worden ist, sondern daß er
sie später nur theoretisch angenommen hat, um die Ent-
stehung des Bruches zü erklären!

Wenn man auch wirklich zugeben wollte, daß ein Blut-
erguß in die Gewebe des Samenstranges eine dauernde Er-
weiterung des Leistenkanals zur Folge haben könnte, so ist
doch der von uns gemachte Einwand, daß es selbst nach

gewaltsamer Erweiterung des Leistenkanales mittels hand-

schuhweiterartiger Instrumente nicht zur Ausbildung eincs
Bruches gekommen sei, von Prof. K. weder beachtet, noch
widerlegt. Und dieser Einwand besitzt doch den Wert
eines experimentellen Beweises nach der negativen Seite hin.

Spezielle Anzeichen für eine Zerreißung der Aponeu-
rose des schrägen Bauchmuskels — natürlich an der hier
ausschließlich interessierenden Stelle des äußeren Leisten-
ringes — gibt es entgegen den Ausführungen des Prof. K.
sehr wohl, wie wir damals auseinandergesetzt hatten, in-

dem sich in solchen Fällen statt des glatten äußeren Leisten- -

ringes an demselben Kerben und Zacken finden. Auch diese
unsere Bedenken sind weder eingehend gewürdigt, noch zer-
streut worden.

Das Feststellen einer Chokwirkung nach 6 Tagen durch
den Arzt haben wir nicht verlangt. Aus dem Akteninhalt
ergab sich, daß Sch. nach dem Unfall die Arbeit nicht aus-
setzte. .Ein Chok war also aus diesem Grunde auszu-
schließen. Außerdem hatte der Arzt den Patienten noch
am Tage des Unfalls gesehen.

Unsere frühere Behauptung, daß die aus dem Blut-
erguß sich entwickelnden Narben oder Schwielen den Ver-
schluß des Leistenkanals noch fester gemacht haben würden,
halten wir auch jetzt noch vollkommen aufrecht. Wir
stützen uns darauf, daß entzündliche, durch Verklebung ent-
stehende Narben weicher Gewebe eine große Festigkeit be-
sitzen, und Lexer?) betont, daß die entstandene Bindegewebs-
masse, die Narbe, in der Regel derber ist, als das umgebende
Bindegewebe. Der Hinweis auf das Auftreten von Bauch-
brüchen nach geheilten Bauchwunden ist abwegig. In
unserem Falle handelt es sich um kleine Verletzungen
zwischen unversehrt bleibendem Gewebe, bei der Laparo-
tomie handelt es sich um Verletzungen, die die gesamten

1) Lexer, Lehrbuch der allgemeinen Chirurgie.

an | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

Gewebe durchsetzen. Außerdem liegen bei den extramedianen |
Bauchschnitten besondere Verhältnisse vor, wie Aßmy?)
in seiner Arbeit: „Ueber den Einfluß der Durchtrennung
motorischer Nerven auf die N arbenbildung bei extramedianen
Bauchschnitten“ ausführt. Aßdmy stellte in zahlreichen
Experimenten an Kaninchen nach Schnitten, die parallel der
Linea alba im M. rectus angelegt worden waren, Atrophie
des medialen Teils dieses Muskels fest. Diese Atrophie
glaubt er der stattgefundenen Nervendurchschneidung zur
Last legen zu sollen.

Warum endlich die Ausführungen von Prof. Waldeyer

5. Januar.

- —— - a o ¿5
-.-

und Exzellenz v. Bergmann, weil sie allgemeiner Natur
sind, für den vorliegenden Fall nichts besagen sollen, ist
uns nicht erfindlich.

Wir möchten das Ergebnis unserer Ausführungen in
dem Satze zusammenfa sen: Eine Leistenbruchanlage
kann nun und nimmer durch einen Betriebsunfall
verursacht werden. Wird dieser Satz Allgemeingut der
Aerzte und den Entscheidungen der Renten festsetzenden
Organe dauernd zugrunde gelegt, so haben wir einen Schritt
vorwärts gemacht auf dem Wege sachli cher Urteilsfindung
in Unfallangelegenheiten.

Pharmazeutische Prüfungsergebnisse.

Aus dem Pharmazeutischen Institut der Universität Berlin.
(Direktor Prof. Dr. Thoms.)

Ueber neuere Arzneimittel, Spezialitäten und Geheimmittel
von
0. Kuhn.

Ein charakteristisches Beispiel dafür, welch wertlose Zube-
reitungen den von Zahnschmerz Geplagten gegen schweres Geld ver-
kauft werden, ist Filodentol Bertagnolli, das von E. Schneider
& Co. in Trient (Oesterreich) dargestellt und in Deutschland durch
das Generaldepot von Dr. Wasserzug & Co. in Frankfurt a. M.
vertrieben wird. Das Mittel ist, wie Zernik feststellte, lediglich
eine rot gefärbte schwache alkoholische Lösung von ätherischen

Oelen, vermutlich Pfefferminz- und Zimtöl; es soll in das Nasen-

loch, das auf der entgegengesetzten Seite liegt wie der schmerzende
Zahn, aus der gehöhlten Hand aufgeschnupft werden, worauf an-
geblich sofort jeder Schmerz verschwindet, ohne zurückzukehren!
Eine Flasche zu 5 cem kostet 1 Mk. |

Die Herniapräparate der Firma Dr. med. Banholzer & Hager,
München, welche gegen Leiden der Harnorgane empfohlen werden,
führen ihren Namen daher, daß sie Zubereitungen darstellen von
Herniaria glabra, dem heute fast obsoleten „Harnkraut“ oder „Bruch-
kraut“, welches im Volke bisweilen noch als Diuretikum gebraucht
wird. Die Herniatropfen, Herniol (Extr. Herniar. comp.), waren
nach der Untersuchung von Lenz und Lucius ein wáBrig-álkoho-
lischer Pflanzenauszug, in dem die Anwesenheit des wirksamen
Bestandteiles der Fol. Uvae ursi (das Arbutin) festgestellt werden
konnte. Herniaria glabra ließ sich mangels charakteristischer
Reaktionen nicht mit Sicherheit nachweisen. Diese Tropfen,
von denen eine Flasche zu 20 cem 1,20 Mk. kostet, sind, zu
20—30 Tropfen mehrmals täglich genommen, nach Angabe des
Darstellers „das bisher einzige Mittel, das bei akuten und
ehronischen Nierenleiden den Eiweißgehalt in kurzer Zeit mindert
und bei längerem Gebrauche vollständig zum Verschwinden
bringt, die gräßlichen Schmerzen lindert und wirkliche Heilung
erzielt usw.“ Zur Erhöhung der Wirkung der Tropfen empfiehlt
der Fabrikant den gleichzeitigen Gebrauch seines Hernia-Tees,

- eines Gemisches gleicher Teile von Folia Uvae ursi und Herba

Herniariae glabrae. 65 g kosten 50 Pfg. Die Hernia-Pillen endlich
sind gegen Gonorrhoe bestimmt, sowohl zur Heilung derselben wie
als Prophylaktikum. Sie enthalten neben jenem Extr. Herniar.

comp. noch minimale Mengen Sandelöl und Salol. Eine Schachtel,
enthaltend 48 dragierte Pillen, kostet 2 Mk. Es bedarf keines
Kommentars, wie die genannten Mittel in der angedeuteten An-
wendung zu bewerten sind.

Das gilt auch für die nachfolgenden, von dem Versandhaus
Georheta, Georg Pohl, Berlin W., dargestellten Präparaten. Pohls
Familien-Tee (Bazillentod) für Lunge und Hals wird vom Dar-
steller angepriesen als unfehlbares Mittel gegen alle Krankheiten
der Atmungsorgane, Influenza, Phthisis usw. Ein Paket zu 1 Mk.
enthält 85 g Herba Galeopsidis conc., den Bestandteil der seiner-
zeit viel angepriesenen Lieberschen Kräuter gegen Schwindsucht.

Pohls Gesundheits-Rheumatismus-Tee, bei akuter Gicht
usw. empfohlen, „wirkt schmerzstillend und zerteilend, und hilft
auch da noch, wo alle die neuen und teuren Mittel ohne Erfolg
angewandt wurden“, Er besteht aus etwa 1 Teil Flores Sambuci
und 2 Teilen Folia Sambuci, harmlosen, schwach diaphoretisch
wirkenden Drogen. Preis pro Paket à 85 g 1 Mk.

Pohls Hercules Náhr- und Kraft-Dessert soll „schöne, volle
Körperform, üppige Büste verschaffen, Nerven und Muskeln kräf-
tigen und in kurzer Zeit zur Gewichtszunahme führen; in einer
Woche schon bis zu 6 Pfd. Zunahme“. Dies Wundermittel besteht
in 1 Karton mit 45 mit geringwertiger Schokolade überzogenen
biskuitartigen Kuchen von der Größe eines Fünfmarkstückes und
etwa 1 cm Dicke, von denen 4 mal täglich 4 Stück genommen
werden. Zur ganzen Kur sind 9 solcher Pakete erforderlich, Preis
pro Karton 4 Mk. Das einzige Besondere, das die Biskuite zeigen,
ist ein Gehalt an Leguminosenstärke.

Sie bilden ein würdiges Seitenstück zu dem in zahlreichen
Zeitungen angepriesenen Orientalischen Kraftpulver (Hygienisches
Institut Franz Steiner, Berlin SW.), einem Mittel, vor dem von be-
hördlicher Seite als „übermäßig teuer und die Ausbeutung des
Publikums bezweckend“ wiederholt gewarnt wurde. Das Kraft-
pulver, von dem 185 g 2 Mk. kosten, besteht nämlich lediglich
aus Leguminosenmehl (Bohnen-, Erbsen und Linsenmehl) Reismehl,
Zucker, Kochsalz und Natron.

Ebenfalls verschiedentlich ist von behördlicher Seite gewarnt
worden vor Smiths Gloria Tonic, einem von England aus zu re-
lativ hohem Preise vertriebenen Mittel gegen Gicht und Rheuma-
tismus. Seine Zusammensetzung ist verschieden; zumeist enthalten
die Tabletten Guajakharz und geringe Mengen Jodkalium; von anderer
Seite wurde als integrierender Bestandteil Jod und Eisen gefunden.

Referatenteil.
Redigiert von Priv.-Doz. Dr. E, Abderhalden, Berlín,

Uebersichtsreferate,

Die kumulative Wirkung der Digitaliskórper im Tierexperiment.
Uebersichtsreferat von Dr. Friedrich Franz, Berlin.
Nach längerem Gebrauch von Digitalissubstanzen treten bis-

weilen plötzlich Erscheinungen auf, die den Eindruck erwecken,

als ob auf einmal eine viel größere Gabe als die angewendete zur
Wirkung gelangt wäre. Diese für den Arzt außerordentlich wich-
tige Beobachtung findet ihre Erklärung in der kumulativen Wir-

1) Beitr. z. Chir., Bd. 23, H. 1.

kungsweise der Digitalis. Die Vergiftungserscheinungen bestehen
in Unregelmábigkeiten der Herztätigkeit (kleiner, unregelmäßiger,
verlangsamter Puls) und in Kollapszuständen: große Schwäche,
Schwindel, Störungen des Gesichts und Gehórs, Uebelkeit, Er-
brechen. Wenn auch schon früh erkannt worden war, daß diese
gefürchtete Wirkung der Digitalis sich nicht nur beim Kranken,
im pathologisch veränderten Organismus, sondern auch beim Ge-
sunden einstellt und somit dem Mittel selbst zukommt, so wurde
doch noch längere Zeit hindurch vielfach auch von Klinikern, unter
Anderen von Traube, das Bestehen einer kumulativen Wirkung
bezweifelt und behauptet, daß der Organismus sich an Digitalis

:ł

5. Januar.

gewöhnen könne, sodaß schließlich sroße Mengen ohne
vertragen würden. Der Pier Sau der bei der Moglichkeit
schwerer Vergiftungen für das Studium der Folgen eines fort-
gesetzten Gebrauches der Digitaliskórper allein in Betracht kommt,
bietet úberdies an einem gesunden und gleichmäßigen Tiermaterial
gegenüber der Beobachtung am kranken Menschen, wo die Ver-
hältnisse nur schwierig zu übersehen sind, den Vorzug bekannter
Verhältnisse; gleichwohl ist das Tierexperiment erst verhältnis-
mäßig spät zur Klärung dieser Frage herangezogen worden.

Die Ursache für die kumulative Wirkung wurde in der nur
sehr langsam vor sich gehenden Resorption der Digitalissubstanzen,
die ihrerseits mit der Schwerlöslichkeit und der schweren Resor-
bierbarkeit auch der leichter löslichen begründet wurde, und in der
langsamen Ausscheidung gesucht. Die ersten Tierversuche sind
im Jahre 1885 unter Stokvis Leitung von van der Heide (1)
mit einem Digitalisextrakt und dem kristallisierten leicht wasser-
löslichen Helleborein (Glykosid aus den Helleborusarten mit Digi-
taliswirkung) an Kaninchen und Hunden ausgeführt worden. Ihre
Bewertung wird dadurch beeinträchtigt, daß das verwendete Digi-
talin stark verunreinigt war (es bestand zum größten Teil aus Di-
gitalein, einem Spaltungsprodukt, und wurde in mehreren Ver-
suchen noch in einem Inf. digit. aufgelöst), und daß vielfach am
gleichen Tier mit der Darreichung per os und der subkutanen In-
jektion abgewechselt wurde. Sowohl beim Digitalin wie beim

Helleborein konnte bei subkutaner Injektion und bei Verabfolgung -

per os ausnahmslos eine Kumulation der Digitaliswirkung, die sich
beim Tier außer in Verlangsamung und Unregelmäßigkeit des
Pulses in Unruhe, Zittern, Schwäche, Speichelfluß, Erbrechen und
Verweigerung der Nahrungsaufnahme äußerte, konstatiert werden.
Daneben schien für van der Heide auch die Möglichkeit einer
Akkommodation an das Gift zu bestehen. Von den Ergebnissen
seiner Untersuchungen führte er folgende als Beweise für das Be-
stehen einer kumulativen Wirkung an: Sehr kleine gleichbleibende
Dosen, die anfänglich keine Wirkung zeigten, führten zum Tode, nach-
dem sie einige Male hintereinander angewendet worden waren; ebenso
trat der Tod nach einer sonst nicht tötlichen Dosis ein, wenn vor-
her längere Zeit kleine Dosen gegeben worden waren. Für die
kumulative Wirkung sprach weiterhin die Existenz der Nachwirkung,
insofern als sowohl beim Hund als beim Kaninchen 24 Stunden
und noch später nach der letzten Dosis, beim Hunde selbst noch
lange Zeit nach dem Aussetzen des Mittels eine sehr deutliche
Pulsverlangsamung beobachtet wurde, und außerdem die Tatsache,
daß die stärkste Wirkung auf das Herz erst nach Darreichung
mehrerer gleich großer Gaben in größeren oder kleineren Zwischen-
räumen auftritt, und daß sich Vergiftungserscheinungen einstellten
nach fortgesetzter Darreichung einer Dosis, die sich beim normalen
Tier als vollkommen unschädlich erwies. Andererseits fand van
der Heide zwei Momente, die den Gedanken an eine Gewöhnung
erweckten. Das war einmal das Verschwinden der zentralen Er-
scheinungen trotz fortgesetzter Verabfolgung des Digitalins und
des Helleboreins, so daß die Tiere bei verlangsamtem und unregel-

mäßigem Puls völlig munter erschienen — man könnte sagen, daß

bei der Herzwirkung die Kumulation, bei derjenigen auf das Nerven-
system die Akkommodation überwiegt —, und andererseits die Be-
obachtnng, daß beim allmählichen Ansteigen der Dosen zwar auch
die Herzwirkung intensiver wurde, aber ohne bestimmtes Verhält-
nis zur Vergrößerung der Dosen, so daß der Effekt, wenn die
Dosen schnell gesteigert wurden, durchaus nicht so kräftig war,
als zu erwarten stand. Die Ursache für das Zustandekommen der
kumulativen Wirkung suchte van der Heide, abgesehen von der
erschwerten Resorption und der beeinträchtigten Ausscheidung, die

- ihm für eine genügende Erklärung nicht hinreichten, darin, „daß
- die chemische Veränderung der Organe, auf welcher in letzter

Instanz die Veränderung der physiologischen Funktion beruht, nur
sehr langsam zustande kommt und auch sehr langsam wieder
verschwindet“.
Dieser Möglichkeit gibt auch Schmiedeberg (2) Raum,
wobei er darauf hinweist, daß es sich dabei um eine wahre, nach
der Ausscheidung des Giftes fortbestehende, von molekularen Vor-
gängen abhängige Nachwirkung auf den Herzmuskel handeln würde.
Vergleichende Untersuchungen über die kumulative und
toxische Wirkung vielgebrauchter reiner Präparate der Digitalis-
gruppe liegen von Fraenkel (3) vor, der das Digitoxin Merck
(unlösliche Kristalle), Digitalinum verum von Boehringer &
Söhne (wenig lösliche Kristalle), Strophantin Merck und Stro-
phantin Boehringer geprüft hat. Die Versuche wurden an Katzen
ausgeführt, denen die Stoffe subkutan eingespritzt wurden; als
Gradmesser der Digitaliswirkung diente die Pulsverlangsamung,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

90 > MEDIZINISCHE KLINIK mis

die am ungefesselten Tier mit dem Kardiographen festgestellt
wurde. Es zeigte sich, daß sowohl beim Digitoxin und Digitalin wie
beim Strophantin nach kleinen Gaben, die als Einzeldosen ohne
Wirkung auf die Pulsfrequenz blieben, nach fortgesetzter Verab-
reichung Pulsverlangsamung innerhalb einer je nach der Gaben-
größe wechselnden Zeit eintrat und allmählich zunahm. Die drei
Substanzen werden also durch „Kumulierung“ wirksam. Ebenso
ließ sich bei allen untersuchten Präparaten eine Dosis ermitteln,
bei der das „theurapeutische“ Stadium der Kreislaufswirkung ohne
Nebenerscheinungen wochenlang unterhalten werden konnte, aber
selbst bei monatelanger Beobachtung waren keine Anzeichen einer
Gewöhnung zu bemerken. Wurde die geeignete tägliche Dosis
auch nur ganz wenig (um zirka 1/5) gesteigert, so kam nach
kurzer Zeit die kumulative toxische Wirkung zur Geltung. Der
Puls verlangsamte sich mehr und mehr und wurde unregelmäßig,
bis schließlich auch Salivation, Erbrechen und Appetitverlust ein-
trat. Bemerkenswert war die Gesetzmäßigkeit, mit der sich die
Erscheinungen der Kumulation entwickelten, insofern als mit an-
steigender Dosis und in Abhängigkeit von dem Abstand der Dosen

untereinander die Vergiftungserscheinungen sich immer rascher :

einstellten; diese Beobachtung war in den Versuchen van der
Heides nicht zum Ausdruck gekommen. Bei den verschiedenen
Substanzen bestand aber ein quantitativer Unterschied in der
Neigung zur Kumulation. Der kumulative Charakter der Digitalis-
wirkung trat am. deutlichsten beim Digitoxin hervor. Während
z. B. von Digitalinum verum wochenlang fast die Hälfte der ein-
fach-letalen Dosis (0,48 mg pro Kilogramm) gegeben werden konnte,
ohne daß sich Vergiftungssymptome einstellten, wirkte beim Digi-
toxin schon weniger als 1/3 der tötlichen Einzeldosis (0,08 mg pro
Kilogramm) nach der dritten Injektion toxisch. Zur Vermeidung
einer Vergiftung muß also der Abstand einer wirksamen Gabe, die
täglich gereicht werden soll, von der wirksamen Einzeldosis beim
Digitoxin erheblich größer gewählt werden als beim Digitalin.

Die weitverbreitete Annahme, daß nach Strophantin die Ge-
fahr der Kumulation weniger zu fürchten sei, findet nach Fraen-
kels Meinung z. T. ihre Erklärung darin, daß vielfach sehr un-
wirksame Tinkturen im Gebrauch sind. Seine Versuche ergaben,
daß auch dem Strophantin, dessen beide untersuchte Präparate an
Wirkungsstärke und in ihrem sonstigen Verhalten sich völlig
gleichwertig erwiesen, eine ausgeprägte Nachwirkung zukommt,
und daß an und für sich ungiftige Einzeldosen bei täglicher Zu-
führung toxisch werden. — Im Vergleich zu anderen toxikologischen
Gruppen spielte bei den Digitaliskörpern die Individualität des ein-
zelnen Versuchstieres eine sehr geringe Rolle.

Der Eintritt der Wirkung erfolgte bei den verschiedenen
Präparaten verschieden rasch. So zeigte Strophantin in „thera-
peutischer* Dosis die Kreislaufswirkung schon nach wenigen
Stunden, Digitalin in gleichwertiger Gabe nach über 24 Stunden
und Digitoxin noch später. bis über 60 Stunden. Für die klinische
Verwertung dieser mit den reinen Digitaliskörpern gewonnenen
Tatsachen zieht Fraenkel nachstehende Schlüsse: Digitoxin in
wenigen, vorsichtig bemessenen Dosen erscheint geeignet für eine
kurz dauernde Kur, nicht aber für eine länger dauernde Behand-
lung. Digitalin und wohl auch Strophantin eignen sich in richtig
gewählten Dosen auch zu täglicher Darreichung durch längere Zeit.
Zur Erzielung einer raschen Wirkung ist die Anwendung von
Strophantin zu empfehlen.

Ueber die Ursache der kumulativen Wirkung stellte Fraen-
kel folgende Betrachtungen an: Läge der Grund für das Zustande-
kommen der Kumulation in einer Anhäufung des Giftes bei ver-
zögerter Ausscheidung, so müßten besonders die schwerlöslichen
Substanzen ebenso, wie sie im Vergleich zu den leichtlöslichen
einen verzögerten Eintritt der Wirkung zeigten, auch die Kumu-
lation weit stärker hervortreten lassen. Aus den Versuchen geht
hervor, daß bei Anwendung von Gaben, die in der Wirkung auf
das Herz annähernd gleichwertig sind, die Schnelligkeit, mit der
die Wirkung zustande kommt, in der Tat mit der Löslichkeit
parallel läuft, also beim Strophantin am größten war. Dieser
Unterschied fällt aber fort, wenn man die Dauer der einmal ein-
getretenen Wirkung und die kumulative Eigenschaft der Substanz
in Erwägung zieht, wobei die starke Nachwirkung und das Kumu-
lationsvermógen des Strophantins zu Tage tritt. Aehnlich wie
van der Heide durch die Feststellung der kumulativen Eigenschaft
des leicht wasserlöslichen Helleboreins kommt daher auch Fraen-
kel zu der Annahme, „daß die kumulative Wirkung nicht so sehr
von dem Grad der Ausscheidbarkeit aus dem Blute als viel mehr
von der Festigkeit der einmal im giftempfindlichen Gewebe des
Herzens entstandenen Bindung abhängt“.

Dem Moment - der selektiven Herzwirkung wird auch von

Heinz (4) eine wichtige Rolle zugesprochen. Nach ihm sind die

Dfgitaliskórper allgemeine Muskelgifte, die ihre Giftwirkung zuerst
auf den Herzmuskel ausüben, zu dem sie eine besondere Affinität
besitzen, dann aber auch die übrige quergestreifte Muskelsubstanz
zu schädigen vermögen. Hierdurch werden, besonders sichtbarlich
beim Herzen, Veränderungen hervorgerufen, die nur ganz allmählich,

oit erst, wenn die Digitalis längst nicht mehr im Blute kreist,

zur vollen Entfaltung kommen.

Zur Klärung der Frage vom Wesen der Kumulation sind
von Cloetta und Fischer (5) mit dem wasserlöslichen Digitoxinum
amorph. solubile (Digalen) Versuche an einem reichhaltigen Tier-
material (Frosch, Taube, Ratte, Kaninchen, Hund) angestellt worden.
Um zu prüfen, ob der Herzmasse eine besondere Fähigkeit, das
Digalen zu fixieren, zukommt, wurde der Brei von Organen ge-
töteter Tiere unter Zusatz von physiologischer Kochsalzlösung bei
370 C mit Digalen versetzt und längere Zeit geschüttelt. Es
stellte sich heraus, daß die Herzsubstanz ein zwar geringes, aber
doch deutliches Vermögen besitzt, Digalen anzuziehen, und daß
die Menge des absorbierten Giftes zunimmt mit der Menge der
verwendeten Gewebssubstanz, sowie mit der Dauer der Einwirkung.
Das gleiche Verhalten konnte aber auch bei der Leber beobachtet

werden. Die Analyse der Herzen von Ratten, denen Digalen ge-

geben worden war, erwies, daß das Anziehungsvermögen des
Herzens für Digalen auch im lebenden Organismus vorhanden ist,
sich aber nur sehr langsam geltend macht. Etwa 6 Stunden nach
der Injektion wurde 1/, der eingespritzten Menge im Herzen wieder-
gefunden. Da die charakteristischen Erscheinungen sich in der
Hauptsache am Herzen abspielen, während die gleichfalls Digalen
bindende Leber keine Funktionsänderungen zeigt, so nehmen
Cloetta und Fischer für das Herz eine höhere Giftempfindlichkeit
an und geben für die Wirkungsweise der Digitalis folgende Er-
klärung:

Bei innerlicher Darreichung von Digitalin treten bei der nur
langsam stattfindenden Resorption während längerer Zeit nach-
einander kleine Mengen ins Blut über und werden von dort aus
wieder langsam an die Organe, speziell Herz und Leber, abgegeben.
Die Einwirkung auf das giftempfindliche Herz ist zunächst so ge-
ring, daß sie nicht in die Erscheinung tritt; erst die „Kumulierung“
der Reize vermag eine sichtbare Funktionsänderung hervorzurufen.
Eine Ansammlung großer Mengen des Giftes im Herzen ist dabei
nicht maßgebend, da bei akuter, innerhalb einer gewissen Zeit ver-
laufenden Vergiftung von Tieren mit Digitoxinum solubile, selbst
wenn die Tiere zugrunde gingen, kein Digitoxin im Herzen: ge-
funden wurde. Daß es für die intravenöse Injektion relativ hoher
Dosen bedarf, ohne daß immer eine Vertiefung der Herzwirkung
zustande kommt, wird damit begründet, daß die Summation der
Reize, wie sie die langsame Resorption bei innerlicher Verabreichung
ermöglicht, quantitativ eine ganz andere Wirkung ausübt als ein
zwar intensiver, aber nur kurze Zeit andauernder Reiz. — Eine
Zunahme der Zerstörungsfähigkeit bei chronischer Vergiftung, wie
sie beim Morphin statthat, war beim Digitoxinum solubile nicht
festzustellen. Vielmehr wurde in den Versuchen die dauernd

schwere Zerstörbarkeit des Giftes im Tierkörper deutlich erwiesen,

und dieses Moment erscheint auch Cloetta und Fischer stark
begünstigend für eine kumulative Wirkung, da dadurch die Mög-
lichkeit der Einwirkung bis zur endgültigen Ausscheidung ge-
geben ist. |

In einer späteren Arbeit hat Cloetta, (6) veranlaßt durch

Mitteilungen über das angebliche Fehlen der Kumulativwirkung

bei Digitoxinum amorph. solubile (Digalen) beim Menschen, nach
dem Vorgange von Fraenkel Untersuchungen mit diesem Prä-
parat an Katzen angestellt. Drei Katzen, von denen die eine an 3,
die zweite an 4 und die dritte an 5 aufeinanderfolgenden Tagen pro
Kilogramm je 0,8ccm Digalen(=0,1mg Digitoxinum amorph. solubile)
unter die Haut gespritzt erhielt, zeigten keinerlei Erscheinungen;
ebenso eine andere Katze, die pro Kilogramm Körpergewicht 0,7 cem Di-
galen (= zirka 0,2 mg Digitox.) und nach 2 Tagen nochmals 1,0 ccm
Digalen (= 0,32 mg Digitox.) bekam. Wurde kristallisiertes
Digitoxin oder ein amorphes Präparat, das aus einem kristalli-
sierten hergestellt war, in gleicher Dosis gegeben, so traten jedes-

“mal die kumulativen Symptome auf. In diesem Verhalten des

Digitoxinum solubile könnten die wenig befriedigenden Ergebnisse
der vorhergehenden Versuche über die Ursache der Kumulation
zum Teil ihre Erklärung finden. Da das einmal kristallisiert ge-
wesene Präparat die Giftwirkung auslöste, während sie bei dem
von vornherein amorph hergestellten Digalen zu fehlen schien, so
ist Cloetta der Meinung, daß mit dem Vorgang der Kristalli-

E | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.1.

5. Januar.

sation eine Konstitutionsänderung verbunden ist, welche die Kumu-
lation begünstigt. Da andererseits „nach Beobachtung vieler Aerzte“
angeblich die ganz frischen Blätter der Digitalis „fast nie kumu-
lativ“ wirken, und das kristallisierte Digitoxin dies mit gewisser
Regelmäßigkeit tut, das Digalen aber nicht, so glaubt Cloetta
den Schluß ziehen zu dürfen, daß das Digalen das Digitoxin in
dem Zustande darstelit, wie es sich in den frischen Blättern findet,
wobei er aber zugibt, daß auch mit Digalen und frischen Blättern
bei „großen Dosen“ eine Kumulation hervorgerufen werden kann.
Die kumulative Wirkung der Folia Digitalis hätte demnach ihrs
Ursache darin, daß in ihnen eine Ueberführung des Digalens in
einen dem kristallinischen Digitoxin analogen Zustand vor sich
gegangen ist. Die Kumulativwirkung sei somit keine notwendige
Eigentümlichkeit der Digitalis, da sonst auch das Digalen diese
Eigenschaft aufweisen müßte, sondern ihr Auftreten sei vielmehr
nur an bestimmte Umstände und Veränderungen gebunden.

Diese Beobachtungen von dem Ausbleiben der Kumulations-
erscheinungen nach Digalen konnten von Fraenkel (7) nicht be-
stätigt werden. Er erklärt den negativen Ausfall der Versuche
von Cloetta damit, daß einerseits zu kleine Gaben angewendet
und andererseits die Versuche zu früh abgebrochen seien. Der
Beweis, daß ein Digitaliskörper keine Kumulationserscheinungen
hervorruft, könnte nur dann als erbracht gelten, wenn Dosen, die
bei einmaliger Darreichung bereits deutlich wirksam seien, wochen-
lang täglich wiederholt werden könnten, ohne daß sich eine Ver-
giftung einstellt. Seine eigenen Versuche ergaben, daß das Digalen
an Schnelligkeit des Eintritts der Wirkung dem Strophantin nahe
steht, aber eine kürzere Nachwirkung hat. Nach subkutaner In-
jektion von 0,6 cem Digalen (= zirka 0,2mg Digitoxin) pro Kilogramm
Katze trat die Wirkung nach 6 Stunden ein und war nach 24
Stunden wieder verschwunden. Trotzdem aber stellte sich auch
nach Digalen Kumulation ein, und an und für sich ungiftige Gaben
wurden bei täglicher Zufuhr toxisch. Eine Katze, die 6 Tage lang
eine subkutane Injektion von 0,49 ccm Digalen (= zirka 0,17 mg
Digitoxin) pro Kilogramm erhielt, zeigte bereits nach der zweiten Ein-
spritzung Pulsverlangsamung, erbrach nach der dritten und starb
nach der sechsten. (Bei einmaliger Injektion lag die toxische
Dosis bei 0,75 cem Digalen pro Kilogramm.) Bei kleineren Gaben von
0,27 ccm Digalen pro Kilogramm setzte der „therapeutische“ Effekt nach
der 2. Injektion ein, wurde dann einige Zeit festgehalten und ging
nach der 8. Injektion in das toxische Stadium über, dem die Katze
nach der 15. Injektion erlag. Da inzwischen Fälle von kumulativer
Wirkung des Digalens auch beim Menschen konstatiert worden
sind, so meint Fraenkel, daß man wohl bei jeder Digitalistherapie
mit der Grundeigenschaft der Digitalissubstanzen, im Herzen auf-
gespeichert zu werden, zu rechnen hat und daß das Problem der
einzelnen Formen der Digitalisanwendung darin liegt, nachhaltige
Wirkungen zu erzielen und doch die Gefahr der Kumulation zu
vermeiden.

Literatur: 1. van der Heide, Ueber die kumulative Wirkung des
Digitalins und Helleboreins. (A. f. exp. Path. u. Pharm. 1885, Bd. 19, S. 127.)
— 2, Schmiedeberg, Grundriß der Pharmakologie, 5. Auflage, 1906, S. 283,
— 3. Albert Fraenkel, Vergleichende Untersuchungen über die kumulative
Wirkung der Digitaliskörper. (A. f. exp. Path. u. Pharm. 1904, Bd. 54, S. 84.)
— 4. Heinz, Lehrbuch der Arzneimittellehre, 1907, Jena (Fischer), S. 139. —
5. Cloetta und Fischer, Ueber das Verhalten des Digitoxins im Organismus,
(A. £ exp. Path. und Pharm. 1906, Bd. 54, S. 294) — 6. Cloetta, Ueber die
Kumulativwirkung der Digitalis. (Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 47, S. 2281.)
— 7. Albert Fraenkel, Abhandlungen zur Digitalistherapie. Il. Zur Frage
der Kumulation, insbesondere beim Digalen. (A. f. exp. Path, u. Pharm. 1907,
Bd. 57, S. 123.) ee ee A |

Sammelreferate,.

Der Stand der Frage über die Schädigung des Gehörorganes
durch Schalleinwirkung. |
Sammelroforat von Dr. Lange, Berlin.

Das klinische Bild der Schädigung des Gehörorganes,
die wir durch ein- oder mehrmalige Einwirkung eines hef-
tigen Schalles oder durch längeres oder berufsmäßiges Verweilen
in lärmenden Getrieben entstehen sehen, ist längst genügend be-
kannt. Herabsetzung der Hörfähigkeit, subjektive Geräusche sind
die Klagen des Patienten, Verkürzung, Einengung der oberen Ton-
grenze finden wir bei der Untersuchung mit Stimmgabel und
Pfeife. Dabei fehlen Symptome von seiten des Vestibularapparates.

Auf Grund der Untersuchung wurde, da der Befund am
Mittelohr negativ ist, der Sitz der Läsion ins „innere Ohr“ ver-
legt, genau festgestellt war es noch nicht, wo die pathologische
Veränderung saß und wie sie verlief.

A

5. Januar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1, 27
En BE

Durch eine Arbeit Wittmaacks (1) ist die Frage im wesent-
lichen geklärt, wahrscheinlich sogar definitiv entschieden. Dadurch
gewinnen die Resultate allgemeines Interesse. Wittmaack stellte
experimentelle Untersuchungen an Meerschweinchen in folgender
Weise an: Eine Reihe von Tieren setzte er kontinuierlichem Lärme
aus, davon leitete er einer Gruppe den Lärm ausschließlich durch
die Luft zu, einer zweiten durch Luft und Knochenleitung un-
unterbrochen und einer dritten durch Luft und Knochenleitung

mit zirka halbtägigen Unterbrechungen.

Die Gehörorgane der Tiere der ersten Gruppe zeigten keinerlei
pathologischen Befund, dagegen die 2. und 3. Gruppe. — Eine
zweite Reihe wurde der Wirkung eines einmaligen sehr intensiven
Schalles ausgesetzt. Auch hier fanden sich ausgesprochene patho-

logische Veränderungen.

Auf die Einzelheiten des pathologischen Prozesses kann
natürlich nicht eingegangen werden. Das Charakteristische ist

eine ausschließliche Schädigung des Nervus cochlearis, das heißt

seiner Fasern, seines Ganglion und der Sinneszellen. Sekundär
erkranken auch die Stützzellen des Cortischen Organes. Der

Nervus vestibularis bleibt dabei in seinem Stamm, in den Ganglien
und in den Sinneszellen frei von Veräuderungen. Das morpholo-
gische Bild gleicht vollkommen dem, was Wittmaack in früheren
Untersuchungen bei experimentellen Chinin- und Natrium salicyl.-

Vergiftungen, bei experimenteller Infektion mit Tuberkulose nach-

weisen konnte. — Das Mittelohr war immer frei von jeder Ver-
änderung.

Es ließ sich eine gewisse Abhängigkeit der Art des Befundes
von der Art der einwirkenden Schädigung konstatieren; darüber
spricht sich Wittmaack folgendermaßen aus: „Frische Degenera-
tion im Nerven und im Cortischen Organ, ohne deutlichen Zell-
und Faserausfall finden wir im Anfangs- beziehungsweise Höhe-
stadium schnell progredienter Erkrankungsprozesse im Nerven.
Regressive Veränderungen im Cortischen Organ beziehungsweise
an den Membranen des Ductus cochlearis bei annähernd oder völlig
intaktem Nerven und Ganglion ohne deutliche Atrophie sind als
Rückstände eines vor längerer oder kürzerer Zeit im Nerven ab-
gelaufenen akut einsetzenden Prozesses zu deuten. Vorwiegend
Zell- und Faserausfall bei erhaltenem Stútzapparat des Corti-
schen Organes lediglich kombiniert mit Ausfall einzelner Sinnes-
zellen ohne stärkere Veränderungen an Nervenfasern und -zellen
ist charakteristisch für langsam, aber kontinuierlich fortschreiten-
den Erkrankungsprozeß am Nerven. — Bei Umschlagen dieses in
einen schneller fortschreitenden Prozeß gesellt sich zu diesen Ver-
änderungen frische Degeneration annähernd sämtlicher noch vor-
handener Nervenfasern und Sinneszellen hinzu, mit frischem Zer-
fall des Cortischen Organes; während abgelaufene Veränderungen
im Stützapparat des Cortischen Organes und an den Membranen
des Ductus cochlearis bei starkem Zell- und Faserausfall ohne
stärkere Degeneration der einzelnen Fasern und Zellen auf eine
früher vorhanden gewesene, aber bereits abgelautene schnell fort-
schreitende Verschlimmerung im Verlaufe eines an sich langsam
progredienten Prozesses hindeutet, beziehungsweise darauf, daß
sich an einen abgelaufenen schnell fortschreitenden Prozeß ein
langsam, aber kontinuierlich fortschreitender angeschlossen hat.“

Mit den pathologisch-anatomschen Veränderungen lassen sich
die klinischen Beobachtungen am Menschen gut in Einklang
bringen. Nur eine ein- oder mehrmalige Einwirkung eines sehr
intensiven Schalles, das heißt eine Ueberreizung, führt zu einer
Schädigung. Die Professionsschwerhörigkeit der Kesselschmiede,
Lokomotivführer usw. ist dagegen eine Schädigung durch Zuleitung
des Schalles auf dem Wege der Luft- und der Knochenleitung.

Die andauernde Zuleitung eines Schalles allein durch Luft-
leitung, wenn die Intensität sich in physiologischen Grenzen hält,
das heißt wenn der einmalige Schall keine Ueberreizung hervor-
ruft, führt zu keiner Schädigung des Gehörorganes. Das zeigt
uns eine überaus eingehende und ausführliche Arbeit von Ble-
grad (2), der 418 Telephonistinnen aufs genaueste mit allen
modernen Untersuchungsmethoden auf den Zustand ihres Gehör-
organes prüfte. Seine Resultate sind kurz folgende: Berufsmäßiges
Telephonieren führt keine Herabsetzung des Hörvermögens herbei
bei Individuen mit gesunden Gehörorganen; auch auf erkrankte
Ohren übt es keinen schädigenden Einfluß aus. Dagegen ist ein
plötzliches intensives Geräusch im Hörer, durch Betriebsstrom oder
Blitzschlag hervorgerufen, im Stande, Schädigungen hervorzu-
rufen. Außerdem ist der ganze Dienstbetrieb wohl geeignet, aller-
hand nervöse Symptome hervorzurufen, die mit dem Gehörorgan
und dem Hören nichts zu tun haben. Blegrads Resultate sind
eine Bestätigung früherer Untersuchungen anderer Autoren; sie

sind aber deswegen besonders wertvoll, weil sie auf einem überaus
großen und überaus genau untersuchten Materiale basieren.
Friedrich (3) hat 19 Seeoffiziere untersucht, die sämtlich
durch Schüsse an Bord eine Schädigung des Gehörorganes, Schwer-
hörigkeit und subjektive Geräusche, davontrugen. Friedrich
sieht in seinen klinischen Untersuchungen eine überraschende Be-
státigung der Tierexperimente Wittmaacks. Eine einmalige Ein-
wirkung durch einen Kanonenschuß bewirkte in Friedrichs
Fällen eine anfangs allgemeinere Herabsetzung für die verschie-

denen Tonhöhen und für die Sprache; bald ging diese allgemeine

Herabsetzung zurück, ließ aber eine dauernde Schwerhörigkeit mit
Defekten in der oberen Tongrenze zurück. Wiederholte Schall-
einwirkungen bei Schießübungen bewirkten meistens stärkere und
ausgedehntere Hörstörungen, die dauernde und entsprechend der
Häufigkeit der wiederholten Schädigung progressive Schwerhörig-
keit im Gefolge hatten. Störungen von seiten des Testibular-
apparates fehlten immer. Friedrich glaubt, daß die gegenüber
seinen Fällen relativ geringere Schwerhörigkeit für Sprache, die
man bei Untersuchungen von Artilleristen des Landheeres gefun-
den hat, dadurch erklärt werde, daß auf dem Schiffe der Schall
nicht wie auf dem Lande nur durch die Luft, sondern auch durch
Knochenleitung zugeführt werde, da der Schuß das ganze Schiff
erschútterte. Auch diese Tatsache spräche dafür, daß, wie Witt-
maacks Experimente erweisen, die Schädigung auf dem Wege der
Knochenleitung eine größere sei.

Literatur. 1. Wittmaack, Ueber Schädigung des Gehörs durch Schall-
einwirkung. (Ztschr. f. Ohr. 1907, Id. 54, S. 87.) — 2. Blegrad, Ueber die
Einwirkung berufsmäßigen Telephonierens auf den Organismus, mit besonderer
Berücksichtigung des Gehórorganes. (A. f. Ohrenhkde. 1907, Bd. 71 u. 72.) —
8. Friedrich, Hörstörungen nach Schalleinwirkung. (A. 1 Ohrenhkde. 1907,
Bd. 74. Festschrift für Schwartze.)

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Das Thephorin, ein Doppelsalz des Theobrominnatrium mit Na-
trium formicicum, ist ein Analogon des Diuretin, in dem die Salz-
säure durch Ameisensäure ersetzt ist. Das Präparat, von der Firma
Hoffmann & La Roche hergestellt, kommt in Pulverform und in Tabletten
à 0,5 g in den Handel. Es wird von Leo Cohn empfohlen bei mit
Stauungserscheinungen einhergehenden Herzerkrankungen,
und zwar wurde pro die zweimal 0,5 (als Tablette) nach der Mahl-
zeit gegeben. Bei Nierenerkrankungen müsse es aber verworfen
werden, da eshier die Nieren reizt; bei kardialem Hydrops sei
es dagegen ein nachhaltig wirksames Diuretikum ohne Neben-
wirkungen. In einem Falle, wo alles erbrochen wurde, gab Cohn mit
gutem Erfolg 10 Minuten vor Einnahme des Thephorin 10 Tropfen
einer {higoen Kokainlösung. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 35.)

F. Bruck.

Herry behandelte im Auftrag von Professor Schiffers einen an
Morbus Werlhofi leidenden Knaben mit Injektionen von Kaninchenblut-
serum. Der betreffende 10jährige Patient war durch zahlreiche Blutungen
aus Nase und Zahnfleisch bla und elend geworden. Bei seinem Spital-
e'ntritt blutete das Zahnfleisch, die Zähne waren etwas schmerzhaft, die
Nase war tamponiert. Der Blutbefund ergab 29 0/o Hämoglobin, 2750000
rote und 3500 weiße Blutkörperchen. Die Koagulationszeit des Blutes
betrug zirka das 4fache vom Normalen. Es bestanden Hautbämorrhagien.

Als der Zustand sich verschlimmerte, die Blutungen nicht gestillt
werden konnten, wurden 18 cm? frisches Kaninchenblutserum subkutan
injiziert. An der Injektionsstelle bildete sich ein subkutanes Hämatom.
Am folgenden Tage hatte der Patient keine Zahnschmerzen mehr, das

| Bluten hörte auf. Am 3. Tage wieder leichte Epistaxis. Wegen wieder

auftretender Zahnfleischblutung 6 Tage später 2. Injektion von Kaninchen-
serum. Von da an Besserung. Patient bekam noch mehrere Injektionen.
Blutungen sistierten. Der Allgemeinzustand besserte sich ebenfalls.
Zirka 4 Monate später hatte der Knabe 62 %o Hämoglobin, 5500000 rote
und 10150 weiße Blutkörperchen. Koagulationszeit normal. Herry
macht auch aufmerksam auf eine Zunahme der eosinophilen Zellen nach
den Seruminjektionen. Wie die Injektionen die Blutkoagulation beein-
flussen, weiß man noch nicht genau.. (Ann. de la soc. méd. chirurg.
de Liège. Juli 1907.) Max Reber.
Die von der Nase oder dem Schlunde auf den Kehlkopf fort-
schreitende, also von außen nach innen ihren Weg nehmende primäre,
das heißt nicht von den Lungen aus induzierte, Schleimhauttuberkulose
der oberen Luftwege wird nach R. Grünberg durch Jodkalíum und,
wo dieses versagt, durch Quecksilber (entweder allein oder mit Jod-
kalium zusammen) günstig beeinflußt. In differentialdiagnostisch
zweifelhaften Fällen dürfe daher aus dieser erfolgreichen Wirkung der
Medikamente auf den Krankheitsprozeß nicht ohne weiteres die Dia-

A És o ERGEENDI aa. ze
Dr AA re A an A Ns Ei A

28 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

A A A A E

_gnose auf Syphilis gestellt werden. Man müsse endlich mit der An-

schaung brechen, daß die Lues die alleinige Domäne für die Jodkalium-
Quecksilbertherapie abgebe, und zugestehen, daß es auch tuberkulöse
Prozesse, und zwar viele Fälle von primärer Tuberkulose der oberen
Luftwege, gebe, die durch dio gleichen Mittel günstig beeinflußt werden
können. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 34, $. 1681.) F. Bruck.

Souza schreibt der Serumbehandlung der Diphtheritis in
Oporto (Portugal) die Hauptschuld zu an der Verringerung der
Mortalitätsziffern in den letzten Jahren. Souza unterscheidet drei
klinische Formen der Krankheit und weist.nach, daß die einzelnen For-
men in den verschiedenen Jahren verschieden vorherrschend waren, und
der Uebergang in Heilung von Jahr zu Jahr größer wurde an Zahl. Seit
einigen Jahren besteht freie antidiphtheritische Behandlung. Vor dem
Jahre 1903 (die Statistik kann allerdings nicht ganz als zuverlässig an-
gesehen werden) war die Sterblichkeit etwa 18,5 %o; im Jahre 1904 be-
trug sie 11,2%; 1905 fiel sie auf 6,52, letztes Jahr auf 321. Souza
schreibt diese günstige Wandlung ganz der Anwendung sehr großer
Dosen von Serum zu. 1904 wurden nur versuchsweise große Dosen in-
jiziert, wobei die Mortalität nicht unter 11,2 0/ fiel; die beiden folgenden
Jahre wurde energischer vorgegangen. Im Durchschnitt kamen pro 1904
auf 1 Fall 4,09 M (Tausend) Antitoxineinheiten, 1905 5,83 M und 1906
729 M. (Brit. med. J. 12. Oktober 1907, S. 968D; zitiert nach Gazeta
dos Hospitals do Porto, August 1907.) Gislor.

Fr. Bering berichtet aus der Klingmüllerschen Hautklinik in
Kiel über die Wirkung violetter und ultravioletter Lichtstrahlen.
Seine experimentellen Untersuchungen haben zunächst ergeben, daß die
Quarzlampe sämtlichen anderen Lampen, auch der Finsen-Reynlampe, in
ihrer chemischen Wirkung überlegen ist, indem die chemischen Reak-

tionen außerordentlich viel schneller auftreten und die Penetrationsfähig-

keit viel größer ist. Licht, welches besonders violette und ultraviolotte
Strahlen enthält, steigert die reduzierenden und oxydierenden Prozesse
im Gewebe, Besonders die violetten und ultravioletten Lichtstrahlen
haben einen direkten Einfluß auf den Gesamtorganismus, welcher sich
äußert in einer Vermehrung der. roten Blutkörperchen, in einer Steige-
rung des Hämoglobingehaltes des Blutes, in der Erhöhung des Trocken-
rückstandes und in der Steigerung der Hauttemperatur bei gleichzeitigem
Abfall der Innentemperatur. — Unter Berücksichtigung dieser und anderer
Untersuchungsergebnisse ergibt sich folgende Vorstellung der Licht-
wirkung vornehmlich der therapeutischen: Bei der Therapie sind
erkrankte Hautpartien dem Lichte einige Zeit ausgesetzt, bei der Finsen-
Reynlampe 75 Minuten, bei der Quarzlampe 35 Minuten. Um eine mög-
lichst in die Tiefe gehende Wirkung der Lichtstrahlen ausüben zu können,
werden die oberen Schichten durch leichte Kompression anämisiert.
Zieht man die aus histologischen Untersuchungen bekannten anatomisch
nachweisbaren Veränderungen unter der Lichtwirkung in Betracht, so ist
anzunehmen, daß es sich bei dor heilenden Lichtwirkung zunächst um
einen durch die Epidermis auf die Gefäße der Kutis und durch die Kutis
auf die tieferen Gefäße einwirkenden Reiz handelt. Die Epidermis und
die Kutis lockern sich, die Blutgefäße füllen sich prall mit roten Blut-
körperchen, welche zuerst einzeln, dann in Haufen austreten. Sie über-

schwemmen die erweiterten Lymphräume, drängen sich in die interzellu- -

ltron Zwischenriumo an die Zellen heran. Jetzt setzt die spezifische
Liehtwirkung ein. Der Sauerstoff wird den roten Blutkörperchen bei der
innigen Berührung mit den Gewebszellen entrissen, an dieso abgegeben
und verarbeitet. Zugleich wird CO% in gesteigerter Menge abgegeben.
Es tritt also unter der direkten Einwirkung der chemisch wirkenden
Strahlen ein ganz außerordentlich gesteigerter Stoffwechsel nicht nur in
der einzelnen Zelle, sondern im ganzen Gewebe ein. Und in diesen Vor-
gängen, in der Steigerung des Stoffwechsels, ist der eigent-
liche Heilfaktor des Lichtes zu erkennen. (Medizinisch-natur-
wissenschaftliches Archiv, 15. Juli 1907, Bd. 1, H. 1, S. 130—160.)
Schittenhelm.
Bei der Behandlung der Dysmenorrhoe geht Oscar Polano
von folgenden Erwägungen aus: Es besteht ein Antagonismus zwischen
der ‘physiologischen Funktion von Ovarium und Brustdrüse. Die

Mehrleistung eines dieser beiden Organe boeinträchtigt die physiologische .

Leistungsfähigkeit der andern längere oder kürzere Zeit, wie dies die be-
kannten Verhältnisse in der Schwangerschaft und im Wochenbett sowie
in der Laktationszeit beweisen (Amenorrhoel). Da wir nun die Men-

‚struation als einen Vorgang auffassen müssen, der durch die biologischen

Kräfte des Eierstocks ausgelöst wird, lag es nahe, die krankhaften Formen
der Menstruation, vor allem die Dysmenorrhoe, durch künstliche Anre-
gung der Brustdrüse in ihrer Intensität herabzusetzen. Jede physiolo-

gische Arbeit eines Organs ist abhängig von der Blutversorgung. Die

künstliche Hyperämie ermöglicht am einfachsten eine Mehrleistung. Aus
diesem Grunde wird der an Dysmenorrhoe leidenden Patientin einige
Tage vor erwartetem Eintritt der Periode auf jede Brustdrüse

5. Januar.

das Klappsche Saugglas gesetzt, dessen Rand zum besseren Abschluß
eingefettet wird. Die Luft wird so lange verdünnt, bis die Mamma stark
vorquillt und die Patientin ein stärkeres Ziehen verspürt, das sich aber
nicht bis zur Schmerzempfindung steigern darf. Die Glasglocken bleiben
eine halbe Stunde unter einmaligem Ab- und Neuaufsetzen liegen, häufig
genügt auch eine Viertelstunde. Das Verfahren wird möglichst bis zum
letzten Tage der Menstruation durchgeführt. Außer einer günstigen
Beeinflussung derdysmenorrhoischen Schmerzen zeigt sich dabei
folgendes objektiv nachweisbare Symptom: die menstruelle
Blutung tritt nicht an dem zu erwartenden Termin auf, sondern erst
später (5—10 Tage), auch ist sie schwächer als früher und von
kürzerer Dauer.

Das Saugverfahren ermöglicht auch, eine während der Laktations-
zeit schwach sezernierende Brustdrüse in ihrer Leistungsfähigkeit
anzuregen. |

Das Saugglas kann der Patientin sogar zur Selbstbehandlung über-
lassen werden. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 85, S. 1731.)

i F. Bruck.

Ueber die Behandlung der akuten Darminvagination im Kindes-
alter berichtet Hausen an Hand von 28 Fällen. Die von Hirschsprung
und Wichmann empfohlene unblutige Reposition durch Wassereinläufe
und Massage in Narkose kann zum Ziele führen, jedoch hat man es oft
mit Scheinerfolgen zu tun, indem der Invaginationstumor unter die Leber
verschoben worden und also nicht mehr palpabel ist. Diese Methode hat
auch der Verfasser geübt (7 Fälle); gelang die Reposition nicht, so
wurde sofort operiert (11 Fälle). Endlich aber wurde bei 10 weiteren
Kindern die primäre Laparatomie ausgeführt, um die Invagination durch
direkte Manipulationen zu lösen, ohne andere Methoden vorher zu be-
nützen. Dünndarminvaginationen können durch Wassereinlñufe und mit
Massage durch die Unterleibswand überhaupt nicht reduziert werden. In
1/¿—!/g der Fälle handelt es sich tatsächlich um Dünndarminvaginationen.
Durch die unblutigen Repositionversuche kann der Darm verletzt oder ge-
schädigt unddie Gangrän befördert werden. Alles dieses spricht dafür, daß
die unblutige Behandlung der Invagination eine sehr gefährliche ist und
daß an ihre Stelle die primäre Laparotomie treten sollte. Selbst bei ganz
jungen Kindern sind die mit ihr erzielten Erfolge erfreuliche. (Mitt.
a. d. Gr., Bd. 18, H. 1, S. 129—149.) V. D. Schneider (Basel).

Um Arzneimittel per os so einzuführen, daß sie erst im Darm zur
Resorption gelangen, empfiehlt Schlecht die Rumpelschen Capsulae
geloduratae. Mit der bei der Herstellung dieser Kapseln in Anwendung
kommenden Methode lassen sich auch die aus zwei ineinander ver-
schiebbaren Hüllen bestehenden Capsulae operculatae härten.
Diese können dann nachträglich mit einem Arzneimittel gefüllt und
durch Kollodiumüberzug über. die Verschlußstelle geschlossen werden.
Dadurch ist auch dem Apotheker die Möglichkeit gegeben, die Kapseln
leer vorrätig zu halten und nach Bedarf mit den Arzneimittelnin
möglichst frischem Zustande zu füllen. Es lassen sich hierdurch
auch in Wasser leichter lösliche Substanzen in die Kapseln einschließen.
Die Capsulae geloduratae leisten der verdauenden Kraft des Magensaftes
genügend lange Zeit Widerstand, ihre Lösung bezw. Eröffnung und da-
mit der Austritt der Arzneimittel in den Dünndarm erfolgt in kürzester
Zeit. Die gehärteten Dünndarmkapseln sind daher empfehlenswert bei
Verabreichung solcher Arzneien, die erstens schlecht schmecken und
die auch, in einfachen Gelatinekapseln gegeben — nach Lösung dieser im
Magen — durch Regurgitieren den Geschmack belästigen, ferner bei

solchen, deren Wirkungsort der Darm sein soll, und die man möglichst

wirksam dorthin gelangen lassen will, und schließlich bei den Medika-
menten, die bei längerem Aufenthalt im Magen eine örtlich reizende
Wirkung auf die Magenschleimhaut ausüben. Zu bemerken ist
jedoch, daß auch bei den Geloduratkapseln, worsuf übrigens schon
Rumpel aufmerksam gemacht hat, eine Diffusion leicht löslicher Sub-
stanzen, z. B. des Jods, durch die Kapsel nicht ganz zu vermeiden ist.
Es scheint aber doch so wenig Jod durch die Kapsel durchzudringen, daß in
praxi diese Menge nicht ausreicht, um größere Beschwerden zu machen,
zumal wenn man die Kapseln nüchtern gibt und dadurch ihre mög-
lichst schnelle Ueberführung in den Darm begünstigt. (Münch.
med. Wochschr. 1907, Nr. 34, S. 1677.) F. Bruck.

Hirschfelder glaubt, daß die Heilwirkung nach Laparotomien bei
Ascites tuberculosus der Berührung des Peritoneums mit dem Sauerstoff
der Luft zuzuschreiben sei. Gestützt auf diese Anschauung wurden im
Krankenhause Dresden-Friedrichsstadt 7 Fälle von Bauchfelltuberkulose
mit intraperitoneaien Sauerstoffinfusionen mit Erfolg behandelt, worüber
Schulze berichtet. Das Exsudat wird mittels eines Troikart entleert
und sobald der Abfluß stockt, wird durch den Troicart Sauerstoff ein-
geblasen. Der Sauerstoff wird durch Erhitzen eines Gemisches von
Kalium chloricum und Manganperoxydat dargestellt, durch Kalilauge und
Jodkalilösung gereinigt und in einem Gasometer aufbewahrt. Vor der

$

5. Januar.

Infusion passiert der Sauerstoff in schwachem Strom eine mit Sublimat-
lösung gefüllte Glaskugel und zuletzt noch ein Wattefilter. Während
des Einströmens in die Bauchhöhle hört man glucksende Geräusche. Im
Durchschnitt wurden 1500 cm? Sauerstoff eingeblasen. Die Prozedur
wurde ohne Beschwerde ertragen. Drei Patienten klagten nachher einige
Tage über Leibschmerzen, 2 Patienten brachen in den Tagen nach der
Punktion einigemale, 2 bekamen Durchfálle. Nach 8—10 Tagen war in
einigen Fällen das Gas nicht mehr nachweisbar. Bald nach der Infusion
begann auch meistens die definitive Resorption des vorhandenen Exsu-
dates. Bei der Entlassung der Patienten war kein Aszites mehr nach-
zuweisen. Außer bei einem Fall wurde die Temperatur nach der Sauer-

stoffinfusion nicht beeinflußt. Der Spitalaufenthalt betrug im Durch-

schnitt 9 Wochen. Bei 5 Fällen hat sich nach einmaliger Infusion kein
Aszites mehr gezeigt. Sämtliche Patienten waren nach 1'/—2 Jahren
arbeitsfähig. Ob die Wirkung dadurch zustande kommt, daß durch die
Anfüllung des Abdomens mit Sauerstoff ein Reiz auf das Bauchfell aus-
geübt wird, bleibe dahingestellt. In 2 Fällen von Leberzirrhose blieben
die Sauerstoftinfusionen ohne Erfolg. (Mitt. a. d. Gr. 1907, Bd. 18, Heft 1.)
Max Reber,
Elie Metchnikoff berichtet über die experimentelle Syphills
und ihre Ergebnisse. Er erwähnt, daß die Syphilis auf zablreiche Tiere
(Affen, Schweine, Kaninchen, Hunde, Pferde usw.) übertragbar ist. Die
am besten studierte Affensyphilis hat eine Inkubationszeit von 20 bis
30 Tagen; dann zeigt sich der Schanker in Form einer roten Prominenz,
am Impfort oder als kleine, herpetiforme Blase. In beiden Fällen wandelt
sich der Primäraffekt in einen mehr oder weniger dichten Schorf, der auf
einem indurierten Grund sitzt und mit erhabenem harten und lebhaft
rot gefärbten Rande umgeben ist. Nach einer mehr oder weniger langen
Zeit beginnt der Schanker zu verschwinden und zu heilen. In seltenen
Fällen kommt es zu einem zweiten Aufflackern des Infektes. — Man
kann diese experimentelle Syphilis als Differentialdiagnostikum benutzen
zwischen syphilitischem und einfachem Schanker. Zu prophylaktischen
oder therapeutischen Immunisierungszwecken hat bis jetzt die experimen-
telle Syphilis keine Erfolge gezeitigt. Dagegen konnte die Therapie
nach anderer Richtung studiert werden. Metchnikoff fand, daß die
Impfung mit Syphilisvirus keinen Erfolg hatte, wenn die Impfstelle
hinterher mit einer Kalomelsalbe eingeschmiert wurde. Dies ist ein
sicheres Prophylaktikum auch für die menschliche Syphilis. Am besten
wird eine Salbe angewandt, welche 25—83%/o Kalomel und 75—67°
Lanolin enthält. Selbst 18 Stunden nach der Infektion hilft sie noch
sicher. (Revue de méd. 16. Okt. 1907, Jahrg. 27, Nr. 10, S. 925—939.)
Schittenhelm.
Die Frage, ob die Eingangspforte der Tuberkulose hauptsächlich
der Verdauungs- oder der Respirationstraktus ist, beantwortet
Hugo Ribbert dahin, daß zwar bei Kindern die intestinale Infek-
tion neben der aörogenen eine wichtige, wenn auch prozentual geringere
Rolle spiele, daß aber bei Erwachsenen die weitaus überwiegende Ein-
gangspforte. der Bazillen die Lunge sei. Was nun hierbei die Lymph-
drüsen anbetrifft, so werden immer vom Darm aus zunächst die mesen-
terialen, vom Rachen aus zunächst die zervikalen und von der
Lunge aus zunächst die bronchialen Lymphdrüsen infiziert. Dringen
also Bazillen in eins von diesen Organen ein, so können die regionären
Lymphdrüsen nicht übersprungen werden, und die entfernteren
können nicht tuberkulös werden, ohne daß auch die zunächst ge-
legenen ergriffen würden. Wo mithin irgend welche Lymphdrüsen
für sich allein tuberkulós sind, da muß die Infektionsstelle in
dem Organ gesucht werden, das die Lymphquelle für diese Drüsen
darstellt, und wo andererseits Lymphdrüsen frei sind, da ist die Pforte
einer sonst irgendwo im Körper vorhandenen Tuberkulose anderswo
vorauszusetzen als in dem Organ, dessen Drüsen unverändert sind. Also
die Quelle der Tuberkulose der bronchialen Lymphdrüsen ist der
Respirationstraktus, insbesondere die Lunge. Dabei ist zu beachten, daß
die mit der Atmung in die Lungen hineingebrachten Bazillen zum Teil
in ihnen, zum andern Teil durch Vermittlung der Lymphbahnen
erst in den Bronchialdrüsen stecken bleiben. Dieser Uebertritt der
Bazillen in die Lymphbahnen erfolgt wohl ausschließlich im eigent-
lichen alveolaren Lungengewebe. Dieses muß dabei nicht not-
wendig verändert werden. Es können die Bazillen, ähnlich wie die ein-
geatmete Kohle, hindurchtreten, ohne zu schaden. Meist jedoch machen
sie in den Lungen kleine, vereinzelte Herde. (Deutsche med. Wschr.
1907, Nr. 42, S. 1732.) F. Bruck.
T. A. Johnston, Bradford, teilt folgenden interessanten Fall von
Pnenmokokkenzellulitis mit, dessen Fieberkurve der einer typischen
Pneumonie glich, und der am 5. Tag mit Krisis abschloß. Am
25. August verletzte sich Johnston bei Anlaß einer Rippenresektion, die
wegen Pneumokokkenempyem bei einem Kind vorgenommen wurde, ganz
leicht mit einer Nadelspitze am 3. Finger der linken Hand. Das geschah

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1. 29

um 1 Uhr. Am Morgen des 26. August war der Finger leicht geschwollen;
während des Tages wurden Karbolumschläge gemacht (1:40), Im Ver-
lauf der Nacht schwoll der Finger stark an und wurde sehr schmerzhaft;
um 10 Uhr trat Schüttelfrost und Brechen auf, die Temperatur betrug
38,8. 2 Inzisionen wurden gemacht und die Umschläge fortgesetzt. Eiter
fand sich keiner zurzeit; die Zellgewebsentzúndung dehnte sich fortwäh-
rend weiter aus gegen die Hand und den Vorderarm unter Affizierung
der Lymphgefäße; die Drüsen der Achselhöhle waren geschwollen. Am
28. August wurden 3 Einschnitte in den Handrücken gemacht und dadurch
etwas Entspannung erzielt; die Temperatur blieb hoch, zwischen 38,6
und. 39,3, morgens und abends, verbunden mit starkem Verfall, Rücken-
schmerz, allgemeiner Schwäche und Uebelsein. Der Arm wurde in Lysol
gebadet und gewickelt, innerlich Chinin genommen in Dosen von 0,3.
Am 30. August trat abends 10 Uhr 30 profuser Schweiß auf, die
Temperatur sank auf 37,1, am andern Morgen auf 36,5. Uebelsein und
Schwäche waren weg und die Besserung von Schlaf und Verdauung’ aus-
gesprochen. |
Die Prüfung des Serums, das durch die Inzisionen gewonnen wor-
den war, ergab Pneumokokken in Reinkultur, deutliche Leukozythose
und ausgesprochene Phagozytose in den Leukozyten der Wunde.
Angesichts des Verlaufs der Affektion, der Abwesenheit von Eiter
und der Lösung durch eine Krisis erhebt sich die Frage, ob in solchen
Fällen von septischer Zellulitis nicht von Inzisionen abgesehen werden
und ob man bei Befund von Pneumokokken nicht einfach wie bei einer
Pneumonie behandeln sollte (z. B. auch kleine Dosen von Morphium
gegen den Schmerz). Die Inzisionen verminderten durch den freien Blut-
abfluß freilich die Spannung, aber die sich bildenden Narben verursachten
eine beträchtliche Steifheit und Spannung, die sich nur langsam durch
Massage beseitigen läßt. (Brit. med. J. 12. Oktober 1907, S. 988.)
Gisler.
Ist die eine Lunge in beträchtlichem Maße vom Atemgeschäft aus-
geschlossen, dann übernimmt die andere, gesunde Lunge die Funktion
der erkrankten, lahmgelegten dadurch mit, daß sie größere Atem-
exkursionen macht. Die gesunde Lunge tritt also vikariierend für
die erkrankte ein, sie zeigt daher, wie Geigel ausführt, eine vikarlierende
Respiration, aber kein „vikariierendes Emphysem“. Denn die größeren

Atemexkursionen widersprechen dem Begriff des Emphysems. Es

kann allerdings bei einer erhöhten Anstrengung und Ueberanstrengung
der Lunge sekundär zum Emphysem kommen, das ist aber dann
nicht mehr vikariierend, sondern stört die vikariierende Tätig-
keit nur, weil jetzt die vikariiend verstärkte Atmung auf der gesunden
Seite notleidet. Mit dem Namen „vikariierendes Emphysem“ bezeichnet
man also tatsächlich Zustände, die entweder nicht „Emphysem“ oder nicht
„vikariierend“ sind, es kann nur sekundäres Emphysem heißen.
(Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 31, S. 1520). F. Bruck.

F. Lebram teilt die Fleischvergiftungen vom ätiologischen
Standpunkte aus in 3 Formen ein: 1. die Fleischvergiftungen durch das
Fleisch kranker Tiere, 2. die Fleischvergiftungen durch verdorbenes,
hygienisch mißhandeltes Fleisch, 3. die Fleischvergiftungen, die dem
klassischen Botulismus entsprechen. Die erste Gruppe wird hervorge-
rufen durch die sogenannten Enteritisbakterien, welche in naher Ver-
wandtschaft zu dem Paratyphus B. Kurth-Schottmüller stehen, die
zweite durch Bacillus proteus oder Bacterium coli commune. Beide

Formen der Fleischvergiftungen sind ausgezeichnet durch gastro-intesti-

nale Symptome; Erscheinungen von seiten des Magen-Darmkanals, Leib-
schmerzen, Erbrechen, heftige Durchfälle beherrschen das Krankheitsbild.
Sie bilden die Fleischvergiftungen vom intestinalen Typus. —
Im Gegensatz zu ihnen steht der eigentliche Botulismus, auch
Allantiasis oder Wurstvergiftung genannt, weil die ersten Beobachtungen
sich anschlossen an den Genuß verdorbener Wurst. Er ist ausgezeichnet
durch schwere nervöse Symptome; im Vordergrund stehen optische Be-
schwerden, die Akkomodationslähmung und Diplopie, verbunden mit der
Piosis und der Mydriasis; dann kommen Schluckbeschwerden, Stimm-
bandlähmungen und Lähmungen der Extremitäten; Ausgang in Exitus
sehr häufig. Es handelt sich beim Botulismus um eine Vergiftung mit
dem Botulinustoxin. Eine Vermehrung der Bolulinusbazillen (Bacillus
botulinus von van Ermengem) im Organismus findet nicht statt. Der
Botulismus ähnelt in dieser Beziehung stark dem Tetanus. Der Botuli-
nusbazillus kann in allen Fleischsorten, in verdorbenen Fischen, in ande-
ren Speisen, wie z. B. Gemüsen, sich finden; dabei zeigen die Speisen
äußerlich fast gar keine Veränderung. (Ztschr. f. ärztl. Fortbild. 1907,
Jahrg. 4, Nr. 21, S. 648.) Schittenhelm.'

Paul Mulzer berichtet von experimentellen Untersuchungen über
das intravitale Auftreten von Gerinnungen und Thrombosen in den
Gefäßen innerer Organe nach Aether- und Chloroformnarkosen. Die-
selben sind an Kaninchen angestellt. Es zeigte sich, daß, wenn die Nar-
kose lange genug (über °/, bis 1 Stunde) fortgeführt wurde, in den feine-

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A E E MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

ren Gefäßen der Lungen, spärlicher auch in denen der Leber und Nieren
. (Corticalis) der Gefäßwand an- und gegenüberliegend zunächst feine sich

blaufärbende Körnchen von zerfallenden roten Blutkörperchen ansam-
melten, die sich langsam vermehrten und von denen aus ein Netz feinster
Fäden (Fibrin) sich ausbildete, welches sich wirr zwischen ihnen hinzog
und sich auch in die.über ihnen liegende Schicht deformierter Erythro-
zyten. erstreckte; das Bild gestaltete sich allmählich nach Art typischer,

+

- —geschichteter Thromben. Verfasser meint, daß durch das im Blute krei-

sende Narkotikum zunächst eine Schädigung der roten Blutkörperchen
zustande kommt, welche dann sekundär ein Verkleben und eine Gerin-
nung mit Bildung respektive Ausscheidung ' von Fibrin hervorruft. (Me-
dizinisch-naturwissenschaftl. Arch. 15. Juli 1907, Bd. 1, H. 1, S. 1—60.)
ee E Schittenhelm.
Nach Vohsen soll man, auch wenn man den Verdacht hat, dab
die im Anschluß an eine Mittelohreiterung auftretenden pyämischen
Erscheinungen vom Sinus ausgehen könnten, diesen bei der Aufmeiße-
lung des Warzenfortsatzes nicht freilegen, wenn ein Herd im Warzen-

- fortsatz gefunden wird, dessen Umgebung eine gesunde Be-

stätte der Thromben liege vielmehr in der Vena saphena direkt unter-

überhaupt nicht den ganzen Arm untersucht hat, an dem man Spuren
‚alter Knocheneiterung am Oberarm gefunden haben würde. „Wenn
Frauen erst spät nach einem Unfall Lageveränderungen der Ge-
‚bärmutter von dem Unfall davongetragen zu haben behaupten, wird
man zu dieser Behauptung meistens nur dann die richtige Stellung neh-
men können, wenn man die Geschlechtsteile sofort nach dem Unfall unter-

‚ständiger Thrombus, dessen mikroskopische Untersuchnng ihn als

med. Wochschr. 1907, Nr. 83, S. 1656.)

schung des Knies kann nämlich eine schwere Gelenkverbildung

Oft bestand auch schon vor dem Unfall Eiweißharnen,. Also auch den

' àll da, wo möglicherweise das Trauma auch die Beckenorgane
‚getroffen haben könnte, sofort eine die Sicherheit der Dia-
`- gnoso allein gewährleistende innere oder kombinierte Unter-
suchung vorzunehmen, dürfte doch wohl, namentlich bei un-

schaffenheit zeigt, sodaß er eliminiert werden kann. Erst recht

. bei den virulenten Erkrankungen des Mittelohrs und Warzenfortsatzes

soll man die Freilegung des Sinus fürchten, als eine Gelegenheits-
ursache zur Entstehung einer Sinusthrombose. Vohsen hat die Sek-
tion eines Falles erlebt, der von anderer Seite operiert worden war, wo-
bei der sehr weit vom Operationsgebiet abliegende Sinus nach langem
Meißeln durch gesunden, gut durchgebluteten Knochen an einer
kleinen Stelle zwar freigelegt, aber, da seine Wand gesund erschien,
nichts weiter vom Knochen entfernt wurde. Von da ab verschlimmerte
sich der Zustand des Kranken und führte schließlich zum Exitus. Bei
der Sektion fand sich im Sinus — genau der Größe der bei der
Aufmeißelung bloßgelegten Partie entsprechend — ein wand-

organisiert und kokkenhaltig erwies. Daß der Thrombus nur durch
die Freilegung des Sinus entstanden war, die diesen in unmittel-
baren Kontakt mit dem Eiterherd gebracht hatte, ist durch die
Form des Thrombus sicher bewiesen. Bei der Möglichkeit eines solchen
Ereignisses hält es daher Vohsen für angezeigt, da, wo sich ein Herd
findet, der zur Erklärung der pyämischen Erscheinungen ge-
nügt, auf die Freilegung des Sinus selbst zu verzichten. (Be-
richt über die Vereinigung westdeutscher Hals- und Ohrenärzte; Münch.
"F. Bruck

Die.tödlichen Embollen im Wochenbett gehen nach B. Krönig

in der Hauptsache nicht von der Plazentarstelle aus. Die Haupt-

halb des Poupartschen Bandes, und diese entstünden, ganz unab-
hängig davon, ob das Wochenbett septisch oder aseptisch
verlief, allein durch ungünstige Strömungsverhältnisse des
Blutes bei horizontaler Lage der Frau. Steht die Wöch-
nerin dagegen frühzeitig. auf (zwischen dem ersten und dritten
Tage post partum), so sei sie nach Krönig weitgehend gegen Throm-
bose und Embolie geschützt. (Deutsche med. Wachr. 1907, Nr. 38,
S. 1528.) | F. Bruck.

Nach Unfällen soll man sich, wie C. Thiem angibt, namentlich
beim ersten Male niemals mit einer Untersuchung des verletzten
Gliedes begnügen; man muß vielmehr beim erstenMale immer so-
fort den gänzen Körper untersuchen. Nach einer einfachen Quet-

(Arthropathie) entstehen, wenn der Verletzte schon vor dem Unfall
rückenmarkskrank war. Nach sehr vielen Knochenbrüchen tritt
ein meist nur vorúbergehendes Zuckerharnen ein, das doch aber
gelegentlich auch einmal zur wirklichen Zuckerharnruhr führen kann.

Urin muß man immer sofort nach dem Unfall untersuchen.
Wie oft muß man gewiß schon längst vorhanden gewesene Armabmage-

rungen später auf eine an sich leichte Handquetschung schieben, weil
man die Umfänge nicht gleich nach dem Unfalle gemessen und

sucht hat.“ (Die sich etwa daraus ergebende Forderung, über-

verheirateten Verletzten, auf meist berechtigten Widerstand

5. Januar

stoßen. Referent). Ferner werden sehr oft alte Gelenkversteifungen,
Rückenverkrümmungen, X-Knie nnd Plattfüße erst Monate nach
dem Unfall diesem unrechtmäßigerweise zur Last gelegt, weil der Arzt
von Anfang an auf diese Dinge-nicht geachtet hat. (Deutsche med.
Wschr. 1907, Nr. 40, S. 1639.) F. Bruck.

Neuerschienene pharmazeutische Präparate.

l Camphosal.
(Neutraler Kampfersäureester des Santalols.)

Patentnummer: Das Verfabren zur Herstellung des Camphosals

-ist von der Firma J. D. Riedel A.-G., Berlin N. 39, zum Patent angemeldet
. und die Bekanntmachung in der Klasse IV/i20 im September 1907 be-
schlossen worden.

CO: — CısHas

Formel: EL Go, — Cros f

Eigenschaften: Das Champhosal „Riedel“ bildet ein bräunlich-
gelbes Oel vom spezifischen Gewicht 0,987; es wird durch alkoholische
Kalilauge nur langsam verseift. In Aether, Alkohol, Benzoe, Chloroform,
Petroläther und Ligroin ist es leicht löslich, dagegen in Spiritus von
70 0/0 Volumen zum Unterschied vom Santalol und Santelöl nur wenig.
Der Geruch ist schwach aromatisch, der Geschmack leicht bitterlich.

Indikationen: Die Wirkung des Champhosals ist eine absolut
zuverlässige bei allen Prostataerkränkungen, das Camphosal beseitigt
Urethralfieber und die Katarrhe der Blase, speziell bei alten Prostatikern,
die mit ihren meist zitterigen Händen sich selbst nicht mehr katheterisieren
können und die Bakteriurie ständig von neuem hervorrufen und ver-
mehren. Die günstigen Wirkungen der Kampfersäure und des Santolols
sind im neutralen Kampfersäuresantalolester vereinigt, ohne die Reiz-
erscheinungen der Kampfersäure oder des Santalols für sich zu zeigen.

Originalpackung: Schachteln mit 82 Kapseln zu je 0,25 g
Camphosal.

Dosierung: Die Verordnungsweise ist eine interne. Es werden
8—4 mal täglich 2—3 Kapseln gegeben. | `

Preis: Der Verkaufspreis in den Apotheken dürfte ungefähr
Mk. 2,— für die Originalschachtel sein.
Firma: J. D. Riedel A. G., Berlin.

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

Dauernd steriles Fadenmaterial in Durana-Triplex-Packung
nach Dr. Wederbake, Düsseldorf.

Kurze Beschreibung: Die beigefügten Figuren Zeigen uns
zwei Formen der Durana-Triplex-Packung. Wir sehen den ohne Spule
aufgewickelten Silberseiden- resp. Silberkautschukseidenfaden in einer
antiseptischen Flüssigkeit eingeschlossen, sodaß nur ein |
kurzes Ende aus einem durchbohrten Kautschukkork hervor-
ragt. Dieses innere Gläschen befindet sich in einem zweiten
mit der gleichen antiseptischen Flüssigkeit gefüllten äußeren
Glasröhrchen, das mittels Schraubenverschlusses geschlossen
ist. Es wird also das innere Gläschen ständig von anti-
septischer Flüssigkeit umflossen. Oeffnet man das äußere
Gläschen, so kann man das innere mittels einer sterilen
Pinzette entnehmen und die Seide an dem hervorragenden
Ende herausziehen, ohne mit dem Faden selbst in Be-
rührung zu kommen. Obgleich die Seide und ,
ihre Verpackung unter solchen Vorsichtsmaß-
regeln hergestellt wird, die eine Sterilität des
Fadenmaterials in jeder Hinsicht verbürgen, ist
es doch wünschenswert, die Seide im Bedarfs-
falle nachsterilisieren zu können. Dies erlaubt
nun die Durana - Triplex- Packung in ausge-
zeichneter Weise. Man braucht nur die Gläser
gut zu verschließen und sie dann 10 Minuten
zu kochen, was ein ohne Schaden vertragen.
Die Silberseide verwendet man am besten zu
Unterbindungen, während man zu allen Nähten
zweckmäßig dieSilber kautschukseide gebraucht. o

Wir haben also in dieser Form der Packung ein stets gebrauchs-
fertiges Fadenmaterial, das im Gebrauche billig und sparsam ist, da die
inneren Gläschen auswechselbar sind und von der Fabrik stets gegen
gefüllte umgetauscht werden können. Die Seide selbst aber hat einer-
seits antiseptische Eigenschaften in Form der Silberseide, ist andererseits
für Bakterien imbibierbar, in Form der Silberkautschukseide (Witzel,
Wederhake). | a

Firma: Dr. Degen & Kuth, Fabrik medizinischer Verbandstoffe,
Düren (Rheinland). Au: |

5. Januar.

Bücherbesprechungen.

Emil Fischer, Untersuchungen in der Puringruppe (1882 — 1906).
VI und 608 Seiten. Berlin 1907. Julius Springer. Mk. 15,—,

geb. Mk. 16,50.

Der vorliegende stattliche Band enthält die für alle Zeiten denk-
würdigen Untersuchungen Emil Fischers über die Körper der Purin-
gruppe in chronologischer Reihenfolge. Ganz abgesehen von der Be-
deutung dieser Arbeiten für die reine Chemie, sind sie für das medizini-
sche Publikum von nicht minderer Wichtigkeit. Enthält ja das hier be-
arbeitete Gebiet eine Reihe von Körpern, die mit ihrem ältesten Reprö-
sentanten, der Harnsäure, wichtige Produkte des tierischen Organismus
sind — es sei außer der Harnsäure an das Xanthin, Hypoxanthin, Adenin
und Guanin, Verbindungen, die beim Abbau der Kernsubstanz der Zellen
erhalten worden sind, erinnert —, während andere Vertreter dieser
Körperklasse, wie das Kaffein, Theobromin, Theophyllin wirksame Bestand-

teile wichtiger Genußmittel darstellen. Erst den mühevollen Unter-

suchungen von E. Fischer ist es gelungen, die chemische Verwandt-
schaft der einzelnen Glieder, wie auch den „Stammvater“ der ganzen

Körperklasse, das Purin, durch Aufklärung der chemischen Struktur der
in Frage stehenden Stoffe endgültig festzustellen, vor allem durch die
glänzenden Synthesen der meisten hierher gehörenden Substanzen. Der
Gewinn, den Physiologie und Pathologie aus diesen Arbeiten gezogen
haben, ist kaum abzuschätzen: erst seit diesen Untersuchungen kann man
von einer rationellen Bearbeitung des ganzen Harnsäurestoffwechsels,
des Gichtproblems usw. reden; sie bilden die feste Grundlage, auf die
jede Arbeit in dieser Richtung, gleich, ob sie rein physiologische oder
praktisch-therapeutische Ziele verfolgt, fußen muß. — Das Erscheinen
der gesamten: hierher gehörenden Arbeiten des Verfassers in einem Bande
mag dem Biologen, dem die Originalmitteilungen weniger leicht zugäng-
lich sind, besonders willkommen sein. Es wäre aber eng, die Sammlung
nur von diesem „Bequemlichkeitsstandpunkt“ aus zu betrachten! Ein
solches Zeugnis menschlicher Kraft und menschlichen Könnens wirkt er-
zieherisch und erhebend. Es ist ein Monumentum aere m
. Rona.

Alfred Bruck, Die Krankheiten der Nase und Mundhöhle, so-
wie des Rachens und des Kehlkopfes, ein Lehrbuch für
praktische Aerzte und Studierende. — Mit 217 Abbildungen.
Berlin und Wien 1907. Urban & Schwarzenberg, 458 Seiten.
Mk. 12,—. |

Dieses vor kurzem erschienene Lehrbuch will in erster Linie den
praktischen Bedürfnissen Rechnung tragen, und kann, wie wir jetzt schon
betonen, denjenigen Medizinern und Praktikern durchaus warm empfohlen
werden, die aus irgend einem Grunde sich nicht mit dem Studium der
geradezu klassischen Lehrbücher von Zarniko und Moritz Schmidt be-
fassen können. In Format und Ausdehnung der jetzt üblichen „Lehr-
bücher“ hat Bruck die Erkrankungen der im Titel erwähnten Gebiete
bearbeitet und zwar sehr gründlich und in großer Uebersichtlichkeit.

Jedem der 4 Hauptabschnitte ist ein wertvoller allgemeiner Teil
vorausgeschickt, in welchem die betreffenden anatomischen und physio-
logischen Kenntnisse des Lesers aufgefrischt oder ergänzt werden;
es folgen dann die Besprechungen der Untersuchungsmethoden, der all-
gemeinen Behandlungsweisen und der prophylaktischen Maßnahmen. Die
zahlreichen Abbildungen teils nach Originalien, teils anderen Handbüchern
oder Atlanten entnommen, illustrieren den Text in sehr angenehmer
Weise. Allerdings sollte in einer ferneren Auflage Abb. 46 auf Seite 89
ersetzt werden, indem sie weder dem Text auf Seite 88 noch der Zweck-
mäßigkeit entspricht; bei der kleinsten Rückwärtsbewegung eines sich
sträubenden Kindes wird die Nase und das Gesicht des Assistenten
sehr in Gefahr geraten! — Für die Erkrankungen der Mundhöhle gibt
diese Reproduktionsart infolge des Farbenmangels leider nur eine dürftige
Vorstellung.

Die Angaben von Bruck über das Zurückgehen der Begeisterung
intranasaler galvanokaustischer Eingriffe können nur unterstützt werden,
denn das Naseninnere bildet immer noch ein beliebtes Operationsfeld für
den galvanischen Brenner in der Hand des praktischen Arztes, und dem
Rhinologen ist es dann bestimmt, die oft bedenklichen „Nebeneffekte“
derartiger Eingriffe später in Behandlung zu bekommen. Das gleiche
gilt übrigens auch für die Aetzungen mit dem „Höllenstein“ und der
Chromsäure. — Bei den Formveränderungen der Nase bespricht Bruck
die luetische Sattelnase, doch vermißten wir dort die Aufzählung und
Beschreibung der Gestaltsveränderung bei Ozäna, nach Septumabszeß

und bei Mikrocephalie respektive Kretinismus infolge verkürzter Schädel- |

basis. — Zur Behandlung der Septumverbiegungen kommt heute eigent-
lich nur noch die submuköse Resektion nach Krieg-Killian in Betracht;
alle übrigen Methoden gehören kaum mehr in den Bereich eines Lehr-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. i. | 31

buchs, sind doch ihre Resultate meist recht fragliche. Dann aber darf
diese typische Operation eine eingehendere Beschreibung erfahren. —
Die Verletzungen der Nase und ihre Behandlungsweisen sind etwas kurz
gehalten, gerade in Rücksicht darauf, daß sie wohl meist zuerst in die
Behandlung des praktischen Arztes kommen, und erst sekundär, wenn
funktionelle oder kosmetische Defekte vorliegen, wird der Nasenarzt zu-
gezogen. — Auch die Paraffininjektionen zu kosmetischen Zwecken dürfen
im Hinblick auf die guten Resultate bei sorgfältiger Anwendung deut-
licher hervorgehoben werden. | |

Die Rhinitis sicca anterior (wie sie übrigens von Sieben-
mann schon 1889 als besondere Nasenaffektion beschrieben wurde, cf.
auch Ribary [A. f. Laryng. Bd. 4]) ist zwar von Bruck erwähnt, doch
wäre eine stärkere Betonung ihrer nahen Beziehungen zur Epistaxis,
zum Ulcus septi cartilaginei, zum blutenden Septumpolypen, endlich zur
praktisch sehr wichtigen Septumtuberkulose sehr empfehlenswert. Der
Rat von Bruck, die hintere Nasentamponade möglichst einzu-
schränken, kann dem Mediziner nicht genug wiederholt werden; denn
immer noch wird diese unangenehme, für das Gehörorgan des Patienten
durchaus nicht ungefährliche Prozedur oft ausgeführt, wo eine ganz
lokalisierte Aetzung ganz vorne am Septum die Blutung gestillt hätte. —
In einem besonderen Kapitel hat Bruck das Heufieber eingehend und
gründlich besprochen, nur sollten zu den pollenfreien Gegenden für
Zentraleuropa wohl in erster Linie einzelne Punkte in den Alpen er-
wähnt werden (im Berner Oberland die Kleine Scheideck, der Rigi,
eventuell Engadin und Tyrol).

Die Nebenhöhlenerkrankungen erfuhren ebenfalls eine gute Be-
arbeitung; für die Diagnose möchten wir aber heute die Röntgenauf-
nahme nicht mehr entbehren. Zur Sypmptomatologie der Kieferhöhlen-
eiterung, besonders der akuten gehört entschieden die Trigeminus neur-
algie. Im Gegensatz zur Angabe von Bruck wird die Probeaussptlung
der Kieferhöhle vom mittleren Nasengange, als ein viel einfacherer
und schmerzloser Eingriff, doch an verschiedenen Orten ausgeführt, Für
die Behandlung der Kieferhöhleneiterung einen gesunden Zahn zu
opfern, aürfte heute wohl nicht mehr angebracht sein, angesichts der
leicht auszuführenden Spülung nach der eben erwähnten Weise und den
gut ausgebildeten Operationsmethoden von Desault-Küster und
Caldwell-Lue, welche. ja sehr wohl in Lokalanästhesie auszuführen sind,
Von einer Tamponnade nach der Operation, besonders als Nachbehandlung
ist am Besten ganz abzusehen. Regelmässige Spülungen genügen voll-
kommen, die Schleimhaut erholt sich viel rascher und besser.

Der allgemeine Teil über die Mundhöhlenerkrankung ist wieder
recht wertvoll. Gegen die Auffassung der Tonsillitis leptothricia — im
speziellen Teil — als Mykose muß Stellung genommen werden, handelt
es sich ja doch um eine Hyperkeratose, auf welcher sich der
Pilzbelag erst sekundär bildet; das gleiche gilt für die Pharyngo-
„mykosis“, — Wachstumveränderungen am Gesichtsschädel werden wohl
heute nicht mehr auf adenoide Wucherungen zurückgeführt werden
können, wir stimmen den Bruckschen Angaben über die Wertlosig-
keit solcher „Symptome“ zur Diagnose der vergrößerten Rachenmandel
vollkommen bei.

Im Abschnit über den Kehlkopf und seine Erkrankungen finden
sich eine Reihe sebr guter Bilder, die Lähmungen sind besonders klar
bearbeitet. — Die Anwendung des Galvanokauters bei der Behandlung
der Kehlkopftuberkulose kann nach den Erfahrungen von Krieg
und Mermod sowie andern Klinikern durchaus empfohlen werden. Bei
richtiger Auswahl der Fälle und sorgfältiger Anwendung sind die Resultate
sehr ermutigend. Eine etwas eingehendere Beschreibung von Intubation und

‚ Tracheotomie in diesem Lehrbuch niederzulegen, konnte nur begrüßt

werden. Auch die modernsten Zweige unserer Spezialwissenschaft, die
Trachea- und Bronchoskopie, sind von Bruck in erschöpfender Weise er-
wähnt worden. |

Als Anhang findet sich noch ein Abschnitt über die Zerebrospinal-
meningitis und ihre Beziehungen zu den oberen Luftwegen. Ein über-
sichtlich angelegtes Sachregister erleichtert in angenehmer Weise die
Orientierung in dem sehr inhaltsreichen Werke. Die Ausstattung dieses
Lehrbuches ist eine sehr sorgfältige und zweckentsprechende.

In der Tat erfüllt das Lehrbuch von Bruck die Absicht seines
Verfassers: es trägt den praktischen Bedürfnissen vollkommen Rechnung;
eine Verbreitung unter den Praktikern ist ihm lebhaft zu wünschen und
wird auch gewiß nicht ausbleiben. F. R. Nager.

F. Hoorn, Kriegschirurgische Erfahrungen aus dem russisch-
japanischen Kriege nebst einem Anhange über den Ver-
wundetentransport bei den Russen und Japanern. Mit 3 Karten-
skizzen, Wien 1907, Safar. 70 S. Mk. 2—.

Die Voraussetzung hat nicht sich bestätigt, daß angesichts der Vervoll-
kommnung der Kleingewehre und Geschütze die Verluste unerhört große

werden würden. Für einzelne Gefechtsmomente trifft das zu; aber im

32 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

5. Januar.

DurchscEnitt wurden nicht mehr Kämpfer getroffen, als 1870/71. Dabei
ist allerdings der Umstand in Rechnung zu ziehen, daß die Schlachten
im russisch-japanischen Kriege sich über mehrere Tage erstreckten. Ein-
schließlich der Vermißten betrug der Verlust bei den Russen 16—22 jo;
bei den Japanern 17—19%/o der Gefechtsstärke. Der Charakter der Klein-
kaliberwunden ist gutartiger als früher; bei Knochenschüssen war die
Sprengwirkung aus der Nähe sehr bedeutend, doch nahm sie mit der
Entfernung namentlich in der Ausdehnung bald ab. In 80/, der Wunden
blieben Geschosse stecken. Sie wurden nur entfernt, wenn sie lästig
oder schädlich wirkten. Artilleriewunden kamen in 14,5% vor, also mehr
als früher. Der Charakter der durch sie gesetzten zerrisgenen Wunden
ist aber viel übler; Infektion stets vorhanden. Tetanus kam häufig vor,
das Antitoxin hatte keine Wirkung. Zum ersten Verbande bewährte sich
das Verbandpäckchen; im übrigen ist eine reine Aseptik im Kriege
nicht durchzuführen; wir können daher die Antiseptik nicht entbehren.
Außerdem hat sich gezeigt, daß keineswegs die chirurgische Technik
die Mehrzahl der Verwundeten erhalten bat, sondern die Anatomie der
Wunde. Diese wohl berechtigte Ansicht kommt auf dasselbe hinaus, wie
die jetzt prohorreszierte von der „humanen“ Geschoßwirkung. Mit Recht
wird in der Behandlung frischer Wunden der Tampon verworfen. Fixierende
Verbände durch Gips wie Schienen bewährten ihren alten Ruf; ihre
Technik mit und ohne Extension soll jedem Feldarzt völlig geläufig sein.
Außerordentlich wenig wurde operiert; auf den Verbandplätzen fast gar
nicht, auch blutstillende Eingriffe waren viel seltener erforderlich, als er-
wartet wurde. Amputationen einschließlich derer der Finger wurden bei
0,5 %o der Verwundeten notwendig. Aus der eingehenderen Betrachtung
der Verletzungen der einzelnen Organe und Körperteile mache ich auf
die Schädelschüsse und Bauchschüsse aufmerksam, für deren Behandlung
der russisch-japanische Krieg wichtige neue Gesichtspunkte gewährt hat,
Die Frage der Laparotomie bei Bauchschüssen im Dienst erster Linie ist
nun wohl endgültig zu ungunsten der Operation entschieden. Röntgen-
apparate sind auf den Verbandplätzen überflüssig, in den stabilen Laza-
retten unentbehrlich.

Verfasser fragt am Schluß seiner für Chirurgen, speziell aber für
Militärärzte lehrreichen Zusammenstellung im Hinblick auf die erzielten
Heilungsresultate, ob die Wundbehandlung noch einer weiteren Ver-
besserung fähig ist? — Abgesehen davon, dab die Wissenschaft keinen
Stillstand kennt und somit auch das bewährte v. Bergmannsche Wund-
behandlungsschema modifizieren wird — ist mit Bestimmtheit zu er-
warten, daß die jetzt in der Einführung begriffenen Langspitz-
geschosse die Wunden nach mehr wie einer Richtung ändern und also
der ärztlichen Tätigkeit neue Fragen stellen werden. Und zwar, wie
man annehmen darf, im Sinne einer schwierigeren Gestaltung des
Sanitätsdienstes.

Der Anhang behandelt den Verwundetentransport bei den Russen
und Japanern. Fast die Hälfte der Verwundeten verließen das Schlacht-
feld zu Fuß. Die Wagen der Russen versagten; die dafür eingestellten
chinesischen Karren waren fürchterliche Marterkasten. Erst gegen Ende
des Feldzuges hatte man in den finnischen Karren ein einigermaßen ge-
eignetes Fuhrwerk gefunden. Bei den Japanern gab es anfangs gar keine
Krankenwagen. Eisenbahnsanitätszüge wurden von den Russen erst nach
Beginn des Krieges aufgestellt: bis September 1904 29; bis 1905 44, von
denen 30 dem Roten. Kreuz gehörten. Als Hilfslazarettzüge dienten viel-
fach Güterwagen ohne jede Vorkehrung, sodaß die Transportierten durch
Kälte, Erschütterungen, Verpflegungsschwierigkeiten und Mangel an ärzt-
licher Fürsorge schwer litten. Die russische Literatur ist voll von
grausigen Schilderungen solcher Transporte. Gar nicht wurde geachtet
auf die passende Auswahl der Verwundeten und Kranken; alle waren
durcheinander gewürfelt, wie der Zufall und das Bestreben vom Feinde
fortzukommen, die Transporte zusammenführte. Besondere Anerkennung
wird den Formationen des Roten Kreuzes gezollt, welches für die fehlende
oder unzureichende Organisation des amtlichen Sanitätsdienstes eintrat,
Die Japaner hatten anfangs zur ersten Beförderung nur Tragen, die von
chinesischen Kulis bedient wurden. Die Verwundeten wurden strong
sortiert und nur diejenigen nach der Heimat überführt, die längerer Be-
handlung bedurften. Dazu leisteten die zahlreichen Dampfer besondere
Dienste, die für die Kriegsdauer zum Krankentransport eingerichtet waren.
Wie überall, so paßten sich die Japaner auch im Transportwesen bald
der Notwendigkeit des Krieges an und leisteten dann Bewundernswertes.

Exakte Sortierung der Verwundeten und Verstärkung des Trans-
portwesens mit allem, was dazu gehört — das sind die eindringlichen
Lehren, die dieser Krieg auf sanitätsorganisatorischem Gebiete gegeben
hat. — Das Buch ist eine fleißige Kompilation und wohl geeignet, über
die kriegschirurgischen und Transporterfahrungen des gewaltigen Krieges
zu orientieren. Um so mehr, als das Urteil über diese beiden Fragen durch
die zu erwartenden weiteren Veröffentlichungen kaum noch geändert
worden dürfte. Körting.

R. Kraus und C. Levaditi, Handbuch der Technik und Methodik
der Immunitätsforschung. Bd. L 1. Lieferung. Jena 1907,
Gustav Fischer. 868 S.

Dieses Handbuch beabsichtigt, einen umfassenden Ueberblick über

die Methodik und Technik der gesamten Immunitätslehre zu geben, und
bildet damit eine willkommene Ergänzung zu dem Kolle-Wassermann-
schen Handbuch der pathogenen Mikroorganismen. Das Werk ist in
2 Bänden gedacht, von denen der erste die Antigene, der zweite die Anti-
körper behandeln soll. Zurzeit liegt die erste Lieferung des 1. Bandes
vor. Dieselbe enthält einleitende Aufsätze von Ehrlich und Metschni-
koff. Hieran schließen sich an: M. Neißer, Ueber die bakteriellen
Antigene, deren Antikörper bakteriolytische, agglutinierende und prä-
zipitierende Eigenschaften haben; Madsen, Die Darstellung der Anti-
gene, die antitoxische Eigenschaften haben. Madsen hat ferner noch die
Aufsätze über Diphtherie- und Botulismustoxin übernommen. Es folgen
dann Tetanustoxin von Eisler und Pribram, Dysenterietoxin von Dörr,
Rauschbrandgifte von Graßberger und Schattenfroh, Vibrionentoxine
von Kraus, Typhustoxin von Steitzer, Bakterienhämotoxine von
Pribram und Ruß, Leukozidin, Aggressin von Levaditi, Antigene
tierischen Ursprungs von H. Sachs, Schlangengifte von Calmette.
Von den Antigenen pflanzlichen Ursprungs hat Martin Jacoby
Rizin, Abrin, Robin, Prausnitz die Heufiebergifte übernommen.
Den Abschluß der Lieferung bildet der erste Teil des Aufsatzes von
E.P. Pick, Darstellung der Antigene mit chemischen und physikalischen
Methoden.

Schon die vorliegenden Kapitel lassen erkennen, daß wir nach Ab-
schluß des Werkes ein Buch besitzen werden, daß uns einen vollständigen
Ueberblick über den jetzigen Stand unserer Kenntnisse auf diesem viel-
gestaltigen Gebiete geben wird. Es wird daher als Nachschlagebuch im
Laboratorium wie überhaupt für jeden, der sich tiber eine dieses Gebiet
berührende Frage orientieren will, unentbehrlich sein. Auf jeden Ab-
schnitt hier einzeln einzugehen ist natürlich unmöglich. Sie bieten
neben einer vollständigen Bearbeitung der Literatur auch viel eigene Ar-
beit. Jeder Abschnitt ist eine in sich abgeschlossene Monographie, hier-
durch können allerdings nicht immer Wiederholungen vermieden werden;
doch gewinnt dadurch das Werk sehr an Uebersichtlichkeit. Be-
sonders wertvoll dürfte eg auch sein, daß die Mitarbeiter Fachmänner aus
den verschiedensten Schulen und Ländern sind, sodaß jede Einseitigkeit
auf das glücklichste vermieden ist. Franz Blumenthal (Berlin).

Bandelier und Roepke, Lehrbuch der spezifischen Diagnostik
und Therapie der Tuberkulose. Für Aerzte und Studierende.
Mit 18 Temperaturkurven auf 5 lithographischen Tafeln. Würzburg
1908, A. Stubers Verlag. gr. 8°. Preis brosch. Mk, 4,—, geb.
Mk. 4,80.

Das Buch der beiden bekannten Heilstättenärzte wird vielen will-
kommen sein, da es so genaue Vorschriften über die Technik der spezi-
fischen diagnostischen und therapeutischen Methoden gibt, daß sich mit
Leichtigkeit darnach arbeiten läßt. Es sind alle bisher bekannten Tuber-
kuline und sonstigen spezifischen Mittel berücksichtigt. Im Vorder-
grunde steht natürlich die heute vorwiegend geübte milde, reaktionslose
Tuberkulintherapie. y

Die Ausstattung des Buches ist vorzúglich, Gerhartz.

Arthur Israel, Berlin, Klinische Beobachtungen über das Symptom
der Hypertension. Aus der Straßburger medizinischen Klinik.
Volkmanns Sammlung klinischer Vorträge 1907, Nr. 449/450; Innere
Medizin Nr. 185/136. |

Verfasser hat an verschiedenen Kranken Blutdruckmessungen vor-
genommen. Seine Ergebnise sind kurz die folgenden: Die chronische

Hypertension ist ein recht häufiges Symptom, es betrifft mehr als die

Hälfte der mit der Diagnose „Arteriosklerose“ in die Straßburger medi-

zinische Klinik aufgenommenen Kranken. Die Blutdruckerhöhung

kommt zustande durch mehr oder weniger große Steigerung des systoli-
schen, relativ geringe des diastolischen Druckes, charakteristisch ist in-
folgedessen die große Amplitbde bei feblendem Pulsus celer et altus.

Der Blutdruck des Hypertonikers ist äußerst labil; die Schwankungen

betreffen im wesentlichen nur den systolischen Druck, Sie verursachen

in der Regel weder subjektive noch objektive Veränderung des Krank-
heitszustandes. Es gibt Fälle von beträchtlicher Hypertension ohne deut-
liche Symptome einer organischen (sklerotischen oder nephritischen) Er-
krankung, unter dem klinischen Bild von Herzneurosen, beziehungsweise
allgemein nervösen oder hysterischen Störungen. Bei Hochdruckstauungen
können im Stadium der äußersten Insuffizienz sehr hohe Druckwerte ge-
messen werden. Die Akzentuation des 2. Aortentones ist kein konstantes
Symptom der arteriellen Druckerhöhung. Schittenhelm.

Paul Cohnheim, Die Krankheiten des Verdauungskanals (Oeso-
phagus, Magen, Darm). Ein Leitfaden für praktische Aerzte, Mit

5. Januar.
17 Abbildungen. 2. vermehrte und neubearbeitete Auflage. Berlin 1907.

S. Karger.
Schon nach 2 Jahren erscheint eine neue Auflage dieses Kom-

` pendiums — der beste Beweis dafür, daß es sich in der Praxis bewährt

hat. Gegen manche der pathologischen Auffassungen des Verfassers
lassen sich zwar Einwendungen erheben, so z. B. betreffs seiner Theorie
des Magensaftflusses, seines Begriffs der Pseudoappendizitis und dergleichen,
aber wenn auch hier anscheinend kleine Mißverständnisse vorliegen, so be-
einträchtigen sio nicht die praktische Brauchbarkeit des Buches, welches
dem Ärzte eine schnelle Orientierung in allen Krankheitsfällen’ dieses
Gebietes ermöglicht. Die kurze und durchweg präzise Darstellung ist
ein großer Vorzug des Buches. Albu.

Eulenburgs Real-Enzyklopädie der gesamten Heilkunde. Zweiter
Band: Asepsis bis Brustdrüse, mit 160 Abbildungen im Text und
8 farbigen Tafeln. Vierte gänzlich umgearbeitete Auflage. Berlin und
Wien 1907. Urban & Schwarzenberg. 900 S. Geb. M. 28,—.

Der zweite Band der „Real-Enzyklopädie der gesamten Heilkunde“
reiht sich nach Ausstattung und Inhalt würdig an den ersten an und
enthält unter den Stichworten Asepsis—Brustdrüse eine Reihe wertvoller
Artikel. So enthält der Band unter anderem treffliche neurologische
Artikel von Remak unter den Stichworten Beschäftigungsneurosen und
Bleilihmung. Die Aufsätze aus dem Kapitel der Augenkrankheiten, wie
Augenverletzungen, Astigmatismus, Brillen, sind von Schirmer,
Schmidt-Rimpler, Goldzieher kurz und erschöpfend dargestellt.
Einen besonderen Genuß gewährt die Lektüre der Abhandlung über
Auskultation von v. Noorden, über Bronchialasthma von Albert
Fränkel, über Blutanomalien von Lubarsch. Der Artikel Brustdrüse
von Hochenegg fällt neben der Fassung besonders durch die Abbildungen
auf, die die Pathologie und Therapie erläutern. Es sei nicht unterlassen,
auf die belehrende und anregende Bearbeitung der Basedowschen
Krankheit von v. Buschan und des Beckens von Krönig hinzuweisen.
Ein ausführliches Register ist auch in diesem Bande wieder beigegeben
und erhöht seine Brauchbarkeit. Die farbigen Tafeln und die Holz-

schnitte und Autotypien sind durchweg gut wiedergegeben.

K. Brandenburg.
Krankenfürsorge und Unfallwesen.

Der Kampf gegen die Malaria in der römischen Campagna

von
Dr. Vasco Forlí, Rom.

Rom und namentlich die, die Stadt umgebende, an
Stimpfen so reiche Campagna wurden schon in der grauesten

Vorzeit von der Malaria verwüstet. Nicht nur Empedokles -

von Agrigentum und Hippokrates weisen in ihren Be-
richten auf die schreckliche Krankheit hin; auch in den
Werken eines lateinischen Autors, Aulus Cornelius Celsus,
finden wir eine ausführliche Beschreibung der Febris coti-
diana, tertiana und quartana.

In Lancisis Werken (Anfang des 18. Jahrhunderts)
werden mit meisterhafter Anschaulichkeit die klinischen
Grundzüge des Malariafiebers geschildert. Der Autor be-
kämpft vor allem die falsche Meinung derjenigen, welche
behaupten, daß die Ausdünstungen die durch in Verwesung
geratenen Substanzen verursacht werden, nicht nur unschäd-
lich, sondern sogar heilsam seien. Dann teilt Laneisi mit,
welche Sümpfe Italiens mehr und welche weniger ungesund
seien, und in welchen Jahreszeiten ihre Ausdünstungen am
gefährlichsten sind. Die Ausdünstungen selbst teilt er in
zwei Kategorien ein: sie können inorganisch oder unbelebt
und organisch oder belebt sein. Die ersteren dringen durch
die Poren der Haut in den Organismus ein, durch die Ohren
und die Löcher, die in die Nase münden, in das Gehirn,
mit der eingeatmeten Luft in die Lungen, und in den Magen
mit den verschluckten Substanzen. Was die organischen
Ausdünstungen anbetrifft, so bemerkt Lancisi, daß die In-
sekten den Menschen durch das in die von ihren Stichen
verursachten Wunden eingeimpfte Gift den Tod bringen
können; er gibt auch dem Verdacht Ausdruck, daß diese
Insekten, während sie das Blut saugen, ihre Eier in die
Wunde legen. Der Autor gibt auch Ratschläge die Aus-
trocknung der Sümpfe betreffend und teilt mit, welcher
Zeitpunkt tür diese Arbeit am geeignetsten ist. Sehr aner-
kennend äußert er sich über den wohltätigen Einfluß der

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.1. Ä 83

Wälder, die noxios vapores intercipiunt. Gegen die
Malaria gibt er verschiedene Mittel an; unter anderem rät
er, in den Häusern Harz- und Schwefeldünste zu verbreiten,
auch warnt er davor, morgens vor Sonnenaufgang und
abends nach Sonnenuntergang auszugehen. Diese Regeln
gelten auch heute noch, sie nehmen sogar in den Vor-
beugungsmaßregeln gegen die Malaria eine wichtige Stelle
ein. Sie genügten aber trotzdem nicht, wie man sich leicht
denken kann, die Malaria zu beseitigen; und auch die in
den Krankenhäusern angewandte ärztliche Behandlung
nützte nicht viel, hauptsächlich weil die Kranken, sobald
sie fieberfrei waren, ihre Feldarbeiten wieder aufnahmen.

Man bedenke noch, daß im Anfang des 19. Jahr-
hunderts Broussais heftig die Anwendung der Chinarinde
bekämpfte; dieses Mittel war gegen die Mitte des 17. Jahr-
hunderts in Europa eingeführt worden, und seine Wirkung
gegen die Malaria wurde bald anerkannt. Broussais und
seine Schüler, ihre Meinung auf unrichtige Deutungen der
Obduktionsbefunde stützend, fochten die von den antiken
Aerzten vertretene Hypothese einer humoralischen Vergiftung
an und hielten das intermittierende Fieber für die Folge
eines Entzündungsprozesses in den Verdauungsorganen, in
der Milz, in der Leber und in dem Gehirn. Die Aerzte, die
diese Ansicht teilten, verloren natürlich jedes Vertrauen in
die Wirksamkeit der Chinarinde, und wandten als haupt-
sächliches Heilmittel den Aderlaß an.

Die Meinung einiger Forscher (lolchi, Oldham)
trugen noch dazu bei, die richtige Auffassung der parasi-
tären Natur des Malariafiebers zu verzögern. Sie stellten
nämlich in Abrede, daß die Sümpfe Ausdünstungen aus-
strömten, die imstande seien, das Fieber zu verursachen,
und nalimen statt dessen an, daß die atmosphärischen
Wechselfálle, namentlich aber der Temperaturunterschied
zwischen Tag und Nacht, Störungen im Nerven- und Gefäß-
system herbeiführten, die den Fieberanfall verursachten.

Die Frage wurde noch durch die Tatsache verwickelter,
daß man .mit der Malaria verschiedene andere Krankheiten
vermengte, hauptsächlich Typhus, Ruhr und gelbes Fieber;
sodaß die Arbeiten von Baccelli, layrer, Hertz, Kelsch
und Kiener, Sternberg von nicht geringer Wichtigkeit sind,
da sie schon vor Entdeckung der Parasiten danach strebten,
sich auf klinische Gründe stützend, die Fälle von Malariafieber
von denjenigen zu trennen, die anderen Krankheiten gehörten.

Trotz aller Hindernisse schritt die schon von den
antiken Autoren vertretene Idee der parasitären Natur des
Malariafiebers allmählich vor, bis Rasori die Ansicht aus-
sprach, daß das intermittierende Fieber durch Parasiten
verursacht sei, und daß der Anfang des Anfalles mit der
Reproduktion der Krankheitserreger zusammenträfe.

Im Jahre 1880 entdeckte Laveran den Parasiten, der
sich nicht als Bakterium, sondern als Protozous herausstellte.

Verschiedene Autoren beschäftigten sich mit der Be-
deutung, die den Stechfliegen bei der Verbreitung der
Malaria zukommt. Als es Bignami im Jahre 1898 gelang,
bei Menschen auf experimentellem Wege die malarische In-
fektion hervorzurufen, wurde die ätiologische Bedeutung der
Stechfliegen auf wissenschaftlicher Grundlage zu einer un-
umstößlichen Wahrheit erhoben.

Die zahlreichen Arbeiten, die dann überall, namentlich
aber in Rom, entstanden, führten zur genauen Kenntnis des
Lebenszyklus der Malariaparasiten, der besten Heilmittel, um
dieselben zu bekämpfen usw.

Der Kampf gegen die Malaria ist für Rom eine sehr
wichtige Frage, denn, wenn einmal die Krankheit beseitigt,
könnte man das Land, welches die Stadt umgiebt, bewohnen
und bearbeiten. Gegen die Malaria kann man zwei Arten
von Mitteln anwenden: a) einige trachten danach, die Ano-
pheles auszurotten oder sie wenigstens unschädlich zu
machen; b) andere sind geeignet, die Parasiten im Blut der
Menschen zu zerstören.

ai N
proa

34 | Dre 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 1.

` Die Ausrottung der Stechfliegen kann man durch phy-
sische, chemische und biologische Mittel bewirken. Wenn
man aber die dadurch verursachten großen Kosten in Be-
tracht zieht, sowie die große Reproduktionsfähigkeit der
Stechfliegen, so gelangt man leicht zum Schluß, daß es auf
solche Weise unmöglich ist, die Malaria erfolgreich zu be-
kämpfen. Viel nützlicher erweist sich der Versuch, die
Stechfliegen unschädlich zu machen, indem man die Menschen,
hauptsächlich mit mechanischen Mitteln, vor ihren Stichen
schützt (mechanische Vorbeugung). |
Das richtige Arbeitsfeld für die Tätigkeit des Arztes
besteht aber im direkten Kampfe gegen die Parasiten, indem
man mit dem Chinin die Krankheitserreger im menschlichen
Organismus direkt angreift, oder indem man mit hygienischen
Maßregeln die Widerstandsfähigkeit der Kranken erhöht.
Obwohl der Gemeinderat von Rom vor nicht allzulanger
Zeit, in der Absicht den Gesundheitszustand der Land-
bevölkerung zu heben, 18 sanitärische Posten in der
römischen Campagna gegründet hatte, so forderte die
Malaria doch viele Opfer, nicht nur in der nächsten Um-
gebung der Stadt, sondern auch in Rom selbst. Jedes Jahr

' wiederholte sich der traurige Fall, daß Landarbeiter auf

offener Landstraße an Malariafieber starben, während
andere, noch unglücklichere, an Febris perniciosa erkrankt,
sterbend nach den Krankenhäusern der entfernt liegenden
Stadt gebracht wurden, mit unbequemen und unpassenden

Beförderungsmitteln, sogar auf dem Rücken von Mauleseln.

Einer der Hauptfaktoren der ungenügenden ärztlichen Hilfe-
leistungen bestand in der Tatsache, daß die Bevölkerung

, der Campagna romana, die sonst in 220000 ha die Zahl
von 9000 Menschen aufweist, während der Arbeitszeit

32000 Menschen zählt. Es ist also begreiflich, daß die
wenigen Aerzte den gesteigerten Anforderungen nicht ent-

sprechen konnten.

Da die erschöpften Finanzen der Stadt dem Gemeinde-

rat von Rom keine größeren Ausgaben zur Ausführung des

Kampfes gegen die Malaria erlaubt hätten, so wandte sich

im Jahre 1900 Prof. Paolo Postempski, einer der be-
kanntesten Chirurgen Roms und Oberst des Roten Kreuzes,
von dem Wunsche beseelt, die Zahl der Aerzte in der
römischen Campagna zu vergrößern, die Kranken sicherer

und schneller nach den Spitälern der Stadt zu schaffen und

die Vorbeugung gegen die Malaria auf größeren Maßstab zu

bringen, an den Grafen Rinaldo Taverna, Präsidenten
des italienischen Roten Kreuzes, um Hilfe. Die edle Initiative
des Prof. Postempski, der der wohltätigen Energie des
Roten Kreuzes ein neues Schaffensgebiet eröffnete, erntete
nicht nur den Beifall des Grafen Taverna, sondern hatte
auch die moralische und materielle Unterstützung des Königs

Umberto zur Folge, sodaß schon im Juni 1900 7 Aerzte des

Roten Kreuzes sich in der Campagna romana auf 7 Sanitäts-
posten niederließen. |
Dieser erste Feldzug gegen die Malaria dauerte un-

_ unterbrochen 117 Tage; die Aerzte, die daran te‘Inahmen,

erhielten den Befehl, nicht erst auf Rufe zu wartsn, sondern
täglich die Campagna zu durchstreifen, um Malariakranke
aufzusuchen und um ihnen Chinin zu verabreichen. Die
sorgfältig zusammengesetzte Statistik ergab folgende Resul-

tate: Außer Patienten, die an verschiedenen anderen Krank-

heiten litten, wurden 3751 Malariakranke behandelt, von

‘denen 27 Febris perniciosa hatten; es wurden ihnen 17 457 g
Chinin eingegeben. Im gleichen Jahre behandelten die Kom-

munalárzte auf dem Lande 6331 Malariafälle, darunter 23
von Febris perniciosa. Im darauffolgenden Jahre blieb die
Zahl der Sanitätsposten unverändert, der Zeitraum der
Tätigkeit aber der Aerzte des Roten Kreuzes verlängerte
sich bis auf 5 Monate. Von großer Bedeutung ist auch die

Tatsache, daß man in diesem Jahre auch die Vorbeugung

gegen die Malaria unternahm. Man fing nämlich an, auch
gesunden Individuen 1—2mal die Woche Chinin zu ver-

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & $

5. Januar.

abreichen. In den darauffolgenden Jahren stieg die Be-
deutung des Sanitätsdienstes des Roten Kreuzes, und nament-
lich die der Vorbeugungsmaßregeln, immer mehr, sodaß im
Jahre 1905 im Tätigkeitsgebiet des Roten Kreuzes an 16 427
Individuen prophylaktisch Chinin verabreicht wurde, während
nur 839 an Malaria erkrankte Landarbeiter therapeutische
Chininbehandlung nötig hatten. Im letzten Feldzug gegen
die Malaria, im Jahre 1906, stieg die erste Zahl bis auf
16 820, während die zweite auf 576 herabsank. Unter all

diesen Individuen wurden 205 kg Chinin verteilt, sowie auch -

132 1 „Mistura Baccelli*, ein Präparat, das wir dem
römischen Kliniker verdanken, in dem die antiparasitärc
Wirkung des Chinins sich mit der tonischen und stärkenden
des Eisens und des Arseniks vereint.

Die folgenden Zahlen können eine Idee der Wichtigkeit
der Vorbeugungsmaßregeln geben: Im Jahre 1900, als die
prophylaktische Methode noch nicht angewandt wurde, son-
dern man sich darauf beschränkte, die Kranken zu be-
handeln, erkrankten 31%/) der Bevölkerung. Schon im
Jahre 1901 sank diese Zahl auf 26°), herab und nahm
immer mehr ab, bis sie im Jahre 1905 5°, und im Jahre
1906 3,40%, betrug. Außerdem waren die Fälle von Febris
perniciosa, die im Jahre 1900 die Zahl 27 erreichten, im
Jahre 1905 nur noch 2.

Zur Vorbeugung gebraucht man hauptsächlich Chinin-
tabloiden; der Arzt ist dazu verpflichtet, sie nicht nur zu
verteilen, sondern auch persönlich zu konstatieren, daß sie
eingenommen werden. Es ist das eine wesentliche Bedingung
in der Ausführung der Prophylaxis; es wäre wirklich naiv,
den römischen Bauern zuzutrauen, den ärztlichen Rat zu
befolgen und Chinin prophylaktisch einzunehmen, denn leider
stehen sie noch geistig auf zu niedriger Stufe, um imstande
zu sein, die vorteilhafte Wirkung zu begreifen, die eine
Arznei ausübt, ehe die Krankheit zum Ausbruch gelangt ist.

Der außerordentlich wohltätige Erfolg des Feldzuges
gegen die Malaria ist nicht nur durch die oben angeführten
Zahlen bewiesen, sondern er geht auch aus der-Statistik der
römischen Krankenhäuser glänzend hervor. In der Tat,
während im Jahrzehnt 1892—1901 durchschnittlich 5122
Malariakranke im Jahre in den römischen Spitälern auf-
genommen wurden, sank die Zahl im Jahre 1902 bis auf
2792 und im Jahre 1903 bis 2461 herab. Weniger auf-
fallend, aber nicht weniger bedeutend ist der Vergleich der
Fälle von Febris perniciosa, die in den verschiedenen Jahren
vorkamen; vom Jahre 1896 bis zum Jahre 1901 erreichten
diese Fälle die Zahl 257, das heißt zirka 43 jährlich, wäh-
rend in den Jahren 1902—04 sämtliche Fälle nur 86 waren,
das heißt 29 jährlich.

Die Nützlichkeit der Vorbeugungsmaßregeln wird auch
dadurch bewiesen, daß die Zahl der an chronischer Malaria
leidenden Individuen, wenn auch langsam, so doch beständig
abnimmt. Wer die Gegenden, wo die Malaria herrscht,
durchquert hat, kann das traurige Schauspiel unmöglich
vergessen, das diese Unglücklichen darbieten: Männer, die
sonst noch lange den Feldarbeiten hätten obliegen können,
junge Frauen, junge Leute in der Blüte ihrer Jahre, sie alle
zeigen eine blasse, erdfarbene Haut, einen durch Hyper-
trophie der Milz und der Leber angeschwollenen Leib,
müde, ausdruckslose Augen, schlaffe Haltung und kraftlose
Muskulatur.

Vom Standpunkt sowohl der Humanität, als auch der
Zivilisation aus ist zu wünschen, daß die ärztlichen Ver-
beugungsmaßregeln, vereint mit den Arbeiten zur Austrock-
nung der Sümpfe, dieser unerschöpflichen Infektionsquellen,
bald den Zweck erreichen, wenn auch nicht die Malaria
vollkommen zu beseitigen, doch wenigstens die Zahl und
Schwere der Krankheitsfälle zu vermindern, denn diese
Krankheit ist der Hauptfaktor der Armut und des mangelnden
Fortschritts in einem großen Teil Italiens, und namentlich der
rnmisehen Camnagna.

hwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

o
Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien, IIT., Münzgasse 6.

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edizinise

Wochenschri

E 12, J anuar 1908, IV. Jahrgang.

he Klinik

für pr aktische Ärzte

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eo ” ye

| redigiert von 5 Verlag von _. . i
Professor Dr. Kurt Brandenburg Urban & Schwarzenberg
Berlin a - Wien und Berlin |

Inhalt: Originalien: N. Ortner, Meningitis oder Meningismus. R. Stern, Über Polyzythimie. O. Müller, Die unblutige Blutdruckmessung und ihre
Bedeutung für die praktische Medizin. Lotheisen, Über Skapularkrachen. E. Michaelis, Heiße Gelatineklystiere bei Darmblutungen. Umfrage über
die- Behandlung des Morbus Basedowii. Antworten von: A. v. Strümpell, A. Eulenburg und H. Eichhorst. F. Daels, Zur Kenntnis der kutanen
Impfpapel bei der Tuberkulosediagnose nach v. Pirquet. Ferd. Blumenthal, Digitalispräparate, Neuere Ersatzpriparate. Kramer, Ursächlicher
Zusammenhang zwischen Unfall und Gehirnerkrankung (Kopftrauma-Progressive Paralyse). P. Zander, Progressive Paralyse angeblich infolge einer
unbedeutenden Handverletzung. Soergel, Cavete Listen. — Referate: L. Langstein und A. Benfey, Akute Infektionskrankheiten im Kindesalter.
Achilles Müller, Neuere Arbeiten über Prophylaxe und Therapie des Tetanus. — Diagnostische und therapeutische Notizen: Kollargol bei Ohren-,
Nasen-, Mund- und Halserkrankungen. Jodbenzinoform zur Hándedesiniektion. Amerikanisches Wurmsamenöl. Heißluftbehandlung. Salizylpräparate.
Ruptur der Meningea media. Automobilismus. Ileus. Fazialisphänomen als Symptom der Tetanie. Simulation oder Übertreibung von Schwerhörigkeit.
Luesantikörpernachweis im Blute von Luetischen. — Neuerschienene pharmazeutische Präparate: Tuberkulosediagnostikum „Hoechst“. — Nenheiten
aus der ärztlichen Technik: Filiform-Bougie aus Zinn. — Bücherbesprechungen: Iwan Bloch, Die Praxis der Hautkrankheiten. A. Ho che,
Moderne Analyse psychischer Erscheinungen. Emil Kraepelin, Friedr. Vocke und Hugo Lichtenberg, Der Alkoholismus in München. R. Lenzman n,
Die Pathologie und Therapie der plötzlich das Leben gefährdenden Krankheitszustände. Petersen und Gocht, Amputationen und Exartikulationen.
Künstliche Glieder. — Krankenfürsorge und Unfallwesen: G. Gisler, Über Verhütung der Appendizitis.

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit unverkürzter Quellenangahe gestattet.

i

Klinische Vorträge. o

Meningitis oder Meningismus
l von `

Prof. Dr. N. Ortner, Innsbruck.

M. H.! Die genaue Untersuchung unseres Kranken,
welche wir «in unserer gestrigen Vorlesung miteinander ge-
pflogen haben, hat uns darüber belehrt, daß eine Zahl von
Krankheitserscheinungen vorliegt, welche man bekanntlich
bei einer entzündliehen Erkrankung der Meningen zu
finden gewohnt ist. Wir fanden Kopfschmerzen, Klopf-
empfindlichkeit des Schädels, Nackenschmerzen mit Nacken-
steifigkeit, zeitweise leicht getrübtes Sensorium, geringe Hyper-
ästhesie der Haut und einzelner Muskeln, ein etwas einge-
zogenes Abdomen, Neigung zu Obstipation, Differenz der
Pupillen, ziemlich rasch entstehende Taches cerebrales. Die
Lumbalpunktion ergab etwas erhöhten Spinaldruck, eine voll-
ständig klare Flüssigkeit, deren zytologische und bakterio-
logische Untersuchung ein völlig negatives Resultat lieferte.
7 Angesichts eines solchen Befundes und des Mangels
einer längeren Krankenbeobachtung kann von der Stellung
einer sicheren Diagnose „Meningitis“ wohl nickt die Rede
sein. Um diagnostischen Irrtümern zu begegnen, müssen
wir uns vielmehr die Frage zur Beantwortung vorlegen,
welche Erkrankungen können einen der bei unserem Kranken
gefundenen Symptomenreihe ähnlichen Symptomenkomplex
aufweisen, mit anderen Worten, welche Krankheiten können
scheinbar als Meningitis imponieren, während sie in der
Tat das Krankheitsbild derselben nur in mehr minder großer
Vollständigkeit imitieren, demnach in Wahrheit nur unter
dem Sammelbegriffe des Meningismus oder, meiner Meinung
nach minder zutrefiend, der Pseudomeningitis aufzufassen sind?

‚ Eine große Reihe von Erkrankungsgruppen kommt
hier praktisch in Frage. Es soll der Zweck unserer heutigen
orlesung sein, uns alle diejenigen Erkrankungen, welche
unter dem Bilde ‘des Meningismus auftreten können, übersicht-

Re Dr: A

lich vor Augen zu führen und ihre Differentialdiagnose mit

e ‚einer Leptomeniiigitis zu- kennzeichnen. . ~

In erster Linie kommt eine Reihe von Erkrankungen

| des Zentrainervensystems in Betracht, zu einem Teile solcher

mit sicherer anatomischer Grundlage, zum zweiten Teile
solcher ohne diese.
Unter jene zählen: die Pachymeningitis acuta

haemorrhagica interna, die Enzephalitis, die Sinus-
thrombose, die Sarkomatose der Hirnhäute, multiple
Zystizerkose des Gehirns, das Aneurysma der Arterien.
der hinteren Schädelgrube, also vornehmlich der Arteria
vertebralis oder.basilaris, endlich die progressive Paralyse. `

Die Diagnose der Pachymeningitis haemor-
rhagica interna gehört zu den schwierigsten der ganzen
internen Medizin, soweit diese Erkrankung überhaupt greif-
bare Symptome hervorruft. Ihre Trennung von einer Lepto-
meningitis ist aber in manchen Fällen um so schwerer, als
Erkrankungsprozesse, welche anerkanntermaßen häufig zu
einer Leptomeningitis Anlaß geben, gar nicht so selten gerade
auch eine Pachymeningitis haemorrhagica mit sich führen
können Ich meine vor allem die Tuberkulose.

So beobachtete ich vor mehreren Jahren auf meiner Spitalsabteilung
einen Kranken mit Lungentuberkulose, welcher eines Tages über heftige
Kopfschmerzen klagte, leichte Nackensteifigkeit und -schmerzhaftigkeit
darbot, Pupillendifferenz erwarb, bald benommen, vollständig komatös
wurde und nach wenigen Tagen starb. Ich diagnostizierte eine Menin-
gitis tuberculosa. Die Obduktion ergab eine Pachymeningitis acuta hae-
morrhagica interna in individuo Tuberculosi pulmonum affecto.

Die Differentialdiagnose hat sich meines Erachtens auf
die in weitaus den meisten Fällen von Pachymeningitis hae-
morrhagica vorfindliche Geringgradigkeit der Nackenstarre
und Nackenschmerzhaftigkeit, den Mangel oder die Gering-
gradigkeit des Kernigschen Symptoms, die Seltenheit ba-
saler Hirnsymptome. und ausgesprochener Haut- Muskel-

—hyperásthesie, Mangel an Pulsretardation und Arrhythmie, das
_háufigere Hervortreten zerebraler Reizsymptome in den Ex-

PT 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

12. Januar.

tremitäten und die Fieberlosigkeit zu stützen. In manchen
Fällen hat mir die Berücksichtigung einer von mir seiner-
zcit besonders hervorgehobenen Kontrasterscheinung, die
manche Fälle sogenannter gleichseitiger Hemiplegie wohl zu
erklären vermag, für die Diagnose der Pachymeningitis hae-
morrhagica gute Dienste geleistet: die ‚Erscheinung einer
scheinbaren Extremitätenlähmung einer Seite, während die
normale Funktionstätigkeit der Atmungsmuskulatur gerade auf
dieser Seite darüber belehrt, daß auch die Extremitäten dieser
Seite in Wahrheit nicht gelähmt, sondern vielmehr durch
eine hemmende Reizwirkung außer Funktion gesetzt sind.
Vereinzelt kann uns vielleicht die Lumbalpunktion durch Auf-
finden blutiger Flüssigkeit diagnostisch zu Hilfe eilen.

Mehr als einmal war ich in der Lage, die Differential-
diagnose zwischen Leptomeningitis und Meningismus infolge
Encephalitis acuta zu stellen. Ich meine, daß das wich-
tigste Symptom für die differentielle Diagnose die Frühzeitig-
keit-von Lähmungserscheinungen bei der letzteren ist. Hierzu
gesellen sich meist geringgradige Nackensteifigkeit, geringe
oder mangelnde Wirbelsäulensteifigkeit, mangelndes oder
höchstens angedeutetes Kernigs Symptom, klare Lumbal-
punktionsflüssigkeit.

Nur eine Unterart der Sinusthrombose kann leichter
zur Verwechslung mit Meningitis führen, nämlich die Throm-
bose des Sinus transversus, mag sie entzündlicher oder
marantischer Genese sein. Hier die richtige Diagnose zu
treffen, dazu dient uns die positive Symptomenkette der
Sinusthrombose: Oedem der Haut des Processus mastoideus,
das Griesingersche Symptom der mangelnden Füllung der

Vena jugularis externa auf der Seite der Thrombose, Zwangs-

bewegungen des Kopfes nach der kranken Seite. Hierzu
kann ich nach eigener Erfahrung ein weiteres Symptom
rechnen, das mir schon in mehreren Fällen, in welchen stets
eine Otitis mediea suppurativa die Ursache für die Sinus-
phlebitis abgab, die beste Hilfe gewährt hat: Druckschmerz-
haftigkeit am Innenrande des Sternokleidomastoideus auf der
erkrankten Seite. .

Diese Druckschmerzhaftigkeit zeigte sich, wie die Ob-
duktion lehrte — die Kranken gingen sämtlich au metasta-
tischen Lungenabszessen zu Grunde — durch eine ab-
steigende Phlebitis mit oder ohne Thrombose der Vena jugu-

laris interna bedingt, stellt demnach eine Art Pendant zum

Griesingerschen Symptome dar. Nach negativer Richtung
aber kommen die meist geringgradige Entwicklung der Nacken-
steifigkeit, vor allem die relativ geringe Störung des Senso-
riums, die kaum nachweisliche Haut- und Muskelhyperästhesie,
das kaum erkennbare Kernigsche Symptom wesentlich in
Betracht.

Nicht schwerer erscheint mir die Differentialdiagnose
zwischen Leptomeningitis und multiplem Neoplasma
(Sarkom oder Karzinom) der Hirnhäute, wenn man daran
denkt, daß auch dieses letztere einen Meningismus erzeugen
kann. Hier treten vor allem die Fieberlosigkeit sowie der
Fund charakteristischer Neoplasmazellen in der Lumbal-
punktionsflüssigkeit neben meist vorhandenen metastasischen
Lymphdriisen am Halse in ihre Rechte.

Wie das Neoplasma, so vermag auch derZyctizerkus
durch sein multiples Auftreten im Gehirne einen Meningis-
mus zu produzieren. Eine eigene Erfahrung mag die Schwie-
rigkeit der Situation beleuchten.

Es ist ungefähr 6 Jahre her, als auf meine Spitalsabteilung ein
etwa 40jähriger Kranker in komatösem: Zustande gebracht wurde. Wir
fanden Klopfempfindlichkeit des Schädels, ausgeprägte Nackensteifigkeit
und Nackenschmerzhaftigkeit, Haut- und Muskeihyperästhesie, deutliches
Kernigsches Symptom, Temperatursteigerung, deutliche beiderseitige
Oberlappeninfiltration ohne Sputum. Tags darauf auffälliger Rückgang
des Kernigsthen Symptoms und der Haut-Muskelhyperästhesie. Exitus.
letalis, ehe noch eine Lumbalpunktion vorgenommen werden konnte. Ich
deutete die Oberlappeninfiltration als tuberkulöser Genese, diagnostizierte
daher auch eine tuberkuldse Meningitis. Die Obduktion ergab eine mul-
tiple Zystizerkose des Gehirnes neben ganz geringer und beschränkter
Pachymeningitis haemorrhagica, eine bilaterale tuberkulöse Oberlappen-

‚Infiltration. Erst. nach dieser Obduktion wurde mir die richtige und

führende Bedeutung dreier über Erbsen großer Knoten klar; welche ich
unter der Haut des linken Rückens schon am ersten Krankbeitstage ge-
tastet und mit Wahrscheinlichkeit für Fibrolipome gehalten habe. Freilich
hatte ich auch einen Augenblick von der Möglichkeit gesprochen, daß es
sich um Zystizerken handeln könne,

Der Fall lehrt, wie wichtig und schwierig die Diffe-
rentialdiagnose zwischen Meningismus durch Cysticercosis
multiplex cerebri und Meningitis ist. Sie wird sich meines
Erachtens auf den Befund von subkutanen, beziehungsweise
muskulären Knoten stützen, die man — eventuell durch Probe-
exzision — als Zystizerken erkennt, durch den eventuellen
Mangel basaler Hirnsymptome, durch den Ausfall der Lumbal-
punktion (bei Zystizerkus klare Flüssigkeit vermutlich unter
gesteigertem Drucke), durch Fieberlosigkeit, eventuell Eosino-
philie des Blutes beim Zystizerkus. Wo freilich, wie in
meinem Falle, eine Kombination der Zystizerkose mit fe-
briler Lungentuberkulose besteht, dort wird nur längere
Krankheitsbeobachtung, die histologische Untersuchung der
entdeckten Muskelknoten, die Untersuchung der Lumbal-
punktionsflüssigkeit und des Blutes das diagnostische Dunkel
durchbrechen; hierzu war die Beobachtungszeit meines Krank-
heitsfalles zu kurz, die Diagnose daher eine irrige.

Geringe Schwierigkeiten hinwieder bietet in der größten
Ueberzahl der Fälle die Differentialdiagnose zwischen Me-
ningismus infolge Ruptur eines Aneurysmas in der hinteren
Schädelgrube und Leptomeningitis. Denn im ersteren
Falle tritt die Bewußtlosigkeit ganz rapide ein, es fehlen
Reizerscheinungen der Meningen wie Hauthyperästhesie,
Bauchdeckenspannung, die Erkrankung verläuft fieberlos, und
die Lumbalpunktion ergibt eine hämorrhagische Punktions-
flüssigkeit. Gerade dieser letzte Punkt scheint mir der aller-
wichtigste zu sein. Denn wir dürfen nicht ganz übersehen,
daß es auch eine apoplektiform einsetzende Meningitis tuber-
culosa — von der eitrigen und epidemischen Genickstarre
gar nicht zu sprechen — gibt, bei der der Kranke nach
wenige Tage vorausgegangenen Kopfschmerzen bewußtlos
zusammenstürzt und in kürzester Zeit tot ist.

Auch die progressive Paralyse kann Meningismus
erzeugen und dadurch in differentialdiagnostische Erwägung
mit Meningitis gelangen. Dies lehrte mich eine vor zirka
1, Jahre gemachte Krankenbeobachtung.

Es wurde auf meine Spitalsabteilung ein Mann in bewußtlosem

Zustande gebracht. Die Herren der Abteilung fanden einen komatösen
Kranken mit deutlicher Pupillendifferenz, fehlender Lichtreaktion der

Pupillen, geringer Nackensteifigkeit, unfreiwilligem Harn- und Stuhl-

abgang. Sie stellten die Vermutungsdiagnose Meningitis. Ich konnte
jen objektiven Befund bestätigen, änderte jedoch die mir überlieferte
Diagnose Meningitis in jene eines Meningismus, wahrscheinlich durch
einen paralytischen Anfall erzeugt. Denn gegen Meningitis sprach mir
die Geringgradigkeit der Nackensteifigkeit, ganz besonders aber der
Mangel jeder Haut- und Muskelhyperisthesie, des Kernigschen Sym-
ptoms. Für progressive Paralyse aber verwertete ich die Differenz der
reaktionslosen Pupillen neben den deutlichst gesteigerten Bauchdecken-
und Patellarreflexen. Der weitere Verlauf gab mir recht. Nach 48
Stunden war das Koma verschwunden, die progressive Paralyse klar und
leicht für jedermann zu diagnostizieren.

Wieanatomisch wohlbegründeteErkrankungen, sokönnen
auch Erkrankungen des Nervensystems, bei denen wir zur-
zeit eine sichere anatomische Grundlage noch nicht kennen,
eine Meningitis vortäuschen: ich meine die Hysterie und
— wenigstens unter bestimmten Bedingungen — das Deli-
rium acutum und tremens.

Diese Bedingungen sind dann erfüllt, wenn eine spe-
zielle Erscheinungsform der Meningitis, die sogenannte deli-
rante Form besteht, das heißt Delirien das hervorstechendste
Krankheitssymptom der Meningitis bilden.

Ich selber sah einmal einen Kranken, extremen Weintrinker, welcher
an einer subfebrilen, linksseitigen Lungentuberkulose und einer In-
duratio hepatis cirrhoticans mit Tumor lienis chron. seit längerer Zeit litt,
Tags vor meiner Untersuchung plötzlicher Ausbruch von Unruhe, De-
lirien, Bewußtseinsstörungen, nachdem schon einige Tage früher starke
Kopfschmerzen mit Erbrechen eingesetzt hatten. Ich fand bei dem
Kranken außer den eben genannten Krankheitserscheinungen Klopfempfind-
lichkeit des Schädels, mäßige Nackensteifigkeit und Nackensohmerzhaftig-

12. Januar.

keit, ausgeprägte Hyperästhesie der Haut und Muskulatur an den unteren
Extremitäten, starke, rasch entstehende Taches spinales, das Kernig-
sche Symptom nicht sicher deutbar, da der Kranke, beim Versuche, es
auszulösen, bald eine Kniekontraktur unter Schmerzäußerung darbot. Ich
stellte die Wahrscheinlichkeitsdiagnose einer inzipierenden Meningitis
tuberculosa. Die Delirien steigerten sich bei sonst ungeändertem Be-
funde in den folgenden Tagen. Ein nunmehr zugezogener Psychiater
hielt, eine Meningitis für unwahrscheinlich, erkannte auf Delirium tremens.
Der Psychiater hatte recht. Denn nach Verabreichung großer Dosen
von Chloralhydrat trat Ruhe und baldiges Verschwinden der Delirien,
sowie der Nackensymptome ein; in den unteren Extremitäten aber ließ
sich nunmehr eine Neuritis alcoholica nachweisen, welche offenbar
zur gefundenen Hyperästhesie der Haut und Muskulatur Anlaß ge-
geben hatte.

In einem solchen komplizierten Falle wird die Differen-
tialdiagnose am sichersten aus dem Ausfalle der Lumbal-
punktion (trübe, respektive trüb werdende, Leukozyten, even-
tuell Fibrinnetz führende Flüssigkeit bei Meningitis), dem
Fehlen basaler Hirnsymptome, namentlich auch der Differenz
der Pupillen und der Pulsarrhythmie zu treffen sein. Auch
der Mangel des Kernigschen Symptoms, das Fehlen eines
gespannten eingezogenen Abdomens, einer Hyperästhesie
auch .der Nackenmuskeln wird für die Diagnose eines Deli-
riums eintreten lassen.

Wie schier jedes Krankheitsbild, so kann die Hysterie
auch eine Meningitis vortäuschen. Hier entscheiden für
die Diagnose der Hysterie Mangel an Fieber, starke, in
kurzen Intervallen wechselnde Schwankungen des Krank-
heitsbildes, Mangel einer Pupillendifferenz, basaler Lähmungs-
symptome, negativer zytologischer Befund der Lumbal-
flüssigkeit und vor allem die psychische Beeinflußbarkeit des
Kranken.

Außer der genannten Zahl von Erkrankungen des
Nervensystems kann aber ein Meningismus noch durch
viele andere Krankheiten, voran durch Infektionen und

_Intoxikationen des Körpers in die Erscheinung gerufen

werden. Unter den Infektionskrankheiten sind es vor
allem der Typhus abdominalis, die Sepsis, die Pneu-
monie, die Influenza, das Erysipel, der -akute Ge-
lenkrheumatismus, der Milzbrand und die Malaria,
welche praktisch am ehesten in Frage kommen. Manche
der genannten Erkrankungen, vor allem die 4 erstgenannten,
können hierbei dadurch einen Meningismus erzeugen, daß
sie zur akuten Enzephalitis oder zum akuten Oedem des
Gehirnes und seiner Häute fübren. Manchmal aber findet
man bei der Obduktion — wenigstens makroskopisch —
keine Spur von Veränderungen des zentralen Nervensystems.
Wie im ersterwähnten Falle die Differentialdiagnose zu
stellen ist, habe ich bereits früher erwähnt. Wo aber die
beiden letztgenannten Bedingungen zutreffen, dort hat die
Differentialdiagnose auf den Mangel einer zerebralen Puls-
verlangsamung und Arrhythmie, weiter auf den negativen
Ausfall der Lumbalpunktion und vor allem auf das Vor-
handensein von Krankheitszeichen klinischer und bakteriolo-
gischer Art zu sehen, welche im positiven Sinne zu Gunsten
einer oder der anderen der genannten akuten Infektions-
krankheiten verwertbar sind. Ich nenne unter den letzteren
besonders den Nachweis der Bakterien im Blute bei Typhus,
Sepsis, Pneumonie, eventuell Influenza, Erysipel, der Plas-
modien und des Pigmentes bei Malaria und die Gruber-
Widalsche Reaktion. Was aber die klinischen Zeichen an-
langt, so ist es beispielsweise die Untersuchung des Blutes,
welche den richtigen Fingerzeig abzugeben vermag: für Ty-
phus spricht Leukopenie mit Mononukleose, für Meningitis
purulenta oder epidemica Leukozytose mit Polynukleose,
bei Miliartuberkulose mit Meningitis tuberculosa hinwieder
kommt, soweit überhaupt Leukopenie besteht, eine Poly-
nukleose innerhalb der verminderten Gesamtleukozyten we-
nigstens in der Ueberzahl der Fälle zur Beobachtung. Hin-
sichtlich der klinischen Erscheinungen im engsten Sinne sind
es oft kleine Symptome, die den Ausschlag der Wage be-
stimmen, z. B. Vorhandensein eines Herpes, Vorhandensein

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — irg | 41

tr A E

von Schnupfen, Schmerzhaftigkeit der Nebenhöhlen der Nase,
von mehrfachen Schüttelfrösten, von profusen Diarrhoen,

von nephritischen Zeichen, einer konstanten Diazoreaktion

usw. Auch der Verlauf der Erkrankung wird oft zur
ganzen Klärung der Situation beitragen. Ich denke diesbe-
züglich beispielsweise an die Influenza, bei der gerade zu
Beginn der Erkrankung meningeale Symptome namentlich
bei jugendlichen Individuen einsetzen. Nach 3—4 Tagen
volles Verschwinden derselben, ein Hinweis, daß es sich um
Meningismus, nicht Meningitis gehandelt hat, Wie schwie-
rig sich aber im Einzelfalle die Situation gestalten kann.
mag folgendes Selbsterlebnis illustrieren: 5

Auf meine Spitalsabteilung wurde ein Kranker in bewustlosem Zu-
stande gebracht. Anamnestisch war nichts zu eruieren. Objektiv
Nackenstarre, N ackenschmerzhaftigkeit, Wirbelsäulensteifheit, Haut- und
Muskelhyperästhesie, Kernigsches Phänomen positiv. Eine alte große
Trommelfellperforation auf dem linken Ohr mit eitrigem Ausflusse, meh-
rere ziemlich harte, teilweise untereinander verwachsene Lymphdrüsen an
der linken Halsseite, alte Hautnarben nach Perforation solcher Drüsen,
Milz nicht deutlich palpabel. Temperatur 39,1—39,6, Puls 120, Zunge
fuliginds. Bauch weich, meteoristisch. Ich dachte an Meningisinus
typhosus, um so mehr da die Lumbalpunktion eine klare Flüssigkeit ohne

' Bakterien ergeben hatte. Im Verlaufe Fortbestand der meningealen Sym-

ptome, allgemeine Haut- und Muskelhyperästhesie, Gruber- Widal 1:10
negativ, Respiration steigend bis 40 bei nur ganz geringer Bronchitis,
Strabismus divergens, zunehmende Zyanose. Ich diagnostizierte nunmehr
mit Wahrscheinlichkeit Miliartuberkulose, Meningitis tuberculosa, Otitis
media suppurativa, da ich meine Erstlingsdiagnose angesichts der nega-
tivon Agglatinationsprobe, der zunehmenden meningealen Symptome, der
steigenden Respirationszahl, der zunehmenden Zyanose bei ganz geringer
Bronchitis, des Hochstandes der Pulszahl, angesichts der Drüsen und
Narben am Halse nicht halten zu können glaubte.

Und dennach war diese Erstlingsanschauung die richtige. Denn

die Obduktionsdiagnose lautete: Typhus abdominalis in stadio recrudes-
cent. — Pneumon. lobular. — Tumor lien. acut. — Degenerat. parenchy-
matos. organor.

Daß, während dies bei Meningitis tuberculosa doch in der
Ueberzahl der Fälle zutrifft, Pulsverlangsamung und -Irregu-
larität fehlten, vielmehr dauernd Tachykardie vorhanden war,
konnte mich gegen die Diagnose Meningitis tuberculosa
nicht einnehmen, da es sich doch um ein terminales Krank-
heitsstadium handelte. Viel eher hätten mich zwei an sich
kleinliche Symptome, hätte ich sie entsprechend eingeschätzt,
vor der Diagnose Meningitis tuberculosa bewahren können,
der weiche aufgetriebena Bauch und namentlich — ich habe
dies bis jetzt absichtlich verschwiegen — die Tatsache, daß der
Kranke während des mehrtägigen Spitalsaufenthaltes täglich
4—5 flüssige Stuhlentlehrungen unter sich ließ. Meteoris-
mus und nicht gespannter Bauch sind zwar keine einer Me-
ningitis ganz fremde Symptome, sie gehören aber sicher zu
Ausnahmserscheinungen, welche an der Diagnose Meningitis
Zweifel erregen müssen. Noch viel mehr gilt dies von fort-
dauernden Diarrhoen. Ich habe in meinem Leben einen
einzigen Fall von durch die Obduktion bestätigter Meningitis

tuberculosa gesehen, bei dem mir während des ganzen Bestandes

der Meningitis tägliche ein- und mehrmalige diarrhoische
Stuhlentleerungen auffielen. Ich diagnostizierte trotz derselben
in diesem Falle Meningitis tuberculosa cavernosa, Tuberku-
lose beider Lungen, und vermutete als Erklärung für die
regelwidrigen Diarrhoen ausgedehnte tuberkulöse Darm-
ulzerationen. Die Obduktion ergab solche in ganzer Ausdeh-
nung vom lleum bis gegen die Flexura sigmoidea hin, und
hiermit war diese höchst auffällige Ausnahmserscheinung
von Diarrhoen, trotz Meningitis, wohl genügend erklärt.
Etwas Aehnliches habe ich nie wieder gesehen. Und darum
hätte auch in meinem früher erwähnten Falle von Meningis-
mus typhosus die Erscheinung der dauernden Diarrhoe viel
eher gegen die Diagnose Meningitis tuberculosa eingelegt
werden dürfen. Freilich wird in einer solchen Lage trotz
dieses Einwandes eine gesicherte Diagnose nicht ‚gestellt
werden können: vielleicht ist sie am ehesten noch durch wieder-
holte bakteriologische Blutuntersuchungen zu erreichen.

Ebendieses gilt wohl auch für jene Fälle, wo wir
zwischen Meningitis und Meningismus septicus zu ent-

49 o | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

scheiden haben. Die septische Intoxikation erzeugt sogar
relativ häufig einen meningealen Symptomenkomplex, die
Erscheinungen von Kopfschmerzen, Benommenheit, zerebralem
Erbrechen, Nackenschmerzhaftigkeit und -starre, allgemeiner
Hyperästhesie, Taches cerebrales, zu denen Pupillendiffe-

renzen nach eigener und fremder Erfahrung nicht vereinzelt

hinzutreten. Die Differentialdiagnose stützt sich hier auf
das eventuelle Fehlen des Kernigschen Symptoms beim
Meningismus septicus, das Fehlen basaler Hirnnervenläh-
mungen, von Pulsverlangsamung und Arrhythmie, auf die
klare Lumbalpunktionsflüssigkeit, den gelungenen Nachweis
von Eiterkokken im Blute. Hinzu treten noch bestimmte
für die Diagnose der Sepsis verwertbare klinische Symptome,
wie das bald mit Schüttelfrösten unterbrochene, bald wieder
gesetzlos verlaufende Fieber, die septischen Hautexantheme,
die auffällige Beschleunigung der Atmungszahl, die septi-
schen Diarrhoen, die auffällig weichen Milztumoren, die
Knochenschmerzen.

Erwägungen analoger Art müssen uns dort leiten, wo
wir zwischen Meningitis und einen durch Pneumonie, Ery-
sipel oder Influenza veranlaßten Meningismus zu ent-
scheiden haben. | | |
~ Der akute Gelenkrheumatismus tritt dann in diffe-
rentialdiagnostische Stellung zur Meningitis, wenn jene seltene
Erscheinungsform desselben vorliegt, welche wir als zere-
bralen Rheumatismus benennen. Denn ich glaube nicht,
daß ein einigermaßen aufmerksamer Beobachter auch dort
eine Meningitis diagnostizieren könnte, wo ein akuter Rheu-
matismus speziell der Wirbelgelenke vorliegt. Im ersteren
Falle nun, bei Bestand eines zerebralen Rheumatismus, wird
die ganz extrem hohe Temperatur, der Mangel basaler
Lähmungssymptome, vermutlich auch der Ausfall der Lumbal-
punktion für die Erkennung eines solchen verwendet werden
können.

Die Differentialdiagnose zwischen Meningismus ma-
laricus und Meningitis ruht wohl vor allem auf dem für
Malaria beweisenden Plasmodienbefunde; zudem soll die Ma-
laria — mir fehlt hier jede persönliche Erfahrung — einen
intermittierenden Meningismus erzeugen.

“> Eine weitere ätiologisch verschiedene Unterart eines
Meningismus mag Ihnen, meine Herren, durch folgendes,
selbst erlebtes Faktum vorgeführt werden.

Ich wurde vor Jahren einmal von einem Chirurgen zu Rate ge-
zógen, ob bei einem vor kurzem eingelieferten Kranken eine Meningitis
vorliege oder nicht. Der Kranke war benommen, delirierte heftig, Klopf-
empfindlichkeit. des Schädels, Nackenschmerzen, Nackensteifigkeit, univer-
selle Muskelhyperästhesie, hohes Fieber. Abdomen weich, aufgetrieben,
Kernigs Symptom negativ. Hohe Puls- und Respirationszahl, starke
Dyspnoe, ‘auffällige Zyanose bei nur ganz geringer Bronchitis. Ich dachte
zuerst an Miliartuberkulose und Meningitis tuberculosa. Als ich aber einige
hámorrhagische Pusteln an der Haut sah, stellte ich die Wahrscheinlich-
keitsdiagnose einer septischen Erkrankung, ‚und als ich erfuhr, daß der
Kranke in einer Hadernfabrik beschäftigt war und ich mich erinnerte, schon
früher mehrere Arbeiter dieser Fabrik an Milzbrand erkrankt gesehen zu
haben, lautete meine Diagnose auf Milzbrandseptikämie und Meningismus,
durch diese erzeugt. Die Obduktion — der Kranke starb noch am
gleichen Tage — ergab multiple kapillare Hämorrhagien des Gehirnes,
durch Milzbrandbazillenembolien erzeugt, der bakteriologische Befund in
mortuo Reinkultur von Milzbrandbazillen im Blute.

In dieser Krankengeschichte liegt nicht bloß der Be-
weis, daß Milzbrand einen Meningismus erzeugen kann,

sondern auch die Erklärung, wie dieser entsteht, und die An-

deutung, wie wir denselben erkennen; denkt man an die
Möglichkeit seines Bestandes, dann wird der bakteriologi-
sche Blutbefund leichten und sicheren Aufschluß gewähren.

Ehe ich mich der Besprechung der durch Intoxikationen
veranlaßten Formen von Meningismus zuwende, möchte ich
noch einschalten, daß eine Otitis media auch ohne jede
zerebrale Komplikation. ein meningeales Symptomenbild aus
sich selber provozieren kann.: Parazentese des Trommelfelles,
eventuell Trepanation des Warzenfortsatzes, bringt nicht bloß
Rückgang der entzündlichen Ohrerscheinungen, sondern auch
der Symptome des Meningismus,

12. Januar.

Unter den Intoxikationen sind es zwei endogene und
zwei exogene, welche ein meningeales Krankheitsbild nach-
ahmen können, die Urämie und die intestinale Auto-
intoxikation einerseits, die Fleisch-, Fisch-, Austern-
vergiftung und die Bleivergiftung andererseits.
Nur wenn die Meningitis mit gehäuften klonischen Konvul-
sionen einhergeht, kann für den ersten Moment eine Ver-
wechslung mit Urämie drohen. Bei etwas genauerer Unter-
suchung haben wir aber so viele Anhaltspunkte für die Dia-
gnose der Urämie im Augenspiegelbefunde, im Urine, im

—Blutdrucke, im spezifischen Halitus, in den Sehnenreflexen,

daß die Entscheidung um so eher getroffen werden kann,
als Haut- und Muskelhyperästhesie bei Urämie nur ganz
vereinzelt vorkommt, das Kernigsche Symptom aber, soviel
ich gesehen habe, geradezu konstant fehlt.

Die intestinale Autointoxikation führt dadurch
zum Meningismus, daß namentlich Benommenheit, Koma,
leichte Nackensymptome, auch Pupillendifferenzen, Taches
spinales bei derselben vorkommen können, nach meiner Mei-
nung freilich viel seltener vorkommen, als dies von mancher
Seite angenommen wird. Für einen derartigen Meningismus
würde im konkreten Falle Vorhandensein eines nicht ge-
spannten aufgetriebenen Bauches, von Diarrhoen, Mangel
ausgesprochener Nacken- und Wirbelsäulensteifigkeit, basalen
Lähmungserscheinungen, des Kernigschen Symptomes, Vor-
handensein von Hautexanthemen (Urtikaria), von Azeton,
erhöhten Mengen von gepaarter Schwefelsäure im Urin
sprechen.

Kommt auch bei der Fleisch-, Fisch- oder Austern-
vergiftung eine ganze Reihe zerebraler Symptome, spe-
ziell von Augenmuskellähmungen, von bulbären Kernläh-
mungen zur Beobachtung, so unterscheidet sie doch gerade-
zu leicht das abnorm lange Erhaltenbleiben des Bewußt-
seins, das freie Sensorium bis knapp vor dem Exitus von
einer Meningitis. Freilich darf nicht verschwiegen werden,
daß in anderen Fällen von akuter Fleischvergiftung — ich
habe erst jüngst wieder einen derartigen Fall gesehen —
plötzliches Koma mit intensivem Erbrechen, eventuell nach-
folgenden Diarrhoen das Krankheitsbild im wesentlichen kon-
stituieren. Von der Möglichkeit einer Verwechslung aber
mit Meningitis konnte bei allen diesen Fällen nicht die Rede
sein. Wäre es aber einmal der Fall, dann würden Mangel
der zerebrospinalen Reizerscheinungen, abnorme Trockenheit
des Mundes (Mangel jeder Speichelsekretion), abnorm niedrige
Temperaturen, rapider Kollaps, endlich die Anamnese die
Diagnose Fleischvergiftung wohl unschwer treffen lassen.

Häufiger tritt die Frage an uns praktisch heran, ob &
sich um einen Meningismus saturninus oder eine Me-

ningitis handelt? Auch hier kann die Differentialdiagnose

keine erheblichen Schwierigkeiten machen. .Denn beim
ersteren fehlt das Kernigsche Symptom, es mangeln Haut-
und Muskelbyperästhesie, basale Hirnnervenlähmungen, es
findet sich in der Anamnese meist ein Anhaltspunkt für die
Diagnose einer Bleivergiftung, ein Bleisaum, Veränderungeu
am Zirkulationsapparate, eventuell Blutdrucksteigerung,
reichliche Körnung der roten Blutkörperchen. Freilich
— und dies habe ich selber einmal erlebt — kann auch ein
Bleiarbeiter mit Bleisaum eine Lungentuberkulose und von
dieser aus eine Meningitis tuberculosa akquirieren. Aber
gerade in diesem Falle war die richtige Diagnose Meningitis
tuberculosa durch die ausgesprochene Haut- und Muskel-
hyperästhesie, das eklatante Kernigsches Symptom, den
positiven Ausfall der Lumbalpunktion, welche in der Punk-
tionsflüssigkeit ein zartes Fibrinnetz und in demselben Tu-

berkelbazillen nachweisen ließ, leicht zu stellen.

Der Vollständigkeit halber möchte ich schließlich noch
erwähnen, daß in ganz vereinzelten Ausnahmefällen auch

eine Insolation, eine Trichinose, ein Tetanus in diffe-

rentialdiagnostische Erwägung mit einer Meningitis geraten
können. Für erstere spräche: die abnorm hohe Körper-

bæ?

——
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12, Januar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2. 43
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- temperatur, die meist blaurote, selten leichenfahle Gesichts-

farbe, der Mangel von Nacken- und Wirbelsäulensteifigkeit,
von Haut- und Muskelhyperästhesie. Wie das Kernigsche

Symptom bei Insolation ausfällt, ist mir nicht bekannt: ich
vermute, daß es fehlt. Gerade dadurch, daß es bei Tri-

chinose positiv sein kann, daß Benommenheit und Koma,

ausgeprägte Muskelschmerzen bei derselben vorkommen, kann

wieder diese symptomatologisch einer Meningitis sich nähern.

Das charakteristische Hautödem aber, namentlich das Oedem

der. Augenlider, die Vermehrung der eosinophilen Zellen im

Blute,. schließlich die mikroskopische Untersuchung eines
exzidierten Muskelstückchens selbst führen aber auch in

solchen Fällen, denkt man nur überhaupt an die Trichinose,
leicht zum Ziele.

Eine Meningitis kann schließlich auch unter der Maske
eines Tetanus i. e. unter Auftreten tetanischer Krampf-
anfälle verlaufen. Mangel an Kopfschmerzen, zerebralem Er-
brechen, Haut- und Muskelhyperisthesie, Pupillendifferenz,
zerebralen Hirnnervenláhmungen — wenn kein Kopftetanus

vorliegt — lassen aber auch in solcher Ausnahmssituation
ohne Anstrengung das Richtige erkennen.

l Zum Schlusse sei noch darauf hingewiesen, daß uns
auch einige Fälle von Morbus Addisonii bekannt sind,

welche unter den Erscheinungen von Kopfschmerzen, Nacken-

und Wirbelsäulensteifigkeit, anfangs Erregtheit, später De-
lirien und Koma, also anscheinend den Symptomen einer

Meningitis, letal endeten, während die Obduktion nicht die
Spur einer anatomischen Erkrankung des Zentralnerven-
systems finden ließ. Mangel von zerebralen Lähmungs-
erscheinungen, der Ausfall der Lumbalpunktion werden auch
in einem solchen immerhin differentialdiagnostisch schwierigen
Falle Klarheit bringen, schwierig deshalb, weil bekanntlich

die Addisonsche Krankheit in der größten Majorität der
Fälle auf tuberkulöser Basis sich entwickelt. Nach eigener
Erfahrung muß ich freilich gestehen, daß ich, so oft ich
auch das Ende eines durch Tuberkulose der Nebennieren

bedingten, oft mit Lungentuberkulose verknüpften Morbus
Addisonii klinisch unter zerebralen Symptomen eintreten

sah, anatomisch noch nie eine Meningitis tuberculosa vor-
fand. Ob sich hierin eine mehr gesetzmäßige Tatsache aus-

drückt, ob reiner Zufall dahintersteckt, muß ich dahin-
gestellt sein lassen; denn es wäre unbillig, aus meinen per-
sönlichen, numerisch doch viel zu geringen Erlebnissen einen

- auch nur einigermaßen bindenden Allgemeinschluß zu ziehen.

Zudem weiß ich, daß anderweitig Kombination von Addison-
scher Krankheit mit terminaler Meningitis tuberculosa beob-
achtet wurde. Es schiene mir aber trotzdem nicht ganz un-
fruchtbar, dieser Frage näherzutreten, da ich den Eindruck nicht
abwehren kann, als wäre Meningitis tuberculosa eine recht
seltene Konsequenz eines durch Tuberkulose der Nebenniere
bedingter Morbus Addisonii, selbst dann, wenn dieser mit
Lungentuberkulose kompliziert ist, wiewohl eine zerebrale
Endphase. desselben ein geradezu häufiges Ereignis darstellt.

|

Aus der medizinischen Universitäts-Poliklinik in Breslau.

Ueber Polyzythämie‘)

Prof. Dr. Richard Stern.

M. H.! Zahlreiche Arbeiten haben sich in den letzten
Jahren mit der „Polyzythämie“ (Vermehrung der roten Blut-
körperchen in der Raumeinheit) beschäftigt, und es könnte

scheinen, als ob es sich hierbei um einen neuen Krankheits-

begriff oder um ein neues Symptom handle. Daß dem nicht
so ist, lehrt uns z. B. ein Blick in die Bearbeitung der
Blutkrankheiten, die Vogel vor nunmehr über 50 Jahren

—

- 1) Nach einem in der medizinischen Sektion der Schlesischen Ge-
sellschatt für vaterländische Kultur gehaltenen Vortrage.

im ersten Bande des Virchow’schen Handbuchs der spe-
ziellen Pathologie und Therapie gegeben hat, Vogel unter-
schied bereits relative und absolute Polyzythämie: „Die
relative bezieht sich auf den Prozentgehalt des Blutes an
Körperchen, bei der absoluten ist die Gesamtmenge der im Kör-
per enthaltenen Blutkörperchen vergrößert“... „Man hat die
Polyzythämie mit der Plethora identifiziert (Andral und
Gavarret)“; es sei aber „durchaus nötig, diese Zustände
dem Begriff nach scharf zu scheiden, wenn man eine klare
Einsicht in die so verwickelten Störungen der Blutmischung
gewinnen will.“

Mit unseren bisherigen Untersuchungsmethoden können

wir nur relative Polyzythämie feststellen. Diese läßt aber

dann einen Rückschluß auf eine Vermehrung der Gesamt-

zahl der roten Blutkörperchen zu, wenn die Menge des
Blutes normal (oder größer als normal) ist. Eine Ver-
mehrung der Gesamtzahl der roten Blutkörperchen kann
auch ohne „Polyzythämie“ eintreten, wenn die Blutmenge
bei normalem Gehalt an roten Blutkörperchen zunimmt
(Plethora). Es scheint, daß zuweilen Plethora mit Poly-
zythámie zusammen vorkommt. Doch sind unsere
Kenntnisse über die Blutmenge des Menschen und ihre
Schwankungen unter pathologischen Verhältnissen noch sehr
dürftig, und es ist daher oft recht schwierig, zu entscheiden,
ob bei relativer Polyzythämie eine absolute Vermehrung der
roten Blutkörperchen vorliegt.

Man kennt gegenwärtig eine Reihe von Bedingungen,
unter denen Polyzythämie öfters beobachtet wird:

1. Um relative Polyzythämie handelt es sich sicher bei
der Eindickung des Blutes infolge von großen Wasser-
verlusten oder zu geringer Wasseraufnahme, z. B. nach
sehr profusen Schweißen oder diarrhoischen Entleerungen,
ferner bei hochgradigen Verengerungen der Speiseröhre oder
des Pylorus, die zur Wasserverarmung des Körpers führen.

2. Die Polyzythämie bei verschiedenen Zuständen von
Stauung, namentlich bei Behinderung des kleinen Kreis-

Jaufs. Am längsten bekannt bei Herzfehlern, besonders den

kongenitalen Fehlern des rechten Herzens, wird Polyzythämie
auch mitunter bei großen pleuritischen Exsudaten, bei Pneu-
mothorax, bei ausgedehnter Pneumonie und schwerem Em-
physem beobachtet. Von der peripheren Stauung ist ja
längst bekannt, daß sie zu einem Austritt von Plasma aus
den Kapillaren und dadurch zu einer Vermehrung der roten
Blutkörperchen in der Raumeinheit führt. Bei langdauernder
allgemeiner Stauung kommt vielleicht auch eine Mehrproduk-
tion roter Blutkörperchen vor. !)

3. Bei der — übrigens inkonstanten — Vermehrung
der roten Blutkörperchen, die sich bei manchen Ver-
giftungen (Kohlenoxyd, Phosphor, Azetanilid und anderen)
und Infektionen. (z. B. Trichinose, Influenza) findet, liegt
wahrscheinlich teilweise nur eine relative Polyzythämie
vor. Ob indes nicht gewisse Infektionen und Vergiftungen
eine vermehrte Produktion von roten Blutkörperchen zur
Folge haben, also zu einer absoluten Polyzythämie führen
können, bedarf noch weiterer Untersuchung.

4. Auch die Vermehrung der roten Blutkörperchen im
Hochgebirge ist wahrscheinlich zunächst nur eine relative;
daneben kommt aber nach neueren Untersuchungen eine ver-
mehrte Neubildung von Erythrozythen in Betracht.

5. Gegenüber diesen sekundären Polyzythämien, die
in sicherer, freilich erst zum Teil näher geklärter Abhän gig-
keit von anderen Krankheitszuständen oder veränderten
Lebensbedingungen stehen, ist man seit etwa 15 Jahren auf
scheinbar primäre oder richtiger „kryptogenetische“
Fälle von Polyzythämie aufmerksam geworden. Zunächst
waren es Fälle mit erheblicher Milzvergrößerung und

„Zyanose“, welche die Aufmerksamkeit erregten. Derartige

') So fand Weil rote Umwandlung des Knochenmarkes in zwei

Fällen von angeborener Pulmonalstenose mit Polyzythaemie.

r

44 = - 41908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 2.

12. J anuar.

Fälle sind von Vaquez, Rendu und Widal, Moutard-
Martin und Lefas, Mc. Keen, Saundby und Russel
und Anderen beschrieben worden. Osler sammelte im Jahre
1903 die ihm bekannt gewordenen Beobachtungen, denen er
drei neue hinzufügte, und bezeichnete den Symptomen-
komplex als „chronic cyanosis with Polycythaemia and
enlarged spleen“. Bald darauf berichteten namentlich Türk
Anfang
1907 fand Winter in der ihm zugänglichen Literatur bereits
über 50 Fälle, und seitdem sind noch mehrere neue mitgeteilt.

Das auffälligste Symptom, das derartige Patienten zeigen,
ist die rötliche oder rötlich-bläuliche Verfärbung der
Als man bei
Patienten mit solchem Aussehen, aber ohne nachweisbare
Milzschwellung Zählungen der roten Blutkörperchen vor-
nahm, fand man auch bei ihnen häufig erhöhte Werte, wenn
auch meist nicht so hohe wie bei einem Teil der von den
genannten Autoren beschriebenen. Geisböck bezeichnete
derartige Fälle, in denen gleichzeitig eine Blutdrucksteige-
rung vorhanden war, als Polycythaemia hypertonica,
hebt aber mit Recht hervor, daß Polyzythämie auch keines-

und Weintraud über ähnliche Beobachtungen.

Haut und der sichtbaren Schleimhäute.

wegs selten ohne Blutdrucksteigerung beobachtet wird.

Meine eigenen bisherigen Erfahrungen!) betreffen zwei
Fälle von Polyzythämie mit Milztumor, zehn Fälle ohne
nachweisbare Milzvergrößerung und eine größere Zahl von

„Grenzfällen“, wie ich kurz diejenigen nennen will, in
welchen Aussehen und Beschwerden denen bei geringeren
Graden von Polyzythämie gleichen, die Blutuntersuchung

aber Zahlen der Erytrozyten an der oberen Grenze der

Norm oder nur wenig darüber ergibt. Im wesentlichen
will ich mich auf eine klinische Schilderung beschränken
und die mannigfachen Hypothesen, zu denen die noch un-
klare Aetiologie dieses Symptomenkomplexes Anlaß gegeben
hat, nur kurz berühren.

Von vornherein sei betont, daß eine strenge Schei-
dung der Fälle mit und ohne Milztumor nicht
durchführbar ist. Polyzythämie ist ein Symptom,
nicht eine Krankheit. Ebensowenig, wie man zu einer
befriedigenden Einteilung der Oligozythämien gelangt, wenn
man solche mit und ohne Milztumor unterscheidet, läßt sich
eine derartige Einteilung für die Polyzythämien durchführen.
Es kann in einem Falle während des Lebens eine Milzver-
größerung nicht nachweisbar sein, während sie bei der
Sektion gefunden wird. In Fällen mit geringer Milzver-
größerung kann die Milz zu manchen Zeiten palpabel sein,
zu anderen nicht. Wollte man aber nur die Fälle mit
„großem Milztumor* — der überdies, wie wir bald sehen
werden, verschiedener Natur sein kann — als besonderes
Krankheitsbild betrachten, so ergibt sich erst recht die Un-
möglichkeit einer sicheren Abgrenzung.

Der Symptomenkomplex Polyzythämie mit Milztumor
— häufig kombiniert mit Albuminurie, zuweilen auch mit
Leberschwellung — wurde bisher am häufigsten bei
Patienten mittleren Alters, etwa von 35—55 Jahren, ver-
einzelt auch bei jüngeren oder älteren beobachtet, bei
Männern häufiger als bei Frauen.?)

Mannigfach sind die subjektiven Beschwerden,
welche diese Kranken zum Arzte führen. Einer meiner
Patienten, selbst Arzt, war schon seit Jahren öfters von Be-
kannten auf sein „echauffiertes Aussehen“ aufmerksam ge-
macht worden; als er durch Schwindel, Kopfschmerzen,
aufsteigende Hitze, starken Durst belästigt wurde,
untersuchte er seinen Urin und fand Eiweiß. Er kam in
großer Besorgnis zu mir, weil er eine Nephritis vermutete,

1) Eine nähere Mitteilung dieser Beobachtungen erfolgt in einer
demnächst erscheinenden Arbeit meines Assistenten Herrn Dr. Winter;
ein Teil ist bereits in seiner Inauguraldissertation (Breslau 1907) ver-
öffentlicht.

2) Winter (Inaug. Diss. Breslau 1907), fand 31 Männer und
23 Frauen. : |

Die eben erwähnten Symptome, außerdem noch öfters
Ohrensausen, zuweilen Ohnmachtsanfälle, zeitweise
auftretendes Erbrechen findet man in vielen Kranken-
geschichten erwähnt; sie finden sich aber, wie gleich hier
bemerkt sei, sehr ausgesprochen auch bei manchen Patienten
mit geringfügiger Polyzythämie ohne Milztumor. In einem
Falle Kösters bestanden Migraine ophthalmique und außer-
dem zeitweise Sehstörungen, die Köster auf Zirkulations-
störungen in der Netzhaut zurückführt.

Ferner finden sich bei diesen Patienten sehr häufig
verschiedene „neurasthenische“ Beschwerden, wie Mattigkeit,
leichte Ermüdbarkeit, Erregbarkeit und zeitweilige Depres-
sionszustände. In Fällen mit großem Milztumor verursacht
dieser häufig Druckgefühl in der linken Hälfte des Leibes,
zuweilen erhebliche Schmerzen.

Von den objektiven Symptomen ist die Färbung
der Haut und der Schleimhäute am auffälligsten. Be-
sonders das Gesicht und die Ohren, die Hände und Füße
zeigen einen roten, bei hohen Graden von Polyzythämie
meist mehr oder minder bläulichroten oder violetten
Farbenton („Purpurröte“). Aber auch die Haut des übrigen
Körpers nimmt bei höheren Graden von Polyzythämie an
dieser Färbung teil. Verschiedene Beobachter haben bereits
betont, — und dies gilt auch für die von mir beobachteten
Fälle, — daß das Aussehen ihrer Patienten von der Zyanose
bei schweren Herzkranken verschieden war. Die Patienten
sehen oft mehr „echauffiert“ als zyanotisch aus.

Die tiefrote Verfärbung der Mund- und Rachenschleim-
haut, der Konjunktiva, der Stimmbänder usw. entspricht mit-
unter dem Aussehen, das wir bei starker Entzündung finden.

Auch im Augenhintergrunde sieht man bei hoch-
gradiger Polyzythämie auffällige Veränderungen, über die
in einem der von mir beobachteten Fälle Uhthoff!) be-
richtet hat: vor allem eine sehr starke Verbreiterung und
abnorme Schlängelung der Retinalvenen. „Die Verbreite-
rung der Venenäste ist nicht immer eine gleichmäßige,
sondern es tritt mehrfach deutlich eine partielle Ausbuchtun g
des Venenlumens in Form von länglichen und spindelförmigen
Erweiterungen zutage. Sehr auffällig ist ferner die abnorme
dunkle Färbung der Retinalvenen, die ohne weiteres als
etwas ausgesprochen Pathologisches imponiert. Die Netz-
hautarterien sind vielleicht etwas weiter als normal und
ein wenig dunkler gefärbt als in der Norm, doch ist diese
Erscheinung keineswegs sehr auffallend.“

Der Ernährungszustand und der allgemeine Eindruck
dieser Patienten sind recht verschieden. Nur ein Teil von
ihnen bietet außer der Hyperämie der Körperoberfläche noch
andere Zeichen von „Plethora“ im Sinne der älteren Aerzte:
„blühendes“ Aussehen, kräftige Entwickelung der Muskulatur,
reichliche Fettentwickelung, stark gefüllte Arterien, großen
Puls. Andere Patienten sind eher mager und sehen zwar
rot, aber keineswegs „vollbültig“ aus.

Auf die Körpertemperatur dieser Patienten scheint
bisher nur wenig geachtet zu sein. Der schon erwähnte
Arzt mit hochgradiger Polyzythämie gab auf Befragen
an, daß seine Temperatur, so oft er sie festzustellen
Gelegenheit hatte, auffallend niedrig war. Wiederholte
Messungen, die er auf meine Bitte anstellte, — bei gutem
Allgemeinbefinden und insbesondere ohne jedes Zeichen von
Herzinsuffizienz — ergaben ebenfalls zum Teil recht niedrige
Zahlen (mehrfach 35,8% und noch darunter in der Achsel-

húhle). Auch der Patient Kösters mit gleichfalls hoch-

gradiger Polyzythämie maß bei sich ziemlich niedrige Tem-

peraturen. Es dürfte von Interesse sein, in Zukunft. auf
dieses Verhalten zu achten.

Die Milzvergrößerung kann sehr verschiedene Grade

erreichen. Es sind große Milztumoren beobachtet worden,

1) Eine sehr gute Abbildung des Augenhintergrundes dieses Falles
siehe bei Uhthoff. (Klin. Mon. f. Aug. 1906, Jahrg. 44.)

12. Januar.

welche einen erheblichen Teil der linken Hälfte des Ab-
domens ausfüllten, andererseits nur eben nachweisbare Ver-
größerung der Milz.

Auch Vergrößerung der Leber wurde vielfach ge-
funden, doch nicht in allen Fällen, in denen die Milz deut-
lich vergrößert war, und meist nicht hochgradig.

Als weiteres Symptom ist Albuminurie zu erwähnen,
die in der Mehrzahl der bisher beschriebenen Fälle, auch in
den beiden von mir beobachteten, vorhanden war. Sie ist
meist geringfügig (nur Spuren von Eiweiß mit den üblichen
Methoden); doch kommt in manchen Fällen zeitweilig recht
beträchtliche Eiweißausscheidung vor. So fand der eine
meiner Patienten, der als Arzt dieser Frage besonderes
Interesse entgegenbrachte, bei sich einmal 9 p. m. (Esbach),
meist 1,5—3 p. m. Eiweiß. In meinen beiden Fällen waren
stets, wenn auch in wechselnder Menge, hyaline und granu-
lierte Zylinder nachweisbar. Von anderen Beobachtern wird
der überaus geringe Gehalt an Formelementen hervorgehoben.

Die 24 stündige Harnmenge schwankte bei dem von
mir behandelten Kollegen nach seiner mehrwöchentlichen Be-
obachtung zwischen 1,3 und 2,5 1, das spezifische Gewicht
zwischen 1015 und 1004. In dem Falle Kösters war die
Harnmenge anfangs zur Zeit schlechten Allgemeinbefindens
auffällig niedrig, nahm aber nach reichlicher Flüssigkeits-
zufuhr per os und per rectum unter gleichzeitiger deutlicher

Besserung des Gesamtzustandes zu. In anderen Fällen war

die Verminderung der Harnmenge entschieden auf Herz-
insuffizienz zu beziehen. Vielfach fehlen genauere Angaben
über diesen Punkt.

Ein weiteres häufiges Symptom stellen Blutungen
dar, besonders solche aus dem Zahnfleisch, aus der Nase,
seltener aus Magen, Darm, Uterus. Auch Blutungen in das
Gehirn sind mehrfach beschrieben. Dabei ist die häufige
Komplikation mit Arteriosklerose in Betracht zu ziehen.

Von seiten des Zirkulationsapparates fehlen oft
stärkere Störungen; doch stellen sich bei manchen Kranken
Zeichen von Herzschwäche: Dyspnoe, Hydrops, Herzdilatation,
Verminderung der Urinmenge mit Ansteigen des Eiweißgehaltes
usw. ein. In einzelnen Fällen erfolgte der Tod unter den
Erscheinungen der Herzinsuffizienz.

Mit Rücksicht auf die noch später zu erörternde Be-
deutung der Polyzythämie für den Kreislauf ist das Ver-
halten des Blutdrucks von Interesse. Mehrfach wurde
der Blutdruck erheblich erhöht gefunden, in anderen Fällen
aber sicher nicht. In einem meiner Fälle, der meist Blut-
körperchenzahlen von 9 bis über 12 Millionen aufwies,
war weder der systolische noch der diastolische Druck —
mit der Recklinghausenschen Modifikation des Riva-
Roccischen Apparates gemessen — gesteigert. Dagegen
konnte unter dem Einfluß psychischer Erregungen zeitweilig
eine erhebliche Erhöhung des systolischen Druckes nach-
gewiesen werden.

Sehr häufig begegnen wir bei diesen Patienten vaso-
motorischen Störungen verschiedener Art. Die häufigen
Klagen über Kongestionen, über Kopfschmerzen, Schwindel
usw. wurden bereits erwähnt. Diese und andere Symptome
deuten darauf hin, daß zeitweilig die Blutversorgung des
Gehirns leidet. ‚Hierbei können einerseits veränderte Zirku-
lationsverhältnisse infolge der vermehrten inneren Reibung
des Blutes (vergl. unten), andererseits aber auch vaso-
motorische Einflüsse und komplizierende Arteriosklerose eine
Rolle spielen. Auch intermittierendes Hinken und Erythro-
melalgie sind bei einigen dieser Kranken beschrieben worden.

Bemerkenswert ist die häufige Komplikation mit Gicht;
ihre Beziehungen zur Polyzythämie sind noch nicht geklärt.

Ueber den Stoffwechsel bei Polyzythämie liegen erst
sehr wenige Beobachtungen vor. In einem von Senator mit-
geteilten Falle ergab die sich allerdings nur auf den Zeit-
punkt von 24 Stunden erstreckende Untersuchung des Stick-
stoffhaushalts keine Abweichung vom normalen Verhalten.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2. 45

Dagegen fand Senator bei seinen zwei Patienten mit der
Zuntz-Geppert’schen Methode auffallend große Mengen des
aufgenommenen Sauerstofís und der ausgeschiedenen Kohlen-

säure, sowie ein vermehrtes Atemvolumen. In einem weiteren.

Falle fand Lommel mit derselben Methode Zahlen an der
oberen Grenze des Normalen und betonte mit Recht, daß „bei
einer Methode, deren wesentliche Fehlerquellen (nicht völlige
Ruhe, unnatürliche Atmung) auf zu hohe Werte hinführen,
grade hohen Werten gegenüber besondere Vorsicht am Platze“
sei. Dem möchte ich noch hinzufügen, daß es sich bei
Patienten mit Polyzythämie fast stets um nervöse, leicht
erregbare Menschen handelt, bei denen die mit einem der-
artigen Versuche verbundene psychische Erregung in Be-
tracht zu ziehen ist. „ A |
Xx

Etwas náher móchte ich noch auf das Verhalten des
Blutes eingehen.

Ueber die Blutmenge bei diesen Patienten wissen wir
noch sehr wenig. Haldane hat mit seiner Methode in einem
Falle von Parkes Weber ungefähr den doppelten Wert des
Normalen gefunden. In einigen zur Autopsie gelangten Fällen
‚war ein besonderer Blutreichtum aller Organe auffallend. Bei
der Mehrzahl dieser Patienten sind die sichtbaren Gefäße nicht
nur an der Haut und den Schleimhäuten, sondern auch an
der Netzhaut stärker gefüllt als in der Norm. Besonders
gilt dies von den Venen, aber auch die Arterien zeigen eine
mindestens normale Blutfüllung. Man wird demnach die
Gesamtblutmenge jedenfalls nicht als verringert, in einem
Teil der Fälle wahrscheinlich als beträchtlich vermehrt an-
sehen dürfen.

Die Vermehrung der roten Blutkörperchen kann sehr
verschiedene Grade erreichen (6—13 Millionen). Die Mehr-
zahl der Autoren, die öfters das Blut bei ein und demselben
Patienten untersucht haben, stimmt darin überein, daß sehr
große Schwankungen vorkommen. In,einem meiner Fälle
fand Dr. Winter im Laufe einer über 2!l,jährigen Beob-
achtung Zahlen zwischen 7,6 und 13,3 Millionen. Wenn wir
auch zugeben müssen, daß die schon an und für sich er-
heblichen Fehlerquellen unterliegende Zählung der roten Blut-
körperchen bei diesen Patienten noch weniger genaue Resul-
tate ergibt als unter gewöhnlichen Verhältnissen, so sind
doch die gefundenen Differenzen viel zu groß, als daß sie
auf Fehler bei der Zählung bezogen werden könnten. Anderer-
seits ist es ausgeschlossen, daß Differenzen von 2 Millionen
und mehr, die sich innerhalb weniger Stunden oder Tage
finden, auf tatsächliche Vermehrung oder Verminderung der
Gesamtzahl der roten Blutkörperchen bezogen werden könnten.
Diese Unterschiede können ihre Erklärung nur in ver-
schiedener Verteilung der roten Blutköperchen finden.

Psychische Erregung scheint in manchen Fällen durch

vasomotorische Einflüsse eine Erhöhung der Blutkörperchen-

zahl in der Peripherie zu bedingen. Wenigstens sahen wir bei
einem unserer Patienten (meist 6—7,3 Millionen Erythrozyten,
keine Milzschwellung) eine Steigerung bis auf 8,9 Millionen
an einem Tage, als der sehr nervöse Patient besonders er-
regt war. Dies dürfte damit zusammenhängen, daß psychische
Erregung zu einer Erhöhung des Blutdrucks führt. Experi-
mentelle Untersuchungen (O. Hess) haben gezeigt, daß beim
Tier eine Erhöhung des arteriellen Druckes eine vorüber-
gehende Zunahme der Zahl der roten Blutkörperchen im
venösen Blute bewirkt. Umgekehrt wurde bei unseren Pa-
tienten wiederholt beobachtet, daß bei längerem ruhigen
Sitzen die späteren Zählungen meist etwas niedrigere Werte
ergaben als anfangs.

Von besonderem Interesse ist die Frage, ob das Blut in
verschiedenen Gefäßgebieten erhebliche Differenzen be-
züglich der Zahl der roten Blutkörperchen aufweist. Wieder-
holte gleichzeitige Zählungen des venösen und kapillaren
Blutes, die Dr. Winter bei mehreren meiner Patienten (mit
und ohne Milztumor) ausgeführt hat, ebenso dicht aufein-

gi

—

46 ee. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

anderfolgende Zählungen des Kapillarblutes an verschiedenen
Körperstellen (z. B. Ohrläppchen und Zehe) ergaben keine
größeren Differenzen, als man sie im Kapillarblut an der-
selben Körperstelle innerhalb kurzer Zeiträume findet.
Zählungen der roten Blutkörperchen in dem gleichzeitig einer
Arterie, einer Vene und einem Kapillargebiet entnommenen
Blute sind bisher meines Wissens nur einmal von Geisböck
Da nen worden; er fand überall ungefähr die gleichen
zahlen.

In morphologischer Beziehung ergaben sich meist keine
wesentlichen Veränderungen; doch erwähnen mehrere Beob-
achter, daß einzelne Blutkörperchen etwas kleiner waren als
normal. In manchen Fällen wurde der Durchmesser aller
Erythrozyten an der unteren Grenze der Norm oder etwas
darunter gefunden. Poikilozytose ist selten; öfters waren
— auch bei den beiden von mir beobachteten Patienten —
kernhaltige rote Blutkörperchen von normaler Größe
(Normoblasten) nachweisbar.

Recht verschieden verhalten sich die weißen Blut-
körperchen. Ihre Zahl ist in einem Teil der Fälle normal,
in anderen mäßig erhöht (10—20 000) ohne wesentliche

Abweichung des prozentualen Verhältnisses von der Norm. In

einzelnen Fällen fanden sich stärkere Vermehrung der Leuko-
zyten und erhebliche qualitative Abweichungen vom nor-
malem Blutbilde. So wurden bei einem kürzlich von Dr.
Winter untersuchten Kranken (mit sehr großem Milztumor)
mit einer Erythrozytenzahl von etwa 8 Millionen und einem
Hämoglobingehalt von 19,7°/, (Fleischl-Miescher) 23 000
weiße Blutkörperchen, darunter etwa 80°/, polymorphkernige
neutrophile, fast 20%), Myelozyten, 1,5%, Mastzellen, 3,8 %/p
Eosinophile und nur knapp 11°), Lymphozyten gezählt.
Auch Türk fand in einem Teil seiner Beobachtungen
Myelozyten. R. Blumenthal zählte sogar in einem Falle
(ohne Milztumor) 163000 Leukozyten, darunter sehr reichlich
Myelozyten.

Der Hämoglobingehalt, mit den in der Klinik
üblichen Methoden bestimmt, ist fast stets erhöht, allerdings
häufig nicht in so hohem Grade wie es der Vermehrung
der roten Blutkörperchen entsprechen würde. Das Mißver-
hältnis zwischen der Zunahme der Erythrozyten und
des Hämoglobingehalts ist in einem Teil der Fälle viel zu
groß, um in der Ungenauigkeit der Untersuchungsmethoden
seine Erklärung zu finden. Auch das spezifische Gewicht
des Blutes ist zwar meist erhöht, aber häufig durchaus nicht
in dem Maße, wie man es bei der starken Zunahme der
Blutzellen vermuten sollte. Wahrscheinlich ist somit in einem
Teil der Fälle der Hämoglobingehalt der roten Blutkörperchen
erheblich vermindert.

Auch die Zahlen für den Trockenrückstand des
Gesamtblutes wurden erhöht gefunden. Dagegen waren
der Trockenrückstand und der Eiweißgehalt des Blutserum

- in einzelnen von Weintraud und Senator untersuchten

Fällen niedrig. Dies spricht dafür, daß das Serum eher
wasserreich ist, daß also das erhöhte spezifische Gewicht
und der erhöhte Trockenrückstand des Blutes nur auf die
Vermehrung der roten Blutkörperchen zu beziehen sind.
Ganz erheblich vermehrt ist bei hochgradiger Poly-
zythämie die Viskosität des Blutes. Wenn man das

Blut aus der Fingerwunde ausfließen sieht, so fällt die

Dickflüssigkeit sofort auf. Experimentelle Untersuchungen
von Jakobj, Trommsdorf, Weber und Watson zeigten,
daß — wie von vornherein zu erwarten war — die innere
Reibung des Blutes in hohem Maße von der Zahl der roten
Blutkörperchen abhängt. In den letzten Jahren wurden
zahlreiche Bestimmungen der Viskosität bei Polyzythämie
— meist mit dem Apparate von Hirsch und Beck — an-
gestellt: Sie ergaben recht beträchtliche Erhöhung der Vis-
kosität, die ungefähr, aber nicht genau der Vermehrung der
roten Blutkörperchen parallel ging. In einem meiner Fälle,
in dem meistBlutkörperchenzahlen zwischen 9 und 12 Millionen

12. Januar.

gefunden wurden, betrug die Durchlaufszeit des Blutes. durch
eine Glaskapillare etwa das Vierfache des normalen Wertes,

Endlich habe ich noch zu erwähnen, daß mehrfach,
auch bei meinem eben erwähnten Patienten, eine auffal-
lend schnelle Gerinnung des Blutes zu konstatieren war.

x +

Ueber die pathologische Anatomie dieser Fälle
besitzen wir erst spärliche Erfahrungen. Soweit mir die
Literatur zugänglich war,. gibt es zurzeit etwa 10 Sektions-
befunde. In mehreren Fällen (Breuer, Türk, Parkes
Weber und Watson, Hutchinson und Miller, Glaeß-
ner) wird der abnorm große Blutreichtum aller Organe
hervorgehoben.!) In anderen Fällen wird aber nichts hier-
von erwähnt, und es ist wenig wahrscheinlich, daß ein der- -
artiger Befund — der für die Beurteilung der Blutmenge
doch nur dann in Betracht kommt, wenn er ganz auffällig
ist — übersehen worden wäre.

Leider wurde nur bei einem Teil der Obduktionen das
Knochenmark untersucht. In mehreren Fällen fand sich
das Mark der langen Röhrenknochen auffällig rot, zum Teil
himbeerfarben, zum Teil blaurot. Das gelbe Mark war dann
ganz geschwunden oder es waren nur noch kleine Inseln
von Fettmark vorhanden. Die histologischen Befunde diffe-
rieren nicht unerheblich; zum Teil wird eine deutliche Ver-
mehrung der kernhaltigen Erythrozythen erwähnt. In dem
Falle von Saundby und Russel wird ausdrücklich an-
gegeben, daß das Knochenmark makroskopisch normal war.

Ganz verschieden verhielt sich die Milz. Daß hier be-
züglich der Größe des Organs sehr wesentliche Unter-
schiede vorkommen, wurde bereits früher betont. Aber auch
in qualitativer Hinsicht war der Befund kein einheitlicher.
In den beiden von Rendu und Widal sowie von Moutard-
Martin und Lefas veröffentlichten Fällen wurde Tuber-
kulose der Milz gefunden, und dieses merkwürdige Zu-
sammentreffen eines seltenen Symptomenkomplexes mit einem
ebenfalls nicht häufigen Obduktionsbefunde ließ zunächst an
die Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhanges zwischen
Milztuberkulose und Polyzythämie denken. Aber in der
Folgezeit ist meist nur eine einfache Hyperplasie der Milz
gefunden worden. Zum Teil war der Milztumor nicht größer
als man ihn auch sonst bei Stauung findet. Ueberdies wurde
vereinzelt auch Leberzirrhose konstatiert Einige Male war.
eine Vermehrung der eosinophilen Zellen in der Milz auffällig.

An der Leber fanden sich mit Ausnahme der eben er-
wähnten Fälle, in denen Zirrhose konstatiert wurde, keine
bemerkenswerten Veränderungen. Die Vergrößerung, dic
öfters festgestellt wird, scheint zum Teil auf abnormer Blut-
füllung zu beruhen.

Die Nieren zeigten in einzelnen Fällen chronisch-ent-
zündliche Veränderungen, in anderen nicht. Allerdings ist
nur in einem kleinen Teile der letzteren eine genaue histo-
logische Untersuchung ausgeführt worden.

In einzelnen Fällen wurde das Herz hypertrophisch und
dilatiert gefunden, in anderen wird ausdrücklich das Gegen-
teil hervorgehoben. Zuweilen ergab die Sektion so erheb-
liche Erkrankungen des Gefäßsystems (Arteriosklerose)
oder (bezw. und) der Nieren, daß die Veränderungen der
Größe des Herzens dadurch erklärt werden. a

Von anderen Befunden erwähne ich Blutungen in die .
Schleimhäute des Magens und Darmkanals, in die Pleura,
in das Gebirn, ferner Thrombosen in verschiedenen Gefäß-
gebieten. | |

1) Fille wie diejenigen von H. Hirschfeld und Westenhoeffer,
in denen bei der Sektion ein abnormer Blutreichtum aller Organe ge:

funden wurde, ohne daß während des Lebens eine Zählung der roten ,

Blutkörperchen vorgenommen war, sind meines Erachtens nicht ohne
weiteres, wie es die eben genannten Autoren tun, den Fällen von Dr
zythämie zuzurechnen. Das sind Sektionsbefunde von „Plethora”. a
während des Lebens Polyzythämie bestanden hat, ist möglich, aber nich
erwiesen.

A AAN = er
,

AA TA TANTA, e ai AS
x Sae . A o ER, l . .
i

—

“Für diejenigen Fälle, in denen eine abnorm große Blut-

menge und .die oben erwähnten Veränderungen des Knochen-
' markes gefunden wurden, ist es wahrscheinlich, daß es sich .
um eine Mehrproduktion von roten Blutkörperchen

im Knochenmark handelt. Allerdings wurde nicht in sämt-

lichen Fällen, — es sind, wie. erwähnt, bisher über-
haupt nur wenige, — in denen das Knochenmark makro-

skopisch untersucht wurde, eine genaue histologische Unter-
suchung vorgenommen, und wo diese letztere erfolgte, er-

gab sie nicht immer Zeichen vermehrter Neubildung von

roten Blutkörperchen. Aber andererseits sind doch bei

i einer erheblichen Anzahl von Kranken, die nicht zur Sektion |

gelangten, kernhaltige rote Blutkörperchen im zirkulierenden
Blut gefunden worden. Dafür, daß dem Knochenmark eine
wesentliche Rolle bei ‘der Mehbrproduktion von roten Blut-

' körperchen für einen Teil dieser Fälle zukommt, spricht
‘ auch der Umstand, daß öfters gleichzeitig eine Vermehrung
- der dem Markgewebe entstammenden weißen Blutkörperchen,

E an. auch (zum Teil reichlich) Myelozyten gefunden
- wurden. | | |

| Wenn im. Blute anderer Patienten kernhaltige rote
Blutkörperchen vermißt wurden, so kann dies zum Teil da-
ran liegen, daß sie nicht andauernd genug gesucht wurden.
Schon Türk hat betont, daß er in seinen Fällen manchmal
recht lange nach Normoblasten suchen mußte. Auch kann
ihre Häufigkeit zu verschiedenen Zeiten bei Patienten’ mit
Polyzythämie ebenso . verschieden sein, wie bei schweren
anämischen Zuständen. Auch bei letzteren gelingt es
manchmal ganz ‚leicht, kernhaltige Erythrozythen zu finden,
während man zu anderer Zeit trotz .eifrigen Suchens

keine findet. ee
. Wir dürfen. nicht vergessen, daß sich die Polyzythämie
meist ganz allmählich ; im Laufe von vielen Monaten und
‚Jahren herausbildet. Findet während eines so langen Zeit-
raumes dauernd oder zeitweise eine — wenn auch an sich
nicht sehr erhebliche — Mehrproduktion. von Erythrozyten
statt, ohne daß gleichzeitig ein vermehrter Zerfall eintritt,
so Ist: wohl verständlich, daß sich allmählich recht hohe

Werte ergeben können.

Aus: der Medizinischen Universitätspoliklinik in Tübingen.

Die unblutige Blutdruckmessung und ihre Be-

deutung für die praktische Medizin

Prof. Dr. Otfried Müller, Vorstand der Poliklinik.

| I. Teil. |

Die. Messung des systolischen Druckes.
en (Methodik.) l |
M. H.! Die Untersuchung des Pulses hat von alters
her in der medizinischen Praxis eine bedeutsame Rolle ge-
spielt; Die Aerzte alter wie neuer Zeit waren bestrebt, aus
der. charakteristischen Eigenart der pulsatorischen Blut-
bewegung Schlüsse auf den Zustand des Zirkulationssystems
im besonderen und damit auf Gesundheit oder ‘Krankheit
des Organismus im allgemeinen zu ziehen. Entsprechend

der ungeheuren Kompliziertheit der dabei zu beurteilenden

Bewegungsvorgänge sah man sich aber bald genötigt, schon
bei der. einfachen -Palpation zu analysieren..und ‚gewisse
Grundeigenschaften des Pulses jeweilig gesondert zu be-
trachten. So richtete man sein Augenmerk auf die Zahl
der Pulsschläge in der Zeiteinheit, die Frequenz; auf die
zeitliche Gleichmäßigkeit der verschiedenen Wellen, die Re-

_ 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

Fin einheitlicher Sektionsbefund, der dem’
. Symptomenkomplexe Polyzythämie mit Milztumor
- entsprechen würde, existiert demnach nicht.

47

schwellung bei diesen Zuständen. Zum Teil handelt. es sich
um die Zeichen bloßer Stauung, wie sie in denjenigen
Fällen, die unter dem Bild der Herzinsuffizienz zugrunde
gehen, leicht erklärlich ist. Gänzlich hypothetisch ist die An-

| nahme mancher französischer Autoren, daß durch den Ausfall

der Blutkörperchen zerstörenden Funktion der Milz oder (be-
ziehungsweise und) Leber ein verminderter Untergang der
Erythrozyten stattfinde. Ebensowenig haben die bisherigen Sek-

| tionen Anhaltspunkte dafür ergeben, daß, wie dies E. Grawitz

vermutet, eine pathologische erythroblastische Funktion. des
Milz- und Lebergewebes im Sinne ihrer embryonalen Tätig-
keit vorliege. Die Beziehung der besonderen pathologischen
Veränderungen der Milz (unter anderem Tuberkulose), die
vereinzelt gefunden wurden, zu der Polyzythämie ist ganz
zweifelhaft. |

- Der Umstand, daß. in zwei. von Cominotti und von
Deruschinski mitgeteilten Fällen die Exstirpation der Milz
ohne Einfluß auf die Polyzythämie war, spricht ebenfalls
gegen eine wesentliche ätiologische Bedeutung der

Milzschwellung. | |
Auch die bei der Mehrzahl der Kranken beobachtete

- Ausscheidung von Eiweiß und Zylindern findet in den Ob-

duktionsbefunden keine einheitliche Erklärung. In einzelnen

Fällen fand man chronische Nephritis, in anderen nicht. .

Die Beobachtungen am Lebenden sprechen dagegen, in den
letzteren Fällen einfach Stauungsniere anzunehmen, die
freilich dann gefunden wird, wenn der Tod unter den Sym-
ptomen der Herzinsuffizienz erfolgt. In einem Teil der Fälle
mochten arteriosklerotische Veränderungen der Nieren oder

Komplikation mit Schrumpfniere die Albuminurie bedingen.

Aber in anderen weicht der Harnbefund wesentlich

ab von .demjenigen der arteriosklerotischen oder der

„genuinen“ Schrumpfniere. Noch an zwei weitere Möglich-
keiten muß man denken: die unbekannte Krankheitsursache
könnte zu einer. chronischen Nierenveränderung führen oder
die (vielleicht verlangsamte) Durchströmung der Nieren mit
einem abnorm zusammengesetzten Blute ‘könnte die Aus-
scheidung von Eiweiß und Zylindern verursachen. E

Zur Aufklärung der Entstehung der Albuminurie bei
Polyzythämie sind noch weitere Untersuchungen — klinische,
anatomische und experimentelle — nötig. (Schluß folgt.)

u Abhandlungen. .

gularität; auf ibre räumliche und dynamische Gleichmäßig-
keit, die Aequalitát; auf die Form der einzelnen Welle, ob
sie rasch ansteigt (Zelerität), oder langsam (Tardität), oder
ob sie einen deutlichen Doppelschlag wahrnehmen läßt
(Dikrotie); auf die Weite des Arterienrohres, die Füllung,
und die Ausgiebigkeit der pulsatorischen Exkursionen, die
Größe; sowie endlich auf den im Gefäß herrschenden Druck,
die Härte oder die Spannung des Pulses. Einzelne dieser
Eigenschaften, wie z. B, die Frequenz, sind in den weitaus
meisten Fällen leicht, andere, wie der Druck, oft recht

schwer zu. beurteilen. ; p

Es mochte angesichts dieser Schwierigkeiten von großer

Bedeutung erscheinen, als es nach Einführung der graphi-
schen Methoden in die Medizin durch Marey und seine
Schule möglich wurde, .die pulsatorische Blutbewegung in

Form einer Kurve graphisch darzustellen. Hatte man erst

eine graphische Darstellung des Ablaufes der pulsatorischen
Blutbewegung, so lag der. Gedanke ihrer genauen Aus-
messung nach den Gesetzen der analytischen. Geometrie
nahe.
veränderte. Pulswelle in absoluten Zahlen darzustellen und
daraus wichtige Schlüsse abzuleiten. Entsprechend diesen
kiibnen Hoffnungen war die Bewertung des Sphygmographen
zunächst eine hohe. Um so größer aber wurde die Ent-
täuschung, als. sich allmählich herausstellte, wie schwer die

Völlig unklar ist noch die Rolle der Milz- und Leber-

Man mochte hoffen, die normale und die krankhaft .

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48

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

12. Januar.

sphygmographische Kurve zu deuten war, welche Ungenauig-
keiten ihr anhafteten, und wie fern die Möglichkeit lag, sie
nach absolutem Maß auszumessen. So erklärt es sich, daß
man den Sphygmographen- erst als ein diagnostisches Hilfs-
mittel ersten Ranges und später vielfach als eine nutzlose
Spielerei anzusehen geneigt war. Viel kritische Arbeit war
hier nötig, um die Betrachtung der Dinge auf das richtige
Maß einzustellen.

Zunächst mußte klargestellt werden, was die sphygmo-
graphische Kurve denn eigentlich zum Ausdruck bringt. Um
das aufzufassen, ist es zweckmäßig, sich nach dem Vor-
gange von v. Kries und Frey eines dreifachen Gedanken-
schemas zu bedienen. Eine einzelne Pulswelle nimmt ein-
mal einen gewissen Raum ein, sie läuft zweitens mit einer
bestimmten Geschwindigkeit ab, und sie geht drittens mit
eigenartigen Energieschwankungen (Druckschwankungen)
einher. Man kann also an ihr räumliche, zeitliche und dy-
namische Verhältnisse gesondert ins Auge fassen. Betrach-
tet man die Pulswelle rein als Funktion des Raumes, das
heißt sieht man einzig und allein auf den Ablauf ihrer räum-
lichen Ausdehnung, so erhält man den Begriff des Volumen-
pulses. Diesem Begriff entspricht annähernd die Kurve des
Mossoschen Plethysmographen; sie ist eine ziemlich reine
Volumenkurve des Pulses. Betrachtet man weiter die Puls-
welle ausschließlich als Funktion der Zeit, das heißt sieht
man nur auf den Ablauf ihrer Geschwindigkeit in der Zeit-
einheit, so erhält man den Begriff des Strompulses. Diesem
Begriff entspricht annähernd das Photogramm des v. Kries-
schen Flammentachographen; es ist eine fast reine Strom-
pulskurve. Betrachtet man endlich die Pulswelle nur als
Funktion der Energie, das heißt sieht man ausschließlich
auf den Ablauf ihrer Energie- (Druck-) Schwankungen, so
erhält man den Begriff des Druckpulses. Dieser letzteren
Vorstellung entspricht mit mehr oder weniger großer Ge-
nauigkeit (je nach der technischen Vollkommenheit des
Apparates) die Kurve des Sphygmographen. Die alten
Mareyschen Sphygmographen gaben wegen der Schleude-
rung ihres ungeeigneten und sehr massigen Hebelwerkes
stark entstellte Druckkurven; bei den neueren Apparaten
nach Jaquet und Anderen ist dieser Fehler schon geringer;
bei den neuesten photographisch registierenden Pulsschreibern
Otto Franks ist er, soweit das überhaupt möglich ist, aus-
geschaltet. Wir bekommen mit diesen äußerst empfindlichen
und vollkommenen Instrumenten in der Tat ein richtiges
Bild vom Ablauf der Druckschwankungen im Gefäß. Für
die Praxis sind diese Apparate aber selbstverständlich nicht
verwendbar.

Wenn die sphygmographische Kurve eine Druckkurve
ist, so entspricht ihr höchster Punkt dem systolischen, ihr
tiefster dem diastolischen Blutdruck. Die Kurve hat nun
aber den großen Nachteil, daß sie nach unbekanntem Maß-
stab geschrieben ist. Hat der Sphygmograph eine Zeit-
schreibung, so ist zwar die Abszisse (Horizontale des Ko-
ordinatenkreuzes) bekannt; die Ordinate aber (Senkrechte
des Koordinatenkreuzes), welche die Druckhöhen anzugeben
hätte, bleibt unbekannt. Wir ersehen aus einer (richtig ge-
schriebenen) Druckkurve, wie der systolische Druck relativ
zum diastolischen gelegen ist, welchen Wert nach absolutem
Maß aber die beiden Punkte haben, erfahren wir nicht. Das
ist der Grund, warum selbst relativ vollkommene Sphygmo-
gramme für die Kreislaufdiagnostik für sich allein stets von
untergeordneter Bedeutung blieben. Man bekam mit dem
Sphygmogramm Aufschluß über die Frequenz, die Regulari-
tät, die Aequalität, bis zu einem gewissen sehr fragwürdigen
Grade über die Zelerität und Tardität und andere gröbere
Abweichungen der Pulsform, wie die Dikrotie, aber damit
"hatte es auch sein Bewenden; eingreifendere Schlüsse auf
Erkrankungen der Kreislauforgane, speziell des Herzens einer-
seits und der Gefäße andererseits konnten vor der Kritik
nicht bestehen, |

Bei dieser Lage der Dinge mußte es von allergrößtem

Wert sein, eine Methode zu gewinnen, mittelst derer man

auch ohne Eröffnung des Gefäßes, also auf unblutigen Wege,
einen oder besser mehrere Punkte des Sphygmogrammes
nach absolutem Maß festzulegen vermochte Es ist das
große Verdienst v. Baschs, zuerst die Methode gefunden
zu haben, welche die Lösung dieser Aufgabe anbahnte, und
deren Prinzip unserer heutigen unblutigen Druckmessung
zugrunde liegt, wenn auch die technischen Details völlig
andere geworden sind. v. Basch bestimmte zuerst den
in einer uneröffneten Arterie herrschenden systolischen oder
Maximaldruck, das heißt also den Höchstpunkt der sphygmo-
graphischen Kurve, indem er die Arterie mit einer Pelotte
zusammendrückte und die dazu nötige Kraft maß. Er sagte
sich: wenn man eine wassergefüllte Gummipelotte auf eine
Arterie drückt, die auf harter Unterlage liegt (Temporalis,
Radialis), so wird die Arterie zusammenfallen und für den
Blutstrom unwegsam werden, wenn der Druck des Wassers
in der Pelotte den Maximaldruck im Gefäß eben übersteigt.
Man braucht also nur achtzugeben, in welchem Moment
der peripher von der aufgesetzten Pelotte fühlbare Puls bei
steigendem Außendruck völlig erlischt, oder wann er bei
sinkendem Außendruck eben wieder fühlbar wird, um das
mit der Wasserpelotte verbundene Manometer abzulesen.
Der in diesem Augenblick abgelesene Wert entspricht dem
systolischen oder Maximaldruck in dem untersuchten Gefäß.
Eine dem v. Baschschen Verfahren ähnliche Methode ist
außerhalb Deutschlands unter dem Namen Potains bekannt.

So prinzipiell wichtig diese ersten sphygmomanometri-
schen Methoden sein mochten, so viele Mängel hafteten
ihnen infolge ihrer technischen Unvollkommenheit an. Die
Werte, die man mit ihnen erhielt, waren recht ungenau.
Liegt die Arterie nicht sehr oberflächlich und nicht unmittel-
bar auf knöcherner Unterlage, wie das bei etwas stärkeren
Personen namentlich an der Radialis gar zu leicht vor-
kommt, so wird die Messung infolge der einseitigen Kom-
pression des Gefäßes ganz leicht mit einem Fehler bis zu 60
ja sogar 80 mm Hg behaftet. Gewöhnlich bemißt man
in der Radialis mit dem v. Baschschen Instrument den
Maximaldruck auf 140—160 mm Hg, was nach den neuer-
dings von O. Müller und Blauel ausgeführten direkten
Druckmessungen in der eröffneten Radialis in der Tat dem
vorhin genannten, von Tigerstedt und Sahli geschätzten
Fehler annähernd entsprechen würde.

Im Hinblick auf diese Fehler und ihre hauptsächlichen
Ursachen bedeutete es daher einen Fortschritt, als Riva-
Rocci eine Methode angab, um durch allseitige Kompression,
die ein Ausweichen unmöglich macht, den systolischen Druck
in einer Arterie zu bemessen. Er legte um den Oberarm
einen mit Luft gefüllten, dicht anschließenden Schlauch und
blies diesen mittelst eines einfachen Gummigebläses so lange
auf, bis der Radialpuls eben verschwand. In diesem Augen-
blick las er das mit dem Luftschlauch verbundene Mano-
meter ab. Dann ließ er den Druck im Luftschlauch wieder
langsam absinken und fixierte am Manometer den Moment,
in dem der erste Radialpuls eben fühlbar wurde. Er erhielt
auf diese Weise zwei Werte, die häufig ziemlich genau
übereinstimmen, häufig aber auch etwas differieren. In der
Regel ist der Wert, den man beim Verschwinden des Radial-
pulses abliest, etwas höher, als der, welcher bei seiner
Wiederkehr gefunden wird. Wie sich neuerdings ergibt
(siehe O. Müller und Blauel), bestimmt man beim Ver-
schwinden des Radialpulses den Enddruck, bei seiner Wieder-
kehr den Seitendruck in der Brachialis. So feine Unter-
schiede haben aber für die Praxis keine Bedeutung. Diese
Methode der unblutigen Druckmessung, die das Verschwinden
respektive Wiederauftreten des Radialpulses als Kriterium für
die Ablesung des in der komprimierenden Manschette herr-
schenden Druckes ansetzt, ist später von v. Recklinghausen
als die „palpatorische Druckmessung“ bezeichnet worden.

are a i

m r. L

12. Januar.

Kaum hatte Riva-Rocci sein Instrument beschrieben
und kaum hatte es sich in überraschend schneller Weise in
der klinischen Praxis eingebürgert, da tauchten schon
Zweifel auf, ob die damit erhaltenen Werte wirklich auch
nur einigermaßen den absoluten Zahlen des Blutdruckes ent-
sprächen. Zahlreiche theoretische Ueberlegungen und viele
experimentelle Untersuchungen beschäftigten sich mit dieser
Frage. Namentlich Heinrich v. Recklinghausen wies
bereits im Jahre 1901 in einer sehr umfassenden kritischen
Darstellung darauf hin, daß mit einem so schmalen Kom-
pressionsschlauch, wie ihn Riva-Rocci seinerzeit angegeben
hatte (5—6 cm Breite) in der Tiefe der Weichteile keine
optimale Druckwirkung ausgeübt werden könne. Er zeigte,
daß man mit einer schmalen Kompressionsmanschette an dem
gleichen Arm einen bedeutend höheren Druck ausüben muß,
um die Pulsationen der Radialis zu unterdrücken, als mit
einer breiten. Während man mit einer 5—6 cm breiten
Manschette den Blutdruck eines ruhenden Menschen auf
palpatorischem Wege etwa zu 140—150 und eventuell noch
mehr mm Hg bemißt, findet man unter gleichen Verhält-
nissen mit einer 15—16 cm breiten Manschette einen Druck
von 110—120 mm Hg. v. Recklinghausen war geneigt,
diesen letzteren Wert als den richtigeren anzusehen und
empfahl deshalb den Gebrauch der breiten Kompressions-
- binde. Gegen diese Ansicht -opponierte namentlich Sabli
auf Grund gewisser theoretischer Anschauungen. Der Streit,
welche von beiden Manschetten den richtigeren Wert ergibt,
ging bis in die jüngste Zeit fort, und noch heute werden so-
wohl schmale als breite Manschetten in der Praxis verwendet.

Eine endgültige Lösung der Frage nach dem genauesten
Apparat zur unblutigen Messung des systolischen Druckes
Ist erst in allerjüngster Zeit durch die Arbeit von O. Müller
und Blauel erbracht worden. Diese maßen bei Amputa-
tionen direkt; den Druck im eröffneten Gefäße (Radialis oder
Brachialis) und verglichen die erhaltenen direkten Resultate
mit denjenigen der gleichzeitig vorgenommenen unblutigen
Druckmessung am gleichen Arm. Da zeigte sich denn, daß
die breite Manschette des Riva-Roccischen Apparates, wie
sie von Recklinghausen eingeführt ist, einen Fehler von
etwa + 7 bis 9 0/,, die schmale aber einen solchen von etwa
+ 40%, machte. Bei sehr starken Armen, sowie bei stärkeren
Drucksteigerungen wächst dieser Fehler bei beiden Man-
schetten noch an. Es läßt sich also sagen: Der Riva-
Rocci-Recklinghausenscho Apparat zur unblutigen
Messung des systolischen Blutdruckes gibt Nähe-
rungswerte, deren Genauigkeit für klinische Zwecke
ausreichend erscheint; absolute Zahlen gibt er ent-
gegen den Annahmen v. Recklinghausens nicht. Die
Werte sind relativ und können wegen der Geringfügigkeit
des Fehlers zu vergleichenden Untersuchungen unbedenklich
herangezogen werden. Selbstverständlich wird man auf sehr
geringfügige Druckunterschiede von nur wenigen Millimetern
keine weittragenden Schlüsse bauen. Dazu sind die Me-
thoden zu wenig genau. Gröbere Abweichungen des Druckes
aber können mit dem Riva-Rocci-Recklinghausen leicht
erkannt und weiter verfolgt werden, und das ist für die
Praxis bereits von nicht zu unterschätzender Bedeutung.

Was die Zusammenstellung des Apparates betrifft, so
wählt man bei dem heutigen Stande der Technik am besten
eine Gummimanschette von zirka 15 cm Breite, deren äußeres
(vom Arm abgewandtes) Blatt mit starker Leinwand be-
klebt ist, um das Vorwölben nach außen zu verhindern,
und so den Druck möglichst auf den zu komprimierenden
Arm zu konzentrieren. Druckmanschetten mit äußerer Blech-
umhüllung an Stelle der Leinwand sind nicht so praktisch
Im Gebrauch, weniger haltbar und bedeutend teurer. Als
Meßinstrument empfiehlt sich für die Messung des systo-
lischen Druckes am meisten ein gewöhnliches Quecksilber-
Manometer. Zur Druckerzeugung reicht ein einfaches Gummi-
gebläse hin. Ein Apparat in dieser Ausführung, der sich

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

49

auch bei stärkerer Inanspruchnahme jahrelang bewährt, ist
schon zu einem Preise von 26,50 Mark erhältlich (Katalog
von Streisguth in Straßburg). Will man ein transportables
Quecksilbermanometer haben, das sich in der Tasche mit-
führen läßt, so empfehlen sich am meisten die zusammen-
klappbaren Instrumente nach Sahli, wie sie mit Manschette
und Gebläse, sowie den nötigen Schlauchleitungen und Ven-
tilen bereits zum Preise von 35 Mk. erhältlich sind (die
gleiche Firma).

Wählt man an Stelle des Quecksilbermanometers ein
Federmanometer (sogenanntes Tonometer), wie es seinerzeit
schon von Basch und Anderen, neuerdings in besonders
vollkommener Weise von v. Recklinghausen konstruiert
ist, so erhöht sich der Preis des Apparates sehr wesentlich,
ohne daß damit für die Bestimmung des systolischen
Druckes ein praktisch wirklich ins Gewicht fallender Vor-
teil gewonnen würde. Allerdings kann man bei Verwendung
eines Tonometers den systolischen Druck auf zwei ver-
schiedenen Wegen bestimmen, und es ist nicht ausgeschlossen,
daß man auf diese Weise dem wahren Druckwert noch etwas

näher kommt, als bei der gewöhnlichen palpatorischen Be-

stimmung; allein der dadurch erzielte Vorteil ist ein so ge-
ringfügiger, daß er für den Praktiker entschieden durch den
hohen Preis (202,15 Mk. für den kompletten Apparat) völlig
in den Hintergrund tritt. Immerhin ist es bei der großen
Verbreitung, die das v. Recklinghausensche Tonometer
in der kurzen Zeit seines Bestehens bereits innerhalb klini-
scher Institute gefunden hat, und bei seiner Bedeutung für
die Messung des diastolischen Druckes, von der weiter unten
die Rede sein wird, nötig, auch auf seine Anwendung zur
Bestimmung des systolischen Druckes einzugehen. Man
kann den systolischen] Druck mit dem Tonometer v. Reck-
linghausens einmal in der gewöhnlichen, sogenannten pal-
patorischen Weise messen, indem man am Instrument den
Manschettendruck abliest, bei dem der Radialpuls verschwindet
respektive wiederkehrt. Man kann dann aber weiter auch
so messen, daß man die Bewegungen der Tonometernadel in
bestimmter Weise als Kriterium für die Ablesung des Druckes
benutzt, und dieses neue Verfahren nennt v. Reckling-
hausen die oszillatorische Methode der Blutdruckmessung.
Sie beruht auf folgenden Tatsachen; In dem Augenblick, in
dem der Druck in der Manschette den systolischen Druck
im Gefäß überschreitet, fällt die Arterie völlig zusammen
und läßt kein Blut mehr passieren. Bleibt nun der Druck
in der Manschette zunächst auf dieser Höhe, so klopft der
Puls in dem blinden Ende der verschlossenen Arterie an-
dauernd gegen den oberen Rand der Manschette und erzeugt
damit kleine Druckschwankungen in ihr, die sich am Tono-
meter als kleine Oszillationen des Zeigers äußern. Läßt man
dann weiter den Druck in der Manschette etwas sinken, so
kommt ein Augenblick, in dem sich das Gefäß eben unter
der komprimierenden Binde zu eröffnen beginnt, in dem der
Puls gerade durch die Manschette durchtritt. In diesem
Moment, oder besser gesagt, während dieses kurzen Zeit-
raumes klopft der Puls nicht nur gegen den oberen Rand,
sondern gegen wachsende Teile der Innenfläche der Man-
schette. Die durch diese stärkere Bewegung der inneren
Wand innerhalb der Manschette erzeugten Druckschwan-
kungen werden rasch größer und äußern sich in stärkeren
Oszillationen der Tonometernadel. Man würde also abzu-
lesen haben, bei welchem Druck die erst ganz geringfügigen
Oszillationen des Tonometers stärker werden und man würde
entsprechend den obigen Ueberlegungen diesen Druck als
den systolischen Blutdruck in der Brachialis auffassen
können. Häufig markiert sich allerdings der Zeitpunkt des
Größerwerdens der Oszillationen am Apparat nicht mit
idealer Präzision.

Selbstverständlich sind die Ueberlegungen, auf denen
die Methode beruht, schematischer Natur. Die Druck-
schwankungen des Artericninneren übertragen sich nicht

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50 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

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unmittelbar auf das Tonometer; vielmehr liegt zwischen

beiden Punkten die Arterienwand mit ihrer häufig beträcht-

lichen Rigidität, es liegen dazwischen die oft recht volumi-
nösen Weichteile des Armes (Muskulatur, Faszien, Fett-
gewebe, Haut), weiter die innere Manschettenwand und die
relativ große Luftmasse im Kompressionsschlauch und den
zum Tonometer führenden Schläuchen. Wollte man nun die
oben geschilderte Meßmethode als physikalisch einigermaßen
exakt ansehen, so müßte man fordern, daß zwischen dem
Arterieninnern und dem Tonometer, wie bei der direkten
Messung im eröffneten Gefäß nur homogene Flüssigkeit, d.h,
eine inkompressible und inelastische Materie von möglichst
geringer Masse gelegen wäre. Da nun die aufgeführten
Zwischenmedien einmal keineswegs physikalisch homogen
sind und zweitens den Forderungen der Inelastizität und
Inkompressibilität nicht annähernd genügen, so kann auch
das oszillatorische Verfahren der unblutigen Messung des
systolischen Druckes naturgemäß immer nur Näherungswerte
geben. Von absoluten Zahlen kann keine Rede sein. Ge-
setzt also selbst den Fall, der Fehler dieses Verfahrens wäre
wirklich etwas kleiner, als der bei der palpatorischen Messung
mit dem Quecksilbermanometer (was erst noch zu beweisen ist),
so würde doch der fast zehnfach größere Preis des Instru-
mentes die Methode für die Praxis schwer verwendbar machen.

Außer dem Riva -Rocei - Recklinghausenschen
Apparat, der als das zuverlässigste Instrument zur Be-
stimmung des systolischen Druckes im Vordergrund des
praktischen Interesses steht, sind nun noch sehr zahlreiche
andere Methoden zur Erreichung des gleichen Zieles emp-
fohlen worden. Es würde zu weit führen, alle diese vielen
Apparate hier namhaft zu machen und im einzelnen zu
kritisieren. Nur einer Methode muß noch gedacht werden,
weil sie sich durch ihre Handlichkeit und Eleganz eine ge-
wisse Stellung erobert hat, und weil sie auch in der Tat für
manche Zwecke brauchbar ist. Ich meine das Gärtner-
sche Tonometer. Gärtner ging von der sehr richtigen
Idee aus, daß es zweckmäßig sei, das Kriterium für die
Ablesung des Manometers, das bei der palpatorischen Druck-
messung dem Tastsinn übertragen ist, lieber dem objektiveren
Gesichtssinn anzuvertrauen, Er anämisierte daher die End-
phalanx eines Fingers durch Ueberstreifen eines Gummi-
ringes und unterhielt die Anämie dieses Teiles, indem er
auf die Mittelphalanx des betreffenden Fingers eine luft-
haltige Gummimanschette (nach Art der von Riva-Rocci
am Oberarm verwendeten) aufsteckte und diese stark auf-
blies. Zerschnitt er nun den anámisierenden Gummiring,
so wurde die Anämie der Fingerspitze durch den Druck der
Manschette unterhalten, der den Druck in den Fingerarterien
übertraf und diese deshalb zudrückte. Ließ er dann den
Druck in der Fingermanschette durch ein feines Auslaß-
ventil allmählich absinken, so eröffneten sich die Finger-
arterien schließlich unter der komprimierenden Binde, und
das Blut konnte in die Fingerbeere einschießen, um sie sehr
deutlich zu röten. Gärtner empfalıl, im Moment des ersten
Einschiessens des Blutes das der Manschette angeschlossene
Manometer abzulesen, und setzte den so erhaltenen Druck
gleich dem systolischen Druck in den Fingerarterien. Die
Methode ist von v. Recklinghausen später mit dem
Namen der erubeszitorischen Druckmessung belegt worden;
sie hat manches für sich. Sie ist leicht auszuführen, das
Instrumentarium ist kleiner als beim Riva-Rocci-Reck-
linghausen und darum leichter transportabel, und der
Patient braucht sich nicht zu entkleiden. Genauer als die
Riva-Rocci-Recklinghausensche Methode ist sie trotz
der Verwendung des zuverlässigeren Gesichtssinnes nicht.
Das haben die Untersuchungen von O. Müller und Blauel
ergeben. Diese fanden bei Vergleich der direkten Messung
in einer eröffneten tiefen Fingerarterie mit der unblutigen
Messung nach Gärtner einen Fehler von etwa +19,
Das ist recht beträchtlich. Dazu kommt, daß die Gärtner-

12. Januar.

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sche Methode, wie schon v. Recklinghausen ausgefiihrt
hat, infolge ihres Angriffspunktes an sich bezüglich der Be-
wertung ihrer Resultate ungünstiger dasteht, als die Riva-
Rocci-Recklinghausensche. Jene mißt den Druck in den
Fingerarterien, dasheißt in weit peripherwärts gelegenen Teilen,
diese in der Brachialis, das heißt viel mehr zentralwárts. Was
wollen wir aber bei der Druckmessung erfahren? Möglichst
doch den Druck in der Aorta, von dem der gesamte Kreis-
lauf abhängig ist, nicht aber den bereits stark und unbe-
rechenbar veränderten Druck in irgend einem peripheren
Arteriengebiet, der auf den Aortendruck nur sehr unsichere
Schlüsse zulábt. Nun hat man immer gesagt, das Druck-
gefälle aus der Brachialis bis in die Fingerarterien sei nicht
so groß, es gehe ganz gut an, aus dem Druck in diesen
kleineren Gefässen Rückschlüsse auf den Aortendruck zu
machen. Man sehe sich aber das riesige Druckgefälle an,
das O. Müller und Blauel bei derselben Person innerhalb
ganz kurzer Zeit zwischen der eröffneten Radialis und der
eröffneten Fingerarterie festgestellt haben. Der Druck in
den Fingerarterien ist eben doch bereits stark entstellt gegen-
über dem Aortendruck und, was viel schlimmer ist, er
ist durch die wechselnde Gefäßweite dieser kleinen Arterien
dauernd unberechenbaren Schwankungen ausgesetzt, die mit
dem Aortendruck nicht parallel zu gehen brauchen. Sind
die Finger kalt, so sind die Arterien eng, werden sie warm,
so erweitern sich die Gefäße beträchtlich, damit treten be-
deutende Druckunterschiede auf, die rein lokaler Natur sind
und mit dem Aortendruck gar nichts zu tun haben. Diese
Druckunterschiede mögen sich nun gelegentlich zu dem an
sich schon großen Fehler des Instrumentes hinzuaddieren
und das Resultat der Messung über Gebühr entstellen.
Jedenfalls kann man das Gärtnersche Tonometer
zur einmaligen Beurteilung zentraler Druckver-
hältnisse nur dann benutzen, wenn man sich mit
einem nur sehr näherungsweise richtigen Resultat
begnügen mag; und man kann es zu vergleichenden
Untersuchungen nur dann heranziehen, wenn man
bestimmten Grund zu der Annahme hat, daß die
Weite der Fingerarterien sich nicht während der
Untersuchung durch irgend welche vasomotorischen
Einflüsse nennenswert ändert.

Die Messung des systolischen Druckes.
(Bedeutung der Methodik.)

Was ist nun mit der Möglichkeit, den systolischen
Blutdruck mit mehr oder weniger großer Präzision zu be-
stimmen, tatsächlich gewonnen? Der höchste Punkt des
Sphygmogrammes ist annähernd festgelegt, das Maximum
der Druckkurve ist bekannt geworden. Mißt man mit dem
Riva-Roccischen Apparat, so bestimmt man diesen Punkt
für eine der Aorta nicht allzu fern liegende Arterie, und
man ist berechtigt, aus dem gefundenen Wert gewisse
Schlüsse auf den Maximaldruck in der Aorta zu machen.
Den Druck in der Aorta und in der Brachialis des Menschen
ohne weiteres zu identifizieren, ist man freilich keineswegs
berechtigt, das ist nachweisbar falsch und hat, wie weiter
unten gezeigt werden wird, zu verhängnisvollen Trug-
schlüssen geführt. Man erfährt also durch die Messung des
Maximaldruckes in der Brachialis mit einer gewissen, aller-
dings nicht absoluten Bestimmtheit, welcher Höchstdruck
durch die jeweilige Tätigkeit des Herzens einerseits und
den jeweiligen Widerstand im Gefäßsystem andererseits In
der Aorta hervorgerufen wird. (Es spielen bei der Bestim-
mung dieses Druckes zwar noch einige Faktoren wie die
Blutmenge und die innere Reibung des Blutes eine Rolle,
doch ist diese eine verhältnismäßig unbedeutende und kann
ohne großen Fehler für die gewöhnliche Betrachtung Ver-
nachlässigt werden.) Der Höchstdruck in der Aorta, von der
aus die Gefäße aller Körperprovinzen mit Blut versorgt
werden, ist nun selbstverständlich ein äußerst wissenswerter

12. Januar.

Faktor. Freilich hat man auch seine Bedeutung anfangs | der sogenannten Hypertonien. Es ist bekanntlich nicht
bei weitem überschätzt. Man wußte früher nicht genug von | leicht, Steigerungen des Druckes durch die einfache Palpa-
der weitgehend selbstständigen Tätigkeit des Gefäßsystems. | tion der Arterie zu erkennen. Wenn das Gefäß eng und
Man stellte sich die Arterien als Gummischläuche, das Herz | hartwandig ist, so wird sich auch der Erfahrene namentlich
als eine Pumpe vor und glaubte demgemäß, daß Druckver- | bei der Beurteilung des Radialpulses immer wieder täuschen.

änderungen in dem so aufgebauten System im wesentlichen | Romberg empfiehlt in solchen Fällen, den Puls in weiteren

durch Aenderungen in der Tätigkeit der Pumpe bedingt | und mehr zentral gelegenen Arterien zu untersuchen, und
seien. Mit anderen Worten, man schloß aus eintretenden | in der Tat bekommt man meist ein besseres Urteil, wenn
Veränderungen des Höchstdruckes in der Aorta auf gleich- | man die Brachialis, die Karotis oder die Femoralis mit dem
sinnige und womöglich gleichstarke Aenderungen in der | Finger zusammendrückt. Aber in manchen Fällen versagt
Herztátigkeit. Das ist unberechtigt. Aendert sich der | auch das; und eine Messung ist ja zudem auf diese Weise
Maximaldruck in der Aorta, so kann das sowohl an einer | nicht möglich. Mißt man nun regelmäßig den Druck, so
Veränderung der Herztätigkeit, als an einer Veränderung | findet man bei zahlreichen Menschen Drucksteigerungen, bei
des Gefäßwiderstandes liegen, und man hat an der Hand der | denen sich außer vielleicht einer Akzentuation des zweiten
Messung des systolischen Druckes kein Mittel, zu entscheiden, | Aortentones physikalisch-diagnostisch noch keine anderwei-
welche von beiden Ursachen in gegebenen Falle vorliegt.
Konnte man nun auch Abweichungen der Herztätigkeit Bruchteil der Fälle wird man daraus auf das Bestehen einer
aus dem Resultat der Messung des systolischen Druckes | interstitiellen Nephritis schließen dürfen und wird diese Ver-
nicht unmittelbar erschließen und beurteilen, so hätte man ! mutung auch oft durch entsprechende Veränderungen des
doch wenigstens ein Urteil darüber erwarten dürfen, ob der | Urines bestätigt finden. Häufig fehlt allerdings auch jede
Gesamtkreislauf (das Zusammenarbeiten von Herz und Ge- | mit den gebräuchlichen Mitteln nachweisbare Urinverände-
fäßen) in befriedigender, für die Bestreitung der Organfunk- | rung. Man wird dann daran zu denken haben, daß bei ge-
tionen zweckdienlicher Weise unterhalten würde oder nicht. | wissen Lokalisationen der Arteriosklerose (Splanchnikusskle-
Aber selbst dieses Urteil ist aus der alleinigen Berücksichti- | rose), sowie bei bestimmten Blutveränderungen (Hyperglo-
gung des systolischen Blutdruckwertes nicht unter allen Um- | bulie) andauernde Drucksteigerungen vorkommen. Für
ständen gerechtfertigt. Wir wissen zwar, daß ein systo- | manche Hypertonien wird auch erst die weitere Forschung
lischer Druck von 100 bis 125 mm Hg (gemessen nach | Erklärung bringen können.
Riva-Rocci-Recklinghausen) im allgemeinen genügt, um Auch die Feststellung vorübergehender Drucksteige-
in der Ruhe eine normalen Verhältnissen entsprechende | rungen, wie sie bei Schmerzen verschiedenster Art, bei An-
Durchblutung der Gewebe zu gewährleisten. Wir wissen | fällen von Angina pectoris, bei tabischen Krisen und anderen

auch, daß ein wesentliches Absinken dieses Druckes geeignet | vasomotorischen Erregungen gelegentlich vorkommen, kann

ist, Störungen der Organfunktionen hervorzurufen. Wir | diagnostisch wichtig werden. Weiter ist die Druckmessung
dürfen aber z. B. aus der Tatsache einer andauernden Steige- | gelegentlich ein gutes Mittel zur Feststellung von Inäqualitäten
rung dieses Druckes nicht ohne weiteres den Schluß ziehen, | des Pulses. Bläst man die Manschette so weit auf, daß der Puls
daß der Kreislauf ebensogut oder gar besser funktionieren | eben verschwindet, so kann man sich überzeugen, daß häufig
müsse, als bei normalen Druckwerten. Erfahrene Kliniker | einzelne Pulse noch durch die Manschette dringen und an der
wußten schon lange, daß unter Umständen ein wesentlich | Radialis fühlbar werden, auch wenn man mit dem Finger
gesteigerter Druck bestehen kann (160 bis 180 und mehr | keine sehr deutliche Ungleichheit der einzelnen Wellen ver-
Millimeter Hg statt 120), und daß trotzdem offensichtlich | spürt hat.
der Kreislauf darniederliegt, daß Stauungen bestehen und Von Wichtigkeit ist dann natürlich auch die Feststel-
alle Zeichen einer Kreislaufinsuffizienz ausgesprochen sind. | lung eines abnorm niedrigen Druckes bei Herzkranken jeder
Sie kannten auch die Tatsache, daß diese Erscheinungen | Art, sowie bei vasomotorischen Kollapsen, ser es reflekto-
besser werden können, wenn der Druck sinkt. Romberg | rischer, sei es toxischer und infektiöser Natur. Endlich ist
hat das schon vor langen Jahren gelehrt, Sahli hat es später | die Verfolgung der therapeutischen Maßnahmen, wie Dar-
mit dem Namen ,Hochdruckstauung“ bezeichnet. reichung von Exzitantien, Wasserbádern, oder Medizinal-
Es geht also mit dem systolischen Blutdruck, wie mit | bädern, häufig nicht nur interessant, sondern praktisch wichtig.
anderen diagnostischen Daten auch, man kann sich ihrer | Als Beispiel dafür sei nur angeführt daß bei manchen Herz-
nur dann mit Vorteil bedienen, wenn man sie mit zahl- | kranken, denen ‚kohlensäurehaltige Solbäder schlecht be-
reichen anderen Tatsachen zusammenhält, die mit anderen | kommen, der systolische Druck während des Bades nach-
Methoden oder durch die einfache Beobachtung festgestellt | weisbar sinkt, statt, wie er sollte, zu steigen. Es liegt nicht
sind. Unter dieser Voraussetzung spielt aber die Fest- | in der Absicht dieser Ausführungen, alle die Fälle aufzuzählen
stellung des systolischen Druckes eine diagnostisch un- | und näher zu besprechen, in denen die Messung des systo-
gemein wichtige Rolle, und ihre häufige Ausübung kann nur | lischen Druckes für den Arzt wünschenswert und von Nutzen
jedem Arzt empfohlen werden. Es ist geradezu erstaunlich, | sein kann. Es sollte nur an einigen besonders prägnanten
wieviel durch die häufige Messung des systolischen Blut- | Beispielen gezeigt werden, wie groß dieser Nutzen sein mag
druckes z. B. in einer poliklinischen Sprechstunde dia- | und wie wichtig es ist, daß die Methodik, nachdem sie zu-
gnostisch genützt werden kann. Obenan steht bei solchem | verlässig, einfach und billig geworden ist, in weitesten Kreisen
ambulanten Material die Feststellung der Drucksteigerungen, | angewandt wird. (Fortsetzung folgt.)

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2. on + Bi

tigen Veränderungen feststellen lassen. In einem sehr großen l

Aus der Chirurgischen Abteilung des k. k. Kaiser Franz Josef-
Spitals in Wien.
Ueber Skapularkrachen

von
Primararzt Doz. Dr. Lotheissen.

Leichte Geräusche, die bei Bewegungen des Schulter-
blattes auftreten, sind nicht allzuselten. Viele können sie

absichtlich hervorrufen, indem sie ihre Skapula an den Thorax
pressen, während für gewöhnlich das Reiben ausbleibt. Auf
dieser Stufe können solche Geräusche noch als physiologisch
angesehen werden, selbst wenn sie dem freien Ohr ver-

nehmbar werden oder sich doch wenigstens durch die auf-

gelegte Hand wahrnehmen lassen. Nach Bassompiöre
findet es sich bei muskelkräftigen Individuen in zirka 70 %o,
wenn das Schulterblatt angepreßt wird und man mit den
Armen starke Bewegungen ausführen läßt. Einige Kollegen,

62

welche ein großes Material von Unfallkranken und Kassen-
patienten zu beobachten haben, erzählten mir, daß sie solche
leichtere Geräusche öfters finden, da die Kranken nicht
selten daraus Kapital schlagen möchten.

Steigert sich das Reiben bis zu einem lauten Knarren
oder Knacken, das bei den leisesten Bewegungen des Schulter-
blattes auftritt und auch auf einige Entfernung hin deutlich
wahrnehmbar ist, so muß man es als pathologisch ansehen.
Es ist ein Krepitieren, das für die aufgelegte Hand zwar
nicht so rauh ist wie bei einem Knochenbruche, aber doch
dem Knorpelkrepitieren einer Epiphysenlösung sehr nahe
steht. Terrillon verglich es ‚mit dem Zähneknirschen,
Galvagni mit dem Kaugeräusch eines Hafer fressenden
Pferdes.

‚ Diese pathologische Form muß man als ziemlich selten
bezeichnen. Man spricht hier von Skapularkrachen. Als
Frottement sous-scapulaire kennen die Franzosen dieses
Leiden schon seit 40 Jahren, da Boinet 1867 den ersten
Fall dieser Art beschrieb. Küttner hat vor einigen Jahren
darauf hingewiesen, daß dieses Leiden in deutschen Landen
noch wenig beachtet sei, und veröffentlichte den ersten
deutschen Fall aus der v. Brunsschen Klinik, denen er
21 Fälle aus der italienischen und namentlich französischen
Literatur anfügt. Seitdem wurde zwar eine neue Beobach-
tung Mauclaires veröffentlicht, in der deutschen Literatur
ist aber, soweit ich sehen konnte, kein neuer Fall auf-
getaucht.

An meiner Abteilung wurden in den letzten 5 Jahren
etwa 7000 stationäre und 40000 ambulante Patienten be-
obachtet. Rechnen wir davon die Frauen und Kinder ab
(obwohl auch Frauen betroffen wurden), so bleiben etwa
18000 erwachsene Männer übrig. Unter all diesen war
ein einziger, der Skapularkrachen zeigte; auch als wir
die übrigen Patienten zu dieser Zeit eigens daraufhin unter-
suchten, fand sich bei keinem das Phänomen auch nur inner-
halb der „physiologischen“ Grenzen.

Als Ursache des Leidens finden sich abnorme Knochen-
vorsprünge an den Rippen und an der Skapula, sowie Ver-
änderungen an der Muskulatur und endlich subskapulare
Schleimbeutelhygrome; manchmal ist aber gar kein bestimmter
Grund nachzuweisen.

Eine gewisse Rolle spielt die Atrophie des M. serratus
anticus major, der ja zwischen den Rippen und der Skapula
wie ein Polster eingelagert ist und darum geeignet erscheint,
Reibungen der Knochen zu verhindern. Manchmal tritt er
schon angeboren in verschiedenen, voneinander völlig ge-

‘ trennten Portionen auf (Le Dentu), zwischen denen Raum

genug bleibt, daß der mediale Schulterblattrand die Thorax-
wand berührt. Auch die Atrophie des M. subscapularis, die
bei Ankylose des Schultergelenks eintreten muß, kann das
Auftreten von Skapularkrachen begünstigen. Terrillon be-
richtet über 3 Fälle dieser Art. Es müssen aber doch noch
andere Momente hinzutreten, die uns nur noch nicht ge-
nügend bekannt sind, denn ich habe eine Reihe solcher
Ankylosen nach Omarthritis oder Verletzungen gesehen und
dabei nie Skapularkrachen gefunden.

Bei Tuberkulösen treten solche Atrophien natürlich
sehr leicht auf, dazu kommt noch die Abmagerung, welche
noch zu Schwund jeglichen Fettpolsters führt. Galvagni
berichtet über zwei Patienten, bei denen nach tuberkulöser
Pleuritis eine Deformation der linken Thoraxhälfte verbunden
mit Skapularkrachen sich einstellte Walther und Ter-
rillon haben Fälle mit kalten Abszessen gesehen, aber auch
die Patientin Küttners war der Lungentuberkulose ver-
dächtig, obwohl außerdem sich noch ein Knochenhöcker
vorfand.

Bei dieser mangelhaften Ausbildung des M. serratus
bleibt oft der ganze mediale Rand der Skapula muskelfrei,
vor allem aber scheint der untere Skapularwinkel unbedeckt

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2 _

12. Januar.

zu bleiben, insbesondere wenn der M. subscapularis auch
schlecht entwickelt ist.

Wenn man nun die Krankheitsgeschichten der ver-
öffentlichten Fälle durchsieht, so erfährt man, daß oft die
Stelle, an welcher das Krachen zu bemerken war, nicht
angegeben ist. In einer Anzahl von Fällen ist der Sitz am
oberen medialen Winkel des Schulterblattes; bei den meisten
lokalisiert sich das Krachen am unteren Winkel, und
zwar sind das fast ausschließlich die Fälle mit Mus-
kelatrophie, speziell bei Tuberkulose. Die Beobach-
tung Küttners bildet hier eine Ausnahme, hier war die
Lungentuberkulose latent, und vor allem dürfte hier der
a C am oberen Winkel im Vordergrund
stehen.

Daß Frakturen der Skapula oder der Rippen, die zu
Verdickungen führen, ein solches Krachen bedingen können,
kann uns nicht wundern, ebenso begreiflich ist das bei
einer wirklichen Exostose (Demarquay). Bei der Patientin
Ktúttners war der ganze mediale Teil der Margo superior
scapulae hakenförmig umgebogen. Ferner konstatierte
Küttner, daß die Zwischenmuskeln (Serratus, Subskapularis)
sehr dünn, die Interkostalräume aber sehr tief und weit
waren. Man hätte sich nun vorzustellen, daß der Knochen-
vorsprung über die Rippen gleitet und beim Abgleiten dann
das Geräusch hervorruft, ähnlich wie etwa der von einer
Saite abgleitende Finger den Ton.

Kommen die Knochen direkt aufeinander, wie in dem
zweiten Falle Galvagnis, so begreift man das Entstehen
eines Krepitationsgeräusches. Ist die Zwischenmuskulatur
nicht verdünnt, so ist es freilich nicht ohne weiteres ver-
ständlich, wie das Knarren entsteht, da doch ein genügendes
Polster zwischen die Knochen eingeschoben ist. Da sich
nun um Exostosen sehr oft Schleimbeutel bilden, könnte
man an eine chronische Entzündung in diesen denken. In
der Tat hat Terrillon den Schleimbeuteln vor der Skapula
eine große Bedeutung beigelegt, da er in einem Fall nach
Rippenfraktur ein Reiskörperchenhygrom sah. Unter nor-
malen Verhältnissen gibt es zwei Schleimbeutel, deren Vor-
kommen aber auch nicht konstant ist: eine Bursa mucosa
anguli superioris scapulae (zwischen Serratus und Ansatz
des M. levator scapulae) und eine Bursa mucosa subserrata
zwischen Serratus und Thorax.

In einzelnen Fällen kann ein solcher Schleimbeutel
tatsächlich ein Krachen hervorrufen (Camus), wenn er dick-
wandig wird (proliferierendes Hygrom) und die gleichen Ver-
änderungen zeigt, wie etwa ein Gelenk bei deformierender
Arthritis. Solche „deformierende Bursitis“ habe ich an den
Schleimbeuteln des Kniegelenks wiederholt gesehen. Durch
Druck konnte man auch ein Krachen hervorrufen. In der
Regel scheinen aber die Schleimbeutel nur einen zufälligen
Nebenbefund zu bilden (Mauclaire) oder ganz zu fehlen.
Besonders auffallend ist das, wenn ein Knochenhöcker am
oberen Skapularwinkel besteht. Dieser findet sich nämlich
öfters in der Bursa anguli superioris (W. Gruber). Bei der
Patientin Küttners fehlte dieser Schleimbeutel trotz des
Höckers und in einem eigenen Falle verhielt es sich ebenso.

Es handelte sich um einen 42jährigen Ziegelarbeiter,
der zwar nicht groß, aber sehr kräftig war. Tuberkulose
auszuschließen. Fünf Jahre vor der Aufnahme soll er etwa
einen Meter hoch gefallen sein und dabei den Rücken auf
einer Holzkante angeschlagen haben. Seitdem habe er stets
Schmerzen im Rücken, namentlich bei der Arbeit empfunden.
Er meldete sich aber erst kurz vor der Aufnahme auf meine
Abteilung krank. Einreibungen, die ihm sein Arzt gab,
blieben wirkungslos.

Bei Bewegungen der rechten Schulter spürte man mit
der aufgelegten Hand, sobald die Skapula sich nach oben
bewegte, ein starkes Krachen (Knorpelkrepitieren), das auch
auf etwa 5 Schritte Distanz gut hörbar war. Auch links
ist ein wesentlich schwächeres Knarren wahrnehmbar (eher

12. Januar.

ein Schnurren). Das Geräusch rechts war passiv leicht
durch Bewegen der Skapula nach oben hervorzurufen, man
konnte aber auch links das Knarren erzielen, wenn man
das Schulterblatt fest an den Thorax drückte. Rechts soll
jede Bewegung heftiges Stechen ausgelöst haben, während
links nur nach längerem Bewegen ein Brennen auftrat. Ob-
jektiv waren keinerlei Veränderungen an der Skapula nach-
zuweisen (keine Verdickungen oder dergleichen). Wir glaubten
jedoch zu finden, daß an Stelle des oberen medialen Winkels
eine leichte Vorwölbung bestehe und dachten, daß hier viel-
leicht eine Bursitis vorliege, da das Röntgenbild beider-
seits völlig normale Verhältnisse, nirgends eine
Knochenzacke oder Spuren einer vorausgegangenen Fraktur
zeigte. Für einen traumatischen Ursprung fehlte jeder Hin-
weis, dagegen sprach auch die gleichartige Erkrankung
links, wenn diese auch geringeren Grades. war. ?)

Die Operation wurde anfangs verweigert, daher anfangs
Dunstumschläge, später Heißlufttherapie — ohne jeden Er-
folg. Erst als der Kranke erfuhr, daß es nicht möglich
wäre, die Erkrankung auf einen Unfall zurückzuführen, ent-
schloß er sich zur Operation, deren Technik später be-
schrieben wird. Wir fanden kein Hygrom, keine Bursitis,
ja wir stießen überhaupt nicht auf einen Schleimbeutel, da-
her wurde durch Spaltung des Trapezius (Kukullaris) der
obere Skapulawinkel freigelegt. Er erschien etwas ver-
dickt und der obere Skapularrand nach on. wie a

Die Muskeln waren alle
| idens, LEV —Levaror sehr kräftig entwickelt.
Sh scapulae, 8. = Supra- Am Rand Abpräparieren des

RE ae Musculus supraspinatus samt

w = Latissi- dem Periost und Abmeißeln
En des Knochenrandes auf etwa
5 cm Breite (vergleiche Ab-
bildung). Dann Bildung eines
SA Muskellappens aus dem Rhom-
SAAN boideus, der nach vorne ge-
== schlagen und mit ein paar
= Zelluloidzwirnnáhten an dem
kräftigen Serratus fixiert wird.
Völliger Verschluß der Wunde,
aseptischer Kompressivverband
(Desault). Reaktionsloser Ver-
lauf. Nach 4 Wochen wird
mit aktiven und passiven Be-
| wegungen begonnen, verbunden
mit Faradisation der Muskeln.
Völlige Heilung, die noch nach 5 Monaten festgestellt wurde,
während links der Zustand unverändert ist.

Als man dem Kranken mitteilte, daß er bald entlassen
werde, fand er plötzlich, daß nun auch links Schmerzen auf-
traten, da der Befund aber objektiv völlig unverändert war,
wurde abgelehnt, auch links zu operieren.

Wie unser Fall lehrt, muß das Skapularkrachen auch
vom Standpunkte der Unfallchirurgie betrachtet
werden. Manche Patienten führen das Krachen gerne auf
einen Unfall zurück; so ist es bei den „physiologischen“
Formen des Knarrens, so war es auch bei meinem Patienten.
Hier kann uns in erster Linie die Untersuchung mit
Röntgenstrahlen nützlich sein, da wir auf diese Weise
sicherstellen können, daß nicht eine abnorm geheilte
Rippen- oder Skapulafraktur vorliegt. Ein stärker
gebogener Rand, wie in unserem Fall, ergibt kein abnormes
Bild, auch wenn man mehrere Aufnahmen in verschiedenen
Richtungen macht. Bei der Patientin Küttners wurde
nicht durchleuchtet, ich bin aber überzeugt, daß der Befund
ebenso negativ ‚gewesen wäre. Die Röntgenuntersuchung
liefert also für die gewöhnlichen, nicht traumatischen Fälle

mus dorsi,
a bezeich-
net das abgemei- :
Belte Knochenstück ;
der Rhomboideus-

nach vorne,zwischen
Thorax und Serratus
geschlagen wird.

') Der Patient wurde in der Sitzung der k. k. G
Aerzte vom 7. Juni 1907 vorges tellt. g esellschaft der

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2. 53

keine diagnostischen Momente (Zaphiriadès, Lotheissen).
Darum erscheint mir von großer Wichtigkeit fest-
zustellen, ob das Leiden auch auf der zweiten Seite
sich findet. .

Bei den traumatischen Fällen firdet man das
Phänomen nur auf der einen, verletzten Seite, ob nun

Exostosen (nach Fraktur) oder Ankylosen des Schulterblatts

vorliegen. Das Gleiche scheint für die Fälle zu
gelten, die auf tuberkulöser Grundlage entstanden.

Wo nur einfache schwache Entwicklung der Zwischen-

muskulatur vorliegt (wie in je einem Falle von Terrillon
und Zaphiriadds, die Aerzte betreffen, welche schon seit
früher Jugend das Geräusch hervorrufen konnten), und
auch in jenen Fällen, bei denen die Aetiologie nicht in
befriedigender Weise geklärt ist (Küttner, Mau-
claires zwei Fälle, Lotheissen, Zaphiriadös zweiter Fall,
Terrillon ein Fall), sehen wir, daß die Erscheinung auf
beiden Seiten besteht. Freilich ist eine Seite bevorzugt,
hier ist das Krachen stärker, immerhin ist aber auf der
anderen Seite ein leichtes Knarren nachzuweisen. Es macht
nur den Eindruck, daß man auf der zweiten Seite ein
früheres Stadium vor sich hat, daß der Prozeß hier noch
nicht so weit vorgeschritten ist.

Das Phänomen stellt sich gewöhnlich ganz langsam ein
und besteht zumeist schon mehrere Monate oder gar Jahre,
ehe es den Kranken zum Arzte führt. In vielen Fällen be-
stehen gar keine Beschwerden. Hierher gehören wohl alle
Fälle des „physiologischen“ Knarrens. Wie leicht dieses her-
vorzurufen ist, habe ich an mir selbst gesehen. Als ich
darüber nachdachte, welche Bewegungen mein Patient mache,
damit es krache, versuchte ich selbst meine Skapula so an-

zupressen, daß sie knarren könne, und nach einigen vergeb- .

lichen Versuchen gelang es. Mit der Zeit bekommt man
eine gewisse Virtuosität darin. Unabsichtlich entsteht es
dann jedoch nicht.

Dieser Umstand deutet darauf hin, daß doch eine ge-
wisse Uebung nötig ist, etwa wie mancher den Musculus
retrahens auriculae durch Uebung in Tätigkeit setzen kann,
ihn aber für gewöhnlich nicht gebraucht. Es mag nun viel-
leicht. bei gewissen Berufen dazukommen, daß die gleichen
Muskelgruppen, die man verwenden muß, um willkürlich
das Geräusch hervorzurufen, energisch in Aktion treten und
so dasKnarren auch bei der Arbeit auftritt. Terrillon hat
in einigen Fällen angenommen, daß durch die Profession des
Kranken (das heißt durch ausgiebige Bewegungen der Ska-
pula) sich Hygrome gebildet hätten. Nach dem Ergebnis der
Autopsien glaube ich, daß die Hygrome keine große
Rolle spielen.

Für die Uebung im Gebrauch gewisser Muskelgruppen
sprechen die Befunde in Küttners und meinem Falle. Hier
bestand eine Verdickung und Umbiegung des oberen Ska-
pulawinkelrandes. Während aber bei der Patientin Küttners
der Serratus schwach entwickelt war (was uns aber bei einem
Mädchen nicht zu sehr wundern darf), hatte mein Kranker
einen sehr kräftigen Musculus serratus anticus
major. Am oberen Angulus scapulae setzen sich nun Mus-
culus levator scapulae, Musculus rhomboideus und der
oberste Teil des Musculus serratus anticus an. Sind diese
Muskeln stark entwickelt, so wird auch der Knochenansatz-
punkt stärker ausgebildet sein. Vielleicht ist also die Ver-
dickung des Randes am Angulus superior scapulae gerade
ein Ausdruck der stärkeren Entwicklung dieser drei Muskeln.
Bei meinem Kranken wäre das richtig. In solcheinem Fall
kann dann das Knarren trotz der starken Zwischenmuskulatur
auftreten. Gerade, daß beide Male, auch bei Küttner
die Knochenverdickung rechts bestand, deutet auf deren
muskulären Ursprung (bei Rechtshändern); an der weniger
kräftigen linken oberen Extremität war naturgemäß das
Phänomen nur angedeutet.

54 | o | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

Das Krachen tritt nie bei seitlichen Verschie-
-bungen auf, sondern nur bei Bewegung der Skapula
nach oben (wenigstens: bei Lokalisation am oberen Winkel).
Außer dem Kukullaris, der die Skapula am Spinalrande an-
preßt, wirken da speziell die genannten M. M. rhomboideus,
levator scapulae und die obersten Anteile des Serratus.
Dessen oberste Zacke entspringt an der‘ 1. und 2. Rippe und
kann daher mit den anderen beiden Muskeln zusammen nach
‘oben heben. Dabei kann dann der verdickte Rand, auch
wenn er yon den Muskeln bedeckt ist, über die Rippen
gleiten und bewirkt beim Abgleiten in einen höheren Inter-

=- kostalraum das Knarren. |

Therapeutische Maßnahmen sind natürlich nur
dann indiziert, wenn das Krachen wirklich Be-
schwerden hervorruft, insbesondere also, wenn Schmerzen
bestehen und das Krachen ein Schwächegefühl hervorruft.
| Die Verwendung eines Stützapparats kann gute

Dienste leisten, Terrillon hat einen seiner Kranken durch
eine solche Bandage (eine Art Geradehalter) wieder arbeits-
fähig gemacht. Zwei breite Lederkappen umfaßten die
Schultern, preßten die Schulterblätter fest an den Thorax,
sodaß eine Bewegung der Skapula kaum möglich war, und
wurden in der Mittellinie verschnürt. Wo Muskelatrophie
besteht, hat man ohne Erfolg elektrisiert. Da wir vor der
Operation an die Möglichkeit einer Bursitis subscapularis
dachten, und der Patient anfangs von einer Operätion nichts
wissen wollte, haben wir Heißlufttherapie angewendet, natür-
lich ganz umsonst,

Am besten wirkt die operative Behandlung.
Terrillon hat ein subskapulares Hygrom drainiert und
Jodinjektionen gemacht. Danach trat, allerdings in vor-
antiseptischer Zeit (1874), starke Eiterung auf, es kam dann
auch zu neuralgischen Schmerzen. Die Exstirpation des
. Hygroms halte ich daher für besser. _

Küttner hat die bestehende Knochenrandverdickung
- abgemeibelt, Mauclaire hat in 2 Fällen einen 4 cm hohen,
‚. rechteckigen Lappeb'aus den M. m. trapezius und rhomboideus
mit der Basis am Schulterblatt gebildet, ihn zwischen Skapula
und Thorax geschlagen und dort mit Katgutnaht fixiert.

In meinem Falle habe ich beide Verfahren kombiniert.
Hautschnitt entlang dem medialen Skapularrand vom oberen
Angulus bis etwas unter die Spina. Stumpfe Trennung des
Kukullaris vom Latissimus dorsi. Mit dem Finger kann
man nun sebr gut tasten, ob subskapular ein Hygrom, eine
Exostose oder dergleichen besteht. Findet man nichts, so
wird der Hautschnitt in leichtem Bogen nach oben und
innen (parallel den Kukullarisfasern) verlängert, der Muskel
in der Richtung seiner Fasern stumpf gespalten. Dadurch
übersieht man den ganzen oberen Skapularwinkel (vergleiche
die Abbildung). Ist dieser verdickt, so wird er subperiostal
reseziert, dann ein Lappen aus dem M. rhomboideus ge-
bildet (zirka 5 cm hoch und ebenso breit), nach vorne um-
geschlagen und auf (das heißt vor) dem M. serratus durch
ein paar Nähte fixiert. |

Auf dem gleichen Wege ließe sich ein Hygrom
dieser Gegend exstirpieren. Danach werden die Muskel-
spalten durch Naht geschlossen, die Haut genäht und ein
stark komprimierender Verband angelegt mit Fixation des
Armes nach Desault. Mauclaire immobilisiert durch
3 Wochen, ich habe durch 4 Wochen fixiert. Danach aktive
und passive Bewegungen, bis: die volle Beweglichkeit wieder
erreicht ist. Noch nach 5 Monaten konnte ich Andauer der
Heilung feststellen. Küttners Patientin war 19 Monate
nach der Operation gesund und beschwerdefrei.

Daß die Abmeißelung der Knochenverdickung heilen
kann, ist leicht begreiflich; der Muskellappen muß binde-
gewebig degenerieren, da er den zweiten Ansatzpunkt ver-
liert und in der neuen Lage nicht mehr funktionieren kann.
Er kann daher nur als Polster wirken; es wäre aber auch
denkbar, daß durch die Abtrennung des Lappens eine

12. Januar.

Schwächung des M. rhomboideus (bei Mauclaire auch des
Trapezius) stattfindet und dadurch die das Krachen. be-
dingenden Bewegungen (Heben der Skapula) nicht mehr
mit der gleichen Energie stattfinden können.

Obwohl die Operation etwas eingreifender ist und etwas
unbequem auszuführen, da man nicht viel Raum hat, halte
ich sie doch für sehr empfehlenswert, wenn der Kranke
stärkere Beschwerden empfindet.

Handelt es sich um ein Krachen am unteren
Schulterblattwinkel, so wird man bei ausgesprochen
Tuberkulösen wohl von jeder Operation abstehen. Für die
anderen Fälle möchte ich vorschlagen, je einen 5 bis 6 cm
langen und breiten Lappen aus dem M. rhomboideus
(an seinem unteren Ansatz) und aus dem M. infraspinatus
zu bilden und um den Angulus scapulae infer. herum-
zuschlagen, sodaß dieser völlig von Muskelsubstanz um-
kleidet ist. Wenn diese Lappen auch bindegewebig degene-
rieren, So bleibt doch eine Hülle über dem Knochen, die
— nach den Erfahrungen am oberen Winkel zu schließen —
wohl auch hier das Wiederkehren des störenden Geräusches
verhindern wird.

Literatur: Terrillon, Sur le frottement sous-scapulaire et le dé-
veloppement d'une bourse séreuse accidentelle sous l'omoplate. A. gén.
de méd. Oct. 1874. tom. 24. VI. série. — Zaphiriadés, Contribution à l'étude
du frottement sous-scapulaire. Thése de Paris, 1908. — Küttner, Ueber das
Skapularkrachen, Deutsche med. Wschr. 1904, Nr. 15 und 16. — Mauclaire,
Craqnementa, frottements et froissements sous-scapulaires. Gaz. d. hôp. 1905,

o. 30.

Aus der IL Inneren Abteilung des Krankenhauses Friedrichshain
zu Berlin. (Dirig. Arzt Prof. Dr. G. Krönig.)

Heiße Gelatineklystiere bei Darmblutungen

von

Dr. Ernst Michaelis,
prakt. Arzt in Berlin, ehemal. Assistenzarzt der Abteilung.

Seit Carnot 1896 als erster die Gelatine als blut-
stillendes Mittel in die Therapie eingeführt hat, sind damit
vielfache Versuche gemacht worden. Meist wurde sie sub-
kutan, oft per os angewandt, ferner auch lokal bei äußeren
Wunden und in gynäkologischen Fällen (Carnot, Siredey,
Poliakow, Heymann, Krause, Bauermeister, Freud-
weiler, Gebele, Stursberg, Curschmann, Zuppinger,
Pribram, Mohl, Mann). Die Mehrzahl der Genannten er-
zielte gute Wirkungen. Gebele und Freudweiler warnen
davor bei bestehender Nephritis, was von Stursberg aber
bei Verwendung reiner Gelatine nicht als unbedingte Kontra-
indikation angesehen wird. Speziell bei Typhus abdominalis
hatten Pribram und Mann gute Resultate, dieser bei Ver-
wendung per os. — Auch wir verzeichneten in einem Fall
von schwerster Magenblutung bei Ulcus ventriculi mit der
Eingabe von Gelatine per os einen sehr guten Erfolg.

Vereinzelt wurde die Gelatine auch per rectum als
Klystier angewandt, zuerst von Rocchi 1900, der 50 g
einer 2%/pigen warmen Gelatinelösung in physiologischer
NaCl-Lósung per rectum gab. Die Wirkung trat nach 5 bis
10 Minuten ein, dauerte 6 Stunden, dann wurde abermals
Gelatine verabreicht. Auch Geraldini hatte 1902 bei
rektaler Anwendung in Fällen von schweren Enterorrhagien
sichere Wirkung. Er hebt hervor, daß bei dieser Applika-

tion die Tetanusgefahr der käuflichen Gelatine ausge-
schaltet ist.

Ausgehend von der bekannten Tatsache, daß Uterus-
blutungen durch Spülungen mit 48—50% C heißen Flüssig-
keiten eine außerordentlich günstige Beeinflussung erfahren,
versuchte mein ehemaliger Chef, Herr Prof. Krönig, M
einem verzweifelten Fall von typhöser Darmblutung in ana-
loger Weise den thermischen Effekt einer 50° C heißen
Gelatinelösung mit der der Gelatine als solcher innewohnen-
den blutstillenden Wirkung zu kombinieren.

ODE LOTTO ©
LA a en ee
g 2 ?

12. Januar. *

1
1

Es handelte sich um eine 42jährige Frau K. (1), die, am 12. August
1904 wegen Unterleibstyphus ins Krankenhaus aufgenommen, am 17. August
profuse Darmblutung bekam. Sie erhielt 11 50% C heiße 5%oige Gelatine-
lösung in 4 Portionen rektal, daneben auch noch Ergotin und Adrenalin,
wegen des äußerst schweren und bedrohlichen Zustandes; zunächst Still-

' stand der Blutung, am nächsten Morgen aber Wiederholung derselben,
die diesmal nach der gleichen Therapie endgiltig zum Stehen kam.

. Trotzdem erfolgte der Tod am 19. August.

| Bei.der Sektion wurde aufs genaueste sowohl makroskopisch als
“auch mikroskopisch der Darm untersucht (Prosektor Prof. v. Hanse-
mann), da wir befürchtet hatten, durch die: heißen Klystiere vielleicht

irgend welche Schleimhautläsionen gesetzt. zu haben. Es ergab sich aber,

- daß der Darm in keiner Weise dadurch angegriffen worden
. war, Im übrigen ergab die Sektion das Bild eines sehr schweren Typhus

mit hinzugetretener Herzschwäche.
Fubend auf den Erfahrungen, die wir bei diesem Fall
gemacht hatten, haben wir nun (auf spezielle Anordnung
von Prof. Krönig) systematisch bei Darmblutungen
und zwar hauptsächlich bei Blutungen aus Typhus-
geschwüren heiße Gelatineeingießungen (48—50° C)
per rectum angewandt, über deren Resultate ich hier

berichten möchte. Für Ueberlassung. der Krankenblätter sage |:

' ich meinem früheren Chef, Herrn Prof. Dr. G. Krónig,
auch an. dieser Stelle meinen besten Dank, desgleichen Herrn
Prosektor Dr. Pick für Ueberlassung ‘mehrerer ' Sektions-

. protokolle. _

-~ Bevor ich die .weiteren mit heißer Gelatine behandelten
- - Typhusfálle bespreche, will ich zunächst 2 Fälle nichttyphöser

Darmblutung erwähnen.
Ein 6jähriges Mädchen, F. H., kam wegen einer seit einem Tage
bestehenden Darmblutung ins Krankenhaus, hatte breiigen, pechschwarzen

Stuhl, Fieberfrei. Ursache der Blutung nicht zu eruieren. Nach 8tiigiger

Behandlung mit 50/oiger, zirka 48—500 C heißer Gelatine, die in den

3 Tagen in Mengen von 500, 300 und 200 ccm als Klystier verabreicht

wurde, stand die Blutung vollkommen und trat nicht wieder auf. _
«+. : :, Sehr instruktiv ist folgender Fall: L. M., 84jährige Schneiderin,
- wurde am 31. Juli 1906 auf die chirurgische Abteilung des Herrn Ober-
arzt Dr. Braun aufgenommen. — Auch diesem säge ich für Ueber-
- lässung der Krankheitsgeschichte besten Dank. — Frühere Anamnese
ohne Belang. -Seit Ya Jahr‘ bemerkt Patientin im Stuhl, der nur auf Ab-
führmittel -eintritt, Blutbeimengungen. : In letzter Zeit wurden die Blu-

‘tungen stärker; sie magerte ab und fühlt sich sehr matt, klagt sonst nur

über Kopfschmerzen und schlechten Appetit. -
- : Status praesens: Blaß, etwas abgemagert. Abdomen nicht auf-
getrieben, von weicher Beschaffenheit. In der linken Darmbeingrube fühlt
man eme taubeneigroße, etwa walzenfórmige Resistenz von ziemlich derber
Konsistenz. Sie ist verschieblich und auf Druck schmerzhaft. Tempera-
tur normal, Beim Stuhl, der wenig massig ist, entleert Patientin reich-
liches, frisch aussehendes, flüssiges Blut. Rektaluntersuchung ergab nichts
Abnormes, desgleichen eine Narkosenuntersuchung. Der übrige Befund
ist ohne Interesse. E | p
Am 13. August Probelaparotomie auf der linken Seite, wo aber die
‚ frühere Resistenz nicht mehr nachweisbar war. Es wurde nichts Patho-
logisches gefunden. Der Bauch wurde durch Näht geschlossen, die
‚schnell und gut primär heilte. Da der Zustand unverändert blieb, er-
folgte Verlegung auf die IL innere Abteilung am 24. August.

Hier wurde derselbe Befund erhoben. Der Stuhl war ziemlich
dünn, dauernd mit reichlichen Mengen meist mäßig dunkelroten flüssigen
Blutes vermischt; auf interne Darreichung von Suprarenin trat keinerlei

esserung ein. Der Patientin wurden daher vom. 1. September ab

2 mal täglich je 250 ccm einer 5%/0igen 50%C heißen Gelatine-
lösung als Klystier gegeben. Schon am zweiten Tage war die
Blutmenge.wesen tlich geringer als bisher, und am fünften
Tage war der Stuhl völlig blutfrei. Die Eingießungen wurden noch
etwa eine Woche fortgesetzt und die Patientin dann noch ebensolange ohne
Be Medikation weiter beobachtet. Der Stuhl blieb frei von Blut, und die
atientin erholte sich sichtlich, bekam frischere Gesichtsfarbe und nahm an
Gewicht zu; sie wurde dann bei Normalbefund völlig beschwerdenfrei am
24. September 1906 entlassen.

.. Dieser Fall, für den sich die Entstehung der. Blutung
nicht feststellen ließ, spricht, meine ich, außerordentlich für
den Nutzen der hierbei angewandten Therapie mit heißer
Gelatine. | |

-... Von August 1904 bis gegen Ende 1906 hatten wir auf
Männer- und Frauenstationen der II. inneren Abteilung des
Krankenhauses zirka 60 Typhen in Behandlung, von denen
12 Darmbluten als Komplikation bekamen oder schon beim
Eintritt hatten. o r .

Von den zirka 25 Typhen der. inneren Kinderstation

AUS derselben Zeit (Mortalität -0 0;,) sehe ich hier ab, da bei

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

!

ihnen nur ganz vereinzelt Darmbluten auftrat und dann

auch nur in geringer Intensität. — Einer von den genannten
12 Erwachsenen, der sehr leichtes Darmbluten hatte, erhielt

nur einige subkutane Gelatineinjektionen. Die übrigen 11

bekamen Eingießungen meist 5 Yyiger, in 2-Fällen
20 higer heißer Gelatine von einer Temperatur von
48-—50%C und in einer Menge von 250—300—500 cem

| selten bis 1 Liter, 2—4 mal täglich. = Ä

Auffallend mag zunächst erscheinen, daß von diesen

Patienten 7 starben, indes liegt kein. einziges Mal die

Todesursache in der Blutung, sondern 4 Patienten er-

lagen der Schwere der Infektion mit hinzutretender. Herz-
schwäche (2 mal Typhussepsis), 2 starben an Perforations-

peritonitis vom Darm aus, eine Patientin an Bronchopneumonie.

In allen diesen Fällen stand die Blutung völlig;
der Tod erfolgte an der weiteren Komplikation 1 Tag bis

1!/, Wochen nach Aufhören der Blutung.

Im folgenden führe ich die einzelnen Typhusfälle kurz an: |

1. Frau K., bereits oben an erster. Stelle beschrieben.
2. S., 34jähriger Mann mit sehr schwerem Typhus abdominalis,
einige Tage vor seinem Tode starkes Darmbluten; Ergotin, Adrenalin,

mehrere heiße Gelatineklystiere; darauf keine neue Blutung mehr. Exitus..
Sektion: Reichliche, zum Teil bis zur Serosa reichende Typhus-

geschwüre. Darm mit flüssigem, hellgelbem Stuhl gefüllt.

. N., 33jäbriger Leichendiener, mit Darmbluten aufgenommen.
Verschiedene blutstillende Mittel ohne Erfolg. Große. heiße Gelatine-
einläufe, im ganzen über 1!/a Liter, worauf die Blutung prompt zum Stehen

„kam und sich nicht wiederholte. Heilung. |

‘ 4. P., 41 jährige Frau. Mehrtägiges Darmbluten stand nach einigen
heißen Gelatineeingießungen. Nebenher gingen geringe Mengen von
nn, das vor Anwendung der Gelatine ohne Erfolg gegeben war.

eilung.
5. T., 31jährige Frau, kam mit septischem Habitus herein. Am
5. Tage der Beobachtung (13. September 1905) Darmbluten, das trotz
verschiedener Hämostatika fortdanerte. Am 15. September heiße Gela-
tine per rectum. Die Darmblutung steht am 16. September nach mehr-
facher Wiederholung der Klystiere. Tod einen Tag später.

.. Sektion: Geschwüre mit gereinigtem Grunde. Freies Blut im
Darm nicht vorhanden. ‘Kot schwarz verfärbt und dünnflüssig. Die
Schleimhaut des Rektum zeigt an der Analöffnung 'leicht' injizierte um-
schriebene Partien. “Irgendwelche Zeichen von Verbrennung fehlen.

6. V. 23jährige Frau. 19. November 1905 Darmblutung; Ergotin,

Adrenalin ohne deutlichen Erfolg. Am 20. bei weiterer kopiöser Blutung

reichliche heiße Gelatineklystiere; keine Blutung mehr. Tod am 21. No-
vember an Perforationsperitonitis. |

"Sektion: Ein Geschwür, 3 cm oberhalb der Klappe, nach der
Bauchhöhle perforiert. Außer dem Typhusbefund sonst nichts Abnormes
am Darminnern. Ä

7. F., 27jährige Frau, hatte 4 Wochen lang ihr typhuüskrankes
Kind gepflegt; mit ihm zusammen aufgenommen. Sehr lange Kontinua.
Nach 1, Wochen Darmbluten, stebt sehr schnell nach heißer Gelatine-

eingießung; vorher Adrenalin ohne Erfolg. Tod 1!/a Wochen später an

Bronchopneumonie. Er
Die Sektion ergab größtenteils gereinigte, zum Teil schon fast ab-

‚geheilte Geschwüre im Darm. | | |
- 8. L., 27jähriges Mädchen. Ziemlich starke Darmblutung, stand
nach mehrmaligem heißen Gelatineeinlauf sehr schnell. Tod 3 Tage
später an Perforationsperitonitis, nachdem eine nochmalige Blutung am
Tage vor dem Exitus letalis abermals durch Gelatineklystiere zum Still-
stand gebracht worden war. | ` =
Sektion: Im Processus vermiformis, der in seiner Umgebung leicht
fixiert ist, eine für eine Stecknadel gut durchgäogige Oeffnung, aus der
Eiter hervorquillt, In der Schleimhaut außerdem ein pfenniggrobes, gut
gereinigtes Geschwür. Im Dickdarm und Ileum mit Blut untermischter,
gelblicher, reichlicher Kot; zahlreiche ptennig- bis talergroße, scharf um-
schriebene Geschwüre mit aufgeworfenen Rändern. Daneben noch frischere,
nicht ulzerierte, gut bohnengroße Infiltrate des Peyerschen Plaques.
- 9, R., 27jähriger Mann, mit schwerer Infektion. Einige Tage vor
dem Tode profuse Darmblutung; heiße Gelatineeingießungen, nebenher
etwas Hydrastinin, von Erfolg. Bis zum Tode keine Blutung mehr.

Sektion verboten.

10. L., 21jäbriger Mann, kam mit Darmbluten herein. Der Er-

folg, der sich nach einigen heißen Gelatineklystieren sehr prompt ein-
stellte, war vorher bei Anwendung anderer Mittel ausgeblieben. Keine

Wiederholung der Blutung, Heilung.
11. K., 19jähriges Mädchen, kam ins Krankenhaus mit mäßig starker

Darmblutung, die auf heiße Gelatineeingießungen bald sistierte. Heilung.

Der anfänglich von uns gehegte Verdacht, daß viel-
leicht die heißen Gelatineeingießungen eine Veränderung, Ver-
ätzung oder Verschorfung der Darmschleimhaut herbeiführen
könnten, hat sich in keinem der Fälle als begründet ge-

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56 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2,

zeigt. Von Anfang an wurde gerade diesem Punkt die
größte Aufmerksamkeit zugewendet, sowohl von unserer
Seite als auch von seiten der Pathologen. (Prof. v. Hanse-
mann und Dr. Pick). Der Darm wurde stets aufs genaueste
nach Veränderungen, die der heißen Gelatine hätten zur Last
gelegt werden können, abgesucht, immer mit völlig negativem
Resultate.

Der Exitus, der in den Fällen 1, 2 und 5 bei sehr
schwerem, zum Teil septischem Krankheitsbilde erfolgte,
kann, wie sich aus den Sektionsprotokollen zur Evidenz er-
gibt, in keiner Weise zu der Gelatinetherapie in Beziehung
gebracht werden; das gleiche gilt auch für den nicht se-
zierten Fall 9. . —

Der noch näherliegende Verdacht, daß in den Fällen 6
und 8 ein Kausalzusammenhang bestände zwischen der Gela-
tinetherapie und der Darmperforation mit folgender Perito-
nitis, kann gleichfalls als nicht zu Recht bestehend zurlick-
gewiesen werden. Denn in Fall 6 befand sich das perforierte
Geschwür 3 cm oberhalb der Klappe im Dünndarm, bis
wohin die Klystiere, die hier in der Menge von je 250 ccm
gegeben wurden, unmöglich gedrungen sein können. Auch
war an keinem der Geschwüre eine besondere Ver-
änderung gegen das gewöhnliche Aussehen der-
selben nachzuweisen. Im Fall 8, für den bezüglich der
Größe der Kiystiere und des Aussehens der Geschwüre
dasselbe gilt wie für Fall 6, bestand offenbar eine alte
Perityphlitis, die nur neben dem schweren Typhusbild keine
Erscheinungen gemacht hatte. Denn: die Perforationsöffnung
befand sich nicht in einem Geschwür, sondern ohne jeden
Zusammenhang mit einem solchen.

Bei Fall 7 (Tod an Bronchopneumonie bei fast abge-
heiltem Typhus) ist es ohne weiteres klar, daß von einem
Kausalnexus mit den Kl ystieren nicht die Rede sein kann.

Wir haben also gesehen, daß die heiße Gela-
tine die Blutungen zum Stehen brachte, auch in
einigen Fällen, in denen vorher andere Hämostatika
versagt hatten. Es ist natürlich, daß wir einige Male bei
der großen Gefahr, in der der Patient schwebte, nicht alles auf
eine Karte setzten, sondern auch gleichzeitig mit der Gelatine
noch andere blutstillende Mittel zur Anwendung brachten.

Selbstverständlich ging die übrige allgemeine Therapie
der Darmblutung und ihrer Folgen stets der Gelatinetherapie
zur Seite.

Einen schädigenden Einfluß auf die Nieren beobach-
teten wir in keinem Falle. Einmal verschwand sogar das
vorher vorhandene Eiweiß aus dem Urin noch während der
Gelatinebehandlung.

Die Eingießungen wurden von uns so gemacht, daß
zunächst mit einer leicht zu bedienenden Bettwinde das Fuß-

- ende des Bettes je nach Wunsch erhöht wurde und damit

auch das Gesäß des Patienten, ohne daß er selbst bewegt
zu werden brauchte. Es erfolgte dann mittels Irrigators die
Eingießung der meist 5 figen Gelatinelösung von einer
Temperatur von 48—50° ©., und zwar wurde der Einlauf
möglichst langsam und unter niedrigem Druck vor-
genommen, da bei schnellerem Eingießen sich einige Male
Stubldrang bemerkbar machte, was ja natürlich vermieden
werden muß.

Unsere Resultate sind, was die Beeinflussung der
Blutung betrifft, als gute zu bezeichnen, da es uns in jedem
Falle gelang, die Blutung durch die Gelatinetherapie zum
Stillstand zu bringen — bei den Sektionen der Fälle 5 und 8
handelte es sich um kein freies und frisches, sondern altes
Blut, das sich, zumeist schon ganz mit den Fäzes vermischt,
im Darm noch vorfand —, und es wäre wohl wünschens-
wert, wenn gerade mit dieser von Herrn Prof. Krönig
angewandten Art der Gelatineapplikation, bei der auch die
Sorge wegen der schwierigen Sterilisierung fortfällt, weitere
Versuche gemacht würden.

A

12. Januar.

Umfrage

über

die Behandlung des Morbus Basedowii.

— (Schluß aus Nr. 1)
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. A. von Strümpell, Breslau.

Ich habe im Laufe der Jahre eine große Anzahl von
Kranken mit Morbus Basedowii behandelt, manche gute Er-
folge gehabt, aber auch viele Mißerfolge erlebt. Soll ich
ganz aufrichtig meine innerste Ueberzeugung über den
jetzigen Stand der Basedowtherapie aussprechen, so kann
sie nur lauten: eine unzweifelhaft wirksame spezifische
Behandlungsmethode des Morbus Basedowii ist zurzeit noch
nicht gefunden. Damit ist aber natürlich nicht gesagt, daß
der Arzt bei dieser Krankheit nichts tun kann. Im Gegen-
teil! Viele Fälle von Morbus Basedowii bieten der Behand-
lung ein sehr dankbares Feld dar. Es läßt sich aber oft
nicht entscheiden, wie viel bei der etwa eintretenden Besse-
rung die — vom Arzt freilich wirksam zu unterstützende —
Selbstregulierung des Körpers getan hat, wie viel die an-
gewandte Behandlungsmethode. Jedenfalls lege ich bei Mor-
bus Basedowii zunächst das Hauptgewicht stets auf die all-
gemeine diätetische Behandlung. Vollständige Ruhe
in körperlicher und geistiger Hinsicht, vor allem Freiluft-
Liegekuren, verbunden mit einer sorgfältig ausgewählten
methodischen Ernährung sind in vielen Fällen schon allein
imstande, erhebliche Besserung und Körpergewichtszunahme
herbeizuführen. Daneben kommt eine geeignete Bäder-
behandlung zur Anwendung, Am meisten verwende ich |
künstliche kohlensaure Bäder, Neurogenbäder und der-
gleichen. Auch die Anwendung der Elektrizität kann von
Nutzen sein.

Die Wahl des zu verordnenden inneren Medika-
ments richtet sich zunächst nach den vorliegenden Indika-
tionen. Bei vorherrschender Anämie und Abmagerung ver-
suche ich Eisen, Arsen udgl., bei starker nervöser Unruhe
die Brompräparate, bei lebhaften Herzbeschwerden die
Baldrianpräparate (Validol und andere) und zuweilen
mit Vorsicht auch Digitalis (Digalen und anderes). In man-
chen Fällen von sogenanntem Kropfherz, das ja nicht streng
von den Formes frustes des Morbus Basedowü zu trennen
ist, tat mir Ergotin gute Dienste (in Pillenform, täglich
zirka 6 Pillen zu 0,05 Extr. Secalis cornuti).

In den letzten Jahren habe ich natürlich auch vielfache
Versuche mit den spezifischen Heilmitteln angestellt.
Zunächst möchte ich hervorheben, daß der Gebrauch von
Jod durchaus nicht in allen Fällen von übler Wirkung ist.
Ich erinnere mich im Gegenteil mehrerer Fälle, wo nach
Verabreichung kleiner Mengen von Jodnatrium (etwa 0,5
pro die) die Struma kleiner wurde und gleichzeitig eine
Besserung der übrigen Symptome eintrat. Die Darreichung
von Schilddrüsenpräparaten habe ich selbst nicht versucht, da
sie nach theoretischen Erwägungen zweckwidrig erscheint.
Trotzdem kenne ich einige Kranke, die auch hiervon Nutzen
gehabt haben wollen! Mit besonderem Interesse habe ich
das Möbiussche Antithyreoidin angewandt. In einigen
Fällen wurde es von den Kranken sehr gelobt. Einen ent-
schiedenen, objektiv hervortretenden Nutzen habe ich aber
nicht feststellen können. In mehreren schweren Fällen von
Morbus Basedowii hatte es gar keinen Erfolg! Trotzdem
will ich die Versuche mit diesem Mittel fortsetzen. Dasselbe,
wie von Antithyreoidin, kann ich auch vom Rodagen
sagen. |
Die zurzeit wichtigste Frage inbetreff der Behandlung
des Morbus Basedowii ist die Frage nach dem Nutzen einer
operativen Verkleinerung der Schilddrüse durch Ex-
stirpation eines Teils derselben oder auch durch Unter-
bindung ihrer ernährenden Arterien. Nach den vorzüglichen
Erfolgen Kochers wird die operative Behandlung des Mor-
bus Basedowii jetzt von den meisten Chirurgen ausgeübt.

Y

12. Januar. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2. 57

Ich selbst kenne auch eine ganze Reihe von Basedow-
kranken, die von ausgezeichneten Chirurgen operativ be-

handelt worden sind. Gar zu glänzend kann ich aber die
Resultate nicht hinstellen! Zunächst habe ich nicht wenige,
zum Teil sehr traurige Todesfälle im unmittelbaren An-
schluß an die Operation erlebt! Dann kenne ich mehrere

Fälle, wo die Operation keinen irgendwie objektiv hervor-

tretenden Nutzen gehabt hat. Aber ich habe freilich auch

- einige scheinbar sehr eklatante Heilerfolge beobachten können.
Also — alles in allem genommen — soll man in schweren

Fällen zur Operation raten, wenn alle anderen Mittel ver-
geblich versucht worden sind. Einen ganz sicheren Heil-
erfolg darf man aber nicht erwarten.

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Eulenburg, Berlin.

‚, Vor Beantwortung der formulierten Fragen wäre eigent-
lich eine voraufgehende Auseinandersetzung und Verständi-

gung darüber zu wünschen, was durch eine Behandlung der

Basedowschen Krankheit, sei sie operativer oder nicht-

operativer Natur, überhaupt geleistet, das heißt in welcher
Weise der Verlauf der Krankheit therapeutisch im allge-
meinen und durch die einzelnen Behandlungsmethoden im
besonderen beeinflußt werden kann, welche Erfolge damit
und in welchem Prozentsatz von Fällen erzielt werden

können. Es würde sich dabei um die Vorfrage handeln, ob

überhaupt „absolute“ Heilungen vorkommen (was nach
meiner Meinung, wenn nicht ausgeschlossen, doch wohl ziem-

lich selten der Fall ist) — oder nur „relative“ Heilungen,

deren Zahl allerdings auch ohne chirurgische Eingriffe recht
erheblich sein dürfte; ich glaube sie nach meinem, sich auf

nahezu 800 Fälle belaufenden Material auf mindestens 25
bis 30°), veranschlagen zu können. Immerhin würden die

primären und sekundären (thyreogenen), die abortiven und

vollentwickelten, die leichteren und schweren, mannigfach
komplizierten Formen von Basedowscher Krankheit sorg-
fältig auseinandergehalten werden müssen.

Sodann ist zu beachten, daß bei Basedowscher Krank-
heit ja keineswegs bloß die einseitig medikamentöse und
die ebenso einseitig chirurgische Behandlung in Frage
kommt, sondern daß sich zwischen beiden das große Gebiet
der Ernährungstherapie und der physikalischen Heil-
methoden (Klimatotherapie, Balneo- und Hydrotherapie,
Elektrotherapie in allen ihren Formen, neuerdings auch
Röntgentherapie usw.) einschaltet, womit gerade bei rich-
tiger individualisierender Auswahl und methodisch konse-
quenter Durchführung die schönsten und wertvollsten Erfolge
auch ohne operative Ringriffe und höchstens unter ge-
legentlicher Zuhülfenahme von Medikamenten in glücklicher-
weise recht zahlreichen Fällen erzielt werden. .

Die medikamentöse Behandlung der Basedow-
schen Krankheit kann ja im wesentlichen nur eine sympto-
matische sein und als solche meist vorübergehenden und
palliativen Nutzen gewähren. Es gibt keine Spezifika
für Basedowsche Krankheit — auch die neuerdings
empfohlenen und vielbenutzten organtherapeutischen
Präparate, das Rodagen, das aus dem Blutserum thyreoid-

€ktomierter Hammel nach Moebius bereitete Antithyreoidin

(Merck) sind in keiner Weise als Spezifika zu betrachten.
Sie könnten als solche ja überhaupt höchstens in Fällen
thyreogenen Ursprungs (,sekundáre* Basedowsche Krank-
heit nach Moebius und Busch an) in Frage kommen, haben
aber auch hier nur ziemlich inkonstante und unzuverlässige,
häufig recht geringe oder symptomatische und vorübergehende,
nicht selten ganz ausbleibende Wirkung. Das „Antithyre-
oidin“ habe ich bis jetzt in 17 Fällen methodisch angewandt,
so, daß in alimählich steigender Dosis (von It bis40

Tropfen, in der Regel dreimal täglich) im ganzen 6—10
Flaschen zu 10 cem dieses „Ihyreoidserums“ verbraucht
wurden. Ich habe dabei zwar niemals üble N ebenerschei-

nungen, aber im ganzen auch keinen sehr bedeutenden und
nachhaltigen Nutzen gesehen; bestenfalls Verkleinerung der
Struma und vortibergehend wohltátige Beeinflussung der
kardiovaskulären Symptome. In einzelnen Fällen habe ich
auch die Serumbehandlung nach einiger Zeit wiederholen
lassen, jedoch damit nicht mehr erreicht; in einem solchen
Falle ließ die ungeduldig gewordene Patientin sich nachher
aus eigenem Antrieb operieren. — Ueber das Rodagen habe
ich weniger eigene Erfahrung; in den mir bekannt ge-
wordenen Fällen hat es auch nicht mehr, eher weniger
geleistet als das Serum.
Von anderen organtherapeutischen Präparaten habe ich
eine Zeitlang das Poehlsche Spermin, subkutan und inner-
lich, bei Basedowscher Krankheit viel angewandt,‘ und zwar
in der Regel mit ersichtlichem Nutzen in bezug auf das
Allgemeinbefinden der Kranken. Es ist natürlich noch
weniger als ein Spezifikum, wohl aber als ein vielfach für
„Nervöse“ (neurasthenische) Personen überhaupt geeignetes
Tonikum zu betrachten, und bildet somit den Uebergang
zu den als neurotonisch empfohlenen und gebräuchlichen
medikamentösen Mitteln, unter denen bekanntlich die Eisen-
und Arsenpräparate, Chinin und seine Derivate, neuer-
dings die glyzerinphosphorsäurehaltigen Lezithine und
„Phosphatide“ (in Gestalt von Arznei- und Nährstoffen)
die Hauptrolle spielen. Dem lange Zeit als feststehend be-
trachteten hämatogenen Ursprung der Basedowschen
Krankheit entsprechend spielen auch jetzt noch Eisen und Arsen
bei der medikamentösen Behandlung der Basedowschen
Krankheit eine große, im ganzen wohl etwas überschätzte
Rolle. Ich empfehle besonders Kombinationen beider in
Form der natürlichen Eisenarsenquellen (Levico, Roncegno,
Guberquelle, Kudowaer Eugenquelle), Arsenferratose, Arsen-
ferratin (Tabletten), Blaudatoxylkapseln, Ferrocodile und
Ferricodile (Leprince). — Im übrigen gebraucht man von
symptomatisch wirkenden Medikamenten in geeigneten Fällen
natürlich, der kardiovaskulären Störungen wegen, die Herz-
tonika: Digitalis (am besten das Cloettasche Digalen,
innerlich, oder intramuskulár injiziert) und Strophantus —
sowie zur Herabsetzung der allgemein erhöhten Reizbarkeit
und Sensitivität so vieler Basedow-Kranken Sedativa und
Nervina: Belladonnapräparate, Bromsalze, Baldrianpräpa-
rate; von letzteren eignen sich vorzüglich die neuesten
Valeriansäureester, Validol, Bornyval, und das mentholhaltige
Valofin. — Von lezithinhaltigen Nährmitteln bewährten sich
mir bei der Basedowschen Krankheit bisher am ‘besten das
Sanatogen, Protylin (Ro che) und ganz neuerdings das

Klopfersche Glidin.

Zur zweiten Frage (über die Anzeigen chirurgischer
Eingriffe) kann ich mich kurz fassen. Den noch keineswegs
überwundenen Gefahren und den ebensowenig sichergestellten
Dauererfolgen der zurzeit allein in Betracht kommenden
operativen Eingriffe (partielle Strumektomie und Arterien-
ligatur) gegenüber stehe ich noch auf demselben Stand-
punkte, den ich vor 3 Jahren in meiner letzten größeren
Publikation über Basedowsche Krankheit 1) vertreten habe
— daß fraglos gefährliche operative Eingriffe folgerecht nur
da unternommen werden sollten, wo es sich um noch go-
nügend widerstandsfähige Individuen handelt, und wo
die Schwere der durch die Struma hervorgerufenen
Lokalerscheinungen den Eingriff rechtfertigt oder ge-
bieterisch fordert. „Statt in der Basedowschen Krankheit
eine jetzige uder künftige Domäne der Chirurgie oder auch
nur ein strittiges Grenzgebiet zu erblicken, sollten wir viel-
mehr daran festhalten, daß wir uns hier vorerst noch auf
gesichertem innermedizinischem Besitz, nur mit einem Not-
ausgange nach der chirurgischen Seite hin befinden.“

1) Die Basedowsche Krankheit nach ihrem heutigen Standpunkte
in Theorie und Praxis. (Deutsche Klinik, herausgegeben von E. y. Leyden
und F. Klemperer, 181. Lieferung, Bd. 6, Abt. I, S. 761.)

|

58 | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.2. 12. Januar.

Prof. Dr. Eichhorst, Zürich.

Bei der Behandlung des Morbus Basedowii spielt meiner
Erfahrung nach die physikalisch-diätetische Behand-
lung zum mindesten eine ebenso große Rolle wie die medi-
kamentöse. |

Körperliche und geistige Ruhe halte ich für unerläßlich
nötig; schon durch längere Bettruhe erreicht man nicht
selten sehr gute Erfolge. Bei der Ernährung kommen außer
Milch namentlich leicht verdauliche Vegetabilien zur Ver-
wendung. Alkohol, Tee, Kaffee, starke Gewürze und Säuren,
sowie alle pikanten Speisen verbiete ich. Doch lasse ich täglich
ein warmes Bad von 33—350 und 15 Minuten Dauer nehmen.

Aufenthalt im Freien wird meinen Kranken nur dann
gestattet, wenn dabei ihre Beschwerden, namentlich Herz-
klopfen und Tachykardie nicht zunehmen. Auch Spazier-
gänge dürfen sie nur dann und nur so lange unternehmen,
als sie von Belästigungen freibleiben. Sehr wertvoll fand ich
Veränderung des Aufenthaltes, namentlich habe ich mehrfach
durch Bergaufenthalt, selbst durch Verweilen im Hochgebirge,
beispielsweise in St. Moritz, überraschende Erfolge gesehen.

Unter Medikamenten hat sich mir der längere Ge-
brauch von Brompräparaten noch am meisten bewährt. Wer
den sprungliaften und launenhaften Verlauf des Morbus
Basedowii kennt, wird mit der Beurteilung medikamen-
töser Erfolge sehr zurückhaltend sein. Ich sah wiederholt
Kranke zu einem wesentlich besseren Zustande gelangen,
die vergeblich eine Menge von Nervinis, Arsen, Chinin und
Eisen verschluckt hatten, als ich sie einer rein diätetisch-
physikalischen Behandlung unterzog.

Meine Erfolge mit Antithyreoidin und Rodagen
sind ohne Ausnahme gleich null geblieben; sie brachten keinen
Schaden, aber sie nutzten auch nichts. |

Ebensowenig sah ich bisher einen Nutzen von der
Röntgenbehandlung des Kropfes.

Eine chirurgische Behandlung empfehle ich erst,
wenn trotz innerlicher Behandlung die Beschwerden ständig
zunehmen oder nach 3 Monaten unverändert geblieben sind.
Ich mache freilich über den Erfolg im voraus keine Ver-
sprechungen, obschon ich mehrfach Kranke sah, welche
durch eine Operation dauernd geheilt blieben.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Aus der Pathologisch-anatomischen Anstalt des städtischen Kranken-
hauses im Friedrichshain, Berlin (Prosektor: Priv.-Doz. Dr. L. Pick).
Zur Kenntnis der kutanen Impfpapel bei der

- Tuberkulosediagnose nach y. Pirquet

von

Dr. Frans Daels, Assistent an der Universität Gent.

Mit 2 Abbildungen.

_ Wird in der von v. Pirquet1)?) angegebenen Art die

menschliche Haut mit Tuberkulin beimpft, so kommt es beim
positiven Ausfall der Reaktion zu : einer Papelbildung; in
‚wenigen bis etwa 24 Stunden entwiekelt sich an der Impf-
stelle eine merkliche Rötung und Schwellung. Sie ver-
schwindet wieder nach einigen Stunden oder Tagen. Diese
v. Pirquetsche Impfpapel steht in ihrer diagnostischen und
prognostischen Bedeutung in lebhafter Diskussion, und in
zahlreichen Krankenanstalten sind bereits Versuche großen
Umfanges durchgeführt worden, um die schwebenden Fragen
zu klären. Ä |

Im städtischen allgemeinen Krankenhaus im Friedrichs-
hain (Berlin) sind auf der ersten medizinischen Abteilung
von Herrn Prof. Stadelmann Impfungen nach dem v. Pir-
quetschen Verfahren an einem bedeutenden Material vor-
genommen worden. Die Veröffentlichung der Ergebnisse,
die hierbei erzielt wurden, durch Herrn Prof. Stadelmann
steht unmittelbar bevor.3)

Prof. Stadelmann hat nun, wie ich mit seiner liebens-
würdigen Genehmigung bereits an dieser Stelle hervorheben
möchte, eine besondere Form der Papelbildung nach kutaner
Tuberkulinimpfung beobachtet, die von der eigentlichen
v. Pirquetschen Impfpapel sensu strictiori abzutrennen

ist, und zwar nicht bloß in den zeitlichen und morphologi- -

schen Verhältnissen ihrer Ausbildung, sondern vor allem auch
in der Richtung der Diagnose und Prognose der etwa vor-
handenen Tuberkulose des Individuums. Ist die v. Pirquet-
sche Papel im engeren Sinne für die letzteren Punkte bei
bestimmten Altersklassen und Tuberkuloseformen wohl zweifel-
los von besonderer Bedeutung, so trifft dieses für die Papel
bei der Stadelmannschen „Spätreaktion“ nicht zu. Sie

) Y. Pirquet, Tuberkulindiagnose durch kutane Impfung. Vor-
trag ref. Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 20.

2) v. Pirquet, Die Allergieprobe zur Diagnose der Tuberkulose
im Kindesalter. Wien. med. Wochschr. 1907, Nr. 28.

*) Stadelmann, Vortrag im Berliner Verein für innere Medizin,
Januar 1908,

wird vielmehr bei einem nicht unerheblichen Bruchteil gerade
der Gesunden beobachtet, selten auch bei Tuberkulose-
verdächtigen oder selbst bei Schwertuberkulösen. Von dem
positiven oder negativen Ausschlag der „frühen“ Reaktion
ist sie nach Stadelmanns Erfahrung unabhängig; die frühe
Papel kann aber andrerseits unmittelbar in die Spätpapel
übergehen. Was die Morphologie dieser späten Papel, be-
trifft, so verweise ich auf die Mitteilung Stadelmanns.
Jedenfalls bildet sie sich als solche erst nach Tagen und ist
dauerhaft; sie kann noch nach Wochen als derbe, relativ
voluminöse Eruption bestehen.

Sicherlich stellt nach allem diese Spätpapel nicht den
Ausdruck der Allergiereaktion dar. Aber andererseits ist
sie a priori ein bemerkenswertes Objekt, die Art und Wir-
kung der bei der kutanen Tuberkulinimpfung in Frage kom-
menden Faktoren auf tatsächlicher Grundlage, das heißt am
menschlichem Gewebe zu studieren und so vielleicht manche
Vorstellungen über die Tuberkulinwirkung bei diesen Haut-
reaktionen aus dem Dunkel der Hypothese in ein etwas
helleres Licht zu bringen. ,

Es besteht auf diesem Gebiete noch eine merkliche
Lücke. Nur Nagelschmidt!) und Bandler und Krei-
bich?) berichten ganz kurz über die histologischen Befunde
bei kutaner Tuberkulinapplikation. Indessen hat Nagel-
schmidt ein zur Klärung der genannten Frage nur sehr
bedingt verwertbares Material untersucht, und Bandler und
Kreibich, die ein Stückchen einer 5 Tage alten Impfpapel
von einem Lebenden exzidierten, also wahrscheinlich in der
Tat eine Spätreaktionspapel im Sinne Stadelmanns unter-
suchten, haben an ihren Schnitten unseres Erachtens kaum
Zwingendes beigebracht. f

Nagelschmidt entnahm ein Hautstückchen von einer
Impfpapel aus dem Bezirke eines Lupusherdes, untersuchte
also keine reine Impfpapel im Sinne der Allergiereaktion.
Bandler und Kreibich sahen „in der Kutis und der Sub-
kutis Entzündungsherde, welche bis tief in das Fettgewebe
reichten. Meist waren es Infiltrate von einkernigen Zellen.
Einzelne mehr längliche Herde waren im subkutanen Fett-
gewebe vorhanden, und diese enthielten epithelioide Zellen
und einige Riesenzellen oder Ansätze zu Riesenzellen, die
aber vom Langhansschen Typus verschieden waren. Echte

| 1) Nagelschmidt, Zur Diagnose und Therapie tuberkulöser Haut-
affektionen. Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 40. =
”) Bandler und Kreibich, Erfahrungen über kutane o
pong nach v. Pirquet bei Erwachsenen. Deutsche med. Wschr. 1907,
r. 40,

12. Januar. .:

Tuberkel mit zentraler Verkäsung waren nicht vorhanden.“
: Die Veränderungen „erinnern: nur“ nach diesen Autoren an
0 Tuberkulose. — |
- Bei diesem Stand der-Frage bin ich gern der freundlichen
Anregung des Herrn Prosektors Dr. L. Pick gefolgt, eine
Anzahl von Spátreaktionspapeln histologisch zu untersuchen.
Vier dieser Papeln waren von Sektionsmaterial entnommen,
das zu der Reihe der Fälle aus der Stadelmannschen Ab-
teilung gehört; eine war-vom Lebenden (Herrn Dr. T.) exzidiert.
Sie waren in 10%igem Formalin beziehungsweise starkem Alkohol
gehärtet, wurden sämtlich in Paraffin eingebettet und in Schnittserien
zerlegt; dieses ist unerläßlich, da, wie’ wir uns überzeugten, gerade die
| bedeutsamen Befunde sich oft auf sehr kleine Territorien in den Papeln
A zusammendrángen. (Färbung mit Eisenhämatoxylin — van Gieson.)
Uebersicht- dor Fälle: y ;
. 1. Frau G. Klinische Diagnose: Cirrhosis hepatis. Impfung:
28, Oktober. Reaktion: Am 8. Tag Spuren, am 4. Tag deutlich, Exitus:
2. November, 5 Tage nach der Impfung. Sektionsbefund: Cirrhosis hepatis.
. Nephritis interstitialis.. Tuberculosis inveterata apicis pulmonis utriusque.
i . 2 Karl H. Klinische Diagnose: Cirrhosis hepatis. Peritonitis chro-
nica. Impfung: 21. Oktober. Reaktion: Am 3. Tage Papel deutlich.
= Exitus: 28. Oktober, 7 Tage nach der Impfung. ‚Sektionsbefund: Cir-
rhosis hepatis. Nephritis chronica interstitialis. Tuberculosis . sanata
apicis pulmonis utriusque. ' l E
= 8. Hans W. Klinische Diagnose: Phthisis disseminata. Impfung:
' 14. Oktober. Reaktion: Am 2. Tage Papel ausgebildet, die persistiert.
‚Exitus:-28. Oktober, 13 Tage nach der Impfung. Sektion verboten.
-:, £, Dr.T. (Krankenhaus im Friedrichshain). Papel vom Lebenden ex-
. zidiert. Klinisch tüberkulosefrei, auch keine hereditäre Belastung, hat
längere Zeit an Bronchialkatarrh gelitten, jetzt ganz gesund. Impfung:
13. Oktober. -Reaktion: Am 5. Tage Spuren, am 6. Tage war die Papel
deutlich entwickelt, dann blieb sie sehr stark gerötet, während zweier:
Wochen; zentrale Ulzeration und Verschorfung; Exision 21 Tage nach
der Impfung. `
ö. Frau L. Klinische Diagnose: Phthisis pulmonum. Impfung
14. Oktober.. Reaktion: Am. 2, Tag deutliche Papel; starke Ausbildung
während 4 weiterer Tage. Exitus: Am 3. November, 20. Tage nach der
Impfung. Die Impfstelle zeigt noch eine ungefähr 1 cm lange starke
Re: Sektionsbefund: Phthisis tuberkulosa pulmonum. Pleuritis adhae-
siva. Bronchien mit Biter gefüllt. | $e |
Mikroskopische Untersuchung:
„m Falle 1, 5 Tage nach der Impfung fanden: wir eine Stelle
der Haut, ungefähr 0,5 mm breit, von Epidermis: ganz entblößt; Die
Gewebsreaktion in der Kutis war an diesem Orte sehr gering, dagegen
sahen wir seitlich sowie gerade unten, aber tiefer in der Kutis und der
Subkutis, dichte Stränge und Anhäufungen von lymphoiden Rundzellen,
oft um die Haarfollikel, besonders um die Gefäße und die Schweißdrüsen
angeordnet. Wir fanden sie bis sehr tief im Fettgewebe. Die ganze
Reaktion schien sich in einem relativ nicht unerheblichen Abstand von
der Impfstelle abgespielt zu haben. Waren hier nur selten in der Kutis
ellen, welche sich dem. epithelioiden Charakter näherten, gegenwärtig,

so kamen dagegen einige Male in der Subkutis, im Fettgewebe, Tuberkel
| zum Vorschein,

das heißt gefäßlose
Knötchen in Form
einiger Reihen epi-
thelioider Zellen,
> welche kreisförmig
eine ungefähr
zentral - gelegene
Riesenzelle, aller-
dings ohne aus-
gesprochene peri-
pherische Kernpo-
sition, umschlossen
(Abb. 1.) Tief im
Fettgewebe fanden
wir auch isolierte
Riesenzellen mit
zentraler Anord-
IR TOA ae nung der Kerne, so-
Tuberkel aus dem. subkutanen Fettgewebe der Spätreaktions- wie mit aneinander-

papel (Schnitt aus der Serie) von Fall 1. '2 Riesenzellen von
ep thelioiden Elementen umgeben. Leitz Oc, 1, Obj. 6. . re
A y) ,

welche wir, unseren Arbeiten (vergl. unten. c.) zufolge, als Rückbildungs-
Stadien der Riesenzellen ansehen. x |
. „ „m-Falle 2, 7 Tage nach der Impfung waren dieselben Rund-
zelleninfiltrate an der Impfstelle und bis weit unter der Epidermis und
m der Kutis vorhanden. Epithelioide Zellen und Riesenzellen kamen
nicht zur Beobachtung. Hier war aber das Hautstück in der Breite und
in. der Tiefe zu kurz exzidiert worden, sodaß an den Grenzen der Schnitte
die Reaktion oft noch recht stark ausgesprochen war und die vermißten
tuberkulösen Elemente ganz gut tiefer oder mehr seitlich hätten gefunden
werden können. i |

wi en ie

.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

Im Falle 3, 13 Tage nach der Impfung waren die Verhältnisse
ungefähr ähnlich. | |

Im Falle 4, 21 Tage nach der Impfung fanden wir im Zentrum
der Bildung die dünne Epidermis durchbrochen und eine äußere Schicht
von Fibrin und polymorphkernigen Zellen mit einer ähnlichen Schicht,
die, 0,2 mm breit, zwischen Epidermis und Kutis eingelagert war, ver-
bunden: Von dieser Stelle aus sahen wir eine breite Säule von dicht
angehäuften Rundzellen in die Tiefe dringen. während schmale Tn-

fäße angeordnet, sich bis weit unter die Epidermis und in das Fettgewebe
erstreckten. Die Säule, ungefähr 100 « breit, reichte bis zur Mitte der
Kutis. Besaßen einige der hier angehäuften Rundzellen einen mehr
bläschenförmigen Kern und ein breiteres Protoplasma, so fehlte doch
jede deutliche Epithelioid- oder Riesenzellenbildung. In den Infiltrations-
herden traten oft die Gefäße, meist mit polymorphkernigen Zellen gefüllt,
mit riesig angeschwollenen Endothelien in den Vordergrund.

Der Fall 5, 20 Tage nach der Impfung zeigte dieselben Bilder
wie Fall 1. Infiltrationsstränge und Herde, Tuberkelbildung bis tief im
subkutanen Fettgewebe in der Form der im Fall 1 geschilderten Be-

Tuberkel mit 2 Riesenzellen von typischer Langhansscher Form in der Kutis dicht
unter der Epidermis. Um die Riesenzellen epithelioide Zellen. In der Epidermis der-
Ausführungsgang einer Schweißdrüse. Schnitt aus der Serie von Fall 5, Leitz Oe.1, Obj. 6.

funde. Außerdem finden sich hier an einzelnen Stellen dicht unter dem

Epithel sehr bemerkenswerte Veränderungen. Hier trifft man umschrie-
bene Knötchen, längliche Herde mit zentralen Riesenzellen von typischer

Langhansscher Form und mit Epithelioid- und Rundzellen in der Peri-

pherie (Abb. 2). m E

Ein Teil der Papeln zeigt eine allerdings unspezifische
Struktur. Niemand würde aus diesen Bildern schließen
können, woher diese Papeln stammen und was sie bedeuten.
Dafür ergeben aber bestimmte Stellen einen um so markan-
teren und eindeutigeren Bau; ich verweise hier auf die Be-
funde in der Papel 1 und 5 -und die Abbildungen 1 und 2,

Das sind. Veränderungen, die. nicht nur dem histologischen.

Befund bei Tuberkulose schlechtweg gleichen, sondern die

‚genau die Struktur des Tuberkels zeigen. Diese Struktur
„erinnert“ nicht bloß an Tuberkulose (Bandler und Krei-

bich), sondern deckt sich mit dem Bau des typischen Tu-

. berkels.

Wir schließen danach:
Die Papel der Spätreaktion bei kutaner Tuberkulinimpfung
nach v. Pirquet entsteht durch eine histologische Reaktion
von spezifischer Art. Die Papel besitzt in bestimmten
Abschnitten den spezifischen Bau des tuberkulösen Ge-
webes, beziehungsweise des Tuberkels. Diese spezifisch ge-
bauten Partien finden sich nach unseren Ergebnissen auf
kleine und umschriebene Abschnitte der Papel begrenzt

filtrationsstränge, immer mit Vorliebe um die Haarfollikel und die Ge- -

o ne no

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09

und sind lediglich durch
serien aufzudecken.
.. __ Nach diesen Beobachtungen lag es für uns sehr nahe,
die Ergebnisse unserer früheren experimentellen Arbeiten !),2),®)
zur Erklärung dieser Befunde in Betracht zu ziehen. Nach-
dem andere Autoren [Prudden and Hodenpyl®), Gamaleiad),
Kostenitsch®), Krompecher, Engelhardt3), Stern-
berg’), Klingmüller!0)] schon die Tatsache erwiesen hatten,
daß auch abgetötete Tuberkelbazillen die spezifischen tuber-
kulösen Bildungen hervorzurufen imstande sind, haben wir
diese Erscheinung desweiteren studiert. Wir haben uns bemüht,
sowohl einen natürlichen Infektionsmodus, die Einschwemmung
der Tuberkelbazillen in die Organe mit dem strömenden
Blute, nachzuahmen, wie die spezifischen Veränderungen in
einem der äußeren Beobachtung unmittelbar zugänglichen
Gebiete hervorzubringen. Zu diesem Zweck haben wir die
Impfung abgetöteter Bazillen in die Kaninchenkarotis vor-
genommen.. Als Folge dieser Impfung konnten wir das Auf-
treten tuberkulöser Bildungen, deren histologischer Aufbau
ihrem typischen makroskopischen Verhalten durchaus ent-
sprach, auf der Iris beobachten. Hier sahen wir zum Teil
noch nach 40 Tagen Haufen toter Bazillen, von verkästem
Gewebe und epithelioiden Zellen umgeben, ohne die geringsten
Veränderungen an den Bazillen selbst. Andererseits war an
Bazillen, die durch Riesenzellen umschlossen waren, schon
nach 14 Tagen eine Art Einschmelzung der Bazillen mit
Zerteilung in kleine Partikelchen festzustellen, während zu
gleicher Zeit Rückbildungsformen der Riesenzellen auftraten.
Da diese Einschmelzung der Bazillenleiber nicht entstand an
denjenigen toten Bazillen, welche nicht von den Riesenzellen
umschlossen waren, kann sie nicht als die bloße Folge
des natürlichen Bazillentodes angesehen werden, wie Weigert
es für die bekannten Metschnikoffschen Befunde an-
nahm*!), 12, vielmehr muß sie notwendig die Folge einer
aktiven Tätigkeit von seiten der Riesenzelle ausmachen.
Wir sehen danach in der Riesenzelle ein durchaus zweck-
mäßiges und nützliches Verteidigungsmittel des Organismus.
Jedenfalls reiht sich, von dieser besonderen Deutung
ganz abgesehen, unser Versuchsergebnis durchaus den posi-
tiven Beiunden der genannten Forscher in dem Hauptpunkt
an, daß hier wiederum makoskopische und histologisch
typische tuberkulöse Veränderungen durch abgetötete Tu-
berkelbazillen erzeugt wurden.
Es formuliert sich danach ohne weiteres die Frage, ob
nicht auch für die untersuchten Papeln der Spätreaktion
tote Bazillen das auslösende Moment der spezifischen Ver-

—r

genaue Untersuchungen in Schnitt-

1) Fr. Daels, La Fonction phagocytaire de la cellule géante.
(Presse méd. 1907, Nr. 76.) l

2 Frans Daels, Over de betrekking tuischen de virulentie van
den tuberkelbacil en de lokaliseering der door hem veroorzaakte aandve-
ningen, (Nederl. Tydschr. voor Geneeskunde 1907, H. 2, Nr. 20.)

3) Frans Daels, Beitrag zum experimentellen und anatomisch-
pathologischen Studium dər Augentuberkulose. (Virchows A., Bd. 190,
Beih. 1907.) — Derselbe, La lésion tuberculeuse. (Ann. de la soc. de
méd. de Gand 1907.) — Derselbe, Demonstration im Verein für innere
Medizin, Berlin, Sitzung vom 16. Dezember 1907.)

4) Prudden and Hodenpyl, Studies on the action of dead bac--

teries. (New York J., Juni 1891.)
5) Strauß et Gamaleia, Contribution à l'étude du poison tuber-

culeux. (Arch. med. exp., Nov. 1891.)

6) Kostenitsch, De l'évolution de la tuberculose provoquée chez
le lapin par bacilles morts. (Arch. med. exp., 1893.)

1) Krompecher, Rech. sur le traitement des animaux tuber-
culeux etc. (Ann. Pasteur 1900.) ER

®) Engelhardt, Histologische Veränderungen nach Einspritzung
abgetöteter Tuberkelbazillen. (Ztschr. f. Hyg. u. Infektionskr. 1902,
Bd. 41

9) Sternberg, zitiert nach Pertik. Lubarsch-Ostertags Er-

gebnisse, 1904.
10) Klingmüller, Zur Wirkung abgetöteter Tuherkelbazillen usw.
(Berl. klin. Woch. 1903, Nr. 34.)
11) Metschnikoff, Die phagozytäre Rolle

Virchows A. 1881.)
2 12) Metschnikoff, Réponse à Mr. Weigert. (Ann. Pasteur 1882.)

der Riosenzelle.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 2.

12. Januar.

m mn nn
So cr

AX A

ánderungen ausmachen oder ob ctwa hier lediglich die
Wirkung eines flüssigen, im Tuberkulin gegebenen Reagens
vorlag. |

Das auf der Stadelmannschen Abteilung verwendete
Tuberkulin war das der Firma Ruete Enoch (Hamburg).
Wir haben dieses Tuberkulin 48 Stunden lang kontinuierlich
zentrifugiert und dadurch einen reichlichen graulichen
Bodensatz erbalten. Er war so fest und cohärent, daß wir
die Flüssigkeit, ohne einen Verlust fürchten zu müssen,
dekantieren konnten. Diese ganze dicke Schicht war gebildet
von toten Bazillen, teils im ganzen erhaltenen Stäbchen, teils
größeren Bruchstücken oder auch kleineren Fragmenten. So
waren also hier durch die Tuberkulininokulation in die Haut-
wunde unzweifelhaft tote Tubelbazillen eingebracht worden,
wenn auch wohl sicher in wechselnder Quantität.

Daß das Tuberkulin verschiedener Provenienz tote
Tuberkelbazillen enthätt, ist eine schon in den ersten Zeiten
seiner Anwendung wiederholt festgestellte Tatsache. Ja, es ist
nach der Erfahrung über die Durchlässigkeit der Porzellan-
kerzen für allerfeinste korpuskuläre Elemente sicher schwierig,
auch für das so behandelte Tuberkulin die Abwesenheit von
Trümmern der Bazillenleiber schlüssig zu beweisen. Werden
auch durch derartiges filtriertes Tuberkulin (Tuberkulin
Höchst) Spätpapeln von tuberkulösem Bau erzeugt, so würde
auch hier zunächst angenommen werden müssen, daß Fragmente
toter Bazillen im Spiel sind. Würde selbst in den mikrosko-
pischen Schnitten dieser Papeln bei spezifischer Färbung nichts
gefunden, so spräche das nicht dagegen. Man erinnere sich
der geweblichen Veränderungen beim Lupus, die geradezu
enorm sind gegenüber der mit der spezifischen Färbung
nachweisbaren Bazillenquantität. Und dabei sind es beim
Lupus vollständige Bazillenleiber, die an sich gewiß
leichter als jene kleinsten Fragmente mikroskopisch zu ent-
decken sind. 1)

Klingmüller (l. c.), dem das Verdienst zukommt, die
„Stichreaktion* bei der subkutanen Tuberkulininjektion auf-
geklärt zu haben, fand, daß bei dieser Applikationsart von
bazillenhaltigem Tuberkulin an der Stichstelle wirkliche
tuberkulöse Veränderungen sich entwickelten. Befreite
Klingmüller durch Zentrifugieren und Filtrieren durch
Tonzellen das Tuberkulin von nachweisbaren Bazillenleibern,
dann waren die tuberkulösen Veränderungen in geringerem
Maße vorhanden, diese bezieht er dann ausschließlich auf
das von Bazillenleibern freie Gift. Wir möchten dem nicht
ohne weiteres zustimmen, es vielmehr bisher für unbewiesen
halten, daß das Tuberkulin als flüssiges Gift die spezifischen
histologischen Läsionen zu setzen vermag.

Ganz sicher ist es, daß, wie oben ausgeführt, unter der
Wirkung kleiner Mengen abgetöteter Tuberkelbazillen die spe-
zifischen histologischen Bildungen entstehen. Ganz sicher ist
es andererseits, daß das in unseren Fällen zur Hautimpfung
benutzte Tuberkulin abgetötete Bazillenleiber oder deren
Trümmer enthält. So folgt, daß die Papelbildung der Spät-
reaktion im Sinne Stadelmanns nur den Ausdruck einer
Bazillenleiberwirkung darstellt.

Daß diese Tatsachen uns das Verständnis für das Auf-
treten und die Genese der eigentlichen v. Pirquetschen Re-
aktion nicht im Moment eröffnen, erkennen wir natürlich
ohne weiteres an. Aber auf der anderen Seite vermögen
wir doch mit der tatsächlichen Feststellung, daß das Tuber-
kulin Tuberkelbazillentrümmer enthält und diese bestimmte
greifbare gewebliche Veränderungen beim Menschen hervor-
rufen können, einige höchst interessante Erscheinungen
zu erklären, die verschiedenen Beobachtern bei der Nach-
prüfung der Wolff-Eißnerschen Konjunktivalreaktion auf-
gefallen sind.

—

1) An unserem Material die entsprechende spezifische Färbung vor-
zunehmen, war nicht mehr möglich, da die Papeln, die uns zur Ver-
fügung standen, für die Aufklärung des rein histologischen Studiums
sämtlich in Serienschnitten verarbeitet waren. | f

er TEA RE wen in:

12. Januar.

Cohn!) schildert bei den Individuen, bei welchen er
-nach vorhergegangener Konjunktivaleinträufelung die sub-
kutane Tuberkulininjektion vornahm, die bemerkenswerte
Erscheinung, daß am Tage nach der subkutanen Tuberkulin-
injektion in den meisten Fällen eine deutliche lokale Reaktion
des Auges auftrat. Letzteres war oft wochenlang vorher
mit Einträufelung von 1%/pigem Tuberkulin behandelt worden.
Diese Erscheinung boten sowohl Nichttuberkulöse als Tuber-
kuloseverdächtige. Ernst Levy?), auf dessen interessante Mit-
teilungen im Berliner Verein für innere Medizin (16. Dezember
1907) ich besonders verweise, konnte diese Reaktion noch
45 Tage nach dem Einträufeln wahrnehmen. Einige Stunden
nach der subkutanen Injektion tritt sie am Auge auf und
‚ verschwindet schnell wieder. Andererseits beobachtete Levy,
daß bei einigen Personen, bei denen die beiden ersten Kon-
junktivalinstillationen mit 2%/,igem Tuberkulin links, 4%/pigem
Tuberkulin rechts reaktionslos geblieben waren, eine dritte
Einträufelung mit 4%piger Tuberkulinlösung auf dem linken
Auge eine überraschend starke Entzündung auslöste; das-
selbe Resultat erhielt er, als er nun bei einer Anzahl Nicht-

- tuberkulóser eine dritte Einträufelung mit 2%/piger Lösung

links oder rechts vornahm. Es zeigte sich also, daß auch
der Nichttuberkulöse reagieren kann, wenn dieselbe
Bindehaut zum zweiten Male innerhalb einer ge-
wissen Zeit mit Tuberkulin beträufelt wird.

Diese bemerkenswerten klinischen Befunde lassen sich
unseres Erachtens leicht verstehen, wenn wir die Wirkung
der im Tuberkulin enthaltenen toten Bazillen in Betracht
ziehen. Was durch die ersten Instillationen im Konjunktival-
sack erzeugt wurde, ist eine echte, wenn auch noch so ge-
ringe tuberkulöse gewebliche Veränderung. Wenn die zweite
oder dritte Einträufelung im Konjunktivalsack eine heftige
„Reaktion“ auslöst, so bedeutet das die schon von R. Koch
gefundene fundamentale Tatsache der entzündungserregenden
Wirkung des Tuberkulins auf tuberkulöse Veränderungen.
Und für diese Erscheiuung ist es natürlich von gleichem
Effekt, wenn das zweite oder dritte Einbringen von Tuberkulin
subkutan erfolgt.

Daß diese geweblichen Veränderungen durch die toten
Bazillen so rasch sich etablieren (in wenigen Tagen), darf
uns nicht stutzig machen. In unseren Experimenten von In-
jektionen abgetöteter Tuberkelbazillen in die Kaninchen-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2. 61

karotis kamen mikroskopische Tuberkel und typische Lang-
hanssche Riesenzellen schon innerhalb dreier Tage (nach
60 Stunden; vergleiche 1. c.) zur Beobachtung.

Hält andererseits die erzeugte „Reaktionsfähigkeit“
Wochen und Monate an, so heben wir hervor, daß wir im
Kaninchenauge während 150 Tagen makroskopisch die Ent-
wicklung tuberkulöser Veränderungen, durch die abgetöteten
Bazillen erzeugt, verfolgen konnten.

Käme für die erwähnten klinischen Erscheinungen am
Auge das Tuberkulin als ein rein flüssiges Gift in Betracht,
so wäre es unseres Erachtens weit schwieriger zu verstehen,
warum die durch eine erste Konjunktivaleinträufelung lokal

| erzeugte Reaktionsfähigkeit Monate andauert, und ferner

auch, warum an dieser Reaktionsfähigkeit nicht das ganze
Auge beteiligt ist. Denn es ist bekannt, wie rasch flüssige
diffusible Substanzen, die in die Konjunktiva eingeträufelt
werden, in das Auge gelangen. —

Unsere Ergebnisse nach den vorstehenden Auseinander-

setzungen sind also:
1. Nach der kutanen Tuberkulinimpfung ist eine Impf-

papel im engeren (v. Pirquetschen) Sinne und eine Spätform 7

der Papel (Stadelmanns Spätreaktion) zu unterscheiden.

2. Die Histologie dieser Spätform der Papel ist (Serien-
schnitte!) stellenweise die des typischen Tuberkels. Die
Papel selbst entsteht als eine Wirkung inokulierter abge-
töteter Tuberkelbazillen und ihrer Trümmer, die im Tuberkulin
enthalten sind.

Diese Struktur als solche und deren Genese decken
sich mit den Befunden Klingmüllers bei der kutanen
„Stichreaktion“* nach Tuberkulininjektion.

3. Die Papel demonstriert am menschlichen Körper
diejenige Affektion, die durch Inokulation abgetöteter
Tuberkelbazillen beim Tier erzeugt wird (Prudden and
Hodenpyl, Gamaleia, Kostenitsch, Krompecher,
Engelhardt, Sternberg, Klingmüller, Daels).

4. Werden durch Tuberkulin Veränderungen von spe-
zifischem tuberkulösen Bau erzeugt und eine lokale spezifische
Reaktionsfähigkeit geschaffen, so kommen abgetötete Bazillen
oder Fragmente solcher ätiologisch in Frage.

Daß die bloße Flüssigkeit als solche die nämlichen
geweblichen Veränderungen zu setzen vermag, halten wir
bishe* nicht für erwiesen.

Materia medica.
Redigiert von Prof. Dr. F. Blumenthal, Berlin,

Digitalispräparate.

Die Wirkung der Digitalis purpurea, deren Blätter allein
zur Anwendung kommen, beruht, wie von Traube und neuerdings
von Gottlieb und seinen Schülern genauer festgestellt worden,
auf folgendem:

- 1. Auf Verstärkung der Herzarbeit. Die Systole der
Kammern wird vollständiger; aber auch die Diastole wird ver-
tieft. Das Herz gewinnt die Fähigkeit, sowohl mit jeder Kontraktion
höhere Druckwerte zu erreichen, als auch ein größeres Puls-
volumen auszuwerfen. Die Herzarbeit kann bis über das Drei-
fache gesteigert werden.

- 2. Auf Regulierung der Herztätigkeit.

3. Auf Pulsverlangsamung durch Reizung des Vagus-
zentrums durch Verminderung der Zahl der Systolen.

4. AufVerongerung peripherer Gefäße, am stärksten
an den Unterleibsgefäßen, wodurch das Blut in andere Gefäß-
gebiete ausweicht, z. B. Haut, Muskeln,

5. Auf Verbesserung des Blutdruckes.

Die Wirkung beruht im wesentlichen auf den beiden Glykosiden

Digitalin. verum, und Digitoxin. Digitalin wirkt eher gefäßerweiternd,

1) Cohn, Ueber die Ophthalmoreaktion auf Tuberkulin. (Berl.

C
klin. Woch. 1907, Nr. 47.)
Levy, Vortrag im Verein für innere Medizin, Berlin, 16. De-

2)
zomber 1907.

Digitoxin verengernd. Das Digitoxin überwiegt an Menge bei
weitem das Digitalin, infolgedessen kommt es bei der Digitalis
zur herzverengernden Wirkung. Pharmakologisch wird von diesen
fast nur das Digitoxin angewandt, das dem französischen Digitaline
erystallisé entspricht. Die Digitaliswirkuug ist als Kumulation
anzusehen, da sie erst nach einiger Zeit eintritt. Das Herz be-
sitzt ein deutliches Anziehungsvermögen für Digitoxin, speichert
dieses auf und hält es lange fest. Als sekundäre Wirkungen der
Digitalis ist die Erhöhung der Diurese, die Vermehrung der
Leukozytose und eine Herabsetzung der febrilen Temperatur zu
betrachten. |
Anwendung der Digitalis.
a) als Infus.
Rp.: Infus. fol. digitalis 0,5—1,5 : 150,0
Natr. bicarbon. 5,0
Acid. citric. q. s. ad saturat. up simpl. 15,0

2 stündl. Diureticum (Gerhardt).
b) als Pulvis, 1 g = 2 g Infus. Maximaldosis 0,2; pro die 1,0,
Rp.: Pulver. folior. digital. 0,8
Kalii nitric. 8,0 |
M. f. pulv. Div. in partes aequal. Nr. 8
D.S. 2—4 stundl. 1—2! Pulver, Pulvis diuret. Brerae.
c) als Pillen.
d) als Tinktur. Maximaldosis 1,5; pro die 5,0,
Rp.: Tinct. digitalis 10.0
D.S. 3 X täglich 5—15 Tropfen. f

S

Yo

62 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr 2.

Nebenwirkungen respektive unangenehme Eigenschaften
dieser Digitalispräparate.

1. Der widerliche Geschmack des Infuses.

2. Das schnelle Verderben des Infuses.

3. Die Reizung des Magendarmtraktus.

4. Der späte Eintritt der Wirkung, die frühestens
nach 24 Stunden zu erwarten ist, |

5. Die Schwierigkeit der subkutanen Verwendung.

6. Die Schwierigkeit der genauen Dosierung.

7. Die Gefahr der Kumulation.
E 8. Der wechselnde Gehalt der Blátter an wirksamen
Substanzen bis um 400 %o, im Herbst sind die Folia dig. kräftiger
als im Frühling.

Die Uebelstände suchen folgende Präparate zu vermeiden
gegen 2: E

a) Die Brunnengräberschen Digitalistabletten nach Kobert
sind im Vakuum getrocknete Blätter, die mit Hülfe von Milchzucker
oder Amylum zu Tabletten gepreßt und mit luftdichten Ueberzug
versehen sind. Dr. Chr. Brunnengräber, Rostock.

2 Stück sind auf 200 g Infus zu nehmen.

b) gegen 8.: die Anwendung der Folia digitalis titrat.

c) gegen 2 und 8.: nach Focke Zusatz von Soda.
Rp.: Inf, fol. Digit. titr. 1,0

Natr. carbonic, 0,01

a 9
D.S. 3 stitndl. nach der Mahlzeit 1 Ebloffel zu nehmen.

Neuere Ersatzpräparate.

I. Die Digitalysate.

a) Digitalysat Bürger (Apotheker Bürger in Wernigerode)
aus bester Harzer und Thüringer Digitalis fabriziertes, sehr wirk-
sames Präparat ohne. besondere Nebenwirkungen. Der Geschmack
ist ein angenehmer, der Inhalt wird an Tieren titriert. 1 Teil
entspricht 1 Teil frischen und 0,2 g: trockenen Digitalisblättern;
kann auch subkutan angewandt werden, 25 Tropfen = 1 cem,
subkutane Dosis 1/a—1 ccm. 15 g Mk. 1,25.

Rp.: Digitalysat Bürger 15,0.

D.S. Kassenpackung 3 mal täglich 10—20 Tropfen.
‚Zu intravenösem Gebrauch 1 Schachtel mit 6 Ampullen Mk.2,40.
Die Wirkung tritt rasch ein. Es ist jedesmal der Inhalt einer Am-
pulle einzuspritzen.

-b) Digitalysat Weingärtner (Wernigerode), wie voriges
Präparat. .

c) Digitalysate Golaz (Golaz & Co., Saxon, Schweiz).
Die Digitalysate Golaz werden durch ein besonderes Dialysierungs-
verfahren der frischen eben getrockneten Pflanzen gewonnen, wo-
bei ein Gewichtsteil des Dialysats genau einem Gewichtsteil der
betreffenden Pflanze entspricht. Die Maximaldosis der Purpurea
ist nach Jaquet 20 Tropfen pro dosi oder 80—100 Tropfen pro
die, die Einzeldosis für Erwachsene 6—20 Tropfen. 15 g Mk. 1,90,
Rp.: Fol. digital. purp. dialys. Golaz 10,0.
D.S. 3mal täglich 6—20 Tropfen.
Rp.: Fol. digital. grandiflor. dialyt. Golaz 15,0.
10—20 Tropfen 3 mal am Tage, Maximaldosis 60—80 Tropfen.

12. Januar.

Tare a nn

JJ. Digitalone (Parke, Davis & Co., London). Hellgrüne
Flüssigkeit, hält die wirksamen Bestandteile der Digitalisblätter in

| Lösung und ist durch 0,6°/, Chlorretone haltbar gemacht. Es

entspricht einer 10%/pigen Tinctura digitalis. Dosis wie Tinctura
digitalis.

III. Digalen =Digitoxinum solubile Cloetta (F. Hoffmann,
La Roche & Co., Grenzach). Bestandteil der Folia digitalis pur-
purea, amorphes in Wasser lósliches Digitoxin. Digalen ist Digi-
toxinum solubile in Glyzerinwasser gelöst. Genau dosierbar:
1 cem = 0,3 mg Digitoxinum solubile Cloetta = 0,15 wirksame
Digitalisblätter, macht wenig gastrische Störungen und hat nur
eine geringe kumulative Wirkung, solange es nicht auskristallisiert
ist, 1 cem Digalen entspricht 0,15 g Folia digitalis. Einzeldosis
1 cem, größte Einzeldosis 2 ccm, größte Tagesdosis 6 ccm. Kann
intramuskulär, Oberschenkel oder Glutäen, und auch intravenös
eingespritzt werden. Wird auch per rectum gut vertragen. Kommt
zur Einspritzung in geschmolzenen Röhrchen in den Handel. Jede
Phiole enthält 1 cem Digalen. Preis einer Schachtel mit 6 Pbiolen
zur subkutanen Einspritzung Mk. 2,40. Nach jeder Digalenein-
spritzung ist kräftige Massage an der Einspritzstelle anzuwenden.
Zur inneren Darreichung kommt ein Fläschchen mit 15 cem Digalen
in den Handel, dazu eine Pipette, mit welcher es ermöglicht ist,
genau 1/2—1 ccm abzumessen. Bei der Spitalpackung kommt des
billigeren Preises wegen dis Pipette in Fortfall.

Rp.: Digalen 15,0 Originalpackung
3 mal täglich 1 ccm.

Zur intravenösen Injektion benutzt man die desinfizierte
Ellenbogenbeuge, nachdem man die Venen durch Anlegung eines
Gummischlauches am Oberarm gestaut hat.

Die intravenöse Dosis ist 1 cem, doch kann man bis
5 ccm, ja selbst 10 ecm injizieren. Die Digitaliswirkung tritt
schon nach wenigen Minuten ein.

IV. Digitalin, inkonstant zusammengesetzt und deshalb
wenig angewandt.
Rp.: Digitalin. crystallisat. (Nativelle)
Succi et pulv. Liquir. q. 8.
u. f. pil. No. 40 Comp. Lycopod.
D.S. 3 mal tägl. 1 Pille (v. Leyden-Rabow).

V. Digitoxin. Sebr giftig, unlóslich in Wasser, lóslich in
Alkohol, stark den Magen belästigend und bei lokaler Anwendung
stark reizend; 1000 mal so stark wie Digitalisblätter.

Das beste Präparat von E. Merck, Darmstadt, als Tabletten
viel verwandt. 50 Tabl. 0,70 M. `

Rp.: Tabulettar. Digitoxini
3 mal tägl. 1 Tablette No. XX.
Jede Tablette enthält 0,00025 g Digitoxin.
Rp.: Digitoxin. cryst. Merck 0,01
Ag. dest. 15,0
Alkoh. absol. 5.0.
M.D S. 1a—1 cem injiziert macht aber leicht Entzündungen.
Rp.: Digitox. eryst. Merck 0,01
Alkohol 10,0
Ag. dest. 200,0.
- 15 g dieser Lösung mit 100 g Wasser zum Klistier, 1- bis
3 mal täglich (Penzoldt).

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung.
Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W. 80.

Ursächlicher Zusammenhang zwischen Unfall und Gehirn-
erkrankung. (Kopfirauma — Progressive Paralyse)
von

Dr. Kramer, Zu
Vertrauensarzt des Schiedsgerichts für Arbeiterversicherung zu Schleswig.

Der Arbeiter Fritz R., 45 Jahre alt, ist bisher nicht wesent-
lich krank gewesen, Geisteskrankheiten sollen wenigstens. in der
Familie nicht vorgekommen sein, auch über eine Störung in der
Entwicklung desselben ist nichts bekannt. Syphilis hat R. nicht
durchgemacht, seine Frau und 3 Kinder sind gesund.

R. wird als ein stets fleißiger, ordentlicher Arbeiter ge-
schildert, der weder dem Trunke noch sonstigen Lastern ergeben
war. Im Anfang des Jahres 1906 verlor er einen erwachsenen
Sohn, der zur See fuhr. Den Schmerz über diesen herben Verlust
konnte R. nur schwer verwinden, er hat viel von seinem Jungen

erzählt und schmerzlichen Erinnerungen oft sich hingegeben. Im
Juni oder Juli 1906 erlitt er dann im Betriebe der Firma
F. H. Schm. in W., wo er als Nietenvorhalter beschäftigt war,
einen Unfall dadurch, daß ihm — nach einwandfreier Angabe
seiner Mitarbeiter — beim Nieten durch einen abprallenden
Hammer eine Kopfverletzung derart zugefügt wurde, daß ein®
klaffende Wunde entstand. Die Schwellung an der Stelle der
Verletzung hat sich R. mit Wasser gekühlt, hat dann weiter-
gearbeitet und ihr so. wenig Wert beigelegt, daß von einer

Meldung des Unfalles damals abgesehen wurde.

Seit dieser Zeit jedoch trat eine Veränderung in seinem
Wesen hervor. Er klagte häufig über heftige Kopfschmerzen, all-
gemeine Schwäche und große Mattigkeit. Bei der Arbeit wurde
der sonst brauchbare und zuverlässige Arbeiter vergeßlich und
nachlässig, er führte ganz zwecklose Handlungen aus und hatte
solbst das Gefühl, als wenn es mit ihm nicht mehr recht gehen

ur
siert
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Jen,
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des

b

12. Januar.

wollte. Dabei war er häufig trübe gestimmt, stand des Nachts
auf, wanderte ruhelos und zwecklos in der Wohnung hin und her,
versteckte die Türschlüssel, sodaß andere sie nicht finden konnten.
Dann traten Größenideen bei ihm äuf: er erzählte von einem
Kapital von 36000 Mark, die er bald geerbt, bald gewonnen
haben wollte. Gegen Ende 1906 verschlimmerte sich sein Zustand
so, daß er in das städtische Krankenhaus zu H. aufgenommen
werden mußte. Dort war er im Anfang in gehobener Stimmung,
pfff, tanzte im Zimmer umher und störte oft durch sein Schreien
und Singen. Dann wurde er unsauber, besudelte sich und die
Zimmerwände mit Kot und mit den Resten der Mahlzeiten, die er
verschmähte. Dabei hielt er sich für unermeßlich reich,
20 Millionen waren ihm noch «gar nichts. Ueber Zeit und Ort
war er völlig unorientiert. Körperlich bot er schon damals die
typischen Zeichen der progressiven Paralyse: Pupillen ungleich
weit, mit träger Reaktion, Tremor der Zunge, Flattern . der
Gesichtsmuskulatur, Herabsetzung der Patellarreflexe, Romberg-

sches Phänomen.

Wegen der Schwierigkeit der weiteren Verpflegung wurde R.
am 21. Januar 1907 in die Provinzial-Heil- und Pflegeanstalt zu L.
überführt. Außer den oben geschilderten körperlichen Symptomen
zeigte er bei der Aufnahme beginnenden Dekubitus, der geistige
Verfall war bereits weit vorgeschritten, er bot in allem das Bild
einer vorgeschrittenen schnell verlaufenden progressiven Paralyse.
Er war dauernd völlig unorientiert und verwirrt, fast ständig
heftig erregt und oft jeder Behandlung und Pflege widerstrebend.
Von .Mitte Februar ab machte die Erregung einer völligen Apathie
und Stumpfheit Platz, die Nahrungsaufnahme wurde mangelhaft,
Körperkräfte und -gewicht gingen sehr zurück, die Herztätigkeit
wurde schlecht und am 10. März 1907 erfolgte der Tod unter den

Zeichen völliger Entkräftung.

Die am folgenden Vormittage vorgenommene Sektion der
Leiche bestätigte absolut eindeutig die klinische Diagnose „pro-
gressive Paralyse“ und stellte diese Krankheit auch als Todes-

ursache fest.

Der Gehirnbefund war folgender: „Schädeldecke an einzelnen
Stellen außerordentlich dünn, von brachyzephaler Form. Die.
Dura wenig bluthaltig, läßt die Gehirnwindungen wenig durch-
scheinen. Innenfläche glatt und glänzend. Auf der Scheitelhóbe |
fester mit der Pia verwachsen. Hirngewicht 1270. Die Pia der | ist. Das Gutachten kommt also zu dem Schluß, daß mit an Ge-
Konvexität im Bereiche des Stirnlappens nur wenig getrübt, da-
gegen in der Gegend der Zentralwindung undurchscheinend,
milchig getrübt und blasig abgehoben. Die Gefäße der Basis
ohne Besonderheiten. Seitenventrikel im Vorder- und Hinterhorn
erweitert, mit klarer Flüssigkeit gefüllt. Auch der 3. und 4. Ven-
trikel erweitert und mit Flüssigkeit gefüllt. Ependyn sämtlicher

. Ventrikels,
der reibeisenartig erscheint. Hirnsubstanz blaß, weich, mit wenig
Blutpunkten. Die Rinde im Bereich des Stirnlappens stark ver-

Ventrikel gekörnelt, am. stärksten am Boden des

schmälert.

Große Ganglien, Pons, Medulla oblongata. Kleinhirn ohne

Besonderheiten.
Mikroskopisch: Ausfall der Ganglienzellen, chronisch sklero-

tische Veränderungen, chromatolytische Vorgänge, Gefäßvermehrung,
Wucherungserscheinungen an den Gefäßwandzellen, ausgesprochene
Infiltration der Gefäßscheiden, stellenweise auch der ganzen Wand
mit Lymphozyten, Plasmazellen, Stäbchenzellen. Dagegen zeigt
die faserige Glia keine nennenswerten Veränderungen, besonders
keine stärkeren allgemeinen Wucherungserscheinungen. Auffallend
ist der ausgesprochene positive Befund am Marchipräparat, und
zwar in den Tangentialfasern, besonders am supraradiären Flecht-
werk und den Stabkranzfasern, der fraglos auf einen nicht un-
erheblichen frischen Zerfall hindeutet.*

Dr. G. in L. sagt daher in seinem Endgutachten:

Da der Tod des R. an progressiver Paralyse erfolgt ist, ist
die Frage, ob sein Tod mit dem im Juni oder Juli 1906 erlittenen
Unfall in Zusammenhang steht, gleichbedeutend mit der, ob ein
solcher Zusammenhang zwischen dem Unfall und seiner Erkrankung
an Paralyse besteht. Zur Beantwortung nun dieser Frage ist zu-
nächst festzustellen, daß die Möglichkeit eines ursächlichen Zu-
sammenhangs zwischen Kopfverletzung und dem Auftreten von
Paralyse heutzutage nicht bestritten werden kann und auch wohl
kaum bestritten wird. Es ist dabei auch nicht erforderlich, daß
diese Verletzungen eben unbedingt schwerer Natur sein müßten.
Nach den übereinstimmenden Aussagen seiner Angehörigen und
seiner Mitarbeiter sind die Veränderungen, die zu R.s Aufnahme
in das Krankenhaus führten, erst aufgetreten, nachdem er den Un-

fall erlitten.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

63

——_ e A — o

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nn EEE en m. un nn a

-— Diess ersten Symptome, die Vergeßlichkeit, das verkehrte
Handeln, die Veränderung des Charakters und der Stimmung, die
Größenideen und alle folgenden Zeichen sind für den Beginn der
Paralyse durchaus charakteristisch. Es konnte daher bei seiner
Aufnahme im Krankenhause bereits mit Sicherheit die Diagnose
auf progressive Paralyse gestellt werden. Wenn nun ein Mann,
der vorher als völlig gesund geschildert wird, der bisher in seinem
ganzen Verhalten nichts Auffälliges geboten hat, nach einer Kopf-
verletzung die Zeichen einer solchen geistigen Erkrankung bietet.
so liegt ohne weiteres der Gedanke an einen ursächlichen Zu-
sammenhang beider nahe. Um so auffälliger wird aber der
schädigende Einfluß der Verletzung werden, wenn sie, ohne selbst
sehr schwerer Natur zu sein, einen Mann trifft, der nicht mehr im
Vollbesitz seiner Widerstandskraft ist, dessen seelisches Gleich-
gewicht durch psychisches Trauma bereits gestört ist. Ein solcher
Mann war R.; bei ihm hatte der Schmerz um den Verlust des ge-
liebten Sohnes bereits einen Boden geschaffen, in dem der Keim
der Krankheit, ausgelöst durch den Unfall, überaus leicht Wurzel
schlagen konnte. De

So erklärt es sich vielleicht auch, daß dia Krankheit unter
diesen Umständen einen so schnellen und bösartigen Verlauf nahm.
Dafür, daß diese vorübergehende Verstimmung vor dem Unfall
schon als Vorbote der Paralyse anzusehen wäre, spricht nichts.
Sie macht durchaus den Eindruck einer zwar tiefen aber normalen
physiologischen Trauer, wie sie ein guter Vater über den jähen
ungewöhnlichen Tod seines Sohnes an den Tag zu legen pflegt.
R. hat sich ja auch damals sonst völlig geordnet verhalten, ist
ruhig und fleißig seiner Arbeit weiter nachgegangen, so daß seine
Mitarbeiter von einer Veränderung seines Wesens damals nichts
bemerkt haben. Es war eine ausreichende Berechtigung für die
Annahme vorhanden, R. würde ohne Hinzutritt eines weiteren An-
lasses mit der Zeit durch eigene Ueberwindung seiner Gemütsver-
stimmung wieder Herr geworden sein. Eine derartige Wendung
zum Bessern ist dann aber durch den Eintritt des Unfalls ver-
eitelt worden. Auch der Einwurf, daß der Unfall als eine Folge
der bereits bestehenden Paralyse bei der durch sie vielleicht be-
dingten Unsicherheit gelten können, wird schon dadurch hinfällig,
daß der R. den Schlag mit dem Hammer gar nicht selbst geführt
hat, sondern, daß er von einem anderen Arbeiter verletzt worden

wißheit grenzender Wahrscheinlichkeit ein ursächlicher Zusammen-
hang zwischen der Kopfverletzung vom Juni oder Juli 1906 und
dem infolge progressiver Paralyse eingetretenen Tode des R. anzu-

zunehmen ist, Dr. G
Assistenzarzt an der Provinzial-Heil- und Pflegeanstalt zu L.

| Das Schiedsgericht sprach daraufhin auch auf Empfehlung
des im Termin anwesenden Vertrauensarztes Dr. H. der Witwe
des R. die Hinterbliebenenrente zu.

Einen ähnlichen Fall von „Unfall und Paralyse* teilt im
Dezemberheft der Zeitschrift für Medizinalbeamte Prof. Dr. Cramer
(Göttingen) mit. Es ist ein ärztliches Obergutachten, das er der
X. Berufsgenossenschaft vom 7. März 1906 auf Ersuchen erstattet
hat, worin die Frage gelöst wird, ob der am 3. August 1906 in-
folge Gehirnerweichung erfolgte Tod des Zimmermann Y. Z. aus
X, auf den im Frühjahr 1905 erlittenen Betriebsunfall zurückzu-
führen ist. > |

Auch hier ergibt sich mit Sicherheit, daß der Verstorbene
bis zu dem Unfalle ein gesunder, vollerwerbsfähiger Mann gewesen
ist. Dagegen hat vor etwa 20 Jahren syphilitische Infektion
vorgelegen. Im Sektionsprotokoll, das von dem Gehirn leider
kaum etwas sagt, wird angegeben, daß das Ependym der Seiten-
ventrikel granuliert war. Der Unfall ist passiert im Frühjahr
1905, die Paralyse wurde ärztlich sichergestellt im Frühjahr 1906.
Nach der Beschreibung des Augenzeugen war der Unfall nicht mit
Bewußtlosigkeit oder dem ausgesprochenen Zeichen einer Gehirn-
erschütterung verbunden. Dagegen hat Y. Z. durch den Sturz
eine ordentliche Beule am Hinterkopf davongetragen und noch
längere Zeit, mindestens 14 Tage, vielleicht auch noch länger, über
Kopfschmerzen geklagt. Ueber die ersten Anfänge einer Gehirn-
erkrankung nach dem Unfall kann nur die Frau des Verletzten
Aussagen machen, sie beschreibt in den Akten sehr charakteri-
stisch, wenigstens für den Laien, das allmähliche Auftreten der
paralytischen Krankbeitserscheinungen; es liegt kein Grund vor,

ihren Angaben nicht zu glauben.

Die Paralyse ist in diesem Fall nun auch sehr rasch ver-
laufen. Im allgemeinen dauert die progressive Paralyse 3—4 Jahre
bei geeigneter Anstaltsbehandlung, Fälle, die so rapid verlaufen,

Ko. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

sind selten. In dem schnellen Verlauf ähnelt dieser Fall sehr dem
ersten. Was sie beide differenziert, ist, daß bei dem zweiten
- syphilitische Infektion allerdings vor 20 Jahren vorgelegen hat,
und Cramer meint nun, daß dies Interspatium ein außergewöhn-
lich langes ist, sodaß man sehr wohl zu der Annahme kommen
kann, der Unfall hat die durch die Syphilis geschaffene, aber
latent schlummernde Disposition mobil gemacht, zumal da andere
Schädlichkeiten als causae moventes ausgeschlossen sind. ,
a | | So ist es zwar unmöglich, den mathematischen Beweis zu
| führen, daß der Unfall die Paralyse und damit den Tod des Y. Z.
| | - herbeigeführt hat, aber mit einer an Gewißheit grenzenden Wahr-
scheinlichkeit ist die Annahme doch berechtigt.

Progressive Paralyse angeblich infolge einer unbedeutenden
| ` | Handverletzung
ie Ä von

= Dr. Paul Zander, Berlin,

Vertrauensarzt der Nordöstl. Eisen- und Stahl-Berufsgenossenschaft Sektion I und
der Norddeutschen Metall-Berufsgenossenschaft.

I Der damals 46 Jahre alte Schleifer Karl R. erlitt am
' 25. März 1902 an der Schleifmaschine Weichteilwunden an beiden
| Händen, welche ohne Komplikationen heilten. Schon beim An-
legen des ersten Verbandes fiel es auf, daß R. ängstlicher war,

j | als es der Verletzung entsprach. Acht Tage nach dem Unfall
N | wurden die ersten Zeichen geistiger Veränderung bemerkt. Er
wurde gleichgültiger, vergeßlicher, ungeschickter, sein Verdienst
i o fiel, als er die Arbeit wieder aufgenommen hatte, von Mk, 20,—
| | auf Mk. 8,—. Das Laufen ging schlechter, die Sprache fiel ihm
schwerer. Vor dem Unfall war er geistig vollkommen intakt und
voll arbeitsfibig. Es wurde von seiten des Arbeitsgebers und
seiner Arbeitsgenossen nichts Auffälliges an ihm bemerkt. Einen
früheren Unfall, speziell eine Kopfverletzung hat er nie erlitten.

Cavete Listen.

Es ist eigentlich auffallend, daß die treffliche Einrichtung
der Cavete Listen nicht schon längst von den davon Betroffenen
vor das richterliche Forum gebracht worden ist. Der $ 826 des
Bürgerlichen Gesetzbuches „Wer in einer gegen die guten Sitten
verstoßenden Weise einem Anderen vorsätzlich Schaden zufügt, ist
dem Anderen zum Ersatze des Schadens verpflichtet“ verlockt ja
geradezu, mit einer Schadensklage gegen die unglaublichen Bar-
baren von Aerzte vorzugehen, die einen Ort auf die Cavete Liste
setzen und ihn dadurch womöglich Tod und Verderben, Pestilenz
und sonstigen Krankheiten unbarmherzig ausliefern. 30 Pfennige
für den Kassenpatienten sind doch wahrlich eine gute Bezahlung,
wenn man bedenkt, daß der Arzt in der Stunde leicht 6 und 8
und mehr Patienten vornehmen kann. Was muß sich ein Mörtel-
Ä träger abmühen und der bekommt bei 10stúndiger Arbeitszeit doch
= auch nur 4!1/2—5 Mk. Außerdem, früher hat man dem Arzte, wenn
er nicht willig zum Amboß sich hergab, einfach mit Kündigung
| gedroht, wußte man doch, daß sofort 10 andere freudestrahlend
| seinen Posten zu übernehmen bereit waren! Das soll nun auf ein-

| mal alles anders sein! Man konnte es gar nicht begreifen, daß

| die Aerzte sich endlich auf sich besonnen und eingedenk der

la Worte: „Schmale Kost und wenig Geld, das ertrage, wem’s gefällt“
ihrer unwürdige Stellen und Bedingungen niederlegten beziehungs-
weise ablehnten. Kürzlich hat denn auch eine durch diese „famose“
Einrichtung schwer geschädigte Stadt versucht, mit Hilfe des
$ 826 B.G.B. diese „sozialdemokratische Einrichtung“ aus der
Welt zu schaffen. Wie nach der Rechtsprechung des Reichs-

t
'

i | Sammelreferate.

Akute Infektionskrankheiten im Kindesalter.
Sammojreferat von Priv.-Doz. Dr. L. Langstein und Dr. A. Benfey.
g Bruck und Wedell (1) berichten über Stoffwechselversuche
7 i kei keuchhustenkranken Kindern. Das hin und wieder beobachtete
Doa relativ hohe spezifische Gewicht erklärt sich aus der durch mangel-

12. Januar.

Er war verheiratet, zwei gesunde Kinder lebten. Beim dritten

: und vierten kam die Frau zu frühzeitig nieder, bei der fünften

Schwangerschaft gebar sie Zwillinge, die aber starben. Irgend-
welche Zeichen von überstandener Syphilis waren aber nicht nach-
zuweisen. R. arbeitete noch bis anfangs 1903, bis sich die
geistige Krankheit immer mehr ausbildete und ein typisches Bild -
der progressiven Paralyse aufwies. Die Handverletzungen waren .
folgenlos geheilt. Der geistige Verfall schritt immer weiter vor,
bis R. im April 1905 eine Apoplexie mit rechtsseitiger Lähmung
und Verlust der Sprache bekam. Die Apoplexie wiederholte sich
noch zweimal. Es bildeten sich überall ausgedehnte Dekubitus-
stellen. Schließlich starb R. im Januar 1906 an einem Schlag-
anfall.

Bei der Beurteilung dieses Falles, dessen Diagnose einwandfrei
festgestellt ist, kam vor allem in Betracht, daß R. aus einer hereditär
nicht belasteten Familie stammte, früher nie krank gewesen war,
insbesondere, daß irgendwelche geistige Veränderung bei ihm nie
bemerkt worden ist. Auch für überstandene Syphilis ließ sich
der Beweis nicht führen. Die zwei Aborte der Frau genügen
nicht, um sie festzustellen. Mit Rücksicht hierauf und weil die
geistige Erkrankung direkt im Anschluß an den an sich ziemlich
harmlosen Unfall entstanden ist, hat die Berufsgenossenschaft auf
Grund eines Gutachtens aus einer Universitätsklinik, dessen In-
halt im vorstehenden im wesentlichen wiedergegeben ist, einen
Zusammenhang angenommen und den Verletzten entschädigt.

Wenn auch ein zeitlicher Zusammenhang vorhanden ist, 80
genügt meines Erachtens dieser doch nicht, um einen für die
Literatur einwandfreien Fall für einen Zusammenhang zwischen
progressiver Paralyse und Unfall festzustellen. Wenn auch in der
Klinik angenommen ist, daß die zwei Aborte der Frau nicht ge-
nügen, um eine überstandene Syphilis für die Krankheit verant-
wortlich zu machen, so muß doch immer der Verdacht einer
solchen Erkrankung zurückbleiben.

! Wichtige oberstrichterliche Entscheidungen für den Arzt.

Mitgetellt von Dr. jur. Soergel, München.

gerichts nicht anders zu erwarten, stellte sich das betreffende
Oberlandesgericht auf den Standpunkt, daß weder der Zweck noch
die als Kampfmittel dienenden Cavete Listen. gegen $ 826 B.G.B.
verstoßen. Es führte im Anschluß an die Rechtsprechung des
Reichsgerichts bezüglich des Boykotts, an der das Reichsgericht
übrigens durch Entscheidung vom 2. Dezember neuerdings fest-
gehalten hat, aus: „Das Fachorgan des Verbandes der Aerzte
Deutschlands zur Wahrung ihrer wirtschaftlichen Interessen hat
sich damit begnügt, die Stelle eines Arztes für das fragliche
Krankenhaus in der Cavete Liste derjenigen Stellen anzuführen,
vor deren Annahme ohne vorherige Einholung einer Auskunft des
Generalsekretärs des Verbandes gewarnt wird. Darin liegt an
sich kein Mißbrauch der im Interessenkampfe zweifelsohne er-
laubten Sperre, selbst wenn die Differenzen zwischen den letzten
beiden Krankenhausärzten und dem Magistrat nicht infolge von
Streitigkeiten über die Höhe der Vergütung oder sonst ins wirt-
schaftliche Gebiet fallenden Fragen entstanden sind. Denn nicht
etwa bloße Streitigkeiten über die Höhe der Vergütigung oder
sonstige mit der Stelle verbundenen finanziellen Vorteile oder Nach-
teile, sondern auch unter anderem solche über die Anforderungen
und Zumutungen, die an die Tätigkeit des Arztes gestellt werden,
berühren das wirtschaftliche Gebiet.“ Der letzte Satz verdient
ganz besondere Beachtung und im Einzelfalle Darnachachtung,
wenn anders die unwürdige Stellung, die man vielleicht am besten
als die eines studierten Hausknechtes bezeichnet, aus der Lauf-
bahn der Aerzte völlig verschwinden soll. Wer den Doctor unl-
versae medieinae wie einen Dorfbarbier behandeln will, der möge
sich auch einen solchen Feld-, Wald- und Wiesenarzt dingen, aber
keinen akademischen Bürger engagieren. |

Referatenteil.

Redigiert von Priv.-Doz. Dr. E. Abderhalden, Berlin,

hafte Appetenz hervorgerufenen geringen Tagesmenge und ist keine
Besonderheit des Pertussisharns. Eine konstante Harnsáurever-
mehrung ließ sich nicht nachweisen, ebensowenig gärungsfähiger
Traubenzucker. Eine Berechtigung, von einem ,Pertussisharn” zu
reden, besteht daher nach Ansicht der Autoren nicht.

Interessante Untersuchungen machte Pennigton (2) über
Virulenz von Diphtheriebazillen. Er fand, daß 10, aller unter-

12. Januar.

suchten gesunden Schulkinder Diphtheriebazillen im Rachen be-
herbergten. Nur bei der Hälfte derselben waren die Bazillen für
Meerschweinchen nicht virulent, bei 140/, dagegen tödlich. Bei
Rekonvaleszenten fand er stets hochvirulente Bazillen, in einem

Falle noch 35 Tage nach der Infektion,

Koplik und Heiman (3) beobachteten von 160 Typhus-
fällen 24 Rezidive, davon bekamen 4 ein zweifaches, 1 sogar ein
dreifaches. Milztumor fehlte nie, Roseola in 1/4 der Fälle. Widal
war nur einmal negativ, Leukopenie war häufig, sämtliche Fälle

gingen in Heilung über.

Günstige Desinfektionsversuche hat Jehle (4) mit Pyozya-
nase bei Infektionen mit Meningococcus und Micrococcus catarrhalis
vorgenommen. Schon ein geringes Quantum des Mittels genügte,
um das kulturelle Wachstum der Meningokokken zu verbindern..
Bei der Anwendung des Mittels in einer durch den Micrococcus
catarrhalis hervorgerufenen Grippeepidemie auf der Säuglings-
abteilung seiner Klinik zeigte sich, daß schon am nächsten Tage
die Mikrokokken nicht mehr nachweisbar waren. Die Meningo-
kokken schwinden nach ein- bis zweimaliger Einpinselung der
Pyozyanase aus dem Nasenrachenraum. Auf andere Bakterien
wie Strepto-, Staphylo-, Pneumokokken, Kolibazillen wirkte die

Pyozyanase nur wenig ein.

Als Komplikation der epidemischen Zerebrospinal-
meningitis unterscheidet koplik (5) 3 Formen von Hydro-
zephalus: Die wichtigste setzt akut am Beginne der Krankheit
ein, kenntlich durch den plötzlichen Eintritt mit Sopor und Kol-
laps. Hier wirkt prompte Lumbalpunktion geradezu lebensrettend.
Die zweite, für das Säuglingsalter charakteristische Form, ist be-
sonders wegen der leichteren Anpassung der Ventrikel an Druck-
erhöhung schwer diagnostizierbar. Die dritte Form kommt oft
nach scheinbarer Besserung vor. Ueber den Ventrikeln besteht
leichter tympanitischer Schall. Auch hier ist die Lumbalpunktion

indiziert.

Tracheotomie.

Zu demselben Resultat kommt Reich (7), der seinem Be-
richt ein enormes Material zugrunde legen konnte. In 15 Jahren
1323 Operationen, unter denen sich nur 23 primäre Tracheotomieen
befanden. Die Erfolge bei der Intubationsbehandlung sind so gute,
daß nach den Darlegungen des Verfassers die primäre Tracheoto-
mie im Münchner Kinderspital eine Rarität geworden ist, während
Intubation und Heilserum zum eisernen Bestand der Therapie beim

diphtherischen Larynxkrup gehören.

Baginsky (8) berichtet über Erkrankungen, die in ihrem

klinischen Bilde so außerordentlich der epidemischen Zerebrospinal-

meningitis glichen, daß nur der rasche, günstige Verlauf und die

a ae Untersuchung vor diagnostischen Irrtümern schützen
onnte. | |

Zur Behandlung der Pertussis empfiehlt Brieß (9) das Anti-
tussin, das durch die externe Applikation und die Ungefährlichkeit
Vorteile vor anderen Mitteln bietet.

Chieriei (10) hat in 2 Fällen von Keuchhusten durch Be-
seitigung der Adenoiden einen guten Erfolg auf den Verlauf der
Grundkrankheit erzielt.

Dillon (11) berichtet über das Vorkommen der Koplik-
schen Flecken bei Masern. Unter 221 Fällen vermißte er sie nur
zweimal; oft schwanden sie allerdings schon vor dem Auftreten
des Exanthems. Das initiale Fieber, das noch früher als die
Flecken auftritt, ist wegen seiner Vieldeutigkeit im allgemeinen
nicht für die Diagnose zu verwerten.

Escherich (12) beschreibt 2 Fälle von Hirnembolie im Ver-
laufe der postdiphtherischen Herzschwäche, in einem Falle mit
tödlichem Ausgang.

In der vielumstrittenen Frage der Beziehungen des Strepto-
kokkus zum Scharlach nimmt Hektoen (13) einen vermittelnden
Standpunkt ein. Er hält zwar den Streptokokkus nicht für den
Erreger des Scharlachs, glaubt aber, daß der Scharlachkranke der
Infektion mit Streptokokken ganz besonders ausgesetzt ist, und
hält a eine energische Antistreptokokkentherapie für an-
gezeigt.
Herpes als diagnostisches Zeichen der epidemischen Zerebro-
Spinalmeningitis hält Einhorn (14) deshalb für verwertbar, weil
er bei dieser Krankheit besonders mächtig und ausgedehnt auf-
tritt und seine Heilung längere Zeit in Anspruch nimmt, als beim
gewöhnlichen febrilen Herpes. l

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 2.

Moltschanoff (6) gibt auf Grund seiner an der Moskauer
Kinderklinik gemachten Erfahrungen bei der operativen Behand-
lung der Diphtheriestenosen auch bei den kleinsten Kindern (das
jüngste war. 8 Wochen alt) der Intubation den Vorzug vor der

65

m r aeae a D

Beherzigenswert ist die Warnung Friesners (15) vor einer
zu leichten Auffassung des kindlichen Schnupfens, da er die einzige
Lokalisation der Diphtherie bilden kann.

Norton (16) berichtet über gute Erfolge bei der prophylak-
tischen Anwendung des Diphtherieserums bei epidemischer Di-
phtherie.

Eine seltene Lokalisation der Diphtherie, nämlich an den
Vorhäuten und an der Eichel bei einem 4 und 3 Jahre alten Kinde
beobachtete S. Riva-Rocei (17).

Douglas (18) veröffentlicht einen bakteriologisch sicher-
gestellten Fall von Influenzameningitis . mit tódlichem Ausgange
bei einem 10 Monate alten Mädchen.

H. Poole Berry (19) teilt eine Reihe von Fällen mit, bei
denen scharlachkranke Kinder Wochen und Monate nach ihrer Ge-
sundung und Heimkehr in die Familie noch ihre Geschwister an-
gesteckt haben.

Bingel (20) hat im Leipziger pathologischen Institut bei
einer Anzahl von Lebern von Kindern und Erwachsenen, die wäh-
rend oder nach Ablauf einer Skarlatina verstorben waren, zirrho-
tische Veränderungen gefunden. Außerdem teilt er einen Fall von
kindlicher Leberzirrhose mit, von der er annahm, daß sie sich im
Anschluß an eine Skarlatina entwickelt hat. |

Die Mitteilungen Sadgers (21) über die Hydriatik des Krupp
behalten hoffentlich höchstens historischen Wert. Denn um z.B.
den Vorschlag, schwer bräunekranke Kinder im Winter bei offenem
Fenster, im Sommer bei Zugluft über eine Stunde zu baden und
sie dann noch sich im Freien aktiv! bewegen zu lassen, nachzu-
ahmen, dazu gehört entschieden Mut!

Kramer (22) tritt für die Anwendung der Formaminttabletten
in der Therapie des Scharlachs ein; daneben empfiehlt er Jodol-
zuckereinblasungen und bei Verdacht auf Sepsis täglich ein Koch-
salzdauerklistier mit Zusatz von 1—3 Tropfen Formalin (Schering).

Conner (23) gibt einen Ueberblick über die Bakteriologie
des akuten Gelenkrheumatismus. Er kommt zu dem Schluß, daß
es sich um eine spezifische Infektionskrankheit handelt, die wahr-
scheinlich durch einen spezifischen Diplo- oder Streptokokkus be-
dingt ist; positive Beweise für die Spezifität und Identität dieses
Mikroorganismus und seiner ursächlichen Beziehung zum Rheuma-
tismus stehen aber noch aus,

Progulski (24) beobachtete unter 28 Fällen epidemischer
Genickstarre 15 Säuglinge, deren Krankheitsbild sehr verschieden
war von dem älterer Kinder und Erwachsener.

Woodward (25) beobachtete bei einem 11jährigen Mädchen
im Anschluß an Mumps ein linksseitige Neuroretinitis.

Zur Behandlung der Genickstarre empfiehlt Vorschütz (26)
Biersche Stauung und Lumbalpunktion. Auf die Kopfschmerzen
wirkte die Stauung sicher günstig ein.

Rachmaninow (27) beschreibt 2 tödliche Fälle von Cho-
rea, die mit intra vitam nicht nachweisbarer Endokarditis kom-
pliziert waren.

Troitzky (28) teilt Beobachtungen über den Einfluß des
Scharlachs auf die Herzfunktion mit. Am häufigsten werden Arrhyth-
mien und Geräusche an der Herspitze beobachtet.

Einen Beitrag zur Frage der Bazillenträger bei Diphtherie
liefern Hasenknopf und Rothe (29). Die Beobachtungen, die .
sie an 4 Fällen von Diphtherieerkrankung im Potsdamer Kadetten-
hause gemacht haben, zeigten im Gegensatz zu andern Arbeiten,
daß sich Diphtheriebazillen nur bei den Rekonvaleszenten, aber
bei keinem der gesund gebliebenen 177 Kadetten nachweisen ließen.

In günstigem Sinne für das Mosersche Serum bei der Be-
handlung des Scharlach spricht sich Schick (80) aus.

Auch Egis und Langovoy (31) kommen auf Grund eines
großen Krankenmaterials zu diesem Resultat. Äls einzigen Nach-
teil des Serums sehen sie die Häufigkeit der Serumkomplikationen
und ihre Gravität infolge des großen Serumquantums an.

Moltschanoff (32) dagegen gesteht dem Serum nur eine
fieberherabsetzende Wirkung zu, während es seines Erachtens auf
den ganzen Scharlachprozeß keinen tiefen Einfluß ausübt.

Zur Auflösung diphtherischer Membranen in sonst verlorenen
Fällen empfiehlt Klose (33) die Installation einiger Tropfen
10 Jo iger Papayotinlösung durch das Lumen der Trachealkanüle.

Günther (34) teilt 2 Fälle noch nicht beschriebener Lokali-
sation der Diphtheriebazillen mit: 1. bei einer echten bazillären
Diphtherie des Darms, 2. in einer von der Symphyse zur Axilla
reichenden Phlegmone bei einem 3/‚jährigen Kinde.

Gindes (3%) bespricht die diagnostische und therapeutische
Bedeutung der Lumbalpunktion bei Meningitis, ohne im wesent-
lichen Neues zu bringen.

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66 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

12. Januar.

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Bei der Durchsicht von etwa 2400 Krankengeschichten Di-
phtheriekranker fand Orsi (36) bei 59 Fällen Herpes facialis.
Trotz dieser geringen Zahl glaubt Verfasser an eine Abhängigkeit
des Herpes von der Diphtherie.

In 4 Fällen beobachtete Ehrhardt (37) eine diphtherische
progrediente Hautphlegmone.

Durch propbylaktische Impfung mit 500 Immunitätseinheiten
Diphtherieserum konnte Norton (38) eine heftige Schulepidemie
zum Stillstand bringen, die den gewöhnlichen Mitteln getrotzt hatte.
| Peters (39) unterscheidet bei der Diphtherie 2 Arten von
Pulsirregularität. Die eine von der Atmung abhängige ist für die
Prognose bedeutungslos, während die mit der Atmung in keinerlei
Beziehung stehende zweite Art von schlechter Prognose ist.

Ueber die charakteristische Erkrankung des Herzens bei
scharlachkranken Kindern berichtet Pospischill (40). Es treten
Spaltung des ersten Tones und ein Reibegeräusch wie bei Peri-
karditis auf.

Giarrd und Carlini (41) gelang es in 24 untersuchten
Masernfällen 21 mal einen gramnegativen, dem Pfeifferschen
ähnlichen Bazillus im Blute darzustellen.

Pexa (42) konnte ein 11 Jahre altes an traumatischem
Tetanus erkranktes Kind durch Serumbehandlung heilen Im An-
schluß daran berichtet er über einen Fall von Pseudotetanus.

Ueber eine Malariaendemie in Peine, die hauptsächlich bei
Kindern beobachtet ist, berichtet Freudenthal (43). Seine Be-
obachtungen reichen 10 Jahre zurück, doch nimmt er an, daß
wohl schon früher Fälle vorgekommen sind, die sich nur der
Diagnose entzogen haben. Behandelt wurden 53 Kinder an zirka
106 Anfällen. Dem moorigen Untergrund der Stadt, langdauernden
Ueberschwemmungen und den bis vor 2 Jahren bestehenden
schlechten Kanalisationsverhältnissen gibt er die Schuld an dem
Zustandekommen der Endemie.

Ueber einen interessanten Fall von primärer Nasendiphtherie
bei einem 19 Tage alten Säugling, bei dem die bakteriologische
Untersuchung früher als das klinische Bild die Diagnose Diphtherie
sicherte, berichtet Kuhn (44) Es wurden 3000 I. E. Heilserum
injiziert; der Fall ging in Heilung über.

Literatur: 1. Bruck und Wedell, Stoffwechselversuche bei keuch-
hustenkranken Kindern. (Mon. f. Kinderhik. 1907, Bd, VI, Nr. 1) —
2. Permigton, Virulence of diphtheria organisms in throats of well school
children and diphtheria convalencents. (J. of Infect. Januar 1907.) — 3. Koplik
and Heiman, A clinical study of relapses in typhoid fever of children. (Arch.
of Pediatrics, Januar 1907.) — 4. Jehle, Ueber das Vorkommen des Meningo-

coccus und des Micrococcus catarrhalis im Nasenrachenraum und Desinfektions-

versuche mit Pyozyanase bei diesen Infektionen. (Wien. klin. Wochschr. 1907,
Nr. 1) — 5. Koplik, Hydrocephalus complicating epidemie cerebrospinal
mennigitis. (Am. J. of med. Sc. April 1907.) — 6. Moltschanoff, Zur Frage
über die operative Behandlung der Diphtheriestenosen des Kehlkopfes bei
Säuglingen. (Jahrb. f. Kinderhikde. Bd. 65, S. 64.) — 7. Reich, 15 Jahre
Intubation. (Erfahrungen und Beobachtungen aus der Kgl. Univ.-Kinderkl. in
München. Jahrb.f. Kinderhlkde. 1907, Bd. 65, S. 299 u. 457.) — 8, A.Baginsky,
Meningitis cerebrospinalis pseudoepidemica. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 14.) —
9. Briess, Zur Behandlung der Pertussis. (Wien. med. Presse 1907, Nr. 8,
S. 289.) — L. Chierici (Neapel), Contributo all a patogenesi e terapia della
pertosse. (Qaz. degli Osped. e delle Cliniche. 1906, Nr. 87.) — 11. Dillon,
Report of three epidemics of measles, with particular reference. Kopliks
symptom and its relation to the rash and the initial fever. (Med. Record,
16. Februar 1907.) — 12. Escherich, Hirnembolie im Verlauf der postdiphtheri-
schen Herzschwäche. (Wien. med. Wochschr. 1907, Nr. 10.) — 13. Hektoen,
Is: scarlet fever a streptococcus dissease? (J, of Americ. med. assoc. 6, April
1907) — 14. Einhorn, Ueber Herpes bei Meningitis cerebrospinalis
epidemica. (Wien. klin. Wochschr. 1907, Nr. 18) — 15. Friesner,
Unrecognized diphtheria in children. (New York med. J. 11. Mai 1907.) —
16. Norton, Die prophylaktische Anwendung von Antitoxin bei epidemischer
Diphtherie. (Lancet Bd. 172, Nr. 43/46) — S. Riva-Rocci (Varese), Una
localizzazione rara della difterite. (Gazz. med. ital. 1907, Nr. 9.) — 18. Douglas,
Ein Fall von Influenza mennigitis. (Lancet 1907, Bd. 1, S. 86.) — 19. H. Poole
Berry, Die Dauer der Infektiosität in einigen Scharlachfállen. (Lancet 1907,
Bd. 1, S. 88.) — 20. Bingel, Ueber Leberzirrhose im Kindesalter nach Skar-
latina. (Jahrb. f. Kinderhlkde. 1907, Bd. 65, S. 393.) — 21. Sadger, Die
Hydriatik des Krupp. (A. f. Kinderhlkde. Bd. 45, Heft 1 u. 2, 8.31) —
22. Kramer, Zur Therapie des Scharlachs, speziell der septischen Formen.

(Med. Wochschr. 1907, Nr. 6, S. 51) — 23. Conner, Ueberblick über die

Bakteriologie des akuten Gelenkrheumatismus. (J. of Amer. med. assoc. 1907,
S. 379.) — 24. Progulski, Zur Diagnose der epidemischen Genickstarre im
Säuglingsalter. (Lwowski Pyg. lek. 1907, Nr. 7.) — 25. Woodward, Kom-
plikationen des Mumps seitens der Augen. (New York med. J. 1907, S. 123,
— 26. Vorschütz, Die Genickstarre und ihre Behandlung mit Bierscher
Stauung und Lumbalpunktion. (Münch. med. Wochschr. 11. Dezember 1907.) —
27. Rachmaninow, Ueber Todesfälle der Chorea. (A, f. Kinderhlk. Bd.8,
H. 5 u. 6, S.- 378.) — 28. Troitzki, Ueber die Funktionsstörungen des Herzens
bei Scharlach. (A. f. Kinderhlkde. Bd. 10, H. 5 u. 6, S. 393.) — 29. Hasenknopf

und Rothe, Ein Beitrag zur Frage der Bazillenträger bei Diphtherie. (Jahrb.
f. Kinderhlkde. 1907, Bd. 66, S. 365.) — 30. Schick (Wien), Die Therapie des
Scharlach. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 23.) — 31. Egis und Langovoy,
Mosers Serum als Heilmittel bei Scharlach. (Jahrb. f. Kinderhlkde. 1907, Bd.66,
S. 514). — 32. Moltschanoff, Beobachtungen über die Behandlung des
Scharlachs mit Mosers Serum. (Jahrb. f. Kinderhikde. 1907, Bd. 66, S. 572. —
83. Klose, Ueber heterochthone Serumwirksamkeit und ihre postoperative Be-
handlung bei deszendierender Diphtherie. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 22

.u. 23) — 34. Günther, Seltenere Formen der Diphtherie. (Zbl. f. Bakteriol.

I. Orig. Bd. 43, H.7.) — 85. Giudes, Meningitisarten und Lumbalpunktion
nach Quincke. (A. f. Kinderhlkde. Bd. 46, H. 1 u. 2, S. 123.) — 36. Orsi,
Herpes facialis im Verlauf von Diphtherie. (Riv. di Clinica Pediatrica Giugno.
1907.) — 37. Ehrhardt, Ueber die diphtheritische progrediente Hautphlegmone.
(Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 26.) — 38. Norton, Die prophylaktische Ver-
wendung von Antitoxin in Diphtherieepidemien. (Lancet 1907, Bd.2, S. 85.) —
89. Peters, Irregularität des Pulses bei Diphtherie. (Lancet 1907, Bd.2, S. 767.)
— 40. Pospischill, Das Scharlachherz (Myocarditis scarlatina). (Wien. klin.
Wochschr. 1907, Nr. 57.) — 41. Giarré und Carlini, Ueber die Anwesenheit
eines hämophilen Bazillus im Blut Masernkranker. (A. f. Kinderhlkde. Bd. 46,
H. 3-6, Nr. 12) — 42. Pexa, Heilung eines traumatischen Tetanus bei einem
Kinde durch Serumbehandiung und infantiler Pseudotetanus. (Wien. med.
Wochschr. 1907, Nr. 32.) — 43. Freudenthal, Eine Malariaendemie in Peine
(bei Hannover) hauptsächlich bei Kindern beobachtet. (A. f. Kinderhikde.
Bd. 47, H. 1-3, S. 95.) -- 44. Kuhn, Primäre Nasendiphtherie mit Membran-
bildung (Rhinitis fibrinosa sive pseudomembranacea diphtherica) im ersten
Lebensmonat. (A. f. Kinderhikde. 47. Bd., H. 1-3, $. 116.) -

Neuere Arbeiten über Prophylaxe und Therapie des Tetanus.
Sammelreferat von Dr. Achilles Müller, Aesch-Baselland.

Auf dem letzten Chirurgenkongreß hat Pochhammer (1)
auf die Unzulänglichkeit des Tetanusserums zu Heilzwecken hin-

gewiesen, im Gegensatz zu den Resultaten, die es als Prophylak-

tikum gezeitigt hat. Auf Grund eines prophylaktisch gespritzten

Falles, der trotzdem nach 14 Tagen an einem äußerst protahierten,

aber nach 39 Tagen doch letal endenden Starrkrampf erkrankte,
schließt er, daß in gewissen Fällen eine einmalige Schutzimpfung
keinen dauernden Schutz gewährt.

Die Diskussion im Auschluß an den Vortrag hat mit wenigen
Ausnahmen die Antitoxinbehandlung des Tetanus als unwirksam

bezeichnet, während die Prophylaxe durch Injektion von der Mehr-

heit der Redner befürwortet wurde.

Eine Anzahl neuerer Arbeiten bringen weitere Illustrationen
zum Verständnis der betreffenden Fragen. |

Körte, der auf dem Kongreß den Wert und die Notwendig-
keit'der propbylaktischen Impfungen bezweifelte, hat durch Busch
(4) die Tetanusfálle des Berliner Krankenhauses am Urban zu-
sammenstellen lassen. Prophylaktische Injektionen wurden nie an-
gewandt; das Material entstammt den Jahren 1890—1906 und um-
faßt 30 Fälle. Die Letalitätt — nach Behring soll man nicht

von Mortalität reden, da letztere das Verhältnis eines Sterblich-

keitsmoments zur Bevölkerung und nicht zur Zahl der Erkrankungen
bedeutet — beträgt 70 %/o, nach anderen Statistiken sonst 80— 90%.
Für die schweren Fälle mit kurzer Inkubation berechnet sich die
Sterblichkeit auf 94,7%. Von den Wunden, die zu Tetanus

führten, ist bemerkenswert, außer den bekannten ausgedehnten und -

verunreinigten Verletzungen, die dreimalige Beobachtung von Er-
frierung von Finger und Zehen, je einmal Ulcus cruris und Schuß-
verletzung. i

Die lokale Behandlung verdächtiger Verletzungen bestand in

Ekzision der Wunden, Spülung mit heißem Kochsalz, Betupfen
mit 90 %/pigem Phenol und absolutem Alkohol, in letzter Zeit auch
mit Karbolkampfer. Bei dieser Wundbehandlung blieben in den
letzten 5 Jahren Starrkrampffälle aus.
Bei ausgesprochenem Tetanus ist die Lokalbehandlung eine
ähnliche, leider selten wirksame. Alle Fälle wurden allgemein mit
großen Chloral- und Morphiumdosen behandelt (bis zu 15,0 Chloral

pro die). In dreischweren Fällen wurde außerdem, ohne auffallende-

Wirkung, Kurare bis zu dreimal 0,0005 gegeben. Einmal wurde
allgemeine Narkose eingeleitet, worauf bald der Tod erfolgte. Von

Lumbalpunktion hat Busch, entgegen den Erfahrungen Doutsch-

länders, in einem Fall keinen Erfolg gesehen. E

Mit dem Behringschen Tetanusheilserum wurden 13 Fälle
behandelt, davon nur 5 nach Behring rechtzeitig, das ‚heißt
spätestens 30 Stunden nach Ausbruch der Krankheit und mit Mi-
nimum 100 J.-E. Trotzdem kam nur 1 dieser 5 Patienten zur
Heilung. In den 8 Fällen, in denen erst nach Ablauf von

30 Stunden gespritzt wurde, sah man nie auch nur den geringsten
Einfluß. Es wurden stets große Dosen von 250 und bei Kindern
125 J.-E. injiziert und zwar subkutan. Die Erfahrungen sind
jedenfalls so, daß die Antitoxinbehandlung kein besseres Heilungs-.

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A a R W

12. Januar.

—

günstiger Einfluß vorhanden sein.

_ «Die prophylaktische Tetanusantitoxinbehandlung ist in ihrem
Werte noch nicht, abgeklärt, aber, weil ohne Gefahr, jedenfalls be-
rechtigt. Ob gie Pflicht des Arztes ist, wie dies z. B. Kocher
auf dem Chirurgenkongreß verlangte, bleibt noch fraglich. Einer
allgemeinen Verwendung steht noch immer der hohe Preis einer
Schutzdosis (2,50—3,00 Mk.) entgegen. Auch ist sicher die terri-
toriale Verbreitung des Tetanus, die eine sehr verschiedene ist,
zu berücksichtigen. In Berlin ist zum Beispiel der Starrkampf
sehr selten. Im Urban erkrankten beispielsweise an Tetanus ohne
Impfung in den Jahren 1890—1905 nur 0,06 %/, der Verletzungen,
während Suter für Genf, trotz prophylaktischer Impfung 0,14 %/p
berechnet hat. Jedenfalls kommt Busch zum Schluß, das für
Berlin die prophylaktische Impfung nicht unbedingtes Erfordernis
ist und nur für ganz verdächtige Verletzungen reserviert zu

werden braucht.

. Fricker (5) hat die Tetanusfälle der Basler Kliniken zu-
sammengestellt und aus dem Vergleich früherer, ohne Serum be-
handelter Erkrankungen mit den neueren, mit Antitoxin gespritzten
ein interessantes Material gewonnen. Die erstere Serie umfaßt,
18 Fälle aus den Jahren 1889—1897 mit 2 Heilungen. Die neueren
Fälle, 22 an Zahl, entstammen den Jahren 1897—1902 und weisen
9 Heilungen auf. Diese anscheinend viel günstigeren Resultate: in
der Zeit der Antitoxinbebandlung halten aber nicht. ohne weiteres
der Kritik stand. Die zweite Serie umfaßt viel mehr mittelschwere
und leichte Fälle als die erste, mehr jüngere Individuen und zeichnet

“sich ferner durch eine viel radikalere lokale Therapie und reich-
lichere Verwendung von Narkotika aus, als dies in der älteren `
Serie üblich war. Immerhin scheint eine gewisse Verbesserung

der Erfolge auf Kosten des Antitoxine zu kommen. Die Injek-

tionen wurdea intravenös vorzugsweiseverabreicht, eine Applikations-
weise, an der, entgegen den Ansichten anderer Autoren, konsequent

festgehalten wurde. Die Dosen wurden hoch sewählt und fort-

gesetzt gegeben. So erhielt ein schließlich letal verlaufender Fall
beispielsweise 840 ccm. Serumexantheme kamen fünf zur Beob-

achtung.

, Für die Prognose des Tetanus spielt nach den Erfahrungen
Frickers außer der Inkubationszeit und der Virulenz eine indivi-
duelle Disposition eine Rolle; die letztere bedingt die rasche und
feste Verankerung des: Tetanusgifts mit dem Nervensystem. Auf-
fallenderweise stellte sich, entgegen der gewöhnlichen Ansicht, nach
kurzer Inkubationszeit der Tod oft viel später ein, als bei Er-
krankungon mit langer Inkubation. -Von besonderem Interesse sind
die in den “von Fricker mitgeteilten Fällen, soweit sie zur Sek-
tion kamen, systematisch vorgenommenen Untersuchungen der
Lymphdrüsen im Abflüßgebiet der vorhandenen Verletzungen. Es
folgt: daraus, daß nicht selten auch eine Wanderung der Tetanus-

_bazillen von der Wunde aus durch. die Lymphbahnen stattfindet.

Sehr ‚hübsch ist: die Darstellung der Wandlungen, die
Mandry. (8) in. der. Behandlung des Tetanus durchgemacht hat.
Er behandelte, nach einem ersten Mißerfolg mit der Antitoxin-
therapie, eine Serie von'2 Fällen ohne Injektionen; im Anschluß
daran aber, nach abermaligen Mißerfolgen, wurden 8 weitere Er-
krankungen mit Serum eingespritzt. Davon sind nur 8 geheilt, und
Mandry ist zur Ueberzeugung gekommen, daß das Behringsche

titoxin, in der von v. Behring geforderten Art, subkutan
verwendet, ‚wirkungslos ist. Dann aber kamen die Untersuchungen
von Meyer und Ransom, nach denen das Tetanusgift in den
Nervenbahnen bis zu den motorischen Vorderhornzellen im Rücken-
mark wandert und von dort erst das Symptomenbild des Tetanus
inszeniert. Mandry hat in den folgenden 2 Fällen die Injektion
des Antitoxins in die Nerven versucht, angeregt durch die obigen
utdeckungen und die daraus gezogenen Konsequenzen. Die Ein-
spritzung erfolgte das eine Mal bei Gelegenheit einer Unter-
schenkelamputation, das andere Mal nach Freilegung des Plexus

brachialis, beide Male ohne günstige Wirkung. . y
Im ganzen verfügt Mandry über 15 Fälle von Tetanus mit

einer Letalität von 80%/o. Die mit Antitoxin behandelten 11 Er-

ankungen ergaben 730/ Todesfälle.. Wenn man aber die Fälle
us die ohne Serum möglicherweise auch geheilt wären,
i ält man eine Letalität von 1009/07, ebenso, wenn man nur auf
e Erkrankungen berechnet, die noch innerhalb der von v. Behring
gefor derten 36 Stunden gespritzt wurden. |
a Eine Jumbale Injektion ist einmal ausgeführt worden, blieb
Ei grkungslos. Ebenso sah Mandry nichts von den neuerdings
n Suter (2) empfohlenen lokalen Applikationen von flüssigem

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2. | 67
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resultat gebracht hat,. eine Erfahrung, die übrigens. auch ander-
weitig gemacht ist. Höchstens dürfte auf mittelschwere Fälle ein

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—

und trockenem Antitoxin in die Wunden. Verfasser hält sich auf
Grund seiner Erfahrungen berechtigt, in Zukunft von der Serum-
anwendung beim ausgebrochenen Tetanus abzusehen. `

Die erwähnte Methode von Suter (2) findet sich in einer
Arbeit, die sich auf 3 geheilten Fällen aufbaut. Die 3 Tetanus-
erkrankungen sind in dreifacher Weise mit Antitoxin behandelt,
lokal, subkutan und subdural.
| Auffallend ist, daß in den mit Serum getränkten Tampons
von der Wunde des einen Patienten sich virulente Tetanusbazillen
züchten ließen, ein Befund, der übrigens nicht überrascht, indem
das Serum nicht die Bazillen, nur die Toxine beeinflußt. Mehr
als 21/9 Monate nach Verschwinden sämtlicher Tetanussymptome
liessen sich in den Granulationen noch Bazillen nachweisen. Der
Patient ist infolge seiner Immunität dadurch nicht gefährdet, das
Verbandmaterial derartiger Wunden wird am besten direkt ver-
brannt. we |

Dem Perubalsam, der bei den Beobachtungen Suters reich-
lich auf die Wunden appliziert wurde, darf für die Aetiologie des
Tetanus keine Schuld beigemessen werden. Er ist imstande, wenn
er in alle Buchten der Wunde eingebracht wird, mit Sicherheit
akut septische Prozesse zu verhüten, aber nicht den Starrkrampf.

Die Bedeutung der Antitoxintherapie des Tetanus ist, auch,

nach Suter, noch keine unbestrittene. Da sie aber ungefährlich
ist und kein anderes Mittel mehr leistet als sie, so sollte sie
stets geübt werden. Die 3 Fälle Suters sind ausschließlich oder
fast ausschließlich mit Serum behandelt, Freilich muß gesagt
werden, daß alle 3 Beobachtungen nicht zu den schwersten ge-
hóren.
19 Tagen läßt die Möglichkeit nicht bestreiten, daß die 3 Patienten
auch obne Serum hätten genesen können. u

Von den 3 Applikationsweisen, der subkutanen, der sub-
duralen und der lokalen sei hier nur auf.die letztere, als die am
wenigsten bekannte, näher eingetreten. Sie wurde als Prophylaxe
von Calmette 1903 empfohlen und zwar mit trockenem Anti-
toxin. Flüssiges Serum wurde als Prophylaktikum zuerst von
Küster und Meignant verwendet.

Suter, respektive die Innsbrucker Klinik, gebraucht das
Serum prinzipiell kombiniert . subkutan (100 A. E.), subdural
(20 A. E) und tamponiert ‚die Wunde mit :Verbandstoff, der mit

Serum imbibiert und mit. Billroth Battist gedeckt wird. Die

subkutanen Injektionen und der Tampon werden täglich erneuert,
die subduralen alle,2 Tage. Bei Besserung den:Symptome fallen
zuerst die subduralen Injektionen weg, später werden die Dosen
der subkutanen vermindert. Die lokale Serumbehandlung wird bis
zur Heilung des Tetanus oder der Wunde fortgesetzt. Narkotika
werden nicht absolut verworfen.. Radikale Eingrifte sind nur dann
zu rechtfertigen, wenn sie nicht. allzu eingreifend und verletzend
sind, da sie ja doch nicht mit Sicherheit rettend wirken.

Suter hat 22 Fälle zusammengestellt, wo trotz prophylak-
tischer Seruminjektion Tetanus ausbrach. Ihre Letalitát beträgt
36,6 %/o, etwas weniger günstig als nach früheren Statistiken der-
artiger Beobachtungen (16 Jo: Die Injektion schützt also nicht
absolut sicher vor dem Ausbruch eines Starrkrampfs, wenn viel-
leicht auch größere und wiederholte Dosen, wie dies auch Poch-
hammer (1) fordert, geholfen hätten. '

Pochhammer (1) und Andere haben geglaubt, daß aus-
ländische Antitoxine weniger zuverlässig wären als die deutschen.
Wenn die Letalität nach prophylaktischer Verwendung von
Pasteurschem Serum eine größere ist, als bei deutschen Prä-
paraten, so beruht dies einzig darauf, daß in Frankreich die Frage
schon länger und intensiver ventiliert worden ist und die Zahl
der publizierten französischen Fälle überwiegt.‘ Da die Ver-
wendung des Antitoxins zur Prophylaxe absolut ungefährlich ist,
sollte sie doch geübt werden. Auch im Krieg glaubt Suter,
entgegen den Voten auf dem Chirurgenkongreß, dürfte sich Ge-

legenheit finden, die Injektion auszuführen. .

Auf Grund eines riesigen Materials besprechen Jacobson
und Pease (6) vor der American Surgical Association die Frago
der Serumtherapie des Tetanus. Aus den angeführten klinischen
Tatsachen sei erwähnt, daß Tetanus gehäuft vorkam im Sommer, am
meisten von Juni bis August. Die Disposition zu Tetanus bei Wunden,
die mit tierischen Fäkalien verunreinigt sind, deutet auf den
Darmkanal als Quelle der Infektion. Dafür .sprechen auch 5 von
den Autoren gesammelte Fälle von ganz aseptischen Darmopera-
tionen, an die sich Starrkrampf anschloß. Andero Erkrankungen
an Tetanus nach Operationen müssen ganz entschieden auf direkte
Infektion von andern Tetanusfällen zurückgeführt werden. Die
Möglichkeit einer d-rartigen Uebertragung wird im ganzen wenig

Eine ziemlich lange Inkubationszeit von 11, 16 und .

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68 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

12. Januar.

beachtet. Einzig das Pennsylvania-Spital in Philadelphia isoliert
Tetanuskranke und zwar auf der internen Abteilung.

Eine wichtige Gelegenheitsinfektion ist auch diejenige nach
Gelatineinjektion, für die 2 Beispiele angeführt werden. Von der
bekannten Regel, daß kurze Inkubationszeit schwere Fälle,
lange leichtere einleitet, bringen die Verfasser verschiedene Aus-
nahmen.

Prophylaktische Injektionen von Antitoxin müssen stattfinden,
bevor die motorischen Nerven Toxin äufgenommen haben, weil nachher
das letztere vom Antitoxin nicht mehr erreicht werden kann, und der
Tetanus somit, wie schon oben erörtert, ausbrechen muß, sobald
die motorische Zelle erreicht ist. Daher sollen bei allen Ver-
letzungen von Nervenstämmen letztere, außer den subkutanen In-
jektionen, noch lokal mit Antitoxin injiziert werden. Bei allen
schwer verunreinigten Wunden muß die Einspritzung am 3., am
5. Tag und in der 3. Woche nochmals wiederholt werden. Es
werden Fälle angeführt, wo Spättetanus, trotz prophylaktischer
Impfung, auftrat, allerdings, mit Ausnahme eines tödlichen Falles,

-in leichter Form und von kurzer Dauer. Prophylaktische Injek-
tionen werden ausgeführt in den Spitälern von New York, Chicago,

Baltimore, Cincinnati, Cleveland, Boston, Montreal, Brooklyn und
Albany und zwar subkutan, mit Ausnahme von Cleveland, wo
intradural injiziert wird. Die chirurgische Behandlung der be-
treffenden Verletzungen ist die bekannte radikale. Die Injektionon,
die so früh wie möglich erfolgen müssen, würden nach den Verfassern
besser intramuskulär als subkutan verabfolgt, da die Absorption
eine raschere wäre.

Lokaler Tetanus, auf das Gebiet der Verletzung beschränkt,
wird in 10 Fällen angeführt, wovon 6 zur Heilung kamen.

Die Verfasser teilen ihr großes Material von 203 Fällen aus
verschiedenen großen Spitälern Amerikas in akute Erkrankungen
bis zu 10 Tagen Inkubation und in subakute mit längerer In-
kubation ein. Die Krankengeschichten werden im Auszug mitge-
teilt. 59 Fälle sind mit demselben, vom Sanitätsdepartement des
Staates New York gelieferten Antitoxin behandelt.

Von den 144 Erkrankungen, bei denen verschiedene Sera
zur Verwendung kamen, sind 93 akute mit 85,70%), 44 subakute
mit 34,9%, Letalität; Rest nicht genauer spezifiziert. Von 36
akuten Fällen, mit New Yorker Antitoxin behandelt, ergibt sich
vine Letalität von. 80,6 %o gegen 52,4 %o bei 21 subakuten.

Eine Berechnung der Letalität bei den verschiedenen Appli-
kationsweisen des Antitoxins — die subkutane, intraspinale und
intramuskuläre — sowie die Mitteilung von 2 intrazerebral und
1 intravenös behandelten Fall — alle 3 letal verlaufend — führen
die Verfasser zum Schluß, daß bei allem Vertrauen, das die pro-
phylaktische Injektion verdient, die therapeutische Applikation des
Antitoxins, bei voll entwickeltem Tetanus, mit keiner Methode
das Toxin erreicht, wenn es nicht mehr frei im Blut oder Lymphe
zirkuliert.

Was die Dosen der Amerikaner anbetrifft, so erhielten nur
20 Fälle „mehr als 500 cem“, womit für unsere Bedürfnisse nicht
viel gesagt ist, da wir die Wertigkeit der verwendeten Sera nicht
kennen. Die mittlere Inkubation dieser protrahierten Fälle betrug
'10,8 Tage, die Letalität 25°, Die höchste Dosis erhielt ein
Kranker mit 1495 cem.

Blake (7) bespricht die Behandlung des Tetanus mit Ma-
gnesiumsulfat. Nach den Entdeckungen von Meltzer wirkt dieses
Präparat auf das Nervengewebe leitungshemmend. Da seine Ab-
sorption im Spinalkanal ziemlich langsam vor sich geht, kann man
bei Einspritzung eine Wirkung auf die Nervenstämme in der Gegend
der Injektion erreichen, bevor höhere Zentren ergriffen werden.
Das Fortschreiten auf die letzteren kann nach Meltzer auch durch
Punktion und Auswaschung verhindert werden. Da die Wirkung
keine absolut sichere ist, dürfte die Verwendbarkeit des Mittels
nur eine beschränkte sein, beim Tetanus aber, gegen die Krampf-
erscheinungen, immerhin des Versuche wert. Blake hat einen
eigenen und 3 Fälle aus der Literatur gesammelt, die so behandelt
wurden, außerdem 1 Fall von Miliartuberkulose mit tetanoiden
Symptomen. Nur Blakes Patient wurde geheilt. Die Injektionen
haben ausgesprochenen Einfluß auf die Krampferscheinungen, sie
wurden alle 29—37 Stunden, jeweilen beim Auftreten von Krämpfen,
wiederholt. Die Dosis war, nach Meltzer, von einer 25 %/0 igen

Lösung je 1 cem auf 25 Pfund Körpergewicht. Eine unangenehme

Begleiterscheinung ist die Blasenlähmung, die nicht zu umgehen
ist. In dem geheilten Falle war zuerst, ohne jeglichen Erfolg,
Antitoxin gegeben worden. In den Fällen, wo der Tod durch die

schwächende Wirkung der Toxine eintritt, ist Magnesiumsulfat

ohne Wirkung. Es handelt sich also bloß um ein anästhesierendes
Mittel, keine spezifische Behandlung.

Heatly (8) gibt die Beschreibung eines Tetanusfalles bei
einem 3jährigen Knaben. 10 Tage Inkubation, Dauer 3 Wochen.
Behandlung mit Antitoxin, Serumexanthem vom 3.—8. Tag.
Heilung.

Luckett (9) macht auf die Tetanusgefährlichkeit von Schuß-
wunden mit blinder Munition aufmerksam, wie sie sich in Amerika
alljährlich bei Gelegenheit der Unabhängigkeitsfeier am 4. Juli in
Massen ereignen, sodaß man bekanntlich in Amerika vom „Fourth-
of-July-Tetanus* spricht. Luckett empfiehlt die propbylaktische
Injektion von Antitoxin, auch in Fällen, wo die Verunreinigung
der Wunden nicht besonders augenfällig ist. Beim ausgebrochenen
Tetanus injiziert er mit Vorliebe intraspinal. Da das Tetanus-
antitoxin rasch wieder ausgeschieden wird, können und müssen
große und häufige Dosen gegeben werden, wobei das Auftreten
von Exanthemen nicht als Kontraindikation zu betrachten ist.

Literatur: 1. Pochhammer, Zur Prophylaxe und Behandlung des Te-
tanus. (Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft f. Chir. 1906.) — 2, F. A.
Suter, Lokale, subkutane und subdurale Serumapplikation bei Tetanus, nebst
Bemerkungen über die Tetanusprophylaxe. (Beitr. z. Chir., Bd. 52, H. 3,
S. 671—701.) — 3. Mandry, Beitrag zur Serumtherapie des traumatischen
Tetanus. (Ibid., Bd. 58, H.3, S. 731—750.) — 4. Busch, Beitrag zur Tetanus-
frage, besonders zur Frage der präventiven Antitoxinbehandlung. (A. f. klin.
Chir., Bd. 82, H, 1, S. 27—80.) — 5. Fricker, Beiträge zur Kenntnis der thera-
peutischen Resultate, speziell der Resultate der Serumtherapie bei Tetanus.
(Deutsche Ztschr. f. Chir., Bd. 78, H. 4—6, S. 429—481.) — 6. Jacobson and
Pease, The serum therapy of tetanus. (Ann. of sarg., Sept. 1906, S. 321—366.)
— 7. Blake, The treatement of tetanus by maguesium sulphate. (Ibid., S. 367
bis 373.) — 8. Heatly, A case of tetanus, Recovery. (Am. J. of Surg., Febr.
1907, S. 55.) — 9. Luckett, Fourth of July Injuries, with especial reference
a = And and management of tetanus. (Am. J. of Surg., July 1906,

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Bei Ohren-, Nasen-, Mund- und Halserkrankungen empfiehlt
Friedmann statt des Höllensteins das Kollargol. Dieses wirkt unter
anderem anämisierend und schmerzlindernd, Eigenschaften, die der
Höllenstein nicht entwickelt. Im Ohr soll eine 5°%/,ige Kollargol-
lösung angewandt werden, ebenso in der Nase bei mehr chronischen
Prozessen; bei akuten Nasonkatarrhen mit starker Schleimhautschwellung
dagegen verwende man eine 1%Voige Lösung (Injektion einiger Spritzen
davon). In der Mundhöhle und im Rachen sind 5%,ige, im Kehl-
kopf 1°/,ige (bei akuter und subakuter Laryngitis) und 5%/oige
(bei chronischen Prozessen) Kollargollósungen am Platze. (Munch.
med. Wochschr. 1907, Nr. 41, S. 2034.) F. Bruck.

An Stelle des Heusnerschen 0,1°/oigen Jodbenzins empfiehlt
Max Grasmann zur Händedesinfektion das 0,1°/o ige Jodbenzinoform.
Das Benzinoform ist Tetrachlorkohlenstoff; sein spezifisches Gewicht ist
1,6; der Siedepunkt liegt bei +770 ©. Es ist nicht brennbar und
nicht explosiv. Aus diesem Grunde ist es dem Benzin vorzuziehen,
dessen sonstige Vorzüge für die Händedesinfektion eg in gleicher Weise
besitzt.

Der Preis des Kilo Benzinoforms, Marke Chemische Fabrik Gries-
heim-Electron, ist der gleiche wie der des Benzins der Pharmakopoe.
(Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 48, S, 2141.) F. Bruck.

Das amerikanische Wurmsamenöl (Oleum Chenopodli anthol-
mintics) — von der chemischen Fabrik von Schimmel & Co. in Miltitz
bei Leipzig hergestellt — wird von Hermann Brüning als ein brauch-
bares Mitte) gegen Askariden empfohlen, das dem Santonin als eben-
bürtig an die Seite gestellt zu werden verdient. Es wurde bisher nur
bei Kindern — im Alter von 8—13 Jahren — angewandt. Während der
Kur bleiben die Kranken im Bett. Sie erhalten von dem Mittel, je nach
ihrem Alter, mit Hilfe eines Tropfglases abgemessen, dreimal 8—15
Tropfen (0,5—1,0 reines Oel!) in Zuckerwasser verrührt und dann ein
sicher wirkendes Abführmittel in Gestalt von Ol. Ricini, Pulr.
Kurellae oder dergleichen. Die drei Dosen werden in einstündigen
Pausen verabreicht. So ist die Kur bis Mittag beendet. Tritt bis zun
Spätnachmittag eine Wirkung nicht ein, so wird nochmals ein Laxans
in derselben Menge gegeben. Auf diese Weise gelingt es fast in allen
Fällen, die Askariden durch eine einmalige Kur bis zum andern Morgen
abzutreiben. Mitunter muß aber die Kur am nächsten Tage wiederholt

_ werden. Die Darreichung eines Abführmittels in genügender Menge

ist zur Erzielung eines Erfolges unbedingt erforderlich, da die Askariden
durch das Wurmsamenol nicht getötet, sondern nur narkotisiert werden.
Um den eigenartigen Geruch und Geschmack des Mittels zu verdecken,
empfiehlt es sich, etwas warme Milch unmittelbar hinterher trinken zu
lassen. (D. med. Woch., 1907, Nr. 11, S. 425.) F, Bruck.

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12. Januar.

Oskar Hasenfeld hat auf der Bummschen Poliklinik die Resul-
tate der Heißluftbehandlung bei parametritischen Exsudaten chro-
nischer Art einer Besprechung unterzogen und kommt zu dem Resultat,
daß im großen und ganzen, soweit die poliklinische Beobachtung sichere
Schlüsse erlaubt, die Erfolge sehr zufriedenstellend gewesen sind. . Die
Heißluftbehandlung wurde mittels des Klappschen Apparates ausgeführt.
Eine Kontraindikation bilden frische Entzündungen, Gegenwart von Eiter
in den Adnexen, alle tuberkulösen Abszesse in den Genitalien, Fieber,
hochgradige Herzfehler oder stark erkranktes Gefäßsystem und im all-

gemeinen uterine Blutungen.
Auch die Heißluftdusche,

waren. (Wien. klin. Wochschr. 1907, Nr. 18.) Zuelzer.

Ueber die Wirkung der Salizylpräparate auf die Nieren sagt
G. Treupel: Schon im normalen Harn finden sich bei genügend sorg-
fältiger Sedimentierung (Zentrifugierung mit hoher Tourenzahl) sämtliche
Elemente der Nieren und Harnwege in vereinzelten Exemplaren.
Reichlicher wird dieser Befund und vergesellschaftet sich mit Albumi-
nurie in der Mehrzahl der Fälle bei fieberhaften rheumatischen
Erkrankungen ohne Salizylbehandlung. Dieser desquamative Katarrh
der gesamten Harnwege, beziehungsweise die „toxische Nephritis“ tritt
auf bei Salizyldarreichung als zweifelhafte Folge der Salizyl-
wirkung auf. Aber diese desquamative Katarrhe heilen unter fort-
Selbst bei chronischen Ne-
phritiden hat Treupel, wenn eine Polyarthritis hinzutrat, die
Salizyltherapie mit Vorteil und ohne Nachteil für die Nieren

dauerndem Salizylgebrauch aus.

angewandt. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr.39, 5.1929.) F. Bruck.

W. Billington, Birmingham, berichtet folgenden Fall von
Ruptur der Meningea media mit nachfolgender Operation und Heilung.
Am 25. April 1907 wurde ein 38jähriger Mann in bewußtlosem
Zustand in das Queens Hospital, Birmingham, eingeliefert. 4 Stunden
vorher war er von einer Leiter gestürzt, anfänglich ohnmächtig geworden,
erholte sich aber wieder und ging selbst dem Spital entgegen. Man fand
ihn mit einer Wunde am rechten Parietalhöcker. Da von einer Schädel-
fraktur nichts zu entdecken war, wurde die Wunde vernäht, und man er-
Nach einer Weile brachte
man ihn wieder in bewußtlosem Zustand, stertorös atmend. Das Ge-
sicht war blaß, beide Pupillen erweitert und starr, der Puls rasch und
schwach. Man schritt sofort zur Kraniotomie. Es zeigte sich dabei, daß
die Hautwunde nur oberflächlich war, die Aponeurosis war nicht durch-
trennt. Ein großer Lappen wurde abgehoben und die Stelle vor dem
rechten Parietalhöcker freigelegt, worauf sich eine Rißfraktur von zirka
Am hinteren Ende des Risses wurde ein kreis-
förmiges Knochenstück ausgesägt, darunter zeigte sich massenhaft ge-
Nach Entfernung desselben konnte man beobachten, daß
Blut von vorne nachfloß. Die Knochendfíhung wurde nun nach vorne
verlängert, bis man an die Meningea media kam. Beide Aeste derselben
waren durch die Fraktur zerrissen worden, wenig über der Bifurkation.
Die Blutung wurde gestillt, die Höhle gereinigt, ein schmaler Drain ein-
gelegt und die Wunde geschlossen, ohne Reposition der entfernten
Dagegen wurde die Dura in weitem Umkreis vom
Schädel gelöst. Der Drain wurde durch eine Oeffnung im Lappen vach
außen geführt. Nach 1 Monat konnte Patient geheilt entlassen werden;
er klagte nur noch über beiderseitige Taubheit respektive Schwerhörig-
keit, die von Anfang an bei ihm beobachtet worden war. Sie wurde
(Brit. med. J. 12. Okt. 1907, S. 987.)

laubte ihm, wieder an die Arbeit zu gehen,

2 Zoll Länge zeigte,

ronnenes Blut.

Knochenstücke.

etwas, aber nicht ganz gebessert.
Gisler.

Ueber den Automobilismus und die Gesundheit berichtet Paul
Le Gendre aus Paris.
kationsstellung, in welchen Krankheitsfällen dieser Sport zu erlauben ist,
respektive in welchen er kontraindiziert erscheint. Als wichtigste Punkte
seien hervorgehoben, daß der Einfluß des Luftstromes auf gesunde Luftwege
jedenfalls kein ungúnstiger ist. Auch Patienten mit Emphysem, soweit keine
katarrhalischen Störungen vorliegen, darf das Autofahren erlaubt werden.
Katarrhalische Lungenaffektion und Entzündungen des Pharynx und La-
rynx bilden natürlich eine Kontraindikation, ebenso die Lungentuber-
kulose, bei Neigung zu Hämoptoe.

Bei Herzkranken mit kompensiertem Herzen, ist begreiflicherweise
vorwiegend zu berücksichtigen, daB das Lenken starke Anforderungen an
die Willenskraft stellt, und daß gewisse Herzkranke, besonders solche mit
Erkrankung der Aorta, die zur plötzlichen Synkope neigen, daß also der-
artige Kranke unbedingt vom Wagenlenken auszuschließen sind. Beim
nervösen Leiden, auch beim nervösen Asthma erweist sich der Automobil-
sport oft als eine vorzügliche Ablenkung.

Längere Immobilisation mit flektierten Beinen im Automobil stellen
eine Kontraindikation für das Autofahren bei Hämorrhoidalknoten starken

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

die mit Hilfe eines Apparates von

Dr. Rudolf für die lokale Anwendung geeignet ist, wurde mit Erfolg
angewandt und zwar überall da, wo bisher Heißwasserspülungen indiziert

Es handelt sich in dem Artikel um die Indi-

69

Grades und bei Varizen dar. Selbstverständlich bilden alle Darmleiden
ulzeröser Natur, sowie die anderen, welche zu ihrer Behandlung in erster
Reihe der Ruhe bedürfen, eine Kontraindikation. Für Gichtkranke soll

das Automobilfahren von großem Vorteil sein. (Wien. med. Presse,
S. 568.) Zuelzer.

Reitzenstein bespricht die verschiedenen Formen des Ileus und
die Indikationen der operativen Behandlung. Was die interne Behandlung
anbelangt, so empfiehlt er vor allem den Versuch, durch Klysmen und
Darmsptilungen Stuhlgang und Gas herauszubefördern. Zu den Klysmen
verwendet er einen Apparat genau wie bei den Magenspülungen und läßt
das Wasser oder die Seifenlösung unter geringem Druck langsam ein-
laufen. Wenn nichts mehr einfließt, senkt man den Trichter und läßt
wieder ausfließen. Das setzt man fort, bis 201 und mehr verspült sind.
Kommt kein Kot oder keine Gase, dann hat es keinen Wert, weiter zu
spülen. Als Dauerklistier verwendet man am besten !/s bis 11 Olivenöl,
das man bei erhöhtem Steiß einfließen läßt. — Mit Abführmitteln größte
Vorsicht! — Ist die Frage, ob Operation oder nicht in negativem Sinne
entschieden oder die Operation abgelehnt, so ist Opiumdarreichung ge-
boten, am bestem als Suppositorium zu 0,003 bis 0,005 mit 0,008 Extr.
Belladonnae. — Für die wichtigste, dem Internen zur Verfügung stehende
Behandlung sieht er die Atropinbehandlung an. Atropin ist anzuwenden:
1. sofort, wenn der Arzt zugezogen wird, bis alle Vorbereitungen zur
Operation getroffen sind, 2. in den Fällen, in denen wegen zu großer
Schwäche und Kollaps vom Chirurgen die Operation abgelehnt wird, und
3. bei messerscheuen Patienten, die die Operation durchaus ablehnen.
Was die Dosis anbelangt, so darf man nicht zu wenig injizieren, 10 mg
innerhalb 5 Stunden. Die einzelne Dosis 0,003 bis 0,005. (Ztschr. f. ärztl.
Fortbild. 1907, Nr. 9, S. 264—272,) Schittenhelm.

Chvostek, welcher bekanntlich das Fazialisphänomen als Sym-
ptom der Tetanie kennen gelehrt hat, nimmt Stellung gegen die Be-
hauptung mancher anderer Forscher, daß das Symptom für die genannte
Erkrankung nicht immer pathognomonisch sei. Das Tierexperiment zeigt,
wie die Untersuchungen der letzten Jahre ergeben haben, daß die Ent-
fernung der Epithelkörper (der Schilddrüse) eine mechanische Uebererreg-
barkeit der motorischen Nerven bedingt. Die Tetanie des Menschen, für
die wir aus mehrfachen Gründen einen Funktionsausfall der Epithelkörper
zu supponieren gezwungen seien, weise konstant dieselbe Erregbarkeit
auf. Es sei deshalb die mechanische Uebererregbarkeit der Nerven, in
erster Linie das Fazialisphänomen das konstanteste und in den meisten
Fällen das einzige Symptom der latenten Tetanie, welche ihrerseits, be-
sonders nach den Untersuchungen von Pineles, als auf einer Funktions-
störung der Epithelkörper basierend anzusehen sei. (Wien. klin. Wochschr.
1907, Nr. 17.) Zuelzer.

Nach Robert Dölger ist Simulation oder Uebertreibung von
Schwerhörigkeit unter anderem anzunehmen:

1. Wenn der Untersuchte bei der Hörprüfung für Sprache wohl die
entsprechende Lippenbewegung des Anlautes der vorgesprochenen Prüfungs-
worte macht, diese aber gar nicht oder nur zögernd ausspricht (Beob-
achtung der Lippen durch den das Ohr verschließonden Assi-
stenten ist deshalb notwendig).

2. Wenn der Untersuchte bei wirklichem oder nur scheinbarem
Verschluß des einen normalen oder annähernd normalen Ohres in nächster
Nähe des anderen Ohres forcierte Flüstersprache, Umgangssprache oder
Töne der Bezold-Edelmannschen Tonreihe von c” = 512 Doppel-
schwingungen an nach aufwärts angeblich überhaupt nicht hört.

Wir sind nämlich nicht in derLage, selbst durch festesten
Verschluß desnormalen oderannähernd normalen Ohres dieses
für die Sprache wie auch für den oberen Teil der Tonreihe

ganz vom Hörakt auszuschließen.

3. Wenn der Untersuchte bei einseitig normalem oder annähernd
normalem Gehör die auf den Scheitel aufgesetzte Stimmgabel$A,”c’ oder
a’ angeblich überhaupt nicht hört.

Die Knochenleitung fällt erfahrungsgemäß gänzlich nur
aus bei doppelseitiger Taubheit oder bei hochgradiger, der
Taubheit nahekommender doppelseitiger Schwerhörigkeit.,

4. Wenn der Untersuchte die auf den Scheitel aufgesetzte Stimm-
gabel A, c’ oder a’ angeblich in dem normalen oder annähernd normalen
Ohr hört, bei dessen wirklichem oder auch nur scheinbarem Verschluß
aber überhaupt nicht mehr; oder wenn er die auf den Scheitel aufge-
setzte Stimmgabel angeblich in beiden Ohren hört, bei Verschluß des
einen Ohres aber angeblich im andern, bei Verschluß der beiden Ohren
angeblich überhaupt nicht mehr.

In Wirklichkeit müßte die Stimmgabel bei Verschluß
des Ohres, auf dem sie zuerst gehört wurde, verstärkt ge-

hört werden. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 81, S. 1525.)

F. Bruck.

~n e

To | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

Nach Lannelongue kann man ein Kaninchen mit einer intra-
venösen Injektion von 90—100 em? normalen, menschlichen Urins
. töten. Stammt der Urin von einom akuten. schweren Perityphlitiskranken,
so genügt schon 20—30. cm3 Der urotoxische Koeffizient gibt
die Schwere der Infektion und Intoxikation an. Bei einem akuten Appen-
dieitisfalle war die Urintoxizität derart, daß 22 cm? ein Kaninchen töteten.
Nach der Operation des Patienten waren 60 cm? Urin nötig, um bei
einem Kaninchen den Exitus herbeizuführen. Nimmt im Verlauf der
Krankheit die Toxizität des Urins ab, so kann das ein Grund werden,
eine eventuelle Operation zu unterlassen. Der Urin wird in die Ohrvene
des. Kaninchens injiziert. (Médecine moderne, 1907 Nr. 21. Sitzung der
académie de médecine). Max Reber.

E. Weil hat in dem hygienischen Institut von Prof. Hueppe den
Luesantikörpernachweis im Blute von Luetischen, wie ihn Wasser-
mann und Bruck entdeckt haben, einer Nachprüfung unterzogen. Das
Prinzip der Methode besteht darin, daß das Luesantigen (Pallidasubstanz),
welches im Extrakte luetischen Gewebes vorhanden ist, beim Zusammen-
treffen mit dem Luesantikörper (Blut von Luetikern), nach dem Mecha-
nismus Rezeptor- Ambozeptor, Komplement bindet. Die Komplement-
fixation dokumentiert sich dadurch, daß mit Ambozeptor besetzte rote
Blutkörperchen ungelöst bleiben. Auf diese Weise gelingt es einerseits,
mit sicher Inetischem Antigen Luesantikörper, andererseits mit Lues-
ambozeptor Luesantigen nachzuweisen.“

Es gelang nun Weil, zu zeigen, daß Extrakte aus Tumoren —
dazu dienten ihm ein Mixofibrosarkom der Mamma und eino Drüsen-
metastase eines Rundzellensarkoms — mit dem Blute von Luetikern

Komplementablenkungen in genau derselben Weise zeigten wie es

Wassermann und Bruck und Andere bei der Reaktion der Luosanti-
körper beschrieben haben. Die Komplementablenkung kommt nach Weil
dadurch zustande, daß gelöste Gowebsstoffe mit dem Blutserum zu-
sammen eine Reaktion geben, welche nach Art eines Präzitipationsvor-
ganges Komplement absorbiert. Es sei deshalb nach diesen Versuchen
nicht von der.Hand zu weisen, daß die Reaktion von Luesantikörpern
möglicherweise ebenfalls nur eine Reaktion aufgelöster Gewebsbestand-
teile ist. (Wien. klin. Wochschr. 1907, Nr. 18.) Zuelzer.

Neuerschienene pharmazeutische Präparate.
o Taberkulosediagnostikum „Hoechst“.

Eigenschaften: Das Tuberkulosediagnostikum „Hoechst“ ist ein

aus Tuberculinum Kochi (Alttuberkulin) hergestelltes glyzerinfreies Trockon-
tuberkulin. ...
„Indikation: Dieses Präparat wird in 1 °/,igen Lösungen zur An-

stellung der Tuberkulin - Ophthalmoreaktion nach Calmette-
Lille, das heißt zur diagnostischen Feststellung von Tuberkulose ver-
wandt,

Dosierung und Darreichung: Zu diesem Zweck bringt man
1—2 Tropfen der 1°/,igen Lösung des Präparates auf die Konjunktiva
des einen Auges des zu untersuchenden Patienten. Die Einträufelung
soll nahe dem inneren Augenwinkel geschehen und muß das Auge nach
erfolgter Einträufelung eine ‘kurze Zeit offen gehalten werden. Bei tuber-
kulösen Personen tritt nach etwa 3 Stunden eine Rötung der Konjunk-
tiva auf, nach weiteren 3 Stunden nimmt diese Hyperümie sehr stark zu,
es tritt Tränensekretion ein und das Auge bedeckt sich mit einem dünnen
fibrinösen Belag, während das nicht behandelte Aug» normal bleibt. Das
Maximum der Reaktion ist meist in 6—14 Stunden erreicht. Die
Trränenabsonderung bleibt oft 2—3 Tage bestehen. Die Körper-
temperatur, der Patienten wird durch die Reaktion nicht erhöht, und
ebensowenig das Allgemeinbefinden irgendwie beeinflußt. Bei ge-
sunden, das heißt nicht tuberkulösen Personen bleibt jede
Reaktion aus. |

Das Tuberkulosediagnostikum „Hoechst* kommt sowohl in Pulver-
form, als auch in 1%,iger gebrauchsfertiger Lösung in den Handel:
1. Tuberkulosediagnostikum „Hoechst“ (Trockentuberkulin, glyze-
rinfrei) in Röhrchen à 0,005 g, respektive 0,1 g zum Preise von Mk. 1,50,
respektive Mk. 12,50. Zum Gebrauche mub die Menge von 0,005 g in
0,5 com kaltem' sterilen Wasser aufgelöst werden. Diese Flüssigkeits-
menge genügt für etwa 6-8 Reaktionen. II. Tuberkulosediagnosti-
kum „Höchst“ (1 %/,ige Lösung) in zugeschmolzenen, an beiden Enden
ausgezogenen Glasröhrchen, von welchen ein jedes mindestens die für
eine Reaktion nötige Menge enthält. Der Preis eines Kartons mit sechs
Röhrchen beträgt Mk. 4,50. Zum Gebrauch wird die ausgezogene feinere
Spitze eines Röhrchens abgebrochen ‚und über das so geöfinete Ende des
Röhrchens das beigegeben Kautschukhütchen gestülpt. Hierauf wird das
andere Ende des horizontal zu haltenden Röhrchens an der durch einen

12. Januar.

un

L en

pressen des Kautschukhütchens werden 1--2 Tropfen der Flüssigkeit
direkt auf die Bindehaut entleert.

Literatur: Calmette, Cpt. r. de l'Acad. d. Sciences, Sitzung von:
17. Juni 1907. — Letulle, Société de biol. Sitzung vom 29. Juni, 1907. —
Citron, Berl. klin. Woch. 1907, 8. 1052. — Wolff-Eisner, Berl. klin. Woch.
1907, Nr. 22. — H. Eppenstein, Med. Klinik 1907, Nr. 86.

Firma: Farbwerke vorm. Meister Lucius & Brüning, Hoechst a. M.

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

Filiform-Bougie aus Zinn, nach Klarfeld.

Musterschutznummer: D. R. G. M.

Kurze Beschreibung: Der Vorteil dieser neuen Bougies liegt
im wesentlichen darin, daß sie sowohl in der Anschaffung als auch in
Gebrauch billiger sind als die elastisch gewebten Filiform-Bougies.
Während die gowebten Bougies im Gebrauch und durch Einwirkung der
Sterilisation bald ihre Glätte verlieren und leicht brüchig werden, kan»
das Zinn-Bougie unbedenklich in der üblichen Weise ausgekocht werden.
Das Filiform-Bougie nach Klarfeld besteht aus reinem Zinn; seine
Form entspricht derjenigen der gewohnten zylindrischen Bougies; un
Knickungen in der Blase zu vermeiden, ist das Zinn-Bougie vorteilhafi
etwa 5 cm kürzer als die gewebten Bougies.
Mit dem Gewindeansatz ist das Bougie lose verbunden, derart,
daß es in der konisch verlaufenden Bohrung des Ansatzes gleitet; da
das Bougie an seinem Ende verdickt ist, kann es nicht aus dem Ansatz

`

—

D.R.G.M.
AA AVE EA A A

gleiten. Sollte das Bougie an einer Stelle — gewöhnlich nahe am An-
satz — brüchig werden, so bricht oder zwickt man es vollends ab,
schiebt das Bougie ganz durch den Ansatz und macht ein neues
Köpfchen, indem man das Buugieendo einige Sekunden in die Hitze einer
Spiritusflamme bält.

Es ist nicht ratsam, den Ansatz mit dem Bougie fest zu verlöten!
| Die Technik der Einführung ist dieselbe wie bei den gewebten
Bougies,. nur gibt man dem Zinn-Bougie noch vor dem Auskochen am
Ende eine flache Biegung und läßt es nach Passieren der Verengerung
sehr langsam in die Blase gleiten, denn durch brüskes Vordringen
könnten scharfe Verbiegungen des Zinn-Bougies hervorgerufen werden.
Firma: Akt.-Ges. f. Feinmechanik vorm. Jetter & Seheerer,
Tuttlingen.

Bücherbesprechungen.

Die Praxis der Hautkrankheiten. Unnas Lehren, zusammengefaßt und
dargestellt von Dr. Iwan Bloch. Berlin und Wien 1908. Urban &
Schwarzenberg. 698 S. Gr.8. M. 18,—.

Dio Geschichte der deutschen Dermatologie in den letzten 25 Jahren
zu schreiben, wäre eine lohnende, aber auch schwierige Aufgabe — dar-
zutun. wie dieser Zweig der Medizin, der unter den Händen Hebras bei
uns überhaupt erst wissen+chaftlicher Durcharbeitung erschlossen, dann
aber durch die seltene Schaffenskraft des Wiener Meisters auf den Gipfel
aller Exaktheit und Vollkommenheit gebracht schien, nunmehr eine neue,
ungeahnte Entwicklungs- und Blüteperiodoe durchmachte. Dieser erneute
Aufschwung der Dermatologie steht nicht nur zeitlich, sondern auch ur-
sächlich im engsten Zusammenbang mit dem gewaltigen Aufschwung, den
die Gesamtmedizin unter dem Einfluß der bakteriologischen Entdeckungen
und der Vervollkommnung der mikroskopischen Technik in dieser Zeit
erlebt hat. | ma.
Unter den Männern, denen die Entwicklung der Dermatologie in
dieser Periode zu danken ist, wird mit in erster Reihe des Mannes ge-
dacht werden müssen, der seit 25 Jahren in rastloser Arbeit durch seine
schöpferische und kritische Tätigkeit befruchtend nicht nur auf die deutsche
sondern auf die gesamte Dermatologie gewirkt bat.

Nicht daß man das ganze Verdienst dieser Epoche Unna zu-
schreiben könnte. Ein Blick auf die bald 90 Bände des „Archivs für
Dermatologie“, auf die „Verhandlungen der Deutschen derma-
tologischen Gesellschaft“, das Studium der Handbücher von
Jarisch und Mracek zeigt, welche ungeheure Fülle von Arbeit m
diesen Jahrzehnten von akademischen und nichtakademischen Vertretern
der Dermatologie geleistet ist, und zwar nicht bloß — wenn auch viel-
leicht in der Mehrzahl — solide Kleinarbeit, sondern auch großzügige.
weitschauende Leistungen, die als Marksteine in der Entwicklung unserer
Wissenschaft dauernde Geltung haben werden. — Worin liegt nun aber

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Unnas einzigartige Bedeutung? Mit wenigen Worten läßt sich das nicht

Feilstrich bezeichneten Stelle abgebrochen. Durch leichtes Zusammen- | sagen. Unabhängig von den Gedankengängen anderer ist er stets seine

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eigenen Wege gegangen, hat neue Probleme, neue Fragen gestellt und

ist bei der Lösung dieser Fragen mit neuen Methoden oft zu ganz neuen,

überraschenden Resultaten gelangt. |
‘Oft weitschweifig und paradox, nicht selten phantastisch und ein-
seitig, ja eigensinnig, immer aber gedankenreich, kühn und original hat

` er, der Älleinstehende, die gesamte übrige Dermatologie gezwungen‘, zu

seinen Anschauungen und Arbeiten Stellung zu nehmen. Viel von dem,
was er in diesen Jahren in fast überreicher Fülle produziert hat, hat der
Kritik nicht standhalten können. Manches hat sein eigener kritischer

Geist später selbst fallen lassen. Aber selbst seine Irrtümer haben sich

oft noch als anregende und nützliche Fermente erwiesen.

Es ist von allen Seiten als ein großer Mangel empfunden worden,
daß die Lehren dieses Mannes, die so unendlich befruchtend auf die Denk-
weise seiner Fachzeitgenossen gewirkt haben, nicht in einem groß-
zügigen Lehrbuch eine zusammenhängende Darstellung gefunden haben.
Diesem Mangel wird nun durch das vor kurzöm erschienene Lehrbuch
abgeholfen, in welchem die Lehren Unnas von der Hand Iwan Blochs

‘zur Darstellung gelangen. Wenn man auch einerseits bedauert, daß

Unna dieses Buch nicht selbst geschrieben hat, so muß man auf der
andern Seite gestehen, daß die Verquickung der beiden Autoren dem
Buch vielleicht zum Vorteil gereicht. | OR B
Der schöpfərische und kritische Geist Unnas verbindet sich hier
mit der großen Belesenheit und dem leichtflüssigen Stil Blochs und hat
so ein völlig einheitliches und einheitlich wirkendes Ganze zustande ge-
bracht. — Daß Unnas Lehren bei der Darstellung bei weitem den
größten Raum einnehmen, besagt ja schon der Untertitel des Buches;
vine stark subjektive Färbung, die nicht selten Widerspruch und Zweifel
berausfordert, ist damit selbstverständlich verbunden. Aber es kommt doch

' mehr, als es wahrscheinlich bei einem von Unna allein verfaßten Werk

der Fall gewesen wäre, die übrige zeitgenössische Dermatologie zu Worte.

Daß trotzdem manche grundlegenden Leistungen — um nur ein
paar Beispiele zu nennen: Jadassohns Tuberkulosearbeiten und Philip-
sohns Arbeiten über die Hautembolien — fehlen, ist ein Mangel, der
bei späteren Auflagen hoffentlich beseitigt werden wird. |

Die Anordnung des Stoffes ist eine ganz neuartige:

Die allgemeine Pathologie und Therapie nimmt weit über die
Hälfte des Buches ein. Freilich wird ‘im Rahmen dieses allgemeinen
Teils auf viele Einzelheiten der therapeutischen Technik weit genauer als

in den bisherigen Lehrbüchern der Dermatologie eingegangen. “Bei der
‚speziellen Pathologie und Therapie werden nar die häufigsten und den

allgemeinen Praktiker besonders interessierenden Dermatosen abgehandelt.

Manche Hautaffektionen müssen mit Hilfe des Inhaltsverzeichnisses im

allgemeinen Teil. gesucht werden. |

Zu loben ist die stete Berücksichtigung der Bedürfnisse des Prak-
tikers. Daher nimmt im speziellen Teil die Therapie stets einen beträcht-
lichen Raum ein. le IN |

Eine besonders wertvolle Beigabe ferner ist die äußerst instruktive

. Darstellung der Lichttherapie durch einen der besten Kenner dieses Ge-

bietes, Dr. Paul Wichmann in Hamburg. Alles in allem stellt das
Unna-Blochsche Lehrbuch. eine wertvolle Bereicherung unserer dermato-

logischen Literatur dar, welche in kurzer Zeit sich großer Beliebtheit er-

freuen wird. (

Dem Buche, das neben den zahlreichen praktischen Winken dem
denkenden Arzte auch eine Fülle von geistiger Anregung gewährt, ist
eine‘ weite Verbreitung zu wünschen. Dr. A. Blaschko (Berlin).

A. Hoche, Moderne Analyse psychischer Erscheinungen. Vor-
trag, gehalten auf der Versammlung deutscher Naturforscher und
Aerzte zu Dresden am. 16. September 1907. Jena 1907. Gustav

Fischer. 17 S. Mk. 0,50, |

Hoche gibt in flüssiger Darstellung, :anknüpfend an die letzte

Moebiussche Schrift über die Hoffnungslosigkeit aller Psychologie, eine

Anthologie moderner psychologischer Methoden und Gesichtspunkte, die

in der Analyse psychischer Erscheinungen Anwendung gefunden haben.

Mit durch den mündlichen Vortrag bedingter Kürze streift Hoche die

allgemeinen Aufgaben der physiologischen Psychologie unter spezieller
Hervorhebung der Gedachtnisforschung. Sodann widmet der Redner
auch einige Worte der Frage der unbewußten Vorstellungen, der
Individualpsycholegie, den Problemen der Pathographie, der Aussage-
psychologie und der Tatbestandsdiagnostik. Jung (Zürich).

Prof. Dr. Emil Kraepelin, Direktor Dr. Friedr. Vocke und Dr. Hugo
Lichtenberg, Der Alkoholismus in München. München, 1907.
J. F. Lehmanns Verlag. 31.8. -

Die hier veröffentlichte Broschüre entbält 3 Aufsätze, die bereits

Ihrem Inhalt nach an anderer Stelle erschienen sind und. hier weiteren

Kreisen zugänglich gemacht werden. Die zahlenmäßige Berechnung des

wirtschaftlichen Schadens, welcher der Allgemeinheit, den Kommunen,

Berufsgenossenschaften und Krankenkassen. außer dem individuellen

_.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2... a

Elend, der Ertötung der Moral und der Degeneration der Nachkommen-
schaft aus dem Alkoholismus erwächst, wird in dieser kleinen, aber
sozialhygienisch ungemein wichtigen Schrift deutlich vor Augen geführt.
Aus ihrem Inhalt seien nur wenige Punkte: hervorgehoben:

Die Hauptrolie beim Alkoholismus in München spielt unzweifelhaft
das Bier, aber in 40°, der in die Klinik gelangten Fälle -wurde daneben
auch Schnaps getrunken. Für die Münchener Verhältnisse ist ferner
kennzeichnend, daß Delirium tremens und Korssakowsche
Psychose zusammen nur: 9,2%, aller . beobachteten‘ alkoholischen
Störungen ausmachen,. daß sich also die Bierwirkung weit weniger in den

eigentlichen Geistesstörungen als in einer allmählichen geistigen Ab- . .

stumpfung, „alkoholischen Vertrottelung“, geltend macht. Der Alkohol
erzeugt in München bei den Männern nicht nur unmittelbar nahezu -!/s
aller zur Beobachtung gelangenden Geistesstörungen, sondern er spielt
außerdem bei einer ganzen Reihe schwerer psychischer Erkrankungen.
unter denen die Paralyse, die Epilepsie, die Arteriosklerose im
Vordergrunde stehen, eine entscheidende ursächliche Rolle.
Kraepelin betont diese bisher wenig bekannte Anschauung besonders
für die Paralyse. Und dabei stehen die Aerzte in Bayern dem Alkoholis-
mus bisher machtlos gegenüber, Bayern besitzt auch keine einzige
Trinkerheilanstalt. | W. Seiffer (Berlin).

R. Lenzmann, Die Pathologie und Therapie der plötzlich das
Leben gefährdenden Krankheitszustände. Jena. G. Fischer.
1907. 258 S. e |

Lenzmann hat aus der Erfahrung eigener Praxis für den Prak-

tiker geschrieben. Der Titel gibt den Inhalt wieder. Es handelt sich um
eine weitere Ausführung des Gedankens, .der bereits in dem Vortrags-
zyklus „Erste ärztliche Hilfe“ Ausdruck gefunden hatte, nur daß hier mit
Ruhe und in gewissenhafter Breite behandelt wird, was in der Eile des
Vortrags nur gestreift werden konnte. — Es wäre dem Buch. vielleicht
eine etwas größere Kompendiosität zu wünschen, denn es gehört natur-
gemäß weniger. auf das Bücherbrett oder den Schreibtisch des Praktikers,
als in seine Tasche. Noch besser freilich wird er alles, was es bringt,
auch ohne das Buch bei sich tragen. -Dazu wird es ihm belehrend, er-
gänzend. zur Seite stehen, Referent hat von seinem Inhalt — soweit er
interne Dinge betrifft — nur Gutes zu berichten. J. Grober (Jena).

Petersen und Gocht, Amputationen und Exartikulationen. Künst-
liches Glieder... 1. Band, 552 Seiten, 379 Abbildungen im Text.
Stuttgart. 1907. Ford. Enke. Mk. 22,—. Lieferung 29a der Deutschen
Chirurgie. Herausgegeben von P. v. Bruns.

Vorliegendes Buch ist eine Neubearbeitung des älteren Schede-
schen Werkes. “Wie Petersen in der Einleitung sagt, ist eine voll-
ständige Umarbeitung nötig geworden, was wohl zu verstehen ist, wenn
man die enormen. Aonderungen in den Anschauungen über Indikation,
Prognose, Technik und Nachbehandlung der Amputationen und Exartiku-
lationen bedenkt. | Zu Ä |

Pietútsvoll bezieht sich Petersen beständig auf die Schedeschen
Ausführungen, wodurch seine Abhandlung bedeutend an Wert gewinnt,
weil wir auf diese Weise in aktueller Weise in der ganzen Entwicklung
der Amputationslehre orientiert werden und ein interessantes Stück Ge-
schichte der:Chirurgie kennen lernen. :

Unter gewissenhafter Verwertung der Literatur legt Petersen
den heutigen Stand der Amputationsfrage klar. Besonders beachtenswert
ist der Abschnitt über die Indikationen. Obschon die Gefahr der
Operation bedeutend zurückgegangen ist, ist die Zahl der Anzeigen zur
Absetzung eines Gliedes: vermindert. ‘Nanıentlich bei Verletzungen hat
man gelernt zu erhalten und zu sparen. Ganz besonders wird vor Vor-
eiligkeit gewarnt, da man bei anti- und aseptischer Wundbehandlung die
Zeit der Operation bis zum günstigsten Momente aufschieben kann. Sind
Wunden sichtbar stark, besonders mit Straßenschmutz, verunreinigt, so
bat eine Amputation zur Verhütung von schwerer Infektion (Präventiv-

‚amputation) Berechtigung. Bei schon ausgebrochener Infektion sind die

Indikationen zur Amputation sehr beschränkt. Erysipel ist keine Anzeige.
Phlegmonen können meist bei genügender Sachkenntnis mit Inzisionen,
Drainage und Bierscher Stauung bekämpft werden. Nur progrediente in die
Tiefe gehende Prozesse mit Uebergang in allgemeine Sepsis berechtigen
zum Opfern eines Gliedes, auch bei schon manifester Allgemeininfektion.

Einen großen Prozentsatz der Amputationen und Exartikulationen
liefert immer noch die chirurgische Tuberkulose, und zwar. vorwiegend
die der unteren Extremität, besonders die Fußgelenktuberkulose, weniger
die Gonitis, am wenigsten die Koxitis. Man opfert leichter ein Bein als
einen Arm, weil 1. die konservativen Operationen am Fuß weniger gute

- Resultate geben und weil 2: der künstliche Ersatz ein vollkommener ist.

Auch die Ausführungen über die Indikationen zur Amputation wegen
Sarkom und Karzinom sind sehr zu beherzigen.

Die Technik und Methodik wird erschöpfend behandelt. Erfreulich
ist. daß die Nachbehandlung und die Folgezustände, Veränderungen des

72 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

Stumpfes eingehend erörtert und durch Röntgenbilder veranschaulicht
werden.

- Sehr lehrreich ist, wie an einer großen Zahl von Statistiken der
Einfluß der Wundbehandlung auf Indikationsstellung und Amputations-
höhe gezeigt wird. a

Sehr zu begrüßen ist der von Gocht bearbeitete Abschnitt über
die künstlichen Glieder. Es ist Pflicht eines jeden Arztes, der in den
Fall kommt, Amputationen auszuführen, sich darum zu bekümmern, daß
dem Patienten der bestmögliche Ersatz für sein Glied zu Teil werde,
und dies ist nur möglich, wenn der Bandagist nach den Ratschlägen des
Arztes arbeitet. Um solche erteilen zu können, muß der Operateur selbst
Kenntnisse in der Apparatentechnik haben. Diese verschaffen ihm Text
und Abbildungen der Gochtschen Abhandlung, Hagenbach (Basel).

Krankenfürsorge und Unfallwesen.

Ueber Verhütung der Appendizitis.

Einige Bemerkungen hierzu macht W. J. Tyson, Folkestone
(Brit. med. Journal, 26. Oktober 1907, S. 1142), die ein besonderes
Interesse verdienen. Es ist wohl nicht daran zu zweifeln, daß

die Fälle von Appendizitis in den letzten Jahren sehr zugenommen

haben, auch wenn wir berücksichtigen. daß früher manche Fälle
von Appendizitis als Peritonitis aufgefaßt wurden. In den Jahren
von 1893 bis 1905 (inklusive) wurden 107 Fälle von Appendizitis
im Victoria Hospitaı in Folkestone aufgenommen, mit allen nur
möglichen Nuancierungen dieser Krankheit. Von 1885 bis 1892
(inklusive) wird von keinem einzigen Fall berichtet, obschon im
letzten Jahre 263 Patienten aufgenommen worden waren. Die
Zunahme ist nieht nur eine absolute (mit der Bevölkerungsver-
mehrung einhergehend), sondern eine relative. Für das Jahr 1893
betrug das Verhältnis der Appendizitis zu allen übrigen Fällen
1:100, während in 1904 und 1905 das Verhältnis 1:26 und 1:29
war; 22 starben, das heißt zirka 1/, aller Fälle. Auch der Typus
scheint sich geändert zu haben, die einfachen Schulfälle sind
seltener als früher, dafür die schweren, septischen Fälle häufiger.

Für die Appendizitis-Peritonitis ist der Bacillus coli communis
verantwortlich zu machen, er muß aber hier von einer besonders
starken Virulenz sein, da er ja im ganzen Verdauungstraktus,
vom Mund bis zum Anus getroffen wird. Er scheint nur in Aktion
zu treten, wenn der Darm von irgend einem krankhaften Prozeß
befallen wird; Konstipation, Diarrhoe, Darmverschluß, Blutandrang
im Darm können so von verhängnisvoller Wichtigkeit werden.
Tritt dazu eine Läsion des Darmes, so scheinen die Bedingungen
für die Virulenz des Bazillus gegeben zu sein.

Einfacher Katarrh des Appendix ist augenscheinlich häufig, wie
Sektionsberichte ergeben. Gewöhnlich macht er keine Symptome, aber
jedenfalls ist er ein Vorstadium der Entzündung und Eiterbildung.

Eine Aenderung hat auch in der Behandlung der letzten
Jahre stattgefunden. Früher wurden alle Fälle vom Internen be-
handelt, jetzt beanspruchen sie die Chirurgen.

Die rein chirurgische Behandlung sollte zuletzt zu ihrem
Recht kommen und vorher das Bestreben in den Vordergrund
treten, den Ausbruch der Krankheit zu verhüten oder sie im Be-
ginn intern zu behandeln. Es ist allerdings sehr schwierig, Diät-
regeln durchzuführen, "solange der Kranke noch nicht das Gefühl
eines schweren Leidens hat.

Es scheint, als ob die Appendizitis ein Kind der Zivilisation
sei; bei den farbigen Rassen kommt sie selten vor. Die weiße
Bevölkerung der Vereinigten Staaten leidet sehr daran, die Neger
im gleichen Land fast gar nicht. Dr. Sandwith behauptet, daß sie
in Aegypten 15 Jahre nach der Besetzung des Landes durch die Eng-
länder auf den ersten Fall von Appendizitis hätten warten müssen,
während er im Januar 1906 bei einem Besuch von Dr. Cresswells
Spital unter 16 Kranken 5 Blinddarmentzündungen getroffen habe.

Die wichtigste und wirksamste Ursache ist wohl die Kon-
stipation, eine Ansammlung unverdauter Speisen oder Fäkalmassen
im Darm. Sie kann bestehen, trotz täglichem Stuhlgang, ja sogar
trotz Diarrhoe.

Tyson beobachtete bei sich selbst 2 Anfälle, beide Male
nach mehrtägiger Verstopfung während einer. Reise.

Die früheren Aerzte hielten viel energischer auf die Durch-
führung einer regelmäßigen Darmtätigkeit als wir. Ihre regel-

mäßigen Verordnungen von Salzen haben jedenfalls viel zur Ver-
hinderung infektiöser Darmzustände beigetragen. Sie waren gute
Beobachter und wußten, daß freier Stull das Haupt klar und den
Leib kühl hielt. Der Orientale hat eine wahre Abscheu vor Kon-
stipation; er leidet selten an. Appendizitis.

- der Verdauung zufällt.

12. Januar.

ren

Zur Konstipation kommen noch andere Ursachen, wie Mund-
sepsis, unnatürliches und starkes Essen (wie in unsern modernen
Hotels), unzweckmäßige Nahrung, Alkoholismus in seinen ver-
schiedenen Formen, geschwächte Abdominalmuskeln, unregelmäßige
Defäkation.

= Treves sagt, daß defekte Backenzähne außerordentlich
häufig sind bei diesen Patienten und daß ein direkter Zusammen-

"hang zwischen Zahnzustand und Appendizitis nicht zu verkennen

ist. Solche Kranke kauen mangelhaft, und ihre Speisen gelangen
ungenügend vorbereitet in Magen und Darm. Unverdaute Klumpen
sammeln sich im großen Rezeptakulum des Zökums, wo sie sich
zersetzen und bei kleinster Läsion der Schleimhaut Anlaß zur Ent-
zündung geben können.

Laraus erhellt die enorme Wichtigkeit der Vorbeugung der

Zahnkaries. Extraktion und künstliches Gebiß sind ungenügende

Notbehelfe. Wie gut erhalten sind doch die Zähne der farbigen

| Rassen, sie haben es nicht so eilig bei ihren Mahlzeiten und ruhen

nach denselben, im Gegensatz zur zivilisierten Bevölkerung, bei
welcher man häufig beobachten kann, wie Mann und Frau ihre
Speisen verschlingen und die Zeitung dabei lesen.

Viel zu wenig Gewicht legt man auf die natürliche Er-
nährung der Kinder und vergißt, daß die heute so bevorzugten
künstlichen Nährmittel eine schlechte Wirkung auf Magen- und
Darmverdauung ausüben.

Zu den häufigen Darmstórungen geben neben der Qualität
auch die Quantität der Speisen und der Konsum von auf Eis ge-
legtem Fleisch, Fisch, Wildpret usw. Veranlassung.

Der Einwand, daß unsere Vorfahren ebensoviel aßen wie wir,
wird hinfällig, wenn wir bedenken, daß sie mehr im Freien waren und
mehr körperliche Bewegung hatten als wir. Wir essen zu viel und zu
rasch und lassen dem Magen nach dem Essen nicht genügend Ruhe.

Würde der Ernährungsfrage in allen Schichten der Bevölke-
rung mehr Aufmerksamkeit geschenkt, so würde die wohltätige
Wirkung auf die Darmstörungen bald zu Tage treten.

Im Zusammenhang damit steht auch die mangelhafte Re-
gulierung der Defäkation und der unzureichende Gebrauch, den wir
von unserer Bauchmuskulatur zur Beförderung des Stuhlganges
machen. Die ursprüngliche Methode, dieses Geschäft in hockender
Stellung mit an die Bauchwand angelegten Oberschenkeln, die zu-
gleich einen Verschluß des Leisten- und Schenkelkanals bewirkten,
zu verrichten, ist durch die moderne, unhygienische, wenn auch
komfortablere, ersetzt worden. Die frühere hat jedenfalls eine
gründlichere Entleerung des Darmes bewirkt.

Ein gutes, bewährtes und wirksames Mittel zur Regulierung
der Darmtätigkeit ist das Niederknien, wobei die Hacken mit den
Glutäen in Berührung gebracht werden und die vordere Brust-
wand gegen die Oberschenkel eingedrückt wird, mehreremals am
Morgen wiederholt.

Die periodischen Trink- und Badekuren, die auf dem Kon-
tinent Mode sind, üben zweifellos einen wohltätigen Einfluß aus
und verhüten manche Darmerkrankung. Sie genießen in England
nicht die ihnen gebührende Anerkennung. |

Tyson berichtet noch, daß er in den letzten 25 Jahren
eine große Anzahl von Appendizitisfällen jeder Art, in Spitälern
und in der Privatpraxis zu sehen Gelegenheit gehabt, habe. Eine
große Anzahl habe sofortige Operation erfordert, aber eine noch
größere sei durch interne Behandlung geheilt worden. Vorbeugende
Maßnahmen und zeitige Behandlung des ersten Stadiums werden
noch bessere Resultate erzielen und dieser Krankheit den Charakter
eines Schreckgespenstes nehmen, den sie für viele nervöse Leute hat.

Die Operation, obgleich in vielen Fällen notwendig, kann nicht
als die richtige wissenschaftliche Behandlung angesehen werden.
Es muß entschieden mehr getan werden in prophylaktischer Be-
ziehung und methodischer Behandlung beim ersten Auftreten.

Hoffentlich wird bald die Zeit kommen, wo wir imstande sind,
die genaue Ursache und Methode eines Appendizitisanfalles zu zeigen.

Appendix. Gegenüber der vieltach gehörten Behauptung,
das Zökum, der Appendix seien nutzlos, ist zu betonen, daß heute
Organe, die früher als überflüssig angesehen wurden (Thyreoidea),
für überaus wichtig gehalten werden.

Vergleichende Anatomie lehrt, daß bei fleischfressenden Tieren
der Hauptakt der Verdauung im Magen und den kleinen Gedärmen
verläuft und daß das Zökum rudimentär ist, bei den Herbivoren
aber das letztere eine enorme Entwicklung erfahren hat. Der
Mensch ist Allesesser und hat daher ein Recht auf ein Zökum
mittleren Grades. Sir William Macevven hat gezeigt, daß dem
menschlichen Zökum und Appendix eine wichtige Rolle ai an

isler.

PEE

Heransgeber, Eigentümer und Vorleger: Urban 4 Schwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Osterreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.
Druck von Gottlieb Gistel & Cio., Wien, II., Münzgasse 6.

E Ea 5

Nr. 3. 19. Januar 1908. IV. Jahrgang.

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ledizinische Klinik
Wochenschrift für praktische Ärzte DO '

Verlag von l

Urban & Schwarzenberg
Wien und Berlin

redigiert von
Professor Dr. Kurt Brandenburg l \
Berlin Fi

Inhalt: Originalien: A. Bum, Über Mechanodiagnostik. R. Stern, Über Polyzythämie (Schluß). O. Müller, Die unblutige Blutdruckmessung und ihre
Bedeutung für die praktische Medizin (Fortsetzung). H. Curschmann, Zur Kritik der v. Pirquetschen Kutanreaktion und der Wolff-Eisnerschen Ophthalmo-
reaktion für das erwachsene Alter. A.Hörrmann, Was leistet die konservative Behandlung bei entzündlichen Erkrankungen der Adnexe und des Becken-
bindegewebes? Kob, Praktische Erfahrungen mit Fibrolysin. H. Schade, Von der Katalyse in ihren Beziehungen zur Medizin. II. F. Blumenthal,
Ersatzmittel der Digitalis. — Referate: R. Bing, Zur Diagnostik und Symptomatologie der Tabes. Fromme, Neuere Arbeiten über die Physiologie
und Pathologie der Ovarien. — Diagnostische und therapeutische Notizen: „Dyspnon“ bei Angina pectoris. Uviolstrahlen zur Beseitigung der durch
Radiumstrahlen bewirkten Teleangiektasien. Wirkung und Anwendungsweise des Jothion. Schwefelliniment bei Acne vulgaris. Dosierung des Digalens.
Hyperiisthesie der vorderen Abschnitte der Nasenschleimhaut. Frühdiagnose des Magenkarzinoms. Vergiftung nach Formaminttabletten. Grenzzustände.
Frisch entstandene Hernie. Gefühlsherabsetzungen der Haut. Rombergsches Symptom. Funktionsprüfung des Herzens. Kleider- und Kopfläuse als Typhus-
bazillenträger. Akute Citrophenvergiftung. — Bücherbesprechungen: Th. Ziehen, Die Erkennung und Behandlung der Melancholie in der Praxis,
E. Bircher, Die chronische Bauchfelltuberkulose. G. Kapsammer, Nierendiagnostik und Nierenchirurgie. Orlowski, Die Geschlechtsschwäche.
C.Kaufmann, Handbuch der Unfallmedizin. Th. Beck, Hippokratische Erkenntnisse. — Soziale Hygiene: A. Palla, Auch ein Beitrag zur Prophylaxe
übertragbarer Krankheiten.

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit unverkürzter Quellenananbe gestattet.

Klinische Vorträge.

Ueber Mechanodiagnostik:)

von P
Priv.-Doz. Dr. Anton Bum, Wien.

‚. M.H.! Der Entwicklungsgang der einzelnen physika-
lischen Methoden weist große Divergenzen auf. Während
2. B. die Radiologie die Entdeckung Röntgens natur-
gemäß zunächst diagnostisch verwertet hat und aus der
Radio diagnostik die Radiotherapie hervorgegangen ist,
hat die mechanische Methode, ähnlich der elektrischen,
den umgekehrten Werdegang genommen. Aus der Volks-
medizin, wo sie fast instinktiv Anwendung gefunden, durch
jahrzehntelange unermüdliche Arbeit zur physiologisch
wohlbegründeten Therapie erhoben, haben Massage
und Gymnastik nur sehr langsam auch diagnostische Be-
deutung und Verwertung gefunden.

. Ich will es versuchen, Ihnen heute in großen Zügen
die wichtigsten Anzeigen und Methoden der „Mechano-
diagnostik“ zu skizzieren.

Wenn man, wie ich, an der Erkenntnis festhält, dab
die Betätigung der unbewaffneten Hand des Arztes an den
Passiven Geweben des Kranken — eine Betätigung, die wir

mit dem Ausdruck „Massage“ bezeichnen — lediglich eine

fortgesetzte therapeutische Palpation bedeutet, bei
welcher der Arzt sich genaue Rechenschaft geben muß über
die morphologische Beschaffenheit der von ihm betasteten,
gestrichenen, gedrückten und verschobenen Gewebe, über
'e Konsistenz, Elastizität und Topik, so hoffe ich keinem
Widerspruch zu begegnen, wenn ich behaupte, daß dio
tägliche Uebung die Sicherheit der Palpation und die
richtige Deutung der Tastbefunde der ärztlichen Hand zu
erhöhen und zu festigen imstande ist.
Es kann daher nicht überraschen, daß der erste Ver-
such, eine „Anatomie des Lebenden“ zu schreiben, die auf

c] y ortrag, gehalten in der „Gesellschaft für physikalische Therapie
zu Wien“ am 11. Dezember 1907.

Tastbefunden basiert, von einem Arzte — Tobby Cohn in
Berlin — erfolgreich unternommen worden ist, der sich
jahrelang mit Massage beschäftigt hat. Die Verläßlichkeit
der Palpation seitens des massierenden Arztes ist die
Basis für meine Anschauung, daß das Ideal des ärztlichen
Masseurs der blinde Arzt wäre, dessen Tastgefühl durch
die Nötigung seines vikariierenden Eintretens für den
fehlenden Gesichtssinn die höchstmögliche Vollendung er-
reichen würde.

Wenn wir als Beispiel die Muskelmassage und Muskel-
palpation wählen, so gibt uns diese nicht selten Gelegenheit,
zu diagnostischen Funden. Ich erinnere an die häufig derb-
teigige Beschaffenheit rheumatisch erkrankter Muskeln, an,
die typischen Tastbefunde kleiner intramuskulärer Blutaus-
tritte nach Rupturen von Muskelbündeln, wie sie so häufig
im Rhomboideus, Erector trunci und Gastroknemius auftreten,
an den palpatorischen Nachweis kleiner Muskelinfiltrate —
der Residuen zirkumskripter Myitiden —, der berüchtigten.
„Knötchen“ der Masseure, über welche Moebius seinen
Spott ausgegossen hat, von deren gelegentlicher — wenn
auch nicht allzu häufiger — Anwesenheit -am Körper:
mancher Kranker, wo sie zu reflektorischen Neuralgien An-
laß geben können, er sich zu überzeugen auch nicht den
Versuch gemacht hat. |

Hierher gehört ferner die Fähigkeit der Massage, durch
rasche und gründliche Wegschaffung von Hämatomen die
Diagnose von Verletzungen tiefer Teile zu. erleichtern, ja
zuweilen überhaupt zu ermöglichen, z. B. von .nicht dis-
lozierten paraartikulären Rißfrakturen des Radius und der

Fibula; hierher ist weiter die durch fortgesetzte Uebung der

Palpation der Beckenorgane im Wege der Abdominal- und
gynäkologischen Massage zu höherer Stufe entwickelte Pal-
pationsdiagnostik zu zählen, wie ich und Andere sie vor
langen Jahren an dem ärztlich nur mangelhaft vorgebildeten
Gymnasten Thure Brandt in Stockholm bewundern konnten,
dessen palpatorischer Befunde sich kein Kliniker zu schämen
brauchte. 0

— nn 0. e Kr %

18 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

~ Sowie die anhaltende Beschäftigung mit Massage des
Uterus und seiner Adnexe überaus exakte gynäkologische
Diagnosen liefert, so ist auch die Abdominalmassage
nicht selten imstande, Veränderungen in der Lage, Größe,
Konsistenz und Beweglichkeit von Beckenorganen nachzu-
weisen, die wichtige Befunde bedingen.

Es ist in der Zeit der Appendizitophobie nicht ganz
überflüssig, auszusprechen, daß ein geübter ärztlicher Masseur
wohl gelegentlich einen erigierten, geblähten, druckempfind-
lichen, fixierten Appendix entdecken wird, daß es aber
a priori ausgeschlossen ist, daß durch die korrekte ärztliche
Abdominalmassage Appendixentzündungen und -phlegmonen
gesteigert oder gar erzeugt werden können.

Wer unter Massage kritik- und gedankenlose Knetungen
und Walkungen weicher Gewebspartien begreift, zu welchen
das Abdomen zweifellos verlockt, und in Konsequenz dieser
Anschauung die Massage, die er selbst nicht übt, den
modernen, aus dem Mittelalter übernommenen „Streich-
frauen“ überläßt, die durch Kühnheit und Kraftaufgebot zu
ersetzen bemüht sind, was ihnen an Palpationsfähigkeit und
Wissen mangelt, der wird mich freilich nicht verstehen. —

Von nicht geringerer Bedeutung ist “die Möglichkeit
diagnostischer Verwertung der Schwesterdisziplin der Massage,
der Gymnastik.

Ich werde, der Dreiteilung der gymnastischen Be-
wegungen entsprechend, Ihnen zu vermitteln versuchen, in
welcher Weise aktive, passive und Widerstandsbewegungen
zur Feststellung einer Diagnose, vor allem zur Beantwortung
der Frage verwendet werden können, ob die funktionellen
Störungen, zumal der Bewegungsorgane, über welche ein
Kranker, ein Verletzter klagt, begründet, oder ob sie in das
große Schuldbuch der Simulanten und Aggravanten einzu-
tragen sind.

Die soziale Medizin macht ja heute nicht nur den Spezia-
listen, sondern jeden Arzt zum gelegentlichen Bundesgenossen
der Themis, und jede Erweiterung unseres forensischen Wissens
befestigt auch die Stellung des Arztes nach außen und an
der Barre des Gerichtssaales. Der Kassen-, Versicherungs-,
Spitals-, Militárarzt, der ärztliche Sachverständige ver-
wenden heute nicht selten mechanische Methoden,
um die Wahrheit zu erforschen und die Resultate dieser
Forschung in überzeugender Weise jenen darzulegen, deren
Amt es ist, die Konsequenzen aus. den ärztlichen Gutachten
zu ziehen. |

Beginnen wir mit den aktiven Bewegungen. Ein Bei-
spiel, welches die Bedeutung der Zuckerkandl-Erben-
schen Untersuchungen über die Physiologie der willkürlichen
Bewegungen illustriert:

Ein Verletzter behauptet, Monate nach dem Unfall —
Kontusion des Schultergelenkes —, seinen Arm nicht heben
zu können. Inspektion, Mensuration, Palpation ergeben
außer geringgradiger Deltoideusatrophie nichts Abnormes.
Unser Mann kann also den Arm nicht heben. Wir heben
ihn passiv bis zum Kopfe. Nun fordern wir den Verletzten
auf, seinen passiv erhobenen Arm sehr langsam zu senken.
Der Ahnungslose tut dies in ganz korrekter Weise; er hat
ja nie behauptet, den von einem Anderen erhobenen Arm
nicht senken zu können. Der Unglückliche weiß nicht, daß
der beim Heben des Armes als Agonist wirkende Deltoideus
beim Senken des Armes als Antagonist mitwirken muß, wenn

diese Bewegung langsam erfolgen soll. Der Ausfall des

Deltoideus infolge Lähmung hätte bewirkt, daß der passiv
erhobene und dann losgelassene Arm, dem Gesetze der
Schwere folgend, rasch herabgefallen wäre.

Brücke hat diese antagonistische Muskelwirkung
treffend als Bremswirkung bezeichnet. — Wir haben unseren
Simulanten durch eine aktive Bewegung entlarvt.

In anderer Weise geht Menier vor.

Behauptet der Untersuchte, seine Oberextremität nur
bis zur Horizontalen heben zu können, so läßt Menier den

19. Januar.

Rumpf des Untersuchten vorbeugen und die Arme so-
weit als möglich erheben. Hierauf kommandiert er: Auf-
richten! Beim Simulanten bleiben beide Arme in Kopf-
höhe gehoben, weil er infolge der geänderten Rumpfhaltung
desorientiert ist. |

Ein anderer Verletzter gibt an, den Ellbogen bei herab-
hängendem Arme nicht beugen zu können, weil er an
Muskelschwäche leide. Man fordert ihn auf, diese Be-
wegung bei erhobenem Arme auszuführen. Behauptet er,
auch in dieser Lage den Arm im intakten Ellbogengelenke
nicht beugen zu können, so ist er ein Betrüger, denn hier
erfolgt die Beugung lediglich durch die Eigenschwere
des Vorderarms.

Hierher gehört auch die forensisch wichtige Faust-
schlußprüfung, denn Faustschluß ist für den Arbeiter
nötig, der sein Werkzeug festhalten soll. Dabei dürfen wir
freilich nicht vergessen, daß, wie Thiem zuerst gezeigt
hat, eine Reihe von Handarbeitern einen durch die Art ihrer
Arbeit erworbenen unvollkommenen Faustschluß besitzt.

Ich will hier weder von Dynamometeranwendung, noch
von einfacher Händedruckprüfung sprechen, denn in beiden
dieser Fälle ist der gute Wille des zu Untersuchenden Vor-
aussetzung, der beim Aggravanten fehlt, wenn auch nicht
geleugnet werden kann, daß unsere Wahrnehmung durch
andauernde Uebung im gesellschaftlichen Leben auf die
Stärke des Händedruckes auf das feinste eingestellt ist,
sondern möchte nur kurz auf zwei mechanische Momente
aufmerksam machen, die Simulation nahelegen.

Das erste dieser Momente ist die von mir an einer
großen Beobachtungsreihe festgestellte Tatsache, daß Menschen,
welche die Faust nicht vollständig schließen wollen, den
Daumen abduzieren; das zweite die von Zuckerkandl und
Erben anatomisch begründete Erfahrung, daß sehr fester
Faustschluß nur bei gleichzeitiger Dorsalflexion der
Hand möglich ist, weil die Fingerstrecker zu kurz sind, um
bei gebeugten Fingern noch eine Beugung des Handgelenkes
zu gestatten.

Fordere ich daher einen Anderen auf, meine Hand
kräftig zu drücken und abduziert er den Daumen oder be-
läßt er seine Hand in Mittelstellung oder flektiert er sie gar
palmarwärts, anstatt die instinktive und gewohnheitsgemábe
Dorsalflektion vorzunehmen, so ist er der Aggravation in
hohem Grade verdächtig.

Nicht minder suspekt ist die Beobachtung, daß ein mit
angeblicher Versteifung eines Gelenkes behafteter Unfall-
verletzter es verabsäumt, seine Zuflucht zum Gelenksvikarial
zu nehmen. Wenn ein an Beugeanklyose im Ellbogengelenk
Leidender seine Hand zum Munde führen will, so mobilisiert
er sein gesundes Schulter- und Handgelenk, um seine Ober-
extremität dem Kopfe zu nähern. Der Aggravant tut dies
nicht; er hält auch die Nachbargelenke, von welchen er gar
nicht behauptet, daß sie Funktionsstörungen bieten, mög-
lichst unbeweglich. .

Auch angebliche Schmerzen und dadurch bedingte
Arbeitsunfähigkeit lassen sich zuweilen durch die Art und
Weise, wie die Kranken gewisse Bewegungen ausführen,
auf ihre Richtigkeit beurteilen.

Zu den häufigst simulierten und aggravierten Schmerzen
gehört die Lumbago. Ein an heftiger Lumbago Erkrankter
bückt sich nicht, weil die Kontraktion des Erector trundl,
Rhomboideus usw. beim Aufrichten aus der gebückten Stellung
ihm sehr heftige Schmerzen verursacht.

Ich lasse vor jedem über Lumbago klagenden Kassen-
mitgliede das mir überreichte Krankenbuch wie zufällig zur
Erde fallen. Der höfliche Patient bückt sich rasch darnach.
Tut er dies in typischer Weise, indem er den Rumpf vor-
beugt, so ist er suspekt. Macht er bei steif gebaltener
Lendenwirbelsäule eine tiefe Kniebeuge, um mit dep Händen
den Boden zu erreichen und das Buch aufzuhebey, so 10D
er mir schon mehr Vertrauen ein.

ER S p

19. Januar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3. 79

Gaupp hat gezeigt, daß die seitliche Erhebung
des Armes bis zur vollen Horizontalen nur dann möglich
ist, wenn das Schulterblatt von Serratus und Kukullaris fixiert
wird, während Korakobrachialis und Bizeps den Humerus
ein wenig nach vorn ziehen. Diese Drehung des Armes ist
zur seitlichen Erhebung nötig, die in ihrem letzten Stadium
in der Articulatio acromio-clavicularis erfolgt. Simulanten
unterlassen die Drehung nicht nur, sondern sind sogar

instinktiv bemüht, den Arm nach rückwärts zu drücken.

Die passiven Bewegungen, das sind jene Bewegungen,
die der Arzt oder 'ein durch eine äußere Kraft bewegter
Apparat am passiven Kranken ausführt, finden ihre häufigste
diagnostische Anwendung bei Untersuchung der Exkursions-
breite angeblich versteifter Gelenke.

Ich will hier nur von manuellen passiven Bewegungen
sprechen.

Die exakte Prüfung der Exkursionsfähigkeit der
Gelenke ist bei dem auf Täuschung bedachten Untersuchten
mit großen Schwierigkeiten verbunden, da es ebensowenig
angeht, den zu Untersuchenden zu narkotisieren, als ihm
eventuell Schmerz zu bereiten. Das wissen die Aggravanten
und nötigen uns daher, ihrem Raffinement scharfe Beob-
achtung und einzelne mechanische Untersuchungskniffe ent-
gegenzustellen. Hierher gehört die Versetzung des Ver-
letzten in eine ungewohnte Lage.

Ein Mann klagt über Versteifung im Schultergelenke,
die ihm Hebung des Armes nur bis zur Horizontalen ge-
stattet. Man untersucht genau, findet bei dem Versuche, den

Arm zu heben, kräftigen Widerstand seitens des Unter-
suchten, faßt wie zufällig seine Hand, und während man
seine Aufmerksamkeit durch ihn interessierende Gespräche
fesselt, weist man ihm einen niedrigen Sitz an, hierbei seinen
Arm im Schultergelenk rasch hebend (Menier). Aehnliche
Manöver lassen sich vorteilhaft auch in Rücken- oder
Bauchlage des Verletzten ausführen.

Die Kontraktion der Antagonisten bei passiven
Bewegungen, z. B. des Quadrizeps bei passiver Beugung des
Kniegelenks, des Bizeps bei passiver Streckung des Ell- -

bogengelenkes usw., ist suspekt, doch darf man nicht daran
vergessen, daß bei Schmerzen diese Kontraktion reflekto-
risch erfolgt. |

Laségue nimmt passive Beugung im Knie- und Hüft-
gelenk mit nachfolgender Streckung im Kniegelenk vor, um
die Differentialdiagnose zwischen Koxalgie und Ischialgie
zu bekráftigen. Auch bei Verdacht auf Ischiassimulation
empfiehlt sich die unblutige Dehnung des Ischiadikus durch
maximale passive Flexion im Hüft- und Extension im Knie-
gelenke.

Ich gelange zum Schlusse zu einer möglichst kurzen
Besprechung der Anwendung sogenannter duplizierter oder
Widerstandsbewegungen zu diagnostischen Zwecken.

Wir verwenden hier fast ausschließlich die manuellen
oder maschinellen „ aktiv-duplizierten“, das heißt solche Be-
wegungen, bei welchen der Patient aufgefordert wird, eine
Bewegung auszuführen, die durch den vom Arzte oder
Apparate geleisteten nachgiebigen Widerstand erschwert wird.

- Ziffermäßige Befunde bezüglich der vom Untersuchten
angewendeten Kraft können wir selbstredend nur durch
Einschaltung maschineller Widerstände erhalten.

‚. Wir besitzen eine große Reihe von gymnastischen
Widerstandsapparaten verschiedener Systeme, die uns durch
allmähliche, vom Verletzten nicht kontrollierbare Steigerung

der Widerstände gestatten, die Leistungsfähigkeit aller

uskelgruppen ziffermäßig festzustellen, falls der Unter-
suchte hierin nicht gründlich „vorgebildet“ ist.
Schätzungsergebnisse liefert ein sehr einfaches ma-
muelles Verfahren, das wohl jeder schon geübt hat, der
solche Prüfungen anzustellen genötigt ist, auf welches aber
als Methode hingewiesen zu haben Hoesslin das Verdienst
gebührt. Dasselbe benützt die „paradoxe Kontraktion

der Antagonisten“ zur Entlarvung von Verletzten, die
Muskelschwäche simulieren oder übertreiben.

Wenn ich einen Menschen auffordere, seinen im Ell-
bogengelenke gebeugten Vorderarm zu strecken und dieser
Bewegung durch Auflegen meiner Hand auf den Hand-
rücken des zu Untersuchenden Widerstand leiste, so wird
der Vorderarm des letzteren in dem Augenblicke, in welchem
ich den Widerstand überraschend jäh sistiere, im Sinne
der intendierten Bewegung weiterschnellen. Nicht so beim
Simulanten. Dieser macht erst gar nicht den ernstlichen
Versuch, meinen nachgiebigen Widerstand zu überwinden;
schwingt er sich endlich dazu auf, eine gewisse Kraft
im Sinne der ihm gestellten Aufgabe anzuwenden, so inner-
viert er vorsorglich gleichzeitig die Antagonisten, um die
Wirkung der ihm aufgetragenen Muskelkontraktion zu para-
lysieren. Bei plötzlichem Aufhóren des Widerstandes schnellt
daher das Glied nicht in der Richtung der verlangten Be-
wegung, weil eine Intention, dasselbe in dieserRichtung zu
bewegen, überhaupt nicht besteht.

Aehnliche Widerstandsbewegungen an von der angeblich
schmerzhaften Stelle entfernteren Körperteilen, bei welchen
Bewegungen aber gerade jene als schmerzhaft oder insuffizient
bezeichneten Muskeln in Aktion zu treten haben, hat Levai
empfohlen.

Schwieriger und komplizierter als die Untersuchung der
Kraft ganzer Muskelgruppen ist die mechanische Prüfung
der Leistungsfähigkeit einzelner Muskeln. Sie ist nur
bei solchen Muskeln möglich, die doppelte Bewegungs-
effekte besitzen, und setzt die genaue Kenntnis der muskel-
physiologischen Wirkung unserer Widerstandsapparate voraus.
Gestatten Sie mir zwei Beispiele:

Der Biceps brachii ist zugleich Flexor und Supi-
nator des Vorderarmes; der gebeugte Vorderarm wird
vom Bizeps, der gestreckte Vorderarm vom Supinator brevis

| supiniert, der pronierte Vorderarm nicht vom Bizeps, sondern

vom Brachialis internus gebeugt. Besitze ich einen Apparat
mit genau dosierbarem Widerstande, an welchem die Ver-
suchsperson bei einer bestimmten geringen Belastung die
Beugung im Ellbogengelenke auszuführen vermag, kann aber
diese Bewegung auch bei minimalem Widerstande und stark
proniertem Vorderarme nicht gemacht werden, so kann auf
Herabsetzung der Arbeitsfähigkeit des Brachialis internus,
im entgegengesetzten Falle des Bizeps, geschlossen werden.

Der Psoas beugt den Oberschenkel im Hüftgelenke
und beugt bei Fixierung des Oberschenkels und Ein-
schaltung eines Widerstandes den Rumpf nach vorn.
Synergist des Psoas bei der Oberschenkelbeugung ist
der Iliacus internus, bei der Rumpfbeugung der Rectus
femoris. Wir besitzen für jede der genannten Bewe-
gungen je einen Widerstandsapparat, die ich mit I und I
bezeichnen will. Ist der Untersuchte imstande, die Bewegung
an Apparat II bei bestimmtem Widerstande auszuführen,
muß aber bei Apparat I die Belastung erheblich vermindert
werden, so verweist dies auf verminderte Arbeitskraft des
Tliacus und umgekehrt.

Ich habe Sie früher auf die Bedeutung des Fehlens des
Gelenkvikariats für die Beurteilung der Glaubwürdigkeit eines
an angeblicher Gelenksteife leidenden Untersuchten auf-
merksam gemacht. Welchen Wert die genaue Beobachtung
der Nachbargelenke und der Nachbarmuskulatur bei Beur-
teilung der Funktionsfähigkeit einzelner Muskelgruppen be-
sitzt, beweisen die Ergebnisse der Zuckerkandl-Erbenschen
Untersuchungen, welche zeigten, daß bei kräftiger Funktion
zentraler Gelenke periphere Gelenke unwillkürlich festge-
stellt werden, z. B. das Handgelenk bei Bewegungen im
Ellbogengelenke, zumal kräftigen, durch Einschaltung eines
Widerstandes gesteigerten Bewegungen.

Wenn ich einen zu Untersuchenden unter leichtem
Widerstande eine Beugung im Ellbogengelenke vornehmen
lasse, so fixiert er sein Handgelenk, falls er wirklich nach

an -

— in e £ 2

80 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

besten Kräften den Vorderarm beugt. Der Simulant tut

dies nicht; sein Handgelenk ist nicht fixiert, weil er nicht.

seine ganze Aufmerksamkeit auf das Ellbogengelenk, sondern
ein Gutteil derselben darauf verwendet, den Untersucher

über die Leistungsfähigkeit seiner Muskulatur zu täuschen. —
k *

M. H.! Sie werden schon aus dem Wenigen, das ich
heute vorbringen konnte, ersehen haben, daß auch die Gym-
nastik diagnostisch sehr wohl verwertbar ist, wenn der Unter-
sucher die Gesetze der Muskel- und Gelenkmechanik innehat,
wie andererseits die Diagnose auf dem Wege der Massage
palpatorische Uebung voraussetzt. |

Was der Mechanodiagnostik ganz besonderen Wert
für die allgemeine ärztliche Praxis verleiht, ist der Umstand,
daß sie — vielleicht mit Ausschluß subtilster Befunde —
jedes Apparates und Instrumentes entbehren kann, daher
durchaus nicht als Domäne einzelner Spezialisten zu be-
trachten ist.

Wenn eine der wichtigsten Aufgaben unserer neuen
Vereinigung darin erblickt wird, daß unsere Beobachtungen,
unsere Erfahrungen hier zunächst dem Praktiker nutzbar
gemacht werden sollen, so hoffe ich, durch meine heutigen,
wenn auch lückenhaften Ausführungen einen bescheidenen
Beitrag zur Erfüllung dieser Aufgabe erbracht zu haben.

Aus der medizinischen Universitäts-Poliklinik in Breslau.

Ueber Polyzythämie

von

Prof. Dr. Richard Stern.
(Schluß aus Nr. 2.)

Wie schon anfangs erwähnt, kommt Polyzythämie —
besonders solche geringeren Grades (6—8 Millionen) — gar
nicht selten ohne Milzvergrößerung vor. Noch häufiger
sind „Grenzfälle“, bei denen die Blutkörperchenzählung Werte
an der oberen Grenze des Normalen!) oder wenig darüber
ergibt. Eine sichere Trennung solcher Fälle von der Poly-
zythämie läßt sich ebensowenig durchführen wie eine ge-
naue Abgrenzung der Oligozythámie. So findet man bei
demselben Menschen einmal Blutkórperchenzahlen etwas
über, das andere Mal etwas unter 6 Millionen.

Bei Männern scheinen diese leichteren Grade von
Polyzythämie viel häufiger zu sein als bei Frauen. Meine bis-
herigen Erfahrungen beziehen sich sämtlich auf Männer.

Geisböck führt unter 18 Beobachtungen seiner „Poly-
cythaemia hypertonica“ nur 5 Frauen an, meist „abnorm

fottreiche Frauen der wohlhabenden Stände und zur Zeit des
Klimakteriums.“

Auffällig ist auch, wieviel häufiger man solche Fälle
in - der Privatpraxis sieht als in der Poliklinik oder im
Krankenhause. Vielleicht ist die reichlichere Ernährung,
der schon die alten Aerzte eine wichtige Rolle für das Zu-

'standekommen der „Plethora“ zuschrieben, von Bedeutung.

Uebrigens zeigte nur die Minderzahl meiner Patienten
ein „vollblütiges‘ Aussehen und reichliche Fettentwicklung;
fast alle aber wiesen mehr oder minder starke Symptome
von Nervosität auf. Auch Geisböck erwähnt. daß
mehrere seiner Patienten seit der Jugend an schwerer Mi-
gräne gelitten, andere jahrelang in verantwortungsvoller
und aufreibender Tätigkeit gestanden hatten und dadurch
nervös geworden waren.

| Die Blutdruckmessung ergab bei meinen Patienten
teils nahe der oberen Grenze des Normalen, teils etwas
darüber liegende Werte. Nur in wenigen Fällen, in denen
gleichzeitig starke Arteriosklerose bestand, wurde eine er-
hebliche Blutdrucksteigerung gefunden. Unter meinen

3) Als obere Grenze der normalen Zahlen in der Ebene nehme ich
etwa 5,8 Millionen an und rechne nur solche Fälle zur Polyzythämie, in
denen wiederholte Zählungen über 6 Millionen ergeben,

19. Januar.

10 Fällen fand sich nur zweimal geringfügige Albuminurie:
diese beiden Patienten hatten deutliche Arteriosklerose, und
es liegt daher die Vermutung nahe, daß es sich um arte-
riosklerotische Veränderungen der Nieren handelt.

Unter 18 Fällen Geisböcks, die zum Teil nur Blut-
körperchenzahlen an der oberen Grenze des Normalen
(5,7 Millionen), aber meist sehr erhebliche Blutdrucksteige-
rung zeigten, waren nicht weniger als acht von größeren
oder kleineren Schlaganfällen getroffen worden. In mehr als
der Hälfte seiner Fälle enthielt der Harn Eiweiß, wenn auch
meist nur in geringer Menge und inkonstant. Ein infolge
von Hirnblutung gestorbener Patient gelangte zur Sektion,
und es fand sich eine noch nicht weit vorgeschrittene
Schrumpfniere. Von meinen Patienten hat bisher keiner
einen Schlaganfall gehabt, obwohl manche von ihnen schon
seit Jahren über häufigen Blutandrang zum Kopfe, Schwin-
del und Kopfschmerzen zu klagen hatten.

Aus dem Vergleich der Erfahrungen Geisböcks mit
den unsrigen wird man schließen dürfen, daß weniger die
Polyzythämie als die Hypertonie und Arteriosklerose zu dem
häufigen Auftreten von Schlaganfällen führen.

Drei meiner Patienten hatten typische Meniöre-
Anfälle, ein Symptom, das auch bei dem ersten Falle von
Polyzythämie mit Milztumor, den Vaquez beschrieben hat,
vorhanden war. Wahrscheinlich dürften Zirkulationsstörun-
gen im Labyrinth hierfür verantwortlich zu machen sein.

Im Blute von vier Fällen — unter sieben, bei denen
eine Untersuchung gefärbter Blutpräparate vorgenommen
wurde — waren vereinzelte kernhaltige rote Blut-
körperchen von normaler Größe nachweisbar (Winter),
zum Teil erst bei mehrmals wiederholter Untersuchung. In
den drei anderen Fällen wurden nur einmal gefärbte Prá-
parate durchgesehen. Dieser Befund macht es wahrschein-
lich, daß bei einem Teil unserer Patienten eine vermehrte:
Neubildung von roten Blutkörperchen anzunehmen ist. Auch
in einem der erwähnten ,Grenzfálle* fand Dr. Winter ver-
einzelte Normoblasten, in mehreren anderen gelang ihm
dies nicht. * *

*

Nur für einen Teil der Polyzythämien läßt sich, wie
wir sahen, eine Mehrproduktion der roten Blutkörperchen —
und zwar im Knochenmark — wahrscheinlich machen. Eine
Aufklärung der Pathogenese ist damit freilich noch
nicht gegeben, denn es ist nicht erwiesen, daß es sich —
wie manche Autoren annehmen — um eine „primäre“ Er-
krankung des Markes handelt. Eine Anregung des Knochen-
marks zu vermehrter Bildung von Erythrozyten (und oft
auch von Leukozyten) kann aus sehr verschiedenen Ur-
sachen und bei ganz verschiedenen Krankheitszuständen er-
folgen. ,
Eine einheitliche Entstehungsweise der Polyzythámie
ist von vornherein gewiß wenig wahrscheinlich; wissen wir
doch, daß sich Oligozythämie auf recht verschiedene Weise
entwickeln kann: durch Verdünnung des Blutes, durch ab-
norme Verluste und durch mangelhafte Neuproduktion von
Blutkörperchen. Trotzdem haben manche Autoren, die elne
Hypothese über das Zustandekommen der „primären“ Poly-
zythämie aufstellten, eine allgemein gültige Erklärung
ihrer Pathogenese geben wollen.

Ohne näher auf eine Kritik dieser mannigfachen Hypo-
thesen einzugehen, will ich doch kurz die hauptsächlichsten
Möglichkeiten anführen, die in Betracht kommen:

Einzelne Autoren nehmen als Ursache mancher Fälle
von Polyzythämie (mit Milzschwellung) Stauung dure
irgendwelche mechanische Ursache an — nach Analogie der
anfangs erwähnten Vermehrung der roten Blutkörperchen
bei angeborenen Herzfehlern usw. Es würde zu weit führen,
hier näher auf eine Kritik der vereinzelten Fälle einzugehen,
die als Stütze dieser Anschauung vorgebracht werden.

z. B. die in einem Falle Lommels bei der Autopsie 8%

19. Jamg
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elang Ih

19. Januar.

fundene chronische Stauung im Pfortaderkreislauf die Ur-
sache der Polyzytbämie war, ist doch recht zweifelhaft.
Nach unseren sonstigen klinischen Erfahrungen könnte nur
eine sehr erhebliche Beeinträchtigung des Kreislaufs zu
einer Vermehrung der roten Blutkörperchen führen. Eine
Erkrankung des Herzens, der Lungen usw., die ein solches
Kreislaufhindernis abgeben könnte, wurde aber bei den
. übrigen Obduktionen von anscheinend primärer Polyzythámie
vermißt und ist für die überwiegende Mehrzahl der während
‚des Lebens genau untersuchten Fälle unwahrscheinlich.

| Auf einem anderen Wege will Saundby die Ent-
stehung der Polyzythámie auf Veränderungen des Kreis-
laufs zurückführen: „Zerebrospinale Neurasthenie* soll bei
diesen Patienten eine Verengerung der mittleren und
kleinsten Arterien verursachen, anfangs durch Kontraktion
der Muskularis, später durch Verdickung. Hieraus ergebe
sich eine Behinderung der Zirkulation in den Kapillaren,
die zu einer relativen Zunahme der roten Blutkörperchen
und dadurch (Erhöhung der Viskosität) zu einer weiteren
Erschwerung der Zirkulation führe.

Diese Hypothese läßt aber vielfache Einwände zu, von

denen nur zwei angeführt seien: In vielen Fällen von selbst
hochgradiger Polyzythämie fehlt eine irgendwie erhebliche
Steigerung des Blutdrucks, die doch vorhanden sein müßte,
wenn Kontraktion der kleinsten Arterien zu einer so all-
gemeinen Behinderung der Zirkulation führen sollte.
Andererseits vermissen wir Polyzythämie gewöhnlich bei
Schrumpfniere, bei der doch die höchsten Grade von Blut-
drucksteigerung beobachtet werden. Daß vorübergehende
Schwankungen der Blutkórperchenzahlen, die gerade bei
Patienten mit Polyzythämie so häufig sind, durch vaso-
notorische Einwirkungen entstehen können, habe ich bereits
früher hervorgehoben.

Die meisten Autoren sind darin einig, daß eine Ver-
mehrung der Gesamtmenge der roten Blutkörperchen
anzunehmen ist. Dann bestehen zwei Möglichkeiten: ver-
mehrte Produktion oder verminderter Untergang.
Natürlich können auch beide Möglichkeiten gleichzeitig in
Betracht kommen. Die Befunde, die für die erstere Mög-
lichkeit in einem Teil der bisherigen Beobachtungen
sprechen, sind bereits erwähnt.

Für einen verminderten Zerfall der roten Blutkörperchen
haben sich bisher sichere Anhaltspunkte nicht gewinnen
lassen. Von manchen Autoren ist der verminderte
Urobilingehalt des Harns als ein Moment hervorgehoben
worden, das für diese Möglichkeit zu verwerten wäre. Nun
ist freilich auf die bloße Angabe, daß der Harn wenig oder
kein Urobilin enthalte, nicht viel Gewicht zu legen, da ja
hierbei die gesamte Harnmenge und außerdem der Urobilin-
gehalt: der Fázes zu berücksichtigen sind. Uebrigens zeigt
der Harn mancher Patienten mit Polyzythämie recht deut-
liche Urobilinreaktion, und Lommel fand in einem kürzlich
mitgeteilten Falle die Menge des im Harn und in den Fäzes
ausgeschiedenen Urobilins erheblich erhöht. Dagegen war
allerdings bei den beiden Patienten von Senator die
Summe des mit dem Harn und den Fäzes ausgeschiedenen
Urobilins erheblich geringer, als sie sonst beim Normalen zu
sein pflegt. Aber Senator selbst fügt gewiß mit Recht hinzu,
daß man zwar vielleicht eine Mehrauscheidung von Urobilin
für die Annahme gesteigerten Erytrozytenzerfalls verwerten
dürfe, daß aber der umgekehrte Schluß aus einer verminderten
Ausscheidung noch keineswegs berechtigt sei, weil die Schick-
sale und Bedeutung des Urobilins im Stoffwechsel noch zu
wenig aufgeklärt seien. Sicherlich spricht auch der Befund von
Abeles, der in zwei Fällen von Polyzythämie die Eisen-
ausfuhr im Harn vermehrt fand, nicht zugunsten der An-
nahme, daß hier ein verminderter Zerfall der roten Blut-
körperchen vorgelegen habe.

Vereinzelte Versuche, die Widerstandsfähigkeit
der roten Blutkörperchen bei Polyzythámie zu messen

(in nn nn nn

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

81

——— e EHER:

— um festzustellen, ob etwa die Erythrozythen hier weniger
leicht zerstörbar seien, — haben zu keinem von dem Nor-
malen abweichenden Ergebnis geführt.

In einzelnen Fällen von Polyzythänie (Mohr, Lommel) wurde
eine verminderte Sauerstoffkapazität des Hämoglobins nach-
gewiesen. Bence hat daraufhin die Vermutung ausgesprochen, daß
diese Beschaffenheit des Hämoglobins die primäre Störung sei, welche
der Organismus durch abnorm reichliche Produktion von roten Blut-
körperchen auszugleichen strebe. Aber auch in einem Falle von Poly-
zythämie bei angeborener Pulmonalstenose fand Mohr das Sauerstoff-
bindungsvermögen des Hämoglobins auffallend niedrig, und hier ist doch
eine primäre Schädigung des Hämoglobins ganz unwahrscheinlich.

Die Annahme, daß eine primäre oder sekundäre Schädigung des
Hämoglobins Ursache einer kompensatorischen Vermehrung der roten Blut-
körperchen sei, soll eine Stütze finden in den schon früher kurz erwähnten
Beobachtungen von Polyzythämie bei gewissen Vergiftungen (Phosphor,
Kohlenoxyd, Azetanilid), welche die innere Atmung beeinträchtigen.
Aber diese Stütze ist so lange unsicher, als eine wirkliche Vermehrung
der Erytrozyten, die doch mindestens für die Mehrzahl der Fälle von
„primärer“ Polyzythämie anzunehmen ist, für jene Vergiftungen nicht

nachgewiesen ist. >
k

Die Beziehungen der Polyzythämie zum Kreislauf
und zum Nervensystem, denen wir bisher schon vielfach
begegnet sind, bedürfen noch einer kurzen Besprechung.

Vier verschiedene Abweichungen von der Norm, die
den Kreislauf solcher Kranken betreffen, haben wir schon
erwähnt: |

1. Es ist wahrscheinlich — und für einige zur Sektion
gelangte Fälle als erwiesen zu betrachten, — daß bei einem
Teil unserer Patienten die Blutmenge vermehrt ist.

2. Weiter scheint öfters eine veränderte Blutvertei-
lung in dem Sinne vorzukommen, daß das Venensystem
stärker mit Blut gefüllt ist als das arterielle. Die Blut-
überfüllung der Kapillaren und Venen an der Peripherie
und im Augenhintergrunde ist bei manchen Patienten mit
hochgradiger Polyzythämie sehr auffällig. Ob in solchen
Fällen stets auch eine Vermehrung der gesamten Blutmenge

vorliegt, wissen wir noch nicht.

3. Die innere Reibung des Blutes ist erheblich er-
höht, bei hochgradiger Polyzythámie bis auf das Vierfache.

4. In einem Teil der Fälle ist der arterielle Blut-
druck stark erhöht.

Es ist heute, soweit ich sehe, noch nicht möglich, die
Veränderungen des Kreislaufs infolge von Polyzythämie
— mit und ohne Plethora — näher darzulegen. Nur auf
einige Fragen sei hier kurz hingewiesen:

Die starke Vermehrung der inneren Reibung des
Blutes bei hohen Graden von Polyzythämie müßte die Arbeit
des Herzens erhöhen, falls die übrigen in Betracht kommen-
den Faktoren des Kreislaufs unverändert blieben. Wahr-
scheinlich aber erleichtert hier eine Herabsetzung der Wider-
stände des Gefäßsystems (Erweiterung der Gefäße) die Arbeit
des Herzens. Auch besteht die Möglichkeit, daß die Ge-
schwindigkeit des Blutstroms bei hochgradiger Polyzythämie
etwas verlangsamt sein könnte, wie umgekehrt bei starker
Anämie eine Beschleunigung des Kreislaufes nach Ansicht
mancher Kliniker wahrscheinlich ist.

In dieser Hinsicht ist die schon früher erwähnte
Beobachtung Kösters von Interesse, der bei seinem
Patienten zur Zeit schlechten Allgemeinbefindens — aber,
soweit aus der Krankengeschichte zu ersehen, ohne Zeichen
von Herzschwäche — eine verringerte Harnmenge beobach-
tete. Nach reichlicher Zufuhr von Wasser per os und per
rectum stieg die Diurese von etwa 0,8 auf 2—3 Liter: gleich-
zeitig hob sich das Allgemeinbefinden „in überraschender
Weise“, ohne daß eine Aenderung in den Blutkörperchen-
zahlen zu konstatieren war.

Wenn in manchen anderen Fällen Verminderung der
Harnmenge auch zur Zeit schlechten Allgemeinbefindens
vermißt wird, außer wenn Zeichen von Herzschwäche ein-

treten, so ist dabei in Betracht zu ziehen, daß bei der Mehr-

zahl der Fälle von hochgradiger Polyzythämie Eiweiß und

aa O A a, A a

‚sich ausschließlich auf normales Blut beziehen. Wie sich die

82 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

19. Januar.

Zylinder im Harn nachweisbar sind. Es besteht daher die
Möglichkeit, daß eine durch interstitielle Nephritis bedingte
Vermehrung der Harnmenge der Wirkung einer mäßigen

.Verlangsamung des Blutstromes entgegensteht.

Hierbei ist auch zu berücksichtigen, daß die experimentellen Unter-
suchungen und klinischen Beobachtungen über Verminderung der Harn-
menge bei Herabsetzung der Strömungsgeschwindigkeit in den Nieren
ie Nieren in
dieser Hinsicht bei etwas langsamerer Durchströmung mit Blut von stark
erhöhtem Hämoglobingehalt verhalten, ist noch unbekannt.

Da das Blut bei hochgradiger Polyzythämie meist erheblich reicher
an Hämoglobin ist als unter normalen Verhältnissen, so würde eine

‚mäßige Verlangsamung wahrscheinlich mit einer genügenden Sauerstoff-

versorgung der Gewebe vereinbar sein. Freilich wäre es möglich, daß

die in manchen Fällen nachgewiesene verringerte Sauerstoffkapazität des
Blutes einen vollständigen Ausgleich verbindert.

Von besonderem Interesse ist die Frage, ob ein Patient mit hoch-
gradiger Polyzythämie noch stärkeren Muskelsnstrengungen gewachsen
ist, da hierzu eine wesentliche Beschleunigung der Zirkulation notwendig
ist. Der von mir beobachtete Arzt mit einer Blutkörperchenzahl von
etwa 10 Millionen gibt an, daß er stärkere oder längere Körperbewegung
nicht gut vertrage.

Der Umstand, daß bei einem Teil der Obduktionen
Hypertrophie des Herzens vermißt wurde, spricht dafür, daß
in diesen Fällen eine wesentliche Erhöhung seiner Arbeit
nicht stattgefunden hat. Aber bei anderen Kranken, die
unter dem Bilde der Herzinsuffizienz starben, wurde das
Herz hypertrophisch und dilatiert gefunden, — so z. B. in
einem Falle von Glaeßner, — ohne daß andere erhebliche
Veränderungen am Zirkulationsapparat oder an den Nieren
vorhanden gewesen wären. In solchen Fällen scheint frei-
lich auch die gesamte Blumenge vermehrt gewesen zu sein.

Manches spricht dafür, daß bei diesen Patienten zeit-
weilig Zirkulationsstórungen — wenigstens in gewissen Ge-
fäßgebieten — vorkommen: Ich erinnere an die erheblichen
Unterschiede der Erythrozytenzahlen im Kapillarblute der
Peripherie, die nur in wechselnder Verteilung der Blutzellen
ihre Erklärung finden können. Ich erinnere ferner an das
zeitweilige Auftreten mannigfacher Symptome, die auf Zir-
kulationsstörungen im Gehirn, im Labyrinth, in der Netzhaut
hindeuten. Auch ist in diesem Zusammenhange bemerkens-
wert, daß man wiederholt ‚bei Patienten mit hochgradiger
Polyzythämie Trommelschlägelfinger gefunden hat, ohne
daß ein sonstiges Hindernis des Kreislaufs oder ein anderes
ätiologisches Moment nachweisbar war. In dem Falle von
Weber und Watson, der dieses Symptom zeigte, war auch
bei der Obduktion irgend eine andere Ursache für Stauung
nicht zu finden.

Diese Momente machen es doch wahrscheinlich, daß
Polyzythämie, besonders wenn sie mit Vermehrung der ge-
samten Blutmenge einhergeht, eine schädigende Einwirkung
auf den Kreislauf auszuüben vermag. Weitere Obduktions-
befunde und besonders experimentelle Untersuchungen werden
uns hier noch nähere Aufklärung bringen. |

Die Erhöhung des Blutdrucks, die in einem Teil

dieser Fälle gefunden wurde, steht wahrscheinlich nicht in

unmittelbarer Beziehung zur Polyzythämie.

Wir sahen bereits, daß die Steigerung des arteriellen
Druckes nicht die Ursache der Polyzythämie sein kann; sie
kann aber andererseits auch nicht die Folge der Poly-
zythämie sein; dagegen spricht, wie bereits Geisböck her-
vorhob, der Umstand, daß gar nicht selten auch bei hoch-
gradiger Vermehrung der roten Blutkörperchen eine Er-
höhung des Blutdrucks vermißt wird. Die in einem Teil
der Fälle beobachtete Hypertonie dürfte daher teils auf Kom-
plikation mit Nephritis und Arteriosklerose, teils auf die so
häufige Nervosität dieser Patienten zurückzuführen sein.

Das Auftreten verschiedener nervöser, insbesondere
vasomotorischer Symptome bei Polyzythämie ist zu
häufig, als daß es sich um ein zufälliges Zusammentreffen
handeln könnte. Am einfachsten erscheint die Annahme,
daß die Polyzythämie die Ursache der nervösen Beschwerden
sei, daß Zirkulationsstörungen im Gehirn diejenigen Sym-

p

ptome verursachen, die wir als „nervöse“ ansprechen. Für
einen Teil der früher angeführten Beschwerden trifft dies
auch wahrscheinlich zu. Doch erfährt man beim Befragen
derartiger Patienten nicht selten, daß sie schon früher, ehe
ihr gerötetes Aussehen auffiel, ehe sie an Kongestionen zum
Kopfe, Schwindel usw. gelitten haben, nervös gewesen sind.
Auch besteht keine konstante Abhängigkeit zwischen dem
Grade der in den Hautkapillaren nachweisbaren Polyzythämie
und der Intensität der subjektiven Beschwerden. So bessertez
sich die letzteren bei einem meiner Patienten im Laufe der
Beobachtung sehr erheblich, und trotzdem ergab die Zählung
der roten Blutkörperchen die gleichen oder zum Teil noch
höhere Werte als anfangs. Ä

Die subjektiven Beschwerden bei Polyzythämie dürften
daher nicht allein von der Veränderung des Blutes, sondern
sehr wesentlich auch von vasomotorischen Störungen ab-
hängen. Wissen wir doch, daß letztere die gleichen sub-
jektiven Symptome bei Menschen hervorrufen können, die
keine Erhöhung der Blutkörperchenzahlen zeigen.

Wahrscheinlich werden Nervosität und Polyzythämie

- durch gemeinsame Ursachen hervorgerufen. Man ist heute

geneigt, zahlreiche Fälle von Neurasthenie auf Funktions-
störungen gewisser Drüsen mit innerer Sekretion zurückzu-
führen. Es wäre wohl möglich, daß durch die gleiche
Krankheitsursache auch vermehrte Produktion der roten
Blutzellen angeregt würde. Doch bestehen natürlich noch
andere Möglichkeiten, deren Erörterung — weil es sich nur
um Hypothesen handeln könnte — hier unterbleiben soll.

Für das Auftreten vasomotorischer Störungen bei diesen
Patienten kommt dann noch die Komplikation mit
Arteriosklerose in Betracht. Ihre Häufigkeit ist nicht
auffällig, da es sich meist um Patienten jenseits des
40. Jahres handelt, und da auch sonst zwischen Nervosität
und Arteriosklerose enge Beziehungen bestehen. Die Mehr-
zahl der Menschen mit frühzeitiger Arteriosklerose ist nervös.
Sklerose der Hirnarterien kann zu Symptomen führen, die
mit denen der Neurasthenie große Aehnlichkeit haben. Die
Häufigkeit von Apoplexien bei einem Teil der bisherigen Be-
obachtungen läßt den Schluß zu, daß Arteriosklerose der
Hirngefäße hier öfters anzunehmen ist. Umgekehrt können
vasomotorische Störungen, die bei Nervosität so häufig sind,
begünstigend auf die weitere Entwicklung der Arteriosklerose
wirken. So werden die Blutversorgung und der Aus-
gleich vasomotorischer Störungen bei diesen Pa-
tienten durch zwei Momente erschwert: Arterio-
sklerose und vermehrta innere Reibung des Blutes.

* *
*

Da Polyzythámie ein Symptom ist, das bei verschiedenen
Krankheitszustánden vorübergehend oder länger dauernd auf-
treten kann, so ist es nicht möglich, hier von einer be-
stimmten Prognose zu sprechen. Leichtere Grade von
Polyzythämie sind ebensowenig mit Sicherheit als krankhaft
anzusprechen, wie geringe Verminderung der Erythrozyten-
zahl. Auch hochgradige Polyzythämie wird nicht selten viele
Jahre hindurch, zuweilen sogar ohne wesentliche Beschwerden
ertragen. Eine prognostische Bemerkung verdient noch die Aus-
scheidung von Eiweiß und Zylindern, die besonders bei den
Fällen mit Milztumor recht häufig ist. Sie, scheint nicht
immer die Bedeutung einer gewöhnlichen chronischen Ne-
phritis zu haben, — der Harnbefund gleicht ja, wie wir
sahen, öfters dem bei Schrumpfniere, und bei einem Teil der
Patienten liegt wohl eine solche vor, — sondern besteht
manchmal viele Jahre lang, ohne daß bedrohliche Symptome
auftreten. Freilich sind noch weitere Erfahrungen über den
Verlauf dieser Fälle abzuwarten.

Die Wirkung therapeutischer Maßnahmen bei
Patienten mit Polyzythämie ist, soweit sie sich gegen die
subjektiven Beschwerden richten, schwer zu beurteilen, weil

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7 .

19, Januar,

Dre nu nf

8

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Diurese!) notwendig.

Sauerstoffinhalationen, von denen namentlich Bence
gute Erfolge gesehen haben will, hat einer meiner Patienten
viele Wochen lang ohne jeden erkennbaren Nutzen gehraucht.
Auch von den übrigen, auf Grund verschiedener hypotheti-
scher Erwägungen empfohlenen therapeutischen Maßnahmen
— Behandlung mit Arsen, Jodkali, Quecksilber (bei Patienten,
bei denen Lues vorangegangen war ader vermutet wurde),
Röntgenbestrahlung (in Fällen mit Milztumor) — habe ich
keinen Erfolg gesehen.

Literatur: Die bisherige Kasuistik über „primäre“ Polyzythämie ist

größtenteils aufgeführt in dep Arbeiten von: Wointraud, Polyglobulie und
Milztumor. Z sh E klin. Med., Bd. 55 [bis 1904] nd Winter,“ Beiträge zur

Kenntnis der Polyzythämie, "Inaug. Diss. Breslau 1607 [1904 bis Anfang 1907].
— Vpn den im ‚Jahrg 1907 Br nenn arbeiten wurden im vorstehenden zitiert:
2 kd

Rohart Saundhy, Brit. med, J., Ma 3. 1165. — Westenhöffer, Deutsche
=; Wschr NE ES E H Hirschfeld, Borl. klin. Woch. Nr.41. — Lommel,

| A. f. klin. Med. Bd.98,

Abhandl

lungen.

| Aus der Medizinischen Universitätspoliklinik in Tübingen.
Die unblutige Blntdruekmessung und ihre Bes
‚deutung für die praktische Medizin 1
ni Ap |
. Prof. Dr, Otfried Müller, Vorstand der Poliklinik.

=—=——— (Fortsetzung ans Nr. 2.)
IL. Teil, |
Die Messung des diastoligghen Pruckes.

ME (Methodik,)
Nachdem es durch

unblutigem Wage den höchsten Punkt des Sphygmogrammes
nach absolutem Maß his zu einem gewissen Grade zu fixieren,
War man pifrig hestrebt, noch einen zweiten Punkt der Druck-
kurse. festzulegen. Hatte man zwei Punkte der Kurve, so
konnte man unter der Voraussetzung, daß das Sphygmo-
gramm in richtigen Proportionen geschrieben war (diese Vor-
ausselaung triffi nur bal den neuen photographiseh registrierten
Phygmogrammen O. Franks wirklich zu), alle übrigen Punkte
der Kurya berechnen und so den ganzen Druckablauf während
onas Pulses In absoluten Zahlen darstellen. Davon ver-
sprach man sich, um es gleich vorwegzunehmen, viel für
die feinera Kreislanfdiagnostil, speziell für eine etwaige
- Unterscheidung vom Herz- und Gefäß wirkung, die bisher
dureh- die Druckmassung nicht ansführbar war. —
-, Es sind sehr scharfgianige und geistvolle Veberlegungen
und Experimente ausgeführt worden, um diesen zweiten Punkt
zu findes. Hansen hat durch Aprtenkempression eine Druck-

Stigerung hepvorgprufen und hat festgestellt, daß bei dieser

Turksteigerung das Sphygmogramm gine gewisse Verschie-
bung nach oben erfährt, Maß er nun die Strecke aus, um
die der Gipfel des Sphygmogrammes nach gben verschoban
var, so hatte er für diese Strecke aus der Differenz der
beiden Werte des systolischen Druckes vor und nach der
Aortenkompression ela absolutes Maf, das sich mit einem
mäßigen Fehler als Grundlage für die Ausmessung des ge-

die näherungsweise Messung des
Systelisehen Blutdruekes möglieh geworden war, auch auf

- Figur markiert. Bei einem Man- 10

wird dann im Falle unseres ~”
- Schemas der

samten Sphygmogrammes benutzen ließ. v. Reklinghausen
benutzte zu gleichem Zweck seine sogenannte Treppenkurve.
Beide Methoden haben wegen ihrer Kompliziertheit keinen
Eingang in die Praxis finden können, und es kommt ihnen
nur noch historische Bedeutung zu. |

Von großer praktischer Bedeutung schien es aber, als
vor einigen Jahren vier Autoren fast gleichzeitig und un-
abhängig voneinander eine einfache Methode angaben,

r

mittelst deren es möglich sein sollte, nicht nur überhaupt

irgend einen zweiten Punkt der Druckkurve, sondern direkt
den praktisch wichtigsten, nämlich den Tiefpunkt, der dem
diastolischen oder Minimaldruck entsprieht, auszumessen. Die
vier Autoren (Janeway, Masing, Straß burger und Sahli)
gingen im wesentlichen von fol- _ stol.Druck |
genden Gesichtspunkten aus, ??° Qerolpruck

ist durch die Zahlen an der Pr

die sich am leichtesten an 119 Y
der Hand des nebenstehenden zoo
Schemas verstehen: Wenn der 2 =
Druck in der den Oberarm um- | A a > 12
schließenden Manchette allmáh- 80% 3 | E
lich steigt, so wird die Wand zọ $ \diastol.Bruck| S
des in der Tiefe der Weich- „, E E 2
teile liegenden Gefäßes mehr "| Y | S
und mehr belastet. Im Schema # 3 30. 2
ist der steigende Außendeuck «ol & 40 s
durch die Richtung des Pfeiles ,/| Ar 3 2
angedeutet, der Drück im Gefäß ~“ $ i 20 =
2

schettendruck von 63 mm Hg y

-Augenblick gekommen sein, in dem der

.- .

Außendruck zum ersten Male im Tiefpunkt des Puls-.

schlages dem Innendruck gleich wird, ihm also die Wage
hält.“ In diesem Augenblick stellt man sich die &efäßwand
wohl mit einigem Reeht als beiderseits gleich belastet,

:) Vergleiche hierzu die früher erwähnte Beobachtung Kögters,

Be a ee de ia

-~ Ba a ONET:

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> - =- ~.
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> =- r RUE T TE A

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84 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 3.

19. Januar.

ng

also ungespannt vor. Steigt der Außendruck nun weiter, so
beginnt er im Tiefpunkt der Pulskurve den Innendruck zu

‚übertreffen. Man kann sich vorstellen, daß von nun an die

Gefäßwand unter dem überwiegenden Außendruck während
der Zeit des Tiefpunktes der Kurve eine Einbuchtung nach
innen erfährt, daß. die Arterie zeitweise im Begriff ist zu-
sammenzuklappen. Im hochgelegenen Teile der Kurve, zur
Zeit der Systole werden sich diese Verhältnisse natürlich
wieder umkehren. Der ansteigende Innendruck wird den
Außendruck überwinden und das Gefäß wieder prall an-
spannen. Uebertrifft dann schließlich der steigende Außen-
druck auch den höchsten Punkt der Druckkurve, wächst er
in unserem Falle bis über 120, so bleibt das Gefäß an-
dauernd verschlossen und die Pulswelle wird in der Radialis
unfühlbar. Dieser Moment ist leicht feststellbar und wird ja
als Kriterium für die Ablesung des Manometers bei der pal-
patorischen Messung des systolischen Druckes verwendet.
Es liegt nun die Annahme nahe, daß im Augenblicke der
ersten eben beginnenden Einbuchtung der Brachialis der an
der Radialis fühlbare Puls eine Verkleinerung zeigen müßte,
weil eben nicht mehr so viel Blut durch die zeitweise steno-
sierte Stelle hindurch treten kann. In der Tat nahmen denn

auch die genannten vier Autoren das erste eben nachweis-

bare Kleinerwerden des Radialpulses als Kriterium für die
Messung des diastolischen Druckes an. Die einen (namentlich
Straßburger) bedienen sich zum Nachweise der ersten Puls-
verkieinerung des tastenden Fingers, die anderen (namentlich
Sahli) applizieren einen Sphygmographen auf die Radialis
und lassen von diesem die erste Verkleinerung der Pulswelle
nachweisen. Während das zweite Verfahren wohl sicher ob-
jektiver sein mußte, hatte das erste durch seine bestrickende

Einfachheit auf den ersten Blick etwas Verführerisches. Man

brauchte nichts weiter, als den gewöhnlichen Riva-Rocci-
Recklinghausenschen Apparat mit seiner leichten Handlich-
keit und seinem billigen Preise. Man legte die Manschette
um den Oberarm, blies langsam auf, fühlte am Radialpuls die
erste Verkleinerung sowie das völlige Verschwinden, respektive
das spätere Wiederkehren der Pulswelle, und man hatte zwei
ungemein wichtige Daten gewonnen, aus denen man sich zu
den kühnsten Schlüssen berechtigt glaubte.

Diese Dinge wären für die praktische Medizin von

großer Bedeutung gewesen, wenn sie sich als tatsächlich.

richtig erwiesen hätten. Das ist aber leider nicht der Fall.
Zunächst stellte sich schon bei der Registrierung der ersten
Verkleinerung des Radialpulses mittelst des Sphygmographen
heraus, daß die Palpation mit dem Finger nicht so empfind-
lich ist, wie die sphygmographische Aufnahme. Bingel
konstruierte einen sehr sinnreichen und kompendiösen Appa-
rat, der auf der sphygmographischen Kurve selbsttätig den
Druck der komprimierenden Manschette registriert. Man

kann auf diese Weise an der fixierten Kurve mit dem Zirkel

in feinster Weise ausmessen, bei welchem Manschettendruck
die erste überhaupt wahrnehmbare Verkleinerung des Pulses
eingetreten ist. Da zeigte sich zunächst, daß die Finger-
palpation gegenüber der sphygmographischen Aufnahme
durchschnittlich 5 %/, zu hohe Werte ergibt. Das wäre nun
kein schlimmer Fehler gewesen. Es zeigte sich aber weiter
bei dem Vergleiche der Angaben des Bingelschen Apparates
mit den gleichzeitig gewonnenen Resultaten der direkten
Druckmessung in der eröffneten Arterie durch O. Müller
und Blauel, daß bei dieser Art der Bestimmung des dia-
stolischen Druckes auf unblutigem Wege ein Fehler von
nicht weniger als + 28%, gemacht wird. Damit erweist
sich die Methode als praktisch nicht brauchbar. Tatsächlich
entspricht eben die erste nachweisbare Verkleinerung des
Radialpulses nicht dem diastolischen, sondern einem, an un-
berechenbarer Stelle zwischen Diastole und Systole der
Druckkurve gelegenen höheren Punkt. Auch als relative
Zahlen können die so gefundenen Werte keine Verwendung
finden, weil sie nicht für sich allein betrachtet werden sollen,

sondern im Verhältnis zu den Werten des systolischen Druckes,
die nicht annähernd so stark entstellt sind. Wenn zum Bei-
spiel in einem von O. Müller und Blauel festgestellten Falle
die Differenz zwischen der direkten und der unblutigen Druck-
messung für den systolischen Druck + 7,4, für den diastoli-
schen aber + 28 0/, beträgt, so ist man nicht berechtigt,
aus dem Verhältnis dieser beiden so verschieden falschen
Zahlen irgend welche diagnostischen Schlüsse zu ziehen.

Daß der diastolische Druck beim Menschen gewöhnlich
viel tiefer liegt, als man früher annahm, geht nicht nur aus den
direkten Druckkurven hervor, die O. Müller und Blauel bei
Amputationen mit dem Tonometer aus der eröffneten Arterie
erhalten haben, sondern es zeigt sich auch aus den neuen
auf unblutigem Wege gewonnenen photographisch registrier-
ten Sphygmogrammen Otto Franks, die ein richtiges Bild
vom Ablauf der Druckkurve geben. Da sieht man erst, wie
steil der Druck zur Systole ansteigt, und wie rasch und tief
er wieder zur Diastole absinkt. Diese Photogramme ähneln
in der Steilheit und Tiefe ihres Abfalles unserem obigen
Schema, das man noch vor wenigen Jahren als viel zu steil
verworfen hätte. Es kann nach alledem gar keinem Zweifel
unterliegen, daß man die erste nachweisbare Verkleinerung
des Radialpulses nicht als Kriterium für die Schätzung (ge-
schweige denn Messung) des diastolischen Druckes gebrauchen
kann, und die Anwendung derartig ungenauer Methoden
kann nicht empfohlen werden.

Eine wohl sicher genauere, aber bisher noch nicht
exakt nachgeprüfte Methode zur Messung des diastolischen
Druckes hat dann weiter H. v. Recklinghausen ange-
geben. Man kann seinen theoretischen Ueberlegungen wieder
am besten an der Hand unseres obigen Schemas nachgehen.
Er sagte sich: wenn der Außendruck in der Manschette den
Innendruck im Gefäß an der tiefsten Stelle der Druckkurve
(in unserem Schema bei 65 mm Hg) eben erreicht, so ist die
Gefäßwand, weil außen und innen gleich stark belastet, im
Zustande der Entspannung. Sie wird daher während der
Zeit des Tiefpunktes der Druckkurve eben wegen dieser Ent-
spannung anfangen, stärkere Exkursionen zu machen, als
vorher, wo sie durch den überwiegenden Innendruck im Zu-
stande einer mehr oder weniger großen Spannung ist. Die
Arterienwand wird um diese Zeit also gewissermaßen wie
eine freie Membran im Wellenstrom flottieren und schließlich
mit der gegenüberliegenden Wand erst vorübergehend und
dann dauernd zusammenfallen. Diese Bewegungen werden
sich durch die Weichteile des Armes auf den Inhalt der
Manschette und damit auch auf das Manometer über-
tragen. Verwendet man nun zur Messung des Manschetten-
druckes ein empfindliches elastisches Manometer, ein soge-
nanntes Tonometer, wie es v. Recklinghausen in sehr
vollkommener Weise konstruiert hat, so beobachtet man in
der Tat folgendes: Bei steigendem Manschettendruck kommt
ein Zeitpunkt, an dem die Tonometernadel anfängt ziemlich
plötzlich und unvermittelt größere pulsatorische Exkursionen
zu machen. Diese Erscheinung wird auf die oben erwähnten
Bewegungen der Arterienwand bezogen und als Kriterium
für die Fixierung des diastolischen Druckwertes angesprochen.
Noch charakteristischer wird die Erscheinung, wenn man, w10
v. Recklinghausen empfiehlt, bei sinkendem Manschetten-
druck das meist ziemlich plötzliche Aufhúren der großen
Oszillationen beachtet. v. Recklinghausen nennt diese
Methode der Druckmessung wiederum die oszillatorische.

Die oszillatorische Bestimmung des diastolischen Druckes
gibt nun sicher Werte, die den direkt aus der eröffneten
Arterie gewonnenen Zahlen besser entsprechen, als die Re-
sultate der vorher besprochenen Methoden. Man erhält auch
nach v. Recklinghausen viel deutlicher den tiefen, steilen
Druckabfall von der Systole zur Diastole, wie ihn die photo-
graphischen Sphygmogramme Otto Franks erweisen. Ob
aber die oszillatorisch bestimmten Werte, wie v. Reckling-
hausen meint, wirklich absolut richtig sind, möchte ich mit

85

19. Januar. i 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK -— Nr. 3.

des leeren Gefäßes. Der systolische Ton ist in der Regel
gut zu hören, der diastolische nach meinen Erfahrungen
nicht immer deutlich. Die Methode besticht durch ihre Ein-
fachheit. Der gewöhnliche Riva-Rocci-Recklinghausen-
sche Apparat und das überall vorhandene Hörrohr sind das
ganze Instrumentarium. Was die Genauigkeit der erhaltenen
Werte betrifft, so scheint aber noch einige Zurückhaltung
angebracht zu sein. Fellner schreibt, die auskultatorisch
gewonnenen Werte hätten in der Regel 5—10 mm höher
gelegen als die palpatorisch festgestellten. Nun liegen diese
letzteren aber bereits 7—9°/, höher als der wahre systo-
lische Druck. Es würde sich also bei der Systole ein noch
größerer Fehler ergeben, als bei dem gebräuchlichen Ver-
fahren. Bei der Diastole differierten die Fellnerschen Re-
sultate um 5—10 mm nach beiden Richtungen hin von den
palpatorisch erhaltenen Zahlen. Das wäre nicht ausreichend,
denn der wahre diastolische Druck liegt nach den Messungen
von O. Müller und Blauel um mehr als 23°/, tiefer als
der palpatorisch festgestellte. Die Methode kann mithin, so
bestechend sie wegen ihrer Einfachheit auch sein mag, auf
Grund der bisherigen Erfahrungen nicht empfohlen werden.

Die Tatsache, daß die Arterienwand im untersten Teile
der Druckkurve eigenartige Schwingungen ausführt, sobald
der Manschettendruck den Wert des diastolischen Druckes
annähernd erreicht, ist dann naturgemäß noch zur Aus-
arbeitung zahlreicher anderer Verfahren benutzt worden, die
der Bestimmung des diastolischen Druckes dienen sollen. Es
läßt sich hier selbstverständlich ungemein variieren, die Zahl
der vorhandenen Möglichkeiten ist groß. Das hat sich denn
auch in einer Ueberproduktion von Methoden gezeigt, die
das praktische Bedürfnis bei weitem überschreitet. Alle
diese Methoden sind sicher nicht genauer, wie die oszilla-
torische v. Recklinghausens, sie sind vielfach nicht einmal
viel wohlfeiler oder gar kompendiöser, und auch ihre kom-

Reserve beurteilen. Es hängt das zunächst davon ab, ob
die genannten Bewegungen der Arterienwand wirklich im
Moment der Diastole der Druckkurve wirksam einsetzen.
Daß sie das tun, ist bisher lediglich eine Annahme, die
ebenso leicht falsch sein könnte, wie die Annahme, daß
durch die in der Diastole erfolgende Einbuchtung der Arterien-
wand nach innen der Radialpuls nachweisbar kleiner werden
soll. Aber selbst wenn sich die Annahme als richtig er-
weist, was ja durchaus möglich ist, müßte weiter die Fort-
leitung der beginnenden feinen Flottierbewegung durch die
Weichteile des Armes, die Manschettenwand und die Luft-
masse in Manschette und Schlauchleitungen eine sehr prompte
sein. Es dürfte in all diesen physikalisch so verschiedenen
Medien nur sehr wenig von den feinen Schwingungen durch
Elastizität, Kompressibilität und Trägheit des Materiales ver-
loren gehen. Ob das tatsächlich so ist, wird sich nicht
durch theoretische Räsonnements, sondern lediglich durch
exakte Nachprüfung erweisen lassen. Erst wenn erwiesen
ist, daß mit der oszillatorischen Methode v. Reckling-
hausens am gleichen Arm annähernd gleiche diastolische
Werte gemessen werden, wie direkt aus der eröffneten Ar-
terie, erst dann hat die Methode berechtigten Anspruch sich
als exakt zu bezeichnen. Das wird aber erst in einiger Zeit
geschehen sein, und bis dahin müssen wir nach den bei den
übrigen Methoden erlebten Ueberraschungen abwarten. Nach
dem, was ich bisher gesehen habe, halte ich es wohl für
möglich, daß mit dem v. Recklinghausenschen Tonometer
diastolische Werte gemessen werden, die keinen größeren
Fehler aufweisen, als die mit dem gleichen Apparat be-
stimmten systolischen Zahlen. Das wäre klinisch bereits
genug. Man könnte dann die beiden relativ gleich richti-
gen (oder mäßig falschen) Werte vergleichen, und das ist
es ja, was man mit der Messung des diastolischen Druckes
überhaupt will, was der ganzen Methode unter Umständen
große klinische Bedeutung zu verleihen vermag. | plizierten Namen werden nicht dazu beitragen, sie in der
In der Praxis wird sich das v. Recklinghausensche | Praxis einzuführen. Es wäre sehr zu begrüßen, wenn sich
Verfahren, selbst wenn es sich als völlig brauchbar erweisen | durch exakte Nachprüfung bald herausstellte, daß eine Me-
sollte, immer wegen seines oben genannten hohen Preises | thode, etwa die v. Recklinghausens wirklich klinisch
schwer einführen. Es lag daher der Gedanke nahe, die | brauchbare Werte ergibt, damit vor ihrer Einfachheit die
Oszillationen nicht an dem teuren Tonometer, sondern an | unendliche Kompliziertheit und Tüftelei verschwände, die im
einem einfachen Quecksilbermanometer abzulesen. Dieser | Kampfe um die Meßbarkeit des diastolischen Druckes in den
Vorschlag ist denn auch bereits von Volhard gemacht wor- | letzten Jahren in Erscheinung getreten ist. Ich halte es
den.. Voraussichtlich wird nur dabei ein etwaiger Fehler | für möglich, daß diese Hoffnung sich demnächst erfüllt, und
des Tonometers noch beträchtlicher werden, da das Queck- | daß wir dann das fein durchdachte und gediegen ausge-
silber bedeutend träger ist und demgemäß mehr von der | führte v. Recklinghausensche Tonometer als ein wirklich
Energie der in Erscheinung tretenden feinen Bewegung ver- | brauchbares Instrument zur Messung auch des diastolischen
braucht, als das Federmanometer. Druckes ansehen dürfen. Doch ist man in derartigen Dingen
Von den zahlreichen anderen zur Messung des diasto- | vor Ueberraschungen nie sicher, und es ist daher geboten,
lischen Druckes empfohlenen Methoden möchte ich nur noch | mit dem endgültigen Urteil zurückzuhalten, bis die empiri-
die sogenannte auskultatorischo Meßweise erwähnen, die in | sche Nachprüfung erfolgt ist.
Deutschland zuerst von Fellner, in Rußland aber schon
Die Messung des diastolischen Druckes.
(Bedeutung der Methoden.)

früher von Korotkow beschrieben worden ist. Setzt man
ein Hörrohr auf die Kubitalis, so hört man in der Regel zu-
In grellem Gegensatz zu der Unsicherheit der Methodik
steht die Zahl und das Gewicht der Schlüsse, die man aus

nächst keinerlei Geräusche (von Aorteninsuffizienzen, bei
denen die Arterien spontan tönen, muß hier natürlich abge-
der Messung des diastolischen Blutdruckes gezogen hat.
Wenn nur ein kleiner Teil von all den Hoffnungen in Er-

sehen werden). Bläst man nun die Manschette des Riva-
füllung ginge, die sich hier auftaten, wäre schon ein be-

Rocci-Recklinghausenschen Apparates am Oberarm auf,
so kommt ein Moment, in dem ein ziemlich deutlicher Ge-

trächtlicher Fortschritt gegeben. Nehmen wir bei der Be-
sprechung der Aussichten, die sich eröffnen, einmal an, man

fäßton auftritt. Der Ton wird dann wieder leiser und ver-
schwindet schließlich ganz; die Arterie fällt zusammen. Sinkt

könne den diastolischen Druck wirklich mit klinisch ge-
nügender Exaktheit bestimmen, setzen wir voraüs, was noch

der Druck in der Manschette wieder ab und eröffnet sich

das Gefäß, so hört man wiederum ein ziemlich deutliches

Geräusch an der Kubitalis. Fellner will nun durch den | zu beweisen ist, daß der v. Recklinghausensche Apparat

ersten bei steigender Kompression auftretenden Ton den dia- | den zu stellenden Anforderungen wirklich genügt, so läßt

stolischen Druck bestimmen, durch den zweiten bei Wieder- | sich zur Sache etwa folgendes sagen:

crófínung der Manschette entstehenden den systolischen. Den Wenn man den systolischen und diastolischen Druck
mit geringen Fehlern schätzen kann (messen ist vielleicht

etwas zu prägnant ausgedrückt), so lassen sich die Träg-

diastolischen Ton führt er auf die in der Diastole der Druck-
kurve auftretenden Bewegungen der Arterienwand zurück,

heits- und Reibungsfehler, die unsere bisherigen Sphygmo-
gramme aufwiesen, in wesentlichen Punkten korrigieren.

die v. Recklinghausen für seine oszillatorische Methode
henutzt; den systolischen auf die plötzliche Wiederanfüllung

- lische Druck Millimeter Hg hatte.

86 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

19. Januar.

‘Man kann ein der Gestalt des wahren Druckablaufes nahe-

kommendes Schema herstellen, das Sahli mit dem Namen
„absolutes Sphygmogramm“ bezeichnet hat. Absolut ist es
so wenig, wie die zu seiner Konstruktion verwendeten Meß-
methoden; aber es kommt dem wirklichen Druckablauf doch
nahe. Zu diesem Zweck hätten wir auf Millimeterpapier
zunächst in der Abszisse die Zeit aufzutragen, die der
Sphygmograph als Dauer der ganzen Pulswelle ergeben hat.
Wir messen also so viel Millimeter oder Zentimeter auf der
Abszisse ab, als der Puls 1/iọ Sekunden gedauert hat. Dann
tragen wir am Anfang und am Ende dieser Strecke in der
Ordinate die Höhe des diastolischen Druckes auf, indem wir
für 1 mm Hg je 1 mm oder cm auf dem Papier ansetzen.
Die höchsten Punkte der aufgetragenen Ordinaten verbinden
wir durch eine Gerade, sodaß ein Rechteck entsteht. Jetzt
messen wir die Zeit ab, innerhalb deren das Sphygmogramm
bis zur Systole angestiegen ist und tragen diese nach !ıo Se-
kunden bemessene Zeit wiederum in Millimeter oder Zenti-
meter links vorn auf der Abszisse ab, sodaß wir auf unserer
der Zeit entsprechenden Grundlinie den Punkt bezeichnet
haben, über dem auch im Sphygmogramm die Systole ge-
legen ist. Nun errichten wir in diesem Punkte auf der
Grundlinie ein Lot von der Ordinatenhöhe des systolischen
Druckes, das heißt wir setzen auf der Ordinate in diesem
Punkte so viel Millimeter oder Zentimeter an, als der systo-
Endlich verbinden wir
den höchsten Punkt dieses. der Systole entsprechenden Lotes
mit den beiden oberen Ecken des Rechteckes, die dem dia-
stolischen Druck entsprechen, und bekommen so ein Dreieck
a, b, c, das uns in seinen
Winkeln a und 2 sagt, wie
rasch durchschnittlich eine
Pulswelle angestiegen ist,
und wie rasch sie wieder
abfiel. Dieses Dreieck, -das
eben als absolutes Sphygmo-
gramm bezeichnet worden ist,
gibt uns unabhängig von den
Fehlern des Sphygmographen
- ein Urteil über die Zelerität
oder Tardität eines Pulses,
was klinisch unter Umständen
bedeutungsvoll sein kann.
Für die Praxis ist das
Verfahren selbstverständlich
viel zu umständlich im Ver-
sen A dem positiven
i Y Sn Ya Un 8 utzen, den es bringt. Für
ho Ho Ho Mo Ho Ho Ao Aosec. dio Klinik wird es bald nicht
mehr nötig sein, da die neuen photographisch registrierenden
Sphygmographen Otto Franks uns ein weit vollkommeneres
und zuverlässigeres Bild vom Ablauf der Druckkurve geben,
als das ein solches Schema vermag. Das absolute Sphygmo-
gramm wird daher aller Voraussicht nach in einiger Zeit
mehr historische als aktuelle Bedeutung haben. Zur Klärung
der ganzen komplizierten Verhältnisse aber hat es alles ge-
leistet, was man von einem Schema verlangen kann.
$ X
æ

Weit mehr Aufmerksamkeit, als dem absoluten Sphyg-
mogramm ist nun in den letzten Jahren der sogenannten
Druckamplitude, dem zahlenmäßigen Abstand zwischen systo-
lischem und diastolischen Druck, zugewandt worden. Diese
Größe, um welche der Blutdruck bei jedem Pulsschlag
schwankt, hat die Aufmerksamkeit der Physiologen natur-
gemäß auch schon früher in Anspruch genommen. Offenbar
haben sich bereits Marey und Carl Ludwig mit den Mög-
lichkeiten ihrer Deutung beschäftigt, und Schmiedeberg
und Hürthle haben später gelegentlich auf sie hingewiesen.
In der Tat liegt es ja auch nahe, aus der Größe der pulsa-

torischen Druckschwankung gewisse Rückschlüsse auf die
Tätigkeit des Herzens zu machen. Stellt man sich die Ar-
terien als einfache Gummischläuche vor, das Herz als eine
Druckpumpe, so ist klar, daß der Druckzuwachs in den
Schläuchen bei jedem Kolbenstoß um so größer sein wird,
je ausgiebiger der Kolbenhub der Pumpe war, der ihn ver-
anlafte. Nur wenn die Schläuche unter einem sehr hohen
Innendruck extrem gespannt sind, wird ein gleichgroßer
Kolbenhub nicht die gleichen Druckschwankungen erzielen,
wie bei geringer Spannung der Schlauchwand. Mit anderen
Worten, bei mittlerem Druck im Gefäßsystem würde unter
der Voraussetzung einer gleichmäßigen Dehnbarkeit der Ar-
terien nach Art von Gummischläuchen aus der Größe der
pulsatorischen Druckschwankung ein Schluß zulässig sein
auf die Menge des von seiten des Herzens zugeflihrten
Blutes, das heißt also auf das Schlagvolumen. Oder ein-
facher, die Druckamplitude wäre dem Schlagvolumen pro-
portional, sie wäre für diese Größe ein relatives Maß.

Nun sind aber die Arterien keineswegs elastische
Schläuche, sondern unendlich viel kompliziertere Gebilde, die
ihre reiche Muskulatur, sei es unter nervösen, sei es unter
direkten Einflüssen in weitgehend selbständiger Weise zu
gebrauchen wissen. Darum waren die großen Physiologen
mit diesbezüglichen Schlüssen äußerst zurückhaltend. Auch
Schmiedeberg drückt sich recht reserviert aus, wenn
er einmal im Tierversuch, in dem die Aenderungen der
Druckamplitude aus der offenen Arterie direkt graphisch
registriert, das heißt also sicherer nachgewiesen werden, als
wir das klinisch selbst mit den besten Apparaten zur un-
blutigen Druckmessung naturgemäß je können, wenn er, wie
gesagt, einmal in einem besonderen Falle aus diesen Aende-
rungen auf gewisse Abweichungen des Schlagvolumens fahn-
den zu sollen glaubt. Jedenfalls hat er vermieden, aus
solchen gelegentlichen Schlüssen eine Lehre zu machen und
auf deren Grund eine allgemein gültige Methode aufzubauen.

Dieses letztere ist nun in neuerer Zeit wiederholt ge-
schehen, zuerst durch Straßburger. Er gab das oben ge-
schilderte Verfahren zur Messung des diastolischen Druckes
an, das sich inzwischen als ungenau erwiesen hat. Nach
seiner ersten Publikation maß er den diastolischen Druck
schnittlich 80 mm Hg unterhalb des systolischen, während
er tatsächlich bedeutend tiefer liegt. Seine damaligen
Schlüsse bauen sich also auf nicht genügend exakter Basis
auf. Immerhin könnten aber die Straßburgerschen De-
duktionen auf Grund exakterer Meßmethoden erneut Geltung
erheischen, und darum ist es notwendig, hier näher auf sie
einzugehen.

Straßburger geht zunächst — und das ist ein sehr
wichtiger Punkt in der ganzen Frage, der scharf hervor-
gehoben werden muß — von der Annahme aus, daß der
Aortendruck in der weiten Brachialarterie „noch so gut wie
unverändert“ zum Ausdruck kommt. Träfe diese Annahme
tatsächlich immer zu, so möchten seine Schlüsse weit eher
Geltung und klinische Bedeutung haben, als das tatsächlich
der Fall ist. In der Tat ist aber diese Annahme in vielen
Fällen nachweisbar falsch. Doch davon später.

Wir müssen also, da Straßburger den Brachialdruck
mit dem Aortendruck praktisch identifiziert, den ganzen Vor-
stellungskreis aus der Brachialis, wo wir messen, in die
Aorta verlegen. Wir haben uns dann mit Straßburger
etwa folgendes zu denken: Der jeweilige systolische Aorten-
druck wird bestimmt einmal durch die Tätigkeit des Herzens,
zweitens durch den Widerstand im Gefäßsystem. Er kann
sich ändern, wenn entweder die Auswurfsmenge des Herzens
(das Schlagvolumen) variiert, oder wenn der Gefäßwiderstand
ein anderer wird, das heißt wenn durch Erweiterung oder
Verengerung größerer Gefäßgebiete der Gesamtquerschnitt
der arteriellen Strombahn zu- oder abnimmt. Für das Schlag-
volumen haben wir nun nach den obigen schematischen Aus-
führungen in der Druckamplitüde (dem Abstand von systo-

19. Januar. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. 87

1. Wenn der systolische Druck sich ändert, der Quotient
gleich bleibt, so ist die Ursache im wesentlichen eine Ver-
änderung der Herzarbeit, und zwar: Steigen gleich ver-
mehrter, Sinken gleich verminderter Herzarbeit.

2. Wenn systolischer Druck und Quotient sich etwa
gleich stark in umgekehrter Richtung bewegen, so handelt
es sich im wesentlichen um eine Veränderung des Gefäß-
tonus; dabei bedeutet Steigen des systolischen Druckes und
Fallen des Quotienten erhöhten Gefäßtonus, das Umgekehrte
herabgesetzten Gefäßtonus.

3. Wenn systolischer Druck und Quotient sich in gleicher
Richtung oder in umgekehrter Richtung ungleich stark be-
wegen, so handelt es sich um Aenderung von Gefäßtonus
und Herzarbeit.

Gegen diese Straßburgerschen Schlüsse und die auf
sie gegründete relative Berechnung der in der Zeiteinheit ge-
leisteten Herzarbeit sind nun gewichtige Bedenken erhoben
worden. Zunächst kamen hier die Elastizitätsverhältnisse
der Aorta selbst in Betracht. Es war die Frage, ob bei
einem hohem Innendruck (also starker Wandspannung) ein

lischem und diastolischem Druck) ein relatives Maß. Straß-
burger nennt diese Größe nicht Amplitude, sondern Puls-
druck. Aendert sich der Pulsdruck, so ändert sich das
Schlagvolumen. Bleibt der Pulsdruck gleich, so bleibt auch
das Schlagvolumen unverändert. Für den Widerstand im
Gefäßsystem läßt sich bei diesem Gedankengang dann der
nach Abzug des Pulsdruckes verbleibende Teil des systo-
lischen Druckes, das heißt der Wert des diastolischen Druckes
als relatives Maß verwenden. In der Tat wird ja auch
ganz im allgemeinen ein gleiches Schlagvolumen seine pulsa-
torische Druckschwankung auf einen höheren diastolischen
Druck aufbauen, wenn die Gefäße eng sind, das heißt wenn
wenig Blut aus ihnen in die Kapillaren abfließen kann, und
es wird seinen Pulsdruck auf einen niedrigen diastolischen
Druck aufsetzen, wenn die Gefäße weit sind, das heißt, wenn
viel Blut aus ihnen in die Kapillaren überzutreten vermag.
Hätte die Aorta an den Abgangsstellen der großen Gefäße
einfache Löcher, aus denen das Blut ohne nennenswerten
Widerstand abzufließen vermöchte, so würde sich das vom
Herzen gelieferte Blut vom diastolischen Drucke Null zu

seiner pulsatorischen Schwankung erheben. Wäre die Aorta
überhaupt verschlossen, das heißt böte sich in ihr der denk-
bar größte Widerstand, so würde sich jedes folgende Schlag-
volumen auf einer immer höheren diastolischen Basis er-
heben, bis das Herz überhaupt kein Blut mehr in die Aorta

einzutreiben vermöchte.

Man wird also Straßburger ganz im allgemeinen und
im groben Recht geben müssen, wenn er behauptet, aus
dem Verhältnis des Pulsdruckes zum diastolischen Druck in
der Aorta könne man einen gewissen Aufschluß über das
Verhältnis der Herzarbeit zum Widerstand im arteriellen
System gewinnen. Ob nicht besondere Verhältnisse obwalten,
die diesen ganz allgemeinen Schluß häufig oder in der Regel
illusorisch machen, ist eine andere Sache, auf die ich später

zurückkomme.

Straßburger nennt nun dieses Verhältnis des Puls-
druckes zum diastolischen Druck (für den man mit ganz
dem gleichen Recht natürlich auch den systolischen Druck
setzen kann, denn es handelt sich bloß darum, den Puls-
druck mit der Höhe der ‚unabhängig von ihm in der Aorta
herrschenden Spannung in Relation zu bringen), den Blut-
druckquotienten. Dieser Blutdruckquotient ist also gleich

er schwankt nach den Straß-

Pulsdruck BR
Maximal- oder Minimaldruck’

burgerschen (mit ungenauer Methode vorgenommenen)
Messungen für gewöhnlich um etwa 0,3. Von ihm wird er-
wartet, daß er über das Verhältnis von Herzarbeit und Ge-

fäßwiderstand Aufschluß geben soll.

Das ist das Ziel der ganzen modernen Kreislaufdia-
gnostik. Man sucht auf das eifrigste wieder und immer
wieder nach einer klinisch leicht handlichen Methode, die

gestattet, Veränderungen des Schlagvolumens einerseits und

des gesamten Gefäßquerschnittes andererseits mit Sicherheit

nachzuweisen. Hat man das Schlagvolumen, so bat man

bald auch ein annäherndes Maß für die in der Zeiteinheit

geleistete Herzarbeit, wenn man es mit dem mittleren Druck
in der Aorta und mit der Schlagfrequenz multipliziert. Hat
man Aufschluß über Aenderungen des Gefáfiquerschnittes,
so gewinnt man ein wichtiges Urteil über den Stand der
Blutversorgung des Körpers. Wir stehen im Zeichen des
Kampfes um die Erreichung dieses Zieles.

Straßburger sucht das Ziel zu erreichen, indem er
jedesmal den Blutdruckquotienten bildet und ihn mit dem
jeweiligen systolischen Druck vergleicht. Hat der systolische
Druck sich z. B. im Laufe fortgesetzter Messungen bei einer
und derselben Person irgendwie verändert, so fragt er zu-
nächst, wie verhält sich im Vergleich dazu der Blutdruck-
quotient, der über das Verhältnis von Herzarbeit zum Gefäß-
widerstand Auskunft geben soll. Auf diese Weise kommt
er zur Formulierung folgender Sätze:

gleiches Schlagvolumen einen gleichen pulsatorischen Druck-
zuwachs (Pulsdruck) bedingen würde, wie bei niederem.
Diese Frage ist durch Eichungen der Aorta dalıin beant-
wortet worden, daß bei den praktisch in Betracht kom-
menden mittleren Drucklagen die Elastizitätsänderungen der
Aorta nicht eine solche Rolle spielen, daß die Berechtigung
des Straßburgerschen Schemas dadurch ernstlich in Frage
gestellt wäre.

Dieser Einwand ist nun aber eigentlich der gering-
fügigste, denn der Kreislauf besteht eben nicht nur aus der
Aorta, sondern er fängt in seinem peripheren Teil dort erst
an. Der periphere Teil ist aber der kompliziertere (wenigstens
für diese Frage) und bietet die meisten schwer übersehbaren
Faktoren. Die Aorta, die man eicht und in welcher der
Pulsdruck dem Schlagvolumen tatsächlich bei mittleren
Drucklagen mit mäßigen Fehlern proportional ist, diese Aorta
ist an den Gefäßabgangsstellen künstlich verschlossen. Aus

ihr sind die eigentlichen Fehlerquellen des Verfahrens ge- .

waltsam eliminiert. Auf diese Fehlerquellen hat nun vor
Jahren bereits Sahli hingewiesen. Der gewichtigste seiner
Einwürfe war und ist noch immer, daß man die Weitbarkeit
(den Elastizitätsmodulus) der Arterien, welche den Wider-
stand für das aus der Aorta abströmende Blut bilden, nicht
kennt. Wäre die Ausdehnbarkeit der Arterien einmal im
einzelnen Falle bekannt, und bliebe sie zweitens auch nur
innerhalb kürzerer Zeit sicher gleich, mit anderen Worten,
wären die Arterien Gummischläuche und nicht lebende Ge-
bilde, so könnte man fraglos ohne größeren Fehler bei mitt-
leren Drucklagen mit Straßburger argumentieren. Nun hat
aber ein Mensch weiche Arterien, die der pulsatorischen
Druckschwankung nachzugeben vermögen, ein anderer hat
sklerotische Gefäße, die sich unter ihrem Einfluß wenig
dehnen. Infolgedessen wird das gleiche Schlagvolumen bei
dem einen einen ganz anderen Pulsdruck hervorbringen, als
bei dem anderen. F. Klemperer hat diese Verhältnisse in
sehr drastischer Weise praktisch belegt. Er sagt, wie auch
schon Andere vor ihm, man könne bei einem Arteriosklerotiker
auch in der Ruhe ganz leicht einen doppelt so großen Puls-
druck messen, wie bei einem Menschen mit normalen Ge-
fäßen, aber man dürfe daraus natürlich nun und nimmer-
mehr schließen, daß der Kranke ein doppelt so großes, oder
überhaupt ein größeres Schlagvolumen auswerfe, als der
Gesunde. Man müsse sich vielmehr sagen, daß die Starrheit
seiner Gefäßwand den Pulsdruck in dieser eigenartigen
Weise entstellt habe. Das ist sehr lehrreich. Hier sieht jeder
sofort, daß man jedenfalls die Schlüsse Straßburgers nicht
von einem Menschen auf den anderen übertragen darf. Es
wird klar, daß Sahli ganz recht hat wenn er sagt, gröbere
Abweichungen in den Elastizititsverháltnissen der Arterien,
die man nicht kennt, machen das ganze Schema zu nichte.

88 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

rl
m —

Nun ist die Frage, kommen solche gröberen Verände-
rungen in den Elastizitätsverhältnissen der Arterien auch
innerhalb kürzerer Zeit bei ein und demselben Menschen
vor, Z. B. während einer fortlaufenden Untersuchung zu
diagnostischen Zwecken. Auch diese Frage muß nach Sahli

mit Ja beantwortet werden. Eine Arterie, die ihre starke

Muskelmasse kontrahiert hat, wird andere Elastizitátsver-
hältnisse darbieten, wird eine andere Weitbarkeit haben, als
einc solche mit erschlaffter Muskulatur. Es muß immer
wieder betont werden, daß wir lebende Gebilde mit wech-
selnden physikalischen Konstanten, oder, besser gesagt, ohne
solche Konstanten vor uns haben. Wenn eine vorher weite
Arterie sich stark kontrahiert, so ist das nicht das gleiche,
als wenn man für einen weiten Gummischlauch einen engen
von gleicher Dehnbarkeit eingesetzt hat. Die stark kontra-
hierte Arterie wird (ganz abgesehen von der Verschiedenheit
des Lumens) die pulsatorische Druckschwankung wegen
ihrer veränderten Elastizität in ganz anderer Weise beein-
flussen, als das weite Gefäß. Das kann man, wie F: Klem-
perer sehr hübsch ausführt, jeden Tag direkt zeigen. Man
tauche den einen Vorderarm in kühles, den anderen in
warmes Wasser, dann kann man unmittelbar messen, daß der
Pulsdruck auf der kalt behandelten Seite in der Brachialis
beträchtlich ansteigt, während er im anderen Arme absinkt.
Ich frage, welcher Pulsdruck gibt denn nun hier das so-
genannte relative Maß für das Schlagvolumen, der steigende
oder der sinkende? Hier zeigt sich drastisch und für jeden
an der Hand von Tatsachen ohne weiteres belegbar, daß
Pulsdruck und Schlagvolumen durchaus nicht immer pro-
portional zu sein brauchen, wenn man über die Aorta hinaus-
geht und die Vasomotoren mit ihrem unberechenbaren Spiel
eingreifen. Die nicht übersehbaren Elastizitätsveränderungen
durch den wechselnden Gefäßtonus können also unter Um-
ständen selbst innerhalb kurzer Zeit so groß werden, daß
auch kurz aufeinander folgende Messungen bei ein und der-
selben Person dadurch illusorisch werden dürften. Das
ist kein spekulativer Einwand, das sind Tatsachen, die

‘so einfach und klar liegen, daß mit dem oben genann-

ten Versuche sich jeder unmittelbar selbst davon über-
zeugen kann.

Die von F. Klemperer geschilderten Druckunterschiede
in beiden Brachialarterien, auf die zuerst Bing hingewiesen
hat, führen nun auch zu der Frage zurück, ob wir in der
Brachialis wirklich so genau den Aortendruck messen, wie
Straßburger als Grundlage seiner Deduktionen voraus-
setzt. Bing hat gezeigt, daß der systolische Druck in
beiden Brachiales bis zu 20, ja in einzelnen Fällen bis zu
40 mm Hg differieren kann. Ja, welche von beiden Bra-
chiales zeigt denn nun den wahren Aortendruck an, aus
dem man seine Schlüsse zu entnehmen hat? Da stimmt
doch offenbar etwas nicht in den Fundamenten, und das ist
eben die Annahme, daß der Brachialdruck immer ein leidlich
getreues Bild des Aortendruckes geben müsse. Dagegen
spricht die vergleichende Druckmessung in beiden Armen
bei Applikation irgend eines geringfügigen Reizes auf den
einen von beiden; dagegen werden sehr bald auch andere
Tatsachen eine beredte Sprache führen. Die korrigierten
FrankschenSphygmographen mit photographischer Registrier-
vorrichtung geben nämlich, wie gerade in diesen Tagen be-
kannt wird, eine vollständig andere Druckkurve, wenn man
sie auf die Subklavia und wenn man sie auf die Radialis
appliziert. Dort ein ausgesprochen zentraler, hier ein ebenso
deutlich peripherer Puls. Also schon innerhalb der soge-
nannten großkalibrigen Gefäße eine viel bedeutendere Be-
einflussung des Druckablaufes, als man früher wohl glauben
mochte. Hier wird noch manche Ueberraschung zum Vor-
schein kommen. Das eine aber ist jetzt schon klar: Bra-
chialpuls und Aortenpuls können sich in ihrer Am-
plitude ähneln, aber sie brauchen das durchaus nicht
immer zu tun, | |

19. Januar.

Darum geht es auch nicht an, aus Druckmessungen
an der Brachialis, deren Druckverháltnisse von den vaso-
motorischen Einflüssen eines ganz zirkumskripten peripheren
Gefäßgebietes (des Armes) in so offensichtlicher Weise be-
einflußt werden können, Schlüsse zu machen, die zur Voraus-
setzung haben, daß man in der Aorta mißt, deren Druck-
verhältnisse vom Gesamtquerschnitt der Gefäße des ganzen
Körpers geregelt werden. Nun wird man einwenden, es sei
ja auch gar nicht nötig, daß man bei der Bestimmung des
diastolischen Druckes den einen Vorderarm gerade in kaltes,
den anderen in warmes Wasser tauche; das sei ein spitz-
findig gewählter Ausnahmefall, um den man sich in der
Praxis ganz und gar nicht zu kümmern brauche Dann
muß erwidert werden, daß solche vasomotorischen Einflüsse
auch ohne gewollte Einflüsse in unberechenbarer, aber jeden-
falls denkbar störender Weise jederzeit auftreten können.
Das weiß der am besten, der mit dem Plethysmographen
viel Volumenpulse des Armes geschrieben hat. Da zeigt
sich, daß selten lange Ruhe in den Gefäßen herrscht. Bald
kommt irgend ein psychischer Einfluß, der die Armgefäße
sich erweitern oder verengern läßt, sodaß recht beträcht-
liche Unterschiede zu Tage treten; bald kommt ein leiser
Luftzug auf den entbiößten Arm; bald juckt es den Unter-
suchten an der Hand oder er empfindet irgend eine schmerz-
hafte Sensation; in jedem Falle tritt eine störende Gefäß-
reaktion am Arm auf, welche wohl geeignet ist, den Seiten-
druck in der Brachialis zu ändern und feinere Schlüsse
aus ihm illusorisch zu machen. Das braucht nicht immer
so zu gehen, aber es kann jederzeit so sein, und das Schlimme
ist, der Untersucher merkt nicht, wenn es eintritt, er weiß
nicht, in welchem Falle seine Schlüsse richtige, in welchem
anderen sie falsche sind. Das launisch wechselnde Spiel
der Vasomotoren ist also der eigentliche Feind aller Schlüsse,
die aus peripher angreifenden Meßmethoden gezogen werden;
und zentral (in der Aorta) kann man nicht messen.

Auf die Schwierigkeit, die daraus entsteht, daß wir
eben nicht in der Aorta messen, sondern in einem Seitenast
des Kreislaufes, hat kürzlich auch von den Velden hin-
gewiesen. Er glaubt dieser Schwierigkeit durch Einführung
eines weiteren Schemas begegnen zu sollen. Er meint, wenn
die Werte des systolischen und diastolischen Druckes bel
fortgesetzter Messung parallel verlaufen, so können wir den Be-
stimmungen eine allgemeine Bedeutung zuschreiben. „Laufen
die Kurven der beiden Werte aufeinander zu, so zeigt das
Bild eine schlechtere Blutversorgung der Peripherie mit Ge-
fäßkontraktion an, während in den tiefer gelegenen Gebieten
sich infolge schlechterer Herzarbeit oder schlechten Gefäb-
tonus das Blut staut. Eine Verengerung in den Haupt-
gebieten müssen wir annehmen, wenn die beiden Werte In
der Peripherie divergieren, was allerdings seltener der
Fall ist“,

Abgesehen davon, daß es schwierig ist, die Fehler
eines Schemas durch Einführung eines zweiten Schemas
wirklich zu beseitigen, stimmen die Ausführungen von den
Veldens nicht mit den Tatsachen überein. F. Klemperer
zeigt, und jeder kann sich davon überzeugen, daß, wenn

- man den einen Arm in kaltes Wasser steckt, der Pulsdruck

in ihm steigt. Die Kurven der beiden Werte laufen also
nicht aufeinander zu, sondern sie divergieren im Verlaufe
der Messung. Nun wird aber durch das Eintauchen des
Armes in kaltes Wasser ganz zweifellos eine Gefäßkontrak-
tion im Arm hervorgerufen, bei der nach von den Velden
die Kurven konvergieren sollen. Das heißt, das Schema
stimmt nicht, und die bestehende Verwirrung kann durch
seine Einführuug nicht geklärt werden.

© Viel eher wäre die Möglichkeit zu erwägen, ob man
nicht den Einfluß der peripheren Strombahnen auf die Bra-
chialis einfach dadurch ausschalten sollte, daß man während
der Messung das Gefäß komprimiert und oberhalb der Kom-

¡ pressionsstelle den Druck oszillatorisch nach v. Reckling-

19. Jamar

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19. Januar.

190S — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

89

hausen mißt. Dann hätte man wenigstens den reinen
Seitendruck in der Subklavia, die nach Otto Frank einen
dem zentralen sehr nahestehenden Puls aufweist. Ich fürchte
aber, daß bei Durchführung dieser Methode die Druckver-
hältnisse durch den kaum zu vermeidenden Schmerz in un-
berechenbarer Weise beeinflußt werden könnten, und daß
deshalb auch dieser Weg schwer gangbar sein wird.

An allen den oben geschilderten Tatsachen wird im
Prinzip nicht das mindeste geändert, wenn man das Straß-
burgersche Schema etwas präziser gestaltet, indem man den
Pulsdruck nicht durch den systolischen Druck dividiert, son-
dern durch den diastolischen + einem Drittel des Puls-
druckes, wie neuerdings von Soetbeer und Fürst vorge-
schlagen wird. Zuverlässiger im Gebrauch wird die Methode

dadurch nicht, wenn auch die Druckschwankungen bei

Messungen in der Aorta selbst auf diese Weise etwas besser
zum Ausdruck kommen mögen, als durch den einfachen Blut-
druckquotienten Straßburgers.
i Zusammenfassend läßt sich für die Praxis sagen: Die
Straßburgersche und andere ähnliche Methoden sind wohl
manchmal imstande, annähernd richtige Resultate zu geben,
aber sie sind wegen ihrer unberechenbaren Fehler unzuver-
lässig. Man wird im gegebenen Falle nie mit Sicherheit
sagen können, ob nicht gerade hier die Methode ein falsches
Resultat gegeben hat, das dann weiter zu falschen diagnosti-
schen Schlüssen und unrichtigen therapeutischen Handlungen
führen muß. Ich selbst habe die Methode lange beobachtet.
Ich habe ihre Resultate mit anderen Verfahren nachgeprüft
und oft bestätigt gefunden. Ich habe das sogar Öffentlich
ausgesprochen. Aber je näher ich den Dingen getreten bin,
desto mehr habe ich mich überzeugt, daß die Methode ge-
legentlich tatsächlich zu unrichtigen Schlüssen führt, und
bei weiterer Ueberlegung bin ich mit Sahli und Anderen zu
der Einsicht gekommen, warum das notwendig so sein muß.
Einige konkrete Beispiele mögen diesen Ausführungen
reale Gestalt geben: Erlanger und Hooker haben ein ähn-
liches Schema angegeben, wie Straßburger, das zur Ana-
lysierung von Herz- und Gefäßwirkung im Kreislauf dienen
soll. Das Schema stellt sich in folgender Weise dar:

Blutdruck P ee uck Herzenergie | Gefäßwiderstand
; größer steigt fällt
gleich { kleiner fällt steigt
| gleich steigt steigt
größer größer steigt gleich
“kleiner gleich steigt
gleich fällt fällt
kleiner größer gleich fallt
kleiner fällt _ gleich

Nun hat neuerdings Krone gezeigt, daß, wenn man die
gleichen Zahlen, die man durch systolische und diastolische
Druckmessung unter dem Einfluß körperlicher Arbeit erhält,
das eine Mal nach Straßburger, das andere Mal nach
Erlanger und Hooker in Rechnung stellt, daß dann prin-
zipiell verschiedene Resultate für die einzelnen Kreislauf-
komponenten erhalten werden. Aehnliches tritt auch bei
von den Velden hervor, der dieselben Resultate das eine
Mal nach Straßburger, das andere Mal nach Erlanger
und Hooker in Rechnung stellt (vergleiche namentlich seine
Versuche Nr. 39, 33 und 31). Auf wen soll man nun bauen,
wenn widersprechende Angaben der beiden Methoden er-
halten werden? Eines der beiden Verfahren muß sich doch
sicher immer getäuscht haben. Kann den Aerzten mit so
widerspruchsvollen Methoden gedient sein? Ist es nicht viel
besser, einstweilen offen auszusprechen, daß die Analyse von
Herz- und Gefäßtätigkeit am intakten Kreislauf zurzeit mit
praktisch leicht durchführbaren Methoden nicht mit genügen-

der Sicherheit möglich ist, und sich vorläufig zu bescheiden, |

statt aus eventuellen Trugschlüssen unzutrefíende Resultate
zu erhalten?

Man wird bei diesem Streit um die feinere Analyse
des Kreislaufes unwillkiirlich an den Kampf um die Qua-
dratur des Zirkels erinnert. Und der naturgemäße Ausgang
dieses Kampfes dürfte auch hinsichtlich der Zukunft unserer
Frage nachdenklich stimmen. Es erscheint recht zweifel-
haft, ob es je gelingen mag, die proteusartige Vielgestalt

| des Kreislaufes auf so einfache Weise in arithmetische Bande
zu schlagen, die auch nur den bescheidensten Anforderungen
der Praxis zu genügen vermögen. Und wenn wir auch als
Aerzte sicher nicht in den Fehler verfallen dürfen, kleinlich
exakte Pedanten zu werden, sondern uns häufig lediglich
mit der Kenntnis der Richtung begnügen müssen, in der ein
Lebensvorgang sich ändert, ohne diese Aenderungen nach
Zahl und Maß darstellen zu können, so dürfen und müssen
wir doch wenigstens so viel von unseren exakt sein wollenden
Methoden verlangen, daß sie uns über diese Richtungsände-
rungen unter allen Umständen zutreffend belehren. Das ist
aber bei den geschilderten Verfahren nicht mit der erforder-
lichen Sicherheit gewährleistet.

Wie weit man teilweise nach dem ersten Bekanntwerden
der beschriebenen Methoden in der Deutung ihrer Resultate
gegangen ist, zeigt am besten der Versuch von den Veldens
und Bröckings, auf Grund der Straßburgerschen Schemata
ein Verfahren zur Funktionsprüfung der Gefäße auszuarbeiten.
In der Tat liegt ja auch der Gedanke nahe, sich durch
Blutdruckbestimmungen über die Anspruchfähigkeit der Ge-
fäße auf bestimmte Reize informieren zu wollen, wenn man
der Ansicht ist, man könne mittels des Straßburgerschen
oder irgend eines anderen, ähnlichen Schemas die Herz- und
Gefäßkomponenten des Kreislaufes wirklich auch nur einiger-
maßen reinlich scheiden. So stellten denn die genannten
Herren zunächst die naturgemäß beim Uebergang aus einer
bestimmten Körperstellung in eine gewisse andere am ge-
sunden Menschen auftretenden Aenderungen des Pulsdruckes
fest. Fielen dann die unter dem Einfluß der gleichen Lage-
veränderungen auftretenden Druckschwankungen an Kranken
anders aus, so schlossen sie daraus unter gewissen Kautelen,
daß die Gefäße nicht in normaler Weise funktionieren müßten,
daß ihre Tätigkeit eine abnorme sei.

Die Herren sind inzwischen selbst so kritisch gewesen,
die Unmöglichkeit derartig prägnanter Schlüsse einzusehen.
Sie haben sich bei ihren weiteren Untersuchungen überzeugt,
daß auf diese Weise eine Funktionsprüfung der Gefäße für
sich allein nicht möglich ist; sie sprechen jetzt selber aus,
daß beim Uebergang aus einer Körperstellung in die andere
stets natürlich auch Veränderungen der Herztätigkeit ein-
treten. Aber sie halten auch jetzt noch daran fest, daß sie
mittels der beschriebenen schematischen Vorstellungen im
Einzelfalle eine weitgehende Trennung der Herz- und Ge-
fäßkomponente des Kreislaufes vornehmen können, und meinen
daher, ihre früheren Schlüsse beständen doch im großen und
ganzen zu Recht. Die häufig mangelnde Uebereinstimmung
der Kreislaufanalysen, die sie auf Grund der gleichen Mes-
sungen nach Erlanger-Hooker und nach Straßburger
vorgenommen haben, spricht nicht für diese Meinung. Die
obigen Ausführungen zeigen auch, wo die Fehler liegen
mögen, welche diese Differenzen zwischen den verschiedenen
Methoden bedingen. Nun besteht für die Funktionsprüfung
des Kreislaufes mit Bezug auf seine einzelnen Komponenten

für den vorliegenden Fall noch die besondere Schwierigkeit,
daß sie mit nachweisbar unzuverlässigen Methoden bei ner-
vösen Kranken vorgenommen werden soll. Es soll ein Urteil
gewonnen werden, wie sich die Gefäße einerseits und das
Herz andererseits bei funktionellen Neurosen verhalten, welche
Störungen von dieser und welche von jener Kreislaufkom-
ponente ausgehen. Das ist mit den bisherigen Methoden
schon bei langsam und gesetzmäßig ablaufenden Verände-
rungen nicht mit genügender Zuverlässigkeit möglich; bei
dem launenhaften und andauernd wechselnden Spiel der
Herz- und Gefäßinnervation nervöser Menschen ist es ein

% 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

19. Januar.

—

Uñternehmen, dem sich schier untiberwindliche Schwierig-
keiten entgegenstellen. Es ist gewiß sehr interessant, die
ganz eigenartigen Blutdruckverbältnisse bei nervösen Stö-
rungen zu verfolgen, und auf diese Weise vielleicht gewisse
‚typische Symptomenkomplexe zu finden, die ihrerseits dazu
beitragen, béi derartigen Kranken Abweichungen von der

Norm objektiv festzulegen. Aber sowie man über das ein-
fache Beschreiben dieser Verhältnisse hinausgeht, betritt
man schwankenden Boden; das empfindet ja auch wohl
von den Velden zuletzt selbst, indem er seinen positiven
Ausführungen ein sehr zurückhaltend gefaßtes Schlußwort -
folgen läßt. (Bchluss folgt)

"Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Aus der inneren Abteilung des städt. Krankenhauses St. Rochus
| zu Mainz.

Zur Kritik der y. Pirquetschen Kutanreaktion
und der Wolif-Eisnerschen Ophthalmoreaktion
für das erwachsene Alter
von
Dr. Hans Curschmann.

Seit den ersten Publikationen von v. Pirquet!) über
seine kitane Tuberkulinprobe und die Modifizierung dieser
Methode in Gestalt der Ophthalmoreaktion durch Wolff-
Eisner?) und Calmette®) hat sich schon ‚eine große An-
Zahl von Autoren mit der Nachprüfung dieser Untersuchungen
beschäftigt. Wenn ich von den zumeist mit einem zu ge-
ringen Material arbeitenden französischen Autoren absehe,
so sind hier zu erwähhen die Untersuchungen von Eppen-
stein®), Citron®), Schenk und Seiffert®), Lenhartz?),
Köhler), Blümel und Clärus”), Cohni), Kiiene-
berger!!) und Anderen. Die meisten dieser Publikationen be-
schäftigen sich mit der Ophthalmoreaktion. Von meiner
Abteilung hat Herr Sekundárárzt Dr. Eisen über seine
Nachprüfung dieser Methode unlängst berichtet!?). Da seine
Publikatión in einer noch nicht allzu verbreiteten Zeit-
schrift (den Braterschen Beiträgen) erschienen ist, so
möchte ich hier, bevor ich auf meine Nachprüfung der
Pirquetschen Reaktion 'dingele, - kurz unsere Resultate
rekapitulieren.

Die Untersuchungen erfolgten mit Tuberkulinlösung
von afo 1% 2% und 4%, die ein um den andern Tag
bis zum positiven Ausfall in dasselbe Auge appliziert
wurden. Unser Material bestand aus zirka 60 Fällen von
sicherer Tuberkulose, 9 Pleuritiden und 28 klinisch Nicht-
tuberkulósen, Bei positivem Ausfall der Reaktion fanden
wir nun — fast nie bei 1/2%/p, häufiger bei 1%p9 und noch
häufiger bei 2 und 4° — eine leichte Rötung der Con-
junctiva bulbi, mäßige Schwellung anı Limbus, häufig nur
eine Schwellung únd Rötung der Karunkel. Irgendwie
schwerere oder länger dauernde Beschwerden oder Ver-
änderungen haben wir weder bei Tuberkulösen, noch bei
Gesunden jemals geschen. Diese von üns beobachtete Un-
schädlichkeit des Verfahrens stimmt nun mit den Beobach-
tungen fast aller Autoren überein. Cohn und Kliene-

berger wollen allerdings bei Tuberkulósen und sogar bei”

Gesunden durch mehrmalige Einträufelung in dasselbe Auge
das Phänomen der Uebererregbarkeit in Gestalt von sehr

. heftigen und langdauernden Entzündungserscheinungen be-

obachtet haben.

A i

Klieneberger glaubt aus diesem Grunde

1) Med. Klinik 1907, Nr. 40. — Berl, klin. Woch. (Sitzungsbericht)
1907, Nr. 20 usw. - ne:

2) Berl. klih. Wòch. (Sitzungsbaricht) Nr. 22. a

3) Cpt. r. de Acad. dès sciences. Sitz. v. 17. Juni 1907,

4 Med. Klinik 1907, Nr. 86,

5) Berliner medizinische Gesellschaft, 24. Juli 1907.

©) Münch. med. Ne: schr. 1907, Nr. 46. O3

7) Münch. med. Wochschr. (Sitzungsbericht) 1907, Nr. 48, S. 2404.

8, Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 50.

2 Med. Klinik 1907, Nr. 50. i

10) Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 47,

1) Münch. med. Wochschr. 1907, Nr, 61. _

#9) Brauers B. y, Klin. d. Tuberk. 1907, Bà. VIII, H. 4,

| vor der Methode lebhaft warnen zu müssen,

Das Studium
der vorausgegangenen und der inzwischen erschienenen .
Arbeiten, die derartige Vorkommnisse bei dem gleichen Ver-
fahren nicht beobachteten (speziell Köhler und Blümel
und Clarus betonten auf Grund eines Materials ven zu-
sammen fast 500 Lungenkranken wieder ausdrücklich die
‚Harmlosigkeit der Methode), wird diese Warnung wohl als
stark übertrieben erscheinen lassen. Was an den un-
günstigen Resultaten von Cohn, Klieneberger und Ande-
= TA getragen hat, ist allerdings sehwer zu ent-
scheiden.

Unsere Resultate waren kurz folgende: Uhter den
leicht Lungenkranken (Turban I) und den dringend Suspekten
reagierten fast 80°/, positiv; im mittleren Stadium der Phthise
reagierten 70°, und im dritten Stadium nur noch 50%
positiv. Unter den Pleuritiden gab etwa die Hälfte positive
Reaktion. Unsere Zahlen zeigen also in Uebereinstimmuhg
mit den Beobachtungen der meisten anderen Autoren, daß
die Reaktion seltener wird, je weiter vorgesehrittea
der Krankheitsprozeß ist, und daß einige Wochen
vor dem Exitus die Reaktion stets ausbleibt. Es ist
dies ein den Erfahrungen bei subkutaner Tuberkulinprobe
völlig analoges Verhalten und beweist, daß die Ophthalmo-
reaktion in der Tat eine spezifische Tuberkulin-
reaktion ist, |

Unsere Einwände und Bedenken gegen den Wert der
Methode begründeten wir nun nicht durch die Gefahren der
Uebererregbarkeit, sondern durch die Tatsache, daß 1. unter
28 klinisch Nichttuberkulösen über 21 0/p positiv reagierten,
daß 2. die Beurteilung der Probe bei schwächerem Ausfall
etwas recht Subjektives hat und daß sie 3. bei Leuten,
die ohnehin erfahrungsgemäß leicht an chronischen Binde-
hautreizungen leiden (Alkoholisten, Staubarbeiter, Bäcker,
Kellner, skrofulöse Kinder) häufig genug irreführt und
spezifische Reaktionen da vortäuscht, wo nur eine abhorme
Reizbarkeit der Konjunktiva vorliegt. Sie ist also zweifellos,
wenn auch bequemer, so doch weit weniger exakt, wie die
Fieberreaktion bei subkutaner Tuberkulinprobe.

Dies Resultat widerspricht demjenigen von Blümel
und Clarus’), die in Nr. 50 (1907) dieser Wochenschrift an
einem fast rein tuberkulösen Material zu dem Schluß
kommen, daß die Ophthalmoreaktion der subkutanen völlig
ebenbürtig ist. Die Autoren, die wohl das bisher opti-
mistische Urteil über die Ophthalmoreaktion fällen, stellen
auch den andern Schlußsatz auf: „Wer die Konjunktival-
reaktion aufweist, ist tuberkulös“. Wenn das bedeuten soll:
aktiv tuberkulös, also behandlungsbedürftig, so möchte ich
dem entschieden widersprechen. Blümel und Clarüs ver-
fügen eben nicht über Kontrollimpfungen an klinisch Nicht-
tuberkulösen, die doch unbedingt als Gegenprobe gefordert
werden müssen. Diese Gegenprobe ergab bei uns (siehe oben)
21 0/, positive Reaktionen; bei Schenk und Seiffert rea-
gierten von 52 Fällen, „bei denen Tuberkulose klinisch wusge-
schlossen schien“ 26, also 50%, (warum die Autoren nur
die 5,7 Op, dio auf 1%/pige Lösung reagierten, in ihrer Tabelle
anführen, ist mir nicht plausibel). Auch Cohn und Klitno-
berger fanden häufig bei sicher nicht aktiven Tuberkulosen

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19. Jahuar. _

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. 91

bexiehüng#weise bei klinisch Tuberkulössfreien positive
Wolff-BEisnersche Reaktion, sogar das Phänomen der Ueber
erregbarkeít bei Gesunden. Ebenso vermerkt Lenharta
ünter 11 klinisch Nichttuberkuldsen 5 positive Konjunktival«
reaktionen. Oitrona und Eppenstein kamen allerdings zu

Resultäten, die der Beweiskraft der Reaktion ein günstigeres
Licht verleihen.

Nun will ich nieht bezweifeln, daß der positive Aus-
fall der Reaktion bei klinisch Tuberkulosefreien, ebenso wie
der der Pirquetschén, darauf hinweist, daß diese Indivi»
duen irgendwo und irgendwann einmal tiñe geringe tuber-
kulöse Affektion gehäbt haben, daß sie zu den über
90%, der béekannten Naegelischtn Leichenstatistik ge:
hören, die als Nebenbefund einen kleinen, längst verheilten
Driisenherd oder dergleichen aufweisen. Aber tuberkulös
im ärztlichen Sinne, also behändiungsbedürftige

Träger oder Kandidaten der Schwindsucht brauchen

sid darum nicht zu sein! Dazu würden sie, wenn wirklich

die konjunktivale Reaktion der ‚subkütänen ebenbürtig wäre,
wie Blúmel und Clarus meinen, aber gestempelt. Ich | sekundäre Weiterverimpfung, Lymphangitis und Lymphade-
möchte darum in dieser Hinsicht Czerny absolut zu |

Stimmen, der mit Recht betonte, daß durch die über- | alten plethorischen Potator — eine hämorrhagische Infiltration

große Empfindlichkeit der neuen Impfreaktionen
die Tuberkulosdfurcht im Publikum ganz unnötig
vermehrt werde.

Sehließlich möchte ich noch das Ergebnis von Blümei |
und Clarus, daß die Konjunktivalreaktion mit dem etwaigen :
| konnten wir zirka 5 Tage beobachten. Bei vollausgebildeten

Stadium der Krankheit nichts zu tun habe, entschieden be-
streiten. Die Autoren polemisieren gegen Cohn, der in
500/, der schweren Phthisen negative Reaktion fand, mit
dein Bemerken, daß der höhe Prozentsatz sich daraus er-
kláre, daß Cohn nur 1®/sige Lösungen verwandte. Nun
haben wir 1—4%/,ige Lösungen verwendet und sind bei
schweren, das ist finalen, Phthisikern zu demselben Rösultat:

der
möchte darum im Gegensatz zu Biümel und Clarus

das Erlöschen der Impfreaktion im Finalstadium
der Phthise für ein ebenso biologisch interessantes,

wie klinisch und proghostisch wichtiges Ergebnis

halten.

| Hauptsächlich durch das von der Subjektivität des
Beobachters so abhängige Reaktiensresultat der konjunk-
tivalen Probe unbefriedigt haben wir nun auch Nachprüfungen

der Pirquetschen Kutanreaktion unternommen; ich
möchte über diese Untersuchungen etwas ausführlicher unter

tabellarischer Anführung des Materials berichten, da nur so
die Resultate der Kritik des Lesers zugänglich gemacl t
werden können,

Das Verfahren und die verwandte Tuberkulinlösung

(1 Teil 25 %/jige Alttuberkulinlösung, 2 Teile 5 ige Karbol-
Glyzerinlósung und 1 Teil physiologische NaCl-Lösung) ent- -

sprachen den Versuchsanordnungen v. Pirquets, nur mit
der kleinen Abweichung, daß die nicht mit Tuberkulinlösung
beschickten Kontrollschnitte nicht zwischen, sondern 4—-6 cm
oberhalb der Impfschnitte angebracht wurden, um eine
spätere Inokulation der Kontrollschnitte (namentlich bei sich
stark kratzenden Kindern) vorzubeugen.

Im voraus möchte ich gleich bemerken, daß wir, da
uns die anfangs zufällig durchweg positiven Impfresultate
frappierten und wir die Vermutung nicht ganz von der Hamd
weisen konnten, ob nicht die hochprozentige Karbol-
Giyzerin-NaCl-Lösung bei energischem Einreiben schon
allein eine entzündliche Reaktion der Impfstelle verursachen
könnte, eine solche Lösung (ohne Tuberkulin) in weitere
2 Kontrollsehnitte bei einer Amzahl von positiv reagierenden
Patienten einrieben; auf diese Weise standen uns zwei ver-

500), negative Reaktionen gekommen. Dasselbe, das Fehlen :

Reaktion im Endstadium ra haben N |
Opbthalmoreaktion ebenso, wie für den Pirquet, eine grobo | „hHainlich | aat {di 5 Pleuriti
Anzahl anderer Autoren übereinstimmend gefunden. Ich- scheinlicher Tuberkulose; (die 6 Fälle von Pleuritis
| lose Tuberkulosen bezeichnen).

schiedene Arten von Kontrollschnitten, völlig unberührte
und solche, die mit der Karbol-Glyzerin-Na0l-Lösung einge-
rieben wären, bei vielen Patienten zur Beobachtung. Es
zeigte sich Aber, daB die letzteren Kontrollschnitte,
ebenso wie die ersteren, stets von jeglicher entzünd-
lichen Reaktion verschont blieben.

Der Eintritt der Impfreaktion erfolgte nun — bei
positivem Ausfall — meist zwischen 24 und 48 Stunden,
also wesentlich später als bei höher konzentrierten Lösungen
des Tuberkulins, in Gestalt einer je nach Konstitution und
Hautbeschaffenheit auftretenden intensiv geröteten oder
blasseren Quaddel, die ganz einer schwachen Erstimpfung
glich. Nur bei ausgesprochenen Spätreaktionen {als solche
bezeichne ich Reaktionen nach 3 oder mehr Tagen) blieb
die frische Quaddelbildung aus und es trat eine leichte, meist

| dunkelrote, wallartige Infiltration des Schnittrandes, ganz

ähnlich dem Resultat bei vielen Revakzinationen, auf, die
langsam abheilte. e

Zur Suppuration der Quaddel kam es niemals; auch
nitis blieben stets aus. Nur in einem Fall trat — bei einem

ein. Die subjektiven Beschwerden von seiten der Impf-
quaddel waren stets sehr gering, bestanden meist nur in
leichtem Jucken. |

Der Verlauf der Impfreaktion bis zur völligen
Vernarbung war meist recht protrahiert; als kürzesten Termin

Reaktionen blieben aber 4—5 Wochen leicht erhabene, stets
söhuppende biaßlivide bis dunkelrote Impfpapeln zurück.
Gerade einige Wochen nach der Impfung war bei schwachen
Reaktionen der positive Ausfall erst recht deutlich, wenn
sich die noch deutliche schmale Papel von den inzwischen
völlig geheilten Kontrollschnitten besonders scharf abhob.
Wir führten die Pirquetsche Kutanimpfung nun aus an
53 Patienten mit klinisch sicherer oder höchst wahr-

exäudativa darf ich ihrem Verlauf nach als ziemlich zweifel-
Weiter impfte ich 22 Per-

sonen, die klinisch keinerlei Verdacht einer aktiven Tuber-
kulose boten, Patienten mit den verschiedensten, auch fieber-
haften Erkrankungen.
Die Resultate der tuberkulösen Fälle lasse ich hier
tabellarisch folgen:
I. Stadium (Turban).

Ophthalmo- ra
| Krankheit tun = Y Pirquetsche Kutanimpfung
(Befund, Temperatur) subkutaneProbe| Eintritt | Dauer — Verlauf

1. Wei. Affect. apic. dextr. |Inj.nach 0,001 + | nach 40 St. + | nach zirka 4 Tagen
17 J. afebril abklingend.

2. Schm. 24 J. Affect. apic. nach 30 bis | nach 6 Tagen noch
dextr. Alte Drüse am Hals; 40 St. + sehr deutliche
kein Fieber uaddel.

8. Str. Affectio apic. sin. phthis. Opht. + nach 40 St. | nach 14 Tagen noch
Habitus afebril stark + deutlich.

4. Le. Gravida. Affect. levis. nach 24 St. u. | nach 64 St. Spät-
H&ämoptysen 48 St. — r D.

5. Mü. 17 J. Affect. apic. sin, nach 24 St. u. | nach 72 St. Spät--

48 St. — reaktion.

6. Stei. 17. J. Affectio apic. . | nach 24 St. u. | nach 3 Tagen deut-
dextr. 48 St. — im Spätreak-

on.

7. Ge.17J. Tbc. apic. Hämoptoe opari: t nach 30 St. | nach 4 Tagen noch

auffallend stark stark - deutlich.

8. Stic. 20 J. Affect. ap. levis, Ophth. + nach 24 St. — | nach 4 Tagen ab-

] nach 48 St. +| klingen
Y. Eh. 24 J. Affect. apic. dupl Ophth. + |mach 24 St. —,| nach 4 Tagen deut-
nach 48 St, lich.
s stark +
10. Schwa. Affect. apic. levis. Ophth. + nach 40 St. | nach 6 Tagen noch
stark + eutlich.
11 Ma. 18 J. Affect. apic. dextr. nach 24 St. —,| nach 4 Tagen deut-
subfebril = n nach 40 St, lich.
12.R. Affect. äextr. Habitus. | en Ds Bt. 1 abheilend

. R. C . Habitus. nac angsam abheilend.

Hereditär. 15 J. stark + úl

Resultat: Deutlich und rasch + 9
Spätreskktion. . . 3) 100% +
egativ i —

\v

>

x»

92 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

o = Fälle des II, Stadiums. > de
e

Krankheit ee y. Pirquetsche Kutanimpfung .
- reaktio
(Befund, Temperatur) subkutaneProbə| Eintritt | Dauer — Verlauf-

1. Ju, Tbe. lob. sup. dextr. | Ophth. stark + nach 40 St. | nach 5 Tagen ab-
Hodentbe. Tbk.-Bazillen + stark + klingend. .
subfebril

2. Wengert). Aff. lob. sup.
sin. et apic. dextr. Fieber.
(Aus der Heilstätte als un-
geeignet entl.)

nach 40 St. — | nach 5 Tagen —.
(2 X) Kontroll-
impfung!) —

3. Schmi. *Affect, lob. sup. Ophth. + nach 40 St. | Kontrolle —.
dextr. et sin. subfebril stark + Dach a ogon noch
l q .
"4, Goe. 60 J. Emphy., chron. Ophth. + nach 30 St. | nach 6 Tagen noch
Tbe. Tok.-Baz. + stark + deutlich.
5. Krämer. Affect. apic. dupl. Ophth. + nach 24 St. | Kontrolle nach 48
Tbk.-Baz. +. stark + : Stunden --

6. Lokay*). Affect. apie. sin. |Ophth. schwach| nach 48 St. — | dauernd —.

Tbk.-Baz. + + auf 49,1
7. Ba. Infiltr. lob. sup. sin. Opht. + nach 24 St. — | nach 64 St, sehr
schwach +.

Fieber bis 38,5% rasche
Progredienz

| nach 24 St. — | nach 48 St. lang-
sam einsetzend,

' 8. Ozw. Affect. lob. sup dextr. Opht. +
et sin, sehr chron. afebril
9. Ehr. Af. ap. dupl. sub- |Ophth. schwach naci 2 St. u. | dauernd —.

febril + auf 2%/p! a ,
10. Hei. 18 J. Affect, lob. sup. Opht. + nach 24 St. — | minimaler Rest n.
dextr. subfebril nach 48 St. 4 Tagen.
schwach +
11. Ric. 25 J. Affect. lob. sup. nach 48 St. | nach 3 Tagen frag-
an ir apic. dextr. sub- negativ lich +.
obr
12. Ka. 50 J. Chron. linkss. nach 24 St. | starke Schwellung,
- Oberlappeninfiltr. afebril. stark + langsam abklin-
Tbk.-Baz. + gend.
Resultat: Deutlich + ...... 6 Fälle
Schwache Spätreaktion3 ,„ } 7% +
Negativ... 2 2 202% 8 „ 25% —
II. Stadium.

no Is
Krankheit Ophthalmo- v. Pirquetsche Kutanimpfung

DT , reaktion oder
(Befund, Temperatur) ¡subkutaneProbe Zintritt | Dauer — Verlauf

nach 48 St. — | nach 4 Tagen —.
Exitus n. 14 Tagen.

1. Hei. Tbc. pulm. et intest. | Ophth.
rogressa. Fieber. Tbk.- schwach +

az.
2. Vo. Affect. progressa sub- nach 40 St.
febril. Tbk.-Buz. + stark +

- 8, Ob. Affectio progr. Tbk.- Ophth. — nach 48 St. — | nach 72 St, —.
Baz. ER Exitus n. 17 Tagen.
4. Siegmund. Affectio diffusa. dauernd — | Exitusn. 10 Tagen.
Gr. Kaverne. Tbk.-Baz. + Disseminierte peri-
bronchitische Tu-
R u kulose.
5. Fie. 25 J. Phthisis pro- Ophth. + nach 4 St. | nach 7 Tagen noch

gressa; sehr langsamer stark + deutlich.
Verlauf (seit 8 Jahren)
afebril. Thk.-Baz. +

6, Pau. 58 J. Emphysem. Ophth. — | nach 24 St. u. | erst nach 72 St.
Bronchitis. Tbc. pulm. dextr. 48 St, — anz schwach +.
Fieber. Tbk.-Baz. + sxitus n. 14 Tag.

7. Schwei, Phthisis progressa. Ophth. + nach 24 St.

Fistula ani. Tbk.-Baz. + stark +
8. Flo. (Kind v. 3 J.) Tbe. nach 24 St, u. | Exitus nach 40 St,

pulm. et intestin. 36 St. — Obdukt. bestätigt
. d. Diagnose.

9, Re. 24 J. Phthisis progr. | Opht. erst bei | nach 24 St. u. | nach 72 St. Spät-
Fieber. 4% schwach + 48 St. — reaktion.

10. Mu. 7 J. Tbe. pulm. intest. nach 24 St.
et periton. Fieber bis 39,5" stark

11. Kö. 21 J. Tbe. pulm. pro- nach 48 St. | dauernd negativ,

. gressa, -Kachexio. Fieber negativ n. 8 Tag. Exitus.

12. Ha. 2i% J. Tbe. lob. med.

4 Tago lang — | dauernd negativ,
et inf. dextr. Kachexie

n. 14 Tag. Exitus
letal. Obduktion

Beh woche Spätzealtion 2 e } 509% +
Negativ... 2. 2 2 2.0. 0 35 500, —

In 11 Fällen von Knochen- oder Lymphdrüsen-
tuberkulose (9 Kinder, 2 Erwachsene) fanden wir die
Reaktion 10 mal — meist sehr rasch und stark — positiv;
nur in einem Fall bei einem kachektischen Mann mit
schwerer Caries humeri war sie negativ‘).

1) Unter Kontrollimpfung ist die mit einer Karbol-Glyzerin-NaQl-
Lösung zu verstehon.

2) Patientin, die anfangs keinen besonders schweren Eindruck
macht, verfällt auffallend rasch unter Fieber. :

3) Die Lungenaffvktion dieses sehr kräftigen, fieberfreien Patienten
erwies sich im Róntgenbild als viel weiter disseminiert, als der physika-
lischo Befund vermuten ließ.

1) Anmerkung bei der Korrektur: Patient ging 3 Wochen
später unter den Erscheinungen der Miliartuberkulose und tuberkulöser
Meningitis zu Grunde. |

Tubereul. dissem:

19. Januar.

6 Fälle von Pleuritis exsudativa, sämtlich Er-
wachsene, reagierten alle stark positiv, bis auf einen Fall,
der auf Konjunktivalprobe nicht reagiert und auch einen
sehr späten, schwachen Pirquet aufwies. Von den übrigen
5 Fällen zeigten die 3, bei denen ebenfalls die Ophthalmo-
reaktion angewandt worden war, auch diese Reaktion
positiv. pi
Weiter prüfte ich die Kutanprobe an 25 Personen,
die, was physikalischen Befund und Mangel der hereditären
Belastung anbetrifft, der aktiven Tuberkulose gänzlich
unverdächtig waren (Rheumatismen, kruppöse Pneumonie,
Hysterien, Defatigatio usw.). Von diesen klinisch Tuberkulose-
freien reagierten negativ 12, das ist 48%, dagegen
positiv zum Teil recht stark, meist jedoch ziemlich
schwach und spät 13, das ist 52%). Es kann dies Resultat
um so weniger überraschen, als v. Pirquet selbs sogar an-
nahm, daß fast alle Erwachsenen — entsprechend der
Naegelischen Statistik — positiv reagieren würden, daß
mithin für die Diagnose der Tuberkulose im Erwachsenen-
alter seine Reaktion nur geringen Wert haben dürfte. Die
480/ negativ reagierenden Fälle zeigen jedoch, daB dies
nicht absolut zutrifft. Auch Lenhartz fand unter 11 er-
wachsenen Nichttuberkulösen 6 mit negativ ausfallendem
Pirquet. Ich glaube, daß mein Resultat sich daraus erklärt,
daß ich ausschließlich mit nur 25% Tuberkulinlósung
arbeitete, mithin der Reaktion den allzuhohen Grad von
Empfindlichkeit nahm, den die höher konzentrierten und un-
verdünnten Tuberkulinlösungen bewirken. Ich möchte es
auch nicht für ausgeschlossen halten, ob sich nicht — ganz
analog den Erfahrungen mit der subkutanen Probe — eine
Dosierung finden ließe, bei der in bestimmter Weise und
nach bestimmter Zeit nur wirklich aktive Tuberkulosen
kutan reagieren. Zurzeit möchte ich jedoch den negativen
Ausfall höher bewerten als den positiven; denn das eine
können wir mit ziemlicher Sicherheit annehmen: ein leicht
krankes Individuum, bei dem nur ein vager Verdacht auf
beginnende Tuberkulose besteht (bei dem also eine
reaktionsverhindernde Miliartuberkulose oder finale
Phthise ausgeschlossen ist), zeigt durch den negativen
Ausfall der Kutanreaktion, daß es sicher frei von irgend
einer tuberkulösen Affektion ist.

Welche diagnostischen und prognostischen
Schlüsse lassen nun unsere Ergebnisse bei Tuberkulosen
zu? Es reagierten unter den Phthisen des ersten Stadiums
alle positiv, im zweiten Stadium fiel die Reaktion in 25%,
im dritten Stadium in 50 % der Fälle negativ aus.

Für die Diagnose der beginnenden Phthise im er-
wachsenen Alter ist nun, trotzdem diese Fälle mit Sicher-
heit alle positiv reagieren werden, die Pirquetsche Probe
darum nicht diagnostisch verwendbar, weil sie zu empfind-
lich ist, weil ihr positiver Ausfall nicht beweist, daß das
Individuum einen beginnenden, aktiven, also behand-
lungsbedürftigen Prozeß in sich birgt. Es kann sich
ebensowohl um einen längst ausgeheilten Drüsenherd oder
dergleichen handeln, der genau wie ein frischer Prozeß elne
positive Reaktion hervorzurufen im stande ist. Der Fehler
der übergroßen Empfindlichkeit scheint mir (die jetzige Do-
sierung vorausgesetzt) für die Pirquetsche Reaktion nach
den jetzt vorliegenden Erfahrungen noch größer zu sein, als
für die Ophthalmoreaktion. Beide Reaktionen sind
darum für die Auswahl des Heilstättenmaterials
sicher zurzeit noch unbrauchbar.

Wesentlich größer scheint mir der Wert der Kutan-
reaktion im Erwachsenenalter für die Prognose der schweren
tuberkulösen Erkrankungen zu sein. Hier ist der negative
Ausfall von weit größerer Bedeutung als der positive. 5
steht fest — und unser Material zeigt dies ebenfalls deut-

lich —, daß diejenigen Fälle, die besonders rapiden Verlauf

zeigen und ihrem baldigen Ende entgegengehen, fast aus-

nahmslos nicht mehr reagieren. In vielen Fällen von

yS

Sr ee CN

e. —
— —

Ns

19. Januar.

fináler Phtbise bedarf es ja sicher bei der Schwere des All-
gemeinzustands und der physikalischen Veränderungen dieses
infausten prognostischen Hinweises nicht erst. Aber es
scheinen auch Fülle, -die bei ihrem Eintritt in die Behand-
lung nach ihrem physikalischen Befund noch dem zweiten
Turbanschen Stadium zuzurechnen sind, bisweilen negativ
zu reagieren. Unsere Fälle (der zweiten Tabelle), die dies
Verhalten zeigten, . rechtfertigen nun ausnahmslos diesen
prognostischen Hinweis des „negativen Pirquet“ dadurch,
daß sie einen überraschend schnellen und bösartigen Verlauf
zeigten. Es war dies Verhalten so eklatant, daß die Patienten
der leichteren Phthisenabteilung zu meinem Erstaunen diesen
prognostischen Schluß selbst zogen und der Schwester mit-
teilten: Wer mit ausgesprochener Phthise nicht mehr auf
Impfung reagiert, dem ist nicht mehr zu helfen!!) '
Ich glaube deshalb, daß der Ausfall der Pirquet-
schen Reaktion auf der Wende des zweiten zum dritten
Stadiums von entschiedener Bedeutung für mancherlei thera-
peutische Entschließungen sein könnte, und zwar besonders
für die bessersituierte Klientel. Wir werden nicht selten in
der Praxis melior vor die Frage gestellt: Lohnt sich der
oder jener kostspielige ärztliche Vorschlag, etwa ein noch-
maliger, letzter Versuch mit einem Aufenthalt in einem
teuren Sanatorium oder im Süden wirklich noch? Oder:
Sollen .wir jetzt schon mit den Mitteln der langsamen
Enthanasis unbedenklich einsetzen? Ich würde bei nega-
tivem Ausfall der Pirquetschen Reaktion mit größerer
Sicherheit den ersteren Vorschlag unterlassen und dem letz-

= teren zustimmen.

Aber nicht nur für die typische Schwindsucht scheint
sich mir die prognostische Bedeutung der Kutanprobe be-

‚währt zu haben, sondern auch für gewisse Fälle meiner Ta-

belle III, bei denen sich aus dem örtlichen Befund nicht ohne
weiteres sagen ließ: was ist tuberkulös an den physikali-
schen Erscheinungen auf der Lunge und was ist das Produkt
einer alten Emphysembronchitis? Zwei meiner Fälle werden
dies besonders anschaulich machen:

1. Fall: Frau S., 48 Jahre, die ich zuerst in einer Konsultation
mit Herrn Kollegen Metzger sah, litt, wie mir Herr Motzger mit-
teilte, seit Jahren an einer alten rechtsseitigen Spitzenaffektion; vor
einem Jahr tuberkulöse Larynxaffektion, die in spezialistischer Behand-
lung völlig ausheilte. In letzter Zeit Zunahme der anscheinend rein
bronchitischen. diffusen Erscheinungen und Eintreten einer Kurzatmig-
keit, die sich Herr Kollege Metzger durch den rechtsseitigen Spitzen-
herd absolut nicht erklären konnte. Patientin, eine sehr fettleibige
anämische Frau, fieberfrei, zeigte R. V. und H. O. Dämpfung mit mittel-
blasigem klingenden Rasseln; im übrigem Emphysem und diffuse, aD-
scheinend harmlose katarrhalische Geräusche, Giemen usw. Kor nicht
nachweisbar bofallen. Im Urin Spuren von Albumen. Im Sputum spär-
liche Tuberkelbazillen. Stets aufiallond subjektive und objektive Dyspnoe.
Die Pirquetsche Reaktion fiel negativ aus. Ich teilte daraufhin
dem noch etwas ungläubigen Kollegen und den Angehörigen mit, daß die
Prognose nicht nur quoad ameliorationem, sondern auch quoad longitu-

nem vitae wahrscheinlich ganz. schlecht sei. Mit unheimlicher Rasch-
heit erfüllte sich dieser prognostische Schluß: die Patientin starb etwa
8 Tage darnach ziemlich plötzlich. Die Autopsie ergab: eine alte rechts-
seitige Spitzeninfiltration und außerdem ganz diffuse frische peri-
bronchitische Knötchen und Herde.

z 2 Fall Herr P., 60 Jahre, seit Jahren an „Emphysembronchitis“
leidend, litt außerdem an einer tuberkulösen Affektion des rechten Uber-
lappens. Der Befund ergab R. V. und H. O. Dämpfung, klingendes
Rassaln usw.. ausgedehnte bronchitische Erscheinungen über beiden Unter-
lappen, beträchtlicher Tiefstand der unteren Lungengrenzen; außerdem
chronische Herziusuffizienz. Patient war meist afobril, selten subfebril.
Er war meist außer Bett, erhielt sogar bisweilen Urlaub zu kleinen Aus-
gängen usw. Wir hielten den Zustand füc so chronisch und langsam
verlaufend, daß wir den Patienten dem städtischen Invalidenhaus (in dem die
Insassen zum Teil leichtere Arbeit verrichten, „Ausgang“ haben usw.)
einzaben. Die Pirquetscho Reaktion fiel zu meiner Ueberraschung
negativ aus. 14 Tage darnach plötzliche Verschlechterung, Fieber und
A a ER

. _) Anmerkung bei der Korrektur: Inzwischen habe ich noch
einen Fall des II. Stadiums mit negativer Reaktion beobachtet, bei dem
‚Anamnese, Tachycardie und Habitus eine rasche Progression des Leidens
annehmen lassen; weiter sah ich noch 4 Fälle mit progresser Lungen-
oder miliarer Tuberkulose, die dauernd negativ reagierten; alle vier
sind 8 bis 14 Tage später zum Exitus und zur Obduktion gekommen.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

hochgradige Atemnot. Nach 2 Tagen Exitus letalis. Die Obduktion
ergab auch hior neben der alten rechtsseitigen Oberlappenphthise eins

frische Ausbreitung der Tuberkulose über alle ührigen Lungenteile.
Auch hier hatte die negative Pirquetsche. Probe
unsere Meinung über das Wesen des Falles, die Raschheit
des Verlaufs entschieden nach der ungünstigen Richtung
modifiziert. Ich glaube also, daß in Fällen, wo der tuber-
kulöse Prozeß durch andere Lungenerscheinungen überdeckt
und verschleiert wird (durch Emphysembronchitis, Bronchi:
ektasen usw.) der Ausfall der Pirquetschen Reaktion von
entschiedenem prognostischen Nutzen für die Erkennung
des Charakters und der Verlaufsdauer des Falles sein kann.
Das gilt besonders für (hierzulande mir auffallend häufig
vorkommenden) senilen und „Emphysemphthisen“. >
Zu einem abschließenden Urteil über. den Wert der
Pirquetschen Methode für das erwachsene Alter bedarf es
natürlich noch ausgebreiteter und zahlreicher Nachprüfungen,
zu denen vor allem das Krankenmaterial . der Heil-

stätten und der Fürsorgestätten für unheilbare
Man .wird zu.

Lungenkranke werden dienen müssen.
diesen Untersuchungen, wie Blümel und Clarus mit Recht

fordern, auch die Kontrolle der subkutanen Tuberkulinprobe

planmäßig mit heranziehen müssen. Das letztere hat bei den
Kranken der großstädtischen Spitäler, die schon Ophthalmo-

‚reaktion und Pirquetsche Impfung hinter sich haben, natur-
gemäß nicht selten äußere Schwierigkeiten, die den Arzt

zum Verzicht zwingen. |

Ich möchte meine Eindrücke in folgende Schlußsätze
fassen: |
‘1. Für die Frühdiagnose der aktiven Tuber-

kulosé der Erwachsenen ist die Pirquetsche Reak- —

tion als zu empfindlich ungeeignet. |
2. Ihr Wert liegt — für das erwachsene Alter —

weniger im positiven, ‘als im negativen Ausfall. ,
Das letztere gilt. erstens für ganz Leichtkranke, -~

die ohne physikalischen Befund nur den Verdacht
der Phthisis incipiens erwecken; bei ihnen beweist
der negative Ausfall Fehlen einer tuberkulösen Er-
krankung. Zweitens.hat das Erlöschen der kutanen

Reaktionsfáhigkeit für die Fälle des 2. und 3. Sta- .
diums der Phthise höchstwahrscheinlich infauste

prognostische Bedeutung.

Aus der Königl. IL gynäkologischen Klinik in München
Ä (Vorstand Prof. Amann).

Was leistet die konservative Behandlung bei
entzündlichen Erkrankungen der Adnexe und

des Beckenbindegewebes.
Mit spezieller Berücksichtigung der Belastungs-
und Heißluftbehandlung

von

Dr. Albert Hörrmann, I. Assistent.

Stellt man sich vor die Aufgabe, die in den letzten
10 Jahren über die entzündlichen Erkrankungen der Uterus-

adncxe und des Beckenbindegewebes ang«häulte Literatur

zu sichten, so ist man erstaunt über die enorme Fülle von
Arbeitskraft und wissenschaftlicher Forschung, welche uns
in diesem Gebiete entgegentritt. Das Studium der Ent-
wicklungsgeschichte gerade dieses Zweiges unserer Faclı-
wissenschaft ist von allgemein medizinischem Interesse, weil
es uns, in Vergleich gezogen mit dem modernen Standpunkt,
die umwälzenden Wandlungen und den erbitterten Kampf
zweier unversöhnlicher Gegner, des Konservatismus und
des Radikalismus, vor Augen führt, in dem der letztere
fast auf der ganzen Linie geschlagen wurde und sich zu be-
deutenden Zugestindnissen herbeilassen mußte.

Dieser überschwängliche Reichtum in Wort und Schrift
muß, wenn.er nicht unberechtigt erscheinen will, im riebtigen

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94 o - 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

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Verháltnis zu der Bedeutung des Objektes stehen. Und in
der Tat, wenn man sich die Häufigkeit vergegenwärtigt, mit
der man den entzündlichen Erkrankungen im Geschlechts-
leben der Frau begegnet, wird man das unablässige Be-
streben ohne weiteres für gerechtfertigt erachten, klare Vor-
stellungen über die Entstehungsweise und das Wesen dieser
Krankheiten zu schaffen und anderseits Mittel und Wege
zur wirksamen Bekämpfung eines Feindes zu finden, der mit

unbarmherziger Hand die Gesundheit und den Lebensgenuß

vieler Tausender von Frauen und Familien vernichtet.
Eine fortlaufende Reihe verwertbarer Prozentbe-

| rechnungen über die Häufigkeit entzündlicher Adnex-

erkrankungen, worunter ich auch die auf-entzündlicher Basis
entstandenen Krankheiten des Beckenbindegewebes und des
Pelveoperitoneums subsummiere, liegt aus unserem Material
vor und beträgt in den letzten 5 Jahren zwischen 25,8 und
31,5 %, aller behandelten Frauen, ein gegenüber anderen
Kliniken verhältnismäßig hoher Prozentsatz, der es vor allem

‚berechtigt erscheinen läßt, daß ich in der Frage der Be-

handlung der Infektionskrankheiten der weiblichen
Genitälien und ihrer Folgezustände ein wichtiges Wort
mitreden darf.

Das richtige Verständnis für die Wichtigkeit der vor-
liegenden Frage wird erst klar, wenn wir uns die einzelnen
Entwicklungsstadien, welche die Behandlung der vor-
liegenden Erkrankungen durchgemacht haben, kurz skizzieren.
Wir werden dabei sehen, daß sie sich in Form einer großen
Kurve bewegt, welche von der voroperativen Zeit, mit den
Fortschritten der chirurgischen Technik allmählich ansteigend,
zum weitgehendsten Radikalismus sich erhebt, der bis zum
Jahre 1900 die Therapie der entzündlichen Adnexerkran-
kungen beherrscht, dann aber seinen Kulminationspunkt
überschreitet und sich in langsam abfallender Linie wieder
einem Standpunkt nähert, in dem nicht nur das Messer des
Operateurs, sondern auch andere therapeutische Maßnahmen
sich Geltung und Anerkennung verschafft haben.

In der Aera der gynäkologischen „Operationswut“ war
tatsächlich die planmäßige Ausrottung der entzündlich er-
krankten Beckenorgane das höchste und einzige Ziel der
Therapie. Hatte die anfangs so enthusiastisch aufgenommene
abdominale Exstirpation des Uterus und der Adnexe die er-
hofften Resultate nicht ergeben, so ging man bald zu einem
ungefährlicheren Angriffspunkt über, zur vaginalen Radikal-
operation. Planlos wurden alle entzündlichen Erkrankungen
operativ angegriffen, es galt weniger, feste Normen für die
Indikationsstellung zu schaffen und das einzelne Verfahren
dem speziellen Falle anzupassen, sondern die Frage, welche
die Gemüter in Erregung versetzte, war die, ob abdominal
oder vaginal. Die primären Resultate, die schlechten Dauer-
heilungen sowohl der radikalen als auch der sogenannten
konservativen Operationen mußten aber notgedrungen zu
der Ueberzeugung führen, daß der beschrittene Weg nicht
der richtige sei. Waren doch die Radikaloperationen die-
jenigen, welche Fritsch auf der Naturforscher- und Aerzte-
versammlung 1899 in München von allen gynäkologischen
Operationen als diejenigen bezeichnen mußte, welche am
wenigsten befriedigende Dauerresultate ergeben haben. Mit
unabweisbarer Macht drängte sich die Frage auf, ob nicht
prinzipiell eine konservative Behandlung durchzuführen sei.
Einige wenige Zahlen mögen das beweisen. Schauta hat
80—90 %/, Dauerheilung bei der radikalen Operation, ebenso
von Rosthorn, die konservativen Operationen ergaben gar
nur 50%, Dauerheilung! Die Mortalität erhob sich teilweise
bis zu 20 0/,, wir hatten damals noch eine Mortalität von
80/, der operierten Fälle. |

Die Indikation zur Operation erfährt deshalb von allen
Seiten eine ganz bedeutende Einschränkung, und man ent-
schließt sich erst zum Eingriff nach erfolgloser konservativer
Therapie. Auch eine Präzision für den einzuschlagenden
operativen Weg beginnt sich herauszubilden, wenn auch

19. J anuar.

einzelne Operateure, sei es aus persönlicher Liebhaberei oder
auf Grund der cigenen Beobachtungen ein spezielles Ver-
fahren bevorzugen. |

Und so sehen wir denn in der neuzeitlichen Literatur
durchaus veränderte Gesichtspunkte, wie sie sich haupt-
sáchlich durch die mehr und mehr sich bahnbrechende Ueber-
zeugung von der Brauchbarkeit der konservativen Maß-
nahmen, insbesondere der Belastung und der Heißluft, sowic
auf Grund eines neuen diagnostisch wichtigen Untersuchungs-
mittels, der Blutkórperchenzáhlung. ergeben haben. Man
hat jetzt endlich empirisch nach dem Fiasko des Radikalis-
mus zu sehen gelernt, daß die hauptsächlich durch die
Gonorrhoe geschaffenen Veränderungen keineswegs wie eine
maligne Neubildung irreparabel sind, sondern daß eine zweck-
mäßige Unterstützung der Naturheilung besser zum Ziele führt!

An der Amannschen Klinik wird seit dem Jahre 1900
der konservativen Therapie der weiteste Spielraum gewährt.
Die Indikation zum operativen Eingriff wurde nur dann als
gegeben erachtet, wenn die Adnextumoren entweder auf
tuberkulöser Grundlage beruhten, oder die von der Kranken-
kasse gewährte Zeit abgelaufen war, ohne eine wesentliche
Besserung gebracht zu haben. Seitdem die Versicherungs-
anstalten in weitgehendstem Sinne die Pflegekosten für
chronisch Kranke übernommen haben, solange nur einiger- .
maßen Aussicht besteht, eine Erwerbsfähigkeit von mehr
als 2/3 zu erreichen, fällt auch diese Indikation weg. Durch
die ausgedehnte Fürsorge, die das Versicherungswesen diesen
Kranken angedeihen läßt und durch das Entgegenkommen
der städtischen Behörden ist de facto das zur Wahrheit ge-
worden, was neben Anderen von v. Winckel und Fritsch
gefordert wurde, und wofür auch Foges, Pincus eingetreten
sind, nämlich Asyle für chronisch unterleibskranke Frauen
zu bauen, da ein chirurgisches Spital nur ausnahmsweise
konservativ zu behandelnde Fälle aufnehmen könne. Daß
derartige Kranke, wenn sie auf Erwerb angewiesen sind,
womöglich auf einer eigens dafür eingerichteten gynäkolo-
gischen Abteilung mit allen ihren technischen Hilfsmitteln
behandelt werden sollen, darüber dürfte wohl ein Zweifel
nicht bestehen. Aber auch im Privathause lassen sich alle
die konservativen Maßnahmen ebensogut durchführen.

Während in der operativen Zeit zirka 50 Fälle pro
Jahr radikal operiert wurden, treffen auf das Jahr 1902 an
unserer Klinik nunmehr 2 Operationen wegen Tuberkulose,
im Jahre 1903 wurde gar nicht, 1904 7 mal, darunter 4 mal
wegen tuberkulöser Erkrankung der Adnexe, nur einmal
wegen entzündlicher Adnexerkrankung operiert, im Jahre
1905 2mal. Von allen diesen Patientinnen ist keine ge-
storben, die Aufenthaltsdauer betrug 16-56 Tage. Welch
ein enormer Unterschied gegen die früheren Jahrgänge.

In den letzten Jahren also, seit auf die Ausbildung der
nichtoperativen Maßnahmen ein so bedeutendes Gewicht ge-
legt wurde, waren wir nur höchst selten gezwungen, einen
radikalen Eingriff vorzunehmen. Trotzdem bleibt noch eine
kleine Reihe von Fällen dem Messer vorbehalten, und zwar
sind dies zum ersten die schweren, lebensbedrohenden,
großenteils akut auftretenden, oder plötzlich wieder aus
alten, latenten Eiterherden aufflackernden, mit schweren,
stürmischen Erscheinungen einsetzenden eitrigen Erkran-
kungen der Uterusadnexe, des Pelveoperitoneums, des Para-
metriums. In zweiter Linie müssen wir für unsere Operationen

. noch solche Fälle in Anspruch nehmen, bei welchen unsere

konservativ therapeutische Einwirkung versagt hat, und wir
trotz Aufbietung aller Mittel eine günstige Beeinflussung
weder im objektiven noch subjektiven Sinn zu erzielen Ver-
mochten.

Der ersten Gruppe waren im letzten Jahre nur 2 Fälle
zuzurechnen, ganze 3 Fälle gehörten der zweiten Gruppe an.
Wahrlich ein Resultat, mit dem wir voll und ganz zufrieden
sein können, das noch dadurch einen besonders bedeutenden
Wert erhält, daß es die einzigen aus 222 wegen entzünd-

19. Januar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3. 95

licher Adnexerkrankung in diesem Jahr behandelten Pa-
tientinnen darstellt, so viel als 1,350). Es trifft also auf

- 100 Frauen nur 1 Operation, und wenn man sich die in

frükeren Jahrgängen aufgestellten Zahlen zum Vergleich
heranzieht, wo die Hälfte und mehr aller derartigen Fälle

- ihrer Genitalien beraubt wurden — von den sọ häufigen

Ausfallserscheinungen, Stumpfexsudaten, Rezidiven, Hernien
und den psychischen Nachteilen für die Operierten ganz zu
schweigen —, so wird man zugeben müssen, daß ein Heil-
verfahren, das derartig glänzende Resultate aufzuweisen ver-
mag, unsere vollste Beachtung verdient und daß wir nicht
achtlos an einem therapeutischen Mittel vorübergehen dürfen,
das in hundertfältiger Erfahrung in zahlenmäßigem Nach-

. weis die Berechtigung seiner Existenz erbracht hat. Wenn

ich.auf die in den letzten 61/, Jahren an unserer Klinik ge-
sammelten Erfahrungen zurückgreife, die wir an unseren:
äußerst. reichhaltigen Material (rund 1600 Fälle ent-
zündlicher Erkrankungen) sammeln konnten, so komme
ich zu folgendem Resultat. |

Die Operation ist unvermeidlich: |

1. In allen akuten, mit schweren, das Leben
bedrohenden Symptomen einhergehenden Fällen
entzündlicher Adnexe des Beckenhindegewebes und
des Beckenbauchfelles, | l

2. in allen Fällen von sicher erkannter oder

mit Wahrscheinlichkeit anzunehmender Tuberkulose.

3. inallen denjenigen Fällen, in welchen unsere
vielgestaltige konservative Therapie ein subjektives
Wohlbefinden und eine relative Wiederherstellung
der betroffenen Organe nicht zu erreichen vermag.
Es sind dies sehr wenig, unter 1244 Fällen in 5 Jahren
nur 7=0,56 0/9. |

. Von enormer Wichtigkeit für den Erfolg der Behandlung
ist natürlich die richtige Erkenntnis der vorliegenden Erkran-
kung, die für den Facharzt in der überwiegenden Mehrzahl der
Fälle ‚keine ernstlichen Schwierigkeiten verursachen wird, für
den praktischen Arzt aber in einzelnen Fällen nur schwer zu

'. verlangen ist. Und doch steht und fällt der Erfolg gerade

in der vorliegenden Frage mit der Exaktheit der gestellten
Diagnose. Besonderes Augenmerk wird man auf die Tuber-
kulose und auf maligne Neubildungen richten müssen,
in differentialdiagnostischer Hinsicht spielt auch die unter-
brochene Extrauteringravidität mit allen ihren Folge-

erscheinungen (Hämatozele) eine bedeutende Rolle. Ein

Pyoovarium ist zur weiteren Funktion absolut ungeeignet,

‘weil nur mehr eine dünne Schale von Ovarialsubstanz vor-

händen ist, es erheischt unbedingt operative Entfernung.
Bezüglich. der differentiellen Diagnose gegenüber Neubil-
dungen.der Tube und des Ovariums, des Karzinoms und
des Dermoids ist die Berücksichtigung des Allgemeinbefindens
und des Untersuchungsbefundes besonders hervorzuheben.

_ Zur Abgrenzung gegenüber soliden Tumoren und
Hämatozelen und zum Nachweis von Eiter kann die
Punktion mit der Pravatzschen Spritze empfohlen wer-
den. Vorbedingung ist, daß die Tumoren dem vaginalen Ge-
wölbe anliegen, oder sich wenigstens ohne großes Risiko
herabdrücken lassen. Im allgemeinen ist aber die Punktion
nur für gynákologisch geübte Hände geeignet.

Welche Mittel sind es nun, welche. uns für die Be-
handlung der hier erörterten Erkrankungen zur Verfügung
stehen? Für die Behandlung müssen wir streng die akuten
von den chronischen trennen. Während im akuten Stadium,
besonders bei der beginnenden Tubargonorrhoe absolute Beit-
ruhe und Prießnitzumschläge, Sorge für Stuhlgang und ent-
sprechende Diät bei der so häufig beobachteten Mitbeteili-
gung der unteren Darmabschnitte die rationellste Therapie
darstellt, tritt bei chronischen Leiden die Badebehandlung
(Moor-, Sole-, elektrische, kohlensaure Bäder, in Form von
Voll- oder Sitzbädern) mit ihrer günstigen Einwirkung auf
die gesamten Zirkulationsverhältnisse in- ihre Rechte, Im

oo

subakuten Stadium verwenden wir den Alkohol (30%/pig) in

Form von Umschlägen auf den Leib mit Erfolg seit vielen

Jahren. Das rasche Schwinden der Schmerzen in Verbin-
dung mit der Wiederkehr von Schlaf und Appetit üben auf
die Hebung des ganzen Ernährungszustandes eine sehr
günstige Wirkung aus.

‘Im chronischen Stadium tritt die Applikation ven
epidermatischen Resorbentien in Form von Thermophoren,
heißen Kompressen und Dampfkompressen in den Vorder-
grund, daneben werden heiße Vaginalduschen (bis 55 C)
mit dem Walzerschen Spülrohr verabreicht und Tampons
mit Ichthyol- oder Thigenolglyzerin getränkt, appliziert.

Einen hervorragenden Platz nimmt die Belastungs-

und Heißlufttherapie ein, welche sich im Verlaufe der
letzten Jahre immer mehr Anhänger gewonnen hat und
welche ich speziell dem praktischen Arzt für die Behandlung
aller chronisch entzündlichen Erkrankungen des weiblichen
Genitale ganz besonders empfehlen möchte. Wir sehen, daß
uns eine Menge von Hilfsmitteln zur Verfügung stehen, und
ich möchte auf Grund unserer Erfahrungen dringend davor
warnen, sich auf ein einziges Mittel zu versteifen und von
ihm alles verlangen zu wollen. Die hier zur Diskussion
vorliegenden entzündlichen Erkrankungen sind gemäß ihrer
reichen pathologisch-anatomischen Vielgestaltigkeit und ihrer

verschiedenartigen Reaktion auf das einzelne Individuum so .

different, daß bezüglich des einzuschlagenden Heilyerfahrens
ein Schematisieren und Generalisieren durchaus unange-
bracht wäre. | Ä | |

Nicht ein Mittel für Alle, sondern alle in sach-
gemäßer Auswahl für Einel |

Die Belastungstherapie wird am zweckmäßigsten in
der von Pincus angegebenen und in seiner Monographie
„Grundzüge einer nichtoperativen Behandlung chronisch ent-
zündlicher Frauenkrankheiten und ihrer Folgezustände“ aus-
führlich beschriebenen Weise angewandt. Jahrelange Studien:
dieses Autors sowie die klinischen Versuche vieler anderer
haben zu einem vollständig systematischen Ausbau dieser
Methode geführt, sodaß heutzutage ihre Indikationen und
Kontraindikationen klar umschrieben sind. Erprobt wurde
dieselbe von Halban (Schauta), Funke (Freund), Wolf
(Olshausen), Schneider (v. Rosthorn), Kehrer (Fritsch)
und Anderen. | |

Vorziigliches zu leisten vermag der Kolpeurynter bel
den chronisch entziindlichen Veránderungen der Ad-
nexe, des Para- und Perimetriums und dessen Folge-

zuständen (Retroflexion). Im allgemeinen geben alle

akuten und subakuten Zustände, bei denen der Organismus
mit Temperatursteigerung reagiert, eine Gegenindikation ab,
außerdem kann es vorkommen, daß eine Patientin die Be-
lastung nicht verträgt, daB sie starke Schmerzempfindungen
auslöst. Jedenfalls ist es geraten, bei der ersten Queck-
silberfüllung vorsichtig — nur 500 g — zu Werke zu gehen
und den Kolpeurynter nur kurze Zeit — 20 Minuten —
liegen zu lassen. Tritt darauf weder objektiv noch sub-
jektiv eine nicht gewünschte Reaktion ein, se steht der
weiteren Anwendung nichts im Wege. Wir haben den Queck-
silber-Luftkolpeurynter auf dem Planum inclinatum bis zu
5 Stunden liegen gelassen, Kopfweh, Schwindelgefühl und
andere unangenehme Nebenwirkungen haben wir dabei. nicht
beobachtet. | | e

Fixierte Retroflexionen stellen ein günstiges Objekt
für die Belastung dar. Schon nach 3 —4 Sitzungen wird der
Uterus frei beweglich, die Beschwerden verschwinden. |

Sind die Residuen entzündlicher Adnextumoren gemäß
ihrer topographischen Lage und ihrer geringen Größenbe-
schaffenheit die für ein Kompressionsverfahren oft weniger
geeigneten Fälle, so ist im Gegensatz hierzu gerade das
Parametrium mit seinen entzündlichen Ausschwitzungen
einer mechanischen Therapie sehr leicht zugänglich, Dem-
gemäß. sahen wir im Anschluß an die Geburt entstandene,

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96 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

19. J anuar.

das ganze kleine Becken ausfüllende, bis Kindskopf große
oft steinharte Exsudatmassen nach wenigen, in einem Fall
nach 2 Sitzungen verschwinden.

Hier und in manchen Fällen von Retoflexion des Uterus
dürfte dieses Verfahren kaum einen Konkurrenten haben,
der in so schonender, einfacher und für die Patientin ange-
nehmer Weise zu einem idealen Ziele, zur völligen Heilung
führt. Denn meist finden wir nach kurzer Zeit nur mehr
dünne Stränge oder schwartige Verdickungen, aus denen
mit Hilfe der doppelseitigen Kompression das Exsudat wie
aus einem Schwamm ausgepreßt wurde.

Als ein schätzenswerter Vorteil dieses Verfahrens, be-
sonders gegenüber der Massage, die wir, nebenbei bemerkt,
nur zur Dehnung bei Parametritis retrahsns anwenden, ist
hervorzuheben, daß die ganze Arbeit dem Kolpeurynter und
dem auf dem Abdomen liegenden Schrotsack überlassen ist,
während die Patientin ruhig, ohne belästigt und allen
möglichen psychischen Sensationen ausgesetzt zu sein, im
Bett liegt. Ä

Der Belastungslagerung kommt aber auch eine be-
sonders für die praktische Seite enorm wichtige diagno-
stische Bedeutung zu

1. zeigt sie uns, wenn sie erfolglos bleibt, oder wenn
erhebliche Temperatursteigerungen auftreten, das Vorhan-
densein von Eiter an und

2. kann mit ihrer Hilfe die Differentialdiagnose
zwischen solidem Tumor einerseits und Exsudat und entzünd-
lichem Adnextumor andererseits oft schnell und sicher ge-
stellt werden.

Noch einfacher gestaltet sich die Anwendung der Heiß-
luft beiden chronisch entzündlichen Unterleibserkrankungen.
Mit Hilfe ganz einfacher und billiger Apparate, wie wir
z. B. einen solchen mit Asbest überzogenen Blechbogen
(Preis Mk. 20,— mit Spiritusflamme und Heizungsrohr) in
Verwendung haben, kann sowohl eine ambulante als auch
stationäre Behandlung geeigneter Fälle in rationeller Weise
durchgeführt werden. Der Hauptvorteil liegt in der fast
immer eintretenden schmerzstillenden Wirkung, die
anfangs nur während der Heizung, dann aber über einen
immer größeren Zeitraum nach derselben wohltätig empfunden
wird. Auch hier gibt uns die Temperatursteigerung einen
Indikator für das Vorhandensein von Eiter ab. Gegenindi-
kationen sind akut entzündliche Fälle und tuberkulöse Pro-
zesse, auch bei schweren Herzfehlern ist eine Heizung nicht
anzuraten, jedenfalls dürfen die Sitzungen nicht zu lange
ausgedehnt werden. Die letzteren haben wir gewöhnlich
täglich vorgenommen, von */3—1stiindiger Dauer. |

Für größere Eiteransammlung (Pyosalpinx, parametraner
oder pelveoperitonitischer Abszeb) trägt, eine günstige Lage
des Eiterherdes vorausgesetzt, die Punktion oder Inzision
(Kolpotomie, Leistenschnitt mit extraperitonalem Vorgehen
und nachfolgender Drainage) oft wesentlich zur Abkürzung
der Behandlungsdauer und zur schnelleren Wiederherstellung
bei. Dabei ist eine vorhergehende oder nachfolgende Be-
lastungs- oder Heißluftbehandlung nicht ausgeschlossen.

Hat der Radikalismus schlimme Früchte und böse Aus-
wlichse gezeitigt, so gebührt dem Konservatismus der Vorzug,
daß er, in richtiger Auswahl angewendet, niemals Schaden
stiften kann, in reichlichem Maße aber der unserer Obhut
anvertrauten leidenden Mitwelt zum Wohle gereicht. Und
so kann man seine möglichst weite und allgemeine Ver-
breitung nur aufs dringendste wünschen und fördern, und
auch diejenigen, welche seinen Erfolgen bisher noch skeptisch
gegenüberstanden, lassen sich vielleicht unter dem unab-
weisbaren Eindruck der hier niedergelegten, beweiskräftigen
Zahlen und den sicher festliegenden klinisch-exakten Er-
fahrungen zu einem Versuch bereit finden, mit ihm zu pak-
tieren. Sie werden dabei sicher nicht schlecht fahren, zum
Wohle aller gynäkologischen Patientinnen!

Praktische Erfahrungen mit Fibrolysin

San.-Rat Dr. Kob, Stolp i. P.

Das Fibrolysin ist eine von Mendel zuerst dargestellte
neue Verbindung des Thiosinamins, die im Gegensatz zu diesem
in Wasser leicht löslich ist und infolgedessen die Anwendung in
Form von Injektionen sehr erleichtert. Die Thiosinaminmedikation
und ihre praktischen Ergebnisse scheinen, wie aus der neueren
Literatur hervorgeht, seit der Einführung des Fibrolysins noch mehr
als früher das ärztliche Interesse zu beschäftigen. Ich nehme
deshalb Veranlassung, meine in den 2 nachstehenden Fällen mit
dem genannten Präparat gemachten Erfahrungen ebenfalls bekannt
zu geben: -

1. Fall. H. B.,. 60 Jahre alt. Es handelte sich um eine wirk-
liche Neuralgia traumatica der Beinnerven infolge einer Verletzung
der rechten großen Zehe. Auf die Vorgeschichte komme ich etwas aus-
führlicher zurück, weil der Fall in seinem weiteren Verlaufe vom foren-
sisch-medizinischen Standpunkte aus besonderes Interesse für mich ge-
wonnen hat.

Die Verletzung des kleinen dürren Landschneiders bestand darin,
daß er am 17. April 1904, nachdem er bis dahin noch ganz gesund und
arbeitsam gewesen war, durch wiederholte, und wohl sicherlich absicht-
liche, böswillige Fußtrittoe eines großen, robusten Viehhändiers eine
Quetschung des vorderen Teils des Fußes und insbesondere der großen
Zehe erlitt. Obwohl gleich darauf, wie es nach Lage der Sache unaus-
bleiblich war, die getroffene Stelle entzündlich aufschwoll, schonte sich
der Verletzte doch keineswegs und sah sich erst nach etwa 14 Tagen
gezwungen, ärztlich e Hülfe in Anspruch zu nehmen. Trotzdem blieb
aber eine so große Druckempfindlichkeit an der verletzten Stelle des
Fußes zurück, daß der Mann dadurch eine erhebliche Verminderung
seiner Arbeits- und Erwertsfähigkeit erfuhr und Klage auf Schaden-
ersatz erhob. Zwei in diesem Prozeß als behandelnde Aerzte vor der
hiesigen Zivilkammer vernommene Kollegen erregten aber in den Richtern
den Verdacht, daß der H. B. seine Klagen übertreibe oder gar simuliere.
Das Gericht wurde hierdurch veranlaßt, ihn mit seinen Ansprüchen ab-
zuweisen und, weil er sich im Anschluß hieran von einem Winkel-
konsulenten verleiten ließ, an einen der gedachten Aerzte einen be-
leidigenden Brief zu schreiben, obendrein seine Bestrafung herbeizuführen.

Inzwischen aber hatte der Patient auch meinen ärztlichen Rat in

‚Anspruch genommen, wobei ich natürlich Anlaß genug hatte, ihn mit

rechter Vorsicht und gründlich zu untersuchen. Er klagte über große
Druckempfindlichkeit der : großen Zehe, welche äußerlich nirgend eine
Trennung des Zusammenbanges, wohl aber ein narbenartiges Aussehen
der Haut aufwies und etwas aufgeschwollen war; sie war ferner auch Sitz
von spontanen Schmerzanfällen, welche mit Kälte- und Stumpfheitsgefübl
gepaart waren und nicht selten nach Art der Ischias, jedoch lediglich
längs der inneren Beinfläche nach der Inguinalgegend ausstrahlten und
besonders beim Gebrauch des Beines ausgelöst wurden.

In der Annahme, daß die Schmerzen des H. B. durch Verwachsung

von Nervenfasern des Beinnerrs mit infolge der Quetschung der Zehe

entzündetem und narbig gebliebenem Zellgewebe dieses Gliedes bedingt
seien, erstrebto ich eine Erweichung des in der Tiefe offenbar vor-
handenen Narbengewebes. Als dies durch die einfachen Mittel, wie
Bäder und Einreibungen mit Quecksilber- und Jodsalbe nicht gelingen
wollto, griff ich zu Einspritzungen mit Fibrolysin, und schon nach
7 solcher Einspritzungon. die ich jeden 2. Tag in der Dosis von 2,3 ccm
am unteren Ende des Unterschenkels machte, war ein sehr bemerkens-
werter Nachlaß der Schmerzen zu konstatieren. Es war somit das s0-
genannte Argumentum cx juvantibus zum Beweis der Richtigkeit meiner
Ansicht erbracht, wonach die offenbar neuralgischen Schmerzen des H. B.
nicht simuliert. sondern durch eine wirkliche Nervenläsion entstanden
waren. Hierauf gestützt, nahm der Verletzte keinen Anstand, in seinem
Prozeß gegen den Viehhändler das Rechtsmittel der Appellation zu er-
greifen. Auf Ersuchen des Appellationsgerichtes in Stettin gab ich noch
unterm 10. Dezember 1905 mein Gutachten dahin ab, daß der H. B. an
neuralgischen Schmerzen der rechten Beinnerven leide, weiche, weit ent-
fernt davon, simuliert zu sein, lediglich von einer schlecht vernarbten
Zehenquetschung ausgehen, daß ferner diese Zehenquetschung höchst-
wahrscheinlich die unmittelbare Folge der erlittenen Fußtritte sei und
jedenfalls bisher eine erhebliche Beschränkung der Arbeitsfähigkeit des
Verletzten bedingt habe. — Es blieb daher such nicht aus, daß der H. B.
nunmehr in seiner Klagesache ein obsiegendes Erkenntnis erzielte.

2. Fall, E. G., der jetzt 15 jährige Sohn eines sehr kinderreichen,
und trotz Beihilfe seiner Frau, welche hierorts Hebamme ist, wenig be-

mittelten Schuhmachers, war schon als ganz kleines Kind von mir wegen

Auftreibung des Leibes mit Verdacht auf Wassersucht und vor wenigen
Jahren auch anderweitig an Folgen von Typhus (?) ärztlich behandelt
worden und wurde mir am 1. August 1907 von seinen Eltern abermals
zur Kur übergeben. Nachdem er vor einiger Zeit bei einem Barbier als
Lehrling eingetreten war, wurde er, wie schon früher aus ähnlichen
Stellungen, auch aus diesem Dienst entlassen, weil er sich wegen
Auftreibung des Leibes, Leibschmerzen und Unregelmäßigkeit der Ver-
dauung zu diesem Berufe als nicht geeignet erwiesen hatte. Der

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19. Januar.

auffallend kleine, magere Knabe zeigte ein elendes und etwas zyano-
tisches Aussehen und einen verzagten, ängstlichen Gesichtsausdruck; er
klagte über kolikartige Leibschmerzen, hatte wenig Appetit und bald
harten, trägen, bald diarrhoeigen Stuhl. Die genauere physikalische
Untersuchung ergab an objektiven Befunden nichts anderes. als eine ganz
enorme Auftreibung des Abdomens. Der Kranke war frei von Fieber und
sonstigen Krankheitserscheinungen, welche mich hätten hindern sollen und
können, ihn lediglich ambulatorisch zu behandeln. Er erschien daher zu-
erst täglich selbst in meiner Sprechstunde zur Untersuchung, und ich
kam bald zu dem Schluß, daß Herz und Lungen an sich gesund, die
Brusthöhle jedoch durch einen sehr hohen Stand des Zwerchfelles sehr be-
engt war. Dies war offenbar durch den vergrößerten Umfang der Unter-
leibshöhle bedingt, deren Inhalt nach dem Ergebnis der Palpation und
Perkussion größtenteils nicht bloß in Luft, sondern auch in einer bis in
das Niveau des Nabels reichenden Anschwellung beider Leberlappen und
nur in geringen Maße in einer Ansammlung wässeriger Flüssigkeit be-

stand. Die Perkussion des Abdomens ergab weiter, daß diese Unter-

suchung hie und da recht schmerzhaft war; auch fiel auf, daß die Per-
kussion und genaue Inspektion des Abdomens nicht allemal ein gleiches

Ergebnis hatte und eine Undulation bei bimanuellem Klopfen nur sehr

selten und sehr schwach tastbar war.

Da es mir zu lange dauerte, bis ich mir aus diesem wenig mar-
kanten, vielmehr recht intrikaten Resultat meiner Erhebungen eine
sichere Diagnose zu bilden getraute, dagegen zu einer um so trüberen
Prognose gelangte, so stellte ich noch vor Beginn des eingreifenden
Heilverfahrens den erkrankten Knaben in einer Versammlung des hiesigen
medizinischen Vereins den Kollegen vor. — Zwei dieser Kollegen erklärten
zwar als Basis des Krankheitsprozesses Tuberkulose, behaupteten auch, beim
Behorchen und Beklopfen der Brust beginnende Zeichen dieses Allgemein-
leidens zu erkennen, doch konnte ich mich hiervon nach wie vor nicht
überzeugen. Einstimmigkeit herrschte indessen unter uns darüber, daß
eine Bauchfellentzündung vorliege, und daß zur weiteren Differential-
diagnostik und auch zu kurativem Zwecke eine sogenannte Probe-
laparotomie empfehlenswert sei. In der Annahme, daß die vor-
liegende Peritonitis mit sebr starker und weitverbreiteter Schwarten-
bildung verbunden sei, beschloß ich, falls die in Aussicht genommene
Operation des Bauchschnittes sich nicht als ausführbar erweisen sollte,
zur Erweichung und Auflockerung peritonealer Schwarten mit dem Ein-
spritzen von Fibrolysin zu beginnen.

Da die Eltern des Knaben ihre Zustimmung zur Laparotomie
wegen der dazu unvermeidlichen Veranstaltungen und voraussichtlichen

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3. o

Kosten nicht erteilen wollten, begann ich am 14. August dieses Jahres
damit, 2,3 ccm Fibrolysin teils subkutan, teils muskulär zu injizieren.
Ich wiederholte die Einspritzungen jeden 2. Tag, sodaß ich dieses Ver-
fahren bis zum 14. November ac. 35mal angewandt hatte. Der Erfolg war
bereits nach wenigen Wochen, vom Beginn der Kur angerechnet, unver-
kennbar günstig, indem nicht bloß das subjektive Befinden des Kranken
sich gebessert, sondern auch sein allgemeines Aussehen und sein Gesichts-
ausdruck an Frische gewonnen hatten, was auch die Kollegen im medizini-
schen Verein, denen ich den Knaben nochmals vorführte, anerkannten.
Jetzt ist die Besserung seines Zustandes ganz evident. Die Auftreibung

des Abdomens ist abgeflacht und der Bauch ist nicht mehr druckempfindlich,

der Atem ist freier und die Leber (!) viel weniger voluminös, der Kranke
hat guten Appetit, geregelte Verdauung und ist frei von Husten geblieben.

Kein Leser dieser Zeilen dürfte es, wie ich epikritisch schon
jetzt bemerken möchte, anzweifeln wollen, daß die beiden vor-
stehend angeführten Fälle zu weiteren Versuchen mit Fibrolysin
in den zahllosen hierher gehörigen Krankheitsfällen, welche
Wucherung und Reizung von Narbengewebe betreffen, dringend
einladen, und dies um so mehr, als irgend eine Gegenanzeige wegen
etwa zu befürchtender bedenklicher Nebenwirkungen dieses Mittels,
seien diese lokaler oder innerlicher Art, nicht zu Tage getreten
ist, Ich kann freilich nicht unterdrücken, daß ich, wie schon vor
vielen Jahren wiederholt bei ähnlichen. Krankheitszuständen,
namentlich pleuritischen Exsudaten, so auch auf Vorschlag eines
der mitkonsultierten Kollegen in dem zweiten hier angeführten
Falle außer den Fibrosylineinspritzungen noch allgemeine Inunk-
tionen mit Schmierseife angewandt habe. Indessen kann und will
ich auch gleich hinzufügen, daß mir diese Seifenschmierungen
früher niemals so frappanten Nutzen gewährt haben, und in diesem
Falle erst auf kürzere Zeit in Mitanwendung kamen, als bereits
die günstige Wirkung des Fibrolysins zu Tage getreten war. Mir
sind diese Mitteilungen daher um so mehr angebracht erschienen,
als sich in der Literatur einige Stimmen haben vernehmen lassen,
welche den sonst schon anerkannten Wert des Fibrolysins zu
mindern geeignet sind, der darin besteht, daß es Narbengewebe
erweicht und auflockert und dadurch resorbierbar macht, worauf
dann erst andere Mittel, wie auch Schmierseifeeinreibungen die
wirkliche Resorption befördern können.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft. |

Von der Katalyse in ihren Beziehungen zur
Medizin = |
von

Priv.-Doz. Dr. H. Schade, Kiel.

I.
Medikamente als Katalysatoren.
Der vom Physikochemiker an ungezählten Beispielen

geführte Nachweis, daß chemische Reaktionen durch die An-

wesenheit von gewissen Substanzen, sogenannten „Kataly-
satoren“, in ihrem Ablauf beschleunigt werden können, hat
für die Therapie, deren Aufgabe es ist, in das gestörte Ge-
triebe der Zellreaktionen nach bestimmten Richtungen hin
einzugreifen, fraglos das größte Interesse. In einer Reihe
von Arbeiten!) hat Verfasser als erster die Katalyse in die
Therapie eingeführt und zur Aufklärung therapeutischer
Wirkungen verwertet. Andere Autoren?) sind bald gefolgt.
Was heute bereits als das Ergebnis dieser neuen und aus-
sichtsreichen Forschungsrichtung vorliegt, soll in kurzer zu-
sammenstellender Uebersicht hier seinen Platz finden.
Eisentherapie: DasHauptanwendungsgebiet des Eisens
erstreckt sich auf jene Erkrankungszustände des Blutes, bei

1) Eine Zusammenfassung seiner Arbeiten, zugleich aber eine all-
gemeine Orientierung über den Jetzigen Stand dieser Fragen gibt Schade,
Die Bedeutung der Katalyse für die Medizin, Kiel, Verlag W. G. Mühlau
1907. (Ebendort ausgiebige Literatur.) Frühere Arbeiten sind unter
anderen: Schade, Ueber eine neugefundene chemische Eigenschatt des
Quecksilbers und ihre ' therapeutische Bedeutung: (Vortrag im „Physio-
logischen Verein“ in Kiel. 1902. cf. Münch. med. Wochschr. 1908,
S. 227.) — Schade, Die elektrokätalytische Kraft der Metalle. (E. ©. W.
Vogel, Leipzig 1904.) — Schade, Ueber die Metall- und Jodionenkatalyse.
(Ztschr. f. exp, Path. u. Therapie, 1905, Bd. 1.) usw. ` T

2) So Crodé, v. Düring. Kionka, Albu und Neuburg, Ham-

burger, Robin, Ascoli, Foà. Stassano und Andere. Literaturangaben
zum Teil nachstehend, zum Teil siehe Anmerkung 1. =

denen der Hämoglobinmangel im Vordergrunde steht. Be-
kanntlich ist das Hämoglobin durch die Fähigkeit ausgezeich-
net, „Sauerstoffübertragungen“ zu bewirken, wie man vor

allem durch die Guajakterpentinprobe nachzuweisen pflegt.

Die Reaktion besteht darin, daß der Blutfarbstoff mit dem
aus dem ozonhaltigen Terpentinöl „übertragenen“ Sauerstoff
des Guajakharz oxydiert und dabei in eine blaugefärbte Ver-
bindung überführt. Diese Wirkung beruht auf dem Gehalt
das Hämoglobins an Eisen; sie steht in engster Beziehung
zur katalytischen Wirkung des genannten Metalls und seiner
Salze. Fein pulverisiertes Eisen und Eisensalze bringen bei
der genannten Reaktion den gleichen Effekt rein katalytisch
zu Wege. Der Zusammenhang beider Vorgänge wird weiter-
bin dadurch erhärtet, daß beim stufenweisen Abbau des
Hämoglobins dessen „sauerstoffübertragende Kraft“ ohne
merkbare Grenze in die einfache Eisenkatalyse übergeht.
Hämoglobin, Hämatin (eiweißfreies, aber eisenhaltiges Spalt-
produkt des Hämoglobins), synthetisch hergestelltes Eisen-
albuminat (Albumen allein unwirksam), die Aschsubstanzen
des Hämoglobins, Eisensalze, schließlich das metallische Eisen,
sie alle zeigen die gleiche Wirkung der Sauerstoffüber-
tragung bei der Guajakterpentinprobe und anderen Re-
aktionen (Schade, l. c.). Der hierdurch gelieferte Nachweis,
daß das Hämoglobin in einer seiner wichtigsten Funktionen
durch einfachere Eisenpräparate ersetzt werden kann, besitzt
für die Beurteilung der therapeutischen Wirkung der Eisen-
medikamente großen Wert. Er hat uns einen neuen Ein-
blick in die therapeutische Wirkungsweise des Eisens ge-
schaffen (Schade 1. c.). Denn man hat guten Grund anzu-
nehmen, daß das Eisen auch im Körper wenigstens teilweise
einen funktionellen Ersatz für den fehlenden physiologischen
Katalysator, das Hämoglobin, zu bieten vermag. . Dabei ist
wichtig zu wissen, daß die katalytische Wirkung des Eisens
sich keineswegs auf die genannte Reaktion der Sauerstoff-

- 3 o a —— nn aama

98 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3. 19.

übertragung beschränkt. Eisenverbindungen sind vielmehr
zu den mannigfachsten und verschiedenartigsten Katalysen
befähigt: so konnte Schade weit über 20 Reaktionen, dar-
unter Oxydations- und Reduktionsprozesse, Spaltungsvor-
gänge und Synthesen zusammenstellen, die vom Eisen und
seinen Verbindungen katalysiert werden. Wie weit im ein-
zelnen diese Mannigfaltigkeit der katalytischen Wirkungen

_ bei der medikamentösen Darreichung der Eisenpráparate zur

Geltung kommt, läßt sich natürlich hei dem jetztigen Stand
unserer Kenntnisse vom Stoffwechsel des Blutes nicht be-
urteilen. Nur für die Vorgänge der postmortalen Autolyse
der Leber ist eine solche katalytische Einwirkung des Eisens
bisher exakt bewiesen (M. a Die kürzlich in Spe-
zialisierung der hier gegebenen Erklärung der Eisenwirkung
aufgestellten Hypothese, daß „die Eisenionen als Katalysa-
toren die Zerlegung der wahrscheinlich vorhandenen und für
die Hämoglobinbildung hinderlichen giftigen Stoffe beschleu-
nigt“ (Warfwinge)?), entbehrt noch der experimentellen Be-
gründung. Es ist zu hoffen, daß eingehende Stoffwechsel-
untersuchungen hier weiterbringen. E. van de Weyer und
R. Wybauw?) haben auf diesem Wege, anscheinend ohne
von der Katalyse zu wissen, beobachten können, daß
unter der Einwirkung von Stahlwasser (Spa) der ausge-
schiedene Stickstoff in einer höheren Oxydationsstufe er-
schien, daß der Stickstoffumsatz in toto gesteigert; wurde,
vor allem aber daß diese Erscheinungen schon zu einer Zeit
einsetzten, wo in der Blutzusammensetzung (Hämoglobin-
gehalt, Zahl der roten Blutkörperchen) der Anämischen noch
nichts von einer günstigen Veränderung zu konstatieren war.
Auch diese Beobachtungen sprechen sehr im Sinne der Auf-
fassung des Eisens als eines medikamentösen Katalysators.
Es wäre daher von größtem Interesse, für die in die The-
rapie eingeführten Eisenpräparate einzeln nach ihrer kata-
Iytischen Fähigkeit eine Wertbemessung zu besitzen. Gra-
duell vergleichende Versuche sind in vitro ausgeführt; sie
haben ergeben, daß einzelne der Präparate äußerst stark,
andere sehwächer und manche wiederum gar nieht kataly-
tisch wirkten. Leider ist es jedoch nicht gestattet, die so
erhaltenen Resultate als ein Maß für die katalytische Wirk-
samkeit der Eisenmedikamente im Körper zu betrachten.
Denn der katalytisch - therapeutische Wert läßt sich nicht
nach der Form bestimmen, in der man das Eisen dem Körper
zuführt, er wird vielmehr davon abhängen, ob die Eisen-
verbindung — eine gute Resorbierbarkeit vorausgesetzt —
nach der Resorption bei der Zirkulation in den (Geweben
sich in einer zur Katalyse geeigneten Furm befindet und zu
erhalten vermag. Bei der Schwierigkeit der Beantwortung
dieser Frage ist es begreiflich, daß die Einführung der Kata-
lyse in die Eisentherapie bislang mehr unseren theoreti-
schen Anschauungen, als der eigentlichen Praxis zu gute
gekommen ist.

Therapeutische Wirkung des Kollargols (Credé):

Während die Verbindungen des Silbers im allgemeinen wenig

zu kalalytischen Wirkungen befähigt erscheinen, stellt das
„Kollargol“, das heißt das kolloidal in Wasser lósliche
allotrope Silber, eine Modifikation dieses Metalles dar,
welche, zum Teil dank ihrer außerordentliehen Oberflächen-
entfaltung, auf eine Reihe von Oxydationsprozessen sehr

energisch katalytisch einwirkt, Therapeutisch wird es vor

allem intravenós zur Bekämpfung mehr oder weniger akuter
infektiöser Prozesse angewandt, und zwar, wie zahlreiche,
besonders in den Jetzten Jahren sich häufende günstige Be-
richte bestätigen, mit gutem Erfolge, Diese rein empirisch
aufgefundene therapeutische Wirkung konnte ebenfalls zu
einem wesentlichen Teile durch die Ergebnisse katelytischer

Versuche aufgeklärt werden (Schade 1 e). Wird nämlich

1) Bioch. Zeitschr. 1907. Ba. 6 8 198. a, Ascoli u. G. Izar).

2) Nord. med. Arch. 1907. Bd. 40, . . 1—72, |

5 Ztsehr. f. diät. u. phys. Th. 1906. ' Bd. 10, 9,468 - 465. (Aus
dem Institut Solvay für Physiologie zu Briissel.)

Januar.

Kollargol, wie therapeutisch üblich, in Mengen von 0,1 his
0,45 g pro dosi in Wasser gelöst intravenús injisiart, so
ergibt sich für das Gesamtblut (den Körper zu 78 kg mit
6 1 Blut gerechnet) eine Konzentration von 1:60000 bis
1:13000, das heißt ein Verdünnungsgrad des Kollargals,
bei welchem im Reagensglas mit geeigneten Flüssigkaite-
mischungen (z. B. wieder Guajakterpentinprobe) die oxydationg-
beschleunigende Katalyse leicht zu zeigen ist. Eine gleiche
Wirkung ist daher auch im Blut nach stattgehabter Injektion
zu erwarten: auch hier ist Sauerstoff in loekerer Verbindung
verfügbar, und daneben kreisen speziell bei septischen Pro-
zessen die Toxine, von denen wir wissen, daß sie leicht
oxydable Substanzen sind, die durch Oxydasen oder durch
andere Oxydationsvermittler in einen ungiltigen Zustand
übergeführt werden. Speziell für den Giftstoff der Staphylo-
kokken, das Staphylotoxin, ist die katalytische Herabsetzung
der Giftigkeit durch das Kollargol auch experimentell er-
wiesen (Hamburger und Hokma)!), Aber nagh weitere
chemische Prozesse des Körpers werden von der Katalyse
durch Kollargol betroffen. Nach Foà und Aggazotti”
beschleunigt es den Auflösungsvorgang des gerennenen
Fibrins, wie angenommen wird, durch „Aktivierung“ der
betreffenden Fermentwirkung. Auch Vorgänge, wie die
autolytische Zersetzung des Leberbreies, ließen sich in er-
heblichem Maße durch Kollargol katalytisch beschleunigen
(M. Ascoli und Izar)®), Besonders wichtig aber ist es,
daß jüngst in exakten Stoffweehselsersuchen, ähnlich wie
cs schon Robin, angegeben, gefunden wurde, daß die
Kollargoldarreichung intrayenós, aber auch per clysma,
cine Steigerung des Eiweißstoffwechsels (erhebliche Vermel»
rung der N-Ausfuhr und starken Anstieg der Harnsäure-
ausscheidung) bedingt, deren Ursache auch von den Unter-
sychern Ascoli und Izar5) in der Katalyse gesucht wird.

. Für diese Wirkung ist die nähere Beschaffenheit des
Kollargols von der größten Bedeytung. Je feiner die

Teilchen sind, in denen es sich im Wasser löst, um so in-

tengiver wird die katalytische Wirkung. Es sei daran Ar-
innert, daß im allgemeinen mit steigender Größe der
kolloidal gelösten Partikelchen des Silbers die Farbe sich
in der folgenden Farbskala verschiebt: rotbraun, braun,
braungrünlich, olivgrün und schließlich graugrün. Rotbraune
Lösungen geben noch in Verdünnungen von 1 : 60000 (siehe
oben) mit der Guajakterpentinprobe leicht nachweisbarekataly-
tische Wirkungen; graugrüne Lösungen, wie man sie z. B
aus „gealtertem“ Silber (Kollargel dann meist statt ın
bräunlichen glänzenden Plättehen in körnigen Bröckeln von
matter grauer Farbe) erhält, geben erat hei viel gróberen
Konzentrationen, oft aber aueh dann noch sehlecht, die ger
wünschte Wirkung (Sehade). Dieser Wechsel in der kata-
lytischen Befähigung geht übrigens parallel den ebenfalls
sehr ausgesprochenen Unterschieden, wie sie für die anti-
bakterielle Wirkung der verschiedengradig fein verteilten
Silberlisungen Cernovodeony und Henri) an Kulturen,
Foà) in Tierversuchen festgestellt haben, Um sieh in der
Praxis vor Mißerfolgen zu schützen, ist es daher geboten,
bei Anstellung der Injektionen diesem Punkt seing spezielle
Aufmerksamkeit zuzuwenden. Die neueren Kollargolprápa-
rate der Firma Heyden sind, soweit dem Verfasser aus
eigener Beobachtung bekannt, gut haltbar und in feinster

—

t Hamburger, Osmotischer Druck und Iopeniehre 1904, Bd. 3,
09

6. 91—92.
. 2) Giornalg della Accad, di Medic, di Torino 1907, Bà, 18, H. 5-4
Nota 2,

5) Biochem, Ztschr, 1907, Bd. 5, 8. 394 und Bd. 6, S. 192.
er 1904,

4) a ten 100 ar ue vom 15. Dezemb
8. August $. Märg 1906, (Rol in)
Aney Berl. klin, Wogb. 1907, Nr, 84. (Physiopathologischo Wirkung
TR u or 0er Menschen.) ergl. auch Bjochem. Ztschr.
1907, Bd. 5, S. 398—409,
' $ Compi r. de Soe, Biol. 1906, Bd. 61, S. 122- 124.
% 1. e. 1907, Nota 5.

Bu,

TE Et

19. Januar.

Form löslich. Ascoli (l

Stoffwechsels.

_ Antiluetische Wirkung des Quecksilbers. Ob-
wohl gerade. beim Quecksilber zuerst die Einführung der
Katalyse in die Therapie geschehen ist (1902; Schade 1. c.),
so konnte doch die „katalytische Theorie der Quecksilber-
wirkung“ noch immer nicht genügend experimentell gestützt
werden. Zwar liegt bereits vom Quecksilber und seinen Ver-
bindungen ein umfangreiches und gesichertes Material kata-
Iytischer Beobachtungen in vitro vor; aber die Uebertragung
derselben auf die Verhältnisse des luetisch infizierten Körpers
läßt noch, trotz aller inneren Wahrscheinlichkeit, die der
katalytischen Theorie eigen sein mag, den exakten Nach-
weis vermissen. Um so mehr muß daher dieses auch an sich

so wichtige Gebiet unser Interesse beanspruchen.

An experimentellen Grundlagen ist etwa folgendes vor-
handen: Das metallische Quecksilber ist ähnlich dem Silber,
Eisen und anderen Metallen zu katalytischen Wirkungen be-
fähigt, so bei der bekannten Guajakterpentinprobe. Dabei
ist der Grad der Verteilung von allergrößtem Einfluß: während
z.B. bei der genannten Reaktion ein einfacher Zusatz von
gewöhnlichem Quecksilber auch beim Schütteln nach mehr-
stündiger Einwirkung keine Bläuung erkennen läßt, tritt die-
‚selbe fast momentan, d.h. schon in 5—10 Sekunden ein,

wenn vorher das Quecksilber nach Anfeuchtung mit Ter-
pentinól durch mechanisches Verreiben in eine äußerst fein-
verteilte, gleichmäßig grau erscheinende Masse umgeformt
wird (Schade, 1. e. 1902). Aehnliche Wirkungen erhält
man, wenn statt des mechanisch verteilten Quecksilbers Hyrgol,
das heißt Quecksilber in wasserlöslicher Form, genommen
wird; Verdünnungen von 1:50000 zeigen noch deutlich bei
der Guajakterpentinprobe den katalytischen Effekt (Schade
l.c.) Foà und Aggazzotti!) fanden außerdem das Hyrgol bei
Oxydation des Hydrochinons katalytisch wirksam. Es muß
dabei betont werden, daß das Quecksilber ebenso wie die
anderen katalytisch befähigten Metalle sein ganz spezifisch
abgegrenztes Wirkungsgebiet besitzt; so sind die genannten
Katalysatoren, das Silber, das Eisen oder auch andere wie
Platin, Gold, Rhodium usw. keineswegs bei ihren Katalysen
Miteinander auswechselbar, der eine Katalysator beschleunigt
vielmehr eine bestimmte Summe gerade für ihn passender
Reaktionen, jeder andere aber einen anders ausgewählten
Kreis chemischer Vorgänge: die Guajakterpentinreaktion ist
zufällig eine solche, die mehreren derartigen Kreisen gemein-
sam ist. Auch die Quecksilbersalze sind zu katalytischen
Wirkungen geeignet, wie Verfasser an etwa einem Dutzend
aus der chemischen Literatur zusammengestellter Reaktionen
zeigen konnte. Noch wichtiger aber ist, daß auch in der
Quecksilbereiweißverbindung (Quecksilberalbuminat Merck)
die katalytische Fähigkeit vorhanden bleibt (Scháde l c.).

Schließlich verdienen noch zwei Besonderheiten der kataly-

tischen Wirkungen des Quecksilbers respektiv seiner Salze
er Hervorhebung. So wurde gefunden, daß winzige Spuren
von Sublimat außer auf den Kreis der von ihm selber kata-
Jsierten Reaktionen auch indirekt noch solche Prozesse stark
ceinflussen konnten, bei denen eine andere Substanz oder
gar ein ‚Ferment als Katalysator wirksam ist. Bredig?)
zeigte dies am Beispiel der katalytischen Zersetzung des
20) durch Gold, Stassano*) an Versuchen mit Lakkase,
ro Pankreassaft und Örganextrakten; dabei konnten
nn Sublimatkonzentrationen von 1:13000000 die Fer-
Nentwirkung verdoppeln, während bei zirka 1:13000 statt

) l. c. Nota II.
y Brodig, Anorg. Fermente. Leipzig 1901.

(Arbeit ompt. r. de Soc. Biol. Bd. 58, S. 891; Bd. 58, S.893. 1905.
en aus dem physiolog. Institut der Sorbonne).

u 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3. 99

. C.) hat zu seinen Versuchen nach
Bredigscher Methode hergestelltes Kollargol verwandt,
welches durch Zufügung einer Gelatinelösung (Gesamtgehalt
0,03 0/0) „stabilisiert“ war; ohne diese Vorsichtsmaßregel
erhielt er in 2 Versuchen keine merkbare Beeinflussung des

der Beschleunigung sich schon Hemmungen bemerkbar
machten. Die zweite vielleicht auch im Körper wichtige
Besonderheit des Sublimats als Katalysator besteht darin,
dab es in ganz ungewöhnlicher Art durch geringe Mengen
an Zusatzstoffen, namentlich von Alkaloiden und Bitterstofíen,
Azetaten, Boraten usw. in seiner katalytischen Wirksamkeit
„aktiviert“ wird. (Schlagdenhauffen?), Schaer?).

Auch biologisch liegen einige Beobachtungen vor, die
einer katalytischen Auffassung der Quecksilberwirkung
günstig scheinen. So hat Schulz?) für die Hefezelle nach-
gewiesen, daß entgegen der Wirkung größerer Konzen-
trationen eine Sublimatlösung (auch andere Substanzen !)

von 1:700000 die Kohlensäureproduktion ganz erheblich-

zu steigern vermag. Ferner hat Richet*) und Duclaux?)
fir den bazillären Milchsäuregärungsprozeß feststellen
können, daß minimale Zusätze von Sublimat, so schon
Lösungen derselben von 1:2000 000 (ebenso vom gleichfalls
als Katalysator bekannten Kupfersulfat), die Milchsäure-
bildung befördern.

Aehnlich niedrig liegen die Konzentrationen, von denen
wir im luetischen Körper die Heilwirkungen beobachten.
Zirka 1:1000000 müssen wir in annähernder Ueberein-
stimmung der verschiedenen Berechnungsarten als die ge-
wöhnliche therapeutisch wirksame Konzentration betrachten.
Oft aber sind trotz zweifelloser Wirkung die Mengen des
Quecksilbers im Körper sicher noch erheblich geringer.
Mengenverhältnisse von 1:53000 bis 1:250000 sind bereits
solche, wie man sie bei schwerer letaler Quecksilbervergif-
tung in den Organen vorfindet (Schumm). 6) Eine allge-

"meine Desinfektionswirkung kommt daher nicht mehr in Be-

tracht; die einzige Wirkungsart, von der wir bei derartigen
Verdünnungsgraden noch wesentliche Beträge kennen, ist
bislang die Katalyse (Schade, L c.).

Gestützt auf dieses Material und auf die Analogien
beim Eisen und Silber darf beim Mangel sonstiger Wege
für die Erforschung dieses Problems die vom Verfasser (1. c.)
gegebene „katalytische Theorie der Quecksilberwirkung* be-
rechtigt erscheinen. Da bei der Lues die Mehrzahl der
Krankheitsprozesse sehr torpide, wenig schmerzhaft verläuft,
da fast immer sichtbare Zeichen regressiver Stoffwechsel-
veränderungen, oft ausgedehnte Nekrosen vorhanden sind,
so ist .es naheliegend, hier Störungen in dem normalen Ab-
lauf der für alles Organische so wesentlichen fermentativ-
katalytischen Vorgänge zu vermuten. Es erscheint theoretisch
begreiflich, daß hier die so mannigfach geartete und leicht
modifizierbare katalytische Fähigkeit des Quecksilbers oder
der Quecksilberalbuminatverbindung heilend einzuwirken
vermag, indem sie im Blut oder im Gewebe die erforder-
lichen Oxydierungen und Reduzierungen, vielleicht auch in
Analogie zu den Versuchen Stassanos durch Aktivierung
von Fermenten deren mehr oder weniger spezifische Re-

aktionen wieder besser in Gang setzt. Einer solchen Auf-

fassung der Wirkung lassen sich ebenfalls die pharmako-
logisch zu beobachtenden Erscheinungen einordnen. Das
Auftreten der Hypersalivation, der ‚gesteigerten Darmtätig-
keit, der Diurese läßt sich zwangslos als Folgezustand einer
Intraorgankatalyse oder einer aktivierenden Beeinflussung
physiologischer fermentativer Prozesse betrachten, die alle-

mal da besonders eintritt, wo, wie in der Niere und dem

Intestinaltraktus, bei dem Vorgang der Quecksilberaus-
scheidung’ die Bedingungen einer besonderen Anhäufung des
Metalles gegeben sind. Es ist auffällig, daß auch die klinisch
am besten bewährte Applikationsart der Eigenart der Kata-

1) Union pharm. Bd. 15, S. 37.

2) Liebigs Annalen 323, 59.

% H. Schulz, Pharmakotherapie (in Eulenburg-Samuels
Handbuch der Therapie, Bd. 1, S. 588).

4) Compt. r. de Soc. Biol., Bd. 114, S. 1494.

* Duclaux, Mikrobiologie, Bd. 4, S. 366 (1901).

€) Ztschr. f. analyt. Chemie, Bd, 44, S. 85.

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3. nn Be
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wage er u Fr:

E a iia e

100 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 3.

lyse am meisten entspricht; dann bei der Schmierkur wird
: wie sonst bei keiner anderen Methode eine starke Ober-

flächenentfaltung des Quecksilbers erzielt, von der wir aus
obigen Versuchen wissen, daß sie die Voraussetzung einer
energischen katalytischen Wirkung dieses Metalles ist. —

Kurz, der Weg scheint gegeben; es ist Aufgabe der weiteren

Forschung, zu prüfen, ob und wie weit sich auf demselben

. die Erscheinungen der Quecksilberwirkung unserem Ver-

ständnis durch experimentelle Belege erschließen lassen.
Darmwirkung des Kalomels: Die außerordentlichen
Heilerfolge des Kalomels bei Enteritiden, speziell solchen
kleiner Kinder, sind theoretisch noch nicht geklärt. Die
Annahme einer Desinfektionswirkung ist wenig befriedigend;

vor allem sind dafür die praktisch als wirksam befundenen

Einzeldosen viel zu gering. Auch hier scheinen dem Ver-
fasser die Untersuchungen Stassanos (siehe oben) von Wert,
der in vitro fesstellte, daß Sublimat noch in den stärksten
Verdünnungen neben andern Fermentprozessen auch die
proteolytische Wirkung des Pankreassaftes (nach Zusatz von
Enterokinase) indirekt katalytisch erheblich zu steigern ver-
mochte. Diese Befunde müssen anregen, auch hier der
katalytischen Wirkungsart des Kalomels, respektive des
Sublimats die Aufmerksamkeit zuzuwenden.
Therapeutische Wirkung des Jods und der Jod-
präparate: Auch dem Jod ist, wie der Verfasser (l. c.) zu-
sammenstellen konnte, eine erhebliche katalytische Fähigkeit
für eine Reihe chemischer Reaktionen eigen, darunter für
Sauerstoffübertragungen, Spaltprozesse und Synthesen. Eben-
falls bei diesem Medikament wird es sich daher notwendig
erweisen, für die Erklärung der so außerordentlich vielseiti-

gen therapeutischen Wirkungen jene zu den bisherigen
‚Eigenschaften des Jods neu hinzukommende katalytische

Fähigkeit zu berücksichtigen. Auch für die physiologisch
wichtige jodhaltige Schilddrüsensubstanz und für deren

Materia

Ersatzmittel der Digitalis.

a) Strophanthus.

Aus Strophanthussamen hergestellte, digitalisähnlich wirkende
Präparate, von den Eingebornen Afrikas als wirksames Pfeilgift
angewandt, das durch Herzlähmung tötet. Die zu pharma-
zeutischen Präparaten benutzten Samen gehören ganz verschiedenen

. Strophanthusarten an: daher sehr verschiedene Wirksamkeit und

Giftigkeit der einzelnen Präparate Ein kristallinischer Körper

“Glyikosid ist aus Strophanthus gratus von Thoms hergestellt
worden, das Gratus-Strophantin. Die Strophanthuspräparate wirken

im allgemeinen bei Herzschwäche infolge von Infektionskrankheiten

besser als bei den Herzklappenfehlern. Die Nebenwirkungen bei
Strophanthus sind schwächer als bei Digitalis, sehr viel geringere
“kumulative Wirkung. Hauptsächlichste Nebenwirkung Durchfälle.

Die Abnahme der Pulsfrequenz ist geringer als bei der Digitalis.
Wirkt per os weniger nachhaltig und weniger stark, intravenös
aber rascher und intensiver als Digitalis. Wird häufig mit Digi-

‚talis kombiniert.

1. Tinctura strophanthi aus dem Samen von Strophanthus
hispidus oder Kombé bereitet (1 g Pulver gelöst in 10 Teilen Alkohol).
Die Wirksamkeit der einzelnen Strophanthustinkturen variiert sehr
stark. Wird meist mit anderen Tinkturen kombiniert. Gewöhn-
liche Dosis 5—10 Tropfen 3mal täglich; Maximaldosis 0,5 g; pro die
1,5 g. Preis 10 g 0,15 Mk.

Rp. Tinct strophanth. ah
Tinct. digital. oder Tinct, strychni aa 5,0
Tinet. valerian. 15,0 |

| M.D.S. 3mal tägl. 25 Tropfen.

Eine gleichmäßig zusammengesetzte Tinct. strophanthi kann
aus Strophantin bereitet werden.

Rp. Strophantin (Merck) oder Stropbantin (Boehringer) 0,1

Alkohol 10,0 |
M.D.S. Tinct. stroph. 3mal tägl. 5—10 Tropfen

. 19. Januar.

e. -o nn gm en mms nan er ee an a nn
AA A A

eigentümliche. Wirkung auf den Stoffwechsel ist dies von
Wichtigkeit, wenngleich nach den klinischen Erfahrungen
nicht wahrscheinlich ist, daß hier eine ähnlich nahe funktio-
nelleBeziehung zwischen dem „Schilddrüsen)od“ und dem anor-
ganischen Jod-Ion besteht wie zwischen dem Hämoglobin und
dem Eisen (siehe oben).

Mag immerhin auf diesem Gebiet noch fast völliges
Dunkel herrschen, so sei doch hervorgehoben, daß das Auf-
finden der katalytischen Fähigkeiten beim Jod und beim
Quecksilber zum erstenmal eine experimentelle Parallele
liefert zwischen zwei Medikamenten, die nach ihrer Wirkung
aut den Organismus, namentlich nach ihrem Heilwert für
die Lues, schon längst als zusammengehörig erkannt sind.
Zugleich aber scheint dieser Umstand dadurch, daß jene Pa-
rallele gerade in der Katalyse gegeben ist, mit Nachdruck
auf die Bedeutuug eben dieser Wirkungsart hinzuweisen.

Hiermit ist vorerst die Zahl der als katalytisch wirk-
sam erkannten Medikamente abgeschlossen; einer Grenze
aber stehen wir hier wohl kaum gegenüber. „Was bisher
nur für einige wenige Metalle und ihre Salze wahrscheinlich
zu machen, respektive nachzuweisen gelungen ist, wird sich
in ähnlicher Weise voraussichtlich auch auf andere Metalle,
Metalloide und ihre Verbindungen übertragen lassen, die zur
therapeutischen Verwertung im Körper herangezogen wer-
den.“ (Albu und Neuberg!). Es harrt ein weites und
wichtiges Feld hier der Bearbeitung. „Während bislang
Physiologie und Pharmakologie versagt haben bei den Be-
mühungen, eine exakte Erklärung der empirisch bewährten
Heilwirkung von Metallen und Metallsalzen zu geben, scheint
die moderne physikalische Chemie berufen zu sein, auch auf
diesem Gebiet der Heilkunde aufklärend zu wirken, der
arzneilichen Therapie neue Grundanschauungen und neue
Wege zu weisen.“ (Albu und Neuberg.)

medica.
Redigiert von Prof, Dr. F. Blumenthal, Berlin.

Gut wirkend Strophanthus Dialysat Golaz (La Zyma Aigle
Schweiz) 2—3mal täglich 5 Tropfen. Preis 10 g 1 Mk.

2. Strophantin von Fraenkel (Badenweiler) und Stark be
sonders empfohlen. Intravenös nicht ungefährlich, aber enorme
Wirkung. In verzweifelten Fällen von Herzschwäche ultimum

refugium.

a) g-Strophantin cristall. (Ouabain Thoms, Merck-Darm-
stadt), kristallinisch, leicht löslich in heißem Wasser und in
Alkohol; schwerer in kaltem Wasser. 0,001—0,003 pro dosi bis
0,01 pro die in alkoholischen Lösungen. Maximaldosis 0,005;
pro die 0,03. Wäßrige Lösung kann intravenös eingespritzt
werden; subkutan schmerzhaft. Preis 1g zirka 1,70 Mk.

b) Strophantin puriss (Merck-Darmstadt), wie voriges

Präparat. Preis 1 g 1,30 Mk.
Rp. g-Strophantin purissim. Thoms 0,03—0,06
Sirup. Aurant. cort. 20,0
Ag. dest. ad 200,0. Ä
M. D. S. 3—6mal tägl. (Eßlöffel) (Liebreich-Langgaard).

c) Strophantinum (Boehringer & Söhne, Mannheim-Wald-
hof), wird in Lösung 1:1000 in sterilisierten Ampullen von 1 com
gleich 0,001 Strophantin (1 com Strophantin entsprieht 15 cem
Digalen) in den Handel gebracht; zur intravenösen Anwendung
8/¿—1 com der 1 %o-Lösung enorm wirksam, aber mit großer Vor-
sicht sehr langsam injizieren; möglichst nach 0,3 cem eine Pause
von 10—20 Minuten machen und erst dann, wenn Erfolge nicht
eintritt, den Rest injizieren. Innerlich 10—20 Tropfen der 1 Oo"
Lösung. Preis 1 cem 0,25 Mk. Ein Karton mit 12 Ampullen
à 1 com 10/09 wäßriger Lösung von Strophantin Boehringer kostet
2,50 Mk., zu beziehen von Dr. Kade, Berlin SO. 28. Es können
mehrere intravenöse Injektionen in kurzem Zeitraume (täglich eine)
hintereinander gemacht werden, im ganzen 12.

—— t

') Albu und Neuberg, Physiologie und Pathologie des Mineral-
stoffwechsels. Berlin 1906, S. 191 und 193,

- -m m a as a ei BR:

19. Januar.

ou a D = m rr O D, pa

| Strophantin ‚steigert enorm den Blutdruck und die Diurese,
wirkt nicht kumulativ. Nebenwirkungen: -Schüttelfrost, Schwindel,

‘Erbrechen, Kopfschmerz und Durchfälle.

3. Solutio Strophantini (Nienhaus, Basel). Alkoholfreies
Strophantin enthältendes- Präparat. Mischbar mit Wasser, Sirup.
2 Tropfen ent-
‚sprechen einem Gramm der Tinctura Strophanthi. Dosis 3mal
- täglich 3 Tropfen. - | A

Keine Alkoholika zusetzen, da Fällungen erfolgen.

"1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Ni: 3.

Referatenteil.

-4. Strophantinum tannicum (E. Merc k-Darmstadt).: Amorphes

-|' im Wasser unlösliches Pulver; enthält 58,14 .Strophantin.- Dosis
-180,0005 —0,001 in Pillen oder Tabletten 2mal täglich.

pa 5. Granules de Catillon (Apotheker Catillon, Paris, 3 Bould.
St. Martin). In Frankreich hergestellte genau dosierte Pillen,
-welche 1 mg Strophanthusextrakt = 0,1 mg Strophantin ent-

| "halten, 2- bis 4mal täglich eine Pille Flacon mit 60 Pillen 3 Frs.

Prof. F. Blumenthal, Berlin,

Redigiert von Priv.-Doz. Dr. E. Abderhalden, Berlin:

. Sammelreferate.

Zur Diagnostik und Symptomatologie der Tabes.
Sammelreferat von Priv.-Doz. Dr. Rob. Bing, Basel.
An erster Stelle muß der gehalt- und anregungsreichen Ar-

beit Erbs gedacht werden, in der er, seinen Vortrag am Baden-

Badener Neurologentag von 1907 ausarbeitend, das Fazit seiner
reichen Erfahrung über die Frühdiagnose der Tabes zu unserer

Kenntnis bringt. Ist doch gerade die Erkenntnis der beginnenden,

leichten, inkompletten und abortiven Tabesformen eine Aufgabe, die- führen. ©

praktisch und wissenschaftlich gleich im Vordergrunde steht.

Zunächst skizziert Erb eine Reihe typischer Fälle, in denen
die reflektorische Pupillenstarre der Entwicklung weiterer tabischer
Phänomene um viele Jahre vorausgeeilt war. In dem einen dieser

Fälle ließ das erste Erscheinen der letzteren nicht weniger als 15 |”.

bis 20 Jahre auf sich warten! Er führt nun aber im Anschlusse

'an diese erste Gruppe von Beobachtungen eine Anzahl von solchen

an, bei denen Lues anamnestisch sichergestellt, aber außer der re-

fektorischen Pupillenstarre im bisherigen Krankheitsverlaufe noch

kein anderes Tabessymptom festzustellen war. In zwei weiteren

Fällen war die Luesanamnese negativ, aber nicht ganz sicher: in -
beiden wurde die Lumbalpunktion vorgenommen, förderte aber.
Erb faßt sie deshalb folgender- .
maben auf: „Es ist wohl spinale Miosis vorhanden, aber noch '
keine Tabes“ — und neigt der Annahme Nageottes und
0. Fischers zu, daß eine Syphilose der Meningen das notwendige -
Zwischenglied zwischen Syphilis und Tabes darstelle. In den bei- ,
den obenerwähnten Beobachtungen sei jene aber wohl noch nicht í

keine Lymphozytose zu Tage.

zur Entwicklung gelangt, während eine Affektion der: pupillaren
Bahnen durch die wahrscheinlich im Körper doch vorhandene Lues

bereits eingesetzt habe.

Hier muß freilich bemerkt werden, daß der eine der beiden
lumbalpunktierten Fälle Fehlen aller Sehnenreflexe aufwies und

darum, trotz der gänzlichen Abwesenheit anderer tabischer Er- .

scheinungen, von den meisten Neurologen, im Gegensatze zu Erb,
bereits als Tabes bezeichnet: werden dürfte. =

‚Erb weist nämlich den sub- und objektiven Sensibilitäts-
störungen eine ausschlaggebende Bedeutung für die Tabes-Früh-

diagnose zu. Er verlangt, daß mit aller Sorgfalt in jedem der-
artigen Falle auf zirkumskripte, radikuläre, gürtelartige und fleck-

weise Hypästhesien und Hypalgesien am Rumpf und an den Ex-
- tremitáten gefahndet werde; er: betont, daß die Hypalgesie und

Verlangsamung der Schmerzleitung an den unteren Extremitäten

ein sehr frühzeitiges Symptom ist, während die Tastempfindung

noch ganz gut sein kann. Nach seinen neueren Unter-
suchungen möchte er aber auf den Nachweis ausge-

Sprochener Kältehyperästhesie an Rumpf, Bauch und.

Rücken ganz besonders Wert legen. Selbstverständlich soll
man auch die Untersuchung auf die Anfänge der Ataxie und
Hypotonie, auf typisch lokalisierte Parästhesien (Rumpf, Perineum,
enitale. Ulnarisgebiet), auf die oft: verkannten Krisenphänomene
richten usw. — Einige Beispiele Erbs erläutern den frühdiagnos-
tischen Wert dieser Symptome. Zu
_SehlieBlich faßt der Autor (wieder an Hand einer Auswahl
von Krankengeschichten) seine Erfahrungen über den Wert der
Zytodiagnostik bei der. Tabes zusammen. Sie kann dort den Aus-
schlag ‚geben, wo die Syphilis klinisch und anamnestisch gar nicht
le eruleren ist. Ausnahmen kommen allerdings vor, und dann
Palo die Diagnose geradezu irregeleitet. werden, wie in einem
E e Erbs mit ausgesprochener reiner Lymphozytose, bei dem
db a die Obduktion ein Gliom eines Hirnschenkels ohne irgend
s che Zeichen von Lues oder Metalues an den nervösen Zentral-
si S ergab. Wenn man von solchen exquisiten Raritäten ab-
eat, und ferner differentialdiagnostisch kaum in Frage kommende

Sonstige Ausnahmen (multiple Sklerose, Herpes zoster, tuberkulöse

Meningitis) bei Seite läßt, so kommt, 'sagt Erb, unter den Nicht-

| tabischen die Lymphozytose eigentlich nur vor bei
| syphilitisch Infizierten, und zwar sowohl im sekundären wie

im tertiären Stadium. Aber nicht bei allen Syphilitischen.

|: ,Es scheinen nur gewisse Formen (und Stadien) der Syphilis zur

‚Pleozytose zu führen, ebenso nur gewisse Formen der Syphilis die
. Tabes auszulösen. Und da bei der Tabes die Pleozytose konstant
‚ist, darf man annehmen, daß besonders diejenigen Fälle und Formen
.der Syphilis, die eine ausgesprochene Tendenz. haben, Pleozytose
. im späteren Verlaufe zu bewirken, es auch sind, die zur Tabes

Trifft dies zu, so wäre die Lymphozytose des Liquor als’ der
Indikator dessen, was die Franzosen mit „syphilis à virus nerveux“
bezeichnen, anzuerkennen. o
| Gerade in Anfangsfällen oder in unvollkommen entwickelten
Fällen von Tabes soll nach Ziehen und Babinski das (vornehm-
lich doppelseitige) Fehlen des Achillesreflexes ein -diagnostisch
ebenso -bedeutungsvolles, wo nicht bedeutungsvolleres Symptom
‚darstellen als das Westphalsche Phänomen. Flatau. kommt
-aber nach seinen Untersuchungen am Oppenheimschen poliklini-
schen Materiale zum Schlusse, das A:chillesphänomen sei zwar im
Vergleiche zu den Sehnenphänomenen der oberen Extremitäten. eine
relativ konstante Erscheinung, doch nicht so konstant wie das
Kniephänomen. Jedenfalls komme einseitiges Fehlen ohne nach-
*weisbare Ursache nicht allzuselten zur Beobachtung. Ferner werde
das Achillesphänomen leichter durch periphere, nicht nervöse Ur-
sachen geschädigt, als das Kniephänomen. Daher sei zwar das
;Pehlen des Achillesphänomens, insbesondere das beiderseitige
‚Fehlen, stets ein beachtenswertes Symptom, könne aber nicht als
vollkommen gleichbedeutend mit dem Westphalschen Zeichen an-
gesehen werden. — Als einzige einwandsfreie Prüfungsmethode
bezeichnet Flatau mit Recht die Babinskische, das heißt, am
knieenden Patienten vorgenommene, unter der Voraussetzung, daß
(durch eine genügende Unterstützungsfläche der Unterschenkel,
weiche Unterlage und Aufstützen des Oberkörpers) für die voll-
kommene Entspannung der Füße Sorge getragen wird. .

Merkwürdige okulomotorische Phänomene sah bei einem Ta-
biker Etienne. Seit fünf Jahren zeigte der betreffende 54jährige
Patient linksseitigen in seiner Intensität variablen Strabismus di-
vergens mit Diplopie. Ließ man ihn jedoch die vorher geschlosse-
nen Augen schnell wieder öffnen, so sah man beide Bulbi rasch
lateralwärts weichen, um alsbald, das rechte in seine normale
Stellung, das linke in seine mäßig divergierende Schielstellung,
zurückzukehren. Anderseits sah man nach dem Schließen der
Augen unter den Lidern beiderseits heftig nystagmoide Bewegungen
auftreten, „einen wahren Tanz der Bulbi“, der erst nach und. nach
wieder zur Ruhe kam. Dann aber rief jede Kopfbewegung des
Tabikers neuerdings eine oder zwei Nystagmusbewegungen unter
den geschlossenen Lidern hervor; zuweilen traten sölche auch
spontan von Zeit zu Zeit auf. Bei jedem etwas stärkeren Ge-
räusche ging jedoch der Tanz der Augäpfel -in heftigster Weise
wieder los; auch durch sensible Regung der ‚Arme, des Rumpfes
des Gesichtes ließ er sich provozieren — jedoch nur bei ge-
schlossenen Lidern. o |

‚Die elektrodiagnostische Untersuchung der Augenmuskeln
und Nerven ergab durchaus normale Verhältnisse, sodaß myo-
pathische oder neuritische Läsionen nicht in Frage kommen
‚konnten. — Der Kranke hatte aber beiderseits heftiges Ohren-
sausen, nebst linksseitiger Herabsetzung der Hörschärfe. Daß
neben diesen akustischen Störungen auch labyrinthäre bestanden
ergab der Ausfall des Rombergschen Versuches, bei dem der
Patient nicht in Schwanken geriet, sondern weil jeder: Kontrolle
über seine Orientierung im Ra:ume beraubt, unmittelbar zusammen-
stürzte. — Au: die theoretische Ableitung der eigentúmlichen oku-
lären Phänomene von den kutanen, kochlearen und labyrinthären

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102 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

19. Januar,

Störungen der Zentripetalität, die Etienne unter Berücksichtigung
der feineren anatomischen Verhältnisse der betreffenden Bahnen
und Korngebiete entwickelt, sei hier nicht eingegangen.

Einen anderen cigenartigen Befund, nämlich halbseitigen
Herpes zoster des Gesichts mit gleichfalls halbseitigem, zervikalem
Sympathikus-Symptomenkomplex, erhoben bei einem sonst typischen

43jährigen 'Tabiker Jeanselme und Sézary. Die konfluierende

Herpeseruption bedeckte die Außenseite der linken Ohrmuschel
und die linksseitige Hälfte beider Lippen, um an der unteren die
Mittellinie mit wenigen Elementen úberschreitend. Außerdem war
die ganze linke Gesichtshälfte der Sitz einer intensiven Gefäß-
erweiterung mit merklich erhöhter Temperatur. Die linke Pupille
war viel enger als die rechte; diese reagierte auf Licht träge, jene
gar nicht. Die linke Gesichtshälfte war auch stark byperästhetisch. —
Zum vollständigen sympathischen Syndrom fehlten freilich palpe-
brale Phänomene. |

Während der Herpes rasch abheilte, waren nach zweimonat-
licher Beobachtungsdauer die Sympathikuserscheinungen zwar
weniger ausgesprochen, aber noch durchaus deutlich.

Literatur: W. Erb, Ueber die Diagnose und Frühdiagnose der syphilo-
genen Erkrankungen des zentralen Nervensystems. (Deutsche Ztschr. f. Nerven-
heilkde, 30. November 1907, Bd. 83, H. 5 u. 6, S. 425—449.) — G. Etienne:
Phénomènes oculomoteurs d’origine cutanée, labyrinthique et cochléaire, chez
un tabétique. Leurs significations. (Revue neurol., 15. Oktober 1907, Bd. 15,
Nr. 19, S. 1026—1028.) — G. Flatau, Ueber das Fehlen des Achillesphänomens.
(Neurol, Zbl., 16 November 1907, Bd. 26, Nr. 22, S. 1052—1055.) — E. Jean-
selme et A.Sézary, Herpès de la face et syndrome sympathique unilatéraux
chez un tabótique. (Revue neurol., 15. Oktober 1907, Bd. 15, Nr. 19, S. 1029
bis 1031) |

Neuere Arbeiten über die Physiologie und Pathologie der Ovarien.
Sammelreferat von Priv.-Doz. Dr. Fromme, Halle a. $.

Eine große Reihe bemerkenswerter Arbeiten ist in der
letzten Zeit über die Physiologie und die verschiedensten patho-
logischen Zustände der Ovarien erschienen, sie alle von einem
gemeinsamen Standpunkte aus zu betrachten, ist bei der Fülle
des Materiales unmöglich. Sie seien daher bei der Besprechung
nur locker aneinander gereiht.

Leopold und Ravano geben auf Grund genauer histo-
logischer Befunde an exstirpierten Ovarien und durch Vergleich
dieser mit der genau ermittelten Anamnese neue Beiträge zur

` Lehre von der Menstruation und Ovulation. Leopold hatte be-

reits in früberen Arbeiten den Zusammenhang von Ovulation und
Menstruation beleuchtet. Seine früheren Resultate werden be-
stätigt. Die Menstruation ist abhängig von der Gegenwart der
Ovarien und von einer gut ausgebildeten und funktionierenden
Uterusschleimhaut, und nicht von dem einfachen Platzen eines
Graffschen Follikels. Im Ovarium ist kurz vor und während des
Platzens des Graffschen Follikels ein starker Blutzufluß zu be-
obachten, und dieser wird als Ursache angesprochen dafür, daß
die Ovulation häufig mit der Menstruation zusammenfällt. Die
Ovulation folgt manchmal einem eigenen periodischen Zyklus,
manchmal erfolgt sie sprungweise, in den meisten Fällen aber ver-
gesellschaftet sich ihre Periodizität mit derjenigen der Menstruation.
In mehr als einem Drittel der Fälle tritt die Ovulation zu irgend
einer Zeit ein, wenn auch gar keine uterine Blutung erfolgt. Da-
her ist es wahrscheinlich, daß eine Gravidität zu jeder Zeit ein-
treten kann. Auch in senil geschrumpften Eierstöcken fanden die
Verfasser normal gebaute Follikel und Corpora lutea, woraus sie
den Schluß machen, daß die Ovulation die Menstruation über-
dauern könne. Im weiteren Ausbau dieser Befunde hat Ravano
die Eierstockstätigkeit wäbrend der Schwangerschaft untersucht.
Es war diese Frage bis dahin meistens so beantwortet worden,
daß eine Untätigkeit des Eierstocks in der Gravidität angenommen
wurde. Genaue mikroskopische Untersuchungen von bei Schwanger-
schaft exstirpierten Ovarien ließen Ravano zu anderen Resultaten
kommen. Vor allen Dingsn besteht kein Unterschied zwischen
dem Corpus luteum menstruationis und graviditatis, weder an
Form, Substanz und Inhalt. Ravano will daber ein jedes Corpus

Juteum ein Verum nennen; auch die Annahme, daß der gelbe

Körper der Schwangerschaft während der ganzen Dauer der Gra-
vidität im Ovarium bestehen bleibe, ist nicht zutreffend. Er kann
in seltenen Fällen verschwinden. Die Tendenz, zu ovulieren,
besteht bei der größten Zahl der Schwangeren, dagegen
findet eine vollständige Ovulation nur bei 5 °/, der Graviden statt,
Gellhorn beschreibt einen interessanten Fall, wo nach sicherer
Entfernung beider Eierstöcke und bei Abwesenheit eines dritten
Ovariums die Menstruation 17 Monate weiterbestehen blieb, trotz-
dem der Uterus atrophisch wurde und pathologische Zustände an

ihm oder anderen Organen nicht bestanden, abgesehen von einer
Netzadhäsion, die sich am Uterus gebildet hatte und nach deren
operativer Beseitigung die periodischen Blutabgänge aufhörten.
Ein zweiter Fall soll beweisen, daß nach vollständiger Kastration
die Menstruation künstlich durch Darreichen von Eierstocksubstanz
unterhalten werden kann.

Pankow berichtet über Versuche, die Ovarien beim
Menschen zu reimplantieren. Die autoplastische Transplantation
wurde 7 mal ausgeführt. Das heißt, nach Entfernung der Ovarien
von ihrem normalen Sitze wurden sie in eine Peritonealtasche der
Plica vesico-uterina eingepflanzt. Die Reimplantation gelang außer
in einem Falle regelmäßig. Die Menstruationen traten nach
einiger Zeit wieder ein. Die therapeutischen Hoffnungen sind
aber nicht in vollem Umfange erfüllt worden. Bei Dysmenorrhoe
wurde nach der Reimplantation keine Besserung erzielt. Ein
Fall von Osteomalazie kam nach der Reimplantation zur Heilung,
doch beweist das ja nicht viel, da die Osteomalazie auch ohne
Kastration heilen kann. Am meisten verspricht sich Pankow
noch von der Reimplantation bei den unstillbaren Uterusblutungen
junger Mädchen, denen man die Geschlechtsfunktion erhalten will.
Die homoplastische Transplantation, das heißt die Transplantation
von Mensch zu Mensch, ist Pankow in 2 Fällen nicht gelungen.

Die Behandlung der entzündlichen Erkrankungen des
Ovariums und der Tube wird in neueren Arbeiten in genügender
Weise beleuchtet. Forßner redet der konservativen Methode
das Wort, und man kann ihm nur beistimmen, wenn er bei
frischen Entzündungen von einer Operation abrät. Er hält die
Primärresultate der exspektativen Behandlung im allgemeinen für
gut. Doch dauert die Behandlung unter Umständen viele Monate,
9 0/, der exspektativ behandelten Frauen wurden später mit Re-
zidiv wieder aufgenommen, 63,8°/, wurden wieder ganz gesund,
25,8 °/, wieder arbeitsfáhig. Nur 10,6 0/4 wurden infolge starker
Beschwerden ganz arbeitsunfáhig. Bei späteren Untersuchungen
waren aber nur die Hälfte Aller ohne palpatorisch nachweisbare
Veränderungen. Bezüglich der Operation nach Ablauf der akuten `
Stadien sollte nur auf die objektiv geklagten Beschwerden Rück-
sicht genommen werden und der Patientin die Wahl möglichst
freigestellt werden. Die Mortalität der Operation ist immer noch
höher als die Mortalität der Krankheit. Bei den arbeitenden
Klassen sollte man zur Operation raten, wenn die Beschwerden
nach Ablauf ‘des akuten Antalls nicht zurückgehen, und wenn
eine exspektative Behandlung ohne Erfolg durchgeführt ist.
Ebenso soll man operieren, wenn die Patientin gesund entlassen
ist und ein Rezidiv bekommt, welches ihr starke Beschwerden

‚verursacht.

Einen streng konservativen Standpunkt bei der Behandlung
eitriger Adnexe nimmt auch Hörrmann ein. Er hält nur m
ganz seltenen Fällen die Operation für unvermeidlich. Er rät
nur zur Operation, wenn die eitrigen Entzündungen der Adnexe,
des Beckenbindegewebes oder Bauchfells mit das Leben bedrohenden
Symptomen einhergehen, wenn sicher erkannte Tuberkulose vor-
liegt, oder wenn die konservative Therapie die Beschwerden und
die pathologischen Erscheinungen an den Anhängen nicht zu be-
seitigen vermag. Die konservativ-therapeutischen Maßnahmen be-
stehen in hydropathischen Umschlägen, in den verschiedensten
(Moor-, Soole-, elektrischen) Bädern, im chronischen Stadium in
Applikation von epidermatischen Resorbentien (Thermophoren,
heißen Kompressen, Dampfkompressen). Daneben heiße Vaginal-
duschen (bis 55°) und Thigenoltampons. Die Belastungstherapie
nach Pincus darf nicht in akuten oder subakuten Fällen an-
gewandt werden, ebenso ist es mit der Heißluftbehandlung.
Letztere hat eine schmerzstillende Wirkung. Hörrmann gibt
hier also Anschauungen Raum, wie sie wohl heute in den meisten
deutschen Kliniken vorhanden sind. Nebesky berichtet aus der
Innsbrucker Klinik über dieselben Ansichten. Die meisten ent-
zündlichen Adnexerkrankungen verlaufen gutartig, und nur IN
seltenen Fällen ist man gezwungen, im akuten Stadium aus Indi-
catio vitalis operieren zu müssen. Daß das aber manchmal nötig
sein kann, zeigt ein Fall von Chalier, der eine eitrige Peritonitis
nach Perforation eines Ovarialabszesses auftreten sah. Das rechte
Ovarium bestand aus zwei vereiterten Zysten mit je zwei Perfo-
rationen,

Schwangerschaft und Geburt kónnen bei konservativer The-
rapie der eitrigen Adnexitis später ohne Störung verlaufen. Das
zeigt eine neue Beobachtung von Hahn. Die Patientin war
3 Jahre vorher mit Kolpotomia anterior behufs vaginaler Radikal-
operation ihrer eitrigen Adnextumoren behandelt worden, von der
Durchführung der Operation wurde aber nach Eröffnung des

19. Januar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3. 103

vorderen Scheidengewólbes und Konstatierung reichlicher Ad-
häsionen, wobei sich Eiter entleerte, Abstand genommen. Die
Patientin gebar nach 3 und 6 Jahren spontan. Der Genitalbefund
war dann ganz normal. |
Eine Arbeit von Wolf aus der Pfannenstielschen Klinik
lehrt uns, daß relativ häufig Adnexverwachsungen, daneben aber
ganz besonders uterine Myome und Peritonealtuberkulose zur Ent-
stehung der sogenannten Ovarialhlämatome Veranlassung geben.
Die Krankheitssymptome dieser Hämatome äußern sich in dys-
menorrrhoischen Beschwerden und Periodenstörungen (Menorrhagien),
doch konnten diese Symptome auch durch das Allgemeinleiden
bedingt sein, sodaß die Ovarialveränderungen erst bei der Ope-
ration erkannt wurden. Die Anschauung Pfannenstiels über
das Zustandekommen dieser Hämatome gipfelt darin, daß es sich
um einen diffusen Prozeß handele, der in wiederholten Schüben
bei chronischer Follikelretention und allgemeiner Hyperämie ein-
träte, Zuerst treten Gefäßwandrupturen und Hämatombildungen
in der gefäßreichen Tunica interna infolge der Zirkulationsstörungen
ein; die entstandenen Hämatome durchsetzen als subepitheliale
rote Zone die Follikelwand, sie können dann weiter die Membrana
granulosa an irgend einer Stelle durchbrechen, die Blutung gelangt
dann intrafollikulär, und die extrafollikuläre Hämatomzone wird
durch Druck abgeplattet, sodaß sie übersehen werden kann.
Diffuse Stromahämatombildungen in der Markschicht können hinzu-
kommen; es ist klar, daß alle Momente, welche die Zirkulations-
verhältnisse im Becken erschweren, zur Hämatombildung im
Ovarium führen können. |
Ingier beschäftigt sich mit der Frage, ob die in den
letzten Jahren von den verschiedensten Seiten als gut- und bös-
artig beschriebenen Follikulome des Ovariums wirklich durch
Neubildung von Primordialfollikeln zustande kommen, also Tumoren
einer besonderen Art sind, oder ob die als „Ureier“ oder „Primär-
follikel“ in den Geschwülsten gedeuteten Gebilde mit den Eizellen
gar nichts zu tun haben. Die entscheidende Frage, ob eine nach-
embryonale Neubildung von Ureiern und Primärfollikeln wirklich
vorkomme, glaubt Ingier verneinen zu müssen. Er hält die
Oozytenbildung mit der Embryonalperiode für abgeschlossen. So
wenig das normale Ovarium also imstande ist, neue Primärfollikel
zu bilden, ebenso wenig ist das für pathologische Fälle anzunehmen.
Er hält die in den Follikulomen als neugebildete „Ureier“ und
„Primärfollikel* beschriebenen Gebilde für degenerierte oder sich
teilende Karzinomzellen, denn sie kommen auch in den soliden
Karzinomen anderer Organe vor, und sie sind der Ausdruck des
Wachstums des Karzinoms. Der Name Folliculoma ovarii ist
daher fallen zu lassen.
Schenk und Sitzenfrey besprechen das gleichzeitige Vor-
kommen von Karzinom des Magens, der Ovarien und des Uterus.
Magen und Darmkarzinome kommen sehr häufig kombiniert mit
Ovarialkarzinomen vor, wobei gewöhnlich das Karzinom des
Magens das Primäre, das Karzinom der Ovarien beziehungsweise
des Uterus das Sekundäre ist. Die Metastasierung erfolgt ent-
weder durch retrograde Verschleppung auf dem Lymphwege oder
durch direkte Implantation, wobei der Magenkrebs in seinen klini-
schen Symptomen gegenüber dem Ovarialkarzinom verschwindet.
In geeigneten Fällen solle man Ovarialkarzinome und Uterus ent-
fernen, dabei aber auch das Magenkarzinom zu operieren ver-
suchen. Bei Karzinomoperationen am Magen oder Darm sollten
die Chirurgen auch die makroskopisch nicht veränderten Ovarien
der Frau entfernen, um die Dauerresultate ihrer Operationen zu
verbessern. Brunner teilt einen ähnlichen Fall mit, wobei das
primäre Karzinom an der Flexura sigmoidea saß und beide Ovarien
metastatisch erkrankt waren. Er glaubt die Metastasierung durch
Implantation zustande gekommen. Die krebsige Infiltration war
bis zur Serosa vorgedrungen und damit eine Weiterverbreitung
ermöglicht. Derselben Ansicht ist auch Wiener bei von ihm be-
obachteten doppelseitigen Ovarialkarzinomen, auch er hält die se-
kundäre Natur der Ovarialkarzinome für erwiesen und die Meta-
stasierung in sie erfolgend durch Implantation.
a Chauvel hat einen sehr interessanten Fall eines zystischen
15 1 alsarkomes beobachtet bei einem Hermaphroditen. Das
Jährige Kind machte den Eindruck eines Hypospaden mit
m ptorchismus. ‚Im Adomen wuchs innerhalb von 4 Wochen ein
h do r Abdominalhöhle ausfüllender Tumor, der als vom Netz
bei A An ausgehend angesprochen wurde. Er entpuppte sich
pe te T aparotomie als von einem rechten Eierstock herrührend, die
Ay 0 EA ebenso linker Eierstock und linke Tube waren ebenfalls
3y M, en, es fehlte der Uterus. Der Tod erfolgte innerhalb von
2 Monaten nach der Herausnahme dieses Tumors an Metastasen.

So bösartig verlaufen die Ovarialsarkome nicht immer,
hauptsächlich nicht die einseitigen Fibrosarkome, wie auch ein
neuer Fall von Bircher zeigt, wo ein rechtsseitiges Fibrosarkom
des Ovariums während einer Gravidität von 4 Monaten entfernt
wurde. Die Gravidität blieb bestehen, die Frau ist nach 3 Jahren
rezidivfrei. |

Literatur: Leopold und Ravano, Neuer Beitrag zur Lehre von der
Menstruation und Ovulation. (A. f. Gyn. Bd. 83, H. 3.) — 2. Ravano, Ueber
die Frage nach der Tätigkeit des Eierstocks in der Schwangerschaft. (A, f.
Gyn. Bd. 83, H. 3) — 3. Gellhorn, Menstruation ohne Ovarien. (Zbl. f.
Gymäk. 1907, Nr. 40.) -— 4. Pankow, Ueber Reimplantation der Ovarien beim
Menschen. (Beitr. z. Gebnrtsh. u. Gynäk. Bd. 12, H. 2.) — 5. Forßner, Zur
Behandlung der entzündlichen Adnexerkrankungen. (A. f. Gyn. Bd. 83, H. 2.)
— 6. Hörmann, Was leistet die konservative Behandlung bei entzündlichen
Erkrankungen der Adnexe und des Beckenbindegewebes? (Ztschr. 1. Geburtsh.
und Gynäk. Bd. 61, H. 1.) — 7. Nebesky, Beitrag zur konservativen Behand-
lung der entzündlichen Adnexerkrankungen. (Gynäk. Rundsch. 1907, H. 13.) —
8. Chalier, Allgemeine Peritonitis nach Perforation eines Ovarialabszesses.
(Lyon med., 3. März 1907.) — 9. Hahn, Schwangerschaft und Geburt nach
früherer eitriger Adnexerkrankung. (Mon. f. Geb. u. Gymäk. Bd. 26, H. 2,
S. 269.) — 10. Wolf, Ueber Haematoma ovarii. (A. f. Gyn. Bd. 84, H. 1.) —
11. Ingier, Kasuistische und kritische Beitráge zum sogenannten Polliculoma
ovarii. (A.f. Gyn. Bd. 83, H. 3.) — 12 Schenck und Sitzenfrey, Gleich-
zeitiges Karzinom des Magens, der Ovarien und des Uterus, mit besonderer
Berücksichtigung ihrer operativen Behandlung und der histologischen Befunde.
(Ztschr. f. Geburth. und Gynäk. Bd. 60, H. 3.) — 13. Brunner, Doppelseitiges
metastatisches Ovarialkarzinom bei primärem Karzinom der Flexura sigmoidea.
(Ztschr. ?. Geburtsh. und Gynäk. Bd. 61, H. 1) — 14. Wiener, Doppelseitige
Ovarialkarzinome. (Mon. f. Geb. u. Gynäk. Bd. 26, H. 3, S. 485.) — 15. Ohauvel,
Sarcome kystique de l’ovaire chez un Hermaphrodite d’aspect masculin. (Ann.
de gyn., Oktober 1907, S, 605.) — 16. Bircher, Ovarialsarkom während der
Gravidität. (Zbl. £. Gynák, 1907, Nr. 44.)

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Weißbart empfiehlt das in Wien (Apotheke zur Austria) her-
gestellte Medikament „Dyspnon* bei Angina pectoris. Es enthält
Theobrominum natr.-salicyl. 0,25, Theobromin. natr.-acet. 0,1 und Extrac-
tum Quebracho 0,1 pro Tablette. Weißbart sah gute Erfolge bei Herz-
fehlern mit stenokardischen Anfällen sowie bei Arteriosklerose. Die
Dosis beträgt im Durchschnitt 3mal täglich 2 Tabletten. (ZbL f. ges.
Therapie, April 1907.) ] Max Reber.

| Zur Beseitigung der durch Radiumstrahlen bewirkten Teleangi-

ektasien in der Umgebung der äußeren und glatten Radiumnarbe emp-
fiehlt Hans Axmann die Uviolstrahlen. Diese kurzwelligen ultra-
violetten Strahlen stehen in einem gewissen Antagonismus zu den
korpuskulären Strahlungen des Radiums. Einige kräftige Bestrahlungen
mittels der Uviol- oder auch Quarzlampe sollen gentigen, die oben
erwähnten Gefäßerweiterungen dauernd zum Schwinden zu bringen.
(Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 38, S. 1877.) F. Bruck.

Karl Neuwirth berichtet über die Wirkung und Anwendungs-
weise des Jothion in der Gynäkologie aus dem Maria Theresia-Frauen-
hospital in Wien. Er behandelte mit Jothiontampons die Hauptform der
chronischen Entzündungen wie die Para- und Perimetriden, das Infiltrat
und Exsudat nach vaginalen und abdominalen Operationen. Er benutzte
25°/oige Jotbionemulsionen bei perkutaner und vaginaler Applikation und
auch in 5—10°/iger Glyzerinemulsion in intrauteriner Applikation, Die
10%Voigen Lösungen riefen leichtes Brennen hervor, während die 5°/oigen
schmerzlos vertragen wurden. Die Resultate sind nach Neuwirth vor-
zügliche, sodaß er das Mittel als Resorbens glaubt empfehlen zu können.
(Wien. med. Wochschr. 1907, Nr. 17.) Zuelzer.

Bei Acne vulgaris empfiehlt Karl Herxheimer ein Schwefel-
liniment, das sich ohne Verband anwenden läßt. Es besteht aus
13 Teilen präzipitiertem Schwefel, 45 Teilen Aqua calcis und
10 Teilen Aqua amygdalarum amararum. Hier ist der Schwefel,
gebunden an Kalzium in Form von Sulfiden und Polysulfiden, gelöst:
durch Verdunsten dieser Vorbindyngen wird eine reine Schwefel-
ausscheidung auf der Haut hervorgerufen. Der Vorgang ist analog
der konzentrierten Schwefelkalziumlösung, der sogenannten Solutio Vle-
mingki, nur fällt wegen der geringeren Konzentration die Aetz-
wirkung weg. Das Präparat hat auch, abgesehen von der relativen
Farblosigkeit, vor der Solutio Vlemingki die Geruchlosigkeit voraus.
Freilich darf man meist das Liniment nicht jeden Abend aufpinseln
lassen, sondern zweckmäßigerweise abwechselnd mit einer milden Salbe.
(Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 37, S. 1481.) F. Bruck.

| Kottmann (Medizinische Klinik, Bern) hat einige Bemerkungen
zur Dosierung des Digalens bei intravenöser Anwendung mitgeteilt.
Er hatte seinerzeit die großen Dosen 3—4 ccm befürwortet, ist aber
auf Grund einer großen Erfahrung zu dem Resultat gekommen, daß man

— mn ar mn M BEER, .

104 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3. 19. Januar,

im allgemeinen mit 1 ccm Digalen auch bei der intravenösen Verabrei-
chung den erwünschten therapeutischen Effekt erzielen kann. Er belegt
dies mit mehreren Krankengeschichten, aus denen hervorgeht, daß. selbst
in Fällen schwerster Herzinsuffienz (Kompensationsstörungen. Herzkollapse
bei Pneumonie und anderen Infektionskrankheiten, bei Lungenödemen)
mit der genannten Dosis von 1 cem, die manchmal zwei- bis dreimal am
Tage wiederholt wird, stets unmittelbar: ein deutlicher Effekt (Langsamer-
und Besserwerden des Pulses) zu beobachten war. Kottmann hat zwar,
auch wie die anderen Autoren selbst bei 5 com niemals einen bedenk-
lichen Zwischenfall gesehen, möchte aber diese Dosis doch als äußerste
Maximaldosis aufgefaßt wissen, als er einmal bei intravenöser Injektion
von 0,6 mg Strophantin (Boehringer) einen fudroyanten Herztod erfolgen
sah. Die Sektion ergab hier unter anderem, daß der linke Ventrikel
maximal in Systolestellung kontrahiert war. (Korrespondenzbl. f. Schweizer
Aerzte 1907, Nr. 10.) Zuelzer.

Bei der Rhinitis vasomotoria, beim Heuschnupfen und
beim Asthma bronchiale nasalen Ursprungs läßt sich nach Killian
eine Hyperiisthesio der vorderen Abschnitte der Nasenschleimhaut
(insoweit diese vom Nervus ethmoidalis versorgt sind) nachweisen,
und zwar jederseits im Bereiche des vorderen Endes der mittleren
Muschel und am Tuberculum septi. Von diesen 4 Punkten aus
scheinen die Reflexe hauptsächlich ausgelöst zu werden. Aetzt man in
einer Sitzung alle 4 Punkte auf einmal mit Trichloressigsäure, so
erhält man in vielen Fällen wesentliche Besserungen und selbst Heilungen.
(Sitzungsbericht des Vereins Freiburger Aerzte; Münch. med Wochschr.
1907, N. 34, S. 1702.) F. Bruck.

von Aldor, Karlsbad, berichtet über die Frühdiagnose des
Magenkarzinoms. Von neueren Methoden stehen drei zur Verfügung.
Erstens der von ihm angegebene Nachweis der Albumosen im Harn, der
nach dem Salkowskischen Verfahren sich als einfach auszuführende
Methode bewährt hat. Die Ausführung ist folgende:

„Einige Kubikzentimeter Harn säuern wir mit ein bis zwei Tropfen
Salzsäure an und fügen insolange 50/vige Phosphorwolframsäurelösung
hinzu, als noch Niederschlag entsteht. Nach einer kurzen Zentrifugierung
erhalten wir auf dem Grunde des Reagenzröhrchens ein kompaktes Sedi-

ment, gießen die darüber stehende Flüssigkeitssäule ab und schütteln. |

den Niederschlag mit 4—5 ccm absoluten Alkohols energisch durch. Nach

wiederholter, stets nur einige Stunden in Anspruch nehmender Zentri- f

fugierung erhalten wir wieder einen Niederschlag auf dem Grunde der
Reagenzröhre, und der darüber stehende Alkohol zeigt je nach dem Uro-
bilingehalte des Harnes eine gelbliche Färbung verschiedener Intensität.
Das Durchschütteln mittels Alkohol und das unmittelbar darauf folgende
Zentrifugieren setzen wir insolange fort, bis Alkohol und Niederschlag
vollständig farblos erscheinen. Selbst bei stark gefärbten Harnen genügt
schon eine zwei- bis dreimalige Wiederholung dieses Vorgehens. Schließ-
lich gießen wir den Alkohol ab, suspendieren den Niederschlag in einer
geringen Menge Wasser, worauf eine mehr oder weniger intensive bläu-
liche Färbung auftritt, welche jedoch nach energischem Durchschütteln
mit Luft vollkommen verschwindet, sodaß wir das schwefelsaure Kupfer
zur Hervorrufung der Endreaktion (Biuretreaktion) einer vollkommen farb-
losen Lösung hinzufügen.“

Die Bedeutung der Methode wird dadurch illustriert, daß auf diese
Weise Albumosennachweis unter 56 Fällen nur einmal bei allen Fieber-
kranken positiv war, während in den 5 anderen Fällen viermal Magen-
krebs und einmal Bauchfellkrebs vorhanden war. Wenn also kein Fieber
vorliegt, sei die Probe auf Albumosurie ein wertvolles differential-dia-

gnostisches Hilfsmittel, das im positiven Falle zu Gunsten des Krebses

spreche. Die zweite Probe ist von Salomon. Sie beruht auf dem Ei-
weißnachweis im Spülwasser des geeignet vorbereiteten leeren Magens
und dem Nachweis vermehrten Stickstoffes durch die Kjeldahlsche Me-
thode. Die dritte Methode beruht auf dem Nachweis okulter Blutungen.
Sie alle drei zusammen seien geeignet, ein wichtiges diagnostisches Hilfs-
mittel abzugegen. (Wien. klin. Wochschr. 1907, Nr. 20.) Zuelzer.

Eine Vergiftung nach Formaminttabletten (der Firma Bauer &
Co., Berlin) hat Roters an sich selbst beobachtet. Er nahm inner-
halb zweier Stunden etwa 6—8 Stück, also fast das Doppelte der
vorgeschriebenen Menge (die Vorschrift lautet: „i—!/s stündlich 1 Ta-
blette“). Nach 2 Stunden (Mittags) bemerkte er auf dem linken Hand-
rücken eine juckende Quaddel, nachmittags verspürte er ein Jucken
am linken Arm sowie auf der Brust. Es entwickelte sich dann in
der Nacht und am folgenden Tage eine sehr schwere Urtikaria über
dem ganzen Körper. Beide Hände. sowie Vorderarme schwollen
stark ödematös an, ebenso am dritten Tage die beiden oberen
Augenlider, Die Urtikaria, die mit Kopfschmerzen, Fieber, Schlaf-
losigkeit und Schwindelanfällen einherging, begann erst am fünften
Tage nachzulassen; die eigentümlichen Schwindelanfälle wichen dagegen
‚erst zehnten Tage, |

Wenn auch Roters innerhalb zweier Stunden entgegen der Vor-
schrift 6—8 Stück Tabletten genommen hatte, so hält er doch mit Recht
eine Mahnung zur Vorsicht für dringend erforderlich, und dies noch
ganz besonders deshalb, weil die Formaminttabletten beim Apotheker im
Handverkauf zu haben sein sollen. (Aerztlich. Zentral-Anzeiger 1907,
Nr. 47, S. 809.) F. Bruck.

Unter Grenzzustiinden versteht man diejenigen Zustände psychi-
scher Anomalie, welche weder als geistige Gesundheit noch als Geistes-
krankheit bezeichnet werden können. Die Krankheitsgruppen, welche
hierher gehören, sind die verschiedensten Neurosen, die Hysterie, die Epi-
lepsie, unter Umständen auch die Neurasthenie, häufig die endogene
Nervosität oder die angeborene psychopathische Konstitution, ferner die
beginnenden organischen Gehirnerkrankungen (progressive Paralyse, arterio-
sklerotische Atrophie, Hirnsyphilis, senile Seelenstörung) und der Schwach-
sinn leichteren Grades. Cramer kommt zu folgenden Schlußsätzen: 1. Die
Grenzzustände werden in der Lex lata zu wenig berücksichtigt. 2. Trotz-
dem kann man der forensischen Beurteilung einzelner Grenzzustände auch
heute einigermaßen gerecht werden, wenn komplizierende Verhältnisse
einwirken. 8. Zur forensischen Beurteilung der Grenzzustände ist es be-
sonders wichtig, eine sehr genaue Anamnese zu erheben, den Fall länger
auf einer nur gut eingerichteten Wachabteilung zu beobachten und das
Urteil nur unter Berücksichtigung sämtlicher begleitender Umstände ab-
zugeben. 4. Grenzzustände, welche in ihrem gewöhnlichen Zustande nicht
als krank im Sinne des Gesetzes angesehen werden dürfen, können unter
dem Einfluß komplizierender Verhältnisse und auch ohne solche transi-

-torisch in einen Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit ge-

raten. 5. Grenzzustände sind in der Regel bei Affektverbrechen ganz
anders zu bewerten, als bei mit ruhiger Ueberlegung ausgeführten straf-
baren Handlungen. 6. Dementsprechend ist auch die zivilrechtliche Be-

_ wertung dieser Fälle eine ganz andere als die strafrechtliche. (Ztschr.

f. ärztl. Fortbild. 1907, Nr. 6, S. 166—174.) Schittenhelm.

Nach C. Thien ist es falsch, einen scharfen Rand der Bruch-
pforte für das Zeichen einer frisch entstandenen Hernie anzusehen.
Ein glatter, zugeschärfter Rand ist vielmehr stets das Zeichen eines

alten Bruches. Bei einer frisch und gewaltsam entstandenen Hernie

sind die Ränder der Buchpforte niemals zugeschärft und glatt,

` sondern infolge der Ueberdehnung und möglicherweise vorhandener Ein-
risse gerade schlaff, stumpf und breit, was man dann natürlich erst
‚ genau prüfen kann, wenn die Einklemmung beseitigt ist.

Nach demselben Autor findet man bei Rumpfquetschungen
häufig auch Gefühlsherabsetzungen der Haut, die wohl einfach dadurch

zu erklären sind, daß die Hautnerven in ihrem feineren Bau geschädigt

oder vernichtet sind. Oft sind diese oberflächlichen Gefühlsherab-

' setzungen verbunden mit Schmerzen bei Druck in die Tiefe, was

nur ein in Nervenuntersuchungen wenig erfahrener Arzt als
Widerspruch und Zeichen von Betrug auffassen könnte.
Beim Rombergschen Symptom hüte man sich nach Thiem die
Hände oder einen Gegenstand zum Verdunkeln des Auges unmittel-
bar der Augenumrandung oder dem Gesicht anzulegen. Schon
diese geringe Anlehnung gibt dem Kranken ein Gefühl der Stütze,
das das Schwanken verhindert. Auch darf man die Prüfung nicht
vor einem ganz hellen Fenster machen, da man dabei auch durch
Vorhalten der Hände die Augen niemals ganz verdunkeln kann. (Deutsche
med. Wschr. 1907, Nr. 41, S. 1689.) F. Bruck.

Janowski hat die von Katzenstein angegebene Funktions-
prüfung des Herzens und zugleich die bei Anwendung der Methode zu
beobachtenden Veränderungen der Pulskurve einer eingehenden Nachprüfung
unterzogen. Er kommt zu dem Resultat, daß die Katzensteinsche
Methode, deren Wert geradezu unabschätzbar wäre, wenn man der Prü-
fungsergebnisse sicher sein könnte, nicht zur klinischen Anwendung als
immer sicherer Methode der Funktionsprüfung des Herzens empfohlen
werden kann. Durch die Kompressionen nämlich werden nach ihm die
vasomotorischen Erregungen ausgelöst, welche auf die Pulsspannung, den
Pulsrhythmus und den Blutdruck unter Umständen in unberechenbarer
Weise einwirken können. (Wien. klin. Wochschr. 1907, Nr. 16.) Zuelzer.

Ebenso wie die Stechmücke der direkte Vermittler der Malaria
ist, und ebenso wie Fliegen die pathogenen Keime aus dem Unrat der
Cholera- und Dysenteriekranken auf Nahrungsmittel übertragen und
dadurch die Krankheit weiter verbreiten. kann auch das Ungeziefer
am ‚menschlichen Körper bei der Verbreitung der kontagiósen In-
fektionskrankheit, insbesondere des Typhus, eine Rolle - spielen, denn
Nakao Abe fand in einigen Fällen, daß Kleider- und Kopfläuse, die
an Typhuskranken schmarotzten. Typhusbazillen enthielten. (Münch.
med. Wochschr. 1907, Nr. 39, S. 1924.) F. Bruck.

__ Bine akute Citrophenvergiftung hat J. Heyde bei einem
22jährigen kräftigen Mann beobachtet, der an einem Tonaillarabszeß 6t-

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19. Januar. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3. 105

krankt war. Der Patient nahm 1 g Citrophen abends und dieselbe Menge Die hohe Bedeutung der funktionellen Nierendiagnostik, die Früh-
am Morgen nach dem Frühstück. Ungefähr 1 Stunde nach der zweiten | diagnose, Frühoperation und damit Heilungsmöglichkeit erlaubt, recht-
Dosis, 11 Stunden nach der ersten, traten folgende Symptome auf: Herz- | fertigt eine ausführliche Besprechung des Inhalts.

schwäche, Arrhythmie, hochgradige Zyanose (Lippen blauschwarz, Der erste Teil des Werkes beschäftigt sich lediglich mit der
Fingerspitzen und -nägel; Zehenspitzen und -nägel blau), kalte Extremi- | Niorendiagnostik. Es wird zunächst hervorgehoben, daß die früheren
täten, Schweiß, Hinfälligkeitsgefühl, nicht wesentlich herabgesetzte Tem- | Untersuchungsmethoden, insbesondere auch der probatorische Sektions-
peratur. Durch Analeptiks (Kampfer, Kaffee) gelang es, die Gefahr zu | schnitt zur exakten Diagnosenstellung nicht ausreichen. Ebenso erwies
beseitigen. Aber ungefähr 4 Tage hielt das Schwächegefühl an, und die | sich die Bestimmung des Stickstoff- oder Kochsalz- oder Phosphat-
Zyanose wich erst am 3. Tage. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 33, | gehaltes des Urins als bedeutungslos für die Funktionsprüfung der
S. 1640.) - F. Bruck. Nieren, wie auch der Grad der Albuminurie nicht als Maß der Funktions-
| störung, nicht als Maß der anatomischen Läsion der Nieren betrachtet
werden dart. Die Kryoskopie von Harn und Blut wird in einer ausführ-
lichen, sachlichen Kritik ebenfalls als nicht beweiskräftig betrachtet.
Kapsammer kommt zum Schlusse, daß diese theoretisch so interessanten
Methoden für die Praxis nicht mehr sagen, als das spezifische Gewicht,
dessen Bestimmung viel einfacher ist. Dasselbe gibt von der weniger
bekannten Bestimmung des Brechungsexponenten und der elektrischen
Leitfähigkeit des Urins.

Von den Methoden, die den Urin künstlich beeinflussen (Jod-
Salizyl, Rosanilin, Methylenblau, Indigkarmin, Phloridzin, Verdünnung) will
Kapsammer nur der Indigkarmin- und noch mehr der Phloridzinprobe eine
größere Bedeutung zuerkennen, die für die Herddiagnostik noch viel
größer wäre, wenn es gelänge, den Ort der Phloridzinzuckerbildung exakt
festzustellen.

In einem weiteren Abschnitt bespricht der Verfasser die Methoden
zum getrennten Auffangen des Urins jeder Niere. Die Technik des
Ureterenkatheterismus wird ausführlich beschrieben, und die Einwände,
die man gegen den Ureterenkatheterismus vorbrachte (Schwierigkeit,
Unzulänglichkeit, Gefahren), werden zurückgewiesen. Verfasser steht
nicht an zu schließen, daß der einzeitige, beiderseitige Ureteren-
katheterismus „die einzige unbedingt einwandfreie und ver-
läßliche Methode darstellt, um den Harn jeder Niere ge-
sondert aufzufangen und anatomische wie funktionelle
Störungen frühzeitig zu erkennen.“ Die nun folgenden experi-
mentellen Untersuchungen über das gegenseitige Verhältnis der Sekretion
der beiden Nieren bieten mehr theoretisches Interesse. Das Sekret
beider Nieren ist nur unwesentlich verschieden, regelmäßiges Alternieren
in der Arbeitsleistung kommt nicht vor.

Ein exaktes Literaturverzeichnis (1827 Nummern) schließt den
ersten Teil des Werkes. |

Im zweiten Teil werden einzelne Kapitel der Nierenchirurgie an
der Hand persönlicher Erfahrung ausführlich erörtert und durch ein-
gehende, sehr lesenswerte Krankengeschichten, die reiches kasuistisches
Material bergen, illustriert. Tuberkulose, Geschwülste, Steinbildung der
Nieren werden ebenso wie die Pyonephrosis- klinisch geschildert, wobei
der Wert der funktionellen Diagnostik durch Anführung der einzelnen
Tatsachen besonders hervorgehoben wird.

Urologen und Chirurgen werden das gut ausgestattete Werk nicht
vermissen können, auch der Internist und der praktische Arzt wird es mit
großem Interesse studieren, weil immer und immer auf die Notwendigkeit der
Frühdiagnose und die Unzuverlässigkeit einzelner zufällig gefundener Symp-
tome hingewiesen wird. Von 750 Pyelitiden, die in 10 Jahren vor Einführung
der neuen Untersuchungsmethoden im Wiener allgemeinen Krankenhause
zur Obduktion kommen, waren mehr als ?/s der Fälle nicht diagnostiziert,
von 400 Fällen von Tuberkulose, Neoplasma und Kalkulosis der Nieren
waren weniger als !/4 als solche erkannt worden. Strauß (Nürnberg).

Orlowski, Die Geschlechtsschwäche. Laienverständlich dargestellt
Würzburg 1908. A. Stubers Verlag. 35 Seiten. Preis Mk. —,90.

Kurz und verständlich wird die Geschlechtsschwäche abgehandelt,
namentlich immer vor falscher Furcht und vor pfuscherischer Behandlung
gewarnt. Die Therapie wird in ihren Grundzügen mit klaren Worten dar-
gelegt, sodaß der Zweck, Aufklärung über das Erreichbare in Laien-
kreisen zu schaffen, wohl erreicht wird. Pinkus.
C. Kaufmann, Handbuch der Unfallmedizin. Dritte Auflage.

Erste Hälfte. Stuttgart 1907. Verlag von Ferdinand Enke. 560 S.
M. 14,—.

Von dem früheren Kaufmannschen Handbuch der Unfall-
verletzungen ist in neuer Auflage unter dem Gesamititel „Handbuch der
Unfallmedizin“ die erste Hälfte „Allgemeiner Teil und Unfallver:etzungen“
in wesentlich veränderter und bedeutend erweiterter Form erschienen.
Neu hinzugekommen ist zu der bereits früher berücksichtigten deutschen,
österreichischen und schweizerischen Arbeiterunfallversicherung nun noch
die französische und die private Unfallversicherung. Für den Verwaltungs-
beamten, der die soziale Gesetzgebung, als ein völliges Novum der letzten
Jahrzehnte, in ihrer Wirkung und eventuellen Aenderungsbedürftigkeit
sorgsam beobachtet, wie für den Mediziner, der in der Unfallmedizin und
Heilkunde eine in der Entwicklung begriffene eigene wissenschaftliche

Bücherbesprechungen.

Th. Ziehen, Die Erkennung und Behandlung der Melancholie
in der Praxis. Zweite, durchgesehene und verbesserte Auflage.
Halle a. S. 1907. Carl Marhold. 67 S. Mk. 2,—.

Die Melancholie gehört zu denjenigen Geistesstórungen, deren
rechtzeitige Erkennung und zweckmäßige Behandlung oft schweres Un-
glück verhindern kann.. Dem praktischen Arzt muß daher Ziehens
klare und kurz gefaßte Monographie willkommen sein. Neben einer über-
sichtlichen Darstellung der Aetiologie, Symptomatologie und Therapie
findet sich eine besonders eingehende Besprechung der Diagnose, wo-
bei der Autor eine ausführliche Beschreibung des Erkennungsweges gibt.
Dadurch wird auch dem Nichtpsychiater die Diagnosenstellung ermöglicht.
Durch rechtzeitige Diagnose kann der Selbstmord verhindert werden, der
hinsichtlich der guten Prognose der Krankheit (nach Ziehen 90 %o
Heilung) besonders beklagenswert ist. Jung (Zürich).

Eugen Bircher, Die chronische Bauchfelltuberkulose. Ihre
Behandlung mit Röntgenstrahlen. Aarau 1907. Verlag von
H. R. Sauerländer & Co. 189 Seiten. Mk. 3,60.

Die Schrift ist eine fleißige Monographie, welche die pathologische
Anatomie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie der Bauchfelltuberkulose
an der Hand der Literatur und eigener Beobachtungen ausführlich und
gleichmäßig behandelt.

Die zweite Hälfte des Werkes nimmt die Besprechung der Rönt-
genthorapie der Erkrankung ein. Hierbei stützt sich der Verfasser auf
die reichen Erfahrungen, die in der chirurgischen Abteilung des Kranken-
hauses Aarau seit 1898 mit der Kombination von Röntgenbestrahlung
und Operation gemacht wurden. Die Erfolge sind, dem Berichte nach,
vorzüglich zu nennen, weshalb hier die Indikationen und die Technik des
Verfassers Abdruck finden sollen.

A. Der Röntgentherapie gehören die Fälle, welche

1. an einer adhäsiven oder plastischen Bauchfelltuberkulose leiden,
bei der eine Operation wenig Aussicht auf Erfolg bietet, 2. infolge hoch-
gradiger Kachexie so wie so von einem operativen Eingriff ausgeschlossen
sind, 3. einen operativen Eingriff verweigern, 4. leicht und milde verlaufen.

B. Bei allen übrigen Fällen, insbesondere bei den exsudativen
Formen, ist die operative Therapie am Platze. Ist ein bald nach der
Operation auftretendes Exsudat in den ersten 14 Tagen nicht geschwunden,
oder treten Rezidive ein, so soll die Röntgentherapie ebenfalls Anwen-
dung finden.

Die Bestrahlung wurde mit harten oder mittelharten Röhren in
25—30 cm Abstand täglich 3—4 Wochen lang vorgenommen. Gerhartz,

G. Kapsammer, Nierendiagnostik und Nierenchirurgie. 2 Teile
in 2 Bänden. Mit 55 Abbildungen im Text. Wien und Leipzig 1907.
Wilhelm Braumüller. 1000 Seiten. Mk. 20,—.

Es sind noch nicht 40 Jahre vergangen, seitdem ein Chirurg die
Nierenextirpation wagte und so den Grundstein zur Nierenchirurgie
legte. Die junge Spezialdisziplin hat in den letzten Jahren des ver-
gangenen Jahrhunderts rasche Fortschritte gemacht und mit Erfolg neue
diagnostische und therapeutische Wege betreten, sodaß am Anfange
des letzten Dezenniums in einer Reihe von umfangreichen, erschöpfenden
Werken (ich nenne von deutschen Autoren nur Küster: Die Chirurgie
der Nieren, Deutsche Chirurgie 1902 und Israel: Die chirurgische
Klinik der Nierenkrankheiten 1901) der Stand der jungen Wissenschaft
dargelegt werden konnte. Wenn heute bereits wieder ein breit ange-
legtes Werk über Nierendiagnostik und Nierenchirurgie vorliegt, so
möchte man zunächst meinen, der Verfasser könne nichts wesentlich
Neues bringen. Doch sind die Fortschritte der letzten Jahre auf dem
Gebiete der funktionellen Nierendiagnostik so wesentliche und so mannig-
faltige, daß Forscher und Chirurgen, die sich nicht ausschließlich mit der
Nierendiagnostik beschäftigen, dem Autor für die Zusammenstellung
und kritische Sichtung der bis jetzt gefundenen Tatsachen dankbar sein
müssen. Es kommt hinzu, daß Kapsammer eine Reihe neuer, bisher un-
bekannter experimenteller und klinischer Befunde ausführlich anfügen
konnte, sodaß auch der in der Spezialdisziplin bewanderte Arzt manches

Neue finden wird

-- = — no

—— mann ar u. a ak

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106 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 3.

Disziplin sieht, ist jede Erweiterung im Sinne der vergleichenden Be-
obachtung ein schätzenswerter Gewinn. — Der sich gestellten Aufgabe,
in der Neubearbeitung seines Buches ein systematisches Lehrbuch für
den akademischen Unterricht zu schäffen, wird Kaufmann sowohl in
_ dem allgemeinen Teil wie in der Besprechung «der Unfällverletzungen,
die, nebenbei bemerkt, etwa 380 Seiten umfaßt, völlig gerecht. Das ein-
gehendste Studium namentlich des allgemeinen Teiles sei den Kreisen
und Klirikern empfohlen, die einen besonderen Lehrstuhl für soziale Medizin.
für überflüssig halten. Kaufmanns Ansicht: Gegenwärtig erkennen
alle maßgebenden Kreise die besondere Bedeutung der Unfallmedizin
an“, kann wohl doch leider bei uns noch nicht so ganz gelten gelassen

. werden. „Die Bedeutung der Unfallmedizin für die Gesamtmedizin ist

nicht zu unterschätzen, es gibt kaum ein Fach der letzteren, das durch
die erstere nicht Anregung erhielte“, fährt er mit Recht fort; aber
ebenso wahr sind leider seine folgenden Worte: „Die sozialpolitische
Gesetzgebung findet überall ihre erbitterten Gegner, kein Wunder, dab
auch die Unfallmedizin solcher genug hat.“ Dem Vorwurf, daß sie der
Wissenschaftlichkeit entbehre, entgegnet er mit vollem Recht, sie müsse
wie jedes andere medizinische Spezialfach mit der Verarbeitung der Er-
fahrung beginnen, indem sie deren Ergebnisse genau feststellt, wissen-
schaftlich aufklärt und weiter ausbildet. Der Vorwurf: „Leider wird das

Bedürfnis nach wissenschaftlicher Vertiefung in unserem Gebiete noch `

viel zu wenig empfunden, das gewöhnliche Studium beschränkt sich aut
die gebräuchlichsten Schätzungen des erwerblichen Schadens“ kann nicht
allein die Aerzte treffen, sondern ist in dem Fehlen des systematischen
Unterrichts begründet. E | |
Aus der Fülle des im ersten Teil Gebotenen kann hier nur weniges
noch erwähnt werden: Der Entwicklung und Bedeutung der Unfallmedizin
und Versicherung. folgt die Begriffsbestimmung des Unfalles und Ab-
grenzung von Unfall und Krankheit. Seine Ansicht, daß die Begrenzung

von Unfall und Gewerbekrankheit durch Gerichtsentscheidungen usw.

nun völlig festgestellt sei, kann ich nicht beistimmen. Die chronischen
Vergiftungen zum Beispiel werden von mancher Seite nicht ohne inneren
Grund mehr dem Gebiete des Unfalles als dem der Gewerbekrankheiten
zugewiesen; daß die Schweiz die Gewerbekrankheiten hinsichtlich der

Versicherung den Unfällen gleichstellt, ist auch aus diesem Grunde. be-.

merkenswert. p |
| Auch seine Ansicht von dem Nutzen der 13 wöchigen Karenz-
zeit wird wohl: von der Mehrzahl der deutschen Aerzte nicht geteilt
werden. Sehr interessant ist das Kapitel über das betrügerische Ver-
halten der Versicherten. Neben der Simulation und Dissimulation wird
über Erfindung in Betriebsunfällen, Selbstverletzung, Uebertreibung,
‘Aggravation und schließlich über die Bekämpfung des betrügerischen
Vorhabens gesprochen. | |

-` Der zweite Abschnitt des ersten Teiles: „Die Unfallverletzungen“
wird nicht nur jedem Arzt bei der Behandlung und Begutachtung von
Unfällen von großem Nutzen sein, auch dem praktischen Arzt ist es
namentlich zur Beurteiling der Prognose in vielen Fällen von großem
Interesse, z. B. auch zum Vergleich bei den Erfolgen seiner Privatpraxis.
Welche Bedeutung das Buch z. B. bei der Beurteilung ärztlicher Kunst-
fehler hat, habe ich an anderer Stelle gezeigt.

Alles in allem ist das Kaufmannsche Handbuch, das, sowohl
was die Fülle des zugrunde gelegten Materials anbetrifft wie die Art
der Darstellung, wohl einzig dasteht, für den wissenschaftlich wie sozial
arbeitenden Arzt unentbehrlich. |

Esau g Dr. med. et iur. Franz Kirchberg, Arzt (Berlin).

Hippokratische Erkenntnisse, im griechischen Text ausgewählt, über-
setzt und auf die moderne Heilkunde vielfach bezogen von Theodor

- Beck. Jena 1907. Eugen Diederichs. 3788. Br. Mk.7,50, geb.

Mk. 9,—. Pe |
l Es macht sich seit einigen Jahren vielerorts und ohne Zweifel mit

` Recht das Bestreben geltend, das Interesse der Medizinstudierenden und

Aerzte für die geschichtliche Entwicklung ihrer Wissenschaft wieder-
zugewinnen. Und dies mit Recht! Die Vertiefung in die Erkenntnis
und die Schärfung des kritischen Urteils gegenüber allen Entdeckungen

und Neuerungen, mit denen wir auf unserem Gebiete tagtäglich über- :

schüttet werden, wären die sichere und hochwillkommene Frucht einer
solchen Saat. Theodor Becks Buch, das nur durch jahrelange heiße
Arbeit und durch die ganz seltenen speziellen Fähigkeiten seines Ur-
hebers das Gepräge erlangen konnte, das wir an ihm bewundern, muß
mit in erster Linie genannt werden, wenn von dieser Wiedererweckung

historischen Fühlens in der Medizin die Rede ist. Es ist eine Antho-
logie aus den sogenannten hippokratischen Schriften, der Urtext und die

deutsche Uebersetzung immer nebeneinander gesetzt. Da ziehen sie alle

' an uns vorüber die goldenen Worte des großen griechischen Arztes:

naive, kindliche, manchmal ganz grotesk anmuntende Sentenzen und Vor-
schriften aus der rohen, unentwickelten Frübzeit des Volkes und der

19. Januar,

m

ärztlichen Kunst, tiefernste und markige Sinnsprüche und Lehren, voll

getränkt mit philosophischer Weisheit und ethischem Gehalt, feinste
Beobachtungen und Erfahrungen, die schäristen Blick und großartige
Natur- und Menschenkenntnis verraten, sodann wieder Sätze und Lehr-

meinungen, in denen die falsche, voreingenömmene Spekulation über das
nüchterne Leben triumphiert — alles aber interessant, zum Nachdenken
anregend, für jeden, der mit etwas historischem Sinn begabt ist, voll Ueber-
raschung und Belehrung. DaB dem so ist, verdanken wir vor allem der
ausgezeichnet flüssigen und kritisch bedeutsamen Uebersetzung Bocks
und’ seiner glücklichen Auswahl. Wie vieles, was für uns bislang voll-
ständig verloren und vergraben war, beleuchtet sie mit einem ganz neuen,
unwiderstehlich anziehenden Licht! Mag auch hier und da etwas nicht
ganz zu Recht mit unsern modernen Ideen und Erfahrungen in direkte
Parallele gesetzt sein, keiner wird doch das Buch aus der Hand legen,
der nicht über die Fülle von Gedanken und richtigen Beobachtungen er-
staunt wäre, deren Erringung wir sonst gewohnt sind für ganz neu zu
halten. Proben hiervon zu geben, hieße das Buch ausschreiben. Seinem
Inhalte entspricht die ihm von Diederichs gegebene Ausstattung.
Bruno Bloch (Basel).

Soziale Hygiene.

Auch ein Beitrag zur Prophylaxe übertragbarer
Krankheiten
von '
Dr. Anton Palla, k. k. Sanitätsassistent, Prag.

In Nr. 50 (1907) der „Medizinischen Klinik“ weist Saalfeld
auf eine Unmanier vieler Raucher hin, nämlich das Abschneiden
bespeichelter Zigarrenenden mittels der in den Zigarrenläden zu
allgemeinem Gebrauch aufgestellten guillotineartigen Apparate, die
wohl niemals einer Desinfektion unterzogen werden.

Die Möglichkeit einer Uebertragung der verschiedensten an-
steckenden Krankheiten erscheint um so plausibler, als ein in
Millionen und Milliarden umgesetzter Massenartikel oft dieser un-
sauberen Prozedur unterzogen und ohne weiteres in den Mund
des Rauchers gesteckt wird. Hierzu kommt noch der Umstand,
daß kaum ein zweites Genußmittel durch so zahlreiche und
schmutzige Hände wandert wie die Zigarre. Bevor sie aus den

Händen ihres so häufig lungenkranken Erzeugers in den Mund ihres

Konsumenten gelangt, passiert sie bei der Auswahl buchstäblich
eine Reihe von Händen aus allen Berufs- und Gesellschaftsklassen.
| Dieser gewöhnliche Vorgang läßt sich auch durch amtliche
Warnungstafeln nicht beseitigen und selbst der Verkauf in Papier-
säckchen ist nicht einwandfrei.

Auch der wiederholte Vorschlag, das manuelle Aussuchen
nur dem Verkäufer und diesem wohlbekannten Kunden vor-
zubehalten, fand erfahrungsgemäß weder Beachtung noch, wie alle
Halbheiten, den erwünschten Erfolg. Selbst die Presse, welche
in anerkennenswerter Weise diesen Unfug rügte, kämpft bisher
vergebens gegen Indolenz.

Darum ist es vielleicht nicht ganz überflüssig, den Laien
auf eine einfache und allen billigen, hygienischen Anforderungen
entsprechende Prozedur zu verweisen, die wahrscheinlich seitens
der so häufig mit infektiósem Materiale in Berührung kommenden
Kollegen bereits geübt wird. Diese besteht in dem unter Drehen
der Zigarre vorgenommenen Absengen des zur Aufnahme in den
Mund bestimmten Zigarrenendes unmittelbar vor dem Anzünden.
Auch der Laie, welcher den Vorgang mit Neugier zu beobachten
pflegt, begreift sofort die Zweckmäßigkeit dieses einfachen Hand-
griffes und besorgt dessen Verbreitung schon durch sein Beispiel.

Die Hygiene lehrte uns durch des Feuers wohltätige Macht
die Gefahren paralysieren, welche uns seitens der Lebens- UN
Genußmittel als Träger und Ueberträger pathogener Mikro
organismen bedrohen. Naturgemäß wird eine weniger bekannte
oder geläufige Uebertragungsmöglichkeit unterschätzt, womit sich
aber ihre Gefährlichkeit nur steigert. es

Hierher gehört nicht in letzter Reihe der unheimliche
Bazillenträger, der durch selbst jahrelange Ausscheidung virulenter
ee seine ahnungslose Umgebung mit Krankheit und 10

edroht. |

Besonders an Orten, wo Infektionskrankheiten endemisch
herrschen oder nur sporadisch auftreten, dürfte eine verschärfte
persönliche Prophylaxe nicht überflüssig sein.

Sollte diese schlichte Anregung auch nur in einem Falle ihren
Anlass erfüllen, so will ich den Vorwurf der Banalität gem
ragen.

ARA A a En an A Bo ne eu

Berausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

lao

Druck von Gottlieb Gistel & Oie., Wien, III., Münzgasse 6.

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26. Januar 1908. IV. Jahrgang.

F

edizinische

_ Wochenschrift für praktische Ärzten — o

redigiert von Verlag von
Professor Dr. Kurt Brandenbur Urban & Schwarzenberg
Berlin | Wien und Berlin

Inhalt: Originalien: Max Verworn, Bemerkungen zum heutigen Stand der Neuronlehre, P.Krause und E. Hertel, Kritische Bemerkungen und
Erfahrungen über die Bewertung der Ophthalmoreaktion. O. Miller, Die unblutige Blutdruckmessung und ihre Bedeutung für die praktische Medizin
(Schluß). Loewenthal, Über Luftinjektionen. E. Trömner, Indikationen der Hypnotherapie. C.Kraemer, Zur Tuberkulinnachbehandlung der chirurgi-
schen Tuberkulose. K. Gerson, Alkoholseifen. E. Bloch, Das Verhalten der roten Blutzellen bei der Biermerschen progressiven Anämie. Stutzin,
Ausländische Krankenhäuser. — Referate: W. Hoffmann, Über wichtigere Arbeiten auf dem Gebiete der allgemeinen Hygiene. Langstein und
Benfey, Tuberkulose im Kindesalter. P. Rona, Über einige neuere Arbeiten aus der Eiweißchemie und -Physiologie. — Diagnostische und therapeutische
Notizen: Einwirkung des Jods auf die Schleimhäute des Verdauungskanals. Erschütterungsmassage bei Hyperemesis gravidarum. Modifiziertes Neißersches
Suspensorium. Lungensaugmaske. Anämie und Chlorose. Vermeidung ungünstiger Frakturheilungen. Angeborene Dextrokardie mit Aortenstenose. Ver-
hinderung von Fettembolie. Entstehung des Icterus neonatorum. Differentialdiagnose der Krämpfe. Arterienverschluß bei Gangraena pedis. Granulierende

- Winden. — Bticherbespreohungen: Hermann v. Schrötte r, Klinik der Bronchoskopie. Blaschko und Jacobsohn, Therapeutisches Taschenbuch

für Haut- und Geschlechtskrankheiten. Franz Fuhrman n, Vorlesungen über Bakterienenzyme.

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit unverkúrzter Quellenangabe gestattet.

Klinische Vorträge.

E —

linik

Bemerkungen zum heutigen Stand der
Neuronlehre

von
Prof. Dr. Max Verworn, Göttingen.

M.H.! Seitdem ich vor sieben Jahren auf der Versammlung
deutscher Naturforscher und Aerzte zu Aachen vor der
medizinischen Hauptgruppe meinen Bericht über den da-
maligen Stand der Neuronlehre 1) erstattet habe, ist in der
alten Streitfrage über den Zusammenhang und die Be-
ziehungen der beiden allgemeinen Bestandteile des Nerven-
systems, der Ganglienzellen und N ervenfasern, eine gewaltige
Menge von Arbeit geleistet worden. Der Kampf, der damals
wogte, ist inzwischen fortgeführt worden, und noch vor
kurzem konnte es einen Augenblick scheinen, als ob der
Sturm, der von den Gegnern auf die Neuronlehre gelaufen
wurde, endlich zu einem Erfolg führen könnte. Zwar hatten
die Bemühungen Apäthys, Bethes und Nissls nicht ver-
mocht, entscheidendes Material zur Erschütterung des Neuron-
begriffs beizubringen. Dagegen schienen die entwicklungs-
geschichtlichen Untersuchungen von Hensen?) und Oskar
Schultze?) wirklich eine ernstliche Bresche in das Gebäude
der Neuronlehre legen zu wollen, indem sie die Entstehung
98 peripherischen Nerven aus einem Netz oder einer Kette
von Zellen behaupteten. In der Tat konnte die Alternative:
entweder Auswachsen der Nervenfaser aus dem Neuroblasten
(Neurontheorie) oder aber multizellulare Entstehung der
Nervenfaser (Zellkettentheorie), nur auf entwicklungs-
—

y ') Max Verworn, „Das Neuron in Anatomie und Physiologie“.
ortrag, gehalten in der allgemeinen Sitzung der medizinischen Haupt-
stuppe der 72. Vers, deutsch. Naturf. u. Aerzte zu Aachen. In er-
weiterter Form herausgegeben mit 22 Abbildungen im Text. Jena 1900,
Gustay Fischer.
im pr y, Victor Henson, „Die Entwicklungsmechanik der Nervenbahnen
im Embryo der Säugetiere“. Kiel u. Leipzig 1908.
`) Oskar Schultze, „Beiträge zur Histogenese des Nerven-
Systems. I. Ueber die multizelluläre Entstehung der peripheren sensiblen
ervenfaser“, (A, f, mikr, Anat. 1905, Bd. 66.)

geschichtlichem Boden entschieden werden. Daher ver-
langten die Angaben von Hensen und Schultze unbedingt
ernsthafte Beachtung. Ich habe dieser Forderung in einem
Bericht, den ich auf dem internationalen medizinischen
Kongreß zu Lissabon vor zwei Jahren über die Vorgänge
in den Elementen des Nervensystems!) zu erstatten hatte,
Rechnung getragen, in der Ansicht, daß in einem offiziellen
Referat objektiv auch die Arbeiten der Gegner berücksich-
tigt werden müßten. Diese Objektivität ist leider zum Teil
auch in den Reihen der Gegner vielfach mißverstanden und
als eine Abkehr meinerseits von der Neuronlehre hingestellt
worden, trotzdem ich ausdrücklich betont hatte, daß man
erst dann den Begriff des Neurons fallen lassen dürfe, wenn
weitere entwicklungsgeschichtliche Untersuchungen tatsäch-
lich die Entwicklung der Nervenfaser aus einem N etzwerk
von Schwannschen Zellen, wie sie Oskar Schultze be-
schreibt, bestätigt haben würden. Ehe indessen dieser Fall
eintreten würde, habe ich selbst nicht einen Augenblick da-
ran gedacht, die Neuronlehre aufzugeben, aber ich muß
offen gestehen, daß, wenn der obige Nachweis tatsächlich
in einwandfreier Weise erbracht worden wäre, ich der erste
gewesen sein würde, der den Neuronbegriff verlassen hätte,
denn ich suche ja doch in meiner Wissenschaft die Wahr-
heit. Inzwischen hat sich aber die Sachlage plötzlich ganz
wesentlich verändert. Der alte Streit um die N euronlehre
kann heute als endgültig entschieden betrachtet werden,
und zwar im Sinne des N euronbegriffs. Dieses Ergebnis ist
im wesentlichen den Arbeiten von Ramón y Cajal und
von Harrison zu danken.

Für die Beurteilung der in Betracht kommenden Ver-
háltnisse ist es vor allen Dingen nötig, völlige Klarheit zu
haben bezüglich dessen, was man unter „Neuron“ und
„Neuronlehre“ versteht. Der Begriff des Neurons und

) Max Verworn, „Die Vorgänge in den Elementen des Nerven-
systems“. Referat, erstattet auf dem XV. internationalen medizinischen
Kongreß zu Lissabon April 1906, in erweiterter Form erschienen in der
Ztschr. f. allg. Physiol. 1906, Bd. 6.

EN
IR:

119 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

der Inhalt der Neuronlehre ist von Anfang an teils von
Anhängern, teils von Gegnern der Lehre mit einer Reihe
von ganz unwesentlichen und teilweise auch völlig unzu-
treffenden Einzelheiten ausgestattet worden, die den klaren
Kernpunkt der Lehre vielfach unnötig verhüllt haben. Ich
will hier nicht auf die Geschichte der Neuronlehre zurück-
kommen, sondern verweise in dieser Beziehung auf meinen
Aachener Vortrag (1. c.). In diesem Vortrage habe ich mich
bemüht, den wesentlichen Kern der Neuronlehre aus seinem
unwesentlichen Beiwerk' herauszuschálen, und es ist denn
auch in der Folge der dort fixierte Kern des Neuronbegrifts
fast überall angenommen worden. Dieser „Kern der
Neuronlehre liegt in der Auffassung des Ganglien-
zellkörpers mit seinem Nervenfortsatz und seinen
Dendriten als zellularer Einheit“. Der Nervenfortsatz
mit seiner fibrillaren Differenzierung ist ebenso wie die
Dendriten ein Wachstumsprodukt des Ganglienzellkörpers
und bildet in seinem weiteren Verlauf den wesentlichen Teil
der peripherischen Nervenfaser, das heißt den Achsenzylinder
mit seinen Fibrillen. Das ist der klar fixierte Inhalt der
Neuronlehre. Ob die einzelnen Neurone bei ihrem Aufbau
des Nervensystems, wie man gesagt hat, durch „Kontakt“
miteinander zusammenhängen, ob durch Kontinuität des
Protoplasmas und der Fibrillen, ob die Fibrillen sich durch
fremde Ganglienzellkörper oder andere Zellen hindurch er-
strecken und ob eine Fibrille des einen Neurons mit einer
Fibrille des anderen, von ihr durchzogenen Neurons ihren
Weg gemeinschaftlich weiter fortsetzt, das alles sind Fragen,
die den Kern der Neuronlehre gar nicht berühren. Das
Neuron bleibt bei alledem immer der elementare Baustein
des gesamten Nervensystems, sowie die Zelle immer der
elementare Baustein des Organismenkörpers bleiben wird,
trotz aller Zellbrücken und trotz des Vorkommens von
Synzytien und Plasmodien.

In einem diametralen Gegensatz zu dieser Auffassung
steht die ,Zellkettenlehre*. Nach ihr ist die periphe-
rische Nervenfaser, das heißt der Achsenzylinder, nicht ein
von der zentralen Ganglienzelle ausgewachsener Fortsatz,
sondern das Produkt einer langen Kette von besonderen,
peripherisch gelegenen Zellen, und steht erst sekundär mit
der Ganglienzelle in Beziehung.

Der Gegensatz in den beiderseitigen Anschauungen
kann nicht schärfer gedacht werden. Ich möchte das be-
sonders betonen, weil schon jetzt die ersten Anzeichen sich
bemerkbar machen, daß die Gegner der Neuronlehre ver-
suchen, diesen Gegensatz zu verwischen, indem sie für die
Entwicklung der peripherischen Nervenfaser und ihrer phy-
siologischen Funktion beide Faktoren, sowohl die periphe-
rischen Zellen der Achsenzylinderhüllen als auch die zen-
tralen Ganglienzellen heranziehen. Ich werde auf diesen
Punkt weiter unten etwas näher einzugehen haben.

Die Entscheidung zwischen beiden Anschauungen
haben nun in den letzten beiden Jahren Ramón y Cajal
und Harrison auf ganz verschiedenen Wegen gebracht.
Ich zitiere unten nicht alle, sondern nur die für die Orien-
tierung wichtigsten Arbeiten.

Ramón y Cajal!) hat mit vervollkommneter Methodik
die alten Hisschen Angaben über die Entwicklung des
Nervensystems, die immer die wichtigste Stütze der Neuron-
theorie gebildet haben, nachgeprüft und hat die Tatsache,
daß die Nervenfasern aus den ,Neuroblasten* des Medullar-
rohres auswachsen, in vollem Umfange bestätigt gefunden.
Ja, seine Abbildungen, die sehr gewissenhafte Wiedergaben
der Präparatbilder vorstellen, decken sich vollständig mit
den Abbildungen von His. Ramón y Cajal konnte die
Entwicklung des Neuroblasten zum Neuron in allen Stadien

en Ramón y Cajal, „Trabajos de Laboratorio de Investigaciones
biologicas de la Universidad de Madrid“. Tomo IV, Madrid’ 1906. Be-
sonders: „Génesis de las Fibras nerviosas del Embrión*,

26. Januar.

genau verfolgen und darstellen vom ersten Auftreten des
kurzen Nervenfortsatzes bis zum langen Auswachsen des-
selben zur Nervenfaser. Seine Untersuchungen erstreckten
sich auf die verschiedensten motorischen und sensiblen Ge-
biete des zentralen wie des sympathischen Nervensystems.
Es kann nach dieser vollen Bestätigung der Hisschen Be-
obachtungen kein Zweifel mehr an der Tatsache bestehen,
daß die Nervenfaser, das heißt der Achsenzylinder, ebenso
wie die Dendriten während der Entwicklung aus der embryo-
nalen Ganglienzelle, dem Neuroblasten als Zellfortsatz aus-
wächst. |
Dieses Ergebnis der Untersuchungen Ramón y Cajals
hat sehr schnell eine neue Bestätigung und Ergänzung er-
fahren durch die Arbeiten von Held!). Auch Held hat
unzweideutig nachweisen können, daß die Nervenfaser aus
dem Neuroblasten auswächst. Dabei hat er die Entstehung
und weitere Entwicklung der Neurofibrillen selbst genau
verfolgt. Sie legen sich, wie schon früher His, Besta und
Lenhossék beobachtet hatten, im Innern des Neuroblasten-
protoplasmas zuerst in Form eines losen, knäuelartigen Ge-
bildes an und wachsen dann mit dem Nervenfortsatz des
Neuroblasten aus dem Ganglienzellkörper aus. Leider pole-
misiert Held in seinen „Kritischen Bemerkungen“ in etwas
mißmutigem Ton gegen Ramón y Cayal, Retzius,
Lenhossék und Andere, indem er einige für die Neuron-
lehre durchaus gleichgültige Einzelheiten in den Vordergrund
drängt. Er findet nämlich, daß die Nervenfortsätze nicht,
wie vielfach angenommen wird, „frei“, das heißt zwischen
die Bindegewebszellen, auswachsen, sondern in präformierte
Bahnen hineinwachsen, die, wie schon Hensen nachdrücklich
betont hatte, aus Interzellularbrücken bestehen, und er
glaubt sich ferner in einzelnen Fällen überzeugt zu haben,
daß eine Neurofibrille einer Ganglienzelle auch in eine
andere Ganglienzelle hineinwachsen und mit einer Fibrille
der letzteren gemeinsam in deren Nervenfortsatz weiter ver-
laufen kann. Wie gesagt, sind diese sekundären Verhält-
nisse, so interessant sie im übrigen, falls sie sich bestäti-
gen, für das Verständnis der feineren Strukturverhältnisse im
en sein mögen, für die Neuronlehre völlig in-
erent.

Von einer ganz anderen Seite hat Harrison die Frage
nach der Entwicklung des Nervensystems in Angrifi ge-
nommen. Seit einer Reihe von Jahren bereits hat Harrison
in einer größeren Zahl von Arbeiten Mitteilungen gemacht
über Transplantationsexperimente an frühen Entwicklungs-
stadien von Frosch- und Krötenembryonen. Dieser auch
von Braus bereits im Jahre 1903 beschrittene Weg hat
Harrison?) zu vollkommen unzweideutigen Ergebnissen
geführt über die Frage nach der Herkunft der peripherischen
Nervenfasern. Es gelingt, Amphibienlarven ohne Nerven-
system zu gewinnen, indem man auf einem frühen Stadium,
nachdem sich das Medullarrohr eben geschlossen hat, das
Medullarrohr vom Anfang bis zum Ende exstirpiert. Solche
Larven können unter geeigneten Bedingungen einen Monat
lang am Leben erhalten werden. Transplantiert man au
eine solche völlig nervenfreie Larve die nervenhaltige Ex-
tremität einer normalen Larve, so wächst dieselbe an, aber
ihre Nerven degenerieren sehr bald. Wird dagegen eine
nervenfreie Extremitätenanlage auf eine normale Amphibien-
larve transplantiert, so wachsen alsbald Nervenfasern von
der normalen Larve in die transplantierte Extremität hinein,
an welcher Stelle des Körpers auch immer die Trans-
plantation stattgefunden haben mag.

') H. Held, „Zur Histogenese der Nervenleitung“. (Anat. Anz.
a Ze 29), sowie „Kritische Bomerkungen T =
ıgung der Neuroblasten- d ne i . Caja

(Anat. Anz. 1907, Bd. 30). en- und Neuronentheorie durch |
‚,.») Ross Granville Harrison, „Experiments in transplanting
Limbs and their bearing upon the Problems of the Development ol
Nervos“, (J. of exp. Zool. 1907, Bd. 4.)

nn o e ER

mo

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26. Januar. 2:

— os

Es ist übrigens interessant, daß kürzlich auch Mari-
nesco, Goldstein, Minea und Nageotte bei Trans-
plantierten Spinal- und Sympatikus-Ganglien von Warm- und
Kaltblütern mehrfach: ein’ Auswachsen von Fäden aus den
Ganglienzellen beobachtet haben 1).

Aber noch mehr. Schon früher hatte Harrison bei
Transplantationen von Stücken des Medullarrohres in die
Bauchwand anderer Froschlarven die Beobachtung gemacht,
daß die von den Neuroblasten des implantierten. Stückes
auswachsenden Nervenfasern gelegentlich nicht ins Gewebe,

sondern frei in die Bauchhöhle hineinwuchsen. Diese Tat-.

sache brachte ihn auf den kühnen Gedanken, Stücke des
Medullarrohres auf dem Deckglas in einem Tropfen Frosch-
lymphe zu züchten und die Weiterentwicklung direkt unter

dem Mikroskop zu beobachten. Das in seiner Einfachheit

geradezu geniale Experiment gelang in der Tat mit vollem
Erfolge. Harrison?) konnte unter dem Mikroskop das Aus-
wachsen der Nervenfaser aus dem Neuroblasten in den um-
gebenden Lymphtropfen hinein verfolgen und dabei eine
Reihe von höchst interressanten Einzelheiten feststellen.
Das freie Ende der auswachsenden Nervenfaser zeigt große
Aehnlichkeit mit den äußersten Pseudopodienenden mancher
Rhizopoden. Vor allem bemerkenswert ist sein fortwährender
Formwechsel, der einen echt amöboiden Charakter trägt.
Die Formveränderungen erfolgen’so schnell, daß es schwierig

ist, die Einzelheiten genau zu: zeichnen. Das Vorwachsen -

des Nerven erfolgte unter den gegebenen Bedingungen mit
einer Geschwindigkeit von 25 y in 25 Minuten.

‚. Durch alle diese Beobachtungen und Experimente ist
jeder Zweifel daran, daß die Nervenfaser ein Ausläufer der
Ganglienzelle ist, ein für allemal beseitigt. Damit hat der
Kern der Neurönlehre den Wert einer unumstößlichen Tat-
sache erlangt und die langjährigen Bemühungen von Apäthy,
Bothe, Nissl und Anderen, den Begriff des Neurons zu
zerstören, sind heute gegenstandslos geworden. Damit ist

selbstverständlich nicht gesagt, daß die von diesen Forschern

gelundenen Einzeltatsachen ihren Wert verloren hätten. Der
Kampf hat hier wie überall eine Fülle von neuen Beobach-
tungen und neuen Problemen gezeitigt, die ihre Bedeutung
für die weitere Entwicklung unserer Kenntnisse vom Nerven-
system auch. in Zukunft behalten werden. Vor allem ist
durch die Arbeiten von Apäthy, Bethe und Nissl unsere
morphologische Kenntnis von den feineren Strukturverhält-
nissen im Nervensystem wesentlich gefördert worden. Dagegen
dürfte von den physiologischen Spekulationen, welche die
Gegner der Neuronlehre an ihre eigenen histologischen Vor-
stellungen angeknüpft haben, wenig zu retten sein. Gerade
für die Physiologie ist aber in Zukunft aus der Behandlung
einer Reihe von spiellen Fragen, die teils noch aus dem
Kampf um die Neuronlehre übrig geblieben sind, teils jetzt

erst sich neu ergeben haben, ein besonderer Gewinn zu.

erwarten,

kine Frage, die noch aus der frühesten Zeit des Kampfes
um den Neuronbegriff stammt, ist die Frage der Verbin-
dungsweise der Neurone untereinander. Obwohl hier
mancherlei bemerkenswerte Einzelheiten gefunden worden
sind, besteht doch noch immer nicht überall die wünschens-
werte Klarheit. Die durch die Golgibilder ursprünglich er-
weckte und weitverbreitete Vorstellung, daß die einzelnen
Neurone kettenartig nur durch Kontakt miteinander zusammen-
hängen, ist in ihrer Allgemeinheit wohl heute nicht mehr
aufreeht zu erhalten. Aber mir scheint, daß man gerade in
der Frage der Verbindungsweise der Neurone untereinander
sehr vorsichtig vorgehen und vor allem jede Verallgemeine-
a

q ') G. Marinesco: „Quelques recherches sur la Transplantation
hi ganglions nerveux“, Rey. neurolog. 1907. — Ferner. Nageotte:
„Situde sur la greffe des ganglions rachidiens.“ Anat. Auz. XXXI, 1907.

°’) Harrison: „Observations on the living developing Nerve Fibre“.
(Am. J. of Anat, 1907, Ba. 7.) e er

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4. 118

rung vermeiden muß. Die physiologischen Zusammenhänge :

im Nervensystem sind so ungeheuer verschiedenartig — ich
stelle nur die einfachen Reflexvorgänge bei wirbellosen Tieren
den komplizierten Assoziationsprozessen im Großhirn des
Menschen gegenüber —, daß man von vornherein die Mög-
lichkeit nicht abweisen darf, daß hier auch Verschiedenbeiten
in der Verbindungsweise der Neurone vorhanden sind. Daß
bei wirbellosen Tieren an bestimmten Stellen des Nervensystems
Neurofibrillen durch mehrere Ganglienzellstationen konti-
nuierlich hindurchziehen, scheint nach den Beobachtungen
Apäthys sicher zu sein. Wieweit aber dieser Verbindungs-
modus verbreitet ist, vor allem ob er eine und welche Rolle
er im Zentralnervensystem der Wirbeltiere spielt, das läßt
sich heute noch nicht einmal annähernd übersehen. Die
Bilder, die Held publiziert, scheinen mir in dieser Beziehung
durchaus nicht klar genug. Auf der andern Seite ist aber

auch die Möglichkeit nicht zu leugnen, daß im Zentral-

nervensystem der Wirbeltiere an der Stelle, wo sich die
Nervenfaser eines Neurons an die Ganglienzelle eines zweiten
Neurons ansetzt, eine Differenzierung des Leitungsweges be-
steht, wie sie namentlich von englischen Forschern ange-
nommen und als „Synapse“ bezeichnet zu werden pflegt!).
Man schreibt dieser „Synapse“, die als eine besonders
differenzierte „rezeptive Substanz“ des Ganglienzellkórpers
aufgefaßt werden kann, gewisse physiologische Eigenschaften
zu, die eine Aehnlichkeit haben mit denen der Nervenend-

organe in den quergestreifton Muskeln, wie z. B: leichte

Ermüdbarkeit, große Summationsfähigkeit für Erregungen,
spezifische Reaktion auf bestimmte Gifte usw. Aber es
bleibt vorläufig unentschieden, ob die Annahme einer solchen
„Synapse“ mit den genannten physiologischen Eigenschaften
überhaupt notwendig ist für-die Erklärung der physiologischen
Vorgänge. Jedenfalls bereitet eine physiologische Tatsache
sowohl der Annahme einer Synapse als der Annahme eines
kontinuierlichen Leitungsweges gleich große Schwierigkeiten,
das ist die Tatsache, daß durch den Reflexbogen nur in
physiologischer Richtung, nicht aber in umgekehrter Richtung
eine Erregungsleitung erfolgt. Da die peripherische Nerven-
faser, wie einwandfrei nachgewiesen werden kann, „doppel-
sinnige“ Leitfähigkeit besitzt, so müssen die Bedingungen
für die genannte Verschiedenheit im Zentrum gelegen sein.
Wo sie dort liegen und wie sie beschaffen sind, muß die
Zukunft aufklären. |

Eine andere physiologische Frage, in der noch immer
nicht genügende Klarheit herrscht, ist die Frage nach der
Abhängigkeit der periphorischen Nervenfaser einer-
seits von der Ganglienzelle, andererseits von ihrer

"unmittelbaren Umgebung. Hier sind es hauptsächlich

die Erscheinungen, die nach Durchtrennung der peripherischen
Nervenfaser auftreten, gewesen, welche Material in dieser
Frage geliefert haben. Die Erscheinungen der Nervendeyene-
ration und der Nervenverheilung sind eingehend studiert
worden besonders von Bethe, der daraus Beweise gegen
die Neuronlehre zu gewinnen hoffte. Diese Hoffnung war
nun zwar verfehlt, aber sie hat doch dazu angeregt, daß
unsere Kenntnisse von .den feineren Vorgängen bei der
Nervendegeneration und Nervenverheilung mancherlei Er-
weiterung erfahren haben?) Nach der alten Wallerschen
Ansicht wachsen vom zentralen Ende des durchschnittenen
Nerven die Nervenfasern wieder in zentrifugaler Richtung
aus und unter normalen Verhältnissen in die degenerierte
peripherische Strecke hinein. Dieses Auswachsen des zen-
tralen Stumpfes ist eine unbestreitbare Tatsache. Auf der
anderen Seite scheint es zweifellos, daß bei Verhinderung
des Hineinwachsens der zentralen Fasern in die peripherische

1) Sherrington: „The integrative action of the dans 3 system.“
New York 1906. us system.

9 è . » j e o - i
) Bethe: „Die Nervenregeneration und die Verheilung dure!
schnittener Nerven“. (Folia Neuro-biologica 1907. Bd. 1.) een

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114 UN 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

26. Januar.

Bahn, auf die Degeneration der letzteren gewisse histologische

Veränderungen folgen, die man im Sinne von regenerativen
Prozessen deuten kann. Indessen ist es noch völlig unklar,
was diese regenerativen Prozesse im günstigsten Falle ohne
die Beteiligung des zentralen Endes zu leisten vermögen.
Daß bei erwachsenen Tieren eine vollständige Restitution
des peripherischen Endes bis zur Wiederherstellung der Er-
regbarkeit und Leitfähigkeit ohne Beteiligung des zentralen

Endes nicht erfolgt, ist sicher. Dagegen behauptet Bethe,

bei jungen Tieren eine solche vollständige Restitution der
Funktion beobachtet zu haben. Es ist indessen von ver-
schiedenen Seiten, so von Münzer und Fischer, Mott und
Halliburton, Lugaro, Ramón y Cajal und Peroncito,
Edinger, Langley und Anderson, diese Wiederherstellung
der Funktion auf ein Hineinwachsen von Nervenfasern aus
anderen Gebieten in die abgetrennte Bahn zurückgeführt
worden. Dieser Verdacht liegt ja auch sehr nahe, wenn
man berücksichtigt, daß degenerierte Nervenbahnen auf vor-
wachsende zentrale Nervenfaserenden eine richtende Wirkung
ausüben und daß Bethe die vollständige Restitution immer
nur bei jungen Tieren beobachtete, wo das Wachstum ein
besonders intensives ist. In der Tat haben die genannten
Autoren, soweit sie die Versuche Bethes nachgeprüft haben,
stets negative Resultate erhalten, wenn es einwandfrei aus-
geschlossen war, daß ein Hineinwachsen von Nervenfasern
in den peripherischen Stumpf stattfinden konnte Lan gley
und Anderson konnten andererseits in den Fällen, wo eine
Wiederherstellung der Funktion der peripherischen Nerven
beobachtet wurde, die vom durchschnittenen Ischiadikus
innervierten Muskeln stets auch von anderen Nervengebieten
aus zur Kontraktion bringen, sodaß also tatsächlich Fasern
von den letzteren Nervengebieten in den degenerierten
Ischiadikus hineingewachsen sein mußten. Man wird daher
trotz Bethes neuerlicher Versicherung, daß das in seinen
Versuchen ausgeschlossen war, doch wohl diesen Verdacht
nicht ganz aufgeben können. Jedenfalls sind erst weitere
entscheidende Versuche abzuwarten. Wie dem aber auch
sei, in der Frage nach den Lebensbedingungen der peri-
pherischen Nervenfaser wäre es ebenso falsch, eine aus-
schließliche Abhängigkeit derselben von der Ganglienzelle,
wie eine einseitige Abhängigkeit von der lokalen Umgebung
anzunehmen. In Wirklichkeit ist wohl auch niemals, wenig-
stens auf physiologischer Seite, jemand auf die abenteucr-
liche Idee gekommen, daß die Ernährung einer meterlangen
peripherischen Nervenfaser ausschließlich von ihrer Ganglien-
zelle her erfolge. Besonders seitdem im Göttinger Labo-

ratorium von H. von Baeyer !)zum ersten Male der Stoff--

wechsel der peripherischen Nervenfaser einwandsfrei demon-
striert worden ist, haben wir gleichzeitig auch den Nachweis

dafür erhalten, daß die Zufuhr des für die Erhaltung der

Funktion am dringendsten notwendigen Stoffes, des Sauer-
stoffes, von der direkten Umgebung der peripherischen Nerven-
faser her geschieht. Was hier für den Sauerstoff nachgewiesen
werden konnte, wird aber zweifellos auch für andere, vermut-
lich auch für organische Nahrungsstoffe gültig sein. Darauf
weist schon die starke chemotaktische Beeinflussung der
vorwachsenden Nervenfaser durch peripherische Stoffe deut-
lich genug hin. Hier eröffnet die von Harrison benutzte
Versuchsmethodik der experimentell-physiologischen Forschung
manche interessante Ausblicke. Auf der anderen Seite wissen
wir, daß wenigstens beim erwachsenen Tier die degene-
rierte peripherische Nervenfaser ohne Mitwirkung des zen-
tralen Endes nicht wieder funktionsfähig werden kann. Dar-
aus ergibt sich, daß auch der Zusammenhang :mit der Gang-
lienzelle zu den notwendigen Lebensbedingungen der Nerven-
faser gehört. Es bleibt der Zukunft vorbehalten, den Kom-
plex der Lebensbedingungen des peripherischen Nerven und

1) Hans von Baeyer: „Das S irfni
(Ztschr. £. allgem. Physiol. 1908, Bd. 2) iO des Nerven“,

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die Bedeutung seiner Hüllen immer eingehender zu ana-
lysieren. |

Aber noch tiefer wollen die physiologischen Fragen
dringen. Man möchte auch Aufschluß haben über die funktio-
nelle Bedeutung der beiden histologischen Differenzierungen des
Achsenzylinders, über die Bedeutung der Neurofibrillen
und des perifibrillaren Protoplasmas. Wie sind die
beiden Bestandteile der Nervenfaser an dem Vorgang der
Erregungsleitung beteiligt? Von vornherein liegt immer der
Gedanke nahe, daß das leitende Element der Nervenfaser
die Neurofibrille sei, denn der ganze histologische Verlauf er-
innert sehr an Systeme von Leitungsdrähten, und der Ver-
gleich der Nerven mit Telegraphendrähten ist nun einmal
sebr verführerisch. Aber solche Vergleiche dürfen natürlich
als Argumente keine Rolle spielen, wo es sich um die wissen-
schaftliche Analyse der gegebenen Verhältnisse handelt, und
so hat man nach Beweisen dafür gesucht, daß speziell
die Neurofibrillen die leitenden Elemente in der Nerven-
faser vorstellen. Bethe glaubt solche Beweise, und zwar
nicht bloß einen, sondern gleich mehrere gefunden zu
haben. Sieht man sich aber diese „Beweise“ Bethes etwas
genauer an, so ist man leider arg enttäuscht. Bethes erster
Beweig besteht darin, daß angeblich das perifibrilläre Proto-
plasma an den Ran viorschen Schnürringen eine Kontinuitäts-
unterbrechung erfährt, und daß hier nur die Neurofibrillen
kontinuierlich hindurchziehen.!) Indessen ich habe schon
früher Bethe darauf hingewiesen, daß seine eigenen Ab-
bildungen, die er zum Beleg dieser Behauptung gibt, klar
und deutlich das Gegenteil beweisen. Darauf hat Bethe
einen zweiten Beweis?) angestrebt, indem er den Nerven
durch einen Faden allmählich komprimierte, bis die Leitfähig-
keit verschwand, und indem er dann das Massenverhältnis
der Perifibrillarsubstanz an dem während der Kompression
fixierten Präparat mikroskopisch untersuchte. Dabei fand
er, daß die Perifibrillarsubstanz auf den etwa 600. Teil an
der Kompressionsstelle vermindert war, ehe die Leitfähigkeit
verschwand. Aus dieser Tatsache schließt er, daß die Peri-
fibrillarsubstanz nicht das leitende Element der Nervenfaser
sein kann! Wird die Kompression noch weiter geführt, so
erlischt die Leitfähigkeit, und es zeigt sich nun, daB die Neuro-
fibrillen sich jetzt schwächer färben, als bei geringerer Kom-
pression. Damit ist nach Bethe der Nachweis, daß die Fi-
brillen das leitende Element bilden, „als gesichert“ zu be-
trachten! Ich muß gestehen, daß man in der Physiologie
an derartig geniale Beweise für die Funktion eines : leben-
digen Objekts nicht gerade gewöhnt ist. Offenbar hat aber
dieser zweite Beweis Bethe auf die Dauer selbst nicht ganz
befriedigt, denn er hat vor kurzem einen dritten „Beweis“
publiziert. 3)

Unter der Voraussetzung, daß bei der Kontraktion eines
Blutegels die perifibrillare Substanz der Nerven ebenfalls eine
aktive Kontraktion vollzieht, die Neurofibrillarsubstanz dagegen
nicht, mißt Bethe die Leitungszeit, die eine an einem Ende
des Blutegels gesetzte Erregung braucht, um bis ans andere
Ende zu gelangen, einmal im kontrahierten und einmal im
gedehnten Zustande des Tieres. Da er im wesentlichen keine
Differenz in beiden Fällen findet, hat er somit den neuen
„Beweis“ erbracht, daß es die Neurofibrillen sind, die den
Erregungsvorgang leiten, denn nur diese sollen in beiden
Fállen die gleiche Länge haben. Die Mitteilung Bethes
ist bisher nur in Form eines kurzen Referates erschienen,
in dem sich keine näheren Angaben finden, welche die

1) Mönckeberg und Bethe, Die D oh chalti
Tg u À egeneration der markhaltigen
N een der Wirbeltiere unter hauptsächlicher Berücksichtigung des
erhaltens der Primitivfibrillen, (A. f. mikr. Anat, 1899, Bd. 45.)

a .
Leipzig 19 a tijo; Allgemeine Anatomie und Physiologie des Nervensystems.

. 3) Bethe, Ein neuer Bewois f i : : p-
fibrillen. (Folia-Neuro-Biologica. 1907. Bd en Funktion der Neur

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26. Januar.

Voraussetzungen und die Methodik der Untersuchungen
zu beurteilen gestatten. Es muß daher eine Kritik bis
zum Erscheinen einer ausführlicheren Publikation zurtick-
gestellt werden. Aber jedenfalls ist es sehr bemerkens-
wert, daß der Autor am Schluß des kurzen Referats zum
ersten Male die Möglichkeit zugibt, daß auch das peri-
fibrillare Protoplasma am Leitungsvorgang mitbeteiligt sein
könnte, nur leugnet er, daß es allein der Träger des Leitungs-
vorganges sei. Demgegenüber haben seit langer Zeit schon
einzelne andere Forscher wieLeydig, Nansen, Rohde und
Benedict Friedlaender!) die Ansicht vertreten, daß den
leitenden Bestandteil des Nerven allein das perifibrillare
Protoplasma vorstellt. Aber auch für diese Ansicht konnten
bisher keine einwandfreien Beweise erbracht werden. Ich
muß daher heute noch ebenso wie vor sieben Jahren ausdrück-
lich betonen, daß bisher weder für die Ansicht, welche die
Neurofibrillen, noch für die Ansicht, welche die perifibrillare
Substanz in der Nervenfaser für das leitende Element er-
klärt, irgend ein „Beweis“ erbracht ist. Ich möchte aber
nicht verschweigen, daß es immer mehr Wahrscheinlich-
keit gewinnt, als ob die Neurofibrillen nichts weiter wären,
als Stützelemente, wie etwa die Bindegewebsfibrillen, mit
denen sie auch mancherlei Eigentümlichkeiten in ihrem tink-
torischen Verhalten gemein haben. Aber selbst wenn es sich
herausstellen sollte, daß die Neurofibrillen leblose Stütz-

substanzen für das feine und zarte Achsenzylinderproto-

plasma sind, so würde damit die Möglichkeit ihrer Beteili-
gung am Leitungsvorgang doch immer noch nicht ausge-
schlossen sein. Man hat ja den Nervenleitungsvorgang mehr-
fach mit den Vorgängen an „Kernleitern“ in Beziehung ge-
bracht [Hermann, Borrutau?]. Zwar ist es jetzt einer-
seits sicher, daß die Annahme einer Kernleiterstruktur des
Nerven allein nicht ausreicht, die Nervenleitung zu erklären,
und andererseits ist es fraglich, ob die Annahme einer Kern-
leiterstruktur überhaupt notwendig ist, um die Vorgänge der
Nervenleitung verständlich zu machen. Sollte sich aber er-
geben, daß die Kernleiterstruktur wirklich eine Bedingung
der Nervenleitung vorstellt, so würde man, wie Borrutau
bereits hervorgehoben hat, die Neurofibrille als den Kern,
die Perifibrillarsubstanz als die Hülle des Kernleiters be-
trachten können. In diesem Falle wären beide Substanzen
des Achsenzylinders am Leitungsvorgang beteiligt, und es
wäre nicht einmal nötig, daß die Neurofibrillen lebendige
Substanz repräsentierten, wenn nur das Achsenzylinderproto-
plasma lebendig ist. Aber auch die Entscheidung dieser
physiologischen Fragen muß der Zukunft vorbehalten bleiben.

Schließlich noch eineFrage. Von den Gegern der Neuron-
lehre ist im wesentlichen wohl in ungenügender Kenntnis
der physiologischen Verhältnisse mehrfach der Versuch ge-
macht worden, die seit langer Zeit allgemein angenommene
Vorstellung, daß die Ganglienzellen die Orte sind, in
denen die Umformung der Erregungen erfolgt, zu
bekämpfen und den Ganglienzellen nur eine ganz unter-
geordnete „trophische“ oder „nutritorische Funktion“ zuzu-
weisen. Das gesamte Spiel des nervösen Geschehens sollte
allein in dem Neurofibrillensystem ablaufen. Nun, diese Vor-
stellung ist wohl inzwischen von ihren Urhebern selbst auf-
gegeben worden, denn sie widerspricht eben allen physio-
logischen Erfahrungen über die Eigentümlichkeiten der
Nervenfasern einerseits und der zentralen Teile der Neurone
andererseits. Wir wissen, daß die ungeschädigte Nervenfaser
eine Erregung, die ihr an irgend einer Stelle erteilt wird, ge-
treu mit der gleichen Intensität ohne irgend eine Verstärkung

2) Die Literatur darüber findet sich zitiert in der erweitert J-
gabe meines Aachener Vortrages. iterten Aus

i 2) Cromer, der mehrfache Versuche an Kernleitern ausgeführt hat
und dessen Namen ich in meinem Lissaboner Referat irrtümlich unter den
ursprünglichen Anhängern der Kernleitertheorie mit genannt hatte, teilte

eco nach mit, daß er nicht auf dem Boden der Kernleiter-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4. | | 15

oder Verminderung fortleitet. Das Zentrum dagegen ver-
mag die Erregung zu verstärken, zu vermindern oder ganz
zu hemmen. Wir wissen ferner, daß die Nervenfasern unter
physiologischen Bedingungen, das heißt im lebendigen Körper
niemals ermiiden. Nur am herausgeschnittenen Nerven
sind bisher wirkliche Ermüdungserscheinungen von Garten!)
und von Fröhlich?) nachgewiesen worden. Demgegenüber er-
müden die zentralen Teile der Neurone außerordentlich schnell
und leicht.2) Nach alledem müssen wir uns die Erregungs-
umformung auf den Ganglienzellstationen der nervösen Bahnen
stattfindend denken, während die Nervenfasern die Aufgaben
haben, die empfangenen Erregungen in unveränderter Intensität
weiterzubefördern. Die für den Ablauf der nervösen Prozesse
eigentlich bestimmenden Teile der Neurone sind also die
Ganglienzellen. Die Physiologie hat daher ein besonderes
Interesse daran, zu ermitteln, was bei den einzelnen
nervösen Grunderscheinungen in den Ganglien-
zellen eigentlich vorgeht.

Für die Entladung nervöser Impulse habe ich
die Bediagungen bis zu einem gewissen Grade aufzuklären
vermocht.*) Der nervöse Impuls, wie er in sämtlichen Er-
scheinungen des Bewegungs-, Empfindungs- und Vorstellungs-
lebens täglich eine fundamentale Rolle spielt, besteht in
einem Zerfall von lebendiger Substanz, in einer dissimila-
torischen Erregung der Ganglienzelle. Unmittelbar
nach einer Entladung ist dann die Ganglienzelle für einen
folgenden Reiz refraktär. Dieses „Refraktärstadium“, in
dem der Wiederersatz der zerfallenen lebendigen Substanz
und die Beseitigung der Zerfallsprodukte erfolgt, beträgt be-
kanntlich beim Menschen etwa den 18.—20. Teil einer
Sekunde. Es hat sich nun ergeben, daß die wichtigste Be-
dingung für die Wiederherstellung der Erregbarkeit die Zu-
fuhr von Sauerstoff ist. Alle anderen Stoffe sind in größerer
Menge als Reservematerialien in der Zelle aufgespeichert.
Von Sauerstoff ist dagegen nur eine verhältnismäßig
kleine Menge in der Zelle vorhanden. Infolgedessen wird
bei Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr zu den Zentren das

Refraktärstadium nach jeder Entladung immer mehr in die

Länge gezogen, sodaß es Werte von einer Minute und
mehr annehmen kann. Darauf beruhen die Erscheinungen
der Arbeitslihmung Bei andauernder Inanspruehnahme einer
Ganglienzelle kann selbst im intakten Tierkörper die Sauer-
stoffzufuhr nicht gleichen Schritt halten mit dem Sauerstoff-
verbrauch, und so entwickeln sich die durch Lähmung
charakterisierten Erscheinungen der Ermüdung und Er-
schöpfung.

Andererseits erfolgt durch häufige Inanspruchnahme
einer Ganglienzelle eine allmáhliche Massenzunahme
ihres Protoplasmas bis zu einer gewissen Grenze. Mit jeder
Massenzunahme ist aber bei physiologischer Beanspruchung
untrennbar auch eine Verstärkung jeder Impulsentladung
verbunden, wie ja auch ein durch Uebung stark entwickelter
Muskel mehr Energie liefert als ein ungeübter schwacher
Muskel. Jede stärkere Impulsentladung einer Ganglienzelle
bedeutet nun zugleich einen stärkeren Reiz für die Bahn,
auf welche die Ganglienzelle ihre Impulse entsendet, und so
wird uns auf diese Weise die Tatsache des „Ausschleifens
von nervösen Bahnen“ durch Uebung, oder z. B. auch

!) Garten, Beiträge zur Physiologie der marklosen Nerven. Nach
Untersuchungen am Riechnerven des Hechtes. Jena 1903.

2% Friedrich W. Fröhlich, Die Ermüdung der khalti
Nerven. (Ztschr. f. allgem. Physiol. 1904, Bd. 3.) 8 markhaltigen

3) Max Verworn, Ermúdung, Erschöpfung und Erhol d -
qn Zentra des Rückenmarks. (A. f. Anal, A Phys. phyaiol. Abt.
Suppl. 19003 — Derselbe, Ermüdung und Erholung. (Berl. klinische

t) Max Verworn, „Ermüdung, Erschöpfun 3

’ r WOrD, „ , g und Erholung usw.
l. c. Ferner: „Die Biogenhypothese. Eine kritisch-experimentelle Studie
über die Vorgänge in der lebendigen Substanz.“ Jena 1903.

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= - - ==

A 7

die Tatsache des Gedächtnisses zum ersten Male me-

chanisch verständlich. ')

Viel mehr Schwierigkeiten als die Entladung des
nervösen Impulses hat der physiologischen Analyse die nicht
minder wichtige Gruppe der nervösen Hemmungs-
erscheinungen bereitet. Nachdem ich fast 8 Jahre mich
vergeblich bemüht hatte, einen Einblick in die Vorgänge bei
der Hemmung einer Ganglienzelle zu gewinnen, beginnen

endlich die Untersuchungen, die in den letzten. Jahren im.

Göttinger Laboratorium angegestellt wurden, Klarheit in die
Frage zu bringen. Die von Hering, Gaskell, Meltzer
und Anderen ausgesprochene Ansicht, die auch mir anfangs
sehr plausibel erschien, daß nämlich die Unerregbarkeit, die
der hemmende Reiz hervorruft, auf einer Steigerung der
assimilatorischen Stoffwechselphase beruhen könnte, hat sich
als unzutreffend erwiesen. Dagegen haben mich Unter-
suchungen über das Refraktärstadium der Zentra zu der Ueber-
zeugung geführt, daß auch die zentralen Hemmungsvorgänge
nur der Ausdruck eines Refraktärzustandes sind, also
einer dissimilatorischen Lähmung im Gegensatz einer-
seits zur dissimilatorischen Erregung, wie sie der nervöse
Impuls repräsentiert und andererseits zur assimilatorischen
Erregung, die Hering und Gaskell als Grundlage der
Hemmungserscheinungen glaubten annehmen zu müssen.
Fröhlich?) hat dann im Anschluß an die Beobachtungen
von Biedermann die Hemmungserscheinungen an ein-
facheren Objekten, wie an der Krebsschere, eingehend
analysiert und so eine Grundlage gelegt für das Verständnis
der zentralen Hemmungsvorgänge. Es läßt sich jetzt be-
reits mit Sicherheit sagen, daß die nervösen Hemmungs-
erscheinungen in der Tat auf der Entwicklung eines Refraktär-
zustandes in den Ganglienzellen beruhen, und zwar scheint
eine besonders große Verbreitung zu haben der Modus der
Hemmung, der in der Entwicklung eines „relativen Refraktär-
zustandes“ für schwache nervöse Impulse besteht. Es ist
schon lange Zeit bekannt, daB z. B. das Nervmuskelpräparat
besonders leicht für Reize ermüdet, die unmittelbar über der
Reizschwelle liegen. Folgen eine Anzahl solcher Reize in
gewissen Zwischenräumen aufeinander, so reagiert der Muskel
nicht mehr auf sie und bedarf erst wieder einer kurzen Zeit
der Erholung. Selbstverständlich ist jeder stärkere Reiz
auch während dieses relativen Refraktärstadiums wirksam,
pur in Relation auf den schwachen Reiz ist das Präparat
refraktär. Es scheint nun, daß bei dem größten Teil der zen-
tralen Hemmungserscheinungen, wie z. B. bei der Hemmung
der Antagonisten während der Kontraktion der Agonisten
und wie bei allen Hemmungserscheinungen im Vorstellungs-
gebiet zwei ziemlich schwache oder mäßig starke Reize so
miteinander interferieren, daß die von beiden hervorgerufenen
Entladungen der Ganglienzelle, die ja im physiologischen
Geschehen des intakten Körpers immer tonisch intermittieren,
die Ganglienzelle andauernd für die gegebene Reizstärke
refraktär erhalten, sodaß jeder einzelne Reiz unwirksam

-bleibt. Weitere Untersuchungen werden hier zweifellos die

speziellen Fälle der Hemmungsvorgänge noch weiter auf-
klären. Auf jeden Fall aber ist das, was sich in der durch
Reize gehemmten Ganglienzelle entwickelt, ein auf Er-
müdung beruhender Refraktärzustand. Dieser „ak-
tiven Hemmung“ steht die „passive Hemmung“ gegen-
über, bei der eine in der Ganglienzelle bestehende Erregung

- einfach aufhört, weil die ihr zufließenden Impulse aufhören,

die die Erregung unterhalten haben.

1) Max Verworn, „Die zellularphysiologische Grundlage des Ge-

\tnisses.“ (Ztschr. f. allgem. Physiol. 1906, Bd. 6.)
ich W. Fröhlich, „Die Analyse der an der Krebs-

schere auftretenden Hemmungen.“ (Ztschr. f. allgem. Physiol. 1907, Bd. 7.)

116 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

26. Januar.

Hemmungsvorgánge respektive Hemmungszustände, die
in einer Ganglienzelle durch hinzutretende Impulse hervor-
gerufen werden, werden, wie ich experimentell nachweisen
konnte*), durch die Nervenfaser des Neurons nicht fort.
geleitet, das heißt sie erzeugen keinerlei Beeinflußung der
Nervenfaser, außer derjenigen, daß die Erregung, die vorher
von der Ganglienzelle aus durch die Nervenfaser geleitet
wurde, mit der Hemmung der Ganglienzelle natürlich aufhört,
Jedenfalls wird die Erregbarkeit der Nervenfaser durch die
Hemmung ihrer Ganglienzelle in keiner Weise verändert,
Diese Tatsache ist nach der eben entwickelten Theorie der
Hemmungsvorgänge heute ohne weiteres verständlich. Sie
ist begründet in den physiologischen Verschiedenheiten der
beiden Differenzierungen des Neurons: Die Ganglienzelle ist
im normalen Körper ermüdbar, die Nervenfaser nicht. Also
kann sich eine Ermüdung der Ganglienzelle gar nicht über
ihre Nervenfaser ausbreiten. Wenn daher die Hemmungs-
erscheinungen nur Refraktärzustände sind, die auf Ermüdung
der Ganglienzellen beruhen, so kann von einer Fortleitung
derselben durch die Nervenfaser schlechterdings nicht die
Rede sein. Es war daher ein ganz vergebliches Bemühen,
als Jäderholm?) auf Bethes Veranlassung eine Erregbar-
keitsveränderung der Nervenfaser bei Hemmung ihres
Zentrums nachzuweisen versuchte. Es war aber eine
noch viel unglücklichere Täuschung, als er in der Tat
an die Möglichkeit glaubte, wirklich eine solche in den
von ihm beobachteten Tatsachen gefunden zu haben.
Fröhlich?) wies nämlich sofort nach, daß die von
Jäderholm beobachteten Erscheinungen gar nicht auf der
Fortleitung eines Hemmungsvorgangs von der Ganglien-
zelle auf die Nervenfaser beruhen, sondern auf der Inter-
ferenz von Reizwirkungen an den peripherischen Organen
denn zur experimentellen Darstellung derselben ist, wie
Fröhlich zeigte, das Zentrum überhaupt nicht erforderlich,
da die Erscheinungen bereits am isolierten Nervmuskel-
präparat klar und deutlich zu sehen sind. Eine Ueber-
tragung von Hemmungsvorgängen vom Zentrum aus auf
die Nervenfaser ist also gänzlich ausgeschlossen.

Die beiden Hauptbestandteile des Neurons, die Ganglien-
zelle und die Nervenfaser sind physiologisch so differenziert,
daß von den verschiedenartigen Vorgängen, die sich in der
Ganglienzelle abspielen können, nur allein die dissimilatori-
schen Erregungen durch die Nervenfaser fortgeleitet werden.
Dadurch gestaltet sich das Spiel der Vorgänge in unserem
Nervensystem verhältnismäßig einfach, und es wird unsere
Aufgabe in Zukunft sein, die Bedingungen dieses Spiels
immer feiner zu analysieren.

Die wenigen Jahre des neuen Jahrhunderts haben uns
in der Erkenntnis der Vorgänge im Nervensystem einen be-
trächtlichen Schritt weiter gebracht, und zugleich eröffnen
sie uns eine Fülle von neuen fruchtbaren Ausblicken für die
Zukunft. Dieser glückliche Fortschritt ist nicht zum wenigsten
dem Kampf um die Neuronlehre zu verdanken. Konnte ich
also vor sieben Jahren das Fazit meines Berichts dahin z0-
sammenfassen, „daß die neueren Erfahrungen statt er
Neuronlehre zu erschüttern, sie im Gegenteil gefördert T
einer weiteren und freieren Ausgestaltung ontgegengefüar
haben“, so kann ich meine heutigen Bemerkungen schlie E
in der Genugtuung, daß heute das Neuron eine Ta
sache ist.

1) Max Verworn, a E 2 Eee Tai
erscheinungen.“ (A, f. Anat. u. Phys. physiol. . Suppl. ]
2) Jäderholm, ran ~ Tonus, Hemmung und Er
regbarkeit.“ (Pflügers A. 1906, Bd. f a
NE en W. Fröhlich, „Ueber periphere Hemmungen
(Ztschr. f. allgem. Physiol. 1907, Bd. 7.)

26. Januar.

ca
— Aus der Medizinischen Poliklinik und aus der Augenklinik
| der Universität Jena. |

Kritische Bemerkungen und Erfahrungen über
die Bewertung der Ophthalmoreaktion

Prof. Dr. Paul Krause und Prof. Dr. E. Hertel, Jena.

I.
Die zuerst von Wolf-Eisner mitgeteilte Wirkung des
Tuberkulins auf die Augenbindehaut bei Tuberkulösen hat,
durch eine Arbeit Calmettes angeregt, in .Frankreich,

Deutschland und England in den letzten Monaten ein sehr

eingehendes Studium erfahren.

So viel scheint bereits sicher erwiesen, daß die Ein-
träufelung von (verdünntem) Tuberkulin in die Konjunktiva
von Tuberkulösen in der Regel eine mehr oder minder
starke Entzündung hervorruft.

Andeoud bringt folgende Zusammenstellung:

Die Ophthalmoreaktion war bei Gesamtzahl positiv negativ
Sicher Tuberkulósen . . . 2.2... 261 245 16
Tuberkuloseverdächtigen . . . . . . 47 38 9
Klinisch nicht nachweislich Tuberkulösen 303 251 52

Nach eigener Zusammenstellung uns zugänglicher Arbeiten beläuft
sich die Zahl der mitgeteilten Fälle bereits auf 1457, wovon 958 als
positiv, 532 als negativ und 7 als zweifelhaft angegeben werden.

es reagierten:
Davon waren El

positiv negativ zweifelhaft
Sicher Tuberkulóse . . . . 558 495 54 4
Tuberkuloseverdächtig . . . 262 147 112 3
Klinisch nicht nachweislich
tuberkullös . . 2. 2... 694 316 356 —

= Wir wissen sehr wohl, daß Zahlen an sich nichts be-
weisen, vor allem muß man, um den Wert oder Unwert
einer biologischen Reaktion zu erhärten, die Fälle sicher
mehr wägen als zählen.

Trotzdem erscheint es uns zweifellos, wenn wir nur
Arbeiten bekannter einwandfreier Beobachter und eigene
Erfahrungen berücksichtigen, daß das Alttuberkulin (in 1,
1, 2, 3, 4%oiger Verdünnung) imstande ist, bei Tuberkulösen
eine recht beträchtliche entzündliche Reaktion der Kon-
Junktiva zu bewirken. | |

Noch nicht so sicher ist erwiesen, daß nicht auch bei
Nichttuberkulösen eine Reaktion auftritt. Der Beweis dafür
kann allein durch größere Erfahrung bei solchen Kranken
erbracht werden, welche später zur Obduktion kommen. Es
scheint uns nicht zu genügen, etwa die Reaktion nur an
Moribunden anzustellen: soweit unsere Kenntnisse reichen,
tritt sie ja auch bei Schwersttuberkulösen nicht auf ; der
ar muß also eine „Reaktionsfähigkeit“ sich erhalten
aben.

Wir. haben seit 3 Monaten bei mehr als 100 Kranken
die Ophthalmoreaktion studiert; wir würden uns nicht für
berechtigt halten, unsere Mitteilungen bereits zu publizieren,
wenn wir nicht dabei unangenehme Wirkungen gesehen
hätten, welche uns den Wert der Reaktion zuerst in einem
durchaus ungünstigen Lichte erscheinen ließen. Wir haben
auch bei der Durchsicht der Literatur die Ueberzeugung ge-
wonnen, daß die bisher publizierten Resultate durchaus
nicht ohne weiteres miteinander verglichen werden dürfen,
da — ganz abgesehen vor den zur Untersuchung gewählten
Patienten — die Art der Methodik und vor allem das ge-
brauchte Tuberkulin ein zu verschiedenes ist.

_ Auf letzteren Punkt legen wir den Hauptwert und
müssen darauf etwas ausführlicher eingehen:

Ueber die Bewertung der zur Ophthalmoreaktion
gebrauchten Tuberkulinpräparate.

no man sich zur Anwendung der O hthalmoreaktio
entschließt, soll man sich klar darüber sein, daß für den

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4. 117

EH O

Abhandlungen.

Ausfall der Reaktion in erster Linie die Beschaffenheit des
verwandten Tuberkulins in Betracht kommt.

Jeder, welcher über eine größere Erfahrung über
Tuberkulininjektionen, sei es zu therapeutischen, sei es zu
diagnostischen Zwecken verfügt, weiß, wie es außerordent-
lich schwer hält — besonders war das Ende der 90er Jahre
der Fall, ehe genauere Methoden zur Bestimmung der
Wertigkeit bekannt waren —, stets gleichwertiges Tuberkulin
zu erhalten.

= Sieht man die erschienenen Arbeiten über die Ophthalmo-
reaktion durch, so fällt auf den ersten Blick auf, daß die
Autoren durchaus nicht einmal mit demselben Tuber-
kulin gearbeitet haben.

Soweit wir übersehen können, wurden bisher folgende
Präparate verwandt: |

I. Das vom Institut Pasteur in Lille nach Angaben
von Calmette hergestellte Tuberkulin-Test. Es wird
sowohl als Trockenpräparat, welches aus dem Alttuberkulin
Kochs durch Fällung mit 95°/,igem Alkohol gewonnen
wird, als auch als aufgelöstes Präparat (von Poulenc fröres,
Paris, speziell zur Ophthalmoreaktion hergestellt) in den
Handel gebracht.

~ Il Das gewöhnliche Alttuberkulin Kochs; es ent-
hält bekanntlich Glyzerin und Phenol; der Glyzeringehalt
des Höchster Tuberkulins soll zirka 25%, betragen (nach
Cornet und Meyer enthält das Alttuberkulin 40—500/0
Glyzerin); der Phenolgehalt ist 0,5%. Die Verdünnungen
wurden von einigen Autoren mit Kochsalzlösungen, von
anderen mit 2°/,iger, respektive 30%/piger Borsäurelösung
hergestellt. | | Ä

II. Von den Höchster Farbwerken wird ein trockenes,
glyzerin- und phenolfreies Alttuberkulin als Trockenpräparat
geliefert, welches wir zuerst verwandten. |

IV. Wiens und Günther ließen sich ein Präparat
nach der Vorschrift von Calmette durch Fällung mit
15%/pigem Alkohol aus Alttuberkulin von den Höchster Farb-
werken herstellen. |

V. Von Harald Downes wurde in 10 Fällen Neu-
tuberkulin angewandt. Ä

VI. Auch Versuche mit Rindertuberkulin sind an-
gestellt worden (Eppenstein). .

Die Lösungen dieser verschiedenen Tuberkuline waren
1/2, 1, 2, 3, 4%oig. (Wolf-Eisner wandte 10%/0iges Alttuber-
kulin an.) |

Sehen wir von dem zur Ophthalmoreaktion nur ver-
einzelt gebrauchten Neu- und Rindertuberkulin ab, so bleiben
selbst bei den verwandten Alttuberkulinen doch noch vier
Präparate tibrig, welche durchaus nicht gleichwertig sind.

Halten wir uns vor Augen, daß zur Herstellung des
Alttuberkulins die auf 4—5 0/,igem Glyzerin-Peptonbouillon
gewachsenen, 6—8 Wochen alten Tuberkelbazillenkulturen
mit der Kulturflüssigkeit im Wasserbade auf 1/10 ihres Vo-
lumens eingedampft und zwecks Entfernung der abgetöteten
Tuberkelbazillen durch geeignete Filter filtriert werden, so
erhellt ohne weiteres, daß ein Präparat, welches bis zum
Pulver nach der Filtration eingedampft wird, unmöglich
gleichwertig sein kann dem nur auf 1/10 seines Volumens
eingedampfter gewöhnlichen Präparate. Die nur auf Pepton-
bouillon ohne Glyzerinzusatz gezüchteten Tuberkelbazillen,
welche darauf für gewöhnlich schlechter wachsen, als wenn
Glyzerin dazu gesetzt ist, werden auch zweifellos in ihrer
Giftwirkung verschieden sein: ein auf diese Weise glyzerin-
freies Trockenpräparat wird natürlich ganz anders einzu-
schätzen und zu dosieren sein, als das A.T. Kochii; auf
den Phenolgehalt scheint es uns nicht sosehr anzukommen.

Bezeichnet man nach Behring die Wertigkeit nach der Anzahl
von Grammen gesunder Meerschweinchen, weiche ig Substanz noch
sicher zu töten imstande ist — 1 ccm = 1000 M würde z. B. bedeuten,

118 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr 4.

26. J anuar.

daß 1 g Gift 1000 g Gewicht Meerschweinchen zu töten vermag —, 80

ist der Wert der auf verschiedene Weise gewonnenen Tuberkuline ein
sehr verschiedener. Nach Behring enthält 1g der glyzerinbefreiten
und im Exsikkator getrockneten Tuberkelbazillen zirka 1000
bis 1250 M in Form eines akut tödlichen Giftes; das aus dem
alten Tuberkulin Koch mit Alkohol gefällte Tuberkel-
bazillengift enthält nur zirka 250 M. Ein aus der Kulturflüssig-
keit nach der Dialyse mit Alkohol gefälltes Tuberkelbazillengift enthält
zirka 750 M, ein durch Extraktion der Tuberkelbazillen bei 150% unter
Luftabschluß hergestelltes zirka 1250 M, ein aus letzterem von Behring
durch Isolierungs- und Konzentrationsversuche gewonnenes, hochwirk-

sames Tuberkelbazillengift hatte eine Giftigkeit von 12500 M.

Koch berechnet die Wertigkeit eines Tuberkulins durch Fest-
stellung derjenigen kleinsten Dosis, welche bei Meerschweinchen von be-
stimmtem Gewichte zirka 4 Wochen nach der tuberkulösen In-
fektion innerhalb etwa 30 Stunden den Tod herbeiführt.

Lingelsheim schlug als empfindlichere und gleichmäßigere Re-
aktion intrakranielle Einspritzung an gesunden Meerschweinchen
vor, welche nur etwa den 180. Teil der Dosis beansprucht, als subkutane
und intraperitoneale Injektion.

Nach Neufeld sei diese Methode nicht brauchbar, da auch in-

differente Substanzen, in dieser Weise in den Tierkörper hineingebracht,

eine zu hohe Giftigkeit entfalten.

Bestimmungsmethode der Wertigkeit des Tuber-
kulins im Ehrlichschen Instiute.

Die im Ehrlichschen Institut von W. Dönitz ausgearbeitete
Methode der Wertbestimmung des Tuberkulins wird kurz folgenderweise
gehandbabt: Eine von Dönitz ausgeführte sehr ausgedehnte Unter-
suchungsreihe ergab, daß tuberkulöse Meerschweinchen in einem gewissen
Stadium der Erkrankung schon durch 0,1—0,3 cem Tuberkulin getötet
werden, je nach der tatsächlichen Stärke des Priiparates. Die Virulenz
der zu diesen Feststellungen benutzten Kultur war derart, daß die Meer-
schweinchen im Gewichte von 850—400 g nach der gewöhnlichen sub-
kutanen Infektion in 6—8 Wochen eingingen. Intraperitoneal infizierte
Meerschweinchen eignen sich gegen Ende der zweiten Woche oder An-
fang der dritten Woche am besten zur Prüfung der Giftigkeit der Tuberkel-
bazillen; Dönitz schlägt vor, um die Schwere der Infektion möglichst
gleichmäßig 'zu gestalten, eine bestimmte Menge 9—11tägiger Kultur mit
einer abgemessenen Menge Salzwasser gleichmäßig zu verreiben und da-
von so viel einzuspritzen, daß auf jedes Tier ungefähr !/ mg Kultur

kommt.

Es leuchtet ohne weiteres ein, daß diese recht umständliche Me-
thode keine sehr genaue ist; bei derartigen Versuchen ist man einerseits
von der Virulenz der Kultur, andererseits auch von dem nicht genau zu
berechnenden Stadium der Erkrankung der Tiere abhängig. Deshalb muß
man nach Dönitz stets zwei Tiere mit der gleichen Dosis, aber mit ver-
schiedenem Tuberkulin prüfen, das eine mit dem Präparat, dessen Wert
bestimmt werden soll, das audere mit einem solchen von bekanntem
Werte, einem Standardtuberkulin. Ä

Durch Mischen der zu verschiedenen Zeiten gewonnenen Tuber-
kulino stellen die Fabriken ein Durchschnittspräparat, ein ,gleichmibiges*
Tuberkulin her.

Auch die durch Ausfällung gewonnenen Tuberkuline würden auf

ähnliche Weise zu prüfen sein.

Die Prüfung der Wertigkeit der Tuberkuline an gesunden Meer-
schweinchen hält Dönitz für durchaus unsicher.
| Ziehen wir aus diesen mitgeteilten Tatsachen das Haupt-
sächlichste heraus, so ergibt sich daraus, daß bei der Um-
ständlichkeit der Methode zur Bestimmung der Wertigkeit des
Tuberkulins, welche große praktische Erfahrung mit Tier-
versuchen und bedeutende Spezialkenntnisse voraussetzt, daß
bei der Unsicherheit ihrer Resultate die von den ver-
schiedenen Fabriken verschiedener Länder hergestell-
ten Tuberkulinpräparate eine recht große Verschiedenheit in
bezug auf die Giftigkeit aufweisen müssen: es ist demnach
nicht angängig, die bisher publizierten Ergebnisse der
Ophthalmoreaktion miteinander zu vergleichen.
Um eine Erleichterung in der Beurteilung der neuen,
vielversprechenden Methode zu schaffen, möchten wir daher
vorschlagen, in Zukunft in Deutschland nur ein deutsches
Präparat, und zwar das Alttuberkulin Kochs, wie es bereits
im Handel ist, zu nehmen. Wir haben uns mit Herrn Ge-
heimrat Ehrlich bereits in Verbindung gesetzt, um zu er-
möglichen, daß wir die nächsten Monate ein gleich-
wertiges Alttuberkulin für die Ophthalmoreaktion erhalten,
und würden allen, die sich damit abgeben wollen, ein
gleiches Vorgehen vorschlagen. Das Institut für experimen-
telle Therapie würde zweifellos am geeignetsten sein, dar-
über zu wachen, daß von den Fabriken ein besonders
gleichwertigos Präparat geliefert würde — damit wäre

wenigstens in einem wichtigen Punkte eine Uebereinstimmung
der Methodik erreicht. 1)

Um zu entscheiden, ob der Glyzerin- und Phenol-
gehalt des Alttuberkulins einen Einfluß auf die Konjunktiva
ausübe, studierten wir die Folgen der Einträufelung von
1—2 Tropfen 25%/piger Glyzerinlösung, von 0,3%/iger und
0.5%/piger Phenollösung, von 25%/piger Giyzerinlösung, welche
zugleich 0,5%, Phenol enthält, auf die Augenbindehaut —
wir können als Resultat unserer Versuche angeben, daß
diese Lösungen sowohl bei Kranken wie bei Gesunden ohne
sichtbaren Einfluß von der Schleimhaut resorbiert wurden.

Bei 6 Personen wandten wir 1°/,iges steriles Pferde-
serum, in welchem 25°, Glyzerin und 0,507 Phenol ent-
halten waren, an.

Bei einer Patientin wurde 4 Tage hintereinander je
ein Tropfen in dasselbe Auge eingeträufelt — eine Kon-
junktivitis trat in unseren Fällen bei keinem Patienten auf.

Demnach glauben wir, daß ohne jede Gefahr das ge-
wöhnliche glyzerin- und phenolhaltige Alttuberkulin zur
Herstellung von 1/2, 1, 2%/pigen Lösungen zur Ophthalmo-
rcaktion verwandt werden kann.

Unsere Ausführungen zusammenfassend, möchten wir
demnach vorschlagen, ein gleichwertiges Präparat, und zwar
das gewöhnliche glyzerin- und phenolhaltige Alt-
tuberkulin Kochs, in 1/2, 1, 2, 3%/iger Lösung in 0,3%/piger
Karbollösung oder 3%/piger Borsäurelösung zu verwenden.
Werden andere Präparate verwandt, so dürfen die Er-
gebnisse nicht ohne weiteres miteinander verglichen
werden. |

Auch unsere Erfahrungen, welche wir mit zwei Arten
des Tuberkulins (siehe unten) angestellt laben, lehren, dab
bei vereinzelten Menschen eine Ueberempfindlichkeit
der Konjunktiva vorhanden sein kann, besonders erscheint
die Anwendung in 1/2%/piger und höherer Konzentration bei
Augenkranken kontraindiziert; jedenfalls ist dabel
ganz besondere Vorsicht notwendig.

Schnelle Methode zur Herstellung der Tuber-
kulinlösungen zur Ophthalmoreaktion: Wir haben
eine größere Anzahl von 50 g-Flaschen, welche mit 10 ccm
mit 0,3%/piger Karbollösung gefüllt sind, 1/2—1 Stunde 1m
strömenden Dampfe bei 100% sterilisiert; wir fügen diesen
vorrätigen Lösungen 0,05, 0,1, 0,2, 0,3, 0,4 cem Alttuberkulin
mit steriler Pipette hinzu, womit wir eine 1/s, 1, 2, 3, 4%o1gt
Lösung haben; die letzten drei halten sich in der Kälte bis
14 Tage, die ersteren bis 8 Tage. Natürlich wird dabel
vorausgesetzt, daß man die Tropfen zur Reaktion jedesmal
mit einer besonderen sterilen Pipette aus dem Glase heraus-
nimmt. Sollte sich die Ophthalmoreaktion als praktisch
brauchbar erweisen, so würde sich ja jede Fabrik leicht
dazu entschließen, in kleinen Kapillarröhrchen die nötigen
Lösungen sofort gebrauchsfertig zu liefern.

Unserer Ansicht nach wäre schon jetzt ein Bedürfnis
dafür vorhanden, da es uns unnötig und sogar schäd-
lich für die Beurteilung erscheint, ausländische
Präparate, wie sie jetzt in den medizinischen Zeitschriften
angepriesen werden, zu verwenden.

IL.
Eigene Erfahrungen mit glyzerin- und phenolfrelen
Alttuberkulin (Höchst).

Was nun unsere eigenen Ergebnisse anbetrifft, SO
verwandten wir zuerst in der Absicht, ein möglichst W-
schädliches Präparat zu nehmen, ein glyzerin- und phenol-
freies Alttuberkulin in Pulverform und zwar nalımen WI
mit Rücksicht auf die oben mitgeteilten Angaben von Beh-
ring wegen der zu erwartenden größeren Giftigkeit aus-

2) Anmerkung bei der Korrektur: Herr Geheimrat Ehrlich 2
sich in entgegenkommendster Woise bereit erklärt in Zukunft ein solche

Präparat zur Verfügung zu stellen, er ließ uns mitteilen, daß or nbe

deshalb bervits mit den Höchster Farbwerken in Verbindung gesetzt h

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4
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96.9 anuar, l j

schließlich nur 1/2 % und 1 %/piges gelöst in 0,8 liger ste-

riler Kochsalz-Lösung.

_ Versuche bei’30 Gesunden: Wir träufelten 1 Tropfen
der 1/7 0/pigen-Lósung in das rechte Auge von 15 jugend-

-lichen Arbeitern, 1 Tropfen der 1 °/,igen Lösung in das

linke Auge von anderen 15 jugendlichen (14—19 Jahre alten)
Arbeitern, bei welchen die klinische und Róntgenuntersúuchung
keinen Anhalt für Tuberkulose ergeben hatte. Mit der

Mo higen Lösung bekamen wir einmal eine recht starke

Reaktion, es stellte sich später heraus, daß der Junge früher

wegen follikuláren Augenbindehautkatarrhs in der: hiesigen

Augenklinik bereits behandelt worden war.

„Bei der 10/ igen Lösung erhielten wir 2mal eine mäßig

starke Reaktion, für welche wir einen Grund nicht fanden.
Versuche bei Tuberkulösen: Die Ergebnisse mit

der. 1%, igen Lösung bei Tuberkulösen, respektive der Tuber-
kulose Verdächtigen sind ohne weiteres aus folgender Liste

‚ersichtlich:

Sicher Tuberkulöse:
i. Sputum: TB positiv . . . .
2. Sputum:- TB negativ. . . . 8 7 1))
Klinisch zweifelhafte Fälle:
1. Pleuritis exsudativa . -. . . 1 1 0
2. Nur Bronchialdrüsenvergröße-
` rung im Röntgenbilde. . . . 9 8 1

- -So klein die Zahl der Fälle ist, so geht doch daraus
hervor, daß- die größere Anzahl der Tuberkulösen, respek-
tive der Tuberkuloseverdächtigen bei Instillation einer
L higen Lösung unseres Präparates prompt reagierten,
während - bei denjenigen Personen, welche der Tuberkulose
klinisch und röntgenologisch nicht verdächtig waren — es
handelte sich um Lehrlinge einer : hiesigen Firma, welche
jedes Jahr zweimal auf ihren Gesundheitszustand unter-

Gesamtzahl positiv negativ
9 ' 9 0

sucht werden — die Einträufelung ein negatives Re-

sultat hatte.

~ Trotz-dieser ermutigenden Ergebnisse, welche durchaus
für den praktischen und wissenschaftlichen Wert der Ophthal-
moreaktion sprechen, sahen wir uns doch veranlaßt, unsere
Versuche mit dem glyzerin- und phenolfreien Präparate ab-

. zubrechen, da die Reaktion bei 5 Patienten ganz außer-

ordentlich heftig auftrat: es stellte sich nicht nur.starke
Schwellung 'und Rötung der Conjunctiva palpebrarum und
Injektion der Conjunctiva bulbi ein, sondern auch stärkste
Schwellung des ganzen Augenlides mit profuser eitrig-seröser

‚Sekretion; diese schweren Erscheinungen, welche mit Kopf-

schmerzen und Störung des Allgemeinbefindens einhergingen,
dauerten bis zu 10 Tagen. ` | Fr

, Die Reaktion setzte gewöhnlich nach zirka 10 Stunden
em und verschwand nach 3—4 Tagen. |

Ferner .rezidivierte 2mal die Konjunktivitis, als der
respektive die Kranke subkutan 1/p mg Alttuberkulin erhielt,
ln recht unangenehmer Weise.

, Wir haben in 3 Fällen das eitrig-seröse Sekret bakterio-
logisch untersucht und fanden es auffallender Weise steril:
Wir müssen demnach sicher die Konjunktivitis auf chemisch-
biologische, nicht bakterielle Reize zurückführen. Einmal
trat bei einer schweren Reaktion Fieber bis 38,1 auf.

| II.

Eine gesonderte Besprechung verdient die Anwendung
unserer Lösung bei einer Reihe von Augenkranken. Denn
os war theoretisch und praktisch von Interesse, zu wissen,
Inwieweit der Ausfall der Reaktion durch Erkrankungen des
Auges — und zwar auch solcher, die klinisch nicht als

tuberkulös angesprochen werden —, beeinflußt werden kann.

:X

rl ) Dieser Pationt bekam eine positive Reaktion bei der zweiten Ein-
ufelung eines Tropfens 1 “niger Lösung in dasselbe Auge. |

A e nt nn
— aa

Bei einem vierjährigen Knaben, dem das linke Auge 5 Wochen

‚zuvor wegen einer infizierten schweren Verletzung hatte enukleiert werden

müssen, war an der zurückgebliebenen Konjunktiva eine Reaktion nicht
zu erzielen (keine Tuberkulose). Ebenso blieb die Reaktion aus bei einem
tuberkulosefreien Manne mit alten Hornhautflecken nach Fremdkörper-
verletzung.

In.drei weiteren Fällen — Reste von Keratitis parenchymalosa
e lue hereditaria, Optikusatrophie bei Tabes, Retinitis . pigmentosa —, in
welchen Tuberkulose röntgenographisch sichergestellt werden konnte, war
eine ausgesprochene, aber mild verlaufende Reaktion eingetreten: Rötung
und Schwellung der Schleimhaut. der unteren. Uebergangsfalte, der
Karunkelgegend, leichte fibrinöse Sekretion und Tränen, die Conjunctiva
bulbi unten nur wenig injiziert, sonst frei. In dem einen Falle (Keratitis
parenchymatosa) zeigte sich auch etwas Follikelschwellung. Der Eintritt
der Reaktion war verschieden: in .der 9. 16., 24. Stunde nach der In-
stillation; vollkommen abgeklungen .waren die Veränderungen bei den
beiden ersten Fällen erst nach 4, bei dem letzten nach 3 Tagen. |

Sehr viel'heftiger verlief die Reaktion bei einem jungen Manne,
bei dem die Schleimhaut vor der Instillation katarrhalisch affiziert war
(Tuberkulose der Lunge, physikalisch nachweisbar) und bei einem zweiten
etwas älteren Manne. mit Ohorioiditis luetica, gegen die neben der spezi-
fischen Allgemeinbehandlung subkonjunktivale Kochsalzinjektionen appliziert
worden waren (Lungenbefund: Verdacht auf Tuberkulose).

Sieben beziehungsweise elf Stunden nach dem Eintropfon trat eine
ziemlich schnell zunehmende Rötung und’ Schwellung der Schleimhaut der
unteren Uebergangsfalte ein, mit starker Körnerbildung und Sekretion;
die Conjunctiva bulbi beteiligte sich in dem Falle, in dem Kochsalzein-
spritzungen gegeben waren, mit geringer Rötung. Die Patienten wurden
durch die Veränderungen ziemlich stark belästigt (Klagen über starkes
Drücken und Tränen). Erst am 9. beziehungsweise am. 13. Tage. waren
die Erscheinungen wieder zurückgegangen. Im Befunde bei der Chorio-
iditis war keine Aenderung eingetreten. | i

Besonders wichtig schien es uns zu sein, auch Fälle von
phlyktaenuláren Erkrankungen mit heranzuziehen, einmal
wegen ihrer Häufigkeit, vor allem aber auch wegen der ja
noch immer diskutablen Aetiologie dieser Affektionen und
ihren Beziehungen zur Skrofulose und Tuberkulose.

Bei einem achtjährigen Mädchen mit ausgesprochener Lungentuber-
kulose, dessen Augen noch in Nachbehandlung wegen einer soeben über-
standenen Keratoconjunctivitis phlyktaenulosa standen, erlebten wir als Folge
der Instillation ein schweres Rezidiv. Schon nach 4 Stunden . war eine
starke Rötung der Schleimhaut mit Follikelschwellung eingetreten, nach
8 Stunden Ziliarinjektion, Lichtscheu, Tränen, die Konjunctiva bulbi unten
stärker gerötet; nach 16 Stunden (am anderen Morgen) unten nahe dem
Limbus kleines flaches Hornhautgeschwir, ein punktförmiges Infiltrat auch
oben, Pupillen eng. ; E |
| 3 Tage später: Infiltration an der Kornea rückgängig, unten frische
Randphlyktänen. E l a i

8 Tage später: Ulkus der Kornea in voller Vernarbung, Rand-
phlyktänen verschwunden, auch die Bindehautschwellung rückgängig, nach
weiteren 14 Tagen geheilt entlassen.

An einem Auge eines Knaben mit Homhautflecken nach Koe-
ratitis phlyctaenulosa trat erst am 2. Tage nach dem Eintropfen noch
die Reaktion auf: auch hier deutliche Follikelschwellung, Rötung der
Conjunktiva bulbi, Randkeratitis. Die Veränderungen gingen nur lang-
sam — innerhalb von 3 Wochen zurück. (Bronchialdrüsentuberkulose mit
Röntgenapparat nachzuweisen.)

. Noch hartnäckiger und zu häufigen Rezidiven neigend war die Re-
aktion bei einem anderen Knaben mit Hornhautflecken nach Keratitis
phlyctaenulosa. Noch 2 Monate nach der Instillation zeigte Patient einen
Rückfall unter dem Bilde. einer Keratoconjunctivitis phlyctaenulosa. Die
Follikelschwellung war zu dieser Zeit noch nicht ganz wieder zurück-
gegangen. Patient steht noch in Beobachtung. (Bronchialdrüsentuber-
kulose röntgenographisch nachweisbar.)

Wichtig sind dann -zwei weitere Beobachtungen, die -an einem
40jährigen und einem 52 jährigen Patienten mit Hornhautflecken als
Residuen von in der Kindheit überstandenen Augenentzündungen an-
gestellt werden ‚konnten. Beide Patienten hatten nachweisbar Tuber-
kulose, beide gaben positive Ophthalmoreaktion nach 18 beziehungsweise
26 Stunden, und zwar unter dem Bilde der ausgesprochenen Randkeratitis,
zu der sich bei dem 40j4hrigen erst im Laufe des 3. Beobachtungstages
noch eine Follikularis stärkeren Grades hinzugesellte, Auch in diesem

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4 o 119.

>

Falle ist der Verlauf ein sehr hartnäckiger gewesen, so daß nach zwei

Monaten noch keine völlige Heilung erzielt ist.
Schließlich trat bei einer 25jährigen weiblichen Patientin, die

wegen frischer phlyktänulärer Erkrankung des linken Auges behandelt
wurde, deren rechtes aber zurzeit der Einspritzung völlig normal war,
nach 5 Stunden ebenfalls eine phlyktänuläre Eruption auf (Schwellungs-

katarrh, Randkeratitis unten, Lichtscheu), die nach erst zirka 7 Tagen

wieder rückgängig war. Tuberkulose konnte hier nicht nachgewiesen

werden.

Stimmten auch die an unseren Augenkranken ge-
wonnenen Resultate insofern mit den übrigen überein, daß

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120 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

26. Januar.

da, wo Tuberkulose nachweisbar war, auch die Ophthalmo-
reaktion positiv ausfiel, so glaubten wir doch, von weiteren
Versuchen mit derselben Lösung bei Augenkranken absehen
zu müssen wegen des starken Reaktionsanfalles, vor allem

bei Patienten mit phlyktänulären Erkrankungen. Ist es auch |

gelungen, in allen Fällen die Veränderungen zur Rück-
bildung zu bringen, so dürfte es doch zum mindesten be-
denklich sein, Patienten lediglich zu diagnostischen Zwecken
ein Mittel zu applizieren, durch welches Veränderungen ge-
setzt werden, die wochenlange augenärztliche Behandlung
erfordern können.

Von Wichtigkeit scheint uns zu sein, daß durch unsere
Fälle dargetan werden konnte, daß selbst Residuen längst
zum Stillstand gekommener Prozesse auch bei älteren Er-
wachsenen wieder aufflackern und Veranlassung zu hart-
näckigen Rezidiven werden können. Die besonders starke
Reaktion bei phlyktánularen Erkrankungen oder deren Resi-
duen ist möglicherweise bedingt durch den lokalen Prozeß.
Denn einmal trat die Reaktion auch auf in einem Falle, in
dem Tuberkulose nicht nachgewiesen werden konnte, und
dann war sie bei den übrigen Augenerkrankungen nicht so
stark und hartnäckig, vor allem fehlte die stärkere Mit-
beteiligung der Conjunctiva bulbi.

- Sonst war ein nennenswerter Einfluß auf die Reaktion
nur da zu sehen, wo die Konjunktiva mit affiziert war
(Katarrh, Reizung durch die Kochsalzinjektionen), bei den
anderen Affektionen, namentlich denen des Fundus, verlief
die Reaktion ähnlich wie bei Patienten mit gesunden Augen.

Es dürfte sich demnach vor Anwendung der Ophthalmo-
reaktion eine genaue Inspektion des äußeren Auges em-
pfehlen, namentlich auch mit Rücksicht auf Residuen früher
überstandener phlyktänulärer Erkrankungen. Bei positiven
Befunden sollte die Reaktion, wenigstens mit 1%/¿igem
phenol- und glyzerinfreiem Alttuberkulin (Trockenpräparat)
nicht vorgenommen werden. Daß auch bei Indikationen
nach Calmettes Originalvorschrift schwere Komplikationen
bei Augenkranken eintreten können, beweisen die Befunde
von Wiens und Günther. |

Alles in allem erscheint uns demnach die Anwendung
des von uns zuerst gebrauchten glyzerin- und
phenolfreien Trockenpräparates des Alttuberkulins
(Höchst) in 1/- und 10/piger Lösung zur Ophthalmoreaktion
als durchaus ungeeignet.

Wir wenden seit 6 Wochen ausschließlich das gewöhn-
liche Alttuberkulin Koch in der oben beschriebenen Weise
an und haben es bei mehr als 100 Kranken instilliert, ohne
die unangenehmen Nebenwirkungen zu sehen. Ueber unsere
weiteren Erfahrungen beabsichtigen wir, wenn wir mehrere
hundert Fälle studiert haben werden, zu berichten.

Gebrauchte Literatur: 1. Eppenstein, Ueber die Reaktion der
Konjunktiva auf lokale Anwendung von Tuberkulin. (Med. Klinik 1907, Nr. 36.)
— 2 Andeoud, Revue médicale de la Suisse romaine, 20. Oktober 1907, Re-
ferat im Brit. med. J., November 1907. — 8. Schubert, Ophthalmoreaktion bei
Tuberkulose. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 50) — 4. Schenck und
Seiffert, Die diagnostische Bedeutung der Ophthalmoreaktion. (Münch. med.
Wochschr. 1907, Nr. 46.) — 5. Lenhartz, Calmettesche Ophthalmoreaktion und
Pirquetsche Tuberkulinprobe. (Aerztlicher Verein Hamburg, Referat Münch.
med. Wochschr.. 12. November 1907.) — 6. Webster and Kilpatrick, Note
of 121 cares, tested with Calmette's tuberculin. (Brit. med. J., 7. Dezember 1907,
Nr. 2449.) — 7. William Mac Lennan, Observation on the ophthalmo-reaction

of tuberculin. (Brit. med. J. 1907, Nr. 2449.) — 8. Harold Downes, The

tuberculin ophthalmo-reaction. (Ebenda) — 9. Klieneberger, Kritische Be-
merkungen zur Ophthalmoreaktion des Tuberkulins bei Tuberkulose. (Münch.
med. Wochschr. 1907, Nr. 52.) — 10. Mainini, Haut- und Ophthalreaktion auf
Tuberkulin, (Münch. med. Wochschr. vom 24. Dezember 1907.) — 11. F. Köhler,
Ueber Ophthalmoreaktion (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 50.) — 12. Wions
und Günther, Untersuchung über die Ophthalmoreaktion der Tuberkulose
(Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 52) — 18. G. Franke, Ueber Ophthalmo-
reaktion bei Tuberkulose. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 48, Weitere Lite-
ratur 8. bei Nr. 1 und 4) — 14. Kolle-Wessermann, Handbuch der patho-
gonen Mikroorganismen 4. Band, 2. Teil.

Aus der Medizinischen Universitätspoliklinik in Tübingen.

Die unblutige Blutdruckmessung und ihre Be-
deutung für die praktische Medizin

von :

Prof. Dr. Otfried Müller, Vorstand der Poliklinik.
— (Schluß aus Nr. 3.)

Ganz ungleich viel gründlicher und sachkundiger und
darum auch naturgemäß bedeutend vorsichtiger und zurück-
haltender, als die meisten anderen Autoren urteilt Hein-
rich von Recklinghausen über die so unendlich schwie-
rige Frage, „was wir durch die Pulsdruckkurve und durch
die Pulsdruckamplitude über den großen Kreislauf erfahren“.
Er geht von völlig anderen Vorstellungen aus und kommt
dann auch zu wesentlich anderen Resultaten, wie die übrigen
Untersucher, die sich mit diesen Fragen beschäftigt haben.
Er argumentiert so: man kann sich den peripheren Kreislauf
aus zwei Reservoiren zusammengesetzt denken, einem oberen
mit pulsatorisch schwankendem Druck (Arteriensystem) und
einem unteren mit konstantem Druck (Kapillarsystem).
Das Blut fließt durch enge (kapillare) Röhren aus einem
Reservoir ins andere. Unter der Voraussetzung, dab
das Blut während der Diastole mit gleichmäßig abneh-
mendem Druck (wie aus einem Standgefäß) von einem
Reservoir ins andere fließt, kann man für diese Bewegung
das Poiseuillesche Gesetz zugrunde legen. Man würde
also nach diesen Ueberlegungen den diastolischen Teil der
Blutdruckkurve wenigstens bis zu einem gewissen Grade
so gestaltet finden müssen, wie eine sogenannte Ausflieb-
kurve, das heißt eben wie die Kurve einer aus einem
Standgefäß allmählich abfließenden Flüssigkeit.

Es muß hier schon darauf hingewiesen werden, daß
die Identifizierung des diastolischen Teiles der Druckkurve
mit einer reinen Ausfließkurve einstweilen eine Annahme ist,
die erst durch ein größeres Tatsachenmaterial zu begründen
sein wird. Diese Annahme setzt voraus, daß während der
diastolischen Phase des Kreislaufes, während der das Herz
ja nicht an der Blutbewegung unmittelbar beteiligt ist, daß
während dieser Phase die Arterien nichts anderes tun, als
die während der Systole erlittene Ausdehnung langsam und
in gleichmäßiger Weise wieder auszugleichen. Sobald sie
sich aber außer ihrer Elastizität durch aktive Kontraktilitád
selbst an der Fortbewegung des Blutes beteiligen, wird aus
der reinen Ausfließkurve eine durch unberechenbare Muskel-
tätigkeit entstellte irreguläre Kurve, die man mathematisch
nicht ohne weiteres zu analysieren vermag. Daß die Arterien
nun wirklich während der Diastole so passiv bleiben, dab
sie gewissermaßen still halten, bis das Blut wie aus einem
Standgefäß aus ihnen abgeflossen ist, muß für viele Fälle
noch durchaus zweifelhaft erscheinen. Treten unter nér
vösem Einfluß Gefäßkaliberschwankungen auf, so müssen
diese naturgemäß den Abfluß in beschleunigendem oder ver-
langsamendem Sinne beeinflussen. Aber auch die Gefib-
muskulatur selbst scheint nach neueren Untersuchungen al
der Fortbewegung des Blutes nicht so ganz unbeteiligt zu
sein, wie man früher denken mochte. Grützner hat die
sehr: merkwürdige Tatsache aufgefunden, daß man durch
eine überlebende Nabelarterie bei gleichem Druck in der
Richtung des Blutstromes ein Vielfaches von dem Flüssig-
keitsquantum hindurchtreiben kann, wie entgegen dieser
Richtung. Das sieht sehr so aus, als ob die Arterien sic
auch aktiv an der Fortbewegung des Blutes beteiligten;
sollte es sich bestätigen, so wäre die Annahme, der diasto-
lische Teil der Druckkurve sei eine reine Abfließkurve, hin-
fällig. Das läßt sich zurzeit noch nicht sicher übersehen.
Jedenfalls hat v. Recklingshausen Schwierigkeiten 8°
habt, Tonogramme zu finden, in deren diastolischem Te
sich Stellen nachweisen lassen, die eine reine Ausfließkurv®
darstellen.

nn

26. Januar..

am

Unter der Voraussetzung, daß im diastolischen Teile
eines Tonogrammes sich Stellen finden, die einer reinen
Ausfließkurve entsprechen, kommt v. Recklinghausen
nun an der Hand des Poiseuilleschen Gesetzes zu fol-
gendem Satz: Die in der Höhe des mittleren Pulsdruckes
statthabende Neigung der Pulsdruckkurve ist gleich dem
Sekundenvolumen dividiert durch die relative Inhaltszunahme
des arteriellen Reservoirs bei mittlerem Druck. Dabei ist
zu bemerken, daß unter Sekundenvolumen, die in der Zeit-
einheit aus dem arteriellen Reservoir abfließende Blutmenge,
unter relativer Inhaltszunahme die Weitbarkeit der Arterien
verstanden wird. Mit anderen Worten besagt dieser Satz:
wenn man mit einem Federmanometer (sogenannten Tono-
graphen) aus der Armmanschette unter gewissen Kautelen
eine Druckkurye schreibt, so erhält man aus deren in Höhe
des mittleren Pulsdruckes statthabender Neigung Kenntnis
über das Verhältnis der in der Zeiteinheit aus den Arterien
ausgetriebenen Blutmenge zur Weitbarkeit (Elastizität) der

Arterien im gegebenen Augenblick.

Es darf besonders betont werden, daß v. Reckling-
hausen den Faktor, den die anderen Autoren nicht berück-
sichtigt hatten, nämlich die Weitbarkeit der Gefäße im
Augenblick der Messung, die er als relative Inhaltszunahme
bezeichnet, mit in seine Rechnung stellt, und daß er dadurch
- vor Rückschlägen und Ueberraschungen bedeutend mehr ge-
sichert ist, als die anderen. Kann man die Weitbarkeit
nicht schätzen, so wird man mit seinem Verfahren über-
haupt keine Resultate bekommen, und .das ist unendlich viel
besser, als wenn man unter Außerachtlassung dieses wich-

tigen und häufig ausschlaggebenden Faktors Zahlen gewinnt,
die sich nachher als unzutreffend herausstellen.

Nun ist es naturgemäß in der Praxis nicht möglich,

immer ein Tonogramm aufzunehmen und dessen diastolischen
Teil auszumessen, und darum überlegt v. Recklinghausen
mit großer Vorsicht und viel Kritik, ob es nicht angängig
sei, an Stelle der Neigung zur Zeit des mittleren Puls.
druckes, die Gesamtneigung des Tonogrammes anzusetzen.
Diese Gesamtneigung kann man durch eine Konstruktion,
ähnlich dem absoluten Sphygmogramm, von dem oben die
Rede war, erfahren, auch ohne daß man ein Tonogramm
schreibt. Man erhält die Gesamtneigung, wenn man die
Gesamtdruckerhebung, also die Druckamplitude (den Puls-
druck) durch die Dauer eines Pulsschlages dividiert. Das
sind Daten, die man durch einfache Druckmessung und
durch Feststellung der Pulsfrequenz in der Zeiteinheit leicht
erfahren kann. Man darf also, wenn man die nicht immer
zutrefíende Annahme macht, daß die Gesamtneigung uns im
wesentlichen das Gleiche sagt, wie die N eigung des Tono-
grammes bei mittlerem Pulsdruck, man darf unter dieser
Voraussetzung sagen: Der Quotient aus Gesamtdruckerhebung
(Amplitude, Pulsdruck) durch Gesamtdauer eines Pulsschlages
ist gleich dem Quotienten aus dem Sekundenvolumen divi-
diert durch die Weitbarkeit der Arterien. Nun ist aber der
Quotient aus der Amplitude dividiert durch die Dauer eines
Pulsschlages gleich dem Produkt aus der Amplitude mal der

Zahl der Pulsschläge in der Zeiteinheit, denn die Dauer

eines Pulsschlages erfährt man, wenn man die Zeiteinheit
durch die Zahl der in ihr beobachteten Pulsschläge dividiert.
Man kann mithin weiter sagen: „Das Produkt aus Am-
plitude mal Frequenz (das sogenannte Amplituden-
frequenzprodukt) ist gleich dem Sekundenvolumen
dividiert durch die Weitbarkeit der Arterien bei
mittlerem Druck.“ |

Das ist der wichtigste Satz der v. Recklinghausen-
schen Deduktionen, man kann ihn noch weiter vereinfachen,
wenn man auf beiden Seiten die Zeit fortläßt. Im Ampli-
tudenfrequenzprodukt ist die Zeit eingefúhrt, denn Frequenz
heißt Zahl der Pulsschläge in der Zeiteinheit. Im Sekunden-
volumen ist ebenfalls die Zeit enthalten. Bei der gewöhn-
lichen Berechnung wird nun die Zeit im Amplitudenfrequenz-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

121

produkt in Minuten, im Sekundenvolumen in Sekunden an-
gegeben. Gibt man sie stets in gleichem Maß an, so kann
man sie beide Male fortlassen, ohne die Deduktion zu än-
dern. Man faßt dann die Dinge nicht mehr unter dem Ge-
sichtspunkt der Zeiteinheit ins Auge, sondern man betrachtet
sie mit Bezug auf einen einzelnen Pulsschlag. Manmagdann auch
weiter an Stelle der bei einem Pulsschlag aus dem arteriellen
System abflieBenden Blutmenge, die in das System eintretende
Menge, däs heißt also an Stelle des Sekundenvolumens das
Schlagvolumen einführen. Man würde mithin durch diese
Umformungen eine Modifikation des obigen Satzes bekommen,
die besagt: „Die Amplitude ist proportional dem Schlag-
volumen, dividiert durch die Weitbarkeit der Arterien bei
mittlerem Druck.“ Oder, wenn die Weitbarkeit sicher un-
verändert bleibt: „Die Amplitude ist ein relatives Maß des
Schlagvolumens“.

Man sieht, in diesem Punkte kommt y. Reckling-
hausen zu einem ähnlichen Schluß, wie Straßburger, in-
dem er die Aussicht eröffnet, unter ganz bestimmten Be-
dingungen die Amplitude als ein relatives Maß des Schlag-
volumens einführen zu können. Das geschieht aber eben
nur unter ganz bestimmten Bedingungen, und diese Bedin-
gungen sind in seine Rechnung aufgenommen, während sie
beim Straßburgerschen und den anderen Schematen außer-
halb der Rechnung bleiben. Und das ist wieder der große
und tiefgreifende Unterschied, der auch in diesem Punkte
zwischen den Gedankengängen der genannten Autoren
herrscht, der Unterschied, der v. Recklinghausen das Ver-
trauen eintragen muß, das eine klare Erkenntnis der Un-
zulänglichkeit des eigenen Werkes unbedingt verdient.

Wendet man nun die von y. Recklinghausen auf-
gestellten Sätze praktisch an, so wird man immer darauf
angewiesen sein, die Weitbarkeit der Gefäße, die mit in
seine Rechnung eingestellt ist, zu schätzen. Gelingt das, so
wird man an der Hand seiner Methode ein Urteil über die
Richtung gewinnen, in der die Herztätigkeit sich ändert, ge-

lingt es nicht, so bleibt man im unklaren. Um nun eine

solche Schätzung der jeweilig etwa eintretenden Weitbarkeit
der Gefäße zu erleichtern, hat v. Recklinghausen drei
Sätze aufgestellt, die im gegebenen Falle zu Rate gezogen
werden können. Er sagt: 1. „Bei gleichbleibendem Druck
wird mit wachsendem Gefäßtonus die relative Inhaltszunahme
(Weitbarkeit der Arterien) kleiner, bei abnehmendem Gefäß-
tonus größer“. 2. „Blutdrucksteigerung pflegt intra vitam
mit einer Vermehrung des Gefäßtonus Hand in Hand. zu
zu gehen. Hierbei wird höchstwahrscheinlich die relative
Inhaltszunahme kleiner. Blutdrucksenkung dürfte die ent-
gegengesetzten Veränderungen zur Folge haben.“ 3. „Im
Alter und bei Arteriosklerose wird vermutlich die relative
Inhaltszunalme vermindert. Bei Ausbildung von Aneurysmen
kann sie auch vermehrt sein.“ |

Ist man im einzelnen Falle in der Lage, an der Hand
dieser Leitsätze sich eine Vorstellung über die jeweilige
Weitbarkeit der Gefäße zu bilden, so mag man mit v. Reck-
linghausen aus dem Verhalten des Amplitudenfrequenz-
produktes auf die Richtung schlieBen, in der das Sekunden-
volumen und damit eventuell das Schlagvolumen sich ver-
ándert. Gelingt es aber nicht, eine Anschauung von der
Weitbarkeit der Gefäße zu erhalten, so ist ein Schluß auf
die Herztätigkeit nicht angängig. In keinem Falle aber er-
fährt man etwas über eine quantitative Aenderung des
Schlagvolumens. Darauf verzichten ja auch die anderen,
vorher geschilderten Methoden.

Abgesehen davon, daß die v. Recklinghausenschen
Deduktionen auf einer Anzahl von Voraussetzungen beruhen,
die, wie ihr Urheber selbst aufzeigt, nicht immer zutreffen,
leiden sie auch unter der bisher noch nicht genügend be-
tonten Tatsache, daß man eben auch nach v. Reckling-
hausen nicht in der Aorta, sondern in der Brachialis mißt,
deren Seitendruck, wie oben gezeigt, von ihrem besonderen

199 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK -- Nr. 4.

26. Januar,

Stromgebiet in selbständiger Weise beeinflußt werden kann.
Nun wird der Fehler, der durch den Notbehelf der Brachial-
druckmessung für alle daraus auf den Gesamtkreislauf ge-
zogenen Schlüsse entsteht, bei der Recklinghausenschen
Methode nicht so schwer ins Gewicht fallen, wie bei den
anderen, weil ein Urteil erst abgegeben werden soll, wenn
die Weitbarkeit bekannt ist, das heißt wenn man etwas
über eintretende Gefäßkaliberschwankungen erfährt. Es wird
aber — und das ist noch nicht genügend ‚hervorgehoben —
die Kenntnis, die man von der Weitbarkeit des Gefäßsystemes
haben sollte, unter Umständen eine doppelte sein müssen.
Wir werden einmal wissen müssen, wie sich von der Aorta
aus gesehen die Weitbarkeit der Summe aller Gefäße des
großen Kreislaufes verhält, und wie dadurch die Druck-
amplitüde der Aorta beeinflußt wird. Und wir werden dann

weiter in Erfahrung zu bringen haben, wie die durch die.

Weitbarkeit des Gesamtgefäßsystemes beeinflußte Druck-
amplitude der Aorta nun in dem speziellen Stromgebiet der
Brachialis durch die besondere Weitbarkeit gerade der Arm-

gefäße modifiziert wird. Diese beiden Einflüsse, die Gesamt-

weitbarkeit des ganzen Kreislaufes und die spezielle Weit-
barkeit des Armbezirkes können entgegengesetzte Richtung
haben, und das wird, bei dem häufigen Antagonismus zwischen
äußeren und inneren Stromgebieten sogar nicht so ganz
selten der Fall sein. Ein Beispiel möge diese schwierigen
Verhältnisse klarstellen: Ein Mensch bekommt aus irgend
einem Grunde eine starke Erweiterung seiner Splanchnikus-
gefäße (Chok, Peritonitis, Infektion). Die Gesamtweitbarkeit
des großen Kreislaufes nimmt zu, die Amplitude der Aorta
wird demgemäß kleiner. Der Mensch ist nun aber noch im-
stande, durch periphere Gefäßkontraktion eine gewisse Kom-
pensation für die gefährliche Erweiterung seiner zentralen
Strombahnen zu schaffen. Die kleine Amplitude der Aorta
tritt also in einen stark kontrahierten, weniger weitbaren

—Brachialbezirk und wird durch dessen Unnachgiebigkeit

wieder groß. Wie soll man da, selbst wenn man im spe-
ziellen Falle sicher weiß, daß die inneren Strombahnen sich
erweitert, die äußeren sich kontrahiert haben, die Wirkung
der beiden verschiedenen Weitbarkeiten auf die Amplitude
abschätzen? Ein konkreter, weiter unten zu besprechender
Fall aus der v. Krehlschen Klinik wird zeigen, daß man
da zu keinem Resultat gelangen kann. Oder ein weiteres
Beispiel: Eine Versuchsperson steckt den rechten Arm in
kaltes, den linken in warmes Wasser. Rechts steigt die
Amplitude, links sinkt sie. Die Pulsfrequenz bleibt gleich,
also bewegt sich das Amplitudenfrequenzprodukt im gleichen
Sinne wie die Amplitude. Hier liegen die Verhältnisse durch-
sichtiger wie bei dem weniger bekannten Kollapszustand.
Man weiß ganz sicher, daß im kalt behandelten Arm die
Gefäße sich kontrahieren, daß die Weitbarkeit dort abnimmt,
während im warm behandelten das Umgekehrte eintritt. Man
wird auch in der Annahme nicht fehlgehen, daß die Gesamt-
weitbarkeit des großen Kreislaufs durch gleichzeitiges Auf-
treten eines Minus auf der einen Seite und eines Plus auf
der anderen Seite nicht wesentlich alteriert ist. Man wird
mithin schließen können: durch die Gesamtweitbarkeit ist
die Amplitude nicht beeinflußt, aber durch die rechts und
links verschieden veränderte Weitbarkeit der Armgebiete ist
sie rechts im Sinne einer Zunahme, links im Sinne einer
Abnabme modifiziert. Diese Beispiele mögen zeigen, wie
enorn schwierig in manchen Fällen die Beurteilung des in
Rechnung zu stellenden Faktors der Weitbarkeit werden
kann, und wie man ohne Kenntnisse, die aus anderen Me-
thoden der Kreislaufuntersuchung (Plethysmographie, Onko-
metrie) stammen, meist auch nach y. Recklinghausen
nicht weiter kommen wird.

Es ist noch ein Punkt nachzutragen: Bei stark erhöhtem
Blutdruck ist wegen der bedeutenden Verminderung der
Weitbarkeit, die sich nicht mit genügender Sicherheit ab-
schätzen läßt, jeder Schluß auf das Schlagvolumen hinfällig.

Das zeigt sich ja auch in den sehr hohen Amplituden, die
man bei interstitieller Nephritis findet, und die sicher nicht
auf ein in ähnlichem Maßstab vergrößertes Schlagvolumen
des Herzens bezogen werden dürfen. Dieser Punkt ist
v. Recklinghausen nicht entgangen und er warnt sogar
selbst vor der Anwendung seiner Deduktionen bei starken
Drucksteigerungen.

Sehen wir nun, was sich praktisch mit den Konstruk-
tionen v. Recklinghausens hat feststellen lassen. Es liegen
einige Arbeiten aus der v. Krehlschen Klinik vor, die Aus-
blicke nach dieser Richtung eröffnen. Zunächst hat Tiede-
mann gesunde und herzkranke Menschen in gleicher Weise
eine bestimmt dosierte Arbeit verrichten lassen (Heben eines
mit Gewicht beschwerten Hebelarmes) und hat nun unter-
sucht, ob die Amplitude und das Amplitudenfrequenzprodukt
sich bein Gesunden, der keinerlei Ermüdung spürt, anders
verhält, als beim Herzkranken, den die Arbeit ermüdet. Und
da hat sich denn gezeigt, daß sowohl das Amplitudenfrequenz-
produkt, wie auch namentlich die Amplitude allein, beim
Gesunden, der nicht ermüdet, deutlich ansteigt, während es
beim Kranken, der rasch ermüdet, entweder nur weniger
ansteigt oder sogar abfällt. „Dies sind sicher konstatierbare
Unterschiede“, schreibt Tiedemann. Wie sie zu deuten
sind, erscheint schon schwieriger, denn die Weitbarkeit der
Gefäße beim ermüdenden Herzkranken ist schwer zu über-
sehen, wahrscheinlich ist sie in den arbeitenden Teilen eine
größere. „Unbekannt bleiben“, so fährt Tiedemann fort,
„alle zahlenmäßigen Verhältnisse, das heißt, wir haben das,
was wir wissen wollten, nicht erfahren: die Größe des Se-
kundenvolumens, wie das Sahli prophezeite“.

Immerhin springt aus diesen Untersuchungen so viel
heraus, daß tatsächlich bei einem unter körperlicher Arbeit
ermüdenden Herzkranken das Amplitudenfrequenzprodukt
geringer anwächst, als beim Gesunden, oder daß es sogar
abfällt. Das ist aber nur bei ausgesprochenen Herzinsuffi-
zienzen feststellbar gewesen. Bei geringeren Graden von
Herzschwäche verwischen sich die Grenzen gegenüber der
Norm. Stärkere Insuffizienzen kann der Arzt aber auch
auf anderem bequemeren Wege erkennen, dazu braucht er
keinen kostspieligen Apparat und kein umständliches Meß-
verfahren. Kommt man also bei den Anfangsstadien der
Herzschwäche mit der v. Recklinghausenschen Methode
zu keinen bestimmten Resultaten, so ist wenigstens für diese
Frage kein praktisch wirklich ins Gewicht fallender Fort-
schritt gegeben, so interressant auch an sich das Kleiner-
werden des Amplitudenfrequenzproduktes bei Arbeitsleistung
ausgesprochen herzschwacher Patienten sein mag.

Nun werden die Anhänger der anderen Methoden
sagen: „Daß man nach v. Recklinghausen in diesem Falle
nichts Sicheres über das Sekundenvolumen, respektive über
das Schlagvolumen erfährt, liegt eben an der allzugroben
Vorsicht und Zurückhaltung, welche die Weitbarkeit mit 10
Rechnung stellt. Rechnet man nach unserer Weise, obne
die Weitbarkeit zu berücksichtigen, so bekommt man glatte
klare Angaben“. Berechnet man demgemäß den Fall No. 17 I
in der Tabelle No. III bei Tiedemann, der ein deutliches
Absinken des Amplitudenfrequenzproduktes unter dem Bin-
fluß der Arbeit zeigt, nach Erlanger und Hooker, so el-
hält man die Auskunft, die Herzenergie müsse sinken, die
Widerstände müßten gleich bleiben. Berechnet man ihn
nach Straßburger, so heißt es: Herzarbeit erniedrigt,
Widerstände erhöht, Blutversorgung verringert. Demgegen-
über sagt die Arbeit der Krehlschen Klinik mit Bezug auf
das Herz: „Nun erscheint es wohl ganz unwahrscheinlich,
oder vielmehr als ausgeschlossen, daß das Sekurndenvolumen
bei anstrengenden Körperbewegungen so wenig anwüchse,
manchmal sogar abfalle“, und mit Bezug auf die Gefäße
nimmt sie an, daß eine komplizierte Regulation statthat,
und daß wenigstens in den arbeitenden Teilen der Wider-
stand zur Erleichterung der Herztätigkeit abnimmt.

en

26. J anuar.

Man sieht also, es werden zur Sache alle überhaupt
denkbaren Meinungen geäußert. Die Resultate der Me-
thoden divergieren in weitgehendster Weise. Sicher muß
bei dieser Lage der Dinge die mit größter Zurückhaltung
ausgesprochene Vermutung auf Grund der v. Reckling-
hausenschen Methode das meiste Vertrauen für sich in
Anspruch nehmen. Sie sagt wenigstens, sobald eine präg-
nante Aeußerung verlangt wird: „non liquet“ und vermeidet
damit in vorsichtiger Selbstbeschränkung etwaige Trug-
schlüsse. |

Weitere interessante Messungen hat Höpfner in der
v. Krehlschen Klinik mit der v. Recklinghausenschen
Methode durchgeführt. Er hat zunächst gezeigt, daß das
Amplitudenfrequenzprodukt beim gesunden, unter ruhigen

äußeren Verhältnissen lebenden Menschen eine ziemlich

konstante Größe ist. Auch bei fiebernden Patienten zeigte
es nur sehr geringe Schwankungen. Am interessantesten
und wichtigsten ist. aber in seiner Arbeit die Beobachtung
eines Kollapses bei einer Typhuskranken. Das Amplituden-
frequenzprodukt war in diesem Kollaps enorm angestiegen.
Da nun nicht angenommen werden kann, daß im Kollaps
das Sekundenvolumen zugenommen hat, so muß sich wohl
hier die Weitbarkeit in einer solchen Weise verändert haben,
daß das Amplitudenfrequenzprodukt hier nicht mehr als
Maß für die Herzarbeit angesprochen werden kann. Also
wieder: „non liquet“. Rechnet man die von Höpfner an-
gegebenen Zahlen nach Erlanger-Hooker aus, so kommt
man zu folgendem Schluß: Nachdem im Kollaps intravenös
Strophantin gegeben war, und nachdem sich unter diesem
Eingriff der Zustand offensichtlich gebessert hatte, muß die
Herzenergie gleich sein, die: Widerstände müssen gestiegen
sein. Rechnet man nach Straßburger, so heißt es: Unter
dem Strophantin muß die Herzarbeit zugenommen haben,
die Widerstände sollen sich im Verhältnis verringert haben.
Entnimmt man die Gefäßkomponente von Erlanger-Hooker,
die Herzkomponente von Straßburger, so wird man wohl
annähernd das Richtige treffen. Denn nach den Unter-
suchungen von Gottlieb und Magnus bewirkt intravenöse
Strophantininjektion beim Tier neben der Steigerung der
Herztätigkeit eine Kontraktion des überwiegenden Teiles der
Gefäße (Splanchnikusgebiet). Also auch hier wieder bei der
vorsichtigen Rechnung nach von Recklinghausen kein
bestimmtes Resultat, nach den übrigen. Methoden wider-
sprechende Angaben, die teilweise offenbar unzutreffend sind.
. Eine dritte von Tiedemann und Lund gelieferte Arbeit
der v. Krehlschen Klinik beschäftigt sich endlich mit den
Aenderungen des systolischen und diastolischen Druckes im
kohlensáurebaltigen Solbad. In mehr als der Hälfte der
untersuchten Krankheitsfälle (es handelte sich im wesent-
lichen um leicht dekompensierte Herzfehler) wurde im Bade
das Amplitudenfrequenzprodukt größer, und zwar geschah
das in erster Linie durch eine Zunahme der Amplitude.
Man würde also, wenn man die Weitbarkeit des Gefäß-
systems im kohlensäurehaltigen Solbad als unverändert
annehmen dürfte, auf eine Vergrößerung des Sekunden-
volumens schließen können. Nun bleibt die Weitbarkeit
aber sicher nicht unverändert. Daß sie sich wesentlich
ändert, und daß das in der Peripherie im Sinne einer Ge-
fäßkontraktion geschieht, zeigt der Plethysmograph (Weiland,
0. Müller). Wie sich demgegenüber die inneren Gefäße ver-
halten, bleibt einstweilen dunkel. Jedenfalls kann man noch
nicht sicher sagen, ob der Gesamtwiderstand im Gefäßsystem
steigt oder sinkt. Tiedemann und Lund meinen, der Ge-
samtwiderstand dürfte zuerst steigen, dann fallen. Man würde
amit im zweiten Teil des Bades auf eine Zunahme des
Sekundenvolumens, also auf eine Verbesserung der Zirku-

lation schließen dürfen, was mit den Erfolgen der Bäder

sich aber nicht, weil eben die Weitbarkeit bisher nicht
sicher bekannt ist. Daß im kohlensäurehaltigen Solbad

E

in Einklang zu bringen wäre. Etwas Abschließendes ergibt

193
tatsáchlich eine Steigerung der Auswurfsmenge des Herzens

eintritt, ergibt sich aus den tachographischen Untersuchungen
von Liwschútz, wie es mit den Gefäßen steht, müssen

. weitere Untersuchungen erst erweisen.

Stellt man nun auch für diese Frage wieder die Re-

sultate der verschiedenen Methoden zusammen, so ergibt

sich unter Zugrundelegung des Tiedemannschen Falles
No. 3 folgendes: Nach Erlanger-Hooker steigt im Kohlen-
säurebad die Herzenergie, während der Gefäßwiderstand
gleich bleibt. Nach Straßburger ist die Herzarbeit erhöht,
während der Widerstand im Verhältnis geringer wird (das
stimmt auch zu Straßburgers eignen Ausführungen in
dieser Frage) Nach v. Recklinghausen kommt man
unter Zuhülfenahme anderer Methoden zwecks Schätzung
der veränderten Weitbarkeit des Gefäßsystems zu der An-
nahme, daß die Herztätigkeit eine. gesteigerte ist, die Wider-
stände vielleicht erst steigen, dann aber fallen. In diesem
Falle stimmen wenigstens die drei Methoden in einem Punkte
überein, nämlich in der Beurteilung der Herztätigkeit; und
das Urteil, das sie hier gewinnen, stimmt auch mit dem

‚einer ganz anderen Methode, nämlich der kombinierten Be-

stimmung des Druckpulses und des Strompulses, wie sie
Liwschütz vorgenommen hat. Mit Bezug auf die Gefäße
treten aber wieder beträchtliche Widersprüche zwischen den
Resultaten der verschiedenen Verfahren zu Tage.

Was ergibt sich aus alledem nun für die ärztliche
Praxis? Das geringste Maß von Zuverlässigkeit hat allem
Anschein nach die Methode von Erlanger-Hooker. Sie
führt am häufigsten, wenn man sie vergleichend mit anderen
ähnlichen Methoden auf einen bestimmten Fall anwendet,
den man nach dem Stand unserer anderweitigen Kenntnisse
mit einiger Sicherheit zu übersehen vermag, zu offensicht-
lichen Täuschungen. Etwas genauer erscheint das Straß-
burgersche Verfahren. Namentlich seine Resultate bezüglich

der Herztätigkeit treffen oft zu, während der Aufschluß, :

den man über das Gefäßsystem erhält, doch häufiger zu
Irrtümern Anlaß gibt. In jedem Falle besitzt aber auch
diese Methode zurzeit nicht dasjenige Maß von diagno-
stischer Zuverlässigkeit, das schwerwiegende therapeutische
Konsequenzen auf sie zu bauen verstattet. Zu den sichersten
Schlüssen gelangt man nach der Methode Heinrich v. Reck-
linghausens. Kann man die Weitbarkeit der Gefäße im

einzelnen Falle schätzen, so stimmen die Resultate in der .
Regel zu dem, was man aus anderweitiger Kenntnis sicher
weiß. Kann man die Weitbarkeit nicht übersehen, so ge-
langt man zu gar keinem Resultat und ist somit vor Fehlern.

geschützt. Das ist nun auf der einen Seite ein großer,
gegenüber den anderen Methoden nicht hoch genug an-
zuschlagender Vorteil, auf der anderen Seite führt es natur-
gemäß zu einer erheblichen Beschränkung der Anwendbarkeit.

Es kommt noch die weitere Einschränkung hinzu, daß.
feinere Abweichungen der Herzfunktion unter allen Umständen.

auch dem v. Recklinghausenschen Verfahren entgehen,

daß wir also nur gröbere Störungen zu erkennen vermögen, `

die sich meist auch mit anderen einfacheren und dem Arzte
näher liegenden Untersuchungen feststellen lassen. Immerhin
wird dieser Modus der Beurteilung der Herztätigkeit bei ge-
nügend bekannter Weitbarkeit des Gefäßsystems sicher noch
manche interessante und therapeutisch wichtige Tatsache
ans Licht bringen. g

Vor Beurteilung der Herztätigkeit ohne ausreichende
Bekanntschaft mit der Weitbarkeit muß gewarnt werden,
denn die Amplitude und das Amplitudenfrequenzprodukt
sind sicher nicht immer auch nur relative Maßstäbe für
das Schlagvolumen und das Sekundenvolumen. Das er-
weist, um nur zwei Beispiele zu wählen, der klinische Fall
Höpfners (Typhuskollaps mit scheinbar riesiger Steige-
rung des Sekundenvolumens und relativ großer Amplitude),
und das erweist weiter der experimentelle Fall F. Klempe-
rers (gleichzeitiges Steigen der Amplitude im kalt behan-

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124 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

delten und Sinken im warm behandelten Arm). Es trifft
also im großen und ganzen das zu, was Sahli bereits vor
Jahren in seiner Abhandlung über das absolute Sphymogramm
gesagt hat. Wir erfahren durch die diastolische Druck-
messung nur etwas einigermaßen Sicheres und Bestimmtes
über den Kreislauf und seine feineren Veränderungen, wenn
uns die Weitbarkeit der Gefäße weitgehend bekannt ist, mit
anderen Worten, wenn wir seine eine Hälfte (eben das Ver-
halten der Gefäße) bereits kennen, ehe wir in die Unter-
Suchung eintreten. Diese Kenntnis aber erst aus der Blut-
druckuntersuchung gewinnen zu wollen, ist ein Unternehmen
das den Kern des Mißlingens in einer großen Zahl von
Fällen naturgemäß in sich trägt, und das demgemäß nicht
auf Zuverlässigkeit Anspruch erheben kann.

Alle die Schlüsse, die man aus dem v. Reckling-
hausenschen Verfahren zu ziehen berechtigt sein dürfte,
stehen und fallen selbstverständlich, wie hier noch einmal
hervorgehoben werden muß, mit dem Nachweis ausreichender
Genauigkeit der Methodik. Dieser Nachweis wird erst noch
erbracht werden müssen, wenn auch jetzt schon eine gewisse
Wahrscheinlichkeit besteht, daß die Fehler bei der Messung
des systolischen und diastolischen Druckes nach v. Reck-
linghausen sich in klinisch zulässigen Grenzen halten.

Ob nach alledem die Anschaffung des v. Reckling-
hausenschen Apparates mit seinem beträchtlichen Preise
für den Praktiker im Verhältnis zu dem Nutzen steht, den
er diagnostisch und therapeutisch daraus zu ziehen vermag,
muß zweifelhaft erscheinen. Ein einfacher Apparat zur
Messung des systolischen Druckes dürfte dagegen für jeden
beschäftigten Arzt ein im vollen Verhältnis zu seinem Werte
stehendes Ausrüstungsstück darstellen, das ihm manchen
willkommenen Aufschluß zu bringen vermag. >

Zum Schlusse sei noch darauf hingewiesen, daß es
eine Methode gibt, um das Verhalten des Herzens in den
zahlreichen Fällen, bei denen die von v. Recklinghausen
gewiesenen Wege mangels ausreichender Kenntnis der Weit-
barkeit der Arterien nicht gangbar sind, mit einiger Wahr-
scheinlichkeit beurteilen zu können. Die Methode stammt von
Marey und ist in neuerer Zeit einerseits von Friedrich
Kraus, andererseits von Romberg und mir (zunächst ohne
Kenntnis der Krausschen Ausführungen) zur Anwendung ge-
bracht worden. Die Methode besteht in der kombinierten Ver-
wendung zweier der eingangs dieser Arbeit erwähnten klassi-

‘schen Methoden der Pulsuntersuchung, nämlich der Bestim-

mung des Druckpulses und des Strompulses. Sie ist wegen
ihrer technischen Schwierigkeiten für die Praxis nicht ver-
wendbar, dürfte aber zur Kontrolle der mit anderen, weniger
sicheren Methoden gewonnenen Resultate solange wenigstens
für den physiologisch geschulten und gut eingerichteten Kli-
niker von Nutzen sein, bis einfachere Verfahren ihre Stelle
einzunehmen vermögen. Man hätte zu ihrer Durchführung
während des Ablaufes der Kreislaufveränderung, die man
studieren will, einmal fortlaufend den Blutdruck zu bestim-
men, und zwar den systolischen oder noch besser den durch
Feststellung des systolischen und diastolischen Druckes be-
rechenbaren Mitteldruck; und zweitens hätte man fortlaufende
tachographische Aufnahmen zu machen. Bekommt man dann
eine gleichsinnige Aenderung des Druckes und der Strom-
geschwindigkeit, das heißt steigen oder fallen beide Werte,
so kann man daraus mit Marey Schlüsse auf entsprechende
Veränderungen der Herztätigkeit machen, das heißt man
kann erfahren, ob das Schlagvolumen zu- oder abnimmt.
Mehr als ein relatives Maß erhält man selbstverständlich
auf diese Weise auch nicht, aber dieses Maß hat doch einen
bedeutend höheren Grad von Zuverlässigkeit, als die alleinige
Bestimmung des Pulsdruckes und die daraus abgeleiteten
Schlüsse. Aendert sich Druck und Stromgeschwindigkeit in
entgegengesetzter Richtung, so darf man mit Marey im
allgemeinen auf entsprechende Aenderungen des Gefäßwider-
standes (im Arm, in dem gemessen wird) schließen.

26. Januar.

Die Richtigkeit dieser von Marey angegebenen Me-
thode läßt sich für den Gefäßwiderstand im Arm leicht
nachprüfen, wenn man die dritte klassische Methode der
Pulsuntersuchung mit anwendet, das heißt wenn man den
Volumenpuls mit dem Plethysmographen bestimmt. Dann
erhält man Aufschluß über jede stärkere Gefäßkaliber-
schwankung im Arm, und sieht, ob der Widerstand in seinen
Gefäßen gestiegen oder gesunken ist. Diese einstweilen
noch recht komplizierten Methoden durch einfachere zu er-
setzen, ist zunächst nicht ohne Fehler möglich. Fellner
hat an Stelle des Tachogrammes, das ja selbstverständlich
nicht ganz einfach aufzunehmen ist, wieder den Pulsdruck
(die Amplitude) als Maß der Stromgeschwindigkeit einführen
wollen und ist auf diese Weise im wesentlichen zu den
Schlüssen von Erlanger und Hooker gekommen. Diese
Schlüsse stimmen aber, wie oben ausgeführt, sehr häufig im
konkreten Falle nicht. Während die Resultate, die nach
Marey mit der isolierten Bestimmung des Strompulses und
des Druckpulses gewonnen werden, im einzelnen Falle bisher
stets zu dem gestimmt haben, was man aus dem Tierver-
such weiß und was man demgemäß auch beim Menschen
erwarten darf, oder was sich mit anderen sicheren Methoden
am Menschen selbst nachkontrollieren läßt.

Selbstverständlich dürfen auch diese Methoden keine
absolute Geltung beanspruchen. Bei den mannigfachen
Voraussetzungen, unter denen die Deutung des Plethysmo-
grammes und des Tachogrammes nur möglich sind, ist ein
namentlich quantitativer Fehler niemals ausgeschlossen. Ein
qualitativer Fehler, das heißt ein Irrtum in der Richtung, in
welcher die Methoden Aufschlüsse geben, ist bisher aber
nicht nachgewiesen worden.

Es ergibt sich also zum Schlusse: Bedient man sich
nur einer der 3 klassischen Methoden der Pulsuntersuchung,
z B. nur der Bestimmung des Druckpulses durch die
Sphygmomanometrie, und baut man auf die damit erhal-
tenen Resultate Schlüsse auf, die zu einer feineren Analyse
des Kreislaufes führen sollen, so steht man mit seiner Be-
trachtung auf einer sehr schmalen Basis. Man sieht den
unendlich komplizierten Bewegungsvorgang des Pulses nur
von einem ganz einseitigen Standpunkt an; nämlich aus-
schließlich mit Bezug auf die Energieschwankungen (Druck-
schwankungen), die dabei ablaufen. Man wird sich mithin
auch nicht wundern dürfen, wenn man bei dieser einseitigen
Betrachtung ein flächenhaftes Bild erhält, das über einen
körperlichen Vorgang nicht immer richtige Aufklärung gibt.
Bedient man sich, wie Marey, zweier der drei zur Ver-
fügung stehenden Methoden, eben der Bestimmung des
Druckpulses und des Strompulses, so sieht man die Puls-
bewegung schon von zwei verschiedenen Seiten an, nämlich
einmal mit Bezug auf die dynamischen (Druck), das andere
Mal mit Bezug auf die zeitlichen (Geschwindigkeit) Verhält-
nisse der Bewegung. Man wird also naturgemäß ein be-
deutend plastischeres Bild erhalten, als bei der einseltigen
Betrachtungsweise. Verwendet man schließlich auch noch
die dritte der möglichen Methoden, wählt man, ehe man
urteilt, noch einen dritten Standpunkt, um den komplizier-
ten Bewegungsvorgang zu überschauen, das heißt betrachtet
man ihn noch mit Bezug auf den Raum und nimmt men
demgemäß ein Plethysmogramm auf, so wird sich die Plastik
des Bildes weiter vervollständigen, und man erhält zudem
noch eine empirische Kontrolle über gewisse Schlüsse, die man
aus den beiden anderen Methoden nach Marey gezogen hat.

Mit kurzen Worten: Durch die gesonderte experimen-
telle Bestimmung des Druckpulses, des Strompulses und des
Volumenpulses gewinnt das über den komplizierten Vorgang
der Pulsbewegung abzugebende Urteil gegenüber dem aus
der einfachen Druckmessung erhaltenen an empirischem, un
es verliert an spekulativem Gehalt. Das ist für jedes natur-
wissenschaftliche Vorgehen erwünscht. Aus diesem ‚Grunde
ist es auch natürlich und selbstverständlich, daß die kom-

26. Januar. .

binierte : Anwendung. der .drei klassischen. Möthoden.der. Puls-
untersuchung. der einfachen: Druckbestimmung unendlich

überlegen ist, daß sie ein ungleich größeres Maß 'von Zu-
_ verlässigkeit besitzt, und daß man ein wirklich auch nur
einigermaßen gründliches Urteil über Kreislaufveränderungen
erst‘ dann gewinnen kann, wenn man diesen nicht ganz
leichten Pfad gegangen ist. Aber auch dann erhält man ein
- empirisch begründetes Urteil, nur über eintretende Verände-
rungen der Herztätigkeit einerseits und des im Arm gelege-
nen Teiles des Gefäßsystems andererseits. |
der übrigen Gefäße des Körpers kann auch bei Anwendung
dieser: komplizierten und mühevollen Methoden nur indirekt
und schätzungsweise beurteilt werden.

‚ Interessant im Sinne dieser Ausführungen ist die Tat-
sache, daß man bei der v. Recklinghausenschen Methode,
der Kreislaufanalyse auf Grund der- alleinigen Bestim-
mung des Druckpulses, häufig-gezwungen wird, beiseite zu
“treten. und den Kreislauf auch unter einem anderen Ge-
sichtspunkte nämlich mit Bezug auf den Volumenpuls zu
betrachten. In den. oben besproclienen Arbeiten aus der

- 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

Das Verhalten

v. Krehlschen Klinik zeigt sich das immer wieder. Sobald
die Frage auftritt, wie man die Weitbarkeit der Gefäße in

‚Rechnung stellen soll, wird naturgemäß auf etwaige Ver-

änderungen der Gefäßweite rekurriert, wie sie aus plethysmo-
graphischen Untersuchungen bei Tieren und Menschen be-
kannt sind; und erst wenn neben den dynamischen Verhält-
nissen des Druckpulses die räumlichen des Volumenpulses
bekannt sind, wird auch dort das Urteil ein gesicherteres,
das heißt auch da kommt in zweifelhaften Fällen die Er-

kenntnis erst aus der Kombination zweier verschiedener Me-

thoden der Pulsuntersuchung. a |

Das mag: für die Praxis, der die komplizierten Me-
thoden nicht zugänglich sind, ungünstig sein. Gewiß wäre
es für den Praktiker förderlicher und leichter, wenn die Dinge
klarer lägen, und wenn man auch mit einfachen Mitteln
Sicheres erfahren könnte. Solange das aber nicht der Fall
ist, wird der Arzt, dem an einer gewissen Sicherheit und
Zuverlässigkeit seiner diagnostischen Schlüsse‘ gelegen ist,
auf die Analyse der Kreislaufkomponenten durch die
alleinige Bestimmung des Druckpulses besser verzichten.

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

~- Ueber Luftinjektionen
er“ ö von
- Dr. Loewenthal, Braunschweig.

Die im folgenden beschriebene Methode lehnt sich an
eine Mitteilung an, die mir vor einigen Jahren aus der
Zeitung ‚bekannt geworden ist, wonach in Frankreich Neur-
algien mit'Lufteinblasungen behandelt werden. Später wurde
dieser Methode bei Gelegenheit des Vortrages über Neuralgie-
behandlung von Schultze auf dem Kongreß für innere
Medizin 1907 Erwähnung getan. . Ueber systematische An-
wendungen der Lufteinblasungen ist mir aber weder aus der
in- noch auslándischen Literatur etwas bekannt geworden.

Die von mir seit 2 Jahren ausgeübte. und als sub-
kutane Luftinjektion: bezeichnete Methode ist im Prinzip
sehr einfäch::Es wird sterile Luft in das über den affizierten
Nerven liegende Unterhautzellgewebe eingeblasen und sammelt
sich als ein elastisches Polster in geringerer oder größerer

usdehnung an. Der Nachweis des Lufteintrittes während
der Injektion geschieht teils unmittelbar für das Auge durch
die Vorwölbung der Haut bei fettarmen Stellen, teils durch
Oberflächenperkussion, am besten durch leichtes Anschnellen
einer Fingerkuppe. Hierdurch läßt sich während und nach
der Injektion-auch genau die V erteilung der Luft im Ge-
webo feststellen. Diese Verteilung ist naturgemäß keine
ganz gleichmäßige, da die Luft beim Vordringen sich die
rte des: geringsten Widerstandes auswählt. Während z.B.
an den Glutäen infolge der gleichmäßigen : Hautspannung
sich ein flachkugeliges Polster von mehr oder minder kreis-
förmiger Begrenzung bildet, ist die Ausdehnung des Luft-
polsters am Thorax unregelmäßig zackig und flächenhafter.
och unregelmáBiger- und mit weit verzweigten Ausläufern
gestaltet sich die Injektionsfigur unter der Haut des Unter-
schenkels, Hier sieht man während der Injektion die Luft
m unregelmäßigen Linien vorwärts kriechen, zuweilen ent-
ang den ‚oberflächlichen Hautvenen. Die Resorption der
ult geschieht langsam in einer Zeit von 3—8 Tagen. |
Die subjektiven Wahrnehmungen des Patienten. be-
schränken sich während der Injektion auf ein nicht unan-
genehmes Spannungsgefühl, das nachher wenig mehr merk-
nu Schmerzhafte Empfindungen sind niemals angegeben
en; + | |

‚ „Der Sinn der Behandlung ist nun folgender: Das durch
die Injektion ‚geschaffene Luftpolster wirkt genau wie ein
äußerlich aufgelegtes Luftkissen, indem es den Druck der
Außenwelt auf ein größeres Gebiet verteilt. Druckempfind-

liche Gewebe (Muskeln, N erven, Knochen usw.), . die tiefer

als das Luftpölster liegen, werden also vor äußerem Druck

durch feste Körper geschützt. Ferner findet eine Ent-
lastung tiefer gelegener Gewerbspartien vom Druck durch
überlagernde Weichteile statt, falls letztere vor der Injektion
dem kranken Gewebe straff aufgelegen haben. £
hältnisse liegen z. B. vor, wenn straffe Haut auf Knochen-
vorsprüngen, deren Periost entzündlich verändert ist, in der
Ruhe oder bei Bewegung drückt, oder wenn ein entzündeter

‘Nerv, z. B. Nervus. peroneus durch die Haut gegen eine

Knochenunterlage gedrückt wird. Auch scheint. mir. sicher

zu sein, daß nach der Injektion allmählich ein Vordrángen
der Luft auf dem Wege durch Gewebslücken in die Tiefe,

also auch. in das erkrankte Gewebe selbst eintritt, wobei

‚eine Auflockerung' desselben, eine „Aufschwemmung in Luft“
Bei Bewegung des Körpers: findet. not-

eintreten kann.

wendig durch die Selbstmassage ein beschleunigtes Hinein-

treiben der Luft in die Tiefe statt. In dieser Richtung er-
innert der Prozeß direkt an die Vorgänge, die wir uns bei
der Langeschen Injektion größerer indifferenter Flüssig-

keitsmengen in erkrankte Nerven vorzustellen ‚gewohnt sind..
Von diesem Gesichtspunkte aus gesehen, habe ich

hauptsächlich folgende Krankheitszustände für die Behand-
lung mit Luftinjektion ins Auge gefaßt: az |
1. Chronisch entzündliche Veränderungen an Nerven-
stämmen, an Muskeln, Bändern und Knochenvorsprüngen;
2. Neuralgien ohne entsprechende
Grundlage. | | |
Am geeignetsten erscheint von den genannten Krank-
heiten die Ischias für unsere Methode zu sein. Bei dieser
Krankheit lege ich über dem Druckpunkt ein deutlich sicht-
bares Luftpolster an und wiederhole je nach der Geschwindig-
keit der Resorption den Eingriff ein- bis zweimal wöchent-

‚lich. Der unmittelbare Erfolg ist der einer erheblichen

Schmerzfreiheit im Liegen und Sitzen. Der Dauererfolg
zeigt sich in einer wesentlichen Beschleunigung der Heilung.
Während der unmittelbare Erfolg ausschließlich auf der

_Druckentlastung: des entzündeten Gewebes beruht, kommt

die endgültige Heilung nach meiner Meinung wie. bei den
Langeschen Injektionen durch Auflockerung des kranken
Gewebes und Loslösung der Nerven von neuritischen und
perineuritischen Adhäsionen zustande. Zr

Weniger deutliche Resultate habe ich bisher an Inter-
kostalneuritiden erzielt. . Ä

Auffallend günstig erschien mir der therapeutische
Effekt bei Kokzygodynie, -jener schmerzhaften Störung,

Solche Ver-

anatomische -

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126 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

- 26. Januar.

die für jeden Praktiker eine schwere Krux bildet und bald
vom Steißbein selbst, bald von den Bandverbindungen her-
zurühren scheint.

Ich selbst halte die letztere Auffassung meist für zu-
treffend. In das Gewebe über dem Steißbein läßt sich ein
Luftpolster besonders leicht injizieren, hält dort meist

6—8 Tage vor und bringt dem Patienten eine wesentliche
Erleichterung.

Statt der Luft läßt sich ebenso gut reiner Sauerstoff
verwenden und zwar entweder aus einer Sauerstofflasche
oder mittels zwischengeschalteter Flaschen, die mit sauer-
stoffhaltigem Wasser beschickt sind. Vorteile habe ich

allerdings von der Anwendung reinen Sauerstoffs nicht
gesehen.

Es wären aber Versuche mit subkutanen Kohlensäure-
injektionen angezeigt, mit Rücksicht darauf, daß die Kohlen-
säure bekanntlich einen kräftigen, aber nicht zerstörenden
Reiz auf die sensiblen Nerven ausübt. Meine Versuche
darüber sind nicht abgeschlossen.

Der nötige Apparat!) für die Injektionen kann natür-
lich leicht improvisiert werden:

1. aus der Kanüle einer Pravazspritze, die durch
Gummischlauch luftdicht mit einem Gummigebläse ver-
bunden ist;

2. durch Einschaltung eines kleinen, in einem Glasrohr
untergebrachten Wattefilters;

3. durch Einschaltung einer Waschflasche mit doppelt
durchbohrtem Stopfen (für Sauerstoff- und Kohlensäure-
injektion).

Indikationen der Hypnotherapie?)

von
Dr. E. Trömner, Nervenarzt in Hamburg.

Wenn ich die schon oft behandelte Frage nach der thera-
peutischen Verwendbarkeit der hypnotischen Suggestion wieder
einmal zur Sprache bringe, so habe ich keine andere Absicht, als
nach zirka 6jähriger Erfahrung die hypnotischer Suggestivbe-
handlung günstigen Fälle von ungünstigen zu scheiden.

Nicht wenigen der bisherigen hypno-therapeutischen Publi-
kationen ist mit mebr oder weniger Recht der Vorwurf ge-
macht worden, daß sie alle möglichen Leiden zur hypnotischen
Behandlung empfehlen. Mit wahlloser Empfehlung ist aber weder
dem Arzt noch dem Patienten gedient; denn wenn ersterem von
vornberein aussichtslose Fälle übergeben werden, so wird große
Zeit und noch mehr Mühe aufgewendet mit dem Endresultat, daß
der Patient schließlich auch noch die Hoffnung auf ein Mittel ver-
liert, auf welches exzeptionelle Hoffnungen angeregt und gesetzt
wurden; für den hypnotisierenden Arzt aber sind fehlschlagende
hypnotische Versuche aus verschiedenen Gründen unangenehm.
Erstens kosten sie sehr viel Zeit, denn wenn schon für weniger
schwierige Hypnosen bis zu 20 Minuten gerechnet werden müssen,
so kosten schwer zu beeinflussende Fälle noch mehr Zeit, und
die Summe wiederholter Versuche ergibt schließlich ganze Tages-
räume. Zweitens aber verursachen ungeeignete Fälle dem hypno-
tisierenden Arzt mitunter recht viel Mißvergnügen. Wer rationell
und mit einem gewissen Ehrgeiz hypnotisiert, weiß, wie ärgerlich
und deprimierend Fälle sind, bei denen trotz heißen Bemühens
entweder keine Hypnose erreicht, oder kein einziges Symptom,
keine einzige Beschwerde gelindert werden konnte. Ungünstige
Disposition des Arztes macht sich infolgedessen aber bei reiner Sug-

gestionsbehandlung stets bemerkbar. Bei physikalischen Heil-
methoden fallen derartige kaum merkliche Dispositionsunterschiede
weniger ins Gewicht. Aus diesen Gründen halte ich es für zweck-
mäßig, bei hypnotischen Heilversuchen von vornherein ungeeignete
Fälle zu meiden und die noch vorhandene suggestive Zuversicht
des Patienten für geeignetere Methoden auszunützen.
Die Frage, in welchen Fällen läßt sich überhaupt ein Erfolg
durch Hypnotherapie erzielen, ist ja oft ventiliert und beantwortet

') In brauchbarer Form ist der Apparat fertig zu beziehen durch
C.M. Weiß, Instrumentenmacher in Braunschweig.

2) Nach einem in der Versammlung Deutscher Naturforscher und
Aerzte zu Dresden gehaltenen Vortrage.

worden. Der Kreis solcher Fälle ist unendlich, denn es gibt —
abgesehen von reinen Psychosen — kein Leiden, dessen Be-
schwerden nicht ausnahmsweise einmal durch hypnotische Sug-
gestion gebessert würden. Die Kasuistik solcher Ausnahmeerfolge
ist recht groß; Hirntumoren, Syringomyelie, Tuberkulose, Karzinom
und andere mehr sind schon erheblich subjektiv gebessert worden.
Wissenschaftliches Interesse bieten solche Versuche insofern, als
sie die psychischen Bestandteile des Krankheitskomplexes ab-
scheiden. Mehr liegt aber daran, Indikationen für solche Fälle zu
gewinnen, bei denen sich durch Hypnotherapie bessere Erfolge als
durch andere suggestiv wirkende Methoden und in einigermaßen
regelmäßiger Folge gewinnen lassen. Zur Verwertung meiner
Erfahrungen in diesem Sinne glaube ich mich um so mehr berech-
tigt, als ich Hypnotherapie nicht ausschließlich betreibe, sondern
alle übrigen geläufigen neurologischen Behandlungsmethoden an-
wende; die Zahl der hypnotisch behandelten Fälle meiner Praxis
betragen etwa ein Drittel meiner gesamten Praxis.

Einen a priorischen Gegengrund gegen hypnotische Be-
handlung bildet oft ungenügende Hypnotisierbarkeit. Wenn wir
Indikationen nach Krankheiten suchen, wäre zunächst zu fragen,
ob jeder Mensch zu hypnotisieren sei. Seit vor einem Jahrhundert
Faria durch sein imperatorisches: „Dormez!“ von 10 oder 20 Per-
sonen vielleicht 2 einschläferte, ist die Sphäre der Hypnotisierbar-
keit erheblich immer mehr erweitert worden. Vor 40 Jahren
gaben Liébault und Bernheim etwa 90°/, als Hypnotisierbar-
keitsziffer an, Forel in den letzten Auflagen seines Lehrbuches
etwa 95 %/9, worunter etwa 1/3 Somnambule. Weitere Fortschritte
wurden durch Wetterstrands und Vogts Methoden erzielt, die
sich psychologisch den Bedingungen des natürlichen Schlafs mög-
lichst anpaßten. Namentlich des letzteren fraktionierte Methode
erzielte infolge beständiger Kontrolle und infolgedessen wesentlich
innigeren Kontaktes mit dem Hypnotisierten sehr erheblich bessere
Resultate, nämlich unter 119 Fällen keine refraktären Fälle und
99 Somnambulismus; wobei allerdings zu berücksichtigen, daß
diese Fälle Anstalts- oder poliklinische Patienten repräsentieren,
deren „Autoritätsvorstellung* bekanntlich erheblich größer ist, als
die von neurologischen Privatpatienten, deren Vertrauen oft schon
durch viele vorhergehende Heilversuche erschüttert ist. Prinzi-
piell ist auch meine Ansicht, daß jeder Geistesgesunde bei ge-
nügender Zeit und Ausdauer zu hypnotisieren und daß deren Mehr-
zahl in Somnambulismus zu versetzen ist. Die praktischen Er-
gebnisse freilich bleiben hinter diesen Idealziffern zurück, zumal
bei Gebildeten und Nervösen. Sicher ist, daß bei Bevorzugung
genannter Methode und mit steigender Uebung immer bessere Er-
gebnisse erzielt werden, wie folgende Vergleichstabelle ergibt,
welche ich zum Teil Ringiers: „Erfolge der Suggestionsbehandlung
in der Landpraxis“, zum Teil einer Arbeit von Hilger (Ztschr.
f. Hypnotismus, Bd. 10, S. 180) entnahm. Vergleich meiner beiden
Statistiken aus den Jahren 1900 und 1902 zeigt Verbesserung
der Resultate mit Uebung und größerer Sorgfalt in der Methodik.

Vergleichende Tabelle der Schlafgrade in Prozent:

—

Lie a Ars = Tröm- | Tröm- | Durch-
au au nter-|Ringier | Hilger | ner ner tt
1880 | 1884 | ghem á 1900 | 1908 | sehn
Refraktär. . . 3 8 4 5 6 6 2 6
Somnolenz . . 3 10 5 q 20 15 12 12
Hypotaxie . . 78 63 80 58 42 57 84 8
Somnambulis-

mus, Amnesie 16 19 11 86 82 2 52 3

Um Somnambulismus bei der Hälfte neurologischer Patienten
zu erreichen, muß man allerdings sehr mannigfachen Umständen
Rechnung tragen, denn zu den schwerst zu hypnotisierenden ge-
hören nach den Geisteskranken funktionelle Neurosen. Als die
zum Gelingen wesentlichsten Momente wiederhole ich: Uebung,
psychologische Erfahrung, Zeit und günstige Disposition des Hypno-
tisierenden. Im allgemeinen steigt die Heilungschance mit
der Schlaftiefe: Wenn z. B. von 100 (zufällig gewählten) Fällen
34 geheilt, 36 erheblich, 17 wenig gebessert wurden und 13 un
gebessert blieben, so schliefen von den 34 geheilten 4 flach (som-
nolent), 14 mittel, 16 tief, von den 18 ungebesserten dagegen
8 flach, 3 mittel, 2 tief. Das zeigt den größeren Heilwert der
tiefen Hypnose evident. Das Lebensalter hat natürlich erheblichen
Einfluß: je jünger, um so eher zu heilen; z. B. gehörten von den
Geheilten 34 %/o dem 1., 49%, dem 2. Lebensjahrzehnt an, von den
Ungebesserten aber nur 7 0%, dem 1., hingegen 27°/, dem b.
20 0/ dem 4. Jahrzehnt an. (Vergl. Tabelle am Schluß.) _

. Als Kriterium des somnambulen Zustandes genügt einwand-
freie Amnesie vollständig, da Experimente, wie intra- oder post-

%, In
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0 8 pl.
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26. Januar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4 127

hypnotische Halluzinationen, oder Automatismen, oder partielle
Amnesien sich keineswegs bei allen Somnambulen bewirken lassen
und weil sie therapeutisch entbehrlich sind. Ob nicht in ein-
zelnen Fällen experimentelle Erzeugung von Halluzinationen und
posthypnotischen Handlungen indiziert ist, um die Suggestibilität
in gewissen, der Krankheit entsprechenden Richtungen zu steigern,
diese Frage ist meines Wissens noch nicht angeschnitten, ge-
schweige denn entschieden worden. Im übrigen können, wie unter
Anderen O. Vogt stark betonte, erhebliche Unterschiede zwischen
experimenteller und Krankbeits-Suggestibilität bestehen. Es kommt
vor, daß man lange bestehende Beschwerden in einer einzigen
Hypnose beseitigen kann, und doch gelingen weder Analgesie noch
Halluzinationen; umgekehrt können die schönsten Experimente ge-
lingen, Heilsuggestiónen aber haften nicht oder schlecht.

Eine praktisch wichtige Frage ist deshalb: Wie verhalten
sich die zu beeinflussenden Beschwerden zur nötigen Schlaftiefe,
respektive wann ist überhaupt die Einleitung eines bypnoiden Zu-
standes nötig. Im allgemeinen freilich zeigt sich in der Hypnose
auch gesteigerte Heilsuggestibilität gegenüber dem Wachbewußt-
sein. Ich habe öfter den Versuch gemacht, Kopfschmerzen durch
Handauflegen und reine Wachsuggestion zu beeinflussen. Gelang
es nicht und leitete ich Hypnose ein, so trat auf dieselben Worte
hin Erfolg ein. Deshalb wendet man Wachsuggestionen nicht
direkt an, sondern stützt oder lanciert sie durch elektrische oder
sonstige physikalischen Hilfsmittel. Der hypnotische Bewußtseins-
zustand erlaubt aber, ohne Umwege und unvermittelt zu sugge-
rieren. Prinzipiell kann man ohne Hypnose auskommen, wenn
man seine Suggestionen in eine dem wachen Bewußtsein suggestiv
imponierende Form zu kleiden weiß, und geschickte Aerzte ver-
stehen es. Trotzdem lehrt die Erfahrung, daß noch Fälle übrig
bleiben, wo Wachsuggestionen versagen, entweder wegen zu ge-
ringer Suggestibilität, oder weil durch vergebliche Vorbehand-
lungen das Vertrauen zu Wachbehandlung verbraucht wurde. In
solchen Fällen vermag Hypnose den psychischen Aspekt zu ändern
und wieder genügende Suggestibilität herzustellen. Im übrigen bin
ich kein Fanatiker der Hypnose; wer mit Wachsuggestionen aus-
zukommen glaubt und weiß, möge es tun!

Welche Schlaftiefe erfordern nun gewisse Gruppen von Be-
schwerden? Wie wir wissen, lassen sich im Stadium der Som-
nolenz folgende Empfindungen suggestiv hervorrufen: Schläfrigkeit
Gliederschwere, körperliche und Gedankenruhe — und was sich
suggerieren läßt, läßt sich auch desuggerieren. Infolgedessen
wird das leichteste Hypnosestadium genügen, um gewisse Ge-
meingefühle, wie das Gefühl allgemeiner geistiger oder körper-
licher Unruhe, das Gefühl von Mattheit, Schläfrigkeit, das von
mangelndem Schlafgefühl zu beseitigen. Umgekehrt, wenn sich
im somnambulen Schlaf suggerieren lassen: automatische Hand-
lungen, tiefe Analgesie, intra- und posthypnotische Halluzinationen,
Amnesien, posthypnotische Urteils- und Erinnerungsfälschungen,
so werden wir deduzieren können, daß, um die den genannten
Symptomen entsprechenden pathologischen Dauererscheinungen
suggestiv zu beseitigen, auch Herbeiführung von Tiefschlaf not-
wendig ist; und das würden sein: pathologische Gewohnheiten,

Trieb zu abnormen Handlungen, Zwangshandlungen, Zwangsdenken,

sehr heftige Schmerzen, Erinnerungsdefekte, krankhafte Verände-
rungen der Persönlichkeit, Perversitäten, Krämpfe usw. Das
mittlere Schlafstadium zeigt die Erscheinungen der Katalepsie,
Automatie, eventuell Analgesie und der Denkhemmung und wird
deshalb zur Beseitigung abnormer Muskelzustände geeignet sein,
psychischer Lähmungen, Kontrakturen und Muskelkrämpfe. Späteres
Studium wird zeigen, ob das vorläufig von mir nur als vernunft-
gemäß deduzierte Gesetz richtig ist: Um Krankheitserschei-
nungen suggestiv zu entfernen, ist mindestens derjenige
Hypnosegrad nötig, dessen Symptome jener Beschwerde
entsprechen. Im allgemeinen freilich ergibt der Somnambulismus,
da sich in ihm sämtliche Erscheinungen hervorrufen lassen, auch
stets das für Krankheitssuggestionen günstigste Stadium und diesen
Standpunkt teile ich mit allen praktisch erfahrenen Hypnothera-
peuten, wie Bernheim, Forel Wetterstrand, Ringier und
Anderen.

Wenn ich nun versuche, meine Erfahrungen zusammen-
zufassen, so .bin ich mir wohl bewußt, daß eine exakte ziffern-
mäßige Wiedergabe bei den vielen dabei mitspielenden Imponde-
rabilien nicht gut möglich ist. Die Verschiedenheit des Materials,
ob poliklinisch, ob privat, die Verschiedenheit der Fälle selbst, die
Art der Vorausbehandlung, die Ausdauer des Patienten, vielfach
störende Momente im Verlauf der Behandlung (z. B. Aerger, Auf-
regungen, schädliche Gegensuggestionen von Fremden oder: An-

gehörigen), alles das beeinflußt und durchkreuzt natürlich die
Reinheit des Resultats. Immerhin bin ich bestrebt gewesen, in
Zweifelsfällen eher den ungünstigeren als den zünstigeren Grad
anzunehmen. Zudem habe ich nur einige Gruppen und von
den anderen den kleineren Teil ausschließlich mit bypnotischer
Suggestion behandelt, und mit Absicht. Bei den anderen habe ich
die Behandlung mit tonisierender oder sedierender Allgemein-
therapie verbunden. Manche Resultate würden noch besser sein,
wenn ich jedem Patienten die denkbar beste eigene Disposition
entgegengebracht und wenn alle Patienten die nötige Geduld zur
Durchführung der Behandlung bis zu einer gewissen Vollendung
gehabt hätten. Gerade an letzterem Punkt scheitern manche Re-
sultate.

Von organischen Erkrankungen habe ich multiple Sklerose,
Myelitis, Paralysis agitans und Tabes hypnotisch behandelt. Bei
Fällon der beiden ersteren Erkrankungen habe ich trotz genúgender
Hypnose keinen Erfolg erzielt, wie ja überhaupt organisch spasti-
sche Zustände psychisch sehr wenig .beeinflußt werden. Auch
Paralysis agitans gab in mehreren Fällen keinen Dauererfolg. Hin-
gegen hatte ich bei mehreren Tabesfällen, welche durchaus die
üblichen, sonst nicht als funktionell aufgefaßten Symptome dar-
boten, überraschende Erfolge. |

Eine 37jährige Maurerfrau litt seit 4 Jahren an Rückenschmerzen,
seit einem halben Jahr an Blasenschwiiche und lanzierenden Beinschmerzen,
seit 3 Wochen an sehr häufigen Schmerzattacken neben starker Gewichts-
abnahme; objektiv Pupillenstarre und Beinareflexie, geringe Ataxie der
Beine. Schon nach der ersten Hypnose fast völliges Schwinden der
Schmerzen, von da an zunehmende körperliche Besserung. Nach 3 Mo-
naten schwaches Rezidiv, welches durch eine Hypnose beseitigt wurde.
Seitdem in Zwischenräumen von 5, 6 Monaten mäßige Rezidive, welche
jedesmal durch einige Hypnosen beseitigt wurden.

2. 3öjähriger Rechtsanwalt. Objektiv typische Tabes, Lues, mehrere
'Schmierkuren. Seit 3 Jahren nach jedem Diätfehler gastrische Krisen,
Vorbehandlung bei verschiedenen Aerzten und Kurorten; zuletzt alle
paar Wochen tagelanges Erbrechen, einmal 15mal am Tage. Nach jeder
geistigen Anstrengung Speisenekel, Würgen, Ohnmachtsgefühl, Schlaf-
störungen, lanzierende Beinschmerzen. Am Tage nach der Hypnose sehr

‘wohl, am nächsten Tage Schmerz im Bein und imal Erbrechen. Nach

3 oder 4 Hypnosen frei von Krisen, nur ab und zu kurze Schmerzen.
Nach einem halben. Jahr durch Diätfehbler bei einer Hochzeit Rückfall.
Durch einige Hypnosen Besserung, aber Fortbleiben aus der Behandlung
aus unbekannten Gründen.

In einem 3. Fall — ein 37jähriger Maschinist mit starker Ataxie —
vermochte lediglich hypnotische Suggestion, durch Minderung der Angst
vorm Gehen, die Ataxie so zu bessern, daß er seinen Dienst als Machinist
wieder aufnehmen konnte und mehrere Monate lang versah, als ich die
letzte gute Nachricht von ihm erhielt. Bemorkenswert ist, daß alle Fälle
amnestisch schliefen.

Die nicht organischen Nourosen lassen sich, glaube ich,
am besten übersehen, wenn wir sie in monosymptomatische, paroxy-
stisch auftretende und polysymptomatische einteilen; die mono-
symptomatischen wieder in motorische, sensible und psychische
Neurosen ein. Natürlich gehören die meisten dieser Syndrome
sehr verschiedenen Krankheiten an. Die von mir suggestiv be-
on Motilitätsneurosen sind Tic, Schreibkrampf, Stottern,

orea.

Zwei Fälle von Gesichtstic bei Kindern ließen sich völlig,
ein Fall von Akzessoriustic bei einem Alkoholisten für längere
Zeit beseitigen. Einige andere ergaben wesentliche Besserung.
Hingegen erreichte ich in 2 Fällen von generalisiertem Tic, Ma-
ladie des tics, keinen Erfolg. Auch 2 Fälle von Orbikularistic bei
Erwachsenen versagten — übrigens auch bei Uebungstherapie
nach Brissaud-Mcige. Jugendliches Alter ist auch hier glück-
licher. Aehnlich erging es mir mit dem Schreibkrampf; 3 Fälle bei
Kindern geheilt, 2 bei Erwachsenen unbeeinflußt. Hingegen heilte ich
bei Erwachsenen einen milden Fall durch Wachsuggestion, mehrere
andere Fälle besserte ich durch physikalische Behandlung; in
2 Fällen des mittleren Alters, beide trepidierende Formen, erreichte
ich nichts. Einer dieser Fälle war übrigens 4 Wochen lang bei
dem Schreibkrampfspezialisten Julius Wolff in Behandlung, der
ebenfalls, wie bei mehreren anderen mir zu Ohren gekommenen
Fällen, nichts erreicht hatte. Ueber meine Erfolge beim Rede-
krampf, beim Stottern, habe ich in meiner Arbeit „Ueber die Patho-
genese und Therapie des Stotterns“ (Berl. klin. ther. Woch. 1905,

Nr. 8 u. 9) berichtet.

Seitdem habe ich noch 6 Fälle behandelt, von denen 2 geheilt,
2 gebessert, 2 unbeeinflußt blieben; also von 20 Fällen 4 geheilt,
14 gebessert, 2 ungeheilt. Außer mir haben sich vorzugsweise
Wetterstrand, Großmann und Ringier mit der Behandlung
von Stottern beschäftigt. Wetterstrand will von 48 Fällen 5

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na

geheilt, 19 gebessert und 13 nicht beeinflußt haben, Ringier von
10 Fällen 2 geheilt, 4 gebessert und 2 ungeheilt. Den Ziffern
des letzteren würden also meine Zahlen nahekommen. Ich halte
die Erfolge bei meinen Fällen deshalb für wichtig, weil bei fast
allen Fällen mehrere übungstherapeutische Sprachkurse voraus-
gegangen waren.

Die Möglichkeit suggestiver Beeinflussung Stotternder ist
verständlich, da das Stottern meiner Ueberzeugung nach eine
reine motorische Zwangsneurose darstellt, bei welcher organische
Komplikationen, wie Anomalien in den Sprachwegen nur sekun-
däre Bedeutung haben. Gründe für meine Ansicht habe ich damals
ausführlich angegeben.

Von den meisten Fällen habe ich spätere Nachricht, ob die
anderen nicht rückfällig geworden sind, weiß ich nicht; jedenfalls
scheint mir die Dauerhaftigkeit der hypnotischen Erfolge immer
noch größer als wie die der übungstherapeutischen. Eine Kom-
bination beider Methoden ist aber in manchen Fällen zweckmäßig.
Einige meiner Fälle haben aber auch gezeigt, daß es mitunter
direkt schädlich ist, die sowieso zwangsmäßig gerichtete Aufmerk-
samkeit des Kranken immer wieder auf den Sprechakt selbst hin-
zudirigieren, wie es durch die Uebungstherapie geschieht. In
solchen Fällen hat eben die hypnotische Suggestion Erfolg, weil
sie das Auftreten der Zwangsvorstellung, nicht sprechen zu können,
und ihre Wirkungen zu hemmen vermag. Uebrigens gibt es ver-
schiedene Varietäten des Stotterns: Suggestiv am besten zu be-
einflussen sind diejenigen, welche infolge von Angst und Opressions-
gefühlen stottern, Einen solchen Fall hatte ich bis vor kurzem
in Behandlung. Das beim Sprechen auftretende Beklemmungs-
gefühl war vollständig geschwunden und die Sprache nur noch
wenig und selten stockend. Weniger günstig sind die affektlosen
Stotterer, wo weniger Angst und Beklemmung, als die Zwangs-
vorstellung des Nichtsprechenkönnens im Vordergrunde
steht. Am schwierigsten endlich sind die stabilen Fälle, wo das
Stottern den Anschein regelmäßig auftretender peripherer Muskel-
krämpfe hat. Diese letzteren erfordern kombinierte psychisch-
gymnastische Behandlung. |

Von Chorea habe ich mehrere Fälle experimenti causa
hypnotisch behandelt. In einigen leichteren Fällen trat zweifellos
Beruhigung ein, und ich hatte den Eindruck, als ob die Be-
handlung den Verlauf abgekürzt hätte. Da ich aber nebenbei
Packungen und Arsen verordnete, kann ich die Erfolge nicht son-
dern. Leichtere Fälle von Chorea sind übrigens durchaus hyp-

‚ nosefähig. In 2 von 4 Fällen konnte ich Hypotaxie, in einem so-

gar Somnambulismus erreichen. Höhergradig choreatische Kinder
lassen sich der beständigen motorischen Unruhe wegen nicht ein-
schläfern; außer wenn man sie festhalten oder einpacken läßt.
Allerdings haften die Suggestionen nur sehr flüchtig.

A (Schluß folgt.)

Zur Tuberkulinnachbehandlung der chirurgi-
schen Tuberkulose t)

von

Dr. ©. Kraemer, Sanatorium Böblingen (Württbg.).

Im Laufe weniger Jahre sind mir nun schon 40 Patienten?)
zugegangen, welche ehedem an chirurgischer Tuberkulose gelitten
hatten, und nun wieder, meist an Lungentuberkulose leichterer
oder 'schwererer Art, oft in bereits unheilbarer Weise erkrankt
waren. Es handelte sich damals um Knochen- und Gelenktuber-
kulose der verschiedensten Gegenden, auch um gynäkologische,
sehr oft um Halsdrúsentuberkulose; die frühere Behandlung war
teils operativer, teils konservativer Natur.

Wir stehen also vor der Tatsache einer zeitlich doppelten
tuberkulösen Erkrankung einer Anzahl von Menschen, und,
wenn mit Recht die Krankheitsverhütung für eine der edelsten
Aufgaben des Arztes gilt, so liegt uns die Pflicht ob, zu unter-
suchen, ob es im gegebenen Beispiele nicht in unserer Macht ge-
legen hätte, die Patienten wenigstens vor der zweiten Krankheit
zu bewahren? |

Die Bejahung dieser Frage wirft einen düsteren Schatten:
sie weist auf eine stattgehabte Versäumnis hin. Und was nun

1) Nach einem Vortrage auf der Naturforscher- und Aerztever-
sammlung in Dresden. Die frühere Arbeit ist vor 2 Jahren in der Deut-
schen Ztschr. f. Chir., Bd. 79 erschienen.

Die Zahl wächst bedeutend, wenn auch die Kranken mit früher
überstandener Pleuritis oder anderen tuberkulösen Erscheinungen hinzu-
gerechnet werden. Im Prinzip gehören sie auch dazu (s. später).

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26. J anuar,

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nicht mehr zu ändern ist, das sollte man wenigstens in Zu-
kunft bestrebt sein, zu verhüten. Der Hausarzt und der Chirurg
sollen sich bewußt werden, daß sie in der chirurgischen Tuber-
kulose nicht die gesamte Krankheit, sondern nur einen Teil, eine
zufällig äußere Erscheinung derselben vor sich haben und daß die
Operation, selbst die Amputation!), so notwendig und lebensrettend
sie im einzelnen Fall sein kann, doch nur eine symptomatische
Therapie bleibt, mit höchstens ganz vereinzelten Ausnahmen. Der
Ursprungsherd der Tuberkulose sitzt zumeist in den Bronchial-
drüsen und bleibt im Körper zurück, er war der Erzeuger der
chirurgischen Affektion und er ist auch die Veranlassung für das
Tuberkuloserezidiv, sei es wieder in Form der hämatogenen Me-
tastase, oder durch Infektion per contiguitatem, beziehungsweise
auf dem Lymphwege (nach vielen neueren Untersuchungen der
wahrscheinlichste Weg für die spätere Lungenerkrankung). Es
müßte denn sein, daß die Quelle sich mit dem ersten Einbruch ins
Blut erschöpft hätte, oder daß ein geringer dort zurückbleiberder
Rest spontan vollends abgeheilt wäre. Das kommt sicher zuweilen,
vielleicht sogar öfters vor; aber es ist kein korrektes Handeln, mit
solchen Zufälligkeiten zu rechnen und Leben oder Gesundheit des
Patienten dafür auf die Probe zu stellen. Besonders nicht, wenn
man, wie gleich nachgewiesen werden soll, in der Lage ist, fest-
zustellen, ob noch eine weitere Tuberkulose im Körper vorhanden
ist oder nicht, und wenn man bejahendenfalls therapeutisch erfolg- '
reich dagegen ankämpfen kann.

Beides, der Nachweis einer zurückbleibenden Tuber-
kulose in loco oder im Körper nach Abschluß der konservativen
oder operativen Behandlung einer chirurgischen Tuberkulose —
oder gegebenenfalls das Fehlen weiterer tuberkulöser Herde —,
ebenso wie ihre Heilung ist mit ein und demselben
Mittel, nämlich mittels des Tuberkulins möglich. Ueber die
Zuverlässigkeit des Tuberkulins als Diagnostikum der Tuberkulose
bedarf es kaum noch weiterer Worte, sie ist nun allgemein an-
erkannt. Und seine therapeutische Kraft wurde gerade in diesem
Jahre zweimal gewissermaßen sanktioniert: zuerst auf der Ver-
sammlung der Tuberkuloseärzte in Berlin im Frühjahr und dann
auf der Naturforscherversammlung in Dresden?), wo mit seltener
Uebereinstimmung die Unschädlichkeit und der Nutzen des Tuber-
kulins von den verschiedensten Seiten zur Sprache gebracht wurde.
Das was ich vor zwei Jahren in meinem ersten Artikel über die
Tuberkulosetherapie ausgesprochen habe, steht nun also durch die
erweiterte eigene und fremde Erfahrung viel gesicherter da. Die-
jenigen, welche das Tuberkulin am meisten und ausgedehntesten
verwandt haben, sind sich über die Heilbarkeit der Tuberkulose
mittels desselben längst schon vollständig einig. Wir freuen uns
über die täglich sich mehrende Zustimmung, bedauern aber, gerade
weil wir so sicher von der Heilwirkung des Tuberkulins überzeugt
sind, daß auch jetzt noch dem Zweifel so viele Menschenleben zum
Opfer fallen müssen.

Die Verhältnisse der enger umgrenzten chirurgischen Tuber-
kulose lassen besonders gut demonstrieren, wie man dem gegen-
wärtigen Stande der Tuberkulinanwendung entsprechend handeln
soll. Ich will hier die Tuberkulinbehandlung der chirurgischen
Tuberkulose selbst gar nicht berücksichtigen, da das ein Kapitel
für sich ist); Operationen sind ja häufig wegen Sequesterbildung,
oder sozialer Verhältnisse halber, oder weil sie (z. B. bei größeren
Drüsentumoren) viel rascher zum Ziele führen, nicht zu um-
gehen. Ein operierter Fall gehört aber stets mit Tuber-
kulin nachgeprüft; die höchstwahrscheinlich in den meisten
Fällen — das sicherer zu erfahren wäre von größtem Interesse --
erfolgende positive Reaktion zeigt dann zunächst an, daß das be-
treffende Individuum noch mehr tuberkulóse Herde in sich birgt,
oft erfährt man weiter auch durch die Lokalreaktion, wo der oder
die Krankheitsherde sitzen (bei Bronchialdrüsentuberkulose häufig
Schmerzen tief in der Brust oder in der oberen Rückengegend, oder
Hustenreiz). Diese Patienten sind nun in die gleiche Kategorie zu
stellen mit den Besitzern einerlatenten oder geschlossenen Tuberkulose
überhaupt (ohne vorausgegangene metastatische Erkrankung), von
denen ich schon eine größere Anzahl mit Tuberkulin behandelt
und, wie ich glaube, geheilt habe.) Ich kann deshalb als Er-

y Siehe Fall IV der frúheren Arbeit.
Vortrag von Weicker-Görbersdorf und Diskussion, Sektion für
innere Medizin.
) Lenhartz hat sich in Dresden soeben sehr stig darüber
ausgesprochen, vorzüglich über die Behandlung der Urogenitaltuberkulose.
.. ) Ueber mehrere Fälle ist schon in verschiedenen Tuberkulin-
arbeiten von mir berichtet (z. B. Studie über die Heilung und Aus-
rottung der Tuberkulose, Württ. med. Correspond. Blatt 190°.

26. Januar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4. 129

fahrungstatsache mitteilen, daß gerade Patienten dieser Art das aller-

beste Objekt für die Tuberkulinbehandlung sind, nicht nur weil :

letztere hier die sichersten und raschesten Erfolge ergibt und am
bequemsten durchzuführen ist (am ehesten auch ambulant!) sondern

auch mit Rücksicht auf die Tuberkulosebekämpfung im ganzen,

weil die Heilung der noch geschlossenen Tuberkulose die Ueber-

tragung auf andere Menschen, in welcher Form sie auch statt-

finden mag, schlechterdings ausschließt. Das Tuberkulin zeigt uns
‚schließlich erst an, wie notwendig die Nachkur war: man ist erstaunt,
wie groß bei dem geringfügigsten oder auch bei fohlendem Lungen-
befunde1) die Tuberkulinempfindlichkeit zuweilen ist, und der Grund
dafür ist sicher, nach allgemeiner Ansicht, in der Beschaffenheit,
in der „Aktivität“ der tuberkulösen Herde zu suchen;, „es ist ge-
stattet daraus zu schließen, daß obne die Behandlung. der be-
trefíende über kurz oder lang schwer erkrankt wäre. Umgekehrt
geht bei ganz geringfügiger und prognostisch günstiger Tuber-
kulose, wovon uns erst das Tuberkulin wieder Kenntnis gibt, die
Kur so rasch voran, daß dem Patienten die Sicherheit, nun ganz
tuberkulosefrei zu sein, kein zu teuer erkaufter Tausch sein darf
für das Ungewisse, das ihm sonst geblieben wäre. Hängt doch
die sicher nicht häufige Spontanheilung einer schon einmal aktiv
aufgetretenen Tuberkulose, wie ihr Latentbleiben oft genug von
ganz zufälligen äußeren Momenten, wie Traumen, interkurrenten
Erkrankungen, schlechten sozialen Verhältnissen und dergleichen
ab, Dinge, denen niemand dauernd mit Sicherheit entgehen kann.
Nicht nur die Phthise droht bis ins höchste Alter, sondern eben-
so sehr akute tötliche Erkrankung, wie Miliartuberkulose und
Meningitis. ? Und schließlich ist und bleibt eben bei der Tuberkulose,
der ,exquisiten Familienkrankheit“, die gleichsinnige Erkrankung
der Nachkommen ein Symptom, das nicht nur bei offener, sondern
recht häufig auch bei geschlossener Tuberkulose der Eltern zu
finden ist und dann kaum anders als durch kongenitale Ueber-
tragung3) zu erklären ist. — In den meisten Fällen ist es über-
haupt gar nicht gestattet, von einer eigentlichen „Gesundheit“
der, auch nur latent Tuberkulösen zu sprechen. Ganz abgesehen
davon, daß sie ständig auf wackligen Füßen steht, werden Arzt
und Patient erst nach Abschluß der Kur gewahr, wie nun der
Gesundheitszustand und die Leistungsfähigkeit ganz anders ge-
worden sind. Man kann nicht oft genug warnen vor dem
modernen Glauben an die Harmlosigkeit der latenten
Tuberkulose, einem Ausfluß der bekannten Untersuchungen von
Naegeli, welche in ihren Schlußfolgerungen sicher weit über-
trieben sind. Von dem Hauptanteil seines Materials, speziell dem-
jenigen, auf welchem die ganze moderne Lehre der obligaten
Durchseuchung der erwachsenen Menschheit mit Tuberkulose gerade
ruht, steht der Beweis der Zugehörigkeit zur Tuberkulose noch
vollständig aus, wie ich schon einmal ausgeführt habe. Mag
dem aber sein wie ihm wolle. Ich habe ja noch nie dafür plä-

diert, daß man etwa alle Menschen mit Tuberkulin prüfen und.

behandeln solle, auch wenn das möglich wäre; meine diesbezüg-
liche Forderung bezog sich stets nur auf alle, irgendwie durch
äußere Erscheinung (Habitus, Zartheit, Anämie), oder Abweichungen
der Gesundheit (Neigung zu Fieber und Katarrh, viele „nervöse“,
dyspeptische Störungen und dergleichen), oder aber besonders durch
das Ueberstehen tuberkuloseverdächtiger, beziehungsweise tuber-
kulöser Krankheiten signierte Menschen, zumal wenn sie noch im
jugendlichen Alter stehen. Und in die letzten beiden Rubriken
gehören eben zumeist die Patienten mit chirurgischer Tuberkulose,

sodaß also bei ihnen das methodische Suchen nach weiterer

Tuberkulose — nach Abheilung jener — besonders indiziert er-
scheint (die jugendlichen Personen fallen bekanntlich auch außer-

Nr. 5—8.) Besonders möchte ich auf meine von der gewöhnlichen Tuber-
kulindiagnose ganz abweichende Methode der Tuberkulinnachprüfung auf-
merksam machen (viel größere Dosen), aus deren negativem Ausfall ich
eine Heilung anzunehmen mich für berechtigt halte. Eine Zusammen-
stellung sämtlicher geheilter Fälle soll im nächsten Jahre erfolgen.

1) Ich möchte auch hier davor warnen, eine „gesunde Lunge“, wie
das leider so oft vorkommt, für identisch zu halten mit Freisein des
Körpers von Tuberkulose.

2 Jakson (Ztschr. f. Tuberkul. und Heilstättenwesen, Bd. 7) be-
richtet z. B. über ‘18 Fälle von Mening. tub. bei Erwachsenen, wobei
die Sektion stets alte geringfügige Herde im Körper aufdeckte. Aebnlich
Portmann (Diss. 1908) über 80 Fälle der Züricher Klinik (Kinder und
Erwachsene), alle sekundär; die Primärherde saßen besonders oft in den
Bronchialdrüsen. |

_ 5) Eine Abhandlung von mir über die kongenitale Tuberkulose er-
scheint demnächst in Brauers Beiträgen zur Klinik der Tuberkulose.

1) Ztschr. f. Hyg. u. Infektionskr. 1905, Bd. 50.

halb des Bereichs der Naegelischen Untersuchungen, welche nur
Erwachsene betreffen). Hier hat die Krankheit bereits Zeugnis
abgelegt von ihrem aktiven Charakter, oder von ihrem zur Pro-
pagierung geeigneten Sitz, was um so bedenklicher ist, in je
jüngerem Alter das betrefiende Individium steht. Man darf also
wohl sagen, daß hier unsere Handlungsweise vorgeschrieben ist,
zumal da sie, wie gesagt, mit sicherer Methode zu arbeiten vermag.

Die positive Tuberkulinreaktion der Patienten mit geheilter
chirurgischer Tuberkulose gibt aber auch für die Pathogenese
der Krankheit einen wichtigen Fingerzeig. Holländer hat mir
in einem Referat!) meiner ersten Abhandlung über das vorliegende
Thema vorgeworfen, „daß ich die Disposition und Neuinfektion
unbeachtet gelassen habe“ und „daß der angeblich sichere Schluß
auf einen direkten ätiologischen Zusammenhang zwischen beiden
(scil, erster und zweiter tuberkulöser Erkrankung) vollständig in

der Luft schwebe*. Vielleicht ist Holländer seither selbst ande-

rer Ansicht geworden, wenn er erfahren hat, wie viele Aerzte
immer mehr dazu drängen, die Tuberkuloseinfektion in die Kind-
heit zu verlegen. Mir scheint Holländers Annahme vielmehr in
der Luft zu schweben, denn das Hervorgehen der zweiten Erkran-
kung — wie überhaupt des größten Teils der klinischen Tuberku-
kulose — aus langjähriger Latenz ist nicht. nur an sich viel
wahrscheinlicher und natürlicher, auch in der Neuzeit mehr und
mehr anerkannt, sondern es läßt sich das Vorhandensein der
latenten Tuberkulose, eben mittels des Tuberkulins, in
jedem Falle zu jeder Zeit erweisen. Der Rückschluß des
direkten Zusammenhangs zwischen erster und zweiter Erkrankung
hat also eine gute materielle Grundlage, ganz im Gegensatz zur
Neuinfektion, geschweige denn zur Disposition. Wir können diese
Fragen hier aber ganz aus dem Spiele lassen. Es handelt sich
vielmehr um die ganz bestimmte alleinige Aufgabe des Nachweises
und der Behandlung einer vorhandenen — zurückbleibenden —
Tuberkulose, entsprechend der allgemeinen ärztlichen Gepllogenheit
nicht nur symptomatische, sondern möglichst radikale Therapie zu
treiben. Und diese ist hier möglich. Der Kranke hat dann zu-
nächst den Vorteil, daß Gesundheitsstörungen oder Neu-
erkrankung durch Wiedererwachen seiner latenten Tu-
berkulose für ihn wegfallen. Damit ist unsere Aufgabe,
deren Vernachlässigung wenigstens für diesen Schaden alle Ver-
antwortung in sich schließt, erfüllt, weiter reicht unsere Macht
nicht, —

Aber die Verhältnisse sind dem ehemaligen Patienten gün-
stig. Wenn, um nur ein Beispiel anzuführen, Saugman den
Nachweis zu liefern vermochte, daß unter mehreren Hundert Kehl-
kopf- und Lungenheilstättenärzten fast niemals eine Infektion zu
registrieren war, trotz der nicht abzuleugnenden gehäuften oder
beständigen Infektionsgelegenheiten, so ist das eben nichts anders
als ein vollgültiger Beweis dafür, daß die Tuberkuloseinfektion der
Erwachsenen auch unter den besten Bedingungen außerordentlich
schwer zustande kommt. Und ähnlicher Beweise gibt es noch
viele. Der Einwand, daß doch eine Infektion vielleicht stattge-
funden, aber nur zu latenter Tuberkulose geführt hätte, wäre ein-
mal rein hypothetisch, zum andern dürfte er hier aber gar nicht
herangezogen werden, wo es sich ja um Kranke handelt, die alle
(auch zum zweiten Male) manifest erkrankt waren. Saugman
hat aber in seiner vortrefflichen Arbeit gleich nach einem weiteren
Zweifelspunkt widerlegt: von den oben genannten Aerzten war
nämlich etwa die Hälfte früher schon tuberkulös?), und trotzdem
sie also nach der gangbaren Lehre ,disponiert* sein mußten und
sich neu zu infizieren beständig Gelegenheit hatten, erkrankten sie
nicht wieder. Ich sehe hierin einen der schärfsten Beweise gegen
die Disposition, welche ich schon so und so oft zu bekämpfen Ge-
legenheit hatte, und welche sicher nichts anderes ist als eine Ver-
wechselung mit latenter Tuberkulose. — Bei der nicht zu bestrei-
tenden Schwierigkeit der Tuberkuloseinfektion des Erwachsenen
sollten wir wenigstens für die Annahme einer Neuinfektion das
Bekanntsein einer sicheren und ergiebigen Infektionsquelle fordern,
womöglich noch viel stärkerer Art, als sie bei den der Saugman-
schen Enquéte dienenden Kollegen vorhanden war. Davon ist aber
bei meinen eingangs genannten 40 Patienten gar keine Rede, nach
dem Ergebnis genauester anamnestischer Nachfrage. Die An-
nahme, daß die zweite tuberkulöse Erkrankung bei

1) Ztschr. f. Tuberkul. und Heilstättenwesen Bd. 8, H. 8, 8. 255.

2) Die erkrankten Kollegen ergreifen ja öfters den Beruf des Heil-
stättenarztes, um sich unter den besseren hygienisch-klimatischen Bedin-
gungen vor einem \Viederausbruch ihrer Tuberkulose möglichst zu be-
wahren.

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180 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

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Kranken mit ehemaliger chirurgischer Tuberkulose

nicht durch Neuinfektion oder auf Grund einer Disposi-

tion entsteht, sondern aus latenter Tuberkulose hervor-
geht, ist demnach eine natürliche, logisch berechtigte
Schlußfolgerung. Und damit ist dem weiteren Schicksal der
nach Heilung der chirurgischen Tuberkulose mit Tuberkulin nach-
geprüften und behandelten Fälle die günstigste Prognose zu stellen
erlaubt und die Dringlichkeit dieses Vorgehens besiegelt.

Der Zufall der Lokalisation der Tuberkulose in den Knochen
und Gelenken, in den Drüsen, im Peritoneum usw., welche die
Kranken dem Chirurgen oder mutatis mutandis anderen Aerzten in
die Hände spielt, kann also zu Gunsten der Kranken ausgenutzt
werden, wenn man nach dem weiter gefahrdrohenden Ursprungs-
herd fahndet und auch ihn ein für allemal beseitigt. Der Kranke
hat das Recht, vom Arzte zu verlangen, daß er völlig geheilt
oder wenigstens auf die Möglichkeit der Heilung aufmerksam ge-
macht wird, und daß man ihn nicht aus der Hand gibt mit einem
noch glimmenden Funken in der Brust, der tagtäglich wieder zur
Flamme entfacht werden kann. Die Heilung der Tuberkulose
gerade in der noch leichten latenten, geschlossenen Form durch
das Tuberkulin steht in unserer Macht,1) darüber kann nun kein
Zweifel mehr sein, und die Krankheit ist nach Maßgabe ihrer
Aetiologie in der Tat für deren Besitzer erledigt, wenn man sich
nicht mit der Heilung eines Symptoms zufrieden gibt. Die Ge-
fahren der zurückbleibenden Tuberkulose, welche oft genug nur
scheinbar oder zeitweise ruht: allgemeine Gesundheitsstörungen,
akute Zufälle wie Miliartuberkulose, Meningitis, weitere Meta-
stasenbildung, Uebergang in Phthise in akuter oder chronischer
Form, und schließlich die Uebertragung auf die Familienmitglieder
— das alles ist Grund genug, sich nicht von anschei-
nender oder zeitweiliger Gesundheit ehemaliger tuber-
kulöser Patienten blenden zu lassen und das Wohl und
Leben ihrer selbst und ihrer Familie dem Zufalle preis-
zugeben. Es liegt eine schwere Verantwortung auf den Schul-
tern derjenigen, welche sich nicht belehren lassen wollen. — Die
in äußerst charakteristischer Weise der Größe und Zeit der Er-
fahrung parallel gehende Steigerung der Uebereinstimmung von
seiten der Tuberkulinärzte, deren vor kurzem noch kleines Häuf-
lein sich nun täglich mehrt, ist das schönste Zeugnis für ihre
Wahrhaftigkeit; die anderen Kollegen, welche mangels eigener
größerer Erfahrung unmöglich schon das Wesen der Tuberkulin-

anwendung in seiner ganzen Tragweite erfaßt haben können, sollten

ihnen desbalb mehr Glauben schenken. Und mit dieser Waffe in
der Hand sollte man auch nicht länger zögern, die Tuberkulose an
ihrer schwächsten Stelle, das ist während ihrer Latenz, anzugreifen,
wo man kann. Ein Kampf, der, wie kaum ein zweites Mal, dem
Einzelwesen und der ganzen Menschheit zugleich zugute kommt,
und der, systematisch durchgeführt, den Ruin des Feindes im Ge-
folge haben müßte. Er ist in der Tat nicht schwer besiegbar, denn
die Hindernisse, wie Disposition. Häufigkeitsstatistik, Neuinfektion
haben wir uns alle selbst in den Weg gelegt.

Die chirurgische Tuberkulose, mit Betonung des Wortes
Tuberkulose bis zum Abschluß behandelt, stellt einen kleinen aber

- lehrreichen Ausschnitt aus der individuellen und generellen Tuber-

kulosebekämpfung dar. Ganz das gleiche gilt nämlich auch
für anders. lokalisierte Aeußerungeu der Krankheit:
in den Augen, im Kehlkopf, in Form der Skrofulose usw., oder,
wie so häufig, als Pleuritis. Das sind alles nur Erscheinun-
gen, die einen Ursprungsherd besitzen müssen, und erst mit der
Ueberwindung der letzteren kann die Behandlung als abgeschlossen
gelten (oder eventuell mit dem nur durch das Tuberkulin beim
Lebenden zu erbringenden Nachweis, daß nur eine isolierte Tuber-
kulose vorhanden war).

Zwei Leitfälle mögen zum Schlusse das Gesagte illu-
strieren:

1. 8—10jährige Patientin, zweimal kurz nacheinandı g a
drüsentuberkulose der: mit Tuberkulin geprüft 5 Wochen gen H T
letzten Operation (Wunden geheilt, einige kleine Drüsen noch fühlbar
leichte Dämpfung der rechten Spitze). Erste Reaktion auf 0,8 my.
33 Tuberkulininjektionen (und Anstaltsbehandlung) bis 250 mg. i Nach
prüfung nach 10 Monaten (völliges Wohlbefinden in der Zwischenzeit,

1) Die von Holländer als Referent (siehe oben) a
Befürchtung, es könnte „durch die Binführung eines a
agens die Gefahr einer Akuität heraufbeschworen werden“, ist ja schon
mehrfach früher ausgesprochen worden, aber sie ist nur theoretisch kon-
struiert. Ich weiß mich eins darüber mit allen, welche nur einigermaße
Erfehrung iu der Tuberkulinanwendung besitzen. Der praktische Erf lg
ist ja schließlich immer das Maßgebende. BOB

26. Januar.

—

ut tn

Schulbesuch): ganz negative Reaktion auf hohe dia i .
kulindosen 52-515 80-70 150—300 e

2. 40jähriger Patient, vor 2 Jahren wegen Schultergelenkstuber-
kulose operiert, darnach ganz gesund. Nach 1 Jahr leichte Epididymitis
nach Trauma; jetzt seit 5 Wochen ziemlich rasch erkrankt, typischer
Morbus Addisonii akuter Form. Bald gestorben. — In diesem Falle
wird wohl niemand von Neuinfektion sprechen wollen, denn die Lunge
war ganz frei, und die in der Zwischenzeit aufgotretene traumatische
Nebenhodenerkrankung zeugt von dem damaligen Vorhandensein latenter
Tuberkulose. Viel wahrscheinlicher ist, daß dieNebennierentuberkulose schon
viel länger bestanden hat, und daß von ihr, wenn nicht von koordiniert
bestehender Bronchialdrüsentuberkulose aus die Schultergelenksaffektion
in metastatischer Weise zustande kam. Wäre. der Patient nach der
Operation vor 2 Jahren mit Tuberkulin geprüft worden, so hätte man
von der internen Tuberkulose sogleich Kenntnis bekommen und auch für
die Behandlung bessere Aussichten gehabt. i

Würde die Tuberkulinnachprūfung und Nachbehandlung,
z. B. in einem größeren Krankenhause systematisch bei Patienten
mit chirurgischer Tuberkulose durchgeführt, so müßte eine spä-
tere Vergleichsstatistik den Nutzen derselben bald ad oculos
demonstrieren, besonders wenn nicht nur Mortalität, sondern auch
Morbidität sowohl des Patienten wie seiner Familie die nötige
Berücksichtigung finden würden; zugleich würde sie das Hervor-
gehen der zweiten Erkrankung aus latenter Tuberkulose in schón-
ster Weise bestätigen. Von meinen ehemals an offener oder ge-
schlossener Tuberkulose leidenden, durch Tuberkulin geheilten und
nachgeprüften Patienten “ist jedenfalls kein einziger rückfällig
geworden oder hat auf hier und da unternommene wiederholte
spätere Tuberkulinnachprüfungen wieder reagiert, trotz des großen,
bis zu 1!/, Jahre betragenden Intervalls zwischen den Tuber-
kulinproben, und der starken diagnostischen Dosen, die unbedingt
dazu nötig sind.

Meinen Schlußfolgerungen — aúf das Zurückbleiben laten-
ter Tuberkulose und die spätere Dauerheilung der Patienten
— und der verallgemeinerten Forderung, die Tuberkulinnach-
prüfung und Nachbehandlung allen Kranken angedeihen zu lassen,
bei denen die Diagnose einer zurückbleibenden Tuberkulose be-
rechtigt ist, liegt also eine reelle Basis zu Grunde, wie man kaum
wird leugnen können. Die Möglichkeit, einen lokal be-
handelten Tuberkulosekranken vor dem weiteren Aus-
bruch und vor der Uebertragung der Krankheit auf
Gesunde zu behüten, ist jedenfalls gegeben. Nun steht
es im Belieben von Arzt und Patient, darnach zu handeln.

Alkoholseifen

von

Dr. Karl Gerson, Schlachtensee bei Berlin.

Seitdem Vollbrecht!) für den Gebrauch im Felde eine weiche
Alkoholseife hergestellt hatte, haben die Bemühungen zur Vervoll-
kommnung alkoholhaltiger Seifen nicht aufgehört. Sie dienen alle
bakteriziden Zwecken; teils sollen sie parasitäre Hautleiden be
seitigen und verhüten, teils die Hände des Arztes möglichst keim-
frei machen. Gegen parasitäre Hautleiden wurde von mir?) vor
etwa 3 Jahren eino feste 30—400/gige Alkoholseife angegeben, die
aber den Nachteil hat, daß trotz sorgfältigster Einwicklung der
Alkohol aus der Seife bei längerem Liegen zum größten Teile
verdunstet. Selbst fostschließende Zinkblechhüllen, die bei einer
anderen, , Sapal*3)genannten, 70%/pigen festen Alkoholseife angewandt
wurden, konnten die allmäliche Verdunstung des Alkohols aus der
Seife nicht verhindern. Erst der Verschluß eines alkoholhaltigen,
weichen Seifenbreies in Zinntuben war imstande, den ganzen
Alkoholgehalt in der Seife zu bewahren. Das hat nun den groben
Vorteil, daß dieser Seifenbrei — ,Sapalcol* genannt — dank seines
gleichmäßigen Alkoholgehaltes zur Reinigung der Hände recht ge-
eignet ist. Blaschko‘) hat dem „Sapalcol“ Medikamente, Teer,
Schwefel, Naphthol, Salizyl und andere hinzugefügt, wodurch das
Präparat zur Behandlung verschiedener Hautleiden sehr geeignet
geworden. Seit Fürbringers grundlegenden Untersuchungen‘)
ist doch der Alkohol das souveräne Mittel zur chemischen Des
infektion der Hände geblieben. In unseren Kliniken geht aber

1) Seifenspiritus in fest infektion.
(Langenbecks A. 1900, Ba. rn En E a
) Alkoholseifen (Dermat, Ztschr. Bd. 11, H. 7.)
) Falk, A. f. kl. Chir. Ba, 78, 4.2, `
5) nn Dk i ale Med. Klinik 1906, Nr. 50. ber. die
y : er und Yreyhan, Neue Unt hungen über 4
Desinfektion der Hände. (Deutsche med. Wschr. 1897, Bd 28, H. 6.)

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26. Januar. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4. 131

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dieser chemischen Händedesinfektion meist eine Reinigung mit | Hautporen weggespült, der Alkohol verdünnt und dadurch die
mechanisch wirkenden Mitteln, zum Beispiel mit Schleichscher | bakterizide Kraft der Seife geschwächt. Mit der Bürste werden
Marmorseife, Sapolisic und anderen voraus. Die durchweg be- | die Nägel gründlich bearbeitet, nachdem sie vorher mit dem Nagel-
friedigenden bakteriologischen Versuche mit diesen mechanischen | falz gereinigt sind. Bei der Waschung mit der Sapalcol-Sandstaub-
Desinfektionsmitteln zeugen für ihre gute Brauchbarkeit. Die | seife wird der alkoholgetränkte Sandstaub in die Poren und Drüsen-
mechanischen Desinfektionsmittel bahnen den chemischen gleichsam | gänge der Haut getrieben und so zugleich eine chemische und
den Weg zur Wirkung in die Tiefe, durch Lockerung der Epidermis- | mechanische desinfizierende Wirkung erreicht. Beim Waschen
schuppen und Drúsenpfrópfe. Da man also heute über den Wert | verflüchtigt sich der in dem Sandstaub enthaltene Alkohol nicht
der chemischen, wie der mechanischen Händereinigung einig ist, | so schnell, als in einer Seife ohne Sandstaub und wird mit diesem
so lag es nahe, beide Desinfektionsverfahren in einem Mittel zu | zugleich daher auch tiefer in die Haut eindringen. _

vereinigen, und sie gleichzeitig wirken zu lassen. Ich ließ daher Eine 5 Minuten lange Waschung mit der Sapalcol-Sand-
dem alkoholhaltigen Sapalcol fein gepulverten Sandstaub zusetzen. | staubseife!) dürfte genügen, um möglichst keimarme Hände zu er-
Eine 10%)ige Beimischung des Sandstaubes erwies sich am zweck- | reichen. Wenn auch anzunehmen ist, daß diese, das mechanische
mäßigsten. Der Alkoholwert dieses sandstaubhaltigen Sapalcols | mit dem chemischen Reinigungsprinzip verbindende Seife den bisher
beträgt etwa 500/90. In diesem Prozentgehalt ist der Alkohol nach | bekannien Händedesinfektionsmitteln mindestens ebenbürtig sein
Epstein!) am stärksten bakterizid. Der beigemischte Sandstaub | dürfte, so werden doch noch bakteriologische Untersuchungen über

wird mit dem Alkohol getränkt. die bakterizide Wirkung der Sapalcol-Sandstaubseife genauen Auf-
Zur Desinfektion der Hände, vor Operationen oder in der | schluß geben müssen.

Sprechstunde, wird ein etwa 6 cm langes Stück aus der Nach der Waschung werden die Hände in Sublimat, Sublamin-

Tube gedrückt und in die Hände und Unterarme verrieben. Erst | lösung oder Seifenspiritus kurz abgespült.

nach völliger Einreibung der Seife in die Haut nimmt man Wasser Kollegen mit empfindlicher Haut tun gut, die Hände nach

hinzu, aber nur soviel, daß eine ausgiebige Schaumbildung erfolgt. | der Operation mit Kaloderma einzureiben, was auch jetzt schon in
Durch reichlichere Wasserzufuhr würde der Sandstaub aus den | vielen Kliniken Sitte ist.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Aus dem städtischen Krankenhaus Moabit zu Berlin. Innere Ab- | Biermer in nichts verändert und verbessert worden ist, und
teilung des Herrn Geheimrats Prof. von Renvers. nur für diese Erkrankung hat Ehrlich ein spezielles Blut-

: bild geschaffen und als typisch und ihm allein zukommend
Das Verhalten der roten Blutzellen bei der erklärt. An dieser historischen Tatsache muß man zu-

Biermerschen progressiven Anämie vörderst festhalten. Wer das tut, wird zu ganz anderer
von Auffassung kommen, wie Ewald und einige Andere.
Dr. Ernst Bloch. Eine nicht weniger große Verwirrung und Unsicherheit

— wird dadurch erzeugt, daß über den Begriff eines Megalo-

Die Lehre von den Erkrankungen des Blutes und der | blasten keinerlei Einigkeit herrscht. Das Gebiet der Hä-
blutbildenden Organe hat durch Ehrlichs hämatologische | matologie, speziell der Blutzellenlehre, ist ein äußerst kom-
Forschungen ihr Fundament erhalten. Viele der Bausteine, | pliziertes, und zu seiner Beherrschung genügen die Fähig-
aus denen sich dieses zusammensetzt, haben im Laufe der | keiten, ein gutes Deckglaspräparat herzustellen und nach den
Jahre unter dem Druck neuer Forschungen und Beobach- | gebräuchlichen Methoden zu färben, noch keinesfalls. Wir
tungen sich nicht als stabil genug erwiesen. Namentlich | möchten gewiß die letzten sein, welche nun auch noch die
für alle die Erkrankungen, welche mit den weißen Blutzellen | Hämatologie als Sonderfach aus dem Gebiet der inneren Me-
und deren Bildungsstätten zusammenhängen, haben sich | dizin losreißen möchten. Aber das eine muß doch gesagt
wesentliche Modifikationen des Ehrlichschen Bauplanes als | werden, daß gerade die Blutzellenlehre ein äußerst ein-

notwendig gezeigt. Für die roten Blutzellen aber besteht | gehendes und langes Studium erfordert, ein Studium, das

die Bedeutung der Entdeckungen Ehrlichs noch heute nur | sich nicht allein auf klinische Fälle zu beschränken hat,
wenig geändert fort. Das muß mit größtem Nachdruck fest- | sondern auch die embryonalen Blutzellen, die Blutbildungs-
gestellt werden gegenüber allen neueren Angriffen auf die | organe usw. auf das detaillierteste umfassen muß. Nur durch
Bedeutung und Bewertung der großen roten Blutkörperchen | solche vergleichende Studien wird man einigermaßen zu
(Megaloblasten, Megalozyten), besonders gegenüber Ewald (1), | einem präzisen Urteil befähigt. Und trotzdem wird es selbst
der jüngst sogar so weit ging, zu behaupten, der Standpunkt | dann dem genauen Kenner aller einschlägigen Verhältnisse
Ehrlichs sei in der letzten Zeit von allen Forschern, die | manchmal nicht ganz leicht, die einzelne Blutzelle zu charak-
auf diesem Gebiet gearbeitet haben, als nicht zutreffend und | terisieren. Die Blutuntersuchungsmethoden kann schließlich

. einseitig erkannt worden. durch lange technische Uebung jeder mehr weniger gut er-

Dagegen Stellung zu nehmen, verlangt nicht allein die | lernen. Aber auch damit liegt es oft im argen, und jeder
Gerechtigkeit gegen Ehrlich, sondern auch die Notwendig- | Kundige weiß, wie mangelhafte technische Behandlung der
keit, gut fundierte klinische Anschauungen in ihrem Wert | Präparate die Zellen weitgehend verändert, große Formen
zu verteidigen und zu erhalten. durch Pressung erzeugt und kleine künstlich entstehen läßt

Die Verwirrung, welche in dieser Frage wieder einzu- | usw. usw. An diese skizzierten Verhältnisse muß man sich
reißen beginnt, wäre nicht so groß, wenn nicht die ver- | erinnern, wenn man all die Widersprüche verstehen will,
schiedenen Autoren alle möglichen Formen schwerer Anämien | welche Tag für Tag auftauchen, und all die Angriffe, welche
ohne weiteres als perniziöse bezeichnen würden. Wir (2) | auch gegen gut fundierte Tatsachen zu führen versucht
haben schon vor Jahren vorgeschlagen, das Wort perniziös | werden.
überhaupt fallen zu lassen, da jede Anämie, welche nur Was nun die vielumstrittenen Megaloblasten betrifft, so
immer zum Tode führt, mit Recht als perniziös bezeichnet | haben Ehrlich und seine nächsten Schüler insofern fehl-
werden kann. Ursprünglich verstand man darunter nur die | gegriffen, als sie eine Trennung derselben von den Normo-
Form, welche Biermer als erster im klinischen Bilde ge- | blasten auf ungenügende und direkt falsche Kriterien hin
zeichnet hat, und deshalb wäre es opportun und würde zur | durchführen wollten, nämlich auf den Entkernungsmodus und
Klarheit beitragen, diesen Krankheitszustand als Biermer- | das tinktorielle Verhalten des Kerns hin. In zwei vor länge-
sche progressive Anämie ein für allemal zu benennen. Für | ren Jahren erschienenen Arbeiten (3 und 4) hat Verfasser auf
diese Erkrankung, deren allgemeiner Symptomenkomplex seit | —————-

1) Hergestellt von der Fabrik chem. Produkte Arthur Wolff jr. in
1) Zur Frage der Alkoholdesinfektion. (Ztschr. f. Hyg., Bd. 21, H. 1.) | Breslau.

— [u — (1...

182 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

Grund eingehender Untersuchung das Unhaltbare der Lehre
Ehrlichs gezeigt und: nachgewiesen, daß überhaupt auf
obengenannte Kriterien, das heißt auf das Verhalten des
Kerns hin eine Trennung der großen und kleinen Formen
der roten Blutkörperchen nicht durchgeführt werden kann.
Darauf müssen besonders diejenigen verwiesen werden, welche
einerseits die Ehrlichsche Auffassung der klinischen Be-
deutung der Megaloblasten bestreiten, andererseits zur Diffe-
renzierung derselben von den kleinen Erythroblasten sich auf
die ursprüngliche, aber nicht haltbare Definition Ehrlichs
stützen. Es ist noch darauf aufmerksam zu machen, daß

= viele Autoren nur von Megaloblasten sprechen, und man den

Eindruck gewinnen könnte, als ob sie nur auf diese Zellen-
form bei der Untersuchung des Blutes in schweren anämi-
schen Zuständen fahnden. In Wirklichkeit haben natürlich
die kernlosen Abkömmlinge (Megalozyten, Makrozyten, Gi-
gantozyten) dieselbe klinische Bedeutung.

Für diese kernlosen Erythrozyten sind wir bei der Be-
wertung noch mehr wie für die kernhaltigen lediglich auf
die Größenverhältnisse angewiesen. Dieselben sind aber
keineswegs immer markante, sondern es gibt Uebergangs-
formen, für welche es der objektive Beurteiler offen lassen
muß, ob er sie den großen oder den kleinen Formen zu-
rechnen will. Deshalb sollen für die Diagnostik nur die
zweifellos großen Zellen von 11—12 » Durchmesser und
darüber verwendet werden. Das konstante Fehlen dieser
großen Formen. spricht gegen das Bestehen einer schweren
Anämie im.Sinne Biermers. Allein man muß nicht ver-
langen, dieselben gleich im ersten oder in jedem Präparat
oder gar in jedem Gesichtsfeld zu entdecken. Es findet
doch niemand auffallend, daß wir viele Sputumpräparate an
vielen Tagen nach einem Tuberkelbazillus durchsuchen
müssen. Warum verlangt man aber ein stetes und gar
reichliches Vorhandensein der großen Erythrozyten? Ihr
Auftreten ist abhängig von ihrem Eintritt in die Blutbahn,
der wiederum von Verhältnissen bestimmt wird, welche wir
noch nicht kennen. Jedenfalls werden diese große Zellen
nicht ununterbrochen aus der Stätte ihrer Entstehung in den
Kreislauf eingeschwemmt, und deshalb haben vereinzelte nega-
tive Blutbefunde keinen beweisenden Wert. Auch nicht in
den Zeiten, wo die Erkrankung scheinbar auf dem Höhe-

punkt ihrer Entwicklung steht. Denn der Uebertritt der

großen roten Zellen in die Zirkulation geht der Schwere der
Erkrankung nicht parallel. Es kann das Knochenmark mit
Megaloblasten überschwemmt sein, und kein einziger im peri-
pheren Blut nachweisbar werden, wie das gerade ante
mortem vorzukommen pflegt. Umgekehrt können in Zeiten
eintretender Besserung nicht wenige große rote Blutkörper-
chen zu finden sein. Sie fehlen zu Beginn der Erkrankung,
die übrigens dem Arzt nur selten zu Gesicht kommt; sie
verschwinden langsam in Zeiten der Intermission. Denn
das Blutbild entwickelt sich konform dem Verhalten des
Knochenmarks durch das normoblastische zum megaloblasti-
schen und baut sich ab von diesem durch das normoblasti-
sche Mark zum regulären Bluttypus. Der Blutbefund ist
nur der Wiederschein der Zellenbildung im Knochenmark.
In diesem müssen wir, wie an anderer Stelle auseinander-
gesetzt, die ureigenste Stätte der Erkrankung sehen, indem
es einerseits infolge einer krankhaften Beschaffenheit minder-
wertige Zellen produziert, welche der Einwirkung eines
krankmachenden Agens leichter erliegen, andererseits hin-
wieder zum Ausgleich kompensatorische Vorgänge einleitet,
welche zur Bildung des megaloblastischen Marks führen. Es
kann also den letzten Entscheid nur die Untersuchung des
Marks herbeiführen, da außer bei der Biermerschen pro-
gressiven Anämie bei keiner anderen Erkrankung die megalo-
blastische Umwandlung des Knochenmarks auftritt. Letztere
ist aber nicht, wie man neuerdings anzunehmen scheint,
darnach zu beurteilen, daß im Marke die großen Zellen-
formen die vom normalen Bau unter allen Umständen an

26. Januar.

Zahl übertreffen müssen. Megaloblastisch beziehungsweise
megalozytisch ist ein Mark überhaupt, wenn in ihm große
rote Blutzellen in auffallend hoher, aber nicht unter allen
Umständen in prävalierender Zahl vorhanden sind. Auf
quantitative Abschätzungen sich einzulassen oder gar darauf-
hin ein abschließendes Urteil abgeben zu wollen, ist um so
mehr unmöglich, als nach unseren Beobachtungen die Bil-
dung der Megaloblasten stellenweise erfolgt. Man kann also
aus einzelnen Präparaten keinen allgemeinen Schluß ziehen,
sondern muß viele Partien des Knochenmarks aus ver-
schiedenen Knochen untersuchen. Man ist dazu auch darum
gezwungen, als man feststellen kann, daß die megainblasti-
sche Umwandlung zunächst erfolgt an den Stätten der .nor-
malen Bildung der Erythrozyten, das heißt vor allem im
Mark der Rippen und Wirbelkörper. Dort kann bereits eine
megaloblastische Veränderung vorliegen, während sie in den
langen Röhrenknochen kaum noch ausgebildet ist. Gegen-
über diesen Tatsachen tritt es ganz in den Hintergrund,
daß auch bei einzelnen anderen Erkrankungen, der Knochen-
markszellenleukämie und den Tumoren des Knochenmarks,
einzelne Megaloblasten und Megalozyten im Knochenmark
beziehungsweise im Blut zu finden sind. Was sonst an großen
roten Blutzellen im Blut nachgewiesen wurde, sind Degene-
rationsformen, entstanden durch Quellung alternder und unter-
gehender Zellen. Hierher gehören die Befunde bei hydrämisch-
anämischen Zuständen, wie chronische Nephritis, chronischer
Saturnismus, schweren Chlorosen, Ikterus. Diese Gebilde
haben meist noch andere Zeichen der Degeneration: ibr Proto-
plasma ist hell oder polychromatophil, unregelmäßig begrenzt.

Die Bedeutung der großen roten Blutzellen, selbst
wenn ihre Trennung von den normalen auf morphologische
Momente hin nicht immer eine ganz scharfe ist, ergibt sich
in allererster Linie aus embryologischen und zytogenetischen
Betrachtungen. Wir finden nämlich auf gewissen Stufen
des fötalen Lebens die großen Formen der Erythrozyten
prävalieren und in derselben Rolle wie im postembryonalen
Leben die Normozyten. Zwischen diesen beiden Grenz-
punkten findet sich eine Linie, auf der allmählich ein Ueber-
gang stattfindet, indem mit fortschreitender Entwicklung die
großen Formen den kleinen zu weichen beginnen, bis letz-
tere schließlich die Oberhand gewinnen. Daraus folgt, daß
die großen roten Blutzellen nicht aus den kleinen hervor-
wachsen, sondern daß wir es mit zwei artverschiedenen Zell-
gattungen zu tun haben. Dafür sprechen noch folgende
entwicklungsgeschichtliche Momente. Unsere Untersuchungen
sprechen dafür, daß wir für sämtliche Blutzellen eine Stamm-
zelle anzunehmen haben, ein großes Zellgebilde Iymphatı-
schen oder lymphoiden Charakters (wohl identisch mit
Saxers primärer Wanderzelle). Aus diesen großen Lymph-
zellen entwickeln sich im intrauterinen Leben einmal unter
Hämoglobinanbildung Megaloblasten, andererseits indirekt
durch Differenzierung kleine Lymphozyten, aus denen, eben-
falls unter Hämoglobinaufnahme, Normoblasten entstehen.
Sobald Erythroblasten entstanden sind, vermehren sie sich
auch direkt durch eigene Teilung. Letzterer Blutbildungs-
typus wird allmählich mit fortschreitender fötaler Entwick-
lung immer mehr vorherrschend, bis schließlich nach der
Geburt der Körper seinen Bedarf an roten Blutzellen nur
durch Karyokinese deckt. Hierin tritt jedoch eine Aende-
rung ein unter pathologischen Verhältnissen. Bei schweren
akuten Anämien ersetzt der Organismus den Ausfall de
durch, daß durch gesteigerte Zellteilung eine vermehrte Bil-
dung von Normoblasten und dadurch von Normozyten ent-
steht. Bei schweren chronischen Anämien sekundärer Natur
kann dieser Modus ebenfalls zur Deckung eines Defizites
genügen, oder es können auch aus kleinen Lymphozyie
Normoblasten sich bilden. Wenn aber die Ansprüche ar
die Blutbildung sich so außerordentlich steigern, wie 08 bel
der Biermerschen progressiven Anämie eintritt, dann 8
nügt keiner dieser Modi mehr, sondern dann nehmen au!

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26. Januar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4. 183

nr

wieder die großen Lymphzellen durch Umbildung zu Megalo-
blasten an den Veränderungen teil. Und da man diese
Form der Zellbildung auch im fötalen Leben konstatiert, so
muß man darin den Rückschlag in den embryonalen Typus
erblicken, auf welchen Ehrlich hingewiesen hat. Man kann
Jetzt einigermaßen verstehen, warum bei direkten Erkran-
kungen des Knochenmarks, bei Leukämie oder Tumoren,
einzelne Megaloblasten auftreten können. Es handelt sich
eben bei der Entwicklung der großen roten Blutkörperchen

weniger um die Spezifität, als um die Intensität des ein-

wirkenden krankhaften Reizes und um den Grad der an-
gestrebten Kompensation. Aber bei keiner Erkrankung er-
scheint der Reiz intensiver und die Beanspruchung des
Knochenmarkes größer als gerade bei der Biermerschen
progressiven Anämie, und deshalb finden wir sonst keine
Erkrankung mit einer so ausgesprochenen megaloblastischen
Umwandlung des Markes beziehungsweise einzelner seiner
Abschnitte. Darum muß vorderhand an der großen klini-

schen Bedeutung festgehalten werden, welche den Megalo-

blasten und Megalozyten als der wesentlichsten Grundlage für
die aus den übrigen Symptomen sich aufbauende Diagnose
innewohnt, eine Bedeutung, welche noch daraus erhellt, daß

das konstante Vorhandensein von großen Formen, auch bei

fortgesetzter Behandlung, die Prognose äußerst trübt. Dieser
Umstand ist für die prognostische Beurteilung des einzelnen
Falles weit wichtiger als der Hämoglobingehalt oder die
Zahl der roten Blutkörperchen. Denn davon ist der Ein-
tritt des Todes direkt nicht abhängig. Es können nämlich
Zahl und Farbstoffgehalt in geradezu erschreckender Weise
herabgesetzt sein, und trotzdem gelingt die Restitution.
Trotzdem spielt aber der Hämoglobingehalt des Blutes

. gerade bei der Biermerschen Anämie eine nicht zu unter-

schätzende Rolle: er ist nämlich im Verhältnis zur Zahl
der roten Blutzellen ein hoher, ein Verhältnis wie es auch
im fötalen Blut zu konstatieren ist. Dies ist von besonde-
rem Interesse und größter Wichtigkeit: im embryonalen
Leben große rote Blutzellen (Megaloblasten und Megalozyten)
und relativ hoher Hämoglobingehalt, die gleichen kon-
gruierenden Erscheinungen im postruterinen Leben bei dem
unter dem Namen der Biermerschen progressiven Anämie
zusammengefaßten Symptomenkomplexe. Kein anderer anä-
mischer Zustand zeigt wieder dieses Zusammentreffen. als
Ausdruck bestimmter, eigenartiger Verhältnisse an der Bil
dungsstätte der roten Blutkörperchen.

Alle anderen, bei der Biermerschen Anämie an den
Erythrozyten wahrzunehmenden Erscheinungen sind für diese
Erkrankung nicht charakteristisch, da sie auch bei allen
möglichen anderen Erkrankungen zu bemerken sind. Hier-
her gehören: Poikilozytose, Polychromatophilie, körnige De-
generation des Protoplasmas, die eigenartige Ringbildung im
Protoplasma, auf welche Cabot kürzlich die Aufmerksam-
keit gelenkt hat. Letztere Ringe sind bei der Färbung
nach Giemsa besonders deutlich zu sehen, kommen aber auch
bei anderen schweren anämischen Zuständen vor. Man sieht
übrigens auch mit den anderen gebräuchlichen Färbungs-
methoden oftmals feine Ringe im Zellenleib der Erythrozyten.
Nur höchst selten handelt es sich hierbei um den Rest
(Kernmembran?) des sich durch Karyolyse auflösenden
Kernes. Gewöhnlich gehört die Veränderung dem proto-
plasmatischen Zellenanteil an; ob ein degenerativer Vorgang
oder ein Kunstprodukt, bleibt zunächst zweifelhaft.

Literatur. 1. Ewald, Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 28, S. 728. —

2. Bloch, Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. 77. — 3. Blooh, Ztschr. f. klin.
Med. Bd. 43, H. 5 u. 6. — 4. Bloch, Zieglers Beitr. Bd. 34,

Aerztliche Tagesfragen.

Ausländische Krankenhäuser

von

Dr. Stutzin, Lübben.

Vor rund einem halben Jahre hatte ich Gelegenheit, aus-
ländische Krankenhäuser näher kennen zu lernen, die Hospitäler
von Vera Cruz, Mexiko-City, New-Orleans, ferner von Valparaiso,
Santiago (Chile), Iquique, Antofagasta, Callas, Lima, Las Palmas.
Wie die Städtenamen besagen, handelt es sich um keine zielbewußte
Auswahl bestimmter ausländischer Krankenhäuser, sondern um

sporadische Einzelbeobachtungen. Mein Bericht kann demgemáb

Anspruch auf Vollständigkeit nicht machen. Verallgemeinernde
Rückschlüsse muß ich zurückweisen. Vorausschicken möchte ich
nur, daß es sich meist um hispano-amerikanische Länder handelt. —

Das Hospital de San Sebastian in Vera Cruz (Mexiko) macht
keinen erfreulichen Eindruck. Ein früheres Klostergebäude, zeigt
es düstere gotische Räume, fluchtartig ineinander übergehend,
ohne — Türen im Innern (Zweck dieser Einrichtung ist wohl eine
gewisse Ventilation). Die einzelnen Säle, wie Tuberkulose-, Haut-,
chirurgische-, laufen brüderlich ineinander zusammen, ohne eigent-
liche Trennung.

Ich sah das Krankenhaus am Abend. In den langen, kirchen-
schiffähnlichen Räumen brannte an einer Wand ein einziges Lämp-
lein. Eine düstere, traurige Stimmung überkam einen wie in einem
Grabgewólbe. Die Betten mit den Kranken nahmen sich wie
Schatten aus, aber wie — schwarze. Der modrige Geruch paßte
vortrefflich zur Situation.

Im chirurgischen Saal hörte ich jeden Augenblick von meinem
Führer ,coup de poignard*, „coup de poignard“. Die Tätigkeit
des Dolches ist hier noch nicht so engherzig begrenzt wie in
Mitteleuropa. Verschiedene Arten waren vertreten. Stiche in die
Lunge, in den Herzbeutel, in die Bauchhöhle. Einen Perikardstich
sah ich heilen ohne jeglichen therapeutischen Eingriff, auch ohne Ver-
band — ein beachtenswerter Erfolg der exspektativen Therapie —
Den besten Schutz gegen Bakterieninvasionen schien das in der
Tropensonne zum Schorf umgewandelte Blutgerinnsel an der Ein-
stichstelle zu bieten. Schußverletzungen waren in Minderzahl.

Die Tuberkuloseabteilung war sehr reich — an Kranken.
Besondere hygienische Maßnahmen sind mir nicht aufgefallen. Wie
mir Herr Kollege Lojo nachher sagte — der mir in liebens-
würdigster Weise entgegengekommen — soll hier die Tuberkulose
409), aller Krankheitsfälle ausmachen — eine erschreckende Zahl,
aber erklärlich durch den Mangel auch an primitiven Vorsichts-
maßrogeln hier zu Lande. So z. B. spuckt hier alles und überall
auf den Fußboden, vom Kaiarbeiter bis zum Salonmenschen. Im
Klosett sowohl wie im Eisenbahnwagen erster Klasse sieht man
ganze Lachen eitrigen Speichels, und die rasch austrocknende und
zerstäubende Tropenhitze tut das Ihrige zur schnellen Verbreitung
der Tuberkuloseerreger.

. Einen etwas erfreulicheren Anblick bot am nächsten Vor-
mittag das Hosp.tal de mujeres (Frauenhospital). Ein geräumiger
Vorhof mit stark duftenden Tropengewächsen führt in hohe, gut-
gelüftete Räume. In den langen Korridoren bewegte sich ebenso
zwanglos als ungeniert eine Flut weiblicher Wesen, verschiedenen
Alters, verschiedener Rasse, verschiedener Toilette. Samt und
Seide neben borstig-krustigen Füßen, von zerfasertem Bast lose
umwickelt; weiße, schwarze, braune Gesichter. Die melodischen
spanischen Laute strömen kataraktartig durcheinander, es regnet
von Bitten, Schimpfen und Flüchen seitens der Damen, die alle
als erste Einlaß begehren. Aber der Aufnahmebeamte, ein kleiner,
magerer, unrasierter Mann, hüllt sich in eine bewunderungwürdige
philosophische Ruhe.

Auch die Krankensäle waren nicht ohne Abwechslung. In
den Betten hatte fast jede Dame — eine Zigarette im Munde. Die
Farbenmischung war nicht reizlos: schwarzes Gesicht, weiße Zähne,
braune Zigarette, blauer Rauch .. . Jeden Augenblick flackerte
raketenartig ein Streichholz auf. Die eintretenden Aerzte wirkten
nicht störend.

Unter den Krankheiten überwogen die geschlechtlichen, die
Zwölf- und Fünfzigjährige in gleichem Maße auszeichnete Vera
Cruz ist eine der gefürchtetsten Ein- und Ausfuhrquellen für vene-
rische Krankheiten, und der Seemann, der mit heiler Haut —
buchstäblich gemeint — davongekommen, darf mit sich und seiner
Vorsehung wohl zufrieden sein. (Aber der Glücklichen sind nicht
viele!)

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| 18t OOOO E 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

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.26. Januar.

Neue Methoden oder Apparate sind mir auch dort nicht zu
Gesicht gekommen.

- Das Hospital general (auch principal genannt) in Mexiko-
City soll das größte und modernste im ganzen Mexiko sein. Es
ist, vor zwei Jahren, im Pavillonstil erbaut, und zwar sind die
Pavillons zu einander sowohl wie zu den Verwaltungsgebäuden in
parallelen Reihen errichtet. Es scheint sonst mit den Neuerungen
der Krankenhaushygiene wohl versehen zu sein, doch möchte ich
auf einzelne Daten nicht eingehen, weil die Kürze der Zeit, die
mir zur Verfügung gestanden, exakte Beobachtungen nicht gut
möglich machte.

Eingehender zu besichtigen hatte ich Gelegenheit gehabt, die
Krankenhäuser in New-Orleans (Lousiana, Nordamerika), das Cha-
rity-Hospital, eines der modernsten in Amerika, und das Touro-
Hospital. Doch um die Kritik vorwegzunehmen, möchte ich
gleich vorausschicken, daß ich auch hier nicht viele neue Eindrücke
gewonnen habe.

` In der chirurgischen Abteilung war der Wasch- von dem
Operationsraum getrennt. Dieser selbst — sehr knapp gehalten —
war an den beiden entgegengesetzten Polen mit Glasschiebetüren
versehen, Die Cperationstiicher waren meist farbig und klein
— diese Eigenschaft schien bei der Art der Operation (Hydrozele
nach Winkelmann) recht praktisch — lagen nicht in einem

. Sterilisierkorb, sondern waren in Umschlagstücher lose einge-

wickelt. Operiert wurde in Handschuhen, aber der Assistent, der
hier das Zureichen der Instrumente besorgte, fädelte mit bloßer
Hand ein, der Faden ging zwischen den nackten Fingerspitzen.

Der kleine Operationssaal war von einem ziemlichen Amphi-
theater in Form von zwei halben Hufeisen eingerahmt. Die
Studenten brachten sämtlich ihre Hüte ins Auditorium mit, die auf
den Bänken pyramidenartig aufgestapelt herumlagen. Es war auch
nicht schwer zu beobachten, wie gut die unteren Extremitäten
über den Lehnen pendeln können.

In den äußeren Krankensälen bildeten die Schußverletzungen
eine beachtenswerte Minorität. Hier gilt, in den unteren Schichten
der Bevölkerung hauptsächlich, der Revolver als das beste Mittel, ver-
möge dessen man seiner Meinung den nötigen Nachdruck verschaffen
kann. Im Jahre 1905 sind allein in diesem Krankenhause 297 Schuß-
verletzte behandelt worden, davon 213 Farbige. Von den 84 Weißen
starben 21 = 25/4. Von den 213 Farbigen 36 — rund 17%.
Die farbige Bevölkerung ist hier in der Minderzahl, ihr starkes
Plus an Schußwunden dürfte wohl nicht mit Unrecht ihrem nie-
drigeren Kulturzustande und vielleicht auch dem heißblütigen Tem-
perament ihrer Rasse zuzuschreiben sein. Andererseits ließe ihr
starkes relatives Minus an Mortalität auf eine erhöhte Heiltendenz
sehließen, um so mehr, als die vergleichsweise niedrigere körperliche
Hygiene septische Prozesse und somit auch das letale Ende häufiger
machen müßte. Immerhin muß bedacht werden, daß die den Aus-
gang der Verletzung hauptsächlich bestimmenden Faktoren, die
Art und Intensität, mehr oder minder dem Zufall unterstellt sind.

In einer Stadt von 300000 Einwohnern ist eine Zahl von
297 Schußverletzungen für ein Krankenhaus eine recht viel-
sagende.

Der statistisch sehr fein durchgearbeitete Krankenhausbericht
bietet noch manches Interessante und Charakteristische. Im Jahre

|

1905 wurden behandelt 6809 Amerikaner (Vereinigte Staaten) und
1603 Ausländer, darunter 215 Deutsche, bezeichnend für den stark
international pointierten Charakter der Bevölkerung Amerikas. —
Von den 106 an gelbem Fieber Erkrankten waren 8 Farbige, Von
den 98 Weißen starben 29 = 29,6°/, von den 8 Farbigen 1 =
12,5 0/0; das bestätigt die alte Erfahrung von der erhöhten Immu-

nität der farbigen Bevölkerung gegenüber dieser Krankheit, zumal

die Lebensweise der Farbigen häufigere Infektionsmöglichkeiten
bietet als die der Weißen.

Die Eisen- bezw. Straßenbahnverletzungen wiesen 28 Tote
auf, für eine Stadt von der genannten Einwohnerzahl und für ein
Krankenhaus eine sicherlich nicht unbedeutende Zahl, aber auf. 1.
fallend gering im Verhältnis zur Rücksichtslosigkeit des Verkehrs * |
und zur Abwesenheit der meisten Vorsichts- und Warnungsma- |
regeln.

Das Röntgenlaboratorium, einen speziellem Róntgenologen
unterstellt, wies auf eine recht praktische Handhabung. Die Albers-
Schönbergsche Kompressionsblende war durch elastische Seiten-
stäbe derart modifiziert, daß sie sowohl perpendikulär als axial
drehbar war. Die Aufbewahrung der Platten in einem Schranke
mit kleinen Fächern, in Gruppenkuverts mit detaillierter Inhalts-
angabe, je 10 zu 10, ermöglichte bei geeigneter Buchführung eine
gute Uebersichtlichkeit. Die Platten selbst waren gut, aber nicht
hervorragend. Die Bilder, die ich gesehen — und es werden wohl
nicht zufállig die schlechtesten gewesen sein — ließen doch jene
schöne Strukturschärfe und Klarheit vermissen, wie wir sie bei den
deutschen Röntgeninstituten I. Ranges zu sehen gewöhnt sind. Es
waren jedenfalls gute Mittelleistungen. — Daß die Röntgenstrahlen
im Ausland fast durchweg X-Strahlen heißen, ist in Deutschland
vielleicht noch nicht allgemein bekannt.

Das Touro-Infirmary, zurzeit im Umbau, ist ebenfalls ein
schönes Krankenhaus. Operationsraum so ziemlich nach deutschem
Muster. Auffällig war die Bevorzugung der Reverdinschen
Nadel, auch bei Hautnähten. Unter den Apparaten lenkte eine
selbständig schneidende und wickelnde Bindenmaschine die Auf
merksamkeit auf sich. Nach dem Jahresbericht waren unter den
1175 Behandelten 745 aus den Vereinigten Staaten, 430 aus dem
Auslande, davon aus Deutschland 93 und aus -Bayern 1. Als
selbständige Staaten zählen ferner neben Rußland auch Finland
und Polen.

In den Berichten beider Krankenhäuser fallen ferner die

zahlreichen Photographien auf — so ziemlich alles ist durch eine

Photographie vertreten, vom Operationsraum bis zum Ambulans-
pferd — ferner die lobenden Anerkennungen, mit denen alle und
alles bedacht wird, vom Professor bis zum Schließer, und — dis
zahlreichen Geldspenden, und darauf könnte man am meisten nel
disch sein. Ein Krankenhaus, das jährlich rund 700000 Mark
(140 000 Dollar) laufende Ausgaben aus privaten Mitteln decken
kann, kann ich mir in Deutschland nicht gut denken.

Dem bekannten Chirurgen vom Charity-Hospital, Herm
Dr. Mathes — dessen Vertrautsein mit den kleinsten Einzelheiten
in der deutschen Chirurgenwelt Bewunderung abnötigt — und
Herrn Dr. J. B. Newman, dem leitenden Arzte der Touro-Infr-
mary, sowie den anderen Kollegen danke ich für ihr liebenswürdig-
kollegiales Entgegenkommen aufs herzlichste.

m - -M

Referatenteil.
Redigiert von Priv.-Doz. Dr. E. Abderhalden, Berlin.

Sammelreferate.

Ueber wichtigere Arbeiten auf dem Gebiete der allgemeinen Hygiene.
Sammelreferat von Stabsarzt Prof. Dr. W. Hoffmann, Berlin.

Unsere Zeit steht im Zeichen des Verkehrs. Es ist deshalb
eine Arbeit von Rubner (1) von besonderem Interesse, die den
„Verkehr und die Verkehrsschäden“ behandelt. Eingehende,
mit Zahlen belegte Erörterungen verbreiten sich zunächst über das
gewaltige Anwachsen des Verkehrs in den letzten Jahren, über
die verschiedenartigen Verkehrsmittel und über die Schäden, be-
ziehungsweise Belästigungen, die der „Reisende“ nicht nur, son-
dern auch der Fußgänger und der Anwohner zu erdulden hat.
Aus diesem Teil der Arbeit einiges genauer anzuführen, dürfte
allgemeines Interesse finden. So gilt es als erwiesen, daß von
dem Eisenbalnpersonal die Zugbeamten häufiger erkranken als die
Stationsbeamten und Bahnwärter. In welcher Weise die allge-

artige Berufstätigkeit in gesundheitlicher Beziehung beeinflußt
wird, läßt sich daraus erkennen, daß die Zugbeförderungsbeumtel
mit 46 bis 50 Jahren, die Zugbegleitung mit 51 bis 05, 2
Stationsbeamten mit 56 bis 60 und die Bahnbewachung mit
bis 65 Jahren pensioniert werden.

Eine der mannigfachen Verkehrskalamitäten ist der Lärm,
der in seiner letzten Ursache von den Stößen herrührt, die das
Wagenmaterial treffen; diese sind wieder abhängig von der $
des Weges (Asphalt, Stein, Holzpflaster usw.), der Art x
Schienen, der Schnelligkeit der Fahrt, gleichmäßige oder ungleit
mäßige Art der Zugkraft usw.

‚ Rubner hat nun einen sinnreichen, äußerst empfindlichen
Registrierapparat konstruiert, mit dem es nicht nur gelingt,

Stößə auf einer registrierenden Trommel aufzuschreiben, 802 2
der die besondere Fähigkeit besitzt, die Stöße zu analysierel,

y l ‚ heißt, sie durch drei schnellschwingende Pendel in drei Bom
meine Leistungsfähigkeit der „Eisenbahner“ durch ihre verschieden- | ponenten zu zerlegen, indem sowohl die Quer- als Längs- un

26, Januar. © 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK = Nr. ` 000 186

Vertikalstöße markiert werden. Rubner hat dem Apparat den
. Namen „Stoßmesser* beigelegt. Die in einem Omnibus, auf einem
Flußdampfer, in dem dritten und dem letzten Wagen eines Eisen-
bahnzuges aufgenommenen Kurven geben nun ein ganz ver-
schiedenartiges Bild von der mannigfachen Stärke der einzelnen
Stoßrichtungen, so bestehen deutliche Unterschiede, je nachdem,
ob der „Stoßmesser* über der Maschine eines Schiffes oder im
Kajütenraum aufgestellt war usw. usw. Bei einer Vergleichsfahrt
wurden gezählt: : |
bei der Eisenbahn (= 30 km pro Stunde) pro 1 Minute 180 .Querstöße
„einer Pferdebahnlinie . . . . . . , 1 „ 970 en
„ einem Omnibus P ” 1 , 1400 SS

“Es ist hier nur eine kurze Auslese der bisher gewonnenen
Resultate gegeben; der Verfasser stellt weitere in Aussicht. Eine
besonders praktische Verwendbarkeit ist vielleicht dem Apparat

für den Eisenbahnverkehr beschieden, um Unregelmäßigkeiten an
den Schienen zu entdecken.

. Eine fernere durch den Verkehr bedingte Schädlichkeit ist
die Staubentwicklung. Diese Tatsache ist den städtischen Ver-
waltungen längst bekannt, und in einer großen Zahl von Städten
sind Versuche verschiedener Art im großen angestellt, um der
Staubplage Herr zu werden.

Die „Erfahrungen : über die moderne Straßen-
behandlung“ bespricht Ammann in der „D. Vierteljahrsschrift
f. Öff, Gesundheitspilege” (2). In der Hauptsache sind bisher zwei
Wege verfolgt worden, die zur Unterdrückung des Staubes führen
- können, einmal, den gebildeten Staub niederzuschlagen, dann durch
Härtung und bessere Bindung des Straßenmaterials die Zerbröcke-
lung zu verhindern und dadurch die Staubbildung zu vermindern.
Für den ersten Zweck wurden verwandt Rohpetrol, Apúloit,
Ruoleum, Asphaltin, Westrumit, mit denen die Straßen, Chausseen
usw, besprengt wurden, für den zweiten wurde heißer Teer ver-
wandt. Berlin hat beide Systeme versucht, bisher ohne besonderen
Erfolg; ebenso wie Frankfurt a. M., Königsberg, München und
viele andere. Wiesbaden hatte mit Westrumit Erfolge, ging aber
wegen der Belästigung des Publikums durch den üblen Geruch
wieder davon ab. Mainz hat ‘mit den „vorschriftsmäßig“ aus-
geführten Teerungen guten Erfolg, ebenso wie Karlsruhe, Basel,
Baden-Baden in Straßen mit nicht allzugroßem Verkehr; auch
wird eine gewisse Dauerwirkung gerühmt, die aber sehr von der
Ausführung der Teerung abhing. | l

_ _ Asphaltin bewirkte in Genf und Lausanne wohl Staubver-
minderung, jedoch traten andererseits durch den klebrigen Schmutz
bei Regenwetter und durch die Glätte der Straßen Nachteile zu-
tage. Bremen und Dresden empfehlen das Westrumitverfahren.
Bei allem ist von ausschlaggebender Bedeutung die Dauer, für
welche Staubfreiheit erzielt werden soll; für Automobilrennen ist
die „Petrolage“ zweifellos von Nutzen. o

Die Staubentwicklung ist nicht nur auf Straßen und
Chausseen lästig, ‚beziehungsweise gesundheitsschádlich, auch in
Räumen, z. B. Schulzimmern, ist man bestrebt, sie möglichst zu
beseitigen. ` Ueber diesen Gegenstand, das heißt über staub-
bindende FuBbodenóle, sind schon früher mehrere Arbeiten ver-
öffentlicht worden, die auch zu dem preußischen Ministerialerlaß
vom 18. April 1904 führten, wonach für die Behandlung der
Klassenfußböden „Stauböle“ empfohlen wurden. Allein günstigen
Veröffentlichungen stehen auch absprechende entgegen; so befaßt

sich neuerdings Arnold Meyer mit dieser Frage in seiner Arbeit:

„Wird durch Anwendung der staubbindenden Fußboden-
öle in den Schulen die Staubaufwirbelung während des
Unterrichts vermindert?“ (3).

, Moy er kommt auf Grund mehrerer eigener, in Klassen-
zimmern mit ‚und ohne staubbindenden Fußbodenölen (Dustlessúl
a Westrumit) angestellter Versuche zu dem Resultat, daß die
se ob die staubbindenden Fußbodenöle zurzeit das geeignetste
x el darstellen, um die Staubentwicklung in den Schulen auf
un nöglichst niedriges Maß herabzudrücken, nicht glatt mit ja
a nicht mit nein beantwortet werden kann. Für alte
a mit schlechten Fußböden, die nicht alsbald durch neue
a era können, leisten die staubbindenden Oele jedenfalls
Bi lenste; auch für Schulen mit dichtschliefenden Fußböden
a = man sie empfehlen, wenn ihre staubbindende Wirkung nicht
Wida dauernd wäre (höchstens 6—7 Wochen). Häufigere
ee ne bringen aber nach Ansicht des Verfassers „tief-
lichte Fangen des Schulbetriebs“. Er empfiehlt deshalb
ac ußböden mit Linoleumbelag und häufiges nasses Reinigen

en, ferner der Schulgeräte, der Wandbekleidungen bis zur

Kopfhöhe, sowie der Subsellien. Schließlich kämen noch die

transportablen Entstaubungsapparate mit Handbetrieb und für
Schulneubauten das Einbauen eines stationären Vakuument-
staubungsapparates in Betracht.

Es ist bekannt, daß der Staub, je nach seiner Entstehung,

seinem Material, des ihm anhaftenden Infektionsstoffes mehr oder
weniger gefährliche. Erkrankungen des Atmungsapparates hervor-
rufen kann. Dieser Frage wendet sich eingehend Lubenau in
seiner breitangelegten, interessanten Arbeit über ,Experimen-
telle Staubinhalationserkrankung der Lungen“ (4) zu.
Das Wichtigste seiner Schlußsätze ist folgendes: Je feiner eine
Staubart ist, desto leichter wird sie eingeatmet und desto tiefer
gelangt sie in das interstitielle Lungengewebe; hier lagert sie sich
ab und ruft — infektiös — verschiedene Grade von pathologischen
Veränderungen hervor, entweder akute katarrhalische Lungenent-
zündungen oder chronische interstitielle Wucherungen von flächen-
hafter Ausdehnung.

Besonders: tragen die mineralischen und metallischen Staub-

arten den feinkörnigen Charakter, den man aber auch bei den

organischen Stoffen, wie Tabak, Hanf, Elfenbein und besonders
Kohle antreffen kann. Andere organische Substanzen dagegen, wie
Holz, Leder, Filz, Papier, geben einen mehr gröberen, faserigen
Staub, dessen oft spitze und scharfe Fragmente nicht in das
interstitielle Lungengewebe eindringen, sondern sich in den
Bronchien festsetzen, wo sie eitrige beziehungsweise schleimig-
eitrige Katarrhe hervorrufen, die zu Bronchopneumonien usw.
führen können. Schon nach einer relativ kurzen Inhalationsdauer
(1 Woche) können sich im Laufe der Zeit (1/2 Jahr), während-
dessen eine Staubinhalation ausgeschlossen war, sich die schwersten
Lungenveränderungen entwickeln, falls eine genügende Menge ge-
sundheitsschädlichen Staubes eingedrungen war, da die Staub-
reinigung sich nur allmählich vollzieht. Letztere kann recht ver-
schieden ablaufen; so war sie beim Sandstein, Elfenbein, Blende
und Schamotte nach Ablauf eines halben Jahres fast komplett,
während zu derselben Zeit Reste von Dolomit, Bleiglanz, Kalk-
spat, Marmor, Granit, Ziegel, Thomasschlacke noch in den Al-
veolen deutlich nachweisbar waren,
= — Am schädlichsten waren für die Lungen Schamotte,
Thomasschlacke, Dolomit, Bronze, Holz, Elfenbein, Hanf, Tabak,
Horn, weniger gefährlich Sandstein, Porzellan, Zement, Glas,
Chausseestaub, relativ ungefährlich Granit, Marmor, Gips, Ziegel,
Leder, Papier und Kohlenruß. |
. Die Arbeit ist von besonderem Interesse für manche Fragen
aus der Unfallgesetzgebung und verdient — erforderlichenfalls —
im Original nachgelesen zu werden. SA
Naturgemäß können mit dem eingeatmeten Staub auch Mikro-
organismen in die Lunge gelangen, sodaß neben den rein mecha-
nischen Schädigungen auch bakterielle Insulte erfolgen können. Es
ist deshalb wohl von Interesse, experimentell festzustellen, wie
sich die Lunge den in sie hineingelangten Mikroorganismen gegen-
über verhält. .Diesen Versuchen unterzog sich E. Ronzani in
seiner Arbeit „Ueber das Verhalten des bakteriziden Ver-
mögens der Lungen gegenüber einigen Ursachen, die
dasselbe zu modifizieren zu vermögen“ (5). Die Haupt-
ergebnisse seiner zahlreichen Versuche sind: Die gesunden Lungen
in normalen Verhältnissen gehaltener Tiere besitzen ein energisches
Zerstörungsvermögen gegenüber den in die Lungen gedrungenen
Mikroorganismen. Eine lange Exponierung der Tiere gegenüber
Kälte, schnelle Temperaturübergänge, ein Bad, auch bei verhältnis-
mäßig hoher Temperatur, Muskelermüdung, Traumen, Staub-

inhalationen, zumal wenn es sich um harten Staub handelt,

setzen dagegen das natürliche Verteidigungsvermögen herab, mit
dem die Lungen in normalem Zustand ausgerüstet sind. Andere
Versuche erstrecken sich auf das Verhalten der Resistenz bei
Alkoholdarreichungen usw.

.. Schon in früheren Referaten wurde die Frage behandelt
welche Bedeutung dem Vorkommen des Bacterium coli im Brunnen-
wasser beizumessen ist, ob es im besonderen mit Sicherheit darauf
hinweist, daß eine Verunreinigung des Wassers mit menschlichen
oder tierischen Dejektionen erfolgt ist oder auch der Kolikeim
sich in Fällen nachweisen läßt, in denen eine fäkale Verun-
reinigung als ausgeschlossen gelten kann. Es werden immer noch
— wenn auch vereinzelt — Stimmen laut, welche letzteres be-
haupten. Ueber diesen Gegenstand sind in letzter Zeit wieder
zwei Arbeiten erschienen; die eine aus dem Hygienischen Institut
in Kyoto hat Kenji Saito zum Verfasser und lautet: _Ueber
die Bedeutung des Bacillus coli communis als Indikator

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136 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

ae:

für Verunreinigung von Wasser mit Fäkalien (6). Dieser
Verfasser kommt zu dem Schluß, daß in allen — 108 — von ihm
untersuchten Brunnenwássern der Bacillus coli communis nach-
weisbar war, vorausgesetzt, daß man genügende Wassermengen,

‚nämlich über 100 cem zur Untersuchung verwendete. Nimmt man

dazu geringere Wassermengen, so ist dieser Bazillus nur noch in
einem größeren oder geringeren Prozentsatz der Untersuchungen
nachweisbar. Diese Behauptung wird niemand anzweifeln, aus
dem einfachen Grunde, weil sie längst bekannt ist. Wirft man
aber ferner einen Blick auf die Keimzahlen — pro 1 cem — der
untersuchten Brunnen, so findet man fast bei allem so hohe Zahlen,
699 763, 157 275, 10 800, 1890, daß man es nicht für ausgeschlossen
halten kann, daß diese japanischen Brunnen auf die eine oder
andere Weise Verunreinigungen erlitten haben, wobei auch eine
Einschwemmung des Kolikeims möglich war. Eine besondere Be-
weiskraft kann hiernach der Arbeit nicht zugesprochen werden.
Von der Methode des Kolinachweises hängt selbstverständlich alles
ab, und es erscheint hiernach die Arbeit von Jaromir Bulir
„Bedeutung und Nachweis des Bacterium coli im Wasser
und eine neue Modifikation der Eijkmannschen Methode“
(7) bemerkenswert, um so mehr sie darauf hinauszielt, zu bestimmen,
ob der Kolibazillus, der im Wasser gefunden wurde, aus einem
menschlichen Darm stammt. Wenn diese neue Methode dies leistet,
so verdient sie weitgehende Anwendung. Die von Bulir an-
gegebene Modifikation der Eijkmannschen Methode bietet den
Vorteil, daß in 24 Stunden die Anwesenheit des Kolibazillus im
Wasser und 4 charakteristische Eigenschaften derselben nach-
gewiesen werden können. Die Fähigkeit 1. bei 46° zu wachsen,
2. aus Mannit Gas zu bilden, 3. aus Mannit Säuren zu bilden und
4. Neutralrot zu reduzieren. Fehlt eine von diesen Reaktionen,
so solle es sich nicht um das echte Bactorium coli handeln. Ge-
naueres über die Methode selbst muß im Original nachgelesen
werden.

Ebenso wichtig, wie Verunreinigungen des Trinkwassers
sicher zu erkennen, ist es festzustellen, ob Konserven genußfähig
sind oder nicht. Auch hier können bakterielle Verunreinigungen
vor und nach dem Konservierungsprozeß ein nachträgliches Ver-
derben der Konservenbüchsen herbeiführen, manchmal aber sind
die Büchsen steril, und es handelt sich um chemische Prozesse,
indem der Büchseninhalt die Innenwand der verzinnten Blech-
büchse angreift, wodurch Gasentwicklung, Unansehnlichwerden der
Konserven und Gesundbeitsstörungen eintreten können.

Die an und für sich nicht zahlreichen experimentellen Ar-
beiten über Konserven sind sehr zerstreut, und es ist mit Freuden
zu begrüßen, daß K, B. Lehmann in einer umfangreichen Arbeit
„Ueber die Angreifbarkeit der verzinnten Konserven-
büchsen durch Säure und verschiedene Konserven“ (8).
diese Frage eingehend behandelt. Es ergibt sich, daß Zinn in
verdünnten Säuren gar nicht oder nur in sehr kleinen Spuren ge-
löst wird, wenn die Flüssigkeit weder freien Sauerstoff enthält
noch Luftsauerstoff aufnebmen kann. In nicht lackierten Zinn-
büchsen wird Zinn gelöst von verdünnten organischen Säuren nach
Maßgabe des in der Flüssigkeit gelösten Sauerstoffs und des gas-
förmig zwischen Deckel und Flüssigkeitsspiegel befindlichen. Bei
stehenden Büchsen erfolgt der Angriff der Zinnwand meist sehr
deutlich von oben nach unten. Die in Gasform und gelöst zur
Verfügung stehenden Sauerstoffmengen genügen, um die in Frucht-
säften beobachteten Zinnmengen bis zu 300 mg pro 1 Liter zu er-
klären. Bei Abwesenheit von freiem Sauerstoff kann der ge-
bundene Sauerstoff der Nitrate für denselben eintreten, welche hier-
durch zu Ammoniak reduziert werden. In den zu konservierenden

- Früchten gelingt es nicht, Nitrate nachzuweisen; bei dem hohen

Nitratgehalt vieler Brunnenwässer können aber auch Nitrate in
Konserven, besonders Gemüsekonserven, gelangen, so sind Mengen
von 600-1200 mg pro 1 Liter auch in Konserven gefunden worden.

In geöffneten Büchsen kann der Luftsauerstoft an das Zinn
heran, und man sollte in diesen Fällen rasche Zinnlösung erwarten.
Dies tritt in praxi aber äußerst selten ein, und zwar verhindert
bei süßen Konserven der Zucker, bei Fleischkonserven das Fett,
das die Büchsenwandungen und den Flüssigkeitsspiegel mehr oder
weniger vollständig überzieht und die Luft abhált, die Zinnlósung.
Nach Lehmanns Untersuchungen beruht die hemmende Wirkung
des Zuckers auf einer Störung der lonisierung der Weinsäure,
wie auch andere Metalle (Kupfer, Eisen) von gezuckerten Säuren
wesentlich schwächer angegriffen werden, als von ungezuckerten.
Bei gleichzeitiger Anwesenheit von Eisen und Zinn ist die Zinn-
lösung sehr erheblich gestört, wogegen die Eisenlösung durch das
Zinn nicht wesentlich beeinflußt wird. Bei schlechter Verzinnung

26. Januar.

u nn.

wird also mehr Eisen und weniger Zinn in Lösung gehen. Das
Lackieren der Konservenbüchsen schützt dieselben für 1/4 bis !/a Jahr
in hohem Grade gegen Zinnangriff, später tritt Zerstörung des
Lacks ein, und die Wirkung schwindet. (Die Zeit von 1/4 bis
1/, Jahr kommt aber für Konserven so gut wie gar nicht in Be
tracht, da sie manchmal viel länger — bis zirka 5 Jahre — lagern
und für Expeditionen 1—2 Jahre halten müssen. Referent.)

Wie schon vorher kurz erwähnt, hängt die Haltbarkeit der
Konserven in erster Linie von ihrer Keimfreiheit, das heißt von
der Abwesenheit von Mikroorganismen ab. Bei den Fleisch-
konserven wird deshalb nach Füllung und Verschluß der Büchsen
eine ausreichende „Kochung“ das heißt eine Sterilisierung mit ge-
spanntem Dampf in einem Dampf- oder Wasserkessel vorgenommen.
Von der Dauer dieser Kochung hängt der Erfolg ab, und so werden
in den beiden Militärkonservenfabriken auf Grund eingehender
Experimente — mit Hilfe von Thermoelementen — die Kochzeiten
je nach der Größe der Büchse — ob 1/1, 2/ı oder 3/ı Portions-
büchse aber auch nach der Füllung variiert. Diese bakteriolo-
gische Forderung ist von der größten Bedeutung, wenn für mehrere
Jahre haltbare Konserven resultieren sollen. Aus physiologischen
Gründen müssen sowohl in dem Muskelgewobe als auch in dem
zwischengelagerten Bindegewebe Verändernngen durch die an-
dauernde Einwirkung hoher Hitzegrade entstehen; besonders
zerfällt das Konservenfleisch meist in Fasern. Dosquet-Manasse
ist deshalb bestrebt, die Einwirkungsdauer herabzusetzen und nür
strömenden Dampf anzuwenden, und begründet seine Forderungen in
seiner Arbeit: „Die Fabrikation von Fleischkonserven' (9).
Er geht von der Tatsache aus, daß unter gewöhnlichen Umständen
das Innere des Muskelfleisches steril ist und daß die spätere Zer-
setzungen herbeiführenden Bakterien von außen durch die ver-
schiedenen Manipulationen an das Fleisch herangebracht werden.
Aus diesem Grunde führte er bei seiner Privatkonservenfabrikation
eine förmliche Asepsis nach dem Vorbilde aseptischer Operationen
ein. Der ganze Mechanismus des Schlachtens, Zerkleinerns, der
Einfüllung des Fleisches in vorher sterilisierte Büchsen usw. geht
so vor sich, beziehungsweise soll so vor sich gehen, daß keine
Mikroorganismen an das Konservenfleisch herankommen können,
in erster Linie muß die Hand steril sein. Da es aber durchweg
keine sterile Hand gibt, so wird sie nach Möglichkeit ausgeschaltet,
und Maschinen unter ständigem Dampfstrom besorgen das Zer-
schneiden, Einstopfen und Verschließen. Der Gedanke, auf diesem
Wege ein besser schmackhaftes Fleisch zu erhalten, ist sicher
lobenswert; ob der ganze Mechanismus in praxi aber auch sicher
funktioniert und ob sich die Ideen auch im Großen in die Tat
umsetzen lassen, bleibe dahingestellt.

Literatur: 1. Hyg. Rundsch. 1907, Nr. 18. — 2. Viert. f. öffentl. Go
sundheitspfl. Bd. 39, H. 4. — 3. Dieselbe Ztschr. Bd. 39, H. 8. — 4. A. f. Hyg.
Bd. 63, H. 4. — 5. Dieselbe Ztschr. Bd. 63, H. 4. — 6. dto. Bd. 63, S. 237. — 7. dto.
Bd. 62, S. 15. — 8. dto. Bd. 63, H. 1, S. 67. — 9. V. f. öffentl. Gesundheitspl.
Bd. 39, H. 4, S. 785.

Tuberkulose im Kindesalter.
Sammelreferat von Priv.-Doz. Dr. Langstein und Dr. Benfey.

Ueber den klinischen Verlauf und die Erkenntnis der tuber-
kulösen Meningitis berichtet Koplik (1). Im wesentlichen ein®
Aufstellung der bekannten differentialdiagnostischen Punkte zwischen
tuberkulöser und epidemischer Zerebrospinalmeningitis. Tympant-
tischen Perkussionsschall hält Koplik, namentlich wenn er früh
hervorzurufen ist, als charakteristisch für tuberkulöse Meningitis.

Nicht unwidersprochen werden die Darlegungen von Stat-
feldt (2) bleiben, der die weit größere Mehrzahl der phlyetänu-
láren Augenkrankheiten weder zur Tuberkulose, noch zur Iympb&-
tischen Diathese rechnet, sondern ihre Ursache in Unreinlichkeit
(Pedikuli usw.) sieht.

Ueber die Heilbarkeit der Tuberkulose und über die thera
peutische Verwendbarkeit des Tuberkulins im Kindesalter schreib
Engel (3) ausgehend von dem Fall eines 11/4 Jahr alten mit Tu-
berkulininjektionen behandelten Kindes. Durch die mikroskopische
Untersuchung der Lunge wurde der im frühen Kindesalter sicher
seltene Befund eines weitgehenden Heilungsprozesses festgestellt.
Ueber die Prognose spricht sich Engel folgendermaßen aus:
„Eine Heilung der Tuberkulose im Kindesalter ist möglich, jedoc
nur unter der Voraussetzung, daß sie auf das LymphgefäßsysteM
beschränkt geblieben ist.“ Engel empfiehlt in diesem Stadium
systematische Tuberkulinkuren. Probatorische Tuberkulinin) ektionen
hält er für ungefährlich und deshalb zur Sicherstellung der Dis
gnose für indiziert. |

Kilynack (4) äußerte sich beim Schulhygienekungreb i
London dahin, daß die Untersuchung auf Tuberkulose in den

Er IE

26. J anuar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4. 137

mama ee on Be

- Schulen nicht genau genug geführt werde. Er verlangt auch eine

Untersuchung der Schüler der mittleren und höheren Schulen und
der Lehrer. Er schlägt den Bau von Schulsanatorien für tuber-
kulöse und -tuberkulös disponierte Kinder vor und die Gründung
einer internationalen Vereinigung für das Studium, die Verhütung
und Behandlung der Kindertuberkulose. | l

La Fétra (5) hat einen wegen seiner Seltenheit interessanten
Fall beschrieben, bei dem die Diagnose auf tuberkulöse Zervikal-
drüsen bei einem 4 Monate alten Kinde gestellt und histologisch
bestätigt wurde. l

Einen interessanten Fall, der denen, die das Anlegen von
Säuglingen an die Brust tuberkulöser Mütter gestatten, zu denken
geben sollte, teilt Bruck (6) mit. Ein Säugling, der an der Brust
einer als ausgeheilt geltenden tuberkulösen Mutter sehr gut ge-
dieh, erkrankte beim Abstillen mit Erscheinungen der tuberku-
lösen Meningitis und ging an allgemeiner Tuberkulose zugrunde,

Fibiger und Jensen (7) fügen ihren früheren Fällen 2 neue
Fälle von sicherer primärer Tuberkulose des Verdauungskanals
hinzu, die letal endeten und bei denen im höchsten Grade wahr-
scheinlich war, daß die Infektion durch den Genuß roher Milch
entstanden war.

_Poissonier (8) berichtet über Genitaltuberkulose, die, an
sich selten im Kindesalter, vorwiegend in den ersten beiden Lebens-
jahren auftritt. Im Gegensatz zu der Epididymitis der Erwachsenen
entsteht beim Kinde meistens eine Orchitis.

Ueber die Dauerresultate bei operativer und konservativér
Behandlung der tuberkulösen Peritonitis berichtet Schmidt (9)
an der Hand von 42 Krankengeschichten. Einen definitiven Schluß
glaubt er aus der geringen Zahl der Fälle nicht ziehen zu dürfen.

An der Hand eines großen Sektionsmaterials gibt uns Ham-
burger (10) eine Studie über die Tuberkuloseinfektion im Kindes-
alter. 400% der verstorbenen Kinder waren tuberkulös. Die
Häufigkeit der Tuberkulose beträgt 4° im 1. Lebensvierteljahr,
18°% im 2., 23%, im 3. und 4., 400 im 2. Lebensjahre, 60°
im 3. und 4., und 70%/ im Pubertätsalter.

- Literatur: 1. Koplik, The clinical history and recognition of tuber-
culous meningitis. (J. of Americ. med. assoc. April 1907.) — 2. Stadfeldt,
Bemerkungen über die sogenannte Skrofulose und ihre Beziehung zu den
phlyetänulären Augenkrankheiten. (Ugeskrift for Laeger. 1907. Jahrg. 69.
S. 291 if.) — 3. Engel, Düsseldorf, Ueber die Hellbarkeit der Tuberkulose und
über die therapeutische Verwendbarkeit des Tuberkulins im Kindesalter. (Beitr.
z. Klin. d. Tuberkulose v. L. Brauer, 1907. Bd. 7. S. 215.) — 4. Kilynak,
Tuberkulose bei Schulkindern. Vortrag beim 2. internat. Kongreß für Schul-
hygieno. London 1907. (Lancet. Bd. 173. Nr. 4381. — 5. La Fétra, Tuber-
culous cervical Iymph nodes in an infant of four mouths. (A. of Pediatr. Juni
1907.) — 6. A. W. Bruck, Beitrag zur Tuberkulose des Säuglingsalters.
(Münch. med. Wochschr. 1906. Nr. 49.) — 7. Fibiger und Jensen, Ueber
die Bedeutung der Milchinfektion für die Entstehung der primären Intestinal-
tuberkulose im Kindesalter. (Berl. klin. Woch. 1907. Nr. 4, 5.) — 8. Pois-
sonier, Le testicule tuberculeux infantile. (Gaz. des hópit. Bd. 80, Nr. 32.)
— 9. Schmidt, Dauerresultate bei operativer und konservativer Behandlung
der Peritonitis tuberculosa im Kindesalter. (Jahrb. f. Kinderhkde. 1907. Bd. 66.
8. 899.) — 10. Hamburger, Zur Kenntnis der Tuberkuloseinfektion im Kindes-
alter. (Wien. klin. Wochschr. 1907. Nr. 36.) l

Veber einige neuere Arbeiten aus der Eiweißchemie und -physiologie.
Sammelreferat von Dr. P. Runa, Berlin.

In einer früheren Uebersicht hatten wir bereits Gelegenheit
gehabt, auf die große Bedeutung hinzuweisen, die jene Polypeptide,
die aus optisch aktiven Aminosäuren zusammengesetzt sind, für
das Studium des Verlaufes der fermentativen Spaltung dieser
Körper haben. Die einfache Beobachtung der Aenderung des
optischen Verhaltens der Lösung eines optisch aktiven Polypeptids
während seines fermentativen Abbaues läßt den Verlauf der
Spaltung genau in jedem Momente verfolgen. Mit wie großartiger
Klarheit und Uebersichtlichkeit sich auf diesem optischen Wege
der Einfluß bestimmter Stoffe auf die Fermenthydrolyse
von optisch aktiven Polypeptiden nachweisen läßt, zeigt eine
weitere in diese Richtung fallende Arbeit von E. Abderhalden
und A. Gigon (1). Von den Stoffen, die hier in Frage kommen
können, interessieren uns vornehmlich die bei der Spaltung selbst

auftretenden optisch aktiven Aminosäuren, die also vor der Spal-.

tung im Polypeptid miteinander verbunden waren, ferner jene
Optisch aktiven Aminosäuren, die in der Natur vorkommen, wobei
ihr Einfluß auf die Polypeptidspaltung mit jener ihrer optischen
Antipoden, die in der Natur nicht vorkommen, verglichen wurde.

s eindeutiges Resultat der von den Verfassern angestellten Ver-
Suche ergab es sich, daß die in der Natur vorkommenden optisch
aktiven Aminosäuren alle ohne Ausnahme den Verlauf des fermen-

tativen Abbaues des zum Versuch angewandten Dipeptids (Glyzyl-
l-tyrosin) durch Hefepreßsaft in ganz ausgesprochener Weise
hemmten, während die Antipoden dieser in den Eiweißkörpern
enthaltenen natürlichen Aminosäuren entweder gar keinen oder
im Vergleich mit den entsprechenden natürlichen nur äußerst ge-
ringen Einfluß auf den zeitlichen Verlauf der Fermenthydrolyse
zeigten. Die Razemkörper der betreffenden Aminosäuren nehmen
ungefähr eine Zwischenstellung ein. Glykokoll, die einzige optisch
inaktive Aminosäure, hat interessanterweise anscheinend gar keinen
Einfluß auf den zeitlichen Verlauf der Fermenthydrolyse. Un-
gezwungen lassen sich diese Tatsachen durch die Annahme, daß
das hydrolysierende Ferment in direkte Beziehung, eine Art
Bindung zu den betreffenden sich bildenden oder künstlich zuge-
setzten Eiweißabbauprodukten tritt, erklären. Hierbei spielt, wie
die Versuche zeigen, die optische Konfiguration derselben eine
große Rolle. Der große Unterschied zwischen dem Eiweißabbau
in vitro und im Magendarmkanal findet auch in diesen Versuchen

‘seine Erklärung: während unter natürlichen Verhältnissen die Ab-

bauprodukte gleich resorbiert und somit die hemmenden Stofte be-
seitigt werden, nehmen in vitro letztere das Ferment in zuneh-
mendem Maße in Beschlag. Daher verläuft -die Verdauung im
Magendarmkanal so ungleich schneller, und so kommt es auch,
daß die Intensität der Spaltung in vitro mit dem Fortschreiten
der Verdauung abnimmt. — Auch die weitere Untersuchung über
den Abbau einiger Polypeptide durch das Blut hat wichtige Er-
gebnisse zu Tage gefördert. In Uebereinstimmung mit den früheren
Angaben der Verfasser fanden E. Abderhalden und B. Oppler (2),
daß das Blutserum beziehungsweise Plasma vom Pferde keine

spaltende Wirkung auf Glyzyl-1-Tyrosin — ein Dipeptid, das für

das Studium der Fermentwirkungen besonders geeignet ist — aus-
übt. Auch beim menschlichen Serum, sowohl im normalen wie im
kranken Zustande konnten E. Abderhalden und P. Rona (3)
eine hydrolytische Wirkung auf dieses Dipeptid nicht finden; im
Harn wurde jedoch nach Verfütterung großer Mengen von Pan-
kreatin (nicht bei Pankreon), das Uebergehen des tryptischen Fer-
mentes mit Hülfe dieser bequemen Methode nachgewiesen. Erst
weitere Untersuchungen müssen lehren, ob nicht bei gewissen
Krankheitszuständen doch gewisse Unterschiede in der spaltenden
Fähigkeit, beziehungsweise im Gehalt an gewissen Fermenten der
Sera vorhanden sind. Um so bemerkenswerter ist im Gegensatz
hierzu, daß nach den Untersuchungen von E. Abderhalden und
H. Deetjen (4) die Blutkörperchen desselben Blutes das
Glyzyl-l-tyrosin deutlich spalten, und nicht von geringerem Inter-
esse ist es ferner, daß auch den (von allen Beimengungen be-
freiten) Blutplättchen ein sehr energisches Spaltungsvermögen
auf Glyzyl-l-tyrosin zukommt und zwar spalten selbst kleine

Mengen von Blutpláttchen Glyzyl-l-tyrosin viel intensiver und

rascher als viel größere Mengen von roten Blutxörperchen. Daß
dieser Befund hinsichtlich der Stellung der Blutplättchen zu den
anderen Formelementen des Blutes von grußer Bedeutung ist und
auch einen wertvollen Beweis für die selbständige Zellnatur der
Blutplättchen liefert, liegt auf der Hand. Las Vorkommen eines
proteolytischen Fermentes in den roten Blutkörperchen und den
Blutplättchen ist in vieler Hinsicht beachtenswart. „Es ergeben
sich aus diesem Resultate eine Menge neuer Fragestellungen, und
manche Befunde auf dem Gebiete der Blutforschung (Hämolyse
usw.) erfahren vielleicht eine neue Beleuchtung. Auch auf andere
Probleme der Pathologie wirft das Ergebnis dieser Untersuchung
vielleicht manches neue Licht, wir erinnern an die auffallende

. Giftwirkung fremden, in die Blutbahn gebrachten Blutes, an die

schweren Folgen ausgedehnterer Verbrennung, kurz und gut. an
alle jene Prozesse, bei denen es zur Auflösung von roten Blut-
körperchen und zum Zerfall von Blutplättchen in der Blutbabn
kommt.“ Ueber das Verhalten der Leukozyten zu Polypeptiden
sind die Untersuchungen noch nicht abgeschlossen; Versuche mit
Lymphe und sterilem Eiter sprechen vorläufig .nicht für eine
nennenswerte spaltende Wirkung dieser Gebilde.

Durch eine Reihe von Untersuchungen ist durch in den
früheren Berichten bereits erwähnte Arbeiten sichergestellt worden,
daß der tierische Organismus (Hund) seinen Eiweißbedarf während
langer Zeit aus den einfachen Bausteinen des Eiweißes, den
Aminosäuren, decken kann und der aus diesem Ergebnis gezogene
Schluß, daß das verabreichte, abgebaute Eiweiß zur Synthese
von Körpereiweiß verwendet worden ist, erscheint gerecht-
fertigt. Um die Frage, wo diese Synthese im Tierkörper statt-
findet, einer Entscheidung näher zu bringen, fütterten E. Abder-
halden und E. S. London (5) einen Hund mit Eckscher Fistel
— dessen Leber demnach aus dem Kreislauf ausgeschaltet war —

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gewiesen, daß die sekretionssteigernde Wirkung des Jods ein Testmittel

138

mit ganz abgebautem Fleisch. Dər Versuch zeigte, daß, obgleich
in der Nahrung nur tief abgebautes Eiwaiß vorhanden war, der
Ecksche Fistelhund 8 Tage lang nicht nur in Stickstofígleich-
gewicht sich befand, sondern Stickstoff retinierte. Dieses Resultat
stützt nicht die Ansicht, daß die Leber bei der Biweißsynthese
eine unersetzbare Funktion ausübt, vielmehr spricht es dafür, daß
die Eiweißsynthese aus den Bauchstücken bereits in der Darm-
wand stattfindet. — Zum Schlusss sei noch eine an einem
Alkaptonuriker ausgeführte Untersuchung des Eiweißstoffwechsels
von E. Abderhalden und B. Bloch (6) angeführt, wobei jedoch
nur ein Punkt hervorgehoben und bezüglich der anderen in der
Arbeit behandelten Probleme auf das Original verwiesen werden
soll. Dieser eine Punkt betrifft die Frage, ob der durch ver-
mehrte Flüssigkeitszufuhr ausschwemmbare Stickstoft einem ver-
mehrten Eiweißzerfall entspricht oder ob es sich um in anderer
Form deponierten Stickstoff handelt. Die in dieser Richtung aus-
geführten Versuche zeigten, daß am Tage der Einführung von 51
Wasser die Stickstoffausscheidung im Urin des Patienten stark
anstieg, während zu gleicher Zeit die Menge der ausgeschiedenen
Homogentisinsäure ganz gleich wie an den vorherigen Tagen
blieb, Gleichzeitig stieg auch die Ammoniakausscheidung ganz
bedeutend an. Da die Menge der ausgeschiedenen Homogentisin-
säure ein Maß für den jeweiligen Eiweißumsatz abgibt, so läßt sich
der obige Befund am einfachsten so erklären, daß durch die Zu-
fuhr des Wassers der Eiweißstoffwechsel als solcher nicht'becin-
flußt worden ist, sondern daß die vermehrte Stickstoflausscheidung
auf die Ausschwemmung von stickstoffhaltigen Produkten zurück-
zuführen ist, die in keinen direkten Beziehungen zum Eiweiß mehr
stehen.

Literatur: 1. E. Abderhalden und A. Gigon, Weiterer Beitrag zur
Kenntnis des Verlaufs der fermentativen Polypeptidspaltung. (Ztschr. f. physiol.
Chem. Nr. 53, S. 251.) — 2. E. Abderhalden und B. Oppler, Ueber das
Verhalten einiger Polypeptide gegen Blutplasma und -serum vom Pferde.
(Ebenda S. 294) — 3. E. Abderhalden und P. Rona, Das Verhalten von
Blutserum und Harn gegen Glyzyl-I-tyrosin unter verschiedenen Bedingungen.
(Ebenda S. 308.) — 4. E. Abderhalden und H. Deetjen, Weitere Studien
über den Abbau einiger Polypeptide durch die roten Blutkörperchen und die
Blutplättchen des Pferdeblutes. (Ebenda S. 280.) — 5. E. Abderhalden und
E. S. London, Weitere Versuche zur Frage nach der Verwertung von tief
abgebautem Eiweiß im tierischen Organismus, ausgeführt an einem Hunde mit
einer Eckschen Fistel. (Ztschr. f. physiol. Chem. Nr. 54, S. 80.) — E. Abder-
halden und Bruno Bloch, Untersuchungen über den Eiweißstoffwechsel,
ausgeführt an einem Alkaptonuriker. (Ztschr. f. physiol. Chem. Nr. 53, S. 464.)

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Es wurden von Bickel auf der experimentell-biologischen Ab-
teilung des Pathologischen Instituts Versuche über die Einwirkung des
Jods aut die Schleimhäute des Verdanungskanals angestellt und nach-

in die Hand gibt, um zu prüfen, ob irgend welche Jodverbindungen die
physiologische Jodwirkung erkennen lassen.

Die diesbezüglichen Versuche mit Jodglidin fielen positiv aus.

Bickel schien die Darreichung eines solchen Jodeiweißpräparates
vor allem indiziert bei der Arteriosklerose, deren Jodtherapie bekanntlich
darin gipfelt, daß man den Körper sehr lange Zeit hindurch unter einer
möglichst gleichmäßigen Jodwirkung hält. Er hat bei Arteriosklerose
Jodglidine verordnet und dabei besonders bei einer 58jährigen Frau mit
schwerer Arteriosklerose gesehen, daß nach der Gabe von Jodglidin ein
Ekzem der Haut, das nach der Darreichung von Jodnatrium fast regel-
mäßig auftrat, und so eine konsequente Jsdbehandlung erschwerte, aus-
blieb. Diese Patientin nimmt jetzt mit Erfolg seit 4 Monaten täglich
zweimal 0,5 g Jodglidine, ohne daß irgend welche unangenehmen Neben-
wirkungen aufgetreten wären. Bickel glaubt, daß die Jodglidine gerade
bei der Behandlung der Arteriosklerose Beachtung verdienen. (Klin.
therap. Woch. 1907, Nr. 48.) Ferd. Blumenthal (Berlin).

Die Erschiitterungsmassage (Vibrationsmassage) empfiehlt
Otto v. Herff bei Hyperemesis gravidarum. So sah er in zwei
schweren Fällen, die ihm zur Unterbrechung der Schwanger-
schaft überwiesen worden waren, rasches Aufhören des Erbrechens,
als er die Magengegend erschütterte. Dabei scheint ihm allerdings
die Suggestion eine bedeutende, wenn nicht die wichtigste Rolle zu
spielen. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 88, S. 1532) F. Bruck.

An dem Neißerschen Suspensorium, das den Hodensack auch
wirklich gut nach oben hebt und an den Leib heranzieht — bei
reichlicher Polsterung liegen die Hoden im Beutel des Suspen-
soriums ganz unbeweglich und vor Erschütterungen geschützt
_- hat Carl Schindler eine Klappe zur Aufnahme des Penis an-

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

26. Januar.
gebracht, wie sie das Teufelsche Suspensorium besitzt. Diese Klappe
besteht aus einem glatten, leichten, wasserdichten Stoff. Sie ver-
hindert eine Beschmutzung und gestattet eine bequeme Lagerung des

Penis, namentlich auch dann, wenn dessen Einhüllung in feuchte Kom-
pressen bei starker Entzündung und Schwellung der Vorhaut oder des

Orificium uretheae erforderlich ist. Das Teufelsche Suspensorium kostet

2 Mk., das modifizierte NeiBersche Suspensorium aber nur 1,50 Mk,
(Verbandstoffabrik von Pech in Berlin). (Deutsche med. Wschr. 1907,
Nr. 32, S. 1297.) F. Bruck,

Schon bei einer mäßigen Einatmungserschwerung unter der Lungen-
saugmaske ebenso wie in der verdünnten Luft in der Höhe tritt
bereits nach einer Stunde eine Vermehrung der roten und weißen
Blutkörperchen und des Hämoglobins ein. Unter der Saug-
maske ebenso wie im Höhenklima wird nämlich die Sauerstoff-
zufuhr erschwert. Infolge davon kommt es zu einer verminderten
Sauerstoffspannung, die einen Reiz auf die blutbildenden Or-
gane des Knochenmarks ausübt. Dieser Reiz, der die Neubildung
der Erythrozyten im Knochenmark anregt, spornt auch den Leuko-
zytenapparat des Knochenmarks zu erhöhter Tätigkeit an.

Die Kranken bekommen unter der Saugmaske fast stets sehr bald
eine auffallend frische Gesichtsfarbe. Die Saugmaske wird 2- bis
3mal täglich je 1 Stunde lang angewandt. | |

Das Mittel scheint nach E. Kuhn an Einfachheit und Schnellig-
keit der Wirkung die bisher bekannten therapeutischen Methoden zur
Vermehrung der roten Blutkörperchen und des Hämoglobins
bei Aniimie und Chlorose bei weiten zu übertreffen. Nur muß das
Knochenmark noch leistungsfähig sein. Ein Ausbleiben der
Blutverbesserung im Verlaufe einer längeren Anwendung der Saug-
maske bei anämischen Personen berechtigt zu der diagnostischen Schluß-
folgerung, daß das Knochenmark leistungsunfähig oder krank
ist, oder daß Blutverluste, wie z. B. Magen- oder Darmblutungen
oder profuse Menses vorliegen. Wenn also bei anämischen Patienten
mitttels einer sachgemäßen Anwendung der Saugmaske keine Vermehrung
der Blutelemente erzielt wird, so ist eine Besserung durch einfache Mittel
überhaupt ausgeschlossen. Der Anämie muß dann eine kompliziertere
Ursache zugrunde liegen. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 35, 5. ih

| F. Bruck.

Ungünstige Frakturheilungen kann man nach H. Tillmanns
vermeiden, wenn man folgende beiden Regeln beherzigt: 1. Wende die
Fixstionsverbände nicht zu lange an und 2. heile niemals einen

Knochenbruch nur unter einem Verbande. (Deutsche med. Wschr. 1907,
Nr. 42, S. 1721.) F. Bruck.

Prof. Pal berichtet über einen Fall von angeborener Dextro-
kardie (Dextroversio cordis) mit Aortenstenoses Der Fall, der durch
die Obduktion eine vollkommene Klärung erfuhr, ist unter anderem da-
durch klinisch interessant, daß der zweite Aortenton an der Auskulta-
tionsstelle auffallend laut war, während nach der allgemeinen Angabe bei
Aortenstenose der zweite Ton kaum hörbar sein soll oder selbst fehlen
kann. Pal glaubt, daß der Aortenton eben auch dann laut sein kann,
wenn die Spannung im Aortensystem nicht erhöht ist, und dab diese
Lautheit des zweiten Tones durch die Beschaftenheit der Klappe und der
Aortenwand zu erklären ist. Also die Akzentuation des zweiten Tones
kann beispielsweise durch atheromatöse Klappen vorgetäuscht werden. Im
vorliegenden Falle war das Anfangsstück der Aorta etwas erweitert, was
vielleicht für das Zustandekommen der Lautheit des zweiten Tones von
Belang war.

Die Genese des komplizierten Herzfehlers gibt er folgendermaßen:
„Eine fötale Endokarditis am Konus der Aorta hat unter Einbeziehung
der Semilunarklappen zu einer hochgradigen Stenose am Aortenostium
geführt und eine Hypertrophie des linken Ventrikels in der fótalen Pe-
riode bedingt. Diese hat die Dextroversio cordis herbeigeführt. Die ur-
sprüngliche Zyanose, die ja nur anfallsweise bei erhöhter Inanspruchnahme
des Herzens auftrat, war durch mangelhafte Anpassung des rechten
Herzens bedingt, die sich im späteren Alter in entsprechender Weise
ausgeglichen hat. Die Aortenstenose macht die Lebensdauer der Patientin
verständlich, deren Tod durch eine interkurrente Krankheit im 49. Lebens-
jahre erfolgte.“ (Wien. med. Presse 1907, Nr. 21.) Zuelzer.

Um die sich an orthopädische Eingriffe mitunter anschließende,
so gefürchtete Fettembolie zu verhindern, hat Reiner die (zum Teil
blutige, zum Teil unblutige) Operation in Blutleere ausgeführt und
nach vollendeter Operation und erfolgter Fixierung der erreichten Kor-
rektur, aber noch vor der Lüftung der komprimierenden Kaut-
schukbinde, eine Kanüle von entsprechendem Kaliber in einen großen
Nebenzweig des Endstückes der Saphena magna eingeführt, Die
Mündung der Kanüle wurde durch das kurze Endstück der Saphena hin-
durch bis in die Fomoralis vorgeschoben. Auf diese Weise konnten

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26. Januar. -

1908 — MEDIZINISCHE, KLINIK — Nr.4. 2 159

die ersten Blutwellen, die nach der Lüftung des Schlauches in die
. Vene gelangten und von denen angenommen werden mußte, -daß sie die
gesamte vom Mutterboden gelockerte Fettmasse mit sich
führen, nach außen geleitet werden. In der Tat kamen relativ be-
.+trichtlicho Fettmengen zu Tage und wurden unschädlich gemacht,

' indem sie verhindert wurden, dem Herzen. zuzuströmen. (Bericht aus der:

79. Versammlung deutscher Naturforscher. und Aerzte, Dresden 1907;

_ Deutsche med. Wschr.: 1907, Nr. 41, 8.:1717.):. . F. Bruck.
Ueber die Entstehung: des leterus neonatorüm hat Knoepfel-
- macher (Wien) neue Untersuchungen ‘angestellt, indem”er das Verhalten
- der Galle beim Neugeborenen, speziell die relative Viskosität nach Ostwald.

` bestimmte. Er fand, daß die Galle'beim totgeborenen Kinde eine relativ

höhere, beim Kinde der ersten Lebenstage eine relativ.niedrige Viskosität
aufweist. Jo stärker viskös aber die Galle ist, desto stärker muß der zu
ihrer Fortbewegung notwendige Sekretionsdruck, das heißt, desto größer
muß die mechanische Arbeit der 'Leberzellen sein. Darin sieht- also
Knoepfelmachör mit.von Frerichs einen wichtigen Punkt in der

Ikterusätiologie. Als zweites Moment kommit in Betracht eine unmittel-

bar nach der Gebürt einsetzende wesentliche Steigerung der Gallenproduk-
‚tion, wolche darauf beruht, daß -post mortem eine vendöse Hyperämie der

Leber eintritt. Die letztere hängt mit den Störungen der postalen Zir-
kulation während des Geburtsäktes zusammen. ' Die post partum reichlich '

gebildete Galle kann jedoch nicht genügend rasch auf dem vorgebildeten
‚normalen Wege 'abfließen, weil, wie schon erwähnt, die Gallenwege mit
zäherer Galle erfüllt sind. Die Leberzelle vermag nun wohl infolge der
Zufuhr von vielem Blut eine vermehrte Gallenbildung zu erzielen, aber
sie vermag nicht Druck aufzubringen, um die Galle auf dem normalen
Wege zu entfernen. ` Es tritt deshalb die Galle in der bekannten Weise
aus der Zelle zum Teil direkt in das Blut-- respektive Lymphgefäßsystem
- über und bedingt den Ikterus. (Wien. -med. Wochschr. 1907, Nr. 19.)
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Wichtig ist nach L.: W. Weber für die Differentialdiagnose der
. Krämpfe der genuinen Epilepsie gegenüber den durch organische
Hirnerkrankungen, z. B, ‘auch durch Paralyse erzeugten, daß den
echt epileptischen einmaligen ’Krampfanfällen fast nie Temperatur-
steigerungen gefolgt sind; eine Temperatursteigerung nach
einem einmaligen Krampfanfalle erweckt immer den Verdacht, daß es
sich um eine organische Hirnörkrankung handele. (Deutsche

med. Wschr. 1907, Nr. 33, 8.1821) F. Bruck.

Um bei Arterienverschlaß bei Gangraena pedis genau zu er-

fahren, wo die Zirkulationsstörung sitzt, empfiehlt Moszkowicz, die |

aktive Hyperämie zu beachten, die. nach temporärer Umschnürung des
Beines auftritt, Intensität, eventuell Fehlen und Zeit des Auftretens der
Hyperämie sind zu berücksichtigen. Die Hyperámie spielt sich in den
kleinen Gefäßen und Kapillaren ab und. fehlt da, wo die Blutzufuhr aus den

großen Gefäßen ausbleibt. Ist die Zirkulation noch so stark, eine Hyper-:

ämie zu erzeugen, so reicht die Blutversorgung wahrscheinlich auch für
die Ernährung der Gewebe. Injektionsversuche an Leichen lehrten Mosz-
kowicz, daß bei Gangraena pedis stets die Tibialis antica und postica
verschlossen gefunden werden müssen. Ueber die Bildung des Haut-
lappens bei der Amputation gibt uns gerade die Blutversorgung der Haut
. bei der Hyperämie die verläßlichste Auskunft. Auch genaue Sensibilitäts-
prüfungen sind für die Diagnose von Wichtigkeit.
Moszkowicz berichtet über einige Fälle, -bei denen das Verhalten

der Hyperämie ziemlich genau über den Grad und die Ausdehnung der,

Verengerung der Gefäße Aufschluß gab. n
‚ Auch bei den Frühstadien der Arteriosklerose kann der Hyper-
ämieversuch diagnostisch ‘verwertet werden. `
Moszkowicz glaubt auch, daß vielleicht wiederholte künstliche
Hyperämie therapeutisch eine Erweiterung der verengten Gefäße herbei-
führen könne. (Mitt. a. d. Gr. 1907, H. 1 u.-2,) M. Reber.

Gramulierende Wunden, in deren ‚Tiefe. sich keine chronisch ent-

-~ zündlichen Prozesse abspielen, setzt Carl Haeberlin dem Sonnenlicht
aus. Die Wunde wird so in das direkte, nicht durch Glasscheiben
filtrierte Sonnenlicht gebracht, daß dessen Strahlen senkrecht
auffallen, und das Pflegepersonal wird angewiesen, darauf zu achten, daß
bei dem Weiterrücken des Gestirnes: auch die Wunde entsprechend
anders gelagert wird. Irgend welcher. Vorrichtung zum Sammeln oder
Reflektieren der Strahlen hat sich Haeberlin nicht bedient. Die darch-

schuittliche Dauer der Bestrahlung betrug 2—3 Stunden, meist waren es.

Vie Vormittagsstunden von 9—12.Uhr. Nach jeder Beleuchtung wurde die
Wunde mit einem ‚Stück Krüllgaze locker bedeckt. |

‚ . Das Sonnenlicht übt sowohl auf epitheliale Gebilde als auch auf
Bindegewebe und seine Abkömmlinge, das Granulationsgowebe,

eine starke Wirkung aus. Die Granulationsfläche, die vorher feucht

und unregelmäßig hoch wer, wird rasch glatt und glänzend und

trocken. Die kleinen Gefäßstämme, die sichtbar durch die Granulationen
zogen; bilden sich zurück und veröden. An Stelle der Granula
zeigt sich eine Anordnung von Faserzügen, die in Bündeln nach ver-
schiedenen Richtungen ziehen und fertiges Bindegewebe sind. Mit
dieser Umwandlung der Granulationen in eigentliches Binde-
gewebe beginnt sich das Epithel des Wundsaumes vorzuschieben.
Zugleich aber werden die Epithelränder auch durch die Schrumpfungs-
vorgänge bei der Bindegewebsbildung einander passiv ge-
nähert, und es kommt so eine Verkleinerung der Wundfläche zu-
stande. Alle diese Wundheilungsvorgänge vollziehen sich unter dem Ein-
Auß des Sonnenlichts ungemein schnell.

_ Die Wirkung des Sonnenlichtes illustriert auch noch folgender Fall
Haeberlins, wo sich in einer Granulationsfläche eine sekundäre Pyo-
zyaneusinfektion etabliert hatte. Diese erwies sich gegen Jodoformaus-.
reibungen und Berieselungen mit Wasserstofisuperoxyd völlig indifferent
und erzeugte fortgesetzt große Mengen des bekannten grúnblauen Eiters,
bis die-Wunde 2 mal je 2 Stunden dem Sonnenlicht ausgesetzt wurde.
Danach blieb die Infektion spurlos und dauernd verschwunden. (Münch:
med. Wochschr. 1907, Nr. 42, S. 2088.) F. Bruck.

i Bücherbesprechungen.
Hermann v». Schrötter, Klinik der Bronchoskopie. Jena 1906.
Gustav Fischer.
=~ ~ Auf 688. Seiten hat v. Schrötter seine tracheobronchoskopischen
Erfahrungen niedergelegt, die sich über einige 60 Fälle erstrecken.
E Angeregt wurde der Verfasser zu diesen Untersuchungen durch
einen Vortrag G. Killians auf der Münchener Naturforscherversammlung
im September 1899, als Killian sein Verfahren am Schlusse eines De-
monstrationsvortrages an 2 geübten Personen, „lebenden Phantomen“ vor-

führte. Kurze Zeit darauf (November 1899) sieht sich schon v. Schrötter

vor die Aufgabe gestellt, bei einem jugendlichen Individuum einen in das
Verzweigungsgebiet der Bronchien eingedrungenen Fremdkörper zu ent-
fernen, und ohne Narkose führt er auf natürlichem Wege die Extraktion
des Fremdkörpers, wenn auch unter großen Schwierigkeiten, aus.

. Ersehen wir schon hieraus die manuelle Gesshicklichkeit v. Schröt-
ters, so müssen wir gestehen, wenn wir die Krankengeschichten, die
in aller Ausführlichkeit dargelegt sind, durchgehen, daß der Verfasser
die Methode beherrscht, wie man sie eben nur beherrschen kann. — `

v. Schrötter gliedert seine Klinik — und sie, enthält eine Fülle

gut gelungener klinischer Beobachtungen — in einen allgemeinen und

speziellen Teil. P E
l -Der erstere enthält unter anderem historische Betrachtungen, gibt
dann einen Ueberblick über die obere Tracheobronchoskopie (vom Munde
aus) und die untere (von der Tracheotomiewunde aus), beschäftigt sich
ferner mit Anästhesie und Narkose, dem Instrumentarium, der Erlernung
der Methode, schließlich mit Indikationen und Kontraindikationen der
Methode. o

Der erste Teil sollte ursprünglich eine längere Bearbeitung erfah-
ren, indessen erscheint es uns, als ob das, was der Verfasser bietet, völlig
ausreicht, um die Methodik des Verfassers und um überhaupt «die Me-
thodik der Tracheobronchoskopie kennen zu lernen. e

Es berührt durchaus erfreulich, bei der Methodik zu sehen, wie
sich der Verfasser persönlich mit „heißem Bemühen“ zu seiner Technik
durchringt, die im ganzen sich natürlich auf Killian aufbaut. Viele ge-

lungene Einfälle, z. B. die Einführung des Nitzeschen Zystoskopes, um

den Eingang des rechten 'Oberlappenbronchus zu Gesicht zu bringen,
zeugen von der Agilität, mit der der Verfasser technische Vorteile zu
erringen sucht. Ze
Hervorgehoben sei noch bezüglich des Instrumentariums, daß
v. Schrötter, um sich in manchen Fällen von der Glühlampe und dem
Reflektor frei zu machen, das Prinzip des leuchtenden Glasstabes ver-
wendet (nach L. v. Schrötter). Das Trachebronchoskop besteht dabei
im wesentlichen aus einem Glasrohre, welches zum Schutze von einem

‚Metallmantel umgeben ist; das Glas ist innen geschwärzt und außen mit

Silber belegt. Am proximalen Ende befindet sich eine ringförmige Glüh-
lampe, die dem Glasrohre dicht aufsitzt, sodaß das Licht von der Wan-
dung der Glasröhre fortgeleitet wird und erst am distalen Ende als leuch-
tende Scheibe in Erscheinung tritt. Das Glasrohr reicht nur bis 3 mm

‚an die Mündung des Tubus heran und ist in besonderer Weise abge-

schliffen, um Zerstreuungskreise zu vermeiden. Das Instrument wird
oben durch einen Deckel geschlossen, der ein kurzes Rohrstück trägt,
welches das Licht der Glühlampe abblendet und dadurch gestattet, in die
Tiefe hinabzusehen. Besonders bei der Extraktion von Fremäkörpern, wo
es gilt, das Gesichtsfeld frei zu halten, scheint das Instrument von be-
sonderer Brauchbarkeit.

Was die Stellung des Patienten zur bronchoskopischen Unter-
suchung anbetrifft, so bevorzugt v. Schrötter da, wo eino Narkose ent-
behrlich ist und wo nicht besondere anatomische Verhältnisse die Unter-

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140 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

26. Januar

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suchung im Liegen indizioren, die Ausführung bei aufrechter Körperhal-
tung im Sitzen. |

Narkose zur Vornahme bronchoskopischer Untersuchungen ver-
schmäht v. Schrötter nach Möglichkeit, „da er sich selbst noch niemals
zur Anwendung der allgemeinen Anästhesie zwecks. bronchoskopischer
Maßnahmen genötigt sah“. Immerhin läßt er dieNarkose für schwierigere
Fremdkörperfälle gelten.

In der Verwendung des Instrumentariums folgt v. Schrötter den
Bahnen L, v. Schröttors, das heißt er verwendet Instramente, „welche
eine entsprechende Modifikation jenes so zweckmäßigen Universalinstru-
mentes für den Kehlkopf darstellen, das L. v. Schrötter vor Jahren
angegeben hat“, indem an die Schrötterschen Griffe solide Ansatz-
stücke oder Leitungsrohre verschiedener Länge befestigt beziehungsweise
Pinzetten variabler Form und Stärke an den Führungsdraht angeschraubt
werden.

Bezüglich der Erlernung der Tracheoskopie vertritt v. Schrötter
den Standpunkt, daß es nicht gerechtfertigt ist, die direkte Tracheo-
bronchoskopie mit dem Nimbus besonderer Schwierigkeit zu umgeben,
wie dies von mancher Seite geschähe; vielmehr betont er — um das Ver-
fahren eine allgemeinere Verbreitung finden zu lassen —, daß die Ausführ-
barkeit der Tracheobronchoskopie nicht an eine spezialistische Schulung
geknüpft ist. pi

Für den im übrigen gesunden Menschen hält v. Schrötter die
Endoskopie der Luftwege mit keinen nennenswerten Beschwerden verbunden
und für ein bei richtiger Ausführung schonendes Verfahren. „In der Hand
des Geübten bildet sie ein vollkommen erträgliches Untersuchungsmittel,
selbst wenn das Verfahren zum ersten Male in Anwendung gezogen wird;
es ist gewiß milder, als die Zystoskopie beim Manne“. |

Eingehend sind auch die Kontraindikationen des Verfahrens be-
sprochen: So sieht der Verfasser beispielsweise im Aneurysma noch
keine absolute Kontraindikation gegen die Bronchoskopie; „nur bei zirkum-
skript prominierenden Aneurysmen dürfto man nur mit besonderer Vor-
sicht unter möglichst geringer Wandspannung durch den verengten Ab-
schnitt hindurchgehen; besser wird es sein, unter diesen Umständen auf
eine Besichtigung der Bronchien zu verzichten“. Referent ist anderer
Ansicht: Da, wo ein Aneurysma der Aorta mit Wahrscheinlichkeit an-
zunehmen ist, besteht eine absolute Kontraindikation gegen die Broncho-
skopio! Bei einer Probeexzision riß v. Schrötter in einem Falle den
Aneurysmasack, der als. bösartiger Tumor des linken Bronchus im-
ponierte, an, was eine tödliche Blutung zur Folge hatte. Es ist uns des-
halb auch nicht recht verständlich, daß v. Schrötter ein anderes Mal
bei einem Falle von Aneurysma, der wiederholt schon eine Schale voll
Blut ausgehustet hatte, die Bronchoskopie wagte, „lediglich um den Grad
der Verengerung genau feszustellen.*

Vielleicht ziehen im allgemeinen Andere die Indikationen zur
Bronchoskopie enger, die Kontraindikationen weiter als v. Schrötter,
dem zweifelsohne eine große manuelle Geschicklichkeit hier zu Hilfe
kommt; immerhin wird v. Schrötters Ansicht wohl allgemeinere An-
erkennung finden, wenn er sagt, dab bei ungünstigem Zustande des
Kranken die direkte Inspektion möglichst beschränkt oder besser unter-
lassen wird, wenn es sich bloß um disgnostische Aufschlüsse handelt;
seien aber therapeutische Erfolge auf diesem Wege zu erwarten, so solle
man nicht warten, die Untersuchung auch unter solchen Verhältnissen
vorzunehmen.

Im zweiten, größeren, speziellen Teile, der ganz besonders mit
ausführlichen Krankengeschichten versehen ist, findet zunächst das endo-
skopische Bild der Trachea und Bronchien in ziemlicher Breite seine Be-
sprechung. Sehr hypothetisch erscheint die mathematische Formel, mit
der der Widerstandskoeffizient der Bronchien bestimmt werden ‚soll, wenn
das Bronchoskop über die Bifurkation hinaus in die Bronchien vorge-
schoben wird. Derartige Dinge gehören in das Gebiet der Scheinphysio-
logie, hier entscheidet doch allein die gefühlssicher tastende Hand des
Meisters! , ; .

Etwas zu ausführlich sind wohl die respiratorischen und die
pulsatorischen Bewegungen der Bronchien beziehungsweise der Bifurkation
behandelt, wobei Verfasser aus der Klinik allzu sehr in die reine Physio-
logie fällt. A `
Indessen enthält dieses Kapitel auch wieder viele hübsche klinische
Beobachtungen, so z. B. über sakkadierte Respiration bei Aneurysmen,
dann die tracheoskopische Beobachtung des Schlußaktes an der hinteren
ligamentösen Trachealwand und andere mehr.

Nunmehr folgt das Kapitel über die Endoskopie der Bronchiektasie
und Lungenabszeß, welch letzterem v. Schrútter eine besondere Be-
deutung zumißt. indem die Untersuchungsmethode bei unklaron Krank-
heitsbildern ermöglichen soll, die Gegenwart einer ihrer so häufigen Ur-
sachen, nämlich den Fremdkörper, feststellen oder ausschließen zu können.
Hier erscheint das Ziel doch auch zu hoch gesteckt und zu gefahrvol)

. regender Form und in übersichtlicher Darstellung alles das, was bis

erreichbar! Erwähnt sei auch, daß der Verfasser bemüht war, einen
bronchoskopischen Befund bei Asthma bronchiale zu erheben, indes-en
konnte er innerhalb der anfallsfreien Zeit nur eine normale Bronchial-
schleimhaut der großen Bronchien feststellen. Es folgt nunmehr das
Kapitel der spezifischen Entzindungsprozesse (Tuberkulose, Syphilis,
Sklerom, Lepra, Aktinomykose). Hier ist ein reiches Beobachtung:
material niedergelegt, auf das leider im einzelnen nicht eingegängen
werden kann. Dann folgen die Tumoren der Trachea und Bronchien, das
viele gute klinische Beobachtungen enthält und mit zu den besten
Kapiteln des Buches gehört; os wird das Aneurysma besprochen (verel.
das, was hierüber schon oben gesagt wurde) und schließlich die Fremd
körper, wohl das wichtigste Kapitel der Tracheobronchoskopie; hier verfügt
v. Schrötter im ganzen über 6 Fälle. Ob es sehr zweckmäßig ist, die
Fremäkörperextraktionen nach ihrer Dignität, das heißt nach der Schwierig-
keit ihrer Extraktion, in verschiedene Klassen einzuteilen, möchte Referent
dahingestellt sein lassen, da mit dieser Einteilung doch nichts Positives
gewonnen ist. — Es folgt dann noch ein Kapitel über Pleuroskopie, das
heißt die Inspektion der Pleura von einer Fistelöffnung aus oder aufendo-
skopischem Wege usw. Auch hier beweisen Krankengeschichten, daß
v. Schrötter sich mit diesem Verfahren nach Menschenmöglichkeit ver-
traut gemacht hat. Der Frage des künstlichen Pneumothorax tritt der
Verfasser ebenfalls näher, indem er diesen unter anderem auch für den
Fall angewendet wissen will, wo es gilt, den Pleuraraum nach einem hier
liegenden Fremdkörper abzusuchen. Endlich beleuchtet v. Schrötter im
Schlußkapitel die Tracheobronchoskopie in ihrer Stellung zur inneren
Medizin. „Kommt ihr in letzterer Hinsicht schon an sich hoher Wert
zu, so bildet sie, ebenso wie die Oesophagoskopie, auch einen wichtigen
Behelf für die Diagnose der Brustkrankheiten, wenn sie nicht einseitig
„spezielistisch‘‘ betrieben, sondern als eines der diagnostischen Hilfsmittel
der inneren Medizin unter steier gleichzeitiger Würdigung der übrigen
physikalischen Untersuchungsmethoden herangezogen wird.“ Daß
v. Schrötter diesen Standpunkt wirklich vertritt, beweist seine Klinik,
In meinem Buche fehlen leider die farbigen Tafeln. Ich weiß nicht,
ob das ein Versehen des Verlages ist; im übrigen sind aber die nicht
farbigen Abbildungen, die dem Buche reichlich beigegeben sind, vorzüglich.
Alles in allem bietet die Klinik der Bronchoskopie v. Schrötters
eine Fülle von Anregung, sowohl auf klinisch-diagnostischem wie auf
physiologischem Gebiet. Es ist keine lehrbuchmäßige Darstellung, son-
dern eine Klinik, in der sich vieles wiederholt, manches scheinbar bunt
durcheinander wirbelt, abschweift und doch wieder zum roten Faden z0-
rückkehrt. So wird das Buch auch nicht langweilig. Wenn der Ver
fasser meint, er habe konzis geschrieben, so ist Referent nicht der
gleichen Ansicht. Die Krankengeschichten hätten noch viel mehr ge-
kürzt, auch vieles andere auf engeren Raum zusammengedrängt werden
können, ohne dem Buche zu schaden, l
Indessen treten diese Bedenken zurück hinter dem Positiven, der
„Klinik“. Wer ein solches Buch schreibt, muß dreierlei besitzen:
eisernen Fleiß, große manuelle Geschicklichkeit und ein großes Material.
Diese drei — das Material an der Klinik seines Vaters L. v. Schrötier
— stehen dem Autor reichlich zur Verfügung, und darum ist das Buch
gut, wenn man im einzelnen auch nicht die Ansicht des Autors ZU teilen
braucht. Th. Brugseb.

Blaschko und Jacobsohn, Therapeutisches Taschenbuch für
Haut- und Geschlechtskrankheiten. Berlin 1907. Verlag von
Fischers medizinische Buchhandlung H. Kornfeld. 180 S. Mk. nn

Das Büchlein, in dem die therapeutischen Grundsätze und pis E
rungen der Blaschkoschen Klinik gesammelt sind, ist klar und (ber-

| sichtlich geschrieben. Besonders wertvoll erscheint uns der erste, allge-

meine Teil, in welchem die Grundprinzipion der therapeutischen Tan
in der Dermatologie abgehandelt werden. Daß rein die personin
langer Praxis bewährten Erfahrungen der Verfasser vorgeführt ps 2
und das Eingehen auf die große Literatur und die mannigfachen sa
fragen auf diesem Gebiete vermieden wird, kann hinsichtlich des praktis
Zweckes, dem die Zusammenstellung dienen soll, nur begrüßt werden. i
Dem Studierenden wie dem Praktiker kann das Ba an)
reichhaltige Werkchen warm empfohlen werden. B. Bloch (Basel).

Franz Fahrmann, Vorlesungen über Bakterienenzyme. Jen 1901

Gustav Fischer. 136 S. M. 850. | ee

Das kleine Werk entspricht einem Bedürfnis. Es bringt s jots

über die Bakterienenzyme und ihre Wirkung bekennt ist. Ein es

reiches, sorgfältig redigiertes Literaturverzeichnis gibt Gelagen dam
speziellen Fragen aus den Originalarbeiten sich Rat zu holen. AUS

: " l | empfehlen:
Buche spricht eine reiche Erfahrung. Wir können es Abdorkal den.

len.
Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, W:
Biaraungenon, Sig Druck von Gottlieb Gistel & Oio., Wion, UI., Münrgasse 6. SSR

2. Februar 1908.

IV, Jahrgang.

edizinische Klinik

- Wochenschrift für praktische Ärzte

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a redigiert von E: Verlag von
. - Professor Dr. Kurt Brandenburg Urban &Schwarzenberg
ps Berlin | Wien und Berlin

Inhalt: Originalien: R. Bing, Über den Begriff der Neurasthenie. R. Collin, Über Nachteile und Gefahren der konjunktivalen Tuberkulinreaktion.
E. Heller, Zur Kenntnis der retrograden Darminkärzeration. R. v. Hippel, Fremdkörper der Harnróbre mit ungewöhnlichen Komplikationen. E. Trömner,
Indikationen der Hypnotherapie (Schluß). R. Th. Jaschke, Beitrag zur Pathogenie und Therapie der anginoiden Zustände F. Blumenthal, Ersatz-
mittel der Digitalis. P. Zander, Unfall und Diabetes. — Referate: P.Linser, Die Wirkung der Röntgenstrahlen auf das Blut und die blutbildenden
Organe. W.Seifter, Die Lumbalpunktion bei Geistes- und Nervenkrankheiten. — Diagnostische und therapeutische Notizen: Ichthyol-Ichthyanat.
Jodglidine. Intramuskuläre Injektionen von Fibrolysin bei verzögerter Resolution nach Pneumonie. Unblutige Extraktion von Fremdkörpern aus der
Speiseröhre. „Glykosurie und Lebensversicherung.“ Prolaps der Gebärmutter und der Scheide. Verlust der rechten Hand. „ist die Ophthalmoreaktion
nach Chantemesse zu diagnostischen Zwecken bei Typhus verwertbar?“ Im Angina pectoris-Anfall auftretendes Konstriktionsgefühl. Pathologie und
Therapie des alveolären Lungenemphysems. Frühes Aufstehen der Operierten. Perineurale Infiltrationstherapie der Ischias. Ileus. Chylothorax. Menschen
mit Cirrhosis hepatis sind häufig Potatoren. — Bücherbesprechungen: W.Stock, Tuberkulose als Ätiologie der chronischen Entzündungen des Auges
und seiner Adnexe, besonders der chronischen Uveitis. A.v.Koränyi und P.F. Richter, Physikalische Chemie und Medizin. H. Lenhartz, Mikro-
skopie und Chemie am Krankenbett. Rauber-Kopsch, Lehrbuch der Anatomie des Menschen. Clemens Neiß er, Psychiatrische Gesichtspunkte in der
Beurteilung und Behandlung der Fürsorgezöglinge. Artur Konschegg, Theoretische Grundlagen zum praktisch-chemischen Unterricht der Mediziner.
Livius Fürst, Vademecum der weiblichen Gesundheitspflege. Gruber und a elin, Zehn Wandtafeln zur Alkoholfrage. — Arztliche Tagesfragen :
J. v. Mering +.

Abdruck von Artikem dieses Blattes verboten, Referate mit unwerkürster Quellenangabe gestattet.

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Klinische Vorträge.

Ueber den Begriff der Neurasthenie

Priv.-Doz. Dr. Robert Bing, Basel.

M. H.! Noch keine drei Dezennien sind verflossen seit |

dem, was viele allen Ernstes als die Entdeckung der Neur-.
asthenie durch den amerikanischen Arzt George Beard
bezeichnen. Wenn wir aber in der Fachliteratur vor
Beard ‚auch nur flüchtige Umschau halten, so kann kein
Zweifel daran aufkommen, daß die Symptomgruppierungen,
die jene Neurose kennzeichnen, zahllosen Aerzten, besonders
unter den glänzenden Beobachtern der französischen Schule,
aufgefallen waren. Ja — viele dieser Forscher hatten so-
gar bereits das Bedürfnis wahrgenommen, jene Symptom-
gruppierungen als eigene nosologische Einheit aus dem
Rahmen der Hypochondrie herauszuheben, unter deren Flagge
gewiß von alters her die heutige Neurasthenie mitsegeln
mußte. So sprach Valleix von der allgemeinen Hyper-
ásthesio, Bouchut vom Nervosismus, Henle vom
Nervenerethismus, Krishaber von der zerebro-kar-
dialen Neuropathie, Rosenthal von der Spinal-
irritation — um nur wenige Beispiele zu zitieren. —
1878, im Jahre, wo Beard der New Yorker medizinischen
Akademie seine erste Mitteilung vorlas, zeigte der Artikel
„Növropathie“ im medizinischen Lexikon von Dechambre,
daß der Bearbeiter, Brochin, unter der vagen Bezeichnung
jenes Stichwortes doch Krankheitszustände im Auge hatte,
die sich offenbar mit den von Beard isolierten großenteils
decken und die der französische Autor von den anderen

eurosen (freilich mehr intuitiv) zu differenzieren wußte:
„Ce que nous nous proposons d'étudier,“ sagt er, „c'est cet
état nerveux, vague, indéterminé, qui est au-dessous, mais
en dehors des grandes névroses, et remplit tout le cadre,
des néyroses innommées. . . . Cette infinie variété de souf-
frances nerveuses, de spasmes et de douleurs viscérales, de
walaises indéfinissables que Pinstinct et le langage vulgaires
rapportent aux nerfs.“

Es liegt uns fern, Beards großes Verdienst schmälern
zu wollen. Gerade das für seine Vorläufer typische Tastend-
Zögernde des soeben wiedergegebenen Definitionsversuches

"läßt es besonders glänzend hervortreten.

= Beards Werk. war eine wissenschaftliche Tat. Er
hat mehr getan, als lediglich für bereits Bekanntes. einen
prägnanten und zutreffenden Namen lanciert. Er hat in

proteusartig wechselnden Symptomenkomplexen das gemein-

same Wesentliche erkannt, sie vereinigt und gruppiert und
ihnen eine wohldefinierte nosologische Stellung zugewiesen.
Nicht. ohne Stolz durfte er in der Vorrede seines Buches
schreiben: „Das Reich der Neurasthenie war den Blicken
Tausender begegnet, seine Umrisse waren oft geschaut und
sein Gebiet gestreift worden — aber es blieb ein myste-
riöses Land. Was enthielt es? Welches waren seine
Grenzen? Welches Verhältnis bestand zwischen ihm und
den benachbarten Reichen der Hypochondrie, der Hysterie,
der Geistesstörung? Tausende haben über diese Fragen
Vermutungen gehegt — derjenige, welcher die Ant-
wort bringt, führt die Neurasthenie in die Wissen-
schaft ein.“ |

Mag auch das Heer von funktionellen Störungen, das
Beard unter der Bezeichnung Neurasthenie zusammenfaßte
und von den anderen Neurosen differenzierte, eine unend-
liche Mannigfaltigkeit von klinischen Bildern darstellen, in
allen diesen Fällen hat der amerikanische Autor das Kri-
terium der im Ablauf der Nervenfunktion zum Ausdruck
kommenden reizbaren Schwäche als das Wesentliche
herauszufühlen gewußt. Denn nur die klare Erkenntnis
dieser gemeinsamen physiopathologischen Grundlage konnte
es rechtfertigen, einen Patienten mit leichten Klagen über
Kopfdruck und Schwindel, einen hartnäckig Schlaflosen,
einen, dessen Krankheitsbild von nervösen Herz- oder Ver-
dauungsbeschwerden beherrscht wird, einen über Störungen
sexueller Natur Klagenden, einen von schweren psychischen
Angst- und Zwangszuständen Gepeinigten — alle diese

Kranken als die Opfer derselben Affektion, einer sympto-

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144 _ Ä 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

2. Februar.

matologisch bunten, aber nosologisch einheitlichen Neurose
zu bezeichnen und diese Neurose von ihren gleichfalls viel-

gestaltigen Schwestern, vor allem von der Hysterie und

Hypochondrie, zu sondern.

Beard hatte ursprünglich eine Neuropathie zu be-
schreiben geglaubt, deren Vorkommen in größerem Maß-
stabe eine Eigentümlichkeit der großen Kulturzentren der
Union darstelle. Sprach er doch direkt von „american
nervousness“ — unter einer Betonung des Zusammenhanges
mit der sozialen und ökonomischen Ausgestaltung der
Lebensverhältnisse, die, wie wir schon einleitend andeuteten,
gewiß übertrieben ist. Nun — daß es sich um ein Leiden
von ubiquitärer Verbreitung handeln mußte, wurde Beard
in Bälde durch den Siegeslauf dargetan, den, hüben und
drüben vom Ozean, der von ihm aufgestellte Krankheits-
begriff bei der medizinischen Welt machte — durch die ein-
stimmige Ratifikation, die ihm die ärztlichen Kreise aller
Länder zuteil werden ließen. Diese unerhörte Popularität
aber, dank der auch heute noch die Neurasthenie ein durch-
aus aktuelles Forschungsgebiet geblieben ist, ein Gebiet,
dessen Literatur gewaltige Dimensionen angenommen hat,
hat teils sehr wertvolle, teils auch höchst bedauerliche
Folgen gezeitigt — einerseits Tendenzen, die einen großen
wissenschaftlichen Fortschritt gegenüber Beard bedeuten,
anderseits jedoch solche, die geeignet sind, das bleibend
Wertvolle seines Werkes zu kompromittieren, Verwirrung
anzurichten und den nosologischen Begriff der Neurasthenie
bedenklich zu verflachen.

Der Fortschritt, der in praktischer und wissenschaft-
licher Beziehung gleich hoch zu bewertende Fortschritt, ist
durch die zur Gewißheit gewordene Feststellung gegeben,
daß die von Beard umgrenzte Affektion Zustände in sich
einbegreift, die, physiopathologisch innig verwandt, ätio-
logisch und prognostisch scharf zu trennen sind. In andern
Worten: Die Neurasthenie im Sinne Beards ist nicht mehr
als Krankheit, sondern als Krankheitsgruppe anzuerkennen.
Oder (um bei dem Beardschen Bilde zu bleiben) er hat
das Reich der Neurasthenie von denjenigen der Nachbar-
neurosen abgegrenzt; die spätere Forschung hat aber er-
wiesen, daß dieses Reich aus verschiedenen Provinzen be-
steht, deren weitgehende Autonomie eine gesonderte Wür-
digung rechtfertigt. An Stelle der Beardschen Neur-
asthenie müssen wir heute etwas anderes setzen: man
spricht von Neurasthenien oder von den neurastheniformen
Zuständen. Am besten dürfte es sein, von einer „asthe-
nischen Gruppe der Neurosen“ zu reden.

Bevor wir uns nun der Besprechung der Krankheits-
begriffe zuwenden, die wir unter dieser Gruppe zu sub-
sumieren haben, sei aber noch der zweiten Tendenz ge-
dacht, welche durch die intensive Beschäftigung der neuro-
logischen Kreise mit der Neurasthenie provoziert wurde und
teils bewußt in der Literatur zutage trat, teils mehr oder
minder unbewußt in den Anschauungen der Praktiker ihren
Ausdruck fand. Diese Tendenz geht dahin, die Grenzen,
die Beard so klar und scharf gezogen und die wir auch
heute als diejenigen, wenn auch keiner einheitlichen Affektion
Neurasthenie, so doch einer wohlcharakterisierten Gruppe
von (asthenischen) Neurosen. anerkennen müssen, zu ver-
wischen, jedem diagnostisch unklaren, funktionell neuro-
pathischen Symptomenkomplexe diese bequeme Etikette auf-
zukleben, dem einzelnen lokalen Symptom auf Kosten des
großen pathogenetischen Zusammenhanges eine ungebühr-
liche Wertung zukommen zu lassen — und sogar bei rein
lokalen Symptomen, deren Grundlage uns rätselhaft ist, bei
denen aber weder von seiten der Psyche, noch des soma-
tischen oder sympathischen Nervensystems irgend etwas für
die Beardsche Neurose Typisches zutage tritt, von lokalen
Neurasthenien, von monosymptomatischen Neurasthenien zu
reden! Dies geschah z. B. bei den von Blocq so benannten
Topoalgien, jenen in ihrer Grundlage mysteriösen lokalen

‘

Schmerzerscheinungen, die je nach ihrem Sitze als Glosso-
dynie, Mastodynie, Kokzygodynie bezeichnet werden
und (falls sie isoliert auftreten) mit der Gruppe der all
gemeinen asthenischen Neurosen nichts gemein haben.

Es fehlt also nicht an Gründen, eine Revision des
Neurastheniebegriffes vorzunehmen, um einerseits den
durch die seit Beard gesammelte Erfahrungssumme auf-
genötigten Wandlungen gerecht zu werden, anderseits aber
jeden diagnostischen und terminologischen Mißbrauch des
Wortes Neurasthenie von der Hand zu weisen. In bezug
auf den speziellen Modus, nach dem diese Revision vorzu-
nehmen ist, geht wohl jeder Neurologe seinen mehr oder
weniger unabhängigen Weg, und zur Auskristallisierung
einer fertigen Schulmeinung ist es noch nicht gekommen.
Dennoch, scheint uns, läßt sich der heutige Neurasthenie-
begriff in einer Weise darlegen, die, wenn sie sich auch eines
gewissen Subjektivismus nicht entschlagen kann, dennoch sich
an übereinstimmend Empfundenes und Anerkanntes hält.

Es dürfte wohl heute ganz allgemein die Ueberzeugung
zum Durchbruche gekommen sein, daß die Versuche einer
lediglich auf symptomatologische Besonderheiten basierten
Klassifikation, wie sie sich jeder der unmittelbar nach
Beard schreibenden Autoren leisten zu müssen glaubte,
praktisch und wissenschaftlich keinen Schritt weiter führen
können. Im Gegenteil: sie lenken das Interesse des
Forschers wie des Arztes vom Wesentlichen, das heißt dem
physiopathologischen Substrate der Affektion, auf das Un-
wesentliche ab, auf das mehr oder weniger Akzidentelle,
auf das von den Zufälligkeiten in der Dosierung und Loka-
lisierung der krankmachenden Noxen Abhängige. Wie kam
unserer pathogenetischen Erkenntnis eine Bereicherung daraus
ersprießen, daß wir mit Pitres die Fälle von Neurasthenie
in sechs Gruppen sortieren? Nämlich, je nach der Prä-
ponderanz örtlicher Symptome: eine zerebrale, eine spinale,
eine neuralgische, eine kardialgische, eine gastro-intestinale
und eine genitale. Oder:daB wir mit Levillain acht oder
mit Bouveret sogar neun Formen auseinanderhalten? Gar
nicht zu reden von dem Gewaltsamen einer solchen Ein
teilung, welche, die Solidarität des Gesamtnervensystens
ignorierend, die so überwiegend häufigen Misch- und Ueber-
gangsformen außer acht läßt. Den Höhepunkt erreichte
diese gekünstelte Systematik in Versuchen wie demjenigel
Krafft-Ebings, der bei der Entwicklung der sexuellen
Neurasthenie drei aufeinanderfolgende Stadien auseinander-
zuhalten suchte, die lokale Neurose, die Lendenmarksneuros
und schließlich als Abschluß die allgemeine zerebrospinale
Neurasthenie. | RR:

Nein! — Da uns bei einer funktionellen Affektion die
Handhabe der pathologischen Anatomie fehlt, muB unser
Einteilungsprinzip ein ätiologisches sein, aber ätiologisch
in einer Weise, die sich durch die Zufälligkeiten der Ge-
legenheitsursachen, durch die fast ad libitum variable Mannig-
faltigkeit der auslösenden Momente, das Wesentliche nicht
verschleiern läßt.

Und dieses Wesentliche ist, um es vorweg zu nennen,
das degenerative, konstitutionelle Moment, das bel
einem Teile der asthenischen Neurosen vermißt wird, bem
andern dominiert, und das uns nötigt, dort, wo man noch
ganz allgemein mit Beard von der Neurasthenie spricht,
zwei essentiell ungleichwertige Unterarten auseinanderzl-
halten. Beiden gemeinsam ist die aus dem Mißverhältniss?
zwischen Anlage und Anforderung resultierende ee
Schwäche der Nervenäußerungen, aber im ersten Falle is
ein normal angelegtes Nervensystem einer quantitativ 2
qualitativ abnormen Beanspruchung erlegen, im 2W9 ö
handelt es sich um einen von Haus aus minderwertigo!
Apparat, der schon unter für den Normalmenschen 1%
levanten Umstánden versagt. — Js

Es ist keines der geringsten Verdienste Charcots, le
Erster die Notwendigkeit wahrgenommen zu haben, €

2. Februar.

Scheiduug eintreten zu lassen in das, was er echte, und in
das, was er hereditäre Neurasthenie nannte Gilles de
la Tourette verfocht mit noch größerem Nachdrucke den-
selben Standpunkt, traf aber wohl das Richtige, indem er
statt von „hereditärer“, von konstitutioneller Neur-
asthenie sprach. Brissaud, um beiden Unterarten denselben
Rang im Rahmen der Beardschen Krankheit anzuerkennen,
vermeidet den Ausdruck echte Neurasthenie (neurasthönie
vraie) und bezeichnet die akquirierte Form, im Gegensatze
zur konstitutionell bedingten, als die akzidentelle — Mit
derselben Schärfe trennt auch Kraepelin die angeborene
von der erworbenen Neurasthenie. —
| Daß diese beiden Unterarten prognostisch ganz anders
zu bewerten, therapeutisch durchaus verschieden in Angriff
zu nehmen sind, braucht nicht besonders hervorgehoben zu
werden. Daß aber das Aufspüren des degenerativen Mo-
mentes beim Studium der asthenischen Neurosen das Richtige
trifft, erhellt aus dem Umstande, daß auch in ihrer Sympto-
matologie die erworbene akzidentelle, und die angeborene
konstitutionelle Gruppe Unterschiede zeigen, deren Wichtig-
keit alles weit hinter sich läßt, was früher die topographisch-
symptomatologischen Einteilungsversuche rechtfertigen sollte.
Wenden wir uns nun zunächst der Betrachtung der
akzidentellen Formen zu, und suchen wir vorerst die -Rolle
der neuropathischen Belastung bei dieser, stets nachweislich
an wohlcharakterisierte schädliche Einwirkungen anschließen-
den, oft akut einen vorher durchaus normalen Organismus
befallenden Neurose zu präzisieren. Um es vorweg zu sagen:
wir sind mit Gilles de la Tourette, mit Levillain, mit
Veuillot der Ansicht, daß sie bei dieser Form, in der die
erwähnten Autoren mit Charcot die eigentliche, allein echte
Neurasthenie erblicken, keine nennenswerte Rolle spielt.
Gewiß werden wir auch bei Patienten mit einer derartigen
akut erworbenen Neurose nicht selten eruieren können, daß
die Mutter „etwas nervös“ gewesen sei, daß ein Bruder an
Kopfweh leide. Sind wir aber bestrebt, statt nun, wie es
'so oft geschieht, schlankweg in unser Krankenjournal den
Vermerk: „neuropathische Belastung“ einzutragen, etwas Kritik

= walten zu lassen, so müssen wir zur Üeberzeugung gelangen,

daß die durchschnittliche neuropathische Belastung dieser
Kategorie von Neurasthenikern diejenige des nervengesunden
Kulturmenschen derselben Gesellschaftsschicht nicht im ge-
ringsten übertrifft. Es ist das Verdienst einiger jüngerer
Psychiater der Forelschen Schule (Diem, Koller) durch
gründlich und kritisch durchgeführte Enqueten uns mit diesem
Begriff der „psycho- und neuropathischen Belastung
des Gesunden“ vertraut gemaclt zu haben. Wir dürfen
also aus dem Faktum, daß in der Familie eines Neurasthe-
nikers nervöse Affektionen irgend welcher Art vertreten
sind, nicht ohne weiteres Abwägen und Ueberlegen auf eine
nervöse Minderwertigkeit seines Organismus schließen —
sondern uns daran erinnern, daß man, in einem relativ
großen Prozentsatze von Fällen, auch bei einem Patienten
mit Blinddarmentzündung oder mit Schultergelenksluxation
die vagen Bemerkungen über Nervosität oder Kopfweh in
der Verwandtschaft eruieren könnte, über die in der Regel,
auch beim gründlichsten Inquirieren, die Angaben des akzi-
dentell Neurasthenischen nicht hinausgehen. |

Auch Dejerine, der speziell den hereditären Verhält-
nissen bei den Nervenkrankheiten außerordentlich gründliche
Untersuchungen widmete, schreibt in dem der Neurasthenie
gewidmeten Kapitel seiner Studie: „Ce qui fait lPintérét de
cette forme particuliere d’affection du systéme nerveux, c'est
que, différant en cela complétement de toutes les autres,
elle peut ötre créée de toutes pieces, chez un individu
robuste, sans tare nerveuse héréditaire, et cela dans cer-
taines circonstances données“.

Welches sind denn diese bestimmten, für das Auslösen
des erworbenen neurasthenischen Symptomenkomplexes un-
umgänglich erforderlichen ätiologischen Momente?

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. ©

Fragen wir den Patienten selbst, welche Ursachen er
für seine Nervosität verantwortlich mache, so werden wir
ihn entweder über erlittene Schicksalsschläge, über Aufre-
gungen, Kummer und Sorge, über geistige Ueberanstrengung
und berufliche Abhetzung klagen hören — oder er beschul-
digt sich sexueller Ausschweifungen — oder endlich er da-
tiert seine Nervenschwäche auf ein durchgemachtes körper-
liches Leiden (chronischen oder akuten Verlaufes) zurück.
Wenn wir nun diese ziemlich bunte Reihe von kausalen
Momenten nach einem gemeinsamen Kriterium durchsuchen,
so mag es bestechend sein (und manche haben es getan) als
solches lediglich das Erschöpfungsmoment anzusprechen.
Also: entweder eine funktionelle Inanspruchnahme, die das
zu Gebote stehende Maß von Ausgleichsfähigkeit übertrifit
(sei es nun in gemütlicher, in intellektueller, in sexueller,
in motorischer, in reflektorischer Beziehung) — oder aber
eine rein exogene, toxische oder infektiöse Noxe, die das
Nervensystem in seinen Ersatz- und Ausgleichvorrichtungen
schädigt, also seine Erschöpfbarkeit steigert. Möbius ging
sogar so weit, die akquirierte Neurasthenie als eine Art
chronischer Ermüdung deuten zu wollen, ihre einzelnen
Krankheitszeichen als potenzierte, übertriebene, zum Dauer-
zustand ausgewachsene Symptome des. physiologischen Er-
müdungsprozesses.

Diese pathogenetische Auffassung glänzt ja durch ihre
große Einfachheit — sie tut aber den Tatsachen entschieden
Gewalt an, und hat sich deshalb auch in fachgenössischen
Kreisen keinen Anhang erwerben können. Gewiß, es gibt
eine chronische Ermüdung, eine zum Dauerzustand gewordene
Erschöpfung; wir beobachten sie nach langen fieberhaften
Krankenlagern; wir finden sie bei den unterernährten, durch
barte Arbeit und häufige Geburten angegriffenen Frauen des
Proletariats, die mit der Diagnose: „Defatigatio* oder „Ex-
haustio“ ins Spital kommen; wir sehen sie naclı Blutver-
lusten, nach strapaziösen Manövern, nach übertriebenen
Kraftleistungen sportlicher Natur sich einstellen. Aber das
ist keine Neurasthenie. Wir vermissen die so charakte-

ristischen körperlichen und psychischen Stigmata der Beard-

schen Neurose, über die wir bald einige Worte zu sagen
haben werden. Das Bild der Defatigatio ist vielmehr das
einer ganz generellen Schlaffheit und Hinfälligkeit, das bei
Ruhe und kräftiger Nahrung ohne ärztliches Zutun rasch
und restlos zu verschwinden pflegt.

Zur Entwicklung einer akquirierten Neurasthenie ge-
hört eben noch etwas mehr als zu derjenigen einer chro-
nischen Erschöpfung. Und über die Natur dieses Etwas wird
keiner im Zweifel bleiben, der den anamnestisch eruierten
Episoden mit Sorgfalt und Interesse auf den Grund geht.
Er wird vielmehr zur Ucberzeugung gelangen, daß nicht das
quantitative Uebermaß der Erregungen, die auf das Nerven-
system einstürmen, die Ncurasthenie zur Entwicklung ge-
langen läßt, sondern ihre qualitative Beschaffenheit: ihre
ausgesprochene emotionelle Färbung.

Ein Beispiel: Ein Geschäftsmann führt seine schwere

Neurasthenie auf die Häufung seiner beruflichen Pflichten

zurück; und doch gesteht er, daß er vor Jahren eine Periode
viel stärkerer, geradezu exzessiver Anstrengung beinahe
spielend überwand. Die Erklärung ist für uns dadurch ge-
geben, daß er damals in verantwortungsfreier Stellung sich
befand, unterdessen aber auf einen verantwortungsschweren
Posten aufrúckte. Das robuste Nervensystem, an dem die
affektfreie Abhetzung spurlos vorüberging, brach unter der
gefühlsbetonten zusammen. Nun gibt es freilich genug Per-
sönlichkeiten, die auch unter solchen Umständen der Neur-
asthenie nicht zum Opfer fallen. Und so wären wir wieder
einmal am Begriffe der Prädisposition angelangt: aber bei
der akquirierten Neurasthenie ist diese Prádispo-
sition keine neuropathische. sondern sie ist lediglich
durch das Temperament gegeben. Der von Haus aus
Gewissenhafte, gegen sich selbst Strenge darf als prádispo-

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148 © 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

2, Februar,

niert angesprochen werden; der sentimental Veranlagte, der
Weichherzige nicht minder; keiner aber mehr als der Ehr-
geizige, dessen Geistesarbeit sich nie affektlos entfalten kann,

sondern durch ängstliches Erwarten oder peinliche Ent-

täuschung eine ununterbrochene emotionelle Färbung erfährt.

Man darf gewiß die Behauptung aufstellen, daß bei
keinem Falle echter erworbener Neurasthenie die emotionelle
Grundlage vermißt wird; um sie aufzudecken bedarf es
freilich von seiten des Arztes einer richtigen, von Takt und
Interesse getragenen Methodik, von seiten des Kranken
eines weitgehenden Zutrauens. Ja man kann verlangen, daß
die emotionelle Grundlage als integrierende Komponente des
Krankheitsbegriffes in der Definition der akzidentellen Neur-
asthenie Platz finde. Auch in den Fällen, wo im Anschluß
an körperliche Krankheiten eine symptomatologisch-
typische Neurasthenie (und nicht, wie häufiger, eine bloße
Defatigatio) akquiriert wird — auch da wird man die Affekt-
betonung nicht vermissen. Kein Wunder, daß unter diesen
Krankheiten gerade diejenigen alle andern an Wichtigkeit
und Häufigkeit weit hinter sich lassen, welche zu selbst-
quälerischen Vorwürfen oder zu ängstlichen Befürchtungen
für die Zukunft Anlaß geben: die venerischen Affektionen.
Auch bei der durch sexuelle Exzesse oder Verirrungen be-
dingten akzidentellen Neurasthenieformen sind es das emo-
tionelle Moment, die Reue, die Scham, die Furcht vor
schlimmen Folgen — die sich als die wesentlichen ätiolo-
gischen Agentien kundgeben.

Und nun sin zweiter Punkt: all die hier in Betracht
fallenden psychischen Schädigungen sind nicht
akut und brutal, wie die seelischen Traumen, die
aus veranlagtem Boden eine vollentwickelte

Hysterie hervorzuzaubern vermögen. Vielmehr han-

delt es sich beinahe ausnahmslos um eine chronische Ge-
mütsunruhe, um den Ansturm oft an sich kleiner, aber stets
protrahiert sinwirkender Affektreize, die auf ältere, noch
nicht abgeklungene sich aufpfropfend, sich summieren und
kumulieren. |

Diese außerordentlich gravierende Rolle. der Emotivität..

bei der Akquisition der akzidentellen Neurasthenie (eine Tat-
sache, der sich kein objektiv vorgehender Arzt verschließen
kann) läßt bis zu einem gewissen Grade die Vereinigung mit
der Hysterie zur Gruppe der Psychoneurosen berechtigt
erscheinen, für die Dubois so konsequent eintritt. Aber
nur bis zu einem gewissen Grade. Denn in der ganzen
Symptomatologie der Hysterie, nicht nur in ihrer Aetio-
logie, bleibt die Psyche, die krankmachende Idee, das
Essentielle: die erdrückende Mehrzahl ihrer Symptome ent-

springt offensichtlich aus der Idee, ist psychogen, ideo- ,

gen, durch Autosuggestion entstanden, durch Frend-
suggestion wegzuzaubern, und selbst gewisse fakultative und
seltene andere Symptome sind nur deshalb auf den ersten
Blick nicht leicht in ihrer rein ideogenen Natur zu erkennen,
weil es sich um Aeußerungen von Nervengebieten (z. B. des
Sympathikus) handelt, die, ohne eine besondere, bei den
Hysterischen aber anerkanntermaßen vorliegende Veran-
lagung, der direkten Beeinflussung durch den Willen ent-
rückt zu sein pflegen.

Ganz anders bei der erworbenen Neurasthenie. Hier
werden wir, sobald das Krankheitsbild einmal etabliert ist,
die Symptome in drei Gruppen trennen können, von denen
die erste rein seelischer Natur ist, deren zweite die sub-
jektiven Beschwerden einbegreift, bei deren Würdigung die
autosuggestive Komponente schwer abzuwägen und zu elimi-
nieren ist, während endlich die dritte Gruppe durch Krank-
heitsäußerungen durchaus objektiver Natur gebildet ist, die
jeden direkten Zusammenhang mit der Idee entbehren lassen.
Zu dieser letzten Gruppe gehören unter anderem die ge-
steigerten Sehnenreflexe, die Erhöhung der mechanischen
Muskel- und Nervenerregbarkeit, die Urticaria factitia, die
Dermographie, die tachykardischen Anfälle, die abnorme

Variabilität und Labilität der Puls- und Blutdruckzahlen,
das feinschlägige Zittern der Finger, die exzessive, oft topo-
graphisch beschränkte Schweißbildung, abnorme Sekretions-
verhältnisse der Magen- und Darmschleimhaut usw.

Es mag sonderbar erscheinen, daß auch für die Aus-
lösung derartiger scheinbar rein somatischer Anomalien
emotionelle Schädigungen eine Rolle spielen sollen, aber
nur für den, der sich der Solidarität des Gesamtnerven-
systems, von der wir uns in der Neuropathologie auf Schritt
und Tritt überzeugen, nicht bewußt ist. Einen Dualismus,
der soweit ginge, für die Entstehung psychischer Krankheits-
zeichen psychische, für diejenige somatischer somatische
Schädigungen zu postulieren, müßte man, welchem philo-
sophischen Systeme man auch angehöre, entschieden zurück-
weisen.

Zu den subjektiven Störungen, bei deren Würdigung
das sekundäre ideogene Element von dem Korrelate der
primären Schädigung schwer zu differenzieren ist, gehören
Kopf- und Rückenschmerz, körperliches Schwächegefüll,
Schlaflosigkeit, Appetitmangel, Schwindel usf.

Und wenn wir nun zu den psychischen Abnormitäten
der akzidentellen Neurasthenie übergehen, so ist auch bei
ihnen das Primäre von dem Sekundären nicht immer leicht
zu unterscheiden, nämlich dasjenige, was reizbare Schwäche
der Gehirnfunktion, von demjenigen, was natürliche Folge
eines oft recht qualvollen Allgemeinzustandes ist. Trotzdem
ist das Bild, von quantitativen Verschiedenheiten abgesehen,
im ganzen recht charakteristisch.

Der Kranke ist reizbar. Kleinigkeiten, „die Fliege an
der Wand“, versetzen ihn in Aufregung. Auf ernstere Un-
annehmlichkeiten oder gar auf wirkliche seelische Schmerzen
reagiert er in maßloser Weise — um dann, nach der ge-
mütlichen Entladung, in tiefer Apathie zusammenzuknicken.
Selbst freudige Ereignisse, lustbetonte Reize lösen exzessive
Reaktion, dann aber Schlaffheit und Erschöpfung, oft mil
psychischer Depression, aus. Dem „himmelhoch jauchzend‘
folgt dann das .,zu Tode betrübt“. Doch ist die Grund-

‚stimmung, von der sich solche Episoden abheben, meistens

eine gleichmäßig gedrückte, eher mürrisch als traurig. Und
das ist wohl großenteils als eine sekundäre, dem unbehag:
lichen Gesamtzustand entsprechende Verstimmung anzi-
sprechen. Aengstlichkeit, meist hypochondrisch, zuweilen
auch abergläubisch nuanciert, und Entschließungsunfähigkeit
sind gleichfalls recht bezeichnend. Auf intellektuellem Ge-
biete macht sich dagegen keine wesentliche Störung bemerk-
bar — bis auf die abnorm rasch eintretende, abnorm pei-
lich empfundene Ermüdbarkeit, die der geistigen Arbeit der
hochbegabten und talentvollen Persönlichkeiten, welche kem
geringes Kontingent zu dieser Kategorie von Neurasthenikern
stellen, zuweilen ein abgerissenes und aphoristisches Ge-
práge verleiht.

Im großen und ganzen kommen wir zur Ansicht, dab
es sich bei der akquirierten Neurasthenie um eine allge-
meine Neurose im vollen Sinne des Wortes handelt, um
eine Koordination von Symptomen im Bereiche des
psychischen, des somatischen und des sympathischen Nerven-
systems — und nicht um eine Subordination der beiden
letzteren Symptomgruppen unter die erste, wie dies bel der
Hysterie der Fall ist, die man mit Recht als eine AU
körperlichem Gebiete sich abspielende Psychose bezeichnet hat.

Scheinbar im Widerspruch zu dieser Auffassung stehen
die glänzenden therapeutischen Erfolge, welche die Esycl0*
therapie, vornehmlich in der von Dubois und Dejerin®
ausgebauten Form, bei den erworbenen Neurasthone
feiert. Doch hat gerade der, welcher diese Methode kenn
und übt, die Pflicht, sich Rechenschaft darüber abzulogos,
daß es sich dabei nicht um reine Psychotherapie han elt,
sondern daß das somatische Nervensystem dabei sehr WO
auf seine Rechnung kommt. Die absolute Ruhe, die Isolie-

rung aus dem gewohnten Milieu, die Ueberernährung, VO”

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‚vesunden usw. bereits

nehmlich die von Dubois. wie von De jerine empfohlene

Milchdiät (mit der durch sie bedingten Reduzierung der Zu-
fuhr von blutdruckerhöhenden Substanzen, Extraktivstoffen

usw., mit der durch sie erhöhten Diurese) sind Faktoren,

die bei der Beurteilung der Resultate . der Dubois-
Dejerineschen Methode etwas zu wenig Beachtung ge-

funden haben.

Und daß, gerade in den Fällen, wo wir die psycho-
therapeutische. Beeinflussung nicht unter den optimalen Ver-

hältnissen der absoluten Ruhe, Isolierung usw. einwirken

lassen können, durch physikalische, diätetische und medika-

mentöse Agentien gegen die somatischen Aeußerungen der
akzidentellen Neurasthenie mit Erfolg ankämpfen können,

ist eine unbestreitbare Tatsache, für die gerade die kritischsten

und skeptischsten Therapeuten der deutschen Schule, wie
Erb und Oppenheim, mit Entschiedenheit eintreten. Und
gerade unter denjenigen, die hier nur. suggestive Heil-
wirkungen anerkennen wollen, sind: viele, die bei ihrer
Applikation eine. weitgehende Kritiklosigkeit und Poly-
pragmasie an den Tag legen und dem Grundsatze
nocere“ nicht immer treu bleiben.
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Doch nun wenden wir

uns zur zweiten Hauptrübrik
der asthenischen

Neurosen, zur konstitutionellen

Gruppe, und stoßen sofort auf ganz anders liegende Ver-

hältnisse, | |
. Vor allem auf das degenerative Moment, daß sich
ln -gleicher Weise aus der Anamnese und aus der Semio-

versteckterer Form, zuweilen sogar nur andeutungsweise.

Wir erwähnen in erster Linie die neuropathische Be-
lastung, nach der man im Gegensatze zu den akquirierten
Formen der asthenischen Neurosen nur selten vergeblich

forschen wird — und die, gleichfalls im Gegensatze zu
jenen, meistens durch - zahlreiche und schwere Er-
krankungsformen der Aszendenz oder der Kollateralen go-
geben: ist. Diese Erkrankungsformen gehören wohl nur in
der Minorität der Fälle in den Bereich der gleichartigen

Hereditát, häufiger (und gerade bei den schwereren Formen)

handelt. es sich nicht um neurasthenische Symptomen-

komplexe bei den Erzeugern und Geschwistern, sondern um
schwerere Neuropathien, um’ Hysterie, um Psychosen,
um Epilepsie, sodaß der Degenerativ-Neurasthenische uns
oft, im Gegensatze zu den in der Neuropathologie so zahl-

_reichen Opfern einer‘ potenzierten pathologischen Hereditát,

als das relativ leicht ‚geschädigte Mitglied. einer im all-
gemeinen viel schwerer entarteten Familie entgegentritt.
Vielfach wird man auch, sich von der homomorphen Ver-
orbung noch weiter entfernend, bei den Erzeugern lediglich
Affektionen vorfinden, die als allgemeine Keimschädigungen
aufzufassen sind: Alkoholismus, Syphilis, Tuberkulose. —
seltener ‚Diabetes, vielleicht auch die harnsaure Diathese —
wenn wir den Angaben französischer und englischer Autoren
folgen, denn bei uns gestattet die Seltenheit der echten Gicht
keine selbständige Urteilsbildung nach dieser Richtung. End-
ch wäre hier noch der Konsanguinität der Eltern zu gedenken.

i Immerhin — wenn wir keine anderen Kriterien zur:
Fonnung der konstitutionellen von der akzidentellen Neur- |;

asthenie hätten, als die Heredität, so wäre die Rubrizierung
der Fälle der Willkür äußerst unterworfen. Man erinnere
m an das, was wir über die Schwierigkeit des Abschätzens
ereditärer Momente, über die neuropathische Belastung der
| auszuführen Gelegenheit hatten.
Auch darf nicht verschwiegen werden, daß es auch asthe-
nische Neurosen von schwerstem konstitutionellen Gepräge
gibt, bei denen die Heredität vollkommen schweigt. Sie
scheinen selten zu sein. -Selbsverständlich wären kritische
Statistiken imstande, in dieser Beziehung interessanten Auf-
Schluß zu liefern, aber an solchen fehlt es gänzlich...

„Don

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. 147

Als Beispiel sei: eine vor wenigen Monaten veröffent-
lichte Statistik von Schacht angeführt. Nicht nur, daß cr
die Neurasthenie schlechtweg als eine einheitliche Affektion
behandelt — er schreibt sogar, daß bei den 3000 exakt ge-
führten Krankengeschichten, die sein Material darstellen,
die Diagnose auf „Neurasthenie in etwas erweitertem
Sinne“ lautete. Bei so unscharfer Begriffsbestimmung ist
aber mit der Konklusion des Verfassers: „Nur in etwa einem

Drittel der Fälle spiele die Heredität eine Rolle“ einfach.

nichts anzufangen.
So lange wir uns bei der Würdigung der Erblichkeits-
verhältnisse auf so unsicherem Boden bewegen, werden wir

vom Studium des Patienten selbst den ausschlaggebenden.

Aufschluß über das konstitutionelle Moment erwarten. Und

dieser wird uns selten versagt bleiben, wenn wir auf 3 Punkte
fahnden: den Nachweis des Einsetzens im’ frühen oder
‚frühesten Kindesalter — die im Symptomenbilde selbst in :
den Vordergrund tretenden degenerativen Züge — und end-

lich: etwa vorhandene körperliche Stigmata einer abnormen
Entwicklung. |

- Die letztere Kategorie von Symptomen sei vorweg er-
ledigt, da sie sich ja nur in den wenigsten Fällen konstitu-
tioneller Neurasthenie vorfinden — dann aber freilich eine

‘große Bedeutung besitzen, da man sie bei den akziden-
tellen Formen so gut wie nie treffen wird. Es handelt

sich, wie Sie wissen, um Erscheinungen, die man kurz als
„Degenerationszeichen* zusammenfaßt: Prognathie, Verbil-
dung der Ohrmuschel, erhebliche Schädelasymmetrie, Syndak-

$ 1 S 0- | tylie, genitaler Infantilismus usw.
logie kundgibt, bald in unzweideutiger Intensität, bald in |

Viel häufiger, jedenfalls in der Mehrzahl der Fälle,

‚gelingt die anamnestische Eruierung der sogenannten kind-

lichen oder kongenitalen Neurasthenie. Wir erfahren,

daß schon in: der Schule, ja vor derselben, schon in der:

Kinderstube, der Patient. durch seine abnorme Reizbarkeit,
durch unmotivierte Zornausbrüche sich auszeichnete; daß er
bald mürrisch und mißmutig sich von seinen Altersgenossen
isolierte, bäld Einen -unruhigen Bewegungsdrang an den Tag

‚legte, daß er 'stotterte, daß er lange Jahre hindurch, oft bis
‘zur Pubertät und darüber hinaus, an Enuresis nocturna litt,
‘an náchtlicher Harninkontinenz.

Angabe, daß der Kranke als Kind an Pavor nocturnus litt,

‚an jenen eigentümlichen Anfällen ‘von schreckvollem Er-

wachen aus dem Schlafe, * mit momentaner Verwirrung und
lautem Aufschreien — die auch dort, wo sie auf Nasen-
polypen, adenoide Vegetationen des Rachenraumes oder auf

Eingeweidewürmer zurückgeführt werden, doch eine ganz:

abnorme Reflektivitát des Gehirns ankündigen. Mildere

" Angstzustände sind häufiger: Angst vor, Dunkelheit, vor
bestimmten Bildern eines Bilderbuches, vor dein Pfeifen der
' Lokomotive, vor Alleinsein;ferner sonderbare Angewöhnungen:
Papier zu essen, sinnlose Worte zu bilden und bei bestimmten

Gelegenheiten auszurufen, bei ernsten Situationen Grimmassen

‚zu schneiden usw. In diesen mannigfaltigen Aeußerungen,

die anamnestisch aufzudecken oft gar nicht leicht ist, sehen
wir aber die psychischen Stigmen hervordämmern, die so

‚oft als Phobien und als Zwangsvorstellungen das kli-
‚nische Bild der konstitutionellen Neurasthenie des Erwäch-

senen beherrschen.
Als das bekannteste und vielleicht häufigste Paradigma

der Phobien ist Ihnen allen Westphals Agoraphobie, die,

Platzangst, geläufig. Es handelt sich dabei bekanntlich um
ein überwältigendes Angstgefühl, daß den Patienten jedesmal
befällt, wenn er einen häuserfreien Platz zu überschreiten
hat. Ein Angstgefühl, daß sich in den Gesichtszügen aus-

drückt, das mit Blässe und Herzklopfen einhergeht, kalten

Schweiß hervorbrechen und die Speichelsekretion versiegen
läßt. Ein Angstgefühl, bei dem der Befallene die Emp-

findung hat, als müsse er zu Boden sinken, als würden seine’
: Beine gelähmt.
den Menschen tatsächlich zwingt, umzukehren, oder den’

Ein Angstgefühl, das in schweren Fällen

Gravierend ist auch die

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148 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

Häusern entlang zu schleichen, oder - die Begleitung eines
fremden Passanten sich auszubitten — obgleich ihm das
Unmotivierte und Absurde seiner Phobie durchaus bewußt
ist. — Endlos ist die Reihe andersartiger Phobien, die als
häufiges oder gelegentliches Vorkommnis im Bilde der kon-
stitutionellen Neurasthenien uns entgegentreten, und für die
man eine ebenso endlose Reihe komplizierter Fremdwörter
geprägt hat: die Siderodromophobie, die Furcht vor
Eisenbahnfahrten, die Gephyrophobie, die Furcht vor dem

Ueberschreiten einer Brücke, die Klaustrophobie, die.

Furcht vor dem Aufenthalt in einem engen Raume usw. usw.
Alles Erscheinungen, die, nach ihrer Intensität wie nach
ihrer differenzierten Färbung, sich von der vagen Aengst-
lichkeit des akzidentellen Neurasthenikers streng sondern.

Eng verwandt mit den Angstzuständen sind die Zwangs-
vorstellungen, an denen so oft die konstitutionell Neur-
asthenischen leiden. „Vorstellungen, die nicht auf assozia-
tivem Wege entstehen, sondern unvermittelt auftauchen und
sich in den Ideenkreis mit Gewalt hineindrängen, sodaß sie
aus demselben nicht fortgebannt werden können, obgleich
das Individuum sie selbst wie etwas Fremdes, dem geistigen
Ich nicht Zugehöriges betrachtet“ — so werden sie von
Oppenheim definiert. Hier brauche ich nur an das häu-
figste Paradigma zu erinnern, an die Grübel- und Zweifel-
sucht, schon lange vor Beard durch Griesinger, Legrand
du Saulle und Falret studiert. Es sind Fragen, die sich
unmotiviert und stets aufs neue dem Geiste aufdrängen:
Warum habe ich das gesagt und nicht jenes? oder aber
Zweifel, die selbst gleichgültige Handlungen zu quälenden
Ereignissen werden lassen und oft mit ängstlichen Vorstel-
lungen verknüpft sind. Wäre es nicht besser gewesen, diese
Reise nicht zu unternehmen? Könnte ich nicht dadurch
zum Opfer eines Eisenbahnunglücks werden, oder könnte
nicht während meiner Abwesenheit zu Hause ein Einbruch
geschehen? Oder: habe ich nun den eingeworfenen Brief
wirklich frankiert? Habe ich nicht vergessen, meine Haus-
tür zu schließen? Habe ich das Gas nich? auszudrehen
unterlassen? — Zwangsartig treten beiden unbedeutendsten
Anlässen solche Zweifel (wie sie natürlich episodisch auch
in physiologischer Breite vorkommen können) auf, sind aber
hier erstens unproportioniert heftig, und zweitens so
hartnäckig, daß sie den Kranken nicht zur Ruhe kommen
lassen — obwohl (und zum Teil auch gerade weil) voll-
kommene Einsicht für das Unsinnige und Patholo-
gische dieser Erscheinung besteht, einer Erscheinung,
die sich von der generellen Unentschlossenheit des akzidentell
Neurasthenischen leicht abgrenzt. — Schwerere Symptome
sind schon die Arithmomanie, der Zwang, die Fenster eines
Hauses, die Laternen einer Straße, die Blumen eines Tapeten-
musters zu zählen, die Onomatomanie, der Zwang, nach
gewissen vergessenen Eigennamen zu suchen usw.

"Was den psychischen Mechanismus der eigentümlichen
Phänomene der Phobien und Obsessionen anbelangt, so
dürfen wir wohl mit gutem Gewissen nur ein „Ignoramus“
aussprechen — denn der Versuch des Wiener Neurologen
Freud, die Zwangsvorstellungen ganz allgemein sym-
bolisch aus gewissen „verdrängten“ Vorgängen erotischer
Natur abzuleiten (eine Frage, auf die wir heute nicht ein-
gehen können) verdient durchaus die fast einstimmige Zu-
rückweisung, die ihr zuteil geworden ist. Ebenso halten
wir die von ihm vorgenommene scharfe Scheidung zwischen
einer Angstneurose und einer Zwangsneurose für un-
durchführbar. Vielmehr empfiehlt es sich, beide Formen
nebst ihren ebenso stark vertretenen Uebergängen mit Janet
und Raymond als Psychasthenien zu bezeichnen.

Dieser Name ist vortrefflich. Denn die „psychische
Kraftlosigkeit“ (und eine solche ist doch durch das trotz
voller Einsicht wehrlose Unterliegen unter überwertige Ideen
gegeben) drückt dem ganzen klinischen Bilde einen charak-
teristischen Stempel auf. Das will nun nicht heißen, daß

2. Februar:

körperliche Krankheitszeichen fehlen — doch spielen sie
eine bei weitem geringere Rolle als bei der erworbenen
Neurasthenie. Besonders scheint uns der Umstand Betonung
zu verdienen, daß Kopfdruck und Schlaflosigkeit nie sehr
hohe Grade erreichen, meistens sogar ganz fehlen. Und
unter den objektiven Stigmen, die wir bei der akquirierten
Form erwähnten, pflegen nur die Reflexsteigerung und die
kardiovaskuläre Labilität in stärkerer Intensität sich geltend zu
machen, zuweilen auch der vibrierende Tremor. Von sonsti-
gen somatischen Phänomen verdient freilich noch das nicht
allzu seltene Vorkommen tickartiger Zuckungen Erwähnung.
| Die Begriffe Psychasthenie und konstitutionelle
Neurasthenie würden sich also deeken, wenn nicht ein
ziemlich beträchtliches Kontingent von sicher konstitutio-
nellen Fällen das phobische und obsessive Element ganz
vermissen ließen und sich dem Bilde der akzidentellen
Neurasthenie beträchtlich näherten. Freilich tragen sie
dann gewöhnlich einen chronischen Charakter, lassen den
Zeitpunkt ihrer Entwickelung überhaupt nicht präzisieren
und haben eine weniger stürmische Symptomatologie. Trotz-
dem sind gerade diese Fälle prognostisch viel ernster zu
beurteilen, therapeutisch viel undankbarer — was selbst-
verständlich auch für die Psychasthenien gilt. Sowohl in
Hinsicht auf psychische als auf körperliche Behandlung er-
heischt die ganze konstitutionelle Gruppe eine viel ener-
gischere Inangriffnahme: hier ist das eigentliche Gebiet der
Weir-Mitchellschen Mastkuren; hier wird man oft ge
zwungen, zu der heute mit Recht so sehr in ihren I»
dikationen eingeschränkten Hypnose zu greifen. Und trotz-
dem sind die Erfolge nie ideale und selten dauernde — im
Gegensatze zu den akzidentellen Formen —, sodaß auch ex
juvantibus die Differenzierung der beiden Gruppen sich ergibt.
| Daß nun der konstitutionell Neurasthenische,
wenn er in den Existenzkampf gestellt und affektbetonten
Ueberanstrengungen ausgesetzt wird, zu einer Potenzierung
seiner Beschwerden neigt, die ihn dann zuweilen aus dem
neurologischen in das psychiatrische Gebiet herüberleiten
kann, ist begreiflich. Und daraus ergibt sich für uns das
unabweisbare Postulat, bei der Berufswahl neuropathisch
veranlagter Kinder dem sachverstándigen Rate Gehör zu
verschaffen und für Lebensbedingungen Sorge zu tragen, dio
den ab ovo nervös Minderwertigen nach menschlicher Vor
aussicht ein gewisses Maß von Lebensglück sichern.
Wir können diese Ausführungen nicht beschließen,
ohne noch auf die leider allzuhäufigen schweren dá
gnostischen und praktischen Mißgriffe hinzuweisen, die aus
der Ausdehnung des Begriffes Neurasthenie auf Zustände
entspringen, die mit ihr nichts als eine mehr oder wenige!
weitgehende semiologische Analogie gemein haben. Die Be-
sprechung der differentialdiagnostischen Kennzeichen dieser:
Zustände ist eine Aufgabe für sich, wir müssen uns hente
mit einer bloßen Aufzählung bescheiden. Zunächst seien die
sogenannten Pseudoneurasthenien erwähnt, die als
Symptome einer organischen Erkrankung der Nervenzentrel
auftreten: die arteriosklerotische, die alkoholische,
die prädementielle Pseudoneurasthenie; letztere kam
sowohl als Vorläuferstadium der progressiven paralytischen
Demenz, als auch sämtlicher Formen der Dementia praecox
(ihrer einfachen, paranoiden, hebephrenischen und kate
tonischen Form!) beobachtet werden. Vor kurzem stellte
die französische Irrenárztin Mlle. Pascal fest, dab von J
in die Anstalt Ville-Evrard eingelieferten Patienten M
Dementia praecox 32 zuerst fälschlich auf Neurasthenie die
gnostiziert und behandelt worden waren, ein Irrtum, der für
den Kranken, seine Familie und die Gesellschaft schwere
Folgen nach sich ziehen kann und dem nur genaues Ye"

'trautsein mit dem Begriff der Neurastlienie vorzubeugel

vermag. — Noch häufiger kommt es vor, daß die rudimen

tären Formen anderer Neurosen, ihre sogenannten „Formet

frustes“, aus Bequemlichkeit und ungeniigender Analyse m

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2, Februar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. 149

das beliebte diagnostische Schubfach Neurasthenie geschoben

und infolgedessen einer adäquaten Behandlung nicht teil-

haftig werden: vor allem Fälle von Hysterie, dann solche
von. Basedowscher Krankheit und endlich jene ab-
geschwächten Formen der manisch-depressiven Gemütsstörung,
die als Zyklothymie bezeichnet werden.

Natürlich kommen Misch- und Uebergangsformen
zwischen der Neurasthenie und den meisten anderen Neurosen

vor — das sei zum Schlusse dieser Ausführungen noch be-
sonders ausdrücklich betont. Natura non facit saltum —
und daß wir der Natur mit allen unseren nosologischen Ab-
grenzungen und Begriffsbestimmungen mehr oder weniger

Gewalt antun, das müssen wir uns ehrlicherweise zugestehen. .

Trotzdem müssen wir aber auf möglichst präzise Krank-

heitsdefinitionen dringen — weil sie allein uns zu scharfem

diagnostischen Denken zu erziehen vermögen.

Abhan dlungen.

Aus der Kónigl. Universitits-Augenklinik in Berlin
(Direktor: Geheimrat von Michel.)

Ueber Nachteile und Gefahren der konjunk-
tivalen Tuberkulinreaktion >>

von

A
Stabsarzt Dr. R. Collin, Assistent der Klinik.

Wohl selten hat eine diagnostische Methode in der
praktischen Medizin so schnell Eingang gefunden, ist in so
kurzer Zeit von Kliniken wie praktizierenden Aerzten an-
genommen und an Patienten erprobt worden, wie die kon-
junktivale Anwendung des Tuberkulins zu tuberkulose-

diagnostischen Zwecken, die sogenannte Ophthalmoreaktion..
Fast jede Nummer der ärztlichen Fachzeitschriften bringt

neue kasuistische Beiträge zu dem aktuellen Thema, und
schon jetzt scheint sich die Mehrzahl der Berichterstatter
darüber einig zu sein, daß die Ophthalmoreaktion ein be-
quemes, zuverlässiges und ungefährliches Verfahren
darstellt, um im gegebenen Fall zu entscheiden, ob Tuber-
kulose vorliegt oder nicht. Wenn man bedenkt, daß die Oph-
thalmoreaktion so viel Monate gebraucht hat, als die
Kochsche prabatorische Tuberkulininjektion Jahre, um sich
in ärztlichen Kreisen als diagnostisches Hilfsmittel einzu-
führen, so kann man sich allerdings des Eindruckes nicht
erwehren, als ob bezüglich der neuen Tuberkulinreaktion
ein starker Optimismus Platz gegriffen hat, der ihr allzu
früh den Weg aus den klinischen Laboratorien und Kranken-
sälen in die allgemeine ärztliche Praxis freigegeben
hat. Es wäre sicherlich besser gewesen und hätte der Sache
nur nützen können, erst einmal umfangreiche tier-experimen-
telle und pathologisch-anatomische Grundlagen für die Zu-
verlässigkeit und Ungefährlichkeit der Methode zu schaffen
und wissenschaftlich festzulegen, und zwar Hand in
Hand mit dem Ophbthalmologen, ehe man daran ging, an
einem so fein reagierenden, einem so lebens- und existenz-
wichtigen Sinnesorgane wie dem menschlichen Auge der-
artige Versuche im großen Maßstabe anzustellen, für
deren gefahrlosen Ausgang niemand irgend welche Ga-
rantie übernehmen konnte und auch heute noch nicht über-
nehmen kann.

Zweifellos bietet ja die Ophthalmoreaktion eine Reihe
von Vorzügen; sie ist technisch einfach auszuführen und
bequem anzuwenden, ist leicht in ihrem Verlauf zu beob-
achten, läßt sich auch bei fiebernden Patienten verwerten
und erfordert keine umständlichen vorbereitenden und kon-
trollierenden Temperaturmessungen. Aber gerade in der
bequemen Anwendungsweise des Tuberkulins liegt hier ein
sehr wesentlicher Nachteil der ganzen Methode, insofern
als man es nicht in der Hand hat zu bestimmen, wieviel
von den ein oder zwei Tropfen der vorgeschriebenen. 1°/,igen
Tuberkulinlösung nach der Einträufelung im Bindehautsack
des Auges verbleibt und hier zur Resorption gelangt, mit
andern Worten, in welcherKonzentration das eingeträufelte
Tuberkulin tatsächlich in jedem Fall auf die Schleimhaut
einwirkt. Jeder von uns weiß ja, daß die so einfach aus-
sehende kleine Manipulation des Einträufelns von Flüssig-
keiten in das Auge immerhin eine gewisse Uebung und

Geschick erfordert, will man nicht den Patienten in un-
nötiger Weise belästigen und will man auch vor allen

Dingen den gewünschten Effekt erreichen. Dazu ist er-
forderlich, daß man den zu applizierenden Tropfen aus
nächster Nähe in den Bindehautsack gewissermaßen hinein-
gleiten läßt und dann dafür sorgt, daß der Tropfen durch
Offenlassen des Auges wie durch Bewegungen des Bulbus
nach den verschiedenen Richtungen möglichst schnell zur
Resorption gebracht wird. Aber schon bei sachgemäßer
und vorsichtiger Ausführung dieser kleinen Manipulation
ist es bei Kindern und empfindlichen Personen oft
beim besten Willen nicht möglich, die Einträufelung vite aus-
zuführen; die Betreffenden kneifen nach dem Einträufeln
die Augen sofort fest zu und pressen den eben hinein-
gelangten Tropfen ganz oder zum größten Teil wieder aus
dem Bindehautsack heraus; der etwa noch verbleibende Rest
wird durch die reflektorisch ausgelöste Tränensekretion zur
Lidspalte und zum Tränen-Nasenkanal hinausgeschwemmt
oder doch so stark verdünnt, daß die Einträufelungen
mehrmals wiederholt werden müssen, um zum Ziele zu führen.
Läßt man aber nun erst den Tropfen — wie das in praxi
oft genug geschieht — aus mehreren Zentimetern Höhe

direkt in das Auge hineinfallen und dazu womöglich noch

auf die Bindehaut der Sklera oder auf die Hornhaut selbst,

so preßt jeder.Patient infolge des heftigen Fremdkörper-

reizes sein Auge unwillkürlich sofort fest zu, und der ganze
Effekt der Einträufelung wird illusorisch. Es ist also un-
möglich, in jedem Fall vorher zu bestimmen, wieviel von
dem eingeträufelten Tuberkulin tatsächlich im Bindehautsack
verbleibt und in welcher Verdünnung es dort zur Ein-
wirkung auf die Schleimhaut gelangt.

Damit wird natürlich die ganze Dosierung außer-
ordentlich schwankend und ungenau und dementsprechend

auch das Ergebnis der Reaktion unzuverlässig, da man

nicht wissen kann, ob das Ausbleiben der Reaktion auf das
Freisein des Organismus von Tuberkulose zurückzuführen
ist, oder bedingt ist durch technische Fehler, mangelhaftes
Gelingen der Einträufelung, durch zu starke Verdünnung
der im Auge zurückgebliebenen Tuberkulinlósung. Denn es
kann keinem Zweifel unterliegen, daß für das Zustande-
kommen einer spezifisch-tuberkulösen Reaktion der Bindehaut
ein gewisser Prozentgehalt der auf letztere einwirkenden
Tuberkulinlösung sicherlich erforderlich sein muß und daß
beim Heruntergehen unter eine gewisse Grenze der Tuber-
kulinverdünnung auch beim sicher Tuberkulösen jede spe-
zifische Reaktion der Konjunktiva ausbleibt. Die dem-
gegenüber von anderer Seite aufgestellte Behauptung, daß
der Grad der Verdünnung, den die Tuberkulinlösung durch
die Tränenflüssigkeit usw. im Auge erfährt, hierbei von
nebensächlicher Bedeutung sei, da bereits minimalste Mengen
von Tuberkulin imstande wären, eine spezifische Reaktion
der Bindehaut bei Tuberkulösen hervorzurufen, bedarf nicht
nur des wissenschaftlichen Beweises und der näheren Präzi-
sierung, sondern steht auch im Widerspruch mit dem bei der
subkutanen probatorischen Tuberkulininjektion gemachten
langjährigen Erfahrungen bezüglich der unteren fest-
stehenden Grenze derjenigen Verdünnung, welche eben
imstande ist, eine Fieberreaktion auszulösen.

y

a

150

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 5.

e

2. Februar.

Es erlaubt also der negative Ausfall der konjunk-
tivalen Tuberkulinreaktion keinerlei sicheren Schlüsse
zu ziehen, dagegen scheint das positive Ergebnis der
Reaktion beweisend für Tuberkulose zu sein, allerdings
auch nicht in allen Fällen; denn es existieren einwand-
freie, durch die Sektion bestätigte Beobachtungen, nach
denen auch bei andern konstitutionellen Erkrankungen, in
der Rekonvaleszenz nach schweren Infektionskrankheiten
(Typhus), sowie bei kachektischen Zuständen (Karzinom)
typische konjunktivale Reaktionen nach Tuberkulineinträufe-
lungen zustande gekommen sind und wo die Betreffenden
sich nachher bei der Autopsie doch als frei von Tuberkulose
erwiesen haben; jedenfalls wird man von einer Spezifizität
der Ophthalmoreaktion nur unter gewissen Einschränkungen
reden dürfen. Beweisend bleibt der positive Ausfall der
Reaktion weiterhin auch nur für die Annahme einer tuber-
kulösen Infektion des Organismus, womit noch nicht ge-
sagt ist, daß diese Infektion mit Tuberkulosevirus nun auch
zu einer aktiv-tuberkulösen Erkrankung gelührt haben
muß, und womit ebenso wenig gesagt ist, daß die be-
treffende Erkrankung, zu deren ätiologischen Klärung dio
Ophthalmoreaktion vorgenommen wurde, unbedingt tuber-
kulösen Ursprunges sein muß. Wenn aber sogar von
einigen Beobachtern schon hervorgehoben wird, daß die In-
tensität der konjunktivalen Reaktion einen Rückschluß auf
die besondere Toxizität der vorliegenden tuberkulösen Er-
krankung gestattet in dem Sinne, daß besonders heftige Re-
aktionen der Bindehaut besonders frische oder toxische und
daher prognostisch ungünstig zu beurteilende Fälle von
Tuberkulose anzeigen, so muß demgegenüber betont werden,
daß es sich dabei wohl lediglich um ein Zusammentreffen
von Zufälligkeiten handeln kann oder um Kombinationen, für
welche erst einwandsfreie Beweise erbracht werden müssen.
Solange wir bei der Ophthalmoreaktion mit so unsicherer
Dosierung arbeiten — wozu bisher auch noch die ver-
schiedenartigen und -wertigen Tuberkulinpräparate kamen —,
mit einer Dosierung, die jede einheitliche Beurteilung der
Ergebnisse unmöglich macht, ist es wissenschaftlich nicht
angängig aus der Intensität der Reaktion irgendwelche pro-
gnostische Schlußfolgerungen bezüglich der Schwere der
vorliegenden tuberkulösen Erkrankung zu zichen.

Eine spezifische Reaktion der Bindehaut wird man
aber auch nur dann anzunehmen berechtigt sein, wenn jede
artifizielle Beeinflussung des Injektionszustandes der
Konjunktiva nach der Einträufelung durch Reiben oder
Kratzen mit Sicherheit auszuschließen ist, wenn ferner das
betreffende Auge vorher frei von jeglichen akuten oder
chronischen Reizzuständen gewesen ist und wenn ins-
besondere das Bestehen eines follikulären oder tracho-

matösen Bindehautkatarrhs mit Sicherheit von der Hand zu

weisen ist. Gerade die so häufig vorkommenden, leicht zu
übersehenden follikulären Erkrankungen der Bindehaut
scheinen ebenso wie das Trachom in besonders heftiger
Weise durch Tuberkulineinträufelungen beeinflußt zu werden,
indem es unter starken Reizerscheinungen zu einem massen-
haften Aufschießen neuer Follikel und damit zu einer sehr
unerwünschten und langwierigen Verschlimmerung des bisher
eventuell latent verlaufenen Prozesses kommen kann. Es bildet
mithin das Bestehen einer follikulären oder trachomatösen
Bindehauterkrankung eine strikte Kontraindikation für die
konjunktivale Anwendung des Tuberkulins zu diagnostischen
Zwecken. Das gleiche gilt für die tuberkulösen Erkrankungs-
formen des äußeren und inneren Auges, sowie für die Re-
siduen abgelaufener phlyktänulärer Erkrankungen, welch’
letztere nach Tuberkulininstillationen häufig von neuem
aufflackern und akute entzündliche Erscheinungen hervor-
rufen. Ebenso darf die Ophthalmoreaktion in denjenigen
Fällen nur mit Vorsicht und Auswahl Anwendung finden, in
denen es sich um Patienten handelt, welche nur noch über
ein gutes Auge verfügen, während das andere Auge so

schwer erkrankt oder verändert (auch durch hochgradige
Refraktionsanomalien) ist, daß es keine brauchbare Seh-
schärfe aufweist. Es wäre falsch, in solchen Fällen das
bessere Auge zur Tuberkulineinträufelung heranzuziehen.

Ueber alle diese Verhältnisse muß sich also der Arzt,
der die Ophthalmoreaktion ausführen will, vorher gründ-
lich orientieren, und das kann er nur, wenn er entweder
selbst über die genügende Menge ophthalmologischer Kennt-
nisse verfügt, um in jedem Fall den Zustand der Augen sach-
gemäß beurteilen zu können, oder wenn er sich eventuell
einen Augenspezialisten zuzieht. Es liegt auf der Hand, daß
alle diese Faktoren die Anwendbarkeit und Brauchbarkeit der
Methode für den praktischen Arzt doch schon ganz wesent-
lich einschränken, ganz abgesehen davon, daß das positive .
Ergebnis der Reaktion bei solchen Patienten nur mit
äußerster Vorsicht zu bewerten sein wird, welche irgend ein
Interesse oder einen persönlichen Vorteil davon haben
könnten, für tuberkulös erklärt zu werden, und welche da-
her durch Reiben oder Kratzen des Auges oder durch kon-
junktivale Anwendung chemischer Mittel (Kochsalz) absicht-
lich eine entzündliche Reizung der Bindehaut vortäuschen
könnten. Schon allein aus diesem Grunde würde sich die
Einführung der Ophthalmoreaktion bei der Armee und
Marine von vornherein von selbst verbieten.

Auch wird die praktische Anwendbarkeit der Ophthalmo-
reaktion durch die wiederholt beobachtete Tatsache beein-
trächtigt, daß nach Ablauf einer positiven Ophthalmoreaktion
die Bindehaut die Eigenschaft zurückbehält, auf etwaige
spätere subkutane Tuberkulininjektionen jedesmal mit einem
neuen Aufflackern der entzündlichen konjunktivalen Re-
aktion zu antworten. Hierdurch wird natürlich die even-
tuelle Durchführung einer später gewünschten methodischen
Tuberkulinkur sehr in Frage gestellt, wenn nicht unmög-
lich gemacht, da kein Patient eine derartige Belästigung .
seines Auges nach jeder Tuberkulinspritze auf die Dauer in
Kauf nehmen wird.

Wie steht es nun mit der wichtigsten Frage, mit der
angeblichen Ungefährlichkeit der Methode? Kann man
mit gutem Wissen einem Patienten die diagnostische Tuber-
kulineinträufelung empfehlen? kann man ibm mit einiger
Sicherheit dafür garantieren, daß die Einträufelung ohne
ernstliche Belästigung seinerseits, ohne nachhaltige Schädi-
gung seines Auges verlaufen wird? Diese Frage ist meiner
Ansicht nach zur Zeit unbedingt zu verneinen! Zunächst
verursacht jeder akute Bindehautkatarrh — und die Oph-
thalmoreaktion stellt einen solchen dar — eine Reihe von
mehr oder weniger unangenehmen subjektiven Beschwer-
den, die in Lichtscheu, Jucken und Brennen bestehen und
deren Intensität natürlich von dem Grade der Entzündung
abhängt; insbesondere ist es das lästige Fremdkörper-
gefühl im Auge, bedingt durch Flocken und Fäden zähen
Schleimes im Bindehautsack, welches von den Patienten
als sehr störend empfunden wird, und allein schon für sich
die Arbeitsfähigkeit bis zu einem gewissen Grade beeinträch-
tigen kann. Dazu kommt bei heftigen Katarrhen die kos-
metische Entstellung durch Rötung und Schwellung des
Auges, die immerhin auch eine gewisse Rolle spielt und be-
rücksichtigt werden muß.

Aber neben diesen belästigenden subjektiven Beschwer-
den bedingt jeder schwere akute Bindchautkatarrh, das
heißt diejenigen Formen, die mit stärkerer eitriger Sekretion
verbunden sind oder die durch Uebergreifen des entzünd-
lichen Prozesses auf die Bindehaut der Sklera ckarakterl-
siert sind, stets eine gewisse Gefahr für das Auge durch
die Möglichkeit der Entstehung von Hornhautgeschwüren,
welche sich als sogenannte katarrhalische Geschwüre mit
Vorliebe am Hornhautrande lokalisieren und hier wegen
ihrer besonderen Lage und Kleinheit vom ophthalmologisch
nicht geschulten Beobachter leicht übersehen werden und
dann natürlich auch mal zu einem perforierenden Hornhaut

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2. Februar.

geschwür mit seinen bekannten Folgezuständen führen

können. Aber selbst, wenn es auch nicht zur Bildung von
Hornhautgeschwüren kommt, so erfordern derartige schwere
Bindehautkatarrhe doch stets eine längere sachgemäße Be-

handlung und gehen schließlich trotz solcher auch mal in
die chronische Form über, die ihren Träger ernstlich be-
lästigen und in seiner Berufstätigkeit schädigen kann.

Ich habe nun selbst Gelegenheit gehabt, eine Reihe
von Ophthalmoreaktionen zu sehen, teils an Patienten mei-
ner eigenen Station an der hiesigen Universitäts-Augenklinik,
teils an Kranken anderer klinischer Anstalten, die mir
freundlicher Weise zur spezialärztlichen Begutachtung zuge-
schickt wurden. Auf Grund der Erfahrungen, die ich hier-

bei gewonnen, kann ich nur sagen, daß die Ophthalmo- .

reaktion keineswegs eine so harmlose und ungefährliche
diagnostische Methode ist, als welche sie in den bisher ver-
öffentlichen Arbeiten vielfach dargestellt wird. Unter den
30 Ophthalmoreaktionen, die ich gesehen habe, befanden sich
5 so schwere Bindehautkatarrhe, daß ich vom Stand-
punkt des Ophthalmologen wie demjenigen des praktischen
Arztes unbedingt davor warnen muß, diese Methode in der
Weise weiter als ungefährlich zu empfehlen, wie das bisher
geschehen.

Was zunächst die wichtige Frage der Herkunft und Dosierung der

in den erwähnten 5 Fällen verwandten Tuberk ulinpräparate anbetrifft, so
würde bei 4 Patienten das gewöhnliche Alttuberkulin in selbsthergestellter
'/a—1 iger Verdünnung benutzt, bei einem Fall das bekannte Höchster
Präparat in 1% oiger Lösung. Von den 5 schweren Bindehautkatarrhen
betrafen 2 Fälle Kinder im Alter von 6—8 Jahren, die an Schichtstar
beziehungsweise Schielen litten, also an Augenerkrankungen, die sicher-
lich nicht durch lokale Tuberkulose des Auges bedingt waren, wodurch
die heftigen Reaktionen eventuell hätten bedingt gewesen sein können.
Bei den 3 Erwachsenen handelte es sich um 2 Fälle beginnender Lungen-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5, 151

..

|

spitzenaffektion, deren Aetiölogie sichergestellt werden sollte, die Augen |

diesor Patienten waren gesund; die dritte Patientin war ein blühend
gesund aussehendes, kräftiges junges Mädchen, das an den inneren Organen
keinerlei Zeichen einer tuberkulösen Erkrankung darbot. Die Veranlassung
zur Ausführung der Ophthalmoreaktion gab hier der Nachweis eines
kleinen Herdes in der Macula lutea des rechten Auges, den mau seinem
Aussehen nach eventuell für einen Aderhauttuberkel halten konnte (er
hat sich übrigens später als solcher nicht erwiesen). Hier kam es nun

2 Tage nach der Ausführung der 1°/sigen Tuberkulineintränfelung zu
‚einer so heftigen entzündlichen Rötung und Schwellung der Bindehaut
der Lider sowie des Augapfels, verbunden mit entzündlichem Oedem des
Oberlides und Umgebung des Auges, daß die Erkrankung den Eindruck
einer beginnenden gonorrhoischen Blenorrhoea adultorum machte. Unter
entsprechender Behandlung gingen die akuten Erscheinungen nach zirka
10 Tagen allmählich zurück, jedoch besteht noch heute — eg sind jetzt
über 5 Wochen seit der Ophthalmoreaktion verflossen — eine deutliche
Auflockerung und Rötung der Bindehaut des Unterlides sowie der Plica
semilunaris; außerdem haben sich vor zirka 14 Tagen in der Bindehaut
der Sklera, soweit letztere sichtbar, zahlreiche kleine helle transparente
‚Follikel gebildet, und die Caruncula lacrimalis, die sulzig geschwollen
‚aussieht, ist von zahlreichen kleinen graugelblichen Knötchen durchsetzt,
die das Aussehen von Tuberkeln haben; ob sie es in Wirklichkeit sind,
kann natürlich erst die weitere Beobachtung und eventuell histologische
Untersuchung exzidierter Teilchen ergeben. Jedenfalls ist die Möglich-
keit, daß es sich hier um eine Impftuberkulose der Karunkel handelt,
keineswegs von der Hand zu weisen, seitdem wir wissen, daß auch ab-
getötete Tuberkelbazillen, wie sie ja in den besten Tuberkulinpräparaten
doch gelegentlich vorkommen, die spezifischen tuberkulösen Bildungen
hervorzurufen imstande sind, und seitdem Daels!) durch pathologisch-
anatomische Untersuchungen in Spätpapeln der Pirquetschen kutanen
Tuberkulinreaktion den histologischen Bau der typischen Tuberkel nach-
gewiesen hat. Bei den übrigen 4 Patienten handelte es sich ebenfalls
um schwere eitrige Bindehautkatarrhe, die eine mehrwöchige Behandlungs-
dauer erforderten, dann aber doch schließlich ausheilten, allerdings unter
entsprechender Boeinträchtigung der Berufstätigkeit. Jedenfalls hat bei
allen 5 Patienten eine nachhaltige ernstliche Schädigung der Augen durch
die konjunktivale Tuborkulineiuträufelung stattgefunden, und man kann
sich denken, daß die Betreffenden nicht gerade sehr erbaut gewesen sind
von dem Ausgang der ihnen als harmlos empfohlenen diagnostischen

Reaktion.

Unter Berücksichtigung aller vorhin besprochenen Ver-
hältnisse sowie der mitgeteilten klinischen Erfahrungen, die
keineswegs bisher vereinzelt dastehen, bin ich bei voller
Anerkennung des wissenschaftlichen Wertes des neuen Ver-
fahrens doch der Ansicht, daß die konjunktivale Tuber-
kulinreaktion in der Form und Dosierung, in der
sie zurzeit Anwendung findet, keine Methode ist,
die sich zur allgemeinen Einführung in die ärzt-
liche Praxis eignet und die man unbedenklich dem
praktischen Arzt in die Hand geben darf, für den
das „non nocere“ nach wie vor oberster und vornehmster
Grundsatz seines ärztlichen Handelns bleiben muß.

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Aus der Chirurgischen Klinik der Universität Greifswald
(Direktor Professor Dr. Pay r).

Zur Kenntnis der retrograden Darm-
| inkarzeration')

von

Dr. E. Heller, Assistenzarzt der Klinik.

Seit Lauensteins Mitteilungen über zwei Diinndarm-
schlingen im eingeklemmten Bruch sind zahlreiche Be-
arbeitungen dieses Themas erschienen, die ein immerhin
schon recht reichhaltiges Beobachtungsmaterial enthalten.

stein und Klauber, daß über den springenden Punkt, die
Ursache der Ernährungsstörung der sogenannten
Verbindungsschlinge und ebenso über die Entstehung
der retrograden Darminkarzeration überhaupt, die An-
sichten noch keineswegs geeint sind, sondern sich diametral
gegenüberstehen. Darum ist es wohl angebracht, einen
Fall mitzuteilen, bei dem die Beantwortung dieser Fragen,
wenigstens in einem Sinne, ganz außer Zweifel steht.

Vor Lauenstein hat Maydl als erster den Begriff der
retrograden Inkarzeration aufgestellt.? Er wandte den Be-

1) Nach Fertigstellung der Arbeit sind zwei weitere Mitteilungen
von Sultan, Zbl. f. Chir. 1907, Nr. 52 und Neumann, Deutsche med.
Wschr. 1908, H. 2, S. 81 erschienen. Dieselben konnten daher nur noch
in Form von Fußnoten Erwähnung finden.

2) Seine Definition lautet: „Ich verstehe unter retrograder Inkarze-
ration die Erscheinung, daß der inkarzerierte Teil des Organs bauchwärts

Trotzdem zeigt gerade die letzte Kontroverse von :

griff auf die Inkarzeration strangfórmiger, mit einem freien
Ende versehener Organe, Tube und Wurmfortsatz, an. Die
Möglichkeit einer retrograden Netz- und Darminkarzeration
erörterte er ebenfalls, allerdings nur von theoretischen Ge-
sichtspunkten. Während er die retrograde Inkarzeration
eines Netzzipfels für sehr leicht möglich hielt, konnte er sich
das Zustandekommen einer retrograden Darminkarzeration
nicht gut vorstellen. Bei einem gleichzeitigen Vorfallen von
zwei Darmschlingen in W-Form hielt er es nicht für mög-
lich, daß das Mesenterium der in der Bauchhöhle ver-
bleibenden Verbindungsschlinge mit in den Bruchsack ein-
dringen und über die Fläche abgeknickt, dort doppelt stran-
guliert werden könne. Er glaubte vielmehr, daß das Mesen-
terium der Verbindungsschlinge in der Bauchhöhle stets
freibleibe und daher eine Gangrän derselben unmöglich sei.

Die Folgezeit hat nun gelehrt, daß die retrograde Darm-
inkarzeration an Häufigkeit bei weitem die der strangförmigen
Organe (Processus vermiformis, Tube, N etz) übertrifft, und
daß auch bei der retrograden Darminkarzeration der in der
Bauchhöhle gelegene Abschnitt meist viel schwerere Er-
nährungsstörungen aufweist als die Außenschlingen. Aber
die eigentliche Ursache der Gangrän des retrograd-inkarze-
rierten Darmteiles und insbesondere die Rolle, welche das
Mesenterium hierbei spielt, ist, wie gesagt, noch nicht ein-
deutig geklärt.

vom inkarzerierenden Ringe gelegen ist, während zwerchfellwärts von ihm,
das heißt im Bruchsack selbst, sich ein verhältnismäßig normal beschaffener
Teil des Eingeweides befindet.“ |

1) Med. Klinik 1908, Nr. 2, S. 58,

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Einfach und einwandsfrei liegen die Verhältnisse bei
den von Maydl. beschriebenen retrograden Inkarzerationen
strangförmiger Organe mit parallel zù ihrer. Längsachse ver-
laufenden Gefäßen; und-seine beiden ersten Fälle können als
Muster der Inkarzerationsmöglichkeiten überhaupt gelten.
In dem ersten Falle lag das Zökum und die unterste Ileum-
schlinge wenig verändert im Bruchsack; der lange Processus
vermiformis war dagegen mit: seinem freien Ende in die
Bauchhöhle zurückverlagert, und: dieses war infolge der
doppelten zirkulären Abschnürung seiner Gefäße. der
Gangrän verfallen. In. dem zweiten. Falle war die . Tube
schlingenförmig inkarzeriert,: und zwar so, daß das uterine
und abdominelle Ende draußen im Bruchsack, das _
Zwischenstück' dagegen in der Bauchhöhle sich befand.
Nur letzteres war gangränös infolge der Schnürung
und Knickung seiner parallel zur Längsrichtung ver-
laufenden Gefäße. Das Ampullenende war infolge seiner
Versorgung durch die Arteria spermatica, die nur ein-
mal die Bruchpforte passierte, der Gangrän entgangen.
= Die- später von Schnitzler, Bayer, Pupovac
und Pólya beschriebenen Fälle retrograder Netz-
inkarzeration bieten der Erklärung ebenfalls keine
‘Schwierigkeiten. Die. doppelte zirkuláre Stran-
gulation des schlingenförmig im Bruchsack liegenden
Netzteiles erklärt ohne: weiteres die stärkeren Zirku-
lationsstörungen des freien in die Bauchhöhle zurück- -
verlagerten Endes.

Anders bei der retrograden Darminkarzeration.
Lauenstein wußte in seinen ersten Mitteilungen eine
genügende Erklärung für die Entstehung der Gan-
grän der Zwischenschlinge nicht zu geben, da er den
überraschenden Befund erhob, daß das Mesenterium
der schwer geschädigten oder völlig gangränösen Ver-
bindungsschlinge frei in der Bauchhöhle lag, Weitere
Beobachtungen von v. Wistinghausen,“ Langer,
Pólya, Pringle, Haim, Manninger, Jáckh, Jenkel
und Klauber ergaben die mannigfaltigsten , Kombi-
nationen des Meséñterial- und Gangráfibelundes ” der
intra- und extraabdominell gelegenen . Schlingenteile
und wurden Veranlassung zu sehr abweichenden, sich
widersprechenden Erklärungen. ET

$ n

Nach späteren Mitteilungen glaubt Lauenstein
auf Grund weiterer Beobachtungen und Experimente,
daß sich bei der Einklemmung von zwei Darmschlingen
eine Art „Zugarkade“ zwischen der doppelten Fixa-
tionsstelle des Mesenteriums entwickeln könne, die in
dem zwischenliegenden Teil ähnlich einer inneren Stran-
gulation die Zirkulation unterbricht. Er glaubt, daß
bei normalen Mesenterien nur eine Zwischenschlinge
bis zu 8 cm Länge so gelagert sein könne, dab
ihr Mesenterium mit: im Bruchsack inkarzeriert ist
und denselben, über die ‘Fläche geknickt, doppelt passiert.
Bei. einer. längeren. Zwischenschlinge hält er diese Lage
des Mesenteriums für ausgeschlossen. Die von ihm be-
obachteten Zwischenschlingen waren aber ausnahmslos viel
länger. | | ur |

x Langer, der dasMesenterium der gangränösen Zwischen-
schlinge ebenfalls frei in der Bauchhöhle fand, sieht die Er-
klärung für die Gangrän der freien Zwischenschlinge in der
Ausschaltung der seitlichen Anastomosenbahnen des mittleren
Schlingenteils: durch die-Inkarzeration eines oberhalb und
unterhalb gelegenen Därmabschnittes. |

Einen ganz änderen ` Standpunkt. vertreten endlich
Haim, Jäckh und Klauber: ` Sie glauben, daß die
stärkeren Ernährungsstörungen der Verbindungsschlinge nur
dureh direkte Strangulation des mit in den Bruchsack vor-
gefallenen Mesenteriums, welches denselben also doppelt
passieren muß ‚und :außer der doppelten Strangu-
lation auch eine Knickung der Gefäße erfährt, er-
klären zu Können. | |

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5,

.4

ur.

2. Februar
Auch über den Vorgang der Entstehung der retro-
graden Darminkarzeration sind die Ansichten geteilt,
Während Wistinghausen und Jenkel die-retrograde Darm-
inkarzeration. als ein Kunstprodukt, hervorgerufen durch
foreierte Taxisversuche, die, soweit Angaben in den Kranken-
geschichten überhäupt: vorhanden sind, fast ausnahmslos, er-
wähnt werden, hält Lauenstein die Rückverlagerung des
periphersten Teiles einer schon inkarzerierten Darmschlinge
für unmöglich. — : o | de

>- Welche Ergänzung kann nun die Beobachtung‘ des
eigenen Falles, dessen Krankengeschichte ich zunächst
mitteile, zu den gestreiften Fragen. bringen?

kurz

en dea g :

y ` Ioe a `
Eoi SER PE y PET e iz
E Ir AS

Abb. 1.

Krankengeschichte. Es handelte sich um einen 76júbrigen,
fettleibigen, kräftig gebauten Mann, der seit 15 Jahren an einem links-.
seitigen Leistenbruch litt. Der Bruch nahm allmählich an Größe zu und
war die letzten Jahre nicht mehr vollständig reponierbar,
wurde jedoch ohne wesentliche Beschwerden ertragen. Am 17. Oktober
1907 trat ohne äußere Veranlassung Eiuklemmung des Bruches ein, die
sich in Anschwellung der Bruchgeschwulst, heftigen Schmerzen in der-
selben, 'wiederholtem Erbrechen und Windverhaltung äußerte. Noch in.
derselben Nacht wurde die erste ärztliche Hilfe nachgesucht. Es wurden:
sehr energische, jedoch erfolglose Repositionsversuche. In

‚ Chloroformnarkose ausgeführt. Die Ueberführung in die Klinik erfolgte

am 18. Oktober 1907 mittags. Die Bruchgeschwulst war über straußen-.
eigroß, die Haut über derselben stark gerötet und mit Blutunterlaufungen
durchsetzt. Der Leib war aufgetrieben und die Bauchdecken gespannt,
Die linke Bauchseite oberhalb der Bruchpforte war deutlich druckemp-
findlicher und gespannter als die rechte. Wegen des reichlichen Fett
polsters und der Bauchdeckenspannung war erhöhte, Peristaltik nicht
sichtbar und die Palpation des Abdomens ‘unsicher. Die abhängigen Teile
des Bauches waren gedämpft. Der Allgemeinzustand war schwer alteriert,
das Gesicht verfallen, leicht zyanotisch, die: Haut und. die Extremitäten
kühl, der Puls klein, irregulär, frequent. Die Temperatur betrug 87,8% 0.
Nach einer kotigen Mageninhalt ergebenden Spülung und, mehreren
Kampferinjektionen wurde zur Operation (Prof. Payr) geschritten.
Lokalanästhesie nach Schleich. Das Unterhautzellgewebe war. VOR

nn o m Á

9.,Fehrusr. - 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. | _153

Bintungen durchsetzt. „Der ‚ Bruchsack : war gangränös. Nach seiner
- Eröfhüng entleerte sich blutig gefärbtes, stinkendes Bruchwasser.
Es lag zunächst eine ann _blauschwarz 'gefärbte Dünndarmschlinge
vor, unter und:'medial von der: eine zweite, gleichfalls. gangrändse
Schlinge sichtbar wurde. (Abb...1).1) -Nach -Anheben der mittleren
Schlingenschenkel (Abb. 2) wurde das Mesenterium.:derselben in ganzer
Ausdehnung‘ "übersichtlich. Es war‘ blutig ` infarziert, zeigte aus-
gedehrite Venenthrombosen und zög :in: Form eines Wulstes konti-

aulerlich von einer Dünndarmschlinge zu ‘anderen hinüber, Nun 'erst
durchtrennt, und dem
esenterium folgte unter einem. Schwall blutigen

wurde der Sclinürrin

Die in toto herausgelagerte Darmschlinge hatte eine Länge von
2.20 om, 2) Davon entfielen auf die zufübrende Schlinge 60 cm, auf die
Verbindungsschlinge 70 cm’ und auf die abführende Schlinge 90 em. Sie
reichte infolge der abnormen Länge des Mesenteriums der
mittleren "Schlinge fast bis zur Mitte des "Oberschenkels
herab und ‘war nach ihrer Ausbreitung einem dreilappigen Blatt mit
zwei breiten Seiten- und einem längeren schmalen Mittellappen' ver-
gleichbar. Das Mosenterialblatt der Mittelschlinge war an “der Basis.
kaum handbreit, és: stellte also im Verhältnis zur Länge eine lange
schmale Zunge dar. -Die unterste Schnürfurche lag etwa 12 cm oberhalb des;
ökums, welches dem Zug an der abführenden Schlinge leicht bis vor die
Bruchpforte folgte. Es handelte sich also um unterste Dleumschlingen.,

. ) In ‘Abb. 1 sind die halb hintereinander gelegenen Schlingen der.
Uebersichtlichkeit halber nebeneinander gezeichnet. Die Zeichnungen,
sind. nach, Skizzen, die. nach. der Operation entworfen wurden, da der
schlechte Allgemeinzustand eine Verzögerung der. Operation und zu:
diesem ‚Zwecke nicht gestattete, und. nach dem rekonstruierten Präparat:
a schematischor. Weise ausgeführt worden. » = >

} Die Länge wurde während der Operatioü schnell nach Augen-,
maß von 10 cm zu 10 cm gemessen, um sich vor der Resektion ein Ur-:

il über ihre Ausdehnung zu schaffen. Die nach. der Operation vor-;
genommene exakto, Messung ergab nur eine Differenz. von wenigen Zenti-.

metern. Die Zahlen beziehen sich auf die nachträgliche Messung.

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| schlinge erkennbare Mesenterialteil .mit

. Der ganze inkarzerierte Darmabschnitt war gangränds, doch zeigten
die einzelnen Schlingen und insbesondere auch ‚das Mesenterium erhob-
liche graduelle Unterschiede. * Relativ am wenigsten war die zuführende,
etwas . schworer ¿die ‘abführende,. bei weitem. am intensivsten die Ver-
bindungsschlinge verändert. Noch anders- das Mesenterium- - Außer der
hochgradigeren venösen Stauung, blutigen Infarzierung und ausgedehnten
Venenthrombose 'zeigte das Mesenterium der Verbindungsschlinge gegen-
über. dem der Seitenschlingén- ausgesprochene. ältere Veränderungen,
nämlich eine erhebliche Vordickung durch sklerotisches Binde-
gowebe.und -weibliche strahlige Narben auf’ der Oberfläche,
Veränderungen, die es im Verein mit der pathologischen Verlängerung
des Mesenteriums wahrscheinlich machen. daß “dio Verbindungsschlinge
allein seit langem’ im Bruchsack gelegen hat. Die Verhärtung des mitt-
leron Mesenterialteiles war eine derartige, daß bei.der Unterbindung zum
Durchführen eines stumpfen Ligaturinstrumentes einige Male eine Inzision
my gemacht- werden mußte. Die Grenze der. lufarzierung . war im
mittleren Teil der Verbindungsschlinge, entsprechend, der Länge
des Mesenteriums, zirka 1!/s Hand breit vom Darmrohr entfernt.
Sie war durch reichliche Fetteinlageruñg' im: Mesenterium etwas
verwischt, ging jedoch im ganzen geradlinig in die Inkarzerations-
grenze der Seitenteile über, an den Schnürringen sich dem Darm-

rohr nähernd. /

. Das gesamte gangränöse Darmstück wurde am zuführenden
Teil 10 cm, am abführenden -5 cm im - Gesunden reseziert, die
Lumina aneinander fixiert und als Anus’ praeternaturalis in die
Bruchpforte eingenäht. Der Patient ist am zweiten Tage nach der
Operation verstorben. Die Sektion wurde verweigert. Zeichen
von Peritonitis waren klinisch nicht vorhanden, aus dem Anus
hatten ‚sich reichlich Stuhl und Winde entleert. Dagegen waren
Hypostase in den unteren Lungenabschnitten und multiple pneu-
monische Herde, wohl embolischer Genese, nachweisbar.

Die besonderen Verhältnisse unseres Falles ge-
statten eine Beantwortung der eingangs gestreiften
Fragen nach zwei Richtungen, erstens hinsichtlich
des Zustandekommens der für die retrograde
Darminkarzeration charakteristischen Lage
der Darmschlingen und zweitens hinsichtlich der
Ursäche der Gangrän der Zwischenschlinge.

Da das Mesenterium der Verbindungsschlinge mit
in dem inkarzerierenden Bruchring lag und der Darm
selbst innerhalb, der Bauchhöhle nicht verwachsen wär,
ist. cine Andere Erklärung, als daß eine Rückver-
lagerungdes periphersten Schlingenteiles dureh
die forzierteh-Taxisversuche; -für deren Energie
die subkutanen Blutungen genügend Zeugnis ablegen,
nicht wohl denkbar. Für den Mechanismus der arti-
fizielen Rückverlagerung scheint die Beschaffenheit
des Mesenteriums eine wesentliche Rolle zu. spielen.
Das derbe, der Elastizität beraubte; verlängerte Mesen-
terium der alten Bruchschlinge bildet, nachdem neue un-
veränderte. Darmschlingen mit weiterem normalen Mesen-
terium herausgetreten sind, in dem ganzen Konvolut
eine festere Handhabe, gleichsam einen Keil, der dem
Druck. von außen nicht in gleicher Weise wie die
elastischen Seitenteile ausweichen kann und daher
leichter . als diese reponiert wird. In .der Tat lag
der als verändertes Mesenterium der alten , Bruch-
l re Mi der zugehörigen
Bruchschlinge ganz in die Bauchhöhle zurlickverlagert. Von
dem mit den angrenzenden, zusammen 1,50 cm messenden
Darmschlingen neu ausgetretenen unveränderten Mesenterium
welches die direkte proximale Fortsetzung der sklerotischen
Partie ‚bildete, war jedoch ein zirka 2 Finger dicker Wulst
über die Fläche gefaltet, mit den äußeren Darmschlingen

‚in der Bruchpforte zurückgeblieben.

-,- . Vorbedingung für diesen Vorgang der Rückverlagerung

‚ist freilich eine weite Bruchpforte und eine nicht allzu feste

Einklemmung. Ist die Rückverlagerung jedoch erfolgt, so

- wird aus einer die. Kotpassage hemmenden, die Lebensfähig-

keit, der Darmschlingen jedoch vielleicht zunächst noch nicht
_bedrohenden Einklemmung, wie sie bei weiten Bruchpforten

der alten Leute vorkommen,. ein Zustand definitiver Irre-
ponibilität. und,. wie. es auch Haim annimmt, ‚schwerer, die
Lebensfähigkeit des Darmes in kurzer Zeit vernichtender
Inkarzeration erst geschaffen, in dem die vier ‚Lumina

nunmehr die Bruchpforte fest ausfüllen und das mitinkarze-

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154

rierte Mesenterium infolge sekundärer Schwellung den Rest
der Zirkulation völlig unterbricht.

Wir müssen also mit Wistinghausen und Jenkel
die vorausgegangenen Taxisversuche als Ursache

für das Zustandekommen der retrograden Inkarze-

ration in unserem Falle in Anspruch nehmen. Ferner
ist mit der Beobachtung, daß das zurückgeschlagene Mesen-
terium der Verbindungsschlinge vor der Durchtren-
nung des Schnürringes teilweise mit im Bruchsacke
lag, die von Maydl und Lauenstein bestrittene Mög-
lichkeit der doppelten retrograden Mesenterial-
inkarzeration erwiesen. Wir müssen uns also in diesem

Punkte der Ansicht von Haim, Jäckle und Klauber an-
schließen.

Ferner bestätigt unsere Beobachtung die Ansicht Klau-
bers, daß für die Länge einer in dieser Weise inkarze-
rierten Verbindungsschlinge die pathologische Verlängerung
des Mesenteriums bei alten Brüchen maßgebend ist und daß
die von Lauenstein für diese Lagerung des Darmes im
Bruchsacke bei normalen Verhältnissen festgestellte äußere
Länge von 8 cm nicht olıne weiteres auf die variablen
pathologischen Bedingungen der sich darbietenden Krank-

heitsfälle übertragen werden kann, sondern einer Erweiterung
bedarf. 1)

Normalerweise hängt nach Grasers Leichenversuchen
der Darm bei aufrechter Haltung allerdings nur etwas über
die Symphyse herab. Bei weit in das Skrotum herab-
steigenden Darmbrüchen muß das Mesenterium eine blei-
bende Verlängerung erfahren. Eine solche sekundäre Mesen-
terialverlängerung kann zustande kommen, weil wenig-
stens bei größeren Brüchen stets dieselbe Schlinge im
Bruchsack liegt, und die entwickelte Verlängerung sichert
andererseits in der Folge dieses Lageverhältnis. In unserem
Falle war die Zwischenschlinge durch Form und Be-
schaffenheit des Mesenteriums unzweifelhaft als die eigent-
liche Bruchschlinge erkennbar. Das weitere Heraustreten

des normalen angrenzenden Darmes löste die Inkarze-
ration aus.

Die Frage nach der Ursache der Gangrän der Zwischen-
schlinge ist in unserem Falle entsprechend den anatomischen
Verhältnissen ebenfalls einfach zu beantworten.
auf der doppelten Strangulation der Mesenterial-
gefäße wegen des zweifachen Passierens der Bruchpforte
und einer Knickung derselben durch die Faltung der
Mesenterialplatte.

Die besonderen Verhältnisse unseres Falles, des ersten bei
dem die doppelte Mesenterialinkarzeration vor der Lösung
des Schnürringes gesehen wurde, denn Haim, Klauber
und Jäckh sprechen sich hierüber nicht ganz klar aus,
lassen sich nicht ohne weiteres auf andere Beobachtungen
übertragen. In der Mehrzahl der Fälle wurde das Mesen-
terium frei in der Bauchhöhle gefunden. Auch für diese
Fälle nimmt Jenkel die Rückverlagerung des mittleren
Schlingenteiles durch forcierte Taxisversuche an. Er glaubt
den graduellen Unterschied der schwerer veränderten, frei
in der Bauchhöhle liegenden Verbindungsschlinge gegen-
über den weniger geschädigten, im Bruch inkarzerierten
Außenschlingen dadurch erklären zu können, daß der
mittlere Teil einer gangränösen Schlinge samt Mesenterium
reponiert und durch die mechanische Läsion bei der Taxis
noch schwerer in seiner Lebensfähigkeit geschädigt wurde.
Er hält es sogar für möglich, daß bei der Reposition der
ganzen gangränösen Schlinge gesunder angrenzender Darm
infolge des intraabdominellen Druckes hinausgleiten kann.
Die Vorstellung, daß sich ein bis zur Gangrän inkarze-
rierter Darm noch in der angegebenen Weise frei bewegen

1) Eine Annahme, die neuerdings von Sultan auch für normale
Verhältnisse experimentell gestützt worden ist.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

Sie beruht

o quen:

2. Februar.

14,6t,1) scheint mir weit weniger Wahrscheinlichkeit für sich
zu haben, als die für unseren Fall gemachte Annahme, daß
erst durch die erfolgte Umlagerung die Bedingung
für die Gangrän geschaffen wird.

In einer ganz anderen Richtung endlich ist die Erklä-
rung der Gangrän der freien Zwischenschlinge in den Fällen
zu suchen, wo Repositionsmanöver nicht vorausgegangen
sind (zum Beispiel Langer, Pólya). Hier muß die Ur-
sache der Gangrän durch in der Bauchhöhle selbst ge-
legene pathologische Verhältnisse bedingt sein; und
es ist nicht unwahrscheinlich, daß auch Fälle, in denen Re-
positionsversuche vorausgegangen sind, dem hier gelten-
den Modus unterworfen sein können. Welcher Modus der

häufigere ist, würde wohl erst durch weitere Mitteilungen
festzustellen sein.

Langer nimmt, auf die anatomischen Ausführungen
Henles sich stützend, an, daß im Bereich der: unteren
lleumschlingen durch Inkarzeration des Zökums einerseits
und einer unteren Ileumschlinge andererseits die zwischen
der Arteria colica dextra und den Endásten der Arteria
mesenterica superior verlaufenden Anastomosenbahnen so
völlig unterbrochen werden können, daß Gangrän des
Zwischenstückes eintritt. Nach den Darstellungen von
Merkel, Toldt, Gegenbauer, Spalteholz, Corning ist
die anastomotische Gefäßversorgung durch die Arteria colica
dextra, die Arteria iliocolica und die Endarkaden der Arteria
mesenterica superior eine so gesicherte, daß dies für längere
Darmschlingen sicher nicht zutreffen kann, und ich würde
auch aus den Worten Henles eine solche Erklärung nicht
ableiten können. Pölya, der aufsteigende Gangrän von
25 cm Länge an dem nichtinkarzerierten zuführenden
Schenkel der untersten Ileumschlinge in reiner Form be-
obachtet hat, spricht prädisponierenden Momenten, Endo-
arteriitis?) und Degeneration des Myokards, einen wesent-
lichen Einfluß für das Zustandekommen dieser Gangränform
zu, da diese Komplikation bei der ziemlich häufigen Inkarze-
ration des Zökums sehr selten zu beobachten ist. Dagegen
kann man sich mit Klauber wohl vorstellen, daß bei der
Rückverlagerung des mittleren Teiles einer Darmschlinge,
die einem lang ausgezogenen Mesenterialzipfel angehört —
ein bei alten Bruchschlingen nicht seltener Befund — die

Störung der seitlichen Kollateralen Gangrän des Mittelstückes
zur Folge haben kann. |

Der Störung der Randkollateralen schreibt auch
Lauenstein einen gewissen, aber nur unterstüzenden Ein-
flug auf die Gängrän der Zwischenschlinge zu. Er sieht
die Hauptursache, wie schon erwähnt, in einer durch die
duppelte Fixation des Mesenteriums der Seitenschlingen be-
dingten Zerrung des zwischenliegenden Mesenteriums, die In
Form einer „Zugarkade“ wie bei einer inneren Strangulation
die Zirkulation des zwischen den beiden Fixationspunkten
gelegenen Mesenteriums unterbricht.) Da die Länge der
vorgefallenon Darmschlingen stets eine sehr beträchtliche
war, muß auch die Zugwirkung am Mesenterium eine er-
hebliche sein. Die Zugwirkung am Mesenterium ist 1n-
folge der Lage der Zwischenschlinge außerdem stets kombi-
niert mit einer Faltung über die Fläche um 180°, die

1) Die von Neumann gemachte Annahme einer „Retraktion“ einer
gangrändsen Schlinge durch eine zehnpfennigstückgroße Schenkelbruch-
pone infolge einer Streckbewegung des Rumpfes und hierdurch bewirkte
ntfernung der Radix mesenterii von der Bruchpforte ist aus demselben
Grunde ganz unwahrscheinlich. E
2 Aufsteigende Thrombose der Mesenterialvenen (Payr, Zbl. i
Chir. 1904, S. 59) führt zu blutiger Infarzierung und Gangrän des Darmes,
sie dürfte daher ebenfalls für die Erklärung der Gangrän der Zwischen-
schlinge gelegentlich in Frage kommen. i !

* Die Annahme Lauensteins, daß die Traktion am Mosenteriun
die Gangrän bewirkt, hat durch die Beobachtung Sultans eine wesent
liche Stütze erfahren, doch läßt sich auch die Beobachtung Sultans
nicht ohne weiteres verallgemeinern, daß es sich um einen durch Ver
wachsung und Torsion komplizierten Fall handelt.

9 Februar

= | z | |

r gid i | notwendigerweise auch eine Knickung der Gefäße (Schmidt) | Aus dem Diakonissen - Krankenhause in 'Kaiserswerth &. Rh.

ai bewirkt. FE FE Si we | (Dirigierender Arzt: Dr. v. Hippel).

gu i , Dab aber auch hiermit noch nicht alle Möglichkeiten : se mes : wöhn-
erschöpft sind, zeigt der Fall Schmidt, wo die Gangrän Fi emdkörp er der re mit unge

NE der retrograd gelegenen.Schlinge ohne Schnürung wohl nur lichen Komplikationen

Alm. durch einfache Knickung der Gefäße bedingt war, und der | von

um Fall von Wistinghausen, in dem ein abnorm entwickeltes
el: scharfrandiges Mesozökum die Gangrän der retrograd ge-
Im legenen Schlinge durch. innere Strangulation verursacht

u hatte. Letzterer Fall zeigt besonders, . welche unberechen-
UY baren Kombinationen die pathologischen Verhältnisse ‘des
ele einzelnen Falles schaffen können, daß man daher nicht
de leicht verallgemeinern darf, sondern im Einzelfall nach
Im der besonderen Ursache suchen muß. o

ñ k Um bei weiteren Beobachtungen Beiträge zur Klärung
um | der noch schwebenden Fragen zu gewinnen, wären folgende
tm Punkte zu beachten. Die Vorgeschichte muß Aufschluß
"EE über eventuelle Taxisversuche, die Energie ihrer Ausführung
lA und ihren Erfolg auf die Verlagerung der Bruchgeschwulst
e, geben. Bei.der Operation empfiehlt es sich, sobald zwei

18: Schlingen im Bruchsack vörliegen, vor der Durchtren-
nung des Schnürringes, wie es in unserem Falle ge-

ik 1
"E schéhén ist, eine Orientierung über d'e Lage des Mesenteriums
TE vorzunehmen, da sich die Situation im Moment der Inkarze-
ala rationslósung sofort ändert .und nachher nicht mehr sicher
Ha zu rekonstruieren ist. An der Zwischenschlinge erscheint
m mir außer dem Grad der Zirkulationsstörung die Länge und
Beschaffenheit des Mesenteriums, alte Veränderungen des-
jit selben, die Grenze der Abschnürung und eventuell fort-
en geleiteter Thrombosierung der Mesenterialvenen von be-
ala sonderer Wichtigkeit. Die Beachtung dieser Punkte wird
e bei weiteren Krankbeitsfällen gewiß weitere Aufklärung über
mb die eine oder andere der bisher angenommenen Ursachen
E von Fall zu Fall geben können oder auch zu'neuen Gesichts-
im” punkten ‚führen. . P | wi o
me ' a Literatur: (Die mit *.versehenen Arbeiten sind nur dem Titel nach -
ren | a *Barth (Deutsche Ztschr. f. Chir. Bd. 63). — Bayer, Retro-
D grado Netzinkarzeration mit Stieltorsion über dom Bruchring. (Zbl. f. Chir.
1% 1698, Nr. 17.) — Haim, Ueber retrograde Darminkarzeration. (Zbl. f. Chir.
I | 1906, Nr. 35.) — Jäkh, Ueber retrograde Inkarzeration des Darmes. (Deutsche
0" Ztschr. f. Chir. Bd, 87, S. 536.) — Jenkel, Zur Frage der retrograden Inkarze-
N ration des Darmes. (Zbl. f: Chir. 1907, Nr. 36.) — Jenkol, Atresia acquisita
a! Iutestint, ‚(Deutsche Ztschr. f. Chir. 1907, Bd. 90, H. 4-6.) — Klauber, Zwei
id ` Dinudarmschlingen ; im eingeklemmten ‘Bruch. (Deutsche med. Wschr. 1906,
[as Nr. 4) — Klauber, Die Gangrän der retrogard inkarzerierten Darmschlingen.
i pn . Chir, 1907, Nr. 35.) — *Köhler (zitiert nach Lauenstein, Chirurg.
' - Kongreß 1894). Anus praeternaturalis mit 4 Oeffnungen. — Kopstein, Ueber
al einen Fall von retrograder Inkarzeration eines bindegewebigen Stranges. (Wien.
ji klin. Rdsch. 1898, Nr. 14.) — *Kukula, Ueber einen Fall von retrograder In-
" karzeration, welche durch einen gestielten Tumor des Dünndarmes bedingt war.
srl (Wien. klin. Rdsch. 1895, Nr. 20) — Langer, Ueber retrograde Inkarzeration

| des Darmes. (Wien. klin. Wochschr. 1908, Nr. 16, S. 475) — Lauenstein,
h Ueber eine seltene Form der Einklemmung des Dünndarmes im Leistenbruch.
| Chirurgenkongreß 1894. (Deutsche Ztschr. f. Chir. Bd. 77, S. 589.) — Lauen-

9d stein: Zur Frage der Entstehung der Gangrän der Verbindungsschlinge der

i zwei Darmschlingen im eingeklemmten Bruch. (Zbl. f. Chir. 1907, Nr. 25.) —
d auenstein, Die Ernährung der'Verbindungsschlinge. Zu der Entgegnung
ple) -Klaubers. (Zbl. f. Chir, 1907, Nr. 41.) — *Lejars, Techuik dringlicher Ope-
i rationen, — Manninger, Ueber retrograde Darminkarzeration. (Zbl. f. Chir.
sp 1906, Nr. 39) — Maydl, Ueber retrograde Inkarzeration der Tube und des
W Processus vermiformis in Leisten- und Schenkelhernien. (Wien. klin. Rdsch. 1895,
q Nr. 2 und 8). — *Mouchet (Gaz. hébdominale 1900, Nr. 98, S. 1165), zitiert
4 nach Lejars, Retrograde Wurmfortsatzinkarzeration. — Neuman; Deutsche
A med, Wschr. 1908, Nr. 2, — *Payr, Ueber Thrombose von Netz- und Mesen-
gt terialvenen, (Zbl. f. Chir. 1904, S. 59.) — Pólya, Beiträgo zur Kenntnis der
ji rotrogradon Inkarzeration. (Wien. klin. Rdsch. 1906, Nr. 6.) — Pólya, In-

. 9
karzoration zweier Dünndarmschlingen im Bruchsack. (Ebenda 1907, Nr. 3.) —

Pringle, Some cases of hernia which loops bowels were strangulated in the
m same sac, (Edinburgh. med. journ., Juni 1906, Nr. 513.) — Pupovac, Ein Bei-
n neg zur sogenannten retrograden Inkarzeration. (Wien. klin. Wochschr. 1900,
m d. 18, Nr. 15, S. 384) — *Rose (Deutsche Ztschr. f. Chir. Bd. 85, S. 51.)
boi Schmidt, Benno, Eigentümliches Zustandekommen einer Darmeinklemmung
w ei einem großen Nabolbruch. (Zbl. f. Chir. 1880, Nr. 82, S. 513. Deutsche

Chirurgie. Unterleibsbrüche. 1896, Bd. 47, S. 852.) — Schnitzler, Retrograde
KON nkarzeration des Netzes. (Wien. klin. Rdsch. 1896, Nr. 6. — *Sedelliot,

Widernatúrliche a ye.
ph Chir 1880. a After mit vier Oefínungen. Zitiert nach Schmidt. (Zbl. f.

y ultan, Atlas und Grundriß der Unterleibsbrüche. (Lehmanns
a Atlanten 25.) — Sultan, Zbl. f. Chir. 1907, Nr. 52. — Wistinghausen,

a a Kenntnis der retrograden Inkarzeration. (A. f. kl. Chir. 1902, Bd. 68, S. 419.) —

Zahradnicky, Retrograde’ Inkarzeration des Processus vermiformis im links-

seitigen Skrotalbruch. (Wien. klin. Rdsch. 1898, S. 213.)

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

R. y. Hippel.

Fremdkörper in der Harnröhre sind an und für sich
keine Seltenheiten. Die Veröffentlichung eines derartigen
Falles wird daher nur durch ungewöhnliche Begleitumstände
gerechtfertigt sein. Solche lagen in dem zu beschreibenden
Fall vor und machten insbesondere die Frage nach der
am meisten, zweckentsprechenden Behandlung zu einer
schwierigen. | | | u

Der 42jährige Fabrikarbeiter K. aus Solingen -wurde am
17. September 1907 in das Krankenhaus "aufgenommen unter der
Angabe, daß er ,nierenleidend* sei. Eine sichere Anamnese ließ
sich bei dem schwachsinnigen Patienten nicht erheben.

Die Untersuchung ergab folgenden Befund: Blasser, leidend,
fast kachektisch aussehender mittelgroßer Mann, der viel älter
erscheint, als seinen Jahren entspricht. Imbezillität mittleren
Grades. Fragen werden nur schwer und erst nach mehrfacher
Wiederholung begriffen, Antworten erfolgen langsam, schwerfällig
und monoton. Die einzigen Klagen betreffen Schmerzen beim
Wasserlassen. Sinnesorgane ohne Besonderheiten. |

Herzdämpfung in normalen Grenzen, über sämtlichen Ostien
ein systolisches Blasen, 2. Pulmonalton leicht akzentuiert. Puls
schwach, leicht zu unterdrücken, Frequenz um 100, Rhythmus 'un-
regelmäßig, einzelne Schläge aussetzend. Lunge ohne Besonder-
heiten, Abdomen desgleichen. |

Penis in halb erigiertem Zustand, etwa um das 2!/2 fache
seines normalen Umfanges vergrößert. Präputium hängt als ein’
dicker, Öödematöser Sack herunter. An der Grenze zwischen proxi-
malem und mittlerem Drittel des Penisschaftes zeigt sich auf der
im ganzen bläulich verfärbten Haut an der rechten unteren Seite

ein Geschwür von Bohnengröße mit scharfen, unterminierten, ver-
‚härteten Rändern und speckig belegtem Grund.
Corpora cavernosa penis normale Konsistenz haben, ist der Schwell-

Während die

körper der Harnröhre, beginnend 11/,—2 cm hinter dem Orificium
externum und reichend bis in die Näbe des beschriebenen Ulkus,
in eine harte, derbe, tumorartige Masse verwandelt, deren Durch-
messer mindestens dem doppelten eines normalen Corpus cavernosum
entspricht. Weiter nach hinten zu, in der Pars wembranacea,
fühlt sich die Harnröhre als ein derber, fast bleistiftdicker Strang
an; Druck auf diese Gegend scheint schmerzhaft zu sein.

Aus der Harnröhre besteht ein eitriger Ausfluß, dessen
mikroskopisches Präparat reichliche Mengen von Gonokokken zeigt:

Die eingeführte dünne Sonde stößt schon 11/3 cm hinter dem
Orificium externum auf eine Striktur, die auch für filiforme
Bougies impermeabel ist. ;

Der Urin wird unter starkem Pressen häufig und tropfen-
weis entleert; er ist trübe und enthält reichlich Albumen, Eiter-
körperchen und Detritus. In beiden Leistengegenden indolente
Bubonen. EE re |
Auf eindringliches Befragen gibt K. jetzt an, daß ihm vor
etwa 1/9 Jahr von seinen Freunden ,Scherzes halber“ ein Hölzchen
in die Harnröhre gesteckt worden sei, das noch darin sein müsse
und das nach seiner Beschreibung die Größe und Stärke eines
Zündhölzchens haben soll. | Te

Die Diagnose mußte nach diesem Befund gestellt werden
auf Gonorrhoe, Ulcus durum, impermeable kallöse Striktur im
vorderen und mittleren Drittel der Pars cavernosa und Corpus
alienum in der Pars membranacea, Gleichzeitig mußte bei der
Ausdehnung, dem Umfang und der Beschaffenheit der Infiltration
des Harnróhrenschwellkórpers mit der Möglichkeit einer Tumor-
bildung gerechnet werden. |

Die Frage war, was unter diesen Verhältnissen zu tun sei?
Der Fremdkörper als solcher hätte sich ja voraussichtlich durch
eine Urethrotomia externa ohne größere Schwierigkeiten beseitigen
lassen. Mit der gleichen Wahrscheinlichkeit aber war anzunehmen,
daß die Urethrotomiewunde alsbald durch den eitrigen, gonokokken-
haltigen Urin infiziert werden würde. Ferner würde ein Verweil-
katheter in der bereits entzündeten Harnröhre nicht vertragen

155

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. 2. Februar

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werden, ohne. ihn aber‘ eine Urininfiltration kaum zu vermeiden
sein, Und zudem: was würde mit der Entfornung des Fremd-
körpers allein genützt sein? Wie sollte bei der ausgedehnten

_impermeablen Striktur ‘die. Gonorrhoe..zur Heilung. gebracht, wie
diese Striktur selbst beseitigt werden? . Eine Reséktion der ver-

engten Partie in” der Pars cavernosa; ' die eine ‘Ausdehnung von
mindestens 6 em Lángó haben mußte, mit Mobilisieren und Vor-
nähen der Urethra posterior wäre. in dem starren, infiltrierten
Gewebe ‚sicher technisch nicht ausführbar gewesen. An eine
Dilatation ‘wäre aber mit Rücksicht auf die Länge und Beschaffen-
heit der Striktur mit: Aussicht auf Dauerheilung selbst dann
nicht zu denken gewesen, wenn es, was nicht gerade wahrschein-
lich, gelungen wäre, von einer Urethrotomiewunde aus auf retro-

gradem Wege ‘die Striktür. zu passieren. Unter solchen Um-
ständen aber könnte im günstigsten Fall, wenn nämlich Infektion
-und -Urininfiltration ausblieb, die Urethrotomie höchstens zur

Etablierung einer Dauerfistel am Damm führen, womit dem
Patienten schwerlich ‚gedient sein konnte, ganz abgesehen davon,
daß die Gonorrhoe der Pars cavernosa dabei unbeeinflußbar ge-
blieben wäre. Endlich mußte auch, wie schon bemerkt. bei der
sehr ausgedehnten geschwulstartigen Verhärtung dieses Teils des
Harnröhrenschwellkörpers mit der Möglichkeit maligner Degene-
ration gerechnet werden. |

Auf Grund dieser. Erwägungen entschloß ich mich, dem
Patienten. die Amputatio penis vorzuschlagen, mit der er sich auch
sogleich einverstanden erklärte, da er von seinem Leiden, das ihn
schon so sehr heruntergebracht hatte, unter allen Umständen be-
freit sein wollte. - Erleichtert wurde mir dieser Entschluß im Hin-

blick auf den Schwachsinn des Patienten; ließ sich doch nicht

ermessen, zu welchen „Scherzen“. er sich bei ungeheilter Gonorrhoe
fernerbin würde verleiten lassen, die für andere fortan wohl noch

gefährlicher werden mußten, als für ihn selbst.

| Die Operation wurde am 4. Oktober 1907 in ruhiger Aether-
Chloroformnarkose unter Blutleere ausgeführt. Amputatio penis

‘an der Grenze von proximalem und mittlerem Drittel, dicht hinter

dem Ulcus durum mit Zirkelschnitt in üblicher Weise. Die Cor-

' pora cavernora penis werden durch eine Reihe die Albuginea breit

fassender Katgutknopfnáhte übernäht, die Haut. wird darüber ver-
einigt und die etwa 1 cm weiter peripheriewärts freipräparierte
Harnröhre an der Unterfläche gespalten ` und: im!unteren Wund-

winkel zirkulár durch Silkwormnähte mit deniHaut: vernäht. “Die.

Blutung steht nach. Abnahme des Schlaucheg vollkommen. |
l Eine nun in die Pars membranacea’ eingeführte Bougie
passiert anstandslos bis in die Blase, stößt dabei aber deutlich

-—fthl- und hörbar an einen auf der rechten Seite der Harnröhre

gelegenen Fremdkörper mit rauher Oberfläche an. Jetzt wird eine
schlanke v. Bergmannsche Fremdkörperzange eingeführt, bis

Nk $ AD f LGS
10 LA S E A M i
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dann etwas zurückgezogen, ge-
öffnet, abermals vorgeschoben, fest
geschlossen und herausgezogen. Ihr

- Endes gut gefaßtes, schlankes, sichel-
förmig gebogenes, glattes, 20 cm
4 langes Baumästchen von 2 mm Durch-
A messer. | ,
7 Die Nahtlinie wird mit Xero-
form bepudert und etwas steriler Mull
| vorgelegt. * | |
| Die. Wundheilung war vom
g 4. Tage p. op. an gestört durch eine
mit Fieber einhergehende Infiltration
des Skrotums und Penisstumpfes, die,
. offenbar veranlaßt durch Infektion
der Wunde durch den eitrigen Urin,
i ER unter Anwendung von heißen Lein-
samenumschligen . sich in 3 Tagen zurückbildete,. ohne zur
Abszedierung zu: führen. nn Ä u
Trotz regelmäßiger Verabfolgung von Morphium und Brom

traten doch häufige Erektionen auf, die zum Durchschneiden der

Fäden führten, sodaß sich die Harnröhrenmündung etwas zurück-
zog.: Die Heilung ist jetzt, (7. November 1907) vollständig ab-
geschlossen, eine Striktur am neugebildeten Orificium externum
ist bis jetzt nicht eingetreten. Patient hat sich sehr erholt, der
Urin. ist unter dem Einfluß von Urotropin klar geworden und ent-
hält kein Eiweiß mehr. Seit dem 25 Oktober wird die Gonorrhoe
lokal bebandelt mit Einspritzungen von Zine. sulfo-carbol. 1:200.

man mit ihr den Fremdkörper fühlt,

folgt ein dicht oberhalb des distalen

erst in jüngster Zeit; mit ihr gleichzeitig, oder auch Sp
| wurde endlich die Syphilis erworben. |

- Gonokokken sind nur noch spärlich nachzuweisen, - Sekundár

syphilitische Symptome sind bisher nicht aufgetreten. |
. Das Präparat betrifft die vorderen.2.Drittel des Penis und

‘zeigt auf dem Querschnitt unveränderte. Corpora: cavernosa penis
. umgeben von ódematós verdickter Haut. Der Harnröhrenschwell-

körper. ist auf das 2—3 fache des Normalen verdickt. Er hat

einen Durchmesser: von 2*/2 cm und besteht aus hartem, schwieli-
: gem, grauweißem, unter dem ‘Messer knirschendem Gewebe. * Erst

an der Corona glandis geht dies- allmählich in normal aussehendes

` Schwellkörpergewebe über. Die Urethra stellt nur mehr einen

haarfeinen Gang dar, dessen Wände in einer Ausdehnung. von
5 cm fest aneinander liegen. Auch retrograd konnte an dem nicht
aufgeschnittenen Präparat eine feine Sonde nicht durch die Strik-
tur hindurchgeführt werden. s
| Die mikroskopische Untersuchung, im pathologischen Insti-
tut in Bonn ausgeführt, ergab die Diagnose: kallöse Striktur, ent-
zündliche Infiltration des Corpus cavernosum, keine Anzeichen von
Tumorbildung. | : Sa
Betrachtet man den Fall epikritisch, so drängt sich

die Frage auf, ob die Striktur durch den Fremdkörper ver-
ursacht wurde, oder durch die Gonorrhoe, mit anderen
Worten, ob letztere sekundär hinzukam, oder ob die unan-
genehmen Sensationen in der tripperkranken Harnröhre die
Einführung des Fremdkörpers veranlaßten. Ich glaube, daß
der Fremdkörper das Erste war. Er soll vor einem hälben
Jahre eingeführt worden sein; hätte er den größeren Teil
dieser Zeit bereits in der hinteren Harnröhre gelegen, mit
der Hälfte seiner Länge in die Blase ragend, wie-er bei der
Operation gefunden wurde, so wäre zu erwarten. gewesen,
daß sich mindestens Anfänge von Steinbildung an seinem
zentralen Ende hätten zeigen und daß es.in der Urethra
posterior zu Dekubitus und Infiltration der Umgebung hätte
kommen müssen, zumal, wenn die Harnröhrenschleimhaut
bereits gonorrhoisch entzündet war. Beides war nicht
der Fall. |

. Andererseits spricht die ausgedehnte kallöse. Striktur
in der Pars cavernosa dafür, daß der Fremdkörper hier
längere Zeit gelegen und zur Entzündung der Harnröhre und

‚ihrer Umgebung geführt hat. ' Gonorrhoische Strikturen sind

an dieser Stelle selten, sie nehmen kaum diese Ausdehnung
an und es dauert bis zu ihrer Entwicklung meist jahrelang.
Wann Patient den Tripper erworben hat, läßt sich bei dem Ver-
sagen der Anamnese natürlich nicht mit Sicherheit angeben,

doch spricht der Befund sehr zahlreicher: Gonokokken zu

Gunsten der Annahme einer ziemlich frischen Infektion.
Einen gewissen Fingerzeig in dieser Hinsicht gibt auch das
Ulcus durum, obwohl es ja nicht gesagt ist, daß die Infek-
tion mit Syphilis und Tripper gleichzeitig erfolgte. Doch
liegt es nahe anzunehmen, daß der infektiöse Koitus erst
stattfand, nachdem der Fremdkörper in die hintere Harn-
röhre gerückt war; solange er in der Pars cavernosa leg,
dürfte er durch Schmerzen bei der Erektion die Neigung
zum Koitus doch beeinträchtigt haben. u

| Ich denke mir also, daß das Aestchen zunächst längere
Zeit im vorderen Teil der Harnröhre gelegen hat und dort
zu Dekubitus der Schleimhaut und entzündlicher Infiltration
der Umgebung führte. Dann wurde es weiter nach hinten

‘verschoben, vielleicht durch Extraktionsversuche des Pa

tienten, vielleicht auch durch Erektionen; an der Stelle 2
Ulzerationen entstand die kallöse Striktur. Dazu wirkte

vielleicht schon die Tripperinfektion mit, oder diese re
ALOL,

Die Berechtigung und .Zweckmäßigkeit der Tun
wurde auch durch den Befund am Präparat bestätigt,
es zweifellos machte, daß eine Dehnung oder Ausschal 2
der Striktur durch Resektion nicht möglich gewesen W A ye

Die Abbildung zeigt das Corpus delicti so, w10 €5 chen
ne gefaßt zum Vorschein kam, in No der natürli
röße. | = | |

2. Februar.

Indikationen der Hypnotherapie

von

Dr. E. Trömner, Nervenarzt in Hamburg.
— (Schluß aus Nr. 4)
Von den sensiblen Neurosen haben mich besonders die Er-
folge bei reiner, d. h. rheumatischer oder postinfektiöser Trigemi-
nusneuralgie interessiert. 1900 schon hatte ich im Hamburger
Aerztlichen Verein folgende Fälle genannt:

1. 7 Jahre alter Tic douloreux im ganzen Trigeminus, dem schon
11 gesunde Zähne geopfert waren. Häufige Perioden typischer Schmerz-
attacken. Erst angewandte elektrische Behandlung erfolglos, dann Heilung
durch tägliche tiete Hypnose in 14 Tagen. Nach 3/4 Jahren Nachricht
vom Heilungsbestande.

2 1/2 Jahr alte Neuralgie des Auriculotemporalis infolge von Er-
kältung. Durch Hypnose und gleichzeitige Galvanisation in 6 Wochen
bis auf Spuren geheilt. 1/3 Jahr später gute Nachricht.

3. 2 Monate alte Neuralgie des ganzen rechten Trigeminus heftig-
ster Art mit allen Erscheinungen, nach Influenza. Medikamente ohne
Erfolg. Hier war der Schmerz nach einer einzigen tiefen Hypnose ver-
schwunden und ist bis heute, also nach 7 Jahren, nicht wiedergekehrt.

Heute kann ich noch folgende Fälle anführen: 43 jährige Frau, seit
21/2 Jahren, wahrscheinlich infolge von Erk ältung, Infraorbitalisneuralgie,
in mehrmonatlichen Perioden auftretend. Verschiedene Arzneimittel ohne
Erfolg. 4 Zähne vergeblich gezogen, täglich mehrere Anlälle. Nach
erster Hypnose Schmerzruhe bis zum nächsten Tage, dann wieder 5 An-
fälle. Nach der vierten Hypnose schmerzfrei, nach mehreren Monaten
soll ein Rezidiv aufgetreten sein. Im letzten Falle war schon Nerven-
exzision vorgeschlagen. Auch die drei anderen Fälle halten typisch neur-
algische Schmerzattackon he tigster Art. |

Auf Grund solcher Fälle darf man die Forderung aufstellen,
daß jede Trigeminusneuralgie, bevor man zur Operation schreitet,
wenigstens einer hypnotischen Behandlung unterworfen wird. Ihre
Erfolge dürften im mittleren Alter und bei vollkommener Technik
die der Neurektomie erreichen. Alle 4 genannten Fälle schliefen
übrigens somnambul.

| Wie spezifisch gerade Trigeminusschmerzen auf hypnotische Sug-
gestionen reagiert, zeigte mir ein Fall von Supraorbitalisneuralgie, wel-
cher mir von ophthalmologischer Seite zur Behandlung, geschickt wurde
und der seit einigen Wochen häufige uad enorme Schmerzen in und über
einem wegen Iridozyklitis enukleierten Auge zeigte. Alle paar Minuten,
oft bei leisester Berührung heftige Schmerzen. Durch eine Hypnose ver-
schwanden die Schmerzen 2 Tage lang fast völlig. Dann kehrten sie
wieder, und eine Wiederuntersuchung ergab, daß eine kleine Absplitterung ,
der Prothese den Schmerz ausgelöst hatte. la 2 anderen Fällen von Neuralgie `
— in einem Fall waren 4, im anderen 15, teils kranke, teils gesunde Zähne
vergeblich gezogen worden — erreichte die Hypnoso nur Besser ung.
Vor einigen Monaten endlich bohaudelte ich noch einen Fall von Tem.
poralneuralgie, dessen Schmerzen sich ebenfalls nach einigen Hypnosen
verloren. Auch hier ward tiefer Schlaf erzielt. Also in allen 5 geheilten
Fällen tiefer Schlaf. in den beiden gebesserten Fällen war nu Hypotaxie und
Somnolenz zu erzielen. Auch hier die therapeutische Ueberlegen-
heit des tiefen Schlafs bei starken.nervösen Reizzuständen.
‚Aeshnliche Erfolge berichten Wetterstrand und Ringier. Letzterer
nennt von 3 Trigeminusneuralgien 2 geheilt; ebenfalls im tiefen Schlaf.

Von anderen nervösen Schmerzen interessiert den neurologi-
schen Therapeuten natürlich am meisten der Kopfsch merz, ein
ebenso vielseitiges als vieldeutiges Symptom. In diesen Fällen war
er ausschließlich neurasthenisch. Die suggestive Beeinflußbarkeit
von Kopfschmerzleidenden ist ziemlich groß. Von 19 Fällen
schliefen 3 somnolent, 4 hypotaktisch, 11 somuambul und 1 gar-
nicht. Von diesen Fällen wurden 4 geheilt, 8 erheblich, 6 weniir
gebessert, 1 garnicht. Die 4 geheilten schliefen sämtlich
tief. Auch hier also die größere Günstigkeit des Tiefschlafs, die
meiner Ueberzeugung nach niemand mehr negieren kann, der über
genügende Erfahrung verfügt. |

Die gegen Kopfschmerz gerichteten Suggestionen unterstütze
ich entweder durch Handauflegen, oder leichte Massage, den
Naegelischen Kopfstützgriff oder andere.

Mit dem neurasthenischen Kopfschmerz hängt nicht selten Ohren-
sausen zusammen. Daß rein nervöses Ohrensausen suggestiv und elek-
trisch beeinflußt werden kann, ist ja bekannt; daß aber selbst Ohren-

sausen infolge von Otosklerose hypnotherapeutisch zu bessern ist, zeigte |

eine 66 jährige Frau, welche an Schlaflosigkeit infolge von beständigem
Ohren- und Kopfsausen litt. Vorher diverse und lange ohrenärztliche
Lokalbehandlungen ohne Erfolg. Sie gelangte zum somnambulen Schlaf,
und in diesem konnte ich Ohren- und Kopfsausen durch Suggestion mit
ziemlicher Mühe beseitigen. Es kehrte natürlich wieder, ließ sich ab-
schwächen und die freien Intervalle immer mehr vergrößern, sodaß es nur
noch gegen Ahend einige Stunden auftritt. Vorher war es permanent.

Als dritte Gruppe monosymptomatischer Zustände nenne ich
pathologische Gewohnheiten und Schlafstörungen. An
pathologischen Gewohnheiten bekam ich Nägolkauen, Masturbation

3 I

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. 157

BG A RRE AS

Lügen und Stehlen in Behandlung. Derlei pathologische Gewohn-
heiten nehmen bei Kindern mitunter minderbewußte Formen an.
Die Kinder fröhnen der Gewohnheit „ganz in Gedanken“. Sehr
häufig ist das ja bekanntlich beim Nägelkauen. Dieses habe ich,
nachdem andere Mittel erschöpft waren, mehrfach durch Suggestion,
auf erträgliche Grade einengen ‚können. Auch Lügen und Stehlen
kann zu einer Gewohnheit werden, welche durch pädagogische oder
strafende Maßregeln nicht zu unterdrücken ist, Ein mehr oder weniger
deutlicher Grad von ethischer Hypästhesie ist in solchen Fällen fest-
zustellen. Im letzten Jahr hatte ich 3 Fälle davon in Behandlung:

1. Ein Bruderpaar, 17 und 18 Jahre alt, welches seit dem 11.,12 Jahre
Geld stahl, um sich Naschereien oder Bücher dafür zu kaufen, Härteste
Bestrafung hatte nichts genützt. Der Jüngere Bruder hatte hysterischen
Habitus und log oft in fabulierender Form. Unter Einwirkung hypnotischer
Suggestion stahl er zwar 2 Monate nicht, dann abér trat ein Rezidiv ein.
Der ältere Bruder hingegen gab an, daß er seit der Hypnose den
früher stets auftretenden Trieb, ihm zugängliches Geld zu stehlen, stets
unterdrücken könne. Nur einmal habe er wieder Versuchung gefühlt und
hatte schon die Hand ausgestreckt; aber das auftretende Gopenmatik
hinderte ihn. Bis jetzt, 4 Monate seit der Behandlung, hat er noch
nicht wieder gestohlen und ist in seinem ganzen Wesen pflichtgetreuer
und ordentlicher geworden. |
Ein dritter Fall, ein 11 jähriger Junge, leichter Grad von Moral
insanity, stiehlt und lügt seit einem Jahre, ohne daß er sich trotz vieler
Strafen etwas dabei denkt oder es zu hindern vermag. Auch hier hat die
Hypnose bis jetzt Besserung erreicht. Er hat nicht wieder gestohlen
und relativ selten gelogen.
Die besten Erfolge unter allen pathologischen Gewohnheiten ergibt die
Masturbation. Von 4 Fällen 2 vollständig geheilt, 2 erheblich gehessert.
_ Spezifische Objekte für hypnotische Suggestionsbehandlung
bilden die Störungen des Schlafs. Absolut günstig waren
immer die Fälle von Schlafwandeln vulgo Mondsucht. Meistens
findet man es in Begleitung von anderen, ernsteren Beschwerden.
Wo es aber bestand, habe ich es stets suggestiv unterdrücken
können. Fälle von Schlaflosigkeit habe ich in großer Zahl
behandelt, aber selten so genau notiert, daß ich genaue statistische
Angaben machen kann. Zum Urteile kommt es auch sehr auf die
Art der Schlaflosigkeit an. Die häufigste Form ist die Schlaf
losigkeit als Symptom einer Zerebralneurasthenie, einfach chronische
Schwächung der Schlaffähigkeit. Bine andere Form ist die Schlaf-

_losigkeit infolge von lokalen Reizsymptomen. Die dritte Form endlich
“ist die rein hypochondrische Schlaflosigkeit, oder die Schlatlosigkeit

infolge der Zwangsidee, nicht schlafen zu können. Letztere Form
ist die schwierigst zu beeinflussende; namentlich bei älteren
Rentiers, deren Untätigkeit diese Zwangsvorstellung ganz be-
sonders begünstigt und deren Gehirn im Wachen und im Bett
beständig von der Frage: „Wirst du nun heute nacht schlafen?
Was mußt du tun, damit du schläfst?“ beschäftigt wird. Diese
Fälle sind schwierig, weil die Autosuggestion des Nichtschlafen-
könnens ja auch das Einschlafen in Hypnose verhindert. Gelingt
aber doch schließlich eine Hypnose, so wirkt diese natürlich um
so günstiger, je tiefer sie ist. Aber ich muß gestehen, von 4
solchen Fällen, deren ich mich entsinne, konnte ich nur bei einem
diese Autosuggestion durchbrechen und damit auch einige Stunden
natürlichen S.hlafs schaffen. Psychotherapie im Wachen wirkt
hier besser. Die Aussichten der sekundären Schlaflosigkeit infolge
von anderweiten Reizzuständen hängt natürlich von deren Beseiti-
gung ab, und die Beseitigung von schlafstörendem Ohrensausen,
Rückenschmerzen, Herzklopfen und ähnlichen Dingen ist nicht
immer leicht, weil diese Beschwerden gerade in der Stille der
Nacht mehr als am Tage hervorzutreten pflegen. Die günstigsten
Chancen aber bietet die Schlaflosigkeit als Symptom einer Zerebral-
neurasthenie. Von solchen Fällen habe ich ungefähr ein Drittel völlig
geheilt, sodaß sie von nun an zur vollen Zufriedenheit schliefen, und
etwa ein Drittel erheblich gebessert, sodaß die Patienten wenigstens
4, 5, 6 Stunden, wenn auch mit Unterbrechung, schliefen, ohne jedes
Mittel: selbstverständlich alles Agrypnien, welche vorher zu ihrem
Schaden regelmäßig oder periodisch Schlafmittel erhielten.

Noch vor 8 Wochen bekam ich einen solchen Fall in Behandlung.
Eine sehr lebhafte, nervös reizbare Dame, welche wochenlang nur mit
Schlafmitteln und selbst dann mangelhaft schlafen konnte. .Nächte-
lang war sie schon völlig schlaflos. gewesen. Sie schlief gleich das erste
Mal hypotaktisch und die folgende Nacht 6 oder 7 Stunden ohne Schlaf-
mittel zu ihrem eigenen größten Erstaunen. Sie war mit wenig Ver-
trauen zu mir gekommen. Ueberhaupt spielt das sogenannte Vertrauen
zur Hypnose keine allzu große Rolle. Leute, die mit Vertrauen kommen
oder mit Widerwillen, erleben prächtige Erfolge, andere, welche nach
Hypnose dürsten, haben wenig Erfolg. In dem zuletzt genannten Falle
habe ich übrigens wochenlang nichts weiter getan, als beständig einen
möglichst tiefen Schlaf herbeizuführen gesucht und keine spezielle Heil-

158

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

2. Februar.

suggestion gegeben. Trotzdem hesserte sich ihr gesamtes Befinden,
welches eben sekundär von der Schlafstörung abhing. In solchen
Fällen bedeutet die Hypnose geradezu eine Gymnastik der Schlaf-
funktionen,

Wenn wir nun zu den paroxystisch auftretenden Neurosen
übergehen, so dominiert von diesen natürlich die Migräne. Auch
von ihr habe ich eine große Anzahl behandelt und bin im ganzen
mit der Hypnose mehr zufrieden, als wie mit jeder anderen Be-
handlungsmethode. Selbstverständlich notiere ich bei Migräne von
vornherein keine dauernde Heilung. Bei 3/4 der Fälle erreichte ich
aber eine erhebliche Besserung, sodaß dio Anfälle gelinder und
seltener auftraten. Das übrige Viertel wurde gar nicht oder un-
erheblich beeinflußt. Nach Brüggelmann bedeutet das typische
Brönchialasthma ein Analogon zur Migräne und er behauptet ja
auch eine dementsprechende suggestive Boeinflußbarkeit. Ich habe
selbst 3 typische Fälle in Behandlung bekommen, einen konnte ich
sehr günstig, die anderen nicht beeinflussen.

Was nun die polysymptomatischon Beschwerdezustände,

also Neurasthenie, Hypochondrie und Hysterie anlangt, so ist
deren Suggestivbeeinflußbarkeit natürlich noch viel schwerer zu be-
urteilen. Ich habe im Laufe der Zeit mehrere 100 Neurasthenien
und Hysterien hypnotisch behandelt, habe aber statistisch nur die
verwertet, welche ich exakt zensieren konnte; von den übrigen
kann ich nur allgemeine Eindrücke wiedergeben. Was zunächst
diejenigen Fälle anlangt, wo die Hypnose von vornherein aussichts-
los ist, so gehören zu denen in erster Linie alle sogenannten Hy-
pochondrien. Da erreicht man durch lange hypnotische Mühe ent-
weder nichts oder direkte Verschlimmerungen, welche durch die
Tendenz solcher Hypochonder zu negativistischen Autosuggestio-
nen bewirkt werden. Und ähnlich verhalten sich auch alte, hart-
näckige, chronische, beschwerdereiche, vielfach vergeblich behan-
delte Neurasthenien, welche ja alle mit der Zeit einer „hypochon-
drischen Degeneration“, wie ich es genannt habe, verfallen. Weiter
gohóren dazu alle Hysterien mit sehr lange bestehenden stabilen
‚Beschwerden, Hysterien, bei denen nebenbei gewöhnlich der tiefe
Schlaf vollständig fehlt, indem sie den Tag in einem mangelhaften
Wachsein, die Nacht in einem meist nur dänmernden Schlaf ver-
bringen. Solche sind, wie auch F'orel bemerkt, mehr Auto- als
Fremdsuggestionen zugánglich. Die Hysterien jugendlichen Alters
mit mobilen oder noch veränderlichen Beschwerden sind dagegen
meist; leicht und tief zu hypnotisieren; freilich haften in deren
affektlabilem Gehirn Heilsuggestionen so schlecht, dab wegsugge-
rierte Beschwerden alsbald an anderer Stelle oder schon auf dem
Heimwege wieder auftauchen. Sie haben, wie ich es nannte, eine
:sehr geringe Suggestionsfestigkeit. Suggestionsbehandlung
solcher Hysterien bleibt Sisyphusarbeit, wenn nicht sonstige psycho-
therapeutische Pionierarbeit erst soliden Boden schafft, indem man,
im Sinne Ziehens, die Labilität ihres Wesens durch stabile Inter-
essen zu verdrängen sucht. Ich glaube deshalb, daß man auch in
solchen Fällen durch bloße energische Wachsuggestion dasselbe
wie durch Hypnose erreichen wird. Einwandfreie gute Erfolge,
welche durch andere Methoden nicht zu erzielen waren, habo ich
hingegen bei den hysterischen Paroxysmen, also Dimmerzustánden,
Krampfanfällen und Absenzen beobachtet — wie unter Anderen
auch Krafft-Ebing.

Völlige „Heilungen“ im klinischen Sinne habe ich bei meinen
hypnotisch behandelten Hysterien nicht erlebt. Wenn v. Renter-
shem von 124 Hysterien 49 geheilt und 57 gebessert, wenn
Felkin von 53 gar 25 geheilt und 24 gebessert haben will, so
haben sie entweder viele Neurasthenien als Hysterie bezeichnet,
was ja oft genug vorkommt, oder sie haben ihre Hoilungen nicht
skeptisch genug angesehen.

Was nun das Heer der neurasthenischen Zustände anlangt,
so will ich nur einige derjenigen herausgreifen, bei deren Vergleich
mit anderer Behandlung ich mich von der Ueberlegenheit der hyp-
notischen Suggestion üherzeugte; und das sind 1. die Angstzustände,
2. die nervöse Verstopfung und 3. die nervösen Blasenleiden, deren
bekannteste die Enuresis nocturna ist.

Die Zahl der schon gegen Enuresis empfohlenen, sinnigen
und unsinnigen, Mittel würde nicht Legion sein, wenn ihre rein
funktionelle Natur und ihre große suggestive Heilbarkeit in nicht-
neurologischen Kreisen bekannter wäre. v. Renterghem gab
schon eine Heilbarkeit von 11 unter 21 Fällen an, Ringier von
4 zu 17. Ich kann unter 37 Fällen 20 als geheilt, 8 als sehr, 4
als wenig gebessert, 5 als ungebessert bezeichnen. Einzelne der
geheilten blieben schon nach erster Hypnose trocken. Einnässen
am Tage verlor sich stets und sehr viel schneller.

resis diurna fast stets, Enuresis nocturna wenigstens mit 4
Wahrscheinlichkeit suggestiv heilbar ist. Zu beachten ist, daß in
fast allen meinen Fällen schon andere Heilversuche gemacht wurden:
die ungeheilten waren schon mehrfach vergeblich vorbehandelt.

Sehr verschiedene Chancen gaben Sexualneurosen. Wäh-
rend sexuelle Perversion, weil auf angeborener Anlage oder auf
tief sitzenden Autosuggestionen beruhend, sehr mangelhaft zu be-
einflussen sind, bieten die sexuellen Schwächezustände, sowohl der
Wach- wie der hypnotischen Suggestion günstige Aussichten, und
nach meinen Erfahrungen waren die der sexuellen Reizzustände
(Pollutionen und Ejaculatio praecox) noch bessere als die der
atonischen (psychische Impotenz).

Die Beeinflußbarkeit reflektorisch-vegetativer Vorgänge wird
auch durch die suggestive Heilbarkeit der chronisch nervösen Ver-
stopfung illustriert. Forel, Grossmann und Delius haben
eindringlich darauf hingewiesen. Mehrmals konnte auch ich Stuhl-
gang unmittelbar nach der Hypnose erzielen, in vielen anderen,
jahrelang obstipierten Fällen die Entleerungen wieder regulieren.
Daß manchmal Wachsuggestion und Disziplin genügt, ist bekannt;
Hypnose mag man für hartnäckige Darmatonien reservieren.
Der dafúr günstigste Schlafzustand scheint, entsprechend dem Ver-
halten des Muskeltonus in ihm, der hypotaktische zu sein.

Von noch übrigen Varianten der Neurasthenie bieten leich-
tere Zwangs- und noch mehr die Angstneurosen günstige Objekte,
sowohl für die Wach- als für hypnotische Suggestion. Da ich
letztere nur für schwerere Fälle heranzog, sind meine Zahlen nicht
imponierend: 2 Heilungen, 6 erhebliche, 3 geringe Besserungen bei
11 Angstneurosen; 2 Heilungen, 1 Besserung, 1 Resistenz bei 4
schweren Phobien (Erythro-, Agora-, Anthropophobie).

Bei komplexen Neurasthenien mit zahlreichen, wechselnden
Beschwerden, deren ich 37 hypnotisch behandelte, habe ich mich
nur in 1 Falle entschlossen, eine völlige Heilung anzunehmen, 23
waren erheblich, 9 wenig gebessert, 4 resistent. Gerade schwere poly-
morphe Neurasthenien sind hinsichtlich ihrer Chancen für hypno-
tische Behandlung schwer zu beurteilen und auch statistisch schwer
zu rubrizieren, da ich stets Psychotherapie im Wachzustande
nebenher anwendete. Zahlreichere für Hypnose weniger geeignet er-
scheinende Fälle habe ich nicht hypnotisch, sondern nach den in meiner
Neurasthenie (Konegen, Leipzig) vertretenen Grundsätzen behandelt.

Wenn ich die besprochenen Nervenleiden nun nach ihren
Chancen rangieren sollte, so würde Hypnotherapie in erster Linie
und mit größter Aussicht zu empfehlen sein bei: Trigeminus-
neuralgie, Enuresis diurna et noctura, pathologischen Gewohnheiten
(besonders Masturbation), Schlafstörungen; in zweiter Linie für
Tabesschmerzen, Stottern, Kopfschmerz, Hemikranie, Asthma, Ob-
stipation, Angstneurose, in dritter Linie für solche funktionelle
Leiden, bei denen Wachsuggestion versagte — außer in den als
kontraindiziert genannten Fällen.

Tabelle der Resultate.

Alter Schlaftiefe Erfolg:
EI È
Krankheit E El PEE E:
S f1-10|- 30|—50]—70] Sz | Hy | Ss [Ref] 5 [33/2350
o 0,2 B3 $
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è] èo
A A A A A r
Tabes . 2 2 22. sI-!-|5!-[ıl al a/-I-|)8| |!
Tick... 2 22... ol ıl /el-I3l ıl 8)-I 8: 1|25
Stotten . l 17 æf əl s!i2l-I s|u| 8|—]| | 8] 6|?
Graphospasmus . . . . [51 -| 4| ı!-I al ı) 21 —-) | ıl 1]
Chorea .. 2 2 2.2. 5] 3! 2aı-|-|-!3| ılıj a] ı)l l
Trigeminusneuralsio . .l12l — | 2) 6| al 8| 3| 6|-] 5,3 2/2
Ischias . . 2 2.2.2. 21 —- | —| 2| — 2| |-|} 7 111
Kephalía . .. .. . alalelsi—Jal 7118 -] 6 pu]|0!]
Masturbation . . . . . ul al el 11 | al al s|—-13/|5/ ? 2
Enuresis noct. et diurna [7 | —|—|—|—| 6/16/14] 120] 8] A
Agrypnie, .. .... f st al a| al if ı) 83| 4/8] 4|= 1
Hemikranie . .... I-| 8l10] 6f—]|—-]—-]-ļ]-—|2 43
Asthma . 222 2.. 5I-|ıjl4a!-]s| O ET -
Epilepsie .. 2... iof 2| 77 ı!-T2|s| 5|—1I-|2 3 | 5
Neurasthenie . . | | .|37| 111218 | 6] 6/20 111 —| 1/28] 9! *
Angstoeuross. . . . . ujl—-| 7| ES 6, |7
Səxualnourose. . . . . s3i-|s!:-!-I1-| 112 | 2i- 1
Phobien . . ... .. 4l=f 11 2! 1 ıı 2|-| 1] 2) 1|- :

21—l12l 8] 21 al sí ol 11-1 618

Hysterie. . . 2 2.2.

Heilbarkeit und Alter
Jahrzehnte

Heilbarkeit und
Schlaftiefe

Sz | Hy | ss | Summe sfejsjejojo¡r
Gehellt . 22... 4 | 1 | u | la |
Sehr gobessert . . .] 4 16 16 36 L E 5 5 3 41 3| % E
Wenig gebessert . slul 3) 17 ol 3l e! 2| 2| 2| - 17 u
Ungebessert . . .. {8i 3| 2| » lılsialslal- - LP |
Summe . $11 las] wo Ieelsılajuju| el sl 10 |

Danach läßt sich als allgemeine Chance aufstellen, daß Enu-

i

m mn

9; Februar. e

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. e 159

- Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Beitrag zur Pathogenie und Therapie der
| anginoiden Zustände |

Dr. Rud: Th. Jaschke,

- Seit- langem. war denkenden. Aerzten und Anatomen ein Mig-
verhältnis aufgefallen zwischen der Häufigkeit der Koronarsklerose
einerseits und: der relativen Seltenheit der Angina pectoris: anderer-
seits. Und in der Tat, wenn wir bloß die typischen Anfälle von
Angina pectoris in Betracht ziehen, besteht dieses Mißverhältnis
zu Recht. ie E
In der Klinik werden ja notwendigerweise Fälle vorgestellt,
die geeignet‘ sind, dem Studenten klare Eindrücke von fest-
umrissenen Krankheitstypen zu geben. In praxi aber sind gerade
typische Fälle!) in der Minderzahl,. und bei der verwirrenden Multi-
plizität der Symptome in atypischen Fällen erklärt es sich zwang-
los, warum hier die Diagnose in falsche Richtung gerát. Dazu
handelt es sich vorwiegend. um alte Leute, und so ist nachgerade
in «der allgemeinen Praxis die „Myodegeneratio cordis totius“
zu einer richtigen Verlegenheitsdiagnose geworden. Daß damit

von vornherein der eigentliche Zweck ärztlicher Tätigkeit, die

Therapie, zu kurz kommt, liegt auf der Hand.

Es will mir aber scheinen, daß die Resultate neuerer Ar-
beiten doch geeignet sind, in diese Frage mehr Licht zu bringen,
und daß schon jetzt manches, für die Praxis Bedeutungsvolle, sich
anführen läßt. Vorwiegend der Leipziger Schule, Krehl und Rom-
berg an der Spitze, verdanken wir den Hinweis, welche Vielheit
von Variationen hier möglich ist. Sowohl die Intensität der Anfälle
als die Zahl der dabei auftretenden Teilsymptome typischer Angina
pectoris ist außerordentlich verschieden: -

~ In den leichtesten Fällen vermissen wir häufig eine aus-
lösende Ursache.- Die Kranken fühlen sich ganz wohl, schlafen
gut, nur erwachen sie gelegentlich des Nachts nach mehreren

Stunden guten Schlafes mit einem gewissen Gefühl von Aengst-

lichkeit oder Beklemmung auf der Brust. Nach kürzerer oder

lägerer Zeit ist der Anfall vorüber: Die Kränken schlafen weiter

und sind am Morgen ganz wohl, oder es besteht auch wohl, nament-
lich bei älteren, schwächlichen Personen, ein größerer oder ge-
ringerer Grad von Schwächegefühl. In anderen Fällen kommt es
am Tage zu ganz ähnlichen Zuständen, etwa nach der Mittags-
ruhe oder besonders in den späteren Nachmittagsstunden; auch
wieder ohne besondere Ursache, höchstens daß die Kranken etwas
lebhafter und mehr gesprochen haben als gewöhnlich oder über

eine kleine Störung ihrer gewohnten Ordnung ärgerlich sind. Auch

das geht bald vorüber. _ |

In dieser Intensität können die Anfälle oft jahrelang be-
stehen bleiben, und doch müssen. wir dann stets gewärtig sein,
daß schwere Attacken von Angina pectoris auftreten. Wir haben
also diese leichtesten Störungen schon als rudimentäre
Formen von Angina pectoris zu deuten.

Natürlich muß durch das Vorhandensein von Koronarsklerose
oder Atheromatose- der Aorta zusammen mit sonstigen Erschei-
nungen einer Schwächung des Herzens ein Anhaltspunkt für die
Diagnose gegeben sein. Das Hauptgewicht haben wir auf das
ymptom der Aengstlichkeit zu legen, die wir — allerdings meist
bis zu furchtbarer Todesangst gesteigert — zusammen mit dem
ner zu den Kardinalsymptomen der Stenokardie rechnen
- müssen. |
‚. Zu der Schwierigkeit der Diagnose: Koronarsklerose gesellt
sich aber meist noch eine andere. Häufig besteht neben einem
gowissen Schmerz oder Beklemmung auf der Brust (selten mit

deutlicher Ausstrahlung) ein mehr oder minder stark ausgesprochenes

Gefühl der Atemnot, sodaß die Kranken sich aufsetzen, um auch
die auxiliären Atemmuskeln in Tätigkeit setzen zu können. Das
ist etwas, was.zum Bilde der Angina pectoris nieht paßt,
denn die Atmung ist beim reinen ‚Anfall von Stenokardie ganz
unbeeinflußt. ] |
| Das paßt vielmehr zum Bilde des Asthma cardiale, bei dem
aber Schmerz und direktes Angstgefühl fehlen.
Te E

. 1) Plötzlich auftretender Schmerz, substernal und in der Prä-
Kordialgegend, ausstrahlend nach den verschiedensten Richtungen, be-
Sonders derlinken Fossa supraclavicularis und dem linken Arm; verbunden mit
lurchtbarer Angst ohne Kurzatmigkeit; Blisse, Faciès hippocratica.

Man sieht, die Diagnose wird dadurch noch komplizierter.
Also weder Angina pectoris noch Asthma cardiale. Es handelt
sich gewissermaßen um eine Mischform beider, aus der aber jeder-
zeit schwere typische Anfälle sich entwickeln können. Scharfe
Grenzen lassen sich überhaupt nicht ziehen, und das ist mit ein

Grund zu Fehldiagnosen. Die Natur hält sich eben nicht an- Sehe- - :

mata, die wir in bewußter Abstraktion zu leichterem Verständnis
und größerer Uebersichtlichkeit der Vielheit uns schaffen. Auch
in schweren Fällen kommen solche Mischformen vor (cf. Krehl.
Romberg, Fraenkel), überwiegend häufig und geradezu cha-
rakteristisch sind sie aber für die oben erwähnten leichten und
leichtesten Fälle, die wir so häufig bei Arteriosklerose finden.
Mit einem zuerst von Kreh11) vorgeschlagenen Namen be-
zeichnen wir zweckmäßig diese Zustände als „anginoide“, und
es ist. einleuchtend, wie wichtig für die Praxis die Diagnose gerade

‚solcher Fälle sein muß, besonders weil’ — wie ich gleich hervor-
heben möchte — dieselben einer sorgfältigen Therapie

sehr- zugänglich sind, was von: ausgesprochener Angina — ab-

gesehen von der syphilitischen — niemand wird behaupten wollen.

=- Ehe wir aber wagen dürfen, von einer „Therapie der angi-

noiden Zustände“ zu sprechen, müssen wir versuchen, uns größt-
möglichste Einsicht in die Pathogenie derselben zu verschaffen.

Im Mittelpunkt des Interesses steht heute wohl'ebenso wie

für die Angina pectoris die Koronarsklerose, speziell als Teil-

erscheinung der Sklerose am Anfang der Aorta oder allgemeiner

Arteriosklerose. Zwar beobachten wir anginoide Zustände häufig
auch bei Gicht und gelegentlich bei Diabetes, Pb-Intoxikation,
Tabes — aber doch nur als Begleiter oder Mitursache der Arterio-
Sklerose,

Das war durchaus nicht immer so. Kaum ein bedeutender Kliniker

_ des letzten Jahrhunderts, der Herz- und Gefäßkrankheiten zu seinem

speziellen Arbeitsgebiete erkoren hatte, ist von uns gegangen, ohne uns

eine nene, den älteren mehr minder widersprechende Theorie der Angina
` pectoris zu hinterlassen, (Eine historische Zusammenstellung, siehe bei

Romberg, l. c. S. 40f.) Ich möchte hier nur einige ältere Ansichten
erwähnen, die- noch heute - von einigen diskutiert werden. Heberden

. (der 1768 zuerst die Angina pectoris eingehend beschrieben hatte, ohne
. damals sie- einer Erkrankung des Zirkulationsapparates zuzuschreiben),

Latham und Dusch nehmen einen zeitweise auftretenden Herzkrampf
an. In einer Minderzahl von Fällen scheint tatsächlich ein Herzkrampf
vorzukommen. Der von Heine beschriebene, viel zitierte Fall ist kaum
anders zu deuten. Merkwürdig ist aber, daß bei der von Rokitansky
gemachten Sektion keinerlei Veränderung am Herzen nachgewiesen werden
konnte, dagegen eine Läsion des N. phrenicus dexter, des N. cardiacus
magnus und einiger Zweige des linken Vagus durch Zerrung und Ein-
wehung in narbig indurierte Lymphdrúsen. Der Einwand von Stokes,
daß ein Krampf mit weiterer Funktion unvereinbar wäre, ist hinfällig.
Kienböck (l. c.) hat erst neuestens bei einem Fall von Angina pectoris
hysterica radioskopisch wiederholt Krampf des Herzens beobachten
können. (Einen ähnlichen Fall konnte ich einmal beobachten.) — Dem
gegenüber erklären Parry und Stokes die Anfälle aus vorübergehender
Lähmung des schon vorher geschwächten Herzens, wobei Parry ursäch-
lich eine Obliteration der Kranzarterien anführt. Ä

Das leitet uns über zu den. arteriosklerotischen Theorien. Black

hat 1795 wohl zuerst an Arteriosklerose gedacht. In letzter Linie laufen
alle hierher gehörigen Theorien hinaus auf eine Erklärung der Anfälle
durch Ischämie des Herzmuskels infolge Koronarsklerose. Eine große
Schwierigkeit besteht dabei bloß bezüglich der Erklärung der heftigen
Schmerzen und der Todesangst. Daß ein Herzkrampf Schmerzen aus-
löst, können wir uns nach Analogie mit anderen Organen wohl vorstellen.
Wie aber soll Herzschwäche Schmerz erzeugen? Hier setzt Traubes
Erklärung ein: durch die plötzliche Herzschwäche kommt es zu einer
akuten Dilatation der Herzhöhlen und damit zu einer Zerrung der in der
Herzwand liegenden Nerven (l. c.S.183f.) So plausibel Traubes Hypo-
these sein mag, so läßt sie doch ‚völlig im Stich bei jenen Fällen, die
keinerlei Symptome von Herzschwäche zeigen. Laennec spricht geradezu
von einer Neuralgie und auch Trousseau schildert zuerst (l; c. S, 477)
die Anfälle als eine ,névralgie symptomatique d'une affection du coeur
et des gros vaisseaux“; daraus aber, daß die Angina 'pectoris „n’est pas
essentiellement liée à la presence de maladies orgeniques“, sowie „de

l’extröme variabilité des phénomènes“ folgert er schließlich und ent-

1) Krehl, 1. c. I., S. 148. — Vielfach -hat man nach Fraenkel
derartige Zustände als Angina pectoris spuria oder Pseudoangina be-

-zeichnet, mit der weiteren Einschränkung, daß denselben nur funktio-

nelle Störungen zugrunde liegen. Da wir aber einmal anginoide
Zustände namentlich im Beginn der Koronarsklerose beobachten und
auch in anderen Fällen organische Läsionen meist nicht mit Sicherheit
ausschließen können, so dürfte wohl der von Krehl vorgeschlagene Name,

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der nichts antizipiert, vorzuziehen sein. ` =

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160

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

2. Februar.

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scheidet sich dahin (l. c. S. 529): „que langor de poitrine. est une né-
vrose; pour mieux préciser, c'est une névralgie“ (essentielle).

Auch an schmerzhafte Gefäßkrämpfe ist vielfach gedacht worden,
neuestens wieder von Neußer (Il. c.). Uebrigens kommen Schmerzen
bei Erkrankungen der Aortenbasis und der Kranzarterien auch ohne
Krämpfe vor (cf. Nothnagel, 1. c. S. 209), und so hat schließlich doch
wieder die arteriosklerotische Theorie am meisten Boden gewonnen.
A. Fraenkel, Huchard, Potain 1870, G. Sée haben ihr in erster
Linie Ansehen verschafft, Curschmann hat speziell auf die Bedeutung
_ umschriebener Verengerung einzelner Aeste hingewiesen.

Im Detail ist vieles noch unklar und widersprechend. Rom-
berg (l. c. S. 44) meint, „daß die Herznerven allmählich etwas
hyperästhetisch werden und schon geringfügige Aenderungen
der Blutzufuhr mit einem Schmerzanfall beantworten“. Die
Frage, ob und inwieweit daneben nöch vasomotorische Einflüsse
eine Rolle spielen, 1äßt Romberg unentschieden. Sicherlich spielen
abor nervöse Momente doch eine große Rolle. Dazu ist die Ana-
logie. der Erscheinungen mit der von Charcot beschriebenen
Claudication intermittente par obliteration arterielle eine zu auf-
fallende. Das eigentümliche Symptomenbild ist da bedingt durch
eine „‚Kömbination der Arteriitis obliterans mit ausge-
sprochenen vasomotorischen Reizerscheinungen“ speziell
der kleineren Arterien (cf. die klare Darstellung von Erb).

Wenn wir die Ausführungen Erbs auf die Theorio der An-
gina pectoris übertragen, kommen wir in der Tat zu einer be-
friedigenden Erklärung zunächst für alle jene Fälle, bei denen
Koronarsklerose besteht. Genau so wie bei der Claudicatio inter-
mittens wird auch am Herzen durch eine #icht zu hochgradige
Verengerung der Kranzgefäße die gewöhnliche Tätigkeit nicht
sichtbar gestört. Sobald aber stärkere Ansprüche an das Herz
gestellt werden, reicht. die Blutzufuhr nicht mehr aus. Auf dieses
„Mißverhältnis zwischen Blutzufuhr und Muskelarbeit* am Herzen
haben namentlich Krehl und Romberg das Hauptgewicht ge;egt.
Es ist nun klar, daß unter solchen Verhältnissen das Herz rasch
ermüden muß und die sich anhäufenden Ermüdungstoxine wohl
imstande sind, die Herzkraft noch weiter zu schädigen; während
am gesunden Herzen sofort mit dem Herantreten vermehrter An-
sprüche auch dessen Leistungen steigen, beobachten wir hier die
ersten Erscheinungen von ungenügender Akkomodation. Man kann
sich den Kausalzusammenhang theoretisch wohl sehr verschieden
vorstellen. Für die Fälle, in welchen dauernd, auf Grund ver-
breiteter Arteriosklerose, eine wenn auch nur geringe Hyperten-
sion besteht, liegt die Annahme sehr nahe, daß es sich um

mangelhafte Funktion wichtiger vasoregulatorischer Apparate

handelt. Dabei haben wir sowohl Anhaltspunkte dafür, einerseits
an gesteigerte Erregung vasokonstriktorischer Nerven, andererseits
(später) an herabgesetzte. Erregbarkeit durch anatomische Ver-
änderungen zu denken. Ganz speziell möchte ich in vielen der-
artigen Fällen an eine Schädigung des Depressors denken.
Dafür liegen mebrere Anhaltspunkte vor. a

Wir wissen jetzt sicher, daß der N. depr. in der Aorta en-
digt. Das ist durch Köster und Tschermak, und ferner durch
Schuhmacher (Kais. Akad. d. Wissenschaften, Wien 1903), ein-
wandfrei nachgewiesen. Ueber den weiteren Verlauf ist man sich
weniger einig. Es würde zu weit führen, hier darauf einzugehen.
Man vergleiche darüber Cyon Q. c. S. 103). Ueber seine Funktion
als druckherabsetzender Nerv herscht Einigkeit, nur schwebt noch
die Entscheidung, ob der N. depr. als Hemmungsnerv am Vaso-
konstriktorenzentrum (was wahrscheinlich ist), oder als Erregungs-
nerv am Vasodilatorenzentrum angreift, Für unseren Fall sind
diese Fragen auch weniger wichtig. Eine ausführliche. Darlegung
bei Cyon (1 e. S. 103—147). Für den Erfolg der Depressorreizung
ist nun, abgesehen von der Erregbarkeit seiner Endigungen und
der zentralen Apparate, auch der Zustand der Gefäßwand von Be-
deutung. Daß die arteriosklerotischen Veränderungen auch die
Nervenendigungen lädieren können, ist klar. Erinnern wir uns
einen Augenblick dessen, was Hürthle betont hat: der Anfangs-
teil der Aorta wirkt als Windkessel, das heißt, vermöge der
Wandelastizität wird,in der Diastole das systolisch aufgespeicherte
Blut so verteilt, daß ein kontinuierlicher Blutstrom zustande

kommt und zu große Druckschwankungen vermieden werden. Da-

bei wirkt der „äußerst empfindliche“ Depressor, der vielleicht sogar
einen gewissen Tonus besitzt, mit, Länger anhaltende Druck-
steigerungen in den Viszeralgefäßen beweisen an sich schon, daß
die Anspruchsfähigkeit des Depressor gelitten hat.

hungen von
Be ehe ach bei an sich hohem Blutdruck den Abfluß so regeln,
daß einer Ueberdehnung ie wi
Arteriosklerose finden, vorgebeugt wird. Wir wissen aber auch,

anginoiden Erscheinungen mehr minder deutliche

Nach den
C. Hirsch und Stadler (l. c.) müßte der

des Windkessels, die wir so häufig bei '

daß normalerweise auf dem Wege des Depressor infolge vermehrter
Wandspannung der Medulla oblongata Reize zugeleitet werden, auf
die Erweiterung der Viszeralkapillaren und Drucksenkung erfelgt
(cf. Hofmann 1. c.). Dazu kommen noch die anatomischen Lä-
sionen der Gefäßwände, Schwund von Muskelzellen und elastischen
Fasern, sodaß um so leichter verständlich wird, wie bei ver-
breiteter Arteriosklerose eine auf Grund anatomischer Verände-
rungen verminderte Erregbarkeit der Nervenendigungen, vielfach wohl
auch der zentralen Apparate, bald zu einer gewissen Insuffzienz
des Depressorreflexes führen muß. Wo wir die Arteriosklerose
vermissen, müssen wir wohl an andere Schädlichkeiten, vielleicht
chemischer Natur, denken. Neuere pharmakologische Erfahrungen
legen derartige Gedanken nahe. !) Oder wir legen das Haupt-
gewicht auf den Zustand des Herzmuskels. Auch von hier aus
kann der Depressor mittelbar in Tätigkeit gesetzt werden, be-
ziehungsweise es kommt im Gefolge von Herzermüdung zu voll-
ständiger Reaktionslosigkeit. Man wird die Statthaftigkeit der-
artiger Ueberlegungen nicht bestreiten auf einem Gebiete, wo uns
bisher anatomische Untersuchungen unmöglich sind.

Vergessen wir nicht die engen Beziehungen zwischen linkem
Vorhof und Ventrikel einerseits und Anfangsteil der Aorta, sowie
Abgangsstelle der Koronararterien anderseits.

Während normalerweise die Größe der Blutzufuhr sich ganz
nach dem Blutbedarf richtet, muß es hier zu viel stärkeren,
schmerzhaften Reizungen kommen, ehe der Depressorreflex aus-
gelöst wird. Auch andere depressorische Fasern, speziell für die
Koronargetäße kommen in Betracht. Hier hat also der Schmerz
wirklich reparatorische oder regulatorische Bedeutung.
Das Maß an Schmerz, welches hinreicht zur Auslösung des regu-
latorischen Reflexes, ist individuell und bei den einzelnen Anfällen
sehr verschieden. Weitgehende Irradiationen sind bei den angl-
noiden Zuständen seltener. Auch die Hauthyperästhesie, Heads
reflektierte Schmerzen, ist undeutlicher und selten über das Ge-
biet der ersten Dorsalsegmente hinaus verbreitet. À

Für die anginoiden Zustände läßt sich meist das Absinken
des Druckes mit Beendigung des Anfalls zeigen.2) Man vergleiche
auch den Einfluß der Therapie. des

Man sieht, ich möchte nicht die Sklerose der Kranzarterien
einseitig in den Vordergrund stellen, sondern dieselbe nur für ein
besonders disponierendes Moment halten. Wir werden noch sehen.
wie großes Gewicht auf den Zustand des Herzmuskels zu legen
ist. Hier bestehen wichtige Beziehungen und darin begründet sieh
vor allem die Bedeutung der Koronarsklerose.

Ehe man nicht darüber hinauskommt, in der Erklä-
rung der A. p. übermäßig diese Sklerose zu betonen,
bleiben viele Wego verlegt. Ich möchte nicht behaupten,
daß eine ganz einheitliche Erklärung aller Formen mög-
lich ist; aber ich meine, daß unsere Bemühungen, die
allon hierher gehörigen Zuständen gemeinsamen Mo-
mente aufzudecken, fruchtlos bleiben, wenn wir uns
steifen, auf den anatomischen Befund an den Kranz-

gefäßen. Darin vermag ich das Gemeinsame jedenfalls

nicht zu erblicken. Wie sollen wir uns denn vorstellen, Sa
das genannte Mißverhältnis zwischen Bedarf und Zufuhr an Blu

entsteht, wenn keine Koronarsklerose vorhanden ist, wenn auch

die Abgangsstelle nicht sklerotisch stenosiert ist? Hier bestand
von jeher eine so große Schwierigkeit, daß manche Forscher über-
haupt auf genuine Gefäßkrämpfe rekurriert haben und die Koronar.
sklerose bloß als eine — an sich nicht notwendige, vielleicht nich
einmal häufige — Begleiterscheinung angesehen wissen rn

Aus meiner Auffassung scheint sich aber auch für die Fälle
ohne Koronarsklerose eine zwanglose Erklärung zu ergeben. un
finden wir bei der überwiegenden Mehrzahl von Patienten MI
Zeichen einer
In einer gewissen Zahl von Fällen
fehlt jedenfalls die Koronarsklerose. Hier sind nun manche ele
scher, neuestens wieder Neußer (l. c. S. 82) — unter Verzich
auf eine allgemein gültige Erklärung und bei voller Anerkan më
der für echte Koronarangina gemachten Deduktionen — mit vielem

Erkrankung der Kranzgefäße.

Scharfsinn für Gefäßkrämpfe, speziell auch Krämpfe der Koronar-

arterien eingetreten. Es ist klar, daß die Wirkung derselben zur
Zeit stärkerer Inanspruchnahme des Herzens eine ganz me
sein muß, wie die der obliterierenden Erkrankungen: Ischämie 0
Herzmuskels.
1) cf. van den Velden, |. c. , S.
3% ef. meine Arbeit über die prognostische und diagnostische
doutung der Pulsdruckmessung (Ztschr. f. Heilk. 1907, S. 270).

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2. Februar.

1908. — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. 161

Ich möchte auch nicht bezweifeln, daß derartige Fälle vor-
kommen. Nicht ganz selten beobachtet man bei Leuten mit angi-
noiden Zuständen allgemeine Nervosität und häufig eine auffallende
Labilität des vasomotorischen Systems. Die Neigung zu Schwindel
und Ohnmacht, Erblassen, oft auffälliger Wechsel des Turgors an
den distalen Enden der Extremitäten und im Gesicht, leicht ein-

tretendes Einschlafen der Hände und Füße dürften wohl kaum |
anders zu deuten sein. Weiter fällt auf, daß diese Schwankungen |

— soweit sie irgend mit unangenehmen Sensationen auftreten —
mehr vasokonstriktorischer Art sind. Ein Teil derselben
wird sicher begünstigt durch Arteriosklerose leichteren Grades in
verschiedenen Körpergebieten. l

Zugestanden also, daß Gefäßkrämpfe am Herzen selbst vor-
kommen, so scheint mir doch für viele leichten Fälle anginoider
Zustände, speziell solche mehr chronischer Art, eine andere Er-
klärung viel näherliegender. Man findet bei diesen Fällen oft eine
auffallende Enge der zu palpierenden Arterien (aber ohne Koronar-
sklerose), dabei Drucksteigerung mit geringer Pulsdruck-
amplitüde bei mäßiger Frequenz. Das "heißt also, das Herz
arbeitet bei erhöhtem Widerstand mit geringem arteriellen Schlag-
volum (Tigerstedt) und geringer Strömungsgeschwindigkeit!)

liegt auf der Hand. Normal müßte das Herz in diesem Fall, ent-

aus Pulszahl und Pulsdruckamplitüde) oder durch Steigerung der

Gefäßweite den Fehler, id est die Herabsetzung des normalen Se- |

kundenschlagvolums ausgleichen.

Vielleicht vermag eine genaue Kenntnis des chromaffinen (oder
chromophilen) Gewebes uns hier noch mancherlei Aufklärung zu
bringen. Am längsten bekannt ist dasselbe in der Marksubstanz der
Nebenniere. Am Anatomenkongreß in Bonn im Jahre 1901 hat dann
Zuckerkandl uns neue chromaffine Organe kennen gelehrt. Es sind
die von ihm so genannten „Nebenorgane des Sympathikus“, kleine,

zu beiden Seiten der Aorta an der Abgangsstelle der Art. mesent. inf. |
angeordnete Körper, die so von Lymphgefäßen umsponnen sind, daß man |

sie bis dahin für Lymphknoten gehalten hatte. Dieselben entwickeln sich
— wie das chromaffine Gewebe überhaupt — aus denselben Bildungs-
zellen wie die sympathischen Geflechtsganglien. Bei einem Embryo von
28 mm Länge sind sie bereits differenziert. Im.Lauf der ersten Lebens-

rasch — zurück. Umgekehrt differenziert sich das chromaffine Gewebe
der Nebenniere erst postfötal. : Nouestens hat nun Wiesel (L. e.) auch
am Herzen: einen chromaffinen Körper nachgewiesen, dessen Masse
ebenso groß oder größer ist als die des chromaffinen Nebennierengewebes.
Dieser Körper findet sich im epikardialen Fett, eingebettet zwischen Ge-
flechtanteile des Plex. cardiacus, dort wo die Art. coronaria sin. hinter
und medial von der Aurikel liegt. Auch das Ggl. stellare führt chromaf-
fine Zellen

Diese Eutdeckungen der Anatomen scheinen mir wichtig und inter-
essant wegen der Erweiterung unserer physiologischen Erfahrungen, die
sie im Gefolge hatten. Erstens wissen wir, daß es sich um Drüsen-
gewebe mit innerer Sekretion handelt und daß die Produktion des
Sekretes dem Einfluß des Nervensystems unterliegt. Zweitens
ist einiges über die Wirkung dieser Nebenorgane des Sympathikus be-
kannt geworden, vielfach ähnlich der des Adrenalin, aber doch nicht gleich.
Das Extrakt bewirkt Blutdrucksteigerung mit Pulsverlangsamung
und Arrhythmie. — Die Drucksteigerung erfolgt unmittelbar nach der
Injektion, ist aber nach Größe und Dauer variabel. Sie erfolgt durch
Gefäßkontraktion, wobei allerdings nicht klar ist, ob eine periphere oder
zentrale Vasomotorenwirkung vorliegt, wahrscheinlich beides. In den
Organen. des Splanchnikus hält die Gefäßverengerung am längsten. an. —
Die Pulsverlangsamung ist auf zentrale Vagusreizung zurückzuführen;

' nach Atropininjektion bleibt sie aus und ebenso, wenn nur wonig

> f : von dem Extrakt dem Blut beigemangt wird. — Arrhythmien treten
(cf. Fellner, l. o.) Daß das keine normalen Verhältnisse sind, |

‚ beeinflußt (cf. Biedl und Wiesel, L c.). .
weder durch erhöhte Geschwindigkeit (Stei des Produkts |
o Ctoigerung f ' erheblicher ist als am rechten. Man bemerkt schon makroskopisch das

nur bei ganz intakten Vagi auf. — Die Herztätigkeit wird + inotrop
Merkwürdig ist, daß die Wirkung am linken Herzen stets

Erblassen infolge Kontraktion der Koronararterien. |
Sollten da nicht irgend welche Zusammenhänge zwischen chronischer

| Hypertonie und Hypersekretion im chromaffinen System möglich sein?
Und ist es nicht ein auffälliges Zusammentreffen, daß die linko Koronar-

arterie, an der der große chromaffine Körper sich findet, soviel häufiger
erkrankt als die rechte, an der er fehlt? Eine ganze Reihe von Auf-

| gaben liegt in diesen Fragen, die nur durch die Zusammenarbeit vieler

gelöst werden können. Aber auch da gibt’s Schwierigkeiten technischer
Art, die nicht ganz leicht zu überwinden sind.
Aus anfänglich vagen Vermutungen bin ich zu der oben
auseinandergesotzten Auffassung der Pathogenie der anginoiden
Zustände wesentlich durch die Erfolge einer daraus abgeleiteten

| Therapie gekommen. Dadurch glaubte ich mich auch berechtigt,

von meinen Erfahrungen hier einiges zur Kenntnis bringen zu

jahre ‚bilden sie sich — allerdings, wie es scheint, sehr verschieden } dürfen. | (Fortsetzung folgt.)
er i da % l , e N | PAU De. ; ; .
EN = "ur Yo Sunday Eh DE p =
| Materia

:medica, '

AS
- n

a o aae EN
Redigiert von Prof. Dr. F. Blumenthal, Berlip. DE

Ersatzmittel der Digitalis.

b) Adonis vernalis
aus Herba adonis vernalis; enthält das Glykosid Adonidin, ferner
Adonis aestivalis. |

1. Adonidin, ist kein reiner Körper, braunes Pulver, löst

(Fortsetzung.)

sich in Alkohol, weniger leicht in Wasser. Dosis 0,005—0,01 |

zweimal täglich in Pillen oder Chloroformwasser. Höchste Einzel-
dosis 0,06, doch sind schon nach 0,08 sehr schwere Nebenerschei-
nungen: Kolikschmerzen, Durchfall, Erbrechen beobachtet worden.

‚

Preis 0,01 g 5 Pfg. Ä

2. Adonidinum tannieum. Ersatzpräparat für Adonidin, in Al
kohol leicht, in Wasser wenig löslich. Gleiche Dosen wie Adonidin.
3. Die Herbae adonis vernalis enthalten das Adonidin, sie
sind in Alkohol leicht, in Wasser wenig löslich; werden nach
v. Leyden lieber als Digitalis angewandt, wenn der Puls bereits
langsam ist. ‚Geschmack bitter. Nebenwirkungen: Uebelkeit, Er-
brechen und Durchfall. Preis:10 g 5 Pfg. | |

Rp.: Inf. herbae Adonid.. 5,0—8,0 : 180,0
Sirup. simpl. . . . . 20,0
M. D. S. 2stündlich 1 Eßlöffel.
| Kann z. B. mit Theocin, natr. acet. 0,5—1,0 kombiniert gegeben
werden. (Rabow.) o E.
Rp.: Inf. Adon. vernal. 2,0—4.0 : 180,0
Kali brom.. . . . . 75-120
Kodein . . . . . . 0,1—0,2 |
Täglich 4-8 Eblóffel zu nehmen gegen Epilepsie. v. Bechterew. `

1) In der Literatur, namantlich der älteren, werden zwar Fallo von
absolut niedrigem oder normalem Drucke angeführt. Darauf legen wir
Jetzt wenig Wert, denn, ohne die Größe und Veränderlickeit der Puls-
druckamplitüde im einzelnen Fall zu kennen, erfahren wir damit nichts
über den Zustand der Zirkulation.

4. Herbae Adonis vernalis. Dialysat Golaz. (La Zyma
Aigle, Schweiz.) Preis 10 g 1,— Mk. Kann längere Zeit ohne
Nachteile gegeben werden; 5—8 Tropfen stündlich. Größte Einzel-
gabe 50 Tropfen, größte Tagesgabe 150 Tropfen.

c) Convallaria majalis (Maiglöckehen).
Enthält zwei Glukoside: Konvallarin und Konvallamarin.

Letzteres wirkt auf das Herz, ersteres auf den Darm. Hat

schwächere diuretische Wirkung als Digitalis. Wirkt unzuver-
lässig; wahrscheinlich beruht dies darauf, daß die einzelnen

Pflanzen eine verschiedene Menge wirksamer Bestandteile enthalten.

Kommt in den Gebrauch hauptsächlich als Infus 5,0—10,0 auf

: 150,0 mehrmals täglich und Extrakt 1,0—2,0 pro die,

Rp.: Extr. Convallar. Herbae fluid. 5,0—10,0
Sir. Aurant, Cort. q. s. ad 75,0
2—3 mal täglich 1 Kinderlöffel.

2. Convallamarinum Merck (Darmstadt). Weißes, in

Wasser und Alkohol lösliches, bitter schmeckendes Pulver, -sub-
kutan 0,005—0,02, mehrmals täglich, innerlich in Pulvern oder
Pillen 0,05—0,06 1—2 stündlich 1,0 g pro die. 0,1 g 10 Pfg.

3. Herbae convallaria majalis, Dialysat Golaz. (La Zyma
Aigle, Schweiz.) 10g 1,— Mk.; mittlere Dosis 5—10 Tropfen
5—6 mal täglich. |
we d) Scilla.

Die Meerzwiebel, Scilla maritima, enthält ein digitalisartig
wirkendes Glukosid, das Scillitin. Es wirkt stark lokal reizend,
kann auch Digitalis nicht ersetzen, sondern nur unterstützen. In
größeren Dosen erzeugt es Erbrechen und heftige Durchfälle.
Das Scillitin reizt stark die Nieren. In kleinen Dosen bewirkt es
sekretorische Tätigkeit der Nierenepithelien; daher ein Diuretikum:

162 | | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. 9. Februar.

Ist aber unter allen Umständen bei Erkrankung des Nieren- Rp.: Bulb. Seillae
parenchyms zu vermeiden. Präparate: F digital.
: ; i c
. 1. Bulbus Scillae. Niemals anwenden bei Verdauungs- Extr. Gratiol. ma... .. 50
stórungen; ebenso sofort aufhóren, wenn solche eintreten. Dosis Sir. simpl. q. s.
0,05—0,5 Infus-Dekokt-Pillen; mehrmals táglich. Niemals rein als | _Ut, f. pil. Nr. 100 Consp. Lyeop. D. S.
Pulver, weil hygroskopisch. 10 g Pulver 10 Pfg. 3 mal täglich 3—5 Pillen bei Wassersucht (Bouchardat).
Rp.: Bulb. S MM. 06 en scilliticum der Franzosen hat folgende Zusammen-
hiz. Calami ZUD: Rp.: Bulbi Scillae. . . 30.0
Natr. carb. dep. sicci sna . 30 : Vini malacensis u i i 500,0
e Elaeosacch. Junip.. . . . 10,0 l Digere per dies X, exprime et filtra.
Div. in 10 part. aeg. D. in chart. cer. S. 3 mal täglich 1 Pulver. Der Pulvis diureticus der Pharmac. paup. ist folgender:
(Pulvis Scillae cum natr. carbon.) Rp.: Balbi Scillae
= Bei Verschreibung von Pillen Zusatz von Althäapulver notwendig, Folior. Digital. aa. . . + 0,05
weil ohne dasselbe die Pillen später zusammenfließen würden. Cortic Cinnammonnii
Rp.: Bulb. Scill. pulv. | a an = 10
Rad. Althaeae E E
Extr Seill ana 95 Olei Juniperi . . . . . gtt. IL
. A M, f. pulv. Disp. tal. dos No. VIII.
U. f. p. Nr. 50. Consp. Lycop. 3 mal täglich 2 Villen (Ewald). D. in chart. cerata S. 3 mal täglich 1 Pulver.

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung.
Redigiert von Dr. Mormann Engel, Berlin W. 30.

Unfall und Diabetes | bei vorher sicher ganz gesunden Menschen. Ein solcher Zusammen:
von hang ist um so sicherer, je unmittelbarer nach dem Unfall dio
Dr. Paul Zander, Berlin, Erscheinungen der Zuckerharnruhr einsetzen. Aber auch ein

Vertrauensarzt der Nordöstlichen Eisen- und Stahlberufsgenossenschaft, Sektion 1 spä’eres und schleichendes Beginnen der Zuckerkrankheit nach
und der Norddeutschen Metallberufsgenossenschaft. | Monaten nach einem Unfall und doch als zweifellose Folge des
Der damals 57 Jahre alte Rohrleger Karl H. erlitt am sen ist ärztlicherseits anerkannt. Die Wahrscheinlichkeit a
9. Dezember 1905 dadurch einen Unfall, daß er von einer Leiter na, uimmt aber nach der übereinstimmonden Ansio
in einen Kellerschacht fiel. Er zog sich hierbei eine Rücken- er auf diesem Gebiet besonders erfahrenen Autoren, ich Dn
quetschung zu, weswegen er jedoch seine Arbeit nicht aussetzte. Br, ee no den, „Die Zuckorkrankheit und ihre P
Bei der Untersuchung am 17. Mai 1906 klagte H. über Schmerzen Bistei ol und Richardiór en Archiv d'Hygiène 18
im Rücken bei Bewegungen, insbesondere bei Drehen desselben. | ; LE ein im Archiv fúr klinische Medizin 1895, um so me Fr
An der Wirbelsäule war objektiv nichts Krankhaftes festzustellen, a AEGIS en zwischen dem Unfall und dem pol A
was auf den Unfall zurückzuführen wäre. Es bestand von früher p. Mas, er Zuckerharnruhr verstrichen ist, und die oh =
Jugend her eine leichte Verbiegung der Wirbelsäule nach links. —6 Monaten wird im allgemeinen als äußerste Grenze ADUD Wahr.
Auch die Muskulatur ließ keine krankhafte Veränderung erkennen. he de E solcher Zusammenhang noch mit en: vird
Dägegen fand man bei der Prüfung der Beweglichkeit eine gewisse | CT. ia eit ie Zwioo werden kann. Selbstverstän A MER
Steifigkeit des Rückens, die wahrscheinlich durch die Schmerzen | Piro z nger die Zwischenzeit ist, um so mehr zur = Snap
verursacht war. H. konnte sieh nicht so weit bücken, wie es es usammenhangs verlangen mússen, dab der Unfal en t
normalerweise der Fall ist, stützte sich beim Aufrichten mit den | 7 t nach, nach ärztlicher Erfahrung besonders geeignet erscheint,
Händen an den Oberschenkeln, besonders war jedoch die Seitwärts- uekerharnruhr hervorzurufen. Im vorliegenden Falle also, M
beugung und die Drehung des Rumpfes behindert. Infolge dieser on bis zum Auffinden des Zuckers im Harn durch en 3
schmerzhaften Behinderung der Drehung erhielt H. noch eine M: < 1906, sondern auch bis an Auftreten von Klagen an
Rente von 15%, während eine Anfang Mai 1906 festgestellte Er- ne Durstgefühl und sonstige Zeichen von Zuckerhararuhr
krankung an Diabetes mellitus als mit dem Unfall in keinem nn fast 6 Monate vergangen waren, kann ye es
Zusammenhang stehend zurückgewiesen wurde. H. legte hiergegen nn nur dann angenommen werden, wenn die Ar va
Berufung beim Schiedsgerisht ein und beantragte das Heilverfahren e ae in besonders. ohom Gredo zur Hervorrufung von au
wegen der Zuckerkrankheit zu übernehmen und ihm die Vollrente jarnruhr erfahrungsgemäß sich als geeignet nachweisen ließe.
zu geben. Er wurde auf Veranlassung des Schiedsgerichts in Nach ärztlicher Erfahrung tritt Zuckerharnrubr nach Un
einem Krankenhause beobachtet. Auf Grund dieser Beobachtung | fällen in erster Linie dann auf, wenn dieselben den Kopf betroffen
kommt Professor W. in seinem am 12. Oktober 1906 erstatteton haben, was hier nicht der Fall ist. Freilich ist auch das Auf-
Gutachten zu folgendem Schluß: treten von Zuckerharnruhr nach Verletzungen der Wirbelsäule,
„Bei p. H. handelt es sich um zweierlei Krankheitszustände | Sowohl der Lenden- wie der Halswirbelsäule, und nach starken
als mögliche Unfallfolgen, welche es sich empfiehlt, getrennt zu | Erschütterungen des ganzen Körpers beobachtet worden.
besprechen. Aber es sind dies doch immerhin weit seltenere Fälle. und
In erster Linie sind die Beschwerden von seiten der Wirbel- | eine Zuckerharnruhr, die erst, wie im vorliegenden Fall, nach 80
säule zu beurteilen. Dieselben sind als zweifelloso Unfallfolge zu | vielen Monaten sich geltend macht, könnte mit genúgender Wahr-
erachten. In dieser Beziehung hat die jetzige Beobachtung er- | scheinlichkeit auf eine derartige Verletzung‘ nur dann unseres Er-
geben, daß stärkere Veränderungen an dem Bewegungsapparat der achtens zurückgeführt werden, wenn diese Erschütterung oder
Wirbelsäule zweifellos nicht. vorliegen. Ob mäßige Beschwerden | Wirbelsäulenverletzung einen besonders hohen Grad gehabt hätte
bei Beugungen und Drehungen der Wirbelsäule noch vorhanden | oder mit besonders heftigen seelischen Erregungen einhergegangel
sind, läßt sich mit Sicherheit nicht in Abrede stellen. Zweifelles | wäre. Für dieses aber scheint uns weder der Akteninhalt noch
aber geht aus dem Ergebnis der Beobachtung hervor, daß diese | der heutige Befund zu sprechen. Denn nach den Akten war
Beschwerden, wenn vorhanden, dem Grade nach sicher gering sind | Patient nicht nur imstande, alsbald ohne fremde Hilfe wieder aus
und höchtens bei Arbeiten, die eine besondere Kraftleistung der | dem Schacht herauszusteigen und monatelang nicht einmal ge-
Wirbelsäule und ihrer Muskel oder eine besondere Behendigkeit | zwungen, seine Arbeit auszusetzen, und nach dem heutigen Bo
verlangen, als Erwerbsbebinderungsmoment in Frage kommen. | funde fehlen jetzt alle Zeichen einer irgend erheblichen Verletzung
Diese Erwerbsbehinderung ist unseres Erachtens sicher mit den | der Wirbelsäule. Bei dieser Sachlage scheint es der vom Gesetz
K Berufungsgenossenschaft angesetzten 15 0%/, genügend ent- | geforderten genügenden Wahrscheinlichkeit zu entbehren, went
schädigt. | man der theoreti i rlichkej nun
In zweiter Linie leidet Patient an Zuckerharnruhr mäßigen | tragen und io re ro A T lgo
Grades. Es ist die Frage zu erörtern, wie weit es berechtigt ist, | des Unfalls ansprechen wollte. Wir halten dieselbe vielmehr als
diese Zuckerharnruhr auch als Folge des Unfalls anzusehen, oder | eine selbständige Erkrankung unabhängig vom Unfall. |
als selbständige vom Unfall unabhängige Erkrankung. Zweifellos Mit dieser Auffassung steht es Si im Einklang, daß bei
gibt es Fälle, wo Zuckerharnruhr auftritt als Folge von Unfällen | dem Patienten die heutige Untersuchung keinerlei wesentliche

N. E

|
4
|

u)
Kun.

2. Februar.

Zeichen der Nervenschwäche ergeben hat, während erfahrungs-
gemäß diejenige Zuckerharnruhr, die von Unfällen abzuleiten ist,
begleitet zu sein pflegt von mehr oder minder deutlich aus-
gesprochenen Zeichen der Nervenschwáche.

Auf die mir gestellten Fragen gebe ich mein Gutachten
dahin ab:

ad a) Der Betriebsunfall vom 9. Dezember 1905 hat bei
dem Kläger eine geringe Störung in der Beweglichkeit der Wirbel-
säule hinterlassen. Die sicher bestehende Zuckerkrankheit und
die objektiv nicht nachweisbaren von dem Patienten geklagten
rheumatischen Beschwerden lassen sich nicht mit ausreichender
Wahrscheinlichkeit auf den Betriebsunfall zurückführen.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. 163

geringfügig der Unfall zu sein braucht und berichtet selbstbehan-
delte, derartige Fälle, die zu Diabetes ohne sonstige nervösen
Störungen führen. Einen solchen Fall beschreibt auch Ascher —
A. klin. Med. 1895, Bd. 54 — bei Ebstein.

Ich lege auf diese Ausführungen Naunyns Nachdruck in
Hinblick auf die Ausführungen von Prof. W., der die Geringfügie-
keit des Unfalls und das Fehlen sonstiger nervöser Beschwerden
bei H. als gegen einen Unfall-Diabetes sprechend anführt; Aus-
führungen, denen sich das Schiedsgericht angeschlossen hat. Auch

von Noorden — Zuckerkrankheit, 3. Auflage 8.59 f. — geht in
der Anerkennung eines Unfall-Diabetes sehr viel weiter als Prof.

-W. sowohl in bezug auf den Raum, der zwischen Unfall und Nach-

ad b) Der Kläger ist durch die Folgen des Unfalls seit dem | weis des Harnzuckers liegt, als auch in bezug auf die relative

11. März 1906 in seiner Erwerbsfähigkeit nicht höher als um 15%,
beeinträchtigt.

Auf Grund dieses Gutachtens hat das Schiedsgericht für
Arbeiterversicherung in der Sitzung am 5. November 1906 die
Berufung gegen den Bescheid der Berufsgenossenschaft zurückge-
wiesen. Gegen diese Entscheidung hat der Verletzte Rekurs an-
gemeldet und ein Gutachten von Prof. M. beigebracht, der die
Zuckerharnruhr als Folge des Unfalls ansieht.

Derselbe schreibt: „Ein Zusammenhang der Zuckerkrankheit
mit dem Unfall ist in dem Gutachten des Herrn Prof. W. ge-
leugnet worden mit besonderer Rüchsicht auf zwei Umstände:
1. auf das spätere Auftreten des Zuckers ein halbes Jahr — ge-
nauer 5 Monate — nach dem Unfall. Dem gegenüber ist folgen-
des zu sagen: Auch ohne Berücksichtigung der Angaben des Pa-
tienten, daß Steigerung des Hungers und des Durstes, Mattigkeit

Leichtigkeit des als Ursache in Betracht kommenden Unfalls.
i Diabetes nach Unfällen, die nach Art und Schwere durchaus
dem des H. gleichen, siud unter Andern beschrieben worden von
Ebstein -— A. klin. Med. Bd. 55, S. 325 Fall 4 — und von Wil-
liamson — Diabetes mellitus, London 1898, S. 107.

Zusammenfassung: 1. H. ist vor seinem Unfall nicht zucker-
krank gewesen, oder aber in so geringem Grade, daß sein körper-
liches Befinden nicht im mindesten gestört gewesen ist.

2. Der am 7. Mai 1906 entdeckte Diabetes hat um diese
Zeit sicher schon eine Reihe von Monaten bestanden. Mit diesem
aus dem damaligen tatsächlichen Befund und aus der Kenntnis des
gewöhnlichen Verlaufs dieses Leidens zu ziehenden Schluß stimmen
die Angaben des H. über das Auftreten von Hunger und Durst
im Januar und Februar überein. Der Beginn des Diabetes ist
darnach mit größter Wahrscheinlichkeit in die Zeit zwischen dem

und Impotenz schon eine gewisse Zeit bestanden hätten, läßt sich | Dezember 1905 und dem Januar 1906 anzusetzen.

aus dem Befunde am 7. Mai objektiv schließen, daß der Diabetes
damals bereits eine Reihe von Monaten bestanden haben müsse,
Denn ein offenbar nicht akuter Diabetes von verhältnismäßig mil-
dem Verlauf brauchte jedenfalls eine Reihe von Monaten, um eine
Abmagerung von 7 Kilo, wesentlich vermehrte Urinmenge und Im-
potenz herbeizuführen, — wobei ich das in dem höheren Lebens-

. 8. die Art des Unfalls, den H. erlitten hat, ist nach viel-
fältigen Erfahrungen durchaus hinreichend, um einen Diabetes her-
beizuführen, trotzdem der Kopf dabei nicht stärker betroffen wor-

den ist. Auch die Tatsache, daß H. neben seinem Diabetes keine

sonstigen nervösen Störungen dargeboten hat, spricht nach keiner
Hinsicht gegen die Auffassung des Diabetes als eine direkte

alter des Patienten ja schnellere Eintreten der Impotenz wohl | Unfallfolge.

würdige. — Es ist mit Sicherheit anzunehmen, daß die Zucker-
krankheit am 7. Mai bereits einige — 3 bis 5 — Monate bestanden

Danach fasse ich mein Urteil dahin zusammen, daß die
Zuckerkrankheit des H. durch den Unfall. am 3. Dezember 1905

hat. Damit ist ihr Beginn so in die zeitliche Nähe des Unfalls | entweder herbeigeführt, oder aus einem latenten Zustand, der für
gerückt, daß ein Zusammenhang zwischen beiden sehr wahrschein- | den Patienten damals ohne :jede Bedeutung gewesen ist, in einen

lich ist. — von Noorden zieht die Grenze bezüglich des zeitlichen

Diabetes nicht doch schon vor dem Unfall bestanden habe. Das
ist, wie in allen solchen Fällen, nicht mit Sicherheit zu wider-
legen, da eben Urinuntersuchungen aus jener Zeit nicht vorliegen.

ofenbaren, mit deutlichen Störungen für den Kranken übergeführt
Zusammenhangs noch weiter. — Anderseits ist zu fragen, ob der '| worden.

Das Reichsversicherungsamt hat noch. ein Obergutachten aus
einer hiesigen Klinik eingeholt, in dem der Gutachter sich dem
Gutachten des Professors M. anschloß und zwar aus folgenden

Wenn aber wirklich bereits vor dem Dezember 1905 Zucker im | Gründen:

Urin vorhanden gewesen sein sollte, so kann es sich bei dem
früheren guten Befinden, dem Gleichbleiben des Gewichts nur um
geringfügige Mengen gehandelt haben. In diesem Falle wäre Dia-

betes zwar nicht durch den Unfall herbeigeführt, aber doch ganz

wesentlich verschlechtert worden, ein Vorkommnis, das recht häufig
ist. Eine derartig wesentliche Verschlechterung einer Krankheit
durch einen plötzlichen Unfall fällt aber ebenso wie die Herhei-
führung einer Krankheit unter das Unfaligesetz.

2. In zweiter Hinsicht ist gegen den Zusammenhang der
Zuckerkrankheit mit dem Unfall ausgeführt worden, daß dieser
nicht den Kopf betroffen habe, nach welcher Verletzung „iu erster
Reihe der Unfali-Diabetes auftrete.“ Nach Verletzungen der
Wirbelsäule und nach starker Erschütterung des ganzen Körpers

„H. erleidet am 9. Dezember 1905 einen Unfall derart, daß
er auf der obersten Sprosse einer Leiter in einen 1,5 m tiefen
Schacht stehend mit dieser Sprosse durchbricht, mit den Füßen
zuerst in den Schacht stürzt und hierauf mit Rücken und Genick

auf Eisenteile aufschlägt. Nach dem Unfall, bei dem H. „einen:

Auzenblick* die Besinnung verloren haben will, arbeitet er weiter,
steht jedoch in der Folgezeit wegen andauernder Rückenschmerzen
in ärztlicher Behandlung. Im Laufe dieser Behandlung nun be-
ginnt H., der bis zu seinem Unfall angeblich niemals . erheblich.
krank gewesen war, und an dem während einer im Zeitraum von
6 Jahren vor dem Unfall stattgehabter ärztlichen Behandlung nie-
mals Zeichen einer konstitutionellen Erkrankung wahrgenommen
worden waren, über Abnahme des Körpergewichts, Trockenheit im

sei Diabetes wesentlich seltener beobachtet worden. Ich kann dem | Halse und zunehmender Mannesschwäche zu klagen. Im Mai 1906

nach genauer Durchsicht der Literatur nicht zustimmen. Die
scheinbar größere Häufigkeit der „Zuckerkrankheit nach Kopfver-
letzung“ kommt daher, daß diese Art der Verletzung oft eine kurz
dauernde Zuckerausscheidung von einigen Tagen bis zu wenigen

findet sich 3—5 °/, Zucker. im Urin, das Bestehen einer Zucker-
harnruhr mäßigen Grades wird durch Professor M. nachgewiesen.

Nach H.’s eigenen derzeitigen Angaben, die allerdings, wie
sich aus den Akten entnehmen läßt, mit der Zeit einen immer be-

Wochen hervorruft. — Siehe Kausch, Naunyn und Andere. — | stimmteren Charakter angenommen haben, sind die oben genannten

Nach Abrechnung dieser Fälle sind unter den Unfällen, an die sich
ein chronischer Diabetes, eine echte Zuckerkrankheit, angeschlossen
hat, die Fälle mit Erschütterung des ganzen Körpers mindestens
ebenso häufig, wenn nicht häufiger als jene, die den Kopf betroffen
haben. Auch abgesehen von der relativen Häufigkeit gegenüber
den Kopfverletzungen sind sie absolut häufig genug.

Solche Fälle mit Erschütterung des ganzen Körpers als Ur-
sache von Diabetes finden sich in allen größeren Zusammenstel-
lungen, unter anderen in den Werken und Zusammenstellungen
von Kausch, Naunyn — Tech. d. Js. 1904, Stern — Trau-
matische Entstehung innerer Krankheiten — von Williamson
und Anderen. Naunyn, der beste Kenner des Diabetes in deut-

. schen Landen, betont — Der Diabetes, 2. Auflage, Seite 82 — wie

Beschwerden von Mitte Januar 1906 deutlich geworden. Das
Zeugnis des Dr. H. gibt für ihren Beginn keinen bestimmten Zeit-
punkt an, doch läßt sich nach den schon von Professor M. aus-
geführten Erwägungen annehmen, daß die in ihrem ganzen Wesen
als milde verlaufend zu charakterisierende Zuckerharnruhr bei
ihrem Nachweis im Anfang Mai bereits seit einigen Monaten be-
stand, denn nur im Laufe von Monaten wird eine leichte Zucker-
harnruhr zu einer Gewichtsabnahme von 7 kg führen.

Unfall und Beginn der Zuckerharnruhr liegen demnach zeit-
lich so nahe, daß die Annahme, daß letztere eine Folge des ersteren
sei, als zu Recht bestehend angesehen werden muß.

von Noorden, eine erste Autorität auf dem Gebiet der
Zuckerkrankheit, spricht sich in der neuesten Auflage seines

)
|
|
f

164

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

2. Februar.

Buches „Die Zuckerkrankheit* — Berlin 1907 S. 58 — über Fälle
wie den vorliegenden dahin aus, daß bei ihnen mit Bestimmtheit
„traumatischer Diabetes* zu diagnostizieren sei, ja, daß diese
Diagnose auch dann im positiven Sinn zu stellen sei, wenn es in
den ersten Monaten, oder gar Jahren nach dem Unfall verabsäumt
sei, den Urin zu untersuchen. Daß Zuckerharnruhr nicht lediglich
nach Gehirnverletzungen, sondern auch nach allgemeinen Erschütte-
rungen des Körpers auftreten kann, ist aus zahlreichen ärztlichen
Beobachtungen — Naunyn — bekannt. Die entsprechende Lite-
ratur ist bereits im Gutachten des Professors M. erwähnt. Daß
die Schwere des Unfalls — Intensität des Traumas — für die
Verletzung nicht ins Gewicht fallen darf, betont G. v. Noorden
ausdrücklich.

Demnach ist die Zuckerharnruhr H.’s als Unfallfolge aufzu-
fassen. Auf sie ist ein Teil der von H. vorgebrachten Beschwerden
zurückzuführen, so die Impotenz, ein gewisses Ällgemeinschwäche-
gefühl und vielleicht aus Schmerzen in der Rückenmuskulatur.

Die Erkrankung ist indessen bis jetzt recht milde verlaufen,
die Menge der Urinausscheidungen zeigt gegen diejenige Gesunder
kaum einen Unterschied. Zucker beginnt im Urin erst aufzutreten,
wenn die Menge der aufgenommenen Kohlehydrate 175 g über-
steigt, was ungefähr einer Brotportion von 300 g entspricht. H.
darf also bei seiner Ernährung dieses Maß der Kohlehydrate nicht
überschreiten. Da aber Kohlehydrate für den körperlich Arbeitenden

ein sehr wichtiges Ernährungsmittel bilden und da sie anderseits

‘zugleich die billigsten Nährstoffe — Brot, Kartoffeln — darstellen,

so bedeutet ihr teilweiser Ersatz durch die teuren Eiweisstof® —
Fleisch — und Fette für H. einen Verlust, der mit der bisher
gewährten Rente von 15 %/y nicht ausgeglichen ist, dagegen durch
eine Rente von 30 %/, selbst unter Berücksichtigung einer etwa
durch die Krankheitsbeschwerden verminderten Arbeitsfähigkeit
als ausreichend entschädigt anzusehen ist.

Eine Verschlimmerung des Leidens wird, wie ziemlich sicher
zu erwarten steht, bei Beobachtung der notwendigen Vorsicht in
der Ernährung auch unter Fortsetzung der Arbeit nicht eintreten.

Nach dem Vorstehenden gebe ich mein Obergutachten
dahin ab:

1. daß ich mich von dem Bestehen eines auf den Unfall zurück-
zuführenden rheumatischen Leidens nicht habe überzeugen können.

2. daß eine auf den Unfall vom 4. Dezember 1905 zurück-
zuführende Zuckerharnruhr mäßigen Grades mit den in dem Gut-
achten geschilderten Folgeerscheinungen bei H. besteht,

3. daß der Rohrleger Karl H. durch die Zuckerharnruhr um
30 0/ in seiner Erwerbsfähigkeit beschränkt ist.“

Das Reichversicherungsamt ist dieser Annahme insofern ge-
folgt, als es sowohl für die Zuckerharnruhr, wie für die von dem
Kläger noch behaupteten Rückenschmerzen eine Rente von 300)
als angemessene Entschädigung erachtet hat.

Referatenteil.

Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin.

Vebersichtsreferate.

Die Wirkung der Röntgenstrahlen auf das Blut und die blut-
bildenden Organe. |
Uebersichtsreferat von Dr. P. Linser, Tübingen.

Pussey (1) war der erste, der, ausgehend von den Erfolgen
der Röntgenbestrahlungen bei malignen Tumoren, die Röntgen-
therapie auch bei leukämischen Erkrankungen versuchte Er er-
zielte damit Rückbildung pseudoleukämischer Tumoren. Aehn-
liche Erfolge sammelten Coley (2), Williams (3) und Andere.
Aber erst Senn (4) ging daran, auch bei gémischtzelligen
Leukämien die Wirkung der Röntgenstrahlen zu versuchen, mit
dem Erfolge, daß nicht nur der Milztumor, sondern auch die
Leukozytenzahl im Blute eine bedeutende Verringerung erfuhr.
Die Publikation Senns hatte alsbald zur Folge, daß von dieser
neuen, aussichtsreicheren Behandlung ein sehr ausgedehnter Ge-
brauch allenthalben gemacht wurde, deren Resultate in zahlreichen
Berichten nun vorliegen.

Der Erfolg der Röntgentherapie ist danach günstiger bei
` der myeloiden Leukämie als bei der lymphatischen. In nahezu
9/10 der Fälle von myeloider Leukämie bessert sich nach Röntgen-
bestrablung das Allgemeinbefinden wesentlich. Der Kräftezustand
hebt sich, die subjektiven Beschwerden verringern sich Hand in
Hand mit der Abnahme der Milzschwellung und der Leukozyten-
zahl im Blut; die Anämie verschwindet oft völlig. Selbst bei
hochgradig anämischen, kachektischen, anscheinend hoffnungslosen
Kranken sind Besserungen erzielt worden, sodaß man auch, was
das Blutbild anlangt, von Heilung reden konnte. Bei konsequenter
Durchführung der Bestrahlung ließ sich dieser Zustand in einer
Reihe von Fällen längere Zeit, bis 3 Jahre, erhalten. Aber Rezi-
dive kommen stets früher oder später. Sichere Dauerheilungen
stehen noch aus.

In zirka 100%, der Fälle vermögen aber selbst von fach-
kundigster Hand durchgeführte Bestrahlungen keine Besserung zu
erzielen. Meist handelt es sich hierbei um sehr maligne, rasch
verlaufende Fälle. In der Mehrzahl der Beobachtungen folgten
auf eine nach der Bestrahlung einsetzende Periode der Besserung
früher oder später Rezidive, denen gegenüber erneute, fortgesetzte
Bestrahlungen obne sichtlichen Einfluß bleiben. Unter rascher
Wiederzunabme der Milz, Leber, Leukozytenzahl usw. und fort-
schreitender Entkräftung ereilt die Kranken der Tod.

Man kann also sagen, daß bei der großen Mehrzahl der
Fälle von myeloider Leukämie die Krankheit durch die Röntgen-
therapie wesentlich gebessert und die Lebensdauer der Patienten
verlängert werden kann. m:

Bei der Iymphatischen Leukämie ist die Prognose der
Röntgenbestrahlung weniger aussichtsreich, insofern l/g bis 1/4 der
Fälle dadurch kaum in ihrem Fortschreiten beeinflußt werden,

wenn auch die Leukozytenzahl und die Milz- und Drüsentumoren
meist vorübergehend verringert werden. Fälle, wo sich so eklatante
Erfolge wie bei der Myeloidleukämie bezüglich des Allgemein-
befindens nach Röntgenbestrahlungen eingestellt haben, sind bei
lymphatischer Leukämie kaum beobachtet worden. Der Einfluß
der Radiotherapie auf die Verlängerung des Lebens bei lympha-
tischer Leukämie ist noch nicht mit Sicherheit abzuschätzen, weil
der Verlauf der Erkrankung im allgemeinen ein langsamerer. zu
sein pflegt als bei myeloider Leukämie. Die gegen die Röntgen-
strahlen refraktären Fälle von Iymphatischer Leukämie sind eben-
falls die rasch verlaufenden. - a,

Bei der Pseudoleukämie hat die Róntgenbehandlung so
gut wie immer Erfolg. Nur ist auch hier eine sichere Dauer-
heilung noch nicht beobachtet. Rezidive fehlen ebensowenig; SIe
reagieren aber meist gut auf erneute Bestrahlungen. Lommel (5)
fand bei der Sektion eines Kindes, das mehrere Monate zuvor
röntgenisiert worden war, Hypoplasien in Milz und Drüsen. Aehn-
lich gute Erfolge sind auch an Patienten, die an symmetrischen
Tränen- und Speicheldrüsenschwellungen, an sogenannter Mikulicz-
scher Krankheit, litten, beschrieben.

Bei Anaemia splenica und Morbus Banti sind neben
einigen günstigen Erfolgen [Bozzolo (6) und Dinkler (7)] zab-
reiche völlige Fehlschläge der Röntgentherapie beobachtet worden.

Die verschiedenen Anämien, perniziöse Anämie, Chlo-
rose usw. sind ohne sicheren positiven Erfolg bestrahlt worden,
übereinstimmend mit den Resultaten der experimentellen: Unter-
suchungen, die die Indifferenz der Erythrozyten den Röntgen-
strahlen gegenüber erwiesen haben. l ;

Aus all dem geht mit Sicherheit hervor, daß in der weit-
aus größten Mehrzahl der Fälle von leukämischen Er-
krankungen die Róntgentherapie günstige symptomatischo
Erfolge zeitigt, die vielleicht mit verbesserter Technik noch
gewinnen werden. Diese letztere ist von den verschiedenen
Autoren sehr verschieden gehandhabt worden: Meist wurde nur
die Milzgegend bestrahlt respektive die leukämischen Drüsen-
tumoren. Mit der Beschränkung auf zirkumskripte Körpergegenden
wächst natürlich auch die Gefahr der Róntgendermatitis. Immer-
hin ist die Bestrahlung dieser Gegend, weil am wirksamsten, bei
den Leukämien vorzuziehen. Bestrahlungen der Extremitäten
oder abgedeckter Drüsenpakete erwies sich lange nicht so ef-
folgreich.

Die theoretische Begründung der Röntgenstrahlen-
wirkung auf die Leukozyten und ihre Bildungsstätten ist eben-
falls Gegenstand zahlreicher Untersuchungen gewesen. Heinexk*
(8) erkannte zuerst die starke, deletäre Wirkung der Röntgen
strahlen auf die Leukozyten des lymphatischen Gewebes. Die Bin-
wirkung derselben auf das zirkulierende Blut hauptsächlich be-
schäftigte Helber und Linser (9). Sie fanden, daß bei normalen
Tieren die Leukozyten des zirkulierenden Blutes in gleichem,

2. Februari

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Ne bi.

zum Teil noch stärkerem Maße als. die Iymphatischen Gewebe sich
unter dem Einfluß der Róntgenstrahlen vermindern. Sie konnten
ferner. experimentell’ erweisen, daß durch den Leukozytenzerfall

leukotoxische Substanzen im Blute entstehen, die auch. nach -

Aussetzen der Bestrahlungen respektive. durch Uebertragung des
Serums auf andere Individuen. weiter leukozytenzerstörend wirken.
An. (blutgesunden) Menschen, an Hautkranken ergaben sich

[Linser und Sick (10)] ganz .die gleichen Resultate, die nicht | | | |
| scheinungen auf, Fieber, rapider Gewichtsverlust, Diarrhoen,

i E .

MA SEE

Loukámikern rapiden Leukozytensturz hervor. Durch wieder-.

holte solche Injektionen entstand ähnlich wie im Tierversuch
` [Linser und Helber (9)] eine gewisse Immunität.

| Auf. Grund der experimentellen Untersuchungen vor allem
läßt. sicb. annehmen, daß unter den Leukozyten. die Lympho-
zyten. am empfindlichsten gegen die Einwirkung der Röntgen-
strahlen sind.. Schmid,und Géronne (18) fanden dagegen an in
vitro betrahlten Blutkörperchen durch mikrophotographische Auf-

nahmen (mit ultraviolettem Licht), daß .die polynukleären Leuko- |

zyten noch eher: beinflußt. werden als die Lymphozyten. .

Interessant sind hier ‚noch die : Versuche von Ziegler (19),
der. fand, daß -an: Stelle .des zugrunde gegangenen Iymphatischen

‚Anteils des, Milzparenchyms bei Mäusen, -weniger bei Kaninchen

und Meerschweinchen Myelozyten in der Milzsauftreten, die unter :
Umständen reichlich ins Blut übergehen können; . Der. Schluß, da-
mit ;eing experimentelle. myeloide-iLeukämie erzeugen zu ‚können, |
ist jedenfalls unberechtigt, .weil diese..Myeolozytosen nur. von
kurzer .Dauer. waren und sich stetg.;wieder spontan zurückbildeten..

| Die Erythrozytenzahl respektive der Hämoglobingehalt
des Blutes steigt. bei günstig beeinfluften Leukämien unter. Bin-

wirkung der Röntgenstrahlen, aber wahrscheinlich -nur sekundär. M

Sonst haben .selbst: sehr intensive Bestrahlungen.. nur geringen
Einfluß auf die roten Elemente des Blutes gezeitigt. In einem
Fall von Leukämie beobachtete Rosenstern-(20) nach Röntgen-
bestrahlung Hämatoporphyrin im. Urin; ähnliche ., Erfahrungen
machte Verfasser. (21) bei bestrahlten. Hautkranken. l

»

Der N-Stoffwechsel wird, durch Röntgenbestrahlungen '
sehr wesentlich beeinflußt. im Sinne einer. stärkeren Ausscheidung
' von N. [Bärmann und Linser..(22)]. -Noch viel auffallender ist
‚der. Einfluß derselben auf. den Purinstoffwechsel,..entsprechend

der zerstörenden Wirkung ` der Róntgenstrablen auf die nuklein-
reichen Organe, Milz, Iymphatische, Gewebe, wie die.Arbeiten von
Lossen und Morawitz (23), .Königer (24), :Linser und, Sick
(10), Lommel (25) und anderen. gezeigt haben... Die vermehrte

usscheidung von Harnsäure (und Pürinbasen) überdauert die-Be-
strahlung bei blutgesunden Menschen und Tieren namentlich. er-
heblich. Bei, Leukämikerü,, die günstig beeinflußt sind, sinken
die Purinwerte später nach Reduktion der Loukozytenzán und Tu-
moren, meist it. der (
gemeinbefindens, .
günstiges Symptom.

_ "Eine der merkwürdigsten Erfahrungen bei der therapeutischen |
und experimentellen, Verwendung. der Róntgenstrahlen war die, :

daß man damit. die Leukozyten gánz enorm dezimieren kann, bei
Leukämikern ‚die. Leukozytenzahl in. wenigen- Wochen auf den

hundertsten, . ja tausendsten Teil ihrer ursprünglichen Menge _ re- :
bei sonst ‚blutgesunden Menschen. auf die Hälfte, . ja- ein :
Drittel der. Norm sinken lassen kann, ohne daß. das Allgemein-
befinden darunter gewöhnlich wesentlich leidet. Bei kleinen, Tieren

duzieren,

gelingt es, die. Leukozytenzahl. im .Blute. auf: Werte herab-
zudrücken, die .nalie an völlige Aleukozytose grenzen,. ebenfalls
ohne. daß die Tiere Schwer dadurch. :alteriert ‚würden. Daß so

beträchtlich.: gleichzeitig mit...der Hebung des AU- :
Man hat darin vielleicht ein prognostisch |.

starke, rasch wirkende Bestrahlungen beim Menschen. zuweilen
auch bedenklich werden können, das zeigen verschiedene un-
angenehme Erfahrungen, die bisher allerdings aus ‚begreiflichen
Gründen nur spärlich in die Oeffentlichkeit gedrungen sind. Die
speziellen Krankheitserscheinungen schienen unter Einfluß der
Bestrahlungen auf dem besten Wege der Rückbildung zu sein;
plötzlich traten bei .einer Reihe von Leukämien, malignen Tumoren,
usw. während oder kurz nach der Bestrahlung bedrohliche Er-

Albuminurien, Somnolenz, die in nicht ganz seltenen Fällen.rasch
den Tod herbeiführten. Die spezielle Aetiologie dieser Erschei-

| nungen ist vorerst noch dunkel. Die Beobachter solcher Patienten

stimmen jedoch überein in dem Eindruck, daß es sich um ver-

| giftungsartige Symptome, um Toxämien gshandelt. habe. _

Bei den experimentellen Untersuchungen an Tieren von
Linser und Helber (9) fanden sich in einem hohen Prozentsatz

Nephritiden, Eiweiß und reichlich Zylinder im Urin. Während.
Krause und Ziegler (26), Lommel (25). und andere, diese bei

ihren Tieren vermißten, hat Warthin (27) -bei zahlreichen .Ver-.
suchstieren und Autopsien bestrahlter Leukämiker Veränderungen

Helber decken. . En Be

So eindeutig die Erfolge der Röntgentherapie .bei den Er-.
krankungen des Blutes und der. blutbildenden Organe. sind, so
wenig herrscht bisher noch, wie wir gesehen haben, Uebereinstim-
mung zwischen den zahlreichen experimentellen Untersuchern.

| in”den Nieren gefunden, die sich mit denen von Linser und

‚ Der Grund scheint mir hauptsächlich in der Verschiedenartigkeit

der angewandten Techniken zu liegen: Resultate, die nur durch
kurzdauernde, wenig intensive Bestrahlungen gewonnen sind,
lassen sich natürlich nicht vergleichen mit, solchen, bei denen das
Hauptaugenmerk auf die Erzielung möglichster. Leukozytenvermin-
derung: gerichtet. war, während die Bestrahlungszeit und -energie
erst in zweiter Linie in Betracht kam.. Natürlich greift das:
letztere Verfahren auch einen starken Apparat ziemlich an. Mit
kleinen Induktoren vollends ist, wie Verfasser sich überzeugen
konnte, ein wesentlicher Effekt auf das Blut. und die.blutbildenden

Organe :kaum zu. erzielen.. 2... io o o

= Die.Literatur ist. nicht ausführlich ‘angeführt, da ' dieselben
aus. den Sammelreferaten von Lossen (Wien. Klinik 1907) sowie
von Schirmöt; (Zbl. f. die Grenzgeb. der Medizin u; Chirurgie
1905. und: 1906) leicht zu .gewinnen ist. : AE u

= Die Lumbalpunktion bei. Geistes- und .Nervenkränkheiten. `

dh. + ton

punktion auszeichnet und, sie dadurch zu einem wichtigen. ärzt-

“

lichen Hilfsmittel geschaffen hat. | l

e -a č a

gehenden -Bericht,. welchen S.. Schönborn 1906 in dieser Wochen-
schrift, (1) ‚über, die .an,.230 Nervenkranken (aus der Erb’schen

105

166

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

2. Februar.

Klinik in Heidelberg) vorgenommenen Lumbalpunktionen und über-
haupt zusammenfassend über die ganze Sachlage erstattete, war
der Liquor cerebrospinalis Gegenstand einer Reihe von Unter-
suchungen, welche zum Teil alte, zum Teil neue Fragen zu beant-
worten, die pathologischen Eigenschaften des Liquors, die Her-
kunft seiner Bestandteile noch genauer zu präzisieren trachten und
die praktisch-diagnostische Verwertbarkeit der Methode auf eine
noch gesichertere Grundlage stellen, als dies bisher möglich war.
Die hier hauptsächlich in Frage kommenden Gesichtspunkte sind
1. die Liquorpleozytose (das heißt „Lymphozytose*),, 2. das
Liquoreiweiß, 3. die sogenannte Chromodiagnose, 4. der Liquor-
druck, 5. die Methodik, 6. die Genese der Pleozytose, T. Zwischen-
ri Gefahren und Nachwirkungen der Punktion, 8. therapeutische
olge. = |

Die Bedeutung der Pleozytose bei Paralyse und Tabes
wird auch von den neueren Untersuchern einstimmig anerkannt.
(Der Name Pleozytose erscheint nach dem Vorschlag Fischers
deshalb zweckmäßiger als die Bezeichnung „Lymphozytose“, weil
er die pathologische Vermehrung der zelligen Elemente besser an-
deutet und zugleich das Präjudiz vermeidet, daß diese Zellen nur
aus Lymphozyten bestehen). So fand Henkel (2) an dem Materiäl
der psychiatrischen und Nervenklinik in Kiel bei keiner der 85
punktierten Paralysen Fehlen der Pleozytose. Die Zellvermehrung
bestand schon im Frúhstadium der Krankheit, wo sie differenzial-
diagnostisch besonders wichtig ist. Bei bewußtlos eingelieferten
Kranken entschied der Befund der Pleozytose die Frage, ob es
sich um einen paralytischen oder epileptischen Anfall handelte, im
ersteren Sinne, und der weitere Verlauf bestätigte dies. Die
Morphologie der Zellen läßt nach Henkel folgende Arten unter-
scheiden: die Mehrzahl besteht aus kleinen, einkernigen Elementen,
dann folgen der Zahl nach etwas weniger häufig größere, proto-
plasmareichere Zellen mit randständigem Kern; gering an Zahl
sind polynukleäre Zellen bei Paralyse. Andere Zellformen deuten
auf Destruktionsprodukte. Bei 12 zur Sektion gekommenen Fällen
von Paralyse entsprach die Pleozytose einer Infiltration der Me-
ningen, und zwar um so stärker, je stärker die Pleozytose war.

Auch der Befund von Liquoreiweiß war nach Henkel bei
Paralyse konstant, allerdings nicht immer stärker, als er auch bei
funktionellen Erkrankungen konstatiert wird.

Die Farbe des Liquors war in einem Falle von extraduraler
Blutung rot, selbst nach dem Zentrifugieren, während bei einem
Falle von Ventrikelblutung sich das Blut im Punktat absetzte.

Henkel fand bei Paralytikern fast regelmäßig den Liquor-
druck höher als 100 mm, welche Zahl er als Normaldruck an-
nimmt; am häufigsten fand er 150—200 mm, einmal auch über
400 mm.

Ungefähr dieselben Verhältnisse fand er bei 7 Tabesfällen:
Pleozytose, vermehrter Eiweißbefund, aber keine erhebliche Druck-
steigerung.

Bei Lues cerebri: Pleozytose, viele polynukleäre und ein-
zelne eosinophile Zellen, starker Eiweißgehalt, Drucksteigerung.

Es folgen Einzelbefunde bei tuberkolöser und eitriger Menin-
gitis, (Parallelismus zwischen Eiweiß und Pleozytose), Myelitis,
Syringomyelie, multipler Sklerose, Hirntumor und arteriosklerotischen
Hirnaffektionen (Ergebnisse wechselnd). Zytologisch negativ
und ohne pathologische Eiweißvermehrung waren stets die
Befunde bei den funktionellen Psychosen (senile Demenz, an-
geborener Schwachsinn, Paranoia, zirkuläres Irresein, Katatonie).
Negativ waren auch die Befunde meist bei Epilepsie, Neur-
asthenie, Hysterie und chronischem Alkoholismus.
Henkel hatte den Eindruck, daß bei chronischen Prozessen ein-
kernige Elemente, bei akuten Prozessen mehrkernige Zellen über-
wiegend vorhanden waren. Beim Zustandekommen der Zellver-
mehrung des Liquors, welches noch nicht völlig aufgeklärt ist,
scheinen entzündliche Vorgänge mitzuwirken.

E. Meyer (8) sucht die Liquoruntersuchung speziell für die
diagnostisch zweifelhaften Fälle von Tabes und Paralyse zuzu-
spitzen. Er kommt zu dem Ergebnis seiner zahlreichen Unter-
suchungen, daß bei zweifelhaften Paralyse- und überhaupt
organischen Fällen der positive Ausfall der Liquoruntersuchung
den Verdacht auf Paralyse respektive organische Erkrankung ver-
stärkt, während der negative ihn vermindert. Eiweißvermehrung
und Pleozytose kommen meist zusammen, manchmal aber auch das
eine ohne das andere vor. Bei 18 Paralysefällen fand Meyer
17 mal Eiweiß und Pleozytose. Bei dem einen negativen Befund
scheint es sich dem Referenten nicht um eine Paralyse, sondern
um eine traumatische Demenz gehandelt zu haben. Besonders
interessant sind seine 8 zweifelhaften Fälle von Paralyse. In

11 Fällen von chronischem Alkoholismus respektive alkoho-
listischen Psychosen fand sich 7 mal keine Pleozytose und
keine Eiweißvermehrung, in den 4 übrigen Fällen 2 mal nur ge-
ringe Pleozytose, 2 mal nur geringe Eiweißtrübung. Wo sich
überhaupt bei Alkoholismus Pleozytose fand, schien sie durch
komplizierende Momente, z. B. Lues, begründet.

Bei Epilepsie und den funktionellen Psychosen wurden
stets negative Befunde erhoben; ebenso bei Imbezillität trotz
luetischer Komplikation. Bei senil-arteriosklerotischer De-
menz fand sich in 2 von 3 Fällen mäßige Pleozytose, im 3, Eiweiß-
trübung. Auch in einem Falle von Typhus abdominalis mit Psychose
fand sich mäßige Pleozytose ohne Eiweißvermehrung, wie ja auch
schon anderwárts bei akuten Infektionskrankheiten Lymphozytose
des Liquor cerebrospinalis festgestellt wurde.

Erwähnt sei noch, daß von den Hirnblutungen nach Meyer
nur die Ventrikelblutungen sich durch blutigen Liquor kundtun,
dabei setzt sich das Blut in dunkler Farbe am Boden ab.

Nonne und Apelt (4) wandten eine vielleicht sehr aus-
sichtsreiche Verfeinerung der Eiweißuntersuchung des Liquors an,
indem sie fraktioniert ausfällten, und zwar in einer „Phase I“:
Trübung oder Opaleszenz bei Mischung mit Ammoniumsulphat-
lösung (Globulinreaktion?), in einer „Phase II“: Füllung durch
Kochen des nun mit Essigsäure versetzten Gemisches. Das Ge-
nauere über Begründung und Methode muß an Ort und Stelle ein-
gesehen werden. Gerade in der „Phase I“ nun scheinen wir ein
ungemein feines Reagens zu besitzen, indem sie einerseits bei
Nervengesunden und Neurasthenikern ausfällt, wie die Zytodiagnose,
anderseits aber auch dann nicht versagt, wenn die Zytodiagnose
versagt. Die genannten Autoren haben ihre Untersuchungen an
einem großen Matorial ausgeführt und natürlich auch auf Pleo-
zytose usw. geachtet. In 98 0/, der Fälle von Paralyse war die
Pleozytose positiv. Ungefähr ebenso verhielt sich die Eiweiß-
vermehrung. Bei Neurasthenikern und Nervengesunden
mit überstandener Syphilis fanden sich in 40 %, der Fälle Pleo-
zytose, Phase I aber stets negativ, also wie bei Nervengesunden
ohne Syphilis. Bei tertiärer Lues des Zentralnerven-
systems wurde in 80 %/7 Pleozytose und stets Phase I positiv
konstatiert. Damit dürfte der Phase I eventuell die Entscheidung
zukommen, ob in solchen Fällen eine spezifische Kur nötig ist
oder nicht.

Bei Tabes ist die Pleozytose wie bei der Paralyse ein fast
konstantes und ein Frühsymptom, dessen Nachweis in keinem
zweifelhaften Falle unterlassen werden sollte. Die Eiweißvermeh-
rung aber (Gesamteiweiß) fand sich bei Tabes nur in 50%, aller
Fälle, Phase I dagegen positiv in 90 0/,, also fast ebenso häufig
wie die Pleozytose (95 %/p). Bei Tumor cerebri und Epilepsie wurde
Phase I negativ befunden. Zu interessanten, aber noch zweifel-
haften Resultaten gelangten die Autoren bezüglich der verschiedenen
Meningitisformen und der nichtsyphilitischen Erkrankungsformen
des Zentralnervensystems. Diese Untersuchungen sind es vol
allem, welche einen wesentlichen Fortschritt zu bedeuten scheinen
und zu einer allgemeinen Nachprüfung auffordern.

Cimbals (5) Ergebnisse zeichnen sich besonders durch das
theoretische Interesse aus, welches ihnen in bezug auf den Blut-
druck vor und nach der Punktion, auf den Hirndruck, auf den
Salzgehalt, auf den Gefrierpunkt des Liquors neben den praktischen
Resultaten zukommt Auch er nimmt eine fraktionierte Eiweib-
bestimmung vor, allerdings in anderer Weise als Nonne und
Apelt. Von praktischer Bedeutung sind besonders folgende seine!
sehr exakten Ergebnisse: Bei Normalen und bei den funktio-
nellen Psychosen ergiebt die Fraktion 1 (Globulin?) einen nur
minimalen Eiweißgehalt, die Fraktion 2 (Albumin?) ebenfalls nur
Spuren, Pleozytose negativ. Bei Paralyse, gummösen Hirn-
prozessen und arteriosklerotischer Demenz fand sich Ei-
weißvermehrung, am allerstärksten und konstantesten bei der Para-
lyse. Der Hirndruck gewöhnlicher Paralysen wird als unternormal
oder höchstens normal angegeben, was mit den entgegengesetzien
Angaben Henkels wohl nur scheinbar kontrastiert, da es Ja
den normalen Liquordruck bekanntlich keine feste, sondern nur
eine sehr schwankende „Norm“ gibt. Bei akuten Alkohol-
vergiftungen mit Bewußtlosigkeit, Krämpfen und dergleichen
hatte die Punktion einen bemerkenswert günstigen Einfluß. Gelb-
färbung des Liquors fand sich nicht nur bei Blutungen, sonder:
auch bei epileptiformen Zuständen, entzündlichen Prozessen un
atheromatösen Hirnerkrankungen. Cimbal resümiert, dab nicht
eine, sondern nur viele Eigenschaften des Liquors zusammen
genommen diagnostische Schlüsse gestatten. Sehr angebrac
wäre die kühle Skepsis des Verfassers, falls sie die voreiligen

2. Februar.

Schlüsse mancher Untersucher etwas einzudämmen vermöchte. So
sagt er mit Recht, daß man zu bedenken habe, daß bei ganz
gleichen Krankheitsbildern die Zerebrospinalflüssigkeit chemisch,
physikalisch und mikroskopisch die allergrößten Differenzen auf-
weisen könne, wodurch diagnostische Schlüsse erschwert würden.
Auch können erfahrungsgemäß die Eigenschaften eines Spinal-
punktats andere sein, als diejenigen des Hirnpunktats vom selben
Falle, sodaß man vom Lumbalpunktat nicht ohne weiteres auf Ge-
hirnprozesse und ihre Natur schließen darf. Der Einfluß des
Krankheitsprozesses auf die Zerebrospinalflüssigkeit entspricht
weder seiner Schwere, noch seiner Art, noch dem Verlaufe des
klinischen Bildes, er ist mehr oder weniger von dem Zufall der
Lokalisation innerhalb des Zentralkanals und der Hirnhöhle ab-

hängig.

Diese skeptischen Schlußfolgerungen scheinen den Beob-
achtungen Pappenheims (7) zu widersprechen, welcher bei den
auch sonst schon bekannten paroxysmalen Temperatur-
steigerungen von Paralytikern nicht nur Hyperleukozytose
im Blute, sondern auch eine gleichzeitige hochgradige Vermehrung

derselben polynukleären Zellen im Liquor cerebrospinalis kon-
statierte. Auch bei paralytischen Krampfanfällen und bei Rinden-
ausfallserscheinungen (Aphasie), sowie bei psychischen Erregungs-
zuständen wurde von ihm und anderen Autoren eine solche poly-

nukleäre Pleozytose gefunden. Er führt dies auf eine schubweise.
gesteigerte Wirkung des Paralysetoxins zurück und weist darauf

hin, daß Aehnliches auch bei Tabes von Villaret und Tixier

neulich beschrieben worden ist. Nach seiner Meinung beweisen

diese Befunde den engen Zusammenhang der Liquorpleozytose mit
Exazerbationen des zugrundeliegenden Krankheitsprozesses und zu-
gleich die Verwandtschaft der Tabes mit der Paralyse. Es sind
dies Ueberlegungen, welche direkt anknüpfen an die Frage nach
der Herkunft der Lymphozyten, der Genese der Pleozytose.

Diese Frage hat sich speziell die Arbeit Fischars (6) zum
Thema gewählt. So wenig wahrscheinlich von vornherein die Ver-
allgemeinerung seiner interessanten Befunde bei ausgedehnter Nach-
prüfung sein dürfte, so muß doch anerkannt werden, daß er dieser
wichtigen Frage mit einer rühmlichen und seltenen Gründlichkeit
näher gerückt ist. Die verbreitetste Anschauung, daß die Pleo-
zytose auf einer meningitischen Reizung beruhe, also aus den
Meningen herstamme, wurde von Merzbacher von klinischen
Gesichtspunkten aus insofern bekämpft, als nach seiner Meinung
nicht eine Meningitis, sondern das syphilitische Virus das Maß-
gebende sei. Fischer betonte nun demgegerüber, daß anatomische
Untersuchungen zur Entscheidung herangezogen werden müßten,
und fand auffalligerweise in einer allerdings bisher noch kleinen
Anzahl von Fällen, die vor dem Tode lumbalpunktiert worden
waren, einen vollkommenen Parallelismus zwischen Art und
Grad der Pleozytose einerseits, Art und Grad der meningealen
Zellinfiltration des untersten Rückenmarksabschnittes anderer-
seits. Der Zellgehalt des Liquors zeigte keinerlei Zusammenhang
mit dem Zustande der Hirnmeningen. Bei wiederholten Punktionen
in ein und demselben Falle war irgend ein klinischer Zusammen-
hang, ein symptomatologischer Ausschlag für die Abnahme oder
Zunahme oder die qualitative Aenderung der Liquorzellen nie zu
eruieren. Fischer hält aber soviel für sicher, daß die von uns
klinisch untersuchten Liquorzellen aus der untersten Meningeal-
infiltration herausgeschwemmte Exsudatzellen sind. Nachdem sich
über diese Angaben bereits auf dem letzten Psychiaterkongreß
(1907) eine lebhafte Diskussion entwickelt hat, werden sie noch
weiter geprüft und diskutiert werden müssen. Wie erwähnt, fand
Henkel in 12 Fällen Infiltration (diffuse) der Meningen.

Die Fankhauserschen Erfahrungen (8) bestätigten die bis-
herigen Befunde an der Hand eines ziemlich großen psychiatrischen
Materials. Besonders der Kontrast in Eiweißgehalt und Pleozytose
zwischen Paralyse einer- und allen übrigen Psychosen andererseits
tritt ganz evident hervor. Aehnliche Resultate ergaben die um-
fangreichen Untersuchungen Liebschers (10).

Sicard und Descomps (9) berichten über die milchige
Trübung des Liquors bei zerebrospinaler Meningitis, wodurch tuber-
kulóse Meningitis ausschließbar sei; prognostisch gúnstig sei der
vorúbergehende Ersatz intakter Leukozyten durch schlecht erhaltene,
das Auftreten von Endothel- und kleinen mononukleáren Zellen,
une des Eiweißgehaltes und Rückkehr des normalen Zucker-
gehalts.

Nach La Pegna (11) ergibt die kryoskopische Unter-
suchung des Liquors bei Paralyse im allgemeinen niedrigere Werte
als bei anderen Geisteskrankheiten, und, was noch bemerkenswerter
ist, alle Meerschweinchen, die intravenös mit Paralytikerliquor be-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. o 167

handelt wurden, gingen rasch an Vergiftungserscheinungen zu-
grunde, die mit Liquor von Nichtparalytikern behandelten Tiere
blieben gesund.

Schließlich noch ein Wort über Zwischenfälle, Nach-
wirkungen und Gefahren der Lumbalpunktion. Nachdem
der Eingriff so verbreitet geworden ist und jährlich ohne Gefahr an
Hunderten ünd Tausenden von Patienten ausgeführt wird, sollten
nachgerade die Gerüchte über seine Gefährlichkeit verstummen.
Trotzdem hört man immer noch Warnungsrufe, die nicht mit neuen
Tatsachen begründet werden und offenbar aus den J ugendjahren der
Lumbalpunktion stammen, wo es an Erfahrung noch mangelte. Natür-
lich ist es nicht erlaubt, bei nicht gesteigertem Hirndruck etwa 30 eem
Liquor zu entnehmen, wie dies manchen Orts zu geschehen scheint!
Bei einigermaßen vorsichtiger Methodik ist all den Untersuchern
der letzten Jahre kaum ein ernster Unfall passiert. Und: was die
ungünstigen Nachwirkungen der Punktion, wie Kopf- und Nacken-
schmerzen, Uebelkeit, Schwindel, Erbrechen betrifft, die man auch
als „Meningismus“ zusammengefaßt hat, so sind sie — gleichfalls
vorsichtige Methodik vorausgesetzt — im ganzen doch recht selten.
In diesem Zusammenhang ist es besonderer Erwähnung wert, daß
E. Meyer (3) solchen Beschwerden vornehmlich bei überempfind-

lichen Individuen (bei Frauen) begegnete, die hysterische Züge:

und eine besondere Labilität des Nervensystems darboten. Bedenk-
lich gegenüber der meningealen Natur dieser Nachwehen macht
auch die Erfahrung Cimbals (5): ein Hebephrene, bei dem der
Troikar nur zirka 1 cm unter die Haut, bei weitem nicht bis zur
Dura gelangt war, bekam 5 Tage lang heftiges Erbrechen, Kopf-
schmerzen und Schwindel. | |

Vielfach aber wird von mehr oder weniger auffallenden
günstigen Einwirkungen, von therapeutischen Erfolgen der Lumbal-
punktion auch jetzt wieder berichtet. Bei Meningitis, Hydrozephalus,
Hirntumoren fúgen hier die neuen Arbeiten den alten Erfahrungen
kaum etwas Neues hinzu. Doch sei auf die objektiv nachweisbaren
Besserungen hingewiesen, die unter anderen von Cimbal bei Koma-
und Krampfzustánden konstatiert wurden, die durch Drucksteigerung
infolge von Alkoholintoxikationen und entzúndlichen Prozessen am
Zentralnervensystem hervorgerufen waren.

Literatur: 1. S. Schönborn, Bericht über Lumbalpunktionen an 230
Nervenkranken mit besonderer Berücksichtigung der Zytodiagnose. (Med. Klinik
1906, Nr. 23 u. 24.) — 2. Henkel, Untersuchungen der Zerebrospinalflüssigkeit
bei Geistes- und Nervenkrankheiten. (A. f. Psych. u.¡Nerv. 1907, Bd. 42, H. 2.)
— 8. E. Meyer, Untersuchungen des Liquor cerebrospinalis bei Geistes- und
Nervenkranken. (A. È Psych. u. Nerv. 1907, Bd. 43, a 2.) — 4. Nonne und
Apelt, Ueber fraktionierte Biweißausfällung in der Spinalflüssigkeit von Ge-
sunden, Luetikern, funktionell und organisch Nervenkranken und über ihre
Verwertung zur Differentialdiagnose der Dementia paralytica, Tabes dorsalis,
tertiären und abgelaufenen Syphilis. (A. f. Psych. u. Nerv. 1907, Bd. 43, H. 2.) —
5. Cimbal. Chemische, physikaliche und morphologische Brgebnisse an
240 Spinalpunktionen und deren diagnostische und therapeutische Verwertung.
(Ther d. Gegenwart, November 1906.) — 6. Fischer, Klinische und anatomische
Beiträge zur Frage nach den Ursachen und der Bedentung der zerebrospinalen
Pleozytose (der Zellvermehrung im Liquor cerebrospinalis). (Jahrb. f. Psych.
1907, Bd. 27, H.3,) — 7. Pappenheim, Ueber paroxysmale Fieberzustände bei
progressiver Paralyse mit Vermehrung der polynukleären Leukozyten im Blute
und in der Zerebrospinalflüssigkeit, nebst Bemerkungen über Blut und Liquor
bei Exazerbationen des paralytischen Prozesses. (Mon. f. Psych. u. Neurol. 1907,
Bd. 21, H. 6.) — 8. Fankhauser, Erfahrungen über Lumbalpunktionen bei Geistes-
kranken. (Korrespondenzbl. £. Schweizer Aerzte 1907, Nr. 2, ref. Zbl. f. Nerv. u.
Psych. 1907.) — 9. Sicard u. Descomps, Certains éléments de diagostic et de
prognostic de la méningite cérébrospinale tirés de examen du liquide cephalo-
rachidien. (Congrés de Genóve-Lausanne, 1907.) — 10. Liebsch er, Die zyto-
logische und chemische Untersuchung des Liquor cerebrospinalis bei Geistes-
krankheiten. insonderheit bei progressiver Paralyse. (Wien. med. Wochschr.
1906, Nr. 45, Ref. Neurol. Zbl., 26. Jahrg. 1907, Nr. 1) — 11. La Pegna, La
citodiagnosi nelle diverse forme mentali. (Napoli 1906, Ref. Neurol. Zbl. 1907.)
— Weitere Arbeiten über den diagnostischen und therapeutischen Wert der
Lumbalpunktion bei den einzelnen Meningitisformen sind in verschiedenen Zeit-
schriften niedergelegt, enthalten aber nichts wesentlich Neues.

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Hugo Körting hat das Ichthyol-Ichthyanat, ein Ersatzpriiparat
des Ichthyols, welches in jeder Beziehung dem Ichthyol gleichwertig
sein soll, auf dem gynäkologischen Gebiete nachgeprüft. Er fand, daß
das, was die Anwendung des Ichthyols besonders auszeichnet, nämlich
die schmerzstillende Wirkung, die in der Regel nach der Applikation
des Mittels bei chronisch-entzündlichen Prozessen prompt eintritt, bei der
Anwendung des Ichthynats nie beobachtet wurde. Im Gegenteil, er be-
obachtete danach Brennen in der Scheide usw. Auch in der resorbierenden
Wirkung scheint ihm das Ichthyanat nicht von der gleichen Wirksamkeit
wie das Ichthyol zu sein. (Wien. med. Presse Nr. 4, S. 1710.) Zuelzer.

u nm — 2

168

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

Ueber Jodglidine spricht sich Boruttau günstig aus. Die Aus-
nützung der Jodglidine inbezug auf den Jodgehalt ist mindestens so gut,
wie diejenige des Jodkaliums. Während Loeb bei der Jodkalidarreichung
Jod im Fettgewebe und in der Leber tand, fand Boruttau beim Ka-
ninchen allerdings nach wesentlich beendeter Ausscheidung Jod weder in
der Lober noch im Fett, wohl aber deutliche Spuren im Blute und in
der Niere. Es findet eine langsamere Aufnahme des Jods. statt als beim
Jodkali, die vielleicht von Vorteil ist. Stofl'wechseluntersuchungen zeigten,
daß ähnlich wie nach den Schilddrüsenpräparaten eine mehr oder weniger
starke Steigerung der Stickstoffausfuhr ointritt. Es wäre also möglicher-
weise Jodglidin imstande, die Schilddrüsenpräparate zu ersetzen. Die
Jodglidine werden in Gestalt von Pastillen von je 0.5 g gepreßt, deren
jede 0,05 g Jod enthält. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 37).

Ferd. Blumenihal (Berlin).

W. M. Crofton, Sutton Bridge empfehlt intramuskuläre
Injektionen von Fibrolysin (Thiosinamin und Natrium salicyl.) bei ver-
zögerter Resolution nach Pneumonie. Er behandelte einen
37jährigen Arbeiter, der vor 2 Jahren schon cine linksseitige Pneumonie
durchgemacht hatte und seither häufig an Husten litt. Er erkrankte
diesmal mit heftigem Schmerz in der Ileolumbalgegend links und mit
Dyspnoe, Dämpfung links hinten unten, Temperatur 400C und blutigen
Sputum. Heiße Aufschläge und Kalziumchloride milderten sofort den
Schmerz. Am3. Tage traten Erscheinungen von Herzschwäche auf, die nach
Digitalis und Strychnin schwanden. Die Temperatur schwankte zwischen
39,7 und 400 Am 5 Tage setzte eine allgemeine schwere Bronchitis
ein, mit starker Expektoration, die schwer zu bewältigen war und mit
ausgesprochener Zyanose. Eine Mixtur von Ammoniumchlorat und Ipeka-
kuanha brachte Erleichterung. Bei der Untersuchung des befallenen
Lappens fand man, daß das Bronchialatmen verschwunden war und nur
noch am oberen Rand des Lappens ein leises Geräusch gehört werden
konnte. Am 9. Tage erfolgte eine Krisis.

4 Wochen später war noch keine Besserung des lokalen Befundes
eingetreten; die Temperatur war normal; es bestand lästiger Husten mit
einem klebrigen gelben Sputum. Nach weiteren 6 Wochen war der Zu-
stand noch derselbe, sodaß man Angst haben mußte, der Lappen könnte
total fibrosieren. Zu dieser Zeit wurde mit Injektionen von Fibrolysin
begonnen. Am Tage nach der 1. Injektion warf er ein großes Quantum
grünlich-gelben Sputums aus, das erst allmählich geringer wurde im Laufe
der Behandlung.

Er erhielt jeden Morgen eine Injektion, im ganzen 18. Die Lunge
hellte sich vollständig auf; der Auswurf ging bis auf eine kleine Spur
zurück, und der Patient nahm von da an wöchentlich ‚um 3 Pfund zu.

Die Untersuchung des Sputums durch Prof. Mc. Weency ergab
folgendes:

Makroskopisch: dick, grünlich, schleimig-eitrig.
genuine polynukleäre Leukozyten in großer Anzahl. |

Die nicht sehr zahlreichen Mikroorganismen bestanden aus:

a) Gram-positiven gekapselten Diplokokken, wahrscheinlich Pneu-
mokokken.

b) Gram-positiven Streptokokkon.
c) Gram-negativen dieken Diplokokken.

Auf gewöhnlichem Agar gingen nur a und c auf; e glich sehr dem
Pfeifforschen Micrococcus katarrhalis. (Brit. med. J. 1907, 2, Nov.,
S. 1209.) | Gisler.

Zur unblutigen Extraktion von Fremdkörpern aus der Speise-
röhre empfiehlt Rudolf Haecker den Weißschen Grätenfänger,
nachdem dureh Anbringen einer kleinen Arretierungsvorrichtung ein be-
quemeres Einführen ermöglicht worden ist. Das Instrument wird be-
kanntlich an dem Fremdkörper vorbeigeführt; erst Jenseits von diesem
wird der Haarschirm aufgespannt und damit der Fremdkörper nach oben
gezogen. Um aber ein vorzeitiges Aufspannen des Borsten-
schirmes während der Einführung des Instrumentes zu verhindern, ist
dieses oben mit einer Hakenvorrichtung verschen. Die Haken
werden orst geöffnet, wenn der Schirm aufgespannt werden soll, also
wenn er sich jenseits des Fremdkörpers befindet. Uebrigens läßt sich
auch mit dem Schwammende des Instrumentes mancher Fremdkörper

mühelos gegen den Magen hin nach unten stoßen. (Münch, med. Wochschr.
1907, Nr. 42, S. 2077.) F. Bruck.

Im Medical Record schreibt T. Stuart Hart über ,Glykosnrie und
Lebensversicherung.* Bei der ärztlichen Untersuchung von Versiche-
rungskandidaten muĝ unbedingt eine sehr sorgfältige Harnuntersuchung
verlangt werden. Vielfach wird die genauere Prüfung auf Zucker unter-
lassen, sobald das spezifische Gewicht des Harnes ‚nicht auffallend ver-
mehrt ist, und doch findet sich Glukose häufig bei einem spezifischen
Gewicht von 1018 (in einem Falle sogar bei oinem solchen von nur 1000).
Daß dio Trommersche Probe allein für die Diagnose Diabetes nicht ge-

Mikroskopisch :

2. Februar.

nügt, dafür führt Hart einen Fall an von einem jungen Mann, der zur
Versicherung nicht zugelassen worden war wegen Diabetes und sich
daraufhin einer mehrmonatlichen Kur unterzogen hatte, bis sich schließlich
herausstellte, daß es sich bei ihm bloß um Pentosurie handelte (Trom-
mersche und Phenylhydrazinprobe fielen positiv aus, aber die Gärung
mit Hefe blieb aus). Neben solchen Kandidaten, die ungerechterweise
von der Versicherung ausgeschlossen werden, gibt es aber auch Diabe-
tiker, die den Arzt dadurch zu täuschen suchen, daß sie sich vor der
Untersuchung einer strengen Diät unterziehen, um zuckerfrei zu erscheinen.
Einen großen Prozentsatz von diesen wird man entlarven können, wenn
man auf Azeton oder doch auf Azetessigsäure untersucht. Durch positiven
Ausfall dieser Proben wird zwar bloß der Verdacht auf Diabetes geweckt,
allein die endgültige Entscheidung ist dann leicht zu erbringen, indem
man don Patienten Zucker genießen läßt (zirka 100 g) und nach etwa
1 Stunde den Urin nochmals untersucht.

Ist Glykosurie festgestellt, so bleibt noch die Frage zu erörtern,
ob es sich um echten Diabetes handelt, bevor der Kandidat definitiv ab-
gewiesen wird. Glykosurie ohne Diabetes kommt etwa vor nach fieber-
haften Krankheiten, wie Influenza usw., nach Körperanstrengungen,
Schädelverletzungen und nach starkem Zuckergenuß (ein Gesunder soll
etwa 100 g Dextrose in den leeren Ma®en nehmen können ohne Glykos-
urie, Mehlspeisen auch im Uebermaß führen nie zu Zuckerausscheidung).
Für die vorliegendo Frage ohne Bedeutung ist die Glykosurie, die sich
bei verschiedenen Krankheiten findet, die an sich schon zum Ausschluß
von der Versicherung genügen, wie solchen des zentralen Nervensystems,

der Leber und Nieren, sowie bei hochgradiger Obesitas. (Med. Record 1907,
Bd. 72, S. 518.) L. Oswald.

Der Prolaps der Gebärmutter und der Scheide bei Frauen aus
der arbeitenden Klasse entsteht nach B. Krönig nicht dadurch, daß die
Frauen im Wochenbett früh aufstehen, sondern dadurch, daß sie in dem
Alter, wo die Gebärmutter zu schrumpfen beginnt, zwischen
dem 40. und 50. Lebensjahre, noch schwere Arbeit verrichten.
Damit strengen sie dauernd die Bauchpresse an, der dann schließlich
auch eine kräftige Muskulatur des Beckenbodens (das heist die Levator-

muskeln) nicht mehr standzuhalten vermag. (Deutsche med. Wschr.
1907, Nr. 38, S. 1528.) | F. Bruck.

Die bei Verlust der rechten Hand ohne Nebenerscheinungen (so-
wie bei der den Verlust gleich zu achtenden völligen Unbrauchbar-
keit der rechten Hand) zu leistenden Entschädigung berechnet
C. Thiem mit 66?/3°%. Wenn es sich nun bei Invalidengutachten
nicht um Verletzungsfolgen handelt, die ja auch in Frage kommen
können, falls die Verletzung außerhalb des Betriebes erfolgt, so pflegt
sich Thiem in zweifelhaften Fällen immer die Frage vorzulegen: Ist der
Untersuchte schlimmer oder besser daran als ein Unfallverletzter, der die
rechte Hand verloren hat und dafür 662/3%/, Rente bekommt, also
gerade auf der Invaliditätsgrenze steht? Das gewähre einen ge-
wissen Anhalt. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 41, S. 1689.)

F. Bruck.

Professor Kraus, Lusenberger und Ruß haben die Frage:
„Ist die Ophthalmoreaktion nach Chantemesse zu diagnostischen
Zwecken bei Typhus verwertbar?“ gelegentlich einer Typhusepidemie
im weiten Umfange geprüft. Sie fanden, daß die Extrakte aus toxisches
Typhusstämmen, aus Paratyphusbazillen, aus Kolibazillen und verdúnntes
Tuberkulin (1:50, 1:100) nach konjunktivaler Installation bei gesunden
Individuen außer geringgradiger Sekretion nur in seltenen Fällen ent-
zündliche Erscheinungen bewirkten, ferner, daß dieselben Extrakte bei
Typhösen und andersartig erkrankten Menschen entzündliche Reaktionen
hervorriefen, welche meist auf die Konjunktiva des Unterlides beschränkt
blieben. Letztere Beobachtung zwingt zu dem Schluß, daß die von
Chantemesse angegebene Ophthalmodiagnose mit Typhusextrakt sich
für die Diagnose des Typhus derzeit nicht verwerten läßt. Die Serum-
reaktion nach Gruber-Widal ist auch heute noch die exzaktest®

diagnostisch verwertbare Methode. (Wien. klin. Wochschr. 1907, Nr. 45,
S. 1385—1389.) Zuelzer.

Das im Angina pectoris-Anfall auftretende Konsstriktion-
gefühl (Gefühl einer den Thorax zusammendrückenden eisernen
Hand) ist, wie E. Schmoll anführt, als motorisches Reizsymptom
aufzufassen. Es wird verursacht durch einen tonischen Krampf der
Interkostalmuskeln. Neben diesen ist oft der Pectoralis major.
tonisch kontrahiert. Diese tonische Kontraktion entspricht der
Muskelstarre der Abdominalmuskeln über einer entzündeten

Stelle des Peritoneums. (Munch. med. Wochsehr. 1907, Nr. &,
S. 2027.) F. Bruck.

Ludwig Hofbauer (Wien) hat sich über die Pathologie 2
Therapie dos alveolüren Lungenemphysems im Anschluß an die en

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. 169.

9. Februar. .

Folgenden Fall von Chylothorax, den J. Penn Milton, Yelver-
ton, beschreibt, stellt wahrscheinlich einen Rekord dar in bezug auf die
Menge von Flüssigkeit, die in einer ‘Sitzung einer Pleurahöhle ent-
nommen wurde, nämlich 8/21 K.D., 25jährig, früher Telegraphistin,

sprechenden Ausführungen von P.äßler und Seidel geäußert. -Er be-
trachtet die Freundsche Hypothese von der primären Degeneration der
Rippenknorpel und der sekundären Degeneration der Lunge nicht. als er-

wiesen. Es müßte, selbst. diese. Theorie. als richtig vorausgesetzt, statt |.
operativer, gymnastische Exspirationsbehandlung versucht werden, weil | trat im Sommer 1905 in Behandlung wegen Amenorrhoe, Anämie, Rasseln

physiologischerweise die Ausatmungsvertiefung nicht durch Bewegung | und Dämpfung an der rechten .Spitze und tuberkelhaltigem Sputum.
der Rippen, sondern lediglich durch -Hochtreibung des Zwerchfelles | Milton sah sie nicht mehr bis zum Februar 1907, wo er sie in trosi-
bewerkstelligt ‘werde. Eine solche abdominale .Exspiration lasse sich | losem Zustand, seit Wochen bettlägerig, traf. Starke Dyspnoe, ängst-
durch Eindrücken der Bauchdecken (also passiv) -leicht zweckmäßig er- | licher Gesichtsausdruck, linke Brusthälfte mit Flüssigkeit angefüllt, die
zielen. Später wird der Patient durch aktive Gymnastik zu aktiver, | Lunge vollständig kollabiert, die Spina vertebralis nach rechts gekrümmt
durch Kontraktion der Bauchmuskel: bedingter Hochtreibung seines | afebril. Das Herz stark nach rechts verschoben, ein lautes systolisches
Zwerchfells während der Exspiration veranlaßt. Durch die gesteigerte | Geräusch. Die rechte Spitze hatte sich seit 1905 ganz aufgehellt und
Austreibung der Luft wird auch die durch Luftüberfüllung: der Lungen | ließ nur noch rauhe Rasseln und verlängertes Expirium hören. Der
- behinderte Inspiration gefördert. — Brustumfang maß rechts 16, links 18!/a Zoll. Die Radialpulse waren
Hofbauer hat ein Kompressorium zur mechanischen Erzielung | ungleich, der rechte größer als der linke, Nach einer Probepunktion am
der Ausatmung angegeben, welches. eine Förderung derselben durch | 1. Juli wurde am 2. unter und neben der Spitze der linken Skapula ein
Hochtreibung des Zwerchfells bewerkstelligen soll. Es besteht: dasselbe | Trokar eingestoßen und die Flüssigkeit abgelassen, der Rest aspiriert.
aus einer aus Segelleinen angefertigten Bauchbinde, die an ihrer Innen- | Das Quantum betrug 8*/2 1 und wog 9322 g.
seite ein Kautschukkissen hat, welchem ein die Binde durchbrechender | |, Die Flüssigkeit gelblichtrub und eitrig, spezifisches Gewicht 1027,
-Schlauch komprimierte Luft zuführt. Infolge dieser Luftzufuhr wird das | alkalisch, sehr wenige oder fast keine korpuskulären Elemente; keine
Kautschukkissen aufgebläht und treibt die Bauchdecken nach innen, so- | Tuberkelbazillen, ganz wenig. Kokken, meistens gepaart, und 1 oder
daß der Bauchinhalt in die Exkavation des Zwerchfelles hineingepreßt | 2 Bazillen. Fett und koagulierbares Eiweiß waren reichlich vorhanden,
wird. Ein Uhrwerk sorgt nun dafür, daß diese Vortreibung des Kom- | wie bei Chylothorax. Ein anfänglich einsetzender Hustenanfall und leichte
pressoriums nur eine gewisse Zeitlang andauerl. Dann wird der Luft die | Ohnmacht ließen den Gedanken aufkommen, die Entleerung in 2 Zeiten

Möglichkeit gegeben, ins Freie auszuströmen. Der Bauchinhalt rückt
wieder nach unten und die Inspiration kann erfolgen. (Wien. med. Presse
1907, Nr. 46, S. 1670—1672.) Zuelzer.

Die Thrombosen der Schenkelvenen machen am häufigsten Em-
bolien, ihnen gegenüber spielen die Beckenvenenthrombosen nach
Krönig keine Rolle. Das Primäre ist aber eine Störung der Fort-
bewegung des Blutes und nicht die Gerinnung; diese entsteht erst
sekundär, wenn der Blutstrom stark verlangsamt ist. Gegen die
Stauuog des Blutes hilft am besten frühes Aufstehen der Operlerten
(zwischen dem 1. und 3. Tage). Besteht aber eine Thrombose, dann
wird natürlich ein Aufstehen die Gefahr der Embolie erhöhen |
Aber zur Vermeidung der Thrombose ist frühes Auftreten
dringend zu empfehlen. Seitdem Krönig in dieser Weise vorgeht, ist |
ihm keine Schenkelvenenthrombose mehr zur Beobachtung gekommen.
(Bericht über die 79. Versammlung Deutscher Naturforscher und Aerzte
in Dresden; Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 40, S. 2007.) F. Bruck. `

Anton Bum (Wien) hat seine Erfahrungen über die perineurale
Infiltrationstherapie des Ischias mitgeteilt. Er hat zunächst anatomische
Untersuchungen angestellt, um den Nervenstamm bei Ausschluß von Ver-
letzungen größerer Gefäße und anderer wichtiger Teile möglichst leicht
zu erreichen. Zu dem Zwecke benutzt er jetzt 7—8 cm lange, leicht
gekrümmte Kantlen, die mit nach oben konkaver Krümmung bei unter-
stützter Knieellenbogenlage an jenen Punkten dor Beugeseite eingestochen
werden, an welchen der lange Kopf des Biceps femoris vom Glutaeus
maximus geschnitten wird. Das weitere Instrumentarium besteht aus
einer 100 cem fassenden Rekordglasspritze und einem kurzen Verbindungs-
schlauch aus auskochbarem Durit. Sobald der Patient in der angegebenen
Lage nach ‚dem Einstechen das blitzartige Zucken als Ischiadikussymptom
empfindet, wird die Injektion ausgeführt. Nachher hat der Patient zirka
/a—1 Stunde zu ruhen. Als Injektionsflüssigkeit benutzte Bum eine ein-
fache isotonische Kochsalzlösung mit oder ohne Eukainzusatz. Es ist
‚wesentlich, daß die Flüssigkeit unter kontinuierlichem, möglichst hohem
Druck injiziert wird. Manchmal bedurfte es nur einer, in wenigen Fällen
2, 3 oder 4 Injektionen in Intervallen von 4—6 Tagen, um die Resultate,
über die er berichtet, zu erzielen, und zwar hat er von 73 behandelten
Fällen 67 = 62,6 0/, vollständige Heilung erzielt. Die Wirkung der In-
Jektion erklärt er sich in mechanischer Weise als Dehnung des Nerven

und.Mobilisierung der Nervenscheide. (Wien. med. Presse Nr. 46, S. 1661
bis 1670,) Zuelzer.

| C. A. Ewald weist darauf hin, wie früh sich der Magen beim
Deus mit Dorminhalt fallt, Man kann oft nach Einführung eines Magen-
schlauchs aus dem Magen einen stark fákalriechenden Inhalt bereits
zu einer Zeit herausholen, wo kaum der Verdacht, daß es sich um einen

armverschluß handeln könne, vorliegt. Man soll daher in jedem Falle
von Darmverschließung, auch wenn noch kein Zeichen von Kot-
ansammlung im Magen (wie z. B. fäkulentes Aufstoßen) ein-
getreten ist, diesen ausspülen. Dabei füllt er sich sehr schnell
a mit kotigem Inhalt, sodaß die Ausspülung an einem Tage
häufig wiederholt-werden muß. Diese Behandlung ist wichtig, denn
“5 werden dadurch große Mengen toxisch wirkender Massen der-Re-

sorption entzogen. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 44, S. 1416.)
: E F. Bruck.

Entleerung in einer Sitzung zu Ende geführt. Der dabei entstehende
Pneumathorax wurde eher begrüßt, da eine plötzliche Verlagerung’ des
Herzens unangenehme Komplikationen hätte bringen können; der Puls
war so wie so sehr rasch und intermittierend. |
Am 29. Juli, dem Tage des Austrittes der Patientin, hatte die
linke Lunge fast die ganze Höhle wieder ausgefüllt bis auf eine kleine
restierende Menge des Exsudates, das Herz lag hinter dem Sternum,
das systolische Geräusch war verschwunden, der Radialpuls beiderseits
gleich, die Wirbelsäule fast gerade. | |
Nach der Operation war es interessant zu beobachten, daß dio
Patientin, wenn sie körperliche Uebungen machte, leicht das Gleich-
gewicht verlor, bis die Wirbelsäule sich wieder gestreckt hatte. Der
Pneumothorax war in wenigen Tagen verschwunden. Die Menses, die
lange ausgeblieben, kamen wieder. Das Gewicht hob sich. in 4 Wochen
um 9 Pfund. Die Rekonvaleszenz war eine ‘vollkommene. (Brit. med. J.
vom 2. November 1907, S. 1210.) Gisler.
Wenn es auch richtig ist, daß Menschen mit Cirrhosis hepatis
häufig Potatoren sind, so sind doch nicht umgekehrt Potatoren häufig
mit Leberzirrhose behaftet. P. v. Baumgarten bestätigt durchaus die
Angaben v. Hansemanns, daß die Leberzirrhose eine im Vergleiche
zur Verbreitung des Potatoriums seltene Erkrankung sei. Nicht mehr
als 5—6%o der von ihm sezierten Potatoren zeigten Leberzirrhose.

nicht eine ätiologische Rolle in der Pathogenese der Leberzirrhose zu-
schreiben,. etwa in der Weise, daß das Potatorium die Funktionen
der Magendarmwand schädige und dadurch die Resorption ge-
wisser, gelegentlich im Magendarmkanal auftretender Stoffe begünstige,
die toxisch und zur Hervorbringung zirrhotischer Veränderung

der Leber geeignet sind. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 42, S. 1331.)
i | l F. Bruck.

Bücherbesprechungen.

W. Stock, Tuberkulose als Aetiologie der chronischen Ent-
zündungen des Auges und seiner Adnexe, besonders der
chronischen Uveitis. Eyperimentelle, pathologisch-anatomische, kli-
nische und therapeutische Beiträge. 103 S. Leipzig 1907, W. Engel-
mann. Mk, 3,—.

Stock gibt in der vorliegenden Arbeit eine Darstellung der Re-

unklarer Entzündungen der Uvea. Er geht aus von der experimentell
von ihm gefundenen Tatsache, das sich bei intravenöser Einverleibung
von Tuberkelbazillen bei Kaninchen Entzündungen der Iris, des Ziliar-
körpers und der Aderhaut finden können, die klinisch nichts Charakte-
ristisches für Tuberkulose darbieten, in deren Entzündungsherden aber
Tuberkelbazillen nachweisbar sind. Die so experimentell hervorgerufenen
Erkrankungen zeigen in vielen Punkten Aehnlichkeit mit der beim
Menschen beobachteten chronischen Uveitis. Ferner ist es- Stock ge-
lungen, bei Tieren Skleritis, Knötchen in der Konjunktiva und chalazion-
ähnliche Tuberkulose des Tarsus auf dem gleichen, hämatogenen Wege
zu erzeugen. Um festzustellen, inwieweit Tuberkulose als ätiologisches
. Moment auch bei der chronischen Iritis des Menschen in Betracht kommt

vorzunehmen. Da sich aber Patientin wieder gut erholte, wurde die

Man müsse daher dem Abusus spirituosorum nur eine disponierende,.

sultate seiner jahrelangen Untersuchungen über die Genese ätiologisch -

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hat Stock die Vorderkammerimpfung mit exzidierten Irisstückchen beim
Kaninchen für zu unsicher gefunden. Eher schon sei das Meerschwein-
chen zu verwenden. Doch glaubt Stock in der probatorischen Injektion
von Alttuberkulin, wenn sie genau nach der Kochschen Vorschrift aus-
geführt wird, ein sicheres diagnostisches Hilfsmittel zu sehen. Er hält
den Schluß für gerechtfertigt, daß bei positivem Ausfall der Probe Tuber-
kulose als Ursache für die Uveitis anzunehmen sei, falls sich sonst
keinerlei Anhaltspunkte für eine andere Aetiologie ergeben. Er empfiehlt
auf Grund seiner Erfahrung in allen diesen Fällen die therapeutische An-
wendung des Tuberkulin T. R., das allen anderen Mitteln überlegen sei.
Manche wertvolle Einzelheiten, die aber mehr für den Ophthal-
mologen Interesse besitzen, mögen im Original nachgelesen werden.

Brückner (Königsberg).

Physikalische Chemie und Medizin. Ein Handbuch. Unter Mitwirkung
von Fachgenossen herausgegeben von A. von Korányi und
P. F. Richter. Erster Band. Mit 27 Abbildungen. Leipzig 1907.
Georg Thieme. 575 $.

Der erste Band des vorliegenden Handbuches ist als Einführung
in die praktischen Anwendungen der physikalischen Chemie in Pathologie
und Therapie gedacht. Er bringt in ganz hervorragend vorzüglicher Weise
die Grundlagen der physikalischen Chemie und ihrer Anwendung auf die
Physiologie. Der Raum verbietet es uns. auf den Inhalt der einzelnen
Abschnitte einzugehen. Es seien die Titel hier angeführt: 1. Physikalisch-
chemische Einleitung und Methodik von Dr. Max Roloff (Halle).

' 2. Physikalische Chemie und Physiologie: a) Respiration von Professor

Dr. A. Loewy (Berlin); b) Das Blut in physikalisch-chemischer Beziehung
von Dr. Max Oken-Blom (Helsingfors); c) Die physikalische Chemie
in der Physiologie der Resorption, der Lymphbildung und der Sekretion
von Dr. Rudolf Hoeber (Zürich); d) Muskel- und Nervenphysiologie von
Professor Dr. Boruttau (Berlin); e) Die Regulation des osmotischen
Druckes im tierischen Organismus von Professor Dr. Bottazzi (Neapel). —
Alle Kapitel sind in klarer; kritischer Weise bearbeitet und lassen ohne
weiteres erkennen, daß sie von Autoren bearbeitet worden sind, die
mitten heraus aus eigener Arbeit und eigener Erfahrung schöpfen. Es
sei nach dieser Richtung ganz besonders auf die treffliche Ausführung

von Roloff, Loewy und Hoeber verwiesen. Das vorliegende Handbuch

füllt in dieser Form ohne Zweifel eine empfindliche Lücke aus und darf
einer guten Aufnahme. sicher sein. Wir werden nach Erscheinen des

zweiten Bandes auf das“Werk nochmals zurückkommen. Abderhalden.

85 Textfiguren und 4 Tafeln in Farbendruck. Berlin 1907. Julius
Springer. 405 S.. Mk. 9,—. 2D

Der Reiz des Buches für den kundigen Leser und sein Wert für
den Lernenden beruht vorzüglich auf der großen Menge persönlicher Er-
fahrungen, die Lenhartz hier verarbeitet hat. Die klinisch wertvollen
neuen Färbungen für Blut und Bakterien sind kritisch berücksichtigt und
die Abschnitte über die Untersuchung des Auswurfs, der Harn- und
Stuhlentleerungen, über die Zytodiagnose der Punktionsflüssigkeiten sind
durch die Aufnahme der neuen Forschungsergebnisse erweitert und der
Spirochaeta pallida und den Trypanosomen gründlicho Beachtung ge-
schenkt worden. Das mit der reifen Kritik des erfahrenen Klinikers ver-
faßte Buch ist dem Studierenden als wertvoller Führer in der klinischen
Diagnostik und dem in der Praxis stehenden Kollegen als zuverlässiger
Ratgeber am Krankenbett warm zu empfehlen. K. Brandenburg.

Rauber-Kopsch, Lehrbuch der Anatomie des Menschen. 7. Aufl.
Abt. 3 Muskel und Gefäße. Mit 396, zum Teil farbigen Abbildungen.
Leipzig 1906. Georg Thieme. 968 5. Mk. 14,—.

Den beiden ersten Abteilungen der Kopschschen Neubearbeitung
von Raubers Lehrbuch ist schnell die dritte gefolgt. Auch hier ist eine
vollkommene Umgestaltung des Textes mit der Erneuerung der Abhil-
dungen Hand in Hand gegangen, und das Prinzip, diese letzteren tafel-
mäßig in der Art der Atlanten zu behandeln, feiert in den Tafeln zur
Myologie seine schönsten Triumphe, besonders im Vergleiche mit einem
Teil der angiologischen Bildern, die wohl einer Neugestaltung bei der
nächsten Auflage entgegengehen. Auch ist eine Anzahl histiologischer
Abbildungen in den einleitenden Kapiteln der beiden Abschnitte neu hin-
zugekommen. Hoffentlich gedeiht dieses nützliche Werk bald seinem
Abschluß entgegen, da es zumal auch als Nachschlagebuch für die Aerzte,
die ihre Anatomie und Histiologie vor Zeiten aus weit unvollkommener
ausgestalteten Werken lernen mußten, treffliche Dienste zu leisten ver-
spricht. P oll (Berlin).
Dr. med. Clemens Neißer, Psychiatrische Gesichtspunkte in der

Beurteilung und Behandlung derFürsorgezöglinge. Halle a. S.,
1907. Verlag von Carl Marhold. 46 S. Mk. 0,80,

Die vorliegende Publikation des Neißerschen Vortrags auf dem
vorjährigen allgemeinen Fürsorgeerziehungstage in Breslau enthält dio

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

PA A O O

{q durch das Stillen erleidet.

2. Februar.

[Te ——r

Besprechung einiger wichtigen psychiatrischen Gesichtspunkte bei der
Beurteilung und Behandlung der Fürsorgezöglinge; außerdem
aber eine Reihe bedeutsamer Anregungen für eine Verbesserung der Aus-
führung des Fursorgeerziehungsgesetzes. Neißer geht dabei aus von
der Tatsache, daß die amtliche Statistik den Prozentsatz der psycho-
pathisch Minderwertigen nur auf ein Zehntel berechnet, während er in
Wirklichkeit ein Drittel, vielleicht sogar mehr als die Hälfte aller Für-
sorgezöglinge beträgt. Auf Grund dieser Tatsachen kommt Neißer zu
bestimmten Postulaten, die wegen ihrer praktischen Bedeutung in folgenden
Leitsätzen wiedergegeben seien: „I. Unter den Fürsorgezöglingen be-
findet sich eine erhebliche Zahl von psychisch minderwertigen, krankhaft
veranlagten, in der Entwicklung zurückgebliebenen oder abnorm gerich-
teten Individuen. Die Mitwirkung von psychiatrisch geschulten Aerzten
an den Aufgaben der Fiirsorgeerziehung ist deshalb unentbehrlich.
11. Die Personalfragebogen bei der Einweisung von Fürsorgezöglingen in
die Anstalten sollen (nach dem Muster derjenigen, welche als Grundlage
für die Aufnahme von Geisteskranken, Idioten usw. in die Heil- und
Pilegeanstalten in Gebrauch sind) alle für die ärztliche Beurteilung er-
f5rderlichen Angaben enthalten. Es wäre zweckmäßig, wenn die Kreis-
ärzte bei der Abfassung derselben herangezogen werden könnten.
111. Bei der Aufnahme in Anstalten sollen alle Zöglinge alsbald einer
sorgfältigen, auch den psychiatrischen Gesichtspunkten Rechnung tragenden
ärztlichen Untersuchung unterzogen werden; der Befund ist ausführlich
schriftlich niederzulegen und von dem Anstaltsleiter zur Kenntnis zu
. nehmen. IV. An den größeren Erziehungsanstalten ist darauf Bedacht
zu nehmen, daß eine sachgemäße Beobachtung und Behandlung vorüber-
gehender psychopathischer Zustände stattfinden kann. V. Dem Staate
erwächst die Aufgabe, Vorkehrung zu treffen, daß die mit der Fürsorge-
erziehung berufsmibig befaßten Pädagogen usw., namentlich aber die
Leiter der größeren Anstalten, sich mit den Ergebnissen der ein-
schlägigen Sonderforschungen und Erfahrungen auf pädagogischem, krimi-
nalistischem, psychologischem und psychiatrischem Gebiete vertraut
machen. Neben der Förderung von Bibliothekszwecken und dergleichen
wird die Einrichtung besonderer Unterrichtskurse ins Auge zu fassen

sein. VI. Das spätere Schicksal und Ergehen der Fürsorgezöglinge soll
zwecks Sammlung von Erfahrungen nach Möglichkeit im Auge behalten

werden. VII. Es darf gehofft werden, daß es auf diese Weise, durch Er-

mittelung und Berücksichtigung etwaiger individueller Defekte, gelingen

| werde, auch eine Anzahl derjenigen Fürsorgezöglinge, welche sich bei

oskopic Ä | | dem bisherigen Verfahren als schwer oder gar nicht erziehlich beeinfluß-
H. Lenhartz, Mikroskopie und Chemie am Krankenbett. 5. Aufl, |

bar erweisen, in ihrer Entwicklung zu fördern, zugleich aber auch von
dem Gros der übrigen Zöglinge schädigende Einwirkungen fernzuhalten.
Die Erreichung dieses Zieles würde einen erheblichen Gewinn für die
öffentliche Wohlfahrt bedeuten und eine nicht unbeträchtliche Ersparnis
an Nationalvermögen.“ W. Seiffer (Berlin).

Artur Konschogg, Theoretische Grundlagen zum praktisch-
chemischen Unterricht der Mediziner. Wiesbaden 1908.
J, F. Bergmann. 153 S. Mk. 3,—. |

Das kleine Werk will eine Anleitung bieten für Leiter von medi-
ziniseh-chemischen Kursen. Es erfüllt seinen Zweck und sei empfohlen.

Abderhalden.:

Livius Fürst, Vademecum der weiblichen Gesundheitspflege.
2. vermehrte und verbesserte Auflage. Würzburg 1908. A. Stubers
Verlag. 106 S.

Von einem für Laien geschriebenen Buch darf man wohl in erster
Linie verlangen, daß es in allgemein verständlicher Sprache geschrieben
ist, daß also überflüssige Fremdwörter vermieden werden. Das ist leider
in dem Vademekum Fürsts nicht der Fall. Für Wörter wie Uterus,
Ovarien usw. finden wir zwar oft deutsche Bezeichnungen, sodaß das
Verständnis dafür vorhanden sein dürfte, dagegen werden wohl viele
Leserinnen über ,Organo-Therapie”, „Schleimhautepithel* und dergleichen
im besten Fall nur sehr unklare Vorstellungen haben. Auch auber den
Fremdwörtern enthält das Büchlein viele Ausdrücke und Erklärungen
von Vorgängen, die zwar wissenschaftlich erscheinen mögen, aber die
Leserin nicht klüger machen werden.

Was den rein praktischen Teil betrifft, der sich von solchen
wissenschaftlichen Exkursen freihält, so enthält es sehr viel Gutes.
Außer den speziell gynikologischer Hygiene gewidmeten Kapiteln, iD
denen auch viele häufigere pathologische Erscheinungen zur Besprechung
kommen, treffen wir auch zwei allgemeinere über „Körperübungen als
Mittel der Gesundheitspflege“ und „Verhältnis zwischen Gesundheit und
Schönheit“.

Eigentümlich muß es berühren, daß der Verfasser in der Eimpfeh-
lung des Selbststillens nicht weiter geht, als daß er dasselbe „wenigstens
für 4—6 Wochen erwünscht“ erachtet, dafür aber ein paar Seiten weiter
eine längere Beschreibung gibt von der Schönheitseinbuße, die die Brust
E. Oswald.

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Ausführungen.

, arthritischen Anfällen schon längst angebahnt hatte, gefällt.

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schen Klinik. Verlag von J. F. Lehmann, München 1907.
Tafel 1. Ausgaben für geistige Getränke in Arbeiterhaushalten.

Tafel 2. Preis und Nährwert der wichtigsten Nahrungs- und Ge-

nubmittel. :
Tafel 3, Alkohol und Entartung. `

'Tafel 4. Einfluß von. Alkohol und Tee auf das Addieren einstelliger

Zahlen. |

‚Tafel 5. Wirkung täglichen Alkoholgenusses auf Rechenleistungen.

Tafel 6. Alkohol und Schule. |

Tafel 7. Alkohol und Sterblichkeit:
Sterblichkeit der Gastwirte und Kellner nach Todesursachen.
"Sterblichkeit der: Gastwirte und Kellner nach Altersklassen.

Sterblichkeit der Enthaltsamen bei den englischen Lebensversiche-

rungsgesellschaft,
Tafel 8, Alkohol und Körperverletzungen.
Tafel 9. Alkohol und Verbrechen.

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Tafel 10. Lebenslauf ‘eines verkommenen Trinkers bis zu seinem

- ersten Irrenanstaltsaufonthalt,

Aus dem Inhaltsverzeichnis obiger Wandtafeln sieht man schon
ihren großen Wert. Im Gegensatz zu früheren, mehr abschreckend
wirkenden Darstellungen, erstreben diese neuen „zehn Tafeln“ eine sach-
liche, zum Nachdenken anregende Antialkoholpropaganda, wie dies ja

auch die Namen der Herausgeber verbürgen; sie eignen sich, zumal sie
billig und handlich sind (Preis aller Tafeln nur Mk. 10—12) vorzüglich
für alle Schulen, nicht zu vergessen die. Fortbildungsschulen, für
Volksheime und Gewerkschaftshiuser, für Gefängnisse, Kranken- und
Besserungshäuser, Wärmehallen, Lese- und Wartezimmer und gelbst-

verständlich auch für Wanderredner zu sinnfälliger Unterstützung ihrer
- B. Laquer (Wiesbaden).

Aerztliche Tagesfragen.

J. von Mering +.

~ Am Abend des 5. Januar 1908 starb zu Halle nach monate-
langem schweren Nieren-,: Herz- und Lungenleiden der ordentliche
Professor der Medizin und Direktor der Medizinischen Universitäts-

klinik, Geh. Med.-Rat Dr. Freiherr Joseph von Mering im soeben

begonnenen 59. Lebensjahre. Der Tod hat ihn nicht schnell zu fällen
vermocht, sondern immerhin einer längeren Minierarbeit bedurft,
um diese so kraftvolle Natur zu zerstören, von der man annehmen
durfte, daß sie wie den Lebensmächten, die sich ihr in den Weg
stellten, so auch der Todesmacht noch lange Trotz zu bieten im-
stande sein werde. Aber die ernste Mahnung: Arzt, hilf dir selber!
erging auch an ihn, und der starke Baum, der noch bis in den
Kern hinein gesund und widerstandsfähig zu sein schien, wurde

durch die heimtückisch zernagende Krankheit, die sich übrigens in
| Er

- selbst war sich. seit Monaten dessen klar bewußt, wie es um ihn

N

stand, und hatte sein Haus bis ins einzelnste bestellt.

~ Der Verstorbene war eine eigentümlich komplizierte Natur,
ein echter Sohn seiner Heimat, der Rheinlande, und frühzeitig
darauf angewiesen, sich seinen Lebensweg mit eigener Kraft, mit
der ihn die Natur reichlich ausgestattet hatte, zu bahnen. So hat

er auch sein äußeres Lebensziel, die Stellung als Direktor einer .

medizinischen Universitätsklinik, auf einem eigenartigen, von dem
Hergebrachten einigermaßen abweichenden Wege erreicht, ist auch
dabei unzweifelhaft als Forscher erfolgreicher geworden, denn als
Kliniker. | - a |
‚ Schon der Vater, Dr. phil. Friedr. Everhard Freiherr von
ering, war genötigt gewesen, sich seine Lebensstellung ganz
aus eigenen Kräften zu erringen und in seiner Jugend viel Leid
und Unheil zu ertragen. Geboren zu Köln im: Jahre 1799, zu
einer Zeit, da der alles umstürzende Geist der französischen Revo-
lution sich auch am. linken Rheinufer Bahn gebrochen hatte, einem
altrheinländischen, .aber verarmten Adelsgeschlechte entstammend,

gelang es ihm, durch unermüdlichen Fleiß zum Historiographen

der Rheinprovinz und speziell seiner Vaterstadt zu werden. Mit
großer Rührigkeit und Tatkraft sammelte er, namentlich auch aus
den Klöstern, literarhistorische Denkmäler seiner Provinz und
wurde in Anerkennung seiner Verdienste zum Inhaber der goldenen
Medaille für ‚Wissenschaft ernannt. Dabei war er ein treuer Sohn
der katholischen Kirche und sogar.Patronatsherr einer v. Mering-

o. Febrúar: 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5. oo.
Zehn Wandtafeln zur Alkoholfrage von Obermedizinalrat Hofrat Pro-

fessor Dr. Gruber (München), Direktor des hygienischen Instituts und
Hofrat Professor Dr. Kraepelin (München), Direktor der psychiatri-

‚gleichzeitig auf

schen Familienkirche zu Kreuzberg. Diese letztere Erbschaft hat
allerdings der Sohn nicht angetreten: kein Priester seiner Kirche

hat an seinem Sarge amtiort.

Br Der Vater vermählte sich verhältnismäßig spät mit einer
Dame aus dem -Bürgerstande (Ursula Schmitz), und dem Fúnfzig-
jährigen wurde (1849). der Sohn geboren, der beim Tode des Vaters
‚ noch ein Knabe von kaum zwölf Jahren war.
Medizin besuchte v. Mering die Universitäten Bonn, Greifswald
und Straßburg, absolvierte in Straßburg (1874) die Staatsprüfungen
und wurde sogleich Assistent an der psychiatrischen Klinik (unter
Krafft-Ebing und Jolly). Daneben aber begann.er bereits auf
-physiologisch-chemischem, physiologischem und pharmakologischem
Gebiete in dem Laboratorium der Kliniken (mit Musculus), so-
wie in den Instituten von Hoppe-Seyler, Goltz und Schmiede-
berg — damals noch alle drei in einem Gebäude vereinigt — zu
‘arbeiten. Mit den Assistenten aller dieser Institute, namentlich
“auch dem früh verstorbenen Baumann, befreundete sich v. Me-
ring persönlich. Wir sehen ihn also bereits, seinen mannig-
faltigen Interessen folgend, sehr Vielfältiges unternehmen. Später

' war es auch Kußmaul, der ihn in. Straßburg besonders für die

Pathologie des Magens anregte. Dazwischen trat v. Mering für
einige Zeit als Assistent in die medizinische Klinik von Frerichs
(Berlin), arbeitete eine Zeitlang bei Ludwig in Leipzig und fun-
gierte einige Monate als Badearzt in Salzschlirf, wo er seine Gattin
kennen lernte. Nach Straßburg zurückgekehrt, fing er Privat-
praxis an, habilitierte sich (1879) für innere Medizin mit einer

setzte dort

pharmakologi- Se;
schen Arbeit AS E seine wissen-
über Queck- Ala do schaftlichen

silber und ver-
heiratete sich’
mit Fräulein
Maria Fuxius,
Tochter .eines

seine Praxis
fort, wurde Ge-
richtsarzt und
(1886) außer-

wobei er sich
zugleich auch
indie Laryngo-
logie einarbei-
tete. Im Jahre
1890 wurde er

hervorragen- | ordentlicher
den rheinländi- ;: Professor mit
schen Juristen, Lehrauftrag
¿im gleichen |.* für gericht-
|). Jahre, —Er+-1:% liche Medizin,

‚hoffte. : dann ;

eine pharma- .; . 8
kologische” `.
Professur,

blieb aber, als

sich das nicht
realisierte,

in Straßburg,
Medizin und Laryngologie nach Halle berufen und ihm gleichzeitig

die Direktion der medizinischen Poliklinik nebst einem kleinen Labo-
ratorium für Experimentalarbeiten übertragen. Er wurde 1894

extraordina-

"zum Professor ordinarius befördert, erhielt zeitweilig auch den

Lehrauftrag für gerichtliche Medizin und wurde im Jahre 1900
nach Webers Abgang zum Direktor der medizinischen Klinik
ernannt, was er bis zu seinem Tode geblieben ist. Schon vorher
hatte er’ einen Ruf nach Wien für das Fach der experimentellen
Pathologie abgelehnt. E |
Damit ist die äußere Entwicklung, die sein Lebensgang ge-
nommen hat, umschrieben. Das Ziel trotz der scheinbaren Un-

- ruhé in seinen Lehr- und Wanderjahren zähe im Auge behaltend,

verstand er es mit der außergewöhnlichen Energie und Tatkraft,
die ihm neben aller Jovialität gegeben war, die Schwierigkeiten,
die sich ihm in den Weg legten, wegzuräumen und mit erstaun-
licher Lebensklugheit sich den Verhältnissen anzupassen, auch die
Menschen, wo es ihm darauf ankam, in den Bannkreis seiner Ideen
zu ziehen. on

| Seine bekanntesten wissenschaftlichen Leistungen bewegen
sich auf den Gebieten der experimentellen Pathologie (Dia-

betes, Magen), der physiologischen Chemie (Kohlehydrate,

Magen, Nährmittel), der Arzneimittellehre (Schlafmittel, Anti-
pyretika, Quecksilber) und der Toxikologie (chlorsaures Kalium
usw.). Zwar besaß er für subtile Forschungen eingehender pharma-
kologischer Analyse keine Vorliebe, und auch sonst nicht: er
suchte nach einer durch relativ einfache Hilfsmittel zu beweisenden,
fertigen, großen Tatsache, ohne es andererseits an Gewissenhaftig-
keit fehlen zu lassen. Pflegte er doch selbst zu sagen, daß er
allein für seine Mägenstudien „Hekatomben“ von Hunden geopfert

mm

Als. Studierender der

Arbeiten und

als Professor |

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gegangen ist, ein glänzendes Res

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babe. Gewisse, für seinen Zweck fundamentale ‘Versuche wieder-

holte er immer aufs neue.

Da seine Arbeiten sich großenteils auf chemischem Gebiete
bewogten, so empfand er es an sich “selbst als einen Mangel, daß
er nicht Gelegenheit gehabt hatte, sich eine in die Tiefe chemischer
Forschung gehende Vorbildung anzueignen, was freilich für den

Mediziner schwer zu erreichen ist. Er liebte es daher, mit Anderen,
namentlich mit gewiegten Chemikern, zusammen zu arbeiten, und

wählte auch seine Freunde so, daß er durch ihren Umgang für
seine Spezialinteressen etwas zu lernen vermochte. Auch für sein
gedrängt abgefaßtes, weit verbreitetes Lehrbuch der inneren Medizin
brachte er einen Stamm von mehr als einem Dutzend Mitarbeitern

zusammen. Das Schreiben von Lehrbüchern entsprach übrigens
im allgemeinen ebensoweni

Gelegenheitsreden.

Aber er besaß einen genialen, geradezu divinatorischen Sinn
dafür, wo auf den ihn interessierenden Gebieten etwas Ueber-
raschendes zu finden war, wo ein großer, auch für die Praxis zu
verwertender und auszubeutender Erfolg zu gewinnen war. So
hatte er, wie sein und mein Kollege Ad. Schmidt es in seinem

dem Verstorbenen gewidmeten Nachruf richtig bezeichnet, etwas

Großzügiges in seiner Arbeitsweise: wo er spürte, daß auf dem
von ihm eingeschlagenen Wege nicht viel zu holen war, oder wo
Andere ihm zuvorgekommen waren, da lioß er die Sache bald
fallen und verbiß sich nicht eigensinnig in seine Idee. Die müh-
same Detailarbeit mit Hebeln und mit Schrauben, mit feinen
Apparaten und Mikroskopen war seine Liebhaberei nicht.

In der Diabetesforschung löste er seinen unmittelbaren
Vorarbeiter Külz ab, ihn an Erfolgen bald überragend. Nachdem
er sich schon mehrfach mit den Kohlehydraten, deren Spaltung
und Resorption, befaßt hatte, gelangte er auf das Studium der
Glykoside und wurde dabei auf das Phloridzin geführt, das ihm
den ersten großen Fund — in Gestalt des Phloridzindiabetes
— eintrug (1887). Wenige Jahre darauf gelang ihm, zusammen
mit Minkowski, die überaus wichtige experimentelle Erzeugung
von Glykosurie durch Exstirpation des Pankreas.!) Dieser

Erfolg stellt sich an Bedeutung der Pigüre -eineg.:Cl. Bernard
an die Seite.

‚Auf dem Gebiete der schl afmachenden Mittel war v.Mering.

bemüht, - die chemisdhe fund egg
Forschung Hand in Hand gehen zu lassen undd

nachzugehen. . Zunächst wandte er sich dem Cäloralhydrat und

seinen Ersatzmitteln zu: er entdeckte (mit Musculus) im Harn

nach Beibringung von Chloralhydrat die Urochloralsäure, die
erst später, nachdem Schmiedeberg die Glykuronsäure entdeckt
hatte, als Paarling dieser letzteren erkannt wurde. Dann stellte

'93In historischer Hinsieht dürfte es von einigem Interesse sein,
darauf hinzuweisen, daß der Versuch, durch Entfernung des Pankreas

Hunde ,diabetisch“ zu machen, schon 17 Jahre zuvor ausgeführt worden»
war, und zwar im Jahre 1872 in Dorpat, was natürlich das Verdienst

der beiden Entdecker in keiner Weise tangiert, zumal der Versuch als
solcher nicht veröffentlicht worden war. Schultzen. damals junger

Ordinarius für innere Medizin in Dorpat und leider gleich darauf durch

ein schweres psychisches Leiden der Wissenschaft allzu früh entrissen,
hatte auf Grund seiner Studien über Phosphorvergiftung eine Theorie des
Diabetes aufgestellt, die sich freilich später nicht als richtig erwies
(cfr. Schultzen, Berl. klin. Woch. 1872, Nr. 35; Harnack, Dissertat,
Dorpat 1873 und Deutsches A. f. kl. Mod. 1874, Bd. 13, 5.593), Er
meinte, daß die Kohlehydrate der Nahrung gar nicht als Zucker resorbiert
würden, sondern zuvor im Darm durch ein Ferment des Bauchspeichels
eine. Spaltung (in Glyzerinaldebyd) erlitten. Fehle es zufolge einer
Pankreaserkrankung an jenem Fermente, so trete der Zucker als solcher
ins Blut, könne dort nicht verbrannt werden und gehe unverändert in
den Harn über. Als Anfänger damals unter Schultzen arbeitend,
schlug ich ihm vor, das Pankreas den Hunden auszuschneiden, was ja,
die Richtigkeit seiner Theorie vorausgesetzt, Glykosurie zur Folge haben

müßte. Wir führten dann den Versuch einigemal aus, dachten auch an |

eine allmählich zu erreichende Verödung des Pankreas oder (nach dem
Vorschlage, den Bidder uns gab) an eine Verstopfung des Ausführungs-
ganges der Drüse, aber damals noch ohne jedes antiseptische Hilfsmittel
operierend, verloren wir die Hunde stets bis zum folgenden Tage und
fanden etwas Eiter statt zuckerhaltigen Harnes in der Blase. Wäre der

Versuch zufällig geglückt, so wäre, wie es bisweilen in der Wissenschaft

ultat auf Grund einer unrichtigen Vor-

aussetzung gewonnen worden. Soviel ist übrigens auch houtzutage

' © wieder wahrscheinlich geworden, daß für den Diabetes mellitus der

Ausfall eines fermentativen Prozesses in Frage kommt, wenn auch jeden-
falls in anderer Weise, als es sich Schultzen seinerzeit vosstellte..

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 5.

g seiner Neigung als das Halten von

| Leistungen hatten alle.

Freund und litt schwer darunter,

irgendwie vernachlässigt glaubte. Eine große Offenherzigkeit und

ein Drang sich mitzuteilen, auch in wissenschaftlichen Dingen,

zeichneten ibn aus; der literarischen Polemik war er im ganzen ab-

- hold. Bei seinem aus cholerischen und sanguinischen Elementen

pharinakolagägig therapeutische"
om

t:dem Zusammenhang-
zwischen chemischer Struktur und pharmakologischer. Wirkung

seinem Andenken dieses bescheideye D

| 2. Februar.

v. Mering auf experimentellem Wege fest, daß die chlorhaltigen
Alkylderivate im allgemeinen auf die Zirkulation nachteiliger ein-
wirken als die chlorfreien.

, Azetale, des Chloralamids und des zuerst von ihm empfohlenen
;, Amylenhydrats. Er erkannte die Wichtigkeit der Aethylgruppe
; für die Intensität der hypnotischen Wirkung und stellte endlich
— zusammen mit Emil Fischer — eine Reihe von komplizierter
| gestalteten Hypnotizis, Abkömmlingen des Malonylharnstofís (der
Barbitursäure) dar, von denen sich bisher das Veronal praktisch
‚ bewährt hat. Den sehr gefälligen Namen ersann er sich auf einer
Reise nach Oberitalien, als er sich der Stadt Verona näherte. Daß
das Veronal absolut unschädlich sei, nahm natürlich auch v. Me-

ring nie an; denn ein unter allen Umständen unschädliches
Hypnotikum gibt -es selbstverständlich nicht.

Dies führte ihn auf das Studium der

Seine Forschungen über Morphinderivate (Dionin usw.)

und über Antipyretika (Thermodin, Neurodin) gab er, da er
keine durchschlagenden Erfolge sah, bald wieder auf; auch die An-
regungen, die er auf dem Gebiete der Heilnahrungsmittel
der Technik gab, vermochten ihn selbst nicht voll zu befriedigen,
. obschon er sein Ziel auf diesem Gebiete noch im Auge behielt.

Seine Studien bezüglich der Magenfunktionen hatte er

auch bereits (gemeinsam mit Cahn) in Straßburg begonnen, doch
fallen sie der Hauptsache nach erst in seine Hallenser Zeit, wo er

sich ihnen mit dem größten Eifer hingab.: Auch hier gelang es
ihm, namentlich in betreff der Magensekretion, der Magenbewegung

| und der Magendarmresorption, überaus wichtige Bahn zu brechen
und in hohem Grade anregend und befruchtend zu wirken.
| reiche Schüler wußte er zu Arbeiten auf Gebieten, die ihn selbst

Zahl-
so warm interessierten, zu veranlassen.

Daß seine ganze Persönlichkeit so manchen manches Rätsel
aufgab, ist begreiflich, aber Respekt vor seinem Können, seinen

Zu beugen war er nicht, und brechen
konnte ihn nur der Tod. Ein unter Umständen gefährlicher Feind
dem Feinde, war er dem Frounde ein treuer und anhänglicher

wenn er sich vom Freunde

0. Temperament fehlte es an gelegentlichen Ausbrüches
KM

eftiger Leidenschaft nicht, ab dch waren ihm andererseits, eine

‚große Menschenfreundlichkeit, Wohltätigkeit und Gutherzigkeit zu

eigen, namentlich auch im Verkehr mit Personen niederen Standes.

‚ Den materiellen Besitz, den er reichlichst erwarb, gab er auch mit
vollen Händen und mit fürstlicher Freigebigkeit weg. Obwohl für

scine Person bedúrfnislos, war es ihm doch eine Freude, ‚sein
Leben im Gegensatz zu seiner unter sehr knappen Verhältnissen
verbrachten Jugend auch äußerlich reich ausgestalten zu können,
am meisten deshalb, weil er damit den Seinigen eine glänzende
Position bieten konnte. Alles hohle Protzentum der Parvenus war

| ihm in innerster Seele zuwider: da kam sein Geburtsadel, auf den

er — mehr demokratisch als aristokratisch veranlagt — sonst
keinen besonderen Wert legte, zum Vorschein. Er war ein durch-
aus moderner Mensch, viel mehr in die Gegenwart und Zukunft
als in die Vergangenheit blickend, historische Studien reizten ihn
wenig.

Trotz zeitweilig reicher Praxis und trotz seiner eminent prak-
tischen Veranlagung war seine ärztliche und klinische Tätigkeit
seine Hauptstärke nicht, ja es fehlten ihm merkwürdiger Weise
zu glänzenden Erfolgen als Arzt und Therapeut bestimmte Eigen-
schaften. Er war sowohl als Diagnostiker wie als Therapeut nicht
das, was man einen geborenen Arzt nennt, wohl aber ein gə-
borener Forscher, beständig sich mit wissenschaftlichen Ideen
tragend, von glücklichstem Spürsinn und von großem Geschick,

auch in der Wahl seiner Mitarbeiter.

Seine Freunde werden ihn schmerzlich vermissen, die Wissen-
schaft, in deren Annalen er seinen Namen mit fester Hand em-
getragen hat, wird ihn nicht vergessen. o

Unter den ihn überlebenden Freunden habe ich ihn wohl am
längsten (seit 1873) gekannt. Obwohl zeitweilig getrennt, hat das
Schicksal uns immer wieder zusammengeführt und es gefügt, daß
wir fast 18 Jahre derselben Fakultät angehören durften. Mit weh-
mütiger Empfindung habe ich vorsucht, der Persönlichkeit des auch
mir viel zu früh entrissenen Freundes gerecht zu werden und

enkmal zu stiften.
Erich Harnack (Halle).

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & peri Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Osterreioh-Ungarn: Karl Urban, Wien.

ruck von Gottlieb Gistel € Oio., Wien, IIL., Münzgasse 6.

À

9, Februar 1908.

` Wochenschrift für praktische Ärzte

| redigiert von nn j pa Verlag von
- Professor Dr. Kurt Brandenburg | i © Urban & Schwarzenberg '
po a iR = as ni € Wien und Berlín po

' Berlin

Inhalt: Originalien: M. Oppenheim, Der gegenwärtige Stand der Lehre und der Therapie der Syphilis. Wolters, Über Veronal und Veronal-
exantheme. K. Vogel, Trauma und Ileus. G.Müller, Das orthopädische Stützkorsett. Kleinertz, Die Anwendung von Anne, reinem Lezithin
in der Therapie. C. Stich, Verbesserung der Arzneibuchsalben in bezug auf Verteilung unlöslicher Agentien. C. Adam, Über Schädigungen des Auges
durch die Ophthalmoreaktion und die hierdurch bedingten Kontraindikationen. R. Th. Jaschke, Beitrag zur Pathogenie und Therapie der anginoiden

eich zwischen englischer und deutscher Ausbildung des

Zustände (Schluß). F. Blumenthal, Kampfer als Herzmittel. J. Köhler, Zur Unfallkasuistik. Vergl
Mediziners. — Referate: M. Strauß, Der gegenwärtige Stand der Spinalanalgesie. F. Fromme, Neue Arbeiten über die Bakteriologie der weiblichen
Genitalien. Lange, Neuere Arbeiten über otogene Allgemeininfektionen. — Diagnostische und therapeutische Notizen; Europhen zur Behandlung
des Ulcus cruris. Haltbarkeit von Atoxyllösungen. Behandlung von skrofulösen Augenerkrankungen mit dem Antituberkuloseserum Marmorek. Be-
einflussung der Körpertemperatur durch Kohlensäureanreicherung der Atmungsluft. Aufstreichen von Jod im Dunkeln oder bei rotem Licht auf die Haut.
Therapeutischer Wert des Öls und Knochenmarks bei Magenkrankheiten. Tuberkulose der Mutter beim Stillen. Funktion der normalen und pathologischen
Leber. Ausgehen der meisten Unterleibsentzündungen der Frau vom Darm: Untersuchungen über natürliche Infektionsquellen der Tuberkulose. Unter-
haturie bei Gonorrhoe. Drüsenfieber. Simulantenfalle. Unterscheidung der Transsudate von

bindung der Arteria innominata. Beitrag zur Frage der Phosp
acea. Künstliche Hyperämisierung der Brüste zur Behandlung der Dysmenorrhoe. —
nemann, Bericht über die vierte

Exsudaten mittelst der Probe von Rivalta. Dysmenorrhoea membran
Bücherbesprechungen: Vereinigung für gerichtliche Psychologie und Psychiatrie im Großherzogtum Hessen: A.Dan

Hauptversammlung am 17. Juli 1906 zu Butzbach. J. W. Wells, Vergleichende Studie über den Einfluß von Dorsch-Lebertran und von Lebertran-
Emulsion auf die Ernährung gesunder und tuberkulöser Schweine. Orlowski, Die Impotenz des Mannes. J. Varges, Nahrungsmittelchemie. H.Peam,
Das enge Becken. Theodor Hausmann, Über das Tasten normaler Magenteile. Norbert Ortner, Vorlesungen über spezielle Therapie innerer Krankheiten.
E . W.Bokelmann, Zur Frage der künstlichen Unterbrechung der Schwangerschaft bei inneren und Geisteskrankheiten.

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit umverkürzter Quellenangabe gestattet.

k Klinische Vorträge.

Der gegenwärtige Stand der Lehre und der nn ge obwohl on ae
e TEN o . | unternommen worden waren, die verschiedensten Tiere mit
Therapie pa Sy philis ) | | lau zu Era tere an nn m. Haf-
o, À , | tung des Virus nic onstatiert werden. In den letzten
~ Priv-Doz. Dr. M. Oppenheim, Wien. | Jahren m noch auf Grund klinischer Beobachtung das
ee hen er Ae a . | tertiáre und gummöse Stadium als kontagiös erkannt (Del-
Pd Ta zn nn een ne a T banco), nachdem vorher schon durch histologische Unter.
bei der fob E A Ta etzten Jahren genommen nat, und | suchung die nur graduelle Verschiedenheit, respektive die
die Ent deckun a = Er die allenthalben entfaltet wird, | pathologisch-anatomische Einheit der Produkte der einzelnen
dinns für die Pa An Se und bilis Schau- | Stadien bewiesen war (Jadassohn). Ferner war festge-
a athologie und Therapie der Syphilis zu ver- | stellt worden, daß das Syphilisvirus ein unfiltrierbares Virus
erten, mag es vielleicht nicht unangebracht sein, wieder | sei (Klingmüller-Baermann), womit die Wahrscheinlich-
einmal einen Rückblick auf das bisher Geleistete zu halten | keit der Sichtbarmachung gegeben war
und. unsere bisherigen Anschauungen mit den neuesten Er- Dies war expressis verbis der Stand der Lehre bis
gebnissen der Forschung in Einklang zu bringen. Vielleicht | zum Jahre 1903.
is auch die Zeit hierfür gerade jetzt nicht ungünstig ge- Dank der Entdeckung Metchnikoffs und Roux
wählt, da sich ein langsameres Tempo bemerkbar macht, ein | die einen Schimpansen ‘erfolgreich mit Syphilis impften,
nn therapeutisches Verfahren, das auf Grund der ge- | und der Auffindung der Spirochaete pallida durch Schau.
p mee Aetiologie der Syphilis und der Tierexperimente | dinn in Mitarbeiterschaft Hoffmanns bestehen zwei
ee e den Anforderungen der Praxis nicht Stich | Hauptsätze dieser Definition nicht mehr zu Recht. Die
schen, Wert nn der Syphilis prak- | Syphilis ist keine ausschließlich menschliche Erkrankung
e ekommen hast, mehr, und ihr Erreger, ihre Aetiologie, ist in der Spiro-
u le Syphilis wurde zu Anfang des 20. Jahrhunderts; | chaete pallida gefunden. — Die Affensyphilis wurde von
nl ers, Siegmunds, Neumannsusw- | einer großen Reihe von Forschern, an ihrer Spitze Metchni-
ee eine chronische Infektionskrankheit definiert, | koff und Roux, Hoffmann, Neiber, Finger, Land-
Be rreger trotz einer großen Zahl angeblicher positiver | steiner, Kraus, Lassar usw. emsigst studiert. Es ge-
Verl er unbekannt war, die einen typischen klinischen ‘bricht mir an Zeit, Ihnen, meine Herren, hier alle wichtigen
er mit drei Stadien hatte und Immunität erzeugte. Sie | und interessanten Tatsachen anzuführen, ich muß mich auf
Me den Infektionskrankheiten eine Stellung ein, die | das Allerwichtigte beschränken. Die anthropoiden Affen,
= Je den chronischen Infektionskrankheiten Tuberkulose | Schimpanse, Orang und Gibbon, sind die empfänglichsten
seits epra einerseits und den akuten Exanthemen änderer- | Tiere; sie bekommen regelmäßig nach einer bestimmten In-
ungefähr die Mitte hielt. | kubationszeit (30 Tage im Mittel) einen typischen Primär-
Sie wurde als eine ausschließliche Erkrankung des | affekt, dann Drüsenschwellung und Sekundärerscheinungen
—_ > 2. > Psoriasis De. a. Dan trockene und
ds: sam : . exulzerierte zerstreute Papeln auf der Haut und Schleim-
Vanam dagen am 18. Noyombor 1907 in der wissonschaftlichen | y es apeln; sie sind an allen Hantstellen impfbar.

a E ce E ud

en nn

—

Weniger empfänglich sind die niederen Affen, unter
welchen die Kynozephalen und Zerkopitheken leichter infi-
ziert werden können als die Makaken.

Bei den niederen Affen erzielt man durch die Impfung
(Taschenbildung nach Finger-Landsteiner), mehr oder
weniger konstant, Primäraffekte, die nach einer verschieden
langen Inkubationszeit (12—45 Tagen) entstehen und kli-
nisch sich von menschlichen und Schimpansenprimäraffekten
durch geringere Entwicklung unterscheiden. Sekundärer-
scheinungen und Drüsenschwellungen treten nicht auf. Die
niederen Affen sind nur an den Augenbrauen und in der
Penisregion impfbar, die Paviane nach Neißer und Finger
auch an der Bauchhaut.

-.-. Die Abheilung der Affensyphilis erfolgt manchmal mit

Pigmentation und Depigmentation; manchmal tritt regionäre
Wanderung in die Umgebung des Impfeffektes ein, wodurch
polyzyklische, der menschlichen Syphilis ähnliche Effloreszenzen
entstehen.

Subkutane, intraperitoneale, korneale und intravenöse
Infektion ist unmöglich, wie durch nachträglich haftende
Probeinokulation und durch Verimpfung von inneren Or-

ganen der geimpften Affen auf andere Affen festgestellt

wurde.

Neißer fand nämlich, daß die Milz, das Knochenmark,
die Hoden und die Lymphdrüsen niederer, mit Syphilis ge-
impfter Affen, die nur einen Primäraffekt bekommen, bei
denen man also nach dem normalen Zustande der Haut an
keine Generalisierung des Virus denken würde, für anthro-
poide Affen fast ebenso infektiös sind, wie menschliche Sy-

philis, dagegen für niedere Affen weniger infektiós. Diese

Organe enthalten daher ein Virus, das genügend virulent
für anthropoide Affen, ungenügend virulent für niedere
Affen ist.

Die Primäraffekte der niederen Affen lassen sich aber
ungeschwächt auf niedere Affen weiterimpfen. Neißer

schließt daraus, daß das Virus z. B. in der Milz qualitativ

abgeschwächt sein könnte! Jedenfalls geht aus den Ver-
suchen Neißers hervor, daß die genannten inneren Organe
Parasitenherde sein müssen, was für die Menschensyphilis
von großer Bedeutung ist. |

In bezug auf eine eventuelle Abschwächung der Sy-
philisvirus durch die Tierpassage, woran man im Anfange
die größten Hoffnungen knüpfte — schien dies ja nach
einem Experimente Metchnikoffs der Weg zu einem Vak-
zin, zu einer Schutzimpfung gegen Syphilis — sind die Mei-
nungen geteilt. Neißer, Finger, Landsteiner usw.

glauben eher, eine Verstärkung als eine Abschwächung des

Virus erzielt zu haben, Metchnikoff führt eine Reihe von
Experimenten an Tier und Menschen an, die beweisen sollen,
daß das Virus tatsächlich abgeschwächt sei. Eines dieser
Experimente sei hier angeführt. Metchnikoff impfte einen
79 jährigen Mann, einen Schimpansen und einen Macacus
sinicus mit Syphilisvirus, welches fünf Affen passiert hatte.
Der Mann bekam an der Inokulationsstelle 2 kleine Papeln,
die langsam abheilten. Nachher wurde keinerlei Syphilis-
symptom während eines Jahres wahrgenommen. Der Schim-
panse und Makake bekamen typische Syphilis. Neißer be-
kämpft die Beweiskraft dieses Experimentes für eine even-
tuelle Virusabschwächung mit folgendem: die Syphilis ver-
laufe bei alten Leuten nach seinen Beobachtungen von vorn-
herein milde: eine Inokulation am Oberarm, zumal auf einer

senilen Haut, müsse keine typischen Sklerosen erzeugen;
der Angabe eines 79jährigen Mannes, nie an Syphilis
gelitten zu haben, dürfe man nicht unbedingt Glauben

schenken. o
Jedenfalls scheint die Erreichung eines brauchbaren

Vakzins durch Affenpassage noch ein pium desiderium

sein. | RT
ET Vielleicht kommt in dieser Hinsicht Bertarellis Ent-
deckung von der Haftbarkalt des Syphilisvirus auf der

1718 2.1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

9. Februar.

Kaninchenkornea mehr Bedeutung zu. . Die Kornea des
Kaninchens wird einige Zeit (14 Tage) nach der Einbringung
von Syphilis virus in die vordere Kammer triibe (Keratitig
prenchymatosa), und in dieser Hornhaut lassen sich massen-
haft Spirochäten nachweisen. Denselben Effekt erzielt man
bei Hunden (Hoffmann und Brüning). Die Abimpfung
von derartig erkrankten Hornhäuten auf Affen erzeugt nicht
konstant einen Primäreffekt, weshalb von einzelnen auf Ab-
schwächung des Syphilisvirus geschlossen wird. Die inneren
Organe der Kaninchen enthalten kein tiberimpfbares Virus:
es ist also zu keiner Generalisierung des Virus gekommen;
die Syphilis ist lokal geblieben. Nur Iritis und Irispapeln
wurden bei der Augensyphilis der Kaninchen noch be
obachtet; die Affektion ist von Kaninchen zu Kaninchen
übertragbar.

Durch die Affensyphilis wurde ferner namentlich dureh
Finger-Landsteiner, Neißer, Hoffmann uw. die Ir
fektiosität sämtlicher syphilitischer Krankheitsprodukte fest-
gestellt. Sklerosen, Lymphdrüsen, trockene, exulzerierte
und hypertrophische Papeln, Schleimhautplaques und Gun-
men ergaben Haftung, und zwar war die Leichtigkeit der
Haftung weniger dem Alter der Syphilis als der Art der
Krankheitsprodukte entsprechend, das heißt solche Formen,
von denen klinisch bereits festgestellt war, daß die Infektion
von ihnen aus leicht zustande kommt, ergaben konstanter
und stärkere Impfeffekte, und wie später konstatiert wurde,
war dieses Verhalten korrespondierend ihrem Reichtum an
Spirochäten. Bei Gummen z. B., bei denen die zweifellos
Haftung zuerst durch Finger-Landsteiner festgesell
wurde, zeigten sich nur die noch nicht zerfallenen Rand
partien infektiös, während die verflüssigten zentralen Partien,
verimpft, niemals aufgingen. Auch die Infektiosität des
Blutes (Hoffmann) und des Spermas (Finger-Land-
steiner) wurde konstatiert. l

Negativ fielen die Versuche aus, mit Milch, Urm,
Speichel, Schweiß, Serum von Syphilitikern bei Affe
Primäraffekte zu erzeugen. Es besteht demnach ein Haupt-
satz unserer früheren Definition der Syphilis zu Recht:
Sämtliche Syphilisprodukte sind infektiös, werden
also durch den Erreger der Syphilis direkt erzeugt

Was die therapeutischen Versuche, die bei Tieren ar
gestellt wurden, betrifft, so will ich diese bei der Erörterung
der Therapie anführen.

Kurze Zeit nach der Entdeckung Metohnikoffs wi
Roux wurde durch Schaudinn der Erreger der Syphilis I
Gestalt der Spirochaete pallida gefunden und due
Hoffmann, der gemeinschaftlich mit Schaudinn arbeitete,
in Sklerosen Lymphdrüsen und Papeln konstant nach-
gewiesen.

Nach den Mitteilungen Schaudinns und Hoffmans
erschien in kurzer Aufeinanderfolge eine große Zahl besti-
tigender Arbeiten. Anfänglich wurde über das Ziel hinaus
geschossen, indem Spirochäten, die den ubiquitáren zum-
rechnen waren, als Spirochaetae pallidae angesehen wurdel,
wodurch die Zahl der positiven Befunde über das richügt
Maß hinauswuchs. Andererseits wieder wurden später
Spirochäten, die dem Typus der Pallida ähnelten, in anderen
pathologischen Produkten, die nicht durch Syphilis bedingt
waren, als Spirochaetae pallidae angesprochen, wod
wieder der Wert der Schaudinnschen Entdeckung
skeptisch beurteilt wurde. Mit der Zeit jedoch wurde 4
Uebung im Erkennen der sehr blaß sich färbenden uW
zarten Spirochaetae pallida größer, sodaß die px
Arbeiten über diesen Gegenstand sich der Wahrheit nn
mehr und mehr näherten. Gegenwärtig steht die Sache PE
daß feststeht, daß die Spirochaete pallida ausschließlich E
syphilitisch infizierten Geweben anzutreffen ist; In ander
pathologischen Produkten kommt sie nicht vor. Als bes
Färbemethode des Strichpräparates gilt heute die nn
mit Giemsa-Lösung. Eine für die Praxis sehr brauch

9, Februar.

Methode ist die Aufsuchung der Spirochäten mittels
Dunkelfeldbeleuchtung (Landsteiner und Mucha).
Mit ziemlicher Konstanz und reichlich ist sie anzutreffen in
Ausstrichpräparaten von Primäraffekten, erodierten, nässen-
den, exulzerierten Papeln, in pustulösen Syphiliden und
in Strichpräparaten von Organen hereditár-luetischer Kinder.
Spärlicher findet man sie im Lymphdrüsensafte, in wenig
erodierten papulösen Effloreszenzen und sehr vereinzelt im
Blute und im Geschabe von Roseolen; auch im Urin-
sedimente aus der Harnblase eines hereditär-luetischen
Kindes wurden Spirochaetäe pallidae nachgewiesen.

Daß das nach Giemsa gefärbte Ausstrichpräparat
syphilitischer Produkte bezüglich des Reichtums an Spiro-
cháten keinen zuverlässigen Anhaltspunkt für die tatsächlich
im Gewebe vorhandenen Spirochäten ergab, ließ schon die
Diskongruenz vermuten, die sich oft zwischen der klinisch
zu erwartenden Infektiosität des betreffenden syphilitischen
Produktes und der Anzahl der Spirochäten zeigte. Man
konnte gelegentlich die Beobachtung machen, daß luxurierende,
nässende Papeln im genau nach Vorschrift hergestellten
Präparate sehr spärliche Spirochäten aufwiesen, während
ganz unscheinbare, erodierte, luetische Effloreszenzen oft/deren
in großer Zahl abstreichen ließen. Diese Beobachtung
wurde erklärt durch die Schnittfärbungsmethoden, deren
eine von Bertarelli und Volpino, die andere, brauchbarere,
von Levaditi angegeben wurde. Beide Methoden beruhen
auf einer Silberimprägnierung der Spirochäten. Mittels
dieser Methoden wurde die Spirochaete pallida in allen
syphilitischen Kranheitsprodukten, sogar in der Randzone
des Gumma nachgewiesen, was mit dessen Infektiosität in
guter Uebereinstimmung steht. Am zahlreichsten findet sie
sich in Schnitten kongenital-luetischer Organe, wo ihre An-
zahl gewöhnlich in direktem Verhältnis zur pathologischen
‘Veränderung steht. Doch zeigt sich auch, daß Organe, die
pathologisch-anatomisch nicht verändert sind, Spirochäten
enthalten können, wie die Nebennieren. Erklärt wird diese

eigentümliche Tatsache mit postmortaler Einwanderung oder |

mit einem zu frühen Absterben des Kindes, bevor noch
Gewebsreaktion veranlaßt werden konnte.

Das Verhältnis der Spirochäten zum Gewebe ist
namentlich durch die Arbeiten Levaditis, Hoffmanns,

Ehrmanns, Blaschkos usw. gefördert worden. Sie liegen
im Infiltrate des Primäraffektes, hauptsächlich zwischen den
Fibrillen der gequollenen Bindegewebsbündel und in der
Wandung der Lymphgefäße und Venen. Sehr zahlreich
sind sie in den Lymphbahnen, weniger zahlreich in den
Venen und Kapillaren.

Für das Verschwinden der Spirochäten wird Phagozytose
verantwortlich gemacht. Nach Blaschko finden sich im
Primäraffekt Spirochätennester, sodaß man sich nicht
wundern dürfe, wenn man manchmal in Schnitten enorme
Spirochätenmengen findet, ein andermal überhaupt keine.
Am ehesten trifft man diese Nester durch Schnitte, die
parallel zur Oberfläche des Primäraffektes oder der Papel
gehen. Durch die Eigenbewegung werden die Spirochäten
hauptsächlich interzellulär gelagert; sie können aber auch
durch den Lymphstrom passiv verbreitet werden. Wichtig
ist ihre frühe Anwesenheit in Blutgefäßen mit Rücksicht
auf die Generalisierung des Virus. Durch die Schnittfärbungs-

methode wurden die Spirochäten auch in der Roseola syphi-

litica gefunden, wo sie Embolien der Endkapillaren in den
Papillen veranlassen, ferner im papulösen und papulokrustösen
Syphilid, in den Randzonen der Gummen in vereinzelten

Exemplaren und ebenso spärlich in den Effloreszenzen der
malignen Lues.

Diese letzten Befunde sind deshalb inter-
essant, weil sie zeigen, daß nicht die große Zahl der

Spirochäten die schwersten Krankheitsymptome bei

der Syphilis erzeugt, sondern die !Reaktion des
Körpers auf die Spirochäten. Hervorheben möchte

Ehrmann und Hoffmann fanden
die Spirochäten schon frühzeitig in den Nervenstämmen. `

steiners festgestellt,

ich noch den gelungenen Spirochätennachweis bei Aortitis
syphilitica und bei Arteriitis cerebralis. Wie schon erwähnt,
zeigen auch alle Inokulationseffekte bei Affen, Kaninchen
und Hunden im Gewebe Spirocháten.

Die Morphologie der Spirochäten ist noch nicht so weit
'gediehen, daß ihre Einreihung unter die Protozoen mit
voller Sicherheit erfolgen kann. Metchnikoff möchte auf
Grund der Geißeln, die auch bei der Rekurrens- und Hühner-
spirochäte bereits nachgewiesen sind, die Spirochäte zu den
Bakterien rechnen; Schaudinn, Prowazek und die Mehr-
zahl der Autoren sprechen sich für die Protozoennatur aus.
Auch gibt es Autoren, die bereits einen Generationswechsel
beobachtet haben und den von Siegel als Syphiliserreger
beschriebenen Cytorrhyctes luis als Trypanosomenstadium
der Spirochaete pallida betrachten und auf diese Weise
beide Entdeckungen in Zusammenhang bringen. Die Kultur
der Spirochäte ist nicht gelungen; Levaditi hat nach einer
Mitteilung am letzten Kongreß für Hygiene in Berlin eine
Spirochätenanreicherung im Kollodiumsäckchen erzielt.

Nach all dem ist trotz vielfacher Entgegnungen und
Einwürfe an der Spirochaete palida als Ursache der
Syphilis nicht mehr zu zweifeln; sie steht als solche noch

fester begründet da als der Leprabazillus als Ursache der

Lepra, bei dem ein Nachweis in Inokulationsprodukten bei

| Tieren nicht möglich ist. Und doch zweifelt niemand daran,

daß er die Ursache der Lepra ist.

Wenn wir nun diese neugefundenen Tatsachen für die
Pathologie und Klinik der Syphilis verwerten wollen, so
interessieren uns dabei hauptsächlich zwei Fragen. Nämlich
die bezüglich der Generalisierung des Virus beim Menschen
und die zweite Frage bezüglich der Rezidive. Beide stehen
miteinander im Zusammenhang, haben ein eminent thera-
peutisches Interesse und führen zur Untersuchung über
Syphilisimmunität. |

Es ist leider unmöglich, in einem einzigen Vortrage

alle diese Fragen zu beleuchten; sehr interessante Gesichts-
punkte diesbezüglich hat Jadassohn in seinen „Syphilido-

logischen Beiträgen“ im A. f. Dermat. entwickelt, und ich
verweise auf diese Arbeit. Ich möchte hier nur über die
Immunität bei Syphilis ein paar Worte sprechen, sowie ich
es seinerzeit in meinem Probevortrage ausführte.

Durch die Arbeiten von Finger-Landsteiner, Kraus
und Volk, Neißer- usw. ist jetzt auch in diese verwickelte

Frage mehr Klarheit gebracht worden.

Die Lehre von der absoluten Immunität bei Syphilis
stand in mancher Beziehung mit der klinischen Beobachtung
in Widerspruch. Namentlich waren es die Rezidiveruptionen,
die durch neuerliche Spirochäteninfektion, sei es in toto, sei
es durch Verbreitung von inneren Spirochätendepots her zu-
stande kommen, welche bei der Annahme einer vollständigen
Immunität nicht erklärt werden konnten. Eine Einbringung
von Spirochäten von außen her sollte unmöglich sein, von
innen her aber leicht zustande kommen können! Dazu kam
noch, daß die Affenimpfung keinen qualitativen Unter-
schied in der Virulenz der einzelnen Syphilisprodukte er-
geben hatte. Be:

Drei Fragen waren hauptsächlich zu lösen: Wann tritt
die Immunität ein? Ist sie konstant oder Schwankungen
unterworfen? Besteht sie auch nach der Abheilung fort
oder ist sie ausschließlich an das Nochvorhandensein der
Krankheit gebunden?

Bezüglich der ersten Frage wurde durch Neißer,
Finger und Landsteiner, Kraus usw. bei Affen fest-
gestellt, daß nicht nur längere Zeit nach der ersten Impfung,
vor Entwicklung des Primäraffektes, sondern auch einige
Zeit nach dieser eine Haftung erzielt werden kann. Es be-
steht also zur Zeit des Auftretens des Primäraffektes noch
keine absolute Immunität. |

Ferner wurde durch Versuche Fingers und Land-
daß Syphilitiker auch später auf

1995 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6. 179

TH r ee mz

|

180 | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr..6.

fremdes Syphilisvirus, das’ ihnen in Taschen und tiefen
Skarifikationen eingebracht wurde, mit lokalen spezifischen
Erscheinungen reagieren. Zwar entsteht dabei kein Primär-
affekt mit konsekutiven Driisenschwellungen; es entwickeln
sich aber syphilitisché Papeln von verschiedener Intensität

am den Inokulationsstellen, die histologisch- den durch Innen-

infektion entstandenen Papeln gleichen und in denen Spiro-
chäten nachgewiesen wurden.

Die Impfeffekte nehmen mit der Dauer der Erkrankung
an Intensität ab; sie sind in der zweiten Latenzperiode
deutlicher als in der sekundären Periode und hier wieder in
den ersten Monaten deutlicher als in der späteren Zeit.
Dies stimmt damit überein, .daß Rezidive im allgemeinen
immer spärlicher und unbedeutender werden, um schließlich

ganz zu sistieren, entsprechend der allmählichen Abnabme
der Spirochätenmenge im Verlaufe der Syphilis. Dazu

kommen jedoch Immunitätsschwankungen, die bewirken, daß

auch geringe Virusmengen sich rasch vermehren und aus-.

giebige universelle Rezidiveruptionen veranlassen oder ohne
wesentliche Vermehrung intensivere . lokale Krankheits-
erscheinungen verursachen können. Dies führt uns zu den

Versuchen Fingers und Landsteiners bei Tertiärsyphi-.

litischen. Bei diesen wurde konstatiert, daß Inokulationen
von ganz besonders heftiger Reaktion gefolgt sind, indem
sich im unmittelbaren Anschluß an diese erythematöse
Rötung Infiltratbildung mit zentralem Zerfall ausbildet.
Bei Tertiärsyphilitischen kommt noch zu den Faktoren, Zahl
der Spirochäten und Immunität eine durch die lange Zeit
bestehende Infektionskrankheit gesteigerte Empfindlichkeit
des Gewebes hinzu, die man auch bei Tuberkulose und
Malleus beobachtet. Die Pirquetsche Tuberkulindiagnose
beruht ja auf dieser Tatsache. |

Es reagiert also die Haut bei lange bestehender Sy-
philis viel lebhafter auf Superinfektion trotz bestehender
relativer Immunität. Durch diese Versuche ist also eine
Superinfektionsmöglichkeit bei Syphilis bewiesen. Parallel

‘damit gehen auch klinische Beobachtungen der letzten Zeit,

aus denen hervorgeht, daß innerhalb der ersten und zweiten
Inkubationsperiode der Syphilis Autoinokulationen vom be-
stehenden Primäraffekt und Superinfektionen von- fremden

Virusherden her möglich sind. Sie sind nur durch verkürzte

Inkubationszeit und einen milderen Verlauf ausgezeichnet in
Analogie mit den Beobachtungen an Affen.

Die Frage nach der Möglichkeit einer Reinfektion deckt
sich mit der nach dem Bestand einer Immunität nach Ab-
lauf der Syphilis, Es ist sicher, daß bei einem Organismus,
der noch Syphilisvirus, wenn auch latent, beherbergt, eine

Reinfektion mit Primáraffekt, Drüsenschwellungen und Ex-.
anthem nicht möglich sein wird. Das haben ja auch die

oben erwähnten Versuche gezeigt. Wir müssen annehmen,
daß eine echte Reinfektion nur nach Heilung der Syphilis
und nach Aufhören der Immunität zustande kommen kann.
Denn nur bei vollständiger Abwesenheit von Syphilisvirus
kann man an ein vollständiges Erlöschen der Immunität
denken. Wenn diese noch in geringem Grade vorhanden,
so kommt es eventuell nur zu Primäraffekt und Drüsen-
schwellung . oder nur zur Entwicklung eines Primäraffektes,

was natürlich für eine eventuelle Generalisierung des Virus.

nichts beweist., Denn die eingangs erwähnten Befunde

Neißers an den inneren Organen niederer Affen, die nur
einen Primäraffekt akquirieren, beweisen die Generalisierung .

des Virus trotz des Fehlens von Drüsenschwellungen und
Hauterscheinungen.

Die Lehre von der Immunität bei Syphilis können. wir
daher gegenwärtig in den Satz zusammenfassen, daß die

Generalisierung des Virus bei einer zweiten Infektion abso-
lutes Fehlen von Immunität und Fehlen von altem Virus
beweist; eine lokale Superinfektion ist beim syphilitischen
Organismus möglich; der Impfeffekt ist abhängig von drei
Faktoren: Stand der Immunität, Menge des einge-

9. Februar.

brachten Virus und Ueberempfindlichkeit des Ge-
webes. Davon wird auch die Art der Rezidive, das heißt

der Hautinfektion von innen her abhängen. .

Die Immunität des Syphilitikers nimmt im

‚großen und ganzen allmählich mit Unterbrechungen
zu, die Virusmenge nimmt im Organismus allmäh-
lich ab. Ueberempfindlichkeit kann von vornherein
bestehen (Syphilis ulcerosa und maligna praecox)
oder sich mit. der Zeit entwickeln (Gummata). Beiden

Formen ist die geringe Virusmenge gemeinsam.
Wie weit dielmmunitätslehre durch die Serodiagnostik
geklärt werden wird, läßt sich gegenwärtig nicht vorher-
sagen, solange wir den für Syphilisserum charakteristisehen
Körper seiner Natur nach nicht genau kennen; darauf will

ich ‚gleich zu sprechen kommen. |

Die Aetiologie, pathologische Anatomie -und Klinik der
Syphilis sind also nach dem Gesagten schon jetzt in unge-
alınter Weise gefördert worden. Ebenso groß ist der Fost-
schritt in der Diagnostik. Früher wurde die Diagnose: einer
syphilitischen Erkrankung ausschließlich durch die charak-
teristische klinische Form in Zusammenhang mit dem Ge-
samtbilde, das der Erkrankte bot und mit Hilfe der Ans
mnese gestellt. In zweifelhaften Fällen half man sich durch
Diagnosenstellung per exclusionem, durch die histologische
Untersuchung und den Erfolg der spezifischen Therapie.
Jetzt stehen uns ganz andere Wege offen.

Der Nachweis der Spirochaete pallida im Ausstrieh-
präparat, noch mehr deren Nachweis im Schnitt berechtigen
zur Diagnose Syphilis. Fällt dieser Nachweis negativ aus,
so bliebe die Möglichkeit der Ueberimpfbarkeit auf den Affen
zu versuchen. Ist diese vorhanden, so ist die Diagnose Sy-

philis zweifellos. |

Durch den Nachweis der Spirochaete pallida in noch
unverdächtigen Erosionen ist eine Diagnose früher möglich,
bevor diese klinisch zu stellen ist, was für eine eventuelle
wirksame präventive Therapie von größter Bedeutung wäre.

Leider kommen diese diagnostischen Methoden für das
tertiär-syphilitische Produkt und für die Zeit der Latenz
nicht in Betracht, weil Ueberimpfbarkeit und Spirocháten-
nachweis wegen deren geringer Zahl selten positiv aus-
fallen. Und gerade dabei empfinden wir den Mangel einer
sicheren Diagnosenstellung am nachdrücklichsten. l

Für diese Fälle hat die serologische Diagnostik
die größte Bedeutung, und es kann heute schon die Behaup-
tung aufgestellt werden, daß auf serologischem Wege mit
Sicherheit die Diagnose Syphilis gestellt werden kann. Die
Methode ist die von Wassermann und Bruck für die Die
gnose der Tuberkulose, Meningitis, Typhus eingeführte Kom-
plementbindung oder -ablenkung. Mittelst dieser Me-
thode wurde von Neißer und Bruck nachgewiesen, ‚dab
das Serum von Syphilitikern Antikörper gegen Spirochäten
id est gegen spirochätenhaltiges Material besitzt. Und
zwar konnte die Methode nach 2 Richtungen hin verwendet
werden. Hatte man ein Serum auf Syphilis zu untersuchen,
so brauchte man es nur auf spirochätenhaltiges Material
(Organe hereditär syphilitischer Neugeborener, Papeln) em-
wirken zu lassen, um durch das Auftreten der Komplement-
bindung (Ausbleiben der Hämolyse bei einem zugefügteß
hämolytischen System) die Syphilis zu diagnostizleren.
umgekehrten Sinne konnte man auf Syphilisprodukt schlieden,
wenn durch Zufügung eines Syphilisserums Komplementbit-
dung eintrat. In zahlreichen Nachuntersuchungen WU”
dies bestätigt und die diagnostische Verwertung 80 2 ~
namentlich von Citron, Wassermann und Meier emp
fohlen. Mittelst dieser Methode wurden auch im Serum un
in der Spinalflüssigkeit von Tabikern und Paralytikern spe-
zifische Substanzen nachgewiesen. | b

Doch diese Methode hatte ihre Nachteile Es 8%
immer ein gewisser, wenn auch kleiner Prozentsatz sicherer
Syphilisfälle in allen Untersuchungsreihen ein negatives Re-

9. Februar.

‚sultat; das Material zur: Untersuchung: z. B. fötale Lues-

luige, war nicht immer zu beschaffen; normale Sera gaben

auch manchmal mit: Luesmaterial Komplementbindung, und
umgekehrt reagierten Sarkomgewebe, normales Leber- und
Lungengewebe usw. ebenfalls mit: Syphilisserum positiv.
Ein ganz anderes Gesicht bekam aber die Serodiagnose der
Syphilis durch die Untersuchungen Landsteiners, Müllers
und Potzls,' welche an Stelle von spirochätenhaltigem Ma-

terial alkoholische Extrakte von normalem Tierherzen, -leber

und -lunge verwendeten. Die Komplementbindung respektive
die Hemmung der Hämolyse trat dadurch viel prompter, deut-
licher und konstant ein, wodurch eine praktisch brauchbare und
sichere Methode der Syphilisdiagnose gewonnen wurde. ` Aller-
dings darf man jedoch nicht auf das Vorhandensein von Lues-
antikörpern bei positivem Ausfall der serologischen Unter-
suchung schließen, da nicht Antigen auf Antikörper einwirkt,
sondern durch Alkohol aus normalen Parenchymen extrahier-
bare Substanzen auf durch die Syphilis produzierte, im Serum
befindliche Stoffe, über deren Eigenschaften gegenwärtig noch
nichts Genaueres bekannt ist. (Es sollen Lipoide sein.) -Die
Bedeutung dieser Serodiagnose für die Praxis läßt sich fast
noch gar nicht überblicken. Vorläufig sind wir imstande,
Ditferentialdiagnosen bei zweifelhaften Geschwüren am Gliede,
im Munde usw., bei Nervenkrankbeiten, Arterienerkrankungen
usw. leicht und sicher zu stellen, zumindest die Syphilis aus-
zuschließen. Die größte Bedeutung wird aber diese Me-
thode bei Erteilung des Ehekonseuses, bei der Ammenunter-
suchung, bei Lebensversicherung, bei der Frage der Ver-

erbung der Syphilis gewinnen. Doch wird es einer langen

Beobachtungszeit diesbezüglich bedürfen. Der einzige Nach-
teil der Methode ist deren Kompliziertheit und die Notwendig-

keit, daß derjenige, der sich ihrer bedient, völlig vertraut ist

mit serologischen Arbeiten; sie wird daher vorläufig nur an
Kliniken und großen: Laboratorien geübt werden können.

Diesem gewaltigen Fortschritt in der Auffassung vom
Wesen der Syphilis und in der Sicherheit der Diagnosen-
stellung entspricht leider bis jetzt nicht der Fortschritt, den
die Therapie aufzuweisen hat.

Zwar schien es schon manchmal, als sollte auch hier
ein Sprung nach vorwärts gelungen sein, aber einer ge-
nauen Kritik hielten die gefundenen Resultate nicht stand.

Ich habe schon erwähnt, daß es durch die Tierpassage
nicht gelungen ist, eine Schutzimpfung, eine Vakzination zu
konstruieren. Zwar geben Neißer, namentlich aber Metch-
nikoff die Hoffnung diesbezüglich nicht auf — letzterer
findet sogar den Beweis für eine gelungene Abschwächung
schon erbracht —, aber wir sind diesbezüglich skeptisch ge-
worden. Ebensowenig ist es gelungen, durch chemische oder
physikalische Einwirkungen das Virus abzuschwächen. Auch
die subkutane und intravenöse Zufuhr von abgetötetem
Virus von Extrakten, die in vitro aus Syphilismaterial her-
gestellt wurden, schufen keinen Schutz vor Syphilisinfektion;
es sind daher die. Aussichten einer prophylaktischen
Schutzimpfung bei der Syphilis sehr gering.

Anders scheinen die Aussichten von Präventivmaßregeln
zu sein, die unmittelbar oder sehr kurze Zeit nach der In-
fektion ‚getroffen werden. Da muß man vor allen der Ver-
suche Metchnikoffs und Roux gedenken, die feststellten,
daß bei Affen und Menschen die Syphilisinokulation mißlingt,
wenn die Inokulationsstelle 1- 20 Stunden hinterher mit
einer 300/ igen Kalomelsalbe (Kalomel 3,0, Lanolin10,0)
eingerieben oder nur überstrichen wird. Das Experiment am
Menschen wurde an Dr. Maisonneuve ausgeführt, der in
Seiner These die Wirkung der Kalomelsalbe als unfehlbar
hinstellt. Neißer prüfte die verschiedensten Mittel bei
Affen in verschiedener Zeit nach der Impfung; er erhielt
wechselnde Resultate, und eine 10 0/„ige Kalomelsalbe ver-
sagte ihm; trotzdem empfiehlt er die 30 %/,ige Kalomelsalbe
in allen Fällen anzuwenden, in denen die Zeit nach der In-
fektion eine entsprechende kurze war.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6. 181

In gleicher Linie als Präventirmaßnahme ist die f rühe
Exzision der Inokulationsstelle zu setzen. Auch hier sind die

Resultate nicht eindeutig. So hatten bei Neißer Exzisionen

8 Stunden und 14 Stunden post inoculationem keinen Effekt,
während er einmal nach 12 Tagen noch vollen Erfolg erzielte.

Auf Grund dieser Experimente nimmt Neiber den therapeu-
tischen Standpunkt ein, die Exzisionen überall vorzunehmen, wo
"sie ohne besondere Zerstörung des Organs durchführbar sind.

‘Wir kommen nun zu einer Reihe von Versuchen, die

angestellt wurden, die nach Inokulation und nach Manifest-

werden des Primäraffektes beginnende Generalisierung des
Virus hintanzuhalten oder dieselbe zu paralysieren. Dazu
gehören die von Kraus ersonnenen Versuche der aktiven
Immunisierung ‘durch subkutane Zufuhr von abgetötetem

Syphilismaterial nach möglichst frühzeitiger Feststellung der

Diagnose des luetischen Primäraffektes, entsprechend dem
Verfahren bei Lyssa. L. Spitzer hat dann das Verfahren
weiter ausgebaut und hat von 20 so behandelten Luetikern
bei 7 keine Sekundärerscheinungen bei einer Beobachtungs-
dauer von 24 Monaten beobachten können. Neißer,
Brandweiner, Kreibich konnten diese Resultate nicht
bestätigen; auch führt Neißer eine Reihe theoretischer Be-

denken an, und cin Experiment, bei dem die gleichzeitige

subkutane Giftzufuhr und Inokulation die Entwicklung des

Primäraffektes ungestört ließen. Die passive Immunisierung

durch Serum hat auch bis heute keine Erfolge zu verzeichnen.
Die: Verminderung des Giftes, respektive der Spiro-
chäten, auch wenn“ diese bereits im Blute kreisen, bezweckt

auch die Exzision des bereits manifest gewordenen Primär-

affektes und gleichzeitige Einleitung der Frühbehandlung.
Neißer, Lesser, Jadassohn treten neuerdings wieder
energisch für die möglichst frühzeitig vorzunehmende Exzision
des Primäraffektes ein, einerseits aufGrund von Beobachtungen
an Kranken, andererseits deshalb, weil man jetzt durch den

'Spirochätennachweis viel früher die Diagnose stellen kann,

daher unter viel günstigeren Bedingungen operieren könne.
Der frühzeitige Nachweis der Spirochäten im Blute (Hoff-
mann, 6 Wochen post infectionem), der Virusnachweis in den

inneren Organen der niederen Affen usw. beweise noch‘

immer nicht eindeutig die stattgehabte Durchseuchung, und

| auch dann noch sei es nicht gleichgültig, dem Körper einen

so eminenten Spirochätenherd, wie es ein Primäraffekt ist,
zu belassen. Vielleicht kann der Organismus deshalb mit
den eingedrungenen Spirochäten nicht fertig werden, weil
immer neue nachkommen; Invasion bedeute noch immer nicht
Infektion. Die Exzision und die frühe Quecksilberbehandlung
uuterstütze die Vernichtung der Spirochäten. — Thalmann
wendet zar Tötung der Spirochäten im Primäraffekt 10/,ige
Sublimatinjektionen unter die Sklerose mitHg-Behandlung und
hat damit sehr befriedigende Resultate erzielt. In einer sehr
lesenswerten Abhandlung: „Die Frühbehandlung der
Syphilis“, begründet er “diesen Standpunkt auf Grund seiner
theoretischen Deduktionen.

Für die Syphilisbehandlung überhaupt wurde in jüngster
Zeit ein neues Mittel, das Atoxyl, empfohlen. Es ist
dies eine Anilinarsenikverbindung, die schon längere
Zeit in kleinen Dosen bei Behandlung chronischer Der-
matosen (Psoriasis) in Gebrauch stand. Es wurde von
Laveran zur Bekämpfung der Schlafkrankheit, einer Try-
panosomenkrankheit empfohlen und seine Wirksamkeit dies-
bezüglich von Koch bestätigt.

Uhlenhuth konstatierte dessen Wirksamkeit bei der
Hühnerspirillose und bei der Dourine, worauf Hoffmann
und Roscher das Atoxyl in kleinen Dosen bei Syphilis ohne
Erfolg versuchten. Salmon war der erste, der es in großen
Dosen bei Syphilis mit gutem Erfolg verwendete, und diese
Wirkung wird von Hoffmann und Roscher, Lassar,
Hallopeau usw. bestätigt. Aber bald werden Vergiftungs-
erscheinungen, Erbrechen, Koliken, Nausea, Nervenstörungen,
ja sogar in einem Falle Erblindung beobachtet, welche zur

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182 o 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

Vorsicht mahnten. Ferner wurde konstatiert, daß Rezidiven
sehr rasch wieder auftraten, wenn auch namentlich ulzeröse
und tertiäre Erscheinungen rasch zurückgingen. In Wien
wurde das Atoxyl von vielen Seiten seiner Wirkung nach
geprüft, so von Scherber, Volk und zuletzt von Nobl.
Am ungünstigsten spricht sich der letztere über die Atoxyl-
wirkung aus, der die Atoxylbehandlung als vollständig un-

genügende Behandlung hinstellt und als ein Versäumnis den -

Kranken gegenüber, denen das Hg zu lange entzogen wird.

Ausgehend von der Annahme, daß die Atoxylwirkung
bei Syphilis größtenteils Arsenwirkung ist, von der wir ja
schon längst wissen, daß sie Syphilis günstig beeinflußt,
habe ich an meinem Syphilismateriale Versuche mit großen

. Dosen von Natrium kakodylicum angestellt. Dieses ist

vollständig ungiftig und ebenfalls eine HgN-Verbindung. Die
Resultate, die ich damit erhielt, entsprechen genau den
Atoxylresultaten. Ich habe raschen und völligen Rückgang
schwerer ulzeröser Formen beobachtet, Ausbleiben von Se-
kundärerscheinungen bis heute (1/2 Jahr) post infectionem,
aber auch geringe Beeinflussung und rasche Rezidive. Und
man kann das Natrium kakodylicum gewiß nicht als Spezi-
fikum gegen Syphilis bezeichnen. Es hat also das Atoxyl
die Erwartungen, die sich auf Grund theoretischer Er-
wägungen und der Tierexperimente an seine Anwendung bei
Syphilis knüpften, nicht erfüllt. Vielleicht, daß Kombination
von Atoxyl, z. B. wie Neißer vorschlägt, mit Trypanrot
bessere Resultate ergeben.

Wir sind daher bei der Therapie der Syphilis nach wie
vor auf das Hg und in zweiter Linie auf das Jod ange-
wiesen. Vom Quecksilber hat die experimentelle Forschung
tatsächlich dessen Spezifität, dessen deletären Einfluß auf
die Spirochäten ergeben. So verhindert nach Metchnikoff die
Einreibung von 30 %/, Kalomelsalbe beim Affen das Zustande-
kommen der Infektion; Quecksilber hat denselben therapeu-
tischen Effekt bei Affen wie bei Menschen, die Spirochäten
verschwinden aus den syphilitischen Krankheitsprodukten
rasch, sowohl bei allgemeiner als auch bei lokaler Hg-The-
rapie. Die vernichtende Wirkung des Hg auf lebende Spiro-
chäten wurde auch unter dem Mikroskope konstatiert. Ab-
gesehen von diesen experimentellen Tatsachen kann man
auch Beobachtungen, die indirekt auf das Zugrundegehen
der Spirochäten in den luetischen Krankheitsprodukten
schließen, für die Spezifität der Hg-Wirkung anführen. Die
eine. ist die Reaktion eines luetischen Exanthems auf die
ersten Hg-Gaben mit lebhafteren Entzündungserschei-
nungen, die sogenannte Herxheimersche Reaktion, die
andere ist das Auftreten von Fieber nach den ersten Hg-
Gaben, das in jüngster Zeit von Lindenheim konstatiert
wurde. Beide Beobachtungen könnten durch. das Zugrunde-
gehen zahlreicher Spirochäten, durch das Freiwerden ihres En-

9. Februar.

. Dahin gehört auch die von mir gemachte Beobachtung,
daß Rezidiven, die während oder in unmittelbarem Anschluss
an ausgiebige Quecksilbertherapie auftreten, oft akut entzünd-
lichen Charakter haben und klinisch dem Erythema multi-
forme und nodosum ähneln (Krankendemonstration in der
Wiener dermatolog. Gesellschaft.) |

Noch ein Umstand könnte für die spezifische Hg-Wir-
kung ins Feld geführt werden, und das ist das Verschwinden
der Komplementbindung im Syphilisserum unmittelbar nach
Hg-Behandlung, wie es von einigen Autoren berichtet wurde.
Alle diese neuen experimentell gefundenen Tatsachen be-
züglich Hg hat ja die klinische Erfahrung schon längst ver-
wertet; auch den im Organismus zurückbleibenden Virus-
herden hat sie durch die chronisch intermittierende, ener-
gische Hg-Behandlung wirksam begegnet.

Wenn wir uns nun fragen, inwiefern die Therapie der
Syphilis durch alle oben entwickelten neuen Gesichtspunkte
gefördert wurde, so muß die Antwort recht dürftig aus-
fallen. Als Propbylaktikum wäre die unmittelbar nach dem
Koitus vorzunehmende Einreibung des Gliedes mit 30 %g iger
Kalomelsalbe vorzunehmen; sie gewährt immerhin einen
gewissen Schutz. Exzision von Primäraffekten mit einge-
leiteter energischer Frühbehandlung müßte ebenfalls in
Fällen, in denen die Diagnose frühzeitig durch den Spiro-
chätennachweis gestellt wurde, vorgenommen werden: sonst
bleibt alles beim alten. Chronisch intermittierende
Hg-Behandlung durch mehrere Jahre, eventuell kon-
trolliert durch den serodiagnostischen Nachweis von
durch Syphilisvirus bedingte spezifische Körper.
Die Methode sind Injektionen unlöslicher Hg-Salze oder Ein-
reibungen, kombiniert mit Jodtherapie. ER

Ich möchte nicht schließen, ohne auf eine Arbeit von
Harttung und Foerster aufmerksam gemacht zu haben,
die in jüngster Zeit erschienen ist. Diese Autoren empfehlen
auf Grund sehr lehrreicher Krankengeschichten die Behand:
lung der durch die Spirochäten bedingten Nervenerkrankungen
mit Kalomelinjektionen. Es wurden Kranke wesentlich
gebessert, die Hg. salizylicum und Einreibungen vergebens
angewendet hatten. ER

M. H.! Ich habe nun versucht, aus der Fülle von
neuen Tatsachen, die uns die neue Aera der Syphilis-
forschung gebracht hatte, einige der wichtigsten herauszl-
greifen. Es ist natürlich nicht möglich, im Rahmen emes
Vortrages alles zu erläutern und allen verdienten Forschern
gerecht zu werden; aber ich hoffe, daß es mir gelungen JSt,
ein beiläufiges Bild vom gegenwärtigen Stande der Syphilis-
forschung zu geben. Das eine geht jetzt schon deutlich
hervor, daß die Klinik der Syphilis, die durch die mühselige
Beobachtung unserer alten Lehrer in langer Zeit aufgebaut
wurde, durch die experimentelle und ätiologische Syphilis-

dotoxin mit lokaler und allgemeiner Reaktion erklärt werden. | forschung in vieler Hinsicht glänzend bestätigt wurde.

Abhandlungen.

Ueber Veronal und Veronalexantheme

von

Prof. Dr. Wolters, Rostock.

= Dag von Fischer und v. Mehring 1903 in die Praxis
eingeführte Hypnotikum Veronal sollte nach dem Urteile
seiner Entdecker bezüglich des Geschmackes und der Lös-
lichkeit erhebliche Vorzüge vor anderen ähnlichen Mitteln
haben, leicht herzustellen sein und an Intensität der Wir-
kung alle bisherigen Schlafmittel übertreffen. Die Berichte
der ersten Nachuntersucher bestätigten nicht nur dies gün-
stige Urteil voll und ganz, sondern sie klangen sogar zum Teil
in ein enthusiastisches Lob des neuen Medikamentes aus, das
unfehlbar, überall wirksam und ohne Nebenwirkungen sei.

lichungen, die sich auf Versuche an einem größeren und
verschiedenartigeren Krankenmaterial stützten und oi
gegenseitig ergänzten. Sie ergaben nämlich, daß das A
ronal keineswegs ein unfehlbares Mittel gegen jede soblar
losigkeit ist, daß man vielmehr nur bei einfacher Insom!
und solcher bei Neurasthenie, Hysterie, Hypochondrie, 00"
tuell bei Phthise, unkomplizierten Herzfehlern, suburämischt.
Zuständen und ähnlichem nach kleinen Dosen von 0,3 08
0,75 auf einen ruhigen Schlaf von zirka 8 Stunden de
kann, daß aber höhere, 1 g überschreitende Dosen nur ir
unrubigen Schlaf erzeugen. Bei anderen Formen der Sonia q
losigkeit, besonders solchen bei Psychosen oder soma
haften Erkrankungen, bleibt der Erfolg ganz aus oder ai
nur sehr gering, selbst wenn die Dosis auf 3 und £ 8

Diese übertriebenen Anpreisungen erfuhren eine erheb- | höht wird; allerdings pflegt eine gewisse Beruhigung der
liche Einschränkung durch eine Reihe. späterer ‚Veröffent- | Kranken dabei meist einzutreten, falls diese durch Neben

9. Februar.

‚wirkungen nicht wieder aufgehoben wird. Große Dosen
schließen nämlich, abgesehen davon, daß der durch sie
eventuell erzielte Schlaf keineswegs ein ruhiger ist, die Ge-
‘fahren der Intoxikation ein, welche sich in mehr oder
| weniger intensiven Erscheinungen äußert. Steigern sich
diese Symptome, so können bedrohliche Zustände eintreten,
ja selbst der Tod. Wie sich aus der Literatur ergibt, findet
'auch eine Angewöhnung an das Mittel statt, wodurch der
‚Arzt, leicht verleitet wird, die Dosen zu steigern. Eine
solche Steigerung ist auch deshalb nicht ohne Bedeutung,

- ale sichere Beobachtungen vorliegen, welche eine akkumula-

tive Wirkung beweisen.

Als Symptome der Intoxikation, als sogenannte Neben-
wirkungen, werden häufiger erwähnt Kopfschmerzen, Ohren-
sausen, Schwindelgefühl, Benommenheit, schwankender Gang,
Uebelkeit, Erbrechen und Durchfälle, während eine gewisse
Schlafsucht und rauschähnliche Zustände als Nachwirkungen am

anderen Tage noch vorhanden sind. Beischwereren Zuständen

gesellen sich dann Störungen der Herzaktion hinzu, Irregulari-
täten und Beschleunigungen, Angina pectoris, enge, starre
‚Pupille, lallende Sprache, Tremor, Verwirrtheit, Doppel-
!sehen, Visionen, Oligurie, in den schwersten Fällen Sopor,
‚Cheyne-Stokes Phänomen, Koma und tetanische Zuckungen.
Diese unerwünschten Symptome scheinen um so leichter
‚aufzutreten, je mehr die Menge des verabreichten Medika-
‚mentes 1 g überschreitet, sie werden freilich gelegentlich auch
‚bei solchen gesehen, die hinter dieser Dosis zurückbleiben.
! Dies:ist an und für sich nicht zu verwundern, da wir
durch Lewin wissen, daß mehr als die Hälfte unserer Medi-
kamente bei besonders empfindlichen Menschen selbst in
normalen Dosen Nebenerscheinungen hervorrufen können.
'Daß aber selbst kleinen Dosen des Veronals schwere Stú-
rungen folgen können, mahnt zur Vorsicht bei der Dosierung
und rechtfertigt den Wunsch, das Medikament dem Hand-
:verkaufe zu entziehen und seine Maximaldosis auf 1 g,
‘besser noch auf 0,75 g festzusetzen, wie das schon von
Hampke, Nienhaus und Pfeiffer vorgeschlagen wurde.
‚Statt große Dosen bei Zuständen anzuwenden, bei denen er-
fahrungsgemäß kleinere Dosen keinen Schlaf erzeugen, sollte
‚man lieber ähnlich wirkende Medikamente zur Anwendung
bringen, oder das Veronal mit solchen kombinieren. Dazu
scheint vor allem das Morphium geeignet. Dies Verfahren
ist um so mehr zu empfehlen, als die bisherigen Erfahrungen
dartun, daß kleine Dosen der beiden Medikamente rascher
‚und besser wirken, als die großen des einzelnen. In der
Kombination mit dem Morphium vermag das Veronal auch
bei schmerzhaften Erkrankungen, nach Operationen usw.
ruhigen Schlaf herbeizuführen, den es allein in diesen Fällen
¡nur zu oft nicht erzeugen konnte. |

Auf diese Weise werden die durch größere Dosen des
'Medikamentes öfters hervorgerufenen Nebenerscheinungen in
¡der Mehrzahl vermieden werden; ganz werden wir sie ja
‚nicht beseitigen können, da wir immer mit der individuellen
‚Disposition rechnen müssen; jedenfalls wird die Anwendung
'kleiner Dosen auch bei jenen prädisponierten Patienten sehr
|viel leichtere N ebenerscheinungen hervorrufen, und damit
ist schon recht viel gewonnen. |

Von der Mehrzahl der Autoren werden die Nebenwir-
kungen nach Veronalgebrauch als harmlos und bedeutungs-
los bezeichnet, weil sie keine schweren Erkrankungen, keine

organischen Schädigungen darstellen. Das scheint indessen

nur auf den ersten Blick. Eine aufmerksame Lektüre der
in der Literatur niedergelegten Berichte zeigt, daß auch
recht ernste, ja selbst letale Nebenwirkungen nach Veronal-
gebrauch vorkommen. Der Begriff harmlos oder nicht harm-
los dürfte bei derartigen Vorkommnissen doch nur Anwen-
dung finden unter Berücksichtigung des ganzen körperlichen
und psychischen Zustandes des Betreffenden; das ist um
so einleuchtender, als die Leute, denen wir Schlafmittel
geben, mehr oder weniger Kranke sind.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 6. nn 183

Freilich werden Paralytiker, Demente, Alkoholiker usw.
durch derartige Erscheinungen wenig oder gar nicht alte-
riert oder in ihrem Befinden gestört, auch erfährt ihre

"Krankheit keine Verschlimmerung. Man wird daher bei ihnen

die Nebenwirkungen, wenn sie nicht erheblichen Grades sind,
gerne mit in den Kauf nehmen, vorausgesetzt, daß man den
Kranken Ruhe verschafft. Bei den Reizbaren, Sensibeln,
Nervösen aber wird man sie auf alle Fälle vermeiden müssen,
denn für diese ist jede derartige Erscheinung von Bedeutung
und wird von ihnen weit über Gebühr bewertet. So werden
z. B. Neurastheniker, Hysterische, überhaupt „Nervöse“,
durch das Auftreten eines Exanthems meist heftig alteriert,
bei Rekonvaleszenten verzögert sich die Genesung dadurch,
weil sie alle darin ein neues Symptom ihrer Krankheit sehen,
oder den Ausbruch einer Infektionskrankheit argwöhnen,
wenn der Arzt die Natur des Ausschlages nicht gleich er-
kennt. Die Gefahr eines diagnostischen Irrtumes liegt aber
hier mindestens ebenso nahe als bei anderen Arzneiderma-
tosen, wenn nicht näher, denn die Zahl der bisher beobach-
teten Fälle ist noch recht klein, die Form der Ausschläge
keineswegs immer die gleiche; vor allem aber sind die Veronal-
exantheme, wie man die Affektion der Kürze halber wohl
nennen darf, noch sehr wenig bekannt.

Dies kommt daher, daß die Beobachter derartigen Vor-
gängen oft keine oder nur geringe Bedeutung beimessen,
und sie, wenn überhaupt, nur mit ein paar Worten er-
wähnen. So werden wir vorläufig weder über die Háufig-
keit noch über die Formen der Affektion so orientiert, als
es hinsichtlich der Art der Veränderung und der Dosis des
Medikamentes wünschenswert wäre. |

Michel und Raimann beobachteten das Auftreten eines Exan-
thems nur einmal. Welcher Art dasselbe war, wie es verlief, nach
welcher Dosis es auftrat usw. wird nicht gesagt.

Fenger Just sah in 8 Fällen nach mehreren kleinen Dosen Haut-
erscheinungen, doch gibt der Autor leider auch nichts Genaueres an.

P. T. Hald fand nach einer Dosis von 9 g Veronal neben anderen
schweren Vergiftungserscheinungen ein Exanthem, das aus pemphigus-
ähnlichen Blasen auf rotem Untergrund bestand, deren: größte Eirbsen-
bis Bohnengröße erreichten; die Blasen saßen besonders an verschiedenen
Fingergelenken, beinahe symmetrisch auf beiden Händen neben einigen
erythematösen Plaques, als dem Beginn der Blasenbildung. Eine neue
Blase zeigte sich noch am nächsten Tage, denn platzten dieselben und
waren am fünften Tag in Heilung begriffen.

Clarke sah, nachdem in wenigen Tagen 7,5 g Veronal genommen
waren, Temperatursteigerungen, Muskelschmerzen, Exanthem, Delirium
und Koma eintreten. Leider fehlt auch hier jede nähere Angabe über
Form und Art der Hautveränderung. |

Fränkel beobachtete einen masernähnlichen, schnell schwindenden
Ausschlag bei einem Falle von Delirium tremens alcoholicum nach einer
Dosis von 5 g (!) pro die. Sonstige Erscheinungen waren dagegen nicht
zu konstatieren.

Mörchens Beobachtung glaube ich hier beiseite lassen zu können,
da die Vergiftung in diesem Falle durch 8—10 g Veronal und 5—6 g
Trional hervorgerufen war, und es unentschieden bleibt, welches Medika-
ment die Hauterscheinungen hervorrief. In den anderen genannten Fällen
waren die Intoxikationserscheinungen ebenso wie die Hautveränderungen
durch die größeren Mengen des eingenommenen Mittels leicht erklärlich,
wenn diese auch nach noch höheren Dosen und trotz vorhandener Sym-
ptome schwerer Vergiftung völlig fehlen können (cf. Beobachtungen von
Laudenheimer 4 g, Gerhartz 4 g, Geiringer 4,5 g, F. Ehrlich
15 g, Pariser 11 g, Schneider 11 g). |

Ebenso aber wie schon nach kleinen und kleinsten Dosen Veronal
üble Vergiftungserscheinungen auftreten, erscheinen auf gleiche Gaben
auch die Exantheme oft, ohne von weiteren Symptomen begleitet zu sein.

Gerade diese Fälle haben eine besonders große praktische Be-
deutung, da bei Unkenntnis der Sachlage oder absichtlicher Verschleierang
derselben, der Arzt leicht irregeleitet werden und zu der Annahme
kommen kann, es liege eine exanthematische Krankheit vor.

Die Veronalexantheme können, wie schon gesagt, derartige Erkran-
kungen vortiuschen. So sah außer Fränkel, den ich schon erwähnte,
Würth bei 2 Kranken nach längerem Veronalgebrauch ein masernähnliches,
juckendes Exanthem auftreten, das sich bei beiden ziemlich gleichmäßig
auf die Streckseiten der Extremitäten, hauptsächlich auf die Gegend der
Kniee und Ellenbogen verteilte; aus dem Zusammenhang ergibt sich, dab
die verabreichten Dosen 0,5 g wohl kaum überschritten haben.

Masernähnliche Ausschläge sah auch Bourilhet einmal bei einer
melancholischen, einmal bei einer paralytischen Kranken nach Gaben von
a g auftreten. Lilienfeld beobachtete bei einer Hysterika auf gleiche
Dosen wiederholt einen dem Antipyrinexanthem ähnlichen Hautausschlag,

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184 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

9. Februar.

der jedesmal rasch verschwand. Andere Erscheinungen wurden dabei
nicht beobachtet, die Dosis war nicht über 0,5 g gewesen. Welcher Art
in diesem Falle das Exanthem war, geht aus der Angabe nicht hervor,
da nach Antipyrin ein makulöser, aus spärlichen, scheibenförmigen roten
Flecken bestebender Ausschlag neben einem urtikariellen, vesikulösen und
bullösen vorkommt. Wahrscheinlich wird der erstere Typus gemeint sein,
da die Blasenbildung meist die Schleimhäute befällt, urtikarielle Erup-
tionen aber stark jucken, wovon der Beobachter nichts erwähnt.

Denselben, ungenauen Vergleich ohne jede erklärende Angabe wendet
auch v. Kaan an. Nach Verabreichung von 0,3—0,5 g sah er bei 8 Pa-
tientinnen Exantheme auftreten, einmal ein urtikariaähnliches, das sich
nach diesem erstmaligen Gebrauche von Veronal nicht mehr wiederholte.
Bei einer zweiten Patientin, die überhaupt zu Exanthemen weigte und
speziell auf Antipyrin mit Ausschlag reagierte, trat ein antipyrinexanthem-
ähnlicher Ausschlag auf. Intensives Jucken ging voraus; der Ausschlag
bestand 4 Tage, die Medikation wurde nicht wiederholt. Ueber den dritten
Fall gibt der Autor keine weiteren Notizen, sodaß angenommen werden
muß, es habe sich um ein rasch schwindendes Erythem gehandelt.

Auf die gleiche Dosis Proponal, dem Homologon des Veronals, sah
Ehrcke bei 2 Kranken ausgedehnte Erytheme sich entwickeln, deren
Charakter er nicht weiter angibt.

Hermann Davids beobachtete nach 1 g Veronal eine auffallende
Röte der Brust, der Unterarme und Hände, sowie der Beine und Füße.
Der Rücken war weniger stark beteiligt. Beim Aufwachen begann die
Kranke sofort heftig an Brust und Armen zu kratzen. Die Röte, die auf
Druck schwand, blieb 2 Tage gleich stark, ging dann allmählich zurück.
Nach 10 Tagen begann die Haut, besonders an Händen und Füßen, in
großen Lamellen abzuschuppen. Der Zustand bestand noch am Tage
der Entlassung (16 Tage nach der Veronalgabe) und war erst 18 Tage
später beseitigt. Bei dem Auftreten des Exanthemes war der Puls un-
regelmäßig, und es bestand starke Schlafsucht. Letztere Erscheinung war
auch bei der ersten 11 Tage vorausliegenden Veronalverabreichung, die
keine Hauterscheinungen hervorrief, beobachtet worden.

K. Richter und Gregor Steiner sahen bei einer Hysterika,
nachdem 1 g Veronal an zwei aufeinanderfolgenden Abenden gegeben war,
keinen Schlaf, aber Hauterscheinungen auftreten. Am Morgen nach der
zweiten Dosis klagte die Kranke über einen juckenden Hautausschlag; es
zeigten sich vereinzelte, roseolaartige, kaum merklich erhabene Flecken
am oberen Teil der Brust und der Oberarme, die große Aehnlichkeit mit
Typhusroseolen hatten und im Laufe des Tages wieder verschwanden.
Die Flecken standen sehr vereinzelt und waren durch große Strecken
normalgefärbter Haut getrennt.

Bulkley berichtet über eine, durch mehrfachen Veronalgebrauch
entstandene, erythematös-papulöse Dermatitis, die mit Brennen, Jucken,
schlechtem Allgemeinbefinden und Ohnmacht einherging. Aussetzen des
Medikamentes und leichte Abführmittel beseitigten die Erscheinungen
schnell. Leider stand mir von dieser offenbar ausführlicheren Mitteilung
nur ein sehr dürftiges Referat zur Verfügung, sodaß ich über die näheren
Verhältnisse dieses Falles nichts anzugeben vermag.

Diesen wenigen, zum Teil recht kurzen Mitteilungen füge

ich zwei eigene Beobachtungen hinzu, die mich mit den Neben-
erscheinungen des Veronals erst bekannt machten und für mich
Veranlassung wurden, mich eingehender damit zu befassen.
Ein älterer, schwer neurasthenischer Gichtiker, den ich
schon früher wegen einer recht unangenehmen, zuerst lokalen,
später allgemeinen artefiziellen Dermatitis nach Jodvasogen
behandelt hatte, ließ mich frühmorgens rufen, da er an einem
über Nacht aufgetretenen Hautausschlag leide, der ihn sehr be-
lästige. Ich fand den Kranken in einem sehr aufgeregten Zu-
stande im Zimmer herumwandern, sehr besorgt über das Wieder-
auftreten seiner früheren Dermatose. Auf Befragen, ob und
welche Medikamente eventuell eingenommen worden wären,
erfuhr ich, daß seine Schlaflosigkeit, an der er schon länger
litt, in der letzten Zeit schlimmer geworden sei, sodaß er sich
von seinem Arzte habe Schlafpulver verschreiben lassen.
Diese hätten vorzüglich gewirkt, und er habe bereits
seit 6 Tagen jeden Abend ein Pulver genommen, so auch
am vorhergehenden Tage. Er sei wie auch sonst nach
11/, Stunden eingeschlafen, aber schon gegen 1 Uhr wieder
aufgewacht, da er ein heftiges Jucken am ganzen Körper
fühlte. Reiben und Kratzen verschlimmerten den Zustand,
‘sodaß an Schlafen nicht mehr zu denken war. Das ver-
‘ordnete Mittel war Veronal und zwar in einer Dosis von
0,5 g, wie ich dann von dem befreundeten Kollegen erfuhr.
Genaue Besichtigung des Kranken zeigte den ganzen Rumpf
mit einem skarlatinaähnlichen, hellroten Ausschlag bedeckt,
der nur bier und da noch kleine, normale Hautstellen übrig
gelassen hatte. An Oberschenkeln und Oberarmen trat die
Hautveränderung weit weniger stark auf, war weniger ver-

breitet und stellte sich in größeren, unregelmäßigen Flecken
dar, die nach den Unterschenkeln zu immer kleiner wurden,
sodaß auf Händen und Füßen sich nur noch einzelne Stellen
auf unveränderter Haut fanden; der Hals aber war in seinem
unteren Teile noch intensiver ergriffen, das Gesicht dagegen
nur leicht affiziert. Die Eruptionen an den Extremitäten
waren hellrote, unregelmäßig begrenzte, meist rundliche
Flecken mit unregelmäßig gestaltetem Rande, ohne Erhebung
über die umgebende Haut. In den Flecken selbst ließen die
Follikel wiederum eine intensive Rötung und Schwellung er-
kennen; häufig war ihre Stelle durch miliare, mit wasser-
klarem Inhalt gefüllte Bläschen markiert. Die Schleimhäute
waren unverändert, die Temperatur normal. Hauptsächlich
wurde über sehr starken Juckreiz geklagt, dessen „enorme“
Heftigkeit freilich die geringe Anzahl der vorhandenen Kratz-
effekte nicht glaubhaft machte, doch war der Kranke der-
artig alteriert, daß er nicht zur Ruhe kommen konnte.

Urtikarielle Effloreszenzen, sowie eine stärkere angio-
neurotische Reizbarkeit der Haut war nicht nachzuweisen.
Das Veronal wurde ausgesetzt und als Ersatzmittel vorläufig
Morphium verordnet. Die Haut wurde häufig und reichlich
eingepudert, und das Waschen vorläufig unterlassen. Der
Erfolg war sehr befriedigend; nach 3 Tagen begann bereits
eine intensivere Abschilferung, die unter Anwendung tin
facher Fettmittel innerhalb der nächsten 4 Tage schwand,
sodaß die gewohnten Bäder wieder aufgenommen werden
konnten. Der heftige Juckreiz war bereits am zweiten Tage
zurückgegangen. Schon am sechsten Tage nach Ausbruch
des Exanthems nahm der Kranke, der bis dahin kein Medi-
kament gebraucht hatte, gegen meinen Rat wieder Veronal,
und vertrug es ohne Nebenerscheinungen. Das Mittel wurd
dann zwar nicht mehr jeden Abend gebraucht, doch sicher-
lich mehrfach in der Woche, wenn die Nachtruhe nicht el:
treten wollte. Hautausschlag ist, soweit ich orientiert bin
nicht wieder aufgetreten. Es muß noch erwähnt werden,
daß an dem Tage des Exanthemausbruches auch ein leichter
Kopfdruck und leichte Benommenheit vorhanden waret,
sonstige Nebenerscheinungen aber fehlten.

Anders und wesentlich schwerer waren die Ersche'
nungen in einem zweiten Falle, den ich kurz darauf sal.
Die Patientin, eine ältere schwer hysterische Dame, die
wegen eines kosmetischen Fehlers in meiner Behandlus
stand, litt, wie ich erst später erfuhr, sehr an Schlaflosf:
keit; sie ließ sich von einer Freundin überreden, eins der
Schlafpulver zu nehmen, welche dieser vom Arzte verordnet!
waren. Die Dosis des auch hier in Frage kommenden Ve-
ronals betrug, wie erst später festgestellt werden konnt
iJe g und war von der Kranken, für die es verschriebel
war, immer ohne jedwede Nebenwirkung vertragen worden,
weshalb sie auch das Mittel so dringend angepriesen hatte.
Eine Stunde nachdem das Pulver, in Tee gelöst, eingenol”
men war, trat ein guter Schlaf ein, der wohl mehrere Stul-
den gedauert hat. Später wurde die Kranke dann von omom
intensiven Jucken gepeinigt, das sie schon im Schlafe zu
heftigem Kratzen veranlaßt hatte, als ihre Stubengenosi!
gegen 2 Uhr in der Nacht erwachte und nach ihr $
Durch Anwendung von kalten Kompressen und Waschung%
sei es nicht möglich gewesen, sie vom Kratzen und Reiben
abzuhalten, da sie trotz aller Versuche nicht völlig aufzu-
wecken war. So blieb sie denn, im Schlafe sich wel
kratzend, bis zum Morgen liegen. Da der Zustand sich nu
wenig änderte, wurde mir, einen Hausarzt hatte die Kranke
nicht, Mitteilung gemacht. Gegen 9 Uhr morgens, als pe
sie zuerst sah, bestand noch immer cine auBerordenil
große Schläfrigkeit, sodaß sie sich auf Anrufen und rútteln
nur mit Unterstützung im Halbschlafe aufrichtete, mit Mile f
die Augen aufriß, eine verworrene Antwort gab, um
wieder einzunicken und sich weiter zu zerkratzen. ÉS j
stand starke Benommenheit, Unbesinnlichkeit, nebenher auon
offenbar Kopfschmerzen, |

9, Februar.

Der ganze Körper, besonders der Rumpf, war übersät
mit Urtikariaquaddeln von der Größe einer Linse bis zu der
eines Pfennigs. Die Effloreszenzen standen an den Extre-
mitäten viel spärlicher, waren aber auch unter den Füßen
und in den Handflächen vorhanden; die Mehrzahl derselben
wies ebenso wie die auf der ganzen Körperhaut vorhandenen
starken und dicht stehenden Kratzeffekte Blutkrusten auf.
Es bestand leichtes Oedem der Augenlider, die Schleimhäute
waren frei, die Temperatur normal, der Urin ohne patholo-
gischen Befund, hochgestellt. Die Herzaktion war sehr fre-
quent, doch regelmäßig. Der Puls besserte sich nach Ver-
abreichung von schwarzem Kaffee, wurde ruhiger und voll,
doch hielt der Schlafzustand ebenso wie der Juckreiz an.
Erst am Nachmittag konnte die Kranke soweit ermuntert
werden, daß sie genaue Auskunft über das, was vorange-
gangen war, geben konnte. Es war das äußerst wichtig,
da erst dadurch die von mir angenommene Intoxikation und
das Mittel, durch welches sie hervorgerufen war, sicher ge-
stellt wurde. Dadurch kam auch die Hausgenossin, die sich
vor Sorge und Angst verzehrte und von dem Gebrauch des
Veronals nichts ahnte, zur Ruhe. Das weiter fortbestehende
Schlafbedürfnis führte in der nächsten Nacht zu einer außer-
ordentlich guten Nachtruhe, obwohl im Laufe des Tages
noch neue Effloreszenzen aufgetreten waren. Sie waren am
nächsten Tage schon bedeutend zurückgegangen, schwanden
aber erst am 4.—5. Tage unter Hinterlassung leicht geröteter
Fleckchen. Die übrigen alarmierenden. Symptome waren
nach der gut durchschlafenen Nacht fast ganz geschwunden.
Zu einer zweiten Anwendung des Mittels, auch in geringerer
Dosis, war die Kranke nicht zu bewegen, obwöhl sie ja in
ler zweiten Nacht so vorzüglich geschlafen hatte. Ja, die
Zumutung rief bei der äußerst sensiblen Patientin heftige
Erregungen hervor, und sie beruhigte sich erst auf mein
Versprechen hin, das Medikament nie mehr bei ihr anzu-
wenden. Ich hätte gerne in dem Falle den Versuch ge-
macht, die Kranke langsam an das Mittel zu gewöhnen, um
ihr dann dauernd oder für längere Zeit zu helfen, doch war
der Eindruck, den die Kranke von dem Vorgang bekommen
hatte, ein derartiger, daß Sie sich auf nichts einlassen wollte.
Sie hatte dabei doch den ganzen Tag mehr oder weniger
fest geschlafen und hatte an der Aufregung und der Sorge,
welche ihr Zustand hervorgerufen hatte, keinen Anteil; sie
konnte mir auch den Grund für ihre Abneigung gegen das
Medikament nicht genauer definieren, behauptete immer nur,
sie habe ein Grauen davor. |

Diese beiden Fälle sind äußerst lehrreich; im ersten
tritt erst nach 6 Dosen Veronal zu 1/, g eine akkumulative
Wirkung des Medikamentes ein, die sich durch den Aus-
bruch eines schwer juckenden, scharlachartigen Exanthems
mit leichter Benommenheit und Kopfdruck äußert; spätere
Anwendung der gleichen Dosis wird vertragen. Im zweiten
Falle tritt nach einer gleich großen Dosis sehr rasch eine
heftige Urtikaria auf mit schwerer, laugdauernder Schlafsucht,

Benommenbeit, Kopfschmerzen und Alteration des Pulses.

1908. — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6. 185

Wenn es sich nun auch in diesen beiden Fällen um
Kranke mit einer funktionellen Neurose handelt, so kann
daraus eine Prädisposition für das Auftreten von medika-
mentösen Nebenerscheinungen nicht hergeleitet werden. Das-
selbe gilt auch von der bestehenden Gicht des ersten Kranken.
Interessant ist, daß auch bei den mitgeteilten Fällen das
weibliche Individuum nach der gleichen Dosis sofort und
heftiger erkrankt als das männliche, wie das auch von
anderen Autoren mitgeteilt worden ist. Meine Erfahrung
hat ergeben, daß weibliche Kranke schon auf die Dosis von
0,5 mit Erregungszuständen und Schlaflosigkeit reagieren,
erst nach Stunden zur Ruhe und zum Schlaf kommen, von dem
sie am Morgen zerschlagen, müde und benommen erwachen,
während sie nach 0.25—0,3 ruhig schlafen. Exantheme
habe ich bei dieser vorsichtigen Dosierung nie gesehen.

Aus der Gesamtheit der nach Veronalgebrauch beob-
achteten Exantheme geht also hervor, daß außer einfacher
diffuser und fleckweiser Hautröte, masern- und scharlach-
ähnlichen Erscheinungen, auch knötchenförmige und urtika-
rielle Eruptionen vorkommen können, als deren Extrem wir
wohl die von Hald beobachtete pemphigoide Eruption
(nach 9 g) ansehen müssen. Die Ausschläge haben die
Eigentümlichkeit, sehr heftig zu jucken (Würth, Richter
und Steiner, v Kaan, Davids) und, zum Teile wenig-
stens, mit Schuppung abzuheilen. Beides ist für die Dia-
gnosenstellung gegenüber den exanthematischen Krankheiten
wichtig. Für den Kranken und seine Umgebung ist die

richtige Erkenntnis des Exanthems von großer Bedeutung,

selbst wenn sonstige Nebenerscheinungen nicht auftreten.
Diese selbst aber, wenn sie auch relativ harmlos sind,
haben trotzdem für‘ den Rekonvaleszenten, den nervös

Kranken und sein Befinden große Bedeutung.

| Es liegt mir ferne, den Wert des Veronals als eines
guten und relativ unschädlichen Schlafmittels herabsetzen

‘zu wollen, zumal es nach Frenkel hervorragende antispas-
modische Wirkung bei Epilepsie und den Krampfzuständen
des Kindesalters haben soll und nach Umber bei Delirium

direkt lebensrettend wirkt, aber es muß hervorgehoben
werden, daß es nicht ein unter allen Umständen wirksames
Schlafmittel ist, bei dem weder Akkumulation noch Angewöh-
nung vorkommt, und das keine Nebenerscheinungen macht.
Gerade die Nebenwirkungen, von denen die Exantheme noch
die harmlosesten und seltensten, wenn auch recht alarmie-
rende sind, legen, wie schon gesagt, den Wunsch nahe, die
usuelle Dosis zu verringern und die Indikationen für die
erfolgreiche und gefahrlose Anwendung des Mittels fester zu
bestimmen. Sollen und müssen größere Dosen zur Anwen-
dung kommen, so wird man jedenfalls genau zu erwägen
haben, ob die eventuell zu erwartenden Nebenerscheinungen
im richtigen Verhältnis zu der gewollten Wirkung stehen,
ob der Erfolg das Risiko rechtfertigt. Ist das nicht voraus-
zuschen, so wird man lieber eine Kombination mit Morphium
in Anwendung ziehen, wie ich sie oben nach fremder und
eigener Erfahrung empfahl.

Berichte über Krankheitsfülle und Behandlungsverfahren.

Aus dem Krankenhause der Barmherzigen Brüder zu Dortmund.

Trauma und Ileus
von
Dr. K. Vogel,

Privatdozent für Chirurgie, dirigierender Arzt.

Ich habe in den letzten zwei Jahren in ziemlich aus-
gedehnter Tätigkeit als Gutachter wiederholt die Beobach-
tung gemacht, daß die Bedeutung von Traumen, die speziell
den Rumpf treffen, als Ursache späterer Verstopfung unter-
schätzt und letztere als Unfallfolge nicht anerkannt wurde.

Ich nehme daher Veranlassung, einige persönliche Er-

fahrungen mitzuteilen, die den Zusammenhang zwischen
Trauma und Obstipation nicht nur beweisen, sondern auch,
weil die Fälle teilweise zur Operation kamen, das Wesen
dieses Zusammenhanges einigermaßen klarmachen.

Als einen typischen Fall von chronischem Ileus nach

Trauma möchte ich folgenden hinstellen:

1. Friedrich W. aus W., 57 Jahre alt; Ingenieur, Aufgenommen
2. Oktober 1900. !) :
Anamnese: Patient war früher stets gesund. Im Frühjahr des

1 Der Fall ist schon in meiner Habilitationsschrift: Deutsche
Ztschr. f. Chir. Bd. 63. S. 298 verwertet, dort aber von anderen Gesichts-
punkten aus. Er stammt aus dem St. Johanneshospital in Bonn (weiland
Herr Geheimrat Schede),

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Prozesses und die Aetiologie der Adhäsionen. Ich habe da-

186

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK’ — Nr.6.

Jahres ist ihm ein Radfahrer mit geringer Vehemenz gegen die rechte

Bauchseite gefahren. Patient hat den Vorfall kaum beachtet und spürte |
zunächst keine nennenswerten Beschwerden, Ganz allmählich entwickelten

sich dann periodisch auftretende Schmerzen, die sich als ein Gefühl von
starker Spannung im Leib mit „Aufbäumen des Darmes“ äußerten, worauf
dann, meist plötzlich, Gase abgingen oder auch Defäkation erfolgte und
Patient sofort Linderung hatte. Diese Anfälle sind in letzter Zeit an
Häufigkeit und Intensität wesentlich stärker geworden. Der im Anfall
trommelförmig aufgetriebene Leib wird sofort nach Abgang von Stuhl
oder besonders von Gas plötzlich weich und sinkt zusammen. In letzter
Zeit bestand im Anfall meist Atemnot und Herzklopfen. Die Schmerzen
sind auf der Höhe des Anfalles oft sehr stark, werden in die Gegend des
Zökums lokalisiert und als echtes „Leibkneifen“ beschrieben. Patient hat
selbst den Eindruck, als ob die Eingeweide sich heftig im Leibe herum-

wälzten.

| i Status: Gesund aussehender Mann ohne Besonderheiten der inneren
Organe. Der Leib ist ziemlich stark aufgetrieben; die Bauchdecken sind

so stark gespannt, daß ohne Narkose ein Durchtasten unmöglich ist.

a dem Bauch tympanitischer Perkussionsschall. Kein nachweisbarer.
szites.

In Narkose fühlt man in der Gegend des Zökums und Colon
ascendens eine wurstförmige Resistenz, die auf stärkeren Druck plötzlich
verschwindet. Sonst ist nichts Abnormes zu konstatieren.

Diagnose: Behinderung der Darmpassage am Zökum. |

Da die Beschwerden immer schlimmer geworden sind, entschließt

Patient sich zur (1.) Operation. _

10 Oktober: Laparotomie in der Linea alba lateral. dextr. Man
kommt sofort auf ziemlich ausgedehnte, teils strang- teils flächenförmige
Verwachsungen der Därme unter sich und mit dem Netz und der vorderen
Bauchwand. Trennung derselbelben teils stumpf, teils scharf. Der Pro-:
cessus vermiformis fällt dabei vor und ist nebst seiner näch-
sten Umgebung vollkommen intakt. Die Wundflächen des Peri-
toneums werden soweit als möglich übernäht und die Bauchwunde ge-
schlossen.

Die Wunde heilt ohne besondere Störung, und Patient fühlt sich
die erste Zeit über wohl. Flatus gehen bald nach der Operation ab,
Stuhl wird zuerst am 3. Tage nach der Operation durch Klysma erzielt.

‘Opium wurde nicht gegeben.

6. November: Es zeigt sich eine sehr verstärkte Peristaltik, durch
die zuerst dünner Stuhl zutage gefördert wird. Es werden Opium-

-suppositorien verordnet. Die Kolikanfälle mehren sich jedoch, Stuhl tritt
nur mehr sehr spärlich auf, und vom 12. November an gar nicht mehr.

Der Leib treibt sich wieder auf und wird mäßig schmerzhaft. Schall
tympanitisch; kein Aszites; kein Fieber. Ä |

' Zuerst tritt zeitweilig Erbrechen auf, am 14. November wird alle
Nahrung erbrochen. Laxantien versagen vollkommen, ebenso Darmein-
gießungen, auch in Knieellenbogenlage.

16. November: Das Erbrechen ist deutlich fäkulent, der bis hahin
gute Puls wird frequenter und kleiner. Daher Relaparotomie: Haut-
schnitt in der alten Narbe. Es finden sich wieder sehr starke Ver-
wachsungen der Därme unter sich in der Umgebung des Colon ascendens
und der Dúrme mit der vorderen Bauchwand, und zwar ausgedehnter als
zur Zeit der ersten Operation. Nachdem dieselben gelöst sind, entleert
sich auf Einlauf recht viel Stuhl. Patient kommt ziemlich schwach ins
Bett, erholt sich aber bald. Nach wiederholtem Abgang von Flatus und
Stuhl erfolgt kein Erbrechen mehr. Der Puls ist noch ziemlich frequent
und klein. |

Am 8. November mittags wird der Leib wieder dicker, es tritt
sehr heftiges und häufiges Erbrechen ein von schwarz-grünen Massen.
(nicht fákulent). Puls 160, klein. Es wird schnell ein Anus praeternatu-
ralis des untersten Dünndarms in der Laparotomiewunde gemacht (wobei
wieder massenhafte Verklebungen konstatiert werden). Auf Einlauf in
den zuführenden Schenkel des Darmes entleert sich ziemlich viel dünner
Kot und Gase. Patient kommt gut ins Bett und ist wohl bis zum anderen
Morgen, wo er trotz Infusion und Exzitantien einem Herzkollaps erliegt.

Die Autopsie (nur Bauchsektion gestattet) ergibt zahlreiche peri-
toneale Verklebungen in der Gegend der Operation. Keine Spur von
septischer oder eitriger Peritonitis. Därme im übrigen frei,
Peritonealúberzug blank, Kolon kollabiert, Dünndarm mäßig gebläht und

efüllt.

i Ich gebe diese Krankengeschichte etwas ausführlicher
wieder, weil sie das typische Bild einer aseptisch ent-
standenen, stets rezidivierenden „Peritonitis“ adhaesiva bietet
und wegen der wiederholten Operationen in besonders klarer
Weise Aufklärung gibt über die Natur des vorliegenden

mals in der Literatur wenig analoge Fälle gefunden:

Roser?) beschreibt einen Fal., in dem nach starker Kontusion
der linken Unterbauchgegend Darmobstruktion entstand, die der Autor
auf Verklebung und Schrumpfung zurückführt. Der Patient ist nach
sechswöchentlicher Obstruktion und Auftreibung des Leibes gestorben.
Die Autopsie wurde nicht gemacht.

1) D. med Woch. 86. 5—6.

9. Februar.

Riedel!) führt einen Fall an, in dem ein Fuhrmann einen Huf-
schlag gegen das rechte Hypochondrium erhielt. Nach einem Jahr mußte
wegen immer stärker werdender Schmerzen an dieser Stelle operiert wer-
den, wobei sich starke Verwachsungen zwischen Lieber, Gallenblase,
Magen, Duodenum, Netz und vorderer Bauchwand fanden. Die Heilung
verlief glatt. Eine einfache Blutung hält Riedel für ungenügend zur Er-
klärung. Er nimmt eine Leberverletzung mit Austritt von Galle an, die
den zur Verwachsung führenden Reiz auf das Peritoneum ausgeübt habe.

einem weiteren Falle Riedels war ebenfalls ein Trauma mehrere
Jahre vorhergegangen. Später traten plötzlich nach einer reichlichen
Mahlzeit Leibschmerzen auf mit starker Tympanie. Stubl und Flatus
waren nicht zu erzielen. Die Operation ergab Narben im Meso-S-romanum,
die den Darm abknickten. Die Trennung derselben schuf zunächst Wohl-

befinden, doch sind später die Beschwerden, wenn auch geringer, wieder
aufgetreten.

‚Ich habe dann selbst jüngst noch zwei einschlägige
Fälle beobachtet:

A. K., 50 Jahre, Fuhrmann. Aufgenommen am 16. Januar 1906,
Patient ist vor drei Monaten von einem Pferde nicht allzu heftig
gegen den Leib geschlagen worden. Er konnte ohne Hilfe seine Woh-
nung erreichen. Der zuerst starke Schmerz besserte sich bald, doch litt
er viel an Erbrechen. Seitdem klagt er über Schmerzen im Leib, unter-
halb des Nabels und in der Magengegend, besonders bei stärkeren Be-

wegungen des Oberkörpers (beim Bücken und Recken) und vor dem Stuhl,

Der Leib ist leicht aufgetrieben und unten links vom Nabel druckempfind-

lich. Da Diät, Massage und medikomechavische Behandlung (Ruder-

apparat) den Zustand nicht bessern, willigt Patient in die Operation ein.

Bei der Laparotomie finden sich Adhäsionen zwischen einigen
Dünndarmschlingen, Colon transversum und vorderer Bauchwand. Auch
das Netz ist hier etwas adhärent. Die Verwachsungen wurden gelöst.

Patient erhielt sofort 0,001 Physostigmin subkutan zur Anregung der

Peristaltik. Es erfolgten am ersten Tage Stuhl und Flatus. Patient
hat keine Obstruktionserscheinungen wieder gehabt.

Endlich möchte ich noch folgenden Fall erwähnen:

W. Sch., 46 Jahre alt. Aufgenommen 22. November 1906.

Es ist ihm ein Kohlenwagen gegen den Rücken gefahren und hat
ihn vorwärts geworfen, so, daß er mit dem Bauch gegen ein eisernes Tor
angeflogen ist. Es fand sich ein Beckenbruch mit ziemlich starker Dis-
lokation der Fragmente am Scham- und Sitzbein. Langsame Ausheilung

‚unter entsprechender Lagerung. Keinerlei entzündliche Erscheinungen
‘von seiten der Bauchorgane. Ich hatte den Mann jüngst zu begutachten

und klagte er — außer starken Beschwerden von seiten der Fraktur —
über sehr hartnäckige Verstopfung, öfter auftretende heftige Kolik-

schmerzen bei aufgetriebenem Leib, die plötzlich unter Abgang von Flatus

verschwanden, um nach einigen Stunden in derselben Weise wiederzu-

kehren. Vor dem Unfall habe er ganz regelmäßigen Stuhl und nie der-
artige Leibschmerzen gehabt. |

Ich habe ihm gegen die letztgeschilderten Beschwerden
zunächst Massage verordnet. Es ist wohl zweifellos, dab
auch hier Adhäsionen die Ursache sind. l

Diese Krankengeschichten sprechen für sich selbst. Die
Ursache der Beschwerden der Patienten sind zweifellos die
peritonealen Adhäsionen. Wie hängen die letzteren mit
dem Unfall zusammen?

Ueber die Ursachen der peritonealen Adhäsionen be-
stehen noch divergente Ansichten.

Zunächst sind wohl alle Autoren darin einig, daß ent-
zündliche Vorgänge am Peritoneum dieses zur Verklebung
und Verwachsung reizen. Teilweise müssen wir ja m dieser
Neigung des Peritoneums zur Verklebung eine Schutzmab-
regel des Organismus sehen, indem intraperitoneale Infek-
tionen dadurch abgekapselt und lokalisiert werden. =

Bei mehreren der oben geschilderten Fälle könnten wir

denken, die Adhäsionen seien als solche entzündliche, das
heißt auf lokaler Infektion beruhende aufzufassen. So kann
der Riedelsche Fall mit Verletzung der Leber aufgefabt
werden. Wo ein starkes Trauma, ein Hufschlag und der-
gleichen, einwirkt, müssen wir wohl die Möglichkeit ent-
zündlicher Adhäsion auch dann zugeben, wenn ausgt-
sprochene Zeichen von Peritonitis fehlen.
Sind letztere vorhanden und es restieren nach Aus-
heilung derselben Beschwerden seitens des Darmkanals, SO
ist wohl der Zusammenhang derselben mit dem Unfall klar.
Jede Entzündung des Peritoneums bedingt eben Adhásionen,
die je nach ihrer mechanischen Wirkung auf die Motilität
des Darmes Störungen hervorrufen.

1) y. Langenbecks Archiv, Bd. 47 u. 57.

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-1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nė. 6... 1

Daß aber auch ohne jede Infektion des Peritoneums
solche Beschwerden schwerster Art als direkte Unfallfolge
auftreten können, beweist mein oben geschilderter. erster
Fall. Hier haben wir ein ganz leichtes, vom Patienten
‘kaum beachtetes und fast vergessenes Trauma, in Form
eines Stoßes gegen den Leib, wie er wohl jedem Menschen

mehr als einmal passiert. Die Folge ist ein Prozeß, der an

Malignität einem bösartigen Tumor nichts nachgibt und
trotz wiederholter Eingriffe das Leben vernichtet. |

Meines Erachtens ist es nicht anzunehmen, daß hier
eine Infektion im- Spiele ist. Bei starken Insulten mag es
ja möglich sein, daß Bakterien die Darmwand durchdringen,
die ja nicht gerade grob.zerrissen zu sein braucht, um für
jene permeabel zu werden. Ein solcher Insult lag aber hier

nicht vor. Ich möchte gerade diesen Krankheitsfall für den

besten Beweis ansehen dafür, daß intraperitoneale Blutungen
Adhäsionen bedingen können. Sie tun es wohl nicht immer,
denn die Neigung des Peritoneums zu Verklebungen, die
„Plastizität“, ist sicher individuell sehr verschieden. ‘Betreffs
der Möglichkeit stehe ich heute noch auf’ demselben
Standpunkt, wie vor 5 Jahren, als ich auf Grund klinischer

und experimenteller Beobachtungen schrieb:

„Das Blut als solches ist kein das Peritoneum zur |
Adhäsionsbildung reizender Fremdkörper. Stammt es jedoch
aus einer intraperitonealen Verletzung, so. ‚gerinnt es an

dieser verletzten Stelle ebenso wie in einem; Blutgefäß mit
ládierter Intima und ist dann die Ursache zu weit aus-

gedehnteren Verwachsungen, als sie die Verletzung allein |
gemacht haben würde. Blut, welches in eine vollkommen
intakte Peritonealiöhle hineinkommt von außen her, wird

ohne jeden Schaden resorbiert.“ |

Die Peritonealhöhle entspricht nach Wegener ana- *
tomisch dem Innern eines Blutgefäßes. In einem solchen
beschränkt sich bei -eintretender lokaler Gerinnung, etwa

nach ‘Intimaverletzung, jene auch nicht auf den Ort der
Verletzung, sondern breitet sich" von hier aus, als von einem

‚Zentrum, zentrifugal weiter aus. So wird. auch. im Peri-

toneum eine kleine Verletzung, wie sie auch durch ein
leichtes Trauma gesetzt werden kann, das austretende Blut
‚zum Gerinnen bringen, nicht nur an der Stelle der Ver-
letzung selbst, sondern fortschreitend in die weitere Um-
gebung, mehr oder weniger ausgedehnt, je nach der Menge
des Blutes, je nach der Plastizität des Gewebes und natür-
lieh auch je nach der unmittelbar auf das Trauma folgenden
Darmruhe. |

Bleiben die Därme in steter Bewegung, so werden
Verwachsungen an ihnen wenigstens nicht entstehen, deren
Vorbedingung natürlich ein zeitweiliger ruhiger Kontakt der
zwei zu verwachsenden Blätter ist. Starke Traumen lähmen

bekanntlich die Peristaltik und begünstigen schon dadurch.

die Adhäsion. Der Mangel an aktiver Beweglichkeit ist
auch die Ursache, weshalb das Netz mit Vorliebe Adhäsionen
bildet. Die möglichst frühe Anregung der Peristaltik ist
daher des beste Mittel, nach Traumen sowohl wie nach
Laparotomien die Adhäsionsbildung zu verhindern. Ich
habe seinerzeit, 1) zu diesem Zweck die subkutane Applikation
von Physostigmin empfohlen, die mir recht oft gute Dienste
geleistet. E e

Ich möchte hier auf die Therapie der Adhásionen nicht
nochmals eingehen. Der Zweck meiner Ausführungen ist
nur, den Zusammenhang zwischen Trauma und Ver-
wachsungen hervorzuheben und durch obige Krankheits-
bilder, besonders die erste Krankengeschichte, zu illustrieren,
besonders deshalb, weil ich, wie eingangs erwähnt, wieder-
holt beim Studium von Unfallakten gefunden habe, daß die
Klagen der Patienten über Darmstörungen oft nicht nach
Verdienst bewertet werden. Meist wird es nicht schwer
sein, herauszubekommen, ob eine geklagte heftige Ver-

)L. e. und Mitt, a, d. Gr, Bd. 17, S. 5,

stopfung erst seit. dem Unfall besteht oder schon vorher

vorhanden war. Ist ersteres der Fall, so. kann man auch
dem Patienten Glauben schenken, wenn er über Kolik-
‚schmerzen, Magenschmerzen (Netzadhásion!), „Ziehen im
Leib“ und nach dem Rücken hin beim Bücken und Wieder-

aufrichten klagt und dergleichen. .

-= Das Trauma braucht, wie mein erster Fall zeigt, nicht
intensiv zu sein; die Beschwerden brauchen auch nicht in
den ersten Monaten nachher einzusetzen, ja sie werden oft

-erst spät, vielleicht nach Jahren einsetzen. Die Verwachsungen

können sich mit der Zeit verändern, sie können auch jahre-
lang ohne Beschwerden bestehen und erst. durch irgend ein

“akzidentelles Moment in den Vordergrund geschoben werden.
Der Zusammenhang der dann einsetzenden Beschwerden mit
‚dem Unfall bleibt deshalb doch bestehen. Es. geht daraus

hervor, wie vorsichtig der Gutachter bei solchen

:Traumen’ des Bauches mit der Prognose sein muß.

Endlich möchte ich, als wenigstens teilweise zur Sache
gehörig, noch kurz folgenden Fall anfügen, den ich vor

‚kurzem behandelte.und begutachtete: ... |

W. G., 30 Jahre alt, aufgenommen 16. April 1907. Patient ist

:Eisenbahnbeamter. Er gibt an, in Ostasien als -Soldat während des
‚:Chinafeldzuges an „Typhus oder Ruhr“ erkrankt zu sein. Mehrere
Monate nach der Heilung hat sein jetziges Leiden begonnen: ‚Langsam
. stärker werdende Verstopfung mit zeitweise auftretenden Kolikschmerzen.
- Letztere beginnen. stets mit starkem Ziehen in der linken Unterbauch-
- gegend, dann folgen allgemeine Koliken, Auftreibung und Schmerzhaftig-
-keit des ganzen Leibes, bis"Winde oder Stuhl.abgehen, worauf: Erleichte-

rung erfolgt. Zuweilen. sollen. Blutspuren im Stuhl sein. e
. Status: Gute Ernährung. An inneren Organen keine Besonder-

heiten. Die Aspektion und Digitaluntersuchung des Afters und unteren
. Rektums ergibt nichts Abnormes. Die Gegend der Flexura sigmoidea ist

stark druckempfindlich, letztere anscheinend etwas verdickt. Patient

‚macht bei der Untersuchung spontan die Angabe, daß die Winde häufig
‚bis hierher vorrückten und dann stehen blieben, worauf die Kolik- :
. schmerzen aufträten. Bei Lufteinfüllung ins Rektum hellt sich der über
der Flexur gedämpfte Schall nicht auf. Stuhl ist nur durch hohe Dosen
; von Rizinus und wiederholte Klistiere zu erzielen. Derselbe tritt meist

in Form kleiner Ballen zutage. Patient ist schon von verschiedenen

E peiten intern behandelt worden und wünscht selbst die Operation:

Inzision in der Linea alba lateralis sinistra. Es finden sich ziemlich

"ausgedehnte narbige Stränge im Bereich des Mesenteriums der Flexur,

teilweise auf diese úbergreifend. Die Flexura ist durch diese Stränge

"mehrfach ziemlich scharf abgeknickt. Oberhalb der Knickstelle ist
die Wand des Darmes stark verdickt, wohl infolge von Hypertrophie der

Muskularis. wa
Aus Furcht vor Rezidiven habe ich die Narbenstränge nicht ge-

trennt, sondern eine möglichst weite Anastomase zwischen Colon trans-

versum und Rektum hergestellt. l !

Der Verlauf war zunächst normal; leider trat jedoch am 3. Tage |

nach der Operation eine doppelseitige Pneumonie auf, der der Patient

am 6. Tage erlag. | |
Die Witwe hat später Ansprüche an die Militärver-

. waltung erhoben, die meines Wissens noch der Erledigung
“harren. Ich wurde kürzlich um ein Gutachten angegangen,

in dem ich natürlich die Frage nach dem Zusammenhang

des Leidens und damit auch der Operation und des Todes

mit der vor Jahren in China durchgemachten Darmerkran-
kung in positivem Sinne beantwortet habe.

Aus den Akten geht hervor, daß jenes Darmleiden mit
stark blutigen Stühlen einhergegangen ist. Die genaue

: Diagnose steht nicht fest. Jedenfalls hat es sich um

schwere, wohl ulzerative Prozesse der Darmschleimhaut ge-
handelt, von denen wir wissen, daß sie Adhäsionen des
periintestinalen Gewebes, Schwielen und Narben des Mesen-

. teriums und des Peritoneum viscerale im Gefolge haben

können. "Wenn auch wohl. der Beginn der Adhäsionsbildung

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sich an die Darmerkrankung unmittelbar anschließt, so

können die Folgen, Schmerzen und Darmobstruktion, doch
so schleichend sich entwickeln, daß die subjektiven Störungen
erst nach Jahren nennenswert in den Vordergrund treten,

-wie in dem eben geschilderten Falle

Wenn es sich hier auch. nicht im eigentlichen Sinne
um einen „Unfall“ handelt, so sind derartige, in Ausübung
des Dienstes, hier des Militärdienstes, erworbene Krankheiten
doch nach dem Gesetz. entschädigungspflichtig. Sie unter-

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188

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

liegen demnach der ärztlichen Begutachtung. Der Gutachter
wird aber lange nicht immer, wie hier, in der Lage sein,
vor Abgabe des Gutachtens sich durch Operation von dem
pathologisch-anatomischen Zustand überzeugen zu können.
Das ist der Grund, weshalb ich diesen Fall, in dem ich in
jener glücklichen Lage war, meine vorher richtig gestellte
Diagnose durch die Autopsie in vivo bestätigt zu finden,
veröffentliche, zur Illustration der einschlägigen Verhältnisse,
zugleich auch wieder als Beweis, wie vorsichtig man als

Gutachter bei allen abdominalen Prozessen in bezug auf die
Prognose sein muß.

Das orthopädische Stützkorsett

von

Dr. Georg Müller,
Spezialarzt für orthopädische Chirurgie in Berlin.

Eines unserer wichtigsten orthopädischen Hilfsmittel ist
in der letzten Zeit so vielen und, wie ich gleich vorweg
nehmen will, unberechtigten Angriffen ausgesetzt gewesen,
daß ernste Gefahr besteht, daß dasselbe, und zwar zum
Schaden der orthopädischen Therapie, diskreditiert wird.
Ich meine das orthopädische Stützkorsett. Ich halte es des-
halb für ein Gebot der Wahrhaftigkeit, diese ebenso heftigen
wie unmotivierten Angriffe etwas niedriger zu hängen.

Es scheint beinahe, als ob es Sitte oder, besser gesägt,
Unsitte geworden sei, daß ein Autor, der die orthopädische
Therapie, speziell die Skoliosentherapie durch irgend eine
neue Methode oder auch nur durch irgend eine Anregung
zu bereichern in der Lage ist, glaubt, dieser seiner Mitteilung
einen höheren Wert verleihen zu können, wenn er andere
längst bewährte Methoden herabsetzt. Gar viele Wege führen
nach Rom, und wer die Geschichte der Orthopädie mit Auf-
merksamkeit liest, der wird sehr bald zur Einsicht kommen,
daß auch in der Skoliosentherapie nichts beständig ist, als
der Wechsel. Haben wir es doch selbst miterlebt, wie
Methoden, welche mit gewaltigem Eklat in die Welt posaunt
wurden, wie beispielsweise die Callotsche Gibbusbehand-
lung, nur allzu schnell im Orkus der Vergessenheit ver-
schwanden. Und wer von allen denen, die unsin der Skoliosen-
therapie in den letzten Jahren neue Wege gewiesen haben,
kann von ihnen sagen, daß sie nach einem weiteren De-
zennium noch Beachtung finden werden? „Prüfet alles und
behaltet das Beste“ ist auch hier das richtige Grundprinzip.
Denn bevor jemand berechtigt ist, z. B. das Stützkorsett zu
verdammen, ist er verpflichtet, dasselbe zu prüfen. Mit
grauer Theorie ist hier nichts getan. Ob es diesem oder
jenem vom rein theoretischen Standpunkt aus verwerflich
erscheint, ist vollkommen Nebensache, denn die Orthopädie
ist, wie kaum eine andere medizinische Disziplin, eine rein
empirische, und das letzte Wort über die Korsettfrage haben
diejenigen zu sprechen, die auf diesem Gebiete Erfahrung
aufzuweisen haben. Denn, was will es heißen, wenn Ortho-
päden, die nur über ein poliklinisches, wenn auch noch so
massenhaftes Material verfügen, mit Emphase ausrufen:
„Das orthopädische Stützkorsett kommt für unser unbemitteltes
Krankenmaterial nicht in Betracht, weil es viel zu teuer ist,
also hat es keine Berechtigung.“ Diese Schlußfolgerung ist
vollkommen unlogisch. Richtig wäre es, zu folgern: da die
meisten Skoliotiker nicht in der Lage sind, die verhältnis-
mäßig hohen Kosten für ein gutes orthopädisches Stütz-
korsett aufzuwenden, muß man darnach trachten, entweder
dasselbe billiger herstellen zu können, oder Mittel und Wege
ausfindig zu machen, um auch den skoliotischen Kindern
unbemittelter Eltern die Anschaffung eines solchen Korsetts

- zu ermöglichen.

Kein Orthopáde, und sei er auch ein noch so begeisterter
Anhänger der Korsettbehandlung, ist so töricht, zu behaupten,
daß er mit einem Korsett allein, ohne jede weitere Behand-

9. Februar.

lung eine Skoliose heilen, aufhalten oder auch nur ver-
hindern könne. Und doch wird dies von den Korsett-
gegnern immer und immer wieder behauptet. Das Korsett
stellt nicht nur einen Teil der Behandlung, und zwar einen
so wichtigen Teil dar, daß ich persönlich nur ungern auf
dasselbe verzichte, sondern es macht auch eine weitere Behand-
lung, Massage, Gymnastik usw. geradezu notwendig. Wer
neben der Korsettbehandlung diese nicht anwenden will oder
kann, der läßt auch besser das Korsett fort.
Voraussetzung für die Korsettbehandlung ist, daß das
Korsett den physiologischen Verhältnissen entspricht, und
dann, daß es sorgfältig angepaßt ist. Nach meinen Er-
fahrungen entspricht diesen beiden Anforderungen nur das
gut gearbeitete und gut angepaßte Hessingsche Stoffstahl-
korsett. Wenn ich nur bedenke, wie viele Monstra und

-Karrikaturen von Korsetts mir im Laufe der Jahre unter

die Finger gekommen sind, so wird mir die Abneigung vieler
Aerzte gegen das Korsett verständlich; aber es heißt doch,
das Kind mit dem Bade ausschütten, wollte man eine Methode
verdammen, nur deswegen, weil sie häufig unrichtig ange-
wandt wird. Das Berliner Charit&krankenhaus hat jetzt end-
lich auch eine orthopädische Werkstatt unter der bewährten
Leitung Hoffas erhalten, in welcher der jüngeren Gene-
ration von Aerzten, und speziell Orthopäden, Gelegenheit
geboten ist, zu lernen, wie ein solches Korsett hergestellt

und angepaßt werden muß, und es wird hierdurch der heran-

wachsenden Generation möglich werden, dem elenden Pfuscher-
tum auf dem Gebiete der Korsettherstellung erfolgreich ent-
gegenzutreten.

Jeder Unbefangene muß unumwunden anerkennen, daß
die Skoliosentherapie durch Friedrich Hessing ungemein
gefördert worden ist, indem er ung lehrte, ein anatomisch
richtiges Stützkorsett herzustellen und anzupassen. Der
Zweck des Korsetts ist, die Wirbelsäule zu entlasten und zu
detorquieren. Wir wissen, daß die Skoliose eine Belastungs-
deformität ist, hervorgerufen durch gewohnheitsmäßig falsche

Belastung der Wirbelsäule, wie sie beispielsweise durch falsche

Schreibhaltung in der Schule stattfindet. Eine gewisse Prä-
disposition ist hierzu allerdings nötig. Eingeleitet wird nun
diese Verbiegung durch eine Torsion der Wirbelsäule, der-
art, daß die Wirbel sich mit stets einwárts gewandten Dorn-
fortsatz um sich selbst zu drehen beginnen. Hand in Hand
mit der Torsion geht die Rippenbuckelbildung, welcher dann
die seitliche Ausbiegung der Wirbelsäule folgt. Die Sko-
liosenbekämpfung wird sich demnach in drei Richtungen zu
bewegen haben, 1. in der Prophylaxe, das heißt Elimination
aller Schädlichkeiten und aller prädisponierenden Momente,
2. in der Detorsion und 3. in der Entlastung. Unter Punkt 1
fällt die ganze Schulbank-Steilschrift- und Erziebungsfrage,
ferner die allgemeine Kräftigung mit besonderer Berücksich-
tigung der Rückenmuskulatur. Unter Punkt 2 fällt die Mo-
bilisierung und Detorquierung der fixierten und torquierten
Wirbelsäule. Diese wird erreicht durch orthopädische Re-
dression, spezielle Gymnastik, Massage, Kriechübungen und
zum Teil durch das Korsett, auf welches ich später ausführ-
lich zurückkommen werde. Unter Punkt 3 fallen die Liege-
kuren, Kriechübungen, Suspension, Sitzen auf entlastenden
Stühlen und schließlich das orthopädische Stützkorsett.
Auf die beiden letzten Punkte muß ich etwas näher
eingehen. Das Hessingsche Korsett ist folgendermaßen
hergestellt. Ein gut sitzendes Drellkorsett umschließt den
Rumpf bis herab zur Höhe der Trochanteren und reicht vorn
bis zur Höhe der Brustwarzen, hinten bis etwa zur Höhe des
dritten Brustwirbels. Während es am Rücken und Leib fest
anliegt, muß es vorn und oben so weit gearbeitet sein, daß
selbst bei tiefster Inspiration der Stoff die Brustwand respek-
tive die Mammae nur lose berührt. Auch auf die Magengezen
darf es selbst nach einer reichlichen Mahlzeit keinerlei Druck
ausüben. Das Korsett wird deshalb doppelt geschnürt, S0-
daß die untere Partie durch feste Schnürung an dem Leih

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9 Februar. Os

eng anliegen kann, während die obere durch losere Schnü-
rung nach Wunsch weiter und enger gemacht werden- kann.
Bei sich entwickelnden oder bereits entwickelten jüngen
Mädchen wird die Mammaegegend mit Keilen derartig aus-

gearbeitet, daß “die Mammae auf entsprechend geformten.

Unterlagen ruhen ohne auch nur dem leisesten Druck aus-
gesetzt zu sein. .. |

Auf dieses Stoffkorsett. wird das Stahlgerüst: aufge-
arbeitet, Dieses besteht aus. zwei Stahlbügeln, welche. über

die Spinae iliacae verlaufend vorn bogenförmig endigen und:

rückwärts bis zur Kreuzbein-Darmbeinverbindung. reichen,
dann rechtwinklig nach unten umbiegen und geradlinig nach

abwärts gehen. Auf diesen Hüftbügeln. ruhen die Achsel-
- stützen derart, daß je. eine Stahlstrebe vor und hinter. dem
frei herabhängenden Arm. nach aufwärts bis zur Achselhöhle,
führt, um hier den Schulterbügel zu tragen, der genau. der.
Körperform angepaßt ist und rückwärts. nur wenig. über. die
-hintere Axillarlinie hinaus reicht, vorn aber in eine Art Zunge,

endet, die die vordere Schulterpartie umgreift. Alle diese

Stahlteile müssen mit minutiösester Genauigkeit, der Körper-

forni adaptiert sein. Es ist gradezu. ein Verbrechen, solche
Korsetts einfach nach Maß herzustellen. Der weiche, noch
nicht gehärtete Stahl muß genau nach den Körperkonturen

gebogen werden und darf erst dann im Feuer gehärtet wer-

deh. Die Achselstütze wird dann noch mit einer dünnen
Lage. Fries und Glacéleder gepólstert. Am Rücken etwas

nach einwärts von den beiden |

| ‚hinteren Achselstreben läuft
noch je eine vom Hüftbügel
ausgehende vertikale Schiene,
durch welche der Rücken noch

(Abb. 1). | |
So weit hat das Korsett
| nur entlastende Wirkung. Die
“Vorrichtung zur Detorsion, in
der ich von Hessing abweiche,
werde ich dann weiter be--
sprechen; ich möchte nur noch
einige Worte über die. ent-
lastende Wirkung sagen,

Ich halte es für falsch,
die Achselstützen so hoch zu
machen, daß die Schultern in.
die Höhe gezogen werden, wo-
. durch die Figur. eine gerade-

. Abb. 1.

halte es. auch nicht für richtig, in extremer Suspension bei
übermäßig gestreckter Wirbelsäule die Stützen anzupassen, die-
selben müssen vielmehr bei gelinder Streckung des Rumpfes
angepaßt werden, so daß bei energischer aktiver Rücken-
streckung die Achseln die Achselstützen nur leicht berühren.
Die. vorhin. erwähnten zungenärtigen Ausläufer der Achsel-
stützen müssen aber so angepaßt sein, daß sie sich breit der
vorderen Schulterpartie etwas nach innen vom: Oberarmkopf
so. anlegen, daß sie die Schultern energisch zurücknehmen
und dadurch die Brust vordrücken.. `

Steht oder sitzt also Patient mit aktiv energisch ge-
strecktem Rücken, so wird sich das Korsett nur dadurch be-

merkbar machen, daß es die Schultern verhindert, nach vorn

zu fallen und dadurch eine energische ausgiebige Inspiration
nicht nur ermöglicht, sondern geradezu erzwingt. Schon hier-
aus Ist ersichtlich, wie hinfällig der Vorwurf mancher Kor-
setigegner ist, daß durch das Korsett die Atmung behindert
und die Entwicklung der Lungen gehemmt wird, denn ge-
rade das Gegenteil ist der Fall. Doch wie lange ist ein
Mensch imstande, mit energisch gestreckten Rücken zu stehen
und zu sitzen? Wir wissen, daß das Kind in der Schule sehr
schnell in sich zusammensinkt, das heißt, daß es seine er-
müdenden Rückenmuskeln ausschaltet und seine Wirbelsäule

| einen besseren Halt bekommt

zu „unglückliche“ wird. Ich

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK —'Nr.6. 218

in sich zusammensinken läßt, bis eine Bandhemmung ein-
tritt. Die in Anspruch genommenen Bänder werden nun
dadurch, daß ihnen eine solche unphysiologische Ueberarbeit
aufgebürdet wird, sich allmählich überdehnen, ihre Elastizität
einbüßen und immer länger werden, während die konkav-

seitigen Bänder sich nutritiv verkürzen, bis schließlich die

Kyphose, respektive Kyphoskoliose sich allmählich zu einer
Zweckmäßigkeitsstellung ausgebildet hat. Gegen die Wucht

dieser Tatsachen vermag kein Operieren mit Schlagworten

etwas auszurichten. Diesem Zusammensinken des prädispo-

nierten oder gar schon verbildeten Kindes muß entgegenge-

arbeitet. werden. Selbst die noch so. rationell konstruierten
Schulbänke haben. -diese Aufgabe. nicht. durchweg erfüllen

‚können, und so bleibt nichts anderes übrig, als dem Kinde

am Rumpf selbst eine Vorrichtung.zu geben, die dieser Auf-
‚gabe. gewachsen ist. Und eine solche Stütze gibt dem Zu-
sammensinkenden Kreuz das Korsett, an dem die Achsel-

stützen den Schultern einen Ruhepunkt bieten und die prall

anliegende, durch Stahlschienen verstärkte Rückwand dem

sich nach rückwärts. ausbiegenden Rücken einen Gegenhalt.
‘verleiht, so daß der ganze Rumpf und damit auch die
Wirbelsäule selbst im Stadium der Ermiidung seine normale

Form behält und keine einseitige Inanspruchnahme des Band-

apparates zuläßt.

Nach .dem oben. Ausgeführten, leuchtet es auch eın,
daß durch das Tragen des. Korsetts die Rückenmuskeln
nicht außer Funktion gesetzt werden und atrophieren. Da-

von könnte nur dann die Rede sein, wenn das Korsett so

hoch gearbeitet wäre, daß die Rückenmuskeln der Mühe,
den Rumpf aktiv gerade zu halten, überhoben wiirden. Bei

dem richtig gearbeiteten Korsett funktionieren die Rücken-

muskel genau so wie bei dem korsettlosen Rücken, während
das Korsett erst dann in Funktion tritt, wenn auch dort die

Muskeln infolge von Ermüdung ausgeschaltet werden, so-.

daß, während beim korsettlosen Rücken die normale Rücken-

form verlassen wird, sie bei dem -durch das Korsett ge-

‚stützten Rücken beibehalten wird.: Da aber ein Kind, bei
welchem . die Anwendung eines Korsetts in Frage kommt,
schon an sich nur über schwache Rückenmuskeln zu ver-

fügen pflegt, so wird man diese unter allen Umständen

durch Massage und Gymnastik kräftigen missen, wodurch
man einer eventuellen Schwächung. der Muskulatur durch
das Korsett am sichersten vorbeugt. ` u E
Sitzt die Verkrümmung sehr hoch, das. heißt, ‚reicht
sie über die die Achselhöhle treffende Horizontalebene hin-

aus, so hat das oben beschriebene Korsett keinen Einfluß '
mehr auf diese, da es die obere Verbiegung weder zu stützen

noch zu entlasten vermag. In diesem Falle ist man ge-
nötigt, dem Korsett noch eine Kopfstütze hinzuzufügen

(Abb. 2, 3 u.4). Diese besteht gewissermaßen aus. zwei
Schalen, von denen die eine den Unterkiefer von vorn und
die andere das Hinterhaupt von rückwärts umfaßt. Beide
müssen auch auf das minutiöseste den betreffenden Körper-
teilen angepaßt sein und werden durch eine. einfache
Schraubenvorrichtung in der Gegend des Unterkieferwinkels
derartig vereinigt. daß sie beliebig. weiter und enger gegen-

einander gestellt werden können. Auf diesem Kranz ruht

dann der Kopf, ohne daß irgendwo ein schädlicher. Druck
ausgeübt wird; besondere Aufmerksamkeit muß dem Kehl-
kopf und den großen Halsgefäßen gewidmet werden. Von
diesem Kranz, der hinreichend gepolstert ist, gehen vorn
und hinten je zwei Stahlstreben etwa bis zur Höhe des
Schwertfortsatzes herab und sind so gebogen, daß sie der
Brust nirgends und dem Rücken nur ganz lose aufliegen,
sodaß sie die Atmung in keiner Weise behindern und auch
auf den Rücken keinen unbequemen Druck ausüben können.

‚An dem unteren Ende dieser Streben ist je ein Knopf an.

gebracht, an welche vier elastische Züge geknöpft sind, die
mit ihren anderen Enden wiederum an Knöpfen hängen, die
vorn und rückwärts an den Achselbügeln angebracht sind.

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Rippental. Will
Schádelskoliose ' man nun im Sinne
führen, «die zu- der Detorsion auf

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meist sekundärer “den Rippenbuckel

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A > Werden die elastischen Züge nun so geknöpft, daß sie sich | an die Querfortsätze mit doppelter Gelenkverbindung. so an-
a in mäßiger Spannung befinden, so wird dadurch der Kopf | legen, als ob sie ihre Verlängerung darstellten, so. miissen
en NS suspendiert und die Hals- und obere Brustwirbelsäule ent- | sie dieser Drehung der Wirbel folgen und sich da,’ wo sie
E 4 a RS jo lastet und mäßig gestreckt, indem ein Teil des Gewichts | sich dem aus der Frontalebene nach rückwärts: austretenden
od re von Kopf und: Hals durch diese sinnreiche Vorrichtung auf | Querfortsatz anlegen, nach rückwärts ‚ausbuckeln, während
eg die Hüftbügel:ver- | | | ETA A
Russel. legt wird. "Wie deidad
a 0 wiehtigeinesolche _ Frontalebene
a Vorrichtung : ist, nach vom ais
ET is ya wird man .er- _tretenden Quer-
€ li ap 4 i messen, wenn man . ` fortsatz anlegen,
2 tun en bedenkt, daß alle nach vorn eim
| i a o A N da TA | hochsitzenden buchten. Auf diese
a a a Skoliosen mehr Weise entstehen
nes . oder weniger auch NE Rippenbuckel und
oh © o zur Gesichts- und
|
f
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versichern kann, schon in vielen Fällen lebensrettend ge- | daß er an der Innenseite des Korsetts zu liegen kommi
wirkt hat. Das gilt besonders von den Fällen, bei denen | und erst in der Mittellinie durch einen Schlitz auf die Auben-
der tuberkulöse Herd in. der Brust- oder Halswirbelsäule | seite des Korsetts gelangt, um unter kräftiger Spannung an
sitzt. Der Erfolg eines ‚solchen Korsétts ist dann geradezu | die gegenüberliegende “Achselstitze angeknöpft zu werden,
verblüffend. ` Hochgradig kachektische Kinder erholten sich | so bildet dieser Zug oder richtiger strebt darnach, mathe-
in denselben zusehends, und der Herd gelangte zur Ausheilung, | matisch ausgedrückt, die Sehne zu der den Bogen bildenden
u | und Lähmungen gingen zurück. | Korsettwand und die Tangente | |
Doch ich will mich nicht so | zu dem Rippenbuckel zu bilden.
weit verlieren und zu meinem | Die Wirkung dieser gespann-
Gegenstand zurückkehren. ten Sehne, respektive Tangente
Ich sagte oben, daß für | ist ein elastischer, also ein
die. Detorsion noch besondere | permanenter lebender Druck in
Vorrichtungen nötig seien. | einer Richtung, die zu der Quer-
Hessing hat auch hier den | fortsatzlinie senkrecht steht.
Weg gezeigt, ohne indes nach | Handelt es sich um eine um-
meiner Ansicht das Wesen der | gekehrte S-fúrmige Kyphosko-
Sache zu treffen. Ich bin des- | liose, die bekanntlich die häu-
halb in diesem Punkte meineeige- | figste Form aller Wirbelsäulen-
nen Wege gegangen. Hessing | verkrümmungen darstellt, so
hat auf dem Korsettrücken | würde ein solcher Zug von
schmale Gummistreifen ange- | rechts oben nach links oben
bracht, die von der Konvexität | und von links unten nach rechts
nach den Fixpunkten am Hüft- | unten ziehen (Abb. 5).
WN oder Schulterbügel zogen. Ich | Es ist jedoch zu bedenken,
| halte die Wirkung derartig ange- | daß, wenn keine Schutzvor-
| | brachter elastischer Züge fürillu- | richtungen angebracht wären,
Abb. 5. sorisch, da die starren Schulter- | der elastische Zug nicht nur

Eeo Natur und auf die einwirken, so mub
© : gewohnheits-.. man auf denselben
e EREET mäßige Schiefhal- in einer Richtung
| we tung des Kopfes einwirken, respet-
De ee zurückzuführen tive drücken, die
3 p SEN ©. a nn ur die senkrecht m der
ee Eitelkei eran- Ä eS | | i ng . ichtungslinie
de a | dE S wachsender Kin- ADN, = = Abb. 8, | E Abb. 4, der Querlortsätze
u. Sl i am der sich gegen diese Kopfstütze sträuben, so kann man sie | steht. Handelt es sich beispielsweise um eine rechtsseitige
O nur zu Hause tragen und beim Ausgehen abnehmen lassen. | Kyphoskoliose, so verläuft die Querfortsatzlinie von rechts
Er Ar Ma | | ‚Ist dieses oben beschriebene Korsett für die Skoliosen- | hinten nach links vorn. Bringe ich nun einen kräftigen
u EN l | | behandlung ein nicht zu unterschátzendes Hilfsmittel, so | breiten, elastischen Zug an der Innenseite der Schulterstützen
ee, stellt es für die Spondylitisbehandlung einen unentbehrlichen | in der Höhe des Rippenbuckels an und führe denselben in
or a Heilfaktor dar, der, wie ich auf Grund meiner Erfahrungen | wagerechter Richtung über denselben hinweg, jedoch so, f
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Abb. 6.

und Rilckenschienen dem Druck der elastischen Züge auf den | einen nützlichen Druck auf die Rippenkonvexität, sondern
Rippenbuckel parieren. Für mich war die Erwägung maß- | auch einen schädlichen auf die Rippenkonkavität aus-
gebend, daß. der Rippenbuckel durch die Torsion der Wirbel- | üben und damit die Konkavität verschlimmern würde. nn
körper entsteht. Wir wissen, daß die Torsion dadurch er- | schädliche Nebenwirkung eliminiere ich dadurch, dab 10

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'| Ben folgt, daß -die Dornfortsätze die Frontalebene verlassen und | über die Rippenkonkavität. eine oder mehrere quer verlaufen
a sich allmählich der Sagitalebene nähern, das heißt, eine | Stahlspangen hinwegführe, über welche der elastische 405
en diagonale Richtung einnehmen. Je nachdem es sich um | gewissermaßen wie über eine Brücke hinweggeleitet WI. |
os Kr sine rechtsseitige oder linksseitige Skoliose handelt, verläuft | (Abb. 6.) Die. unter der Spange liegende Konkavität E Ä
la a die Querfortsatzlinie von rechts hinten nach links vorn oder | hierdurch nicht nur vor dem Druck des: elastischen Zuge : |
Ae = von links hinten nach rechts vorn. Da sich nun die Rippen | sondern überhaupt vor jedem Druck, selbst. vor dem E
; | Te Bak | É
Eee ER
ev | Hi I 1

zu halten, es fängt vielmehr die infolge von Muskelermüdung
zusammensinkende Wirbelsäule gewissermaßen auf und
duldet nicht, daß Bänder und Muskeln teilweise überdehnt,
‚teilweise nutritiv verkürzt werden, was bei dem ermüdenden
Kinde ohne Korsett nur allzu häufig geschieht. Also hier
wie dort werden .im Ermüdungsstadium die Muskeln aus-
geschaltet, nur . mit dem Unterschiede, daß das Korset
weiteren Schaden verhütet, der ohne Korsettt in vielen
Fällen eintritt. Daß. die Korsettbehandlung für sich allein
nieht ausreicht, ist. bis zum Ueberdruß gesagt worden und
braucht nicht wiederholt zu werden. Der ganze Heilmittel-
schatz, Massage, Bewegungen, Redression, Kriech- und
Turnübungen und dergleichen mehr sind anzuwenden.

Ä Zum Schluß noch einige Worte über unsere Meß-
methoden. . Viele.. Autoren, die in der Skoliosentherapie
etwas Neues zu bringen glauben — und jede Bereicherung
unseres Heilschatzes ist uns herzlich willkommen —, belegen
ihre Erfolge mit Photographien, die vor und nach der Be-
handlung aufgenommen sind. Wie wenig imponieren doch
solche Bilder dem erfahrenen Orthopäden. Ich bin nicht in
der Lage, eine zuverlässige Meßmethode anzugeben, denn
ich kenne keine, und ich glaube auch nicht, daß es zurzeit
eine solche gibt, aber daß die Photographie zu den aller-
unzulänglichsten gehört, scheint mir über jeden Zweifel er-
haben. Statt jeder Beweisführung möchte ich ein Erlebnis
aus meiner Praxis kurz erzählen.

Eine Dame brachte mir ihre 12 jährige Tochter mit

tt 9, Februar. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6. 191
iy; einfachen Stoffwand des Korsetts und'der Kleidung geschützt. | Erfolg behandelt war. Ich begann mit der Behandlung, und
DE Zwischen den Spangen und der Haut entsteht ein Hohlraum, | schon nach einigen Tagen zeigte mir die Mutter einen eben
r und es leuchtet ein, daß diese Einrichtung den nicht gering | eingetroffenen Brief des „Herrn Direktor“, worin er der un-
il: anzuschlagenden Vorteil gewährt, daß bei der Inspiration | dankbaren Mutter bittere Vorwürfe darüber macht, daß sie
h die Ausdehnung des Rippenbuckels gehemmt und dadurch | heimlich seine Heilanstalt verlassen habe, während doch
ht die Inspirationsluft kräftiger in den durch die Rippen- | die beiden Photographien, welche dem Schreiben beilagen,
(mn einbuchtung komprimierten Lungenabschnitt getrieben. wird, | „vor.und nach der Behandlung“ deutlich zeigten, wie sehr
nii: da keinerlei Beengung den betreffenden Thoraxteil an der | der Zustand sich gebessert habe. Und in der Tat, auf den
Mm Ausdehnung hindert. Der. so beeinflußte Atmungsmodus _ Unerfahrenen ‘mußten die Photographien einen überzeugenden
e | wirkt ebenfalls im Sinne einer Detorsion. | Eindruck machen. ‚Statt , jeder "Erklärung führte ich die
li Wir sehen also, daß. das: orthopädische, Stützkorsett | Kleine‘ ins photographische Zimmer, stellte sie mit ent-
Mm. den Indikationen der falschen Belastung und. der Torsion | blößtem Rücken vor den Apparat und knipste. Danach
ali der Wirbelsäule entspricht, und. es ist. nicht recht verständ- | stellte ich das Kind‘ energisch zusammen und ließ sie in
T lich, weswegen man: auf ein so hervorragendes Hilfsmittel | stark redressierter und korrigierter Stellung einen Moment
ah der Skoliosenbehandlung ohne zwingenden Grund verzichten | stehen und knipste wieder. Als icb am andern Tage die
nid i soll. Einen zwingenden Grund hat bis jetzt aber noch kein | beiden Bilder der Mutter zeigte, sah sie mich kopfschüttelnd
mn: Korsettgegner hervorzubringen vermocht, denn der eine Ein- | an und meinte, das sei doch gar nicht möglich. Nun, jeder
eh wand, daß es die Organe, wie Lungen, Herz usw., in ihrer | weiß, daß man dieselbe Skoliose, wenn es sich nicht gerade
je Entwicklung hemmt, ist durch. obige Ausführungen wider- | um eine allzustarre Wirbelsäule handelt, schon durch ver-
Mit; legt worden, der andere. Einwand, daß. die Muskeln unter. änderte Stellung, durch Aenderung von Licht und Schatten,
nile seiner Anwendung atrophieren, besagt. nichts anderes,: als | noch mehr aber eine läbile Skoliose durch einen einzigen
wli daß neben der Korsettbehandlung auch noch Massage der | Handgriff so verändern: kann,. daß die in derselben Minute
lap Rückenmuskeln und Gymnastik angewandt werden müssen. | aufgenowmenen Bilder. vollkommen verschieden aussehen,
Ar Und das ist gewiß kein Fehler, wenn man durch die Ver- | und deshalb ‘meine ich, : sollte eine derartige Beweisführung
sl ordnung des Korsetts das Kind zwingt, geeignete, Massage | mit Photographien nicht den Anspruch auf Exaktheit: er-
Hi nnd Gymnastik anzuwenden, ohne welche eine erfolgreiche heben dürfen. Wenn jemand’ für- sich solche Bilder an-
pel Skoliosenbehandlung ohnedies nicht denkbar ist, Hierzu | fertigt, so ist dagegen nichts einzuwenden, aber ad hoc an-
ne un un en By Taa a Fallos er Ber ie Bilder m ich will niemandem zu nahe treten - —
r ur einen Teil des age | ann, und | beweisen gar nichts.

de zwar besonders wáhrend der Schulstunden und wáhrend der Arbeiten wir deshalb ruhig weiter und suchen wir
r Anfertigung der häuslichen Schularbeiten, zum Spielen aber | nach neuen therapeutischen Hilfsmitteln, jeder auch noch
I sowie zum Tummeln, Turnen usw. weglassen kann. so geringe . Fortschritt sei uns willkommen. Die Autoren
li Auf einen Punkt möchte ich nochmals zurückkommen, | mögen sich aber vor dem Fehler hüten, ihre Methode da-
Em der von den Korsettgegnern stets übersehen wird, und der | durch bedeutender erscheinen lassen zu wollen, daß sie
a io gerade geeignet ist, die Haltlosigkeit ihres Standpunktes zu | andere herabsetzen. In bezug auf das orthopädische Stütz-
is erweisen. Sie sagen, das Kind, das ein Korsett trägt, | korsett ‚halte ich auf Grund einer zirka 20 jährigen Erfah-
pl schaltet die Rückenmuskeln aus, die dann infolge ihrer In- | rung daran fest, daß, wer ein richtiges Korsett‘ seinen
nt aktivitát atrophieren. Das ist nicht richtig, denn das | skoliotischen Patienten verschaffen kann, auf dasselbe, un-
yb Korsett verhindert durchaus nicht, die Wirbelsäule durch | beschadet der übrigen Skoliosenbehandlung, in in geeigneten
al aktive Muskeltätigkeit in möglichst gestrecktem Zustande | Fällen nicht verzichten darf.

Die Anwendung von physiologisch reinem.
Lezithin in der Therapie

von

Dr. med. Kleinertz, . Charlottenburg.

Das Lezithin ist etwa seit 1895 zur ae heran
tischen Anwendung gelangt. Forscher. wie Arids, Aly Zaky,
Lancoraux, Serono, Carrier usw.. hatten damit .zum, Teil
glänzende Erfolge erzielt. Später häuften sich in der Praxis

die Klagen über das Ausbleiben der guten Wirkung des Lezithins

auffallend. In vielen der sogenannten Lezithinpräparate ist aller-

dings der prozentuale Gehalt an Lezithin höchst gering, und. es

lassen sich hieraus schon einige Mißerfolge erklären. Dann dürfte
aber der Grund solcher Mißerfolge in der minderwertigen Qualität
vieler Lezithinsorten liegen. Die Technik hatte ohne Zweifel .bis-
her die Schwierigkeiten zur Herstellung. eines wirklich unverän-

derten, gänzlich reinen Lezithins nicht überwinden können. Zudem

ist oft der Preis solcher Präparate ein so hoher, daß die Anwendung
in genügender Dosis nur dem Bemittelteren möglich war.
Neuerdings hat Altmann (Laboratorium für allgemeine und
analytische Chemie an der k. k. technischen Hochschule in Brünn)
sehr eingehend über ein Lezithinpräparat Biocitin gearbeitet und
ist dabei zu interessanten Resultaten gekommen. Nach seiner
Analyse soll in diesem Biocitin das Lezithin ganz physiologisch
rein vorhanden sein, und in so hohem Prozentsatz, wie ich es noch in
keinem Lezithinpräparat beobachtete, nämlich zu 10,7 °% Wichtig
ist, im Hinblick auf diesen hohen Gehalt an Lezithin, daß der

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|
Preis dieses Präparates auch verhältnismäßig niedrig zu nennen ist. po
Deshalb machte ich, wenn ich auch sonst neuen medizini- >
schen Präparaten skeptisch gegenüber stehe, doch mit Bioeitin y
einige Vorversuche, und erst als diese günstig ausfielen, wählte

schwerer Kyphoskoliose, die längere Zeit in einer nicht-
ärztlichen, mit großer Reklame arbeitenden, orthopädischen
Heilanstalt, und zwar nach Ansicht der Mutter ohne jeden

Ss

E nn,

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199. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

9. Februar.

REP a m

ich aus meiner Praxis mehrere ganz typische Fälle für genaue Be-

obachtung der Erscheinungen bei Anwendung von Bioeitin aus. In

vielen dieser Fälle hatte ich vorher die bekannten Mittel ohne gün-

stiges Resultat erschöpft, sodaß die nach Biocitin eingetretene Besse-

rung ohne allen Zweifel auf dieses Präparat zurückzuführen ist.
Nachstehend die einzelnen Fälle:

Hans S., 18 Jahre alt, litt an Anämie, verbunden mit Neurasthenie
und Appetitmangel. Schon nach achttägiger Biocitinkur fiel die allgemein
fortschreitende Besserung auf. Der Appetit hatte sich überraschend schnell
gehoben, der sonst stets müde Knabe war munter und lebhaft geworden.

Georg F., 10 Jahre alt, litt an Anämie mit so ungünstigen Be-
gleiterscheinungen, daß er !/a Jahr von jedem Unterricht ferngehalten
werden mußte. Nach vierwöchentlicher Biocitinkur hob sich sein Be-
finden, eine bis dahin niemals an ihm beobachtete Munterkeit trat ein,
der Appetit, ganz besonders auf mageres Fleisch, das er früher kaum an-
rührte, stieg, die Lust zum Lernen stellte sich ein, das geistige Auf-
fassungsvermögen besserte sich auffallend.

Frau Dr. D., 65 Jahre alt, litt an den Folgen einer akuten Ent-
zündung der Zwischenrippennerven (Neuritis der Interkostalnerven). Die
Dame war fast ang Krankenbett gebunden, hatte bei jeder noch so kleinen
Bewegung (Asthma, Husten usw.) Schmerzen, sodaß sie laut aufschrie;
die Nächte waren ohne Schlaf, und Morphium konnte nur in relativ großen
Mengen einige Beruhigung verschaffen. Durch die Schmerzen und das
Morphium war der Appetit auf den Nullpunkt gelangt. Die Frau war der-
artig nervös und unruhig geworden, daß der Aufenthalt in ihrer Nähe
für ihre Umgebung sehr qualvoll war. In der Behandlung mußte vor
allen Dingen der Appetit geschaffen werden, und zu diesem Zwecke wurde
das eben aufgekommene Biocitin gereicht. Der Erfolg war ein ganz
verblüffender. Es stellte sich Eßlust ein, und infolge der normalen
Aa an. hob sich das Allgemeinbefinden.

rau Q., 59 Jahre alt, litt an einem juckenden quälenden Ekzem
an beiden Armen, Beinen und Rücken. Infolge des anhaltenden Juckens
kein Schlaf. Nach 23 Tagen Biocitin-Genuss war der Ausschlag ge-
schwunden, und sie hatte das Aeußere einer gesunden, im Vollbesitz
ihrer Kräfte sich befindlichen Frau. Schlaf, Ruhe und Appetit waren
wiedergekehrt.

Dienstmädchen 34 Jahre alt, leidet an Magengeschwúr bei Blut-
armut. War durch große Schmerzen einerseits, durch Widerwillen gegen
die erforderliche flüssige Kostdiät andererseits im Ernährungszustand sehr
heruntergekommen. Ich ließ ihr zweistúndlich in dünner Bouillon und
Wasser abwechselnd je einen Kaffeelöffel Biocitin verabfolgen. Diese
Mischung wurde gern genommen, und innerhalb 4 Tagen konnte sie das
Bett verlassen, nahm jedoch das Biocitin noch 6 Wochen weiter und zwar
nur bei flüssiger Diät. Letztere Verordnung wäre bei dem Widerwillen
des Mädchens gegen alle Flüssigkeiten unmöglich gewesen. Sie fühlt sich
heute, nach 21/3 Monaten kerngesund.

Herr H., 36 Jahre alt, elend aussehender Mann mit blassen Haut-
decken, chronischer Appetitlosigkeit, unruhigem, von lebhaften Träumen
gequälten Schlaf. Melancholische Stimmung mit starken Depressionen.
Nur um meinem Wunsche nachzukommen, ließ er sich bewegen, von dem
Biocitin Gebrauch zu machen. Schon nach 10 Tagen war die Besserung
überraschend.

Fräulein F., 22 Jahre alt, leidet seit 4 Jahren an periodisch wieder-
kehrenden Magenschmerzen bei Magengeschwür. Der Widerwillen gegen
flüssige Nahrung wich bei Bioeitin innerhalb wenigen Tagen, und der
Appetit wurde ein normaler. Sie hat 5 Wochen flüssige Kost mit Bio-
citin zu sich nehmen können und ist heute geheilt.

Frau K., leidet an beiderseitigen I,ungenspitzenkatarrh und ist bis
zum Skelett abgemagert. In diesem Zustande sah ich von jeder anderen
Verordnung ab und gab nur Biocitin in den verschiedensten Mischungen.
Nach 3 Wochen, bei der letzten Untersuchung. fand ich an dem Lungen-
befund keine Veränderung vor; jedoch war das Allgemeinbefinden viel
besser; namentlich aber war die übergroße Schwäche, die sich bei jeder,
auch der geringsten Anstrengung äußerte, verschwunden.

Frau D., 36 Jahre alt, mir seit 5 Jahren als lungenkrank bekannt.
Beide Lungenspitzen, vorne wie hinten, sind in großer Ausdehnung er-
krankt, Die größte Sorgfalt legte ich während der ganzen Zeit auf
Hebung des Allgemeinbefindens durch gesteigerte Nabrungszufuhr, was
mir jadodh durch den zeitweise völligen Appetitmangel oft zur Unmög-
lichkeit gemacht wurde. Als ich meine Versuche mit Biocitin bei ibr
anstellte, waren wir beide hocherfreut, unsere Erwartungen bei weitem
übertroffen zu sehen. Die Kranke nimmt heute noch Biocitin in ver-
schiedensten Mischungen und ist eine Anhängerin desselben geblieben.

Verbesserung der Arzneibuchsalben in bezug
auf Verteilung unlöslicher Agentien

von

Dr. Conrad Stich, Leipzig.

In Hinblick auf die bevorstehende Neuauflage des Deutschen
Arzneibuches habe ich bereits an anderer Stelle !) darauf hinge-
wiesen, daß in den Vorschriften des Deutschen Arzneibuches viel-

1) Pharm. Ztg. 1907, Nr. 75.

fach die Charakterisierung von Salbenmischungen, besonders wenn
diese in der Salbengrundlage ungelöste Substanzen verteilt ent-
halten, zu wünschen übrig läßt. Dagegen finden sich bei der
Untersuchung gewisser Drogen Größenbestimmungen von Sekreten
wie Stärke und anderen. Bei Salbenpräparationen ist bisher ab-
gesehen von einer mikroskopischen Messung der ungelösten medika-
mentösen Bestandteile.

Die Bedeutung einer weitgehenden feinen Verteilung der
Arzneikörper in bezug auf die physiologische und chemische Wir-
kung ist oft genug behandelt worden, sodaß gewisse Ansprüche
in dieser Beziehung an offizinelle Präparate wohl gerechtfertigt
erscheinen.

Auch in anderen Disziplinen, beispielsweise in der land-
wirtschaftlichen, werden, auf höhere Wirkung hinzielend, besondere
Feinheitsgrade, z. B. von dem sogenannten Weinbergschwefel, ge-
fordert, die zu einer besonderen Bestimmung der Korngröße ge-
führt haben 1).

Es würde sich nun für die Bestimmungen des Deutschen
Arzneibuches neben den Forderungen einer gewissen Kornfeinheit
für verschiedene Präparate auch gleichzeitig darum handeln, die
Methode anzugeben, nach denen die Präparate zu gewinnen sind.
Seit Jahrzehnten stellt man zum Teil in den Apotheken, zum Teil
auch im Großbetriebe sogenannte pultiforme Salbenkörper her,
deren Bedeutung vielfach beschrieben ist. So kennt man in dieser
Form seit vielen Jahren Wismutpräparate, Kalomel, Quecksilber-
oxyd, weißes Quecksilberpräzipitat und andere, wenn auch die
Form des letzten neuerdings von jüngeren Medizinern wieder als
eine neue Entdeckung hingestellt wurde. Auch der präzipitierte
Schwefel ist in der pultiformen Präparation wiederholt benutzt
worden, und es war mir interessant, jüngst bei der Charakte-
risierung der gebräuchlichsten Schwefelpräparate und deren Ver-
änderungen die Korngröße vergleichend zu bestimmen.

Es hatte sich dabei ergeben, daß die Vorschriften der Pharma-
kopde zum Teil keine guten Präparate liefern. Der Schwefel ist
hier zu grobkörnig. Ferner hat sich gezeigt, daß, wenn Schwefel
in heißen Fettmassen gelöst wird, er denselben Kristallisations-
bedingungen unterliegt, wie sie auch sonst für gelöste Kristalloide
bestehen: bei beständiger Agitation feine Korngröße, ohne Be-
wegung der Masse große Kristallisation. Manche Präparate ‚des
Handels (z. B. Thiolan E. H. = Theyolip) ?) zeigen makroskopisch
Kristallhaufen. Bei fortgesetztem Messen der Kristalle wurde eln
Wachstum beobachtet, was auch bei den kleinen Kristallen statt-
findet, die unter Agitation gebildet sind. Eine bessere Konser-
vierung der Kornfeinheit war dadurch ermöglicht worden, daß der
frisch aus Polysulfiden gefällte Schwefel durch Zentrifugieren von
der Hauptmasse des Wassers befreit mit den halb erkalteten
Salbenkörpern gemischt wurde (Past. sulfur. pultiform.). Auch
nach monatelanger Aufbewahrung dieses Präparates war em wesent
liches Wachstum des Kornes nicht beobachtet worden. Die Korn-
größe wurde mittelst eines karrierten Okularmikrometers, dessen
Quadratgröße bekannt war, festgestellt. Je 10 Quadrate in regel
mäßigen Zwischenräumen sind herausgegriffen und von innerhal
dieser Flächen liegenden S-Partikeln 2 Dimensionen beziehungs-
weise bei Kórnchen 2 r gemessen. Der Durchschnitt von 10 a
paraten mit je 10 Karrés gab das Größenverhältnis an. Natürlie
kann selbst bei diesen zahlreichen Messungen nur ein® relativo
Genauigkeit erzielt werden.

Sulfur Durchschnitt Maxim. a

a) in reinem dligen Medium 415. X. 69,1243 155,522) De
(Kristalle) 15. XIL 3100442 8427,204* 3 : p
b) als 3800% ige past. sulf. 15. X. ar = 784 226 s
pultif En XI. „ = 138,6, 312, 24»

o) in Oel gelöst und durch X — 84 25.2 2,4,
Agitieren mit HsO abge- "y á o” 0. 24,
schieden 20, E XIL. „ = 13,2, ppe

Ich sehe davon ab, die Größenverhältnisse und die ner
tumskurve der Schwefelpräparate des Handels hier wiederzug® =
sondern úberlasse es den Interessenten, darüber am gl

Mikroskop Aufschluß zu suchen. Ab

Es ist physikalisch-chemisch verständlich, daß die A
scheidungen aus Mischungen frischen Schwefels mit Salbengrun

lage in der Oelmasse nicht grobkristallinisch sind, da der a

durch das wäßrige Medium weniger leicht in die Oelmass®

dieren kann und so in seiner Form stabil gehalten wird. N

In bezug auf die Reaktionsfähigkeit dieser feinen Schwe

1) Chem. Ztg. 1907, Nr. 86, S. 1077. lung gè
2) Zufolge der jüngsten Erörterungen wurde die DarsteluDg
ändert, was mikroskopisch erkennbar ist.

e e ns do A

zes a: Fe a A e

ra r AA,

9. Februar.

1908: — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6. 193

körnchen ist bekannt, daß sie z. B. durch den O-Gehalt des
Wassers oxydiert und in Schwefelsäure übergeführt werden können.
Ich erinnere dabei auch an die physiologische Abscheidung des
Schwefels im Innern der Beggiatoen, welche den Schwefel als
Körnchen aus schwefelwasserstoffhaltigem Wasser abscheiden und
intrazellulár zu Schwefelsäure verbrennen). Das geschieht oft
schnell. Kristallskelette sind bisher weder in Beggiatoen noch in
den Spirillen der H»S-haltigen Meerestiefen des schwarzen Meeres
beobachtet worden. Der Gedanke liegt nahe zufolge einiger Ar-
beiten über die „Unlöslichkeit anorganischer Körper in kolloidaler
Lösung“, auch den Schwefel in kolloidaler Form den medikamen-
tösen Mischungen beizubringen. Und tatsächlich sind die in dieser
Richtung ausgeführten Beobachtungen technisch bereits verwertet
worden, wie der von der Firma Heyden & Co. in den Handel ge-
brachte Sulfur colloidale zeigt. A

Die wissenschaftlichen Arbeiten von C. A. Lobry, de Bruyn,
Recueil und Hollemann?) weisen darauf hin, daß der Schwefel
vor seiner sichtbaren Abscheidung eine vorübergehende, auch für
das Ultra-Mikroskop homogene Lösung darstellt, die aber äußerst
leicht, schon bei Benutzung von Glasschliffen und Kautschuk-
schläuchen einen inhomogenen Charakter annimmt, sodaß dann
bei starker Vergrößerung Teilchen von gewisser Größe erreicht

werden und eine Suspension darstellen, deren Gleichgewichtszustand |

durch sogenannte Schutzkolloide für längere Zeit bewahrt bleiben
kann. Allmählich gehen auch diese suspendierten Teilchen zu
größeren Gebilden über, welche eine mit bloßem Auge merkliche
Trübung des Mediums erzielen. Diese Vorgänge sind auch wahr-
nehmbar bei der S-Abspaltung von Natriumthiosulfat in Gummi-
schleim durch die Säure des Sehleims.

Fúr die praktische Medikation wird es sich darum handeln,
die längst bekannten Momente zu berücksichtigen, welche ohne
größere technische Schwierigkeiten ein reaktionskräftiges Präparat
ergeben. Es ist Rücksicht zu nehmen auf die Konzentration der
zur Fällung bestimmten Lösung und Säure, auf die Fälfungstempe-
ratur, auf die Art der Auswaschung der durch die Umsetzung
gebildeten Produkte, auf die Art der Trennung des gefällten
Körpers von dem wäßrigen Medium, und baldige Verreibung mit
einem geeigneten Salbenkörper.

In dieser Beziehung lassen sich auch in der einfachen
pharmazeutischen Praxis leicht gute Präparate herstellen 1), und
es handelt sich nur darum, daß von medizinischer Seite die Forde-
rungen solcher Präparationen lebhaft werden, sodaß auch die
Kommission des Deutschen Arzneibuches auf diese Bedürfnisse der
Praxis hingewiesen wird, um ihnen alsdann für die Neuauflage
des Deutschen Arzneibuches bei Darstellung und Prüfung offizineller
Salben Rechnung tragen zu können.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

nn

Aus der I. Universitäts-Augenklinik Berlin
(Direktor: Geh. Med.-Rat v. Michel).

Ueber Schädigungen des Auges durch die
Ophthalmoreaktion und die hierdurch bedingten
Kontraindikationen _

Y
von J l

Dr. C. Adam, Assistent der Klinik.

Seit den Veröffentlichungen von Wolff-Eisner (1) und von
Calmette (2) ist nicht mehr als 1/2 Jahr verflossen, und schon
haben sich Veröffentlichungen über die Ophthalmoreaktion derartig
gehäuft, daß es sicher eine ganze Seite dieser Zeitschrift anfüllen
würde, wollte man auch nur die Titel aller dieser Arbeiten und
Vorträge anführen. |

Zu BHunderttausenden sind die Untersuchungen angestellt
worden und haben im Durchschnitt anerkennende Urteile gefunden.

Aber wie es zu erwarten war, hat es auch nicht an warnenden

Stimmen gefehlt, und Meinungen wurden laut, die behaupteten,
daß die Reaktion unzuverlässig sei und daß sie häufig eine Gefahr
für das Auge bedeute.

Es erschien mir daher vom Standpunkt des Ophthalmologen
wertvoll, diese Fälle zu sammeln und zu untersuchen, ob sich für
sie eventuell eine gemeinsame Ursache fände oder ob man sie von
vornherein als gefährlich erkennen und daher von den Versuchen
ausschließen könne,

. _Unterscheiden will ich von vornherein solche Fälle, die nur
vine heftige Konjunktivitis mit vielleicht recht unange-
nehmen Bescherden darstellen, und zweitens solche, die
eine wirkliche Gefahr für das Auge bedeuten.

A. Erfahrungen am gesunden Auge.
I. Allzu heftige Reaktion.

‚.. Derartige Fälle hat wohl jeder der Untersucher beobachtet,
nicht aber weiter erwähnt, weil ihm der Nutzen, den ihm die
Sicherung der Diagnose brachte, gewichtiger erschien, als die Be-
schwerden, die der Patient deshalb erlitt. Das sind Geschmacks-
sachen, darüber läßt sich nicht streiten. Ein Typus für derartige

älle ist der folgende, den mir Herr Dr. Bätzner von der chirur-

gischen Universitäts-Poliklinik freundlichst zur Begutachtung über-
wiesen hatte:

T—

di » Czapek, Biochemie der Pflanzen, Bd. 2, S. 412 und 484. Auch
y Biochemie der Tiere zeigt ähnliches: z. B. Bildung der Schwefel-
ure in den Sekreten von Doleum galea und einigen Tritonen Siziliens,
orner der Kreislauf des Schwefels bei höheren Tieren.

S. 30 ?) Berichte der Deutschen Chemischen Gesellschaft 1902, Bd. 35,
an 19. — Chem. Zentralblatt 1904, Bd. 2, S. 1367, ferner A. Smith
nd R.H, Brownlu, Ztschr. f. physiol. Chem. 1907, Bd. 61, S. 209—226.

M. A., Náberin, 19 Jahre: R. Halsdrüsenschwellung. Gestern,
28. Dezember, vormittags 1 Tropfen 1 0/viges Tuberkulin in den
rechten Bindehautsack. Nach 5 Stunden beginnende Reaktion.

. 29. Dezember: R. Schwellung beider Lider, besonders des
Unterlids, sodaß die Lidspalte kaum geöffnet werden kann, erheb-
liche Lichtscheu. Die Lidbindehaut, besonders die des Unterlids,
ist stark sukkulent und stark gerötet. Die Skleralbindehaut, be-

sonders in den unteren Teilen, ist chemotisch, stark injiziert und .

mit kleinen Blutungen durchsetzt. Die Karunkelgegend ist stark
aufgelockert und gerötet. Geringe ziliare Injektion. Rechte Pu-
pille eine Spur kleiner als links. Geringe eitrige "Sekretion. Dic
Beschwerden bestehend in Drücken, Brennen, Fremdkörpergefühl,
Lichtscheu und Absonderung sind recht erheblich.

30. Dezember: Schwellung mit Ausnahme der Karunkel-
gegend ist zurückgegangen.

31. Dezember: Weiterer Rückgang der Schwellung, aber Zu-
nahme der Injektion der Skleralbindehaut. Noch immer Drücken,
Fremdkörpergefühl und Lichtscheu.

3. Januar: Die Injektion ist noch immer nicht geschwunden,
dagegen sind die subjektiven Beschwerden fast ganz gehoben.

Die mikroskopische Untersuchung zeigte nur die gewöhn-
lichen Saprophyten, sodaß man die Entzündung als eine rein toxische
anzusehen hat.

Aebnliche Fälle, die sich zum Teil noch länger hingezogen
haben, werden wiederholt beschrieben [Simonin (3), Citron (4),
Lapersonne (5), Wiens-Günther (7), Klieneberger (8),
Schiele (9), Carlotti (10) und Andere].

In der Diskussion zum Vortrage von Schubert über
Ophthalmoreaktion in der Gesellschaft für Natur- und Heilkunde
zu Dresden (6) erwähnte Buch einen Fall, bei dem es sich um
ein 20jähriges Mädchen mit Spitzentaberkulose handelte. Nach
zwei Einträufelungen — 1 Tropfen 1, hoige und nach 5—6 Tagen
1 Tropfen 1%/pige Tuberkulinlósung — trat eine so intensive
hámorrhagische Konjunktivitis auf, daß der Zustand ein ziemlich
ernster war und die Beschwerden außerordentlich stark waren.

Eppenstein (10) fand „bei tuberkulösen Kindern im
Alter von 5—13 Jahren schon nach Einträufelung eines Tropfens
einer 1°/oigen Lösung die reaktive Schwellung und eitrige Sekre-
tion so stark, daß ernstliches Unbehagen entstand“, sodaß er
jetzt tuberkuloseverdächtige Kinder mit der 1/2 figen Lösung
instiliiert,

Comby (11) erlebte bei 6 Kindern 2 mal eine so exzessive
Reaktion, daß er sich entschloß, zu der 1/2 %/0igen Lösung über-
zugehen.

U. Phlyktánen und Knötchen der Bindehant.

Phlyktänen sind wiederholt beobachtet worden, besonders bei
„skrofulösen“ Kindern, seltener bei Erwachsenen.

1) Vgl. Riecke, Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 50,

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9. Februar,

194 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

| Wiens und Günther (7) beschreiben einen derartigen Fall
folgendermaßen: 16jábriges Mädchen mit alter Poliomyelitis anterior;

keine Anzeichen für Tuberkulose. Sehr heftige langdauernde Re- |
aktion. „Nach 21/3 Monaten entwickelt sich ohne nachweisbare '
Ursache an dem noch immer entzündeten Auge eine typische Rand-

phlyktäne, die sich wiederum durch groß. Hartnäckigkeit aus-
zeichnet. Bei der Entlassung der Patientin — 31/3 Monat nach
der Einträufelung — war der Befund noch immer nicht normal.

Schenk und Seiffert (12) beobachteten 8 mal bei Er- '

wachsenen eine leichte phlyktänuläre Komplikation am Rande der
Hornhaut mit ziliarer. Injektion. : E:

Eppenstein (10) sah ebenfalls bei 3 tuberkulösen Kinder
phlyktänuläre Entzündungen, desgleichen Schiele (9), Terrien (13),
Fehr (27), Czellitzer (28). . Ä

Es scheint nicht ausgeschlossen, daß sich unter manchen
Phlyktänen Tuberkelknötchen verbergen, die von den Beobachtern
wegen ihrer Lage: für Phlyktänen gehalten wurden. Collin (29)

beobachtete einen Fall, bei dem sich nach der Instillation eine |

schwere blennorhoeartige Eiterung der Bindehaut einstellte, in
deren Verlauf sich zahlreiche Knötchen entwickelten, die ganz den
Eindruck von Tuberkeln machten. Schultze-Zehden (30) hat
einen ganz ähnlichen Fall gesehen.

Das Auftreten von Phlyktänen ist besonders interessant
aus dem Grunde, weil nach subkutaner Tuberkulininjoktion ähn-
liche Erscheinungen beobachtet worden sind; auch wirft sie gleich-
zeitig ein besonderes Licht auf die Versuche von Neus und
Leslie Paton (14), die bekanntlich endogen durch abgeschwächte
respektive abgestorbene Tuberkelbazillen Phlyktänen zu erzeugen
imstande waren.

In solchen Fällen handelt es sich doch kaum um eine durch
die Umstimmung (Allergie) des Gewebes bedingte Reaktion, sondern
zweifellos um eine toxische Wirkung; eine Erklärung, die ich auch
für die nach der Ophthalmoreaktion auftretenden Phlyktánen und
Knötchen in Anspruch nehmen möchte. |

DI. Hornhaut.
Eine Beteiligung der Hornhaut wurde in verschiedener

Form beobachtet, einmal als Teilerscheinung einer Keratokonjunk-
tivitis eventuell mit Iritis [Renon (15), Lesné (16), Simonin (17),
Eppenstein (10), Wiens-Günther (7)] oder in der Form von
Hornhautgeschwüren. Lapersone (5) hat 6 Fälle von Hornhaut-
geschwüren teils selbst beobachtet, teils durch Kollegen erfahren;
er schildert den Verlauf eines Falles folgendermaßen:

„Ein Mann von 37 Jahren, der an Kniegelenktuberkulose litt,

erhielt im August einen Tropfen Tuberkulin-Test. Die Reaktion
ging nur langsam vorwärts, war aber positiv. Alles schien in Ord-
nung, als drei Wochen nach der Instillation sich das Auge wieder
rótete; es trat eine ziemlich heftige perikorneale Injektion und in

der unteren Hälfte der Hornhaut ein ziemlich großes oberflächliches
Geschwür auf, das aus einer Vereinigung mehrerer kleiner ent-
standen war. Die Heilung brauchte ziemlich Zeit, endete aber ohne

intraokulare Beteiligung.“

Was zunächst auffällig erscheint, ist der lange Zeitraum,
der zwischen der Instillation und dem Auftreten des Geschwürs
lag, so daß man eventuell an ein zufälliges Zusammentreffen
denken könnte, wenn nicht dieselbe Zeitdifferenz auch bei den an-
deren Fällen beobachtet worden wäre. |

Wie ich dem Vortrage des Herrn Stadelmann im Verein
für innere Medizin entnehme, hat auch dieser Autor diese „Spät-
reaktion“ beobachtet und mißt ihr eine besondere Bedeutung bei.
Sie dürfte ihre Analogie in den spät auftretenden und monatelang

bestehenden Papeln der Haut bei der Kutanreaktion finden. Stadel- |

mann gibt an, daß diese Papeln pathologisch-anatomisch den Bau
von Leichentuberkeln zeigten. Er deutet hierdurch. an, obwohl er
es nicht ausspricht, daß er die Möglichkeit einer lokalen toxischen
Wirkung durch das Tuberkulin für gegeben hält. In Uebertragung
dieses Befundes und in Analogie damit, erscheint es wohl nicht

als allzu gewagt, anzunehmen, daß auch diese Fälle von „Spät- |

reaktion“ eine lokale Toxinwirkung darstellen.

- Einmal erscheint es auffallend, daß sich alle diese ernsteren
Komplikationen gerade anschwache, zögernde Reaktionen anschlossen.
Wolite man annehmen, daß diese schweren Schädigungen nur auf
der durch den tuberkulösen Prozeß hervorgerufenen Umstimmung
des Gewebes, der Allergie, beruhten, so müßte man doch logischer-
weise fordern, daß es gerade besonders heftige, eben diese Allergie
beweisende, Reaktionen sein müßten, an die sich die schweren Kom-
plikationen anschlössen. .

Es ist also wahrscheinlich, daß das Tuberkulin neben der
Allergiereaktion noch andere Wirkungen ausübt. .

Zweitens war die Reaktion schon abgeklungen,: als die Hom-
hautaffektion auftrat, also ein direkter kontinuierlicher Zusammen-
hang ist nicht vorhanden. Auch dies spricht für einen neben der
Allergiereaktion vorhandenen Prozeß.

Drittens ist es auffällig, daß die Hornhautaffektionen erst
drei Wochen nach der Instillation auftraten; genau nach der Zeit,
die man als Inkubationszeit für Hornhauttuberkulose ansieht.
Grönouw (Handbuch von Gräfe-Sämisch) sagt von der Horn-

| hauttuberkulose: „Es treten nach. einer Inkubationszeit von.zwei

bis drei Wochen entweder kleine Knötchen auf, welche resorbiert
werden oder meist geschwürig zerfallen, worauf in der. Regel
unter Gefäßentwieklung Heilung erfolgt, oder es entwickeln sich
ohne vorausgegangene Knötchenbildung von vornherein Geschwüre.“

Schließlich wird auch die Form der Geschwüre derartig be-
schrieben, daß man an tuberkulóse T/lzera denken muß. Es sind
keine langgestreckten, dem Kornealrand parallele Geschwúre, wie
man sie häufig als Folge der katarrhalischen Endzündung der
Bindehaut beobachtet, sondern „runde, von Gefäßen umgebene“
Ulzera, die so aussehen „als ob sie durch Zerfall einer Phlyktäne
entstanden waren“, oder es sind ausgedehnte durch den Zusammen-
fluß mehrerer punktförmiger Geschwüre gebildete Ulzerationen.

Lapersone erklärt die Spätreaktion übrigens nicht, sondern
stellt sie nur in Analogie zu der Erfahrungstatsache, daß tuber-
kulöse Tiere noch 2—3 Wochen nach der Instillation eine Ophthalmo-
reaktion zeigten, wenn man ihnen subkutanes Tuberkulin einver-
leibte. Er denkt dabei an die Möglichkeit, daß bei Tuberkulösen
eine interkurrente lokale oder allgemeine ‘Infektion die Reaktion
wiedererwecken oder überhaupt ins Leben rufen könnte. Der fol-
gende Fall erscheint ihm schwer erklärbar, ist es aber nicht, wenn
man die Annahme einer Intoxikation oder Infektion zugibt.

Eine 45jahrige Frau ohne tuberkulóse Antezedentien kommt
wegen chronischen Gelenkrheumatismus ins Krankenhaus und erhält
dort, wie alle zufällig im Krankenhaus Befindlichen am 24. August
einen Tropfen Tuberkulin ins Auge. Die Reaktion war, nach Am-
gabe der Patientin ziemlich heftig und noch nicht ganz abgeklungen,
als sie nach acht Tagen das Krankenhaus verließ. Während eines
Monats blieb das Auge rot, war aber nicht schmerzhaft, dann aber
steigerte sich die Entzündung und als die Patientin am 23. Oktober

. (also zwei Monat nach der Instillation) in die Behandlung von
Lapersone kam, bestand eine ulzeröse Keratitis am unteren

Hornhautrand und Episkleritis mit heftiger perikornealer Injektion.
Das Innere des Auges war klar und zeigte die Merkmale einer
höheren Myopie (11 Diop.). Als aber die Ulzerationen schon zu
vernarben begannen, trat eine mäßig schmerzhafte Iridozyklitis mit
Präzipitaten und Trübung der inneren Medien auf. Am 7. Dezember
war zwar eine Besserung bemerkbar, doch bestand noch immer
eine perikorneale Injektion und eine Trúbung des Glaskórpers.

Lapersone weiß keine rechte Erklärung für dieses Ereignis,
er denkt an einen tuberkulösen Pseudorheumatismus, der sich ge
rade im geeigneten Moment mit einer Iridozyklitis kompliziert
oder an eine syphilitische Erkrankung, trotzdem Anamnese UN
sonstiger Befund durchaus negativ waren. Sehr viel einfacher

scheint es mir, wenn man ebenso wie in den oben angeführten

Beispielen eine Infektion oder besser noch eine Toxinwirkung V0
seiten des instillierten Tuberkulins annimmt. :

Die Sache erscheint durchaus nicht unmöglich, da wir doch
relativ recht bedeutende Mengen von Tuberkulin in den Bindehaut-
sack bringen. Rechnen wir 30 Tropfen Lösung auf 1g. In diesem
Gramm befindet sich bei der 1%/pigen Lösung 1100 g oder 10 mg
Tuberkulintrockensubstanz. 30 Tropfen Tuberkulinlösung ent-
halten also 10 mmg Tuberkulin oder 3 Tropfen 1 mg. Vergleichen
wir damit die Dosen, die wir zur subkutanen Tuberkulinbehant
lung gebrauchen: so beginnt v. Hippel mit !/soo mg Trockensub-
stanz und endigt mit 1mg nach eventuell halbjähriger Behandlung.
Niemals geht es aber über 1 mg hinaus. | +

Probeinjektionen pflegt man doch auch im allgemeinen MI
1 höchstens 2 mg zu machen. RR

Die Mengen verteilen sich im ganzen Körper von bell $
50 kg. Auf 1 kg Körpergewicht haben wir !/so mg Tuberkuilß,

auf 1 g Körpergewicht 501000 mg; auf das Auge, das etwa 18

1
wiegt, kommt also die verschwindende Menge von -50000 er
oder annähernd 1/7000 mg.

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Und welch. energische Reaktion oder welch heftiges Wieder-
- aufflammen eines tuberkulösen Prozesses am Auge sehen wir häufig

genug nach einer derartigen Menge!
Von dem in den Bindehautsack instillierten ganzen oder
halben Milligramm wird sicher mehr als der 7000ste Teil resorbiert

und das Auge, wenn: auch für kürzere Zeit mit einer ganz erheb-

lichen Menge Tuberkulin belastet.
2 B. Erfahrungen an kranken Augen. Ben
Die Beobachtung, daß kranke Augen bei Anwendung der

phthalmoreaktion besönderen Gefahren ausgesetzt sind, ist allent- >

halben gemacht worden. |
© Schon Calmette hatte in seiner ersten Mitteilung davor

gewarnt, die Methode dann anzuwenden, „wenn die Lider oder das |
Auge selbst irgend eine entzündliche Erkrankung aufzuweisen '
hätten, gleichgültig welcher Art ‘und in welchem Stadium“, da
alsdann die Reaktion ihren Wert verlöre und man Gefahr liefe, |

bestehende Läsionen zu verschlimmern und alte wieder aufzu-
frischen. | | a ee

bestehenden okularen Erkrankung. In vielen Fällen ertrugen die

und Chorioiditis exsudativa, Chailloux (20), Stephenson (21),

Citron (4), Truc und Mallet (22); Wiens und Günther (7), '
Steindorí (31), Schultze-Zehden (32) und Andére, daß:sie keine; |
Zufälle: bei Anwendung der Reaktion an kranken Augen : erlebt +

hätten. Painblau (23) behauptet sogar. erlebliche::Besserung:

gesehen zu haben.

nach der Reaktion in einem Falle von Tuberkulose der Bindehaut.

Der größere Teil der Autoren stimmen aber darin überein, | lichen Ausgang einer ganzen Reihe von Fällen verantwortlich ge-

daß die Anwendung der Methode bei kranken Augen zu ver-
werfen sei. u |

der Augenkrankheiten.

1. Der einfache Bindehautkatarrh kann Veranlassung:
zu einer aufs höchste gesteigerten Reaktion geben, wenn er auch,
soweit ich die Litteratur übersehen kann, nicht zu ernsteren Kom-'

en | | “| oberflächlichen Geschwüren begleitet wurde..
'narbten allmählich, doch blieb der Pannus bestehen.

EI: poa 4 .

plikationen geführt hat. “© - 7t-

s

2. Reizung der Bindehaut durch eine frühere Oph- Ù
' Die meisten Autoren stimmen darin überein, '|

thalmoreaktion.
daß durch häufigeres Instillieren von Tuberkulin eine Ueberemp-

| findlichkeit der Bindehaut herbeigeführt werde.

'Klieneberger (8) schreibt: Eklatant war durchweg die

Schwere der auf die 2. Einträufelung erfolgenden Reizerscheinungen.

Als Folge der wiederholten Einträufelungen mußten 16mal heftige
Konjunktivitiden festgestellt werden.
ömal erhebliche Lidschwellungen, diffuses Hämatom und Chemosis
der Conjunktiva bulbi ein, Erscheinungen, welche eine längere Be-
handlung nötig machten. |

Einen recht unangenehmen Fall dieser Art beschreiben Wiens -

und Günther (7), der um'so genauer beobachtet worden ist, als
es sich um einen der Autoren selbst handelt: u |
„s0jähriger Mann, der niemals lungenkrank gewesen ist, da-

gegen mehrfach an Konjunktivitiden gelitten hat, die schließlich zu .
einer gewissen Disposition für derartige Erkrankungen gefiihrt.
haben. Nach der ersten Rinträufelung keine Reaktion, 21/3 Monat :
darauf Wiederholung der Untersuchung zu einer Zeit, wo ein

leichter konjunktivaler Reizzustand eingetreten war, darauf schwerste
Reaktion; schon nach 4 Stunden traten subjektive Beschwerden,
heftiges Drücken auf. Nach 6 Stunden bereits hochgradiger Reiz-
zustand. Starke Schwellung und Rötung der Conjunctiva palpe-
brarum des unteren Lides mit pseudomembranösen Belägen. Nach
20 ‚Stunden weitere Zunahme des Reizzustandes, starkes Lidödem,
sehr reichliche fibrinöse Exsudation, Pseudomembranen, ganz er-
hebliche subjektive Beschwerden; dieser Zustand blieb 3 Tage

stationär, nur traten nach etwa 36 Stnnden multiple Blutungen in |

der Conjunctiva selerae oberhalb der Kornea auf. ‚Im weiteren
Verlauf Abnahme der Sekretion, während der Reizzustand unver-
a. blieb. Am 5. Tage nach der Instillatión Entwicklung einer,
an Randkeratitis mit Bildung eines starken oberflächlichen
T mobfindels, _ unter stärkeren subjektiven Beschwerden. Am
z Fach deutliches Zurückgehen aller Erscheinungen. Keratitis

'kumskript geblieben.. In den folgenden Tagen allmähliches Ab-

klingen. Am Ende . der .zweiten Woche waren alle durch.die In-

stillation hervorgerufenen Erscheinungen geschwunden. Hervorzu-

Da

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 6.

| | u| haben.
Die schädliche Wirkung ist aber verschieden je nach der Art |

a

Dabei stellten sich sogar

heben ist noch, daß eine auf Grund des positiven Ausfalls der Re-

aktion’ vorgenommene physikalische und röntgenologische Lungen-
untersuchung absolut negativ ausfiel.*
3. Das Trachom. Schiele (24) beobachtete, daß, wenn

das instillierte Auge an Trachom krank war, die Follikel desselben
schon in den ersten 24 Stunden nach der Instillation turgeszent
‘wurden und sich ein mehr oder weniger heftiger katarrhalischer

Zustand der Bindehaut einstellte. „Es nahmen hierauf diese Br-
-scheinungen in den nächsten Tagen zu: starke Schwellung be-

stehender, Aufschießen zahlreicher frischer (grauer) Follikel, so- '

wohl auf der Conjunctiva tarsi et fornicis'palp. sup. et inf, als

“Y auch auf Conjunctiva bulbi, seltener Auftreten von bläschenartigen

Gebilden und Infiltrationen auf der Hornhaut.

Die Konjunktiva wurde in toto: hyperämisch, geschwellt;

“die Absonderung derselben schleimig-eitrig; meist traten heftige

Schmerzen auf. Wir haben mit einem Wort das Bild eines
akuten respektive subakuten Trachoms vor uns. . |
„Wer also das akute Trachom negiert und meint, daß dieses

| | | Eu. -| als solches nicht vorkommt, sondern die Akuität desselben anderen
~ ‚Trotzdem hat man vielfach den Versuch. gemacht, häufig
gerade in der Absicht, Auskunft zu erhalten über die Natur einer’)

Mikrobien, nur nicht. denen des Trachoms in die Schuhe zu schieben
ist, der kann sich. ein derartiges Bild dadurch verschaffen, daß er

urkrankung | ` einen Tropfen von Tuberkulin-Test in .ein trachomkrankes Auge
Augen die Reaktion gut, so berichten Aubaret und Lafon (18) | bri
von 17 Fällen, Brunetiére (19) von 3 Fällen von Iritis, Keratitis, `}

bringt.“ Auch die leichteren Erkrankungen, die ‚sogenannte. Fol-
likulosis und Follikularkatarrh der Dualisten reagierten. gleich
prompt auf das Tuberkulin. Sch. mahnt .daher zur Vorsicht in der
Anwendung .und Beurteilung der Reaktion in Trachomgegenden.

- Bei einem Falle von Trachom sah er am 3. Tage das. Auf-
schießen. bläschenartiger Gebilde auf der Kornea und in den fol-

genden Tagen Infiltrate in derselben, denen schließlich ein ring-
' förmiger Pannus folgte. .

4. Die Tuberkulose: des Auges wird für den unglück-
macht, die zum Teil mit völligem Verlust der Sehschärfe geendet

Lapersone (5) berichtet von einem 13jährigen Kinde, das
wiederholte skrofulös-tuberkulöse Augenerkrankungen gehabt hatte.

. Nachdem man ihm in das rechte Auge einen Tropfen Tuberkulin

geträufelt hatte, erkrankten nach etwa 10 Tagen beide Augen unter

den Erscheinungen einer pannósen Keratitis, die von zahlreichen
Die. Geschwüre ver- .

Einen ganz ähnlichen Fall beschreiben Wiens und Günther
(7). - ,18jáhriges ' Mädchen mit skrofulösem Habitus und Otitis
media, ‘das seit dem 6. Lebensjahre häufig an skrofulösen Horn-

--hautentzündungen gelitten hat und sich zurzeit wegen einer Kor-
_nealaffektion des linken Auges in.der Klinik befindet. Lungenbe-

fund normal. Einträufelung in den Konjunktivalsack des gesunden
Auges. Nach 6 Stunden bereits starke Rötung und Schwellung
der Conjunctiva palpebrarum, reichliche fibrinöse Exsudation, leichte
ziliare Injektion, nach 10 Stunden Reizzustand noch weit heftiger,
erhebliche subjektive Beschwerden, in der Hornhaut mehrere
oberflächlicbe Infiltrate. Iritis. Nach 24 Stunden weitere
Zunahme der Entzündungserscheinungen, Hornhautinfiltrate größer.
In der Conjunctiva sclerae massenhafte kleine Blutaustritte, typi-
sches Bild ausgesprochener Keratitis superficialis serophu-
losa. Zustand während 5 Tagen unverändert; dann Entwickelung

eines Pannus scrophulosus mit oberflächlicher Vaskularisation, nach _

14 Tagen langsame Abnahme der äußerst. heftigen Entzündungs-
erscheinungen. Hornhautpannus jedoch noch unverändert. Dieser
beginnt nach Ablauf von 3 Wochen allmählich abzuklingen. Zur-
zeit, 6 Wochen nach der Instillation, zeigt sich das Auge noch
immer leicht gereizt,. die Hornhaut hat sich: bis auf 3 kleine In-
filtrate aufgehellt.“ |

Czellitzer (1. c.) hat bei „skrofulösen“ Kindern eine starke
Verschlimmerung ihrer erkrankten Augen beobachtet, in einem
Fall E Skleritis traten Temperaturerhöhung und heftige Schmer-
zen auf.

Fehr (l. c.) träufelte in das rechte gesunde Auge eines
17jährigen Mädchens, das links an einer skrofulösen Augenerkran-
kung gelitten hatte, 2 Tropfen Tuberkulin Höchst ein. Es traten
Randphlyktánen und eine Keratititis interstitialis auf; desgleichen
bei einem Knaben, bei dem von einer früheren Keratitis nur noch
einige tiefliegende Gefäße vorhanden waren.

- . Sehr viel ernster ist aber der Ausgang eines Falles, den
Barbier (25) in der Soc. med. des Höpitaux de Paris demon-
strierte. Es handelte sich dabei um ein Kind, das vor mehreren

Jahren eine Keratitis gehabt hatte. Nach Instillation eines Tropfens

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196 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.
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Tuberkulinlösung stellte sich eine schwere doppelseitige Keratitis
ein, die länger als 2 Monate dauerte, sich mit Geschwüren ver-
gesellschaftete und mit fast komplettem Verlust der Sehschärfe
des einen Auges endete. |

Ein weiterer Fall wird von Kalt (26) mitgeteilt. bei dem
er eine Tuberkulininstillation gemacht hatte, um die Natur eines
úberstandenen Sklerokeratitis zu eruieren. Nach 10 Tagen ent-
stand eine schwere Sklerokeratitis mit Iritis und Hornhauttrübungen.
Noch nach einem Monat bestand, während die entzündlichen Er-
scheinungen zurückgingen, eine Herabsetzung des Sehvermögens
durch die Hornhauttrübung bis auf Lichtperzeption.

Auch Schiele (24) hat einen solchen, wenn auch nicht so
schweren Fall beobachtet. Bei einem 17jáhrizen Mädchen mit
einer ausklingenden Sklerokeratitis wurde die Ophthalmoreaktion
versucht. Wenige Stunden nach der Instillation heftige Reaktion,
nachts sehr starke Schmerzen. Am nächsten Tage folgendes Bild:
Buibus livid-rot, tiefe Skleralgefäßinjektion, frische kleine Infiltrate
in der Hornhaut und Auftreten mehrerer graugelblicher Granulo-
mata in der Tiefe der Kammerbucht. Ausgang nicht mitgeteilt.

Herr Wolff-Eisner hat in der Sitzung der Berliner ophthal-
mologischen Gesellschaft vom 16. Januar 1908 die Gefährdung des
kranken Auges durch die Ophthalmoreaktion zugegeben und
empfiehlt deshalb, in diesen Fällen mit einer Dosis von 1:100 000
die Reaktion zu beginnen und erst dann, wenn sie negativ ausfällt, mit
einer Konzentration von 1:50000, 1:10000, 1:1000 fortzufahren;
auch glaubt er einen Teil der beschriebenen Komplikationen auf
die ungenaue Dosierung des benutzten Präparates zurückführen
zu sollen.

In derselben Sitzung wurde noch erwähnt, daß, wenn man
einige Zeit nach der Ophthalmoreaktion Tuberkulin subkutan
injiziert, die Reaktion am Auge sich nochmals sehr erheblich
geltend macht.

Schlußsätze:

1. Das zum Zweck der Ophthalmoreaktion in den Bindehaut-
sack gebrarhte Tuberkulin, kann neben der durch die Allergie des
Gewebes bedingten Reaktion auch toxische oder infektiöse (?) Wir-
kungen entfalten und hierdurch das Auge schädigen.

2. Diese toxischen respektive infektiösen (?) Wirkungen
machen sich in höherem Maße am kranken Auge, bei „skrofulösen“*
Kindern, und in besonders hohem Maße am tuberkulösen Auge
geltend: wobei Augen, bei denen die Tuberkulose in den vorderen
Teilen des Auges (Konjunktiva, Kornea, Sklera Iris) lokalisiert ist,
in höherem Maße gefährdet erscheinen, als solche, bei denen sich
die Tuberkulose in den tieferen Teilen befindet.

3. Die schädliche Wirkung kann auch dann auftreten, wenn
bei einseitigem Prozeß das gesunde Auge zur Reaktion be-
nutzt wird. |

4. Kinder sind in höherem Maße durch die Ophthalmoreaktion
gefährdet als Erwachsene.

5. Durch das Einträufeln von Tuberkulin wird eine erhöhte
Empfindlichkeit der Bindehaut gegen Tuberkulin geschaffen.

6. Die Ophthalmoreaktion kann in der heutigen Form noch
nicht als gefahrlos angesehen und demgemäß noch nicht zum all-
gemeinen Gebrauch empfohlen werden.

Kontraindikationen:

Absolute: Augenerkrankungen in jeder Form und in jedem
Stadium, selbst völlig abgelaufene; auch dann, wenn ein Auge

gesund ist.

Relative: 1. Jugendliches Alter. 2. Bereits einmal angestellte
Ophthalmoreaktion. 3. Die Absicht, einige Zeit nach der Ophthalmo-
reaktion Tuberkulin subkutan zu injizieren.

Literatur: 1. Berl. Med. Ges. 15. Mai 1907. — 2. Académie des Sciences,
17. Juni, 27. Juli. La Presse medicale 19. Juni, 28. Juli. — 3. Semaine mód.
Nr. 48. — 4. Berl. med. Ges, 24. Juli. — 5. La Presse médicale. Nr. 99. — 6. Münch.
med. Wochschr. Nr. 50. — 7. Münch. med. Wochschr. Nr. 52. — 8. Münch. med.
Wochschr. Nr. 52, — 9. Woch. f. Ther. u. Hyg. d. Aug. — 10. Ann. d'oc. S. 396.
— 11. Med. Klinik Nr. 36. — 11. Soc. méd. d. Hôp. 12.—19. Juli. Sem. med.
Nr. 27, 31. — 12. Münch. med. Wochschr. Nr. 46. — 13. Société d'Ophthalmo-
logie de Paris, 7. Nov. — 14. cit. nach Axenfeld, Bakteriologie in der Augen-
hoilkunde 1907, S. 237. — 15. Soc. méd. d. Hôp. in Paris. Sém. méd. Nr. 50.
— 16. ibidem. — 17. Sem. med. Nr. 48. — 18. Gaz. hebd. des sc. méd. de Bor-
deaux, 4. August 1907. — 19. ibidem. —- 20. Soc. d’ophth. de Paris, Juli 1907.
— 21. Brit. med. J., Okt. 1907. — 22. Revue gén. d’ophth., Nov. 1907. — 28.
Soo. méd. du Nord, Nov. 1907. -- 24. Woch. f. Ther. u. Hyg. d. Aug. — 25. Sém.
méd. Nr. 50. — 26. Sac. d’ophth. de Paris, 7. Nov. Recueil d'ophth., Okt. 1907,
S, 595. — 27. Ophth. Ges. Berlin, 16. Januar 1908. — 28. ibidem, — 29. ibidem.
— 30. ibidem. — 31. ibidem. — 32. ibidem.

9. Februar.

Beitrag zur Pathogenie und Therapie der
anginoiden Zustánde

von

Dr. Rud. Th. Jaschke,
DENCIA (Schluß aus Nr. 5.)

Ich möchte aber, um Wiederholungen zu vermeiden, vor der
genaueren Besprechung der Therapie noch die Differentialdiagnose
berücksichtigen. Dabei wird sich auch Gelegenheit bieten, den
oben nur kurz skizzierten Symptomenkomplex der anginoiden Zu-
stände zu ergänzen.

Ich habe schon erwähnt, daß Mischformen von Angina pee-
toris und Asthma cardiale vorkommen. Ja, nach Ansicht vieler
(Fraenkel, Stokes, Vierordt, 1. c.) sind reine Formen sogar
außerordentlich selten. Wie dem auch sei, für die anginoiden
Zustände ist geradezu charakterisch eine Vermischung
der Symptome beider Zustände, wenngleich bald der eine, bald
der andere Typus mehr hervortritt, Ja auch ein Alternieren bei
einem und demselben Individuum kommt vor. Fraenkel hat
schon darauf hingewiesen, und ich habe das auch einmal beob-
achten können.

Diese Vermischung der Symptome wird uns am besten auf-
fällig, wenn wir uns einige differentialdiagnostische Merkmale
nebeneinander stellen. Oft ist die Entscheidung sehr schwer,
manchmal unmöglich, immer aber sollte sie mit Rücksicht auf die
Therapie versucht werden.

Angina pectoris: Asthma cardiale:
1. Häufiger am Tag. 1. Fast ausschließlich nachts,

2. Lunge normal. 2. Mehr minder verbreitete Rassel-
geräusche, Lungenödem (be-
sonders bei Asthma cardiale

spasticum), Grenzen schlecht
verschieblich, manchmal er-
weitert.

3. Atmung normal, eher ober- 3. Atmung: hochgradigste, in-
flächlich, in schweren Fällen und exspiratorische Dyspnoe
fast Apnoe. bei verlangsamter Atmung.

4. Herz: häufig II. Ton, na- 4. II. Pulmonalton verstärkt,

mentlich über dem Ster- Größe normal oder vergrößert,
num klingend, wenn keine namentlich bei Asthma cardiale

stärkere Herzschwäche be- pareticum.
steht.
5. Schmerz, Todesangst. 5. Kein Schmerz, nur Druck und

Beklemmung, Aengstlichkeit in-
folge der Atemnot.

6. Patientin liegt ganz ruhig, 6. Kranke muß sich aufsetzen,
ist blaß und kalt. starke Zyanose, nach Beendi-
gung des. Anfalls meist starke
Rötung des Gesichts, Hitze,
Schweiß.
1. Puls sehr verschieden, ge- 7. Puls weich, klein.
legentlich P. alternans.

8. Aetiologie: vorwiegend Ko- 8. Koronarsklerose,

ronarsklerose, Aneurysma niere.

(häufig als Vorläufer eines

solchen), syphilitische Ar-

teriitis.
Charakteristisch für die Zuordnung mehr zur Angina pectoris
oder mehr zum Asthma cardiale scheint mir folgendes Moment:
Während im ersteren Falle wohl immer durch genaue Anamnese
irgend eine auslösende Ursache, sei es ein Zuviel körperlicher oder
psychischer Art, eine kleine Ueberladung des Magens, Anstrengung
bei der Defäkation, Gehen gegen den Wind usw. sich finden 1881,
vermissen wir dieselbe, wenn die Anfälle mehr asthmatischen Cha-
rakter tragen. Das, zusammen mit ihrem Auftreten in der Nae
gibt zu denken. Wodurch wird der Asthmaanfall ausgelöst!
Traube (l. e. S. 210) hat eine sehr plausible Erklärung gegeben.
Man findet nämlich häufig — namentlich bei älteren Leuten habe
ich das beobachten können — eine eigentümliche Beschaffenheit
der Respiration während des Schlafes. Bei vollkommen ruhigen
Schlaf bemerkt man, daß die „Atemzüge immer flacher und flacher
werden, bis sie anscheinend ganz ausbleiben; dann auf einmal treten
ein oder mehrere tiefe, schnarchende Inspirationen ein, WO
abermals die Verflachung der Atemzüge erfolgt. Diese periodiso
sich wiederholende Herabsetzung des respiratorischen Casal:

Sohrumpf

Sur Es ATA A

9. Februar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr: 6. 197

A, E n

tausches und die dadurch bewirkte Anhäufung abnorm großer CO2-
Mengen im Blut dürfte mit dem vorwiegenden Auftreten der An-
fälle während der Nacht“, und ohne weitere erkennbare Ursache,
„in Verbindung zu bringen sein“. Daß auch das Herz eine wesent-
liche Rolle bei der Entstehung der Anfälle spielt, ist wohl anzu-
nehmen. Meist handelt es sich ja um ein seniles, durch Koronar-
sklerose geschwächtes Myokard, auch wenn bei gleichzeitiger
Schrumpfniere das Herz hypertrophisch ist. Das Hauptgewicht ist
jedenfalls auf die funktionelle Schwächung zu legen (Sée, l. e.
S. 59). Infolge der Koronarsklerose kann dann im Schlafe (oder
anfallsweise am Tag auf anderer Basis, siehe oben) die Durch-
blutung der Kapillaren plötzlich so unzureichend werden, daß der
betreffende Herzabschnitt in den Zustand hochgradigster Schwäche
verfällt (cf. auch Romberg, 1. c.). Akute Dilatation, Ueberfüllung
der Lungen mit Schwellung und Intumeszierung der Bronchial-
schleimhaut (Fraenkel, 1. c.) sind dann die Folge. Ob auch ner-
vöse Einflüsse, wie Fraenkel meint, eine Rolle spielen, ist zweifel-
haft. Die Baschsche Hypothese von der Lungenstarre ist durch
Fr. Kraus widerlegt (siehe Krehl, II, S. 107).

" Leicht ist natürlich auch bei ausgesprochener Atemnot die
Differentialdiagnose gegen kardiale Dyspnoe. Hier könnte es
sich nur um die Steigerung einer schon vorher bestehenden Atem-
not handeln, und der Befund am Herzen bringt die sichere Ent-
scheidung. — Auch vom Bronchialasthma sind solche Zustände
leicht zu unterscheiden: bei letzterem wesentlich expiratorische
Dyspnoe, Exspirium unverhältnismäßig lang gegenüber dem In-
spirium, Lungenblähung, laute pfeifende Atemgeräusche und reich-
liche, namentlich expiratorische Ronchi. Endlich findet man beim
Asthma bronchiale im zähen Sputum fast ausnahmslos reichlich
Curschmannsche Spiralen und Charcotsche Kristalle. Gelegent-
lich freilich kommt auch eine Kombination von Asthma cardiale
und bronchiale vor. : |

Sehr schwierig kann die Diagnose werden durch eine ge-
legentliche Polymorphie der Irradiationen. Bei anginoiden
Zuständen habe ich allerdings bloß in 2 Fällen zu derartigen Beob-
achtungen Gelegenheit gehabt. Einmal — und zwar wiederholt
bei derselben Patientin — sah ich im Vordergrund der Erschei-
nungen, namentlich auf der Höhe des Anfalls, heftige Gastralgie,
während der präkordiale Schmerz dem gegenüber sehr in den
Hintergrund trat. Dabei war meist das Herz schwach t), der Puls
verlangsamt und unregelmäßig. Uebelkeit war nur zeitweise VOoT-.
handen. Hier handelt es sich offenbar um eine Irradiation in. den
Bauchteil des Vagus. Eine andere seltene Irradiation, die ich ein-
mal sah, führte zu heftigen Schmerzen in der rechten Nieren-
gegend und von da weiter abwärts in der Tiefe des Bauches in
die Lumboinguinalgegend. Auch hier ist wohl zunächst an den
Vagus und durch Vermittlung desselben an den Sympathikus zu
denken. Von der Chorda posterior nervi vagi geht ja ein, größerer
Feseranteil durch die Rami coeliaci zum wesentlich sympathischen
Plex, coeliacus und von hier aus, manchmal in besonderem Rami
renales zur Niere, Wie weit sympathische, wie weit Anteile des
N. vagus in Betracht kommen, läßt sich wohl kaum entscheiden.
In dem die gleichnamige Arterie umspinnenden Plex. renalis ist
eine Trennung der Faseranteile beider Nerven jedenfalls nicht mehr
möglich. Die weitere Irradiation haben wir uns wohl schließlich
auf der Bahn des N. lumboinguinalis, also einem Anteil des Ram.
cutan, ant. des 2. Lendennerven, vorzustellen.

‚ Zahlreiche andere Irradiationen im Gebiet des Bauches sind
möglich und auch beobachtet worden. Die sympathischen Ge-
flechte, welche wir im Retroperitonealraum vor der Aorta und
ihren Zweigen finden, stehen ja untereinander in engsten Be-
ziehungen und außerdem ist hier die Verknüpfung mit spinalen
Anteilen eine besonders reichliche. Dementsprechend sind auch
gelegentlich Ausstrahlungen in den Damm, die äußeren Genitalien?),
Anus, selbst in die unteren Extremitäten beobachtet: worden.
Häufiger sind wohl die Irradiationen auf der Vagusbahn, die zu
Verwechslung mit Cholelithiasis führen können, namentlich wenn
gleichzeitig Erbrechen und subikterisches Kolorit sich findet.

‚, Die Differentialdiagnose gegen andere Erkrankungen, nament-
lich ob es sich um eine Komplikation oder eine mit den anginösen
Erscheinungen kausal verknüpfte Irradiation handelt, kann hier
wohl unmöglich werden. Neusser zitiert noch einige derartige

älle aus seiner großen Erfahrung, Curschmann hat auf Neur-
En. |

(M Le = „aan verlaufen ja auch Konstriktoren für die Koronargefäße
rd È

efe

Schmerzen in der Lumbalgegend mit Ausstrahlung in den Hoden

haben schon zur Verwechslung mit Nephrolithiasis geführt,

‚einer Myasthenia cordis zu sprechen.

algien im Nervus iliohypogastrieus bei Aorteninsufflzienz auf-
merksam gemacht — hier natürlich auf dem Umweg über Nieren-
infarkt und anschließende Paranephritis adhaesiva.

Immerhin, von den beiden erwähnten Fällen abgesehen,
habe ich den Eindruck gewonnen, daß bei anginoiden Zuständen
derartige weitgehende Irradiationen doch ‚sehr selten sein mögen
und erkläre mir das aus der geringeren Intensität des Schmerzes
an und für sich.

| Aus der verwirrenden Fülle von möglichen Variationen
etwa den Schluß zu ziehen, daß wir uns bei atypischen Fällen in
diagnostische Spitzfindigkeiten verlieren, hielte ich doch für falsch.
Selbst in schwierigen Fällen gelingt es doch meist bei wieder-
holter Untersuchung und genauer Beobachtung der Anfälle min-
destens eine gut gestützte Wahrscheinlichkeitsdiagnose zu stellen.
Was Krehl (l. e. S. 161) für die Stenokardie sagt, gilt ebenso
hier: „auf die Form .. ., würde ich raten, am wenigsten Wert
zu legen.“

Für ein Haupterfordernis zu einer sicheren Diagnose und
namentlich Therapie halte ich jedenfalls, sich über etwaige Ver-
änderungen der Koronararterien und über den Zustand des Herz-
muskels möglichst Kenntnis zu verschaffen.

fine sichere Diagnose: Koronarsklerose, ist ja heute
noch nicht möglich. Wenn nur ein einziger Anfall bei einem vor-
her ganz gesunden und nachher sich wieder vollständig erholenden
Menschen auftritt, kann ja an Thrombose oder Embolie ge-
dacht werden. Ueber eine Vermutung kommen wir wohl aber nie
hinaus. Jedenfalls aber ist die Anschauung mit Sicherheit ex-
perimentell widerlegt, als ob bei Verschluß selbst eines größeren
Astes der Tod eintreten müßte. Im Gegenteil ist erwiesen, daß

‘ die Erscheinungen oft auffallend geringfügige sein können. Ob

das auf individuellen Verschiedenheiten beruht oder nicht, vermag
ich nicht anzugeben. Jedenfalls sind beide Kranzarterien allent-
halben durch vorkapillare Zweige verbunden (Langer und Toldt);
große Anastomosen scheinen sehr selten zu sein (Galli).

Sowie aber anginoide Zustände auftreten, wird mindestens
der Verdacht auf Koronarsklerose fallen. Gerade im Beginn
derselben beobachten wir sie ja am häufigsten. Wahr-
scheinlichkeit gewinnt die Diagnose durch eine genaue Kontrolle
des Herzmuskels. Die Beziehungen zwischen Korona-sklerose und

Veränderungen am Herzmuskel sind sehr innige. Daß die funktio-

nelle Leistungsfähigkeit wesentlich von dem Stande der Blutzufuhr

abhängt, haben wir ja schon erwähnt. Aber auch zahlreiche an-

atomische Veränderungen sind möglich. Kommt es im Gefolge
der Sklerose zu hochgradigen Verengerungen oder Verschluß
kleinerer Aeste, so bilden sich in dem dadurch betroffenen Herz-
abschnitt (meist handelt es sich um den linken Ventrikel) ischämi-
sche Nekrosen aus. Im. Gebiete dieser Nekrosen, die natürlich in
sehr verschiedener Zahl und Ausdehnung sich entwickeln, kommt
es weiterhin zu Erweichungsprozessen und damit zu der von
Ziegler zuerst näher untersuchten Myomalacia cordis. Ebenso
kann es nach Verstopfung zur Ausbildung hämorrhagischer In-
farkto kommen. An alle diese degenerativen Prozesse schließen
sich dann reaktive Wucherungen an, die zur Bildung bindegewebiger
Narben, der bekannten Herzschwielen führen. Wir sprechen
dann von einer chronischen Myokarditis, unter deren Ur-
sachen die Koronarsklerose an erster Stelle zu nennen ist. Damit
soll natürlich nicht geleugnet werden, daß auch direkte Schädi-
gungen der Muskelfasern, infektióser oder toxischer Natur, zu dem
Bilde der chronischen Myokarditis führen können. Eine scharfe
Trennung ist meist nicht möglich, auch nicht anatomisch, denn
parenchymatöse, interstitielle, arteriitische und perivaskuläre Pro-
zesse kombinieren sich so, daß es fast immer in späterer Zeit un-
möglich ist, irgend eine Veränderung als die primäre zu bezeichnen. 1)
(Das. ist auch die Ansicht von Krehl, dem wir ja in erster Linie
systematische, exakte Untersuchungen über die in Frage kommen-
den Veränderungen verdanken (l. ce. S. 457, daselbst Angabe der
Methode).
werden. Die funktionelle Prüfung des Herzmuskels ist wohl das
wichtigste. „Die Diagnose... . beruht auf der Feststellung der
Herzinsuffizienz in ihren verschiedenen ‚Graden‘,* sagt Krehl
(L. e. S. 319) und neuestens schlägt Favarger vor, überhaupt von

kommen hier vor, von vollständigem Wohlbefinden in der Ruhe

1) Neuestens (Aschoff und Tawara, Schlüter) werden diese
Veränderungen mehr als Folge der funktionellen Schädigung und der
Lymphstauung infolge verlangsamter Zirkulation angesehen. Referat im
Zbl. f. i. Med. 1906, 43,

Auf die Diagnose kann hier nicht näher eingegangen .

Alle Schattierungen

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198 | 5.1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

9. Februar,

———

und geringer Kurzatmigkeit bei Anstrengungen bis zu den schwersten
Graden der Leistungsunfähigkeit. Alle anderen Symptome können
im Stich lassen. Charakteristisch ist aber häufig die vollständige
Regellosigkeit in der Frequenz und Größe der Pulse; periodische
Formen von Arrhythmie findet man fast nie. Sensible Störungen,
Druck und Beklemmung auf der Brust, bis zu wahren Schmerzen
sind häufig. Hier verwischen sich die Grenzen gegenüber den
anginoiden Zuständen. In den leichtesten Fällen ist der objektive
Befund am Herzen (abgesehen von der funktionellen Prüfung) völlig
negativ. Sobald aber nächtliche Anfälle von Kurzatmigkeit auf-
treten, liegt jedenfalls eine schwere Schädigung des Herzmuskels
vor (cf. Krehl, L c. I, S. 356).

Es bestehen aber noch andere wichtige ätiologische Bezie-
hungen zwischen Koronarsklerose und Myokarditis, auf die gerade
durch neueste Untersuchungen mehr Licht fällt.

Krehl (1. e. I, S. 342) schreibt noch, daß wir nicht wissen,
aus welchen besonderen Gründen die Kranzarterien betroffen werden.
Darauf ist heute wohl für viele Fälle eine Antwort möglich. In
‚exakten Untersuchungen an den Herzen jugendlicher Individuen
hat Wiesel (l. c.) gezeigt, daß es im Gefolge der verschiedenen
Infektionskrankheiten, außerordentlich häufig zu Läsion der Koro-
nararterien kommt. Der Prozeß beginnt immer in der Tunica
media in Form herdförmiger Auflockerung der tiefen Schichten
mit seröser Durchtränkung, woran sich später Degeneration,
Schwund der Muskulatur und des spärlichen elastischen Gewebes
anschließen. Im weiteren Verlauf bilden sich mesarteriitische,
bindegewebige Narben, die an sich keinerlei klinische Symptome
machen. Jedenfalls ist damit ein punctum minoris resistentiae
geschaffen und das ist bei der Dignität des davon abhängigen
Herzmuskels natürlich nicht gleichgültig. Dazu kommt, dab —
häufiger als bei anderen Arterien — die Intima sich beteiligt.
Auch hier spielen sich regressive und hyperplastische Prozesse ab,
mit ‘dem Resultat, daß Narben entstehen und reichlich elastische
Fasern zugrunde gehen.1) Sowie die Intima sich beteiligt, sind
zahlreiche Uebergänge zur Arteriosklerose zu bemerken. Die von
Wiesner (l. c.) bestätigten Befunde haben dadurch noch beson-
dere Bedeutung, daß die anatomischen Besonderheiten der Koronar-
arterien für die Folgen schwerwiegend sind. Die Muskulatur ist
sehr reichlich entwickelt und die Ringfaserzüge sind manchmal an
der Abgangsstelle der Aortı zu einem dicken, sphinkterartigen
Ring verdichtet. Und in der Intima finden sich an verschiedenen
Stellen eigentümliche Polster, die auf einer lokalen Anhäufung
elastischer Elemente beruhen. Es leuchtet ein, daß an diesen,
normalerweise schon engen Stellen Narbenkontraktion eine ver-
hängnisvolle Rolle spielen kann.

Nach heutiger Auffassung (vgl. Marchand und Romberg,
Kongreß für inn. Med. 1904) besteht hier ätiologisch und zunächst

'auch anatomisch ein Unterschied gegenüber der Arteriosklerose.

Einmal sieht man jetzt die Arteriosklerose als eine Ernährungs-

störung der Gefäßwand infolge von Abnutzung an und dann be-
ginnt die Sklerose in der Intima mit einer hypertrophieartigen

Wucherung derselben. Im weiteren Verlauf zeigen aber beide
Prozesse viele ähnliche Züge und am Ende ist, wie ersichtlich,
eine ¿tiologische Unterscheidung auch anatomisch nicht mehr
möglich. —'

Mündungssklerose der Kranzarterien soll vorwiegend auf
syphilitischer Basis vorkommen (Schabert).

Auf die Beziehungen zwischen Verengerung der Koronar-
arterien und chronischem Tabagismus hat neulich wieder Bell
hingewiesen. R =

| $

Aus den entwickelten Vorstellungen über die Pathogenie der
anginoiden Zustände ergibt sich die Richtung unseres therapeuti-
schen Handelns. |

Das Prinzip ist also folgendes:

Erstens wird — da doch ein größerer oder geringerer Grad

_ chronischer Herzschwäche beziehungsweise Ermüdung eines meist

senilen Herzens eine wesentliche Rolle spielt — eine Kräfti-
‘gung des Herzmuskels notwendig sein und |
zweitens eine möglichste Erleichterung der Herztätigkeit
durch Herabsetzung der Widerstände. | |
- Vieles ist dabei zu berücksichtigen.

1) Bemerkenswert ist, daß umgekehrt im Herzmuskel mit fort-

. sehreitendem Alter und namentlich bei Myokarderkrankung die elastischen

Elemente, besonders in den äußeren Endokardschichten zunehmen (Po-
acharisaky). Vielleicht haben wir darin einen kompensatorischen Vor-
gang zu sehen.

-bei anginoiden Zuständen kleine Dosen zu wählen.

Daß wir nach einem Anfall den Kranken größte Ruhe und Scho-
nung auferlegen, sie im Bett oder Lehnstuhl lassen, daß wir eine mög-
lichst reizlose Diät vorschreiben, Tabak verbieten, für leichten Stahl
Hautpflege, Zimmerhygiene (Lüftung usw.) sorgen, ist selbstverständlich.

Bezüglich unserer herztonisierenden Mittel ist aber große
Vorsicht und Ueberlegung notwendig. Aus einer sorgfältigen Ab-
wägung ihrer pharmakodynamischen Sonderheiten ergibt sich ihre
Auswahl.

Gerade bezüglich unseres souveränsten Herztonikums, der
Digitalis, sind viele Reserven notwendig. Darauf muß etwas
näher eingegangen werden, weil kaum ein anderes Mittel so
kritiklos angewendet wird. Gewiß kräftigt Digitalis den Herz-
muskel in souveräner Weise, direkt an ihm angreifend (Boehn,
Schmiedeberg). Das Schlagvolum wird größer durch Ver-
längerung der Diastole und Aenderung der Wandelastizitit,
Ebenso konstatieren wir eine -+ inotrope Wirkung, die gleich-
zeitig neurogen und myogen ist. Aber dazu ist noch ein gewisses

. Maß von Leistungsfähigkeit notwendig, das gerade hier öfter ver-

mißt wird. Dann versagt die Digitalis bald und vor einer
schärferen Anwendung der Peitsche kann nur gewarnt werden.
Davon abgesehen, kommt noch ein zweites Moment in Betracht.
Digitalis steigert den Druck zum guten Teil durch Verengerung
der Gefäße — namentlich des Splanchnikusgebietes — sodaß die
Widerstände für das Herz wachsen, ja in unserem Fall leicht zu
groß werden können.!) Endlich hat von den Velden gezeigt,
daß Digitalis den Depressorreflex abschwächt, ja gelegent-
lich ganz zum Verschwinden bringt. — Wir wollen ja dem Herzen
seine Arbeit erleichtern, den hohen Druck herabsetzen, also ist
dieser Weg falsch, es sei denn, daß wir auf anderem Wege die
Gefäßkomponente auszuschalten imstande sind. Wie das
gelingt, werde ich unten zeigen. Demnach ergibt sich für Digi-
talistherapie bei anginoiden Zuständen folgender Grundsatz: nur
dann, wenn keine schwereren Schädigungen des Myokards anzu-
nehmen sind und nur unter möglichster Ausschaltung der vaso-
konstriktorischen Komponente. (Gerade in neuester Zeit mehren
sich die Stimmen, die vor kritikloser Verwendung der Digitalis
warnen. Man vergleiche darüber Krehl, l. c. 1, S. 204ff, Rom-

berg, Neusser, A. Fraenkel, der häufig beobachtete, daß hei
Angina pectoris Digitalis schlecht vertragen wird.) Auch die Art der

Anwendung ist von Bedeutung. Man folgt am besten Ortners

' Rat (L e. I, S. 18), möglichst nur das Mazerationsinfus (frigid.
- par.) der zerschnittenen Blätter zu ver«breichen. Dieses Prä-

parat wirkt viel besser, als das der pulverisierten Blätter, weil
letztere sich leicht zusammenballen und dann die Mazeration un-
genau wird.?) Ein weiterer Vorzug dieser Ortnerschen Rezeptur
besteht darin, daß durch das hierbei wesentlich in Betracht kom-
mende Digitalin nur in den Organen des Splanchnikus die
Blutgeschwindigkeit gehoben wird, während in allen übrigen Ge-
fäßen, mit Einschluß der Hirngefäße eine Erweiterung des
Strombettes eintritt (Gottlieb und Magnus, 1. c. IL S. 262). —
Für cine längere Anwendung der Digitalis ist immer Rücksicht
zu nehmen auf die kumulative Wirkung, die allen Digitalis-
körpern zukommt (A. Fraenkel I, S. 100). Im allgemeinen sind
Die Dosis, die
zum therapeutischen Zweck ohne Kumultationsgefahr hinreicht,
ist bei verschiedenen Individuen verschieden. S
Bei Strophantus gelingt es viel leichter, eine Dosis zu
finden, die auch bei langdauernder Anwendung gut vertragen wiri.

1) Diese von J. Blake schon 1839 behauptete Gefäßwirkung m
zuerst von Kobert 1887 nachgewiesen. Seine Versuche sind aber nl ı
einwandfrei. L. Brunton und Turnicliffe 1896 und dann F. n
1899 haben einwandfrei die Gefäßverengerung gezeigt. Gottlieb E
Magnus (1. c. I, 1902) haben dann in einer glänzenden Versuchsreiß®

die Gefäßwirkung sämtlicher Digitaliskörper genau studiert und gezeigt:

1. daß durch Digitalin und Strophantin „gleichzeitig mit der
Drucksteigerung sich die Gefäße in den Bauchorganen kontrahieren un
daß das Blut dabei nach der Körperperipherie ausweicht“ (S. 149). j

2. Digitoxin dagegen „macht allgemeine Gefäßverengerung ce
nicht nur in den Organen der Bauchhöhle“ (S. 150); auch 1m geni
Gefäßverengerung (l. c. S. 269). Weiter vermindert Digitoxin e
Durchblutung des Herzens, durch ziemlich starke Verengorung $
Koronargefäße (Loeb, l. c. S. 71). soler

Der in dieser Frage etwas abweichende Standpunkt y
deutscher Kliniker, z. B. Krehls, erklärt sich ohne weiteres daraus, i
daraus nicht in allen Gegenden Deutschlands konstant wirkende Drop
zu haben sind, zumal vielfach die in Gärten gezogene Digitalis 7 N

‚ wendet wird. In Oesterreich liegen dafür die Verhältnisse sehr, as E
außerordentlich günstig, und für ähnlich versorgte Gegenden Veu

lands möchte ich doch sehr raten, Ortners Rat zu folgen.

Le. S. 24). Warumaber G. S6e auch Angina pectoris als Kontra-

9. Februar.

und dadurch gleichzeitig auch eine bessere Durchblutung des
Herzens zu erzielen. y

Auf verschiedene Weise gelingt es uns im Anfall selbst,
dieses Ziel zu erreichen. Für die rasche Wirkung bewährt sich
immer noch das Amylnitrit am besten, das zentral angreifen
soll. Eine Reihe anderer Maßnahmen unterstützen uns im Anfall:
heiße Fußbäder, Beklopfen der Herzgegend im Rhythmus der Herz-
tätigkeit, dann warme Umschläge auf die Brust usw. Prinzipielle
Unterschiede in der Behandlung gegenüber der Angina pectoris
bestehen im Anfall nicht.

‘Für die Dauerwirkung steht uns aber ein sehr wertvolles
Mittel zur Verfügung in dem von Turney in Flintshire her-
gestellten Erythroltetranitrat. Zur Coupierung der Anfälle
kommen ihm keinerlei Vorzüge gegenüber dem Amylnitrit zu.
Durch Loeb ist nachgewiesen, daß die Nitrite eine peripher an-

Ueberhaupt ist hier wegen der größeren Wasserlóslichkeit die
Kumulationsgefahr geringer. Vielfach hat man den Eindruck ge-
wonnen, daß in allen Fällen, wo das Myokard nicht intakt ist,
Strophantus oft sicherer wirkt als Digitalis. Ein bedeutsamer
Vorzug ist ferner die geringe Gefäßwirkung, die zwar dieselben
Gefäßgebiete betrifft, wie die des Digitalins, aber weniger intensiv ist,
Die Koronargefäße speziell werden fast gar nicht beeinflußt
(Loeb, l. c.). Bemerkensu.rt scheint, daß eine gleichzeitig be-
stehende Nephrose als Kontraindikation für Strophantusanwendung
zu gelten hat (siehe Dujardin-Beaumetz, Lemonei bei Ortner,

indikation anführt, ist mir vollständig unerfindlich. Ich habe
jedenfalls mit lange fortgesetzter Strophantusdarreichung bei
anginoiden Zuständen die besten Erfahrungen gemacht
und zwar verwende ich aus äußeren. Gründen meist die Tet.

1908. — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.6. 199

strophanti aa Tot. valerian. Davon. lasse ich am ersten Tag
3 x 10—15 Tropfen nehmen, ermäßige aber die Dosis schon am
folgenden Tage auf 3 X 7 Tropfen. Bei gutem Erfolg gehe ich
nach zirka 8 Tagen noch weiter herunter, allmählich bis auf
3 x 4 Tropfen und schließlich lasse ich durch längere Zeit nur
2 X 4 Tropfen, immer nach dem Mittag- und Abendessen nehmen.
Kumulierung oder sonstige Nebenerscheinungen von seiten des
Digestionstraktus oder der Nieren habe ich dabei nie beobachtet.

` Strophantin (Böhringer), ebenso wie Digalen (Cloötta)
rate ich nur im Anfall selbst, bei ganz akuter Herzschwáche —
was übrigens selten nötig ist — anzuwenden und dann am besten
intravenös. Ich selbst habe’ bisher nur wenig Gelegenheit ge-
habt, für den. vorliegenden Fall über diese beiden Präparate Er-
fahrungen zu sammeln. Die in der Literatur niedergelegten
Meinungen lauten aber übereinstimmend sehr günstig. Die Mög-
lichkeit intravenöser Anwendung und damit raschester, schon nach
wenigen Minuten deutlicher Wirkung ist jedenfalls ein großer

Vorzug. Bei stomachaler Zufuhr hat man dagegen keine so kon-
stanten Resultate erzielen können, weshalb sich für langdauernde
Herztonisierung jedenfalls mehr die Digitalis selbst oder Stro-

phantus empfiehlt.!) (Man vergleiche speziell die sehr sorgfältige, -

kritische Arbeit von Kottmann, die die Resultate zweijähriger
Untersuchungen gibt. Zahlreiche andere Arbeiten bringen nichts
Neues und bestätigen nur Kottmanns Befunde) Bemerken
möchte ich noch, daß speziell bei anginoiden Zuständen auch
Digalen in kleinen Dosen zu geben ist (1 ccm intravenös). Ich
kann schließlich aus eigener Erfahrung bestätigen, daß die Wirkung
sehr rasch eintritt und daß sowohl der mittlere Blutdruck als
namentlich auch die Pulsdruckamplitüde rasch steigen.

Ueber sonstige Ersatzmittel der Digitalis ist für unser
Thema wenig zu sagen. Man braucht sie meist nicht. Kurz er-
wähnen möchte ich nur, daß die Erfahrungen mit Digitalinum
(Nativelle, seu Merk) keine besonders günstigen sind, dagegen
gute mit Digitoxin. cryst. Merk (1—2 Tabletten à 1/2 mg oder
besser als Klysma). Alles das kommt eigentlich nur in Betracht,
wenn Digitalis in keiner anderen Form vertragen wird: Dann
empfiehlt sich wohl auch ein Versuch mit Dialysat. fol. digit.
Golaz 3 X “—15 Tropfen (auch hier kleinere Dosen als gewöhn-
lich). Ortner stellt dasselbe denn auch an nächste Stelle neben
dem Mazerationsinfus; ich sah auf der Abteilung selbst Fälle, wo
dieses Dialysat die . letzte Rettung war, nachdem alles andere im
Stich gelassen hatte.

In Fällen akuter Herzschwäche. während des Anfalls ver-
wende ich meist subkutan Coff. natriobenz. und bin bisher
damit immer ausgekommen.

Wie schon oben erwähnt, lege ich aber einen Hauptwert in
der Therapie der anginoiden Zustände auf Herabsetzung des arte-
riellen Druckes, also auf möglichst Erleichterung der Herzarbeit
bei gleichzeitiger Steigerung des Schlagvolums. Es besteht ja ein
enger Zusammenhang zwischen Speisung und Leistungsfähigkeit
des Herzmuskels. Leicht bildet sich ein Circulus vitiosus. Einer-
seits vermag „das schwach arbeitende Herz sich bald selber

nicht mehr genügend zu ernähren“ (Langendorff, 1. ©. S. 385),

andererseits ist trotz der durch Digitaliskörper bewirkten Blut-
drucksteigerung eine dauernde Kräftigung des Herzmuskels so
lange ausgeschlossen, als nicht auch dauernd für genügende Weite
der Koronararterien gesorgt wird. Demnach kommt es darauf an,
neben der unmittelbaren Einwirkung auf den Herzmuskel selbst
die peripheren Widerstiinde durch Gefäßerweiterung herabzusetzen

1) Nur Sasachi findet die Wirkung des Digalens a i stroma-
chaler Zufuhr durchaus gleich der des Digitalisinfusos, Rn.

greifende, deutlich ausgesprochene Erweiterung der Kranz-
gefäße bewirken. Für die längere Verabreichung des Mittels
scheint mir auch hier wieder viel anzukommen auf die Höhe der
gewählten Dosis. Bei Ortner (l. c. S. 112) findet sich darüber
folgende Stelle: ,. . . Solange ich das Mittel in der von englischer
Seite genannten Einzeldosis von 0,07 g verabreichte, beklagten
sich aber dio Kranken über recht empfindlichen Kopfschmerz mit
Klopfen im Schädel, Taumelgefühl und allgemeines Unbehagen.
Ich gebe daher dasselbe in letzter Zeit im Einzelquantum ....
meist von 0,02 oder 0,01 g .. . bis zu höchstens 0,05 g pro die“.
Ich verwende das Mittel, wie gesagt, gern nach dem ersten Anfall
und lasse es dann meist wochenlang nehmen; wie mir scheint,
mit sehr gutem Erfolg, denn häufig ist es mir dadurch gelungen,
die Häufigkeit der Anfälle sehr herabzusetzen, in leichten Fällen
sogar für die Zeit 1/4, selbst 1/2 Jahres vollständig zum Ver-
schwinden zu bringen, während sie vordem jeden Tag oder jeden
zweiten Tag auftraten. (Die Häufigkeit der einzelnen Attacken
scheint gerade bei den anginoiden Zuständen wesentlich größer zu
sein als bei richtiger Angina pectoris und läßt oft eine gewisse
Regelmäßigkeit in den Intervallen und in der Tageszeit erkennen.)
In anderen Fällen habe ich mindestens gesehen, daß die Intensität

der Beschwerden sich so verringerte, daß von eigentlichen An-

fällen keine Rede mehr sein konnte, sondern nur von Stunden ge-
ringeren Wohlbefindens. Die Kranken merken das bald selbst und
verhalten sich dann entsprechend ruhig und abgeschlossen, sodaß
meist im Verlauf von 1/2—2 Stunden die Beschwerden wieder ver-
schwinden. Ich empfehle die Ortnersche Formel:
| Rp. Erythrol. tetranitr. 0,1

Extr. et pulv. gentian. q. 8.

M. f. l. a. pil. No. XX

Consperg. pulv. cort. connam.

Von diesen Pillen lasse ich in den ersten Tagen 3—4
nehmen und gehe dann bald bei günstigem Resultat auf täglich je
1 Pille morgens und abend herab. Fühlen sich die Kranken ganz
wohl, dann setze ich nach zirka 14 Tagen einmal 1 Tag versuchs-
weise mit jeder Medikation aus und wiederhole diesen Versuch
nun öfter. Schließe dehne ich — vorsichtig tastend — die Pausen
immer länger aus und gebe dann wieder 1mal 1 Tag lang 4 Pillen.

Während ich bis dahin gewöhnlich Tet. strophanti (s.
oben) daneben gegeben habe, wechsle ich nun gern in der Medikation
und gebe Coffein. natriobenz., am besten in Lösung 2—3mal
à 02 g. Auch nach Koffein ist eine gesteigerte Durchblutung des
Herzens nachgewiesen (Loeb).

Eine Bemerkung scheint mir hier am Platze. Vierordt (Kon-
greb 1891) will Nitrite bei echter Koronarangina nur mit größter Vor-
sicht angewandt wissen, wegen Gefahr einer zu großen Herabsetzung des
Blutdrucks. Die eben dargestellte Behandlung scheint mir diese Gefahr
durch gleichzeitige Anwendung eines Herztonikums glücklich zu ver-
meiden, sowie sie andererseits die nicht unbedenkliche Gefäßkomponente
der Digitaliskörper durch die Nitrite ausschaltet. |

Bei jenen Fällen, die mehr asthmatischen Charakter tragen,
wirken oft die Theobrominpräparate, speziell Diuretin sehr gut,
in einer Tagesdosis von 2—3 g (gelöst in heißem Wasser, Korit-
schoner). Ich habe es nur 3mal verordnet, kann aber für diese
Fälle Askanazys gute Erfahrungen bestätigen. Ueber die Wir-
kungsweise herrschen verschiedene Ansichten. Das Diuretin ge-
hört zu den sogenannten „renalen Diuretizis“. Die Wirkung auf
den Zirkulationsapparat wird verschieden angegeben. Von den

Einen wird eine vasodilatorische Wirkung behauptet, während

Andere nach Pawinskys Experimenten eine Reizung der vaso-
konstriktorischen Zentra annehmen. Einheitlich wird aber die
Steigerung der Herzenergie anerkannt.

—— man. paa da

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— |. O

Für ganz leichte Fälle kann man auch einmal nach Neußers
Vorschlag (l. c. S.84) in kleinen Dosen, längere Zeit hindurch
Chinin geben, das Zunahme der Zirkulationsgröße in den Kranz-
gefäßen bewirkt.

Leichtere Fälle, namentlich bei nachweisbarer Arterio-
sklerose, scheinen mir auch geeignet für eine Dauertherapie
mit Jodkali in nicht zu kleinen Dosen. Den Jodalkalien kommt
ja nach Huchard auch eine blutdruckerniedrigende Gefäßwirkung
zu. Ich verordne von einer Lösung 5:150 2mal täglich 1 ES-
lóffel und setze nach Ortners Rat (l. c. S. 106) zu dieser Lösung
etwa 5 g Natr. bicarbon. hinzu, da dadurch anscheinend leichter
Intoxikationserscheinungen vermieden werden. Diese Medikation
lasse ich in jedem Monat 3 Wochen durchführen und für den Rest

| des Monats aussetzen und so fort durch 1/2 Jahr, dann etwa
| 2—4 Monate aussetzen und wieder beginnen. Ich habe dabei
niemals Intoxikation beobachtet, außer ein einzigos Mal einen ohne

Aussetzen des Mittels rasch vorübergehenden leichten Jodschuupfen.

Ueber das neuerdings vielfach gerühmte Sajodin, das vor
allem sehr gut vertragen werden soll, fehlen mir eigene Erfahrungen.

Schließlich noch eine kurze Bemerkung über das Morphin.
Bei anginoiden Zuständen brauchen wir es kaum je. Will man es
aber einmal im Anfall verwenden, dann rate ich, sich jedenfalls
mit einer Dosis von 0,005 g zu begnügen. Eine Gefahr ist nach
neueren Untersuchungen durch die Morphindarreichung in kleiner
Dosis nicht involviert.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

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; wählt. Kapitel d. k. Symptomatolgie, 1904, H. 2.
- f. klin. Med. Bd. 19, S. 209

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|

Damit glaube ich alles angeführt zu haben, was mir in der |

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+ <Q ~ 3

9, Februar.

Therapie der anginoiden Zustände von Wichtigkeit scheint. Ich
glaube, man wird damit wohl in allen Fällen auskommen.

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path. Anatomie 1902, 10. Aufl.
Materia medica.
Redigiert von Prof. Dr. F. Blumenthal, Berlin.

Kampfer als Herzmittel.

Der Kampfer wird aus dem Kampferbaum (Laurus camphora)
gewonnen durch Destillation des Holzes der Rinde und der Wurzeln
mit Wasserdämpfen. Er bildet Kristalle von charakteristischem
Geruch und Geschmack; er ist leicht flüchtig, in Wasser fast un-

| löslich, in Alkohol, Aether, Chloroform und Oelen leicht löslich.
| Um ihn zu pulvern, muß man ihn vorher mit einigen Tropfen
Aether oder Weingeist besprengen (Camphora trita).

Besitzt direkte Reizwirkung auf den Herzmuskel, wo-

v | durch der Muskarinstillstand des Froschherzens aufgehoben wird;

zu gleicher Zeit erhebliche Steigerung des Blutdrucks, Auch Herz-
stillstand durch Chloroform wird durch Kampferöl beseitigt. Dabei
wirkt er erregend auf das vasokonstriktorische Zentrum und
steigert die Erregbarkeit des Atemzentrums. Es kommt abr
trotzdem nicht zur Verengerung sondern Erweiterung der Blut-
gefäße. Er ist zwar das am meisten gebrauchte Kollapsmittel, wird
aber selbst subkutan, namentlich als Oel, nicht immer leicht re-
sorbiert; daher schon bei den ersten Andeutungen von Herz-
sehwäche anzuwenden. Sollte als ultimum refugium, wie es meist
geschieht, nicht in Anwendung kommen; hier ist das Strophantin
intravenös (siehe Nr. 3) weit überlegen. Preis 10 g 10 Pf.

Folgende Nebenwirkungen: in größerer Menge Brenn-Druck-
gefühle, Aufstoßen, Erbrechen. Bei innerer Darreichung in Pulver-
| form wird es vom Magen schlecht resorbiert; daher besser als
Emulsion verschrieben.
Rp. Camph. . . . +... 0,5—1,0
Emuls. amygd. dulc. ad 200,0
D.S. Stündl. 1 EBlöffel Emulsio amygdalina
camphorata.

Rp. Camphor trit. . 0,05
Gummi arab. . . . . . . . 05

U. f. pulv. d. tal. dos. No. 10 D. in Charta
cerat. 1stdl. 1 Pulv.

— —

Häufig kombiniert mit Aether, subkutan sehr schmerzhaft.
Rp. Camphoree . . . . 1,0
Aetheris . . . . 2 2 . . . 90
M.D.S. Zur subkut. Injektion 1—2 Spritzen.

Subkutan am häufigsten als Oleum camphoratum, 10%
Kampfer enthaltend.

a) Oleum camphoratum, in 1/4 bis 1/2 Stunde 4 Spritzen hinter-
einander injizieren, dann Pause und eventuell bis 10 Spritzen in
24 Stunden injizieren.

b) Oleum camphoratum forte, 1 Kampfer, 4 Olivenöl, ebenso
angewandt wie a.

Ersatzpräparat des Kampfers:

Oxaphor (Meister, Lucius € Brüning, Höchst a. M.) 50 ige
Lösung des Oxykampfers. Oxykampfer hat keine erregende, sondern
eine speziell die Erregbarkeit des Atemzentrums herabsetzende
Wirkung. Daher gegen alle Formen der Dyspnoe anzu wenden.
Kristallinisch, in kaltem Wasser schwerer, in heißem leicht löslich.
Leicht löslich in Alkohol und Aether. Zersetzt sich an der Luft. Un-
begrenzt haltbar in alkoholischen Lösungen. Indikation: Zirkula-
torische und respiratorische Dyspnoe; Asthma nervosum, Asthma
bei Urämie, Emphysem und Bronchitis, Asthma bei Herzfehlern und
Stauungen; Dyspnoe bei vorgeschrittener I ungenschwindsucht. Ei»
zeldosis des Oxaphor 40—60 Tropfen auf einen Löffel Wasser. Gegen
den unangenehmen Geschmack Nachtrinken von Wasser. Gewöhn-
liche Tagesdosis 3—4 g; größte Tagesdosis 8 g. Preis 10 g 1 Mk.

Rp. Oxaphor. . y 10,0

Spirit. vini . 25,0

Succi. Liquirit. 10,0

Ag. dest. ad . . . . . . +. 15010
3 mal tägl. 2 Eßlöffel.

Rp. Oxaphor.. . . . 22... 6,0
Ag. menth. pip. . . . +. + . 100.0
Cognac . . 2 . œ ; 10,0
Sir. cort. Aurant.. . 40,0

S. Gut aufgeschüttelt 3—6 mal 1 EBlöffel. |
Prof. F. Blumenthal (Berlin).

ik Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung.
Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W. 80,

Zur Unfallkasuistik

von

San.-Rat Dr. J. Köhler,
Vertrauensarzt der Schiedsgerichte für Arbeiterversicherung in Berlin.

Die nachstehenden drei Gutachten, von denen das erste den
Akten der Berufsgenossenschaft der Feinmechanik entnommen ist,

behandeln die Frage des Zusammenhangs zwischen Unfall und
Blinddarmentzündung. snlich

Die verschiedenen, dieserhalb an den Verfasser person Hl
gerichteten Anfragen haben ihn veranlaßt, aus einer größeren Anza š
von Fällen, die dem Schiedsgerichte zur Entscheidung A eher
worden sind, gerade diejenigen auszuwählen, die dem Praktl
am häufigsten begegnen.

— eo.

- langte, erwähnte sie von dem Unfalle nichts.

“an AN ®

9. Februar.

vn.

Chronische Blinddarmentzündung. — Unfallsfolge?

1. Verletzte: Arbeiterin Hedwig K., geboren den 21. Okto-
ber 1872. Unfall: 5. Februar 1906. Blinddarmentzündung, an-
geblich entstanden durch Fall in ein 50 cm tiefes Loch. Hat bis
9, Februar 1906 weitergearbeitet.

1. Gutachten.
pp. Ich konstatierte damals eine Resistenz in der rechten
Unterbauchgegend, die sehr druckempfindlich war. — Operation
wurde abgelehnt. |
Was nun die Frage anbetrifft, ob der Unfall, den die Pa-
tientin erlitten hat, im Zusammenhang steht mit der vorhandenen
Erkrankung einer Blinddarmentzündung, so ist festzustellen, daß

‚vor dem Unfall die p. K. ohne jede Schwierigkeit gearbeitet hat,

daß sie sofort, als sie zu mir in Behandlung kam, die erwähnten
Angaben machte, und daß ich damals schon die Diagnose mit
ziemlicher Wahrscheinlichkeit stellen konnte Wenn es auch nicht
häufig vorkommt, daß eine Blinddarmentzündung auf traumatischer
Basis entsteht, so muß doch bei der ganzen Sachlage hier ein
ursächlicher Zusammenhang zwischen dem erlittenen Betriebs-
unfall und dem jetzt vorhandenen Leiden angenommen werden.
Berlin, 7. Mai 1906. (gez.) Dr. Max D., Arzt.

2. Gutachten. |

Als einziges Symptom: leichte Druckempfindlichkeit der
Blinddarmgegend. )

26. März 1906 entlassen. Operation verweigert.

Die angeblich bestehenden Schmerzen können die Ver-
richtung größerer Arbeiten erschweren. 100%).

Das Leiden ist insofern Unfallsfolge, als eine schon be-
stehende Erkrankung des Blinddarms durch den Unfall aufs neue
auffllackerte. (gez.) Dr. O.,

Assistenzarzt am Krankenhause M.
16. Februar 1906.

3. Gutachten.

pp. Die Möglichkeit, daß ein bisher symptomlos verlaufendes
Blinddarmleiden durch den Fall verschlimmert ist, läßt sich nicht
yestreiten. — Durch die geklagten Beschwerden 30 9/9.

Die von mir gemachten Beobachtungen reichen jedoch nicht
aus, um die sichere Diagnose einer Blinddarmerkrankung zu
stellen. Es kann sich auch um einen Netzbruch handeln, der
Jurch den Fall verschlimmert ist und nun Beschwerden macht.
Die Entscheidung kann nur durch die Operation gegeben werden.

Berlin, 17. Februar 1906. (gez.) Dr. M.

Spezialarzt für Chirurgie.

4. Gutachten.
An die Berufsgenossenschaft der Feinmechanik.

Auf Veranlassung der Berufsgenossenschaft habe ich am
/. September 1906 die Arbeiterin Hedwig K. auf ihre angeblichen
“afallsfolgon untersucht und erstatte darüber folgendes Obergut-
achten:

Die Arbeiterin K. wollte am 5. Februar 1906 einen Kasten
Porzellan nach dem Brennofen tragen; dabei trat sie unvorsichtiger-
weise mit dem rechten Fuße in ein gerade offen stehendes 50 cm
tiefes Loch hinein und fiel hinein. Sie arbeitete bis zum
Y. Februar weiter. Als sie am 10. Februar ihre Papiere ver-
N Die Zeugin K. er-
klärt Blatt 7, die Verletzte habe nach dem Fall ihr gegenüber.
nie über Schmerzen geklagt, weder sofort noch später; als sie aus
dem Loch herausgestiegen sei, habe sie vielmehr über den Vorfall
gelacht, Die p. K. selbst gibt an, sofort nach dem Unfall
Sehmerzen in der rechten Seite gehabt zu haben. Sie habe die-
selben anfangs jedoch nicht beachtet. Da die Schmerzen zu-
nahmen, habe sie sich in Behandlung von Dr.D. begeben müssen.
Dieser konstatierte am 9. Februar 1906 eine angeblich sehr
ruckempfindliche Resistenz in der rechten Unterbauchgegend.

s diagnostizierte Blinddarmentzündung. - Die p. K. lag dann un-
ne prochen zu Bett bis 21. März 1906 und fieberte im mäßigen
Br $ Auf Veranlassung von Dr. D. begab sich dann die p. K.
„ecks eventueller Vornahme einer Operation in das Krankenhaus
he Dr, D. glaubt, einen ursächlichen Zussammenhang der Blind-
aündung mit dem Unfall annehmen zu müssen.
Ener Krankenhause M. wurde als einziges Symptom eine
Rose emfindlichkeit in der Blinddarmgegend, jedoch keine
“en? oder Dämpfung konstatiert. Die Untersuchung der

26. März im Krankenhause.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6. 201

Genitalorgane ergab nichts Krankhaftes. Die Patientin blieb bis
Die ihr vorgeschlagene Operation
lehnte sie ab. Der Assistenzarzt des Krankenhauses, Dr. O., glaubt
einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Unfall und Erkrankung
insofern annehmen zu müssen, als eine schon bestehende ältere
Erkrankung des Blindarms durch den Untall aufs neue aufyeflackert
sein könnte.

Dr, M. konnte bei seiner ersten Untersuchung am 8. Mai 1906
ebenfalls nur eine Druckempfindlichkeit in der Blinddarmgegend

feststellen.

Am 26. Mai 1906 erkrankte die Patientin von neuem mit
Erbrechen und starken Schmerzen. Der Befund war immer der-
selbe, nur die Druckempfindlichkeit wechselte. Fieber war nie
vorhanden. Eine Untersuchung der Genitalorgane ergab nichts
Krankhaftes. Im Juni 1906 trat ein neuer Anfall auf. Das Heil-

verfahren wurde mit dem 16. Juli 1906 als abgeschlossen be-

trachtet. Dr. M. hält die Patientin um 30°0/ọ erwerbsbeschränkt.
Die Möglichkeit, daß ein bisher symptomlos verlaufenes Blind-
darmleiden durch den Unfall verschlimmert worden sei, lasse sich
nicht bestreiten.

Bei der Untersuchung am 7. September 1906 wurde folgender
Befund erhoben: Ä

Die p. K. ist eine mittelgroße, etwas bleichsüchtige, ziem-
lich gut genährte, 34 jährige Frau. Sie gibt an, konstant Schmerzen
in der Blinddarmgegend zu haben und zu schwereren Arbeiten
unfähig zu sein. |

Bie Brustorgane sind ohne Besonderheiten. In der Blind-
darmgegend ist nur eine Druckempfindlichkeit konstatierbar.
Selbst bei tiefem Eindrücken ist keine Resistenz zu fühlen. Diese
Druckempfindlichkeit ist aber nicht nur auf die eigentliche Blind-
darmgegend beschränkt, sondern erstreckt sich auch noch nach
oben bis dicht unter den Rippenbogen. Eine Beweglichkeit der
rechten Niere (Wanderniere) konnte ich nicht feststellen. (Als
Nebenbefund sei noch das auch von Dr. M. konstatierte kleine,
erbsengroße Knötchen in der Bauchhaut rechts vom Nabel er-
wähnt. Dasselbe ist ein kleines Lipom und obne jegliche Be-
deutung.) |

Die Untersuchung der Genitalorgane ergab nichts Krank-
haftes.
Gutachten.

Momentan ist also in der Blinddarmgegend nichts zu fühlen.

Angenommen, daß die Angaben der p. K. über ihre Beschwerden
richtig sind, so würde man im Zusammenhang dieser mit den
früheren ärztlichen Angaben als das wahrscheinlichste annehmen
müssen, daß es sich um eine sogenannte Blinddarmreizung handelt.
Da sie früher angeblich stets gesund gewesen ist, so liegt kein
Anlaß vor, anzunehmen, daß die Krankheit nicht in der Zeit, um
den 9. Februar, als Patientin zum Arzt ging, überhaupt be-
gonnen hat. Dieser erste Anfall war allerdings ein sehr leichter.

Außer Druckschmerz und geringem Fieber bestanden keine
weiteren Symptome. Die Sache besserte sich allmählich, bis dann
am 26. Mai eine neue Attacke mit heftigeren Erscheinungen er-
folgte. — Dieser Verlauf ist ziemlich charakteristiseh für die
Fälle von schleichend und langsam verlaufender, sogenannter
chronischer Blinddarmentzündung, im Gegensatz zu der akuten
Blinddarmentzündung. Diese beginnt mit Fieber und meistens
mit Erbrechen, läßt eine deutliche Schmerzhaftigkeit, beziehungs-
weise Resistenz in der Blinddarmgegend erkennen und pflegt mit
schweren Allgemeinerscheinungen einberzugehen und sehr häufig
zur Eiterbildung in der Bauchhöhle zu führen.

Bei der sogenannten chronischen Blinddarmentzündung da-
gegen sind alle diese Symptome viel weniger charakteristisch aus-
geprägt; das Fieber ist gering oder fehlt ganz, eine Resistenz ist
nicht vorhanden usw.; als einziges Symptom besteht häufig nur
eine - Druckempfindlichkeit, sowie Neigung zu Uebelkeit und
Magenbeschwerden.. Die Beschwerden bessern sich dann wieder
einige Zeit; die Blinddarmentzündung ist dann anscheinend
geheilt (in seltenen Fällen wirklich geheilt). Häufiger aber er-
folgen im Laufe der Zeit wieder neue Attacken, und die Patienten
sind nie recht gesund. Sie schweben vielmehr stets, wenn sie
sich nicht operieren lassen, in der Gefahr, an einem neuen Anfall
und zwar an einem mit schweren und foudroyanten, lebensgefähr-
lichen Erscheinungen zu erkranken.

‚ Wenn nun auch die Frage nach der Ursache beziehungs-
weise Entstehung der Blinddarmentzündung zurzeit noch ver-
schieden beantwortet wird, so läßt sich doch so viel mit Sicher-
heit sagen, daß die Blin-idarmentzünduung eine bakterielle Fr

weten Su,

.
—e - =
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Do e. ema - — + è

ne

=-= on

$ _ A

202 E 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

krankung ist, die, wie eben erwähnt, bald in foudroyant akuter
und stürmischer Weise einsetzt, bald einen schleichenden, mehr
chronischen Verlauf nimmt. Eine wichtige Rolle in der Ent-
stehung dieser Krankheit spielen von der Norm abweichende
anatomische Veränderungen eines Anhängsels des Blinddarms, des
sogenannten Wurmfortsatzes, welcher den Hauptsitz und Aus-
gangspunkt der gemeinhin als „Blindarmentzündung“ bezeichneten
Krankheit darstellt. | | | |

Meiner Erfahrung nach ist es höchst unwahrscheinlich, daß
durch ein Trauma gegen den Unterleib eine Blinddarmentzündung
entstehen kann; denn es ist schwer, sich auch nur vorzustellen,
daß der oft ganz versteckt in der Tiefe des Bauches liegende
Wurmfortsatz beschädigt oder getroffen werden könnte,

Nach dem heutigen Stande der Wissenschaft müssen wir
vielmehr annehmen, daß die Blinddarmentzündung bei an-
scheinend ganz gesunden und kräftigen Individuen sich in der
Regel langsam vorbereitet und dann mit mehr oder weniger akuten
Symptomen in die Erscheinung tritt, zu einer Zeit, wo gewöhnlich
anatomisch der Prozeß schon weit vorgeschritten ist.

In unserem Falle ist es zweifelhaft, ob überhaupt eine
.Kontusion der Blinddarmgegend beim Falle stattgefunden hat.
Die p. K. hat nach dem Unfalle noch 4 Tage weiter gearbeitet.
Der Unfall kann daher in -keiner Weise in ursächliche Beziehung
zu den später sich zeigenden Schmerzen in der Blinddarmgegend
gebracht werden. Es muß vielmehr nach ärztlicher Erfahrung an-
genommen werden, dab es sich um ein rein zufälliges zeitliches
Nebeneinandergehen der beiden sicher voneinander unabhängigen
Vorkommnisse handelt. — Ich halte es für ausgeschlossen, daß
eine Blinddarmentzündung durch einen derartigen Unfall über-
haupt entstehen kann, und müßte an diesem Standpunkte auch
festhalten, selbst wenn die Schmerzen und die Blinddarmentzündung

‘9, Februar,

no ae er A om Sau

sich unmittelbar an diesen Unfall angeschlossen hätten. Denn die
Frage, ob Blinddarmentzündung überhaupt traumatisch ent-
stehen kann, ist durchaus noch nicht sicher entschieden. Bisher
ist von erfahrenen Chirurgen nur ein indirekter ursächlicher Zu-
sammenhang zugestanden worden, und zwar in dem Sinne, daß
das etwaige direkte Trauma gegen die Blinddarmgegend einen
Wurmfortsatz trifft, der bereits schwere anatomische Verände-
rungen aufweist und namentlich Fremdkörper, Kotsteine und der-
gleichen, beherbergt. Man stellt sich die Sache dann so vor, daß
die Schleimhaut des Wurmfortsatzes durch den Fremdkörper ge-
drückt und auf diese Weise eine Schleimhautulzeration mit weiter
fortschreitender Entzündung entstehen kann. Doch ist diese An-
sicht sehr problematisch.

Was nun die Frage anlangt, ob die p. K. noch eines be-
sonderen Heilverfahres bedarf, so ist zu antworten, daß, wenn es
sich wirklich bei ihr um eine Blinddarmentzündung handelt, der
einzig sichere Weg, um ihre Beschwerden los zu werden, die
Operation ist, die unter den obwaltenden Umständen als ganz un-
gefährlich zu betrachten ist. Daß sie diese von vornherein ab-

‘weist, spricht meiner Erfahrung nach gegen die angebliche Größe

der Beschwerden.
Auf Grund dieser Ausführungen und meines Untersuchungs-

'befundes gebe ich daher mein Gutachten dahin ab, daß die p. K.

hóchstwahrscheinlich an sogenannter chronischer Blinddarm-

’entzündung leidet, daß aber ein ursächlicher Zusammenhang der-

selben mit dem Unfall nicht besteht.

+ &
$

(gez.) Prof. Dr. R.

Infolge dieses Gutachtens wurden die Ansprüche der
Rentenbewerberin sowohl vom Schiedsgericht als auch vom Reichs-
versicherungsamte abgewiesen.

© Aerztliche Tagesfragen.

Vergleich zwischen englischer und deutscher Ausbildung
des Mediziners.

In der Eröffnungsversammlung der Medizinischen Gesellschaft

zu Manchester am 16. Oktober dieses Jahres hielt Sir Felix

Semon, Leibarzt ‘Seiner Majestät des Königs, eine Rede über
obigen Gegenstand, die der allgemeinen Beachtung wert ist.

Ausgehend von dem álten hippokratischen Lehrsatz: „Die
Kunst ist lang, die Zeit ist kurz, die Technik schwierig, verlangt
er Anerkennung dafür, daß die medizinische Erziehung gemäß den
fortschreitenden Kenntnissen von Zeit zu Zeit nach jeweiligen Be-
dürfnissen zu ändern sei, denn die Probleme der Heranbildung des
Arztes sind untrennbar verbunden mit dem Fortschritt der Medizin.

Die Frage lautet: Wie ist die zur Erziehung begrenzte Zeit
am vorteilhaftesten einzuteilen, um dem Studenten die Kenntnisse
beizubringen, die ihm in der künftigen Karriere am nützlich-
sten sind? | |

Die Antworten lauten in den verschiedenen Ländern so, daß
man den Eindruck erhält: alle Wege führen nach Rom.

Semon wählt die Bestimmungen in Dentschland zu einem
Vergleich mit den englischen, namentlich hatihn die gute Berück-
sichtigung der klinischen Fächer im deutschen Studiengang zum
Vergleich gereizt. Sehr schwierig war dabei der Umstand, daß
die englischen Bestimmungen fast so zahlreich sind, als die Lehr-
anstalten, während in Deutschland alles nach einem einheitlichen
Grundplan geregelt ist.

Ein wichtiger Unterschied zeigt sich schon in den ersten
Schuljahren. Der englische Knabe, der für das medizinische Stu-
dium bestimmt ist, verläßt in der Regel sein väterliches Haus
zwischen dem 8. und 10. Jahre zum Besuch einer Vorbereitungs-
schule, die fast alle in Privathänden sind und keinen offiziell kon-
trollierten Schulplan haben; sie haben einfach das Bestreben, den
Knaben zur Zulassung in die öffentlichen Schulen: vorzubereiten.
Der Ertrag an tüchtigen Kenntnissen ist erfahrungsgemäß gering,
da das Hauptgewicht auf sportliche Ausbildung gelegt wird, die
ein wesentlicher Bestandteil der englischen Erziehung bildet, da
sie von großer Wichtigkeit für die Entwicklung des Charakters ist.
Nach einem sehr leichten Examen gelangt der Jüngling im Alter
von 13—15 Jahren auf die höhere Schule. Hier stehen ihm 2 Wege
offen, der klassische und der moderne. Die Mehrzahl wählt den
ersten und treibt nun während 4—5 Jahren hauptsächlich Latein
und Griechisch, Mathematik, englische Sprache, Geographie und

Geschichte in mäßigem Grade, und in sehr bescheidener Weise
Französisch und Deutsch. Naturwissenschaften sind auch im Plan
enthalten. aber sehr wenig berücksichtigt. Im Alter von 18 bis
19 Jahren verläßt er die öffentlichen Schulen, ohne eine Prüfung

‚zu bestehen. Bevor er aber seine medizinischen Studien nun be-
‚ginnt, hat er sich einer Prüfung zu unterziehen auf Verlangen des

„General Medical Council“. Sie umfaßt folgende Fächer: a) Eng-
lisch, b) Latein (Grammatik, Uebertragung ins Englische aus irgend
welchen lateinischen Büchern und umgekehrt aus dem Englischen
ins Lateinische), c) Mathematik, d) entweder Griechisch oder elne
moderne Sprache.
Darnach kann er seine Studien beginnen an irgend einer
Universität, Medizinschule oder wissenschaftlichen Anstalt des Ver-
einigten Königreichs, an der Medizin gelehrt wird. Wer als em-
geschriebener Student angesehen sein will, kann nur eine Schule
besuchen, die vom „General Medical Council“ anerkannt ist. Diese
Anerkennung hat den Zweck, die betreffenden Anstalten auf einem

‚genügend hohen Niveau zu erhalten.

Die Registrierung kann aber nicht erzwungen werden. Die
folgenden Bestimmungen gelten für die Universität London.
Um den Grad eines Bachelor of Medieine und Bachelor of

‚Surgery zu erlangen, ist ein Studium von 5 Jahren nach der Im-

matrikulation nötig. Das erste Jahr ist der Chemie, Physik,
Zoologie und Botanik gewidmet, das zweite im Winter: der Ana-
tomie mit Sektionen, der Physiologie, der praktischen Phy-
siologie und organischen Chemie: im Sommer: der Histologie, prak-
tischen Histologie, organischen Chemie und Pharmazie; das dritte
Jahr im Winter: der Anatomie mit Sezierübungen, der Physiologie,
praktischen Physiologie und Pharmakologie. Im vierten Jahre

treibt der Student im Winter Medizin, Chirurgie, allgemeine Pa-

thologie, praktische Pathologie und klinische Medizin für Anfänger;

im Sommer Geburtshülfe, Pathologie, forense Medizin und Therapie.

Zugleich werden Posten an Spitälern während des ganzen Jahres

‚versehen. Im fünften Jahre hat er im Winter in Medizin WD

Chirurgie zu arbeiten und praktisch tätig zu sein; im Sommer Hy-

giene, Ophthalmologie und Psychiatrie zu treiben und Stellen al

Spitälern zu versehen, klinische Fächer für Vorgerückte zu ya
legen, Kurse über Anästhetika und ihre Anwendung und über
Vakzination zu nehmen und Studien an Fieberspitälern. zu machen.

Nach dem ersten Jahre findet der erste Teil der propaedeutt
schen Prüfung statt, umfassend Chemie, Physik, Zoologie und Bo
tanik; nach dem- zweiten Jahr der zweite Teil, betreffend Anatomie,

| 9. ‚Februar.

Physiologie jia organische .Chemis, nach dem dritten Jahr folgt

die Zwischenprüfung, und am Ends der offiziellen Studien - das
Schlußexamen zur Erlangung des Bakkalaureates für Medizin und
Chirurgie. Damit ist aber die Liste der möglichen Examina nicht

erschöpft, wer will, kann noch Prüfungen bestehen für den „Doctor

in Medicine“ and. „Mastership of Surgerie“.

Vielleicht der charakteristischste Zug der englischen Er-
ziehung ist der, daß es dem Studenten möglich ist, durch sehr
viele Pforten, teils leicht, teils schwierig zu passierendo, in die
Praxis zu treten. So kann er sich z. B. begnügen mit dem Con-

jointexamen der Royal Colleges of Physicians and of Surgeous. of.

England, was ihn zur Führung der Initialen L.R.C.P., M.R.C.S.
hinter seinem Namen berechtigt, oder wenn er höher strebt, hat
er eine Prüfung abzulegen für the Membership of the College of

Physicians, oder the Fellowship of the College Surgeous. So gibt es

eine Reihe vonTiteln, die immer die Ablegung eines Eamens in Medizin,
Chirurgie und Geburtshilfe an einer Universität oder einer Anstalt,

die zur Verleihung eines Titels berechtigt ist, zur Voraussetzung

haben. Mit der Freiheit der Wahl hängt es zusammen, daß die
Anforderungen der einzelnen Prüfungen an den verschiedenen
Orten verschieden sind; jedem ist es so in die Hand gelegt, sich
seine Stellung und seine Titel zu erringen. Es ist aber auch mög-
lich, sich durch Originalwerke irgend welcher Art einen Namen
zu machen.

-~ Einen markanten Gegensatz hierzu bildet nun die deutsche
Erziehung. Sie ist fast von A bis Z unter der Kontrolle des
Staates. Private Vorbereitungsinstitute finden sich nur in be-
schränkter Zahl in Deutschland, die höheren Schulen sind mit sehr

wenigen Ausnahmen staatliche oder städtische und ihr Erziehungs-
plan ist durch ganz Deutschland ein absolut einheitlicher, vom

Staate selbst regulierter. Das bezieht sich sowohl auf. die Vor-
stufen als auch auf die drei Kategorien von höheren Schulen, welche
gegenwärtig für künftige Medizinstudenten in Betracht kommen;

nämlich Gymnasium oder klassische Schule, Realgymnasium, dessen

Schulplan ein Kompromiß zwischen klassischer und moderner Er-
ziehung darstellt und Oberrealschule, mit ausschließlich modernem
Unterricht, unter Ausschluß der klassischen Sprachen. Für jedes
dieser Institute ist ein Plan vorgeschrieben, der durch ganz Deutsch-
land gilt.

Der deutsche Knabe betritt die Vorstufe sewöhnlich etwas;

früher als der englische, in der Regel zwischen 6. und 8. Lebens-:

jahr. Nach jedem halben Jahre gelangt er bei befriedigendem Fort-
schritt auf eine höhere Stufe, nach 21/)—8 Jahren ist die Vor-
bereitung beendigt.

Ein weiterer charakteristischer Unterschied besteht darin,
daß der deutsche Knabe fast durchgängig bis zum Schluß der
höheren Schule im elterlichen Hause bleibt. Das beeinträchtigt
etwas die Entwicklung der Individualität.

. Beim Abgang hat jeder, der eine Universititslaufbahn er-

greifen will, ein Abiturientenexamen zu machen, das etwa eine
Woche dauert und in einen schriftlichen und mündlichen Teil zer-
fällt. Je nach Provenienz aus einer der drei Institute werden Auf-
sätze in Deutsch, Latein, Französisch, Englisch, Uebersetzungen
aus einer dieser Sprachen oder aus Griechisch in Deutsch, oder
vice versa, in Klausur, ferner die Lösung einiger Aufgaben aus der
höheren Mathematik verlangt; alle diese Fächer, sowie Geschichte,

Geographie, Physik und Chemie werden auch mündlich geprüft.

Das Bestehen dieser Prüfung öffnet dem deutschen Studenten jede
Universität seines Landes; in Deutschland wird M edizin überhaupt
nur an Universitäten doziert. Nach jedem Semester kann der
Deutsche seine Alma mater wechseln. Praktische und finanzielle
Erwägungen bringen ihn aber dazu, nur drei, höchsten vier.zu be-
suchen, ein großer Gegensatz zum englischen Studenten, der. ge-
wöhnlich in dem Spital, das er als Ausgangspunkt wählt, verbleibt
bis zum Ende des Studienganges.

Die gleiche Freiheit wie in der Wahl der Universität hat der
Deutsche in der Wahl seiner Lehrer. Einige Vorlesungen und
Kurse müssen allerdings bei ordentlichen Professoren belegt sein,
andere können auch bei außerordentlichen oder bei Privatdozenten
gehört werden, die die Venia legendi an der Universität haben;
und er weiß den Vorteil auszunutzen, der im kleineren Kreise mit
freierem Gebrauch des Materials und besserer Ausnutzung der
Demonstrationen und nutzbringenderem Verkehr mit dem weniger

berühmten Gelehrten verbunden ist, als das der Fall sein kann an

den überfüllten Kliniken der offiziellen Leuchten der Wissenschaft.
Semon weist mit allem Nachdruck darauf hin, daß die
Länge des deutschen Studienganges 6 Jahre beträgt, daß von

diesen 6 Jahren 21/3 auf die propädeutischen Fächer m 212 auf

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6. | 203

das eigentliche Studium der Medizin und ein Jahr, nach dem

‚Schlußexamen,. auf praktische Tätigkeit in einem anerkannten

Spital, und daß die propädeutischen Fächer nicht, wie in England,
in zwei Hälften zerfallen, Vor- und. Zwischenstufen, . sondern .daß
diese gleichzeitig gelehrt werden, und zwar in 2!/ə, statt wie dort
in drei Jahren.

Er. schildert ausführlich die Anforderungen, die in den ver-
schiedenen Examen gestellt werden, betont ausdrücklich, daß im
Anatomikum z.B. bei der Prüfung in Chemie, Physik und: Botanik,
„besonders die Kenntnisse berücksichtigt werden, die der künf-

tige Arzt nötig habe“.
Das Staatsexamen und das praktische Jahr verläinen. dem

Kandidaten den Titel „praktischer Arzt“, der dem englischen „re-

-gistered praktitioner“ entspricht. Die Doktorprüfung ist: ungefähr

gleichbedeutend mit der englischen „Conjoint Examination“, mit

dem Unterschied, daß sie in Deutschland fast als unerläßlich für

jeden Mediziner gilt, in England "nur für die, „die das Mißgeschick
hatten, südlich vom Tweed geboren zu sein“

Semon hebt die notwendige und so zweckentsprechende, . für
die gründliche Fachausbildung so ‚wichtige Einrichtung des „prak-
tischen Jahres“ als einen großen Vorzug der englischen Erziehung
gegenüber hervor, wobei er auch die bis jetzt schon geäußerten
Meinungen über Erfolg oder Nichterfolg dieser Maßnahme und über
die Zweckmäßigkeit, sie vor oder nach dem Staatsexamen einzu-
reihen, berührt.

Wenn ail das erledigt ist, stehen dem jungen Mediziner die
Pforten der Praxis offen, die in Deutschland so wenig wie in Eng-
land eine goldene ist,

Die Kosten des Studiums. der Examen wid des Universitäts-
lebens sind in England wesentlich höher als in Deutschland, aller-
dings müssen bei einem Vergleich die in beiden Ländern verschieden
hohen Kosten des Lebensunterhaltes berücksichtigt werden. Auf-
fälllig ist, wie das Erziehungssystem beider Länder dem jeweiligen

einzigartigen. Charakter des betreffenden Volkes entspricht.

In England besteht eine leidenschaftliche Anhänglichkeit an
die Freiheit der Einrichtungen, fast alles ist der privaten Initiative
überlassen und ein Eingreifen des Staates wird perhorresziert. Es

besteht keine Einförmigkeit im System, sondern viel Gelegenheit

zum Wetteifer, was allerdings, offen gestanden, häufig zu Eifer-
sucht zwischen den Lehrkörpern führt, zum Schaden des medizi-
nischen Unterrichts. ‚Veraltete Interessen müssen bei jedem Schritt
berücksichtigt werden, die Einwirkung des Staates geschieht nur
zaghaft und: indirekt.

Gegenwärtig nimmt das Gefühl des Unbefriedigtseins zu, und
als Folge davon besteht ein chronischer Zustand von Unruhe, die
sich in steten Wechseln äußert, die Aehnlichkeit haben mit den
gegenwärtigen Experimenten im englischen Heer. Sie führen zu
keinen Resultaten, weil sie häufig kurz nach der Einführung durch
andere ersetzt werden, bevor man Erfahrungen hat sammeln können.

Auf der anderen Seite ist das deutsche System der starren
Organisation und Disziplin der deutschen Armee konform. Da ist
kein Raum weder für Individualisierung noch für Privatunter-

‚nehmen. Der Staat geht von dem Grundsatz aus, wenn ich

929/1000 unter die Pflege von 1/ıooo stelle, dann ist es meine Pflicht,
dafür zu sorgen, daß jeder dieser fidoo aller Bürger. einen mög-
lichst hohen einheitlichen Grad medizinischer Kenntnisse besitzt,
so daß er mit jeder möglichen Verantwortlichkeit betraut werden
kann. Auf diesem System beruhen noch «andere Unterschiede, so
die finanzielle Seite.

In Deutschland haben sich die Lehrkräfte nicht um die Be-
schaffung der Mittel und Wege zu bekümmern. Der Staat sorgt
für die notwendigen Fonds zum Unterhalt der Erziehungsinstitute,
Spitäler, Laboratorien und der Professoren, in Wirklichkeit für
jeden Faktor, der für den Fortschritt der medizinischen Wissen-
schaft nötig ist. In England dagegen, das so stolz ist. auf die
durch freiwillige Beiträge unterhaltenen Spitäler, an denen der
Staat nicht im geringsten beteiligt ist, haben die Lehrinstitute oft
mit Schwierigkeiten und Not zu kämpfen und bringen oft nicht
einmal die Mittel zur Erhaltung der nötigen bestebenden Einrich-
tungen auf. Sagte doch jüngst der Schatzmeister einer der größten
Lehranstalten Londons: „Ich kann Sie versichern, daß die Schwie-

.rigkeiten zur Aufbringung der Mittel für den. medizinischen Unter-

richt gegenwärtig sehr groß. sind, da wir von außen keine Unter-
stützung zu erwarten haben. Wir Schulbehörden würden jede
Bewegung herzlich begrüßen und unterstützen, die Hilfe in dieser
Richtung garantieren würde; unsere Professoren und Lehrer würden

dann wenigstens eine Anerkennung für die enorme Arbeit erhalten,

die sie dem Unterricht unserer Studenten widmen“,

m | — ir

mo

204 u 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

‚. Auch die Art und Weise der Erwählung der Lehrer ist in
beiden Ländern grundverschieden. In Deutschland ist jeder Medi-
ziner,. der einen Ruf zu dozieren in sich fühlt und der dem Staat
hierzu fähig zu sein scheint, imstande, nicht nur seine Absicht
ru verwirklichen, sondern auch die höchsten Stellen der medizi-
nischen Hierarchie zu erklimmen, vorausgesetzt, daß er von der
Fakultät ale Privatdozent zugelassen worden ist und die Venia le-
gendi erhalten hat. Seine Qualität ist ausschlaggebend für seine
künftige Karriere, er kann schließlich als Professor an die höchste
Lehranstalt des Landes berufen werden. Der Staat bezahlt die
Gehälter der außerordentlichen und ordentlichen Professoren, die
dann noch die Kollegiengelder ihrer Zuhörer erhalten und Privat-
‚praxis treiben können.

Es besteht auch keine Altersgrenze in Deutschland; sehr
wenige Gelehrte ziehen sich vor dem 70. Lebensjahre zurück. Das
ist durchaus nicht immer ein reiner Segen, es kommt vor, daß ehr-
würdigen Ruinen gestattet ist, Stellungen länger auszufüllen, als

sie sollten. Eine Altersgrenze von 65, höchstens 70 Jahren wäre

ein Fortschritt.

Ganz anders in England; da wird einer quasi in seine Stellung
hineingeboren. Hat der Student seine Spitallaufbahn absolviert und
die Examina ehrenhaft bestanden, so trachtet er nach einer Stellung
an seiner Alma mater. Es ist gewiß ein kühnes Streben nach
dem Posten eines Medizin- oder Chirurgieassistenten, hat er aber
einmal seinen Fuß auf die erste Sprosse der Leiter gestellt, dann
vollzieht sich das Avancement schablonenhaft, es sei denn, einer
sterbe vorzeitig oder begehe irgend eine Torheit. Das jüngste
Glied des Spitalstabes weiß, daß er im natürlichen Lauf der Dinge
eines Tages Seniorarzt oder Seniorchirurg seines Hauses wird.
Daß dieser Modus nicht gerade dazu angetan ist, als Stimulans
für eigene Arbeit zu wirken, liegt auf der Hand.

Selten kommt es vor, daß ein Lehrkörper, wie z.B. in Lon-
don, von außen berufen wird. Es kann sich einer in medizinischen
Gesellschaften, durch Publikationen in Fachblättern oder in seiner
Privatpraxis noch so hervortun, hat er nicht die Macht und den
Einfluß eines Spitals hinter sich, so nutzen ihm seine Lehrtalente
nichts.

Die Besoldungsverhältnisse in diesen Spitätern sind sehr ge-
ring; nicht einmal die Kollegiengelder gelangen immer in die Hände
des Dozenten, da sie für den Unterhalt der Anstalt verwendet
werden (Ausnahmen abgerechnet). Der oben erwähnte Schatzmeister
behauptet, die einzige Erklärung dieser traurigen Verhältnisse
liege darin, daß die Behörden der Meinung seien, die ärztlichen
Leiter und Dozenten hätten eine Unterstützung nicht nötig. Dazu
kommt die ‘Bestimmung, daß die Mitglieder des Lehrkörpers im
60. oder höchstens 65. Jahre oder nach 20 jähriger Wirksamkeit sich
zurückziehen müssen, zum Schaden des Hauses, da das oft in die Zeit
fällt, wo die gemachten Erfahrungen am nutzbringendsten verwertet
werden könnten.

In dem Vergleich der Erziehung des jungen Engländers und
Deutschen, soweit sie die Vorstufen betreffen, sagt Semon, daß
kein Zweifel darüber bestehe, daß der junge Deutsche viel besser
ausgerüstet mit wirklichem soliden Wissen an das Studium seines
Berufes herantrete, als der englische Vetter; man vergleiche nur

-die Anforderungen, die einerseits das deutsche Abiturientenexamen,

andererseits die engliche Immatrikulationsprüfung stelle; das
erstere ist dem letzteren in jeder Beziehung überlegen. Auf der
anderen Seite muß zugegeben werden, daß. die englische Erziehung
es mehr auf die Entwicklung der individuellen Eigenschaften des
jungen Burschen abgesehen hat, während der Deutsche in mono-
toner Einförmigkeit gedrillt wird. Der englische Junge von 15
bis 16 Jahren ist dem deutschen nicht annähernd gleich an Kennt-
nissen, überragt ihn aber im Durchschnitt «un individueller Denk-
und Entschlußfähigkeit und an Reichtum der Hilfsmittel. Der
gegenwärtige Lordmayor von London, Sir William Treloar, hat
dies knapp und richtig so ausgedrückt: „Der englische Junge muß
mehr arbeiten, der deutsche mehr spielen.“ Würden die gegen-
wärtigen Pläne der Erziehung in diesem Sinne modifiziert, so

. müßte unumwunden zugegeben werden, daß die klassische Erziehung

in irgend einem Land die beste Vorbereitung für die medizinische

. Laufbahn wäre. |

Leider, sagt Semon, hat den praktischen Engländer seine

Tugend verlassen bei der Einteilung des Studienganges. Da hat

ihm der deutsche Idealist, der sonst ein Liebhaber der Theorie und
des abstrakten Wissens ist, an praktischer Einteilung übertroffen,
indem er für die mehr theoretischen propädeutischen Fächer nur
2—21/2 Jahre, für die klinischen dagegen volle 31/3 Jahre vər-
wendet.

9. Februar.

——

Dieser praktische Zug kommt in den naturwissenschaftlichen
Prüfungen des Anatomikums zur Geltung, in denen die Anforde-
rungen des künftigen Arztes berücksichtigt werden. Semon hat
nicht die geringste Sympathie mit den englischen Lebrern der pro-
pädeutischen Fächer, die eine so große Furcht vor einem Tiefer-
sinken des Standards haben. Nicht Chemiker und Pbysiologen
müssen erzogen werden, sondern Aerzte, das sagt er selber, der
Lehrer der Physiologie und Pathologie ist. Die Studenten der

"Medizin sollten nicht einen so unverhältnismäßig großen Teil der

ihnen zur Verfügung stehenden Zeit für die vorbereitenden Fächer
verwenden, sonst leidet die Ausbildung im eigentlichen Fachstudium.
Ein hochgeachteter loyaler Examinator hat sich mit Recht darüber
aufgehalten, daß so viele Kandidaten versagen bei der Prüfung über
den Chemismus des Urins. Jedes System, sagt Henry Morris,
das einen Medizinstudenten drei von seinen fünf Jahren vom Ho-
spital fern hält, muß verurteilt werden.

Durch die praktischere Verteilung hat der Deutsche einen
enormen Vorteil gegenüber dem Engländer. Mit dem „praktischen
Jahr“ stehen ihm 31/2 Jahre zur Verfügung zur Erwerbung der beruf-
lichen Kenntnisse und zur Vorbereitung für sein eigentliches
Lebenswerk, dem Engländer nur 2 Jahre. So hat der Deutsche
auch Zeit, sich gründlich in allen jenen Spezialfächern durchzu-
bilden, die der Engländer nur stiefmütterlich behandelt.

Einen Vorteil hat die englische Methode doch, und der be-
ruht in der besseren Gelegenheit, sich tüchtige Kenntnisse am
Krankenbett zu sammeln schon während der Studienzeit durch die
weitaus größere Anzahl von Lehrinstituten, welche es auch den
Lehrern ermöglichen, dem. einzelnen Studenten mehr Aufmerksam-
keit zu schenken. In Wirklichkeit kann sozusagen jeder englische
Student Assistent sein. Für den Chef eines Spitals bedeutet das
allerdings keinen ungetrübten Zustand, sondern einen, der ihn durch
den häufigen Wechsel oft fast zur Verzweiflung bringt, da der
Assistent geht, wenn er sich eingearbeitet hat und brauchbar ge
worden ist. In Deutschland sucht man jetzt durch Nutzbarmachung
einer größeren Anzahl von Spitälern für Lehrzwecke dem Uebel-
stand abzuhelfen, der in der Ueberfüllung der großen Kliniken für
die Erziehung so großer Massen von Kandidaten liegt und zwar
vor allem durch die Einführung des „praktischen Jahres“.

Trotz der reichlichen Gelegenheit sind aber die zwei Schluß-
jabre für den englischen Studenten überhäuft; er beklagt sich
selbst darüber. Und daher kommt es, daß die meisten noch ein.
oder mehrere Jahre zu den fünf offiziellen zusetzen. Eine Statistik
der im Jahre 1906 erteilten Lizenzen ergibt, daß die Durchschnitts-
dauer des Studiums 6 Jahre und 11,3 Monate beträgt (für Eng-
land 7 Jahre 4,9 Monate, für Schottland 6 Jahre 6,2 Monate und
für Irland 6 Jahre 5,1 Monate.) Abhilfe könnte da jedenfalls nur
geschaffen werden durch eine andere Verteilung der vorklinischen
und klinischen Periode. s

Es erübrigt nun noch ein Vergleich der Prüfungen in beiden
Ländern. ,

Während der Deutsche drei, mit dem Doktorexamen ver,
Prüfungen zu bestenen hat, muß der Engländer im Minimum fünt
durchmachen, will er aber einen höheren Rang erstreben, so wächst
die Zahl der Prüfungen beträchtlich, sie kann noch fünf weitere
betragen, von denen allerdings manche mehr oder weniger Wieder-
holungen von früheren sind.

Die deutschen Examen sind, wenn auch geringer an Yall,
doch viel schwerer und setzen ein größeres Maß wirklicher Kenn*-
nisse voraus als die britischen. Die letzteren haben den Vorteil,
daß sie den jungen Studenten, namentlich in einer Zeit, wo ef
nach der strengen Disziplin der Privatschulen eher geneigt wäre,
„über die Schnur zu hauen“, intensiver an die Arbeit fesseln,
das in Deutschland der Fall ist.

Semon wünscht, daß unnötige Wiederholungen von Examen
zu vermeiden seien und daß das gute Bestehen des Staatsexamens
unter allen Umständen den Titel „Doktor“ mit sich bringen sollte,
glaubt aber, daß die Erfüllung dieses Wunsches am Widerstend
der Universitäten scheitern werde,

Als Resultat des Vergleichs zieht Semon, der sowohl den
deutschen als den englischen medizinischen Studiengang durch:
laufen hat und also sehr kompetent ist, in dieser Frage ein Ur
abzugeben, den Schluß, daß in vielen Punkten das deutsche Sy"
stem besser ist als das englische, daß das letztere aber nicht ell:
fach durch das erstere ersetzt werden kónne, da es aus dem Volks
charakter herausgewachsen sei. Wohl aber sollte durch allmählich®
Weiterentwicklung in mancher Hinsicht eine Verbesserung Mg’
lich sein, und diese habe vor allen Dingen in zwei Punkten ein
zusetzen, 1. in den Vorstufen der Schulbildung und 2. iu der

9, Februar.

größeren Berücksichtigung der klinischen gegenüber den propä
deutischen Fächern. | |

Er spricht einem Kompromiß der klassischen und der mo-
dernen Bildung das Wort, als der besten Methode für die Heran-
ziehung von Aerzten, so, wie die deutschen Realgymnasien sie
bieten. Würde die Zeit reichen, so zöge er eine ganz klassische
Bildung mit Studien der modernen Sprachen vor, da aber das
Leben kurz und die Kunst lang ist, muß man sich nach der Decke
strecken. |

Den Verlust an intellektuellem Genuß, der das Aufgeben der
griechischen und lateinischen Poesie mit sich bringt, schlägt er
nicht so hoch an. Wie selten kommt ein klassisch gebildeter
Arzt dazu, in Ruhepausén sich mit den alten Poeten wieder abzu-

geben, und wie selten ist er imstande, die neuen griechischen | Betracht kämen.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6. | 205

Termini technici ohne Lexikon zu analysieren! Auf der anderen
Seite, was für ein Vorteil liegt in der Kentnis der modernen
Sprachen für den modernen Arzt, im Verkehr mit fremden Kollegen,
beim Besuch wissenschaftlicher Kongresse usw.! Ferner, was für
einen Nutzen hätte der spätere Mediziner, wenn er auf der höheren
Schule schon sich mehr mit den Naturwissenschaften hätte abgeben
können.

Die erste Forderung gilt einer Höherschraubung der Anforde-
rungen der englischenImmatrikulationsprüfung. Die vermehrte Bürde
könnte, so meint Semon, einigermaßen ausgeglichen werden, durch
die spätere günstigere Gestaltung der propädeutischen Fächer im oben
angedeuteten Sinn. Das wären die beiden Postulate, die bei einer Re-

organisation der englischen Erziehungsmethode für un in
| isler.

Referatenteil.

Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin.

Uebersichtsreferate.

Der gegenwártige Stand der Spinalanalgesie.
Uebersichtsreferat von Dr. M. Strauß, Nürnberg.

Die Spinalanalgesie kann heute wohl mit Recht als ein
dauernder Fortschritt der chirurgischen Kunst bezeichnet werden.
Freilich sind die Zeiten des Enthusiasmus vorüber, mit dem die
neue Methode besonders von französischen und amerikanischen
Autoren als die Narkose der Zukunft begrüßt wurde. Ebenso
mußte der kritiklose Optimismus einer gerechten Würdigung
weichen, da die Voraussetzungen, die einige Autoren für das Ver-
fahren angaben, nicht zutrafen, indem das Urteil „elle ne présente
ni accidents, ni contreindications, elle est simple, facile, prompte
et sans dangers [Cadol!)] nicht zu Recht besteht. Er darf auch
nicht verschwiegen werden, daß recht angesehene Autoren dem
neuen Anästhesierungsverfahren mehr als skeptisch gegenüber-
stehen, oder gar dasselbe auf Grund schlechter Erfahrungen gänz-
lich wieder verlassen haben [Braun?)].

Es ist noch kein Dezennium verflossen, seitdem Bier?)
durch eine kurze Mitteilung über seine erfolgreichen Versuche be-
richtet hat, die durch Kokaininjektionen in den Subarachnoideal-
raum des Lumbalmarkes beim Menschen Anästhesie im Bereiche
der unteren Extremitäten und des Dammes hervorriefen. Seitdem
hat die auf Grund dieser Versuche geschaffene Biersche Spinal-
analgesie zahlreiche Wandlungen erfahren, die die Methode in fast
allen Einzelheiten veränderten. 1

Das ursprünglich viel verwendete Kokain brachte soviel Un-
glücksfälle, Neben- und Nacherscheinungen mit sich [Patterson®),
Hahn), Tuffier6)], daß diese unangenehmen Zufälle die ganze
Methode in Mißkredit brachten. Es hätte nicht viel gefehlt, daß
infolge der zahlreichen Todesfälle, Kollapse, des langandauernden
Brechreizes, der lästigen Kopfschmerzen [Hahn5), Strauß”)] das
Verfahren gänzlich wieder verlassen worden wäre, wenn nicht
Bier°) und seine Schule in zahlreichen experimentellen und prak-
tischen Arbeiten bemüht gewesen wäre, die Mängel der Me-
thode zu beheben. Weder der Adrenalinzusatz$) noch die Kopf-
stauung?) bedeuteten einen dauernden Fortschritt in der Ver-
meidung der Gefahren der Lumbalanästhesie mit Kokain, sodaß
dieses allmählich gar keine Verwendung für die Lumbalanästhesie
fand. Erst der allerletzten Zeit blieb es vorbehalten, wiederum
das recht gefährliche Mittel zu verwerten, indem Ravautl0) vor-
schlug, zirkumskripte Anästhesien der Ano-genito-perincalgegend
durch Injektion von 50% Kokainlósung zu erzeugen.

!) Cadol, L'anesthésie par les injections de cocaïne sous larach-
noide lombaire. (Thèse de Paris 1900.) — ?) Kurzwelly, Klinische
Erfahrungen über Lumbalanästhesie mit besonderer Berücksichtigung des
Alypins. (Bruns Beitr. z. klin. Chir. 1907. Bd. 54.) — 3) Bier, Ver-
suche über Kokainisierung des Rückenmarks. (Deutsche Ztschr. f. Chir.
1899. Bd. 51.) — *) Patterson, Spinalanalgesia. The present position
of the methode based on an review of the literature. (A. int. de Chir.
1904. Nr. 1, S.6 u. Nr.2, S. 1.) — 5) Hahn, Ueber subarachnoideale
Kokaininjektionen nach Bier. (Zbl. f d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir.
1901. Nr. 8 u. 9.) — ®) Tuffier, L'analgésie chirurgicale par voie rachi-
dienne. Paris 1901. — ”) Strauß, Der gegenwärtige Stand der Spinal- :
analgesie. (Deutsche Ztschr. f. Chir. 1907. Bd. 89.) — $) Dönitz, Koka-
inisierung des Rückenmarkes unter Verwendung von Adrenalin. (Münch.
med. Wochschr. 1903. Nr. 34.) — °) Bier, Weitere Erfahrungen über |
Rückenmarksanästhesie. (Langenbecks A. f. kl. Chir. 1901. Bd. 64.) —
10) Ravaut, Anésthesie chirurg. limitée à la region génitoperinéale Soc.
de biolog. de Paris 22. Juni 1907. (Ref. Semaine médic. 29. VI. 1907.)

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were

Die Mittel, die zum Ersatze des Kokains vorgeschlagen und
in zahlreichen Fällen auch versucht wurden, genügten fast durch-
wegs nicht den gestellten Anforderungen. Eukain A und B, Pero-
nin, Akoin, Nirvanin, Anästhesin, Antipyrin erwiesen sich
als unbrauchbar”). Ebenso konnten eine Reihe anderer Mittel: destil-
liertes Wasser, Kochsalzlösung, die Schleichschen Gemische,
Glyzerin, nur pharmakologisches und physiologisches Interesse
beanspruchen’). Auch das Alypin muß nach den Berichten Kurz-
wellys?) aus der Reihe der Lumbalanästhetika geschieden werden,
da es nach den Erfahrungen des Autors und den Experimenten
Heineckesil) zu sehr starken Reizungen, Gewebsgangrän und
heftigen Nacherscheinungen führt.

Bessere Resultate versprach das Stovain, dessen Erschei-
nungen und Anwendung in der Spinalanalgesie diese erst zu einer
praktisch verwertbaren Methode erhob [Chaput!®) 1904)]. Die
Neben- und Nacherscheinungen waren gering an Zahl, Intensität
und Dauer, die Giftwirkungen schienen mäßig zu sein. Doch
zeigten sich mit den zunehmenden Erfahrungen bald Umstände,
die auf das Mittel selbst zurückgeführt werden mußten und not-
wendig eine Beschränkung in dem Gebrauche des Mittels zur Folge
hatten. Der wesentlichste Nachteil des Stovains ist, daß es nach
den exakten Untersuehungen von Heinecke und Läwen?®) eine
besondere langandauernde Affinität zu den motorischen Nerven
besitzt und insbesondere auf das Atmungszentrum in der Medulla
oblongata wirkt.

In der Tat wurden schwerste Atemlähmungen bei der Ver-
wendung des Stovains beobachtet [Greifenhagen“), Sand-
berg"), Baisch!6), Himmelheber*), Avarffy!d), Strauß?)].
Ebenso sind eine Reihe von bleibenden Lähmungen [Trauten-
roth1?), König?%)] und Todesfällen [Sonnnenburg?lj] auf die
Verwendung des sehr reizenden Stovains zurückzuführen. Die be-
reits von Pouchet2) geleugnete, lähmende Wirkung des Stovains
auf die Vasokonstriktoren [Hohmeier?), Kopfstein%)], ist neuer-
dings von Coderque?) auf Grund experimenteller Tatsachen be-
stritten worden. Immerhin müssen die bereits von Lier?5) neuer-

11) Heinecke und Läwen, Experimentelle Untersuchungen und
klinische Erfahrungen über die Verwertharkeit von Novocain. (Deutsche
Ztschr. f. Chir. 1906. Bd. 80.) — *) Dieselben, Experimentelle Unter-
suchungen über Lumbalanästhesie. (Arch. f. kl. Chir. 1907. Bd. 81.) —
18) Chaput, L’anssthesie à la stovaine lombaire. (Bull. et mömoir. de la
soc. de chir. de Paris 12. Dezember 1904. Bd. 37.) — *) Greifen-
hagen, Ueber schwere Respirationsstörungen infolge medullarer Stovain-
anästhesie. (Zbl. f. Chir. 1906, Nr. 19.) — 1%) Sandberg, Respirations-
paralyse efter Stovain. (Medieinsk Rev., Februar 1906.) — 16) Baisch,
Die Lambalanksthesii in der Geburtshilfe und Gynäkologie. (Deutsche
med. Wschr. 1906, Nr. 38) — 1!” Himmelheber, Pulsverlangsamung
bei der Spinalanalgesie, ein Versuch ihrer Erklärung (Med. Klinik 1907,
Nr. 21.) — 1%) Avarffy. Lumbalanalgesie in der Gynäkology. (Orvosi
hetilap 1907, Nr. 30.) — 1% Trautenroth, Ein Fall von schwerer Stovain-
vergiftung nach Lumbalanästhesie. (Deutsche med. Wschr. 1907. Nr. 7.)
— 2) König, Bleibende Rückenmarkslähmung nach Lumbalanästhesie.
(Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 28.) — ?}) Sonn enburg, Die Rücken-
marksanästhesie mit Stovain. (Leuthold-Gedenkschrift, Berlin 1906, Bd. 2.)
— 2) Pouchet, De la stovaine. (Bull. 12. Juli 1904.) — %) Hohmeier,
Ein Beitrag zur Lumbalanästhesie. (Deutsche Ztschr. f. Chir., 1906.
Bd. 84) — %) Kopfstein, Postoperative parenchymatöse Blutung als
ungünstige Folgeerscheinung nach Lumbalanästhesie. (Zbl. f. Chir.. 1907.
Nr. 7.) — 2) Coderque, Ueber die angebliche vasodilatatorische Wirkung
des Stovains, (Rev. de méd., 7. Nov. 1907; Ref. Münch. med. Wochschr.
1907, Nr. 46.) — 2) Lier. Histologische Beiträge zur Rückenmarks-
anästhesie. (Bruns B. 1907, Bd. 53, 2.)

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206 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

9. Februar,

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dings wieder von Spielmeyer2?) betonten dauernden Störungen
des Nervensystems zur größten Vorsicht beim Gebrauche des Sto-
vains mahnen, obwohl dieses noch zahlreiche Anhänger besitzt
[französische, englische, ungarische Autoren: Chaput2), Pouchet
et Legueu?”), Wiener et Gräuwe®, Pringle), Barker),
Dean®), Consins33), Kendirdy31), Milko®), Avarffy13)],

‚ Von deutschen Autoren ist vor allem Krónig?) dem Sto-
valn treu geblieben, dessen Nachteile und Gefahren er durch eine
exaktere Verwendung vermeiden will.

Dagegen ist Bier) und mit ihm die Mehrzahl der deutschen
und österreichischen Autoren heute zur fast ausschließlichen Ver-
wertung des Tropakokains übergegangen, das zurzeit wohlals
das ungefährlichste Spinalanästhetikum bezeichnet
werden darf, wie wir dies bereits an anderer Stelle?) aus-
führlich bewiesen zu haben glauben. Freilich ist auch dieses
Mittel, das bereits 1900 von Mayer?) und Schwarz?) verwendet
wurde, durchaus nicht ohne Nachteile. Der wesentlichste Nachteil
dürfte wohl die sehr kurze Dauer der Anästhesie sein, die mit der ge-
ringeren Affinität des Mittels zu den Nervenelementen zusammenhängt.
Ein weiterer Nachteil ist die trotz der relativen Ungefährlichkeit
immer noch bestehende Gefährdung der Zentren in der Medulla oblon-
gata [Mayer - Trendelenburg3), Dönitz®), Urban),
Colombani%), Schwarz®!)], obwohl sicherlich die hier anzu-
führenden sieben Todesfälle nicht alle auf Rechnung des Tropa-
kokain zu setzen sind. Ebenso kann die von Hesse“) neuerdings
betonte Lähmung der Vasokonstriktoren, die bereits Kopfstein“)
betonte, dem Tropakokain zugeschrieben werden, da eine analoge
Wirkung des Mittels bisher weder bei subkutaner noch bei sub-
arachnoidealer Verwendung festgestellt wurde. Dagegen müssen
die Beständigkeit des Tropakokains, seine Widerstandsfähigkeit
gegen die Sterilisierung, die geringen Neben- und Nacherschei-
nungen, die seine Verwendung mit sich bringt [Bier®), Oehler®),
Siajmer“), Schwarz®l), Preindlsberger®), Straus] als
weitere Vorteile betrachtet werden, die es heute noch als das
geeignetste Anästhetikum für die Spinalanalgesie erscheinen lassen.

In neuester Zeit wurde das Novokain von einzelnen Autoren
mit Erfolg für die Lumbalanästhesie verwendet und daher recht
für diese empfohlen [Henking*%), Steim*), Steinthal%),
Mohrmann*), Fisteró), Oelsneröl)], Es besitzt wie Tropa-
kokain den Vorzug der geringen relativen und absoluten Toxizität
und der Haltbarkeit seiner Lósungen. Ein weiterer Vorzug wäre
die von Füster‘®) vor allem betonte größere analgetische Kraft
und die von Dónitz%) und Läwen!!) hervorgehobene stärkere
Einwirkung auf die motorischen Nerven, obwohl die motorischen

27) Krönig und Gauß, Anatomische und physiologische Beobach-
tungen bei dem ersten Tausend Rückenmarksanästhesien. (Münch. med.
Wochschr. 1907, Nr. 40 u. 41.) — 2) Chaput, Totalanästhesie mit Sto-
vain. Soc. de Biol. de Paris, 6. Juli 1907. — ”) Pouchet et Lulgueu,
De la rachistovainisation. 15. Versammlung französischer Urologen, 1907.
— 3) Wiener, Troubles medullaires consecutives à l'analgésie intra-
rachidienne. (Ann. de la soc. belg. de Chir. 1907. Bd. 5.) — 3!) Pringle,
Notes of an experience of Stovain as a spinalanalget. in 100 cases. (Brit.
med. J. 1907, Bd. 2, S. 12.) — °» Barker, 128 Fälle von Spinalanalgesie.
(Ibid., Bd. 1, S. 14.) — *% Diskussion über Spinalanalgesie auf der
75. Jahresversammlung des Brit. med. Ass. 1907. (Ibid., Bd. 2.) —
34%) Kendirdy, De la rachistovainisation. (Presse med. 1907, Nr. 38.) —
3) Milko, Weitere Erfahrungen über Lumbalanalgesie mit Stovain. (Or-
vosi hetilap 1907, Nr. 25.) — %) Dönitz, Die Höhenausdehnung der
Lumbalanästhesie. (Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 48.) — 37) Meyer,
Ueber Lumbalanästhesie mit Tropakokain. (Med. Klinik 1907, Nr. 7.) —
89) Dönitz, Wie vermeidet man Miberfolge bei der Lumbalanästhesie
(Münch. med. Wochschr., 1906, Nr. 28.) — ®) Urban, Ueber Lumbal-
anästhesie.. (Wien. med. Wochschr., 1906, Nr. 51 u. 52.) — ) Colom-
bani, Erfahrungen über Lumbalanästhesie mit Tropakokain. (Wien. med.
Wochschr. 1905, Nr. 21.) — *) Schwarz, 1000 medullare Tropakokain-
analgesien. (Wien. klin. Wochschr. 1906, Nr. 30.) — “) Hesse, Ueber
Komplikationen nach Lumbalanästhesien. (Deutsche med. Wschr. 1907,
Nr. 87.) — *) Oehler, Unsere Erfahrungen an 1000 Fällen von Rücken-
marksanästhesie (Bruns B. 1907, Bd. 55.) — %) Slajmer, Erfahrungen
über Lumbalanästhesie mit Tropakoksin. (Wien. med. Presse 1906, Nr. 22
u. 23.) — *°) Preindlsberger, Neue Mitteilungen über Rückenmarks-
anisthesie. (Wien. klin. Rundsch. 1907, Nr. 46 u. 48.) — “) Henking,
Erfahrungen über Lumbalanästhesie mit Novokain. (Münch. med. Wochschr,
1906, Nr. 52.) — 41) Steim, Unsere Erfahrungen mit Novokain. (Ibid.
Nr. 49.) — %) Steinthal, Diskussion zu Preindlsberger. Versammluug
deutscher Naturforscher Stuttgart 1906. — *) Mohrmann, Lumbal-
enisthesio. (Therapeut. Monatsh. 1907, Nr. 7—8.) — 0) Füster, Novo-
kain als Lumbalanästhetikum. (Deutsche Ztschr. f. Chir, 1907, Bd. 90.) —
5) Oelsner, Erfahrungen mit der Lumbalanästhesie in 875 Fällen. (Deut-
sche Ztschr. f. Chir. 1907, Bd. 90.)

Funktionen nur vorübergehend alteriert werden, wie dies aus den
Untersuchungen Läwens hervorgeht. Freilich fanden andere
Autoren [Hohmeier?), Heineckeif), Meyer?), Baisch2)] nach
Novokainverwendung ungenügende Anästhesien und die stärksten
Nach- und Nebenwirkungen, so daß ein entscheidendes Urteil erst
nach weiteren Beobachtungen gefällt werden kann, zumal den mehr
als 10000 in der Literatur niedergelegten Tropakokainanästhesien
nicht viel mehr als 1200 Novokainanästhesien gegenüberstehen.

Für die Dosierung der Lumbalanästhetika kommt in
Betracht, daß früher diese Mittel durchwegs in zu großer Menge
gegeben wurden, weil man hoffte, dadurch Einfluß auf Intensität und
Extensität der Analgesie zu gewinnen. Die Beobachtung lehrte, daß

diese Voraussetzung auch bei dem relativ harmlosen Tropakokain

nicht allein zu schweren Unglücksfällen [Dönitz 38), Wiener),
Trautenroth 1%] führt, sondern auch zum Teil irrig war, indem
die beiden obengenannten Faktoren von anderen Umständen ab-
hängen, die im Laufe der Wahrnehmungen festgestellt wurden.
Für das Tropakokain dürfte 0,05 æ die Dosis darstellen, die im.
Durchschnitt genügende Anästhesie gibt [Strauß7)]. Novokain
scheint noch in relativ großen Dosen verwendet zu werden
(Fúster55) 0,1], obwohl auch hier kleinere Dosen gute Resultate
ergeben [Henking 46) 0,05—3,07].

Man suchte nun schon zurzeit der Kokainverwendung durch
bestimmte Zusätze die Gefahren des Anästhetikums zu vermindern
und gleichzeitig seine Wirkung zu verstärken. Hier muß zuerst der
Zusatz von Nebennierenpräparaten erwähnt werden, deren
Einfluß auf die Giftminderung Dönitz 8) im Tierexperiment auch bei
der Lumbalanästhesie sah. In der Folge wurde, wie zum Teil auch
heute noch fast von allen Autoren, die Stovain und Novokain ver-
wandten, Adrenalin zugesetzt. Wir haben auf Grund klinischer Beob-
achtungen mit Nachdruck darauf hingewiesen”), daß der Adrenalin-
zusatz nicht allein überflüssig, sondern geradezu schädlich erscheint.
Denn das Adrenalin wurde bisher fast durchweg in gebrauchsfertigen
Lösungen von nicht genau bestimmtem Alter verwendet, wodurch
Zersetzungen eintraten und das Adrenalin nicht allein unwirksam
wurde, sondern durch die Zersetzungsprodukte einen schädlichen Reiz
auf das Nervengewebe ausübte. Unter dem Einflusse der Darlegungen
Liebls 55), Biberfelds5%), Heinecke und Läwens!2) sind in
neuerer Zeit die Autoren dazu úbergegangen, das Adrenalin den
anästhesierenden Lösungen erst kurz vor der Verwendung zuzu-
setzen. Michelsson 5) hat nun neuerdings darauf hingewiesen,
daß die experimentellen Voraussetzungen von Dönitz 8) nicht zu-
treffend sind und die Benutzung von Adrenalin eher schadet, da
die möglicherweise eintretende Verlangsamung der Resorption die
Rückenmarkshäute länger mit dem als Reiz auf sie einwirkenden
Anästhetikum in Berührung läßt. |

Von wesentlicher Bedeutung erscheint dagegen die Lösung,
in der das Anästhetikum Verwendung findet, ein Umstand, dem
früher nicht die gebührende Beachtung geschenkt wurde, weil man
trotz der verschiedenartigsten Modifikationen immer die wesentlich
gleichen Nach- und Nebenwirkungen sah. Jedlicka?) empfahl
zuerst die Verwendung isotonischer Lösungen, die Guinard %)
und Kozlowski?) dadurch in einfachster Weise herstellten, dab
sie den Liquor cerebrospinalis mit hochkonzentrierten Lösungen
oder der Substanz des Anästhetikums versetzten. Diese Ver-
wendungsweise fand erst in den letzten Jahren Anerkennung und
hat sich vielfach eingebürgert [TuffierS), Bier 35), Straub?)
Nun haben Krönig und Gauß??) in einer sehr beachtenswerten
Arbeit darauf hingewiesen, daß für den Erfolg der Lumbalanästhesie
das spezifische Gewicht der anästhesierenden Lösung von Be-
deutung ist, sodaß auch dieses bei der Injektion sehr wohl zu
berücksichtigen ist, was an anderer Stelle zu erörtern sein wird.

Das Lösungsmittel wird in relativ großen Mengen ver-
wendet, seitdem Reclus gezeigt hatte, daß Kokain in ‚großer
Verdünnung viel weniger giftig ist als bei gleicher Dosis in kon-
zentrierter Form, und seitdem der Liquor selbst als Lösungsmittel
gebraucht wird. Sto1z56) gab die Anweisung, so viele Kubikzentimeter

‚ 5) Baisch, Erfahrungen über Lumbalanästhesie mit Stovan
Alypin, Novokain. (Bruns B. 1907, Bd. 58.) — °%) Liebl, Zur Frage. En
brauchsfertiger suprareninhaltiger Lösungen in der Lumbalanástbose
(ibidem 1907, Bd. 52.) — 5) Biberfeld, Ueber die Dosierung des ind
Wirbelkanal eingespritzten Suprarenins. (Deutsche med. Wschr. A
Nr. 14) — ®) Michelsson, Ueber die Wertlosigkeit des Zusatzes Ti
Nebennierenpräparaten bei der Lumbalanästhesie. (Münch. med. was a
1907, Nr. 50.) — 5) Stolz, Die Spinalanalgesie mit besonderen :
rücksichtigung ihrer Verwendung in der Geburtshilfe und Gynikolog.
(A. f. Gyn. 1907, Bd. 72.)

9. Februar.

Lösung zu verwenden, als man Zentigramm Tropakokain injiziere. Doch
ist Dönitz *6) mit Recht dieser schematischen . Anordnung entgegen-
‚getreten und hat darauf hingewiesen, daß man durch Variierung
‚der verwendeten Liguormenge die Höhenausdehnung der An-
'ästhesie: beeinflussen könne. Im allgemeinen dürften für Operationen
am Damm und.an den unteren Extremitäten 3—5 cem Lösungs-
flüssigkeit genügen, während für Herniotomien, Bauch- und Nieren-
operationen 6—10 com nötig erscheinen 7). (Fortsetzung folgt.)

Sammelreferate.

Neue Arbeiten. über die Bakteriologie der weiblichen Genitalien.
Sammelreferat von Priv. Doz. Dr. F. Fromme, Halle a. $.
Unter den Publikationen der letzten Monate, die sich mit
der Bakteriologie der weiblichen Genitalien beschäftigen, nimmt
die Bakterienflora des pathologischen Wochenbettes den ersten
Platz ein. Es ist durch zahlreiche Arbeiten der vergangenen

Jahre erwiesen, daß Streptokokken in der Scheide und dem Uterus

vón Wöchnerinnen vorkommen können, ohne daß die Frau an

Puerperalfieber erkrankt. Man bezeichnete diese harmlosen Keime
als saprophytäre Lebewesen und hat sich vergebens bemüht, Unter-

schiede zwischen ihnen und den pathogenen Puerperalfieber-Strepto-

kokken herauszufinden. Scheib wies noch vor nicht allzu langer `

Zeit darauf hin, daß es keine konstanten Unterscheidungsmerk-
male gäbe und daß nach dem gegenwärtigen Stand unseres Wissens
es sich bei den in den normalen Uteruslochien vorkommenden

‚Streptokokken nicht um andersartige Keime handle, als sie auch
bei dem Puerperalfieber gefunden werden. Auch Zangemeister '

und Meißl beschäftigen sich mit dieser Frage. Es wird zur Be-
antwortung der Weg der Immunitätsreaktion beschritten und es

werden mit pathogenen und nichtpathogenen Stämmen Mäuse und -
Kaninchen immunisiert. Dabei fanden die Untersucher, daß nur
lebende Streptokokken eine in Betracht kommende Immunkörper-

bildung auslösten, daß dazu die Keime eine gewisse Virulenz für
das betreffende Tier haben müßten und daß durch die Injektionen
das Tier schwer krank geworden sein mußte. Nur dann kam eine

kräftige Immunkörperbildung bei dem Tiere zustande. Mit der
Immunitätsreaktion gelang es nun, die Zugehörigkeit der ver-

wandten sapropbytischen Lochialstämme zu den echten pyogenen
Streptokokken zu beweisen, denn die mit den ersteren erhaltenen

Immunsera schützten auch gegen letztere und umgekehrt. Es
müßten also wenigstens alle fakultativ anaöroben Stämme einer Art:
angehören, und daraus ergäbe sich die Möglichkeit einer Infektion |
auch mit solchen Streptokokken, die saprophytisch vegetiert haben, |

und zweitens die Möglichkeit, gegen alle Streptokokkenstämme zu
immunisieren. Nun scheinen sich aber doch Unterschiede zwischen
den direkt von schweren menschlichen Krankheitsfällen gezüchteten
Streptokokken und den harmlos vegetierenden saprophytären Strepto-
kokken herauszustellen, und zwar scheinen die virulenten Formen

in ihrem Kampfe mit dem Körper Eigenschaften zu gewinnen, die

den nichtpatbogenen Formen nicht zukommen. F. Fromme und
Konräd zeigten durch längere Untersuchungsreihen, daß die frisch
von schweren Streptokokkeninfektionen ‚gezüchteten Keime eine

typische hämolytische Eigenschaft haben, die bei längerem Weiter- :

züchten über künstliche Nährböden hin wieder verloren gehen kann,

die aber nie den saprophytisch in der Scheide oder dem Uterus .

lebenden Streptokokken zukommt.

Es soll damit nichi gesagt sein, daß die hämolytischen
Streptokokken eine besondere Art. darstellen, die mit den übrigen
Streptokokken nichts zu tun hat; sondern sie unterscheiden sich
von den anderen nur durch erworbene Eigenschaften, vor allen
Dingen durch die Hämolyse, die ihnen, wie ältere Arbeiten von Schle-
singer, Natvig gezeigt haben, in einzelnen, geglückten Experi-
menten auch angezüchtet werden kann, die sie auch wieder ver-
lieren können. Im allgemeinen ist zu sagen, daß die hämolytischen
Streptokokken in ihrer Virulenz uns verdächtig, sein müssen, wenn
Virulenz und Hämolyse auch absolut nicht immer Hand in Hand
zu gehen brauchen; beides sind erworbene Eigenschaften, von denen
die Virulenz gewöhnlich bei längerer künstlicher Kultur eher
schwindet als die Hämolyse. Die Möglichkeit, daß saprophytische
Streptokokken in einzelnen selteneren Fällen einmal eine Infektion
bewirken können, ist auch darnach nicht zu leugnen. |

Die Aussichten, aktiv oder passiv Menschen gegen Strepto-
kokken zu immunisieren, sind nach Zangemeister aber immer
noch sehr gering, wenn sie auch bessere. geworden seien, seitdem
die Arteinheit des Streptokokkus erwiesen ist. Es ist bekannt,
daß für Menschen hochpathogene Streptokokokken gewöhnlich für

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6. 207

nn

Tiere, z. B. Mäuse oder Kaninchen, nicht pathogen sind und um-

gekehrt. Zangemeister stellt sich das so vor, daß die Angriffs-

organe der Kokken, die Rezeptoren, für verschiedene Tiere ver-
schieden sind, so daß ein für Mäuse schädlicher Streptokokkus nur
wenige für Menschen schädliche Rezeptoren hat; andrerseits
schädigen die Rezeptoren der für den Menschen gefährlichen Keime
nur wenig oder gar nicht Tiere, so daß diese nach Einverleibung
der menschenpathogenen Formen nur wenige Immunkörper bilden.
Der durch Mäuserezeptoren bedingte Immunkäörper wird aber nicht
gegen Menschenrezeptoren schützen; da weiter bei den verschie-
denen Tierarten sich auch Unterschiede im Komplement gezeigt
hätten, so müßte man zur Gewinnung eines für den Menschen
‚wirksamen Antiserums Tiere benutzen, welche dem Menschen nahe-
ständen und für welche die für den Menschen pathogenen Strepto-
kokken ebenfalls pathogen wären. Mehr als von dəm tierischen
Antiserum verspricht sich Zangemeister von einem Rekonvales-

zentenserum, das heißt von einem Serum, das von einem Menschen

gewonnen wurde, der vor einiger Zeit eine schwere Streptokokken-
infektion überstanden hatte. |

Die Berichte über die Erfolge mit dem. Antistreptokokken-
serum lauten ja bis in die neueste Zeit hinein immer noch wider-
sprechend. Während der eine gar nichts damit erreicht, sehen
andere die glänzendsten Erfolge. Burkard berichtete über gute
Resultate mit dem Paltaufschen Streptokokkenserum. Von 29
reinen Streptokokkeninfektionen wurden 17 eklatant günstig durch
das Serum beeinflußt, bei vier war der Erfolg zweifelhaft, bei acht
Fällen war keine Wirkung zu konstatieren. Das Serum hilft also
offenbar, wenn man es früh gibt, während bei lange verschleppten
Infektionen es nicht nur nicht mehr hilft, sondern sogar schädlich
wirken könne. Mayer hat in der Heidelberger Klinik von dem
Aronsonschen Serum keinen Nutzen, aber auch keinen Schadén
entstehen sehen. Auf jeden Fall ist ein Versuch mit irgend einem
Serum bei sicheren, nicht verschleppten Streptokokkeninfektionen
gerechtfertigt, solange uns nicht bessere Mittel zu Gebote stehen.
| Auch bei der puerperalen Pyämie sind als die am häufigsten
sie erregenden Keime die Streptokokken anzusehen. Das Zustande-
kommen der Venenthrombose unter ihrer Wirkung hat v. Barde-
leben im Experiment am Kaninchen studiert. Viralente Strepto-
kokken, die er einfach. in das Venensystem einspritze, bewirkten
Bakteriämie, während nichtvirulente zugrunde gingen. Sobald aber
der Blutstrom in der Vene ein träger, der Stase naher war, kam
es bei beiden zur Thrombose. Anders dagegen gestalteten sich
die Resultate, wenn die Streptokokken. gezwungen waren, die
Venenwand zu passieren. Die virulenten Formen tun das nur,
wenn ihnen gar kein anderer Ausweg als durch die Venenwand
offen steht, sonst bevorzugen sie lieber zum Weiterwuchern die
Lymphgefäße. Die Venenwandungen setzen also den Streptokokken
einen hohen Widerstand entgegen. Wird der aber überwunden,
so kommt es in dem Gefäße auch zur Thrombose, selbst wenn der
Blutstrom keine Verlangsamung erfahren hat. Die Schädigung
der Intima ist dann also hier die Hauptsache. Diese transparietale
Durchwachsung wird nach v. Bardelebens Ansicht am puer-
peralen Uterus kaum vorkommen. Denn es gehören dazu hoch-
virulente Formen, diese werden dann aber immer lieber die Lymph-
gefäße als Weg wählen. Schwach virulente Streptokokken be-
nutzen als Eingangspforte die klaffenden oder nur durch ein Ge-
rinnsel verschlossenen Venenlumina, wie sie in dem atonischen
Uterus zu finden sind. Sie können dann in dem stagnie-
renden oder nur langsam dahinfließenden Blute eine Steigerung
ihrer Virulenz erfahren, wie das durch Experimente erhärtet wird.
Die Thrombosenbildung selbst erklärt sich v. Bardeleben so,
daß er aus den geschädigten Leukozyten einen Stoff frei werden
läßt, der aus dem Blutplasma Fibrin ausscheidet. o

Die puerperale Pyämie wird durch mittelvirulente Strepto-
kokken hervorgerufen, die nur in dem Gefäße selbst Fortschritte
machen können, an dem Durchwuchern der Wand aber durch die
hohe Widerstandsfäbigkeit, welche diese ihnen entgegen setzt, ge-
hindert werden. Hochvirulente Formen wuchern gleich auf dem
Lymphgefäßwege weiter und bewirken eine Allgemeininfektion. Die
puerperale Pyämie muß daher durch Gefäßverschluß heilbar sein.
Zur Technik dieser Gefäßunterbindung bei der puerperalen Pyämie
hat Kownatzi durch Herausgabe seines Atlas einen bemerkens-
werten Beitrag geliefert. Durch Injektion der Venen weiblicher
Becken hat er die Venenverzweigungen genau studiert. Ohne hier

auf alle Einzelheiten eingehen zu können, die man am besten an

den sehr guten, instruktiven Tafel selbst studiert, ist das Haupt-
ergebnis, daß man in vielen Fällen, in denen man die unter der
Art. hypogastrica verlaufende Vena hypogastrica unterbunden hat,

| | 208 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6. 9. Februar.
(Mon. f. Geburtsh. u. Gynák., Bd. 26, H: 4, S. 598.) — Zangemeister, Ueber
die Aussichten der aktiven und. passiven Immunisierung der Menschen gegen
Streptokokken. (Mon. f Geburtsh. u. Gynäk., Bd. 26, H. 2) — Burkard,
Ueber die Behandlung des Wochenbettfiebers mit Paltaufs Streptokokkenserum.
(A. f. Gyn, Bd. 79, H. 3.) — Mayer, Ueber die Verhütung des Puerperal-
fiebers und den Erfolg der Behandlung desselben mit dem Aronsonschen Anti-
streptokokkenserum. (Beitr. 2. Geburtsh. u. Gynäk., Bd. 12, H. 2.) — v. Bardo-
leben, Streptokokkus und Thrombose. (A. f. Gyn., Bd. 83, H. 1.) — Kow-
natzki, Die Venen des weiblichen Beckens und ihre prakfisch-operative Be-
deutung. (Wiesbaden, 1907, Bergmann.) — Albeck, Bakteriurie und Pyurie
bei Schwangeren und Gebärenden. (Ztschr. f. Geburtsh. und Gynäk., Bd. 60,
H.3) — Jung und Benn eke, Experimentelle Untersuchungen über den In-
fektionsweg bei der. weiblichen Genitaltuberkulose. (A. f. Gyn., ‚Bd. 80.) —
Birnbaum, Die Erkennung und Behandlung der Urogenitaltuberkulose mit
den Kochschen Tuberkulinpráparaten. (Zbl. f. Gynák., 1907, Nr. 39.)

Ä man noch. nicht jeden venösen Rückfluß aus dem Uterus abge-
schnitten hat. Denn Kownatzki fand, daß es zwei Venen gäbe,
die das Blut aus dem Becken herausführen. Eine von vorne
kommende, mehr lateral gelegene genitovesikale Sammelvene, die
er als Vena iliaca media bezeichnet, und eine von hinten kommende
mehr medial gelegene Vene, die das Blut von der Glutäalmusku- '
Jatur, Rektum und hinterer Beckenwand bringt, die er als Vena
iliaca interna bezeichnet. Sie können in einer Reihe von Fällen
gesondert in die Vena iliaca externa münden, häufiger jedoch ver-
einigen sie sich und münden gemeinsam, werden dann Vena hypo-
gastrica genannt. Diese Tatsachen sind für den, der die Venen-
o | unterbindung bei der puerperalen Pyämie ausführt, von der größten -
Se up Wichtigkeit. Man muß in jedem Falle nachsehen, ob isolierte oder .
A E gemeinsame Einmündung stattfindet, damit man die Vena iliaca
a ze | | media, auf die es ankommt, nicht ununterbunden läßt. Auf die
| Wichtigkeit, die Kownatzkis Untersuchungen für die abdominale -
Karzinomoperation und andere Operationen haben, kann hier nicht |
eingegangen. werden. |
Auch die Pyelonephritis gravidarum, deren Kenntnis lange
nicht die gebührende Achtung geschenkt wurde, hat neuerdings
wieder eine eingehendere Bearbeitung erfahren. Sie verdankt nach
| Albecks Untersuchungen meistens einer aufsteigenden Infektion
i i von Bacterium: coli aus der Blase in die Harnleiter und das Nieren- |
NN | | becken ihren Ursprung. Sie kann als Pyurie auftreten oder als
ES | einfache Bakteriurie, doch gehen die beiden Krankheitsbilder in-
8 einander -tiber. Die rechte Niere wird häufiger befallen als die
| linke, eine Erklärung dafür ist noch nicht zu geben. Doch ist es
| | nach. Albeck erwiesen, daß in der Schwangerschaft fast immer
| eine Dilatation der Ureteren und manchmal eine geringe Hydro-
nephrose vorkommt. Es kommt daher zu einer Stauung in den
Harnleitern, und diese gestauten Urinmengen sind natürlich für
Ze eine aszendierende Infektion von der Blase her sehr empfänglich.
Die Krankheit beginnt gewöhnlich in den letzten Monaten der
Schwangerschaft mit Temperatursteigerungen remittierenden Charak-
ters, Schüttelfröste sind “nicht selten. Es treten weiter auf Len-
denschmerzen, die nach vorne ausstrahlen können und Wehen vor-
täuschen; die betreffende Niere ist druckempfindlich. Nach der
Entbindung gehen gewöhnlich alle Erscheinungen rasch zurück.
Auch wenn die Schwangerschaft noch andauert, ist ‘die Prognose |
meistens gut. Ruhe, heiße Umschläge und Urotropin bringen Er-
leichterung und Heilung. Sonst ist von der Katheterisation des
E Ureters etwas zu hoffen, iù verzweifelteren Fällen ist an die
TE Unterbrechung der Gravidität eventuell an die Nephrotomie Zu:
| À denken.
sen Jung und Bennecke haben experimentelle Untersuchungen
| e über den Infektionsweg bei der weiblichen Genitaltuberkulose an-
= a gestellt. In neuester Zeit wurde der Modus der aszendierenden
I a waa Tuberkulose beim Weibe bestritten. Hauptsächlich Baumgarten
| pes | steht auf dem Standpunkte, daß fast ausschließlich eine deszen-
S dierende Infektion vorkomme, und daß eine scheinbare aszendierende
Ea | Infektion nur in den Fällen zu beobachten sei, in denen eine Be-
hinderung des Sekretabflusses vorliege. Im Gegensatze hierzu
konnten Jung und Bennecke bei weiblichen Kaninchen, denen
S sie in verschiedener Variation perlsúchtiges Material in die Vagina
e oder die Uterushörner einbrachten, in einzelnen Fällen eine aszen-
I: | Ä dierende Infektion veranlassen, trotzdem keine Hindernisse für den
| Sekretabluß bestanden.
Birnbaum diagnostiziert und behandelt die Urogenital-
tuberkulose mit den Kochschen Tuberkulinpräparaten. Nach seiner
Ansicht kann man durch subkutane Einverleibung des Alttuber-
kulins die Diagnose in positivem und negativem Sinne festigen.
Hysterie und zufällige Erkrankungen müssen dabei unter allen
on Umständen ausgeschlossen werden. Eine. genaue Kontrolle der
| | Temperatur ist nötig, ebenso ist auf den Ausfall der lokalen Re- .
e | aktion Gewicht zu legen. Eine Verschleppung der Tuberkulose
Pa | | wurde durch die Injektionen nicht gesehen. Zu therapeutischen
I Zwecken wurde sowohl Alt- wie Neutuberkulin genommen. Die
Resultate waren gute. Während der Injektionen wurde der Körper
| ad durch hygienisch-diätetische Maßnahmen unterstützt, vor allen
| E Dingen durch die Dettweilersche Liegekur. Auch die Pe-
| > Ba truschkysche Etappenbehandlung wird warm empfohlen. |
| rn | Literatur: Scheib, Vergleichende Untersuchungen zur Unterscheidung
o e von Streptokokken aus Uteruslochien normaler und fiebernder Wöchnerinnen.
i | (Beitr. z. Geburtsh. u. Gynäk., Bd. 11, H.2) — Zangemeister und Meißl
e Untersuchungen über die Verwandtschaft saprophytischer und pathogener Puer-
| peralstreptokokken und über die Streptokokkenimmunität. (Ztschr. f. Geburtsh.
u. Gynük., Bd. 58.) — Fromme und Konräd, Ueber die Klassifizierung der in
der Scheide normaler Schwangerer und Wöchnerinnen lebenden Streptokokken.

Neuere Arbeiten über otogene Allgemeininfektionen. |
Sammelreferat von Dr. Lange, Berlin.

In der Schwartze zum 70. Geburtstage gewidmeten Fest-
- schrift (A. f. Ohrenhkde. Bd. 73 u. 74.) findet sich eine galize
Anzahl Arbeiten, die zur Frage der vom entzündeten Ohre aus-
gehenden Allgemeininfektionen interessante Beiträge liefern.

Jürgens (Warschau) und Blau (Görlitz) bringen Beispiele
für den fieberlosen Verlauf otogener Allgemeininfektionen. Im Falle
Blaus wurde bei der Operation ein perisinuöser Abszeß und eine
vereiterte Sinusthrombose gefunden. Der Patient: hatte während
eines monatelang sich hinziehenden schlechten Allgemeinzustandes
kein Fieber gehabt. Die lokalen Erscheinungen von seiten des
Ohres und des Processus mastoideus — hochgradige Schmerzen
im Ohre und Druckschmerzhaftigkeit des Prozessus besonders an
| seiner Hinterseite — waren die Indikationen für die Aufmeißelung
gewesen. In Jürgens Falle verlief die Sepsis innerhalb einiger
Wochen tótlich. Nur im Anfange der Behandlung trat einmal
eine mäßige und kurz vor dem Tode unter meningitischen Erschel-
-pungen eine erhebliche Temperatursteigerung auf. Die Sektion er-
gab eine beginnende Meningitis, nirgends eine Thrombose der
Hirnblutleiter, makroskopisch wurde keine Wegleitung der Infek-
tion nach dem Gehirn festgestellt. Im Blute fanden sich Strepto-
kokken. Eine Operation war nicht vorgenommen worden.

Rasches Eintreten der Sinusthrombose — 10 Tage nach Be-
ginn einer akuten Mittelohrentzündung war der Sinus völlig obtu-
riert, seine äußere Wand zerstört — hochgradige Pulsverlang-
‚samung und ausgesprochene Stauungspapille, die lange Zeit noch
bestand und auf der ohrgesunden Seite stärker war, veranlaßten
Herzfeld (3), einen beobachteten Fall zu veröffentlichen. Herz-
feld führt die Erscheinungen auf eine gleichzeitig bestehende
Meningoencephalitis serosa zurück. Im Sinusblute fanden sich
Streptokokken.

Cohen Tervaert (4) hat bei einem nur klinisch beob-
achteten Falle von Sinusthrombose ein auffälliges Mißverhältnis
zwischen der Weite des Sinus und der zwecks Unterbindung frel-
gelegten Jugularis interna gesehen. Die Vene war auffallend dünn,
| der Sinus höchstens etwas enger als normal. Cohen Tervaert
macht die Beobachtung zum Ausgangspunkt einer kurzen anatom!-
d schen und klinischen Betrachtung; er führt in seinem Falle das
Ausbleiben des Erfolges der Unterbindung auf das Bestehen einer
breiten Verbindung des Sinus transversus mit der Vene des Canalis
condyloideus posterior zurück, durch die die Allgemeininfektion
| unterhaltan wurde. -— Allein auf klinische Untersuchungen gestützt
anatomische Befunde zu erheben, das scheint mir gerade bei der
“großen Zahl der vorkommenden Varietäten des Sinus etwas gewagt.

Miodowski (5) teilt einen Fall von ausgedehnter Throm-
bose der Hirnblutleiter mit, die zu einem bindegewebigen Ver-
schluß der Lumina in seltener Ausdehnung geführt hatte. Der
Ausgangspunkt der Erkrankung war aber nicht in einer gleich-
zeitig bestehenden akuten Mittelohrentzündung, sondern IM einem
Drüsenabszeß am vorderen Rande des rechten Sternokleidomastol-
deus zu suchen. Von dort aus war die Vena jugularis, der rechte
Sinus transversus bis zum Torkular, der mediale Teil des linken
Sinus transversus, der Sinus longitudinalis und der Sinus rectus
bis in den Anfang der Vena magna Galeni thrombosiert. AUS dem
Aussehen des organisierten Bindegewebes in den Lumina ließ sich
der Verlauf gut erkennen. Erst 3 Monate nach Auftreten des
Halsabszesses führte eine eitrige Meningitis zum Tode. Auffällig
waren während des Lebens die wenig charakteristischen Erschel:
nungen; der fieberlose Verlauf ließ eher an einen Tumor. cerebri
als an eine Thrombose denken. Besondere Stauungserscheinungol
im Bereiche der Gesichtsvenen fehlten gänzlich.

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9: ‚Februar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 6.

209

ı. -Die Arbeiten Leuterts (6) und Briegers (T) repräsentieren

-dio gegensätzlichen Anschauungen, die wir über"die Abhángigkeit der -
:otogenen: Allgemeininfektionen von der Sinusthrombose immer noch
«haben. Leutert steht noch auf seinem alten Standpunkt, daß für '
‚Allgemeininfektion eine Thrombose, und sei sie auch nur wánd-

ständig, die Grundbedingung ist, die nur in ganz seltenen, daher

praktisch zu vernachlässigenden Fällen ‚nicht erfüllt ist; er. ver-

teidigt im. besonderen seine Ansicht gegenüber Beobachtungen,

die von Kramm.(9) aus der Charite-Ohrenklinik veröffentlicht :
sind. Auf seiner Anschauung fußend schlägt Leutert eine Me- |-

‘thode vor, die die fragliche Diagnose der Sinusthrombose klären
soll; er entnimmt einmal mit der Punktionsspritze aus dem freige-
legten’ Sinus, .und das andere Mal aus einer Armvene Blut und
untersucht es bakteriologisch mittels Kulturverfabren. Ist das
Sinusblut bakterienhaltig und das Armvenenblut nicht oder nur in
relativ viel geringerem Maße, so stellt Leutert die Diagnose
Sinusthrombose und richtet die Indikationen der operativen Be-
handlung ' (Jugularisunterbindung) darnach ein. Leutert sagt
selbst, daß die Zahl seiner Beobachtungen noch zu gering ist, als
daß schon allgemein gültige Regeln aufgestellt werden könnten.
‘ Einen ganz anderen Standpunkt lernt man in der ausführ-
lichen Arbeit Briegérs (7) kennen. Alle in Betracht kommenden
Fragen werden an der Hand von zahlreichen eigenen Beobachtungen
erörtert.. Das wesentliche ist das, daß Brieger keineswegs den
nachgewiesenen wandständigen Thrombus bei akuter Allgemeinin-
fektion ohne weiteres für den Vermittler der Iufektion hält!‘ nach
Brieger muß auch das im einzelnen Falle erst bewiesen werden;
da és ohne Thrombose zu Allgemeininfektion kommen kann, so
braucht der wandständige Thrombus nicht die Allgemeininfektion
zu induzieren, er kann es aber. Da man aber klinisch Fälle mit
Thrombose von Fällen ohne Thrombose noch nicht unterscheiden
kann, so verwahrt sich Brieger ausdrücklich dagegen, daß er
auf Grund seiner Anschauung von. der Häufigkeit der Allgemein-
infektion ohne Thrombose einer unterschiedslos anzuwendenden
exspektativen Therapie in zweifelhaften Fällen das Wort rede. So-
weit ist die Frage noch nicht geklärt. — Noch wird schon die
Vermutung der Sinusthrombose eine strikte Indikation für opera-
tives Vorgehen bleiben müssen, auch wenn man Briegers An-
schauungen teilt. DE |

_. Kobrak (8) weist auf Gründ zweier genau beobachteter

Fälle auf die Bedeutung hin, die die anäroben Bakterien für die

Pathogenese der otitischen Komplikationen haben. In seinön beiden
Fällen gelang es, einen fakultativ anäroben Bazillus als "Erreger
tödlich verlaufender Sinusthrombosen nachzuweisen. Nach Kobrak
sind. es. Mikroorganismen, die häufig saprophytisch bei chronischen:
Eiterungen im Mittelohr wachsen und sich nur durch den Fótor
bemerkbar machen, die aber pathogen werden, sobald sie unter
anárobe Lebensbedingungen gelangen. |

. _ Literatur: 1. Jürgens, Ein Fall asthenischer Pyämie. Bd. 73, S. 120. —
2.. Blan (Görlitz), Kasuistischer Beitrag über fieberiosen Verlauf der otogenen
Sinusthrombose, Bd. 74, S. 200. — 8. Herzfeld, Ueber einen bemerkens-
werten Fall von Sinusthrombose mit Stauungspapille und Pulsverlangsamung
bei akuter eitriger Mittelohrentzündung. Bd. 73. S. 222. — 4. Cohen Ter-
vaert, Sinusthrombose und Jugularishypoplasie. Bd. 74. S.9. — 5. Mio-

dowski, Zur Pathologie der Sinusthrombose. Bd. 74. S. 335. — 6. Leutert,

Die Diagnose der otitischen Sinusthrombose mittels bakteriologischer Blutunter-
suchung. Bd. 74: S. 18. — 7. Brieger, Ueber die Abhängigkeit otogener All-
gemeininfektion von Veränderungen der Hirnblutleiter. Bd. 74. 3.-258, — 8,

Kobrek, Die Bedeutung anärob wachsender Bakterien für die Entstehung von

Blutleiterthrombosen. Bd, 74. S. 347. — 9. Kramm, Sinusverschluß durch
Phlebitis ohne Thrombose bei Kindern. (Ztschr. f. Ohr. Bd. 53, 1907, S. 111.)

Diagnostische und therapeutische Notizen.

‚‚_#mil Eckstein (Teplitz) schreibt über seine 14 jährige Erfahrung
mit Europhen zur Behandlung des Ulcus cruris, neben der von ihm
modifizierten Bayntonschen Methode, ohne jede Berufsstörung der
Patientinnen. Dauerbehandlung ließ sich stets dann erzielen, wenn nach
Ablauf der eigentlichen Behandlung Gummistrümpfe über dünnen Trikot-
strümpfen getragen. wurden und für-eine gute Austrocknung des Ulkus
unter dem Verbande gesorgt wurde. Eine solche erzielte Eckstein
ausschließlich mit dem Europhen, Isobuthylorthokresoljodid. Es spaltet
allmählich kleine Mengen Jod auf der Wunde ab und zeichnet sich durch
Ungiftigkeit, Reaktionslosigkeit, Geruchlosigkeit und sein Austrocknungs-
vermögen. aus. (Wien. med. Presse 1907, Nr. 87, S. 1858—1859.)

ee Zuelzer.

, .„. Die Haltbarkeit von Atoxyllósungen wurde. von W. L. Jakimoff
einer Prüfung, unterzogen, die den Verfasser folgende Schlüsse ziehen
laßt. Schwache Lösungen (1-—2%o) sind besser haltbar als starke und

können lange Zeit aufbewahrt werden, ohne daß sie sich verändern.. Die
leiseste Gelbfärbung der Lösung zeigt ihre Unbrauchbarkeit‘ an. Die

' Lösungen sind in kaltem nicht sterilem Wasser zu machen und kurz

vor. Gebrauch 1—2 Minuten: im. Reagenzglas zu kochen. Das Zufügen
von Alkali schadet den Lösungen. Verfasser gibt dem französischen
Präparat den Vorzug, welches in Dosen von 0,75—1,0 gebraucht ‘werden
kann, während man von dem gleichnamigen deutschen Mittel nicht mehr
als 0,4 geben soll. (Russki Wratsch 1907, Bd. 6, Nr. 29, S. nn
vn: ¡A 1 . Hallo, -

Er hat es in 8 Fällen angewandt, und zwar ausnahmslos in solchen, die
er schon vorher in Behandlung hatte, und bei denen die bisherige Be-
handlung keinen Erfolg aufzuweisen gehabt hatte. Ohne auf die Binzel-
heiten einzugehen, kommt Bock 'zu dem Resultat, daß das Antituberku-
loseserum hier vollkommen wirkungslos ist. Die Eindrücke der Mi6-
erfolge bezüglich der lokalen Symptome wurden durch Störungen des AN-
gemeinbefindens bedeutend vertieft, Störungen, welche im Widerspruch
zu Marmorecks Angaben stehen. (Wien. klin. Wochschr. Nr. 38,
S. 1798.) ` soj i Zu e Zuelzer.

| Wesselkin ist der Frage über die Beeinflussung der Körper-
temperatur durch Kohlensäureanreicherung. der Atmungsluft in einer
neuen Versuchsreihe (s. diese. Ztschr. 1907, Nr. 28,.S. 850). näher ge-
treten und.hat sich bemüht, durch kalorimetrische Bestimmungen fest-
zustellen, ob es sich bei .den.erzielten Temperaturherabsetzungen um Stb-
rungen der Wärmebildung oder der Wärmeabgabe handelt. Die Experi-

| mente ergeben, daß eine Beimengung von 5—10% CO, zu der Atmungs-

luft die Temperatur gesunder Tiere unbeeinflußt läßt oder sie um 0,4—0,8 °?
herabsetzt. Bedeutend stärker ist der Temperaturabfall bei fiebernden
Tieren: in allen Fällen sinkt die Temperatur bis zur Norm, und zwar beträgt
die Herabsetzung 1,7—2,30. Die kalorimetrische ‚Untersuchung ergibt,
daß bei den Versuchen Wármebildung sowie Wärmeabgabe gesteigert

_ werden, letztere. aber „prozentualiter bedeutend stärker als erstere.

Wesselkin spricht die.Steigerung der Wärmeabgabe als das Primäre
en und faßt die erhöhte Wärmebildung nur als Reaktion des Organismus,
dessen Temperaturgleichgewicht durch die CO2-Zufuhr gestört wurde, auf.
Bei Ueberführung der Versuchstiere in die gewöhnliche Atmungsluft
steigt ihre Temperatur allmählich und erreicht im Laufe weniger Stunden
wieder ihre Anfangshöhe. (Russki Wratsch 1907, Bd. 6, Nr. 40, S. 1384.)
re Bu 07 + V. Salle.

J. Dunbar-Brunton, London, behauptet, daß, wenn Jod im

Dunkeln auf die Haut aufgestrichen werde, oder bei rotem Licht,

wie es von der einfachen roten Photographenlampe geliefert wird, es

Die Haut verfärbe sich nicht, noch bilden sich
Die bestrichene Partie

rasch absorbiert werde.
Blasen, selbst bei längerem Gebrauch nicht.

muß allerdings sofort bedeckt werden, um, weißes Licht fernzuhalten, |

weil es das Jod in der Haut fixiere. (Brit. med. J. vom 16. November
1907, S. 1425.) | Gisler.

Karl Walko berichtet über den therapeutischen Wert des Oels
und Knochenmarks bei Magenkrankheiten. Es ist von verschiedenen
Autoren festgestellt worden, daß dem Oele eine günstige Wirkung bei

, der Hyperazidität und dem Magengeschwür zukommt. Dies beruht nicht

allein auf der durch das Oel hervorgerufenen Verzögerung der Salzsäure-
ausscheidung, auch die Werte der freien Salzsäure, sowie die Gesamt-
azidität werden bedeutend herahgesetzt, wobei die Motalitit und die
gleichzeitige Digestion anderer Nahrungsmittel: keine Störung erfahren.
Diesen Eigenschaften gesellt sich noch hinzu: der hohe Nährwert, die
Reizlosigkeit des Oels, die mechanisch glättende Wirkung und endlich
der günstige Einfluß auf die Regelung des Stuhls. Als wesentlich für
die günstige Wirkung giebt Walko an, daß die Patienten, die das Oel
nehmen sollen, davor keinen Ekel empfinden dürfen. Es ist deshalb auf
die Qualität des Oels großes Gewicht zu legen. Als angenehme Ver-
ordnungsweise läßt Walko 10 g doppelkohlensaures Natron in möglichst
wenig Wasser lösen und mit der zu verabreichenden Menge Oel ordent-
lich durchschütteln. Das in feinster Emulsion befindliche Oel wird ab-
gegossen und kalt oder warm getrunken. Viele Patienten ziehen das
Mandelöl oder die Mandelmilch, Emulsio amygdalina, vor. Auch ist
das--Oel in Verbindung mit Zuckerarten zu empfehlen, z. B. als
Elaeosaccharum citri oder cum saccharo lactis, das Walko bei der
Hyperazidität in folgender Verbindung gibt: Extract. Belladonnae 0,3,
Magnesiae ustae 10, Elaeosaccharum menthae cum saccharo lactis 6,
kafteelöffelweise nach dem Essen zu nehmen. Von größeren Dosen, 200
bis 300 g Oel, ist er im allgemeinen zurückgekommen, da den kleineren
Mengen dieselbe sekretionshemmende Wirkung zukommt.

Wichtig ist, daß die Oelkur. mit den.anderen bewährten Behand-

| lungsmethoden kombiniert werden kann, so z. B. mit der Bismutbehand-

: Emil Bock’ berichtet über die Behandlung von skrofulds en
Augenerkrankúungen mit dem Antituberkuloseserum Marmoreck,

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ao 3008 — MEDIZINISCHE KLINIE A 9. Febres

lung, mit der Anwendung von Kochsalzquellen oder Karlsbader Wasser,
mit systematischen Mugenausspülungen usw. Bei frischem Ulkus gibt
Verfasser das Oel in Form einer Schüttelmixtur, 100 g Olivenöl, 5 g
Bismut und 3 g Magnesia usta, mehrmals täglich einen Eßlöffel. Auch
bei chronischer Gastritis mit Erosionen sah er durch mäßige Oelgaben
allein oder neben Spülungen mit 1 v/wiger Argentum nitricum-Lösung
gute Erfolge. Geradezu überraschende Resultate will er durch die Oel-
behandlung bei Hyperästhesie des Magens erzielt haben. In Fällen, wo

bei- durchaus normaler Funktion des Magens nach jeder Nahrungsaufnahme

schwere Verdauungsbeschwerden, wie Uebelkeiten und Erbrechen, ein-
traten, brachten tägliche Magsnausspülungen mit nachfolgender Ein-
gießung von 50 cem Olivenöl, mit Natrium bicarbonicum emulgiert, oft
binnen einer Woche die Beschwerden dauernd zum Verschwinden,
während Magenausspülungen allein vielfach ganz ohne Wirkung bheben.
Bei organischen Pylorusstenosen und -strikturen ist durch die
Oelbehandlung natürlich nur ein symptomatischer, vorübergehender Erfolg
erzielbar. — An Stelle der obengenannten Oele hat sich dem Verfasser bei
allen hyperaziden Zuständen auch das Knochenmark, das bisher noch
nicht in die Diätetik der Magenkrankheiten einbezogen worden ist, sehr
bewährt. Es wirkt bei seinem Fettgohalt von über 96 %u ebenfalls stark
hemmend auf die Säuresekretion und wird vom Darm voll ausgenútzt.
Das Knochenmark wird frisch gekocht, auf Röstsemmel oder Zwieback
gestrichen, gegeben. (Wien. klin. Wochschr. Nr. 47, S. 1457.) Zuelzer.

Es kommt bei der Frage, ob {uberkulöse Mütter stillen
dürfen, nicht allein auf das Kind, sondern noch mehr auf die Mutter
an. Macht doch die Tuberkulose der Mutter beim Stillen häufig sehr
große Fortschritte. Aus diesem Grunde schon darf man, wie
Garlipp betont, tuberkulöse Mütter nicht stillen lassen. Anderer-
seits könnten aber auch tuberkulöse Mutter mit ihrer Milch Tuberkel-
bazillen auf das Kind übertragen. Die Tuberkulose der Mutter
ist vielleicht der einzige Grund, das Stillen zu verbieten.

(Sitzungsbericht aus der Gesellschaft der Charitö-Aerzte vom
11. Juli 1907. Berl. klin. Woch. 1907. Nr. 44, S. 1424.) F. Bruck.

Karl Glaessner hat über die Funktion der normalen und
pathologischen Leber eine Mitteilung veröffentlicht, in der er auftretende
bestimmte Störungen im Leberstoffwechsel zu diagnostischen Schlüssen
heranzuziehen sucht. Die Leber hat bekauntlich sehr verschiedentliche
Aufgaben mit Bezug auf den Abbau der Nahrungsmittel. Sie steht dom
Umsatz der Eiweißkörper, der Fette, der Kohlehydrate und Salze vor.
Bei dieser Fülle der Funktionen kann man füglich von einer Prüfung der
Gesamtfunktion nicht sprechen, und um die Funktionsstörungen der Leber
zu studieren, muß man sich auf die Störungen in einem der Arbeits-
gobiete beschränken. Durch zahlreiche Untersuchungen ist nachgewiesen,
daß die Leber die Aufgabe hat, aus Aminosäure Harnstoff zu bilden. Die
pathologische Physiologie hat gezeigt, daß bei schweren Erkrankungen
der Leber, wie bei Phosphorvergiftung, akuter gelber Leberatrophie, im
Harn unter gleichzeitiger Verminderung der Harnstoffausscheidung Amino-
säuren Leuzin, Tyrosin usw. auftreten. Glaessner hat sich nun die
Aufgabe gestellt, die harnstoffbiidende Funktion der Leber nach Ver-
abreichung von Aminosäuren bei den verschiedensten normalen und patho-
logischen Fällen systematisch zu studieren.

l Da die vorhandene Methode zum Nachweis der Aminosäuren ihm
nicht gonügte, ging er in der Weise vor, daß er den Ham mit ent-
sprechenden Mengen von Phosphorwolframsäure fällte. Dadurch gehen
fast alle N-haltigen Körper mit Ausnahme von Harnstoff und Aminosäuren
in den Niederschlag über. Das Filtrat wird im lufwverdünnten Raume
bei 40% eingeengt, getrocknet und mit einem Gemengo von Alkohol-Amyi-
alkoho} extrahiert. Dieses Gemenge nimmt den Harnstoff ouantativ auf,
während sich die Aminosäuren darin nicht lösen und im Rückstand be-
stimmt werden können.

Mit dieser einfachen Methode prüfte er die Harnstoff- respektive
Aminosäurenausscheidung nach Verabreichung von je 20—25 g Alanin,
Leuzin, Glykokoll und Asparaginsäure. Dieses Quantum wurde von Ge-
sunden und ebenso von Kranken mit akuten und chronischen Infektionen
vollständig in Harnstoff übergeführt. Auch bei Herz-, Lungen- und
Nervenaffektionen war das Ergebnis negativ, ebenso verbrannten Kranke
mit Stauungsleber und einfachem Ikterus die zugeführte Aminosäure voll-
ständig. Bei Fettleber gelangten etwa 20—30%o der letzteren zur Aus-
scheidung, während die karzinomatöse Leber in dieser Beziehung sich wie
die gesunde verhielt. Bei Leberzirrhosen, Phosphorleber und Lebersyphilis
wurde die höchsto Aminosäureansscheidung, 50 - 70°/o, beobachtet.

Als praktisch verwertbaren Gesichtspunkt zieht Glaessner die
Möglichkeit einer Differentialdiagnose zwischen Leberkrebs und Leber-
zirrhose, Stauungsleber und Fettleber in Betracht. Auch kann möglicher-
weise durch diese Funktionsprüfung ein einfacher Ikterus vom schweren
Ikterus differenziert werden. (Wien. med. Wochschr. 1907, Nr. 21.)

Zuelzer.

TO ——

Arthur Mueller glaubt, daß die meisten Unterleibsentzündungen
der Frau vom Darm ausgingen. Die Behauptung, daß 90 °/, aller ent-
zundlichen Erkrankungen der weiblichen Genitalorgane von Gonorrhoe
stammten, bält er für falsch; viel wahrscheinlicher sei es, daß diese
90 Oo vom erkrankten Darm ihren Ausgangspunkt nähmen.
(Bericht aus der 79. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte
in Dresden 1907; Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 42, S. 1361.) F.Bruck.

Sehr interessante experimentelle Untersuchungen über natürliche
Infektionsquellen der Tuberkulose haben zwei Weichselbaumsche
Schüler, Bartel und Spieler, angestellt. Sie haben Meerschweinchen,
welche bekanntlich in exquisiter Weise für Tuberkuloseinfektionen
empfiinglich sind, in der Wohnung von Phthisikern untergebracht und auf
diese Weise die natürliche Tuberkuloseinfektion der Tiere studiert,

Es wurden, um auf die Versuchsanordnung näher einzugehen,
8 gesunde Meerschweinchen in der Wohnung einer Familie untergebracht,
von der ein Mitglied an kavernöser Lungentuberkulose litt. Hier ver-
brachten die Meerschweinchen bei voller Bewegungsfreiheit auf dem Fub-
boden 23 Tage und wurden dabei gut gehalten und gefüttert. Nachher
wurden sie, zu je zweien in Käfigen isoliert und gut gehalten, untergebracht.
Darin wurden sie, soweit sie nicht spontan verendeten, getötet und obduziert.

Die Wohnungsverhältnisse entsprachen infolge leidlicher sozialer
Verhältnisse und eines gewissen Intelligensgrades der Inwohner ziemlich
den Anforderungen der Hygiene. (Große Reinlichkeit, Gebrauch eines
Spuckfäschehens usw.) Eines der Tiere ging im Verlaufe von 6 Monaten
an der in der Phthisikerwohnung akquirierten Spontantuberkulose zugrunde.
Eine Reihe von anderen zeigte bei der Sektion tuberkulöse Veränderungen,
2 gingen an Marasmus ohne Zeichen von manifester Tuberkulose zu-
grunde. Bei dreien lieb sich keine Infektion irgendwelcher Art nach-
weisen. Dieser Versuch im Zusammenhang mit ähnlichen, früher aus-
geführten zeigt, daß eine rein antibazilläre Prophylaxis auch dort, wo
Intelligenz und verständnisvolles Entgegenkommen von seiten eines
Patienten vorhanden sind, gewiß auch nicht immer — wenn solches
überhaupt möglich — in idealer Weise durchführbar ist. Es mag dabei
sicherlich die Zahl der Keime eine sehr starke Verminderung erfahren,

aber immerhin mögen sie mit der Zeit doch noch reichlich genug sein,

etwa einen kindlichen Organismus oder speziell disponierte Individuen
auch im.späteren Alter mit Erfolg zu infizieren. Ä
Bartel und Spieler sind daher auch der Anschauung, daß mit
der antibazillären Propbylaxis allein die Aufgaben der Hygiene nicht er-
schöpft sein können, sondern auch die Lösung von Fragen der Disposition,
speziell zur Tuberkulose, mit dazu berufen ist, einen erfolgreichen Kampf
gegen die Ausbreitung der Tuberkulose zu ermöglichen. (Wien. klin.
Wochschr. Nr. 38, S. 1144.) Zuelzer.

Unterbindung der Arteria innominata nahm Sir Thomas
Myles, Ireland, vor bei einem 29 jährigen Mann, der an einem Anou-
rysma der rechten Subklavia litt. In Abweichung von der üblichen
Methode nach Syme, Eröffnung des Sackes und distale und proximale Li-
gatur, zog Myles die Unterbindung der Innominata vor, um, wie es, ihm
früher passiert war, eine sekundäre Hämorrhagie infolge von Sepsis zu
vermeiden. Er machte einen Medianschnitt im unteren Teil des Halses
und unterband, ohne den Sternokleidomastoideus zu durchtrennen, das
innere Ende der Klavikula zu resezieren oder das Sternum zu durch-
bohren. Um die Innominata zu sichern, legte er eine doppelte Ligatur
an der Carotis communis an, an der Teilungsstelle. Die Wunde heilte
p. p., die Aneurismaschmerzen verschwanden, aber die Pulsation hörte
nicht auf. 10 Tage nach der Operation trat eine große subkutane
Blutung auf, die Wunde wurde eröffnet, das Gefäß, das nicht identifiziert
werden konnte, gefaßt und die Blutung gestillt. Es traten aber immer
wieder neue Blutungen auf, die Wunde eiterte, und schließlich starb der
Patient 4 Wochen nach der ersten Operation. Die Autopsie zeigte, d
die Blutung aus der Karotis stammte, von welcher eine der beiden
Ligaturen abgeglitten war. (Brit. med. J. vom 16. November 1907,
S. 1426.) | | isl

Gisler.
Moritz Oppenheim liefert einen Beitrag zur Frage der
Phosphaturie bei Gonorrhoe. Die sogenannte Phosphaturie wird bel

dieser Erkrankung sehr häufig beobachtet. Es beruht dies darauf, €
durch die Ernährungsweise der Gonorrhoiker der Urin in seiner Azidität
herabgesesetzt wird, und daß er durch die alkalisch reagierénden Sekrete
der erkrankten Harnröhre noch mehr an Azidität einbüßt. Eine Aende-
rung in der Ausscheidung der mineralischen Stoffe, wie sie Sootbeer
und Tobler bei der Kalkariurie der Kinder festgestellt haben, hesteht

jedenfalls im allgemeinen nicht.. (Wien. med. Wochsehr. Nr. e x en
uelzer.

Luchesini (zitiert nach Clin. Mod. An. 18, 1907, Nr. 17) glaubt,
daß das sogenantte Drüsenfleber, das von Filatow und Pfeifer be-
schrieben wurde, der epidemischen Parotitis zuzurechnen ist uN

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daß der wahrscheiüliche Sitz der Infektion 'im' Hals gelegen ist. Die
epidemische Parotitis ergreift hier und da die Submaxillardrüsen, unter
Umgehung der Parotis. Luchesini beobachtete solches Fieber in
Familien, bei denen die einen Mitglieder an eigentlichen Mumps, die
anderen an anderen Drüsenschwellungen litten, zu gleicher Zeit; in
einigen Fällen schien Influenza vorangegangen zu sein. Der Pharynx ist

meist gerötet;‘ hier und da auch die Milz geschwollen; in einem Falle

fand sich auch am 6. Tag kurzdauernde Albuminurie. (Brit. med. J.
vom 16. November 1907, 8.1426 A) _ Gisler.

= Unter dem wenig schönen Ausdruck einer Simulantenfalle be-
schreibt Regimentsarzt Dr. Brykovsky (Prag) einen. Apparat, mittels
dessen man den Snellenschen Farbenversuch rasch ausführen,. eine
monopölare Diplopie, stereoskopische Bilder, eine künstliche Myopie er-
zeugen kann, und welcher sich zur Entlarvung simulierter einseitiger
Blindheit und Sehwachsichtigkeit bewährt haben soll. Die Einzelheiten
des in mehrfachen Abbildungen vorgeführten Apparates müssen aus dem
Original ersehen werden, (Wien. med. Wochschr. 1907, Nr. 43, S. 2058
bis 2087.) SN E '. Zuelžżer,

' Transsudate unterscheidet man von Exsudaten nach W. Janowski

mittels der Probe von Rivalta.. Diese besteht darin, daß man einige

Tropfen der zu untersuchenden Flüssigkeit in eine Lösung von
2 Tropfen Ac. aceticum glaciále in 100 ccm’ Wasser fallen läßt.
(Wenn Eisessig fehlt, kann man anstatt dessen 20 Tropfen gewöhn-
lichen Essigs nehmen.) Läßt nun der vorsichtig in die Lösung ein-
geträufelte Tropfen auf seinem Wege ¿gegen den Boden dos Gefäßes
einen deutlichen weißen, manchmal weiß-bläulichen, an Ziga-
rettenrauch erinnernden Zug hinter sich (Trübung der Lösung),
dann haben wir ein Exsudat vor uns. Bleibt hierbei aber die Lösung
von Essigsäure durchsichtig, weil sich der hineingebrachte Tropfen

vollständig auflöst, bevor er noch. bis zur Mitte des Glases“ gelangt

war, dann haben wir es mit einem Transsudate zu tun. Aber nur
entzündliche Exsudate (z. B. bei tuberkulöser Peritonitis) geben ein
positives Resultat; bei Exsudaten auf der Basis maligner Neu-

bildungen (z. B. bei Karzinom des Péritoneums) ist die Probe dagegen `

negativ oder schwach positiv (sehr schwache und rasch verschwindende
Trübung), was differentialdiagnostisch wichtig ist. Auch genügt die
minimale: entzündliche Reizung der serösen Häute durch lang-
dauernde transsudative Ergüsse, damit" bei der Probe in späteren Stadien
eind schwache Trübung entstéht. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr: 44,
8.142) ` | | : ` F. Bruck. —

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Bei Dysmenorrhoea membranacea sind nach Elizabeth Morse

makroskopisch Verwechslungen der Membranen mit einer Dezidua oder .

auch mit aus der Vagina stammenden Membranen möglich. Letztere

kommen vor bei Vaginitis exfoliativa oder nach: Behandlung der Scheide.

mit stark-ätzenden Mitteln, ferner bei Endometritis exfoliativa in Fällen,
in denen sich die Membranbildung durch die Zervix hindurch bis in die
Vagina fortsetzt. Die vaginalen Membranen sind in der Regel dünner,

zäher, mehr pergamentartig als die uterinen, vor allem aber fehlen Driisen- '

öffnungen. Mikroskopisch ist die Unterscheidung natürlich. leicht.

- Die dysmenorrhoische Membran wird seltener als die Schwanger-
schaftsdezidua als ganzer Sack ausgestoßen und ist dünner als diese
(nicht mehr als 2—3 mm dick). Sie tritt in zwei Formen auf, einmal als
richtige abgestoßene Schleimhaut, dann aber auch als fibrinöser Ausgub
des Cavum uteri. Streng genommen gehört diese Form wohl nicht hierher,
aber der klinische Verlauf, namentlich auch die Ausstoßung unter Wehen,

ist völlig der gleiche. Auch die typische dysmenorrhoische Membran

zeigt anatomisch zwei verschiedene Bilder, die freilich oft an demselben

Präparat nebeneinander vorkommen, nämlich entweder das einer inter-

stitiellen Endometritis, oder aber sie weist große, deziduale Zellen auf,
so daß in freilich seltenen Fällen die Differentialdiagnose gegen eine
Schwangerschaftsdezidua ohne klinische Daten unmöglich sein kann.

‚ Die Therapie bewirkt zwar vorübergehende Besserung und Heilung,
die aber meist von Rezidiv ‘gefolgt ist. Sie besteht in Kürettage und
Aetzung ‘des Endometrium einige Tage vor der Menstruation. (Bull. of
the Johns Hopkins Hospital 1907, Februar, S. 40.) E. Oswald.

‚ Die Anschauung Polanos, daß zwischen der physiologischen Funk-
tion von Ovarium und Brustdrüse ein Antagonismus bestehe, bekämpit
Hermann Freund, denn die Ovulation geht mit Veränderungen in den
Geschlechtsorganen und im ganzen Organismus einher, die sich in erster
Linie im Zirkulationsapparat und im Blut, in zweiter Linie als Folge
davon im Nervensystem abspielen. Bei nicht wenigen Frauen und Mädchen
schwellen in der genannten Epoche der „Mehrleistung“ der Ovarien
die Brustdriisen an, es kann zur Hyperämie und Hyperästhesie
dieser, Erektionen der Warzen und Sekretabsonderung kommen.
Das ist nicht A ntagonismus der Eierstocks- und Brustdrüsenfunktion,

sondem Koordination, vielleicht sogar „Ursache und Folge“. Oder |

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr: 6.

ci Juristisch-psychiatrische Grenzfragen.. Bd. 5, H. 6.

immer dringender.

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ist og, fragt Freund, bekannt, daß die Brüste während der Men-
struation schlaff werden? en Bi

Auch in der Schwängerschaft und im Wochenbett besteht

"nicht der‘ oben genannte Antagonísmus. Polano denkt an das Auf-

hören der menstruellen Blutung aus der Gebärmutterschleim-
haut während der. Schwangerschaft und des Wochenbettes. Aber das
hat mit den Eierstöcken nichts zu tun. Deren Funktion ruht
nicht in “der Gravidität, trotzdem in dieser Epoche die Brust-
drüseu Aypertrophieren und sezernieren. Auch wenn die men-
struellón Blutungen während der Schwangerschaft fortdauern, zeigt sich
keine Beeinträchtigung der Kolostrumbildung. Im Wochenbett
aber regeneriert sich die Mucosa nteri und das Myometrium
in erstäunlicher Kraft und: Schnelligkeit, unbeeinflußt durch die ge-

waltige Mehrleistung der Brustdrüsen. Tritt die Regel während

des Stillens auf, so vermindert sich bei ausreichender Schonung der
Wöchnerin die Milchmenge durchaus nicht immer in nennenswertem Maße.

Umgekehrt ist auch die künstliche Hyperämisierung der Brüste
durch das Klappsche Saugglas, die Polano zur Behandlung der. Dys-
menorrhoe empfiehlt; ohne Binfluß auf die Eierstöcke. Dagegen
kann sie nach Freund durch Reizung der Brustwarzen die Gebär-
mutter zur Kontraktion bringen und dadurch profuse menstrüelle
Blutungen einschränken, wie dies übrigens auch schon Hippo-
krates beobachtet‘ .hat! Die Wirkung dieses Verfahrens ist aber, wie

Freund hervorhebt, nicht größer als die mit den styptischen Mitteln
erzielte; Die von Polano bei: der Hyperämisierung der Brüste. noch
außerdem. bemerkte schmerzstillende Wirkung im Bereiche der Go-
nitalorgane kann aber dieser Methode als solcher nicht angerechnet

werden: ‘Werden dadurch nebenbei auch die dysmenorrhoischen Schmerzen

gestillt; so dürfte dies nach Freund der Suggestion zuzuschreiben

sein: (Münch! med: Wochenschr., 1907, Nr. 43, S. 2122) FBruck.

{ | Bücherbesprechungen.

Voreinizung für gerichtliche Psychologie und Psychiatrie im Große
herzogtum Hessen. Bericht über die vierte Hauptversammlung
am 17. Juli 1906 zu Butzbach. Herausgegeben im Auftrage des

. Vorstandes‘ von. Priv.-Doz. Dr. A. Dannemann. 66 S., Mk. 1,20.

„+ Der Bericht enthält folgende zwei Traktanden: „1. Einrichtung von
.Gefängnislehrkursen“ und 2. „Tätigkeit des. medizinischen, im besonderen

des psyehiatrischen Sachverständigen vor Gericht“. 1. Prof. Mitter-
maier betont die Notwendigkeit von Gefängnislehrkursen für den Juristen.:

Solche werden und wurden schon in mehreren deutschen Staaten abge--
halten. Mittermaier hält es für wünschenswert, daß jährlich ein

10 bis 14tägiger. Kursus für höchstens 20 Teilnehmer, die möglichst: das
zweite juristische Examen bestanden haben, abgehalten werde.
| Strafanstaltsdirektor Clement verbreitet sich des näheren
über die Einrichtung derartiger Kurse. o
Die ausführlich wiedergegebene Diskussion gelangt zum Schluß,
daß eine theoretische Vorbildung in der Gefängniskunde, sowie die
Teilnahme an einem entsprechenden praktrischen Kursus für den Juristen
‚wünschenswert sei. |
2. Aus der Behandlung dieses Traktandums ist als bemerkenswert,
hervorzuheben, daß Prof. Mittermaier den Sachverständigen als Lehrer

des Richters auffaßt. Die Beurteilung der Zurechnungsfähigkeit hält er

für eine rein richterliche Aufgabe. Dem Gutachten gegenüber hat der

Richter eine selbstständige Stellung, auch kann er im allgemeinen nicht
genötigt werden, Sachverständige beizuziehen. | | Br
Oberstaatsanwalt Theobald bebandelt diese und ähnliche
Fragen. in: ausführlicher Weise. u y | 0

-. Prof. Sommer bespricht das. ärztliche Gutachten. Er verlangt
namentlich eine möglichst rechtzeitige Beiziehung des Sachverständigen,

sodaß letzterer Zeit hat, sein Gutachten richtig vorzubereiten. Er an-

erkennt zwar den Grundsatz der freien Beweiswürdigung, hält aber doch

dafür, daß der Richter die moralische Verpflichtung habe, auf das Gut-
achten und seine Gründe sorgfältig einzugehen. Die Notwendigkeit
psychjatrischer Vorkenntnisse ‚für den Juristen wird mit der Zukunft
ERBEN Jung (Burghölzli). _
J. W. Wells, Vergleichende Studie über den Einfluß von
Dorsch-Lebertran und von Lebertran-Emulsion auf die Er-
n&hrung gesunder und tuberkulöser Schweine. Manchester
Universitätspresse 1907. 84 Seiten. | l
- Beweismaterial dafür, daß Zulage von Lebertran und insbesondere

Lebertran-Emulsion zu dem Futter sowohl bei gesunden wie bei tuber- l

kulösen Schweinen schnelleren Anstieg des Körpergewichtes bewirkt: Die
Tuberkulose verlief bei den mit Emulsion genährten Tieren milder.
Gerhartz.

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Orlowski, Die Impotenz des Mannes. en A. Stuber.
(C. Kabitzsch.) 1907. 78 S. Mk. 1,80.
Die Tendenz seiner Broschüre gibt der Ver lasset in ‚seiner Bin-
leitung folgender maßen an: „Ich ‘vermehrte die Reihe der Werke über
Impotenz, nach denen ein weiteres Bedürfnis sonst wohl kaum besteht,
in der Absicht, den Wert der Kollikulus-Hypertrophie für die Pathologie,
den Erfolg der Kollikulus-Kaustik für die Therapie der Impotenz aus
É eigener Erfahrung heraus zu betonen.“ Die Lektüre der Schrift hat uns,
| offengestanden, nicht davon überzeugt, daß der Verfasser bei Wertung
seiner, Erfolge den suggestiven Faktor, vielleicht auch den autosuggestiven,
nach Gebühr zu eliminieren gewußt hat.. Neben .der riesigen Ausdehnung,
| | die nach den Orlowskischen Ausführungen: die Gruppe der Kollikulus-
Me | | Impotenzen annimmt, schrumpfen - die ‚psychischen Impotenzen zu einem
Ä | recht ‚bescheidenen Kontingent zusammen. Auch sie werden übrigens wo-
i Bu möglich endourethral behandelt. Einem Sexualneurastheniker würde
] ES Ta Orlowski nie riskieren, den Rat zur Ehe zu geben. Diese Vorsicht ehrt
ihn, Weniger zurückhaltend scheint er aber mit der Verordnung des
Probekoitus „mit einem Verhältnis oder .sonstigen vernünftigen Person“
zu. sein. Dieses Recipe ist auch. die „idealste Behandlung“ der Pollutionen,.
die nach Orlowski ausnahmlos krankhaft sind, freilich „eine Krankheit,
die, wie die Onanie, Jeder durchmacht“. Nachdem Exner auf die Be-.
| deutung der Samenblasen als Resorptionsorgan aufmerksam gemacht, ist,
| i es Orlowski schlechterdings unverständlich, wenn man von normalen
Pollutionen bei Männern spricht. Vielmehr sind sie das Symptom einer
krankhaften „Erschlaffung der Ducti ejaculatorii“ — woraus zu ersehen,
daß der Verfasser in der Pathologie ebenso seine persönlichen Wege:
| | geht, wie in der Bildung des lateinischen Pluralis vierter Deklination.
| | Rob. Bing (Basel).
| | J. Varges, Nahrungsmittelchemio. -Ein illustriertes Lexikon der
Nabrungs- und Genußmittel sowie Gebrauchsgegenstände.
J. J. Weber. 298 S.
= Wir wünschen dem Werke vor allem in Aerztekreisen Verbreitung.
| E Es gibt in gedrängter Kürze eine Fülle von Einzelheiten, über die der
| praktische Arzt sich gewiß oft rasch orientieren möchte. Der ganze
Stoff ist -alphabetisch angeordnet.

| Ä daß das vorliegende Buch sich bald zahlreiche Freunde erwerben wird.
| | Abderhalden.

| Zr H. Peham, Das enge Becken, eine Studie über den Géburtsterlauf ;

und die Indikationen zu operativen Eingriffen. Mit einem Vorwort von
ee R. Chrobak. Wien und Leipzig 1908. . Alfr. Hölder. 209 S.
yo An Hand des Materials der Klinik Chrobak während der Jahre
1903—1906 bespricht Peham den Geburtsverlauf und die Indikationen

vor, daß Chrobak im Vorwort betont, die Arbeit dürfe nicht als Streit-
schrift gegen die moderne Behandlung der Geburt bei engem Becken
durch beckenerweiternde Operationen betrachtet werden, sondern sie
wolle die Hand bieten zu einem Vergleich dieser mit den mit älteren
Methoden unter modernen Verhältnissen erreichten Resultaten.

Unter Ausscheidung der Fälle von unregelmäßig verengtem Becken,
von Komplikationen, die als solche den Geburtsverlauf beherrschen, ferner
derjenigen von Kindern unter 2500 g bei mäßiger Beckenverengerung,
liegen der Arbeit 885 Geburtsfälle zugrunde, bei einer obersten Grenze
von einer Conjugata vera von <10 cm. Diese werden mitgeteilt, nach
dem Grade der Verengerung in 4 Hauptgruppen und innerhalb dieser nach
der Form der Becken geordnet. Dabei werden die Todesfälle der Kinder
jeweilen einer epikritischen Betrachtung unterzogen, wieweit sie durch
eine Beckenerweiterung vermeidbar gewesen wären.

lm Anschluß an die reiche und eingehende Kasuistik werden die
Indikationen zu den einzelnen Operationen und ihre Resultate, sowie die
Spontangeburten, die 72,4 0/o ausmachen, der Reihe nach kritisch durch-
genommen. Aus der großen Fülle des Gebotenen mögen hier einige
Hauptergebnisse angeführt werden. Die prophylaktische Wendung, die
hohe Zange und die künstliche Frühgeburt, alle bei strenger Indikations-
stellung, haben nach wie vor nicht nur für den praktischen Arzt, sondern

aseptischem Zustand eingebracht wird, nicht in unerlaubter Weise soll

Beckenerweiterung jedenfalls noch beträchtlich weiter einschränken.

dem Lande nichts ändern.
Für alles weitere muß auf die Lektüre der ausgezeichneten Arbeit
selbst verwiesen werden. E. Oswald.

Leipzig 1907. |

Das Werk ist trefflich ausgestattet
und mit gut gelungenen farbigen Tafeln versehen. Wir zweifeln nicht daran,

auch für die Klinik ihre Berechtigung. Die Perforation des lebenden
\ i Kindes wird sich auch in Zukunft selbst an klinischen Anstalten nicht
| umgehen lassen, wenn das Leben der Mutter, die vielfach in zweifelhaft

aufs Spiel gesetzt werden; jedoch läßt sich dieser Eingriff durch die
Die

Hebosteotomie ist und bleibt aber, wie der Kaiserschnitt aus relativer :
Indikation, eine Operation, die durchaus der Klinik überlassen werden
muß, daran können vereinzelte gelungene Fälle im Privathaus und auf

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK —- Nr. 6.

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zu operativen. Eingriffen beim engen Becken. Der Standpunkt, der in
dieser Zeit an der Klinik eingenommen wurde, geht deutlich daraus her-

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Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin.
| | Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien, IM., Münzgasse 6.

9. Februar.

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Zum
— m.

Theodor Hausmann, Ueber das Tasten normaler Magenteile,
Nehst Bemerkungen ‚zur Höhenbestimmung der Bauchorgane. Berlin
1907. Verlag von S. Karger.

Verfasser behauptet, den normalen Pylorus in 18%, aller unter-
suchten Menschen palpiert zu haben, die normale große Kurvatur sogar
in 250%,,, und zwar mittels der sogenannten Tiefenpalpation (bei ganz er-
schlafften Bauchdecken). Die Bedeutung dieses Untersuchungsergebnisses
ist nicht nur eine theoretische, sondern auch eine praktisch-diagnostische,
so z. B. zur Unterscheidung dieser normalen Teile von spastischen Ver-
änderungen oder Tumoren derselben. Ob der Prozentsatz des positiven
Ergebnisses der Tiefenpalpation nun bei allen Untersuchern derselbe ist
ünd sein wird, mag dahingestellt bleiben. Bei mageren Bauchdecken
wird das Abtasten solch tiefgelegener Weichteile naturgemäß stets leichter
gelingen. Die Tatsachen jedenfalls aber, die der Verfasser behauptet,
sind richtig unnd verdienen weitere Beachtung, als sie bisher gefunden
hatten. - Albu.

Norbert Ortner, - Vorlesungen über spezielle Therapie innerer
Krankheiten Mit einem Anhange von Ferdinand Frúhwald.
. Wien und Leipzig 1907, Wilhelm Braumüller, 689 S. Mk. 23,—.
Die vierte Auflage des nur der Therapie innerer Krankheiten
— mit Ausschluß der. Nervenleiden — gewidmeten Werkes läßt in der
Berücksichtigung der allerneusten Litteratur abermals den beträchtlichen
Fleiß des Verfassers erkennen. Indessen — und das bezieht sich nicht
nur auf das Neuhinzugekommene — jene Mahnung: „in der Beschränkung
zeigt sich erst der Meister“ hat der Autor leider nicht beherzigt. Denn
nur allzu umfangreich ist der Band ausgefallen. Weniger wäre hier
sicherlich mehr gewesen. Abgesehen davon aber zeigen die von uns
vorgenommenen Stichproben die große Brauchbarkeit des Buches. Einiges
darf dagegen nicht ungerügt bleiben. So können wir der auf S. 582 ge-
machten Angabe, daß das Aspirin „nahezu keine unangenehmen Neben-
erscheinungen auf den Verdauungstrakt, kein Ohrensausen erzeugt“ in Be-
ziehung auf das Ohrensausen nicht zustimmen. (Vergl. unsere Be-
merkungen in dieser Wochenschrift 1905 Nr. 16 S. 390.) — Auf. S. 252,
bei der Therapie der Magerkeit, findet sich ein sinnentstellender Lapsus.
Hier heißt es nämlich: „Nach Tierversuchen ist es wahrscheinlich, daß
reichliche Kohlehydratzufuhr den Ansatz von Fett und die Entwickelung
eines Fettherzens fördert, während dies bei erhöhter Fettnahrung nicht
zutreffen soll. Bewahrheitet sich diese Erfahrung beim Menschen, dann
stimmen wir Ebstein unbedingt bei, zwecks Beseitigung der Magerkeit
in erster Linie Erhöhung des Fettes einzuführen.“ — Daß Unguentum
emolliens‘auf S. 289 „Golölereme“ genannt wird, mag nur nebenbei er-
wähnt werden. — Weiter müßte in folgendem Punkte Abhilfe geschafft
werden. Gleich im ersten Kapitel des Buches wird bei der Therapie der
Herzklappenerkrankungen der Aderlaß empfohlen, und zwar unter aus-
führlicher Besprechung seiner Technik und seiner üblen Zufälle In
andern Abschnitten des Werkes jedoch, z. B. bei der Urämie, der Plethora
vera, der Pneumonia crouposa, dem Lungenödem, wird zwar die Venäsektion
als wichtiges therapeutisches Mittel für geeignete Fälle ebenfalls erwähnt,
aber ohne jeden Zusatz über Technik usw. und ohne jeden Hin-
weis auf die frühere, eingehende Schilderung. Bei solcher An-
ordnung findet der Leser also in dieser Frage nicht immer die Belehrung,
die ihm der Verfasser geben will und ja auch an anderer Stelle tat-
sächlich gibt. Denn das Buch wird doch im wesentlichen zum Nach-
schlagen benutzt.

Schließlich sei noch bemerkt, daß wir dem Leser im Laufe der Zeit
hin und wieder einiges aus dem Werke in unserer Rubrik: „Diagnostische
und therapeutische Notizen“ in bündiger Fassung vorführen werden. i

F. Bruck.

W. Bokelmann, Zur Frage der künstlichen Unterbrechung der
Schwangerschaft bei inneren und Geisteskrankheiten. Samm-
lung zwangloser Abhandlungen aus dem Gebiete der Frauenheilkunde
und Geburtshilfe. Marhold, Halle a. S. 1907, Bd. 7, H. 6. 27 S. Mk. 0,75.

Die Frage der künstlichen Unterbrechung der Schwangerschaft bei
inneren und Geisteskrankheiten ist ein sehr aktuelles Thema geworden,
das auch die gynäkologischen Kongresse in den letzten Jahren vielfach
beschäftigt hat. Jedem, der konsultativ viel tätig ist, sind die großen

Schwierigkeiten bekannt, die sich im einzelnen Falle einer präzisen Be-
antwortung der Frage entgegenstellen, und die um so größer sind, als

der Natur der Dinge nach der Einzelne für jede der in Betracht kommenden
Erkrankungen nur eine beschränkte Erfahrung zu sammeln imstande ist.
Der Geburtshelfer sucht gerne dem internen Arzte, dieser wieder dem
Geburtshelfer das letzte entscheidende Wort und damit die Verantwortung
zu überlassen. Bokelmann gehört zu den Autoren, die wie die Mehr-
zahl der Gynäkologen eine sehr reservierte Stellung gegenüber dem
künstlichen Abort einnehmen. Die Lektüre seiner klar und erschöpfend
geschriebenen Abhandlung wird jedem Gynäkologen, vor allem aber auch
dem internen Arzte und dem Psychiater von Nutzen sein. Baisch.

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Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn. Karl Urban, Wien.

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IV. Jahrgang.

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=. Wochenschrift für praktische Ärzte .
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Professor Dr. Kurt Brandenburg

Berlin -

16. Februar 1908,

Urban & Schwarzenberg

i | . — Verlag von .
Wien und Berlin

Inhalt: Originalien: E. Redlich, Über das Heiraten nervöser und psychopathischer Individuen. E. Bircher, Bindesubstanzgeschwülste des Magens.
v. Pilugk, Die Jodkalibehandlung der Cataracta incipiens. Scheel, Beitrag zur Kenntnis der amyotrophischen Lateralsklerose. W. R. Schottin, Bei-
trag zur. Keuchhustenbehandlung. H.Lachmund, Über Labyrinthschwerhörigkeit. J. Köhler, Zur Unfallkasuistik. Wiedenmann, St. Moritz. —
Referate: M. Strauß, Der gegenwärtige Stand der Spinalanalgesie. I. Hürter, Balneotherapie und Klimatotherapie. F.Kirchberg, Unfallheilkunde
und ärztliche Sachverständigentätigkeit. — Diagnostische und therapeutische Notizen: Therapie und Statistik. Symptomatische oder prophylaktische
Quecksilberbehandlung der Syphilis. Diabetikerbrot. Untersuchungen über die toxische Wirkung des Chrysarobins auf die. Nieren und seine Ausscheidung.
Pruritus der Tabiker. „Zur Pathologie und Therapie des Pylorospasmus der Säuglinge.“ Daktyloskopie als klinische Untersuchungsmethode. Herz-
nervosität. Relative Häufigkeit und Gefahren der Tuberkulose bei Atheromatósen. — Neuheiten aus der ärztlichen Technik: Ueber: Besteck zum
Schutze gegen Übertragung ansteckender Krankheiten durch Fiebermessungen. — Bücherbesprechungen: H. Fehling, Die operative Geburtshilfe der
Praxis und Klinik. Lewin, Die Grundlagen für die medizinische und rechtliche Beurteilung des Zustandekommens und des Verlaufes von’ Vergiftungs-
und Infektionskrankheiten im Betriebe. Fritz Müller, Die Ernährung und Pflege des Kindes im ersten Lebensjahre. Georg Preiser, Die Arthritis
deformans coxae und die Variationen der Hüftpfannenstellung. Emil Selenka, Zoologisches Taschenbuch für Studierende zum Gebrauch bei Vorlesungen
und praktischen Übungen. Valentín Riganer, Erfahrungen und Erkenntnisse eines praktischen Arztes während einer 50jährigen Praxis. — Auswärtige
Berichte: Münchner Bericht. Jenenser Bericht. Aus den Berliner medizinischen Gesellschaften. . | A

Abdruck von Artikeln dieses Blaites verboten, Referate mit unverkúrzter Quellenangabe gestattet.

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Klinische Vorträge.

.. Ueber das Heiraten nervöser und psycho-
| pathischer Individuen?) |
| von

Professor Dr. Emil Redlich, Wien.

‚ M. H.! Die Wahl meines Themas bedarf wohl keiner
weiteren Begründung, handelt es sich doch um eine eminent
praktische Frage von der allergrößten Wichtigkeit, nicht nur
für das in Rede stehende Individuum, sondern auch für das
Wohl und Wehe der kommenden Generationen. Krankheit
und Unglück zu verhüten, also gleichsam soziale Prophylaxe
zu betreiben, ist aber gewiß eine der schönsten und wich-
ügsten Aufgaben des ärztlichen Standes. Bei der Wahl
meines Themas habe ich mich noch von einem anderen Ge-
sichtspunkte leiten lassen. Meine Erörterungen sollen sich
Im wesentlichen frei halten von theoretischen Erwägungen

und literarischen Exkursen; praktische Erfahrungen sollen

vor allem zur Sprache kommen. Darum erschien mir die
Besprechung der Heiratsfrage in einem Kreise von Prak-
tikern besonders aussichtsreich zu sein. Denn gerade der
Hausarzt, der weit mehr als der Spezial- und Konsiliararzt
das weitere Schicksal seiner Kranken und die Verhältnisse
der kommenden Generation, unter Umständen auch Gene-
rationen zu verfolgen imstande ist, ist hier der kompetente
Beurteiler, und darum hoffe ich auch aus der Diskussion,
die sich voraussichtlich an meine Ausführungen knüpfen
wird, mehr zu lernen, als ich selbst Ihnen zu bieten in der
Lage bin. y

. Die Frage nach der Zulässigkeit oder Unzulässigkeit
einer Ehe wird von Individuen, die selbst nerven- oder
geisteskrank sind oder eine neuro-psychopathische Kon-
- Stitution zeigen oder auch nur aus Familien stammen, in

‚.) Vorgetragen in der wissenschaftlichen Versammlung des Wiener
- medizinischen Doktorenkollegium vom 3. Februar 1907.

denen solche Krankheiten vorgekommen sind, ganz besonders
häufig an uns gestellt. Nur eine Sorte von Kranken wendet
sich vielleicht noch häufiger an den Arzt mit dieser Frage,
das sind solche, die Syphilis überstanden haben. Zum Teil
fällt übrigens auch diese Kategorie in den Kreis 1n3erer

| Erörterungen. |

Werden wir nun vor die Frage gestellt, ob nach
unserem Dafürhalten ein bestimmtes Individuum eine Ehe
eingehen soll oder darf, dann werden wir uns zunächst zu

‘fragen haben, welche Vorteile erwachsen dem Menschen im

allgemeinen in medizinischer Richtung aus dem Eingehen
einer Ehe, welche sonst voraussichtlich eintretenden Schäd-
lichkeiten werden dadurch vermieden, andererseits welche
Nachteile könnte eine Eheschließung mit sich. bringen. : Der
so gewonnene Standpunkt muß dann noch für den uns hier
beschäftigenden Fall, die Ehe nervöser oder psychopathischer
Individuen, spezialisiert werden, wobei man sich vor. allem
Schematisieren strenge hüten muß. Es läßt sich nur ganz
im allgemeinen sagen, für diese oder jene Krankheitsform
ist eine Eheschließung zulässig, ersprießlich oder verboten.
Daneben, oder richtiger in erster Linie muß das Individuum
selbst mit allen seinen Eigentümlichkeiten, seiner ganzen
persönlichen und Familiengeschichte ausschlaggebend sein.
Versuchen wir es nun, die Bedeutung der Ehe im all-
gemeinen für unsere Frage zu erörtern, so: läge die Ver-
suchung nahe, auf das kulturhistorische, sozialpolitische Ge-
biet hinüberzugreifen, zu der gerade in unserer Zeit so viel-
fach gepflogenen Diskussion über das Eheproblem — ge-
meint ist hier natürlich immer nur die heutige, monogame
Ehe — Stellung zu nehmen, und zu fragen, inwiefern die

Einwürfe, die gewisse Moderne in der Kunst und Philosophie

gegen die Ehe vorbringen, berechtigt sind. Aber wir be-
handeln hier ein medizinisches Thema, und wollen uns daher
nur an die Seiten der Ehe halten, die einer medizinischen
Betrachtung zugänglich sind.

—— A o e M MM

|
| 3 218

In erster Linie steht dann die Frage des Geschlechts-
verkehrs in der Ehe. Während aber für den Mann bei uns,

u in der Großstadt in der Regel die Ehe nur die Gelegenheit zum

Es regelmäßigen, von Exzessen sich fernhaltenden, nach jeder

Richtung hin gesicherten (Wegfall der Gefahr der veneri-
schen Infektion!) Geschlechtsverkehr bietet, stellt sie für die
‚Mehrzahl der Frauen unserer Klientel — wenigstens da,
wo wir gefragt werden unter den heute gültigen Moral-,
richtiger gesagt, gesellschaftlichen Anschauungen, die einzige
solche Gelegenheit dar. Hier bedeutet also Ehelosigkeit meist
zugleich auch sexuelle Abstinenz. In einer Minderzahl übrigens
auch für den Mann, denn es gibt Männer, die vor der Ehe
"keusch geblieben sind. Freilich, das Geständnis ist zwar be-
trübend, aber es ist eine schon von anderen Autoren betonte
Tatsache, die Männer, die in unseren großstädtischen Ver-

= p - hältnisse vor der Ehe keusch geblieben sind, sind es zum

geringsten Teile aus ethischen oder moralischen Gründen
etwa, sondern aus ganz anderen. Viele davon sind Ona-
nisten oder waren es, leiden an Pollutionen, fühlen sich als
sexuelle Schwächlinge oder haben aus anderen Gründen
Scheu vor dem Koitus. Andere haben gelegentlich den Koitus
versucht, haben sich aber dabei temporär oder psychisch
. impotent erwiesen und haben die Courage zu einer Wieder-
holung des Experimentes verloren. Aber es ist andererseits
-zuzugeben, daß es Männer gibt, die vor der Ehe sich vom
sexuellen Verkehr ferngehalten haben und sich nachträglich
in der Ehe sexuell vollständig potent erweisen. Ein Beispiel
dafür bieten z. B. die orthodoxen Juden in Polen. Für manche
erscheint dieser Zustand als der ideale, und es wird sich
fragen, ob dies vom medizinischen Standpunkt aus empfohlen
werden kann oder nicht. Es wird daher notwendig sein,
mit einigen ‚Worten auf die Bedeutung der sexuellen Ab-
stinenz in hygienischer Beziehung kurz einzugehen. |
| Eine wissenschaftlich hinreichend fundierte Meinung
hier abzugeben, ist trotz, oder vielleicht wegen der seit

f poa längster Zeit auf diesem Gebiet sich abspielenden Diskussionen,

nicht leicht möglich. Sie wissen, daß man vielfach in'
früheren Zeiten und auch neuerdings geneigt war, der
| ‚sexuellen Abstinenz alle möglichen schädlichen Folgen zu-
ES "zuschreiben, darauf eine ganze Reihe, speziell nervóser Be-
i schwerden zurückzuführen. Eine neuere, anscheinend damit
ps verwandte Ansicht, die von Freud tiber die Bedeutung sexueller

Reihe anderer Neurosen, hat bei genauerem Zusehen doch

| nicht die gleiche Bedeutung; denn Freud und seine Schüler

| D legen nicht so sehr auf die sexuelle Abstinenz als vielmehr
po auf sexuelle Traumen und andere sexuelle Schádlichkeiten
ES in der Kindheit, Coitus interruptus den Akzent. Es gibt
o nun sehr viele Autoren — wir wollen da auf Theoretiker,
a wie z. B. Gruber, weniger rekurrieren als auf erfahrene
= Praktiker, z. B. Eulenburg, Fürbringer, Hegar und
= ' Andere —, die durchaus nicht der sexuellen Abstinenz unter
“allen Umständen etwa eine schädliche Wirkung zuschreiben.
w Schwieriger und manchmal vielleicht auch bedenklicher ist
sie — darüber sind wohl die meisten Autoren einig —
“bei erwachsenen, kräftigen Männern durchzuführen. Uebrigens

; | | Momente in der Aetiologie der Hysterie und einer ganzen

'Geschlechtstrieb besonders lebhaft ist — und dahin ge-
hören wohl zweifellos viele neuro-psychopathische Persönlich-
"keiten — können, wie dies auch Erb betont, schädliche
' Folgen sich einstellen, auch ist die Gefahr des Antriebes

| e 1 . . ° . . è bed .. s
a ‘ist hier zu individualisieren; bei. Fällen, bei denen der
)
|
|
|

ql i ‘zur Onanie, in Ausnahmefällen vielleicht auch, wie manche

behaupten, zur konträrsexuellen Hinneigung durch dauernde
' Abstinenz gegeben. | |

d Bei Frauen ist nach dem allgemeinen Urteile die Sach-
"lage etwas anders. Bei vielen Frauen muß das volle sexu-
“elle Empfinden, wenigstens im geläufigen Sinne, gleich-
sam erst erweckt werden, stellt sich nicht selten erst nach
längerer Ausübung des Geschlechtsverkehrs ein. Ebenso ist
es bekannt, daß Witwen in gewiß nicht seltenen Fällen

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 7.

16. Februar,

trotz vorberigen regelmäßigen Koitus die nun folgende
Abstinenz doch ohne Schaden ihrer Gesundheit vertragen.
Anders ist es auch hier, wenn das sexuelle Empfinden und
Bedürfnis spontan oder auf äußere Anregung hin besonders
lebhaft ist, bei erotischen Naturen, von der sogenannten
Nymphomanie nicht zu reden.

Wir können also sagen, die sexuelle Abstinenz
bedeutet vom medizinischen Standpunkte aus nicht
eine unter allen Umständen und um jeden Preis zu
vermeidende Schädlichkeit, aber ebenso ist es richtig,
daß der regelmäßige Geschlechtsverkehr für die
Mehrzahl gesunder, erwachsener Menschen als
vorteilhaft, unter Umständen sogar als empfehlens-
wert zu bezeichnen ist.

Dazu kommt, daß in der Ehe noch eine ganze Reihe
anderer, hygienisch günstiger Momente gegeben sind, die sich
auch in der Statistik (siehe darüber bei Gruber) durch eine
längere Lebensdauer der Verheirateten kundgeben. Bei
Männern ergibt sich dies schon vom 20. Jahre an, während
bei Frauen wegen der mit der Gravidität und den
Puerperien verbundenen Gefahren erst vom 40. Jahre dieser
günstige Einfluß der Ehe sich nachweisen läßt. Ver
suchen wir es nun, diese unleugbaren hygienischen Vor-
teile der Ehe auf unser Gebiet zu exemplifizieren, so ergibt
sich bald, daß diesen Lichtseiten der Ehe auch Schatten-
seiten gegenüberstehen. Schon die Frage der Verlobung, der
Zweifel, ob die Wahl die richtige sein wird, ob der Ehe
kandidat den durch die Ehe bedingten Verhältnissen in
jeder Hinsicht gewachsen sein wird, kann bei neuropathisch
disponierten Individuen zu enervierenden, mitunter recht
unangenehmen Zuständen führen. Nochmehr gilt dies vom
Brautstande, wobei gewiß auch frustrane sexuelle Er-
regungen, bei Männern oft durch die ungewohnte Ab
stinenz in ihrer Wirkung verstärkt, eine Rolle spielen,
sodaß man unter Umständen direkt von einer Braut
standsnervosität sprechen kann. Ich habe manchen
solchen Ehekandidaten mit ausgesprochenen nervósen St
rungen schon in meiner Sprechstunde gesehen, manches
Verlöbnis ist darum in die Brüche gegangen, ohne d
damit immer Ruhe geschaffen wäre.

In einzelnen, freilich relativ seltenen Fällen steigen
sich dieser nervöse Zustand während des Brautstandes 20
wirklicher Psychose, Mendel hat von einer sponsalistl-
schen Psychose gesprochen. Etwas ähnliches ist es um das
von Obersteiner beschriebene, im unmittelbaren Anschluss
an die Hochzeit auftretende nuptiale Irresein. Letztere Fill
treffen ausschließlich Frauen, für die außer den erwähnte
Momenten wohl noch der „Schrecken“ der Hochzeitsnachl
in Betracht kommt. Bei genauer Nachfrage stellt es sich
freilich meist heraus, daß schon vor der Hochzeit allerlei
kleine, freilich mißdeutete psychische Abnormitäten da
waren. Daß die sponsalistischen oder nuptialen Psychose!
etwa eine klinische Einheit darstellen, darf durchaus nicht
erwartet werden. In einem Falle, den ich gesehen habe,
handelte es sich um Dementia praecox bei einem schwer
disponierten Individuum, wo also die Hochzeit nur das jetzie
auslösende Moment darstellte: so wird es wohl noch 1
manchem anderen solcher Fälle sein.
| Aber auch das eheliche Zusammenleben selbst entbehrt
wie leicht verständlich, nicht oder mindestens nicht imme
der Schwierigkeiten für nervöse Individuen. In erster Li!
möchte ich Disharmonien der Eheleute nennen, die aus ver
schiedenen Charaktereigenschaften sich ergeben, wobei zu
bedenken ist, daß nervöse Leute nicht gerade zu den w
sonders verträglichen oder akkomodationsfähigen Natel
gehören, und das ist ja die notwendige Voraussetzung d
ein klagloses Zusammenleben zweier Menschen.
schlimmer wird die Sache, wenn beide Teile nervöser Kon
stitution sind. Aber gerade Psycho- und Neuropathen a
eine große Anziehungskraft aufeinander aus. ür ve

t. 16..sepruar.

| Männer hat ein

wie auch viele Erscheinungen der modernen Literatur uns

zeigen. . Andererseits ist wieder zu Sagen, daß die Menschen

unter Umständen in der Ehe sich an-Zustände in einer

Weise anpassen und akkomodieren, die den Unbeteiligten,

A hier den Arzt, in wirkliches Erstaunen versetzen muß. Wie
| Eulenburg betont, und wie ich aus eigener Erfahrung be-
| státigen kann, sind es speziell die Mánner, - die in dieser
Beziehung ganz Erstaunliches leisten. Ich erinnere mich
morphinistischer
Frauen, die seit Jahren ein förmliches Martyrium tragen,
ohne je auf den Gedanken zu kommen, daß das anders
| Freilich auch das Gegenteil kommt vor, rück-
| sichtslose, selbst brutale Intoleranz gegenüber der kranken
Frau.. Ich habe es auch erlebt, daß der gesunde Ehegatte

bei der ersten Schwierigkeit, die sich ergab, die Flinte ins

Korn warf, oder die Gelegenheit: sofort benützte, eine ihm

lästige, vielleicht aus äußeren Gründen geschlossene Ehe

Bei Frauen können auch Verwandte
In einem traurigen Falle
habe ich .es erlebt, daß. die Angehörigen der Frau eines
Paralytikers, kaum daß die Diagnose ärztlicherseits ge-
stellt worden war, unter dem Titel der Verhütung weiterer
Konzeption. auf sofortige Trennung der Ehegatten drängten
und auch die Scheidung der Frau von dem noch durch-
| Daß auf
diese Weise über ein nervöses Individuum ein viel größeres
Unheil kommen kann, als es etwa das Ledigbleiben- bedingt

an die Männer hysterischer, nervöser,

sein könnte,

wieder zu lösen.
einen solchen Einfluß üben.

aus besonnenen Manne durchzusetzen wußten.

oder bedingen muß, liegt auf der Hand.

und daraus erwachsende Mißhelligkeiten, die Sorge um

das Wohl und die Erziehung der Kinder, die nicht selten

für nervóse Leute unzweifelhafte Schädlichkeiten darstellen.
‚Jeder von Ihnen kennt aus seiner Praxis die Mütter,

o In einer geradezu erschöpfenden steten Angst um die
Gesundheit ihrer Kinder leben, die bei jedem kleinsten Un-

wohlsein die entsetzlichsten Zustände durchmachen. Für
Andere liegen freilich gerade in diesen Schwierigkeiten Mo-
mente der Kräftigung des Charakters. Die altruistischen Ge-
e, die in der Ehe geweckt werden, sind oft eine wirksame
ompensation des bei Nervösen so häufigen Egoismus, die
Sorge ‚um die Familie und die Kinder gibt ihrem Leben erst
den richtigen Inhalt, die Freude am Gedeihen der Kinder
schafft eine reiche Quelle von Lustempfindungen, die ge-
eignet, erscheinen, leichtere Grade von Nervosität dauernd
oder wenigstens vorübergehend zu bannen.

_ ¿Ur die Frauen haben wir außer dem Gesagten noch
den Einfluß, den Schwangerschaft und Geburt, respek-
tive die Laktation auf den nervösen Zustand nehmen können,
in Betracht zu ziehen. Es gibt nervöse Frauen, die sich
während der Schwangerschaft, insbesondere während der
zweiten Hälfte, so wohl fühlen wie sonst nie. Für viele
und zwar nicht nur Laien, gilt darum die Schwangerschaft
als eine Panacee für alle möglichen nervösen Leiden. Ein
Schon als absurd zu bezeichnendes Beispiel der Art ist mir
m meiner Praxis begegnet, wo bei einer Frau, die seit
vielen Monaten an einer schweren Psychose litt, vom Manne
"U „therapeutischen“ Zwecken eine neue Schwangerschaft

erbeigeführt wurde. Der Effekt war leider nicht der er-
wartete; denn nach der normal verlaufenen Schwangerschaft
und der glatt vor sich gegangenen Geburt war der Zustand

er Frau der gleiche wie vorher.
vielen Fällen aber bedeuteten für neuro-psycho-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

gewisser hysterischer, leicht degenerativer
Zug beim weiblichen Geschlechte einen besonderen Reiz,
|
|

Wir dürfen weiter nicht vergessen, daß der Ehestand
an den Mann wie an die Frau noch in anderer Hinsicht er-
höhte Anforderungen stellt. Für den Mann ist es die Sorge
am die Erhaltung und Sicherung der Familie und die da-
durch. bedingte erhöhte Anspannung seiner Kräfte und seiner
Arbeitsleistung, für die Frau die erhöhte Verantwortlichkeit,
die mit der Führung eines Haushaltes verknüpfte Arbeit | Gesetz Morels von der notwendig fortschreitenden Degene-
ration -der Nachkommenschaft, zum Teil wenigstens, un-

219

pathische Frauen oder auch solche, wo bloß eine Disposition
besteht, die gedachten Momente, insbesondere dann, wenn
Komplikationen eintreten, eine zweifellose Gefahr. Bezüg-
lich der Schwangerschaft erinnere ich Sie an das un-
stillbare Erbrechen, für das ja vielfach eine nervös-hyste-
rische Grundlage angenommen wird, an die Fälle, we
die Schwangerschaft an sich wegen der Angst vor dem
zu erwartenden unerwünschten Kindersegen schwere ner-
'yöse. oder psychopathische Zustände auslöst, die so arg
werden können, daß ernste. Autoren darin unter Umständen
eine Indikation zum Abortus sehen. Ich erinnere Sie weiter
an das große Heer der im Anschluß an normale, insbeson-
dere aber komplizierte Graviditäten und Puerperien und auch
‘während der Laktation sich entwickelnden Nervenleiden, vor

-der Polyneuritis an zur multiplen Sklerose und Myelitis, die

Bedeutung der genannten Momente für die Epilepsie, für die
Auslösung von Psychosen usw. Das alles sind so bekannte
Dinge,: daß ich sie nicht erst durch Beispiele zu be-
legen habe. | |

Wir müssen nunmehr ein Moment zur Sprache bringen,
dessen Erörterung von der allergrößten Wichtigkeit ist, für
den Laien nicht selten der Hauptgrund, uns um. unsere
Meinung betrefís der Zulässigkeit einer Ehe zu Rate zu
ziehen, das ist die Sorge um die Gesundheit der
Deszendenz. Die Lehre von der Heredität nervöser und

psychischer Erkrankungen, insbesondere wie sie die fran-
zösischen Autoren aufgebaut haben, ist ja heute, dank auch’

ihrer Verbreitung in. der schönen Literatur, in Dramen und

Romanen — als bekannteste Beispiele .seien z. B. Ibsens Ge-

spenster und Zolas bekannte Romanserie genannt — schon in
das große Publikum gelangt. Die Frage der Gefährdung der
Nachkommenschaft wird selbstverständlich auch .bei: unseren
Ueberlegungen eine große Rolle zu spielen haben.
werden wir uns vor Augen halten müssen, daß hier,
mancherlei Uebertreibung vorliegt, daß manche der so-,
genannten Hereditátsgesetze, unter anderen das bekannte,
|
richtig sind. Gerade auf diesem Gebiete hat sich in der
letzten Zeit eine unzweifelhafte Wendung unserer Ansichten
ergeben. Es genügt nicht, daß irgendwo eine Neurose oder
Psychose vorgekommen ist, um deswegen schon der
Deszendenz ein schlechtes Prognostikon zu stellen. Die in
dieser Hinsicht angewendete statistische Methode war viel-
fach einseitig. Ich erinnere Sie, daß man heute bezüglich
der Hereditätsverhältnisse neben den Stammbäumen auch
auf sogenannte Ahnentafeln rekurriert, daß der schädliche
Einfluß des einen Ehegatten durch einen gesunden. Partner
nicht selten vollständig kompensiert werden kann usw. Ä

Versuchen wir es nunmehr, die eben entwickelten all-
gemeinen Grundsätze auf die einzelnen Formen nervöser
und psychischer Erkrankungen zu übertragen, so wird bei
einzelnen derselben unsere Auskunft positiver lauten können.
| Wenn wir zunächst an die numerisch wohl häufigsten
Fälle denken, die Nervosität, Neurasthenie und Aehn-

liches, so können wir uns kurz fassen. Die leichten Fälle

ergeben keine Kontraindikation für das Eingehen einer Ehe,
hier zeigen sich sogar mitunter ganz evident die oben
erwähnten Vorteile der Ehe. Ich erlebe es nicht selten,
daß Väter mit ihren nervösen Söhnen bei mir erschei-
nen, die angeben, daß sie in .der Jugend ganz ähnliche
Zustände gehabt hatten, die sich dann im Laufe der Zeiten
wieder vollständig verloren haben, was mindestens zum Teil
auf Rechnung des günstigen Einflusses der Ehe kommt. Wir
können also solchen Individuen, die sich mit der y Ge wissens-
frage“ an den Arzt wenden, ob sie heiraten dürfen, im all-
gemeinen wohl unbedenklich unsere Zustimmung: ‚geben.
Besteht: schwere hereditäre Belastung, dann wird man immer-

bin etwas zurückhaltender sein müssen, aber durchaus nicht

in jedem Falle die Ehe verbieten. Bedenklicher ist die

Freilich

—— min — . `

' der Eheschließung nahe legen.

© latent, vorhanden sein.

Y

220 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

16. Februar

Sache bei den schweren Fállen von konstitutioneller Neur-
asthenie, Zwangsvorstellungen, Neurosen und ähnlichen.
Hier können die Schwierigkeiten der Ehe wirklich eine
Verschlimmerung des Zustandes bedingen. Solche Individuen
sind auch mitunter recht unverträgliche, unleidliche Haus-
tyrannen. Das Minimum an Reserve unsererseits wird es
in solchen Fällen sein, wenn wir verlangen, daß die hier
ja nicht seltenen akuten Verschlimmerungen, denen wieder
bessere Perioden folgen können, durch eine Behandlung
günstig beeinflußbar sich erweisen müssen.

Eine besondere Ueberlegung erfordern die Fälle
sexueller Neurasthenie, Kranke mit herabgesetzter Po-

tenz, mangelhafter Erektion, vorzeitiger Ejakulation usw.

Ursache oder mindestens anzuschuldigen ist in solchen Fällen
oft jugendliche, manchmal auch noch aktuelle Onanie,
übermäßige Pollutionen usw. Gerade solche Kranke wenden
sich ganz besonders oft an uns mit der Frage der Zu-
lässigkeit einer Ehe, sei es, daß sie sich davon eine
Besserung ihres Zustandes versprechen oder daß bestimmte
Momente ihnen eine Eheschließung nahe legen. In manchen
solcher Fälle handelt es sich nun, wenn ich so sagen darf,
bloß um mangelhafte Uebung infolge fehlender oder unge-
eigneter Gelegenheit; in der Ehe verliert sich der Defekt
sehr rasch, und die Kranken, wenn wir sie so überhaupt
nennen dürfen, sehen später mit Lächeln auf ihre Angst
zurück. Notwendig ist, daß wirklich nur psychische Impo-
tenz vorliegt, daß Erektionen auftreten, daß wirkliche Nei-
gung zum anderen Ehegatten besteht. Dann genügt manch-
mal ein tröstendes Wort, irgend eine verkleidete Suggestiv-
maßregel, genauere Anleitung zur Ueberwindung der bei
virginellen Verhältnissen vorhandenen besonderen Schwierig-
keiten usw. Aber das gilt, nach meinen Erfahrungen
wenigstens, doch nur für eine Minderzahl. der Fälle; im
allgemeinen wird man es sich sehr ernstlich überlegen
müssen, solchen Individuen zur Ehe zu raten. Denn ich
habe es oft genug erlebt, daß der Zustand auch nach
der Eheschließung andauerte, ja einmal hat mich ein solcher
Unglücklicher schon auf der Hochzeitsreise unmittelbar nach
der Hochzeitsnacht aufgesucht. Ich habe leider über sein
weiteres Schicksal nichts erfahren, aber allzu Gutes erwarte ich
mir nicht, denn ich habe manchen dieser Fälle trotz eingeleiteter
Behandlung mitunter recht refraktär gefunden. Darum er-
scheint es mir im allgemeinen richtiger, solche Kranke, be-
vor sie eine Ehe eingehen, einer Behandlung zu unterziehen,
die oft der Mithilfe einer auf diesem Gebiete erfahreren Frau
nicht wird entraten können. Erst wenn auf diese Weise dem
Kranken sein Selbstvertrauen, die Ueberzeugung seiner Po-
tenz wiedergegeben ist, dann hat die Eheschließung voraus-
sichtlich auch die besten Chancen. Kontraindiziert ist die
Ehe bei der sogenannten paralytischen Impotenz, wo Erek-
tionen fehlen, die Libido gesunken ist oder auch ganz fehlt.

Wir wollen hier gleich die Frage der Ehemöglichkeit
sexuell Perverser, der Konträrsexualen und anderer Per-
verser anschließen. Viele derselben haben das Verlangen
zu heiraten, sei es, daß sie auf diese Weise ihre Abnormität
zu heilen hoffen, oder daß ihnen äußere Momente die Frage
Ich habe Fälle gesehen,
die letzten Sprossen alter Adelsgeschlechter, die den Wunsch
hatten, ihren Namen und ihre Familie zu erhalten. Ein
absolutes Eheverbot nun läßt sich auch für diese Fälle,
mindestens nicht für alle, aussprechen. Denn bisweilen
handelt es sich ja nicht um wirklich angeborene Abnormi-
täten, sondern es spielen akzidentelle Momente eine höchst
bedeutsame Rolle, es kann neben der homosexuellen An-
lage die heterosexuelle Neigung, wenn auch vielleicht
Hier können, wenn auch gewiß
relativ selten, in der Ehe allmählich sich vollständig nor-
male Verhältnisse einstellen. Freilich müssen wir be-
denken, daß bei dem Zusammenleben solcher Individuen
mit einer Frau die sexuelle Betätigung sich durchaus

nicht immer in normalen Bahnen bewegt. Viele, viel-
leicht die meisten der Kranken sind Onanisten und die Ge-
fahr mutueller Onanie in irgend einer Form ist groß, oder
es wird der Koitus unter allerlei abnormen Modalitäten prak-
tiziert, wodurch die Gefahr der Induktion sexueller Perver-
sitäten gegeben ist. Speziell gilt dies für Sadisten und
Masochisten. Andere sind wieder der Frau gegenüber
dauernd und vollständig impotent.

Sie sehen, es hat große Bedenken, diesen Kranken
zur Ehe zu raten, abgesehen davon, daß bei Erkennung der
Abnormität durch den anderen Ehegatten die Ehescheidung
verlangt und durchgeführt werden kann. Wir können uns
also dahin aussprechen, daß für schwere Fälle eine Ehe-
schließung vom ärztlichen Standpunkt aus als ausgeschlossen
zu bezeichnen ist, während in leichteren Fällen zuerst eine
Behandlung einzuleiten wäre, die ja durchaus nicht immer
aussichtslos ist.

Und nun zur Hysterie. Sie ist gewiß für viele Aerzte
der Ausgangspunkt für die Erörterung der Schäden sexueller
Abstinenz einerseits, für die Ersprießlichkeit einer Ehe an-
dererseits. Denn die Ansicht, wonach die Hysterie auf den
Mangel sexueller Befriedigung zurückzuführen ist, ist uralt,
und sie findet auch heute noch bei den Aerzten und beim
Publikum die größte Anhängerschaft. Nun gibt es zweifel-
los Fälle von Hysterie, wo die Krankheit in der Ehe, frei-
lich meist doch nur in ihren gröbsten Erscheinungen, ver-
schwindet. Aber es wäre darum gefehlt dies zu verallge-

meinern. Die günstige Wirkung der Ehe ist in solchen.

Fällen auch durchaus nicht ausschließlich auf Rechnung
sexueller Befriedigung zu setzen; manche Hystericae sind be-
kanntermaßen sogar Naturae frigidae, sexuell wenig an-
sprechbar. Die materiellen und ideellen Vorteile der Ehe,
die dadurch möglich geworden freiere gesellschaftlich Be-
tätigung und vieles andere sind gewiß nicht zu vernach:
lässigen. Ebenso ist es sicher, daß viele Hystericae m
der Ehe keine Besserung zeigen, oder nach vorübergehender
Besserung wieder Verschlimmerungen aufweisen. Schwanger-
schaften und Geburten, Diskrepanzen der Eheleute, Sorge
und Kummer sind Momente, die eine Hysterie zu ver-
schlechtern oder sogar eine bis dahin latente Disposition zur
Hysterie zu erwecken imstande sind. Unser Standpunkt
wird also nach dem Gesagten von selbst gegeben sein. I
leichteren Fällen oder solchen, wo seit längerer Zeit die Er-
scheinungen der Hysterie schon geschwunden sind, wird man
die Ehe gestatten können; zu ihr direkt zu raten, wird sich
wohl seltener eine Gelegenheit ergeben. Schwere Fille
solche mit Anfällen, Lähmungserscheinungen, psychischen
Störungen und ähnlichen gestatten die Verheiratung nicht,
es sei denn. daß durch eine Behandlung die Erscheinungen
wieder für längere Zeit zum Schwinden gebracht wor
den sind.

Viel präziser und kategorischer können wir uns bezüg-
lich der Epilepsie äußern. Hier ist meines Erachtens et
Eheschließung unter allen Umständen nicht zu gestatten,
selbst wenn die Krankheit schon einige Zeit latent ge-
worden ist. Man lasse sich durch die Angaben der Eltern
nicht täuschen oder táusche sich auch selbst nicht, epi
leptische Anfälle, wie dies beliebt ist, etwa für Hysterie
zu nehmen. Ueber kurz oder lang wird ja doch der
wahre Charakter der Krankheit klar. Ein Nutzen des
Geschlechtsverkehrs läßt sich bei der Epilepsie durchaus
nicht behaupten, ja es gibt seltene Fälle, wo sogar (©
Koitus direkt Anfälle auslöst. Von besonderer Gefährlichkeit
sind hier auch Gravidität und Puerperium. Während es nu
ganz vereinzelte Fälle gibt, wo während der Graviditäl die
Anfälle ausbleiben, sind der Fälle viel mehr, wo sie häufige!
und schwerer werden oder eine bis dahin latente Disposition
zur Krankheit manifest wird. Das Grauen, das der Anblick
schwerer epileptischer Anfälle bei der Mehrzahl der Menschen
erregt, kann selbst beim besten Willen des anderen Ehe

16. Februar.

gatten die Ehe unerträglich machen und dadurch zur
Scheidung führen. Wenn irgendwo, so sind auch bei der
Epilepsie die Gefahren für die Deszendenz ganz eminente,
direkte Vererbung der Krankheit ist recht häufig. Mit einem
Worte, bei der Frage, ob ein Epileptiker mit großen oder
kleinen Anfällen heiraten kann, gibt es vom ärztlichen Stand-
punkte aus nur ein entschiedenes „Nein“.

Bei den anderen sogenannten Neurosen wird nur selten
ärztliches Eingreifen bezüglich der Eheschließung notwendig
sein, zum Teil schon deswegen, weil es sich um vorübergehende
Leiden handelt, sodaß wir sie übergehen können. Auch

bezüglich der organischen Krankheiten des Gehirns und

Rückenmarks können wir uns kurz fassen; bei der Mehr-
zahl wird nur unter ganz besonderen Umständen die Frage
einer Verheiratung erwogen werden müssen. Es handelt sich
dabei oft um so evidente, in die Augen springende Krank-
heitszustände, daß der Laie selbst die Frage der Zulässig-
keit einer Ehe zu beantworten imstande ist. Dort, wo sie
trotzdem aufgeworfen wird, wird in erster Linie darauf zu
achten sein, ob es sich um stationäre oder mit Defekt ge-
heilte Zustände handelt, in welchen Fällen man unter Um-
ständen seine Zustimmung wird geben können, oder um
progrediente Prozesse, wo wir natürlich stets auf diesen
Punkt werden hinweisen müssen. Die Entscheidung zu
treffen, wird dann Sache der Betreffenden sein.

Hingegen müssen wir uns mit der Frage der Heirats-
möglichkeit von Tabikern etwas genauer befassen, weil es
sich hier um eine exquisit chronische Erkrankung handelt,
deren erste Symptome uns schon deutlich sein können, zu
einer Zeit, wo die Laien keine Ahnung von dem drohenden
Uebel haben, unter Umständen selbst subjektive Beschwerden
fehlen oder gering sind. Gerade in solchen Fällen bin ich
schon sehr oft interpelliert worden. Greifen wir zunächst
noch weiter zurück. Wie steht es mit der Zulässigkeit der
Ehe ehemals Syphilitischer vom neurologischen Stand-
punkte aus, da ja die Tabes mit ganz geringen Ausnahmen

nur früher syphilitisch Infizierte betrifft? Es wäre gefehlt, ja

es wäre direkt grausam, jedem gewesenen Syphilitiker etwa
die Ehe zu verbieten, trotz der unleugbaren Gefahren, die
selbst bei geheilten Fällen für den Betreffenden und auch für
seine Nachkommenschaft bestehen. Denn es kann heute als
sichergestellt sein, daß eine ganze Reihe nervöser Kinder-
krankheiten, unter anderen Epilepsie, zerebrale Kinderlähmung,
Psychosen mit der Lues der Eltern zusammenhängen kann,
wenngleich dieser Zusammenhang in seiner Häufigkeit und
Bedeutung sich noch nicht feststellen läßt. Selbstverständ-
lich ist dabei von wirklicher Erbsyphilis und den dadurch
bedingten Erkrankungen, juveniler Tabes und Paralyse, ab-
gesehen. Auch wenn Kinder von Tabikern und Paralytikern,
wie wir heute wissen, nicht selten nervöse oder psychische
Störungen aufweisen, gehört dies zum Teil hierher, da solche
Kinder oft zu einer Zeit gezeugt wurden, wo von der Tabes
und Paralyse noch keine Rede sein konnte. Man möchte es
darum beinahe als ein Glück bezeichnen, daß die Ehen von
Syphilitikern nicht selten überhaupt steril bleiben.

- Aber, wie gesagt, allzu rigoros können wir, schon
wegen der enormen Häufigkeit der Syphilis, nicht sein. Man
wird aber die Vorsicht walten lassen, erst mehrere Jahre
nach den letzten Erscheinungen der Syphilis abzuwarten, und

‚dann noch eine energische Kur vorausgeben lassen. Alles

Unheil wird man dadurch freilich nicht verhiten.1) Wir
schließen uns auch jenen Autoren an, die die Ehe nur ganz
ausnahmsweise gestatten in Fällen, wo schwere syphilitische
Erkrankungen des Nervensystems bereits vorgekommen sind.
Jeder Optimismus kann hier schweres Unheil heraufbe-
schwören. Ich will in dieser Hinsicht einen Fall aus meiner
eigenen Praxis erwähnen. Ich hatte vor mehreren Jahren Ge-

') Neuerdings empfiehlt Finger für solche Fälle die serodiagno-
stische Prüfung, ob noch aktive Lues vorliege.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7. 221

legenheit, einen Fall von zerebraler Hemiplegie infolge von
luetischer Endarteriitis zu behandeln, der bis auf geringe
Reste ausheilte. 3 Jahre später wurde von dem Kranken
ein sehr bekannter Syphilidologe bezüglich der Zulässigkeit
einer Ehe befragt, der uneingeschränkt seine Zustimmung
gab. 2 Jahre nach der Hochzeit wurde ich zu dem Kranken
gerufen und konnte bei demselben eine inzipiente Tabes mit
Magenkrisen konstatieren und erfuhr, daß schon ein Jahr
nach der Hochzeit solche aufgetreten waren.

Klarer ist die Situation in Fällen, wo schon gewisse,
für initiale Tabes oder Paralysis progressiva charakteristische
Symptome, speziell solche von seiten der Pupillen bestehen.
Ich habe mehrere solcher Kranken in Evidenz. Obwohl die
Tabes oder progressive Paralyse hier nicht ausbrechen muß,
habe ich doch niemals die Erlaubnis zur Ehe gegeben, so
schwer es ist, dem Kranken gegenüber seinen Standpunkt zu
wahren. Aber das Unglück, wenn dann doch die Tabes oder
progressive Paralyse zur Entwicklung kommt, die Frau etwa
auch an konjugaler Tabes oder progressiver Paralyse erkrankt,
die Kinder minderwertig sind, ist zu groß, um nicht um jeden
Preis unser Veto aufrecht zu erhalten. Bei schon mani-
fester oder auch initialer Tabes ist unter anderem zu be-
denken, daß die Krankheit durch die sexuellen Anstren-
gungen, die eine junge Ehe bedingt und die für den Tabiker
wirklich erschöpfend wirken können, einen rasch progre-
dienten Charakter annehmen kann. Wenn trotz aller dieser
Bedenken eine Ehe eingegangen werden soll, dann darf dies
nur geschehen, wenn der andere Teil über die wahre Sach-
lage und über die möglichen Folgen aufgeklärt ist.

Ich wende mich nun zum zweiten Teil meines Themas,
der Ehefähigkeit psychopathischer oder mit Psy-
chosen behafteter Individuen. Beim Bestehen einer
wirklichen Geistesstörung im engeren Sinne wird wohl nur
in Ausnahmefällen die Frage der Zulässigkeit einer Ehe
auftauchen oder wenigstens an den Arzt herantreten. Solche
Ausnahmefälle sind z. B. hypomanische Kranken, die in der
durch die Krankheit bedingten expansiven, erotischen Stim-
mung mitunter ganz unzweckmäßige Ehen einzugehen im
Begriffe sind; das gleiche gilt bisweilen von Paralytikern
im initialen Stadium, dann senil dementen Individuen,
die, manchmal auch unter der Einwirkung Dritter, zu
einer Ehe geneigt sind, die ihren ganzen Verhältnissen,
ihrer ganzen bisherigen Lebensführung durchaus nicht ent-
spricht. Es ist selbstverständlich, daß gegen eine solche
Ehe ärztlicherseits der energischeste Protest erhoben werden
muß, ja daß sie vom forensischen Standpunkte aus unter
Umständen für rechtsungültig erklärt werden müßte. Auch
schwachsinnigen Individuen wird manchmal aus eigennützigen
Motiven der Gedanke einer Ehe nahegelegt, auch für diese
Fälle wird der obengenannte Standpunkt festgehalten werden
müssen.

In den leichten Fällen von Dementia praecox, z. B.
rein hebephrener Art, werden wir nicht selten bezüglich
der Zulässigkeit einer Eheschließung befragt. Handelt
es sich um junge Mädchen, dann werden die Bizarre-
rien, die Eigenheiten solcher Kranken gern als rein ner-
vöse, mit besonderer Vorliebe als hysterische aufgefaßt,
und selbstverständlich die Ehe als das Allheilmittel an-
gepriesen und leider auch nicht selten versucht. Davor
muß nun mit aller Entschiedenheit gewarnt werden. Denn
hier handelt es sich um schwere degenerative Zustände, die
Gefahren für die Deszendenz sind enorme. Das gleiche gilt
für die Fälle von periodischen Psychosen, das manisch-
depressive Irresein in seinen verschiedenen Formen,
periodische Melancholie und Manie, zirkuläre Psychosen usw.
Diese Psychosen setzen bekanntlich mit Vorliebe bei jugend-
lichen Individuen ein und halten sich nicht selten in relativ
mäßigen Grenzen.

Man kann gegen die Heirat solcher Individuen nicht
energisch genug Stellung nehmen.. Die. folgenden Anfälle

222 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

des Leidens werden durch eine Ehe in der allergrößten
Mehrzahl der Fälle absolut nicht gebannt, im Gegenteil,
Schwangerschaften und Geburten können, wie ich mich
selbst überzeugen konnte, Anfälle der periodischen Psychosen
auslösen. Dazu kommt noch der Umstand, daß die perio-
dischen Psychosen zu jenen Zuständen gehören, in denen
leider die Vererbung, sogar direkte Vererbung, das heißt
der gleichen Form von Geistesstórung, nicht gerade
selten ist. |

| Viel häufiger wird noch die Frage der Zulässigkeit
oder Zweckmäßigkeit der Ehe bei einer anderen Reihe psycho-
pathischer Zustände erhoben werden, bei Individuen, die
nicht eigentliche Geistesstörungen darbieten, aber allerlei
psychische Abnormitäten aufweisen, z. B. die psychopathische
Minderwertigkeit, allerlei Suchten, die konstitutionelle Ver-
stimmung, die Moral insanity usw.

Eine allgemeine Entscheidung wird sich hier gewiß
nicht treffen lassen, jeder einzelne Fall wird sehr reifliche
Ueberlegung erfordern, Nur so viel läßt sich sagen, daß
wir im allgemeinen mehr gegen als für die Ehe werden
sein müssen. Denn in der Regel wird ja der Zweck, der
von seiten der Eltern, durch die Eheschließung erstrebt
wird, nur ganz ausnahmsweise erreicht. Bei anderen können
die psychopathischen Zustände unter ungünstigen Verhält-
nissen sich verschlimmern, Schwangerschaften und Ge-
burten können bei solchen disponierten Individuen Jeletär
wirken, den Ausbruch der Dementia praecox auslösen usw.

Ein spezielles Wort gebührt dem Alkoholismus
chronicus und dem Morphinismus. Was ersteren be-
trifft, so ist eg richtig, daß unter Umständen eine energische
Frau Heilung oder wenigstens einen erträglichen Zustand
erzielen kann. Aber das sind doch nur seltene Ausnahme-
fälle, vielmehr ist es Ihnen bekannt, welche Störungen des
Ehegliicks der Alkohol bedingt, abgesehen davon, daß
schwerer Alkoholismus nicht selten impotent macht, die Ge-

fahren für die Deszendenz nach allen Richtungen hin (Epi-

lepsie, degenerative Zustände usw.) enorme sind. Das beste
wäre es, wenn wir ein Entmündigungsgesetz für Alkoholiker
hätten‘), dann wäre die Frage der Ehefähigkeit solcher Indi-
viduen oft von vornherein erledigt. Das für den Alkoholis-
mus Gesagte gilt im großen ganzen auch für den Morphi-
nismus. Die Fälle dauernder Heilung sind auch hier in

der verschwindenden Minderzahl. In der Regel wird der
Morpbinist wieder rückfällig, was sogar die Gefahr in sich

bergen kann, daß auch der andere Ehegatte zum Morphi-
nisten wird. Ich habe einen solchen Fall bei.einem morphi-
nistischen Kollegen gesehen.

Dürfen Individuen, die einmal eine Geistesstörung
durchgemacht haben, später heiraten? Das wird auf den
Charakter der überstandenen Psychose ankommen. Handelt
es sich um eine exquisit akute Erkrankung, insbesondere,
wenn sie durch äußere, sogenannte exogene Schädlich-
keiten ausgelöst wurde, z. B. Infektionskrankheiten, schwere
seelische Erschütterungen usw., ist seit der Heilung ein ge-
nügend langer Zeitraum in voller Geistesgesundheit ver-
flossen, also mindestens mehrere Jahre, dann wird man
wohl seine Zustimmung zu einer Verheiratung geben können,
sich freilich stets die Möglichkeit eines Rezidivs vor Augen
halten müssen. Besonders vorsichtig wird man bei Manien
und Melancholien jugendlicher Individuen sein müssen, weil es
sich oft, vielleicht sogar meist nur um die erste Attacke einer

` periodischen Psychose handelt. Mendel hält bei den men-

struellen Psychosen eine spätere Verheiratung für zulässig,
da sich solche Anfälle öfters nur bei den ersten Perioden
‘einstellen und später fehlen. Das ist aber nicht immer der
Fall; mir ist ein solcher anscheinend typischer Fall men-
strueller Psychose bekannt, wo auch jetzt noch, mehrere

1) In Oesterreich fehlt bisher ein solches Gesetz, ist aher kürzlich

«dem Reichsrate vorgelegt worden,

ne 2 y au

A

16. Februar.

m

Jahre nach der Verheiratung, sich häufig menstruell ku
dauernde psychische Störungen einstellen.

Uebrigens muß bei der uns jetzt beschäftigenden Frage
eines immer bedacht werden; der andere Teil muß von dem
Vorgefallenen unterrichtet sein, sei es durch die Eltern oder
auf deren Wunsch von uns. Die Verheimlichung einer
überstandenen Psychose könnte später die größten Schwierig-
keiten heraufbeschwören.

Zum Schlusse erübrigt uns noch die Frage, wie es mit der
Ehefähigkeit von Individuen steht, die selbst nicht geisteskrank
sind, aber schwere hereditäre psychotische Belastung zeigen.
Da, wo es sich um direkte Belastung, also Vorkommen von
Psychosen bei den Eltern, insbesondere solche degenerativen
Charakters, periodische Psychosen, Epilepsie usw. handelt,
besteht die Gefahr einer Erkrankung bei der Deszendenz
gewiß, die um so höher anzuschlagen sein wird, wenn die
betreffenden Individuen selbst schon neuropsychopathische
Züge aufweisen. Ueber die Kinder der Paralytiker habe ich
mich schon oben geäußert.

M. H.! Ich habe Ihnen, wenn auch nicht in der wün-
schenswerten Vollständigkeit das, was sich über das von
uns behandelten Thema vom wissenschaftlichen Standpunkt
aus und von dem der Erfahrung sagen läßt, vorgebracht.
Darnach werden wir im einzelnen Falle zu handeln haben.
Ja es wird unter Umständen unsere Pflicht sein, auch wenn
wir nicht gefragt werden, wenigstens unsere warnende
Stimme zu erheben. Leider, möchte ich sagen, ist es nit
Rücksicht auf das Berufsgeheimnis nicht gestattet, weiter zu
gehen; da wo aller Voraussicht nach Unglück geschehen
muß, wäre Befreiung von demselben gewiß wünschenswert.
Freilich wissen wir, daß unsere Worte oft genug ungehórt
verhallen. Das Publikum setzt sich gerne über unsere Rat-
schläge, wenn sie nicht seinen Wünschen entsprechen, hinaus.
Man ist darum von mancher Seite, insbesondere mit Rück-
Sicht auf die Nachkommenschaft weiter gegangen und hat
für die Statuierung staatlicher Eheverbote, also eine Art

medizinischen Ehekonsenses plädiert. In einigen amerika

nischen Staaten ist eine ähnliche Einrichtung sogar bereits
in Wirksamkeit. Genaueres über ihre Erfolge ist mir nieht
bekannt geworden. Es liegt aber auf der Hand, daß, abge
sehen von anderen Unzukömmlichkeiten, es sich doch nur
um eine halbe Maßrege] handeln würde. Näcke hat mit
Recht darauf hingewiesen, daß dadurch nur der außerehe-
liche Geschlechtsverkehr und die Erzeugung unehelicher
Kinder begünstigt werden würde, für die die Gefahr der Er-
krankung infolge der ungünstigen äußeren Bedingungen
doppelt groß ist. Logischer und konsequenter wäre 6s
gewiß, die Unmöglichkeit der Fortpflanzung solcher Indivi-
duen herbeizuführen, gerade herausgesagt, die Kastrierung
oder Sterilisierung zu verlangen. Naecke hat bereits
mehrfach einen solchen Vorschlag diskutiert, die Versamn-
lung der Schweizer Irrenärzte im Jahre 1905 hat die Sten-
lisierung gewisser Geisteskranker und die gesetzliche Regelung
der Materie für wünschenswert erklärt, und der gesetz-
gebenden Körperschaft von Michigan lag vor Jahren sogal
ein dahin zielender Gesetzentwurf vor, der auch beinahe at-
genommen worden wäre.
Daß eine solche Maßregel mitunter vom medizinischen
Standpunkte aus als zweckmäßig zu bezeichnen wäre, is
zweifellos, aber doch könnte dazu nicht geraten werden.
Abgesehen davon, daß wohl kaum Aussicht für die Ver
wirklichung dieses Vorschlages bestände, so ist zu bedenken.
dab, wissenschaftliche Erfahrung in Gesetzesparagraphil
umzuprägen, immer eine mißliche Sache ist. Die forensisch
Medizin, speziell die Psychiatrie hat jetzt schon gon
Schwierigkeiten, soll sie unsere medizinisch - naturwissel
schaftliche Anschauungs- und Denkweise mit den im Gesel
enthaltenen Bestimmungen in Einklang bringen. Die wisselt
schaftliche Erfahrung ergibt immer nur allgemein gültig!
Gesetze, die im einzelnen Falle Ausnahmen zulássen.

16. Februar.

ist auch noch lange nicht alles wirkliches Naturgesetz, was
sich als solches anscheinend präsentiert. Gerade die Ver-
erbungslehre ist ein lehrreiches Beispiel dafür. Die Natur-
wissenschaft ergibt überall fließende Uebergänge, während
das. juridische Gesetz nur Positives und Negatives kennt,
überall scharfe Grenzen statuiert, auf Jahrzehnte, oft noch
länger hinaus einen Standpunkt der Wissenschaft fixiert,
der längst veraltet und überholt ist.

Da erscheint uns noch immer das durch Aufklärung

herbeizuführende erhöhte Verantwortlichkeitsgefühl des Publi-
kums, die Erweckung des sozialen Gewissens, die bessere
Beihilfe in unseren Bestrebungen um die Förderung des
Wohles der gegenwärtigen und der zukünftigen Generation.

M. H.! ‚Lassen Sie mich zum Schlusse einen Vorschlag

ihrer wohlwollenden Erwägung anheimstellen. Wir haben
gesehen, daß für die Eltern die Sorge um die Zukunft ihrer

Kinder, speziell der Mädchen es ist, die ihnen den Gedanken
einer Verheiratung derselben nahe legt und oft genug, auch

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7. | 223

tiger, ließe sich nicht viel Unglück vermeiden, wenn Insti-
tutionen geschaffen würden, die auf andere Weise die
Versorgung solcher Individuen, denen aus ärztlichen oder
anderen Gründen die Heirat verschlossen ist, ermöglichen
würden. Es brauchte sich dabei durchaus nicht um reine
Woltätigkeitsinstitute zu handeln, denn viele Jieser Mäd-
chen verfügen ja über über die entsprechenden Summen
zu ihrem Unterhalt. Mir schwebt etwas vor, was an die
adeligen Damenstifte erinnert, oder eine Art weltlichen Klosters,
das seinen Insassen ein behagliches Dasein, Geselligkeit, wenn
möglich einen Wirkungskreis, Pflege im Alter und bei Krank-
heiten sichern würde. Solche Anstalten wären allenfalls zu
verbinden mit anderen Instituten, wie sie ja heute immer
weitere Ausbreitung gewinnen, Pflegerinnenschulen, Kinder-
*“pflegeanstalten, Settlements und anderes, denen sie ein aus-
gezeichnetes Rekrutenmaterial liefern würden. Das Alt-
jungferntum würde solcherart durch die Gloriole werktätiger
Menschenliebe verschönt und seines etwas unangenehmen

gegen unseren Rat, durchführen läßt. Wäre es nicht rich- | Charakters in vieler Beziehung entkleidet werden.

. Abhandlungen.

Aus der Chirurgischen Abteilung der kantonalen Krankenanstalt
zu Aarau (Chef Dir. Dr. Heinrich Bircher).

Bindesubstanzgeschwülste des Magens

von
Dr. Eugen Bircher, Assistenzarzt.

| Die primären Bindegewebsgeschwülste des Magendarm-
kanals sind recht seltene Beobachtungen. Chirurgen treffen
hier und da bei einer Operation derartige Tumoren an, ohne
daß dieselben vorher sicher diagnostiziert worden wären.

"Vielleicht relativ häufiger begegnen den pathologischen Ana-

tomen diese Geschwülste bei der Autopsie. Dieselben haben
oft im Leben keine Symptome und Beschwerden oder nur sehr
geringfügiger Natur gemacht. Die ganz reinen Bindegewebs-
geschwülste wie Fibrome, Neurofibrome, Fibromyome, Myxome,
Lipome gehören zu den größten Seltenheiten unter den am

Magen auftretenden. Tumoren.

Relativ häufiger als diese Neubildungen sind die reinen
Myome, die aber nicht zu der Reihe der Bindegewebsge-
schwülste gehören und von den bösartigen Neubildungen die
Sarkome. Kaufmann!) betrachtet die Sarkome für sehr
selten in ihrem Auftreten am Magen, insbesondero ihr Er-
scheinen als primärer Tumor. Dieselben treten histologisch
in zwei Formen, entweder als Rundzellen- oder als Spindel-
zellensarkom auf. Auch in den mehr seltenen Formen des
Myo-, Fibro- und Myxosarkom hat derselbe die Geschwülste
vorkommen sehen. Im Laufe der Jahre haben sich die Be-
obachtungen über die primären -Sarkome am Magen ver-
mehrt, und Fenwick?) berechnete 1901, daß 5—8% der
primären Neubildungen am Magen Sarkome seien. Diese
Zahlen scheinen doch etwas zu hoch gegriffen zu sein, denn
neuerdings konnte Yates?) nur 2—5°/, der bösartigen Magen-
geschwülste als zu den Sarkomen gehörig berechnen. Dem-
nach sind die in der Literatur niedergelegten Beobachtungen
noch recht spärliche und erreichen kaum das erste Hundert.
Noch im Jahre 1898 konnte Broocks®) erst 15 Fälle eines
primären Magensarkoms zusammenstellen. Im Laufe der
Zeiten haben sich aber. die Zahlen derartiger Beobachtungen
erheblich vermehrt. Im Jahre 1900 konnte Mintz5) schon

') Kaufmann, Lehrbuch der Pathologie. II. Auflage.
| 2 Fenwick, Primary sarcom of the stomach. (Lancet 1901.)
~ Y Yates, Sarcoma and myoma of the stomach. (Annal of surgery
1906. Ref. Zbl. f. Chir. 1907.) |
Broocks, A case of primary multiple sarcom of the stomach.
Med. News 1898. (Ref. Zbl. f. Chir. 1898.)

. ` Mintz, Zur Kasuistik der primären Magensarkome. (Berl. klin.

41 Fälle dieser .Affektion in der Literatur nachweisen, und
Hosch!) fand in einer neuen Publikation, die die ganze
Frage eingehend erörtert, 85 in der Literatur niedergelegte
Beobachtungen. Er selbst konnte einen Fall eingehend kli-
nisch und pathologisch-anatomisch behandeln. Zu einer ähn-
lichen Zahl von Beobachtungen wie Hosch gelangt Musca-
tello? mit der Zusammenstellung von 88 Fällen.

Diese beiden größten Zahlen sind außerordentlich niedrig,
wenn wir im Vergleich dazu bedenken, wie außerordentlich
häufig das Magenkarzinom vorkommt.
verfügen wohl über einige 100 Beobachtungen oder ope-
rierte Fälle von Magenkarzinom, und von dem im allge-
meinen nicht seltener vorkommenden Sarkom sind am
Magen erst eine so relativ geringe Anzahl von Fällen beob-
achtet. worden. | |

Ihrer histologischen Struktur nach sind die meisten
derartigen Tumoren Rundzellensarkome, erst in zweiter Linie
rangieren die Spindelzellensarkome, am seltensten treten die
Lymphosarkome auf. Fenwick*) rechnet, daß auf 620/,
Rundzellensarkome 220/, Spindelzellensarkome entfallen. Die
Rundzellensarkome sind in ihrem Verlaufe bösartiger und
rascher, als die etwas langsamer wachsenden und weniger
in die benachbarten Gewebe eingreifenden Spindelzellensar-
kome. Die übrigen 16%/, würden den mit andern Tumor-
arten vermischten Sarkomen angehören. Mintz*) hat etwas
abweichende Zahlen gefunden: Er konnte 12 Lymphosar-
kome, 10 Rundzellen-, 5 Spindelzellen-, 4 Myo-, 3 Fibro-
und 2 Angiosarkome zusammenstellen, die in der Literatur
niedergelegt waren. Wahrscheinlich ist in den einzelnen
Fällen der Unterschied zwischen Lympho- und Rundzellen-
sarkom nicht ganz deutlich hervorgehoben worden. |

Was. das Lebensalter anbetrifft, so stammen Beobach-
tungen aus fast allen Jahren, und sind Fälle zwischen dem
15. und 78. Altersjahr sicher nachgewiesen. Eine Prädilek-
tion scheint vom 20.—35. Jahre vorzuherrschen. u

Die primären Magensarkome bevorzugen zum Unter-
schiede vom primären Karzinom nicht dieselben Stellen .am

Magen. Ihr Sitz ist in zahlreichen, doch lange nicht in der

Mehrzahl der Fälle an der großen Kurvatur zu suchen.
Yates) sah dieselben recht häufig an dieser Stelle, auch

1) Hosch, Das primäre Magensarkom mit zystischen Lebermeta-
stasen. (Deutsche Ztschr. f. Chir. Bd. 90.) |

2) Muscatello, Di un grosso sarcoma cistica peduncolato delle
stomaco. (Ref. Zbl. f. Chir. 1907.) o

3) Fenwick, loc. cit,

% Mintz, loc. cit.

°) Yakes, loc. cit,

Viele 'Operateure .

m Zum nn E EN

--- -œ a —. —

224

andere Beobachter [Fuchs!), Pstrokowski?)] fanden diese
Lokalisation in einer größeren Zahl. der Fälle. Ziemlich oft
scheint es auch am Pylorus vorzukommen und gibt leicht zu
Verwechslungen mit einem Karzinom. Anlaß. Brooks?)
beobachtete 3 Fälle mit dieser Lokalisation, Oberst?),

Muscatello°) sahen das Sarkom an der hinteren Magenwand,

Robert) unterhalb der Kardia auftreten. Nach Alles-

nN s | l ER, ur.
sandri”) bildet es ganz besonders an der großen Kurvatur schwulst sei rasch gewachsen. Seit 3 Wochen hat sich in der Bauch

gestielte Geschwtilste. | | | |

Ueber die Entstehung der primären Sarkome am Magen
herrscht dasselbe Dunkel wie über das Auftreten aller Neu-
bildungen bös- oder gutartiger Natur überhaupt. Dasselbe
kann ähnlich wie das Karzinom aus alten Narben, wahr-

scheinlicb auch auf dem Boden eines alten Ulkus sich ent-

wickeln. So sah Brooks?) ein primäres Magensarkom
auf der Narbe einer alten Schußwunde entstehen.

Ihren Ursprung können die Magensarkome aus dem
Bindegewebe aller Schichten der Magenwand nehmen. Wo
nur etwas Bindegewebe vorhanden ist, hat man sie auftreten
sehen. So konnte deren beginnendes Wachstum im Binde-
gewebe der Muskularis [Capello?)], in dem interstitiellen
Bindegewebe der Subserosa [Hinterstoisser!®)], im Stütz-
gewebe der Submukosa [Fuchs!!)] und im bindegewebigen
Anteil der Mukosa [Oberst1?%] von den zitierten Autoren
mit Sicherheit nachgewiesen werden. In seinem klinischen
Symptomenbilde ist das Magensarkom völlig identisch mit
der karzinomatösen Neubildung. Es verläuft in seinem
Wachstum ganz wie das Karzinom, es macht vielleicht etwas
frühzeitiger Metastasen. Diese sind stets äußerst zahlreich.
In. einigen Fällen, es sind wohl seltene Ausnahmen, hat es
das Bild des runden Ulkus mit Hämatemesis vorgetäuscht
[Robert 1%), Oberst13]. Sein Wachstum kann, und das ist
besonders beim Spindelzellensarkom der Fall, auf einem Be-
zirk zirkumekript bleiben, es kann aber auch, was háufiger
der Fall ist, infiltrierend wachsen und so auf andere intra-
abdominell gelegene Organe übergehen.

In seinem Verlaufe führt es wie das Karzinom in einer |

größeren Anzahl der Fälle zum Tode. Nur in der Minder-
zahl der Erkrankungen gelingt es operativ Heilung -zu
bringen. Relativ häufiger als beim Karzinom entstehen in
dem. Tumor selbst regressive Vorgänge wie myxomatöse
und zystische Veränderungen. Auch die vom primären
Tumor ausgehenden Metastasen sind ziemlich häufig
zystischer Natur, wie neuerdings von Hosch!#) dargetan
worden ist.

Da in meisten Fällen die Diagnose auf Magenkarzinom
gestellt wird, so ist die Therapie eine operative. Die Tech-
nik der einzelnen Operationen ist dieselbe wie beim Karzi-
nom, ob der Erfolg der Operation eine bessere sei als bei
diesem, ist bei der geringen Anzahl der Einzelbeobachtungen
nicht sicher zu entscheiden. Muscatello!, fand, daß von

- 1) Fuchs, Ueber ein primäres Sarkom des Magens.

A., Bd. 183.) oa i ,

2) Pstrokowski, Zur pathologischen Anatomie und Klinik der
primären Magensarkome. (Ztschr. f. klin. Med., Bd. 46.)
| 3) Brooks, loc. cit. |

4) Oberst, Zur Kenntnis der primären Mugentumoren. (Bruns
Beitr., Bd. 45.)

5) Muscatello, loc. at.

8) Robert, Hématómóse terminée par la mort due à un tumeu
de Vestomae. (Bull. et mém de la soc. de chir. de Paris, T. 24.) nn

?) Allessandri, Ueber einen Fall von gestieltem Magensarkom.
(Grenzgebiete f. Chir. u. Med., Bd. 12) 27

) Brooks, loc. cit. | l =
| 9) Capello, Ueber einen seltenen Fall von zystischem Myosarkom
des Magens. (rf. Zbl, f. Chir. 1899.) —.

10, Hinterstoisser, Zystisch erweichtes Sarkom der Magenwand.
(Wien. med. Wochschr. 1888.)
| 11) Fuchs, loc. cit.

12) Oberst, loc. cit.

13) Robert, loc. cit.

14) Hosch, loc. cit,

15) Muscatello, loc. cit.

(Virchows

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

16. Februar.

26 operierten Fällen gerade 13 starben. Eine relativ hohe,
Mortalität wäre daher zu verzeichnen.
| 1. Fall. Anamnese: R. A., 43 jährige. Hausfrau. Eintritt in die

| Anstalt am: 17. März 1902. Als Mädchen Halsiymphärüsen mit Ver-

eiterung, 2 Geburten. Bei der zweiten Plazentarretention.

eit !/a Jahr Magenbeschwerden, zeitweise blutiges Erbrechen.
Auftreten von Magenkrämpfen. Dazu trat Appetitlosigkeit, Abmagerung
und Obstipation. Seit 2 Monaten spürte sie eine Geschwulst im Unter-'
leib, sie konnte vor Schmerzen die Röcke nicht mehr tragen, die Ge-

|
|

| haut über dem Nabel eine rasch wachsende Geschwulst gebildet, die |

starke Schmerzen verursacht. |
Status praesens: Stark abgemagerte Frau, von sehr kachek-:
tischem Aussehen mit welkender schuppender Haut. Am Halse Narben
von alten Lymphdrüseneiterungen. Lungen in Ordnung. Herz ebenfalls,
Im Epigastrium findet sich unter der Haut ein hühnereigroßer
Tumor ven rundlicher, glatter Oberfläche, Haut darüber verschieblich,
aber nur noch am Rande, in der Mitte adhärent. In der Mitte zwischen
Nabel und dem Sternum findet sich ein faustgroßer, derbhöckeriger, dem
Magen und dem Netz angehöriger Tumor, der sehr druckempfindlich ist
und wenig bewegt werden kann. Der Magen ist ektatisch und gesenkt.
HCI positiv. Milchsäure positiv. Wenig Blut im Magensafte.
Diagnose: Carcinoma ventriculi mit Metastasen der Bauchhaut.
19. März. Operation in ruhiger MoCHCls-Narkose. Exzision des
Hauttumors. Zwischen Nabel und Symphyse wird zur Probelaparotomie;
eingegangen. Die Palpation ergibt einen großen Tumor des ae mit
E ae mit Bauchwand und Netz, der inoperabel ist. Schluß der
unde.
22. März. Heftiges Erbrechen, plötzlich Kollaps und Exitus letalis.
Histologischer Befund der bei der Operation exzidierten Stücke.
Pathologisch-anatomisches Institut Zürich: Sarkommetastase in der Haut
des Epigastriums. Gefäßhaltiges Tumorgewebe mit polymorphen Zellen
vom Charakter der Sarkomrundzellen, kleinalveolärer Bau, gegen die Um-
gebung nicht scharf abgesetzt. Im Tumorgewebe kleine Hämorrhagien.
Sektionsbefund: Ergab eine starke Gastrektasie und Gastroptose.
Am Pylorus fand sich ein zwei Faust großer Tumor, der auf die grobo
Kurvatur übergegangen war und auch den Kopf des Pankreas umfaßte.
Metastasen waren in den regionären Lymphdrüsen und den Bronchialdrüsen
nachzuweisen. Histologisch war die Ursprungsstelle am Magen nicht
unun wahrscheinlich ging er von dem Bindegewebe der Mu-
osa aus.

Neue Gesichtspunkte werden durch diese Beobachtung
in bezug auf das primäre Magensarkom keine eröffnet. Die
selbe kann nur die alten Tatsachen bestätigen. Der klini-
sche Verlauf war genau der eines Karzinoms, das auber-
ordentlich rasche Wachstum der Geschwulst hätte vielleicht
den Gedanken an ein Sarkom wachrufen können. Der
einzuschlagende therapeutische Weg wäre aber trotzdem der-
selbe geblieben. Der chemische Untersuchungsbefund war
derart, wie man ihn wohl bei Karzinomen antrifft. Bei dem
so vorgeschrittenen Leiden war nur noch wenig Hoffnung
vorhanden, durch eine Operation entwelchen Erfolg zu er-
zielen. Die Sektion hat auch klar gezeigt, wie unmöglich
es gewesen wäre, bei der Größe des Tumors und der Reich-
haltigkeit der Verwachsungen denselben radikal zu entfernen.
Der Pylorus war ganz in Geschwulstgewebe aufgegangen,
ebenso ein großer Teil der großen Kurvatur. Der Kopf des
Pankreas war ebenfalls völlig im Tumorgewebe verschwunden,
sodaß man hier den primären Sitz des Tumors hätte ver-
muten können. Weder der makroskopische noch der histo-
logische Befund sprachen gewichtig für eine solche An
nahme, zudem gehören primäre Sarkome des Pankreas zU
recht großen Seltenheiten, sind doch nach Körte!) kaum
12 Fälle sicher erwiesen.

Wie wir schon hervorgehoben haben, sind außer dem
Sarkom die übrigen Bindegewebsgeschwülste am Magen sehr

seltene Erscheinungen, das wird in allen Handbüchern, wie

auch den Lehrbüchern immer wiederholt, ohne daß auf diese
Frage näher eingegangen würde.

Allessandri ?), der die
Bindegewebsgeschwülste des Magens studiert und auch die
Literatur eingehend berücksichtigt hat, betrachtet die Lipom®
und Fibrome als große Seltenheiten, etwas häufiger dürften
die Myome vorkommen. Steiner hat die beobachteten Myom:
fälle des Magendarmkanals zusammengefaßt. Selten sm
die Lymphome, und dann folgen die Sarkome in der Häufgkell

t) Körte, Erkrankungen des Pankreas,

Deutsche Chir 46 d) -
. ? Allessandri, loc. cit, =

Ü

16. Februar.

| Unter dem Namen Mischtumoren faßt Allesandri?)
eine Gruppe von Geschwülsten zusammen, bei denen kein
spezifisches Gewebsbestandteil vorherrschend ist, sondern in
denen Zellbestandteile verschiedener Art vorhanden sind,
hierher gehören die Fibromyome und die Fibrolipome. Als
vereinzelt dastehenden Befund wird die Beobachtung von
Tilger?) betrachtet. Derselbe beobachtete ein primäres
Magensarkom, die genaue Untersuchung ergab nun, daß es
sich um ein teilweise verkalktes Fibrom handelte, das aus

dem subserösen Bindegewebe hervorgegangen war und in:

ein Spindelzellensarkom umgewandelt worden war. Ein
ähnlicher Befund ist am Magen noch nicht erhoben worden.
Erst wäre also ein gutartiges Fibrom vorhanden gewesen,
das dann nach und nach einen bösartigen sarkomatösen
Charakter angenommen hätte. Auch die Myome können
bösartig werden, wie ein Fall eines sogenannten malignen
Leiomyom von Delore et Leriche $) beweist; sarkomatös
waren die Myome bei Capello*) und in der Beobachtung
von Moser). Die reinen Myome machen recht häufig nicht
nur durch ihre gewaltige Größe Beschwerden, sondern auch
durch ihre Lokalisation. v. Erlach konnte mit günstigem
Erfolge ein 9 Pfund schweres Myom aus der Muskulatur
Wand der kleinen Kurvatur entfernen, das durch seine Größe
erhebliche Beschwerden verursachte. In einem Falle von
Caminiti®) führte das Myom zu einer Verengerung des
Pylorus, ebenso ein an der Hinterwand sich befindliches nur
bohnengroßes Myom in der Beobachtung von Samter 7); in
der Beobachtung von Kuntze nahm dasselbe einen Ausgang
von der Kardia. Ä

Die mehr mit den Fibromen verwandten Geschwülste
kommen nicht häufig am Magendarmkanale vor. Diagno-
stiziert werden sie überhaupt nie, es sind Gelegenheits-
beobachtungen, die erst bei der histologischen Untersuchung

- Ihren wahren Charakter zeigten, und auch dann ist die Sache

nicht immer zu entscheiden. Hierher gehören die Beobach-
tungen eines Fibroleiomyoms von Zironi$), eines myxo-
matösen Fibroms oder genuinen Sarkoms von Hermann ?),
eines mit Tetanie komplizierten Fibrolipoms von Fischer 10),
von Fibromyomen von Poirier!!) und v. Eiselsberg 12).
Die seltene Beobachtung eines reinen Fibroms von wallnuß-
großer Form wurde von: Fischer 13) gemacht. Dasselbe
wurde exstirpiert. Der Fall ging in Heilung über. Die
Diagnose dieser Geschwülste ist ganz dieselbe wie die aller
Magenneubildungen. Feine zellularpathologische Differential-
diagnosen können da keine an den Lebenden gemacht werden.
Trifft man bei einer Operation auf eine derartige Geschwulst,
so ist die Prognose nach der histologischen Untersuchung
sehr günstig zu stellen. |

Eine derartig seltene Bindegewebsgeschwulst ist auch
in hiesiger Anstalt beobachtet worden, wir lassen die Kranken-
geschichte folgen, die auch anderweitiges Interesse bietet.

2. Fall: R. A. Anamnese. M. A., 65 jährige Hausfrau, Eintritt
in die Krankenanstalt 13. Juli 1897.

Aus dem ärztlichen Einweisungszeugnis ergibt sich folgendes:
„Patientin klagte vor 7 Jahren über eine Fistel, die zwischen Symphyse
und Nabel sich befand und stets sezernierte. Die damalige Untersuchung
zeigte einen apfelgroßen Tumor in der Tiefe, der hart, knöcherig, wenig

beweglich und nicht schmerzhaft war. Die Fistel heilte, doch bildete

1) Allesandri, loc. cit.

2) Tilger, Ueber primáres Magensarkom. (Virchows A., Bd. 132.)
3) Delore et Leriche, Ref. Zbl. f. Chir. 1906, Nr. 7.

4) Capello, loc. cit. i

5) Moser, Ueber Myosarkom des Magens. (Deutsche med..

Wschr. 1903.) |
- $ Caminiti. Ref. Schmidts Jahrb. 278.
1) Samter, Ein Fall von Myoma pylori. (Deutsche med. Wschr. 1904.)
$) Zironi, Ref. Schmidts Jahrb. 277.
% Hermann, Ref. Schmidts Jahrb. 277.
10) Fischer, Ein Fall von Fibrolipom des Magen, kompliziert mit
Tstanie. (Langenbeck A., Bd. 77.)
11) Poirier, Fibromyome de lestomac. (Gaz. des höp. 1905.)
12) y, Eiselsberg, Langenbeck A., Bd. 54. a,
13) Fischer, Ann. of surg. 1905. Ref. Zbl. f. Chir. 1906, Nr. 1.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.7. | 925

sich danach ein Abszeß, der gespalten wurde und von dem eine feine

Fistel zurückblieb. Vor 2 Jahren soll aus der Fistel ein erbsengroßer

harter, knolliger Tumor ausgestoßen worden sein, darauf heilte die Fistel
aus. Dann bemerkte die Patientin kurze Zeit nachher in derselben
Gegend einen gut verschieblichen Tumor von harter und höckeriger Be-
schaffenheit, der in letzter Zeit etwas gewachsen sei. Ich halte den
Tumor für ein subseröses Fibroid des Uterus.“

- 8 normale Geburten hat Patientin durchgemacht. Menses stets
regelmäßig und stark. Klimakterium vor 14 Jahren. eingetreten. Patientin

‘ leidet an häufigen Nasenblutungen, machte 1878 Erysipelas faciei durch,
1880 Influenza, 1885 Fractura femoris, 1896 Polyarthritis rheumatica.

In der Familie keine hereditären Krankheiten. Niemals Verdauungs-
störungen, nie Appetitlosigkeit, kein Erbrechen, keine Abmagerung in
letzter Zeit.

_Btatus praesens. Abgemagerte Frau. Spärlicher Pannikulus
und Muskulatur. Lungenemphysem. Herz o. B. Abdomen fällt durch
seine Verunstaltung auf. In der Mittellinie unterhalb des Nabels ragt
ein mannskopfgroßer Tumor aus den Bauchdecken heraus. Der Tumor
hat eine höckerige Oberfläche, ist unregelmäßig gebaut und leicht beweg-
lich. Die auf ihm liegenden Bauchdecken sind an einzelnen Stellen mit

ihm verwachsen, dies ist besonders an den Seiten des Tumors der Fall. .

Oberhalb und unterhalb dieses Tumors gelangt man bei der Palpation
durch Oeffnungen in den Bauchfaszien leicht in die Bauchhöhle, in
welche mit Leichtigkeit die in diese Hernias abdominales vorgefallenen
Dünndarmschlingen reponiert werden können, bis an einzelne Stränge,
die mit dem oberen Pole des Bruchsackes fest verwachsen sind. Durch
diese Bruchpforten kann der zwischen ihnen liegende Tumor innerhalb
nn Bauchhöhle abgetastet werden. Ein Tumorstiel ist dabei nirgends zu
fühlen.

Vaginal spürt man den Uterus nach hinten rechts verlagert, der-
selbe ist klein, und dessen Fundus kann deutlich durch die untere
Bruchpforte abgetastet werden, ebenso die Ovarien. Der Tumor steht in
keiner Beziehung zu den Genitalorganen. Derselbe scheint vom Netz,
dem Darm oder den Bauchdecken auszugehen. i

15. Juli 1897. Laparotomie in ruhiger CHCl;-Morphiumnarkose.
Langer Hautschnitt über dem Tumor und den beiden Hernien. Frei-
präparieren der Bruchsácke und der Geschwulst von der äußeren Haut,
dabei wird das Peritoneum eröffnet, und als die Geschwulst völlig
freipräpariert ist, zeigt es sich, daß dieselbe mit einem Stiele vom
Magen ausgeht. | |

Der Magen ist vom Netz und Colon transversum überlagert. Das
Netz ist mit dem Magen und dem Tumor fest verwachsen und wird ge-
löst. Der Magen ist erweitert. Die höckerige Geschwulst setzt an der
vorderen Wand der großen Kurvatur in der Mitte auf. Sie hat einen
zirka 1 cm dicken Stiel, der sie mit dem Magen verbindet. Der Stiel
wird samt der Magenwand von 1 cm Breite reseziert. Die zweimark-
stückgroße Oeffnung im Magen wird durch eine dreifache Etagennaht
übernäht, darüber noch das Omentum majus durch einige Nähte fixiert.
Der Magen wird dadurch ziemlich verkleinert und nimmt nun eine läng-
liche, wurstförmige Gestalt an. Das an einer Stelle geknickte Colon
transversum wird durch zwei Situtationsnähte in die richtige Lage ge-
bracht. Die Bauchwunde wird durch drei übereinander liegende Nähte
geschlossen, und zugleich werden die beiden Abdominalhernien radikal
operiert. Puls nach der 11/2 Stunde dauernden Operation gut.

2 Stunden später muß Patientin etwas Blut brechen. Puls
schlechter. Exzitantien.

16. Juli. Puls wenig besser. 3mal Bluterbrechen. Schmerzen
im Abdomen. Eisblase. Temperatur normal. Nährklistiere.

17. Juli. Puls ordentlich. Mäßiges Blutbrechen. Temperatur o. B,
Winde sind abgegangen.

19. Juli. Zunge belegt. Temperatur 38,0. Erbrechen, doch kein
Blut. Stuhlgang. Durstgefühl.

20. Juli. Temperatur 38,6. Puls schlecht. Exzitantien.

21. Juli. Puls etwas besser. Temperatur 37,0. In der Nacht
stets heftiges Erbrechen. Beginnende Somnolenz. Alles, was per os
gegeben, kommt sofort wieder hervor. Heftiger Durst. 11 Uhr vor-
mittags wird der Puls schlechter, und es tritt der Exitus ein.

Sektionsbefund. 21. Juli 1897. Die Bauchwunde ist reaktions-
los in Heilung begriffen. Abdomen ist nicht aufgetrieben. Bauchdecken
sind schlaf. Der Magen ist sehr groß. 30 cm lang, 11 cm breit, steht
vertikal und verläuft parallel der Wirbelsäule Das Colon transversum
verläuft in einem Bogen um das untere Ende des Magens und ist mäßig
aufgetrieben. Das Duodenum geht in einem starken Bogen nach rechts.
Zwischen dem Kolon, dem Duodenum, dem Jejunum und Hernie finden
sich ältere starke Adhäsionen: Darm überall durchgängig, nirgends
Spuren einer Peritonitis. Die Magennaht hat tadellos gehalten.

Herz: Koronarsklerose, Myokarditis, Endocarditis inveterata.
Lungen o. B. Leber: klein, stark nach rechts verlagert, auf Schnitt
trübe. Kapsel verdickt. Nirgends sind Metastasen nachzuweisen. Im
Uterus findet sich ein haselnußgroßes subseröses Myom.

Lendenwirbelsäule stark skoliotisch nach links. _

Der herausgenommene Tumor besteht aus mehreren hühnerei-
großen derben, glatten Knollen. Dieselben sind auf Schnitt weiß, faserig
und hart anzufühlen. Das Messer knirscht beim Schneiden. Der Tumor

ist mannsfaustgroß und wiegt 380 g. In seiner Mitte befindet sich eine

stark walnußgroße Höhle, die früher mit der Fistel der äußeren Haut in
Verbindung stehen mochte. |

A, ee A nr o Dr

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- schwulstpartikel.

226 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

Mikroskopische Untersuchung. 21. Juli 1897. Pathologisches

Institut Zürich, Professor Ribbert. Es handelt sich nicht um ein Kar-

zinom, soudern um zellenreiches Fibrom. Ich dachte zuerst an ein
Myom, aber ich habe keine Muskulatur finden können, dagegen ziemlich
große Mengen von Bindegewebszellen, sodaß man auch an ein Fibro-
sarkom denken konnte. Krebs ist jedenfalls ganz ausgeschlossen, zum
Vorteile der Patientin, daher die geringen Beschwerden.

Dieser Fall ist in mehreren Beziehungen eigenartig und

merkwürdig. Es ist eine der wenigen Beobachtungen, in
denen ein Fibrom am Magen nachgewiesen werden konnte,

- Wie wir gesehen haben, sind derartige Fälle noch bedeutend

seltener als die nicht gerade häufigen primären Sarkome
des Magens. Nicht nur der histologische Befund, der von
sachverständiger Seite erhoben worden ist, sondern auch die
anamnestischen Angaben sprechen für diesen gutartigen
Magentumor. Denn über 7 Jahre konnte die Patientin ihre
Beschwerden von seiten des Tumors zurückdatieren. Der
Tumor besaß daher ein außerordentlich langsames Wachs-
tum. Ein Karzinom oder Sarkom hätte während dieser Zeit
sicherlich nicht nur in anderen Organen seine Ausbreitung
gesucht, sondern bei der Autopsie hätten gewiß in den
Lymphdrüsen oder Lymphbahnen Metastasen nachgewiesen
werden können, oder auf dem Blutweg verschleppte Ge-
Es wäre nun nicht ausgeschlossen, daß
das gutartige Fibrom bösartig geworden wäre und in sarkoma-
töse Entartung übergegangen wäre. Der bei der histologischen
Untersuchung erhobene Zellreichtum dürfte für eine solche

- Annahme gewissermaßen eine Stütze bieten. Dennoch war

das ganze Aussehen des Tumors mehr der eines Fibroms,
als der eines Fibrosarkoms. Ein sarkomatös degeneriertes
Fibrom hätte sicher in den regionären Lymphdrüsen Meta-
stasen gemacht. Die sarkomatöse Degeneration eines Magen-
fibroms gehört zu den allergrößten Seltenheiten und ist erst
einmal sicher in dem Falle von Tilger erwiesen worden.
Wir glauben nicht, daß in unserem Falle eine derartige

16. Februar.
Rarität vorliegt. Es dürfte sich um ein ganz reines Fibrom
im Sinne des histologischen Befundes gehandelt haben.

Der Tumor selbst machte nicht durch seine Lokalisation
am Magen Beschwerden, sondern erst durch seine Grüße
wurde er der Trägerin beschwerlich. Diese Beschwerden
rührten aber gar nicht vom Ursprungsorgan des Tumor dem
Magen her, sondern interessanterweise waren ganz andere
Erscheinungen vorhanden. Trotzdem durch den Zug des
Tumors an der großen Kurvatur eine erhebliche Erweiterung
des Magens stattfand, so machte diese Gastrektasie keine
weiteren Erscheinungen.

Die Beschwerden hingen mehr von der Lage und
Größe des Tumors unter der Bauchhaut und der damit ein-
getretenen Folgezustände ab. Im Tumor selbst müssen Er-
weichungen eingetreten sein, denn auf seinem Durchschnitt
fand sich eine Höhle. Dieser Erweichungsherd ist nach
außen durchgebrochen und hat ein Stück des Tumors ge-
löst und nach außen abgestoßen. Anders ist die von der
Patientin gegebene Angabe, daß einmal ein erbsengroßes
Stück aus dem Bauche herausgekommen sei, nicht zu er-
klären. Ueber und unter dem Tumor fanden sich große
Abdominalhernien, merkwürdigerweise lag der Tumor nicht
in diesen gegebenen Bruchsäcken, sondern machte sich ein
eigenes Bett zwischen denselben zurecht. Auch durch diese
weiten Oeffnungen in den Bauchdecken konnte bei der
manuellen Untersuchung die Ursprungsstelle des Tumors
nicht eruriert werden. Erst die Laparotomie schaffte hier
Klarheit. Der letale Ausgang des Falles ist wohl zu be
dauern. Hätte doch die Entfernung dieses gutartigen Tumors
eine recht gute Prognose ergeben. Bei den eingreifenden
Operationen der Tumorentfernung und der Radikaloperation
zweier großen Abdominalhernien mußte ein derartiger Aus
gang bei der alten und durch die schlechten Nahrungsverhält
nisse sehr heruntergekommenen Patientin befürchtet werden.

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Die Jodkalibehandlung der Cataracta incipiens
von

Priv.-Doz. Dr. v. Pflugk, Augenarzt in Dresden.

Die vielbesprochene Frage, ob es möglich ist durch
irgend welche Maßnahmen in der Entwicklung begriffene
Linsentrübungen aufzuhalten, beziehentlich ausgebildete
Linsentrübungen wieder aufzuhellen, ist von Professor Badal
in Bordeaux in der Nummer 34, 1906 der Province médi-
calo beantwortet worden: „Je m'ai jamais cherché à guérir
les cataractes complètes, mais j'ai essayé d'arrêter le déve-
loppement des opacités commengantes et je crois y avoir
réussi“.

Von deutsehen Autoren hat sich in der neueren Lite-
ratur zuerst Arlt entschieden für die Möglichkeit der Wieder-
aufhellung bereits bis zu einem gewissen Grad vorgeschrit-
tener Linsentrübungen ausgesprochen, aber auch er fühlte
sich genötigt, dem zu erwartenden Widerspruch entgegenzu-
treten und schreibt am Schluß des Kapitels über medika-
mentöse Aufhellung von beginnenden Katarakten, in wel-
chem er über einige selbst beobachtete Fälle von Aufhellung
der Linsentrübungen durch Jodkalisalbe und Trinkkuren be-
richtet: „Ich úbersehe nicht, indem ich dies niederschreibe,
laß mancher Leser hier Täuschung vermuten wird. Hier
kann nur eigene unbefangene und beharrliche Prüfung zur

l - Ueberzeugung führen: a priori läßt sich in solchen Fällen
nicht absprechen“. |

Als Badai im Augustheft 1901 der Clinique ophtal-

= mologique de Bordeaux seine Veröffentlichungen über die

Behandlung der Cataractes commencantes — gemeint ist
offenbar damit das Anfangsstudium des grauen Stares, das
in der überwiegenden Zahl der Fälle in der Form des sub-

kapsulären Rindenstares eintritt — mit Jodkali begann und
eine ganze Reihe seiner Landsleute: Dufour, Eti6vant,
Dransart, Picquénard, Boisseuil, Lafon, ebenso Ver:
derau in Barcelona die Badalschen Resultate bestätigten,
beziehungsweise sie erweiterten, sodaß in Frankreich jedes
Lehrbuch der Therapie der Augenkrankheiten über die
Badalsche Jodkalibehandlung berichtet, stießen Badals
Lehren in den Ländern deutscher Zunge auf fast allgemeinen
Unglauben.

1904 versuchte Verdereau durch das Tierexperiment
zu beweisen, daß Einspritzungen von Jodkalilósung in de
getrübte Linse die experimentell hervorgerufenen Trübungen
aufhellen machen.

Ich habe seit 1904 die Badalsche Therapie mit Augot:
bädern und Augentropfen aufgenommen, habe mich aber bal
davon überzeugt, daß die Wirksamkeit der unter die Binde-
haut gespritzten Jodkalilösung bei weitem die Wirkung der
Bäder und Augentropfen — Traitement Badal der Frat
zosen — übertrifft. Auch wenn sich die von Ulri w
Frézal beobachtete Tatsache bestätigen sollte, dab ‚nach
einem Augenbad ebensoviel Jodkali in die Augenflüssi
keiten aufgenommen wird, wie nach der Einspritzung der
gleich konzentrierten Jodkalilösung unter die Bindehaut, %
folgt daraus bei weitem noch nicht, daß das auf s0 2
schiedenen Wegen in das Auge gelangte Jodkali die gleiche
Wirkung auf den Inhalt des Augapfels ausüben mub. 3

In meiner soeben in Graefes Archiv Bd.67, Heft 2 un
erscheinenden Arbeit: „Ueber den Einfluß des Jodkalun
auf die Cataracta incipiens“ habe ich ausführliche nz
suchungen veröffentlicht, welche von mir angestellt wort“
sind und welche beweisen, daß das Jodkalium imstande ha
auf die Epithelien der Linsenkapseln bei Naphthalinkanin‘ y

16. Februar.

einen schützenden Einfluß ‚auszuüben. Es ist mir gelungen,
nachzuweisen, daß das mit Hilfe einer 10°/,igen Emulsion
den Kaninchen durch die Magensonde beigebrachte Naph-
thalin in erster Linie die über der vorderen Linsennaht
liegenden Epithelzellen zerstört; da aber die Reaktion mit
Palladiumchlorür zeigte, daß an eben derselben Stelle an der
vorderen Linsennaht das Jodkalium in die Linse in hervor-
ragendem Grade eintritt und daß bei gleichzeitiger Naph-
thalin- und Jodkaliwirkung die dort gelegenen Epithelzellen
gegen die schädigende Wirkung der Naphthalinderivate ge-
schützt werden, so halte ich mich für berechtigt, dem in
die Linse eintretenden Jodkalium die Schutzwirkung zuzo-

schreiben.

In zweiter Linie ist es mir gelungen, durch das Tier-
experiment nachzuweisen, daß das unter die Bindehaut ge-
spritzte Jodkalium die Proliferation der Kapselepithelien wäh-
rend der Entwicklung der Linsentrübungen verhindert. Ver-
suche über die Wirkung des Jodkalium auf normale und
pathologisch veränderte Linsen sind von mir an einer großen
Reihe von Tieren (im ganzen an 96 Kaninchen, 14 Katzen,
6 Hunden, 5 Meerschweinchen, 3 Affen, 81 Fröschen) ange-
stellt worden, und ergaben in allen wesentlichen Teilen völlig

übereinstimmende Resultate.

= Badal hat ausschließlich mit Jodkaliaugenbädern
(7,5:300) und Jodkalieinträufelungen (0,25 : 10,0) die be-
ginnenden Linsentriibungen behandelt und an mehreren
Stellen!) veröffentlicht; die gleiche Behandlungsmethode
wurde von Dufour, Etiévant, Picquénard, Boisseuil,
Lafon geübt. Verderau zog die subkonjunktivalen Ein-
spritzungen von 5%/pigen später 21/, %oigen Jodkalilösungen
vor Ich habe bei allen vorgeschrittenen Fällen ausschließ-
lich Einspritzungen ausgeführt unter Verwendung der folgen-

Rp. Kali jodat. . . . 01
Natr. chlor. . . 02
Aq. dest. . . . 10,0

den Lösung: '

Die zuerst von Badal beschriebene, dann von Ver-
derau bestätigte und geschilderte Schmerzhaftigkeit der
Jodkalieinspritzungen (auch unter Verwendung von Kokain-
und Akoinzusatz zu den Lösungen) habe ich durch die
Anästhesierung der Bindehaut mit 3%,igen Kokainwatte-
tampons in völlig schmerzlose Einspritzungen ver-
wandelt. Dazu kommt noch, daß es mir während der letzten

Monate durch Verordnung des von der Firma von Heyden

dargestellten Akoinöles mit Erfolg gelang, auch die bei be-

sonders empfindlichen Patienten eintretenden Nachschmerzen
ohne Schädigung des Auges zu beseitigen. Ich gebe jede
Woche etwa 2—3 Einspritzungen zu 1,—1 Pravazspritze je
nach dem Reizzustand der Bindehaut, wie ich es in meiner
Arbeit in den klinischen Monatsblättern (1906, Bd. 44,
S. 400ff.) ausführlich beschrieben habe.

Durch nicht mühelose Arbeiten ist es mir während der
letzten Monate gelungen eine fast lückenlose Tabelle aller
seit Badals Arbeiten 1901 veröffentlichen Fälle von Jod-
kalibehandlung beginnender Katarakte zusammenzustellen,
ich gebe hier nur einen Ueberblick der a. a. O. ausführlich
beschriebenen Resultate in Prozentzahlen:

o Behand. große Bess. Besserungen Stationär Schlechter

Autoren Augen 0 lo 0 fo 0 lo 0 lo
1. Badal. . . 18 —_ 6 88 6
2. Badal . . . 100 10 16 58 16
ö. Verschiedene 18 11 33 56 —
4. Verderau. . 48 45 49 6 —

5. v. Pflugk. . 55 - 53 ° 33 14 —
= in Summa 239 mit Jodkali behandelte Staraugen. |

= Nr. 1 sind die ersten von Badal veröffentlichten Fälle
aus den Jahren 1901 und 1902. (Therapie: Traitement
Badal). E

1) Die Literatur findet sich ausführlich in meiner Arbeit in Graefes
Archiv.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

Unter Nr. 2 ist aufgeführt die letzte Serie von 50 Pa-
tienten aus der Privatpraxis von Professor Badal; ver-
öffentlicht in der Dissertation von Boisseuil 1906 (Thöse
de Bordeaux); dieselbe Therapie.

Nr. 3 sind die in der Literatur verstreuten einzelnen
Fälle und zwar von Etiévant, Dransart, Picquénard,
Caralt, Palma. (Behandelt mit Traitement Badal, be-
ziehungsweise Spritzen 50). |

Nr. 4 sind die von Verderau (Barcelona) aus seinen
verschiedenen Arbeiten zusammengestellten Fälle (Spritzen
5%, und 21/0) und o

Nr. 5 sind meine eigenen 30 Fälle von beginnenden
Linsentrübungen, die ich mit Jodkalium behandelt und ver-
schieden lange Zeit (darunter einen bis 4 J ahre) beobachten
konnte. Ich habe fast ausnahmslos meine günstigen Resultate
der Verwendung der oben beschriebenen 1%/igen Ein-
spritzungen zu verdanken. | E
| Von den von Verderau empfohlenen 5 und 212 (higen
Jodkalilösungen habe ich abgesehen aus verschiedenen Grün-
den: vor allem schienen mir nach dem Tierexperiment höher-
prozentige Lösungen nicht ungefährlich für das Linsenepithel
zu Sein; zweitens hat die Nachprüfung der Verderauschen
Technik durch Santos Fernandez ergeben, daß 5 /,ige
Lösungen rasch eine Verödung des Tenonschen Raumes
hervorrufen, und. schließlich erzeugt die Verwendung dieser
hochprozentigen J odkalieinspritzungen geradezu unerträgliche
Schmerzen, sodaß Verderau selbst beschreibt, daß eine
Reihe von Kranken nicht zu bewegen war, sich mehr als
eine Einspritzung machen zu lassen. |

e m
%

Was lehrt uns nun diese Uebersicht aller bisher ver-
öffentlichten Fälle von Jodkalibehandlung bei beginnenden
Linsentrübungen? | |

Es geht aus ihr hervor, daß die J odkalibehandlung im-

stande ist, wesentliche Aufbesserungen des Sehvermögens zu

erreichen in Fällen, in denen bisher noch durch keine sonst-
wie geartete Behandlung Besserung geschafft werden konnte,
und welche bisher rettungslos dem Messer des Operateurs
verfallen waren. Noch Heß sagt 1905 „der Möglichkeit der
wirklichen Aufhellung getrübt gewesener Linsenteile steht man
vielfach auch heute noch sehr skeptisch gegenüber. Wenn
solche Fälle für den Altersstar auch gewiß zu den aller-
größten Seltenheiten gehören, so besteht, wie ich glaube,
doch kein Zweifel mehr an ihrem Vorkommen.“

Die Tabelle zeigt ferner, daß Badal mit der von ihm
verwendeten Technik (Bäder und Einträufelungen) zwar ein-
zelne Besserungen 6 später 16%, erreichte, daß es ihm
aber nur möglich war, eine große Zahl (88 beziehungsweise
98 °/0) der Fälle von Linsentrübungen stationär zu erhalten.

Ganz anders sind die von Verderau und die von mir
veröffentlichten Resultate; da ich über die größte Reihe von
mit Jodkalieinspritzungen behandelten Augen verfüge, er-
laube ich mir meine Zahlen denen Badals ‚gegenüber-
zustellen. |

Durch die von mir verwendete Technik der 1 %/o Jod-

kaliumeinspritzungen ist es mir möglich gewesen 86 0o
Besserungen zu erreichen, 14%) blieben stationär. Weder
bei Verderau noch bei mir ist unter der Behandlung ein
Fall bisher schlechter geworden, gegenüber den Badalschen
Zahlen (88 beziehungsweise 58%/p) blieb bei mir nur eine
geringere Anzahl (14°/,) stationär.
In meiner Veröffentlichung in den „Klin. Monatsbl.“
habe ich die Einspritzungen mit Jodkalium empfohlen als
ein wertvolles Mittel, welches man unter gewissen Verhält-
nissen (Einäugigkeit, Verlust eines Auges durch Extraktion,
nicht zu beseitigende Angst vor Operation, innere Erkran-
kungen, welche eine Operation erschweren beziehungsweise
unmöglich machen können: Herzschwäche, schweres Asthma
usw, usw.) anzuwenden berechtigt ist,

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Auf Grund der wiederum reichlich ein Jahr längeren
Beobachtungen und der schon von Badal mehrfach betonten
Unschädlichkeit und Einfachheit vor allem der Bäder und
Einträufelungen halte ich es für geboten, jedem Patienten,
der mit beginnender Katarakt wegen Abnahme seiner Seh-
schärfe unsere Sprechstunde aufsucht, nicht ohne weiteres
die Aussicht auf die notwendig werdende Operation zu er-

öffnen, die für die weitaus größte Zahl der Erkrankten eine :

fortwährende Quelle von Sorgen und Unruhe darstellt —
sondern ihn nach Badal mit Augentropfen (täglich zwei-
bis dreimal einige Tropfen. Rp.: Kal. jod. 0,25 : 10,0) oder
mit der Verordnung von Augenbädern (zwei- bis dreimal
täglich. Rp.: Kal. jod. 7,5: 300 im Augenwännchen drei
Minuten lang) zu entlassen. An dem heutigen Tage, an

welchem ich dies schreibe, war eine 90jährige Frau in-

meiner Sprechstunde mit den ersten Anfängen von beginnen-
der Linsentrübung auf beiden Augen. Ich kann sagen, daß
es mir eine aufrichtige innerliche Befriedigung gewährt hat,
daß ich nicht gezwungen war, der Greisin durch Aussicht
auf Operation ihr Lebensende zu verbittern, sondern daß ich
mit Hilfe der Jodkalitherapie die begründetste Aussicht habe,
der Frau ihr Sehvermögen olıne Operation zeitlebens zu er-
halten, denn nach den bisherigen Erfahrungen, die Badal
übrigens nicht bloß an 118 Augen, sondern an mehreren
hundert Fällen erprobt hat und die ich, soweit meine Er-
fahrung reicht, durchaus bestätigen kann, bin ich zu dieser
Hoffnung durchaus berechtigt. |

Zeigt sich während der Behandlung mit Bädern und
Einträufelungen ein Fortschreiten der Trübungen, so ist
unverzüglich zu den Einspritzungen überzugehen, und zwar
am besten mit klinischem Aufenthalt. Ich glaube nicht, daß
eine einzige reine Cataracta incipiens (subkapsulärer Form)
ohne Komplikationen: Aderhaut-Netzhautentzündung, allge-
meine Körpererkrankungen, welche im Beginn der Erkran-
kung mit Jodpräparaten behandelt wird, auf die Dauer dem
Einfluß der Behandlung widersteht. | |

Ohne Einfluß ist nach den Badalschen Erfahrungen,

die ich bestätigen muß: die Jodkalitherapie auf Tribungen
des Linsenkerns, sowie von geringem Einfluß auf Kapselstare.
Ich habe übrigens in meinen bisherigen Erfahrungen

keinen Patienten gefunden, der sich der Jodtherapie, beson- .

ders dem Traitement Badal nicht mit der größten Bereit-
willigung unterzogen hätte, und die damit verbundenen Un-
zuträglichkeiten, zumal sie nur 1J jährige Kontrolle durch
den Arzt erfordern, sind ganz verschwindend gering.

Wenn ich mir auch des außerordentlich hohen Wertes
der Staroperation bewußt bin, und gerade weil ich mir in
fast 15jähriger operativer Erfahrung in eigener Praxis dio
notwendige operative Geschicklichkeit vollauf erworben habe,
so bedenke ich doch die oft recht unbefriedigenden Resultate
der Extraktionen und der vielen Unbequemlichkeiten, mit
welchen sie errungen werden, und welche sie dauernd her-
vorrufen: das ständige Tragenmüssen der schweren Konvex-
gläser, der, oft notwendig werdende kostspielige Wechsel der
Gläser durch Veränderungen des Wundastigmatismus; der
höchst lästige Wechsel zwischen Nah- und Fernbrille, die
Bildung eines Nachstares oft noch nach Jahren mit not-
wendig werdendem erneuten Eingriff samt seinen Gefahren.
Dazu kommen die direkten Schwierigkeiten der Operationen:
die Möglichkeit der Wundinfektion, der Wundsprengung,
Glaukom, zystoide Vernarbung, bei älteren Leuten Herz-
schwäche, Hypostasen usw. usw.
| Angesichts dieser häufig außerordentlich drückenden
Schwierigkeiten, die wohl in manchem Fall bei Arzt und
Patient das Gefühl hervorriefen: „hättest du doch lieber hier
nicht das Messer angesetzt!“ halte ich die Badalsche so
oft wiederholte Empfehlung der Behandlung der beginnenden
Katarakte mit Jodkali für eine der segensreichsten Errungen-
schaften der letzten Jahre, und es ist mein aufrichtiger Wunsch
und meine Bitte an die Kollegen, ihrerseits zur Einführung

998 u 1908 — MEDIZINISCHE KLİNİK — Nr. 7.

16. Februar.

und Weitervervollkommnung der Jodkalitherapie der be-
ginnenden Katarakte beizutragen. |

= Nur durch Vergleichung der von verschiedenen Be-
obachtern gewonnenen Erfahrung sind wir imstande, ein neues
Heilverfahren auszubilden, daß aber die Jodkalibehandlung -
beginnender Stare wertvoll ist, zeigen neben dem Tierexperi-
ment die bis jetzt schon’ in der Literatur vorliegenden Be-
obachtungen. a |

Aus dem Werftkrankenhaus zu Wilhelmshaven.

| Beitrag zur Kenntnis der amyotrophischen
| Lateralsklerose |

von
Dr. Scheel, Marine-Oberassistenzarzt.

Die fortschreitenden Muskelatrophien bildeten lange
Zeiten hindurch ein Stiefkind der Kliniker und Aerzte, sie
wurden, solange ihre Pathogenese und anatomische Natur
unklar war, wenig beachtet; später mag auch viel dazu bei-
getragen haben, daß ihnen die Therapie so machtlos gegen-
überstand. Jetzt aber, nachdem viele bisher ungelöste
Fragen durch die Veröffentlichungen französischer und deut-
scher Gelehrten Klarheit verschafft haben, scheint das
Interesse für den progressiven Muskelschwund von hoher
praktischer Bedeutung, weil jeder Arzt durch Versicherungs-
gesetzgebung oder militärärztliche Dienstanweisung in die
Lage kommen kann, sich gutachtlich über Fälle dieser
Krankheitsform zu äußern, vor allem in bezug auf die Ent-
stehungsursache und Prognose.

Ich möchte hier näher auf eine Form des Muskel-
schwundes eingehen, nämlich auf die amyotrophische Lateral-
sklerose, eine Krankheit, für die Fr. Schultze den Namen
der motorischen Tabes vorgeschlagen hat, da sié das Gegen-
bild der gewöhnlichen, im wesentlichen sich auf sensibel-
sensorischem Gebiete .abspielende Tabes dorsalis. auf
motorischem Gebiete darstellt. = SE
| Zur Ilustrierung des Nachfolgenden stelle ich die
Krankengeschichte eines kürzlich hier beobachteten Falles
von amyotrophischer Lateralsklerose an die Spitze:

- Minna R., Schiffbauersírau, 42 Jahre alt. Eltern und Geschwister
gesund, desgleichen der Ehemann und eine 17jährige Tochter.

Als 5/ujáhrigos Kind erlitt die Patientin dadurch, daß ihre Kleider
am nebenstehenden Ofen Feuer fingen, Brandverletzungen am rechten
Ellenbogen, an der rechten Hand und im Gesicht.

Als kleines Mädchen hat sie zu Hause sehr schwere Arbeiten
(Steinetragen aus Schiffen heraus) verrichten müssen, hat dann in der
späteren Zeit sich viel mit Waschen, Plätten und Schneidern geplagt und
oft Tag und Nacht durchgearbeitet. |

War angeblich stets gesund, hat keine Fehlwochen durchgemacht,
sondern nur eine normal verlaufene Entbindung gehabt. Potus und In-
fektion werden verneint, einem Trauma ist Patientin nicht weiter ausge-
setzt, gewesen, über Intoxikationen irdendwelcher Art ist nichts festzu-
stellen. f

Vor etwa 3 Jahren begann die jetzige Erkrankung mit Erschel-
nungen an der Zunge. Patientin konnte nicht mehr fließend sprechen,
die Beweglichkeit der Zunge nahm ab, das Schlucken war erschwert.
Nach etwa 2—3 Monaten wurde die Beweglichkeit erst des linken und
daun, wenig später, des rechten Armes schwerer und beschränkt; nach
etwa 1 Jahre begannen dieselben Erscheinungen an beiden Beinen.

Indem diese Krankheitszeichen langsam immer deutlicher wurden,
begann sich im Rücken eine gewisse Schwäche einzustellen, sodaß Pa-
tientin seit etwa 1/2 Jahr sich angeblich nicht mehr im Bette aufrichten
und auch nicht mehr ohne Unterstützung sich fortbewegen kann.

Sie klagt bei ihrer Aufnahme über zeitweise auftretende krampf-
artige Schmerzen in Armen und Beinen und über häufiges Angst- un
Beklemmungsgefühl. |

Der Befund ist folgender: |

Große, kräftig gebaute Frau in mittlerem Ernährungszustand.

Auf beiden Wangen, am rechten Ellenbogen und auf der Streck-
seite der rechten Hand nahe den Fingergrundgelenken ausgedehnte, gut
verheilte, weiche Brandnarben. Wangen reichlich braungelb, kleinfleckig
pigmentiert. Gesicht im ganzen etwas starr, wenig bewegt, erscheint ge-
spannt; geringes Minenspiel.

Parese beider Arme. Heben seitlich bis kaum zur Wagerechten
möglich, nach vorn nur etwa halb so hoch. Leichte Parese beider Beine,
Flexionskontraktur der Unterschenkel (Kernigsches Phänomen), An
beiden Händen sehr starke Krallenstellung. Unfähigkeit, die Grund-

—

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7. 229

16. Februar. | |
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phalangen der Finger zu beugen und die Endphalangen zu strecken, die
Finger zu spreizen und fest aneinander zu schließen und den Daumen
an den Zeigefinger zu drücken. Daneben starke Atrophie des Daumen-
und Kleinfingerballens und der Interossei. Dadurch starkes Hervortreten

des Skeletts der Hand.

Stark gesteigerter Patellar- und Achillessehnenreflex, Fußklonus
vorhanden; tiefe Reflexe an den Armen ebenfalls gesteigert. Beim Be-
rühren der Fußsohle deutlich träge, tonische Dorsalflexion der großen

Zehe (Babinski).

Muskeltonus erhöht, brüske passive Bewegungen finden deutlichen
Widerstand. Aktive Bewegungen langsam und mühsam, besonders deut-
lich an den Armen. Spastischer Gang: Oberschenkel aneinandergepreßt,
Fußspitzen streifen auf dem Erdboden, Schritte mühsam, kurz. Zeitweise
Anfälle von krampfhaftem Lachen und Weinen. Fibrilläre Zuckungen in

den atrophischen Muskeln. . `.

Pupillen mittelweit, gleichweit, rund, konzentrisch in der Iris ge-
lagert, reagieren gut bei Lichteinfall und beim Nahesehen. Linkes Unter- _
lid in der äußeren Hälfte etwas herabhängend, Lidspalte im übrigen nor-
mal weit, Bulbus in regelrechter Prominenz. Augenbewegungen frei. Lid-
muskel gut schliebend. Konjunktival- und Kornealreflex abgeschwächt.

Lid- und Augapfelbindehaut leicht gerötet.

Stirnrunzeln schlecht ausführbar, Gesichtsmuskel schlecht beweg-

lich, Mundspitzen und Aufblasen der Backen nur schwer möglich.

Zunge wird langsam vorgestreckt, weicht etwas nach rechts ab,
ist graugelb belegt, erscheint welk und geschrumpft, besonders in der
linken Hälfte atrophisch, zittert leicht, zeigt fibrilläre Zuckungen. Gaumen-
segel in seiner Wölbung nach unten gesunken, hebt sich bei ‘der Phona-
tion schlecht. Sprache schwerfällig, verwaschen, schwer verständlich.
Besonders die mit der Zunge gebildeten Buchstaben (r, g, k, d, t, n, 1
‚und andere) undeutlich. Schluckakt erschwert. Kehldeckelschluß nicht
vollständig. Stimmbänder liegen gut aneinander. Oefters Fehlschlucken.
Patientin vermag dann nicht, sich durch kräftiges Husten zu helfen,

sondern schreit laut auf.

Keinerlei trophische Störungen. Tast-, Schmerz- und Temperatur-

sinn intakt,

Deutlich ausgeprägte Entartungsreaktion an den degenerierten
Muskeln. Diese sowohl direkt als indirekt nur durch verhältnismäßig
starke galvanische Ströme erregbar. Die Zuckungen sind träge, langsam

fortkriechend. Ä

‚obachtet.

genz erhalten, Sinnesfunktionen ungestört.

. _ Während des zweimonatigen Aufenthaltes im Krankenhaus nahmen .
die Krankheitserscheinungen langsam, aber dauernd zu. Der Muskel- |

schwund ging auch auf die Oberschenkel über, der Gang wurde bedeutend

unsicherer, es stellten sich starke Schmerzen im Rücken und den Ex-

tremitäten ein. Dazu traten noch Verschlimmerungen der bulbären
Störungen. Die Zunge nahm stark an Umfang ab, war mit grubigen
Vertiefungen versehen, flimmerte fast dauernd heftig und wurde schwerer
beweglich; die Sprache wurde undeutlicher. Durch Schwächerwerden der
Lippenmuskeln mußte der Mund stets leicht geöffnet gehalten werden,
infolge Atrophie der Heber des Mundes und der Nasenflügel glichen sich
die Nasolabialfalten aus. Schlingbeschwerden traten häufig auf, der
Schluckakt war erschwert. Daneben wurde häufiger als zuvor Zwangs-
weinen und -lachen beobachtet, %

‚Ueber die Aetiologie der amyotrophischen Lateral-
sklerose ist noch nicht Sicheres bekannt. Als Ursache
werden angegeben Intoxikationen, angeborene geringe Wider-
standsfähigkeit der später erkrankten Bahnen, Ueberanstren-
gung und Traumen, Ueber den Einfluß von Intoxikationen
speziell bei unserer Erkrankung konnte ich keine bestimmten
Fälle angeführt finden. Es ist jedoch nicht von der Hand
zu weisen, daß auch hier schließlich jede Infektionskrank-
heit einmal ihre deletären Wirkungen auf das Zentralnerven-
system. ausüben kann, ebenso wie irgend welche Toxine,
metallische Gifte und der Alkohol degenerative Prozesse der
Gewebe hervorzurufen imstande sind. \

_. Als Beispiel des familiären Auftretens der Erkrankung
möchte ich die Ausführungen von Maas erwähnen. Hier

erkrankten die beiden Kinder eines Ebepaares, von dem der

Vater starker Trinker war, die Mutter an Dementia senilis litt,
mit 12 beziehungsweise 13 Jahren an amyotrophischer La-
teralsklerose. Es wäre dies, wie ja für die neurotische
Muskelatrophie schon als wesentliches Element bei der Frage
nach der Aetiologie die hereditär vererbte Schwäche fest-

steht, ein Anhaltspunkt für die Schädigung, welche im Zentral-

Nervensystem schon kongenital bestehen kann und später
eventuell durch äußere Einwirkung die Nervenerkrankung
zum Ausbruch kömmen läßt.

Angeblich öfters stärkeres Herzklopfen, Tachykardien nicht be-

Keine Blasen- oder Mastdarmstörungen. Bewußtsein und Intelli-

keine besonderen Schwierigkeiten.

+ Wie eine angeborene geringe Widerstandsfähigkeit den
Boden für eine später eintretende organische Schädigung
ebnen kann, so ist es auch nicht zu bezweifeln, daß körper-
liche oder geistige Ueberanstrengungen, besonders solche
von langer Dauer, das Nervensystem erheblich zu schädigen
vermögen. Hier wäre unser Fall als Beispiel anzuführen.
Patientin hat schon als kleines Kind verhältnismäßig sehr
schwere Arbeiten verrichten müssen und hat sich dann ihr
ganzes Leben lang durch überanstrengende Tätigkeit, die

oft Tag und Nacht in Anspruch nahm, ihren Unterhalt ver- -

dienen müssen. Ob nun die Ueberanstrengung eine direkt
verursachende oder eine lediglich auslösende Rolle spielt, ist
unsicher. |

Was nun die traumatische Entstehung betrifft, so sind
viele Möglichkeiten gegeben, welche die Ursache einer solchen
Erkrankung geben können. Gewalten, welche den Schädel
oder die Wirbelsäule durchdringen und so eine direkte Zer-
störung des Nervengewebes hervorrufen, lasse ich außer
acht, wohl ist es aber möglich, daß durch starke Erschütte-
rungen Blutungen in die Substanz des Zentralnervensystems
oder zwischen die Häute verursacht werden, daß plötzliches
Verdrängen von Zerebrospinalflüssigkeit vom Orte der Ge-
walteinwirkung nach anderen Stellen die Nervengewebe
quetschen und dadurch zum Zerfall bringen oder daß auch
direkt durch eine Erschütterung des Körpers Nervenfasern
und Ganglienzellen degenerieren. Inwieweit dabei das Nerven-
system durch Heredität oder eventuell vorausgegangenen
psychischen Shock, der ja ebenfalls als Trauma mitaufzu-
fassen ist, prädisponiert ist, wird in jedem einzelnen Falle
zu untersuchen sein.

Einige Fälle aus der Literatur der letzten Zeit seien hier ange-
führt. Thiem bringt die Krankengeschichte eines Mannes, bei dem im
Anschluß an Arbeiten im kalten Wasser bei erhitztem Körper die Muskel-
atrophie einsetzte. Goldberg beschreibt einen Maurer, der von etwa
3 m Höhe in sitzender Stellung auf das Gesäß gefallen und seitdem stets
Schwächegefühl im rechten Knie und Schmerzen im rechten Fuß äußerte,
bei dem sich aber erst nach 5 Monaten ein einigermaßen klares Bild der
amyotrophischen Lateralsklerose darbot. Giese erzählt von einem Ma-
schinisten, der !/ Jahr nach einem Sturz von der Leiter an diesem
Leiden erkrankte, während Oppenheim den Anschluß der Erkrankung
an einen Schreck berichtet, der den Betroffenen gleichzeitig zwang, mit
Aufbietung aller Kräfte zu rudern, und endlich v. Boetticher einen
Fall beschreibt, bei dem schon 2 Wochen nach einem. schweren Unfall
die Krankheit begann und sich in kurzer Zeit zur vollen Höhe ent-

wickelte.

Pathologisch - anatomisch bildet die amyotrophische
Lateralsklerose, wie ich am Eingang erwähnte, das gerade
Gegenteil zur Tabes dorsalis. Bei dieser sind die sensiblen
Neurone befallen, bei jener dagegen nur die motorischen
Bahnen parenchymatös entartet, und zwar ist dabei sowohl
das periphere, als auch das zentrale motorische Neuron
ergriffen. Auf der Höhe des Krankheitsprozesses ist somit
in Degeneration begriffen: 1. von den Pyramidenbahnen so-

wohl die Seitenstránge, als meist auch die Vorderstränge,.

2. die Ganglienzellen der Vorderhörner. Eine Mitbeteiligung
der motorischen Hirnrinde ist noch nicht feststehend. Was
Symptome und Verlauf anlangt, so kann ich mich in An-

betracht der zuvor eingehend angegebenen Krankheits-

geschichte unsrer Patientin kurz fassen. Hervorheben möchte
ich nur, daß öfters eine vorwiegend einseitige Entwicklung
der Erkrankung vorkommt, wie beispielsweise in den Ar-

beiten von Mally et Miramont de Laroquette und

Haenel ausgeführt worden ist.

Die Prognose der amyotrophischen Lateralsklerose ist
sehr ungünstig. Man hat die Dauer der Erkrankung auf
2—3, höchstens bis 10 Jahre angegeben. Immer tritt der
Tod durch Atmungs- oder Schlinglähmung, durch Schluck-

pneumonie oder Erschöpfung ein.

Die Diagnose hat bei ausgeprägtem Symptomenbild
Von Krankheiten mit
ähnlichen Erscheinungen könnten mit ihr verwechselt werden
Syringomyelie, multiple Sklerose und chronische Myelitis.

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230 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

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16. Februar

Erstere ist durch die dissoziierte Empfindungslähmung ge-
kennzeichnet, die zweite zeigt die klassischen Symptome:
Intentionszittern, Nystagmus und skandierende Sprache, die
letztere schließlich erzeugt aber auch sensible und Blasen-
und Mastdarmstörungen. |

Mit der Therapie ist man so ziemlich machtlos, man
kann einzig und allein darauf ausgehen, das Fortschreiten
der Krankheit zu verzögern. Dazu dient in erster Linie
der elektrische Strom, der insbesondere auch bei Zungen-
und Schlucklähmung Anwendung finden muß. Gegen die
Spasmen geht man mit lauen Bädern, leichter Massage und
schonender Gymnastik vor. Von innerlichen Mitteln wären.
eventuell Arsenik oder Tinct. Nuc. vom. zu verordnen. Eine

ausreichende Ernährung soll daneben der drohenden Inani-

tion vorbeugen,. bei Schlinglähmung muß diese’ durch die
Schlundsonde erfolgen.

' Literatur: 1. Maas, Ueber ein selten beschriebenes familiáres Nerven-
leiden. (Berl. klin. Woch. 1904, Nr. 81, S. 832.) — 2. Thiem, Handbuch der
Unfallerkrankungen. (Stuttgart 1898.) — 3. Goldberg. Ein Fall von traumati-
scher amyotrophischer Lateralsklerose am untersten Teil des Rückenmarks.
(Berl. klin. Woch. 1898, Nr. 12) — 4. Giese, Amyotrophische Lateralsklerose
nach Trauma. (Deutsche med. Wschr. 1904, Nr. 87.) — 5. Oppenheim, Lehr-
buch der Nervenkrankheiten. 1902. -— 6. v. Boetticher: Ein Beitrag zur
amyotrophischen Lateralsklerose. (Diss. Erlangen. 1899.) — 7. Mally et Mira-
mont de Laroquette, Mémoire sur la sclérose laterale amyotrophique. (A. gón.
de méd. 1905, Bd. 82, Tl. 1, Nr. 1) — 8. Haenel, Zur Pathogenese der amy-
otrophischen Lateralsklerose. (Sonderabdr. aus d. A. £. Psych. 1908, Bd. 37, H.'1.)

l

Beitrag zur Keuchhustenbehandlung”)

von

Dr. W. R. Schottin, Dresden.

Beitrag zur Keuchhustenbehandlung habe ich meine an Sie
zu richtenden Worte genannt, in der Annahme, Ihnen etwas Po-

| O Milzbrand.

Die kleinste Gabe, Die kleinste Gabe,

'Ihre Unheilbarkeit. Ein Mittel, welches dieselbe abzukürzen, be:
sonders das Stadium der Akme zu coupieren vermag, besitzen wir

nicht, während im Stadium decrementi, wenn die Naturheilung be-.
ginnt, anscheinend jedes Mittel hilfreich ist.“ |
Alle Mittel versagten, selbst die so gerühmte Einblasung
von Benzoepulver und die Einatmung von schwefliger Säure, auf
die ich meine Hoffnung gesetzt hatte.
Leitet der Arzt derartige Prozeduren nicht selbst, so kann

‚er kein Urteil über ihre Wirkung sich erlauben. ` |

Auf einem Holzfeuer in der Kohlenschaufel wurde Schwefel ver-
brannt, je nach der Größe des Zimmers, in dem sich der Patient auf-
hielt; und zwar nur soviel, daß die Dämpfe ohne Beschwerde vertragen
wurden. Erschwerten sie die Atmung, so war ja von Anfang an nicht
auf Erfolg zu rechnen. | |

Nachdem ich einige Todesfälle durch Pneumonie bei älteren
Kindern, durch Krämpfe bei rachitischen, und durch allgemeine
Erschöpfung bei starkem Erbrechen erlebt hatte, begann ich im
Frühjahr 1889 selbst nach einer Behandlungsweise zu suchen, die
etwas leisten würde. An dem der Behandlung mit schwefliger
Säure zu Grunde liegenden Gedanken, daß der Sitz der Infektion
in den Luftwegen sich befinde, hielt ich fest. Als einfachste und
am leichtesten zu beschaffende Mittel, die zugleich die am stärksten
antibakteriell wirkenden sind, benutzte ich die Halogene Chlor
und Brom. Jod schied ich wegen der sekretionsvermehrenden
Wirkung von Anfang an aus. Be

Die Halogene wirken physiologisch durch ihre starke Verwandt-
schaft zum Wasserstoff. Indem sie (die Halogene) den organischen
Molekülen, auf die sie einwirken, Wasserstoff entziehen, damit Wasser-
stoffsäuren bilden, und indem dahei an Stelle. des herausgerissenen
Wasserstoffs die Halogene selbst eintreten, zerstören sie die ursprüng-
liche Molekularstruktar. .

Nachstehend lasse ich einige Angaben folgen, die R. Koch in
seiner Arbeit über Desinfektion bezüglich des Verhaltens des Milzbrand-

' gifts angibt, wobei ich Sie auf die hohen bezüglich niederen Werte für

Brom aufmerksam mache.

‚Die kleinste Gabe, bei welcher Die kleinste Gabe, bei welcher -`

mit welcher die |bezw.ihrFortpflan-] mit welcher in |mit welcher. deren Í die aus der Luft in| bezw deren Fort- | die aus der Luft in | bezw. ibr Fortpflan-

Entwickelung von| zungsvermögen | Fleischwasser ent- | Fortpflanzungsver- gekochtes Fleich- | pflanzungs- _ungekochtes a Ma en
Antiseptika | Bakterien in frisch | aufgehoben wird. | wickelte, lebhaft mögen zerstört | wasser fallenden | vermögen zerstört Fleischwasser zerstört werden.
infiziertem Tleisgh- sich bewegende wird. Bakterien in der wird. fallenden Bakterien
wasser verhindert, Bakterien getötet Entwicklung gehin- in der Entwicke- |
werden, dert, lung gehemmt,

Sublimat |} (nicht bei A : 50250)

1: 10250 1: 5805 1: 1250 1: 10250 1: 6500 1: 7168 | 1: 2525
- 95250 | (nicht bei 1:12750) | (nicht bei 1: 6500)| (nicht bei 1: 5250) | (nicht bei 1:12750) | (nicht bei 1: 10000) (nicht bei 1: 8858) | (nicht bel 1: 8350)

Balizylsáure 1: 1003 1: 343 1: 60; = . 1: 3003 1: 603 1: 1121 1; 88
(nicht bel 1: 1121) | (nicht bei 1: 454) | (nicht bei 1: 78) | (nicht bei 1:° 35) | (nicht bei 1: 6003) | (nicht bei 1: 1003) | (nicht bei 1: 1677) (nicht bei 1: 460)
k 1

Ohlor 1:80208 | 1: 4911 1: 22768
| (nicht bel 1:87649) | (nicht bei 1: 6828) — =
Brom | 1: 6808 | ` 1: 769 Ä 1: 2550 1:
— (nicht bei 1: 1912) | (nicht bei 1: 4050) | (nicht bei 1:
Jod 1: 5020 — 1: 1548 1:
(nicht bei 1: 6687)] — (nicht bej 1: 2010) —
Kalium hyper- 1: 1001 1: 100 1: 150

mang. — — =
ai mitteilen zu können — vorausgesetzt, daß Ihre Erwartungen
und Ansprüche nicht zu groß sind. |

|

| Wenn Sie hören werden, daß die in Frage kommende Tatsache
mir schon 15 Jahre bekannt ist, so werden. Sie vielleicht fragen, warum
E und gerade jetzt die Bekanntgabe erfolgt. Der Grund ist, daß ich
|

ursprünglich beabsichtigte, die Keuchhustenbehaudlung zusammen mit

einigen anderen Fragen, die mich in meiner 21jährigen Praxis in theo-
retischer und therapeutischer Hinsicht beschäftigt haben, zu veröffentlichen.
Dazu bin ich aber nicht gekommen, da ich seinerzeit alle meine ärztlichen
Notizen vernichtet, und ich in den letzten Jahren nur wenige der in Frage
kommenden Patienten in Behandlung bekommen habe. Daraus erklärt
sich auch, daß die wenigen Krankengeschichten, deren Mitteilung unbe-
dingt nötig war, um ein Bild des Keuchhustenverlaufs bei meiner Be-
handlungsweise zu geben, aus den letzten Jahren stammen.

| Im Jahre 1886, dem Beginn meiner Praxis, und in den fol-

genden Jahren herrschte gerade in Dresden eine ziemlich ausge-

breitete Keuchhustenepidemie. Ich hatte also sattsam Gelegenheit,
die Wahrheit von Henochs Worten, mit denen er in seinen Vor-

lesungen über Kinderkrankheiten die Behandlung des Keuchhustens

beginnt, kennen zu lernen. Sie lauten: „Mit der Behandlung
werden Sie leider keine Ehre einlegen, schon die enorme Zahl der
seit alten Zeiten gegen diese Krankheit empfohlenen Mittel beweist

| | 1) Vortrag in der Gesellschaft für Natur- und Heilkunde zu Dres-
den am 15. Februar 1908. | |

431 1: 28881 1: 1008 1: 15606 - 1 1061

En) 1:13081 | : 1: 498 1: 6597 1: 87
410 | 1: 10020 1: 510 1: 2010 |. 1: 8483
; 1: 2005| 1; 101 1: 800 1: 85
(nicht bei 1: 3041) | (nicht bei 1: 150) f (nicht bei 1: 408) | (nicht bei 1: 50)

Obwohl mir bekannt war, das sich frühere Autoren: Louis,
Stokes über den Nutzen und sogar über die Anwendbarkeit von
Chlorinhalationen ablehnend geäußert. hatten, so versuchte ich die-
selben zunächst selbst. Durch Auftropfen von verdünnter Salz-
säure auf Chlorkalk wurde in der Stube, in der ich mich aufhielt,

—Chlorgas entwickelt. Obwohl ich bei der Einatmung höchst vor-

sichtig und langsam fortschreitend vorging, mußte ich am 5. Tag
wegen zu starker Reizung der Schleimhäute der Luftwege von der
Fortsetzung des Versuchs absehen. Die hervorgerufene Laryngo-
tracheobronchitis war ziemlich schwer und hartnäckig. Ein Ver-

‚such bei Keuchhustenpatienten unterblieb natürlich.

Im Sommer 1891 verfolgte ich meinen Plan weiter und be-
gann mit der Einatmung von Bromdämpfen, natürlich mit noch
größerer: Vorsicht. Ich ließ nur so viel Dampf aus der Flasche
austreten, als ich ohne jede Beschwerde vertrug. Die ersten Tage

‚hielt ich mich täglich eine Stunde in dem Zimmer auf und stieg

dann täglich um eine Stunde bis zweimal drei Stunden. Nachdem

ich dies drei Tage gut vertragen hatte, ließ ich auch im Schlaf-

zimmer abends Bromdämpfe austreten und schlief darin, ebenfalls
drei Nächte. Nachdem ich mich so am eigenen Körper überzeugt
hatte, daß geringe Mengen Bromdampf vertragen werden, auch
ohne Schädigung der Nieren, übertrug ich den Versuch auf den.
nächsten Keuchhustenpatienten. Ich gebrauchte dabei die Vor-
sicht, nur alle zwei bis drei Tage um eine Stunde zu: steigen..
Ein deutlicher Abfall der Anfälle war sicher zu konstatieren, als

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16. Februar.

| 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7. 231
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auch die Nacht zur Kur hinzugenommen war. Der Zufall kürzte
die Versuchsperiode ziemlich ab, da in einigen Familien gleich-
zeitig mehrere Kinder an Keuchhusten erkrankt waren. Alle ver-
trugen die Bromdämpfe gut. Seit Frühjahr 1892 lasse ich die
Keuchhustenkranken vormittags und nachmittags zwei bis drei
Stunden in einem Bromdampfzimmer sich aufhalten und auch
nachts darin schlafen. Unter dieser Behandlung mit Bromdämpfen
sinken die Keuchhustenanfälle binnen 5 bis 8 Tagen in bezug auf
Heftigkeit und Anzahl ungefähr auf die Hälfte und verschwinden
nach 3 bis 4 Wochen völlig, ohne Rückfall, der bei dem Verlauf
des Köuchhustens im Anschluß an eine Erkältung oder akute Er-
krankung gar nicht selten eintritt und zeigt, daß die vermeint-
liche Genesung noch aussteht,

Im Laufe der Zeit hat sich herausgestellt, daß die Be-
schaffung von Brom nicht immer leicht ist, namentlich in kleinen
Orten — wo es in der Apotheke oder ‚Drogerie nicht zu haben,
mehrmals wurde auch nur das über dem Brom stehende Wasser
verabreicht — und daß es auch nicht angángig ist, reines Brom
dem Publikum zu längerem Gebrauch in die Hand zu geben. Dazu
ist Brom ein zu gefährlicher Stoff. Trotz der eindringlichen Mah-
nung, die Flasche stets unter Verschluß zu halten und insbeson-
dere während der Räucherung zu beaufsichtigen, dabei zu bleiben,
haben sich verschiedene kleinere und größere Unfälle ereignet.
Die Beschädigung von Möbeln und Decken wäre ja am Ende noch
zu verschmerzen, dagegen nicht die Verbrenuung mit Brom.

Es lag nahe auf das bekannte Bromum solidificatum zurück-
zugreifen. Mit Brom getränkte Kieselgur, die in Würfel gepreßt
ist. Damit wäre aber nicht viel erreicht, denn einmal können die
Würfel aus dem Gefäß herausgenommen werden —, die leichte
Möglichkeit ist dazu direkt ein Anreiz —, sodann ist die Zeitdauer
der Räucherung eine längere, Diese Mängel des Bromum solidi-
ficatum veranlaßten mich, nach einem anderen davon freien Prä-
parat zu suchen. Das Streben dabei war gerichtet auf schnelle
Verdunstung bezüglich möglichst gleichmäßige Verteilung des
Bromdampfes und Ungefährlichkeit in der Handhabung, auch beim
Transport. Nach Rücksprache mit einem namhaften Chemiker war
auf mancherlei zu achten. Schließlich gelang es, eine Komposition
zu finden, welche nicht nur frei von diesen Mängeln war, sondern
auch die Heilung des Keuchhustens weiter begúnstigte. Das Er-
gobnis aller Bemühungen ist dieses Präparat, welches ich Ihnen
vorlege. Dasselbe wird in meinem Auftrage in der Offizin herge-
stellt, welche mich von Anfang an bei meinen Arbeiten unterstützt
hat, in der Marien-Apotheke zu Dresden. Diese vertreibt es unter
dem Namen Bromotussin, der auf Inhalt und Zweck hindeutet,

Bei Anwendung der aus Bromotussin aufsteigenden Dämpfe
läßt der Keuchhusten schon nach drei, in einzelnen Fällen bereits

schon nach zwei Tagen unzweifelhaft nach und heilt auch
schneller ab.

Alle Angaben über die Krankheitsdauer und die Häufigkeit
der Anfälle stammen aus der Privatpraxis und zwar non aurea;
bei stationärer Behandlung und in gut situierten Kreisen, wo eine
besondere Wärterin vorhanden ist, dürften sie vielleicht noch etwas
kleiner ausfallen. Mit diesem Umstand hängt auch zusammen,
daß ich Ihnen keine bestimmten Zahlen über die Häufigkeit der

Anfälle geben kann. Ich habe trotz aller Bitten und des Hin-
weises auf die Wichtigkeit solcher genauen Angaben es niemals
erreichen können, daß fortlaufende Aufzeichnungen gemacht wurden.
Zur Begründung meiner Angaben über die Wirksamkeit der
von mir angegebenen Behandlung des Keuchhustens erlaube ich
mir Ihnen einige Krankengeschichten mitzuteilen, wobei ich mich
auf das Allernötigste beschränke. Ä
. Die zwei ersten Fälle werden Sie hoffentlich als im Stadium in-
crementi bei Eintritt in die Behandlung befindiich anerkennen. |
1. Löttchen L., 5 Jahre, ein gesundes kräftiges Mädchen. 29. Mai
1905. Konsultation meines Herrn Vertreters. Herrn Dr. R.. wegen starkon
und häufigen Hustens mit reichlicher Schleimabsonderung. namentlich
nachts. Objektiver Befund: Rachenkatarrn und große Rachentonsille.
2. Juni. Operation der Rachentonsille durch Herrn Dr. M. Abends starke

Nachblutung. 10. Juni. Das Kind wird mir vorgestellt. Verdacht auf

Keuchhusten. 17. Juni. Seit gestern ziemlich starker Keuchhusten. Be-
ginn der Behandlung. 23. Juni. Wesentliche Besserung in bezug auf
Häufigkeit und Heftigkeit der Anfälle. 30. Juni und 6. Juli. Weitere
Besserung. 20. Juli. Der Keuchhusten ist bereits seit einer Reihe von
Tagen erloschen.

Bezüglich der gleichzeitig erkrankten beiden Jüngeren Geschwister

erklärt die Mutter am 7. August, daß sie schon längere Zeit frei von Keuch-
husten seien.

2. Walther M., 31/3 Jahr alt. Zarter, normal entwickelter Knabe,
dessen Vater an Tuberkulose gestorben. 14. Juni 1905. Seit 10 Tagen
an Keuchhusten erkrankt. Derselbe tritt heftig und oft ein. Ausgebreitete
kapilläre Bronchitis. Abends Fieber. Beginn der Behandlung, 18. Juni.
Fieberirei. Bronchitis sehr gebessert, auch auf den Unterlappen. 21. Juni.
Wesentliche Besserung. Kapilläre Bronchitis gehoben. 6. Juli. Anfälle
mehrere Tage ausgeblieben. Geheilt entlassen.

In beiden Fällen ist ein Rückfall nicht eingetreten.

Die dritte Krankengeschichte soll die Wirkung der Behandlung bei
einer katarrhalischen Pneumonie zeigen. Es ist dies der einzige Fall von
Pneumonie, der mir seit Anwendung meiner Behandlung vorgekommen
ist. Das sehr schwächliche Kind, das ich Ihnen vorstellen kann, trat erst
spät in Behandlung, sodaß die Entwicklung der Pneumonie nicht auf das
Konto der Behandlung gesetzt werden kann.

8. Elsa A., 7 Jahr, stark rachitisches in, der Entwickelung zurück-
gebliebenes Mädchen. 22. Dezember 1905. Konsultation wegen Keuch-
husten. Beginn der Behandlung. 3. Januar 1906. Konsultation. An-
geblich keine Besserung. 4. Januar. Besuch. Im Krankenzimmer kein
Bromgeruch wahrnehmbar. Ausgebreitete kapilläre Bronchitis. Fieber 380.
Nochmals Anordnung der Räucherung. 8. Januar. Beiderseits Unter-
lappenpneumonie. Temperatur 39,8% Patientin sehr schwach, kann kaum
sitzen. 15. Januar. Pneumonie beiderseits in Lösung begriffen. Dämpfung
etwas schwächer; reichliche Expektoration. Anfälle wesentlich schwächer
und seltener. 29. Januar. Anfälle seit 2 Tagen fast ganz verschwunden.

Patientin steht auf. 15. Februar. Anfälle seit über einer Woche aus- .

geblieben. Patientin soll sich in der Sprechstunde in zirka 8 Tagen vor-
stellen. Patientin nicht wieder gesehen.

Daß ich Sie mit meiner Mitteilung von der Wirksamkeit der

bis jetzt meines Wissens noch nicht von anderer Seite angewen- .

deten Behandlung überzeugt habe, glaube ich durchaus nicht.
Dafür sind viel zu viel Mittel empfohlen worden, die sich schließ-
lich doch nicht bewährt haben. Ich hoffe aber, daß sich ein oder
der andere von Ihnen dazu entschließt, den angegebenen Weg
mangels eines besseren einzuschlagen. Ich kann Ih
sichern, daß mir jetzt die Keuchhustenbehandlung ebensoviel Freude
macht, als früher Qual.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

nn

Ueber Labyrinthschwerhörigkeit.
Bin Beitrag zur Physiologie der Schnecke des Ohres

von `
Dr. H. Lachmund,
zurzeit Abteilungsarzt an der Heilanstalt zu Münster i. W.

Es kann heute wohl keinem Zweifel mehr unterliegen,
daß nach totaler Zerstörung der Schnecke das Hörvermögen
auf dem betreffenden Ohre vollständig aufgehoben ist. Auch
wenn bei kariösen Prozessen Teile der Schnecke als Se-
quester ausgestoßen werden, können wir wohl mit Bezold (1)
annebmen, daß die háutigen Teile der Schnecke mitsamt

em ganzen Endapparate des Hörnerven zerstört, somit seine
unktion erloschen ist, und daß, wenn trotzdem bei solchen
anken angeblich noch Hörreste gefunden wurden, diese
wohl nur durch Weiterleitung der Schallwellen zum anderen

Ohre, entweder durch Luft oder durch Knochenleitung, zur
Perzeption gelangen.

_ AehnlichetiefgreifendeZerstórungsprozesse der Schnecke,
die entweder intrauterin oder in den ersten Lebensjahren,
meist wohl durch Fortschreiten von Mittelohr- oder Gehirn.
krankheiten auf das innere Ohr, in den selteneren Fällen

primär im inneren Ohre entstanden, aber noch vor völliger

Zerstörung der Endigungen des Nervus acusticus zur Aus-
heilung gelangt sind, haben wir uns als anatomische Sub-
strate für die Beeinträchtigung des Hörvermögens der Taub-
stummen zu denken, und zwar ist anzunehmen, daß der
Umfang des zerstörten Gebietes in direktem umgekehrten
Verhältnis zu den Húrresten steht, die wir bei der funk.
tionellen Prüfung des Gehörs bei Taubstummen finden. Es
ist uns somit ohne weiteres erklárlich, wenn wir in den
Untersuchungsbefunden, wie sie Bezold in den letzten Jahren

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232 : -1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7. 16. Februar.

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im inneren Ohre, die übrigens ganz die gleichen sind wie
jene, die intrauterin oder in frühester Jugend Taubstumn-
heit hervorrufen, aus kleinen Herden entstehend und mit
entzündlichen Veränderungen und Exsudatbildungen einher-
“hehend uns vorzustellen. Dementsprechend sollten wir doch

als der Erste, und nach ihm Andere aufgezeichnet haben,
die verschiedensten Defekte in den kontinuierlichen Ton-
reihen, dem Hörfelde der Taubstummen finden, sei es am
oberen, sei es am unteren Ende der Tonskala, sei es in

ihrem Verlaufe. Ich habe in folgender Tabelle die Prüfungs-
ergebnisse bei Taubstummen aus der Literatur der letzten
Jahre, soweit sie mir erreichbar war, zusammengestellt.

gag a E

fa -i |
JARA HA Or
S IAE Bs AIAS ¡Mim lalo
ıj2|jsjajöle ı|elejwjuf|:

Zahl der Gehörorgane, 156 | 118 | 58 | 118 | 126 | »o | 68 |178| 58 | 76 | 96 [1082
Total ertaubt. 45 | 34 | 10 | 10 | 62 | 2 | 12 | 97 | 16 | 32 | 27 [347
I. Inseln. 29 | 18 | 3 | 48 | 381| 4 | 8 |19]11) 4 | 5 [180
LU. Lücken. ol lsjie|ziı)msiı| 6 |10| 7 110
IM. Großer Defekt am oberen

Ende der Skala, keiner oder

ein kleiner unten. 1}5}0|)0]|4&4 o|12j10|)?2| 1%
IV. Kleine Defekte oben, grö- Ñ

Bere bis keiner unten. 9|7|12|4|4|6/6|5|1|0|0]54

V. Kleiner oder kein Defekt

oben, große Defekte (min-

destens 4 Oktaven) unten. | 18 | 10)2|19|8|1ı|7/18/)0| 2,1718
VL Kleiner oder kein Defekt

oben, weniger als 4 Oktaven

unten, 86 | 87 | 18 | 48 | 15 | 11 | 16 | 27 | 24 | 26 | 39 1297

In dieser Tabelle entspricht die Rubrik Nr. 1 den von Bezold (21)
im Jahre 1893 untersuchten 156 Gehörorganen, Nr. 2 den im Jahre 1898
von Bezold (5) untersuchten 118 Gehörorganen, Nr. 3 den 58 Fällen
Kickhefels (6) aus der Danziger Taubstummenschule, Nr. 4 den 118
Fällen von Schwendt und Wagner (7), Nr. 5 den 126 Fällen von
Denker (8) aus der Soester Taubstummenanstalt, Nr. 6 den 30 Fällen

von Lüschen (9) aus der Anstalt Wabern, Nr. 7 den 68 Fällen von

Beleites (22) aus Halle, Nr. 8. den 178 Fällen Hasslauers (10) aus
dem Würzburger Taubstummeninstitut, Nr. 9 und 10 den 58 respektive
76 Fällen Koebels (11) aus den beiden württembergischen Taubstummen-
anstalten in Gmünd, Nr. 11 den 96 Fällen von Nager (12) aus der
Luzerner Anstalt Hohenrain.

Wie wir sehen, stimmen die Befunde der einzelnen
Prüfungen im großen ganzen miteinander überein, und zwar
finden wir, daß der Name „Taub“stumm nur einem Teile
der jedesmal untersuchten Fälle zukommt; so sind unter
diesen 1082 Hörorganen der Tabelle nach nur 347 (= 32 0/0)
wirklich tokal taub, das heißt die Perzeptionsfähigkeit für
sämtliche Töne der Bezoldschen kontinuierlichen Tonreihe
ist völlig aufgehoben; bei den anderen finden wir aber die
verschiedensten Defekte im Kontinuum der Tonskala, teils
an ihrem oberen, teils am unteren Ende, teils in ihrem Ver-

laufe. Diese Defekte sind meist scharf umschrieben, worauf
Bezold und auch Schwendt (13) in einer eigenen Arbeit
besonders aufmerksam macht; bei Nachprüfungen Jahre

nachher werden dieselben scharfen Grenzen wiedergefunden.
Es sei dies besonders hervorgehoben.

Der einzige Untersucher, der zu ganz abweichenden Ergebnissen
Ä | Er fand unter 144 Gehörorganen
Taubstummer nur 3 mal = 20/ totalo Taubheit, während er 111 mal

kommt, ist Urbantschitsch (14).

bei diesen Kranken fortwährend Lücken im Hörfelde oder

scharfumschriebene Herabsetzung der Hörschärfe tür be-
stimmte Töne je nach Sitz des Herdes finden. Es ist meiner
Ansicht nach sehr auffallend, daß das absolut nicht der Fall
ist, daß wir bei unseren Funktionsprüfungen ganz im Gegen-
satz zu den Taubstummenbefunden nur höchst selten die
Tonskala unterbrochen und fast nie schroffe Uebergänge von
Tonstrecken von sehr langer zu solchen von sehr kurzer

| Hördauer finden.

So ist es uns ganz geläufig, unsere Diagnose: „Ner-
vöse Schwerbörigkeit“ neben anderen Symptomen, besonders
auf die Einengung der oberen Grenze zu stützen, während
wir bei Mittelohraffektionen Einschränkung der unteren
Grenze zu finden gewohnt sind; ja für uns spricht das
Fehlen der tiefsten Töne bei der Differentialdiagnose direkt
gegen die Annahme einer Erkrankung des „Perzeptions-
organes.“ Ein Blick auf unsere Tabelle dagegen lehrt uns,
daß das Fehlen der tiefsten Töne bei Taubstummen sehr
häufig ist. — Gradenigo (2) meint, die Herabsetzung der
Hörschärfe besonders im Bereiche der mittleren Oktaven der
Tonskala spräche mehr für eine Erkrankung des Gehör-
nerven, die Beeinträchtigung des Hörvermögens für die höch-
sten Töne für Labyrinthleiden; Wittmaack (3) glaubt auf
Grund seiner Untersuchungen in jüngster Zeit das Gegen-
teil annehmen zu müssen; aber weder bei dem einen, noch
bei dem anderen ist von Tonlücken als charakteristischen

Befunden die Rede.

Zwaardemaker teilt in der Zeitschrift für Psycho-
logie (4) in seiner Arbeit über die Empfindlichkeit des Ohres
mit, daß in den meisten von 75 Fällen von Labyrinth-
leiden, als die Skala in allen Fällen an einem Harmonium
durchgenommen wurde, jeder Hiatus oder Delle gefeblt hätte:
er kommt zu dem Schlusse, daß man sich die Hörschärfe
kontinuierlich, nicht sprungweise ändernd denken müsse. In
einer späteren Arbeit (20) teilt er mit, daß er unter 75 Fällen
von Labyrinthleiden nur einmal eine Delle, und nur 3 mal
eine bis mehrere Tonlücken bei Prüfung der kontinuierlichen
Tonskala mit dem Harmonium gefunden habe; bei letzteren
war nur in einem Falle Diplacusis dysharmonica verzeichnet.

Wittmaack erklärt: „Niemals ist es uns gelungen, bei Unter-
suchungen nach dieser Methode (bei Aufnahme von Hörreliefs) bei der
Erkrankung des inneren Ohres, abgesehen von TaubstummenuntersuchungtN;
einen ganz scharf begrenzten Ausfall eines oder mehrerer relativ kleiner
Tonbezirke festzustellen, immer haben wir einen allmählichen Uebergang
des am stärksten verkürzten Tonbezirkes zu den anliegenden gefunden.
Nun kann man ja annehmen, daß bei den zur Behandlung kommenden
Kranken des inneren Ohres die entzündlichen Prozesse, auch wenn Sl

Gehör für alle Töne vom Kontra A bis f* nachweisen zu können
glaubte. Er nahm aber zu seinen Prüfungen eine eigene zu diesem
Zweck von ihm konstruierte Harmonika, bei der bekanntlich starke Ober-
töne neben dem Grundtone zu hören sind, sodaß es nicht sicher ist, ob
nicht von den betreffenden Taubstummen solche Obertöne anstatt der
Grundtöne gehört wurden. Wir haben infolgedessen in unserer Statistik
seine Befunde nicht mit aufgenommen. Treitel (15) findet unter seinen
Fällen 44 ganz taube Gehörorgane, bei 42 Hörorganen bestanden Hör-
resto ähnlicher Art, wie die in der Tabelle aufgeführten; da er aber diese
nicht in die 6 Bezoldschen Gruppen eingeteilt hat, wurden seine Er-
gebnisse ebenfalls nicht in die Statistik verwandt.

Diese Defekte in den Hörfeldern der Taubstummen
haben für uns nichts auffallendes, denn wir sind mit Recht
gewohnt, mit der Zerstörung von Sinnesepithelien und Nerven-
fasern einen Ausfall der Funktion auftreten zu sehen.

Wie ist es nun aber bei den Ohrenkranken, die mit Er-
krankung des inneren Ohres in unsere Behandlung kommen?
Bei ihnen sollte man bei der Prüfung mit der kontinuier-
lichen Tonreihe doch zu ganz ähnlichen Resultaten kommen,
wie bei der Prüfung Taubstummer. Denn abgesehen von
den wenigen Fällen von reinen Hyperämien und Anämien
des Labyrinths haben wir uns doch alle Krankheitsprozesse

herdförmig auftreten, doch mehr oder weniger den ganzen Endapparst
des Akustikus affizieren, sodaß der Uebergang von dieser allgemeinen
Entzündung zu dem eigentlichen Herde weniger schroff ist, wie bei den
Taubstummen, bei denen die floriden Prozesse abgelaufen und nur die
nackten Defekte geblieben sind; nicht aber erklärt uns diese Annahme
die Tatsache, daß wir bei unseren Labyrinthkranken das völli o Ausfall
bestimmter Bezirke nur sehr selten antreffen. Wenn daher ittmaat!
im oben angeführten Zitat fortführt: „— was ja auch bel Berücksicht”
gung der anatomischen Verhältnisse des Cortischen Organes durehans
erklärlich oder eigentlich selbstverständlich ist“, so kann ich ihm nn
nicht beistimmen, wenigstens solange wir uns auf den Boden der He m-
holtzschen Resonanztheorie stellen. Wie aus seiner oben zitierten r
beit hervorgeht, tut das Wittmaack, wie die überwiegende Mobrz
der Otologen. |

Vom Standpunkte der Helmholtzschen Theorie a
Gehörempfindung aus betrachtet ist nach meiner Ansie
das seltene Vorkommen von Tondefekten innerhalb ©
Skala auffallend. Wir wollen sie uns vorgegenwärtigen, Le
weit sie uns hier interessiert (16): Wenn die Schallwe ®
eines schwingenden Körpers durch äußeres und Mitte‘
ins Labyrinth gelangt sind, werden sie durch Vermitlelu ®
der Labyrinthflüssigkeit auf die Basilarmembran der Schnet

— va"

mn

16. Februar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7. 933

me TE m nn A

weiter geleitet. Diese stellt entsprechend ihrer radiären
Streifung ein System von Saiten verschiedener Länge dar,
deren Eigentöne eine regelmäßige Stufenfolge durch die
ganze Länge der musikalischen Skala bilden. Sie sind in-
folgedessen als Resonatoren zu betrachten, die in Mitschwin-
gungen geraten, sobald die Schwingungen eines ihnen ent-
sprechenden Tones zu ihnen dringen. Hierbei kommt das
den Radiärfasern der Membrana basilaris aufsitzende Corti-
sche Organ in schwingende Bewegung, wodurch auf die mit
diesem in Konnex stehenden feinsten Endigungen des Nervus
acusticus ein erschütternder und erregender, mechanischer
Reiz ausgeübt wird. „Könnten wir jede Saite eines Klaviers
mit einer Nervenfaser so verbinden, daß die Nervenfaser
erregt würde und empfände, so oft die Saite in Bewegung
geriete: so würde in der Tat genau so, wie es im Ohre
wirklich der Fall ist, jeder Klang, der das Instrument trifft,
eine Reihe von Empfindungen erregen...“ „Die Empfin-
dungen verschieden hoher Töne würden unter diesen Um-
ständen verschiedenen Nervenfasern zufallen, und daher
ganz getrennt und unabhängig voneinander zustande kom-
men.“ Gehen wir auf das Gebiet der Pathologie des inneren
Obres über, so müßten wir nach dieser Theorie, wenn wir
bei dem Helmholtzschen Vergleiche bleiben, gerade so wie
bei einem Klavier, dessen Saiten zum Teil gesprungen sind,
auf Schritt und Tritt bei Läsionen der Basilarmembran und
des Cortischen Organes auf Hörskotome stoßen. Ebenso
müßte jede leichteste Exsudatflocke, die sich auf den Ra-
diärfasern der Basilarmembran ablagert, die geringste ent-
zündliche Schwellung Cortischer Elemente eine „Verstim-
mung“ des nervösen Endapparates zur Folge haben, wir
müßten jedesmal Falschhören von Tönen und Doppelhören
bei den betreffenden Kranken erwarten müssen. Aber wie
selten finden wir bei unseren Untersuchungen Diplacusis
binauralis und gar Diplacusis monauralis; und wenn wir die
Literatur durchblättern, so finden wir in den spärlichen An-
gaben die Seltenheit derartiger Vorkommnisse nur bestätigt,

die in gar keinem Vergleich steht zur Häufigkeit der

pathologischen Prozesse, bei denen wir, auf dem Stand-
punkte der Resonanztheorie stehend, solche Symptome er-
warten sollten. .

Es hat sich aber durch die jüngsten histologischen For-
schungen schon mindestens der letzte Teil der Helmholtzschen
Annahme, daß die Schwingungen einer Radiärfaser der
Basilarmembran mitsamt dem daran haftenden Cortischen
Organe von nur einer Nervenfaser isoliert bis zur Zentrale
in die Gehirnrinde weitergeleitet würden, als irrig erwiesen.
H. Held (17) hat gefunden, daß die vom Ganglion spirale
aus peripherwärts zum Cortischen Organe (respektive um-
gekehrt) verlaufenden Nervenfasern sich vielfach verzweigen
und mannigfache Anastomosen miteinander bilden. l

Er schreibt: „Meine Beobachtungen über die Form der bipolaren
Ursprungezellen der Hörnerven im Ganglion spirale bezüglich Ver-
zweigung ihres. peripheren Fortsatzes zeigen . . . eine größere Ausbrei-
tung divergierender Teiläste, die also nicht mehr eine rein radiale Be-
ziehung zu entsprechenden Abschnitten des Sinnesepithels gibt, sondern
bereits größere Sektoren desselben umfaßt. Die Teiläste kreuzen sich
mit aus anderen Bezirken des Ganglion stammenden Fasern, mit denen
Slo aber zum Teil denselben Bezirk von Haarzellen endend umfassen.

urch diese Verteilung weit verzweigter peripherer Fortsätze gewisser
Kochleariszellen im Cortischen Organe ist eine anatomische Einrichtung
im Gehörorgane vorhanden, welche eine größere oder kleinere Summe von
Haarzellen, die an weiter voneinander entfernten Abschnitten einer
Schneckenwindung liegen, mit einer Ganglienzelle des Ganglion spirale
verbindet. Und damit müssen die von diesen übertragenen Reizungen,
welche also je nach der Stellung und Verteilung dieser Haarzellen-
komplexe auf dem Umfange die Windung einer größeren oder geringeren
umme verschieden hoher Schwingungen nach der Helm hol tzschen Theorie
entsprechen, in eine Ganglienzelle zusammengeleitet und durch den einen
aus ihr entspringenden zentralen Achsenzylinderfortsatz ins Gehirn weiter-
geleitet werden.“ „Dieser von Helmholtz seiner Theorie zugrunde
gelegte Modus der Hörnervenausbreitung (nämlich isoliert vom Cortischen
rgane bis zur Hirnrinde) trifft nun . . . insofern nicht mehr zu, als eine
'örvenfaser, der periphere Fortsatg der bipolaren Kochleariszelle, durch
vielseitige Verzweigung mit mehreren im Umfange des Sinnesepithels
verteilten Haarzellen, die also je nach ihrer Entfernung auf verschieden

langen Cortischen Saiten der Basilarmembran stehen, zusammen-
hängt. Damit können verschieden hohe Töne dieselbe eine Nerven-
faser erregen.“

Die hier beschriebene Eigentümlichkeit der Endaus-'

breitung des Nervus acusticus peripherwärts vom Ganglion
spirale ist eine Tatsache mit der sich die Physiologie des
inneren Ohres abzufinden haben wird. Berthold (18)

kommt in einer Arbeit über Diplacusis monauralis auf diese

Anastomosenbildung zu sprechen. Er nimmt an, daß immer
die Kombination von verschiedenen Nervenverzweigungen
dieselbe Funktion ausübt, wie die einzelne Nervenfaser. Es
müßten dann natürlich so viel Kombinationen wie Sinnes-
epithelien vorhanden sein. Ob damit eine Ersparnis an
Nervenfasern und Ganglienzellen vorbunden ist, wie Bert-
hold glaubt, bezweifle ich; auch müßte immer eine Kom-
bination von Nervenzweigen nur an einem Sinnesepithel
endigen, wenn die Helmholltzsche Resonanztheorie bei-
behalten werden soll; das stimmt aber nicht, die einzelnen
Nervenverzweigungen verteilen sich in viel weiteren Ge-
bieten der Membrana basilaris, als wie in dem einer einzigen
Radiärfaser zugehörigen Sinnesepithel. — Nun könnten wir
uns denken, daß für jeden Ton (im physiologischen Sinne)
von einer bestimmten Radiärfaser nur eine bestimmte aus-
geschliffene Nervenbahn zum Ganglion spirale ginge, daß
aber bei jedem Klange (ebenfalls im physiologischen Sinne
= Grundton + andere Partialtöne) sich zu dieser in der
ausgeschliffenen Bahn des Grundklanges laufenden Erregung
noch die der anderen Partialtöne des Klanges auf Neben-
bahnen hinzu summierten, wodurch dann der betreffende
Klang seine bestimmte Färbung, seine Klangfarbe, erhielte,

Diese Annahme würde auch die bei Helmholtz nur un-

genügend begründete Tatsache erklären, daß man beim Er-
tönen eines Klanges nur einen Ton, den Grundton, hört,
und daß es erst langer Uebung bedarf auch die Obertöne
zu hören.

Wenn wir bedenken, daß im täglichen Leben fast nur
Klänge, nie Töne (im obigen Sinne) an unser Ohr gelangen
(von Geräuschen sehe ich in dieser Arbeit ganz ab), so
würde uns die Tatsache der Anastomosenbildung leicht er-
klärlich werden. — Oder wir könnten mit Ebbinghaus
annehmen, daß jede Basilarfaser beim Mitschwingen nicht
nur als ganze Saite, sondern, wie es überhaupt bei Saiten-
resonatoren der Fall ist, auch in ihren einzelnen Teilen
schwingt und dadurch wieder andere Fasern zum Mit-
schwingen bringt, deren Erregung sich dann auf dem Wege
der Anastomosen zu der ausgeschliffenen Bahn des Grund-
klanges fortpflanzen würde, sodaß dann wieder ein einheit-
licher Klang resultierte.

Bei diesen denkbaren Modifikationen der Helmholtz-
schen Theorie, die in dem Sinne mit dieser und unterein-
ander übereinstimmen, als sie die Annahme beibehalten, daß
jede Radiärfaser und eine ihr zugehörige ausgeschliffene
Bahn eine spezifische Empfindung vermitteln, bleibt die
Schwierigkeit bestehen, das seltene Vorkommen von Hör-
skotomen, Falschhören und Doppelhören auf einem Ohre bei
Krankheiten des inneren Ohres zu erklären.

Wenn uns diese Erscheinungen bei den Untersuchungen
Taubstummer geläufig sind und wenn wir bedenken,
daß es ätiologisch im großen ganzen die gleichen Krank-
heiten sind, die in dem einen Falle zu Taubstummbeit, in
dem anderen zu den Krankheiten des inneren Ohres führen,
so kann nur der Umfang oder, besser gesagt, die Tiefe des
Krankheitsprozesses es sein, die das vorhandensein respektive
Fehlen der obigen Erscheinungen bedingt; so komme ich
dazu, für die ganz isoliert ohne Anastomosenbildung
verlaufenden Fasern des Nervus acusticus vom Austritt aus
dem Gehirn bis zum Eintritt in das Ganglion spirale eine
andere Funktion anzunehmen, wie für die weitverzweigten
Nervenäste zwischen Ganglion spirale undCortischemOrgane,
und für dieses selbst.

A mu

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234 o 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

Es gelingt leicht, die. oben angeführten Schwierigkeiten
zu beseitigen, wenn wir die Annalıme, daß jede Radiärfaser

gewissermaßen einen Ton repräsentiert, fallen lassen, uns

vielmehr denken, daß bei Ueberleitung von Schallwellen auf

die Membrana basilaris diese bei den verschiedenen Tönen

zwar in verschiedener Weise, aber doch als ganze oder in

größerer Ausdehnung in schwingende Bewegung gerät.

Dieser Gedanke ist in einer Hörtheorie enthalten, von der
Zwaardemaker sagt, daß sie neben der Helmholtzschen
heute die einzig diskutable wäre. Sie ist von Ewald’)
im Jahre 1899 veröffentlicht worden und führt kurz folgendes
aus: Die Grundmembran der Säuger stellt ein langes Band
dar, an dessen Längsseite die Nerven treten. Würden sich

durch die Einwirkung der Töne quergestellte stehende Wellen

bilden, deren Länge dann natürlich von der Höhe des ein-
wirkenden Tones abhängig ist, so bekämen wir in der Reihe
der Nervenfasern Perioden der Erregung. Jeder Ton würde
als Zeichen eine Reihe stehender Wellen auf der Grund-
membran erzeugen, und das so entstandene Schallbild würde
durch Vermittlung der Akustikusfasern im Gcehirne die
Empfindung des betreffenden Tones hervorrufen. Also die
Nervenfasern sind funktionell unter sich gleichartig, es
kommt nur auf die räumliche Verteilung an. Das Schall-
bild ist das für den betreffenden Ton Charakteristische, und
ein solches Bild ist auch noch bestimmt und daher auch
noch erkennbar, falls es durch das Fehlen einer oder einiger
Wellen auf eine kurze Strecke unterbrochen ist. Die Grund-
membran ist zufolge der speziellen Formen der Schallbilder
befähigt, ein Glied zu bilden in der Kette von Ueber-
tragungsapparaten, welche zwischen Schall und Schall-
empfindung vermitteln. — Bei diesen Ausführungen wurde
die Anastomosenbildung der Nervenzweige zwischen Mem-
brana basilaris und Ganglion spirale nicht berücksichtigt,
doch sagt Ewald in anderem Zusammenhange: Anstatt,
daß jede einzelne Akustikusfaser mit je einer Zentralstelle
verbunden ist, könnte immer eine Gruppe von Fasern, deren
Lage dem Schallbilde eines Tones entspricht, mit einem
Zentralpunkte in Verbindung stehen. Dann hätten wir für
jeden Ton auch nur eine ihn empfindende Stelle im Gehirn.
Die Berechnung ergibt, daß dazu nicht einmal übermäßig
viele Verbindungsfasern nötig sein würden. — Wenn wir
diesen Gedanken Ewalds mit den Forschungsergebnissen

Helds in Einklang bringen, so könnten wir uns folgendes

vorstellen. Jeder Schall erzeugt stehende Wellen von ver-
schiedener Länge und verschiedener Lage auf der Basilar-
membran, verhältnismäßig lange Wellen, den tiefen Tönen
entsprechend, mehr -an der Spitze der Schnecke, kurze
Wellen, den hohen Tönen entsprechend, mehr an der Gegend
der Schneckenhasis. Die Wellen setzen je nach ihren Längen
und Form eine Reihe von unter sich ihrer Funktion nach
gleichen Elementen des Cortischen Organes in einer mehr
oder weniger großen Ausdehnung auf der Grundmembran in
Erregung. Diese Erregung wird auf dem Wege der unter
sich funktionell ebenfalls gleichartigen Nervenverzweigungen
zwischen C ortischem Organe und Ganglion spirale zu letzterem
geleitet und zwar so, daß sich auf dem Wege der Anasto-
mosen die Erregungen für die tiefen Töne mehr in dem der

Spitze der Schnecke zu liegenden Teile des Ganglion spirale.

summieren, die für die hohen Töne mehr in dem nach der

Schneckenbasis zu gelegenen Teile des Ganglion spirale..

Diese also in einem bestimmten Abschnitte des Ganglion
spirale zusammengefaßte und von hier durch eine einzige

aus dem Ganglion spirale hervorgehenden Akustikusfaser.

zur Hirnrinde weitergeleitete Summe von Erregungen würde
dann erst einem Tone von bestimmter Höhe entsprechen.
Wenn sich diese Theorie als richtig erwiese, so müßten
wir entsprechend .der verschiedenen Funktion des Corti-
schen Organes mitsamt. den von ihm zum Ganglion spirale

ziehenden Nervenverzweigungen einerseits und des Ganglion '

spirale mitsamt den aus ihm entspringenden Nervenfasern des

wo. o EFE,
a! i j .r.

16. Februar.

Akustikus andererseits verschiedene Symptome erwarten, je
nachdem ein Krankheitsprozeß sich in dem einem oder
anderen Gebiete lokalisiert. Beschränkt sich der Prozeß auf
die häutigen Bestandteile der Schnecke und auf die End-
verzweigungen des Akustikus peripherwárts vom Ganglion
spirale, so werden wir bei der funktionellen Hörprüfung mit
Bezolds kontinuierlicher Tonreihe nur eine allgemeine Her- .
absetzung der Hörschärfe ohne scharf umschriebene Defekte
und ohne schroffe Uebergänge zwischen sehr stark und
wenig verkürzten Tonbezirken zu erwarten haben, wie wir
sie bei unseren Kranken, die mit Leiden des inneren Ohres
zu uns kommen, gewöhnlich finden; denn entweder sind
diese Prozesse herdförmig, brauchen dann, solange sie das
Ganglion spirale und die Akustikusfasern intakt lassen, aus
den oben angeführten Gründen zu keinem Skotome zu führen,
oder sie sind diffuser, entzündlicher, exsudativer usw. Natur,
werden dann: nur. die Schwingungsfähigkeit der Grund-
membran als ganze beeinträchtigen. Hierbei werden natür-
lich die Töne, die die feinsten Wellen auf der Grundmembran
hervorbringen, am meisten leiden, das sind die höchsten
Töne, und das würde die Tatsache ungezwungen erklären,
daß wir bei „Labyrinthleiden“ das Fehlen der höchsten Töne,
die Einengung der oberen Grenze als etwas ganz Gewöhn-
liches ansehen. Ganz anders bei tief greifenden Prozessen,
die nicht nur die häutigen Teile der Schnecke, sondern auch
die Knochen, die Schneckenspindel mit den in ihr liegenden
nervósen Gebilden, dem Ganglion spirale und den im Mo-
diolus absteigenden Fasern des N. acusticus zerstören. Bei
diesen kariösen Krankheitsprozessen werden wir bei Unter-
suchung mit der kontinuierlichen Tonreihe Ergebnisse finden,
ähnlich denen, die ich oben in der Tabelle als Befunde bei
Taubstummenprüfungen zusammengestellt habe, es werden
alle die Töne ausfallen, deren Weiterleitung, sei es im Gan-
glion spirale, sei es in den von diesen entspringenden zentral-
wärts ziehenden Nervenfasern des Hörnervenstammes unter-
brochen wurde. Wir werden dann Hörskotome finden, wie
ich sie in meiner Arbeit: „Ueber nervöse Schwerhörigkeit“ (23)
angeführt habe. Ich kann meine Annahme vorläufig noch
nicht beweisen, ich stelle sie nur zur Diskussion. Bewiesen
werden kann sie nur durch fortlaufende pathologisch-anato-
mische Untersuchungen an Gehörorganen, an denen zu Leb-
zeiten der Kranken die funktionelle Prüfung mit der konti-
nuierlichen Tonreihe angestellt worden ist. Wenn wird die
Literatur nach solchen durchsehen, so finden wir nur ver-
schwindend wenig derartige Untersuchungen beschrieben, ich
möchte zum Schlusse nur bemerken, daß von den über-
haupt aufzufindenden meines Wissens keine gegen meine
Annahme spricht. a

Literatur: 1. Bezold, Die Feststellung einseitiger Taubheit. (Ztschr.
f. Ohr. 1897, Bd. 31.) — 2. Gradenigo, Schwartzes Handb. d. Ohr., Bd. 2. —
3. Wittmaack, Ueber Schwindel und Gleichgewichtsstörungen. (Ztschr. f. Ohr.
1905.) — 4. Zwaardemaker, Die Empfindlichkeit des Ohres. (Ztschr. f. Psych.
u. Physiol. d. Sinnesorg. 1903.) — 5. Bezold, Statistischer Bericht über dio
Untersuchungsergebnisse einer zweiten Serie von Taubstummen. (Ztschr. f. Ohr.
1900, Bd. 36) — 6. Kickhefel, Die Untersuchung der Zöglinge der städtischen
Taubstummenschule zu Danzig. (Ztschr. f. Ohr. 1899, Bd. 35.) — 7. Schwendt
und Wagner, Untersuchung von Taubstummen, besprochen von Denker. (Ztschr.
f. Ohr. 1899, Bd. 35.) — 8. Denker, Die Taubstummen der westfälischen Tau' -
stummenanstalt zu Soest. (Ztschr. f. Ohr. 1900, Bd. 86.) — 9. Lüschen, Mit-
teilungen über Gehörprüfungen in der Taubstummenanstalt Wabern. (71. Vers.
d. Naturf. u. Aerzte zu München; Ztschr. f. Ohr. 1900, Bd. 386.) — 10. Haß-
lauer, Hörprüfungen im Würzburger Taubstummeninstitut. (Ztschr. f. Ohr.
1900, Bd. 37) — 11. Koebel, Untersuchungsergebnisse der Zöglinge der zwei
württembergischen Taubstummenanstalten in Gmünd. (Ztschr. f. Ohr. m _
12. Nager, Die Taubstummen der Luzerner Anstalt Hohenrain, (Ztschr. f. hr.
1908, Bd. 48) — 18. Schwendt, Scharf umschriebene Tondefekte in den Hör-
feldern einiger Taubstummen. (Ztschr. f. Ohr. 1900. Bd. 36.) — 14. Urbant-
schitsch, Ueber Hördefekte bei Taubstummen. (Ztschr. f. Ohr. 1898.) —
15. Treitel, Bericht über die Taubstummen zu Neu-Weißensee. (Ztschr. f. Ohr.
1903, Bd. 42) — 16. Helmholtz, Lehre von den Tonempfindungen. (Braun-
schweig 1877.) — 17. H. Held, Zur Kenntnis der peripheren Gehörleitung. (A.
f. Anat. u. Phys. 1897.) -- 18, Berth old, Ueber Diplacusis monauralis. (A. í.
Ohrenhkde., Bd. 55.) — 19. Ewald, Zur Physiologie des Labyrinthes. Eine
neue Hörtheorie. (A. f. Phys. 1899.) — 20. Zwaardemaker und Quix,
Akustische Funktionsstörungen bei Labyrinthaffektionen. (Ztschr. f. Ohr.
1905.) -—— 21. Bozold, Ztschr. f. Ohr. 1898. — 22, Beleites, Mitteilungen
über Untersuchungen in der Taubstummenansta't Halle a. S. — 28. Lach-
mund, Ueber nervöse Schwerhörigkeit. (Ziehens Mon. f. Psych. u. Neurol. 1906,
Brgänzungsheft.) 4

16. Februar.

| ____1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7. | 235
we >= A A ———— O

Li ,

Zur Unfallkasuistik
f von

' San.-Rat Dr, J. Köhler, |
' "Verirauensarzt der Schiedsgerichte für Arbeiterversicherung in Berlin.

VIII.
Blinddarmentzúndung. — Tod. — Unfallsfolge?

! Berlin W., den 8. Februar 1907.
2. Auf Veranlassung des Schiedsgerichts fúr Arbeiterver-
sicherung habe ich Einsicht genommen in die Akten, betreffend die
Hinterbliebenenrentensache des am 8. Juni 1906 verstorbenen
Kutschers Heinrich K.,

um mich gutachtlich darüber zu äußern:

| Ob dor Tod des K. mit dem am 16. Mai 1906 angeblich er-
littenen Betriebsunfalle in einem ursächlichen Zusammenhange steht,
_ . Nach dem Akteninhalte ist der am 29. Juni 1853 geborene
Heinrich K. am 8. Juni 1906 an den Folgen einer Blinddarment-
zündung im Krankenhause M. gestorben. K. war nach dem Gut-
achten des Dr. K. vom 10. September 1906 (cfr. Blatt 31 der Ge-
nossenschaftsakten) am 17. Mai 1906 in die chirurigische Ab-
teilung des genannten Krankenhauses wegen einer schweren Blind-
darmentzündung eingeliefert worden. Bei seiner Aufnahme soll der
p. K. angegeben haben, bereits am 15. Mai 1906 mit Schmerzen
im Leibe erkrankt zu sein. Diese Schmerzen seien anfangs so
gering gewesen, daß er zunächst noch weiter arbeiten konnte. |

aß der p. K. schon am 16. Mai 1906 an einer schweren

Blinddarmentzündung gelitten hat, geht aus dem Gutachten des
Dr. H. vom 22. Dezember 1906 (efr. Blatt 11 ff. der Schieds-
gerichtsakten) hervor. Dr. H. fand am 16. Mai 1906 den p. K.
im Bette liegend vor — es bestand spontane und erhebliche Druck-
empfindlichkeit in der rechten Bauchseite —, ferner ein durch Pal-
pation usw. nachweisbares großes Exsudat daselbst.
soll auf Befragen des Dr. H. angegeben haben, daß er (etwa vor
einigen Tagen?) bei einer bestimmt bezeichneten Gelegenheit
plötzlich im Dienst erkrankt sei — er habe etwas Schweres
(NB. ich weis nicht mehr, was dieses war!) gehoben beim Wagen (?);

— habe plötzlich dabei einen sehr heftigen Schmerz im rechten `

Leibe gespürt und sei dabei zusammengebrochen. |

Ueber diesen Vorgang berichtet die Zeugin Sch. (cfr. Blatt 23
der Genossenschaftsakten): „Als der Verletzte am fraglichen Tage
(16. Mai 1906) mit dem Aufpacken der leeren Körbe aufeinander
beschäftigt war, hörte ich, im selben Raum arbeitend, den p. K.
plötzlich laut aufschreien; ich sah dann, daß er sich vor Schmerzen
über einen Korb geworfen hatte“,

Die von dem p. K. zur Zeit seiner Erkrankung geleistete
Arbeit. hatte nach den Angaben seiner Witwe und der Arbeit-
geberin (cf. Blatt 8 der Schiedsgerichtsakten) darin bestanden, daß
er 4-5 leere, aufeinandergestellte Wäschekörbe, von denen jeder
etwa- ein Gewicht von 8 kg hatte, heben und schieben mußte.

Da bei letzterem Vorgange der p. K. sich die zu seinem
Tode führende Blinddarmentzündung zugezogen haben soll, so be-
anspruchen seine Hinterbliebenen die ihnen zukommende Rente,
eine Forderung, die von der zugehörigen Berufsgenossenschaft
zurückgewiesen worden ist. So weit der uns angehende Akteninhalt.

Auf Grund desselben. komme ich zu der Auffassung, daß die
Blinddarmentzündung, an deren Folgen. der p. K. verstorben ist,
durch den als Unfall von der Witwe. des p K. bezeichneten Vor-
gang nicht hervorgerufen worden ist, daß es dagegen nach ärzt-
licher Ansicht als hinreichend wahrscheinlich bezeichnet werden
kann, daß das beschriebene Ereignis den Eintritt einer Blinddarm-
entzündung zu beschleunigen beziehungsweise eine bereits vor-
handene zu verschlimmern vermochte.

ur Begründung meiner ersten Behauptung, daß eine Blind-
darmentzündung bei dem p. K. nicht durch den fraglichen Unfall
hervorgerufen worden ist, führe ich die Worte des Professors R. aus
einem: mir zu Gebote stehenden Gutachten an. In diesem heißt es:
>. „Wenn nun auch die Frage nach der Ursache beziehungs-
weise Entstehung der Blinddarmentzündung zur Zeit noch ver-
schieden beantwortet wird, so läßt sich doch soviel mit Sicherheit
sagen, dab die Blinddarmentzündung eine bakterielle Erkrankung
ist, die bald in foudroyant akuter und stürmischer Weise einsetzt,
bald einen schleichenden, mehr chronischen Verlauf nimmt. Eine
Wichtige Rolle in der Entstehung dieser Krankheit spielen von

Der Patient

- Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung,.
i Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W. 80.

| der Norm abweichende anatomische Veränderungen eines Anhängsels

des Blinddarms, des sogenannten Wurmfortsatzes, welcher den
Hauptsitz und Ausgangspunkt der gemeiuhin als ‚Blinddarment-
zúndung' bezeichneten Krankheit darstellt.

Meiner Erfahrung nach ist es höchst unwahrscheinlich, daß
durch ein Trauma gegen den Unterleib eine Blinddarmentzündung
entstehen kann; denn ist es schwer, sich auch nur vorzustellen,
daß der oft ganz versteckt in der Tiefe des Bauches liegende Wurm-
fortsatz beschädigt oder getroffen werden könnte,

Nach dem heutigen Stande der Wissenschaft müssen wir viel-
mehr annehmen, daß die Blinddarmentzündung bei anscheinend
ganz gesunden und kräftigen Individuen sich in der Regel lang-
sam vorbereitet und dann mit mehr oder weniger akuten

Symptomen in die Erscheinung tritt, zu einer Zeit, wo gewöhn- .

lich der Prozeß anatomisch schon weit vorgeschritten ist.

Die Frage, ob die Blinddarmentzündung überhaupt trauma-
tisch entstehen kann, ist durchaus noch nicht sicher entschieden.

Bisher ist von erfahrenen Chirurgen nur ein indirekter ur-
sächlicher Zusammenhang zugestanden worden, und zwar in dem
Sinne, daß das etwaige direkte Trauma, gegen die Blinddarmgegend
einen Wurmfortsatz trifft, der bereits schwere anatomische Ver-
änderungen aufweist und namentlich Fremdkörper, Kotsteine und
dergleichen, beherbergt... .“

Nach diesen Ausführungen, die ich mir durchaus zu eigen
mache, ist es ausgeschlossen, daß die Blinddarmentzúnnung des
p. K. durch einen Unfall verursacht worden ist, denn eine direkte
Schädigung hat ja die Blinddarmgegend des p. K., soweit die Akten
darüber Auskunft geben, gar nicht getroffen. |

Der anfängliche Verlauf der Erkrankung des p. K. stimmt

dagegen mit der von Professor R. gegebenen Schilderung überein; _

der p. K. ist zur Zeit seines angeblichen Unfalls am 16. Mai 1906
schwer erkrankt gewesen; dafür spricht zunächst seine eigene An-
gabe bei seiner Aufnahme im Krankenhause M. (cfr. Blatt 31

der Genossenschaftsakten), daß er am 15. Mai 1906 mit Schmerzen

im Leibe erkrankt sei. Sodann aber vor allem der von Herrn
Dr. H. am 16. Mai aufgenommene Befund, der eine bereits weit

—vorgeschrittene Entzündung mit Flüssigkeitsansammlung in der

Umgebung des Blinddarms erkennen läßt.
Ist demnach auch die Frage, ob der angebliche Unfall vom

16. Mai 1906 bei dem p. K. eine Blinddarmentzünduug hervor-

rufen konnte, zu verneinen, so bleibt doch ein indirekter Zusammen-
hang, wie schon oben hervorgehoben, mit hinreichender Wahr-
scheinlichkeit bestehen.

Bei schon vorhandener Erkrankung des Wurmfortsatzes am

Blinddarm war die von dem p. K. am 16. Mai 1906 geleistete

Arbeit, Heben und Ziehen von Körben, die ein Gewicht von un-
gefähr 40 kg darstellen, wohl geeignet gewesen, eine wesentliche
Verschlimmerung der Krankheit und den Tod des p. K. herbeizu-
führen.

Gerade die durch die genannte Arbeit bedingte Steigerung
des Druckes innerhalb der Bauchhöhle kann die entzündete Wand
«es Wurmfortsatzes zum Bersten bringen, ein Ereignis, das dann
in den meisten Fällen durch eine daran sich anschließende eitrige
Bauchfellentzindung zum Tode führt.

Daß dieser Vorgang sich am 16. Mai 1906 bei der von dem
p. K. geleisteten Arbeit abgespielt hat, ist sehr wahrschein-
Jich und somit nach ärztlicher Auffassung auch ein indirekter Zu-
sammenhang mit dem angeblichen Betriebsunfalle gegeben.

Zum Schluß versichere ich, daß ich mein Gutachten nach
bestem Wissen und Gewissen abgegeben habe,

Sanitätsrat Dr. Köhler, Arzt.

Auf Grund dieses Gutachtens hat das Schiedsgericht der
Klägerin die Hinterbliebenenrente zugesprochen. Rekurs ist beim
Reichsversicherungsamte gegen dies Urteil des Schiedsgerichts nicht
eingelegt worden. =

- Blinddarmentzúndung. — Abszeßbildung. — Unfallsfolge?

| Berlin W., den 4. August 1907.
3. Auf Veranlassung des Schiedsgerichts für Arbeiterver-
sicherung habe ich am 23. Juli dieses Jahres in meiner Wohnung
den Maurer August K.

zum ersten Male untersucht, um mich auf Grund des Befundes
gutachtlich darüber zu äußern: |

mu run o --

— (nme 0... _

236

Ob mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit anzu-
nehmen ist, daß das Leiden des p. K. mit dem Vorfalle vom 2. Ok-
tober 1906 im ursächlichen Zusammenhange steht und in welchem
¡Grade K. durch sein Leiden in der Zeit nach dem 2. Januar 1907
in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt war und noch beein-
trächtigt ist.

Der p. K. will am 2. Oktober 1906 dadurch verunglückt
sein, daß er beim Anheben eines 5 Zentner schweren Trägers, an
Idessen einem Ende er allein tätig gewesen ist, plötzlich einen nicht
allzu großen Schmerz in der rechten unteren Bauchseite verspürt
‚hat. Er hat noch bis zum Feierabend weitergearbeitet, mußte
‚sich indes auf dem Heimwege der Hilfe eines Arbeitskollegen be-
dienen, da er sich der jetzt starken Leibschmerzen wegen kaum
:fortbewegen konnte.
| Der am anderen Tage zu Rate gezogene Arzt, Dr. B., soll
dann eine Blinddarmentzündung festgestellt haben, welche die

|

Ueberführung des p. K. in das hiesige Krankenhaus F. erforder- |

lich machte. Hier ist der p. K. am 13. Oktober 1906 operiert
worden.

Eine zweite Operation wurde am 15. Dezember 1906 vor-
genommen, und der p. K. schließlich am 15. Dezember 1906, an-
geblich als geheilt, entlassen.

Von der zugehörigen Berufsgenossenschaft ist ihm eine Rente
nicht bewilligt worden, da diese einen Zusammenhang seines
Leidens mit dem angeblichen Unfalle vom 2. Oktober 1906 in Ab-
rede stellt.

i. Gegen diese Auffassung hat der p. K. beim Schiedsgericht
Berufung einlegen lassen.

i Er behauptet nämlich, daß ein solcher Zusammenhang be-
stehe und daß er beim Bücken und beim schnellen Laufen Schmerzen
an der Operationsstelle habe. Auch sollen sich öfter Bauch- und
Kopfschmerzen einstellen. — Er ist vor dəm Unfalle stets gesund
gewesen. Vom 1. Juli 1907 ab hat er einen achttägigen Arbeits-

versuch gemacht, sonst ist er seit seinem Unfalle nicht wieder

tátig gewesen.
5 8 Befund.

| Der p. K. ist ein 20jähriger, großer, kräftiger und musku-

löser Mann. Seine Intelligenz ist nicht beeinträchtigt, seine
Stimmung ist nicht gedrückt. An seinem Knochengerüst, an den
Gelenken und Muskeln ist keine Abnormität zu beobachten.

Die Brustorgane weisen keine Besonderheiten auf.

In der rechten unteren Bauchgegend sieht man zwei Narben.
Die eine, kleinere, verläuft fast parallel mit der Leistenbeuge; sie
ist von hellroter Farbe, fest, reizlos und verschieblich. Die zweite,
mehr nach der Mittellinie zu gelegene Narbe ist länger und etwas
breiter; auch diese ist fest und reizlos, läßt sich jedoch nur mit
der Unterlage zusammen abheben; außerdem soll sie druckempfind-
lich sein. Beim tiefen Einatmen und bei Hustenstößen spannen
sich die beschriebenen Narben ein wenig an; ein Eingeweidebruch
in diese hinein ist nicht festzustellen.

Im übrigen ist an den Bauchorganen durch Abtasten und
Beklopfen nichts Krankhaftes nachzuweisen,
| Im Gebiete des zentralen und peripheren Nervensystems be-
stehen keine Abnormitäten.
| Der p. K. trägt eine Leibbandage.
Bestandteilen. Der Puls bietet keine Regelwidrigkeiten dar.
| Gutachten.

i Nach diesem Befunde hat der p. K. zwei von Operationen
herrührende Narben an der rechten unteren Bauchseite zurück-
behalten. Diese Narben sind fest und reizlos, rufen jedoch, viel-

leicht auf Grund von Verwachsungen, ein Spannungsgefühl hervor.

Da außerdem noch die Gefahr besteht, daß in diese Narben hinein
sich Eingeweidebrüche entwickeln können, so ist der p. K. bis auf

weiteres gezwungen, eine Bauchbandage zu tragen.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

Fieber ist nicht vorhanden. — Der Urin ist frei von fremden

16. Februar.

Der p. K. darf, um die Entwicklung eines Bauchbruches
möglichst zu verhüten, keine schweren Lasten heben und tragen,
ist daher nur auf leichte und mittelschwere Arbeiten angewiesen.

Die Einbuße im Erwerbe, die er dadurch erleidet, schätze ich
ärztlicherseits, gegenwärtig und auch schon vom 1. Juli 1907 ab,

. auf 331/3 %%, seine Erwerbsfähigkeit.

Vom 2. Januar 1907 bis zum 31. März 1907, das heißt bis
zu der völligen Vernarbung der Wunden, erachte ich vom ärzt-
lichen Standpunkte aus den p. K. für völlig erwerbsunfähig.

Vom 1.April 1907 ab bis zum 30. Juni 1907 schätze ich ihn, bei
der verhältnismäßigen Frische der Narben und bei der Gefahr eines
Wiederaufbruches, um 662/30, in seiner Erwerbsfähigkeit beschränkt,

Was nun die Hauptfrage anbetrifft, ob das Leiden des p.K.
mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit im ursächlichen
Zusammenhange steht mit dem Vorfall am 2. Oktober 1906, so ist
diese Frage vom ärztlichen Standpunkte aus zu bejahen.

Der p. K. ist am 2. Oktober 1906 beim Anheben eines
Trägers plötzlich mit Schmerzen in der rechten unteren Bauch-
gegend erkrankt. Die Erkrankung hat sich bei der am 13. Ok-
tober 1906 im Krankenhause F. vorgenommenen Operation als ein
Abszeß in der Umgebung des Blinddarmes herausgestellt. Die
eigentliche Ursache der Abszeßbildung war in dem Durchbruch
eines Kotsteines aus dem Wurmfortsatze zu suchen.

Einen solchen Durchbruch mit daran sich anschließender
Abszeßbildung zu verursachen war der Vorgang am 2. Oktober 1906
nach ärztlicher Auffassung wohl imstande. Es ist dabei gleich-
giltig, ob die beim Aufheben des Trägers geleistete Arbeit an sich
eine das gewöhnliche Maß überschreitende gewesen ist; es genügte
schon eine schwere Arbeitsleistung, die den Druck in der Bauchhöhle
und die Spannung in dem durch den Kotstein krankhaft ver-
änderten Wurmfortsatze erheblich steigerte. Allerdings hätte ein
solches Ereignis — Durchbruch des Kotsteins — auch bei jeder
anderen Veranlassung, die den Druck in der Bauchhöhle erhöhte,
eintreten können. Da es hier aber im direkten Anschluß an die
von dem p. K. am 2. Oktober 1906 geleistete Betriebsarbeit ein-
getreten ist, so muß die Frage eines Zusammenhanges vom ärzt-
lichen Standpunkte aus bejaht werden.

Ich möchte hier noch anschließen, daß die Behauptung des
p. K., er sei vor dem Unfalle ein ganz gesunder Mensch gewesen,
nicht zutrifft. Im Gegenteil, er schwebte wegen des in seinem
Wurmfortsatze befindlichen Kotsteins in ständiger Erkrankungs-
und Lebensgefahr. Hatte er doch schon, wie aus den vielen bel
der zweiten Operation gelösten Verwachsungen des Wurmfortsatzes
hervorgeht, eine Reihe von schleichenden Entzündungen in der Un:
gebung des Wurmfortsatzes durchgemacht, die allerdings ohne
große subjektiven Beschwerden verlaufen sein konnten, die aber die
Gefahr des Berstens des Wurmfortsatzes ständig gesteigert hatten.

Der p. K. befindet sich jetzt, nachdem der Wurmfortsatz
operativ entfernt ist, gesundheitlich in einer weit günstigeren Lage
als vor dem angeblichen Unfalle.

Mein Endgutachten gebe ich daher in dem Sinne ab, daß das
bei dem p. K. vorhanden gewesene Leiden, Abszeß in der Um-
gebung des Wurmfortsatzes, mit an Sicherheit grenzender Wahr-
scheinlichkeit im ursächlichen Zusammenhange steht mit dem Vor-
falle vom 2. Oktober 1906.

Der p. K. ist durch die Folgen seines Leidens, gegenwärtig
und vom 1. Juli 1906 ab, nach ärztlichem Ermessen um 881/s '/o M
seiner Erwerbsfähigkeit beschränkt, vom 2. Januar bis de
31. März 1907 ist er vollkommen erwerbsunfähig und vom 1. Apri
1907 bis zum 30. Juni 1907 um 662/3 0/o in seiner Erwerbsfāhig:
keit beeinträchtigt gewesen. Sanitätsrat Dr. Köhler.

Das Schiedsgericht entschied im Sinne der obigen Aus-
führungen. Das gegen das Urteil des Schiedsgerichts beim Reichs-
versicherungsamte eingeleitete Rekursverfahren ist noch nicht zum
Abschluß gelangt.

Aerztliche Tagesfragen,

St. Moritz
von
Oberstabsarzt Dr. Widenmann, Potsdam.
20. Januar 1908.

5 Die St. Moritzer Saison befindet sich auf voller Höhe. Am
18. Januar betrug die Zahl der anwesenden Fremden 2025.1) Nach-

1) 662 Engländer, 578 Deutsche, 241 Schweizer, 156 Franzosen,

68 Oesterreicher und Ungarn usw.

dem es um die Weihnachtszeit viele trübe Tage gegeben hatte, is
seit Neujahr trockenes sonniges Wetter eingetreten und in I
letzten 8 Wochen zeigte sich das Engadin in vollster Prach:
Kaum daß ein Wölkchen den azurblauen Himmel deckte, die
war von einer entzückenden Klarheit und Durchsichtigkel a
wer sich viel im Freien bewegte, konnte die Kraft der pr mi
Hochgebirgssonne am eigenen Körper fast unangenehm emplin die
Wenn die ersten Strahlen der aufgehenden Sonne um un
Spitze des hinter St. Moritz liegenden Piz Julier beleuchtet haben,

BASE 135

16. Februar.

erreicht sie um 91/2 Uhr die obersten östlichen Häuser des Dorfes
und erst um 111/4 Uhr die Talsohle am Bade St. Moritz. Dann
breitet sie eine Fülle von Licht und Glanz über die weitüberseh-
bare Landschaft. In reiner Weiße liegen die enormen Schnee-
flächen des Tales da, lange blaue Schatten ruhen auf den schnee-
igen Hängen der Berge, scharf heben sich die blauschwarzen
Föhrenwälder, die rötlichen Lärchenbestände und die bräunlich
gelben Felsen von dem blendend glänzenden Schnee, die Spitzen der
Berge von dem dunkelblauen Himmel ab: ein Bild der großartigsten
Reinheit, Ruhe und des Friedens. Wenn dann die Sonne um 41/4
Uhr am Maloja verschwindet und die Schatten des Abends sich
auf das Tal senken, erglänzt noch über 1 Stunde lang die Languard-
kette (Schafberg,!) Schwestern, Piz Languard und Piz Albris) in
goldigrötlichem Scheine. Eine Dämmerung von einer uns unge-
wohnten Helligkeit und Dauer folgt dem Sonnenuntergange: ein
diffuses bläulichweißes Licht erfüllt die Landschaft, der gelbliche
Himmel im Westen, der blauviolette Himmel im Osten, der Reflex
der großen Schneeflächen in der klaren Luft erzeugt die Stim-
mung, welche Segantini meisterlich dargestellt hat. Aber auch
die Nacht, besonders die Mondscheinnacht, hat noch ihre Schönheit:
auch in ihr hat das Landschaftsbild noch Farbe, und bei der großen
Durchsichtigkeit der Luft heben sich die schneeglänzenden Berge
in scheinbar greifbarer Nähe von dem stahlblauen Himmel ab.

Das steil am Nordhang der Talseite in 1850 m Höhe ge-
legene Dorf St. Moritz ist jetzt eine Stadt von Villen und Pa-
lästen. Nur vereinzelt sieht man noch ein altes Graubündner Haus
mit dem massigen steinernen Untergeschoß und hölzernen Ober-
geschoß, und der hinten angebauten unter einem Dache mit dem
Hause vereinten Scheune. Wie Schießscharten sind die kleinen
Fenster mit den grünen Läden nischenartig in den dicken Mauern
vertieft und mächtig überragen die schweren Holzdächer die
Seiten. Das Klima hat diesen Stil den Dörfern aufgedrängt. Die
Schmalseiten der Häuser schauen in das Tal hinab und tragen
eine Holzveranda, wo der Engadiner seinen Fleischvorrat für den
Winter trocknet. Fast alle Ortschaften liegen auf der Nordseite
des Tales oder an der Berglehne der längeren Besonnungsdauer
und steileren Bestrahlung halber. Zahlreiche moderne, mit allem
Komfort ausgestattete Villen haben sich dem einheimischen Stil
in glücklichster Weise angepaßt. Die Paläste sind die Hotels, von
denen das größte 450 Personen aufnehmen kann. In ihnen findet
der Fremde den denkbar größten Komfort bei teueren Preisen, aber
auch die einfacheren unter ihnen bieten bei mäßigen Preisen dem
Fremden behagliche Unterkunft, gleichmäßige durch Zentralheizung
durchwärmte Korridore, elektrisches Licht und gute hygienische
Einrichtungen.

Jeder neue Ankömmling staunt über das frische Aussehen
der älteren Kurgäste. Lebhaft gerötete, von der Sonne stark ge-
bräunte Gesichter treten ihm allerseits entgegen, und bald empfindet
er selbst die Wirkung der Hauptfaktoren des Klimas, der Trocken-
heit, der Insolation und des geringen barometrischen Druckes.
Eine große Trockenheit der Schleimhäute stellt sich ein, die Lippen
werden rissig, die äußere Haut rauh und schilferig, und wer sich
gegen die Bestrahlung nicht schützt und eine pigmentarme Haut
besitzt, bekommt leicht ein schmerzhaftes Erythema solare. Ein
gewisses Echauffement, eine schon bei geringer Körperbewegung
fühlbare Müdigkeit in den Gliedern, Pulsbeschleunigung und leichte
Atemnot können lästig werden. Auch nicht nervöse Personen
leiden anfangs öfters unter Verringerung und Unruhe des Schlafes.
Bei den meisten gehen diese Akklimatisationsbeschwerden im Laufe
der ersten Woche vorüber, manche leiden darunter aber mehrere
Wochen. Man tat gut, in den ersten Tagen sich nicht viel zuzu-
muten, sich nicht gleich in den Sport zu stürzen, oder wenigstens
nur mit den Sportarten anzufangen, welche nicht mit größerer
Muskelaktion und mit Bergsteigen verbunden sind. Relativ häufig
sind bei den Ankömmlingen akute Erkältungskatarrhe und laku-
näre Tonsillitiden, sie sind offenbar der Ausdruck der gesteigerten
Empfindlichkeit für mitgebrachte Infektionserreger, welche durch
Erkältung im Schatten, besonders nach Sonnenuntergang, eintritt.

Man unterschätze nicht die großen Temperatursprünge,
welchen man hier ausgesetzt ist, und vor allem nicht die großen
Unterschiede zwischen Sonnen- und Sebattentemperatur. In der
Nacht sinkt das Thermometer gewöhnlich auf — 10 bis 150 (am

1) Auf dem Schafberg ist Segantini, als er im Sommer 1899 sich
zum Studium dort aufhielt, in einer Sennhütte an Appendizitis gestorben.
Der Verlauf war so akut, daß er nicht mehr zu Tal gebracht werden
konnte. Eine Operation in der nicht genügend erheizbaren Hütte war aus-
sivhtslos erschienen,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7. 237

12. Januar auf — 210), noch um 10 Uhr vormittags steht es gewöhn-
lich 50 unter Null, um: dann rasch etwa 5 bis 100 über Null zu
steigen. Die höchste Temperatur wird erst nachmittags 21/ bis
31/9 Uhr erreicht. Nach Sonnenuntergang aber fällt das Thermometer
rapide ab, sodaß es um 6 Uhr gewöhnlich schon mehrere Grade
unter Nuli steht. St. Moritz hat im Januar 102 Sonnenschein-
stunden, Zürich nur 54, und die Kraft der Sonne ist bei der nur
geringen Absorption der Strahlen durch die dünne und trockene
Luft sehr groß. In der Sonne werden erstaunlich hobe Temperatur-
zahlen erreicht (bis zu 450!), sodaß man gerne sich des warmen

- Rockes entledigt und man wohl versteht, wie an den verschiedenen

Ausflugsplätzen, so der Alp Laret, Giop, Alpina, Meierei, Belvoir
(dem sonnigsten Platze), Hahnensee usw. noch um 41/2 Uhr im
Freien Kaffee getrunken wird.!) Dann aber wird es Zeit, rasch

nach Hause zu kommen und sich dabei warm einzuhüllen. Je

höher man in St. Moritz wohnt, desto mehr Sonne und Wärme
genießt man. Das Tal ist nicht bloß kürzer und flacher besonnt,
sondern auch feuchter und kühler. Den ganzen Vormittag über
liegt über der Talsohle bis zu etwa 50 m Höhe eine dünne Nebel-
lage und bis zum Mittag sieht man an den Ufern des Inns die
Büsehe und Bäume in glitzerndem Rauhreife.2) „Engadina terra fina,
se non fosse la pruina.“ Die relative Feuchtigkeit beträgt in
St. Moritz-Dorf am Mittag in den Wintermonaten nur 50 bis 55 %o,
im Herbst nur 45 bis 50°%/,. Dem Fremdling wird sein großes
Durstgefühl und die geringe Urinausscheidung auffallen, auch eine
damit zusammenhängende Obstipation. Daß man in St. Moritz im
allgemeinen so wenig friert, liegt außer an der starken Wärme-
zufuhr durch die Sonne in erster Linie an der großen Windstille,
welche dem hiesigen Klima eigen ist. Die trockene Luftschicht,
welche unter den Kleidern ruht, ist ein schlechter Wärmeleiter
und bildet einen trefflichen Wärmeschutz. Wer das Unglück hat,
bei kurzem Aufenthalt in St. Moritz nur trübe und windige Tage
zu erleben, wird auch hier frieren. Die besondere Windstille,
welche das Oberengadin im Winter auszeichnet, ist wohl der
Hauptgrund für das hohe Hinaufragen der oberen Waldgrenze.
Bis zum Hahnensee (2150 m) geht man in geschlossenem Lärchen-
und Arvenwalde.$)

Hat sich der Fremdling orientiert und die Akklimatisations-
beschwerden überstanden, so wird er sich gern am Sport betei-
ligen, welcher hier in seiner Vielgestaltigkeit allerlei Abstufungen
erlaubt. „Las spezchas, chi conservan la santed, sun fam, lavur o
frugalited“, sagt ein romanisches Sprichwort. Es ist das Werk
der Engländer, durch Einführung des Sportes aus St. Moritz das
gemacht zu haben, was es jetzt im Winter ist, und es gebührt
ein wesentlicher Anteil an diesem Verdienste dem englischen

‘Kollegen und britischen Konsul Dr. Holland, welcher seit

26 Jahren in St. Moritz ansässig ist und viele Engländer hierher-
gezogen hat. Wer die frischen, sehnigen, elastischen Gestalten
der Engländer hier sieht, wer ferner erwägt, welche Fülle von
Sportsgelegenheiten und zweckmäßigen Einrichtungen hierzu ge-
schaffen worden sind, kann nur mit Dankbarkeit das gute Vorbild
anerkennen, welches uns diese Nation gibt.

Es sind hauptsächlich 4 Sportsarten, welche hier be-
trieben werden: Schlittschuhlaufen und Bandy, Ski-
laufen, Rodeln mit seinen Unterarten und Curling. Der
St. Moritzer See eignet sich nicht besonders zum Schlitt-
schuhlaufen, weil das Eis nicht glatt genug ist. Fast jedes
Hotel hat seine eigene Eisbahn in nächster Nähe, die Eisbahn des
„Grand Hötel“ liegt vor dem Untergeschoß des Hotels, sodaß die
Gäste auf den Schlittschuhen aus dem Lift auf das Eis treten
können. Mit Genuß wird man sehen, welch ausgezeichnete
Leistungen hier erzielt werden und wie Damen und auch ältere
Herren mit Lust, Ausdauer und Erfolg sich diesem Sport widmen.
Das Bandy oder Eishockey ist ein Ballschlagspiel, welches auf
einer großen Eisbahn auf Schlittschuhen geübt wird und eine
sportliche Uebung für fast alle Muskelgruppen darstellt. Jede der
beiden Parteien bemüht sich, einen Ball in das gegenüberliegende
Netzhaus zu treiben.

1) Es fehlt in St. Moritz an systematischen Beobachtungen der
Insolationstempersturen. Im benachbarten Davos beträgt das Mittel der
Tagesmaxima der Sonnenintensität im Januar 34° (Mühle, Klimatologie
von Davos in Davos, Handbuch für Aerzte und Laien, 1905).

2) P. S. bei der Korrektur. Am Vormittag des 21. Januar 1908
war auch das Dorf St. Moritz in ziemlich dichtem Nebel, welcher sich
von 11 Uhr ab lichtete.

3) Vergleiche ferner über das Klima: Nolda, Das Klima von
St. Moritz. 8. Auflage. Berlin 1907. A. Hirschwald. -:

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238 i 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

16. Februar:

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Das Skilaufen hat sich in St. Moritz auch bei den
Eingeborenen sehr eingebürgert und die junge Generation der
St. Moritzer zeigt, wie sehr man es bei diesem Sporte zu
einem praktischen Ergebnisse bringt, wenn man schon in früher
Jugend damit beginnt. Für ältere Personen ist das Erlernen des
Skilaufens im allgemeinen eine große Anstrengung, bei dem un-
glaublich viel Kraft vergeudet wird, und sie bringen es meist im
Laufe eines kürzeren Aufenthaltes in St. Moritz nicht dazu,
mit Nutzen Bergwanderungen zu unternehmen. Das Er-
lernen wird man mit häufigem Hinfallen und ,Verheddern* be-
zahlen, aber zum Trost der Fallenden ist der Schnee trocken
und pulverfórmig und haftet nur wenig an den Kleidern. Der
Gewinn des Skilaufens beginnt erst, wenn man mit Gewandt-
heit bergab fahren kann. Wer auf der Straße rasch fort-
kommen will, ohne sich zuviel zuzumuten, läßt sich auf den Ski-
von einem Pferde ziehen oder bángt sich an einen Schlitten an.
Die Skipferderennen (Skikjöring) auf dem St. Moritzer See finden
im Februar statt. Die höchsten Leistungen des Skisportes zeigen
sich aber erst im Springen und man bekommt gelegentlich groß-
artige Leistungen in Sprüngen von der Skischanze (bis zu 35 m)
zu sehen.

Das Rodeln vollzieht sich auf den Straßen oder auf
ausgebauten Schlittelbahnen, Runs, entweder auf dem Schweizer
Schlittli oder auf dem Toboggan, einem flachen, sehr niedrigen
Holzschlitten, sogenannt nach dem kanadischen Indianerschlitten.
Unter Tobogganning versteht man jetzt das Schlitteln auf dem
Bauche mit dem Kopfe voran. Das hierzu neuerdings viel ge-

"brauchte, hier entstandene Schlittenmodell heißt Skeleton, ein

langer, aus einem Stahlstangengerippe bestehender niedriger
Schlitten, . welcher eine gleitende gepolsterte Liegefläche (ähnlich
wie bei der Ruderbank) trägt und damit eine Verschiebung des
Körpergewichtes erleichtert. Von besonderem Reize ist die Fahrt
auf dem Bobsleigh!), einem aus zwei Rodelschlitten zusammen-
gesetzten Schlitten, dessen vorderer durch eine Steuerung drehbar
ist und deren Sitz einer „Mannschaft* von 4 bis 6 Per-
sonen Raum gibt. Auf dem geschickt angelegten und kunst-
voll ausgebauten Bobsleighrun fährt man 1600 m auf ver-
eistem Grunde in 11/2 bis 2 Minuten zu Tale (ewa 130 m Gefäll).
So gefährlich diese Fahrt an den engen Kurven aussieht, so
wenig gefährlich ist sie tatsächlich, da die Erfahrung lehrt,
daß nur sehr selten beim Umkippen der Schlitten ernstliche Ver-
letzungen zustande kommen. Leider kann man dies nicht von der
berühmten oder berüchtigten Crestababn behaupten, welche auf
einer Strecke von 1200 m etwa 160 m Gefäll besitzt und in etwa
50 Sekunden tobogganning zurückgelegt wird. Es ist bisher nur
der unterste flachere Teil geöffnet, da es bis Mitte Februar dauert,
bis die aus glattem Eisgrunde mit Seitenbank herzustellende Bahn
fertig sein wird. Selbstverständlich erfordert die Fahrt auf dieser
steilen Eisrinne besonders an den Kurven die volle Geschicklich-
keit eines jugendlich-elastischen Körpers und eine große Geistes-
gegenwart, Fast täglich finden auf der Bobsleigh- und Cresta-
bahn Rennen nach bestimmten, von den Komitees ausgegebenen
Regeln statt um Preise, welche von den Kurgästen gestiftet
werden. y

Das schottische Curling besteht in einer Art Kegelspiel
auf dem Eise. Runde, mit einem Griffe versehene, großen Wärm-
flaschen ähnliche Granitsteine werden nach einem Kegel ge-
schoben, um den drei konzentrische Kreise gezogen sind. Auch
hier spielen 2 Parteien gegeneinander und bemühen sich, ihre
Steine, eventuell durch Verdrängung der gegnerischen ‚Steine,
möglichst an den zentralen Kegel zu bringen. ‚Dieser ge-
fällige Sport, der ruhigste der genannten Arten, wird vielfach
von älteren Herren bevorzugt, welche sich nicht mehr die
Elastizität zutrauen, zu „toboggen* oder zu „bobben“. Auch
‘hierin gehen uns die Engländer mit verständigem Beispiele
voran, daß sie die Arten des Sportes für die einzelnen Kon-
stitutionen und Altersstufen richtig abstufen.

Wer für diese Sportspiele nicht zu haben ist und sich im Freien
bewegen will, wird Exkursionen im Pferdeschlitten machen oder —
er geht zu Fuß. Auf Rodelschlitten, welche den großen Schlitten an-
gehängt werden, sogenanntem Tailing, werden von größeren Gesell-
schaften vergnügte Fahrten gemacht. Es gibt aber kaum einen
größeren Genuß, als Fuß wanderungen in der Umgebung von St. Moritz.
Die meisten Plätze können auf gebahnten Wegen auf dem harten

1) Sleigh korrumpiert aus sledge, to bob heißt knicksen, sich yer-

beugen, wegen der r
des Oherkörpers zur Beschleunigung der Fahrt

beim Fahren üblichen ruckweisen Vorwärtsbeugung

Schnee ebenso gut wie im Sommer erreicht werden und man
wird dabei immer aufs neue von dem großartigen Landschafts-
bilde, den reizvollen Fern- und Durchblicken entzückt sein. Ebene
Wege gibt es aber in St. Moritz fast gar keine. Wem gänzliche
Ruhe geboten sein sollte, der wird auf der Veranda der Hotels

oder am Rande der Eisrinks stundenlang Luft und Sonne genießen
können.

So wird in St. Moritz leicht ein jeder Nutzen und Gewim
finden. Ein jeder? Einige Einschränkungen müssen gemacht
werden. Kranke mit defektem Gefäßsystem degenerativen Charakters,
vor allem mit Stauungen, Nephritiker und Itheumatiker, vor-
geschrittene Emphysematiker wird man nicht ins Hochgebirge
schicken. Ein Winteraufenthalt in St. Moritz paßt am besten
für erholungsbedürftige Gesunde. Durch die gesteigerten An-
forderungen, welche an Haut, Herz und Lungen gestellt werden,
durch die Steigerung des Stoffwechsels und die vermehrte Blut-
bildung ist er ein Jungbrunnen für den nur fakultativ aëroben,
luft- und sonnebedürftigen überarbeiteten Großstädter, durch die
Betätigung an sportlicher Uebung wird er zum Trainer von
Muskeln und Gelenken, durch die heiteren Eindrücke der schönen,
sonnigen, lichtvollen Natur und der froh sich tumınelnden Menschen
zu einem Heilfaktor für nervöse und gedrückte Gemüter. „Dove
non entra il sole entra il medico.“ St. Moritz ist von anerkannten
Nutzen für die „Prophylaktiker“ bei habitueller und hereditärer
Anlage zur Tuberkulose, für die Rekonvaleszenten von Bronchial-
katarrhen, Pneumonie, Pleuritis, für Anämie und Chlorose, für
Asthma nervosum und Morbus Basedowii. Verschleppte Katarrhe
finden in St. Moritz besonders günstige Bedingungen zu ihrer
Ausheilung, da die Kranken hier im Winter nach dem Einschneien
(von Mitte November an) eine ganz staubfreie und fast bakterien-
freie Luft genießen und weit mehr Sonnenstunden ausnutzen
können als im Tieflande. Daß Tuberkulóse in St. Moritz nicht
aufgenommen werden, ist mehr ein Wunsch des Kurvereins und
der Hoteliers als eine Tatsache; denn es finden sich erfahrungs-
gemäß viele Tuberkulöse unter den St. Moritzer Kurgästen, aller-
dings wohl vorwiegend „geschlossene“ Formen. Aber wie schwer
ist da die Grenze zu ziehen, und wie leicht wird aus der ge-
schlossenen Tuberkulose eine offene! Die „verschämten“ Tuber-
kulösen, welche sich ungeniert zwischen den Gesunden bewegen,
mögen diesen gelegentlich viel gefährlicher werden als etwa die
Tuberkulösen in Davos oder Arosa, wo die Prophylaxe der Tuber-
kulose weit mehr bekannt und geübt ist. St. Moritz besitzt keine
besonderen Einrichtungen als Schwindsuchtsstation und man mul
Erbs!) Empfehlung, Phthisiker von St. Moritz fernzuhalten,
dringend unterstützen. Daß die natürliche Belichtung und Be
strahlung, welche das dortige Klima erlaubt, auf Lupus, Skrofulo-
derma und andere parasitäre Dermatosen sehr heilsam wirken, hat
uns Bernhard aus dem Spital zu Samaden berichtet?). Er hat
diese Heliotherapie ferner zur offenen Behandlung granulierender
Wunden, kalter Abszesse usw. sehr wirksam befunden und auch bel
geschlossener Driisen- und Gelenktuberkulose gute Erfolge gesehen.

Die Zahl der Winterkurorte ist in raschem Steigen be-
griffen. Vor unseren deutschen Plätzen haben die schweizerischen
den langen Winter, den konstanteren Witterungsablauf, die längere
und stärkere Insolation voraus. Von den schweizerischen Plätzen
sind Adelboden, Kandersteg, Lauterbrunnen, Grindelwald, Engel-
berg, Andermatt, Montana, Les Avants, Caux und Villars außer
den spezialistischen Plätzen für Phthisiker, Davos, Arosa und
Leysin, die bekanntesten und beliebtesten geworden. Im Engadin
sind jetzt außer St. Moritz im Winter Pontresina, Celerina, 240%,
Sils-Baseglia und Silvaplana und im benachbarten Albulatal Berg
zugänglich. Bei der Auswahl der Orte bedenke man immer, wel
große Rolle die Lage der Plätze zur Sonne, die „Exposition »
spielt. Freie Hochtäler oder die Südseiten der Berghänge &°
nießen viel günstigere Besonnung als die Plätze am Ende &
nordsüdlich verlaufenden Täler. St. Moritz ist das höchstgelegen®
Dorf im Engadin (höher als Maloja) und z. B. gegen Pontresil
durch längere Besonnung sehr im Vorteil. Es leidet unter <
sonnenbeschränkenden Wirkung des gegenüberliegenden Bergr üekens
(Piz Rosatsch und Piz Surley) am Morgen. Seine übrigen ar
tischen Vorzüge, seine Einrichtungen und seine bequeme Errele j
barkeit machen es mit Recht neben Caux zum geschätztestot
Winterkurort der Schweiz.

1) Winterkuren im Hochgebirge. (Volkmanns Sammlung klinischer
Vorträge 1900, Nr. 271.) l þys

) Münch. med. Wochschr. 1904, Nr. 1. — Ztschr. f. diät. u. P
Th. 1905/06, Bd. 9.

16. Februar.

| 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7. | 93Y
s;

Referatenteil.

E Uebersichtsreferate.

Der gegenwärtige Stand der Spinalanalgesie.

Uebersichtsreferat von Dr. M. Strauß, Nürnberg. l
| == (Fortsetzung aus Nr. 6.)
Die Technik der Lumbalinjektion entspricht den anatomischen
und physiologischen Bedingungen und Voraussetzungen derselben,
- die in neuester Zeit durch Gerstenberg-Hein57) und Krónig-
Gaub?” eingehende Berücksichtigung fanden. Die ersterwähnten
Forscher konnten feststellen, daß dievon Quin cke 58) und Dönitz 59)
als wichtig hervorgehobene liquor gefüllte Merkelsche Zysterne
nicht immer im Duralraume vorhanden war. i
denen sie gefunden wurde, war sie ein großer einheitlicher Raum
ohne hintere oder seitliche Zweiteilung durch Septum oder Liga-

mentum denticulatum vom Konus an abwärts. Der große Raum
stellte einen weiten Flüssigkeitsraum dar, in dem die Kaudalge-
bilde und die epiduralen Venen zurücktraten, während diese Ge-
bilde in den Fällen in die Erscheinung traten, in denen eine Zy-
sterne fehlte. Krönig und Gauß 27) kamen zu dem Schlusse,
daß bei dem sitzenden Patienten der Liquor im Subarachnoideal-
raum des Rückenmarkes. einen Flüssigkeitssee darstellt, dessen
oberer Spiegel durch ein Steigrohr, das an einer im lumbalen
Teile des Rückenmarkes eingestoßenen Punktionsnadel ange-
bracht ist, leicht zu finden ist, und der gewöhnlich bis zum zweiten
oder dritten Halswirbel reicht. Die Ausbreitung des Anästhetikums
hängt bei unveränderter Lagerung wesentlich von dem spezifischen
Gewicht der Anásthesierungsflússigkeit ab. Ist dieses höher als
deren spezifisches Gewicht sich in
15 Fällen fast konstant zeigte (zirka 1,000 bis 380 Temperatur),
so sinkt die anästhesierende Flüssigkeit, von geringer Diffusions-
und Kapillarattraktionsbewegung abgesehen, in die Tiefe des
Flüssigkeitssees und macht die Teile anästhetisch, die unterhalb
der Injektionsstelle liegen. Spezifisch leichtere Anästhetika steigen
dagegen langsam in die Höhe und, anästhesieren so vorzugsweise
die zentralwärts gelegenen Segmente, während die dista] gelegenen
egmente nur wenig anästhetisch werden.

Kopf dabei erhoben wird. Wird dagegen rasch Beckenhochlagerung
über 50° gegen den Horizont gemacht, so strömt mit der Spinal-
lüssigkeit auch das Anästhetikum rasch gegen das Halsmark ab
und kann dort die Medulla oblongata erreichen und zur Atem-
lähmung führen. |
‚ „Die sich aus diesen Tatsachen ergebenden Folgerungen für
die Praxis sind vordem nicht mit Bestimmtheit gezogen worden.
m 80 größer ist das Verdienst von Krönig-Gauß?”), die ver-
langen, daß die Beckenhochlagerung womöglich erst einige Zeit
nach der Injektion und dann mit der genügenden Vorsicht vor
Sich gehen zu lassen. Dagegen ist die Bevorzugung des Stovains
auf Kosten des Tropakokains nicht ganz begründet, da die An-
nahme, daß nur 10%/,iges Tropakokain in gebrauchsfertigen Am-
pullen in den Handel gebracht wird, nicht zutrifft. Merck liefert
auch 50/yige Lösung, deren Herstellungsdatum auf den Ampullen
angegeben sein sollte (Strauß). | |
Es ist ferner zu beachten, daß die in vitro und in cadavere
festgestellten Tatsachen bei dem Lebenden durch den Einfluß von
S, Atmung, Pressen und vor allem dadurch verändert werden,
daß es Regel ist, die Injektion des Anästhetikums in der Weise.
zu machen, daß wiederholt Liquor in die Spritze angesaugt und
in den Subarachnoidealraum eingespritzt wird [Pochhammer®»),
Önitz)], Durch die hierbei entstehende Wellenbewegung wird

sicherlich eine intensivere Vermischung des Anästhetikums mit der-

Flüssigkeit stattfinden, sodaß die Schwere der injizierten Lösung.
Und die Lagerung nicht so ungestört wirken können.

Die Injektion wird jetzt nach dem Vorgange von Tuffier®)
und Treebi cky?) in sitzender Stellung des Patienten gemacht,
u E ERRFRR EN

M *) Ger stenberg -Hein, Anatomie der Rückenmarksanästhesie.
d Unch. med. Woch, 1907, Nr. 40.) — 5%) Quincke, Die Lumbalpunktion
Teeteddrozephalus, (Berl. klin. Woch. 1891, Ne 38) — 9) Dönitz,
Veh ; Wirkung und spezielle Indikation der Rückenmarksanästhesie.
erhandl. des Chirurgenkongresses 1905,

Redigiert von Prof. Dr. E, Abderhalden, Berlin,

die ein genau medianes Eindringen der Injektionsnadel ermöglicht
und ein Eindringen in die motorische Region vermeiden läßt,

Gerstenberg und Hein57)
warnen dringend vor dem Einstich in den ersten Interarachnoideal-
raum des Lumbalteiles, da hier manchmal noch Teile des Rücken-
marks vorhanden sein und verletzt werden können. Zur Orien-
tierung bedient man sich der von Jacoby”) zuerst hervorgehobenen
Tatsache, daß die Verbindungslinie der beiden Darmbeinkämme
zwischen 3. und 4. Lendenwirbel hindurchgeht.

Die Injektion wird am besten nach Anästhesierung der
Punktionsstelle mit dem Chloräthylspray vorgenommen [Morton?)],
während die Inzision der Rückenhaut [Hakenbruch$)] eine un-
nötige Komplikation bedeutet [Hirsch®), Strauß”)]. Die Wirbel-

säule des fixierten Patienten soll möglichst gebeugt sein, um die

Dornfortsätze und die Interspinalräume recht deutlich hervortreten
zu lassen. Ä | Ä

Zur Punktion wird durchwegs eine widerstandsfähige, 8 bis
12 cm lange dünne Nadel mit kurz abgeschrägter Spitze [Bier?)]
empfohlen, die möglichst rostfrei sein soll, was Edelmetall (Platin-
Iridium) als Material und sehr hohe Kosten (bis zu 75 Mk.) nötig
macht. Aus diesem Grunde dürfte sich die Sterilisation in
strömendem Wasserdampf nach Großes!) empfehlen, der ein über-

- Bichtliches Instrumentarium zusammengestellt hat. Zur Injektion

ist eine gut sterilisierbare Luersche oder Rekordspritze nótig, die

. 10 cem fassen ‘soll und so graduiert sein muß, daß die Menge des

verwendeten Anästhetikums gut abgelesen werden kann. Die

sonst angegebenen Instrumentarien [Arlt6%, Tomaschefsky6),
Nemenow®), Krönig??), Pochhammer®’)] sind recht umständ-
lieh und werden daher kaum allgemein verwendet werden, wenn

auch Krónig2) auf die Notwendigkeit der Verwendung von Steig-
röhren zur Bestimmung der Höhe des Flüssigkeitssees hinweist.

~ Es muß betont werden, daß Spritze und Nadel nur durch
Kochen in sterilem Wasser oder physiologischer Kochsalzlösung
oder durch Wasserdampf sterilisiert werden dürfen, da Soda oder
sonstige Desinfizientien unangenehme Nacherscheinungen [Neu-
gebauer6”)] bedingen und die Wirkungen des Anästhetikums be-
einträchtigen.

Die Nadel wird zwischen 3. und 4. Iumbalen Intervertebral-
raum durch die gefrorene Haut und das bei älteren Individuen
oft recht harte Ligamentum intervertebrale gestoßen, wobei man
möglichst in der Mittellinie bleiben soll. Nun wird der die Nadel
füllende Mandrin herausgezogen und die Nadel an dem führenden
Zeigefinger vorbei vorsichtig vorwärts geschoben, bis man mit
einem gewissen Ruck in die Subarachnoidealhöhle kommt, was
man an dem sofortigen, sprudelnden Abfluß des Liquors merkt.
Oft gibt auch der Patient einen blitzartig stechenden Schmerz an,
sodaß es nötig erscheint, den Patienten auf diesen vorher auf-
merksam zu machen, um ungewolltes Ausweichen des Patienten
zu vermeiden. Dann wird die bereits vorher mit dem Anästhetikum
gefüllte Spritze aufgesetzt und Liquor (3—10 ccm) angesaugt, der

+

dann mit dem Anästhetikum langsam zurückgespritzt wird.

©) Pochhammer, Zur Technik und Indikationsstellung der Spinal-
analgesie. (Deutsche med. Wschr. 1906, Nr. 24.) — 8!) Große, Die Asepsis
der Rückenmarksanästhesie. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 40.) —
62) Hakenbruch, Zur Technik der Rückenmarksanalgesie. (Zbl. f. Chir.
1906, Nr. 16.) — %) Hirsch, Zur Technik der Rückenmarksanalgesie.

` (Ibid., Nr. 18.) — 6) Arlt, Ein neues Instrumentarium für Lumbalanästhesie.

(Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 34.) — 65) Tomaschefs ky, Zur Technik
der Rückenmarksanästhesie. (Zbl. f. Chir. 1907, Nr. 29.) — €) N emenow,
Ein Instrumentarium für Lumbalanästhesie und Lumbalpunktion. (Berl.
klin. Woch. 1907, Nr. 31.) — 6) Neugebauer. Erfahrungen über medul-
läre Narkosen. (Wien. med. Wochschr. 1907, Nr. 7 —10.)

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— 7 or.

240 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

Wiederholtes Ansaugen von 5—10 cem Flüssigkeit [Dónitz36)]
bedingt weitere Vermischung des Anästhetikums und weiter kopf-
wärts reichende Analgesie. Größere Luftmengen sollen nicht in-
jiziert werden, da Lazarus®) durch Luftinjektion bei Kaninchen
den Tod herbeiführen konnte.

Nach beendeter Injektion wird die Nadel mit der Spitze
rasch zurückgezogen und die Punktionsöffnung durch Gazekollodium
oder durch ein auf Heftpflaster bereitgehaltenes Gazestückchen
verschlossen.

Die Punktion kann nun auch mit Schwierigkeiten verknüpft
sein. Fast alle Autoren geben an, daß sie Fälle erlebt haben,
bei denen die Punktion überhaupt nicht gelang [Straus?)]. Zum
Teil mag dies an der Unvernunft nervöser Patienten liegen, die
zu unruhig sind und für die der Krónigsche Skopolamindämmer-
schlaf®®) in Betracht käme. Zum Teil trägt ungenügende Uebung
die Schuld [Hildebrand ®, Bosse), Preindlsberger %),
Slajmer®), Füster?2)]. Zum Teil endlich bieten die anatomischen
Verhältnisse der Wirbelsäule Schwierigkeiten, wie dies von
Schwarz“) und Henking“) ausführlich dargelegt wurde. Es
gibt außerdem eine Reihe von normalen Wirbelsäulen, die eine
besondere Technik verlangen. Oft findet die Nadel nach Ueber-
windung des Lig. interspinale einen harten Widerstand, der sich
erst durch ganz geringe Exkursionen der vor-, zurück- oder seit-
lich weichenden Nadel überwinden läßt [Strauß’?)]. Größere Ex-
kursionen bringen die Nadel aus ihrer Richtung, schaffen unnötige
Periost- oder Knochenverletzungen und führen so zu störenden
Blutungen. Außerdem kann die anästhesierende Lösung durch die
mehrfach durchlochte Arachnoidea in den Subduralraum entweichen
und so hier die Anästhesie mehr oder weniger verloren gehen,
worauf Krönig und Gauß”) hinweisen. Gelingt es daher nicht,
die Dura bald zu finden, so dürften lange Versuche unangebracht
sein und höchstens die Punktion eines tieferen Intervertebralraumes
versucht werden.

Die Eröffnung der Cysterna Merkelii zeigt sich durch das

_Hervorsprudeln des Liquor, der zuweilen jedoch erst nach einem

Hustenstoß des Patienten erscheint und wieder verschwinden kann,
wenn die Nadel bei der Injektion verschoben wird, weshalb
Krönig und Gauß?7) die Einschaltung einer Steigröhre empfehlen,
an der die Atem- und Pulsexkursionen des Liquors beobachtet
werden können.

Das Ablassen
[Le Filliätre”), Chaput”%), Offergeld?)] muß vermieden
werden, weil der Liguorverlust Kollaps und Kopfschmerzen ver-

‚ursacht [Bier?)]. Wenn die oben erwähnten Autoren den Liquor-

abfluß empfehlen, um die nachherigen Kopfschmerzen zu vermeiden,
so mag dies daher rühren, daß sie bei heftigen Kopfschmerzen
Linderung durch den wiederholten Liquorabfluß sahen, weil die
Kopfschmerzen durch zu hohen Liquordruck infolge einer aseptischen
Meningitis bedingt waren.

Nach der Injektion soll der Patient langsam in Horizontal-
lagerung mit erhobenem Kopf übergeführt werden, extreme Becken-
hochlagerung ist zu vermeiden. Zweckmäßig erfolgt die letzte
Vorbereitung der Operationsstelle erst nach vollendeter Injektion.

Der Verlauf der Anästhesie bietet in bezug auf Eintritt,.

Ausdehnung und Dauer viele interessante Einzelheiten, die vor
allen von Bier?s), Neugebauer”, Dönitz’®), Defranceschi’?),
Finkelnburg?®) und Krönig-Gauß?) studiert wurden. Selten
tritt die Anästhesie blitzartig ein und breitet sich rasch aus.
Meist tritt zuerst Hypalgesie am Damm ein, es schwinden die
Kniereflexe, die Hypalgesie breitet sich über die unteren Extremi-

68) Lazarus, Zur Lumbalanästhesie. (Med. Klinik 1906, Nr. 4.)
— 6) Krönig, Ueber Rückenmarksanästhesien bei Laparatomien im

Skopolamindämmerschlaf. (Verhandlungen des deutschen Chirurgen-
“kongresses 1906.) — ”) Hildebrand, Die Lumbalanästhesie. (Berl.
klin. Woch. 1905, 8.34.) — 7!) Bosse, Die Lumbalanästhesie. Berlin

1907. Urban & Schwarzenberg. — *?) Füster, Erfahrungen über Spinal-
analgesio. (Bruns B. 1904, Nr. 46) — *) Le Filliätre, Rachicocaini-
sation. Nouvelle technique permettant une immuuit6 absolue. (J. de
méd. de Paris 1905, Nr. 29—31.) — ”) Chaput, L’anösthesie à la
stovaine lombaire. (Bull. et mém. de la soc. de chir. de Paris 1906,
Bd. 32.) — 75). Offergeld, Prophylaxe und Therapie der Kopfschmerzen
nach lumbaler Anästhesie. (Zbl. f. Gynäk. 1907, Nr. 10.) — %5) Neu-
gebauer, Erfahrungen über medulläre Narkosen. (Wien. med. Wochschr.
1908, Nr. 7—10.) — ) Defranceschi, Bericht über 210 weitere
Fälle von Lumbalanästhesie mit Tropakokain. (Wien. med. Presse 1896,
Nr. 41.) — *%) Bier und Dönitz, Die Rückenmarksanästhesie. (Münch.
med. Wochschr.. 1904, Nr. 14.) — °) Finkelnburg, Neurologische
Beobachtungen nnd Untersuchungen bei der Rückenmarksanästhesie mittels

Kokan und St-vuin. (Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 9.)

ößerer Liquormengen vor der Injektion |

'16. Petrtar

täten aus, der Achillessehnenrefiex wird aufgehoben, die Bart
reflexe schwinden, bei der Peripherie beginnend. Es ist wegert-
lich, daß die Empfindungslähmung dissoziiert auftritt (Lazarte;
weshalb Berührungs-, Lokalisations- und Lagegefühl zunäckst
nicht alteriert wird und es fohlerhaft ist, wenn man den Patienter
fragt, ob er Nadelstiche noch fühle. Richtiger erscheint die
Frage, ob ein Stich an der einen Stelle noch schmerzhafter sei
als an einer anderen [Dönitz3%)]. Veit®) verwirft die Prüfune
der Anästhesie prinzipiell, um den Patienten nicht unnötig zu
ängstigen. Die Analgesie schreitet dann weiter, im wesentlichen
segmentweise vom 4. und 5. Sakral- bis zum 1. und 2. Lumbal-
segment fort, wozu freilich 5—15 Minuten nötig sind. Erst nach
Eintritt der Analgesie, die sich subjektiv durch Einschlafen deı
Gliedmaßen kennzeichnet, treten motorische Störungen der Füße
ein, wobei die dorsale Muskulatur stärker beteiligt sein soll als
die plantare. Warum die mototischen Funktionen so spät gestört
werden, ist auch durch die neueren Untersuchungen nicht klar
geworden. Die Annahme, daß die Ligg. denticulata den Strom de:
Anästhetikums hemmen, kann nicht mehr gelten, seitdem
Gerstenberg-Hein5” die Inkonstanz und Variation dieser Bänder
erwiesen haben.

Im allgemeinen erstreckt sich die Anästhesie bei den
gebräuchlichen Minimaldosen bis zur Inguinalgegend, seltener bis
zur Nabelhöhe, sodaß wesentlich die Segmente betroffen werden,
die der Injektionsstelle zunächst liegen.

Zur Anästhesierung höher gelegener Segmente sird besondere
Maßnahmen nötig, deren einfachste die Verwendung größerer
Mengen des Anästhetikums wäre. Wegen der Giftigkeit aller
bisher verwendeten Anästhetika dürfte dieser Weg zu gefährlich
sein. Dónitz36) zeigte, daß durch die Kopfstauung der Liquor-
druck erhöht, die Spalträume des Rückenmarkes erweitert werden,
sodaß das Anästhetikum schneller und unbehinderter zerebralwärts
befördert wird, wenn die Stauungsbinde rasch abgenommen und
dadurch ein kräftiger rückwärtiger Liquorstrom erzeugt wird.

Von größerer Bedeutung ist die Verwendung sehr verdünnter
Lösungen. Dönitz?) stellte experimentell fest, daß höhere
Analgesie bei gleicher Menge des Anästhetikums durch Verwen-
dung größerer Liquormengen erreicht wurde, was sich wohl rein
mechanisch dadurch erklären läßt, daß die eingespritzte Lösuy
direkt mit den höheren Segmenten in Berührung kommt.

Wesentliche Vorteile lassen sich auch durch einfache Becken
hochlagerung erzielen, worauf Kader”) und Treebicky?t) hir
wiesen. Bei der Hochlagerung fließt eine reichliche Menge Liquor
kopfwärts und reißt das eingespritzte Anästhetikum mit sich, was
freilich Gefahren für die empfindlichen, lebenswichtigen Zentren
der Medulla oblongata mit sich bringt. Einen Teil dieser Gefahren
kann man vielleicht durch die Kopfstauung verhindern, die Ja
auch Bier?) zuerst in der Absicht verwendete, einen absteigenda
Liquorstrom zu erzeugen und so Medulla und Zerebrum gege
das aufsteigende Kokain zu schützen. 2

Noch wesentlicher für die Ausbreitung der Anästhesie dürften
die Angaben von Krönig und Gauß?”) sein, die auf die Wichtig
keit des spezifischen Gewichtes der anästhesierenden Lösung bit
wiesen und die Anästhesierung höher gelegener Rückenmarks
segmente nicht durch steile Hochlagerung, sondern durch richtig?
Wahl entsprechend dichter anästhesierender Lösungen erzielen
wollen. Es ist jedoch fraglich, ob die in vitro angestellten Ver-
suche ohne weiteres auf den Liquor spinalis des Lebenden über-
tragen werden dürfen, da hier der Einfluß der Atmung, des I
und des Pressens wohl zu berücksichtigen sind [Strauß }
Chaput22) glaubt durch Kombination von Beckenhochlageruns
Stovain, Kokain und Skopolamin Totalanästhesien ohne Gefahren her-
vorrufen zu können. 8/, hi

Die Dauer der Lumbalanästhesie beträgt im Mittel js DIS
11/g Stunden. Sie ist in erster Linie abhängig von der Art T
Menge des Anästhetikums. Die relativ kürzeste Dauer — AU à
8/4 Stunde — bedingt Tropakokain [Feister72),Stol25%), Schwarz i}
längere Stovain — zirka 11/2 Stunden — [Sonnenburg?!), Bier h
Heinecke und Läwenli)], die längste angeblich Novokain
[Henking46), Stein*)]. Der Adrenalinzusatz bedeutet keine Ver
längerung der Anästhesie [Strauß?)], obwohl dies von einzelnen

%) Freund, Weitere Erfahrungen mit der Rückenmarksandstiei
(Deutsche med. Wschr. 1906, Nr. 28.) — 8) Treebicky, Zur 4901
sierung des Rückenmarkes nach Bier. (Wien. klin. ochschr. ek
Nr. 22.) — ®) Bier, Ueber den gegenwärtigen Stand der Rüokenma
anästhesie, ihre Berechtigung, ihre Vorteile und Nachteile gegen:
anderen Anästhesierungsmethoden. (Verhandlungen des Deutschen
rurgenkongresses 1905.) í | |

16. Februar.

Autoren angegeben wird. Menge und Druck des Liquor cerebro-
spinalis, Zirkulationsverhältnisse und individuelle Empfänglichkeit
sind von Einfluß. | |

Das Schwinden der Anästhesie vollzieht sich viel langsamer
als der Eintritt derselben. Die zeitliche Reihenfolge ergibt sich
nach Funktion und Lokalisation im allgemeinen ebenso gesetzmäßig,
wie der Eintritt und zwar so, daß die zuletzt erloschenen Funk-
tionen auch zuerst wieder eintreten [Finkelnburg’®)], während
weiterhin regellose Varietäten auftreten.

Die Genese der Spinalanalgesie ist auch heute noch nicht
sichergestellt. Am wahrscheinlichsten ist auch heute noch die
Biersche3) Hypothese. „Die großartige Lähmung des Schmerz-
gefühls“ wird auf die Wirkung des Anästhetikums auf die scheiden-
losen Nerven und die Ganglienzellen innerhalb der Rückenmarks-
häute zurückgeführt.

Analog nehmen Stoner”), Brauns), Jacob®) eine Leitungs-
unterbrechung der peripheren Nervenstämme und Nervenwurzeln an.
_— (Fortsetzung folgt.)

Sammelreferate.

Balneotherapie und Klimatotherapie.
Sammelreferat von Dr. I. Hürter, Cöln.

-(1) Kuhn, der Südwestafrika aus eigener Erfahrung kennt,
bespricht ziemlich eingehend die dortigen klimatischen Verhältnisse.
Eine Ansiedlung von Lungenkranken kann nur dann stattfinden,
wenn es gelingt, die Malaria auszurotten. Kranke mit Halsleiden,
chronischen Nasenkatarrhen, sind wegen der Trockenheit der Luft
und des Staubes in der zweiten Hälfte des Winters, solche mit
schwachen Herzen oder Klappenfehlern wegen der Höhenlage von
vornherein auszuschließen. |

Für die übrigen Kranken hält Kuhn die Heilsamkeit des
Klimas für wahrscheinlich, endgültigen Aufschluß darüber wird
aber erst ein planmäßig durchgeführter Versuch geben.

(2) Heim bespricht die klimatischen Faktoren Aegyptens.
Therapeutische Objekte für das dortige Klima sind Lungentuber-
kulose, feuchte Brustkatarrhe, Rheumatismus, Gicht und Syphilis.
Die Hauptkurzeit erstreckt sich von Anfang November bis Mitte
März. Die Hauptkurorte sind Heluan bei Kairo — sehr starke
Schwefelquellen —, Luxor in Oberägypten und Assuan. Günstige
Resultate erzielen die dortigen Aerzte bei Lungen-, Pleura-, Nieren-,
Blasentuberkulose. Mäßiges Fieber und Blutungen sind keine
Kontraindikation für eine Kur in Aegypten. Lupus vulgaris ist
in Aegypten fast unbekannt. Heim schlägt vor, Lupuskranke,
die bei uns erfolglos behandelt sind, zur klimatischen Kur nach
Aegypten zu senden. Kehlkopftuberkulose scheint von dem dortigen
Klima nicht günstig beeinflußt zu werden.

(3) In dem ersten Teil seines Vortrages gibt Baur die Er-
gebnisse der bekannten Arbeiten von Otfried Müller und Stras-
burger bekannt, die zuerst in systematischer Weise den systoli-
schen, Strasburger auch den diastolischen Blutdruck bei ein-
fachen Wasserbidern und solchen mit Cog- und Salzzusätzen be-
stimmten und dabei die Pulsfrequenz kontrollierten.

Im zweiten Teil seiner Abhandlung berichtet Baur über
80 Fälle von übernormalem Blutdruck — der Blutdruck überstieg
bei den beiden ersten Messungen 150 mm Hg mit dem Sphygmo-
manometer von Riva Rocci (Modifikation Recklinghausen) be-
stimmt. Die Versuchsanordnung gibt Verfasser bekannt. Während
der Badekur tritt bei zirka 75 %/p9 eine Blutdrucksenkung, bei zirka
25%, eine Steigerung ein. An einer Tabelle zeigt Baur, bei
welchen Erkrankungen die Steigerung respektive die Senkung des
Blutdruckes eintrat. Bei sämtlichen von Baur beobachteten Fällen
— mag Senkung oder Steigerung die Folge der Badekur gewesen
sein — trat eine Hebung und Besserung der Herzfunktion ein;
den Anstieg des Blutdruckes sucht Baur mit einer Verbesserung
der Herzarbeit zu erklären. Verfasser erläutert, inwieweit es mög-
lich ist, durch COg-haltige Bäder den Blutdruck dauernd herab-
zusetzen; bei den Fällen, wo dies nicht gelingt, oder sogar eine
Steigerung des Blutdruckes eintritt, sieht Verfasser einen Kom-

pensationsvorgang. Bei genügender Ueberwachung des Patienten
und vorsichtiger Dosierung der COs-Bäder besteht eine Gefahr
für den Badenden, -auch wenn er einen übernormalen Blutdruck,
hat, nicht. |

(4) Tjaden gibt einen kurzen Ueberblick über die an der
Nordsee bestehenden Hospizen und Heilstätten und entwirft, da

i “) Braun, Die Lokalanästhesie. (Leipzig 1907, 2. Aufl.) —
) Jacob, Experimentelle und klinische Erfahrungen über Duralinfusion.
(Deutsche med. Wschr. 1900, Nr. 3 u. 4.)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7. | 241

er glaubt, daß durch die Unkenntnis der klimatologischen Ver-
hältnisse der Nordsee, diese zur Bekämpfung der Tuberkulose nicht
verwertet wird, ein anschauliches Bild des Nordseeklimas. Auf
den Nordseeinseln herrscht eine gleichmäßige, im Sommer relativ,
kühle, im Winter relativ wärme Lufttemperatur, die geringe
Unterschiede zwischen Morgen, Mittag, Abend und Nacht zeigt.
Die Luft ist rein von korpuskulären Elementen, dabei von hoher
relativer Feuchtigkeit. Sie zeigt andauernd eine mehr oder minder
starke Bewegung, windstille Zeiten sind selten. Die Windrichtung
ist vorwiegend Nordwest, West und Süd. Die Zahl der Nieder-
schlagstage und der Niederschlagsmengen ist nicht auffallend groß.
Die Nordseeinseln haben reichlich Sonnenschein und an sonnen-
scheinlosen Tagen eine intensive Belichtung. |

Im Verhältnis zum Binnenland ist der Herbst wärmer und,
der Winter milder. Es erscheint daher angebracht, die Kurzeit an
der Nordsee auch auf den Winter und Herbst auszudehnen. |

Die stete Bewegung der mit Feuchtigkeit fast gesättigten:
Luft und die große Lichtfülle sind Reizmittel, die den Stoffwechsel
des Organismus heben. Günstig werden diese Reize aber nur dann
wirken, wenn der Körper noch reaktionsfähig ist. Menschen mit
vorgeschrittener Tuberkulose sind für das Nordseeklima ungeeignet.
Die Reinheit der Luft wird die katarrhalischen Erscheinungen der
Lungen bald zum Schwinden bringen. Diese Erwägungen werden
durch die günstigen Erfolge der jetzt schon bestehenden Heilstätten
bestätigt. Zum Schluß wacht der Verfasser noch Vorschläge, wie
die Kranken untergebracht werden könnten. |

(5) Franze und Pöhlmann haben Gesunden und Kranken
(Neurasthenikern und Herzleidenden) Sarasonsche Ozet-Sauerstoff-
bäder gegeben und dabei Blutdruck und Pulsfrequenz bestimmt.
Die Bäder wirkten pulsverlangsamend und blutdruckerniedrigend,
sie werden gut vertragen, es fehlen aber die Reaktionserschei-
nungen der Kapillargefäße der Haut. |

Arteriosklerose scheint eine Kontraindikation für Ozetbáder
zu bilden, Polyneuritis wird günstig beeinflußt.

(6) Siebelt empfiehlt zur Behandlung der chronischen gonor-
rhoischen Gelenkentzündungen ausgedehnte Moorbäder. Wenn Voll-
bäder, deren Temperatur bis zur Grenze des Erträglichen zu steigern
ist, nicht vertragen werden, Teilbäder. Zweckentsprechend ist eine
gelinde Massage des erkrankten Gelenkes im Bade. Die gonorrhoi-
schen Späterkrankungen des weiblichen Genitaltraktus werden
ebenfalls günstig beeinflußt durch Moorbäder, doch ist deren An-
wendung bei noch ziemlich frischen Fällen zu widerraten. Bei
gonorrhoischen und nichtinfektiösen Schleimhautkatarrhen haben
sich nach Siebelt die Fichtenrindenbäder gut bewährt.

(7) Tobias behandelt die nervösen Diarrhoen, deren Einteilung
und Symptome er kurz bespricht, mit Halbbädern von 32% C mit
Abkühlung von 2—30 C im Bade. Den kühleren Bädern wird eine
kurze Erwärmung im Licht- oder Dampfkasten vorausgeschickt.
Die Regendousche, 350 C 3 Minuten, wirkt ebenfalls sehr gut.
Außer diesen Prozeduren werden noch Einpackungen von 200 C
angewandt. Tobias warnt vor warmen Bädern und kalten Sitz-
bädern. Nach Ansicht des Verfassers ist eine antidiarrhoeische
Diät nicht überflüssig. Höhenluft bis zu 1200 m und das Klima
an ordsee sollen günstig auf derartige Darmerkrankungen ein-
wirken. ` |

(8) Steinsberg sieht in der Bleichsucht eine gynäkologische
Erkrankung, die durch die veränderte, abgeschwächte oder aus-
bleibende sekretorische Tätigkeit des Eierstockes bedingt ist. Er
möchte die Behandlung der Chlorose mit Eisen eingeschränkt
sehen und empfiehlt sehr eine Bäderbehandlung. An Stelle der
heißen Wasserbäder bedient Steinsberg sich Moorbäder von mitt-
lerer Konsistenz und einer Temperatur von 380—390 ©. Die Art
und Weise, wie er die Moorbäder zur Anwendung bringt, beschreibt
Verfasser. Seine Resultate sind günstige. |

(9) In dem übernormalen Blutdruck bei Nephritis sieht
Gräupner, sich der Ansicht Krehls und Biers anschließend,
einen natürlichen Kompensationsvorgang; die Steigerung des Blut-
druckes bei Arteriosklerose wird dahingegen durch mechanische
Momente bedingt. Gräupner betont, daß es gelingt, durch die
Nauheimer Bäder den Blutdruck bei einer großen Zahl von Arterio-
sklerotikern dauernd herabzusetzen. Bei diesen Kranken wächst
die Größe der Herzleistung, sobald durch Bäder und Gymnastik
der Blutdruck herabgesetzt wird. Durch eine von ihm aufgestellte:
Untersuchungsmethode, die er leider zu kurz bespricht, will,
Gräupner in der Lage sein, über die Größe der Herzkraft, über.
das Maß der Anpassungsfähigkeit des Herzens zu urteilen, unab-
hängig vom klinischen Befunde. Ä

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‚242 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

16. Februar,

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| (10) Während kohlensäurehaltige Bäder schon seit längerer
Zeit bei der Behandlung der chronischen interstitiellen Nephritis
Verwendung finden, haben die Moorbäder bis jetzt, nach der An-
sicht Loebels, noch nicht die ihnen gebührende Beachtung ge-
funden. Die Moorbäder bewirken während des Bades eine bedeu-
tende Herabsetzung des Blutdruckes, die auch nach dem Bade fort-
besteht. Bei Bädern von 40%—420 © ist der Unterschied zwischen
Blutdruckminimum und -maximum 40—70 mm Hg., bei 340—360 C
30—50 mm Hg. Moorbäder, deren Temperatur 370—390 C beträgt,
wirken als Reizmittel, Ferner erweisen sich diese Bäder unter
890 C als Herzmittel, die das Pulsvolumen vergrößern und die
Pulsfrequenz herabsetzen.‘ Die Atmung wird in Moorbädern zwi-
schen 420 und 35°C verlangsamt und vertieft. Durch eine solche
Kur werden die blutbildenden Organe angeregt, und es tritt eine
Verringerung der Harnmenge ein, ohne daß die Nieren schlecht ar-
beiteten. . Ein sehr großer Vorzug der Moorbäder soll noch darin
bestehen, daß ihre vielfältige Wirkung nicht eine kurze, sondern
eine dauernde ist.

(11) Die Azoospermie kann durch Unwegsamkeit des Samen-
leiters, durch Schwielenbildung im Nebenhoden, durch Obliteration
und Deviaton der Ductus ejaculatorii bedingt sein. Die Ursache

dieser Veränderungen ist in der größten Mehrzahl der Fälle eine -

gonorrhoische Erkrankung. Bis jetzt ist es noch nicht geglückt,
durch chirurgische Eingriffe die Wegsamkeit der samenableitenden
Organe wieder herzustellen. Die Durchgängigkeit des Kanales durch
Entfernung des Nebenhodensckwánzes zu erzielen, ist zu verwerfen,
da das Sekret des Nebenhodens dazu dient, die Samenfäden beweg-
lich zu machen. Derbe und massige Infiltrate werden durch An-
wendung von Kälte bei der Behandlung der Epididymitis hervor-
gerufen und bei Applikation von Wärme vermieden. Günstige Er-
folge sah Frank auch durch Moorbäder,

| (12) Fisch ist ein Anhänger der Ebsteinschen Entfettungs-

kur. Er warnt vor einer kurgemäßen Anwendung der Abführ-
mittel, da bei Fettsiichtigen mit Atheromatose Apoplexien herauf-
beschwört werden können. Günstig unterstützt wird eine Ent- |
fettungskur durch kühl dosierte Kohlensäuresolbäder. Auch von -

der Essentia Spermini-Poehl in Verbindung mit alkalischen

Säuerlingen will Fisch günstige Erfolge gesehen haben. An-

strengende körperliche Uebungen sind etwas in Verruf geraten
und -es wird die aktive, passive und Widerstandsgymnastik bevor-
zugt. Herzmassage erleichtert etwa bestehende Herzbeschwerden.

(18) Grödel erwähnt die Mitteilungen von Professor Grödel
und Kisch über kohlensaure Gasbäder und bespricht eingehender
die Arbeit Fellners über diesen Gegenstand. In systematischer
Weise hat Grödel III eine Reihe von kohlensauren Gas- und zur
Kontrolle einfache Luftbäder gegeben. Seine Resultate stimmen
in wesentlichen Punkten mit denen Fellners nicht überein.
Grödel fand: Im kohlensauren Gasbade werden Blutdruck und
Respiration nicht beeinflußt, der Puls beträchtlich beschleunigt.
Kohlensaure Gasbäder sind zu den milderen Wärmeprozeduren zu
rechnen. Einer der wirksamen Faktoren der kohlensauren Thermal-
solbäder ist der thermische Kontrast; dieser ist auch als die
Hauptursache der Blutdrucksteigerung anzusprechen. Es ist mög-
lich, durch verschiedene Modifikationen den thermischen Kontrast
aufzuheben, zu schwächen und zu steigern.

(14) Nach einem kurzen geschichtlichen Ueberblick über die
Entwicklung des Lichtluftbades bespricht Grabley, wie die Bäder
wirken. An Hand einer Tabelle zeigt er die günstigen Erfolge bei
Chlorotisch-Anämischen. Neurastheniker werden durch Luftbäder
von ihren nervösen Beschwerden befreit und vorbereitet, angreifen-
dere, zum Beispiel hydrotherapeutische, Kuren gut zu ertragen. Es
folgt noch eine kurze Technik des Luftbades.

(15) : Nicht dem Eisengehalt der Kissinger Quellen Rakoczy
und Pandur ist der Erfolg bei Anämien und Chlorosen zuzu-
schreiben, sondern dem günstigen Einfluß dieser Quellen auf Magen-
und Darmstörungen. Es passen demnach für Kissingen Anämien
mit verminderter HCI-Sekretion und solche, die bei chronischen
Darmerkrankungen mit Obstipation einhergehen. Ferner die große
Gruppe von Anämien, deren Ursache in kurzen und dauernden
Blutverlusten zu suchen ist. Nach Bickel wird durch Koch-
salzwässer die Magenfunktion gehoben. Dies gilt auch für die
oben genannten Quellen. Wo keine mechanische Herabsetzung des
Magens größere Mengen zu trinken verbietet, wird eine Durch-
spülung im Sinne Feilners, eine Spülkur, angeordnet. Bei Atonie,
Ektasie usw. werden Darmspülungen gemacht, die sich gut be-
währen. Die nervösen Erscheinungen bei der Chlorose führt Sohlern
auf die ungenügende Ernährung des Nervenapparates durch das
hämoglobinärmere, mehr wässerige Blut zurück. Durch Quincke

steht die Resorption des Eisens im Verdauungskanal fest, Abder-
halden hat gezeigt, daß das anorganische Eisen lediglich ein Reiz-

mittel für die blutbildenden Organe ist. Der Schwerpunkt einer

modernen Bleichsuchtbehandlung wird nicht mehr in einer spezif-

schen Eisenzufuhr, sondern in der Beseitigung der die Chlorose
begünstigenden Schädlichkeiten liegen. Die Kochsalzquellen wie
Rakoczy und Pandur bewirken dies durch ihre günstige Einwir-
kung auf den Verdauungskanal und den Stoffwechsel. Bei even-
tueller Gastroptose wird eine Trinkkur unter bekannten Vorsichts-
mabregeln ausgeführt. An Stelle der heißen Bäder gibt Sohlern
hochtemperierte kohlensaure Solbäder, denen nach Kionka noch
besondere Wirkung auf Herz, Zirkulation und Stoffwechsel zu-
kommt.

(16) Die Untersuchungen wurden mit dem von Dr. Sieveking
angegebenen Fontaktoskop ausgeführt und ergaben, daß zurzeit
kein radioaktives Salz, sondern lediglich eine radioaktive Emanation
vorhanden ist. Die Resultate sind angegeben und gehören die
Stebener Stahlquellen wegen ihrer hohen Radioaktivität zu den
stärksten bisher bekannten Stahlsäuerlingen.

(17) Die früher üblichen prolongierten heißen Bäder mit
nachfolgenden Einpackungen sind größtenteils : ersetzt durch
Heißluftapplikationen. Letztere sind aber in ihrer Wirkung nicht
so mächtig wie das alte Verfahren. Durch die Schwitzprozeduren
wird angestrebt eine perkutane Ausscheidung 1. von Toxinen,
2. von normalen harnpflichtigen Stoffwechselprodukten, 3. eine
perkutane Entwässerung. Die Toxinelimination ist ganz proble
matisch, der perkutane Export von N-Substanzen sehr gering.
Die Ausscheidung von Kochsalz beträgt bei erfolgreicher Schwitz-
prozedur 2—3 g und kann bei zielbewußter Diät eine ganz nennens-
werte Entlastung der Nieren und der Gewebe darstellen. Die

| perkutane Wasserausscheidung beläuft sich im Durchschnitt aul

700 g, muß aber, um Erfolg zu haben, mit einer mäßigen Be
schränkung des Trinkwassers (2 1 pro Tag) verbunden werden.
Das wichtigste Feld für die Schwitzkuren ist die chronisch-paren-
chymatöse Nephritis mit Oedemen. Gänzlich wertlos, unter Um-
ständen gefährlich ist dieses Mittel bei der Schrumpfniere, da die
Nieren der Menge von Wasser und Salz, die man vernünftiger
weise einverleibt, gewachsen sind. Bei der schweren akuter
Nephritis kann man durch Einschaltung einiger Hunger- und Durst-
tage vollkommener im Sinne einer Schonungstherapie handeln, Im
Abheilungsstadium der akuten Nephritis sind die Schwitzprozeduren
überflüssig. Noorden bespricht noch die Nebenerscheinungen des
Schwitzens. Unter den Bädern verdient das prolongierte indife
rente Bad von etwa 340 C am meisten Empfehlung, da nach
Strasser und Blumenkranz das indifferente Bad besser und nach
drücklicher bei gesunden und kranken Nieren auf die Diurese ui
den Export der gelösten Harnbestandteile wirkt als das heiße Bad.
Die eigentliche Domäne für Kaltwasserprozeduren (Halbbad, Aus
gangstemperatur 320 C, Endtemperatur 270 C, und kalte Ab-
reibungen) ist das Kompensationsstadium der Schrumpíniere und
die harmlosen juvenilen Albuminurien. Auch auf die oft noch
monate- und jahrelang zurückbleibenden Albuminurien nach Ab-
lauf. einer akuten Nephritis wirken die Kaltwasserprozeduren
günstig ein. Für kohlensaure Bäder eignen sich nur die gut kom-
pensierten Stadien der Schrumpfniere und höchstens noch die aller
ersten Stadien von Dekompensationserscheinungen. Gymnastisoh®
Uebungen sind Kranken mit kompensierter Schrumpfniere ebenso
zu empfehlen wie Herzkranken im Stadium guter Kompensation
und dürften bei juvenilen Albuminurien das beste Mittel sein,
diese zum Verschwinden zu bringen. Bei der klimatischen Be-
handlung werden augenblicklich heiße und trockene Klimata, ms-
besondere die Wüstenplätze Aegyptens und Algeriens, bevorzugt.
Der wesentliche Faktor, mit dem die Therapie hierbei rechnet, ist
die Trockenheit der Luft. Die durch sie bedingte Abdunstung
durch Haut und Lungen schont die Wassereliminationskraft der
Nieren. Günstig wirkt das Wüstenklima auf die Rekonvaleszonten
von akuter Nephritis, doch ist häufig die Verminderung der Albumin:
urie die vorübergehende Folge der Ruhe und der stärkeren Har
verdünnung. Erheblich undeutlicher sind die Resultate bel der
chronisch parenchymatösen Nephritis. Die Schrumpfnieren 6%
sind für das Wüstenklima ganz ungeeignet, da die Patienten dur

die Trockenheit der Luft gezwungen werden, größere Menge
Flüssigkeit aufzunehmen, hierdurch das Herz belasten und bei del
Abdunstung durch Haut und Lungen eine Schlackenentlastung
nicht eintritt. Einen wirklichen Erfolg kann man von diesen
Klima nur bei den Fällen von chronischer Schrumpfniere erwarten
wo öfters Attacken von akuter Nephritis eintreten. Es ist MI pe
die dringliche Indikation fúr die Verordnung des Wüstenklim

A

or

16. Februar.

| | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.
A m — _ — _— —_ — ____ —_ _—_——————m—————m—mm—m—nmm nme

243

bedeutend einzuschränken und ein großer Teil der Vorteile, die

Mittelmeeres erreichbar.

jenes Klima bietet, ist schon an. den europäischen Gestaden des,

Literatur: i. Kuhn,. Ist Südwestafrika zur, Aufnahme Lungenkranker

geeignet? (Berl. Klin. Woch. 1907, Nr. 6.) — 2. Heim (Bonn), Resultate der
klimatischen Behandlung in Aegypten. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 38) —
8. Baur (Nauheim), Bildet übernormaler Blutdruck eine Kontraindikation für
die Anwendung der kohlensäurehaltigen Solthermen? (Berl. klin. Woch. 1907,
Nr. 14) — 4 Tjadén, Nordseeklima und Tuberkulosebekämpfung. (Med.
Klinik 1907, 8. Jahrgang, Nr. 88.) — 5. Franze und Pöhlmann, Ueber Sarason-
- sche Ozetbäder. (Berl: klin. Woch. 1907, Nr. 20.) — 6. Siebelt, Bemerkungen
zur balneologischen Behandlung der gonorrhoischen Späterkrankungen. (Berl,
klin. Woch. 1907, Nr. 15.) — 7. Tobias, Ueber die physikalische Behandlung
der nervösen Diarrhoe. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 15.) — 8. Steinsberg,
Ueber die Behandlung der Bleichsúcht mit heißer Moorbädern. (Berl. klin.
Woch. 1907, Nr. 15.) — 9. Gräupner, Funktionelle Diagnostik des hohen Blut-

drucks bei Arteriosklerose und bei chronischen Nierenleiden. Die Behandlung

derselben. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 15.) — 10. Loebel, Die Indikationen
der Moorbäder bei der Behandlung der chronischen Nierenerkrankungen.
(Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 15.) — 11. Frank, Ueber Resorption und Ausheilung
von entzündlichen Infiltraten in den samenleitenden Organen. (Borl. klin.
Woch. 1907, Nr. 17.) — 12. Fisch, Entfettungskur unter gleichzeitiger Berück-
sichtigung des Herz- und Gefäßapparates. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 16.) —
13. Grödel, Versuche mit kohlensauren Gasbädern. Ein Beitrag zur Erklärung
der physiologischen Wirkung der kohlensauren Wasserbäder. (Berl. klin. Woch. 1907,
Nr. 16) — 14. Grabley, Die therapeutische Bedentung der Luftbäder bei der
Behandlung der Neurasthenie, Chlorose und Anämie. (Med. Klinik 1907, Nr. 43.)
— 15. von Sohlern, Ueber die Bedeutung der Kochsalzwässer für Anämie
und Chlorose. (Med. Klinik 1907, Nr. 9.) — 16. Hammer, Die Radioaktivität der
Stebener Stahlquellen. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr.8.) — i7. von Noorden,
Die physikalische Behandlung der Nierenkrankkeiten. (Wien. med. Wochschr.
1907, Nr. 50.) |

Unfallheilkunde und ärztliche Sachverständigentätigkeit.
Trauma und Tumorbildung. i

Sammelreferat von Dr. jur. et med. F. Kirchberg, Arzt, Berlin.

Daß trotz der vielen Arbeiten über die ätiologische Bedeu-
tung des Traumas für die Entwickelung von Geschwülsten eine
einheitliche Auffassung noch nicht besteht, beweist von neuem eine
Arbeit Linows (1), „Sarkom und Trauma“, die dadurch besonders
Interesse beansprucht, daß dasReichsversicherungsamt die Ent-
stehung eines Sarkoms durch einen 12 Jahre zurückliegen-

den Unfall anerkannt hat. — Trotzdem die räumliche Beziehung |
nachgewiesen war — das Sarkom hatte sich in der Lendenkreuz- '

beingegend entwickelt, an derselben Stelle, wo vor 12 Jahren eine
Schwere Quetschung mit „sehr bedeutendem schwappenden Blut-
erguß“ durch Auffallen eines kindskopfgroBen Steins erfolgt war —
spricht Linow sich — in Uebereinstimmung mit der Auffassung
von Thiem und Stern, daß die traumatische Entstehung bös-
‚artiger Neubildungen nicht anzuerkennen sei, wenn sich nicht inner-
halb von 2—8 Jahren nach dem Trauma Symptome gezeigt hätten
— auch hier mit Recht entschieden gegen dieses Urteil des Reichs-
versicherungsamtes aus; dieses Urteil stützt sich im Anschluß an
mehrere Gutachten auf die Zeugenaussagen, daß angeblich dauernd
an der damals getroffenen Stelle eine Schwellung und Verfärbung
geblieben wäre und der Verletzte oft über Schmerzen bei der Ar-
beit geklagt hätte, obwohl er doch nie ärztliche Hilfe in Anspruch
genommen. hatte und der behandelnde Arzt 1/2 Jahr nach der Ver-
letzung keinerlei Veränderung: an der verletzten Stelle mehr hatte
TalLa Amen können. 'Auch die vom Reichsversicherungsamt mit-
A ernommene Ansicht, daß hier jedenfalls das Sarkom schon in
en beiden ersten ‘Jahren nach dem Unfall seinen Anfang ge-
res und erst 10 Jahre später eine solche Größe erreicht habe,
Enten der ‚dadurch entstandenen Beschwerden die operative
uns notwendig wurde, weist Linow entschieden zurück,
Fi unter Berufung auf zahlreiche Arbeiten der letzten Jahre
a Gegenstand (Hechinger, Deilmann, Lengniek,
T hia ol; Sandhóvel, Rausch usw.), die sämtlich der Ansicht
an ms und Sterns sich anschließen, daß dem Trauma nur
ann Anteil an der Entstehung der Geschwülste
N ne und die Entstehung einer Geschwulst als Unfall-
Und nur anzuerkennen sei,. wenn sie 2—3 Jahre nach dem
all Symptome zeigt. | nn

Tran Sa zeitlichen und örtlichen Zusammenhang zwischen

¿ma und Tumor und damit den ursächlichen Zusammenha
im Sinne des Geset N : een ng
Schödelendothet: esetzes nimmt Kadowaki (2) in. einem Fall von
el Bao. iom an; einem 60 jährigen Arbeiter war beim Spalten
ewalt geschie e schweres Holzstück auf den Kopf mit großer
oden udert worden. Die große Wunde heilte nach mehreren
In nächster Zeit stand Patient nicht in ärztlicher Beob-

achtung, bis nach mehreren Monaten heftige Kopfschmerzen auf-.

traten, die schließlich’ zur Arbeitsunfähigkeit führten; einige Tage vor
dem Tode (der im ganzen etwa 1 Jahr nach dem Unfall erfolgte)
traten Lähmungserscheinungen ein, schließlich schweres bis zum
Exitus dauerndes Koma. Die Sektion des Schädels ergab ein.
Eindotheliom der Dura mater, das genau dem Ort der Ver-
letzung entsprach. Verfasser schließt sich in bezug auf die Aetio-.
logie der- Geschwülste der Reiztheorie Virchows an, nach der
durch ererbte lokale Störungen oder durch später erworbene Krank-
heiten oder Insulte die Ursache zu einer Neubildung im Organis-
mus gegeben würde. Hier läßt er noch die Möglichkeit offen, daß
das Endotheliom auf Grundlage entzündlicher Reize entstand im.
Anschluß an eine durch das Trauma bedingte Pachymeningitis in-
terna haemorrhagica. l : l |

+. Zwei Fälle von Sarkom nach Trauma schildert Orth. (3)
idem einen war 1 Jahr nach einer Kontusion. des linken Hodens
bei einem 46jährigen Mann ein kindskopfgroßer Tumor entstanden,
der sich als Angiosarkom erwies; nach Exstirpation 1 Jahr später
Rezidiv vom rechten Hoden ausgehend, das sich über die ganze
Symphysengegend erstreckte, während sich oberhalb des linken

—Poupartschen Bandes eine gänseeigroße Metastase befand. (Die

hier wegen der Aussichtslosigkeit der Operation vorgenommene
Röntgenbestrahlung hatte einen geringen Zerfall der Tumormasse
zur Folge, wirkte aber erheblich analgesierend.) In dem anderen

‚Fall war 4—5 Monate nach einer schwierigen Entfernung eines

Prämolarzahnes, die eine eitrige Periostitis zur Folge hatte, eine
Geschwulst entstanden, nach deren Exzision in der Narbe ein
Rezidiv entstand, das sich bei der Resektion der Pars alveolaris
als Osteosarkom erwies. a

, Ebenfalls über zwei Fälle von Sarkom (Beckensarkom) nach
Trauma berichtet Liniger (4). Obwohl beide Fälle nicht absolut
sicher für die traumatische Entstehung der Sarkome waren, wur-
den sie als entschädigungspflichtig anerkannt, da beide bis zum
Unfalltage voll arbeitsfáhig gewesen waren und nach dem Unfall
die ersten Beschwerden aufgetreten waren; hätte es sich auch nur
um eine wesentliche Verschlimmerung einer schon früher bestan-

denen Geschwulst durch den Unfall gehandelt, so hätte auch nach

der Rechtsprechung des Reichsversicherungsamtes die Anerkennung
eintreten müssen. — In dem einen Fall war ein 31 Jahre alter Vieh-
wärter von einer Kuh auf den hinteren Teil des Beckens geschlagen
worden; nach 4 Wochen zeigte sich zuerst eine’ deutliche harte
Schwellung über dem Kreuzbein an der Verbindungsstellé mit dem
Becken rechts; die im Laufe von 3 Jahren 3mal operierte Ge-
schwulst rezidivierte stets von neuem und dem vierten Rezidiv er-
lag der Patient 31/29 Jahre nach dem Unfall. — In dem anderen
Fall handelte es sich um ein verhältnismäßig recht leichtes Trauma.
Ein Schieferspalter war beim Schieben eines beladenen Kippwagens
ausgerutscht und auf den unteren Teil des Rückens gefallen; auch
hier wurde noch wochenlang weitergearbeit und die nach etwa
11/4 Monat zuerst geklagten Beschwerden als Rheumatismus und
Ischias gedeutet und behandelt. Noch nach über 2 Monaten zeigte
ein in einer chirurgischen Klinik aufgenommenes Röntgenbild
nichts Abnormes, sodaß eine Bescheinigung ausgestellt wurde:
„Ein Zusammenhang des Unfalles mit dem Leiden ist zweifelhaft
ich halte den Sch. für vollständig arbeitsfähig.* Wieder 11/3 Mo-
nate später zeigte sich dann eine Geschwulst an der Verbindungs-
stelle von Kreuzbein und Darmbein, die sehr schnell wuchs und
schon bei der bald darauf erfolgenden Aufnahme ins Krankenhaus
sich als inoperabel erwies wegen zahlreicher Metastasen in Bauch
und Leber. Sieben Monate nach dem Unfall erfolgte der Tod, die
Sektion ergab Chondrosarkom des Beckens und der Wirbelsäule
mit zahlreichen Metastasen.

Literatur: 1. Linow (Dresden), Sarkom und Trauma. er -
heilkde. 1907, Nr. 12.) — 2. Edema, Kasuistischer Do Li
der traumatischen Entstehung der Schädelendotheliome. (Inaug.-Diss, München
1907, n. e. Ref. d. Mon. f. Unfallhkde. 1907, Nr. 12.) — 8. O. Orth, Sarkom
und Trauma. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 44.) — 4. Liniger (Düssel-
dorf),. Interessante Fälle aus der Unfalipraxis (Beckensarkom nach Hufschlag
Chondrosarkom des Beckens nach Fall). (Mon. f. Unfallhkde. 1907, Nr. 8) S

Diagnostische und therapeutische Notizen;

Therapie und Statistik. Medikamente kommen und vergehen.
und manches mit Begeisterung aufgenommene Heilmittel a ad
wenigen Jahren der Gleichgültigkeit, wo nicht der Vergessenheit.. Inter-
essant ist es dagegen, einer Statistik Grimberts, der die Verkaufs-
zahlen einer großen Pariser Apotheke zugrunde gelegt sind „ZU ante
nehmen, daß der Verbrauch an „klassischen Medikamenten“. von der Modo:

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244 | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

16. Februar

unbeeinflußt geblieben ist. Seit 40 Jahren verkauft die Pharmacie cen- | geniales an, betrachtet seine Durchführung aber als mangelhaft, und sieht

trale Jährlich 200 kg Opium, 500 kg Tet. opii crocata, 400 kg Extr.
cinchonae, 2000 kg Emplastr. diachylon, 3000 kg Tet. jodi, 55000 kg
Glyzerin, 1200 kg Bromkali, 600 kg Bism. subnitricum, 400 kg Natr.
salicyl.. 60 kg Arg. nitric., 30 kg Kalomel, 2000 kg Chloroform.

Eine merkliche Abnahme zeigt schon der Verkauf von Jodkali und
Jodnatron, von Chininsalzen und Antipyrin; einen gewaltigen Sturz haben
dagegen die toxischen Antiseptika erlitten (z. B. Sublimat von 2000 auf
693 kg, Karbolsäure von 12000 auf 5900, Jodoform von 600 auf 200),
ebenso die Darmantiseptika (Benzonaphthol, B-Naphthol, Salol) und das
Koffein. Die Kanthariden sind in 20 Jahren von 200 auf 16 kg zurück-
gegangen. |

:. + In ständiger Zunahme ist dagegen der Konsum folgender Medi-
kamente begriffen: Wasserstoffsuperoxyd, Formol, Theobromin, Methyl-
salizylat, Pyramidon, Aspirin, Urotropin, Protargol, Salophen, Veronal,
Dermatol und andere, (Presse méd., 4. Dezember 1907.) Rob. Bing.

Karl Ullmann (Wien) bespricht in vier Mitteilungen die
symptomatische oder prophylaktische (chronisch intermittierende)
Quecksilberbehandlung der Syphilis. Er beweist zunächst, daß auf
Grund modernor ätiologischer Forschung die Hg-Therapie heute noch un-
bedingt notwendig ist, da keine Art der Immunisierung einen praktisch
verwertbaren Effekt gezeitigt habe. Die Spirochätenforschung und exakte
positive Impfversuche sprechen für die souveräne Hg-Anwendung gerade
in den Initialstadien. Noch nicht abgeschlossen ist die Diskussion über
die Frage, ob die Ansicht Neissers über die Wirkung des Quecksilbers
richtig sei, daß dasselbe im Körper als Antiseptikum spezifisch antiluetisch
wirke, oder die Auffassung anderer Forscher, nach der es zur Antikörper-
bildung im Blut und den Gewebselementen diene, welche die Syphilis-
erreger vernichte und erst dadurch das Schwinden der syphilitischen
Symptome bewirke. Ullmann ist nach wie vor für sorgfältige, lokale
und allgemeine Hg-Therapie mit eventueller Unterstützung durch Jod-
präparate, denen für Spätformen wohl sicherlich ein großer Wert zukommt.

Ullmann kommt dann zu der Frage der Gefahren einer längeren
Hg-Behandlung. Die größte Zahl der Fälle von Hg-Idiosynkrasie beruht
auf einer mangelhaften Untersuchung des Körpers auf leicht nachweis-
bare Organdefekte vor Beginn der Hg-Applikation. Geschieht dies stets,
so bleibt nur eine relativ unbedeutende Gruppe von Fällen, bei denen Hg-
Präparate mehr oder weniger toxische Symptome auf Haut und Störungen
von Organen zur Folge haben. Die sukzessiv-intermittierende Hg-Therapie,

wie er sie nannte, hat A. Fournier eingeführt, der ohne Rücksicht auf |

das jeweilige Vorhandensein oder Fehlen syphilitischer Symptome inter-
mittierend die Merkurialisierung durch 4 Jahre, später selbst durch fünf
bis sechs Jahre fortsetzte Neisser und Andere übernahmen dann die
Methode unter Modifizierungen. Trotz zahlreicher Einwürfe schwerster
Art setzen die Anhänger der Methode dieselbe fort, entkleiden sie ihrer
Nachteile und bringen sie in Einklang mit den Ergebnissen moderner
Syphilisforschung, sodaß statistische Berichte über schwere Folgen dieser
Methode nicht vorliegen.

Als Hauptmotive zur Beibehaltung der präventiv prophylaktischen
Hg-Behandlung wird von Fournier-Neißer das günstige Resultat be-
züglich des Auftretens von Tertiärismus und Heredosyphilis geltend gemacht.
Die der Methode vorgehaltenen Gegenargumente werden im Laufe vieler
Jahre unhaltbar gemacht. So wird die höhere Hg-Dosis während der ganzen
Behandlung nicht für schädlich gehalten. Schädigung und daher Sistierung
der Behandlung erfolgt nur bei sogenannter Idiosynkrasie und bei von Haus
aus Anämischen, Nervösen, ferner bei Alkoholikern, geistig verwahrlosten
Individuen. Wenn auch beweisende Versuche über den positiven Einfluß
der Präventivbehandlung auf die Vernichtung der Spirochäten im Blut
und den Organen noch ausstehen, so wird die Zweckmäßigkeit solcher
Methodik noch vor Ausbruch der ersten Erscheinungen und möglichst
gleich nach Sicherung der Diagnose heute allgemein zugegeben, da sie sich
auch klinisch in einem milderen und eventuell abortiven Verlauf der Sy-
philis äußert. Dukot und andere Forscher wollen sogar mit dieser pro-
phylaktischen Behandlunng unzweifelhafte Erfolge erzielt haben. Der Vor-
wurf des Refraktärwerdens der Luetiker gegen Hg ist bei richtiger Appli-
kation ebenso ausgeschlossen wie eine schädigende Wirkung Nervöser,
bei denen sich das Hg auf ein leicht erträgliches Minimum reduzieren
läßt. Der Einwand, daß die Methode keinen erheblichen Einfluß auf die
Irritationserscheinungen habe, ist viel zu sehr verallgemeinert worden,
denn überwiegend kommt es nur in den ersten zwei Jahren zu solchen,
Auch ist die Methode keine schematisierende, wenn hinreichend individu-
alisiert wird.

In der statistisch erhobenen Verringerung des Tertiärismus der
Erblues, sowie auch der Nervenkrankheiten und Degenerationserscheinungen
wird doch die Hauptstütze für die prophylaktischen Methoden bei deren
Anhängern gefunden. Ullmann hat mancherlei an diesen Statistiken aus-
zusetron, orkonnt das Prinzip Fourniers trotz seiner Mängel als ein

Behandlung starb. Rosenhaupt rät ab, sich zu leicht zu einem op?

die Hauptfrage nach dem Ursprung der präventiv-prophylaktischen gegen-
über unter, symptomatischer Hg-Behandlung für die Statistik der Spät-
erscheinungen als noch nicht gelöst an. Was die Bildung natürlicher
Immunkörper betrifft, so ist der durch sie bewirkte Selbstschutz insuff-
zient und verhindert nicht ein hohes Prozent an Späterscheinungen und
Tabes sowie Paralyse.

Ullmann faßt seinen Standpunkt dahin zusammen, daß er wohl
die chronisch intermittierende Hg-Behandlung an sich rationell als einen
bedeutenden Fortschritt betrachtet, jedoch zu einer allgemeinen Emp-
fehlung scheinen ihm „die diagnostische Basis, die Mittel zur Feststellung
wer ist ‚geheilt‘ — wer nur ,latent syphilitisch‘, mit der Möglichkeit einer
Spätform noch viel zu wenig gesichert“. (Wien. med. Presse 1907, Nr. 39,
S. 1425—1430; Nr. 40, S. 1470—1476; Nr. 41, S.1511—1516; Nr, 42,
S. 1540—1544.) Zuelzer.

Ein Diabetikerbrot, in Aussehen und Geschmack dem Graham-
brot ähnlich, außerordentlich arm an Kohlehydraten und ohne Schwierig-
keit im Hause des Patienten selbst darstellbar, gibt Jaquet nach
folgender Vorschrift an:

Weizenkleie, fein gemahlen . . . . 100 g
Saleppulver . . . 2 2 2 22 e o 4,
Rahm . . 2. 2. 2 2 2 2 22.0.3100,
Butter . . . . 2 2 2 2 2 2 0.0 5,
Tafəelsalz . és la 2:5 a 5,
Ammonkarbonat . . . 2 s 2 à 3,
Kümmel . . 2. 2 2 2 0. d 8,
Eigelb . . . . ; 2 Stück

zu einem Teig verarbeitet und 12 Stunden lang bei Zimmertemperatur in
zugedecktem Gefäße stehen gelassen. Dann werden dem Teige zwei zu
Schnee geschlagene Eiweiße einverleibt und das Ganze in einer irdenen, mit
Butter ausgestrichenen Form eine Stunde lang im Ofen gebacken. So
erhält man ein 200 g schweres, etwas weiches, aber wohlschmeckendes
Schwarzbrot, das bei Verwendung einer guten Qualität Kleie nicht über
5%/, Kohlehydrate enthält. Nötigenfalls kann man die Kleie durch
Schütteln auf dem Haarsieb vom darin enthaltenen Mehle trennen.
(Semaine méd., 20. November 1907.) Rob. Bing.

Max Winkler hat auf der Klinik von Professor Jadassohn
Untersuchungen über die toxische Wirkung des Chrysarobins auf die
Nieren und seine Ausscheidung angestellt. In ärztlichen Kreisen herrscht
vielfach die Annahme, daß eine toxische Chrysarobinwirkung auf die
Nieren existiert. Durch tierexperimentelle Untersuchungen, sowie durch
Untersuchungen am Menschen konnte Winkler zeigen, dab für dio
Praxis die Gefahr einer Nierenreizung bei der Chrysarobinbehandlung, wie
sie bei der Psoriasis üblich ist, kaum in Betracht kommt. Selbst bal
schwerer Chrysarobindermatitis kommt es nur in ganz seltenen Aus
nahmefällen zur Ausscheidung von Albumen oder zur Nephritis. Trotz-
dem ist es richtig, den Urin vor und während der Kur regelmäßig au
Eiweiß zu untersuchen. (Korrespondenzbl. f. Schweizer Ärzte, Nr. 18,
S. 561.) Zuelzer.

Ueber den Pruritus der Tabiker berichtet Milian. Er hst
unter 25 Patienten mit Pruritus ohne dermatologische Grundlage sechs-
mal Tabes konstatiert. Fast stets handelte es sich um rudimentäre, ` be-
ziehungsweise inzipiente Formen, deren Reflexe oft gesteigert waren, dio
jedoch Harnbeschwerden, lanzinierende Schmerzen, reflektorische Pupillen
starre und Lymphozytose des Liquor darboten.

Der Pruritus tabeticus hat seine Prädilektionsstellen in der And-
gegend, an den Schläfen, um die Orbitae, auf der Vorderseite des Thorat,
in der Lumbalregion. Er ist außerordentlich hartnäckig, oft von monate-
und jahrelanger Dauer, und neigt zu paroxystischen Exazerbationen, die
besonders nachts aufzutreten pflegen. Zuweilen fällt er mit Viszerat
krisen zusammen, wobei eine Kongruenz in der Lokalisation beider
Phänomene zu erkennen ist.

Als eines der besten Palliative empfiehlt Milian die Lumbal-
punktion, (Soc. méd. des Höp. — Semaine méd., 16. Oktober 1907)

Rob. Bing.

„zur Pathologie und Therapie des Pylorospasmus der Säug-
linge“ betitelt sich eine Mitteilung von Heinrich Rosenhaupt aus
der Säuglings-Poliklinik in Frankfurt a. M. Die Brusternährung, bietet
unter allen Umständen die besten Aussichten zur Heilung, Wè dies
eklatant durch einen Fall bewiesen wurde, in dem die indolente A
längere Zeit trotz regelmäßigen Erbrechens des Kindes die Brust ting
Das Kind gedieh dabei ausgezeichnet und wurde gesund. Als Analogi
diente ein zwei Jahre älteres erstes Kind derselben Mutter, welches
längere Zeit hindurch künstlich ernährt worden war und trotz I

tiven Eingriff zu entschlioßen. (Wien. klin. Wochschr., Nr. ER sun
í A

16. Februar. :

zusehen. (Petrsb. med. Wochschr, 1907, Nr. 44.)

SAS E wpet re
O a A j

Daktyloskopie als klinische Untersuchnngsmethode heißt der
Titel einer Arbeit, aús dem k. k. Krankenhause Wieden in Wien von
Victor Hecht. |
` An der Haut der Hohlhand unterscheidet man folgende Furchen.
Die breiten Furchen an den Beugeseiten der Fingergelenke, sowie die
großen Furchen der Hohlhand. Ferner ein System von feinen, scharf
ausgeprägten Furchen, welche senkrecht auf den ebenerwähnten stehen,
am Daumenballen besonders ausgebildet. Drittens die sogenannten
Papillarlinien oder Epidermisleisten, wie sie hauptsächlich an den Finger-
spitzen zu sehen sind. Die feinere Anordnung, die von Kollmann be-

"sonders studiert wurde, zeigt eine gewisse Regelmäßigkeit. Die Epidermis-

leisten stehen in inniger Beziehung zu den obersten Schichten der Kutis.
Die Epidermisleisten sollen nach der mechanischen Theorie den Greifakt
unterstützen, die Haut rauh und durch Vermittlung der Schweißdrüsen
feuchtmachen. Nach der Ansicht anderer dienen die Epidermisleisten
als Tastorgane. | l

Hecht machte daktyloskopische Untersuchungen an einer Reihe

von pathologischen Fällen mit Hilfe von Abdrücken. Fälle von zerebraler

Kinderlähmung gaben ihm Veranlassung, das gehemmte Wachstum zu
untersuchen. Im Vergleich mit einer entsprechenden gesunden Hand
ist der Abdruck der kranken Hand vollkommener,. weil die Wölbung
der Vola ausgeglichen und die Haut zugleich weicher und atrophisch ist.
An der gesunden Hand ist in der Mitte entsprechend der palmaren
Höhlung ein weißes, nicht zum Abdruck gekommenes Feld, ebenso an
der Wurzel der Grundphalangen. Der Abstand zwischen zwei Epidermis-
leisten ist an der kranken Hand viel geringer, wodurch die Hem-
mung des Längenwachstums gemessen werden kann. Aus solchen
Messungen ist leicht ersichtlich, welcher Teil der Hand am meisten im
Wachstum zurückgeblieben ist. In einem Falle von rhachitischem Zwerg-
wuchs wurde auf diese Weise eine größere Störung des Wachstums am
proximalen Teil der Hand als am distalen gefunden.

Als Typus des vermehrten Wachstums wurden Fälle von Akro-
megalie untersucht. .Wegen der Ebenheit der Hand- und Fußfläche, so-
wie wegen der reichen Entwicklung der Weichteile fallen die Abdrücke
sehr deutlich und vollkommen aus. Die Knickungsfurchen der Haut sind
dem vermehrten Wachstum entsprechend verbreitert und auseinander
gezogen. Aus demselben Grunde werden auch die longitudinalen Furchen
an den Fingern sehr deutlich sichtbar. Im Gegensatz zur zerebralen
Kinderlähmung ist der Abstand der Epidermisleisten sowohl .an den

Fingergliedern wie an der Handfläche ungefähr. gleich groß. Große

Aehnlichkeit des Abdruckes gibt die Hand einer akromegalen Riesin. .

Der Abdruck eines Trommelschlegelfingers . zeigt, daß die Auf-

treibung nicht auf einer Ausdehnung der Haut der Fingerbeere beruht.
Das abnorme: Wachstum des Trommelschlegelfingers geschieht .vorzugs-
weise an der dorsalen Seite der Endphalangen, die volare Fläche wird
indirekt durch die Quellung der Dorsalseite gewölbt. :

Die Arbeit enthält mehrere instruktive Abbildungen von Abdrücken.

Sie will zeigen, daß die Daktyloskopie die klinischen Beobachtungen
unterstützen, besonders aber die Analyse abnormer Wachstumsverbáltnisse
verfeinern und vertiefen kann. (Mitt. a. d. Gr., Bd. 18, H. i.) M. Reber.

Dr. W. v. Holst hielt am XIX. livländischen Aerztetag zu Dorpat
einen Vortrag über Herznervositit, worin er an Hand von 6 Fällen
(5. Herren, 1 Dame, alles passionierte Raucher) den Symptomenkomplex
schilderte und die Therapie besprach, die in Entzug aller Gifte, kühlen
Halbbädern, wenig Bromgaben und passiven Bewegungen, durch einen
schwedischen Masseur vollzogen, bestanden.

Digitalis und Strophanthus werden als unwirksam ganz beiseite ge-
lassen. v. Holst ist geneigt, diese nervösen Herzbeschwerden als Vor-
stufo von Basedowscher Krankheit, oder mit Oppenheim als Ueber-
gang In eine frühzeitige Atheromatose ‘des Herzens und der Gefäße an-
Gisler. :

Boinet macht auf die relative Häufigkeit und die Gefahren der

` Tuberkulose bei Atheromatösen aufmerksam. Er fand bei 285 Obduk- -

tionen von Lungenphthisen 125 mal atheromatöse Veränderungen in der

. Aorta und den großen Arterien. Davon waren 98 Männer, 27 Frauen,

hauptsächlich im Alter von 45—60 Jahren.
i Pie ‚Äbröse Form der Phthise wurde am häufigsten angetroffen,
arakterisiert durch Sklerose, Lungenemphysem und Dilatation des rechten

erzens.. Die heilbaren Fälle der Tuberkulose der Atheromatösen zeichnen

e = durch‘ vernarbte Kavernen. Nicht selten wird eine Trikuspidal-
> ee Mitralstenose wurde bei 15 Greisen konstatiert.
En m da sich Kavernen mit verdichteten, fibrósen Wandungen,
= ische, ulzeröse Tuberkulose. Einzelne solcher Kavernen waren
diri ihr Inhalt puriform, fötid, gelbgrün. o
kute Formen. der Lungentuberkulose traten hauptsächlich im An-

schluß an Influenza, Br pne i
‚an &, Bronchopneumonien Erkält uf. |
fand sich eine Milis aboika: ungen auf. In 30 Fällen

die Nebennieren tuberkulös. (Bull. du Vacad. d. med.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — NT. = 240

Die Sektionen sollen beweisen, daß zwischen Atherom und Lungen-
tuberkulose kein Antagonismus bestehe. Der chronische Alkoholismus

spielt eine wichtige Rolle in der Entwickelung der Lungentúberkulose;

ungefähr die Hälfte der Fälle zeigte eine Leberzirrhose. |

“ Ätheromatöse Greise mit Katarrhen leiden oft an offener Phthise.
Bei den Bronchitiden der Emphysématiker, bei den Bronchiektatikern liegt
oft eine latente Tuberkulose zu Grunde. Letztere findet man nicht selten
bei erschöpften Greisen, die addisonartige Symptome aufweisen; Boinet
nennt dieses Krankheitsbild „Addisonismus“. €.

© Von den 125 Fällen von Lungentuberkulose ll)
und Atherom zeigten 65 Veränderungen der Neben- W
nieren. Am häufigsten wurden chronische Ent-
zundungsprozesse gefunden; Hypertrophie und Skle- pi
rose; Hyperplasie der Kapsel. In anderen Fällen war- Bl
die Kapsel hart, sklerös, nicht hypertrophisch, mit der MAIN
Umgebuug adhärent. In einer dritten Kategorie waren

17. Dezember 1907, Nr. 43.) Max Reber.

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

Uebes Besteck, zum Schutze gegen Uebertragung
ansteckender Krankheiten durch Fiebermessungen.
' Musterschutznummer: D. R. G. M. 320036.
Kurze Beschreibung: Ein elegant poliertes
Nickelbesteck, oval,..welches so. konstruiert ist, daß.
neben. dem ärztlichen Thermometer ein Behälter zur
Aufnahme von antiseptischer Flüssigkeit zum Sterili-
sieren des Thermometers angebracht ist, um bei Mes-
sungen . eventuelle Krankheitsübertragungen zu ver-
hindern. |
‚Anzeigen für die Verwendung: Man gebe
in das Glasgefäß neben dem ärztlichen Thermometer
antiseptische Flüssigkeit, die zur Desinfektion des
Thermometers dienen soll. Nach jedem Messen tauche
man .daher das Thermometer in das Gefäß und
schließe solches nach Geschehenem wieder mit dem
betreffenden Gummipfropfen. . EN i
Zusätze (Reinigungsweise, Ersatzteile
usw.): Ersatzteile, wie Glasgefäß und Thermometer,
sind jederzeit einzeln zu haben. ee
Firma: Wilhelm Uebe, Thermometerfabrik,
Zerbst-Anhalb. 0bo— 2

Biicherbesprechungen.

H. Fehling, Die operative Geburtshilfe der ı (i
Praxis und Klinik. In 20 Vorträgen mit 77 Ab- ||
bildungen. Wiesbaden 1908, J. F. Bergmann. 1908. * |
Mk. 4,—. a TRAM" >

Die geburtshilfliche Literatur ist nicht arm an Lehrbüchern der

Geburtshilfe, speziell auch solchen der geburtshilflichen Operationen; in- '

dessen kranken fast sämtliche trotz ihrer Vorzüge, die hier anerkannt
sein sollen, daran, daß sie meist zugleich für Studierende und Aerzte ge-
schrieben sind. Das vorliegende Buch des bekannten Straßburger Gynä-
kologen ist, wie das Vorwort besagt, lediglich „für den in der Praxis

‘stehenden Geburtshelfer bestimmt“, und als solches stellt es in der Tat

ötwas Neues, Originelles dar. Wer nun die Entwicklung der Geburtshilfe

‘während der letzten 10 Jahre verfolgt hat, wird zugeben müssen, daß sie

sich gegenüber den früheren Jahren wesentlich erweitert hat. „Zu den
ehedem so einfachen Apparaten: Zange, Wendung usw. hat die neue
chirurgische ‘Richtung der Geburtshilfe ein wertvolles Gebiet hinzugefügt“,
sagt der Verfasser in der Vorrede. Um den Praktiker über den jetzigen
Stand der Geburtshilfe genau zu orientieren und „das für-ihn Passende“

"herauszuschälen, gibt der Verfasser in 20 klinischen Vorlesungen ein
überaus anschauliches Bild des derzeitigen Standes der operativen Ge-

burtshilfe, jedoch in der Weise, daß er die Geburtshilfe des Praktikers
von der „klinisch-operativen Geburtshilfe‘ getrennt vorträgt und damit dem

‚ersteren deutlich zeigt, „wie weit er selbst in seinem Handeln gehen

kann und soll“, und „was, wenn sein Können nicht mehr i

die klinische Geburtshilfe leisten kann“. Darin gipfelt nach ers
sicht der große Wert des vortrefflich geschriebenen Buches.: So zerfällt
das Buch nach einer äußerst klaren Einleitung über Desinfektion, Instru-
mentarium, Narkose, in 3 Hauptteile: I. entbindende Operationen in der

‚praktischen Göburtshilfe (Vorlesung 2—8), II. Hilfsoperationen dor prak-

tischen Geburtshilfe (Vorlesung 9—11), IL klinisch operative Geburtshilfe,

‚nebst einem Anhang über die Erkenntnis und Therapie des engen-Be
-Beckens.
Es erhellt daraus, daß die ganze Anlage des Buches de den Bo.

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"zusehen.

246 © 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 7.

16. Februar

dürfnissen des Praktikers entspricht. In prägnanter Kürze, dabei aber
durch wertvolle Ratschläge des mit der Praxis sehr vertrauten Ver-
fassers ergänzt, werden die landläufigen Operationen sowie die Hilfs-
operationen (Dammschutz. Dammnaht, Dilatation des Kollum, Impression
des Kopfes und andere) — also die Encheiresen, die der Praktiker auf
eigene Verantwortung hin draußen ausführen darf und muß, vorgetragen,
während der Leser im 3. Teil die Fortschritte der klinischen Geburts-
hilfe (vaginaler Kaiserschnitt, Pubiotomie, Laparotomie in der Schwanger-
schaft usw.) genau kennen und, worauf ich besonderen Wert lege, . die

Schwierigkeiten ihrer technischen Durchführung begreifen lernt. Wer das -

Buch mit Aufmerksamkeit liest, wird demnach sich zu Operationen, die
er nicht allein und nicht ohne die, in einer Klinik natürlich, aber draußen
nicht zur Verfügung stehende Assistenz ausführen kann, nicht verleiten
lassen. Auch scheute der Verfasser nicht zurück, vor schwierigen oder
gefährlichen Operationen geradezu zu warnen (z. B. S. 93 vor den tiefen
Dührssenschen Inzisionen, S. 91 vor der Bossischen Dilatation). Darin
sehe ich einen großen Vorzug des Werkes, welches mit einer vortrefflichen
kurzen Abhandlung über die Therapie des engen Beckens schließt. Jeden-
falls kann ich das vorliegende Werk jedem Praktiker aufs dringendste
zum Studium empfehlen und wünsche dem aufs beste ausgestatteten
Buche die weiteste Verbreitung! Prof. H. Walther (Gießen).

L. Lewin (Berlin). Die Grundlagen für die medizinische und
rechtliche Beurteilung des Zustandekommens und des Ver-
laufes von Vergiftungs- und Infektionskrankheiten im Be-
triebe. Berlin 1907. Carl:Heymanns Verlag. 36 S. Mk. 0,80.

Die als Vortrag im Reichversicherungsamt gehaltenen Ausführungen
sollen zwar in erster Linie den auf dem Gebiete der Unfallgesetzgebung
tätigen Richtern gewisse allgemeine wissenschaftliche Grundlagen für die
Beurteilung auf diesem so viel umstrittenen Gebiet geben, sie bieten aber
auch für jeden Arzt, der in die Lage kommt, sich über eine im Betrieb
vorgekommene Vergiftung gutachtlich zu äußern, sehr viel Anregendes, so-
daß das eingehende Studium der kleinen Broschüre ihm nicht warm
genug geraten werden kann. In gedrängter Kürze (auf kaum 36 Seiten)
gibt Lewin in seiner bei der Spröde des Materials hier doppelt erfreu-
lichen anregenden und klaren Schreibweise eine Uebersicht über die Ver-
giftungen und Infektionskrankheiten in ihrem Verhältnis zur sozialen
Gesetzgebung. |

Nach Abgrenzung der Begriffe Krankheit, Gift und Vergiftung,
Einteilung der Gifte (Entzündungs- resp. Aetzgifte, Stoffwechselgifte,
Nervengifte, Blutgifte) wird das Verhältnis von Krankheit und Vergiftung
folgendermaßen präzisiert: „Es gibt kein Organ des menschlichen Körpers
und keine Gewebsart, die nicht durch bestimmte Gifte so erkranken
können, wie durch Leidensursachen anderer Art. Eine Vergiftung ist
deswegen eine örtliche oder allgemeine Krankheit, und eine Krankheit im
landläufigen Sinne, unter Ausschluß der Verletzungen, ist eine örtliche
oder allgemeine Vergiftung.“ Es folgen die Bedingungen für die
Wirkung von Giften und die Wege für das Eindringen und den Verbleib
derselben im menschlichen Organismus, die Bedeutung der persönlichen
Veranlagung für Eintritt und Verlauf von Vergiftungen und die regula-
torischen Vorgänge des Organismus danach. Für die rechtliche Beurtei-
lung von besonderer Wichtigkeit ist die Spätwirkung von Giften und
die Nachwirkung des primären örtlichen Leidens.

Die in dem Kapitel über die im Betrieb erworbenen Infektions-
und tierisch-parasitären Vergiftungskrankheiten aufgestellte Ansicht,
daß Milzbrand bei Landwirten usw. trotz längerem Beschäftigen mit den
giftverdächtigen Stoffen und Wurmkrankheit der Bergarbeiter als Unfall,
nicht als Gewerbekrankheit anzusehen seien, wird, so sehr sie auch
dem inneren Sinn der Unfallgesetzgebung entspricht, wohl doch
noch nicht so bald allgemeine richterliche Anerkennung finden. —
Auch die chronische Vergiftung ist nach Lewin nicht als Gewerbe-
krankheit, sondern als eine Häufung von einzelnen Unfällen an-

nuierliche . .... .„ auch keine periodische, sondern eine durch-
aus von äußeren und individuellen Verhältnissen abhängige aperio-

dische.“) Unter dem Eindruck, daß diese Ansichten wohl den Anschau-

ungen der meisten Aerzte entsprechen, seitens der Juristen aber als
nicht mit dem Wortlaut des Gesetzes übereinstimmend (das Reichs-
versicherungsamt verlangt in solchen Fällen noch „ein unerwartete,

'äußeres Ereignis“) doch nicht akzeptiert werden möchten, fordert Lewin

zum Schluß eventuell ein Ergänzungsgesetz über die Eintschädigungs-
pflicht für Vergiftungskrankheiten, das sich in seinen Grundlagen wesent-
lich auf toxikologischer Erkenntnis aufbauen müßte. —

Dr. med. et iur. Franz Kirchberg (Berlin).

| itz Müller, Die Ernährung und Pflege des Kindes im ersten
ee ahto. Alfred Hölder, Wien, Leipzig 1908. 77 S. Mk. 1,—.

In durchaus populärer Form sotzt Vorfasser den Müttern die na-

trliche und künstliche Ernährung der Säuglinge auseinander; die Er-

(„Die sogenannte chronische Vergiftung ist keine konti-

‚|. Darm und Uterus, harnsaure Diathese, Nephritis und derarti

nährung an der Brust und die kurze Besprechung des Zahnens, wobei
ausdrücklich betont wird, daß niemals mit dem Durchbruch der Zähns
eine Krankheit in ursächlichem Zusammenhang steht, sind besonders er-
wähnenswert. Mit der zweistündlichen Darreichung der Flasche und mit
dem ,Desinfizieren“ des Darmes bei Verdauungsstörung kann sich Referent
dagegen nicht einverstanden erklären, Schneider (Basel).

Georg Preiser, Die Arthritis deformans coxae und die Varia.

. tionen der Hüftpfannenstellung. Zugleich ein Beitrag über den
Wert der Roser-Nölatonschen Linie und die Bedeutung des
Trochanterhochstandes bei Hüftgesunden. 1 Bd. 86 S. Leipzig 1907,
Verlag von F. C. W. Vogel. Preis Mk. 2,—.

In der vorliegenden Studie wird auf Grund umfangreicher und ein-
gehender Untersuchungen am Lebenden und am Skelett der Versuch ge-
macht, für das ätiologisch noch immer dunkle Gebiet der Arthritis de-
formans coxae eine pathologisch-anatomische Grundlage zu schaffen. Sie
enthält eine Fülle neuer Beobachtungen und origineller Ideen und er-
schließt nicht nur für die genannte Krankheit, sondern auch für das
ganze noch immer nicht genügend geklärte Kapitel der „Belastungs-
deformitäten‘“ neue (tesichtspunkte. Da eben diese Vorzüge ein kurzes
Referat fast unmöglich machen, sei dem Chirurgen und Orthopäden die
Lektüre der Studie selber warm empfohlen.

Verfasser geht von der Beobachtung aus, daß bei der Arthritis
deformans coxae ein erheblicher Trochanterhochstand besteht, ohne daß
das Röntgenbild in der Formation des Gelenkes selbst eine hinreichend
Erklärung gibt. Die Vermutung, daß es sich um eine .Eigenart des
Beckenbaues handeln müsse, fand ihre Bestätigung in dem Vorhandensein
eines entsprechenden Trochanterhochstandes auf der anderen, gesunden
Seite. Es muß also der Trochanterhochstand das Primäre gewesen sein.
Dies führte den Verfasser zu umfangreichen Untersuchungen Hutt.
gesunder, wobei er die überraschende Tatsache fand, daß in nicht weniger
als 600/0 sich ein oft sehr erheblicher Trochanterhochstand feststellen
ließ, sodaß die traditionelle Autorität der Roser-Nélatonschen Linie
als erschüttert angesehen werden muß — wenn sich diese Angaben im
vollen Umfange bestätigen. Eingehende Untersuchungen an skelettierten
Becken über den Verlauf der Roser-Nélatonschen Linie zur Pfanne,
über die Lage der Pfanne und die Richtung der Pfannenachse fürten den
Verfasser zur Aufstellung eines neuen, dritten Beckentyps, als dessen
stärkste Ausbildung das Trichterbecken anzusehen ist. Sowohl bei’dem
ersten Typ (rhachitisches Becken), als auch bei dem dritten mu
Trochanterhochstand bestehen, ohne daß daraus sonstige Veränderungen
sich ergeben müßten. Erst bei hochgradiger Ausbildung und bei starken
Abweichen der Pfannenachse von der Norm entsteht ein statisches Mil-
verhältnis, das aus weiter ausgeführten Ursachen die. Disposition zur
Arthritis deformans coxae abgibt, aber auch seine Rückwirkung auf das
ganze übrige Glied erkennen lassen kann. |

Für den Praktiker wichtig erscheint die Mahnung, bei andauernden
ischiatischen Beschwerden stets auch an die Möglichkeit einer beginnenden
Arthritis deformans coxae zu denken; dies ist ganz besonders dringlieh,
wenn die Schmerzen sich auch auf das Gebiet des N. cruralis ausbreiten.
Mit einigen therapeutischen Hinweisungen schließt die interessante Arbeit.

Dr. Axhausen (Berlin)

Emil Selenka, Zoologisches Taschenbuch für Studierende zum
Gebrauch bei Vorlesungen und praktischen Uebungen.
Fünfte, völlig umgearbeitete und stark vermehrte Auflage von Richard
Goldschmidt. Heft 1: Wirbellose, 130 S. und 868 Abbildungen.
Heft 2: Wirbeltiere, 147 S. und 272 Abbildungen. Leipzig 1907.
Georg Thieme.

Dieses ausgezeichnete Hilfsmittel bedarf keiner Empfehlung mehr.

Die neue Auflage ist stark vermehrt, die Ausstattung eine vorzügliche.
l Abderhalden.

Valentin Rigauer, Erfahrungen und Erkenntnisse eines prak-
tischen Arztes während einer 50júhrigen Praxis. 30
Mk, 0,50.

Ein interessantes Schriftchen eines alten Praktikus, das Agar
gelesen zu werden. Die darin niedergelegten Erfahrungen ne

fast ausschließlich auf Magen- und Darmkrankheiten und auf die E

stipation, deren Folgen und Beseitigung. Es sind eine Reihe beherzigen

werter Winke ausgeführt, unzweifelhaft ist der Verfasser aber 8 =
ordentlich stark darin, die schwersten Schädigungen, wie be
ges, |

Konto der Stuhlverstopfnng zu setzen. Da er sich aber „auf en

nicht einläßt“, wollen wir nicht mit ihm streiten, sondern das SE :

zur Lektüre empfehlen, um so mehr, als der Ertrag der e

dem Pensionsverein für Witwen und Waisen bayrischer Aerzte

wiesen wird. Qisler.

16. Februar.

Auswärtige Berichte, Vereins-Berichte.

o Münchner Bericht.

„Streit auf der ganzen Linie“ stand in den letzten Wochen auf .
der Fahne der Münchner Aerzteschaft als Losung. Gemeindekranken- '
knsse — Magistrat und Aerzteschaft heißt das eine Schlachtfeld, auf dem :
noch keine Entscheidung gefallen ist, Abteilung für freie Arztwahl — |
Höflmayr ist der zweite Kampfplatz, auf dem die Gegner sich wieder
versöhnten. Der Kleinkrieg tobt in den einzelnen Vereinen, wo man sich

über neue Schieds- und Ehrengerichtsordnungen streitet. Eine schwere

Niederlage hat die Aerztewelt vor den öffentlichen Gerichten erlitten, wo

ein im Auftrage des ärztlichen Bezirksvereins gegen den Gemeindebevoll-
mächtigten Dr. Quidde angestrengter Beleidigungsprozeß mit der Klage-
zurückziehung durch die ärztlichen Kläger endete. Der Prozeß, der die
Folge der sattsam bekannten Affaire Hutzler—Trumpp—Hecker war,
hatte das größte Interesse der breitesten Oeffentlichkeit erregt und führte
in seinem ganzen Verlauf und Ende leider nach der öffentlichen Meinung
zu einem wahren Jena für die Aerzte.

Ueber die Behandlung der Hemeralopie mit Lebersubstanz be-

richtet in der Berl. klin. Woch. 1906, Nr. 3, ein Assistenzarzt der

deutsch-ostafrikanischen Schutztruppe, Fabry.. Dieser ließ, angeregt
durch eine Arbeit von Roncagliolo, einen schwarzen Führer, der an
Hemeralopie litt, 3 Tage lang 250 g Schafleber essen und hatte davon
einen glänzenden Erfolg. Der Vortragende konnte nun an der Hand
seiner reichhaltigen antiken ärztlichen Literatur nachweisen, daß diese
von Fabry als neu gebrachte Organotherapie sich nicht allein schon
1674 in der Augenheilkunde des Avicenna, sondern auch schon im Buch
Tobias, 11. Kapitel, der Bibel, findet, wo Raphael am Tigris durch Fisch-
galle von seiner Augenkrankheit geheilt wird. Auch im Papyrus Ebers,
zirka 1500 vor Christus, findet sich schon die Anpreisung der Rindsleber
als Augenmittel, natürlich fehlt dann auch bei Hippokrates und Celsus
„de imbecillitate oculorum* nicht die Angabe, daß der Lebersaft von
Ziegenbockleber bei Augenleiden zu empfehlen ist. Dem Redner gelang

es so, glänzend nachzuweisen, daß die Organotherapie schon viele Jahr- .
tausende alt ist. Eine äußerst lebhafte Diskussion folgte dem mit großem
Beifall aufgenommenen Vortrag. A. Hengge brachte am gleichen Abend -

den zweiten Vortrag „Zur Geschichte der geburtshilflichen Operationen“,

dessen Referat ich mir für den nächsten Bericht vorbehalto. Das große

Interessé und die ausgedehnte Diskussion zeigte, wie gut die Thema- -
wahl und Ausführungen auch dieses Redners waren. Jedenfalls hat sich -

die „Münchener Medizinische Gesellschaft“ durch diesen ersten wissen-
schaftlichen Abend aufs beste eingeführt.

Mit einer recht schwach besuchten Sitzung am 30. Dezember schloß |

der Aerztliche Bezirksverein das Jahr 1907. Prof. Kopp gab ein vorzüg-
liches Referat über die von seiten der Königlichen Polizeidirektion an den
Bezirksverein ergangene Anregung betreffend die unentgeltliche Behand-

lung gewisser Prostituierter. Wenn auch die Entlastung der Hospitáler

mit ihrem verderblichen Einfluß auf die jugendlichen Prostituierten, so-
wie der Mangel einer gesetzlichen Unterlage zur zwangsweisen Einweisung
ins Krankenhaus für die Anregung der königlichen Polizei sprechen, so
wies der Referent andererseits auf die zahlreichen dagegen sprechenden
Schwierigkeiten hin; vor allem, wie schwer der Nachweis ist, ob die in
privatärztlicher Behandlung stehende Prostituierte nicht doch ihrem Ge-
werbe obliegt, ferner die Schwierigkeit der Zeitpunktsbestimmung,
waon Heilung eingetreten ist, ganz besonders aber die durchaus unge-
rechtfertigte Zumutung der Behörde an die Aerzte, sich unentgeltlich zur
Verfügung zu stellen. Der Schlußakkord klang in einem einstimmig an-
genommenen Antrag aus, auf die Anregung der Polizei nicht einzugehen.

Hierauf folgte von Freudenberger ein umfassender Bericht über
die vor einiger Zeit eingesetzte Kommission für Erhöhung der Honorare
in der Privatpraxis. Die Notwendigkeit! dieser Erhöhung, sowie viertel-
jährliche Rechnungstellung, ferner die Führung einer schwarzen Liste für
unzuverlässige Zahler wurden allgemein anerkannt. Sodann kam eine
speziellere Darlegung der Mindestsätze der Einzelleistungen. Der Preß-
ausschuß ließ einen Teil dieser Leitsätze der Tagespresse zur Publikation
zugehen, was einen mit den schweren wirtschaftlichen Kämpfen der Aerzte
wohl recht wenig vertrauten und dazu noch anonymen Kollegen veran-
laßte, sich gegen die nur im allgemeinen ergangenen Forderung sofortiger
Honorierung ärztlicher Leistungen zu wenden und die Aerzte mit Ofen-
setzern zu vergleichen. Durch diese geschmacklose Aeußerung bekam,
der ärztliche Bezirksverein in der Sitzung vom 25 Januar 1908 Gelegen-
heit, seine grundlegenden Ideen in einer nochmaligen ausfühlicheren
Publikation in der Presse zu veröffentlichen.

In der gleichen Sitzung gab Sacki ein gutes Referat über den Ent-
wurf des Reichsapothekengesetzes; seine Resolution wird angenommen.

Mit dem schönen Wort „ärztliche Ethik“ werden sodann vereinzelte Vor- .

tee a m

1908. — MEDIZINISCHE KLINIK. — Nr.?. 947

A nen

- kommnisse aus der letzten Zeit ans Tageslicht gezogen; Hausschilder, die

zu groß waren, häufiges Annoncieren usw. Bei der ungeheueren Wichtig-
keit dieses Themas wurde der Beschluß gefaßt, eine eigene Sitzung und
einen eigenen Referenten (Nassauer) für diese Materie zu berufen. _
Die hochgehenden Wogen der Erregung, von denen ich. im letzten
Bericht sprechen mußte, haben sich geglättet, und die zahlreichen Dis-
harmonien sind größtenteils harmonisch gelöst worden. R
Mit tiefbewegter Einmütigkeit stand die Münchener Aerzteschaft
und sämtliche Universitätsbehörden au der Bahre des dahingegangenen

Geheimrats von Voit, mit dem die medizinische Fakultät Münchens

einen ihren hervorragendsten und tatkräftigsten Forscher, die Aerzte und
Studierenden einen der gerechtesten und beliebtesten Lehrer verlieren. :
Paul Lißmann.

Te

Jenenser Bericht.

In der Sitzung vom 28. November 1907 berichtet Herr: Seckel
unter Vorlage von Präparaten über Nachprüfungen der Versuche’ you
B. Fischer, bei denen durch Injektion von „Scharlachöl“ in das

.Kaninchenohr eigentümliche Veränderungen gefunden wurden. “is ent-

stehen nämlich Epithelwucherungen, die einem Plattenepithelkarzinom
sehr ähnlich sehen. Mit allmählichem Verschwinden des Scharlachöls er-
folgt Rückbildung unter fortschreitender Verhornung. Injektionen in die
Leber von Mäusen blieben resultatlos. Herr Seckel referiert über die
theoretischen Ausführungen B. Fischers.

Herr Bauer stellt einen Fall von Polymyositis.acuta vor.
Der 67jährige Kranke bemerkte beim Kartoffelhacken plötzlich Schmerz
und Anschwellung am linken Arm; die Schmerzen .gingen dann schnell
auf den anderen Arm und beide Oberschenkel, auch auf die Rücken-
muskulatur über. Der Kranke wurde hierdurch fast bewegungsunfähig.
sodaß er gefüttert werden mußte. 4 Wochen nach Beginn der Erkran-
kung wurde er in die Klinik aufgenommen. Dabei fand sich außer den
angegebenen Veränderungen eine schmerzhafte Stomatitis und Laryngitis
mit Schluckerschwerung. Die Oedeme hatten hauptsächlich die zentralen
Teile der Extremitäten befallen, die peripheren waren frei. Das Gesichı
war frei von Oedem, Aszites fehlte. Für Herz- und Nierenaftektione:
fanden sich keine Anhaltspunkte. Die Schmerzhaftigkeit war streng au
die Muskulatur beschränkt, die peripheren Nervenstränge waren nich
beteiligt, die Gelenke ebenfalls frei. An exstirpierten Stücken des link. n

Deltamuskels konnten hochgradige degenerative Veränderungen vach-

gewiesen werden. Trichinose konnte mit Sicherheit aus. eschlossen .
werden. Die bakteriologische Blutuntersuchung verlief negativ. Fiebe:
fehlte, Unter Heißluftbehandlung trat Besserung ein, zuerst ver-
schwanden die Oedeme, die Muskelveränderungen erwiesen sich allerdings
hartnäckig und zu Nachschüben geneigt. l SS

Herr Lommel berichtet über einen Fall von Polyzythämie mit
Milztumor, den dritten von ihm genauer beobachteten Fall. Eine
plötzliche, sehr schmerzbafte, wohl auf Infarkt zu beziehende Milz-
schwellung führte zu genauer Untersuchung und zur Diagnose. Herr
Lommel bespricht zusammenfassend das zurzeit auf zirka 40 klinische
Beobachtungen und zirka 6 Sektionen gestützte Krankheitsbild der Poly-
zythämie mit Milztumor. Es scheint stets mit einer echten Plethora
einherzugehen. Kopfschmerzän, Schwindel, echte Migräne sind sehr
häufige Symptome, verhältnismäßiz oft wurde Erythromelalgie gefunden.
Thrombosen werden vielleicht durch die gesteigerte Gerinnungsneigung
des Blutes begünstigt, wohl auch die häufigen Blutungen in Schleimhäuten
und inneren Organen Infarkte sind häufig; namentlich wurden in der
Milz vom Vortragenden und Anderen anämischo Infarkte gefunden, die
wohl den Anlaß zu der irrtüimlichen Auffassung von der für Polyzythämie
häufigen ätiologischen Bedeutung einer primären Milztuberkulose gegeben
haben. Sehr oft besteht Vergrößerung der Leber, auch Aszites; eine
chronische Pfortaderthromböse hat Lommel gefunden (Autopsie) und
die Stauung im Pfortadergebiet unter Analogie mit den sekundären
Polyzythämien bei kardialen Stauungen ätiologisch zu verwerten gesucht.
Die Blutkörperchenvermehrung erfolgt durch Ausbreitung des funktionie-
renden roten Knochenmarks. Der Vorschlag, die Krankheit nach Ana-
logie mit der Leukämie als Erythrämie zu bezeichnen (Türk), erscheint
hierdurch gerechtfertigt. Ob die Knochenmarkreizung eine áutochthone
oder sekundäre ist, kann durch den einfachen Nachweis derselben nicht
entschieden werden. Der Vortragende weist auf Veränderungen hin, die
geeignet sind, eine kompensatorische Steigerung der Erythrozytenbildung

I herbeizuführen, z. B. auf die von ihm mehrfach und auch im vorliegenden
- Fall neuerdings nachgewiesene, durch eine geringere Sauerstoffkapazität
gekennzeichnete Qualitätsverschlechterung des Hämoglobins. Diese ist

auck sonst, z. B. bei toxischer Schadizung des Hb, auch bei Stauung
(Fulmonalstenose) gefunden worden. Bei einem früheren Fall‘ von
Polyzythämie hat Lommel mittels des Zuntz-Gebbertschen Ver-

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mn. Fan

248 1908. — MEDIZINISCHE KLINIK. — Nr. 7.

fahrens die zuerst von Senator mitgeteilte Beobachtung bestätigen
können, daß bei dieser Krankheit eine Steigerung des Lungengaswechsels
stattfinden kann. Besprechung der mutmaßlichen Ursachen und der Be-

deutung dieses Befundes. (Siehe Veröffentlichung in der Münch. med. .

Wochschr. 1908) ~ . Lommel (Jena).

Aus den Berliner medizinischen. Gesellschaften.

i
E

Sitzung der Gesellschaft der Charitsärzte vom 16. Januar 1908. -

Vor der Tagesordnung: Herr Rosenbach: Demonstration eines

- pulsierenden Schädeltumors. Patient war in der Sylvesternacht mit einem -

Gummischlauch auf den Kopf geschlagen worden. Röntgenologisch läßt
sich eine Fissur des Schädeldachs nachweisen. Nach Ansicht des Vor-

tragenden handelt es sich um die Fortleitung der Pulsation des Gehirns,

respektive eines subduralen Hämatoms durch die Fissur auf ein extra-

kranielles Blutextravasat. ed

Tagesordnung: Herr His: „Demonstrationen zur Anatomie
und Physiologie des atrioventrikulären Bündels“. Herr His
demonstriert Präparate, Zeichnungen und Kurven seiner bekannten frühe-

-ren Arbeiten über das Uebergangsbündel. Schilderung der experimen-

tellen Erzeugung der Dissoziation; Vortragender betont in diesem Punkte .

-seine Priorität gegenüber Hering. Des weiteren geht er auf die Unter-
suchungen anderer Autoren ein. Die Befunde Stanley Kents aus dem
Jahre 1873: Muskelfasern, die vom Vorhof zum Ventrikel übergehen, er-
scheinen ihm nicht bewiesen; er hält die betreffenden Fasern für eine

besondere Art Bindegewebsfasern. — Es folgen noch einige Bemerkungen .

zur Klinik des Adams-Stokesschen Syndroms und über seinen Zu-
sammenhang mit der Schädigung des Ueberleitungsbündels.

Diskussion: Herr Engelmann: Die von Kent beschriebenen
Fasern sind zweifellos Muskelfasern. Herr Engelmann hat die Prä-
parate seinerzeit persönlich gesehen. Er muß im Interesse der histori-
schen Gerechtigkeit die Priorität der Entdeckung der Ueberleitungsfasern
für Stanley Kent in Anspruch nehmen. — Ferner macht Herr Engel-
mann einige Ausführungen zur Einwirkung des Vagus auf das Herz,

Herr Stähelin: ‘Demonstrationen: 1. Patientin mit Basedow und -

Sklerodermie en plaques. Die Sklerodermie wird durch Thyreoidin günstig
beeinflußt, ohne daß ungünstige Wirkungen auf den Basedow eintreten.

2. Patient mit Hypoplasie der Thyreoidea. Seit dem 15. Jahre
Wachstum sistiert. Psychisch zurückgeblieben; mangelhafte Entwicklung
der Genitalien.

Herr Bassenge: Demonstration der Röntgogramme von 7 Fällen
pleuritischer Adhäsionen zwischen Pleura pulmonalis und Pleura diaphrag-
matica; schöne Kuppenbildung. he

Herr Vorkastner: Demonstration einer Patientin mit Aneurysma
aortae; der Tumor hat schon das Sternum usuriert. Behandlung mit
Einführung eines 50 cm langen Silberdrahts, der durch galvanischen
Strom erwärmt wird. Diese Therapie führt zu einem deutlichen Erfolg:
Rückgang der Geschwulst und der Hautrötung, Verminderung der Pul-
sation.

Sitzung des Vereins für innere Medizin vom 20. Januar 1908.

Herr Citron: Die wissenschaftliche und praktische Bedeutung
der Ophthalmoreaktion. Im Gegensatz zu Stadelmann kann Herr
Citron der Pirquetschen Kutanreaktion nicht die große Bedeutung zu-
erkennen, da nach seiner Angabe auch viele Nichttuberkulöse eine

positive Kutanreaktion geben. Dagegen hält er die Probe eventuell für

prognostisch verwertbar, weil kachektische Tuberkulöse die Reaktion
nicht zeigen.

Den Prioritätsstreit über die Ophthalmoreaktion zwischen Calmette
und Wolff-Eisner möge man unentschieden lassen; daher soll man
diese Namen künftighin vermeiden.

Herr Citron warnt nun vor dem Höchster Trockentuberkulin, so-
wohl in Y/ıo/oiger als 1%/oiger Lösung. Am besten verwende man das
Kochsche Alttuberkulin; auch das Calmettesche Präparat sei emp-
fohlenswert. Die sichersten Resultate erhält man bei Anwendung der
10/vigen Lösung; schlechter verwertbar ist schon das Resultat mit einer

2%/oigen. Bei Gebrauch einer 4%/oigen Lösung hat überhaupt nur der

negative Ausfall Beweiskraft. | |

Die verschiedenen Ergebnisse der einzelnen Autoren glaubt Herr
Citron aus Fehlern der Methodik erklären zu müssen: ungeschickte Ein-
träufelung, nicht rechtzeitige Beobachtung usw. |

Kontraindikationen: Absolute: Augenerkrankungen jeder Art an
beiden Augen. Relative: Skrofulose (Phlyktänengefahr), Beschäftigung in
staubigen Räumen, Trachomgegend, vorhergegangene Tuberkulineinträufe-
lung oder -injektion.

Calmettes Ansicht, daß man mittels der Ophthalmoreaktion den
Eintritt der Heilung nachweisen könne, hält Herr Citron für unrichtig.

Horausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wion und Borlin,

Fr

: 16. Februar.

Nach seiner Ansicht zeigt uns die Pirquetsche Reaktion die
pathologisch-anatomische, die Ophthalmoreaktion die klinisch manifeste
Tuberkulose an. y

Diskussion: Herr Pick: Bericht über histologische Befunde an
der Papel der Pirquetschen Spätreaktion. Stellenweise findet sich
typische tuberkulöse Struktur, erzeugt durch die im Tuberkulin ent-
haltenen toten Tuberkelbazillen.

Herr Nöggerath: Die Kutanreaktion ist so kompliziert, daß sie
keine Schlüsse auf die Reaktionsfähigkeit des Körpers zu ziehen erlaubt.
| Herr S. Kohn: Unter 54 Fällen von Typhus fand sich 28 mal
positive Ophthalmoreaktion mit Tuberkulin. Daher ist die positive Re-
aktion, besonders bei Leuten, die Typhus überstanden haben, nicht ab-
solut spezifisch. Bei Diphtherie und Pneumonie waren die Reaktionen
negativ, mehrfach positiv dagegen bei Rheumarthritis acuta. Strauß
fand, daß nichtspezifische Bakterienextrakté ebenfalls positive Ophthalmo-
reaktion geben. Herr Kohn kann dies bestätigen; doch sind Unterschiede
in der Art der Reaktion vorhanden. |

Herr M. Wolf: Auf Grund ausgedehnter Erfahrungen hält Herr
Wolf die Konjuuktivalreaktion für weit weniger exakt als die Pirquetsche
Kutanreaktion. Auch diese wird noch von der Injektion übertroffen.
Redner weist hin auf die für den Praktiker nicht zu unterschätzende
Gefahr der heftigen Konjunktivalreaktion.

Er empfiehlt, an der exakten Injektionsmethode festzuhalten, die
ihm in vielen Tausenden von Fällen nie unaugenehme Erscheinungen ge-
zeigt habe.

Fortsetzung der Diskussion vertagt. Br.

Sitzung der Berliner medizinischen Gesellschaft vom 22. Ja-
nuar 1908, Ze

Schluß der Wahlen. Vor der Tagesordnung: Herr Immelmann
Demonstration einer neuen Blende für Röntgenaufnahmen.

Tagesordnung: Herr Immelmann: Die Röntgenstrahlen in der
Therapie des Asthma bronchiale und der chronischen Bronchitis.
Herr Immelmann berichtet über günstige Resultate, die er bei den ge-
nannten Krankheiten durch Thoraxbestrahlung erzielt hat; es wird in
einer Sitzung von vorn, hinten und beiden Seiten je 2 Minuten lang be-
strahlt. Nach einigen Sitzungen Verflüssigung der Sekretion; dann
rasche Heilung. Speziell bei Asthma sehr gute Erfolge.

Diskussion: Herr Levy-Dohrn: Herr Immelmann hat die
Patienten mit Asthma nur scheinbar den Röntgenstrahlen ausgesetzt
(Zwischenschaltung von undurchlässigem Glas) und trotzdem ausgezeich-

nete Erfolge gesehen. Allerdings hat er in sonst refraktären Fällen bei
wirklicher Bestrablung auch Besserung beobachtet. Die Wirkung der

Röntgenbestrahlung dürfte wohl bei Asthma in der Hauptsache
suggestiv sein.

Schlußwort: Herr Immelmann: Eine Wirkung sei nicht zu be-

zweifeln, denn die Lungenblähung gehe rasch zurück. Manches möge
allerdings auf Suggestion zu beziehen sein.
Herr Casper: Ueber intravesikale Papillome und ihre Behand-
lung. An der Hand einer Anzahl von operierten und nachträglich genau
verfolgten Fällen weist Herr Casper auf das äußerst häufige Rezidivieren
dieser Tumoren hin. Wenngleich pathologisch-anatomisch gutartige Ge-
schwülste, verhalten sie sich hierin doch wie maligne.Tumoren. Uebrigens
handelt es sich genau genommen nicht um wirkliche Rezidive, sondern
um das Neuaufschießen massenhafter Tumoren. Es fiel nun Vortragendem
auf, daß im Anschluß an die zur Entfernung der Tumoren ausgeführte
Sectio alta häufiger Rezidive auftraten, als wenn er die primären Wuche-
rungen auf endovesikalem Wege entfernte. Er denkt an eine direkte
Uebertragung durch die große blutige Operation, nach Art der Infektio-
sität der Warzen. Daher ist die Sectio alta bei Papillomen der Blase
zu verwerfen. An ihre Stelle tritt die endovesikale Abtragung mit nach-
folgender Injektion von Resorzinlösung in die Stumpfstellen. — Wegen
des Verdachts auf Papillome indiziert jede Hämaturie die zystoskopische
Untersuchung.

Diskussion: Herr Israel: Die beigebrachte Statistik ist zu klein,
um einen sicheren Schluß auf die Schädlichkeit der Sectio alta respek-
tive die Vorzüge der endovesikalen Operation zu gestatten. Redner
hat bei der Sectio alta wegen Papillomen öfter schon ganz diffus mini-
male Prominenzen der Schleimhaut beobachtet und seine Annahme, dab
es sich um beginnende Papillome handelte, stets durch den Verlauf be-
stätigt !gesehen-e — Wenn auch der pathologische Anatom in den
Papillomen keine Zeichen der Malignität findet, so dürfte doch eine ge-
wisse Beziehung zum Karzinom vorliegen. Herr Israel erwähnt Fälle,
in denen nach Sectio alta wegen Papillom karzinomatöse Metastasen mM
Bauchwand, Abdomen usw. zustande kamen.

Weitere Diskussion vertagt. B.

Verantwortlichor Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

Druck von Gottlieb Gistel & Oio., Wien, III., Münzgasse 6.

- IV. Jahrgang.

OR Februar

Wochenschrift für praktische Ärzte

Verlag von

- redigiert von l l E A bi Re | p
. Professor Dr. Kurt Brandenburg _ Ro Urban & Schwarzenberg.
Berlin o Wien und Berlin

Inhalt: Originalien: P. Morawitz, Über Kompensationsvorgänge im Kreislauf. R. Th. Jaschke, Stauungshyperämie als ein die Milchsekretion beför-
derndes Mittel. Galewsky, Über Tabes in den ersten Jahren nach der Infektion. O. Schwab, Über die Behandlung des Milzbrandes. O. Ni edner, Pneumo-
thorax und Heftpflasterverband. K. Sakurane, Die Heilung der Lepra. A. Regenspurger, Beitrag zur Abortivbehandlung der Blennorrhoea urethrae.
C. Crouven, Über bemerkenswerte Resultate der Syphilisimpfung beim Kaninchen. F. Blumenthal, Baldrianpräparate. — Referate: M. Strauß,
Der gegenwärtige Stand der Spinalanalgesie. (Schluß aus Nr.7.) O. Mankiewicz, Neuere Urologie (Nierenkrankheiten). = Diagnostische und thera-
pentische Notizen: Wirkung des Kollargol. Gonorrhoebehandlung mit Arrhovin. Guajakolsomatose. Zuverlässiges Mittel gogen Scharlach. Therapie der
Rhachitis. Bestimmung des Zeitpunktes der Blutgerinnung. Epidemische Genickstarre. Belladonnavergiftung. Melanhydrosis. Einfluß photodynamischer
Anilinverbindungen. Gefährdung eines gesunden Ehegatten. Tetanus mit ausgesprochenen Schling- und Atembeschwerden. Trauma und Hernie. m5
Neuheiten aus der ärztlichen Technik: Bett-Tisch nach Wagenmann. — Bücherbesprechungen: R.v.Krafit-Ebing, Psychopathia sexualis.
Diagnostisch-Therapeutisches Lexikon für praktische Ärzte. J. Veit, Handbuch der Gynäkologie. Erich Hoffmann, Atlas der ätiologischen und experi-
mentellen Syphilisforschung. v. Friedländer, Chirurgische Diagnostik. Ludwig Bruns, Die Geschwülste des Nervensystems. — Ärztliche Tages-
fragen: Aus dem Naturheillager und der Antikurpfuschereibewegung. — Auswärtige Berichte, Vereinsberichte: Pariser Bericht. Breslauer Bericht.

Abdruck von Artikelm dieses Blattes verboten, Referate mit unverkúrater Quellenangabe gestattet.

- Klinische Vorträge.

Aus der Medizinischen Klinik in Heidelberg (Professor Dr. Kreh]).
Ueber Kompensationsvorgänge im Kreislauf

bedingungen zweierlei Art sein können. Freilich besteht
keine strenge Scheidung zwischen beiden großen Gruppen.
Es’ ist ein allgemeines Gesetz, daß kein lebenswichtiges
von | Organ unter gewöhnlichen Verhältnissen mit seiner ganzen
_ Priv.-Doz. Dr. P. Morawitz, Assistent der Klinik. | Kraft arbeitet. Die Organe sind also in der Lage, be-
| Ders | sonderen Anforderungen sofort durch Heranziehung ihrer
Reservekräfte zu entsprechen. Jedermann weiß, in wie
hohem Maße das möglich ist: so kann z. B. das gesunde

. M. H.! Ueberal in der lebendigen Natur begegnen
wir der Erscheinung, daß die Existenz der Organismen nicht

streng an ganz gleichmäßige Bedingungen geknüpft ist,
sondern daß für sie die Möglichkeit besteht, sich innerhalb
gewisser Grenzen veränderten Verhältnissen anzupassen.
Entweder kann die Umgebung, das Milieu sich verändern
oder es können physiologische oder pathologische Vorgänge
im Organismus selbst erhöhte Anforderungen an die Tätig-
keit gewisser Organe stellen.

~ Die Vorgänge, die eine Anpassung an veränderte Be-
dingungen ermöglichen, sind auf die Erhaltung des Indi-
viduums gerichtet und von einer so auBerordentlichen

Mannigfaltigkeit und Zweckmäßigkeit, daß sie immer wieder |

as Hervortreten teleologischer Anschauungen in der Medizin
veranlaßt haben. Die alte Streitfrage, ob es notwendig ist
eine teleologische Mechanik der lebendigen Natur, wie
flüger sich ausdrückt, anzunehmen, soll hier beiseite
gelassen werden. So viel scheint aber wohl unbestreitbar
pu sein, daß die teleologische Betrachtungsweise von großem
heuristischen Wert sein kann. Ich erinnere nur an die
grundlegenden Entdeckungen von Bier über Hyperämie als
‚mittel, die von teleologischen Vorstellungen ausgegangen
au Ueberhaupt tritt in neuerer Zeit das Bestreben her-
ke viele Vorgänge, über deren Bedeutung man sich früher
eine Rechenschaft gegeben hat, als Kompensationsvorrich-
en im Sinne der teleologischen Mechanik aufzufassen,
ovon später noch mehrfach die Rede sein wird.
D Die pathologische Physiologie lehrt uns, daß die An-
aSsungsvorgänge des Organismus an veránderte Lebens-

Herz das Fünffache seiner gewöhnlichen Arbeit leisten oder
noch erheblich mehr. Jeder Diureseversuch kann uns be-

| lehren, wie enorm. sich die Arbeit der Niere steigern läßt.

Ebenso ist man oft überrascht, ein wie kleines Stück des
Pankreas, der Leber oder Schilddrüse den Körper vor den
deletären Vorgängen zu schützen vermag, die der totale
Ausfall jener Organe mit sich bringt. |

Der Organismus ist aber bei erhöhten Anforderungen
nicht allein auf seine Reservekräfte angewiesen. Die lange
Dauer oder die absolute Größe der geforderten Leistung
führt häufig dazu, daß neue Kompensationsvorgänge in Er-
scheinung treten, gewissermaßen neu erworben werden.

Je größer die Bedeutung ist, die ein Organsystem für
das Leben des Organismus hat, je häufiger es erhöhten An-
forderungen ausgesetzt ist, um so machtvoller und mannig-
faltiger sind auch die Kompensationsvorgänge, die seine
Funktion auch unter erschwerten Bedingungen gewähr-
leisten. Deswegen bildet das Studium der Kompensations-
vorgänge im Kreislauf eines der interessantesten Kapitel der
Pathologie. |

Die innigen Beziehungen, in denen der Zirkulations-

. apparat besonders zu : den Respirationsorganen, aber auch

zu vielen anderen Organen, z. B. zu den Nieren steht,
lassen es unmöglich erscheinen, die Kompensationsvorgänge
des Kreislaufes zu besprechen, ohne auf diese Organe Rück-
sicht zu nehmen. Ich werde aber mein Bestreben darauf
richten, ‚dort nur das Notwendigste hervorzuheben.

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52 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8.

Die Möglichkeit erhöhter körperlicher Leistungen des ge-
samten Organismus wird beherrscht durch die Anpassungs-
fähigkeit des Kreislaufapparates an erhöhte Anforderungen.
Wir haben im Herzen einen Motor vor uns, der unter nor-
malen Verhältnissen nur mit einem sehr geringen Teil des ihm
möglichen Kraftaufwandes arbeitet. Der normale Herz-
muskel vermag, plötzliche, außerhalb der normalen Breite
liegende Anforderungen durch Heranziehung seiner Reserve-
kraft in weiten Grenzen zu überwinden. Der enge Zu-
sammenhang, der zwischen starken körperlichen Leistungen
and Herzarbeit besteht, dokumentiert sich am besten, wenn
man an einigen besonders typischen Repräsentanten der
Tierreihe das Verhältnis von Herzgewicht zu Körpergewicht
betrachtet. Es ist bekannt, daß z. B. manche sich schnell

bewegende Vögel, ferner das Reh usw. besonders große

Herzen haben, und ich entnehme einer neueren Arbeit von
Grober (1) die Tatsache, daß ein Hase einen etwa
3mal so großen Herzmuskel hat, auf die Einheit des Körper-
gewichtes bezogen, als das schwer bewegliche Stallkaninchen.
Die Größe des Herzens steht also in gewisser Beziehung
zur Ausbildung der Muskulatur, die ja auch nur einen Aus-
druck der körperlichen Leistungsfähigkeit des Organismus
darstellt. Doch läßt sich, wie Külbs (2) gezeigt hat, durch
sehr starke Anforderungen an den Kreislauf eine Ver-
größerung des Herzmuskels erzielen, die noch weit über die
Größe hinausgeht, die man nach Maßgabe der Hypertrophie
der Körpermuskulatur erwarten sollte. Auch beim Menschen
tritt dieses Verhalten deutlich hervor. Fette, muskelarme
Individuen, die sich körperlich wenig anstrengen, haben in
der Regel auch ein kleineres, wenig muskelkräftiges Herz.

Aehnliche erhöhte Anforderungen an die Leistung der
Kreislauforgane wie häufigere körperliche Anstrengungen
müssen nun auch alle pathologischen Erscheinungen im Be-
reich der Kreislauforgane ausüben, denen eine Herabsetzung
des Nutzeffektes der Herzarbeit gemeinsam ist. Durch
Heranziehung seiner Reservekraft vermag das Herz die er-
forderliche vermehrte Arbeit zu leisten. Es müßte aber mit
der Zeit, wenn die schädigenden Momente lange- einwirken
würden, allmählich eine Erschöpfung des intensiv arbeitenden
Herzmuskels eintreten; denn stark vermehrte Arbeit kann
er nicht dauernd leisten. Hier tritt nun eine Kompensations-
vorriehtung in Erscheinung, die keineswegs dem Herzmuskel
sigentümlich ist, sondern sich mehr oder weniger bei jedem
angestrengt tätigen Muskel, ja unter gewissen Bedingungen
bei jedem Organ des Körpers nachweisen läßt. Das ist die
Hypertrophie, die Vermehrung der Herzmuskulatur. Die
vermehrte Arbeit, die ein Herzabschnitt leiten muß, bildet
zugleich die auslösende Ursache für die Möglichkeit die
Arbeit zu vollbringen. Mit dieser Erklärung für das Ent-
stehen einer Hypertrophie muß man sich begnügen. Die

eigentliche letzte Ursache dafür, warum der Herzmuskel auf

erhöhte Anforderungen mit einer Vermehrung seiner Masse
antwortet, liegt tief in den Geheimnissen der lebendigen
Substanz und wird kaum je befriedigend zu beantworten sein.

Die Hypertrophie des Herzens stellt einen zweck-
mäßigen Kompensationsvorgang dar. Denn dadurch wird
das Herz gewissermaßen auf ein neues Niveau eingestellt,
os entsteht ein neuer Gleichgewichtszustand, bei dem das
Herz, ohne seine Reservekräfte heranzuziehen, dauernd
arhúhte Arbeit zu leisten vermag. Wie vorzüglich ‘dieser
Regulationsmechanismus wirkt, kann man am besten daraus
arsehen, daß manche Herzkranke fast dieselbe Arbeit zu
leisten vermögen wie Gesunde. Freilich, in den meisten
Fällen wird sich auch bei gut kompensierten Herzfehlern
bei gleicher Arbeit schneller Dyspnoe einstellen, wie beim
Gesunden, und es ist deswegen mit Recht die Frage auf-
zeworfen worden, ob die Akkomodationsbreite des hyper-
trophischen Herzmuskels ebenso groß sein kann, wie die
jes normalen. Albrecht (3) hat speziell die Ansicht ver-
reten, daß die Hypertrophie des Herzmuskels nicht mit der

23. Februar,

Volumzunahme der Skelettmuskeln bei stärkeren Körper-
anstrengungen gleichzusetzen ist, sondern daß es sich bei
der Herzhypertrophie um einen entzündlichen Prozeß, eine
Myokarditis handelt. Durch Krehl (£) und Romberg f)
ist aber sehr wahrscheinlich gemacht, daß in der Tat die
Akkomodationsbreite des hypertrophischen Herzmuskels der
normalen entsprechen kann. Allerdings wird der hyper-
tropische Herzmuskel schließlich doch meist insuffizient.
Das liegt aber nicht in dem Wesen der Hypertrophie be-
gründet, sondern hängt damit zusammen, daß die Prozess,
die zur Hypertrophie und vermehrten Arbeitsleistung geführt
haben, häufig progressiven Charakters sind und in der Tat
nicht selten mit myokarditischen Erscheinungen einhergehen,
wie wir durch Krehl wissen. `

Wenn die erhöhte Arbeitsleistung des Herzens darin
besteht, daß das Schlagvolumen des Herzens wächst, also
vermehrte Blutmengen von den Herzhöhlen aufgenommen
werden, so paßt sich das Herz diesen Anforderungen in sehr
vollkommener Weise an. Die Elastizität des diastolischeı
Herzers ist im physikalischen Sinne sehr gering, das He:
setzt also der einströmenden Blutmenge nur einen sel
geringen Widerstand entgegen. Daher ist es befähigt aucl
schon unter normalen Verhältnissen das Mehrfache seines
gewöhnlichen Schlagvolumens aufzunehmen und zu befördern.
Bei längerer Dauer vermehrter Füllungen, wie es ja bei
den meisten Klappenfehlern für gewisse Herzabschnitte de
Fall ist, tritt auch hier eine Anpassung ein, eine Dilatatioı
des betreffenden Herzteiles.

Das Herz ist also nicht allein in dem Sinne de
vollendetste Motor, den die Welt kennt, als es am spar-
samsten, mit dem größten Nutzwert arbeitet, sondern es
vermag auch in weitem Umfange seine Leistungen den An-
forderungen anzupassen.

In den meisten Fällen genügt schon die grobe klinische
Beobachtung in einer Hypertrophie des Herzens einen zweck-
mäßigen Kompensationsvorgang zu erkennen, so z. B. beim
Emphysem in der Hypertrophie des rechten Ventrikels, bei
Aorteninsuffizienz in der Vergrößerung des linken Herzens.

Weniger klar liegen die Ursachen für das Zweck
mäßige einer Herzhypertrophie in manchen anderen Fällen.
so z. B. bei der Granularatrophie der Nieren. Man wel
schon seit Bright, daß gewisse Formen der Nephritis mit
Herzvergrößerung einhergehen, und die klinische Beobachtung
hat erkannt, daß diese Herzhypertrophie ausgelöst win
durch eine Erhöhung des arteriellen Druckes, also sekundäre
Natur ist. Wie diese Erhöhung des arteriellen Druckes zustand
kommt, ist für uns hier von geringer Bedeutung und auch
heute noch nicht vollständig geklärt. Hier handelt es sich
vornehmlich um die Frage: kann man in der Hypertrophi
des Herzens, respektive in dem Ablauf der Zirkulation unte
erhöhtem Druck etwas Zweckmäßiges, also einen Kom:
pensationsvorgang für irgend welche Störungen erblicken:

Dieso Frage ist erst in neuester Zeit aufgeworke
worden. Bier (6) und auch Krehl (7) neigen in der Ta
dazu, in der Erhöhung des Druckes ein Moment zu sehen,
das geeignet ist, die durch Ausfall zahlreicher Glomeruli 1
Exkretions-
Krehl und M. B. Schmid!
machen besonders auf die Tatsache aufmerksam, daß Druck:

Se e a

¡$xEOAA<á¿á]á A n

man nicht auch einmal die Herzhypertrophie bei Morbus
Basedowii in ähnlichem Sinne wird auffassen können!

Das Herz und seine Veränderungen stehen zwar im
Mittelpunkt des Interesses, wenn man von den Kom-
pensationsvorgángen des Kreislaufapparates spricht. Man
darf aber nicht vergessen, daß das Herz nicht der alleinige
Motor ist, sondern daß auch die Gefäße eine Rolle spielen,
freilich von sekundärer oder richtiger gesagt mehr lokaler
Bedeutung. Allerdings, der alten Anschauung, daß in der

Peripherie, also in den kleinen Arterien und Kapillaren .

selbständige Triebkräfte gegeben sind, die auch kompen-
satorisch bei: geschwächter Herzaktion eintreten können,
scheint größere Bedeutung nicht zuzukommen. Es fehlt
freilich auch in neuerer Zeit nicht an Stimmen, die in den
Kapillaren gewissermaßen einen zweiten Motor für den
Blutkreislauf vermuten (9). Bewiesen ist diese Anschauung
aber nicht, und nach Versuchen, die vor einiger Zeit in
unserer Klinik angestellt wurden, ist der mechanische Effekt
der selbständigen Bewegung der Kapillaren jedenfalls, wenn
er überhaupt vorhanden ist, nur sehr niedrig zu veran-
schlagen (10). Die Bedeutung der Gefäße für Kompensations-
vorgänge im Organismus ist vornehmlich darin zu suchen,
daß durch ihre wechselnde Weite die Blutverteilung ver-
ändert werden kann. Diese Tätigkeit ist ja bekanntlich
vom Nervensystem abhängig. Wie wir aber jetzt durch
die Arbeiten von Bier (11) wissen, spielen auch andere,
vom Nervensystem unabhängige Bewegungsvorgänge der
Gefäße eine Rolle, deren kompensatorische Bedeutung unter
gewissen pathologischen Verhältnissen fundamental genannt

werden muß. Bier fand in seinen großen Arbeiten über

die Entstehung des Kollateralkreislaufes, daß anämisches
Gewebe das Blut anlockt, wie er sich ausdrückt. In anämi-
schen Bezirken sind die Widerstände stark herabgesetzt,
und das Blut wird: gewissermaßen in diese Bezirke hinein-
gesogen, wenn nach Verschluß der versorgenden Haupt-
arterie auch nur noch wenige kleine Kollateralen, die in den

anämischen Bezirk führen, durchgängig sind. Diese von

größeren Blutmengen mit vermehrter Geschwindigkeit durch-
flossenen Gefäße erweitern sich allmählich, und damit ist die
Gefahr des Absterbens für den anämischen Bezirk abge-
wendet. Alle diese Vorgänge geschehen ohne Abhängigkeit
vom zentralen Nervensystem. Die große Zweckmäßigkeit
dieses Mechanismus für die Erhaltung gefährdeter Organe
Ist ohne weiteres einleuchtend und tritt noch mehr hervor,
wenn man durch Bier erfährt, daß die kleinen Arterien
respektive Kapillaren sich begierig nur dem arteriellen Blute
öffnen, venösem aber hartnäckig verschliessen. Interessant
ist ferner, daß das „Blutgefühl“, die Fähigkeit Blut anzu-
locken, nicht allen Organen des Körpers in gleichmäßiger
Weise zukommt und daß speziell die inneren Organe, z. B.
die Organe der Bauchhóhle in dieser Beziehung viel schlechter
gestellt sind als etwa die Extremitäten. Bier erklärt
diesen Vorgang, — entsprechend seiner teleologischen
Grundanschauung damit, daß er annimmt, die peripheren
Organe seien schon im gewöhnlichen Leben so häufig ver-
schiedenen anämisierenden Schädigungen durch Druck usw.
ausgesetzt, daß die Erwerbung neuer erhaltender Eigen-
schaften zweckmäßig und verständlich ist. Die geschützten
inneren Organe bedürfen solcher kompensatorischen Vor-
gange In der Regel nicht.
Ren! S läßt sich noch mancherlei über zweckmäßige
E g a nsmechnismen der Gefäße sagen. Ich brauche nur
= w die entzündliche Hyperämie hinzuweisen. Doch
ee es sich dabei um so allgemein bekannte Erschei-
, gen, daß es sich erübrigt, ausführlicher auf sie ein-
ugchen.
in wi Die Bedeutung des Kreislaufes beruht vornehmlich
möglich auerstoffversorgung der Gewebe. Es ist daher un-
RL über Kumpensationsvorgänge im Kreislauf zu
Ren, ohne sich auch mit den Erscheinungen im Respi-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8... 253.

rationsapparat zu beschäftigen. Es muß daher die Frage

berührt werden: Inwiefern kann. die Lunge bei Schädigungen .
des Kreislaufapparates kompensatorisch tätig sein und durch

welche Veränderungen. kann sie die kompensatorischen
Mehrleistungen des Kreislaufapparates unterstützen?

Einer dieser Kompensationsvorgänge des Respirations-
apparates ist so allgemein bekannt, daß man. kaum aus-:

führlich auf ihn einzugehen braucht. Das. ist die Dyspnoe:

Sie bewirkt eine Hyperventilation der Lunge, der Partiar-
druck des Sauerstoffes in den Alveolen steigt, und damit

ist eine vollständigere und schnellere Beladung der Blut-
körperchen mit Sauerstoff möglich. Es fragt sich aber, ob
das die einzige Bedeutung der Dyspnoe ist. Man beob-
achtet nämlich auch eine scheinbar unzweckmäßige Form

der sogenannten zirkulatorischen Dyspnoe z. B. bei schweren -

Herzleiden. Dort ist .die Blutgeschwindigkeit stark herab-
gesetzt, und der Sauerstoffhunger beruht nicht darauf, daß
die Aufnahme von Sauerstoff durch die Lunge ungenügend
ist, sondern daß zu wenig Blutkörperchen in der Zeiteinheit
den kleinen Kreislauf passieren. Lange Zeit war man über
die Zweckmäßigkeit dieser Form der Dyspnoe uneinig, weil

man vielfach ihre mechanische Bedeutung für. den Kreislauf

unterschätzte. Bo

= Erst in neuerer Zeit ist besonders Bohr (12) diesen
Fragen näher getreten. Aus seinen sehr interessanten Unter-
suchungen mögen nur einige Punkte hervorgehoben werden:
Durch spirometrische Untersuchungen konnte er feststellen,
daß bei körperlichen Anstrengungen und auch bei vielen
Erkrankungen nicht nur die Atemzüge tiefer und frequenter
werden, sondern daß außerdem eine Vermehrung der Mittel-
kapazität der Lunge eintritt, die Kranken atmen also mit
stärker gefüllten respektive geblähten Lungen. » Dabei
brauchen die einzelnen Atemzüge nicht notwendig vertieft
zu sein; so kann z. B. die Größe der Respirationsluft des
einzelnen Atemzuges nach stärkeren Körperanstrengungen

schon längst zur Norm abgesunken, trotzdem aber immer:
noch durch; Messung der Reserve- und. Residualluft eine

Vermehrung der Mittelkapazität der Lunge. nachweisbar
sein. Es besteht also gewissermaßen ein physiologisches,
vorübergehendes Lungenemphysem. Bohr sieht diese Ver-
größerung nicht als Schädigung des Lungengewebes an,
sondern als zweckmábigen Reflex. Denn einmal wird da-
durch die gasaustauschende Respirationsfläche vergrößert,
zweitens aber auch der Widerstand in den Gefäßen des
kleinen Kreislaufes wahrscheinlich herabgesetzt. Dieselbe
Ueberlegung laßt sich natürlich auch auf die Bedeutung der
Lungenblähung beim Lungenemphysem übertragen. Immer-
hin ist da die Beurteilung schon erheblich schwieriger, weil
neben der Lungenblábung noch eine Menge anderer. patho-
logischer Prozesse spielen, die geeignet sind den eventuellen
kompensatorischen Effekt aufzuheben, besonders die Ver-
mehrung der. Widerstände im kleinen Kreislauf. Wie groß
aber auch dabei die Anpassungsfähigkeit des Organismus
ist, geht sehr schön aus den bekannten Versuchen von
Lichtheim (13) hervor: Drei Viertel der Aeste der Lungen-
arterie können abgebunden werden, ohne daß der Druck in

der Arteria pulmonalis steigt. Es können also durch den

vierten Teil der Lunge ohne Erhöhung des Druckes normale

Blutmengen getrieben werden, was nur durch eine sehr

weitgehende Herabsetzung der Widerstände möglich ist.

Es scheint nun aber nach den Erfahrungen der jüngsten

Zeit, daß diese mechanischen Kompensationsvorgänge im

Lungenkreisläuf vielleicht noch durch chemische ergänzt

und vervollkommnet werden. Bisher herrschte die

Pflüger begründete Anschauung, daß der anita
der Lunge sich nach den Gesetzen der Diffusion vollzieht.
d. h. das Gas wandert von Orten niedrigeren zu denen höheren
Druckes. Demnach müßte also. die Kohlensäurespannung
im rechten Herzen immer höher sein als in der Alveolar.
luft, die Sauerstoffspannung natürlich umgekehrt. Schon

o.
=; an El

254 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8 28. Februar.

in früherer Zeit wurden mehrfach Beobachtungen mitgeteilt,
die sich schlecht mit dieser Lehre in Einklang bringen
lassen. Dazu gehört auch die von Magnus (14) gefundene
Tatsache der Undurchgängigkeit der Lunge für das leicht
diffusibele Ammoniak. Bohr (15, 16) hat nun durch Ver-
suche aus Jüngster Zeit sehr wahrscheinlich gemacht, daß die
Ausscheidung der Kohlensäure in den Lungen noch gegen
einen Ueberdruck von mindestens 39 mm möglich ist, also
entgegen dem Diffusionsstrom. Eine einfache physikalische
Anschauung ist nicht imstande, diese Beobachtung zu er-
klären, man muß daher annehmen, daß das Alveolarepithel
spezifische sekretorische Eigenschaften hat. Die Lunge ist
also eine Drüse im strengeren Sinne des Wortes.

Wenn das richtig ist, so wird man sich überlegen

müssen, ob nicht Aenderungen der sekretorischen Funktion
und der Sauerstoffaufnahme in den Lungen vielleicht auch
als kompensatorische Momente in gewissen Fällen tätig sein
können. Darüber weiß man bisher noch nichts. Die durch
Respirationsversuche besonders von Kraus (17) gewonnenen
Erfahrungen sprechen dafür, daß bei Herzkranken die Aus-

‚scheidung der Kohlensäure durch die Lungen nicht selten

erschwert zu sein scheint, was möglicherweise mit einer
Schädigung der Alveolarepithelien zusammenhängt. Dagegen
meinen Hallion und Tissot (18), daß unter gewissen Be-
dingungen, z. B. in großen Höhenlagen aus der sauerstoff-

armen Luft durch eine aktive Tätigkeit der Alveolar-

epithelien respektive Kapillaren verhältnismäßig mehr Sauer-
stoff aufgenommen werden kann, als man auf Grund der
rein physikalischen Theorie erwarten sollte. Wieweit diese
Behauptung zutrifft, läßt sich vorerst nicht entscheiden, und
es muß die Aufgabe weiterer Untersuchungen sein, die Be-
deutung der aktiven Tätigkeit des Lungenepithels zu unter-
suchen. Mit wie großen Schwierigkeiten aber solche
Untersuchungen verbunden sind, geht daraus hervor, daß sich
gegen die scheinbar absolut beweisenden Versuche von

Bahr doch mancherlei einwenden läßt, wie A. Löwy (19)

kürzlich gezeigt hat und daß durchaus nicht Alle Physio-
logen von der aktiven Tätigkeit des Alveolarepithels über-
zeugt sind. 2 | | E a

Ein noch tieferer Einblick in den wunderbaren Mecha-
nismus der Kompensationsvorgánge im Kreislauf eröffnet
sich, wenn man die Schutzvorrichtungen kennen lernt, die
dem Organismus zu Gebote stehen, wenn das Blut sich
verändert und die Sauerstoffzufuhr zu den Geweben un-
genügend zu werden droht.

Die Versorgung der Gewebe mit Sauerstoff wird durch
die Eigenschaft des Hämoglobins garantiert mit dem Saucr-
stoff eine lockere, leicht dissozüerbare Verbindung einzu-
gehen, die vom Partiardruck des Sauerstoffs in der Atmo-
sphäre in hohem Grade unabhängig ist (während z. B. die
Sättigung des Blutplasmas mit Sauerstoff oder Stickstoff
vom Pártiardruck abhängt). Diese Eigenschaft des Hämo-
globins ist es, die eine genügende Zufuhr von Sauerstoff
auch dann noch ermöglicht, wenn der Sauerstofídruck in
der Atmosphäre sehr niedrig ist. So fanden Löwy und

Zuntz (20), daß die Herabsetzung des Luftdruckes auf etwa

400—450 mm Hg, also fast auf die Hälfte, in der pneuma-
tischen Kammer von der Versuchsperson ohne Störungen er-
tragen wurde, und nach Hüfner (21) bleibt bei dem niedrigen
Druck, der in einer Höhe von 6000 m herrscht, noch 85°/,,

; also der weitaus größte Teil des Oxyhämoglobins unzersetzt.
- Allein durch diese Einrichtung ist der Mensch befähigt,

unter niedrigem und hohem Atmosphärendruck zu existieren.
Seit Paul Bert (22) und Viault (23) weiß man aber, daß
in hochgelegenen Orten mit niedrigem Atmosphärendruck
eine Erscheinung auftritt, die wenigstens von den meisten
Untersuchern als Kompensationsvorrichtung aufgefaßt wird.
Das ist die Vermehrung der roten Blutkörperchen und des
Hämoglobins. Es ist hier nicht der Ort, auf den sich jahrelang
hinziehenden Streit einzugehen, ob es sich dabei um eine

wirkliche Vermehrung oder nur um eine scheinbare Zunahme
durch Eindicken des Blutes oder andere Momente handelt.
Heutzutage neigt man im ganzen mehr der Ansicht zu, daß
es sich doch wohl um eine wirkliche Vermehrung handelı
dürfte. Aber selbst wenn nur eine Eindickung “des Blut-
plasmas vorliegen sollte und eine Verminderung der Gesamt-
blutmenge, so würde dadurch bei gleichbleibendem Schlag.
volumen und gleicher Blutgeschwindigkeit eine bessere Ver-
sorgung der Gewebe mit Sauerstoff garantiert werden, weil
sich in der Zeiteinheit mehr Blutkörperchen durch die Ka-
pillaren bewegen müßten wie unter normalen Verhältnissen.

Die Vermehrung der roten Blutkörperchen bei niedrigen
Partiardruck des atmosphärischen Sauerstoffes — denn daß
dieses das wirksame Moment darstellt, weiß man aus Ver-
suchen in der pneumatischen Kammer, in der auch eine
Vermehrung der Erythrozyten eintritt — ist also mit großer
Wahrscheinlichkeit als ein Vorgang anzusehen, der eine
bessere Versorgung der Gewebe mit Sauerstoff bewirkt. Es
dürfte sich also um einen Kompensationsvorgáng handeln,
und es würde sich damit sehr gut die Tatsache vereinigen
lasson, daß bei Kohlenoxydvergiftungen und bei gewissen
Formen kongenitaler Herzfehler ebenfalls eine Vermehrung
der roten Blutkörperchen beobachtet worden ist.

Für die Pathologie von viel größerer Bedeutung als
Veränderungen der Umgebung ist die Verminderung des
Hämoglobins im Blute. Es ist klar, daß ohne die Anwesen-
heit von Hämoglobin im Blute nur bei sehr trägem Stof-
wechsel und sehr geringem Sauerstoffverbrauch das Leben

erhalten bleiben kann. Bekannt ist, daß man bei niedriger

Temperatur das Blut eines Frosches durch Kochsalzlósung
ersetzen kann, ohne daß das Tier stirbt. Sein Stoffwechsel
ist so träge, daß die geringe Menge Sauerstoff, die dem
atmosphärischen Druck entsprechend in der Salzlósung ab-
sorbiert ist, hinreicht, den Sauerstoffbedarf zu decken. Daz
kommt noch, daß ein Teil der Oxydationsprozesse durch den

sogenannten intramolekuláren Sauerstoff bestritten werden
kann, der sich in chemischer Bindung in den Geweben finde,

Beim homoiothermen Tier ist aber das Leben mit den
Sinken des Hämoglobingehalts unter ein bestimmtes Mab
nicht verträglich.
Normalerweise hat der Mensch und die meisten Tiere
etwa 14 g Hämoglobin in 100 ccm Blut. Wie tief kam
nun der Hämoglobingehalt sinken, ohne daß das Leben ge
fährdet wird? Die Erfahrung zeigt, daß sich diese Frage
generell gar nicht beantworten läßt. Es gibt anänische
Patienten, deren Hämoglobingehalt nur etwa 10%, des Nor-
malen beträgt, ja der Hämoglobingehalt und die Anzabl der
roten Blutkörperchen kann noch erheblich tiefer sinken. Y
sah z. B. Quincke (24) einmal einen Kranken, bei dem die
Anzahl der roten Blutkörperchen im Kubikmillimeter au
140—150 000 gesunken war, also weniger wie !/so des Nor-
malen betrug. Man sieht daraus, daß der Mensch imstande
ist, unter Umständen ganz extreme Herabsetzungen seines
Hámoglobingehalts zu ertragen. Das gilt aber nur, wem
diese Veränderungen sich langsam ausbilden. Bei Blutver-
lusten, die schnell eintreten, erfolgt bereits Erstickung, weni

etwas mehr wie die Hälfte der Gesamtblutmenge verlor $
ist. Diese Differenzen liegen zum Teil daran, daß in dm Y
leeren Gefäßsystem bei akuten Hämorrhagien der Druck so E

stark sinkt, daß der Kreislauf nicht mehr mit genügender |
Geschwindigkeit vor sich gehen kann. Das kann aber nicht
die einzige Ursache sein; denn wie z. B. Küttner (25) &
zeigt hat, gelingt es zwar durch Infusion von Kochs I
lösung und Atmenlassen von Sauerstoff, Versuchstiere M
retten, die wesentlich mehr als die Hälfte ihres Gesamtblute:
verloren haben, niemals aber kann man das Leben erhaltet,
wenn man nur 1/, oder 1/,p der Gesamtblutmenge im Körpt
zurückläßt. Der Organismus muß also die Fähigkeit be

sitzen, sich den veränderten Bedingungen anzupassen,

bei langsam eintretenden Blutverlusten für den Gasweobkl

nn m

nn u, Be ri

93. Februar.

der Gewebe entstehen, und es ist von großem Interesse, die

einzelnen Kompensationsvorrichtungen kennen zu lernen.

Zunächst kann man daran denken, daß der anämische
Organismus die Oxydationen einschränkt, das heißt weniger
Sauerstoff verbraucht wie ein gesunder. Man hat in früherer

Zeit, bevor Untersuchungen über den respiratorischen Gas-

wechsel vorlagen, speziell die bei Anämischen nicht seltenen .

Verfettungen verschiedener parenchymatöser Organe als Aus-
druck. verminderter Oxydation aufgefaßt. Jetzt weiß man
durch die Untersuchungen von Bauer (26) und Gürber (27)
an künstlich anämisierten Tieren und durch die grund-
legenden Arbeiten von Kraus (28) und Kraus und
Chvostek (29) an anämischen Menschen mit aller Sicher-
heit, daß in der Ruhe der Sauerstoffverbrauch und die
Kohlensäureausscheidung durchaus den nörmalen Verhält-
nissen entspricht. Auch körperlichen Anstrengungen sind
die Anämischen nach Kraus im ganzen besser gewachsen
als die Patienten mit Herzinsuffizienz. Es zeigt sich dabei
aber, daß bei arbeitenden Anämischen sich viel schneller
als bei Gesunden forcierte Respiration einstellt und daß die
Grenze des maximalen, überhaupt erreichbaren Stoffver-
brauches bei Anämischen und Herzkranken erheblich niedriger
liegt wie bei Gesunden. Ä

Mit Recht weist Kraus darauf hin, daß der gesunde
Organismus stets über einen großen Ueberschuß an Sauer-
stoff verfügt und im Falle der Not, bei stärkeren Anforde-
rungen, einfach durch Heranziehung dieser Reserven in der
Lage ist, den erhöhten Sauerstoffbedarf zu : decken. . Nor-
malerweise wird das Oxyhämoglobin im Kreislauf noch nicht
einmal zur Hälfte reduziert. Das menschliche Venenblut ist

‚noch zu über 60°%/, mit Sauerstoff gesättigt. Nach einer Be-
. rechnung von Löwy und v. Schrötter beträgt die Aus-

nutzung des arteriellen Sauerstoffs nur etwa 34°/, in der
Ruhe, Dieses „Schwimmen der Gewebe in Sauerstoff“, wie
Krehl es genannt hat, diese großen Ueberschüsse, mit denen
die Natur den Organismus ausgestattet hat, machen es
leicht verständlich, daß eine Insuffizienz der Sauerstoffauf-
nahme nur in besonderen, extremen Fällen eintritt.

Daß darin aber der gesamte Mechanismus der Kom-
pensationsvorgänge bei schweren Anämien enthalten sein
sollte, dürfte kaum anzunehmen sein. Denn sonst wäre der

früher erwähnte Widerspruch zwischen den Wirkungen

schnell einsetzender und langsam entstehender Anämien
kaum zu erklären. Es müssen also noch andere Regulations-
mechanismen tätig sein, die eine gewisse Zeit zu ihrer Aus-
bildung erfordern. E
Kraus (17) teilt die bei schwerer Anämie denkbaren
Kompensationsvorgänge ein in solche, welche die O-Aufnahne,
solche, welche die O-Verteilung und endlich in solche, welche
eine Ökonomische Ausnutzung des zirkulierenden Sauerstoffes
erleichtern. ;
Auf die Kompensationsvorgänge, die in Veränderungen
der Atmung, speziell einer Hyperventilation der Lunge und
Vermehrung der alveolaren Sauerstoffspannung gelegen sind,
ist schon bei Besprechung der Kreislaufstörungen hingewiesen
worden. Ob bei schweren Anämien im Bereich der Re-
spirationsorgane noch andere kompensatorische Vorrich-
tungen zu suchen sind, ob speziell die von Bohr angenom-
mene sekretorische Tätigkeit der Alveolarepithelien oder die
Einstellung der Lunge auf eine größere Mittelkapazität eine
größere Rolle spielt, weiß man bisher noch nicht. Es liegt
aber nahe, daran zu denken, daß eine bessere Sauerstoff-
aufnahme durch Aenderungen der Eigenschaften des Hämo-
globins möglich sein könnte. Es handelt sich hier also um
die Frage: Ist das Hämoglobin ein Körper von konstanter
Zusammensetzung und konstantem Sauerstoffbindungs-
vermögen oder gibt es verschiedene Hämoglobine, die sich
in verschiedenen Verhältnissen mit Sauerstoff verbinden
können? Diese Frage, um die eine sehr lebhafte Polemik
sich entwickelt hat, kann heute noch nicht als gelöst an-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. 255

gesehen werden. Lange Zeit herrschte die durch Hüfners
Versuche begründete Lehre, daß das Hämoglobin seine kon-
stante Zusammensetzung unter allen Umständen im Organis-
mus beibehält und daß 1 g Hämoglobin 1,34 cem Sauerstoff
zu binden vermag. Die älteren Versuche von Kraus,
Koßler und Scholz (33) an Anämischen schienen diese Be-
hauptung zu bestätigen. Sie fanden im Blute anämischer
Patienten kein stärkeres Sauerstoffbindungsvermögen, als
dem Hämoglobingehalt entsprach. In neuerer Zeit neigt
man aber vielfach auf Grund der Arbeiten von Bohr (34)
und Haldane und Smith (35) wieder mehr dazu, die
Existenz verschiedener Hämoglobine von ungleichem Sauer-
stoffbindungsvermögen anzunehmen. Bohr hat in mehreren
Arbeiten nachzuweisen gesucht, daß die spezifische Sauer-
stoffkapazität, das heißt das maximale Bindungsvermögen,
verglichen mit der Menge Hämoglobineisen in der Volum-
einheit, schon bei gesunden Individuen derselben Spezies um
mehr als 20%, schwanken kann. Auf Grund seiner Ana-
lysen nimmt Bohr demgemäß an, daß das Hämoglobin ein
Gemisch mehrerer Farbstoffe von verschiedener spezifischer
Sauerstoffkapazität sei. In derselben Richtung bewegen sich
auch die Arbeiten von Haldane und Smith. Sie haben
zeigen können, daß bei gleichem Eisengehalt einer be-
stimmten Hämoglobinmenge Hämoglobine von verschiedener
Färbekraft vorhanden sein können und nehmen in Ueberein-
stimmung mit Bohr an, daß die Bindung der beiden Kom-
ponenten des Hämoglobins, des Hämochroms und Globins in
verschiedenen Proportionen stattfinden könne. Ferner weisen
Versuche derselben Autoren darauf hin, daß in demselben
Blute schon Hämoglobine von verschiedenem Sauerstoff-
bindungsvermögen vorhanden sind. Sie konnten nämlich
durch fraktioniertes Zentrifugieren von Blut mehrere ge-
trennte Blutkörperchenfraktionen gewinnen, die bei schein-
bar gleichem Gehalt an Hämoglobin ein recht verschiedenes
Sauerstoffbindungsvermögen besaßen.

Es:muß nun allerdings bemerkt werden, daß die Re-
sultate dieser Versuche nicht allgemein anerkannt sind.
Bei den zahlreichen Schwierigksiten, denen solche Versuche
ausgesetzt sind, ist es nicht wunderbar, daß die Meinungen
stark auseinandergehen. Allerdings scheinen die neueren
Untersuchungen von Bornstein und Franz Müller (36)
und Mohr (37) eher für die Veränderlichkeit und Anpassungs-
fähigkeit des Hämoglobins zu sprechen. Die Untersuchungen
von Mohr beziehen sich speziell auf Anämien. Aber man
kann nicht leugnen, daB es noch vieler Arbeit bedarf, bis
wir in dieser Frage vollständig klar sehen und sicher er-
fahren, ob wir in der Tat in Aenderungen des spezifischen
Sauerstoffbindungsvermögens des Hämoglobins einen Kom-
pensationsvorgang des Organismus bei Hämoglobinverarmung
zu sehen haben.

Sehr im Sinne der Veränderlichkeit des maximalen
Sauerstoffbindungsvermögens des Hämoglobins sprechen die
Beobachtungen von Mohr und Lommel (38) bei Polyzyt-
hámie. Trotz des stark vermehrten Hämoglobingehaltes
fanden sie das Sauerstoffbindungsvermögen nicht erhöht,
man darf also vielleicht an eine Verschlechterung des Hämo-
globins denken. Natürlich legt diese Tatsahe, wie Lommel
hervorhebt, den Gedanken nahe, daß die Vermehrung der
roten Blutkörperchen bei Polyzythämie als eine kompensa-
torische Erscheinung aufzufassen ist.

Wenn wir also vorläufig über die Bedeutung eines
vermehrten Sauerstoffbindungsvermögens für die Gewebs-
atmung bei Anämien noch nicht genügend unterrichtet sind,
so scheint es, daß eine andere Eigenschaft des Hämoglobins,
deren Kenntnis wir ebenfalls Bohr (39) und seinen Mit-
arbeitern verdanken, eine ökonomischere Ausnutzung des
Sauerstoffs zu ermöglichen vermag. Bohr fand nämlich,
daß eine vermehrte Kohlensäurespannung im Blute die
Spannungskurve des Sauerstoffes erhöht, das heißt also in
einem kohlensäurereichen Blute wird die gleiche Mengr

E en — -

ne wen

256 . 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. 4

Sauerstoff eine stärkere Tension ausüben wie in kohlensäure-
armen und infolgedessen leichter aus dem Plasma in die

Gewebe tibertreten. Es würde also dadurch die Möglichkeit

einer besseren Ausnutzung des Sauerstoffes gegeben sein.

Aber es fragt sich doch, ob es überhaupt notwendig
ist, die Existenz solcher Kompensationseinrichtungen voraus-
zusetzen. Könnte nicht vielleicht das scheinbar paradoxe
Verhalten, daß der Organismus auch bei extremer Ver-
armung an Hämoglobin seinen Sauerstoffbedarf zu decken
vermag, zum Teil darauf beruhen, daß die Hämoglobin-
verarmung gar nicht so stark ist, wie. wir nach Unter-
suchung des Blutes in der Volumeneinheit vermuten, sondern
erheblich geringer? Könnte nicht die Verminderung des
Hämoglobins durch eine Vermehrung respektive Verwässe-
rung der Gesamtblutmenge vorgetäuscht werden? Bis vor
kurzem konnte dieser Einwand in der Tat gemacht werden,
da man keine Methoden kannte, am Lebenden die Gesamt-
blutmenge annähernd genau zu bestimmen. Immerhin
sprachen die am Sektionstisch gewonnenen Erfahrungen der

pathologischen Anatomen eher dafür, daß bei Anämien eine
Verminderung, nicht aber eine Vermehrung der Gesamtblut-

menge vorliegt. Die neueste Zeit hat uns nun mit einigen
Methoden bekannt gemacht, die eine annähernde Bestimmung
der zirkulierenden Blutmenge ermöglichen. Leider sind bis-
her nur wenige Bestimmungen an Anämischen ausgeführt
worden. Soweit aber bisher Resultate vorliegen, sprechen
sie, wie z. B. die Befunde von Kottmann (40), zum Teil
auch die von Lorrain Smith (41) durchaus in dem Sinne,
laß bei manchen Anämien, speziell bei den schweren
Formen, eine oft sehr erhebliche Herabminderung der Ge-
xu tblutmenge besteht. Auch ich hatte Gelegenheit, vor
riuzer Zeit mit einer plethysmographischen Methode (42)
Versuche an mehreren Patienten mit schwerer Anämie an-
zustellen und konnte ebenfalls Werte erheben, die mit großer
Wahrscheinlichkeit für eine Verminderung der Gesamtblut-
menge sprechen. | |

Man wird daraus entnehmen dürfen, daß die in der
Volumeinheit bei Anämien festgestellten Hámoglobinwerte
uns in der Tat zuweilen kein richtiges Bild von dem Ge-
samtgehalt des Organismus an Hämoglobin geben. Der
Gesamtgehalt ist aber nicht größer, sondern oft erheblich
kleiner, als die Untersuchung in der Volumeneinheit ver-
muten läßt.

Diese Tatsache scheint zunächst für die Sauerstoff-

versorgung des Organismus eine weitere Erschwerung zu

bedeuten. Sie läßt sich aber doch, wie ich meine, mit dem
Gesetz der teleologischen Mechanik in Einklang bringen.
Es ist nämlich klar, daß bei gleichem Druck und gleichem
Schlagrolumen des Herzens eine geringere Blutmenge mit
größerer Geschwindigkeit durch die Gefäße getrieben werden
muß, als eine größere. Die durchschnittliche Kreislaufs-
geschwindigkeit muß also bei gleichbleibender Herzarbeit
wachsen und damit auch die respiratorische Leistung des
einzelnen roten Blutkörperchens, das häufiger als beim
normalen Menschen den kleinen Kreislauf passiert, sich in
der Lunge mit Sauerstoff belädt und häufiger in die Lage
kommt, den Sauerstoff in den Kapillaren an die Gewebe ab-
zugeben. Da, wie oben auseinandergesetzt wurde, die Aus-
nutzung des Sauerstoffes in den Geweben bei Anämien
größer ist als bei Gesunden, so ist es wohl möglich, daß
darin ein neuer Kompensationsvorgang gesehen werden kann.
| Mit Sicherheit bewiesen ist freilich das Bestehen ver-
mehrter Zirkulationsgeschwindigkeit bei Anämien noch
nicht. Dazu fehlen geeignete Methoden. Weiß man doch,
wie Tigerstedt (43) hervorhebt, noch nicht einmal mit
absoluter Sicherheit, wie lange die Dauer eines Kreislaufes
beim normalen Menschen ist, da sich gegen die von Löwy
und v. Schrötter (30) indirekt ermittelte Zahl von
73 Sekunden einiges einwenden läßt. Immerhin kann eine
Beschleunigung des Blutumlaufes bei Anämien aus manchen

klinischen Symptomen mit Wahrscheinlichkeit abgeleitet
werden, wie Kraus hervorhebt. Die Herzaktion ist häufig
sehr lebhaft und frequent, die Gefäße klopfen stark, die

| Pulsamplitude ist nicht selten groß, und man hört ganz ge-

wöhnlich über den Venen Geräusche, die vielleicht durch
Beschleunigung des Blutstromes in den Venen zustande
kommen. Alle diese Symptome, die bei Anämien gelegent-
lich schon in der Ruhe vorhanden sind, besonders stark
aber bei geringen Muskelanstrengungen auftreten, weisen auf

eine Beschleunigung des Blutstromes hin, in der nach dem,

was früher erörtert worden ist, mit Wahrscheinlichkeit ein
kompensatorischer Vorgang gesehen werden kann. In dem-
selben Sinne sprechen auch die von Kraus aufgenommenen
tachographischen Kurven, die bei Anämien während leichter
Arbeit eine starke Vermehrung der systolischen Blut-
geschwindigkeit erkennen lassen.

Endlich fragt es sich, ob man nicht Anhaltspunkte für
eine veränderte Sauerstoffverteilung bei Anämien beibringen
kann. Es liegt doch der Gedanke nahe, daß die lebens-
wichtigsten Organe der Anämischen respektive die Organe,
die sich zurzeit in Tätigkeit befinden, auf Kosten ruhender
oder weniger wichtiger besonders reichlich mit Blut ver-
sorgt werden, daß also die Blutverteilung bei Anämischen
inkonstanter ist und größerem Wechsel unterworfen als
beim Normalen. Das scheint in der Tat nach meinen
plethysmographischen Versuchen der Fall zu sein; Der
ruhende Arm des normalen Menschen enthält zu ver-
schiedenen Tageszeiten bei gleicher Temperatur stets eine
Blutmenge, die nur sehr geringen Schwankungen unter-
worfen ist. Anders scheint es beim Anämischen zu sein,
soweit ich aus den bisher noch nicht sehr zahlreichen Ver-
suchen schließen kann. Dort sind die Differenzen der bei
Bestimmungen an verschiedenen Tagen gefundenen Blut-
mengen erheblich größer, was vermutlich wohl. dadurch zu
erklären ist, daß das wechselnde Blutbedürfnis der inneren
Organe den Blutgehalt des ruhenden Armes beeinflußt,
während beim Gesunden genügend Blut vorhanden ist, sodaß
selbst bei größerem Zufluß zu den inneren Organen keine
wesentliche Abnahme im Arm zu bemerken ist. |

Soweit man also bisher sehen kann, kommen als Kom-
pensationsvorgänge bei schweren Anämien im wesentlichen
in Betracht: eine voliständigere Ausnutzung des Sauer-
stofies, stärkere Lungenventilation mit erhöhter Sauerstofi-
spannung der Alveolarluft, beschleunigte Blutzirkulation und
größere Labilität in der Blutverteilung. Als unsicher muß
man vorerst noch die von einigen Autoren vermuteten
nen in der Zusammensetzung des Hämoglobins
ansehen. |

In dem vorhergehenden sollte nur ein kurzer Ueber-
blick über ein Gebiet gegeben werden, daß wir vielleicht
bis jetzt nur zum geringsten Teil kennen. Gerade die
Pathologie des Kreislaufes ist besonders reich an mannig-
fachen und zweckmäßigen Kompensationsvorgängen. Das
Studium dieser Prozesse ist aber nicht allein von größtem
wissenschaftlichen Interesse; denn auch der Arzt wird durch
die Kenntnis dieser Vorgänge in die Lage gebracht, die
Natur in ihren Heilbestrebungen wirksam unterstützen zu

können.

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Vortrag auf dem 23. Kongreß für innere Medizin. München 1906. — 8. H. Albrecht,
Der Herzmuskel, Berlin 1903. — 4. Krehl, Pathologische Physiologie. 1906.
4. Aufl, — 5, Romberg, „Krankheiten des Herzens und der Blutgefäße“ in
Ebstein-Schwalbe, Handb, d. prakt. Med. 1906, S. 58, — 6. Bier, Münch.
med. Wochschr. 1900, Nr. 16. — 7. Krehl, Deutsche med. Wschr. 1905, S. 1872.
— 8, Päßler, Sammlung klinischer Vorträge. Neue Folge 1906, Nr. 123, —
9. Hasebroek, A. f. klin. Med. 1903, Bd. 77, S. 350. — 10. Siebeck, Ver
suche über den Kreislauf in der Peripherie. 1.-D. Heidelberg 1907. — 11. Bier,
Virchows A. 1897, Bd. 147 und 1898, Bd. 153, — 12. Bohr, A. f. klin. Med.
Bd. 88, S. 385. — 18. Lichtheim, Die Störungen des Lungenkreislaufs.
Berlin 1876. — 14, Magnus, A. f. exp. Path, 1902, Bd. 48, S. 100. — 15. Bohr,
Skand. A. f. Phys. 1891, Bd. 2, S.236 und „Blutgase und respirator. Gaswechsel®
in Nagels Handb. d. Phys. 1905, Bd. 1. — 16. Bohr, Vortrag auf dem 7. inter-
nationalen Physiologenkongreß. Heidelberg 1907. — 17. Kraus, Die Ermúdung
als ein Maß der Konstitution. Biblioth. med. 1897, Bd. 1, H. 3, — 18. Hallion

23. Februar. - .

33. Februar.

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3. 281 — 20. A. Löwy, Pflügers A. 1894, Bd. 58, S. 409. — 21. v. Hüfner.
Dubois A. 1890, S. 1. — 22, Paul Bert, Cpt. r. de l’acad. d. Sciences 94, S. 805. —
23. Viault, Cpt. r. de l’acad. d. Sciences 111, S. 917 und 112, S. 295.— 24. Quincke,
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Sitzungsbericht der physik.-med. Gesellschaft. Würzburg 1892, Nr. 5, S. 72, —
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v. Schrötter, Engelmanns A. 1903, S. 894. — 31. Krehl, Pathologische

`~

Aus der Universitäts-Frauenklinik zu Heidelberg.

Stauungshyperämie als ein die Milchsekretion
‚beförderndes Mittel

von

Dr. Rudolf Th. Jaschke.

Zu den schwierigsten Aufgaben an Gebäranstalten ge-
hört die Sáuglingspílege. Vor allem ist die Unterbringung
der Säuglinge in einem Wöchnerinnenzimmer nie einwand-
frei. Weiter ist die Zahl an Wárterinnen, die ausschließ-

lich für die Kinderpflege zur Verfügung stehen, meist eine viel

zu geringe. Besonders schwierig ist aber die Durchführung
einer richtigen Ernährung der Neugeborenen.

‚Die an der hiesigen Klinik herrschenden Prinzipien sind
folgende:1) > |

1, Eine vollständige Trennung des Pflegepersonals für
die Mütter und Kinder.

2. Ständige strenge Ueberwachung der Asepsis durch
die Stationsärzte.

3. Das Bestreben, die Kinder nur mit Muttermilch zu
ernähren. | |

4. Beschränkung der Mahlzeiten der Kinder auf 5 mit
einer 8stiindigen Nachtpause, Anlegen ohne Warzenhütchen,
Schutz vor Wärmeverlust usw. '

In dieser Weise werden wir den zwei Grundgeboten
nach Möglichkeit gerecht, die SchloBmann aufstellt: „Asep-
tischer Betrieb und Möglichkeit der Ernährung an
der Frauenbrust“?2) |

~ Am schwierigsten ist oft die dritte Bedingung zu er-
füllen. Es fehlt vor allum vielen unehelichen Müttern das
Bestreben, ihre Kinder selbst zu nähren und dadurch vor
Gefahren zu bewahren. Kommen dazu noch Schwierigkeiten
durch schlechte Warzen, Schmerzhaftigkeit, Rhagadenbildung,
dann bedarf es ständiger Aufmunterung und Belehrung und
vieler Geduld seitens der Aerzte, um die Mütter zum sorg-

fáltigen Stillen anzuhalten. Nicht selten ist auch die Se-

kretion der Brustdrüsen so gering, daß eine ausreichende
Ernährung des Kindes an der Mutterbrust unmöglich wird.
In solchen Fällen trachten wir das Kind bei einer Amme
anzulegen. Häufig genug freilich trifft sichs, daß wir keine
oder zu wenig als Ammen verwendbare Wöchnerinnen haben.

') An der Heidelberger Frauenklinik wird der Kinderpflege und
‚Ernährung besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Siehe die den letzten
Jahren entstammenden Arbeiten aus der Klinik, die sich mit einschlägigen
Fragen beschäftigen: Rostborn, Beobachtungen über eine bei Brust-
kindern epidemisch aufgetretene, wahrscheinlich durch Staphylomykose
bedingte Darmerkrankung an der Heidelberger Frauenklinik. Vortrag ge-
halten in der Versammlung der südwestdeutschen Pädiater zu Heidelberg
1904, — Kermauner, Zur Kenntnis der Verdauungsstörungen im ersten
Lebensalter. A. f. Gyn. Bd. 75, Heft 2. — Himmelheber, Ueber das
Gedeihen der Brustkinder und den Einfluß der Art des Änlegens. Med.
Klinik 1906, Nr. 36. — Kermauner u. Orth, Beiträge zur Aetiologie
epidemisch in Gebäranstalten auftretender Darmaffektionen usw. Ztschr.
f. Heilk. 1905. — Schabort, Beiträge zur Kenntnis der Darmstörungen
der Säuglinge usw. Mon. f. Geb. u. Gynäk. 1906, H. i. — Kermauner,
Das Gedeihen der Brustkinder in Gebäranstelten und der Einfluß des
der Wöchnerinnen auf dieselben. Jahrb. f. Kinderhkde. N. F. 66,

3 e .
2 Schloßmann, Studien über Säuglingssterblichkeit. Ztschr. f.
Hyg. u. Infektionskr. 1897, Bd. 24, ferner Statistik und Säuglingsfürsorge.
ünch. med. Wochschr. 1907, Nr. 1.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. | 257
A ut

_ Physiologie. 3. Aufl, S. 266. — 32. v. Hüfner, Dubois A. 1894, S. 180. —

83. Kraus, Koßler und Scholz, A. f. exp. Path. u. Pharmakol 1899. Ba. 42,
7 3. Bohr, A. sk. f. Phys, 1892, Bd. 3, 8. 76. — 85. Haldane und Smith,
J. of Physiol. 1894, Bd. 16, S. 468. — 36, Bornstein und Franz Müller,

| Engelmanns A. 1907, S. 470. — 37. Mohr, Ztschr. f. re Path. u. Therapie.
e E

Bd 2, S. 836, — 38, Lommel, A. £. klin. Med. Bd. 92, S. 88. — 89. Bohr
Hasselbalch und Krogh, Zbl. f. Physiol. 1903, Bd. 92 S. 661. — 40, Kott.
mann, Korrespondenzbl. f. Schweizer Aerzte 1907, Nr. 4 und 5. — 41. Lorrain

Smith, Transact. of the Pathol. Soc. London 1200. Ba. 2, S. 811. — 42, Mora-

witz, Sammlung klinischer Vorträge. 1907. Nr. 462, — 48, Ti rstedt, Br-
gebnisse der Physiologie. 1905. Bi 4, S. 481. = zu

Abhandlungen.

Dann bleibt nichts übrig, als zum Allaitement mixte über-
zugehen. Damit lassen sich zweifellos oft recht gute Erfolge
erzielen.

Das Hauptgewicht in unseren prophylaktischen und
therapeutischen Bestrebungen legen wir jedenfalls auf Ver-
meidung rein künstlicher Ernährung. Welchen Erfolg unsere
Bestrebungen in dieser Hinsicht gehabt haben, zeigen am
besten einige Zahlen über das Verhältnis von natürlicher,
gemischter und rein künstlicher Ernährung in den letzten
Jahren, die ich in nachstehender Tabelle übersichtlich zu-
sammengestellt habe.

PP PP PP PP PP e e e
| Art der Ernährung

Jahr Mutter- Mutter | Gesamtzahl | Allaitement! Künstliche
j . und der natürl. ;
brust Anne Ernährung mixte | Ernährung
o o o %o o
1904 63,18 0,83 64,01 81,86 4,13
1905 72.57 5,89 78,46 1821 8,33
1908. 0,41 1,03 81,44 17,78 0,78
un R 82,51 8,68 86,14 13,58 0,88

Diese Zahlen sprechen für sich. Die Zahl :der natür-
lich ernährten Kinder ist seit 1904 um mehr als 20 9, ge-
stiegen, dem gegenüber die Zahl der mit dem Allaitement
mixte aufgezogenen Kinder auf fast ein Drittel gesunken.
Rein künstliche Ernährung haben wir, wie aus der Tabelle
hervorgeht, überhaupt kaum mehr. Besonders autfällig ist
der Sprung von 1904 auf 1905. Die Erklärung liegt darin,

daß 1904 die oben genannten Untersuchungen begonnen

haben und seitdem der Ernährung der Kinder ganz beson-
dere Aufmerksamkeit geschenkt wurde.

In den Monaten August und September dieses Jahres
sind wir sogar auf 97,22 0/, und 97,14 0/, natürlich ernährter
Kinder gekommen und hatten demgemäß auch kaum Dys-
pepsie.

Ich möchte hier auf das Kapitel „Dyspepsie der Sáug-

. linge“ nicht weiter eingehen, sondern nur kurz zwei Tat-

sachen erwähnen, die mir jetzt im Vordergrund des Inter-
esses zu stehen scheinen. | |

1. Zufolge neuester Anschauungen ist die „artfremde“
Milch an sich schon eine alimentäre Noxe, die zu gewissen
Ernährungsschäden führt, zur sogenannten „Heterotrophie“
(Pfaundler). Im Sinne neuerer biochemischer Forschung
können wir uns auch klarere Vorstellungen von der Art
dieser Schädigung durch artfremde Milch machen, wobei zu
berücksichtigen ist, daß beim Neugeborenen (infolge noch
ungenügender Differenzierung) die Verhältnisse besonders un-
günstig.liegen. Die artfremde Nahrung stört die biochemische
Struktur der Zellen des neugeborenen Menschen. Die zarten
Epithelien der Darmschleimhaut werden durch Rindereiweiß
(Kuhmilch) heftig gereizt und zu einer in diesem Lebensalter
noch unerlaubten Mehrleistung gezwungen, die zunächst den
Darm, im weiteren Verlauf den ganzen Organismus
schädigt. 1)

2. Auch noch in einer anderen Richtung stellt die Kub-
milch zu hohe Anforderungen an den Säugling. Die Des-
infektionskraft des Magensaftes reicht für Kuhmilchnahrung
nicht aus; Kasein und Satze binden alle verfügbare Salz-

1) Hamburger, Arteigenheit und Assimilation S, 58 £,

O nn

nn e — - .

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-— mm — --

|

+

958: | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8.

säure, nur die leichter angreifbare Frauenmilch läßt daneben.
noch freie Salzsäure aufkommen, die ja allein bakterizid.

wirkt.) p
Aus diesen Tatsachen allein erhellt schon zur Genüge
die Bedeutung der natürlichen Ernährung in der Hygiene

des Säuglingsalters im allgemeinen und speziell für die Pro-

hylaxe der Dyspepsie. |
dl In dem Desirebon, möglichst viele Kinder vor den Ge-
fahren der „artfremden“ Milch zu bewahren, habe ich nun
versucht, durch systematische Behandlung der Brüste mit
Stauungshyperämie eine genügende Milchsekretion auch in
solchen ‚Fällen zu erzielen, in denen wir bisher zu gemischter
oder selbst rein künstlicher Ernährung greifen mubten.

Zur Erprobung der Leistungsfähigkeit dieses Verfahrens
habe ich zunächst nur solche Fälle ausgewählt, bei denen
vollständiger oder nahezu vollständiger Milchmangel bestand.
Als beweisend möchte ich speziell die Erfolge bei Multiparen
ansehen, bei denen wir aus eigener Beobachtung oder sonst
verläßlichen Angaben wubten, daß in früheren Wochen-
betten infolge gänzlichen Milchmangels das Stillen unmög-
lich gewesen war. Frauen mit bloß geringer Milchsekretion
habe ich zunächst nicht herangezogen, um jeder Selbst-
täuschung zu entgehen. Denn wir wissen, daß manche
Frau, die in der ersten Woche post partum nur geringe
Milchsekretion zeigt, späterhin — unter ganz allmählicher
Steigerung der Milchmenge bis zur Norm — sehr wohl ihr
Kind mit genügender Nahrung zu versorgen vermag. Darauf
hat schon SehloBmann (l. c.) hingewiesen.

Ehe ich auf die theoretische Seite der Frage eingehe,
möchte ich einige Fälle anführen, die mir zu besonderen
Bemerkungen Anlaß geben. | | |

i. Fall: Frau Hutzenlaub, 39 Jahre, III-para. Enorme Adipositas,
Leibesumfang 181 em, Nabelhernie, Cor adiposum. Brüste sehr groß,
schlaff, weder in der Schwangerschaft noch nach der Geburt
Kolostrum ausdrückbar. Anamnestisch ist wichtig: 15. Mai 1904 1. Ge-
burt; kein Kolostrum. Kind mußte überwiegend mit Soxhlet aufge-
zogen werden; erkrankte an Dyspepsie, mußte am 15. Lebenstage mit
40 g unter dem Anfangszewicht entlassen werden und ist noch im ersten
Lebenshalbjahr an Darmerkrankung gestorben. u

7. September 1905 II. Geburt; Kind am 2. Tag gestorben, Milch
war nicht vorhanden (poliklinisch von den Aerzten der Klinik entbunden).

Jetzt: 28. Juli Spon-
Gewicht al

ases teja > tangeburt, keine Nach-

blutung, kräftiger Knabe,
8920 g schwer.

Z=SSEESEZ> 55 29. Juni 7 h. p. m.:
358 === a a a re
zz ZZ zz ———— mäßige auung er
== ======S==5 rechten Brust. Kein
Seren Kolostrum.

3800 EP :5=% += 30. Juni 11 h. a. m.:
— ee rechts 10 Minuten mäßige
ee Stauung. Nach derselben
= E Zr etwas trübes Kolostrum.

370 === Links ebenso; kein Kolo-
SIS SO ZZ ==
50% === . Pp. m: rechts

=== 10 Minuten mäßige Stau-

ung; gleich zu Beginn
der Stauung kommen
zirka 10 Tropfen Milch,
nach derselben auf leichten Druck Milch im Strahl. Links ebenso; nach
NEO einige Kubikzentimeter trüber gelblicher Flüssigkeit auszu-
rücken. |

1. Juli 11 h. a. m.: rechts 15 Minuten mittelstarke Stauung. Links
ebenso; gleich zu Beginn der Stauung kommt Milch, ist nach derselben
auf leichten Druck im Strahl aus beiden Brüsten auszudrücken.

Kurve 1.

Ä 1) Langermann, zitiert nach Biedert in Leyden
Ernührungstherapie, 2. Aufl. 2. Bd., S. 940, IAS

‚In der mir zugänglichen Literatur habe ich nicht finden können
daß diese Idee schon anderwärts systematisch verfolgt worden wäre. i

Außer einer kürzeren Bemerkung von Eversmann (Zbl. 1905,
S. 1470) und von Polano (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 35) hat nur
Moll (Wien. klin. Wochschr. 1906, Nr. 17) auf Grund einiger günstiger
Erfahrungen die Absicht ausgesprochen, dieses Verfahren (2—3 mal täg-
lich 1 Stunde Stauung) systematisch zu prüfen. Er schreibt nur: „Vielleicht
wird es nach reichlichen Prüfungen und Studien möglich sein, auch eine
schürfere Indikationsabgrenzuung für die Uebung der Bierschen Hyper-
ämie zur Hebung der Milchsekretion zu geben.“ |

23. Februar.

Von da ab wurde die Stauung sistiert, da das Kind vorzüglich
gedieh und auch die Einzelmahlzeiten sichtlich groß genug waren: 60,
50, 70, 80 g, einmal 30 g zwischen 2 Mahlzeiten von je 80 g. Die Ge-
wichtskurve des Kindes kann eine sehr gute genannt werden (cf. Kurve 1);
die Zunahme ist eine konstante. Niemals die geringsten Anzeichen von
Dyspepsie. Der Kontrast gegenüber den Verhältnissen im ersten Wochen-
bett ist sicher ein auffälliger. Hier war eine Täuschung über die Ur-
sache der unerwarteten Stillfähigkeit wohl ausgeschlossen; und in diesem

Falle babe ich gegen-

über späteren Fällen slalslslelzielo ali
außerordentlich mäßig, AAA TAS
vorsichtig tastend gestaut nn
und die Zahl der Sitzun- S=ZSE5255=2:
gen geringer bemessen. === ARA
ec
pa

N
IN

Diese Frau hatte die

zZ
2.Fall: Frau Wepp- m ==
ler, 38 Jahre, XI-para. == HE
ersten 6 Kinder gestillt. == 42

IN
II
II

In den folgenden W ochen- zz zn
betten dagegen war nach zZ zer
einigen Tagen die Milch- A
ostin = von Anfıng | === Fee
an nur gering — versiegt; — AH Fe
besondere Ursachen dafür SOS
nicht ne e en 270 === >S==>====>

etzt ist noch am me

2. Tage p. p. fast kein Kur ve2. o

Kolostrum auszudrücken. Das kräftig saugende Kınd bekommt bei seiner
ersten Mahlzeit O g, bei der zweiten 10 g. Es wird daher mit Stauung
begonnen. Im ganzen wird 6 mal gestaut; stärker als im ersten Fall und
jedesmal 15—25 Minuten. Die Einzelmahlzeiten steigen allmählich an und
bleiben vom 5. Tage an auf einer Höhe von 60-80 g. ee dys-

peptische Erscheinungen, konstante Gewichtszunahmen. (cf. Kurve l
In diesem Falle kann es fraglich erscheinen, ob nicht
auch ohne Stauungsbehandlung allmählich unter dem fort-
gesetzten Saugreiz eine gentigende Milchsekretion sich ein-
gestellt hätte. Das soll ohne weiteres zugegeben werden.
Zweifellos hätten wir aber bis dahin das Kind künstlich er-
nähren müssen und damit vielleicht schon Schädigungen des
Darmkanals hervorgerufen, die jedenfalls ein ähnlich ideales
Gedeihen des Kindes ausgeschlossen hätten. Hier, bei einer
nicht mehr jungen, durch viele Geburten mitgenommenen
Frau von stark herabgesetztem Ernährungszustand bedurfte
es einer Verstärkung des physiologischen Reizes, um eme
normale Funktion der Brustdrüse zu erzielen. Das scheint

mir eine der

Tndikationen [sem i e eT el l eie ein

für laktagoge ===========:
Stauungshyper- s. e
ámio zu sein. stoo FEE

3. Fall: Fräu- ee Zn

lein Geiser, 31 Jahre, —— A
I-para. Rechtsseitige zz ZZ ===
Spitzenaffektion. Gut en
faßbare Warzen, ein === 29
kräftig saugendes ===
Kind. Dasselbeschreit Yun === == === ==
nach den Mahlzeiten, —— og
ohne daß ein anderer engeren
Grund als Hunger 3 Ee
dafür zu finden wäre. ya Fe
Es wird daher schon ===>
am 2. Tage am Abend m A
mit Stauung ein Ver- 3% zZ zen
such gemacht. Vor ae :
derselben kein Kolo- EHHH HE
strum auszudrücken; zei mm
nach derselben bei- § 340 — HR 22H
derseits zirka 2 cem. | m m a Ba a a an
Am nächsten Morgen AA HA ms s a
ist die Einzelmahlzeit == ee er
bereits auf 40 g ge- Bu

stiegen; erreicht am |
5. Tage die Höhe von 80g und schwankt von da ab zwischen 70 und
100 g. Die Gewichtskurve des prächtig gedeihenden Kindes ist ideal
zu nennen, niemals dyspeptische Erscheinungen. a
Ich setze diesen Fall hierher als Paradigma für die
Erfahrung, daß bei Erstgebärenden der Erfolg der Stauung
meist ein viel auffälligerer ist, als bel Mehrgebärenden.
Diese ältere Erstgebärende habe ich deshalb ausgewählt,
weil mir daraus eher als aus anderen Fällen hervorzugehen

. 23. Februar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. 259

scheint, daß auf die erstmalig zur Laktation vorbereitete
Mamma die Verstärkung des physiologischen Reizes (als
solche ist die Stauung wohl wesentlich zu betrachten) viel
energischer und nachhaltiger wirkt als auf eine Brust, die
bereits oft funktioniert hat. Diese Erscheinung wäre ja
durchaus nicht ohne Analogie. Davon abgesehen scheint
allerdings das geringere Alter (der Erstgebärenden) an sich
ein den Erfolg begünstigendes Moment zu sein.

Es würde zuweit führen, wenn ich alle Fälle einzeln
mit Kurven anführen wollte. Interessant ist noch folgen-
der Fall: l

Frau Michel, 32 Jahre, V-Para. Rhachitisch-plattes Becken mit
Conj. v. 6!/s; Einleitung der künstlichen Frühgeburt in der 35. Woche.
Querlage durch äußere Wendung in Fußlage verwandelt, Manualhilfe,
schwierige Kopfentwickelung. '

Stunden nach der Geburt wird das Kind (7 2070 g schwer)
. erstmalig angelegt. Es saugt sehr schwach, bekommt nichts. Durch
Druck ist kein Kolostrum zu entleeren. Daher systematische Stauung
der großen fettreichen Hingebriiste. Das Kind muß die ersten 2 Tage
bei einer anderen Frau mit leichtgehender Brust angelegt werden. Vom
3. Tag ab trinkt es nur mehr bei der Mutter, gedeiht sehr gut. hat am
7. Tag sein Anfangsgewicht erreicht und am Entlassungstag (11. Tag)
dasselbe um 90 g überschritten.

. In diesem Falle scheint mir die Stauungshyperämie
einen. besonders eklatanten Erfolg gehabt zu haben: vom
5. Tage ab hat die Frau außer einer Mahlzeit von 40—80 g
für ihr eigenes Kind noch regelmäßig bei jedem Stillen 60
bis 90 g an andere Kinder abgegeben. Nach dem ganzen
Verlauf ist ja wohl anzunehmen, daß ein kräftig saugendes
Kind von Anfang an vielleicht mehr Milch bekommen hätte.
Jedenfalls aber ist die Milchsekretion nach der Stauungs-
behandlung eine so auffällig gesteigerte, daß ein Kausal-
zusammenhang zwischen Stauung und Steigerung der sekre-
torischen Tätigkeit gar nicht abzuweisen ist. Hier mag auch
folgendes in Betracht zu ziehen sein: Bei 3 früheren Ge-
. bürten waren die Kinder sub partu beziehungsweise kurz
post partum an den Folgen der Geburtstraumen gestorben,
die Brüste daher nicht zur Funktion gekommen. Es mag
wohl sein, daß deshalb zunächst der in diesem Fall schwache
natürliche Saugreiz nicht ausreichte und erst durch den
mächtigen Reiz der Saugbehandlung die Sekretion richtig in
Gang kam. |

Man sieht, die Indikationsstellung ist gar nicht so ein-
tönig. Es sind im einzelnen Falle vielerlei Momente zu be-
rücksichtigen und von der Art, in der das geschieht, von
der Wahl des Zeitpunktes, in dem mit der Stauung be-
gonnen wird, scheint mir auch viel abzuhängen. Ich glaube,
bei weiterer Ausdehnung der Indikationen werden wir
gerade in den Fällen, wo die Milchsekretion nicht zeitge-
recht oder zu langsam ansteigend oder überhaupt ungenü-
gend sich einstellt, mit der Saugbehandlung die schönsten
Erfolge erzielen können. Ich kann nur deshalb über solche
Fälle noch nicht berichten, weil ich zunächst — um die
Leistungsfähigkeit des Verfahrens zu erproben — nur schwie-
rige Fälle ausgewählt habe.

Jetzt, glaube ich, steht einer derartigen Erweiterung
der Indikationsstellung nichts mehr im Wege, und es wird
interessant sein, an einem größeren Materiale die ganze
Frage zu verfolgen. Namentlich möchte ich nunmehr prüfen,
- ob wir durch verfeinerte Indikationsstellung nicht vielleicht
dahin gelangen könnten, rein künstliche Ernährung ganz zu
entbehren. Ich weiß, das ist ein kühnes Wort; trotzdem
wage ich es. Gelegentlich haben wir ja Ammen, und im
übrigen kann nur der breit basierte Versuch die endgültige
Entscheidung bringen.

Gänzlichen Mißerfolg habe ich bisher nicht gehabt. In
2 Fällen allerdings war der Erfolg nur ein geringer, aber

ich konnte doch so viel erreichen, daß ich auch in diesen |

2 Fällen ohne Soxhlet auskam. 20—40 g, gelegentlich
auch 50—60 g bekamen die Kinder von ihrer Mutter, dar-
nach legte ich noch bei anderen Müttern an. Eine dieser
Mütter hat später noch teilweise gestillt, mit gutem Erfolg;

die zweite konnte aus äußeren Gründen nur kurze Zeit
nach ihrer Entlassung noch stillen und mußte dann zu Kuh-
milchernährung übergeben. Schwere Dyspepsie war — wie
nachträgliche Erkundigung ergab — die Folge.

Hätten wir zur Zeit der eben genannten Fälle keine
Wöchnerinnen gehabt, die als Ammen gelegentlich aushelfen
konnten, dann wäre nichts übrig geblieben, als zum Allaite-
ment mixte überzugehen. Das ist natürlich nur in den schwie-
rigsten Fällen und bei vollständigem Ammenmangel nötig,
immerhin aber noch ein großer Vorzug gegenüber rein künst-
licher Ernährung.

Erwähnen möchte ich noch, daß nicht allzuselten ein
Kind deshalb zu wenig Nahrung bekommt, weil die Warzen

` schlecht faßbar sind und seine Saugkraft für die „schwer-

gehende“ Brust nicht ausreicht. Auch bei diesen Fällen
scheint mir künftighin die Stauungshyperämie indiziert. Denn
ich habe zweifellos den Eindruck gewonnen, daB die von
mir behandelten Brüste alsbald auch „leicht gingen“.
Schlupf- oder Nabelwarzen und zwar die Form,
welche Kehrer als Papilla circumvallata aperta bezeichnet,
können bei der Stauungsbehandlung vollständig geheilt
werden, wie ich in einem Falle sah. Das ist um so wert-
voller, als wir eigentlich keine brauchbare Methode haben,
diesen Fehler zu beheben. Das Herausmassieren hilft nur
augenblicklich, allzuleicht entstehen dabei auch Rhagaden.
Diese Tatsache dürfte für die Privatpraxis ganz besonders

wertvoll sein, in der Nabelwarzen fast stets gleichbedeutend

sind mit Nichtstillen.

Endlich haben wir in der Stauungsbehandlung ein wert-

volles Prophylaktikum gegen Mastitis. In der ganzen
Zeit, seitdem wir die Stauungshyperämie als Milchsekretion
beförderndes Mittel anwendeten, kam nicht ein einziger Fall
von Mastitis zur Beobachtung. Skeptiker werden dies als
einen Zufall bezeichnen. Das mag zum guten Teil seine
Richtigkeit haben, etwas muß aber doch daran sein. Thor-
becke!) hat jedenfalls im Zeitraum eines Jahres über
21 Mastitisfälle, zum Teil schwereren Charakters, berichten
können. u

Damit glaube ich das Wichtigste angeführt zu haben,
was ich aus meiner bisherigen Erfahrung über Nutzen und

Aussichten der Stauungsbehandlung der Brustdrüsen als

sekretionsbeförderndes Mittel zu sagen vermag.

Die theoretische Deutung unserer Erfolge ist nicht
leicht. Die Schwierigkeiten bei der Herstellung eines lücken-
losen Kausalverhältnisses zwischen Stauungshyperämie der
Brust und gesteigerter Sekretion ergeben sich in erster
Linie aus unserer mangelhaften Kenntnis der Brustdrüsen-
funktion. |

Wir wissen nur, daß Kasein, Milchzucker und die
Butterfette, also die spezifischen Bestandteile der Milch, im
Blute nicht oder nur in verschwindend geringer Menge vor-
handen sind. Ueber die chemischen Quellen der einzelnen
Milchbestandteile ist nur wenig bekannt. Jedenfalls spielt
dabei die spezifische Tätigkeit der Drüsenelemente eine be-
deutsame Rolle. Vom Milchzucker müssen wir eine Bildung
in der Drüse selbst annehmen, denn im Blute kommt er gar
nicht vor (die Laktosurie der Wöchnerinnen ist dafür nicht
heranzuziehen); ebensowenig kommt das Laktalbumin im
Blute vor. Das Kasein dürfte aus dem Protoplasma der
Drüsenzellen entstehen. Auch das Milchfett verdankt seinen
Ursprung gewiß teilweise einer Fettbildung im Drüsen-
parenchym; doch scheint es nach neueren Untersuchungen
von Winternitz, Caspari und Paraschtschuk?) sicher,
daß auch Nahrungsfett in die Milch übergeht.

1) Thorbecke, Die Behandlung der puerperalen Mastitis mit
Stauungshyperämie. Med. Klinik 1906, Nr. 37 und 38.

2 Winternitz, Ztschr. f. physiol. Chem. Bd. 24. Caspari, A.
f. Anat. u. Phys. 1899, Supplement. Paraschtschuk, Chem. Zbl.

a cit. nach Hammarsten, Lehrb. der physiol. Chemie 5. Aufl.

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260 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8.

23. Februar.

Ueber die Veränderungen in der Drüse selbst existieren
auch keine eindeutigen Angaben, sodaß ich im Rahmen
dieser Arbeit nicht darauf eingehen kann. |

So viel steht fest, daß die Drüsentätigkeit von der

Blutzufuhr nicht unwesentlich beeinflußt wird und vor allem,
daß neben den eigentlich sekretorischen auch Filtrations-
prozesse stattfinden. Diese letzteren sind natürlich in hohem
Maße von dem im Blut und Lymphgefäßen herrschenden
Ueberdruck abhängig, müssen also bei der Stauung eine
ganz bedeutende Steigerung erfahren.
Den Einfluß der Hyperämie dürfen wir uns hauptsäch-
lich nur als funktionellen Reiz (infolge Steigerung der
Nahrungszufuhr) vorstellen. An eine durch die Hyperämie
erzeugte Hypertrophie und erst auf diesem Umweg ge-
steigerte Funktion des Drüsenepithels zu denken, ist nicht
erlaubt!). Dagegen dürfen wir nach den zahlreichen Er-
fahrungen der letzten Jahre wohl annehmen, daß unter dem
Einfluß der Hyperämie die anatomische und funktionelle
Regeneration des sezernierenden Epithels erheblich be-
schleunigt wird.?2) Zweifellos werden durch die Hyperámie
nicht nur physikalische, sondern auch chemische Verände-
rungen hervorgerufen.

Bekannt ist ferner, daß bei mäßiger Luftverdünnung
in der Saugglocke ein arterielle Hyperämie entsteht, bei
starker Ansaugung dagegen eine venöse; (daß dabei auch
die Lymphe gestaut wirkt, ist ja selbstverstándlich). Dazu
kommt noch, daß durch venöse Hyperämie „die Ausscheidung
und der Strom der Lymphe erheblich vermehrt wird“ (cf.
Bier Seite 75, 78, 88). |

Diese Tatsachen werfen einiges Licht auf unsere
Fragen. Zusammengehalten mit der Erfahrung, daß in
leichtern Fällen von Milchmangel schon schwache Stauung
(i. e. wenige Pumpenzüge) genügt, wogegen wir in schweren
Fällen starke Stauung anwenden müssen, ergibt sich daraus,
daß die venöse Hyperámie für die Milchdrüsen einen viel
lebhafteren funktionellen Reiz darstellt, als die arterielle.

Ich bin geneigt, das mit der größeren Stromverlangsamung

im Zusammenhang zu bringen, in deren Gefolge seröse
Durchtränkung, Leukozytenauswanderung usw. eine viel
längere und intensivere Berührung zwischen Gewebs- und
Blutbestandteilen gewährleisten. Nach Heiles einwand-
freien Untersuchungen®) werden ferner bei der Stauungs-
hyperämie intrazelluläre Enzyme frei. Dazu kommt es zu
lebhaftem Zellverfall, i. e. zu einer Reihe lebhafter chemi-
scher Umsetzungen, die nach allem über die Milchdrüsen-
tätigkeit Bekannten wohl in Zusammenhang mit der ge-

| steigerten Milchsekretion zu setzen sind. Einzelheiten dieses

Kausalnexus sind uns noch vielfach unbekannt. Das geht
uns aber bei der Verdauung nicht besser; auch da stellen
wir Zusammenhänge zwischen eingeführten und abgebauten
Substanzen her, trotzdem der intermediäre Stoffwechsel noch
in geheimnisvolles Dunkel gehüllt ist. = u

Endlich wissen wir aus Untersuchungen von Emming-
haus, Pugliese, Lassar (zitiert nach Bier), daß nach Be-
endigung der Stauung ein vermehrter Lymphstrom sich ein-
stellt. Auch das ist sicherlich für die Tätigkeit der Milch-
drüsen von Bedeutung. Deshalb habe ich mich zuletzt auch
dahin entschieden, die Stauung immer zwischen dəh Anlege-
zeiten, zirka 2—3 Stunden vor dem nächsten Stillen, vor-
zunehmen, und glaube ganz sicher beobachtet zu haben, daß
ich so bessere Resultate erzielte.

Ueber die Technik ist wenig Bestimmtes zu sagen.
Instrumentarium und Anlegen der Saugglocken wie bei der
Mastitisbehandlung (cf. Thorbecke 1. c.). Die Dauer der
Ansaugung muß ganz individualisiert werden; je schwerer
der Fall, desto länger. Ganz im allgemeinen rate ich, die
erste Stauung immer als Orientierungsversuch aufzufassen
und nicht zu lang, nicht über 15 Minuten auszudehnen. In
den folgenden Sitzungen staue ich dann je nach der Art
des. Falles länger, 15—25, selbst 30 Minuten. Die Zahl
der Stauungen muß auch individuell ganz verschieden ge-
wählt werden. Zweckmäßig soll man aber über 3 Sitzungen
pro die nicht hinausgehen. Die Stärke der Stauung ist
am schwierigsten zu bemessen; wenigstens bei den ersten
Sitzungen. Später habe ich als Maßstab das Hervorspritzen
der Milch in mehreren feinen Strahlen genommen. Das ist
alles, was ich in technischer Hinsicht bei der Nachprüfung
zu beachten bitte. Él

Ich bin weit entfernt von einer zu enthusiastischen
Auffassung dieses Verfahrens. Eins aber dürften die Ver-
suche klar beweisen: daß die Stauungsbehandlung der Brüste
zweifellos eine Steigerung der Milchsekretion erzeugt und
daher einer ausgedehnteren Verwendung und Nachprüfung
wohl wert ist. Erst Untersuchungen an einem großen
Materiale und mit erweiterter Indikationsstellung können
einwandfrei zeigen, bis zu welchen Grenzen dieses einfache
Verfahren ausgedehnt werden kann. Klinik und Praxis sind
in gleichem Maße interessiert. Maßgebend für alle der-
artigen Versuche wird immer die durch die Statistik ganz un-
widerlegbar erwiesene Tatsache sein: ,

Je mehr Brusternährung, desto geringer die
Kindersterblichkeit, | |

_ Berichte über Krankheitsfille und Behandlungsverfahren.

Ueber Tabes in den ersten Jahren nach der
Infektion |

- von

Dr. Galewsky, Dresden.

Obschon die Frage des Zusammenhanges der Tabes mit

der Syphilis wohl für die Mehrzahl der Syphilidologen und

Neurologen im bejahenden Sinne: gelöst ist, dürfte es doch
interessieren, wenn ich kurz über einige Fälle von Tabes
Bericht erstatte, die in den ersten Jahren nach der Infektion
unter meinen Augen entstanden sind und bei denen der Zu-
sammenhang tabischer und luetischer Erscheinungen ganz
besonders evident und interessant war. Rekapitulieren wir

kurz noch einmal, welche Gründe für den Zusammenhang

der Tabes mit der Syphilis sprechen, so sind es folgende:
In erster Reihe ist es die Seltenheit der Tabes und

Paralyse bei allen denjenigen Personen, welche von Syphilis

1) Bier, Hyperämie als Heilmittel. II. Aufl. S. 193, 206£
2) Vide Literatur bei Bier, l. o. 8. 216—220.
$ Zitiert nach Bier S, 182.

verschont bleiben, die Seltenheit beim Landvolk, bei der
Geistlichkeit, beim weiblichen Geschlecht, ihre relative
Häufigkeit bei Prostituierten und Frauen, die infolge ihres
Lebens leichter infiziert werden können. So fand Hübner
bei verstorbenen Prostituierten 5°%/, Paralyse, 5%o Tabes,
240/, Gehirnlues; in Rummelsburg konstatierte Gläser bel
179 Prostituierten 18,40/, Paralyse und 9,9°%/, Tabes.

In zweiter Reihe entspricht diesem seltenen Vorkommen
der Tabes bei den erwähnten Volksschichten die relativ
größere Häufigkeit in den gebildeten Kreisen, entsprechend
dem häufigen Vorkommen der Lues in denselben, ent-
sprechend der erschwerten Heiratsmöglichkeit der gebildeten
Stände und der dadurch bedingten leichteren Infektion. So
sind es insbesondere Studenten, Offiziere und Kaufleute, bel
denen, entsprechend dem häufigen Vorkommen der Lues,
auch die Tabes sich häufig vorfindet.

Drittens tritt die juvenile Tabes nur bei hereditärer

| oder früh erworbener Lues ein, und zwar konnte stets

die Lues sicher oder wahrscheinlich nachgewiesen werden.

| Linser hat bis 1903 21 Fälle von juveniler Tabes ge-

93. Februar.

sammelt, darunter. war in 17 Fällen die Lues nachweisbar
in 2 wahrscheinlich, in 2 fraglich.

., m vierter Reihe läßt auf den Zusammenhang der
Tabes mit Syphilis die Heilbarkeit einzelner Fälle von be-
ginnender Tabes durch merkurielle Therapie schließen, die
Möglichkeit, durch antiluetische Therapie den Prozeß zum
Stillstand zu bringen und aufzuhalten. Wenn auch die Zahl
der Fälle von Heilung eine äußerst geringe ist (Fournier
1:1300), so sind doch derartige Fälle in der Literatur ver-
einzelt anzutreffen (Oltramare usw.). Fälle aber, in denen
es gelingt, durch antiluetische Therapie (insbesondere von
Kalomelinjektionen) eine Besserung respektive einen Still-
stand zu erzielen, sind wohl jedem bekannt.

Fünftens gehört hierher ebenfalls der konstante zyto-
logische Befund der Spinalflüssigkeit bei den Kranken, für
den Darier insbesondere eingetreten ist; die Konstanz dieser
Lymphozytose ist sicherlich ein außerordentlich kräftiger
Beweis für den Zusammenhang zwischen Lues und Tabes.

Sechstens dürfen auch die Fälle von Tabes dorsalis,
die bei Eheleuten vorkommen, für diesen Zusammenhang
verwendet werden. Gumpertz hat einen derartigen Fäll
von luetischer Spinalparalyse beim Manne und Tabes beim
Weibe veröffentlicht. Ich selbst habe einen Fall von Tabo-
paralyse beim Manne und luetischer Endarteriitis bei der
Frau beobachtet, bei der sich sonst nie Zeichen von Lues
gezeigt hatten. ve

Siebentens spricht ebenso dafür die Tatsache, daß
bei weiblichen Tabeskranken ein sehr großer Prozentsatz
kinderlos ist, daß, während nach den Statistiken von Gutt-
stadt, Simson und Anderen die Zahl der kinderlosen Ehen
im allgemeinen 10 bis 15°/, beträgt, diese Zahl nach Mendel
bei Tabes auf 32,90/, steigt, ein ganz auffallender Prozent-
satz, der ebenfalls für eine voraufgegangene Lues spricht.

= Nonne hat dann áuf den Zusammenhang der Er-
krankung von Geschwistern an Lues mit den familiären Er-

krankungen des Nervensystems hingewiesen. Er erwähnt.

zwei Brüder, von denen einer nach Lues an Paralyse, der
andere ebenfalls syphilitische an Tabes gestorben ist. Ich
selbst habe ebenfalls in einer Familie von zwei luetischen
Brüdern den einen an Paralyse sterben sehen, den andern
an Tabes in Behandlung gehabt. | |
Neuntens spricht aber ganz besonders für den Zu-

sammenhang zwischen Lues und Tabes das Zusammentreffen

luetischer Erscheinungen mit Tabes, teils von Früberschei-
nungen, teils von Gefäßerscheinungen in der späteren Zeit
(Aneurysmen, arteriosklerotische Prozesse usw.) in noch
relativ jungem Alter. Entsprechend diesem Zusammenhang
hat Ruge bei 64 Sektionen von Tabikern 18 mal Lues und
3 mal Aneurysmen nachweisen können.

- Von großer Bedeutung ist ferner die Wassermann-
Brucksche Methode der Komplementbildung respektive Ab-
lenkung. Mittels dieser Methode wurde auch im Serum und
in der Spinalflüssigkeit von Tabikern spezifischen Substanzen
gefunden (Neißer, Bruck, Citron).

«Elftens ist auffallend, daß Tabes und Paralyse stets
eine bestimmte Reihe von Jahren nach der Infektion auf-
treten, daß späte Fälle von Tabes stets auf eine Spát-
infektion mit Lues schließen lassen, frühe Fälle auf eine
abnorm frühe Infektion. Im allgemeinen gilt hier ein Inter-
vall von 5-15 Jahren nach der Infektion. In fast allen
Lehrbüchern der Nervenkrankheiten — Oppenheim, Nonne
und Andere — folgt die Tabes gewöhnlich erst nach einem
Intervall von 5—15 Jahren, selten früher oder später. Die
Erscheinungen der Syphilis waren meist nicht schwerer
Natur, oft ließ sich überhaupt nur feststellen, daß ein Ulkus

vorhanden war (Oppenheim). Auch Blaschko spricht in |

seiner letzten Arbeit („Der Einfluß der Syphilis auf die
Lebensdauer“) davon, daß die Tabes von dem ersten Er-
krankungsstadium durch eine Reihe von Jahren, im Durch-
schnitt 6—12, anscheinender Gesundheit getrennt ist.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. 261

Bei allen meinen Fällen, die ich jetzt kurz schildern
werde, ‚Ist nun ganz auffallend das frühe Auftreten der
Tabes im Anschluß an die Infektion.

1. Fall. Herr A., Maler, 37 Jahre alt, gesund und kräftig, ohne
nachweisbare Belastung, infizierte sich im August 1903, machte wegen
Primäraffekt und Exanthem im Oktober die erste Kur von 30 Ein-
reibungen durch, litt bereits wieder im Januar und Februar 1904 an
starken Kopfschmerzen, Plaques der Schleimhäute, Paronychien, Schwindel
und bekam während der zweiten Kur im Februar 1904 eine Lähmung
der linken Seite, die unter Hg und Jod (11 Injektionen) langsam abheilte.

Im Mai waren die Reflexe in Ordnung, das Rombergsche Phä-
nomen fehlte, es bestand noch eine starke Schwäche der Muskulatur der
linken Gesichtshälfte, daneben bereits wieder Schwindel, Benommensein;
Patient konnte schlecht gehen. Therapie: Jodkali, Bäder usw.

Im August 1904 bestand starker Schwindel, Kopfschmerz, Ge-
dächtnisschwäche, Gehstörungen, besonders im Dunkeln, Taubheit des
linken Obres.

| Im Oktober 1904 war die Gehstörung, besonders im Dunkeln, sehr
stark, -es bestanden schneidende Schmerzen nach dem Urinieren, blitz-
artige Schmerzen in den Beinen, die Pupillen reagierten auf Licht und
Konvergenz; Gesichtsfeld frei, Nervenstämme an den Beinen ein wenig
druckemrfindlich, sonst keine Druckpunkte, Sehnenreflexe schwach,
Zuckung träge, Knie- und Achillessehnenreflexe lebhaft, kein Babinski,
Romberg angedeutet. Gang: Andeutung von Ataxie, besonders beim
Gehen mit geschlossenen Augen und beim Umwenden; Sprache nicht er-
heblich gestört, aber etwas schwerfállig. — Patient machte inzwischen
noch mehrere Jod-, Quecksilber- und Badekuren durch (Salz-, Dampf-
und Lichtbäder).

Der Befund!) am 8. Januar 1906 war folgender: Der Patient klagte
über -zunehmende Schwerhörigkeit. lederartiges Gefühl an der rechten
Schläfe, zunehmende Impotenz, Körperschwäche; Sehnenreflexe nicht
mehr vorhanden, Pupillenreaktion gut, Hautreflexe erhalten. Schmerz-
empfindung am Unterschenkel abgeschwächt. Ataxie beim Gehen mit
geschlossenen Augen angedeutet, bei Bewegungen im Liegen nicht nach-
weisbar. Hypotonie an Armen und Beinen deutlicher.

12. Februar 1906: Pupillenreaktion ausgiebig, aber träge, Knie-
reflexe beiderseits nur mit Handgriff nach Jendrassik. Ataxie bei
gesehlossenen Augen deutlich, bei offenen Augen angedeutet.

Wir haben es also mit einem Fall von Tabes zu tun, bei welchem
die ersten Erscheinungen dieser Erkrankung bereits im ersten Jahre,
respektive am Anfang des zweiten Jahres auftraten und bei welchem sich
die Tabes — zuerst wurde die Diagnose auf Lues, respektive auf Pseudo-
tabes gestellt — allmählich immer deutlicher herausgestellt hat und der
jetzt das typische Bild der Tabes bietet. |

2% Fall: Dr. B., schlanker, neurasthenisch veranlagter Patient,
Schwester schwer neurasthenisch, infizierte sich im Dezember 1901. Be-
handelt mit mehreren Injektions- und Inunktionskuren bis 1904. Während
dieser Kuren ziemlich unregelmäßiges Leben, vielfache Exzesse. Herbst
1904: 8. Kur. |

1905: Links halbseitige Lähmung, die der Patient selbst mit Jodkali
behandelte; Klagen über Incontinentia urinae, Nachlassen der Potenz.

1906: Ulzeröse Lues der Mundschleimhaut. Anfang September:
Parese des Sphinkter pupillae linkerseits, behandelt mit Kur in Wies-
baden. Dezember 1906: Fehlen der Patellarreflexe, Pupillen reaktionslos,
leichtes Schwanken beim Gehen, Abnahme der Potenz.

Frühjar 1907: Tabes deutlich ausgesprochen.

3. Fall: Herr C., Kellner, 31 Jahre alt, kräftiger, gesunder Mann,
Infektion Mitte des Jahres 1901, behandelt mit 3 Schmierkuren und einer
Spritzkur im Jahre 1901/02.

Seit 1905 Bettnässen, Klagen über Impotenz, Störungen beim
Gehen. Die Untersuchung ergibt: Ataxie, Pupillenstarre, sowie die
sonstigen Erscheinungen der Tabes.

4. Fall: Herr von D., 21 Jahre alt, Kavallerieoffizier, Neurasthe-
niker, Vater Morphinist; infizierte sich Ende 1900. Behandelt mit
4 Kuren: Inunktion, Injektion, außerdem mit Schwitzkuren in Lindewiese.

02: Allgemeines Mattigkeitsgefühl, Schwäche in den Beinen.
Patient klagt über Müdigkeit beim Gehen. Behandelt mit Jod.

1905: Kolonialfeldzug in Südwestafrika; dort infolge der Strapazen
sehr starke, lanzinierende Schmerzen in den Beinen, Gürtelgefühl usw.

1906: Rückkehr nach Europa. Erscheinungen: Pupillenstarre, aus-
gesproche Ataxie der Beine, Schwindel beim Gehen mit geschlossenen

| Augen usw.

5. Fall: Herr E., Friseur, kräftiger Mann, 36 Jahre alt. Infektion
Anfang 1904. Ungenügend behandelt mit Pillen und einer schwachen

Einreibungskur.
1907, März: Pupillenstarre, Ataxie. Gehstörungen, namentlich mit

geschlossen Augen, und andere tabische Symptome.
6. Fall: Herr F., Kaufmann. 1905 Ulcus moille lokal behandelt,

(Vorher nie Ulcus.)
1906, November: Gonorrhoebehandlung, auf Lues untersucht, ohne

Befund.
1907, Oktober: Ataktischer Gang, Sensibilitätsstörungen usw.

1) Herrn Nervenarzt Dr. Stegmann. bin ich für die Nachunter-
suchung meiner Fälle zu besonderem Danke verpflichtet,

262 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8.

a Tr

28. Februar.

Ueberblicken wir noch einmal diese 6 Fälle, so sehen
wir, daß bei dem ersten Falle die tabischen Erscheinungen
außerordentlich früh, bereits im ersten Jahre resp. Anfang
des zweiten auftraten, beim letzten im zweiten Jahr, und
daß auch im vorletzten die Erscheinungen bereits Anfang
des vierten Jahres, also dritten Jahres nach der Infektion
so stark waren, daß sie den Patienten zum Arzt führten;
bestanden haben sie sicherlich schon viel früher. In den
3 anderen Fällen sind die Erscheinungen im vierten respek-
tive fünften Jahre nach der Erkrankung aufgetreten. Inter-
essant ist weiterhin, daß beim ersten Falle noch deutlich
luetische sekundäre Erscheinungen im ersten und zweiten
Jahre (Plaques, Roseola, Paronychien, Papeln usw.) bereits
mit tabischen Erscheinungen respektive den ersten Erschei-
nungen der Gehirnlues zusammentrafen. Ebenso traten
auch im zweiten Fall ulzeröse Formen noch kurz vor dem Auf-
treten tabischer Erscheinungen auf.

In den anderen 4 Fällen sind die Erscheinungen ver-
hältnismäßig früh und gutartig verlaufen. Die Patienten
sind sehr wenig oder gar nicht behandelt worden, und
plötzlich waren die tabischen Erscheinungen da.

Einen Schluß auf den Wert der Quecksilberbehandlung
für die Entstehung der Tabes vermögen auch diese Fälle
nicht zu geben. Unter 31 Fällen von Tabes, die ich in
meiner Praxis seit dem Primäreffekt respektive den ersten
Sekundärerscheinungen, beobachten und his zur Tabes ver-
folgen konnte, waren 22 so gut wie unbehandelt und
9 gut behandelt. Es ergibt sich also ungefähr das-
selbe Resultat auch bei meinen Fällen, was bereits Neißerl)
zu der Aeußerung veranlaßte, daß die Quecksilberbehand-

lung allein nicht vor dem Auftreten der Tabes zu schützen

vermag. Ich kann mich dieser Ansicht nur voll an-
schließen. Es sind eben andere Erscheinungen, die die
Entstehung der Tabes begünstigen, und zwar familiäre Dis-
position, Alkoholismus, zusammen mit körperlichen Strapazen,
neurasthenische Veranlagung, geistige Ueberreizung usw.
So finden wir in dem zweiten Falle eine schwere neurasthe-
nische Veranlagung, eine familiäre Disposition und ein Leben,
welches an Exzessen jeder Art ziemlich reich war. Im vierten
Fall sind vor allem die außerordentlichen Strapazen des
Feldzuges und der Alkoholmißbrauch, der zu den Strapazen
hinzukam, neben einer auch hier vorhandenen familiären
Belastung als begünstigende Ursachen zu erwähnen. An
eine besondere Bösartigkeit der Lues können wir nur im
ersten Falle glauben, in den anderen Fällen ist die Lues
verhältnismäßig gut aufgetreten. Ob es sich bei diesen
Formen um ein besonderes Nervengift handelt, ob es sich
in diesen Fällen um eine elektive Wirkung auf die
Nerven, um eine gesteigerte Empfindlichkelt des Nerven-
systems gehandelt hat, bleibt dahingestellt.

Aus der Klinik für Hautkranke des städtischen Krankenhauses zu
Frankfurt a. M. (Direktor: Prof. Dr. Herxheimer).

Ueber die Behandlung des Milzbrandes

von

Dr. Otto Schwab,
Oberarzt beim F'eldartillerie-Regiment Nr. 63.

Die Ansichten über die Behandlungsweise des Milz-
brandes beim Menschen sind zur Zeit auf zwei große Lager
verteilt. Während die einen für konservative Behandlung
eintreten, wird auf der andern Seite der chirurgischen aktiven
Behandlung der Vorzug gegeben. In neuester Zeit ist wie-
der Barlach für eine absolut chirurgische Behandlung, be-
sonders bei schwereren Fällen, eingetreten. Er stellt um
die Pustel durch Punktionen mit dem Thermokauter eine

1) Verhandlungen der Versammlungen deutscher Naturforscher und
Aerzte in Hamburg. | |

führt werden.“

' tiefe Rinne her, dann spaltet er die Pustel durch einen tiefen
_ Querschnitt und entspannt größere Oedeme durch ausgiebige

Inzisionen. Zum Schluß werden kreisförmig, in näherer oder
fernerer Umgebung der Pustel Einspritzungen von Jodtinktur
gemacht.

Kaposi hält die energische Kauterisation der Pustel mit
Acid. nitr. fum. für wirkungsvoll, aber zugleich für schädlich, wenn
sie unvollständig war, da sie den Bakterien günstige Bedingungen
zur Verbreitung gibt. Die beste Behandlung, sagt er, ist die rein
symptomatische mit heißen oder kalten Umschlägen, je nach der
Entzündungserscheinung. |

Nach Eulenburg!) ist beim Menschen möglichst frühzeitige
Zerstörung des Karbunkels angezeigt durch starke Aetzmittel wie
Glüheisen, Kal. caust; rauchende Salpetersäure, Acid. carb. liquef.
usw. Ferner subkutane Injektionen von 2—5°/, iger Karbolsäure-
lösung in die Umgebung der Wunde.

Davaine?) empfiehlt subkutane Injektionen von Jodsolution
neben innerlicher Darreichung. os

Radcliffe-Crooker entscheidet sich für möglichst früh-
zeitigo Exzision. Einspritzung von Jod oder Karbolsáure unter
die Pustel sei zwar gut, aber zu unsicher. ME

Marcel Sée schreibt in der Pratique dermatologique: „Der
Milzbrand bleibt lange lokal. Exzison ist gefährlich. Wegen Er-
ölfnung der Gefäße kann leicht eine Allgemeininfektion herbeige-
Am günstigsten scheint ihm die Methode von
Verneuil: Zerstörung des zentralen Schorfes mit Thermokauter
und Messer, dann um die Indurationszone mit Glühnadel ziemlich
tiefe Stiche und zuletzt in das Oedem interstitielle Injektion von
Jodjodkalilósung (2/00).

Garré (Handbuch der Ther. v. Pentzoldt und Stintzing)
áubert sich wie folgt: Die Milzbrandbazillen verbreiten sich nur
langsam in Haut- und Unterhautzellgewebe, sodaß es am 3. oder
4. Tag post infectionem noch möglich ist durch gründliche Exzision
des Karbunkels die Krankheit zu coupieren. Darnach scheinen ihm
parenchymatöse Injektionen mit antiseptischen Lösungen am rat-
samsten zu sein.

Strubell3) widerspricht der noch später zu erwähnenden
abwartenden Ansicht Müllers, indem er sehr für aktive Behand-
lung in Form von Karbolsäureinjektionen, und nebenbei Anwen-
dung heißer (bis 630 C) Kataplasmen eintritt. Er sagt, es. werden
darüber große Erfolge berichtet, und noch nie sind Vergiftungs
erscheinungen beobachtet worden. Er stützt sich dabei auf die
Mitteilungen Scharnowskys (Wratsch 1881, Referat: Zbl, t
Chir. 1882, Nr. 7), der bei Anwendung von Kataplasmen und In
jektionen von 2%/.iger Karbolsäurelösung von 28 Patienten keinen
verlor. In einer späteren Mitteilung berichtet Scharnowsky,
daß im ganzen 72 Fälle von Milzbrand mit Karbolsäureinjektionen
behandelt wurden, die sämtlich heilten. Strubell hat diese Me-
thode auch in einem späteren Falle angewendet, worüber berichtet
wird, daß im Laufe von 18 Tagen über 400 Pravazspritzen 3%/piger
Karbolsäurelösung gegeben wurden, ohne daß je Vergiftungserschol
nungen aufgetreten sind. Er hält die Heiluug des sehr schweren
Falles für den Erfolg dieser energischen Therapie.

Graef%) tritt ebenfalls für eine aktive chirurgische Behand-
lung ein. Er schreibt: Die günstigen Erfolgs der rein zuwarten-
den Therapie des äußeren Milzbrandes berechtigen uns nicht zum
Verzicht auf die örtliche Behandlung der Infektionsstelle der Milz-
brandpocke, da deren zeitige Zerstórung sehr wohl vermag, den
Ausbruch der Allgemeinerkrankung zu verhüten. Die einfachste
und zweckmäßigste örtliche Behandlung ist die Aetzung, mit dem
Kalistift. Das Ausschneiden des nekrotischen Karnes im Toten
ist als Vorbereitung zur Aetzung zulässig und ungefährlich. de
Spalten und Ausschneiden der Milzbrandpocke im Lebenden 15
zum mindesten überflüssig, ohne nachfolgende Aetzung geradezu
gefahrbringend. | Re,

Federschmidt5) veröffentlicht 10 Fälle von Milzbrand. In
davon wurden lokal mit Exzision behandelt, die andern sieben ny i
oder weniger exspektativ. Von den sieben konservativ behand ®
Fällen sind zwei gestorben. Er hält die Befürchtung Müllers,

1) Eulenb urg, Realenzyklopädie.
2 Davaine, Cpt. r. 1878. p Thorapie

3) Strubell, Kasuistischer Beitrag zur Pathologie und ee)
der Milzbrandes beim Menschen. (Separatabdruck aus der Münch.
Wochsch. Nr.48, 1898. |

4) Graef, Münch. med. Wochschr. März 1908. — ik.

5). Federschmidt, Münch. med. Wochschr.. 1903, Nr. 14...

23. Februar.

möchten bei dem operativen Eingriff Milzbrandkeime in die Blutbahn
gelangen, für unbegründet. Auf Grund seiner Erwägungen und Er-
fahrungen sei die sofortige Exzision der Pustel die beste Therapie.

Nach diesen Vertretern der aktiven Therapie führen wir in
folgendem diejenigen an, die der abwartenden Behandlung den Vor-
zug geben.

Vor allen Müller (Deutsche med. Wochschr. 1894): Er spricht
sich dahin aus, daß jeder chirurgische Eingriff beim Milzbrandkar-
bunkel nicht nur wertlos, sondern wegen Eröffnung der Blutbahn und
Verschleppung der Milzbrandkeime in den Kreislauf direkt gefahr-
vringend und ein ärztlicher Kunstfehler sei.

Schultze (Münch. med. Wochschr. Okt. 1901) berichtet über
einen Fall, der nach der Bramannschen Methode behandelt —
Sublimatverbände und innerlich Chinin mit Naphthalin — in Hei-
lung ausging.

-= Baracz (Münch. med. Wochsch. 1903, Nr.27) führt drei schwere
Milzbrandfälle an, die unter der Silberbehandlung nach Credé über-
raschend schnell und günstig heilten; er ist von der günstigen
Wirkung des Kollargols überzeugt und empfiehlt die Injektionen
namentlich auch beim inneren Milzbrand anzuwenden.

Lengfellner (Behandlung des Milzbrandes, Münch. med.

Wochschr.1906, Nr. 19) äußert sich: OhneZweifel ist die konservativo
Behandlung der chirurgischen vorzuziehen. Die Pustel soll man
in Ruhe lassen, das infizierte Gewebe nicht im Kampfe gegen das
Virus zerstören. Er bringt durch Veröffentlichungen von 15 Krank-
heitsfällen äußeren Milzbrandes aus der Bergmannschen Klinik,
die konservativ behandelt wurden und heilten, den Beweis für seine
Behauptung.
Auch Sobernheim (Milzbrand, Handbuch der pathogen.
Mikroorganismen, II. Bd.) ist für Abstandnahme von operativer
Entfernung des lokalen Hautaffektes. Statt desson soll man ex-
spektativ verfabren; feuchte Umschläge, warme Alkoholverbände,
Kreolinsalbe usw. |

Nachdem hier kurz die Ansichten der Hauptvertreter der
entgegengesetzten Behandlungsweise des Milzbrandes angeführt
sind, bleibt noch übrig, bevor wir unsere Fälle veröffentlichen,
einer dritten Art der Behandlung das Wort zu geben, die in
letzter Zeit mit großem Erfolge angewandt und als eine Haupt-
stütze in der Milzbrandbehasdlung anzusehen ist. Wir meinen
die Serumbehandlung, wozu auch wir einen charakteristischen Bei-
trag am Ende dieser Abhandlung bringen werden.

Von Sclavo und Mendez wurden fast zu gleicher Zeit mit
der Serumbehandlung Versuche gemacht. |

Aus der eingehenden Arbeit Sobernheims erwähne ich,
daß Sclavo empfiehlt, 20—40 ccm Serum an 3—4 Stellen ver-
teilt subkutan zu injizieren; nach 24 Stunden, wenn keine Besse-
rung des lokalen Affektes oder der Allgemeinerscheinungen ein-
getreten ist, soll die Injektion mit 20—30 ccm in der gleichen
Weise wiederholt werden. In schweren Fällen sollen intravenöse
Injektionen von 10 cem gemacht werden.

Von Mendez wird ein Serum hergestellt, das in Mengen
von 3 ccm eingespritzt werden soll; bei schweren Fällen soll die
Injektion innerhalb der ersten 24 Stunden wiederholt werden.

Infolge zahlreicher Versuche wird von Sclavo und Mendez
die Serumtherapie als die vorzúglichste gerühmt.

Während aber Sclavo in einer Temperatursteigerung nach
erfolgter Injektion ein prognostisch günstiges Zeichen sieht, hält
Mendez den raschen Abfall bis zur Norm innerhalb der nächsten
24 Stunden für charakteristisch und entscheidend.

Sclavo hat eine Statistik über die Sterblichkeit aufgestellt:

Sterblichkeit der nicht injizierten Fälle . 24,16%,

a a Injizierten ee ‚09 „

Cicognani (Münch. med. Wochschr., Dezember 1901)
berichtet über 14 Fälle von Milzbrand, die durch Sclavosches
Milzbrandserum geheilt sind. Er betont die Notwendigkeit von
vornherein, die Quantität des Serums nicht zu gering zu bemessen.

‘Bei Erwachsenen sollen 40 ccm injiziert werden; in die Venen in- -

Jiziert, wirke es schneller, sei aber nicht erforderlich.

Siro Ragni (Relacione clinica di un caso di Carbonchio
curato con Injecione di Siero anticarbonchioso) teilt ebenfalls einen
schweren Fall von Milzbrand mit, der durch Seruminjektionen zur
Heilung gelangt ist. In der gleichen Arbeit erwähnt er 4 Fälle
aus dem Jahre 1903, die alle ohne Serum geheilt sind. 1904 und
1905 hatte er ebenfalle 4 Fälle, die er mit Serum und antiseptischen
Umschlägen behandelte: dabei sah er vom Serum keine Wirkung.
Die Fälle heilten alle, ohne daß man vom Serum eine besondere
Wirkung bemerkt hätte,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8, 263

»

In diesem veröffentlichten Falle trat die Wirkung des
Serums klar zutage. Er spritze innerhalb von 4 Tagen 95 ccm
Serum intramuskulär und 28 ccm intravenös ein. Das Resultat
faßt er wie folgt zusammen“ Die Serumtherapie ist ein großer Er-
folg auf dem therapeutischen Felde. Um diese Therapie anzu-
wenden, soll man nicht erst den Anfang des Fiebers oder anderer
Komplikationen abwarten. Er zweifelt nicht daran, daß eine
intramuskuläre Injektion von 20 cem, die zu Beginn der Erkran-
kung gemacht wird, die Krankheit kupieren kann, bevor irgend
ein Symptom aufgetreten ist.

Wilms (Münch. med. Wochschr. 1905, Nr. 23) schreibt:
Bei der relativen Gutartigkeit des Milzbrandes heim Menschen ist
ein Urteil über die Wirkung eines Serums schwieriger zu fällen.
Er hat in einem Falle am 3. Tage 20 ccm Milzbrandserum intra-
venös eingespritzt. Darauf erfolgte Temperatursteigerung und
Schweißausbruch. Im ganzen hat er 6 Injektionen gegeben. Er
schildert das Resultat wie folgt:

1. Eine Schädigung bei intravenöser Injektion durch Serum
ist nicht nachgewiesen.

2. Es erfolgte Heilung trotz des ernsten Charakters der
Krankheit. Er schließt mit den Worten: Mir scheint die Schluß-
folgerung berechtigt, daß bei schweren Fällen von Milzbrand-
karbunkel und, wenn diagnostizierbar, beim intestinalen Milzbrand
die Anwendung des Milzbrandserums die erfolgreichste Therapie
ist, da wir sicher wirkende andere Mittel nicht haben.

In folgendem führen wir das uns zu Gebote stehende
Material auf. Aus der Hautklinik des städtischen Kranken-
bauses stehen mir 5 Fälle zur Verfügung und durch die
Liebenswürdigkeit des Herrn Prof. Dr. Rehn 3 solche aus
der chirurgischen Klinik. Alle unsere Fälle sind in Heilung
ausgegangen und sollen zeigen, daß eine aktive chirurgische
Behandlung durchaus nicht notwendig ist. Der letzte Fall
ist von besonderem Interesse, da er mit Serum behandelt
ist. Die 8 Fälle sind alle bakteriologisch zweifellos als
Milzbrand festgestellt worden.

Aus der chirurgischen Klinik:

1. L. B.. 27 Jahre, Tagelöhner in einem Fellgeschäft. Auf-
genommen 20. Juni 1900. Erkrankte plötzlich mit Schúttelfrost und
darauffolgendem hohen Fieber. Am nächsten Tage bekam er Schwindel-
anfälle, und es zeigte sich eine Anschwellung an der linken Halsseite.
Wurde dem Krankenhause mit der Diagnose Parulis überwiesen. Bei
der Aufnahme bestand stark ödematöse Schwellung der linken Halsseite
bis hinter dem linken Ohr. In der Submaxillargegend eine etwa walnuß-
große derbe Infiltration; über derselben war die Haut entzündlich gerötet.
An der entsprechenden Stelle im Munde zeigte sich eine kariöse Zahn-
wurzel. Temperatur 39,0. Diagnose: Zahnabszeß (Verdacht auf Anthrax).
Therapie: Sofortige Inzision. Es wurde kein Fiter gefunden. Jodoform-
gazeverband, dann Umschläge mit essigsaurer Tonerde. Am 3. Tage
werden auf Agar typische Milzbrandkulturen erkannt. Weiter essigsaure
Tonerdeumschläge. Starkes Erbrechen. Sublimatverbände. Das Oedem,
das sich auch auf die Brust fortgesetzt hat, geht langsam zurück. Patient
wurde am 21. Juli 1900 geheilt entlassen.

2. Ph H., 45 Jahre, Wasenmeister. Aufgenommen 6. Februar 1904.
Infektion am 26. Januar 1904 beim Zerlegen einer an Milzbrand ein-
gegangenen Kuh. Am 31. Januar bemerkte er zuerst ein Pustelchen am
rechten Unterarm, das seit 3. Februar stetig schmerzhafter wurde.
Wegen starker Schwellung des Oberarmes Krankenhausaufnahme. Auf-
nahmebefund: Schwellung des ganzen rechten Armes; Oedem des Hand-
rúckens. 5 cm unterhalb des Cond. ext. humeri fand sich eine Pustel,
deren Umgebung schwarzblau verfärbt war. Die bakteriologische Unter-
suchung ergab Milzbrandbazillen. Heilung erfolgte auf Anwendung von
Sublimatverbänden. Entlassen am 22. Februar 1904 als „sehr ge-
bessert“. |

3. J. K., 38 Jahre, Arbeiter in einer Lederfabrik. Aufgenommen
am 30. Mai 1904. Infektion in seinem Beruf. Am 26. Mai bemerkte er
an der rechten Halsseite ein Knötchen, dem er weiter keine Bedeutung
beilegte. Bald darauf starke Anschwellung der Halsseite und Schüttel-
frost. Aufnahmebefund: Starke Schwellung der ganzen rechten Halsseite;
Pustel von einem schwärzlichen Schorf bedeckt. Behandlung: Sublimat-
verbände. Heilung ohne Komplikation. Am 25. Juni geheilt entlassen.

Aus der Klinik für Hautkranke:

1. J. B., 21 Jahre, Schweizer. Aufgenommen 22. Mai 1903. Am
16. Mai Pustelchen in der linken Ellenbeuge. Schwellung des ganzen
Armes und der Achseldrüsen. Geringe Temperatursteigerung. Behand-
lung: Umschläge mit essigsaurer Tonerde. Heilungsverlauf normal. Ent-
lassen am 6. Juni 1903 „fast geheilt“.

2. F. B, Tagelöhner im Pelzgeschäft, 34 Jahre. Aufgenommen
24. Januar 1905. Seit 22. Januar Pustel am Halse links. Leichte
Temperatursteigerung. Erysipelatöse Schwellung und Rötung bis zur
Schulter herab, später noch die ganze Brust einnehmend. Die Schwellung

Ta nn nn CZ ic ne T
riye- pa E m.

264 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8.

23. Februar

nimmt in den ersten zwei Tagen zu, geht dann aber langsam zurück.
Behandlung: Umschläge mit Liqu. al. acet. Sublimat; Verband mit Jodo-
formpulver, Schleichpulver, Schwarzsalbe. Enltassen am 26. April 1905
„fast geheilt“ g. a. R.

3. H. M, 39 Jahre, Hornschneider. Aufgenommen 10. Februar
1905. Affektion in der Mitte der linken Wange. Zentrale Nekrose,
ringsherum blasige Abhebung der Epidermis. Schwellung. der linken
Submaxillardrüsen; kein Fieber. Differentialdiagnose: Antlirax oder
luetischer Primäraftekt. Entscheidend Kultur: Milzbrand nachgewiesen. Auf
Umschläge mit Liqu. al. acet. Heilung. Am 4. März 1905 „geheilt“ entlassen.

4. W. G., Arbeiter in Fellhandlung, 41 Jahre. Aufgenommen
ii. Mai 1906. Seit 7. Mai ‚bemerkte er auf der rechten Wange ein
„bickelchen“, das dann unter Fieber und Schüttelfrost größer wurde.
Effloreszenz auf der rechten Wange. Die Umgebung der Efforenz ist
erheblich geschwollen. Ausstrich des Serums der Bläschen ergibt
typische Milzbrandbazillen in Kultur. Behandlung: Sublimatverbände,
zuletzt schwarze Salbe. Am 12, Juni 1906 „geheilt“ entlassen.

5. H. E., 30 Jahre, Kaufmann in einem Fellgeschäft. Auf-
genommen 18. März 1907. Seit ungefähr 5 Tagen öfter Schüttelfrost.
Temperatur bei der Aufnahme 40,2. An der rechten Halsseite in der
Mitte eine zehnpfennigstückgroße Pustel mit dunkelrot gefärbtem Rande
und einem derben Infiltrate, das zwei Handteller groß ist. Heftige
Fieberdelirien, Durchfall. Mikroskopisch werden Bazillen nachgewiesen,
die sich von Milzbrandbazillen nicht unterscheiden. Erhält am 2. Tage,
nachdem die Temperatur schon heruntergegangen war, 30 ccm italienisches
Milzbrandserum injiziert. Darauf erfolgte eine geringe Temperatur-
steigerung, dann langsamer Abfall bis zur Norm. Das Allgemeinbefinden
bessert sich in demselben Maße. Vom 5. Tage an war Patient fieberfrei
und blieb es. Am ersten Tage wurden Sublimatverbände gemacht, später
bis zur Heilung Verbände mit essigsaurer Tonerdelösung. Entlassen am
17. April 1907 „fast geheilt“.

Dieser Fall ist insofern interessant, als er die deutliche Reaktion
und Wirkung des Serums zeigt. Er bestätigt auch die Sclavoschen Er-
fahrungen, daß in einer Temperatursteigerung nach erfolgter Injektion und
darauffolgendem Abfall bis zur Norm ein prognostisch günstiges Zeichen
zu erblicken ist. In unserem Falle ging die im Fallen begriffone Tempe-
ratur nach erfolgter Injektion noch einmal am nächsten Morgen hoch (40°),
betrug zm Abend nur noch 38,4° und kehrte vom nächsten Tage an zur
Norm zurück.

Wenn wir nochmals unser Material überblicken, bei
dem sehr schwere Fälle vorhanden waren, so können wir in
bezug auf die Behandlung nur der konservativen Therapie
das Wort reden; und die Erfolge haben es zweifellos gezeigt,
daß man sehr wohl mit einer konservativen Methode aus-
kommen kann. Die Reihe der aktiv chirurgisch Behandelnden
ist so groß, und deren Erfolge werden von so authentischer
Seite gerühmt, daß an der Hand ihrer Fälle diese aktiv Be-
handelten mit einem gewissen Recht für ihre Behandlungs-

weise eintreten können. War aber diese energische Behand- .

lung mit Thermokauter und Messer, oder mit Einspritzungen
großer Quantitäten Karbolsäurelösung überhaupt nötig, und
wären diese Fälle nicht auclı ohne diese energischen Maß-
nahmen geheilt? Nach unserer Meinung kann die Verletzung
des Körpers durch tiefe Inzisionen nur schaden, dadurch daß
neue Wege zur Aufnahme von Bazillen geschaffen werden.
Auch Kauterisation und Zerstörung des infizierten Gowebes
um die Pustel kann keinen Erfolg versprechen, da die Pustel
lokal, die Erkrankung aber allgemein ist. Es ist nach-
gewiesen, daß schon kurze Zeit nach der Infektion das Virus
im Körper zu finden ist. Auch Karbolsäureinjektionen
scheinen uns, wenn auch über eine große Zahl von Fällen
berichtet wird, die trotzdem geheilt sind, ohne daß sie je
Vergiftungserscheinungen gezeigt hätten, wegen der Gefahr
von Vergiftung eine zu gewagte Behandlung.

In neuester Zeit ist uns aber auch durch die Serum-
therapie ein Mittel in die Hand gegeken, das verdient, in
jedem einzelnen Falle angewandt zu werden. Besonders ist
es das italienische Milzbrandserum, dem die beste Wirkung
nachgerühmt wird. Die Wirkung des Serums trat in unserem
Falle, sowie in dem von Ragni erwähnten ebenso wie bei
den Sclavoschen und Mendezschen Fällen deutlich hervor.
Unangenehme Nebenwirkungen sind in keinem Falle beob-
achtet worden. Wenn bei der Serumbehandlung keine Er-
folge erzielt wurden, so liegt nach unserer Meinung die
Schuld an der Beschaffenheit des Serums. Ein einwandfreies
modern hergestelltes Serum wird wohl nur in den seltensten
Fällen versagen. |

Pneumothorax und Heftpilasterverband

von

Stabsarzt Dr. O. Niedner, Berlin. 7

Die Erwägung, daß der in der Chirurgie bewährte
Grundsatz, „das erkrankte Organ ruhig zu stellen“, bei
unsern therapeutischen Maßnahmen auf dem Gebiet der
inneren Medizin mehr Beachtung verdiene, veranlaßte mich
im Jahre 1901 (Deutsche med. Wschr. 1901, Nr. 23), die An-
wendung eines fixierenden Heftpflasterverbands der erkrank-
ten Seite für diejenigen Fälle von Hämoptoe zu empfehlen,
in denen der Sitz der Blutung bekannt und eine Stillung
derselben mit den geläufigen Mitteln nicht zu erreichen sei.
Diese Behandlungsart hat sich mir inzwischen bei einer

größeren Zahl von Lungenblutungen bewährt, und auch von

anderer Seite ist mir zu meiner Freude mitgeteilt, daß sich
diese Methode im Krankenhaus wie am Privatkrankenbett
vielfach nützlich erwiesen hat.

Von vornherein lag der Gedanke nahe, den halbseitigen,
fixierenden Heftpflasterverband auch in denjenigen Fällen von
Pneumothorax anzuwenden, in denen bei offener Kom-
munikation zwischen Pleura und Bronchus (Ventilpneumo-
thorax) jeder Atemzug neue Luft in der Pleurahöhle gelangen
läßt und so der Resorption der Luft beziehungsweise der
Heilung entgegenarbeitet. |

Der erste Fall von Pneumothorax, bei welchem ich den
Heftpflasterverband in Anwendung ziehen konnte, bot zwar
wegen der schweren destruktiven Lungenveränderungen, in
deren letztem Stadium der Pneumothorax eintrat, quoad
restitutionem keine Aussichten, ermutigte aber doch an
gesichts der Dankbarkeit, mit welcher der Patient die Er-
leichterung anerkannte, welche ihm die Fixierung der er-
krankten Seite offensichtlich, brachte, zu weiteren Ver-
suchen.

Es handelte sich um einen seit 1!/a Jahren lungenkranken 34jh-
rigen Mann, welcher vom 14. Februar bis 25. April bereits unter den
Erscheinungen einer vorgeschrittenen tuberkulösen Erkrankung des rechten
Oberlappens mit deutlich nachweisbarer Kaveruenbildung in
behandlung gewesen und am 18. November mit starker Dyspnoe und ausge-
sprochenem rechtsseitigen Pneumotharax erneut aufgenommen wurde. Det
tympanitische Schall überragte das Sternum um 1!/a Querfinger nach links.
Neben allen Symptomen des Ventilpneumothorax war das Phänomen der
Succusio Hippocratis infolge eines beim Sitzen bis zum Angulus scapula
reichenden rechtsseitigen Exsudats besonders deutlich.

Die täglich zunehmende Dyspnoe, vor allem aber die leichte Be-
weglichkeit des bei der kleinsten Bewegung, ja nahezu bei jedem Atem-
zug vom Patienten „gefühlten“ Exsudates machte dem Kranken semen
Zustand fast unerträglich, und er empfand die Fixierung der rechten
Brustseite als große Wohltat, welche sein Befinden subjektiv und ob-
jektiv zeitweilig deutlich besserte, wenn auch der schlieblich ungünstigd
Ausgang der progressen Phthise natürlich nicht abzuwenden war.

Der 2. Fall betraf einen 18jährigen Arbeiter, welcher angeblich
obne Vorkrankheiten plötzlich an heftiger Atemnot und starker Empfnd-
lichkeit der rechten Brustseite unter hohem Fieber erkrankte. ce

Es bestehen 40 Respirationen in der Minute, die rechtsseitigen
Interkostalräume sind verstrichen und bieten Luftkissengefühl; Schachtelton
über der ganzen rechten Seite bei aufgehobenem Atmungsgeräusth;
metallisches Klingen bei Hammer-Plessimeterperkussion. 2, He
nach der Aufnahme ergab die Punktion und Aspiration der Pleuralluf
das Vorhandensein eines offenen Pneumothorax. Patient erhält omer
Heftpflasterverband, der ihm Erleichterung gewährt und am i U
15. Krankheitstag erneuert wird. Nach Anlegung des Verbandes fall
die Temperatur von 40,5% auf 37% um am nächsten Tage noch emm
39,40 zu erreichen und dann unter 38° verbleibend allmählich zur Norm
abzufallon. Am 13. Krankheitstage beginnt der Druck im Pleuraraui
ein negativer zu werden. Ein am 10. Krankheitstag bis zur Mitte der
Skapula reichendes Exsudat bildet sich allmählich zurück, Nach etwa
6 en kann Patient mit völlig normalem Lungenbefund entlassen
werden.

Von besonderem Interesse ist der Fall eines jungen
Russen.

Herr Geheimrat von Leyden und Herr Professor Michaelis
hatten das Bestehen eines rechtsseitigen Pneumothorax festgestellt. Der-
selbe bestand mindestens 3 Wochen, als Herr Kollege Michaelis 0
Liebenswürdigkeit hatte, mir den Patienten behufs Anlegung eines
pflasterverbandes zuzuführen. Der Verband brachte dem Patienten ©
große Erleichterung, daß er die Reise nach Meran antreten konnte. 1

93. Februar.

lag der Verband 3 Wochen, wurde erneuert und blieb. noch weitere
3 Wochen — im ganzen 6 Wochen — liegen. Nach diesen 6 Wochen
konnte sich Patient angeblich ohne Beschwerden im Freien bewegen.

Nach 8!/2 Monaten stellte Patient sich wieder vor.

Der vorher schwerkranke Patient hatte blühende Farben; Gewichts-
zunahme 8 Pfund. Die Untersuchung ergab: |

Die rechte Brustseite ‚bleibt in ihrem oberen Teil noch kaum
merklich zurück. Es besteht tiberall voller, beiderseits gleicher Lungen-
schall, die Lungengrenzen sind allenthalben gut verschieblich, das
Atmungsgeräusch ist durchgehends normal.
= Die Tatsache, daß es sich hier um einen schon seit
3 Wochen bestehenden Pneumothorax handelt, welcher
in verhältnismäßig kurzer Zeit restlos heilte, hebt diesen
Fall doch aus der Zahl der üblichen heraus. |

Im Anschluß hieran möchte ich noch einen Fall von
Pneumothorax erwähnen, welcher weniger therapeutisch als
ätiologisch von Interesse ist.

Der 23jährige M. stürzte am 29. September von einem durch-
gehenden Pferde nach links herab. Er empfand sofort heftige Schmerzen
in der Brust, insbesondere beim Husten, welcher mehrmals blutig gefärbte
Sputa entleert haben soll. Mit fliegender Atmung wurde Patient ein-
geliefert. Das Gesicht ist leicht zyanotisch, die linke Brustseite erscheint
aufgetrieben, die untersten 4 Rippen links vorn sind druckempfindlich,
zeigen aber nirgends scharf umschriebenen (Bruch-) Schmerz.

Die Herzgrenzen liegen: 2 Finger einwärts der linken Brustwarzen-
linie, am unteren Rand der 4. Rippe und fingerbreit rechts vom Sternum.
Spitzenstoß am deutlichsten fingerbreit links vom Brustbein. Systolische
Geräusche über allen Klappen, Verstärkung der zweiten arteriellen Töne,

‚. Zwischen linker Brustwarzenlinie und hinterer Achsillarlinie tym-
panitischer Lungenschall, über welchem Atmungsgeräusch und Stimm-
frenitus stark abgeschwicht. Hammer-Plessimeterperkussion ergibt
metallischen Klang. Keine Succussio Hippocratis, kein Ventilgeräusch.
Die Zone des tympanitischen Schalls verkleinerte sich in den nächsten
Tagen fortlaufend, doch war die Verlagerung des Herzens nach rechts
noch am 5. Krankheitstage sehr deutlich auf dem Röntgenschirm zu
sehen und erst am 20. Krankheitstag völlig ausgeglichen, obwohl sich
bereits am 6. Krankheitstag kein Pneumothorax mehr nachweisen ließ.
Nach Resorption des Pneumothorax trat eine trockene Pleuritis an der-
selben Stelle auf, welche von einer diffusen Bronchitis der gauzen linken
Lunge gefolgt war, sodaß erst 52 Tage nach dem Sturze völlig normale
Verhältnisse vorlagen. |

Es handelte sich hier offenbar um einen traumatischen
Pneumothorax (ohne Verletzung der Thoraxwand) lediglich
infolge von Lungenriß durch Quetschung. Da die Lungen-
wunde offenbar schnell verklebte, ging die Resorption des
Pneumothorax schnell vor sich.

Die günstigen Erfahrungen, welche ich mit dem fixie-
renden Heftpflasterverband bei Pneumothorax gemacht habe,
ermutigen mich, diese Behandlungsweise für einschlägige
Fälle zu empfehlen — um so mehr als der Nutzen eines sol-
chen fixierenden Verbandes ja auch theoretisch einleuchtend
ist. Denn wenn es gelingt, die Atmungsexkursionen der er-
krankten Seite wesentlich herabzusetzen, sodaß die durch die
Dyspnoe forcierten Pumpbewegungen der Brustwand nicht
mehr imstande sind, den — bei Ueberdruck im Pleuraraum

ohnehin zum Schluß neigenden — Klappenverschluß der-

Kommunikation zwischen Lunge und Pleura zu öffnen, so
kann die Verklebung der Lungenfistel eintreten. Ist aber
erst das Ventil verschlossen, so wird die Luft im Pleuraraum
in kurzer Zeit resorbiert werden.

In letzter Zeit, namentlich in eiligen Fällen, wo es die
Rücksicht auf den Patienten forderte, möglichst schnell den
Verband anzulegen, habe ich wesentlich breitere Heftpflaster-
streifen genommen, als ich dies seinerzeit beschrieben habe
(£—6 cm breit). Der Verband läßt sich dann erheblich
schneller anlegen und hat mir dasselbe geleistet.

Hütlin (Deutsche med. Wschr. 1903, Nr. 32) schlägt
vor, meinen Heftpflasterverband durch einen verstellbaren
Thoraxgürtel zu ersetzen. Auch ich habe seinerzeit erwogen,
ob man den Verband nicht durch fertige Bandagen ersetzen
En konnte mich indessen für letztere nicht erwärmen.

le soll solch ein fertiger Apparat einem korpulenten Mann
und einem schwach entwickelten, phthisischen Kinde gleich-
oc ‚passen? Wieviel solcher Apparate müßte der Arzt
ee haben, um schnell den rechten zur Stelle zu haben?
azu kommen die erhöhten Kosten, und last not least, daß

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8 265

e8 sich hier doch vielfach um tuberkulöse Kranke handelt,
denen man nicht gern einen Apparat gibt, welcher von Hand
zu Hand geht, selbst wenn die Desinfektionsmöglichkeit ge-
gegeben ist. Aehnliche Erwägungen haben ja auch in der
Chirurgie dazu geführt, die komplizierten Apparate (zum
Beispiel die komplizierten Arm- und Beinschienen, Draht-
hosen usw.) mehr und mehr aufzugeben und jedem Kranken
seinen eigenen und daher stets passenden Verband mit ein-
fachen Mitteln neu herzustellen. Heftpflaster ist überall zu
haben, leicht anzulegen und leicht zu entfernen. Und je
einfacher etwas ist, desto angenehmer und verläßlicher ist
es meist in der Praxis. |

Die Heilung der Lepra
von

Dr. K. Sakurane, Osaka.

Die Zahl der bisher bei Leprösen versuchten Medikamente
ist eine ziemlich große, und alle werden im allgemeinen als un-
wirksam bezeichnet. Um so mehr dürfte es von Interesse sein,
wenn ich hier einen fast geheilten Fall der Erkrankung mitteile.

Mag die Therapie der Lepra ja im großen und ganzen als
trostlos zu betrachten sein, so sind doch wenige fast geheilte
respektive auffallend gebesserte Fälle der Erkrankung schon in
der Literatur niedergelegt (Besnier, Thin, Smiriagin, Crocker,
Raynaud und Andere). In der Tat können wir nicht selten
auch durch eine Reihe der bisher versuchten Medikamente eine

. Besserung beziehungsweise vollständiges Verschwinden von Sym-

ptomen der Erkrankung erzielen, wie es auch Bergmann und
Dohi betonten. Groß aber ist die Schwierigkeit dabei, zu be-
urteilen, ob es sich hier um eine relative oder um eine wirkliche
Heilung handelt, weil ja die Lepra jahrelang ganz schleichend
verlaufen kann. So hat Ashmead nicht mit Unrecht vor-
geschlagen, auch die unerkrankten Personen aus Leprafamilien
seien noch 7 Jahre nach der Isolierung der Kranken genau zu
beobachten. Auf dem 3. Kongreß der japanischen dermato-
urologischen Gesellschaft zu Tokio habe: ich darauf hingewiesen,
daß man, welche Methode. der Behandlung man auch wähle, diese
bei einer so hartnäckigen und langwierigen ‚schweren Krankheit
sehr lange, auf Jahre hinaus konsequent fortsetzen solle, ja sogar
auch dann noch eine Zeitlang, wenn schon alle Symptome so
gut wie verschwunden seien. Bei dem Falle, den ich mir erlaube
hier mitzuteilen, war die Behandlung gerade in diesem Sinne
ausgeführt worden.

Der Fall betraf einen 24 jährigen, kräftig gebauten Mann in
gutem Ernährungszustande, der aus einer gesunden Bauernfamilie
in der Umgebung von Osaka stammte. In seinem 12. Lebensjahre
begann die Krankheit in Form eines fingernagelbreiten Fleckes
am linken Vorderarme, und erst im März seines 15. Lebensjahres
kam er mit ausgeprägter Knotenlepra fast über den ganzen Körper
in die Klinik, wo ihm von der Zeit an bis vor 4 Jahren — näm-
lich bis April seines 20. Lebensjahres — fast ununterbrochen
tägliche Dosen von 1,5—8,0 Chaulmoograöl innerlich verabreicht
wurden. Allmählich stellte sich eine Besserung ein, und nach
zirka 2jähriger Behandlung (Anfang seines 17. Lebensjahres) war
er schon ganz frei von Symptomen bis auf kleine, leicht ein-
gezogene Narben der Gesichtshaut an den Stellen, wo sich früher

größere Knoten befanden; auch eine nagelbreite Anästhesie an der-

außeren Fläche des rechten Ellbogens und eine kaum wahrnehm-

bare Verdickung des rechten Nervus ulnaris waren zurückgeblieben.

In diesem Zustande war der Patient, als ich vor 4 Jahren auf
dem 3. Kongreß der japanischen dermato-urologischen Gesellschaft
zu Tokio über ihn berichtete. Seitdem stellte er sich erst am
26. März d. J. wegen eines juckenden Exanthems am rechten
Oberarme — Ekzema papulosquamosum, welches durch Applikation
von Lassars Paste in kurzer Zeit heilte — wieder vor. Er sah
diesmal viel kräftiger aus als früher und, wie die Angehörigen
versicherten, sei bei ihm in den letzten 4 Jahren kein verdächtiges
Zeichen aufgetreten. Die seinerzeit zurückgebliebene Anästhesie
an der äußeren Fläche des rechten Ellbogens war jetzt ganz ver-
schwunden; nur die leicht eingezogenen Narben in der Gesichtshaut
und die kaum wahrnehmbare Verdickung des Nervus ulnaris dexter
waren fast in demselben Zustande wie vor 4 Jahren geblieben,
Bei der ersten Biopsie vor 9 Jahren wurden typische Lepra-
infiltrationen nebst zahlreichen Leprabazillen konstatiert. Bei der

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4

--— — — -e A

268 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK —- Nr. 8.

23. Februar,

LT X——Á

zweiten Untersuchung vor 4 Jahren zeigte sich eine auffallende
Verminderung der leprösen Infiltration, bestehend hauptsächlich
aus schaumartig vakuolisierten Zellen. Leprabazillen waren kaum
noch wahrnehmbar, nur in degenerierter Form (Granulation). In
den Präparaten, die neulich aus verschiedenen Stellen der Gesichts-
haut, wo früher größere Lepraknoten vorhanden waren, hergestellt
wurden, befanden sich noch in der Kutis und Subkutis herdweise,
aber nicht scharf begrenzte, sehr geringfügige Zellenanhäufungen,
welche hauptsächlich aus kleinen Schaumzellen bestanden. Trotz
wiederholter Untersuchung einer Reihe von Präparaten waren
keine Leprabazillen nachzuweisen.

Chaulmoograöl ist wohl eines der Mittel, denen eine mehr
oder weniger günstige Wirkung gegen die Lepra zugeschrieben
wird. Wie einmal Dohi betonte, haben wir sehr oft mit diesem
Mittel besonders bei der Knotenlepra eine ziemlich auffallende
Besserung der Erscheinungen, sogar ein bis zu einem gewissen
Grade gänzliches Verschwinden derselben erzielen können; freilich
wundert man sich manchmal nicht wenig über eine frappante
Wirkung des Mittels. Leider stellten sich die Leprósen bei uns
bis jetzt nur selten wieder vor, wenn sie einmal von Symptomen
befreit sind, oder wanderten von einem Orte nach dem anderen
weiter, sodaß die Beurteilung der Dauerwirkung des Mittels be-
sonders schwierig wurde.

l In dem obenerwähnten Falle aber stand der Patient während
des ganzen Verlaufs von 9 Jahren unter meiner Beobachtung und
war 7 Jahre lang fast frei von Symptomen. Deshalb scheint es

‘mir gerechtfertigt zu sein, anzunehmen, daß er wohl geheilt ist.

Allerdings bleibe ich noch davon weit entfernt, sowohl das an-
gewandte Mittel, das Chaulmoograöl, als einzig spezifisch wirkend
gegen die Lepra zu betrachten als auch die Lepra im allgemeinen
als eine heilbare Erkrankung anzusehen.

Was die günstige Einwirkung des Chaulmoograöls bei dem ge- |

nannten Falle betrifft, so dürfte dafür wohl in erster Linie die
jahrelang fortgesetzte Anwendung des Medikamentes in Betracht
kommen. Außerdem sei noch darauf hingewiesen, daß der Patient
schon in jugendlichem Alter und in einem frühen Stadium der Er-
krankung behandelt wurde. Ich möchte ferner hinzufügen, daß
der Verlauf der Lepra überhaupt meiner bisherigen Erfahrung
nach sehr oft durch Alkoholgenuß und nach dem Wochenbett sich
auffallend verschlimmerte. Bei dem genannten Patienten wurde
daher Weintrinken während der Behandlung streng. verboten.

= Literatur. Doli, Ueber die Lepra in Japan. (Jap. Ztschr. f. Derm. u. Urol,
Bd. 1.) — Bergmann, Die Lepra 1897. — Sauton, La Leprose. 1901. — Be-
richt der internationalen wissensch. Leprakonferenz 1897. -- Thin, Die Be-
handlung der Fälle von Nervenlepra. (Mon. f. prakt. Dermat. Bd. 34, Nr. 10,
Ref.) — Ashmead, Unterdrückung und Verhütung der Lepra. (Mon. f. prakt.
Derm. Bd. 31, Nr. 4 Ref) — Raynaud, Natr. cacodyl. à traitement de lèpre.
(J. de malad. cut. eb syph. 1901, Nr. 12) — Crocker, Eine Behandlung der
Lepra. (Mon. f. prakt. Dermat. Bd. 25, Nr. 3. Ref.) — Smiriagin (Dermat. Zbl.
Jg. 5, Nr, 7. Ref) — Sakurane, Referat über die Therapie der Lepra. (Japan.

Zischr. 1. Dermat. u. Urol. Bd. 3.)

Beitrag. zur Abortivbehandlung der Blen-
=` porrhoea urethrae
von
Dr. Anton Regenspurger,
Spezialarzt für’ venerische Krankheiten, gewesener Assistent der Abteilung für
Syphilis und Krankheiten der Harnorgane an der allgemeinen Poliklinik in Wien

Es ist merkwürdig, daß gerade auf dem Gebiete der Therapie der
Blennorrhoes urethrae die Ansichten der Fachärzte stark divergieren.
Die einen Autoren empfehlen die sofortige Einleitung der metho-
dischen, antiseptischen Behandlung, andere warten zu, und von
dritter Seite wird für das Abortivverfahren eine Lanze gebrochen.
Einige treten für die rein lokale, manche nur für die interne, und
die meisten für die Kombination beider Methoden ein.

Wenn. wir aber die Gefährlichkeit der Krankheit, die Durch-
schnittsdauer von zirka 6 Wochen bei unkompliziertem Verlaufe,
die Möglichkeit der verschiedenen Komplikationen, sowie die Ge-
fahr einer Infektion des Gesamtorganismus durch Verschleppung
des Virus, einer Endokarditis, Arthritis, Iritis usw. ins Auge
fassen, so ist es einleuchtend, daß dasjenige Verfahren, welches
den Prozeß am raschesten zu heilen imstande ist, allen anderen
Methoden vorzuziehen ist, abgesehen von den persönlichen Vor-
teilen, die sich aus der Abkürzung der Krankheit für den Patienten
ergeben. |
E Ein solches Verfahren ist die sogenannte Abortivkur. Die-
selbe bezweckt eine Abkürzung, eine Coupierung des Krankheits-

prozesses in möglichst rascher Frist. Obwohl Versuche, eine ge-
eignete Abortivmethode anzugeben, schon im 18. Jahrhunderte auf
empirischer Basis gemacht wurden, kam das Verfahren infolge der
damals erzielten ungünstigen Resultate nicht zur Geltung. Das
dazu fast ausschließlich verwendete Argentum nitricum erzeugte
zu heftige Reaktionen, in deren (Gefolge in mehr als 50% der
Fälle Komplikationen auftraten.

Erst seit Herstellung der organischen Silberpräpate begann
man wieder, sich auf Basis theoretischer und mikroskopischer
Untersuchungen eingehender mit dem Abortivverfahren zu be-
schäftigen. |

Die Erfolge, welehe mit diesen Präparaten erzielt wurden,
übertreffen bei weitem die seinerzeit von Ricord und Anderen er-
zielten Effekte mit Lösungen von salpetersaurem Silber oder die
Resultate der Spülungen mit Kaliumpermanganat nach Janet und
Valentine.

Dennoch ist auch heute die Mehrzahl der Autoren nicht für
das Abortivverfahren eingenommen. |

Der Grund hierfür liegt in den zahlreichen Mißerfolgen, die
bei einer allgemeinen Anwendung der Abortivbehandlung naturge-
mäß auftreten müssen. Der Prozentsatz der innerhalb weniger
Tage radikal Geheilten ist ein geringer. Die Schuld daran dürfte
einerseits in der Wahl der Mittel, andererseits in der unrichtigen
Auswahl der Fälle liegen. Bei keiner Behandlungsart mub so
strenge individualisiert werden, wie beim .Abortivverfahren der
Blennorrhoea urethrae.

Ein taugliches organisches Silberpräparat für Abortivkuren
muß fulyende Eigenschaften haben:

1. Es muß: bis zu einem gewissen Prozentsatz wasserlöslich
sein; aus dieser Lösung darf das Silber weder durch Eiweiß noch
durch Kochsalz (Harn) gefällt werden.

2. Diese Lösung darf sich bei 37—40°C nicht zersetzen.

3. Es muß eine starke bakterizide Kraft bei geringster Reiz-
wirkung und eine möglichst große Tiefenwirkung haben.

Was die Auswahl des Falles betrifft, so bieten nur solche
Aussicht auf Gelingen einer Abortivkur, welche folgende Bedin-
gungen erfüllen:

1. Die Krankheitsdauer darf 8 Tage, vom Datum der Infektion
an gerechnet, nicht überschreiten; je früher die Behandlung ein-
setzt, um so günstiger der Erfolg.

2. Es muß sich um eine reine Blennorrhoea acuta anterior
ohne Komplikationen handeln, nicht um Kombinationen von chro-
nischen und frisch akquirierten Erkrankungen. -

3. Fälle mit heftigen Erscheinungen, Sphinkterreizung und
dergleichen eignen sich nicht, desgleichen ist natürlich bei Auf
treten von Komplikationen mit der Abortivbehandlung guszusotzen.

4. Von seiten des Patienten wird strikte Einhaltung der
usuellen Verhaltungsmaßregeln vorausgesetzt.

Von diesen Gesichtspunkten ausgehend, habe ich im Lauf
der letzten Jahre 150 Fälle bei Männern behandelt, und es ist mit
gelungen, davon 52"/, abortiv in einer Zeit von 8—20 Tagen em-
wandfrei auszuheilen. A

Es ist mein Verfahren, streng genommen, keine Abortivkur
im Sinne einer Coupierung, bedeutet aber immerhin eine Abkürzung
des Krankheitsprozesses um fast 2/3 der normalen Dauer, steht so-
mit dem Abortivverfahren näher als der methodischen Behandlung.
Daß nicht jeder der nach obigen Bedingungen ausgesuchten Fill
in dieser Zeit geheilt werden kann, liegt einerseits in dem di 0"
renton Bau der Urethralschleimbaut, namentlich, was Drüsenreich-
tum anbelangt. andererseits in einer individuellen Dispositioa für
ein stärkeres Auftreten der Infektion oder in einer ebensolchen
Indisposition gegen die angewendeten Mittel.

Unter den hochprozentigen organischen Silberverbindung®t,
die ich beim abgekürzten Verfahren vorwiegend in Betracht 20%
nenne ich das Protargol, Largin, Albargin und das Novargal

eyden.
Das von Neißer im Jahre 1897 empfohlene Protargol ist
eine Verbindung des Silbers mit einem Proteinstoffe und enthält
8,3%/9 Silber, das in wässeriger Lösung weder durch iwell
noch durch Chlornatrium gefüllt wird; das Largin ist eine Silber.
eiweißverbindung mit 11,1%/p Silbergehalt; das Albargin ist el
Gelatosesilbernitrat mit 140/o Silbergehalt; das Novargan Hoyden,

ein neueres Silberproteinat, hat einen Gehalt von 10%, Silber 1

fester, organischer Bindung. i
Von diesen vier Präparaten habe ich das Albargin Un

Largin. els minder zweckmäßig zur Anwendung in starker Kon-
-zentration ausgeschieden, da wohl beide einen stärker

en Silber-

93. Februar.

te nn E

gehalt wie Protargol 'aufweisen, das Largin aber infolge .seiner
alkalischen''Reaktion reizend auf die Schleimbaut wirkt, während

das “Albargin, abgesehen von der ziemlich intensiven Schleimhaut-

reizung; keine hinreichende Tiefenwirkung entfaltet, da das Silber
aus dessen Lösungen durch Kochsalz (Harn) usw. ausgefällt und
somit bei der Behandlung ein Teil durch den an der Urethral-
wand haftenden Harn unwirksam gemacht wird. : |
: ---Das bekannte Protargol wird: sowohl in bezug auf Reiz-
losigkeit wie Tiefenwirkung vom Novargan Heyden bei größerem
Silbergehalte ‘des letzteren, -also besserer antiseptischer Wirkung,
übertroffen, -sodaß ich sämtliche genannten 150 Fälle ausschließ-
lich mit Novargan Heyden behandelte. Außerdem ‚verordnete ich
in allen Fällen 4 mal .15 bis 20 Tropfen Santalöl pro die (Olei
Santoli 12,0, Olei Menth. pp. gtts. IV); oder 4-6 Gonosankapseln,
und setzte die interne Medikation nur bei ausgesprochener Idio-
synkrasie gegen Balsamika in drei Fällen aus. Bei zunehmender
Besserung redüzierte ich die Dosis und setzte damit erst bei voll-
kommen klarem Harne und Mangel aller- Krankheitserscheinungen
gleichzeitig mit der lokalen Behandlung aus. _

Sämtliche Fälle entsprachen den oben aufgestellten Be-
dingungen, und es wurde das Sekret jedes einzelnen nach Gram
differential gefärbt und Gonokokken einwandfrei nachgewiesen.
Die Behandlung begann am ersten bis längstens fünften Tage nach
Auftreten der Sekretion, nie später als acht Tage post coitum.

Zur Verwendung gelangten drei Lösungen: |

1. Novargani Heyden 5,0: 90,0, Glycerini 10,0, |

2. Novargani Heyden 10,0 : 90,0, Glycerini 10,0,

3. Novargani Heyden 15,0: 90,0, Glycerini 10,0.

Bei sehr empfindlichen Patienten . setzte ich einer Lösung
von 100 g 5 g Antipyrin zu.

Die vordere Harnröhre wurde nach dem. Urinieren mittels
Tripperspritze mit. destilliertem "Wasser ausgespritzt, hierauf
8—12 cm? der. 50/nigen Novarganlösung injiziert und mittels

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8,

Die Dauer der Einwirkung war variabel, je nach der Emp-
findlichkeit des Patienten und der Intensität des Prozesses. `

Hierauf wurde Patient angewiesen, während der. nächsten
zwei Stunden nicht zu urinieren. Nach 24 Stunden erfolgte unter

denselben Modalitäten eine zweite Injektion, bei Reizlosigkeit oder .

gut abgeklungener Reaktion mit 10%/0igem Novargan bis zu
15 Minuten Dauer, sonst die gieiche wie am Vortage,

In. dieser Weise marhte ich täglich mit einer der drei
Lösungen, streng individualisierend und je nach dem objektiven
Befunde auf- oder absteigend und die Einwirkungsdauer bemessend,

bis zum völligen Schwinden aller Symptome eine Injektion. Nur

bei stärkeren katarrhalischen Erscheinungen gab ich alternierend
ein Adstringens oder eine 0,2%/pige Lapisinjektion.
Bei 8—20tägiger, ‚systematisch durchgeführter, kombinierter

Behandlung nach vorstehenden Angaben habe ich -von 150 Fällen
78 einwandfrei geheilt und nur 13 Komplikationen erlebt, die vor--

wiegend die dorsalen Lymphwege betrafen, ein Resultat,- welches
ich, abgesehen von der sorgfältigen Auswahl der Fälle und der
individualisierenden Behandlung in erster Linie der ausgezeichneten
Wirkung des Novargans zuschreibe, das trotz seines höheren
Silbergehaltes dem Protargol an Reizwirkung bedeutend nachsteht,
an antiseptischer Kraft aber demselben überlegen scheint. Daher
eignet sich das Novargan Heyden nicht nur für Abortivkuren,
sondern auch für die methodische Behandlung der Blennorrhoea
urethrae mit schwächeren, 2—3%/pigen Lösungen, und ist derzeit
das beste mir bekannte Mittel zur Behandlung der akuten vorderen
Blennorrhoea urethrae, da es nicht nur infolge seiner Reizlosigkeit
'Komplikationen eher verhütet, sondern auch den Verlauf des
Leidens in. jedem Falle erheblich abkürzt und die Anwendung
‚dieses Präparates auch subjektiv von den Patienten weniger: un-

'angenehm ompfunden wird, als die Wirkung der anderen im Ge-

Ibrauche befindlichen organischen Silberpráparate. Im Anhange
‚möchte ich noċh: bemerken, daß die Novarganlósungen in frischem

Klemme 5—15 Minuten in der Urethra belassen. (Das Einführen. | 'Zustande bedeutend intensiver wirken und vor Licht zu schützen

eines. Guyons nach Lucke [Magdeburg] halte ich im akuten
Stadium nicht für angezeigt.) | | |

t

sind, um einer Zersetzung vorzubeugen, was durch Aufbewahrung

| in dunklem Glas erreicht wird. '

: Forschungsergebnisse aus Medizin: und Naturwissenschaft.

Aus der dermatologischen Universitätsklinik zu Bonn (Dir. Ge-
i --heimrat Prof. Dr. Doutrelepont.) |

Ueber bemerkenswerte Resultate der Syphilis-'

Impfung beim Kaninchen
Prof, Dr, C. Grouven, I. Assistent der Klinik.

~ In Nr. 26 des vorigen Jahrganges dieser Zeitschrift
habe ich über positive Syphilisimpfung am Kaninchenauge
berichtet, die in einem Falle von exorbitant hochgradigen
lokalen Veränderungen innerhalb einer Beobachtungszeit
von fünf Monaten gefolgt war. Die am 1. Dezember 1906
vorgenommene intraokulare Impfung hatte in dieser Zeit
unter anderem zur allmählichen Entwicklung eines epi-
bulbären Tumors von Haselnußgröße (ef. Abbildung 1. c.)
geführt, aus dessen -nichtulzerierten Randpartien Spiro-

chaetae pallidae in großer Zahl im Ausstrichpräparat bei |

Giemsafärbung nachgewiesen werden konnten. |

__ Nachdem- in der Folgezeit der Tumor, abgesehen von
mäßiger weiterer Volumszuhahme, - keine wesentlichen Ver-
änderungen durchgemacht hatte, wurde am 7. Juli 1907 die
Enukleation des Bulbus vorgenommen. |

‚.. Die eine Hälfte des Tumors wurde nach der Leva-
ditischen Pyridinsilbermethode imprägniert.

~ „In der Julisitzung' der Niederrheinischen Gesellschaft
für Natur- und Heilkunde zu Bonn (ef. Deutsche med. Wsch. -
21. November 1907, V. B.) demonstrierte ich einen von
diesem Präparat gewonnenen Schnitt. Derselbe wies eine
sanz ungeheure Menge typischer Spirochaetae pallidae auf,
welche in ziemlich gleichmäßiger, überraschender Dichtigkeit
den ganzen Gewebsschnitt. durchsetzten und schon bei
schwacher: Vergrößerung als dichtes Netzwerk erschienen,
das sich:bei Immersion - als zusammengesetzt aus Myriadne

von. Spirochäten erwies. Die exquisit typische Form der

| 'Spirocháten . schloß -jede ‘Verwechslüng mit andersartigen

'Gebilden, ganz abgesehen von der in dieser Hinsicht sehr
‚wichtigen Uebereinstimmung mit dem Giemsa-Ausstrich-

| 'práparat, aus...

. - Die beigefügte Abbildung möge den außerordentlich hochgradigen
:Spirochätengehalt des Tumors illustrieren, der an keiner Stelle aller
‘untersuchten Präparate wesentlich hinter dem der abgebildeten Stelle zu-
rúckbleibt und MEHR
den: letzteren
‚vielfach - noch
“übertrifft.
: "Die andere
: Tumorhälfte
wurde nach
vorheriger .
Formalin- SEE
fixierungein- ACERA e E L
schlieBlich PSA
des zugehöri- se
gen Bulbus- Se
teils in Zel- W
loidin einge-
bettetzwecks
= histologi-
scher Unter-
suchung.
Die letztere
lieferte von
vornherein
schon inso-

Be 1. Kaninchen-Kornea nach Intraokularer Syphilisimpfung,
ae unate p. Inf. Levaditi-Färbun . Zeiss ar 3, Oel- ors.
fern ein über- - > -> a f =

raschendes Resultat, als sich entgegen der früher auf Grun
klinischer Symptome gemachten Annähme, daß die Iris
‚den Ausgangspunkt der- Geschwulst. gebildet - habe, die

267°

a s -E "= ER a~ a RT. E. Tea .. ie, EA e A TO Tn

as .- y . . . a ` t 1 - A X - FR 2 = 4 = i

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288

vordere Augenkämmer -als völlig erhalten erwies. Corpus
ciliare :und' Iris- zeigen zwar . auch eine Zellinfiltration
mäßigen Grades, die aber in keinem Verhältnis steht zu
den hochgradigen Veränderungen der Kornea, die bei völlig
Intakter Descemetscher Membran augenscheinlich vom Kor-
neágéwebé selbst ihren Ausgang nehmen. z

-^ Die Kornea zeigt allenthalben ziemlich- hochgradige

Zellinfiltration, welche auch, abgesehen von der Region des .

Tumors, die ganze Dicke der Hornhaut ziemlich gleichmäßig
durelisetzt und sich vorzugsweise reihenförmig zwischen den

Hornhautlamellen vorschiebt. |

: ; „Beim Uebergang in den eigentlichen Tumorbereich ge-
wahrt man eine rasch zunehmende Dichte. der Zellinfiltration,
die in der Polymorphie ihrer Zellformen und ihrem Gefäß-
reichtum den unzweifelhaften Charakter des Granulátions-

gewebes annimmt. Innerhalb desselben. sind nur stellen-

weise ` "noch
geringe Reste
erhaltenen
. Korneal-
gewebes er-
kennbar: Die

‚beigefügte
ES AT > u da va > EN vat ce E ‚Abbildung
Re a ee EN illustriert die

No? en A Zwischen
PER IE a O PE BR) Kornea- - und
Dr | Fans) Tumörge-

den Infiltrat-

wiegen... bei

impfung. Färbung nach Pappenheim. Leitz Okular I. Obj. 7. Plasmazellen,
die bei Pappenheimscher Pyroninmethylgrünfärbung: das
Gesamtbild beherrschen und in den tieferen und. Randpartien
(ebenso in der Uvea und Iris) faßt die einzige Zellform: dar-
stellen. És OS | NS
Das Tumorgewebe enthält daneben in wechselnder
Zahl mononukleáre Lymphozyten und polynukleäre Leuko-
zyten, die besonders nach der zum Teil epithelentblößten
Tumoroberfläche hin:reichlicher werden, aber auch inmitten
des Tumors - zahlreiche herdförmige Ansammlungen bilden.

Nicht so 'spärliche kleinere und größere Partien ` ausge-

sprochener Nekrose,. die sich bis in die. untersten Partien
des Tumors erstrecken, vervollständigen das interessante

“histologische Bild, welches vollständig den Veränderungen

entspricht, wie sie kürzlich von Reis (Graefes A. Bd. 66,
Heft 2) bei kongenitaler parenchymatöser Erkrankung

der menschlichen Kornea auf luetischer Basis‘ be-

schrieben worden sind. Die Epithelbedeckung der Kornea
ist, abgesehen von den zentralen Partien der Tumorober-
fläche, erhalten, jedoch durchgehends abgeplattet und stellen-
weise bis auf wenige Epithellagen verdünnt, die hier und da

‘von spärlichen Leukozyten durchsetzt sind. TE

Die Gefäße zeigen höchstens an einigen Stellen eine
leichte Vermehrung der Intimakerne und perivaskuläre
stärkere Zellanhäufungen, jedoch keine hochgradigeren Ver-
änderungen. i a

- Der pathologische Vorgang dokumentiert sich somit als
Bildung eines Granulationsgewebes, das offensichtlich von der
Impfstelle (Gegend des Tumors) seinen Ausgang nimmt. und

unter Proliferation und partieller Nekrose zur fortschreitenden

Zerstörung des Grundgewebes führt.

E

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8.

gredienten Charakter der Augenerkrankung die Fräge : er-

lich wahrnehmbare Zeichen einer konstitutionellen Erkrankung

geringem Grade alteriert war, keinerlei Abnormität gezeigt.

der Grenze

webe. Unter: |
zellem!:.über-:

A TT d weitem .: die:
Abb.2. Kaninchen-Kornea, $ Muuate nach intraokularer Syphilis-' sogenannten

Haarausfall, der bis heute anhält, sich bemerkbar gemacht hatte, der mit
‚einer erheblichen Be- -

;einträchtigung des
| 'Allgemein- und Ernäh- .
'rungszustandes ein- .
-herging, ist nunmehr
'am linken Nasenflügel
‘| eine borkenbedeckte

ren, die von. einem .

g'a A a e e —
CE i pk y

28. Februar.

Derselbe ist also sehr wohl in Einklang zu bringen. pp
mit den Veränderungen, wie: sie luetischen Affektionen :. f
besonders der Spätperiode beim "Menschen éigentümlich sind,”

` Kann es somit auf Grund des Spirochätengehaltes und
der histologischen Struktur kaum einem Zweifel unterliegen,
daß die lokalen Gewebsveránderungen an der Kaninchen».
kornea im vorliegenden- Falle syphilitischer Natur .waren, so
mußte mit Rücksicht auf den langen Bestand und. den pro-

höhtes Interresse gewinnen, ob die Erkrankung «des Tieres.

wirklich nur eine lokale geblieben war, oder:zu einer All.

gemeinerkrankung geführt hatte oder noch führen würde:
Bis zum Juli 1907 waren. bei dem Tier. keinerlei ‘äußer-

aufgetreten. Dasselbe hatte, abgesehen von den der Enu-
kleation folgenden Tagen, in denen das Allgemeinbefinden in

Unter diesen Umständen konnte ich mich nicht entschließen,
das Tier zu töten, da ich mir auch von der makroskopischen

und histologischen Untersuchung der inneren Organe kein

greifbares Resultat versprach.
‘ Allerdings hätte ja der Weg offengestanden, durch Blut- *

und Organimpfung auf Affen deren Kontagiosität festzustellen.

Das Fehlen klinisch nachweisbarer Allgemeinsymptome stand einem
positiven Ausfall dieses Versuchs nicht entgegen, seitdem . wir aus den

'Neißerschen Experimenten wissen, daß wir auch bei den niederen Affen

trotz fehlender klinischer Anzeichen mit einer nachweisbaren Generalisierung .
des Virus zu rechnen haben. : | a
Einmal konnte Neißer sogar bei einem Affen, der mit der Niere >
eines subkutan mit Syphilismaterial bebandelten Kaninchens geimpft worden
war, eine umschriebene Induration erzeugen, die klinisch durchaus einem

syphylitischen Primäraffekt ähnelte.

Für mich war dieser Weg nicht gangbar, da mir damals'noch' keine
Affen zu Versuchszwecken zur Verfügung standen. 5

„Die weitere Beobachtung des lebenden Tieres lieferte |
aber auch in dieser Richtung Resultate, welche die Annahme: |
einer Verallgemeinerung der inokulierten Augensyphilis beim

‘Kaninchen in hohem Grade wahrscheinlich machen: >: `>

Als. ich das Tier am 22. Juli 1907 in der Niederrheini:":

‚schen Gesellschaft demonstrierte, konnte ich bereits auf der-
‘artige Symptome aufmerksam machen. = 2

A

„Nachdem seit Anfang dieses Monats ein auffallender, gleichmäßiger“

Rhagade zu konstatie-

deutlichen, scharf ab- :
gesetzten, gelblichen,
oberflächlich. . schup-
penden Infiltrat um-
geben ist, Erscheinun- .
gen, die beim Menschen
zur Diagnose eines pa-
pulösen Syphilids als
Zeichen konstitutio-
neller Erkrankung be-
rechtigen würden. (cf.
Abbilduug.) Außerdem
zeigen sich seit eini-
gen Tagen erhebliche |
dyspnoische Erscheinungen, die auf eine Erkrankung der Lungen, mög-
licherweise spezifischen Charakters hinweisen.“ |

Wenn auch der Versuch, in Ausstrichpräparaten, die
vom Grunde der Rhagade entnommen waren, Spirochäten
nachzuweisen, zunächst nicht gelang, so wurden doch am
96. Juli 1907 in Ausstrichpräparaten aus einer inzwischen
aufgetretenen ähnlichen Infiltration am rechten Nasenflügel.

Abb.3. Kaninchen,.8 Monate nach intraokularér Sypbilis-
impfung. Rhagaden- und Infiitratbildung am Nasenilügel.

spärliche, einwandfreie Spirochäten sowohl von mir. als von
Herrn Geheimrat Doutrelepont gefunden. E 198

Mußten wir uns vorderhand selbst den Einwand machen;:
daß diese Spirochäten möglicherweise äußerlich vom :Bulbus

TE TEE 5

‚28. Februar.

«her verschleppt sein könnten, so wurde diese Annahme sehr

unwahrscheinlich, als es mir gelang (15. August 1907) auch
in einem exzidierten, nicht ulzerierten Infiltratstückchen nach
Levaditi gefärbte Spirochäten in einzelnen Exemplaren
nachzuweisen. |

Infiltrat- und Rhagadenbildung an beiden Nasenflügeln
blieb in wechselnder Intensität und unter wiederholten Re-

=zidiven bis Ende September 1907 bestehen, um dann all.

mählich spurlos zu verschwinden. Gleichzeitig besserte sich
der bis dahin bestehende Haarausfall, das Tier wurde wieder
munterer und nahm an Gewicht zu. SE

Ende Oktober machte sich dann bei dem Tier jedoch
eine weitere auffallende Erscheinung bemerkbar.

Das rechte Auge des Tieres war gleichzeitig mit dem
linken, dessen hochgradige Veränderung oben beschrieben
wurde, am 1. Dezember 1906 in gleicher Weise und mit
dem gleichen Ausgangsmaterial intraokular geimpft worden,

hatte aber, von geringen Reizzuständen in den ersten Tagen

abgesehen, bis dahin keine deutliche Veränderung aufge-
wiesen. .- poa u

Jetzt aber — das heißt 11 Monate nach der bis dahin
erfolglosen Impfung — zeigten sich auch hier exquisite, von
der Inzisionsstelle ausgehende keratitische Erscheinungen,

die in einer schnell vordringenden scharfrandigen Trübung

und intensiver Vaskularisation sich äußerten.

Am 15. November hatte die Trübung -bereits die ganze
obere Hälfte der Kornea okkupiert und zeigte genau die
Charaktere, unter denen auch die Erkrankung des linken
Auges begonnen hatte. | |

Von da ab erfolgte dann jedoch eine auffallend schnelle
Resorption des Infiltrats, die bis Mitte Dezember eine fast
vollständige war. Die anfangs noch reichliche Gefäßbildung
ging alsdann ebenfalls zurück und bildet jetzt (Ende Januar
1908) in ihren geringen Resten die einzige noch sichtbare

'Korneaveränderung.

- . Allgemein- und Ernährungszustand, sowie die Be-

haarung des Tieres ließen während. der Zeit der Erkrankung

des rechten Auges keinerlei Abnormität erkennen.

‚ Es müßte gezwungen erscheinen, wollte man diese,
einer luetischen Impfkeratitis des Kaninchens völlig analoge
Erkrankung des rechten Auges auf die vor 11 Monaten er-

‚folgte Impfung zurückführen und annehmen, daß das damals

eingebrachte Infektionsmaterial so lange Zeit geschlummert

häfte, ohne irgend . welche .Krankheitssymptome zu pro-

-duzieren. :

> Plausibler scheint mir jedenfalls die Erklärung, daß
bei einem konstitutionell erkrankten Tier das auf dem Blut-
wege an die Impfstelle gelangte Virus hier an dem Locus

minoris resistentiae wiederum spezifische Veränderungen er-

zeugte,

. Daß diese Veränderungen hier einen in Bezug auf
Intensität und Dauer der Erscheinungen milderen Charakter
zeigen als auf dem linken Auge, würde in Analogie mit dem
in der Regel auch beim ‚Menschen :eintretenden allmählichen
Milderwerden der späteren ' Syphiliseruptionen gebracht
werden können. E ea a

Materia

po Baldrianpräparate. |
Die Valeriana officinalis enthält einerseits Borneol, das mit

Kampfer verwandt ist, andererseits Isovaleriansäure beziehungs-
weise deren Ester. |

fast 1. Bornyval. ‚Isovaleriansäureester des Borneols. In Wasser
2 ee Löslich in Alkohol und Aether. Indikation: Neu-
088, euralgie, N eurasthenie, Hysterie, Epilepsie; ferner Analep-
Bee Herzbeschwerden, seiensienervöser, seiensieorganischer Natur,
Sch he yspepsie, sexuelle Neurasthenie. Kommt in Original-

= teln von 25 Gelatinepillen zu je 0,25 in den Handel.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8.

269

. "Einen stringenten Beweis für die syphilitische Natur
der rechtsseitigen Keratitis kann ich allerdings nicht er-
bringen. Meine Annahme, daß sie syphilitisch war, gründet
sich lediglich auf das Fehlen einer nachweisbaren ander-
weitigen Entstehungsursache und auf die Kongruenz der
klinischen Erscheinungen mit denen der experimentellen
Impfsyphilis der Kaninchenkornea; wahrscheinlicher wird
diese Annahme sodann durch die oben erwähnten ander-
weitigen Krankheitsymptome, die jedenfalls schwer anders
als durch eine konstitutionell-syphilitische Erkrankung des
Tieres erklärbar sind.

Sicherere Anhaltspunkte werden die nunmehr vorzunehmende Ob-
duktion und weitere mikroskopische und experimentelle Organuntersuchung
des Tieres allerdings noch liefern müssen. Ich habe jedoch geglaubt,
diese jedenfalls interessanten Beobachtungen bereits jetzt mit der er-
forderlichen Reserve mitteilen zu sollen.

Anschließend möchte ich sodann noch ein weiteres
Impfresultat erwähnen, welches ich nach kutaner Impfung
beim Kaninchen erzielte.

Als Ausgangsmaterial diente, der oben beschriebene,
stark spirochätenhaltige epibulbäre Tumor “der Kaninchen-
kornea. Am 29. Mai 1907 wurde eine skarifizierte Haut-
stelle am oberen Augenlid eines andern Kaninchens mit Ge-
webssaft, der diesem Tumor entstammte, eingerieben. Am
15. Juni fand sich an der Impfstelle eine glatte, glänzende,
oberllächliche Narbe, die sich bis zum 30. Juni in ein leicht
eleviertes, gelbrotes, etwas schuppendes, scharf abgesetztes
Infiltrat umwandelte. | | et o

Daraus entwickelte sich dann im Laufe des nächsten
Monats eine derbe, stark prominente, nicht ulzerierte Papel
von exquisitem Sklerosencharakter.. ." "
~.. Am 12. August wurde die Hälfte derselben exzidiert
und nach der Levaditischen Pyridinmethode imprägniert. -

Vorher schon wiederholt vorgenommene Ausstrich-
untersuchungen hatten bei. Giemsafärbung stets negatives
Resultat geliefert. In. den Gewebsschnitten dagegen gelang
der Nachweis einzelner typischer Spirochaetae pallidae.

=. Die Exzisionswunde: heilte in etwa 2 Wochen mit
glatter, weicher Narbe. Der Infiltratrest hat bis heute seine
Beschaffenheit kaum geändert. Drüsenschwellungen oder
sonstige auf Syphilis zu beziehende Symptome sind bei dem
Tier nicht. aufgetreten. i

Daß beim Kaninchen nach kutaner Syphilisimpfung
sich ein lokales Infiltrat von Sklerosencharakter entwickelt,
würde nun nicht weiter wundernehmen können. Aehnliche
Veränderungen wurden von Herrn Geheimrat Doutrelepont
und mir beispielsweise auch an der geimpften Bauchhaut
vom Schwein beobachtet, die sich zudem auch in ihrem
histologischen Aufbau völlig dem des Primäraffekts analog
erwiesen, jedoch das Vorhandensein wohlerhaltener, sicherer
Spirochäten vermissen ließen. Wohl fanden sich auch hier kör-
nige Gebilde, deren Deutung als zerfallene Spirochäten nahe lag.

Demgegenüber erscheint mir der Nachweis, wenn auch
spärlicher Spirochäten in einer derartigen Impfpapel beim
Kaninchen bemerkenswert und vielleicht dadurch erklárbar,
daß Passagematerial vom Auge derselben Tierspezies zur
Impfung benutzt wurde. |

medica.
- Redigiert von Prof. Dr. F. Blumenthal, Berlin,

(l. D. Riedel, Berlin.) Eine Schachtel zu 25 Stück 1,80 Mk.
1—2 Stück 2—3 mal täglich.

2. Radix valerianae. Als Infus. 1—2 Teelöffel (10—30 g)
auf eine Tasse (200 g) siedendes Wasser. Innerlich 0,5—4,0 pro
dosi mehrmals täglich; 10 g 10 Pfennig; 100 g 55 Pfennig.

3. Tinctura valerianae. 20—60 Tropfen; 100 g 1,00 Mk.

4. Tinctura valerianae aetherea. ebenso; 10 g 10 Pfennig.

5. Valyl. Valeriansäure-Diäthylamid (Höchster Farbwerke).
Pfefferartig riechende, wasserhelle, neutrale Flüssigkeit. Löslich

2790 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. 23. Februar.

I, mm ———————mmm—u——— u

bis 40 in Wasser, leicht löslich in Alkohol, Aether. Starke
Binwirkung auf die Psyche und auf die vasomotorischen Nerven.
Das Herz bleibt bei mittleren und kleinen Dosen, die für die

‚Nervenwirkung ausreichend sind, intakt; auch das Blut- und Zell-
‚protoplasma wird nicht beeinflußt. Indikation: Hysterie, auch

Hysteria virilis, Neurasthenie, Hypochondrie, traumatische Neu-
rose und nervóse Herzbeschwerden, Hemikranie und Neuralgie,
Störungen während der Menstruation, Beschwerden im Klimakterium
und der Gravidität; Schlaflosigkeit infolge Nervosität. Kommt in
Flacons zu 25 und 50 Stück (Gelatiaekapseln) in den Handel.
Jede Valylkapsel enthält 0,125 g Valyl; die Durchschnittsdosis
beträgt 2-3 Valylkapseln dreimal täglich. Preis 25 Kapseln
125 Mk. Um Aufstoßen zu vermeiden, soll Valyl nicht bei leerem
Magen, am besten mit etwas Milch genommen werden oder vorher
etwas Natrium bicarbonicum.

6. Validol. Valeriansäurementhylester mit 300/, Menthol-
zusatz. (Zimmer & Co., Frankfurt a. M.) Klare, dickliche Flüssig-
keit von angenehmem Geruch, erfrischendem Geschmack. In Wasser
unlöslich, löslich in Alkohol. Analeptikum, Stomachikum, Anti-
hysterikum, Seekrankheit, 10—15 Tropfen mehrmals täglich in
Wein oder auf Zucker. Kommt auch als Validolkognak und
Validollikör in den Handel, auch als Pralines und in Tabletten;

I an eutbält 5 Tropfen Validol. 1 g.25 Pfennig, 10 g

7, Validolum camphoratum. 10 %/oige Lösung von Camphora
trita in Validol. Exzitans; 10 Tropfen auf Zucker in den hohlen
Zahn gegen Zahnschmerz.

8. Valofin. Aus Radix valerianae und Pfefferminzblättern
bestehend, wohlschmeckend, Wirkung wie Baldrian und Menthol-
ester zusammen. Dosis 10—25 Tropfen in heißem Zuckerwasser.
(Chemische Fabrik Helfenberg, Helfenberg in Sachsen.) Preis
10 g 30 Pfennig. Originalflasche 1 Mk. Indikation: Migräne,
Hysterie, Herzklopfen usw.

9. Rad. Valerianae Dialysat. Golaz. (Lä Zyma, Aigle,
Schweiz.) In Originalflacons zu 50 und 15 g. Dosis 15—40 Tropfen
3 mal täglich in 1/4 Glas Wasser. Zeichnet sich durch großen
Gehalt von an Mangansalze gebundenem Baldrian Aldehyd aus.

10. Valifluid. (Extract. valerian. fluid. frig. parat.) Preis
Originalflasche 1 Mk. und 2 Mk. (Laboratorium für med. pharm.
Präparate, Dresden.) Unterscheidet sich vom Inf valerian. dadurch,
daß es auch die leichtest flüchtigen Bestandteile unverändert ent-
hält, ist alkoholärmer als Tinktur. 1 Teelöffel Fluid entspricht
ctwa 10 Teelöffel Tinktur. Prof. F. Blumenthal (Berlin).

Referatenteil.
Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin,

Uebersichtsreferate.

Der gegenwärtige Stand der Spinalanalgesie.
Uebersichtsreferat von Dr. M. Strauß, Nürnberg.
| _— (Schluß aus Nr. 7.)

. Während der Anästhesie treten nun eine Reihe von „Neben-
erscheinungen“ ein, die mehr minder unangenehm sind. Es ist
zu betonen, daß diese unerwünschten Zustände durchaus nicht die
Gesetzmäßigkeit zeigen, mit der sie in den ersten Zeiten der Spinal-
analgesie auftraten, daß vielmehr sehr viele Autoren [Bier35),
Schwarz“), Neugebauer), Krönig-Gauß?)] über ganze
Reihen von Lumbalanalgesien ohne alle Nebenerscheinungen be-
richten.

Uebelkeit mit Herzbeklemmungen, allgemeiner Unruhe, Angst-
gefühlen dürfte wohl durch Reizung der Zentren der Medulla ob-
longata bedingt sein. Meist geht dieses Unwohlsein rasch vor-
über. Es wird bei der Tropakokainverwendung sehr selten be-
obachtet. |

Noch störender für Operateur und Patienten ist der Brech-
reiz, der sich nur schwer unterdrücken läßt, bis er nach wenigen
Minuten von selbst verschwindet. Das Erbrechen tritt heute wie
der Brechreiz nur noch selten ein, während es früher fast regel-
mäßig beobachtet wurde.

Von größerer Bedeutung sind die ebenfalls nur noch aus-
nahmsweise auftretenden Kollapserscheinungen, die jedoch fast alle
Autoren hin und wieder sahen [Freund8”, Bosse?!) Kurz-
welly2), Hermes®), Strauß’). Die Patienten werden blaß,
von kaltem Schweiß bedeckt, der Puls wird klein, unfühlbar, es
kommt zur schweren Ohnmacht, die Analeptika nötig macht.
Himmelheber??) beobachtete bei Stovainverwendung Pulsverlang-
samung infolge Vagusreizung. Die übrigen Erscheinungen dürften
jedoch weniger auf die Lumbalanalgesie als solche, als auf die
Lumbalpunktion zurückzuführen sein; da wir wissen, daß auch
hierbei der Blutdruck zu fallen pflegt. Ich möchte hier auch be-
tonen, daß sicherlich ein sehr großer Teil der Neben- und Folge-
erscheinungen auf die Lumbalpunktion als solche zurückzuführen
ist, die nach den Berichten der letzten Jahre [Ossipow 86)]
durchaus nicht der harmlose, probatorischer Eingriff ist, wie dies zu-
erst nach Quinckes”) Erfahrungen angenommen werden durfte.

Neben den Erscheinungen von seiten des Herzens und der
Gefäße finden sich auch Störungen der Respiration, vor allem Er-
schwerung der Atmung, die rasch und oberflächlich wird, was sich
sogar bis zur Atemlähmung steigern kann IGreifenhagen!*),
Sandberg!), Bosse?l), Himmelheber"”), Straub”) Milko®),
Goldschwend?)]. Es kann wohl als sicher betrachtet werden,

8) Hermes, Weitere Erfahrungen über Rückenmarksgnästhesie mit
Stovain und Cocain. (Med. Klinik 1906. Nr. 13.) — 88, Ossipow, Ueber
-die pathologischen Veränderungen durch die Lumbalpunktion. (Ztschr. f.
Nervenhlkde. 1901. Bd. 19.) — *, Goldschwend, Ueber 1000 Lumbal-
anästhesien mit Trovakokain, (Wien. klin. Woch. 1907, Nr. 87.)

daß hier die Einwirkung des Anästhetikums, besonders des Sto-
vains, sehr wohl in Frage kommt. In den meisten Fällen gelang
es durch künstliche Atmung, die lange fortgesetzt wurde, die Re-
spiration wieder herzustellen.

Von geringerer Bedeutung ist das zuweilen als Begleit-
erscheinung beobachtete Zittern [Kúmmel18), Stumme®)] und
die vor allem bei Stovain hin und wieder eintretende Incontinentia
alvi et urinae [Patterson*), StrauS?)]. Hermes®) sah eine vor-
übergehende doppelseitige Amaurose,

Hier muß auch erwähnt werden, daß eine Reihe von 'Todes-
fällen, die während der Operation unter Lumbalanästhesie ein-
traten, auf diese ohne weiteres von einzelnen Autoren zurück-
geführt werden [Bosse71), Patterson). Es muß jedoch wohl
beachtet werden, daß ein Teil dieser Todesfälle nur mit recht ge-
ringer Wahrscheinlichkeit auf die Analgesie zurückzuführen ist;
denn die meisten der erwähnten Fälle, die einigermaßen genau
beschrieben sind, können ebensogut durch die Operation oder durch
die vorhandenen Erkrankungen an sich bedingt sein [Strauß]. Wir
möchten im Gegensatz zu den anderen Autoren hier nur Jene
Todesfälle einrechnen, die direkt unter Vergiftungserscheinungen oder
an den Folgen der Punktion zu Grunde gingen. [Henneberg%),
Bosse71), Veit), Krönig®) Braun?), Sonnenburg®)].

Ein weiterer Nachteil der Methode sind die Nachwirkungen,
die freilich heute infolge der besseren Technik viel geringer an
Zahl und Intensität sind, obwohl auch sie sich trotz weitgehender
Verbesserung der Technik nicht ganz ausschalten lassen. Das
Tropakokain dürfte zurzeit die geringsten Nacherscheinungen be-
wirken. Kroner?!) führt diese auf überschüssiges und daher
reizendes Anästhetikum zurück und schlägt daher vor, dieses nach
eingetretener Anästhesie wieder abzulassen, indem man durch die
liegengebliebene Punktionsnadel etwas Liquor entferne.
häufigste Nacherscheinung werden Kopfschmerzen | angegeben
[Strauß?)], die gewöhnlich erst am Tage der Anästhesie auftreten
und eine ziemlich lange Dauer haben, sodaß sie sich bis zum 3.,
ja bis zum 5. und 7. Tage erstrecken. Meist handelt es sich um
dumpfe, nicht genauer lokalisierte Beschwerden. Antipyretika sind
fast wirkungslos, Ableitung auf den Darm [Bier’®)] bleibt ebenfalls
oft ohne Erfolg, ebenso die von französischen Autoren und Offer-
geld75) empfohlene druckentlastende Lumbalpunktion. !

Nackensteifigkeit, Kreuzschmerzen und Spinalneuralgien
[Becker*) Saxtorph9)] werden seltener beobachtet, ebenso Er-

88) Kümmell, Stovainlumbalanästhesie. (Aerztl. Verein in Hamburg
14. November 1905.) — ®) Stumme, Unsere Erfahrungen über die
Kokainisation des Rückenmarks nach Bier. (Beitr. z. Chir. 1902, Nr. 85.) 7
%) Henneberg, Zufälle bei der Lumbalpunktion. (Gesellschaft f. Neurol.
u. Psych. in Berlin. 11. Dezember 1899.) — °') Kroner, Zur Vermeidung
schädlicher Nachwirkungen bei der Rückenmarksanästhesie. , (Ther. d.
Gegenwart 1906. Nr. 7.) — *) Becker, 280 Operationen mit Rücken-
marksanästhesie. (Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 14.) — 93) pastoria
Lumbalanästhesien mit Stovain. (Ref. Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 7.)

93. Februar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. 271

brechen, das zuweilen trotz vollkommener Abstinenz von Speise
und Trank anhält. Es erscheint uns wahrscheinlich, daß weniger
eine Idiosynkrasie als eine Aenderung der Druckverhältnisse
des Liquors in Frage kommt. Vielleicht handelt es sich auch um
die Erscheinungen einer Meningitis non infectiosa [Chaput”%)].
Sicherlich sind auch rein individuelle Bedingungen zu berück-

sichtigen, da sich die genannten Erscheinungen vorzugsweise bei -

neurasthenischen, hysterischen, erregten und leicht erregbaren
Patienten finden [Strauß’)]. Das gleiche gilt von der jetzt selten
beobachteten Harnverhaltung nach der Lumbalanästhesie[Stumme®),
Becker %)] und den langdauernden Erektionen [Urbans *%%)]. Da-
gegen dürften die hin und wieder, besonders bei Tropakokain be-
obachteten Temperatursteigerungen nach den Versuchen Mossos)
auf die direkte Wirkung der Anästhetika auf das Wärmezentrum
zurückgeführt werden, sofern nicht die Temperatursteigerung mit
den Wundverhältnissen zusammenhängt [Strauß?)].

Endlich sind noch die Spätfolgen der Lumbalanalgesie zu
erwähnen, die meist mit ziemlicher Bestimmtheit auf technische
Fehler zurückzuführen sind [Strauß”)l. Hierher gehören die
Paraplegien und Paresen [Dandois”), Bainbridge”), Fúster??),
Walther”), König), Bosse !), Henking*), Trautenroth 19),
von denen ein großer Teil wieder heilte, ferner ebenfalls vorüber-
gehende Blasen- und Mastdarmlähmungen [Henking“), Strauß”),
Wiener*)]. Die Ursache der in fast 40 Fällen beobachteten
Abduzenslähmung ist noch nicht sicher aufgeklärt [Strauß ?)].
Nach der neusten Mitteilung von Wolff?) scheint die von Adam?)
zuerst gemachte Annahme recht plausibel, daß hierbei weniger
die Giftwirkung des Anästhetikums als die Druckschwankungen
infolge der Lumbalpunktion in Frage kommen.

Die von Kocher?) angegebene Verzögerung der Wund-
heilung wurde nur von Cushing”) bestätigt; Löffler”) und
Slajmer*) sahen epileptische Krämpfe, die jedoch ebenso wie die
von Zahradnicky”?) und Dandois’) beobachtete Psychose auf
die Anästhesie als solche zurückgeführt werden kann. In der
gleichen Weise dürften die Nachblutungen Kopfsteins%) und
Hohmeiers?%) nicht auf die Anästhesie zurückgeführt werden,
wie wir bereits oben anführten. Schwarz”) will in zahlreichen
Fällen nach Stovainanästhesien schwere mehr minder lang dauernde
Nephritiden gesehen haben (in 78,33 Yo aller Fälle). Dagegen
sah Hosemann®®) lediglich 2 Zylindrurien in 2 von 60 Fällen,
sodaß er selbst in einer schwereren Nephritis keine Kontraindi-
kation für die Lumbalanästhesie sieht.

Als Spätfolgen der Lumbalanásthesie kommen nun auch
Todesfälle in Betracht, die entweder auf Paraplegien [König ?),
Bosse?1)] oder auf Meningitis purulenta [Sonnenburg?!), Milko*5)]
oder Meningitis tuberculosa [Kocher?)]] sich zurückführen lassen
mússen, wenn sie mit der Methode in Beziehung gebracht werden
sollen [Strauß 7)].

Die genannten Neben- und Nacherscheinungen sind nun all-
seitig als Nachteile der Methode anerkannt, wenn es auch noch
nicht feststeht, inwieweit die einzelnen Momente auf die Methode
als solche zurückgeführt werden müssen [Braun*3), Bosse),
Freund), Strauß). Ein weiterer allseitig anerkannter Nach-
teil ist der Uebelstand, daß wir zuweilen die Spinalanalgesie mehr
minder völlig versagen sehen. Zum Teil mag hier mangelhafte
Technik [Neugebauer?5),, Dönitz®), Preindlsberger%)] in
Frage stehen, zum Teil muß eine fehlerhafte Auswahl der Fälle
angeschuldigt werden. Es ist klar, daß man keine brauchbare
Analgesie erhält, wenn ein hysterisches oder neurasthenischss
Individium schon vor der Anästhesierung und ebenso nachher be-
stimmt behauptet, daß es sicher alles fühle. Oft läßt es sich
hierbei noch für den Umstehenden zeigen, daß es sich um rein
psychische Schmerzempfindung handle [Strauß?)]. Es ist auch
auffallend, daß man nach mehr minder unzureichenden Anästhesien
sehr wenig Narkotikum braucht, um eine Narkose zu erhalten,
was mit der Abstumpfung der Sensibilität zusammenhängen mag
[Strauß]. Eine weitere Reihe von Mißerfolgen, für die man
früher keine Erklärung fand, beruhten auf irrigen technischen
Voraussetzungen [Krönig-Gauß?”)], indem man vor allem zu hohe

2 Mosso, Einfluß des Nervensystems auf die tierische Tempe-
ratur. (Virchows A. 1896, Bd. 105.) — %) Wolff. Zur Frage der Ab-
duzenslähmung nach Lumbalanästhesie. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 41.)
— “) Adam, Ein Fall von Abduzenslihmung nach Lumbalanästhesie.
(Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 8.) — *) Schwarz, Ueber Urin-
befund bei Lumbalanästhesie. (Zbl. f. Chir. 1907, Nr. 18 und 23.) —

Hosemann, Ueber Urinbefunde nach Lumbalanästhesie mit Stovain.

bidem 1908, Nr. 8.) — 2%) Preindlsberger, Bemerkungen zur Rücken-

marksanästhesie. (Wien. med. Wochschr. 1906, Nr. 2.)

und ausgedehnte Anästhesierungen verlangte. Andere Nachteile
der Methode sind noch nicht allseitig anerkannt. Hierher gehört
die Erhaltung des Bewußtseins, die von Krúónig”) wohl mit Un-
recht ohne weiteres als schwerer Uebelstand bezeichnet wird,
während Strauß’) hier individualisieren will. Es gibt Kranke,
denen die vollkommene Bewußtlosigkeit das Schrecklichste an dem
ganzen operativen Eingriff ist, andere sind bereit, ihren Körper
willenlos in fremde Hand zu geben, wenn sie nur den ganzen Ein-
griff nicht mit erleben müssen. Für diese sensitiveren, meist
weiblichen Patienten kommt eine Ausschaltung des Bewußtseins
in Frage, die durch kleinste Dosen von Morphium-Skopolamin
[Krónig-Gaus”?:, Henking*%), Baisch!%), KleiniW%)] oder
durch Morphium und gleichzeitige Darreichung von wenigen Tropfen
Aethers mittels einer Julliardschen Maske leicht zu erreichen
ist, wenn unnötiger Lärm bei den Vorbereitungen und bei der
Operation vermieden wird. Viele Kranke schlafen auch ohne
weiteres ein, sogar Kinder [Preleitner1%)], da neben der Anästhesie
auch totale Hypalgesie eintritt und so weniger Erscheinungen
der Außenwelt perzipiert werden.

Den erwähnten Nachteilen stehen nun au: ı recht viele Vor-
teile gegenüber. Es fehlen die schweren Störungen des Allge-
meinbefindens, die sonst bei länger dauernden und eingreifenden
Operationen eintreten [Bier ?)]. Ebenso wird der Chok ausgeschaltet
[Chaput”%), Schiefferdecker®2)], während anderseits die Mög-
lichkeit besteht, im Chok Operationen vornehmen zu können, was
für die Kriegschirurgie von Belang ist [Bier®)], wo die Lum-
balanästhesie außerdem durch den einfachen Apparat und die Er-
sparung einer geübten Assistenz bei der Asepsis der heutigen
Feldlazarette von großem Werte sein dürfte [Koder!%), Sonnen-
burg?!)]. |

Einen sicheren Vorteil bietet die Methode durch die Ver-
meidung der Schädlichkeiten der Inhalationsnarkose für Lunge und
Herz, besonders dann, wenn diese Organe bereits geschädigt sind.
Darin sind alle Autoren einig. Bei starker Arteriosklerose muß
die Möglichkeit eines apoplektischen Insultes beziehungsweise einer
stärkeren Blutung in den Duralsack erwogen werden [Strauß”)).
Braun®) und Hermes®) heben die Neigung der Arteriosklero
tiker zu schweren Kollapsen hervor. |

Auch für Diabetiker bedeutet die Spinalanalgesie einen großen
Gewinn [Braun®), Schwarz*!), Adler1%8)], wenn auch Hoh-
meier?) und Becker) dies verneinen [Straus?)]. Ebenso
dürften Nierenkranke die Lumbalanästhesie besser vertragen als
die Narkose mit Aether und Chloroform [Hosemann®)].

Von allen Berichterstattern wird der Vorteil der Methode
für alte, dekrepide, kachektische Kranke hervorgehoben. Penkert1%),
Henking*), Krónig”), Baisch*), Straub?) geben entgegen
der Meinung Brenners an, daß Bronchitis und Pneumonie nach
Lumbalanästhesie seltener seien als nach Allgemeinnarkosen. Bei
Brucheinklemmungen und Ileus betont Sonnenburg?!) die Ver-
meidung von Schluckpneumonien durch Aspiration. Auch die Er-
schlaffung des Sphincter ani bedeutet einen Vorteil, da sie bei der
Reposition der Eingeweide die Darmgase leicht entleeren läßt und
so die Reposition erleichtert [Strauß’)]. Potatoren ertrugen die
Spinalanalgesie sehr gut, selbst wenn sich bereits die ersten An-
zeichen des Deliriums finden. Besondere Vorteile bietet die Me-
thode bei Potatoren, wenn schwer reponible Frakturen oder Luxa-
tionen vorliegen, die tiefe Chloroformnarkose verlangen würden,
bei der gerade die häufigsten Todesfälle vorkommen. Für die Er-
haltung der Reposition ist es von Vorteil, daß die Exzitation beim
Erwachen aus der Narkose fortfällt [Friedrich].

Für die Zystoskopie und Rektoskopie ist die Erschlaffung
der Spinkteren wertvoll (Braun83), Siegel”)].

Strauß’) beobachtete bei einem Tetanuskranken, dem beide
Füße abgesetzt werden mußten, Besserung des Trismus und schließ-
liche Genesung.

Aus den erwähnten Vor- und Nachteilen der Spinalanalgesie
ergeben sich nun bestimmte Indikationen und Kontraindikationen
für die Verwendung der Methode, die nach Bier®) nicht die Nar-

100) Klein, Skopolamindämmerschlaf und Spinalanalgesie hei gynä-

kologischen Operationen. (Ztschr. f. Geburtsh. und Gynäk. 1907, Bd. 27)

— 10t) Preleitner. Ueber Spinalanalgesie im Kindesalter. (Wien. klin.
Wochschr. 1905, Nr. 26.) — 1%) Koder, Ueber Lumbalanästhesie.
(Wien. med. Wochschr. 1905. Nr. 37.) — 1%) Adler, Ueber den gegen-
wärtigen Stand der Lehre von der Rückenmarksanästhesie. (Neurol. Zbl.
1906. Nr. 19) — 1% Penkert, Lumbalanisthesie im Morphium-
Scopolamin-Dämmerschlaf. — 1%) Brenner, Diskussion über Lumbal-
en auf der 76. Versammlung deutscher Naturforscher. Stutt-
gart A

272 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8.

kose. verdrängen, sondern nur in jenen Fällen ersetzen sollte, in

denen die Allgemeinnarkose aus bestimmten Gründen sehädlich
wirken würde.‘ Dieser Standpunkt wird heute fast durchwegs an-
erkannt [Krönig- Gauß?), Gerstenberg - Hein’”), Gold-
schwend?), Hesse2)], wenn auch einzelne Autoren [Kendirdy*),
Schwarz#!)] die Lumbalanästhesie noch als die Methode der Wahl
verwenden. indiziert ist die Lumbalanästhesie heute bei alten,
dekrepiden Patienten, bei Individuen mit Herz- und Lungenerkran-
kungen, bei Diabetikern und Potatoren, wenn es sich um Opera-
tionen an den. unteren Extremitäten und den Bauchorganen handelt,
die nicht unter Lokalanästhesie ausgeführt werden können. Be-
sonders vorteilhaft ist die Methode für Operationen am Urogenital-
apparat. Bei geburtshilflichen Operationen kommt die Spinalan-
algesie wenig in Frage, da gerade kreißende Frauen die Chloro-
formnarkose gut ertragen [Freund%)]. Die Verwendung der Me-
thode als therapeutisches Agens bei. nervösen Erkrankungen ist
noch nicht allseitig anerkannt. Wilms1%) und Lóhrer'” ver-
wendeten sie bei hystérischen Kontrakturen, Lazarus®®), Sicard’),
Lindenstein 1%) bei Ischias, tabischen Krisen, Kompressions-
myelitis. : | E

Als strikte Kontraindikation gilt heute jugendliches Alter
unter 15 Jahren, da der kindliche Organismus auf alle bisher ge-
brauchten Anästhetika recht stark reagiert und die Allgemein-
narkose gut verträgt. Preleitner!%) sah trotzdem in 43 Eukain-
anästhesien bei Kindern bis zu 2 Jahren keinen bedrohlichen
Zwischenfall. Eine weitere Gegenanzeige bilden nach den Erfah-
rungen Sonnenburgs?!) septische Prozesse wegen der Gefahren
einer Meningitis septica und Rückenmarks- und Gehirnerkrankungen
[Kónig2), Henneberg®)], Ebenso sind Geisteskrankheiten
[Müller?)] und schwere Aufregungszustände nervöser Individuen

als Kontraindikation zu betrachten, da diese Umstände sehr oft zu

Versagern führen. |

. Eine gewisse Vorsicht erscheint bei frischer Lues und bei
Tuberkulose nötig zu sein, da die Lumbalanästhesie einen locus
minoris resistentiae schaffen kann, der zu luetischen oder tuber-
kulösen Erkrankungen des Rückenmarkes führen kann [Kocher”),
Strauß].

- Die ' Bedenken von Schwarz®l), Bosse) wegen der
Stovainisierung Nierenkranker sind durch Hosemann*%) zum
großen Teil zerstreut; inwieweit die von Israel?) beob-
achtete Anurie nach Lumbalanästhesie wegen Nierenoperationen
auf die Methode zu beziehen ist, läßt: sich nicht mit Sicherheit
entscheiden. ES |

Die Versuche, mit Hilfe der Statistik zu einem abgeschlossenen
Urteil über Wert und Unwert der Methode zu kommen, müssen
bis heute als gescheitert betrachtet werden. Bei der Verschieden-
heit und dem raschen Fortschritt der Technik [Krönig-Gau8ß?7)],
bei der Vielgestaltigkeit der Erscheinungen und der Verwendung
[(Strauß?)] fehlen alle bestimmten Angaben, die sich statistisch
verwerten lassen. Insbesondere wird die Fragestellung, welche An-
ästhesierungsmethode weniger Gefahren mit sich bringt, ob Spinal-
analgesie oder Allgemeinnarkose [|Bosse’!), Kendirdy3%)], als
irrig zurückgewiesen, da beide Methoden sich nicht ausschließen,
sondern ergänzen sollen [Krönig-Gauß?”), Hesse?2)]. Straub?)
stellte aus der Gesamtliteratur bis April 1907 insgesamt 22 717
Lumbalanästhesien zusammen, die bei Berücksichtigung der un-
vermeidlichen und durch Fehler bedingten Todesfälle eine Mortali-
tät von 1:2524 ergaben. Es ist selbstverständlich, daß sich
wesentlich andere Zahlen ergeben, wenn lediglich die Anästhesien

der letzten 2 Jahre berücksichtigt würden, was vielleicht durch

die Veröffentlichung eines Materials ermöglicht wird, das auf sta-
tistische Bedingungen Rücksicht nimmt. Mit Sicherheit ist wohl
anzunehmen, daß die Neben- und Nacherscheinungen an Qualität
und Quantität mit der Verbesserung der Technik und Beachtung
der strikten Indikationen abnehmen werden, wenn auch die Me-
thode niemals das Ideal Keens1%) erreichen wird: Abolish pain
by the abolishment of conscious, but without danger to life.

106) Wilms, Heilung hysterischer Kontrakturen durch Lumbal-

lähmung. (Deutsche med. Wschr. 1906, Nr. 24.) — 10%) Lohrer, Zur

Behandlung hysterischer Kontracturen der unteren Extremitäten durch

‚Lumbalanästhesie. (Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 82.) — 1%) Linden-

stein, Erfahrungen mit der Lumbalanästhesie.. (Deutsche med. Wschr.
1906, Nr. 45.) — 1°) Keen, J. of Amoric. med. assoc., 12. Juni 1907. —
110) Venus, Lumbalanisthesie. (Sammelreferat in Zb). f. d. Grenzgebiete
1907, Nr. 8—10.) ;

23. Februar.

| Sammelreferate.

Neuere Urologie (Nierenkrankheiten).
Sammelreferat von Dr. med. Otto Mankiewiez, Berlin.

In einer eingehenden, mit zahlreichen Experimenten und mit
erschöpfender Literaturkenntnis begründeten Studie prüft Bo-
lognesi (1) das für die Naht der Niere geeignetste Material,
geeignet in der Hinsicht, daß es möglichst geringe Schädigung
des Parenchyms, möglichst geringe Rundzelleninfiltration und Oedem
und möglichst kleine oder gar keine Kalkimprägnation des Ge-
webes mache. Er kommt zu dem Resultat, daß Katgut, Seide
und Fil de Florence (chinesischer Faden Silkworm) gleich ge-
eignet seien, wenn sie ohne jegliche chemische Mittel (Alkohol,
Jod, Quecksilber usw.) also durch Dampf oder Kochen aseptisch
gemacht worden waren; daß dieselben aber bei durch chemische
Mittel erzielter Asepsis denselben schlechten Einfluß wie Metall-
fäden (Silber, Kupfer usw.), ausübten, das heißt vermehrte Rund-
zelleninfiltration, Oedem und erhebliche Kalkinfiltration veran-
laßten. Die dankenswerte Arbeit wird die Chirurgie künftig ver-
anlassen, nur durch Hitze steril gemachtes Nahtmaterial
bei den Nieren und allen parenchymatösen Organen zu benutzen
und gibt wohl auch einen deutlichen Hinweis auf den schädlichen
Einfluß chemischer Desinfektion überhaupt.

Den Schnitt bei der Nephtrolithotomie will Marwedel(2) modi-
fizieren. Tuffier hatte auf Grund seiner Untersuchungen den Längs-
schnitt am hinteren Nierenrande empfohlen. Zondek (3) verlegt den-
selben zur größeren Schonung der Gefäße etwas nach der dorsalen Seite
derNieren. Zwei Verletzungen größerer Nierenreste bei diesem Schnitt
durch Braun und Sprengel, wie auch eine schwere Blutung bei
einem eigenen Fall ließen Marwedel auf die Versuche Her-
manns (D, Ztschr. f. Chir. 1904, Bd. 73) rekurrieren, der bei
Hunden fand, daß die Blutung aus der Niere bei querer Durch-
schneidung nicht bedeutender wie beim Längsschnitt ist und daß
der Schwund des Nierengewebes hierbei geringer ist als beim üb-
lichen Längsschnitt. Marwedel hat deshalb den queren Nieren-
sehnitt in 5 Fällen mit Erfolg angewandt, er konnte immer den
Stein leicht und ohne erhebliche Blutung entwickeln; er glaubt
sogar bei diesem Verfahren die Wunde weniger zu zerren und
zu dehnen und ein etwa verletztes Gefäß leichter ligieren zu
können.

Zondek (3) ist mit dieser Anschauung nicht einverstanden.
Er meint, daß man bei genauer Berücksichtigung der arteriellen
Gefäßverhältnisse und der Topographie in der Niere mittels der
Längsinzision zum mindesten keine größere Infarktbildung herbei-
führen werde als mittels der Querinzision, die eventuell in der
Mehrzahl ausgeführt werden müßte, Auch wird man bei der
Längsinzision stets den Vorzug der besseren Freilegung des
Beckens und der Kelche haben.

Den von den meisten deutschen Chirurgen eingenommenen
Standpunkt hinsichtlich der Indikationsstellung für die Operation
der Nierensteine präzisiert Perthes (4) in seinem in der Leipziger
medizinischen Gesellschaft gehaltenen Vortrage. Die Operation
ist indiziert bei Anurie durch Nierensteineinklemmung im Ureter
nach Ablauf von höchstens 48 Stunden; bei eitriger Infektion des
Nierenbeckens, akuter und chronischer Pyelitis und Pyelonephritis;
bei Retentionszuständen durch Nieren- und Uretersteine (Hydro
und Pyonephrosen), bei starken Blutungen. Meist ist die Nephro-
lithotomie, seltener die Pyelolithotomie angezeigt. Bei schwerer
Pyelonephritis und Nierensäcken mit dünnen Wandungen ist bei
Suffizienz der anderen Niere die ganze Niere zu entfernen. Bei
aseptischen Fällen kann das Röntgenbild die Entscheidung über
die Vornahme der Operation geben. Steine von Erbsengröße und
noch größere Konkremente können den Ureter nicht ohne Gefahr
passieren und lassen spätere Komplikationen befürchten; deshalb
sollen sie möglichst bald im aseptischen Stadium entfernt werden.
Operationen in infizierten Nieren geben eine größere Mortalität
(fast die doppelte als bei aseptischen Operationen) und brauchen
zur Heilung der notwendig anzulegenden Fistel viele Monate im
Gegensatz zu der nur 2—3 Wochen betragenden Heilungsdauer bei
aseptischer Nephrolithotomie. Curschmann rät zur frühzeitigen
Operation, aber nur bei sicherer Diagnose; differentialdiagnostisch
kommen Pleuritis, Gallensteine, multiple Nierenembolie und chro-
nische schwielige Parenephritis in Betracht. Perthes bemerkt
noch, daß die Möglichkeit eines Rezidives keine Kontraindikation
gegen die Operation sei. Auch bei Schatten im Röntgenbilde, die
durch viele kleine Steine bedingt seien, will Perthes operieren,
um den Patienten von den Leiden zu befreien. Die neuere Röntgen-

A —

93. Februar.

technik könne Bilder aller Steinarten bis zu den kleinsten Körnern
(Oxalate 2—3 mm, Urate und Phosphate 6—7 mm) darstellen.

Gestützt auf drei neue Fälle von Hydronephrosenbildung infolge
der Kreuzung zwischen Ureter und Nierengefäßen aus der Ab-
teilung Israels am Jüdischen Krankenhause zu Berlin kommt
Max Cohnreich (5) nach eingehender Würdigung aller bekannten
Fälle zu folgenden Thesen: „Bis jetzt herrscht keine einheitliche
Auffassung über den Anteil, den ein den Ureter kreuzendes Gefäß
an der Entstehung der Hydronephrose hat. Bei normalem Gefäß-
verlauf kann es zu keiner Kreuzung, also auch zu keiner Kom-
pression des Harnleiters kommen. Anomalien der Nierengefäße
können in vier Gruppen eingeteilt werden: a) Anomalien der Zahl,
b) Anomalien des Ursprungs, c) Anomalien der Teilung, d) Ano-
malien der Lagebeziehungen. Alle diese Anomalien können zu
einer Kreuzung der Gefäße mit dem Ureter und unter Umständen
zu einer Kompression desselben führen. Nur bei engem Kontakt
zwischen Gefäßen und Ureter kann die Kreuzung zum Abfluß-
hindernis werden. Kompression des Ureters wird meistens nicht
eintreten, wenn das Gefäß den Ureter auf derselben Seite kreuzt,
auf der er in die Niere einmündet, also wenn ein vor dem Ureter
verlaufendes Gefäß an der vorderen Nierenhälfte, oder ein

hinter dem Ureter verlaufendes an der hinteren Nierenbälfte

eintritt. Dagegen kann eine Kompression des Harnleiters leicht
eintreten, wenn das Gefäß den Harnleiter auf der ventralen
Seite kreuzt und die dorsale Nierenfläche einmündet oder den
Harnleiter dorsalwärts kreuzt und sich in die ventrale Nieren-
fläche einsenkt. Die pathogenetische Bedeutung der Kreuzung
zwischen Gefäß und Ureter für die Entstehung einer Hydronephrose
läßt sich nur an nicht weit vorgeschrittenen Fällen beurteilen;
bei älteren Hydronephrosen pflegen sich verschiedenartige sekundäre
Abflußhindernisse einzustellen, die es unmöglich machen, mit ab-
soluter Bestimmtheit die primäre Ursache der Harnretention
festzustellen. Die Kreuzung zwischen Gefäß und Ureter darf als
primäre Ursache der Harnretention respektive der Entwicklung
einer Hydronephrose betrachtet werden: a) wenn keine andere Ur-
sache für die Entstehung -einer Hydronephrose gefunden wird, b)
wenn der Ureter durch das kreuzende Gefäß ventralwärts oder
dorsalwärts eingebogen ist, c) wenn der Ureter zwischen Niere
und Kreuzungsstelle erweitert ist, d) wenn allein die Durch-
schneidung des Gefäßes oder die operative Verlagerung des Ureters
aus dem Bereich des komprimierenden Gefäßes zur Heilung führt.
Dagegen kann die Kreuzung nicht sicher als primäre Ursache der
Hydronephrose gelten: a) wenn noch eine andere Ursache für eine
Abflußstörung gefunden wird, b) wenn die Biegung des Ureters
an der Kreuzungsstelle mit ihrer Konvexität nach aufwärts sieht,
c) wenn die Erweiterung des Ureters nicht von seinem Ursprunge
bis zur Kreuzungsstelle reicht. Die operative Verlagerung des
Ureters aus den Bereich des kreuzenden Gefäßes (nach Israel)
ist in manchen Fällen der Durchschneidung der Gefäße vorzu-
ziehen, weil mit dieser die Gefahr der Ernährungsstörung in dem
betreffenden Abschnitt der Niere verbunden ist.

Henry Juy (6), ein Schüler Bazys in Paris, stellt die An-
schauungen seines Lehrers über die Behandlung infektiöser Pyelo-
nephritiden dar. Einleitend legt er Gewicht auf die Konstatierung
der Tatsache, daß der Ureter viel häufiger bei Zystitis, Harn-
röhrenverengerung und Vorsteherdrüsenvergrößerung beim Manne
und bei Blasenentzündung, Uterus- und Adnexenerkrankung bei
der Frau erkrankt sei, als man gemeinhin annehme. Die einfache
Pyelitis und Pyelonephritis beginnt oft mit Fieber, Frost, Bauch-
schmerzen, hoher Temperatur und beschleunigtem Pulse; ist der

chmerz rechts, so kann leicht Perityphlitis diagnostiziert werden;
leicht aber beginnt die Erkrankung subakut bei chronischer infek-
tióser Erkrankung des unteren Harntrakts, z. B. Prostatahyper-
trophie, Urethralstriktur, inkompletter Harnretention, Adnex-
erkrankungen der Frauen usw. usw. Die Hauptklage ist das ver-
mehrte Miktionsbedürfnis, besonders nachts; natürlich muß man
die nächtliche Pollakiurie von der bei interstitieller Nephritis,
Postatahypertrophie und chronischer Zystitis mit Residualharn
unterscheiden. Dazu kommt als Hauptsymptom die Pyurie, der
Grad der Eiterbeimischung kann schwanken von den geringsten
bis zu den höchsten Graden. Zu diesen subjektiven Zeichen muß
die sorgsame Absuchung des Harnleiters vom Nierenbecken bis
zur Harnblase die objektiven Symptome fügen. Der durch Druck
mit der Fingerpulpa im Verlauf des Ureters erzeugte Schmerz ist
pathognomonisch, besonders in der paraumbilikalen Gegend, auf
einer Horizontallinie durch den Nabel zirka 3 cm von der Mittel-
mie. Schmerzen unter dem Rippenbogen sind weniger konstant
and entsprechen dem oberen Ende des Ureters und der juxtarenalen

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. | 273

Partie; drittens kann die Palpation der Niere selbst Schmerz aus-
lösen; der Druck auf diese drei Punkte löst neben Schmerzen oft
das Miktionsbedúrínis aus, ein von Bazy als pyelovesikaler
Reflex bezeichneter und für die Diagnose hochbewerteter Vor-
gang. Bei Frauen ist der Beckenteil des Ureters manchmal nor-
malerweise von der Vagina aus zu fühlen; ist er entzündet, so
imponiert er meist als harter und schmerzempfindlicher Strang,
ein Beweis für die vorhandene Periureteritis; doch müssen zu
dem Behufe die seitlich gelegenen Partien des Scheidengewölbes
neben der Zervix systematisch abgetastet werden, und zwar
links mit dem linken, rechts mit dem rechten Zeigefinger. Beim
Manne ist die Palpation vom Darm aus nicht immer möglich.
Bei vielen Leuten, insbesondere Frauen, wandelt sich die akute
Form des Leidens in die chronische um, wenn nicht zweckmäßig
behandelt wird; dann kommt es gelegentlich, bei Erkältungen,
Schwangerschaft usw., zu akuten Nachschüben mit Fieber und

schließlich zu einem eitrigen Prozeß in der Niere, der chirurgisches
Die Behandlung der einfachen Fälle beruht.

Eingreifen erfordert.
im wesentlichen auf Diät und Hygiene. Vorerst Bettruhe, zum
mindesten drei Wochen, dieselbe stillt die Schmerzen, vermindert
die Häufigkeit des Harndranges, läßt die Pyurie abklingen; Haut-
reize (nicht Kälte) und Einreibungen befördern dies. Die Nahrung

soll möglicht aus Milch bestehen, häufig in kleinen Mengen: und
im Notfall schwache Tees, Suppen und Zerealien, bis der Harn klar
wird. Folia uvae ursi- und Pichi Pichi-, Folia Buccae- usw. Tees.

begünstigen diese Besserung. Infektiöse Kraukheiten der unteren
Harnorgane (Gonorrhoe, Zystitis) müssen natürlich sachgemäß be-
handelt und für Entleerung der Blase (z. B. hei Prostatahyper-
tropbie) muß gesorgt werden; ebenso müssen die Leukorrhoe,

Uteruskatarrh, Adnexerkrankungen nach Möglichkeit behoben

werden, kurz die Infektion soll vermindert, die Retention beseitigt,

die Verengerungen erweitert und die Drainage vollkommen werden.

Benzoesäure und benzoesaures Natron (1—4 g pro die), Benzin,
Terpentin, Tolubalsam, Kopaiva, eventuell Salol, Urotropin und
seine Derivate können gute Dienste leisten. Stark alkalische
Tafelwasser sind zu verwerfen, besonders bei kalkulöser Pyelitis.
Sowie aber im Nierenbecken und in der Niere Dehnung mit Re-
tention des Eiters statthat, sowie der Ureter seine Funktion als
Abfliußrohr nicht mehr erfüllen kann, ist chirurgische Hilfe für
die Niere erforderlich. Wenn irgend möglich, soll
Patienten einige Tage beobachten und Temperatur, Puls, Allgemein-
befinden, Darmfunktion in Erwägung ziehen, bevor man eingreift.
Doch gibt es Fälle, wo man einerseits mit der Operation zögern
wird, z. B. bei einem Patienten Terriers, der sch - zweimal
nephrotomiert worden war und von einer neuen Nierenretention
ergriffen wurde, andererseits wo man schleunigst eingreifen wird,
wie bei Intestinalparese mit hohem Fieber, frequentem Puls. Die
Funktion beider Nieren wie jeder einzelnen Niere soll mit Sorgfalt
durch Analyse drs Harnes in chemischer und zellulärer Hinsicht
durch Methylenblauprobe, Phloridzininjektion, Gefrierpunktsbestim-
mung des Harns und des Blutes usw. usw. bestimmt werden,

wenn auch die natürlich nur vorzunehmende Nephrotomie ein

relativ kleiner Eingriff ist, den Eiter entleert, das Fieber fallen
läßt, die Magendarmfunktion durch Entleerung des toxischen Eiter-

depots in Ordnung bringt; kann doch eine solche Analyse die In-
suffizienz der anderen Nieren (z. B. bei polyzystischer Degene-
ration) zur Kenntnis bringen und zu um so größerer Vorsicht
mahnen respektive den Eingriff untersagen. . Trotzdem bei der -
Oeffnung der Niere alle Scheidewände getrennt, alle Abszesse ge-.
öffnet, alle Eiterdepots entleert worden nach Möglichkeit, bleiben

infolge der Sklerose und der mangelnden Vitalität der perinephri-

tischen Gewebe und infolge der vielfachen Divertikel in zirka.
56 0/0 der Fälle Fisteln zurück. Zudem kommen infolge der ver-

änderten mechanischen Verhältnisse Veränderungen der Lage des

Ureterabganges zustande, z. B. nicht an der tiefsten Stelle des

Nierenbeckens, Verwachsungen des Harnleiters mit dem umgebenden

Gewebe besonders mit dem Nierenbecken, die den Abfluß des.

Nierensekretes mehr oder weniger hemmen. Diesen Dingen ist
auch kaum vorzubeugen durch einen bei der Operation eingelegten
Dauerureterkatheter, der schon bis drei Monate gelegen hat und
von der Blase aus mit dem Lithotripter entfernt wurde. Wenn
Ausschabungen, Höllenstein, Zinkchloridätzungen nicht zum Schluß

der Fistel führen, kann man durch eine neue Operation die Niere

und den Ureter (sehr große Schnitte!) freilegen und durch Beseiti-
gung von Narbengewebe, durch Ureterplastiken, durch Anastomosen-
Pflanzungen des durchtrennten Ureters in den tiefsten Punkt des
Nierenbeckens, durch Durchtrennung den Abfluß hemmender Sporne
im Ureter und Nierenbecken, durch Pyeloplikatio den Abfluß her-

man “den.

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274 | | | 1908 — MEDIZINISCOE KLINIK. — Nr. 8.

Te er er ee

| 23. Februar.

zustellen versuchen; man muß dann Dauerdrainage von der-

Lende durch den Ureter, die Blase bis zum Meatus externus
urethrae für längere Zeit herstellen. Sind diese Eingriffe nicht
möglich oder erfolglos (z. B. bei obliteriertem Ureter), so muß
man dur Nephrektomie schreiten, wenn die andere Niere genügend
funktionsfähig ist (der Autor schreibt, integer ist; dies wird
kaum je der Fall sein). * ' |

Die Pyelonephritiden während der Schwangerschaft, meist
durch den Kolibazillus bedingt, durch die Ueberarbeit der Niere
während der Gravidität und durch die mechanischen Momente der
Aufwärtsschiebung ‘der Blase und der Dehnung, Krümmung und
des Seitwärtsdrängens der Ureteron durch den Uterus im fünften
Monat bei seinem Emportreten in große Becken begünstigt, geben
meist eine gute Prognose. Nur bei sehr schlechtem Allgemein-
zustand mit hohem Fieber soll man den Abort oder die Früh-
geburt einleiten. Chirurgische Intervention soll erst nach dem

—Wochenbett, wenn die medikamentöse Therapie versagt, in Erwä-

gung gezogen werden.

Auf Grund sorgsamer, unter allen Kautelen vorgenommener
Untersuchungen (Ureterenkatheterismus erst nach Expression der
Prostata und nach sorgsamer Spülung der Blase und Urethra,
chemische, mikroskopische und bakteriologische Untersuchung des
so gewonnenen Nierensekretes) kommen Sellei und Unterberg (7)
(Budapest) zu der Auffassung, daß die gonorrhoische Pyelitis
das Resultat eines aszendierenden Prozesses ist, daß der
Gonokokkus allein auch Pyelitis hervorzurufen imstande
ist, ob zwar in der Mehrzahl der Fälle Mischinfektion vorliegt.
Da eventuelles Fieber, Polyurie und Pyurie Einseitigkeit der Er-
krankung bei allen Pyelitiden vorkommt, können nur die ätio-
logischen Momente und der positive bakteriologische Befund den
Nachweis der gonorrhoischen Pyelitis führen.

Unter „Apoplexie des Nierenlagers* beschreibt Doll (8)
(Karlsruhe) ein eigenartiges — übrigens schon Wunderlich be-
kanntes — Krankheitsbild, die in Schüben erfolgende Entwicke-
lung einer Blutfettgeschwulst, die er zweimal auf der
linken Seite in der Nierenfettkapsel zu beobachten Gelegen-
heit gehabt hat. Gefáfschidigende und blutdrucksteigernde
Affektionen, wie Arteriosklerose, chronische Nephritis, Lues und
Alkoholismus kommen als ätiologische Grundlagen in Frage. Die
kolikartigen Schmerzen treten in einzelnen Anfällen in kurzen
Intervallen auf. Die Schmerzen sitzen in der Nierengegend, sie
werden als unerträglich heftig und dumpf bobrend bezeichnet.
Sie strahlen nach hinten aus nach der Lumbalgegend, nach unten
nach dem Darmbeinkamm zu, nicht in das Skrotum oder den Penis.
Die Gegend des Schmerzes wird bald empfindlich für Druck und
für Lageveränderungen. In der Nierengegend, hinter dem Kolon
gelegen, wird mit zunehmender Deutlichkeit für Perkussion und
Palpation ein sehr druckempfindlicher, prall elastischer, mit der
Atmung nicht verschiebbarer, länglicher Tumor mit verwaschener
Abgrenzung gegenüber der Umgebung erkennbar. Während des
Verlaufes mäßiges remittierendes Fieber, gegen das Ende hohe
Temperaturen. In den Intervallen der Anfälle manchmal bei
Kollapsen tiefer Temperaturabfall. Mäßige Anämie gesellt sich zu
raschem Kräfteverfall mit Pulsverschlechterung. Das Zwerchfell
wird hochgedrängt, schließlich entstehen Verdichtungen in den
unteren Lungenlappen und Exsudatbildung in den Pleurahöhlen.
Der zunehmende Meteorismus läßt die Geschwulst undeutlicher
werden. Die Haut schwillt in der Lende teigig an, dort und im
Skrotum kommt es zu blauschwarzer Suffusion. Ob bei recht-
zeitiger Diagnose chirurgische Hilfe die Blutung an ihrem Ur-

sprung finden und stillen könnte, muß weiteren Erfahrungen über-

lassen bleiben.

Einen nicht gewöhnlichen Fall von Nierenbeckenlipom bringt
Croisier-Blois (9) zur Kenntnis. Eine infolge wochenlanger
Hämaturien sehr anämische Frau wies im Harn neben Blut viel
Staphylokokken auf. Die rechte, große und herabgesunkene Niere
war schmerzhaft. Die sofort erforderliche Operation ergab ein
Lipom an der vorderen Wand des Nierenbeckens, das quer durch
das Nierenbecken durchging, die hintere Wand tunnelartig durch-
brochen hatte und aus ihr hervorstand. Der Tumor wurde ent-
fernt, die Implantationsstelle kauterisiert, der Defekt in der Niere
durch Nähte gedeckt. Die Patientin heilte. Isolierte Lipome in
sonst gesunden Nieren kommen selten vor.

Die Nierentuberkulose nimmt immer noch das Interesse er-
heblich in Anspruch; fast in jedem Heft der einschlägigen Zeit-
schriften und Archive findet man Berichte und Arbeiten iber
dieselbe, Wir geben nur einige bemerkenswerte Notizen hiervon
wieder. | |

Die eigenartige Erscheinung, daß manchmal bei beginnender
Nierentuberkulose eins außerordentlich reichliche Ausscheidung
von Tuberkelbazillen erfolgt, konnte Ekehorn (10) durch die
Beobachtung erläutern, daß sich bei der käsigen Tuberkulose an
den Papillenspitzen im Nierenbecken massenhafte Wucherung
eigenartig angeordneter Tuberkelbazillen in Reinkultur vorfindet,
eine übrigens schon von anderen Autoren berichtete Tatsache.

Auf Grund eines durch systematische Behandlung mit Alt-
tuberkulin zweifelsohne erheblich gebesserten Falles von Nierentuber-
kulose empfiehlt Pielicke (11) einen Versuch mit dieser Therapie und
faßt seine Ausführungen folgendermassen zusammen: „Die Behand-
lung der isolierten Nierentuberkulose mit Tuberkulin führt an-
scheinend zuweilen zur Heilung. Bei doppelseitiger Nierentuber-
kulose und Komplikation mit Lungentuberkulose ist die Tuber-
kulinbehandlung indiziert. Es wird von Fall zu Fall entschieden
werden müssen, ob man die Extirpation einer Niere oder die
Tuberkulinbehandlung wählen soll. Bei weit vorgeschrittener
Nierentuberkulose der einen Seite wird die Exstirpation sicher die
beste Methode bleiben. Stellt sich nach einer Nephrektomie her-
aus, daß auch die zweite Niere tuberkulös ist, so empfehle ich
die Behandlung mit Tuberkulin. Bei Blasentuberkulose scheint
das Tuberkulin besonders günstige Resultate zu zeitigen.“ Er fand
für seine Ausführungen in der Berliner medizinischen Gesellschaft
allerdings nur geringe Zustimmung. Israel und Caro, Caspers
Assistent, widersprachen und forderten auf Grund ihrer reich-
ee Erfahrungen die primäre Exstirpation der tuberkulösen

iere.

Bazy macht auf die Bedeutung der nächtlichen Incontinentia
urinae als frühes Zeichen der Nierentuberkulose aufmerksam.
Jedesmal, wenn dieselbe bei Personen im Jünglingsalter auftritt,
soll sie die Aufmerksamkeit auf die Möglichkeit der Nierentuber--
kulose lenken, die sich noch durch keine anderen Symptome bo-
merkbar zu machen braucht.

Unter 62 Nephrketomien wegen Nierentuberkulose hatte
Wildbolz (12)(Bern) 4,800 Mortalität. Nach seiner Meinung ist ein
Blutgefrierpunkt unter — 0,6 noch keine Kontraindikation zur
Nephrektomie, er mahnt nur zu besonderer Vorsicht. Die Chromo-
zystoskopie hält er für ein ausgezeichnetes Hilfsmittel zur raschen
Orientierung über die Lokalisation der Tuberkuloseherde in den
Harnorganen; genaue Aufschlüsse über die funktionelle Leistung
der Nieren und über die Ausdehnung des tuberkulösen Prozesses
in ihnen gibt sie nicht. Die Kryoskopie der getrennt aufgefangenen
Nierenurine läßt unter gleichzeitiger Berücksichtigung deren
Mengen die Ausdehnung der tuberkulösen Nierenerkrankung, mit
einer den praktischen Bedürfnissen genügenden Zuverlässigkeit
erkennen. Durch die Urinseparation wird oft der Albumengehalt
des Urins vorübergehend gesteigert. Die Nierentuberkulose kommt
häufiger doppelseitig vor, als früher angenommen wurde. Die
Tuberkelbazillen sind bei Nierentuberkulose fast immer ohne allzu
große Schwierigkeit im gefärbten Präparat des Urinsedimentes nach-
zuweisen. Es gibt eine reine Nierenbeckentuberkulose ohne jede
tuberkulöse Erkrankung des Nierenparenchyms. Eine aszendierende
Uretertuberkulose scheint selten zu sein; ihr Vorkommen ist aber
nicht zu leugnen. Bei geringgradiger, auch einseitiger Nieren-
tuberkulose ist eine konservative Therapie erlaubt. Bei der kon-
servativen Behandlung der Nierentuberkulose ist die Tuberkulin-
kur des Versuches wert. Die Prognose der sekundären tuber-
kulösen Zystitis ist nach der Nephrektomie relativ günstig.

Literatur: 1. Bolognesi, Giuseppe, Le matériel de suture et sa
stérilisation étudiés dans la réparation du rein. (Ann. d. org. gön.-urin. 1907,
Bd. 2, H.28, S. 1761.) — 2. G. Marwedel, Querer Nierenschnitt. (Zbl. f. Chir.
1907, H. 30) — 3. M. Zondek, Die Nephrotomie mittels des Querschnittes.
(Zbl. t. Chir. 1907, H. 47.) — 4. Perthes, Die chirurgische Bedeutung der

‚Nephrolithiasis mit besonderer Rücksicht auf die Indikationsstellung. (Med.
Gesellsch. zu Leipzig 1907, Bd. 9, H. 7; Deutsche med. Wschr. Vereinsber. S.2070,) —

5. Max Cohnreich, Kreuzung zwischen Ureter und Nierengefäßen als Ursache
von Hydronephrosen. Heilung durch ein neues Operationsverfahren „Die Ver-

lagerung des Harnleiters. (Fol. urol. Dezember 1907, Nr. 5.) — 6. Henri Juy,

The treatment of infectious pyelonephritides. (The Am. J. of Urol. 1907, Bd. 6,
S. 227.) — 7. Josef Sellei und Hugo Unterberg, Beiträge zur Pathologie

und Therapie der gonorrhoischen Pyelitis. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 85,

S. 1118) — 8. Dr. Doll, Die Apoplexie des Nierenlagers. (Münch. med.
Wochschr. 3. Dezember 1907, S. 2417.)— 9. Croisier-Blois, Lipome du bassinet

du rein droit. (Congrós francais de chirurgie 1907, Revue de chir. 1907, H. 11,

S. 609.) — 10.G. Ekehorn, Beiträge zur Kenntnis der Wachstumstopographie
der Tuberkelbakterien in der Niere bei tuberkulóser Nephritis. (A. f. kl. Chir.
1907, H. 84, S. 4) — 11. Pielicke, Tuberkulin gegen Nierentuberkulose.
(Berl. klin. Woch. 1903, H. 3, S. 109.) — 12. Hans Wildbolz, Ueber Nieren-
tuberkulose, (Fol. urol. 1907, H. 4, S. 406.) |

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N
f.

23 Februar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.8. 215

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Diagnostische und therapeutische Notizen.

Experimentelle Untersuchungen über die Wirkung des Kollargol
veröffentlicht Proschauski. Kleine Dosen des Mittels, wie sie klinisch
bisher in Betracht kommen, haben auf die Tätigkeit des Herzens fast gar
keinen Einfluß. Dagegen regen größere (0,03 pro Kilo des Körpergewichts)
die Herztätigkeit an und erhöhen gleichzeitig den Blutdruck beträcht-
lich. Auf die Kranzarterien des Herzens wirkt das Kollargol befäßver-
engernd. Da bei den Versuchstieren keine pathologisch-anatomische Ver-
änderungen festgestellt werden konnten, empfiehlt Verfasser auch für die
klinische Verwendung des Mittels große Gaben. (Russki Wratsch 1907,
Bd. 6, Nr. 30, S. 1025.) V. Salle.

M. Weinberg (Wien), empfiehlt in einem Beitrag zur Gonor-

rhoebehandlung mit Arrhovin dessen vorzügliche Wirkung. Sofortige
Linderung der Schmerzen und Klärung des Harns sind die ersten Sym-
ptome der Heilung. Selbst in chronischen Fällen war der Erfolg bei voll-
ständigem Fehlen von Nebenwirkungen gut. (Wien. med. Presse. 1907,
Nr. 44, S. 1604—1608.) Zuelzer.

Helbich sah bei 12 Fällen von Phthisis pulmonum, wo er
Guajakolsomatose verordnete, daß die Expektoration reichlicher und
leichter wurde, daß etwa vorhandene Schmerzen beim Husten ver-
schwanden. Die Nachtschweiße wurden von dem Medikamente in keiner
Weiss beeinflußt. Die Somatosekomponente wirkte günstig auf den
Appetit und veranlaßte Gewichtszunahmen.

Zwei Drittel der Kranken vertrugen das Mittel ohne Beschwerden, bei
den übrigen trat Erbrechen auf, aber nur, wenn es morgens nüchtern ge-
nommen wurde. Sonstige unangenehme Nebenwirkungen wurden nicht
beobachtet. Guajakolsomatose ist deshalb besonders zu empfehlen, weil
mit einem und demselben Mittel sowohl die Tuberkulose als auch der
Emährungszustand günstig beeinflußt werden. (Allg. Wiener med. Ztg.
26. November 1907, Nr. 48.) Max Reber.

Ein zuverlässiges Mittel gegen Scharlach nennt Dr. med. Lang-
feldt in einer Broschüre mit obigem Titel Einreibungen oder Be-
giebungen des Körpers mit einer Mischung von Phenol. paramino-
chlorat. 4,0, Spiritus 250,0 und Aether. sulf. ad 300,0. Seine kasu-
istischen Mitteilungen, die sich auf 6 Fälle beziehen, sind allerdings der-
art, daß zur Weiterprüfung dieses therapeutischen Vorschlages nur auf-
gemuntert werden kann. Das Schriftchen ist auch sonst lesenswert, wenn
auch in der Deutung -der Wirksamkeit das angegebenen Mittels nicht ein-
wandfrei. Zu beziehen beim Verlag der „Aerztlichen Rundschau“, (Otto
Gmelin), München. Gisler.

In einem Aufsatz über die Therapie der Rhachitis weist
Hougardy die Ansicht zurück, daß Rhachitis die Folge einer Syphilis
der Eltern sei, wie Parrot annimmt. Eine wichtige Rolle bei der Ent-
stehung der Rhachitis spiele die Ernährung. Die Erfahrung lehrt, daß
Rhachitis nur bei Kindern auftritt, die mit großen Mengen sterilisierter
Milch ernährt werden. Die Ueberernährung muß vor allem bekämpft
werden. Das Kind soll nach Heubner 100 Kalorien pro Kilo Körper-
gewicht pro Tag erhalten. Ein einfaches Mittel, die Menge der Nahrung
zu bestimmen, ist, die zwei ersten Zahlen des Körpergewichtes mit 2
zu multiplizieren, wobei man die Menge der Einzelmahlzeit erhält.
Z. B.: Ein Kind wiegt 5000 g; 50X2 = 100 = Menge der Einzel-
mahlzeit.

Besonders günstig soll die Rachitis durch die Meerluft beeinflußt
werden. Von inneren Mitteln sah Stölzer mit Nebennierenextrakt,
Heubner mit Schilddrüsenextrakt gute Resultate. Keiner dieser
Therapien, auch die Phosphortherapie nicht, kann als eino spezifische
betrachtet werden. Für die rhachitischen Kinder mit trophischen
Störungen der Haut, welche fette Medikamente, Phosphoremulsionen,
Lebertran, nicht ertragen, sind Jodpräparate indiziert. Für Rhachitiker,
die viel an Lungenaffektionen "leiden, ist Lungengymnastik von gutem
Einfluß. Für schwerere Fälle kommen noch Massage, Luft- und Sonnen-
bäder in Betracht. Wenn irgend möglich, sollen Rhachitiker nicht in
Spitälern verpflegt werden, weil sie mit ihrer verminderten Widerstands-
kraft allen möglichen Spitalinfektionen ausgesetzt sind. (Ann. de la soc.
med.-chir. de Liöge, August-September 1907.) M. Reber.

Charles Mercier (London) gibt folgende praktische Methode
zur Bestimmung des Zeitpunktes der Blutgerinnung an. Das Blut
wird mit einer Kapillarröhre aufgezogen, dann auf ein Deckglas geblasen.
Dann wird das Ende des Röhrchens zugesiegelt mit Siegellack oder
Paraffin, dieses nun als Stäbchen benutzt, um von Zeit zu Zeit in den
Blutstropfen zu tippen. Das geschieht so lange, bis sich ein Fibrinfaden
vom Tropfen zum Glasstäbchen zieht. Dieser Moment ist ausschlaggebend
für die Gerinnungszeit des Blutes. Auf diese Weise kann bis auf eine
Sekunde genau der Augenblick der Gerinnung bestimmt werden. Die

Oberfläche des Deckglases muß ganz rein und die Temperatur bei Ver-
gleichungen immer dieselbe sein. (Brit. med. J. 21. Dezember 1907.
S. 1774.) u Gisler.

Radmann glaubt, daß man bei der epidemischen Genickstarre
nicht zu große Hoffnungen auf chirurgische Eingriffe, wie Lumbal-
punktion mit nachfolgender Kanülendrainage, Durchtrennung des Ligam.
atlantooccip. oder Hirnventrikelpunktionen, setzen dürfe. Die Meningitis
entsteht sekundär und ist nur Teilerscheinung einer Erkrankung des ge-
samten Organismus. Der Meningokokkus erregt beim Menschen keine
rein lokalen Einzelherde ohne Allgemeininfektion, er verursacht nie
Abszesse. Die Infiltrate der Pia des Rückenmarkes Lumbalpunktierter
und Nichtoperierter zeigen bei der Obduktion keine Unterschiede. In
diagnostischer Hinsicht ist die Lumbalpunktion von Wert. Dagegen sah

Radmann bei 114 Lumbalpunktionen (102 mal Abfluß von Liquor

cerebrospinalis) nur 9mal im Anschluß an den Eingriff eine Beruhigung
vorher aufgeregter Kranker, die immer nur von kurzer Dauer war. Die
Zahl der Kokken in der Púnktionsflússigkeit ist gering, die entfernte
Toxinmenge unerheblich, weil es sich um eine Allgemeininfektion handelt.
Eine eventuell nach der Punktion auftretende Hyperämie der Meningen
ist von kurzer Dauer. Die durch die Punktion erzielte Verminderung
des Hirndrucks soll ohne Belang sein, weil das initiale Erbrechen, die
Dyspuoe, die Zyanose und der Kopfschmerz nicht dadurch beeinflußt
werden. Auch das Sensorium Benommener wird durch eine Punktion
nicht sofort frei. Die eben erwähnten Symptome sind wahrscheinlich
eine Wirkung der Toxine. Daß andererseits Punktionen einen Kollaps
hervorrufen können, ist bekannt. Auch ist möglich, daß die Entfernung
von Liquor das Zustandekommen von günstigen Reaktionen gegen den
Kokkus verhindert.

Während Radmann im Frühstadium der Zerebrospinalmeningitis
sich gegen jeglichen chirurgischen Eingriff ausspricht, ist er für das
Spätstadium anderer Ansicht. Hier muß die rein mechanische Einwirkung
einer zu großen Flüssigkeitsansammlung auf das Großhirn als die Haupt-
ursache der schweren Symptome verantwortlich gemacht werden. Hier
kann eine Ventrikelpunktion von gewissem Nutzen sein, den Tod
wenigstens hinausschieben. Der Eingrift wird am besten in der mittleren
Schläfengrube entsprechend dem Winkel zwischen Hinterhorn und Unter-
horn ausgeführt. Zu schnelles Abfließen der Flüssigkeit kann stürmische
Erscheinungen hervorrufen. ‘Zur Drainäge bediente sich Radmann in
diesem Falle, wo die Ventrikelpunktion vorübergehend sehr günstig
wirkte, eines. mit Fäden umwickelten Silberdrahtgestelles (Abbildung in
der Originalarbeit), dessen Fäden sukzessive entfernt wurden. Die Ge-
fahren einer Ventrikeltamponade liegen in der Möglichkeit einer Sekundär-
infektion, die im oben erwähnten Falle vermieden wurde.

Die Indikationen einer chirurgischen Therapie bei der epidemischen
Genickstarre sind sehr beschränkt, glänzende Resultate sind überhaupt
nicht zu erwarten. (Mitt. a. d. Gr. Bd. 18, H. 3.) Max Reber.

Connor Maguire, Claremorris, teilt folgenden Fall von
Belladonnavergiftuug mit: Eine 60jährige Frau, die an chronischen
Rheumatismen litt, schickte ihre Tochter zu einem Apotheker, der ihr
eine Mixtur und ein Liniment zum Einreiben gab. Die Tochter, die nicht
lesen konnte, gab der Mutter einen Teelöffel des Linimentes zum Ver-
schlucken; das war etwa um 8 Uhr. Kurz nachher wurde die Mutter ohn-
mächtig und mußte ins Bett gebracht werden. Der Arzt traf sie drei
Stunden später ganz bewußtlos und fast moribund, der Puls war inter-
mittierend und kaum fühlbar, der Unterkiefer starr, die Pupillen weit di-
latiert, die Atmung sehr schwach und röchelnd. Bei der Nachforschung
nach der Ursache stellte es sich heraus, daß die Tochter Belladonna-
liniment verabreicht hatte. Es wurde eine Strychnininjektion gemacht
(!/so Gran von Strychninum sulfuricum). In 20 Minuten wurde eine deut-
liche Besserung wahrnehmbar; nach !/2 Stunde wurde die Injektion wieder-
holt. Durch Kitzel des Halses mit einer Feder konnte nün Brechen er-
regt und dann Tee eingeflößt werden. Die Besserung schritt rasch vor-
wärts, nach 4 Stunden konnte die Patientin sich im Bett wieder bewegen,
nach sechsstündiger Arbeit, die hauptsächlich in Eingießen von starkem
Tee und nachherigem Auslösen des Brechaktes und hier und da in Ver-
abreichung von etwas Whisky bestand, konnte die Patientin wieder ver-
lassen werden, da sie nun außer Gefahr war. Die prompte Wirkung des
Strychnins auf Respiration und Zirkulation war ganz auffällig. (Brit. med.
J. 23. November S. 1515.) Gisler.

Blanchard beobachtete einen Fall von Melanhydrosis. Die
Mutter des Patienten gibt an, daß sie beobachtete, daß ihr Knabe im
Anschluß an eine Augenentzündung links im Alter von 11 Jahren an
den Augenlidern, Wimpern und am Nasenflügel schwarz wurde. Nach
8 Tagen verschwand das Phänomen, um später von Zeit zu Zeit wieder-
zukehren. Die schwarze Verfärbung trat. hauptsächlich in der kalten
Jahreszeit auf. Die Haare der Lider und Brauen fielen teilweise aus.

A Ban und. „A He EEE 2225

EA E

276 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8.

Trotz Verschwindens der Augenentzündung blieb die schwarze Verfärbung
der Haut bestehen. Dieselbe konnte abgewaschen werden, kam aber in
kurzer Zeit wieder zum Vorschein. Zuerst war die Affektion nur am
linken Auge, später symmetrisch auch am rechten. Die Behandlung
durch verschiedene Aerzte, die zum Teil glaubten, der Knabe bemale
sich mit Farbe, blieb ohne Erfolg, Auch die Zunge soll von Zeit zu Zeit
schwarz geworden sein, selbst: der Speichel, welcher die Zähne
dunkel färbte. a

Blanchard sah den Knaben zum ersten Male im Dezember 1906
und konstatierte, daß eine unter beiden Augen bestehende schwarze Ver-
färbung auf der Haut, nachdem sie mit Seifenwasser vollständig entfernt
worden war, in kaum einer halben Stunde wiederkehrte. Das Schwarze
bestand aus einem feinen Staub. Unter dem Mikroskope, mit einem
Tropfen physiologischer Kochsalzlösung vermischt, war der Staub aus
feinen, intensiv schwarz gefärbten, amorphen Partikeln zusammengesetzt,
die mitunter Molekularbewegung zeigten. Kristalle, anatomische Elemente,
Mikroorganismen wurden darin keine entdeckt. Eine genaue Beobachtung
der affizierten Hautpartie mit einer Lupe zeigte, daß der aus den
Schweißporen austretende Schweiß ungefärbt war, sehr rasch vordunstete
und eine schwarze Farbe auf der Haut zurückließ. Der Schweiß enthielt
also eine chromogene Substanz in Lösung, die sich unter dem Einfluß
der Luft, vielleicht des Sauerstoffs, als unlösliches Pulver ausschied.
Der Chemiker Maillard, der den schwarzen Stoff (es kamen leider nur
kleine Mengen in Betracht) untersuchte, fand eine große Aehnlichkeit
mit dem Pigment der Chorioidea, besonders in bezug auf das chemische
Verhalten.

Die Melanhydrosis (Zyanhydrosis genannt, wenn blauer Farbstoff
ausgeschieden wird) kommt nie angeboren vor. Sie entwickelt sich ge-
wöhnlich im Jugendalter, kann 20 Jahre bestehen. Billard sah Beilung
infolge einer Behandlung mit Natrium bicarb., Bousquet mit Senffuß-
bädern. Blanchard konnte bei seinem Falle mit keiner Behandlung
etwas erreichen. Wird eine Kollodiumschicht auf die betroffene Haut-
partie gebracht, so wirkt das Kollodium wie eine osmotische Membran,
an deren Außenseite sich der Farbstoff abscheidet.

Blanchard glaubt, die Chromhydrosis wie das Asthma und die
Vitiligo als eine „exokinetische Neurose“ auffassen zu müssen, die durch
meteorologische oder physiko-chemische Ursachen ausgelöst wird. Eine
genaue Untersuchung des Blutes gab keine Anhaltspunkte für die
Bildung des Farbstoffs. — Weitere Einzelheiten dieses interessanten,
seltenen Falles sind im Originale nachzulesen. (Bull. de l’acad. de
méd. Nr. 43, 17. Dezember 1907.) Max Reber.

Noguchi bespricht im Journal of experimentelle Medicin, Mai 1907
H. 25, den Einfluß photodynamischer Anilinverbindungen auf das
Wachstum von Tetanuskulturen, so des Eosins. So hat er ge-
funden, daß 0,2 °/ Eosin auf Glukosebouillon die Keimung von Tetanus-
sporen verhindert. Sinkt der Gehalt an Eosin auf 0,01%, so ist die
Sporenbildung nicht mehr verhindert, das Wachstum aber vollzieht sich
in verzögerter und erschwerter Entwicklung. Bei 0,001 0/o ist das Wachs-
tum und die Vermehrung der Bazillen eine lebhaftere, neue Sporen werden
aber nicht gebildet, auch nicht nach langer Zeit. Auf Glukoseagar
braucht es nicht eines Gehaltes an Eosin von 0,05 “o bis die Sporen-
bildung wieder erscheint. Die Sporen, die sich bei 0,01 %o entwickelt
haben, liegen oft im Zentrum und nicht an einem der beiden Pole des
Bazillus. Ein Gehalt an Eosin von 2%, zerstört das Wachstum der Ba-
zillen in 15 Minuten, und 0,1%. vernichtet sie in 24 Stunden. Die
bakterizide Wirkung wird sehr verstärkt und beschleunigt, wenn die
Kultur dem Sonnenlicht ausgesetzt wird. Die Tetanussporen dagegen
werden auch bei starker Konzentration des Eosins und 30 stündiger
Sonnenbeleuchtung nicht getötet. Die Toxinproduktion von Tetanus-
bazillen, die in mit Eosin beschickten Kulturen gewachsen sind, ver-
mindert sich je nach Gehalt an Eosin. Dieser Effekt wird zum Teil her-
vorgebracht durch die der Ausbreitung ungünstige Wirkung der Färbung,
zum Teil durch direkte entgiftende Einwirkung auf das Toxin. Aber die
toxinbildende Kraft und die Virulenz der Tetanusbazillen kann nicht auf
die Dauer durch den Kontakt mit Eosin, während längerer Zeit, oder
durch allmähliche Kultivierung in eosinierten Nährböden umgeändert
werden. Eosin vermag das Wachstum von Tetanussporen im tierischen
Körper einzuschränken. Wenn. Fäden, mit Tetanussporen imprägniert
unter die Haut von Ratten gebracht und mit Eosinlösung umgeben,
werden, so wird das Wachstum sehr. eingeschränkt, werden die Eosininjek-
tionen wiederholt, so h01t das Wachstum bald auf und die aufgegangenen
Bazillen entarten und verschwinden. Die Sporen aber, die nicht gekeimt
haben, bleiben in einem latenten Zustand unbestimmt lang in der ge-
heilten Wunde unter der Haut. Sie verlieren die Fähigkeit zu wachsen
weder außerhalb des Körpers noch im Körper bei günstigen Verhält-
nissen, auch nicht die Fähigkeit, die charakteristisch wirkenden Toxine
zu bilden. (Brit. med. J. 80. November 1907.. S. 1596 D.) Gisler,

Rohr mit wagerechtem Arm, woran
sich die Tischplatte befindet. Die

mehr oder weniger schräg verstellt,

23. Februar.

August Scherer kommt auf Grund seiner ausgedehnten Statistik
über die Gefährdung eines gesunden Ehegatten durch einen tuber-
kulösen zu dem Schluß, daß tuberkulöse Frauen, auch solche mit latenter
Tuberkulose, weit mehr gefährdet sind, als tuberkulöse Männer. Die Ge-
fahr der Infektion eines Gesunden in der Ehe mit einem Tuberkulösen ist
außerordentlich groß, wozu noch der Stand des Leidens und die wirt-
schaftliche Lage der .‚Eheschließenden kommen. Ein kranker Mann ge-
fährdet gesunde Frauen mehr als umgekehrt. Scherer folgert daraus,
daß tuberkulöse Frauen keinesfalls heiraten sollten und tuberkulöse Männer
nur, wenn sich die Tuberkulose nicht mehr als „aktiv“ erweist. Im Falle
einer tuberkulösen Erkrankung in einer Familie ist auf peinlichste Sauber-
keit, unschädliche Beseitigung des Auswurfs und eventuelle Isolierung
bedacht zu sein, um eine Infektion der Gesunden zu verhüten. Zuletzt
plädiert Scherer für ein Gesetz, welches Personen mit aktiver Tuber-
kulose die Eheschließung verbietet und gegebenenfalls bestraft. (Wien.
med. Presse 1907, Nr. 38, S. 1895—1400.) Zuelzer.

Harras beobachtete einen tödlich verlaufenden Fall von Tetanus
mit ausgesprochenen Schling- und Atembeschwerden. Auffallend war,
daß in dem betreffenden Falle keine Reflexübererregbarkeit vorhanden war.
Zu heftigen, allgemeinen Konvulsionen kam es nicht, sodaß die Abwesen-
heit von Schmerzen einigermaßen erklärlich ist. Es wurde im Gegenteil
eino bemerkenswerte Hypalgesie konstatiert. Während der asphyktischen
Anfälle war ein absoluter Thoraxstillstand zu beobachten, was auf eine
Lähmung oder wahrscheinlich einen Spasmus der eigentlichen Respirations-
muskeln schließen läßt. Stridor war nie zu hören. Nicht erklärt damit
ist der Umstand, daß nach ausgeführter Tracheotomie die Erstickungs-
anfälle 20 Stunden ausblieben, während sie vorher gehäuft auftraten.

Patientin konnte nicht schlucken; erst nachdem in Narkose eine
Schlundsonde eingeführt worden war, die !/s Stunde liegen blieb, ver-
schwanden die Schluckbeschwerden. Diese Behandlung der Schluck-
beschwerden erwies sich auch in einem anderen Falle von Tetanus apha-
gicus als wirksam.

Als Eingangspforte des Tetanusgiftes wurde der Uterus angenommen,
wo ein Plazentarpolyp (10 Tage alt) gefunden wurde. Impfversuche auf
Mäuse blieben allerdings negativ. Der Tod erfolgte wahrscheinlich durch
Herzparalyse. Die Obduktion ergab leider für Tetanus keine positiven
Anhaltspunkte, während klinisch die Diagnose auf Tetanus gostellt werden
mußte. Eine Zeitlang wurde allerdings die Diagnose Hysterie ernstlich
erwogen. (Mitt. a. d. Gr. Bd. 18, H. 3.) Max Reber.

Die Frage, ob unter dem Einflusse eines Traumas eine Herníe

entstehen könne, ist nach Adolf Brentano fast stets zu verneinen.

Wohl aber können sich gelegentlich eines Unfalls Eingeweide in
schon vorhandene Bruchsäcke senken, und es kann so der Bruch
zum ersten Male nachweisbar werden. Auch kann es dabei sofort
zu einer Einklemmung kommen. Für die richtige Beurteilung der
Unfallsfolgen ist diese Feststellung von praktischer Bedeutung. (Deutsche
med. Wschr. 1907, Nr. 45, S. 1849.) F. Bruck.

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

aia “n.AnsnınssnernukstTunn

Bott-Tisch nach Wagenmann. een 7
Musterschutzuummer:DRGM. ¿a .f#
Kurze Beschreibung: Bin- f — Ta y
fach, leicht, handlich, dauer- mu) |
haft! Gründlicher Desinfektion |
zugängig! |
DieHauptbestandteile dieses Bett- i
tisches sind leichte, aber widerstands-
fähige Metallrohre, welche in ge- '
eigneter Weise mit einander ver- |
schraubt sind, nur die Tischplatte ist Y
von Holz.
In den. als Bügel ausgebildeten
Fußteil ist die Standsäule einge-
schraubt und in dieser gleitet ein

letztere kann sowohl in der Höhe
(von 80 bis 135 cm), als auch seitlich

und in jeder Lage mit einem ein-
fachen Handgriff fixiert werden: die SER
Höhenstellung durch die Schraube at OS
seitlich an der Standsäule, die Stellung der Tischplatte durch die unter
der letzteren angebrachte Schraube.

o ET ==

Bo DEO #3

a e o a SI a di

93. Februar.

Anwendungsweise: Der Bett-Tisch bietet: 1. bei wagrecht ge-.
stellter Tischplatte als Hand-, EB- oder Frühstückstisch, 2. mit schräg
gestellter Tischplatte als Lesetisch und dergleichen viele Annehmlichkeiten

für Gesunde und Kranke; der Fußteil läßt sich leicht unter das Bett
schieben, sodaß die Tischfläche über das Bett reicht.

Zum Aufbewahren bei längerer Außerdiensstellung, sowie zum
Versand läßt sich der Tisch schnell und leicht auseinandernehmen und
zu einem flachen Paket zusammenlegen.

Firma: Aktiengesellschaft für Feinmechanik vormals Jetter &

Scherer in Tuttlingen.

Bücherbesprechungen.

R. y. Krafft-Ebing, Psychopathia sexualis, mit besonderer Berlick-
sicbtigung der konträren Sexualempfindung. 13. Auflage, herausgegeben
von A. Fuchs, Stuttgart 1907, Enke, 452 S. Mk. 11,—.

Inmitten der Hochflut sexualwissenschaftlicher Werke, die uns die
jüngste Zeit beschert hat, hält, auch nach dem Hinscheiden des Meistors,
Krafft-Ebings berühmtes Buch seine hervorragende Stellung inne. Mag
auch in den theoretischen Erörterungen, ja sogar schon in den Bo-
griffsbestimmungen und nosologischen Einteilungen mancher Punkt nach
dem heutigen Stande unserer Anschauungen nicht mehr ganz zutreffend
erscheinen — nach wie vor bleibt Krafft-Ebings „Psychopathia sexualis“
ein Meisterwerk klinischer Beobachtung, eine Fundgrube unschätzbar
wertvollen Materials, und dabei (heute rara avis in terris!) ebenso frei
von tendenziöser Voreingenommenheit als von Konnivenz gegen die un-
gesunde Neugier der Laien.

Krafft-Ebings Schüler, Alfred Fuchs, hat sich darauf be-
schränkt, die neue Auflage durch 10 Krankengeschichten, die sein Lehrer
durch handschriftliche Notizen für eine solche bestimmt hatte, zu ver-
mehren. Rob. Bing (Basel).

Diagnostisch-Therapeutisches Lexikon für praktische Aerzte. I. und
~H. Band. A—M. Berlin und Wien. Urban & Schwarzsnberg.

Das „Diagnostisch-Therapeutische Lexikon“ von Bruns, Busch,
Gottschalk, Kausch, E. Klemperer und Straßer hält, was es ver-
sprochen hat. Es ist ein Nachschlagewerk für den praktischen Arzt. Eine
ausführliche, kurzgefaßte Symptomatologie und Therapie bildet den Haupt-
teil der jeweiligen Abhandlung; immer sind aber auch kurze Bemerkungen,
über Aetiologie, Vorkommen und Verlauf beigegeben, soweit sie Krank-
heitsbilder betreffen. Wo es sich um technische Maßnahmen handelt,
sind häufig gute Abbildungen, praktisch gehaltene Beschreibungen ver-
wendet worden, so z. B, um nur eine Stichprobe anzuführen, Seite
957—963 (im neuesten Band 9. Abteilung) Immobilisierende Verbände
von Adler. Das ganze Werk erscheint in zirka 60 Lieferungen in
8 Bänden, bis jetzt sind 48 Lieferungen erschienen, die Lieferung
& Mk. 1,20 Gisler.

J. Veit, Handbuch der Gynäkologie. — IM. Band, i. Hälfte. —

Bergmann. 1908, II. Aufl. — Die soeben erschienene 1. Hälfte des

II. Bandes enthält: R. Schaeffer, Die Menstruation. — J. Veit,
Erkrankungen der Vagina. — F. Fromme, Die Hämatozele. —
R. Meyer und J. Veit, Das Sarkoma uteri.

Bereits bei Besprechung des I. Bandes mußte es als ein störendes

- Moment bezeichnet werden, daß die Zusammenstellung des Stofles zur

U. Auflage dieses großen renommierten Werkes eine etwas allzu will-
kúrliche sei. Wir bedauern, diesen den Gebrauch des Handbuches
zweifellos erschwerenden Umstand sich- durch das ganze Werk durch-
flechten zu sehen. Der vorliegende Band, welcher, abgesehen von ,der
Menstruation“, nur andere Kapitel enthält als der gleichnamige Band der
L Auflage, ist ein beredter Beweis unserer Behauptung. Es ist die
Pflicht einer aufrichtigen Kritik, auf solche — allerdings Außerliche —
Mängel unseres ersten und einzigen deutschen Handbuches für Gynäko-
logie hinzuweisen.

R. Schaeffer (Berlin) hat den (in der I. Auflage von Gebhard
bearbeiteten) Abschnitt über die Menstruation übernommen. Die reich-
haltige Literatur der letzten Jahre ist eingehend berücksichtigt und
kritikvoll verwertet; mit Ausnahme einiger kurzer Abschnitte liegt gegen-
über der I. Auflage eine völlig neue Arbeit vor.

Das Kapitel über Erkrankungen der Vagina ist wieder durch
J. Veit bearbeitet, aber teilweise wesentlich umgestaltet worden. Inter-
essant und bezeichnend für die Wandlungen unserer Ansichten ist es,
daß die ausführliche Besprechung des Keimgehalts der Vagina in der
L Auflage hier fast völlig gestrichen ist. Veits Ansicht, daß die vor-
dem fast als bewiesen geltende keimtötende, sowie virulenzabschwächende
Kraft des Vaginalsekrets nicht existiert, sondern lediglich eine Folge
mangelnder Wachstumsbedingungen ist, wird heute wohl viele An-
härger haben.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 8. 277

Fromme hat das Kapitel der Hämatozele (I. Auflage: Winter-
nitz) übernommen. Die Bearbeitung ist mit einigen schönen Ab
bildungen ausgestattet. Es wird die bedeutende Rolle, welche die Extra-
uteringravidität in der Aetiologie der Hämatozele spielt, voll und ganz
gewürdigt. Ebenso werden die Erfolge rein exspektativer Behandlung in
das gebührende Licht gesetzt. Vor der Ausräumung der Blutkoagula
bei der Inzision der Hämatozele von der Scheide aus sollte allerdings
gewarnt werden. Wiewohl die Entfernung dieser Massen sehr wünschens-
wert ist, sind gerade durch diesen Akt schon öfters tödlich endende
Perforationen des Hämatozelensackes verursacht worden.

In die Abhandlung der Uterussarkome haben sich Veit und
R. Meyer diesmal geteilt (I. Auflage: Geßner). Letzterer hat den
anatomischen Teil in mustergültiger Weise bearbeitet, ausgestattet mit
zahlreichen mikroskopischen Abbildungen, die in der I. Auflage gänzlich

fehlten; vom gleichen Autor stammt auch der Abschnitt über die Ana-

tomie und Histogenese der Mischgeschwülste des Uterus.

Veit hat die Prognose der Sarkome wesentlich eingehender be-
rücksichtigt, als es in der I. Auflage der Fall war: entsprechend unseren
Erfahrungen über dio operative Karzinombehandlung wird auch für das
Sarkom die abdominelle Operation in den Vordergrund gestellt.

| Zangemeister (Königsberg).

Erich Hoffmann, Atlas der ätiologischen und experimentellen
Syphilisforschung. Mit Unterstützung der Deutschen Dermatolo-
logischen Gesellschaft herausgegeben. Berlin 1898, Verlag von Julius
Springer.

Deutschem Genie, verkörpert in der Gestalt des im Beginn seiner

Ruhmesbahn dem Tode verfallenen Fritz Schaudinn, und internationalem

Fleiß hat in diesem Atlas Schaudinns Arbeitsgefährte Hoffmann das

schönste und bleibendste Denkmal errichtet. Schaudinns und Hoff-

manns Entdeckung des Syphiliserregers, welche von der gesanıten medizi-
nischen Welt als die Erlösung aus unheimlichem Dunkel empfunden wurde,
wird uns hier in ausgesucht schönen Präparaten und mit größter Sorg-
falt durchgearbeiteten Abbildungen vor Augen geführt. In der kurzen,
die erst wenig Jahre, aber um so größere Taten umfassende Geschichte
der Syphilisätiologie darstellenden Einleitung gedenkt Hoffmann seines
großen Mitarbeiters, mit dessen Bildnis der Atlas geschmückt ist, und
dessen Geist er am ersten Jahrestage seines Todes, dem 22. Juni 1906.
dieses Werk darbringt. Die Anordnung des Stofles ist mustergiltig
Tafel 2—7 stellen die Impfeffekte auf höhere nud niedere Affen,
Kaninchen, Schaf dar, von M. Landsberg nach der Natur gemalt,
Tafel 1 gibt einen der Schimpansen Metschnikoff nud Roux’s (Paris),
auf Tafel 8 sehen wir die Histologie des Primäraffekts von Affen (Prä-
parat von Finger und Landsteiner [Wien]), die infizierte Kornea eines
Kaninchens (Präparat von Scherber und v. Benedek [Wien]). Tafel
9—14 geben Zeichnungen in Farben von Spirochaete pallida und den übrigen

in Betracht kommenden Spirochäten (Mund-, Balanitis-, Frambösie-,

Gangrän-, Rekurrens-, Hühnerspirochäten und Pferdetrypanosomen, deren
Präparate zum großen Teil von Hoffmann und Schaudinn, zum Teil
von anderen in- und ausländischen Forschern stammen, von denen
Wolters, Füllebern und Meyer, Schmorl, v. Prowazek, Mühlens,
Röna, Uhlenhuth, Hartmann genannt seien. Tafel 15 bis 30 gibt
Schuittpräparate nach Levaditi- und Bertarelli-Volpino-Färbungen,
zum Teil nach Originalpriparaten dieser Autoren; Tafel 31—34 aber
bietet uns das Wichtigste, nämlich vorzügliche Photogramme, zum großen
Teil noch von Schaudinn selbst gefertigt, - welche alle Charakteristika
der Pallida und vieler anderer Spirochätenarten in der objektiven Weise,
wie es nur die Photographie vermag, dem eigenen Urteil des Beschauers
unterbreiten. Zu diesen Tafeln gibt Hoffmann 56 Seiten kurz be-
schreibenden Textes, während er wegen der Einzelheiten und der Lite-
ratur auf Neißers und seinen eigenen Vortrag auf dem Berner Kongreß
der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 1906 hinverweist.

Durch den Beschluß, diesen Atlas herauszugeben, hat diese Ge-
sellschaft sich selbst am allermeisten geehrt, denn er wird eine dauernde
Grundlage der Morphologie des Syphiliserregers darstellen. Pinkus.

von Friedländer, Chirurgische Diagnostik. 16. Band der medi-
zinischen Handbibliothek, herausgegeben von Friedrich Luithlen.
Wien und Leipzig 1907, Alfred Holder. 40 S. Preis Mk, 6,—. `
Das kleine Buch will dem nicht speziell chirurgisch geschulten
Praktiker bei der Diagnosenstellung in zweifelhaften Fällen auf die Spur
helfen. Demgemäß ist es nach rein praktischen Gesichtspunkten ab-
gefaßt und bringt keine lückenlose Darstellung der Symptomatik. Die
Grenzgebiete sind weniger eingehend behandelt. Bei alledem enthält das
Buch eine Fülle wichtiger Tatsachen, sodaß es bei der kompendiösen
Form und der trotzdem angenehmen Art der Darstellung sicher seinen
Zweck nicht verfehlen wird. Achilles Müller.

a a ON

A E A

278

geschwülste. — Rückenmarks- und Wirbelgeschwülste. — Geschwülste
der peripheren Nerven. Zweite, gänzlich umgearbeitete Auflage. Mit
64 Abbildungen im Text. Berlin 1908, S. Karger. — 480 Seiten.

Als die vom Verfasser selbst bescheidenerweise als „klinische
Studie“ bezeichnete Monographie der Geschwülste des Nervensystems zum
ersten Male erschien, mußte sie durch die seltene Vereinigung geduldigsten
literarischen Sammlerfleißes mit reicher eigener Beobachtung auf diesem
bisher im Zusammenhange wenig bearbeiteten Gebiete ungewöhnliches Inter-
esse erregen und dem Neurologen, dem sie unendliche Einzelmühe er-
sparte, als ein unentbehrliches Vergleichungs- und Orientierungswerk
imponieren. Nun ist in der gerade um ein Dezennium später erscheinenden
zweiten Auflage ein so gut wie neues Buch daraus geworden, von nahezu
verdoppeltem Umfange, mehr als verdoppelter Zahl der Textillustrationen,
und von Grund aus umgestalteter, besonders aber in den praktisch so
überaus wichtigen diagnostischen und therapeutischen Abschnitten ein
völlig verändertes Gepräge tragender Einzeldarstellung. Es bedarf, um
den ganzen Umfang und die Tragweite der hier geleisteten Umarbeitung
oder vielmehr Neubearbeitung zu ermessen, nur des Hinweises darauf,
daß sich gerade in diesem letzten Dezennium die staunenswerte Ent-
wickelung der operativen Nervenchirurgie unter unseren Augen vollzogen
hat, daß insbesondere die chirurgische Behandlung der Gehirngeschwülste
bei fortschreitender Sicherung der Diagnose erst zu ihrer jetzigen Höhe
erhoben und die chirurgische Behandlung der Rückenmarkstumoren im
Grunde erst geschaffen wurde. Denn wenn auch der denkwürdige von
Horsley operierte Gowerssche Fall schon aus dem Jahre 1887 stammt,
so belief sich doch noch 10 Jahre später die Zahl bekannt gewordener

Fälle erst auf 20 (mit einem Prozentsatz von 30%, Heilung oder weit-

gehender Besserung); gegenwärtig ist die Zahl der publizierten Operations-
fälle bereits so unabsehbar, daß ihre Aufführung im einzelnen dem Ver-
fasser nicht angängig, aber auch unnötig erscheint, und der Heilerfolg
kann unter Zugrundelegung der Einzelerfahrungen hervorragender deutscher
Neurologen auf mindestens 50%, berechnet werden! Erheblich weniger
günstigen Gesamterfolgen stehen wir bei der Chirurgie der Hirngeschwülste
gegenüber; Allen Starr berechnet hier allerdings auch einen Prozentsatz
der Heilerfolge von 46°/,, doch weist Bruns mit Recht auf die in dieser
und ähnlichen Statistiken enthaltenen schweren Fehlerquellen hin und
macht auf die Notwendigkeit aufmerksam, die in der Literatur mitgeteilten
Operationsfälle mit Auswahl und Kritik zu verwerten und sich, soweit
möglich, an die eigenen‘, untereinander gleichwertigeren Erfahrungen zu
halten. Alles in allem kann man sagen, daß ungefähr 53%, der Hirntumor-
fälle mit sicherer Lokaldiagnose für die chirurgische Behandlung als: in-
operabel fortfallen; da nun von der Gesamtheit der Fälle höchstens 75%,
überhaupt eine Lokaldiagnose gestatten, so bleiben von 100 Tumoren nur
etwa 35 übrig, bei denen eine sichere Allgemein- und Lokaldiagnose
möglich ist und nach .der letzteren der Tumor an chirurgisch angreifbarer
Stelle sitzt. Bruns selbst hat bisher 13 Fälle von Hirntumor auf Grund
sicher gestellter Diagnose zur Operation kommen lassen, eine Heilung
freilich in keinem Falle erreicht. Die Mißerfolge lagen 5mal in den Um-
ständen des Tumors, seiner Art und seines Sitzes begründet, 8mal waren
sie chirurgischer Natur. Trotzdem wird man aber, wie Bruns weiter mit
Recht ausführt, die Frage, ob sich die Chirurgie der Hirntumoren vom
wissenschaftlichen Standpunkte überhaupt verteidigen und halten lasse,
mit einem entschiedenen „ja“ beantworten müssen; selbst wo es sich nur
um Palliativerfolge handeln kann, wird man unter Umständen (z. B.- den
qualvollenKopfschmerzen, drohender Erblindung bei Stauungspapille gegen-
über) zu einem operativen Eingreifen nicht nur die Berechtigung,
sondern geradezu die Pflicht haben. A. Eulenburg (Berlin).

Aerztliche Tagesfragen.

Aus dem Naturheillager und der Antikurpfuscherei-
bewegung.

Das drohende Gesetz gegen den „Heilschwindel“ auf allen
seinen Gebieten ist den Kurpfuschern und Naturheilern sehr unbe-
quem. Die deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Kurpfuscherei
sammelt Material?). Notwendig ist es, daß jeder Arzt Material
herbeiträgt. Wenn es auch zu keinem Kurpfuschereiverbot kommen
wird, wenn auch das Verbot des Annoncierens in Tageszeitungen

1) Sie bittet solches an Dr. Siefart, Charlottenburg, Hardenberg-
straße zu senden.

1908."— MEDIZINISCHE KLINIK. — |
Ludwig Bruns, Die Geschwülste des Nervensystems. Him- |

t

Nr. 8. 23.'Februar

nicht Gesetz werden wird, so muß notwendig der $ 35 der Ge-

_ werbeordnung eine Erweiterung durch Einschluß der gewerbsmäßigen
Kurpfuscher und Krankenheiler erfahren. Daß zu diesen Kranken-
heilern auch die Naturheiler, Laienpraktiker, Lehrer der Natur-
heilkunde, und wie sie sich sonst nennen, gehören, steht außer
Frage. Im Naturheillager herrscht keine Einigkeit, denn die
Reformblätter, Verlag in Hannover-Wülfel, kämpfen gegen Gerling
und Genossen. Die Reformblätter, die auf dem Boden der soge-
nannten Naturheilkunde stehen und gegen die Schulmedizin wüten,
wenn auch nicht so kraB wie der’„Naturarzt“, berichten, daß in
Rom ein internationaler Kongreß für „Naturheilkunde“ stattfindet!!
Gemeint ist der Kongreß für physikalisch-diätetische Behandlung,
der auf dem Boden der Schulmedizin steht! Der Impfgegner, ein
in Dresden erscheinendes Blatt, herausgegeben vom „Impfzwang-
gegnerverein“ bringt entstellt eine Notiz über Geheimrat Briegers
Vortrag in Dresden. Der unbefangene Leser würde Herrn Ge-
heimrat Brieger für einen „Naturarzt“ halten.

Was ich früher schon betont habe, ist eingetroffen, jedes
ärztliche Diktum wird aus dem Zusammenhang gerissen und somit
entstellt wiedergegeben. Diesem Schicksal verfallen auch Bücher
von Aerzten, die, auf dem Standpunkt der Schulmedizin stehend,
. Konzessionen machen oder unter der Flagge der „neuen Beil-

methode“ usw. die Grenzen zwischen der sogenannten Naturheil-
methode und der Schulmedizin verwischen. Mag der sich bis zum
wütenden Haß auf seiten der Naturheiler gesteigerte Gegensatz
zu beklagen sein — er ist vorhanden! Durch die Worte „physi-
kalisch-diätetische Therapie“ als Zusatz wird er verwischt. Die
Vereinigung physikalisch-diätetischer Aerzte — Vorsitz Schwe-
ninger deren Wesen ich seiner Zeit schilderte, hat in
Klammern den Zusatz (Naturheilmethode). bei Platens nouer Heil-
methode ist das umgekehrt. Diese neue Heilmethode ist — einzig
und allein die Naturheilmethode! In Klammern steht auf dem Pro-
spekt (physikalisch-diätetische Behandlung). Die. Reformblätter
sagen in Nr. 9 S, 242, daß sich die „Naturärzte“, gemeint sind
die sich der sogenannten Naturheilkunde verschrieben habenden.
approbierten Aerzte, deren Verzeichnis das Gerling-Köhlersche
Handbuch der Naturheilkunde bringt, gegen die Gesetze, welche
die Kurierfreiheit einengen, wenden sollten. „Ist erst einmal“, so
‚heißt es wörtlich, „der Laienpraktiker nicht mehr, so wird sich
der ganze Haß der Ultramediziner, die ja das Zepter führen, gegen
die physikalisch-diätetischen Aerzte wenden“. Die Reformblätter
beklagen, daß der Deutsche Bund der Naturheilvereine nicht genug
»Proteststurm* erhebe, er stehe still beiseite, weil „einige appro-
bierte Aerzte ihm die Freundschaft kündigen könnten“. Gemeint
sind die „Naturärzte“, die ich seinerzeit als Dissenters und
Außenseiter bezeichnet hatte. In der Nr. 11 der Reformblätter
tritt der Riß im Naturheillager noch deutlicher zutage. Der
Hauptpunkt der Tagung des Deutschen Vereins der Naturheilkun-
digen bildete der Reichsgesetzentwurf, die Beschränkung der
Kurierfreiheit betreffend. Herr Scholta, eine Säule der Natur-
heilkunde, sagt, daß „nur ganz nackter Brotneid“ der Aerzte die
treibende Kraft sei für den Gesetzentwurf betreffend die Ein-
schränkung der Kurierfreiheit, „die Volksinteressen sind vorge-
schobene Motive“. Herr Scholta übt selbst Naturheilpraxis aus,
er lebt davon! „Die Aerztevereine schwimmen im Standesdünkel
und sind von so kurzsichtigem Zunftgeist beseelt, daß sie den
modernen Geist des Fortschritts nicht erfaßten“. Die Versamm-
lung scheint nach dem Referat in den Reformblättern sehr stür-

misch verlaufen zu sein, das Ansehen, sagen die Reformblätter,
sei nicht gehoben worden. Die Reformblätter behaupten, der Ver-
ein der Naturheilkundigen habe seine Rolle ausgespielt. Die Reform-

blätter raten, daß die Vereine gemeinsam vorgehen für Aufrecht-
erhaltung der Kurierfreiheit.

Die Verquickung von Religion und Naturheilkunde ist das
Spezialgebiet von Herrn Just in Jungborn, die er im „Echo von
Jungborn“ predigt. Ihm zur Seite kämpft ein Dr. Winsch —
die Reformblätter nennen ihn einen der tüchtigsten Natur-

ärzte Winsch weist nach, daß Christus Abstinent, Natur-
heiler usw. war. |

An Reklamen aus dem Naturheillager und der Kurpfuscherel
fehlt es nicht. Für 1 Mark erhält man einen Buch von Rein-
hold Gerling: 100 naturgemäße Hausmittel; 7000 Beweise für
die Wirkung des „Johannistees“ sind gratis zu haben, die Heilung
des Lungenleidens durch „Tao“ von Dr. Lipmann und Dr. Küh-
ner kosten nur 1 Mark, Oxien, welches „die Herzklappen reinigt“,
kostet 25 Mark und Rheuma-Tabakolin gegen Arthritis kostet
5 Mark! Wenn das nicht hilft, so hilft sicher Gloria Tonic, „die

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h .

93. Februar.

| 1908. — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.8. | 279

neue“ Entdeckung! Der Posener „Lehrerzeitung“ lag ein Pro-
'spekt des Vereins für Pflanzenheilkunde bei (Kahnt und Glü-
nioke). Die deutsche Zentralstelle zur Förderung der Volks- und
Jugendlektüre hat erklärt, ‘daß sie Bücher, die für eine besondere,
nicht anerkannte Heilmethode offene oder versteckte Reklame
machen, von der Empfehlung für Lehrerkreise grundsätzlich aus-
schließt. | —_—

In.den Naturheilversammlungen ist ein großer Teil Lehrer.!)
Ein östliches Provinzialschulkollegium hat den von einem Arzt be-

absichtigten Unterricht über Gesundheitspflege an einem Lehrer- “|

seminar abgelehnt, da durch .den Lehrplan des Seminars genügend
für Gesundheitslehre gesorgt sei. (?) Bemerkt sei hierzu, daß
.der Arzt den Unterricht im Auftrage des Deutschen Vereins für
Volkshygiene erteilen wollte, daß Kosten der Schulverwaltung
nicht entstehen, daß der Seminarleiter sich der Sache wohlwollend
erzeigte und daß der sogenannte Gesundheitsunterricht durch
_Seminarlehrer erteilt wurde. Die begründete Bitte soll später
wiederholt werden, die Einführung systematischer Kurse gerade
in Lehrerseminaren ist notwendig. Lehrer sind meist die Vor-
sitzenden und Führer von Naturheilvereinen. Die Schädigung der
Volksgesundheit durch die Kurpfuscherei hat der kampfesmutige
Herausgeber der österreichischen Gesundheitsblätter Primärarzt
Dr. Kantor in der „Monatsschrift für Gesundheitspflege“ zusam-
mengefaßt. Er weist nach, daß die Kurpfuscher und Naturheiler
den Maßnahmen der Sanitätsbehörden entgegenarbeiten. Beweise
finden sich in den Schriften derselben. Kantor: hat recht, wenn
er sagt, daß den wahrhaft immensen Schäden, welche die Gesund-
heit, Wohlfahrt und Gesittung des Volkes durch die Kurpfuscherei
erleiden, viel zu wenig begegnet wird. Ungeheuer ist der Ver-
trieb auf dem Gebiete der Sexualliteratur. Gerling tritt in der
Broschüre „Das dritte Geschlecht — die Enterbten - des Liebes-
glúckes* — für die Homosexualität ein. „Die Kämpfer für die
Rechte der Enterbten des Liebesglückes sind im Siegen“, so ver-
kündet Gerling! Eine Anweisung, der Kurpfuscherei und der mit
dieser zum Teil identischen sogenannten Naturheilkunde zu be-
gegnen, hat der verdienstvolle Kollege Dr. Reißig in Hamburg 5
im Auftrage der Kommission des Deutschen Aerztevereinsbundes
zur Bekämpfung der Kurpfuscherei gegeben. Sie ist als Manu-
skript gedruckt. Ich kann deshalb hier nicht auf sie eingehen,
empfehle sie aber auf das dringendste denjenigen Kollegen, die
mit mir der Ansicht sind, daß der Kampf gegen die Kurpfuscherei
und gegen die ihr nahezu gleichstehende sogenannte Naturheil-
methode nicht ruhen darf, ein Kampf im Interesse der Volks-
gesundheit, zu deren Hütern wir Aerzte berufen sind.
Oberstabsarzt Dr. Neumann (Bromberg).

Auswärtige Berichte, Vereins-Berichte.

Pariser Bericht.

Das Institut Pasteur in Lille und Prof. Calmettes Arbeiten über
i Tuberkulose.

Der Zufall brachte mich nach Lille. Ich benutzte die Gelegenheit
um dəm dortigen Institut Pastour — von dem in Verbindung mit dem
Namen seines Direktors und Gründers, Prof. A. Calmette, gegenwärtig
80 viel gesprochen wird — einen Besuch abzustatten.

Lille, seiner Bevölkerung nach die fünfte Stadt Frankreichs, fühlt
sich gepreßt durch den sie umschließenden Befestigungsgürtel, welchen sie
überall überragt. Das Institut Pasteur befindet sich am Rande der

inneren. Stadt, dicht am Festungswall. Lange fuhr ich per elektrischer

Bahn durch hreito an Brüssel erinnernde Straßen. Die großartigen Häuser
Sind meistens finsterer Farbe, aber hinter ihren Mauern findet man, wie
ich Gelegenheit hatte, mich davon zu überzeugen, jenen Komfort, der
auch in diesem französischen Norden gleichsam als Ersatz für das an-
mutige Straßenleben unter dem ewig blauen Himmel des Südens dient.
‚ Das palastartige, aber keineswegs immense Hauptgebäude des
Institut Pasteur gibt von der wirklichen Ausdehonng der Anstalt keinen
egriff. Man muß hineintreten, um den weiten, durch unzählige Bauten
besetzten Hof zur Einsicht zu bekommen. Hier findet man Stallungen
für Pferde, Kühe und kleinere Tiere, Sektionssäle, Magazine, Kühlungs-
räume, wo serumtherapeutische Präparate uud dergleichen unbestimmt lange
Zeit in vollkommen trockener Atmosphäre aufbewahrt werden usw.
‚It Hauptgebäude sind die verschiedenen Laboratorien: für Phy-
siologie, physiologische Chemie, Serumtherapie und Vakzinen, medizinische
Analysen, praktische Arbeiten der Studenten, landwirtschafiliche Bakterio-

9 In Weißenfels 1906 war die Hälfte der Delegierten Lehrer. .

logie und für das Studium der Gärungsvorgänge. In finsteren Kammern,
welche aber nach Bedarf elektrisch erleuchten, wachsen bei hoher Tem-
peratur in Schränken aufgestellte Kulturen. Automatisch verreiben sich
Mengen vakzinaler Pulpa. Ampullen füllen sich momentan mit dreifach
sterilisierter, wasserklarer, zur Probe der Ophthalmoreaktion bestimmter
Tuberkulinlösung (Tuberculin-Test). |

Durch hohe Fenster strömt Licht. Ueberall herrscht eine muster-
hafte Ordnung und zugleich eine rege Tätigkeit. Liebenswürdig und ein-
fach in seinem Benehmen, ist Prof. Calmette immer zum Rate bereit.
und man vermißt bei ihm die von manchen Zelebritäten so beliebte
olympische Hoheit.

In solchen Verhältnissen kann man wirklich gut und angenehm
arbeiten. Dazu ist auch das Leben in Lille ein stilles und wenig kost-
spieliges. | |

Als Bakteriologe ist Prof. Calmette schon längst bekannt. Von
seinen früheren Arbeiten woilen wir die Forschungen über das Schlangen-
gift erwähnen, welche ihn zur Entdeckung eines antitoxischen Serums
gegen den Biß dieser Reptilien brachten. Aber in den letzten Jahren
wandte sich Prof. Calmette mit Vorliebe dem Studium der Tuberkulose
:zu. Im gebührt das Verdienst, den diagnostischen Wert der Ophthalmo-
reaktion auf Tuberkulin rasch erkannt und eine ebenso bequeme ‚wie un-
schädliche Methode ihrer klinischen Anwendung gefunden zu haben. Da-
von ist schon in der medizinischen Presse aller Länder genügend be-
richtet worden, sodaß ich es nicht brauche, auf dieses Thema hier weiter
einzugehen. Bemerken will ich nur, daß soeben eine, unter Leitung Prof.
Salmettes, von L. Petit verfaßte Inauguraldissertation erschienen ist
(Le diagnostic de la tuberculose par l'ophthalmo-réaction;
étude clinique et expérimentale. Paris 1907 bei Masson & Cie.),
welche die gegenwärtige Lage der betreffenden Frage erschópfend ke-
handelt und auch die Darstellung des Tuberculin-Test (glyzerinfreise wässe-
rige Lösung des durch Alkohol gefällten Tuberkulins) genau beschreibt.

Die Ophthalmoreaktion ist aber nur eine Episode in Calmettes
Arbeiten über Tuberkulose, welche hauptsächlich das Studium der Ein-
gangspforten dieser Krankheit in den Organismus und das Auffinden
eines wirksamen Verfahrens antituberkulöser Vakzination bezwecken.

Es liegt mir daran, gerade von diesen vielversprechenden und für
die Behandlung Tuberkulöser schon jetzt weittragenden Forschungen,
welche auf mich einen tiefen Eindruck machten, eine Idee zu geben.

Wie bekannt, hat man von der alten Meinung, daß man sich mit
Tuberkulose gewöhnlich durch Einatmen von Tuberkelbazillen infiziert, in
der letzten Zeit Abstand genommen. Versuche zeigten eben, daß es nur
schwierig gelingt, Tiere auf diesem Wege zu infizieren, daß aber im
Gegenteil nichts leichter ist als ein Tier durch den Verdauungskanal re-
spektive durch Fütterung mit virulenten Tuberkelbazilien anzustecken.
Seinerseis konnte Calmette die leichte Durchgängigkeit der Darmmukosa
für Tuberkelbazillen ebenfalls konstatieren. Bei Kälbern oder Kühen,
welchen man per Sonde oder mit der Nahrung vermischt virulente Tu-
berkelbazillen einverleibt, dringen letztere rasch in die Mesenterialdrüsen

ein, die dann anschwellen; darauf erscheinen diese Bazillen unter dem
viszeralen Pleurablatte und endlich in dem perialveolarem Gewebe, wobei
sich Tuberkeln im Lumen der Kapillargefäße bilden. Man findet nie pri-
märe Tuberkel in den Lungenalvcolen. Intraalveolare und intrabronchiale
Tuberkeln bilden sich nur sekundär nach Eröffnung käsig entarteter und
erweichter Herde.

Diese Ergebnisse im Anschluß an die bekanute Tatsache, daß Rinder,
insbesondere junge Tiere, sich äußerst leicht durch den Darmkanal mit
Tuberkulose infizieren, erlauben den Schluß, daß bei der natürlichen nicht
experimentellen Infektion der Verdauungskanal die Haupteingangspforte
für Tuberkulose bildet.

Danach erscheint es aber gerade erstaunlich, daß an Tuberkulose,
gegen welche in den Bauernhöfen nichts vorgenommen wird, nicht viel
mehr Rinder zugrunde gehen.

Tierärzte und Züchter wissen es aber gut, daß viele Kühe und
Kälber von der Tuberkulose vorschont bleiben, trotzdem sie jahrelang mit
tuberkulösen Tieren in Kontakt gewesen. Noch öfter sieht man, daß
Kühe, welche bei der ersten Untersuchung auf Tuberkulin reagierten. bald
nachher keine Reaktion mehr aufweisen.

Calmette hat nun für diesen anscheinend paradoxen Umstand
eine Erklärung gefunden. Er stellte fest, daß nach einmaliger Einführung
in den Magen, mit der Nahrung vermengt, - einer kleinen Gabe Rinder-
tuberkelbazillen, alle Versuchstiere nach 4 Wochen auf Tuberkulin
reagieren. Wenn man sie aber nachträglich jeden Monat auf Tuberkulin
prüft, so hören einige von ihnen auf, nach Verfluß von 3 bis 5 Monaten
darauf zu reagieren. Boi denen von diesen letzteren, die man tötet, um
sie der Sektion zu unterwerfen, findet man keine Andeutung von tuber-
kulösen Läsionen, und die am Leben gelassenen erkranken nicht mehr

nach Einführung in ihrem Magen virulenter Tuberkelbazillen in Dosen,

A El

DOW RE Pe 1908. — MEDIZINISCHE KLINIK. — Nr. 8. 98 Februar.

welche sicherlich imstande sind, bei anderen Tieren eine Tuberkulose
hervorzurufen. Folglich sind sie von der ersten Infektion geheilt und
dabei noch gegen die Tuberkulose vakziniert. Ä

Gänzlich anders ist aber das Resultat nach öfters wiederholten
Einführungen in den Magen kleiner Dosen virulenter Tuberkelbazillen.
Die so behandelten Tiere hören niemals auf dem Tuberkulin gegenüber

zu reagieren, und die Tuberkulose nimmt bei ihnen einen letalen Verlauf.

Nach mehrmaligen Infektionen, welche so rasch aufeinander folgen, daß
keine Genesung, keine Immunisierung stattfinden kann, werden die Tiere
unvermeidlich und definitiv tuberkulös. l | l

Rinder, wie überhaupt alle Säugetiere und auch der. Mensch, be-

sitzen eine gewisse Widerständigkeit gegen Tuberkulose, aber nie eine
völlige Immunität. Die Gelegenheit für eine tuberkulöse Infektion ist
für sie so frequent, daß nur wenige der Gefahr entgehen können. Die-
jenigen von ihnen, welche in einem besonders stark infiziertem Medium
leben, schlucken oft Tuberkelbazillen und werden mehr oder woniger früh
tuberkulös. Jede neue Infektion steigert ihre Empfänglichkeit für Tuber-
kulose und ihre Entkriiftung. Andere, die gewiß eine kleine Minorität
bilden, haben das Glück jede Infektion zu meiden. Noch andere, und es
ist wahrscheinlich die Mehrzahl, machten einmal in ihrer Jugend oder
‘später eine gutartige Mesenterialdrúsentuberkulose durch: sie sind durch-
"seucht, vakziniert gegen Tuberkulose und bleiben gesund inmitten kranker
‘Tiere.
j Dies sind die Erfahrungstetsachen und die Betrachtungen von
‘denen ausgehend Calmette zu seinem Immunisierungsverfahren gegen
Tuberkulose gelangt ist. Selbiges besteht in folgendem. Dem Tiere wird
‘por Schlundsonde (oder einfach mit der Nahrung) 0,10 Rindentuberkulose-
bazillen — deren Virulenz durch Erwärmen auf 70% € etwas abgeschwächt
worden ist — in feiner Emulsion eingeführt und diese Einverleibung
nochmals nach 6 Wochen wiederholt. Ein so behandeltes Tier hört bald
dem Tuberkulin gegenüber zu reagieren auf, und bleibt alsdann immun
gegen eine neue Einverleibung durch den Magen von Tuberkelbazillen
selbst in kollossalen Dosen (z. B. 1,80 in Verlauf von 8 Monaten ge-
geben). Wie lange dauert diese Immunität? Darüber kann sich Cal-
mette noch nicht bestimmt aussprechen, da seine diesbezüdlichen Ver-
‘suche, die, wie leicht einzusehen, geraume Zeit erheischen, noch fort-
gesetzt werden. Jedenfalls ist sie keineswegs eine ephemäre, denn man
hat ihren Bestand schon für ein ganzes Jahr verfolgen können.

“Diese. Forschungen Calmettés werfen ein Licht auf die Patho-
logie der Tuberkulose nicht nur bei Tieren, sondern a... beim Menschen.
Sie erklären erstens, warum die „geschlossenen“ Tuberkulosen spontan
abheilen können und eine Immunität gegen neue Infektionen verleihen.
Sie belehren uns auch über den entgegengesetzten Vorgang bei „offenen“
Tuberkulosen, insbesondere der Lungen, wo die Kranken mit ihrem
Sputum unzählige Bazillen auswerfen. Einige von diesen haften im
Rachen und in der Mundhöhle, werden dann mit der Nahrung oder. mit
dem Speichel geschluckt, verursachen öftere Reinfektionen durch den
Verdauungskanal und somit neue Tuberkelbildungen, die man in ver-
schiedenen Stadien ihrer Entwicklung bei Sektionen phthisischer Leichen
findet. Je öfter solche Reinfektionen, einen desto mehr raschen und
schweren Verlauf nimmt die Tuberkulose. Umgekehrt sieht man bei zu-
fällig infizierten Patienten, bei welchen tuberkulöse Läsionen rein lokal,
wenig ausgedehnt oder „geschlossen“ bleiben (Skrofulose, Lupus, Pleuritis,
manchmal sogar Lungenkranke) oft eine, wenn auch langsame Genesung
eintreten. Solche bleiben gesund, selbst wenn sie sich neuen Infektionen
aussetzten.

Im allgemeinen scheint aus den Versuchen Calmettes hervor-
zugehen, daß die Genesung von Tuberkulose und die durch Durch-
seuchung erworbene Immunität gegen diese Krankheit als Regel gelten
können in Fällen wo es nicht zu käsigen Umwandlungen der Tuberkel
gekommen ist. Wenn aber käsige Herde sich schon gebildet haben,
können sie zwar mehr oder weniger lang eingekapselt bleiben, bei an-
scheinendem Wohlbefinden ihrer Träger, aber sie verschwinden nie. Die

in ihnen eingeschlossenen Bazillen bewahren ihre Lebensfähigkeit, wenn

sie auch einstweilen aufgehört haben, sich !zu vermehren, und sie er-

wachen leicht bei Überimpfung auf andere empfängliche Organismen. Bei
Trägern solcher käsiger Läsionen tritt nie Durchseuchung, nie Immunität
ein; sie bleiben äußerst empfindlich für neue Infektionen.

Aus alledem ergeben sich für die Behandlung Tuberkulöser inter-

essante und wichtige Schlüsse. Einerseits tritt scharf hervor die ganz
entschiedene Notwendigkeit, an Tuberkulose Erkrankte aufs strengste zu
isolieren und dies nicht nur von Gesunden, welche sie infizieren könnten,

letzteren von gegenseitiger Reinfektion zu schützen. Die Isolierung soll

N

sondern auch von anderen Phthisikern, um sie selbst und auch diese `

bis zur vollständigen Heilung fortgesetzt werden. Andererseits müssen :
alle Maßnahmen getroffen werden, um die Kranken zu verhindern, ihren _

Auswurf zu schlucken. W. v. Holstein.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban 4 Schwarzenberg, Wien und Berlin. Verantwortlicher Redakteur für Osterreich-Ungarn. Karl Urban, Wien.

Breslauer Bericht,

In der ersten Sitzung der Medizinischen Sektion in dem ‚ebenso

‘prächtig wie zweckmäßig ausgestatteten Heime, das die’ &chlesische
Gesellschaft nunmehr nach über 100jährigem Bestehen ihr eigen nennt,

sprach Herr Professor Rosenfeld über seine bereits auf der Natur-
forscherversammlung publizierten Forschungen „Ueber die Oxydations-
wege des Zuckers“, deren er je nach der Darreichung von Glykose

-per os beziehungsweise per venam und der Bildung von Glykogen in der

Leber zwei, nämlich einen transglykogenen und einen aglykogenen, unter-
scheidet. .

Bei Osteomyelitis cranii im Anschluß an Stirnhöhleneiterungen
empfahl Herr Professor Hinsberg ein möglichst energisches operatives
Vorgehen unter Aufopferung größerer Partien von mikroskopisch gesund
aussehenden Knochen; dabei ist wenigstens die Rettung der Mehrzahl
der langsam verlaufenden Fälle möglich. |

Herr Lenz besprach die neueren Forschungsergebnisse bei der
sympathischen Ophthalmie, für die früher ein spezifisches anatomi-
sches Bild geleugnet wurde, bis Fuchs den Begriff der Endophthalmitis
septica feststellte und in den anatomischen Präparaten von 29 Fällen,
aus deren Krankengeschichten er erst später das gleichmäßige klinische
Vorliegen einer sympathischen Ophthalmie ersah, Oberflächenexsudation
und auch solche ins Innere hinein, durch Mischinfektion starke Infiltration

‘des Uvealtraktus daneben fand. Lenz kann diese Befunde nach Unter-

suchung eines Falles mit besonders frühem Stadium eines sympathisierten
Auges bestätigen; es besteht insbesondere in der kleinzelligen Infiltration,
die durch ausgewanderte Lymphozyten veranlaßt wird, zwischen dem
1. und 2. Auge Identität. Die anatomischen Untersuchungen sprechen
übrigens dafür, daß nicht Staphylokken die Erreger sind, die nicht solche
Infiltrationen bewirken. Ebenso wie diese Deutschmannsche Theorie,
gegen die auch das Freisein des Chiasmas und das Fehlen von meningi-
tischen Erscheinungen spricht, genügt die Schmidt-Rimplersche
Theorie nicht, während kein Punkt der in neuerer Zeit aufgestellten
metastatischen Theorie entgegenspricht, im Gegenteil die von Lenz gè“
fundenen ausgedehnten Verschlüsse von Retinalarterien dazu gut passen.

„Die Infektionswege der Tuberkulose“ lautete ein Vortrag
des Herrn Most, der speziell für die Lungenphthise den Lymphweg aus-

‚schließt und ihre Entstehung durch Inhalation besonders betonte.

Außer den genannten Vorträgen fanden gegen Ende des Jahres 1907
noch zwei klinische Abende statt, an deren erstem in der Hautklinik
Herr Gerhard Hahn über das von den Breslauer Kliniken in die
Therapie eingeführte Isoform in seiner Anwendung bei Stomatitis
mercurialis sprach. Für die leichtere Form, bei der es wesentlich auf
Mundpflege ankommt, ist die 5% Isoform und 10"/, Supo kalin. ent-
haltende Saluferrinpaste zu ‘empfehlen, während bei Stomatis ulcerosa
sich als angenehmste und bequemste Art der Anwendung eine 10 %Joige
Isoformgaze bewährt hat, mit der in die Backentaschen und Zahnlücken,
sowie in die von den Zahnlücken sich abhebende Zahnfleischwand am
besten nach jeder Mahlzeit nach Spülen mit 3%o Wasserstoffsuperoxyd-

‚lösung hineintamponiert wird. Man kann auch mit einem Isoformbrei

(Isoform 2.5, Bol. alb. 25,0, Mucilag. 10,0, Glyzerin 20.0) die Partien
zwischen den Zähnen, den Zahnfleischrand usw. gründlich ausfüllen und
Gaze nachstopfen. Einzelne hydrargyrotische Plaques werden durch das
mit Calc. phosph. zu gleichen Teilen verdúnnte Isoformpulver günstig be-
einflußt

Herr Peris berichtete über 15 mit Atoxyl behandelte Luesfälle
der verschiedensten Stadien (0,1—0,5 Einzel-, 1,0—6,5 Gesamtdosis). Es

war oft ein güustiger, das heißt ein teilweiser, manchmal aber auch im

Verschwinden aller Symptome sich dokumentierender Erfolg zu kon-
statieren, relativ häufig allerdings Nebenerscheinungen (7 mal gastro-
intestinal, 1mal Kollaps bei eiuer anämischen Patientin). Auf Haut-
erkrankungen hat, wie Herr Chotzen bemerkte, das Atoxyl ohne jede
Nebenerscheinungen seiner Erfahrung nach die beste Wirkung.
Schließlich seien von dem großen interessanten kasuistischen Material,
das an dem klinischen Abend im Allerheiligenhospital vorgestellt wurde, ein
von Herrn Förster demoustrierter Zystizerkus im Gehirn erwähnt,
den Herr Tietze bei einem Falle von posttraumatischen epileptischen
Anfällen fand, die in ihrer. Form auf das interne Drittel der Zentral-
windung hinwiesen. Ferner exstirpierte Herr Tietze, ohno sich den
guten Erfolgen der Punktions- und Injektions' herapie der kalten Abszesse
zu verschließen, in manchen Fällen den Abszeß im Gesunden mit an-
schließender primärer Naht; in einem außerordentlich schweren Falle

“yon Eklampsie, über den Herr Falgowski berichtete, wurde durch

Dakapsulation beider Nieren Heilung erzielt, Emil Neißer

N
. , i

Druck von Gottlieb Gistel & Oio., Wion, IIL, Munzgasso 6.

art a FETTE
p r u - en `

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Nr. 9. wu 1. März 1908. IV. Jahrgang.

A

edizinische Klinik

Wochenschrift für praktische Ärzte

redigiert von Verlag von
Professor Dr. Kurt Brandenburg | | Urban & Schwarzenberg
Berlin

: Wien und Berlin

Inhalt: Originalien: A. Westphal, Uber einen Fall von motorischer Apraxie (mit Sektionsbefund). K. Vogel, Trauma und Sarkom. G. Abelsdorff,
Über einseitige reflektorische Pupillenstarre als Teilerscheinung der Okulomotoriuslihmung. F. M. Groedel III, Gibt es eine Ptose des Magens?
B. Stiller, Höhenluft bei Morbus Basedowii. T. J. Sato, Ein praktischer Stuhlentnehmer. Windmüller, Über Fibrolysineinträufelungen in den Binde-

hautsack. J. Sendziak, Über den Zusammenhang von Störungen in den oberen Luftwegen mit Krankheiten des Urogenitalapparates. H. Amy und

W. Rave, Hageen, ein neues Quecksilberseifenpräparat zur Inunktionskur. F. Lesser, Zu welchen Schlüssen berechtigt die Wassermannsche Reaktion?
(Serodiagnostik der Syphilis.) P. Richter, Über die Entstehung und Entwickelung der Quecksilberschmierkur bei der Syphilis. J. Köhler, Zur Unfall-
kasuistik. — Referate: G. Salus, Was geschieht, wenn artfremdes Eiweiß außerhalb des Darmtrakts eingeführt wird? P. Salecker, Massage»
Gymnastik, Übungstherapie. F. Kirchberg, Ärztliche Sachverständigentätigkeit und Unfallheilkunde. — Diagnostische und therapeutische Notizen:
Intravenöse Sublimatinjektionen. Intravenöse Strophantintherapie. Freiluitbehandlung bei akuter Pneumonie. Röntgenbehandlung der Leukämie. Bierhefe
gegen Brandwunden. Große Fettleber bei einem Kinde. „Dermatitis“ nach dem Gebrauch des Haarwassers „Javol“. Strangulation des Dünndarms durch
einen Rif im Mesenterium. Heilung der Eklampsie. — Neuheiten aus der ärztlichen Technik: Springmanns Milch- und Eitersauger. — Bücher-
besprechungen: Kocher, Chirurgische Operationslehre. Raubers Lehrbuch der Anatomie des Menschen. Ottomar Rosenbach, Heilkunde und
Spezialistentum. Ph. Bockenheimer, Atlas chirurgischer Krankheitsbilder in ihrer Verwertung für die Diagnose und Therapie für praktische Ärzte
und Studierende.

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit unverkürster Quellenangabe gestattet.

Klinische‘ Vorträge.

Aus der Psychiatrischen Klinik der Universität Bonn. . «| . Die motorische Apraxie weist nach Liepmann wenig-
U f . gg stens in einer Reihe von Fehlreaktionen „auf das Walten
eber einen Fall von motorischer Apraxie”) | körperlicher Hindernisse auf den Nervenbahnen hin: die
(mit Sektionsbefund) | | Fehlreaktionen der motorischen Apraxie spotten unseren psy-

Ss pon f chologischen Interpretationskinsten“.
a „Die Bewegung steht bei der motorischen Apraxie nicht
Prof. Dr. A. Westphal. im Einvernehmen mit dem ideatorischen Prozesse, der korti-

M. H.! Störungen des Handelns haben Sie bei bei den | Komuskuläre Apparat funktioniert wohl, aber nicht im
Kranken, welche ich Ihnen in meinen klinischen Vorlesungen | Dienste des gesamten psychischen Prozesses.“
demonstriere, wiederholt zu beobachten Gelegenheit gehabt. Diese Unterscheidungsmerkmale hebt Liepmann her-
Es handelte sich hier meist um Folgeerscheinungen allge- | VO", um seine „motorische Apraxie“ möglichst schart von
meiner Störungen der psychischen Funktionen, wie Störungen | den Formen „ideamotorischer Apraxie“, deren Kenntnis wir
des Gedächtnisses und der Merkfähigkeit, Fehlen der Auf- | besonders den Arbeiten Picks verdanken, zu trennen. Bei
merksamkeit, um abnorme Handlungen infolge von Intelli- dieser Form der Apraxie steht die Bewegung im Einver-
genzdefekten usw. Bei Kranken mit schwereren organischen | Nehmen mit dem ideatorischen Prozesse, aber dieser selbst
Erkrankungen des Zentralnervensystems fanden wir diese ist gestört, da die Hauptzielvorstellung versagt, der Entwurf zu
Störungen häufig kompliziert, durch Lähmungs- und Reiz- | einer Handlung nicht richtig zustande kommt. Es würde uns an
erscheinungen der verschiedensten Art, welche das Handeln | dieser Stelle zu weit führen auf diese interessanten Verhältnisse,
des Kranken weiter in mannigfaltiger Weise beeinflußten. | die, bereits von zahlreichen Forschern (Abraham, Alz-
Allen diesen Störungen kommt bei der motorischen Apraxie, | Reimer, Hartmann, Heilbronner, Kleist, Maas, v. Mo-
welche uns heute beschäftigen soll, eine wesentliche Rolle | L4Xow, Oppenheim, Reich, van Vlenten und Anderen)
nicht zu. Um was handelt es sich bei den apraktischen Er- | Pearbeitet sind, des näheren einzugehen. Wir werden bei der
scheinungen dieser Art? Liepm ann, der durch eine Reihe | Analyse der Krankheitssymptome unseres Patienten sehen, daß
von Arbeiten das Krankheitsbild der motorischen Apraxie sich verschiedenartige Störungen des Handelns miteinander
begründet hat, gibt als Hauptkennzeichen derselben an, daß verbinden können, daß sogenannte ideatorisch-apraktische,
sie eine Störung nach Gliedern sei, daß demnach bei der | vorwiegend auf allgemeinen assoziativen Störungen beruhende
echten motorischen Apraxie nur eins oder einige Glieder Erscheinungen, neben Symptomen echter motorischer Apraxie
Fehlreaktionen zeigen. Er hebt weiter hervor. daß sich die | Im Sinne Liepmanns bestehen können. Wie in der Mehr-
motorische Apraxie schon bei ganz einfachen Akten (Zunge zahl der bisher beobachteten Fälle, sind auch gewisse
zeigen, eine Faust machen usw.) bemerkbar mache, daß sie agnostische, auf Störungen des Erkennens zurückzuführende
e erner in den beim Nachmachen einfacher Bewegungen Erscheinungen (sensorische Asymbolie) in unserer Beobachtung
ervortretenden Störungen verriete. nicht ganz auszuschließen. Daß motorische Apraxie
— Te vn N a Erscheinungen ar die wesent-
. D Die beabsichtigte Demonstration di „Blichste Ursache der eigenartigen Störungen des
on für Psychiatrie Rotor Allg. Ztschr. £ Psych, BA 64, ME Handelns unseres Kranken bildet, werde ich Ihnen in
| eren Gründen unterbleiben. folgendem zu demonstrieren versuchen.

|

EEE r u et > a S =

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> 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK -~ Nr. 9.

Der Patient, den ich Ihnen hier vorführe, ist ein 58jähriger
Anstreichergehilfe. Derselbe hat früher sehr stark, in den letzten
Jahren aber nicht mehr getrunken. Vor einer Reihe von Jahren be-
standen wahrscheinlich auf Bleiintoxikation zurückzuführendeKoliken.
[m Jahre 1904 begann seine jetzige Krankheit mit einem apoplek-
tischen Insult, der sich in der Folgezeit noch mehrere Male wieder-
holte. Die Insulte waren von rechtsseitigen Lähmungserscheinungen
gefolgt, welche die Zunge, den Mundfazialis und die Extremitäten
betroffen haben sollen, sich aber immer nach kurzer Zeit wieder
zurückgebildet haben. Eine leichte Sprachstörung scheint dauernd
bestehen geblieben zu sein. Es wird in den früheren Kranken-
geschichten verzeichnet, daß Patient öfters nach Worten suchen
mußte, häufig an einer Bezeichnung „kleben“ blieb. Sehr wech-
solnd war das psychische Verhalten des Patienten, es wurde ganz
wesentlich durch die apoplektiformen Anfälle und besonders in
letzter Zeit durch mitunter auftretende epileptische Anfälle beein-
Außt. Im Anschluß an diese Anfälle erschien Patient in der Regel
tür längere oder kürzere Zeit verwirrt, äußerte mannigfache Wahn-
vorstellungen, schien mitunter zu halluzinieren. - Allmählich klangen
dann diese psychischen Störungen wieder ab, um einem ganz ge-
ordneten freien psychischen Verhalten Platz zu machen. Im

Sommer 1905 soll er nach den Beobachtungen auf der Lindenbury

zeitlich und örtlich gut orientiert gewesen sein, klar und richtig

geantwortet, gut gerechnet haben, sodaß von einem Intelligenz-

defekt nicht gesprochen werden konnte. November 1905 bis Juli
1906 hat er wieder draußen gearbeitet, keine wesentlichen Stö-
rungen mehr dargeboten. Nach einem etwas schwereren apóplek-

- tischen Anfall im Juli 1906 mit vorúbergehendem Sprachverlust

trat dann eine Verschlechterung in dem psychischen und körper-
lichen Zustand des Patienten ein, die sich nur sehr allmählich und
nicht mehr vollständig zurückgebildet hat. Seit dem 14. Januar
1907 befindet sich Patient in der Bonner psychiatrischen Klinik.
Von körperlichen Lähmungserscheinungen bestehen Spasmen in
beiden unteren Extremitäten, im rechten Bein stärker wie im
linken; die Sehnenreflexe sind gesteigert; doppelseitiger Fußklonus,
der früher vorhanden war, ist nicht mehr dauernd nachweisbar,
tritt noch vorübergehend im Anschluß an die epileptischen Anfälle
wieder auf. Kein Babinski.

Der Gang ist leicht spastisch, beim Gehen treten die
spastischen Erscheinungen auf dem rechten Beine mehr hervor,
wie auf dem linken. Halbseitige Lähmungserscheinungen sind im
übrigen nicht mehr nachweisbar. Insbesondere sind beide
oberen Extremitäten völlig frei beweglich, zeigen keine
paretischen Erscheinungen, keine Koordinationsstörung.
Schmerz- und Tastempfindung, sowie der stereognostische Sinn
lassen keine Störung erkennen, die Untersuchung des Muskelsinnes
ergibt kein sicheres Resultat. Die Pupillen reagieren auf Licht-
einfall, der Augenhintergrund ist normal. Der Urin ist eiweißfrei,
die peripherischen Arterien rigide.
bei freiem Sensorium, interessiert sich lebhaft für seine Umgebung,
paßt in der Regel sehr gut auf, während er zu anderen Zeiten
zerstreut, abgelenkt erscheint. Er gibt seine Person betreffende
Daten richtig an, erscheint aber über seinen Aufenthalt, über die
jetzige Zeitrechnung andauernd unorientiert. Die Merkfähigkeit
ist erheblich reduziert. Seine Stimmung ist meistens eine heitere,
seine Antworten kleidet er häufig in eine humoristische Form. In
eigentümlichem Gegensatz zu diesem geistig lebhaften Benehmen
steht das äußere Verhalten des Patienten zu Zeiten, wo man sich
nicht mit ihm beschäftigt: er liegt dann regungslos wie eine
Wachsfigur in seinem Bette oder sitzt in steifer, starrer Haltung
auf einem Stuhl; von ihm selbst eingenommene Stellungen behält
er oft längere Zeit bei, auch wenn sie unzweckmäßig sind, wie
z. B. Spreizen des 2. und 3. Fingers, nachdem er eine Zigarre zu
Ende geraucht hat.

Die früher vorhandene Sprachstörung hat sich gebessert,
doch ist das Verhalten der Sprache ein wechselndes.

Er spricht mitunter spontan leidlich fließend, aber etwas

ungrammatikalisch, zu anderen Zeiten erscheint die Sprache durch *

das Suchen nach Worten, durch das Einschieben paraphasischer
Ausdrücke, sowie durch Hängen und Haftenbleiben an einzelnen
Ausdrücken gestört. Zu stärker hervortretenden Störungen kommt
es Zeitweise, wie es scheint, hauptsächlich bei gemütlicher Er-
regung oder Ermüdung des Patienten. Es werden dann ganz un-
verständliche Worte und Wortverbindungen vorgebracht, aber oft
ganz im Charakter und Tontall einer wohlgesetzten Rede, ähnlich
wie es Pick bei einem seiner Kranken beschrieben hat. Was die
motorische Sprachkomponente betrifft, ist eine Verarmung des
Wortschatzes kaum vorhanden, es stehen dem Patienten sogar

Kein Bleisaum. Patient ist

1. März.

a nn nn nn ev.

—

seltenere, deu Gedanken oft in sehr prägnanter Weise wiedergebende
Bezeichnungen zu Gebote. Ganze Sätze, sowie schwierige Worte,
Paradigmata werden häufig ohne jede Störung nachgesprochen.

Er sagt Reihen (Zahlen, das Alphabet usw.) ohne Fehler
auf. Das Sprachverständnis zeigt leichtere Störungen, die aber
nur mitunter hervortreten, sich im ganzen allmählich mehr und
mehr zu verlieren scheinen. Bei der Beantwortung einfacher
Fragen, sowie bei Befolgung von Aufforderungen sieht man, daß
der Sinn derselben meistens erfaßt wird, daß aber hin und wieder
Fehlreaktionen, die auf mangelndes Sprachverständnis zurückzu-
führen sind, vorkommen. Auf anders bedingte Fehlreaktionen bei
der Befolgung von Aufforderungen komme ich zurück. Die Be-
nennung von Gegenständen erfolgt in der Mehrzahl der Versuche
richtig, während bei andern Aufgaben dabei Umschreibungen, mit-
unter paraphrasische Ausdrücke gebraucht werden, so nennt er z. B.
ein Thermometer „Wiedestock, Wehrstock*. Bei diesen Versuchen
traten häufig die Erscheinungen der Perseveration in ausge-
sprochener Weise hervor. Manche Gegenstände werden aber offen-
bar überhaupt nicht richtig erkannt, Patient bringt dann, schein-
bar, um sich aus dieser Verlegenheit zu helfen, die unsinnigsten
Antworten hervor. So kommt er nicht auf die Bezeichnung

. Frosch, erkennt denselben. auch nicht als solchen, als ihm. das

Wort genannt wird, sagt er: „Das muß man erst balancieren, dann
entpuppt sich’s erst, was es ist.“ Auch bei dem Zeigen von
Gegenständen treten derartige Fehlreaktionen hervor. Die Schreibe-
und Leseversuche geben ein sehr wechselndes Resultat; während
er zeitweilig fast völlig agraphisch zu sein scheint, gelingt es
mitunter ganz leidliche Schreibproben von ihm zu erhalten. Er
vermag auch zu lesen, doch werden, wie beim spontanen Sprechen,

|. die richtigen Wiedergaben mitunter ganz plötzlich durch sinnlose,

nicht einmal ähnlich klingende Wortbildungen unterbrochen. Es
scheint, daß bei diesem Verhalten, abgesehen von den zweifellos
oft vorhandenen Störungen der Aufmerksamkeit, eine Sehstörung
mitbeteiligt ist. Obgleich Patient kleine Gegenstände häufig gut
erkennt, sicher nicht amblyopisch ist, fällt sein außerordentlich
schlechtes Orientierungsvermógen auf. Er findet sich auf der Ab-

-teilung oft nicht zurecht, findet mitunter sein Bett nicht oder

stößt beim Gehen an Tische, Stühle an, bleibt dann ganz erstaunt,
ratlos stehen, erkennt offenbar das Hindernis nicht. . An Gegen-
ständen, die er erfassen will, greift er mitunter vorbei. Es wurde
beobachtet, daß er ruhig in ein brennendes Licht faßte, in ein
Stück Seife biß, weil er sie für „eine Delikatesse* hielt usw.
Man erhält bei diesen Beobachtungen den Eindruck, daß Patient
die Gegenstände zwar sieht, aber ihren Sinn nicht erkennt, dab
ein gewisser Grad von Seelenblindheit vorzuliegen scheint. Die
Untersuchungen auf Hemianopsie stießen leider bei dem Patienten
auf die größten Schwierigkeiten, sodaß sich nicht in einwandfreier
Weise feststellen ließ, ob hemianopische Störungen bestehen oder
nicht. Es muß hervorgehoben werden, daß die eben er-
wähnten Sehstörungen ein keineswegs konstantes Sym-
ptom bilden, sondern in mehr vorübergehender flüch-
tiger Weise auftreten und auch in ihrer Intensität sehr
wechselnd sind. Die auffallendste Erscheinung tritt bei dem

Patienten in Störungen bei einfachen Hantierungen, im Gebrauch
ihm gut bekannter und sonst ganz geläufiger Gegenstände hervor.

Diese apraktischen Störungen sind konstant, wenn auch
in wechselnder Intensität und Deutlichkeit nachweis-
bar, sodaß manche Handlungen, die an einem Tage nicht ausführ-
bar sind, an einem andern Tage besser gelingen. Bei länger
dauernden Untersuchungen treten mitunter die Erscheinungen der
Perseveration in hindernder Weise bei der Beurteilung mancher
Handlungen des Patienten hervor. Durch häufig wiederholte kürzere
Explorationen gelang es in der Mehrzahl der Beobachtungen, durch

—Perseveration bedingte Fehlreaktionen auszuschließen. Aus der

großen Zahl von eigenartigen Fehlreaktionen, die wir bei fast täg-
lichen Untersuchungen des Patienten in großer Anzahl zu be-
obachten Gelegenheit hatten, demonstriere ich Ihnen zunächst
einige, bei deren Zustandekommen im wesentlichen die beider-
seitigen Extremitäten beteiligt sind; bemerkt sei dabei, daß
im Gebiet der motorischen Hirnnerven apraktische Störungen nicht
nachweisbar sind. Aufgefordert, sich eine Zigarre anzuzünden:
„Ich bin so frei“ — beißt die Spitze der Zigarre ab, führt das
Streichholz in ganz ungeschickter Weise mit der nicht zündenden
Seite auf eino keine Reibfläche besitzende Wand der Streichholz-

‚schachtel entlang Es gelingt ihm nicht, trotz der mannigfachsten
| sonderbarsten Manipulationen mit beiden Händen, das Streichholz
| anzuzünden, schließlich nimmt er das Streichholz statt der Zigarre

in den Mund. Bei anderen Versuchen gelang es ihm — ailerding?

1. Mara. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9. | 28
E E E nn

stets érst nach einer Anzahl voh 'Fehlreaktionen —, die Zigarre
anzuzünden und zu rauchen. Es wird ihm ein geöffnetes Taschen-
messer gezeigt, mit der Frage: Was ist das? Antwort: „Ein
Messer, das habe ich ‚wie der Blitz erkannt.“ Aufgefordert, das-
selbe zuzumachen, wendet er es ratlos in den Händen herum, ist
absolut nicht dazu imstande. Es wird ihm aufgegeben, einen ihm
gereichten Apfel mit dem Messer zu schälen; er fährt mit der

Schneide des Messers einmal um den Apfel herum, in einer Rich-

tung, in welcher ein Apfel nicht geschält wird, nimmt dann Apfel
und Messer bald in die eine, bald in die andere Hand, legt dann
Apfel und Messer wieder nebeneinander, sagt: „Das kann ich
nicht, das habe ich vergessen, zu dumm“, wischt das Messer

richtig ab, ist aber unfähig, es zu schließen.

Es gelingt ihm nicht, eine geschlosse Flasche mit einem
Korkenzieher zu entkorken, obwohl es ihm vorgemacht wird, er

zieht den Stopfen schließlich mit den Fingern der rechten Hand
‘heraus. An- und Ausziehen kann er sich nicht ohne Hilfe, be-
sonders macht ihm das Auf- und Zuknöpfen die größten Schwierig-
keiten, er wird allein nicht damit fertig. Aufgefordert, sich eine
Oese am Kragen zuzuhaken, sagt er: „Ich kann das nicht, ich
spüre sofort, daß ich das nicht kann.“ Das Anziehen der Pan-
toffel gelingt ihm mitunter auch nicht, er gerät immer wieder mit

beiden Füßen in einen Pantoffel, oder versucht die Füße verkehrt

in den Pantoffel zu stecken. Beim Einnehmen seiner Mahlzeiten,
‘bei denen er die Speisen zerkleinert bekommt, mit dem Löffel ißt,
treten auffallende Störungen nicht hervor.

Es wird ihm ein Ei mit Eierbecher gereicht mit der Auf-
forderung, das Ei aufzuklopfen. Er nimmt den Eierbecher in die
linke Hand und klopft an diesen mit dem Löffel, als wenn er ein
Ei aufklopfen wolle. Auch als ihm dann das Ei in die linke Hand
gegeben wird, weiß er nichts damit anzufangen; entschuldigt sich,
indem er sagt, „es sei ihm alles zu lästig“. Sich ein Glas Wasser

einzugießen, macht ihm trotz wiederholter Versuche die größten

Schwierigkeiten, ratlos hantiert er mit Glas und Flasche in seinen
Händen herum. Er ist traurig über den Mißerfolg, erinnert sich
ganz richtig, daß er es neulich ja schon einmal habe versuchen
sollen. Ein Stemmeisen bezeichnet er richtig als solches, setzt es
aber umgekehrt auf und schlägt mit dem Hammer neben die
Schneide des Stemmeisens oder sich auf die Finger. Bei diesen
apraktischen Erscheinungen ist durchgehends nachzu-
weisen, daß sie nicht dadurch hervorgerufen waren, daß
Patient die Aufforderung nicht verstanden hatte. Aus
der Art, wie Patient versuchte, die Aufforderungen zu erfüllen,
welche er häufig verstándnisvoll selbst wiederholte, um zu zeigen,
‚daß er sie richtig erfaßt habe, geht dies mit Deutlichkeit hervor.
Auch ein Nichterkennen der Gegenstände konnte in der über-

Wiegenden Mehrzahl der Beobachtungen ausgeschlossen werden. Es

ging aus seinen Manipulationen häufig ganz. klar hervor, daß er
wohl wußte, was mit den betreffenden Gegenständen anzu-
fangen war, daß er ihre Bestimmung wohl kannte, daß aber andere
Momente wirksam waren, welche ihn hinderten, die intendierten
Handlungen in zweckmäßiger, erfolgreicher Weise auszuführen.
Wenn also eine auf Agnosie beruhende Apraxie, „Sen-
Sorische Asymbolie“ in der Mehrzahl unserer Beobach-
tungen auszuschließen war, blieb die Frage zu ent-
Scheiden, ob es sich um Fehlhandlungen infolge moto-
rischer Apraxie im Sinne Liepmanns oder vielleicht um
die ideatorische Apraxie Picks handelte. Von entscheiden-
der Wichtigkeit für die Beantwortung dieser Frage war nach den
Untersuchungen Liepmanns die Feststellung, ob sich die Apraxie
In unserem Falle ganz oder vorwiegend auf einzelne
Glieder lokalisierte, ob sie sich schon bei allereinfachsten
Handlungen und beim Nachmachen bemerkbar machte.
In der Tat bringt die Beobachtung der einseitigen Manipu-
lationen des Patienten Licht in die zuerst fast unentwirrbar er-
‚Scheinenden apraktischen Störungen. Es läßt sich mit aller
Sicherheit in der bei weitem überwiegenden Mehrzahl
der Untersuchungen feststellen, daß die linke obere
Extremität apraktisch ist, während die rechte Seite
‘diese Erscheinung viel seltener und weit weniger aus-
gesprochen zeigt. Eine Reihe von Beispielen wird dies Ver-
alten am besten illustrieren. Um ein einseitiges Handeln ein-
wandfrei zu erzielen, wird die eine Extremität in der Regel bei
diesen Versuchen festgehalten.
“a. 216 Aufforderung, eine Faust zu machen, wird rechts prompt
ausgeführt, links gelingt es nicht, auch als ihm die Faust vorge-
macht wird. — Patient sieht sich ratlos um, er streckt die linke
and in eigentümlich `steifer Haltung aus. Er soll mit der

linken Hand an die Nase fahren — sagt: „kann ich nicht,
dazu nehme ich die rechte“; ein andermal fährt er bei dieser
Aufforderung mit der geschlossenen linken Faust vor das linke
Auge und hält dieselbe dort so, wie wenn er sie als Fernrohr be-
nutzen wollte. Die rechte Hand wird richtig an die Nase geführt,
Rechts „Nase drehen“ gut ausgeführt, links „kann ich nicht“,
macht wieder mit der rechten Hand eine Nase.

Er soll mit dem Zeigefinger „drohen“ — rechts macht er es
richtig, sagt dabei: „geht auch nicht immer“. Links ist er
nicht imstande, die drohende Bewegung zu machen,
selbst als sie ihm vorgemacht wird. Patient gibt auf Auf-
forderung die rechte Hand richtig, die linke Hand vermag er
nicht zu geben, kneift die Augen zu, sagt „Sache“ — bei
nochmaliger Aufforderung kneift er wieder die Augen zu, sagt

dann: „Es ist merkwürdig, daß ich Ihnen die linke Hand

nicht geben kann.“ „Militärisch grüßen“ wird rechts richtig
ausgeführt, links fährt er mit dem Arm zum Kopfe, an-
statt aber die Hand an denselben zu legen, legt er die
Faust darauf. „Das rechte Bein über das linke legen“, wird
richtig ausgeführt, beim Versuch, das linke Bein über das
rechte zu legen, führt er es auch nach rechts hin, sodaß
über dem rechten schwebt. Er senkt es nun aber nicht,
sondern hält es trotz wiederholter Aufforderung noch
immer in der Luft. Gleichzeitig wiederholt er, gleich-
sam zur Bestätigung, daß er den Befehl verstanden,
denselben mehrfach.

Soll den Gebrauch einer Schnurrbartbürste zeigen, sagt:
„Brot hätte ich beinahe gesagt, das ist "ne Bürste“ — aufge-
fordert, dieselbe links zu gebrauchen, nimmt er sie umgekehrt
in die Hand und fährt mit ibr über den Handrücken des
Arztes. Rechts fährt er sich zuerst mit der umgekehrten Bürste
über die Oberlippe, macht bei einer Wiederholung des Versuches
das „Bürsten“ richtig.

Auf die Frage: Können Sie schwören? hebt der Patient die

rechte Hand mit den ausgestreckten Schwurfingern in der richtigen

Weise empor. Aufgefordert, dasselbe mit der linken Hand zu machen,

hebt er die geballte Faust empor, sagt aber dabei so-

fort: „So schwört man nicht, es geht hier nicht so gut.“

Als er aufgefordert wird, eine ihm vorgesetzte Tasse Kaffee
zu leeren, und ihm dabei der rechte Arm festgehalten wird, sitzt
er ganz ratlos da, ballt die linke Hand zur Faust und sagt dabei.
„Das ist mir unmöglich, als wenn ich einen Fehler
machte.“ Mit der rechten Hand führt er die Tasse richtig zum
Munde, Diese Fehlreaktionen, die wir in gleicher oder
ähnlicher Weise immer wieder zu konstatieren Gelegen-
heit haben, scheinen mir charakteristische Beispiele
halbseitiger motorischer Apraxie im Sinne Liepmanns
zu sein. Die diagnostischen Merkmale, weiche dieser Autor an-
führt, daß die Störung einzelne Glieder betrifft; daß sie sich schon
bei ganz einfachen Akten bemerkbar macht, daß sie sich ferner
beim Nachmachen verrät, treffen auf unsere Beobachtungen zu.
Die sprachlichen Aeußerungen des Patienten bei diesen Versuchen
zeigen, daß die sensorische Identifikation bei den Fehlreaktionen
nicht beteiligt war, sie zeigen ferner, daß sich Patient der
eigenartigen Störung seiner linken Extremitäten all-
mählich wohl bewußt wurde, dieselbe als etwas Peinigendes,
Unerklärliches empfand, sodaß er gelegentlich ärgerlich und ver-
legen die Untersuchung des linken Armes verweigerte: „es ginge
ja doch nicht“, — ganz ähnlich dem Benehmen mancher Aphasi-
scher bei Sprachversuchen.

Es ist aber die motorische Apraxie.in unserem Falle keine
streng halbseitige, es ist auch der rechte Arm, wenn auch in er-
heblich geringerem Grade, mitbeteiligt.

Obgleich nun die Störungen im Handeln unseres Kranken
wesentlich durch die motorische Apraxie bedingt sind, scheint mir
die Mitbeteiligung eines gewissen Grades von Agnosie (sensorischer
Asymbolie) bei vereinzelten Fehlreaktionen nicht auszuschließen zu
sein. Die noch nachweisbare, bei manchen Fehlreaktionen mitbe-
teiligte Perseveration steht nach Liepmanns Anschauung

wahrscheinlich im inneren Zusammenhang mit diesen leichten

Graden von Seelenblindheit und Worttaubheit. Schließlich halte
ich es wegen des wechselvollen, mitunter durch den Allgemein-
zustand des Patienten beeinflußten Verhaltens der apraktischen Er-
scheinungen für wahrscheinlich, daß auch allgemeinere psychische

‚Störungen, vor allem vielleicht durch den chronischen Alkoholismus

bedingte Störungen der Merkfähigkeit und der Aufmerksamkeit,
mitunter bei dem Zustandekommen der Apraxie mitbeteiligt sind,
Diese Störungen würden dann wohl der der ideatorischen

Heta a eseti
a =

BB - 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

Apraxie Picks zuzurechnen sein. Die apraktischen Störungen
unseres Falles bieten also, wie wohl in der Mehrzahl dieser Be-
obachtungen, recht komplizierte Verhältnisse dar. Die Er-
scheinungen der motorischen Apraxie sind es aber meines
Erachtens, die das Krankheitsbild beherrschen, den roten
Faden bilden, welcher dasselbe durchzieht. Der vorliegende
Symptomenkomplex kann nicht durch die vorübergebenden leichten
Störungen des Erkennens auf- optischem und akustischem Gebiete
erklärt werden; auch Störungen der Lage und Bewegungsempfindung

könnten, wenn sie vorhanden sein sollten, die Beeinträchtigungen .

des Handelns unseres Patienten nicht erklären. Diese Störungen
bedingen keine Apraxie, sie haben Ataxie zur Folge, die bei un-
serem Kranken in keiner Weise vorhanden ist. l |
| Was die ätiologischen Verhältnisse unseres Falles an-
betrifft, scheint es.mir wahrscheinlich, daß die Gehirnsym-

'ptomen unseres Patienten, eines Anstreichers, der an Ko-

Jiken gelitten hat, wesentlich als Folgeerscheinungen einer
Encephalopathia. saturnina anzusprechen sind. Wie ver-
schiedenartig die pathologisch anatomischen Veränderungen
dieses Leidens sein können, ist durch zahlreicheBeobachtungen,
die unter anderen in den Arbeiten von Quensel und mir
zusammengefäßt sind, festgestellt. worden. Außer dem Blei

“hat auch der Alkohol als schädigendes Moment mit eingewirkt.
©" Voh großem Interesse ist die Beantworturg der Frage,
nach der anatomischen Grundlage unseres Krankheitsfalles,

ob dem. hier - festgestellten Symptomenkomplexe. der links-
seitigen motorischen Apraxie eine bestimmte, wohl umgrenzte
Lokalisation im .Großhirn entspricht? In dieser Hinsicht
“sind die anatomischen Befunde Liepmanns besonders be-

- 'merkenswert, welcher durch ' seine- Untersuchungen zeigte,
daß Apraxie, der linken Hand, die Ja in unserer Be-
'obachtung die ganz vorwiegend von der Störung er-

griffene Extremität ist, durch Balkenläsionen von
bestimmter Lokalisation und Ausdehnung hervor-
gerufen wird.

Die Lehre von der Bedeutung des Balkens für „die
Praxie“ der linken Hand, hat Liepmann!) auf Grund seiner

Vorstellungen „über den dirigierenden Einfluß, welche die
Hemisphäre durch den Balken hindurch auf die Zweck-
bewegungen der linken Hand ausübt“, in anschaulicher
Weise entwickelt. Aufgabe weiterer Untersuchungen wird
es sein, festzustellen, ob unter allen Umständen das klinische
Bild der Apraxie der linken Hand durch erhebliche Zer-
störungen des Balkens hervorgerufen wird und — wenn
das nicht der Fall sein sollte — die Bedingungen zu er-
forschen, unter denen Abweichungen von dem Liepmann-
schen Lokalisationsgesetz auftreten können. i
Nachtrag. Inzwischen ist der von mir demonstrierte
Patient, im Anschluß an gehäufte epileptische Anfälle gə-
storben. Gröbere Herderkrankungen, auf welche die kli-
nischen Erscheinungen des Falles bezogen werden könnten,
fanden sich ñicht — speziell war der Balken makro-
skopisch ganz intakt. Die Sektion des Gehirns ergab
als auffallendsten Befund einen erheblichen Hydro-
cephalus internus. Die Erweiterung der Ventrikel
war links deutlich stärker als rechts. Soweit sich
vor der genaueren mikroskopischen Untersuchung des Gehirns
ein Urteil abgeben läßt, liegt die Annahme am nächsten,
daß die „Herderscheinungen“ durch allgemeinere init dem
Hydrocephalus internus in Zusammenhang stehende Stö-
rungen der Gehirnfunktion hervorgerufen worden sind. Es
scheint demnach, daß der Hydrocephalus internus, unter
den mannigfachen Herderscheinungen, welche er vortäuschen
kann, von denen ich besonders die Aphasie hervorhebe, auch
das Krankheitsbild der motorischen Apraxie zu erzeugen
imstande ist. Nach meinen Erfahrungen, auf die ich an
anderer Stelle des näheren eingehen werde, ist es besonders
der linksseitig stärker ausgebildete Hydrocephalus
internus, der Herdsymptome hervorrufen und zu der irr-
ttimlichen Annahme von Herderkrankungen führen ‘kann.
Auf das Vorkommen von apraktischen Symptomen bei ganz
diffusen (allgemeinen) Erkrankungen des Großhirns und seiner

'Häute hat bereits von Monakow ausdrücklich hingewiesen.

Abhandlungen.

Trauma und Sarkom
von
Dr. K. Vogel,

Privatdozent für Chirurgie in Bonn.

Zu den meistumstrittenen Fragen der Pathologie ge-
hört die nach der ätiologischen Bedeutung des Traumas für
die Bildung der Tumoren. Unsere heutigen Beweise für
einen kausalen Zusammenhang bestehen in Beobachtungen
von Fällen, in denen ein Tumor die Folge eines vorher-

gegangenen Traumas sein soll. So zahlreich diese Fälle sind,

so gering ist die Beweiskraft dieser Statistiken.

Es genügt, die prozentualen Angaben der verschiede-
nen Autoren miteinander zu vergleichen, um deren Wert
als Beweismaterial zu kennzeichnen. Zwischen 1°, bei
Maas und annähernd 50 0/, bei Groß finden sich die ver-
schiedensten Werte. Schmieden?) hat sicher recht, wenn
or aus der Loewenthalschen Statistik den Unwert der-

artiger Berechnungen herleitet. Erwähnt doch letzterer Un-

fälle, die 22 und einmal sogar 63 Jahre zurückliegen und
teilweise gar nicht den nachher vom Tumor befallenen Körper-
teil betroffen haben. |

Wohl nirgends treten die Schwáchen derartiger Sammel-
statistiken so in den Vordergrund, als bei dem Kapitel
„Trauma und Tumor“. Die anamnestischen Angaben der

-Patienten sind besonders heute vorsichtig aufzufassen, infolge

1) Ueber die Funktion des Balkens beim Handeln und die Be-
ziehungen der Aphasie und Apraxie zur Intelligenz. (Diese Wochschr.
1907. Nr. 25 u. 26.)

3) Deutsche med. Wschr. 1902, Nr. 1. .

des Unfallgesetzes. Wer ein Glied verliert infolge eines Un-
falles, bekommt eine der Erwerbseinbube entsprechende
Rente, während das „von selbst“ entstandene Leiden unent-
schädigt bleibt. Wer kann es da dem Patienten verdenken,
wenn er allen Scharfsinn aufbietet, um die traurigen Folgen
der notwendigen Operationen bei malignen Tumoren der
starken Schulter der Versicherung aufzubürden? Da wird
oft ein Unfall konstruiert, der entweder gar nicht existiert,
oder doch nicht die Stelle des späteren Tumors getroffen
hat. Der Laie weiß ja auch nicht, wie die Wissenschaft den
Zusammenhang zwischen Trauma und Tumor begründet —
weiß sie es doch selbst noch nicht —, man braucht daher
nicht gleich einen Betrugsversuch anzunehmen, wenn er
etwa einen Stoß gegen den Unterschenkel für die Entstehung
eines Femursarkoms verantwortlich macht.

. Mag aber auch die Skepsis in bezug auf derartige
anamnestische Angaben, besonders bei Versicherten, noch so
begründet sein, es gibt doch eine große Anzahl von Fällen,
die meines Erachtens die Möglichkeit der Entstehung VON
malignen Tumoren auf Grund von mechanischen Insulten un-
zweifelhaft beweisen, wenn auch die Forderung Schmiedens.
„histologische Anhaltspunkte dafür zu finden, daß eine Ge
websruptur oder eine Hämorrhagie eine Geschwulst er
zeugen könne“, oder „experimentell auf diesem Wege etwa;
-zu erzeugen, was makroskopisch und. mikroskopisch el
Tumor ist“, nicht erfüllt wird.

Es sind eine Anzahl Fälle beschrieben, wo das Traum:
sicher erwiesen und der kontinuierliche Zusammenhang de
dadurch bedingten Gewebsläsion mit dem folgenden Tumo
durchaus einwandfrei festgestellt ist. Diese Fälle haben doc

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-— _in-gewissem Grade den. Wert des Experimentes, wenn letz-
-+teres" auch ungewollt gemacht worden ist. Das bewußte Ex-
. periment. muĝ ‚schon deshalb mißlingen,. weil ja erst auf
‚viele Tausende von Traumen eine einzige Tumorbildung
kommt. Gerade die geringeren Traumen :sind es ja, die
mehr als stärkere Zertrimmeruigen zur Tumorbildung führen..
Jene aber’ sind so ungeheuer zahlreich, im: Vergleich . zur
- Tumorbildang, daß der negative Beweis des . versagenden

Experimentes nichts besagt.

Auch die gut beobachteten Fälle- sind natürlich von

verschiedenem Wert in bezug auf ihre Beweiskraft. So
möchte ich beispielsweise Tibiatumoren nur gering ein-
schätzen, da die Tibia ein dem Trauma so exponiertes Orgän
ist, daß bei einigem Nachdenken in der Anamnese fast immer
ein solches gefunden werden kann, besonders bei Kindern.
'Aehnlich. verhält es sich vielleicht mit. den -Kiefersarkomen
nach. Extraktion kranker Zähne. | |
. „Aber-auch. nach Ausscheidung derartiger Fälle bleiben
doch- eine Reihe von solchen übrig, wo ein Tumor entsteht
nach einem Trauma an einem Organ, das Verletzungen
wenig ausgesetzt ist und andererseits auch ‘von malignen
Geschwülsten selten heimgesucht wird. |
„Ich habe. von jenen Kiefersarkomen fünf ganz einwand-
freie Fälle beobachtet, die ich aber eben nur erwähne, da
ich. keine „Statistik“ liefern will. Zu: |
-Mehrere andere Beobachtungen jedoch
teilen, die mir recht starke Wahrscheinlichkeitsbeweise für
die traumatische Aetiologie des Tumors, in diesen Fällen des
Sarkoms zu sein scheinen. : . : | |
. Es sind drei. Knochen-, drei Hoden- und ein Mamma-
sarkom.. .Die Krankengeschichten lauten im Auszuge:
nel Johann Sch., 30 Jahre alt. - 4. August 1896 bis 30. Januar 1897.
Anamnese: Patient war früher stets gesund. Er wurde vor einem halben

Jahr von einem Fuhrwerk überfahren, sodaß ihm ein Rad über das linke
Knie. dicht -oberhalb des Gelenks ging. . Genaueres über den damaligen

- Befund ist nicht zu: eruieren, doch hat er vor dem Unfall nichts Abnormes

«An .dem. Beine ‚bemerkt. Er wurde ärztlich behandelt mit Umschlägen

.und Massage, und nach 4 Wochen so weit geheilt, daß leichte Schwellung,

geringe -Bowegungsbeschränkung und hier und da-ein „Stechen“-im-Knie
zurückblieb.:.:Patient ist nicht versichert. “Er ist Ackerer und tat
seine volle Arbeit wie vorher. Nach 3 Monaten trat das erwähnte „Stechen“
stärker auf, besonders abends nach der Arbeit, und lokalisierte sich mehr
in den Knochen dicht oberhalb des Knies. Besonders heftig war es, „wenn
beide Beinknochen aufeinander. zu liegen kommen“. Zugleich bildete sich
eine zunehmende Schwellung des unteren Oberschenkelknochens aus, die
den Marin denn zu uns führte. - ` ee |
«Status: Es fand “sich bei dem im übrigen gesunden Patienten eine

mäßige Verdickung .des -untersten Femurendes, offenbar ein Sarkom. —
Keine Drüsen. | a

. „Operation: Eine Exártikulation wurde nicht konzediert und da-
her die Amputatio femoris oberhalb der Mitte gemacht.
Der Tumor war- (Pathologisches Institut der Universität Bonn) ein
medulláres - Rundzellensarkom mit einzelnen Riesenzellen, welches das
Periost stellenweise schon -durchbrochen hatte. - u =
- — Patient ist bis heute ohne Rezidiv geblieben, also wohl definitiv

geheilt.

2. Anna U., 10 Jahre alt, 27. Januar bis 12. März 1897.
‚ „Anamnese: War früher stets gesund. Im’ letzten Herbst hat sie
im elterlichen landwirtschaftlichen Betriebe mehrere Wochen hindurch
oft an der Häckselmaschine geholfen: und dabei sehr häufig leichte Stöße
von einer dünnen Latte gegen die Außenseite des rechten Unterschenkels

- oberhalb des äußeren Knöchels erhalten. Es sollen dort wochenlang’ blau-

grüne Flecken. der Haut vorhanden gewesen sein, die aber bald ver-
sehwanden, Nur hier und da-klagte das Kind abends über Schmerzen an
er.betroffenen Stelle. Anfang Dezember. wurden die Schmerzen stärker

‚and kontinuierlich, und es fand sich eine leichte Schwellung. Einreibun-

gen konnten die langsame Vergrößerung derselben nicht aufhalten.

EA Status: ‚Derber, spindelförmiger Tumor, etwa 2 cm oberhalb des
en äußeren Knöchels beginnend und sich .zirka.10 cm nach -aufwärts
im. eben der Fibula erstreckend, nicht verschieblich, nicht empfiodlich
aul Druck, mit der Haut nicht verwachsen. Keine Entzündungserschei-
nungen.. Keine Drüsen. Kind sonst gesund. Zu l

ay Diagnose: Sarkom der Fibula. _ o, u
A „operatio ns" Resektion. der Fibula ober- und unterhalb des Tumors,
en desselben aus den Weichteilen unter Mitnahme der angrenzen-

a Muskulatur, Weitere Operation wurde nicht gestattet. : = --

er Tumor erweist sich (Pathologisches Institut der Universität

D
Bonn). als »mittelgrobzelliges. Rurdzellensarkom”.

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Nach vier Wochen zeigen sich schon Rezidive in den der Wunde
benachbarten Weichteilen, doch wollen die Eltern von weiterer Operation
a wissen: und nehmen das Kind nach Hause, wo es bald gestor-
en ist. 4
3. Adolf N.; Diener, 27 Jahre alt, 29. Dezember 1906 bis 24. April 1907.
Anamnese: War stets gesund. |
Am 28. April 1906 fiel ihm in einem hiesigen Warenhause, in dem
er angestellt war, eine ziemlich schwere: Schachtel, die er von einem hohen
Gestell herunterheben wollte, auf die rechte Schulter. Ueber dem äuße-
ren Drittel des Schlüsselbeins bildete sich damals eine. leichte Schwellung
mit grüngelber Verfärbung der Haut und mäßigen Schmerzen. Diese Ér-
'scheinungen wurden nicht weiter beachtet und gingen zurück, die Schmer-
‚zen zeigten sich bald nur noch bei stärkeren Bewegungen des Armes.
Non Oktober. ab würden sie wieder stärker und es bildete sich eine neue
‚leichte Schwellung heraus mit ziemlichem Druckschmerz. Der kon-
sultierte Arztadiagnostizierte eine „Knochenhautentzündung“. Dieselbe
ging nicht zurück und Patient kam ins Krankenhaus. Ea

Status (29. Dezember 1906): Blasser, aber sonst krāftiger, ge-
„sunder Mann. _ ` a A ` A

`< + Die äußere Hälfte der rechten Klavikula ist in einen halbhühnerei-
großen harten, unverschieblichen, wenig empfindlichen Tumor verwandelt,
dessen Röntgenbild die Figur zeigt. Keine kranken Drüsen. Keine ent-

zündlichen Erscheinungen. i

* O Diagnose: Sarkom der Klavikula. |
Operation: Resektion des mittleren und äußeren Drittels der.

Klavikula mit dem Tumor und. den benachbarten Weichteilen. Ersatz des
Knochendefektes durch eine mit dem Periost aus der Tibia entnommene

Spange. Primäre Naht.

Zunächst glatte Heilung. "Nach vier Wochen bekommt Patient eine:

hochfieberhafte Angina, worauf ein Teil der implantierten Knochenspange

ausgestoßen wird. Der andere Teil sitzt bis heute noch an Ort und

Stelle. Eine Difformierung der Schulter ist nicht eingetreten. Ein Re-
zidív liegt bis jetzt nicht.vor. : u

=` Pathologisch-anatomigche Diagnose des Tumors: Rundzellen-
sarkom. a a i >

es
`; Anamnese: Früher gesund. Gibt an, es sei ihm vor: vier Mo-
naten ein großer Hund gegen den Leib gesprungen, wobei der linke Hoden
gequetscht worden sei. Mehrere Wochen habe er ziemliche Schmerzen

an dem mäßig geschwollenen Organ gehabt. Dann Besserung, nur noch’
zeitweise auftretende geringe Schmerzen. Die Schwellung hat nie ganz
nachgelassen' und ist in den-letzten sechs Wochen wieder etwas stärker

‚geworden. >: .-

Status: Ziemlich harte, gleichmäßige, fast schmerzlose Schwellung.

des linken Hodens von Hühnereigröße.
gen, keine kranken Drüsen. I
` _ Diagnose: Tumor des linken Hodens.
[ Operation: Castratio sin.
Der Tumor erweist sich 'als kleinzelliges Rundzellensarkom.

Keine entzündlichen Erscheinun-

=. Ueber das weitere Schicksal des Patienten habe ich nichts erfahren

können. .

5. Conrad S., 38 Jahre alt, 3. Juli bis: 24. Juli 1899.
. Anamnese: Vor vier Jahren wollte Patient bei einer Kahnfahrt
aus dem Nachen steigen, verlor, als er mit einem Fuß draußen, mit dem
‚anderen noch im Kahn: war, den Boden und kam rittlings auf den Boots-
rand zu sitzen, wobei der rechte Hoden „kräftig gequetscht“ wurde. Der
Hoden-schwoll etwas an und war schmerzhaft. Auf kühle Umschläge
gingen die Erscheinungen zurück; nach einem. Jahr bemerkte er, daß der

op:

4. David L., 65 Jahre alt, Kaufmann, 10. Januar bis 25. Januar 1898..

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288 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

1. März.

Hoden härter und etwas dicker war als der linke, achtete dies aber nicht,
Vor zwei Jahren „entzündete sich“ der Hoden nach einer längeren Fuß-
tour und schwoll an. „Durch Kühlung legte sich die Entzündung wieder,
aber die Schwellung nur teilweise. So wiederholten sich dann die Ent-
zündungen und Anschwellungen bis zur Operation mehrfach und wurde
dann allmählich die spätere Größe erreicht. Ich bemerke noch, daß bei
jeder neuen Entzündung die Geschwulst immer ein bischen dicker blieb.“

Status: Fast gänseeigroßer Tumor des rechten Hodens, hart, nicht
druckempfindlich. Keine entzündlichen Erscheinungen. Keine Drüsen.

Diagnose: Maligner Tumor.

'Operation: Castratio dextra.

Der Tumor ist ein kleinzelliges Rundzellensarkom.

Patient ist bis heute gesund geblieben.

6. Fritz W., 35 Jahre alt, Landwirt, 6. Dezember bis 16. Dezem-
ber 1907.

Anamnese: Patient hat eine Struma, war sonst stets gesund.
Vor zwei Jahren hat er mehreremal hintereinander beim Reiten Quet-
schungen des rechten Hodens erlitten. Seitdem sind wiederholte „Ent-
zündungen“ mit Schwellung und Schmerzen aufgetreten, die zwar teil-
weiss zurückgingen, aber, insbesondere die Vergrößerung, nie ganz ‘ver-
schwand. In den letzten vier Monaten ist der Hoden kontinuierlich
dicker geworden,
| Status: Außer der Struma sonst sehr kräftiger gesunder Mann.
Der rechte Testikel ist annähernd gänseeigroß, hart, von gleichmäßiger
Oberfläche, wenig empfindlich. Keine entzündliche Erscheinungen. Keine
Drüsenschwellungen.

Diagnose: Maligner Tumor.

Operation: Castratio dextra.

Glatte Heilung. Der Tumor ist ein kleinzelliges Rundzellensarkom,

7. Frau Helene F., 40 Jahre alt, 5. November bis 22. Dezember 1902.
p Anamnese: Früher gesund. Irgend welche Krankheiten der
Mamma sind nicht vorausgegangen. Vor vier Monaten hat Patientin beim
Umzug mit Möbeln hantiert und dabei einen Stoß von einer Möbelecke
gegen die linke Mamma bekommen, der zuerst nicht beachtet wurde. Es
bildete sich langsam eine Schwellung und Verhärtung der Mamma aus,
ohne nennenswerte Schmerzen. | | |
-— Status: Sehr harter diffuser Tumor der ganzen linken Mamma, teil-
weise mit der Haut verwachsen, auf der Unterlage wenig verschieblich.
In der Achselhöhle einige veihärteten Drüsen. Patientin ist blaß, aber
hicht kachektisch.
Diagnose: Carcinoma mammae. Ä |
Operation: Amputatio mammae mit Ausräumung der Achselhöhle

in typischer Weise. Die Wunde muß wegen ausgedehnter Enfernung der

Haut teilweise transplantiert werden. -

Die Patientin ging fast geheilt nach Hause, bekam dort aber bald
ein lokales Rezidiv und ist im März 1903 gestorben. |

Der Tumor macht auf dem Durchschnitt den Eindruck eines
Szirrhus, doch wurde wegen der großen Malignität (schnelles Wachstum)
an die Möglichkeit eines Sarkoms gedacht. Die pathologisch-anato-
mische Diagnose lautete auf „kleinzelliges sehr zellreiches Rundzellen-
sarkom von besonders malignem Charakter“ (Pathologisches Institut der
Universität).

Die in diesen Krankengeschichten beschriebenen Fälle
scheinen mir eine besonders starke Beweiskraft für die
ätiologische Bedeutung des Traumas zu haben. Zunächst
habe ich alle Fälle persönlich beobachtet, entweder auf
meiner Station als Assistent des Herrn Geh. Rat Schede
im Johannishospital zu Bonn (Nr. 1, 2, 4, 5, 7) oder
in den letzten zwei Jahren auf meiner eigenen Abteilung
im Krankenhause der Barmherzigen Brüder in Dort-
mund. An jeden Patienten erinnere ich mich persönlich.

Keiner von allen war versichert, außer Fall 3, der,
soviel ich weiß, heute noch um sein. zweifelloses Recht
streitet. Dieser einzige Versicherte aber ist deshalb wohl
durchaus einwandfrei, weil es sich um eine Körpergegend
handelt, die sowohl von Traumen nicht allzu oft als, und
das noch weniger, von Tumoren heimgesucht wird, und
weil gerade hier der kontinuierliche Zusammenhang zwischen
Trauma und Sarkom durchaus zweifelfrei festgestellt ist.
Ich erinnere mich nicht, außer diesem Falle je ein primäres
Klavikulasarkom gesehen zu haben.

Recht seltene Tumoren sind auch die Hodensarkome,
besonders aber das Mammasarkom. Wenn demnach auch
hier von intelligenten Patienten (alle 4 gehörten den ge-
bildeten Ständen an) durchaus einwandsfrei das Trauma
als Ursache angegeben und der kontinuierliche Zusammen-
hang in so plausibler Weise, wie oben geschildert, erläutert
wird, so können wir doch kaum noch diesen Zusammen-
hang als einen bloß zeitlichen, zufälligen ansehen,

Stets hat ein einmaliges Trauma vorgelegen, wie das
ja für Sarkom meist angegeben wird, im Gegensatz zu Kar-
zinom, Nur bei Fall 2 haben wir eine Häufung wieder-
holter Insulte. Alle Verletzungen sind, vielleicht mit Aus-
nahme von Fall 1, relativ geringfügige, zunächst kaum be-
achtete, bei einzelnen schließen sich daran kontinuierliche
oder in einzelnen Nachschüben erfolgende „Entzündungs*-
erscheinungen an, die dann allmählich in den Tumor. über-
gehen. Ich glaube nicht, daß auch nur in einem Falle
irgend etwas dafür spricht, daß beim Eintritt des Traumas
der Tumor schon vorhanden war. Er würde dann wohl
schneller als solcher in die Erscheinung getreten sein, denn
wir wissen, daß ein Trauma auf das Wachstum eines vor-
handenen Tumors sehr beschleunigend wirkt. Meist liegen
aber Monate, im Fall 5 sogar Jahre zwischen Insult und
deutlicher Tumorbildung. Diese Zwischenzeit wird in allen
Fällen durch die von Thiem!) für die Annahme eines ätio-

logischen Zusammenhanges geforderten „Brücken von Er-
. scheinungen bis zum Ausbruch der Erkrankung“ ausgefüllt
i (Schmerz, Schwellung, Zeichen von Bluterguß und der-

gleichen. Thiem fordert ferner die Entstehung der Ge-
schwulst an der Stelle der Einwirkung des Traumas, end-
lich soll die Zeit des Auftretens des Tumors nach dem
Insult nicht unter 6 Wochen und nicht über 2 Jahre betragen.

. Auch diese Forderungen werden in meinen Fällen erfüllt.

Ich gebe sicher zu, daß in der Literatur eine große
Zahl Fälle niedergelegt sind, die nicht nur nichts für den
kausalen Zusammenhang zwischen Trauma und Sarkom be-
weisen, sondern zum Teil viel dagegen, indem z. B. ein

‚großer Tumor wenige Tage nach einem Insult konstatiert
wird. Letztere Fälle könnten nicht mehr zu Versicherungs-

ansprüchen führen, wenn man sich zur Pflicht machte, bei

‘jedem den Knochen treffenden Unfall sofort ein: Röntgen-
‚bild zu machen. Fälle aber, wie die oben beschriebenen,
lassen sich auch in der Literatur nicht wenige finden, zum

Teil zwischen anderen, weniger beweiskräftigen versteckt.
Bei aller berechtigten Skepsis der ganzen Frage gegenüber
heißt es doch meines Erachtens seinem Urteil Gewalt antun,
diesen Fällen gegenüber die hohe Wahrscheinlichkeit der
ätiologischen Bedeutung des Traumas für die Sarkombildung
zu leugnen. |

= Die Art und Weise allerdings, wie das Trauma den
Tumor hervorbringt, ist noch ganz unklar.

Am einfachsten wäre ja die'Erklärung für diejenigen,
die auf dem Boden der parasitären Genese der malignen
Tumoren stehen. Man brauchte nur, analog der Entstehung
der Tuberkulose, besonders der Gelenke, nach Verletzungen,
die Bildung eines Locus minoris resistentiae durch das
Trauma anzunehmen, der den Parasiten die Ansiedlung. und

. Entwicklung ermöglicht. Damit stimmt aber nicht die fest-

stehende Tatsache, daß Tumoren mehr nach gelinden als
nach schweren Traumen entstehen. | 2%

Als Anhänger der Cohnheim-Ribbertschen Theorie
müßte man annehmen, daß das Trauma die von jener als
Ursache der Geschwulstentwicklung geforderte Lösung
einzelner Gewebselemente aus ihrem normalen Zusammen-
hang, die „Entspannung“, hervorriefe, teils direkt durch
rein mechanische Einwirkung, teils indirekt, indem es eine
„Entzündung“ erregt, also durch die seröse Durchtränkung
die interzelluläre Entspannung bedingt.

In bezug auf das Osteosarkom sagt Ribbert?):
„Die peripheren Sarkome werden von ausgeschalteten Teilen
der Epiphysenlinie ihren Ursprung nehmen.“ Die Epi-
physengegend des wachsenden Knochens ist ein Lieblings-
sitz des Sarkoms. Ehe nun ein Teil, ein Fortsatz der
zur Zeit des Knochenwachstums sehr unregelmäßig ge
stalteten Epiphysenscheibe „ausgeschaltet“ wird, wird er

——

—

1) Deutsche Ztschr. i. Chir. Lfg. 67. a
2) Beitr. z. Entstehung der Geschwülste. Bonn 1906. S. 68.

an ihrem Vorkommen nicht mehr zu zweifeln ist.

1. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.9. > 289

5 — -

— £
A .

mit einer dünnen Brücke mit der übrigen Scheibe zusammen-

hängen, und da könnte man sich doch ohne Zwang denken,
daß die Trennung dieser Brücke, also die Vollendung der
Ausschaltung, durch ein Trauma herbeigeführt würde, wäh-

rend sie ohne dasselbe vielleicht. ganz unterbleiben könnte. Das

Trauma könnte auch hier sowohl direkt als indirekt wirken.

Ribbert selbst ist skeptisch, drückt sich aber vor-
sichtig aus), indem er es als „fraglich“ bezeichnet, „ob für
die Entstehung von Geschwülsten im allgemeinen gerade
diese traumatische Absprengung eine Rolle spielt“. Nach
obiger Erklärung würde ja aber das Trauma auch immer
nur eine sekundäre Bedeutung haben, indem es die Aus-

schaltung in einzelnen Fällen vollendet, die durch „Wachs-
tumsvorgänge“, wie Ribbert!) sie in erster Linie als Ur-
sache fordert, eingeleitet, erst ermöglicht und in den meisten
Fällen auch selbständig, ohne Trauma, durchgeführt würde.
‘Daß eine Absprengung von Gewebsteilen, die hierzu nicht
in der Weise wie die Epiphysenfortsätze vorbereitet sind,
rein durch Trauma, jene zur Tumorbildung anregen könnte,
ist schon deshalb kaum anzunehmen, weil zu dieser doch
eine sehr intensive Proliferationsfähigkeit gehört, die ein
rein mechanisch aus dem Zusammenhang gelöster Gewebs-
teil sicher nicht besitzt und auch nicht durch die als Folge
des Insults auftretende Hyperämie erhält.

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Ueber einseitige reflektorische Pupillenstarre
als Teilerscheinung der Okulomotoriuslihmung

von

Priv.-Doz. Dr. G. Abelsdorff, Berlin.

Fälle von einseitiger reflektorischer Pupillenstarre sind
in den letzten Jahren mehrfach beobachtet worden, sodaß
Eine
weniger bekannte Tatsache, auf welche ich durch die fol-
genden Zeilen die Aufmerksamkeit lenken möchte, ist die,
daß man das Bild der reflektorischen Pupillenstarre zuweilen
an einem von Okulomotoriuslähmung betroffenen Auge be-

obachten kann, wenn die Lähmung im Rückgange begriffen

ist, das heißt: die Pupillen sind ungleich, die weitere Pupille

des gelähmten Auges reagiert weder direkt noch konsensuell
auf Licht, während die direkte und konsensuelle Reaktion
der Pupille des gesunden Auges erhalten ist; beide Pupillen
reagieren gut auf Konvergenz, die lichtstarre zuweilen etwas
träger als die gesunde. o
Als Beispiel diene zunächst folgende Krankengeschichte:
W. H., 20jähriger Student, war Mitte Oktober 1905 beim Ab-

springen von der Straßenbahn gestürzt und auf die linke Schläfenseite

gefallen. Am nächsten Morgen konnte er das linke Auge nicht öffnen
und zeigte eine linksseitige totale Okulomotoriuslihmung. Vollständige
Ptosis. Nach Emporheben des Lides sieht man leichten Exophthalmus,
der Bulbus ist nach außen und etwas nach unten abgelenkt, freie Be-
weglichkeit besteht nur nach außen, die Pupille ist weit und starr, bei
fehlender Akkommodation scheint das Sehvermögen nach oberflächlicher
Prüfung des bettlägerigen Patienten normal zu sein. Der ophthalmosko-
pische Befund ist vollständig normal. Außer einer Druckempfindlichkeit
des oberen Orbitalrandes sind am übrigen Körper, speziell dem Nerven-
system (später nochmals von Privatdozent Dr. Rothmann untersucht)
eine Anomalien nachweisbar. Das Allgemeinbefinden ist gut. Bei
Bettrube und innerlichem Gebrauch von Jodkali bildete sich die Okulo-
motoriuslähmung zurück; am 15. Dezember 1905 ergibt die Untersuchung:
Nach Korrektion einer geringen Kurzsichtigkeit (konkav 1 Dioptrie) besteht
beiderseits volle Sehschärfe und gute Akkommodätion, sodaß feinster
Druck bis zu 8cm genähert werden kann. Die Ptosis hat sich etwas zu-
rückgebildet, sodaß die Pupille nicht mehr vom Lide bedeckt ist. Die
Beweglichkeit nach innen ist nur noch wenig beschränkt, viel größer ist
er Bewegungsdefekt beim Blick nach oben und unten. Im unteren Teile
des Blickfeldes zeigen die übereinander stehenden Doppelbilder, von
welchen das Bild des gelähmten Auges das tiefere ist, die größte Höhen-
differenz in der Abduktionsstellung des gelähmten Auges; von den Blick-
senkern ist also der Rectus inferior, nicht der Obliquus superior gelähmt,
und durch den Fall ist nur der Okulomotorius bei Intaktheit des Trochle-
arıs und Abduzens lädiert worden. | i
Die liuke Pupille ist weiter als die rechte, verengt sich energisch
anf Konvergenz, ist aber direkt und konsensuell starr auf Lichteinfall;
e rechte Pupille reagiert prompt auf Licht direkt und konsensuell.
zinen Monat später hatte die Heilung weitere Fortschritte ge-
macht: Lie Ptogig war verschwunden, die Augenbewegungen vollständig
{rei bis aui einen kleinen Defekt beim Blick nach oben. Hierbei tritt
hesonders in cer Adduktionsstellung der Bulbus etwas nach innen und

‚bleibt nach unten zurück. Auch Doppelbilder sind nur noch beim Blick

nach oben nachw isbar, das Bild des gelähmten Auges steht höher, ist
kleichnamig und i. der Weise schief gestellt, daß sein oberes Ende sich
vou dem des gesuna»n Auges abwendet, die Höhendifferenz der Doppel-
bilder nimmt in der Adrlurtionsstellung des linken Auges zu. Von allen

i EEE

1) Das pathol. Wachs” der Gewebe. Bonn 1896. $5. 64.

äußeren Augenmuskeln ist also nur noch der Obliquus inferior sinister
paretisch.

Die Pupillen zeigen folgendes Verhalten: Bei Tageslicht ist die

linke Pupille weiter als die rechte (l. 5 mm, r. 3,5 mm), bei herabgesetzter

Beleuchtung sind beide gleich weit, oder umgekehrt wird die rechte
Pupillo weiter als die linke. Die rechte Pupille reagiert direkt und
konsensuell auf Licht, die linke bleibt bei intensivster Belichtung starr.
Bei Konvergenz verengen sich beide Pupillen prompt und gleichmäßig.

In diesem Zustande demonstrierte ich den Patienten in der Ber-
liner Neurologischen Gesellschaft (1906); ich habe ihn jetzt zwei Jahre
später wiedergesehen, und der Zustand ist der nämliche geblieben.
Noch immer besteht eine Parese des Obliquus inferior sinister, die Pu-

pillen zeigen das gleiche Verhalten, allerdings tritt jetzt bei sehr inten-

siver Belichtung auch eine minimale Verengung der linken Pupille ein,
sehr deutlich erfolgt eine starke Erweiterung derselben, wenn das linke
Auge abduziert wird.

Es ist als von einer im Anschluß an eine durch Fall
auf die linke Schläfenseite entstandenen totalen Okulomotorius-
lähmung eine Parese des Obliquus inferior und reflektorische
Pupillenstarre derselben Seite zurückgeblieben, die schließlich
einer sehr schwachen Lichtreaktion Platz machte,

Die reflektorisch starre Pupille erzeugte erstens das
Phänomen der scheinbar springenden Pupillen, indem bei
Verminderung der Lichtstärke die lichtempfindliche Pupille
weiter wurde, und zeigte zweitens die starke Erweiterung

bei Abduktion des betroffenen Auges, ein Phänomen, das bei

beiderseitiger reflektorischer Pupillenstarre und Divergenz-

‚bewegung der Augen leicht die sogenannte paradoxe Pupillen-
erweiterung vortáuschen kann?)

Meines Erachtens würde die Auffassung dieser Okulo-
motoriuslähmung als einer intrazerebralen eine sehr ge-
künstelte sein, die nur um der nicht einmal dauernd be-
stehenden reflektorischen Pupillenstarre willen gemacht
würde. Mir scheint vielmehr nicht nur die Entstehung der
Okulomotoriuslähmung nach äußerer Gewalteinwirkung auf
die Schläfenwand der Orbita, sondern auch der Verlauf für
den orbitalen Sitz der Lähmung zu sprechen; es ist be-
merkenswert, daß außer dem Sphincter pupillae nur noch
der Obliquus inferior eine dauernde Funktionsstörung er-
kennen ließ; der Nervenast des Obliquus inferior sendet
nämlich 1—2 Zweige, die Radix brevis, zu dem Ganglion

ciliare, gerade von diesem Nerven zweigt sich aber die

Innervationsbahn zum Sphincter pupillae ab.
Tn der Literatur sind bereits mehrere Fälle von ein-

‚seitiger reflektorischer Pupillenstarre nach Okulomotorius-
lähmung veröffentlicht worden*),, und noch in jüngster Zeit
‚hat Ohm berichtet über „Ein Fall von einseitiger reflek-

torischer Pupillenstarre bei Vorhandensein der Konvergenz-
reaktion infolge von peripherer Okulomotoriuslähmung. nach

| - Y Die Entstehung des Karzinoms. Bonn 1906. S. 51 und a, a, 0.
2) H. Frenkel, Sur la r6action dite paradoxale de la pupille. (Revue

de med. 1896.)

5) Siehe die Zusammenstellung bei Heddaeus, Semiologie der
Pupillarbewegung in der 2. Auflage des Graefe-Saemisch Handbuch
der gesamten Augenheilkunde, Bd. 4, S 771, im besonderen Seggels
Beobachtung von einseitiger reflektorischer Pupillenstarre und Parese des
Obliquus inferior des gleichen Auges. (A. f. Augenhkde. Bd. 24, S. 324.)

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Eindringen eines Eisensplitters in die Orbita“ 1), bei der aller-
dings auch .die zentrifugale Bahn des Pupillarreflexes im
Optikus nicht vollständig intakt war. Ich selbst beobachtete
nach dem oben geschilderten Fall noch zwei weitere, eine
Patientin mit syphilitischer Okulomotoriuslähmung und eine
mit Herpes zoster ophtbalmicus, der mit einer Okulomoto-
riuslähmung vergesellschaftet war. Bei der syphilitischen
Patientin war zufällig sogar vor der Okulomotoriuslähmung
normale Pupillenreaktion von einem Neurologen (Privatdozent
Dr..Rothmann) festgestellt worden; in beiden Fällen kam
die Lähmung zur Rückbildung, und das Bild der absoluten
Pupillenstarre verwandelte sich in das der reflektorischen
Starre, allerdings war die Konvergenzreaktion bei der an
Herpes leidenden Patientin auf dem erkrankten Auge träge
und weniger ausgiebig als auf dem gesunden, während bei
der typischen reflektorischen Pupillenstarre die Konvergenz-
reaktion in der Regel eine sehr energische ist. Ich glaube
nicht, daß zur Erklärung des Phänomens die Annahme zweier
gesonderter Zweige des Ramus Iridis N. Oculomotorii, eines
für die Licht- und eines für die Konvergenzreaktion erforder-
lich ist, von welchen grade der letztere besonders restitutions-
fäbig sein müßte. Ebensowenig ist es notwendig, alle solche
Fälle unterschiedslos als zentrale Okulomotoriuslähmungen
zu bezeichnen, um eine Läsion des Pupillenreflexzentrums,
über dessen Sitz noch immer keine Einigkeit zu erzielen ist,
begreiflieh zu machen. Ich halte es schließlich auch für
verfehlt, aus diesen Beobachtungen zu folgern, daß dem
Konvergenzimpulse ganz allgemein eine stärkere pupillo-
motorische Wirkung zukomme als dem Lichteinfalle ins Auge,
zumal da man bei maximaler Konvergenz verengte Pupillen
sehr wohl durch intensive Belichtung noch stärker verengen
kann. Man darf nicht ohne weiteres zwei qualitativ ver-
schiedene Vorgänge — die Mitbewegung der Pupillen bei
der Konvergenz ist eine ganz andere physiologische Funktion

als der Reflex der Pupillen bei Lichteinfall — quantitativ ver-

gleichen. Ich möchte vielmehr zur Erklärung an die be-
kannte Tatsache erinnern, daß die Kontraktion paretischer
Muskeln zuweilen am leichtesten durch Mitbewegungen aus-
gelöst wird. Es ist z. B. eine häufig zu machende Beob-
achtung, daß bei der Rückbildung einer Fazialisláhmung der
Zygomatikus sich am leichtesten bei der Aufforderung dio
Augen zu schließen, das heißt mit dem Orbikularis zusammen
kontrahiert; warum soll nicht auch ein glatter paretischer
Muskel wie der Spincter pupillae einer an sich plysiolo-
gischen Mitbewegung wie der Konvergenz leichter gehorchen
als dem Lichtreflex?

Diese Erklärung scheint mir die. nächstliegendste und
ungezwungenste zu sein. Mag man sicli meiner Erklärung,
die ich für ausreichend halte, anschließen oder nicht, an der
klinischen Tatsache ist nicht zu zweifeln, daß eine im Rück-
gang befindliche Okulomotoriuslähmung das Bild der reilck-
torischen Pupillenstarre zeigen kann. Wenn man dieser Er-
scheinung Beachtung schenkt, wird man ihr gar nicht sel-
tenes Vorkommen bestätigen können. Natürlich besitzt sie
eine ganz andere diagnostische und prognostische Bedeutung
als die typische reflektorische, mit dem Namen des Argyll
Robertsonschen Phänomens bezeichnete Pupillenstarre.

Nachtrag bei der Korrektur: In einer vor kurzem
erschienenen Arbeit hat Bach einzelne Leitsätze zur „All-
gemeinen Pathologie der Pupille“ formuliert, von welchen
ich im Anschluß an meine obigen Zeilen die folgenden
hervorheben möchte: „Es kann bei der sich rückbildenden
absoluten Starre ein Stadium eintreten, in dem der Licht-
reflex noch keine Verengung der Pupille auszulösen vermag,
wo aber der stärker wirkende Konvergenzimpuls schon eine
Verengerung hervorzubringen imstande ist.“ Trotz der er-
freulichen Uebereinstimmung des Schlusses, zu dem Bach
und ich unabhängig von einander gekommen sind, ist die

1) Zbl. f. Augenhkdo. 1907, S. 198.

Bemerkung Bachs, daß bei einer im Rückgang begriffenen
absoluten Starre die Konvergenzverengung weniger aus-
giebig oder langsam erfolge als bei der typischen reflek-
tonischen Starre, differentialdiagnostisch sehr. wichtig, aber
nach meinen Beobachtungen nicht für alle Fälle zutreffend.

Gibt es eine Ptose des Magens?
| Von E
Dr. Franz M. Groedel III, Bad Nauheim.

Unter Ptose eines Organes der Leibeshöhle verstehen

wir das Tiefertreten des betreffenden Gebildes in toto. Wollten
wir daher den Nachweis führen, daß, was ja jetzt allgemein

verneint wird, eine Gastroptose denkbar oder möglich ist,
so müßten wir zeigen, daß die einzelnen Fixationspunkte
des Magens eine Ptose erfahren können.

Der Magen ist an zwei Punkten befestigt, am Pylorus

und der Kardia. Außerdem wird er von den umliegenden

Organen und von den Körperwänden unterstützt respektive
getragen. Wir wollen hier von den wechselnden Verhält-

nissen bei den verschiedenen Körperlagen abschen. Es soll

nur die Rede sein von dem gefüllten Magen bei aufrechter

Körperhaltung.

Im Stehen werden die genannten Befestigungspunkte
natürlich am stärksten belastet. Als Unterstützung dient
der Darm und die vordere Bauchwand. Betrachten wir den
mit Wismutspeise gefüllten Magen mit frontal gerichteten
Röntgenstrahlen, so sehen wir, daß der kaudale Magenpol
in dem vom Darmkissen und der vorderen Bauchwand ge-
bildeten Winkel ruht. Rückt eines der beiden nach abwärts,
so folgt der kaudale Pol ihm nach. So sehen wir regel-
mäßig beim Hängebauch den Magensack sehr tief stehen.
Aber auch unter normalen Verhältnissen können wir eine
Lageveränderung des kaudalen Magenpoles beobachten. Wir

. sehen diesen je nach dem Füllungszustande des Darmes
“seine Lage wechseln. Es kann sich also der Magensack
allein senken. Die Folge ist dann eine Verschmälerung des

übrigen Magenlumens. Daher ist auch Tiefstand des kau-
dalen Magenpoles keineswegs identisch mit Tiefstand des
Magens.

In manchen Fällen ist es aber dem Magensack nicht
möglich seiner Unterlage nachzurücken, wenn nämlich diese
so weit nach abwärts gerückt ist, daß die normale Dehn-
barkeit des Magens nicht ausreicht, seinen Längsdurchmesser
entsprechend zu vergrößern. Dann hängt das ganze Ge-
wicht an den beiden Befestigungspunkten, und es wäre
denkbar, daß nun diese infolge der Ueberbelastung nach
unten sinken.

Daß der Pylorus eine solche Lageveränderung in patho-
logischen Fällen erleiden kann, ist bekannt. Auch mit Hülfe
der Röntgenstrahlen läßt sich die „Pyloroptose“ nachweisen.
Untersucht man einen derartigen Fall in verschiedener
Körperlage (z. B. im Stehen und Liegen), so findet man, daß
der Pylorus, im Gegensatz zum normalen Befund, bei hori-
zontaler Körperhaltung um ein beträchtliches Stück nach
abwärts wandert.

Als letzter Beweis für die Möglichkeit einer richtigen
Gastroptose bliebe also noch die Frage zu lösen, ob auch
die Kardia ihre Lage verändern kann. Daß eine Lockerung
ihrer Fixation (Oesophagus und Zwerchfell) unmöglich ist,
bedarf keiner Erörterung. Die Kardia kann sich nur unter
gleichzeitiger Senkung des Zwerchfelles und einer Längs-
dehnung des Oesophagus nach unten verlagern.

Das letztere, eine Verlängerung des Oesophagus durcl
den Zug des Magens, erscheint von vornherein unmöglich
Es ist dieser in der Längsrichtung so wenig dehnbar unt
in seinem ganzen Verlauf so gut befestigt, daß er die Las!
des Magens auch unter den ungünstigsten Belastungsver

1. März. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9. | 291

hältnissen tragen kann. Nur sein unteres Ende ist einiger-

maben beweglich und beschreibt von der Wirbelsäule nach
links abliegend einen leichten Bogen. Mit Hülfe der Rönt-

genstrahlen kann man beobachten, wie dieser Bogen bei
der Inspiration ausgeglichen, bei der Exspiration stärker
ausgebildet wird. Wäre eine Längsdehnung des Oesophagus
respektive ein Tiefertreten der Kardia möglich, so müßten
wir bei der Gastroptose die Inspirationsstellung des unteren
Oesophagusendes also eine Streckung des Bogens erwarten.
Ich habe dies aber nie gefunden.

Sonach erübrigt es sich eigentlich darauf einzugehen,
ob sich das Zwerchfell unter dem Gewicht des Magens
senken kann, ob es eine Zwerchfellptose gibt. Da aber
neuerdings Holzknecht!) diese Frage eingehend ventiliert

und in bejahendem Sinne entschieden hat, wird eine kurze

Besprechung der Verhältnisse gerechtfertigt sein.

Holzknecht beginnt seine Beweisführung mit der
Schilderung gewisser, beim Lagewechsel, bei der Bauch-
deckenkontraktion und bei der Kompression des Abdomens
eines Individuums mit Enteroptose in die Augen springender
Erscheinungen. In jedem dieser drei Versuche sehen wir
zugleich mit den Abdominalorganen das Zwerchfell sich
ruckartig „unter den Erscheinungen der Exspiration“ heben.
Holzknecht folgert hieraus kurzerhand, daß auf diese
Weise die Bauchorgane in die Lage gebracht werden, welche
sie vor Erschlaffung der Bauchwand — der- häufigsten Ur-
sache der Enteroptose — innegehabt haben. Und deshalb
meint er, entspricht auch die dabei hergestellte höhere
Zwerchfellstellung derjenigen bei intaktem Bauchdeckentonus.
Umgekehrt müßten wir aus diesen Ueberlegungen folgern,
daß das Zwerchfell des Enteroptotikers ständig in Inspi-
rationsstellung steht und daß wir dementsprechend in jedem
Falle von Enteroptose die Erscheinungen des Emphysems
finden müssen.

- - Nun wissen wir, daß durch dieselben Mittel, die Holz-
knecht als die wirksamsten Faktoren zur Hebung der Ab- |

dominalorgane und als eine „Reposition der Enteroptose“
bezeichnet, auch das Zwerchfell des Magengesunden in
gleicher Weise beeinflußt wird. Auch bei normaler Lage
der Baucheingeweide sehen wir das Zwerchfell unter dem
Einfluß der Bauchpresse höher treten (abdominale Atmung)
und im Liegen höher stehen als bei vertikaler Körperhaltung.

‚. Das was Holzknecht schildert sind also physiolo-
gische Vorgänge, beim Gesunden wie beim Kranken in
gleicher Weise zu beobachten und meines Wissens bei der
Enteroptose nicht einmal gesteigert.

Wollten wir aber selbst eine Zwerchfellsenkung bei
der Enteroptose zugeben, so müßten wir nach einer Er-
klärung für das Fehlen des dann notwendigen Emphysems
suchen. Das Emphysem erkennen wir im Röntgenbilde an
der Abflachung des Zwerchfelles, an dem steilen verlängerten
Herzschatten und der freiliegenden, nicht ins Zwerchfell ver-
senkten Herzspitze. Wenn wir sonach auch mit Holzknecht
dahin übereinstimmen wollten, daß sich bei der Enteroptose
gleichzeitig mit der Senkung der Pars tendinea des Zwerch-
felles die untere Thoraxapertur nach allen Durchmessern
verengert und dadurch wieder die Wölbung der Zwerchfell-

uppen erzeugt wird, so müßte immer noch die Emphysem-

stellung des Herzens zu erkennen sein. Ich habe hierauf
besonders geachtet, habe aber bei meinen Fällen den Mittel-
schatten niemals verlängert oder die Herzspitze freiliegend
gefunden.

Ich glaube allerdings, daß die genannte Verengerung
der unteren Thoraxhälfte überhaupt nicht sekundär entsteht,
sondern schon primär vorhanden ist und zusammen mit den
EEE ;

') Holzknecht: Die radiologische Untersuchung des Magens.

Mitteilungen aus dem Laboratorium für radiologische Diagnostik und
*rapie im k, k, allgemeinen Krankenhaus in Wien. H, 1

übrigen den enteroptotischen Habitus hervorrufenden Körper-

eigentümlichkeiten gerade zur Enteroptose disponiert. In
dieser Ansicht werde ich noch bestärkt durch eine weitere
sehr interessante Beobachtung Holzknechts. Er findet
nämlich, daß durch die aktive Einziehung des Abdomens
die basalen Lungengebiete fast gar nicht verdunkelt werden,
und zeigt uns die Ursache in der mit dem Einziehen regel-
mäßig verbundenen Erweiterung der unteren Thoraxhilfte.
Ich will hier die Frage unerörtert lassen, ob diese Erweite-
rung als Reflex aufzufassen ist. Die Tatsache, daß eine
Erweiterung eintritt, zeigt, daß wir hier eine Vorrichtung
haben, welche gerade ein zu starkes Hochdrängen des
Zwerchfelles, eine Veränderung seines „normalen“ Standes
verhüten soll. | |

Nicht unerwähnt möchte ich aber lassen, daß die
Bauchdeckenkontraktion nicht in jedem Falle von einer Er-
weiterung der unteren Thoraxhälfte gefolgt ist, wie dies
Holzknecht anzunehmen scheint. Wir müssen nach meinen
Beobachtungen drei verschiedene Typen von Baucheinziehen
unterscheiden. Bei der normalen Atmung wird das Abdomen
synchron und gleichsinnig mit dem Thorax bewegt (abdo-
minale Atmung). Bei der Inspiration wird. der Leib vor-
gewölbt, bei der Exspiration eingezogen. Es geschieht dies
ganz automatisch und hat wohl den Zweck, in Abdomen
stets denselben Druck zu erhalten und hierdurch die Atmung
indirekt zu unterstützen. Das eigentliche „aktive“ Bauch-
einziehen ist nur unter gleichzeitiger forcierter. Exspiration
möglich. Hierbei werden die Leibesorgane zwar nach oben
verlagert, in beinahe gleichem Maße rückt aber auch das
Zwerchfell kranialwárts. Von einer vollkommenen Reposition
der Eingeweide kann also in diesem Falle keine Rede sein.

| Es wird ebenso wie bei der normalen abdominalen Atmung

der Rauminhalt des Abdomens hierbei nicht verkleinert und
dementsprechend die untere Thoraxhälfte nicht erweitert.
Dagegen versteht Holzknecht unter aktivem Baucheinziehen
eine Kontraktion der Bauchdecken ohne Exspiration. Es ist
klar, daß das Baucheinziehen bei vom Thorax aus still-
gestelltem Zwerchfell den Innenraum des Abdomens ver-
kleinert, den intraabdominalen Druck erhöht, die Eingeweide
nach oben drängt und die untere Thoraxapertur infolge-
dessen erweitert wird. Diesen Vorgang können wir aber
nicht wie Holzknecht einfach als „aktives Baucheinziehen“
bezeichnen; wir nennen es im Gegensatz zu diesem „Pressen“.
Nicht das Baucheinziehen bewirkt also eine vorübergehende
Reposition einer Enteroptose, sondern das Pressen. Beim
Pressen wird aber der Höhenstand des Zwerchfelles fast
gar nicht verändert. Sonach fehlt auch jeder Beweis einer
wirklichen Senkung des Zwerchfells bei der Gastroptose.

Zum Schlusse möchte ich noch eine Ueberlegung,
welche gegen die Möglichkeit einer Zwerchfellptose spricht,
hier darlegen. Wenn sich das Zwerchfell des Enteropto-
tikers tiefer einstellt wie das des normalen Menschen, so
müßten wir auch eine geringere Höhe des Abdomens bei
demselben finden, das heißt einen kleineren Abstand der
linken Zwerchfellkuppe von der Symphyse. Ich habe meine
Fälle nach dieser Richtung untersucht und bin zu dem ent-
gegengesetzten Resultat gekommen. Gerade die Fälle mit
Enteroptose haben ein hohes und besonders im Verhältnis
zur Breite oft sehr hohes Abdomen. Es entspricht dies
meinen Befunden am magengesunden Menschen, nach denen
die Frauen, die ja zur Enteroptose besonders disponiert
sind, ein durchschnittlich höheres Abdomen wie Männer

haben, und der Tatsache, daß bei Personen mit enteropto-

tischem Habitus die Leibhöhle besonders hoch und schmal ist.

Hiermit glaube ich bewiesen zu haben, daß die seit-
herige, erst von Holzknecht wieder angezweifelte An-
schauung zu Recht besteht: Es gibt nur eine Pyloroptose,
aber keine Kardioptose und daher auch keine eigentliche

Gastroptose.

-= - =r

o TA ;
A L a A

- = 3 u -

292 : | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

Höhenluft bei Morbus Basedowii

| von

Prof. Dr. B. Stiller, Budapest.

Mit großer Genugtuung ersehe ich aus der diesjährigen ersten
Nummer dieses Blattes (Umfrage über die Behandlung des Morbus
Basedowii), daß Erb die Höhenluftkur bei Basedow als besonders
wirksam ansieht, ja, daß er dieselbe für die meisten Fälle
als das durchaus wirksamste Mittel betrachtet. Er er-
wähnt, daß einer der schwersten Fälle, die er gesehen, durch
wiederholte Kuren in St. Moritz endlich geheilt wurde, und daß
dieser Fall den Ausgangspunkt seiner Erfahrungen über Winter-
kuren im Hochgebirge gebildet hat. Diese Feststellung von so
autoritativer Seite ist mir um so erfreulicher, als die ‚Höhenluft-
kur in den Handbüchern und Spezialschriften über den Morbus
Basedowii nur so nebenbei mitten im Wuste der übrigen thera-
peutischen Vorschläge erwähnt ist. In der Fortsetzung jener Um-
frage in diesem Blatte, sagt übrigens auch Eichhorst, daß er
durch Bergaufenthalt mehrfach überraschende Erfolge gesehen, selbst
durch Verweilen im Hochgebirge, fügt er hinzu, wodurch er gerade
diese wirksamste Art der Höhenluftkur einigermaßen devalviert.

Daß mich die Sache besonders interessiert, beruht auf dem
Umstande, daß ich derjenige war, der vor 20 Jahren die Höhen-
luft bei Basedow zuerst dringend empfohlen hat (Verhandlungen
des Kongresses für innere Mission 1888 und Wien. med. Wochschr.
1888). Das ist nach so langer Zeit natürlich mehr weniger ver-
gessen, und es dürfte für die jüngere Generation interessant genug
sein, zu erfahren, in welch merkwürdiger Weise ich auf diese Be-
handlung geführt wurde. Diese Ausführungen mögen zugleich dazu
dienen, die Aufmerksamkeit weiterer Kreise auf diese wirksame
Behandlungsweise zu lenken. |

` Jm Jahre 1872 kam die Frau eines Grobindustriellen in
meine Behandlung, bei der Oppolzer zwei Jahre früher Morbus
Basedowii festgestellt hatte. Sie war jeden Sommer in subalpine
Kurorte geschickt, zu Hause mit Galvanisation des Sympathikus
und internen Mitteln behandelt worden, ohne den geringsten Erfolg.
Von jeher ein großer Verehrer der Höhenluft bei funktionellen
Nervenleiden, schickte ich die höchst irritierte Kranke 1874 nach
Preblau, einem sehr ruhigen Orte etwa 900 m hoch. Meine Ferien-
wanderung brachte mich zufällig auch dahin, und da war ich an-
genehm überrascht, alle Erscheinungen der Krankheit wesentlich
grebessert zu finden. Patientin ging auch nächsten Sommer hin mit
demselben günstigen Erfolg. Ihr Aufenthalt daselbst betrug aber
stets nur wenige Wochen; der Wiuter und der mit neun Kindern
gesegnete häusliche Herd brachte immer wieder Verschlimmerungen.
Die nächsten Sommer wurden wegen der damals mangelhaften Ver-
pflegung in Preblau in niedrigeren Höhen verbracht mit offenbarem
Mißerfolge. | | |
- Im Winter 1879 traten zum ersten Male Stauungserschei-
nungen auf, die sich bis zum Frühjahr aufs höchste steigerten.
Enorme Delatation beider Herzhälften, Anasarka bis zu den Len-
den, Aszites, Hydrothorax, Hydroperikardium, steigende Orthopnoe,
kurz das Bild terminaler Herzschwäche. Ich und andere Kollegen
erklärten dem Manne, daß nichts mehr zu hoffen sei. Dieser aber,
ein ebenso zärtlicher Gatte wie äußerst energischer Charakter,
wollte sich in diesen trostlosen Ausspruch nicht finden, sondern
drang mit blindem Vertrauen unablässig in mich, irgend eine
Rettungstat zu unternehmen. So gedrängt und gestachelt, machte
ich ihm endlich ganz contre coeur den Vorschlag, auf Grund un-
serer günstigen Erfahrungen in Preblau, die Kranke in eine noch
größere Höhe zu schicken. Ich entschied mich für Schmecks in
den Karpathen, dem nächsten Bergkurort über 1000 m hoch. Ich
verbehlte dem Manne nicht, daß es ein Wagnis sei, und daß ibm
seine Frau auf der Reise sterben könne. Das hielt ihn nicht ab,
den Versuch zu wagen. | |

So reiste sie in Begleitung eines Arztes und einer großen
Eskorte in einem Salonwagen ab. Ich gab dem Kurarzte die Wei-
sung, Patientin immer in freier Luft zu halten und ihr keinerlei
Medikament zu geben. Sie kam im Herbst ergraut aber schlank
und frisch, ohne Hydrops und Basedow als Wunderprodukt der
Karpathen zurück. Sie ging mehrere Sommer wieder hin, später
noch höher, nach Toblach in Tirol. Die Herzdilatation blieb, aber
weder Hydrops noch Basedow ist wieder aufgetreten. Sie lebte
noch 15 Jahre und starb an einer Gehirnkrankheit. Sie hatte ihre
gewonnenen 15 Lebensjahre der unbeugsamen Energie ihres Gatten
und seinem maßlosen Glauben in meine ärztliche Allmacht zu ver-

1. März.

Man kann sich denken, mit welcher Spannung ich nach dieser
unwahrscheinlichen Erfahrung, die ich nicht zu publizieren wagte,
auf einen ähnlichen Fall wartete, um das Experiment zu wieder-
holen. Der ersehnte Fall kam endlich 1886 mit allen nötigen
Atributen, nicht nur der Krankheit, sondern auch der Vermögens-
verhältnisse, die das Experiment erlaubten. Er betraf eine Frau D.,
die ich seit 14 Jahren kannte. Sie war in hohem Grade neur-
asthenisch veranlagt, wußte sich aber durch seltene moralische
Kraft im Gleichgewicht zu erhalten. 1883 wurde sie durch einen
Anfall akuter Neurasthenie fast an den Rand des Grabes gebracht;
doch erholte sie sich langsam wieder. Im März 1886 entwickelte
sich ganz akut ein Basedow mit allen Symptomen. Schon nach

‚wenigen Wochen war eine starke Dilatation, besonders des linken

Herzens, nachweisbar und gar bald trat Anasarka und geringer
Aszites auf. Um sie aus dem Hause zu bringen, schickte ich sie
gegen Ende April in das Sanatorium Maria-Grün mit der strikten
Weisung, mit Eintritt der Sommerwärme von dort ins Pustertal zu
gehen. Doch blieb sie dort unter Behandlung von Krafft-Ebing
bis Mitte September, und kam mit mächtigem Hautödem, großem
Aszites, Hydrothorax, enormer Herzdilatation und allen. Basedow-
schen Erscheinungen zurück; zu der relativen Mitralinsuffizienz
gesellte sich bald Pulsation der Leber und der rechten Jugularis,
als Zeichen der Erweiterung des Trikuspidalostiums.
Eingedenk meines ersten Falles, schickte ich die Kranke im

Oktober mit einem gewissen Vertrauen nach Schmecks, um dort

zu überwintern, ein bis dahin noch unversuchtes, verschärftes
Experiment. Sie fragte mich, was sie dort zu tun habe; ich sagte

ihr, nichts als in freier Luft sein. Das tat sie auch mit gewohn-

ter Energie. Sie lag den ganzen Tag in Pelze eingehüllt auf dem

' Balkon, .und bei zunehmender Besserung machte sie stundenlange
` Schlittenfahrten in die Umgegend. Sie kam im April 1887 zurück

in so blühendem Aussehen, daß die sonst zarte Frau um zehn
Jahre verjüngt erschien. Sie fühlte sich auch so, nur glaubte sie,
noch immer geschwollen zu sein, was sich aber als bei ihr unge-
wohnter Pannikulus ergab. Herzdämpfung überraschend ver-
kleinert, Töne rein, Leber normal, weder Struma noch Exophthal-
mus. Seitdem ist sie bis zum heutigen Tage durchaus wohl;
die folgenden Sommer war sie in den Karpathen, seit zehn Jahren
geht sie nach Bad Innichen in Tirol, 1400 m hoch.

Seitdem habe ich ähnliche günstige Erfolge noch bei drei
anderen hydropischen Basedowikern zu konstatieren Gelegenheit
gehabt. Der eine dieser Fälle gab an Schwere der Erscheinungen

: den oben geschilderten nur wenig nach, auch hier waren nämlich

Ergüsse aller serösen Höhlen vorhanden. Diese Patientin hatte ich
wochenlang im Spital beobachtet, während die beiden anderen nur
mit Anasarka behaftet, bloß vorübergehend in meine Sprechstunde
kamen. Bei allen drei Kranken konnte ich den prompten Erfolg nach
einmaliger Kur konstatieren, von der ersteren habe ich erfahren,
daß sich Hydrops bisher nicht wieder gezeigt hat. Außer diesen
hatte ich eine Reihe initialer und leichterer Fälle, die alle durch
Höhbenluft definitiv geheilt wurden. Eulenburg, der den Wert der
Höhenluft nicht zu kennen scheint, spricht auf Grund von 800 Fällen
seinen Zweifel darüber aus, ob absolute Heilung bei Basedow über-
haupt vorkomme; jedenfalls hält er sie für sehr selten. Bei meinem

_unvergleichlich geringeren Material kann ich sagen, daß ich eine
ganze Reihe definitiver Heilungen durch Höhenluft gesehen habe;

bedeutende Besserungen habe ich fast nie vermißt. Nach den An-
gaben der Aerzte, die in den Karpathenbädern praktizieren, werden

diese konstant von vielen Basedowikern aufgesucht, in manchen
Jahren beträgt ihre Anzahl 70—80. Auch nach ihrer Erfahrung
sind wesentliche Erfolge nur durch mehrmonatlichen Aufenthalt
daselbst zu erzielen, ebenso wie die mehrjährige Wiederholung der
Kur zur Stabilisierung dieser Erfulge notwendig ist.

Es kann mir nicht einfallen, für diese die theoretische Be-
gründung zu suchen. Die physiologischen Wirkungen der Höben-
luft sind in neuerer Zeit vielseitig studiert worden; aber weder
ihre einzelnen Komponenten noch deren Gesamtheit reichen aus,
um die Wirkung bei Basedow zu erklären. Fast habe ich merk-
würdigerweise den Eindruck, daß bei hydropischen Kranken der
Erfolg der Kur ein gründlicherer sein kann, als bei kompensierten,
schon lange bestehenden Fällen. Gewiß gibt es auch refraktäre
Fälle genug; aber soviel kann ich gleich Erb mit Zuversicht be-
haupten, daß unter allen unseren Mitteln die Höhenluft von 1000
bis 1500 m der bei weitem wirksamste ist.

Ueber die operative Behandlung kann ich keine Meinung ab-
geben; höchstens kann ich mein subjektives Widerstreben gegen

A | einen nicht ungefährlichen Eingriff bei so ungenügender theoreti-

scher Begründung konstatieren, ein Widerstreben, welches von fast

1. März.

allen Internisten geteilt wird.: Nur so viel möchte ich behaupten,
daß die ausgedehntere Anwendung der ‚Höhenluft die Operation in
den allermeisten Fällen überflüssig machen kann. Die Chirurgen
drängen zur Frühoperation; in initialen Fällen nun ist sie gegen-
über dem Hochgebirge gewiß zu verwerfen; in schweren Fällen
aber, wo diese noch helfen kann, gehen die Chirurgen selbst nur
mit gerechtem Mißtrauen ans Werk. Freilich ist zuzugeben, daß
ein mehrmonatiger und wiederholter Aufenthalt im Gebirge - ein
Kurverfahren ist, welches nur sehr Bemittelten zur Verfügung steht.

Ich habe schon in meiner ersten Arbeit darauf hingewiesen,
wie paradox meine glänzenden Resultate bei Basedowschem Hydrops
erscheinen müssen gegenüber unserer traditionellen Anschauung,
daß inkompensierte Herzkrankheiten nicht auf große Höhen ge-
hören, weil die Höhenluft nur Momente der Anstrengung und nicht
der Schonung für das Herz involviert. Es fragt sich nun, ob die
Basedowsche Herzaffektion, trotzdem sie ganz das selbständige
Bild der chronischen Herzerlahmung mit allen ihren Folgen dar-
stellt, doch: noch mit einer Wurzel an ihrem neuropathischen Boden
hänge und eine Sonderstellung gegenüber anderen ab ovo organi-
schen Herzkrankheiten beanspruche oder nicht. Wenn ich in
meinem ersten Falle ohne Rückhalt eines Präzedens gewagt habe,
eine hydropische Kranke fast in ultimis in hohe Bergluft zu
schicken, so war es gewiß in erster Linie nur die Zwangslage, in
die mich das stürmische Andrängen des Gatten versetzt hatte, aber
anderseits bin ich doch von dem Standpunkte dieser Sonderstellung
der Basedowschen Herzkrankheit, ja des Basedo wschen Hydrops
ausgegangen, indem ich mir vorstellte, daß die bei dieser Kranken
schon erprobte günstige Wirkung der Bergluft auf die primären
Basedowschen Erscheinungen, hier selbst bei so weit gediehenen
Folgen möglicherweise noch zur Geltung kommen könnte. Doch
kann ich mich,‘ wie damals, angesichts der Heilung schwerster
Wassersucht durch die Höhenluft, nicht erwelren, die ketzerische
Frage schüchtern aufzuwerfen, ob unsere traditionellen Anschau-
ungen die richtigen sind, und ob nicht auch bei anderen Herz-

krankheiten im Stadium der Kompensationsstörung die Höhenluft

mit Erfolg zu versuchen sei?

Ein praktischer Stuhlentnehmer

Dr. T. J. Sato,
dirig. Arzt im Juntendo-Hospital, Sakura, Japan.

Es gibt Darmkrankheiten, die sich mittels der üblichen, ohne
größere Vorbereitung auszuführenden Untersuchungsmethoden (In-

spektion, Palpation, Perkussion, Auskultation) ohne weiteres dia- |

gnostizieren lassen. und demgemäß behandelt werden können. Bei
sehr vielen Krankheiten kommen wir jedoch mit diesen Methoden
nicht zum Ziel, sondern bedürfen noch der mikroskopischen,
chemischen und bakteriologischen Untersuchung der Se- und Ex-
krete, um das Leiden richtig zu erkennen. Dies gilt besonders
für die Diagnose der Darmkrankheiten, für die sich eine syste-
matische Untersuchung der Fäzes als unbedingt notwendig heraus-
gestellt hat, um so mehr, als bei uns in Japan die Darmparasiten
(namentlich Anchylostomum duodenale) in der Aetiologie der Darm-
krankheiten eine große Rolle spielen.

Während wir nun kleine, zur Untersuchung ausreichende
Mengen Sputum oder Harn in der Poliklinik und Sprechstunde
meist Jederzeit von den Kranken erhalten können, ist es aus
naheliegenden Gründen ungleich schwieriger, Stuhlgangsproben zu
bekommen. Wir sind deshalb gezwungen, die Kranken anzuweisen,
Sich ein zweites Mal zur Untersuchung vorzustellen und dabei eine
Stuhlgangsprobe mitzubringen. Aber auch dann scheitert die
Fäzesuntersuchung sehr häufig daran, daß die Kranken noch
keinen Stuhlgang gehabt haben oder daß sie nicht wissen, wie sie
ihn zum Arzt transportieren sollen, oder daß sie überhaupt nicht
wiederkommen. |

Es ist deshalb wünschenswert, ein Instrument zur Verfügung
zu haben, mit dem man jederzeit, auch in der Sprechstunde, Kot
aus dem Rektum entnehmen, welches man eventuell auch dem
Kranken selbst in die Hand geben kann. | |

Die bisher existierenden Stuhlentnehmer von Escherich
und P, Cohnheim lassen noch zu wünschen übrig. Escherich
var meines Wissens der erste, der zur Entnahme von Fäzes bei

äuglingen den bleiernen Ansatz einer Klystierspritze benutzte.
Ich habe nun. einen Stuhlentnehmer konstruiert, den ich, da er
sich mir nach einjähriger Erfahrung als äußerst praktisch erwiesen

hat, empfehlen zu können glaube.

entzündlicher Art.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9. | 293

Die Konstruktion meines Stuhlentnehmers ist aus der Ab-
bildung leicht ersichtlich. Ein Glasstab von durchschnittlich

. 20 cm Länge und 1 cm Dicke, an dessen einem abgerundeten

Ende sich zwei übereinander liegende, den Glasstab durchbohrende
Löcher mit glatten Rändern befinden, stellt den eigentlichen Stuhl-
entnehmer dar. Mit dem durchbohrten, mit Glyzerin angefeuch-
teten Ende geht man in das Rektum ein und kann durch viel-
faches Drehen und Hin- und Herziehen des Instruments auch bei
leerem Darm doch mindestens so viel Kot in den Löchern ab-
streifen, als man zur mikroskopischen Untersuchung braucht. Zum
Aufbewahren des gefüllten Stuhlentnehmers dient ein dickwandiger
Glaszylinder (siehe Abbildung), in dem das gefüllte Ende des Glas-
stabes durch einen Gummi-'

pfropfen luftdicht abge- | =
schlossen ' wird. Es ist else)

praktisch, den Stuhlent-

nehmer in verschiedenen
Größen vorrätig zu haben. Der Apparat hat vermöge seines luft-

dichten Abschlusses den Vorteil, daß man ihn auch dem Kranken :

in die Hand geben kann, der dann die selbstentnommene Kotprobe
dem Arzte in die Sprechstunde mitbringt. Da man mit dem Apparat
nur kleine Kotmengen entnehmen kann, so ermöglicht er besonders
die mikroskopische Untersuchung der Fázes (Parasiteneier).
Man kann ihn auch für bakteriologische Untersuchungszwecke
verwenden, da er sich leicht sterilisieren läßt.

Ich habe den Stuhlentnehmer, wie gesagt, als sehr praktisch
gefunden. Unter Tausenden von Fällen ist es mir nur einige
Male passiert, daß ich das Instrument vergeblich eingeführt habe,
und ich möchte ihn deshalb zur Benutzung empfehlen. Er wird

von der Firma Ohiso in Tokyo hergestellt.

Ueber Fihrolysineinträufelungen in den Binde-

hautsack

von

Dr. Windmüller, Augenarzt in Eberswalde.

Das von der Firma Merck, Darmstadt, hergestellte Fibro-

| lysin, eine Doppelverbindung von Thiosinamin und Natriumsalizylat,

hat nach seiner Einführung in den Arzneischatz eine Reihe von

: Veröffentlichungen bedingt und ebenso begeisterte wie abfällige

Beurteiler gefunden. Ich kann an dieser Stelle nur über seine
Anwendung und seine Narbengewebe erweichende Wirkung in der
Augenheilkunde sprechen.

Nachdem ich bei einer ausgedehnten Hornhauttrübung infolge
von Verätzung mit Kalk 'mit intramuskulären Injektionen einen
merkbaren Erfolg nicht erreicht hatte, ging ich zu Einträufelungen
des Fibrolysins in den Bindehautsack über. Zuerst aspirierte ich
aus den mir von der Firma Merck zur Verfügung gestellten Am-
pullen mit einer Spritze eine geringe Menge und brachte durch
Niederdrücken des Stempels einige Tropfen in den Bindehautsack;
dann stellte mir die betreffende Firma auf meine Anregung Fibro-
lysin in Tropfflaschen zur Verfügung, weil in den geöffneten Am-
pullen das Fibrolysin sich rasch zersetzte, während es in den

. festschließenden Tropfflaschen von längerer Haltbarkeit ist. Die

Einträufelungen lasse ich nun bei den in Betracht kommenden
Fällen aber erst nach Ablauf der entzündlichen Reizerscheinungen
täglich 1 bis 2 bis 3 mal vornehmen, nachdem ich die Resorptions-
fähigkeit des Augapfels durch unmittelbar vorhergehendes Ein-
träufeln von Dionin erhöht habe. Ich habe die Einträufelungen
mit Fibrolysin wochenlang angewendet und die Konzentration der
vorher einzuträufelnden Dioninlósung von 2 bis 10 0/ allmählich
erhöht. Im Augenblick des Einträufelns empfinden die Betroffen-
den einen stechenden Schmerz, der jedoch durch energische Auf-
forderung zum Oeffnen und Schließen der Lider schnell nachläßt
und bei den folgenden Einträufelungen weniger unangenehm emp-
funden wird. Ich habe seit Juni 1907 die Fibrolysineinträufe-
lungen bei verschiedenen in Betracht kommenden Augenleiden an-
gewendet; wirkliche und hier allerdings beachtenswerteste Erfolge
sah ich nur bei Hornhauttrübungen sowohl entzündlicher wie nicht-
Das Fibrolysin bewirkte ein Verschwinden
oder in schwereren Fällen‘ wenigstens eine Abblassung der Trü-
bung und demgemäß eine Besserung der Sehschärfe; aber auch in

den Fällen, bei welchen eine Besserung der Sehschärfe nicht ge-

lang, war der kosmetische Erfolg durch Durchsichtigerwerden der
entstellenden Hornhauttrübung von wertvoller Bedeutung. Ich

' hatte bisher noch nicht Gelegenheit, die Fibrolysineinträufelungen

Tr nn L- MM Es
-= -y ` + ex & i -
.

994 = 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

gerade bei Keratitis parenchymatosa anwenden zu können. Meine
Erfahrungen sind also noch nicht abgeschlossen, jedoch wollte ich
bei der immer wiederkehrenden Reihe von Veröffentlichungen über
die Wirkung des Fibrolysins mit dieser Art der Anwendung nicht
zurückhalten und dieselbe zur Nachprüfung angelegentlichst emp-
fehlen. Von wesentlichster Bedeutung für den Erfolg ist aller-
dings, daß unzersetztes Fibrolysin angewendet wird; gelingt es
der Firma Merck, das Fibrolysin in einem haltbaren Zustande
für Einträufelungen in den Bindehautsack in den Handel zu bringen,
so wird sich das Fibrolysin neben den übrigen Mitteln zur. Auf-

“hellung von Hornhauttrübungen sowohl medikamentöser wie physi-

kalischer Art ohne Schwierigkeit an erster Stelle behaupten können.

Ueber den Zusammenhang von Störungen in
den oberen Luftwegen mit Krankheiten des
Urogenitalapparates

von
Dr. J. Sendziak, Warschau.

Die Störungen in den oberen Luftwegen kommen im Ver-
laufe der Erkrankungen des Urogenitalapparates außerordentlich
oft vor und haben in vielen Fällen eine hervorragende Bedeutung
bei der Diagnose und teilweise auch bei der Prognose und Therapie
der obenerwähnten Erkrankungen.

I. Was vor allem die Krankheiten der Nieren betrifft, so
kommen die nasalen respektive nasopharyngealen Störungen,
namentlich in der Form der Blutungen. (Epistaxis) verhältnis-
mäßig oft im Verlaufe des Morbus Brighti, besonders aber in
seiner interstitiellen Form (Nepbritis interstitialis) vor. Obgleich
ist dieses Symptom im allgemeinen wenigstens zu dem gewissen
Grade erwünscht, als ausgleichendes den übermäßigen Druck des
Blutes in der Schädelhöhle, so können jedoch diese Blutungen in
vielen Fällen, hauptsächlich in den späteren Phasen, sowie bei den
älteren erschöpften Individuen für das Leben bedrohend sein, wie
es nämlich in einem von meinen Fällen geschah.

Lavering!) beobachtete diese Blutungen in den anfäng-
lichen Stadien der Nierenentzündung, und dann sind sie nicht zu
abundant und kommen hauptsächlich des Morgens vor, in den
Endphasen jedoch charakterisieren sie sich durch bedeutende Reich-
lichkeit und verkündigen oft einen sich nähernden Anfall der
Urämie, was auch Friedrich bestätigt.

Diese Blutungen sind durch die Veränderungen in den Ge-

fäßen, sowie durch die Hypertrophie des Herzens respektive die
Vermehrung des Blutdruckes verursacht.

Sie sind meistensteils beiderseitig, was im allgemeinen zu
dem gewissen Grade für alle nasalen Blutungen allgemeinen Ur-
sprungs charakteristisch ist, dabei die ganze Nasenschleimhaut
meistenteils blutet, nicht aber ausschließlich in dem vorderen und
unteren Abschnitte der knorpeligen Nasenscheidewand (sogenannten
Locus Kiesselbachii), wie bei gewöhnlichen Blutungen, welche durch
die erweiterte Gefäße (Varices) dieser Gegend verursacht sind.

In der nasopharyngealen Höhle ist die vergrößerte Rachen-
mandel (Luschka) der Sitz der Blutung.

| Außer der Blutung, diesem wichtigsten Symptom seitens der
Nase respektive dem Nasopharynx, kommen im Verlaufe des Morbus

Brighti, besonders in den weitvorgeschrittenen Formen der Nieren-
entzündung vor, als ein charakteristisches Symptom: die Blässe der
Schleimhaut der Nase respektive des Nasenrachenraumes mit dem
vertrocknenden Sekrete (Rhinitis et Rhinopharyngitis chr. atro-
phicans s. sicca), also die Ernährungsveränderungen, welche von
der allgemeinen Anämie bedingt sind [Sokolowski2), Friedrich3)).
Jonas lenkt die Aufmerksamkeit darauf, daß bei den Exazerba-
tionen des chronischen Nasenkatarrhs die Aktion des Herzens und

der Atmung zu solchem Grade der Veränderung unterliegen, daß

sich in den Nieren die Stauungsveränderungen bilden.

Die Störungen in. der Mund- und Rachenhöhle
kommen im Verlaufe der Nierenkrankheiten häufiger als in
der Nase vor und haben größere diagnostische Bedeutung.

1) „Contribution à l'étude de l’öpistaxis dans la maladie de Bright“
Thöse, a 1901. d ' ana
| + O stosunku cierpieú narządów wewnętrznych do zaburzeú
górnym odcinku dróg oddechowych“. Odezyty kliniezne 1898. 2
3) „Rhinologie, Laryngologie und Otologie in ihrer Bedeutung für
die allgemeine Medizin“, 1890, S. 177.

1. März.

Loeri beobachtete sie im Verlaufe der verschiedensten
pathologischen Prozesse der Nieren, akuten, als auch chronischen
(Nephritis parenchymatosa et interstitialis, Nephritis scarlatinosa,
Degeneratio amyloidea et tuberculosis renum, endlich in der soge-
nannten Stauungsniere). | |

Die pathologischen Veränderungen in der Mundhöhle, sowie
im Rachen kommen im Verlaufe dieser Krankheiten unter 3 Haupt-
formen vor: Blutungen, Anschwellungen, endlich Störungen in der
Ernährung der Schleimhaut (Anaemia, trockene Katarrhe).

Was die Blutungen betrifft, welche wie bekannt von dem
vermehrten Blutdrucke, sowie Veränderungen in den Gefäßen
selbst bedingt sind, so kommen sie vor allem in der interstitiellen
Form (Nephritis interstitialis) vor, gewöhnlich zusammen mit den
Blutungen aus der Nase und dem Kehlkopfe.

Die Ursache dieser Blutungen ist hauptsächlich die Zungen-
basis, wo ich in diesen Fällen sehr oft die bedeutend erweiterte
Gefäße beobachtete. Außerdem beobachtete man Ekchymoses auf
der Schleimhaut der Mund- und Rachenhöhle kurz vor dem Auf-
treten der Urämieanfälle (Friedrich). Ebenfalls kommen in dieser,
das heißt interstitiellen Form der Nierenentzúndung, auf der
Schleimhaut des Rachens die Ernährungs- (trophische) Störungen in
der Form der Blässe (Anaemia), sowie des trockenen Katarrhs vor.

Die sogenannte „Pharyngitis sicca“ betrachtet Joal!) als das
charakteristische Symptom der latent verlaufenden Nierenentzün-
dung; Garel?) jedoch beobachtete schon in den frühen Phasen
des Morbus Brighti starke Rötung der Rachenschleimhaut (auf
21 Fälle war in 11 Albuminurie). |

Endlich Sokolowski beobachtete im Rachen in diesen
Fällen die Symptome analogische zu denen, welche für Arthritis
urica charakteristisch sind (bedeutende Rötung und Schwellung,
besonders der Gaumenbogen und des Zäpfchens), die subjektiven
Symptome sind dann Trockenheit, sowie die Sensation des Hindernis
im Rachen.

Im Verlaufe der Nephritidis parenchymatosae kommen manch-
mal schon in frühen, besonders aber späteren Phasen Anschwel-
lungen (Oedemata) vom Stauungscharakter neben den allgemeinen

-(Haut-) Oedemen, sowie Transudaten in den verschiedenen Höhlen
-(Pleura, Perikardium, Peritoneum) vor,

Sie. treten jedoch, sonderbar, nicht zu häufig auf (Soko-
lowski)\, die Schleimhaut zeigt sich in diesen Fällen blab oder
gelb-weiß, durchscheinend, wie gelatinös.. |

Diese Oedeme kommen vor allem an diesen Stellen vor, wo
das submuköse Gewebe am reichsten entwickelt ist, also sind am
häufigsten Zäpfchen, seltener weiche Gaumen und Bogen, am
seltensten die hintere (Loeri) und laterale [Schadle3)] Rachenwand,

Die subjektiven Symptome sind: das Gefühl des Fremdkörpers
sowie das erschwerte Verschlucken. |

Im Verlaufe der amyloiden Degeneration sowie Tuberkulose
der Nieren, beobachtete Loeri konstant Anämie und trockene
Katarrhe der Schleimhaut der Mund- und Rachenhóbhle. |

Von anderen selteneren Komplikationen der Mund- und
Rachenhóhle im Verlaufe der Nierenkrankheiten muß ich hier er-
wähnen: Tonsillitis, welche Adlert) oft als vorangehende Ne-

| phritis chr. desquamativa beobachtete, und deshalb rät er in
| jedem Falle Tonsillitidis den Urin auf Albumen zu untersuchen,

weiter Diphtheritis (Loeri), endlich Tonsillitis abscedens, welche
dem Urämieanfall voranging [Voegtli5)]. Hier gehört ebenfalls
die im Verlaufe der Urämie vorkommende spezifische Entzündung
der Schleimhaut der Mund- und Rachenhöhle (Stomatitis und
Pharyngitis uraemica), welche durch. Anwesenheit des dicken
Schleimes [Lanceraux®)], Anschwellung des Zäpfebens, sowie
durch die Bildung der Geschwüre auf dem Zahnfleische, Wangen

‚ und Lippen charakterisiert, wahrscheinlich infolge der Autointoxi-

kation (Kraus); es kommt das charakteristische Symptom für
dieses Leiden vor, nämlich Foetor ex ore mit dem Geruche des
Urins respektive Ammoniaks.

~ 1) „De Pangine sèche et de la valeur séméiologique dans la glyco-
surie et Palbuminurie”. Rev. mens. de lar. 1882.
. 2) „Sur une forme de pharyngite permettant de reconnaitre le

diabète, ou l'albuminurio”, Ann. de mal. de l’oreil. 1895.

3) „The significance of oedema of the pharynx“. The Laryngoscop,
Febr. 1906.

4) „Remarks of some general infection through the tonsils“. New
York med. Rev., 9. Dez. 1905.

5) „Seltener Fall von Urämie“. Korrespondenzbl. f. Schweizer
Ärzte 1885. |

6) „Les troubles digestifs de Vurémie*, Union méd. 1887.

1. März.

Schließlich beobachtete Adams?) im Verlaufe der Nieren-
krankheiten Glossitis membranacea.

Die Störungen im Kehlkopfe und der Luftröhre im
Verlaufe der Nierenkrankheiten gehören zu den verhältnis-
mäßig ziemlich häufigen, und in vielen Fällen haben sie eine ge-
wisse diagnostische Bedeutung. So z. B. Fauvel?), der - erste,
welcher auf diese Art Störungen die Aufmerksamkeit lenkte, so-
wie Schroetter?), Gibb, B. Fraenkel®), Massei, endlich Loeri
betrachten Oedemata laryngis et tracheae in vielen Fällen als das
erste Symptom der Nierenentzündung.

Mackenzie°) dagegen auf 200 Fälle von Morbus Brighti

beobachtete keinmal die Komplikationen seitens des Kehlkopfes;

Loeri auf das verhältnismäßig große Material beobachtete die

Larynx- respektive Tracheaödemata bei der Nierenentzündung nur
' zweimal.

Sokolowski ebenfalls beobachtete Störungen dieser Art
nicht zu häufig. l |

Was die Lokalisation dieser Oedeme betrifft, so kommen sie,
ähnlich wie im Rachen vor allem an diesen Stellen vor, wo die
Schleimhaut zu dem submukösen Bindegewebe nicht fest anliegt
[Hajek®)], also vor allem an den ary-epiglottischen Falten, gewöhn-
lich dabei an einer Seite in der Form der gelblichen oder gelb-
roten durchscheidenden Wällen, schon bisher seltener auf der Epi-
glottis, hinteren Wand, schließlich in dem subglottischen Raume,
In der Luftröhre ist am meisten die hintere Wand affiziert.

Diese Schwellungen dauern gewöhnlich kurz (einige Tage),
manchmal jedoch länger (einige Wochen), ohne die seriösen Stö-
rungen hervorzurufen, mit der Ausnahme des erschwerten Ver-
schluckens, sowie der Heiserkeit (nicht immer).

Manchmal verursachen jedoch diese Schwellungen Symptome
der Atemnot, drohende für das Leben, welche die N otwendigkeit
der Tracheotomie fordern.

Manchmal auch kommen diese Schwellungen mehrere Male
im Verlaufe der chronischen Nierenentzündung vor, was übrigens
mit dem Charakter der Nierenkrankheit im Zusammenhange ist;
so kommen sie öfters im Verlaufe der akuten parenchymatösen
Formen, sowie bei Nephritis scarlatinosa (Loeri) und verschwin-
den schneller als in den chronischen Formen.

rn a

m en allgemeinen Anämie im Zusammenhange befindet (Soko-
owski). |

i > Wagner?) und auch Friedrich beobachteten die Fälle des
urämischen Asthmas, welche mit den Symptomen der Verengerun-
gen des Kehlkopfes verliefen; Senator?) und Jaeckel?) beobach-
teten Aphasiam uraemicam mit der halbseitigen Lähmung infolge
der serösen Infiltration des Gehirngewebes. Man beobachtete auch
die himorrhagische Entzündung des Kehlkopfes und Krupp’ (Di-
phtheritis) des Larynx [Túrek10), Burow, Loeri).

Im Verlaufe der amyloiden Degeneration, sowie Tuberkulose
der Nieren beobachtete Loeri die bedeutende Blässe der Schleim-
haut des Kehlkopfes und der Luftröhre, besonders aber der Epi-
glottis, sowie auch einen chronischen Katarrh, welcher hauptsäch-
lich zu einem Stimmbande, oder hinterer Larynxwand (Stoerk)

beschränkt war; diese letztere betrachtet Loeri in dem Amyloid

Y E A

| der Nieren als charakteristisch, womit jedoch Sokolowski nicht

einverstanden ist, indem er es als tuberkulösen Ursprungs be-
trachtet,

Il. Die nasalen Stórungen kommen im Verlaufe der
Krankheiten der genitalen Organe, hauptsächlich weiblichen
außerordentlich. oft vor und können als solche eine gewisse Be-
deutung in der Pathologie dieser Krankheiten haben.

Te

| .) Brit. med. J. 1898, Ba. 1.
i | n, yåPhonie albuminurique“. Rouen 1863. m i
Ztschr, 1887 esungen, S. 92, I. Aufl., ,Oedema laryngis . Wien. med.
*) Demonstration der Präparate von Larynxödem bei Nieren-
i schrumpfung“. Berl. klin. Woch. 1887.
| Ba. 1 ra oft the throat“, Semons deutsche Uebersetzung,
LS:

°) Ziemßen Handbuch, Bd. 9, 3. Aufl, S. 70.
| 7 Nothnagels Handbuch (Nierenkrankheiten) S. 69.
| ) Dissertation. Berlin 1884. ae
kopfes. 1 395, rerankungen der Nase, des Rachens und des Kehl-

“) Klinik der Kehlkopfkrankheiten Nr. 23, S. 177. Wion 1866.

| In diesem letzteren Leiden (Nephritis interstitialis) be-
schränken sich die Veränderungen auf der Schleimhaut des Kehl-
kopfes und der Luftröhre gewöhnlich zu der Blässe, welche sich

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9. 295

=A 000000

Schon in den physiologischen Zuständen, also in der Periode
der genitalen Pubertät, kommt während des Koitusaktes, besonders
aber während der Menstruation, Klimakterium, schließlich Gravi-
dität distinkt der Zusammenhang zwischen den lokalen nasalen
Störungen einerseits und der sexuellen Sphäre andererseits [Si-
nexon!)] vor.

Von den pathologischen Zuständen, in welchen ebenfalls die
nasalen Störungen auftreten, muß ich vor allem Masturbatio, so-
wie die ganze Reihe der Erkrankungen der Genitalorgane (Ovaria,
Oviduktus, vor allem Uterus) erwähnen.

Die nasalen Störungen betreffen in diesen Fällen vor allem
die Gefäßsphäre und beruhen auf der Hyperämie, Schwellung, Se-
kretion, schließlich Blutungen der nasalen respektive nasopharyn-
gealen Schleimhaut; außerdem es besteht die ganze Reihe von
Reflexneurosen nasalen Ursprunges (Fließ).

Was die nasalen Störungen des Gefäßursprunges im Ver-
laufe der Erkrankungen der Genitalorgane, besonders weiblichen,
betrifft, so finden sie ihre Aufklärung in der außerordentlich reichen
Gefáfanordnung der Nase (die sogenannten Corpora cavernosa con-
charum et septi narium). l

Die kavernösen Körper der Nase scheinen sogar nach man-
chen Verfassern die Rolle von Corpora cavernosa clitoris et penis
zu spielen, womit jedoch sich Friedrich nicht einverstanden er-
klärt, indem er auf die Abwesenheit dieser Gebilde in der olfakto-
rischen Teile der Nase mit Recht die Aufmerksamkeit lenkt.

Es ist also nicht sonderbar, daß im Falle der allgemeinen
Blutfluxion, welche gewöhnlich bei den verschiedenen pbysiologi-
schen Funktionen vorkommt, besonders aber bei den Frauen, vor
allem und am meisten die Gefäßanordnung der Nase leidet.

Subjektiv drückt sich dieser Zustand durch mehr oder
weniger distinkte teilweise Obstruktion der Nase aus, welche von
der Schwellung der Muschel bedingt ist, vereinigt mit mehr oder
weniger abundanter Schleimsekretion, häufig mit Blutung (Epista-
xis), deren Lokalisation nicht in der gewöhnlichen Stelle (der vor-
dere untere Abschnitt der knorpeligen Nasenscheidewand respek-
tive der sogenannte Locus Kiesselbachii), sondern häufiger in der
Gegend der Nasenmuschel ist. Manchmal geben auch die sogo-
nannte Vegetationes adenoideae i. e. die Hypertrophie der Lusch-
kaschen Rachenmandel in diesen Fällen zu den Blutungen Anlaß,
wie ich es nämlich in einigen meiner Fälle zu bestätigen Gelegen-
heit hatte. | |

Diese Blutungen kommen gewöhnlich in der Vereinigung
mit den Kopfschmerzen, Schwindel, sowie Ohrengeräusche vor, als
Aura der nähernden Menstruation, oder während ihrer Sistierung
aus verschiedenen Ursachen; sie tragen dann den Namen von Men-
struationes vicariae.

Es existiert die ganze Reihe der veröffentlichten Fälle dieser
Art [Jurasz?), Mackenzie’), Butermann, Hofmeyer, Solís
Cohen‘), Ziemssen5), Jaworski®), Hensin ger”) usw.].

Puech*) sammelte aus der Literatur 200 Fälle von vikariie-
render Menstruation, dabei zeigte es sich, daß der häufigste Sitz
der Blutungen der Magen war (32 mal das blutige Erbrechen),
weiter gehen in der Reihe der Frequenz: Maxillae (31 Fälle), Mam-
mae (25 Fälle), Hämoptoe (24 Fälle), Epistaxis (18 Fälle), untere
Extremitäten (13 Fälle), Augen (Lider, Carunculae lacrymales,
10 Fälle), Alveolus (10 Fälle), Rücken und Achsel (10 Fälle), Jn-
testini (Varices haemorrhoidales, 10 Fälle), Harnwege (Hämaturia,
8 Fälle), Hände und Finger (7 Fälle), Ohren (6 Fälle), der be-
haarte Kopfteil (6 Fälle), schließlich die Mundhöhle (4 Fälle), also
kommen die Nasenblutungen von dem oberen Luftwege, sowie
Ohren am meisten (im allgemeinen 5. Stelle) vor. Es ist ebenfalls
seit lange das Faktum der Verschlimmerung der existierenden
pathologischen Prozesse der Nase bekannt, besonders aber der
Ozäna während der Menstruation (Mackenzie, Jurasz); Fötor
kommt dann in der ganzen Kräfte vor, wovon ich mich nicht ein-
mal zu überzeugen Gelegenheit hatte. |

1) „Nasal condition dependant upen the generative organs“. N. Y,
med. News. 6. Mai 1905.

2) „Die Krankheiten der oberen Luftwege“. Heidelberg. 1892.

3) ,Irritation of the sexual apparatus as an etology in the pro-
duction of nasal diseases“. Am. Journ. 1884.

4) „Three illustrative cases of epistaxis“. The poliel. Philad.
1884, Nr. 3.
5) Schmidts Jahrb. 1882, Bd. 193.
5) Kronika Lekarska 1896 (in polnischer Sprache).
1) Schmidts Jahrb. Bd. 9.
8) Zitiert bei Raciborski „Traité de la menstruation,* Paris 1869.

Ich beobachtete auch!) die akuten eitrigen Prozesse in den
lateralen Nasenhöhlen (Highmors), welche neben den anderen
Störungen (Blutungen) im Zusammenhange mit der Menstruation
waren. Während des Klimakteriums kommen ebenfalls nasale Stö-
rungen dieser Art vor, also vor allem die Blutungen, welche den
Charakter der vikarüerenden haben (in den mehr oder weniger
monatlichen Intervallen), die akuten Nasenkatarrhe respektive
Fiterungen der Nebenhöhlen der Nase?), endlich die Geruchs-
störungen, vor allem Hyperosmia, seltener Anosmia (Boerner).
Bei diesen Zuständen unterliegen ebenfalls die existierenden Nasen-
erkrankungen (z. B. Ozäna) gewöhnlich der Verschlimmerung, im
allgemeinen existiert dann die Neigung zu den verschiedenen
Krankheiten der Nase respektive des Nasenrachenraumes.

Endlich kommen während der Gravidität ebenfalls außer-
ordentlich oft die verschiedenen pathologischen Prozesse der Nase
respektive des Nasopharynx vor. Hier kommen ebenfalls diese Stö-
rungen in der Form der vikarüerenden Blutungen vor (je einige
Wochen), sowie mehr oder weniger ausgedrückte Schwellungen der
Nasenmuschel, welche die bedeutende Atemnot und sogar die An-

fälle des typischen Asthmas (Baumgarten, Sokolowski) ver-

ursachen.
Der kausale Zusammenhang zwischen der sexuellen Sphäre

einerseits und Nasenkrankheiten andererseits geht unter anderem :
aus diesem Faktum hervor, daß gewisse ondonasale Operationen .

auf die physiologischen Funktionen der Genitalorgane, besonders
der weiblichen, einen negativen Einfluß haben können.

So z. B. beobachtete Küpper?) den Fall, wo Abortus nach

der galvanokaustischen Kauterisation der Nasenmuschel hervor-
trat, was übrigens Schech®) in diesen Fällen für kontraindizierte
mit Recht betrachtet. Außer den physiolegischen Zuständen der

Frauen, können, wie ich schon erwähnt habe, auch die pathologi-
schen Prozesse der Genitalorgane die Störungen seitens der Nase.

respektive Nasopharynx ausüben. So z. B. im Verlaufe der ver-
schiedenen weiblichen Erkrankungen (Endometritis usw.), sowie
bei Onanie und Impotenz bei Männern kommen Epistaxis, so-
wie die katarrhalischen Prozesse auf der Schleimhaut der Nase

vor, vereinigt mit der Schwellung der Nasenmuschel, welche die :
mehr oder weniger bedeutende Obstruktion der Nase vereinigte, :
manchmal mit bedeutender Atemnot, schließlich die Geruchs-

störungen (Hyperosmie, Parosmie, Anosmie) verursacht.
Ich erinnere mich eines Falls, in welchem ein junger Mann

nach jedem Koitus eine so bedeutende Obstruktion der Nase er-

hielt, daß er sich förmlich erstickte; das galvanokaustische Aus-
brennen beider unteren Nasenmuscheln beseitigte dieses für den Pa-
tienten unangenehme Symptom.

Ebenfalls kann man sehr oft bei den jungen Leuten beider
Geschlechter in der Periode der Pubertät die Rötung und Schwel-

lung der Nase (Acne rosacea, Jonas) beobachten, welche mit -

dem unangenehmen Gefühle des Brennens, besonders nach dem
Gebrauche der heißen Getränke vereinigt ist.

Dasselbe Symptom kommt auch in vielen Fällen vor dem
Auftreten der Menstruation vor (die sogenannte ,erysipéle cata-
mönial“ der französischen Vorfasser).

Es kommen ebenfalls in dieser Periode die Anfälle des Nies-
krampfes (Peyer) vor. | on
| Außer diesen Störungen in der Nase und Nasenpharynx,
welche durch die physiologischen Zustände oder Erkrankungen der
Geburtsorgane verursacht sind, existiert noch die ganze Reiho von
Störungen in der sexuellen Sphäre, deren Ursache sich umgekehrt
in den Nasenhöhlen befindet.

Das sind die sogenannten Reflexneurosen nasalen Ursprungs,
auf welche Hack aus Freiburg im Jahre 1884 die erste Aufmerk-
samkeit lenkte und die in der letzten Zeit Fließ°) ausführlich
bearbeitete, besonders betrefis der sexuellen Sphäre bei Frauen.
Dieser Verfasser bestätigte experimentell, daß in den Nasenhöhlen,
nämlich an den vorderen Enden der unteren und mittleren Muschel,
sowie am Tuberkulum der Nasenscheidewand, die von ihm so ge-
nannten „Genitalstellen“ existieren, deren Reizung die verschiedenen

1) „Diphtherie des Pharynx, kompliziert durch Abszesse der Man-
deln (Gaumen, Rachen und Zunge), sowie Eiterungen beider Highmors-
höhlen“. A. f. Laryng. und Rhin. 1899.

2) Nowiny Lekarskié (in polnischer Sprache).

3) Deutsche med. Wschr. 1884, Nr. 51.

4) Die Krankheiten der Nase usw. 5. Auflage, S. 289,

5) „Ueber die Beziehungen zwischen Nase und weiblichen Ge-
schlechtsorganen*. 1897. .

o”

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

1 Márz.

Störungen in den Genitalorganen verursacht. Die Anästhesie
dieser Stellen vermittels Kokain erleichtert die Schmerzen während
der Dysmenorrhoe, und die Kauterisation beseitigt sie gänzlich.

Mit diesen außerordentlich wichtigen Fällen beschäftigten
sich bei uns die Polen Jaworski und Iwanicki?), indem sie in
dieser Richtung 73 Fälle von Dysmenorrhoe untersuchten.

An den Untersuchungen der -obigen Verfasser zeigte sich,
daß man in 88 %/, die Besserung erhielt, nämlich in diesen Fällen.
in welchen keine Veränderungen in den Genitalorganen vorhanden
waren, und in 65 °/ọ bei der Anwesenheit der pathologischen Ver-
änderungen in diesen letzteren; diese günstigen Resultate erhielt
man nach der Applikation der Galvanokaustik oder Elektrolyse auf
die oben erwähnten Fließschen Genitalstellen in der Nase.

Die Fälle dieser Art, welche die Abhängigkeit der Dys-
menorrhoe von den Veränderungen in der Nase bestätigten, wurden
ebenfalls von Swiecicki2), Czerwinski®), sowie Falt*%) ver-
öffentlicht. |

Die Störungen in der Mund- und Rachenhöhle im
Verlaufe der Erkrankungen der Geschlechtsorgane kommen
ebenfalls verhältnismäßig oft vor und auch schon in den physio-
logischen Zuständen (Pubertät, Menstruation, Klimakterium, schließ-
lich Graviditas) in der Form des Brennens, Gefühls des fremden
Körpers im Rachen, seltener der Blutungen, nämlich vom Zungen-
grunde, wie das in einem meiner Fälle®) bestand, endlich trockenen
nervösen Hustens (Sokolowski), im allgemeinen in der Form der
verschiedenen Hyperästhesien, Parästhesien, seltener Anästhesien.
Besonders oft beobachtete ich im Klimakterium die Vergrößerung
der Zungenmandel, welche subjektiv das Gefühl des fremden
Körpers im Rachen darstellt, worauf schon Semon®) die Aufmerk-
samkeit lenkte.

Die Kranken kommen in dieser Periode in dieser Richtung
manchmal bis zur Psychose, indem sie den Arzt mit ihren Klagen
quälen, für welche das erfolgreichste Mittel Brom in große
Dosen ist. |

Auch hier unterliegen die existierenden Krankheiten der
Mund- und Rachenhöhle der Verschlimmerung, so z. B. Pharyngitis
sicca, während Menstruation und Klimakterium [Baumgarten’),
Jurasz8)]. Dasselbe betrifft auch die pathologischen Zustände der
Geschlechtsorgane, hauptsächlich der weiblichen.

Die pbysiologischen Zustände bei Frauen prädisponieren also
im hohen Grade zu den akuten infektiösen Krankheiten der Mund-
und’ Rachenhöhle. Besonders beobachtete ich sehr oft die soge-
nannte tonsillitis follicularis während der Menstruation; sie
charakterisiert sich dann durch außerordentlich starken Verlauf
(hobe Fieber, sehr unangenehme Pharynxschmerzen).

Jn vielen Fällen kommen diese Störungen regulär während
jeder Menstruation vor.
Es wurden auch die peritonsillären Abszesse beobachtet, spon-
tane, oder infolge der Tonsillitis follicularis [Gautier?)].
Ich hatte ebenfalls Gelegenheit, drei Fälle dieser Art zu beob-

| achten; in einem von diesen traten während der Menstruation

unter anderen die Abszesse der Gaumenmandel, Zungen- und
Rachenmandel!0) ein, im anderen wieder während des: Klimak-
teriums, nebon den anderen Sympthomen Abszeß der Luschkaschen
Tonsille. 11) Schließlich beobachtete Gautier Anginam herpeticiam.
Bei Männern kommen seltener die akut entzündlichen Prozesse in
der Mund- und Rachenhöhle im Verlaufe der Krankheiten der Ge-
schlechtsorgane vor. So z. B. veröffentlichste Verneuil??) einige
Fälle Tonsillitidis acutae im Verlaufe der Epididymitis.

1) Gazeta lekarska 1902, Nr. 17—18 (in polnischer Sprache),
= ?) Quelques remarques concernant la périodicité des fonctions
TER et pathologiques de l'organisme féminin. Sem. gynécol,
y ANT. Y,
3) Kronik lekarska, 1903 (in polnischer Sprache). ,
. 4) „Ueber die Beziehung der Nase zu den weiblichen Genitalien”,
f. Ohrenhkde., 1905, Nr. 11.

6) The sensory throat neuroses of the climacteric period. Brit.
med. J. 5. Jan. 1895. -E l ,
1) Rachen- und Kehlkopferkrankungen im Zusammenhange mit
Mangan eS Deutsche med. Wschr. 1892, Nr. 9.
sO:
de Der angines de la menstruation. Thèse de Paris, 1895.

c.
1) 1 o,
12) Zitiert bei Sokolowski. Odezyty kliniczne 1898,

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1. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9. | 997

Die laryngealen respektive trachealen Stórungen
im Verlaufe der Erkrankungen der Geschlechtsorgane.

Kehlkopf und Luftröhre sind ebenfalls verhältnismäßig oft
im Verlaufe der Krankheiten der Geschlechtsorgane, besonders der
weiblichen affiziert. Hier auch, wie in der Nase und im Rachen
kommen schon in den physiologischen Zuständen die verschiedenen
Störungen vor.

Es ist z. B. die Mutation in der Periode der Pubertät all-
gemein bekannt, welche hauptsächlich bei jungen Knaben, seltener
bei Mädchen (Stoerk), auftritt. Dieses Symptom ist von der
schnelleren Entwicklung des Kehlkopfes, wie von der Gemäßheit
der Muskelaktionen in dieser Periode im Verhältnis zu dem ver-
größerten Volumen des Organs bedingt, was sich objektiv durch
die leichte Rötung der Stimmbänder zeigt.

Es ist auch gut bekannt, hauptsächlich den Sängerinnen, die
Ermüdung der Stimme, respektive die Heiserkeit während der
Menstruation oder Gravidität. Es kommen ebenfalls in den physio-
logischen Zuständen (Menstruatio, Klimakterium, Graviditas) dio
Blutungen (Laryngitis haemorrhagiea) oft in der Form der vikariie-
renden Menstruationen in den periodischen mehrwöchentlichen Inter-
vallen vor. Die Fälle solcher Art wurden von Ruault!), Bayer?),
Scheffer3), Mouret), Przedborski’) usw. beobachtet.

Es wurden auch in diesen Fällen beobachtet: die inter-
mittierenden Schwellungen (Oedemata) des Kehlkopfes (Bayer,

Bottemund), sowie die intermittierenden Adduktorenlähmungen

Baumgarten), seltener die Abduktorenlihmungen (Przed-
borski), endlich Krämpfe, nervöser Husten, sowie asthmatische
Anfälle. | |

Auch in den pathologischen Zuständen, das heißt Erkran-
kungen der weiblichen Geschlechtsorgane (die katarrhalischen Pro-

zesse des Uterus, Endometritis und Parametritis, die Veränderungen

in der Lage des Uterus, die Neubildungen, die Erkrankungen
Ovariorum und Oviduktuum) kommen die verschiedenen Störungen
im Kehlkopfe vor — hauptsächlich nervösen Ursprungs [sensitive,
motorische, trophische, schließlich vasomotorische, Bayer®), Stü-
bing, Tobold”) usw.]. TR |

Bei Männern verhältnismäßig seltener, [z. B. bei den Ona-
nisten, Gottstein®)] kommen die laryngealen Störungen im Ver-
laufe der Erkrankungen der Geschlechtsorgane vor.

trifft z. B. die einfachen Larynxkatarrhe und noch mehr die so-
genannte trockene (Ozaena laryngo trachealis). '

| Außerordentlich wichtig ist das Verhältnis der Larynx-
tuberkulose zu der Gravidität; diese Frage wurdo in der letzten
Zeit das Objekt der zahlreichen Arbeiten [Kuttner, Godskesen,
Löhnberg und bei uns Hertz’). Die Mehrzahl der Verfasser,
mit Kuttner an der Spitze, betrachtet die Gravidität als den
physiologischen Zustand, welcher einen negativen Einfluß auf den
Verlauf der Larynxtuberkulose ausübt, |

So z. B. notierte Kuttner auf 100 Fälle in 930/9 den Tod
der Mutter, in 60 %/, den Tod der Kinder, welche von der an La-
rynxtuberkulose kranken Mutter geboren. wurden; deshalb rät or
ln diesen: Fällen den künstlichen Abortus, womit ich jedoch nicht
einverstanden bin. 10)

a

) Ref. in Int. Centr. g. Laryng. -1889. VI. S. 323.
De l'influence de l'appareil sexuel de la femme sur l'organ vocal
eb sur ja formation de la voix. Rev. méd. de laryog. 1881.
9 4 Fälle von Laryngitis haemorrhagica. Deutsche med. Wschr. 1883.
9 Int. Zbl. f. Laryng.1889. Bd. 6.
3. u lekarska 1900. >
ı GC.
Laryngoskopie und Kehlkopfkrankheiten. Berlin 1872.
; Die Krankheiten des Kehlkopfes. Wien 1893.
f. Medycyne 1904. Nr.5. (In polnischer Sprache.) l
n ) Bei dieser Gelegenheit mache ich darauf aufmerksam, daß ich
datos Arbeit „Ueber den Zusammenhang von Störungen in den oberen
Eon mit Krankheiten des Zirkulationsapparates“, welche in dieser
= wi (1907, Nr. 10) veröffentlicht wurde, die Arbeit von Dr. Bresgen
e pusbaden „Die Reizung und Entzündung der Nasenschleimhaut und
en Siniluß auf die Atmung und das Herz“. (Halle 1900 bei Marhold)

abe wo die in Rede stehende Frage sehr eingehend er-

e

Aus dem Ostkrankenhause für Haut- und Geschlechtskrankheiten,
Berlin (dirigierende Aerzte: Prof. Kromayer, v. Chrismar).

Hageen, ein neues Quecksilberseifenpräpara
| zur Inunktionskur
von

Dr. Hans Aßmy und Dr. Werner Rave,
Abteilungsärzten des Krankenhauses.

Vorbemerkung: Trotz der guten Erfolge, die im all-

gemeinen bei der Syphilisbehandlung mittels der Schmierkur mit

grauer Salbe erzielt werden, macht sich immer wieder das Be-

streben geltend, neue Schmierpräparate herzustellen. Die Gründe
für diese Tatsache sind im wesentlichen darin zu suchen, daß einer-
seits die intensive Schwarzfárbung der Haut und der mit dieser
in Berührung kommenden Wäsche durch das Präparat bei An-
wendung desselben, die Geheimhaltung des Leidens für den Pa-
tienten seinen Angehörigen gegenüber zur Unmöglichkeit macht,
andererseits die Applikation des Präparates ein nicht unbeträcht-

liches Maß von Technik erfordert. Letzteres ist insofern von Be-

deutung. weil das Gros der Syphilitischen, entsprechend seiner Zu-
gehörigkeit zu den minder begüterten Bevölkerungsschichten, aus
ökonomischen Gründen sich selbst schmieren will, meistens aber
mangels jeder Technik nicht imstande ist, die Behandlung sach-
gemäß auszuführen und damit die ganze Kur bezüglich ihrer nach-
haltigen Wirksamkeit mehr oder weniger illusorisch macht,
Scheitert so die Einleitung einer Schmierkur oft an dem Wider-
stand der Patienten, so sind es auf der anderen Seite Bedenken
des Arztes, die ihn davon Abstand nehmen lassen, sie zu ver-
ordnen und ihn veranlassen, zu anderen Hg-Applikationsmethoden zu
greifen; Es liegt uns nun fern, und würde auch dem Zwecke
dieser Arbeit nicht entsprechen, etwa in eine Erörterung der Frage
einzutreten, ob und inwieweit die Quecksilberspritzkur oder die
interne Anwendung des Merkur bezüglich der Wirksamkeit hinter
derjenigen der Schmierkur zurücksteht, gleichwertig ist oder sie
übertrifft. Wir stehen vielmehr auf dem Standpunkt, daß genau
wie auf allen anderen Gebieten der angewandten Medizin die Art
und Beschaffenheit, einerseits der Krankheitsäußerungen, anderer-
seits aber auch diejenige des Einzelindividiums der maßgebende Fak-

| Hier auch, wie auch schon bei den nasopliaryngealen Stă: !| tor für den einen oder den anderen Behandlungsmodus abgeben muB.

rungen, unterliegen die existierenden Erkrankungen des Kehl-
kopfes respektive :der Luftröhre der Verschlimmerung. Das be-

Um nun die Mängel, die der grauen Salbe anhaften, zu beseitigen,
hat man verschiedene Wege eingeschlagen, einmal, indem die Salben-
grundlage des Unguentum cinereum durch andere pflanzliche und
tierische Fette ersetzt wurde; allein allen diesen Präparaten hafteten
die alten Fehler an: sie schmutzten mehr oder weniger alle und boten
bezüglich der Schwierigkeit der Applikationstechnik auch keine
großen Vorteile vor der grauen Salbe. Dann ging man dazu über,
als Grundlage für das Quecksilber Seifen zu benutzen, und damit
war ein bedeutender Schritt vorwärts getan, denn die Verteilung
respektive Verschlämmung derartiger Präparate unter Wasserzu-
satz auf der Haut erfolgte leichter, sie schmutzten so gut wie gar
nicht, und. hatten den Vorteil, gewünschten Falles sich leicht
mittels Waschungen mit heißem Wasser von der Haut entfernen
zu lassen. [hr Hauptvorzug bestand aber darin, daß das Queck-
silber leichter frei wurde, als bei den Präparaten mit Salbengrund-
lage, wodurch offenbar eine ausgiebigere Einwirkung des Queck-
silbers auf dem Körper ermöglicht wurde. Neben dem hohen Preise
hatten diese Präparate aber auch vielfach den Nachteil, daß sich
das Quecksilber sowohl beim Einreiben als auch spontan bei
längerem Lagern des Práparates in größeren Kügelchen ausschied.

Diese Fehler scheinen nun mehr oder weniger durch ein
neues Seifenpräparat das „Hageen“!) vermieden zu sein.
~ - Hageenseife. Das Hageen ist eine 331/3 %/qige überfettete
Seifencreme, welche in Glastuben à 30,0 g in den Handel gebracht
wird; sie sieht grauschwarz aus und ist leicht parfümiert. Eine
Ausscheidung des Quecksilbers in der Seifenereme findet nicht statt,
weder bei längerem Aufbewahren, noch wenn das Präparat unter
Druck eingeschlämmt wird. Der Preis beträgt nur 0,75 M. pro
Röhrchen; auch:eine nicht zu unterschätzende Annehmlichkeit für
die Praxis gegenüber den anderen, teureren Quecksilberseifen-
präparaten.

Um die Verteilung des Quecksilbers in dem Hageen zu stu-

dieren, haben wir nach dem Vorgange von Kromayer?) mikro.

1) et Weri A r = en En r
„>chmierkur und Schmiersalbe“ von Prof. Kromayer.
Zbl. 10. Jahrg. H. 1.) Sn

5 Sue. - are

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Turm Zn PETE: gg
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8. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9,

E März.

AAA AAA AAA m

skopische Präparate von dem Hageen vor und nach der Einreibung
angefertigt. Zuerst wurde etwas Hageen auf einem Objekttráger
verstrichen und dann bei 600facher Vergrößerung untersucht.
Hierbei fand sich die ungefähre Feinverteilung des Quecksilbers
wie bei dem offizinellem Unguentum cinereum. Dann wurde etwas
Material von dem Arme eines Patienten, welcher nach der unten
folgenden Technik mit Hageen eingerieben war, abgekratzt und
unter gleichen Verhältnissen der : mikroskopischen Untersuchung
unterzogen. Dabei zeigte sich eine bedeutend stärkere Feinverteilung
der Quecksilberkügelchen, welche indessen nicht die Feinheit der
Kügelchen wie. bei einer guten Verreibung mit Unguentum cinereum
erreichte. Es dürfte aber trotzdem wohl nicht gerechtfertigt sein,
aus dieser geringeren Verteilung auf eine schlechtere Wirkung des
Hageen zu schließen, da bei letzterem die Quecksilberkügelchen
vollkommen frei und befreit von der Zwischensubstanz zutage liegen
und daher viel stärker verdunsten können, als die von einer Fett-
schicht stets ganz oder wenigstens teilweise umgebenen Queck-
silberkügelchen bei dem Unguentum cinereum. . |

Technik der Einreibung und klinische Beobachtung.
Die Technik der Einreibung ist folgende: Die aus der Glastube
herausgedrückte Menge des Hageen (jeder Teilstrich in der Tube
entspricht 1,0 g) wird auf dem einzureibenden Körperteil verteilt
und 1—2 Minuten mit der leicht angefeuchteten Hand verrieben.
Dann wird durch sparsames Zuträufeln von Wasser (am besten lau-
warmes) ein Schlamm gebildet, welchen man gleichmäßig verreibt
und durch Nachträufeln von wenigen Tropfen Wasser weiter ver-
dünnt. Durch das Hin- und Herreiben schläimmt man das Hageen
völlig in die Haut ein, und zwar so lange, bis diese sich nicht
mehr klebrig, sondern nur noch feucht anfühlt. Beim Verreiben
und Anfeuchten muß natürlich etwas Vorsicht angewandt werden,
um ein Abträufeln des Materials zu verhüten. Für einen
geschickten Masseur dürften 10—15 Minuten zur vollen Ver-
reibung der gewöhnlichen Dosis von 3—5 g genügen, während
die Patienten bei Selbsteinreibung 20—25 Minuten bedürfen
werden, um den gewünschten Erfolg zu erzielen. Die ein-
geriebenen Körperpartiien sind grauschwarz und trocknen nach
vollendeter Einreibung sehr schnell. Ein Einwickeln mit Binden
oder Einpudern hinterher ist nicht nötig, da ein Beschmutzen der
Wäsche infolge der völligen Verreibung der Seife und des Fehlens
von Fett im Präparate nicht stattfindet. Im Ostkrankenhause reiben
sich die Patienten unter Aufsicht des Wärters mit gutem End-
resultate selbst ein. Ein Beweis dafür, daß die Technik leicht zu
erlernen und zu handhaben ist und ihre Anwendung in der Privat-
praxis keine Schwierigkeit bieten dürfte.

In der angegebenen Weise wurden bisher über 100 Patienten be-
handelt; dieselben zeigten alle möglichen Formen syphilitischer Symptome,
ausgenommen ulzeröse Prozesse auf der Haut. In folgendem geben wir
eine Reihe von Krankengeschichten wieder, bei deren Auswahl wir uns
nur von dem Gesichtspunkt, möglichst alle Erscheinungsarten zu berück-
sichtigen, leiten ließen.

. I. Aufnahmenummer: 8824. Name: E. S. Alter: 27 Jahre. Tag
der Aufnahme: 30. Oktober 1907. Anamnese: Seit 5 Wochen Entzün-
dung der Vorhaut. Wegen eines Ausschlages am Körper vom Arzt dem
Krankenhause überwiesen. Status: Entzúndliche Phimose mit starker
eitriger Sekretion aus dem Vorhautsack; makulo-papulöses Syphilid am
Stamm. Seleradenitis inguinalis duplex. Therapie: Hageen-Schmier-
kur 4,0 g; Phimosenzirkumzision. 14. November: Exanthem geschwunden;
Kur gut vertragen; Operationswunde geheilt. 28. November: Auf Wunsch
nach Beendigung der 4. Tour gebessert, symptomlos und ohne Intoxi-
kationserscheinungen entlassen.

2. Aufnahmenummer: 3873. Name: P. T. Alter: 30 Jahre. Tag
der Aufnahme: 30. Oktober 1907. Anamnese: Vor 8 Wochen Ge-
schwür am Glied, das unter ärztlicher Behandlung heilte. Seit etwa
4 Wochen harter, etwa linsengroßer Knoten an derselben Stelle; seit
8 Tagen rote Flecken am Körper. Status: Typischer Primäraffekt im
Sulcus coronarius, Exanthema maculo-papulosum; Angina specifica, Poly-
adenitis specifica. Therapie: Hageen-Inunktionskur. 5. November:
Exanthem im Rückgang; Kur gut vertragen. 12. November: Exanthem
und die anderen Symptome geschwunden. 28. November: Auf Wunsch
gebessert nach 4 Touren entlassen; keine Symptome, keine Intoxikations-
erscheinungen. | DR:

3. Aufnahmenummer: 3828, Name: R. G. Alter: 23 Jahre. Tag
der Aufnahme: 23. Oktober 1907. Anamnese: Seit einem Vierteljahr
Schwellung der Vorhaut, die zeitweise wieder verschwand, aber stets

wieder auftrat Seit etwa 6 Wochen Ausschlag am Körper; seit etwa

4 Wochen Halsschmerzen. Status: Ausgebreitetes makulo-papulöses
Syphylid an Stamm und Extremitäten. Angina specifica, Polyadenitis
specifica; Residuen eines Primäraffektes im Sulcus coronarius, links
neben Frenulum. Therapie: Hg-Inhalationskur; täglich 8 Stunden.
30. Oktober: Wegen Stomatitis Aussetzen der spezifischen Behandlung.
2. November: Stomatitis gebessert, Auf Wunsch des Patienten: Ueber-

gang zur Inunktionsbehandlung mit Hageen, täglich 4,0 g. -Exanthem
abgeblaßt, aber immer noch deutlich sichtbar. 6. November: Exanthem'
unter Hinterlassung starker Pigmentierungen bis auf einzelne Papeln
abgeheilt. Plaques im Munde verschwunden. Kur sonst gut vertragen.
13. November: Bis auf Pigmentierungen symptomlos. 22. November:

' Vorläufig geheilt, nach beendigter Kur entlassen.

4. Aufnahmenummer: 3889. Name: M. S. Alter: 28 Jahre.

Tag der Aufnahme: 31. Oktober 1907. Anamnese: Seit etwa 3 Wochen

Schanker; ebenso lange Entzündung der Vorhaut. Seit etwa 8 Tagen
Schwellung der linken Leistendrüsen. Status: Makulo-papulöses Syphilid
am Stamm. Polyadenitis specifica; Phimosis indurata; Bubo inguinalis
sin, zusammenhängend, druckempfindlich mit kleiner zentraler Er-
weichung. Therapie: Hageen-Inunktionskur; heiße Breiumschläge auf
Bubo. 5. November: Exanthem im Rückgang; Schwellung der Vorhaut
verringert. 9. November: Erweichungsherd des Bubo wird punktiert und
aspiriert. Inunktion von 2 ccm Hg. benzoic-Lösung in die Bubohöhle.
Exanthem abgeblaßt. 16. November: Exanthem geschwunden. Bubo in
Heilung. Entzündliche Schwellung der Vorhaut zurückgegangen. Kur gut
vertragen. 2. Dezember: Nach beendigter Kur vorläufig geheilt entlassen.

5. Aufnabmenummer: 3814. Name: W. R. Alter 33 Jahre. Tag
der Aufnabme: 22. Oktober 1907. Anamnese: Seit etwa 2 Monaten
Schanker am Glied; seit etwa 3 Wochen Ausschlag am Körper. Status:
Makulo-papulöses Syphilid am Stamm und Extremitäten, im Gesicht sowie
auf dem behaarten Kopf; Angina specifica; Alopecia spezifica; typischer
Primäraffekt im Sulkus. Therapie: Hg-Inhalationskur täglich 8 Stunden.
31. Oktober: Auf Wunsch des Patienten Uebergang zur Inunktions-
behandlung mit Hageen. Exanthem noch deutlich sichtbar. 6. November:
Exanthem gut beeinflußt. 15. November: Exanthem abgeheilt. Kur gut
vertragen. 25. November: Nach beendigter Kur vorläufig geheilt entlassen.
Pigmentierungen! Sonst symptomlos.

6. Aufnahmenummer: 3954, Name: E. W. Alter 21 Jahre. Tag
der Aufnahme: 7. November 1907. Anamnese: Vor 10—11 Wochen
Schanker, der vom Arzt mit Kalomelpulver behandelt wurde und heilte.
Seit 8—9 Wochen rote Flecke am Körper. Deswegen 8 Einreibungen

mit grauer Salbe. Wegen Kopfschmerzen Aussetzen der Kur und Weiter-

behandlung mit 4 oder 5 Atoxylinjektionen im Krankenhaus und etwa
7 weiteren beim Kassenarzt. Gestern erhielt Patient die letzte. Da seit
einigen Tagen Sehstörungen auf dem linken Auge, Aufnahme in das Ost-
krankenhaus. Status: Krusto-papulöses Syphilid auf Stirn und im Ge-
sicht. Spärliches papulöses Syphilid am übrigen Körper. Nässende
Papeln im Sulcus coronar. Polyadenitis specifica; Angina specifica;
Iritis speeifica am linken Auge mit massenhaften, sehr großen Präzipitaten
und einzelnen Synechien; Irisgewebe stark geschwellt. Therapie:
Hageen-Inunktion; Atropin- und Dionineinträufelungen in das linke Auge,
sowie feuchte Aufschläge. 14. November: Exanthem im Rückgang; ent-
zündliche Erscheinungen am Auge gebessert. Kur gut vertragen.
21. November: Exanthem unter Hinterlassung von Pigmentierungen und
stellenweiser Narbenbildung abgeheilt. 26. November: Patient wird aus
disziplinarischen Gründen als gebessert entlassen. Auge reaktionslos.
Synechien bestehen fort.

7. Aufnahmenummer: 4077. Name: J. B. Alter: 24 Jahre. Tag
der Aufnahme: 26. November 1907. Anamnese: Juni 1906 Schanker
und Ausschlag am Körper. Patient wurde deshalb 21 Wochen lang ın
einem Krankenhaus mit Wasser- und Sonnenbädern sowie mit diätetischen
Maßnahmen behandelt. Es erfolgte auch Heilung des Schankers und
Verschwinden des Ausschlages; dagegen blieb ständig Heiserkeit bestehen.
lo den letzten Wochen seines Aufenthaltes im Krankenhause erhielt
Patient Jodkalilösung. Seit mehreren Wochen Halsschmerzen und starke
Schluckbeschwerden. Status: Starke Abmagerung; Haut und Schleim-
häute anämisch, Geringfügige, aber universelle indolente Drüsen-
schwellung. Am weichen Gaumen, oberhalb des rechten Gaumenbogens,
ein etwa markstückgroßes, unregelmäßig, aber seharf umschriebenes
Ulkus mit schmierig belegtem Grund und höckeriger Oberfläche; die um-
gebende Haut stark entzündlich gerötet. Keine Perforation, aber tiefe
Taschenbildung. Hintere Rachenwand mit oberflächlichen, ebenfalls
schmierig belegten Ulzeratationen bedeckt. Therapie: Hageen-Inunk-
tionskur; Sol. Kal. jodat. 5:200, 3mal täglich 1 EBlöffel voll. 6. De-
zember: Ulkus gereinigt und abgeflacht. Ulzerationen an der hinteren
Rachenwand geheilt. 18. Dezember: Ulkus bis auf kleine zentrale Herde
geheilt; Taschen geschlossen; gute, flache Narbenbildung. Deutliche
Hebung des Allgemeinbefindens. Heiserkeit fast ganz geschwunden.
20. Dezember: Ulkus geheilt. 31. Dezember 1907: Nach beendigter Kur vor-
läufig geheilt, symptomlos und ohne Intoxikationserscheinungen entlassen.

Ueberblick über dieKrankengeschichten. Aus diesen
Krankengeschichten, für deren Auswahl, wie bereits oben bemerkt,
nur äußere Gründe maßgebend waren, geht hervor, daß der Ein-
fluß, den das neue Präparat auf die Krankheitserscheinungen aus-
geübt hat, entschieden als günstig zu bezeichnen ist. Die Sym-
ptome, die zum Teil schon längere Zeit (Fall 3, 6, 7) bestanden
hatten, wurden rasch zum Schwinden gebraeht. Gleich gut waren
die Erfolge bei den.schwereren Fällen (6 Iritis specifica, T. Gummi)
Hautreizungen kamen im Verlauf der Schmierbehandlung nur selten
und auf kleine Stellen beschränkt, vor; dagegen traten In einigen
Fällen stomatitische Reizungen auf, jedoch auch in nicht stärkerem
Maße, als man sie bei den sonst üblichen Kuren beobachtet. Unter

AIST. a aeeie = F: ECT mem 7

2= re

1, März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

299

zweckmäßiger Lokalbehandlung gingen dieselben glatt zurück, ohne
je das Aussetzen derBehandlung zu erfordern. Wir möchten nicht ver-
fehlen zu bemerken, daß von mehreren Patienten, die bereits früher
mit Unguentum einereum behandelt waren, die ungleich leichtere
Applikationsweise des Präparates erkannt und anerkannt wurde,
Quantitative Harnanalysen. Gleichzeitig mit der kli-
nischen Beobachtung wurde auch eine chemische Untersuchung
des Urins von verschiedenen Patienten vorgenommen bezüglich
der Ausscheidung des durch die Kur aufgenommenen Quecksilbers.
Diese komplizierten und zeitraubenden Untersuchungen wurden teils
im pharmazeutischen Institut der Universität Berliu, teils in dem
bekannten chemisch-bakteriologischen Institut des Herrn Dr. Auf-
recht nach der von Farup angegebenen Methode ausgeführt, der-
selben, welcher sich auch Bürgi!) in seiner vorzüglichen Arbeit
bediente. Aller Urin eines Patienten wurde von 12 Uhr mittags
des einen bis 12 Uhr mittags des folgenden Tages gesammelt.
unter Zusatz von Chloroform. ‘Der Gang der chemischen Analyse
ist folgender: Das Quecksilber wird aus dem angesäuerten Urin
mit Zinkpulver ausgeschüttelt; von dem sich bildenden Amalgam
wird abgegossen und der Rückstand mit Wasser dekantiert. Darauf
löst man das Amalgam in Salzsäure und zerstört die ihm noch
anhaftende organische Substanz durch Chlor (Zusatz von chlor-
saurem Kali). Aus dieser Lösung fällt man das Quecksilber mit
Hülfe von Zinnchlorür und filtriert durch Goldasbest, der die kleinen
Quecksilberkügelchen teils chemisch, teils mechanisch zurückhält.
Auf dieselbe Art und Weise und mit der gleichen Methode
wurde auch der Urin von Patienten, welche einer Kur mit Hg.
salicylic.-Injektionen unterzogen wurden, auf die Menge des aus-
geschiedenen Quecksilbers untersucht. Es lag uns daran, durch
Untersuchung der Urine auf dieselbe Art und durch denselben
Untersucher einen Vergleich auf die Menge des ausgeschiedenen
Quecksilbers bei der Hageen-Schmierkur und bei der von uns sonst
fast ausschließlich gebrauchten Injektionskur mit salizylsaurem
Quecksilber ziehen zu können. Bei letzterer Kur bekommt. der
Patient täglich, mit Ausnahme des Sonntags, eine Injektion von

0,04 g Quecksilber in die Nates, sodaß also bei der gewöhnlichen _

Kur von 30 Injektionen im ganzen 1,2 g Hg. salicylic. verabfolgt
wird.. Nebenstehend geben wir die Untersuchungsresultate.
Von diesen Patienten machte der erste (Kr.) seine erste Kur

nach frischer Infektion durch; der zweite (Gr.) hatte im Mai 1905

eine Kur von 15 Injektionen Hg. salicyl. und im November, De-
zember 1906 eine Kur von 25 Injektionen im Ost-Krankenhause
durchgemacht; die jetzige Kur brach er nach 12 Injektionen ab
und verließ. das Krankenhaus „um seine Arbeit nicht zu ver-
lieren“. Der dritte Patient (Th.) unterzog sich einer Zwischenkur von
20 Injektionen Hg. salicyl., ohne daß zur Zeit Erscheinungen von Lues
bestanden; er hatte auch schon vor zirka 1 Jahr eine Injektions-
kur hier durchgemacht. Der letzte Patient (W.) hatte außerhalb
des Krankenhauses innerhalb 2 Monaten 6 Injektionen erhalten, mit
welchem Quecksilberpräparat und wie viel Hg. konnte nicht eruiert
werden; jetzt litt er noch an einer frischen Lues. Bei den beiden
letzten Patienten wurden die Urinuntersuchungen erst im letzten
Drittel der Kur vorgenommen, und bei diesen fanden sich be-
deutend geringere Mengen Quecksilber im Urin ausgeschieden wie
bei den beiden zuerst angeführten. Da die Injektionen bei den
beiden Patienten Gr. und Th., und ebenfalls Inunktionen bei den
beiden anderen Patienten auf dieselbe Art und mit dem gleichen
Präparat jedesmal ausgeführt waren, so fällt der enorme Unterschied
in der Menge des im Urin ausgeschiedenen Quecksilbers auf. Man
muß demnach doch annehmen, da nicht allein durch den Urin das

Quecksilber ausgeschieden wird, daß die Mengen, welche im Speichel,

den Fäzes und dem Hautschweiß den Körper verlassen, stark
variieren oder daß kleine Fehlerquellen ja auch bei der diffizilen
chemischen Analyse und den verschiedenen Herren, welche die
Untersuchungen vornahmen, immerhin möglich sind. Da bis jetzt
nun genaue Untersuchungen und Statistiken über Quecksilber-
ausscheidung im Urin und den übrigen Se- und Exkreten noch
nicht vorliegen, so müssen eben obige Faktoren bei der Beurteilung
mit in Betracht gezogen werden. Jedenfalls geht aber aus den
genau durchgeführten Urinuntersuchungen- beim Patienten Kr.
hervor, daß bei einer Hageen-Schmierkur eine. energische Re-
sorption von Quecksilber erfolgt, da eine hohe Ausscheidung im
Urin in steigenden Mengen und Turnus vor sich geht. Wir stehen
aber nicht an, gerade unter Berücksichtigung der oben erwähnten
Faktoren, der sicheren klinischen Beobachtung die erste Stelle bei
der Beurteilung über den Wert und den therapeutischen Nutzen
des Hageen einzuräumen.

Tage: 1.)2)2%.1j4151617.)8 19 |i0)1i.
Urinmenge =
a | in Liter: |Y|Y%|%/31/ 1/21 1 |1/91 i | 2), |Y
= | Ausgeschie-
Kr. = denes Hg in
si sa Milligramm: | 0,8) 1,0] 0,9) 1,0) 1,2] 0,8/1,25, 14] 17| 16] 15] -
“rr 138] Tage: |12/18.[ 14.] 15. | 16.| 17. 18.[ 19.) 20. 21.[ 22.) ı
8181 | $ [Urinmenge: | 1 | Ye [0% |1/ (1% | 3/4 | 34 (1/2 118% | 1 | 1 |
Ba E 8 | Ausgeschie- ae |
. 6, bis 5 | denes Hg.: | 20) 261 2812851 3,11 32] 35| 88; 42) 4,1) 46] _
Eai S | Tage: |28.|24.| 26.| 28.| 27.| 28.] 29. | 30.] 31.
| ü | Urinmenge: |, [2,114] | 21% | 1 12% | Y
Ausgeschie- l
; denes Hg.: | 51| 50| 5,0/ 5,31 60: 5831 56' 6,21 6,3
E E ¿El Tage: ji [2 [3 [4 (5/6. |7 |8 ¡9 |10./ 11. 12.
3177. on Hi 8 Urinmenge: i 11/5 2h 1/2/1422 1 234 1l/, 1 1
99. 6. bis pe 3 | Ausgeschie- | |
27.0 21 denes Hg.: | 08 | 0,9! 12. 2251 18! 1,91 251 26' 29131134! 48
Th, 3,8] Tage: 16. | 17. | 18.| 19. | 20. | 21. | 22. | 23,
7 E Urinmenge: |, | 3 (14, | 2 |2Y2| 3 | 3 | 3
a & > 4] Ausgeschie- SL.
EH = 2] denes Hg.: | 181 17| 20| 21! 24 | 27! 281 30
w „| Tage: 21, | 22. | 23.1 24.| 25. | 26.| 27.| 28. | 9. | 30.| 81,
5 a A B 3 | Urinmenge: |212| 1%/10| 14/0; 1/2 | 18/10] 2 | 2 [18/10!1%10) 1 |1%
Pa u © 56 oji S DE-
3683. | & 3 | Ausge |S iola an | Er |
30. 9. bis] H 3 t] schiedenes [2/2 S] 0,7] 1,2] 08| 12] 1,7 ES 1,6| 12| 1,8
N f>] t-l iz
81. 10. 07. SS Hg.: 22128 192 j
| FAGE AS

.

Schlußbetrachtung. Fassen wir nun kurz die Gesichts-
punkte, welche sich bei der 1 Jahr lang durchgeführten Behandlung
mit Hageen ergaben, zusammen, so kommen wirzu folgendem Resultat:

1. Das Hageen scheint, rein theoretisch seiner chemischen
Zusammensetzung nach, dem Unguentum cinereum wenn nicht
überlegen, so doch bezüglich seiner Einwirkungsmöglichkeit auf den
Körper mindestens gleichwertig zu sein; durch die mikroskopische
Untersuchung und die Harnanalysen wird dieses offenbar bestätigt.

2. Die klinische Beobachtung zeigt uns ebenfalls, soweit eine
einjährige Erfahrung bei dem chronischen Charakter der Lues dazu
berechtigt, daß das Hageen bezüglich seiner Wirksamkeit mit dem
Unguentum cinereum auf einer Stufe steht.

3. Sicherlich überlegen aber ist das Hageen dem Unguentum
cinereum aus rein äußeren Gründen: es schmutzt nicht, und wird
deshalb dem Patienten nicht lästig und die Ausführung der Schmier-
kur mit Hageen erfordert ein geringeres Maß von Technik, infolge-
dessen es auch in der Hand des weniger geübten Laien in höherem
Maße, als dies bei der Schmierkur mit Unguentum cinereum der
Fall zu sein pflegt, seine Wirksamkeit zu entfalten vermag.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Zu ‚welchen Schlüssen be |
u mannsche Reaktion?
= (Berodiagnostik:der Syphilis)
| | von
‘Dr. Fritz Lesser, Berlin.

| Im Vordergrunde des wissenschaftlichen ‚Interesses steht
gegenwärtig die Serodiagnostik der Syphilis durch die

) Bürgi: „Größe und Verlauf der Quecksilberausscheidung durch

die Nieren bei den verschiedenen üblichen Kuren“. (A. f. Dermat. u.
yph. 1906. Bd 79.) |

berechtigt die Wasser- | Wassermannsche Reaktion, und dieselbe hat sich auch be-

reits in differential-diagnostischer Beziehung für den Prak-
tiker von großer Bedeutung gezeigt. Noch nicht geklärt
aber scheint mir die Frage, was für Schlüsse wir hinsicht-

lich des Verlaufs und der Ausheilung der früheren Syphilis

aus der Reaktion ziehen sollen. Wenn wir sehen, daß bei
Leuten, die sich vor 10 oder 20 Jahren und vor noch län-
gerer Zeit syphilitisch infizierten, ohne irgendwelche kli-
nischen Symptome von Lues oder ohne irgendwelche sub-
jektiven Beschwerden die Wassermannsche Reaktion positiv
ist, so wirft sich die Frage auf, zu welchen Schlüssen uns;
der positive Ausfall der Reaktion berechtigt. Es ist ja all-

t
1

800 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

a

1. März.

bekannt, welch unüberwindliche Schwierigkeiten entgegen-
stehen, um den Ablauf der Syphilis bei einer größeren Zahl
von Fällen Jahrzehnte hindurch zu verfolgen. |
Ich selbst habe mich mit der Frage des Verhaltens der
Syphilis in den späteren Jahren der Erkrankurg, besonders
den inneren Organen gegenüber, schon seit langer Zeit be-
schäftigt und habe es mehrere Jahre hindurch ausgeführt,
alle im städtischen Krankenhaus Moabit zur Sektion ge-
kommenen Fälle bezüglich einer früheren Syphilis auf das
genaueste makroskopisch und, wenn notwendig, auch mikro-
skopisch zu prüfen. Das Resultat habe ich vor einigen
Jahren in zwei Arbeiten niedergelegt1). Es war für mich
selbst überraschend, und da es mit den klinischen Erfab-
rungen vielfach im Widerspruch stand, begegneten meine
Ergebnisse mannigfachem Zweifel unter den Klinikern. Ich
habe aber unbeirrt die Prüfungen der Sektionen fortgesetzt,
und da in den letzten Jahren durch die gewaltigen Fort-
schritte in der Syphilisforschung auch die Erkenntnis der
Schäden, die diese Seuche noch oder gerade erst in Jahr-
zehnten nach der Infektion im Organismus hervorruft,
unserem Verständnis näher gebracht ist, und da einerseits

die Serodiagnostik eine Stütze für meine Untersuchungs-

ergebnisse bietet, andererseits die von mir gefundenen Tat-
sachen auch für die -aus der Serumreaktion zu ziehenden
Schlußfolgerungen von Bedeutung sind, so möchte ich das
Ergebnis der biologischen und pathologisch-anatomischen
Forschung hinsichtlich des Ablaufes der Syphilis im Organis-
mus noch einmal einer Prüfung unterziehen.

| Betrachten wir zunächst die Fälle, wo sich Gummi-
knoten bei der Sektion fanden, so hat die Untersuchung zu-
nächst ergeben, daß Gummata der inneren Organe verhält-
nismäßig sehr selten klinisch diagnostiziert werden, eigent-
lich nur dann, wenn sie im Zentralnervensystem lokalisiert
sind und die dadurch hervorgerufenen Ausfallserscheinungen
die Aufmerksamkeit des Klinikers erregen. Gummata der
Leber dagegen werden intra vitam nur dann erkannt, wenn
sie so lokalisiert sind, daß sie Ikterus hervorrufen. Ich ver-
füge über 30 Fälle von Lebergummata. Auch nicht ein
einziger Fall wurde intra vitam diagnostiziert. In 22 Fällen

machten dieselben gar keine Symptome und in den restieren-

den 8 Fällen wurde Leberzirrhose diagnostiziert, obne daß
der syphilitische Charakter derselben erkannt wurde. Lungen-
gummata (19 Fälle), oft mit Tuberkulose vergesellschaftet,
werden ebenfalls fast niemals klinisch erkannt, desgleichen
Gummata des Herzens (3 Fälle), der Nebennieren (2 Fälle),
der Milz (4 Fälle), der Radix mesenterii (2 Fälle). Orchitis
gummosa fand sich in 4 Fällen, Gummata des Gehirns in
8 Fällen, davon richtig diagnostiziert in 7 Fällen.

Weit häufiger aber als Gummata finden sich bei den
Sektionen Residuen ehemaliger syphilitischer Prozesse, das
heißt Narben und Schwielen, die einerseits durch ihre Kon-
figuration, andererseits durch ihre Lokalisation an bestimmten
Stellen gewisser Organe erfahrungsgemäß als syphilitischen
Ursprungs zu betrachten sind. Dieselben gehören, wie weiter
unten noch bewiesen werden wird, der Spätperiode der
Sypbilis an. Die Erfahrung, daß solche Residuen sich von
einem früheren syphilitischen Prozeß herleiten, stützt sich
darauf, daß sich zugleich mit den charakteristischen Narben
und Schwielen außerdem häufig noch frische syphilitische
Prozesse in anderen Organen finden, andererseits, daß sie in
der überwiegenden Zahl bei Patienten mit positiver luetischer
Anamnese zu finden sind. .

Hier ist zunächst die syphilitische Hodenschwiele, die
sogenannte Orchitis fibrosa, zu erwähnen. Sie ist, wie ich
in einer besonderen Arbeit?) auseinandergesetzt habe, ein
sicherer Beweis eines syphilitischen Prozesses im Hoden.
Ich verfüge über 133 Fälle von Orchitis fibrosa, die sich auf

1) Dermat. Ztschr. Bd. 11, H. 9, und Berl. klin. Woch. 1903,

Nr. 45.
2) Münch. med. Wochschr. 1904, Nr. 12,

1 Serodiagnostik zur Klarheit führen.

2979 Männersektionen verteilen. Die syphilitische Hoden-
schwiele findet sich also in 4,5°/, aller Erwachsenen (über
17 Jahre alt). Unter den 133 Fällen waren in 94 Fällen
noch andere sichere Zeichen von Syphilis nachweisbar. Die
syphilitische Erkrankung des Hodens, aus der die Hoden-
schwiele hervorgeht, wird intra vitam fast niemals erkannt,
da sie vollkommen schmerzlos und symptomlos verläuft.
Sie gehört, wie schon erwähnt, der Spätperiode der Syphilis
an. Zwar ist es nicht möglich, am Sektionstische im ein-
zelnen Falle die Zeit des Entstehens festzustellen, da die
Schwiele irreparabel ist und zu jeder beliebigen Zeit vor
dem Tode schon bestanden haben kann; indessen läßt sich
doch eine untere Altersgrenze feststellen. Die Hauptinfektions-
zeit für Syphilis ist das 18.—25. Lebensjahr.

Unter 234 zwischen 18—25 Jahren Verstorbenen fand
sich nur 1 Fall mit Hodenschwielen. Unter 240 zwischen
25—30 Jahren Verstorbenen fanden sich nur 3 Fälle mit
Hodenschwielen. Da sich die Hodenschwiele in 4,5°/, aller
Erwachsenen (über 17 Jahre) findet, so geht aus der vor-
stehenden Berechnung hervor, daß sie meist erst bei Leuten
über 30 Jahre, das heißt, meist erst viele Jahre nach der
syphilitischen Ansteckung zur Entwicklung kommt.

Einem anderen häufigen Residuum eines syphilitischen
Prozesses begegnen wir bei der Sektion in der Mesaortitis
retrahens. Dieselbe entwickelt sich ebenfalls erst in der
Spätperiode der Syphilis, macht ebenfalls keinerlei Symptome
und kann daher intra vitam nicht diagnostiziert werden.
Nur in den verhältnismäßig seltenen Fällen, wo es zur
Aneurysmabildung kommt und sich klinische Symptome
geltend machen, kann die syphilitische Aortenerkrankung
klinisch erkannt werden. Die Mesaortitis retrahens, die zu
den charakteristischen, parallel dem Verlauf des Gefäßes
liegenden feinsten Fältelungen der Intima führt, ist ungemein
häufig. Eine bestimmte Prozentzahl vermag ich nicht an-
zugeben. |

Hier möchte ich die ebenfalls zu charakteristischer

retrahierender Narbenbildung führende syphilitische Leber-

zirrhose anreihen. Sie führt zu groben Einziehungen und
Lappenbildung der Leber, dem sogenannten Hepar lobatum,
und ist ein untrügliches Zeichen einer syphilitischen Leber-
erkrankung. Oft findet man gleichzeitig auch Gummiknoten
in der Leber. Sie wird in einem Teil der Fälle, wie schon
oben erwähnt, als Leberzirrhose diagnostiziert, die syphi-
litische Natur derselben aber intra vitam oft verkannt.

Ferner sei als Zeichen eines bestandenen syphilitischen
Prozesses am hinteren Teil der Zunge, die sogenannte
„glatte Atrophie des Zungengrundes*, auf die zuerst
Virchow hingewiesen hat, hier erwähnt. Ich betrachte, Im
Gegensatz zu J. Heller, nicht jeden glatten Zungengrund
als Zeichen von Syphilis, sondern nur dann, wenn neben der
durch fehlende Prominenz der Zungenbälge hervorgerufenen
Glätte des Zungengrundes noch eine grauweiße Verfärbung
des Zungengrundes, eine Verdichtung des Gewebes daselbst
besteht, wodurch die normalerweise durchscheinenden, unter
der Schleimhaut liegenden Gefäße unsichtbar werden).

Diese, meist erst 10 Jahre und darüber nach der
syphilitischen Infektion zur Entwicklung kommende Atrophie
der Zungenbälge verläuft ohne jedwede subjektiven Be-
schwerden und wird intra vitam ebenfalls nur selten er
kannt.

Vielfach finden wir bei den Sektionen Schwielen und
retrahierende Narben auch noch in anderen Organen, bei-
spielsweise im Herzmuskel, in den Nieren, in der Lunge usw.,
die sicher in einem Teil der Fälle syphilitischen Ursprungs
sind, ohne daß wir in der Lage sind, sie als syphilitisch
wirklich verifizieren zu können, da bei der Lokalisation im
Herzen, in den Nieren usw. außer der Syphilis auch andere

1) In dieser noch unentschiedenen Streitfrage kann übrigens die

woal WATY,

us ee

1 März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

301

Schädlichkeiten ursächlich in Betracht kommen. Man wird
aber. selten fehlgehen, wenn man bei dem Befunde von
Schwielen oder retrahierenden Narben in verschiedenen Or-
ganen bei einem und demselben Individuum eine frühere
Syphilis supponiert. | |

Wir haben bisher immer von Residuen syphilitischer
Manifestationen gesprochen. Hier sei nun nachgetragen, daß
die Bezeichnung derselben als Residuen, streng genommen
nicht zutrifft, da es sich dabei keineswegs um vollkommen
abgelaufene syphilitische Prozesse handelt. Wenn man zum
Beispiel ein Hepar lobatum mikroskopisch untersucht, so

findet man überall noch frische Proliferationen von Binde-

gewebszellen und geräde beginnende Atrophie von Leber-

zellen, das heißt, dasselbe Bild wie bei einer noch frischen He-
patitis interstitialis. Aehnliches ist bei der Orchitis fibrosa :

der Fall, wo wir alle Uebergánge von einer gerade beginnen-

den Degeneration von Samenkanälchen bis zur vollkomme-
nen Verödung derselben sehen. Es handelt sich also bei den

erwähnten Residuen um ungemein chronisch verlaufende Pro-
zesse der syphilitischen Spätperiode, um pathologische Ver-
änderungen, die vielleicht nie zum Stillstand kommen oder
erst dann, wenn das ganze Parenchym zu Grunde gegangen
ist und beispielsweise der ganze Hoden eine homogene, grau-
weiße, schwielige Masse darstellt. Ein positiver Spirochäten-
befund ist wir bei einer Anzahl, nach Levaditis Silber-
methode untersuchten Fällen bisher nicht gelungen.

Wenn wir nun alle beschriebenen syphilitischen Stig-

mata zusammenfassen und einer Statistik über die Häufig-'
keit von Späterscheinungen der Syphilis zu Grunde legen, so
ergibt sich, daß in allen, über 25 Jahre alten, zur Sektion
kommenden Fällen in etwa 9 %/, Syphilis anatomisch nachweis- .

bar ist und zwar meist durch intra vitam nicht in Erschei-
nung getretene syphilitische Manifestationen. Nehmen wir an,

daß unter der weniger bemittelten Berliner Bevölkerung 200/, .
aller Erwachsenen syphilitisch inficiert sind, so würde also bei- :
nahe die Hälfte aller Syphilitiker an Spätprozessen erkranken,
die meistens intra vitam keinerlei Erscheinungen machen,
und es ist die bisher herrschende Meinung, daß das an das so-

genannte sekundäre Stadium der Syphilis sich ‚anschließende
Stadium der Latenz für die meisten Fälle den Uebergang
zur Heilung bilde und daß sich nur selten später noch syphi-
litische Erkrankungsformen zeigen, eine irrige. Es zeigen
die häufigen, in vivo latent bleibenden syphiliti-
schen Krankheitsprodukte an, daß das Virus meist
noch Jahrzehnte nach der Infektion im Organismus
sitzt und aktiv ist.

‚ Wir haben absichtlich nur allgemein von syphilitischem
Virus gesprochen, da es noch nicht sicher feststeht, ob für
das Zustandekommen aller beschriebenen Spätformen die
Spirochaete pallida oder Stoffwechselprodukte derselben,
Toxine, verantwortlich zu machen sind.

Wenn wir nun bei den Leuten, die sich vor mehreren

Jahren infiziert haben und keinerlei Erscheinungen von Sy-:

philis klinisch aufweisen, die Wassermannsche Reaktion
anstellen, so habe ich in meinen, gemeinsam mit L. Mi-
chaelis1) untersuchten Fällen in 52°, eine positive Serum-
reaktion erhalten, das heißt die Serumreaktion ist bei Sy-
philitikern ohne klinische Erscheinungen ungefähr in der-
selben Häufigkeit positiv, wie sich bei Syphilitikern syphi-
litische Prozesse in inneren Organen, die in vivo unerkannt
blieben, nachweisen lassen. Schon daraus geht mit aller
Wahrscheinlichkeit hervor, daß, wenn die Wassermannsche
Reaktion positiv ist, das syphilitische Virus aktiv ist. Diese
an sich wahrscheinliche Annahme wird quasi zur Gewißheit
durch den Ausfall der Wassermannschen Reaktion in fol-
genden zwei Fällen, die meiner Privatklientel entstammen
und deren Blut ich gemeinsam mit L. Michaelis wieder-
holt untersucht habe:

mm

1) L. Michaelis und F. Lesser, Berl. klin. Woch. 1908, Nr. 6.

1. Fall: S., 23 Jahre alt, hat sich vor zwei Jahren syphi-
litisch infiziert. Serumreaktion negativ. Vier Wochen später
Plaques auf .der Zunge und dann positive Serumreaktion.

2. Fall: Z., im August 1907 syphilitisch infiziert. Am
6. November Reaktion negativ. Am 20. Dezember Plaques
im Halse, Serumreaktion positiv.

Ich will nun nicht so weit gehen, aus den angeführten
Fakten den Schluß zu ziehen, daß jedesmal, wenn die Blut-
reaktion positiv ist, auch syphilitische Prozesse im Organis-
mus sich abspielen müssen; für die Mehrzahl der Fälle wird
es wohl zutreffen, aber es kann doch auch syphilitisches
Virus im Blute kreisen, ohne daß deswegen immer lokale
syphilitische Prozesse ausgelöst werden müssen, wie es zum
Beispiel in der Zeit zwischen Primäraffekt und Ausbruch der
Roseola der Fall ist. | Ä

Während wir also aus dem positiven Ausfall der Serum-
reaktion auf aktive Syphilis schließen müssen, beweist die
negative Reaktion durchaus nicht etwa, daß die Syphilis aus-
geheilt ist. Ja, die negative Reaktion schließt nicht einmal
mit Sicherheit aus, daß zur Zeit der negativen Reaktion sich
doch ein syphilitischer Prozeß irgendwo abspielt, da manch-
mal trotz bestehender syphilitischer Effloreszenzen die Wasser-
mannsche Reaktion negativ bleibt. |

Wie steht es nun mit der Tabes und der progressiven
Paralyse? Ich habe bereits vor vier Jahren über Unter-
suchungen, betreffend das Verhältnis der Tabes zur Syphilis
berichtet!) und dargelegt, daß die Beziehungen der Tabes
und Paralyse zur Syphilis viel engere seien, als man ge-
meinhin annehme und als der Ausdruck „parasyphilitisch*
und „postsyphilitisch“, d. h. „neben- oder nachsyphilitisch“
besagt. Ich sehe in dem positiven Ausfall der Wassermann-
schen Reaktion bei Tabes und Paralyse eine weitere Stütze
für meine Anschauung. l

A priori ist der Einwand nicht von der Hand zu weisen,
daß die positive Serumreaktion bei Tabes und Paralyse sich
überhaupt gar nicht auf die Hirn- beziehungsweise Rücken-
markserkrankung bezieht, sondern vielleicht auf eine syphi-
litische Erkrankung in einem andern Organ, die latent ver-
läuft. Wenn .wir daraufhin die Organe von Tabikern bei
der Sektion prüfen, so ergibt sich, daß unter 96 Tabesfällen,
die in den städtischen Krankenhäusern Moabit und Urban
zur Sektion kamen, in 27 Fällen Syphilis pathologisch-ana-
tomisch festgestellt werden konnte, das heißt 280/%. Diese
Prozentzahl ist natürlich viel zu gering, um den Einwand zu
rechtfertigen, daß der positive Ausfall der Serumreaktion bei
Tabikern stets auf eine gleichzeitig bestehende, syphilitische
Erkrankung in einem andern Organ zu beziehen ist, und
wenn gar Morgenroth und Stertz in 100°/, bei Paraly-
tikern eine positive Reaktion in der Zerebrospinalflüssigkeit
erhielten, so muß die positive Reaktion auf den im Gehirn
sich abspielenden pathologischen Prozeß bezogen werden.
L. Michaelis und ich fanden unter 20 Paralytikern in
18 Fällen im Blutserum eine positive Reaktion. Wofern
man also der Ansicht ist, daß eine positive Wasser-
mannsche Reaktion die Aktivität von Syphilisvirus
beweist, muB man die Tabes und Paralyse in direkte
Abhängigkeit von dem syphilitischen Virus setzen,
das heißt für syphilitische Erkrankungen halten.
Natürlich darf man die Tabes und Paralyse nicht in Parallele
setzen mit syphilitischen Papeln oder Gummata, sie dürfen
nicht zu den sogenannten Sekundär- oder Tertiärprodukten
der Syphilis gezählt werden, sondern es muß noch eine neue
Gruppe von. syphilitischen Erkrankungsformen aufgestellt
werden, die, chronologisch betrachtet, im allgemeinen sich
noch später als die Tertiärerscheinungen einstellen und sich
auch sonst in pathologischer upd klinischer Beziehung
von den andern Produkten der Syphilis unterscheiden, bei-

spielsweise durch die träge, beziehungsweise aufgehobene

1) Berl. klin. Woch. 1904, Nr. 4,

302 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

Reaktion auf Quecksilber und Jod usw. Ich halte für die

"Tabes und Paralyse die Bezeichnung als quartár-syphili-

tische Produkte für zweckmäßig. Pathologisch-anatomisch
sind die quartär-syphilitischen Erkrankungen charakterisiert
durch degenerative Vorgänge, wobei ich hier nicht die Frage
entscheiden will, ob es sich um einen chronisch-entzündlichen
Prozeß mit nachfolgender Degeneration des Parenchyms
(i. e. der nervösen Elemente bei der Tabes und Paralyse)
handelt oder ob der pathologische Prozeß mit der Degene-
ration der Nervenelemente beginnt.

Ein positiver Spirochätenbefund ist mir in mehreren,
nach Levaditi untersuchten Fällen nicht gelungen, wobei
ich eine Schwierigkeit hervorheben möchte, die darin besteht,
daß man immer nur alte Fälle mit schon länger bestehender
Rückenmarks- und Gehirnerkrankung zur mikroskopischen
Untersuchung erhält. Im übrigen: soll die Frage, ob die
Spiröchaete pallida oder Stoffwechselprodukte derselben
(Toxine) die Hirn- beziehungsweise Rückenmarkserkrankung
hervorrufen, hier nicht entschieden werden.

Die verschiedenen Einwände gegen die syphilitische
Natur der Tabes habe ich in meiner früheren Arbeit aus-
führlich widerlegt, Nur einem Einwande, der mir immer
zuerst gemacht wird, möchte ich auch hier begegnen: Wenn
die Tabes eine syphilitische Erkrankung ist, woher kommt
es dann, daß von 100 Syphilitikern vielleicht nur ein einziger
Tabes bekommt? Diese Frage pflege ich gewöhnlich mit
der Gegenfrage zu beantworten, woher es denn kommt, daß
unter 100 Syphilitikern vielleicht nur ein einziger Leber-
gummata bekommt? |

Auch das Ergebnis der Fornetschen Präzipitinreaktion
spricht dafür, daß die Tabes und Paralyse als Erkrankungen
eines besonderen Stadiums der Syphilis betrachtet werden
müssen. Fornet wies nach, daß Serum von Paralytikern
und Tabikern mit Serum von Luetikern eine positive Prä-
zipitinreaktion gibt, und fand dasselbe Prinzip auch beim
Aufeinanderwirken zweier Patientensera aus differenten
Stadien ein- und derselben Krankheit für Scharlach, Typhus
und Masern bestätigt.

Von besonderem Interesse für den Praktiker muß
schließlich noch die Frage nach dem Einfluß der Queck-
silberbehandlung auf den Ausfall der Serumreaktion sein.
Hier sind die Meinungen bisher geteilt. Man muß meiner
Ansicht nach zweierlei auseinanderhalten, Wenn wir sehen,
daß Syphilitiker, die sich vor vielen Jahren infiziert haben
und mehrere Kuren nach Neissers Prinzip durchgemacht
haben, trotzdem später eine positive Serumreaktion zeigen,
so würde daraus nur hervorgehen, daß die energische
Quecksilberbehandlung keinen Einfluß auf die Verhütung
von Rezidiven in der Spätperiode gehabt hat. Ganz etwas

anderes aber ist die Frage, ob bei einem Patienten, der

z. B. einen syphilitischen Ausschlag hat und deshalb sich

doae nr

1. März.

einer Hg-Kur unterwirft, nach Abheilung der syphilitischen
Hautsymptome auch die Serumreaktion negativ wird. Ich

verfüge bezüglich dieser Frage über ein sehr kleines, aber

gut untersuchtes Material. Zur Entscheidung der vor-
liegenden Frage ist es notwendig, daß das Blut des Syphili-
tikers zuerst vor Beginn der Kur untersucht wird, um fest-
zustellen, daß die Reaktion positiv ist und daß der Patient
nicht etwa zu denen gehört, die trotz bestehender syphiliti-
scher Manifestationen eine negative Reaktion geben. Ich
habe nun aus einer kleinen Anzahl, wiederholt untersuchter
Patienten den Eindruck, daß nach einer Hg-Behandlung die
Reaktion schwächer wird und daß es bei ganz energischer,
protrahierter Hg-Kur gelingen kann, eine vollkommen negative
Serumreaktion zu erhalten. Folgenden, recht charakteristi-
schen Fall möchte ich herausgreifen:

Fall B., Baumeister. Infektion Januar 1907. 25 In-
jektionen à 2 cem eines löslichen Hg-Salzes. Ende Oktober
1907 annuläre Syphilide. Blutreaktion positiv. Nach 6 In-
jektionen eines löslichen + 6 Injektionen eines unlös-
lichen Hg-Salzes ist die Blutreaktion schwächer geworden,
nur ein „Küppchen“ Hammelblut bleibt ungelöst. Patient
geht auf den Vorschlag einer weiteren Behandlung ein.
Nach weiteren 6 Injektion eines unlöslichen Hg-Salzes ist
eine Woche nach der letzten, 18. Injektion bei der dritten
Blutentnahme die Wassermannsche Reaktion vollkommen
negativ. Das Serum des Patienten löst in der Versuchs-
reihe zu allererst komplett, früher als die Kontrolle, wie
es bei einer gut ausfallenden Versuchsreihe bei den normalen,
nichtsyphilitischen Fällen gewöhnlich der Fall ist. Hier
muß doch offenbar eine direkte Beeinflußung der Reaktion durch
die Hg-Behandlung erfolgt sein. Ein abschliessendes Urteil
kann man jedenfalls noch nicht fällen, ich möchte aber hier
zur Nachprüfung bei protrabierter, sehr energischer Hg-
Therapie anregen und die Notwendigkeit betonen, die er-
wähnten .zwei verschiedenen Gesichtspunkte bezüglich des
Einflusses des Quecksilbers auf die Serumreaktion ausein-
anderzuhalten. |

Resume. Bei der Mehrzahl der Syphilitiker spielen
sich in späten Jahren nach der Infektion syphilitische Pro-
zesse ab, die der klinischen Diagnostik meist entgehen. Es
spricht alles dafür, daß eine positive Wassermannsche
Reaktion einen bestehenden syphilitischen Prozeß im Orga-
nismus anzeigt. Eine negative Serumreaktion beweist nicht,
daß die Syphilis ausgeheilt ist. Tabes und Paralyse sind
als besonderes Stadium der Syphilis, als quartär-syphilitische
Erkrankungen zu betrachtun.

Die Quecksilberbehandlung (besonders die protrahierte)
scheint die Serumreaktion zu beeinflussen, negativ zu ge-
stalten. Ob spätere Rezidive der Syphilis und eine damit
Hand in Hand gehende spätere, wieder positive Serumreak-
tion verhütet wird, ist noch unentschieden.

Geschichte der Medizin.

mee

Ueber die Entstehung und Entwickelung der
Quecksilberschmierkur bei der Syphilis
' von
Dr. Paul Richter,
Spezialarzt für Hautkrankheiten in Berlin.

Es ist ein einzig dastehender Vorgang, der nur in der neuesten
Zeit Nachahmung gefunden hat, daß man durch äußerlich an-
gewendete Quecksilbersalben von innen auf eine Krankheit wie die
Syphilis mit Erfolg einwirkt. Die Entstehung dieses eigentüm-
lichen Vorganges ist eines der interessantesten Kapitel in der Ge-
schichte der Medizin und von großer Wichtigkeit auch für den
Praktiker, welcher durch die Geschichte lernen kann, Fehler zu
vermeiden, welche vor ihm schon gemacht wurden. '

Das Quecksilber scheint verhältnismäßig spät!) zur Kenntnis
der Naturforscher gekommen zu sein. Hippokrates (um 460 ge-
boren) erwähnt es nicht, Aristoteles (384 geboren) und sein Schüler
Theophrast kennen es, ebenso Vitruvius, Kriegsbaumeister und Schrift-
steller unter Augustus, und der ältere Plinius (gestorben 79 nach
Christus). Dioskorides und Galen (1. und 2. Jahrhundert) kennen
seine giftigen Eigenschaften, welche in den „Kriegslisten“ des
Polyainos (2. Jahrhundert) dazu führen, Ruhr vorzutäuschen (Zin-

1) Die entgegengesetzten Behauptungen von Virchow und Anderen
haben sich als irrtümlich erwiesen. Das ausführlich zu beweisen, würde
den von der Redaktion zur Verfügung gestellten Raum bei weitem über-
schreiten, kann aber in einer ausführlichen Geschichte des Quecksilbers
nachgelesen werden, welcher voraussichtlich 1909 erscheinen wird, ea
welche auch die in dieser kleinen Arbeit fehlenden Literaturangaben en
halten wird. | |

1. März.

3905 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, Y. 303

nober mit Seewasser genommen), und bei Ausonius in seinen Epi-
grammen (4. Jahrhundert) die Beschreibung eines Giftmordversuches
durch Sublimat und Quecksilber bringen (von Goethe in deutsche
Verse gebracht). Seine abführende Wirkung kennt auch Paulus
Aegineta (10. Jahrhundert).

Aber zu Heilzwecken, wenn auch nur äußerlich, wurde das
Quecksilber zuerst von den Arabern benutzt. Die Kenntnis davon
erhielt das Abendland durch den in Karthago geborenen Kon-
stautin mit dem Beinamen Africanus, welcher 1087 als Mönch in
Monte Cassino starb. Er schreibt in seinem „liber de gradibus“ :

«Argentum vivum est calidum et humidum in quarto gradu. Ideoque
pediculos et omnia reptilia necat. Cum lithargyro et oleo et aceto mixtum fit
bonum unguentum ad curandum scabiem et pustulas. Diasec. dicit: Arg.
vivum bibitum bibenti mortem tribuit, Cuicumque etiam membro adhaeret
ipsum percutit et corredit. Quod si ad ignem ponatur destructur et fumum
facit. Cui fumo quisquis appropinquaverit mollificatur ossa, et nervi de-
ficiant, et lacerti ejus: omnia etiam membra quae propter voluntarios
motus sunt composita. Unde plurimum incidunt in paralysim, tremorem
et sudorem, et inanimatae actionis corruptionem, et habent pessimum
colorem, et putridum os, et siccitatem cerebri. In quocumque loco fuerit
fumus argenti vivi fugiunt aut moriuntur reptilia.“

Es würde zu weit führen, genau anzugeben, was die ein-
zelnen arabischen Autoren darüber geschrieben haben, besonders
da wir fast auschließlich auf die schlechten Uebersetzungen des
Mittelalters angewiesen sind. Viel mehr, wie Konstantin angibt,
kommt dabei doch nicht heraus, es genügt, wenn die An-
wendung der Quecksilbersalben in verschiedenen Formen gegen
Pedikuli, Skabies und verschiedene Geschwürsformen (Ulcera
mala, Caput mortuum usw.) erwähnt wird, mit der Einschränkung,
daß „scabies* unserem Ekzem entspricht (siehe die volkstümlichen
Ausdrücke „Bäckerkrätze“, „Zementkrätze“, welche als Gewerbe-
ekzeme aufzufassen sind), und daß unter den Geschwürsformen die
= Lepra einbegriffen ist, von welcher die arabischen Aerzte viel mehr
wußten, als sich nach den schon erwähnten schlechten Ueber-
setzungen vermuten läßt.

Unter denjenigen, welche die Kenntnisse des Quecksilbers ge-
fördert haben, wird der arabische Alchimist Geber (Abü Müsa
Gabir [gesprochen djäbir], um 800 lebend) genannt, aber wie schon
früher vermutet, ist von Berthelot 1893 nachgewiesen worden,
daß die dem Geber zugeschriebenen Werke nicht vor der Mitte des

14, Jahrhunderts verfaßt sind. Ebenso ist es ein Märchen, daß die
Araber die Chemie und die Alchimie (das heißt die Kunst, ein un-

edles Metall in ein edles zu verwandeln) erfunden haben. Al ist
zwar der arabische Artikel, aber das Wort Chemie kommt von
der unterägyptischen Bezeichnung für das Land Aegypten, welche
Chemi (gesprochen Kemi, oberägyptisch Keme geschrieben) lautet,
welches Wort „schwarz“ bedeutet von der schwarzen Farbe des
fruchtbaren Landes; und von den Aegyptern durch Vermittelung
der Griechen haben die Araber diese Künste gelernt, ebenso wie von
den Aegyptern die Gewohnheit stammt, die Metalle mit den Namen
der Götter (und der Gestirne) zu bezeichnen. So würde das Queck-
silber mit dem Namen des Gottes Thor = Hermes = Merkur be-
zeichnet, während im allgemeinen die Bezeichnung d¿pyupos zurös (ge-
gessen), später ¿ópdpyupos, lateinisch argentum vivum, üblich war.
Die Vorsilbe „Queck“ kommt von quick = schnell, oder von ver-
quicken = verbinden.

l Kehren wir aber zum Mittelalter zurück, so finden wir weder
in den naturwissenschaftlichen Werken, noch in den Schriften über
Heilmittellehre (gewöhnlich „Antidotarion“ genannt) irgend welche
Fortschritte. Nur treten zu den einfachen Salben aus Oel und
Quecksilber merkwürdige Zusätze, z. B. Arsenik, welches vielleicht
durch eine Verwechslung (nach Berthelot nannten die Alchimisten
das Arsen „mercure tiré de l’orpiment“, im Gegensatz zum „mer-
cure tiré du cinabre“) dazu kam, ferner Bleioxyd [Lithargyrum]
Schwefel, Salz und andere Stoffe, und als Salbendgrundlage altes
Schweinefett unter der Bezeichnung axungia (= Achsenschmiere,
weicher scheußliche Ausdruck leider heute noch gebraucht wird,
trotzdem Liebreich schon 1884 bei seinen Arbeiten über das
Lanolin dagegen protestiert hat).

. Vie erste genaue Angabe in einem medizinischen Werk finden
wir bei einem Schüler Konstantins, dem Salernitaner Magister
Bartholus, in dessen „practica“ gegen „Scabies et pruritus“ eine
Salbe aus Kalkwasser, Oel, Hammeltalg und Quecksilber angegeben
st, letzteres ad libitum. Es ist interessant, daß dieser im 11. Jahr-
hundert lebende Autor schon die schnelle Resorption des Queck-
silbers durch offene Wunden, und die dadurch entstehende Ent-
zündung des Pharynx und Larynx kannte. Er sagt nämlich:

livid „Cave tamen, ne hoc unguento ungas habentes quaedam apostemata
vida in tibiis et coxibus, quod vulgus consuevit appellare malum mortuum“,

Man findet dann Angaben über die Anwendung von Queck-
silbersalben in der um 1180 verfaßten Chirurgia Rogerii, bei Rogers
Schüler Rolando (gestorben 1252), bei Wilhelm von Saliceto
(1210—1280), und bei Lanfrancus (gestorben um 1306). Am wich-

tigsten aber sind die Angaben, welche sich im lib. III cap. 49,

überschrieben „de malo mortuo“ der Chirurgie des Theodorich
finden, welcher die medizinische Praxis ausübte, trotzdem er in den
Predigerorden eingetreten war, und der 1298 im Alter von 93 Jahren
als Bischof von Cervia bei Ravenna starb. Es heißt dort nach
Beschreibung einer Vorbereitungskur, deren Hauptsache das
Laxieren war: „Septimo die unge ad ignem loca patientia semel in
quatuor diebus aut plus si necesse fuerit“, die Salbe aber enthält
1 Unze (80 g) auf 130 Unzen (3900 g) andere Bestandteile, also
eine relativ schwache Salbe. Aber weiter unten heißt es: a
„Item unguentum sarracenicum (von dem arabischen Wort Sarqun
sprich scharqun = oriens) quod sanat scabiem, cancrum, malum mortuum,
phlegma salsum, educendo materiam per os, et dicitur leprosos in
principio . . postea fac duos ignes: et in medio pone tabulam in qua
locetur patiens ef ungatur a genibus infra usque ad pedes et supra genua

. tribus digitis. Similiter a cubita usque ad manus et supra cubitas tribus

digitis, et fiat ista unctio bis in die: et caveat patiens multum a frigore.
Cum autem phlegma ineipit dissolvi recedas ab unctione. Diaeta sit

tenuis et bene digestibilis. Et si propter multa sputamina et rascationem,

asperitas et dolor in gutture sentiatur, da mel rosatum et mel simplex.
Et si patiens multum debilitatus fuerit, confortetur . . .“

Ich will nicht vorgreifen, aber diese aus dem Ende des
13. Jahrhunderts stammende Schilderung ist die typische Be-
schreibung der Louvrier-Rustschen Hunger- und Speichelkur
aus dem Anfang des 19. Jahrhunderts, welche noch bis in die
60er Jahre des Jahrhunderts, also vor weniger als 50 Jahren, be-
geisterte Anhänger fand. Aehnliche Schmierkuren bei verschiedenen
Gesichtsaffektionen findet man im cap. 39 libri 1 des breviarium
des Arnold von Villanova (1235—1312). In der Chirurgie des
Heinrich von Mondeville (gest. 1320) findet man Mittel gegen die
corrosio gingivarum (Ausgabe von Pagel 1892, S. 428) und auch
die Vorgänger der Merkolintwesten in Gestalt einer corrigia de
panno lineo, «also eines leinenen Gürtels, welcher mit Quecksilber-
salbe bestrichen und über dem bloßen „Fleisch“ getragen in einer
Nacht alle Läuse töten soll (ib. S. 435). Bei Johannes Anglicus,
welcher am Anfang des 14. Jahrhunderts lebte, finden wir eine
Salbe, welche 1 Unze (30 g) Quecksilber auf 36 Unzen andere
Substanzen enthält, aber abends auf einmal eingeschmiert und
morgens mit warmem Wasser abgewaschen werden sollte, bis der
Kranke geheilt war, also derselbe modus procedendi, wie er noch
heute in Kurorten und Badeanstalten ausgeübt wird.

Ich übergehe einige Autoren, um mich zu Guy de Chauliac
(1300—1368) zu wenden, bei dem in dem Kapitel „de scabie* der
Chirurgia magna eine Salbe 90 g Quecksilber auf 4410 g enthält

„de quo inungat de semelin septimana. Est tamen advertendum,
quod quia argentum vivum nocet membris principalibus et dentibus atque
gingivis, praecipit Avicenna quod unguenta in quibus ponitur,
elongentur quantum potueris a partibus stomachi et membrorum nobilium.“

Beachtenswert ist der Passus „unguenta in quibus ponitur“
die Schmiere, in welcher der Patient liegt, außer wegen eines

. gleichlautenden Ausdruckes aus dem Jahre 1520, weil sich daraus

ergibt, daß der Patient mit dem Riesenquantum von 9 Pfund (nach
der damaligen Rechnung 121/, Pfund, da damals das Pfund nur
360 g des heutigen Gewichtes entspricht) auf einmal eingeschmiert
wurde und darin eine Woche liegen blieb. Daß der Zustand der
Mundhöhle trotz der von Guy de Chauliac nach Heinrich von Monde-
villes Vorschlägen angewandten Waschungen mit Abkochungen
von Pfefferminz, Fenchel und Kamille ein entsetzlicher gewesen
sein muß, ist klar. Wieder muß ich vorgreifen und unwillkürlich
an die 1519 gedruckten Schilderungen Ulrich von Huttens denken.
Welcher Unfug damals mit dem Quecksilber getrieben wurde,
ergibt sich aus dem Kap. 16 „de scabie* des „Philonium chei-
rurgicum“ des Valescus de Taranta, welches 1401 verfaßt wurde.
Es wird dort eine Salbe empfohlen, bestehend aus 1 Unze (30 g)
Quecksilber, 2 Unzen Lithargyrum, 3 Unzen Plumbum ustum,
11/2 Unzen Vitriol, aus denen mit Rosenöl und Essig eine Salbe
bereitet wurde, die der Verfasser für unschuldig hielt; denn er

fügt hinzu:

„Ego tamen cum terrore admisco his unguentis arsenicum, hydrar-
gyrum sublimatum, helleborum et vitriolum: propter mala symptomata,
quae illinc procedere vidi. Quidam enim miles ex praedictis confectum
applicuit capiti raso nepotis suis, patientis achoras et postridie in lecto
mortuus inventus est... .“

Wenn ich mit meinen bisherigen Ausführungen scheinbar
zu weitschweifig gewesen bin, so geschah dies deshalb, um zu

a a ei en ee

804 - 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.9.
A MEDIEN EP RN Zee et en

beweisen, daß die systematische Anwendung von Quecksilbersalben
bei verschiedenen Krankheiten der Haut bereits am Anfang des
15. Jahrhunderts etwas Alltägliches war, über das. kein gelehrter
Arzt genauere Ausführungsbestimmungen anzugeben für nötig
hielt, ebenso wie kein gelehrter Arzt selbst eine Salbe einem
Patienten eingeschmiert hätte. Das überließ man dem niederen
Heilpersonal, den Chirurgen und Barbierern, die infolgedessen eine
große technische Erfahrung in der Anwendung dieser Salben be-
saßen. Als daher vom Jahre 1493 an die neue und zuvor un-
erhörte Krankheit, wie sie vielfach genannt wird, von Spanien
aus sich über Italien und Frankreich und von dort: aus schritt-
weise über die ganze zivilisterte Welt ausbreitete, war es kein
Wunder, daß man sehr schnell Quecksilbersalben anwandte, und
wo es die Aerzte nicht taten, da tat es eben das niedere Heil-
personal, soweit es zünftig war, oder die nichtzünftigen Kur-
pfuscher, welche schon damals sehr zahlreich waren. Ich brauche
wiederum nur auf Huttens Schilderungen zu verweisen.

Die spanischen Aerzte waren natürlich die ersten. Da ich
nicht Spanisch verstehe, muß ich auf Finckensteins Mitteilungen
(1870) verweisen, welche derselbe der Geschichte der spanischen
Medizin des Morejon entnommen hat.

Die erste Mitteilung, welche auf ihre Richtigkeit nach-
geprüft werden kann, betrifft die Mitteilung eines Laien über die

Anwendung einer Quecksilbersalbe durch einen Kurpfuscher. 1851

wurde die Chronik des Francesco Matarazzo, eines Bürgers von
Perugia veröffentlicht, welche die Jahre 1492—1503 betrifft und
zwischen 1494 und Mai 1495 die Schilderung der „malattia de
Francia“ und der Behandlung dieser Krankheit durch einen Spanier
mit „einer gewissen Salbe“ bringt. Diese Salbe enthielt 2 Unzen
(60 g) Quecksilber neben anderen Substanzen (darunter altes
Schweinefett), deren. Mengen nicht kontrollierbar sind. Damit
sollte der ganze Körper morgens und abends eingeschmiert werden;
darauf wurde der Kranke in ein erwärmtes leinenes Tuch (stoppa
de canapa calda) eingehüllt und mußte in andere Tücher einge-
wickelt 10—15 Tage im Bett ruhig liegen bleiben. Und das
sollte „bei abnehmendem Monde“ geschehen. |

Die erste Mitteilung eines Arztes verdanken wir Marcello

Cumano. welcher Feldarzt der venezianischen Truppen war und
den Aus! uch der Krankheit, welche er als pustulae beschreibt,
ohne ihr einen Namen zu geben, im Jahre 1495 beobachtete. Er
behandelte seine Patienten mit Aderlässen, „purgantibus, tandem
unguentibus in locis necessariis“, Die Beobachtungen, welche er
an den Rand der in seinem Besitz befindlichen Chirurgie des Pietro
del’Argelata schrieb, wurden von Welsch 1668 veröffentlicht. Im
Jahre 1496 häufen sich die Mitteilungen. Zuerst muß die Schrift
des Conrad Schellig, Professors in Heidelberg, erwähnt werden, be-
titelt „in pustulas malas, morbum quem malum de francia vulgus
appellat“, in welcher die Quecksilbersalben verworfen werden, da
sie mehr schaden als nützen. Es sind 4- und 10-blättrige Exem-
plare vorhanden, ohne Jahreszahl und Druckort, tatsächlich mit
Heidelberger Druckertypen hergestellt, welche vor 1494 nach den
Angaben der sachverständigen Inkunabelnforscher benutzt wurden.
Aber gedruckt können die von Schellig in Italien 1495 gemachten
Beobachtungen nicht vor 1496 sein.

Das interessante Einblatt des Arztes Theodor Ulsenius

aus Friesland, gedruckt 1496 in Nürnberg und geschmückt mit
einem Dürerschen Holzschnitt, enthält nichts über Therapie, wäh-
rend in der 1496 verfaßten „Enarratio satyrica“ des Georg
Summaripara (zuerst 1823 abgedruckt) die Quecksilbersalben
erwähnt sind. Wichtig ist das 1496 erschienene Gedicht des
Juristen Sebastian Brand mit den Erklärungen des Josef Grunpeck
von Burekhausen, der ebenfalls Laie war. Die unter des letzteren
Namen mehrfach, auch deutsch und zum Teil mit einer Abbildung

auf dem Titelblatt, gedruckte Schrift enthält in dem Gedicht die
interessante Stelle: „(Vers 88)... et inungant. (Vers 84) Corpus,

et in saccum culleolumque suant.“ „Sie salben den Körper und
nähen ihn in einen Sack oder in ein Fell”, eine hinreichend charak-
teristische Beschreibung, welcher Grunpeck im Text die Beschrei-
bung. einer Quecksilbersalbe und eines Gargarisma hinzufügt, aber
dabei sagt: „Reliquis in rebus (das heißt über die Art der An-
wendung) consulentur dignissimi medicinae doctores, qui sanius
quam ego consulere possunt.“ In einer späteren Schrift (1505)
erwähnt Grunpeck das Quecksilber nicht mehr. Nicolaus Leoni-
eenus verwirft 1497 das Quecksilber, weil es die Krankheit nach
innen 'treibt, und bei Johann Widmann findet man verschiedene
Quecksilbersalben, ohne Abgabe, wie sie verwendet werden sollen.

Sehr wichtig ist die Schrift „A malafranczos morbo gallorum pre-

1. März.

servatio ac cura“ des Wiener Professors Bartholomäus Stöber,
welche iin Wien obne Jahr, wahrscheinlich 1497/98, erschien,
Er beschreibt Bleisalben und Mundwässer, aber „ab argento
vivo quantum potueris caveamus praesertim circa regionem
stomachi et hepatis: et capiti plurimum obest omnibusque ner-
vis.“ Das „quantum potueris“ = „möglichst“ erinnert wieder
an die von y o
Bärensprung
1860 geäußer-
ten Ansichten.
Aber außer
dem Vergleich
ist die Arbeit
wichtig, weil
siseinen inter-
essanten Titel-
holzschnitt
bringt, wel-
cher besser als
eine Beschrei-
bung, welche
der gelehrte
Autor für
überflüssig
hielt, uns
zeigt, wie die

Schmierkur
damals ange-
wendet wurde. N
Das Bild zeigt NI
eine Bade- E A |

stube, in wel-
cher ein unbe-

EN

kleideter, mit Er
einem Aus- j
schlag bedeck- DA NZ UN
ter Kranker

auf einem

Schemel sitzt, während ein vor ihm knieender „Bader“ ihn mit
einem Salbenpistill einschmiert. Dahinter steht ein Bett, in
welchem eine ebenfalls mit einem Ausschlag bedeckte Kranke
mit entblößtem Oberkörper?) liegt, hinter welcher der: Herr
Doktor mit einem Uringlas steht. Es ist die „Schmierstube”,
in welcher die Kranken tagelang liegen blieben (Guy de Chau-
liac, Matarazzo und Andere), also die typische Form der
Salbenbehandlung am Ende des 15. Jahrhunderts. Aus dem
Jahre 1498 stammt ‘die über Gebühr gewürdigte Schrift des
Francesco Lopez de Villalobos, in welcher von den „Eseln“ ge-
sprochen wird, welche Quecksilbersalben trotz der schädlichen
Wirkungen anwenden. Zur Entschuldigung für Villalobos mag
dienen, daß er bei Abfassung seiner Arbeit noch Student war.
In dem 1500 erschienen „Dialogus de dolore cum tractatu de
ulceribus in pudendagra evenire solitis“ des Arztes und Bischofs
Gaspar Torella wird außer dem Ung. sarracenicum a Guido noch
eine andere Salbe angegeben, welche 4 Unzen (120 g) Quecksilber
auf 46 Unzen andere Substanzen enthielt, und dann hinzugefügt:

„Cum quo unguento plurimos decepit ille qui mihi in maximo
secreto ipsum (man beachte das klassische Latein!) dedit, asserens Sé

perfecte sanasse Cardinalem Sogobricensem, qui procul dubio non diu
vixit, nam cum hoc unguento cum marasmarit.“

Der Dezeptor ist Petrus Pinctor, der in seinem ebenfalls
1500 erschienenen „Tractatus de morbo fedo et occulto bis tempori-
bus affligente cum vera doctrina doctorum antiquorum alhumata 1)
nominato“ die Sache aber ganz anders erzählt. Weder Torella
noch Pinctor haben Fortschritte gebracht, sie sind auch nicht die
ersten, welche Quecksilbersalben bei Syphilis anwandten, wenn
auch Virchow dies in seinem Archiv (1860, Bd. 19, S. 238) be-
hauptet hat. (Schluß folgt.)

1) Der Gebrauch, Hemden im Bette zu tragen, ist erst unter
Ludwig XIV. am Aniang des 18. Jahrhunderts aufgekommen. A

3) Der hier von Pinctor gebrauchte Ausdruck „alhumata“ bat
natürlich mit Sypbilis nichts zu tun. Er kommt von dem arabischen
Stamm hamma (sprich chamma), der „heiß machen“ bedeutet, und
sl-humata bedeutet Fieber, genau so wid uchedu im Papyrus Ebers mit
Fieber zu übersetzen ist. — Der Abdruck der Schrift Pinctors ın
Gruners Luisinus III, 1789 ist übrigens defekt. Es fehlt auf Seite 97
der Inhalt des 9. und die Ueberschrift des 10. Kapitels.

|
|
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1. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9. | 905

r—

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung,
o "Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W. 80.

Zur Unfallkasuistik
von

San.-Rat Dr. J. Köhler,
Vertrauensarzt der Schiedsgerichte für Arbeiterversicherung in Berlin.

Herzfehler. — Unfallfolge?
| = | Berlin W., den 7. April 1906.
Auf Veranlassung des Schiedsgerichts für Arbeiterversiche-

rung habe ich am 29. August dieses Jahres in meiner Wohnung
den Arbeiter Paul S. |

untersucht, um mich auf Grund des Befundes gutachtlich darüber
zu äußern: | |

ob mit Sicherheit oder genügender Wahrscheinlichkeit anzu-
nehmen ist, daß das bei dem p. S. bestehende Herzleiden durch
den angeblichen Unfall vom 13. Februar 1906 hervorgerufen oder
doch wesentlich verschlimmert worden ist. _

Der p. S. will am 18. Februar 1906, als er zusammen mit
3. Mitarbeitern ein Kolli im Gewichte von 6 bis 7 Zentnern auf
einen Wagen geladen hat, plötzlich Schmerzen in der linken Brust-
seite bekommen haben. Er hat, obgleich die Schmerzen nicht
nachgelassen haben, noch 2 Tage weiter gearbeitet. In der Nacht
vom 15. zum 16. Februar 1906 bekam er starkes Herzklopfen, das
ihn veranlaßte, am 16. Februar 1906 Dr. S. zu Rate zu ziehen.
Von diesem ist er für herzkrank und deshalb für arbeitsunfähig er-
klärt worden. Das Herzleiden führte der p. S. auf die am 13. Februar
1906 geleistete, oben hervorgehobene Arbeit zurück, hielt es dem-
nach für Folge eines Betriebsunfalles und beanspruchte Rente.
Mit seiner Forderung auf Rente von der zugehörigen Berufsge-
nossenschaft abgewiesen, hat er Klage beim Schiedsgericht erhoben
mit der Behauptung:

‚ daß er nicht arbeiten könne, da er an Herzklopfen, Schlaf-

losigkeit, an Kopfschmerzen und Appetitlosigkeit leide. Er fühle
sich so elend, daß er außerdem weiterer ärztlicher Behandlung

~

bedürfe. — Vor dem Unfalle will er angeblich gesund, doch wegen:

Anlage zum Leistenbruch nicht Soldat gewesen sein. Später gibt
er indes zu, im Alter von 17 Jahren an schwerem Gelenkrheu-
matismus gelitten zu haben. Seit dem Unfalle hat er nicht mehr
gearbeitet.

Befund:

S. ist ein S81jahriger, mittelgroßer, mäßig kräftiger Mann
von blasser Gesichtsfarbe und leidendem Gesichtsausdrucke. Er
ist zeitweise sehr verstimmt, zeitweise leicht erregt. An seinem
Knochengerüste ist nichts Krankhaftes zu finden. Die Haut ist
wenig fottreich, die Muskulatur ziemlich derb. Am linken Hoden
hat er einen Krampfaderbruch: der linke Leistenring ist weit;
eine Darmschlinge tritt indes noch nicht hindurch.

Die linke Brustseite des S., namentlich die Gegend unterhalb
der Brustwarze, hebt sich deutlich bei jedem Herzschlage. Der
Spitzenstoß ist verbreitert, verstärkt und nach links hin ver-
um 2—-3 cm verbreitert. An Stelle der Herztöne hört man an
der Spitze wie über dem ganzen Herzen starke Geräusche Ein
chwirren und Sausen vernimmt man außerdem über dem Brust-
bein. Die Herztätigkeit ist unregelmäßig; dementsprechend ist
auch der Puls unregelmäßig, klein, hüpfend; die Pulsader ist ein
wenig gespannt.

‚,, An den Lungen und an den Bauchorganen ist zur Zeit
nichts von der Norm Abweichendes zu finden. Dasselbe gilt vom
zentralen und vom peripheren Nervensystem.

; Weichteilschwellungen und Hautausschläge sind nicht vor-

anden, Ä | Ä Ä Ä

Fieber besteht nicht. — Der Urin enthält keine fremden
Bestandteile.
Gutachten: ;

Nach - diesem Befunde leidet der p. S. an einem schweren
Herzleiden (Erkrankung der Klappen an der linken Herzkammer
und an der großen Körperschlagader sowie sehr wahrscheinlich an
einer Ausbuchtung der letzteren).

ieses Herzleiden erklärt auch die Klagen des p. S. über
Herzklopfen, Uebelkeit, Schlaflosigkeit, Schwäche usw. ohne Mühe
als berechti |

Daß dieses Herzleiden durch die am 13. Februar 1906 von
dem p. $, geleistete Arbeit — Verladen eines 6 bis 7 Zentner

. schoben. Die Herzgrenzen sind nach rechts und nach links hin

schweren Kollis gemeinsam mit 3 anderen Arbeitern — hervorge-
rufen worden ist, eine solche Annahme kann wohl ohne weiteres
zurückgewiesen werden. E . |

Es ist viel wahrscheinlicher, daß der von dem p. S. im Alter
von 17 Jahren überstandene Gelenkrheumatismus, wie auch sonst
häufig, als die Ursache des Herzleidens anzusehen ist.

Die zweite Frage, ob ein bei dem p. S. bereite vorhandenes
Herzleiden durch die oben geschilderte Arbeitsleistung verschlim-
mert werden kann, soll nicht gerade verneinend beantwortet. wer-
den. Die Möglichkeit eines solchen Ereignisses ist nicht zu be-
streiten, wenn wirklich die fragliche Arbeitsleistung im Verhältnis

‚zur Körperkraft des p. S. und zu seiner sonstigen Tätigkeit als

eine besonders ‚schwere bezeichnet werden muß.

Letzteres wird allerdings von 2 Mitarbeitern (efr. Blatt 16v. der
Genossenschaftsakten) in Abrede gestellt, indem sie erklären, daß
sie mit dem Verletzten schon schwerere Gegenstände gehoben hätten.

Ja, der p. S. hat mir gegenüber selbst zugegeben, daß er in
der letzten Stellung, in der er 38/4 Jahre ohne Unterbrechungen
beschäftigt gewesen, fast andauernd schwere Arbeiten zu verrichten
gezwungen gewesen ist. JN | |

Da ist es denn viel wahrscheinlicher, daß die ständig schwere
Arbeit allmählich .zur Erschlaffung des schon erkrankten Herzens
geführt hat und daß die von dem p. S. am 13. Februar 1906 als

besonders schwer betrachtete Arbeit dem Tropfen ‘Wasser gleich

zu achten ist, der das Faß zum Ueberlaufen bringt.
Gegen eine solche Auffassung spricht auch nicht etwa der Ein-

wand, daß der p. S. bis zu der erwähnten Leistung wie ein gesunder

Arbeiter tätig gewesen ist, auch niemals Schmerzen gehabt hat.
Denn es ist uns Aerzten bekannt, daß Krankheitsprozesse am
Herzen sich abspielen können, ohne subjektiv empfunden zu werden.

Auf Grund dieser Ausführungen komme ich ärztlicherseits
zu dem Schlusse, daß es wohl möglich ist, daß die von dem p. $.
am 13. Februar 1906 geleistete Arbeit eine Verschlimmerung in
seinem Herzleiden herbeigeführt hat, daß aber auch andererseits
dieselbe Möglichkeit, ja vielleicht ein genügender Grad von Wahr-
scheinlichkeit besteht, daß die Verschlimmerung in dem Herzleiden
des p. S. als eine Folge der andauernden, für seine Körperver-
hältnisse zu schweren Arbeitsleistung gewesen ist.

Für den Fall, daß ein Zusammenhang zwischen dem jetzigen
Herzleiden des p. S. und seinem angeblichen Unfalle vom 13. Fe-
bruar angenommen werden sollte, erachte ich den p. S., gegen-
wärtig und auch schon vom 11. Mai 1906 ab, für völlig arbeits-
und erwerbsunfähig.

„Zum Schluß versichere ich, daß ich die Angaben des p. S.
wahrheitsgetreu niedergeschrieben, sowie mein eigenes Gutachten
nach bestem Wissen und Gewissen abgegeben habe.

(gez.:) Sanitätsrat Dr. Köhler, Arzt.

Im Rekursverfahren erstattete Geh. Rat Dr. G. über den
vorliegenden Fall das nachstehende Gutachten.

Wie die Untersuchung zeigt, leidet der p. S. an einer Er-
schlaffung der Herzmuskulatur, die mit Schlußunfähigkeit der
zweizipfligen Klappe sowie der Klappe an der Körperschlagader
verbunden ist; eine Erweiterung des letzteren Gefäßes konnte da-
gegen nicht festgestellt werden. Daß dieser Zustand, der S. auch
zu.den leichtesten Beschäftigungen unfähig macht, nicht vor dem
13. Februar 1906 bestanden haben kann, wird von allen Vorunter-
suchern angenommen, in der Deutung des ursächlichen Verhält-
nisses stehen sich dagegen 2 Ansichten gegenüber. Während
Dr. S. und Dr. K. annehmen, daß eine akute Erschlaffung des
Herzmuskels infolge der Arbeitsleistung am obengenannten Tage
eingetreten sei, vertritt Sanitätsrat Dr. Köhler die Ansicht, daß ein
bereits seit längerer Zeit geschädigter Herzmuskel bei, nicht infolge
der. Arbeit erschlafft sei, daß dieser Zustand jedoch ohnedies über
kurz oder lang erfolgt wäre. Daß nun das Herz schon vorher
nicht völlig gesund war, ist mit Sicherheit anzunehmen; es geht

dies außerdem aus einer Aeußerung S.'s hervor (Seite 16 der Ge-

nossenschaftsakten), daß er früher schon öfters an Herzklopfen ge-
litten habe. Es deckt sich obige Annahme auch mit der ärztlichen
Erfahrung, daß ein gesunder Herzmuskel, wenigstens in der über-
großen Mehrzahl der Fälle, nach einer einmaligen Ueberanstrengung
nicht dauernd gedehnt wird. Ob diese frühere Schädigung bei S.
auf einen in der Jugend erworbenen Herzfehler, ob sie durch an-
haltend zu schwere Arbeit verursacht ist, hat auf die Beurteilung
keinen Einfluß.

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306. | i908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

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Wenn also auch vorauszusetzen ist, daß das Herz schon längere
Zeit nicht mehr gesund war, so hat es doch, wie auch aus dem Berichte
der Arbeitgeber S.’s hervorgeht, den nicht geringen Anforderungen
der Arbeit vollauf genügt. Hier einen Zeitpunkt zu bestimmen,
das heißt’ festzustellen, wann S. auch ohne den Vorfall vom 13. Fe-
bruar 1906 arbeitsunfähig geworden wäre,.ist naturgemäß nicht mög-
lich, der zeitliche Zusammenhang zwischen der betreffenden Arbeits-
leistung und.dem Versagen des Herzmuskels ist jedenfalls gegeben.

Ich gebe demnach mein Urteil dahin ab: -

1. Es ist mit großer Wahrscheinlichkeit anzunehmen, daß

das Herzleiden S.'s durch die eingangs erwähnte Arbeitsleistung am
13. Februar 1906 verschlimmert worden ist;
2. S. ist seitdem völlig arbeitsunfähig.
(gez.:) Dr. G., Geh. Med.-Rat etc.

Auf Grund des vorstehenden Gutachtens hat das Reichs-
versicherungsamt dem p. S. die Vollrente zugesprochen, nachdem
die dahin zielende Forderung vom Schiedsgericht zurückgewiesen
worden war.

XI.

Brandwunden; chronische Nierenentzündung und Tod. —

Unfallfolge?
an | Berlin W., den 22. September 1905.
Auf Veranlassung des Schiedsgerichts. für Arbeiterversiche-
rung habe ich Einsicht genommen in die mir übersandten Akten,
betreffend die Hinterbliebenenrentensache des am 2. Juni 1905
verstorbenen Arbeiters August Sp., |

um mich gutachtlich darüber zu äußern:

a) ob mit Sicherheit oder mit ausreichender Wahrscheinlich-
keit anzunehmen ist, daß die Nierenentzúndung und ihre Begleit-
erscheinungen mit dem Unfalle in direktem oder indirektem Zu-
sammenhange standen, |

b) ob und in welchem prozentualen Grade der Arbeiter
August Sp. durch direkte oder indirekte Folgen des Unfalles in
der Zeit nach dem 7. April 1904 und später bis zu seinem am
2. Juni 1905 erfolgten Tode in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträch-
tigt gewesen ist, |

e) ob mit Sicherheit oder mit ausreichender Wahrscheinlich-
keit anzunehmen ist, daß der anı 2. Juni 1905 erfolgte Tod des p. Sp.
mit dem am 1. März 1904 erlittenen Betriebsunfall im mittelbaren
oder unmittelbaren Zusammenhange steht. |

Nach Ausweis der Akten, namentlich nach dem Gutachten

des Generalarztes Dr. Sch. vom 16. März 1904, hat der p. Sp. am
1. März 1904 bei der Betriebsarbeit Hautverbrennungen I. und 11.
Grades (Rötung bezw. Blasenbildung an den verbrannten Haut-
stellen) im Gesicht, am rechten Unterarme und an der rechten
Hand erlitten, welche indes am 16. März 1904 bis auf einige
Schorfe an der Stirn, am linken Ohre, an der Nase und am Kinn,
abgeheilt waren. Am 5. April waren auch die eben genannten
Stellen vernarbt, sodaß der p. Sp. am 6, April seine Arbeit wieder
aufnehmen konnte. Bis zum 31. Dezember 1904 hat der p. Sp. ge-
arbeitet; an diesem Tage jedoch, weil er sich krank fühlte, aufhören
müssen. Da sich sein Zustand verschlimmerte, so suchte er am
13. April 1905 das Krankenhaus in Rummelsburg auf, in dem er
am 2. Juni 1905 gestorben ist. Nach dem Gutachten des Kranken-
hausarztes, Dr. H., vom 10. Mai 1905 hat es sich bei dem p. Sp.
um eine chronischeNierenentzündung mit sekundärer Herzerweiterung
und sekundären Störungen des Blutgefäßsystems, bestehend in
Druckvermehrung und abnormer Durchlässigkeit der Gefäßwände
(Oedem), gehandelt. |

- Nach dem Gutachten des Dr. H. kann dieses Leiden, das
auch den Tod des p. Sp. herbeigeführt hat, mit dem Unfall vom
1. März 1904 zusammenhängen. |

Diese Auffassung war von der zugehörigen Berufsgenossen-
schaft nicht geteilt worden, sodaß sowohl die Rentenansprüche des
p..Sp., als auch die seiner Hinterbliebenen abgewiesen wurden.
Hiergegen haben die Hinterbliebenen des p. Sp. Klage beim Schieds-
gericht erboben. se
Dies der Akteninbalt.

| Gutachten.
Auf Grund dieses Akteninhaltes kann ich mich ärztlicher-
seits nicht dahin aussprechen, daß das chronische Nierenleiden,
das am 2. Juni 1905 den Tod des 51jábrigen Sp. herbeigeführt

bat, mit ausreichender Wahrscheinlichkeit direkt oder indirekt, auf.

den Unfall vom 1. März 1904 zurückzuführen ist.
` Ohne weiteres muß zugegeben werden, daß eine Nierenentzün-
dung im Anschluß an Hautverbrennungen vorkommen kann. Der-

1. März,

artige Nierenentzündungen, welche sich, abgesehen von der An-
wesenheit von Eiweiß und von Nierenbestandteilen, auch durch die
Beimischung von Blutfarbstoffen im Urin auszeichnen, können nun

auch chronisch werden und schließlich den Tod herbeiführen.

Ob aber die am 1. März 1904 von dem p. Sp. erlittene Ver-
brennung im Gesicht, am rechten Arme und an der rechten Hand,
bei ihrer geringen Ausdehnung und Tiefe und bei der schnellen
und günstigen Verheilung der Brandwunden, hierzu geeignet ge-
wesen, muß mindestens zweifelhaft erscheinen.

Dazu kommt, daß chronische Nierenentzündungen sich weit
häufiger als nach der oben geschilderten Verbrennung auf andere
Ursachen hin entwickeln, namentlich nach Erkältungen, Intoxi-
kationen, Infektionen, Hautausschlägen usw., und daß die letztge-
nannten Schädigungen einen Arbeiter von der Art des verstorbenen
Sp. viel häufiger und intensiver getroffen haben können, als die
leichte Verbrennung am 1. März 1904. |

Außerdem ist es sehr fraglich, ob der p. Sp. zurzeit der Unter-
suchung am 16. März 1904 nicht schon nierenleidend gewesen ist.

Allerdings ist die unter Punkt 8 (cfr. Blatt 8 der Genossen-
schaftsakten) in dem Untersuchungsformular gestellte Frage: „Be-
stand schon vor dem jetzigen Unfalle eine Beschränkung der Ar-
beitsfähigkeit durch frühere Unfälle und Gebrechen?“ mit
„nein“ beantwortet worden, doeh scheint diese Frage nur auf
Grund einer äußeren Besichtigung bezw. auf Grund des Kranken-
examens beantwortet zu sein. Denn der für uns wichtigste Teil
der Untersuchung, die des Urins, hat nicht stattgefunden.

Ebenso ist es zu bedauern, daß kein Gutachten von dem be-
handelnden Arzte Dr. Ha. vorliegt, und daß wir auch über den
Gesundheitszustand des p. Sp. vom 7. April 1904 ab bis zu seiner
Aufnahme ins Krankenhaus zu Rummelsburg im April 1905 von
ärztlicher Seite nichts erfahren.

Nur in seinem Schreiben vom 28. April 1905 (cfr. Blatt 21
der Genossenschaftsakten) erzählt der p. Sp., daß er nach dem
Unfalle stets an Kopfschmerzen, geschwollenem Gesicht und an
Nasenbluten gelitten hat, |

Diese eben ausgeführten Symptome können nun allerdings
für das Bestehen einer Nierenentzündung sprechen, doch wird
nichts davon erwähnt, wann dieselben nach dem Unfalle zuerst
aufgetreten sind. Zudem kann ja eine Nierenentzündung bereits
vor dem Unfalle längere Zeit vorhanden gewesen sein.

Denn chronische Nierenentzündungen können lange Zeit ohne
wesentliche subjektive Beschwerden und ohne wesentliche Herab-
setzung der Arbeitsfähigkeit bestehen, bis dann, scheinbar plötzlich,
weit vorgeschrittene organische Veränderungen, an den Nieren selbst,
am Herzen, den Blutgefäßen usw. ärztlicherseits erkannt werden.

Ob aber die von dem p. Sp. am 1. März 1904 erlittenen
Brandwunden geeignet gewesen sind, eine schon vorhandene chro-
nische Nierenentzündung zu verschlimmern, auch diese Frage kann
bei der leichten Art der Verbrennung nicht mit hinreichender
Wahrscheinlichkeit bejaht werden.

Mein Eudgutachten gebe ich auf Grund obiger Ausführungen
dahin ab:

daß allerdings nach Verbrennungen akute Nierenentzúndungen,
die dann chronisch werden, vorkommen können, daß aber die von
dem p. Sp. erlittenen Brandwunden bei ihrer geringen Ausdehnung,
Tiefe und bei ihrer schnellen Verheilung dazu kaum geeignet er-
scheinen; daß es ferner eine Reihe anderer Gelegenheitsursachen
gibt, namentlich Intoxikationen, Infektionen, Hautkrankheiten, Er-
kältung usw., welche weit häufiger als die oben angeführte ge-
ringe Verbrennung den Ausgangspunkt für eine chronische Nieren-
entzündung abgeben, und daß es schließlich bei der völligen Un-
kenntnis über die Gesundheitsverhältnisse des p. Sp. vor seinem
Unfalle und nach demselben bis zum Ablauf des Jahres 1904, vom
ärztlichen Standpunkte aus, zu gewagt wäre, die Entstehung oder
Verschlimmerung der chronischen Nierenentzündung und den da-
durch hervorgerufenen Tod des p. Sp. mit hinreichender Wahr-
scheinlichkeit auf den Unfall vom 1. März 1904 zurückzuführen.

Mit der Beantwortung dieser unter a) gestellten Frage im
verneinenden Sinne dürften auch die unter b) und c) angeführten
Fragen erledigt sein. i

Zum Schluß versichere ich, daß ich mein Gutachten nach
bestem Wissen und Gewissen abgegeben habe.

gez. Sanitätsrat Dr. Köhler, Arzt.

Die Rentenansprüche der Hinterbliebenen des p. Sp. wurden
sowohl vom Schiedsgerichte als auch vom Reichs-Versicherungsamte
abgelehnt. Letzteres hatte noch eine Auskunft des behandelnden
Arztes, Dr. H., eingeholt, in der ein Zusammenhang des Nieren-
leidens mit der Verbrennung ebenfalls in Abrede gestellt wurde.

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1 März. E

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK = Nr. 9... BO

Referatenteil.

Uebersichtsreferate, | |

Was: gesohieht, wenn artfremdes Eiweiß außerhalb des Darmtrakts
o eingeführt: wird? E |
Uebersichtsreferat von Dr. Gottlieb Salus, Prag.
Die folgende Uebersicht macht nicht entfernt Anspruch auf

Vollständigkeit; es soll nur an einer Auswahl von einschlägigen Ar- |.

‚beiten die Wichtigkeit dieser Frage für die praktische und theore-
tische Medizin gezeigt und der gegenwärtige Stand unseres Wissens
auf diesem schwierigen Gebiete festgestellt werden.

Von praktischen Fragen, die damit eng verknüpft sind, seien,
abgesehen von der — nunmehr verlassenen — Bluttransfusion,
erwähnt: die subkutane Ernährung, der forensische Blut-
nachweis, dieBEiweißnährschäden der Säuglinge, die Neben-
wirkungen der Heilsera; von allgemein pathologischen die
Serumgiftigkeit überhaupt, die Ueberempfindlichkeit, die
Immunität. | E „u

Abgesehen von früheren, praktischen Erfahrungen wurde ein
regeres Interesse für den Gegenstand durch die Auffindung der
Eiweißpräzipitine eingeleitet. Ihr ging die Entdeckung der
Bakterienpräzipitine durch R. Kraus (1897) voraus, der die
Wahrnehmung machte, daß das Blutserum von Tieren, die gegen
Cholerabazillen immunisiert worden waren, mit Kulturfiltraten die-
ser Bazillen spezifische Niederschläge erzeuge. Dann fand Bordet
sein Laktoserum; das Serum von Kaninchen, denen man Kuh-
milch subkutan einverleibt hatte, fällte aus zugesetzter Kuhmilch
das Kasein aus. Bald konnten Bordet und auch Tschisto-
witsch zeigen, daß. manche Tiere durch die Vorbehandlung mit
artfremdem Blutserum die Fähigkeit erlangen, daß ihr eigenes
Blutserum Präzipitate erzeugt, wenn es mit der zur Vorbehand-
lung verwendeten Serumart gemischt wird. :

Durch diese Arbeiten gewann die ganze Frage einen allge-
meineren Charakter. |

Zunächst hat dann Uhlenhuth festgestellt, daß das gleiche
auch für Eiereiweif Geltung habe. ` Nunmehr wurde der Versuch
gemacht, an Stelle von Eiweißgemischen, wie sie im Serum vor-
liegen, einzelne, |
setzen. Myers sah nach Injektion von Pepton, Serumglobulin und
kristallisiertem Eiweiß im Blutserum die fällenden Substanzen für
die ‘betreffenden Eiweißarten erscheinen. Doch ergaben sich ge-
wichtige Bedenken dagegen, daß es die bloße chemische Eigen-
art der Eiweißkörper sei, welche die Präzipitine entstehen lasse.
Obermayer und Pick kamen zu der Ansicht, daß die durch Im-
munisierung mit Eiweißkörpern des Eierklars hervorgerufene Prä-
zipitinbildung von einem durch die chemische Reinigung von den
Eiweißkörpern nur schwer trennbaren Körper abhänge und sonach
zur biologischen Trennung der einzelnen Eiweißkörper als solcher
nicht geeignet sei. Noch deutlicher spricht sich Rostoski dahin
aus, dab die Präzipitine als Unterscheidungsmerkma] für Eiweiß-
körper (Albumin, Globulin, Bence-Jonessche Albumose) nicht
geeignet sind, wohl aber native Eiweißkörper verschiedener
Herkunft unterscheiden lassen. (Noch schärfer könnte man sagen,
daß mañ durch die biologische Reaktion die Herkunft nichtdena-
‚turierter Eiweißarten und Eiweißgemische sicherstellen könne
[Referent]). Me 2 | |

Die forensische Verwertung der Präzipitinreaktion hat
besonders durch die Arbeiten von Wasserm ann, Uhlenhuth und

Anderen große Bedeutung erlangt und ist noch verfeinert worden |
$ dE gt “in bezug auf Präzipitinbildung entfiel also überhaupt die Möglich-

durch die von Neißer und Sachs eingeführte Anwendung der
Bordet-Gengouschen Komplementablenkung auf diese Frage, in-
dem sie zeigten, daß auch dann, wenn die Bedingungen für eine
sichtbare Präzipitation nicht mehr ausreichen, das Vorhanden-
sein ihrer spezifischen Faktoren noch nachweisbar ist durch die
ehinderung der ‚Hämolyse.. | Ä
: Es erhob sich weiter die Frage, was mit dem artfremden,
außerhaib des Darmkanals eingeführten Eiweiß ge-
schehe? Man konnte feststellen, daß nach der Injektion in der
Blutbahn erscheint, dort durch einige Tage mittelst der biologi-
schen Reaktion nachweisbar ist und dann verschwindet. Der bio-
logische Nachweis geschieht mittelst eines, von einem anderen
iere gewonnenen spezifischen Immunserums, das während dieser
Zeit mit dem zu untersuchenden Serum Niederschläge gibt. Es
, indet also offenbar eine Verdauung des Eiweißes innerhalb
der Blutbahn statt (C. Oppenheimer).

besser charakterisierte Eiweißarten zu

. mayer und Pick widerlegt.

‚Redigiert von Prof. Dr. E. Abderbalden, Berlin.

~C. Oppenheimer konnte auch aus der Differenz des einge-
führten und des ausgeschiedenen Eiweißes nachweisen, daß das-

. selbe im Körper zurückbehalten, Heilner durch Stofiwechselver-
suche, daß es auch verwertet werde.

Dagegen wurde für art-
gleiches Eiweiß von Lommel gezeigt, daß es unverwertet zur
Ausscheidung gelangt. '

Die Mittel dieser Verdauung sind unbekannt, ebenso die
Spaltungsprodukte.- Die Annahme von Hamburger und Moro
ging dahin, daß die Ursache des Verschwindens des eingespritzten
Serum die Präzipitine seien. Von dieser Ansicht mußte man ab-
kommen, als sich herausstellte, daß ein Parallelismus zwischen
Auftreten der Präzipitine und Verschwinden des Eiweißes nicht
regelmäßig da sei und daß sogar das Eiweiß verbraucht sein könne,
ohne daß sich überhaupt Präzipitine gezeigt haben. Gerade Ham-
burger und Sluka fanden nämlich, daß die einzelnen Tierarten
ganz verschiedene Grade der Präzipitinbildung zeigen. So sind
für Serum schlechte Präzipitinbiläner Hund (so gut wie unbrauch-
bar), Mensch, gute: Kaninchen, Meerschweinchen, Ziege.

E. Heilner stellt sich vor, daß der Körper imstande sei,
auf Einbringung artfremden Serums in die Blutbahn durch Bil-
dung eines für gewöhnlich nicht vorhandenen, nur auf den Abbau
des eingebrachten Eiweißindividuums abgestimmten Fermentes zu
antworten. Damit stimmen die Versuche von E. Abderhalden
und H. Deetjen überein, welche zeigen, daß Pferdeblut Fermente
enthält, mittelst deren es Polypeptide abzubauen vermag.

Aus allen diesen Beobachtungen geht hervor, daß — wie
Oppenheimer sagt — die Aufgabe der Präzipitine in Dunkel ge-
hüllt ist. Es sind nicht die Präzipitine oder wenigstens nicht diese
allein, die als Mittel der „anomalen EiweiBverdauung*
(G. Salus) in Betracht kommen, sie sind nur ein häufiger Indi-
kator für die erlangte Fähigkeit zum anomalen Abbau des be-
treffenden Eiweißes. |

Es hat auch nicht an Versuchen gefehlt, chemische Ver-
änderungen des Blutes und die chemische Beschaffenheit des Prä-
zipitats heranzuziehen. Nolf zeigte, daß die ausgefällten Sub-
stanzen die Globuline seien. Moll fand eine Vermehrung der
Globuline im Immunserum, welche er für die Präzipitin-
bildung als eine wesentliche, bedingende Veränderung ansieht;
das Präzipitat stamme der Hauptsache nach aus dem
Immunserum, nicht aus dem Antigen. |

Die Präzipitinforschung wurde auch zum Studium der sto-

-machalen Eiweißresorption verwendet, besonders von Ascoli

und von Hamburger. Ersterer nahm an, daß ein nicht unbe-
trächtlicher Teil des Nahrungseiweißes unverändert resorbiert werde
und daß im Blute von Menschen, die mit Milch, Fleisch usw. er-
nährt werden, nur deshalb Präzipitins fehlen, weil zu deren Auf-
treten ein „Ictus immunisatiorus“, das plötzliche Eindringen
größerer Mengen artfremden Serums in die Blutbahn nötig sei.
Diese Ansicht wurde durch Hamburger und Sperk, Öber-
Ganz geringe Mengen des fremd-
artigen Eiweisses bedingen schon Präzipitinbildung. Man schloß
also, daß unter normalen Bedingungen. unverändertes Eiweiß nie
aus der Nahrung resorbiert werde. Doch auch dieser Schluß war

noch anfechtbar, da es gute und schlechte. Präzipitinbildner gibt;

er konnte nur dann gelten, wenn die Versuche an Tieren vor-
genommen wurden, die bei parenteraler Zufuhr des betreffenden

- Eiweißes . Präzipitine bilden.

Für den erwachsenen Menschen mit seiner Unzuverlässigkeit

keit, die Resorptionsverbáltnisse mit dieser Methode zu prüfen.
Man wählte also die indirekte Methode, mit Hilfe eines spezi-
fischen Immunserums zu studieren, ob dieses mit dem Blutserum

-des mit der -gleichen Eiweifart Ernährten N iederschläge gebe.
' Diese Methode wurde zuerst von Ascoli, dann von Hamburger

angewendet; nach letzterem ergab sich für Serumeiweiß: und den

‘ Erwachsenen das Fehlen jeglicher direkten Resorption. Für den

Säugling wurde von Ganghofner und Langer mit Hilfe der
Präzipitinmethode der Nachweis erbracht, daß bei Einführung
etwas größerer Serummengen eine Resorptionsmöglichkeit durch
ungefähr 8 Tage bestehe. Tierversuche stimmten damit überein.
Eine Bestätigung fanden dieselben durch Hamburger, der nach
anderer indirekter Methode (Resorption von antitoxinhaltigem Pferde-
serum und Nachweis des Antitoxins) arbeitete. Aber immerhin ist

auch da nur ein kleiner Teil direkt resorbiert worden. '

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wiesen.

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308 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr 9.

Bekanntlich bestreitet Langstein die Eiweißnährschäden
der Säuglinge. Nach neuen Versuchen von Moll vertragen junge
Tiere auch die subkutane und intraperitoneale Einverleibung von
artfremdem Eiweiß weit besser als erwachsene. Indessen ist über
die Verhältnisse beim magendarmkranken Säugling noch nicht
das letzte Wort gesprochen. Ä

Von ganz besonderer Bedeutung ist die extrastomachale Ein-
führung von artfremdem Eiweiß durch die in ihrem Gefolge auf-
tretenden Schädigungen und durch die supponierte Beziehungen
zur Immunität. Es liegt in der ganzen Denkweise unserer
Zeit, daß man sofort auf die Vermutung kam, daß die Präzipitin-
bildung ähnlichen Zwecken diene wie die Bakterienimmunität.
Hamburger, anfangs auch Michaelis und Oppenheimer,

"sprachen diese Vermutung aus, daß die Präzipitine Immunkörper

seien, mit der Aufgabe, die Fremdartigkeit und damit die Schäd-
lichkeit des Eiweisses zu beseitigen.
Hamburger fand, daß die nach der ersten Injektion von

` Eierklar auftretende Albuminurie sich bei der späteren Injektion

verminderte, nach der dritten Injektion verschwand. Auch wurden
dann größere Dosen ohne Albuminurie behalten, sodaß Ham-

burger bereit war, darin eine Immunisierung gegen artfremdes

Eiweiß zu erblicken. Oppenheimer fand dagegen, daß schon das

- unbehandelte Kaninchen Pferde- und Rinderserum nahezu ganz zu-

rückhalte, daß dagegen Eiereiweiß meist zu beträchtlichem Teile
ausgeschieden wurde. Nur eine gewisse Resistenzerhöhung
sah auch er, die aber nicht spezifisch war, indem Kaninchen
nach längerer Vorbehandlung mit beliebigem Eiweiß sich
widerstandsfäbiger gegen die Ausscheidung von Eiereiweiß er-

In den Vordergrund des Interesses wurden diese fraglichen
Beziehungen zur Immunität durch die Versuche von Arthus und
die Arbeiten von v. Pirquet und Schick gerückt.

Nach Einführung des Diphtherieantitoxins in die Praxis lernte

-man bald unerwünschte Nebenwirkungen derselben, besonders
- Exantheme und Schwellungen kennen, deren erste Angabe von

Lublinski herrührt. Daß diese Erscheinungen vom Antitoxin un-
abhängig seien, konnte Johannessen beweisen, indem auch nor-

males Pferdeserum bei Nichtdiphtheriekranken das gleiche bewirkte.

Hartung und Daut machten auf die Inkubationszeit des Giftes
und darauf aufmerksam, daß nur einzelne Serumsorten die unan-

-genehmen Nebenerscheinungen bewirkten.

Arthus bewies dann, daß Pferdeserum bei wiederholter In-
jektion für Kaninchen sehr giftig sei. Während bei der erstmaligen
subkutanen oder intravenösen Injektion keinerlei Erscheinungen be-
obachtet wurden, kam es bei wiederholter subkutaner Injektion zu
intensiven Lokalerscheinungen; bei intravenöser oder intraperi-
tonealer Injektion vorbehandelter Tiere kam es in etwa 4 Minuten
unter .charakteristischen Symptomen (Niesbewegungen, Unruhe,
Dyspnoe, Diarrhoen, Seitenlage usw.) zum Tode. Er bezeichnet
diese Erscheinung als „Anaphylaxie“ (Ueberempfindlichkeit) im
Sinne von Richet. |

v. Pirquet und Schick hatten Gelegenheit, besonders durch
die seit Einführung des Moserschen Scharlachserum geübte In-
jektion großer Serummengen ausgedehnte Beobachtungen am
Menschen zu machen, welche sie durch Tierversuche ergänzten und
daraus eine Theorie der Serumkrankheit und der Ueberempfindlich-
keit aufbauten. Dieselbe besagt: Durch einmalige Injektion von
Pferdeserum ändere sich die Reaktion des Organismus auf Wieder-
einführung derselben Substanz in gesetzmäßiger Weise derart, daß
die Serumkrankheit, welche nach Erstinjektion erst nach einer
Inkubationszeit von mehreren Tagen einzutreten pflege, sich inner-
halb einiger Stunden zeige (Sofortige Reaktion.) Die In-
kubationszeit fällt aus. Auch besteht Ueberempfindlich-

keit, die Reaktion ist stärker und tritt weit öfter schon bei

kleinen Dosen auf. Außerdem unterscheiden sie eine „beschleunigte

. Reaktion“, bestehend in verkürzter Inkubationszeit und rascherem

Ablauf der Erscheinungen. Endlich kommen „sofortige“ und „be-
schleunigte” Reaktion vereint vor, indem nach einer sofortigen Re-
aktion einige Tage der Latenz folgen, die durch den Ausbruch
neuerlicher Erscheinungen am 5. oder 6. Tage abgeschlossen
werden. Der maßgebende Faktor liege in der Zeit zwischen erster
und zweiter Injektion Bei einem Intervall von 12—40 Tagen
trete die sofortige Reaktion allein auf, bei 11/2—6 Monaten beide,
darüber nur die beschleunigte Reaktion. Sie haben ihre Beob-
achtungen dann noch auf eine Reihe anderer Erkrankungen über-

.tragen (Tuberkulose, Revakzination. Ihre Theorie besagt, die

sofortire und beschleunigte Reaktion seien vitale Antikörper-
reaktionen.

ve “CS:

1. März..

Das Serum sei an sich ungiftig, es wird allerdings auch das
erste Mal giftig, aber erst dann, wenn die Antikórper da sind, die
aber noch das fremde Serum antreffen. Das Gift entsteht erst
durch eine Wechselwirkung zwischen Antigen und Anti-
körper als Produkt beider; erst das Zusamentreten des
Pferdeserums mit dem antikörperhaltigen Serum macht die toxische
Substanz. Die veränderte Reaktion des Örganismus bezeichnet
v. Pirquet als „Allergie“, eine Konzession, die der Autor in dem
Gefühle macht, daß diese giftbildende Eigenschaft doch nicht gut

als „Immunität“ benannt werden kann. In der Regel sei bei in-
‚fektiösen Erkrankungen die beschleunigte Reaktion von Vorteil;

bei der Serumkrankheit dagegen hat man den Eindruck, daß diese
raschere Reaktion ungünstig sei. Dieser Widerspruch lasse sich
vielleicht damit erklären, daß die Abwehrvorrichtungen auf den
gewöhnlichen Modus der Erkrankung phylogenetisch eingestellt
sind, während die subkutane Einverleibung eines nicht vermehrungs-
fähigen Agens in der Natur selten vorkomme.

A. Wolff hat — ebenfalls von der Immunitätslehre aus-
gehend — die Entstehung des Serumgiftes treffend mit dem Frei-
werden der Endotoxine durch bakteriolytische Immunsera ver-
glichen. — Auf einem ganz anderen Standpunkte steht G. Salus,
der die anomale Eiweißverdauung zum Ausgangspunkte einer bio-
logischen Auffassung sowohl der — nach seiner Meinung mit Un-
recht so genannten — bakteriellen „Immunitätsreaktionen“ als auch
der „Serumgiftigkeit und -überempfindlichkeit* nimmt. Der Or-
ganismus bildet auf die anomale Eiweißzufuhr „anomale Fermente*
(„Fermentoide“). Diese verdauen das Eiweiß ohne Rück-
sicht auf seine Giftigkeit; die letztere ist eine inkon-
stante Eigenschaft, die besonders häufig an Spaltungs-
produkten frischer Sera haftet. Die Fermentoide sind bei
einer zweiten Injektion teils schon da, teils werden sie rascher
neugebildet und sind auch schon an der Eintrittspforte wirksam.
Alle Erscheinungen der erstmaligen und der wiederholten Injek-
tion erklären sich ungezwungen als Verdauungsvorgäunge ohne
jede Beziehung auf die Immunität.

Auch Agglutination, Bakteriolyse und Bakterienpräzipitation
sind keine wahren Immunitätserscheinungen, sondern nur Folgen
der anomalen Verdauung von Leibesbestandteilen der Bakterien.
Eine rein biologische Auffassung bringt mehr Klarheit in die Wer-
tung der „Immunitätsreaktionen“. Sie soll die Brücke bilden von
der Immunität zur Biochemie.

Während der Drucklegung der erwähnten Publikation erschien
ein Vortrag v. Pirquets, in welchem dieser die Antikörper der
Serumüberempfindlichkeit als Fermente bezeichnet, die das
Pferdeserum verdauen. Damit ist anscheinend eine volle Ueber-
einstimmung, wenigstens für die Serumkrankbeit, mit der eben
entwickelten Ansicht des Referenten gegeben.

Doch hält v. Pirquet gleichzeitig seine, von der Immunität
hergeleitete Auffassung aufrecht, nach der das Serumgift ein Pro-
dukt aus Antikörper und Antigen ist, durch wechselseitige Ein-
wirkung beider entstanden.

Es sei hier hervorgehoben, daß diese beiden Anschauungen
unvereinbar, weil gegensätzlich sind und daß der verdienstvolle
Autor sich für nur eine von beiden wird entscheiden müssen. Denn
wer die Antikörper als Fermente zur Verdauung des Serums be-
trachtet, für den entfällt jede Beziehung zur Immunität; Sn die
Allergie ist ihm nur eine Summe zeitlicher und quantitativer Unter-
schiede, die einfach dadurch entstehen, daß ein vorher nicht ge-
übter Verdauungsvorgang in einen dem Organismus gewohnten sich
umwandelt. |

Literatur: 1. Abderhalden, E. u. Deetjen, H., Ueber den Abbau
einiger Polypeptide durch die Blutkörperchen des Pferdes. (Ztschr. f. physiol.
Chem. 1907, Bd. 51, H. 4—5, S. 384.) — 2. Dieselben, Weitere Studien über
den Abbau einiger Polypeptide durch die roten Blutkörperchen und die Blut-
plättchen des Pferdeblutes. (Ibid., Bd. 53, H. 8—5.) — 3. Arthus, Injections
répétées de sérum du cheval chez le lapin. (Soc. de biol. 1903, S. 817.) —
4. Ascoli, M., Ueber den Mechanismus der Albuminurie durch Biereiweiß.
(Münch. med. Wochschr. 1902, Nr. 10. — 5. Bordet (Ann. Pasteur, 1900.) —
6. Daut, Zur Statistik der Serumexantheme. (Handb. f. Kinderheilk., Bd. 44,

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. — 8. Hamburger, F., Zur Frage der Immunisierung gegen Eiweiß. (Wien. klin.

Wochschr. 1902, Nr. 45). — 9. Hamburger, F. u Moro, Ueber die biologisch
nachweisbaren Veränderungen des menschlichen Blutes nach Seruminjektion.
(Wien. klin. Wochschr. 1908, Nr. 15.) — 10. Hamburger, Ueber Eiweißresorp-
tion bei der Ernährung. (Jahrb. f. Kinderhkde. 1907, Bd. 65, E.-H.) — 11. Ham:
burger u. Dehne, Experimentaluntersuchungen über die Folgen parenteraler
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12. Hartung, Die Serumexantheme bei Diphtherie. (Jahrb. f. Kinderhkde.
1896.) — 13. Johannessen, Ueber Injektionen mit antidiphtherischem Serum
und reinem Pferdeserum bei nicht diphtheriekranken Individuen. (Deutsche

;
|

A NS ——-

AR ER

1. Márz.

ned. Wschr. 1895, Nr. 51.) — 14. Kraus, R., Ueber spezifische Reaktionen in
keimfreien - Filtraten von Cholera. (Wien. klin. Wochschr. 1897.) — 15. Dor-
selbe im Handbuch von Kolle-Wassermann. — 16. Langstein, (Jahrb. f
Kinderhkde., Bd. 64.) — 17. Lublinski, Ueber eine Nachwirkung des Anti-
toxins bei Behandlung der Diphtherie. (Deutsche med. \y schr. 1895, Nr. 85.) —
18. Michaelis u. Oppenheimer (A. f. Anat, u. Phys., Suppl. II, 1902, S. 336.)
— 19, Moll, L., a) Ueber Biutveränderungen nach Eiweißinjektionen. (Hoff-
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(Ztschr. £ exp. Path. und Therapie 1906, Sa.) — Derselbe, Ueber das Ver-
halten des jugendlichen Organismus gegen artiremdes Eiweiß. (Verhdlg. d.
94, Vers. d. Ges. f. Kinderhkde. 1907.) — 21. Myers (Ztschr. f. Bakt. -1900,

Bd. 28, Nr. 8.) — 22. Neißer u. Sachs, Ein Verfahren zum forensischen Nach-

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(Ann. Pasteur 1900.) — 24. Obermayer u. Pick, Biologisch chemische Studien

über das Eierklar. (Wien. klin. Rundsch. 1902, Nr. 15.) — 25. Oppenheimer,

O., Ueber das Schicksal der mit Umgehung des Darmkanals eingeführten Ei-
weißstoffe im Tierkórper. (Hoffmeisters B. 1903, Bd. 4., H. 7 u.8.) — 26. v. Pir-
quetu. Schick, Die Serumkrankheit. (Leipzig u. Wien 1905.) — 27. v.Pirquet
(Wien. med. Presse 1907, Nr. 48.) — 28. Rostoski, Ueber den Wert der Prä-
zipitine als Unterscheidungsmittel für Eiweißkörper. (Münch. med: Wochschr.
1909, Nr. 18.) — 29. Salus, Gottlieb, Ueber das Wesen der biologischen Phäno-
mene in der Medizin usw. (Med. Klinik 1907, Nr. 50.) — 30. Tschistowitsch
(Ann. Pasteur 1900.) — 81. a) Uhlenhuth, Eine Methode zur Unterscheidung
der verschiedenen Blutarten usw. (Deutsche med. Wschr. 1901.); b) Derselbe,
Zur Kenntnis der giftigen Eigenschaften des Blutserums. (Z'schr. f. Hyg.,
Bd. 26) — 82: Wassermann u. Schütze, Ueber eine neue forensische
Methode zur Unterscheidung von Menschen- und Tierblut. (Berl. klin. Woch.
1901, S. 187.) — 38. Wolit, A., Ueber Grundgesetze der Immunität usw. (Zbl. f.
Bakt. 1904, Bd. 37.) — 84. Lommel (Kongr. f. inn. Med., Wiesbaden 1907.) —
35. Heilner, B., Ueber die Wirkung großer Mengen artfremden Blutserums
im Tierkörper nach Zufuhr per os und subkutan. (Ztschr. f. Biol., Bd. 4, Sa.)
36. Hamburger u. Sperk (Wien. klin. Wochschr. 1904, Nr. 23.)

Sammelreferate.

Massage, Gymnastik, Uebungstherapie.
Sammelreferat von Dr. P. Salecker.

Herff (1) bespricht in einem Vortrage die Indikationen für
die Anwendung der gynäkologischen Massage. Im wesentlichen ist
sie augezeigt bei Narben, Schwielen und Schwarten im Bereiche
der Parametrien, ferner bei Erschlaffungszuständen der Gebär-
mutter, bei Schwäche der Muskulatur des Beckenbodens und des

Blasenschließmuskels, mit sehr wechselndem Erfolge bei Senkungen .

und Vorfällen des Uterus. Auszuschließen sind ohne weiteres alle
eitrigen und frisch entzündlichen Prozesse, auch Eileiter- und Eier-
stockentzündungen, Blutergüsse schließt man am besten von der

- Massagebehandlung aus, um nicht eventuell abgekapselte noch viru-

lente Bakterien in den Säftestrom des Körpers hineinzudrücken.
Hysterie und Neurasthenie bilden ebenfalls eine Kontraindikation.
Während der Behandlung ist eine genaue Beobachtung der Tem-
peratur, des Pulses, der Druckempfindlichkeit und Schmerzhaftig-
keit von nöten. |

Die anzuwendenden Handgriffe bestehen in Kreisbewegungen,
Klopfungen, Zitterdrückungen, Dehnungs- und Lösungsbewegungen.
Die manuelle Massage hat aber den Nachteil, viele Patientinnen
sexuell zu erregen, außerdem ermüdet sie den Arzt sehr. Diese

Mißstände werden vermieden bei Anwendung der instrumentellen '

deere aia Sie hat auch noch den Vorteil, daß sich
Schnelligkeit und Intensität genau abstufen lassen. So eignen sich
bei parametritischen Schwielen und Verwachsungen länger ange-
wandte langsame und ausgiebige Erschütterungen, zur Stärkung
der Muskulatur des Beckenbodens und der Blase sind kurzdauernde
mittlere Geschwindigkeiten bei starker Erschütterung anzuwenden.
Von besonders prompter Wirkung ist die Vibrationsmassage bei
Schmerzen und unangenehmen Empfindungen auf organischer oder
tunktioneller Basis. Si |

Der Aufsatz schließt mit einer Beschreibung von Vibrations-
Instrumenten, wie sie von Klingelfuf in Basel angefertigt werden.

_Klapp(2) beschreibt einen ventilatorartigen Apparat, den er zur -

Erzeugung der sogenannten „Luftmassage“ anwendet. Vermittelst
des Instruments wird aus einem beweglichen Ansatzrohr ein kalter

oder warmer Luftstrom gegen die Haut geblasen. Er erreicht da- .
mit neben Auslösung einer eigenartigen Empfindung eine energische

Druckwirkung. Läßt man auf den kalten Luftstrom eine heiße
Applikation folgen, so wird eine kräftige reaktive Hyperámie er-
zeugt. Unterbricht man den Strom schnell hintereinander, so er-
hält man eine Art von Vibrationsmassage. Die Anwendung der
„Luftmassage“ hat dieselben Indikationen wie die Handmassage,
besonders empfehlenswert scheint sie zur Behandlung frischer
Frakturen. Sie ist auch bei mazerierter Haut anwendbar.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.9. 309

Benderski (3) empfiehlt bei Abdominalschmerzen ` organi-
schen und funktionellen Ursprungs sogenannte -„streichelnde*
Massageprozeduren. Die Handgriffe bestehen in einer leichten
Effleurage, vorsichtigem oberflächlichen Kneten und der Finger-

klopfmassage, die darin besteht, daß der «schmerzende Körperteil

mit den Fingerspitzen ähnlich wie beim Klavierspielen beklopft
wird. Von besonders guter Wirkung soll die Ausführung der be-
schriebenen Prozedur unter Wasser sein.

| Gunsett (4) gibt ein neues Instrument zur Vibrations-
massage der Prostata an, das er „Prostata-Zentrifugal-Vibrator“
nennt. Der Vibrator bildet ein schwach keulenfórmig endigendes
Rohr, das in seiner Mitte mit einem ringförmigen Ansatz versehen
ist. Im Endkolben des Rohres, also direkt über der Prostata, ist
ein kleines Schwunggewicht an einer Welle exzentrisch angebracht.
Je schneller das Schwunggewicht rotiert, desto stärker oszilliert
der Vibrator. Die Vorteile des Instruments bestehen darin, daß
es absolut ruhig im After liegt, also keine Schmerzen macht, und
daß im Gegensatz zu älteren Apparaten der vibrierende Teil direkt
die Prostata erschüttert. Der Vibrator kann natürlich auch als
Elektrode bei Galvanisation oder Faradisation der Prostata dienen,

In fünfter verbesserter Auflage erscheint die „Technik der
Massage“ von Hoffa (5). Das kleine vortreffliche Buch bedarf
keiner Empfehlung mehr. Für die, die es nicht kennen, sei darauf
hingewiesen, daß es auf 90 Seiten in vorzüglicher Ausstattung mit
einer großen Anzahl sehr instruktiver Abbildungen alles enthält,
was dem die Massage ausübenden Arzte theoretisch und praktisch
zu wissen von nöten ist. Besonders willkommen werden dem Prak-
tiker die Beschreibung der wichtigeren Naegelischen Handgriffe
und der auf die inneren Organe wirkenden Massageprozeduren

| (Herz, Abdomen, weibliche Genitalien) sein. Alles ist so präzise

und eingehend geschildert, daß für den, der die einfachsten Hand-
griffe beherrscht, die praktische Ausführung möglich ist.

In einem interessanten und inhaltreichen Vortrage spricht
Krönig (6) über neuere Anschauungen in der Behandlung von
Schwangerschaft und Wochenbett, Bisher hat man es für nötig
gehalten, Schwangere und Wöchnerinnen mit möglichster Schonung
zu behandeln. für die letzteren namentlich war eine 2—3 wöchige
Bettruhe nach der Geburt die Regel, aber auch Schwangeren
riet man anstrengendere Bewegungen unbedingt ab. Krönig

steht nun auf dem Standpunkte, daß die Schwangerschaft und

Geburt so außerordentliche Anforderungen an Stoffwechsel und
Muskelkraft stellt, daß man, wenn ohne Schaden möglich, anima-
lische wie vegetative Funktionen durch Uebung stärken und an-
regen, nicht aber wie bisher üblich, lahmlegen solle. Seiner An-
sicht nach ist eine übende Behandlung ohne Schaden möglich. Die
Hauptgefahr energischerer Kórperbewegungen während der Schwan-
gerschaft sah man in Blutungen zwischen Plazenta und Eihäute
und folgender vorzeitiger Unterbrechung der Schwangerschaft,

| namentlich im zweiten und dritten Monat. Seiner Ansicht nach

aber ist das Trauma als Ursache des Aborts weit überschätzt
worden, nach neueren Untersuchungen ist besonders die Gefahr im
zweiten und dritten Monat mehr auf veränderte Ernáhrungsverhált-
nisse (Hineinwachsen des Eis in das untere Uterinsegment) zurückzu-
fübren. Er gestattet demnach ohne weiteres mäßiges Radfahren,
Bergsteigen, längere Spaziergänge, namentlich in der zweiten Hälfte
der Schwangerschaft, ohne jemals Schaden davon gesehen zu haben.
Wöchnerinnen läßt er meist bereits mehrere Stunden nach der Ge-
burt aufstehen. Das wird ermöglicht durch ausnahmslose Anwen-
dung des Morphium-Skopolamin-Dämmerschlafs, der den Kreißenden
die Schmerzen der Geburt nimmt und sie weniger entkräftet. . Es
gilt hier besonders Kräftigung der Bauchdecken und des Becken-
bodens. Er erreicht das durch methodisches Heben und Senken
des Oberkórpers, ferner durch Uebung der Glutäalmuskeln und
Adduktoren des Oberschenkels, „um eine konkomitiernde Bewegung
der Levatorschenkel als. der wichtigsten Muskelgruppe zur Straf-
fung des Beckenbodens zu erzielen“. Unterstützt wird diese Be-
handlung durch geeignete hydrotherapeutische Prozeduren. Die
Resultate sind vorzüglich. Das Allgemeinbefinden ist ungestört,
Morbidität und Mortalität verhalten sich im Vergleich zu anders
Behandelten außerordentlich günstig; Thrombosen ‚und Embolien
werden verringert; Stillgeschäft und Rückbildung des Uterus wer-
den anscheinend ebenfalls günstig beeinflußt; die Gefahr der Ge-
bärmuttersenkung wird einigermaßen hinfällig, seit man ihre Ur-
sache weniger in einer Bändererschlaffung als in einer Schwäche
des muskulären Beckenbodens sieht. Aehnliche Prinzipien bilden
die Grundlage für die Behandlung gynäkologisch kranker, nament-
lich laparatomierter Frauen. Ä | .

ur US

310

auf Herzkranke.

Lund (7) untersucht den Einfiuß gymnastischer Uebungen
Um ein wirklich sicheres Urteil über ihren Heil-
wert zu bekommen, wurden alle anderen Behandlungsmethoden

‚ausgeschlossen. Er begann mit passiven Bewegungen und Atem-
- übungen, ging dann zur Massage über und wandte zum Schluß
der Behandlung vorwiegend passive Widerstandsbewegungen an.
.Er wandte das Verfahren in zehn mittelschweren Fällen an, schloß

auch Arteriosklerose und Dekompensationen mäßigen Grades nicht
aus. In zwei Fällen blieb jede Wirkung aus, einmal handelte es

‚sich um eine schwer dekompensierte Myokarditis, einmal wahr-

scheinlich um einen Simulanten. In acht Fällen sah er Besserung
des Allgemeinbefindens, Zurückgehen der Dekompen sationserschei-
nungen, Atmung und Puls wurden ruhiger und regelmäßiger, steno-
kardische Anfälle nahmen an Häufigkeit und Intensität ab, der
Blutdruck wurde niedriger. Das letztere Moment sieht er als das

.ausschlaggebende an: Durch Verringerung der Widerstände Er-

leichterung der Herzarbeit und damit Besserung aller Beschwerden.
Hofbauer (8) gibt folgende Erklärung für die Entstehung

des Lungenemphysems: Läßt man einen Menschen vor dem Röntgen-

schirm tief einatmen, so sieht man, daß das Zwerchfell viel tiefer
als gewöhnlich herabtritt, beim Exspirium steigt es kaum so weit
empor wie bei normaler Atmung. Augenscheinlich, weil die Ein-
atmung durch willkürlich innervierbare Muskeln erfolgt, die durch
den Willen zu erhöhter Leistung anzuregen sind, während die
Ausatmung vorwiegend durch die Wirkung elastischer Kräfte
bewirkt wird, die weniger willkürlich zu beeinflussen sind. Bei
vertiefter Atmung muß deshalb mehr Luft im Thorax bleiben als
bei ruhiger. Dauert die Ursache für Vertiefung des Inspiriums
an, so muß eine Lungenblähung entstehen.

Läßt man vor dem Röntgenschirm tief exspirieren, so sieht
man, daß der Thorax fast unbewegt bleibt, während das Zwerchfell
hoch hinaufsteigt, außerdem wird die Exspirationsphase im Ver-
gleich zur Inspiration wesentlich verlängert.

Daraus.ergab sich für Hofbauer eine rationelle Therapie
des Emphysems. Es galt 1. das Zwerchfell hoch in den Thorax
hineinzudrücken und 2. die Exspirationsphase im Gegensatz zur
Inspiration zu verlängern. Er versucht das durch ein großes,
die vordere Bauchwand deckendes Kautschukkissen, in das unter
erhöhtem Druck rhythmisch Luft ein- und ausgetrieben wird.

. Die Dauer der Ein- und Austreibungszeiten wird durch ein Uhr-
‚werk reguliert. Um den Patienten zu bestimmen, in dem ge-
‚wünschten, die Exspirationszeit verlängernden Tempo zu atmen,

wird während des Einströmens der Luft ein Läutewerk automatisch
in Funktion gesetzt. Hofbauer nennt den beschriebenen Apparat

-Exspirator. |

Kuhn (9—11) gab 1906 eine Lungensaugmaske zur Hyper-

imisierung tuberkulöser Lungen an, deren Prinzip darin besteht,

daß bei freier Ausatmung die Einatmung stark erschwert ist. Es
sollte so zu einer Luftverdünnung in den Lungen kommen und
dadurch Blut in dieselben hineingesaugt werden. Ein: Experiment
bewies die Richtigkeit der Annahme. Tracheotomierte man ein Tier
und verstopfte einen Hauptbronchus mit Watte, so fand-man die be-
treftende Lunge bei der Sektion stark hyperämisch. . Außerdem
tritt während des Maskenatmens das Zwerchfell in die Höhe und
bewegt sich während der starken Atemexkursionen des knöchernen
Thorax nur wenig, sodaß der untere Teil der Lunge relativ fest-
gestellt wird. Durch die Vereinigung von Hyperämie mit Ruhig-
stellung sollte. eine Beschleunigung des Heilprozesses erreicht
werden. Inzwischen ist von Kuhn selbst wie von Stolzenburg
(12) berichtet worden, daß sich bei den Behandelten das Allgemein-
befinden zu heben pflegt, die Rasselgeräusche geringer werden,

.das Atemgeräusch weicher wird und der Husten zurückgeht.

Neben der lokalen Einwirkung auf die Lungen hat man gefunden,
daß in relativ kurzer Zeit eine Vermehrung der korpuskulären

'Blutelemente sowie des Hämoglobins stattfindet. Die Vermehrung
‚wird — analog der Höhenwirkung — auf verringerte Sauerstoff-

spannung und sekundäre Knochenmarkreizung znrückgeführt.
Kuhn schlägt auf Grund dieser Befunde die Verwendung der
Maske zur Behandlung von Anämien und Chlorosen vor, auch

bei Bronchialasthma will er wesentliche Besserungen gesehen haben,

Schrötter (13) prüfte die Wirkung des Bogheanschen Atem-

.stuhls an einer Anzahl von Patienten mit Emphysem, Myokarditis,
chronischer Bronchitis und asthmatischen Beschwerden: . Der Stuhl
ist nach dem Prinzip des bekannten Roßbachschen Atemstuhles
gebaut, Zwei große Platten komprimieren rhythmisch die untere
Thoraxhálfte.

Die Bewegung erfolgt durch Drehung zweier
Exzenter, die einerseits mit der elektrischen Leitung, andererseits
mit zwei mit den Platten verbundenen Schwunghebeln in Ver-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

Male.

1. März.

bindung stehen. Die Intensität und Schnelligkeit der Bewegungen
kann gut abgestuft werden. Schrötter fand, daß nach relativ
kurzer Zeit eine wesentliche Besserung des Allgemeinbefindens
eintrat. Das Gefühl des Lufthungers ließ nach, asthmatische Anfälle

wurden seltener und weniger. heftig, in einzelnen Fällen ging die

Respirationsfrequenz etwas herab, auch der Puls wurde zuweilen
ruhiger und weniger arrhythmisch, der Blutdruck sank einige
Im allgemeinen aber war die objektive Beeinflussung eine
relativ geringe, die subjektive Aenderung stand im Vordergrund,
Schrötter rät, täglich zirka 1 Stunde den Stuhl anzuwenden
und die Uebungen so lange fortzusetzen, bis wesentliche sympto-
matische Besserung erreicht wird. Diese hält dann meist ohne
Benutzung des Stuhles für längere Zeit an. Dem Urteile
Scehrötters über den Bogheanschen Stuhl schließt sich Laqueur
(15) im wesentlichen an.

Kienböck, Selig und Beck prüften den Einfluß des
Schwimmsportes auf den Menschen. Unter 11 Schwimmern, alle
im Alter von 20—30 Jahren und seit längerer Zeit trainiert,
fanden die Autoren 7 mal objektive Veränderungen: Aorta- und
Mitralisgeräusche, Dilatation und Hypertrophie, Arrhythmien leich-
teren Grades. Trotzdem waren diese Leute sämtlich imstande,
ein außerordentlich anstrengendes Wettschwimmen mit Erfolg mit-
zumachen. | l

Kurz nach dem Wettschwimmen fand sich bei allen Unter-
suchten orthodiagraphisch eine erhebliche Verkleinerung (Transversal-
durchmesser 10—17 mm Differenz) des Herzens, das Herz pulsierte
sehr stark, und man sah an den Rändern eigentümliche wellen-
artige Bewegungen. Der Spitzenstoß war meist stark nach außen
verlagert, wie man es auch sonst häufig bei heftiger Aktion findet.
Die Verkleinerung des Herzens führen die Autoren auf eine plötzliche
Erweiterung der Lungen- und Muskelgefäße zurück. Puls und
Atmung waren, wie zu erwarten, stark beschleunigt, niemals aber
wurden Arrhytbmien beobachtet. Der Blutdruck verhielt sich in-
konstant.

Die Körpertemperatur war bei allen etwas erhöht, bei einem
bis 38,5% Unter 11 Untersuchten zeigten 7 Eiweißausscheidung
von Spuren bis 11/2 0/00. Unter 5 wurde 2 mal Zucker in Spuren
gefunden. Ä

Auf zwei referierende Aufsätze sei schließlich noch kurz hin-
gewiesen. In dem einen berichtet Laqueur über Fortschritte in
der physikalischen Therapie der Lungenkrankheiten, im zweiten be-
sprechen Tobias und Kindler die physikalische Therapie der Tabes.

Literatur: 1. Herf, Ueber die gynákologische Massage, insbesondere
über die Erschütterungsmassage. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 88.) — 2.
Klapp, Ueber Luftmassage. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 1) — 3
Benderski, Ueber „streichelnde‘‘ Massageprozeduren. (Wien. med. Wochschr.
1904, Nr. 34.) — 4. Gunsett, Ein neuer Apparat zur Vibirationsmassage der
Prostata. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 49.) — 5. Hoffa, Technik der
Massage. (5. Aufl. Stuttgart 1907. Enke.) — 6. Krönig, Uebung und Scho-
nung in der Geburtshilfe und Gynäkologie. (Deutsche med. Wschr. 1907,
Nr. 38) — 7. Tiedemann und Lund, Klinische Erfahrungen über den Eim
flug von Kohlensäurebädern undgymnastischen Uebungen auf Herzkranke.
(A. f. klin. Med. 1907, Bd. 91, H. 5 und 6.) — 8. Hofbauer, Mechanik des
Lungenemphysems. (Wien. med. Wochschr. 1907, Nr..45.) — 9. Kuhn, Lungen-
saugmaske zur Erzeugung von Stauungshyperämie in den Lungen. (Deutsche
med. Wschr. 1906, Nr. 37.) — 10. Kuhn, Weitere Erfahrungen mit der Lungen-
saugmaske. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 16.) — 11. Kuhn, Vermehrung
der roten und weißen Blutkörperchen und des Hämoglobins durch die Lungen-
saugmaske und ihre Beziehung zum Höhenklima. (Münch. med. Wochschr.”
1907, Nr. 85.) — 12. Stolzenburg, Erfahrungen mit der Kuhnschen Saug-
maske. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 16.) — 18. Schrötter, Wirkung
des Bogheanschen Respirationsstubles. (Wien. med. Wochschr. 1907, Nr. 6- 8.)
— 14. Kienböck, Selig, Beck, Untersuchungen an Schwimmern. (Münch.
med. Wochschr. 1907, Nr. 29 u. 80) — 15. Laqueur, Neuere physikalische
Methoden zur Behandlung chronischer Lungenkrankheiten. (Berl. klin. Woch.
1907, Nr. 19.) — 16. Tobias und Kindler, Physikalische Therapie der Tabes.
(Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 9 u. 10.) |

Aerztliche Sachverständigentätigkeit und Unfallheilkunde.
Trauma und Nervenkrankheiten.

Sammelreferat von Dr. iur. et med. Fr. Kirchberg, Berlin.

Für Begutachtungen über den Einfluß des Traumas bei
latenten und offenbaren Rückenmarks- und Gehirnkrank-
heiten gibt die unter diesem Titel veröffentlichte Abhandlung
von O, Vulpius und P. Ewald (1) sehr zu berücksichtigende
Ergebnisse. Nach kurzer Erörterung des Zusammenhanges von
Trauma und Krankheit überhaupt und Trauma und Nervenkrank-
heit im speziellen und kritischer Beurteilung der bisherigen auf
diesem Gebiet recht erheblichen Literatur erläutern die Verfasser

- den Einfluß des Trauma auf Entstehung und Verlauf der orga-

A o nl io
E H

Men o ms

= -a A A Ie Lsu

1. März.

nischen Erkrankungen des Gehirns und Rückenmarks (Tumor
cerebri, Tabes, spastische Spinalparalyse, Lateralsklerose, pro-
gressive Muskelatrophie, Bulbärparalyse, multiple Sklerose, Syringo-
myelie und Gliose). — Von den als Resultat der Arbeit aufge-
stellten Schlußfolgerungen, die die Beachtung ebenso der Aerzte
wie der Verwaltungsorgane verdienen, obwohl sie von seiten
mancher Nervenärzte namentlich nicht ganz anerkannt werden
dürften, sei hier folgendes hervorgehoben:

1. Die Diagnose einer organischen Erkrankung des zentralen
Nervensystems nach Trauma wird im Gutachten viel öfter gestellt,
als sie nach den Symptomen begründet ist.

2. Um den Einfluß eines Traumas auf ein sicher diagnosti-
ziertes zentrales Nervenleiden anerkennen zu können, darf a) der
Zeitraum zwischen Trauma und offenem Ausbruch des Nerven-
leidens weder zu groß noch zu klein sein (daß die Verfasser
sich gerade auch gegen die viel zu häufig angenommene Beeinflussung
latenter Krankheiten durch ein Trauma aussprechen, wenn kurze
Zeit [Wochen oder gar Tage] nach dem Unfall die Krankheit sich
voll ausgebildet darstellt, ist vom rechtlichen Standpunkt aus nur
zu begrüßen), muß b) Kopf oder Rücken durch das Trauma er-
heblich getroffen worden sein (wird viel Widerspruch erfahren!).

3. Periphere Verletzungen können zentrale Nerven-
krankheiten im pathologisch-anatomischen Sinne nicht

beeinflussen. Neuritis ascendens in diesem Sinne gibt es

nicht (?}). | | |

4. Die bei Rückenmarkserkrankungen öfters zutage tretenden
stärkeren Erscheinungen im Gebiet des verletzten Gliedes finden
ihre Erklärung in der herabgesetzten Widerstandsfähigkeit des
Gliedes; zu entschädigen sind also nicht die Nervenkrankheiten mit all
ihren später auftretenden Erscheinungen, sondern nur das durch
ein Trauma im Sinne des Gesetzes in seiner Funktion geschädigte

` Glied; die Erwerbsunfähigkeit des ganzen Individuums kommt für

die Entschädigung aber auch dann in Betracht, wenn im unmittel-
baren Anschluß an das Trauma die Krankheit sich bis zur völligen
Arbeitsunfähigkeit steigert, auch ohne direkte Beeinflussung des
Zentralnervensystems durch das Trauma, durch ungünstige Beein-
flussung der Krankheit durch die unmittelbaren Folgen der Krank-
heit (lange Bettruhe. gestörte Ernährung usw.).

9. Klinisch scheint das zentrale Trauma als auslösende
respektive mitbeeinflussende Ursache in seltenen Fällen (multiple
Sklerose usw.) in Betracht zu kommen, ein pathologisch-ana-
tomischer Nachweis bei organischen Rückenmarkserkrankungen ist
bisher nicht erbracht worden. f

Bei der Frage des Einflusses peripherer Verletzungen
auf Zentralnervenerkrankungen erinnert Meyer (2) in einem Vor-
trage: „Progressive Paralyse nach Verbrennung“ daran, daß bei
experimentellen Verbrennungen Zellveränderungen usw.
im Gehirn beobachtet. sind, obwohl bisher keine besonderen
Störungen- des Nervensystems nach Verbrennungen bekannt sind.
— Verbrennung stehe in seiner Bewertung den elektrischen und
mechanischen ‘Schädigungen gleich in dem Sinne, daß das Trauma
die schon vorhandene Paralyse zu schnellerer Entwicklung bringt
oder durch Schwächung des Nervensystems den günstigen Boden
für die Entstehung der Paralyse schaffe bei stets erfüllter Voraus-
setzung der vorangegangenen syphilitischen Infektion.

Eine traumatische Paralyse erkennt Weber (4) nur in
den Fällen an, wo zwischen Unfall. und Ausbruch der Para-
lyse keine lange Zwischenzeit liegt und die Paralyse einen
foudroyanten Verlauf zeigt. — Eine echte traumatische Psychose
als besondere klinische Form erkennt er nicht an, in dem Sinne,
dab weder nach demselben Trauma sich jedesmal derselbe
Symptomenkomplex zeige, noch daß umgekehrt die klinischen Er-
scheinungen einen Rückschluß zuließen auf das sie veranlassende
Trauma. Folgende Möglichkeiten hat der begutachtende Arzt zu
erwägen: 1. Der Unfall hat gar keinen Einfluß gehabt auf Ent-
stehung, Dauer und Verlauf der Psychose. 2. Durch den Unfall

kommt eine bisher latent gebliebene Anlage zum Ausbruch (z. B.

die Paralyse bei der Prädisposition der vorangegangenen Lues).
3. Der Unfall ist die ausschließliche Ursache der Psychose, dafür
gibt Weber einen typischen Fall an: Ein gesunder Arbeiter von
37 Jahren wird bald nach einer Hirnerschütterung dauernd krank:
Kopfschmerzen, Schwindelanfälle, Zuckungen der rechten Körper-
hälfte, dann zunehmende Verwirrtheit, daß Patient aus dem

ankenhause entweicht und 14 Tage ziellos umherirrt. Nach
lla Jahr Erschwerung der Sprache und beginnende Ataxie; all-
‚mählich zunehmende geistige Stumpfheit, bis nach einem weiteren
Vierteljahr der Tod eintritt. — Die Sektion ergab keine makro-
.8kopischen Veränderungen des Zerebrums, mikroskopisch fanden

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9. 311.

sich die kleinen Gefäße alle won ausgedehnten Kernmänteln um-

geben; im Zervikalmark Blutungen und kleine Erweichungsherde,

keine Hinterstrangdegeneration. Weber schließt hier eine Para-
lyse aus und hält nur die Folgen der Hirnerschütterung für vor-

liegend. |

Einen interessanten makroskopischen Sektionsbefund 19 Jahre
nach einem 3 Stockwerke hohen Fall, wobei es zu einer ausge-
dehnten Fraktur des Hirn-, des Keil- und Schläfenbeins gekommen
war, die durch Knochentransplantation gedeckt werden mußte, be-
richtet Dürk (7). Während in den ersten Jahren nach dem Un-
fall oft epileptische Anfälle aufgetreten waren, schien Patient
später genesen, bis nach jahrelanger Pause auf einem Ball, wo er
viel getanzt hatte, ein sehr heftiger, zum Tode führender Anfall
eintrat. Die Sektion ergab außer der Schädelnarbe eine wallnuß-
große, mit wasserklarer Flüssigkeit gefüllte, derb fibrinós umhüllte
Zyste im linken Stirnlappen.

Ueber 2 Fälle von traumatischer Konusläsion berichtet
Fischler (3): Beide Kranke fielen aus geringer Höhe erst auf die
Füße, dann auf den Steiß, wurden nach vorn zusammengestaucht
und fielen schließlich platt nach hintenüber. Nach seiner Ansicht
bewirkt die starke Abbiegung des Wirbelkanals eine Streckung
und Zerrung des ganzen Rückenmarks, und es kommt zu einer
Blutung respektive Zerreißung im Konus, wo das nachgiebigere
und lockerer aufgehángte Rückenmark mit der fester und straffer
fixierten Kauda zusammenstößt. — Dieser Mechanismus wirkt auch
da mit, wo gleichzeitig eine Knochenverletzung besteht; aber ‚an
der Hand einer ausführlichen Literaturübersicht bejaht Fischler
die Möglichkeit einer rein traumatischen Konusläsion auch ohne
gleichzeitige Wirbelverletzung. — Die Schwere der Erscheinungen
hängt meist von der einwirkenden Gewalt ab in dem Sinne, daß
bei leichtem Sturz der leichte Symptomenkomplex reiner Konus-
läsionen eintritt, der meist zur völligen Wiederherstellung führt,
in schweren Fällen dagegen häufig der wegen der großen Beweg-
lichkeit und der statischen Verhältnisse der Wirbelsäule am
meisten gefährdete erste Lendenwirbel eine Kompressionsfraktur
erleidet mit einer Quetschung des Konus und der Kauda; bei den
Kaudalásionen nach schwerem Trauma ist auch die Prognose
schlechter. |

Einen Fall von Konusverletzung, nach dem der Be-
treffende noch wochenlang gearbeitet hat, schildert Loeb (5); hier
war der zweite oder dritte Lendenwirbel gebrochen, der Symptomen-
komplex war hier: Zystitis, Blasen- und Mastdarmlähmung, Im-
potenz, Fehlen des linken Achillesseh‘‚enreflexes und Aufheben der
Schmerzempfindung am After.

Einen ähnlichen Mechanismus, wie Fischler ihn für seine
Verletzung angenommen hat, beobachtete Pini (15) in 2 Fällen
traumatischer Läsion des Conus terminalis, erst Fall auf das Ge-
säß, dann auf den Rücken; beide Kranken zeigten nach kurzer
Zeit vollständiger Lähmung eine Erholungspause in bezug auf die
Bewegungsstörungen. — Sofort nach der Verletzung zeigten beide
Störungen der Blase, des Mastdarmes und der Sexualorgane. —
Nach eingehender Besprechung des Sitzes der Verletzung, dessen
Feststellung wegen der nach Oppenheim nicht in das Bild der
reinen Konusaffektion gehörenden Muskelatrophien der unteren
Gliedmaßen Schwierigkeiten machte, und klinischer Betrachtung
der verschiedenen Symptome in bezug auf Blase und Mast-
darm weist Pini hin auf die von anderer Seite gemachten gün-
stigen Beobachtungen, was die Prognose der Konusverletzungen
quoad vitam anbetrifft . (es sind Fälle von bis 16jähriger Lebens-
dauer nach dem Unfall bekannt), auch seine beiden Fälle besserten
sich bei einer gewissen Arbeitsfähigkeit [der anfänglich bestehende
Blasenkatarrh heilte (!)] und die Störungen der Blase und des
Mastdarms nahmen einen automatischen Charakter an, Beobach-
tungen, die für die rechtliche Beurteilung dieser Verletzungen nicht
ohne Interesse sind. |

Einen ähnlichen Symptomenkomplex sah Kämmerer (6) bei
einem Fall von Hämatomyelie des Konus und Epikonus
nach Unfall (Zerrung beim Heben einer schweren Last): außer
Sensibilitätsstörungen im Gebiet des Nervus peronaeus, Retentio
urinae et alvi später spontaner Abgang von Kot, aber Erhaltung
der Erektionsfähigkeit des Gliedes bei tropfenweisem Abgang des
Sperma ohne Ejakulation, schließlich bedeutende Besserung aller
Symptome, weshalb auch dieser Fall wegen der unter Umständen
günstigen Prognose bei derartigen Blutungen für die Praxis
wichtig erscheint. i | |

Als Unfallfolge sah Westermann (8) eine Apoplexie an,
die 1 Tag nach einer durch Beschädigung des Auges durch Eisen-
splitter notwendig gewordenen Iridektomie eintrat. Das Gutachten

a

j»
n

813 o 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.9.

erklärte als mögliche Ursache der Embolie entweder die Verletzung
durch Thrombenbildung oder die Operation durch scelische Er-
regung (Blutdruckveränderung durch Verschleppung des Thrombus).

Ebenfalls als Unfallfolge anerkaunt wurde von Köhler (11)
eine Apoplexie, deren Hergang insofern interessant war, als der
betreffende Verunglúckte (er war mit dem Hinterkopf auf dem
Steinpflaster aufgeschlagen und ohnmächtig geworden) dann noch
hatte arbeiten können, bis er nach 21/, Stunden bewußtlos auf-

gefunden wurde und dann die Symptome einer. rechtsseitigen Apo- .

plexie bot. Köhler bejaht sowohl die Frage, ob es möglich ge-
wesen wäre, daß der Verunglückte noch, nachdem der Bluterguß
‚stattgefunden hatte, hätte schwere Arbeit verrichten können, als

auch die, daß auch ohne sichtbare Verletzung am Kopf der Schlag-

anfall Folge des Sturzes wäre. — |

Mit dem Zusammenhang von Tabes und Trauma beschäftigen
sich mehrere Doktordissertationen. Köpke (9) beschreibt einen
Fall, bei dem im kurzen Anschluß an einen Fall (2 m Höhe, mit
verschiedenen Verletzungen des Schädels) sich eine Nervenkrank-
heit entwickelte, die nach 2 Jahren das vollständige klinische Bild
der Tabes dorsalis bot (Fehlen der Patellar- und Achillessehnen-

reflexe, reflektorische Lichtstarre, lanzinierende Schmerzen). Der

ursächliche Zusammenhang zwischen Trauma und Tabes
wurde hier bejaht, da keinerlei Anhaltspunkte für die Annahme
einer Lues vorhanden waren und bis zum Unfall der Arbeiter ab-
solut gesund gewesen war. In bezug auf die Aetiologie der Tabes
kommt Verfasser zu dem Resultat, daß durchaus nicht alle Fälle
von Tabes auf vorhergegangene Syphilis zurückgeführt werden
können. Unter den sonstigen möglichen Ursachen der Tabes:
Ueberanstrengung und Strapazen geistiger und körperlicher Art!),
Infektionskrankheiten, muß auch das Trauma anerkannt werden,
das verschiedener Art sein kann: Sturz vom Pferd, Fall aus
großer Höhe, schwere langdauernde Erschütterungen usw.; die

Verletzungen können sich beziehen auf Kopf, Wirbelsäule, aber

auch die Extremitäten; Verfasser erinnert dann daran, daß auch
Hitzig, der die angeblich traumatischen Tabesfälle zum großen
Teil entweder nicht als Tabes ansieht oder andere Ursachen an-
nimmt oder an ein schon vorheriges Bestehen der Tabes denkt,
doch. zugibt, daß es Fälle reiner tabes traumatica gibt, für die
man kein anderes ätiologisches Moment auffinden kann.

Die sorgfältige Mitarbeit an der Aetiologie vieler noch
dunkler Fälle verspricht mehr und mehr die wissenschaftliche
Bedeutung der Unfallheilkunde ebenso zu steigern und ihr
den ihr zukommenden Platz neben den alten klinischen Fächern
zu geben wie die durch sie auf jedem einzelnen Gebiet ungemein
geförderte Therapie, wenn auch vorläufig beide Momente es
immer noch nicht fertig brachten, der Unfallheilkunde endlich den
ihr unbedingt gebührenden Raum im wissenschaftlichen Unterricht
zu verschaffen. — Was Wissenschaft und Therapie der Unfallheil-
kunde verdanken, geht wieder aus einer großen Reihe neuerer
Publikationen hervor, hingewiesen sei auch hier wieder auf das in

seiner Art bis jetzt unerreichte Lehrbuch von Kaufmann (Neu. .

auflage 1907). Hierher gehört auch Thiems (10) Vortrag auf
dem. Kongreß für Physiotherapie in Rom: „Ueber die Be-
deutung physikalischer Mittel bei der Untersuchung
und Behandlung Unfallverletzter“, der in kurzen treffenden
Worten die Beziehung der Unfallheilkunde zu den einzelnen Dis-
ziplinen erörtert und dessen eingehende Lektüre jedem Arzt auch
für die Anwendung der physikalischen Heilmethoden in seiner
Praxis wertvoll ist. — Zu dem entgegengesetzten Resultat wie
Köpke kommt Dochnahl (12), der in seiner Arbeit: „Ueber

traumatische Entstehung von Nervenkrankheiten“ unter anderem -

sich zur Frage der Beziehung von Trauma und Tabes dahin
äußert, daß diese Frage zu. verneinen, mindestens unentschieden
zu lassen sei; außer anderen Gründen führt er an, daß bisher noch
kein Fall von traumatischer Tabes durch die Obduktion bestätigt

‚werden konnte und wir bei der geringen Zabl von einwandfreien
Fällen von tabes mit Trauma als Aetiologie keine genügende

Erklärung der Wirkung des Traumas finden können (?).

= i) Zwei Fälle meiner Praxis, auch von klinischer Seite als solcher
“anerkannten Tabes ohne Anhalt für vorhergegangene syphilitische In-
fektion bei Südwestafrikanern, die die ersten Anfänge ihrer Krankheit in
‚ammittelbarem Anschluß an die gewaltigen. Strapazen im Feldzuge
«merkten, bieten in dieser Hinsicht gewisses ätiologisches Interesse, als
es. sich dach in solchen Fällen um vorher sorgfältigst ausgesuchtes ge-
sundes Menschenmaterial handelt.

1. März.

tn e

1887 ergangene Entscheidung des Reichsversicherungsamtes: „daß
der Nachweis des ursächlichen Zusammenhanges in vielen Fällen
nicht in ganz zwingender Weise geführt werden kann, sondern

' vielmehr einer freien Beurteilung des erkennenden Gerichts unter-
liegt, welches die Ueberzeugung von dem erforderlichen Zu-

sammenhang unter Umständen auch aus Wahrscheinlich-
keitsmomenten entneimen kann“, den Schott (13) nebst einer

` Anzahl anderer Urteile und mit Beziehung auf das ausgezeichnete

Lehrbuch der ärztlichen Sachverständigenheit von Becker (5. Auf-
lage 1907) gibt, um den Sachverständigen von neuem darauf hin-
zuweisen, daß die Unfallversicherungsgesetzgebung in erster Linie
eine humane Einrichtung und die Gesichtspunkte der Fürsorge
und ‘Gerechtigkeit die leitenden Faktoren ihrer Entstehung waren.
Von diesem Gesichtspunkt aus bejaht er in seiner Arbeit in dem
einen Fall die Frage des Zusammenhanges einer Psychose mit
einem Eisenbahnunfall (jetzt 4 Jahre dauernder hebephrener Stupor
nach leichtem Eisenbahnunfall ohne körperliche Verletzungen), ob-
wohl schon vorher die Patientin „in ihren Nerven angegriffen und
geschwächt“ war, weil hier der Eisenbahnunfall die Rolle des aus-
lösenden Momentes gehabt habe. — In derselben Arbeit bejaht
Schott den Zusammenhang eines Falles von Ischias und Un-
fall (Fall mit 75 kg schwerer Traglast auf das Knie und dadurch
bedingte starke Zerrung des Nervus ischiadicus).

= Von diesem Gesichtspunkt aus sind versicherungsrechtlich
auch die Fälle von Syringomyelie zu betrachten, die durch
Traumen ausgelöst werden, auch wenn meist schon eine kon-
genitale disponierende Anlage vorauszusetzen war, wie -dies
Curschmann (14) annimmt, der auf Grund mehrerer jahrelang
beobachteter Fälle zu dem Resultat kommt, daß auch nach Weg-
lassung der Fälle akuter Hämatomyelien mit sekundärer Höhlen-
o sichere Fälle traumatisch ausgelöster Syringomyelie vor-
ommen. |

| Literatur: 1. O. Vulpius und P. Ewald, Der Einfluß des Traumas

bei latenten und offenbaren Rückenmarks- und Gehirnkrankheiten. (Würz-
burger Abhandl. a. d. Gesamtgeb. d. prakt. Med. Bd. 7, H. 6.) — 2. Meyer,
Progressive Paralyse nach Verbrennung. (Vortr. i. Ver. f. wissensch. Heilkde.
i. Königsberg i. P., s. Vereinsber. d. Deutschen med. Wschr. 1907, Nr. 50,
S. 2119.) — 3. Fischler, Ein Beitrag zur Kenntnis der traumatischen Konus-
läsionen. (Deutsche Ztschr. f. Nervenheilkde. Bd. 30, H. 5 u. 6.) — 4, Weber,
Ueber Unfallpsychosen. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 27. Ver. Ber.) —
5. Loeb, Gutachten über eine traumatische Verletzung des Conus terminalis.
(Mitt. a. d. Gr. Bd. 15, S. 518) — 6. Kämmerer, Hämatomyelie des Konus
und Epikonus. (Münch. med. Wochschr. Nr. 43, Ver. Ber) — 7. Dirk,
Traumatische Gebirnerweichung. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 23. Ver.
Ber.) — 8. Westermann, Apoplexie nach einer Iridektomie. (Mon. f. Un
fallhkde. Nr. 7.) — 9. Köpke, Zur Lehre von der traumatischen Tabes.
Inaug.-Diss. Kiel. (Nach e. Ref. i. Mon. f. Unfallhkde. 1907, Nr. 12) —
10. Thiem (Kottbus), Ueber die Bedeutung physikalischer Mittel bei der
Untersuchung und Behandlung Unfallverletzter. (Mon. f. Unfallhkdo. 1907,
Nr. 10.) — 11. Köhler, Zur Unfallkasuistik. Apoplexie — Unfallfolge. (Med.
Klinik 1907, Nr. 35.) — 12. Dochnahl, Ueber traumatische Entstehung von
Nervenkrankheiten. Inaug.-Diss. Gießen 1907. (Nach Ref. i. Mon. f. Un-
fallbkdo, 1907, Nr. 12.) — 18. Schott, Aus der Unfallpraxis: 1. Eisenbahn-
unfall und Psychose. 2. Betriebsunfall und Ischias. (Sachv.-Ztg. 1907, Nr. %8,)
— 14. H. Curschmann, Beiträge zur Aetiologle und Symptomatologie der
Syringomyelie (traumatische Entstehung, Syringomyelie und Hysterie).
(Deutsche Ztschr. f. Nervenheilkde. Bd. 23, H. 3 u, 4) — 15. Paolo Pini
(Mailand), Ueber zwei Fälle von traumatischer Läsion des Conus terminalis.
(Mon. f. Unfallhkde. 1907, Nr. 9.) Ä | j

Diagnostische und therapeutische Notizen. |

| _Intravenóse Sublimatinjektionen wurden von verschiedenen
Autoren mit Erfolg bei Sepsis, Pyúmie, Typhus, Erysipel und
Rheumatismus angewendet. In der Baccellischen Klinik bekam eine
Frau, die eine Septikopyämie hatte, 9 Sublimatinjektionen, zuerst mit
eintägigen, dann mit zweitägen Intervallen. Es werden "insgesamt
8!/a cg Sublimat dem Organismus einverleibt; es wurde eine 1 °/mige
Lösung verwendet. Die stark fiebernde Patientin wurde fieberfrei. Die

| -Behandlung wurde ohne Störung ertragen. Eine vor den Injektionen
Daß dies für die versicherungsrechtliche Frage auch nicht '
unbedingt nötig ist, zeigt der Hinweis auf eine schon im Jahre

bestehende Albuminurie ging mit der Besserung der übrigen Krankheits-

‚symptome zurück.

Schupfer in Florenz sah bei einem Fall von gummöser Pachy-
meningitis mit intravondsen Sublimatinjektionen einen’ guten Erfolg.
Auch postskarlatindse Polyartbritis soll durch dieselbe Behandlung günstig
beeinflußt werden. (Allg. Wiener med. Ztg. 1907, Nr. 44.) M. Reber.

Ludwig Schönbeim teilte seine Erfahrungen über die intra-
venöse Strophantintherapio an 8 Fällen mit, in denen die Funktion des
Herzmuskels insuffizient infolge irgend eines Grundleidens. war.. Das

A e Se

Strophantin der Fabrik Boehringer wurde unter strengster Asepsis in-
jiziert, meist 1 mg. Die von anderen Autoren beobachtete Verringerung
der Pulszahl konnte Schönheim nicht wahrnehmen, wohl aber die
geradezu frappante Steigerung des Blutdrucks um 10-60 mm der
Hg-Säule. Ebenso beträchtlich war die Wirkung auf die Diurese für
mehrere Tage. An Nebenwirkungen traten selten und für kurze Zeit
Schüttelfrost, Schwindel, Erbrechen und Kopfschmerzen auf. Kumulative
Wirkung war in keinem Fall zu beobachten. (Wien. med. Presse 1907,
Nr. 89, S. 1485—1439 ) Zuelzer.

Die Freiluftbehandlung bel akuter Pneumonie empfiehlt
P. Carr-White. Als Militärarzt befolgte er diese Methode mit gutem
Erfolg an der Nordwestgrenze Indiens von 1897—1898.- In jener Gegend
nimmt diese Krankheit namentlich in der kalten Jahreszeit einen gefähr-
lichen Charakter an mit großer Mortalität. In einem Eingeborenenregiment
brach eine Pneumonieepidemie aus; die Fälle wurden in einem großen
gut gebauten Saal mit 2 Oefen, die Tag und Nacht brannten, behandelt.
Die Ventilation war am Tage sehr gut, dagegen sank die Temperatur
nachts oft bis auf O Grad, oder noch tiefer, und deshalb schlossen die
Leute, entgegen dem Befehl, Fenster und Tür ganz; die Mortalität unter
diesen Kranken war eine hohe. Bei dem großen Mangel an geeigneten
Räumlichkeiten wurde auch eine Abteilung in eine alte, außer Gebrauch
gekommene, defekte Baracke verlegt. Hier hatte die Luft freien Zutritt
und Durchgang. Der Unterschied im Ausgang der Krankheit hier und
dort war ein auffallender. Die Patienten selbst, welche aus dem ersten
Saal in dioses zweite Lokal verlegt wurden, zogen letzteres, trotzdem os
nicht heizbar war, dem ersteren vor. Carr kann keine genaue Zahlen
vorlegen, hat aber den Eindruck bekommen, daß Freiluftbehandlung
wesentlich bessere Resultate gibt. In bezug auf Medikamente habe er
wenig Wirkung gesehen, von allen, die er angewandt habe, am meisten
noch durch Strychnininjektionen, wenu das Herz zu versagen drohte. Die
Pneumonie nehme als- Infektionskrankheit ihren bestimmten Lauf, das
Resultat sei abhängig von der Schwere der Infektion und der Kraft des
Herzens. Das eine Mal könne man vielleicht den Eindruck bekommen,
dic Genesung sei auf gewisse Drogen zurückzuführen, bei Ausbruch einer
Epidemie stelle sich diese Erwartung aber als trügerisch heraus. Alkohol
mag die Rolle der Sporen für ein ermüdetes Pferd spielen, er läßt aber
das Herz und den Kranken erschöpfter zurück und muß häufig wieder-
holt werden. Zweilellos genesen manche Fälle trotz großer Dosen von
Brandy. (Brit. med. J. 23. November 1907. $. 1515.) Gisler.

Franz Mahnert berichtet über seine Erfahrungen bezüglich der
Röntgenbehandlung der Leukämie. Auf Grund seiner eigenen Be-
obachtungen, sowie der Mitteilungen aus der Literatur kommt er zu dem
Resultat, daß die Behandlung der Leukämie mittels Röntgenstrahlen der-
zeit noch den besten Erfolg gegenüber den anderen. bisher geübten
Behandiungsmothoden einnimmt. Das Symptomenbild der Leukämie
wird dadurch temporär für kürzere oder längere Zeit zum Verschwinden
8«bracht, sodaß das Blutbild dem normalen gleichen kann. Ebenso tritt
entsprechend eine subjektive Besserung ein. Prophylaktisch fortgesetzte
Röntgenbehandlung der erkrankten Organe, Milz, Knochenmark, Lymph-

drüsen, kann jedoch Rezidive im leukämischen Befunde nicht hintenan- |

halten. Um letztere am schnellsten zu beseitigen, scheinen täglich
hintereinanderfolgende Bestrablungen die geeignetste Methode zu sein.
Von den chronischen Leukämien erscheinen die myelogenen Formen
quoad Lebensdauer etwas günstiger zu sein als die lymphogenen. Ucble
Zufälle treten bei der Röntgenbehandlung der Leukämie im allgemeinen
nicht auf. (Wien. klin. Wochschr., Nr. 37, S. 1102.) Zuolzer.

Bierhefe soll sich nach L. Plantier gegen Brandwunden, selbst
von großer Ausdehnung, bei lokaler Applikation außerordentlich be-
währen. Er verarbeitet frische oder trockene Bierhefe mit etwas lau-
warmem Wasser zu einem ziemlich konsistenten Teig, mit dem er sterile
Gazebinden nach Art eines Gipsverbandes imprägniert. Diese Binden
legt er dann auf die vorher sorgfältig gereinigte und desinfizierte ver-
brannte Partie, mit Vorliebe longitudinal, um zirkuläre Kompression zu
vermeiden. Fixiert wird der Verband durch ein paar Touren einer ge-
wöhnlichen Gazebinde. |
Schon nach wenigen Minuten, oft schon nach Sekunden, machen
sich die sedative Wirkung der Hefeapplikation durch Aufhören des
Schmerzes geltend. | |

Erneuert wird der Verband jeden zweiten oder dritten Tag oder,
falls er austrocknet, sich verschiebt oder die Schmerzen wiedereinsetzen,
täglich, Bilden sich Blasen, so werden sie aseptisch unter Erhaltung der
Epidermis entleert.

Plantior hat das Verfahren seit 7 Jahren erprobt und will dank
demselben ‚stets raschen Heilungsverlauf ohne Eiterung und ohne ent-
Stellendo Narbenbildung erzielt haben. (Semaine méd., 6. en 1907.)

tob. Bing.

.d., 14. Dezember 1907, S. 1711.)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9. 813

O ad > cb rar © a pe a no y Ñan e DÓMEI m0 y GER Seinen mn? © a D Y gs ee cr nn Ago Ma
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Ag nn gern o mr anaien =a An an D A A a aena D a E Tg a e
ee nn aa I a a aa

Große Fettleber bei einem Kinde und plötzlichen Tod be-

` obachtete T. Reneli Atkinson, Chadwell Heath. Am 20. August kam

Frau L. nieder; die Geburt war normal und leicht. Am 25. stellte sich
Manie ein, am 31. wurde sie in eine Anstalt gebracht und starb am
15. September. l

Das Kind wurde einer zuverlässigen Nachbarin in Pflege gegeben,
mit Milch und Wasser ernährt und gedieh zusehends. Am 9. November

sah es Atkinson in guter Gesundheit und wollte es am 14. November

impfen. Am 12. November brachte die Pflegemutter das Kind in größter
Eile ins Haus des Arztes; als er es untersuchen wollte, war es eben ge-
storben. Die Autopsie ergab ein sehr gut genährtes Kind, alle Organe,
mit Ausnahme der Leber, waren gesund. Diese war sehr groß und
reichte einen Zoll unter den Nabel hinunter, das Abdomen ausfüllend; es
war eine Fettleber. Alkoholismus, Syphilis und Tuberkulose waren aus-
geschlossen, wenigstens wahrscheinlich. War wohl der plötzliche Tod im
Zusammenhang mit der vergrößerten und verfetteten Leber? (Brit. med.
Gisler.

Um einen weiteren Fall von „Dermatitis* nach dem Gebrauch
des Haarwassers „Javol“ bereichert Erich Aschenheim die Kasuistik
der Schädlichkeit dieses Mittels. Die Hautentzündung betraf bei einer

: 80 Jahre alten Frau das ganze Gesicht beiderseits und die linke Hals-

seite. Daneben bestand ein starkes Oedem des rechten Augenlides. Die
Haare gingen der Kranken sehr stark aus. Die Temperatur:stieg bis auf

88,1%. Erst nach zirka 16 Tagen war die Patientin beschwerdefrei und
waren auch objektiv keine Veränderungen der Haut mehr nachweisbar.
(Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 47, S. 1959.)

F, Bruck.

- Charles E. Bell, Exeter, berichtet folgenden Fall von Strangu-
ation des Düundarms durch einen Rif im Mesenterium:

W. A., 14jährig, machte am Abend des 17. April eine Velofahrt;
unterwegs -verlor er die Kontrolle und stürzte in eine Hecke. Zu Hause
angekommen, legte er sich zu Bett. Der Arzt konstatierte einen ge-
ringen Grad von Erschütterung und Blutabgang aus der Nase; Brechen
war nicht vorgekommen. Am andern Tage klagte er über Schmerzen
im Abdomen und Urinretention; die Temperatur war 38,3, der Puls 130.
Bei der Untersuchung durch Bell zeigte sich das Abdomen aufgetrieben
und druckempfindlich, Dämpfung von unten und beginnende Symptome
einer Peritonitis. In der Nacht hatte er einmal gebrochen, weder Flatus
noch Fäzes waren seit dem Unfall abgegangen. Nach der Ueberführung
in das Spital wurde sofort zur Operation geschritten. Nach Oeffnung
des Abdomens zeigte sich ein Knäuel kollabierter Dünndarmschlingen.
Die weitere Untersuchung ergab, daß diese durch einen Riß des Mesen-
teriums durchgeschlüpft und dann eingeklemmt worden waren. Da der
peritoneale Ueberzug geschädigt erschien, wurde er übernäht, der Riß
geschlossen, die Peritonealhúble mit Salziösung ausgespült und das Ab-
domen geschlossen. Die Rekonvaleszenz war eine ungestórte. Bei der
Visitation der Kleider zeigte sich ein Riß, der die Form eines Velo-
griffes hatte, der auch wahrscheinlich durch heftigen Druck die interne
Verletzung verursacht hatte. (Brit. med. J., 14. Dezember 1907, S. 1710.)

` i Gisler.

Bekanntlich geht die Heilung der Eklampsie in der großen Mehr-
zahl aller Fälle mit der Wiederaufnahme der vorher fast gänzlich
darniederliegenden Nierenfunktion einher. Als ein Mittel, bei
Eklampsie die Harnabsonderung zuweilen auffallend rasch wieder in Gang
zu bringen, empfiehlt E. Bumm vor allem die subkutane Infusion
reichlicher Mengen von physiologischer Kochsalzlösung,
aber nicht unter 1500 g zwei- oder dreimal täglich.

Als Ersatz der darniederliegenden Nierenfunktion die Anregung
der Hautdrüsentätigkeit zu empfehlen, sei aber falsch. Bumm hat von

=

heißen Bädern oder Einpackungen niemals eine Besserung schwerer

Eklampsiefälle beobachtet. Oft nimmt unter dem starken Schwitzen und
dem Ansteigen der. Körpertemperatur der komatöse Verfall erst recht zu.
Es ist wohl möglich, daß durch die starken Wasserverluste beim
lingeren Schwitzen eine Eindickung der Körpersäfte und damit
eine konzentriertere Einwirkung des eklamptischen Giftes
auf das Nervın:ystem herbeigeführt wird.

| Sobald die Kranken in Koma verfallen, zeigt die Atmung Neigung,
oberflächlich zu werden, es sammelt sich mehr und mehr Speichel, Blut
und Schleim in den oberen Luftwegen an. Dann müssen Rachen und
Kehlkopf regelmäßig von den aspirierten Schleim- und Blutmassen ge-
reinigt werden und, sobald die Atmung ungenügend wird, muß zu
künstlichen Atembewegungen geschritten werden. Neben der
Reinigung der Luftwege und der künstlichen Atmung kommt
ein ergiebiger Aderlaß in Betracht, sobald sich bei vollem und
schnellendem Pulse die Zeichen der Anschoppung in den Lungen
und der Kongestion zum Kopfe einstellen. (Deutsche med. Wschr,
1907, Nr. 47, S. 1945.) - F. Bruck.

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

Springmanns Milch- und Eitersauger.
Musterschutznummer: 318444.

. Kurze Beschreibung: Dieselben unterscheiden sich von den be- .
stehenden Vorrichtungen zum Absaugen von Milch aus der Mutterbrust

oder von Eiter aus Geschwüren dadurch, daß der an dem Glashut ango-
setzte Gummiball mit einem Luftauslaßventil versehen ist. Es ist be-
| kannt, daß die jetzt gebräuchlichen Milch-
pumpen und Eitersauger den Nachteil haben,
von der Brust oder von dem Geschwür ent-
fernt werden zu müssen, um den Ball zwecks
nochmaligen Saugens wieder luftleer machen
zu können. Dieses fortdauernde Ansetzen
und Abnehmen des Instrumentes verursacht
der Wöchnerin beziehungsweise dem Kranken __
Schmerzen. Um diese Nachteile zu beseitigen, KEY MAN
== hat Springmann an dem Ball ein Ventil |
angebracht, welches beim Zusammendrücken des Balles die Luft aus
demselben entweichen läßt. Die Konstruktion des Luftauslaßventils ist
die denkbar einfachste; ein Versagen des Instruments erscheint gänzlich
ausgeschlossen. Zweifellos stellt diese Neuerung eine brauchbare Ver-
besserung der Saugapparate vor. |
Firma: ©. Müller, Gummiwarenfabrik A.-G., Berlin N.O.48, Neue
Königstr. 89,

Bücherbesprechungen.

Kocher, Chirurgische Operationslehre. V. vielfach umgearbeitete
Auflage. mit 412 zum Teil farbigen Abbildungen. Jena 1907, Gustav
Fischer. 1072 S. Preis brosch. Mk. 20,—, geb. Mk. 22,50.

Es ist ein geradezu klassisches Werk, das uns hier in V. Auflage
geboten wird, nachdem die neueren Ergebnisse der Chirurgie in ihm ver-
arbeitet und dargestellt worden sind. Die neueste Auflage hat die
früheren noch übertroffen. Schon die Vorrede verdient allgemein gelesen
zu werden, indem sie namentlich die so wichtige Frage einmal behandelt:
Was sind die nicht operierenden Aerzte und das Publikum dem Chirurgen
für besondere Rücksichten schuldig?

Von besonderem Interesse und im Gegensatz zu früheren Auflagen
und zu anderen Operationslehren mit außergewöhnlicher Gründlichkeit
behandelt sind die allgemeinen Fragen der Asepsis, der Wundbehandlung.
der Narkose und der anderen Methoden schmerzlosen Operierens, Alle
diese Kapitel sind, wie die des speziellen Teiles auch. zwar auf Grund
reicher Kenntnis auch der ausländischen Literatur, aber doch namentlick
auf der Basis persönlicher Erfahrungen und Ueberzeugungen abgefaßt.
Aber gerade das Subjektive gibt dem Buche seinen Hauptwert und
stempelt es zu dem führenden Werk nicht nur der deutschen. sondern
der medizinischen Literatur überhaupt. Dies macht es auch verzeihlich,
wenn einzelne Kapitel der Operationslehre, wie z. B. die Knochen- und
Sehnenchirurgie, eine auffallend kurze Besprechung gefunden haben. Man
läßt es sich auch gerne gefallen, wenn in der Auswahl von Operations-
methoden etwas Willkür waltet, da das, was schließlich zur Darstellung
kommt, einer reichen persönlichen Erfahrung und scharfem. logischem
Denken entstammt. Das Buch ist jedem. nicht nur dem Chirurgen vom
Fach, aufs wärmste zu empfehlen. Achilles Müller.

Raubers Lehrbuch der Anatomie des Menschen, neu bearbeitet
und herausgegeben von Fr. Kopsch. Abt. 5: Nervensystem. 7. Auf-
lage, 812 S.; 399, zum Teil farbige Abbildungen. Leipzig 1907.
G. Thieme. Mk. 12—. |

Dem neurologischen Bande des großen Anatomielehrbuches von

Rauber-Kopsch ist offenbar bei der Neubearbeitung eine ganz be-

sondere Sorgfalt zugewandt worden, eine Sorgfalt, die wohl durch die

Konkurrenz mit den verschiedenen trefflichen Speziallehrbüchern der Nerven-
anatomie. die wir heuto besitzen, indiziert war. Man darf Kopsch zur
Art und Weise, wie or seiner schwierigen Aufgabe gerecht geworden ist,
beglückwünschen. Die Eigenschaften der Klarheit in der Darstellung und
der überall durchgeführten stilistischen und typographischen Uebersicht-
lichkeit werden dem Studenten sehr zugute kommen, während anderer-

seits die Gründlichkeit in der Bohandlung der Materie dem Buche auch

den Charakter eines Nachschlagewerkes verleiht.

Besonders gut gefällt uns der allgemein neurobiologische
Abschnitt, ferner, im speziell deskriptiven Teile, die musterhaft an-
schauliche Darstellung des peripheren Nervensystems. Was die Be-
handlung der Nervenzentron anbelangt, so scheint uns im Kapitel von
den Leitungsbahnen, in dem ausschlicßlich Bechterewsche Anschauungen
zu Worte kommen, infolge des dadurch gegebenen Subjektivismus
mancherorts Hypothetischos und Kontroverse; als fester Bestand unseres

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 9.

1. März.

— vë mm.

Wissens behandelt worden zu sein. Dieser Fehlor haftet jedoch den
übrigen Abschnitten der Gehirn- und Rückenmarksanatomie nicht an, in
welchen im wesentlichen nur gut fundiertes und allseitig anerkanntes Tat-
sachenmaterial der Schilderung zu Grunde gelegt wird, Hypothetisches

zurücktritt..

Der illustrative Teil läßt eine gewisse Ungleichartigkeit erkennen,

indem noch einige ziemlich primitive Bilder aus den frühesten Auflagen

in die vorliegende herübergenommen worden sind, wo sie inmitten der
prachtvollen neuen Klischees ungünstig kontrastieren. Unter den letz-
teren sind die außerordentlich anschaulichen tafelartigen Darstellungen
der makroskopischen ‚Gehirnanstomie besonders zu rühmen, nicht minder
die überaus reiche Serie der Querschnitte durch die verschiedenen Seg-
mente des Rückenmarkes und die verschiedenen Etagen des Hirnstammes.
Diese großen, zweifarbigen, detailreichen Abbildungen eignen sich vorzüg-
lich zur epidiaskopischen Projektion bei neurologischen Vorlesungen,
| Ta Rob. Bing (Basel).

Ottomar Rosenbach, Heilkunde und Spezialistentum. Aus dem
literarischen Nachlasse des Autors herausgegeben von Dr. Franz C. R.
Eschle. Verlag der „Aerztl. Rundschau“ (Otto Gmelin). München,
TR $.

Ein für beide. den Spezialisten und. den praktischen Arzt. sehr
lesenswertes Schriftchen des verstorbenen Kämpfers.

War er hier über die ¡..viklosen Schlußfolgerungen einzelner Ex-
perimentatoren und über die Wege, Schranken und Ziele der wahren
wissenschaftlichen Forschung festlegt, ist nicht nur allgemein beherzigens-
wert, sondern es ist dazu angetan, das Selbstgefühl des einfachen prak-
tischen Arztes zu heben und zu stärken. Rosenbach hat als Praktikus
tiefe Blicke in die Schwierigkeiten getan, die das Spezialistentum dem
heutigen Hausarzt gekracht hat. Was er zu dessen Verteidigung sagt,
mag manchem zur Ermutigung dienen. i Gisler.

Ph. Bockenheimer, Atlas chirurgischer Krankheitsbilder in
ihrer Verwertung für die Diagnose und Therapie für prak-
tische Aerzte und Studierende. Mit 150 farbigen Abbildungen
auf 120 Tafeln nebst erläuterndem Text. 1. Abteilung (Tafel I-XXX VIII)
Berlin und Wien 1907, Urban & Schwarzenberg. Preis M. 12,—.

Der bekannte Verfasser und Herausgeber des Atlas der typischen
chirurgischen Operationen beschenkt üns mit einem neuen, trefflich aus-
gestatteten Bilderwerke! ee

Es liegt zurzeit nur ein Teil des auf 120 Tafeln und mit 150 Ein-
zelabbildungen geplanten Werkes vor, aber auch schon bei Durchsicht
dieses ersten Teiles läßt sich ein Urteil über Berechtigung, Zweck und
Nutzen dieses neuen Atlas gewinnen. o o
| Der Hauptwert des Bockenheimerschen neuen Atlas liegt natur-
gemäß in den Abbildungen. Dieselben sind unter geschickter Benützung
des reichhaltigen Materiales der weiland v. Bergmannschen Klinik nach
Moulagen (F. Kolbow) in Vierfarbendruck hergestellt. Die Auswahl der
Objekte ist eine fast durchwegs glückliche, Plastizität, Farbe, feinere tech-
nische Ausführung der Bilder sind als künstlerisch hervorragend und
mustergiltig zu bezeichnen. Die Mehrzahl derselben ist so charakteristich,
daß sie für den Fachmann der Beschriftung entbehren könnten!

Das vorliegende Werk ist vor allem als ausgezeichnetes Hilfsmittel
für den Unterricht zu bezeichnen. Sowohl der Studierende als der prak-
tische Arzt wird sich desselben mit großem Nutzen bedienen, und der
akademische Lehrer wird es gern zur Hand nehmen, um bei Vorstellung
eines bestimmten Krankheitsfalles an der Hand der gebotenen Bilder
über Differentialdiagnose und Abweichungen vom Erkrankungstypus zu
sprechen. l ,

Als Bilderwerk erfüllt somit das Werk seinen Zweck in jeder Hin-
sicht vollständig. Vielle’cht ließe sich für eine spätere Auflage eine Ein-
teilung der Krankheitsbilder nach klinischen oder pathologisch-anatomischen
Gesichtspunkten zur Erleichterung des Gebrauches durchführen. Die
wissenschaftliche und didaktische Bedeutung des Textes tritt angesichts
solcher ausgezeichneter Bilder etwas in den Hintergrund. Eine kurze
Krankengeschichte jedes abgebildeten Falles ist natürlich zweckmäßig und
interessant. — Anderer Ansicht sind wir bezüglich der Einflechtung all-
gemeiner Lehren der chirurgischen Pathologie und Therapie in einem
solchen elektiv angelegten Werke. : Ein Atlas ist unseres Erachtens nicht
die Stelle, um die prinzipiellen Anschauungen einer Schule zum Ausdruck

- zu bringen.

- Diese Bemerkungen sollen jedoch nicht den hohen künstlerischen
und didaktischen Wert des Buches, das dem Lernenden und dem Lehrenden
nur auf das wärmste empfohlen werden kann, schmälern, und sehen wi)
dem Abschluß des Werkes (Abteilung 2—8) mit Vergnügen entgegen
Bockenheimer hat sich durch diese neuerliche mühevolle Arbeit el
großes und bleibendes Verdienst erworben. Auch des unermüdlicher
Verlages sei rühmend gedacht. Payr (Greifswald).

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.
Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien, IIL., Münzgasse 6.

AA

Nr.10. Bo 8. März 1908.

f redigiert von i | Verlag Son
Professor Dr. Kurt Brandenburg | Urban & Schwarzenberg
| Berlin Wien und: Berlin

Inhalt: Originalien: A. Martin, Die Leitung der Geburt beim platten Becken. P. Esau, Ausschaltung und freie Transplantation von Dünndarm
an den Ort der Wahl. Strauch, Sind Todesfälle in der Narkose vermeidbar? B. Brandenburg, Beitrag zur Wurmkrankheit der Bergleute. F. Kobrak,
Theoretische Grundlagen und deren praktische Verwertung für die Erlernung des Ablesens der Sprache vom Gesichte des Sprechenden. M. K. Forcart,
Experimentelle Untersuchungen über formaldehydhaltige interne Harndesinfektionsmittel (Urotropin, Hippol, Helmitol, Hetralin, Borovertin). Carl
von Voit }. P, Richter, Über die Entstehung und Entwickelung der Quecksilberschmierkur bei der Syphilis (Schluß aus Nr. 9). — Referate: E. Frey,
Der gegenwärtige Stand der Forschung über, die, Nierentätigkeit,, F. Pinkus, Seltene Hautkrankheiten. J. Grober, Wichtige Arbeiten über Herz-
und Gefäßkrankheiten. — Diagnostische und therapentische Notizen: Herzmuskelschwiáche. Kokain als Mittel gegen das Erbrechen nach der Narkose,
Die interne Behandlung des Ulcus, ventriculi. Ein Fall von Delirium tremens nach plötzlicher Alkoholentziehung. Die Mitbewegung des Unterlids bei
Vorstrecken‘;der Zunge. Operative Durchtrennung der ersten Rippenknorpel bei beginnender Lungenspitzentuberkulose. Chromidrose. Verdacht auf
Placenta. praevia. Über den Wert der Blutdruckbestimmung in der Diagnostik des Aortenaneurysmas. — Bücherbesprechungen: Robert D ölger, Die
ohrenärztliche Tätigkeit des Sanitätsoffiziers. Johannes Fick , Synonymik. der Dermatologie. — Auswärtige Berichte: Aus den Berliner medizinischen
Gesellschaften. |

Abdruck von Arbikein dieses Blattes verboten, Referate mit umverkürster Quellenangabe gestaltet.

| m m a == ———— | —

Klinische Vorträge. u SON | |

Die Leitung der Geburt beim platten Becken’)
| von-

Geh: Med:-Rat Prof: Dr. A. Martin, Berlin.

‚, M. H.l' Wir hatten: beute Nacht Gelegenheit, einen ty-
pischen Geburtsverlauf’ bei eine IV-para mit plattem Becken
zu beobachten. |

30jährige Frau mit allen Spuren der Frührachitis, hat zuerst mit
19 Jahren anscheinend: nicht leicht, jedenfälls spontan geboren. Das Kind
var nicht: groß, starb' eitige- Wochen alt. Zweite Entbindung vor acht
Jahren: nach langen: Geburtswehen- mit Forzeps beendet: Kind lebt. Im
Wochenbett fieberhaft' erkrankt,. Dritte Entbindung. vor zwei Jahren, am
normalen Endtermin der Schwangerschaft, durch Falschlage kompliziert.
Wendung, Extraktión sehr schwer, Kind sterbend geboren. Im Wochen-
bett: fieberhaft sehwer erkrankt. Jetzige Schwangerschaft ausgetragen,
Hebamme: und: Arzt schicken die Erau zur Klinik wegen mangelhafter
häuslicher Verhältnisse- und befúrchteten Geburtskomplikationen.

. Die Geburt ist.seit. 3, Tagen. in langsamer Entwickelung. Alge-
meinbefinden bei dem. wenig kräftigen Körperbau befriedigend, Temperatur
und Herzbefund: normal, I. dorso-anteriore: Schräglage. Kind groß, Herz-
Une gut, Der reichlich hart erscheinende Kopf nach links abgewichen, Mutter-
mund für 2 Finger: durchgängig, Lippen. aufgelockert, links tief: einge-
tissen, Narbe. eines alten Dammrisses- bis. an den Sphincter ani. Conjug.

Se 16,2, Diag. 10,5, Vera knapp 8 (Bielicki), Spinae 56, Cristao. 27,

chrägmaße rechts 22,8; links 22 Promontorium springt stark vor,
et ome- stärke Querleiste (dóppeltes Promontorium). Die vordere
y 'euzheinfiächo-ist-unter: dem:4; Kreuzbeinwirbel stark abgeknickt, Steiß-
don springt. im scharfen. Winkel nach innen vor. An der hinteren Fläche
> Kreuzbeins starker Gibbus, . tiefe Einsenkung. des unteren. Endes der

endenwirbels&ute.
di Die Frau war” unverkennbar -nach zwei durchwachten Nächten, durch
o Fahrt ‚im, Leiterwagen; nach. mangelhafter Nahrungsaufnahme ent-
t. Sie wurde gebadet, behsglich. gebettet, mit Speise und Trank

erfriseht, Als sie darnach nicht zur Ruhe kam, die Wehen alle 20 bis

A Minuten „Schwach wiederkehrten, Morphium, 0,01 subkutan. Ueber
en Sehlummer und Ruhe: Dann traten nach kürzeren Intervallen

Wehen auf, Nach‘9 Stunden rückte der Uterus unverkennbar fester um '
as Kind- zusammen in linker Seitenlage war der Kopf weiter nach der

Mitte des "Beckeneinganges- gerückt. Erste Schüdellage: Der Muttter-
mund’fing an sich zu erweitern, die Lippen zu verstreichen, auf der Höhe

1) Vortrag, gehalten im Aerztekursus.

der Wehe spannte sich die: Blase. Der weitere Fortschritt entwickelte
sich sebr langsam, während: die: Frau sich leidlieh wohl befand, Zirka
30 Stunden nach der ersten Untersuchung wurde erkennbar, daß der

Uterns sich fest um das Kind kontrahiert; die Blase sprang. Der Kopf

stand in erster: Schädellage: mit’ quer — nahe vor dem Promontorium —
verlaufendor Pfeilnaht. Muttermund handtellergroß,. die: Wehen: folgen
sich schneller, sind energischer und werden von: der Frau mit wachsender
Energie bearbeitet. Allgemeinbefinden gut, Herztöne normal, der Kopf
wird immer deutlicher als so groß erkannt, daß er von außen nicht deut-
lich in den Beckeneingang eingeschoben werden kann. Die Nähte und
Fontanellen, wenn auch nicht weit, gestatten deutlich, daß sich in ihnen
die Schädelknochen etwas verschieben. Nach weiteren 3 Stunden. wächst
die Energie der Wehen, die Frau entwickelt bei nun vollkommen er-
weitertem Muttermund eine Arbeitsenergie, welche in solchen Lagen auch
den Erfáhrenen immer wieder überrascht. Unter: deutlicher Zusammen-
schiebung der Kopfknochen wird bemerkbar, daß sich derselbe in den
Beckeneingang einzwängt und auf dem Promontorium fest aufgestellt,
mit der nach vorn liegenden rechten Hälfte an der wenig. prominenten
Symphyse herunterschiebt. Die Frau in Schweiß gebadet, Temperatur 38,1.
Ueber der Symphyse wird die quer liegende Wulst (Retraktionsring) be-
merkbar. Jetzt scheint die Beendigung: der Geburt dringlich zu werden,
da erfolgt nach einer furchtbaren Kraftanstrengung; der Frau der Eintritt
des Kopfes in das Becken. Eine bald darauf eintretende Wehe läßt ihn
aus der Vulva hervortreten, in ersterSchädellage. Unter kräftiger Senkung
des Kopfes nach unten rückt, bei energischem Druck von oben, die: vorn-
liegende Schulter unter die Symphyse, die hintere: wird mühelos über den.

Damm gehoben, das Kind entwickelt, 36 Stunden nach der Aufnahme:

der Frau in die Klinik am 5. Tage nach dem Geburtsbeginn. Kräftiges
3450 g schweres Mädchen, leicht asphyktisch, durch Reiben schnell be-
lebt. Nachgeburt nach 25 Minuten’ spontan, Uterus kontrahiert sich gut.

‘0,1 Ergotin. Die Frau erholt sich bald.
Das Kind zeigt eine starke Kopfgeschwulst, deutliche Druckspuren:

auf dem linken Scheitelbein, dicht vor dem Tuber parietale. Nach dem

‘Ohr hin rechts eins weniger starke Druckspur vor dem Tuber parietale.

Wir hatten es also mit der Geburt einer Pluripara zu tun,
bei welcher ein ziemlich hochgradig rachitisch-plattes Becken
ein ernstes Geburtshindernis abgab. In geduldiger Leitung
der Geburt ist es uns gelungen, trotz anfänglich unregel-
mäßiger Einstellung des großen Kindes, die Frau spontan
niederkommen zu lassen. |

Während der langen Stunden unserer gemeinsamen
Beobachtung des Geburtsverlaufs las ich oft in Ihren Augen

die bange Frage: Wie lange soll man noch warten, ehe

> 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

— R D -

=- -=_e nn nt - .. -
ee, bee _..- - ~-= - - --

ind selbst gebären

Ihre Diagnose darf sich nicht auf die Lage des
Kindes und seine Herztöne beschränken. Das Allgemein-
befinden der Frau bedarf einer ernsten Beachtung, ebenso
wie die durch ruhige Tastung festzustellende Beschaffenheit
des Fruchthalters. Achten Sie auf seine Lage, Form; achten
Sie darauf, ob Sie oberhalb des Beckeneinganges die ominöse
Wulstung quer um den vorliegenden Fruchtteil fühlen können,
welche die Retraktion des Korpüs über den Kopf nach auf-
wärts andeutet. Unterlassen Sie auch bei sehr verzögertem
Geburtsverlauf nicht, festzustellen, ob sich etwa Luft im
Uterus findet: Also Perkussion! ER

Dann gilt es, sich über die speziellen Verhältnisse, der
sogenannten Geburtswege, Klarheit zu beschaffen: das Ver-
halten ‘der Weichteile und des Beckens. > er

Das erstere können Sie durch die Tastung leicht- er-
reichen: Sie stellen fest, ob sich der Muttermund unter Ver-

streichen der Lippen sich erweitert hat, ob der Zervikal-
kanal entfaltet ist. Sie stellen dabei weiter fest die Ein-
stellung der Frucht, ob die Fruchtblase gesprungen ist, auch
die Weite und Dehnbarkeit der Scheide. - | =

- Bei dieser Untersuchung werden Sie sofort auch die
Größe des Kopfes, die Verschieblichkeit der Kopf-
knochen in Nähten und Fontanellen, den Verlauf
der Pfeilnaht. Ich pflege dabei stets sofort zu versuchen,
mit der außen aufliegenden Hand, unter Kontrolle der ein-
geführten, den Kopf in den Beckeneingang hineinzuschieben.

. Die weitaus schwierigere Aufgabe ist die spezielle
Diagnose des Beckens. Auch heute noch gilt der Satz,
daß, wenn der Kopf schon in den Beckeneingang eingetreten
ist, damit eine hinreichende Wegsamkeit des Beckens für
diesen Kopf dokumentiert ist. Aber auch dann noch ist es
ratsam, die untersuchenden Finger an. der vorderen Fläche
des Kreuzbeins entlang gleiten zu lassen, Promontorium,
Vorderfläche des Kreuzbeins und Steißbein zu beachten,
auch die Querspannung des Beckenausganges.

Steht. der Kopf noch in oder über dem Beckeneingang,
dann muß. das Promontorium sorgfältig abgetastet werden.
Springt es scharfkantig vor, so unterlassen Sie nie, auf die
Verbindung der einzelnen Kreuzbeinwirbelkörper (falsche
Promontorien) zu achten. . Suchen Sie die Gestaltung .der
Vorderfläche des ganzen Kreuzbeins und die Abknickung
seines unteren Endes,. während die auf die Hinterfläche des
Kreuzbeins aufgelegte Hand dann leicht den entsprechenden
Gibbus konstatiert. In solchen Fällen ist eine Tastung auch
der seitlichen Hälften des Beckeneingarges geboten. Sie

werden dabei deren Geräumigkeit oder Engigkeit feststellen. -
Man hat.in der letzten Zeit den Wert der sogenannten

N

„äußeren Beckenmessung“ sehr niedrig eingeschätzt. Ich

pe

-

8. März.

= AR o -

gebe zu, daß die streng wissenschaftliche Feststellung,
| vielen Zweifeln unterliegt, und doch hat mir die Praxis in

solehen Fällen in den Zahlen, wie ich sie Ihnen auch bei
unserem Geburtsfall angeführt habe, stets eine vollkommene

Stütze geliefert, um mir ein klares Bild von der Art und

Wegsamkeit des Beckens zu gewähren.

Unzweifelhaft hat die Tastung einen sehr großen Wert.
Sie wird für die Diagnose der Beckendeformität und die
daraus für unser Handeln abzuleitenden Schlüsse wesentlich
unterstützt, wenn Sie sich über‘ die Einstellung des kind-
lichen Kopfes zu orientieren vermögen. Bei dem platten
Becken, und unter diesen sind es ja immer die rachitischen,
welche die höheren Grade der Geburtserschwerung liefern,
verläuft die Pfeilnaht des vorliegenden Kopfes immer quer:
in der Regel nahe vor dem Promontorium, seltener hinter
der Symphyse. Sie können die bei den Fontanellen über den
seitlichen Hälften des Beckeneinganges fühlen. Bei allgemein
verengtem Becken tritt das, Hinterhaupt frühzeitig in das
Becken ein, die kleine Fontanelle rückt in die Leitstelle.
Von den selteneren Arten der Beckendeformitäten will ich
heute nicht sprechen: wir wollen uns nur mit dem platten
Becken beschäftigen. Auch unter diesen ist die große Mehr-
zahl nur mäßig verengt. Bei einer annähernd normalen .
Gebärkraft der Frau sind in der überwiegenden Mehrzahl
der Fälle die Kinder in Längslage eingestellt, oder stellen
sich nach und nach im Verlauf der Geburt so ein.. Läßt
man der Gebärenden Zeit, ihre Wehen nach und nach zu
normaler Energie zu steigern: die Kinder werden spontan
geboren. Die große Mehrzahl dieser Fälle kommt in der
Praxis gar nicht zur Kenntnis der Aerzte. Wir sollen
daraus uns die Lehre entnehmen, daß wir bei den mäßigen
Graden der Beckenverengung (bei platten Becken)
uns des frühzeitigen Eingreifens enthalten, wenn
wir solche Geburten von Anfang zu leiten gerufen werden.
Nirgends rächt sich Vielgeschäftigkeit und Unkenntnis
schwerer, als gerade in solchen Fällen! _ E
- In der Regel werden Sie gerufen bei den höheren
Graden der Verengerung, wenn der kindliche Kopf in den
Beckeneingang nicht eingetreten oder gar abgewichen ist,
wenn die Wehen sich nicht in rascher Folge entwickeln,
oder gar eine Störung im Befinden der Frau Beunruhigung:
verursacht. | |
_ Zur Beurteilung ihres Handelns müssen Sie bei Ihrem
Eintreffen am Kreißbett natürlich das Allgemeinbefinden
der Mutter, das Befinden und die Einstellung des Kindes
vorweg feststellen. Hierbei lassen Sie sich nicht durch
scheinbar berechtigte und gern übertriebene Klagen der Frau
leiten. Auch die Beschaffenheit der Wehen müssen Sie
selbst feststellen, Sie dürfen sich nicht auf das verlassen,
was man Ihnen erzählt! Schwache Wehen sind keineswegs
ohne weiteres eine Indikation zum Einschreiten. Erst wenn Sie
unverkennbar ein Symptom einer wirklichen Erschöpfung wer-
den, will ich sie als solche gelten lassen. Viel häufiger sind
die schwachen Wehen nur ein Symptom der langsamen Ent-
wickelung des Anfangsstadium der Geburt, der ersten. Ge-
burtsperiode. Ist die Kreißende ordentlich gereinigt, he-
haglich gebettet, hat man ihr reichlich Stuhlgang verschafft und
die Urinentleerung kontrolliert, dann genügt es oft, weiter ent-
sprechende Nahrung zuzuführen, auch wohl durch ein Nar-
kotikum für eine mehrstündige Ruhe — eventuell Schlaf zu
sorgen. Unterscheiden Sie sehr wohl, ob dabei sich die
Frau in ihrem Allgemeinbefinden bessert oder ob irgen
welche Krankheitsursachen erkennbar werden, welche nach-
teilig auf das Allgemeinbefinden (und damit auch auf -die
Geburtsarbeit) einwirken. I:
Bedeutungsvoll ist des weitern die Kontrolle der Ein-
stellung des Kindes. Auch wenn das Kind nicht in ‚Längs-
lage liegt, brauchen Sie nicht ohne weiteres einzugreifen,
solange nicht in dem Allgemeinbefinden der Frau, ernste
Befürchtungen begründet sind und etwa bei noch stehender

tellen
Tal
Hi

a |

|

I;

Blase. der Muttermund noch unvollkommen erweitert ist.
‘Halten Sie immer im Gedächtnis, daß wir durch äußere

- "Handgriffe und Lagerung der Frau.einen sehr entschieden
bestimmenden Einfluß auf die Einstellung des Kindes aus- |-
'zutiben: imstande sind. Sehr wichtig ist, daß Sie in dieser

Zeit die Form des Uterus und auf den schon genannten
Retraktionsring acht geben.
Besondere

Aufmerksamkeit muß auf die Gestal-
tung des kindlichen Kopfes gerichtet werden. Alle

Versuche, für die Praxis leicht verwendbare Methoden zur

exäkten Messung des kindlichen Kopfes‘ im Uterus zu
finden;: häben bis jetzt ein brauchbares Resultat nicht ge-

liefert. Wir sind auch heute noch darauf angewiesen, ebenso-
wie. die Größe des ganzen Fötus — insbesondere die Größe und

Härte des ‚Kopfes zwischen unseren Händen abzutasten. Wir
können dabei in der Regel auch die Verschieblichkeit der
Kopfknochen feststellen und- auch wohl den Kopf von außen
in' den -Beckerieingang hineinschieben. Legen Sie beide
Hände mit den unten gerichteten Fingerspitzen dicht unter

den kindlichen Rumpf auf das Köpfchen und üben in der‘

Wehenpause einen kräftigen Druck in der Richtung nach
dem Beckeneingang hinein aus. Lassen Sie dann dieses
Manöver durch die Hebamme ausführen und untersuchen
Sie-währenddessen innerlich. Wenn der Kopf eingedrängt
werder kann, wenn sich die Kopfknochen übereinander ver-
schieben, dann können Sie auch in Fällen, in welchen zu-
nächst das Köpfchen anscheinend weit über die Symphyse
vorspringt und also viel zu groß erscheint, dennoch damit
rechnen, daß dasselbe entweder durch die eigene Kraft der
Frau durch das Becken getrieben werden wird, oder in: ge-
eigneter Weise von Ihnen hindurchzuführen: ist. u
- - Es heißt also mit ruhiger Ueberlegung die Ge-
burt in ihrer weiteren Entwickelung abzuwarten!
Erst wenn die Wehen kräftig werden, wird erkennbar,
ob in dem Einzelfall durch dieses Becken die Geburt spontan
erfolgen kann. Es wird Ihnen auch in der Praxis gelingen,
die Angehörigen zu einer vernünftigen Auffassung der Sach-
lage zu bewegen. Gut vorgebildete Hebammen stellen sich

dann auch auf .die Seite des Arztes. — Wenn nun nach

scheinbar endloser Geduld die Geburt nicht von der Stelle
rückt, wenn sich eine Dehnung des unteren uterinen Segmentes
durch die Ausbildung des Retraktionsringes bemerkbar macht,
die Frau erschöpft ist, auch wohl eine Schwellung der Mutter-
mundslippen bemerkbar wird, erst dann müssen Sie sich ent-
scheiden, ebenso wenn die Herztöne des Kindes schlecht
werden, die Temperatur der Mutter steigt. ‘Was sollen Sie
nun tun? | ZI

Sie vermissen in meinen Ausführungen einen Hinweis
auf die Beschaffenheit des Muttermundes und der Weich-
teile. Darauf hat man früher besonderes Gewicht gelegt.
Heute können wir über diesen Punkt ruhiger urteilen, wir
können dieses Hindernis leicht durch den Metreurynter oder
im Notfall durch die Spaltung der Zervix-(Colpo-hystoretomia
anterior, vaginalen Kaiserschnitt) ausschalten. Des weiteren
wird sehr viel Gewicht daräuf gelegt, ob es sich um eine
I-para oder eine Multipara handelt. Der Unterschied, der sich
zwischen der unzweifelhaft größeren Resistenz der Weichteile,
besonders dem Collum uteri einer I-para und dem schlafferen
der Pluripara bildet, wird mehr als ausgeglichen dadurch,
daß das erste Kind in der Regel kleiner und weniger derb
In seinen Kopfknochen ausgebildet. geboren wird als seine
nachfolgenden Geschwister. l |
Handelt es sich um mäßiges Mißverhältnis zwischen
B ckeneingang und Kopf, so legen Sie, wenn der Kopf
fest im Beckeneingang steht, die Zange an. Achten Sie
darauf, daß der Kopf von den Zangenlöffeln ordentlich quer
gefaßt wird, daß die Zangenlöffel sich an den Seiten des
Kopfes- exakt gegenüberliegen, sodaß sie leicht ins Schloß
allen, „Dann ziehen Sie in Walcherscher Hängelage (bei
herabhängenden Beinen der Frau) energisch in erster Position

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.10. - l 323

'nach unten; Sie werden auf diese Weise mäßige Mißverhält-
nisse, wenn auch nicht gerade leicht, so doch glücklich
überwinden. >. FE a AR ze

Steht‘ der Kopf beweglich über dem Beckeneingang,
dann machen Sie die Wendung. Wenn Sie nach Entwicke-
lung des Rumpfes” und ‘der ‘Hände das Köpfchen: zwischen

| der eingeführten Hand (Mittelfinger auf der Zungenwurzel,

nicht am Kiefer) und der außen aufgelegten kräftig nach-

drückenden Hand in das Becken hineinschieben, so werden

Sie auch bei nicht allzu großem Mißverhältnis das Kind
lebend entwickeln, zumal wenn Sie mit dem auf der Zungen-
wurzel liegenden Mittelfinger das Gesicht dos Kindes herunter-
ziehen. Ist neben dem’ Promontorium in der Seite des
Beckens genügend Raum, so können Sie den breiten Hinter-
kopf von außen da hineindrängen und durch das Becken
bindurch schieben. Ich vermeide dabei den Zug von unten
soviel als möglich. N an ie

Haben Sie erkannt, daß das MiBverháltnis ein größeres
ist; so gibt die. Leitung der Entbindung in: der Hand eines
operativ gewandten Geburtshelfers unter dem Schutze ent-
sprechender klinischer Asepsis, die Möglichkeit, Mutter und
Kind glücklich über die Schwierigkeit hinwegzubringen.
Wer vor eine solche Aufgabe gestellt ist, ohne diesen Vor-
aussetzungen zu entsprechen, tut gut,. die Frau dem erfah-
reneren Kollegen und der Klinik zuzuführen. Hier kommen
Hebosteotomie, Sectio caesarea in Frage. | E

= In der allgemeinen Praxis, bei Undurchführbarkeit
einer solchen Ueberführung, insbesondere auch hei der. Un-
gewißheit über die Wahrung der Asepsis, bleibt auch heute
noch die Perforation des Kindes, selbst wenn es noch lebt,
als der einzige Ausweg. e |

..

= `= Wir. Kliniker widerstreben diesem Notbehelf. - Ich
selbst habe in den letzten 30 Jahren meiner geburtshilf-
reichen Tätigkeit kein lebendes Kind perforiert. Unter den
genannten Umständen aber bleibt diese Operation. auch heute
dem.in der Praxis allein Stehenden, -wenn ihm die genannten
Aushilfen nicht zur Verfügung stehen, der gegebene Ausweg.
+ Wir setzten bis jetzt voraus, daß sich im Geburtsver-
lauf. keine Komplikationen von seiten der Mutter oder des
Kindes bemerkbar machten, daß nicht jene verhängnisvollen
Störungen, wieEklampsie, Placenta praevia dazwischen treten,
daß sich nicht ein ‚Resorptionsfieber bemerkbar macht. In
diesen Fällen heißt es den Uterus rasch entleeren. Da
treten diese Komplikationen, je nach der Art ihrer Ent-
wickelung, in den Vordergrund der therapeutischen Aufgabe.
Soweit dabei das Becken in Betracht kommt, wird der ope-
ratiy Geschulte, insbesondere bei- klinischer Vorbereitung
immerhin noch oft in der Lage sein, das Kind lebend zu
entwickeln. Hier kommt die Modifikation des Kaiserschnittes
nach Franck oder neuerdings nach Sellheim in Frage.
In der Praxis des auf sich selbst Angewiesenen muß auch
in solchen Fällen noch die Perforation als berechtigt an-
erkannt werden. Ich hoffe, daß mit zunehmender Schulung
der Geburtshelfer und der Ausbildung des Krankenhaus-
wesens auch unter solchen Verhältnissen dieser traurige
Ausweg immer mehr entbehrlich wird. Eoo,
Was sollen Sio nun für das nächste Mal ins Auge
fassen, wenn die Frau wieder schwanger wird? Sollen Sie
die Frühgeburt empfehlen oder sollen Sie es auch das nächste

Mal darauf ankommen lassen, wie sich: Mutter und Kind
‘zur Geburt stellen. Unzweifelhaft ergibt eine aseptisch ein-

geleitete Frübgeburt gute Resultate. Die Schwierigkeit

‚bleibt die exakte Bestimmung des Termins; nur zu häufig

irren sich auch sehr Erfahrene über das Entwickelungs-
stadium des Kindes (34.—36. Woche). Auch Zwillinge geben

zuweilen Veranlassung zu Fehldiagnosen. Meine Zweifel an
dem Wert der Frübgeburt werden besonders durch die Be-

obachtung der späteren Entwickelung der künstlich früh-
geborenen Kinder mehr und mehr verschärft. - Gerade diese

ME

mn a o p m > -
Sees

ge 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

Kinder sehe ich auffallenderweise in einer Reihe von Bei-
spielen bis weit in die zweite Lebensdekade hinein schwäch
lich an Körper und Geist sich entwickeln. | |

Mehr und mehr neige ich auch in diesen durch Becken-
enge und übermäßige Entwickelung der Kinder sehr erheb-
lich komplizierten Fällen dazu, daß es für Mutter und Kind

er ES

8. März.

besser ist, unter Wahrung strengster Asepsis einem er-

probten Geburtshelfer wenn möglich in einer Klinik die Lei-

tung der Geburt zu ‘übertragen, damit er eventuell durch

die Erweiterung des Beckens oder durch die Anlegung eines

künstlichen Ausweges Mutter und Kind in aussichtsvollem

Gesundheitszustand erhält!

Abhandlungen.

(Aus der Königl. Chirurgischen Klinik zu Greifswald,
Direktor Prof. Dr. E. Payr.)

Ausschaltung und freie Transplantation von

Dünndarm an den Ort der Wahl

(Vorläufige Mitteilung)
von

Dr. Paul Esau, Assistenzarzt.

Der Gedanke, zu versuchen, ob aus seiner Kontinuität
resezierter und aus der Peritonealhöhle z. B. in die Bauch-
decken verpflanzter Dünndarm zunächst durch die Gefäße
der Radix mesenteri, nach Einheilung auch ohne dieselben
lebensfähig zu erhalten sei, kam gelegentlich zweier Ope-
rationen an schweren Harnröhrenfistein. Bei dem einen
Kranken handelte es sich um eine Urethrorektalfistel, bei
dem anderen um Folgezustände einer durch gonorrhoische
und luetische Prozesse komplizierten Pblegmone, die große
Verwüstungen im Gebiet des Skrotum, Perineum und um
den Anus herum angerichtet hatte; im letzteren Falle be-
standen ausgedehnte, unterminierende Fisteln im Bereiche
der genannten Gebiete. Allen Heilungsversuchen hatten die
Fisteln bisher erfolgreichen Widerstand geleistet, und bei
beiden Kranken wurde als letztes Mittel die radikale Ope-
ration mit Freilegung des ganzen erkrankten Gebietes unter-
nommen. Dabei waren äußerst ausgedehnte Resektionen der

Urethra und im Falle I Hautlappenplastiken nötig. Die Naht-

der beiden weit auseinanderstehenden Urethraenden war

anastomose und die Einpflanzung der Ureteren die ver-

schiedenen Methoden, welche darauf hinausgehen, einen neuen
Urinbehälter zu schaffen (Maydl, Rutkowski-von Miku-
licz). In neuester Zeit hat Baldwine die intra partum total
gangräneszierte und später stenosierte Vagina nach Exzision
der Narben durch eine gedoppelte lleumschlinge, welche mit
ihrem Netz in Verbindung blieb, mit ziemlich befriedigenden
Erfolge ersetzt (Referat in Semaine médicale 1908, Nr. 6,
S. 67).

Der Darm des Hundes unterscheidet sich anatomisch
und physiologisch von dem des Menschen. Die Wandung
ist eine -viel stärkere, die Blutversorgung, wie es scheint,
auch die kollaterale, ist eine hervorragend gute, denn man
kann, wie das Untersuchungen gezeigt haben, etwa bis zu
5 Arkadengefäße unterbinden, ohne daß der Darm Schaden
leidet, ferner ist es möglich, ein noch viel längeres Darm-
stück lebend zu erhalten, wenn man nach Unterbindung
von 4—5 Arkadengefäßen immer eins überschlägt (nach
Untersuchungen und persönlichen Mitteilungen won Herrn
Prof. Ritter). Die Verklebungsfähigkeit und die Resistenz

des Peritoneums beim Hunde gegen Infektion ist ebenfalls

eine sehr hohe. Experimentelle Untersuchungen (Genersich,
Bruns Beiträge, Bd. 41, H. 1, Bogoljuboff, Langenbecks
Archiv, Bd. 84, H. 2) bewiesen des ferneren, daß ein durch
einen Schnürfaden in seiner Kontinuität unterbrochener Darm
an der Schnürstelle ausgedehnte Verklebungen, durch gan-
gräneszierende Vorgänge ein freies Darmlumen wieder schafft
und es zu einem Ileus in der Mehrzahl der Fälle nicht

recht schwierig und der Erfolg im Falle I insofern ein recht | kommen läßt. Diese außerordentliche Reparationsfähigkeit

schlechter, als der Zustand derselbe blieb, weil der Kranke
dem zweiten Teil der Operationen — Rohrbildung durch den
transplantierten Lappen — sich entzog. Die Heilung bei
Patient I war eine bessere; von den zahlreichen Fisteln
blieb nur eine einzige kleinere zurück, und die Harnröhre
war für Bougies dicken Kalibers gut durchgängig.

| Diese mannigfachen Schwierigkeiten ließen den Wunsch
rege werden, nach einem Ersatzstück zu suchen, das in be-
liebiger Länge zur Verfügung stände. Gerade die Unter-
suchungen der letzten Jahre haben ja zur Genüge gezeigt, daß
nicht nur Stücke und das Ganze von höher und höchst or-
ganisierten Körperteilen von einer Stelle in eine andere des-
selben Menschen, sondern auch von einem Menschen auf den
anderen oder auch vom Tier auf Menschen verpflanzt werden
können.

Ich erinnere nur kurz an die Einheilung mit Funktion
von transplantierten Nebennieren (Schmieden), Oyarien
und Hoden (Knauer, Ribbert, Goebell), von Arterien
und Venen (Carrells und Guthrie, Stich) der Schild-
drüse in die Milz (Payr), des Pankreas in die Milz
(Martina) oder in die Bauchdecken (Carrells und
Stich), und ferner an die Versuche Ullmanns und von

Haberers, Nierengewebe zu transplantieren. Ich möchte,

nicht unterlassen, die Verwendung von frei transplantierten
Venen (oder Arterien) zur Drainage des Hydrocephalus
internus zu erwähnen, wie sie von Payr in jüngster Zeit
ausgeführt wurde.

Die Verwendung von Darmteilen bei Ersatz verloren
gegangener oder mibbildeter Teile des Urogenitalappa-
rates ist schon älteren Datums; ihrer bedienen sich ohne
oder mit Darmausschaltung dureh Schlingenbildung, Entero-

bedingt aber keineswegs von vornherein eine Anpassungs-
fähigkeit an ein Weiterleben an einem .extraperitonealen
Orte, und es war eigentlich zu erwarten, daß .dieses hoch-
komplizierte Organ mit raschem Tod, sei es des Darmdrüsen-
apparates, der Muskulatur oder in toto, auf die Veerpflanzung
antworten würde. Dies war aber nicht der Fall; ich führe
zunächst die Versuche, die ich auf die Anregung von
Herrn Prof. Payr ausführte, an, um danach zu zeigen, was
aus den ausgeschalteten Darmschlingen wurde.

l. Am 7. Dezember 1907 leparatomierte ich einen großen gelben
Hund mit einem schrägen Schnitt durch die linksseitigen Bauch-
bedeckungen. Die erste beste Dünndarmschlinge wurde hervorgeholt und
ein 12—15 cm langes Stück ausgeschaltet; nach Anlage einer Seit-zu-
Seit-Enteroanastomose wurde das resezierte Stück vorgelagert, das parle-
tale Blatt und die Faszie mit dem Serosaüberzug des Darmes an beiden
Seiten durch verschiedene Knopfnähte vereinigt und darauf nach Mobili-
ehr g das vorgelagerte Darmstück mit Haut- und Unterhautfettgewebe

edeckt.

Die Wundheilung nahm einen ziemlich normalen Verlauf. die Haut
bedeckte das ganze Darmstück mit Ausnahme seiner beiden Enden, die
Darmschleimhaut hatte frischrotes Aussehen, war feucht und sezernierte
mäßig viel Schleim. ar

Am 13. Januar 1908 eröffnete ich die Bauchhöhle etwas seitlich
von dem eingenähten Darmstück, fand so gut wie keine Verklebungen
und sah einen etwa 4 em breiten Netzstiel von seiner Ansatzstelle nach
der Bauchwand hinziehen. Diesen breiten Mesenterialstreifen zog ich In
die Wunde vor; bei Fingerkompression: dieses Stieles verfärbt sich der
vorliegende Darm bläulich und verliert seinen feuchten Glanz; sobald ich
mit dem Druek nachlasse, kehrt die frischrote Farbe in den Darm zurück.
Ich unterband nunmehr doppelseitig in kleinen Abschnitten
den Stiel; nachdem derselbe vollständig durchtrennt War,
hatte das Darmstück seine intensiv blaue Farbe schon wiege!
verloren und ließ ein frischeres Rot durchschimmern. Die
Bauchwunde wurde geschlossen. Am Ende der Operation sieht der
Darm schon wieder ganz frisch aus; er ist nur noch trocken,
und es fehlt die Schleimabsonderung.

an

l

- echwangwärts gelegenen Teile des Darmstiiokes -abg

Am MM. Januar sieht der Darm am peripheren Ende noch etwas
verdächtig trocken und leicht blaurot verfärbt aus.
| 15. Januar. Die Sekretion beginnt wieder.

16. Január. Das Darmstúck ist in jeder Beziehung als frisch und

l egund zu bezeichnen, sezerniert reichlich; vor allem ist kein Stückchen
Den «hekrotisch abgestoßen.

Am 25. Januar wird eine etwa 1 «dm dicke Scheibe von dem '
eschnittön, und zwar : |
| der Zeit der Verdauung an Schleim nicht mehr produziert

in der Weise, daß «der Schnitt u die Hayt, den ganzen Darm his, auf
tlas Bauchfell geführt wird; es blutet dabei ziemlich stark aus reichlichen
Yléinen "Gefäßen, auch spritzt es aus zwei kleinen Arterien. Die ent-
ständöne Wunde wird durch 'Silberdraht geschlossen. |
| Am $. Februar wird uf gleiche Weise sine Scheibe abgeschtitten.
Am 22. Februar wird von dem zentralwärts gelegenen Darmende
in gleicher Weise wie sonst eine Scheibe abgeschnitten, die Blutung da-
bei ist reichlich; es stülpt sich dabei, wie auch früher, die Schleimhaut
stark tiber die Schnittfläche Hinüber. Tut man etwas Salzsäure zu dem
sezerhierten Darmschleim, so ‘sicht man feine Luftkläschen entstehön.
H. Am 20. Januar Taparatomiérte ich ‘in gleicher Weise, wie oben
Yoschrisben, eine schwarzweiße Katze und führte die Vorlagerung der
erstbesten Dünndarmschlinge ‘aus. Dieselbe wurde etwa 10—12 cm lang
in die Bauchdecken verpflanzt. Die Katze starb am folgenden Tage, und
die Sektion ergab eine Undichtigkeit in der Enteroanastomose; Tod an
Peritonitis. Der Darm sah frisch aus.
TH. Am 38. Janwar Isparktomierte ich eine Hündin mittlerer

‘Größe, und 5 ‘wurde ein 12 cm langes Stück Dünndarm in die Bauch-

decken werpflauizt. .
1. Februar: Die Haut ist zürückgewichen, der Darm sieht frisch
aus; Sekundärnaht.
- 10. Februar: Da auf der einen Seite die Haut wieder zurück-
gewichen ist und das Dünndarmstück in etwa halber Ausdehnung un-

Jappen zu decken. Bei der Anfrischung der mit dem Darm verwachsenen
| ergibt sich, daß die Verwachsung zwischen Haut und Darm eme :
außerordentlich feste und innige ist. Beim Durchschneiden der Ver- i
wachsungeh Vltitet es “sehr reichlich. eo,

13. Februar: Dio Hündin starb heute, wahrscheinlich an den Folgen |
des Biwtverküstes uiid ‘Schwäche, ‘die durch im Stalle grassierende Raude !
hervofgerufen worden war.

Bei der Sektion fand ich nur noch einen ganz schmalen, dünnen |

hautartigen Mesenterialstiel nach dem vorgelagerten Darm ziehen. Die

Ernährung göschiah offenbar schon ganz von der Haut tmä Gen Kollateralen

der Bauchdecken statt. Ob die in diesem Rest, es hatte gewissermaßeh
Selbstamputation des Stieles stattgefunden, noch durchgängigen Gefäße ;
übörhaupt existieren, muß die weitere Untersuchung lehren, .

‚ .. Am $, Fébruar würde ein kleiner weißer Fox in paca pa
operiert, nur As zur Vermeidung eines Auseinanderweichens Wer Hait- |
Tanler das Diitmstück durch ‘einan Lappen gedeckt wurde.

49. Mebremr: Der Hund ging an Räude zugrunde; der Netzstiel ist |
2!/a cm breit, der Darm zum Teil zerstört (Phlegmone). |

Die mikroskopische Untersuchung der probeexzidierten ,
Darmstücke bei Hund I ergab ein volles Erhaltensein
des Darmés; sowohl die. Drüsenzellen zeigten nor-
male Färbeverhältnisse, degenerative Prozesse in
der Muskulatur waren nicht nachweisbar; bei I ist.
der Darm natürlich ungeschädigt, bei III sieht man dasselbe
Bild wie bei I, bei IV ist die Untersuchung noch im
Gange.
' Die Versuchsreihe ist noch klein und bedarf mancher
Wiederholungen und Verbesserungen und des Ausbaues nach
den verschiedensten Richtungen hin; ferner muß ein ge-
nügend langer Zeitraum verstreichen, der gestattet, das
weitere Schicksal des Drüsenepithels zu beobachten, ob nicht
doch noch weitgehende Veränderungen vor sich gehen oder
m seinem Bau zum wenigsten eingreifende Umgestaltungen
sich ereignen und zwar im Sinne der Vereinfachung. Denn
entwicklungsgeschichtlich baut sich das gesamte Darmdrüsen-
system aus einfachen Vorstufen auf, und die histologische
Sonderuag erfolgt im Ileum zuletzt; es wäre deshalb denkbar,
daß Yückläufig infolge der Verpflanzung in einen anderen
Boden regressive Prozesse einsetzten und schließlich ein dem
‚embryenalen Zustande ähnliches Bild schafften. Anzuschließen
‚Sind Untersuchungen über den Verbleib der Darmserosa und
mit Hilfe des Injektionsverfahrens die Art der Gefäßver-
sorgung, ferner das Verhalten der nervösen Plexus.

, „Mit einer derartigen Umwandlung würde die Natur uns
die Hände arbeiten, denn wir wollen schließlich weiter
nichts als ein Rohr erzielen, das, mit einer widerständs-

|
1

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

eise |

fähigen Schicht von Zellén epitltelialer Natur 'bekleidet, ein
Oftenbleiben des Lumens garantiert. Wenn schon der Ab-
Auß ¿des Darmsaftes, welcher aus den Lieberkühnschen
Drüsen stammt, an Menge nur ein geringer ist, besonders

| wußerhalb der Verdauungszeiten, so dürfen wir erst recht

inmehmen, daß ein Darmstück nach Ausschaltung aus der
Verbindung mit seinen spezifischen Nerven auch während

als außerhalb derselben, das heißt eine der eventuell redu-

| zierten Gesamtoberfläche proportionale Menge. Wir brauchen

damit also weiter nicht zu rechnen; die verdauende Wir-
kung, denn auch auf diese müssen wir achten, ist eine ge-
ringe. Beim Hunde ist sie obendrein noch am größten, und
ich glaube, auf diese Beschaffenheit neben anderen Dingen
die Schwierigkeiten einer guten Wundheilung schieben zu
dürfen.

Für einepraktische Anwendung der Tatsache, daß bei
dem Hunde eine Verpflanzung von Dünndarmschlingen mög-
lich ist, und Folgerung auf den Menschen, bestehen einer-
seits viel Bedenken, andererseits ist der Phantasie ein weiter

Spielraum gelassen. Daß die bisher niemals geglückte Darm-

schlingentransplantation möglich ist, beweisen meine Ver-
suche; andererseits haben mir Beobachtungen beim Menschen
mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkefit gezeigt, daß
die Transplantation auch beim Menschen, wenn auch mit

‘Schwierigkeiten verknüpft, so doch nicht unmöglich ist. Was

bedeckt vorliegt, so wird nochmals versucht, dasselbe “durch eimen Haat- | We Bedenkan der Transplantationsoperationen beim Men-

schen anlangt, so bemerke ich folgendes: Die Operation ist

ı am sich schon ein größerer Eingriff; ist dieser gut über-

standen, so birgt das frei von seiner Ansatzstelle quer durch
die Bauchhöhle zu seinem Darmteil ziehende Mesenterium
als mehr oder minder breiter Strang gewisse Gefahren in
sich, er kann einen Strangulationsileus hervorrufen, er kann
auch zerreißen und eine Blutung verursachen.

Diese beiden Uebelstände ließen sich vielleicht be-
seitigen. Etwas, was man nicht von vornherein vermeiden
kann, wäre die Thrombose eines oder mehrerer der Gefäße,
welche das Darmstück bis zu seiner Einheilung ernähren
sollen, und es kann dann zu einer Gangrán des Darmstückes

kommen. Schließlich ist die Dauer der Behandlung eine
längere, und der Abfluß des Darmsaftes bedeutet für einen

Kranken keine Annehmliehkeit. Dann sind noch die Nach-
operationen — ich halte 3—4 Wochen zu einer genügenden
Einheilung für ausreichend — auszuführen.

Auf der anderen Seite die Vorteile, die uns die suppo-
nierte und beim Menschen höchst wahrscheinlich ausführbare
Darmtransplantation an die Hand gibt: Es haben alte Er-
fahrungen gezeigt, daß man ungestraft ein sehr langes Stück
Darm aus seiner Kontinuität und dem allgemeinen Körper-
haushalt entfernen darf, ohne daß eine Schädigung -des
Stoffwechsels zu entstehen braucht; es ständen dem Ope-
rateur also beliebig lange Stücke zur Verfügung. Zum
anderen hat der Dünndarm eine große Anpassungsfähigkeit,
wenn er eine andere Funktion, die ihm der Operateur vor-
schreibt, übernehmen muß. Während meiner Bonner
Assistentenzeit wurde in der dortigen Klinik ein junges
Mädchen relaparatomiert, bei welchem einige Zeit vorher
eine Gastroenterostomia posterier mit straffem Anziehen des
zuführenden Schenkels nach Petersen wegen Undurch-
gängigkeit des Pylorus gemacht worden war. Da zeigte es
sich nun, daß der abführende Schenkel weit und gebläht
war, der zuführende aber nur Fingerdicke aufwies. Dieser
Darmschenkel diente nach der Gastroenteróstomie lediglich
als Abflußrohr für Galle und Pankreasaft und hatte sich
seiner neuen Funktion zweckmäßig angepaßt. Eine ähn-
liche Reduktion des Lumens sah ich hier bei einem Kranken,
der an Ectopia vesicae leidet, dem eine Dünndarmschlinge
ausgeschaltet ist, um später weiter verwandt zu werden.
Andererseits sehen wir oft bei pathologischen Zuständen des
Darmes eine Entwicklung im entgegengesetzten Sinne; Ver-

IB 1908: MEDIZINISCHE KLINIK. — Nr. 10

Bene

a o. + + 1 .. ; RR as as 1% E

efgerúngen des Lumens durch Tumóren oder Narben be-
antwortet der zentrale Teil durch Hypertrophie Daß auch
das wichtigste Erfordernis, welches wir bei“ unseren 'Trans-

plantationen zu Grunde “legen müssen, vom. Menschen ` ər-

füllt wird, zeigt ein Kranker, der augenblicklich in der
Klinik liegt. Es handelt sich bei ihm um eine eingeklemmte

. Hernie, und der 'ausgeschaltete Darm, welcher schon seit

längerer Zeit mit den äußeren Bedeckungen des Körpers in

inniger Berührung liegt, wird durch Kollaterale: so weit :er- |

nährt, daß eine schrittweise Abtragung des Radixrestes ohne
Schaden für den Darm ausgeführt werden kann. Ueber die
weiteren Beobachtungen wird später berichtet werden, nur
den einen Punkt -möchte ich hervorheben, daß auch: hier
eine vorübergehende Blaufárbung in deutlichster Weise: ein-
trat, um aber bald zu verschwinden. . =

L., Welches sind nun die Gelegenheiten, bei denen eine
ausgeschaltete Darmschlinge uns ‘nützliche Dienste leisten
könnte? Den Ausgang unserer Untersuchungen bildete der
Ersatz für ausgedehnte Defekte der Urethra, man könnte auch‘
daran denken, aus dem Darm ein Schaltstück zu bilden
bei inoperablen Prostatahypertrophien .und Rektumkarzi-
nomen, um den Anus praeternaturalis hier zu vermeiden;.
in Betracht käme fernerhin Ersatz des resezierten Ureters,,
sei es durch Dünndarm oder durch den Wurmfortsatz. Eine:

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren. _

weitere ‘Gelegenheit, ausgeschaltete Darmstücke. in größerer

Ausdehnung zu verwenden; wäre die endothoräkäle Ver
pflanzung als Ersatz für, den :resezierten Oesophagus, wenn

es nicht gelingt, den Magen weit genug heraufzuziehen, oder
als zweite Möglichkeit eine subkütane Einpflanzung -auf der
Thoraxvorderseite bei Unausfihrbarkeit- der Resektion. Mit
einem solchen Eingriff würden wir dás erreichen, wäs «andere
durch das Verfahren der Hautlappen- und Hautrohrbildung

‘(Wullstein) oder Einpflanzung eines körperfremden Gúmnii-

rohrs unter die Haut (Gluck) erzielen wollten, denn ich
zweifle -nicht daran, daß ein einmal in’ die Haut verpflanztes
und dort eingeheiltes Darmstück näch Bedarf. niit der es
umgebenden Haut als Lappen. verpflanzt "werden kaht,
sodaß. zunächst schlingenförmig . transplantierte Darmstücke
später aus ihrem ursprünglichen Bett ausgelöst, -gestreckt
und an einen dritten Ort neu -eingepflanzt werden können.
Das sind aber noch Ausblicke und gehören, wie überhaupt
die Operationen am Oesophagus,.nöch der Zukunft an, obwohl
wir durch die Saucrbruchsche Kammer diesen einen Schritt
näher gekommen sind. ie ag a
. "Die Untersuchungen über die Darmtransplantationen sind
noch jung; die Veröffentlichung sollte nur zeigen; daß:sie
nicht mehr in den Bereich der Unmöglichkeiten. gehören,

e

und sollen Zu weiteren Ergänzungen auffordern.

Ta
1

o ` i :

' Sind Todesfälle in der Narkose vermeidbar?:

| o | AN A 0.0 E Sa

a | Dr. Strauch, ZZ |

Oberarzt der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses vom roten
| Kreuz in Braunschweig. Zn

zwecken ein Gift einführen, so machen wir nur von solchen.
Medikamenten Gebrauch, von denen wir durch Erfahrung und

Experiment mit Sicherheit wissen, daß wir durch genaue Dosie- :
rung eine tödliche Vergiftung vermeiden können. Würde ein
Arzt ein Gift von unsicherer Wirkung anwenden oder. würde er '

die erlaubte Gabe zum Schaden des Kranken überschreiten,
so würde er mit Recht dem Staatsanwalt verfallen. Eine
‘Ausnahme machen wir nur dann, wenn wir zur Vornahme
eines operativen-Eingrifís die Analgesie herbeiführen wollen.
-Gében wir zuviel Chloroform, Aether, Bromáthyl, Skopo-
lamin und so fort und erliegt der Kranke dem Gift, so bleibt
der schuldige Arzt: straflos, wenn er- nicht in der Aus-
führung der Narkose in irgend einer Weise fahrlässig ver-
fahren: ist. Die Tatsache selbst, daß er eine tödliche Gabe

des Giftes gab, wird ihm hierbei, in Gegensatz zu allen an-

‚dern ‘Vergiftungen, nicht zum Vorwurf gemacht. Ist dieser
Standpunkt gerechtfertigt? Ist es uns erlaubt, in der. Nar-
kose Gaben zu geben, die gelegentlich tödlich wirken können?
-Mir scheint nein. Wir müssen vielmehr die Technik unserer
Narkose so gestalten, daß wir unter. allen Umständen eine
tödliche Ueberdosierung vermeiden, und wir müssen unbedingt

lernen, die Narkose mit Gaben zu erreichen, die mit Sicher-
heit sich innerhalb der unschädlichen Grenzen halten. Können.

‘wir bei einem Anästhetikum eine solche gefahrlose Maximal-
gabe nicht mit Sicherheit bestimmen, so muß’ gefordert wer-
den, daß wir es als unsicher wirkendes Mittel vermeiden.

“ Erfüllen nun unsere gebräuchlichen Anästhetika, das
Chloroform und der Aether,‘ diese Forderung? Sind sie so
sicher. dosierbar, daß wir mit sicher ungefährlichen Gaben eine
‘genügend tiefe Narkose herbeiführen können? Offenbar nicht,
‚bei beiden Narkosemitteln kommen immer wieder Todesfälle
durch die Narkose vor. Wenn nun auch ein Teil der Todes-
‚fälle sicherlich durch mangelhafte Narkotisierungstechnik ver-
lanlaBt wurde und folglich vermeidbar ist, so bleibt doch ein
immerhin nicht.’kleiner Teil: übrig, wo auch bei anscheinend.

= o a - | | : | zu vermeiden.
| Wenn wir in den Körper unserer Patienten zu Heil- |

einwandfreier Technik und bei gesunden Organen der Tod
erfolgt. Nehmen wir selbst "an, daß in den meisten Fällen
ein Fehler in der Technik der Narkose vorliegt, so hätten
wir doch allen Grund, Narkotisierungsmethoden, bei denen ein
geringer Fehler in der Technik verhängnisvoll werden kann,

A

"Das weit gefährlichere Mittel von beiden ist das Chloro-
form. Das Chloroform ist einmal. unsicher in seiner Gift-
wirkung und zudem ist es ein schweres Herzgift. Bei gê-
schwächtem Herzen genügen oft schon geringe Mengen um
plötzlichen Tod "herbeizuführen, der Tod erfolgt „nach den
ersten Zügen“. Hieran haben «auch die komplizierten
Apparate, die eine exakte Dosierung ermöglichen sollen oder
ein die Giftwirkung auf das Herz angeblich ausgleichendes
Mittel beifügen, wie den Sauerstoff beim Roth-Drägerschen
Apparat, nichts zu ändern vermocht. Auch hierbei hat man
‚Todesfälle und 'Spättodesfälle gesehen. Unsicher ist das
Chloroform auch in seiner. Nachwirkung auf die Organe. Wir
wissen, daß es unter der Einwirkung des Chloroforms —
allerdings meist nach längerdauernden oder "wiederholten
‚Narkosen — zu fettiger Entartung von Herz, ‘Nieren und
Leber komnt, die in nicht seltenen Fällen noch nachträglich
den Tod des Kranken -herbeiführt.. Das Chloroform ent-
spricht deshalb unseren Anforderungen, die wir an ein
-Anästhetikum zu -stellen haben, nicht. Jedenfalls dürfen wir
es nichtin den Gaben anwenden, die'notwendig sind, um bei
reiner Chloroformnarkose den Schlaf herbeizuführen.

Wie steht es nun mit dem Aether? Dem ‘Aether fehlt
die unsichere Giftwirkung auf das Herz. Er ‘hat nicht die
spezifisch ungünstige Beeinflussung des: Blutdrucks, zudem
ist seine Narkotisierungsbreite eine weit größere als beim
Chloroform. Ihm fehlen auch die üblen Nachwirkungen auf
die Organe. Der Aether:hat aber den großen Nachteil, dab
seine narkotische Kraft viel. geringer ist als die des Chloro-
forms. : Wollen wir durch den Aether bei-Erwachsenen oder
‚auch bei älteren Kindern eine genügend tiefe Narkose her-
-beiftihren, so sind wir genötigt, unter teilweisen - Abschlüß

-der Luft mittels undurchlissiger Masken andauernd ‚konzen-

trierte Aetherdämpfe zuzuführen. Wir vergessen aber dabei,
‘daß wir dem Aether ein zweites Gift, die Kohlensäure, hin-

‘zufügen und daß wir durch die konzentrierten Dämpfe die

-Schleimhäute zu: vermehrter . Speichel- und Schleimabsonde-

m |
a
1

- 8, März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10. | | 397

rung reizen. So bekommen wir das fatale Bild der Aether-
narkose mit der Ansammlung von Schleim im Rachen und .
Kehlkopfe, der röchelnden Atmung, der Ueberladung mit
Kohlensäure. Aetherdämpfe, in geringer Konzentration mit
der luftdurchlássigen Maske zugeführt, wirken dagegen nicht
reizend auf die Schleimhäute und rufen keinerlei vermehrte.

Absonderung hervor. |

= Der Aether bildet demnach ein vorzligliches Narko-
tikum, wenn es gelingt, auch mit verdünnten Dämpfen und
sparsamer ‚Anwendung kleiner Dosen eine Toleranz herbei-.

zuführen. Ich habe mich seit vielen Jahren bemüht, wie es
viele andere Chirurgen getan haben, dies zu erreichen, in-
dem ich vorbereitende und unterstützende Mittel in sicher:
ungefährlicher Form zuftihrte, Da die Gefahr der Narkose.
wesentlich in der Giftwirkung auf das Herz beruht, so

werden Mittel dazu gewählt, die geringe oder gar keine Gift-
wirkung für die Herztätigkeit haben. Ich habe ferner einen
besonderen Wert darauf gelegt, daß der Kranke mit mög-
lichst ausgeruhtem Herzen auf den Narkosetisch kommt. Es
ist durchaus nicht gleichgiltig, wie der Kranke die Stunden,
also meistens die Nacht, vor der Narkose verbringt. Gerade
dieser Punkt wird von den meisten Operateuren völlig ver-
nachlässigt. Jeder Kranke ist vor der Operation mehr oder
weniger erregt. Er verbringt die Nacht mehr oder weniger
schlaflos unter Erregung mit klopfendem Herzen. Nichts
schädigt aber die Herzkraft mehr als anhaltende Erregung.
Untersucht man dann, wie ich das regelmäßig tue, das Herz
am Morgen vor der Operation nochmals, so findet man in
einer - außerordentlich hohen Zahl :eine Arr
als Zeichen einer starken Schwächung des Herzens durch
die anhaltende Erregung. Daß ein solches Herz dem Chloro-
form keine große Widerstandsfähigkeit entgegenbringt, ist

erklárlich. Sind doch Fälle bekannt, wo der Kranke auf

dem Narkosetisch, .noch bevor er einen Tropfen des Narko-
tikums bekam, der Erregung in plötzlichem Kollaps erlag.
Die Narkose, wie ich sie seit Jahren ausführen lasse
und wie ich sie im Zentralblatt für Chirurgie 1907, Nr. 9
kurz mitgeteilt habe, gestaltet sich in folgender Weise: Der
Kranke bekommt am Abend 1 g Veronal. Das Veronal ist
ein ganz vorzügliches Beruhigungs- und Schlafmittel. Früher
gab ich 0,5 g Veronal, seit etwa 3 Jahren habe ich aber
jedem Erwachsenen ausnahmslos 1 g gegeben und mich von
der vorzüglichen Wirkung der Dosis auf die Narkose über-
zeugt. Irgend welche Nachteile habe ich von dem Veronal
nie gesehen. Das ist ja erklärlich, da das Veronal ein recht
mildes Gift darstellt. Insbesondere hat das Veronal gar
keine schädigende Wirkung auf die Herzkraft. Ich habe nie
Bedenken getragen, selbst dem geschwächten Herzen der an
Delirium tremens Leidenden Gaben von 3—4 g Veronal pro
ê zuzumuten, und habe davon nie eine üble Wirkung auf das
Herz, wobl aber eine höchst günstige Beeinflussung des Ver-
laufs der Erkrankung gesehen. Tödliche Vergiftungen durch
Veronal sind in der Literatur in ganz geringer Zahl be-
richtet und nur durch Gaben, die die üblichen enorm tiber-
schreiten. So teilt Ehrlich!) einen von ihm und einen von
Pariser beobachteten Fall von tödlicher Veronalvergiftung
mit; im ersten Fall waren 15 g, im zweiten 11 g Veronal
genommen worden. Ueber einen dritten sehr instruktiven
Fall berichtet Umber. 2) | |
. „Eine Frau hatte 20 g Veronal suicidii causa genommen,
Sto ging erst am 5. Tage und zwar an einer Schluckpneumonie
zu grunde. Umber sagt darüber: „Auch diese exorbitante
Dosis von 20 g Veronal war weder durch seine Wirkung
auf das Zentralnervensystem, noch durch seine Wirkung auf
die Zirkulationsorgane und somit auf den Blutdruck unmittel-
ar deletär geworden. Das schwere Koma, in welches die
Vergiftete "sehr -bald nach der Aufnahme des Giftes verfiel,

A

) Munch. med. Wochsehr. 1906. Nr. 12.
) Umber, Med. Klinik 1906, Nr. 48.

vthmie. des Pulses

war am dritten Tage der Vergiftung bereits wieder ver-
schwunden, sodaß die Kranke nun nicht mehr den Eindruck
einer moribunden Komatösen, sondern einer ruhig Schlafen-
den machte. - Die anfangs gänzlich erloschenen Pupillen- und
Sehnenreflexe waren wieder zurückgekehrt, ja sogar ge-
steigert, und das Trachealrasseln hatte aufgehört. Desgleichen
hatte das Herz bis wenige Stunden vor dem Tode seine
zwar beschleunigte, aber ruhige und gleichmäßige Aktion be-
wahrt und hielt den Blutdruck etwa auf normaler Höhe.
So kam es, daß am dritten Tage der Vergiftung die Hoff-
nung auf Erhaltung des Lebens durchaus berechtigt erschien.
Da entwickelte sich indessen die Schluckpneumonie und gab
dem, Krankheitsbild eine völlige Wendung. Es muß beson-
ders betont werden, daß das Herz durch das Veronal so
wenig geschädigt war, daß es noch drei Tage lang der aus-

gedehnten Pneumonie mit der sehr hohen Temperatur stand-

zuhalten vermochte, was wohl nicht möglich gewesen wäre,
wenn das Veronal schädliche Eigenschaften für das Herz

besäße*.

Ein vierter Fall, über den mir die Einzelheiten nicht
zugängig waren, ist von Schneider?!) mitgeteilt. _
Harnack?) endlich sagt in seiner Kritik des soge-
nannten Holzmindener Falles, wo ein Mann durch Versehen
des Apothekers 10 g Veronal + 5,5 g Extract. filicis ge-
nommen hatte und der Vergiftung erlegen war, über die Gift-
wirkung des Veronals folgendes: „Es ist nicht absolut un-
möglich, daß 10 g Veronal unter besonderen Umständen
einmal bei einem Erwachsenen tödlich wirken, aber es ist

in: hohem Grade unwahrscheinlich.“

Nach diesen Erfahrungen ist es erklärlich, daß die Gabe
von 1 g Veronal stets ohne den geringsten Nachteil ver-

tragen wird.

Der Kranke bekommt dann 1 Stunde vor der Opera-
tion eine Morphiuminjektion von 0,015—0,02. Als Maximum
wird auch wohl 0,025 gegeben bei solchen Kranken, die sich

längere Zeit an größere Morphiumgaben gewöhnt haben. Es

ist bekannt, daß die Giftwirkung des Veronals und des Mor-
phiums sich gegenseitig nicht steigert. Es werden im Gegen-
teil die üblen Nebenwirkungen des Morphiums durch eine
vorherige Veronalgabe gemildert. Wolfram) bezeichnet das
Veronal und das Morphium direkt als Antagonisten.
Zugleich mit der Morphiuminjektion bekommt. der
Kranke eine Dosis Alkohol zugeführt. Der günstige Einfluß
der vorherigen Alkoholgabe auf den Verlauf der Narkose
wird von einer Anzahl Chirurgen bestätigt. Der Alkohol
wird nicht sowohl seiner anregenden Wirkung auf den Blut-
kreislauf, als vielmehr seiner einschläfernden Wirkung wegen
gegeben. Esist bekannt, daß der Alkohol, in mäßigen Mengen

‚gegeben, stark narkotisch wirkt, erst in größeren Mengen

äußert er erregende, motorische Unruhe hervorrufende Wir-

kung. Der Alkohol wird in Form des Klysmas zugeführt.

Ich habe zunächst lange Zeit das Klysma in der Form:
15—100—125 g Kognak, ebensoviel Tee, 5—10 Tropfen
Opiumtinktur gegeben und war damit sehr zufrieden. Das
Klysma wird gut gehalten und macht keine Reizerscheinun-
gen. Nur in einigen ganz wenigen Fällen sah ich nach den

großen Gaben nachträglich Tenesmus und Durchfall, der

einige Tage anhielt, eintreten. Ich bin deshalb neuerdings
dem Vorschlage von Witzel (Wenzel) gefolgt und habe
einen Teil des Kognaks durch Rotwein ersetzt. Witzel gibt
Frauen je 50 g Kognak, Rotwein und Tee, 5 Tropfen Opium-

tinktur und 5 g Kochsalz; Männern gibt er 100 g Kognak
und 100 g Rotwein. Bei dieser letzteren Versorgungsweise

sah ich ebenfalls einmal zwei Tage anhaltenden, leicht

blutigen Durchfall eintreten. Ich vermeide deshalb womög-

lich diese großen Gaben und begnüge mich bei Frauen mit

je 50 g Kognak, Rotwein und Tee, bei Männern mit je 75g
2 Schneider, Prag. med. Woch. 1907, Nr. 2,

“) Harnack, Münch. med. Wochschr. 1905, Nr. 47.
2) Wolfram, Aerztl. Mitt. 1906. Nr, 28.

ET Te EIA ME IE O E ST

328

Kognak, Rotwein und Tee. Beiden füge ich 5—10 Tropfen
Opiumtinktur und eine Messerspitze Kochsalz hinzu. Nur in
besönderen Fällen, bei Potatoren oder stark geschwächtem
Herzmuskel, wo es mir daran liegt, möglichst wenig von dem
eigehtlichen Narkotikum zu geben, mache ich einmal 'von
den’höheren Alkoholgaben Gebrauch. a.

` Bei Operationen am Mastdarm wird natürlich das

Klysma vermieden und statt dessen dieselbe Mischung per os.
zugeführt. Die Wirkung auf den Verlauf der Narkose ist
dann aber keine so günstige, und ich bevorzuge deshalb,

wenn irgend tunlich, ‘die Applikation durch Klysma.
Ein so vorbereiteter Kranker hat zunächst den großen
Vorteil, daß er die Nacht vor der Operation schlafend ver-
bringt. Tritt einmal ausnahmsweise nicht anhaltender tiefer
Schlaf ein, so liegt der Kranke doch jedenfalls auch in den
wachen Stunden im Halbschlafe, und jede Erregung ist in
wohltuender Weise gedämpft. Hat er dann eine Stunde vor-
her seine Morphiumeinspritzung und sein Alkoholklysma be-
kommen, so schläft er häufig schon ganz fest, wenn die
Narkose beginnen soll. |
= Es- ist dazu allerdings erforderlich, daß der Kranke im
Bett in das Narkosezimmer gefahren und jede Unruhe ver-
mieden wird. Man kann dann dem Schlafenden die Maske
vórhalten und ihn, indem man ihm tropfenweise Aether zu-
führt, häufig in den Narkoseschlaf hinüberleiten, ohne daß er
dazwischen erwacht. Läßt man den Kranken aufstehen und

‘ zu Fuß in das Narkosezimmer hinübergehen, so beraubt man

sich eines Teils’ der vorbereitenden Wirkung. |

Zur Narkose wird eine gewöhnliche Esmarchsche luft-
durchlässige Maske verwendet, deren Ueberzug entweder aus
einer einfachen Lage Lint oder einer 6—8fachen Lage Mull

besteht. Nimmt man den Ueberzug dünner, so wird der Ein-
tritt der Narkose zu sehr verzögert; nimmt man ihn dicker,'

so wird die Narkose leicht, unnötig tief.

se

Der Aether wird nun anhaltend tropfenweise aufge-

träufelt. In der Regel tritt schon nach 5—10 Minuten .rubige,

tiefe Narkose ein. Wird der Schlaf nicht tief 'genúg, was
bei kräftigen Männern und besonders Potatoren nicht selten '
der Fall ist, so werden dann einige wenige Tropfen .Chloro- '

form gegeben, worauf die Narkose ‘schnell und ohne jede

nur tropfenweise Aether zugeführt.

Was bei dieser Narkose zunächst auffällt, ist das völlige
Fehlen jeden Exzitationsstadiums. Das Bild, wie es uns
von der Chloroformnarkose nur zu geläufig ist, wo der
Kranke sich sträubt, schreit und mit Mühe auf dem Tisch
festgehalten wird, bekommen wir nicht mehr zu sehen. Auch
der ärgste Trinker schläft ohne jede Exzitation ein, wenn
wir die vorbereitende Gabe dem Kranken richtig angepaßt
haben. Haben wir ihn unterschätzt und ihm zu wenig
Alkohol oder Morphium verabreicht, so tritt vielleicht zu Be-
ginn der Narkose eine geringe Unruhe ein, aber nie kommt
es zu einem wirklichen Exzitationsstadium. Läßt man das
Veronal am Abend vorher fort und gibt nur Morphium und

Alkohol als vorbereitende Mittel, so verläuft die Narkose |

viel weniger ruhig und sie tritt langsamer und erst nach
größeren Aethergaben ein. | >

Der zweite große Vorzug dieser Narkose ist das Fehlen

jener beunruhigenden Störungen, wie das Aussetzen der
Atmung und jenes blitzähnlich einsetzenden Kollapses, der

bei der Chloroformnarkose das Gefühl völliger Sicherheit bei

dem Operateur nicht aufkommen läßt. Ich habe in den drei *
Jahren, seit ich diese Art der Narkose anwende, in keinem '
Falle eine gefahrdrohende Störung erlebt, die mich zwang,”

die Operation vorübergehend auszusetzen. In keinem Falle
habe ich ein Aussetzen der Atmung oder des Pulses erlebt.
- Die einzigen Störungen bestehen in gelegentlich auf-

tretendem Erbrechen, in einem Zurücksinken der Zunge oder |
in seltenen Fällen in einer Ansammlung von Schleim im

Rachen. Jedoch ist ausdrücklich zu betonen, daß es, im

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

Gegensatz zu der reinen Aethernarkose mittels undurch-
lässiger Maske, in der Regel zu einer Ansammlung größerer
Schleimmengen nicht kommt. u |
Der Aether in verdünnten Dämpfen wirkt eben nicht
reizend auf die Schleimhäute der Atmungsorgane, und es wird
durch: die frei Luftzufuhr die Ueberladung der Luft mit
Kohlensäure vermieden. u
Die Narkose umgeht damit die Gefahr, die im Aether

| bei der Anwendung hach der alten Methode lag, und sie ver-

meidet das Chloroform, als gefährliches Narkotikum, -'ent-
weder ganz oder sie verwendet es nur in so minimalen
Dosen, daß von einer Gefahr auf das Herz sicher nicht die
Rede sein kann. Te er Po

` Gefahren von seiten des Herzens können bei “dieser
Narkose nicht auftreten. Ich habe deshalb nie Bedenken
getragen, auch Kranke mit wenig widerstandsfähigem Herzen
dieser Narkose zu unterwerfen, ‘und war stets; überrascht,
wie wenig die Herztätigkeit selbst durch stundenlange Nar-

| kose beeinflußt wurde. Die Kranken waren nach langdauern-

den Operationen bei weitem nicht so kollabiert, wie nach
gleichlangen Chloroformnarkosen. |

-Die Kranken bieten eben auch im tiefen Schlafe nicht

das Bild eines schwer Betäubten, wie man es bei der Chloro-

formnarkose zu sehen gewohnt ist, sie machen vielmehr den
Eindruck von Schlafenden. Nicht selten antworten sie auf
den’ Anruf ihres Namens ohne bei gleichzeitigen schmerz-

haften Manipulationen irgend einen Schmerz zu äußern.

‚Infolge der Nachwirkung des Veronals schlafen sie
meist bis weit in den Nachmittag oder Abend hinein. Er- :
brechen tritt gelegentlich nachträglich ein, aber weit seltener

| als nach der Chloroformnarkose. Die Regel ist jedenfalls,
daß nicht erbrochen wird und daß die Operierten am Nach-

mittag oder Abend nach dem Erwachen mit Appetit Nahrung
zu sich nehmen können. Nur bei drei Operierten sah ich
tagelang anhaltendes hartnäckiges Erbrechen; alle drei litten
an einem Bandwurm. | |

': Um nun die Schlußfolgerungen, die sich aus meinen
Erfahrungen ergeben, nochmals kurz zusammenzufassen, so

ist nach meiner Ansicht: die Chloroformnarkose, vor allem

| die reine Chloroformnarkose ohne vorbereitende und unter-
Erregung eintritt. Ist die Narkose eingetreten, so wird wieder

stützende Mittel als fehlerhaft zu bezeichnen. Auch die reine
Aethernarkose ist fehlerhaft, da wir imstande sind, auch bei
Vermeidung der Schädlichkditen des Aethers eine vollkommen

tiefe Aethernarkose herbeizuführen. Diese Art der Narkose

hat für den Kranken außerdem noch der Vorzug, daß sie
ihm die Stunden banger Erwartung vor dem Kommenden er-

spart und den Operationen damit einen Teil ihres Schreckens
nimmt. - |

Beitrag zur Wurmkrankheit der Bergleute
u O | von
-~ Dr. Ernst Brandenburg,
‚Oberarzt der Heimstätte Schöneberg in Sternberg.

: Die starke Verbreitung des Anchylostomumwurms in
den : 90er Jahren bei den Bergleuten der Kohlengruben
Rheinlands, Westfalens und Schlesiens führte zu genauen
Forschungen dieses Wurms und seiner Wirkung, an die
sich dann durchgreifende Bekämpfungsmaßregeln anschlossen.

Ich weise auf die Arbeiten von Tenholt, Löbker,
Bruns, Goldmann, Loos und Leichtenstern hin. .
Ich möchte einige Beobachtungen und Resultate von
Blutuntersuchungen hinzufügen, die ich während meiner

|
|
i

‚Tätigkeit auf der Wurmstation des Allgemeinen Knappschafts-

Vereins in Bochum gemacht habe. | ,
Zunächst gebe ich eine kurze Uebersicht über die bis-
herigen Forschungen über Anchylostomiasis. |
: Die Anchylostomiasis ist schon seit alter Zeit bekannt.
So hat man nachgewiesen, daß im 16. Jahrhundert in
Aegypten eine Krankheit von den alten ägyptischen Aerzten

Fun.

beschrieben ist, die mit der Anchylostomiasis identisch ist.

Nur haben die ägyptischen Aerzte geglaubt, daß durch

Krankheit erst die Würmer im Darme entstehen; diese. An-

sicht hat auch später noch geherrscht. Das Anchylostomum -

duodenale wurde 1838 von Dubini genau beschrieben, aber
erst 1851 bebauptet Griesinger, daß die Anchylostomiasis
durch den Anchylostomumwurm entstehe. Aber schon vor
Dubini, nach .dem «der Wurm Anchylostomum duodenale
benannt, wird, hat ihn Frölich 1789 beschrieben, er nannte
ihn “Uncinaria. y o

‚Die Verbreitung des Anchylostomum duodenale ist eine
sehr. ausgedehnte. Besonders in den tropischen Ländern

kommt der Wurm vor. Das Anchylostomum wurde in allen

Erdteilen .nachgewiesen. dE

‘ In Asien: Indien, Niederländisch Indien, Java, Sumatra,
Borneo, Philippinen, Japan. we

In Afrika: "Aegypten, Sansibar, Komoren, Mauritius,
Madagaskar, Natal, Kamerun, Togo, Algier, Abessinien,
Señegambien, Kongostaat, Goldküste, Liberia. l

‘ In Amerika: Georgia, Alabama, Louisiana, Karolina,

‘ Florida, Virginia, Jamaika, Mexiko, Costarika, Guyana,

Brasilien, Argentinien, Venezuela, Columbia, Uruguay,
Bolivia, Peru, Chile, H i
. „In Australien: Queensland, Neu-Guinea, Hawai, Fidschi-
Inseln. . |
In Europa: Italien, Schweiz, Frankreich, Ungarn, Oester-
reich, Belgien, Niederlande, Serbien, England, Deutschland.
Das in Amerika. vorkommende Anchylostomum soll
einer besonderen Spezies angehören, was bis jetzt aber mit
Sicherheit noch nicht nachgewiesen ist. Dagegen fand
Tenholt bei einem aus Brasilien zugezogenen Anchylostomum-
behafteten, der nach der größten Wahrscheinlichkeit in
Brasilien: ‚angesteckt worden war, dieselbe Art von An-
chylostömum wie in Deutschland.

Das Anchylostomum gehört zu den Nematoden. Die |

bei den Menschen festgestellte Art findet sich nur bei
Menschen,. nicht bei Tieren. Der Wurm haftet im J ejunum
und Ileum, selten im Duodenum. Die Weibchen sind größer
als die Männchen, . Die Länge der Weibchen beträgt etwa
12—18 mm, die..der Männchen 8—10 mm. Den feineren
Bau hier zu beschreiben, würde zu weit führen.

: Während man früher allgemein angenommen hat, daß

das Anchylostomum sich vom Blutsau gen ernährt, hat zu-

erst Loos gezeigt, daß es hauptsächlich die Schleimhaut

des Darmes verzehrt. Hiermit stimmen auch Tenholt,

Sangalli und Schaudinn überein. . |
- Man nimmt an, daß die Lebensdauer des Anchylosto-
mum 5—6 Jahre beträgt. `
Die Würmer produzieren zahlreiche Eier, die durch
den Kot an die Außenwelt gelangen. Die Eier sind eiförmig,

etwa 0,06 ‚mm: lang und 0,04 mm breit. Die Eier treten in |

cin Furchungsstadium über, aus dem sich die Larven ent-

Wickeln. Niemals aber tritt die Entwickelung. der Larve im

Darm des Menschen auf, sondern stets erst, wenn die Eier

mit dem Kote an die Außenwelt gelangt sind. Man findet

Im frischen Stuhlgang meistens Eier mit 4, 8 oder mehr
urchungskugeln, "auch 2 Furchungskugeln kommen vor.
mige Forscher behaupten, daß die Eier von einer doppelt
onturierten Hülle aus Chitin umgeben seien, dagegen

neamen andere, wie auch Tenholt, eine einfache Chitin-
úlle an. Die Eier -haben eine bedeutende Widerstands-

fähigkeit gegen Desinfektionsmittel.

š Die Furchung schreitet dann im Stuhlgang außerhalb
es Darmes weiter fort, und es entwickelt sich in 1—3 Tagen
ê Larve, die die Eischale durchbricht. Diese Entwickelung
ann aber nur zustande kommen, wenn die nötigen Vor-
edingungen vorhanden sind. Das sind eine bestimmte Tem-

Ay, Feuchtigkeit. und. Lichtabschluß. Die Temperatur
lo on günstigsten zwischen 25-—30°. Unter 150 kann sich
e Larve nicht entwickeln, bei 50° tritt Abtötung ein. Der

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10... _ o

Kot muß eine gewisse Feuchtigkeit behalten, im’ eingefröck-
neten Stublgang gehen die Eier: zu’ Grunde. Sonnehlitht
tötet die Eier, je dunkler, desto: schnefler geht‘ die Eht-
wicklung vor sich. : Auf diesen Existenzbedingungen beruht
die Verschiedenheit des Auftretens des Wurmes in den
Tropen und in Europa. Es SR

Während er: in den tropischen Gegenden unter’ der
ganzen Bevölkerung vorkommt, findet er sich in Europa
nur bei bestimmten Berufsklassen, . bei Ziegelarbeitern ' und

Bergleuten. Bei den zum größten Teil unhygienischen -Zu-

ständen in den Tropenländern, in.dén feuchten, dunklen,
schmutzigen Hütten findet der Wurm dib:nótige Feuchtig-
keit, Wärme und Dunkelheit, die bei uns nur in den Berg-
.worken und Ziegelfeldern vorhanden sind.

‚Die Anchylostomumlarve ist fadenförmig, etwa 0,2 mm.

lang und 0,015 mm breit. Die frisch ausgekrochene Larvé
ist nicht infektionsfähig, sie würde im menschlichen Magen
verdaut werden. Die Larve wächst in 3—5 Tagen bis zu
ciner Größe von 0,7 mm und einer Breite von 0,025 mm.
Dann hören ihre sonst lebhaften Bewegungen auf, und sie
kapselt sich ein in eine gallertartige Hautschicht. Gelan gt
die Larve in diesem Zustande in den menschlichen Ver-
dauungstraktus, so entwickelt sie sich. hier: zum Wurn.
Meistens wird wohl die Infektion dureh den Mund geschehen,
doch ist auch, wie Loos nachgewiesen hat, ein Eindringen
der Larven durch die Haut möglich. Ihr Weg geht‘ dann
durch die Haut in die Venen oder Lymphgefäße, von dort
in die rechte Herzkammer, Lungenkapillaren, Alveolen,

Bronchien, Luftröhre, Kehlkopf, Speiseröhre, Magen, ‚Darm,
Diese Wanderung der Larven durch die Haut wurde dann

an Versuchen von Tieren durch Schaudinn, Bruns,
Liefmann, Calmette und Breton erwiesen. Weitere be-
stätigende Versuche an Menschen haben Tenholt, Bruns,
Boycott und Hermann gemacht.

Das Anchylostomum kann im Menschen eine Er- .

krankung hervorrufen, die unter dem Namen Anchylostomiasis

bekannt ist. Ich sage „kann hervorrufen“, es ist nämlich _

durchaus nicht der Fall, daß Menschen, die das Anchylosto-
mum in ihrem Darm beherbergen, erkranken. Der größte
Teil der Wurmbehafteten leidet überhaupt nicht darunter.
Tenholt hat im Jahre 1904 bei 10 202 behandelten Wurm-
behafteten nur 4,6%, gefunden, die durch den Wurm ge-
litten haben. Todesfälle werden von Tenholt weniger als
0,5/0 berechnet. Löbker berichtet in den Jahren 1893—95
zwei Todesfälle an Anchylostomiasis, Tenholt 1898 einen,
1901 fünf, 1902 einen. |

Die Anchylostomiasis: soll- folgende krankhafte Er-
scheinungen zeigen: Schmerzen in der Magen- und oberen
Bauchgegend, Sodbrennen, Uebelkeit, Erbrechen, Appetit-
losigkeit, Allotriophagie, hartnäckige Verstopfung, zuweilen
Durelifall, Blut im Stuhlgang und Magenerweiterung. Im
weiteren Verlauf der Krankheit zeigt sich dann zunehmende
Blutarmut mit den üblichen Erscheinungen der sekundären
Anämie. = |

Als Abtreibungsmittel gelten Extractum filicis und
Thymol. Hauptsächlich wird das erstere benutzt. Viele
sonstige Mittel sind angepriesen und versucht worden, aber
keins derselben hat bei genauer Nachprüfung Erfolge zu
verzeichnen gehabt.

In dem Bezirke des Allgemeinen Knappschafts-Voreins

ging die Verbreitung des Wurmes durch die getroffenen
‚Maßregeln nach Angabe von Löbker und Bruns um 85%
nach Angabe von Tenholt um 50%, in zwei Jahren zurück.

i

Von Mai 1906 bis Juni 1907 habe ich auf der Wurm.

‚station des Allgemeinen Knappschafts-Vereins in Bochum '
bei über 1300 eingelieferten Bergleuten den Anchylostomum-

wurm nachgewiesen. |

Bei der außerordentlich gründlichen bisherigei Er-
forschung der Naturgeschichte des Anchylostomum' koniten
meine Laboratoriumsversuche in dieser Beziehung nur

A A TAN

TI. u et

330 nn 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

Lernen ‚des Bekannten sein. . Nur., möchte. ich bemerken, daß
auch ich niemals eine doppelte; Ghitinhülle des Ries fest-
stellen konnte. Auch der Sahlische Versuch mit Essig-

säure bestätigt das Vorhandensein einer einfachen Chitin-

hülle, Sahli fand nämlich, daß, wenn er das Ei des Oxy-

uris vermieularis mit Essigsäure benetzte, daß sich ein

äußeres Blatt der Eischale von einem inneren abhob, was
beim Anchylostomumei nie der Fall war.

Obwohl ich aus der .Literatur wußte, daß nur etwa
4,6%, von Wurmbehafteten wurmkrank sein sollten, so war
ich doch erstaunt, daß von den von mir behandelten 1300
Wurmbehafteten nicht ein einziger Beschwerden hatte.
Objektiv war auch wenig festzustellen. Schwere sekundäre
Anämien fehlten ganz. .Gering anämische Erscheinungen
fielen mir jedoch bei einzelnen auf, und zwar schien es mir,
als. ob bei denen, die zum ersten Male wurmbehaftet waren,
diese geringen anämischen Anzeichen häufiger auftraten, als
bei denen, die schon öfters wurmbehaftet waren. Zur ge-
nauen Feststellung dieser Erscheinung stellte ich bei 254
hintereinander eingelieferten Wurmbehafteten den Hämo-
globingehalt des Blutes nach Sahlischer Methode fest und
fand meine Vermutung bestätigt. Durch mehrfache Zählung
der Blutkörperchen konnte ich mich davon überzeugen, dab
der geringere Hämoglobingehalt durch eine Verminderung
der roten Blutkörperchen hervorgerufen wurde.. ©
= Hämoglobingehalt herab bis 90°, habe ich als normal
angenommen. Der Hämoglobingehalt der von mir als
positiv anämisch Bezeichneten bewegte sich zwischen 75 und
85%,. Unter 75%, habe. ich keinen Hämoglobingehalt ge-
funden. Bei 72 zum ersten Male Wurmbehafteten waren 34
positiv anämisch. Bei 182 häufiger Wurmbehafteten waren
91 positiv anämisch. Bei den zum ersten Male Wurmbehaf-

teten also 47,20/p, bei den häufiger Wurmbehafteten dagegen

nur 11,50/,. Von den 21 waren 1 vor 14 Monaten, 1 vor
12 Monaten, 4 vor 6 Monaten, 1 vor 4 Monaten und 1 vor

3 Monaten zum ersten Male wurmbehaftet, bei den übrigen
häufiger Wurmbehafteten lag die erste Infektion 2— 3 Jahre

zeichnen, sodaß eigentlich nur 15 von den häufiger Wurm-

behafteten positiv anämisch waren = 8,2°;0
Von den 182 häufiger Wurmbehafteten waren infiziert:
Zum 2. Male 73 davon positiv anämisch 6

” d. , 2 ’ ’ „ 10
9 4, 9) 25 91 39 09 3
(X) 5. ” 17 » ” „ 1
„ 6. „ 11 ” „ „ =
9 7. 9» 5 „ 9 „ 5
qe 8. 9 1 3) ” CX) =
js 10. $e - 3 y 9 » E
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3 13. (X) 1 3 sm AN
3 1 5. 9 1 9 99 y 2
20. 1 —

y

9 3) 3. 1
Es zeigte sich also objektiv teilweise eine zwar nur

geringe Anämie besonders bei den zum ersten Male Wurm-'

behafteten, und je häufiger die einzelnen wurmbehaftet
waren und je länger hei diesen der Zeitpunkt der ersten

Infektion zurücklag, desto weniger gering Anämische fanden.

sich. (Siehe Tabelle.) Bemerkenswert ist auch, daß von
drei zum ersten Male wurmbehafteten Patienten, bei denen
sich eine geringe Anämie fand, zum zweiten Male, als sie
nach kurzer Zeit wieder von mir behandelt wurden, bei
zweien kein anämischer Zustand mehr vorhanden war.

‘Aehnliches fand Leichtenstern bei an Anchylosto-

miasis Erkrankten. Er gibt an, daß gerade bei den jüngsten
Fällen von Anchylostomiasis die schwersten Krankheits-
erscheinungen auftreten, =

: Auch von Tenholt wird ein an Anchylostomiasis Ge-
storbener angeführt, der erst 8 Wochen die Würmer be-
herbergen konnte. Die Obduktion ergab in diesem Falle

zurück. Diejenigen, die erst vor 6, 4 und 3 Monaten in-
fiziert waren, kann man wohl noch als frische Fälle be-

-8..März.

nur 200 Würmer. Ebenso fand ich, daß diè Anzahl. der
Würmer für die schädliche Wirkung nicht maßgebend war.
Bei Leuten, die nur wenig Eier im Stuhlgang hatten, waren
zuweilen geringe Anämien vorhanden, während bei denen,
in deren Stuhlgang massenhaft Eier festgestellt waren, nicht
die geringsten Anzeichen einer Wirkung sich zeigten.

Als Erklärung für alle diese Befunde nehme ich an,
daß die Anchylostomiasis nicht durch Blutsaugen .der
Würmer, sondern durch eine Giftproduzierung derselben ent-
stehen kann. Durch häufige und längere Einwirkung des
Giftes denke ich mir, daß eine gewisse Immunisierung gegen
dasselbe bei den meisten Fällen im menschlichen Körper
eintritt. Auch Elsässer meint, daß der Biß des Wurmes
an und für sich giftig ist und daß durch die Giftentwicklung
und Blutentziehung die Krankheit entstehe. Ebenso spricht
Bohland von einer Zellgiftabsonderung. Er.hat bei Wurm-
kranken eine krankhafte Steigerung des Eiweißzerfalles fest-
gestellt, die nicht nur aus der Blutarmut zu erklären ist.
Loos macht auf die im Vorderleibe der Parasiten in .die
Mundhöhle mündenden Drüsen als die etwaigen Gifterzeuger
aufmerksam. Lussana und Arslan haben im Harn von
Wurmkranken ein Gift gefunden, das, bei Kaninchen ein-
geimpft, Verminderung der roten Blutkörperchen hervor-
gerufen hat. Ebenso glauben Zinn, Jakoby und Tenholt
an eine Giftwirkung des Wurmes. |

Ich bin der Ansicht, daß eine Anchylostomiasis nicht
durch langdauerndes Blutsaugen der Würmer entsteht und
es auch nicht auf die Zahl der Würmer ankommt, sondern
daß die Anchylostomiasis auf einer Gifteimwirkung der
Würmer beruht und, wenn sie eintritt, sie meist nach nicht
allzulanger Zeit nach der ersten Infektion eintritt. Ueber-
steht der einzelne die erste Wirkung des Wurmes ohne Er-
krankung, so wird er kaum zu befürchten haben, im Laufe
der Zeit unter der Wirkung der Würmer leiden zu müssen.
Auch bei denen, die anfänglich von den Würmern geschädigt

‘werden, wird häufig eine Immunisierung eintreten, sodaß

auch hier die Schädigung nur eine vorübergehende. ist.
Wie ich schon sagte, habe ich von den 1300 Wurm-
behafteten nicht einen einzigen gesehen, von dem man, ab-
gesehen von einer geringen Herabsetzung des Hämoglobin-
gehaltes, hätte sagen können, er litte an Anchylostomiasis.
Früher sind dagegen öfters Fälle von Anchylostomiasis ge-
meldet worden, sogar einzelne Todesfälle, wenn auch nur
weniger als 0,5%. Die jetzige Ungefährlichkeit des An-
chylostomumwurms, man kann fast sagen, das Aussterben
der Wurmkrankheit in den Kohlenrevieren des Allgemeinen
Knappschafts-Vereins trotz der noch vorbandenen vielen
Wurmbehafteten führe ich auf die energischen Bekämpfungs-
maßregeln zurück. Das größte Verdienst spreche ich dabei
den Abtreibungskuren zu. Während die getroffenen hygie-
nischen Einrichtungen auf den Gruben wohl die Zahl der
Wurmbehafteten herabgemindert haben und daher zur Be-
kämpfung der Anchylostomiasis von Wichtigkeit gewesen
sind, so sind von der größten Bedeutung die Wurmkuren
gewesen, die nicht nur durch Heilung die Zahl der Wurm-
kranken herabgemindert haben, sondern die eigentliche
Wurmkrankheit gar nicht mehr aufkommen ließen. Wenn
auch anzunehmen ist, daß nach nicht allzulanger Zeit nach
Einwanderung des Wurmes in den Dármen die Wurmkrank-
heit entstehen muß, so kommt doch bei der bestehenden
dauernden Kontrolle der einzelne Wurmbehaftete meist ZU
schnell zur Kur, als daß das Gift wirken könnte,
Besonders wichtig halte ich die Bestimmung, daß jeder
Bergmann bei dem Wechsel von einer Grube zur andern ein
ärztliches Wurmfreiheitsattest beibringen muß. Die Leute
wechseln auf den meisten Zechen sehr häufig, sodaß eine
große Anzahl zur Untersuchung kommt. Auch die Nach-
untersuchung 4 Wochen nach der Kur ist nicht zu missen,
da oft die geheilt Entlassenen nur.scheinbar geheilt sind.

| Die dreitägige Nachuntersuchung nach der Kur wird zwar

8. März. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

in den’ meisten Fällen ausreichen, um festzustellen, ob die
Kur von Erfolg war, aber oft ist der Stuhlgang durch die
Kur so beeinflußt, daß mit Sicherheit nicht zu sagen ist, ob
‚geheilt oder ungeheilt. In nicht wenig Fällen entsteht nach
der Kur Durchfall. In. einem: dünnen Stuhlgang sind die

Theoretische Grundlagen und deren praktische
Verwertung- für die Erlernung des Ablesens
der Sprache vom Gesichte des Sprechenden

von

Tro oo.

ie

Eier aber selten nachzuweisen, deshalb besteht bei: dem All-
gemeinen Knappschafts-Verein die Bestimmung, daß Durch-
| entscheidend angenommen werden |
e gefunden, daß in halbfesten Stuhl-
gängen Eier nicht festzustellen waren, die dann sofort wieder:
u Stuhlgang fest war. Oft wird es sich :
wohl nur um eine vorübergehende Be- .

fallsproben nicht als
dürfen. Aber ich habe

auftraten, sobald der
bei den Kuren auch
‚täubung der Würmer
ohne daß die Möglichkeit einer |
war,. wieder Eier gefunden wurden.

.. Was die Kuren: selbst anbetrifft, so halte ich als Ab-
treibungsmittel nur das Extractum filicis für geeignet, alle’
Thymol, fand ich als. un-
brauchbar. Wenn. auch nach der Kur mit Thymol oder
Mitteln häufig keine Wurm-
so.sind es doch nur Schein-
erfolge.. Einige Tage später konnte ich meist wieder Wurm-
‚Ich bin der Meinung, daß bei- jedem
drastischen Mittel vorübergehend die Wurmeier verschwinden
können. Zuweilen versagt auch das Extractum filicis, Ten-
im all-
Man
zu. Dosen geben. Ich gab an zwei aufein-
anderfolgenden Tagen im ganzen 20 g, an jedem Tage mit

anderen Mittel, selbst auch das

Oleum Eucalypti oder anderen
eier zunächst gefunden werden,

eier feststellen.

holt meint in 30-400), der Kuren. Ich habe
gemeinen gute Erfolge mit Extractum filieis erzielt.

. darf nicht zu kleine

einem Male 10 g nüchtern.
ich am Abend vorher Kalomel

Ueble Folgen

Vor der Abtreibungskur gab
0,2—0,8 g.

habe ich niċht beobachtet..

e

übergehende Pupillenstarre,

steigerungen. bis. 390,

weitere Folgen. Aspirin und leichtere Abführmittel unter-
stützten den schnellen Verlauf der Besserung. Hierzu muß
ich aber bemerken, daß ich bei jedem Wurmbehafteten vor
der Kur. die Augen untersuchte oder bei. mir zweifelhaften
Fällen. die Augen vom Augenspezialisten untersuchen ließ.
Bei ausgeprägter Myopie, Hypermetropie oder Blässe der
Sebnerven habe ich niemals Extractum filicis gegeben, weil
ich nach den gesammelten Erfahrungen der Augenärzte an-
‚nahm, daß bei diesen genannten Augenveränderungen eine
weitere Schädigung
-.Ich glaube aber, daß niemals sonst Erblindungen, wie sie

früher beobachtet wurden, auftreten können. Einen Beweis
für die Unschädlichkeit des Extractum filicis bei Vorsicht
meine ich. darin zu finden, daß ich trotz der großen Dosis
von 2 mal 10 g bei. meinen vielen Kuren einen Schaden
nicht gesehen habe.

Wie ich schon oben sagte, kann man heute von einer
Wurmkrankheit im eigentlichen Sinne des Wortes im Kohlen-
gebiete des Allgemeinen Knappschafts-Vereins nicht mehr
reden, ich würde es aber für sehr gewagt halten, die Kuren
einzuschränken.

.,, Der Anchylostomumwurm wird voraussichtlich bei uns

nicht aussterben, schon deswegen nicht, weil zu- viele schein-
ar : Géheilte die Gruben wieder befahren, aber die be-
stehenden Bekämpfungsmaßregeln werden sicher genügen,
aß die Wurmkrankheit nicht wieder sich in schädigender
Weise geltend macht, daß es wirklich wieder Wurmkranke
und nicht nur Wurmbehaftete im Kohlenbezirke von Rhein-
land und Westfalen. gibt, | |

handeln, sodaß nach einigen Tagen,
neuen Infektion vorhanden

der Kuren habe ich niemals gehabt.
‚Erblindungen, Schädigungen der Sehkraft oder Gelbsucht
y ; Vergiftungserscheinungen, die
‚zuweilen auftraten, waren plötzliche Ohnmachtsanfälle, vor-
Erbrechen und Temperatur-
Diese letzte Vergiftungserscheinung
abe ich sonst bisher nie erwähnt gefunden. Alle diese In-
toxikationen waren stets vorübergehend und verliefen ohne

durch Extractum filicis eintreten kann.:

Dr. Franz Kobrak,
Spezialarzt für Ohren-, Nasen-, Halsleiden und Sprachstörungen zu Berlin.

Wie auf allen Gebieten der ärztlichen Praxis, so haben auch
in der Ohrenheilkunde die modernen Errungenschaften der Wissen-
schaft bemerkenswerte Triumphe gefeiert. Das kranke Gehör-

War nun auf der einen Seite das Bestreben der Ohrenärzte
darauf gerichtet, die mannigfachen mehr oder weniger lebens-
gefährlichen Komplikationen der Ohrerkrankungen wirkungs-

und Ertaubung Mittel und Wege zu ersinnen. die jenes Gebrechen

beheben oder mindestens zu bessern vermochten.

Man darf doch nicht verkennen, daß zwar eine ganze An-
besonders Kinder durch geeignete Eingriffe
— ich nenne nur die Entfernung der Raöhenmandel — von ihrer
Schwerhörigkeit befreit werden können, daß-es aber leider vor der
Hand noch eine Reihe teils erworbener, teils angeborener Ohr-
erkrankungen gibt, wo das sonst hilfreiche Messer des Arztes
versagt. | | |

Man durchmustere die- Insassen der Taubstummenanstalten;
da wird man alle die Kleinen finden, deren Gehör, soweit über-
haupt noch Reste eines solchen vorhanden, sich nicht mehr bessern
läßt. Sie wären für die menschliche Gesellschaft verloren, wenn
ihnen nicht die besondere Fürsorge und Unterweisung in der An-
stalt zuteil würde. Sie, die zum großen Teil nie ein Wort haben
sprechen, nie den Vogel zwitschern, nie die Glocken Jäuten, nie
die menschliche Stimme haben singen hören, sie ‚wären aus-
geschlossen aus dem Gedanken- und Empfindungskreise, den der
Kulturmensch heute sein eigen nennt. oo. u
\ Ganz so schlimm steht es natürlich nicht um die, welche
erst in späteren Jahren ihr Gehör eingebüßt haben; denn sie haben
noch die Erinnerung an den einstmals vernommenen metallischen
Klang der Glocke, an die Harmonien einer Tondichtung, an den
frohen Gesang des Vogels im Walde. Doch neue Gehörseindrücke
in sich aufzunehmen, ist ihnen versagt oder in lästiger Weise er-
schwert.

Das aber, was der Se hwerhórige in seinem Verkehr mit
der Umgebung, in seiner sozialen Stellung als das Hinderlichste
empfindet, ist das mangelnde oder fehlende Verstehen der
Sprache seiner Umgebung. Was ihm nicht besonders zugetragen
wird, versteht er nicht; alle die vielen kleinen Aeusserungen im
alltäglichen Leben, die, ohne daß wir uns im einzelnen des Wertes
bewußt werden, uns einen großen Teil der Orientierung über die
letzte Ve gangenheit, über die Gegenwart und über die nächste
Zukunft geben, müssen dem Schwerhörigen mehr oder minder ent-
gehen. Der Schwerhörige, der auf das, was ihm ins Ohr ge-
sprochen wird, angewiesen ist, trifft nicht selbst aus dem Ge-
sprächsstoff der Umgebung die Auswahl dessen, was ihn
interessiert, sondern muß eben die Wahl dem’ anderen, dem
Sprechenden überlassen. Sobald der Schwerhörige nicht durch
vieles Lesen diese Lücken auszufüllen trachtet — und nicht jeder

'hat die Zeit oder Lust dazu —, leidet der Interessen- und Wissens-

kreis, leidet damit also auch das, was die Individualität des
Menschen ausmacht. Die Abgeschlossenheit an sich andererseits
übt, naturgemäß auf die meisten Schwerhörigen . einen seelischen
Drück aus. So verstehen wir, wie mancher Schwerhörige oder
Ertaubte ein gegen die frühere Zeit der Normalhörigkeit fremdes
Wesen, verändertes Fühlen und Empfinden annimmt.

Die beruflichen Schwierigkeiten, die- infolge von
Schwerhörigkeit auftreten, ergeben sich ganz von selbst.

Ist die, manchmal sogar vorübergehende, leichte Besserung,
welche die. spezialärztliche Kunst bringen. kann, das letzte, was
solche Menschen beanspruchen dürfen? Sell man, wenn die ‚bisher
üblichen Behandlungsmethoden versagt haben, die Hände in den
Schoß legen und den Patienten und sich mit der Diagnose „trösten“,
daß es sich um eine unheilbare Schwerhörigkeit handelt?

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- 832 1908 = MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10. ‚8. März.

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Was heißt denn überhaupt „heilbar“ und „unheilbar?“
4 Wir müssen verschiedene Formen der Heilung unterscheiden,
, einmal eine.solche, wo die stattgehabte Heilung einen Zustand
' herbeiführt, der sich in nichts Wesentlichem- von dem vor der

Pfad, als Nebenstraße, eine geringere Bedeutung .hatte,. oft und
ausgiebig begangen werden, um ihn recht gut passierbar zu
machen. Nicht also das, was wohl am nächsten liegt, das Ohr

Erkrankung unterscheidet. Dann aber gibt es doch eine große

Zahl von Erkrankungen, bei denen das erkrankte Gewebe, das er-'
krankte Organ nicht wieder seine alte Tüchtigkeit erlangt, sondern

SS ‚geschwächt oder leistungsunfáhig bleibt.

Nehmen Sie eine Hornhautentzúndung an, die Entzündung

‚klingt ab, es bleibt zwar eine Trübung zurück, die das Sehen
mehr oder minder beeinträchtigen kann, die Hornhautentzündung
` aber gilt als geheilt. Ä
"Denken Sie, um unserem Gebiete näher zu kommen, an eine
schwere Obhreiterung, die eine tiefgreifende Operation erfordert!
Die Eiterung und Lebensgefahr wird. beseitigt, die Erkrankung
wird also als geheilt angesehen, auch wenn Schwerhörigkeit oder
' Ertaubung auf jenem Ohr zurückbleiben würde. |
Dem an Kehlkopfkrebs Erkrankten .wird der Kehlkopf ent-
' fernt; er gebt somit. der Sprache - verlustig. Ist das erkrankte
‘ Gewebe radikal entfernt, so gilt er schon jetzt als geheilt. Lehrt
“man den Patienten außerdem noch, statt wie bisher mit der Lungen-
' luft, mit der in den Magen verschluckten und wieder heraus-
gepreßten Luft zu sprechen, so wird er auch von der Stummheit
- befreit, er lernt eine Sprache, die nur anders gebildet wird und
darum auch anders klingt wie die normale Sprache. Ohne seine
normale Sprache wiedererlangt zu haben, muß er- also dann auch
als von Stummheit geheilt gelten.
Viele unserer Organe sind einer Heilung zugänglich, das,
‘was sie zu leisten haben, vermag der Körper einzubüßen, ohne
daß ihm unerträgliche Störungen daraus erwachsen, weil andere
Teile des menschlichen Organismus die Lücke auszufüllen ver-
mögen, T
Gibt əs für die schwerhörigen Ohrenkranken keine Heilung
in diesem erweiterten Sinne?
Treten wir einmal der Frage näher, was denn eigentlich
hören heißt! i | |
„Hören“ aeit: mit dem Ohr auffassen, das heißt die in
Schall, Laut und ähnlichen Erscheinungen sich uns mitteilende
Außenwelt in sich aufnehmen. Es handelt sich hierbei um Ge-
räusch, Schall, Ton, die Harmonie der Töne, das heißt Musik und
die Sprache. ‘ Würden nun die eben hier genannten Erscheinungen
der Außenwelt nur dem Gehörorgan adäquate Reize setzen, so
könnte selbstverständlich der Schwerhörige oder Taube im wesent-
lichen von jenen Dingen keine Kunde erhalten. Erinnert man sich

aber daran, daß der Schall z. B., sofern er laut genug ist, eine-

Lufterschütterung verursacht, so wird: man schon verstehen, daß

der Schwerhörige von jenen im allgemeinen für das Ohr be-

rechneten Phänomenen Kenntnis bekommen kann. Ist die Welt

der Töne dem Ertaubten ganz verschlossen? Wohl dem angeborenen

` Tauben, nicht aber dem später Ertaubten. Denn der ertaubte

Musiker hat beim Lesen von Melodien und Spielen von Harmonien

musikalische Vorstellungen, die als Ersatz der erst früher einmal
durchs Ohr geweckten musikalischen Begriffe anzusehen sind.

- Ganz besonders aber ist es unter den obengenannten, gemein-

hin für das Ohr berechneten Aeußerungen der umgebenden Welt:

die Sprache, deren Auffassung nicht streng an die Unversehrtheit
des Hörorgans gebunden ist. Man hört nicht nur, sondern man
sieht auch die Menschen sprechen. Ohne weiteres ist es jedem
gegeben zu sehen, daß ein anderer spricht; wer gut beobachten
kann, sieht auch allmählich, wie gesprochen wird. Sache der
Uebung nun kann es nur sein, aus dem „daß“ und „wiu“ sehen
zu lerhen, was gesprochen wird. | l

Kurz, es ist klar, daß die Sprache, die gewöhnlich und vor-

wiegend mit dem Ohre aufgenommen wird — ich sage absichtlich

„vorwiegend“, weil die Beteiligung des Auges an dem Sprach-
verständnis z. B. jedermann bekannt ist, der sich im Theater zum
leichteren Verständnis der auf der Bühne gesprochenen Worte
des Opernguckers bedient —, daß die Sprache, die, sagte ich,
vorwiégend mit dem Ohre aufgenommen wird, auch mit dem Auge
erfaßt und verstanden werden kann. Erinnere ich daran, daß ein
Teil unserer Sprache, die, je nach dem Temperament, bei dem
einen mehr, bei dem anderen weniger zur Geltung kommt, näm-

lich die Gebärdensprache und die mimischen Aeußerungen des

Affekts, überhaupt allein durch das Auge aufgefaßt werden, so
dürfte es verständlich sein, wie sehr das Auge schon von Geburt
án dafür geschult ist, auf die Sprache der Umgebung zu achten.

: Fällt also der eine für das Sprachverständnis benutzte Weg

aus, so muß ein anderer, der bisher nur als schlecht gepflegter

und immer wieder das Ohr zu behandeln, sei unser Ziel, sondern
vielmehr das Gehör, und zwar in seiner Hauptaufgabe: das

-Sprachverständnis wiederherzustellen, ein Ziel, das ärztlicher
'Mühe und Arbeit wert; ist. | en ee

í ea G
Wird das Auge des Patienten soweit geübt, daß er mit ihm

‚die Sprache auffassen kann, so ist ein wesentlicher Teil seiner
‚Schwerhörigkeit behoben. Mannigfache Erfolge lehren, daß diese

Fähigkeit des Auges bei einer großen Zahl von Schwerhörigen

| oder Tauben sich in hohem Grade ausbilden läßt, wenn Vertrauen,

guter Wille und Geduld mitgebracht wird. Mit Fug und Recht

können wir daher sagen:

Die Schwerhörigkeit, so weit sie sich auf die Sprache be-
zieht, kürzer die „Sprachtaubheit“ ist heilbar.

(Ich will den, wissenschaftlich für andere Fälle reservierten,
Begriff ,Sprachtaubheit* der- Kürze und .Prägnanz halber in
unserem Sinne gebrauchen.) a Sr PE

Da nun die schärfere Ausbildung des Auges für die
Auffassungen der Sprechbewegungen der Weg ist, auf dem sich
die Sprachschwerhörigkeit beziehungsweise Sprachtaubheit ‘heilen
läßt, müssen wir der Frage näher treten, in welcher: Weise die
Schulung des Auges vorgenommen wird. : =

Das Auge beziehungsweise das dem Auge übergeordnete
Gehirnzentrum für die Gesichtsvorstellungen muß ‚es lernen, von-dem
Gesichte des Sprechenden „abzulesen“, das ‚heißt die mit den ..ein-
zelnen Lauten, Silben und Wörtern usw. einhergehenden Gesichts-
stellungen und -bewegungsprozesse genau so sprachlich zu deuten,
wie der ABC-Schútze mit dem Gruppenbild einer Buchstabenreihe
ein Wort und einen Wortbegriff, einen Satz und einen Satzinhalt

+

zu verbinden lernt. bs

Während normalerweise beim Aussprechen eines Wortes be-
ziehungsweise wohl schon der. innerlichen Vorstellung.. eines
Wortbegriffs die akustische Komponente’ des Wortes in unserem
Bewußtsein anklingt, wird es unser Ziel sein, den Schwerhörigen
dahin zu bringen, daß sich ihm mit Wortvorstellungen optische

Erinnerungen verknüpfen. Wie das am zweckmäßigsten zu er-
‘reichen, beziehungsweise wo hier die Uebung am besten einsetzen
‚kann, werde ich bald näher ausführen. Offenbar muß sich all-
-mählich ein in der Anlage bereits vorhandenes sensorisches

Sprachzentrum (Unterstützung des Sprachverstähdnisses durch

-Operngucker!) schärfer ausbilden, dessen Sitz aber nicht mehr in

dem Schläfelappen, sondern im Bereich-der optischen Rinden-
zentren zu suchen ist. Ferner wird 'es auf eine feinere Aus-
schleifung der zwischen sensorisch-optischem und sensorisch-
akustischem Sprachzentrum verlaufenden Assoziationsbahnen
ankommen.

Das Auge des Schwerhörigen muß daran gewöhnt werden,
jene Gebiete, die für die Lautdeutung besonders märkante
mimische Zeichen darbieten, ins Auge zu fassen und so das
sich vor dem Auge des Ablesenden abspielende Nacheinander -als
Wort- und Satzkomplex zu deuten. i |

Man wird den Einwand erheben hören, daß: es möglich
sei, einzelne besonders markant ausgesprochene ‚Laute oder W.orte,
nicht aber den in der Schnelligkeit der Umgangssprache dahin-
gleitenden Redefluß aufzufassen und zu verstehen.. Der Einwurf
ist ganz berechtigt; gewiß werden einzelne Vokal-. und Kon-
sonantenstellungen, infolge der Verwaschenheit der Aussprache,
dem ablesenden Auge entgehen. Es kommt aber-auch viel weniger
auf das einzelne Wort als auf den ganzen Satz an, in dem eine
Anzahl charakterischer Lautstellungen und -bewegungen genügen,
um. den Rest zu ergänzen und so ein Verständnis des ganzen
Satzes zu ermöglichen. Man denke nur an die Schwierigkeit,
ja geradezu Unmöglichkeit des Anfängers, eine ihm bisher nur
aus der Grammatik und einigen Leseübungen bekannte fremde
Sprache nunmehr in der Konversation mit dem Ohr zu ver-
stehen. Die Uebung lehrt den anfangs vielleicht Verzagenden

recht bald, daß das, was ihm unmöglich schien, nicht .allzuschwer

zu leisten ist, die Uebung in .der Geschwindigkeit dersAuf-
fassung. Man denke ferner, mit wie einfachen Mitteln, mit «wie
wenig Linien z. B. die charakteristischen Züge eines: Gesichts’ zu
Papier gebracht werden können, daß wir den Betreffenden daraus
ohne weiteres wiedererkennen und uns all die Kleinigkeiten, die
zur Charakteristik nicht notwendig waren, aus dem ‘Gedächtnis
unbewußt ergänzen. a ee DE PER
An diesen 2 Beispielen wollte ich zeigen,: daß ès bdi-Hönd Er-
lernen des Ablesens der Umgangssprache auf zwei wesentliche

$. Matz nen

mer

. 51908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10. 888

Momente ankommt, einmal auf die Vebung‘ in der Schnelligkeit:
der Auffassung,. zweitens aber, und das besonders, auf die
Uebung, den Blick für die zur Auffassung notwendigen Charakte-
ristika zu schärfen. E E gann |

Es handelt sich eben bei dem Ablesen der Sprache um einen.

‚ Einer besonderen Eigentümlichkeit, welche die Lautstellungen

"als Objekt photographischer Aufzeichnung haben, konnte erst

durch eine vervollkommnete Technik der Momentphotographie
Rechnung getragen werden. Gutzmann gelang es, von den Laut-

"bewegungen bestimmte Typen zu photographieren. Er fand, daß

neuen psychologischen Vorgang, eine neue Gehirntätigkeit, auf die: | viele Laute gemeinsame Charakteristika haben und daß die durch

aber das Gehirn durch. wesensähnliche Funktionen bereits vor-'
- bereitet ist. Lesen 'und Schreiben sind die aufeinander 'abge-
stimmten Gehirnleistungen, wie Hören und Sprechen. Interessant;
wire es nun eine Schreibmethode zu eruieren, bei der ähnliche:
oder gléiche Prinzipien gelten, wie bei dem Ab,„lesen“ des Ge-
sprochenen vom Gesichte des Sprechenden. Eine solche Schreib-:
methode brauchte nicht erst ad hoc, für unseren Zweck eigens er-
sonnen zu werden, sie existiert bereits “in dem "Schreiben mit der:
Schreibmaschine. | l

Denn wie schreibt man denn mit der Schreibmaschine?

Man hat bekanntlich wie auf dem Klavier eine Klaviatur von
Tasten vor sich. Ich bringe nun einen Buchstaben dadurch zu
Papier, daß ich an einer bestimmten Stelle eine Taste nieder-
drücke. . Also habe ich bei dem Schreiben des Buchstaben gar
nicht mehr die Vorstellung des Buchstabenbildes der Kurrent-
schrift, sondern vielmehr eine neue Orts-, eine Raumvorstellung,
besser noch eine neue Bewegungsvorstellung, nämlich die, daß ich
zum Schreiben des Buchstaben eine Bewegung von bestimmter
Richtung und Größe ausführen muß. Wenn wir nun sahen,
daß es bei “dem Ablesen nur darauf ankommt, aus Bewegungen
gesprochene Laute zu deuten, so haben wir wohl in dem Vom-
gesichtablesen und Schreibmaschinenschreiben in ähn-
licher Weise ein Paar von psychischen Funktionen vor uns, wie
beim Lesen-Schreiben und Hören-Sprechen. Häufig wieder-
kehrende Worte und Satzwendungen bekommt man beim Schreib-
maschinenschreiben zuerst „in die Finger“, d. h. man verknüpft
sehr bald mit ganzen Sätzen, Wortkomplexen einen ganzen Be-
wegungskomplex, ein Hintereinander von Bewegungs- und Rich-
tungsvorstellungen,

Die scheinbaren Schwierigkeiten bei dem- Ablesen des Ge-

sprochenen vom Gesichte des Sprechenden sind also nur scheinbar
und nicht gar so unüberwindlich.

. "Bei Erlernung der Taubstummensprache liegen die Verhält-:
nisse anders. Das Höchste nämlich, was der Taubstumme im
allgemeinen an Sprachauffassung erlernt, ist’ die Fähigkeit, bei
langsamer scharf artikulierter Sprache, oft auch nur von
den Personen, mit denen der Taubstumme täglich verkehrt, die
Mundstellungen der einzelnen Laute aus dem Munde
heraus abzulesen. Wenn der Durchschnitt der 'Taubstummen
das erreicht, so. hat der Taubstummenlehrer für die enorme Mühe,
die jeder, der dem Taubstummenunterricht einmal längere. Zeit
beigewohnt hat, nur bewundern muß, schon einen durchaus aner-
kennenswerten Erfolg .erzielt. y | u |
Der später Ertaubte aber, der die Sprache, ihre Betonung,
ihren Riythmus kennt, soll natürlich nicht die einzelnen Laute,
sondern das ablesen, was wir Konversationssprache nennen,.
und dazu ist, wie ich oben andeutete, die-Ausbildung in der
Geschwindigkeit der Auffassung und in der Erkenntnis
der Sprechbewegungscharakteristika unbedingt von nöten.
Genau so, wie wir uns vorzustellen haben werden, daß das aku-
Stische Wortbild und weiter das akustische Satzbild nicht als Mosaik
im Schläfelappen deponiert ist, sondern núr in seinen * charakte-
ristischen Zügen, — die gleichmäßige, mosaikartige Produktion der
Lautsprache, wie wir sie bei gut unterrichteten Taubstummen
hösen, klingt uns fremd, fast unverständlich, schon Verschiebungen
im Rhythmus der Sprache können Worte zur. Unkenntlichkeit ent-
stellen (falsche Betonung durch Ausländer!) — genau so wird
auch das neu zu erwerbende optische Wortbild nur in den
wesentlichen sich darbietenden Charakterizis sich ansiedeln,
In praktischer Hinsicht, d. h. zur ersten Erlernung
und Uebung in der Erfassung der Laut-, Wort- und Satzbewe-
gungen. kommt es zunächst’ einmal darauf an; ein getreues Bild:
jener Bewegungen zu bekommen. _ | u

.. Als das Beste zur Festlegung der Gesichtseindrücke, welche
wir von den Lautstellungen erhalten, erscheint es, jene
Läutstellungen auf der photographischen Platte zu fixieren.
Diese Idee in trefflicher Weise in die Tat umgesetzt zu haben,
ist eins der großen Verdienste, die sich Dr. Hermann Gutzmann!)
um die Sprachheilkunde erworben hat.

1) Berl. klin. Woch. 1896, Nr. 19,

‘

-Sichtseindrúcke der Sprache zusammensetzen.

“das Gesieht mögliche Unterscheidung der Laute nicht so fein aus-
"gebildet ist, wié die durch das Ohr ausgeübte Auffassung. Wir
werden aber bald sehen, daß das nicht. viel schadet, wenn wir die
Verhältnisse und Eigentümlichkeiten der Umgangssprache berück-
sichtigen, die auch dem Ohre nicht lautrein, nicht als Mosaik von
Lauten, sondern als Lautkomplex erklingt. Da wir hier nur die
für das Ablesen der Umgangssprache in Betracht kommenden
Eigentümlichkeiten der Lautstellungen kennen lernen wollen, ist
es am zweckmäßigsten, bald die Lautstellungen in der durch die
Gutzmannschen photographischen Aufnahmen festgelegten Gruppie-
rung zu betrachten. | BE

An drei Stellen, dem Unterkiefer, dem Mundboden und den
Lippenwangenweichteilen sind Bewegungen zu beobachten, die ge-
wisse Charakteristika für bestimmte Lautgruppen geben. |

1. Am Unterkiefer können wir beobachten: a) eine Bewegung
nach unten: a; b) eine Bewegung nach oben: d, t, n; mit Lippen-

'schluß: b, p, m; c) eine Bewegung nach hinten oben: f, v, w.

2. Am Mundboden: a) eine Bewegung nach unten: l; b) eine
Bewegung nach oben: g, k, r, hinteres ch (z. B. in „ach“), ng,
nk (letztere zu sehen an dem Winkel, welchen Unterkiefer mit
Hals bildet). | | Él |

3. An den Lippenwangenweichteilen: a) schwache Bewegung
nach vorn: 0; starke Bewegung nach vorn: u (mit starker Lippen-
umstülpung), Bewegung nach vorn unten: %, Ü; b) Bewegung
nach hinten: 6; c) Bewegung nach hinten oben: i. =

Das sind die wesentlichen Elemente, aus denen sich die Ge-
Noch nicht 10
charakteristische Lautstellungen sind es, , denen mindestens 20
charakteristische Lautklänge gegenüberstehen. Wie ist es mög-
‚lich, aus jenen wenigen Lautstellungen die Sprache der Mit-

.menschen zu erraten?

-Wäre dem in der Tat so, daß wir die einzelnen Laute in

- der Umgangssprache mit dem Ohr auffassen und auffassen müssen,
-um die Umgangssprache zu verstehen, dann freilich wäre ein
Zweifel, an der Möglichkeit der Erlernung nicht unberechtigt.

Doch weder hören wir so.die Umgangssprache der Umgebung,
noch. lernt das kleine Kind so die Umgangssprache der Um-

gebung auffassen und verstehen. Das Kind hört ganze Sätze,

Wortgefüge und lernt, mit einer gewissen Summe und Anordnung

-von Worten einen bestimmten Sinn zu verknüpfen. Die Kenntnis

der einzelnen Worte tritt erst allmählich ein, und die Zerlegung
der Worte hinwiederum will erst, was ja der. erste Leseunterricht
bezweckt, besonders erlernt werden. Ferner gibt es Kranke,
welche ganze Satzgefüge noch verstehen, einzelne Worte aber nicht
aufzufassen. vermögen und die Worte in Buchstaben zu zerlegen
außerstande sind. Danach dürfte beinahe die Erlernung der ein-
zelnen, dem Auge charakteristischen Lautelemente überflüssig. er-
scheinen. — Wir dürfen aber nicht ohne weiteres die Erlernung
der Sprache beim Kinde und beim Erwachsenen auf eine Linie
stellen. Denn wir dürfen nicht vergessen, daß bei dem Kinde mit
der Erlernung des Satzverständnisses, mit der Uebung des Gehörs
für Satzgefüge immer eng auch die zugehörige Begriffsbildung ein-
hergeht, die Erfassung des Satzverständnisses also eine wesent-
liche konstante Unterstützung erfährt, die bei dem Erwachsenen,
dessen Begriffe bereits einigermaßen ausgebildet sind, fehlt und
daher eben das Erlernen einer neuen Sprache — so muß man das
Erlernen der Ablesefähigkeit auffassen — ganz bedeutend er-
schwert. | | L

-~ Jedenfalls dürfte es wohl verständlich sein, daß es dem
Schwerhörigen oder Ertaubten ausnahmsweise selten gelingt, nur
durch eigene scharfe Beobachtung das Ablesen zu erlernen; die

-Mehrzahl wird einer systematischen Anleitung nicht. entraten

können. Eine Anleitung. aber nur und nicht: eine vollkom-
mene Ausbildung kann die elomentare Systematik der für
das Ablesen in Betracht kommenden Faktoren darstellen. “Die
Vervollkommnung kann allein durch die Uebung, durch den
Sprachgebrauch erzielt werden. aus

Wer ablesen lernen will, befindet sich, um noch einmal
darauf zurückzukommen, in einer ähnlichen Situatidh wie der,

‚welcher sich -eine fremde Sprache im Auslande aneignen will.

Wenn man völlig unvorbereitet, gar nicht mit den Elementen der

gi

lea ET ET Bir r:

BE 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10. 8. März.

A re EEE

+

~ . Ich will nunmehr in der oben angedeuteten Gruppierung die

. Zeichen!) folgen lassen, angeordnet nach den drei Etagen, in denen die

den -Lautstellungen eigentümlichen 'mimischen Charakteristika zü be-
; obaehten sind. l au

‘fremden Sprache vertraut, ins Ausland kommt, so ist es unmög-
lich, daß man von’ dem Tohuwabohu der fremdsprachlichen Unter-
haltung nur irgend etwas versteht. Anders, wenn man die Ele-
mente, seien es auch nur die Elemente, einige wichtige Vokabeln | |
und Redewendungen kennt; an diese auch nur dürftigen Anfangs- E ro u = ron A h

gründe wird sich das Verständnis für die übrigen Teile der |: Bel ” g“ o er hin Ger Ena t Tani ach“) 08%, „ak“
Sprache allmählich ankristallisieren, wenn man Wochen und | findet am hinteren Teile des Mundbodens, am Uebergang zum Hals
folgt it lang aufmerksam der Unterhaltung der Umgebung ge-. | (Unterkieferhalswinkel) eine nach oben gerichtete geringe Bewegung statt.
- folgt ist. | »

-7 . Ganz wesentlich wird selbstverständlich die Vervollkomm- | l | | i
‘nung im Sprachverständnis beschleunigt durch Uebung in der | C Go
Sprachproduktion. Das liegt an eigenartigen psychologischen | See:
~ Faktoren, die an dieser Stelle zu besprechen nicht-der Platz ist. | Abb. 2. | Abb. 3,
2. Mittlere Etage: Unterkiefer:

-:So:yiel muß ich aber doch zum Verständnis des Folgenden sagen, Ä
, dafi JE wie . die Uebung des Sprachverstándnisses die Sprach- Bei „a“ geht der Unterkiefer sehr stark nach unten. Die Bewegung
‚erzeugung, kurz das Sprechen, wie die Uebung auf dem Gebiete | spielt sich von der ersten bis in die dritte Etage hinein ab, besonders
des musikalischen Hörens das Singen und, wenn auch nur mit | aber in der zweiten. eu | :
Einschränkung, das Spielen bestimmter Instrumente, die Uebung Bei „d, t, n“ geht der Unterkiefer grade nach oben ohne Lippen-
auf dem Gebiete des räumlichen Sehens das Tasten und Blicken, | schluß.
‘das heißt das bewüßte Fixieren der Gegenstände vorstellt. End-
lich ist als eine entsprechende Uebung für das Lesen
zweifellos das Schreiben anzusehen. ö
~ Es.kommt daher darauf an, für das Ablesen, das, wie der-
Name 'sagt, nichts anderes wie ein Lesen ist, eine Schreib- '
' methode zu finden, die so beschaffen ist, daß durch ihre Uebung
“die: Aufmerksamkeit ‘des Uebenden auf die Punkte gelenkt wird,
die zur Erlernung des: Vomgesichtablesens wesentlich sind, die.
also nicht nur in ihrem Wesen, wie das Schreiben mit der Schreib-
' maschine, sondern auch in ihren einzelnen Elementen den für das ;
- Ablesen in Betracht kommenden entspricht.
Welche Erfordernisse muß ‘nun eine solche Schreibmethode, |
eine Schrift, die gerade jenen für das Ablesen wesentlichen.
-Momenten gerecht wird, erfüllen? Sicherlich doch eine Schrift,
welche die beim Ablesen am Gesicht des Sprechenden zu be- |
obachtenden Bewegungen wiedergibt. Eine Schrift nun, welche
Bewegungen wiedergeben will, muß den Ort, die Richtung und
dié:GróBe der Bewegungen ausdrücken können. Jenen drei Haupt- |
forderungen kommt eine Schrift nach, die ich auf Grund der den
Lautstellungen eigentümlichen, Mimik konstruiert und, ihrer Ent-.

foy

S : I l l
tz: Hurt
Abb. 4. Abb. 5.

lá A „b, p, m“ geht der Unterkiefer grade nach oben mit Lippen-
schlu

Bei „f, v, w“ geht der Unterkiefer schräg nach hinten oben.

£ : 2

Abb. 6. | Abb. 7;

3. Obere Etage: Lippenwangenweichteile.
Bei „o, u, 5, ü“ findet eine Bewegung der Lippenwangenweichteile
nach vorn beziehungsweise nach vorn unten statt. ,
: Bei „e“ findet ein Zug der Lippenwangenweichteile nach hinten,
bei „i“ nach hinten oben statt. |

+,
-~
Pa

‚stehung entsprechend, mimische Schrift benannt habe!). Diese | °? Ñ A RE: E T E, ABB. 2

mimische Schrift soll nicht etwa, weil auf natürlicher physio-
logischer ‘Basis entstanden, Anspruch darauf machen, überhaupt
‚zur Universalschrift erhoben zu werden, wie die phonetischen }
- Sehriftmethoden (eine neue stammt von H. Gutzmann), das heißt
‚die die Organstellungen (Zungen-, Zahn- und Lippenstellungen)
- wiedergebenden: Schriften; meine mimische Schrift hat nur für:
. denjenigen einen Zweck, der die Absicht hat, sich mit ihr, teil-
. weise. im Selbstunterricht, in die Grundzüge der Ablesemethode
_einzuweihen. ‘Die mimische Schrift muß den Ort, die Richtung
‚und die:Größe der mit der Lautstellung verbundenen Bewegung
wiedergeben. Richtung und Größe einer Bewegung können wir
durch Pfeile ausdrücken oder, da die Zeichnung von Pfeilen etwas
umständlich erscheinen dürfte, durch Keilschrift derart, daß der
Verjúngung des Keils die Bewegungsrichtung entspricht; eine
größere, ausgiebigere und anhaltendere Bewegung muß durch
einen entsprechend längeren und dickeren Keil bezeichnet werden.
Wie aber sollen wir den Ort, an dem die Bewegung stattfindet,
andeuten? Wir sahen, daß wir die Lautstellungen an drei
Gegenden des Gesichts ablesen können, dem Mundboden, dem
. Unterkiefer und den Lippenwangenweichteilen. Man erkennt ohne
‚weiteres, daß die Gebiete in der Reihenfolge, wie ich sie genannt
habe, von tieferen zu höheren Partien des Gesichts hinauf zu ver-
l ~ -folgen sind: der Mundboden liegt am tiefsten,
der: Unterkiefer höher, die Lippenwangenweich- '
teile am höchsten. Projizieren wir uns nun die
ss l Gesichtskonturen auf ein Linienblatt, so zeigt |.
- Abb. 1. sich, daß wir die Bewegungen des Mundbodens -
| unter die Zeile (Etage 1), die des Unterkiefers
auf die Zeile (Etage 2), die Bewegungen der Lippenwangenweich-
‚teile tiber die Zeile zu setzen haben (Etage 3). |
- - Die mimische Schrift ist daher eine Keilschrift, die durch die ver-
‚schiedene Lage, Richtung und Größe der Keile allen den Bedingungen
‚gerecht wird, .welche den mit den Lautstellungen einhergehenden
mimischen Zeichen ihr Charakteristikum geben.

Abb. 8. | Abb. 9.
| Eine kombinierte Bewegung , © Ä |
in zwei Etagen findet bei „s“ und Q zu -D
„sch“ statt. gene
Bei „s“: Unterkiefer nach vorn, PA. Een
Lippenteile nach hinten. fs} H

Bei „sch“: Unterkiefer nach |
vorn und Lippenteile nach vorn. Abb. 10,

Die Doppelvokale würden folgendermaßen ausfallen:

Eu < $ E
ká (u, A fu, vi)
Abb. 11. |

Da auf den Vokalen die Betonung der Rede ruht, bei ihnen also
der Rede Fluß länger stockt als bei
den Konsonanten, müssen die Vo-
kale durch besonders lange und
. dicke Keilstriche bezeichnet wer-
den. Selbstverständlich wird die 7
mimische Schrift, wie z. B. auch mt
die Stenographie, nicht ortho-
graphisch korrekt geschrieben,
sondern so, wie es die Aussprache im Umgangsverkehr verlangt

Man kann natürlich in einer, nichts anderes wie die Sprech-
bewegungen auf das Papier projizierenden Schrift auch alle mög-
lichen Feinheiten und Schattierungen anbringen; ich weise nur aul
| die doppelte Wiedergabe des „eu“ (oi und oü) hin. Es kann
ferner z. B. das „d“ durch einen in der zweiten Etage
nach oben gerichteten Keil mit darüber gesetztem Punkt aus-
gedrückt werden. Der Punkt, als Zeichen der mit den
| Explosivlauten „b, d, g, p, t, k“ verbundenen Explosion
unterscheidet deren Lautzeichen von den sonst gleichen Keil-
zeichen „m, n, ng“. Auf andere, aus dom Rahmen theoretischer

Abb. 12.

, 1 Die mimische Schrift, eine Schrift für Schwerhörige und Er-
taubte. Vorläufige Mitteilung. (Monatsschr, f. Sprachheilk. 1906, |

H. 3 u. 4.) 1) Nach H. Gutzmanns Untersuchungen.

8. März.

Betrachtungen sich "allzu weit -heraushebende, für eine sinn-
gemäße Verwendung der Schrift erforderliche Einzelheiten einzu-
gehen, wie die Bezeichnung von verwaschenen Lauten, von End-
silben usw. muß ich mir an dieser Stelle versagen.

Freilich darf man das Ablesen en face des Sprechenden nicht
ganz außer acht lassen und muß auch die en face sich ergebenden
Merkmale úben:- Doch ist die alleinige Beobachtung von Lippen
und Mund, wie es fast alle, die in Taubstummenanstalten aufge- |
wachsen sind, zu tun gewohnt sind, entschieden, als nicht den
Anforderungen der Umgangsunterhaltung entsprechend, zu ver-
werfen. Die Hauptmerkmale, die sich dem en face Ablesenden er-

geben, will ich in Kürze anführen, zumal diese Merkmale zum

Teil auch von der Seite zu beobachten sind und so das Ablesen

vom Profil des Sprechenden erleichtern können.

Von vorn zu beobachtende Charakteristika der Vokale:
= Beim „u“: Umstülpung, Rüsselbildung der Lippen.

Beim „i“: Lippen zurückgezogen, Mundwinkel breit, schräg

nach hinten oben, Zähne nahe.
Beim „a“: Mundöffnung, dabei Ruhestellung der Lippen.
Beim „o“: Mundspalte oval. |
Beim „e“: Mundspalte verbreitert, Zähne näher als beim
„a“, weiter als beim E
Bei „b, p, m“: Lippenschluß.

Bei „d, t, n“: Zahnreihe nahe, aber nicht geschlossen, Zunge

an der oberen Zahnreihe.

Bei „g, k, ng, nk“: Zahnreihe weiter, Zunge an der unteren
Zahnreihe, Zungenrücken sichtbar.

Bei „f,.v, w“: Unterlippe an die oberen Schneidezáhne.

Bei „s, ss“: Zahnreihen nahe, Mundspalte breit, Mundwinkel
nach hinten. |

Ich habe hier nur einige auffallende Charakteristika ange-
führt. Bei scharfer Einzelbeobachtung, die aber, wie schon mehr-
fach betont, in der Umgangssprache gar keine Rolle spielt, dürfte
man noch dieses oder jenes Charakteristikum, das hier anzugeben
zu weit führen würde, verwerten können. |

Schließlich ist und bleibt bei der Erlernung des Ab-
lesens dis Wesentliche nicht die Einzellautstellung und
Einzelsilbe, sondern der Satz und zwar der mit Sinn verbunderie
Satz. Ia denselben Gesichtsregionen, in denen man seit Kindheit
gewöhnt ist, die Affektäußerungen der Umgebung abzulesen, ohne
die zu den Affektäußerungen notwendigen Muskelkoordinationen
einzeln wahrnehmen, analysieren zu können: Ablesen der affek-
tiven Mimik, in denselben Gesichtsregionen soll der Schwer-
hörige oder Ertaubte lernen, möglichst großzügig, aus ganzen Be-
wegungskomplexen, die. mit der Artikulation einhergehen, die
prache zu deuten: Ablesen der artikulatorischen Mimik.
Zudem muß der Schwerhörige die affektive Mimik als unter-
stützende Ausdrucksbewegung für die artikulatorische Mimik be-
trachten. So wird er z. B. bei Fragen, die er an eine Person stellt,
bereits aus den Affektäußerungen während und nach der Frage-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

‚stellung den Sinn der auf die Frage zu .erteilenden Antwort ver-

muten können.

immer mehr auf die Gesamtheit des optischen Lautbildes in seinen
markantesten Zügen konzentriert. Denn wie z. B. an jedes ge-
sehene Objekt leicht das akustische Wortbild anklingt, so können
wir ohne weiteres auch das Schriftbild für die Benennung des Ob-
jektes in unserem Innern wecken. — Wie liegen nun die Verhält-
nisse, wenn wir in einem fremdsprachlichen Lande leben? Anfangs
wird auch hier, wenn wir in der eben. angedeuteten Weise das
akustische Wortbild in unserem Innern wecken, uns das begriff-
entsprechende Wort der Muttersprache zum Bewußtsein kom-
men. Je heimischer wir uns aber in der fremden Sprache fühlen,
desto mehr werden die Worte der neuen fremden Sprache in
unserem Innern anklingen.

Aehnlich geht es mit der Reproduktion des Schriftbildes.
Nur lange Uebung wird den Schwerhörigen so weit bringen, von
den zuerst gelernten Schriftbildern (der Kurrentschrift) zu abstra-
hieren und mit dem akustischen Wortbilde neue optische Wort-
bilder zu assoziieren. Hierbei stößt der Schwerhörige auf drei
psychologisch zu bewertende Schwierigkeiten, einmal durch die Er-
lernung des-neuen optischen Wortbildes an sich, zweitens durch
die Notwendigkeit einer- prompten Assoziierung des akustischen
mit dem neuen optischen Wortbilde, drittens dadurch, daß man
gewohnt ist, verhältnismäßig lautrein zu lesen, entsprechend der
lautanalytischen oder lautsyntetischen Methode, nach der man lesen
gelernt hat: Der buchstabierende A B C-Schiitze zerlegt das Wort
in seine einzelnen Lautkomponenten und baut es aus ihnen wieder
auf. Sich also in der optischen Wortvorstellung von der
lautzerlegenden Gewohnheit des Kurrentschristlesens,
sich von jener an dritter Stelle genannten Schwierigkeit freizu-
machen, soll die mimische Schrift, das heißt die Uebung im
Lesen und Schreiben der mimischen Schrift eine Unterstützung
sein, die Uebung im. Schreiben insofern, als, wie wir oben sahen,
die Fixierung gewisser sensorischer Eindrücke und Funktionen
durch Uebung äquivalenter motorischer Leistungen erreicht wird.
Den beiden in erster Reihe genannten Schwierigkeiten Herr zu
werden, der Erlernung der ‚optischen Wort- und Satzbilder, sowie
der Anbahnung einer leichten Assoziation zwischen dem neuen
optischen und dem alten, das Begriffsverständnis vermittelnden
akustischen Wortbilde ist Sache langer praktischer Uebung.
Schließlich wird wohl die Vermittlungsstation des akustischen
Wortbildes ganz ausgeschalten werden können (bei total „Sprach-
tauben“) und das neu erworbene mimisch-optische Wortbild direkt
durch die Perzeption des Objektbildes geweckt werden können.

Forschungsergebnisse aus Medizin und N aturwissenschaft.

Aus der Chirurgischen Privatklinik von Dr. F. Suter und
Dr. E. Hagenbach in Basel.

Experimentelle Untersuchungen über form-
aldehydhaltige interne Harndesinfektionsmittel
Urotropin, Hippol, Helmitol, Hetralin, Boro-

| vertin) |

von

Pr. med. M. K. Forcart, Basel.

Schon seit langer Zeit besteht das Bestreben, bei Er-
krankungen des Harnapparates durch innere Mittel auf die
Nieren und ihr Sekret, auf die Harnleiter und die Blase des-
Infizierend einzuwirken. Die Wirkung der früher gebrauchten

ttel, wie Salizylsäure, Chinin, Karbol usw., scheiterte oft
daran, daß dieselben in der wirksamen Konzentration nicht
verabreicht werden konnten, ohne den Körper zu schädigen.
nen großen Fortschritt in dieser Hinsicht- brachte erst
das Urotropin oder Hexametylentetramin, welches im Jahre
urch Nicolaier eingeführt worden ist. Dasselbe ist

ein Kondensationsprodukt von Formaldehyd und Ammoniak.
Seine Wirkung besteht darin, daß es unter der Einwirkung
des sauren Urins Formaldehyd abgibt und dadurch seine
bakterientötende Wirkung ausübt. >

So ausgezeichnet das Mittel in einigen Fällen hilft, wie
bei der Zystitis der Prostatiker und den Strikturen, gibt es
andere Formen von infektiösen Erkrankungen der Harn-
organe, wo die Wirkung eine unbefriedigende ist, oder gánz-
lich ausbleibt, wie bei gonorrhoischen Affektionen und tuber-
kulöser Zystitis; wieder andere, wo unangenehme Neben-
störungen, wie Brennen in der Blasengegend, vermehrter
Harndrang, Leibschmerzen, Durchfall, Hämaturie, die Ver-
abreichung des Mittels unmöglich machen.

Es ist deshalb begreiflich, daß versucht wurde, Prä-
parate herzustellen, die dieselbe chemische Eigenschaft hätten,
wie das Urotropin, nämlich Formaldehyd im Harn auszu-
scheiden, nur in erhöhtem Maße und ohne schädliche Neben-
wirkungen. |

Solche Mittel, die in den letzten Jahren auf den Markt
gebracht wurden, sind: :
Helmitol, Hetralin, Hippol und als neuestes das Borovertin.

Je

Ich habe mir nun die Aufgabe gestellt, die Wirkung
der obengenannten Präparate auf die bekanntesten Bakterien,
wie Bacterium coli, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus,.
Bacterium typhi zu untersuchen. Bevor ich aber auf meine'

‚Versuche eingehe, soll in Kürze einiges über die Präparate
mitgeteilt werden. - v l

Das Helmitol oder Neu-Urotropin, oder anhydromethylenzitronen-
- saures Hexamethylentetramin ist eine Verbindung von Urotropin mit Me-
- thylenzitronensáure. . ‚Die Wirkung dieses Präparates soll nach R. v.
‚Steinbüchel®) dadurch erhöht werden, -daß nicht nur aus dem Uro-
tropin, ‚sondern auch; aus der Methylenzitronensäure Formaldebyd abge-
“spalten wird.” Die Ansichten über dieses Medilament sind allerdings sehr
“verschieden; wenn’ Steinbüchel und Heuß?) seine energische Ab-
spaltung ‘von ‘Formaldehyd hervorheben, Paul Rosenthal?) nie unan-
+ genehme Nebenwirkungen bei der Verabfolgung desselben gesehen haben
. will, Geza Kelemen‘) eine Reihe von Fällen von gonorrhoischer Zystitis
- zitiert, bei welchen Helmitol mit gutem Erfolg verabreicht wurde, während
. das Urotropin im Stiche ließ, und ebenso Mandrilla5) und Zoppeli®)
günstige klinische Erfahrungen mit diesem Präparate mitteilen, anerkennen
‚Bruck”), Posner®), Klemperer!) und Vogel?) seinen Vorteil nicht.
Goldberg?) "'und'Nicolaier!% heben sogar gerade seine ungünstigen
Nebenwirkungen, wie Leibschmerzen, Durchtälle, Albuminurie und Hámat-
-urie hervor... ' | A T
Nicolaier erklärt, daß nur eine wässerige Lösung des Helmitols
mehr Formaldehyd 'ausscheide, als eine wässerige Lösung des Urotropins,
- denn hierbei übernehme die Zitronensäure die Rolle der Säure im Urin
und bewirke die Abspaltung des Formaldehyds: aus dem Urotropin, im
Urin hingegen sei die Anwesenheit der Methylenzitronensäure nicht mehr
nötig, da hier genügend. Harnsäure vorhanden sei, um allen Formaldehyd
aus dem vorhandensn Urotropin abzuspalten.. | WAS
Das Hetralin oder Dioxybenzolhexamethylentetramin enthält 56%
“Urotropin und 44 0/, Resorzin. Das Mittel wird im allgemeinen ziemlich
» günstig beurteilt; obschon es nicht viel:vor dem Urotropin voraushaben
haben soll. Ledermann!!) empfiehlt es hauptsächlich bei akuter und chro-

nischer gonorrhoischer Zystitis, Lohnstein!”), Fries'®).und Klimexk'*)

heben neben der energischen Formaldebydabspaltung die azidifizierende
Wirkung. des in ihm enthaltenen ‚Phenolkörpers hervor. Goldberg'5)
gibt an, daß es weniger diaretisch wirke als Urotropin und Helmitol und

weniger leicht Durchfälle und Hämaturie .erzeuge. Kornfeld empfiehlt:
“es besonders bei’ Bakteriurie. ` An Hand einiger sorgfältig bakteriologisch

beobachteten Fälle weist Ramon!) seine gute Wirkung nach und zieht
es sogar dem Urotropin vor. ` |

Das Hippol oder -die Methylenhippursáure ist eine Verbindung.

‚von . Formaldehyd «und Hippursäure. In einer längeren Arbeit weist
‚Nieolaier!”) nach, daß nach Einnahme dieses Präparates Formaldehyd
im Harn ausgeschieden wird (allerdings: nach seinen Versuchen nur im
‚alkalischen Harn), ferner. zeigen seine bakteriologischen Untersuchungen
* die bakterizide Wirkung des Mittels. Seine 4 therapeutischen Ver-
‘suche, die er am Schlusse der Arbeit aufzeichnet, zeigen nur 1 günstiges
-+ Resultat. © Allerdings sind es verzweifelte Fälle, bei welchen die anderen
‚Hafnantiseptika auch nichts geholfen hätten, und zu wenig an der Zahl,
„um ein Urteil fällen zu können.
«Das Borovertin endlich, das erst seit kurzer Zeit in den Handel
-gekommen ist und das ich am Ende meiner Arbeit noch zu einigen Ver-
suchen verwendet habe, besteht aus Urotropin und Borsäure; es ist
Hexamethylentetramintriborat. Aus der einzigen Arbeit, welche über
dieses Mittel besteht, von Otto Mankiewicz!®) in Berlin, entnehme ich,

daß es in Bezug auf die Formaldebydausscheidung im Urin besser wirke,

1) Wien. med. Presse 1905, Nr.d. -
‘2).Mon. f. prakt. Dermat. 1903, Bd. 86. `
>) Ther. d.. Gegenwart. 1902. . DER ars
4} Heilkunde, Budapest, Mai 1904, Heft 5.” — . A
5) Ueber Desinfektion der Harnwege. (Wien. medizinische Presse,
1906. Nr.7. | y ur
l 6) Da Helmitol in der praktischen Medizin. (Policlinico-Sez. pra-
tica. 1906. Nr. 31.) | o
l 1). Experimentelle Unttrsuchungen über die Wirkung des Urotropins
d Neu-Urotropins. (Inaugural Dissert. 1903.)
8) Zbl f. Krankh. der Harn- und Sexualorg. 1905. Bd. 16. H. 1.
% Zbl. f; i. Mod. 1904,-Nr. 21. au
a 10) A. f. klin. Med: 1904, Bd. 81. POS SO:
l 1) Dermat. Zbl. Leipzig, September, 1903, Nr. 18...
19, Allg. med. Zentralztg. Berlin 1904, Nr. 19.
a de Fries, Untersuchung über innere Antisepsis durch Hetralin,
ein neues Hexamethylentetraminderivat. (Inauguraldissört.) Gießen, Ham-
-burg 1906. nn ee Sa
de 14) Beiträge zur Kenntnis der neueren Harndesinficentia. (Wien. med.
“Presse, 1906,-Nr. 22.) > > , | A
i 15) Zbl. f. i. Med. Leipzig, 4. Juni 1904, Nr. 22. .

- . 8) Did Wirksamkeit der Hexamethylentetramingruppe, insbesondere
die des auf die Harndesinfoktion. (Deutsche Aerzte-Zeitung,
1906, Nr. 9.)' | |

11) Therapeut. Monatsh. Januar 1905, Ueber Methylenhippursäure.
18) Unter Borovertin, ein neues Harndesinfiziens. (Berl. klin. Woch.
1906, Nr.-49:) Ze o

-

als Urotropin, da die azidifizierende Eigenschaft der Borsäure die Form-

_aldehydbildung unterstütze. Auch die klinischen Beobachtungen "zeigen
“gute Resultate; in manchen Fällen, bei welchen Urotropin keine Besse-

rung bewirkte, half das Börovertin. Uhengenehme Nebenwirkungen, 'wie

“Appetitlosigkeit und Brechen, kommen nur bei Dosen von 4 g vor,

Durchfälle. und Blasenblutungen sind nie beobachtet worden.
Was nun meine Versuche mit diesen Medikamenten

“betrifft, so wurde nicht ihre direkte Einwirkung auf die

Bakterien geprüft, sondern der Urin von Personen, ‘welche

“diese Mittel eingenommen hatten, auf seine bakterizide
Eigenschaft untersucht. i

Die Bakterienarten, welche ich benutzte, waren: Bac-
terium coli commune, Bacillus typhi, Proteus, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus pyogenes alb.,. Staphylococcus
pyogenes aur. | | SEE

Die Anordnung meiner Versuche war nun folgende:

Die betreffenden Medikamente wurden abends vor:dem
Schlafengehen von gesunden Personen eingenommen, welche
tags darauf ihren Morgenurin in sterile Gefäße auffingen.
Dieser Urin wurde nicht sterilisiert, da nach Wannier'),
der ähnliche Versuche vorgenommen hat; durch Sterilisation
eine bedeutende Abnahme der Azidität des Urins bewirkt wird
und dadurch die Versuche gestört werden. Dieser Harn wurde
darauf in sterile Reagensgläschen verteilt, ein jedes mit
einer Bakterienart geimpft und in den Brutschrank gestellt;
zugleich wurde ein. ungeimpftes Uringläschen den übrigen
zur Kontrolle beigegeben. . |

Während einer Woche nun wurden täglich die Röhrchen

.nachgesehen, um den Zeitpunkt einer auftretenden Trübung

festzustellen, oder von ihnen Impfungen auf Bouillon vor-
genommen, um in diesem ein eventuelles Wachstum zu
konstatieren. Um die Differenzen, welche durch die ver-
schiedene Azidität des Urins in der Entwickelung der Bak-
terien hervorgerufen werden können, zu berücksichtigen,
wurde jeweilen auch die Azidität des betreffenden Urins
durch Titration festgestellt. u
| Ferner wurde jeder Urin noch auf seinen Formäldehyd-
gehalt geprüft. | aa
Um die Versuchsresultate anschaulicher und kürzer
mitteilen zu kónnen, wurde beiliegende Tabelle angefertigt.

Die horizontale Einteilung entspricht den verschiedenen Medika-
menten, die vertikale Einteilung den verschiedenen Bakterienarten.
Die kleinen Vierecke stellen jeweilen einen halben Tag vor, denn

‚jeweilen morgens und abends wurde notiert, ob der Urin noch klar oder

schon getrübt sei. Die schwarz ausgefüllten Vierecke entsprechen den
Tagen, an welchen der Urin trüb war.

Jeder einzelne der horizontalen Streifen entspricht also je einem

"Versuch. Von links nach rechts ist notiert: die Versuchsnummer, das

Medikament, seine Dosierung, der Säuregehalt des Urins, die Unter-
suchung auf Formaldebyd mit der Jorrisenschen Probe und der Phenyl-
hydrazinprobe. Ferner ist am letzten Versuchstag jeweilen die Reaktion

-des Urins angegeben.

Zuerst sollen die Versuche erwähnt werden mit Urin
von Personen, welche kein Medikament eifgenommen hatten.
In allen Reagenzgläsern tritt schon nach wenigen Stunden
Trübung ein, nur in einzelnen Fällen ist der Harn bei der
ersten Untersuchung noch klar. Im 2. Versuch tritt bei
den Streptokokken kein Wachstum auf, was vielleicht mit
dem hohen Säuregehalt des Urins in Zusammenhang ge-
bracht werden kann.

Die zweite Versuchsserie ist diejenige mit Formamint.
Ich habe dieses Präparat absichtlich. nieht mit den früher
besprochenen erwähnt, da es eigentlich nicht als Harn-
desinfiziens empfohlen wird, sondern bei Angina und Hals-
entzündungen antiseptisch wirken soll. Da es jedoch. Form-
aldehyd enthält, interessierte es mich, ob es nicht auf das
Wachstum der Bakterien im Urin einen Einfluß ausüben
könnte.

Die fünf Versuche, die ich mit Formamint machte, fielen
jedoch durchweg negativ aus. Auch konnte in keinem der
Fälle Formaldehyd im Urin nachgewiesen werden.

‚...) Experimentelle Untersuchung über die bakterizide Wirkung
einiger Harndesinfizientien. (Inaug. Diss. Basel 1901.) |

i ww. A ES ` Y q a f g
EEG EJIE Te! ais nf paS ind
P ' ae A G mr T

11908 —

„__.. „Die dritte.Serie- entspricht. den Versuchen mit Hippol.
„Hier möchte’ ich nun zuerst noch'náher auf die Formaldehyd.
„proben ‚eingehen. Die. gebräuchlichsten.in der Literatur sind
„die. Jorrisensche Pröbe und die Phenylbydrazinprobe.
1, Bei der” Jorrisenschen Probe entsteht bei Anwesen-
"eine, Rotfärhujng
“ich” zum |
¡Kúrichen P}
sinkén einen roten

es. Urins. Ich führte dieselbe so aus, daß
‚Streifen hinterließ. *

„und Schwefelsäure eine intensive Rotfárbung. ,

~ TMadikamente. bater e] Mac
E taote dn I] Sa]

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palo > Tesjra|

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SESZ EE [E]=

bei allen:
añ Åen
Tages..

| "Bei Helmitol sind dis" Resultate etwas besser. Bei

MEDIZINISCHE: KLINIK — Kr. 10

‘h eit ‘von Formaldehyd. mit Kalilauge und Phlorogluzin
‚Urin Kalilauge gab, * dann auf die Oberfläche ein.
n Phlorogluzin brachte; welches dann beim Zuboden- .

u, Bei der Phenylhydrazinprobe gibt, der Formaldehyd.
"enthaltende Urin mit salzsaurem,Pben ylbydrazin, Eisenchlorid -
. `. Nun weist Nicolaier nach, ‘daß das Hippol nur im |. klar. Und hier ist das Wachstum nicht ‘den. geimipften
„alkalischen ‚Urin Formaldehyd. abspälte , und deshalb hier

Staph. albus Staph. aneus
DODGE
= FT an a ITA A A
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Assassin
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aber -bei;1,0 „ist das Wachstum :schon :ttwas.. verlangsamt
und bei einer Dosis von 2,0 tritt kein Wachstum mehrrauf.
‚.. Pine deutliche ‚Einwirkung auf «das Wachstum von
| Bakterien ist bei Hetralin zu verzeichnen. Schon bei einer
-Dosis von 1,0 wächst. in. einem Versuch nur.noch: Bacterium
coli. Beim nächsten Versuch mit derselben Dosis tritt::aller-
dings in..den anderen Gläsern noch eine ‚geringe Trübung
‚auf, aber. schon am vierten Tage «sind :die Bakterien :zu
‚Grunde gegangen. :Ich konnte das durch Teberimpfen ¡auf
Bouillon konstatieren, in welchem kein. Wachstum «mehr
‚auftrat. : ` u E TE a Ji
Bei den Versuchen mit Urotropin tritt:nur..in:'einem
einzigen Fall Wachstum auf, die anderen. Glásertblieben alle

Fa eg

Bakterien zuzuschreiben, ‚sondern einer Verunreinigung. "Auf

. Agar nämlich. gingen stecknadel- his: erbsen-
große Kulturen auf, die. sich mikroskopisch
als Staplylokokken erwiesen, . sai

tala . "Aehnlich wie mit Urotropin “sind die
nr] e] Versuche mit-Borovertin ausgefallen. “Nur
[Kt | Samam rar | 234 reg Img ein einziges Mal ging -das Bacterium coli
len auf. Bei den übrigen -Bakterien; "weiche
TIPA Ta Ts] aufgingen, ist: erstens: das Wachstuti 'be-
TETZEA deutend vermindert:”erst am zweiten "Tage
piit e Los tritt eine Trübung 'auf, und zweitens «sind
jarra asia] 77 sie am Ende des vierten Tages'zu Grunde
IA O AI gegangen, was ebenfalls durch “Boúillon-
ame [az m en ii “| impfungen konstatiert wurde. Br
lie ; I m Schon bei einem flüchtigen Blick auf
ul 10 1 Ina ro | | die Tabelle wird: urch: die verschie-
le HHHH S lena Verteilung wi. 5 a Folder da
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florero: Sae] po] pa] ESTENENE CESA ET E oy ca» 00 vesten Resultate mit den
al e Sae paT pe | |R a TS COSA EEE irei letzten Präparaten erzielt würden; -
il 7 ta | ua] po | pm] NOEBENBERBESENNEENBERSHRNERANGAGHENUREANESHERNBENE 2. daß das Bacteri ln
E TENA TE NT BREA TIE Er A. dal das Bacterium coli weitaus das
Hi [teten os [as] po [po] A OTI AO A E KAR., a : $ :
os Tra fon l pa] pig 11115) u kräftigste Wachstum aufweist und ihm mit

ne allen Medikamenten am schwersten. beizu-

kommen ist. ` o S a
- — Dieses Resultat stimmt .auch mit den
praktischen Erfahrungen überein: denn es
ist allgemein bekannt, wie :schwör es: ist,
| eine Kolizystitis zu. bekämpfen: e: 5.
.._Zum Schlusse möchte ich'noch auf .die Versuche von
Dr. Wannier zurückkommen.: Seine ähnlich ausgeführten
Untersuchungen mit Acidum boricum, Guajakol, Kreosot,
Acidum benzoicum, Salol, Tannopin -und Tannoform: zeigen
-wenig erfreuliche Resultate, | CERERE DE
.. Nur. von: Urotropin; konnte- er, meinen Versuchen: ent-
spreçhend, ebenfalls eine günstige Wirkung nachweisen. ti.
-Dasg Resultat : meiner: Untersuchungen zeigt alsó; daB
als harndesinfizierende Mittel diejenigen Präparate‘ den Vor-
zug haben, welche Formaldehyd im Urin abspalten, :und
unter diesen ist hauptsächlich das Hetralin, das Urotropin:
und das Borovertin zu empfehlen. Welches dieser Präparate
in der Praxis im einzelnen Fall verabfolgt werden muß, hängt

„Helmitol si f Dun noch von den Patienten ab, denn nicht ‚Jedes - dieser:
Ä „ner. Dosis‘ von 0,5 tritt zwar: überall noch Trübung auf, „Mittel. wird von jedem Kranken gleich gut ertragen.

em A dl Aerztliche Tagesfragen, A a ES

k a a E 5 = Zu r a 3. , E = a ss 2 = = i a y .. | ] AA re a . i er E

3 ~ MER, 5 Carl von Voit +, "Wochen vor ` seinem' Tode “der ‘Fakultät mitteilte, "daß. er ` ent:

. a, un L - Pa , BE,
| wr. Am 31. Januar hat Carl von Voit die Augen geschlossen, |
dm. Alter von 16, Jahren. ‚Obwohl er schon seit Monaten durch
er,und Krankheit: gebrechlich geworden: war, hat er doch: noch '
l O Jamuar, mit:eisérner Energie seine Lehrtätigkeit -durch-
e rt. Er konnte sich kaum:mehr zur Vorlesung schleppen, und
MAN mpßte befürchten, daß er einmal im Hörsaal’ zusammenbrechen
“Ver ser. sain Pflichtgefühl. hielt ihn aufrecht. ‚Als:er -wenige

schlossen sei, mit Ende dieses Wintersemesters von der
ihm dieser Schritt furchtbar

kurze ‚Krankheit,

Lehr-
tätigkeit zurückzutreten, versicherte er mit bewegter Stimme, daß
schwer geworden sei. Er konnte.
sich “ein Leben: ohne Berufstätigkeit nicht vorstellen. Eins
die bald in Bewußtlosigkeit überging,* ‘hat
ihn vor der gefürchteten « Untätigkeit bewahrt, und der Schluß
seines Lebens. ist bezeichnend - geworden für sein: ganzes Dasein,
das nur der Arbeit und der treuen Pflichterfüllung ` gewidmet

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haften Zuständen: zu gewinnen. Aber die

lich,*da die Gesetze des normalen Stoff-

‘später in einer. großen und über viele Jahre:

BB 0 > 1908. MEDIZINISCHE KLINIK: — Nr. 10.

ES

war; es md Erholung in: andern Interessen hat er” Kaum
gekannt:

In: diesen Zügen ist: der Erfolg seines Tiebens. bógründet.
Das leidenschaftliche Streben: nach der Erkenntnis. der Wahrheit,

seine strenge Kritik gegen sich selbst und andere, . seine peinliche: |
Genauigkeit und Gewissenhaftigkeit in der wissenschaftlichen Arbeit:

bildeten den: Grundzug seines Wesens und haben auch «dem von!
ihm geleiteten Institut die Richtung gegeben.: Wie viele‘ andere)

` bedeutende Naturforscher hatte auch Voit die Eigenschaft, miti |`
_ unfehlbarem Scharfblick die Lücken der Erkenntnis und: die Fehler:

einer Beweiskette zu finden, während die Mehrzahl der Menschen:

esa an allem voriibergeht, was nicht schon bekannt ist.: |

Es ist hier nicht der Ort, auf die Verdienste einzugehen,
sah sich V.oit um die Physiolo gie erworben hat; diese” Auf»
gäbe mag von berufenerer Seite erfüllt werden. In dieser den ärzt-:
lichen Interessen dienenden Zeitschrift soll in kurzen Zügen darauf
hingewiesen werden, welche Bedeutung Voit für -die praktische
Heilkunde besitzt.

i. Um dies zu verstehen; müssen wir uns in’ ‚jene Zeit zurück-:
denken, in welcher Voits Arbeiten einsetzen, und wo Liebigs
Anschauungen die Lehre von der Ernährung: eus o

~?
x

und.dem Stoffwechsel beherrschten. Liebig E Tre

hatte -im Anschluß an seine genialen chemi-
schen Untersuchungen (ein Bild. vom Stoff-
wechsel. entworfen, in "welchem dem Eiweiß |.
eine ganz überwiegende.Stellung: zukam. Das |

|

|

|

f

|

Eiweiß war der Träger der wichtigsten Lebens-
funktionen, den Kohlehydraten : und Fetten,
die nur. dem respiratorischen Stoffwechsel
dienen sollten, wurde eine geringe Bedeutung
zugewiesen. . Die Menge. des ausgeschiedener:
Harnstoffs-galt als Maß des Stoffwechsels, und
mittels der von Liebig gelehrten Harnstoff

titrierung suchten die Aerzte; der damaligen
Zeit, in ungezählten. Untersuchungen einen

Einblick in.den Stoffwechsel bei allen krank-.

Resultate waren -verwirrend und: unverständ-

wechsels noch nicht ermittelt waren. Voit E a
wandte. sich dieser Aufgabe zu, zunächst in Ge-. |.
meinschaft mit: seinem Lehrer Th. Bischoff), L

$ - A 1A “4 - É á i ~ -
TESO ee

fortlaufenden Kette selbständiger Untersuchungen. Er folgte

dabei den Spuren der von ihm aufs höchste verehrten Dorpater |

Als Frucht dieser Unter-:|
suchungen ergab sich. zunächst die Bestätigung der schon von |

Forscher Bidder und Schmidt.

Bidder nnd Schmidt gefundenen Tatsache, daß bei gehügender

Ernährung aller in der Nahrung enthaltene Stickstojf genau in den |

Ausscheidungen durch Harn und Kot wiedergefunden. wird, und
die Erkenntnis. vom Stickstoffgleichgewicht dos normal“ er-
nährten Organismus wurde die Grundlage für die weiteren For-
schungen. Voit erkannte, daß ein Einblick in den Stoffwechsel
nur in.solchen Versuchen gewonnen werden kann, bei welchen alle
Versuchsbedingungen, ‘vor allem die Nahrung, bekannt sind und

alle: Ausscheidungen, auch die dur ch ‘den Kot, ermittelt: werden.

Indem er: den Eiweißstoffwechsel beim Hunger und bei den “ver,
schiedensten Ernährungsarten. verfolgte, kam er zu der Erkenntnis,
daß der Eiweißumsatz hauptsächlich von der Eiweißzufuhr ab-

¢ hängt, und daß den Fetten und Kohlehydraten die Rolle zukommt,
unter . gewissen Bedingungen als Eiweißsparer zu wirken. . Im

Gegensatz zu der von Liebig bis zu seinem ‚Lebensende. festge-
haltenen Anschauung fand Voit 1860, daß: die Muskelarbeit bei
dem genügend ernährten Tier keine oder nur: eine geringfügige

steigernde Wirkung auf den Eiweißumsatz "ausübt, -dab also der
Eiweißumsatz ‚nicht die Kraft zur Arbeit liefert, oder dies nur | Anschauungen durchdrungen sind. Anders steht es mit der von
unter. bestimmten Versuchebedingungen, z. B. im Hunger, und nur | -Voit aufgestellten Lehre der Fettbildung aus Biweiß.- ı Diese ist
| in der Tat nicht-exakt: ‘bewiesen; -es istzwar ° nachgewiesen; dab‘

| bei abundanter Eiweißfütterung eine gewisse Menge‘ von‘ ‚Kohlenstoff

A —

-> .+b) Bis choff: ai Voit, Die. Gesten. der Ernährung. des: Fleisch,
fressers 1860,

‚in: beschräiktem: Umfang. tut. Die im: j ahre 1885. von Fi ck und.
Wislicenus und'1866 von Voit und Pettenkofer ausgeführten.
: Untersuchungen haben. diese Lehre endgültig- festgelegt.: :Indem
Voit die.Rolle «des Kochsälzes, der. Extraktivstoffe. ‚und ‚anderer.

Genußmittel studierte, konnte er. Liebigs -übertriebene Vorstel-

lungen von der Bedeutung des. Fleischextrakts für die, Ernährung:
‚auf ein bescheidenes MaS reduzieren, aber er. betonte ‚die wichtige.
' Rolle, die den Genußmitteln bei. der Nahrungsaufnahme. zukommt,
Die- Untersuchung -der Nahrung einerseits und von Harn und.

Kot andererseits konnte auf die Dauer nicht: genügend befriedigen,

ein weiterer Einblick in den Stoffwechsel- war nur möglich, wonn

auch der-Gaswechsel der Lunge mit in -den Kreis der Betrachtung

gezogen wurde Pettenkofer konstruierte 1862 seinen Respira-

tionsapparat, und die beiden Freunde gingen daran, auch .den
Kohlenstoffistoffwechsel des Menschen unter verschiedenen Versuchs-

bedingungen (Ernährung, -Ruhe-und-Arbeit)-zu-studieren.: -An-diese:
Untersuchungen am gesunden -Menschen schloßen sich bald. auch:
solche am Kranken an, z. B.. bei Diabetes und: .bei. Leukämie..

Den respiratorischen Stoffwechsel des Hundes und -der kleineren

Tiere verfolgte voit und seine Schüler an einem nach Petten--

kofe.rs Prinzipien gebauten kleineren Apparat.
Auf Grund der breit angelegten Unter-

un EI EEE E Wi
=. A a E

Laboratorium hervorgingen,. und. an denen

beteiligt waren (Forster, Franz Hofmann,
Feder, Erwin Voit,. Rubner, Gruber;
. Renk,. ‚Prausnitz,, Lusk, - Craemer,

Lösung zugeführt werden: Zunächst‘ konnte
dasjenige Kostmaß aufgestellt werden, welches
N) für die Erhaltung des gesunden. arbeitenden
| oder. ruhenden Menschen -nötig ist, und. die

| näbrungsnormen des Heeres, der Kranken-
anstalten, . der Gefängnisse und "Versorgungs:

dadurch ein großes Verdienst um die Masson-

zufubr von 118 g etwas‘ hoch gegriffen ist,
und spätere Untersuchungen anderer Forscher, besonders diejenigen
von Chittenden haben gezeigt, daß Gesundheit und Leistungsfähig-
keit’ auch mit’ geringeren Eiweißmengen erhalten werden können. An
den von Voit geforderten Mengen von, TOU und Kohlehyäraten
konnte nichts gestrichen werden. — `

Hand in Hand’ mit diesen Arbeiten : gingen Studien über den

nicht nur als das Residuum ‘der nicht resorbierten ‘Nahrung, sondern.
als ein Sekretionsprodukt des Parms , und ‚der. darin. manden
Drüsen erkannt;

. Nachdem bewiesen war, ‚daß sich. die Riweißstofe, die F otto
und Kohlehydrate in der. Ernährung. in weitgehendem. Maße. gegep-

| seitig vertreten können, wurde'studiert,.ob Eiweiß in Fett und Zucker

übergehen könne, und ob sich-Fett aus Kohlehydraten bilden. könne.

Die von Voit aufgestellte Lehre der Zucker: und Glykogen-
bildung aus. Eiweiß ist bekanntlich durch ‚Pflüger bekämpft
worden. So hoch wir die Bedeutung‘ Pflügers um die Physio-
doch, daß die Mehrzahl der Kliniker, die sich mit dem "Studium
des Diabetes beschäftigt haben, :von der Richtigkeit der. Voitschen

im. Körper zurúckbleibt, ob. dieser aber als Fett oder ia "anderer

suchungsreiben, die nunmehr aus Voits-

eine Reihe hervorragender Schüler. von Voit-

|. 0. Frank, F. Voit und Andere)” "konnten :
| nunmehr eine große Reihe von Problemen. der

von Voit ermittelten Zahlen sind für die Er--

häuser maßgebend geworden: Voit hat, sich

ernährung erworben. Es ist nicht zù leugnen, .
o A daß die von Voit für den "gesunden, -arbel--
a ERAS ES, tenden erwachsenen Mann geforderte ‚Eiweiß-

Wert des tierischen und pflanzlichen Eiweißes, die Voit als gleich- -
wertig erkannte, und úber. die ‚Ausnutzung, der verschiedenen Nah--
rungsmittel im Darmkanal (Rubner, Prausnitz). Der Kot wurde

Zn nn sd
_

8. : März..

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

339

Form zur Anlagerung kommt, ist. unsicher. Daraus aber den Schluß
“ziehen zu wollen, daß eine Fettbildung aus Eiweiß unmöglich ist,
‚kenn nicht als erlaubt angesehen werden: Die neuesten chemischen
“Untersuchungen von Neuberg scheinen geeignet, die Frage wieder

aufzurollen. Die Fettbildung aus Kohlehydraten ist endgültig in

positivem Sinne erledigt. — Im Verein mit seinen Schülern hat
Voit auch die Glykogenbildung in - der’ Leber nach Zufuhr der ver-
schiedenen Kohlehydrate studiert und klare Resultate erhalten.

-- Wenn auch zunächst die Beziehungen des Eiweißstoffwechsels

zum Fett- und Kohlehydratstoffwechsel und die Möglichkeit der
gögenseitigen Vertretung dieser Stoffe recht kompliziert erschienen,
so klärten sich doch diese Fragen mehr und mehr auf, je weiter
die Versuchsreihen der Voitschen Schule fortschritten; ein wirk-
liches‘ Verständnis wurde aber 'erst erreicht; als Rubner die
energetische Betrachtungsweise in den Mittelpunkt stellte
und den Nährwert der Nahrungsstoffe nach den bei ihrer Ver-
brennung gebildeten Wärme- und Energiemenge beurteilen lehrte.
Durch die Versuche Rubners erschien auch die von Voit so
energisch bekämpfte Liebigsche Lehre von der Luxuskonsumption
in neuem Licht, Rubners Arbeiten haben das Lebenswerk von
Voit bekrönt und auf neuen Bahnen fortgeführt. Ä

Die: Forschungsergebnisse Voits und seiner Schule über den

Stoffwechsel und die Ernährung des gesunden Organismus konnten

nicht ohne Einfluß auf die Lehre vom Stoffwechsel unter krank-
haften Bedingungen bleiben, und in der Tat sehen wir, daß die
moderne Stoffwechselpathologie sich aufs engste an die Voit-
sehen Lehren anschloß. - ari i
Zunächst mußte auch bei den Stoffwechseluntersuchungen

am Krankenbette die von Voit eingeführte Versuchsanordnung zur

Anwendung kommen, das heißt es wurde die Qualität und Quantität
der Nahrungszufuhr bestimmt und auf die vollständige Aufsamm-

lung und Abgrenzung der auf die Versuchstage treffenden Harn-

und Kotmengen Gewicht gelegt. Den noch im Voitschen Labora-
torium vorgenommenen Untersuchungen über die Pathologie des
Stoffwechsels bei Phosphorvergiftung und Anämie (J. Bauer), bei

Diabetes und Leukämie (Pettenkofer und Voit) sowie über. die.

Veränderungen des Skelettes bei kalkarmer Nahrung (Erwin Voit)

schlossen sich bald zahlreiche Untersuchungen an, ‘welche in den |

verschiedensten Kliniken nach den Voitschen Prinzipien angestellt
wurden. Nachdem die Gesetze des Eiyeißstoffwechsels beim nor-
malen Individuum erkannt waren, boten sich keine Schwierigkeiten
mehr, auch’ die krankhaften Verhältnisse des Eiweißstoffwechsels
in quantitativer Beziehung zu verfolgen, und ebenso wie Voit
und Rubner die Ausnützung der Nahrung bei gesunden Tieren

das Wort ergriffen.

und Menschen studiert hatten, wurden auch die Stórungen der

Nahrungsresorption unter krankhaften Verhältnissen 'untersucht.

‚Diese beiden Kapitel der Stoffwechselpathologie liegen heute als
‚ein ziemlich fertig durchgearbeitetes Gebiet vor uns. Und wenn

auch der respiratorische Stoffwechsel und damit die Kenntnis von

dem Gesamtenergienumsatz beim kranken Menschen noch viele

Lücken aufweist, so ist doch der Weg geebnet, auf dem diese

Fragen einer Lösung zugeführt werden können. Auch die von
der modernen Klinik mit so großem. Eifer studierten Fragen der
. Kochsalzausscheidung,
' wechsels und ihre Beziehungen zum übrigen Stoffwechsel haben
‘aus den Arbeiten Voits und seiner Schule wichtige Anregungen
- geschöpft. |

des Schwefel- und Phosphorsäurestoff-

Voit selbst hat zu wiederholten Malen in ärztlichen Fragen
Er hat in einem leider wenig bekannten Auf-
satz die verschiedenen Methoden der Entfettungskuren einer kri-
tischen Würdigung unterzogen und hat gezeigt,. daß .all diesen
Kuren eine Unterernährung zu Grunde liegt, und daß es prinzipiell
gleichgültig sei, ob diese Unterernährung durch vorwiegende Ent-
ziehung der Kohlebydrate oder der Fette bedingt wird. Er hat
darauf hingewiesen, wie wichtig es sei, bei diesen Entfettungs-
kuren den Eiweißbestand des Körpers zu schonen, und welche Ge-
fahren aus einer brüsk durchgeführten Entziehungskur resultieren
können. Wären damals diese Voitschen Warnungen allgemeiner
bekannt und besser beherzigt worden, so wäre viel Unheil ver-
hütet worden. Auch über ein anderes, neuerdings viel diskutiertes
Thema hat Voit grundlegende Arbeiten beigebracht, nämlich über
den Vegetarianismus. Er hat gezeigt, daß sich auch bei vege-
tarischer Kost der Körper auf seinem Stofibestand erhalten läßt,
daß aber die Ausnützung der Nahrung viel ungünstiger ist als bei
gemischter Kost. Eee E a,

Wenn wir heute mit Stolz behaupten können, daß die Lehre

von der Pathologie des Stoffwechsels zum größten Teil eine Er-

rungenschaft der. deutschen Medizin ist, und daß sie zu einem
solide fundierten und stattlichen Gebäude geworden ist, so wollen
wir nicht vergessen, dem Manne unsern Dank ins Grab nachzu-
rufen, der unser Lehrmeister gewesen ist und ohne dessen Arbeiten

is

wir dieses Gebäude niemals hätten errichten können. s a
Der Name Carl Voits wird fortleben in der deutschen

| Medizin. -Möge auch der Geist fortleben und weiter vorbildlich
wirken, dem Voits große Erfolge als Forscher und Lehrer im

wesentlichen zuzuschreiben sind, der Geist unbedingter Pflicht-
treue, der Gewissenhaftigkeit und der aufrichtigen: männlichen
Wahrheitsliebe. | Fr. Müller (München).

Geschichte der Medizin.

Ueber die Entstehun g und Entwickelung der

| l von
Dr. Paul Richter,

- Spezialarzt für Hautkrankheiten in Berlin.
| | (Schluß aus Nr. 9.)

| Quecksilberschmierkur bei der Syphilis

‚Der erste, welcher wirkliche Fortschritte bringt, ist der
Spanier Juan Almenar in seinem in Venedig 1502 erschienenen
„Libellus de morbo gallico qui ita perfecte erradicare ipsum (!)
ostendit ut numquam revertatur, nocumentum in ore accidere non
permittens: neque in lecto stare cogens. .“ Ich habe den langen
Titel angeführt, denn .er. ist ein Programm, eine Devise, um die
drei und ein halbes Jahrhundert gekämpft wurde, die wiederholt
in den ‚Staub sank, zuletzt am Anfang des 19. Jahrhunderts
(Louvrier-Rust), und welcher erst durch Sigmund 1855 und spáter
zum definitiven Siege verholfen wurde. Die neuen Vorschriften,
ni Almenar im 4. Kapitel seiner Schrift gibt, lauten nach
b eschreibung der ebenfalls hauptsächlich in Entleeerung des Darmes
estehenden Vorbereitungskur!) wie folgt:
Aorzten BR Wert der Darmentleerungen, welche von den modernen
Baron. häufig vernachlässigt werden, wird durch Beobachtungen, wie sie

&rtsch (Münch. 3 : : a
wieder bestätigt, med opaca: NE Nr. 43) en ‚hat, immer

‚ „Talis ergo servetur ordo ut prima et secunda die accipiat syruppum
patiens: tertia autem die facias ungi cum unguento inferius describendo
omnes partes domesticas tibiarum et brachiorum et plantas pedum et
palmas manuum leniter tamen et param apponendo de unguento et hoc
quando vadit patiens dormitum, et de mane accipiat etiam suum syruppum
ita ut in sexta die sint accepti sex syrupi et sint factae tres unctiones
et tunc dabis medicinam solutivam et humores qui-.per os expelli
deberent ad inferiora divertentur: et sic evitabitur nocumentum - in
ore...”

So vernünftig diese fast modernen Vorschriften fúr die An-
wendung der Schmierkur sind, so tóricht und ganz seiner Zeit
entsprechend ist die Zusammensetzung seiner Salbe, welche
2'/a Unzen (75 g) auf 20's Unzen (also ungefähr 1:8) aridere
Substanzen enthielt, darunter Butter, halb frisches, halb altes
Schweinefett, 10 Jahre alten Theriak ‘und ` anderes. Ohne auf
Giacomo Cataneo einzugehen, welcher die Zinnoberräucherungen
1504 eingeführt haben soll, findet man ‘bei Sebastian Aquilanus
1506 wieder eine Salbe 2 auf 26 Unzen, mit der eingeschmiert
der Patient gut zugedeckt 5 Tage im Bett liegen und schwitzen
soll.. Johann Benedietus muß erwähnt werden, weil er 1508 von
den großen Erfolgen spricht, welche er mit seinem „Syrupus de
pomis Mesuae factus meo modo“ erzielt haben will, der aber
nach Henslers Meinung (1789) wahrscheinlich Quecksilber enthielt.
Aus dem Jahre 1509 stammt die Arbeit des „meister Alexander
Sytzen zu Markbach“, welcher sich ausspricht gegen „die starck
hitzig durchbrennende, verstoppende ertzny oder salb, domit die

840-

nen

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10;

8. März.

schmirber oder leutverderber die. welt so erbarmlich verderbent, -

alss: mit alant (deutscher Name der Pflanze Inúla hellenium),
kecksilber, spongimarin (Jod!) ete.“ Dagegen erklärt Angelo
Bolognini -1514, .daß. dr, auch wenn er 100 Zungen hätte und

einen hundertfachen Mund und eine eherne Stimme, doch nicht |

die, wunderbare und ausgezeichnete Wirkung schildern könne,
welche die Einreibung der Extremitäten mit Quecksilbersalbe bei
der „Evakuation“ «der Krankheit habe. 1514 erschien zuerst das
Opus des dummdreisten Abschreibers Wendelin Hock aus

Brackenau .in: Würtemberg, das den Titel „Mentagra* erhielt
außer anderen sich durch Bescheidenheit nicht auszeichnenden Zu-

sätzen. ‘Im Kapitel 16 ist der oben angeführte Passus aus dem
Almenar wörtlich abgeschrieben.) Johann de Vigo ist durch das
nach ihm benannte Pflaster bekannt. Aber in seiner zuerst 1514
erschienenen. Chirurgia copiosa, in welcher das Liber V de morbo
gallico (neben anderen Erkrankungen) handelt, ist in Kapitel 2
(Ausgabe Lugduni 1582, 8, S. 509) nur ein ,Ceratum*, eine Wachs-
salbe, ‘angegeben, welche mit der Hand am Feuer eingeschmiert
werden soll (und zwar zweimal täglich, bis Speichelfluf eintritt

(siehe ib. S. 507), und worüber man ein erwärmtes Stückchen

Stoff (Pannus) mit einer Binde (Fascia) festbinden soll. Das Ver-
dienst, zuerst Pflaster, das heißt auf Leder gestrichene Quecksilber-
salben. empfohlen zu haben, gebührt Mathiolus 1535. An dieser
Stelle muß auch die 1519 erschienene Schrift des Ritters Ulrich
von Hutten „De guajaci medicina et morbo gallico liber unus“

erwähnt werden, trotzdem Hutten die Schmierkur verwirft. Aber |

die im 4. Kapitel enthaltene charakteristische Schilderung der da-
mals üblichen „Miß“handelungsmethoden hat großen kulturhistori-
schen Wert?) und ist doch nicht übertrieben; denn im letzten Ab-
satz des 3. Kapitals erklärt er ausdrücklich manche Komplikationen

der Krankheit, welche als Wirkung des eingeriebenen Quecksilbers

angesehen wurden, auch bei solchen Personen gesehen zu haben,
welche nie geschmiert hatten, so bei seinem eigenen Vater.?)

Sehr interessant ist eine von Prager 1862 (Virchows A.,

Bd. 24) mitgeteilte Stelle aus dem „Geheimen Archiv“. Der Ge-
sandte Herzog Albrechts von Preußen berichtet 1520 aus Moskau,

daß er einen einflußreichen russischen Großen nicht habe sprechen
Man vergleiche damit
die Stelle aus Guy de Chauliac (14. Jahrhundert) „unguenta in

können, weil er „in der Schmiere liege“.

quibus ponitur“.: Aus dem Jahre 1527 ist die Schrift des Jacques

de Béthencourt erwähnenswert, weil in ihr zuerst der Ausdruck
„morbus gallicus sive venereus“ vorkommt. In der in das Jahr:

1527, gesetzten Schrift des Rodrigo Diaz de Isla, welche mir nur
durch die Inhaltsangabe von Reinhold Brehm 1867 zugänglich ist,
werden vielfache Vorschriften gegeben. Im allgemeinen soll von
einer Salbe 90 g Hg auf 240 andere Substanzen 12 mal 15—30 g
eingesehmiert werden. Ist nach der 18. Einreibung noch kein
Speichelfluß eingetreten, so soll man aufhören. Der Kranke soll
im Zimmer bleiben und strenge Diät halten. Girolamo Fracastore,
der Erfinder des Namens Syphilis®) (1530), läßt von einer Salbe
1:8 10 Tage täglich 5 Stunden lang fast den ganzen Körper ein-
schmieren, bis Speichelfluf eintritt. (Steht natürlich nicht in dem
Gedicht, sondern in „de contagionibus“, lib. III, cap. 9). Paracelsus,

der größte Arzt des 16. Jahrhunderts, verwirft die äußerliche An-

wendung des Quecksilbers vollkommen. Er gibt nur innerlich ein
auf sehr komplizierte Weise gewonnenes Präparat, wahrscheinlich
gelbes Oxyd (es kann aber auch Sulfat sein) unter dem Namen

1) Seine geringen Kenntnisse beweist dieser „Doctor artium et
medicinae“, indem er statt Mentulagra -(von Mentula = Penis), wie es
bei Grunpeck steht, Mentagra von Mentum = Kinn schreibt, vielleicht
im Anklang an eine Stelle im Plinius (Hist. nat. 26, 2), -wo von
einer Flechte (Lichen) die Rede ist, welche als Trichophytie oder als
Folliculitis erklärt werden muß. | | |

ad

2,— Mk. erschienen ist. | Fe:
8) Es galt damals nicht für. eine Schande, an Syphilis zu leiden.
Im Gegenteil, wer nicht daran litt, galt als „ignobilis ac rusticanus“.
(Erasmus von Rotterdam, opera omnia. Lugduni Batavorum 1704. Fol,
Band V. Spalte 846) = = |
‘4) Durch die Arbeit von Pflug, 1907, welche wie das Gedicht des

Fracastor. ‚Syphilis sive ‘morbus gallicus“ betitelt ist, wird mit Sicherheit

nachgewiösen, daß’ Syphilis von dam arabischen Wort sifl oder sufl = in-

ferior»:iih Gegensatz zu superiores (die Gestirne, der Himmel) kommt,

also... die: Krankheit der- Erde“, morbus mundanus bedeutet. — Auch
Fracasters Gedicht ist, von Oppenheimer in deutsche Verse übertragen,

1902 bei Hirgchwald erschjenen. . (Preis Mk.. 1,50.) | =

. S «e

turpith!). Nicolaus Massa hat uns in seinem 1532 ersehiBhoMer” .
„liber dé morbo gållico“ das umfassendste Werk geliefert; welchegs” :

wie schon der Titel sagt, alles enthält, was man damals wußte, ”

Der Tractatus V. behandelt die ,unctiones juncturarum, in'quibus*.
argentum vivum ingreditur“. In Kapitel 2 beschreibt, er die Salbe, .
welche 5 Unzen Mercurius (!) auf 24,5 Unzen andere Substanzen. .
enthält, und fährt dann fort; „. . . postea aeger, ut supra .pur--

gationibus purgatus, ungat .se ipsum si potest, juncturás “post '
coenam tres horas et sit ante focum et cubile sit clausum .'..“”
Die eingeschmierten Gelenke, welche dann der Reihe. nath' auf-

gezählt werden, sollen dann mit einem Stück Leinen bedeckt und!=*

gewickelt werden, und dann soll der Kränke, gut zugedeckt, zwei <
Stunden schwitzen, und das soll fortgesetzt werden, bis Speichel- +:
fluß oder Durchfall eintritt. Tritt nichts davon ein, das heißt,-
entsteht kein Zeichen einer „„manifesten Evakuation“,. sodaß -man:;:
zweifeln kann, ob man aufhören soll oder nicht, dann ließ. Massa .
schmieren „usque ad lassitudinem dietam semisincopalem*. Im.
allgemeinen läßt er aber 4—5 Tage schmieren und dann bei gutér a
Ernährung 7 Tage bis'1 Monat (bei Schwächlichen) pausieren und .
das wiederholen, bis der Kranke geheilt ist. Im besonderen rät‘-
er, zu individualisieren, indem er sagt: „Tua ergo erit secundum"”'
egritudinem et virtutem cum istis mitius et- fortius*ungere,. .con-"4
tinue et interpolatim*, DE N AE aa
- Es erübrigt sich nach den bisherigen ‚Schilderungen, -weiter
auf Einzelheiten einzugehen. Diejenigen, welche das ‚Quecksilber >
anwandten, ließen es meist in größeren Mengen, als €s.heuto úb- |
lich ist, aber in schwächeren Konzentrationen: einreiben. . Aber ein’
einfaches Rechenexempel- ergibt schon aus dem Vorhergehenden;' `
daß -mehr Quecksilber gebraucht wurde: Als - heute. Die Ein: *
reibungen wurden meist in der Umgebung der Gelenke gemacht}:
wobei es natürlich gar nicht auf kleine Unterschiede; in der Technik '
ankommt. Als Zeichen für die Beendigung der Schmierkur gält:;
im allgemeinen Speichelfluß und Durchfall, die entsprechend: den +:
Lehren Galens als Zeichen aufgefaßt wurden, daß: die kranken.
Säfte aus dem Körper ausgeschieden wurden. Das. Schwitzen, ist
ja auch ein Modus der „Evakuation“. Tan et
- Und der Speichelfluß, den schon Theoderich von Cervia im `.
13 Jahrhundert (educendo materiam per os. Chirurgia' lib. III,’
cap. 49) als das heilende Prinzip aufgefaßt ist, dieser Speichelfluß, :.
deh Almenar 1502 zu vermeiden. versucht hat (nocuméntuM in: ore-
accidere non permittens), ist das .erwünschte Zeichen geblieben-bis' «
zur Mitte des 19. Jahrhunderts. Für die: Uebertreibungen, welche‘:
dabei vorkamen, ist der große Thomas Sydenham (1624—1689) ,
charakteristisch, der englische Hippokrates, welcher sich sonst, ;
durch die Einfachheit und Unschädlichkeit seiner Therapie aus- |
zeichnete, bei der das „nil nocere“ sein Grundprinzip wär. Er er- ,
klärte die „Lues venerea vel confirmata“ für. heilbar nur’ „per
Salivationem per Hydrárgyrum exeitatam“, also nicht durch das"
Quecksilber, sondern : durch den vom Quecksilber: veransaehton

Speichelfluf, und ließ zu diesem Zweck ohne jede Vorbereitung

(Abführen wurde, ebenso wie Schwitzen oder Aderlassen verboten)
30 g Quecksilber?) auf 60 g Schweinefett in 3 Teilen an drei
Abenden von den Patienten selbst auf Arme, Oberschenkel „und.
Unterschenkel einreiben. Danach trat gewöhnlich Speichel fug auf,

und 4 Pfund Speichel innerhalb 24 Stunden waren das,gewöhn-

liche. Trat kein Speichelfluß auf, so erhielt der Kranke 8 Gfan,
mehr als 0,5 g mineralischen Turpith (gelbes Quecksilberoxyd),
und hörte der Speichelfluß zu früh auf, so erhielt der Kranke pro
dosi (wie oft, ist nicht angegeben) einen halben. Skrupel Mercurius
dulcis (Calomel 0,649 g). Man sprach-tiberhaupt nicht von Queck-
silber- oder Schmierkuren, sondern .yon*,Salivationskuren", "uff: so _
ist z. B. auch ein 1700 gedrückter .; ausfúbrlicher .Unterricht‘. utid 2.
Unterweisung . . .* des. Breslauer ;Chirurgen und: Stadtarztes. ~
Matthaeus Gottfried Purmann betitelt; :und -eine Disputatio. «ron .)
Elias Camerius und Georg Thomas Weifmann;- Tübingen 1471£,“ist !
„de salivatione «sine salivatione“ "überschrieben, weil bei einem
re s o da, IS
- 1) Paracelsus. hat den Ausdruck turpith ; (turpethum) von dòm .
arabischen Namen turbad, der von den Arabern in die Medizin wegen...
ihrer abführenden . Eigenschaften eingeführten: Pflanze .Convolvulus--;
(Tpimoea) turpethum (der Jalappa in ihren Wirkungen sehr ähnlich, aber -
jetzt obsolet) genommen, auch wegen der ann Wirkung. dieses
Quecksilberpräparates. — In der Geschichte der Syphilis hat Paracelsus,
sonst keinen guten Namen, weil er aus der „Gamorrhea . . . Frartzósen

-e

e. -. yá

: und Blatern entspringen“ läßt. (Buch VI, cap. 7 der in Kolmar 1528 vor- ""
' faßten- ¿von Frantzösischen Blatern . .

.* Zehen schöne Bücher”, Siehe |

„Chirurgische Bücher und Schriften“. herausgegeben vón Huser, Straßburg: ` .*-

1618. Fol. S. 285/286) . . a EK te os ie e
2) Das Gewicht der englischen Unze ist sogar 81,108 g.s- -99 ©"

E ii

om rn.

8. März.

Kranken, welcher noch dazu zwar nicht an Syphilis, sondern an
Tripper, Leistenbubo und Polyarthritis gonorrhoica litt, wie wir
und Schmierkuren - kein
Speichelfluß eintrat, eine Dissertation, welche Albrecht von Haller
(1708-1777) für so wertvoll hielt, daß er sie in seinen Samm-

heute ` sagen würden, trotz Räucher-

lungen abdrucken ließ.

Die Reaktion auf diese Uebertreibungen ließ natürlich nicht
lange auf sich warten. Es waren vor allem Schüler der schon im
Mittelalter berühmten Schule von Montpellier, welche gegen den-
mit dem Quecksilber getriebenen Unfug kämpften, nämlich François
Chicoyneau aus’ Montpellier 1718, Pierre Desault aus Bordeaux
1733 und Henry Haguenot aus Montpellier!) 1734, welche in der
Erkenntnis, daß im. Quecksilber selbst die heilende Kraft liegt, und

nicht in dessen Sekretion und Exkretion befördernden Eigen-
schaften, jeden Speichelfluß verwarfen, indem sie nur 1 bis 11/9
Drachmen Salbe (die französische Drächme ist — 3,8 g) der Salbe
1 Hg auf 2 Schweinefett und womöglich nur jeden zweiten bis
dritten Tag einschmieren ließen. Da inzwischen noch dazu Bäder
gebraucht wurden, so erhoben Astruc und andere berühmte Syphi-
lidologen ‘Widerspruch gegen diese bequeme Methode, welche unter
dem Namen der Montpellierschen Extinktions- oder Dämpfungskur
viele Anhänger gefunden hatte. Es blieb alles schließlich beim
alten. Man braucht nur die Schilderungen zu lesen, welche
Cullerier 1819 im alten Dictionaire des sciences médicales (Bd. 31,
S. 464) gibt2), um zu erkennen, daß es 1787, als Cullerier ins Bi-
cótre eintrat, nicht viel besser war, als zu Zeiten Ulrich von
Huttens. Die Einreibungen wurden alle zwei Tage ohne Unter-
brechung gemacht, auch wenn Speichelfluß eintrat, die Fenster

blieben geschlossen, und die Kranken durften nicht einmal an

schönen Sommertagen ins Freie gehen. Cullerier änderte dieses
natürlich bald, und doch sagte er: „une irritation mercurielle mo-
der6e à la bouche peut diminuer une irritation syphilitique, d'après
la théorie des exutoires“, „eine mäßige merkurielle Mundreizung
kann eine syphilitische Reizung vermindern nach der Theorie der
ableitenden Methode“, |

Der schlimmste Rückschritt aber ist mit den Namen Louvrier-

Rust verbunden. Joseph Louvrier, kk. Rat und Stabsfeldarzt (sic!)
in Wien, veröffentlichte in Wien 1809 und 1819 (mir ist nur die
zweite Auflage zugänglich) eine „nosographisch - therapeutische

Darstellung syphilitischer Krankheitsformen“, Johann N epomuk

Rust, Professor unter anderen in Wien und zuletzt in Berlin (ge- `
storben 1840), veröffentlichte seine Theorien 1816 im ersten Bande |

seines „Magazin für die gesamte Heilkunde“ unter dem Titel
„Ueber die Heilkraft. der methodischen Quecksilbereinreibung in
syphilitischen und nichtsyphilitischen Krankheiten.“ Rust sagte:
„Die Erfahrung lehrt es unwidersprechlich, daß der Merkur nur
bei einem gewissen Schwächezustande des Organismus seine wohl-
tätigen Wirkungen äußere“, und von dieser Ansicht ausgehend,

ließ er erst eine Vorbereitungskur machen, welche unter Ver-

Referatenteil. ME

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — .Nr. 10. Bl

meidung der Venaesektion in Abführen,

prolongierten. Bädern *
(1—2 Stunden bei 29% R.), Genuß von. Pflaizenabkochungen :
[Sarsaparilla, Klettenwurzel, Alteo, Süßholz1)] und schmaler Diät >

[nur Suppen, Kompots, aber kein Fleisch?)] bestand, dann wurde:

das Abführmittel wiederholt, und mit der Schmierkur begonnen. :
Innerhalb 25 Tage wurde 12 mal geschmiert und :5 mal Abfihr- :
mittel gegeben, manchmal genügten auch schon 8 oder 5—6 Ein- :
reibungen von. 1—2 Drachmen (3,8 —7,6) der heute noch gebräuch- :

lichen Salbe, welche zuerst früh, später abends -auf Arme und
untere Extremitäten von den Patienten selbst, auf dem Rücken von
einem Wärter mit einem Ballen gemacht wurden. Das Zimmer

durfte nicht verlassen, das Fenster nicht geöffnet werden, der.

Patient durfte sich nicht waschen und fast nichts genießen, sodaß :.
man .von. der Rustschen Hungerkur sprach. Unterdrücküng des -
Schweißes galt als gefährlich. ‘Ein mäßiger Speichelfluß war'immer .
eine erwünschte Erscheinung. Der Speichelfluß war mäßig,‘ wenn -
in 24 Stunden nicht mehr als 3 Pfund Speichel ábgesondert wurden :

(S. 399). „Durch Speichelfluß geht nie ein Zahn .verloren“ (S. 410

bis 411). Es ist bezeichnend, daß Rust diesen Aufsatz fast un- :
verändert in seine gesammelten „Aufsätze und Abhandlungen“
(Berlin 1840, Bd. 3, S. 225—3812) hat aufnehmen lassen, wo der -
Versuch gemacht wird, durch Verbindung des Merkur mit Schwefel, -

Antimon, Kampfer und Opium die Einwirkung auf die Speichel-
organe zu beschränken.) Ich habe schon weiter oben, bei deri me-
thodischen Angaben aus der Chirurgie des Theoderich aus dem

co,

13. Jahrhundert auf die Uebereinstimmung mit der Louvrier-Rust- -
schen Methode hingewiesen, welche eine vollständige ist bis'auf die .

Zusammensetzung der Quecksilbersalbe,

-Es ist begreiflich, daß Schmierkur - unter diesen Um- -
ständen gleichbedeutend mit Hungerkur war, und wenn auch:

selbst mit dieser Methode Erfolge erzielt wurden®), doch der

r

Widerspruch namentlich seitens englischer . und französischer '

Autoren nicht aufhórte. Als dann von Wien ausgehend im 5. Jahr-
zehnt des 19. Jahrhunderts die moderne pathologisch-anatomische

% -,

Forschung unter Rokitansky ihren Anfang nahm, da waren es vor £

allem Aerzte der neuen Wiener Schule,. welehe die Louvrier-Rust-
schen Theorien) über den Haufen warfen; und es: ist vor allem

das ‚Verdienst von Carl Siegmund, dessen -Arbeiten im Jahre 1855 '

zuerst veröffontlicht wurden, die Methodik auf idie Höhe gebracht

die experimentelle Forschung eingesetzt. hatte, und. eine gewisse
Klarheit in die physiologischen Wirkungen des Quecksilbers und
dessen Aufnahme :in den Körper gebracht hatte (von älteren

- w ~ .-

zu haben, auf der sie heute ‚noch steht. Nachdem dann áuch .

Autoren sind vor allem v. Bärensprung. 1856, Overbeck und Küß- .
maul 1861 zu nennen; die neueren Autoren gehören noch nicht in :
das Gebiet der historischen Forschung), ist schließlich noch die -

Fournier (Gaz. hebdomadaire 1872) und Neißer (Asrztl. Vereinsblatt
1881 und Deutsche med. Wschr, 1884) eingeführt wurden.

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Rediglert von Prof. Dr, E. Abderhalden, Berlin.. ne y A

Uebersichtsreferate.

Der gegenwärtige Stand der Forschung über die Nierentätigkeit.
Uebersichtsreferat von Priv.-Doz. Dr. Ernst Frey, Jena.

.. „Seit Ludwig die Funktion der Niere in Uebereinstimmung
mit dem anatomischen Bau des Organs auf physikalische Gesetze
die Aezuführen ‚suchte, ist diese Frage in fast allen Arbeiten über
qe -ätigkeit der Niere diskutiert worden, zum Teil wohl wegen

er. prinzipiellen Bedeutung, die eine Theorie besitzen würde, welche
2 ‚eine Organvorrichtung als physikalischen Prozeß begreifen
abt., udwig nahm an, daß im Glomerulus, dem ersten sezer-
nerenden Abschnitt der Niere, aus dem Blute ein Filtrat her-
gestellt, werde, wobei der Blutdruck als treibende Kraft diese

ration veranlaßt, und daß dieses Filtrat auf seinem weiteren

A ege im zweiten Abschnitt, den Harnkanálchen, durch die auf- -
ügende Tätigkeit der Epithelzellen dieser Kanälchen,- durch |.

a resorption“, so verändert werde, daß eine Flüssigkeit wie
‚Ham daraus resultiert. Gegen diese in ihrer Einfachheit so
en €

ing y ae Schriften dieser 8 Autoren waren mir im Original nicht zu-

lich, ich folge daher in diese i i
< 59 daner m Punkte den Schilderungen in F. A.
mon, Geschichte der Inunktionskur, Hamburg 1860, S. 91 ft.

deutsch ‘Der Interessante Artikel yon Cullerier ist von Renard (Mainz)

überse tin P a 1882 erschienen, siehe dort S. 45 ff

ansprechende Theorie erhob Heidenhain Bedenken; er zeigte, .

daß sich schon theoretisch lediglich durch Rückresorption das Ent-

stehen von Harn aus Blutfiltrat nicht restlos erklären lassé;-. und.

» Siehe die Pflanzenheilmethode des verstorbenen (früheren Rechts-

anwalts) Glünike, welche jetzt von einem . früheren Militärarzt þe-
trieben wird. |

. ”) Daraus entstand die von dem Bauer Jahann» Schroth: in Linde- `
wiese (Oesterreich-Schlesien) erfundene Heilmethode, welche noch heute

daselbst von einem Dr. Karl Schroth ausgeübt wird.

3) Analoge Ideen haben Ehrlich zur Empfehlung der Sulfanilsäure —

gegen den Jodismus veranlaßt. (Charitéannalen 1883, Bd, 10.)

5) Es ist interessant,- zu welchen verschiedenen Auffassungen auch
die historische Forschung führen‘ kánn. Die schon Ako Ce der
Simon gegen Sigmund

G. Ludwig Dieterich's „Die Merkurialkrankheit“ Leipzi 1837 und di

Anke von Proksch, und doch sind die beiden eta Antimerku-

rialisten. - Be e y
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chronisch-intermittierende Behandlung zu nennen, welche durch..

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842 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.10.

8. März,

daß dabei zweifellos sekretorische Prozesse im Spiele sind. Diese

Sekretion findet nach Heidenhain (1) speziel in den. Tubulis-

contortis statt; denn er konnte in. seinen bekannten Versuchen

mit indigschwefelsaurem Natron dartun, daß dieser Farbstoff sich.

in gespeicherter Form in den Epithelzellen bei der Ausscheidung

findet. Seitdem sind diese Befunde vielfach. wiederholt und im:
allgemeinen bestätigt worden, wenn man dabei von zeitlichen.

Unterschieden und der unter pathologischen Verhältnissen [Grützuner

(2)], das heißt, bei Injektion sehr.. großer Farbstoffmengen [Pau--
tynski (3), Henschen (4)] stattfindenden Glomerulusfärbung ab--
sieht. Man hat nun dagegen .eingewendet, daß die Färbung des

Glomerulus bei der Injektion kleiner Mengen von indigschwefel-

saurem Natron so. gering sein kann, daß man sie nicht sieht, daß

aber trotzdem daselbst eine Abscheidung von Farbstoff wie nach.

großen Gaben stattfinden könne, denn man vermißt auch die sonst-

auftretende Färbung der Harnkanálchen beim Frosch, wenn man

ihn ins. Wasser setzt [Kabrhel (5)], trotzdem das Tier blauen.

Harn sezerniert. Sodann hat man [v. Sobieranski (6)] die Fär-
bung der Epithelien durch Rückresorption aus dem schwachgefärbten
Glomerulusfiltrat erklären wollen, doch ließ sich zeigen, daß dieser
Farbstoff, vom Ureter her. in die Nieren gebracht, nicht zur Re-

sorption gelangt und die Epithelien -nicht färbt, auch wenn er im.

Lumen der Harnkanälchen sich befindet [Basler (7). Aber auch
nach Ausschaltung der Zirkulation in den Gefäßknäuel beim Frosch
und erhaltener Blutzufuhr zum sogenannten zweiten Abschnitt der
Harnkanälchen tritt die Färbung der Epithelien ein [Nußbaum 18)].
Allerdings böstehen Anastomosen zwischen den sonst getrennten

Blutgefäßgebieten dieser beiden Abschnitte [Adami (9)]. aber sie-

kommen wohl funktionell nicht in Frage [Beddard (10)], und es
gelingt auch bei ‚vollständiger Ausschaltung der Gefäßknäuel diese
Färbung hervorzurufen [Beddard (10)]. Freilich bleibt dann auf
Harnstoffgaben die Harnsekretion aus, die sonst beim Frosch
hierauf eintritt. Umgekehrt fehlt die Färbung bei intakter Zufuhr

von Blut zum Glomerulus, wenn die Epithelzellen aus der Zirku-

lation ausgeschaltet .sind [Gurwitsch (11)]; dabei geht die
Harnsekretion weiter vor sich. Neuere Untersuchungen [Gur-
witsch (11), Höber und Königsberg (12) und Andere] haben
dann auch über die Art und Weise, in welcher die Sekretion von
Farbstoffen in den Epithelzellen der Harnkanälchen vor sich geht,
Aufschluß gebracht, sie werden in diesen Zellen in Granulis und
Vakuolen gespeichert und .scheinen so in den Zellen nach dem

Lumen der Harnkanälchen hintransportiert zu werden. Somit.

findet die Ausscheidung des indigschwefelsauren Natrons, das dem
Körper einverleibt wird, durch eine aktive Sekretion der Epithel-
zellen statt, während eine Rückresorption dieses Stoffes auszu-
schließen ist. — Nicht ganz klar liegen die Verhältnisse beim
Ferrozyannatrium. Man erhält bei der Berliner Blaureaktion die
Epithelien nach der Injektion von Ferrozyannatrium nur stellen-
weise gefärbt,. meistens nur. von einer ‚blauen Umrahmung um-
geben; im Kapselraum dagegen war nie etwas vom Farbstoff zu
sehen [Biberfeld (13), Basler (7)]. — Karmin dagegen kann
auch vom Glomerulus ausgeschieden werden [Basler (7)], wenn
auch die Hauptmenge in den Harnkanälchen sezerniert wird
[Schmidt (14)]; doch handelt es sich wohl bei dem Durchtreten

des Karmins durch den Glomernlus um ähnliche Vorgänge wie um.

die Ausscheidung von körperfremden Eiweiß [Basler (7)], während

die physiologische Exkretion dieses Stoffes durch die Harnkanälchen-

epithelien vor sich gehts Denn es ist auch bei direkter Injektion
von Karmin in die Aorta der Farbstoff im Kapselraum nicht nach-
weisbar [Biberfeld (13)], also ein reichliches sofortiges Durch-
treten des Stoffes durch die Glomeruluswand findet nicht statt. —
Man kann also sagen, daß eine Sekretion der Epithelzellen der Harn-
kanälchen nachgewiesen ist, und wir werden weiter unten sehen, daß
dies nicht nur für körperfremde Farbstoffe gilt, sondern daß auch
Salze unter Umständen — bei Ueberschwemmung des Körpers:
mit denselben — durch die Tätigkeit der Epithelzellen aus-
geschieden werden können. Ob dabei gleichzeitig eine geringe
Absonderung solcher. gelöster Farbstoffe auch in den Glomerulis
stattfindet, oder ob diese nachgewiesene Abscheidung daselbst
stets auf pathologischen Verhältnissen beruht, bleibt vielleicht
noch fraglich. | | |

Wie verhält es sich nun mit der Rückresorption der

Epithelzellen? Schon bei Besprechung der Indigoversuche wurde
erwähnt, daß das Einbringen dieses Stoffes in die Harnkanälchen
vom Ureter aus nicht zu einer Resorption von Farbstoff führt.
Dagegen tritt Zucker bei dieser Versuchsanordnung durch die
Zellen der Harnkanälchen vom Lumen aus ins Blut [Basler (7)],
sodaß er von der anderen Niere ausgeschieden wird. Das gleiche

findet: bei Einbringen von Ferrozyannatrium statt [Basler (7)]..
Also eine Resorption in den Harnkanälchen — und zwar eine Re-,
sorption nur gewisser Substanzen, — also mit Auswahl — ist.
danach sichergestellt, sicher gestellt aber nur für den Fall des”
Verweilens im Harnkanälchen unter Druck... Wahrscheinlich ist

‚eine solche Resorption wohl. auch . unter. normalen Bedingungen,

denn eine- Jodkalilösung kommt schon zur Resorption, wenn die
angewandten Druckhöhen niedriger sind als die von. den Nieren

nach Unterbindung des Ureters -selbst gelieferten [Huber (15)].

Staut man den Harn in geringem Grade, indem man eine Niere
gegen einen Widerstand ihren Harn entleeren läßt, so liegen
vielleicht die Verhältnisse für eine Rückresorption günstiger als in
der Norm, es wird aber dadurch sicherlich gleichzeitig die Ab-
scheidung im Glomerulus stark erschwert, worauf auch von ver-
schiedenen Seiten hingewiesen ist. Bei dieser Versuchsanordnung
erweist sich die Harnmenge. auf der. Widerstandsseite vermindert
gegen die normale Seite [Cushny (16), Filehne und Rusch-
haupt (17)], bei zeitweiser Abbindung des Ureters und bei Fällen
aus der menschlichen Pathologie ist sie auch vermehrt gefunden
worden [Pfaundler (18), Steyrer (19)]. Auch an nierengesunden
Menschen liegen sorgfältige Untersuchungen der Harnabsonderung
bei einseitiger Einschaltung eines Flüssigkeitswiderstandes vor
[Allard (20). Während die Versuchsresultate im großen ganzen
übereinstimmen, sind verschiedene Erklärungen der Befunde ge-
geben worden. Ohne Vorbehandlung findet bei der Harnstoff- und
Glaubersalzdiurese eine verminderte Kochsalzausscheidung statt,
was die Anhänger. der Rückresorption auf eine vermehrte. Auf-
nahme auf der Widerstandsseite zurückführen, indem der ver-
mehrte Druck die Resorption aus dem Glomerulusfiltrat begünstige.
Der Gehalt an Harnstoff oder Glaubersalz ist bei den entsprechenden
Diuresen auf der Druckseite auch vermindert, aber nicht so stark,
wie der Kochsalzgehalt, was man mit der geringeren Diffusilität
dieser Substanzen, also auch mit einer geringeren Resorptions-
fähigkeit von Harnstoff und Glaubersalz, in Beziehung gebracht
hat. Doch deuten vielfache Befunde darauf hin, daß Harnstoff
(und wohl auch Glaubersalz) in den Harnkanälchen zur Aus-
‚scheidung kommen können. Man kann also das Defizit an diesen
Stoffen auch auf Behinderung der Ausscheidung zurückführen, nicht
auf Begünstigung der Rückresorption durch den Druck. .Bei der

-Kochsalzdiurese dagegen fehlt das Defizit an Kochsalz auf der

‚Widerstandsseite, was'man auf fehlende Riickresorption bei dem
Salzreichtum des Tiers beruhend angenommen hat. Eine theo-
retisch wichtige Feststellung ist die, daß bei der Glaubersalz-
diurese [Filehne und Ruschhaupt (17)] und bei der Harnstofi-
diurese [Allard (20)] bei Kochsalzreichtum des Kórpers der Gehalt
an Kochsalz auf der Widerstandsseite erhöht gegen die Normal-
seite gefunden wurde, während gleichzeitig der Gehalt an Glauber-
salz und Harnstoff auf der Druckseite niedriger war als auf der
freien. Dies läßt sich durch verminderte oder vermehrte Rück-
resorption nicht erklären, wenn man annimmt, daß beide Stoffe
im Glomerulus flltriert und dann durch Wasseraufnahme ange-
reichert werden. Ebenso ist es schwer verständlich, warum der
Druck befördernd auf die Kochsalzausscheidung und hindernd auf
die Ausscheidung des anderen Stoffes wirken sollte, wenn man
sich vorstellt, daß beide Substanzen in den Harnkanälchen sezer-
niert werden. ‚Offenbar eliminieren. nun die beiden Teile des ab-
sondernden Apparates die verschiedenen Salze getrennt, indem
Kochsalz im Glomerulus, Glaubersalz und Harnstoff in der Haupt-
sache in den Harnkanälchen ausgeschieden wird. Zum mindesten
findet die Ausscheidung graduell verschieden in den beiden Ab-
schnitten der Nieren statt. Wir sahen ja schon eingangs, daß
man eine Sekretion in den Tubulis contortis erwiesen hat und an-
nimmt, auch wenn man die Flüssigkeit, die der Glomerulus liefert,
als Filtrat des Blutes auffaßt. Und daß auch Salze bei Ueber-
schwemmung des Körpers nicht nur auf den Glomerulus als Aus-
fuhrstätte angewiesen sind, erscheint nach ‘den Erfahrungen der
Abscheidung injizierter-Kaliumsalze als sicher gestellt [Bock (21)].
Die Frage, ob gleichzeitig durch den Glomerulus eine Filtration
stattfindet, bleibt‘ dabei unentschieden; so viel läßt sich aber mit
Bestimmtheit sagen, daß die Epithelzellen der Harnkanälchen
ebenso wie andere Stoffe auch Salze ausscheiden: können. Die
Filtrationstheorie fordert bei Ueberschuß eines gelösten Stoffes im
Harn über die Konzentration desselben im Blut eine Rückresorption
von Wasser nicht in allen Fällen, z. B. nicht hinsichtlich der
Harnsäurekonzentration des Harnes, hier greifen sicherlich sekre-
torische Prozesse im Harnkanälchen modifizierend ein, sondern. nur
dann, wenn der Harn im ganzen konzentrierter ist als das Blut .
(wie gewöhnlich). Dagegen findet nach dieser Theorie eine Re-

|. DER

ie a

etuna re ini en
eo Ta I rein,

Atrrcisitrómung gerantiere. Diese aber sei das Ausschlaggebende
für die Nierenfunktion, weil sie für Material und insonderheit für
Sauerstoff sorge. ‘Gegen den Druck als treibende Kraft für die
Filtration‘ sprach nach Heidenhains Auffassung des Sistieren
der Harnabsonderung nach Venenabklemmung; sie müsse doch

gerade steigen, da der Druck wachse. Es muß nun aber bei

dieser Versuchsanordnung auch bei wirklich vorhandener Filtration
die Harnsekretion deswegen so rasch aufhören, weil bei dem stocken-
den Blutstrom sehr bald die filtrierbaren Stoffe, besonders “das

Wasser, aus dem Glomerulus austreten und der zurückbleibende

Blutkörperchenbrei kein Material für die Filtration mehr enthält.

Macht man das Blut ungerimbar [Schwarz (31)], so gehen die

Blutkörperchen mit durch das „Filter“ [Kóppe:(32)] und die Hern-
menge nimmt nach Venendbklemmung zu. Ebenso ist es der Fall,
wenn man die isolierte Niere mit einher blutkörperfreien Lösung
durchstrómt, Wern auch diese Versuche unter zu abmormen Be-
dingungen angestellt sind, win 'beweisend zu sein, so ist doch —
wie gesagt — auch bei vorhandener Filtration ein baldiges Ver-
siegen der Harnflut die unausbleibliche Folge der 'Unterbrechun

des Kreislaufes. — Sodann hat man der Durcliblutungsgróbe un

der Gefäßweite bei der Diurese große Aufmerksamkeit zugewandt,
die einen, weil. sie die Gefäßerweiterung als Ursache einer ver-
möhrten Filtretion betrachteten, die anderen, weil sie ‚dieselbe als
mitunter auch fehlende Felge dor Organtätigkeit auffaßten. Diese
Gefüßerweiterung darzutun, hat man verschiedene Wege einge-
schlagen: eitme&l die Messung des Volumens «der Niere, zweitens
die Beobachtung der Farbe des Venenblites und drittens die Be-
stimmung der Blutmenge, welche in einer bestimmten Zeit die
Niere durchströmt. Wenn auch die Messungen des Volumens der
Niere nicht absolut zuverlässige Werte für die Gefäßweite er-
gaben, weil — „bei dinem Organ mit äreifachem Flüssigkeftswechsel,
dem des Blutes, der Lymphe und des 'Sekretes, die Aussagen des
Onkometers nicht eindeutig sind“ —, so hat doch ¡die Erfahrung ge-
lehrt, daß diese Versuchsanordmung in den allermeisten Fällen
übereinstimmende Resultate liefert. Und zwar tritt bei diesen

Diuresen nach Eingabe von Salzen, Harnstoff, Zucker und Koffein

eine Vergrößerung des Organs, das heißt eme 'Gefäßerweiterung,
ein [Starling, Gottlieb und Magnus (84), Löwi (35), Schlayer

(86)], während zur in Ausnahmefällen das 'Onkometer die Aus-
‘das Blut in fertiger Form zugeführt werden, während synthetische

dehnung bei derDiurese vermissen ließ [Gottlieb und Magnus (34)],
doch auch, wenn man durch Eingipsen der Niere von vornherein
eine Volumenszunahme des Organs verhindert, so schießt das yor-
her dunkle Blut mit hellroter Farbe durch die Vene, sobald man

eine Diurese mit Salzen oder Koffein anregt [Löwi (35)]. Dabei
schafft sich das Blut in den — aktiv oder passiv — sich er-

weitermien @efäßen wohl Platz durch Hinausdrängen von Harn
und Lymphe, da das Blut unter dem größeren Druck steht als die
anderen Flüssigkeiten in der Niere. Endlich hat die dritte
Methode, die Bestimmung der Blutmenge, welche durch die Niere
fließt, zwar die Möglichkeit des Gleichbleibens der Blutmenge bei
gesteigerter Diurese ergeben [Barcroft und Brodie (37)], aber
man darf aus dieser Möglichkeit des Gleichbleibens der Blutmenge
bei wachsender Harnmenge nicht auf eine Unabhängigkeit der
Piurese von der Durchblutung sehließen, sondern nur auf das
Fehlen des Paralleigehens beider Größen. Denn die Niere ist, wie
in ihrem anatomischen Bau, so auch nur hinsichtlich gewisser
Funktionen (z. B. der Hippursäuresynthese) mit einer Drüse zu
vergleichen und daher auch micht „unabhängig“ von der Blutver-
sorgung wie z. B. die Speicheldrüse, ‘die unter der Wirkung von
Prüsennerven ihre Tätigkeit verrichtet, von Dräsennerven, wie sie
der Niere fehlen. Wir wissen im Gegenteil, daß die Niere außer-
ordentlich empfindlich gegen Störungen der Zirkulation ist. Man
kann sich aber denken, daß die Glomerulusgefäße, die filtrierende

Fläche, größer “werden können, ohne daß dadurch die Gesamt-

widerstände für die Blutbewegung in der Niere erheblich geändert
werden. Die Hauptwiderstände ‘des Blutstroms liegen sicherlich
hinter den Glomerulus, da der Blutdruck daselbst im Vergleich zu
anderen Gefäßen ein außererdentlich hoher ist. —

In den allermeisten Fällen hat sich also bei diesen Diuresen

eine Gefäßerweiterung nachweisen lassen; und daher haben die
einen geschlossen, daß die Gefäßerweiterung, die Vergrößerung der |

Filterfäche, die Ursache der Hernabsonderung sei, die Anderen

haben die bessere Durchblutung als Folge der erhöhten Tätigkeit
des Organs hingestellt. Diese letztere Ansicht ist aber durch einen

Befund erschüttert worden, welcher sich keinesfalls so auffassen
iSt, als reize das Kochsalz der Niere zur Tätigkeit und die Ge-
faBorweiterung sei das Sekundäre, sondern man muß dem Koch-
salz primär gefäßerweiternde Eigenschaften für die Niere zuschreiben.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

Vergittet man ein Tier útit Uran, "so tritt bo ausgedeimter Zer-
stórung der Tubuli contorti ein Stadium der Vergiftung ela, dn
welchem eine :Kochsalzinjektion zwar die Gefäße «der Niere er-
weitert, aber nicht zur Diurese führt [Schlayer (36)]. Es mus
also die gefäßerweiternde Wirkung ‘des Kochsalzes «das Primäre,
die Diurese das Sekundäre -sein; denn æ ist eher derkbar, üaß
die Folge der ‘Gefäßerweiterung ausbleibt, als daß ohne 'Organ-
tätigkeit die Folge dieser Tätigkeit eintritt. Weshalb die Diurese
nach dieser 'GefáBerweiterung micht auftritt, ob durch weitere
Schädigung «der mit Uran vergiftsten Glomerulusmembran «¿arch
das Salz oder durch Einwirkung auf die zerstörten Tubuli, dst für
diese Betrachtung gleichgültig (letztere könnten etwa Wiasser
osmotisch ‚bei fehlender Tätigkeit der Hpitivelzellen wieder an-
ziehen, wegen des geringen Ueberschusses tn Konzentration, «ie
das Blut dem Gloímerulusfiltrat gegenüber aufweist — dean mür
dto :osmiötisch wirksamen Salzlösungen ließen dio Diurese ver-
missen, nicht aber das sonst gleich wirketide Koffein —). Es muß
also eine Salzlösung primär die NierengufaiBe 'erweitörn. Daß vine
soldhe Gefäßerweiterung die Ursathe einer Diurese wein kann, such
ohne Salz-, Koffein- ‘(und so weiter) Reiz, dafür spricht das Bin-
setzen einer 'Harnvermehrung nach Nervendurdhtrennung, welche
gefäßerweiternd wirkt. Diese Diurese verläuft geradeso wie die
Salzdiurese [Frey (39)]. | A

| Aber noch andere Feststellnngen sprechen für diese Auf-
fassung der Salzdiurese als gin gesteigerter ‚Piltrationsprozeß durch
Vergrößerung der filtrierenden Fläche. Wir sahen schon früher,
daß bei Verwertung der Mengen der wusgeschiedenen Stoffe zu
einer Deutung für oder wider eine Theorie der Harnabsonderung
die Sekretionsprozesse im Tubulus störend sich bemerkbar muehten,
störend, weil sie die Analysenzahlen verwisthten, die auf eine ver-
mehrte Filtration hinwiesen. Man hat daher versucht, durch
Messung rein physikalischer Größen sich ein Bild vom Zustande-
kommen der Herabsonderung zu machen [Frey (25)]; und zwar
hat man deswegen gerade nur die physikalischen Größen berück-
sichtigt, weil das Auslegen der Nierentätigkeit im Sinne der Fil-
trationstheorie auf physikalische Verhältnisse zurückgreift und ans
so von vornherein eine Erklärung für die chemische Tätigkeit des
Organs nicht geben kann. Die Arbeit der Niere besteht ia erster
Linie in der Ausscheidung von Stoffen, welche dem Organ durch

Prozesse in der Niere — im Gegensatz zu den anderen Drüsen —
nur eine untergeordnete Rolle spielen. Es kann als festgestellt
gelten, daß auch bei der Ausscheidung von Stoffen eine echte
Sekretion, freilich bei der Niere fast nur im Sinne einer Konzen-
trierung, eine Rolle spielt; und zwar nicht bloß bei der Ausohei-
dung der spezifischen Harnbestanáteile, sondern auch bei «der Eli-
mination von Salzen. So sah man zum Beispiel, daß durch In-
jektion von Benzoesäure und Glykokoll, und durch die dadurch
erzeugte Hippursäuresynthese in der Niere eine gesteigerte Koch-
salzausfuhr bei gleichbleibender Harnmenge eintrat [Asher und
Tropp (40)]. Daher ist denn bei Auslegung von Befunden, die
sich auf einen oder mehrere Harnbestandteile erstrecken, eine Ent-
scheidung zwischen der Annahme einer Filtration und eines
„Molekularaustausches“ oder der Annahme von 'Sekretionsprozessen

allein schwierig. Es war aber zu erwarten, daß die Prüfung rein

physikalischer Momente eher einen Einblick in die Tätigkeit der
Niere hinsichtlich der beiden Theorien ermöglicht, da die Filtrations-
theorie so rein mechanischer Natur ist, des sie augenscheinlich
auch nur auf physikalische Größen Anwendung finden kann, und,
wie gesagt, von vornherein zur Erklärung chemischer Prozesse
erst heranzuziehen ist. — Schen oben wurde erwähnt, daß die
Gesamtkonzentration des Harns bei der Salzdiurese sich immer
mehr der des Blutes nähert, je größer die Harnmenge wird (gleich-
zeitig mit dem Kochsalzgehalt und der Reaktion) und daß man
diesen Befund im Sinne einer gesteigerten Filtration gedeutet hat.
Findet nun in den Epithelien der Harnkenälichen ein Austausch
von. chemischen Stoffen in beiden Richtungen statt, eine Sekretion
und Resorption gleichzeitig, so muß außerdem noch Wasser wan-
dern, wenn aus dem Glomerulusfiltrat Harn werden soll. Denn
letzterer ist meistens viel konzentrierter als das Blut, das seine
Konzentration dem Glomerulusfltrat mitgibt, wenn man der Fil-
trationstheorie folgt. Mam kamm also unabhängig von der chem-
schen Sekretion der Harnkanälchen die mechanische Filtrations-
theorie lediglich auf die physikalischen Verhältnisse der Gesamt-
konzentration anwenden. Dann läßt sich auch die Menge des
Glomerulusfiltrates, des „provisorischen Harnes“, berechnen, UN
zwar aus der Menge des definitiven Harnes und seiner Konten-
tration, gemessen durch die Gefrierpunktserniedrigung. Denn

8. März.

wenn aus dem provisorischen Harn eine doppelt so konzentriente

Flüssigkeit, der definitive Harn, durch Wiederaufnahme von Wasser '
in den Harnkanälchen wird, so muß doppelt so viel provisorischer
Harn im Glomerulus ‚geliefert worden sein als definitiver Harn.
Führt man nun diese Rechnung an einer Reihe von Versuchen
durch, so steigt bei der Salzdiurese — und .der durch ‚Harnstoff,

Zucker und Koffein veranlaßten — die Menge des ‚provisorischen

Harnes mit zunehmender Harnmenge mächtig an (Frey). Da der
‚Blutäruck dabei gleich bleibt, könnte man dies wohl nur auf Ver-
‚größerung des Filters, auf eine Gefäßerweiterung zurückführen. -

Vorausgesetzt ist dabei, daß im Glomerulus eine Abscheidung von

Wasser und Salzen erfolgt. Also auch auf diesem Wege wird |
eine Gefäßerweiterung als Ursache der genannten Diuresen wahr-

scheinlich. Hier ist vielleicht der Ort zu erwähnen, daß der Aus-
druck Filtration kein ganz zutreffender ist, daß es sich bei diesem

Vorgange nicht um ein Strömen vop Flüssigkeit durch ein. Maschen-
werk handelt, sondern daß durch eine Membran, etwa wie eine.
. Gelatinemembran, unter Druck eine Flüssigkeit hindurchtritt, die

dabei ihre Gesamtkonzentration fast gar nicht ändert. Es können
dabei nur alle die Stoffe durch die Membran hindurchgehen, die
sich in ‚derselben lösen. Es sprechen also diese Berechnungen des
provisorischen Harnes für die schon oben diskutierte Gefäßerweite-
rung als Ursache der Salzdiurese, sie beweisen sie aber nicht, da
sie die Filtrationstheorie zur Voraussetzung haben. Freilich wird
ein solcher Filtrationsprozeß durch das Sinken der Harnkonzen-
tration bis zu der Blutkonzentration wahrscheinlich; besonders
wenn man sieht, daß bei langdauernden Salzdiuresen, wie sie nach
Infpsion von isotonischen oder schwach hypertonischen Kochsalz-
lösungen eintreten, die Konzentration des Harnes anfangs steil
sinkt, um sich dann — eventuell stundenlang — auf der Höhe
der Blufkonzentration zu halten. Und auch wenn sich die Blut-
konzentration während des Versuches ändert, so macht der Harn
tio Schwankungen der Konzentration des Blutes mit [Frey (26)].
| Aber nicht immer ist die Niere gezwungen, ein blutähnliches
Sekret zu liefern, wenn sie mehr Harn produziert, also sie kann
nicht nur filtrieren. Betrachtet man diese Verhältnisse bei der
Wasserdiurese, so liegen sie anders. ‘Schon oben wurde festgestellt,
dab die Wasseräiurese sich bei der Versuchsanordnung der Abfluß-
erschwerung [Allard (20)] von den anderen Diuresen unter-
seheidet, zweitens hinsichtlich des Kochsalzgehaltes des Harnes von
den übrigen Diuresen verschieden ist [Filehne und Ruschhaupt
(17)]. Auch die Gesamtkonzentration des Harnes nähert sich nicht
der des Blutes, sondern entfernt sich mit zunehmender Harnmenge
immer mehr davon. Der Harn wird dünner als das Blut. Die
Menge des provisorischen Harnes zeigt dabei ein auffallendes Ver-
halten: sie bleibt trotz zunehmender definitiver Harnmenge gleich
[Frey (25)]. Man kann also bei dieser Harnvermehrun g eine Ver-
größerung des Filters im obigen Sinne nicht als Ursache heran-
ziehen. Es muß dann eine Sekretion von Wasser in den Harn-
kanälchen angenommen werden, die die Harnkonzentration herab-
drückt und gleichzeitig auch den Kochgehalt. Es ist dann der
Hern nicht eingedicktes Blutfiltrat, sondern verdünntes, natürlich
naur hinsichtlich der Gesamtkonzentration. Während also bei der
Satzdiurese der Harn nach seiner Konzentration und seinem Koch-
salzgehalt blutähnlicher wird, entfernt er sich bei der Wasser-
diurese vom Blute. Man hat also — folgt man dieser Betrach-
tungsweise — bei der Salzdiurese eine Glomerulusdiurese, bei der
Wasserdiurese eine Kanälchendiurese vor sich. (Schluß folgt.)

Sammelreferate.

Seltene Hautkrankheiten.
Sammelreferat von Dr. Felix Pinkus.

~ _ Kanitz identifiziert die Pityriasis rubra mit einer Unterform
der Erythrodermie exfoliative von Brocq. Die Eryihrodermien
loser Art müssen in zwei große Klassen geteilt werden, die pri-
mären, idiopathischen, und die sekundären, deren Vorstadium oder
gar Ursache bekannt ist. Zu dem primären exfoliativen Erythro-
dermien gehören nach Broeg folgende klinischen Typen: Erythema.
scarlatiniforme desguamativum, Dermatitis exfoliativa generalisata
subacuta und chronica, Pityriasis rubra ehronica (Hebra), Pityriasis
rubra benigna subacuta und chronica. Ein Teil dieser Erkran-
kungen scheint durch toxische oder infektiöse Einflüsse bedingt zu
sein Dies gilt für eine große Reihe von Fällen des Erythema
atiniforme, welche nach Quecksilber, Chinin, Antipyrin, durch
bomainvergiftung, nach septisehen Infektionen beobachtet wurden.
Besonders interesaant erscheint unter diesen Formen das epidemi-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — nr. 10. 845

sche Auftreten din emar englischen Stadt :(Samills disease), weldhes
vermutlich mur ‚durch Wirkung eines weptischen Agens zu
erklären ist. Weiterhin aber steht durch «die berühmte ‚Arbeit
Jadassohms (A. £ Derm. 1891, Bd. 28) der Zusammenhang mit
Tuberkulose und durch «die Ambeiten besonders französischer Autoren
der Zusammenhang mit Leukämie und Psendoleukämie im Verder-
grund «des Intbenesses.

Im allgemeinen wird man mun die septischen, toxischen amd
auch die leukämischen Erythrodermien nicht zur Pityriasis
rubra Hiebra rechnen, da diese eine ädiopsthische Krankheit von
eigentümlichem Aussehen i(kleienförmige Sechuppung der 'universell
geróteten, werdünnten und gespammten Haut) und letalem Vierlaufe
darstellen soll. Diese ‘Sicherheit der Diagnostik wird nun dadurch

dunchbrochen, daß in ‚ganz einwandfreien Fällen tuberkulöse Mer-

änderungen gefunden wurden, 'bei denen die Firage auftauchte, «ob

sie nicht titiologische Bedentung hätten. Es handelte sich näm-

lieh nieht nur um solche tuberkulösen Herde, die infolge «des
Marasmus und der verminderten Widerstandskraft des Orgsnismus
im Körper aufgetaucht sein könnten, sondern um Veränderungen,
die den Eindruck ursáchlieher Vorgänge machten. Zu dieser

_ Gruppe von Fällen rechnet Verfasser «den von ihm beschriebenen.

Der Kranke, ein 65jähriger (Gerber, titt seit acht Jahren an «einer
Hautafektion. Sie juckte außerordentlich heftig und bestand
in allgemeiner Hautrötung, dabei war die Haut trocken, wnelastisch

‚und warm, stark kleienförmig ‚schuppend. Nur in den Gelenk-
beugen war «das Epithel mazeriert, sodaß «es leicht; máBte. Hand-

teller und Fußsohlen tragen dicke Homnlagen. In den Leisten-
beugen, submaxillar, kuhital und zervikal sind die iLymphärüsen
stark vergrößert. Später wereiterte ‚eine der Inguinaldrüsen. Umter

‚Diarrhöen und Kräfteverfall ging Patient zugrunde. Die Sektion

ergab eine Enderteriitis der Aorta, der Him- und Herzarterien,

alte Hirnerweichungsherde, Myokarditis, Emphysen, hypostatische

Lungenerscheinungen und einige Tuberkel in der Lunge,
Histelogisch fand sich im Anfang der Erkrankung eine Ver-

diekung des Epithels mit Verlängerung der Retezapfen und Vør-

breitung «dar ¡Harmscbicht sowie eine perivaskuläre Infiltration «um
die suhpapillanen ‘Gefäße. In Stücken, «die späteren Stadien, als
die Haut schen werdümnter wurde, entsprachen, fand man -eine
Atrophie aller Bestandteile ohne weitere Besonderheiten. In den
oberflächlichen Iymphdrüsen fanden, sich durchweg typische Tu-
berkel, oder wenigstens Nekrosen umgeben von Epithelioid- und
Langhansschen ‚Riesenzellen. Lungenveränderungen (luftarmes
Gowebe, mit mohn- bis hirsekorngroßen käsigen Tuberkeln besät)
beiderseits und eine alte, vermutlich auch tuberkulös gewesene
Erkrankung des rechten Hüftgelenks beweisen eine im Körper
immer schon vorhanden gewesene Tuberkulose.

Verfasser glaubt nun, sich der Ansicht zuneigen zu müssen,
daß nicht ein zufälliges Zusammenvorkommen, sondern ein umsäch-

licher Zusammenhang zwischen Tuberkulose und Pityriasis rubra

bestehe.

Das Zusammenvorkommen der vollkommen gleichartigen nar-
bigen Mißbildung an Mutter und Kind dürfte zu den eigentümlich-
sten Vorkommnissen von Vererbung gehören, das bisher beschrie-
ben worden ist. Eine 20jährige Frau hatte von Geburt an, wie

‚ihre Mutter aussagt, große Flächen von narbiger Haut an den
_ Vorder- und Außenflächen beider Oberscheukel sowie zwei narbige

kahle Stellen auf dem Kopf, die Narben glichen Brandnarben. Kein
anderes Mitglied der Familie hatte — abgesehen von einigen Nä-
vis — eine angeborene Hautveränderung. Diese Frau brachte ein
Kind zur Welt, das ebenfalls eine narbige Veränderung aufwies,
die völlig derjenigen der Mutter entsprach, nur nahm sie den
größten Teil des Rückens ein. Die Eihüllen wiesen einige opake

‚ Herde auf und waren mit einander stellenweise verwachsen, aber
‚ histologisch boten diese Stellen nichts Abnormes.
„wohl um intrauterin wieder gelöste amniotische Verwachsungen

Es mag sich

gehandelt haben. Während diese Annahme für das Kind ganz gut
denkbar ist, kann Fruhinsholz es sich für die Schenkel der
Frau, die ja eigentlich kaum in Berührung mit den Eihúllen
kommen können, schwerer vorstellen. Es hat vielleicht eine Lage-
anomalie von vornherein bestanden, denn die Mutter des Kindes
ist in Fußlage zur Welt gekommen. Gute Bilder beweisen die
eigentümliche gleichartige Veränderung bei Mutter und Kind.
Bisher ist das sogenannten Kolloidmilium, eine eigentüm-
liche, kleine gelblich durchscheinende Bildung, die sich in seltenen
Fällen in der Haut meist älterer Leute vorfindet, noch nicht als
Familienkrankheit beschrieben worden: hier aber, in Bosellinis
Beobachtung, handelt es sich um zwei Brüder von 12 und von
9. Jahren. Die kleinen gelblichen oder zelbroten, fast blischen-

N

2 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

8. März,

| u

artigon: Effloreszenzen saßen im Gesicht (Nase, Wangen, Lippen)
in einer stärker pigmentierten Haut, auf dem Handrücken, an Hals-
und dberen Rückenpartien inmitten stark pigmentierter und zum
Teil atrophischer Haut; Sie entwickelten sich, nach dem mikro-
skopischen Präparat zu urteilen, langsam und heilten auch allmäh-
lich :wieder ab, anscheinend indem sie abyestofen wurden und eine
kleine atrophische Narbe hinterliefen. Das Geschwulstgewebe be-
steht aus Umwandlüngsprodukten des Bindegewebes, eigentüm-
lichen Quellungen und Färbungsveränderungen der Fasern, in
welche wohl auch Auflösungsprodukte der elastischen Fasern auf-
genommen werden. Diese letzteren fehlen in den Tumormassen,

sind in ihrer Umgebung aber wohlgefärbt, wenn auch zum Teil

verdickt und gequollen, zum. Teil zerbröckelt vorhanden. Ihre De-
generation - oder. Hypertrophie als tumorbildendes Element kommt
dem Kolloidmilium in Bosellinis Definition nicht zu. Diejenigen
Fälle, . welche besonders starke Ansammlungen elastischer Fasern
aufweisen (Jarisch), gehören seiner Ansicht nach nicht zum Kol-
loidmilium. :Es handelt sich beim Kolloidmilium um eine eigen-
tümliche Ansammlung. kolloider Substanz, welche auch von den
Altersdegenerationen: des Bindegewebes zu trennen ist. Ä

. Der von" Diibendorfer an einer Nubierin beobachtete
Madurafuß beständ seit zwei Jahren, war zu einem scharf-
abgegrenzten hühnereigroßen Knoten, der stellenweis Eiter ent-
leerte, angewachsen .und wurde chirurgisch gänzlich entfernt.
Aus den Myzetomkörnern wüchsen helle, an. der Unterseite
rotbraune Kulturen, welche aus langen wenig verzweigten Fäden
bestanden. ‘Die Gliederung der Fäden war ungleich groß, ganz
kurz oder länglicher. “Die Kulturen konnten mindestens sechs
Monate. lang’ auf neue Kulturröhren überimpft . werden. Histo-
logisch lag die ganze Erkrankung unter dem Epithel. Nur
stellenweise war dieses siebförmig durchlöchert. Unter ihm
liegen dicht nebeneinander Infiltrationsherde, oft mehrere in einer
Bindegewebskapsel zusammengeschlossen. In den Herden liegen
die Pilzdrusen, anfangs rund, später kleeblattfórmig (Lithion-Karmin-
Gram). In die Drusen dringen von außen Leukozyten ein und
zersprengen sie. Guterhaltene Drusen sind oft von dichtem Eiter-
zellwall umgeben. Wo die Drusen zerfallen sind, werden sie von
Riesenzellen umgeben. Die Riesenzellen haben teils unregelmäßig
gestellte Kerne, teils randständige (Langhanstypus).. Andere
Pilze, die eitererregend gewirkt haben könnten, wurden nicht ge-
funden, sodaß wohl hier der Myzetompilz selbst der Eiter-
erreger war. | Es a
| Literatur: L. Bosellini, Sur deux cas de pseudo-milium colloide
familial, (Ann. de dermat et syph. 1906, S. 751—765.) — Emma Düben-
dorfer, Ein Beitrag zur Histologie und Bakteriologie des Madurafußes. (A. f.
Derm. u. Syph. 1907, Bd. 88. S: 3—10). — A. Fruhinsholz, Un cas de mal-
formation cutanée à type cicatriciel héréditaire. (Ann. de derm. 1907, S. 194
bis 198.) — Heinr. Kanitz, Beitrag zur Klinik, Histologie und Pathogenese
der Pityriasis rubra (Hobra). (A. f. Derm. u. Syph., Bd. 81, S. 259—290.)

Wichtige Arbeiten über Herz- und Gefäßkrankheiten.
| -— 4, Bericht aus 1907.
Sammelreferat von Prof. Dr. Je Grober, Jena.

Langendorff (1) stellte fest, daß aufgeschnittene Ringe
aus Koronararterien großer Säugetiere sich bei Befeuchtung mit
Adrenalin verlängern, sich also gerade umgekehrt verhalten wie
die anderen Arterien des Körpers. Adrenälin scheint also eine
Erweiterung der Koronargefäße zu erzeugen, während die anderen
Arterien sich verengern. Für die Ernährung und die Tätigkeit
des Herzmuskels ist das ein höchst bedeutsamer Gegensatz.
Auch der Symphathikus — gereizt — erzeugt Erweiterung der
Koronararterien; Langendorff spricht die Vermutung aus, daß
das Adrenalin in dessen nervösen Elementen seinen Angriffs-
punkt fände. | BEN

Kronecker (2) glaubt annehmen zu können, daß der Herz-

muskel nicht „automatisch“. schlage. Vielmehr würden dem
Muskel von den Herznerven Reize zugeführt, die elektrischen

barkeit Pulsationen — das heißt Kontraktion der Muskelschläuche —
erzeugen. Die Läbmung dieser Herznerven hebt die Zuleitung
der Reize auf und läßt es höchstens zu fibrillären Zuckungen
kommen; Kontraktionen im normalen Sinne fehlen dann. _

Der Orthodiagraph hat Schieffer (3) schätzenswerte Auf-
schlüsse über die Herzgröße gegeben, wenn auch diese Arbeit wieder

zeigt, daß genaue. Herzwägungen nach Müllerscher Methode die

“

einzig ganz einwandfreien. ‚Resultate -geben können. Stärkere
Aendörun

gen im Ernährungszustand haben einen im gleichen,

Sinne positiven Einfluß auf die Herzgröße (Herzschatten); nament-
lich die Unterernährung läßt auch das Herz an orthodiagraphischer
Größe und an Gewicht abnehmen. | DE

= Daß die Dauer der einzelnen Pulswellen nicht durchaus
gleich, sogar meßbar ungleich sei, lehren physiologische Unter-

‚suchungen von Janowski (4). Differenzen bis zu !/g Sekunden

waren bei Gesunden vorhanden. Geringe Schwankungen lassen

| sich freilich nur mit dem genau kontrollierten. Kymographien

festlegen, - größere werden auch dem tastenden Finger -zugángig.
Janowski fand, daß bei Leuten mit Kompensationsstórungen die
Schwankungen der Länge oft kleiner, dafür um so größer der
Höhe nach sind. Ob wirklich 'nervöse Einflüsse die Differenzen
hervorrufen, darf noch bezweifelt worden, obschon es möglich ist.

. Rautenberg (5) faßt seine Erfahrungen mit der von ihm
und von Minkowski beschriebenen Aufzeichnung der Vorhofs-
pulsationen von der Speiseröhre aus in einem längeren Aufsatz
zusammen. Zweifellos lassen sich in der Hand des sehr geübten
Untersuchers, der die Methode und ihre Kritik gründlich beherrscht,
wichtige Resultate damit gewinnen, namentlich dürfte eine wesent-
liche Förderung unserer Kenntnisse des Venenpulses daraus fließen,
wenn einmal genügennd Vergleichsmaterial beschafft sein wird,
Dem bleibt aber als ein nicht gering zu schätzendes Hindernis

.u. a. die recht erhebliche Unbequemlichkeit für den Kranken

gegenüber bestehen. | Ä S ei
| In der Frage der Bedeutung der Pulsdikrotie ersteht in
Dmitrenko (6) Janowski gegenüber Goldscheider ein Bundes-

genosse. Er ist der Meinung, daß das Symptom nicht für die

Diagnose der doppelten Insuffizienz von Aorta und Mitralis'ver-
wendet werden kann. = Een

Eine Hypertrophie der rechten Herzkammer nimmt Kürz (7)
dann an, wenn man palpatorisch die kräftigere Kontraktion der-
selben fesstellen kann, wohingegen der auf der Pulmonalarterien-
auskultationsstelle fühlbare stärkere Klappenschluß auch bei herz-
normalen Personen im Wachstumsalter zu beobachten ist. Weiter
will Kürz eine Verstärkung des ersten Tons auf der Auskultations-
stelle des Trikuspidalis für eine Hypertrophie des rechten Ven-
trikels verwerten. Eine genaue Nachprüfung der Befunde wäre
sehr erwünscht. o i a

‚>. Die Untersuchungen betreffend den Blutdruck werden zum
großen Teil noch mit den ungenauen Apparaten der letzt-
vergangenen Jahre ausgeführt, während wir den am meisten -elo-
wandfreien Apparat von Racklinghausen doch schon seit zirka
1 Jahr besitzen. So hat Strandgaard (8) Blutdruckbestim-
mungen an Phthiskern gemacht mit dem Gärtnerschen Tono-
meter. Die von ihm angegebenen absoluten Zahlenwerte sind des

' Apparats wegen fast ohne Bedeutung. . Als einwandfrei — was

die Methode angeht — darf von seinen Schlüssen gelten, daß das
weibliche Geschlecht bei den Phthisikern höheren Blutdruck hat,

sowie daß bei Besserung Steigen, bei Verschlechterung Abfallen
des Drucks eintrat. | | | |

Die Katzensteinsche Methode, funktionell die Anpassungs-
und Leistungsfähigkeit des Herzens zu messen, ist von Janowski
(9) an verschiedenen Kranken versucht worden. Bekanntlich steigt
der Blutdruck bei Kompression der Femoralarterien, solange . das
Herz kräftig genug arbeitet. Janowski kommt zu dem Schluß,
daß die Methode wohi gut begründet sei, aber noch keine prak-
tisch verwertbaren Werte zu geben imstande ist. . Mer

` Solche Versuche, die Blutdruckreaktion auf äußere Reize zu
bestimmen, sind mehrfach ausgeführt worden. So von H. Cursch-
mann (10), der den elektrischen Schmerzreiz dazu verwandte.
Gesunde reagieren mit Erhöhung. des Blutdrucks, Leute mit orga-

| nischer oder hysterischer Sensibilitätsstörung bekommen keine

Steigerung des Drucks. - -` |

- Tiedemann (11) benutzte das Recklinghausensche Ver-
fahren, nach dem bei gleichbleibender . Weitbarkeit der Gefäße das
Sekundenvolumen .des Herzens gleich dem Produkt der Puls-

amplitudės und der Pulsf ist. j t bei esunden
Reizen sehr nabestehen, und “bei verschiedenen Phasen der Reiz- | e r Pulsfrequenz ist. Arbeit läßt bel g

Herzen den Wert für das Sekundenvolumen steigen, bei Herz-
muskelermüdung sinkt es. Nach der Arbeit sinkt das Amplituden-
frequenzprodukt. langsam zur Norm ab. Selbstverständlich erlaubt

| der möglicherweise wechselnde Wert der Weitbarkeit der Gefäße
keine einwandfreien Beobachtungen. - | i

; Gordon (12) sah an gut eingeübten Turnern nach verhältnis-
mäßig leichten, aber lange fortgesetzten Muskelanstrengungen eine
Erhebung des Blutdrucks. Das Herz. blieb dabei..normal, doch
trat Albuminurie auf. Bei weniger geübten führte ungleichmábige

heftige Anstrengung zur Senkung: des Blutdrucks.- --'- -

an

8. M rz. |

ia Eine.. eingehende und wichtige Kritik der blutdruck-
bestimmenden Apparate stammt von Müller und Blaue] (13),
die an Menschen auf der einen Seite — an einer zu amputierenden

GliedmaBe — den Blutdruck in den Arterien. maßen, auf der
anderen ‚intakten Seite die verschiedenen. Apparate damit ver-
glichen. Alle Apparate. geben zu ‚niedrige Werte an, die zum
Teil ganz unbrauchbar waren, namentlich auch bei der palpatorischen
Bestimmung. des diastolischen Drucks; -die relativ ‘richtigsten
‘Werte gab. der .von Recklinghausen verbesserte Riva-Rocei
mit der breiten Armmanschette. Auf das neue eigene Modell von
Recklinghausen háben Müller und Blauel ihre Vergleiche

noch nicht ausgedehnt. .

‘ Die bereits oben bei Tiedemann | erwähnte "Methode, das
Sekundenvolumen des Herzens zu messen, hat auch Höpfner (14)
verwendet. Bei gesunden, ruhig im Bett liegenden Menschen

schwankt es nicht. Mahlzeiten und ‚Bewegungen lassen es an-
steigen. Körpertemperäturschwankungen sind : ohne wesentlichen

Einfluß. Auch bei diesen Untersuchungen ist der Einwand der
veränderlichen Weitbarkeit der Gefäße von Höpfner selbst be-

rücksichtigt. |
Die Bestimmungen des systolischen Blutdrucks allein werden

auch noch fortgesetzt. Davidsohn (15) untersuchte den Blutdruck |

im Fieber. Er sah die Kurve der systolischen Werte der Fieber- und
Pulskurve parallel gehen. Nach seinen Beobachtungen steigt der

Druck beim Scharlach öfter schon, bevor die Nephritis nachweis- |
bar wird. - Die Toxine des Diphtheriebazillus lassen den Druck
sinken, ebenso des Typhus. Die Rekonvaleszenz sieht einen An-

stieg zu Norm. — — . Ä
ı Nach den Erfahrungen von Huchard und Amblard (16)

weist im Verlauf des Typhus eine Steigerung des Blutdrucks auf-

eine bald eintretende Verschlechterung des Befindens — Blutung,
Darinperforation — hin, die dann wieder einen sehr niedrigen
Druck mit sich brachte, > :

Die . Ursache: der Herznervosität, -i e. der Herzneurosen, |
sieht v. Holst (17) in den meisten Fällen in einer Anormalität |
der Schilddrüsensekretion, -also in einer endogenen Intoxikation,

ähnlich der beim Morbus Basedow.

‚Bei. Aortenaneurysma fand Williamson (18) meist. leicht ;
erhöhten, beiderseits: verschiedenen Blutdruck (Unterschied .von
20 mm Hg an), während er geringere Differenzen zwischen beiden
Seiten. auch. bei Arteriosklerose und gelegentlich bei Mediastinal-

tumoren sah. -: we e u a
‘ Oliva (19) ‚beschreibt: einen Fall von Herzaneurysma, bei

dem sichi die Aushöhlung in der Wand der linken Kammer fand,

die erweitert und ‚vergrößert war. Außerdem bestand eine .Pul-
monalinsuffizienz, Ä | | Ä

< Pittmann (20) hat- eine ausgezeichnete Monographie über

die physikalische ‘Behandlung der Herzgefäßkrankheiten verfaßt,
die allos wichtige über diesen Gegenstand enthält und — nament-

lieh,— nur das objekti Festgestellte wiedergiebt, während sonst |
| Ru Fentgestellte wiederg | reizenden Substanz sein, also z. B.

geräde dieses Thema oft sehr subjektiv behandelt wird.

Literatur: 1. Langendorff, Innervation der Koronargefäße. (Zbl. f-

Physiol. 1907, Nr, 17) — 2. Kronecker, Cause des battements du coéur.

(C. R. do Vacad. d. sciences Bd. 145, Nr. 7) —.3. Schieffer, Einfluß des

Ernährungszustandes an der HerzgróBe. (D. A. f. klin. Med. Bd. 92, Heft 1—2.)
— 4 Janowski, Minimale Schwankungen der Dauer einzelner Pulswellen in

normalen und pathologischen Zuständen. (D. A. f. klin. Med. Bd. 91, S. 240.)

— 5. Rautenberg, Registrierung der Vorhofspulsation von der Speiseröhre
aus. (Ebenda S, 251.) — 6. Dmitrenko, Dikrotie als diagnostisches Symptom
bei Insufficientia ' aorta-mitralis. (Ztschr. f. klin. Med. Bd. 64, Heft 3—4.) —
(. Kiirz, Mehrerere klinische-Symptome der Hypertrophie des rechten Ven-
trikels. (Wien. klin, Wochschr. 1907, Nr. 33.) — 8. Stran dgaard, Blutdruck
bei Lúngentuberkulose. (Hospitaltidende 1907, Nr. 89—42.) — 9. Janows ki,

-ntersuchungen der Vorsatzenergie des Herzens mittels Druck an der Femoral- :
arterie, - (Russky Wratsch. 1907, Nr. 38.) — 10. Curs chmann, Schmerz und

Blutdruck. (Münch. med. Wochschr. 1908, Nr. 42.) — 11. Tiedemann, Ver-
suche, die Funktion des Herzens mit dem Verfahren H. v. Recklinghausens zu

bestimmen. (D. A. f. klin. Med. Bd. 91, S. 331.) — Gordon, Observations on |
the. effect of prolonged and slow exertion on the blood pressure of healthy _
athlets, (Edinburg med. journal, Juli 1907.) — 13, O. Müller und K. Blauel, .
Zur Kritik des Rion-Roccischen und Gártnerschen Sphygmomanometers. (D.A. |.
f. klin. Med. Ba. 91, S. 517) — 14. Hóptner, Sekundenvolumen des Herzens

bei gesunden und kranken Menschen. (D. A. klin. Med. Bd. 91, S. 83.) —

15. Davidson, Blutdruck bei Fieber. (Lancet 4390.) — 16. H. Huchard .

und’ L.’Amblard, Crises d'hypertension arterielle au cours de la dothient£rie.
(Revue de méd. 1907, Nr. 7) — 47. v. Holst, Herznervosität. (Petráb. med.

Wochschr. 1907, Nr. 44.) — 18. Williamson, Aortenaneurysma. (Lancet 4396.)

-—-19.: Oliva, ‚Herzaneurysma. «(Lancet 4397.) — 20. Pittmann, Physikalische
Therapie, der Erkrankungen: des Herzens und der Gefäße. (Stuttgart 1907, Enke.)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10 347
ĀU . | _

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Gegen Herzmuskelschwäche gibt Re nault (Lyon) lange Zeit hin-
durch 8 mal täglich einen, Eßlöffel folgender Mixtur: . p
TEE Aq. dest, . . . . , 2000 .

z | Strophantin . 0,0025.
Es sollen niemals Intoleranzerscheinungen zur Beobachtung kom-
men. . (J. de méd. de Paris 1907, Nr. 51). ` Rob. Bing.

i ` Kokain wird vom Regimentsarzt Dr. Heinrich Freund als
Mittel gegen das Erbrechen nach der : Narkose empfohlen. Die

| theoretischen Ueberlegungen, daß der normale Magendarm im Tier-

experiment nach der Aethernarkose deutliche Schmerzempfindung besitzt,
während nach Eröffnung der Bauchhöhle unter subkutaner oder intra-
muskulärer Injektion einer relativ geringen Dosis von Kokain selbst -die
entzündeten Eingeweide. vollkommen empfindungslos werden, veranlaßten
ihn, diese Erfahrung auf den Menschen zu übertragen. Das Resultat
seiner Untersuchung gipfelt. darin, daß nach Kokaininjektionen, die nach
der Narkose ausgeführt wurden, nur in 9,50/, der Fälle gegen sonst 350,
Erbrechen 'auftrat. Die Dosis wurde 0,025 g bei Männern und 0,02 g
bei Frauen gewählt. Neben der Verminderung des Erbrechens bewirkten
die Injektionen außerdem auffallende Euphorie der-.aus der Narkose er-
wachenden Patienten und steigerten den Blutdruck. Den Eintritt des
Späterbrechens nach der Narkose vermögen. sie “nicht zu verhindern.
(Wien. klin. Wochschr., Nr. 46, S. 1434.) | - Zuelzer.

In seinem Referat über die interne Bchandlung des Ulcus ven-
trieali schilderte G. Linossier am letztjährigen französischen Inter-
nistenkongreß folgenden Kurplan als vorbildlich für die Therapie eines
Magengeschwürs, das seine Existenz durch eine Hámatemosis mittleren
Grades offenbart hat. i i ma

- Zunächst absolute Bettruhe, Vermeidung jeder, auch der geringsten
Bewegung. Die Eisblase aufs Epigastrium, ‚an sich von fraglichem Wert,
ist zur Unterstützung der Immobilisierung sehr‘ zu .empfehlen. Nach
einigen Tagen wird das Eis am besten durch einen Prießnitz: Umschlag
ersetzt. Im übrigen sei der Patient gut zugedeckt; nötigenfalls be-
kämpfe man die Herabsetzung der Körpertemperatur durch Wärm-
flaschen usw. RE TE o

=. Kräftige Individuen. lasse. man einige Tage lang strikt fasten.
Wasserzufuhr erst am zweiten oder dritten Tage per Klysma, am ersten
nur durch subkutane Kochsalzinfusionen, die weniger Einfluß auf die
Magenperistaltik hat, | PEA RR => i

Am zweiten oder dritten Tage ist dann in .der Regel: der Magen
leer, das Erbrechen sistiert, der Schmerz verschwunden. Will aber die
Evakuation des Mageninhalts durch den Pylorus. nicht vor sich gehen, so
nimmt Linossier eine Spülung vor, die bei .kunstgerechter Ausführung
die Ruhe des Magens weniger beeinträchtige, als der unaufhörliche Brech-
drang, an dem manche Patienten leiden. -. - ma a |
| Mit Nährklysmen wird man anfangen, sobald sie der Kranke
erträgt. Man gebe sie z. B. nach folgendem Modus: eines am Morgen
unmittelbar nach einem Reinigungsklistier, zwei weitere im Verlaufe des
Tages. Sie müssen zuerst von sehr kleinem Völumen und frei von jeder

h .

Rp. Aquae . . . 2 2 ¿. . 800,0
Ovum ... $ » '.. Nr.I
Dextrin . . . . cs. 10,0
Natr. phophorici = a
Natr. bicarbonici aa .. . . 1,0
Toet. opii crocat. gtts. so INV >
Dann kann man allmählich zu nahrhafteren Einläufen. übergehen,
z. B. 300 ccm ungesalzener Bouillon mit 15—50 g Dextrin, 2—3 Eiern
und 1g Natriumbikarbonat. Später füge man noch 20—30 g reiner Gly-
kose zu; ist solche nicht zu verschaffen, nehme man statt der stark
reizenden Glykose des Handels lieber Honig. Nur wo vorzügliche Yoleranz
besteht, und die Darmfäulnis nicht zu ausgesprochen ist, gebe man 'noch
ein Ebloffel Pepton bei, aber unter Zufügung einer zur Neutralisierung
oder leichter Alkalinisierung des Gemisches genügende Menge von N atr.
bicarbonicum. Schließlich gehe man (aber sehr vorsichtig!) auf vier
Klistiere über. Sie sollen stets ziemlich- hoch eingeführt werden, mit
ganz weichem Rohr und sehr langsam. | as
ns Im gänzen darf man getrost eine Woche lang ausschließlich rektal
ernähren.‘ Länger nur dann, wenn der Allgemeinzustand ein guter ist,
der tägliche Verlust an Körpergewicht keine beträchtlichen Werte er-
reicht, die Harnstoffmenge des Urins abnimmt oder stationär bleibt.
Woerden die Nährklysmen schlecht toleriert, nimmt der Ernährungszustand

rasch ab, besteht Tendenz zu Kollapsen oder schweren nervösen Störungen,
sinkt der Blutdruck rasch. oder fällt die tägliche Harnmenge unter 400 cem,

so darf man sich ja nicht auf eine weitere Durchführung der, ausschließ-
lichen Rektalernáhrung versteifen. Der Grundsatz, letztere habe 5 bis

348 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 10.

10 Tage lang stattzufinden, mag: unter Vorbehalt: genügender Individuali-
sierung, akzeptiert werden. |
Die Zufulir per os ist äußerst vorsichtig einzuleiten; die Krank

haben übrigens keinen Hinger. Erst wenn die geschluckten Speisen zur `
Lebenserhaltung ausraithen, höre man mit den Klyamen auf. Zuerst gibt |
man reines (nicht. alkalisches) Wasser von Zimmertemperatur oder Linden-

blütenaufguß, dann setzt man Zucker: Bei' oder — wenn dem Kranken der

gang zr. der: meist. gut: tolerierten. Milch; Tagesmenge zunttchst 300 g,
dann steigt: man: täglich: um 100—800: bie: zu: 12]2. 1. Die Periodizität: der

Mablzeiten. ist: soxeinzuriöhten,. daß! keine-Beschwerden: aufkommen.können,
welche auf‘ eine: Reizwirkung des. Magensaftes gegen Ende des Ver- :

dauungsprozesses. hindeuten. Nun dort. wo man sich: gezwungen sah, mit
der Milchzufuhr per os: besonders frühzeitig einzusetzen, wird man auf

nächtliehe.Mahlzeiten:hedacht: seimmtissen, um:den.schmerzhaften Attacken '

von. Hypersekretion. vorzubeugen:

Während:dieser ersten: „Realimentstionsperiode“ achte-mannichtnur -

auf: die-Sekretionsverhiltnisse des Magens, deren.Störungen durch subjek-
tive: Besehwerden: sich. geltend: machen. können, sondern: fahnde auch auf
die» Zeichen: einer eventnellen motorischen. Insuffizienz (Dilatation, Plät-
schergeräusche.. Wo der Magen: gedehnt, seine Entleerung verzögert zu

sein. scheint, muß von. einer raschen Steigerung der Milchmenge Abstand

genommen werden. Dafür erköha:man ihren: Nährwert (Konzentrieren durch
Eindampfen, Zusatz von\Milchpulver, Ralim, Laktose; Reis, Tapioka, Kasein).

Eier. empfehlen, sich als gleichzeitige Träger gut. emulgierten Fettes _

und konzentrierten Eiweibas. Vor rohem Fleisch, das in dem Lenhartz-
schen Speisezettel eine große Rolle spielt, warnt, Linossier ausdrücklich.

Erst in dieser Pöriode der Kur gibt er. Natriumkarbonat und Bismuthum
subnitr. in hohen Dosen, falls er die Indikation vorfindet, die-für ihn durch

die Persistenz der Schmerzen gegeben ist. E

Außerdem ist vielfach eine Behandlung gewisser akzessorischer
Symptome. am Platze. Die Obstipation kann Hyperchlorhydrie verur-
sachen. Linossier. bekämpft beid6 Zustände am liebsten mit. Wasser-
oder Oelklistieren, eventuell auch durch eine künstliche Karlsbaderkur.

Gegen die Anämie hat man Eisenchlorid ins Feld geführt, gegen die

Asthenie Arsen. Linossier verwendet letzteres gern in Form subkutaner
Injektionen von Natriumkakodylat. a ie
Gegen die Trockenheit des: Mundes und zur Vorbeugung der Paro-

titis. ist auf regelmäßige Mundspülungen mit Borwasser Gewicht zu.legen; -
Rob. Bing. .

(Presse méd. 7. Dezember 1907, S. 799—800.)

Peter Hans; Hosck beschreibt: einen: Fall: von Delirium: tremens
nach. plótzlicher Alkoholentziehung (Abstinenzdelirium) Er
folgert daraus; daß man: zar; prophylaktischen. Alkokolzufuhr: im: Sinne
einen allm&hlichen. Entzieliung zum mindesten: berechtigt sei.
(Mitach, med, Wioshsehr. 1907, Nr. 44 S 2188.) F. Bruck.

Die Mitbewegung des Unterliäs Vel Yorstrecken der Zunge hat
E: J. Robsor bei: verschiedenen Hranklreitszustiinden, niemals aber bei
Gesunden beobachtet; Fë handelt: sich um eine leichte Eversion der Päl-
pebre inferior; zustandegebracht- direch die Kontraktion der: Wangen-
fäsern- des-Orbikularis: (M? malaris-Henle): Zur physiopathologischen Er-
klärung dieser Mitbewegung sei an dió- Innervationsverhältnisse erinnert:
sowohl der Wangenmuskel als dor- Biventer und der- Mylohyoideus sind
vom Fazialis versorgt; im Geniohyoglossus findet‘ eine Kommunikation
zwischen Fazialis- und Hypoglossus statt; und: endlich sind auch im
Hirnstamm enge topographische Beziölungen: zwischen Fazialis und Hypo-

lossus.

ý Dieses „Unterlidphänomen“, das: natürlich nur bei speziell
darauf: geriekteter: Aufmerksamkeit.. wahrgenommen: zu werden pflegt, ist
bei: akuten Krankheiten- das: Zeicken schwerer Allgemeinerkran-
kung: und: hat: trensitorischemCharakter; indem es: bei Besserung des Zu-
standes: wieder- schwindet. So..bestand.es im einem Falle. von Influenza
mit: akuter. Laryngitis: nur: während; der» einen: Nacht; in: welcher der: Zu-
stand des Patienten. Bersorgnis:- erregte. Es- ist: so: gut wie. ausnahmlos
beidseitig: und: kann selbstverständlich. nur am gesunden: Unterlidern (ohne

LEEREN

Ektropien, ohue-Epipisor» us ) :eurwanffrer wahrgenommen werden: Von

chronischer. Zuständen; bei: denen: Rabson. sein „Unterlidphänomen*
konstatiert: hat; sind; Herzfekler;. Affektionew. den: Bauchorgamer und:habi-
tuelle Kopfschmerzen infolge unkezrigiertem. Astigmatismus:: namhaft: zu

machen: Bei. Besserung; des Allgemeinzustandes- pflegte. auch. hier das

Phiinomen,. wenn: auch: nicht: zu. verschwinden; so: dach anıDeutlichkeit: zu
verlieren, — Die Robssonschen Beobachtungen sind ihm von. einigen
Kollegem bereits bestätigt: worden: (Lancet 1907, 14; Dezember.)
Rob: Bing.

Karl Hart: befürwortet: die-Preun.dsche: Forderung einer opora»
tivon- Durchitrennung: dor erstem Rippenimorpel bei: beginnender
Lungenspitzentaberkulose, (Auch die chirurgische Behandlung des
Lungenemphysems ist in letzter Zeit von neuem wieder empfohlen

_ worden, und” zwar unter Vornahme der Resektion: des ersten
| Rinpenknorpelsi) Nach Freund wirdibekenntlich eine Disposition zur
| Spitzentuberkulose durch mechanische Behinderung der oberen

Bhoraxapertur göschaffu Diese kommt nämlich zustande durch einen
verkürzten, rigiden, zur Verkrócherung neigenden Knorpel

: dem ersten: Rippe: Die’ dadurch stenosierte Apertur zeigt eine sehr
| ` starke Neigung gegen: die. Horizontalebene; und bei diesem Stande wird
alzu süße Geschmack widerwärtig — Laktose. Am nächsten Tage Ubber- |

der Regel der Lungenspitzen geradezu in den Aperturring hineingedrückt
und von: ihm umschnürt: Durch obige Operation wird nun die Bildung
eines: Gelenkes am ersten Rippenknorpel herbeigeführt und damit
die. in der respiratorischen Hebung und Senkung bestehende
Funktion des obersten Rippenringes gebessert. Dadurch kann
sich die:ganze Apertur in eins andere Ebenso einstellen. Und; indem sie
nicht: mehr: durch die Knorpel nach unten gehalten, vielmehr gehoben
wird, ist eine Verringerung des auf dem Lungengowebe

' lastenden Druckes möglich. Die Berechtigung zu dieser: chirargischen

Behandlung kann man daraus ersehen, daß. bei ausgeheilten tuber-
kulösen Spitzenherden häufig. eine Gelenkbildung am verknöcherten
und daher funktionsunfähigen ersten Rippenknorpel: anzutreffen: ist
— eins Art Selbsthilfe der Natur. |

Die operative Durchtrennung- des starren ersten: Rippsmknorpels

muß aber rechtzeitig im Initialstadium der Spitzemaffektion: gẹ-

schehen; erst dann kommt die Heilstättenbehandlung in: Betracht.
Man muß eben die Bedeutung der Disposition nehen der Infektion
würdigen. Bei. Individuen, die infolge besonderer Konstitution: von
früher Jugend auf zur tuberkulösen Erkrankung, disponiert sind,. käme
worauf: Hart. hinweist, vielleicht auch prophylaktisch die Durch-
trennung der ersten Rippenknorpel in Frage. k

Die Technik. der Operation besteht. entweder in einer breiteren

| Resektion- oder in-einer einfachen-Durchtrennung; in diesem letzten

Falle muß. man. aber für eine forcierte Atembewegung der oberen Thorax-
partie. Sorge tragen,, weil: die: Knorpeldurchtrennung. mit. einer lebhaften
ossifizierenden Perichondritis einhergeht, die zu einer sekundären Kon-
solidierung. des Knorpels führen kann. (Münch. med. W-ochschr. 1907,
Nr, 44, S. 2176.) ] F. Bruck. .

Chromidrose: Das &ußerst; seltene, eigenartige Phänomen des
schwarzen Schweißes weist ein 14jähriger Junge auf; den Blanchard

am: 17. Dezember. 1907 der: Académie de Médecine: vorführte. Seit drei

Jahren: tritt‘ von. Zeit: zu Zeit das Phänomen; und: zwar ausschließlich: an
den: Augenliderm:. und. Nesenflügeln auf, hier und de von Blepharaklonus
eingeleitet und: mit: Vorliebe: bei feuchtkaltem Weetter.: Schließlich kön-
nen die Lider von einem tiefschwarzen Belag bedeckt werden, der sich
mit dem. Finger oder einem Lappen abwischen: läßt und sich: mikrosko-
pisch als. amorphes;Pulver darstellt. Simulation: ist: ausgeschlossen. Unter
der. Lupe kann man verfolgen, wie die Schweißtropfen hervorperlen, sich
dann ausbreiten und bei der Verdunstung einen zuerst.grauen, nach-und
nach tiefschwarz. sich verfärbenden .Belag. hinterlassen. Es. scheint dem-
nach der Schweiß des Patienten zu. gowissen:Zeiten und an: gewissen Re-
gionen einen Stoff in Lösung zu halten, der an.der-Luft durch Oxydation
sich schwärzt. Ueber die: Natur und: den Ursprung. dieser. Substanz stehen
Untersuchungen noch: aus, Die absolute Symmetrie, die: Intermittenz. des
Phänomens und seine Abhängigkeit von. meteorologischen Bedingungen
sprechen für die Auffassung. dieser Sekretionsanomalie. als: Trophoneu-
rose. — Der Blutbefund: war ein durchaus normaler. (Sem. méd. 1907,
18. Dezember.) Rob. Bing .

Jede stärkere Blutung in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft,
die den Verdacht auf Placenta praevia. erweckt, soll nach. Zweifel
wegen der großen Gefahr so behandelt. werden, daß ihre Wiederholung
nicht etwa der Mutter das Leben kosten kann: Daher:soll man die
Frau nach einer solchen ersten Blutung mindestens 1 Woche lang
tamponiert halten. Zu einer so lange fortgesetzten Ausstopfung
der Scheide ist der Kolpeurynter von Braun unersetzlich, allem
anderen unbedingt vorzuziehen. Dä diese Gummiballons. aber durch Liegen
an der Luft brüchig und undicht werden, so müssen sie in Oel oder
Glyzerin aufbewahrt. werden; dann bleiben sie jahrelang ge-
schmeidig und dicht. In wenigen Minuten können sie durch Aus-
kochen vollständig. desinfiziert und: mit. abgekochtem Wasser aufgefüllt
werden. Hat man keinen: Kolpeurynter zur Hand, so kann man auch

'tadellos-keimfrei gemachte Gaze-oder Watte aus noch nicht er-

öffneten Paketen oder Büchsen benutzen. Im Notfalle kann man
Gaze oder Watte durch Kochen im Wasser sterilisieren und naĝ ein-
legen. Aber gewöhnliches Wasser löst das Blut auf und ‚ver-
hindert. daher eher eine Gerinnung. Um das Wasser „styptisch
zu: machen, müssen ibm auf den Liter 9—10 g (das sind:2 Teelöffel)
Kochsalz und:1 Teelöffel voll Essigsiure oder 1 Eßlöffel voll starken
Bssigs: zugesetzt werden. Andere-Styptika sind gebrannter Alaun
oder Gerbsiure, etwa 10 g auf einen Liter Wasser.

8. März.

8 März.

Die: Blutung- selbst wird in der Regel am sichersten gestillt- durch
eine möglichst bald ausgeführte. Wendung, bei mangelhaft eröff-
notem Muttermunde durch die kombinierte Wendung nach
Braxton Hicks. Die Extraktion- soll aber wegen der Gefahr der Zer-
vixrisse nicht angeschlossen werden, wenn der Muttermund nicht voll-

ständig- oder. nalieza ganz eröffnet: ist. Dieses Warten setzt aber die |
Kinder der Gefahr des Erstickungstodes aus. Nun gelingt es aber, in | {
- samkeit verdient.

diesen Lage dem Kind buft zuzuführen, wenn man mit den
Bingern. einen Kanal: bis. zum Mund: des Kindes freihalten:
kann, durch. den. es bei: den- vorzeitigen Atembewegungen Luft in
seine. Lungen saugt, Hs ist: aber auch- in jadem solchen. Fallo. mög-
lieh, einen größeren. Katheter in den Mund: des Kindes- zu
führen, der es vor dem Erstickungstod bewahrt. (Münch, med: Wochschr.
1907, Nr. 48; S. 9361.)- F. Bruck.

In einer, Arbeit über den Wert. der Blutdruckbestimmung in |
Namengebung wie die Dermatologie. Die alten klinischen Bezeichnungen,
- die vom Altertum her gebraucht und im Laufe der Zeit auf die ver-
. schiedenen Affektionen angewandt wurden, werden neben. ganz modernen,
: die teils theoretischen. Erwägungen entsprangen, teils. durch. wirkliche

der Diagnostik, des Aortenaneurysmas kommt, O. K, Williamson zu
folgenden Ergebnissen: | Ä Ä

1. Der arterielle Blutdruck. ist, in den meisten, Fällen von Aneu-
rysma, der Aorta thoracica oder der Anonyma entweder. normal oder
etwas subnormal. Dagegen ist er in solchen, Fällen regelmäßig, beträcht-
lich erhöht, wo Dilatation. der Aorta, in. toto besteht, und dieser, Punkt
ist von differentialdiagnostischem Interesse, | | |

2. Ein. deutlicher (das heißt mindestens 5-mm betragender), Unter-
sehied: zwischen den an beiden Armen erhobenen Blutdruckwerten findet,
sich in. dan meisten, Fällen, sowohl von Aortendilatation, als auch. ven
saokartigor Ausstülpung im Bereich dəs. Aartenbogeng, der Aorta ascen-
dens und. der Anonyma, Auch eine. stärkere, Differenz. (fiber 10 mm);
kommt kei beiden. Zuständen ungefähr. gleich häufig, vor, kann, also. diffe-
rentialdiagnostisch keine Verwendung. finden, Dasselbe gilt, van, den. ge-
legentlich erhobenen großen Differenzen (fiber 20 mm), dagegen fällt eine
ganz, große, Differenz. (mindestens. 30 mm!), schwer zugunsten. des. Aneu-
rysmas und’ gegen die Annahme einer Dilatation ins Gewicht.

8, Deutliche oder stärkere Unterschiede (von. über 5, beziehungs-
weise über 10: mm) sind zwar bei Aortenbogen- — Aorta ascendens —
und Anonyma-Aneyrysmen, ungleich häufiger als. bei bloßer- Arteriosklerose-
oder Mediastinaltumor. Dennoch kommen. sie auch in letzteren Fällen:
nicht eben selten zur, Beobachtung, sodaß man im einzelnen Falle. in.

dieser Beziehung keinen sicheren differentialdisgnostischen Wegweiser an . ' |
; dem Fleiße des. Verfássers, wenn er. auch noch keine Vollständigkeit. er-
; reicht hat, ist das größte Lob zu erteilen.

der Blutdruckmessung besitzt. Erst, dann, wenn man große Differenzen,
das Heißt solche von mehr als 20 mm, wahrnehmen.kann, ist man, ber.
rechtigt, Arteriosklerose und Mediastinaltumor mit, großer. Wahrschein-

. lichkeit zugunsten der Annahme. eines Aneurysma der Aorta. thoracica, |'

oder- der Anonyma von der, Hand zu weisen.

4. Dort, wo keine der verschiedenen aben erwähnten Krankheitse
zuständs vorliegt, stößt man nur ganz ausnahmsweise auf deutliche: Difte-
renzen zwischen dem Blutdruck im rechten, und im. linken, Arme.

5: Die Digitelantersuchung der beiden Radialpulso ist. in, Fällen.
von: Aortenaneurysma viel: weniger empfindlich. als die, Blutdruckmessung..

druckbestimmung ist ein bedeutend zuverlässigeres diagnostisches. Hilfs-
mittel: UN | |
Williamsons Untersuchungen (mit den.Apparaten von Stanton.
uad- Oliver) sind an 31: Patienten mit Aneurysmep, an 12 Patienten, mit:
Aortendilatation, und-an 31: Patienten mit Arteriosklerose oder Mediastinal-
tumor vorgenommen. Die Zahl der Kontrolluntersuchungen, bei Gesunden,

80. November 1907; S. 1516--1519;) Rob, Bing.

- Rücherhesprechungen.

Dr. Robert Dölger, Die ohrenärztliche Tätigkeit. des Sanitäts-
offiziers, IL Teil, Einige, wichtige Eragen aus dem. Ge-
biete der, Ohrenheilknnde. Wiesbaden 1907, Bergmann. gr. 89.
48 Seiten. 3 Schemata. Mk. 1,40. |

Dem. seinerzeit. von der Fachpresse, sehr. günstig, beurteilten. I. Teil
laßt Dölger, soeben den II. Teil folgen, in. welchem dem. Sanitätsofäzier

eine rasche Orientierung, über. dia wiebtigsten. Bragen, aus. dem Gebiete. |'

der Ohrenheilkunde möglich sein. wird, Der. Hauptworzug. dieses kleinen
Werkes liegt zweifellos darin, daß, die, funktionella Prüfung, des: Gehör-
organes mit der kontinuierlichen Tonreihe, wie. sie, von, Prof. Bezold;
(München) in die Olrenheilkunde,, eingeführt- und, nach. allen Rigktungen
ausgehaut wurde, eine sehr a Besprechung, findet, Dapk den.
Bemühungen von Bezold und Dölger gehört die kontinuierliche: Ton .
reihe jetzt zur etatsmäßigen Ausrüstung der Korpsohrengtationen. Dülger
gibt mit der Erfahrung des Praktikers eine, Reihe. vom, Vorschriften; und,

Ratschlägen zur richtigen Ausführung, der, funktionellen. Prjifepg ani em |

weist auch auf die Fehlerquellen. hin. und hebt ihren Wert zur Er-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Na 10.

ae

349

kennung einer eventuellen Simulation deutlich hervor. Es folgt dann
eine knappe und gute Charakterisierung der wichtigsten, Krankheitsbilder
des mittleren und inneren Obres, ferner eine kurze Zusammenstellung.
der Indikationen für operative Eingriffe am Gehörorgan. Dem kleinen
Werke: sind: endlich noch 3 Schemata beigegeben, vom denen die schema-

- tische Uebersicht über die funktionellen Befunde bei Hörstörungen durch

Erkrankungen des mittleren und inneren Ohres eine besondere Aufmerk-

Auch der II. Teil des Dölgerschen: Werkes darf gerade mit

: Rücksicht auf die klare Bearbeitung der funktionellen Prüfung nicht nur
| allen Sanitätsoffizieren, sondern. aueh den Ohrenärzten und: dem prak-
: tischem Arzte warm empfohlen werden.

i Joltannes Fick, Synonymik der Dermatologie. Wien. und. Leipzig

F. R. Nager (Basel).

1908. Alfred Hölder. 68 S. Preis
Keine Shezialwissenschaft hat. eine. so komplizierte und verworrene

Bofande begründet sind, benutzt, und es gibt pathologische V.eriinde-

‚rungen, die mit Dutzenden.von Namen belegt sind. Dabei ist aber ein
: großer Teil dieser Synonyma zur kurzen Charakteristik von, Varianten,
‘sehr notwendig, da wit ja nach in den. meisten Fällen leider nieht die

Aetiologie kennen, welche allein die Nomenklatur vereinfachen. könnte,

‘und. da wir auch bei ätiolagisch geklärten Leiden, wie bei. der Tuber-
'kulose und bei der Syphilis, die verschiedensten. klinischen Bilder kennen.
‘müssen. Auch für den Literaturkundigen muß deshalb- eine. solche Zu-
—sammenstellung, wie Fick sie hier geboten hat, eine wahre Erleichterung
‚sein, zumal man manchem. Namen von. historischem Wert. in diesem:
: Büchlein. begegnen, wird, das aus den Anfängen der modernen Derma-
' tologie stammt und dessen Bedeutung nicht jedem immer gegenwärtig zu.
.sein braucht. Die Namen der Krankheiten sind in diesem. Büchlein. oft.
‘mit den Namen ihrer Erfinder, vereint. Es wäre für die Neuauflage- sehr
‚empfehlenswert, diese Zusammenstellung von. Namen und Autor noch
‘vollständiger durchzuführen, sowie. aus der „Synonymik“ geradezu ein
. dermatologisches Namenverzeichnis zu machen, in welchem auch Affek-
. tionen. genannt. werden, die nur unter. einem. einzigen. Namen geführt.

werden. Die kleine Schrift ist in allerhöchstem Grade dankenswert, und.

Pinkus;

Auswärtige Berichte.

| Aus den Berliner medizinischen. Gesellschaften:

Sitzung der Berliner medizinischen: Gesellsehaft: vom

E | | 29. Januar 1908,
und gibt: oft: der, letzteren direkt widersprechende Resultate, Die-Blut- || A

Vor der Tagesardnung: Herr Kleb:s: Kurze Mitteilung seiner: ex-
perimentellen Untersuchungen über Blindschleichentuberkulose.

Herr Mankiewicz: Demonstration experimentell erzeugter Hirn-
tumoren am Hund.

Herr Borchardt: Vorstellung eines. Patienten, bei dem vor.

:5 Jahren ein maligner Tumor des. Talus. entfernt: worden war. Seitdem.
f a ; rezidivfrei; vorzügliches. funktionelles. Resultat.
beziehungsweise, anderweitig Erkrankten ist nicht angegeben. (Lancot, |. 5

Fortsetzung der Diskussion zum Vortrag des Herrn Casper: Herr

Mankiewicz: Analog den Papillomen der Blase verhalten sich auch
die Papillome, des Larynx. — Erwähnung eines. Falles von Blasenpapillom,
der spontan zur Heilung kam. — Die Laryngologen haben bei Larynx-
' papillomen- gute Erfahrungen mit Arsen gemacht; ein Versuch. damit.

wäre auch bei Blasenpapillom zu empfehlen.
Herr Wolff: Die Zahl der Rezidive ist-sicher nieht. so groß; Herr
Wolff hat unter. zahlreichen: operierten Fällen nur wenige Rezidive ge-

- sehen, — Die Sectio. alta ist der endovesikalen Operation vorzuziehen

wegen. der besseren Übersicht, die sie gewährt, sowie speziell wegen: der-

. exakten Blutstillung. Ä

Herr Israel: Um einer falschen Auffassung seiner Diskussions-
bemerkung in der letzten Sitzung vorzubeugen, stelle er- fest, daß: die
endovesikale Operationsmethode natürlich durchaug.leistungsfäbig sei.

Schlußwort: Herr Casper: Gegenüber der Spontanbeilung eines
Papilloms. verhalte er sich. skeptisch — An, seines, Statistik. müsse. er
festhalten. Im allgemeinen. verliere man, solche. Patienten rasch aus den.

‚Augen; daher sei eine, wenn auch kleine Reihe gut. beobachteter Fälle
zu verwerten. —. Die Unapnehmlichkeiten: und ‚Gefahren. der intravesikalen
¡Operation seien nicht so groß; solch ein Eingriff sei fast:so harmlos wie

die Einführung. eineg-Kathaters. -
Herr Kirchner: Teber die jetzige. Organisation der. Seuchen-

A A A EOE EEN A o mo a: no. Er Ba G $ es see Ps >
fi ee z $ p 5
Be - EN - = PN a TS y s z s,

- —- =%

-zu verwerfen, zu empfehlen 20/ iges Alttuberkulin Höchst. — Die gesetz-

` Instillationen ist durchaus nicht zuerst von Herrn Citron angegeben

"nachgewiesen, daß viele Bakterien und Toxine durch gleichzeitige Ein-
wirkung anderer Bakterien und Toxine virulenter werden. — Nach An-

den praktischen Arzt. | u |
Dr. Siegel (Bad’Reichenhall): Abkühlung als Kräankheits-

_ selbst: liegend, vorhanden sein, nach Siegel eine Disposition.

- hervorzurufen;* der -Befund wurde vom pathologischen. Anatomen be-
stätigt.

350 1908. — ‚MEDIZINISCHE KLINIK. — Nr. 10.

feststellung i in Pr eußen. Infolge der Fortschritte der Delta
Forschung: -haben sich große Wandlungen vollzogen. Wir besitzen heute
zahlreiche Untersuchungsstationen, die vóllig modern eingerichtet sind.

` Unsere Kenntnisse úber-die Rolle der Bazillenträger für die Verbreitung
ansteckender Krankheiten läßt es notwendig erscheinen, auch der Um- |

gebung infektióser Patienten mehr Aufmerksamkeit zu schenken. B.

Sitzun g des Vereins für innere Medizin - vom i 3. Februar 1908,

. Vor der Tagesordnung: Herr. A, des Nachruf auf Martin
Bloch. Dr, =

y Diskügsion zu den Vorträgen, der Herren F. es y, Stadelin ann,
Wolff- Eißner, Citron.

. . Herr Martin berichtet über die ATN E der gebur tshilf-
lichen Chariteklinik. "Der Ausfall. der Ophthalmoreaktion entsprach dem
klinischen Befund. Redner ‚glaubt, daß man in der Ophthalmoreaktion

ein Hilfsmittel; besitze, um den Einfluß, der Gr avidität auf.die Tuberkulose.

zu studieren. o.
” Herr Muskat: Die Ophthalmoreaktion stellt nach Änsicht des

_ Vortr agenden ein wichtiges Hilfsmittel für den praktischen Arzt dar.

Herr Muskat hat ebenfalls (wie Herr Citron) ein spezielles Instrumen-
tärium herstellen lassen.

Herr Möller: Die subkutane Tuberkulinreaktion, exakt ausgeführt,

ist völlig gefahrlos und genauer als ‘die Konjunktivalreaktion.

Herr Levi: Von den äußerlichen Tuberkulosen der chirurgischen
Abteilung des jüdischen Krankenhauses gaben 68%, der Fälle positive
Konjunktivalreaktionen. Mehrfach wurden sehr schwere Konjunktivi-

tiden beobachtet. Deshalb ist das Verfahren für den ‚praktischen Arzt
- nicht zu gebrauchen. |

Herr Teichmann: Es ist zu Dedauern, daß die Pirquetsche
Kutanr eaktion zugunsten der Ophthalmoreaktion vernachlässigt. wird.
~ Herr Casper: In’ einem seiner Fälle, der auf Tuberkulose: der
Niere verdächtig war, fand sich positive Ophthalmoreaktion. Bei der
Oper ation, die daraufhin von der Patientin verlangt wurde, ergab sich
eine Nephrolithiasis, keine Spur von ‚Tuberkulose. Also Vorsicht mit der
diagnostischen Verwertung!

Schlußworte: Herr F. Lovy y: Das alkoholgefällte Tuberkulin ist
mäßige Überempfindlichkeit der Nichttuberkulósen gegenüber mehrfachen

worden, desgleichen auch nicht die Kontraindikationen der Ophthalmo-
reaktion.

Herr Stadelmann an Wolff-Eißner): Herr
Stadelmann erkennt Herrn, Pirquet, gerne .die Priorität der kutanen
Spätreaktion zu. — Im -Gegensatz- zu -Herrn Max Wolf hält Herr
Stadelmann die subkutane Reaktion nicht für völlig gefahrlos.

Herr Citron: Die Mitreaktion bei anderen- Krankheiten erkläre sich
vielleicht aus folgender Tatsache: Es ist von der Immunitätsforschung

sicht des Herrn Citron ‚eignet sich die Konjunktivalreaktion' nicht für

ursache. Einleitend bespricht der Vortragende den heutigen Stand der Er-
kältungsirage und: weist darauf hin, ‘daß man allgemein jetzt das Zusammen-

treffen zweier Faktoren, der bakteriellen Komponente und der physikalischen,

der Erkältungsmöglichkeit,, als ausschlaggebend ansieht. Die durch die
Abkühlung bedingte und ‘experimentell nachgewiesene Hyperiimie der
inneren Organe infolge Kontraktion der Hautgefäße soll die Keime zur
Wirkung anregen, sie ‚vollviruleht machen. Da trotz vorhandener Bakterien,

trotz gegebener Erkältungsmöglichköit nicht immer eine Erkältungskrauk-

heit eintritt, so muß noch ein anderer Faktor, und zwar im Individuum

‘Vortragender berichtet dan über seine Abkühlungsversuche an
Hunden. ' Es ist ‘ihm gelungen, durch Abkühlung‘ der Nier engegend, so-
wie auch der- Hinterbeine eine typische akute ‘'parenchymatöse Nephritis

Damit ist der experimentelle Nachweis für die Möglichkeit einer

anne itis (durch Durchnássung) erbracht. B.

‘ Sitzung des Vereins für innere Medizin vom 17. Februar 1908,
Herr Thoms: Die Beziehungen zwischen chemischer Kon-

stitution und Wirkung der Schlafmittel. Vom ‚phar makodynamischen .

Standpunkt aus. teilt man die Schlafmittel folgender maßen ein: Be
I. Halogenhaltige Schlafmittel. -
A. Chloralhydratgruppe: Chloralbydrat, Chlor alformanjid, Dormiol,
Hypnal, Isopral.
B. Halogenhaltige Säureamide: „Neuronal, Bromural.

- Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & ee Wien und Berlin.
Druck von Gottlieb Gistel & Oie., Wien, III., Münzgasse 6.

Ä den physiologischen Schlaf, noch sehr, im .unklaren..

Be: März

| 1. Schlafmittel, ‘deren "Wirkung durch Alkyirost bedingt ist.
A. Athylalkohol, Amylenhydrat. : - e
B.: Methylderivate: der Sulfone: ¿Sulfonal, Trional,- Petronal, : pi

Oa Substituierte Kohlensäurenmid; j U: rothan,’ Verondl, Popi
Hedonal.

I. a und Ketone als Schlafmittel; Paraldehyd, “Propion,

rpn E IE

Das Chloralhydrat® wurde von Liebre ech in. die, Therapie | ein-

geführt in der Annahme, daß sich in den alkalischen Gewebssäften :aus
- ihm, Chloroform (wie in. vitro) bilde. Diese Ansicht hat-Merin als un:
‚ richtig erwiesen; er zeigte, daß. das Chloralkiydrat im. ‚Körper nicht: we-

‚ spalten, sondern oxydiert wird und. als Ur re im DAN: zur Er
- scheidung kommt.

Über die Art “der Wirkung der Schlafmittel * ind. wir, ‚wie, > über

.. Ñ -

Ein ideales’ Schlafmittel ` besitzen wir bis "heute. nick. de
Herr Ziehen: "Anwendung der Schlafmittel bei. Nervenkraik-

heiten. — Ehe man Schlafmittel .verwendet respektive auch neben deren

Gebrauch, muß Hydrotherápie, Suggestion usw. herangezogen - werden.
Wenn man sich aber zur Verordnung eines Schlaimittels entschließt,

dann möge man sich bei der Auswahl an gewisse Indikationen halten.

Bildet eins gesteigerte Affekterregbarkeit den Grund der Agrypnie

' (speziell bei Nervosität, Neurásthenie), so ist am zweckmäßigsten die
` Bromdarreichung (1, 5—20 Natr. brom. einige. Stunden vor dem Schlafen-

gehen). Einen ähnlichen Anwendungskreis haben -zwei richtige Schlaf-
mittel, das Neuronal (0,5—1,5 pro dosi) und das Bromural (0,4—0,6
pro dosi). Beide führen 'nicht' zur Gewöhnung; üble Nebenwirkungen
fehlen. Bromural ist als Schlafmittel für Kinder sehr zu empfehlen. —
Der prozentische' Gehalt der Verbindungen an Brom ist für die thera-

| peutische Wirkung‘ dieser Mittel belanglos. er =

Die Baldrianpräparate haben eine ausgesprochen schlafmachende
Wirkung (nicht nur rein suggestiv); auch sind sie speziell- für Neur-

astheniker iħdiziert.

Handelt es sich um eine gesteigerte ‘motorische Erregbarkelt (Para-.
lysis agitans , , mänche Hysterieformen), so kommen Hyoszin - und,
Duboisin in Betracht; doch gebe man sie nicht subkutan, ‘sondern i in

Dosen. von zirka */, mg per os. Selbst. so bekommt man öfters unange-
l nehme. Nebenwirkungen: Trockenheit im Munde, Halluzinationen usw.

Klagt der Patient in der Hauptsache über schweres Einschlafen,

l während die Dauer des einmal eingetretenen Schlafes nichts zu wünschen,
-übrig läßt, dani sind Paraldehyd. und Amylenhydr at am Platze,

(Dosis 3,0—4 0). Diese beiden Mittel führen rasch einen Schlaf‘ herbei;:
der aber an sich nur kurze Zeit anhält. Keine üblen. ‘Nebenwirkungen;
absolut gefahrlos, keine Gewöhnung. Ein Nachteil ‚(speziell für die

Praxis — Ref.) ist der äußerst üble Geschmack. Am, besten wird es.in

Rotwein &enominien. :

‚In der Raschheit der Wirkung nähern sich den obengenannten das
Chloralhydrat und die ihm’ verwandten Körper. Chloralhydrat. selbst.
hat zu leicht üble Nebenwirkungen; entschieden mehr zu empfehlen ist.
das Chloralamid (2,0—4,0), keirie Gewóhnung. Isopral wirkt leicht‘ un-
angenehm auf das Herz; es ist dies um so mehr zu bedauern, als die
Wirkung eine sehr prompte ist. In England wird ‚häufig: ind gerne

‚Chlor eton verwandt. Sehr empfehlenswert ist das Dormiol.(0, 51 D):

das die Wirkung des Chlorals mit der des Amylenhydrats. vereint.

| Trional. bringt langgn Schlaf, führt dagegen nur langsam..zum:
Einschlafen. Gefahren nicht sehr groß; Dosis nicht . über 15. — In:
Frankreich empfiehlt man sehr die Kömbinakan von Trional und Par
aldehyd, die auch in der Tat sehr gute Dienste leistet. Tetronal und
Sulfonal sind zu verwerfen.

Dem Trional in der’ Wirkung ähnlich- ist das Veron al Auch
hier ist die Wirkung sehr häufig verspätet. Dosis 0,5—1,5. Die. Ge-
fahren sind sehr gering, was im , Gegensatz zúu/.den -neuerdings sich
häufenden Meldungen über Ver onalvergiftung extin zu betonen ist. —
Unangenehm sind aber die manchmal auftretenden, eventuell mit E Fieber

. verlaufenden Exantheme.

An Trional: und Veronal Gewöhnung: daher Wechsel. Da jedoch.
Trional und Veronal 'in der Wirkung zu sehr verwandt sind; ‚def man
zwischen diesen beiden Mitteln selbst nicht” abwechseln. Epa

Urethan zeigt völlig unsichere Wirkung; dagegen ist -das von
ihm stammende Hedonal ein sehr brauchbarés Mittel” (Dosis 0,5—2, 0).
Keine schädlichen Nebenwirkungen, keine Gewöhnung. . er

Das Propon al, dem Veronal nahe ‘verwandt, hät eine ausgozeich- ,
nete, rasche Wirkun;“. * Leider ist schon. nahe der therapeutischen Don,
(0,2—0,4) die toxische '0,5. ' A j

Zusammenfassend ist zu. betonen: Wén. Hypnotiká - voivod.
werden, häufiger Wechsel oder Kombination ‚von Schlatinitteln] Nur so
läßt sich En Gewöhnung vermeiden; B

EB on

. Br?
» co: 1

— Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

15. März 1908.

edizinische Klinik

Wochenschrift für praktische Ärzte

g IV. Jahrgang.

o. Tedigiert von | | Verlag von
Professor Dr. Kurt Brandenburg T | Urban & Schwarzenberg
Berlin

Wien und Berlin

Inhalt: Originalien: :L. Arnsperger, Diagnose und Therapie der akuten Cholezystitis. A. Bickel, Über die klinische Bedeutung des bedingten
Reflexes. C. Kraus, Über- Röaktions- und Provokationserscheinungen bei hydriatischen Kuren. P. Leúbuscher, Die Therapie der Epilepsie. K. Keller,
Ein Fall von juveniler progressiver Paralyse in einer degenerierten Familie. M. Jacoby, Die Behandlung des Harndrangs bei den verschiedenen gyniiko-
logischen Affektionen durch Santyl. Axmann, Zum Skapwarkrachen. A. Wolff-Eisner, Die vitale Antikörperreaktion im Vergleich zur Komplement-
bindungsmethode bei Tuberkulose und Syphilis. F. Blumenthal, Die Herzmittel aus der Reihe der Xanthinkörper. P. Frank, Entscheidungen des
Reichsversicherungsamtes gegen ärztliche Gutachten. W. Hufnagel, Über Tuberkulosebekämpfung im Kindesalter. Friedrich von Esmarch f. G. A. Bull-
mann, Arztgesuche in Zeitungen und Fachschriften in strafrechtlicher Beleuchtung. — Referate: E. Frey, Der gegenwärtige Stand der Forschung
über die Nierentätigkeit (Schluß aus Nr. 10). Fr. Kirchberg, Ärztliche Sachverständigentätigkeit und Unfallheilkunde. E. Gottstein, Diätetik. A. Loewy,
Zur Physiologie des Pankreassaftes. Grober, Rassenbiologie und -Hygiene. — Diagnostische und therapeutische Notizen: Magenblutungen durch
Ulcus. Behandlung derfSkabies. Kombination salzarmer Diät und zeitweiser diuretischer Medikation in der Behandlung der Brightschen Krankheit.
Sittigungsgefiihl bei Entfettungskuren. Vereinigung der Tabes dorsalis mit Erkrankungen des Herzens und der Gefäße. Tödliche Chorea mit doppel-
seitiger Neuritis optica und Hyperpyrexie. Zusammenhang von Struma und Herzkrankheiten. „Hysterische“ Gangrän. Fesselbandmaß. Ein Bazillus der
Paratyphusgruppe als Erreger eines Knochenabszesses. Fußwurzeltuberkulose. Angeborene Obstipation und Atrophie des S Romanum. Ulcus ventriculi.
Calmettesche Ophthalmoreaktion.* Genese der Albuminurie. — Bücherbesprechungen: Dr. Karl Braeunig, Mechanismus und Vitalismus in der Biologie
des 19. Jahrhunderts. H. Schmidt, Das ärztliche Berufsgeheimuis. — Auswärtige Berichte, Vereinsberichte: Münchner Bericht. Aus den Berliner
medizinischen Gesellschaften.

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit unwerkürster Quellenangabe gestattet.

PP ee T E t a 4 2 im A e

Klinische Vortriige.

Aus der Heidelberger chirurgischen Klinik
(Direktor: Geheimer Hofrat Prof. Dr. A. Narath). '

Diagnose und Therapie der akuten Cholezystitis‘)
5 von
; Dr. Ludwig Arnsperger,

Privatdozent und 1. Assistenzarzt.

M.H.! Das Krankheitsbild der akuten Cholezystitis ist,
ganz im Gegensatz zu der akuten Entzündung des Wurm-
fortsatzes, im allgemeinen noch zu wenig bekannt und zu
wenig beachtet, besonders unter den praktischen Aerzten.
Wie unsere Kenntnis von der Natur und Entwicklung der
Appendizitis, von den frühen Stadien einfacher Sekretstauung
und wenig tiefgreifender Entzündung im Wurmfortsatze bis
zu den extremen Obduktionsbefunden allgemeiner diffuser
citriger Peritonitis, erst durch die häufige Autopsia in vivo,
durch die in jedem Stadium vorgenommenen operativen Ein-
griffe und Untersuchungen zu der heutigen Klarheit und all-
gemeinen Anerkennung gelangt ist, so ist auch das Ver-
ständnis des Ablaufes der akuten Entzündungen am Gallen-
system, meist verursacht durch Steinbildung in den Gallen-
wegen, durch die zahlreichen chirurgischen Eingrifie wesent-
lich gefördert worden. Wir wissen heute, daß die An-
wesenheit: von Gallensteinen allein noch keine
Gallensteinkrankheit bedingt; Kehr?) hat berechnet, dab
von den Gallensteinträgern nur etwa 5°, Symptome eines
Gallensteinleidens zeigen, und daß auch von diesen nur etwa
der fünfte Teil schwerer erkrankt und chirurgische Hilfe
aufsuchen muß. Es muß also nach unseren heutigen Vor-
stellungen zú der Anwesenheit von Gallensteinen noch eine

_ ,,) Vortrag, gehalten am 19. November 1907 im Naturhistorisch-
medizinischen Verein Heidelberg. | T

2) Kehr, Liebold, Neuling, Drei Jahre Gallensteinchirurgie.
München 1908. — Kehr, Die interne und chirurgische Behandlung der
Gallensteinkrankheit, München 1906.

bakterielle Infektion und Sekretstauung hinzukommen,

| um den eigentlichen Gallensteinanfall zu bewirken.

Wir sind mit Kehr der Ansicht, daß jedem Gallen-
steinanfall eine derartige Entzündung, meist in der
Gallenblase oder, wenn die Steine in die Gallengänge vor-
gedrungen sind, auch in den Gallengängen zugrunde liegt.
Jedermann weiß, daß die. plötzlich einsetzenden Gallenstein-
anfälle außerordentlich rasch wieder verschwinden können,
wenn nämlich eine Entleerung der gestauten Galle oder des
entzündlichen Sekretes möglich wird. In einzelnen Fällen

aber ist der Verschluß des Gallenblasenhalses oder Ductus

cysticus durch Steine und entzündliche Schwellung derart,
daß eine Wiederherstellung der Passage auch bei stark ge-

steigertem Innendruck nicht möglich wird. Es entwickelt

sich dann das klinische Bild der akuten Cholezystitis,
die je nach der Schwere der Infektion serös, eitrig, jauchig,
hämorrhagisch sein kann, bis zu den schwersten Formen der
gangränösen Cholezystitis. Je nach dem Sitze der Entzün-
dung in der Mukosa oder in den tieferen Schichten der
Gallenblasenwandung finden wir Formen mit außerordentlich
reichlichem Exsudat und stark verdünnter Gallenblasenwan-
dung, die dann durch Distentionsnekrose perforieren oder
wenigstens für Bakterien durchlässig werden kann — diese
Form meistens bei ersten Anfällen — oder es handelt sich
um mehr phlegmonöse Prozesse in der Gallenblasenwand mit
intramuraler Abszeßbildung und einseitiger Divertikelbildung.
Diese Form kommt meist dann vor, wenn frühere Anfälle
Adhäsionen mit Netz oder Darm zurückgelassen haben und
schon vorher eine mehr chronische Entzündung mit Ver-

dickung der.Gallenblasenwand gespielt hat. Aber auch diese .

rezidivierende Form kann plötzlich als ganz besonders
schwere akute Cholezystitis auftreten, durch. Uebergreifen
auf das Peritoneum schwerste Komplikationen verursachen

und dadurch einen chirurgischen Eingriff indizieren.

Pathologisch-anatomisch liegt der Vergleich mit den
akuten Entzündungen des Wurmfortsatzes sehr nahe, klinisch

rE

LF EN D ZIRE TIIE

_ möglichst rasch dem Chirurgen zu.

354 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

nu | e
A nat nt nt ee ee m ——

sind beide Prozesse besonders in der Prognose sehr ver-
schieden. Während wir bei der Appendizitis leider so häufig
die primäre Gangrän oder die rasch eintretende Perforation
des Organs finden, noch ehe schützende Verwachsungen den
Prozeß lokalisiert haben, finden wir bei der Gallenblase so
rasch einsetzende destruktive Veränderungen relativ selten.
Meist kommt es früh genug zur Bildung pericholezystitischer
Adhäsionen und, greift dann noch die eitrige Entzündung
auf das Peritoneum über, bleibt doch der Prozess wenigstens
auf die rechte Oberbauchgegend lokalisiert. Indessen gibt
es auch hier vereinzelte Fälle von Cholecystitis per-
acuta, die rasch schwerste Veränderungen und meist den
letalen Ausgang herbeiführt.

Die Diagnose und Therapie der akuten Chole-
zystitis läßt sich daher in drei Fragestellungen fassen:

1. Handelt es sich überhaupt um Cholezystitis?

92. Wenn dies feststeht, sollen wir intern oder
chirurgisch behandeln?

3. Wenn wir uns zum chirurgischen Eingriff
entschließen, welche Form der Operation, Zy-
stostomie oder Zystektomie sollen wir wählen?

Die Diagnose der akuten Cholezystitis kann
manchmal sehr leicht, manchmal ganz enorm schwierig, ja
fast unmöglich sein.

Im Anfang der Erkrankung ist sie meist sebr leicht,
besonders, wenn es sich um erste Anfälle handelt, die
häufig besonders schwer verlaufen. Man fühlt deutlich die
birnförmige, vergrößerte, prall gespannte, schmerzhafte
Gallenblase durch die anfangs weichen Bauchdecken hin-
durch. Häufig tritt galliges Erbrechen auf. In der Regel
besteht dabei ein schwerer Krankheitszustand, rascher kleiner
Puls, manchmal hohes Fieber.

Mit jedem Tage wird nun die Diagnose schwieriger;
die Symptome verwischen sich. Der Prozeß greift auf das
Peritoneum über, es entsteht Meteorismus, Stuhlverhaltung;
es bilden sich pericholezystitisches Exsudat oder Adhäsionen,
die Spannung der Bauchdecken wird stark und die Schmerz-
haftigkeit nimmt die ganze rechte Leibseite ein. Dann kann
die Diagnose fast unmöglich werden.

Unter den 36 Fällen akuter Cholezystitis, die in den
Jahren 1904 bis Ende 1907 in der Heidelberger chirurgischen
Klinik zur Operation kamen, wurden 10, also 28°%% mit
falscher Diagnose eingewiesen; bei einigen ließ sich erst
in Narkose die richtige Diagnose stellen, bei ein paar Fällen
wurde erst bei der Operation die Natur der Krankheit er-
kannt.

Meist wurde die Erkrankung für eine akute Appen-
dizitis gehalten. Der Schaden ist dabei ja eigentlich nicht
groß; denn die Aerzte weisen eine mit so stürmischen Sym-
ptomen einhergehende „Appendizitis“ so wie so meistens

Als differentialdiagnostische Merkmale kommen ganz
besonders die genaue Lokalisation der größten Bauchmuskel-
spannung und Schmerzhaftigkeit mehr in der rechten Ober-
bauchgegend in Betracht, dann auch der Nachweis des Zu-
sammenhangs der Resistenz oder Dämpfung mit der Leber,
und in dieser Beziehung war uns die sichere Feststellung
einer schmerzfreien, eventuell tympanitischen Zone zwischen
Resistenz und Poupartschem Bande, wie man sie bei
Appendizitis fast nie findet, von Wichtigkeit. Allerdings
sahen wir auch Fälle, wo die entzündete Gallenblase und
der rechte Leberlappen bis in die rechte Fossa iliaca reichten.

Weiter kann die akute Cholezystitis mit Nierenkoliken,
Ulcus ventriculi oder duodeni verwechselt werden. Auf alle
diese Differentialdiagnosen einzugehen, würde zu weit führen.
Czerny!) hat 2 Fälle von Cholecystitis gangraenosa be-
schrieben, die unter dem Bilde des Ileus verliefen.

1) V. Czerny, Münch. med. Wochschr., 1903, Nr. 22.

15. März.

Entwickelt sich die Krankheit weiter, so kann Ikterus

auftreten, der im Anfang der akuten Cholezystitis
stets fehlt. Es kommt zu einer Infektion der Gallen-
gänge bis in die Leber, zu Sepsis mit Milztumor, Delirien,
Schüttelfrösten und hohem Fieber, und in diesem Zustande
sind dann die Kranken meist unrettbar verloren.

Ist nun bei einem Fall die Diagnose akute Cholezystitis

sichergestellt, so fragen wir weiter, sollen wir intern

oder chirurgisch behandeln. Die Heidelberger Klinik
steht hier noch weniger wie bei der akuten Appendizitis auf
dem Standpunkte der unbedingten Friihoperation. Wir

halten auch hier die Operation im entzündungsfreien
Intervall für die schonendste. Dazu kommt noch, daß wir

derartige akute schwere Cholezystitiden, wie oben geschildert,
besonders häufig als erste Anfälle sehen. y

Der akute schwere Anfall ist daher zunächst
intern zu behandeln, mit Bettruhe und warmen Um-
schlägen. Meist tritt daraufhin rasch Erleichterung ein, in .
manchen Fällen bedarf es allerdings auch noch einer oder
mehrerer Morphiumeinspritzungen. Indessen sollte man auch
hier, wie bei allen entzündlichen Vorgängen im Abdomen,
mit der Verabreichung größerer Mengen von Morphium oder
Opium vorsichtig sein, da sie manchmal das Krankheitsbild
verschleiern und über die Schwere des Prozesses täuschen
können. Bei einzelnen Patienten sehen wir von dem Ge-
brauche einer Eisblase größeren Erfolg, besonders dann,
wenn das Peritoneum parietale lokal schon in Mitleiden-
schaft gezogen ist. Die stets im akuten Anfall vorhandene
Obstipation kann durch vorsichtige Einläufe mit Kamillen
oder Oel bekämpft werden; die Gabe von Abführmitteln per
os ist wie bei der Appendizitis dringend zu widerraten. Da
meist starker Brechreiz oder Erbrechen besteht, darf natür-
lich nur flüssige Diät gegeben werden, nötigenfalls ist für
die Dauer des Anfalles jede Nahrungsaufnahme per os zu
vermeiden und der Durst durch Darreichung von Eisstück-
chen oder durch Kochsalzklystiere und subkutane Kochsalz-
infusionen zu bekämpfen.

In der Regel geht unter dieser Behandlung die akute
Cholezystitis rasch zurück. In einzelnen Fällen aber
schreitet der Prozeß weiter und bedroht das Leben des
Kranken. Hier muß chirurgische Hilfe einsetzen, ehe es zu
spät ist. |

Für die Operation im akuten Stadium der Cho-
lezystitis gibt es daher bestimmte Indikationen:

Es muß operiert werden: f

1. Wenn die Erkrankung so heftig auftritt,
oder so progressiven Charakter zeigt, daß sie das
Leben direkt bedroht (Indicatio vitalis). a

2. Wenn die Erkrankung sich in die Länge
zieht, das heißt, nach 4—6 Tagen interner The-
rapie nicht deutlich zurückgeht [Kehr?), Körte )}.
(Indicatio relativa.) l ,

Die Indicatio vitalis wird im wesentlichen bedingt
durch ein Fortschreiten des Krankheitsprozesse®
nach zwei Richtungen hin: nämlich durch das Hinzutreten

a) schwererer peritonitischer,

b) cholangitisch-septischer Symptome.

Eine mehr oder weniger hochgradige lokale Entzün-
dung des Peritoneums findet sich bei fast jedem Falle von
akuter Cholezystitis; das beweisen die zurtickbleibenden Ad-
häsionen, die man bei der Operation nach vorausgegar genen
schweren Gallensteinanfállen fast nie vermißt. Ein: eiter-
schreiten des Prozesses im Peritoneum läßt sich dann ver-
muten, wenn die Pulsfrequenz rasch steigt, die Smp-
findlichkeit und Muskelspannung diffuser wird, Ja
sich auch in den Unterbauchgegenden und auf der linken

1 Kehr L c. |
9) Körte, Beiträge zur Chirurgie der Gallenweg® und Leber.
Berlin 1905.

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| 15. März.

Seite zeigt. Meist besteht dann auch anhaltendes Erbrechen,
Aufstoßen und Meteorismus und ein mehr oder weniger
hochgradiger Kollapzustand.

Das Uebergreifen des Prozesses auf die großen und
Fortschreiten nach den kleinen intrahepatischen Gallen-
gängen, die Cholangitis ascendens diffusa, bewirkt
meist rasch einen schwer septischen Allgemeinzu-
stand, hohes Fieber, Somnolenz, Schüttelfröste und
natürlich zunehmenden Ikterus. Der Ikterus ist in der
Regel aber bei jedem sich auf einige Tage ausdehnenden
Anfall akuter Cholezystitis vorhanden, auch ohne daß eine
besonders schwere Erkrankung vorzuliegen braucht. Auch
kann es der Ausdruck eines „erfolgreichen“ Anfalles
[Riedel!)] sein, bei dem der Verschlußstein den Zystikus
passiert hat. In solchen. Fällen soll man nach Kehr nach
Möglichkeit nicht operieren, da die Wahrscheinlichkeit be-
steht, daß die Naturkräfte den Stein, der ja dann nicht sehr
groß sein kann, auch noch weiter in das Duodenum heraus-
befördern können.

Die Entscheidung, ob es sich um einen derartigen
akuten Choledochusverschluß durch Stein handelt,
oder um eine aszendierende Cholangitis, ausgehend von
der akuten Cholezystitis kann sehr schwierig sein; aus-
schlaggebend für unser Handeln ist dann eine genaue Be-

-obachtung und die Berücksichtigung des Allgemeinzustandes
-des Kranken.

Haben wir uns in solehen schweren Fällen von

‚akuter Cholezystitis zur Operation entschlossen,

so steht der Chirurg vor der Wahl, welcher Operations-
methode er den Vorzug geben soll. Zystostomie
oder Zystektomie?

Wie wir bei der Appendizitis uns, wenn irgend mög-

"lich, nicht mit der Inzision der Abszesse begnügen, sondern

das unheilstiftende, entzündete Organ mit entfernen, so ist
auch bei der akuten Cholezystitis die Zystektomie jeden-
falls die rationellste Methode. Die Zystostomie ent-
leert zwar den Eiter aus der Gallenblase, sie beseitigt die
lebensgefährliche Spannung des Organes, häufig aber gelingt
es nicht, den tiefsitzenden, eingekeilten Verschlußstein zu
entfernen und die in der Gallenblasenwandung sitzende
Phlegmone zu bekämpfen. So ist ja wohl die einfache In-
zision und Drainage der entzündeten Gallenblase der leich-
tere Eingriff, der rasch, nötigenfalls unter Lokalanästhesie
ausgeführt werden kann; demgegenüber ist die Gefahr des
Fortschreitens der Entzündung, besonders wenn der Zystikus-
stein nicht entfernt werden konnte, viel größer, ein genaues
Absuchen der Gallenwege zur Entfernung aller Steino kaum
möglich und daher in den meisten Fällen infolge zurück-
bleibender Fisteln oder übersehener Steine die nachträgliche
Exstirpation der Gallenblase nötig.

Wir empfehlen daher, wenn man überhaupt
genötigt ist, im Anfall zu operieren, die radikale
Operation: die Zystektomie. |

Die Operation im Anfalle ist oft überraschend
leicht; die frischen Adhäsionen sind viel leichter löslich, als
bei dem chronischen Empyem; die große Gallenblase bietet
bei der Auslösung eine gute Handhabe. Manchmal kann
infolge der entzündlichen Hyperämie eine etwas stärkere
Blutung aus dem Leberbett eintreten. Das Wundbett läßt
Sich leicht und sicher drainieren, während bei der einfachen
Zystostomie manchmal gerade die Drainage tiefliegender

pericholezystitischer Abszesse Schwierigkeiten macht. In

den Fällen, in denen der Prozeß noch auf Gallenblase und

Zystikus beschränkt ist, genügt es, den Zystikus unterhalb |

des Verschlußsteines einfach zu ligieren. Besteht intensi-
verer Ikterus, oder ist Verdacht auf einen Choledochusstein
oder eine aszendierende Cholangitis, dann muß der Chole-

. .) Riedel, Die Pathogenese, Diagnose und Behandlung des Gallen-
steinleidens. Jena 1903.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. | 355

e
Eo a o aana

dochus eröffnet und der Hepatikus drainiert werden.
Dadurch wird natürlich die Operation verlängert und kom-
pliziert; in den meisten Fällen kommt man mit der ein-
fachen Zystektomie aus. Ä

Die Heilungsdauer nach der Zystektomie bei akuter
Cholezystitis ist in der Regel auch nicht länger als bei den
Operationen im Intervall. In einem der letzten Fälle wurde
die 63jährige Patientin, bei der in schwerstem Krankheits-
zustand die zweifaustgroße, an einigen Stellen schon gan-
gränöse Gallenblase mit dem einzigen im Anfangsteil des
Zystikus fest eingekeilten, kaum linsengroßen Stein entfernt
wurde, am 18. Tage nach der Operation mit völlig ge-
schlossener Bauchwunde, ausgezeichnet erholt entlassen.
Auffällig ist, daß fast bei allen Fällen trotz der Ligatur des
Zystikus nach einigen Tagen Galle in den Verband lief, Es
beruht dies wohl auf einer Abschwellung des entzündeten
Zystikusstumpfes, wodurch die Ligatur desselben undicht
wurde. Nachteile wurden indessen davon nie beobachtet,
der Gallenfluß sistierte meist nach wenigen Tagen spontan.

Die diesen Ausführungen zugrunde liegenden 36 Fälle
kamen in der Heidelberger chirurgischen Klinik von 1904
bis Ende 1907 zur Beobachtung und sind auf beifolgender
Tabelle zusammengestellt.

R i | Nach- Ku |
Operationen bei akuter ei- opera- |schwerden |
Cholezystitis lung E tionen | zurúck- uniia
| nötig | geblieben
Abszeßinzisionen bei lo-
kaler Peritonitis und
Perforation d. G. Bl. . 4 1 — 1 6 17
Cholezystostomien . . . 3 8 3 3 12 3 +
Cholezystektomien . . . 11 1 — — 12 1+4
Cholezystektomien und |
Hepatikusdrainagen.. . 2 3 | — 1 6 374
Summa . . . | 20 | 8 | 3 | 5 | 36 87

Von diesen 36 Fällen starben 8, also 22%. Davon
starben die 3 Cholezystostomien an fortschreitender Peritonitis,
in allen Fällen fand sich ein zurückgelassener Zystikusstein;
eine Patientin, bei der nur die mit gangränösen Fetzen ge-
füllte Abszeßhöhle eröffnet war, starb an Duodenalfistel und
Sepsis. 3 Patienten, bei denen wegen schwerer eitriger Chol-
angitis auch die Hepatikusdrainage neben der Ektomie ge-
macht werden mußte, konnten dadurch nicht mehr gerettet

werden und starben an der Sepsis. Der eine zum Exitus

gekommene Fall von einfacher Zystektomie starb an Lungen-
embolie am dritten Tage nach der Operation. Es fand sich
das Wundbett in bester Heilung, die Embolie stammte aus
der rechten Vena poplitea, die völlig thrombosiert war.
(Varizen? langes Krankenlager vor der Einlieferung?)
Diese Statistik bestätigt demnach die Empfehlung
der primären Exstirpation der Gallenblase, die im
Gegensatz zu den anderen Operationsmethoden weitaus die
besten Resulate ergeben hat. Ueber die Dauererfolge der
Cholezystektomie hat Thorspecken!) aus der hiesigen

Klinik berichtet.

Diesen Standpunkt teilen Körte?), Hofmeister’),
Courvoisiert), Riese’) u. A., die sämtlich die Exstirpation
der entzündeten Gallenblase empfehlen; Körte drainiert da-

bei in der Regel den Hepatikus.

Kehr®) beschränkt sich im Stadium der akuten Ent-
zündung auf die Zystostomie und entfernt die Gallenblase

‚sekundär.

1) O. Thorspecken, Beitr. z. Chir. Bd. 51, H. 3.

2) Körte, Langenbecks A. f. klin. Chir. Bd. 69; Beitr. z. Chir, c.
Gallenwege u. Leber. Berlin 1905. Ä

3) Hofmeister, Med. Korrespondenzbl. d. Württemberg. ärztl.
Landesvereins 1904 Nr. 9 u. 10. |

4) Courvoisier, Korrespondenzbl. f. Schweizer Aerzte 1903 Nr. 9.

5) Riese, Deutsche med. Wschr. 1905 Nr. 7.

6) Kehr l. c. |

«edo. "

A nn a ys ee

Pr 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

rn —

15. März.

Goldammer!) beschreibt aus der Abteilung Küm-

mells des Hamburg-Eppendorfer Krankenhauses 16 Fälle
akuter Cholezystitis, von denen 10 gerettet wurden. Unter
12 Zystostomien hatte er 5, unter 4 Ektomien mit Hepatikus-
drainage nur 1 Todesfall. |

l Zum Schlusse seien mir noch einige Bemerkungen zur
'Aetiologie und Pathogenese der akuten Chole-
zystitis gestattet. Wie oben ausgeführt wurde, handelt es
sich bei dem ausgesprochenen Gallensteinanfall stets um

ceine Infektion und Sekretstauung meist infolge Steinver-

'schlusses des Gallenblasenhalses oder Ductus cysticus. Die
Infektion kann nun aszendierend vom Duodenum ihren
-Ausgangspunkt nehmen, ist aber in einer großen Anzahl
von Fállen sicher auch hámatogener Natur. Lauben-
'heimer?) hat in neuester Zeit die Aetiologie der Chole-
zystitis bakteriologisch studiert und fand in 50%/7 der Fälle
Bacterium coli in Reinkultur. In einigen Fällen ließ sich
‚eine Mischinfektion von Bacterium coli und Streptokokken
‚nachweisen. In den übrigen Fällen stellte er Streptokokken
und Staphylokokken, Typhusbazillen, Kapselbazillen, In-

fluenzabazillen und Dypitheriebazillen als Krankhejtserreger '
fest. Die letzteren Iufektionen sind wohl nur auf hämato-

genem Wege denkbar. |

Ausschlaggebend für diese Frage können natürlich nur
Untersuchungen von akuten Cholezystitiden sein, die „erste
Anfälle“ darstellen. War eine Gallenblase einmal infiziert,
so können infolge der komplizierten Struktur ibrer Wandung,
-wie neuerdings Ehrhardt?) betonte, in den Luschkaschen

Gängen, genügend Bakterien zurückbleiben, und. bei gering-
fügiger Sekretstauung wieder einen neuen Anfall auslösen.
Bei der Durchsicht unserer Krankengeschichten fand
ich, daß die akute Cholezystitis, als „erster Anfall“,
auffallend häufig in der Wochenbettsperiode, einige
Male schon in der Gravidität auftrat. Von den 36
Fällen akuter Cholezystitis waren 6 puerperaler Natur, 2 in
der Gravidität aufgetreten. Die enge Beziehung der Gallen-
steinkrankheit mit den Gestationsperioden des Weibes hat
auf Grund des Materiales der Kehrschen Klinik in neuester
Zeit Neuling!) betont. Christiani?) hat 2 Fälle von
Cholezystitis im Wochenbett beschrieben. In der früheren
Literatur findet sie merkwürdigerweise keine Erwähnung.
Weder Körte, noch Riedel oder Kehr führen sie in den
großen Werken über Cholelithiasis als Ursache des akuten
Gallensteinanfalles an. | |
Die Erklärung für den Zusammenhang mit der Gravi-
dität liegt wohl in der Lageveränderung der Abdominal-
organe und der Abflußbehinderung der Galle durch den ver-
größerten Uterus. Die Deutung des häufigen Auftretens im
Wochenbett ist nicht so einfach; möglicherweise spielen hier
doch hämatogene Infektionen von den Genitalien aus eine

| größere Rolle.

Die Tatsache des Zusammenhanges der Gallen-

'steinkrankheit mit Schwaügerschaft und: Wochen-

bett besteht wohl sicher und bildet vielleicht mit die Ur-
sache des so viel häufigeren Auftretens der Gallensteinerkran-
kung bei der Frau, speziell bei Frauen, die geboren haben.

Abhandlungen.

Aus der experimente!!-biologischen Abteilung des Königlichen
Pathologischen Instituts der Universität Berlin.

‘Ueber die klinische Bedeutung . des bedingten
pS Reflexes

von

Prof. Dr. Adolf Bickel.

“in London gehaltenen Vortrage eine neue physiologische
"Untersuchungsmethode für das Experimentalstudium am
"Zentralnervensystem höherer Tiere mit. |

| Diese Methode soll durch die Beschreibung eines nach
‘ihr angestellten Versuches hier zunächst erläutert werden.
' Als Versuchstier diene ein nach den Pawlowschen
‘Angaben operierter Speichelfistelhund, bei dem die Aus-
"führungsgänge einer Glandula parotis und einer Glandula
submaxillaris nebst sublingualis mit dem sie umgebenden
Stückchen der Mundhöhlenschleimbaut nach außen verlagert

“und in die Wangenhaut beziehungsweise in die Haut unter
“dem Unterkiefer eingenábt wurden.

An solchen Tieren kann man feststellen, daß die

“Speicheldrtisen in der Norm nur dann konstant mit einer.
reflektorisch. erzeugten Sekretion reagieren, wenn gewisse

' Reize die Mundhöhlenschleimhaut treffen. Da dieser Reflex
‘bei den genannten Verhältnissen unter allen Umständen

“eintritt, bezeichnen wir ihn als „unbedingten Reflex“.
und stellen ihn dem „bedingten Reflex“ gegenüber, |
"worunter man folgendes versteht. |
i Wiederholt man häufig einen unbedingten Reflex und
läßt gleichzeitig mit der Reizung der Mundhöhlenschleim-
haut einen anderen Reiz (Olfaktorius-, Optikus-, Akustikusreiz,
Hautreize usw. usw.) auf das Tier einwirken, so genügt später
“dieser zweite Reiz allein unter Fortlassung der Mundhöhlen-

1) Goldammer, Beitr. z. Chir. Bd. 55. .
. % Laubenheimer, Zur Aetiologie der Cholezystitis. Ztschr. f.
Hyg. u. Infektionskr. Bd. 58.
3) Ehrhardt, Mitt. a. d. Gr. Bd. 18,

Im Jahre 1906 teilte Pawlow in einem am 1. Oktober

durch Dressur geschaffen.

| begleitet ist, kann kein Mensch wissen.

.

schleimhautreizung, um eine Speichelsekrction auszulösen.

. Diese Speichelsekretion erfolgt also reflektorisch nur unter

gewissen, ungewöhnlichen Bedingungen. Die wesentliche
Bedingung besteht darin, daß der zweite Reiz wiederholt
mit dem Reiz auf die Mundhöhlenschleimhaut gleichzeitig
eingewirkt hat; durch diesen Synchronismus in der Reizung
wird, wie wir uns vorstellen müssen, eine Bahnung von
jenen anderen zentripetalen Nerven zu den Zentren fir: die
Speichelabsonderung — ob direkt oder über das sensible
'Mundhóhlenschleimhautzentrum bleibt unentschieden — be-
wirkt, eine Bahnung, die zunächst nur von den zentri-
petalen Nerven der Mundhóblenschleimbaut zu diesen Zentren
vorhanden ist. | | | MER RBB

Diese Bahnung wird bei’solchen Versuchen experimentell

Ob wir es bei dieser durch die Dressur herbeigeführten
Bahnung mit einem psycho-physiologischen Prozeß zu tun
haben, das heißt einem Prozeß, der von Bewußtseinsphänomen

Es ist müßig, über den psychischen oder .nichtpsyebl-
schen Charakter dieser Phänomene zu diskutieren. , Was
wir beobachten, sind rein physiologische Vorgänge, bei denen
wir unter anderem die Aufgabe haben, die bei ihrem Ab-
lauf tätigen Leitungsbahnen zu ermitteln und die Schalt-
stätten, an denen die zentripetalo Erregung zu dem zentri-
fugalen Sekretionsimpuls umgewertet wird, innerhalb des
Zentralnervensystems festzulegen.

In den bislang genannten unbedingten und bedingten
Reflexen erschöpft sich die gesamte reflektorische Tätigkeit
der Speicheldrüse zwar nicht, aber sie stellt einen wichtigen
‚und vielleicht den interessantesten Abschnitt derselben dar.
"Diese bedingten Reflexe der Speicheldrüsen lassen N
weiterhin eine Reihe von Eigentümlichkeiten erkennen, durc
“die sie vor den unbedingten Reflexen, sich auszeichnen.
Wir nennen dabei diejenigen Reize, welche die bedingten

. A . logio
1) Neuling, Bemerkenswerte Punkte zur Anamnese u. Aetio.
-der Göllensrkrankungen von Kehr, Liebold. Neuling, München 1908.
-2 Christiani, Mon. f. Geb, u. Gynäk. Bd. 21, 5. 1.

Paar, ER

;
Ri
y
l

15. März.

Reflexe auslösen, „bedingte Reize“, während solche, die die
unbedingten Reflexe erzeugen, „unbedingte Reize“ genannt
werden sollen. _ l

Jeder bedingte Reiz wird durch Wiederholung un-
wirksam.

Das Versiegen eines bedingten Reflexes tritt um so
eher auf, je kleiner die Pause zwischen den einzelnen Wieder-
holungen ist.

Das Wiederauftreten des erloschenen Reflexes erfolgt
von selbst nach einiger Zeit (1—2 Stunden und mehr).

“Ein erloschener bedingter Reflex kann jedoch sofort

regeneriert werden, wenn man mit der Einwirkung des be-
dingten Reizes den unbedingten Reflex auslöst, der den er-
loschenen bedingten Reflex hervorrufen half.

Der bedingte Reiz kann ein sehr genau umschriebener
sein. Wenn z. B. ein Ton zum bedingten Reiz wird, so
kommt es vor, daß eine Abweichung um !/ Ton von dem
Reizton genügt, um den Reflex nicht melır auslösen zu
können. Mechanische Reize sind als bedingte Reize nur von
der betreffenden Hautstelle aus wirksam, auf die man sie
bei der Dressur einwirken ließ Ein tlermischer Reiz
wirkt jedoch, wenn er überhaupt einmal bedingter Reiz von
einer Hautstelle aus geworden ist, von der ganzen Haut in
gleicher Weise. ` |
Im Februär 1907 teilte Otto Kalischer Versuche
mit, die den bis jetzt genannten Pawlowschen Experi-
menten an die Seite gestellt werden dürfen.

Kalischer dressierte Hunde derart, daß sie im Hunger-
zustande nur bei einem ganz bestimmten Ton nach vor

ihnen liegenden Fleischstücken schnappen durften.

Der unbedingte Reflex ist hier derjenige, bei dem
ceteris paribus die Optikus- und Olfaktoriusreize die Be-
wegung des Schnappens nach den Fleischstücken auslösen.
=. Durch die Dressur wird zunächst eine Hemmung der
auf diese Reize erfolgenden Schnappbewegung erzeugt;

gleichzeitig wird bewirkt, daß diese so experimentell ge-
- schaffene Hemmung in dem ursprünglichen Reflexmechanismus '
momentan hinweggeräumt werden kann, wenn auf der Aku-

stikusbahn ein bestimmter Reiz dem betreffenden Zentrum
„zugeführt wird. | |

. Der bedingte Reflex ist also derjenige, bei dem auf die

Akustikusreizung hin die Freßbewegung erfolgt.

Das Experiment von Kalischer unterscheidet sich.

von dem Pawlowschen Versuche lediglich dadurch, daß mit
der Ausbildung des bedingten Reflexes, also neben be-
stimmten „bahnenden“ Prozessen, eine Hemmung des in ge-

wissem Sinne unbedingten Reflexes, das heißt „hemmende“

Vorgänge einhergehen.
Die Versuchsanordnung von Kalischer ist demnach
komplizierter, äls diejenige von Pawlow.

Kalischer ermittelte weiterhin, daß zur Ausbildung

wie auch zum Ablauf des bereits hervorgerufenen bedingten

‘Reflexes die Schläfenlappen ebenso entbehrlich sind, wie das
hintere Paar der Vierhügel.

Angesichts der hohen Leistungen, die der berühmte

Goltzsche Hund ohne Großhirn noch verrichtete, kann uns

dieser Befund nicht befremden. Aber es bleibt auch hier

müßig zu diskutieren, ob vom psychologischen Stand- |
punkte aus diese nicht in der Großhirnrinde verlaufenden
assoziativen Prozesse von Bewußtseinsvorgängen begleitet :

werden oder nicht.

j physiologischer Unter- 4
Do bu en ne E | gegenüber. Solche "bedingten Reflexe können sich, wie es

suchungsmethode tiberhaupt haben sich schon vor Pawlow

und Kalischer andere Forscher bedient. Ich erinnere an

die Dressurversuche nach Abtragung einzelner Teile der
Großhirnrinde, wie sie von Goltz, Gaule und anderen aus-
geführt wurden.

Ich selbst habe von dem Hülfsmittel der Dressur aus-
‚giebig Gebrauch gemacht bei meinen experimentellen Studien
über die Kompensation der Hinterwurzelataxie. Auch bel

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

dem Phänomen dieser Kompensation haben wir es mit der

Ausbildung einer Art von bedingten Reflexen zu tun.
In der Norm steht die Bewegung einer Extremität hin-
sichtlich ihrer Regulation vor allem unter dem Einfluß der
Reize, die auf der zentripetalen Nervenbahn dieser Extre-
mität selbst dem Zentralorgan zugeführt werden. Wir
könnten diese reflektorische Regulation als beruhend auf
„unbedingten regulatorischen Reflexen“ ansprechen. Andere
zentripetale Bahnen des Körpers haben für die Regulation
der betreffenden Extremitätenbewegung in der Norm zwar
nur eine sekundäre Bedeutung, indessen gehen auch von
ihnen in bestimmtem Umfange unbedingte regulatorische
Reflexe aus. |

Ist ein pathologischer Zustand vorhanden, ist die Bahn
der Regulatoren erster Ordnung, das heißt der Eigen-

| sensibilität des genannten Gliedes unterbrochen, und werden

somit die normalen unbedingten Reize für die Regulation
zum Teil ausgeschaltet, so gewinnen andere zentripetale
Nerven des Körpers, die, wie gesagt, auch in der Norm
schon an der Regulation der bezeichneten Bewegungen be-
teiligt sind, erhöhten Einfluß. Durch Dressur kann man
diesen sogar sehr bedeutend steigern, wie ich nachwies.
Erkennen wir an, daß die Regulation, die in der Norm

| von diesen Bahnen in jedem Falle der Extremität, zu deren

Eigensensibilität sie nicht gehören, mitgeteilt wird, auf un-
bedingten regulatorischen Reflexen beruht, so hätten wir bei

| der Kompensation der Ataxie es damit zu tun, daß zu dem

unbedingten regulatorischen Reflex sich ein bedingter regu-
latorischer Reflex hinzuaddiert. Dieser letztere wird zum
Aequivalent für den verschwundcnen unbedingten Reflex,
der sich der Bahn der Eigensensibilität des bewegten Teiles
bediente, und dadurch kommt die Kompensation zustande.
Mit anderen Worten: Mit den normalen auxiliären unbe-
dingten Reizen werden bedingte Regulationsreize verknüpft.
= Solche Additionserscheinungen hat auch Pawlow an
den Speicheldriisenreflexen gesehen. Wenn man námlich
einem Hunde táglich Sáure in den Mund giebt, so wird die
Speichelabsonderung immer größer, bis sie schließlich auf
einer gewissen Höhe stehen bleibt. Wenn dann das Ein-
gießen einige Tage ausgesetzt wird, so nimmt die Absonde-
rung wieder ab, wie man bei der Wiederholung der Reizung
wahrnimmt. Es scheint, daß hier der bedingte Reiz sich
zum unbedingten hinzuaddiert.
Bedingte Reflexe können wir ferner bei dem Sekretions-
mechanismus der Drüsen der Magenschleimhaut feststellen.
Die beim Pawlowschen Scheinfütterungsversuch wirk-
samen Reize auf die Geschmacksorgane treiben reflektorisch
die Magendrüsen zur Sekretion an. Ebenso erzielt man
eine Saftbildung, wenn man die spezifischen Sekretions-
erreger direkt auf die Magenschleimhaut einwirken läßt.
Endlich können auch von bestimmten Teilen der Darm-
schleimhaut aus die Magendrüsen reflektorisch beeinflußt
werden.
Es ist zweifellos, daß wir es bei dieser ganzen Kategorie
von Reflexen mit :„unbedingten Reflexen“ zu tun haben, die
je nach ihrem Charakter bald einen sekretionsfördernden,
bald einen sekretionshemmenden Einfluß haben können. Sie
sind unbedingte Reflexe, weil sie unter allen Umständen

auftreten, wenn die sie auslösenden Reize in Wirksamkeit

treten und wenn die Magenschleimhaut sich überhäupt in:

reaktionsfähigen Zustande befindet. l i
Diesen unbedingten Reflexen stehen die bedingten

scheint, auch ausbilden, ohne daß auf ihre Erzeugung eine
besondere Aufmerksamkeit seitens der Versuchsperson oder
seitens des Experimentators verwandt wurde.

Umber schreibt von einem Patienten, der eine Magen-
fistel trug und an dem deswegen die Magensaltsekretion
genau beobachtet werden konnte, daß der Anblick der Speisen
von ferne bei diesem Patienten genügte, um eine lebhafte

vielleicht jetzt, da diese Erscheinungen noch wenig
studiert und von den Aerzten gekannt sind, zuge-
stehen wird.

‚anführen könnte. Nur einiger markanter Beobachtungen,
die ich selbst anstellte, will ich gedenken.

Aphonie. litt. Um. in meiner Vorlesung, wo ich die Patientin

artigen Erregungen, hat als solches in der Norm mit der

358 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

| 15. März.

Saftbildung auszulösen. Gleiches beobachtete Roeder an
einem. von Gluck operierten ¿sophagotomierten Magen-
fistelkinde. — | | = u
Das in, gleicher Weise operierte erwachsene Mädchen,
das ich selbst untersuchte, reagierte in dieser Weise auf
optische Reize allein nicht. : |

. Diese Inkongruenz in dem Verhalten verschiedener
Menschen bei dem nämlichen Versuche, deutet zweifellos
darauf hin, daß die durch Optikusreize reflektorisch aus-
gelöste Magensaftbildung in die Gruppe der bedingten Reflexe
ehúrt, | |
j Den exakten Beweis dafür, daß in der Tat auch bei
der Magensaftbildung bedingte Reflexe möglich sind, hat
Bogen erbracht. Ä

Bogen konnte bei einem 31/sjährigen Jungen, dem
wegen einer Oesophagusstenose infolge Laugenverätzung
eine Magenfistel angelegt worden war, folgendes Experi-
ment machen. | |

Das Kind wurde lange Zeit mit Fleisch gefüttert,
während gleichzeitig jedesmal auf einer Trompete ein be-
stimmter Ton geblasen wurde. Schließlich gelang es, durch
das Blasen auf der Trompete allein eine Magensaftbildung
bei dem Kinde zu erzielen.

Gewöhnlich genügen akustische Reize nicht, eine
Sekretion auszulösen. Davon habe ich mich bei meiner
Patientin wiederholt überzeugen können. Durch Dressur
können sie, wie der Bogensche Versuch zeigt, zu bedingten
Erregern der Magendrüsen werden. |
- .. Die von mir angeführten Beispiele genügen, um darzu-
tun, daß die „bedingten Reflexe“ physiologisch wohl charak-
terisierte Erscheinungen sind, und daß sie im gesamten
Reflexmechanismus der höheren Tiere und des Menschen
eine große Rolle spielen.

. -Da nun alles Pathologische ein heterotopes, hetero-
chrones oder. heterometrisches Physiologisches ist, muß man

jetzt in. ihrer Genese noch unverständlich sind, auf solche
bedingten Reflexe zurückführen können.

‚Ich habe sogar die begründete Vermutung, daß
die bedingten Reflexe in der Pathologie des Nerven-
systems eine größere Rolle spielen, als man es mir

Es schweben mir zahlreiche Beispiele vor, die ich hier

Ich behandelte ein junges Mädchen, das an hysterischer

vorstellte, den Studenten den wandelbaren Charakter der
hysterischen Erscheinungen zu zeigen, hatte ich mit der
Patientin folgendes Experiment gemacht: Ich berührte ihr
mit einem. glänzenden Messingstift die hintere Rachenwand,
nachdem ich ihr suggeriert hatte, daß sie nach dieser
Prozedur wieder in normaler Weise sprechen könnte. Der
Erfolg war. der gewünschte. Umgekehrt hatte ich ihr bei-
gebracht, daß ich ihr durch das Berühren des Rachens mit
einem Holzstifte die Sprache wieder nähme. Auch darauf
reagierte sie. prompt, Ich hatte es nun in der Hand, der
Patientin die normale Sprache wiederzugeben oder sie ihr
zu rauben. A g

= Das Berühren der Rachenwand mit einem glänzenden
Messingstift oder einem braunen Holzstift, das heißt alle
die damit einhergehenden taktilen, optischen und anders-

Stimmbildung nicht das geringste zu tun. Im Experiment
ist es zum bedingten Reiz geworden, zum bedingten Reiz
für die Fortschaffung einer bestehenden Hemmung (Messing-

stift), respektive für die Einschaltung einer Hemmung in die
freie Bahn (Holzstift).

. Die Reaktion der klangvollen Sprache auf die genannte
Reizung ist mit dieser ein bedingter Reflex, der durch eine
in ganz bestimmter Richtung innerhalb des Zentralnerven-
systems ablaufende Bahnung zustande kommt. Daß nach
dem einmaligen Ablauf dieses bedingten Reflexes die in Be-

tracht kommenden Bahnen für die regelrechte Kehlkopf-
innervation auch von anderen Orten und wieder in ganz

normaler Weise erregt werden können, ändert nichts an dem

„bedingten“ Charakter dieses erstgenannten Reflexes.

i Die Reaktion auf einen Reiz ist entweder eine Zustands-
änderung innerhalb der zentrifugalen Sphäre des Nerven-
systems oder sie gipfelt in psycho-physiologischen Vor-
gängen oder Bewußtseinsveränderungen, die von dem er-
fahrenden Subjekt dem Beobachter jedoch auch immer nur

durch Muskelreaktionen (Sprache, Ausdrucksbewegungen

usw.) übermittelt werden können. So kann der dem Schmerz
zugrunde liegende psycho-physiologische Prozeß das vor-

láufige Ende eines Reflexaktes sein, dessen Beginn die

Reizung eines peripherischen Sinnesorganes ist.

Ich erinnere mich eines jungen Mannes, dessen Boot
beim Rudern gekentert war. Er war ein schlechter Schwimmer
und schwebte in höchster Lebensgefahr. Als er sich an den
Rudern zu halten suchte, geriet er in Kollission mit dem
Boot und erlitt einen Stoß gegen das Abdomen. Er wurde
gerettet. Es bildete sich eine Neurasthenie bei ihm aus und
als der Patient sich im übrigen wieder erholt hatte, blieb
ein Symptom zurück. Berühren oder leichter Druck auf eine
Stelle der Bauchwand, gegen die das Boot gestoßen hatte,
war sehr schmerzhaft, obschon die Abdominalorgane sich

als völlig gesund erwiesen und auch die betreffende Partie

der Bauchdecken nichts Abnormes erkennen ließ. Wenn man
überhaupt traumatische Neurosen diagnostizieren will, so

hätte man diese Diagnose hier stellen können.
erwarten, daß man dem Phänomen des bedingten Reflexes |
auch bei Krankheiten begegnet, und daß wir gewisse
Symptome, die.wir bei Kranken beobachten, und die uns

In der Norm ist Berühren oder leichter Druck an einer
Stelle der Bauchdecken nicht schmerzhaft. Bei diesem

Patienten wurde ein solcher Reiz zu dem Erzeuger der

Schmerzreaktion. Durch die ganzen Begleitumstände, unter
denen zum ersten Male bei dem Unfall von der betreffenden

: Stelle der Bauchwand aus eine Schmerzreaktion erfolgte,

wurde in bestimmter Weise eine Bahnung von den Sinnes-
organen der Bauchwand zu den „Zentren des Schmerzes“
— sit venia verbo! — und eine abnorme starke Ansprech-
barkeit derselben von dort aus erzielt. |
Mag nun die Bahnung die peripherische Leitungsbahn
für schmerzhafte Erregungen oder mag sie, was wahrschein-
licher ist, die Zentren betreffen, indem hier jeder Reiz, der
von der genannten Körperstelle kommt, mit „Schmerz“
assoziiert wird, erscheint für die vorliegende Frage belang-
los. Wir haben es jedenfalls mit einem bedingten Reiz -zu
tun, das heißt mit einem Reiz, der nur unter bestimmten,
hier gegebenen Bedingungen schmerzhafter Reiz wird, und
wir haben eine bedingte Reaktion vor uns, indem nur In
diesem speziellen Falle der genannte Reiz durch direkte
Vermittelung übererregbarer schmerzleitender Fasern oder
— was wahrscheinlicher ist — durch assoziative Prozesse,
die als solche wohl unterhalb der Bewußtseinsschwelle ab-
laufen können, Schmerzgefühl auslöst. Bei gleicher Angrifis-
stelle des Reizes und gleicher Reizart hat nur der Erfolg
seine Natur geändert durch die dazugetretene Assoziation
und zwar haben wir es bei dem Beispiel mit einer ge-
waltsamen Assoziation zu tun, die unter abnormen Be-
dingungen zum Durchbruch kam. Das steht im Gegensatz
zu der allmählichen Bahnung, wie sie sich bei der Dressur
vollzieht. ,
Im Hinblick auf die Analogien zu den Speichelsekretions-
versuchen erscheint es mir, daß ein solcher Patient ebenso
zweifellos auf die taktile Erregung hin vom Schmerze ge-

peinigt wird, wie der Speichelfistelhund auf eine ebensolebe |

a E

15. März.

taktile Erregung hin Speichel sezerniert: Beides aber voll-
zieht sich immer nur unter bestimmten Voraussetzungen
und gehört daher in.die Gruppe der bedingten’ Reflexe, die

‚kommen und auch wieder vergehen können, wenn die sie

unterhaltenden besonderen Bedingungen nicht mehr ge-
geben sind. on | a TES SH wi

-~ ~ Auch folgende Beobachtung gehört hierher. -Druck auf
die Ovarialgegend hat bei gesunden weiblichen Individuen
keine besonderen motorischen Reizerscheinungen- zur Folge.
Bei Hysterischen kann dadurch ein Krampfanfall ausgelöst
werden. Hier wird der Drnck zum bedingten Reiz; der
ganze Vorgang ist ein bedingter Reflex, das heißt ein Reflex,
der eben nur unter ‘den bei manchen Hysterischen veri-
fizierten Bedingungen auftritt. Beim Speichelsekretions-
versuch schaffen wir die für diese Reflexart erforderlichen

_1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. | 359

Bedingungen künstlich, indem wir die unbedingten Reize zu:
náchst wiederholt synchron mit den bedingten wirken lassen.
Dadurch erzielen wir die erwünschten Veränderungen in
dem -Erregbarkeitszustande bestimmter Nervenzentren. Bei
der Hysterischen entwickelt sich diese Verschiebung in den
Erregbarkeitsverhältnissen des ‘Nervensystems : von selbst,
das heißt ohne Zutun des Experimentators, und dieser braucht
nur den bedingten Reiz’ zu setzen, um den bedingten Reflex;
den hysterischen Krampf, zu erhalten. : En

| Diese Beispiele mögen genügen! : Sie zeigen, daß der
bedingte Reflex in. der klinischen Medizin eine große Be-

deutung hat, -und sie lehren, wie ein schlichtes physiolugi-

sches Experiment uns Wege weist, auf denen. wir hoch-
komplizierte Prozesse im Nervenleben des Menschen ver-
stechen lernen. : | A a u i i p

Berichte über Krankheitsfälle und. Behandlungs erfahren. E ;

P Ueber Reaktions- und Provokations-
. €rscheinungen bei hydriatischen Kuren)
- | von i a

Dr. Carl Kraus, Wien-Edlach.

M. H.! Meinem Vortrage liegt ein Thema zugrunde,

das über den balneologischen Rahmen hinaus Kliniker und.
Praktiker in gleichem Maße interessieren dürfte. Es ist dies
die Frage der sogenannten Reaktionserscheinungen, oder — wie :
ich sie, um Irrtiimern auszuweichen, nennen möchte — der :
Provokationserscheinungen im Verlaufe hydriatischer und
' Thermalkuren. Da die älteren Hydropathen gar nicht selten
xon „Krisen“ während der Wasserbehandlung sprechen, so:
schien es mir der Mühe wert, auf derartige. Erscheinungen, |
respektive auf alle jene Momente, die im Verlaufe -einer '
hydriatischen Kur unter diesem Gesichtswinkel ‚angesehen |
zu werden verdienen, zu achten. Voreingenommenheit wäre '
bei einem derartigen Unternehmen ein schlechter Wegweiser.
Ich bemühte mich daher an der Hand mehrjähriger Be- :
obachtungen, aus sich summierenden Erfahrungen 'nur jene '
Dinge herauszulesen, die durch eine gewisse Gesetzmäßigkeit -
der Erscheinungen eine Analogie mit jenen Krisen oder mit :
dem, was die französischen. Balneologen. ,Poussé thermal®
nennen, hervorzurufen vermögen. Und nun in medias res. — '

Am häufigsten kommen. im Verlaufe von Wasserkuren

ohne Zweifel störende Erscheinungen von seiten des Nerven- :
systems vor, die dem Erfahrenen unschwer den Eindruck

des Fremdartigen, Heterogenen machen. Da aber ihm Ein-
deutigkeit nicht ‘ohne weiteres zu beweisen ist, so möchte
ich an die Spitze meiner Auseinandersetzungen einen Fall
fieberhafter Reaktion setzen, weil hier das charakteristische
. ‘Ein 50jähriger Mann, der seit 2 Dezennien an- zeit-
weilig auftretenden Schmerzen in der Perinäalgegend leidet
und ebensolange an den Konsequenzen einer hartnäckigen
Gonorrhoe laboriert, wird von einem Spezialisten der Wasser-
heilanstalt überwiesen, um hier Linderung seiner Schmerzen
und so mancher anderer Beschwerden zu finden, wie sie die

Außer einer etwas vergrößerten Prostata und dem Befunde:

der chronischen Urethritis bietet der kräftige Patient bei der
Untersuchung nichts Außergewöhnliches. Schottische Duschen

gegen das Perinäum und feuchte Einpackungen mit folgenden
Halbbädern erweisen sich schon in einigen Tagen als nützlich,
indem die Schmerzen wesentlich nachlassen. Der Patient
ist mit dem erzielten Erfolge sehr zufrieden, als plötzlich
am vierten Kurtage durch eine in den Spätnachmittagsstunden
unter leichtem Frösteln sich einstellende Temperatursteigerung
nn A E

e Vortrag, geh
Wien am 5. Februar 1908.

Moment greifbarer hervortritt, förmlich auf der Hand liegt.

lten im „Verein für physikalische Therapie“ in

nn

| 38,5 (in recto) seine Freude getrübt wird. Das Fieber

wiederholt sich in den nächsten zwei Tagen und legt den
Gedanken an eine latente Malaria. nahe, zumal die Milz-
dämpfung vergrößert erscheint. .Bevor. wir aber noch zur

E Chinintherapie schritten, trat Trübung des Urins auf, und
| der bei Druck auf die etwas schmerzhafte ‘Prostata aus der

Urethra entleerte Eiter klärte uns über die Natur des Fiebers
hinreichend auf. : Unter der mächtigen . Fluxion, die die
lokalen Duschen gegen das Perinäum:-in der Prostata er-
zeugt hatten, kam cin scheinbar obsoleter ‘kleiner Eiterherd
im Drüsenparenchym in Bewegung und führte zur Entstehung
des: unverkennbaren Resorptionsfiebers. Bei fortgesetzter
Behandlung kam der kleine Abszeß zum Durchbruch und
der nachträgliche positive Gonokokkenbefund vervollständigte
den klinischen Befund Mit dem Erlöschen der .provokato-
rischen Fieberreaktion ging die Kur flött vor sich, der Pa-
tient fühlte sich; abgesehen von der nur:objektiv bemerk-
baren Begleiterscheinung der chronischen Urethritis posterior,

subjektiv sehr wohl. | |
-—— Recht häufig kommen während einer hydriatischen Be-
handlung typische Malariafieberanfälle zur Beobachtung. Die
Provenienz des Patienten aus verseuchten Gegenden und die
Milzvergrößerung lassen- für gewöhnlich zum mindesten ver-
muten, daß die oft mannigfaltigen Krankheitserscheinungen,
die den Kranken in die Anstalt geführt haben, auf .der Basis
einer latenten Malaria entstanden sind. - Bricht nach einigen
Tagen der Behandlung der erste Anfall aus, so gehen wir
dem Wechselfieber mit einer energischen Chininbehandlung
an den Leib und erreichen dann unter fortgesetzter Hydro-
therapie einen definitiven Erfolg. Die Erklárung dieser provo-
katorischen Wirkung der Wasserkur. fällt nicht schwer,
wenn man bedenkt, wie unter. eingreifenden hydriatischen
Prozeduren der Blutdruck als Ausdruck einer erhöhten
Zirkulation steigt und die Zahl der zirkulierenden Blut-
körperchen, wenn auch vorübergehend, geradezu erstaunlich
zunimmt. Dem Ideengange Winternitz. folgend, daß sonst
in verschiedenen Kapillargebieten stagnierende Erythro- und
Leukozyten — wenn auch nicht chemotaktisch — sondern

postgonorrhoische Neurasthenie zu charakterisieren pflegen. : rein mechanisch durch den Einfluß einer erhöhten . Fluxion

in die allgemeine Blutbahn geworfen worden, glaube ich
annehmen zu dürfen, daß unter denselben Umständen auch
ruhende pathogene ` Keime. aus versteckten Depots heraus-
geschwemmt und sozusagen aktiviert werden können. Und
gerade die Milz ist vermóge des -Blutreichtums ihres Par-
enchyms und als Herd der Pl asmodienanbáufung im Organismus
ein dänkbares Objekt für provokatorische Einflüsse : durch
hydriatische Eingriffe. Dazu kommt ihr Reichtum ‘an kon-
traktilen Elementen, der es ermöglicht, daß sie sich unter
kräftigen lokalen Applikationen wie. kalte Duschen sichtlich
zusammenzuziehen vermag. Durchwegs-Umstände, aus denen
sich die so oft beobachtete Abnahme eines malarischen Milz-

- ebenso lehrreich als beruhigend. Der 40jährige Patient hatte

B60 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

tumors unter energischer Hydrotherapie zwanglos erklären läßt
und die durch die onkometrischen Versuche von Straßer und
Wolf aufs schönste gestützt wird. |
Im Lichte dieser Erklärung mag wohl auch eine schwere
Reaktionserscheinung angesehen werden, die wir bei einer
18jährigen mit Gelenkschwellungen behafteten Rekonvales-
zentin nach einer subakuten Polyarthritis zu beobachten
Gelegenheit hatten. Im Verlaufe der ersten Woche trat
nach Applikation von Dampfbädern und Packungen mit
folgender energischen Abkühlung eine gewisse Zunahme der
Schmerzhaftigkeit der affizierten Hand- und Fußgelenke auf
und gleichzeitig ziemlich unvermittelt eine furibunde, mit
leichter Temperatursteigerung einhergehende Chorea. Die-
selbe ging nach mehrwöchentlicher Spitalsbehandlung unter
Bettruhe und der üblichen spezifischen Medikation ebenso
wie die Gelenkschwellungen zurück. Bei der unzweifelhaft
gleichartigen Basis der rheumatischen und choreatischen
Erkrankung ist wohl die Möglichkeit nicht von der Hand
zu weisen, daß die Chorea auch ohne die durch die Hart-
näckigkeit der Gelenkschwellungen und den schlechten Er-
nährungszustand der Patientin indizierte hydriatische Be-

handlung zum Ausbruch gekommen wäre. Immerhin aber

kann man sich vorstellen, ohne den Tatsachen Gewalt an-
zutun, daß durch den drastischen fluxionären Effekt der

Wasserkur die in den kranken Organen noch vorhandenen

virulenten Keime und deren Toxine neuerdings in großen
Mengen in die Blutbahn mitgerissen wurden und diesmal
hauptsächlich den zerebralen Koeffekt der rheumatischen
Erkrankung hervorgerufen haben. — ih

An dieser Stelle sei auf die bekannten Penzoldschen
diagnostisch und prognostisch gleich interessanten Beobach-
tungen bei fieberfreien Phthisikern hingewiesen, die nach
einer größeren körperlichen Leistung wie z. B. Bergsteigen,
kräftiger Marsch recht häufig erhöhte Rektaltemperatur
zeigten und auf diese Weise die Labilität ihres Lungen-

zustandes verrieten. Hier kann man wohl zwanglos als Ur-

sache den durch’ die ungewohnte körperliche Anstrengung
erhöhten Blutumlauf ansprechen, dessen Einfluß sich’ im Zu-

sammenhang mit der vertieften Atmung auch auf das affi-
Infolge des gesteigerten lokalen

zierte Organ erstreckt.
Stoffwechsels innerhalb der scheinbar ruhenden Krankheits-

herde kommt es aber leicht zu einer erhöhten Resorption

fiebererregenden Substanzen, die bei der Labilität der wärme-
regulierenden Zentren derPhthisiker um so leichter eine Tempe-
ratursteigerung hervorrufen. Ich glaube nicht, daß ähnliche
provokatorische Störungen durch die so segensreiche Hydro-

therapie der Lungenphthise zustande kommen können. Man
beobachtet wohl, besonders im Anfange der Behandlung, eine

vermehrte, der ausgiebigen Lüftung der Lunge durch ver-
tiefte Atmung entsprechende Expektoration, aber zu aus-
gesprochenen allgemeinen Reaktionserscheinungen kommt es

schon deshalb nicht, weil die angewendeten Prozeduren in '

bezug auf Temperatur des Wassers und Stärke des mecha-
nischen Reizes vorsichtig dosiert und nur langsam verschärft
zu werden pflegen. Ja selbst Hämoptoe sah ich nur einmal
während der hydriatischen Behandlung einer schweren Lungen-
tuberkulose auftreten, und gerade dieser Fall war für mich

sich trotz seines manifesten Kavernenbefundes innerhalb
weniger Wochen in Kaltenleutgeben erholt. Insbesondere
besserte sich unter der Hydrotherapie der Ernährungszustand

des Kranken und — was’ ich als Zimmernachbar mit be-

sonderer Befriedigung konstatieren konnte — der quälende
Husten wurde wesentlich gemildert. Eines Morgens nahm
er wie alltäglich um 7 Uhr: seine Zimmerdusche, um nach
erfolgter Erwärmung den sonnigen Wintervormittag in Pelze
gehüllt auf der Terrasse des Hauses in bester Stimmung
zu verbringen. Um 2 Uhr nachmittags erlag er innerhalb
einiger Minuten einer foudroyanten Lungenblutung. Wäre
die reaktive Blutdrucksteigerung nach der Zimmerdusche die

15. März.

-Ursache der Hämoptoe geworden und der Patient unmittelbar
‘nach der Prozedur zugrunde gegangen, so hätte gewib
nieht nur unser menschliches, sondern auch das wissenschaft-
liche Gewissen unter dem Zweifel eines verhängnisvollen
Zusammenhanges gelitten. Dagegen zögere ich nicht, die
kurz vor dem Exitus eingenommene große Mahlzeit —
Patient erfreute sich des besten Appetits. — ‚als Blutdruck
steigerndes Moment und somit als auslösende Ursache an-
zusprechen, und dies um so leichter, als ein viel erfahrener
Mann wie Brehmer bei mehr als hunderttausend ange-
wendeten Duschen niemals eine ernstere Blutung be-
obachtet hat. Ä

Gestatten Sie mir, meine Herren, nach dieger praktisch

nicht uninteressanten Abschweifung auf eine harmlosere
Provokationserscheinung im Verlaufe von Wasserkuren hin-

zuweisen, nämlich das auffallend häufige Auftreten von
Zahnschmerzen. Ich glaube nicht, daß die plötzliche Ab-
kühlung als solche dabei irgend eine Rolle spielt. Es ist
vielmehr die Fluxion gegen vorhandene Kariesherde in der
Zahnsubstanz, die den latenten .destruktiven Prozeß zum
Auflodern bringt und nicht selten zu den entsprechenden

Konsequenzen wie Periostitis und Pulpitis führt. Es ist mir

nicht entgangen, daß gerade unter den eingreifenden Proze-
duren wie Duschen und Lackenbädern derartige verborgene
Kariesherde ihrem Träger unangenehm zu werden pflegen,
und es empfiehlt sich daher, Besitzer defekter Kauwerkzeuge
vor Antritt einer Wasserkur zum Zahnarzt zu schicken, da-
mit diese durch provozierte Schmerzen keine unliebsame

Unterbrechung erfährt. Daß forcierte Bewegung — also

andere blutdrucksteigernde Momente — einen ähnlichen
Effekt auf kranke Zähne hervorzubringen pflegen, ist übri-
gens jedem aus eigener Erfahrung genügend bekannt.
Nicht zu unterschätzen sind die schmerzhaften Provo-
kationserscheinungen von seiten der Genitalorgane beiFrauen,
die sich aus irgend einem Grunde einer Wasserkur unter-
ziehen. Kalte Bäder, speziell Duschen und Sitzbäder, sind

ohne Zweifel oft genug dafür verantwortlich zu machen,

wenn eine ruhende perimetritische Erkrankung wieder auf-
flammt und namentlich gonorrhoische Adnexschwellungen:
rebellisch werden. Hier heißt es entweder quieta non
movere oder unter Vermeidung vehementer thermischer und
mechanischer Reize mit milden Prozeduren wie Umschläge
und laue Sitzbäder langsam einschleichen und so die Gefahr
einer provokatorischen Fluxion umgehen. Auch der Blasen-
reiz nach kalten Bädern dürfte dieser Gruppe von Störungen
zuzurechnen sein, die aber — es sei ausdrücklich bemerkt
— ein erfahrener Hydropath kaum heraufbeschwören
dürfte. |
Ein ganz besonderes Interesse verdient von unserem.
Gesichtspunkte die bydriatische Behandlung der Gelenks-
erkrankungen, der gichtischen Affektionen sowie der schmerz-
haften Nervenprozesse, in erster Linie der Neuralgien und
Neuritiden. Da diese pathologischen Störungen, respektive

cines ihrer wesentlichsten Symptome, der Schmerz, an und
für sich eine Neigung zu unberechenbaren Exazerbationen

haben, so mag man bei der Beurteilung von reaktiven Er-
scheinungen und Schmerzäußerungen während der Kur recht
vorsichtig sein. Interessant ist der Glaube an derartige ge-
wöhnlich optimistisch gedeutete Reaktionen im Volksbewußt-
sein. Der Arzt dürfte wohl immer mit Erfolg an ihn appel-
lieren, wenn es gilt, die Geduld des betroffenen Patienten
gegenüber bösen Zufällen im Verlaufe einer hydriatischen, ,
respektive Thermalkur auf die Probe zu stellen. Ich für
mein Teil kann an der artefiziellen Genese mancher der-
artigen uns allen bekannten Störungen nicht zweifeln und
lege mir die Frage vor, ob sie durch grobe individuelle Er-
fahrung und glückliche Wahl der physikalischen Agentien
zu vermeiden wären.
Es ist gewiß ein beachtenswertes Moment, daß speziell
in der Behandlung der Gelenkskrankheiten das Rüstzeug der

ages OOgle |

A a o

Ausgleiches bietet.

15. Márz.

physikalischen Bebandlungsmethoden so angewachsen ist,

Hydrotherapie, Thermalkuren, lokale Schlammbehandlung,

Heißluft-, Stauungs- und Mechanotherapie streiten sich

um den Lorbeer. Wenn man die Erfolge der einzelnen Me-

thoden vergleicht, so findet man, daß die eine von der
anderen lernt. Allen kommt es im Grunde darauf an vor
sichtig Hyperämie zu erzeugen und die Resorption patholo-

gischer Produkte anzuregen. Der Masseur setzt nicht gleich
mit ganzer Kraft ein, der Thermalarzt beginnt mit mittleren

Temperaturen, die heiße Luft wird zunächst in kurzen
Sitzungen und nicht. allzu extrem angewendet, der Hydro-
path prüft tastend die Reaktionsfähigkeit der erkrankten
Teile, — kurz überall das vorsichtige, aber zielbewußte Be-
streben, jenen Grad der Hyperämie zu erzeugen, der der
zugrunde liegenden Göwebsstörung die Möglichkeit eines

Trauma, ein Zuwenig ist nutzlos. Der große Erfolg der

Heißluft- und Stauungsbehandlung der Gelenkserkrankungen
mag eben darin begründet sein, daß gerade diese Methoden

am leichtesten eine in die Tiefe gehende, länger an-
haltende.und schmerzstillende Hyperámie zu erzeugen

vermögen, ohne daß gleichzeitig eine ernstere. traumatische
Schädigung gesetzt wird. Darauf kommt es auch bei der

Behandlung der Ischialgien an, nur ist der Sachverhalt noch
schwieriger. a |

Wir müssen uns hier noch mehr als anderswo hüten,
solche therapeutische Reize zu verwenden, die im Sinne
Goldscheiders eine so intensive Dissimilation innerhalb
der zu beeinflussenden kranken Gewebe hervorbringen, daß

‚derselben die ausgleichende Assimilation, auf die es eben

ankommt, nicht nachfolgen kann. Vergessen wir nicht, daß
wir in der physikalischen Therapie stets am sichersten vor-
gehen, wenn. wir den NaturheilungsprozeßB nachzuahmen

suchen und daß wir oft genug in die Lage kommen, ihm.
— ich spreche wieder mit Goldscheider — über den toten:

Punkt zu helfen. Die verschiedene Wertigkeit der Ischias-

erkrankungen, deren Wesen uns noch immer nicht recht

klar geworden ist, erklärt die Schwierigkeit der therapeuti-
schen Indikationsstellung. Das eine Mal — z. B. bei neu-

ritischen Vorgängen — erweisen sich die mildesten Mittel, | ken
| größerten Maßstabe vervollständigen.

wie feuchte Packungen, lokale mäßige Wärme, Alkohol-
umschläge, längere protahierte laue Bäder wirksam. Sie
erzeugen eine die Heilung anbahnende Hyperämie, ohne
durch heftige Reizwirkung stürmische kompensatorische Re-

gulationsvorgänge auszulösen, die mehr einer krankmachen-

den als einer Heiltendenz entsprechen. Dieser Gefahr läuft
man sicher entgegen, wenn man wahllos Duschen — selbst
die sonst bewährten wechselwarmen oder allzu heiße Bäder —
verwendet. Die durch solche hydriatische Prozeduren er-

zeugte Hyperämie tritt allzu stürmisch auf, bewirkt durch

den gleichzeitig gesetzten Reiz eine zu weitgehende Dissimi-
lation innerhalb der kranken Teile, ohne überdies lang
genug und -in jener gemäßigten Intensität anzu-

dauern, die eine dem Heilbestreben der Natur entsprechende

Assimilation fördert. Dann gibt es Fälle genug und zwar chro-
nische, torpide — ich sehe von den anatomischen Bedin-
gungen ab —, wo es gilt, energisch tiber den toten Punkt
im Heilungsvorgange hinwegzukommen. Hier sind gewiß
die hochwertigen Prozeduren, wie schottische Duschen, Heiß-
luft-, Moorbäder, Schlammpackungen und ähnliche am Platze.
Es scheint bei der engeren Auswahl der einzelnen Methoden
mehr auf den erfahrenen Heilkünstler als auf das Instru-
ment anzukommen, denn wie könnte man sonst mit verschie-
denen Mitteln gleiche Erfolge erreichen? Die Heilwirkung
der Hyperämie ist hier das Losungswort, das, es muß immer
wieder gesagt werden, von Wilhelm Winternitz zuerst
ausgesprochen wurde. Aber nicht gering ist deshalb das
Verdienst Biers. Er hat uns die verschiedenen Formen der
beilenden Hyperämie auf Grund klinischer Studien kennen
gelehrt und unsere therapeutischen Hilfsmittel dauernd be-

Jedes Zuviel wirkt: als schädliches

Verstimmung oder Erregung, Schlaflosigkeit,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. 361

| nn — mn A

reichert. Ihm. verdanken wir die Möglichkeit, uns über
unser Heilbestreben bei den genannten therapeutisch schwer
beeinflußbaren Prozessen auf Grund seiner Lehre auszu-
sprechen. Es gibt eben auf diesem Gebiete eine Summe von
praktischen Erfahrungen, die uns allen geläufig sind, es
fehlt aber bis jetzt an einer sicheren wissenschaftlichen

Formel, die uns die verantwortungsvolle therapeutische In-.
Vielleicht finden wir sie, wenn

dikationsstellung erleichtert.
wir auf der von Bier gewiesenen Bahn weiterarbeiten.
Die bis jetzt geschilderten fieberhaften und schmerz-

| haften. Reaktionserscheinungen im Gefolge der hydriatischen

Behandlung will ich, um den sprachlichen Begriff nicht zu
verwirren,. als Provokationserscheinungen schlechtweg be-
zeichnen, da die Bedingungen zu ihrer Entstehung in dem
vorliegenden pathologischen Prozeß gelegen sind und die
Behandlung als solche unzweifelhaft direkt provozierend ge-
wirkt hat. Als echte Reaktionserscheinungen möchte ich
jene Zufälle hinstellen, die sich im Verlaufe der Wasserkur
als Anomalien der Reaktion sensu strieto präsentieren und
unter dem Bilde nervöser Störungen verlaufen. Man be-
gegnet diesen Erscheinungen, die sichtlich von den genuinen

Krankheitssymptomen des Individuums abstechen und einen

unverkennbar heterogenen Charakter tragen, gar nicht selten
in der zweiten bis dritten Kurwoche einer systematischen
Behandlung — oft auch später — und lernt es aus manchen
Anzeichen, ihnen auszuweichen oder ihren Effekt abzu-
schwächen. Es fällt eines Tages auf, daß ein Patient, der

sich aus irgend einem Grunde (Stoffwechselstörung, Neur-
asthenie usw.) einer strengen hydriatischen Behandlung

unterzieht, nicht wie gewöhnlich auf die einzelne Wasser-

applikation mit der für den Einzel- und Gesamterfolg der

Kur so maßgebenden subjektiven Euphorie reagiert und auch
objektiv das Ausbleiben jener dem Auge des Hydropathen
so geläufigen Erscheinungen einer normalen Reaktion (sensu
stricto) verrät. Der Patient zeigt ein gewisses verstörtes
Aussehen, klagt über Kältegefühl, Mattigkeit, Kopfschmerz,
hat kühle
Extremitäten und einen. frequenteren Puls. Eine leichte
Temperatursteigerung (Rektalmessung!) kann dieses unver-
kennbare Bild einer gestörten Einzelreaktion im ver-
Der durch die
Kälte gesetzte primäre Nervenreiz war infolge Störung des
Regulationsmechanismus (Ermüdung) nicht von dem normal
die reaktive Euphorie des Patienten bedingenden vasomo-
torischen. Effekt begleitet, und eben diese Dissoziation von
Nervenreiz und vasomotorischen Effekt wird als Gleich-
gewichtsstórung des Gemeingefühls um so peinlicher emp-
funden, je stärker der primäre Reiz respektive die mit ihm
verbundene Wärmeentziehung war. Inwieweit dabei eine
Störung der physikalischen Wärmeregulierung oder allzu-
große Inanspruchnahme der chemischen im Spiele ist, bleibe
dahingestellt. Ein- bis zweitägige Ruhe, eventuell unter
gleichzeitiger Anwendung indifferenter Bäder gleicht diese Stö-
rung anstandslos aus und macht den „wassermüden“ Patienten
wieder empfänglich für die Fortsetzung der systematischen
Kur. Es scheint aber, daß die Harmonie zwischen Nerven-
reiz und vasomotorischem Effekt auch in dem Sinne getrübt
werden kann, daß dieser, statt langsam abzuklingen, lange
anhält oder gar eine exzessiv kongestive Form annimmt.
Ich habe den Eindruck, daß derartige Zufälle besonders
solche nervöse Individuen treffen, bei denen neben der Neur-
asthenie oder als ihre ursächliche Grundlage eine arterio-
sklerotische Komponente besteht, die das Auftreten der para-
doxen Reaktionserscheinungen begünstigt. Trotzdem solche
„Nervenkrisen“ unter Schwindel, Flimmern, Ohrensausen
und anderen unangenehmen Beschwerden verlaufen können,
haben sie kaum mehr als eine diagnostische Bedeutung.
Sie lassen sich unter gewissenhafter Beobachtung stets ver-
meiden und bedingen daher keine Kontraindikation für die
hydriatische Behandlung der Arteriosklerotiker, die durch

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362 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

15. März.

sie gewiß nicht ihre Arteriosklerose, wohl aber viele aus ihr |

resultierenden Störungen verlieren können. Ja ich gehe
noch weiter. Wenn man bei der Behandlung der Arterio-
sklerose das bescheidene, aber um so sicherere Ziel vor

Augen. hat, die Anpassung :der Gewebsarbeit an gegebene

Störungen zu fördern, so steht die Hydrotherapie im ersten
Treffen. . Zr A E O, |
" Daß Paralytiker auf Hydrotherapie ungünstig reagieren,
ist allgemein bekannt. Schon in suspekten Fällen ist die
größte Vorsicht am Platz, da man sonst das Auftreten der
bösartigsten Provokationserscheinungen von seiten des kranken
Gehirnes riskiert, die aus eigener Erfahrung zu schildern
ich glücklicherweise nicht in der Lage bin. Hier bedeutet
die richtige Diagnose den Ausschluß jeder aktiven Therapie.

: Es erübrigt noch der Vollständigkeit wegen von den
„Hautkrisen“ der auf einer populären Humoralpathologie
fußenden älteren Hydropathen zu sprechen. Alle unter
diesem Begriffe figurierenden Ekzeme und Furunkeleruptionen
im Verlaufe einer Wasserkur dürften sich bei näherer Be-
trachtung wohl durchweg als Hausinfektion durch schlecht
gereinigte Wäsche (Binden, Trockentücher) oder als Folge-
erscheinungen einer mechanischen Irritation des Hautorgans
herausstellen und nicht als Effekt der ausgeschiedenen
„schlechten Säfte“. Eine Ausnahme macht das luetische
Exanthem. Es unterliegt keinem Zweifel, daß man durch

hydriatische Prozeduren wie feuchte Einpackungen, Dampf--

bäder usw. den Ausbruch des sekundären Eruptionsexanthems
zeitigen kann, und erfahrene Syphilidologen machen sich diese

Tatsache zunutze, um durch die Provokation 'des Manifest-.
werdens der Lues den richtigen Zeitpunkt. für die erste.

Schmierkur zu treffen, die man mit Recht einzuleiten zögert,

solange das Hautexanthem nicht sichtbar geworden ist. Aber .
such im späteren sekundären Stadium kann eine latente:

Lues unter hydriatischer Behandlung offenkundig werden

und durch diese „spezifische Hautkrise“ die Notwendigkeit
einer weiteren Quecksilberbehandlung nahelegen, während
die an eine erfolgreiche Schmierkur sich anschließende

Wasserkur der Konstitution des Kranken zugute kommt,
ohne das abgeschwächte Virus zur Produktion spezifischer
Haut- oder Schleimhautaffcktionen anzuregen. Unter dem
lindruck dieser Tatsachen möchte ich den diagnostisch-
therapeutischen Wert von Wasserkuren bei Luetikern höher
cinschätzen als es bis jetzt der Fall ist. |

M. H.! Es ließe sich zur Ergänzung noch manches
Beispiel aus der Praxis anführen, das über das Wesen der
Reaktivns- und Provokationserscheinungen Aufschluß zu geben
vermag, wio sie durch die verschiedenen physikalischen
Behandlungsmethoden hervorgerufen werden können.
Doch dies würde über das abgesteckte Ziel zu weit hinaus
führen, Indes soll es mich freuen, wenn es mir gelungen
ist, durch diese Ausführungen nicht nur die Hydropathen
sondern auch die Fachgenossen auf den anderen Gebieten
der physikalischen Heilmethoden für den Begriff der Provo-
kationserscheinungen im allgemeinen zu interessieren und zu
seiner Ausgestaltung einzuladen.

Die Therapie der Epilepsie
von

Dr. Paul Leubuscher, Hoppegarten.

Bei der fortwährend steigenden Bedeutung, die das Ge-
biet der Hygiene in der modernen Medizin einnimnit, hat
sich ganz unwillkürlich der Standpunkt, den wir alle im
Kampfe gegen die Krankheit einnehmen, verrückt. Vor uns
liegt nicht mehr cin erkrankter menschlicher Körper, sondern
wir sehen in demselben gewissermaßen den gefährdeten
Körper eines ganzen Volkes. Nicht mchr allein das kranke
Individuum stebt im Mittelpunkt des Interesses, sondern
ebenso die Einwirkung der Vielbeit dieser leidenden Indivi-

duen auf den Gesundheitszustand und das wirtschaftliche
Gedeihen des Ganzen. Viel hervortretender und wichtiger
erscheinen zuerst die Krankheiten, welche neben ihrem un-
gemein häufigen Auftreten das Leben bedrohen. Der Kampf
gegen die Tuberkulose als Volkskrankheit ist ein Merkmal
unserer Zeit. 0. | | |
Der Zahl nach weniger bedeutsam, für die Sterblich-
keitsziffer der Bevölkerung wohl gar nicht in Frage kommend,
ist doch .die Epilepsie in die Lebensführung und in die wirt-
schaftliche Kraft des Volkes vielleicht ebenso einschneidend.
Sie ist die einzige psychische Krankheit, die wir wohl be-
rechtigt sind als Volkskrankheit anzusehen. Wie außer-
ordentlich groß die nationalökonomische Bedeutung dieser
Krankheit und wie erheblich auch die wirkliche Anzahl der
davon Betroffenen ist, kann man in Zahlen vorläufig brauch-
bar noch nicht ausdrücken. Doch wird die große Wichtig-
keit der Epilepsie in diesem Sinne mehr und mehr hervor-
gehoben, und die Bemühungen ihr entgegenzutreten, welche
an sich so alt sind, wie die Diagnose, die sich aus dem
überaus sinnfälligen Symptome des Anfalles .ergibt, sind in
letzter Zeit in ganz besonderer Weise ein Gegenstand des
Interesses gewesen. | | |
Auf die Geschichte der Therapie will ich hier nicht
eingehen, doch kann ich es nicht vermeiden, Ansichten über
Aetiologie zu berühren. Verbunden damit ist die: Frage.
nach der Abgrenzung und dem- Herausheben des einen
Krankheitsbildes, der sogenannten genuinen Epilepsie, das
heißt der nicht nachweislich organisch bedingten. |
= Die Krampfanfälle, die im Verlaufe der Paralyse und
der Dementia praecox beobachtet werden, fallen “von vorn-
herein für unsere Betrachtungen weg. Nächstdem müssen.
wir Anfälle, die durch Herderkrankung, Tumor usw. hervor-
gerufen sind, ausscheiden. Aus der Art der Anfälle allein
hier sichere Schlüsse zu ziehen ist unmöglich, da diese An-
fälle sowohl allgemeine sein, wie auch: den Jaksonschen
Typus, das heißt Beginn in einer Muskelgruppe, meist ohne

‚ völligen Bewußtseinverlust zeigen können. Umgekehrt dürfen

wir nach dem einer Jaksonschen Epilepsie ähnlichen Be-
ginn des Anfalls nicht ohne weiteres die genuine Epilepsie
ausschließen. Eine nicht geringe Anzahl von Fällen, die wir
nach dem ganzen Verlaufe der genuinen Epilepsie zuweisen
müssen, zeigt sowohl im Beginn Krämpfe in besonderen
Muskelgruppen, wie überhaupt hervorragende Beteiligung
einer Körperseite. Vielleicht wird es noch einmal gelingen,
diese Fälle genauer aufzuklären und so das Gebiet der ge-
nuinen Epilepsie noch mehr einzuschränken. Jedenfalls darf
eine genaue körperliche Untersuchung, besonders: auch des
Augenhintergrundes in keinem Falle unterlassen “werden.
Die körperliche Untersuchung und die Anamnese werden
auch die allerdings verhältnismäßig seltenen Fälle von
Reflexepilepsie ans Licht bringen, in denen die Krämpfe
durch Narbenbildungen an peripherischen Nervenendigungen,
wie auch durch Reize von allen möglichen erkrankten
Körperstellen, so Nase, Ohren usw. ausgelöst werden. Ob
die durch Eingeweidewürmer hervorgerufenen Krämpfe in
dies Gebiet gehören, oder ob sie der sogenannten toxämi-
schen Epilepsie zuzuschreiben sind, ist zweifelhaft.
Was nun die Lues cerebri anbetrifft, so kann diese.
einerseits durch Gummenbildung direkt oder indirekt Er-
scheinungen bewirken, die wir dann immer zur symptomatl-

| schen Epilepsie rechnen müssen, andererseits kann aber auch

eine hereditäre Lues, vielleicht infolge von Gefäßverände-
rungen eine genuine Epilepsio bedingen. Alle diese Fälle
der sogenannten symptomatischen Epilepsie werden selbst-
verständlich einer entsprechenden ätiologischen Behandlung
zuzuweisen sein. Fälle von Jakson mit einigermaßen sicher-
gestellter Lokalisation gehören den Chirurgen, ebenso elf
Teil der Reflexepilepsie. | |

Eng zusammengehörig sind die Fälle, in denen durch
Bleivergiftung Krämpfe hervorgerufen sind,: mit denen der.

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A iS TS ar E

15. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. í 363

durch Alkoholgenuß ausgelósten Epilepsie. Alzheimer hat
jüngst auf der Jahresversammlung des deutschen Vereins
für Psychätrie auf die beiden gemeinsamen, eigenartigen
pathologisch-anatomischen Bilder (atrophische Sklerose) hin-
gewiesen. Wenn nun auch hier die Schlußeffekte, wie auch
mitunter- bei. der genuinen Epilepsie zu schweren Gefäß-
veränderungen führen, so ist doch anzunehmen, daß hier
eine Giftwirkung als auf die Gehirnrinde wirkender Reiz
zuerst die Krämpfe ausgelöst hat. Unter dieser Annahme
würden: die Form der Blei- und Alkoholepilepsie einen wesent-
lichen Unterschied gegen die oben erwähnten Formen der
symptomatischen Epilepsie bedeuten. Bei jenen waren die
Krämpfe durch Veränderungen im Gehirn selbst bedingt,
hier erscheinen von außen eindringende Gifte, ‚welche auf
die Hirnrinde als Reize einstürmen und so die Anfälle aus-

lösen: Nun fängt die Frage der pathologischen Physiologie
des epileptischen Anfalls an mit der Frage nach einer wirk-

samen Therapie identisch zu werden. - ya

Handelt ‚es sich um eine gesteigerte Reizbarkeit der
Hirnrinde ‘durch pathologische Verhältnisse, seien es ange-

borene oder erworbene oder handelt es sich um ein intaktes .
Gehirn und gesteigerte Reize, mögen nun Gifte, wie Alkohol,
Blei usw. einwirken, oder ein pathologischer Stoffwechsel

mit selbsterzeugten Giften (Krainskis karbaminsaures Am-
moniak) vorhanden sein. ' e o a
+ Es scheint auf der Hand zu liegen, daß diese Frage-

stellung auf die Einsicht in die physiologische Wirkungs-
möglichkeit der Therapie von hoher Wichtigkeit sein muß.
Leider können wir- theoretisch diese Fragen nicht beant-
worten, denn unsere Anschauungen über das Wesen, .be-

sonders der genuinen Epilepsie sind noch stark hypotheti-

scher Natur. Wir ‚sind also gezwungen, bei unseren. Vor- |
stellungen über Therapiewirkungen vorläufig mehr nach
einem praktischen Standpunkte zu suchen, und es ergibt .

sich empirisch, daß wir beide Möglichkeiten, sowohl ge-
steigerte Reize, wie auch gesteigerte Reizempfindlichkeit bei

der Behandlung zu berücksichtigen haben.

->- Die ältere. Art der Behandlung und, wie ich von vorn: '
herein bemerken muß, auch jetzt noch immer die wichtigere

und einfachere ist .die Herabsetzung der Reizempfindlich-
keit.. Hier dominiert noch immer die medikamentöse The-
rapie. und mit ihr das Brom. Vor 40 Jahren zuerst in
Aufnahme gekommen, hat es sich in der Behandlung dauernd
an erster.. Stelle.. erhalten. Die Wirksamkeit mag wohl in
einer Verlangsamung : des Sauerstoffaustausches bei teil-
weisem Ersatz des Chlorbestandes im Körper durch Brom
beruhen. Bei einer länger dauernden Bromkur wird ein Teil
des Broms im Körper festgehalten, es wird wahrscheinlich
ein physiologisch tätiger Bestandteil desselben, und aus dem
Chlorwesen wird ein Bromwesen gemacht, dessen Hirnrinde,
so ist es experimentell nachgewiesen, wesentlich geringer auf
Reize reagiert. o | l |

‚ ‚Es lag -auf Grund der Ionentheorie nahe, durch die
Eliminierung des Chlors aus der Nabrung eine stárkere und
schnellere Wirkung, auch geringerer Bromgaben, erzielen zu
wollen. Diesen Weg haben Toulouse und Richet be-
schritten, ‘welche für eine gänzlich kochsalzlose Diät ein-
treten. Die-Nahrung. wurde mit Brom statt mit Kochsalz
behandelt, Es wurde sogar ein besonderes Brot, Bromopan
(Balint), verabreicht. Nun war es allerdings möglich, mit
den Bromdosen herabzugehen, doch ergab sich daraus kein
Vorteil, denn eine kleine Bromdosis ohne die Gegenwirkung
des physiologischen Chloralkalis bedeutet eben nach jeder
Richtung hin dasselbe, wie die größere Bromdosis unter ge-
wöhnlichen Verhältnissen. Eine völlige Enthaltung von Chlor
verträgt aber der menschliche Organismus, dessen Stoff-
wechsel eben auf Chlor eingestellt ist, nicht. Toulouse und
Richets Vorschläge haben eine ganze Anzahl von Versuchs-
reihen nach sich gezogen, die zum Teil abweichende Resul-

tate ergaben. Einige Autoren "haben Erfolge erzielt, . die
‚Mehrzahl warnt aber vor der strengen Durchführung der
chlorfreien Diät. Muysken bespricht eingehend die schäd-
lichen: Folgen der Chlorabstinenz. Im ganzen ist man in
letzter Zeit, wenigstens: bei’ uns in Deutschland, dazu ge-
langt, eine kochsalzarme Kost zu verabreichen. Die Erwä-
gung, daß eine reichliche Menge von Kochsalz in der Nahrung
geeignet ist, die Bromwirkung zu beeinträchtigen, besteht ja
ohne Zweifel zu Recht. |

Die Menge des Bromsalzes, die im Durchschnitt ge-
geben werden soll, schwankt zwischen 4—6 g pro die für
Erwachsene. Größere Mengen wie 8 g wären untunlich,
da es sich um fortlaufende Darreichung eines Medikamentes
handelt und doch nur ein bestimmter Betrag dem Körper
verbleibt. Kleinere Mengen wie.4 g sind wenig wirksam.
Auch für Kinder soll man nach Gowers nicht unter 0,4 g
heruntergehen, selbst wenn das Körpergewicht, welches sonst
im Verhältnis zur Bromgabe (0,1 Bromkali auf 1 kg) stehen

‚soll, geringer ist. Wir geben das.Brom meist 3 mal täglich

und zwar in der Form des Kalisalzes. Es ist viel darüber

verhandelt worden, ob das Alkali an sich zur Wirkung bei-
trägt, ob eine Differenz derselben gemäß der verschiedenen

an die Alkali gebundenen Brommengen besteht, oder ob
nicht, gerade Kalium an sich ungünstige Nebenwirkungen,
besonders aufs Herz ausübt. Bisher hat sich aber noch

| immer in der Praxis die vorwiegende Darreichung des Brom-

kali erhalten. Das Natriumsalz, welches theoretisch eigent-
lich mehr Brom enthält, ist meist kristallisiert und daher
wasserhaltig gegeben worden, sodaß der Unterschied in der
Brommenge keine Rolle spielt. Eine üble Wirkung des Ka-
liums bei fortdauernder Anwendung hat man bisher. auch
nicht beobachten künnen.- Sonst bieten eine gewisse Sicher-
heit die bekannten Kombinationen von Bromsalzen (Erlen-
meyer). Bei einer großen Reihe von Patienten besteht eine
große Vorliebe für die brausenden Bromwasser ‘(Sandow usw.),

| welche infolgedessen recht angebracht sind. In welcher
| Form auch nun das Brom gegeben werden mag, es empfiehlt
| sich in bezug. auf die Menge des wirklich zu verabreichenden
—Bromkalis die oben angegebenen Grenzen einzuhalten. Man

gebe die Medizin nach den Mahlzeiten, da es ja nicht auf
die Schnelligkeit der Resorption ankommt. Eine individuelle
Modifikation der Darreichung ergibt sich häufig aus den
Tageszeiten, an welchen die Anfälle einzutreten pflegen.
Patienten, - welche vorwiegend an nächtlichen Krämpfen
leiden, erhalten am besten. ?2/g ihrer. täglichen Bromration
auf einmal nach dem Abendessen. Wir wollen jetzt hierbei

‘gleich auf die äußeren Nebenwirkungen des Broms eingehen,

es handelt sich um die häufig auftretende Bromakne. Wenn
wir im übrigen günstige Einwirkungen von Brom sehen und
die Hauterkrankung nicht zu ausgebreitet und quälend auf-
tritt, so darf sie niemals Veranlassung werden, die Brom-
therapie zu unterbrechen. Man halto. auf äußerste Reinlich-
keit, wende eine milde Salbenbehandlung an, sorge für Stuhl-
gang und versuche es auch mit Arsenikpräparaten, die in

einzelnen Fällen nützlich sind. Tritt die Akne sehr stark

auf und zeigt sich eine wesentliche Neigung zur Furunku-
losis, so müssen wir versuchen, ehe wir das Brom ganz aus-

‘setzen, mit anderen Brompráparaten auszukommen. Fine

Reihe von solchen soll imstande sein, Nebenwirkungen zu
vermeiden. In: erster Linie ist: das Bromipin zu merken,
eine 10 oder 30 %/ ige Kombination des Broms mit Sesamöl.

Das Oel kann auch ohne Kapsel innerlich genommen werden,

sonst eignet es sich zur Injektion oder rektalen Einver-
leibung. Die Neigung zu Hauterkrankungen scheint nach
dessen Anwendung geringer zu sein, wie nach Bromalkali.
Bromalin will durch die Abspaltung von Formaldehyd in

den Verdauungswegen auch der anderen. therapeutischen

Möglichkeit, der-Entfernung von Stoffwechselreizen Rech-
nung tragen. Die Versuche über die Präparate sind wohl
noch nicht abgeschlossen. sa POR si

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364. O 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

15. März.

Wie schon oben bemerkt, dürfen wir bei einer sichtlich

wirkungsvollen Bromkur das Mittel nicht eher aussetzen,

ehe nicht schwerwiegende Bedenken .dazu zwingen. Sowohl
von seiten der Patienten, wie besonders von deren Ange-
hörigen wird bald die Forderung an den Arzt gestellt, das

Brom wegzulassen. An die erzielte Besserung wird nicht

mehr gedacht, und nun überhaupt jede zufällig eintretende
Indisposition dem Brom zur Last gelegt. Ob der Betreffende
eine Influenza, ein Panaritium oder gar eine Gonorrhoe be-

kommt, irgend wie hat das Brom damit zu tun! Hier muß

der Arzt energisch sein! Wir müssen überlegen, wie man
sich eine mögliche Heilung der Epilepsie überhaupt vorzu-

stellen hat. Bei leichten Fällen epileptischer Veranlagung

ist der erste Anfall durch einen meist starken Reiz hervor-

‚gerufen. Jeder Anfall an sich bietet gewissermaßen wieder

einen Anlaß zu einem nächsten, sodaß nach erfolgter Ein-
leitung sich nach und nach das Bild der schweren Epilepsie
entwickelt. Gelingt es hier, durch Brom die Anfälle herab-
zumindern und auf längere Zeit zum Verschwinden zu
bringen, und halten wir dann noch durch ausgedehnte Brom-

kur die Reizbarkeit des Zentralnervensystems möglichst lange
herunter, so kann, natürlich unter der Annahme des strikten |

Fernhaltens übler Einflüsse, auch das spätere Leben ohne
Anfälle verlaufen, das heißt eine Heilung erzielt sein. Aehn-
lich kann sich auch einmal bei der symptomatischen
Epilepsie verhalten. Die Reize mögen durch die Hand

des Chirurgen entfernt sein, die Epilepsie ist trotzdem ge-

blieben, sei es nun, daß eine latente, epileptische Ver-
anlagung überhaupt vorher bestanden hat, sei es, daß die

Veränderung - erst geschaffen worden is. Da hier die:
einmal eingetretene Veranlassung nicht wieder auftritt, ge- |

lingt es in einzelnen Fällen, durch die langdauernde Herab-
stimmung der -Rindenreizbarkeit das Ausbleiben der Anfälle
zu bewirken. Es muß betont werden, daß Fälle von

sondern auch, wenn auch sehr selten, tatsächlich berich-
tet sind. |

leitung einer Bromkur ist, so dürfen wir dennoch nicht bei
jedem Patienten vom Brom Günstiges erhoffen. Es gibt eine
nicht geringe Anzahl von Fällen, in welchen das Brom über-
haupt gar kein Heilmittel gegen die Epilepsie darstellt. Viel-
fach sehen wir nicht die geringste Wirkung eintreten. Die
Häufigkeit und die Stärke der Anfälle werden nicht ge-
mindert, die leichte Erregbarkeit des Patienten bleibt die-
selbe, Und wieder in einer anderen Kategorie von Fällen
treten ohne Heilerfolge nur ungünstige Wirkungen auf,
außerordentlich starke psychische Depressionen, schnell zu-
nehmender Verlust des Gedächtnisses, starke Herabsetzung
der Reflexe usw. Wenig in der. Literatur bekannt, aber
nach unserer Beobachtung nicht zu selten sind auch wesent-
liche Steigerungen der psychischen Erregbarkeit nach längerer
Darreichung von Brom. Wenn bei einem mit Brom be-
handelten Patienten ohne.besondere Veränderung in der An-
zahl und Stärke der Anfälle das allgemeine Unbehagen zu-
nimmt, ‘wenn der Kranke immer reizbarer und unverträg-
licher wird und mitunter sogar ausgesprochene Wutanfälle

auftreten, dann gelingt es oft nur durch das Aussetzen der.

Bromgaben die Erregung schnell wieder herabzumindern.
Bleibt die erhoffte Wirkung des Broms, das wir aber,
noch einmal sei:es gesagt, in jedem Falle zuerst versuchen
müssen, aus, so sind wir gezwungen uns nach Ersatzmitteln
umzusehen, respektive: das Brom mit einem anderen Medika-

ment zu kombinieren, Flechsig hat vorgeschlagen, das-

Opium zur Verstärkung der Bromwirkung zu verwenden.
Er begann die Kur mit steigenden Gaben von Opium bis zu
0,9 g täglich. Dann wurde das Opium plötzlich ausgesetzt
und eine Brombehandlung eingeleitet. Nach einer Steigerung
bis 9,0 g pro die, die 2 Monate lang hintereinander verab-
reicht wurden, ging man wieder auf 2,0 g Bromkali zurück.

Es ist wohl gelungen, in einigen seltenen Fällen eine Besse-
rung zu erzielen, doch sind im allgemeinen die Ergebnisse

ungünstig gewesen. Eine ganze Reihe von Autoren urteilen

absprechend. Die Darreichung von Opium in steigenden

Dosen ist wegen der notwendigen genauen Beobachtung
eigentlich nur in Anstaltsbehandlung möglich, und kurz nach
dem Aussetzen derselben sind oft schwere Zustände, mehr-

fach sogar Status epilepticus beobachtet worden, sodaß man

die wenigen, zweifelhaften Erfolge als nicht im Verhältnis

zu den Umständen und Gefahren stehend erachten muß.
Bei der großen Bedeutung, welche den Veränderungen
im Gefäßsystem bei der Aetiologie im Verlaufe der Epilepsie
zugeschrieben wird, lag es nahe, dementsprechende Medika-
mente zu Hülfe zu ziehen. Die Digitalis, natürlich ebenso

Strophanthus in Verbindung mit Brom, sind besonders in Eng-
land empfohlen worden. Bekannt ist die Bechterewsche
Zusammenstellung (Inf. adonid. vern. 2,0:180,0, Codeini

phosphor. 0,1, Natr. brom. 10,0, S. 3 mal täglich 1 Eßlöffel).
Belladonna soll gleichfalls in manchen Fällen besonders

bei petit mal das Brom wirksam unterstützen, ebenso Atropin

0,0006—0,001. | |

Zink ist, wie auch aus Tierversuchen hervorgeht, im
stande, die Reflexreizbarkeit der Hirnrinde herabzusetzen.

In der Tat übt es auch einen Einfiuß auf epileptische An-

fälle aus, der allerdings geringer ist wie derjenige des Brom,
jedoch verdient es in den oben beschriebenen Fällen, wo
Brom unangebracht erscheint, Beachtung. Die Gabe würde
0,2—0,4 Zinkoxyd pro die sein. Von Gowers wird der
Borax für veraltete, dem Brom trotzende Fälle sehr emp-
fohlen, 1—2 g täglich. Ueber die physiologische Art seiner
Wirkung ist nichts bekannt. . Nicht unmöglich ist es, daß
es sich hier um keine Herabsetzung der Reizempfindlichkeit,
sondern mehr um eine Aenderung des Stoffwechsels, das

‚heißt um eine Eliminierung innerer Reize handelt.
solcher wirklichen Heilung nicht nur theoretisch möglich, |.

Wenn wir bisher von der medikamentösen allgemeinen

i Behandlung der Epilepsie gesprochen haben, so bleibt uns
l | noch übrig, das Verhalten bei gewissen im Verlaufe auf-
So unabweisbar auch bei jedem Epileptiker die Ein-

tretenden, bedrohlichen Zuständen zu berühren. Wenn
schwere Anfälle mehrere Wochen hintereinander, besonders
nachts sehr zahlreich auftreten, kann man die Bromdosis
etwas herabsetzen und statt dessen 1—2 g Chloralhydrat
an jedem Abend verabreichen. Vorausgesetzt ist, daß keine
Erkrankung des Herzens oder des Gefäßsystems vorliegt.

.Dann kann man ohne wesentliche Gefahr das Chloral

mehrere Wochen hintereinander geben und erzielt häufig
dadurch ein wesentliches Nachiassen der Anfälle und ein
Vermeiden des geltirchteten Status epilepticus. Dieser höchst
bedrohliche Zustand, in welchem Anfall auf Anfall so schnell
hintereinander folgt, daß der Kranke in den kurzen Pausen
das Bewußtsein gar nicht wieder erlangt, erfordert in erster
Linie eine Reinigung des Darms durch Eingießungen, dann
werden Chloralhydrat 3,0 oder Amylenhydrat 7,0 per Klysma
verabfolgt. Nach den Erfahrungen in der Berliner Epilep-

tikeranstalt Wuhlgarten genügt mitunter schon der Einlauf.

Bei den mitunter furchtbaren Erregungszuständen der
Epileptiker ist es nicht zu vermeiden, von der Hyoszin-
einspritzung zirka 0,0007 g Gebrauch zu machen. Gelingt
es per os etwas einzuführen, so scheue man nicht vor reich-
lichen Gaben Chloralhydrat zurück. Morphium eignet sich
weder bei Erregungszuständen, noch bei gehäuften Anfällen
für den Epileptiker, man vermeide es möglichst ganz. De-
pressionen werden ebenso, wie bei der Melancholie, mit
Opium bekämpft. Einen subjektiv günstigen Einfluß übt bel
den vielfachen ‚auf allgemeinen Unlustgefühlen beruhenden
Klagen des Kranken die Tinetura valeriana aus. Ich will
noch ein Epilepsiemittel erwähnen, das von verschiedener
Seite stark angepriesen wird, über das aber noch keine ge-
nügende Literatur vorhanden ist, Zerebrinum (Poehl). Ebenso
ist das Epileptol Rosenbergs (Amidoameisensäure) noch zu

wenig untersucht, um Urteile darüber fällen zu Können.

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|

15.. März.

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biete noch schätzenswerte Erfolge.

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. 865

Eine besondere Stellung nehmen die Versuche Cenis
ein, auch für die Epilepsie ein wirksames Serum zu finden.
Vielleicht bringen uns weitere Experimente auf diesem Ge-
Die operative Behand-
lung der genuinen Epilepsie nicht traumatischen Ursprungs
hält Oppenheim nicht für berechtigt. |
~ Ieh habe es unternommen, im vorhergehenden einen
kurzen Ueberblick über das uns jetzt zu Gebote stehende
medikamentöse Rüstzeug gegen die Epilepsie zu geben. Wir
müssen bekennen, daß derselbe eigentlich kein erfreuliches
Bild bietet. Nicht als ob wir uns über eine völlige Unwirk-
samkeit unserer Mittel zu beklagen hätten; was deprimierend
wirkt, ist die Tatsache, daß wir in dieser Richtung seit

langen Jahren fast keinen Schritt weitergekommen sind. Die

beiden bedeutsamsten Versuche, die Opium-Brombehandlung
nach Flechsig und die Erhöhung der Bromwirkung durch
chlorfreie Nahrung nach Toulouse und Richet, bedeuten
keine rechten Erfolge. Immerhin hat der Gedankengang, der
letzterem Verfahren zugrunde liegt, doch große Bedeutung.
Er führt uns über zur Frage nach der Beeinflussung der
Epilepsie durch eine besondere Lebensweise. Die Diät ist

ein wichtiger Teil der gesamten Lebensführung. Hier bei |
'leptiker auf seinem dornenvollen Lebenspfade begegnen, sind
die Anfälle in der Schule. Wenn dieselben sehr selten sind’
und Intelligenzdefekte noch nicht hervortreten, so mag der

der Epilepsie handelt es sich darum, innere Reize, die durch
die Nahrungsaufnahme geschaffen werden könnten, möglichst
zu vermeiden oder herabzumindern. Die allgemeinen Prin-
zipien, denen dabei gefolgt werden muß, sind einleuchtend.
Mehr zusammengefaßt und auch durch Versuchsreihen be-
gründet sind dieselben in letzter Zeit besonders von Alt
und Rosanoff. Der Standpunkt, auf dem wir darin jetzt
stehen, ist im großen und ganzen folgender: Die Gesamt-
menge der Nahrung sei keine bedeutende, der Magen muß
vor jeder Ueberlastung geschützt werden. Bei einer sich

den äußeren Bedingungen (Arbeit, Ruhe, allgemeiner Körper-

zustand usw.) anzupassenden Menge von Kohlehydraten und
Fetten sei die Zufuhr von Eiweißstoffen auf das nötige
Minimum, aber ja nicht darunter beschränkt. Milch soll

gegenüber dem Fleisch zu bevorzugen sein. Von Gewürzen,

und wie oben des längeren besprochen, besonders vom Koch-

'.salz, werde ein möglichst geringer Gebrauch gemacht. Ein

wesentlicher Unterschied darin, ob gemischte oder rein vege-
tarische Kost gegeben wird, ist nicht zu bemerken,
. „Das Genußmittel, welches für die Epileptiker weitaus
gefährlicher ist, wie für jeden anderen Menschen, ist der
Alkohol. Auch bei einer an sich vielleicht nur geringen
epileptischen Veranlagung löst der Alkoholgenuß die
Krämpfe und damit überhaupt den Beginn der ganzen Er-
krankung aus. |
Wir finden teilweise Patienten, die meist in der Zeit
der Pubertät, nach geringem Alkoholgenuß ihre ersten
Krämpfe erlitten haben, wir finden auch eine nicht geringe
Anzahl der sogenannten Gruppe der Spätepilepsie zugehören-
den Kranken, welche. erst in gereifterem Lebensjahre nach
lange dauerndem, schweren Alkoholgenuß zu Epileptikern
geworden sind. Daß die beiden Kategorien ätiologisch
anders zu werten sind, steht außer Zweifel. Für beide gilt
aber unter allen Umständen vom therapeutischen Stand-
punkte aus die bedingungslose Enthaltung vom Alkohol. Ich
kann nicht umhin, hier auf die allerdings schon überaus
reichlich bearbeitete Frage der allgemeinen Abstinenz zu
kommen, denn der Alkohol spielt bei der hereditären Be-

lastung der Epileptiker eine außerordentliche Rolle. Die

Abstinenz, besonders psychisch irgendwie belasteter oder
nicht ganz einwandfreier Personen würde sicherlich in der

Nachkommenschaft die Epilepsie herabmindern und so eine

Prophylaxe erster Ordnung bilden. Hier wollen wir die
Frage nach dem ärztlichen Heiratskonsens bei Epileptikern

erühren. Von unserem Standpunkte gibt es nur eine Ant-
| tümlichkeiten als Kranker betrachtet werden, und möglichst

wort darauf, „das Verbot“.
.. Die Kinder von an schwerer chronischen Bleivergiftung
icidenden Arbeitern neigen erfahrungsgemäß auch zur Epi-

‚lassen.
Behandlung der Ilysterie anzuwenden hat, unterlasse ich und :

den Staat.
klingt, solange er noch bei Angehörigen ist und im biirger-:
lichen Leben steht, wohl gehütet und liebevoll’ behandelt

lepsie und sollen, wo es von Familie und Arzt aus möglich
ist, vor besonderen Fährlichkeiten behütet werden.
Um die Art der allgemeinen Lebensführung, abgesehen

von der Diät, beurteilen zu können, müssen wir die psychi-

sche Eigenart der Epileptiker in Betracht ziehen. An dieser

Stelle will ich nun auf die beim Beginn meiner Betrachtung

ausgelassene Differentialdiagnose gegen Hysterie kömmen.
Aus der Art der Krämpfe allein einen sicheren Schluß zu
ziehen, ist häufig ganz unmöglich, denn oft gleichen die An-
fälle Hysterischer sogar bis auf die Pupillenstarre den epi-
leptischen, während andererseits viele zweifellose Epileptiker
in ihren Anfällen hysterische Momente nicht vermissen
Auf die Vorschriften einzugehen, die man bei der

betone nur, daß es sicherlich für die Hysteriker von großem

Nachteil, geradezu hoffnungslos ist, wenn sie womöglich ihr

ganzes Leben lang als Epileptiker angesehen und behandelt
werden.

sterikern und Epileptikern auszuführen.
hier eben nur mit Epileptikern beschäftigen.
Die ersten Schwierigkeiten, die dem jugendlichen Epi-

Kranke so lange wie möglich die Schule besuchen. Zahl-
reiche Anfälle machen schon aus äußeren Gründen den

Schulbesuch unmöglich. Schon jetzt aber dürfen Eltern wie.
Aerzte nicht nur die Anfälle als den maßgebenden Faktor

für die Gestaltung des Lebens ansehen, schon jetzt wird die
Charakteranlage, die psychische Eigenart in ihrer Einwirkung

“auf den Ablauf der logischen Denktätigkeit mit in erster

Linie Gegenstand des Interesses sein müssen, denn die' Epi-
lepsie ist eben auch eine Erkrankung der Psyche. Daraus

soll sich ja nicht ergeben, daß ein jeder Epileptiker von

seiner Umgebung als verrückt und von sozialer Tätigkeit
ausgeschlossen angesehen wird, doch die Familie soll sich

daran gewöhnen, dem Epileptiker, ob mit vielen oder wenigen -

Anfällen, eine psychische Eigenart zu konzedieren, und soll
bestrebt sein, sowohl dem Kranken das Leben möglichst er-

:träglich und nutzbringend zu gestalten, wie auch die Ein-

wirkung der furchtbaren Krankheit auf die Umgebung mög-

lichst herabzumindern. Fast jeder Epileptiker zeigt,- ganz

abgesehen von ausgesprochenen Psychosen oder mit dem
Anfall, sei es als Acquivalent, sei es prä- oder postparoxys-
mal in Verbindung stehenden Momenten, seine ethische
Eigenart. Er hat wenig Gefühl für Wahrhaftigkeit, er besitzt
eine erhebliche Selbstüberschätzung, einen sehr stark aus-
geprägten Egoismus und Eigensinn. Hand in Hand geht
damit eine Neigung zur Sentimentalität, zum Schwelgen in
religiösen Gefühlen. Ueberströmende Zärtlichkeit und Hin-
gebung wechseln ab mit mürrischem Mißtrauen. Die Ge-
fühlstöne sind vorwiegend negativ. Dadurch, daß der Kranke
solange er nicht in einer Anstalt ist, seinen eigenen An-
fall nicht sieht, will er nicht glauben, wie leidend er ist, und
hält häufig die Scheu, die andere vor ihm haben, die Vor-
kehrungen, die zu seinem eigenen Besten getroffen werden,
für ihm besonders zugedachte Kränkungen. Wenn nun- der

so geartete Mensch noch vermöge der durch die geringe

Entwickelung altruistischer Momente gesteigerten, schein-

baren Energie eine unverhältnismäßige Gewalt über seine

Umgebung bekommt, so ergeben sich daraus Gefahren in
kaum zu begrenzender Ausdehnung für die Familie, wie für
So soll der Epileptiker, wenn es auch grausam

werden, aber er muß immer auch in seinen Charaktereigen-

niemals darf ihm ein wesentlicher Einfluß auf andere ge-

‚stattet sein. Die Therapie einer psychischen Volkskrankheit

Es würde zu weit führen, hier diese Differenzen
in der psychischen Wertung und Behandlung zwischen Hy-'
Wir wollen uns

$6 o 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

15. März,

im sozialen Sinne besteht nieht:nur in der Heilung und Be-
wahrung der Erkrankten, sondern mehr «noch im Schütz: und
der Befreiung der Gesunden. 0.0 ur
_. „ Unter Befolgung dieser Gesichtspunkte und in scharfer
Beobachtung kann der Epileptiker, der keine weiteren wesent-

hörigen niemals die Anforderungen bis zu den Grenzen
geistiger oder körperlicher.Leistungsfähigkeit steigern. ° Nach
der Schule kann ein Handwerk erlernt werden, und vielen
mag es gelingen, so ihr Leben, besonders wenn ab und zu
medikamentöse Behandlung eingeleitet wird und Reize fern-
gehalten werden, erträglich weiterzüführen. Leider ‚macht
sich hier ein wesentlicher Unterschied zwischen den Epi-
leptikern der höheren und niederen Stände geltend. Während
die Wohlhabenden Beruf und Lebensführung der Eigenart
ihrer Krankheit. anzupassen . vermögen, während die Um-
gebung imstande ist, Sorgen und Aufregungen möglichst fern-
zuhalten, hat der Epileptiker der niederen Volksklassen den
für ihn besonders "harten Kampf mit dem Dasein aufzu-
nehmen. . Daher‘ .fällt letzterer früher oder später doch der
Änstaltsbehandiung zu. Hier wird dem Kranken die Mög-

lichkeit geboten eine Tätigkeit auszuüben, hier kann er je

‚nach seiner Begabung landwirtschaftlich, wie auch im Hand-
werksbetrieb sich betätigen und so eine gewisse Zufrieden-
heit, dio‘jedem Menschen nur aus einer ihm adäquaten Ar-
beit erwáchst; erwerben. Jedenfalls bietet für den nicht be-
güterten Epileptiker die Anstalt einen Schutz gegen die
Außenwelt, unter dem er nocli nützlich wirken kann, wie
sie auch das Gemeinwesen gegen diesen fast immer un-
sozialen Kranken bewahrt. SE SP |

D

> Jede Einzelheit in der psychischen Behandlung der.
Epileptiker anzufübren und auszudrücken ist unmöglich.
Wir werden aber auch hier nicht fehlgehen, wenn wir den-.

selben Erwägungen folgen,. die wir auch der somatischen

Behandlung zugrunde gelegt haben, „Herabminderung der.

Reizempfindlichkeit und Fernhalten von Reizen“.

“Aus der Nervenabteilung des St. Stephanspitals zu Budapest
= i (Chefarzt: Doz. Dr. Julius Donath). B l
Ein Fall. von juveniler progressiver Paralyse
in einer degenerierten Familie‘)

ee eh.

Dr. Koloman Keller.

Zur Kenntnis der Aetiologie der Paralyse sind gerade
Fälle von juveniler progressiver Paralyse geeignet, wichtige
Daten zu liefern. Während man nämlich bei der Paralyse
Erwachsener nie sicher sein kann, durch welchen Faktor
oder Zusammenwirken von ‚Faktoren dieselbe verursacht
wurde, kann man bei jugendlichen Erkrankungen eine Reihe
von Momenten von vornherein eliminieren, und man ist in
der Lage, auf einige wenige Ursachen zu rekurrieren.

Nach den bisherigen Beobachtungen findet man die
Ursache der kindlichen und jugendlichen Paralysen fast aus-

nahmslos in der’ hereditären oder in früher Jugend er- |:
worbenen Syphilis. Dafür spricht auch .der Umstand, daß.
bei diesen frühen Erkrankungen der geschlechtliche Unter-.
schied sich verwischt, insofern männliche und weibliche In-.
dividuen annähernd in der ‚gleichen "Anzahl erkranken..
Mag man das Verhältnis der männlichen zu den weiblichen‘
Paralytikern bei Erwachsenen auf Grund älterer‘. Angaben.
mit 10:1 oder auch 6:1, oder nach der: jüngeren, Statistik.
Siemerlings mit 3:1 annehmen und ‘diese verschiedene
Beteiligung -der Geschlechter teils der durch den Kampf ums

dy Der. Kranke wurde in der Sitzung der Budapester Hospitalirzte
am 22. Mai 1907 vorgestellt. a er 2.

e 30
`

‚ Dasein bedingten stärkeren Abnützung des- männlichen Or-
. ganismus, teils -anderen schädlichen Einwirkungen zuschreibén,
: Immerhin deutet die gleiche’ Beteiligung der jugendlichen
: Fälle in der Tat auf die Syphilis, als die auf sie gleich-
mäßig einwirkende wiehtigste -Krankheitsursache, hin.

lichen Defekte aufweist, sein Leben möglichst lange in der |
Außenwelt führen, doch sollen sowohl er, wie seine Ange- |:

. Die, Bedeutung dieser Tatsache können wir nicht hoch
genug: anschlagen, wenn man bei Erwachsenen nach dem
Zusammenhange der Paralyse mit der Syphilis forscht. Die
diesbezüglichen Statistiken sind bekannt; wir wissen z. B.
aus. den eingehenden Untersuchungen Mendels, daß bei

146 Paralytikern in 75°, der Fälle Lues vorangegangen

war, während bei anderen Geisteskrankheiten nur 18%,
nachgewiesen werden konnten. Man weiß auch, daß andere,
insbesondere frühere Beobachter viel kleinere Prozentsätze
gefunden haben (Westphal, Fürstner, Obersteiner),
und diese Forscher nehmen auch den Zusammenhang
zwischen Syphilis und Paralyse im allgemeinen «nicht an.

Wenn man noch bedenkt, wie wenig’ Wert den Aussagen

der im Mannesalter befindlichen Paralytiker beigelegt werden.
kann, auf welche Schwierigkeiten es stößt, die - zurúck-
gebliebenen Spuren: der eventuell vor Jahrzehnten er-
worbenen Lues aufzufinden, so kann man dieser Statistik
cine absolute Beweiskraft nicht :beimessen, wir können ihr
nur vom Standpunkte der Orientierung : eine Bedeutung zu-

erkennen. | '

Anders steht aber die Sache bei der Beurteilung: von

| Fällen jugendlicher Paralysc: Då ist der Zeitraum zwischen
:der luetischen Ansteckung und dem Ausbruch der Krankheit
‚viel kürzer, auch sind die Zeichen sowohl der manifesten

wie der. latenten oder auch hereditären Lues viel leichter

¡aufzúfinden. Und sicherlich kann auch den Aussagen der
‚Angehörigen auf’ Grund obiger Auseinandersetzungen el
:größerer Wert beigelegt werden. |

Es > A

Daraus ist ersichtlich, welch hohen Wert genaue Daten

sowohl über die jugendlichen, als auch die konjugalen und
idie in einer Familie in größerer Anzahl auftretenden Fälle
|. ©. Der von mir beobachtete Fall ist folgender: . en
|, - -J.H., 19 Jahre alt, ledig, Lehrling in einem Kurzwarengeschäft.
. |; Die Antezedenzien sind nach dem Bericht der Eltern folgende: |

von progressiver Paralyse beanspruchen dürfen.

- -Der Großvater (väterlicherseits) starb 75 Jahre alt, die Großmutter
ist nahe an die 100 Jahre, dagegen starben die Großeltern mütterlicher-
‘seits früh ab. Der Vater war, abgesehen von Typhus, den er im
11. Lebensjahre überstand, immer gesund, insbesondere war er, nie .ge-.
—schlechtskrank; alkoholische Getränke will er mäßig genießen. Die Mutter
ist gesund. Der Kranke ist ihr erstes Kind; außerdem hat sie noch
vier sonst gesunde Kinder. Ihre zweite Schwangerschaft endete mit
einer reifen toten Frucht. , . | =
Patient begann im ersten Lebensjahre zu sprechen, mit 1!/a Jahren
zu gehen; in seiner ersten Kindheit schien er ganz normal, wenngleich
nicht so lebhaft und mutwillig wie seine. Geschwister, sondern spielte
lieber still zu Hause. 4 Jahre alt, machte er die Masern durch; sonstige
Krankheiten hat er nicht gehabt. In der Normalschule lernte er aus-
gezeichnet; der Vater zeigte seine Zeugnisse vor, aus denen hervorgeht,
‘daß er in der 4. und 5. Normalklasse - vorzügliche. und ausgezeichnete
Noten bekommen hatte, ‚Fleiß und Betragen als lobenswert vermerkt
waren, -1n der 6. Normalklasse nahmen aber seine geistigen Fähigkeiten
zusehends ab. Jetzt gaben ihn die Eltern als Lehrling in ein Geschäft,
wo er sich durch seine Vertrauenswürdigkeit, Geschicklichkeit und gute
Betragen die Anerkennung seiner Chefs erwarb.
Seine jetzige Krankheit setzte“ vor 2!/a Jahren mit einer unver-
'kennbaren Veränderung der Intelligenz, der Stimmung und des Charakters
¡ ein. - Der Kranke, vordom.ein guter Rechner, machte grobe Rechenfehler,
' wurde träge, nachlässig und aufgeregt, ‘brach: leicht in Tränen aus, um
| gleich danach hell aufzulachon. Wegen: zunehmenden Zitterns der Häude
konnte er sich kaum ohne Hilfe ankleiden; wenn er im Geschäfte einen
, Auftrag erhalten hatte, fand er die ihm früher wohlbekannte Gasse nicht,
!södaß seine Prinzipale, . obwohl sie alle.seinen guten Willen und seine
; Ehrlichkeit anerkannten, genötigt waren, ihn wegen seiner Vergeßlichkeit
¡ zu entlassen. SS a De | we >
' e. Seit dem Herbste 1906 hält er sich zu Hause auf, benimmt sich
¡ tadellos, ist gehorsam, meist guter Laune, doch zeitweise aufgeregt und
‚ leicht jábzornig. | "OE
O Am 8.. Januar 1907 wurde er auf unsere Abteilung aufgenommen
' und stand bis zum 8. Februar d. J. in Behandlung; im Mai kehrte er
. dann wieder auf unsere Abteilung zurück.

15. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. 367

Ende Februa? fiel er angeblich auf der Straße bewußtlos zusammen;
nachdem er sich erholt, führten ihn die Passanten nach Hause.

Status praesens (11. Juni 1907): Mittelgroß, von schwach ent-

wickeltem Knochenbau und Muskulatur, schwach genährt. Die Haut und

sichtbaren Schleimhäute etwas blaß; die Hände in ihrer ganzen Aus-
dehnung bläulichrot und kalt. Ä

Der Schädel breit, das Gesicht schmal, beide asymmetrisch; die
rechte Parietalgegend stärker hervortretend als die linke (Plagiozephalie),
das Hinterhaupt nach hinten zugespitzt. Kopfmaße: Schädelumfang 57 cm;
Längsdurchmesser 19 cm: Querdurchmesser 14,5 cm; sagittaler Umfang
82 cm, biauraler Durchmesser 14 cm. Demnach kann von Mikrozephalie
nicht gesprochen werden.

Pupillen eng und unregelmäßig, die rechte etwas weiter als die
linke, reagieren auf Licht weder direkt noch konsensuell, desgleichen
nicht auf Akkommodation und Konvergenz. Die Augenbewegungen sind
in jeder Richtung ausführbar, doch kehren sie aus den extremen Stellungen

teils wegen Muskelschwäche, teils wegen Unaufmerksamkeit alsbald in | erwarb sich vielmehr sowohl als Schüler, wie später als

die Ruhestellung zurück.

Beide Nn. faciales paretisch. Gesichtsausdruck leer. Zähne breit,
teilweise übereinander geschoben. Zum Pfeifen aufgefordert, fängt er

lustig zu singen und zu tanzen an. Die Lippen und Gesichtsmuskeln

zeigen manchmal ein Zittern, die Zunge weicht beim Hervorstrecken

etwas nach rechts ab und zittert ebenfalls, doch ist sie nach jeder Rich- |

tung ziemlich gut beweglich. Die Aussprache etwas verschwommen,
häufiges Silbenstolpern, Schmatzen während des Sprechens, also aus-
gesprochene paralytische Sprachstörung. Der Rachenreflex konnte nicht
untersucht werden. Patellar- und Achillessehnenreflexe lebhaft; auf der
rechten Seite Fußklonus (letzterer war bei der Untersuchung im Januar
noch nicht vorhanden). Plantarreflexe vorhanden; kein Babinski; Kremaster-

reflexe erhalten. Epi-, meso- und hypogastrische Reflexe, Trizeps- und |

Bizepsreflexe, desgleichen die Periostreflexe am Unterarm und die Sehnen-
reflexe über dem Handgelenk sind beiderseitig gesteigert. Kann ziemlich

sicher und schnell marschieren. Brach-Romberg nicht vorhanden. Die

ausgestreckten Hände zeigen einen langschlägigen Tremor, besonders die
linke. Beim Zuknöpfen zeigt sich die schwere Ataxie der Oberextremi-

je 3 Messungen). Grobe Kraft der unteren Extremitäten ziemlich gut
erhalten. Appetit sehr gut, Stuhl- und Urinentleerung in Ordnung.
Sensibilitätsprüfung und perimetrische Aufnahme wegen der hochgradigen
Demenz nicht ausführbar. Sehschärfe gut, Augenhintergrund normal.
Brust- und Bauchorgane zeigen nichts Abnormes.

Psychische Sphäre: Während Patient örtlich ziemlich gut orientiert -

ist, zeigt sich bei ihm eine auffällige zeitliche Unorientiertheit. |

Er ist sehr vergeßlich; die ihm aufgegebene Zahl kann er schon
nach einer Minute nicht wiederholen. Beim Rechnen macht er grobe
Fehler; die Monate sagt er mit Auslassungen her oder fängt sie 5—6 mal
von neuem an. Beim Lesen greift er aus jeder Zeile ein Wort heraus
und fügt die einzelnen veränderten Worte willkürlich zu einem Satze zu-
sammen. Die Schrift ist zitterig. Er ist immer still, euphorisch, in
Stimmung gebracht, singt und pfeift er. Die an ihn gerichteten Fragen
beantwortet er sehr schwerfällig oder überhaupt nicht.

Ich hatte außerdem Gelegenheit auch die Angehörigen des Kranken
zu untersuchen; das Resultat dieser Untersuchung fasse ich wegen der
Wichtigkeit derselben in folgendem zusammen:

Der Vater: 52 Jahre .alt, Hausierer, schwach entwickelt. Die

Pupillen sind eng, etwas unregelmäßig, auf Licht sehr träge, auf Akkom- |

modation ziemlich gut reagierend. Die Innervation der Zungen-, Augen-
und Gesichtsmuskulatur zeigt nichts Abnormes. Kein Zittern der Zunge
und ag, Sehnenreflexe leicht auslösbar. Potator. Erklärt sich für
gesund.

Die Mutter: 42 Jahre alt, schwach entwickelt, anämisch, die
Haut etwas atrophisch. Wie erwähnt, brachte sie mit der zweiten Ge-
burt ein reifes, totes Kind zur Welt. Die Pupillen sind eng, gleich, auf
Licht kaum reagierend. Innervation der Augen-, Zungen- und Gesichts-
muskulatur normal.. Kein Tremor linguae et manuum. Sehnenreflexe ge-
steigert. Arteriosclerosis incipiens. Intelligenz herabgesetzt.

Schwester E. (zweites Kind): angeblich gesund, wurde nicht
untersucht.

. „Bruder J. (drittes Kind): 14 Jahre alt, überstand Scharlach und
Diphtherie. War ein sehr guter Schüler, ist im Geschäfte brauchbar. Die
rechte Pupille ist etwas weiter als die linke, die Ränder etwas gezackt,
auf Licht träge, aber ziemlich ausgiebig reagierend. Augen-, Zungen-
und Gesichtsbewegungen in Ordnung, desgleichen die Sehnenreflexe. Die

geistigen Fähigkeiten sind seiner gesellschaftlichen Stellung entsprechend.
chädelbau normal. | |

Bruder N. (viertes Kind): 8 Jahre alt, schwach entwickelt. Pu-
pillen gleich, regelmäßig, von etwas träger Lichtreaktion. Nn. faciales
gut Innervierend. Die Zunge zeigt Tremor und beim Herausstrecken
Ataxie. ‚Die Sehnenreflexe sind flauer. Die Hände zittern nicht. Der
Schädel ist im Verhältnis zum Gesicht unverhältnismäßig groß, mit stark
hervortretendem ‚ Hinterhaupt. Gesichtsausdruck etwas blöde. (Kopf-
umfang 51 cm, bimast. Durchmesser 14,5 cm, Längsdurchmesser 17,5 cm).
Ist ein guter Rechner. |

Bruder M. (fünftes Kind): 6 Jahre alt, gibt sich für 15jährig
aus. Schädel unverhältnismäßig groß. Gesichtsausdruck gleichfalls blöde,

mit offen stehendem Mund. (Kopfumfang 51 cm; bipariet. Durchmesser
14,5 em, fronto-okzip. Durchmesser 17 cm; bimast. Durchmesser 18 em). Iris
blau, auf beiden Pigmentflecke. Das Gesicht ist starr und ausdruc: slos. Beim
Lachen bleibt anfänglich der linke Sulcus nasolabialis manchmal etwas
zurück, zeigt aber später mit dem der anderen Seite gute Synergie. Pu-
‚pillen etwas träge reagierend, Sehnenreflexe gut auslösbar. Die Sprache
etwas verschwommen; die geistigen Fähigkeiten sehr unentwickelt.
Mütterliche Tante: 46 Jahre alt, ledig, steht gegenwärtig bei
uns wegen Hysterie mit melancholischer Färbung in ambulatorischer Be-

handlung. Globus. Wegen ihrer Gesicht- und Gehörshalluzinationen, so-

wie wegen der Parästhesien der Zunge will sie Selbstmord begehen. Ob-
wohl sie Handel treibt, kaun sie die einfachsten Rechnungen nicht aus-

ö f ühren.

Unser Kranker hat also ein normales Kindes- und

_Jugendliches Alter hinter sich, war sogar durch 5 Jahre ein

vorzüglicher Schüler, zeigte keine Spur geistiger Abnormität,

Lehrling volles Lob und Anerkennung. |
Heute aber muß wohl auf Grund der seit 21/3 Jahren
bei ihm entwickelten Krankheitserscheinungen, insbesondere
der rasch fortschreitenden Intelligenzabnahme, der Stimmungs-
und Charakterveränderung, des erfolgten, aller Wahrschein-

liehkeit nach paralytischen Anfalles, der Pupillenstarre, der
‚ mannigfachen paretischen und ataktischen Erscheinungen,

sowie der .paralytischen Sprachstörung, Dementia paralytica

. diagnostiziert werden. |

Von ähnlichen Krankheitsbildern, mit welchen diese
Jugendliche progressive Paralyse verwechselt werden könnte,
käme vor allem Hirnsyphilis in Betracht. Während nun
die somatischen Erscheinungen beiden gemeinsam sind,

zeigt sich der Unterschied mehr in dem psychischen Ver-
täten. Druckkraft der rechten Hand 17 kg, der linken 11 kg (Mittel aus |

halten und Fortschreiten der Krankheit, wie es der Para-

lyse eigen ist, im Gegensatz zu dem in Schüben auf.
tretenden, schwankenden und vergänglichen Symptomen-
‚komplex der Hirnsyphilis, |

Differential-diagnostisch kommen ferner in Betracht
die Friedreichsche familiäre Ataxie uud .die Marie-

"sche Hérédo-ataxie cérébelleuse. Bei ‘der Fried-
.reichschen Ataxie zeigen sich von Anbeginn die atak-
"tischen Erscheinungen, sowohl Bewegungsataxie in Form
, des zerebellaren Ganges, als statische Ataxie. Dabei besteht

gleichzeitig Ataxie der Ober- und Unterextremitäten, oder
sie verbreitet sich. schnell von den einen auf die anderen.
In vorliegendem Falle ist diese Bewegungsstörung in den
Handmuskeln bei feineren Handbewegungen, z. B. beim Zu-
knöpfen usw. sichtbar. Die auch bei der juvenilen Ataxie

| oft vorkommende Sprachstörung könnte differential dia-

gnostische Schwierigkeiten bereiten, doch wird das Verhalten
der Pupillen die Entscheidung bringen können, denn bei der
Friedreichschen Erkrankung ist sowohl die Licht- als die
Akkommodationsreaktion in der Regel erhalten, obwohl auch

hier mitunter träge Lichtreaktion, ja sogar reflektorische

Pupillenstarre vorkommen sollen. Für Paralyse spricht hier
wohl einerseits das Fehlen der Koordinationsstórungen in
den unteren Extremitäten und des Brach-Romberg-
schen Zeichens, anderseits die rasch fortschreitende schwere

‚Demenz. Gedächtnisabnahme wurde jedoch auch bei der
Friedreichsche Ataxie beobachtet. Das Gesagte gilt auch

für die Mariesche Ataxie. Gegen Idiotismus, chronischen
Hydrozephalus, und Dementia praecox, welche noch in Be-
tracht kommen könnten, spricht der Krankheitsverlauf, ganz
besonders auch die Pupillenstarre. co
Wie oben ersichtlich, zeigen beinahe sämtliche Ange-
hörige des Kranken in ausgesprochener Weise die Zeichen
körperlicher und geistiger Degeneration. Außerdem be-
steht : bei den Eltern träger beziehungsweise minimaler
Pupillarreflex, der auch bei den jüngeren Geschwistern herab-
gesetzt ist. | | |
| Ob wir letzteres einfach als somatisch-degeneratives
Zeichen, oder als die Folge von ererbter Lues aufzufassen
haben, soll dahingestellt bleiben.

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-1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

15. Mär-

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Die Behandlung des Harndrangs
bei den verschiedenen gynäkologischen
Affektionen durch Santyl

| von
Dr. Max Jacoby, Frauenarzt in Mannheim.

Eine der häufigsten Klagen, mit denen Patientinnen in die
Sprechstunden des Frauenarztes kommen, ist die, daß sie das Be-
dürfnis haben, häufig Urin zu lassen. Nicht gar zu selten sind
derartige Frauen schon längere Zeit an Blasenkatarrh behandelt
worden, ohne daß eine nähere Untersuchung stattgefunden hätte
und eine Besserung eingetreten wäre. Leider ist diese Ansicht,
daß mit dem Harndrang notwendigerweise eine Zystitis verbunden
sein muß, auch heute noch ziemlich weit verbreitet; es wird dabei
übersehen, daß dieses Symptom bei einer ganzen Reihe anderer
gynäkologischer Erkrankungen auftreten kann. Häufig ist es das
erste Zeichen, welches die Kranken an ihr Leiden mahnt und zur
Behandlung desselben veranlaßt. Es ist also selbstverständlich, daß
eine Behandlung des lästig empfundenen Harndrangs nur unter
gleichzeitiger Berücksichtigung
haben kann.

Unter den gynäkologischen Affektionen, bei denen der Harn-
drang als Symptom auftritt, spielt die Zystitis eine große Rolle,
Harndrang allein beweist diese Erkrankung aber nicht; erst wenn
zwei weitere Symptome, Schmerz und Eiter im Harn, mit ihm ver-
eint vorhanden sind, ist die Diagnose einer Zystitis gesichert. Die
verschiedenen Momente, welche eine Entzündung der Blase veran-
lassen, sind natürlich auch für die Entstehung des Harndrangs
verantwortlich zu machen. Ein großer Teil dieser ursächlichen

Momente kann aber an sich schon, bevor es zum Auskruch der

eigentlichen Zystitis kommt, den Harndrang hervorrufen; erwähnt
seien Tumoren des Uterus und der Adnexe, para- und perimetrische
Exsudate, Hämatozelen bei Extrauteringravidität. Durch diese
Affektionen wird die Kapazität der Blase erheblich verringert.
Tritt die Raumbeschränkung ganz allmählich ein, so weicht die
sich langsam akkomodierende Blase oft nach irgend einer freien
Gegend aus, seitlich oder vorn nach oben hin. Dann kann der
quälende Harndrang fast fehlen. Tritt die Raumbeschränkung
plötzlich ein, oder doch wenigstens in wenigen Tagen, so treten
die Erscheinungen von seiten der Blase. sehr in den Vordergrund.
Auch bei dem gegenteiligen Krankheitsbilde, wenn es sich um eine
Ausdehnung der Blasenwand handelt, bildet der Harndrang ein vor
allem in die Augen springendes Zeichen. Fast immer ist die
Blase bei dem Vorfall der vorderen Scheidenwand durch Bildung
einer Zystozele mit beteiligt. Die Blase drängt sich in den Vor-

_ fall der Scheidenwand hinein und stülpt dieselbe noch stärker vor,

als es allein durch die Verletzung des Dammes gekommen wäre.
Nur bei den allergeringsten- Graden von Prolaps der vorderen
Wand fehlt die Zystozele, nämlich nur dann, wenn es sich dabei
um einen Vorfall des Harnröhrenwulstes allein handelt. Derartige
Patientinnen sehen sich häufig zur Entleerung der Blase veran-
laßt, ohne daß eigentlich eine wirkliche Ursache dazu bestánde.
Dieses Drängen zum häufigen Urinlassen ist die Hauptsache, über
welche die Patientinnen klagen. Nicht selten stößt man bei diesen
Kranken bezüglich einés operativen Eingriffs auf großen Wider-
stand; das Leiden an sich erscheint ihnen zu gering, als daß man
gleich zum Messer griffe, sie wollen nur von dem lästigen Harn-
drang befreit sein. Können wir in solchen Fällen schnell helfen
und wenn auch nur für kürzere Zeit, da ja das ursächliche Leiden
bestehen bleibt, Linderung schaffen, so haben wir sicher schon einen
großen Vorteil erreicht.

Außerdem kann das Symptom des Harndrangs allein die
Folge der Menstruationskongestion im Becken sein. Junge Mäd-
chen klagen oft, daß sie bei der Menstruation alle fünf Minuten
Harn lassen müssen. Dabei ist der Uterus sehr klein, leicht und
beweglich, daß die Schwere des antiflektierten Uterus wohl das
Symptom gewiß nicht allein bewirken kann. Jedenfalls spielt die
Beteiligung des Blasenhalses an der Blutfülle eine Rolle.

Erwähnt sei ferner, daß sämtliche gonorrhoischen Prozesse
an den weiblichen Genitalien, da bei ihnen die Urethra und Blase
mehr oder weniger stets in Mitleidenschaft gezogen sind, den Harn-
drang erzeugen können. |

Zuletzt ist aber der Harndrang auch eines der häufigsten
hysterischen Symptome. Daß er öfters durch Masturbation und
Reizung der Urethralmündung hervorgerufen wird, ist gewiß richtig.
Aber es kommen auch Fälle vor, wo Harndrang bis zum unwill-

des bestehenden Leidens Erfolg.

keinen Erfolg. Hier

kürlichen Abfluß mit Harnverhaltung abwechseln, Fälle, bei denen
jede lokale und allgemeine Therapie nutzlos ist, bis schließlich
Suggestion oder überhaupt psychische Einwirkung Heilung bringt.
(Fritsch, Veitsches Handbuch).

Aus dem bisher. Ausgeführten geht nun deutlich hervor, daß
der Harndrang nie als ein selbständiges Leiden aufzufassen ist,
sondern stets nur ein Symptom einer bestehenden anderen Krank-
heit ist. Man darf sich daher nie mit der Diagnose oder der Be-
seitigung dieses von den Krauken in den Vordergrund gestellten
Leidens begnügen, sondern muß durch exakte Aufnahme der Ana-
mnese und genaueste Untersuchung das ursächliche Uebel aufdecken.
Andererseits werden wir aber den Patientinnen einen großen Dienst
erweisen, wenn wir sie möglichst schnell neben vollster Berück-
sichtigung des Grundleidens von den sie am meisten quälenden
und stets an ihr Leiden erinnernden Tenesmuserscheinungen be-
freien. Wie wichtig es ist, bei bestehendem Harndrang sich nicht
allein mit der Beseitigung dieses Symptoms. zu begnügen, mögen
unter anderen die Fälle von Retroflexio uteri gravidi incarcerata
zeigen. Hier wird man zu Frauen gerufen, bei denen oft ohne
wesentliche Vorboten sich plötzlich die fürchterlichsten Tenesmus-
erscheinungen eingestellt haben. Dieselben sind gewöhnlich mit
völliger Retentio urinae verbunden, und die üblichen schmerzlindern-
den Mittel, heiße Umschläge, heiße Dampfbäder, ja Narkotika haben
kann natürlich nur eine vorsichtige Ent-
leerung der Blase durch Katheterismus mit nachfolgender Korrek-
tion der Retroflexio in eine Anteflexio uteri Linderung schaffen.
Ich habe in letzter Zeit vier solcher Fälle in Behandlung be-
kommen, bei denen von anderer Seite zuerst durch symptomatische
Behandlung versucht war, die rasenden Schmerzen zu beseitigen.
Bei zwei von diesen Frauen war die Biase bereits bis aufs
äußerste ausgedehnt, der Urin blutig und eine Berstung der
Blase und damit eine Lebensgefahr stand unmittelbar bevor.

Zur Beseitigung der Tenesmuserscheinungen sind nun seit
langer Zeit eine ganze Reihe von Mitteln im Gebrauch. Ich er-
wähne Fol. uvae ursi, die Brompriparate, die Kampfersáure, die
Balsampräparate und die Balsamika. Besonders die letzteren haben
in letzter Zeit als innerliche Antigonorrhoika viel von sich reden
gemacht. Neben dem Ol. santali ostind., das jetzt wenigstens in
Deutschland bei weitem am meisten angewandt wird, sind haupt-
sächlich folgende im Gebrauch: Balsamum copaivae, Extractum
cubebarum, Extractum Kawa, Ol. cedri libani, OL juniperi, Ol.
therebinthinae, Bucco, Matico und Pichi. Was die Wirkungsweise
dieser Präparate anlangt, so wird ihnen vor allem nachgerühmt,
daß sie in erster Linie die oft sehr beträchtlichen subjektiven Be-
schwerden, die Schmerzen, das heftige Brennen be’ 1 Harulassen
und den Harndrang vermindern. In dieser Beziehung übertreffen
die Balsamica und besonders das Ol. santali alle anderen Mittel,
und man würde mit ihnen sehr zufrieden sein können, wenn sich
nieht bei ihrer Anwendung gar zu häufig unliebsame Neben-
wirkungen einstellten. Magenstörungen, Nierenschmerzen und Haut-
ausschläge machen sich bemerkbar. Auch mehrere viel genannte
neuere Präparate, die angeblich von Nebenwirkungen frei sein sollten,
haben in dieser Hinsicht den Erwartungen nicht ganz entsprochen.
Erst das vor kurzem auf Grund der pharmakologischen Unter-
suchungen Vieths dargestellte Salizylderivat des Santelöls, das
Santyl, scheint wirklich obne jede Beschwerde vertragen ZU werden,
und die unangenehmen Nebenwirkungen, die den übrigen Balsamizis
nachgesagt werden, nicht zu erzeugen. Das Santy] ist ein gelbliches
Oel, fast geruch- und geschmacklos, welches 60 0/9 Santalol, als
Ester chemisch an Salizylsäure gebunden, enthält.

Angeregt durch die günstigen Resultate, die die am Ende
angeführten Autoren in ihren Publikationen über Santyl nieder-
gelegt und in denen insbesondere auch die anästhesierende Wirkungs-
weise des Santyls hervorgehoben wurde, habe ich seit einiger Zeit
in einer ganzen Reihe von Fällen Santyl zur Beseitigung des Harn-
drangs und der lästigen Tenesmuserscheinungen bei den verschieden-
sten gynäkologischen Affektionen angewandt. Ich habe das Mittel
fast immer in Tropfenform, dreimal täglich 25 Tropfen, am besten
auf Streuzucker getropft, eventuell mit etwas Milch zu nehmen,
verordnet, nur bei wenigen Patientinnen, die eine Abneigung gegen
die ölige Konsistenz zeigten, habe ich Kapseln gegeben und zwar
täglich dreimal zwei. Von sämtlichen Kranken wurde das Santyl
anstandslos sehr gut vertragen; sie alle bestätigten die Geruch-
und Geschmacklosigkeit, keine klagte über Magendruck, Uebelkeit
und Aufstoßen oder über sonstige Erscheinungen von seiten des
Magen-Darmkanals. Auch habe ich nie darüber klagen hören, daß
der Geschmack sich durch Einnehmen des Mittels verschlechtert
hätte, und nie die Beobachtung gemacht, daß die Exspirationsluft

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15. März.

meiner Patienten den ungenehmen Geruch zeigte, der ja sonst häufig
den Sandelpatienten anhaftet. Störungen von seiten der Nieren
oder Hautexantheme fehlten in sämtlichen Fällen. Was mich nun
besonders für Santyl eingenommen hat, ist neben seiner guten Ver-
träglichkeit vor allem der Umstand, daß es stets, so verschieden-
artig auch das ursächliche Leiden war, prompt wirkte. Auch in
denjenigen Fällen, in denen die Tenemuserscheinungen schon lange
Zeit im Vordergrund des bestehenden Leidens gestanden und viele
der bekannten Hausmittel ihre Wirkung versagt hatten, schwanden
die Beschwerden nach kurzer Zeit; ich habe selten mehr wie ein
oder zwei Originalflischchen zu verordnen brauchen. Bezüglich
der Beseitigung des Harndrangs bei Zystitis und Gonorrhoe konnte
ich die günstigen Erfahrungen mit Santyl völlig bestätigen; ich
möchte daher auf diese Affektionen, bei denen die Wirkungsweise
des Santyls von anderer. Seite ja schon gebührend hervorgehoben,
nicht näher eingehen. Es würde auch über den Rahmen der Arbeit
hinausgehen, wenn ich jetzt die anderen Fälle, die sich auf die
übrigen eingangs angegebenen Affektionen beziehen, und die im
Laufe der Zeit eine ziemlich hohe Ziffer erreicht haben, ausführlich
behandeln würde. Ich will in folgendem nur einige prägnante
Fälle als Beispiele anführen, die die Vorzüge des Santyls genügend
beweisen werden.

1. Frau Z., 42 Jahre alt, seit längerer Zeit sehr starke Blutungen,
die sich in letzter Zeit alle 14 Tage wiederholt haben und von 8tägiger
Dauer sind. 17 Jahre steril verheiratet. Seit zirka !4 Jahr bemerkt
Patientin Stärkerwerden des Leibes, seit 14 Tagen Druck auf die Blase
und Harndrang, der sich besonders in den letzten Tagen arg ver-
schlimmerte, sodaß Patientin alle 5 Minuten Urin lassen. mußte. Es
handelt sich um ein bis zum Nabel reichendes interstitielles Myom, das
den ganzen Fundus uteri einnimmt und zum Teil auch auf die Blase
drückt, Wegen eines bestehenden Herzfehlers wird eine Radikaloperation
abgelehnt, daher wegen der starken Blutungen Curettement mit nach-
folgenden Sekalegaben. Gegen die immer lästiger werdenden Tenesmus-
erscheinungen 3 mal 25 Tropfen Santyl pro die. Patientin verspürt sofort
Linderung, und nach Verbrauch eines Originalflischchens ist der Harn-
drang völlig verschwunden, ohne bis jetzt (!/2 Jahr p. operationem) wieder-
gekehrt zu sein.
| 2. Frau Sch., 32 Jahre alt, seit 2 Tagen sehr heftige Leibschmerzen,

besonders rechts. Sehr heftiger Harndrang. Menses 8 Tage ausgeblieben»

Ehemann wegen Gonorrhoe augenblicklich in Behandlung. Doppelseitige

große Adnextumoren. von denen der rechte sich nach der Blasengegend
ausbuchtet. Unter Heißluftbehandlung gehen die Adnextumoren allmäh-
lieh zurück. Der quälende Harndrang wird durch Santyl in wenigen
Tagen beseitigt. Der leicht getrübte Urin klärt sich während dieser Zeit
vollkommen auf. _

‚. 3 Frau N. Im Anschluß an einen spontanen Partus großes links-
seitiges parametritisches Exsudat. In den letzten 2 Tagen sehr starke
Tenesmuserscheinungen. Von einer Operation will Patientin nichts wissen,
Me will nur von ihrem Harndrang befreit sein. Santyl 3 mal täglich
25 Tropfen. Nach 4 Tagen sind die Beschwerden völlig beseitigt, während
der Tumor sich sehr langsam zurückbildet, da Patientin sich die nötige
Schonung nicht auferlegen kann. BE

Nicht selten beobachtet man in denjenigen Fällen, bei denen
das den Harndrang erzeugende Leiden sofort beseitigt wird, wie
bei Extrauteringravidität, wo die Hämatozele mit der Operation
in Wegfall kommt, oder bei Retroflexio uteri gravidi incarcerata
Aurch Aufrichtung des Uterus, daß der Harndrang noch ziemlich
heftig einige Tage fortbesteht. Auch hier hat sich, wie folgende
2 Fälle von Retroflexio uteri gravidi incarcerata zeigen mögen,
Santyl glänzend bewährt.

‚ £ Frau W., 23 Jahre alt, Menses seit 2'/s Monaten ausgeblieben,
Patientin bekommt plötzlich sehr starke Tenesmuserscheinungen, die sich
Im Laufe ‚des Tages enorm steigern, da es Patientin trotz eifrigen Be-
mühens nicht gelingt, die 'Blase zu entleeren. Bei der Untersuchung er-
weist sich die Blasengegend äußerst schmerzhaft und druckempfindlich,
die Blase selbst ist fast bis zum Nabel ausgedehnt. Vorsichtiger Kathe-
terismus. Die Ursache der Retentio ist eine Retroflexio uteri gravidi in-
carcorata. Aufrichtung des Uterus. Die Tenesmuserscheinungen dauern,
wenn auch nicht in der alten Intensität, fort. Santyl 3 mal 20 Tropfen
pro die. Schon nach 2 Tagen sind die Beschwerden verschwunden. Pa-
tientin fühlt sich seitdem wohl.

de 5. Frau S., 41 Jahre alt, erkrankt plötzlich unter heftigem Harn-
B. ang und Retentio urinae. Retroflexio uteri gravidi incarcerata mens. III.
ei Katheterismus, der sehr schwer auszuführen ist, entleert sich blutiger

Urin. Aufrichtung des Uterus, Pessar. Der Harndrang und blutiger,
dann trüber Urin bestehen fort. Santyl. Nach 2 Tagen sind die Tenes-
muserscheinungen gei..chen, nach: weiteren 2 Tagen hat der Urin seine

normale Beschaffenheit wiedererlangt.
. Bei der Menstruation zeigt sich der Harndrang besonders in
denjenigen Fällen, die mit einer mehr oder weniger hartnäckigen
ysmenorrhoe verbunden sind. Hier habe ich mit der Kombina-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

369

tion von. Santyl und Styptol. recht gute Erfolge gehabt. Am

häufigsten beschäftigen den Frauenarzt wohl diejenigen Fälle, wo
es sich. um Vorfall der vorderen Scheidenwand mit Ausstülpung
der Blasenwand handelt. Schon geringere Grade einer Senkung
können oft recht erhebliche Tenesmuserscheinungen hervorrufen,
und da, wie schon eingangs erwähnt, ein. operativer Eingriff nicht
allzuselten abgelehnt wird, müssen wir uns mit einer symptoma-
tischen Behandlung begnügen. Hierzu werden wir umgekehrt auch
bei solchen Fällen veranlaßt, wo wir wegen allzu hohen Alters
und der geringen Aussicht auf einen Erfolg, die operative Beseiti-
gung des Prolapses ablehnen müssen. Glänzend bewährte sich
Santyl in den Fällen, wo der Vorfall noch nicht so stark ausge-
sprochen war. Nach kurzer Zeit fühlten sich die Patientinnen
beschwerdefrei, und es dauerte geraume Zeit, bis sich erneuter
Harndrang zeigte. Eine erneute Verordnung schaffte auch dann
schnell wieder Linderung. Auch bei den veralteten Prolapsfällen
bei Frauen im hohen Alter wirkte Santyl sofort bessernd, natür-
lich mußte hier längere Zeit hindurch das Mittel genommen
werden. Diese Fälle zeigten insbesondere, wie gut das Santyl
vertragen wird. Ich habe nie irgend welche Klagen gehört, wie
sie früher bei der Verordnung der anderen Präparate an der Tages-
ordnung waren. Die Frauen nahmen es gerne und lobten stets
seine prompte Wirkung.

6. Frau H., 53 Jahre alt, leidet schon seit längerer Zeit an Pro-
lapsbeschwerden, zu denen sich in letzter Zeit ziemlich heftige Tenesmus-
erscheinungen hinzugesellt haben. Es handelt sich im wesentlichen um
einen Vorfall der vorderen Scheidenwand mit ziemlich hochgradiger Zysto-
zele. Einlage eines Zelluloidringes, Santyl 3 mal täglich 25 Tropfen.
Patientin fühlt sich seitdem wohler, der Harndrang ist sofort geringer
geworden.. Santyl wird gern genommen, unangenehme Nebenwirkungen
hat Patientin nicht verspürt. =

Zum Schlusse möchte ich noch auf die Nachbehandlung von
Prolapsoperationen aufmerksam machen, bei der mir Santyl stets
gute Dienste geleistet hat. Ziemlich häufig ist nach Vorfalls-
operationen, bei denen die Blase oft ziemlich hoch abgeschoben
und durch Nähte gerafft werden muß, die spontane Urinentleerung
in Rückenlage unmöglich. Es muß öfters am Tage katheterisiert
werden, und wenn der Katheterismus auch unter völlig aseptischen
Kautelen ausgeführt wird, stellen sich doch oft Reizzustände der
Blase ein, die sich vor allem in Tenesmuserscheinungen bemerkbar
machen. Gaben von 3mal 25 Tropfen Santyl pro die haben hier
schnell Linderung geschaffen.

Die bisher erschienenen Arbeiten über Santyl haben sich
vornehmlich mit seiner Wirkung bei Zystitis und Gonorrhoe be-
schäftigt. Es lag mir daran mit dieser Arbeit zu zeigen, daß sich
das Wirkungsfeld des Santyls auch auf weitere Gebiete ausdehnt.
Es handelt sich. hier vornehmlich nur um die anästhesierende
Wirkung des Mittels. Jedenfalls besitzen wir im Santyl ein aus-
gezeichnetes symptomatisches Mittel gegen die verschiedenen Arten
von Tenesmen, welches auch von empfindlichen Patienten gern ge-
nommen wird und völlig frei von den lästigen Nebenwirkungen
der bisher bekannten Balsamika ist. |

Literatur. 1. Die Krankheiten der weiblichen Blase, von Dr. H. Fritsch.
(Handb. d. Gynäk. von J. Veit) — 2. Erkrankungen der Vagina, von Dr. J.
vu (Canah d. Gynäk. von J. Veit.) — 3. Die Krankheiten der Frauen, von

r. H. Fritsch. i

Einige Arbeiten über „Santyl“. 1. Pharmakologische Untersuchungen
über die Wirkungsweise der Balsamika, von Dr. H. Vieth, Ludwigshafen a. Rh.
(Med. Klinik 1905, Nr. 50 und 1906, Nr. 47.) — 2. Untersuchungen und Beob-
achtungen über ältere und neuere Balsamika, von Dr. H. Vieth und Dr. O. Ehr-
mann, Mannheim. (Deutsche med. Wschr. 1906, Nr. 2.) — 3. Ueber „Santyl*,
ein neues Antigonorrhoikum, von Dr. R. Kaufmann, Frankfurt a. M. (Mon. f.
prakt. Dermat, 1905, Bd. 2, Nr. 11.) — 4. Die Nebenwirkungen der Balsamika,
von Dr. H. Vieth und Dr. O. Ehrmann. Ale. med. Zentr.-Ztg. 1906, Nr. 29.)
— 5. Die Behandlung der gonorrhoischen „Posteriozystitis* seitens des prak-
tischen Arztes, von Prof. Kromayer, Berlin. (Münch. med. Wochschr. 1907,
Nr. 1.) — 6. Santyl_bei Prostatazystitis, von Dr. A. Straßmann, Berlin.
(Dermat. Zbl. 1907, Nr. 6.) — 7. Versuche mit dem neuen Antigonorrhoikum
„Santyl*, von Dr. Sklarek, Hannover. (Deutsche med. Wschr. 1906, Nr. 36.)
— 8. Santyl, ein reizloses internes Antigonorrhoikum, von Dr. L. Lilienthal,
Berlin. (Dermat. Ztschr. 1906, Nr. 7.) — 9. Ueber Santyl, ein reizloses internes
Antigonorrhoikum, von Dr. H. Bottstein, Hamburg. (Med. Klinik 1906, Nr. 11.)
— 11. Santyl im Vergleich mit anderen Sandelpräparaten, von Dr. Th. Sachs,
Frankfurt a. M. (Therapeut. Monatsh. 1906, Nr. 6.) — 11. Zur Kenntnis der
innerlichen Trippermittel, von Apotheker Dr. L. Singhof, Heidelberg. (Parmaz.
Zentrh. 1906, Nr. 34.) — 12. Die Therapie der akuten und chronischen Zystitis,
von Prof. S. Ehrmann, Wien. ien. klin. Vortrag, Deutsche med. Wschr.
1906, Nr. 49.) — 13. Die allgemeine Therapie der Geschlechtskrankheiten, von
Dr. Max Joseph, Berlin. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 25.) — 14. Úober
Santyl, von Priv.-Doz. Dr. Lanz, Moskau. (Praktichewski Wratsch. 1906,
Nr. 46.) — 15. Die interne und die lokale Behandlung der akuten Gonorrhoe in
urethroskopischer Beleuchtung, von Priv.-Doz. Dr. Paul Asch, Straßburg.
(Fol. Urologica 1907, N ol 16. Ueber Santyl als Antiblennorrhagikum, von
Priv.-Doz. Dr. Bosellini, Bologna. (Gaz. degli Ospedali e delle Chiniche 1907,

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Nr. 114) — 17. Einige Gesichtspunkte bei der internen Behandlung der Go-
norrhoe, von Dr. de Merric. u Edinburgh med. J. 1906, Nr. 6.) — 18. Ueber
den Wert des Santyls in der Behandlung der Gonorrhoe, von Dr. Kanitz, Klinik
von Prof. von Marschalko, Klausenburg. (Therapeut. Monatsh. 1907, Nr. 10.)

Zum Skapularkrachen
von.
Dr. Axmann, Erfurt,

In dieser Zeitschrift befindet sich 1908, Nr. 2 eine Arbeit

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

ausgesprochen wird, daß seit Küttner (Deutsche med. Wschr.

1904, Nr. 16) in der deutschen Literatur kein neuer Fall
von Skapularkrachen aufgetaucht sei. — Bei der großen Selten-

heit der Affektion dürfte das nicht auffallend sein, trifft aber nicht
zu. Im Anschluß an Küttners Publikation habe ich vielmehr,
durch diese angeregt, gleichfalls einen sehr instruktiven
Fall bekannt gegeben, sowie ähnliche Schilderungen und An-

sichten, wie Lotheisen, dabei geäußert.!)

Aus diesem Grunde gestatte ich mir, zur Vervollständigung
der Kasuistik und Literaturangaben auf meinen Fall hinzuweisen

unter obigem Titel von Lotheisen (Wien), worin die Ansicht | in der Hoffnung, einem mehrseitigen Interesse hierdurch zu dienen.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Aus der Bakteriologischen Abteilung des städtischen Kranken-
hauses am Friedrichshain und der Poliklinik für Hautkrankheiten
von San.-Rat Dr. Max Joseph, Berlin, |

Die vitale Antikörperreaktion im Vergleich zur |

Komplementbindungsmethode bei Tuberkulose
und Syphilis

(Vorläufige Mitteilung)
von

Arzt für innere Krankheiten in Berlin.

In gleicher Weise wie die neue Methode der Tuber- | i
nur nebenbei.)

kulosediagnostik beschäftigt die Forscher fast der ganzen Welt
dieSyphilisdiagnose mittelstKomplementbindung. Diesebeiden
modernen Methoden unterscheiden sich in sehr wesentlichen
Punkten voneinander: Die der Tuberkulosediagnostik (die
Kutanreaktion und die Ophthalmoreaktion!) sind biologische
Methoden im wahrsten Sinne des Wortes, vitale, die am

Lebenden selbst angestellt werden, während die zur Syphilis-.

diagnose angewandte Methode eine Reagensglastechnik ist,
beruhend auf Komplementablenkung.
Die theoretische Basis der

Ich verweise in der Beziehung auf eine kürzlich unter meiner
Leitung verfaßte Dissertation von Blume, die auch im Zen-
tralblatt für Bakteriologie 1907, Referate, erschienen ist,
und alles einschlägige Material zusammengestellt hat.
Wlassermann ging bei der Schaffung seiner genialen Syphilis-
diagnostik von sehr genau präzisierten Grundanschauungen

aus, die jedoch inzwischen sich als nicht sicher feststehend

erwiesen haben. Man steht heute auf dem Standpunkt, sich
um die theoretische Seite der Frage möglichst wenig zu
kümmern und. sich mit der außerordentlich großen prak-
tischen Verwendbarkeit der Methode zur Syphilisdiagnose zu
begnügen. Da aber hier, wie auch sonst, das Theoretische
eine praktische Bedeutung hat, wird man sich der Frage
nach der theoretischen Bedeutung der Komplementablenkung
nicht lange entziehen können, und die Ausführungen eines
so eminenten Praktikers, wie Blaschko in der Berliner medizi-
nischen Gesellschaft vom26.Februar 1908beweisen, daß es nicht
genügt, die praktischen Ergebnisse der Reaktion einfach hinzu-
nehmen. Die von Blaschko aufgeworfene Fragen nach der
Bedeutung des Vorhandenseins oder Fehlens der Antikörper
für Prognose und Heilung, für die Behandlung usw. zeigen
daß eine weitere klinische Nutzbarmachung der Reaktion erst
durch theoretische Sicherstellung der Basis gewonnen
werden kann. | |

So mißlich es ist, über die Natur der Antikörper eine
Ansicht zu äußern, möchte ich doch der Anschauung Aus-
druck geben, daß es sich bei den komplementablenkenden
Stoffen um spezifische Reaktionsprodukte, um lytische
gegen den Lueserreger gebildete Antistoffe handelt. Die Tat-
sache, daß mit Lezithinextrakten ebenfalls eine Bindung ein-

1) Die Ophthalmo- und Kutandiagnose der Tuberkulose A
Eisner. Verlag von Stieber, Würzburg 1908. es ES mau

bazillenderivaten vorhanden sind?) und daß
. dieser Stoffe die spezifische Aenderung des tuberkulös Infizierten gegen-
' über dem Nichtinfizierten besteht. (An derselben Stelle haben wir aus-

| Komplementablenkungs- |
methode ist auch heute noch in ihren Grundlagen ungeklärt.

tritt, kann hiergegen nicht ins Feld geführt werden, da Le-

zithin z.B. in gewissen Fällen auch Komplement bei hámo-

lytischen Versuchen ersetzen kann, ohne daß darum die
Spezifizität des Komplements in Frage gestellt würde.
Ich komme zu dieser Anschauung auf Grund von Komplement-

_ bindungsversuchen, die ich bei Tuberkulose angestellt habe. Es besteht

für mich nach meinen biologischen Versuchen am Lebenden kein Zweifel,
daß bei jedem Tuberkulösen lytische Stoffe gegenüber Tuberkel-
im Vorhandensein

geführt, daß neben dieser spezifischen Veränderung, dem Vorhandensein

' Iytischer Reaktionsprodukte, noch eine differente Ueberempfindlichkeit

gegenüber den bei der Lyse frei werdenden Giftstoffen besteht, welche
cine prognostische Verwertung des Reaktionsbefundes zuläßt. Doch dies
Der Nachweis dieser lytischen Antikörper mit dem
Komplementbindungsversuch stößt auf große technische Schwierig-
keiten, und Wassermann und seinen Mitarbeitern ist dieser Nachweis
(im allgemeinen) nur in den Fällen gelungen, in denen eine Tuberkulinkur
vorhergegangen war, die bis zum Ausbleiben von Reaktionen auf größere
Tuberkulingaben fortgeführt war. Es hat nun von vornherein nur wenig
Wahrscheinlichkeit gehabt, daß sich derartige Reaktionsstoffe nur bei
Tuberkulinbehandelten Individuen finden sollten, denn der auch
nicht Tuberkulinbehandelte gibt von seinem Herde aus Tuberkelbazillen-
derivate in den Kreislauf, die wir nach unseren. Untersuchungen. be-
rechtigt sind, mit Tuberkulin zu identifizieren. Neuerdings bezeichnet
Wright diese Tatsache mit dem neuen Namen „Autoinokulation“, was

den großen Vorzug hat, daß die Aerzte sich diesen im Organismus vor

sich gehenden Vorgang lebhafter als früher vor Augen führen.

Der Nachweis dieser Reaktions- oder Antistoffe bietet, wie
schon erwähnt, bei Tuberkulösen technisch außerordentlich große
Schwierigkeiten. Es bedarf mannigfacher Variierung des Antigens, wo-
bei noch erschwerend die von der Bailschen Schule angeführte und
von uns zu bestätigende Tatsache in Betracht kommt, daß größere
Mengen des Antigens für sich allein eine Komplementbindung und
Hämolysenhemmung zu bewirken vermögen. Trotzdem besteht für mich
nach dem Ergebnis der am Lebenden angestellten Reaktionen und be-
weisenden Kurvenaufnahmen kein Zweifel, daß diese lytischen Antistoffe,
(die im Reagensglas so schwierig und nicht einwandfrei nachzuweisen

' sind), doch unbedingt vorhanden sind. Die Schwierigkeit der Technik

bedingt derartige Fehlerquellen, daß ein Fehlen der Komplementbindung
keine zu weit tragenden Schlußfolgerungen erlaubt, da die betreffenden
Antistoffe doch vorhanden sein können.

‚So technisch schwierig der Nachweis der Antikörper im Komple-
mentbindungsversuch bei der Tuberkulose ist, so leicht und einwand-
frei scheint er sich beim Vorhandensein von Syphilis zu gestalten. Man
kann dies wohl als Tatsache annehmen, da die übereinstimmenden Unter-
suchungen zahlreicher Autoren einstimmig zu diesem Resultate kommen.

Ausgehend nun von der Beobachtung, daß bei der
Tuberkulose der biologische Versuch: die Anstellung der
Reaktion am Lebenden zu überaus einwandfreien und
günstigen Resultaten geführt hat, habe ich mich bemüht,
analoge Versuche bei Syphilitikern verschiedener Stadien
anzustellen, wozu mir Herr Sanitätsrat Dr. Max Joseph in
liebenswürdiger Weise sein Material zur Verfügung gestellt
hat. Bei der Anstellung der Versuche ging ich von dem
Gesichtspunkt aus, daß sie vielleicht doch zu praktischen
Resultaten führen würden, und daß eine Klärung der theore-
tischen Grundlagen der Komplementbindung würde herbei-
geführt werden können, falls die Versuche so einwandfreie
Resultate ergeben würden, wie die gleichen biologischen
Reaktionen bei Tuberkulösen.

a) Axmann, Skapularkrachen (Deutsche med, Wschr. 1904, Nr. a
) cf. Wolff-Bisnerund Teichmann. Berl. klin. Woch.1908. Nr.2.

16. März. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. | 371.

analog, wie‘ bei-den von .anderer Seite [Finger u. Land- | dann entwickelte; diese gehen verhältnismäßig häufig‘. in:

steiner?), 9, Kraus?)] vorgenommenen Reinfektionsver- | leine typische Varicella. luetica über. . Bei wiederholter An-”

suchen, nur daß- meine Versuche von anderen Gesichts- stellung der Reaktion an demselben Individuum waren .die

punkten und zur Klärung anderer Fragen angestellt wurden. | ‚Resultate analoge. Nach 8 Tagen war die Reaktion meist,

Für meine Anschauung, daß es sich bei den komplement- | 'rollkommen abgelaufen. In zwei Fällen bildete sich eine
bindenden Stoffen und den bakteriolytischen Immunköfpern | furunkulöse Rötung, ` die "längere Zeit añhielt und in
um identische Stoffe handelt, sprach zunächst die Tatsache, `| einem Falle in Eiterung überging. Doch. hatte in diesem
daß es auch bei Individuen mit lokalisiertem Priwär-'| Fall der Eiter eine trübseröse Beschaffenheit, und das
affekt durch Infektion mit luetischem Material gelingt, eine | Furunkel zeigte umwallte-Ränder, sodaß ich an der Furunkel-
Infektion herbeizuführen, die ihrem Charakter nach ganz | natur doch starke Zweifel hatte.

derjenigen gleicht, welche bei Syphilitikern im zweiten |: Da bei der gewählten Versuchsanordnung Einverleibung
Stadium zu erzielen ist. Es ist hieraus zu schließen, daß | von Syphilismaterial äus Primäräffekten Sekundärinfek-

es sich in dem Moment des Auftretens des Primäraffekts | tionen jedoch nicht absolut. auszuschließen waren und es am `

Josephschen Material hierin nicht möglich war, eine Aende-
rung zu treffen, trat ich mit Blaschko in Verbindung, um
von folgenden Gesichtspunkten die Versuche weiterzuführen.

1. Infektion Syphilitischer intrakutan mit feinverriebene
nicht sekundär Inneren Primäraffekten.

nicht mehr um .eine lokalisierte Erkrankung handelt.
Es erklärt dieser Befund die therapeutischen Mißerfolge bei
Exzision des Primäraffekts. Er steht in Ueberstimmung
mit der Neißerschen Beobachtung an Tieren, daß Milz und
Knochenmark von Tieren mit Primáraffekt infektiös sind,
und der von Blaschko, daß in der Mehrzahl der Fälle
auch schon bei Primäraffekten Antistoffe mit der Komplement-
bindungsmethode im Blut nachweisbar sind.- '

Die Infektion -des Syphilitikers unterscheidet sich von
der bei Nichtsyphilitischen zweifach: 1. dadurch, daß die
Inkubation ganz außerordentlich abgekürzt ist, und 2. da-
durch, daß die Reaktion auf die Reinicktion eine sehr leichte
ist. Es entspricht diese Reaktionsform den Gesetzen: der
Ueberempfindlichkeit, wobei hier, um irrtümlichen Anschau-
ungen vorzubeugen, bemerkt werden soll, daß diese Ueber- |
empfindlichkeit sich hier nur auf den schnellen. zeit-
lichen Ablauf, nicht auf die Intensität der klinischen Er-
scheinungen bezieht, wodurch eine der differenten Ucber» .
empfindlichkeitsformen charakterisiert ist. Da im Ver-
lauf der Syphilis auch Manifestationen klinischer Ueber-.
empfindlichkeit sich zeigen, so muß erklärt werden, daß es
bei Infektionsversuchen mit lebendem Material bisher nicht: |
gelungen ist, auch diese andere Form. der Ueberempfindlich- | nicht erreicht, doch wird die Frage nicht zur Ruhe kommen.
keit experimentell hervorzurufen. "E 03 = | Es handelt sich nur um die Auffindung eines geeigneten

. Die schneller eintretende und schnell abklingende Re- | Extraktes,, was infolge des Fehlens einer Reinkultur des
aktion auf Implantation von Syphilisvirus ist unbezweifelbar .| Syphiliserregers darum auf Schwierigkeiten stößt, weil die zur
eine Immunitätsreaktion, und hieraus entstehen sofort neue “| Verwendung kommenden Organexträkte als körperfremdes
Probleme: zu erklären, aus welchen Gründen der Körper, | Eiweiß am sich eine. reizende Wirkung ausüben können.
der sich so schnell des neu hinzugefügten Virus erwehrt, |` Aus diesem Grunde 'sind die Neißerschen Versuche
nicht imstande ist, das im eigenen Körper kreisende Virus | keineswegs als abgeschlossen zu betrachten. Sie sind die :
vollkommen. abzutöten. Die Reaktion der Luetiker auf
Inokulation aus Primäraffekten mit dem Pirquetschen
Schaber bestand meist darin — ziemlich ohne Unterschied,
ob die Infektion aus eigenem oder fremdem Ulkus gesetzt
war —, dab sich schon am nächsten Tage kleine Papeln
bildeten, wobei ich den Eindruck hatte, daß bei-Syphilitikern
im späteren Stadium größere Mengen des infizierenden
Materials zum Zustandekommen einer Reaktion erforderlich.
waren. Diese Papeln unterschieden sich von den Tuberkulin-
papeln dadurch, daß häufig ein deutlich umwallter Rand um-

syphilitischen -Manifestationen, welche durch Erwärmen oder
Chemikalien abgetötet werden sollten, um bei Syphilitischen
und Nichtsyphilitischon Versuche anzustellen und eine
Kutandiagnose.der Syphilis zu begründen, welcher “eine
außerordentlich große praktische uud theoretische Bedeutung
zukommen würde. Es hat nun Neißer!) gleichzeitig und
unabhängig von uns gleichsinnige Versuche in dieser Rich-
tung angestellt, und es ist für mich darum interessant, daß
ein so hervorragender Forscher zu der gleichen Versuchs-
anordnung kam, weil diese sich ganz einfach aus der logischen
Durchdringung des bei den Tuberkulinreaktionen gewonnenen
Materials ergibt. .Neißers Resultate sind noch keine
definitiven. Von 5 Extrakten erwiesen sich nur zwei als
wirksam. Erierhielt mit diesen Extrakten eine furunkulöse
Rötung, «die vereinzelt auch bei. Gesunden und in fast 800),

geschlossenen Versuche und die Gesichtspunkte publiziere,
aus denen ich sie angestellt habe, damit recht viele Derma-
tologen, denen derartiges Material leichter zur Verfügung
steht, als mir, dazu veranlaßt werden, die biologische

recht vielen Fällen auszuführen, da die Wahrscheinlichkeit

der Syphilis die gleiche Bedeutung gewinnen wird, wie bei
der Tuberkulose. ZW | l u
Materia medica,

Redigiert von Prof. Dr. F. Blumenthal, Berlin.

Die Herzmittel. aus der.Reihe der Xanthinkörper.. | talis. Seine Wirkung auf das Herz geschieht in dreifacher
N A NS | | Weise: 1. direkt, 2. durch Reizung des Gefäßnervenzentrums, und
l A. Koffein (Trimethylxanthin), - 5 8. durch Beseitigung der Oedeme. Dagegen macht Koffein nicht,
in den Blättern und Bohnen des Kaffees, in den Blättern der Tee- | wie die Digitalis, Pulsverlangsamung; erhöht auch .nicht. das
staude, im Samen der Paullinia sorbilis enthalten, wirkt diuretisch | Schlagvolumen des Herzens; es veranlaßt vielmehr Pulsbeschleuni-
durch Steigerung der Funktionen ‘der Nierenepithelien und führt | gung durch Erregung der Nervi accelerantes.
auch nach wiederholten Gaben keine Schädigung des Nierenpar- |. Das Koffein ist durch gleichzeitig diuretische und herz-
enchyms . herbei. "Ferner ‚ist das "Koffein ein Analeptikum für | stärkende Wirkung namentlich bei zirkulatorischen Störungen des
das Herz. Es wirkt aber‘ auf ganz andere Weise als die Digi- | Herzens (Oedeme) von der größten Bedeutung. Die Wirkung tritt
ct. 5 >| ;sehneller ein als bei der Digitalis; läßt aber auch schnell nach.
9) Akad. d. Wiss., Wien, 18. Mai 1905, Bd. 114, Abt. IIL Juni 1905, Nebenwirkungen: Herzklopfen, Erbrechen, Aufregungszuständelusw.
| A Ebenda, Bd. 115, Abt. IU, April 1906, 5 | DF PTA k a | ee
) Ebanda, Bd. .1i4, H. 67. : —: | |

m

Y Berliner medizinische Gosellschaft, 4. März 1908,

Die Ausführung . der -Versuche -gestaltete sich zunächst | die Impfschabung. vorhanden ist, aus der. sich die Papel.

2. Herstellung von Verreibungen aus verschiedenen -

‚bei Lupösen auftrat. Das gesuchte Ziel ist demnach noch

Veranlassung, daß ich schon jetzt meine ebenfalls nicht ab-

Probe, die Anstellung der Reaktion am Lebenden in

besteht, daß diese Methode’ für -dio Diagnose und Prognose

——— ke
- - — —— ur

312 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

15. Márz.

1. Coffeinum. Weifes in Wasser schwer lósliches Pulver,
0,05—0,5 g pro dosi; pro die 1,5 g. Preis 1 g 20 Pfg. Besser

- die in Wasser löslichen Verbindungen.

a) Coffeino natrium benzoicum. Maximaldosis1,0; pro die 3,08.
= b)Coffeino natrium salieylicum 0,1—1,0 g pro dosi; pro
die bis 3,0 g. Preis 1 g 10 Pfg.
| | Rp. Coffein. natr. salicyl. . . 2.0
Aq. destill. ad. . . . . 10,0
= M.D.S. !/s—1 Spritze subkutan zu injizieren
. (gegen Migräne und Herzschwäche) ziemlich schmerzhaft.
Rp. Coffein. er 0 00
| Sirup. simpl.. . . . . 120,0
3—4 mal tägl. 1 Teelöffel (Sirop de caféine).
Rp. Coffein. a A ar
Past. Guaran. pulv.
Sacchar. ana . . . . . 20
| Mucilag. Gummi arab. q. 8.
| ut. f. pil. Nr. 30 Consp. Saccharo
= D.S. Y4 stündlich 2 Pillen langsam im Munde vergehen lassen

na - (gegen Hemikranie. Waldenburg).

2. Basicin ist eine Vereinigung von Chinin mit Koffein
(Schroeder & Kraemer in Hamburg), kann auch in Verbindung mit
Atropin, Skopolamin, Strychnin innerlich, äußerlich und subkutan
gegen Infektionskrankheiten gegeben werden. Preis 1 g 35 Pfg.

Ä | Rp. Basicin.. . . +. . + 01-02
= D.t dos. IV 1—2Pulver täglich.
3. Coffeinum eitrieum, kein Salz, sondern ein Gemisch von
Koffein und Zitronensäure wird wie Coffein pur. gegeben.

4. Migraenin von Overlach. Gemenge von 89,4 %/p Anti-
pyrin; 8,2% Koffein und 0,56 % Zitronensäure. Dosis 1,1 g.
Preis 100 g 11 Mk. |

= D. Coffein-Chloral. Additionsprodukt von Koffein und Chloral.
Beruhigend und schmerzstillend. Pro dosi 0,2—0,3 g; pro die
0,4—0,9 g. Preis 1 g 10 Pig.
Rp. Coffein. chloral. . . . + 150
Ag. destill. . . . . . + 40
2-4 Spritzen subkutan.
(Wirkt subkutan als leichtes Abführmittel.) Ä

6. Symphorole sind verschiedene koffeinsulfosaure Salz
(Diuretika). |

a) Symphorol N. oder koffeinsulfosaures Natron.

b) Symphorol L. (Lithium.)

+) Symphorol $, (Strontium.). ! u

Geschmack bitter, daher in Gelatinekapseln 4—6 mal täg-

lich 1 g. Preis 10 g 1 M. 50 Pfg.. |

B. Theobromin (Dimethylxanthin) und
Theophyllin (1,3 Dimethylxanthin)
haben fast gar ‘keine Wirkung mehr auf das Herz, dafür aber
stärkere Wirkung auf die Nierenepithelien als Koffein.
1. Theobrominnatrium — Natriumsalieylat (Diuretin)

)

(Knoll; Ludwigshafen). Die Handelspräparate haben einen ver-

schiedenen Gehalt an Theobromin, daher das genau dosierte Di-

uretin (Knoll) mit 48 %/, Theobromin vorzuziehen.. Dosierung 1-g
‚pro dosi, 5 g pro die. Nicht als Pulver zu geben, da die Kohlen-

säure der Luft das Theobromin aus der Natriumverbindung treibt
und es unlöslich macht. Preis 1g 25 Pfg. Als Klysma 2,5—4,0 g
in der zehnfachen Menge Wasser; innerlich in den leicht löslichen
Rumpelschen Capsulae geloduratae. Am besten in Verbindung mit

anderen Herzmitteln, insbesondere mit Digitalis.

Rp. Infus. fol. digitalis . . . 10

Diuretin (Knoll) . . . . 80

Aq. Menth. pip. ad.. . . 200,0

2 stündl. 1 Ebloffel.

Rp. Diuretin (Knoll) . . . . 10
U. f. pulv. D. in capsul. geloduratis Nr. XX,
S. 3—4 tägl. 1 Kapsel.
Rp. Diuretin (Knoll)
Ureae puras a. . . . . OD
U. f. pulv. D. in caps. geloduratis Nr. XX
S. 4—8 Kapseln pro die. |
2. Barutin (Theobrominbarium — Natriumsalizylat) (Aktien-

‚gesellschaft für Anilinfabrikation, Berlin) löst sich schwer in
Wasser; muß, da Kohlensäure das Präparat spaltet, vor Luft ge-
schützt aufbewahrt werden. Da Barium ebenfalls auf das Herz

wirkt, so soll die Verbindung bei Herzkranken Anwendung finden.
1 g Barutin enthält 0,25 g Theobromin und 0,17 g Barium chlo-

| ratum. Dosis 0,2—0,5 g.

Rp. Barutin . . . ce... 245

| Ag. dest. . . . . +. + 250,0

M.D.S. vor Luftzutritt zu schützen.

3—5 tägl. 1 Ebloffel. T
3. Agurin (Theobrominnatrium aceticum) (Bayer & Co.,
Elberfeld) soll, da die Salizylsäure durch Essigsäure ersetzt ist,
den Magen weniger belästigen als Diuretin. Enthält 60 “/o reines
Theobromin. Dosierung 0,5—1,0 g dreimal täglich. Wasserlös-
liches etwas bitter schmeckendes Pulver. Preis 1 g 0,45 Pfg.

Rp. Tabl. Agurin . . . . . 05
Originalverp. Nr. X. Preis 1,65 Mk,
Rp. Agurin. , 1,0

Fol. Digital. pulv. . a 01
© Sacch. alb.. . . . . . .03
M. D. tal. dos. X. S. 3 mal tägl. 1 Pulver in Oblaten zu nehmen.

4. Theophyllin ebenfalls ein Dimethylxanthin, soll als Di-
uretin die Wirkung des Theobromin wie Koffein übertreffen. Kann
daher in kleineren Gaben als Diuretin und Agurin angewandt
werden. . Schwer löslich in kaltem Wasser; wird in Tabletten ge-
nommen: reichlich Wasser nachtrinken. |

5. Theoein. Synthetisches Theophyllin. (Bayer & Co., Elber-
feld.) Wirkt unangnehm auf den Magen, daher per os nur in
seiner Verbindung als Natriumazetat. (Theocinum natrium
aceticum.) Diese Verbindung wird pro dosi 0,2—0,5 g mehrmals
täglich gegeben. Gehalt an Theocin 65 %/o. Höchste Tagesgabe
1 g. Besonders zu empfehlen als Suppositorium. Bei empfind-
lichen Personen vor der Theocindarreichung 5—15 Tropfen folgender
Mischung zu geben: Menthol 0,1 g, Tinct. cortic. aurant. 15 g
gegen Brechreiz.

Tabletten à 0,1 und à 0,25 g in Originalröhren je 20 Stück,
Preis 1 Mk. respektive 2,10 Mk. |

Auch vorzüglich als Suppositorium bei Leuten, deren Magen
empfindlich. Rp. Theoein natr. acet . . 0,8—0,5

Olei Cacao . . . . . 20
U. f. suppos. D. t. dos. No. X,

6. Thephorin. (Hoffmann-La Roche, Grenzach.) Doppelsalz
des Theobrominnatrium mit Natrium formieicum; an Stelle der
Salizylsäure ist bier Ameisensäure eingeführt. Dosierung ebenso
wie Diuretin in Tabletten. Originalröhrchen mit 20 Tabletten
a 0,5 g, Preis 1,60 Mk.; 1 g pro dosi; pro die 6,0 g.

1. Uropherin. benzoicum (Theobrominlithium — lithium ben-
zoicum) enthält 50%, Theobromin, Leicht löslich in Wasser,
3,0—4,0 g täglich. |

= 8. Uropherinum salicylicam (Theobrominlithium — Lithium
salicylicum.) Wie voriges. Preis 1 g 25 Pfg.

9. Dispnon (Apotheke zur Austria, Wien). Tabletten, ent-
haltend je Theobrom. natr. salicyl. 0,25, Theobrom. natr. acet. 0,1
und Extr. Quebracho 0,1 g. 3 mal täglich 2 Tabletten.

Prof. Ferd. Blumenthal (Berlin).

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung.
Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W, 80,

Entscheidungen des Reichsversicherungsamtes gegen
| ärztliche Gutachten
von
Dr, Paul Frank, Berlin, Hardenbergstr, 37.

| I.
‚ Der damals 43jährige Arbeiter Julius S. hatte im März 1904
beim Bierfahren in einer Brauerei in P. eine ziemlich schwere
Kontusion des linken Ellenbogengelenkes mit Bluterguß in dasselbe

erlitten. Das Heilverfahren hat damals zirka sechs Wochen ge
dauert, Auf das Gutachten des behandelnden Arztes, Dr. H.,
wurde S. eine Uebergangsrente von 20/, zugebilligt, weil der
linke Arm am Ellenbogengelenk noch mäßig geschwollen war, die

Beugung sowohl als auch die Streckung im Ellenbogengelenk um

10° behindert war. |

Si Auf das Gutachten des Kreisarztes, Med.-Rat Dr. S., wurde
e im Oktober 1904 auf 100/9 reduziert, weil eine múbigo
teifigkeit des linken Ellenbogengelenkes bestand, derart, daß beim

|

15. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. on | 373

senkrecht gehaltenen linken Oberarm bei möglichst starker Beu-
gung im Ellenbogengelenk und im Handgelenk der Mittelfinger
nicht an das Schultergelenk herangebracht werden konnte, son-
dern von demselben einen Abstand von 8 cm hielt. Es wurden
die Schmerzen, welche bei maximaler Beugung .im Ellenbogen-
gelenk bestanden, in Betracht gezogen und ferner der Umstand, daß
der linke Unterarm 1 cm geringeren Umfang hatte, als der rechte.

Gegen diesen Herabsetzungsbescheid legte S. vergeblich Be-
rufung beim Schiedsgericht ein.

Im September 1905 wurde auf Veranlassung der Berufs-
genossenschaft vom Med.-Rat S. eine erneute Untersuchung bei S.
vorgenommen. Der untersuchende Arzt konstatierte, daß das
Ellenbogengelenk bei aktiver Beugung keinerlei Veränderungen
gegenüber dem von ihm im Oktober 1904 aufgenommenen Befund
zeigte, passiv indessen ließ sich das Gelenk vollkommen beugen.
Die Streckung war noch um 10° beschränkt. Die Differenz im
Umfang beider Unterarme betrug 1/ż cm. Beide Hohlhände waren
mit derber, zum Teil schwieliger Haut bedeekt. Die Klagen des
Verletzten waren die gleichen, wie bei der Untersuchung 1904.
Med.-Rat Dr. S. kam zu dem Schluß, daß bei dem Untersuchten
seit Bewilligung der Rente von 10°/, insofern eine Besserung ein-
getreten sei, als die passive Beugungsfähigkeit im linken Ellen-
bogengelenk etwas zugenommen habe, jedoch sei diese. Besserung
keine wesentliche, da sie bei der Bemessung der Arbeitsfähigkeit
des Verletzten zu wenig in Betracht käme. | 0

Unter diesen Umstinden sei eine wesentliche Besserung in
dem Zustande des Verletzten seit Bewilligung der Rente von 10%/
nicht eingetreten. — Trotz dieses Gutachtens hob die Berufs-
genossenschaft die Rente auf. | |

Durch Entscheidung des Schiedsgerichts wurde die Rente
jedoch in Höhe von 10°, wieder hergestellt, nachdem das Schieds-
gericht den verletzten Arm besichtigt hatte und eine wesentliche
Besserung nicht annehmen konnte. Nach Ansicht des Schieds-
gerichtes besteht eine Versteifung des linken Ellenbogengelenkes,

und die Klagen des Verletzten über Schmerzen im linken Arm bei
Anstrengung erschienen glaubhaft. |

Gegen die Entscheidung des Schiedsgerichtes hat die Berufs-
genossenschaft beim Reichsversicherungsamt Berufung einge-
legt. Das Reichsversicherungsamt hat dieser Berufung stattge-
geben und den Bescheid der Berufsgenossenschaft, nach welchem
die Rente aufgehoben wurde, wieder hergestellt. Das Reichsver-
sicherungsamt ist im Gegensatz zu den Schlußfolgerungen des Med.-
Rat Dr. S. ohne Inaugenscheinnahme des verletzten Armes auf
Grund des Gutachtens zu der Ueberzeugung gelangt, daß in dem

Zustand des verletzten Armes gegenüber ‘demjenigen zurzeit der -

letzten Rentenfestsetzung insofern eine wesentliche Besserung ein-
getreten ist, als die Beweglichkeit und die Muskulatur des Armes
zugenommen hat und daß Gewöhnung an den Zustand eingetreten
ist. In letzter Hinsicht war maßgebend, daß beide Hohlhände
mit derber, zum Teil schwieliger Haut bedeckt sind, ein Beweis

dafür, daß der Kläger beide Hände gleichmäßig zu gebrauchen

vermag. |
Hiernach hatte das Rekursgericht auch keinerlei Bedenken,
daß die Aufhebung der Rente angemessen .war, da nach dem ärzt-
lichen Befund und nach den Erfahrungen des täglichen Lebens eine

wirtschaftliche, meßbare Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit -

beim Kläger nicht mehr als vorliegend erachtet werden konnte.
Wenn der Kläger auch tatsächlich noch zuweilen Schmerzen im

Arm hätte, so wäre dies doch nur als eine Unbequemlichkeit zu

betrachten, für die nach der Rechtsprechung des Reichsversiche-

rungsamtes eine Rente nicht gewährt wird. Der Schätzung des

Med.-Rats Dr. S., sowie des Schiedsgerichtes vermöchte das Rekurs-
gericht unter diesen Umständen nicht zu folgen.

An diesem Urteil erscheint sehr interessant, daß das Reichs-

versicherungsamt, ohne den amtsärztlichen Befund als solchen an-
zuzweifeln, doch zu einer wesentlich anderen Auffassung über die
aus dem Befunde bezüglich der Erwerbsfähigkeit zu ziehende
Schlußfolgerung gekommen ist. i

Soziale Hygiene.

Ueber Tuberkulosebekämpfung im Kindesalter

Stabsarzt Dr. W. Hufnagel.

''” Noch mehr als beim Erwachsenen bildet das Rückgrat der
antituberkulösen Behandlung beim Kinde die Stärkung der Wider-
standskraft. Daher hat es eine Wohlfahrtseinrichtung auf dem
Suchen nach Richtungslinien weiteren Vorgehens zu besonderer
Bedeutung gebracht, das sind die Kinderheilstätten!). Man teilt
sie je nach der Aufgabe, die ihnen in der Tuberkulosebekämpfung
zufällt, je nachdem es sich um die Tuberkulose der Lungen, der
Knochen und Gelenke oder um die viel häufigeren Erkrankungen,
die ihren Ausbruch begünstigen, handelt, in drei Teile ein. Dar-
nach ist die Organisation eine verschiedene. In den Kinderlungen-
heilstätten — eine Musteranstalt dieser Art findet sich in Hohen-
Iychen — erfolgt die Bekämpfung im ganzen nach denselben Grund-
sätzen wie bei den Heilstätten für Erwachsene; in der zweiten
Abart, den speziellen Heilstätten für Knochen- und Gelenktuber-
kulose?), bildet wie bei der Lungentuberkulose den Hauptfaktor
der Behandlung Sonne, Ruhe, gute Luft und Ernährung. Die Stadt
Paris besitzt in Bere sur Mer eine solche Heilstätte mit 700 Betten
nur für Knochen- und Gelenktuberkulose Anlagen dieser Art
kann man in guter Land- und Gebirgsluft überall in der Nähe der
großen Städte herstellen, wie sie Hoffa mit Nachdruck empfohlen
hat, da zur völligen Gesundung, die bei einer großen Anzahl der

Kinder möglich ist, nicht so sehr der Aufenthalt an der See, als

eins möglichst ausgedehnte "Behandlungsdauer unter ausgiebiger
Benutzung der erwähnten Behandlungsformen nötig sel.
Die unendlich viel größere Zahl der Kinder, die in. Gestalt

der Skrofulose3) Keime zur Tuberkulose in sich tragen oder infolge

überstandener Krankheiten und allgemeiner Schwächezustände der
Gefahr der Erkrankung an Tuberkulose ausgesetzt sind, bedarf der

‚) Heubner, Bedeutung der Kinderheilstätten, insbesondere für die
Entwickelung der Pfleglinge im erwerbsfähigen Alter. (S. 45 des Berichts
über die Vers. d. Tuberkuloseärzte 1.—3. Nov. 1903.)

. . °) Hoffa, Bekämpfung der Knochen- und Gelenktuberkulose im
Kindesalter. (Tuberculosis 1905, S. 11.) i
) Fürst, Chemische Lymphdrisenintumeszenzen verdächtig als
latente Tuberkuloseherde. (Ther. d. Gegenwart 1904, S. 263.)

Behandlung in der dritten Kategorie von Heilstätten in den See-

bädern (Seehospize)!) oder Solbádern. An Lungentuberkulose lei- -

dende Kinder nehmen diese Anstalten im allgemeinen nicht auf, da
diese Kinder nicht selten ungünstig beeinflußt werden und auch
selbst eine Infektionsgefahr für die kindliche Umgebung darstellen.
Zur Angliederung an eine der erwähnten drei Heilstätten eignen
sich die sogenannten Walderholungsstátten, je. nach dem Zweck,
den man damit verbindet, zur. Erholung. oder zur Nachkur, unter
derselben ärztlichen Leitung. : Bei leichten Erkrankungen sind sie
auch allein geeignet, kräftigend und unter Umständen heilend zu
wirken. | | FE

Die Kochsalzwässer sind für die Behandlung der leichteren

Skrofuloseformen und der oben erwähnten chronischen Zustände -

nicht zu entbehren. Man muß in der Tat an eine spezifische Wir-
kung derselben denken, wenn man die Resultate der Behandlung
in den Solbädern?) zu beobachten Gelegenheit hat, zum Beispiel
das rasche Schwinden eines skrofulösen Augenkatarrhs. Die Wir-
kung) der Bäder soll sich dadurch erklären, daß der Stoffwechsel
durch Anwesenheit gewisser Salze. auf der Haut angeregt wird
und ein unwägbarer Salzüberzug entsteht, der wie ein schützender,
wärmender Mantel wirkt und die Wasserverdunstung erheblich ein-

schränkt. — Am wichtigsten ist die Anregung der Herztátigkeit%), .

wodurch gründlichere Arterialisierung des. Blutes, Hebung der Zir-
kulation des Blutstromes und damit des Lymphstromes, der für die
Wegsamkeit der Lymphgefäße von Bedeutung ist, eintritt. Ob nun

das primär schwache Herz erst die Disposition zur Erkrankung ge- :

schaffen hat, oder ob es erst klein und schwach durch die tuber-
kulöse Veranlagung, wie Bremer,. der Gründer der.ersten Lungen-
heilstátte, es gelehrt hat, geworden ist, . jedenfalls wird etwas ge-
wonnen, wenn das Herz des Kindes aus seiner chronischen Schwäche

1) Tjaden, Die bessere Ausnutzung “des Nordseeklimas für die

Prophylaxe an Tuberkulose. (S. 176 des Berichtes der IV. Vers. d. Tuber-

kuloseärzte.) |
= 2 Bahrmann u. Kochmann, Nimmt das Solbad unter den Bädern
eine Sonderstellung ein? (Ther. d. Gegenwart 1903, S..393.)

ae

3) Kionka, Die wissenschaftlichen Grundlagen der Balneologie. '

(Vortrag auf der 20. Vers. d. Allgem. deutsch. Bäderverbandes.) `
4 Frankenhäuser, Zur Kenntnis der Wirkung von den kohlen-
sauren Solbädern. (Ther. d. Gegenwart 1904. S. 17.) - |

d) Thilenius, Tuberkulose und Krankheit der Respirationsorgane. `

.
O A E A - dea =-

>

374. e | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

15. März. j

herausgerissen wird. Wie bei der Tuberkulosebehandlung!) der Er-
wachsenen?) die Behandlung zum großen Teile in der Einwirkung
auf das Herz besteht und selbst bei ausgedehnteren :Zerstörungen
des Lungengewebes eine erhebliche.Besserung erzielt werden kann,
wenn nur die nötige Herzenergie®) vorhanden ist, so ist¿die durch

die Solbäder unterstützte Einwirkung auf das schwache Herz der

zur Tuberkulose disponierten, blassen, mageren, appetitlosen Kinder
von naturgemäß noch viel größerem Einfluß. Bei den Badekuren,
dje,. wie Heubner%) nachgewiesen hat, durchaus keinen gleich-

gültigen Eingriff im Kindesalter darstellen, ist jedoch stets das
\llgemeinbefinden und das. Körpergewicht zu überwachen. .

Eine wesentliche Unterstützung stellt der Gebrauch der

Gradierluft und der Trinkkur dar, deren Anwendung, wie die der
Bäder in letzter Zeit eine ausreichende wissenschaftliche Grundlage
erhalten hat. Dadurch, daß die in den Magen- und Darmkanal auf-
genommenen Wassermengen mit den Gewebssäften nach. den Ge-
setzen der Osmose in Wechselwirkung treten, wird in Verbindung
mit den Bädern der Stoffwechsel des ganzen Organismus beeinflußt.
Für beide Arten der Heilstätten, in den See- und Solbädern müssen
die Kinder auf das sorgfältigste ausgewählt werden. Das binnen-
ländische®) Kind verträgt nicht ohne weiteres das Seeklima; es
stellen sich nicht selten Erkältungskrankheiten ein, die weite Reise
wirkt schwächend und der erhoffte Erfolg läßt auf sich warten.
Zarte und blasse Geschöpfe mit den sogenannten erethischen Formen
der Tuberkulose werden an der See aufgeregt, schlafen . schlecht
und vertragen den Aufenthalt in den Solbädern und gebirgiger
Gegend besser; torpide Formen erfahren an der See passendere Ein-
wirkung. Gewisse skrofulöse Erscheinungen, wie die Entzündungen
der Horn- und Bindehaut, ferner die Hyperplasien des Schlund-
ringes werden durch die feuchte Seeluft im allgemeinen nicht gut
beeinflußt). Keller?) zieht aus einer Beobachtung an 300 Kin-
dern, deren Eltern er einen Fragebogen zur. Beantwortung schickte,
den Schluß,: daß bei der üblichen kurzen vierwöchigen Kurdauer
die Heilstätten an der See keine Heilung, sondern nur vorüber-
gehende Verhütung einzelner Krankheitssymptome zuwege gebracht

haben. Verallgemeinern läßt sich dieser Schluß nicht. An einem
Material von zirka 500 Kindern, deren Befinden vor allem ärzt-
lich durch Schul- und Armenárzte zum größten Teil kontrolliert.

wurde, Habe ich die Erfahrung gemacht, daß noch nach Weih-
nachten eine durchschnittlich erhebliche - Körpergewichtszunahme
und. anhaltende Kräftigung: des Allgemeinbefindens bestand, bei
einer vier Wochen nicht überschreitenden Aufenthaltsdauer im
Frühsommer. | | i |

. Es deckt sich diese Erfahrung im wesentlichen mit der von

Schmidt-Monnard auf der 65. Versammlung der deutschen Aerzte

und. Naturforscher berichteten Beobachtung.. Er fand an der
Hand seiner Untersuchungen an einer großen Anzahl von Kindern,
die den gleichaltrigen Genossen im ‚Durchschnitt um ein Jahr in

der Entwickelung nachstanden, daß diese nach dem vierwöchigen .

Kuraufenthalte etwa um ein Jähr an Körpergewicht und Atmungs-
größe — auf letztere wurde der Hauptwert gelegt — zugenommen
hatten. Der Kuraufenthalt, die Heraushebung des Kindes aus
seinen ganzen bisherigen Verhältnissen, scheint wie ein Akkumu-
lator der Wachstumsenergie zu wirken. Der. Vergleich) mit der
sedrückten Feder, die gerade zur rechten Zeit einmal entlastet
wird, um nicht für immer in ihrer Spaunkraft zu erlahmen, trifft
hier zu. Bei hartnäckigen Formen der in Betracht kommenden
Erkrankungen genügt allerdings ein einmaliger Aufenthalt von
4—6 Wochen nicht, und .muß in mehreren aufeinanderfolgenden
Jahren wiederholt werden; es empfiehlt sich aber nicht, denselben
zu lange in einem Jahre auszudehnen, da die. Wirkung nach einer
gewissen Dauer des Kuraufenthaltes nachläßt und eine Nach-

wirkung. im Winter bei den einfach skrofulösen Kindern fast regel-

mäßig eintritt. .

. Y Volland, Davos (Therapeut. Monatsh., Febr. 1906.)
2) Rotschild, Die Stellung der offenen Kurorte im Kampfe

gegen die Tuberkulose. (Veröffentlichungen der Hufelandschen Gesell-

schaft 1905.)

. 3 Michaelis, Der therapeutischo Wert des Klimas. (Bericht
über die Verhdlg. d. 16. Jahresvers. d. Allgem. deutsch. Bäderverbandes,
Kreuznach 1904.) ' 2 | SI

4) Heubner.. Badekuren im Kindesalter.

5) Fischl, Höhenklima und Seeluft. (Veröffentlichungen der Hufe-

landschen Gesellschaft 1906.) i

% Jahrb. f. Kinderheilkde.. Bd. 60, H. 6.

$) Sonnenberger (Worms), Denkschrift zur Errichtung von Er-

holungsheimen für kränkliche Schulkinder.

Neumann, Ueber die Beh andlung der Kinderkrankheiten. (S.279.) ,.

nn A a e e.

~. .. Wenn eine stete. Veberwachung des körperlichen Befindens
während der ganzen Schulzeit!) durch die Schulärzte . stattfindet
im Sinne der Eröffnungsrede des Schulkongresses in London: “We
must look at the generation ahead and consider that fifteen or
twenty years hence the children who are at school now will be
the fathers and mothers of a fresh set of schoolchildren, whose
physique will very much depend upon the way they have been
treated and fed in their infancy and childhood”?) und mit dem zu-
nehmenden Nationalwohlstande*) dem obersten Grundsatze der mo-
dernen Volkswirtschaftslehre, Beschaffung gesundheitlich einwand-
freier, billiger Wohnungen für die untersten Schichten des Volkes
mehr Rechnung getragen werden kann als bisher, dann werden auch
die äußeren Hemmnisse schwinden, die bei den Kindern wirtschaft-
lich ungünstig gestellter Eltern dem Fortdauern des in einer
Kinderheilstätte erzielten Erfolges entgegenstehen.

Die Kinderheilanstalten, deren Bedeutung als ein wirksames
Prophylaktikum im Kampfe gegen die Tuberkulose mehr und mehr
hervortritt, blicken jetzt auf eine 25jährige Erfahrung zurück, in
deren Verlaufe sie die Feuerprobe der Wirksamkeit bestanden
haben. Die erste derartige Anlage wurde in Margate in Engländ
errichtet. Sie blieb lange Zeit die einzige, bis gegen Ende des
vorigen Jahrhundertes sich die Erkenntnis vom Werte des Kinder-
heilstättenwesens auch in Deutschland in rascher Folge Bahn brach.
Im Jahre 1904 gab es nach einer Statistik von Münz*) 60 Kinder-
heilstätten und Seehospize, in denen 23000 Kinder Aufnahme
fanden. Ende vergangenen Jahres waren es deréñ 84°). Diese
zerfallen in zwei Gruppen, eine für tuberkulosebedrohte und. er-.
holungsbedürftige oder im Stadium der Vortuberkulose (Skrofulose)
befindliche Kinder mit 67, größtenteils in Solbädern liegenden Heil-
státten; 21 davon sind Seehospize. Die zweite Gruppe, für rein
tuberkulóse Kinder, umfaßt 17 Heilstätten. Beide Gruppen zu- -
sammen verfügen über 6092 Betten. Dazu kommt noch, daß’ von `
den Heilstätten für Erwachsene 14 mit Kinderabteilungen versehen
sind. Mit nicht weniger als 98 Heilstätten ist Deutschland also in '
der Tat das klassische Land der Kinderheilstátten geworden. ` `

- Die Bettenzahl bewegt sich in den weitesten Grenzen von
30 in Elmen bis 250 in Norderney und Kreuznach, 350 in Orb.
Wie groß die Anzahl der an Skrofulose und Ernährungsstörungen lei-
denden Kinder sind, ergibt der Bericht der letzten Anstalt über
den Gesamtbesuch der letzten zwei Jahre: von 2821 Personen, die
während der Jahre 1905 und 1906 dort verpflegt wurden, kommen

‚1044 auf Skrofulose in allen ihren Formen, 601 auf allgemeine

Ernährungsstörungen, Blutarmut und verwandte Zustände.

Während beiden Erwachsenen dieLandesversicherungsanstalten
die Träger der Tuberkulosebekämpfung sind, fehlt bei den Kinder-
heilstätten die staatliche Fürsorge fast ganz. Sie sind zum
größten Teile auf private Wohltätigkeit angewiesen. Zurzeit
müssen bei dem großen Andrange nach Freistellen zu oft die Seg-
nungen solcher Kuren unterbleiben, weil ihre Durchführung der
Kosten wegen —.bei den Seebädern kommen noch die trotz der
ermäßigten Tarife erheblichen Reisekosten hinzu — in den ármeren
Kreisen auf Schwierigkeiten stößt. In den letzten Jahren ist die
werktätige Nächstenliebe der Mitglieder der Frauenvereine auf
diesem Gebiete besonders hervorgetreten.®) Einige Anstalten haben
auch selbst die Beschaffung von Mitteln für Freibetten in Angriff
genommen. In.Norderney und Orb sind Sanatorien für Kinder
und Erwachsene mit der Anstalt vereinigt. Die Kinderheilanstalt
Bad-Orb betreibt zwei Sanatorien, deren Ueberschüsse unverkürzt
dazu verwandt worden, um ärmeren Kindern die Wohltaten eines
kurgemäßen Aufenthaltes zu ermöglichen. |

Eine wichtige Entscheidung, durch welche Gemeinden und
Verbände für Beschaffung der Mittel herangezogen werden können,
hat das Bundesamt für das Heimatswesen?) getroffen. - Eus

Nach einem Urteile vom 17. November 1906 gehört die Unter-
bringung in eine Heilanstalt zu den pflichtmäßigen Aufgaben der
öffentlichen Armenpflege, wenn nach ärztlichem Gutachten eine

1) Verhandlg. d; Abtlg. f. Kinderhkde. auf. der 27. Versammlung d.
Naturf. u. Aerzte in Meran. | a: |
2) Sir Landers inaugural adress “Medical inspection the key-stono
of physical education”.
3) Wohnungsverhältnisse und Baugenossenschaft. (Blätter f.. Ge..
nossenschaftswesen 1906, Nr. 20.) Se
2) Münz, Das deutsche Kinderheilstättenwesen. (Veröffentlichungen
der Hufelandschen Gesellschaft 1907.) A ae en
5) Geschäftsbericht über den Stand der Tuberkulosebekämpfung 1907.
herausgegeben vom Zentralkomitee zur Bekämpfung ‚der Tuberkulose.
6, Ztschr. d. Rot. Kreuz 1907. | a In 4
1) Börner, Sanitäre Gesetze. (Reichsmedizinalkalender 1908, 5. 26,

u

b:M 1908. — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11: 376

solche -Unterbringung' das einzige; -einen wesentlichen Erfolg ver-
sprechende Mittel - bildet. Vieleicht .ist‘ diese Entscheidung: eine
Anwendung .des neuen preußischen Fürsorgegesetzes von 1901, das
die Verpflichtung, zur Fürsorge auch in allen. den Fällen, in denen
das Wohl des Kindes gefährdet ist, enthält.

Auf den’$ 45 des Inyalidenversicherungsgesetzgs y, ‚wonach
die Veberschisse “des Sondervermógeéns” einer Landesversicherungs*

"Friedrich von Esmarch +
(9. Januar 1823 bis 23. Februar 1908). .

Gowaltigo Lücken hat der Tod in die Reihe der Männer ge-
rissen, welche in der zweiten -Hälfte -des vorigen Jahrhunderts. die
deutsche Chirurgie geschaffen únd ihr —- ohne Uebertreibung und
mit berechtigtem Stolz können wir es sagen — eine führende Rolle
in der ganzen Welt gegeben hatten.‘ Die Namen eines Stromeyer,
Langenbeck, Simon, Billroth, Volkmann und Andere mehr
sind leuchtende Sterne der. chirurgischen Wissenschaft, welche
würdig den Großen aller Zeiten zur Seite gestollt werden können.
Keiner von ihnen: ‘aber strahlt heller. wie der Name Friedrich

von Esmarchs, an den sich eine der segensreichsten und unent-
ee in 2 Bänden 1885). Weitere Veröffentlichungen,

behrlichsten Verbesserungen ` ‚der‘ chirurgischen : .
Technik knüpft. Drei Marksteine - bezeichnen den * =` '
Beginn einer neuen Aera in unserem Fach, die Ein- -
führung der Narkose, der Anti- und Asepsis und
der Blutsparung bei Operationen. Daß dieser.
letzte, und wahrlich nicht der kleinste, von einem . >.
Deutschen, von. Esmarch gesetzt- worden ist, das -rini
sollen wir ihm ewig danken. Das Esmarchsche - gp
Verfahren war nicht die Eingebung eines Augen-
blicks; Beobachtungen und Versuche, welche sich
über sine Reihe von 20 Jahren und.mehr erstrecken, 5x:
waren vorausgegangen, ehe Esmarch 1873 auf: =e.:
dem IT. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für -
Chirugie in einem anspruchslosen Vortrag . und `
einer fast noch anspruchsloser en. Veröffentlichung `` i
von nur 12 Seiten (Ueber künstliche Blütleere bei “z
Operationen, Sammlung klinischer Vorträge von >-
R. Volkmann, Nr. 58; Chirurgie Nr. 19, Leipzig
bei Breitkopf & Härtel) : sein Verfehren bekannt
gab. Er selbst hat auf dem’ Jubiläumskongreß der eben go-
nannten Gesellschaft 1886 diesen Werdegang geschildert und in
seiner "bescheidenen Weise die Verdienste der Männer, die ihm
den: Weg‘ geebnet ‘haben, her vorgehoben. Mögen ‘derer aber auch
hoch so viele sein, der Gedanke, .„das Blut aus den Goe-
fäßön des zu operierenden Korperteilos' herauszudrängen
und die Rückkehr des arteriellen Blutes vor Beendigung
- der Operation zu verhindern“, stammt von von Esmarch.

Das soll und kann ihm von keinem im In- und Ausland genommen |

werden. Als.er es veröffentlichte, war das Verfähren ein fertiges,
und hat sich kaum irgend eine wesentliche Veränderung gefallen
zu. lassen brauchen. Mit ihm war den Aörzten ein: Alp, die
Furcht vor der ‘Blutung bei so zahlreichen Operationen,” von
der Brust genommen. -Begeisterte Zustimmungen erschallten bald
von allen Seiten’ und trugen den. Namen - -Esmarchs und der
deutschen Chirurgie, in. alle Welt.‘ Es hat seinen Platz can “der
Sonne’ gefunden und wird ihn menschlicher Voraussicht nach be-
halten, solange wir Krankheiten - noch chir urgiseh zu. behandeln
gezwungen sein werden. Erst: wenn ‚etwas Besseres an die Stelle
der Chirurgie getreten: ist, wird auch die Esmarchsche Blutleere
verschwinden, und wohl keiner würde das freudiger begrüßen, wie
Esmarch selbst, geht doch durch sein ganzes Leben und Wirken
ein: Zug wahrhafter Humanität, welcher ihm als höchstes Ziel des
Merischen die Rettung eines Menschenlebens erscheinen ließ.. Aber
neben dieser seiner größten Meistung soll ihm nicht das Viele ver-

: 9 Pannwitz, Diskusi zu den Heubnerschen Vortrage. (Be-

richt- ‚über die 1. Versammlung der: Tuberkuloseärzte, 1903.)

~

-anstalt ‘nicht .allein im wirtschaftlichen : Interesse -det Renten-

empfänger, sondern auch für deren ‚Angehörige: verwandt werden
können, ist mehrfach ‚hingewiesen: worden. | .

Auf diese. Weise kommt der Gedanke, der. die. gesamte só-
ziale Gesetögebung des Reiches * ‘durchzieht, ' daß die wirtschaft-
lich Stárkeren: den wirtschaftlich . Schwicheren: beizustehen ver
piñichtet. sind, auch für’deren Angehörige immer -mebr; zur Geltung.

'Aerztliche Tagesfragen.. | | Ber

- u. -

gessen werden, was er sonst noch für die leidende Menschheit und
die Wissenschaft geschaffen hat. Ibm und seinen Schülern ist -die
Umwandlung der Antisepsis in ‘die Asepsis im wesentlichen mit:zu

| danken, und “mit Recht könnte Neuber 1898 sagen, man dürfe
nicht vergessen,. daß die Wiege der Asepsis in Kiel .stehe. + Nach-

dem Esmarch auf den blutgeträukten: Schlachtfeldern - yon Schles-.

wig-Holstein als Kämpfer und Arzt: mitgewirkt hatte, . war sein

Lieblingsgebiet die Kriegschirurgie. Seine: Erfahrungen in . den

| Feldzügen von 1848—1851 hat er in dem letzteren Jahre veröffent-

licht, und dieser ersten Arbeit sind zahlreiche grundlegende andere
gefolgt, von denen ich nenne '„Verbandplatz und Feldlazareth 1868,

| Vorbereitung von Reservelazarethen 1870“, Handbuch der kriegs-

Orap aa Technik, eine gekrönte Preisschrift (1877, 3. Auflage

‘meist im ‘Archiv für klinische Chirurgie, behan-
deln: Blutgesehwülste .1853, Syphilis und Geistes-

- -sche Chirurgie: 1860, - Behandlung. der narbigen
Kieferklemme, 1860, Anwendung der Kálte:in der
Chirurgie 1861 und: 1865; Chronische Gelenk-

neurosen 1872, Harnróhrenkramp£ 1879; Behänd-
lung . der Gesäßverletzungen 1882, - Krankheiten

en - des. Mastdarmes im Pitha- Billrothschen.. Hand-

.... buch, :Aetiologie und Diagnose der bösartigen
Y Geschwülste : 1889, Anwendung des. Kochschen
MR Heilmittels 1891, Diagnose der -Syphilome. 1895:
® Daneben hatte er eine umfangreiche Tätigkeit
* als Lehrer, er leitete die chirurgische Universitäts-
klinik in Kiel seit 1854, und der Ruf der‘ Uni-
versität Kiel: ist im’ "wesentlichen . seinem Ruf

Weltteilen. Seine letzten Lebensjahrzehnte widmete: er vorzugs-

- weise dem von ihm ins Leben gerufenen . Samariterwesen: ‚über.

diese seine Tätigkeit ist- so viel in den Tageszeitüngen ge-
schrieben worden,. daß..ich sie hier füglich nur‘ zu erwähnen
brauche. Als Mensch war- Esmarch, wie ich von einem
seiner ältesten Freunde mir berichten ließ, -von einer göradezu
bestrickenden Liebenswürdigkeit. Er: ‚hatte ' wohl Gegner, aber
kaum einen Feind.

Friedrich v. Esmarch wurde. geboren am 9. Január 1823 zu

Tönning in Schleswig-Holstein als Sohn .eines Arztes und ist seinem
Heimatland Zeit seines Lebens treu. ‚geblieben; Er. studierte in
Kiel und Góttingen,; vornehmlich -als Schüler:Stromeyeis und
Langenbecks, wurde 1847 approbiert, habilitierte -sich 1849 in
Kiel und wurde 1857 daselbst ordentlicher Professor, nachdem: er
schon’ 3 Jahre‘ vorher die Leitung der Klinik als‘ Nachfolger
Stromeyers übernommen hatte. 1899 trat er von seinem Amte
zurück, um jüngeren Kräften Platz zu machen; aber noch fast
alljährlich sah män seine charakteristische, “vornehme Gestalt auf den

Versammlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, deren

Verliandlungen er mit. reger Anteilnahme. zu folgen pflegte. Die
höchsten .Ehren” sind -ihm” seitens seines ‚Kaisers, "seines: Vater-
landes und seiner. Fachgenossen zuteil: geworden. Dafür: zeugt ‘die
Erhebung - in: den -erblichen - Adelsstañd, ` der. Beförderung -Zum

Generalarzt A la suite mit dem Range eines Generalmajors, der

Würde eines. Wirkl. Geheimen Rates -mit dem Titel: Exzellenz, die
Ehrenmitgliedschaft zahlreicher- wissenschaftlicher. Gesellschaften
des In- und Auslandes insbesondere der Deutschen "Gesellschaft

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- stórung 1857, Embolische Apoplexie 1857,. Plasti-

entzündungen 1866, Bluttransfusion 187 1, Gelenk-

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sd 3 `

u zu danken, als .Berater.. und Helfer: nicht ` nur.
seines engeren Heimatlandes, sondern auch.von Kranken aus allen

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8e 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

für Chirurgie (seit 1896). - Seine Mitbürger setzten ihm in seiner
Vaterstadt zu Lebzeiten ein erzenes Standbild. Nun hat auch ihn
der Tod, dem er auf dem Schlachtfelde und in schwerer Krankheit
schon früh ins Auge geschaut hatte und gegen den er gefeit zu
sein schien, schnell dahingerafft, in einem Alter, wie es nur
wenigen beschieden ist. Ein Leben voller Kämpfe, Sorgen. und

Aerztliche Rechtsfragen. | en

Arztgesuche in Zeitungen und Fachschriften in straf-
| . rechtlicher Beleuchtung
von
Dr. med. €. A. Bullmann, Herbrechtingen.

Bei der Lektüre von Fachblättern und Tageszeitungen, wie
“auch bei- der Suche nach einem Schauplatz der eigenen Tätigkeit
ist: wohl den meisten unter uns begegnet, daß diese Ausschreiben
so gehalten waren, als ob jeder dieser „Arztposten“ eine Gold-
grube sei. Die Mehrzahl wird wohl eine rechtzeitig warnende

‚Stimme abgehalten haben, dem Lockruf zu folgen, andere wieder

mußten ihren jugendlichen Eifer mit versengten Fittichen bezahlen.
Auf jeden Fall ist es leider eine Tatsache, daß diese Gesuche
nicht nur mit Vorliebe übertrieben in ihren Angeboten’ sind,
sondern daß eine große Mehrzahl von ihnen Unwahrheiten ent-
halten oder Wahrheiten verschweigen.
Das brachte mich auf den Gedanken, derartige Gesuche mit
dem R.St.G.B. in der Hand durchzusehen. i
- Sind derartige Gesuche Betrug, Betrugsversuch, und, wenn
von amtlichen Stellen unterzeichnet, diese Reate begangen im

.Amte?

Um der Beantwortung dieser Fragen näher treten zu können,
müssen wir uns zunächst klar werden, was gehört dazu, eine
Handlung als Betrug oder Betrugsversuch zu kennzeichnen. Der
in Betracht kommende Paragraph des R.St.G.B. $ 263, lautet.
„Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechts-

widrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines
:Andern dadurch schädigt, daß er durch Vorspiegelung falscher

oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen
Irrtum erregt oder unterhält, wird wegen Betrugs mit Gefängnis

bestraft, neben welchem .auf Geldstrafe bis zu 3000 Mark, sowie
auf Verlust der bürgerlichen Ehrenrechte erkannt werden kann.

Sind mildernde Umstände vorhanden, so kann ausschließlich

auf die Geldstrafe erkannt werden. Der Versuch ist- straf-
bar........ us zZ.

Um medizinisch zu ‚reden, gehören vier Kardinalsymptome

zur Diagnose Betrug: _ |

. 1. Die Absicht, sich oder einem Dritten einen rechts-
widrigen Vermögensanteil zu verschaffen;
2. Einbuße an Vermögen (des Geschädigten);
3, Irrtumserregung; |
4. Veranlassung zur Vermögensdisposition des Getäuschten.
Diese Tatbestandsmerkmale müssen in gewisser Beziehung
zueinander stehen, die vom Reichsgericht wie folgt gekennzeichnet
werden (Entscheidung d. R. G. Str., S. 5, 8.278): „Das Gesetz
erfordert, daß zwischen dem beabsichtigten rechtswidrigen Ver-
mögensvorteil, der Irrtumserregung und dem Vermögensnachteil,
auf der getäuschten Seite ein ursächlicher Zusammenhang mindestens
nach der Richtung hin tatsächlich vorhanden ist, daß der straf-
bare Vorsatz des Betrügers die Täuschung und die dadurch ver-
ursachte Vermögensbeschädigung als die ihm gewinnbringenden
‚Faktoren in Bewegung setzt. Die Irrtumserregung muß das Mittel
‚sein, welehes eine andere Person bestimmt, durch ihr Handeln dem
einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zuzuwendn.“ >
Wir müssen nun versuchen, ob es gelingt, aus derartigen
Ausschreiben die vier Kardinalsymptome zu konstruieren.
- | Es handle sich um den Ort X., der genügend von mehreren
Aerzten der Umgebung versorgt wird. Da diese Aerzte 4, 5,
6 km entfernt wohnen, wird ein Extrabesuch am Tage 4, 5, 6 Mark
kosten, ein Gelegenheitsbesuch je nach örtlichen Abmachungen
z.B. 2 Mark. Gelingt: es, nach X. auch noch einen Arzt zu
bringen, so werden die Extrabesuche in X. 2 Mark, die Gelegen-
heitsbesuche 1 Mark kosten. Der Vermögensvorteil für die Be-
wohner in X. ist also gegeben. Ist derselbe rechtswidrig? Durch
die Anwesenheit eines Arztes in X. werden die bereits praktizie-
renden Aerzte in ihrer Existenz geschädigt; und der Arzt in X:

Táuschenden oder dem Dritten, in dessen Interesse derselbe handelt,

Arbeit, aber auch gekrönt von reichen Erfolgen, es hat geendet,
Für uns aber lebt er weiter. Nicht trauern sollen wir, sondern
uns des erhebenden Gefühls freuen, daß er einer der Unsern ge-

wesen ist, ein Wohltáter der Menschheit, ein Deutscher von:

echtem Schrot und Korn, ein Großer aus großer Zeit, ein leuch-
tendes Vorbild dem jüngeren Geschlecht, Pels-Leusden.

seinerseits wird nicht das genúgende standesgemäße Einkommen
haben. Der Vermögensvorteil der Bewohner in X. wird also nach
der Seite der bereits praktizierenden Aerzte, für die eine finanzielle
Schädigung resultiert, und für den zuziehenden Arzt, der. ein un-
genügendes Einkommen, entgegen den Versprechungen der Annonce
hat, ein widerrechtlicher sein.

Der junge Arzt ist aufgezogen. Natürlicherweise hat er
eine Wartezeit auf Patienten durchzukosten: Die Aerzte der Um-
gebung sind seit Jahren in X. beschäftigt, eine Anzahl Patienten
ist in Behandlung eben dieser Aerzte und wird ihnen nicht ohne
weiteres davon laufen, ganz abgesehen davon, daß das Arztbe-
dürfnis eine persönliche Mache war, sei es, daß ein Apotheker einen
fleißigen Rezeptschreiber wünscht, sei es, daß ein Haus auf einen
zahlungsfähigen Käufer oder Mieter wartet oder ein Pfarrer den
dritten Mann zum Skat braucht. Die Kassen sind in Händen der
Mitglieder des L.V. Wir sehen, der Kollege in X. kann immer
noch auf den reichlichen Patientensegen warten; seine Hoffnungen,
durch Intelligenz und Fleiß seinen Lebensunterhalt, eventuell eine
Versicherung seines Lebens, eine Haft- und Unfallversicherung be-
streiten zu können, sind getäuscht. Mit Haß im Herzen gibt er
seine erste Praxis auf: er hat einen Vermögensnachteil erlitten so
lange, bis es ihm gelingt, ein besseres Nest sich zu bauen.

Der Vermögensnachteil wird noch deutlicher, wenn wir be-
denken, daß der junge Arzt vor seiner Niederlassung gewisse Dis-
positionen treffen muß. Bis zum Moment seiner Niederlassung

befand er sich in jetzt verhältnismäßig gut bezahlter Assistenten-
‚stellung oder hatte. eine gerade lohnende Praxis inne oder schlug

ein lohnendes, der Wahrheit entsprechendes anderes Angebot aus:
Er liest eine Offerte, tadellos günstig. Seine Stellung kündigen,
sich melden und gewählt werden ist eins. Da er jedoch durch
langes und teures Studium seine finanziellen Reserven erschöpft
hat, zur Niederlassung doch mindestens 2000 Mark nötig sind, so
muß er eine Schuld kontrahieren, sei es auch, daß er im günstigeren
Falle seine Instrumente und Sprechzimmereinrichtung seiner Firma
schuldig bleiben muß. . |

Wenn, zumal von amtlichen Stellen (Ortsbehörden), Ein-
wohnerzahl übertrieben wird, oder vom vertragsmäßigen Besitz
anderer Aerzte Versprechungen gemacht werden, wenn die Be-
teiligung anderer Aerzte an den Kassen im genannten Ausschrejben
verschwiegen wird, wenn Entfernungen falsch angegeben werden,
dann dürfte es nicht schwer halten, die Angaben von Unwahr-
heiten und falschen Tatsachen aus dem Ausschreiben zu kon-
struieren.

Absicht muß dem Schreiber immer imputiert werden, denn
nur auf diese Weise hat er Aussicht auf Angebote, nicht daran
zu erinnern, daß es sich um Tatsachen handelt, die jedem Orts-
kundigen bekannt sein müssen, zumal einer Behörde.

Wir sehen also, daß es ohne große Phantasie gelingt, aus
derartigen Ausschreiben den Tatbestand eines Betruges oder Be-
trugsversuches herauszulesen. Um unwahre Angaben oder Ent-
stellungen von Tatsachen, wie in Reklamen, kann es sich in diesem
Gesuche nicht handeln, da die Paragraphen des Gesetzes über un-
lauteren Wettbewerb vom 27. Mai 1896 für die sogenannten
liberalen Berufe nieht zutreffen, sondern sich nur auf das gewerb-
liche Geschäftsleben beziehen. |

Ist aber die juristische Konstruktion eines Betruges oder
Betrugsversuches möglich, so ergibt sich von selbst, daß der D. V.
hinter all diesen Ausschreiben her sein muß. Die Vertrauens-
männer haben ihr Augenmerk in Tages- und Fachzeitungen auf
derartige Offerten zu richten und sofort an Ort und Stelle Er-
kundigungen über die Tatsachen einzuziehen. Sollten sich auch
nur Spuren finden, die an den $ 263- hinführen, so muß der L. Y.
Strafantrag stellen. Sollte eine strafrechtliche Verfolgung wegen
Betrugs nieht möglich sein, so ist eventuell der Weg der zivil-
rechtlichen Schadenersatzklage einzuschlagen.

Meine Zeilen sollen die Anregung bringen, einen Gegenstand
zu besprechen, der bis jetzt noch nicht geprüft worden ist, wobei

15. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. l 377

es selbstverständlich juristischen Kapazitäten überlassen bleiben
muß, auf die Details und Feinheiten dieser Frage einzugehen. Ein

praktischer Weg zur Entscheidung der Angelegenheit wäre eine

Strafanzeige im gegebenen Falle,

Sollten meine Zeilen auch andere Kollegen und vor allem
Juristen zur Aeußerung in dieser Angelegenheit, die so tief in das
Leben der eınzeinen einschneidet, veranlassen, so ist ihr Zweck
erreicht. . `- | | |

Referatenteil.

Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin,

Uebersichtsreferate.

Der gegenwärtige Stand der Forschung über die Nierentätigkeit.
Uebersichtsreferat von Priv.-Doz. Dr. Ernst Frey, Jena.
(Schluß aus Nr. 10.)

Aber auch über den Mechanismus der Konzentrations-
schwankungen des Harnes hat man Aufschluß zu erlangen gesucht.
Eine zweite meßbare Größe physikalischer Art ist der Ureteren-
druck, der Druck, bis zu welchem ein Manometer im Ureter steigt.
Der Wert dieses Druckes liegt immer unter dem Blutdruck in der
Karotis und erreicht im Höchstfall ungefähr 75 %/, derselben, eine
Höhe, zu welcher wir den Druck im Glomerulus ansetzen müssen.
Bei den verschiedenen Arten der Diuresen verhält sich auch der
Ureterendruck verschieden. Er bleibt bei der Salzdiurese niedrig,
ist nur wenig gegen die Norm erhöht [Frey (25)]. Bei der Wasser-
diurese dagegen erreicht er 75 0/ọ des Blutdruckes, also sein Mazi-
mum. Auch bei extremen Salzdiuresen, wo die Harnkonzentration
bis zu der des Blutes sinkt, weist er diesen höchsten Wert auf.
Und zwar erreicht er die Höhe von 75 %o des Blutdruckes, also
wohl die Höhe des Blutdruckes im Glomerulus dann, wenn die
Harnkonzentration gleich der des Blutes geworden ist. Bedenkt
man, daß der Ureterendruck den Druck anzeigt, bei welchem die
Absonderungsvorgänge im Glomerulus gleich den Resorptions-
prozessen in den Harnkanälchen sind — auch die Vertreter der
Sekretionstheorie nehmen unter diesen Verhältnissen eine Resorption
an —, so muß der Ureterendruck der Ausdruck des Widerstandes
sein, den die Epithelzellen und dahinter das Blut in den sie ver-
sorgenden Gefäßen, der Rückresorption entgegensetzen. Der Blut-

druck des Glomerulus lastet auf dem provisorischen Harn, weil die.

Henleschen Schleifen wesentlich enger sind, als die gewundenen
Harnkanálchen, Da nun gerade der Harn die Konzentration des
Blutes aufweist, wenn der Ureterendruck gleich dem Blutdruck ge-
worden ist, so liegt der Schluß nahe, daß es der Ueberdruck, der
vom Glomerulus her auf dem Harn lastet, ist, welcher für gewöhn-
lich den Harn eindickt, indem er durch die Zellen der Harnkanäl-
chen Wasser ins Blut zurücktreibt; denn der Widerstand gegen
das Zurückpressen von Wasser ist kleiner als der Blutdruck, was
aus der Höhe des Ureterendruckes hervorgeht. Ist der Widerstand
der Zellen so groß geworden, wie dieser Ueberdruck auf dem
Harn, so hört dies Zurückpressen von Wasser auf, der Harn hat
die Konzentration des Blutes. Da nun das Aufhören der Rück-
resorption daun erfolgt, wenn der Ureterendruck gleich dem Blut-
druck in der Niere geworden ist, so kann man weiter folgern, daß
der Widerstand der Epithelzellen gegen das Zurückpressen von
Wasser dargestellt wird durch den Blutdruck im zweiten Kapillar-
system. Dieser Blutdruck in den Kapillaren der Tubuli contorti
liegt meistenteils wesentlich unter dem Blutdruck des ersten Ka-
Pillarsystem, des Glomerulus, daher dann gewöhnlich ein Zurück-
pressen von Wasser aus dem provisorischen Harn, auf welchen der
Glomerulusblutdruck drückt, in das Blut durch die Epithelien der
Harnkanálchen stattfindet: Der Harn ist gewöhnlich konzentrierter
als das Blut. Wächst dagegen dieser Druck in den Gefäßen. um
die Tubuli herum, z. B, durch eine starke Gefäßerweiterung, welche
die vermehrte Filtration bei Salzdiuresen veranlaßt, so wird der
Harn weniger eingedickt, er nähert sich der Konzentration des
Blutes, weil der größere Widerstand gegen die Wasseraufnahme,
das heißt der größere Blutdruck im zweiten Kapillarsystem, das
Zurückpressen von Wasser einschränkt. Ein Maß für diesen Wider-
stand ist der Ureterendruck, der bei kurzdauernden Salzdiuresen
nur wenig, auf dem Gipfel von starken Salzdiuresen bis zu 75 Vo
des Karotisdruckes steigt. In gesetzmäßiger Beziehung zum Ure-
terendruck steht die Harnkonzentration. Ist der Druck im
Ureter niedrig, dann ist die Konzentration hoch und umgekehrt,
und in dem Moment, wo der Harn so konzentriert ist als das Blut,
ist auch der Ureterendruck gleich dem Blutdruck [Frey (25)]. Ent-
sprechend der niedrigen Harnkonzentration bei der Wasserdiurese
wächst denn auch der Ureterendruck stark gegen die Norm an;
bei der Wasserdiurese müssen beide Kapillarsysteme unter an-
nähernd dem gleichen Druck stehen, und beide ergießen eine Flüssig-

keit in. die Harnwege, der Glomerulus ein Filtrat, der Tubulus

Wasser, welches dieses Filtrat verdünnt. Der Wasserstrom, der

bei der Eindickung des Harns vom Lumen des Harnkanälchens
ins Blut ging, ist bei der Wasserdiurese in seiner Richtung ge-
ändert, vom Blut strömt Wasser in den Harn. Es ergeben sich
also danach in letzter Linie die hydrostatischen Druckverhältnisse
in der Niere als maßgebend für die Eindickung oder Verdünnung
des Harnes dem Blut gegenüber. Im Glomerulus teilt sich der
Flüssigkeitsstrom in Blut und provisorischen Harn, und beide
treten dann nebeneinander fließend noch einmal im Harnkanälchen
in Austausch, und es fließt Wasser von der Seite des höheren
Druckes zur Seite des niedrigeren. Besitzt demnach Harn und
Blut denselben Druck, während sie in der Höhe des Harnkanälchens,
getrennt durch die Epithelzelle desselben, nebeneinander hinfließen,
so tritt weder Wasser aus dem Harn ins Blut noch umgekehrt:
Der Harn hat die Konzentration des Blutes. Unabhängig von
diesem jeweiligen Wasserstrom, der Wanderung von Lösungsmittel,
welche die Konzentration des. Harnes bedingt, geht ein Austausch
von gelösten Stoffen in beiden Richtungen, ein Austausch, der in
chemischer Beziehung aus Blutfiltrat Harn macht. — Für das
Steigen des Drucks im zweiten Kapillarsystem bei der Wasser-
diurese läßt sich vielleicht ein Vermehrung des Tonus der Gefäß-
wand im Glomerulus verantwortlich machen. Und es sprechen
einige Gründe für eine solche Tonusvermehrung der Gefäßwand;
so kann erstens auch nach einem Einlauf von 0,9 %/piger Kochsalz-
lösung eine Harnverdünnung unter die Konzentration des Blutes
eintreten, wenn man gleichzeitig Morphium oder Adrenalin gibt,
also gefäßverengernde Substanzen [Frey (41)]. Zweitens hört bei
Einbringen großer Wassermengen in die Vene. eines Tieres die
Harnabsonderung auf, die Tonusvermehrung scheint in einen Ge-
fäbkrampf übergegangen zu sein [Frey (41)], während geringe
Wassermengen zur Wasserdiurese führen. MET
‚Diese Auffassung besagt also, daß die: hydrostatischen
Drucke in der Niere die Konzentrationsschwankungen des Harnes
veranlassen, indem sie die Richtung des Wasserstromes durch die
Epithelzellen bestimmen. Die sogenannte osmotische Arbeit, die
sich in Meterkilogramm [Dreser (42), von Rohrer (48)] aus-

drücken läßt, also die Arbeit, die bei der Konzentrierung oder

Verdünnung zu leisten ist, soll dabei der Blutdruck liefern. Nun
erscheint der Blutdruck als zu klein zur Ueberwindung der hohen
osmotischen Drucke, die der Harn gelegentlich aufweist, oder,
besser gesagt, zu deren Herstellung. Aber diese Bedenken lassen
sich mit dem Hinweis beseitigen, daß die Eindickung und ebenso
die Verdünnung allmählich von statten gehen muß, allmählich,
einmal von Kranz zu Kranz der Epithelzellen im Harnkanälchen

abwärts, sodann aber auch in der Epithelzelle selbst von Schicht

zu Schicht sich ändernd. So kann bei der gleichmäßigen Druck-
fortpflanzung des hydrostatischen Druckes und dem allmählichen
Anwachsen des osmotischen Druckes der Blutdruck sehr wohl jene
kleinen osmotischen Druckdifferenzen zwischen den einzelnen
Flüssigkeitsschichten überwinden, auf denen er gleichmäßig lastet,
und: durch Summierung dieser einzelnen Konzentrationssprünge
resultiert dann der schließliche Konzentrationsunterschied, gegen
den der Blutdruck verschwindend klein ist [Frey (44)].

Diese Darstellung von dem Mechanismus der osmotischen
Arbeit der Niere, welche zugleich auf den Blutdruck als treibende
Kraft für diese Leistung zurückgreift, stellt eine Erweiterung und
Beschränkung der Filtrationstheorie zugleich dar, indem einerseits
diese auf physikalischen Bedingungen gegründete Theorie nur auf
die physikalische Leistung der Niere angewandt wird, während die
chemische Arbeit der Niere als Sekretionsprozeß aus der Dis-
kussion ausscheidet, andererseits aber die letzten Konsequenzen
der Filtrationstheorie gezogen werden. Und es ist wichtig. daß
sich auch dabei Widersprüche nicht ergeben haben; ein Beweis
der Filtrationstheorie wird dadurch aber nicht erbracht. — Man
könnte die erhobenen Befunde auch anders beurteilen, freilich nur
unter Verzicht auf eine Deutung der Gesetzmäßigkeiten, .die sich
ergeben haben. Wenn man sich — auch bei Annahme einer Fil-
tration im Glomerulus — die Eindickung des Harnes so vorstellt,

a ee a ann en

378 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

"dab die Epithelien den Stoff -in fester Form dem Harn zufügen,
«so stehen mit dieser letzteren Anschauung die Messungen des
- Ureterendruekes® nieht in. Widerspruch, nur würde der -hydro-.
- statische Druck die Konzentrationszunahme dann nicht -zustande
‘bringen, sondern nur die durch die Tätigkeit der Zellen gelieferte-
. Anreicherung von gelöstem Stoff aufrecht erhalten, indem der

Druck das osmotische Nachströmen von Wasser verhinderte. Und

auch in diesem Falle wäre der hydrostatische-‘Druck notwendig
für .die Konzentrierung, und ohne. ihn könnte die Niere den Ham.

- Da man Gifte kennt, welche im anatomischen” Bilde þe-
sonders zu einer Schädigung der Gefäßknäuel führen, und- andere
Stoffe, welche in hervorragender Weise die Zellen .der Harn-
kanälchen zum Zerfall bringen, so. hat man häufig die Wirksamkeit

-der Diuretika bei toxischer Nephritis geprüft. Substanzen nun,

welche den Glomerulus stark schädigen, wie Arsen und Kantha-
ridin, hindern das Zustandekommen der Koffeindiurese, während
Aloin -und Chrom, die ihre Giftwirkung hauptsächlich auf die
Harnkanälchen erstrecken, die. Koffeindinrese nicht beeinflussen

‘Vorstellung wohl.der einfachste Ausdruck dafür.

nicht in so wechselnder Konzentration herstellen. Ein solches Bild.| [Hellin und Spiro (54)], was für die oben vertretene Ansicht
von der Nierentätigkeit würde zwar den Tatsachen. nicht wider- | spricht, daß Koffein durch Beeinflussung des Glomerulus diuretisch
sprechen, würde. aber. wenigstens für die Wasserdiurese den Druck | wirkt. Bei Chromnephritis dagegen wird die Phloridzindiurese be-
als Ursache der Harnverdünnung annehmen müssen "und für. die | einträchtigt [Weber (55)], bei schwerster Nephritis auch die
Xonzentrierung"-den Druck als notwendig zur Erhaltung des von'| Theophyllindiurese. Dieser Feststellung der Wirksamkeit der Diu-
den Zellen sezernierten Produktes ‘brauchen. Erblickt man’ da- |-rotika bei toxischer Nephritis hat: man noch die funktionelle

gegen in allen Abscheidungsprozessen Sekretionsvorgänge wech-.|-Prüfung der Reaktion der Nierengefäße auf onkometrischem Wege
‚selnder Art, só erscheinen die gefundenen Gesetzmäßigkeiten als | hinzugefügt, da das anatomische Bild nicht ohne weiteres einen

Begleitmomente der Zelltätigkeit irgend welcher Art. Sucht man | Aufschlüß über die Funktion gibt. Und zwar liegen sorgfältige
nach einer Erklärung, so ist die oben entwickelte mechanische | Untersuchungen systématischer Art am nierengesunden Tier und
A nach den beiden Formén toxischer Nephritis vor, der. tubulären und

. Betrachten wir. noch . kurz die medikamentós herbeigefúhrte |. der vaskulären [Schlayer (35)]. Es hat sich dabei gezeigt, daß
‚Diurese. von Schröter (45) führte anfangs die Koffeindiurese. | in Uebereinstimmung mit den vorhergehenden Auseinandersetzungen

‘auf eine Reizung der. Epithelzellen zurück, während er später der | bei vaskulärer Nephritis die am Glomerulus ansetzenden Diuretika
“Ansicht zuneigte,“ daß Koffein (und die anderen Diuretika) durch |-Salz und Koffein ohne Erfolg sind, es bleibt die Gefäßerweiterung
‘eine Einwirkung “auf die Gefäße der Niere diuretisch wirkt |-wie auch die Diurese aus. Bei tubulärer Nephritis dagegen dehnt

[Rüdel (27)]. Onkometrisch hat man zeigen können [Lówi, |. sich nach Salz- oder Koffeingaben die Niere wie in der Norm aus
Schlayer (86)], daß die Koffeindiurese immer von einer Gefäß- | und sondert einen reichlicheren Harn ab. Das eigenartige Ver-
erweiterung begleitet'ist, einer Gefäßerweiterung, die auch an der | halten der Niere bei Urannephritis, der einzigen - toxischen
eingegipsten Niere zustande kommt [Löwi], und hat diese Gefäß- |: Nephritis, die zu Oedemen führt‘ [Richter (56)], ist oben schon
erweiterung als Ursache der Diurese angesprochen. Auch nach:| erwähnt worden. Schließlich sei noch angefügt, daß nach Phloridzin

` dem Verhalten der physikalischen Größen hat man die Koffein-.| eine Volumenszunahme der Niere ausbleibt, da eine Gefäßerweite-

diurese auf eine Gefäßerweiterung zurückgeführt, sie verläuft nach | ‘rung hier nicht die Ursache der Diurese sein kann, wie auch

-dem' Typus ‘der Salzdiurese [Frey (46)]. Für ‘den’ Angriffspunkt :|'schon aus den.anderen Befunden hervorging.

des Koffeins am Gefäßapparate der Niere sprechen auch. die Ver- |" . Die Niere ist ein Organ, welches einen lebhaften Stoffwechsel
suche am nierenlosen Tier, auch dórt tritt eine Beeinflussung der.) ausweist. Eine relativ große Menge von Blut fließt in- der "Zeit-
Gefäße. ein, die sich. in der Aenderung der Blutzusammensetzung || -einhéit durch: das Organ [Hürtle-(57)], der Sauerstoffverbrauch

‘dökumentiert [Spiro (47), Weber (48)]. Dagegen haben :sich .| ‘des Organs ist ein großer und ist unabhängig von:der Konzentrations-
‘keine Beweise dafür erbringen lassen, daß Koffein zentral gefäß- i| arbeit der Niere [Barcroft und Brodie (58)] und die Niere ent-

Einfluß des Koffeins — den Kochsalzgehalt -des Harnes dem des

-Blutes während der Harnvermehrung genähert gefunden. Auch
‘durch Versuche mit Vergiftung der Niere läßt sich dartun, daß
‚Koffein am Gefäßapparat der Niere seine diuretischo Wirkung ent- :
faltet: nach Zerstörung der Tubuli ist es noch wirksam, bei vor-
-herrschender Vergiftung der Glomeruli bleibt seine Wirkung aus
-[Sehlayer (36)]. Die Ansicht, daß Koffein die Rückresorption

behindere, durch Lähmung der Epithelien der - Harnkanälchen
[v. Sobieranski (6)], ist wohl als widerlegt zu betrachten. So-

:mit beruht die Koffeindiurese weder auf Reizung noch Lähmung
- “der Harnkanälchenepithelien, sondern entfaltet seine Wirkung durch

-Erweiterung des Glomerulus.

Die Quecksilberdiurese hat man schon immer auf eine Gefäß-

‘erweiterung zurückgeführt [Cohnstein (49)], und zwar auf eine

‘vom -Zentralnervensystem veranlaßte; sie sollte durch ein Narko-

-tikum wie Chloralhydrat- und nach ‚Durehtrennung der: Niéron-

‘nerven ausbleiben. Demgegenüber hat man zeigen können [Frey

-(50)], daß die Quecksilberdiurese, dio im übrigen wie eine -Salz-

entnervten Niere zustande kommt.

diurese verläuft, auch nach Chloralbydratgaben und auch ‘an der

“verengernd 'wirke und daher die Koffeindiurese nur am narkoti- | wickelt Wärme bei ihrer Tätigkeit, da der Harn wärmer ist als
“sierten Tier oder nur nach Durchtrennung der Nierennerven' ein- : |
‚setze, wie man eine Zeitlang meinte; Koffein wirkt auch am nicht- -
'narkotisierten Tier bei intakten Nerven der Niere diuretisch
'[Löwi (35)]. Ganz allgemein hat man auch — in Uebereinstim- -

‘mung mit der Annahme einer gesteigerten Filtration: unter dem

das Blut [Grijns (59)]. | l SE

' Ueberblickt man die gefundenen Tatsachen, so kann die
Tätigkeit der Niere ‘lediglich durch Vorgänge der Filtratjon und
Riickresorption nicht erklärt werden. Und so hat denn heute jeder
Anhänger der Filtrationstheorie seine besondere Meinung von dem
Umfange der Filtrations- und Rückresorptionsprozesse einerseits
und den Sekretionsvorgängen andererseits. So. hat sich der Unter-
schied zwischen beiden Theorien, der Filtrationstheorie und der
Sekretionstheorie, allmählich zum Teil ausgeglichen, der Streit
geht heute nur noch darum, ob eine Filtration‘ im Glomerulus
überhaupt stattfindet. Wie sich: aber die Annahme als unhaltbar
‘erwiesen hat, alle Vorgänge physikalischer und chemischer Art
lediglich als Filtrations- und Rückresorptionsprözesse zu erklären,
so ist es ebenso zu weit gegangen, auf jeden Erklärungsversuch
physikalischer Art verzichten zu wollen und alle Befunde auf
spezifische Zellsekretion zurückzuführen, da man dann zu unhalt-
"baren Konsequenzen geführt wird. Für eine ganze Reihe von 8%
'setzmäßig verlaufenden Vorgängen kann die Annahme einer Fil-
tration im Glomerulus und einer Rückresorption im Harnkanälchen
eine’ befriedigende und einfache Erklärung abgeben; man muß die
mechanische Theorie nur auf ihr eigentliches Gebiet, die physt
kalische Leistung ‘des Organs, beschränken, und für die Aus-
scheidung ‘chemischer Körper eine Sekretion annehmen. Und
daher muß man die’ mechanische Theorie -gelten lassen: als bis
jetzt- einziger Erklärungsversuch, der mit den Tatsachen im Ein-

-scheidung von Zucker und eine Vermehrung der Harnmenge. Man | H.i

-imi ein Festhalten von Wasser durch den Zucker im Harnkanälchen

Ein Stoff. der eine eigenartige Diurese veranlaßt, ist das -klang steht. |
Phloridzin.. Die Injektion dieses Körpers verursacht eine Ab- |- _ Literatur: 1. Heidenhain, Hermanns Handbuch d. Physiol. Bd. 5,
‚1. — 2. Grützner, Pflügers A, 1881, Bd. 24, S. 441. — 3, Pautynskl.
Virchows.A., 1880, Bd. 79, 8.893, — 4. Henschen, Akademisk afhandling.
‚Stockholm 1879. Zitiert nach Noll, Erg. d. Physiol., 1907. Bd. 6. — 5. Kabrhe”,
"Wien. med. Jahrb., 1886, S. 835. Zitiert nach Noll, Erg. d. as 1901,
R , n | "Ba.'6. — 6. v. Sobieranski, A. f. exp. Path. u. Pharm., 1895, Bd. 35, S. 14.
:handelt [Löwi.(51)]. Doch ist gezeigt worden [Biberfeld (52)], | — 7. Basler, Pflügers A.,-1906, Bd. 112, S. 203. — 8. Nußbaum, Pigers do
‘daß in den meisten Fällen die Kochsalzkonzentration bei der: Bl n 16, 5. 189 And Eo Bd u >. = au Anat. ang E Aval.
an > ae a A BE am) —9 A ; ıysiol., . Bd. . 882. — 10. y ye
Phloridzindiurese rapide absitkt, was für eine Wasserabsonderung : 1902, Ba. 28, 5.90. Zitiort nach Noll, Erg. d. Phys., 1907, Bd. 6. In. Gur-
im Harnkanälchen spricht. Auch nach der Messung der physika- | “witsch, Pflügers A., 1902, Bd. 91, S.71. — 12 Höber und Königsberg,

hat’aus dem Ausbleiben des Kochsalzzuwachses im Harn; wie or
z. B. bei der Koffeindiurese eintritt, geschlossen, daß es sich. hier

“lischen Größen bei der Phloridzindiurese verläuft sie nach dem '| ‘Pflügers A., 1905,‘Bd. 108, S. 313, -- 18. Biberfeld, Pflügers A., 1904, Bd. 109,

wen : dir” in a Pi RE tot | -S.:308. — 14. Schmidt, Virchows A., 1890, Bd. 31, S. 158, — 15. Huber,
-Typus- der Wasserdiurese, p ın an ir meist | Brit. med. J., 1906, S. 1701. Zitiert nach Spiro und Vogt, Hrg. d. Phys. 190%
-verspätet — eine Harnvermehrung nach Art der Salzdiurese ein, | Ba. 1, H. 1, S.4Í4 — 16. Cushny, J. of pliys... 1902,. Bd, 27, ,S. 429 un

wohl bedingt durch ‘eine sekundäre Gefäßerweiterung [Frey (53)]. | 1902, Bd. 28, 8.481. Zitiert nach Magnus, Müneh.. med.. Wochschr., 1906,

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15. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. 319

S. 28 und 29. — 17. Filehne und Buschhaupt, Pfligers A., 1903, Bd. 95,
S. 409. — 18. Pfaundler, Hofmeisters Beitr., 1902, Bd. 2, S. 836. — 19. Stoyrer,
Hofmeisters Beitr. 1902, Bd. 2, S. 312. — 20. Allard, A. f. exxp. Path. u. Pharm.,
1907, Bd. 57, S. 241. — 21. Bock, A. f. exp. Path. u. Pharm., 1907, Bd. 57, S. 183,
— 22. Magnus, A. f. exp. Path. u. Pharm., 1901, Bd. 45, S. 210. — 23. Asher
und Waldstein, Biochem. Ztschr., 1906, Bd.2,S,1 — 24. Magnus, Hab.-
Schrift, Heidelberg, 1900. — 25. Frey, Pflügers A., 1906, Bd. 112, S.71. —
26. Frey, Pflügers A., 1907, Bd. 120, S. 93. — 27. Rüdel, A. f. exp. Path. u.
Pharm., 1892, Bd. 30, S. 41. — 28, Heifter. Erg. d. Physiol, 1902, S. 438. —
29. Asher, Biochem. Zbl., 1906, Bd. 2. — 30. Ruschhaupt, Pflügers A., 1902,
Bd. 91, S. 598. — 31. Schwarz, A. f. exp. Path. u. Pharm., 1900, Bd. 48, S. 1.
— 32. Köppe, Handb. d. Urologie, Wien 1903. $. 117. — 33. Starling, J. of
physiol., 1899, Bd. 24, S. 817. Zitiert nach Magnus, Münch. med. Wochschr.,
1906, Nr. 28 u. 29. — 34. Gottlieb und Magnus, A. f. exp. Path. u. Pharm.,
1901, Bd. 45, S.223. — 35, Löwi, A. f. exp. Path. u. Pharm., 1905, Bd. 53,
S. 15. — 36. Schlayer. D. A. f, klin. Med., 1907, Bd. 90 uud 1907, Bd. 91. —

37. Barcroft und Brodie, zitiert nach Magnus, Münch. med. Wochsehr., 1906, _
Nr. 28 u. 29. — 38. Schlayer, Pflügers A., 1907, Bd. 120, S. 359. — 39. Frey, -|

Pflügers A., 1907, Bd. 120, S. 154. — 40. Asher und Tropp, Ztschr. f. Biol.,
1903, Bd. 45, S.143. — 41. Frey, Pflügers A., 1907. Bd. 190, S. 117 und 1907,
Bd. 120, S. 137. — 42. Dreser, A. f. exp. Path. u. Pharm., 1892, Bd. 29, S. 303,
— 43. v. Rohrer, Pflügers A., 1905, Bd. 109, S. 375. — 44. Frey, Med. Klinik,
1907, Nr. 40—42. — 45. v. Schröder, A. f. exp. Path. u. Pharm., 1887. Bd. 22.
S. 39. — 46. Frey, Pflügers A., 1906, Bd. 115, S. 175. — 47. Spiro, A. i. exp.
Path. u. Pharm., 1898, Bd. 41, S. 148. — 48. Weber, D. med. Wochschr., 1906,
Nr. 31. — 49. Cohnstein, A. f. exp. Path. u. Pharm., 1892, Bd. 30, S. 126. —
50. Frey, Pflügers A., 1906, Bd. 115, S. 123. — 51. Löwi, A. f. exp. Path. u.
Pharm., 1903, Bd. 50, S.326. — 52. Biberfeld, Pflügers A., 1906, Bd. 112,

S. 398. — 53. Frey, Pflügers A., 1906, Bd. 115, S. 204. — 54. Hollin und.

Spiro, A. f. exp. Path. u. Pharm., 1897, Bd. 38, S. 368. — 55. Weber, A. f.
exp. Path. u. Pharm., 1905, Bd. 54, S. 1. — 56. Richter, Beitr. z. kl. Med., 1904,
S. 283 und Berl. klin. Woch., 1905, S. 384. — 57. Hürtle, zitiert nach Magnus,
Münch. med. Wochschr., 1906, Nr. 28 u. 29. — 58. Barcroft und Brodie, J. of
physiol., 1904, Bd. 32, S.28 und 1905, Bd. 33, S. 52. zitiert nach Magnus,

1893, S. 78,

Münch. med. Woelschr., 1906, Nr. 28 u. 29. — 59. Grijns, A. f. Anat, u. Phys.,

r

Sammelreferate.

Aerztliche Sachverständigentätigkeit und Unfallheilkunde.
Trauma und innere Krankheiten. k
Sammelreferat von Dr. jur. et med. Fr. Kirchberg, Berlin.

Der schwierigen Frage des Zusammenhanges von Endo-
karditis und Unfall tritt Scheel (1) in einer interessanten

Arbeit nahe, die ihn zu folgenden Ergebnissen führt: Die trauma- -

tischen Herzveränderungen sind zu gruppieren 1. in solche mit

direkten Klappenzerreißungen, Zerreißung der Papillarmuskeln und .

Sehnenfäden, 2. in Fälle mit Zerreißungen und Quetschungen des
Endokards mit subendokardialen Blutungen. Diese Zerreißungen
oder Blutaustritte — als Beispiele dieser Art führt er Fall auf
das Gesäß aus dem Eisenbahnwagen, Sturz aus dem Fenster —
finden sich stets in dem Teil des Herzens, der sich in dem Augen-
blick in dem Zustand der größeren Spannung befindet; im Anschluß
an solche Blutungen kommt es nun leicht bei zufälliger ander-

weitiger Erkrankung (z. B. einer Angina, Zahnperiostitis) zu einer

schleichend auftretenden Endokarditis (z. B. Mitralinsuffizienz
14 Tage nach einem Schlag mit ciner Kurbel gegen die linke
Brustseite, ferner bei einer vor Monaten erlittenen Quetschung
der Brust, mehrere Monate nach Sturz von einer Leiter). Scheel
weist darauf hin, daß sehr schwere Verletzungen des Herzens vor-
kommen, ohne irgend welche Zeichen von Gewaltwirkung auf

Knochen und Weichteile der Brust. — Eine große Schwierigkeit

liegt für den Beobachter darin, daß die Herzgeräusche zeitweilig
verschwinden; für die Anerkennung des Traumas als Ursache für
ein Herzleiden fordert er sofortige deutliche Erscheinungen einer
Herzschädigung nach dem Unfall, die dann zeitlich ununterbrochen
zur Ausbildung des Vitiums führen.

Bei der Rolle, die man im allgemeinen der Arteriosklerose
in bezug auf die traumatische Neurasthenio zuerteilt, sind Fälle
wie der von Rivolta (2) mitgeteilte über direkte traumatische
Arterioskler ose von bedeutendem Interesse. Bei einem 28j4h-
rigen Mann, der durch Fall eine schwere Schädelverletzung am
rechten Scheitelbein mit. 10tägiger Bewußtseinsstörung erlitten
hatte, zeigte sich nach 2 Monaten bei sonst vollkommen ‚normalen
Hirnfunktionen eine starke Ausdehnung und Schlángelung der
Temporalarterien mit bedeutender Verdickung der Arterienwände.
Brachial- wie Radialarterien waren ebenfalls gespannt und ge-
wunden. Rivolta weist auf die Beobachtung Oppenheims des
häufigen Befundes von Gefäßatheromatose bei traumatischen Neu-
rosen hin (bei alten traumatischen Neurosen mit einseitigen vaso-
motorischen Störungen sah er die Atheromatose zuerst in den er-
krankten Partien) und den von ihm betonten Zusammenhang von
Arteriosklerose und vasomotorischen Innervationsstórungen. —
Ri volta nahm in seinem Fall eine Verletzung eines vasomotorischen
kortikalen Zentrums an. j

Will man den Standpunkt Rosenbachs und Haasebroeks (3)
teilen, daß die Arterien nicht allein die Aufgabe von Leitungs-
röhren haben, die allerdings durch ihre vom Vasomotorenzentrum
regulierten Kontraktionen die Arbeit der jedesmalig notwendigen
Blutverteilung übernehmen, sondern daß sie ein dem Herzen gleich-
wertiges Pumpwerk darstellen, und daß die periphere Gefäßmusku-
latur einem zweckmäßigen Training sehr zugänglich sei, so ergeben
sich daraus nicht nur für den ätiologischen Zusammenhang von
Trauma, Neurasthenie und Arteriosklerose, sondern auch für die
Therapie der traumatischen Neurasthenie wertvolle Gesichtspunkte.

Eine Gefäßinuervationsstörung - als unmittelbare Ursache
einer schweren hämorrhagischen Diathese nach cinem
Trauma nimmt Schreiner (7) an in einem Fall, wo sich bei
einem kräftigen jungen Mann nach einem Fall aus 7 m Höhe (am
nächsten Tage hatte Betreffender noch arbeiten können) nach etwa
6 Tagen zahlreiche Blutungen am ganzen Körper einstellten. Der
Zusammenhang zwischen Krankheit und Unfall wurde von Schreiner
bejaht; der Fall ging langsam in Genesung über, bei der Ent-
lassung bestanden neben Anämie und allgemeiner Schwäche neural-

.giforme Schmerzen in beiden Beinen.

- Die Auffassung: „Pneumonie könne auf Grund eines
Traumas entstehen“ verdankt ihre Entstehung durchaus nicht
nur den: Unfallgesetzen, wie Wiens (4) im Anschluß an zwei’ in
in der Breslauer Klinik zu begutachtende Fälle und durch Zu-
sammenstellung einer größeren Zahl traumatischer Pneumonien aus
den Sanitätsberichten der Armee erörtert; er erläutert dann den
zeitlichen und örtlichen Zusammenhang zwischen Trauma und
Pneumonie, Re

Der zeitliche Zusammenhang scheint dabei eine ganz be-

| sondere Rolle zu spielen, in den von Litten (11) zusammengestellten

Fällen von Kontusionspneumonien (besser wäre traumatische Pneu-

. monien gesagt, da es doch nicht immer nur Quetschungen, sondern

auch Traumen anderer Art sind, z. B. Heben einer schweron Last wie in
seinem Hauptfalle) wird diese Zeit als Inkubationsstadium bezeichnet
(die kürzeste öfter beobachtete Frist beträgt 10 Stunden). In diesem
Inkubationsstadium können manche noch arbeiten, ein Umstand, der
also nicht bei der rechtlichen Beurteilung für den Erkrankten als un-

günstiges Moment ausgelegt werden darf. — In dem seiner Be-

sprechung zugrunde liegenden Fall waren Arbeiter dabei be-
sehäftigt, Trottoirplatten (bis 51/32 Zentner schwer) hochzustemmen,

plötzlich hört einer der Arbeiter auf, klagt über starke Schmerzen
in der Brust und bekommt eine Hämoptoe Zwei Tage später

wird unter hohem Fieber eine Unterlappenpneumonie konstatiert,
die gangränös wird und zum Tode führt. Von großem Interesse im
Sinne der Notwendigkeit einer weiteren sorgfältigen Beobachtung
der Aetiologie wie der Folgen einer Krankheit — der Hauptauf-
gabe der Unfallheilkunde im wissenschaftlichen Sinne — ist die
Tatsache, daß über diesen Fall eine direkte Meinungsverschiedenheit
erster Autoritäten eintrat; ein Kliniker äußert sich über den Fall:
„Eine Quetschung des Brustkorbes, die eine Voraussetzung für eine
traumatische Pneumonie ist, hat bei dem Verlegen der Steinplatten
nicht stattgefunden. — Es muß aber durchaus die Möglichkeit
bestritten werden, daß in einer gesunden Lunge infolge körper-
licher Ueberanstrengung eine Zerreißung stattfinden kann.“
Demgegenüber wird von dem Obergutachten der Berliner
medizinischen Fakultät (meines Erachtens mit vollem Recht) der
Fall als entschädigungspflichtig anerkannt; unter Berufung auf
andero schon bekannte ähnliche Fälle wird angeführt, daß Krank-
heit und Tod mit dem Trauma in einem gewissen Wahrscheinlich-
keitsverhältnisse stánden. | | Ss
Einen fúr die Beurteilung der traumatischen Lungen-
tuberkulose im Sinne einer möglichst skeptischen Anschauung
sehr lehrreichen Fall teilt Aronheim (5) mit. Während in der
Mehrzahl der veröffentlichten Fälle von sogenannter traumatischer
Lungentuberkulose (das große Material der Weikerschen Lungen-
heilanstalten in Görbersdorf hat v. Stoutz (6) in einer Inaugural-
dissertation in bezug auf Zusammenhang von Tuberkulose und
Trauma zusammengestellt) die tuberkulöse Erkrankung der Lungen
erst Monate oder Jahre nach der Verletzung festgestellt wird,
wurde in einem Fall wenige Tage nach einer sicheren Lungen-
verletzung (kleine perforierende Brustverletzung mit ausgedehntem
Hautemphysem) der bazilläre Nachweis einer Tuberkulose bei einem
bis dahin kräftigen, gut genährten, voll arbeitsfähigen und au-
scheinend völlig gesunden Menschen gestellt. Die Möglichkeit,
daß die Tuberkelbazillen von außen in die verletzte Lunge kamen

und in dem in den Bronchien vorhandenen Blutextravasat einen -

guten Nährboden fanden, von wo aus sie sich weiter verbreiteten,
gibt Aronheim zu, nimmt aber für viel wahrscheinlicher an, daß

ee ee
15. März.

x. 880 E -1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

Sanatorien und Kurpensionaten, weniger gut in den gewöhnlichen
Logierhäusern und Hotels durchgeführt werden. Das Vorgehen
des Homburger Aerztevereins, den Hotelwirten gedruckte Diät-
schemata in die Hand zu geben, hält Hirsch nicht für zweck-
a da hierdurch der Kurpfuscherei Vorschub geleistet werden
önne. |

- Einen Ueberblick über die heute gebräuchlichen diätetischen
Kuren gibt Albu (2) in einem Fortbildungsvortrag Er bespricht
die Mastkur in ihrer Indikation und Technik genauer, erwähnt
kürzer die Milch-, Kefir- und Molkenkuren, um dann eingehender
die Entfettungskur in ihren verschiedenen Modifikationen zu be-
handeln. Auch die Verwendbarkeit der vegetarischen, beziehungs-

- er sich hier wie wohl in allen veröffentlichten Fällen von traumatischer |
- - Liungentuberkulose nur um -die Auslösung einer schon latent be-
. stehenden Lungentuberkulose durch das Trauma handelte (Der
.: :4weifellos verschlimmernde Einfluß des Traumas auf die latente
- Erkrankung kam in ‚gutachtlicher Beziehung natürlich zur Ver--
EU) o a

“oe -Daß die: Verschlimmerung eines schon bestehenden Leidens '
: : durch einen Betriebsunfall für die Entschädigungspflicht der Berufs-
-:. genossenschaften ganz- dieselbe rechtliche Bedeutung wie ein durch
- ¿den Unfall ganz neu entstandenes Leidens hat, wird bei der Be-
-= urteilung gerade innerer Krankheiten, die durch einen Unfall ver-
. „sehlimmert werden, oft ganz. verkannt. Mit Recht weist Schot (9).

. auf die diesbezüglichen Bemerkungen Beckers in seinem Lehrbuch
- ‚der. ärztlichen Sachverständigentätigkeit (neue Auflage 1907) hin: '

; „Denn die Unkenntnis dieses Rechtsgrundsatzes führt zu großer
-~ “Unklarheit der- Verhältnisse. Wenn der Verletzte ihn nicht kennt,

-. bemüht er sich, alle seine Leiden, die er hat, allein als Folgen
- . seines Unfalles binzustellen; er verheimlicht gewissentlich seinen
- früheren Gesundheitszustand dem Arzte und verdunkelt den wirk- -

lichen Tatbestand. Wenn aber der begutachtende Arzt dieses
. Rechtsverháltnis nicht kennt — und es kommt dies leider recht
: häufig vor — dann tappt er in bezug auf den ursáchlichen Zu-
- sammenhang eines Leidens mit einem vorhergegangenen Betriebs-
- unfall im Dunkeln und kommt zu einem völlig falschen Resultat“.

. Kein Zeichen einer vorhergegangenen Erkrankung fand

: Fink (6) bei einer Operation einer Appendicitis traumatica.

weise laktovegetabilen Diät für die Behandlung der Fettleibigkeit,
der Gicht und des Diabetes und die Anwendung, die sie in neuerer

Zeit für die Behandlung anderer Erkrankungen, wie Obstipation,.

Neurasthenie, Hautkrankheiten usw. gefunden hat, findet eingehende
Berücksichtigung. Nach Besprechung der Diabetesdiät mit ihren
neueren Modifikationen wie Gemüsetage, Haferkur usw. kommt
der Verfasser noch auf die Trockenkost und Flüssigkeitentziehung
bei Herz- und Nierenkrankheiten und schließlich auf die salzarme
Diät zu sprechen. Als Kuriosum werden die Fastenkuren zum
Schluß erwähnt. | ME

Die Eiweißmenge, die der Diabetiker zu sich nehmen soll,
muß nach Lenné (3) so groß sein, daß Stickstoffgleichgewicht
besteht, doch tritt Verfasser selbst, wie die angeführten Fälle
zeigen, für eine sehr weitgehende Eiweißbeschränkung ein. Er

bezweifelt auch die Wichtigkeit der Fette für die Entstehung der
Azetonkörper und glaubt anscheinend eher das Eiweiß dafür ver-
antwortlich machen zu sollen. Lenné setzt sogar, wenn die
Zuckerausscheidung heruntergeht, eher die Kohlehydrate herauf
als das Riweiß. In den beigegebenen Stoffwechseltabellen einiger
Fälle ist nur Zucker und Harnstoff bestimmt. Von Hefepräpa-
raten hat Lenné keine Wirkung auf die Zuckerausscheidung
gesehen. en |

Die Frage, welche Wirkung die Zellulose auf den diabetischen
Organismus hat, ist von Ad. Schmidt und Lohrisch (4) unter-
sucht worden. Bisher hatte man sie wenig berücksichtigt, trotz-
dem doch der Diabetiker infolge seiner reichlichen Gemüsezufuhr
ziemlich viel davon aufnimmt. Die Verfasser haben sich aus ge-
dórrtem Weißkraut ein Präparat mit einem Gehalt von 15—29%
an reiner Zellulose hergestellt und damit bei 5 Diabetikern Ver-
suche gemacht. Zwei von diesen scheiden für den Versuch aus,
da sie das Präparat sehr schlecht ausnützten, bei den drei anderen
ging die Zucker- und Azetonausscheidung herab, das Körpergewicht
stieg an; die Zellulose wurde gut ausgenützt.. Schädlich hat sie

..2 Stunden nach einem Fall auf den Bauch entstand eine Appen-
dizitis, die Operation ergab eine Stieldrehung des langgestielten
Appendix und dadurch Behinderung des Sekretabflusses,

>: + -Zuden wenigen genau beurteilten Fällen von traumatischer

. Leberzirrhose fügt Alexander (8) einen wohl einwandfreien

.:..Fall, der seine Bestätigung durch die Sektion fand. Bei einem

-; -26jährigen Mann, wo keine Veranlassung vorlag, Lues oder Potus

„anzunehmen, entwickelte sich im Anschluß an den Stoß mit einer

-:«Deichsel .gegen -den Leib das klinische Bild einer Leberzirrhose,
die unter enormen, sich stets wiederholendem Aszites und Oedemen

. in etwa.7 Monaten zum Tode führte. Die Sektion ergab eine

.- partielle zirkumskripte Leberzirrhose, die die Porta völlig um--
griffen hatte und den zentralen Teil der Leber einnahm; dieses

‚. Zentrum der Lebererkrankung entsprach genau der Stelle, die ider

++ Patient dauernd als die Stelle des Stoßes angegeben hatte. '

-< Einen Fall von Leberschwund nach stumpfer grober Ge-

~ walteinwirkung auf die rechte Oberbauchgegend bei .einem

: 49jährigen Menschen im unmittelbaren Anschluß daran mit allen

- Symptomen der Leberschrumpfung (Aszites, Ikterus, Gallenurin,

mm Y

_ Nr. 21).— 4 Wiens (Breslau), Traumatische Pneumonien,

Ztschr. Nr. 21.) — 5. Aronheim (Gevelsberg), Ausgedehntes Hautemphysem
- und Manifestation einer latenten Phthisis pulmonum nach einer kleinen perfo-
:' rlerenden Brustverletzung bei einem 19 Jahre alten Arbeiter. (Mon. f. Unfallhkde.
- 1907, Nr. 11.) — 6. v. Stoutz, Ueber Trauma und Lungentuberkulose unter
- Berücksichtigung der Bestimmungen des Unfallversicherungsgesetzes. (Inaugural-

- Verkleinerung. der Leberdämpfung) bringt Mekus (10). Eine schließ-
ài lich wegen Erscheinungen von Darmstenosen notwendig werdende
: Laparatomie zeigte unter anderm die Leber hoch oben in der

Zwerchfellkuppel stark verkleinert. Nach Talmascher Operation

-. allmähliche Genesung.

=.. Literatur. 1. Scheel, Endokarditis und Unfall. (D. mil.-ärztl. Ztschr.
1907, Nr. 16. — 2. Rivolta, Traumatische Arteriosklerose. Il. policlinico
“März 1907. (S. Referat von Hager in Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 25.) —
3. Haasebroek, Arteriosklerose und Gymnastik. (Deutsche med. Wschr. 1907,
(D. mil.-ärztl.

dissert. Leipzig 1907.) — 7. Schreiner, Schwere hämorrhagische Diathese

‚ nach einem Trauma. (Mon. f. Unfallhkde. 1907, Nr. 7.) — 8. Alexander, Zur
-~ Kasuistik der traumatischen Leberzirrhose, (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 45.)
- — 9. Schott, Aus der Unfallpraxis. (Sachv.-Ztg. 1907, Nr. 23.) — 10. Mekus,

Ein Fall von Leberschwund nach Trauma und Rekreation des Organs unter-

` stützt durch operativen Eingriff. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 2) —
- 13. Litten, Kontusionspneumonie, (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 13.)

| Diätetik.
- Sammelreferat von Dr. E. Gottstein, Köln,

Hirsch (1) bespricht die Wichtigkeit diätetischer Maß-.

nabmen in den Badeorten. Zu den diätetischen Kuren rechnet er

. auch die Trinkkuren, deren präzise Durchführung im allgemeinen
. auf keine Schwierigkeit stößt. Die Verbote gewisser Speisen bei
‚, einzelnen Brunnenkuren beruht meist auf falschen Vorstellungen:
so hat z. B. Hirsch selbst vom Genuß rohen Obstes beim Ge-
- ‚brauch von Eisenwässern keine schädlichen Folgen gesehen, wenn
~ es mindestens eine halbe Stunde nach dem Brunnen genommen

wurde: Die speziellen diätetischon Kuren können am besten in

in keinem Falle gewirkt. Ueber ihre praktische Brauchbarkeit
für die Ernährung des Diabetikers sind die Versuche noch nicht
abgeschlossen.

Die für Diabetiker bestimmten Brotarten haben den Nachteil,
nach einiger Zeit Widerwillen bei den Kranken zu erregen und
noch verhältnismäßig zu viel Kohlehydrate zu enthalten, abgesehen
von dem hohen Preis der käuflichen Präparate. van Oordt (5) gibt
zwei genaue Rezepte zur Herstellung von Diabetikerbrot, die bel
geringem Kohlehydratgehalt und gutem Geschmack sehr kalorien-
reich sind. Das eine besteht im wesentlichen aus Weizenkleie,
Rahm, Butter, Eiern mit Zusatz von Salz, Natriumbikarbonat und
Kümmel; bei dem anderen wird statt Weizenkleie Glidine ge-
nommen. Die Brote sollen gern genommen werden. Der Gehalt
an Natriumkarbonat kann, ohne daß der Geschmack leidet, aul
15—18 g pro Brot gesteigert werden. Die Herstellungskosten sind
nicht sehr hoch.. |

Moeller (6) gibt über die Grundsätze bei Ernährung Lungen:
kranker einen Ueberblick. In Anbetracht, daß jeder Lungen-
kranke, aus welcher Ursache auch immer, unterernährt ist, mub
die Ernährung eine Ueberernährung sein. Appetitlosigkeit soll
weniger durch Medikamente, als vielmehr durch Regelung der
Lebensweise; viel Aufenthalt im Freien, Spazierengehen abwechselnd
mit Liegekur bekämpft werden. Die Kost muß eine gemischte
sein, häufige kleine Mahlzeiten, etwa fünf am Tage, zu bestimmten
Stunden vorteilhaft. Von Fleischsorten empfiehlt Moeller be-
sonders das Schweinefleisch wegen seines hohen Gehaltes an Fett
und phosphorsaurem Kalk. Auf reichlichen Genuß von Milch und
Butter ist großes Gewicht zu legen. Milch gibt Moeller bis
11/9 1 täglich; falls sie Obstipation verursacht, abgekühlt, eventuell
mit Zusätzen von Kognak, Salz oder Kirschwasser, auch Kefir oder
Kumys ist empfehlenswert. Alkoholika zur Anregung der Eblust
sind in mäßiger Menge gestattet. Von künstlichen Näbrpräparaten
bevorzugt Moeller das Glidin und Kufekes Kindermehl, besonders

BR

-

15. März.

für ficLornde Kranke. Auch roher Fleischsaft, Lebertran oder

lyzerin mit Chinatinktur kann gegeben werden. Bei Obstipation
poder Durchfällen kommen die üblichen diätetischen Mittel in An-

wendung. Das Menu soll reichhaltig und abwechslungsreich sein,
: „Ein Küchenzettel für die Woche ist mitgeteilt.

22% Die- 'Resultate der Gastroenterostomie sind bei gutartigen
" Magenerkrankungen, Pylorusstenosen, Sanduhrmagen, Blutungen
„:nach Wegele (7) abgesehen von der Mortalität auch in Hinsicht
"auf: Beschwerdefreiheit noch keineswegs ideale, sie lassen sich
© aber durch ‚richtige Behandlung vor und nach der Operation ver-
"bessern. Bei starken Magenerweiterungen und motorischer Insuffi-
--Zienz darf in der letzten Zeit vor der Operation nur flüssige und

dünnbreiige Nahrung gegeben werden, vor allem aber legt Ver-

... fasser Wert auf methodische Wasserzufuhr durch den Darm, um:
. ‚die ausgetrockneten Gewebe wieder. turgeszenter zu machen. Es
~ geschieht dies durch warme physiologische Kochsalzlósung mit
‚Zusatz von etwas Kognak oder Pepton 3 mal täglich 1/2 1 durch
. -ein Darmrohr eingegossen. — Der Darm soll kurz vor der Ope- |
ration: nicht durch Rizinus, sondern durch Einläufe entleert werden. -
Nach der Operation ist noch für längere Zeit die Diät sorgfältig

zu.regeln: die Kranken sollen nicht gleich nach Heilung der Ope-

..rationswunde alles essen, da sonst leicht Rückfälle entstehen. Er.

empfiehlt hier sehr als Uebergang die vier Leubeschen Kost-

. „formen: neben hydro- und elektrotherapeutischen Mitteln. Bei
. Fortbestehen einer starken Hypersekretion und Hyperazidität ist
.. eine.strenge Milch-Fettdiát neben Wismut und Alkalien am Platze.

_— Bei starkem Gallenrückfluß muß wieder zu Magenspúlungen

und. geeigneter. Diät gegriffen werden. Bei Adhäsionsbildungen

._ empfiehlt Verfasser Prießnitzsche Umschläge und Leibbinden.
-. Durchfálle infolge Achylie oder zu geringer Absonderung von |
. Pankreassaft können durch Salzsäure respektive Pankreastabletten

gut beeinflußt werden. Obstipation ist durch die üblichen diäte-

u tischen Maßnahmen zu beseitigen.

-~ «Die Ursache zahlreicher Fälle von Obstipation sieht Kohn-
stamm (8) in schädlichen Wirkungen des Fleischeiweifes. Er
... behandelt deswegen. Patienten mit Verstopfung mit laktovegotabiler
. Diät. Den Haupteinfluß schreibt er der Milch und der Butter zu,
“unwichtig. sind nach Ansicht des. Verfassers schlackenreiche
‚Nahrungsmittel. Die Diät besteht im wesentlichen aus Kakao, :

Hafersuppe, Milch, Obst, Eiern, Salat, Kartoffeln, Gemüse, Honig.
. Da, wo die Milch dyspeptische Beschwerden verursacht, sucht ;

.Kohnstamm durch steigende Milchmengen bei gewöhnlicher Er-
.. nährung Gewöhnung zu erreichen, um dann zur eigentlichen Diät
~ ‚überzugehen. Er will damit bei zahlreichen Fällen gute Erfolge
~ erzielt haben.

Auf die sonstigen theoretischen Betrachtungen
dieses Aufsatzes einzugehen, ist hier nicht der Ort.

Schnütgen (9) berichtet über 50 Fälle von Ulcus ven-

triculi, die auf der Senatorschen Abteilung behandelt wurden.

Die Senatorsche Ulkusdiät legt auf die Darreichung von Leim

(Gelatine) Gewicht, wegen seiner eiweißsparenden und zugleich
blutstillenden Wirkung. Sie ist kalorisch reicher als die Leube-
sch. Es werden nach frischen Blutungen Milch, Mandelmilch,
Sahne, rohe Eier und gefrorene Butterkügelchen verabreicht, da-
neben noch Gelatine 50:450,0° mit Glacosacchari Citin ad. 500,0
östündlich 1 Eßlöffel. Die Erfolge sind günstige.

Lenhartz (10) berichtet über 20 Fälle von blutenden

Uleera ventriculi, die mit seiner vor einigen Jahren eingeführten
Diät behandelt worden sind. Diese Diät soll, wie Verfasser be-

- tont, einmal durch reichliche Zufuhr konzentrierter Eiweißkost die

überschüssig oder auch in normaler Monge vorhandene Magensäure

binden und ausnutzen, dann durch schnelle Steigerung der Zufuhr
die Kraft heben und die Ausdehnung des Magens durch Ein-

schränkung der Flüssigkeitszufuhr hindern. Lenhartz bevorzugt
daher bekanntlich die Bier, während er Milch weniger gibt. Nach

seinen Erfahrungen ist bei dieser Diät die Zahl der Nachblutungen -

eine ungewöhnlich niedrige, abgesehen von dem sonstigen günstigen

‚Heilungsverlauf und der größeren Zahl der Dauerheilungen. Zu

. erwähnen ist ferner, daß Lenhartz seinen Kranken . möglichst

‚ Keine Klysmen oder Abführmittel gibt, auch. wenn 8—14 Tage

kéin Stublgang erfolgt. Einige genaue Tabellen illustrieren den
Verlauf und die Ernährung einzelner Fälle.

Bei rein kardialem Hydrops soll, wie Minkowski (11) auf
Grund pathologisch - physiologischer Ueberlegungen auseinander-
setzt, die Wasserzufuhr auf höchstens 11/2 1 bemessen werden.
Man kann sie noch weiter einschränken, aber nur langsam und
allmählich unter steter Beobachtung des Allgemeinbefindens, der
Harnsekretion und des -Körpergewichtes. Man kann so bis auf

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. 881

800 ccm täglich heruntergehen. Eine gewisse Einschränkung der
Kochsalzzufuhr empfiehlt sielı auch hier, um das Durstgefühl zu: yer-
mindern. Bei rein renalem Hydrops, wenn die Konzentrationsfähig-
keit der Niere gelitten hat, ist háufig allein die Beschränkung. der
Kochsalzzufuhr von großem Erfolg. Betreffs der Wasserzufuhr liegen
hier die Verhältnisse etwas komplizierter, da man einerseits für
genügende Ausschwemmung der Schlacken sorgen, andererseits sich
vor Ueberlastung des Kreislaufs hüten muß. Dort ‘ist nach Min-
kowski häufig Wasser das beste Diuretikum in solchen Fällen.
Nur vor übermäßiger Flússigkeitszufuhr, wie sie die früher ange-
wandte reine Milchdiät mit sich brachte, ist zu warnen. :;
Literatur. 1. Max Hirsch, Die Bedeutung der Diätetik in der Balneo-
therapie. (Ztschr. f. diät. u. phys. Th. 1907 H.2, S. 76.) — 2. A. Albu, Diät-
kuren. (Deutsche med. Wschr. 1907 S. 2073.) — 3. Lenné, Ein weiterer Bei-
trag zur Diätregelung und medikamentösen Behandlung des Diabetes mellitus.

(Ther. d. Gegenwart 1907 H. 6, S. 251.) — 4. Schmidt und Lohrisch, Ueber

die Bedeutung der Zellulose für den Kraftwechsel der Diabetiker. (Deutsche
med. Wschr. 1907 8.1938.) — 5. M. van Oordt, Brotsurrogate für Zucker-
kranke. (Ztschr. f. diät. u. phys. Th. 1907 H.6, S. 371.) — 6. A. Moeller,
Ueber Ernährungskur Lungenkranker. (Ther. d. Gegenwart 1907 H.2, $. 59.)
— 7. C. Wegele, Ueber den Wert der diätetischen Vor- und Nachbehandlung
bei Magenoperationen. (Ztschr. f. diät. u. phys. Th. 1907 H.1, S. 5.) — 8. Os-
car Kohnstamm, Die Behandlung der Verstopfung bei fleischloser. Ernäh-
rung nebst Bemerkungen zur Pathologie der Darmneurosen. (Ztschr. f. diät.
u: phys. Th. 1907. — 9. Schnütgen, Ueber die Behandlung des Magen-
geschwürs nach Senator. (Ther. d. Gegenwart 1907 H.6, S.250.) — 10. H. Len-

- hartz, Ueber die Behandlung des Magengeschwürs. (Med. Klinik 1907 S. 405.)

— 11. Minkowski, Zur Behandlung der Wassersucht durch Regelung der
Wasser- und Salzzufuhr,

Zur Physiologie des Pankreassaftes.
Sammelreferat von Prof. A. Loewy, Berlin. .
Popielskis (1) Arbeit ist großenteils kritischer. Natur und
betrifft die Frage, ob die Anregung der Pankreasfunktion vom
Dünndarm aus reflektorisch erfolgt oder durch Substanzen, die vom

- Darm aus ins Blut treten und so zum Pankreas gelangen.

Popielski bespricht zuerst die Arbeiten von Bayliß und Starling,

- die die humorale Anschauung vertreten und sie als zutreffend be-
+: wiesen zu haben glauben. Durch Versuche zeigt Popielski, daß

von einem entnervten Dünndarm aus Salzsäureeinführung keine
Pankreassekretion anregt. Transfusion von Blut eines Hundes, der

s sich in der Verdauung befindet oder dem Salzsäure ins Duodenum
::gespritzt war, in einen zweiten Hund ruft nur eine sehr geringe
-Pankreasabsonderung hervor, so wie sie auch das Blut hungernder
Hunde erzeugt. — Popielski leugnet dann an der Hand von
Versuchen, daß sich im Duodenum durch Salzsäureeinspritzung

Sekretin bildet, er nimmt an, daß die HCl aus der unbeschädigten
lebenden Zelle es nicht bildet, sondern nur, wenn die Zellen
mechanisch zertrümmert sind. Vielleicht ist das sogenánnte Se-
kretin ein Bestandteil des Innern jeder Zelle. Denn Popielski
konnte auch aus Hirn ohne Salzsäurezusatz ein Produkt erhalten,
das die Pankreasabsonderung anregte. Auch Auszüge aus Magen,
Ileum, Dickdarm haben den gleichen Effekt, wobei sich die Mus-
kularis der Darmwand viel zweckmäßiger als die Schleimbaut ver-

wenden läßt. Die Auszüge können mit Salzsäure, Essigsäure, Natron-

lauge horgestellt werden. Auch salzsaures Blutextrakt ist wirk-
sam, während Salzsáureinjektion ins Blut keine Absonderung her-
vorruft. Das spricht gegen die Bildung eines besonderen Sekretins.
Atropin hemmt in kleinen Dosen die Pankreasabsonderung nicht,
in großen regt es sie energisch an. — Laugen und Seifenlösungen
verhalten sich wie Säuren. Popielski kann zunächst die hu-

morale Anschauung von der Anregung der Pankreasabsonderung

durch ein Sekretin, das sich im Darm bildet, nicht als bewiesen
ansehen. |

Mazurkiewiez (2) benutzte vier Hunde mit dauernden

Pankreasfisteln, deren Saft — Menge und Zusammensetzung — er

untersuchte bei Ernährung mit Milch, mit Brot, mit Fleisch, um
festzustellen, ob gemäß Pawlows Anschauungen eine mit der
Nahrung wechselnde und der Nahrung angemessene Aenderung der
Art und Menge des Pankreassaftes stattfindet. — Einen Zusammen-
hang zwichen dem Gehalt des Pankreassaftes an organischen und

„anorganischen Bestandteilen und der Art der Nahrung konnte

Mazurkiewiez nicht feststellen. Er findet, daß der Gehalt an
festen Bestandteilen mit der Absonderungsgeschwindigkeit variiert;

je größer diese, um so geringer der Prozentgehalt an ersteren.

Auch bei Zufuhr jedes einzelnen Nahrungsmittels wechselt die Ab-
sonderungsgröße und damit der Gesamtgehalt an festen Stoffen er-
heblich, selbst im Verlaufe eines Versuches. Der Gehalt an festen

--— oo.

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. Katholiken. Kind 1 ter ve
Krankheiten, ebenso wie die mit der Berufstätigkeit zusammen- .

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382

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

Toar On, EA AAA

A aoea

Stoffen ist von der Reizstärke der Nahrung abhängig, die re-
flektorisch vom Darm aus die Absonderung hervorruft.
Als Maximalwert für die festen Bestandteile des reinen,

mittels Kanülen gewonnenen Pankreassaftes fand Mazurkiewicz

3,74 0/0, bei großer Reizstärke und damit energischer Absonderung
sinkt er auf 0,92 %/, und beträgt so viel, wie der Gehalt an Mineral-
stoffen des Saftes und der der Mineralstoffe im Blute. — Mazur-
kiewicz faßt darnach das Pankreasekret als ein Filtrat des Blut-
serums auf und das Pankreas als ein Filter, das die organischen
Blutbestandteile um so mehr zurückhält, je größer die Absonde-
rungsgeschwindigkeit ist, Der Austritt der Fermente aus dem
Pankreas berubt nach Mazurkiewicz auf rein physikalisch-

` chemischer Basis, auf Lösung derselben in dem durchfließenden
- Safte und Ausspülung aus den Pankreaszellen.

Nach einer eingehenden literarischen Uebersicht teilt Bol-
dyreff (3) Untersuchungen mit, die entscheiden sollen, ob der
Uebertritt von Verdauungssáften aus dem Darm, das heißt eines
Gemisches von Pankreassaft, Galle und Darmsaft in den Magen
etwas Zufälliges oder etwas Gesetzmäßiges sei. Boldyreff fand,
daß dieser Uebertritt unter bestimmten Bedingungen stattfindet,
daß nämlich Pankreassaft, Galle und Darmsaft in großer Menge
und nicht nur absatzweise durch Antiperistaltik, sondern in längere
Zeit fortgehendem Strome in den Magen eintreten und so
aus dem Magen Pankreassaft gewonnen werden kann. Das ge-

- schieht bei Einführung von Fett in den leeren Magen, bei Fütterung

fettreicher Nahrung, bei Vorhandensein von viel Salzsäure im
Magen, sei es auf der Höhe der Verdauung, sei es bei ihrer Ab-
scheidung in den leeren Magen, auch bei Gegenwart anderer
Säuren: Milch-, Essig-, Buttersáure. Zuweilen geschieht es bei
leerem Magen, in dem alkalische Reaktion herrscht, ohne bemerk-
bare Veranlassung. Die Untersuchungen geschahen an Magenfistel-
hunden. — Die Gegenwart der Darmsäfte im Magen führt zu einer

' Zerstörung des Pepsins, denn der aus dem Magen fließende Saft

verdaute Eiweiß bei saurer Reaktion nicht mehr. — Bei einem
Hunde, dessen Magen vom Duodenum abgeschlossen war, trat

keine Veränderung des eingeführten Fettes ein.

Auch an sich selbst, wie an einer zweiten Person konnte
Verfasser den Uebertritt von Pankreassaft nach Aufnahme von
80—100 g Oel in den Magen an dem ausgeheberten Mageninhalt
feststellen. Man kann das vielleicht benutzen, um beim Menschen
Pankreassaft (und Galle) zu diagnostischen Zwecken zu gewinnen.
Die Ergebnisse des Verfassers lassen schließen, daß bei Fettnahrung
die Verdauung im Magen zum größten Teil durch die Pankreas-
fermente erfolgt; sie zeigen, daß auch beim Gesunden weder freie
Salzsäure noch Pepsin gefunden zu werden braucht, wenn nämlich
Verdauungssäfte aus dem Darm in ihn übergetreten wird.

Literatur: 1. Popielski: Die Sekretionstätigkeit der Bauchspeicheldrüse

| unter dem Einfluß von Salzsäure und Darmextrakt (des sogenannten Sekretins).

(Pflügers A. Bd. 120, S. 451.) — 2. W. Mazurkiewicz, Die festen Bestand-

teile des Bauchspeichels und die Theorie der Sekretionstätigkeit des Pankreas. |

(Pflügers A. Bd. 121, $. 75.) — 8. W.Boldyreff, Der Uebertritt des natürlichen
Gemisches aus Pankreassaft, Darmsaft und Galle in den Magen. Die Be-
dingungen und die wahrscheinliche Bedeutung dieser Erscheinung. (Pfllügers A.

Bd. 121, S. 13.)

Rassenbiologie und -Hygienie.
Sammelreferat von Prof. Dr. Grober, Jena.
Die von A. Ploetz redigierte Zeitschrift!), die sich mit den
Thematen dur Rassen- und Gesellschaftsbiologie einschließlich ihrer

Hygiene beschäftigt, und die in ihren Originalien wie in den aus-
gezeichneten Referaten einen guten Ueberblick über das Werden

_ und Wachsen der eigenartigen und wichtigen Probleme auf diesem

fruchtbaren und bisher wenig bearbeiteten Gebiet gibt, enthielt im
letzten Jahrgang die folgenden für den Arzt, auch wenn er sich
nicht, wie es eigentlich wünschenswert wäre, eingehender mit dem

“genannten Gebiet beschäftigt, bedeutsamen und interessanten
. Aufsätze.

Rosenfeld berichtet in den beiden ersten Heften über die
Ursachen der jüdischen Mindersterblichkeit,. wie sie sich aus dem
statistischen Material der Stadt Wien ergibt. Die Semiten haben
die geringste Sterblichkeit, dann folgen die Protestanten, dann die
Alle im Kindes- und Mannesalter vorkommenden

onden Erkrankungen sind bei den Juden seltener, die Alters-

1) A. f. Rassen- und Gesellschaftsbiologie, einschl. Rassen- u Ge-
schlechthygiene von A. Ploetz u. F. Rudin, Berlin 1907, Bd. 4.

krankheiten häufiger oder gleich häufig. Die Differenz der Sterb-
lichkeit zwischen den Konfessionen ist am größten in den ärmeren
Bezirken der Stadt.

Die Mindersterblichkeit der jüdischen Kinder scheint durch

bessere Pflege und Ernährung derselben erklärt zu sein, wie überhaupt
an eine Rasseneigentümlichkeit im körperlichen Sinne (eben der
größeren Widerstandskraft) bei der Mindersterblichkeit der Juden
nicht zu denken ist; vielmehr werden soziale Momente als Ursachen
herangezogen werden müssen. Als bei Juden anscheinend häufigere
Krankheiten werden angeführt: Krankheiten der Harn- und Ge-
schlechtsorgane, namentlich Neubildungen derselben beim weib-
lichen Geschlecht, Diabetes, Fettleibigkeit, chronische Nieren-
entzündung.

Wiener berichtet im Heft 2 über die Säuglingsernährung
und Sáuglingssterblichkeit bei den Chinesen, besonders in Nord-
china (deutsche Interessenzone). Milch und Milchprodukte genießen
die Chinesen nicht. Das Kind wird jahrelang genährt, daneben
bald mit kohlehydratreichen Surrogaten gefüttert: Weizenmehl- und
Reisbrei. Letztere Nahrung allein gereicht den allzu jungen
Kindern meist bald zum Verderben. Doch ist die Sterblichkeit
nicht sehr groß, da die meisten Kinder natürlich ernährt werden.
In den Städten ist sie — der herrschenden Unreinlichkeit wegen
— größer als auf dem Lande. |

Strohmayer führt im 3. Heft einen Gedanken des Jenaer
Historikers Lorenz weiter aus, daß nämlich auch die Entwick-
lung der Geschlechter in bestimmten Kurven erfolge. Eine
Aeußerung ihrer Lebensenergie sieht er mit Lorenz in ihrer Pro-
duktivität. Aus zwei gencalogisch genau bekannten Kreisen be-
rechnet er die Geburtenkurven fürstlicher und ritterschaftlicher Ge-
schlechter. Da finden sich dann allerdings höchst eigentümliche
Häufungen von Geburten zu ganz bestimmten Zeiten, offenbar un-
abhängig von äußeren Ursachen, die etwa wie eine „Pulskurve der
historischen Zeit“ anmuten möchten. Es wäre höchst wünschens-
wert, wenn man in der Lage wäre, die Geburtskurven auch anderer
Stände zu verfolgen. |

Im Heft 4 beschäftigt sich Weinberg mit den Frage der
Verwandtenehe und Geisteskrankheit. Mayet hatte auf Grund
statistischer Untersuchungen davon gesprochen, daß die Verwandten-
ehen bei Idioten nachteilig wirken, bei anderen geistigen Erkran-
kungen bei mangelnder erblicher Belastung aber einen Vorteil
bieten können, daß also Inzucht gute und schlechte Anlagen zu
steigern vermöge. Die Voraussetzungen sowohl, von denen Mayet
ausging, wie auch die Grundlagen seiner Statistik, greift Wein-
berg an, und kommt zu dem Schluß, daß Mayet kein Recht
habe, von einem Vorteil in gewissen Fällen der Verwandten-
che bei Geisteskrankheiten zu sprechen, wie es tatsächlich ge-
schehen ist.

Von sehr großer biologischer Wichtigkeit sind die Unter-
suchungen, die Correns in Heft 6 wiedergibt, über die Bestimmung
und Vererbung des Geschlechtes, nach Versuchen, die er an höheren
Pflanzen ausgeführt hat. Er bespricht zunächst die Frage, wann
die Bestimmung des Geschlechts erfolge, und entscheidet sich für
die progame und syngame Bestimmung, also vor und während der
Kopulation. Frühere Versuche, bei natürlicher und künstlicher
Parthenogenesis über die geschlechtsbestimmenden Ursachen etwas
zu erkennen, blieben erfolglos. Correns versuchte es deshalb bei
Bastardierung höherer Pflanzen. Er ging davon aus, daß bei einer
zweibäusigen, getrenntgeschlechtlichen Pilanze bei der Kopulation
die Geschlechtstendenz der beiden Zellen nicht bekannt sei, nur
das Geschlecht der Nachkommen ist bekaunt. Kann man die eino
Zelle durch eine solche mit bekannter Tendenz ersetzen, so läßt
die Gleichung die Tendenz der anderen unbekannten erkennen. Als
Zelle mit bekannter geschlechtlicher Tendenz verwendete Correns
Keimzellen der zwitterigen und einhäusigen Gewächse, deren eln-
seitige Tendenz er vorher nachweisen konnte. Bei Bastardierung
mit verwandten zweihäusigen Pflanzen zeigt sich, daß die Eizellen
alle weibliche Tendenz haben; die männlichen Keimzellen haben
bald männliche — dann entsteht männliches Geschlecht — Ten-
denz, bald weibliche — es entsteht ein Feminium. Im männlichen
Geschlecht stecken beide Tendenzen, im: weiblichen nur die weib-
liche; es scheint also die Bestimmung des Geschlechts ein Ver-
erbungsvorgang im Mendelschen Sinne zu sein. Correns hat

‘die Untersuchungen an verschiedenen Pflanzenarten ausgeführt,

und kommt auf Grund von Literaturstudium auch für das Tierreich
zu ähnlichen Anschauungen.

15. März, |

re

15. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 11. 383

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Bei Magenblutungen durch Uleus gibt Carnot, in schweren
Fällen stündlich in leichten 2—3 mal täglich, einen Eßlöffel folgender

Mixtur: A: oi w a a” O

| Acid. salicyl. . . . . . 0,25

| Ag. coctae . . . . . . 100,0
(J. de méd. de Paris 1907, Nr. 47.) Rob. Bing.

Ueber Behandlung der Skabies in der Colcester Garnison
berichtet Major J. W. Potter folgendes:

Vor 1906 wurden alle Fälle mit Sulfur oder Lig. Calcis sulf. be-
handelt, seit Januar 1906 aber mit Balsam. peruvian. Bei den letzten
24 Fällen wurde die Applikation wieder entfernt durch ein heißes Bud,
24 Stunden später. In keinem Fall zeigte sich ein Rezidiv oder Albu-
minurie; es scheint sicher, daß die Milben und ihre Eier in wenig
Stunden nach Applikation des Balsams zerstört werden.

Folgende Tabelle illustriert die Aenderung der Resultate nach
Aenderung der Therapie in den letzten zwei Jahren:

a ! Durch-
iii kii a ee, sehniitesahl
Garnison | Skabiesfälle | Pflegetage TA
e P P 3168 89 1691 19
IM: wie % 3252 82 955 11,64
THUE ze 3573 51 179 3,59
US ea Fer 3349 43 121 2,81
(his 1. Nov.)
(Brit. med. J., 4. Dezember 1907, S. 1710.) Gisler.

Martinet redet der Kombination salzarmer Diät und zeitweiser
diuretischer Medikamentation in der Behandlung der Brightschen
Krankheit das Wort. Digitalis, Koffein, Theobromin und Diuretin heben
nicht nur die Diurese an sich, sondern ganz besonders die Ausscheidung
der Chloride. Die theoretischen Bedenken einzelner Autoren (die direkten

Diuretica, Koffein und Theobromin, möchten das Nierenepithel reizen

und die ursprüngliche Läsion verschlimmern) haben keine Berechtigung;
denn die klinische Beobachtung verzeichnet keine Fälle nachweislicher
Schädigung eines chronischen Nephritikers durch rationelle Verwendung
jener Drogen. Martinet empfiehlt die Verabreichung in Form bewährter
Kombinationen, wie:
- Rp. Bulbi Scillae pulveris.
Scammonii
Fol. digit, pulveris. aa 0,60
Massae pil. q. s. ut f. pil. No. XI.
D.S. 4 Pillen täglich 3 Tage hintereinander zu nebmen
oder:
Rp. Coffeini . . . . . 056
Natr. benzoic.. . . 2,0
Aq. dest. ad. . . 90,0
M.D.S. 2 Tage hintereinander 3 Eßlöffel voll täglich zu nehmen
oder endlich:

Rp. Solut. Digitalini crystallis. 1:1000 . gtts. L.
Diuretini ee. ED
Aq. menth. pip.. . . . 2 200. 400
Aq. dest, ad . . . . ¿ra y . 120,0

M.D.S. 3 Tage hintereinander zu nehmen, au ersten und zweiten 3, am
dritten 2 Ebloftel,
(Prosse méd. 11. Dezember 1907.) - Rob. Bing.

Bei Entfettungskuren muß man für ein Sättigungsgefühl sorgen.
Dieses ist nicht an den chemischen Nährwert der Nahrungsmittel ge-
bunden. Fischnahrung sättigt viel weniger als Fleischnahrung. Eier
rufen, schon in mäßiger Menge genossen, das Gefühl der Sättigung her-
vor, während dies bei einer Fleisch- oder Milchquantität, die genau die
nämliche Menge von Eiweiß und Fetten enthält, durchaus nicht der Fall
ist. Die Kochkunst vermag aus einem an sich sehr wohl sättigenden
Nahrungsmittel ein weniger sättigendes Gericht herzustellen, ferner aber
ans einem weniger sättigenden Nahrungsmittel eine sehr sättigende
Speise zu bereiten. Hartgekochte Eier sättigen viel mehr und viel
schneller als weichgekochte; das Kompakte ist es, was den Magen be-
schäfigt und eher die Sättigung herbeiführt. Außerdem gehört
zum Gefühl der Sättigung ein gewisses Volumen der Nahrung, wie
es die bei der Zubereitung reichlich Wasser aufnehmenden Vege-
tabilien am ehesten geben.

Die Küche muß aber auch unverdaulicho und wenig oder
gar nicht nahrhafte Mittel za schmackhafton und appetitlichen
Speisen umwandeln können. Ein dankbares Mittel dieser Art ist das

Ligamentum nuchae, das der Fleischer meist als wertlos beseitigt und
„Haarwuchs“ nennt, und aus dem sich, wie Wilhelm Sternberg ge-
nauer angibt, vieleschmackhafte, aber weniger nahrhafte Speisen
zubereiten lassen. e

Das Ligamentum nuchae wird so lange gekocht (viele Stunden
hindurch), bis es ganz und gar weich geworden ist. Alsdann wird es
durch die Zerkleinerungsmaschine mehrmals getrieben, sodaß es in ganz
feines Pulver verwandelt ist. Dadurch läßt sich das Ligamentum statt
des Mehles verwenden, z. B. zur Herstellung von Brötchen und Broten

ohne Mehl, was auch für Diabetiker von großer Bedeutung ist.

(Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 47, S. 1952.) F. Bruck.

Auf die Vereinigung der Tabes dorsalis mit Erkrankungen des
Herzens und der Gefäße weist Adolt Strümpell hin. Wenn man bei
Kranken mit arteriosklerotischen Herzbeschwerden (Kurzatmig-
keit, Stenokardie, Herzklopfen, Husten, Oedeme usw.) in Fällen unzweifel-
hafter Aortenerkrankung (Aortensklerose, Insuffizienz der Aortaklappen,
Aortenaneurysma) sorgfältig nach tabischen Symptomen forscht, kann
man diese häufig nachweisen. Dabei aber handelt es sich nicht um
schwerere ataktische Störungen usw., sondern meist nur um die Zeichen
der rudimentären Tabes. Diese ist wohl zu unterscheiden von der
„initialen Tabes“. Nicht jede „beginnende Tabes“ bildet sich wirklich
weiter zur vollentwickelten Tabes, die anfänglichen Symptome bleiben in
vielen Fällen stationär, ohne daß neue Erscheinungen hinzugetreten
wären. Bei einer solchen in ihrer Entwicklung stehen gebliebenen Krank-
heit sind die Symptome auch nach 10—15 jährigem und längerem Bestehen
immer nur noch etwa: reflektorische Pupillenstarre, fehlende
Sehnenreflexe und leichte lanzinierende Schmerzen, ohne dab
sich eines der schweren tabischen Symptome (Ataxie usw.) hinzugesellt
hätte. Zu beachten ist hierbei das Fehlen der Achillessehnenreflexe,
die gewöhnlich noch vor den Patellarreflexen verschwinden. Uebrigens
findet man zuweilen sogar eine Steigerung der Patellarreflexe als den
ersten Ausdruck der beginnenden Erkrankung, ähnlich wie die Hyper-
ästhesie der Anästhesie, oder die motorische Reizerscheinung der Lähmung
vorbergehen kann. Ferner ist häufig eine Abnahme des Muskeltonus
(Hypotonie der Muskela) nachweisbar, die sich in der krankhaft ge-
steigerten Dehnbarkeit der Muskeln zeigt. Aber alle diese Aus-
fallserscheinungen der rudimentären Tabes, die durch toxische De-
generationen gewisser Nervenbahnen erzeugt werden, muß man suchen.

Andererseits gibt es Kranke mit ausgeprochenerTabes dorsalis,
bei denen die Untersuchung des Herzens einen deutlichen Aortenfehler
(Aorteninsuffizienz, Aortensklerose) aufweist.

Diese Kombination der beiden Erkrankungen (Tabes und Arterio-
sklerose) beruht darauf, daß beide Nachkrankheiten einer vorher-
gegangenen syphilitischen Infektion sind. Für die Tabes (und die
analoge progressive Paralyse) sowie für die beigeordneten Erkran-
kungen des Gefäßapparates ist die Syphilis die wesentliche
Ursache, die Conditio sine qua non. Tabes, progressive Para-
lyse und Arteriosklerose sind toxische metasyphilitische Degene-
rationsprozesse. Sie sind zurückzuführen auf die durch die Syphilis
(Spirochäten) entstandenen, spezifischen Toxine (auch die postdiph-
therischen Lähmungen werden durch die Toxine der Diphtherie-
bazillen erzeugt).

Der Nachweis einer rudimentären Tabes, vor allem der reflek-
torischen Pupillenstarre, ist ein wertvolles Zeichen für die syphi-
litischo Natur eines Leidens. Man muß daher in jedem der Lues
verdächtigen Falle sorgfältig nach einzelnen tabischen Sym-
ptomen suchen. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 47, S. 1931).

F. Bruck.

Tödliche Chorea mit doppelseitiger Neuritis optica. «und
Hyperpyrexie. Ein 3!/sjähriges Mädchen erkrankt mit Schwellung der
Hände und Füße. 14 Tage später stellen sich choreatische Bewegungen
ein, die bald den ganzen Körper betreffen. Besonders stark sind sie an
der Gesichtsmuskulatur ausgesprochen, die Sprache ist stark behindert.
Deutliches Mitralgeriusch. Außerdem waren eine Menge subkutaner ver-

härteter Knötchen in der Nackengegend, sowie auf den Füßen und in den

Malleolarregionen zu palpieren. Dabei stand die Temperatur zunächst
auf 100% F (37,7% C) Es wurde Fowlersche Lösung in steigenden
Dosen verordnet; bei 3 X 0,6 angelangt, mußte jedoch diese Medikation
wegen eingetretener Konjunktivalreizung aufgegeben werden. Die sub-
kutanen Knötchen waren verschwunden, die choreatischen Bewegungen
ließen etwas nach, im tibrigen verschlimmerte sich aber der Zustand des
Kindes beständig. Es magerte stark ab, zeigte Pityriasis tabescentium,
das Mitralgeräusch wurde stärker, es trat Widerwillen gegen Nahrungs-
zufuhr, Apathie, Schläfrigkeit ein. Dann (zirka 2 Monate nach Beginn
der Affektion) begann plötzlich die Temperatur zu steigen und erreichte
an gleichen Tage 41,1% Dabei nahmen die choreatischen Bewegungen
wieder an Intensität zu, es stellte sich intensive Rötung der Haut ein,

Nor SEA | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

15. März. .

und .das Kind begann zu delirieren. Antifebrin verursachte starkes
Schwitzen, ohne auf die Temperatur Einfluß zu bekunden, die am
nächsten Tage sogar 41,3 erreicht hatte. Unter Zyanose und Schluck-
lähmung trat der Tod ein.

Bei der Autopsie wurde als pathologischer Befund, außer einer
leichten Verdickung der Mitralklappe, nur die Injektion der Peyerschen
Plaques im Darme konstatiert. Das Gehirn war normal. .

Carpenter, der den Fall beschreibt, bringt ihn mit. den noch
ziemlich kontroversen Fällen der „rheumatischen Hyperpyrexie“ in Zu-
sammenhang; er denkt an eine plötzliche Ueberschwemmung des Or-
ganismus mit dem hypothetischen rheumatischen Gift. (Lancet, 30. No-
vember 1907, S. 1521—1522). Rob. Bing.

Ueber den Zusammenhang von Struma und Herzkrankheiten be-
richtet W. Gittermann. Die Kardiopathie boruhe bei Kropf-
trägern in erster Linie auf thyreotoxischer Wirkung (Einwirkung
gewisser Sekretionsprodukte der kranken Schildrüse). Fast immer handele
es sich dabei um kleine, harmlos aussehende Strumen. (Druck auf
Trachea und Halsvenon [dyspoenisches, sogenanntes Rosesches Kropf-
herz] fehlten daher in den meisten Fällen und seien nur eine Bogleit-
erscheinung äußerlich stark entwickelter, harter Kröpfe). Bei dem
durch Einwirkung des Thyreotoxins entstehenden Kropfherz (thyreo-
toxisches Kropfherz) sei die Digitalis unwirksam und zwar auch in
den mit Zirkulationsstörungen verbundenen Fällen. Bei den übrigen
Herzaffektionen aber sei sie bekanntlich allen andern Herzmitteln weit
überlegen, und wenn sie hier einmal ganz versagt, dann könne man
getrost das Todesurteil sprechen. Dabei tut Gittermann folgenden
interessanten und sicherlich treffenden Ausspruch: „Wenn wir Nau-
heimer Aerzte aufrichtig sein wollen, dann müssen wir be-
kennen: wir möchten nicht in Bad Nauheim praktizieren,
wenn wir keine Digitalis hätten.“ (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 46,
S. 1487). F. Bruck.

„Hysterische* Gangrän. Eine 24jährige Patientin von ausge-
sprochen hysterischen Allüren zeigte in der linken Glutäalgegend bräun-
liche Schorfe von angeblich spontaner Entstehung. Ein exzidierter Schorf
gab bei chemischer Uutersuchung Silberreaktion. Die Patientin hatte die

Gangrän durch wiederholtes Aetzen mit einem Höllensteinstift hervorge- .

bracht, dessen sie sich für ihre Hühneraugen zu bedienen pflegte. (Thi-
bierge. Sem. méd. 1907, Nr. 51.) Rob. Bing.

Um genaue Umfangmessungen an den Extremitäten vor- :

nehraen zu können, hat Karl Wahl ein FesselbandmaB konstruiert.
Es ist mit einem Bügel aus schmalem Draht versehen, durch den
das Zentimetermaß geführt wird und sich so in Form einer Fessel um
das zu messende Glied legt. Wird nun das freie Ende des Bandmaßes
angezogen, so stellt sich der Bügel automatisch auf den Teil-
strich ein. Das Fesselbandmaß wird von E. Preisinger, München,
Sendlingerstraße 52, angefertigt. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 47),
| F. Bruck.
Als den Erreger eines Knochenabszesses stellte Bushnell einen
Bazillus der Paratyphusgruppe fest. Vier Wochen bevor der Patient
(ein 41jähriger Mann) in seine Behandlung getreten, war er unter typhus-
ähnlichen Symptomen erkrankt. Fünf bis sechs Tage lang hatto Durch-
fall nebst roseolenartigem Exanthem bestanden, doch war die am 12. oder
14. Tage vorgenommene Widalsche Reaktion auf Typhus negativ ausge-
fallen. Die Erkrankung ließ sich auf den Genuß der in England beliebten
Molluskenart Buccinum undatum („whelks“) zurückführen, der 10 Tage
vorher stattgefunden und damals bei den Familienangehörigen des Pa-
tienten sofort Uebelsein und Diarrhoe hervorgerufen hatte Während
der Rekonvaleszenz begann nun der Kranke lebhafte Schmerzen im linken
Bein anzugeben und wies bei Spitaleintritt eine druckempfindliche, fluktu-
ierende Stelle an der Tibiakante auf, nach deren Inzision sich 100 cem sub-
periostal angesammelten Eiters entleerten. Dann glatter Heilungsverlauf.
Das Serum des Patienten gab mit verschiedenen Stämmen der Para-
typhusgruppe bei Verdünnung 1:100 binnen 30 Minuten Agglutination.
Auch das kulturelle Verhalten des aus dem Eiter isolierten Mikroorga-
nismus ließ seine Zugehörigkeit zu jener erkennen. (Lancet 1907, 21. De-
zember.) . Rob. Bing.

Paul Ewald weist darauf hin, daß fast jede FuBwurzeltuber-
kulose mit „Plattfußschmerzen“ und mehr oder weniger ausge-
sprochenen objektiven Plattfußsymptomen beginne. In solchem
Falle ist die Diagnose „Plattfuaß* ein folgenschwerer Irrtum, denn vom
Chopartschen bis zum Lisfrancschen Gelenk stehen alle mit ein-
ander in Verbindung; darum, wenn ein Knochen erkrankt ist und es
zum Durchbruch in ein Gelenk kommt, sind die anderen und damit
in sehr vielen Fällen auch der Fuß verloren. Nun ist man aber in der
Lage, den Fuß zu retten, wenn man frühzeitig genug den zirkumskripten
Frkrankungsherd erkennt und beseitigt. So kommt alles auf die früh-

-

zeitige Diagnose an. Uebrigens soll man immer an einen tuber-
kulösen Prozeß eines Fußwurzelknochens denken, wenn die Beschw.ärden
nur an einem Fuß vorhanden sind oder nach einem Unfall auf-
treten. Und wenn der vermeintliche statische oder traumatische Plattfuß

sehr hartnäckig ist und weder durch Bettruhe, noch durch Massage, noch

durch Gipsverband, noch durch Einlagen zu beseitigen ist, dann soll man
zu den Röntgenstrahlen seine Zuflucht nehmen, die mitunter nur
allein zur Diagnose verhelfen. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 47,
S. 2326). F. Brück.

Angeborene Obstipation und Atrophie des S Romanum. Hart-
mann schildert ein 5jähriges Mädchen, das seit seiner Geburt folgende
Eigentümlichkeit zeigt: Es pflegt bis 6 Wochen lang so gut wie keinen

“Stuhlgang zu haben, um dann unter furchtbaren Schmerzen gewaltige

Massen von Fäkalien zu entleeren. Nach einer kurzen Zeit völligen Wohl-

_ befindens fängt die Geschichte von neuem an. Die gewöhnlichen Therapeu-

tika (Laxantien, Massage, Elektrizität) schlugen ebenso fehl wie die tägliche

_ Klistierung, bei der oft sogar das Wasser zurückbehalten wird.

Da in den Tagen vor der Entleerung das Allgemeinbefinden ein
schlechtes ist, mit Kolikschmerzen und Erbrechen, und dabei im Hypo- `
gastrium und in der Nabelgegend ein Tumor palpiert werden kann, erwog
Hartmann die Eventualität eines Hindernisses im Bereiche der Flexura
sigmoidea, oberhalb des Rektums. In der Tat zeigte eine Röntgenphoto-
graphie, daß Colon ascendens, transversum und descendens ebensowenig
Besonderheiten darbieten, wie die Rektumampülle, dagegen die Flexura
sigmoidea zum dünnen Strange reduziert ist. Es liegt offenbar eine an-
geborene Atrophie vor. (Semaine méd. 1907, Nr. 43.) Rob. Bing.

Conrad Michael hat die Frage geprüft, ob durch rektalo Er-
nährung — Nährklysmen — eine Sekretion der Magenschleimhaut
angeregt werde. Diese Frage hat Umber auf Grund zweier Versuche |
an Menschen mit einer Magenfistel bejaht. „Die Sekretion dieses rek-
talen Magensaftes“, meint Umber, „kann nicht anders als durch Er-
regung der Reflexbahnen, die die Rektalschleimhaut mit den Magendrüsen
in Verbindung setzen, unter Ausschluß psychischer Vermittlung aus-
gelöst worden sein, (da nämlich das Nährklysma hinter dem Rücken dos
liegenden Fistelträgers mit Ausschluß seiner optischen Wahrnehmung
eingegeben wurde).“ Michael konnte sich nun bei der Nachprüfung von :
einer durch Rektalernährung auf reflektorischem Wege zustande
kommenden Magensaftsekretion nicht überzeugen. Er beginnt

‚daher nach wie vor die Behandlung des Ulcus ventrieuli mit einer mehr-,

gewöhnlich dreitigigen ausschließlich rektalen Ernährung, um da-
durch den Magen zu entlasten und eine Sekretion der Magen-
schleimhaut zu verhindern. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 45, S. 1446).
F. Bruck.
Auf seine Erfahrungen über nachteilige Folgen der Calmetteschen
Ophthalmoreaktion gestützt, gibt Prof. de Lapersonne (Paris) fol-
gende Ratschläge: Man wende sie nie bei kranken Augen an und vor-
säume deshalb nie die vorhergehende gründliche ophthalmologische Unter-
suchung. Als augenärztliches diagnostisches Hilfsmittel kann die Ophthalmc-
reaktion nur ausnahmsweise in Frage kommen, nämlich bei Adnex-
erkrankungen (Lider, Orbita, Tränenwege), niemals bei oberflächlichen
oder tiefen Erkrankungen des Bulbus. Endlich ist es besser, bei alten
Individuen aut dieses Hilfsmittel zu verzichten; denn erstens sind meist
verschiedene Faktoren vereinigt; um die Resultate zu verschleiern,
zweitens ist gewöhnlich die Reaktion überhaupt weniger deutlich, und

drittens sind etwaige nachteilige Folgen der Behandlung und Heilung

viel schwerer zugänglich. (Presse méd., 7. Dezember 1907.) Rob. Bing.

Im Gegensatz zu der landläufigen Ansicht, wonach bei N epbritis
die Hauptmenge des Eiweißes dadurch in den Harn gelange, daß bel
dieser Entzündung das „Nierenfilter“ geschädigt werde und nun dem Blut-
albumin Durchlaß gewähre, behauptet F. Schmidt, daß alles oder
fast alles im Nephritikerham zur Ausscheidung gelangte Eiweiß von
den kranken Nieren selbst produziert werde. Wie jedes entzündete
Organ, wie die gereizten serúsen Häute, wie die ihrer Epidermis be-
raubte Kutis kann auch die Niere ein eiweißhaltiges Wundsekret
absondern. In letzter Linie entstammt natürlich auch dieses Eiweiß dem
Blute. Aber als Wundsekret, als Exsudat ist es doch von einem
Filtrate prinzipiell verschieden. Bei einer solchen denese der Albu-
minurie wäre auch die Unbeständigkeit des Eiweißquotienten verständ-
lich, während man bei der Annahme eines unmittelbaren Ueberganges
des Bluteiweißes die Schwankungen nur schwer erklären könnte. Das
bei Stauungszuständen der Niere, bei physiologischer und
orthostatischer Albuminurie aber ausgeschiedene Eiweiß ist ein
Filtrat, worauf schon seine Abhängigkeit von Aenderungen der
Zirkulation (wechselnder Blutdruck, andere Stromgeschwindigkeit usw.)
hinweist. (Münch, med. Wochschr. 1907, Nr. 45, S. 2236. F. Bruck.

15. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11. | 385

Biicherbesprechungen. | yo

PIE

Mechanismus und Vitalismus in der Biologie des 19. Jahrhunderts.
Ein geschichtlicher Versuch von Dr. Karl Braeunig. Leipzig 1907.
Verlag von Wilh. Engelmann. ’

Wie viele von uns, so empfand auch der Verfasser dieser Arbeit das
Bedürfnis, einer so auffälligen Erscheinung im wissenschaftlichen Leben
wie der Wiedergeburt des vor 50 Jahren begrabenen Vitalismus, dem
heutigen Neovitalismus, einmal auf den Grund zu gehen. Dies kann nur
an der Hand einer geschichtlichen Betrachtungsweise geschehen. Es
fragt sich also: liegt dem Neovitalismus eine wissenschaftliche Berech-
tigung zugrunde? Wenn nicht, wie kommt es, daß bedeutende Köpfe
auf einen Standpunkt zurücktreten, der durch mühsame Arbeit glücklich
überwunden und als wissenschaftlicher Irrtum erkannt worden war? Und
so untersucht er und zeigt — auch dem völlig uneingeweihten Leser —,
aus welchen Gründen um die Mitte des 19. Jahrhunderts die frühere
vitalistische Auffassung der Lebensvorgänge der mechanistischen das
Feld räumen mußte, welche Ursachen das Wiederaufleben der vitalisti-
schen Vorstellungen in unseren Tagen begreiflich erscheinen lassen und
was dieser seltsamen naturphilosophischen Bewegung gegenüber vom
rein naturwissenschaftlichen Standpunkte aus als unabänderlicher Standard
festgehalten werden muß. i

Ausgehend von dem Stande der biologischen Forschung am Ende
des 18. Jahrhunderts berührt er kurz die noch weiter zurückliegenden
Anschauungen eines Sylvius, Borelli, Albr.v. Haller, de la Mettrie
und anderer, um dann die Stellung Kants zu präzisieren, der bereits die
Deszendenztheorie vorgeahnt, aber bei den noch mangelhaften
naturwissenschaftlichen Kenntnissen seiner Zeit nicht zu einer rein
mechanischen Weltanschauung durchzudringen vermocht hat und den
gerade die modernen Vitalisten wegen seines Beharrens auf einem teleo-
logischen Prinzip für sich in Anspruch nehmen. Fichte, Schelling,
Hegel, in gewissem Sinne auch Goethe, A.v. Humboldt und andere
Namen charakterisieren das Zeitalter der Naturphilosophie und des älteren
Vitalismus. Auch die darauf folgende Uebergangszeit, welche durch die
Großtaten der Joule, Rob. Mayer, Helmholtz, Liebig, Wöhler,
K. E. v. Baer, und anderer, besonders aber Joh. Müller das Fundament der
modernen Biologie gelegt hat, auch sie ist noch in der Vorstellung von
der rätselhaften Wirkung einer „Lebenskraft“ befangen, bis dann in der
klassischen Periode der Naturwissenschaft (Darwin, Joh. Müllers
Schule, H. Lotze, Th. Fechner, Wundt) etwa seit 1850 die rein mecha”
nistische Auffassung der Lebensvorgänge und ihre philosophischen Grund-
lagen zur Geltung gebracht wurden. |

Der Verfasser schildert diese Entwicklung und ihre historischen
Wurzeln klar und bündig, um zu zeigen — und seine scharfsinnigen
Untersuchungen wirken überzeugend —, daß es keinerlei philosophische
oder naturwissenschaftliche Gründe gibt, die uns zwingen könnten, an
einer mechanischen Erklärung der Lebensvorgänge zu verzweifeln. Bei
streng kritischer Betrachtung findet unsere Erkenntnis stets nur dieselbe
unüberschreitbare Grenze bei jenem uralten, ewigen Grundproblem der
Erkenntnistheorie: der Frage nach den Wechselbeziehungen zwischen
unserer Erkenntnis und der wirklichen Welt außer uns; die Grenze liegt
aber keineswegs bei den Erscheinungen des rein körperlichen Lebens,
bei dem nichts anderes als Materie in bestimmten Formen der Bewegung
aufzufinden ist, Hier dominieren mechanische Prinzipien und das Kau-
Salitätsgesetz. In einer soeben erschienenen philosophischen Abhandlung
tiber die Seelentätigkeit, welche von Braeunig zitiert wird, sagt der
Verfasser B. Kern mit Helmholtz: „Der ungeheure Reichtum der Natur
bildet ein gesetzmäßig geordnetes Ganzes, als ein Spiegelbild des gesetz-
mäßigen Denkens unseres eigenen Geistes.“

Deshalb ist die heutige neovitalistische Reaktion auf die materia-
listischen Ausartungen von C. Vogt, Moleschott, Hiickel usw., die bei
ihrem Mangel an erkenntnistheoretischer Schulung alle Schwierigkeiten
zu überwinden glauben, auf falschem Wege und droht bereits, für die von
Helmholtz, du Bois-Reymond und Anderen begründete exakte Bio-
logie eine Gefahr zu werden. Verfasser erklärt den von den Neovitalisten
oft mißverstandenen Standpunkt Virchows und macht uns die anti-
materialistische — der antinaturalistischen Romantik in der Literatur-
geschichte vergleichbare — naturphilosophisch deduktive Betrachtungs-
weise des Vitalismus verständlich. A. Weismann, W.Roux, Nägeli,
Th. Eimer, W.Haake werden gegen O. Hertwig, G. Woltt, A. Pauly,
Reinke, K. C. Schneider, H. Driesch und Ed. v. Hartmann ins Feld
geführt und kritisch gewürdigt.

. Seine Schlußfolgerungen können hier nicht. wiederholt werden.

So viel aber sei hier angeführt, daß seine überaus klaren und von echt

naturwissenschaftlichem Geiste getragenen Deduktionen uns zu beweisen

scheinen, daß sich der Neovitalismus auf einem Abwege von der durch
die klassische Periode der Naturwissenschaft vorgezeichneten Richtung
befindet. Diese einzig gangbare Richtung, welche ihre Erfolge durch

= Er a A a a A N Ds = u a Et ie ©
er. en a cm oe -aa mn „ae e e nn OO nn o —

unermüdliche Forschung mit der induktiven Methode. erzielt hat, weicht
weit ab von der Annahme einer hypothetischen Lebenskraft, wenn ihr `

auch heute. noch manche Erscheinungen des physischen Lebens auf
naturgesetzlichem Wege unerklärbar sind. Sie hält aber eine solche

Erklärbarkeit für durchaus wahrscheinlich und findet keine Veranlassung,

an der Lösbarkeit des Problems des Lebens zu verzweifeln. Die Biologie
hat allen Grund, an der klassischen Forschungsmethode festzuhalten und
zu verhüten, daß die Wissenschaft zu einem intellektuellen Rückschritt
um fast 50 Jahre verurteilt wird. W. Seiffer (Berlin).
H. Schmidt, Das ärztliche Berufsgeheimnis. Jena 1907. Gustav
Fischer. 33 S. Preis Mk. L—. = | |

Die gerade in den letzten Jahren wieder aus Anlaß verschiedent-

licher Prozesse oft besprochene und bestrittene Frage des ärztlichen

Berufsgeheimnisses hat Schmidt (Assistent für soziale Medizin in Bonn) . |

kritisch besprochen. |
Die einzelnen Begrifismomente des $ 300 St. G. B. werden der

Reihe nach an der Hand der Literatur erörtert; der Begriff des anver-

trauten ärztlichen Geheimnisses, der Moment des unbefugten Offenbarens,

die Fälle, in denen der Arzt zur Offenbarung des Geheimnisses befugt - l

ist (Fall der Genehmigung, Fall der gesetzlichen Verpflichtung zur

Offenbarung, Fall der Pflichtenkollision) mit gut ausgewählten Beispielen. .
erläutert, zuletzt die Frage, wer im Fall der Verletzung des $ 300 durch

Aerzte antragsberechtigt ist. |

Bewußt und unbewußt wird zweifellos gerade gegen den 8.300. |

St. G. B. durch Aerzte verhältnismäßig häufig gefehlt, am häufigsten
wohl, weil ihnen die Beurteilung der rechtlichen Sachlage, ob er zur
Offenbarung befugt ist oder nicht, fehlt. — Die Ansicht, die z. B. Ver-

fasser auf Seite 14 aufstellt: „Die Vorschrift des $ 300 St. G. B. hat in
gewissem Sinne die Wirkung, daß der Arzt, um ein Geheimnis zu be- .
wahren, selbst einer Behörde gegenüber ein irreführendes Attest ausstellen _

darf“, zeigt die Schwierigkeit, in die unter Umständen der Arzt durch
$ 300 gebracht werden kann.“ — Der $ 300 gibt ihm eben nicht nur
Pflichten, vor allem auch Rechte, die er im eigensten Interesse sorgsam
wahren muß, aber um sie wahren zu können, muß er sie auch kennen.

So ist das Studium der kleinen Schrift für den praktischen Arzt
durchaus empfehlenswert. Solange dem Mediziner die Gelegenheit fehlt,

auf der Universität über seine sozialen Pflichten und Rechte Beleh- :

rung. zu finden, die unbedingt nötig ist und früher oder später kommen

muß, soll er wenigstens in seiner Bibliothek die nötigsten Aufklärungen

über derlei Fragen finden. | ,
Ze Dr. med. et jur. Franz Kirchberg, Arzt (Berlin).

Auswärtige Berichte, Vereins-Berichte.

Münchner Bericht.

Am 20. Februar begann die Sitzung der Gynäkologischen G AE

sellschaft mit einer Demonstration des Herrn Nassauer: Anknüpfend
an seine Diskussionsbemerkung in der letzten Sitzung zu Herrn Amanns
Demonstration von zwei Tubargraviditäten mit wahrscheinlicher Eiüber-
wanderung legte er der Gesellschaft das erwähnte Präparat einer Tubo-
ovarialzyste noch einmal vor. Das Präparat ist deshalb besonders be-
merkenswert, weil das Fimbrienende der Tube frei in die Zystenhöhle des
Ovars einmündet, wodurch eine Hydrorrhoea ovarialis intermittens (s. Ho-
drops ovarii profluens) zustande kam. Eine genaue Beschreibung des
Präparates und Erklärung der klinischen Erscheinungen findet sich in der
Münch. med. Wochenschr., 1900, Nr.7, 8 und 9.
Hierauf folgten drei Demonstrationen des Herrn Wiener: |
1. ein nicht ganz kindskopfgroßes Ovarialkystom mit verein-
zelten papillären Auflagerungen und einer kleinen Rupturstelle, aus der
das ganze Abdomen mit einer dicken kolloidalen Flüssigkeit angefüllt

worden war, welche sich bei der Operation als Pseudoaszites darstellte;

2.eindoppelseitiges,außerordentlichgroßesOvarialkystom;
3. ein Operationspräparat, das eine Kombination von Uterusmyomen
mit doppelseitiger sehr großer Pyosalpinx und beginnendem Karzinom
der Portio bildete. |

Nach kurzen Diskussionsbemerkungen der Herren Ziegenspeck
und Albrecht demonstrierte nun Herr Doederlein zunächst neue
Touchterhandschuhenach Littauer, welche die Form der Touchier-
hand mit eingebogenem 4. und 5. Finger nachahmen und sich bei räscher
und bequemer Anlegbarkeit durch geringere Zerreißlichkeit und niederen
Anschaffungspreis zum Gebrauch bei Untersuchungen wesentlich billiger

stellen als die gewöhnlichen Operationshandschuhe. Dann stellte Herr

Doederlein noch zwei Patientinnen vor. Bei der einen hatte er vor

4 Wochen wegen Eklampsie den abdominellen Kaiserschnitt mit gutem Er-

folg ausgeführt, bei der anderen wegen einer schon 6mal erfolglos ope-
rierten Ureter-Blasen-Scheidenfistel den Uterus abdominal exsfir-

piert — was er für alle derartig in Narbengewebe eingebetteten Urin-

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386 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 11.

fisteln. dringend empfiehlt — und dann, da der kranke linke Ureter auch .
jetzt nicht zu mobilisieren. war, transperitoneal die linke Niere exstirpiert-
und die Fistel vernäht. Die letztere Naht mußte 6 Wochen später von .
der Scheide aus wiederholt werden, aber seither ist die Patientin voll- .

ständig kontinent. | |

In der sich anschließenden Diskussion bestätigte Herr Mirabeau
aus eigener Erfahrung die Zweckmäßigkeit der Littauerschen Touchier-
handschuhe; für Ureterfisteln empfahl er die abdominale Implantation des
Ureters in der Blase, die ihm bei genügender Beweglichkeit der Blase
und Intaktheit der betreffenden Niere immer gelang. Auch Herr A.

Hörrmann trat nach den Erfahrungen der Amannschen Klinik für diese -

Operationsmethode ein.

Herr Theilhaber sprach hierauf über „Die klinische Diagnose |
und die Therapie der chronischen Endometritis“. Der Vor: .

tragende nahm zunächst für sich das Verdienst in Anspruch, als Erster

— schon in einem am 19. Juni 1901 an der gleichen Stelle gehaltenen

Vortrage — auf die physiologischen Veränderungen des Endometriums
hingewiesen zu haben, welche oft zu fälschlicher Diagnostizierung von
Endometritis Veranlassung böten, und schickte dann einige kurze Be-
merkungen über das normale weibliche Genitalsekret voraus. Nach seinen
ausgedehnten Untersuchungen, deren Technik genau angegeben wurde,

sei dasselbe entweder dünnflüssig-wäßrig oder dicker-gelbgrünlich oder.

endlich käsig, seine Menge wechselnd je nach dem Lebensalter, seine Re-
aktion schwachsauer oder neutral. Aus dem Muttermund fließe bei der
gesunden Frau immer wasserklarer Schleim von alkalischer Reaktion ab,
der sich in der Scheide mit dem Sekret der letzteren vermische und da-
durch in der oben angegebenen Weise verändere. Bezüglich der Patho-
logie unterschied der Vortragende: 1. eine einfache Hypersekretion

lediglich eine Steigerung der Quantität ohne makroskopische oder mikro-

skopische Veränderung weder des Sekretes noch des Endometriums selbst
und 2. die Entzündung der Schleimhaut, die Endometritis im

wahren Sinne des Wortes, in praxi meist durch gonorrhoische Infektion

hervorgerufen, aber manchmal auch durch Invasion anderer Bakterien ver-
anlaßt, z. B. nach Abortus. Hier findet sich makroskopisch eitriges Sekret
im Halskanal und der Körperhöhle des Uterus, mikroskopisch ausge-
sprochene Entzündungserscheinungen in der Schleimhaut, Rundzellen-

infiltration usw. Blutungen dagegen gehören nach den Erfahrungen des |

Vortragenden nicht zu, den Symptomen der Endometritis, sondern sind

stets durch metritische Veränderungen hervorgerufen. Auch Schmerz an :
werden nicht durch Endometritis bewirkt, sondern’ rühren meist von Peri- |

metritis her. Zur Therapie empfahl Herr Theilhaber bei der Hyper-
sekretion Behandlung der meist in einer Allgemeinerkrankung zu suchen-
den Ursache durch Roborantien usw., sowie intrauterine Aetzungen mit
30°/,igem Chlorzink oder Formalin, für die wirkliche chronische Endo-
metritis dagegen energisches Offenhalten des inneren Muttermundes und
Ausspülungen mit schwachen Lösungen von Argentum nitricum oder Ein-
legung von Vioform- oder Silbergazestreifen. |

In der Diskussion redete Herr Ziegenspeck dem von Theil-

haber verworfenen Schultzeschen Probetampon das Wort, Heır
Nassauer befragte den Vortragenden über seine Stellung zur Curettage,
Herr Albrecht bekämpfte Herrn Theilhabers mikroskopische Erklä-
rungen der Endometritis, da er Rundzellenanhäufung und Entzündung zu

identifizieren scheine, Herr Mirabeau bezweifelte Theilhabers Priorität |

gegenüber Hitschmann und Adler, und Herr Doederlein widersprach
den Behauptungen des Vortragenden über die Beschaffenheit des nor-
malen weiblichen Genitalsekretes. Das Scheidensekret sei nach seiner
Erfahrung in der Regel grünlich-käsig; die Zervix sezerniere nicht so
viel, daß von einem Ausfließen des Sekretes und einer Vermischung mit

dem Scheidensekret die Rede sein könnte und die Korpusschleimhaut _

sondere unter normalen Umständen überhaupt kein Sekret ab. Bezüglich
der Blutungen vertrete er nach wie vor die Ansicht, daß sie wohl aus
der Schleimhaut stammen können, z. B. bei fungöser Endometritis oder
bei Schleimpolypen; dagegen ‚glaube auch er, daß die Lehre von einer

Endometritis dolorosa nicht berechtigt sei. In seinem Schlußwort gab |

demgegenüber Herr Theilhaber zu, daß bei Bildung von Polypen die
Uterusschleimhaut die Ursache von Blutungen enthalten könne. Deshalb
und wegen der häufigen Unmöglichkeit, das Vorhandensein von Abort-
resten auszuschließen, halte auch er bei Blutungen eine probeweise
Curettage für geboten, nicht aber zur Behandlung der Hypersekretion.:
Den Schluß des Abends bildete ein Vortrag des Herrn Cukor
aus Budapest: „Zur Kritik der Arthur Müllerschen Extraktion“.
Diese vor 10 Jahren von Müller empfohlene Methode besteht, wie
der Vortragende am Phantom demonstrierte, darin, bei der Extraktion
am Beckenende zuerst durch stärkstes Senken des kindlichen Rumpfes

den vorderen Arm unter die Symphyse zu bringen und dann durch |
extremes Erheben den hinteren Arm ins Becken hereinzuleiten, um |

so die Lösung der. Arme nach dem. klassischen Verfahren zu er-
sparen. In der Frauenklinik zu Budapest wurden, wie Herr Cukor an
der Hand statistischer Tabellen nachwies, mit dem Müllerschen Ver-

Erfahrungen an.

fahren für Mütter und Kinder weit günstigere ‚Erfolge erzielt als mit der
klassischen ‘Extraktionsmethode, weshalb er der A. Müllerschen, Ex-
traktion auch. in Deutschland eine viel größere Verbreitung wünschen
würde. Diesem Urteil, daß das geschilderte Vorgehen in manchen Fällen

der klassischen Armlösung vorzuziehen sei, schlossen sich in der Dis- `

kussion auch Herr Ziegenspeck und Herr L. Seitz nach ihren eigenen
Eggel (München):

.

Aus den Berliner medizinischen Gesellschaften.

Sitzung der Berliner medizinischen Gesellschaft vom 5. Fe-

-bruar 1908.

Vor der Tagesordnung: Herr Ewald demonstriert ein Röntgeno-
gramm: Oesophagusdilatation über einer, wohl karzinomatösen Stenose.
Herr Hans Virchow: Herzklappenebenenpräparat. Demonstration
von Präparaten und: Modellen. | - Be
Herr Loewe: Zur Chirargie der Nase. Die operative Behand-
lung der Nasennebenhöhlen endonasal, von den Nasenlöchern aus, durch-
zuführen, sei nicht in allen Fällen angängig. Auf Grund langjähriger
Erfahrung könne er nur empfehlen, öfters von der Radikaloperation Ge-
brauch zu machen, da es sonst häufig nicht gelinge, chronische Sinusitiden
zur Ausheilung zu bringen. Beschreibung einer von ihm angegebenen
Operationsmethode. — Im Anschluß daran geht Herr Loewe auch ein
auf eine von ihm verwandte Methode zur Freilegung der Hypophyse. —
Aehnliche Operationen hätten Eiselsberg und Hacker nach ihm- be-
schrieben. | .
Herr Kuttner: Wann und wie soll man bei Nasennebenhöhlen-
entzündungen operieren? .
Man solle jedenfalls einmal nicht zu viel operieren; bei akuten
Sinusitiden brauche man höchstens einmal eine Punktion -zu machen.
Wenn natürlich bei chronischer Sinusitis zerebrale Symptome auftreten,
dann, aber auch nur dann sei eine absolute Indikation zur Radikal-
operation gegeben. Denn man müsse stets bedenken, daß auch nach
langer Zeit Spontanheilungen vorkommen und daß auf der andern Seite
die großen Eingriffe auch keine sichere Gewähr für die Heilung a
Sitzung der Berliner medizinischen Gesellschaft vom 12. Fe-

“bruar 1908.

Demonstrationen: Herr Mertens: Ein durch Exartikulation ge-
wonnenes Femur mit einem von der Kortikalis ausgehenden Sarkom.

Diskussion: Herr Israel hält den Tumor nach dem mikroskopischen
Präparat für kein Sarkom; das Bild erinnere etwas an. Hypernephrome.

Herr Hansemann: Auch ihm sei die von Herrn Israel erwähnte
Aehnlichkeit aufgefallen. Er habe schon mehrere derartige Fälle be-
obachtet; er habe für diese Tumoren den Namen kavernöses Angiom vor-
geschlagen. Di nd

Herr Levinson: Demonstration eines jungen Mannes, bei dem
gleichzeitig mit einer Urtikaria eine Netzhautblutung aufgetreten War.

Herr Borchard: Knabe mit Ectopia vesicae, durch: Ma y d]sche
Operation geheilt. | |

Diskussion zu den Vorträgen der Herren Loewe und Kuttner:

Herr Lubinski hat alles, was Herr Kuttner gesagt, schon In

einer Abhandlung in der Deutschen med. Wschr. 1907 zusammengestellt;
er bedauert, daß Herr Kuttner dies übersehen hat, freut sich aber,
andererseits, daß er in jeder Hinsicht mit ihm übereinstimmt.

| Herr Binder hat einen von Herrn Loewe radikal operierten Fall
in Behandlung bekommen. Der Patient hat von dem Eingriff sehr unan-
genehme Folgezustände: fortwährendes Tränenträufeln usw. Ob wohl
die Indikation zu diesem Eingriff so unbedingt vorlag?!

Herr F. Krause: Schilderung einer neuen Methode zur Freilegung >

der Hypophyse von der Stirne her. |
Herr Borchard hat eine ähnliche Methode wie Herr Krause an

der Leiche ausgearbeitet. Im übrigen sei die Frage der Hypophysen-

operationen noch nicht gelöst.

Schlußwort: Herr Loewe: Die von Herrn Krause vorgeschlagene
Hypophysenoperation . scheine ihm nicht übersichtlich und zu gefährlich
zu sein. Vorschläge zur Vermeidung von Meningitis bei. seiner eigene
Methode.

Ueber die Sinusitiden brauche man eine Statistik; denn nur 80
könne man beurteilen, wieviele eine Radikaloperation erforden. Man
solle an die gefährlichen Komplikationen der chronischen Nebenhöhlen-
eiterungen denken. Die eigentlichen chronischen Sinusitiden heilen nicht
spontan, höchstens die Pseudosinusitiden, bei denen die Schleimhaut nicht
erkrankt sei. Daher möge man die Indikation zur Radikaloperation nicht
zu eng stellen. | |

A Herr Kuttner betont nochmals seinen konservativen Standpunkt |
- gegenüber Herrn Loewe; er hat öfters wahre Sinusitiden ohne min

operation zur Heilung kommen sehen.

Druck von Gottlieb Gistel & Oie., Wien, III., Münzgasse 6.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & > Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

p-

15; März

E a FT

IV. Jahrgang.

Wochenschrift für praktische Ärzte

22. März 1908.

| redigiert von Verlag von
Professor Dr. Kurt Brandenburg Urban & Schwarzenberg
| Berlin

Wien und Berlin Er

Inhalt: Originalien: A. Tietze, Die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose im Kindesalter. K. Himmelheber, Das Verhalten der Leukozytenformen
bei Typhus abdominalis. F. Mendel, Die von Pirquetsche Hautreaktion und die intravenöse Tuberkulinbehandlung. Riedel, Untersuchungen über die künst-
liche Radiumemanation. F. Neumann, Über Beziehungen von Gelenkkrankheiten zur klimakterischen Lebensepoche. F. Fink, 400 Gallensteinkranke des
Jahres 1906. F. Kirchberg, Schutz der Haut bei der Massage. A. Eulenburg, Bemerkungen zu B. Stiller „Höhenluft bei Morbus Basedowii” in
Nr.9. H.Schade, Von der Katalyse in ihren Beziehungen zur Medizin. J. Citron, Bemerkungen zu dem Aufsatz Fr. Lessers: Zu welchen Schlüssen
berechtigt die Wassermannsche Reaktion? (Serodiagnostik der Syphilis.) F. Lesser, Antwort auf die vorstehenden Bemerkungen des Herrn 'J. Citron.
Enquete zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten, veranstaltet von der „Österreichischen Gesellschaft zur Bekämpfung, der- Geschlechtskrankheiten“
in Wien. Steckmetz, Über zivilärztliche Atteste für militärische und ähnliche Zwecke.. K. W.F.Boas, A. Baer t.`— Beferate: E. Hagenbach,
Schilddrüse ‘und Epithelkörperchen. A. Schalle, Elektrodiagnostik und -therapie. F. Pinkus, Exsudative Dermatosen (Urtikaria, Purpura, Blasen-
eruptionen). — Diagnostische und therapeutische Notizen: Klysma gegen den Gichtanfall. Technik der vibratorischen Massage. Vorbeugungsmittel
gegen Wespenstiche. Künstliche Ernährung der Säuglinge. Ein eigenartiger Fall von Thymuslymphom. Die multiplen Abszesse der Haut im Säuglings-
alter. Spirochäten im Wurmfortsatze eines hereditär syphilitischen Fötus von 7 Monaten. Arteriosklerotische Atrophie des Großhirns. Semiotische Bedeutung
des abgeschwächten Vesikuläratmens an “den Lungenspitzen. Gesamtiormel für die Entstehung exogener Krankheiten. Mortalität durch Alkoholismus und
Syphilis. Gonokokkenfreie Augenentzündung der Neugeborenen. Transitorische Hemiplegie mit epileptitormen Krämpfen im Verlaufe eines Typhus
abdominalis. Die Bedeutung der Ohrmuschel für das Hören. — Bücherbesprechungen: Jaques Loeb, Über den chemischen Charakter des. Befruchtungs-
vorgangs und seine Bedeutung für die Theorie der Lebenserscheinungen. Fr. Scholz, Von Ärzten und Patienten. Wolígang¿W eichardt, Jahresbericht

úber]dieJErgebnisse der Immunitätsforschung. — Auswärtige Berichte, Vereinsberichte: Heidelberger Bericht.
Zn Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit wnverkürster Quellenangabe gestattet.

Klinische Vorträge,

P3

gehaltenen Vortrag.

Aus dem Allerheiligen-Hospital in Breslau.

Die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose |

im Kindesalter’) :
| pod se Nono a A
Prof. Dr. Alexander Tietze.

M. H.! Eine der vornehmsten Veranstaltungen Ihres
Kongresses ist der Erinnerung an einen der hervorragend-
sten Schlesier, an Hermann Brehmer, gewidmet, dessen
Denkmal vor dem Wenzel-Hahckeschen Krankenhause für
immer von dem vorbildlichen Wirken dieses bedeutenden
Mannes Kunde geben soll. Gestatten Sie, daß auch ich
meine Ausführungen, welche sich zum Teil in dem bereits
von Brehmer ausgesprochenen Gedankengange bewegen
werden, mit einer persönlichen Erinnerung an diesen großen
Arzt beginne. Leider ist es eine sehr traurige Erinnerung,
denn sie bezieht sich auf Brehmers Todesstunde. Brehmer
war im Dezember 1889 kurz: vor Weihnachten an einer
schweren Pneumonie erkrankt: und wurde von seinen Assi-
stenten und seiner Familie treu gepflegt. Ein unglückseliger

Zufall fügte es, daß von den internen Konsiliarien, welche
an sein Krankenbett gerufen wurden, kein einziger abkómm- `
lich war, und’ so wandte man sich an Herrn Geheimrat `

Fis cher, damals Direktor der chirurgischen Klinik in Breslau
und, wie Sie wissen, durch hervorragende Kenntnisse und

Begabung auf dem Gebiete der inneren Medizin ausgezeich-

net, um Brehmer in diesen schweren Stunden beizustehen.

Außerdem vereinte die beiden Männer seit Jahren ein enges
Freundschaftsband; Fischer ging hin und hielt treu an der-

Seite seines Freundes aus. Als ihn schließlich die Pflichten
Seines Berufes nach Breslau zurückriefen, sandte er mich

nach Görbersdorf, um an seiner Stelle an der Krankenwache

1) Nach einem auf dem 29. Deutschen Balneologentag in Breslau

teilzunehmen. Ich, war damals noch sehr jung, und ich muß
sagen, daß mich -die dort empfangenen Eindrücke tief er-
schütterten. “Als ich "vom Bahnhof Friedland aus in das von

Bergen geschützte Hochtal einbog, . blies : ein: unfreundlicher
“Wind auf der -Landstraße, und. Schneeflocken wirbelten in

buntem Gewirr dürch die Luft. Vor mir lag 'hell erleuchtet
die Anstalt, noch jetzt ein imposanter Bau, aber für.damalige
Zeit auf dem Gebiet der Krankenhaustechnik eine. Muster-

leistung ersten Ranges. Ich für.meinen Teil: bin auch jetzt

noch geneigt, eine der wichtigsten Seiten. von Brehmers
Tätigkeit in der Art zu erblicken, wie ‘er den Ausbau seines
Sanatoriums betrieben hat. Er ist zum mindestens. für uns
hier in Schlesien in dieser Beziehung führend und geradezu
vorbildlich gewesen. Es mußte jeder, der damals zum ersten
Male in diese Anstalt trat, einen mächtigen. Eindruck be-
kommen. Atmete nun das ganze Haus einen: gewissen Reich-

tum, so traf man in Brehmers Arbeitskabinett: die Zeichen -
ernster und strenger Arbeit, die aber doch. mit einem leb-

haften Sinn für Schönheit und künstlerisches Umfassen
der Umgebung gepaart erschienen. An der Wand hing
Brehmers lebensgroßes Bild, stolz und in voller Männlich-
keit, und gern schaute man zu dem Manne empor, für dessen

‚Persönlichkeit das Werk, das man draußen geschaut, den

richtigen Wert und Hintergrund abgab. Aber wenige Schritte
davon, in seinem Schlafzimmer, saß er selbst auf einem
Lehnstuhl, mühsam nach Atem ringend. Dabei war. er gegen
mich, den Neuling, von einer Güte und Liebenswürdigkeit,

wie sie nur ein Mann aufzubringen vermag, . der mit einem
warmen Herzen strenge Selbstzucht verbindet. ., Draußen
war der Tag kaum erloschen, . und gelegentlich hörte man

noch Stimmen von Menschen und andere Geräusche des
Tages. Nur drinnen in dem stillen Zimmer war nichts zu

‚hören als das Röcheln des Kranken, der sich mit Tapfer-
keit. gegen den Bezwinger Tod wehrte. Allmählich erloschen
‚die Lichter, und man hatte die: Empfindung, das Haus, das
er erbaut, gehe zur Ruhe, um morgen früh in frischem

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392 1908 -- MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

22. März.

Glanze wieder zu erstehen: nur er, der Meister, der die
Quelle aller Tätigkeit hier war, auf dessen Schultern alles
ruhte, er wird die Sonne nicht mehr schauen, zu der er so
oft und freudig emporgeblickt! Am nächsten Morgen, soviel
ich mich erinnere, war es ein Sonntag, gegen 7 Uhr ver-
schied Brehmer nach schwerem Todeskampf. Ich kehrte
nach Breslau zurück. Heller Sonnenschein lag überall
auf den Straßen, nur einige verlorene Flocken fielen noch
hernieder: Alles rüstete sich zum Fest und schien in froher
Erwartung — und es schien, als habe damit der Himmel ein
Zeichen geben wollen. Auch er, der Mann, der eben aus-
gerungen hatte, hatte erwartungsvoll seine Augen nach der
Zukunft gerichtet; er stand an der Schwelle einer neuen Zeit
und war ihr Herold, weitschauender und überragender als
der größte Teil von denen, die in seiner Nähe standen; und
wenn auch sein müder Leib dem Schoß der Erde anvertraut
werden mußte, so blieb die Sieghaftigkeit seiner Ideen, . die
mit der Geschichte der Medizin, mit der Geschichte der
Leiden der Menschheit dauernd verknüpft sind.

Nun meine Herren! Solche Ideen, wie sie Brehmer
und andere hervorragende Kliniker auf dem Gebiete der
inneren Medizin ausgesprochen hatten, konnten für die Nach-
bargebiéte nicht ohne Bedeutung bleiben. Endgültig war da-
mit der Satz von der Heilbarkeit der Tuberkulose bewiesen,
und wenn auch diese Erkenntnis für einzelne Manifesta-
tionen dieser Erkrankung längst Gemeingut der Aerzte ge-
worden war, so mußte jede neue Tatsache, jeder neue Be-
weis auf die bisherigen Anschauungen befestigend und für

die therapeutischen Bestrebungen ermunternd wirken. Unter

den Chirurgen war die Heilbarkeit einzelner tuberkulúser
Affektionen entschieden bekannt und namentlich wurde uns
schon Anfang der achtziger Jahre in den chirurgischen Vor-

lesungen als Ergebnis langjähriger Erfahrungen bestimmt.

gelehrt, daß jedes. operative Eingreifen bei einer Spina ven-
tosa der Finger und Zehen zu widerraten sei, weil einmal
derartigen Eingriffen sehr leicht Verstümmelungen, Wachs-
tumsstörungen, Deformitäten der Extremitäten folgten und
weil andererseits in der Regel Spontanheilung einzutreten
pflege, sodaß jeder operative Eingriff ausgeschaltet werden
könne.
Tatsachen im allgemeinen die Konsequenzen gezogen worden
sind, die man wohl heute im weiten Umfange aus denselben
entnimmt, im Gegenteil, wenn die Beobachtung dieser Spon-
tanheilungen doch dazu aufforderte, möglichst wenig zu
operieren und nach Methoden zu suchen, welche den Gang
der Naturheilung nachzuahmen sich die Mühe gaben, so
setzte vielmehr unter dem Schutze des antiseptischen Ver-
fahrens und bei der ungeahnten Sicherheit, die dasselbe
darbot, ein außerordentlich operationslustiger Zug in der
Chirurgie ein, und wer die Berichte des Chirurgenkongresses

aus jener Zeit liest oder andere chirurgische Zeitschriften

nachschlägt, der wird sehr viel von Resektionen und Arthrek-
tomien auch im kindlichen Alter. in denselben verzeichnet
finden. Allmählich setzte aber gegen dieses energische Vor-
gehen doch eine gewisse Reaktion ein, und zwar ging die-
selbe von zwei verschiedenen Gesichtspunkten aus. Auf der
einen Seite erkannte. man das verstümmeinde und das Wachs-
tum schädigende Einwirken der Resektion im kindlichen
Alter, und es ist Ihnen ja bekannt, daß Volkmann in seiner

prágnanten und manchmal etwas drastischen Art den Aus- .

spruch getan hat, daß er zuweilen den ängstlichen Traum
habe, daß die von ihm resezierten Kinder mit ihren ver-

ktirzten und verkrüppelten Gliedmaßen samt und sonders.
vor seiner Tür erscheinen möchten, um ihm eine Katzen-

musik darzubringen. Auf der anderen Seite, und noch mäch-

tiger wirkte aber die Einführung der Jodoformtherapie, die”
wir wohl Mikulicz zuschreiben müssen, die sich aber ferner
an die Namen von Verneuil, Mosetig-Moorhof, Bruns

und Krause knüpft. Ich kann bei der Wichtigkeit dieser
Therapie nicht ganz die Entstehungsweise derselben ver-

Nun kann man aber nicht sagen, daß aus diesen.

nachlässigen und glaube dieselbe if* folgender Weise där-
stellen zu können. Sie knüpft añ die Behandlung der tuber-
kulösen, sogenannten kalten Abszesse an. Dieselben waren
verschiedenfach behandelt worden und zwar mit Inzision,

mit Punktion, Auswaschung und Injektion und schließlich
. mit Totalexstirpation.
reichen Arbeiten in Bruns Beiträgen, Verhandlungen der

Auch hierfür findet man in zahl.

Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Deutsche Zeitschrift
für Chirurgie usw. die Beläge. Nun waren aber die Heil-
resultate nur mäßige. Die Exstirpation wagte man damals
nur bei kleineren Abszessen anzuwenden, und die Punktion

ergab keine guten Resultate, es erfolgten so gut wie regel-

mäßig Rezidive, und bei der Inzision kam es zwar öfter zur
Heilung, aber bei einem großen Teil der Fälle blieb eine
Fistel übrig oder was noch schlimmer war, es erfolgte eine
Mischinfektion, und die Patienten gingen septisch zugrunde.
Die Ursachen dieser Mißerfolge sind auch durchaus klar,
wenn man die pathologische Anatomie dieser Abszesse be-
trachtet. Von der Nachbarschaft abgegrenzt durch eine
unter Umständen außerordentlich feste und derbe Binde-
gewebskapsel, zeigen sie auf der Innenwand eine förmliche
Tapete von tuberkulösen Granulationen, die außerordentlich
gut vaskularisiert sind und infolgedessen, auch wenn der
Eiter entleert ist, nicht zugrunde gehen, sondern im Gegen-
teil wie eine Neubildung persistieren und sich weiter ent-
wickeln. Es kommt also bei der Behandlung dieser Abszesse
darauf an, die Abszeßmembran zu zerstören, und es kann
dies bei operativem Vorgehen nur geschehen bei Totalexstir-
pation des Abszesses oder wenn man die Inzision mit einer
Ausschabung der Abszeßwand verbindet. Mikulicz hatte
nun den glücklichen Gedanken, eine Umstimmung der: Ab-
szeßwand dadurch zu versuchen, daß er statt der einfachen
Punktion unter Entleerung des Eiters eine Kombination von
Punktion und Injektion einer Jodoformemulsion empfahl.
Das Jodoform stand um jene Zeit als Wunddesinfiziens im
Vordergrund des chirurgischen Interesses. Sie wissen, daß
seitdem ein Berg von Literatur über das Jodoform ent-
standen ist und daß sowohl seine antibakterielle als speziell
antituberkulöse Wirkung arg in Zweifel gezogen worden ist.
Was letztere anbetrifft, so ist dieselbe aber nunmehr durch
tausendfältige Erfahrung als sicher erwiesen und gerade in
Bezug auf tuberkulöse Abszesse erprobt. Man kann nach
Bruns etwa in 800/, der Fälle bei tuberkulösen Abszessen
durch Jodoformbehandlung auf Heilung rechnen, und wenn
daneben auch jetzt noch die Totalexstirpation der Abszesse
geübt und auch von mir neuerdings empfohlen wurde, SO
muß doch auch ich im ganzen die Jodoformbehandlung als
Methode der Wahl betrachten und will die Exstirpation nur
auf bestimmte Fälle reserviert wissen.

Ich möchte Sie nun aber, meine Herren, nicht länger
mit den Details der historischen Entwicklung der Tuber-
kulosebehandlung in der Chirurgie aufhalten, sondern ganz
kurz und bündig Ihnen den Stand angeben, auf welchem
sich dieselbe zurzeit befindet.
derselbe folgender: E

Bei einer Krankheit, die, wie wir nunmehr wissen,
eine solche Neigung zur Spontanheilung besitzt, daß manche
Autoren die Behauptung aufgestellt haben, es käme ihr darin
keine einzige der bekannten Infektionskrankheiten gleich,
einer Krankheit, die, selbst wenn man diese Aeußerungen
für übertrieben ansieht, doch sicherlich in einer großen An-
zahl von Fällen zur Selbstheilung kommt, muß man 19
erster Linie versuchen, ein konservatives Prinzip in der Be-
handlung durchzuführen, ein operatives Vorgehen. ist nur
gestattet, wenn es keine wesentlich größeren Gefahren als
ein abwartendes Behandeln, dagegen den Vorteil bietet, daß
die Heilung eine gründliche und eine schnellere als bei konser-
vativem Vorgehen ist, und wenn schließlich die Operation
nicht von erheblichen Verstümmelungen und Schädigungen
der Funktion begleitet ist. Es können diese Sätze natürlich

Meiner Ansicht nach ist

|

a

92. März. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. 393

nur die allgemeine Richtungslinie angeben: zu entscheiden,
was im einzelnen Falle zu tun ist, das ist natürlich die
Sache gerade dieses .einzelnen Falles, und es ist wohl zu
beachten und zuzugeben, daß hier soziale Gründe eine viel
zwingendere und stärkere Indikation abgeben können, als
alle theoretisch zurechtgelegten Kalküle und Räsonnements.
Ein Breslauer Kind mit einem Fungus im Knie oder im Fuß-
gelenk, das ich womöglich selbst ständig unter Kontrolle
halten kann, bei dem denke ich gar nicht daran zu operieren,
würde dasselbe aber von armen Eltern aus Rußland kommen
und sich im besten Falle nur 14 Tage hier bei uns aufhalten
können, so würde ich diesem Kinde die Arthrektomie machen

und es, nachdem der aseptische Verlauf gesichert ist, mit

einem Gipsverband nach Hause schicken und nur in Zwischen-
räumen zur Besichtigung bestellen. |

Einen großen Unterschied muß man nun machen in.

der Behandlung der chirurgischen Tuberkulose bei Er-
wachsenen und solcher bei Kindern. Der kindliche Orga-
nismus ist ganz zweifellos weit eher im stande, der Tuber-
kuloseinfektion Herr zu werden, als wir das von Erwachsenen
her kennen, wenigstens gilt das ganz sicher für die ver-
schiedenen Formen der chirurgischen Tuberkulose. Bekannt-
lich sind bezüglich der Lungentuberkulose bei Kindern die
Pädiater anderer Ansicht, aber ich muß bei dieser Ge-
legenheit darauf hinweisen, daß meiner Erfahrung nach, die
sich auf ein reichliches Tuberkulosematerial erstreckt, die
Komplikation von Haut-, Knochen- und Gelenktuberkulose
mit Lungentuberkulose bei Kindern nicht zu den Häufig-
keiten gehört. Wie weit dies für die Frage der Eingangs-
pforten des Tuberkelvirus, ob auf dem Wege der Inhalation
oder dem des Digestionstraktus, verwendet werden kann,
will ich vorläufig ganz unberücksichtigt lassen; für die Tat-
sache an sich glaube ich mich verbürgen zu können, und es
stimmt diese Ansicht auch, soweit ich sehe, mit derjenigen
anderer Chirurgen durchaus überein. “Von 15 zurzeit auf
meiner Abteilung liegenden Kindern mit verschiedenen

Formen der „chirurgischen Tuberkulose“ ist bei keinem |
einzigen — trotz genauester Untersuchung — eine Afektion |.
: leitete, ein recht reichliches Material an Tuberkulosen. Ich

i habe es seinerzeit nach den Journalen zusammenstellen

der Lungen nachzuweisen. Einen Beweis für die Wider-
standsfähigkeit des kindlichen Organismus gegen Tuber-

kulose können wir ja in der Heilbarkeit jener Erkrankungs- |
: es zum größten Teil poliklinisch, und bei dem intensiven und
. fleißigen Betriebe in diesem an sich kleinen Krankenhause
: waren wir leider nicht in der Lage, mit der wünschens-
‚ werten Gründlichkeit Notizen zu machen. Aber die ständige

formen erblicken, die wir unter den Begriff der Skrofulose
subsummieren. Wie weit dieselben als tuberkulöse Affek-
tionen zu betrachten sind, werden wir nur durch exakte und
ausgedehnte Impfversuche an geeignetem Tiermaterial ent-

scheiden können, wie sie an chirurgischem Material |
' reiche persönliche Erfahrung und eine gewisse Sicherheit in
: der Beurteilung dieser Verhältnisse zu gewähren. Ich habe

wenigstens bisher nicht gewonnen sind, aber es entspricht
doch der allgemeinen Anschauung, daß die Mehrzahl der-
selben tatsächlich echte Tuberkulose sind, dem „Iymphoiden
Stadium“ derselben entsprechen, und ebenso ist die Heil-
barkeit dieser Erkrankungen doch eine durchaus allseitig an-
erkannte Tatsache.

Die Chancen gegen den Kampf wider die Tuberkulose

im Kindesalter liegen also günstig, der Weg, in dieser
Periode ohne Operation auszukommen und sich mehr den
natürlichen Heilungsvorgängen anzupassen, ist also vor-
gezeichnet. Dazu kommt aber noch, was ich vorher an-
deutete, daß Resektionen im Kindesalter infolge von Ver-
letzungen der Epiphysen und Wachstumsstórungen, die sie
im Gefolge haben können, mitunter etwas höchst Bedenk-
liches haben.

Ich kann nach dieser Richtung auf die schöne Arbeit
von Bohne aus der Tübinger Klinik im VI. Bande von

Bruns Beiträgen verweisen, aber wenn Bohne gerade sich

Mühe gibt, den in diesen Tatsachen liegenden Vorwurf gegen

die Resektionen im kindlichen Alter zu entkräften und wenn

er zeigt, wie der Körper es versteht, sich den Verklirzungen
ktionell anzupassen, beziehungsweise, daß er Mittel be-
sitzt, dieselben zu kompensieren, so stehen mir doch selbst
aus eigener und der Praxis anderer Chirurgen Erfahrungen

. zu Gebote, welche mich der Resektion im kindlichen. Alter
ı abgeneigt machen. Als Beweis gebe ich hier eine Photo-
, graphie herum von einem l4jábrigen kräftigen Mädchen,
bei welchem in den ersten Lebensjahren von einem tüchtigen
i hiesigen Chirurgen die Fußgelenksresektion wegen Tuber-
kulose gömacht worden war. Während die Tuberkulose da-
¡durch ausgeheilt war, blieben Unterschenkel und Fuß so
| sehr im Wachstum zurück, daß eine Verkürzung von 10 cm
ı resultierte und das Kind ohne Apparat überhaupt nicht geh-
fähig war. Und ich verfüge leider noch über mehr derartige
Beobachtungen. Betrachten Sie im Gegensatz dazu die drei
' Patienten, die ich hier mitgebracht habe (16jähriges Mädchen
: als 5jähriges Kind schwere Fußgelenktuberkulose, 10jähriges
' Kind, vor drei Jahren wegen Fungus genus behandelt,
'6jähriger Junge, seit einem Jahr wegen Fußgelenktuber-
_kulose in Behandlung), die alle rein konservativ behandelt
wurden, mit ihren tadellosen Gelenken, und Sie werden für
gewisse Fälle die Ueberlegenheit der konservativen Methode
zugeben müssen. |

‘Ich suche also in Uebereinstimmung mit sehr vielen,
ja wohl den meisten Chirurgen die Operationen im Kindes-
alter so viel wie nur immer auszuschalten; als Kindesalter
möchte ich dabei aus den im vorhergehenden erwähnten

: Gründen die Zeit bis zur Verknöcherung der Epiphysen
. rechnen, das heißt bis etwa zum 14. Lebensjahr.

Wie behandeln wir nun also die kindlichen Tuber-

‚ kulosen? Ich möchte auf diese Frage in Anlehnung an eine

große Arbeit von Henle aus der Mikuliczschen Klinik

' antworten. Henle empfiehlt darin die systematische, perio-
disch ausgeführte Injektion von Jodoformglyzerin in die
-tuberkulósen Herde, speziell Knochen und Gelenke, auf das
: wärmste und fährt dann fort: „Daß daneben Allgemeinbe-
: handlung, roborierende Diät, Bäder, Liegekuren usw. nicht
' vernachlässigt werden dürfen, ist selbstverständlich.“ Ich
schließe mich ganz dem an und möchte nur hinzufügen, daß
: uns die weitere Entwicklung gezeigt hat, daß gerade dieser

letzte Teil des Satzes noch besonders zu betonen ist.
Ich hatte im Augusta-Hospital, das ich 10 Jahre lang

lassen, es waren in 7 Jahren gegen 800 Fille. Leider war

Fühlung mit diesen Patienten reichte doch aus, uns eine

trotz dieses reichen Materials, das sich hauptsächlich aus

' Kindern rekrutiert, nur sehr wenig Operationen gemacht, in

der Regel wurden Jodoforminjektionen gemacht, und die Er-
folge waren, wie ich versichern kann, so gute, sowohl was
die Heilung der Erkrankung als was die Funktion der Ge-
lenke anbetraf, daß ich mich gewöhnt hatte, die chirurgische
Tuberkulose im Kindesalter als eine relativ unschuldige Er-
krankung anzusehen. |

Die Kinder wurden ständig unter Kontrolle gehalten
und erhielten alle 8-14 Tage Injektionen von 10°|,igem
Jodoformglyzerin in die betreffenden Gelenke und Knochen-
herde. Die Wahl der Einspritzstellen und die ganze Art der
Injektionstechnik war die an allen anderen Kliniken übliche.
Fixiert wurden die Gelenke in der Regel nur dann, wenn
sich Neigung zur Kontraktur entwickelte. Am. Hüftgelenk
wurde allerdings gerade aus diesem Grunde stets ein Ver-
band angelegt und zwar mit Rücksicht auf die ambulato-
rische Art der Behandlung ein Gipsverband, in der Regel in
Form des sogenannten Gehverbandes. Unter diesem Ver-
bande trat gerade bei der Hüfte oft auch eine Heilung ein,
ohne daß es notwendig gewesen wäre, zu Jodoforminjek-

tionen zu schreiten. Daß auch die Spondylitiden ohne An-

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394

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

`

-

22. März.

wendung von Jodoform, lediglich mit Stützkorsetts behandelt
wurden und Jodoform nur Anwendung fand, wenn Abszesse

‚auftraten, ist selbstverstándlich. Die Anzahl der Injektionen

wechselte, ' aber: ich möchte. ganz besonders darauf aufmerk-
sam machen, daß man nicht den Mut verlieren darf, wenn
etwa nach zwei, drei, ja selbst fünf und sechs Injektionen
zunächst noch keine Besserung konstatiert werden kann, ich
habe bei vielen Patienten zehn, zwölf und noch mehr In-
jektionen gemacht, was also eine Behandlungszeit von 1/3 Jahr
und mehr bedeutet, und bin doch schließlich in der glück-
lichen Lage gewesen, die Patienten wieder herzustellen. Die
Menge des injizierten Jodoforms schwankte; mehr als 10 g
Emulsion, entsprechend 1 g Jodoform bei Gelenken und 15 g
bei Kongestionsabszessen habe ich nie genommen, ange-
fangen wurde in der Regel mit der Hälfte dieser Dosis. Un-
angenehm ist es, wenn die Patienten das Jodoform nicht
vertragen und danach Ekzeme bekommen. Bei Kindern ent-
sinne ich mich nicht, das gesehen zu haben, :bei Erwachsenen
kam das ab und zu vor. In ein paar Fällen, wo es sich
um kalte Abszesse infolge von Rippenkaries handelte, habe
ich längere Zeit abgewartet und dann wieder: injiziert und
Heilung erzielt, in anderen mußte, weil die Patienten das

Jodoform nicht vertrugen, die Behandlung abgebrochen und |

operiert werden. :

Von üblen Zufällen habe ich folgendes gesehen: Ein
paarmal trat Hämaturie, das heißt Hämoglobinurie, auf, so
bei der jungen Dame, die ich vorgestellt habe. In der
chirurgischen Klinik haben wir während meiner Assistenten-

zeit einen Exitus erlebt, unter meinem eigenen Material war .
- das bisher nicht zu beklagen. Dagegen habe ich leider

etwas sehr Uebles erlebt, indem an einem sogenannten In-
jektionstage in der Poliklinik hintereinander eine Reihe von
Kindern, es waren gewiß 5 oder 6, schwer infiziert wurde;
es kam schließlich bei allen nach mehrfachen Eingriffen
Heilung zustande, aber der Vorfall drohte um so verhängnis-
voller zu werden, als ja eine septisch infizierte Tuberkulose
in der: Regel einen höchst schweren Verlauf zu nehmen
pflegt: Wir blieben glücklicherweise vor dem äußersten be-
wahrt, es verlor von den Patienten kein einziger Glied oder
Leben, «aber es war eine Zeit banger Sorge, und von den
Patienten hat sich keiner wieder zur Nachuntersuchung ge-
stellt, vielleicht haben sie sich später an andere Kranken-
häuser gewandt. $ E

Ich habe mir nun einmal im Jahre 1902, nach einer
7jährigen Tätigkeit im Hospital meine Tuberkulösen zur
Nachuntersuchung bestellt. Der Erfolg war insofern ein

sehr mäßiger, als, wie es bei einem Grobstadtmaterial fast

regelmäßig der Fall ist, nur ein kleiner Teil der Patienten
zu ermitteln war und von diesen auch nur wieder ein ge-
ringer Prozentsatz zum Untersuchungstermin erschien. Da-
von mußte schließlich auch noch ein Teil außer Berück-
sichtigung bleiben, weil es sich bei diesen Kindern um ex-

stirpierte Halslymphome handelte und diese Frage wenigstens

für das heutige Thema keine größere Bedeutung beansprucht.
Meine Zahlen sind daher sehr klein geworden, und sie
würden an und für sich gar keinen Wert beanspruchen,

wenn ich nicht eben aus einer sich nunmehr über 20 Jahre.

erstreckenden chirurgischen Tätigkeit hinzufügen könnte,
daß das immerhin günstige Ergebnis dieser wenn auch
kleinen Enquete durchaus dem entspricht, was ich als
Niederschlag meiner Gesamterfahrungen ansehen darf oder
durfte.

Es ist daher vielleicht erlaubt, diese Zahlen anzu-
führen. |

Die Nachuntersuchung wurde vorgenommen im Jahre 1902.

Spondylitis.

- Nachuntersucht konnten werden 22 Personen, 8 männliche, 14 weib-

liche, von denen 11 unter 10 Jahren, 8 zwischen 10—15 Jahren und 3

über 20 Jahren sich befanden. Letztere 3 wurden in der Besprechung
ausgeschaltet. A

Die 19 verbleibenden waren zur Zeit des Beginnes ‚der Behandlung

sämtlich unter 10 Jahre alt, und zwar verteilten sie sich auf die Alters-

stufen. wie folgt:

11/, Jahr . . 8 è è o tt 0 1
2 ao ao ta A
í y» v . 0. e 1] o 0 si
5 Berner 2
E O o a a
8 A ee .. 0
9 O ar via DA
10 o å e e e` o >œ » 1

19

Auffallend ist das jugendliche Alter von 1*/, Jahr bei einer Pa-
tientin jedoch erscheint eine Fehldiagnose ausgeschlossen, da sich all-
mählich ein Senkungsabszeß entwickelte, der 2 Jahre später in der
rechten Inguinalgegend perforierte und zur Zeit der Untersuchung, nach
weiteren 2 Jahren, noch nicht geheilt war; vielmehr bestand damals noch
eine tiefe Fistel, 7 i |

Es bestand bei Beginn der Behandlung Komplikation mit Senkungs-
abszessen und Fisteln 9 mal, Komplikation mit anderweitiger Tuberkulose
i mal. Einmal trat im Verlaufe der Krankheit angeblich eine Lähmung

- der unteren Extremitäten ein, die aber wieder vorübergegangen sein soll.

Aerztlich kontrollierte Notizen besitzen wir darüber nicht. Von den 9 .
ohne Komplikation in Behandlung Genommenen sind geheilt 7, un-
geheilt 2. | l |

Bei den beiden letzten besteht auch keine Aussicht auf Heilung;
von den 10 mit Komplikationen Behandelten sind geheilt 2, ungeheilt
mit Aussicht auf Heilung 6, ungeheilt ohne Aussicht auf Heilung 1, ge-
storben 1. | :

Also von 19 insgesamt: Geheilt 9, nicht geheilt mit Aussicht auf
Heilung 6, ungeheilt 3, gestorben 1, also 47%/o gute und annähernd 25%
schlechte Resultate. Als geheilt wurden die Patienten betrachtet, -wenn
Schmerzhaftigkeit der Wirbelsäule bei Belastung, Druck auf den Kopf
nicht mehr vorhanden waren und ebenso die Bewegungen zwar mit einer
gewissen Steifheit, aber ohne Schmerzen erfolgten, ferner wenn Abszesse
oder sonstige Komplikation fehlten und schließlich das Aussehen und
Allgemeinbefinden der Kinder ein gutes und mindestens 1 Jahr seit Ab-
schluß der Behandlung verflossen war. Nicht geheilt mit Aussicht auf
Heilung gelten Fälle, bei denen zwar noch Abszesse oder Fisteln be-
standen, aber die Schmerzhaftigkeit der Wirbelsäule verschwunden war
und Zeichen von Tuberkulose an anderen Stellen nicht bestanden. Bei
Tuberkulose auch an anderen Körperstellen wurde der Fall als ganz un-
geheilt angesehen. |

Die Länge der Behandlung anzugeben, ist wertlos, da weder bei
den Geheilten, noch bei den übrigen sichere Auskunft erhalten. werden
konnte. Die Behandlung selbst bestand, sofern keine Abszesse vorhanden
waren, in Anlagen von Gips- oder entsprechenden Stützkorsetts, bei
Abszessen und Fisteln in Anwendung von Jodoformglyzerin in bekannter
Manier, Sehr oft mußten wir die Erfahrung machen, daß die Korsetts
ungenügend oder gar nicht getragen worden waren, Heilung war spontan
eingetreten, allerdings, wie in den Notizen vermerkt ist, mit sehr viel
schlechterem kosmetischen Resultat als sonst.

9 Brustkinder.
6 hereditär belastet.
Stand des Vaters: Arbeiter und ähnliche Metiers.

Obere Extremität.

Tuberkulose eines oder mehrerer Metakarpen 4, sämtlich
weiblich, geheilt, zur Zeit der Untersuchung im Alter von 3—5 Jahren
stehend, die Behandlung beziehungsweise Heilung in allen Fällen wenig-
stens 2 Jahre zurückliegend. Davon behandelt 1 nur mit Einspritzungen,
die cin halbes Jahr fortgesetzt wurden, 1 mit Einspritzungen, es entzog
sich dann der Behandlung, die Heilung erfolgte dann weiter unter Um-
schlägen mit heißen Sandsäcken. Die beiden anderen wurden längere
Zeit eingespritzt, dann kam es zur spontanen Fistelbildung, worauf Aus-
kratzung vorgenommen wurde. Von den vier Geheilten haben aber zwei

‚noch zur Zeit der Untersuchung mehrfache tuberkulöse Herde an anderen

Stellen, eine beginnende Lungenphthise. Die Art der Behandlung bat
darauf keinen Einfluß ausgeübt.

Spina ventosa an ein oder mehreren Fingern hatten 17, davon
lokal geheilt 16, ungeheilt 1. Im letzteren Falle handelte es sich um
ein achtjähriges Mädchen, das vor 3 Jahren erkrankt war, ob Heilung
noch eintreten wird, das heißt ohne Absetzung des Gliedes, ist fraglich,
andere Herde bestanden allerdings nicht. Die Behandelten, 9 männliche,
8 weibliche, standen zur Zeit der Untersuchung im Alter von 4—15 Jahren,
und zwar im Alter von 4 Jahren 2, beide waren im Alter von 2 Jahren
in Behandlung gekommen, einmal war die Tuberkulose spontan ausge-
heilt, die Zeitdauer ist nicht bekannt, einmal waren Einspritzungen und
Auskratzung gemacht worden, die Heilung war seit einem Jahre vollendet.
Auch in den übrigen Fällen war die Heilung mindestens 1 Jahr konsta-
tiert. in den meisten aber sehr viel länger. Bei zwei Patienten bestanden
zur Zeit der Bebandlung schon anderweitige Tuberkulosen, einmal Tuber-
kulose des Ellenbogens, die spontan ausgeheilt sein soll, einmal Tuber-
kulose am Fuß, die auch mit Einspritzungen behandelt wurde und ausheilte.

22. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

395

Unter den 16 Geheilten sind eine Reihe nicht von uns zu Ende

behandelt worden, vielmehr entzogen die Eltern'sehr schnell nach 1 oder
2 Einspritzungen die Kinder der Behandlung und behandelten mit Bädern
oder Salben oder Umschlägen selbst weiter, in einem Falle gingen sie zu
einem Kinderarzt, der Lebertran verordnete, lokal wurde nichts weiter
gemacht. Diese Patienten gellen als spontan geheilt, es sind im ganzen
8. Die anderen 8 von uns zu Ende Behandelten wurden im wesentlichen
mit Einspritzungen und Bädern behandelt, Auskratzung nur in klei-
nem Maßstabe. Nur zweimal war der Erfolg ein ganz befriedigender,
indem eine Difformität nicht bestand, in allen anderen Fällen bestanden
Verkürzungen und Verstümmelungen aller Art bei allerdings meist nur
mäßigen Funktionsbehinderungen; die schlimmsten Verstümmelungen
fanden sich unter den sogenannten spontan geheilten Fällen. Vier von
den sechzehn lokal geheilten Patienten hatten zur Zeit der Untersuchung
noch anderweitige tuberkuldse Herde, nämlich Drüsen- und Knochen-
tuberkulose verschiedener Art. |

Untere Extremität.

. 1. Metatarsaltuberkulose, 1 weiblich, 3 männliche, geheilt 3,
ungeheilt 1, im Alter von 6—1i Jahren. Zur Zeit der Behandlung drei
Kinder 3 und 4 Jahre, eins 5 Jahre. Von diesen ist behandelt 1 lediglich
mit Einspritzungen von Jodoformglyzerin, 7 in */a Jahr, geheilt ehne
Doformität und mit guter Funktion; bei der Besichtigung fand sich such
eina ansgeheilte. Tuberkulose am Unterarm, deren Herkunft zweifelhaft
war. 1 Fall behandalt rait Staubinde und Jodoformeinspritzungen, gleich-
zeitig bestand Ellenbogentuberkulose. die nur mit Einspritzungen be-
handelt wurde, dazwischen Solbad Jastrzemb. ‘Dauer der Behandlung
vom 5. bis 8: Lebensjahr. Heilung. 1 Fall wurde nur ausgekratzt, geheilt
in t/a Jahr, es sollen im nächsten Jahre sich Skrofeln an Augen, Arm
und Hand gebildet haben, die ohne Arzt ausgeheilt seien. Funktion gut.

Endlich Fall 4, sehr unregelmäßig behandelt, teils mit Einspritzun-
gen, teils ausgekratzt, dann von einem Kurpfuscher mit Salben; trotz
jähriger Behandlung nicht geheilt. Zwei dieser Kinder stammten aus
schwindsüchtigen Familien, (geheilt), bei beiden waren anfangs multiple
Tuberkuloseherde vorhanden, die aber zur Zeit der Nachtuntersuchung aus-
geheilt waren. | |

2. Fubgelenktuberkulose. 3 männliche. Alter 6—9 Jahren,
behandelt 1 im; Alter von 2 Jahren, 2 im Alter von 5 Jahren; ge-
heilt 2, ungeheilt 1. Von den Geheilten hat der eine im Verlaufe
eines halben Jahres 5 Einspritzungen bekommen, dann machte ihm die
Mutter allein „Hausmittel“, geheilt im Laufe des nächsten Jahres mit
guter Funktion. Anderweitige Tuberkulose nicht vorhanden. Der zweite
Geheilte entzieht sich bald der Behandlung im Augusta-Hospital und
wird in der chirurgischen Klinik operiert. Geheilt in !/s Jahr mit starker
Valgusstellung des Fußes. Der dritte, dessen Behandlung im Alter von
5 Jahren begann, entzog sich derselben nach einiger Zeit. Es bestehen
noch zablreiche tuberkulöse Fisteln am Bein. Ä

3. Hüfte. (Koxitis). 8 Fälle, davon zwei fragliche. Einer von
den fraglichen, ein bei Beginn der Behandlung vierjähriger Junge, hinkte
bei der Aufnahme in die Poliklinik und hatte Schmerzen im linken Hüft-
gelenk, dasselbe war in geringem Grade fixiert. Der Behandlung entzog
die Mutter den Patienten und badete ihn regelmäßig. Bei der Besichti-
gung nach 2 Jahren glich das Kind nach jeder Richtung hin einem ge-
sunden. Das andere Kind, ein bei der Besichtigung 6jáhriger Junge,
war 3 Jahr vorher in Behandlung gekommen unter Erscheinungen, welche
die Diagnose „tuberkulöse Koxitis* rechtfertigen. Gipsverband, den die

Mutter aber nach kurzer Zeit wieder abmachte. Er wurde dann auch nur -

mit Bädern behandelt. Bei der Nachuntersuchung fand sich bei dem
blühenden Kinde keine Spur des früheren Leidens mehr.

Die anderen sechs, 3 männliche, 3 weibliche, standen zur Zeit der
Behandlung im Alter von 3 und 5 Jahren, die Nachuntersuchung wurde
im frühesten Termin 2 Jahre, im spätesten 5 Jahre nach Beginn der Be-
handlung vorgenommen. Die Behandlung selbst bestand in Gipsverbänden
allein oder Gipsverbänden und Einspritzungen; da, wo Abszesse sich
zeigten, wurden sie punktiert und mit Jodoformglyzerin injiziert. Die
Dauer der Behandlung war nicht sicher für alle Fälle zu erurieren, sie
dauerte im mindesten Falle 1 Jahr, im längsten 4 Jahr.

. — Geheilt 4, ungeheilt 2. Von den Geheilten erhielt das eine, ein
damals 5jähriger Knabe, 5 Einspritzungen und Gipsverbände, es bildete
sich ein Abszeß, der punktiert und mit Jodoform injiziert wurde. Die
Behandlung in der Poliklinik hörte nach 1 Jahr auf, bei der Besichtigung,
1 Jahr später, war die Stellung des Hüftgelenkes gut, die Funktion des
Beines nicht wesentlich eingeschränkt. | .

l Bei den zwei anderen Geheilten, einem bei der Behandlung 3jäh-
a Mädchen und einem eben so alten Knaben, die 5 beziehungsweise
i Jahre später untersucht wurden, waren Einspritzungen und 'Qipsver-

ände angewandt worden, die Behandlung hatte in letzterem Falle 4 Jahre
gedauert. Bei der Untersuchung erschien die Affektion ausgeheilt, aber
T bestand in einem Falle eine pathologische Luxation der Hüfte bei
ra = Verkürzung, aber ziemlich guter Stellung und relativ guter Funktion
= geringe Beweglichkeit vorhanden), und im zweiten Falle eine, wie
en, knöcherne Ankylose bei guter Stellung aber starker Ver-

a und guter Funktion. | de |
Midch ndlich der letzte geheilte Fall, ein bei der Behandlung 3jähriges
Sn S ni nach 3 Jahren wieder untersucht wurde, wurde innerhalb
ein Ab ren durch fortdauernde Gipsverbände. geheilt. Es hatte sich
em Abezeb gebildet, der punktiert wurde.

Bei den beiden ungeheilten Kindern lagen die Verhältnisse fast

"genau so wie.bei den geheilten, es bestanden aber trotz jahrelanger in

gleicher Weise geleiteter Behandlung zur Zeit der Nachuntersuchung noch

„zahlreiche Fisteln in der Nähe des Gelenkes, der Allgemeinzustand der
‚Kinder war ein sehr elender. Aus den Krankengeschichten ist ein Grund
: für. den Unterschied im Ausgang der Erkrankung nicht zu ersehen. ;

4. Knie. 4 männliche, 4 weibliche, in einem Falle ist es fraglich,

' ob Tuberkulose vorgelegen hatte, demnach reduziert sich die Zahl auf
. 4 männliche, 4 weibliche, davon geheilt 6, ungeheilt 2,

Die Geheilten waren sämtlich Kinder im Alter von 6—12 Jahren,

- die Nachuntersuchung erfolgte wie immer nach mindestens 2 Jahren. Ge-

heilt ohne jede Behandlung ist ein Fall, wir hatten nur noch die Knie-
gelenkskontraktur auszugleichen. Geheilt mit Gummibinde (Bier) eben-
falls 1 Fall. Die anderen Fälle, mit Ausnahme eines einzigen sind unter
Einspritzungen geheilt, von denen einer 24 in 2 !/s Jahren erhielt. Von
den drei mit Ausschluß des kontrakturierten und des gleich zu erwäh-
nenden operierten war in zwei Fällen, darunter der mit der Gummibinde,

- die Funktion eine sehr gute, eigentlich ganz normale, in dem anderen

Falle war die Beugung leicht beschränkt. Der letztgeheilte Fall ist in
einem anderen Hospital der Arthrektomie unterzogen worden. Die
Krankengeschichte lautet abgekürzt: Helene P. behandelt im Jahre 1896,
damals 7 Jahr‘ alt. Erhielt 4—6 Wochen lang Einspritzungen in das
rechte tuberkulöse Kniegelenk, etwa jede Woche eine. Das Knie war
stark geschwollen, ein Knochenherd wurde nicht nachgewiesen. Die
Eltern gaben dann das Kind zu einem Breslauer Chirurgen in Privat-
behandlung, der einen Streckverband aulegte. Dann kam das Kind in
sin hiesiges Krankenhaus, in dem Arthrektomie vorgenommen wurde.
Nach 9 Wochv. wurlde das Kind als geheilt mit einem Gipsverband ent-
lassen, den es 5 Monate lang trug. Es hat sish sehr erholt. Nach 6 Jahren
stand das Knie in Winkelstellung versteift, die Extremität war im Wachs-
tum zurückgeblieben. Die Verkürzung — Winkelstellung plus Wachs-
tumsdifferenz — betrug bei dem damals 13 Jahre alten Kiude 10 cm. Im
einzelnen war der Extremitätenstatus folgender: Rechtes Knie abge-
magert, Umfang des rechten Oberschenkels in der Mitte 32 cm, des linken
36 cm, rechte Wade in der Mitte 23 cm, links 25 cm. Rechtes Knie-
gelenk in einem Winkel von zirka 135° in knöcherner Ankylose. Unter-
schenkel subluxiert. Tief eingezogene Operationsnarben, einen Lappen-
schnitt begrenzend. Mitte des Poupartschen Bandes bis zur Höhe des
Ankylosenwinkels 32 cm, bis zum Sprunkgeleuk 60 cm, links dieselben
Maße 34 und 65 cm. |
| Von den beiden ungeheilten Fällen bestand bei einem zur Zeit der
Untersuchung noch ein Hydrops im Kniegelenk, er ist später spontan mit
Kontraktur ausgeheilt, ich habe bei dem mittlerweile herangewachsenen
jungen Manne die Resektion im Jahre 1907 gemacht. Schließlich blieb
ein 4 Jahre altes Kind ungeheilt, dessen Mutter dasselbe sehr bald der
Behandlung entzog. `` 5

. Es bestanden bei den Kindern zur Zeit der Behandlung nur ein-
mal multiple tuberkulöse Herde (geheilt), aus belasteten Familien stammten
nach unseren Aufzeichnungen zwei,
| Außerdem stellten sich noch 33 Patienten der Nachuntersuchung,
die an verschiedenen Tuberkulosen, Lymphomata colli, Lupus, Skrofu-
loderm, Rippenkaries, kaltem Abszeb usw. gelitten hatten. Die Resultate
waren im ganzen: sehr günstig, doch waren die Zahlen allzu klein, als
daß es sich lobnte, sie anzuführen. Es war hierbei aber ausnahmslos
operiert. worden, sodaß dieses Material für die Frage der Aussichten
einer konservativen Behandlungsmethode nicht zu verwerten ist.

Unter den von mir behandelten Kindern wurden im
ganzen 28 einer systematischen Kur mit Einspritzungen von
Alttuberkulin unterzogen. Die Resultate waren aber derart,
daß ich diese Behandlungsweise wieder aufgeben mußte. Die
Kinder wurden sehr blaß und elend und zeigten sich sehr
angegriffen. Offenbar gehört zur Durchführung einer so ein-
greifenden Kur eine reichliche Ernährung und eine bessere
Pflege, als sie sich unter poliklinischen Verhältnissen durch-
führen läßt.)
= ImJahre 1902 habe ich dann eine Liegehalle im Garten
des Augustahospitales erbaut und in derselben eine Reihe
von Kindern den Sommer hindurch behandelt. Es waren
poliklinische Patienten — im ganzen 22 —, die an ver-
schiedenen Knochen- und Gelenktuberkulosen litten und
weiterhin ihre Jodoformeinspritzungen erhielten. Leider war
der Sommer recht naß und kalt, die sonnigen Tage selten,

sodaß gerade die Hauptfaktoren für eine glückliche Durch-

führung der Kur fehlten — auch litt das Unternehmen sonst
noch an allerhand Uebelständen. sis stellte sich heraus, daß
die Kinder, die frühmorgens von ihren Müttern gebracht und
mittags wieder abgeholt wurden, auch von uns beköstigt
werden mußten, was durch die Munifizenz einer wohltätigen

1) Behandlung mit. Stauung oder Schmierseifeneinreibung wurde

|; nur selten gemacht.

BE BEER E

co

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Deere

‘ darin, daß die Frauen, welchen die Kinder gehörten, ihrem

kurzen Zeit von zwei Jahren nicht lohnend, das Material

| heiligen-Hospital bezüglich der Tuberkulosebehandlung als

396

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

22. März.

Dame erreicht wurde; die Hauptsckwierigkeit aber bestand

Beruf nachgehen mußten, und daher gar nicht in der Lage
waren, ihre Kinder regelmäßig zur Kur zu bringen. So blieb
ein Teil der kleinen Patienten weg. Ich habe dann aus
äußeren Gründen die Versnche nicht wieder aufnehmen |
können. Im Sommer 1907 wurde auf meine Veranlassung.
ein Sonnenbad im Allerheiligen-Hospital eingerichtet. Wir
werden abwarten, welche. Resultate es zeitigt: |

Jedenfalls kann ich im ganzen zusammenfassend sagen,
daß im allgemeinen die Resultate der Behandlung der ört-
lichen Tuberkulose im Augustahospital befriedigend waren.
Vor zwei Jahren übernahm ich nun die chirurgische Station -
im Allerheiligen-Hospital, und ich muß sagen, daß sich nun
auf einmal ein ganz anderes und höchst unerfreuliches Bild
darbot. - Sowohl die Tuberkulose der Erwachsenen als auch
diejenige bei den Kindern zeigte einen sehr viel schwereren
Charakter, als ich es jemals gekannt hatte. Bei den Er-
wachsenen bildeten schwere Lungenkomplikationen die Regel,
bei Kindern sah ich fast nie, oder jedenfalls doch viel sel-
tener als früher ein einzelnes Gelenk erkrankt, sondern es
fanden sich fast stets multiple Herde — und schließlich er-
wies sich die bisher geübte Jodoformtherapie als viel macht-
loser wie früher; aber auch selbst den Operationen folgten
in einem Prozentsatz Rezidive, wie mir dies bisher in meiner
Tätigkeit ganz unbekannt geblieben war. Es ist bei der

zusammenzustellen, aber die Tatsache als solche steht fest.
Jedenfalls muß ich meine bisherigen Resultate im Aller-

durchaus schlechte bezeichnen, und es ist doch zum min-
desten auffallend, wenn in derselben Stadt und in der Hand;

desselben Arztes die Resultate eine derartige Wandlung er- .|

fahren, zumal zu einer Zeit, wo man nach dem jeweiligen
Stande seiner Kenntnisse eine entschiedene Besserung in
seinen Erfolgen erwarten könnte.

für sich die schweren Fälle zugewiesen. Auch die Frau des
Arbeiters, so schwer sie mit der Not des Lebens zu ringen
hat, trennt sich von ihrem Kinde nur dann, wenn häusliche
Pflege oder ambulatorische Behandlung in einer Poliklinik
sich als nicht mehr durchführbar erweisen, also eo ipso kommen
uns in den Hospitälern die schlechten und vernachlässigten
Fälle zu. Aber sehr viel muß man meiner Ansicht nach
auch auf die elende Konstitution dieser Kranken rechnen.
Die städtischen Hospitäler kosten den Kommunen ein großes
Vermögen, und es ist kein Wunder, wenn in den Stadtver-
ordnetenversammlungen ständig zur Sparsamkeit gemahnt
wird, oft mit dem Hinweis, daß es sich ja in diesen Kranken-
anstalten um die Behandlung der Aermsten der Armen
handle, für deren würdige und sachgemäße Unterbringung
man zu. sorgen habe, die aber füglich jedweden Komforts
entbehren könnten. Ich will dieses Argument hier auf seine
Richtigkeit beziehungsweise seine Konsequenzen nicht prüfen,
aber. allerdings die Behauptung, daß wir es mit den Aermsten
der Armen zu tun haben, ist richtig, das merkt der Chirurg,
der gezwungen ist, an die Widerstandsfähigkeit der ihm an-
vertrauten Körper besondere Anforderungen zu stellen, am
allermeisten. Die mir anvertrauten Kinder werden zum
großen Teil auf städtische Kosten verpflegt, es sind Kinder
von Stadtarmen, von Almosengenossen, die unter den dürf-
tigsten häuslichen Verhältnissen aufgewachsen sind, schlecht
genährt, schlecht gehalten in jeder Beziehung, dazu aus
einer Umgebung, in welcher ständig die Gefahr eines reich-
lichen Importes mit Tuberkulosebazillen besteht, denn nicht

nur findet sich in der Anamnese dieser Kinder fast ständig |

die Notiz, daß Eltern, Geschwister oder nahe Verwandte an
Tuberkulose gestorben sind, sondern man kann auch aus den
Akten des Hospitales direkt nachweisen, daß es ganz be-

| Loggien und Veranden besitzen,
Ich glaube, daß hier eine Reihe verschiedener Faktoren
‚ eine Rolle spielen. Einmal werden dem Hospital an und

stimmte Bezirke, ja ich möchte annehmen, ganz bestimmte.

Häuser sind, welche uns hauptsächlich die Tuberkulosen

liefern. Wie ich höre, hatte weiland Herr Geheimrat Jacobi
eine ausgedehnte Statistik über die Verbreitung der Tuber-
kulose in Breslau angestellt, aber leider ist es mir nicht
möglich gewesen, auch nicht nach direkter Anfrage bei seinen
Angehörigen, die von ihm aufgestellten Tabellen zu erhalten.
Wie ich aber im hiesigen statistischen Amte erfahre, ist der
Gegenstand für Leipzig ausführlich bearbeitet, doch befindet
sich das betreffende Werk noch im Druck. Dem Erscheinen
desselben kann man mit großem Interesse entgegensehen.
Für Wien existiert bereits ein solcher Stadtplan, den ich
hier aufgehängt habe.

Endlich erscheint uns aber für die Beurteilung unserer

—Hospitalverháltnisse noch etwas von großer Wichtigkeit.

Meiner Ansicht nach steht unsere bisherige Krankenhaus-
behandlung der Tuberkulose auf ganz falscher Basis, und
nur allmählich und an wenigen Orten vollzieht sich ein ge-
wisser Umschwung. Wir pflegen unsere Tuberkulöse neben
allen anderen Kranken in unseren Krankensälen zu be-
handeln und beschwören dadurch nicht nur für diese Mit-

-kranken eine nicht unerhebliche Infektionsgefahr herauf,

sondern wir pflegen die Tuberkulösen selbst unter Existenz-
bedingungen, die einer Heilung nicht gerade günstig sind.
Der Tuberkulöse braucht Sonne und Luft, das haben uns
die Erfolge von Brehmer und seinen Mitarbeitern und

neuerdings auf dem Gebiete der chirurgischen Tuberkulose

die schönen Erfolge von Bernhard-Samaden und Rollier
gezeigt, und nun sehe man sich daraufhin unsere Kranken-
häuser an! Im Sommer hat man allerdings im Garten Ge-
legenheit, die Kinder ins Freie zu bringen, eine Liegehalle
zu erbauen oder ein Luft- und Sonnenbad einzurichten, im
Winter bleiben aber diese unglücklichen Wesen in der Regel
an das Bett oder ein oft überheiztes oder mäßig ventiliertes
Krankenzimmer gebannt; selbst die Krankenhäuser, welche
benützen dieselben in
unseren Gegenden im Winter nicht und können dieselben
auch nicht benützen, weil sie oft genug unzweckmäßig kon-
struiert, zugig und windig sind. Vergeblich ist bisher, -
wenigstens den meisten chirurgischen Krankenhäusern, die

“innere Medizin vorangegangen, vergeblich hat für uns die

Heilstättenbewegung eingesetzt, und doch hatte schon, früher
König den Wert physikalischer und diätetischer Heilfaktoren

auch für die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose

betont und haben uns Bernhard und nach seinem Vorgang
Rollier gezeigt, wie Glänzendes man auf diesem Wego er-
reichen kann. Nun haben gewiß die beiden letzteren unter
besonders günstigen Verhältnissen gearbeitet, beziehungs-

. weise ist es das Verdienst von Bernhard, die günstigen

Bedingungen des Engadins erkannt und benutzt zu haben,
aber wenn der Schweizer Kollege, der darin entschieden
vorbildlich gewirkt hat, die Sonne und die Luft seiner Berge
zur Hülfe rufen konnte, so sind doch auch wir in der

dumpfen Ebene, wie ich oben gezeigt habe, nicht machtlos,

nur sollten wir uns eben die Erfahrungen dieser Männer
etwas mehr zunutze machen. Ein so genialer Mann wie
Hoffa hatte dies ja auch längst erkannt, und daß viele so
dachten wie er, das hat die Gründung von Hohenlychen

‚in der Mark bewiesen; aber diese Anschauung muß Gemeingut

der Aerzte und der Kommunen werden.

Der Kampf gegen die Tuberkulose ist allerorten ent-
brannt und die Mortalitätskurve an Tuberkulose, welche
Fraenkel auf dem 7. Tuberkulosekongreß in Wien zeigte

und die ich hier aufgehängt habe, zeigt uns in geradezu

überraschender, und wie ich glaube, einwandfreier Weise,

wie erfolgreich dieser Kampf bisher gewesen ist, aber im

Kampfe darf nicht nachgelassen werden und er muß auf der
breitesten Basis weitergeführt werden.
Dazu bedarf es mancher Vorbereitungen. Erstens

. einmal bedürfen wir einer großen und zweifelsfreien Statistik.

22. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. | 397

- Es genügt nicht, daß einzelne Krankenhäuser, einzelne Au-
toren ibre Erfahrungen veröffentlichen und ihre Ansichten
aussprechen, sondern die Statistik muß in die Hände be-
rufener und berufsmäßiger Zentralinstanzen, das heißt in die
der statistischen Aemter gelegt werden, und auch die großen
Städte sollten unter Mitwirkung von Aerzten ihre statistischen
Aemter damit beauftragen; allerdings ist Vorbedingung, daß
womöglich die Anzeigepflicht obligatorisch gemacht und ein-
heitlich, das heißt nach einem von ärztlichen Sachver-
ständigen festgesetzten Plane geregelt wird. Unter den
praktisch zu ergreifenden Maßnahmen muß die Bekämpfung
der Tuberkulose bei Kindern den ersten Platz einnehmen,
und gerade das ist ein Punkt, der, wie ich nun schon
wiederholt andeutete, erfahrungsgemäß bisher nicht zum
allgemeinen Bewußtsein gelangt ist, haben wir es doch in
Breslau erlebt, daß von durchaus wohlwollender Seite in den
städtischen Körperschaften eine strenge Kritik an den Milch-
küchen geübt und ihre Nützlichkeit stark bezweifelt wurde.
Und doch spielen auch sie eine Rolle in der Bekämpfung
der Tuberkulose, denn die Sache liegt so: Bekanntlich ist
die Diskussion über die Infektionsmöglichkeit bei Tuber-
kulose, ob Inhalations- oder alimentäre Tuberkulose, noch
nicht geschlossen; für das Säuglings-, für das zarte Kindes-
alter hat Behring den letzten Modus stark betont, ja
vielleicht allzusehr unterstrichen, aber wenn ich mich auch
in keiner Weise für berufen erachte, hier ein entscheidendes
Wort mitsprechen zu dürfen, so muß ich doch betonen, daß
der bereits oben erwähnte Umstand, daß wir Chirurgen bei
unseren an Knochen- und Gelenk- oder Drüsentuberkulose
leidenden Kindern eine Tuberkulose der Lungen relativ
selten finden, für die Behringsche Auffassung verwertet
werden kann, denn allerdings beweist ein Freisein der
Lungen nichts gegen die Infektion durch Inhalation, aber in
der Regel zeigten doch die Inhalationsexperimente in ihrem
Gros eine starke Beteiligung des Lungengewebes — und
wenn dies nun bei Knochentuberkulose im Kindesalter selten
ist, so wird man an einen anderen Infektionsweg, an den
Digestionstraktur denken dürfen. Die dem Kind gereichte
Nahrung muß daher vollkommen einwandfrei sein.

Nehmen wir nun aber an, daß die chirurgische Tuber-
kulose beim Kinde nicht der Ausdruck einer von einem
inneren Herde erfolgten Metastase sein muß, sondern . im
Gegenteil zum mindesten oft genug die erste Lokalisation
der auf dem Blut- oder Lymphwege (vielleicht vom Darm
aus) eingedrungenen Bazillen darstellt, so haben wir die
verdoppelte Pflicht, uns dieser Herde zu erwehren, denn
erstens sind sie faßbar, sind zu heilen und zweitens können
sie natürlich sekundär, nachträglich, zu einer Allgemein-
infektion des ganzen Körpers führen. Aus diesem Grunde
halte ich es für geboten, zunächst und in erster Linie die
Tuberkulose der Kinder ins Auge zu fassen. Nun sagte ich
eigentlich schon, was dabei zu tun ist. Neben den geschil-
derten rein chirurgischen Maßnahmen sollen die physikalisch-
diätetischen Heilmittel mehr herangezogen werden. In letzterer
Beziehung erscheint mir der Stand der chirurgischen Tuber-
kulosebehandlung in Deutschland auf einer relativ geringen
Höhe. Sieht man in den Bäder-Almanach ein, wie er uns
Aerzten alle Jahre geliefert wird, so ist man erstaunt, wie
relativ wenig Badeorte und Sanatorien sich überhaupt mit
der Aufnahme und Behandlung von Tuberkulösen befassen.
Für Kinder mit chirurgischer Tuberkulose kommen eigent-
lich nur die Seebäder, eine Reihe von Solbädern im Binnen-
lando und einige sehr wenige Höhenorte in Betracht. Dabei
wird sowohl von den Badeärzten als auch von den anderen
Kollegen nicht selten in unzweckmäßiger Weise von den
sogenannten Heilfaktoren des Bades Gebrauch gemacht.
Wenn natürlich auch ein Aufenthalt von 4—6 Wochen in
einem der genannten Bäder den Kindern sehr nützlich sein
kann, so ist doch davon gar keine Rede, daß im Durch-
‚schnitt in einer so kurzen Zeit der Organismus ein tuber-

kulöses Gelenkleiden überwinden könnte. Die Kuren müssen
also länger ausgedehnt werden, dann aber genügt es nicht,
wenn derartige Kinder von dem Badearzt ab und zu in der
Sprechstunde angesehen werden und Bäder und eventuelle
Trinkkuren erhalten, sondern der betreffende Arzt muß auch
mit der chirurgischen und orthopädischen Behandlung der
Gelenktuberkulose der Kinder wohl vertraut sein, weil er
dieselbe oft genug in zweckmäßiger Weise mit der Bade-
behandlung kombinieren kann. Daneben spielt, wie schon
oft hervorgehoben, die Ernährungsfrage eine ganz bedeu-
tende Rolle und man muß leider sagen, daß dieses Problem
nicht immer in unseren Badeorten in hervorragender Weise
gelöst ist. Ich würde es für geboten halten, wenn in den
betreffendern Bädern, die sich damit befassen werden, prin-
zipiell richtige Sanatorien für skrofulöse und tuberkulöse
Kinder eingerichtet würden, an deren Spitze in diesem Zweig
der Chirurgie erfahrene Männer zu stehen hätten. Es er-
scheint mir eben nicht angängig, das tuberkulöse Kind in
irgend einen berühmten Badeort zu schicken in der Hoff-
nung, daß hier gewissermaßen der Genius loci wohltätig
wirken werde, sondern es muß hier wirklich eine systema-
tische Kur gemacht werden, die nicht nur von den spezifi-
schen jeweiligen Mitteln des Bades Gebrauch macht, son-
dern auch das mehr chirurgische Element in Anwendung
bringt. Der Genius loci muß ein Arzt sein. Wenn aber
erst ein größerer Teil von Badeärzten sich für eine derartige
Behandlungsmethode ausgebildet haben würde, so ist gar

‚nichts dagegen einzuwenden, daß auch im Binnenlande und

an scheinbar bisher ungeeigneten Orten solche Heilanstálten
entstehen könnten, denn die Möglichkeit, die Tuberkulose
auszuheilen, besteht überall. Andererseits müßte dem Schlen-
drian der Praktiker, die ihre Patienten mitunter sogar ohne
Anweisung an einen bestimmten Arzt in ein Sol- oder
Seebad schicken, entschieden gesteuert werden.

Ich befürworte also mit einem Wort Kurorte für chi-
rurgische Tuberkulosen, weiche das ganze Jahr hindurch
geöffnet sind, beziehungsweise eine starke Vermehrung der
bisher vorhandenen.

Aber auch die Kinder in unseren Hospitälern müssen
anders untergebracht werden. Ob man Anstalten bloß für
Tuberkulöse errichten soll, darüber läßt sich vielleicht viel
diskutieren. Im allgemeinen muß ich auf Grund einer
20 jährigen Hospitaltätigkeit sagen, daß, auch wenn solche
Anstalten errichtet würden, ich Kinder nicht gern hinein-
nehmen möchte. Kinder spielen in einem Hospital für große
Leute meistenteils eine sehr traurige Rolle. Aeltere Jungen
rechnen es sich zur großen Ehre, als Erwachsene behandelt
zu werden und auf den Männerkrankensälen zu schlafen,
aber da gehören sie nicht hin. Doch bleibt oft gar nichts

weiter übrig, als sie dahin zu stecken, denn auf Kinder ist
man in der Regel nur schlecht eingerichtet, man hat keine '

rechten Räume und keine rechte Gelegenheit. Ich halte es

daher für die unabweisbare Pflicht größerer Kommunen,
eigene Kinderhospitáler zu errichten und zwar sowohl mit -

interner als mit chirurgischer Leitung. Die von manchen

Pädiatern geübte Art, an einem jugendlichen Individuum '

jede Erkrankung zu behandeln, weil sie eben ein Kind be-
trifft und der Spezialist sich Kinderarzt nennt, ist eine Un-
sitte. Die Chirurgie des Kindesalters ist ein Kapitel für
sich, das nicht schwer zu erlernen ist, in das man sich aber
vertiefen muß. Diese städtischen Kinderhospitäler aber
müssen mit Rücksicht auf die große Zahl von Tuberkulösen
auch speziell für die Bedürfnisse der Tuberkulosebehandlung
eingerichtet und mit Bädern und mit Liegehallen und Luft-
und Sonnenbädern ordentlich ausgestattet sein.

Können sich große Städte das leisten, so sind kleinere
Kommunen demgegenüber scheinbar übel daran, denn natür-
lich sind derartige Einrichtungen recht teuer. Es besteht
nun bei manchen großstädtischen Krankenhäusern, eine — ich
kann nicht anders sagen — gewisse Aengstlichkeit in der Auf-

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und 8 Frauen im Alter von 17—33 Jahren.

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1908:— MEDIZINISCHER KLINIK — Nr. 19,

nahme auswártiger Patienten. Man sollte dieselbe einiger-
maßen überwinden, vergesse man doch nicht, daß es sich
hier um eine große Kulturaufgabe handelt, die dem gemein-
samen Vaterlande zugute kommt. Vieles wird auch gewiß
der Staat übernehmen. So erhalten z. B. in Sachsen, wie
ich aus einer Arbeit von Bothe entnehme, schon jetzt Pa-
tienten, die ambulatorisch in Kliniken behandelt werden,
Freifahrt auf der Eisenbahn. In Preußen ist dies nach den
mir gewordenen Informationen nicht in gleichem Maße der
Fall. Es ist dies sehr zu bedauern, weil sich ja in der Tat
die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose vielfach recht
gut ambulatorisch durchführen läßt. | A:

Ich habe Ihnen, meine Herren; durchaus nichts Neues

für die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose beibringen |

können, betrachten Sie meine Ausführungen als einen Be-
weis, daß die Gedanken, die schon von anderen!) ausge-
sprochen und an manchen Orten bereits in die Tat umgesetzt

"sind, immer weitere Kreise ziehen.

Wichtig ist mir jedenfalls, zu zeigen, daß jene Allge-

meinbehandlung, welche man mit soviel Vorteil bei der Tuber-

kulose der inneren Organe angewandt hat, auch in größerem
Umfange als bisher der chirurgischen Tuberkulose zugute

. kommen soll, wo sie, meiner Ansicht nach, eine noch bessere
. Aussicht hat.

Auch unter Ihnen, meine Herren, die Sie zu tatkräftiger
Mitwirkung auf diesem Gebiete berufen sind, dafür Propa-
ganda zu machen, das ist der Zweck meines heutigen Vor-
trages. i

Abhandlungen.

Aus der Medizinischen Klinik der Universität Straßburg
(Direktor: Professor Krehl).

Verhalten der Leukozytenformen bei
Typhus abdominalis

von

Dr. Kurt Himmelheber.

Viel wichtiger als das Verhalten der absoluten Leuko-
zytenzahlen, über das zuerst Halla (1) und Tumas (2)
Mitteilung gemacht haben, erscheint nach der Literatur die
Veränderung im quantitativen Verhältnis der einzelnen
Leukozytenarten beim Typhus. Wir nahmen um so mehr
Veranlassung, die vorliegenden Untersuchungen nachzu-
prüfen, als der vioße Befund der Leukopenie, namentlic
wenn er nur einmal erhoben wird, prozentisch nicht hohen
Wert für die Sicherung der Diagnose eines Typhus hat (3).
Nach den recht zahlreichen Abhandlungen über diesen
Gegenstand (4) liegt das Charakteristische in der Verschiebung
des Verhältnisses zwischen mononukleären und polynukleären
Leukozyten. Namentlich wenn man dieses bestimmt neben
sehr sorgfältiger Zählung, wenn man also in der Lage ist,
richtige absolute Zahlen für die einzelnen Formen der weißen
Blutkörper anzugeben, scheint cin sehr wichtiger dia-
gnostischer Fortschritt angebahnt zu sein. Seine Bedeutung
wird noch wesentlich erhöht, wenn man während des ganzen
Krankheitsverlaufes die Veränderung der Leukozytenarten
verfolgt. Auf Veranlassung von Herrn Prof. v. Krehl hatte
ich Gelegenheit, 12 Typhusfälle genauer zu untersuchen.

Das

Ts wurden bei ihnen die Schwankungen in der Gesamtzahl

und dem prozentischen Verhältnis der Leukozyten während

. des ganzen Aufenthaltes der Kranken in der Klinik durch

alle Stadien des Typhus hindurch beobachtet. Außerdem

' wurden noch bei einer Reihe anderer Patienten zum Zwecke

der Diagnosenstellung ein- oder mehrmalige Zählungen vor-
gönommen. | E |

Von den fortlaufend beobachteten Fällen. waren 4Männer

Die Infektionen charakterisieren sich folgendermaßen:

] Typhus ambulatorius, 2 leichte Typhen, 5 mittelschwere

Typhen, 2 schwere Typhen, 2 schwerste Infektionen mit

tödlichem Ausgang. =

Es wurden zur Untersuchung nur Fälle herangezogen,
bei denen durch Agglutination oder positiven Bazillennach-
weis im Blute die Diagnose gesichert war. Entsprechend
dem diesjährigen Verlaufe der Epidemie sind nur 4 Fälle
unkomplizierte Typhen, die anderen zeigten alle Rezidive
und anderweitige typhöse oder nichttyphöse Komplikationen.
Da in Straßburg die Typhusfurcht, sowie die Kenntnis der
Initialsymptome ziemlich verbreitet scheint, hatte ich mehr-
fach Gelegenheit, Fälle ganz im Beginn (4. Tag) zur Unter-
suchung zu bekommen. j zZ =

| bier kurz fassen, da ich im wesentlichen wie

Was die Technik der Blutuntersuchung betrifft, so kann ich mich
aegeli (l. c.) vorging. Das
Blut wurde unter den üblichen Kautelen durch Einstich aus dem Ohr

. entnommen und die Leukozyten in der Zeißschen Kammer unter Essig-

säurezusatz ausgezählt. Auf diese Zählung wurde, da auf ihr die ganze
spätere Berechnung basiert, möglichste Sorgfalt verwendet. In allen
Fällen wurden mindestens 3 Kammern aus verschiedener Höhe der Pipette

vollständig durchgezählt. War die absolute Leukozytenzabl klein, so

wurden mehr, bis zu 5 und 6 Zählungen, vorgenommen. Die Bestimmung
des Prozentverhältnisses der Leukozytenformen erfolgte nach der Ehr-
lichschen Methode in dem nach May-Grünwald gefärbten Trocken-

—práparat. In der Herstellung der Ausstrichpräparate wich ich darin von

der Technik Naegelis ab, daß ich das Präparat nicht auf dem Deckglase,
sondern auf dem Objekttriiger färbte. Ich bediente mich der von Jausco und
Rosenberger (5) angegebenen Methode, daß ich den auf den Objektträger
gebrachten Blutstropfen sich in den spitzen Winkel eines schräg aufgesetzten

_Deckglases ausbreiten ließ und ihn dann durch Nachziehen über den Objekt-

träger verteilte. Auf diese Weise gelingt es leicht, schöne und gleichmäßige
Ausbreitung ohne Quetschung der Blutkörper zu erhalten. Es wurden
immer zwei Präparate hergestellt und in jedem an 100 Leukozyten die
Prozentverhältnisse bestimmt. Wichen die gefundenen Werte um mehr
als 10% voneinander ab, so wurden weitere 100 Zellen ausgezählt, bis
genügend genaue Mittelwerte gefunden schienen. Die von Türk (6) an-

gegebene Kammerfärbung mag vielleicht exaktere Resultate ergeben, doch
‚glaube ich, daß für unsere Zwecke die Ehrlichsche Methode genügende

Feinheit besitzt, da es sich ja nicht darum handelt, möglichst kleine
Zahlenunterschiede festzustellen, sondern nur größere Schwankungen Zu

‘erkennen. Die ausgezählten Leukozyten wurden dann stets auf absolute

Werte berechnet, da sich hierdurch charakteristischere Kurven ergeben,
als durch die Registrierung der Prozentzablen. Da ich ebensowenig wie

die früheren Untersucher in dem Verhalten der mononukleären Leuko-

zyten und der Uebergangszellen etwas Gesetzmäßiges feststellen konnte,
wurden entsprechend dem Ehrlichschen Einteilungsschema die ersteren
den Lymphozyten, letztere den Neutrophilen zugerechnet.

Zunächst soll mit wenigen Worten auf das mikrosko-
pische Blutbild beim Typhus eingegangen werden.

Ucber die roten Blutkörper kann ich, da ich auf sie
weniger achtete, nicht viel aussagen. Mitunter fielen auch
mir wie früheren Untersuchern bedeutende Größenunterschiede
auf. In keinem einzigen unter den zirka 300 Präparaten,

‘welche zur Durchsicht kamen, konnten kernhaltige rote auf

gefunden werden.

Unter den Leukozyten waren spärlich die von Türk
beschriebenen „Reizungsformen* vertreten, mononukleäre
Zellen mit breitem intensiv sich färbenden Protoplasmasaum
um den hellen Kern.

Einen Befund möchte ich noch erwähnen. Klein (l. c.)
und Józ (7) haben beim Typhus sogenannte neutrophile
Schatten im Blute beschrieben. Eine ähnliche Beobachtung
konnte ich auch machen, indem ich in manchen Präparaten
eine auffallend schwache Kernfärbung wahrnahm. Die Zell-
kerne erschienen nur ganz blaßblau ohne jede Spur einer
Zeichnung, sonst aber in der Form vollständig gut erhalten.
Wenn Türk die neutrophilen Schatten Kleins lediglich für
Kunstprodukte hält und ihnen somit eine Bedeutung ab-
spricht, so glaube ich, daß dies für unsere Fälle nicht zu-

Vgl. die die Arbeiten von Kirchner: Aufgaben und Erfolge
der Tuberkulosebekämpfung. Ztschr. f. ärztl. Fortbild. 1904 und von
Möller: Bekämpfung der Tuberkulose und Heilstättenwesen. Ebenda.

ci TTT nn

“trifft. Denn mit der angewandten Ausstrichmethode scheint

eine mechanische Schädigung der Leukozyten ausgeschlossen.

Auch sieht man gelegentlich schwach gefärbte Zellen un-

mittelbar neben normalen liegen. Ich möchte demnach. diese
Form eher als geschädigte oder in Degeneration begriffene
Leukozyten auffassen und glaube, daß aus ihnen bei etwas

' unvorsichtiger Herstellung der Präparate wohl die bei Klein

und Jéz beschriebenen Bilder hervorgehen können.
In den untersuchten Fällen fand sich ohne Ausnahme

die Zahl der Leukozyten unter 7000. Der Zeitpunkt‘ des

tiefsten Leukozytenstandes wechselt ziemlich stark. Er fand
sich frühestens am 7., spätestens am 23. Krankheitstag. -Ent-
gegen .der Behauptung Chetagurows, daß er Ende der
3. Woche oder der Kleins, daß er beim Temperaturabfali
erreicht werde, möchten wir uns der Ansicht Türks an-
schließen, daß die Leukozyten dann am stärksten vermindert
sind, wenn die Toxinwirkung ihren Höhepunkt erreicht hat.
Hiermit scheinen auch die Beobachtungen von Rieder,
Türk und Kölner (8), welche sich bei unseren zwei letalen
Fällen bestätigten, übereinzustimmen, daß nämlich hoch-
gradige Verschlechterung des Allgemeinzustandes noch wei-

tere starke Herabsetzung der Leukozytenzahl bedingt. Es
` wurden in den: beiden betreffenden Fällen 1760 respektive

1900 Leukozyten als Minimum gezählt. Hieraus aber zu

. folgern, daß leichte Typhen mit nur geringer Verminderung

der weißen Blutkörper einhergehen und so eine Abhängig-
keit des Grades der Leukopenie von der Schwere des Falles
zu konstruieren, wie dies v. Limbeck (9) und Hirschfeld
(10) tun, scheint nicht angängig. Einem von Kölner mit-

- geteilten Fall von abortivem Typhus, der 4000 Leukozyten

aufwies, kann ich einen Fall von Typhus ambulatorius bei-
fügen, bei dem 4200 gezählt, wurden.

Mit Türk und Rieder fanden auch wir während der
Rekonvaleszenz noch in geringerem Maße die Leukopenie
fortbestehen, vorausgesetzt, daß Koniplikationen fehlen. Von
Ende der 5. Woche ab wird dann gewöhnlich diese Hypo-
leukozytose verwischt durch die nun sehr hohen Lympho-
zytenwerte. Daß dies auch schon früher im zweiten Stadium
des Typhus vorkommen kann,. haben Kast und Gütig be-
obachtet. Wir sind also dann außerstande aus der Zählung
allein genügende Anhaltspunkte für die Sicherung der Dia-,
gnose zu erhalten. = |
‚. Unter diesen Umständen, in denen uns die gewöhn-.
liche Leukozytenzählung bei der Diagnosenstellung im Stich
lassen würde, besitzen wir noch ein zuverlässiges Hilfsmittel
in der jetzt zu besprechenden Feststellung des Prozentver-
hältnisses der einzelnen Leukozytenformen. Während der
Typhuserkrankung erfahren die Lymphozyten, die Neutro-
philen und Eosinophilen bestimmte und ganz gesetzmäßige,

. quantitative Abánderungen. Dieselben sind abhängig von

den vier großen Stadien des Typhus, dem Stadium der auf-
steigenden Kurve, der Kontinua, der Remissionen und der
absteigenden Kurve. |

Die Neutrophilen fanden wir im ersten Stadium auch
in den Fällen, die am 4. oder 5. Krankheitstage untersucht
werden konnten, schon ausnahmlos auf sehr tiefe Werte bis
1940 herabgesunken. Ob nicht ganz zu Anfang wie Klein
und Nägeli glauben, eine schnell vorübergehende neutro-
phile Hyperleukozytose besteht, wird schwer zu entscheiden
sein, da der Typhus ja immer erst zur Beobachtung kommt,

= wenn schon ausgeprägte Erscheinungen vorhanden sind.

Man kann daher von vornherein nicht wohl darauf rechnen

diese initiale Leukozytose in der Klinik noch aufzufinden.

D a aber, wie später auszuführen sein wird, Rezidive stets

mit einem Anstieg der Neutrophilen einsetzen, scheint es

wohl erlaubt hieraus für den primären Typhus dasselbe an-

zunehmen. a

. Das Stadium der Kontinua und der Remissionen bringen

ein noch tieferes Absinken der Neutrophilen mit sich, die
Minimum dann einige Tage vor oder nach der Ent-

"22, März. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. on 3

fieberung erreichen. Zu normalen Neutrophilenwerten kam
es in unseren Fällen während des Aufenthaltes der Kranken,
der hier gewöhnlich am 21. fieberfreien Tag beendet ist,
niemals. e |

Die Lymphozyten fallen im Anfang ebenfalls schnell

‚auf tiefe Zahlenwerte herab. Mehrfach fanden wir am Ende

der ersten Woche auch in glatt verlaufenden Fällen unter
1000 im ccm. Doch ändert sich das plötzlich im zweiten
Stadium. Gewöhnlich schon in der zweiten, spätestens
anfangs der dritten Krankheitswoche tritt nun rasch eine
andauernde Vermehrung ein. Da die Neutrophilen zu dieser
Zeit stark vermindert sind, so kommt es schnell zu einem
Ueberwiegen der mononukleären Zellform gegen die Norm,
zu einer relativen Lymphozytose. Durch fortgesetzten gleich-
mäßigen Lymphozytenanstieg wird dann die relative Lympho-
zytose zur absoluten. Es tritt ein für den Typhus äußerst
charakteristisches Ereignis ein, das wir in keinem einzigen
unkomplizierten Fall vermißten, die Kreuzung der Neutro-
philen durch die Lymphozytenkurve. Von diesem Zeitpunkt
an findet man dauernd mehr mono- als polynukleäre Zellen

.im Blut. Dieser Zustand bleibt dann für den weiteren

Krankheitsverlauf wenn auch allmählich abnehmend er-
halten, um erst sehr spät durch eine zweite Kreuzung der
Kurven ganz allmählich zu normalen Verhältnissen zurück-
zukehren. Die zweite Kreuzung konnten wir nur in leichten
Typhusfällen Ende der 5. und Anfang der 6. Krankheits-
woche beobachten.

-© Diese relative und absolute Mononukleose bildet wohl
das sicherste und prägnanteste Zeichen der typhösen Blut-

veränderung. Sie findet sich am schönsten bei wohl ausge-

bildeten mittelschweren Fällen, sie fehlt aber auch bei den
leichten und ganz schweren Formen nicht. So sahen wir

"bei dem einen letal endenden Typhus, als die absolute Leuko-
zytenzahl schon bis auf 1760 gesunken war, doch noch mehr

Lymphozyten als Neutrophile. Erst unmittelbar vor dem

-Tode änderte sich das Verhältnis wieder, sodaß die Neutro-
philen etwas überwogen. Außerdem soll nach Nägeli das

Alter der Kranken von Einfluß sein, indem bei Kindern die
Lymphozytose weniger deutlich ausgeprägt sein soll.
Ein kaum minder charakteristisches Verhalten zeigen

“auch die Eosinophilen. Während des Fiebers fehlen sie nach

übereinstimmender Ansicht aller Autoren vollständig oder
sind doch so stark vermindert, daß sie mit den gewöhnlichen

"Methoden nicht gefunden werden. Nur in ganz leichten Fällen

kann man auch während der Fieberperiode einzelne Eosino-
phile sehen. Für gewöhnlich aber trifft man erst wenige Tage

- vor der Entfieberung einige spärliche Exemplare. Von nun an

steigt aber auch ihre Zahl kontinuierlich an, sodaß man auch
bei ihnen wie bei den Lymphozyten erhöhte absolute Werte
findet. Eine so erhebliche Vermehrung wie Nägeli, der bis
zu 18°), Eosinophile zählte, konnten wir nie feststellen, wohl
aus dem Grunde, weil die Untersuchungen nicht genügend
lange ausgedehnt werden konnten. Lymphozytose zusammen
mit Eosinophilie sind also die ungemein charakteristischen
Zeichen des posttyphösen Blutbefundes. Nägeli fand sie
am klarsten ausgeprägt etwa 2—3 Monate nach der Ent-

_fieberung. Ä

Dieser gleichmäßige Gang der Leukozytenkurven k
durch Komplikationen Abänderungen erfahren. Diese er-
folgen aber ihrerseits häufig in typischer Weise oder ver-
mögen doch nicht vollständig das Charakteristische am Blut-
befund zu verdecken, sodaß wir zumeist auch beim kom-
plizierten Typhus aus der Blutuntersuchung genug Anhalts-
punkte für die Sicherung der Diagnose gewinnen können.

Was die typhösen Komplikationen betrifft, so
wären hier in erster Linie zu nennen die Rezidive,

Wir konnten fünf beobachten. Jedesmal war das Re-
yidiv eingeleitet durch einen Anstieg der Neutrophilen, der
aber nur in einem gleichzeitig mit Zystitis kombinierten Fall
zu einer wirklichen Hyperleukozytose von 14000 führte.

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Mn 1908:— MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 12.

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Kurve I. Leichter unkomplizierter Typhus.

primären Typhus, so auch im Anfang eines jeden Rezidivs.

MT 7 EDARZAKANATANANBAEANARATANARARANANA 1294.10. 1% ]2]3 ]
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A, a
Starke Durchfälle t ' ,
Kurve II. Mittelschwerer Typhus.

beim Rezidiv wie beim primären Typhus, indem sie während
des Fiebers verschwinden, und sich erst einige Tage vor
oder nach Rückkehr der Temperatur zur Norm wieder ein-
stellen. Bei einem rudimentären Rezidiv. sahen wir sie
während des ganzen Verlaufs in spärlicher Zahl erhalten.

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Kurve IV. Typhusrezidiv,

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.. Zusammenfassend wäre also zu bemerken, daß sich die
Leukozytenschwankungen beim ‚Rezidiv. wie, beim primären.
Typhus darstellen, nur verlaufen die Kurven. entsprechend:
kürzeren zeitlichen Verlauf auch ‚enger zusammengedrängt.

Als besonders charakteristisch für: das Rezidiv. darf man: an-
sehen, daß es im Beginn die Lymphozytenwerte wieder
' herabsetzt. War vorher eine absolute Lymphozytose ge-

(EEG WE DO GES Ma SEE SEE eu E E FO EEE, SEES Y T E Mimi E E O. UI Aa CU GERN Men Ger ANNE AS E e AEG mi en ee, mul: ze Dem me) Dr nn me dl

_zytose, doch sanken während der Blutung die früher in

absanken: a a ER
=| - . Rekrudeszenzen, welche sich einstellten, ehe völlige
=; steigen der Neutrophilen. zur Folge (vergl. Kurve II).
| Auf den Ablauf. der: Lymphozytenkurve hatten sie in
zwei Fällen .den Einfluß,. daß sie den Lymphozytenanstieg
hemmten. Diese Tatsache gibt uns einen. prognostischen
Anhaltspunkt. Wir werden, wenn Anfang der dritten
Woche die zu erwartende Lymphozytose ausbleibt oder,
wenn die sich in aufsteigender Kurve befindlichen Lympho-
zyten plötzlich ‚stillstehen, auf einen Nachschub gefaßt

S| sein müssen.

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Kurve III. Mittelschwerer Typhus. E

y .

der Ueberzahl gewesenen Lymphozyten' wieder etwas ab,
sodaß die Neutrophilen überwogen. = |
Schließlich wäre noch der Einfluß starker Durchfälle
zu erwähnen. Wie Naegeli, beobachteten auch wir, in
einem einschlägigen Fall durchschnittlich, höhere” Gesamt-
leukozytenzahlen, . 5000—6000, und etwas höhere Neutro-
philenwerte. Das ‘Verhalten der Lymphozyten und Eosino-
philen blieb unbeeinflußt. (Vergl. Kurye IL) > .
"Von nicht typhösen Komplikationen wurden beobachtet:
Epilepsie, Zystitis, doppelseitige Axillardriisenabszesse, Per-
forativperitonitis und chronische tuberkulöse Peritonitis.
Es ist eine in der Literatur viel umstrittene .Frage, ob
fieberhafte Komplikationen. nicht typhöser Art Hyperleuko-

zytose bedingen. So geben, um nur einige Beispiele zu

nennen, Hayem (12), Klein, Biegansky, Curschmann
(13), Naegeli und Grawitz an, daß eine solche die Regel

“bildet, Halla, Widenmann, Kölner dagegen, hatten wech-

selnde Befunde. Wir fanden bei 5 Komplikationen. 3. mal

| Werte über 10000, 2.mal nur eine mäßige’ Vermehrung auf
normale Zahlen und möchten uns damit. den letztgenannten

Untersuchern anschließen. Was die prozentischen Mischungs-
verhältnisse betrifft, so gibt:Naegeli an, .es sei für: diese
Komplikationen charakteristisch, daß sie eine Vermehrung
der: Neutrophilen hervorrufen, ‚während die Lymphozyten-
kurven unbeeinflußt bleiben. | S n.

~ Wir vermißten in keinem Falle einen deutlichen Neutrophilen-

. anstieg bei Eintritt dar Komplikation, und da ja diese Zellform ‚während

des ganzen Typhusverlaufs ausgesprochene Tendenz zum Sinken- zeigt, 80

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Entfieberung.. eingetreten war, haben ebenfalls ein An-.

SER >

t

' 99, März. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.12. _ 401

normal (2800). Die Eosinophilen wurden nur einmal vermißt. Bei der zweiten
Erkrankung änderte sich das Bild völlig. Wir haben jetzt durch starke Ver-
minderung der Neutrophilen auf 3000—3400 beträchtliche relative Lympho-
zytose (2640), die Eosinophilen fehlen. Atypisch ist der Fall insofern,
als ein richtiger Lymphozytenanstieg ausgeblieben ist. Es ist daran zu
erinnern, daß. schon während der ersten Krankheit die niederen Lympho-
zytenwerte auffielen. Es scheint nicht ausgeschlossen, daß. hierfür die
'tuberkulöse Peritonitis mit ihrer Schädigung der lymphatischen Darm-
‚Apparate verantwortlich zu machen ist. Jedenfalls werden wir nicht
‚fehlgehen, wenn. wir die erste Erkrankung als eine tuborkulöse Peritonitis,
„dio zweite als auf der Statiou akquirierten Typhus auffassen.

"Fall 2, betraf den Typhus ambulatorius, Die 23 jährige Frau fühlte
sich völlig gesund. Sie wurde vom Bezirksarzt zur Untersuchung der
'Klinik überwiesen, da in ihrer Wohnung . mehrere unaufgeklärte Typhus-
fälle vorgekommen waren. Die Untersuchung ergab außer einer belegten
Zunge und einem großen harten Milztumor völlig negatives Resultat.
Bei der. Blutuntersuchung fand sich: : u;

dürfen wir Werte von: 8000 ‘Bohon ‚als leukozytotische Reaktion. auffassen,
auch wenn die Zahl an sich nicht als. solche imponiert. Bei einer Patientin,
die an Perforativperitonitis innerhalb von 2 Tagen zugrunde ging, stiegen
die. Neutrophilen allerdings nur von 960 auf 2200 an. Vielleicht ist die
Ursache dieser geringen Vermehrung in der schweren Schädigung des
Organismus zu suchen. Die Lymphozytenkurven fanden wir bei den- ge-
nannten Komplikationen indes doch nicht so typisch, wie Naegeli dies
angibt. Ohne irgend welchen Einfluß auf sie blieben nur die epileptischen '
Anfälle und die tödliche Peritonitis. Sonst war mit dem plötzlichen Em- :
porschnellen der Neutrophilen auch eine.entsprechende, allerdings kleinere -
Spitze der Lymphozytenkurve verbunden. Bei den Axillardrüsenabszessen .
gingen sogar Neutrophile und Lymphozyten gleichmäßig in die Höhe, so-
daß das prozentuale Verhältnis sich kaum änderte. Bei der tuberkulösen :
Peritonitis schließlich blieb der Lymphozytenanstieg überhaupt aus, wir
werden auf diesen Fall noch zurückkommen müssen. Interessant ist auch
hier wieder das Verhalten der Eosinophilen. Jede erheblichere Kom-.
plikation verscheucht diese Zellen sofort aus dem Blut.
~ Zusammenfassend werden wir demnach über den Ein-
fu nicht. typhöser Komplikationen auf die Leukozyten-
schwankung so viel sagen können, daß dieselben eine Ver-
mehrung der Neutrophilen und ein Verschwinden der Eosino-
-philen zur Folge haben, während die Lymphozyten nur
wenig, in einzelnen Fällen überhaupt nicht betroffen werden. | A ee
Man en daher in der großen Mehrzahl der Fälle auch bei Diagnose wurde durch den positiven Ausfall der Agglutination bestätigt.
AE nt : : : 3. Bei dem nun folgenden Falle wurde ein schon überstandener
Thesen Ton Komplikationen imstande SEIN, dureh ‚die Typhus, der gelegentliche Nachschübe machte, erkannt. Der Patient hatte
Blutbefunde die Diagnose sicherzustellen. Daß dies nicht | yor bereits drei Monaten eine fieberhafte Erkrankung durchgemacht, über
immer gelingen wird, scheint allerdings von vornherein | deren Natur nichts bekannt war. Seitdem hatte er schon zweimal kürzere
wahrscheinlich. Unfehlbar ist natürlich kein diagnostisches | Fieberattacken gehabt und kam mit einer dritten in die Klinik. Objektiv
‚Hilfsmittel, und wenn man von der Blutuntersuchung ohne | "rar. bei der Untersuchung keinerlei Anhaltspunkte für Typhus nach-
Ausnahme sicheren Aufschluß verlangen wollte, so würde | Blutuntersuchung am 10. Oktober: Leukozyten 4700, Lympho-
man damit von ihr mehr als von irgend einer anderen kli- | zyten 8200, Neutrophile 1400, Eosinophile 100.
nischen Methode erhoffen. Ihr Wert kann durch einzelne | > 11. Oktober: Agglutination für Typhus positiv.

+

Lymphozyten ‚ Neutrophile |: Eosinophile

Leukozyten-
| zahl >

Datum

9. September . 4900
12. September . 4270 ` 2645

Also absolute Lymphozytose. Die auf Grund des Blutbefundes gestellte

Ausnahmen nicht beeinträchtigt werden. u
: Es .sei noch kurz auf einige der beobachteten Fälle '
näher eingegangen, da sie zum Teil den Wert der Unter- f-
suchung gut illustrieren. Zunächst die mehrfach erwähnte
tuberkulöse Peritonitis: Bu | | e
a 1. Anna Z., 26 Jahre. Vor 3 Jahren eine Ohroperation wegen
'Felsenbeinkaries durchgemacht. Die gegenwärtige Krankheit begann am :|
Tag vor der Aufnahme am 7. August 1906, nachdem sich Patientin -|
- schon einige Zeit nicht recht wohl gefühlt hatte, mit Kopfweh, Fieber, .
Brechreiz und Obstipation. | |
Die Untersuchung ergab außer einer leichten Bronchitis und mäßig
aufgetriebenem Leib nichts Besonderes. Das aus der Armvene entnommene
Blut agglutinierte Paratyphus B., Blutkulturen blieben steril. Unregel-

‚der Sommerfrische unter typhusverdächtigen Symptomen und wurde der
Klinik überwiesen.

Suspekter Lungenbefund, rechts hinten unten Knacken, keine
Roseolen, großer Milztumor, Febris continua. Agglutination und Blut-
‚Züchtung: negativ.. - o oe
| .6. September. Rechts hinten unten Dämpfung. Die Punktion er-
gibt .seröses Exsudat, bakteriologisch steril.

... 8, September. Agglutination positiv. Nach Ablauf des Typhus
trat keine vollständige Entfieberung ein, sondern es blieben subfebrile
Temperaturen dauernd bestehen. ehrfach Spitzen bis gegen 39. Mit
Rücksicht auf den Lungenbefund mußte die Frage erhoben werden, ob
dieselben tuberkulöser Natur oder als typhöse Nachschübe aufzufassen
seien. Roseolen waren nie vorhanden, dagegen Bronchitis und palpable Milz.

mäßiges Fieber, kein Milztumor und keine Roseola. Blutuntersuchung:
‚Am 10. August stärkerer Meteorismus, Erbrechen.
14. August. Dentlicher Aszites bis in die Nabelhöhe reichend. | Datum a horn le Fosio-
.18. August. Infiltrat der vorderen Bauchwand in der Nabelgegend,

das sich in der Folge langsam resorbiert.

24. August. Kein Aszites mehr nachweisbar, mit dem Zurück- | & X | 7000 2900 | 4800 | 300 | Zyten- und Eosinophilenzahl.

gehen des Leibesumfangs werden im Abdomen undeutliche Resistenzen | ı2.x. | 5500 1800 | 3650 50 | Lymphozyten und Eosinopbile sinker..
tastbar, welche, erst für Bauchmuskelspannungen gehalten, allmählich. Gestern Temperatur auf 38,4. Anstieg
doch als intraabdominale Konglomerattumoren aus Netz und verbuckeneñ | 16. X. | 6500 1600 4900 — |. der Neurophilen, Verminderung der

Darmschlingen aufgefaßt werden müssen. Deshalb und mit Rücksicht Lymphozyten, keine Bosinophile,

auf die Blutuntersuchung wird die anfängliche Diagnose des Paratyphus 5 Kontinua. Die Lymphozyten steigen
aufregcben. caung 0 108 ; yP 20. X. l 4200 | 1850 2350 = wieder, Neutropbile tief, s
a A ; TANN. l -an | Entfieberung. Kreuzung der Kurven.
Die auf der Typhusstation befindliche Patientin erkrankte nun am | 924, X. | 4000 2000 1960 | 40 Wieder spärl. Bosinophile.

2. Oktober abermals mit Kopfweh und Fieber. Dieses Mal Milz deutlich
palpabel, Agglutination positiv für Typhus.
4. Oktober. Schwerhörigkeit und Ohrensausen, am Abdomen

frische Roseolen, der Leib |
lr | mirlo leal [rl 12 | 22.

gingen. Die Lymphozyten
sind während des Fiebers
deutlich vermindert (1500), :

in der. Rekonvaleszenz tief. .

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Schmerzen end, micht AA A AA za
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n Leukozytenkurven des ME Bass += iS SS S>>> 2 Ma SS += SNS So === ====
Falles sind beigegeben. [E Ea Ze
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(Kurve V.) Während der NSS [>
ersten Erkrankung fanden | FrEE REA pap e
sich erst normale Leuko mA E
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zytenzahlen (7870), die zur | Bee vera aia
Zeit der Resorption des |; hh ea 9e= Ss >
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Typhas-Agglutinat +

sites. Bauchdecken- Resorption des
ai infiltrat Asoites Kurve V.

4, Fall. V.St., 16 Jahre, -Patient erkrankte Anfang August in

Temperatur normal. Hohe Lympho-

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402

‚getretene Rezidiv alle charakteristischen Merkmale, den initialen Anstieg
.der Neutophilen und das Sinken der Lymphozyten, die dann folgende Ver-
mehrung der letzteren, welche zur Kreuzung der Kurven führt, endlich
das Fehlen der Eosinophilen während der Fieberzeit.

Diese wenigen Beispiele werden genügen, um darzu-

legen, daß die Blutveränderung eines der sichersten und ver-
läßlichsten Merkmale für die Typhusdiagnose bildet. Wenn
neuerdings für die Masern ähnliche Leukozytenkurven be-
schrieben worden sind, so dürfte dies den Wert der Unter-
suchungmethode kaum beeinträchtigen, da die beiden Krank-
heiten ja kaum zu Verwechslung Anlaß geben werden.

Fassen wir die wichtigsten Ergebnisse kurz zu-
sammen, so wäre etwa folgendes zu sagen: |

In unkomplizierten Fällen gibt meist der Nachweis der
Leukopenie genug Anhaltspunkte um zusammen mit den
übrigen klinischen Symptomen die Diagnose sicher zu stellen.

Findet sich keine Leukopenie, entweder weil der Kranke
sich schon in späterem Stadium befindet, oder weil Kompli-
kationen vorliegen, so werden wir Aufschluß erhalten durch
die Bestimmung des Prozentverhältnisses der einzelnen Leuko-
zytenarten. Das Charakteristische ist das Ueberwiegen der
Mononukleären auf Kosten der Neutrophilen. Besonders
wenn eine vollständige Umkehrung des Verhältnisses dieser
beiden Leukozytenarten besteht, scheint die Diagnose sicher.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

"heiten.

Typhus abdominalis.,

LE a E

22, März.

N ER:

Für die nachträgliche Diagnose des überstandenen

Typhus ist von Bedeutung der Nachweis von Lymphozytose

mit Eosinophilie. | |
Literatur. 1. Halla, Ueber den Hämoglobingehalt des Blutes und die
quantitativen Verhältnisse roter und weißer Blutkörperchen beiakuten Fieberkrank-
(Prag. Ztschr. f. Heilk. 1883. Bd. 4) — 2. Thumas: Ueber die
Schwankungen der Blutkórperzahl und des Hämoglobingehaltes im Verlauf
einiger Infektionskrankheiten. (D. Arch. f. klin. Med. 1887. Nr. 41) — 3,
Vergl. Bium, Ueber leukopen. Blutbefund bei Infektionskrankheiten. (Wien.
klin. Wochschr. 1899.) — 4. Da eine ausführliche Literaturbesprechung nicht in
den Bereich dieser Arbeit fallen kann, so seien hier nur die wichtigsten Publi-
kationen angeführt, im übrigen auf die dort zu findenden Litteraturverzeichnisse
verwiesen; Chetagurow, Pathologisch-anatomische Veränderungen des Blutes
bei Typhus abdom. (Diss. St. Petersburg, ref. in Virchows A. Bd. 126) —
Rieder, Beitr. z. Kenntnis d. Leukozytose u. verwandter Zustände d, Blutes.
Leipzig 1892. — Klein, Die diagnost. Verwettung der Leukozytose. (Volk-
manns Vortr. N.F. 87. 1893.) — Türk, Klinische a gr über das
Verhalten des Blutes bei akuten Infektionskrankheiten. Wien u. Leipzig 1896.
— Grawitz, Klinische Pathologie des Blutes. Berlin 1902. -- Naegeli, Die
Leukozyten beim Typhus abdominalis. (D. A. f. klin. Med. 1900. Bd. 67.) —
Widenmann, Die hämatolog. Diagnose des Unterleibstyphus. (D. mil.ärztl.
Ztschr. 1901. Nr. 30.) — Kast u. Gutig, Ueber Hypoleukozytose beim Ab-
dominaltyphus und anderen Erkrankungen. (D. A. f. klin. Med. 1904. Bd. 80.)
— 5. Zit. n. Wolff, Die Kernzahl der Neutrophilen usw. Heidelberg 1906, —
6. Türk: Ueber Leukozytenzählung. (Wien. klin. Wocbschr. 1902.) — 7. Zit.
nach Türk l. c. — 8. Kölner, Beitrag zur’ Kenntnis der Blutveränderung bei
(D. A. f. klin. Med. 1898. Bd. Er — 9. v. Limbeck,
Grundris einer klinischen Pathologie des Blutes. Jena 1892, — 10. Hirsch-
feld, Ueber den diagnostischen und prognostischen Wert von Leukozytenunter-
suchungen. (Berl. Kl. 1903. H. 183.) — 11. Pée, Untersuchungen über Leuko-
zytose. Berlin 1890. — 12. Hayem, Du sang et de ses altérations anato-
miques. Paris 1890. — 183. Curschmann, Der Abdominaltyphus in Nothnagels
Handbuch. Bd. 3. i

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Die von Pirquetsche Hautreaktion und die
intravenöse Tuberkulinbehandlung

vn

Dr. Felix Mendel, Essen (Ruhr).

Bei der lebhaften Diskussion, die sich sowohl in medi-

zinischen Zeitschriften wie in den ärztlichen Gesellschaften

über die diagnostische und pathologische Bedeutung der von

Pirquetschen Tuberkulinreaktion durch kutane Imp-
fung erhoben hat, verlohnt es sich wohl, die Aufmerksam-

keit von neuem auf eine Beobachtung zu lenken, die ich be-
reits vor einer Reihe von Jahren gemacht und in der

Aprilnummer der Therapeutischen Monatshefte des Jahres
1903 publiziert habe und die nicht nur gerade in diesem

Augenblick ein besonderes Interesse der ärztlichen Kreise

beansprucht, sondern auch meines Erachtens dazu angetan

ist, über einige in der von Pirquetschen Entdeckung noch

strittigen Punkte Aufklärung zu bringen.

„Wenn bei der Anwendung der von mir empfohlenen kombinierten
Arsentuberkulinbehandlung, welche in der gleichzeitigen intrave-
nösen Injektion von Tuberkulin und Atoxyl besteht, die endovenöse In-
fusion vollkommen gelungen ist, bleibt die Injektionsstelle selbst völlig

unbeeinflußt, sodaß dieselbe Vene, sogar dieselbe Stelle der Vene wieder-

holt zu Injektionen benutzt werden kann. Dringt aber ein Teil der In-
jektionsflüssigkeit in das subkutane Zellgewebe, so tritt nicht selten eine
entzündliche Schwellung in der Ellenbeuge ein, mit so starker Infiltration
der Haut, daß die zarte Epidermis sich abhebt. Die nun nässende, an
akutes Ekzem erinnernde Entzündung der Haut, meist in der Größe eines
Zweimarkstückes, zeigt bereits in den nächsten Tagen, unter Bildung
eines trockenen Schorfs, Neigung zur Heilung. Jede neue Tuberkulin-
injektion aber mag sie subkutan oder intravends gemacht werden, ruft stets
mit der üblichen lokalen und allgemeinen Reaktion auch einen erneuten
Ausbruch dieser Dermatitis hervor. Diese für die Tuberkulinfrage
interessante Tatsache gibt uns den Beweis, daß das Kochsche Mittel
nicht nur auf tuberkulöse Prozesse, sondern auch auf die von ihm
selbst hervorgerufenen Hautveränderungen entzündungs-
erregend einwirkt. Sie gibt uns gleichzeitig die Erklärung für die oft
konstatierte Beobachtung, daß die einzelne Tuberkulininjektion in die
Rückenhaut schmerzlos ist, daß aber nach wiederholten Injektionen, trotz
fehlender Entzündung der Einstichstelle, die Hautempfindlichkeit eine so
große wird, daß die Rückenlage kaum noch wegen der Schmerzen mög-
ich ist. Ob Nichttuberkulöse solche Hautveränderungen nach Tuberkulin-
injektionen zeigen würden, bedarf jedenfalls noch der Feststellung; unsere
Beobachtungen beziehen sich nur auf sicher Tukerkulöse.“

Dringt also bei der Ausführung der intravenösen In-
jektion ein Teil des Spritzeninhaltes nicht, wie beabsichtigt,
in die Vene, so gelangt er in den meisten Fällen nicht nur

in das Unterhautzellgewebe, sondern wegen der festen Ver-

wachsung gerade der Kubitalvenen mit der darüber liegen-
den Haut zum Teil auch direkt in die Kutis, was an

der sofort an der Injektionstelle auftretenden Quaddel

leicht zu erkennen ist. Die Injektion wird also, statt zu
einer intravenösen, zu einerintrakutanen. Unsere zufällige
Beobachtung gibt uns aber den Beweis, daß auch die
intrakutane Injektiön von Tuberkulin in ähnlicher
Weise bei Tuberkulösen eine entzündliche Reaktion
der Haut hervorruft wie die von Pirquetsche Imp-
fung, daß also auch eine minimale. Menge Tuberkulin, der-
art in die oberen Schichten der Kutis eingespritzt,
daß es zur Quaddelbildung kommt, eine deutliche lokale
Reaktion des tuberkulös erkrankten Organismus hervorruft,
die sich durch eine ganz charakteristische umschriebene
Rötung und Schwellung der Stichstelle kennzeichnet. An
der zarten Haut der Ellenbeuge kommt es sogar meist zu
so ausgedehnter starker Entzündung, daß’ die Epidermis
unter Blasenbildung sich abhebt und das Chorium bloBge-
legt wird.

Ganz besonders heftig gestaltet sich die Reaktion
bei Lupuskranken, wie tiberhaupt Patienten mit tuber-
kulösen Hauterkrankungen eine besondere Ueber-
empfindlichkeit der Haut gegen das Kochsche Alttuber-
kulin aufweisen, eine Beobachtung, die bereits früher auch
von anderen bestätigt wurde. Weniger stürmisch verläuft
die Reaktion an den derber gearteten Hautstellen. Spritzt
man von einer sterilen Tuberkulinlösung, wie sie in ge-
schlossenen Ampullen vom Apotheker Bernhard Hadra ın
Berlin geliefert wird und die in zirka.2 g-Lösung eine be-
stimmte Menge Tuberkulin enthält, also zum Beispiel eme
Tuberkulinlösung im Verhältnis von 1: 1000 darstellt, eine
ganz minimale Menge in die oberen Schichten der Kutis,
und zwar am zweckmäßigsten in den unteren Partien der
Rückenhaut, sodaß es zur Bildung einer eben sichtbaren,
noch nicht stecknadelkopfgroßen Quaddel kommt, so ver-
schwindet diese nach kurzer Zeit, um in den folgenden
Stunden unter Rötung und Schwellung bis zur Größe eines
Zweimarkstückes und darüber sich zu verbreitern, in den
nächsten Tagen allmählich wieder abzuschwellen und unter
Zurücklassen eines dunkelrot gefärbten, pigmentierten Haut-
flecks mit kleienförmiger Schuppung abzuheilen. Aber. auch

22, März. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. | | 403

in der Rückenhaut kann die Anschwellung und Entzündung.

einen solchen Grad erreichen, daß, wie bei einer Urtikaria,
ein porzellanweißes Zentrum mit stark gerötetem Hof er-
scheint, die Epidermis sich hier abhebt und erst unter Borken-

bildung der allmähliche Rückgang der Entzündungserschei-.
nungen sich vollzieht, deren Ort sich noch nach langer
Zeit als ein pigmentierter, dunkelrosa gefärbter Fleck er-

kennen läßt. |

Es fehlt mir das notwendige klinische Material, um
diese diagnostische Methode, die vielleicht imstande ist, die
von Pirquetsche Impfung zu verdrängen, im weiteren Um-
fange zu studieren und auf ihre Brauchbarkeit für die Dia-
enose zu prüfen. Auch müßte an einer großen Anzahl von

Tuberkulösen durch .eine- exakte Versuchsreihe festgestellt:

werden, welche Konzentration der Tuberkulinlösung genügt,
um eine ausreichende Hautreaktion durch die intrakutane
Injektion zu erzielen. Jedenfalls reichen ganz minimale
Mengen einer sehr schwachen Tuberkulinlösung, die
sich durch Zahlen kaum ausdrücken lassen, hin, die Reak-

tion hervorzurufen, und es dringt bei dieser Methode der

Applikation sicher nicht mehr Tuberkulin in den Organis-
mus als bei der von Pirquetschen Hautimpfung, welche
mit reinem oder doch nur sehr wenig verdünntem Tuber-
kulin vorgenommen wird. Es ist also auch bei dieser intra-
kutanen Impfmethode eine Allgemeinreaktion nicht mehr
zu befürchten als bei der von Pirquetschen Skarifikation,
die eine solche ja auch nicht mit absoluter Sicherheit aus-
schließt. Dabei muß die intrakutane Impfmethode als ein
zuverlässigeres diagnostisches Hilfsmittel erscheinen, weil

bei ihr ein Ausschwemmen der minimalen Tuberkulinmengen -

durch austretendes Serum oder Blut und ein Abwischen der-
selben durch äußere Einwirkungen ausgeschlossen ist, wäh-
rend sich diese Uebelstände bei der von Pirquetschen Me-
thode niemals mit Sicherheit vermeiden lassen. Das macht
es auch erklärlich, daß die intrakutane Impfmethode
durch Stich viel häufiger zu einer Reaktion führen muB, als
die Einreibung der skarifizierten Haut und des bloßgelegten
Chorium mit Tuberkulin, wie es von Pirquet für seine
Tuberkulindiagnose vorschreibt. Sie hat ferner vor der
von Pirquetschen Methode den Vorzug, daß jede bleibende
Hautläsion und damit eine sekundäre Infektion der Impf-
wunde vermieden wird, denn der Nadelstich verklebt sofort,
könnte aber auch durch ein abschließendes, aseptisches
Pflaster vor Infektion geschützt werden, ohne daß dadurch
das Reaktionsbild irgendwie getrübt würde. Zur Kontrolle
empfiehlt es sich, mit einer anderen Spritze und Nadel, um
jede Verunreinigung mit Tuberkulin auszuschließen, an der ent-
sprechenden Körperstelle der anderen Seite eine gleiche Injek-
tion mit steriler, physiologischer Kochsalzlösung zu machen.

Ebenso bedeutungsvoll für die Erfahrungen, welche
die von Pirquetsche Impfmethode zeitigte, ist aber auch
unsere zweite Beobachtung, daß die durch die Tuber-
kulininjektion alterierte Hautpartie auf eine an
irgend einer anderen Stelle applizierte Tuberkulin-

injektion, mag sie subkutan oder intravenös er-

folgt sein, genau so reagiert, wie tuberkulös er-
kranktes Gewebe, oder besser gesagt, wie manifeste, dem
Auge zugängliche Tuberkelherde. Der schon abgeheilte Ent-
zündungsprozeß flammt nach jeder Injektion von neuem auf,
es kommt zu neuer Rötung, Schwellung und Blasenbildung,
oft viel intensiver, als bei der ursprünglichen Hautreaktion,
und dieses interessante Schauspiel wiederholt sich, so oft
ena erneute Tuberkulininjektion vorgenommen wird, nur
wird sie im Laufe weiterer Tuberkulinbehandlung schwächer.
Es tritt hier dasselbe ein wie bei echter Tuberkulose, eine
allmähliche Gewöhnung an den Impfstoff.

‚ Diese Tatsachen eröffnen uns das Verständnis für eine

eihe von Beobachtungen, welche sowohl bei der von Pir-
recien Impfung als auch bei der Wolff-Eisnerschen

phthalmoreaktion gemacht wurden. |

. Die von mir zuerst bekannt gegebene Beobachtung, daß
die Tuberkulininjektion nicht nur eine lokale Reaktion tuber-
kulös erkrankten Gewebes hervorruft, sondern daß in gleicher,
nicht minder intensiver Weise auch die früheren Injektions-
stellen von Alttuberkulin reagieren, ist auch von Kling-
müller!) bestätigt worden. Ebenso beobachteten Bandler
und Kreibich,?) daß eine Tuberkulininjektion von 1 mg
gleichzeitig mit der Allgemeinreaktion frühere Impístellen, die
bereits in Abheilung begriffen waren, viel stärker hervor-
treten und anschwellen ließ als zur Zeit der Impfreaktion.

Wie ‘nach diesen Erfahrungen nicht anders zu erwarten war, mußten
auch bei der Instillation von Tuberkulin in den Konjunktival-
sack, wie sie die Wolff-Eisnersche Ophthalmoreaktion verlangt, sich
ähnliche Erscheinungen zeigen. Eine mit Tuberkulin imbibierte Kon-
junktiva reagiert gleichzeitig mit der allgemeinen Reaktion des Organis-

mus, genau wie ein tuberkulöser Erkrankungsherd auf eine Tuberkulin-

injektion. |

Cohn?) beschreibt derartige Reaktionen an Augen von Patienten,
bei denen er Konjunktivaleinträufelungen von Tuberkulin vorgenommen,
selbst wenn diese wochenlang der subkutanen Tuberkulininjektion voran-
gegangen waren. Ernst Levy“) konnte diese Reaktion noch 45 Tage
nach der Einträufelung wahrnehmen, ja, er machte die Beobachtung,
daß wiederholte Instillationen von Tuberkulin, selbst bei Nichttuber-
kulösen, heftige Reaktionen im Gefolge haben können.

Alle diese Erfahrungen, die auch von anderen bestätigt

wurden, beweisen die Richtigkeit der von mir zuerst ge-

machten Beobachtung, daß das Kochsche Tuberkulin nicht
nur auf tuberkulöse Prozesse, sondern auch auf die von

ihm selbst hervorgerufenen Gewebsveränderungen entzün-

dungserregend einwirkt.

Aber: auch im Unterhautzellgewebe ruft die
Tuberkulininjektion Veränderungen hervor,. welche es spe-
zifisch reaktionsfähig gegen Tuberkulin machen.
Diese Reaktion verläuft allerdings unsichtbar für ‚das
Auge des Beobachters, sie macht sich aber kennt-
lich durch . Druckempfindlichkeit und Schmerz-
hiaftigkeit derjenigen Stellen, an denen sich das Tuberkulin
im Unterhautzellgewebe verbreitete, selbst. wenn die Injektion

ohne jede Reizerscheinung verlaufen und wenn Wochen.

seitdem verstrichen waren und zu jeder neuen Tuberkulin-
applikation eine andere, entfernt gelegene Stelle gewählt

wurde. Nur dadurch ist es erklárlich, daß bei der von

Koch vorgeschlagenen und fast ausschließlich geübten
Rückeninjektion die Haut im Verlaufe einer Tuberkulinkur

allmählich so empfindlich wird, daß dem Patienten die.
Rückenlage wegen der Schmerzen kaum noch möglich ist.

Es liegt mir fern, meine Priorität anderen Forschern gegenüber
geltend zu machen für die Beobachtung, daß kleine Dosen Tuberkulin in
der Haut Tuberkulöser und besonders solcher, die an Hauttuberkulose
erkrankt sind, eine spezifische Reaktion hervorrufen, zumal die Trag-

weite dieser Beobachtung für die Diagnostik, sowie die bak--

teriologische Bedeutung dieses Phänomens zuerst von von
Pirquet erkannt und gewürdigt wurde.
Bandler und Kreibich?), ferner Nagelschmidt*) haben durch

bistologische Untersuchungen der von Pirquetschen Impfpapel die

Gewebsveränderungen festzustellen versucht, welche die kutane Tuberkulin-
applikation hervorruft, um dadurch vielleicht eine ausreichende Erklärung
für die oft noch spät erfolgende Nachreaktion an den Impfstellen
zu finden. _ _

‚ Die histologischen Veränderungen, die sich vorfinden, zeigen
kein spezifisch charakteristisches Bild, sie spielen sich in Form von Ent-
zündungsherden in der Kutis und Subkutis ab und reichen bis in das

Fettgewebe. Die Herde enthalten neben einkernigen Infiltrationszellen .

und epitheloiden Zellen einige Riesenzellen oder Ansätze zu Riesenzellen,
die sich aber vom Langhansschen Typus unterscheiden. Echte
Tuberkeln mit zentraler Verkäsung konnten nicht fest-
gestellt werden.

-. Die neueste und eingehendste Untersuchung über die Histo-
logie der Impfpapel ist von Daels”) angestellt worden. Er unterscheidet
nach der Tuberkulinimpfung eine Impfpapel im engeren Sinne (von

1) Berl. klin. Woch. 1908, Nr. 34.

2 aan a 1907, Nr. 40.
ohn, Ueber die Ophthal ti rkuli i

N „am Man p moreaktion auf Tuberkulin (Berl. klin.

evy, Vortrag im Verein f. i. Med. Berlin, Dez. 1907. `

5) Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 40. > re

6) Deutsche med. Wschr. 1907, Nr, 40,

') Med. Klinik 1908, Nr. 2.

= nn nn. Te el

404

Pirquet) und eine Spätform der Papel (Stadelmann). Die Histo-
logie der Spätform ist stellenweise die des typischen Tuberkels, die
Papel selbst faßt Daels als eine Wirkung inokulierter, abgetöteter
Tuberkelbazillen oder ihrer Trümmer auf, die stets in dem
Kochschen Alttuberkulin zu finden sind. on.

- Ob diese Erklärung richtig ist oder ob das Tuberkulin als
solches nicht entzündliche Veränderungen in der Kutis hervorrufen
kann ohne Mitwirkung von toten Tuberkelbazillen, muß so lange dahin-
gestellt bleiben, bis weitere Untersuchungen die Richtigkeit der Daels-
schen Annahme bestätigt haben, zumal weder Daels noch andere Unter-
sucher jemals den positiven Nachweis der Bazillen in dem durch
Tuberkulin veränderten Gewebe erbracht haben. Gegen die Daels’sche,
Annahme spricht vor allem eine Beobachtung Klingmúllers!), der zu-
erst das Auftreten eines dem Lichen scrophulosorum identischen
Ausschlags bei Tuberkulösen nach Tuberkulininjektionen konstatierte und
feststellte, daß diese künstlich erzeugte Hauterkrankung eben-
falls auf Tuberkulin reagiert wie eine echte tuberkulöse Haut-
erkrankung. Er gelangt jedoch nach seinen Untersuchungen zu der An-
sicht, daß nicht die außerordentlich geringe Menge nichtentwicklungs-
fähiger Bazillen, welche vielleicht in der stark verdünnten Tuberkel-
flüssigkeit enthalten sind, als die Ursache des artifiziellen Lichenausbruchs
angesprochen werden kann, sondern daß dieser vielmehr den echten
Tuberkuliden [Darier?)] zugerechnet werden muß, zu deren Ent-
stehung die Toxine den wesentlichston und vielleicht einzigen
Faktor bilden.

So viel steht fest, daß die Applikation von Tuber-
kulin in Haut, Unterhautzellgewebe und Konjunk-
tiva, mag sie durch Skarifikation, Instillation oder In-
jektion erfolgt sein, an der Applikationsstelle Gewebs-
veränderungen hervorruft, welche einen recht langen, oft

über Monate hinaus dauernden Bestand haben und dadurch :

diesen Stellen die gleiche, ja zuweilen eine noch größere
Reaktionsempfindlichkeit verleihen als echte Tuberkel-
herde sie besitzen.

Schon allein diese bereits von mir festgestellte und
durch die neuen Untersuchungen bestätigte Tatsache bildet
einen zwingenden Grund, an Stelle der subkutanen
Tuberkulininjektion die intravenöse Infusion des
Kochschen Mittels zu setzen, mag die Anwendung zu

diagnostischen oder zu therapeutischen Zwecken erfolgen,

zumal vielfältige Erfahrungen gelehrt haben, daß die intra-
venöse Infusion von Tuberkulin keine größere Gə-
fahr einer örtlichen oder allgemeinen Schädigung
in sich birgt als die subkutane Injektion.

Die größere Umständlichkeit des Verfahrens aber
muß jeder Arzt freudig in den Kauf nehmen, wenn er dafün
im Interesse seines Patienten Schmerzlosigkeit in der
Anwendung, Sicherheit der Dosierung und Zuver-
lässigkeit der Wirkung eintauscht,

Was die Methodik, die Indikationen und Erfolge der
kombinierten Arsentuberkulinbehandlung betrifft, so
verweise ich auf meine früheren Publikationen*)%). Es wird
bei dieser Behandlungsmethode so verfahren, daß der mit
der Atoxyldosis gefüllten Spritze soviel Teilstriche einer
1°/,, Tuberkulinlösung zugefügt werden, als Dezimilli-
gramm Tuberkulin eingespritzt werden sollen. Wer auf die
tonisierende Wirkung des Arsens verzichten will oder das
Tuberkulin nur zu diagnostischen Zwecken infundiert, kann
statt der Atoxyllösung 2 g einer sterilen, physiologischen
Kochsalzlösung zur Verdünnung des Tuberkulins benutzen.

Zur Zeit der Hochflut der Begeisterung für das
Kochsche Mittel, als man alle günstigen Erfolge diesem,
alle ungünstigen seiner fehlerhaften Anwendung zuschreiben
wollte, glaubte man einen Teil der unerwartet schweren
Effekte der Tuberkulininjektionen (überhohe Temperatur,
Kollaps, anhaltendes Fieber) darauf zurückführen zu müssen,
daß das Mittel in eine angestochene Vene gelangt sei und
das zu schnelle Eindringen des Giftes und das plötzliche

1) Klingmüller, A. f, Dermat. u. Syph. Bd. 69.
S. Pautrier, Ueber die tuberkulöse Natur der Angiokeratone
usw. (A. f. Dermat. u. Syph. Bd. 69.) SR
3) Felix Mendel, Zur endovenösen Applikation der Medikamente.
(Therapeut. Monatsh. 1903, Nr. 4.) EN
4) Felix Mendel, Die intravenöse Therapie (Die ärztliche Praxis
1905, Nr. 21/22.)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

22. März.

Ueberschwemmen des gesamten Organismus mit demselben
die Veranlassung zu diesen stürmischen Erscheinungen ge-
geben habe.

Diese Annahme, gegen die schon theoretische Betrach-
tungen gewichtige Bedenken wachrufen, haben praktische
Versuche völlig zu widerlegen vermocht. Vorsichtig mit
minimalen Dosen (!/p mg) von uns ausgeführte intravenöse
Tuberkulininjektionen haben ergeben, daß dieselben ab-
solut nicht gefährlicher sind als die bisher geübten sub-
kutanen, daß vielmehr ihre Wirkungen sowohl bezüglich der
allgemeinen wie auch der lokalen Reaktion viel geringere
Differenzen zeigen, als a priori erwartet werden mußte.

Die Allgemeinreaktion zeigt bei der intravenösen In-
jektion dasselbe Verhalten wie bei der subkutanen Anwen-
dung. Bald tritt unter Schüttelfrost wenige Stunden nach
der Applikation ein schnelles Ansteigen der Temperatur
auf, die aber dann ebenso schnell unter Schweißausbruch
zur Normaltemperatur herabsinkt, bald steigt das Fieber
erst 7—8 Stunden nach der Infusion langsam an, um nach
zirka 15 Stunden seinen Höhepunkt zu erreichen, den es
einige Stunde innehält, um dann langsam wieder zur Norm
herabzusteigen; in diesem Falle fehlen Schüttelfrost und
stärkerer Schweibausbruch. Kollaps, protrahierte Fieber,
Nachfieber wurden niemals beobachtet, auch keine über-
hohen Temperaturen oder sonstige bedrohliche Allgemein-
erscheinungen. Auch die lokale Reaktion zeigt bei der
intravenösen Injektion keine bemerkenswerten Differenzen
vor der subkutanen Anwendung. |

Alle diese Erfahrungen liefern den Beweis, daß die
intravenöse Infusion von Tuberkulin in ihrer Wirkung
sicherlich der subkutanen an Bedeutung in keiner Weise
nachsteht; dabei hat sie große Vorzüge vor derselben, die
erst jetzt nach der von Pirquetschen Entdeckung
besonders deutlich in die Augen springen. Es kommt,
wie unsere obigen Darlegungen festgestellt haben, hinzu,

daß bei der subkutanen Injektion ein Teil des Impfstoffes

im Unterhautzellgewebe derart verankert wird, daß seine
Gegenwart noch nach Monaten durch eine erneute Tuber-
kulininjektion nachgewicsen werden kann. Dieser Teil, so
minimal er auch sein mag, fällt natürlich für die Erregung
einer lokalen oder allgemeinen Reaktion aus und macht da-
durch die Dosierung des Tuberkulins, das heißt die präzise
Bestimmung der zur Wirkung gelangenden Dosis illusorisch.
Folgt nun der ersten eine zweite Injektion von Tuberkulin, so
kann eine typische Reaktion der ersten Applikationsstelle ein-
treten, die, wenn sie intensiv genug verläuft, als Allgemein-
wirkung eine Temperatursteigerung zur Folge haben und so
einen echten tuberkulösen Krankheitsherd vortäuschen kann.

Aber auch schon eine verlangsamte Resorption
des subkutan applizierten Tuberkulins, die naturgemäß von
der Blutversorgung und Blutzirkulation im Unterhautzell-
gewebe abhängig ist, kann zu unangenehmen und unwill-
kommenen Nebenerscheinungen führen, wie wir sie in
verspäteter Reaktion, dem protrahierten Fieber und
in Kumulationserscheinungen beim Kochschen Heil-
verfahren kennengelernt haben. Alle diese unwillkommenen
Nebenerscheinungen lassen sich mit Sicherheit vermeiden
durch die intravenöse Tuberkulininjektion. In voller
Dosis dringt das Tuberkulin in die Blutbahn, durchströmt
mit dem Blute in gleichmäßiger Verteilung den ganzen
Körper und wird auf diesem vielverzweigten Wege derartig
verdünnt, daß von einer lokalen Wirkung an irgend einer
nicht tuberkulös erkrankten Stelle des Organismus keine
Rede sein kann. Das ist sowohl für die diagnostische wi®
therapeutische Anwendung des Tuberkulins von größter Be-
deutung, mag man an eine elektive Wirkung des
Koch’schen Mittels auf Tuberkelherde glauben oder die
lokale Reaktion nur als die Folge einer erhöhten Reizbar-
keit des erkrankten Gewebes gegenüber dem Tuberkulin
auffassen.

22. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 12. 405

‚Aus der Hydrotherapeutischen Anstalt der Universität Berlin
(Leiter: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Brieger). .:

Untersuchungen über die künstliche Radium-
| 'emanation')

von

Stabsarzt Dr. Riedel.

Ueber die Bedeutung der Radiumemanation für die
praktische Medizin brauche ich mich vor diesem Forum nicht
näher auszulassen. Ist es doch gerade die Balneologie,
welche diesem Wissenszweig berechtigtermaßen das größte
Interesse entgegenbringt. Ich kann “mich deshalb sofort in
medias res begeben und will mir gestatten, in Kürze Ihnen
meine Erfahrungen und das Ergebnis meiner sehr ausge-
debnten Untersuchungen über die künstlicheRadiumemanation,
welche ich an der hydrotherapeutischen Universitätsanstalt
in Berlin angestellt habe. mitzuteilen. Von vornherein
möchte ich betonen, daß ich nicht durch große Zahlenreihen,
mit welchen ich meine Behauptungen erhärten könnte, Ihre
Geduld erproben will. Die numerischen Belege sollen dem-
nächst in einer besonderen Arbeit niedergelegt werden.

Wenn wir mit etwas Unsichtbarem arbeiten, wie es die
als Gas anzusprechende Radiumemanation ist, brauchen wir
zuverlässige Methoden, um uns von der Anwesenheit dieses
Substrates zu überzeugen; vor allem aber wollen wir Aerzte
auch über die Quantität orientiert sein. Die elektroskopische

Prüfung, welche darauf beruht, daß die Radiumemanation

die Luft elektrisch leitend macht, ionisiert, und die ge-
spreizten Goldplättchen des Elektroskops zum Zusammen-
fallen bringt, ist bisher als feinstes Reagens anzusehen. Aus
der Geschwindigkeit, mit welcher die Entladung erfolgt —
Zeit mal Weg — sucht man sich über die Quantität der
Radiumemanation zu vergewissern, indem man den Span-
nungsverlust oder Voltabfall aus einer für jedes Elektroskop
besonders festgestellten Tabelle ermittelt. Das ist die üb-
liche Methodik, wie sie auch von Elster und Geitel an-
gegeben ist. Als Zerstreuungskörper ist sehr zweckmäßig
nach Loewenthal und Kohlrausch an das Elektroskop
unten ein Metallstab angefügt, welcher in einen zirka 2 1

fassenden Zinkkasten ragt. In dieses Gefäß — man kann
natürlich auch Glasflaschen usw. benützen — wird die zu

untersuchende Flüssigkeit gebracht und das Elektroskop auf
die obere Oeffnung gut passend aufgesetzt. Der Zerstreuungs-
körper ragt also in das Gefäß hinein, ohne die Flüssigkeit

zu berühren, kann aber allseitig von den entweichenden

Emanationen betroffen werden. Diese Art, zu messen, ist,
wie man sieht, durchaus keine sehr feine, genügt aber ge-
meiniglich für die praktischen Zwecke und hat sich auch,
soweit ich sehe, durch keine zweckmäßigere bisher ersetzen
lassen. Wir sollen uns aber nicht einbilden, daß wir ab-
solute Werte erhalten; wir dürfen nur mit relativen Zahlen
rechnen, das heißt die Resultate sind nur zu verwerten und
untereinander zu bewerten, wenn sie durch Eliminieren von
allen Fehlerquellen bei größter Aufmerksamkeit und, fast
möchte ich sagen, pedantischer Exaktheit gewonnen sind.

Die Möglichkeit der Fehlerquellen müssen wir näher ins
Auge fassen. Ich halte es für meine Pflicht, ganz besonders die Auf-
merksamkeit der Mediziner auf jene zu richten. Denn nur durch un-
genügendes Vertrautsein mit der Methodik kann ich mir die Resultate
mancher Veröffentlichungen erklären, welche einer strengen Kritik
nicht standhalten. Wenn ein Arbeitsgebiet, wie das der Emana-
tionen, neu ist, kann man, meine ich, von vornherein nicht rigoros
genug sein, um unsichere Behauptungen hintenan zu halten, die sonst
Jahre lang als bewiesene Fakta in der Literatur herumgeschleppt
werden. Ich erinnere bloß an manche Irrtümer auf dem Gebiete
der Elektrizitätslehre oder an die vermeintliche leichte Resorbier-
barkeit des Jods und der Salze durch die intakte Haut! — Fehler-

EEE

G 3) Vortrag, gehalten auf der 29. Versammlung der Balneologischen
esellschaft in Breslau. März 1908. Ä

quellen können sämtliche Komponenten der Messung abgeben,
nämlich 1. das Elektroskop, 2. der Meßkasten, 3. der Unter-
suchungsraum und 4. die Art der Berechnung. Ä

Beim Elektroskop ist das Ablesen der Zahlen vom Maßstab
an sich schon. schwierig. . Auch das Vergrößerungsglas vermag
nicht davor zu schützen, daß man sich um mehrere Zehntel Grade
täuscht. Da. eine Messung sich aus vier Ablesungen zusammen-
setzt, so kann ich mich ungünstigsten Falles um fast einen ganzen
Grad irren, eine Zahl, die für den Voltverlust beträchtlich ins
Gewicht fallen kann, berücksichtige ich, daß 0,10 manchmal schon
0,6 für den Voltverlust bedeutet. Es kommt dazu, daß sich die
Goldplittchen des Elektroskopes zuweilen rollen. Die Ablesung
wird so noch unsicherer, selbst wenn ich prinzipiell nur die hintere
oder besser die vordere Kante gelten lasse. Die Gradeinteilung
kann man ja meines Erachtens durch Anbringen von halben usw.
Zehntelstrichen am Maßstab und durch ein besseres Vergrößerungs-
glas unschwer zuverlässiger gestalten. Einer exakten Messung
widerspricht auch der Befund, daß die verschiedenen Elektroskope
bei der gleichen Versuchsanordnung verschiedene Resultate geben.
Ich habe z. B. zwei Elektroskope genau nebeneinander in der-
selben Höhenlage im freien Raum aufgestellt und in derselben
Zeit verschiedene Resultate für den sogenannten Normalverlust
der Zimmerluft gefunden. Die Spannungsdifferenz betrug bei einer
Beobachtungszeit von 10—15 Minuten manchmal mehr als zwei.
Man wird sofort den Einwand machen, daß ein Elektroskop oder
beide durch häufige Messungen von stärkeren emanationshaltigen
Substanzen infolge von Induktion sekundär aktiviert, oder, wie
man kurz zu sagen pflegt, „infiziert“ waren. Nun, die Möglichkeit
ist vorhanden, aber für meine Versuchsreihen möchte ich das nicht
zugeben, weil die Elektroskope vorher lange Zeit nicht gebraucht

waren und auch sonst nicht jene Eigenschaft verrieten. Aufmerk-

sam aber will ich auf die Eventualität dieses Fehlers hiermit ge-
macht haben. Schließlich kann man sagen, die Infektion ist eine
Konstante, welche das Resultat nur bei Bestimmungen der Akti-
vierung der Luft — für Quellenuntersuchen eine immerhin sehr
wichtige Messung — beeinflussen kann. Es zeigt aber, wie labil
die Apparate sind. Daß man sein Elektroskop sonst sehr sorg-
fältig behandele, es durch Chlorkalziumeinlage möglichst trocken
hält, den Zerstreuungsstab öfters von den Niederschlägen der

Emanationen und ihren sekundären Wirkungen durch starkes

Reiben befreit und dergleichen mehr, ist wohl selbstverständlich.
Wenden wir uns dem Meßgefäß zu, so müssen wir dafür
sorgen, daß nach jedem Versuch aus ihm etwaige Emanations-

rückstände sofort verdrängt werden, am bequemsten durch Ueber-:

füllen mit Wasser. Nur zu leicht setzen sich sonst die weiteren
Abbauprodukte des Radiums in ihm nieder und aktivieren es
stark. Eine entschiedene Rolle spielt die Kapazität des Kastens
dergestalt, daß die Goldplättchen des Elektroskopes durch wech-
selnden Füllungszustand oder bei verschiedenem Volumen an sich
schon unabhängig von dem Emanationsgebalt verschieden beeinflußt
werden. Man muß selbstredend auch die physikalischen Eigen-
schaften der Emanation gründlich studieren und wissen, daß sie
um so schneller in die Luft übertritt, je mehr ich die mit ihr be-
ladene Flüssigkeit schúttele, oder Luft durch dieselbe durch-
schicke. Daher schwenke ich jedesmal in gleicher Weise und
Zahl das Wasser im Kasten. Störend wirkt hierbei zuweilen die

Schaumbildung mancher Präparate eben wegen der Veränderung

der Kapazität des Gefäßes, z. B. beim Urin. Als zweckdienliches
Palliativum hat sich das Zusetzen von einigen Kubikzentimetern
dünnflüssigen Oeles, z. B. Olivenöl, erwiesen, durch welches das
Resultat an sich nicht beeinflußt wird.

Für den Arbeitsraum, in welchem man seine Untersuchungen
anstellt, besteht eine üble Gefahr darin, daß die Luft in ihm durch
die zu untersuchenden Emanationen selbst aktiviert wird. Des-
halb können unter Umständen zeitlich aufeinander folgende gleiche
Experimente verschiedene Resultate ergeben, indem die Ionisierung
der Zimmerluft das Elektroskop übermäßig belastet, Für gröbere
Experimente fällt das weniger ins Gewicht, weil ich die normale
lonisierueg, kurzweg Normalverlust genannt, so wie so jedesmal
vorher bestimme. Macht man aber subtile Prüfungen, welche zur
Entscheidung physiologischer Fragen führen sollen, und bei denen
mit kleinen Zahlen operiert wird, so kann man nicht genug Vor-
sicht walten lassen. Es wäre ganz töricht, den Untersuchungs-
raum etwa als Aufbewahrungsort von Radium zu benutzen; ja
selbst vorübergehend darf man es nicht hineinbringen. Des
weiteren hat sich der Untersucher selber so frei wie möglich von
Emanationen zu halten. Seinen Händen, seiner Kleidung soll
nichts von der zu untersuchenden Materie anhaften: er soll also,

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406 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

22. März. |

um: einen. geläufigen, hier aber etwas deplazierten Ausdruck anzu-
wenden; steril arbeiten. Da ich weiß, daß feuchte Luft leichter
ionisierend w'rkt, als trockene, daß die Strahlung einer Gasflamme-
odet- die: elektrische Glühbirne meinen Apparat beeinflußt, so schalte
ich&üch derartige Fehler aus. Ich trete nur an das Elektroskop
heran,. wenn ich eine Ablesung zu machen habe.

Der Modus der Berechnung erheischt unsere: größte. Auf-
merksamkeit, weil: sich bei ihr zahlenmäßig alle Fehler summieren.
Es hat sich eingebürgert, den Voltverlust tür Emanationen auf
eine Stunde und: für ein Liter zu berechnen. An sich ließe sich

nichts dagegen einwenden, wenn wirklich so lange und so- viel ge-

messen würde. Da aber die jedesmalige Beobachtungszeit in der
Regel sich nur über 20: oder 15 beziehungsweise 10 Minuten, ja
oft nur über 1 Minute oder einen Bruchteil derselben erstreckt,
so multiplizieren: sich offensichtlich alle eventuellen Fehler. Die
Umrechnung auf ein Liter kann gleichfalls oft genug verschleiernd
statt klärend wirken. Das Verlangen nach einer bestimmten Ein-
heit bei jeder Meßmethode ist berechtigt, aber nur dann, wenn sie
mit. der Richtigkeit der Resultate in Einklang steht. Da die
Oeffentlichkeit für den Emanationsgehalt dieses oder jenes Wassers
schon stark interessiert wird, so imponieren große Zahlen mehr
als kleine. Jedenfalls muß man verlangen, daß bei Publikationen
stets die wirkliche-Beobachtungsdauer und tatsächlich untersuchte
Quantität genau angegeben werde. daß wichtigere Schlußfolgerungen
nicht aus den multiplizierten Zahlen gezogen werden. Mich können
jetzt auch nicht mehr einzelne wenige Messungen, sondern nur
Serien, zu verschiedenen Zeiten ausgeführt, von der Richtigkeit
eines Experimentes überzeugen.

Mancherlei wäre noch anzuführen, wie Meßfehler ent-
stehen; doch für die allgemeine Beurteilung genügt schon
das, was ich hervorgehoben habe. Derjenige,. welcher sich
selbst mit Meßarbeiten befaßt, wird bald hinter die Schwierig-
keiten kommen, und zwar um so eher, je sorgfältiger und

intensiver er sich mit der Materie vertraut macht. Wir
müssen: festhalten, daß unsere heutige Meßmethode keine ab-

solute, sondern eine relative ist, die noch viele Mängel zeigt,
bei der wegen der Möglichkeit verschiedener Fehler eine
strenge Kritik geboten ist. Die Resultate sind nicht als ab-
sölute Zahlen, sondern nur als angenäherte, als vom Stand-
punkte der größten Wahrscheinlichkeit aus zu betrachten.

- In jüngster Zeit habe ich mir eine einfache Modifikation der
Meßmethode konstruiert, mit der ich aber noch nicht zufrieden
bin, Indem: ich von der Erwägung ausging, daß beim Schütteln
des gefüllten Kastens unter Umständen zu wenig Emanation in
den Luftraum austritt und ein Teil derselben auf den Zerstreuungs-
körper: überhaupt nicht einwirke, kurz, zuviel Emanation unge-
messen entweiche, suchte ich sie räumlich beschränkt, aber wo-
möglich in ihrer Gesamtheit an. die Stange des Elektroskops heran-

zuführen. Zu diesem Zwecke umgab ich die Stange mit einem

Glase von Reagenzglasweite und suchte durch Luftgebläse alle
Emanation aus der Flüssigkeit berauszubringen. Durch doppelt
durchbohrten Gummistopfen geht durch eine Oeffnung bis fast auf
den: Grund der Flasche ein Glasrohr, an welches das Gebläse an-
gesetzt ist. Die Luftblasen perlen durch die Flüssigkeit, reißen
die Emanation mit sich und dringen durch ein kurzes Glasrohr
aus der anderen Oeffnung des Stopfens heraus. Weil die Feuchtig-
keit. für die Messung (wie oben erwähnt) von Bedeutung ist,
leitete ich in derselben Weise die mit Emanation geschwängerte
Luft durch konzentrierte Schwefelsäure und nochmals durch ein
Chlorkalziumröhrchen. Dann erst wurde sie gänzlich getrocknet

dem Elektroskopstabe zugeführt. Ich bemerke ausdrücklich, daß-

sie nicht direkt in das Elektroskop. hineingepumpt. wird, , da das
Glasrohr unter der breiten Platte des Elektroskops- befestigt ist
und der Stab über derselben frei von. der Zimmerluft umspült
wird. Zunächst zeigte es sich, daß selbst, stark emanations-
haltiges Wasser die gespreizten Goldplättchen absolut nicht zum
Zusammenfallen brachte Es mußte die .Chlorkalziumvorlage aus-
geschaltet werden. Denn es scheint mir, als ob diese. die Emana-
tion zurückhält. Aber auch bei der einfachen. Schwefelsäure-
troeknung fand eine gewisse Absorption statt: Der: Voltverlust

entsprach: nicht den Erwartungen. Dazu mag noch kommen, daß

durch das fortgesetzte Zufúhren, frischer :Luft die Konzentration

der Emanation zu gering ist, als daß ihre Stärke mit dem Volt- .
verlust harmonierte. . Vielleicht ist auch der Weg: der Zuführung.

zu: lang. : Genug,. die Versuchsauordnung ist noch verbesserungs-
fähig. Das -Ansaugen der emanationshaltigen Luft vom Elektro-

skop aus, wie es Caspari und Andere machten, scheint mir ein
gutes, aber zu umstándliches Verfahren zu sein. Ueberhaupt gibt
es noch verschieden andere Meßmethoden. die, wenn sie sicherer
sind; gleichzeitig. zu kompliziert in. der Handhabung. sich erweisen
und vornehmlich für unsere medizinisch-physiologischen Unter-
suchungen sich nicht eignen.

Nach diesen theoretischen, meines Erachtens beherzigens-
werten Erúrterungen' erlaube ich: mir, Ihnen auch einige
praktische Ergebnisse meiner nach obigen Gesichtspunkten
mit dem Engler-Sievekingschen Fontaktoskop und modi-
fizierten Elster-Geitelschen Elektroskop erfolgten Unter-
suchungen mitzuteilen.

Es lag nahe, einige im Handel befindliche emanations-
haltige Präparate, welche schon therapeutisch Verwendung,
meines Wissens aber noch keine systematische Prüfung ihrer
Wertigkeit gefunden hatten, auf ihren Emanationsgehalt zu
untersuchen. Die betreffenden Fabriken haben. mir in
dankenswerter Weise ihre Präparate reichlich zur Ver-
fügung gestellt. — Ich machte zunächst meine Prüfungen
an den von den Höchster Farbwerken vorm. Meister Lucius.
&. Brüning, als Emanosal bezeichneten: Tabletten, welche
nach den Angaben von Dr. Reitz hergestellt sind. Die.
Radiumemanation ist in ihnen in. haltbarer Form und kon-
stantem Gehalt an ein Salz gebunden, das, im Wasser ge-
löst, die Emanation zur Entwicklung gelangen läßt. Die
Tafeln für Badekuren wiegen je 30 g, die Tabletten für
Trinkzwecke je !/4 g. Für ein Vollbad sollten 1—2 Tabletten
genügen; bei Trinkkuren wurden 6—8 Tabletten, je 2 in
1 Glas Wasser gelöst, pro Tag empfohlen. Es interessiert
fraglos, zu wissen, wieviel Emanationen dem Patienten da-
mit geboten werden. — Zunächst stellte ich fest, daß Tafeln
wie Tabletten sehr verschiedenartig waren. Bei den Trink-
tabletten erhielt ich z. B. pro Stück in 500 cem Wasser ge-
löst, bei einer Umrechnung auf 1 Stunde, einmal (12 Minuten
beobachtet). zirka 400 Volt Verlust, ein andermal (6 Minuten
beobachtet) zirka 600, und wieder einmal (5 Minuten be-
obachtet) zirka 1200. Angeblich sollte jede Tablette nach
einer Meßmethode, welche der meinigen nach persönlicher
Mitteilung von Herrn Dr. Reitz zu gleichen schien, zirka
5000 Spannungsdifferenz zeigen, jede Badetafel zirka 25 000.
Ich fand bei letzteren 1900 bis höchstens 3600. Präparate
von solcher Ungleichheit — möglich, ' daß sie jetzt besser
dargestellt werden — können sich schwerlich für prompte
Untersuchungen eignen. Vielleicht ist auch mancher Mil-
erfolg der therapeutischen und physikalischen Prüfung ihnen
zuzuschreiben. pe |

Bei dem Verlangen nach einem. zuwerlässigeren Material
prüfte ich sodann das Radiogen, welches, wie ich eben er-
fahren habe, nach den Angaben von Herrn Dr. Loewenthal
(Braunschweig) hergestellt wird. Die Emanationen werden
hier, an Flüssigkeit .gebunden,. abgegeben, indem Wasser
über radiumhaltiges Substrat. läuft, welches. sich in einem
Berkefeldfilter befindet. Durch Umdrehen eines Hebels wird
Wasser aus einem Gefäß von. außen angesaugt und aktiyiertes
Wasser zugleich aus dem „Emanator“ in bestimmter Menge
herausgepreßt. Den einzelnen.Apparaten. wird. ein Aichschein
beigegeben, aus dem zu ersehen ist, wieviel Emanationen in
‚der. jedesmal abgegebenen Flüssigkeit vorhanden sind. Die
einzelnen. Zylinder sind: verschieden stark geladen; man er-
hält durch 10 sem, auf 1 Stunde berechnet und in !/, oder
1 1 gewöhnliches Wasser gemessen, 1000—20 000. und mehr
Volt: Verlust.. In der Tat stimmen diese Angaben im wesent-
lichen, und: es tritt auch nach monatelangem- Gebrauch der
Apparate kein nennenswerter Unterschied ein, wie ich das
z. B. an einem Apparat, welchem in 4 Monaten. über 900
Einzeldosen entnommen waren, feststellen konnte. Es darf
das ja eigentlich nicht verwúundern. — Ich kann also mit
dem Radiogen ziemlich genaue Dosierungen verabfolgen; es ist
deshalb auch für physiologische Beobachtungen recht geeignet.

Die Emanation hält sieh auch ziemlich lange und stark

22. März, 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. 4U7

genug im Bade. Richtete ich ein Radiogenbad an derartig,
daß es in 1 1 333 Emanationen enthalten mußte, so waren
noch nach 1/,, manchmal auch nach einer ganzen Stunde:
noch die Hälfte derselben nachzuweisen. |

Mit dem Radiogen machte ich auch meine Urinunter- ;
suchungen, das heißt ich suchte nachzuweisen, ob Emanationen '
nach interner Aufnahme im Urin zur Ausscheidung gelangen. .

Ueber Beziehungen von Gelenkkrankheiten zur
klimakterischen Lebensepoche
von
Geh. Med.-Rat Dr. Franz Neumann,
Hausarzt des Landesbades Baden-Baden.

Ich habe viele Dutzende von derartigen Prüfungen gemacht,
zum Teil auch gemeinsam mit Herrn Dr. Kohlrausch,

lassen und den Urin !/, bis 24 Stunden nach der Aufnahme
in den verschiedensten Intervallen untersucht. Leider habe
ich nicht ein einziges positives Resultat erhalten. Ich stehe
hierin im Gegensatz zu den Ergebnissen von anderen Beob-
achtern, vor allem auch von Loewenthal, welcher mir
noch am exaktesten gemessen zu haben scheint. Da die
Entscheidung dieser Frage von eminenter Wichtigkeit ist,
kann ich es leider nicht unterlassen, die Ergebnisse Loewen-
thals zu kritisieren. Ich weiß nicht, auf wie viele Ver-
suche er seine Behauptung stützt. Jedenfalls bringt er in
seiner Arbeit (Berl. klin. Woch. 1906, Nr. 46) leider nur 2 Bei-
spiele. Falls er eine ‘ganze Stunde den Voltverlust beob-
achtet hat, wäre es interessant zu wissen, wie in gewissen
Zwischenzeiten die Emanationen auf das Elektroskop gewirkt
haben. Der Vollverlust ist außerdem zu gering (1 <3,6 in
1141, 1<",1 in tj 1), ferner das Zahlenverhältnis der Vor-
probe zur Urinprobe zu klein (9,9:17,0 und 9,2:19,8), als
daß sie überzeugend wirken könnten. Solche kleinen Ab-
weichungen habe ich manchmal auch bei Normalurinen ge-
funden. Unzulässig aber ist es gewiß, aus dem Emanations-
gehalt von 1/4 und 1/2 1 Urin durch Multiplikation direkt für

Proportion zwischen Einnahme und Ausgabe aufzustellen.
i | Um die Wirkungsweise der Emanation zu studieren,
habe ich Reihenuntersuchungen, zunächst bei Gesunden, an-
gestellt. Ich habe bei 15 Erwachsenen, 7 Männern und
8 Frauen, 20. Tage lang hintereinander 1000 bis 100 000 Ema-
nationen trinken lassen, ohne daß sich etwas Auffallendes
wahrnehmen ließ. Es war wohl bloß ein Zufall, daß bei
2 Mädchen 3 Wochen lang die Menses zessierten. Bei einem
Patienten mit chronischer Nephritis, der sehr hohe Dosen
erhielt, blieb die Nephritis mit 1/2 %/yo EBbach wie das gute
Allgemeinbefinden unbeeinflußt. — Schließlich habe ich auch
bei 2 Männern, die an Carcinoma ventriculi inoperabile mit
Kachexie litten, keinen Einfluß der Emanationen auf die
Temperaturerhöhung, wie sie Loewenthal berichtet, fest-
stellen können. Ich habe unter allen Kautelen viermal täglich
im After die stationär behandelten Kranken messen lassen
und zirka 10 Tage lang 10000 bis 50000 Emanationen täglich
verabfolgt. “Weitere Beobachtungen sind hier noch geboten.
Zu therapeutischen Zwecken habe ich Emanation als
Bade- oder Trinkkur fast an-100 Patienten mit verschiedenen
Afiektionen verabreicht. Eine Zusammenstellung der Er-
gebnisse soll, sobald sie spruchreif sind, erfolgen. Ich will
bloß zum Schluß ganz kurz erwähnen, daß auch wir wie
die meisten Beobachter bei geeigneten Kranken oft, nicht
immer, eine typische Reaktion gesehen haben, und daß ein
gewisser Heileffekt bei ausgewählten Fällen durch die Ema-

nationskur anerkannt werden muß, obgleich sie bei anderen | suchens als Krankheitsursache nicht auffinden können. Unter den 374

ähnlichen Fällen wieder gänzlich versagt. Bei Bädern,
fand ich, darf man nicht weniger als 50 000, für die Trink-
kur :6000 bis 10000 Emanationen verabfolgen.

Jedenfalls darf man auch in der Radiumemanation

Xeine Panacee, kein Allheilmittel, vermuten. Ich glaube aber,

daß wir in der Emanation eine Bereicherung unseres thera- '

peutischen Schatzes sehen dürfen, welche aber nur in der
Hand des kritischen und skeptischen Arztes Gutes stiften kann.

Dozenten für Physik an der Berliner 'Telegraphenschule,
welcher mich auch sonst mit Rat und Tat oft unterstützte.
Ich habe bis zu 100000 Emanationen und mehr trinken.

11 Urin den Emanationsgehalt abzuleiten und darauf eine |

| Den Ausgangspunkt für die nachstehenden Darlegungen
bilden meine Beobachtungen im Großherzoglichen Landes-
bad hier.

Ich muß bemerken, daß das Landesbad eine staatliche Kranken-
anstalt ist, welche Leute aus den Kreisen der sozialen Versicherung auf-
nimmt, und Patienten, welche aus bescheidenen Lebenslagen herstammen.

Hauptsächlich handelt es sich, im weitesten Sinne genommen, um
rheumatische Erkrankungen, um Verletzungen und deren Folgen, um
traumatische Neurosen, verschiedene Formen von Neuritiden, um Nerven-
krenkheiten, wie multiple Sklerose, Tabes; Tuberkulose ausgeschlossen.
Daß bei diesen vielen Gelenkerkrankungen auch viele Herzfehler, jährlich
200—230 gefunden werden, ist selbstredend. Der Prozentsatz zwischen
Männern und Frauen beträgt ungefähr 3/s auf ?/s; Frauen stets etwas
mehr als die Hälfte der Männer. So ergeben sich bei den verhältnis-
mäßig großen Ziffern jedes Jahr ziemlich konstante Prozentsätze für die
einzelnen Krankheiten, und aus der gesamten Ziffer von sieben Jahren
doch Zahlen, welche so hoch sind, daß der Einwand von Fehlerquellen
nicht erhoben werden kann.

Ich habe in der Tabelle für Männer und Frauen die
Häufigkeit des Vorkommens von akutem Gelenkrheumatis-
mus, chronischem Gelenkrheumatismus, Arthritis deformans,
Gicht zusammengestellt:

Akuter | Chronischer

Jahr Gelenkrheu- | Gelenkrheu- ee Gicht
| matismus | matismus siormans

| M. 676 69 159 29 12
1901 | + 420 5i 94 49 =
1902 | M 758 86 146 15 10
F. 400 29 -81 61 1
1903 M. 779 129 131 24 10
F. 451 57 97 59 —
1904 M. 825 110 134 14 21
3 F. 486 64 104 57 1
Joo | M 916 113 205 12 11
F. 414 43 125 47 —
1006 | M. 982 117 182 9 16
F. 475 59 198 46 1
or | M 965 142 182 18 13
i F. 505 48 161 55 1
M. 5851 | 125°, 19,5%, 2% . | -93
F. 3158 11,6 o 20 Oo 11,5 9% 4

Nun geht ohne weiteres aus der Tabelle für Arthritis
deformans zwingend hervor, daß in jedem Jahre der Prozent-
satz bei den Frauen den Männern gegenüber ein so unver-
hältnismäßig hoher ist, daß dieses Vorkommen, im allge-
meinen gesagt, entschieden am Geschlecht als solchem
hängen muß.

Doch spielt dabei das eigentliche Geschlechtsleben des Weibes,
wenigstens bei dem heutigen Stande unserer Kenntnisse, keine Rolle. —
Sind ja doch schon, besonders aus England, Fälle bei Kindern allerdings
auch hauptsächlich bei weiblichen beschrieben, wo die Arthritis deformans
bei Kindern vor der Geschlechtsreife sich eingestellt hat. — Meine

frühesten Fälle begannen mit 14 Jahren, fallen also schon in die Zeit der

Entwicklung. .
Dagegen ziehen sich sonst die Fälle über die ganze Lebenszeit der
Frau hin, ohne daß die Periode in ihrer Höhe und in ihrem Verschwin-
den, wenigstens bei meinem Krankenmaterial, eine ganz bestimmende
Rolle spielte. Auch die andern geschlechtlichen Verhältnisse, Schwanger-
schaft. Entbindungen und ihre Folgen spielen keine Rolle. Auch eigent-
liche Geschlechtskrankheiten habe ich trotz Nachfragens und Nachunter-

Frauen mit. Arthritis deformans, die ich im Verlauf von sieben Jahren
sah, war auch keine einzige gewesen, welche an irgend einer Neubildung
von Eierstöcken oder Gebärmutter gelitten hätte.

Arthritis deformans kam vor bei 121 Männern auf
5851 Männern in sieben Jahren, während 374 an Arthritis
deformans erkrankte Frauen auf 3158 Frauen kamen; das
heißt auf die gesamte Anzahl der Männer kamen 2°/, der
Erkrankung, während auf die Frauen 11,5 °/, in derselben
Zeit fielen. |

rn.
= = h,
— — -~-r M =;
A a ES i
4 ee

408

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

22. März,

‚. Der Prozentsatz bei unserm Material, das in jedem Jahre sich in
gleicher Weise zusammensetzt, ist auch durch die sieben Jahre mit ge-
ringen Schwankungen ganz gleich geblieben.

_ Die Bevorzugung des weiblichen Geschlechtes für Ar-
thritis deformans ist nicht von den Geschlechtsorganen ab-
hängig, muß aber an der gesamten Organisation des
Weibes hängen. _ | | |

l Daß spezifisch rheumatische Einflüsse keine Rolle spielen,
‚geht daraus hervor, daß bei der immerhin ansehnlichen Zahl der Arthritis

eformans-Kranken soviel als keine Klappenfehler vorkommen, zwei auf
374 Kranke. | Ä

Ich habe von verschiedenen Gesichtspunkten aus die

Sache aufzutassen gesucht. — Einmal habe ich in einer

Reihe von Fällen, wo keine schwereren Organerscheinungen
da waren, aber man wegen unbestimmter Eierstockschmerzen
doch an eine bei der Untersuchung nicht erkennbare Er-
krankung des Eierstocks denken konnte, Ovarialtabletten
verordnet. Dies hatte im allgemeinen keinen deutlich er-
kennbaren Einfluß auf den Gelenkzustand: Doch war es in
zwei Fällen möglich anzunehmen, daß eine Erleichterung der
Schmerzen und bessere Beweglichkeit in einzelnen Gelenken
vielleicht darauf zu schieben seien. Ich erhielt aber nach
kurzer Zeit die Nachricht, daß trotz der gesamten üblichen
Kur in Verbindung mit den Tabletten eine Verschlimmerung
sich eingestellt habe, sodaß ich mich nicht mehr berechtigt

‚glaubte, einen derartigen Versuch vorzunehmen.

Von mancher Seite, besonders aus Holland, war darauf hin-
gewiesen worden, daß die Arthritis deformans vielfach mit dem Funktions-
mangel der Schilddrüse zusammenhänge oder gar auf einen Mangel dieser
Drüse zurückzuführen sei. Ä u

Die therapeutischen . Resultate bei Darreichung von
Thyreoidinpräparaten schienen darauf binzudeuten, daB in
einzelnen Fällen die Arthritis deformans mit günstigem Er-
folge von dieser Seite anzufassen sei. | |

Nun sind in der Tat sehr häufig Patientinnen mit Arthritis defor-
mans zugleich Frauen mit dürftigem Körperban, elend, abgemagert, nicht

allein won ihrer Erkrankung, sondern man kann den Eindruck ge-

winnen, daß die Erkrankung auf dem Boden dieser gering angelegten
Weiblichkeit sich erst recht entfalte. | | A

Da häufig die Schilddrüsen sehr
nahe gar nicht vorhanden zu sein schienen, so habe ich es
für recht gehalten, einen Versuch mit Schilddrüsentabletten
(Merck) anzustellen. Ich habe so an die 50 Patientinnen
behandelt und eigentlich keinen Erfolg gesehen. u

- Eine Möglichkeit lag weiter vor, auf die schon vor alter Zeit
her Aerzte gekommen sind, als man die Arthritis deformans noch für
chronische Gicht ansah, nämlich die Erkrankung von seiten der Darm-
und Nierenausscheidungen anzugreifen. (Ist in letzter Zeit wieder von
Frankreich her diskutiert worden.) Die Arthritis deformans hat so wenig
mit Gicht zu schaffen, als mit’ irgend einer anderen chronischen Krank-
heit, jedoch scheint der Gedanke, Produkte der Darmautointoxikation als
Ursache der Arthritis deformans aus dem Körper zu schaffen, manches
für sich zu haben; es erscheint berechtigt, Kalomel, Wismutpräparate
abwechselnd dem Darm einzuverleiben. Allein auch diese Versuche haben,
bei mir wenigstens, fehlgeschlagen. ER

Ich bin immer wieder zu der Behandlung zurück-
gekehrt, einerseits das gesunkene Allgemeinbefinden durch
eine gute, kräftige und gemischte Kost zu heben und
anderseits durch allgemeine und lokale Thermalprozeduren
hyperämisierend, sekretionsanregend und resorbierend auf
den Körper einzuwirken.

So sicher eine Einwirkung des weiblichen Orga-
nismus in der Entstehung der Arthritis deformans ist, so
unklar ist die Genese dieser Erkrankung. |

Unsere statistische Zusammenstellung ergibt nun weiter-
hin eine höehst auffällige Tatsache. Ä

Unter den 5851 Männern figurieren für Gicht 93 Pa-
tienten, während das weibliche Geschlecht mit 3158 Frauen
gar nur 4 Fälle ergibt. In meiner Privatpraxis ist die Zahl
der gichtkranken Frauen etwas höher, wird aber 1—20/,
meiner Kranken nicht überschreiten.

Es handelt sich um durchaus strittige Auffassungen dessen, was
man als „Gicht“ bezeichnet.

Meine englischen und französischen Patientinnen sind, und offen-
bar auch im Einklang mit der ärztlichen Auffassung ihrer Heimat, sofort

mäßig groß oder bei- |

bei der Hand, davon zu sprechen, daß sie goutic seien, oder daß sie eine
Disposition artbritique hätten. nach ihrer Versicherung mit einer Dis.
position nerveuse verbunden. In diesen Ländern gilt also eigentlich jede
chronische Gelenkaffektion — auch bei Frauen — ohne weiteres als
gichtischer Natur. — In Deutschland ist man über den Umfang des

ichtvorkommens ebenfalls nicht recht im klaren. Ich selbst habe mit
hervorragenden Aerzten schon über die Sache gesprochen, aber so schwer
lastet eine traditionelle Auffassung auf der Anschauung, daß man kaum
den Mut hat, gichtähnliche Dinge für etwas anderes als Gicht zu halten.

Es ist mir aufgefallen, daß eine Menge Frauen,. und
zwar solche, welche die klimakterische Zeit hinter sich
haben, an den Nagelgliedern, und zwar ganz überwiegend
an diesen, die sogenannten Heberdenschen Knötchen auf-
weisen.

Ebstein bemerkt, daß Heberden, Garrot und Charcot diese
Anschwellungen nicht für gichtisch, sondern für rheumatisch gehalten

haben. Dagegen hält Pfeiffer und Andere an der gichtischen Natur

dieser Affektion fest. | | |

Die Affektion äußert sich so, daß das vordere Finger-
glied eine pyramidenähnliche Gestalt bekommt, die Finger-
kuppe häufig atrophisch wird, während das Gelenkende der
betreffenden Phalanx ganz deutliche Knötchen aufsitzen hat,
welche eben zu der Verunstaltung Anlaß geben. Nun
kommt es vor, daß diese Knoten, besonders wenn sie auch
an anderen Fingergliedern auftreten, gelegentlich im Ver-
laufe oder schon bei ihrer Bildung mit gichtischen Zufällen
verbunden sind, daß sie also schmerzen, sich entzünden,
rot werden, vorübergehend anschwellen, Zeichen eines, wenn
auch milden, Gichtanfalles tragen. Dagegen sehe ich bei
Frauen, und zwar aus allen Klassen der Gesellschaft,
bei solchen, welche eine etwas üppige Lebensweise geführt
haben, aber auch bei solchen, die den Alkohol kaum
kennen, und unter dem Druck ihrer Lebensverhältnisse
überwiegend vegetarisch gelebt haben, — diese Heberden-
schen Knötchen. Die letztere Art, trotz ihrer äußeren
Aehnlichkeit, wird von ärmeren Frauen überhaupt nicht be-
achtet. Von wohlhabenden Damen werde ich bei völlig
gleicher Schmerzlosigkeit dieser Knötchen wegen beraten,
weil sie die Schönheit der Hand entstellen und weil man in
ihnen das erste Zeichen herannahender Altersgicht sieht.

Ich habe die indolenten Knötchen nie bei Frauen ge-
sehen vor dem Eintritt oder vor dem Ablauf der kli-
makterischen Zeit. In manchen Fällen sind diese
Heberdenschen Knötchen bei gesunden Frauen die ein-
zigen Erscheinungen der klimakterischen Zeit, mm
anderen verbinden sie sich mit Gelenkerkrankungen.

Was die verschiedenen Formen chronischer Gelenk-
entzündung anbelangt, so haben wir in unserer Statistik in
7 Jahren auf 5851 Männer 1139 Erkrankungsfálle von
chronischer Gelenkentzündung, wobei auch diejenigen ein-
geschlossen sind,‘ welche sich nach Verletzungen, Quet-
schungen usw. entwickeln. Ferner 796 Fälle von chroni-
scher Gelenkentzündung auf 3158 Frauen, das heißt 19,5%
bei Männern und 20,80/, bei Frauen. Ziehen wir, wie es
den Vorkommnissen des Lebens entspricht, eine größere
Anzahl von Gelenkentzündungen bei Frauen ab, die akut
begonnen haben, so bleibt auch hier für die Frauen, beson-
ders solche der zweiten Lebenshälfte, ein überwiegender
Prozentsatz übrig. |

Nun ist diese statistische Erwägung nicht so sehr der
Ausgangspunkt meiner Auffassung, als vielmehr der zahlen-
mäßige Beweis für die Tatsache, daß das Geschlecht der
Frau für manche. Formen von Erkrankungen, die als Er-
nährungsstörungen im weiteren Sinn zu betrachten sind, den
Entwicklungspunkt abgibt.

Es war mir im Verlauf der Jahre aufgefallen,
daß gewisse, klinisch abgrenzbare Formen von
Gelenkerkrankung bei Frauen überhaupt nur in der
klimakterischen Zeit und :nach derselben vor-
kommen, und daß auch der operativ herbeigeführte
Klimax ganz dieselben Formen auch schon in früheren
Lebensjahren entstehen läßt.

99. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. 409

Berner hat in einer Arbeit über die Wechseljahre der Frau die
verschiedenen Erscheinungen dahin zusammengefaßt, daß „die klimak-
terischen Erscheinungen, soweit sie nach- und nebeneinander auftreten,
nicht so sehr strikte Folgen des klimakterischen Prozesses, als vielmehr
Koeffekte seien, bedingt durch den ganzen Lebensprozeß jener Lebens-
zeit“. Er hebt unter anderem hervor, daß die Erscheinung der Obesitas
wie die anderen Symptome bald mit den ersten Vorläufererscheinungen,
bald läugere Zeit nach vollendetem Klimax auftreten. Er sucht die
Hauptursache des Fettwerdens, der psychischen Verstimmungen, der
rheumatoiden Schmerzen in Kreuz und Rücken, der Hautaffektionen, wo-
bei er an den Gelenken merkwürdigerweise vorübergeht, nicht direkt in
der Rückbildung der Ovarien, sondern er sieht in ihnen „den Ausdruck
jener tiefverborgenen Umgestaltung in dem Lebensprozeß des weiblichen
Organismus, weiche das eigentliche Wesen des „Wechsels“ ausmacht.“

Es ist gewiß, daß von sehr vielen Frauen mit
chronischen Gelenkentzündungen der Beginn der
Erkrankung mit aller Bestimmtheit in die Zeit des
Wechsels verlegt wird, oder in die Zeit unmittelbar
nachher. Sehr häufig waren die Frauen bis zu dem Mo-
ment, wo die Wechseljahre eintraten, oder wo sie aufhörten,
gesund gewesen. Die äußeren Lebensbedingungen hatten
sich in keiner Weise verändert, und da stellten sich lang-
sam zugleich mit den übrigen allgemeinen Zeichen dieser
Zeit auch die ersten Erscheinungen an den Gelenken ein.
Insbesondere ist das überwiegende Fehlen von traumatischen
Ursachen im Gegensatz zu den Männern, wo chronische
Gelenkerkrankungen in allen Altern vorkommen, bemerkens-
weit. Von den Gelenken werden hauptsächlich die Schulter-
gelenke, dann besonders die Knie- und Fußgelenke ergriffen.
Eine Form, welche ich sehr häufig konstatieren konnte,
war insbesondere die, welche mit örtlicher Lipomatose
verbunden ist. Ich habe eine ganze Reihe von Fällen ge-
sehen, bei welchen neben der Kniegelenkerkrankung speziell
die Oberschenkel eine mächtige Fettwucherung zeigten, ohne
daß deshalb andere Körperteile einen ähnlichen Fettansatz
aufwiesen. So kann es vorkommen, daß die Oberschenkel
Umfánge von 50—60 cm zeigen, während oft gleichzeitig
die Unterschenkel verhältnismäßig mager geblieben sind.
Besonders bemerkenswert ist die Art, wie die Musculus
semitendinosus und semimembranosus bis zu ihrem Ansatz
unterhalb des Knies in ein fast zylindrisches Lipom ein-
gebettet sind, das als eine isolierte Hervorragung sich vom
Oberschenkel abgrenzt. Eigentümlich ist, daß diese krank-
haft lipomatösen Stellen, besonders die letztgenannten, bei
Berührung und leisem Druck ganz ungewöhnlich
schmerzhaft sind. Aehnliche, aber weniger häufige,
Lipombildungen kommen auch gerade bei dieser Form von
Gelenkerkrankung über Hand- und Elibogengelenk vor.
Gleichzeitig sind die Kniegelenke, auch die Fußgelenke
blasig aufgetrieben, und bei Bewegungen von Knie- und
Fußgelenk macht sich ein knackendes, knisterndes Reiben
bemerklich. In diesen blasigen Auftreibungen, welche am
Knie besonders rechts und links von der Patella sich finden
und ebenso in den kleinen kissenartigen Báuschchen vor
und hinter dem äußeren und inneren Knöchel am Fuß-
gelenke, gelingt es leicht, in Fettzápfchen und -tráubchen
sich hineinzuarbeiten. Man hat eine ganz ähnliche Empfin-
dung, wie wenn man in Bruchöffnungen der Bauchwand
kleine Stückchen Netz fühlen und abtasten kann. Es sind
das hauptsächlich die fettig entarteten Gelenkzotten, welche
unter der Haut und durch die Kapseln ins Gelenk wuchernd,
sowohl die Gelenkkapsel lockern als auch die Bewegungen
schmerzhaft und unsicher machen. Besonders auch vor und
hinter dem Lig. internum des Knies wirken diese Wuche-
rungen zerrend auf die Gelenkkapsel und die genannten
Bänder, über deren Schmerzhaftigkeit mit und ohne Bewe-
gung von den Patientinnen sehr geklagt wird, und wo ein
Griff nach den Seitenbändern am Fußgelenk neben dem
Knöchel die Stelle der Schmerzhaftigkeit deutlich macht.

Es ist nicht allein die allgemeine Fettansammlung bei
solchen Frauen, sondern speziell diese anatomische Störung
im Mechanismus der Gelenke, welche bei solchen Patien-

tinnen so häufig Veranlassung zu Umkippen, Zerrungen in

den Gelenken gibt (Distorsion). Beim männlichen Geschlecht
habe ich diese lipomatösen Veränderungen kaum bemerkt.
Im Schultergelenk machen sich, ähnlich wie im Knie, neben

einer starken Fettansammlung häufig leichte Verwachsungen
und Verklebungen der gereizten Gelenkzotten bemerklich,

welche der Therapie einen ziemlichen Widerstand entgegen-
setzen (Lipoma arborescens im Schulter-, Knie- und Fub-
gelenk). Ganz eigentümlich ist, daß diese Erscheinungen
von Gelenkerkrankungen, und zwar in der eben beschriebenen
Form von Veränderung der Synovialkapsel mit Fettbildung
nach frühzeitigem Klimax, der auf dem Wege der
Kastration zustande kam, vorkommen. Allein auch die
Form von chronischem Gelenkrheumatismus mit spindel-
förmiger Auftreibung der Fingergelenke, der Knie und un-
förmiger Erkrankung der Fußgelenke kommen nach Myom-
operationen mit Entfernung der Eierstöcke, nach Ovariotomie
gar nicht selten zur Beobachtung. Gerade diese Tat-
sache ist eine sozusagen experimentelle Bestätigung
des eben geschilderten Einflusses, den der Wegfall der ova-
rialen Tätigkeit so häufig auf die Entstehung von Gelenk-
krankheiten in elektiver Form ausübt.

Ich habe in den letzten zwei Jahren den ganz zweifel-
losen Zusammenhang von Klimax und Gelenkerkrankung in
47 Fällen gesehen, während mir nach der Kastration
6 solcher Fälle zur Beobachtung kamen.

Ich will hier doch einige der Fälle kurz erwähnen. Unter den
aufgeführten Erkrankungsfällen habe ich den Ursachen eingehend nach-
geforscht und gefunden, daß die Lebensverhältnisse der betreffenden
Patientinnen sich in nichts geändert hatten, als daß eben die Periode in
Wegfall gekommen war. In 17 dieser Fälle habe ich mir ausdrücklich
das Vorkommen lipomatöser Anschwellung besonders in der Scheide des
Semitendinosus und -membranosus, sowie das Vorhandensein von Lipoma

„arborescens besonders im Knie- und Fußgelenk notiert, und endlich lipo-
‘ matöse Bildungen über dem Hand- und Ellbogengelenk in einigen Fällen

nachgewiesen. I:

- Den zeitlichen Zusammenhang von Klimax und den geschilderten
Gelenkaffektionen zeigt folgender Fall:

7 Frau Bl. aus Br. kam seit dem Jahre 1900—1905 wegen aus-
gesprochenem Bronchialasthma regelmäßig hierher. Ihr einziger Sohn
leidet auch an Bronchialasthma. Die Frau war sehr elend und mager.

‘Im Jahre 1905 verschwand die Periode. Während vorher nie eine
' Regung von Gelenkerkrankung sich gezeigt hatte, hatte sie im Jahre

1906 nicht mehr das Asthma, welches fast völlig verschwunden war, hier-
hergeführt, sondern Gelenkbeschwerden unter der Form von Knieschmerzen
und Knarren in beiden Knien; dabei hatten sich zugleich an der noch
immer magern Dame Fettansammlungen an der Innenseite dor Knie, be-
sonders die symmetrischen Fettgeschwülste an den wiederholt genannten
Muskeln entwickelt. Sämtliche Fälle haben mit diesem die größte Aehn-
lichkeit, weshalb ich auf weitere Mitteilung verzichte.

Von operativem Klimax führe ich folgende Fälle auf:

Frau Spl, 44 Jahre alt, eine sehr magere Person ohne Gelenk-
erkrankung, wurde mit 40 Jahren laparotomiert; ein Jahr darauf stellten
sich Schmerzen in Knie und Armen ein und ebenfalls wieder die Fett-
wucherungen im Gelenk und die wiederholt genannten Fettansemmlungen
in den beiden Muskeln.

| Ein Fall, in dem erst nach der Operation die Gelenkan-
schwellungen im Handgelenk, spindelförmige Fingerauftreibungen, An-

` schwellungen der Knie- und Schultergelenke sich einstellten, betrifft die

3ljährige W. aus M. Dieselbe war wegen einer gonorrhoischen Tuben-

. erkrankung operiert worden, hatte aber niemals vorher Gelenkreizungen

gehabt, welche erst, wie bemerkt, nach dem Eingriff. sich einstellten.
Frau B. von E. wurde vor 2 Jahren wegen einer Geschwulst

' laparotomiert und ovariotomiert, erst hierauf kam eine chronische Knie-

gelenkentzündung mit Schwellung und Knarren.

Frau Z. von F., 40 Jahre alt, wurde wegen eines Myoms operiert
und ovariotomiert. — Während vor der Operation Gelenkerscheinungen
nie dagewesen waren, stellten sich nachher Beschwerden in Knie und
Hüfte ein mit Fettablagerungen um die Knie.

Auffallend ist, daß bei den wiederholten Diskussionen
über die Kastration solche Beobachtungen nicht zur Ver-
handlung kamen, während die nervösen Störungen nicht
übersehen wurden.

In einer Abhandlung über die Castration de la femme von Jayle
in der Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale heißt, es nach
der Besprechung der sogenannten Bouffees, der Obésité, der Eruptions
sur la peau, Rachialgie, welche früher nicht bestanden habe, und beson-
ders unter dem Bild. von Lumbago und Ischias ebenfalls als eine Folge

er a an

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410

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

29. März. a

der Kastration gedeutet wird, in der Uebersetzung: „Die rein Nervösen,
die nervösen Arthritiker von Richelot werden der Entwicklung nervöser
Störungen nach der Kastration mehr unterworfen sein.“ „Die zu
Arthritis geneigten und lymphatischen Frauen werden speziell unter all-
gemeinen Ernährungsstörungen zu leiden haben. Man kann den Schluß
ziehen, dab die meisten postoperativen Störungen als ihre Hauptursache
die Abtragung der beiden Eierstockdrüsen annehmen lassen und ferner als
sekundäre Ursachen auf das Alter, die Konstitution der Patientin, die
erbliche oder erworbene Anlage der Kranken hinweisen.“ — „Ich beziehe

mich hier auf die allgemeine Theorie von Brown-Séquard über die.

Drüsen mit innerer Sekretion. Der Eierstock ist eine Drüse mit innerer
Sekretion gleich wie die Schilddrüse.“

Da ich bier nur auf den Zusammenhang von Gelenk-
erkrankungen bei Frauen aufmerksam machen wollte, deren
Eierstockstätigkeit auf dem physiologischen oder künstlichen
Wege aufgehört hat, so habe ich es unterlassen, auf gleich-
zeitige nervöse Beschwerden hinzuweisen, wie Ischias, Lum-
bago und die gar nicht so seltene, aber recht quälende
Kokzygodenie, welche oft die anderen gleichzeitigen
Symptome des Klimax so verwischt, daß sie allein als
scheinbar selbständige Erkrankung der klimakteri-
schen Zeit in den Vordergrund tritt. |

Es kam mir bei dieser Darlegung hauptsächlich darauf
an, das klinische Bild bei Gelenkerkrankungen im Zu-
sammenhang mit der klimakterischen Zeit festzu-
stellen. So will ich auch die leitenden Gesichtspunkte für
die Therapie nur kurz berühren. Unter allen Umständen
erscheint die sogenannte Opotherapie gerechtfertigt in
Form der Darreichung von Eierstockpräparaten, wobei ich
von den Landauschen und Merckschen Pastillen Gebrauch
gemacht habe. Freilich war die Darreichung immer mit
der übrigen Therapie verbunden, sodaß man über deren
Wirkung ein reines Urteil nicht haben kann. Ich hatte im
ganzen den Eindruck, daß die Ovarialpräparate die Wirkung
der übrigen Kur günstig unterstützten, im Gegensatz zu
den Versuchen bei Arthritis deformans. Im allgemeinen
muß, besonders wenn man an den Wegfall der inneren
Sekretion denkt, und man ist eigentlich durch die Beobach-
tung dazu gezwungen, es die Aufgabe der Behandlung
sein, den Ausfall der inneren Sekretion zu ersetzen oder
auszugleichen. Die Behandlung hat sich von jeher der ver-
schiedenen Wärmeanwendungen bedient.

Eine Kritik der verschiedenen Formen würde hier zu
weit führen, und da wir über die wichtigsten Formen dieser
Einwirkungen noch recht wenig klar sind, so kann ich mir
die balneologischen Auseinandersetzungen schenken, welche
sich heute noch vielfach auf dem Gebiete der Phrase be-
wegen. a
i Die wichtigste Einwirkung scheint mir bei allen hyper-
thermischen Lokal- und Allgemeinanwendungen die zu sein,
daß sie eine künstliche und länger dauernde Steige-
rung. der Körpertemperatur zur Folge haben. Unter der
Einwirkung dieser Temperatursteigerungen, welche auch

nach vielfachen Körperwägungen keinen Gewichtsverlust |

nach sich ziehen und die Allgemeinernährung günstig be-
einflussen, traten wesentliche Besserungen auf. — Nebenbei
bemerkt, scheinen mir die hochtemperierten Bäder, welche
Bälz so sehr empfohlen hat, am besten zu wirken und
auch besser, als man annimmt, ertragen zu werden.

400 Gallensteinkranke des Jahres 1906

von
Dr. Franz Fink,
Primarius des allgemeinen Krankenhauses in Karlsbad.

Der folgende 4. Bericht über die Erfolge der Kur in Karlsbad
bei Gallensteinkranken betrifft das Jahr 1906. Derselbe stützt und
bekräftigt die in den drei ersten Berichtsjahren gemachten Erfah-
rungen über Verlauf des Leidens und Einwirkung der Kur in
Karlsbad auf dasselbe.

Im Jahre 1906 habe ich 400 Gallensteinkranke beobachtet.

Im Anfangsstadium der Cholelithiasis, dem sogenannten Prodromal-

stadium, befanden sich 25 Patienten, 13 Männer: und 12 Frauen.
Von diesen haben einzelne Kranke später über markante Galien-
steinsymptome Bericht gegeben. Mit Ausnahme eines einzigen
haben die übrigen 24 dieser Gruppe bereits eine Vergrößerung der
Leber gezeigt, während die Blase nur in 4 Fällen die normale

Grenze úberschritt.

Es seien zuerst die amneestischen Daten, dann die klinischen
Symptome und der objektive Befund, schließlich Einfluß und Er-
folg der Kur in Betracht gezogen. Die anamnestischen Daten
umfassen Geschlecht, Alter, Beruf, Heredität. Dem Geschlecht
nach kamen 150 Männer = 37,5 0/9, 250 Frauen = 62,5 %/o zur Kur.

Die Zahl der weiblichen Patienten war fast doppelt so groß
wie die der männlichen.

Von den weiblichen Kranken hatten 189 = 75 0/ọ geboren,
die überwiegende Mehrzahl von 84,65 0/9 mehrmals, nur 15,35 %p

einmal. |

Dieses Ergebnis läßt den Schluß auf eine Prädisposition des:
weiblichen Geschlechtes zu.

Die meisten Kranken kamen in einem Alter von 30 bis
55 Jahren zur Vorstellung. Der Beginn des Leidens ist am
häufigsten im Alter zwischen 25—55 Jahren verzeichnet. Bei
mehr als der Hälfte dauerte das Leiden erst 1—5 Jahre, bei dem:

Rest der Kranken bestand es schon längere Zeit.

Berufsklassen mit geistiger Anstrengung und Sorge um
den Lebensunterhalt waren in der größten Zahl von fast 60 %/ ver-
treten, Berufe mit rein mechanischer Tätigkeit und ohne Sorgen,
te Patienten ohne Beruf und ohne Sorgen mit den geringsten

ahlen.

Die Heredität betreffend, machten nur 80 Patienten An-
gaben über Cholelithiasis bei Familienmitgliedern. Häufiger waren
weibliche Familienmitglieder erkrankt, von diesen in 28 Fällen die
Mutter, iu 12. Fällen die Schwester. Die geringe Zahl von
80 Patienten berechtigt nicht zu einem Schluß auf den ursäch-
lichen Zusammenhang zwischen Heredität und Cholelithiasis. |

Unter den anamnestischen Daten, welche eine günstige Ver-

anlassung für die ersten Entwicklungsstadien der Cholelithiasis ab-
geben, sind auch in dieser Zusammenstellung direkte Schädigungen

im Darmkanal mit den größten Zahlen vertreten: 157 Patienten
machten Angaben über Obstipation, bei 42 war Typhus voraus-
gegangen. Die

klinischen Symptome umfassen die Prodrome, die Ko-
liken, Ikterus, Fieber, Schüttelfrost und Steinabgang.

Prodrome in Form von Aufstoßen, Druck, Schwere, Völle
waren bei 150 Patienten, fast der Hälfte, dem ersten Auftreten
der Koliken vorausgegangen. Das prägnanteste Symptom,

die Kolik, war mit Ausnahme der 25 Inzipientes in allen
Fällen aufgetreten. Die Ursachen, welche die Koliken auslösten,
waren bei 198, nahezu der Hälfte der Krankon Schädigungen des
Magendarmkanals sowohl bezüglich Qualität als Quantum der
Nahrung, bei 89 psychische Affekte, bei 52 reflektorische mit dem
weiblichen Genitalsystem in Beziehung stehende Ursachen; nur bei
21 Patienten wurden die Anfälle durch mechanische Einwirkungen
ausgelöst. Das klassische Symptom, mit dem objektiv das Leiden
in Erscheinung tritt, |

der Ikterus, war zwar in einer geringeren Prozentzahl als
in den früheren Berichten, jedoch noch immer größeren, als andere
Autoren beobachten, vorgekommen: bei über der Hälfte in 206
Fällen = 51,6 %/o war das Leiden mit Gelbfärbung in verschiedenen-
Graden verlaufen. 120 mal finde ich einmaligen Ikterus, darunter
14 mal mit Steinabgang, 86 mal mit mehrmaligem Ikterus, hiervon
16 mal mit Steinabgang verzeichnet. |

Bei den 206 Patienten mit Ikterus waren gleichzeitig die für
den Grad der Erkrankung wichtigen klinischen Symptome in fol-
gender Verteilung vorgekommen, mit

Steinabgang bei . . . 30 =14,560/0 der Ikterischen od. 7,5%) #
Steinabgang zugleich mit d o
‚Fieber . 0... Bm 8,73% , a „ 45% $
Fieber . . 15= 728%, „ » n» 8,75%, (0 3
Schuttelfrost . . . . . 16= 7,76% . „nn £0% | 5"
Fieber und Schüttelfrost . 58 = 28,15% , „a >» 145°%)

Lithogener Ikterus wurde bei 80 Patienten beobachtet. Unter
18 Fällen war er 5 mal mit Fieber, 2 mal mit Schüttelfrost, 11 mel
mit: Fieber und Schüttelfrost verlaufen.

Ohne Rücksicht auf Steinabgang war der Ikterus mit Fieber
und Schüttelfrost kombiniert bei 89 Kranken — 43,20 Wo der Ikteri-
schen oder 22,5 %/o der Gesamtsumme.

Steinabgang war bei 42 Patienten — 10,50), vorangegangen.
Ueber den lithogenen Ikterus wurde schon berichtet: Jeder siebente

e Son > El zit e i -

22. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. al

der Ikterischen hatte Steinabgang zu verzeichnen, bei jedem 11. der
Ikterischen oder jedem 22. der Gesamtsumme erfolgt Steinabgang
mit Fieber und Schúttelfrost, Ohne Ikterus waren Steine bei
12 Patienten abgegangen.

Diese Zahlen geben kein genaues Bild, weder über die tat-
sächlich gebildeten Konkremente, noch über deren Abgang, da
weiche Anlagen sich der Beobachtung entziehen, Anfangsstadien
im Darme zerbröckeln und festere Konkremente nach Austritt aus
der Plica Vateri im Darm liegen bleiben oder nach verschieden
langer Zeit abgehen können, endlich in den meisten Fällen über-
haupt nicht nach Steinen gesucht wird, Die schweren Begleit-
erscheinungen der Cholelithiasis,

Fieber und Schüttelfrost, waren im Verlauf des Leidens
bei 126 Patienten = 31,5 0%, aufgetreten. Summarisch wurden
Fieber bei 103 = 25,75 9%, Schüttelfrost bei 86 — 24,00 0/7 beob-
achtet. |

Diese Zahlen verteilen sich folgendermaßen auf die tatsäch-
lichen Kombinationen: Fieber allein bei 30 = 7,5 %,, Schüttelfrost
allein bei 23 = 5,75 %,, Fieber und Schüttelfrost bei 73 — 18,5 %o.

Die Anamnese hatte weiteres ergeben, daß bei einer großen
Zahl von Kranken bereits schwere Erkrankungen des Gallensystems
vorangegangen waren. Bei 59 waren diese auf die Gallenblase
beschränkt gewesen, indem 47 = 11,75 °/ọ an Cholezystitis früher
erkrankt waren und bei 12 die Gallenblase exstirpiert war; bei
152 = 38 °/, hatte das Leiden schon vorher die Gallenblase über-
schritten; 67 mal war das Leiden sofort im Beginn mit Chole-
dochuserscheinungen verbunden gewesen, bei 85 Patienten folgten
Choledochuserscheinungen in verschieden langer Zeit nach Beginn
des Leidens.

- Das Stadium der Cholelithiasis der zur Beobachtung gelangten
Kranken findet seinen Ausdruck in dem subjektiven und objek-
tiven Befund am Tage der Vorstellung.

Was zunächst den ersteren betrifft, so hatten Schmerzen bei
Beginn der Kur 48 = 12 0/ọ der Gesamtsumme. Bei den übrigen
waren die Koliken kürzere oder längere Zeit vorausgegangen.

Dem entgegen ist die Zahl der objektiven Veränderungen
um so größer. Die hauptsächlichsten Veränderungen sind an Leber
und Gallenblase nachweisbar gewesen.

Diese Tatsache wird vorerst erhärtet durch die absoluten
Zahlen des

A. Befundes an Leber und Gallenblase.

Die Leber war bei 36 Patienten, nicht einmal 1/19 oder
9 0/9, normal, bei dem Rest von 364, das ist 10 mal soviel = 91 %/
verändert. | Ä
Die Veränderungen bezogen sich fortlaufend bei 264 Kranken
= 66 %/o auf Volumszunahme und Schmerzhaftigkeit, bei 100 Kranken
= 25 %/o bestand nur eine Druckschmerzhaftigkeit.
Der Grad der Vergrößerung ist aus folgender Tabelle er-
sichtlich:
1 2 3 4 5 6 Querfinger,
11 58 143 115 24 13 Kranke;

hieraus ergibt sich, daß Vergrößerungen von 3 und 4 Querfinger
am häufigsten und zwar bei 258 — 64.50 %/, der Gesamtsumme oder
10,68 "/o der Volumszunahme zu konstatieren waren, Vergröße-
rungen höheren oder niederen Grades sich auf den Rest verteilen.

Aus diesem Ergebnis geht hervor, daß das Leiden sich ganz be-

sonders in Veränderungen an der Leber ausdrückt, indem diese in
einer überwiegenden Mehrheit von *%/19 Veränderungen zeigte, nur
in einer Minderzahl von 1/¡g ein von der Norm nicht abweichender
Befund erhoben werden konnte. Weniger Veränderungen lassen
Sich an der

Gallenblase nachweisen. Bei mehr als der Hälfte, bei
232 Patienten — 58 %/, war durch Tastbefund bei bimanueller Unter-
suchung kein von der Norm abweichender Befund zu erheben. Bei
dem Rest von 168 Patienten = 42 Jọ waren Veränderungen zu
konstatieren, und zwar war die Blase von der Größe eines Knotens
bis zu der eines Tumors vergrößert und druckschmerzbaft bei
58, hiervon 12 während der Kur, vergrößert bei 79, hiervon 15
während der Kur, nur druckschmerzhaft bei 19, 12 waren vorher
operiert,

Die nachweisbare Veränderung an der Gallenblase bestand
in der großen Mehrzahl in einer Volumszunahme.

Der Vergleich der Befunde an Leber und Gallenblase zeigt,
daß die Leber in einer verhältnismäßig größeren Zahl verändert
war und das Leiden in einer geringeren Zahl objektiv nachweis-
bare Veränderungen an der Gallenblase setzte.

Auch die zusammenfassenden summarischen Zahlen der Ver-
änderungen drücken aus, daß die Leber den Hauptsitz der Ver-
änderungen bildete, denn die Leber war vergrößert bei einer
Summe von 300 — 91,46 °/,, nur druckschmerzhaft bei einer Summe
von 220 = 67,07 o gegen 28 = 8,53 0/, normal. Die Gallenblase
war vergrößert bei einer Summe von 110 = 33,53 %/o, druckschmerz-
haft bei einer Summe von 60 = 18,29 0/o, vorher operiert waren
11 = 3,35 %/,, während ein von der Norm nicht abweichender Be-
fund bei 192 — 58,53 %/ọ erhoben wurde.

Diese Tatsache wird endlich weiter bestätigt durch die Zahlen
über die gleichzeitigen Veränderungen am Gallensystem.

Gleichzeitige Veränderungen an Leber und Gallenblase be-
standen bei 152, nur an der Leber bei 213, nur an der Gallenblase
bei 16, ein normaler Befund an Leber und Gallenblase wurde bei
20 erhoben. .

Hieraus ergibt sich eine Beteiligung der Leber in 364 Fällen,
mehr als 3/4 der Gesamtsumme,

Inwieweit der Gesamtorganismus in Mitleidenschaft gezogen
war, ergibt der Ueberblick über die Komplikationen. Bei 105,
mehr als 1/4 waren Komplikationen beobachtet werden, das ist bei
jedem 4. der Gesamtsumme oder bei 26,05 0/0. In fast der Hälfte
bei 50 waren es Stoffwechselerkrankungen. Außer diesen wurde
am häufigsten eine gleichzeitige Beteiligung der Appendix bei
35 Patienten erhoben. u

Eine Ergänzung und einen weiteren Beweis für die Tat-
sache, daß die Leber der Hauptsitz der Veränderungen ist, gibt
die Uebersicht über

B. Die Beziehungszahlen
bei gleichzeitigem Befund an der Gallenblase.

1. Die für die Untersuchung normaler Gallenblase. Bei der
Ueberzahl von 232 Patienten — 58 %, konnte. an der Gallenblase
eine Veränderung nicht nachgewiesen werden. Durch Untersuchung
der gleichzeitigen Veränderungen an der Leber ergab sich, daß
auch bei unveränderter Gallenblasse gleichzeitig Veränderungen
an der Leber bestehen und auch bei Abwesenheit von Veränderungen
an der Gallenblase der Befund an der Leber immer zu berück-
sichtigen ist.

Bei der Gesamtzahl von 232 unveränderten Gallenblasen
war gleichzeitig die Leber vergrößert: und druckschmerzhaft bei
160, vergrößert bei 51, sonach bei 211 = 90,94 %/o gleichzeitig

beteiligt, nur bei 21 = 9,05 0/q war auch die Leber unverändert.

Bei den 211 Patienten, die bei normaler Gallenblase gleich-
zeitig Veränderungen an der Leber aufwiesen, war das Leiden in
62 Fällen mit einmaligem Ikterus, in 46 Fällen mit mehrmaligen
Ikterus zusammen, in 108 Fällen mit Ikterus verlaufen. 5 Fälle
des einmaligen und ebensoviel des mehrmaligen waren von Stein-
abgang begleitet. r

chüttel- Fieber u.
Fieber frost Schüttelfrost

Beim einmaligen Ikterus waren 6 6 12 Fälle
„ mehrmaligen „ 2 3 4 m7,
ohne Ikterus 6 1 2

bei den Patienten beobachtet worden.

Diese Ergebnisse sind ein Ausdruck dafür, daß außer den
primären durch Volumszunahme und Druckschmerzhaftigkeit sich
kundgebenden Veränderungen der Leber diese auch sekundär in
der Mehrzahl beteiligt war, bei fast der Hälfte hatten sich die
Veränderungen im Verlauf des Leidens bis zur Kur über das
Gallensystem in Form des Ikterus fortgesetzt und in 1/4 durch
Hinzutreten von Fieber und Schüttelfrost den Gesamtorganismus

ìn Mitleidenschaft gezogen, woraus sich ergibt, daß nur bei nicht

ganz 1/5 = 18,95 0/9 das Leiden auf die Blase beschränkt blieb,
während bei 4/5 sowohl primär wie sekundär gleichzeitig Veránde-
rungen an der Leber bestanden.

2. Die veränderte Gallenblase. Bei der kleineren Hälfte von
168 = 42 fo ergab sich ein von der Norm abweichender Befund
und zwar war die Blase vergrößert und druckschmerzhaft bei 58,
vergrößert bei 79, nur druckschmerzhaft -bei 19, 12 waren vorher
operiert worden.

Auch bei den Kranken dieser Gruppe wurde der gleichzeitige
Befund an der Leber berücksichtigt.

Die Leber war gleichzeitig bei diesen Kranken normal in 16.
vergrößert und druckschmerzhaft in 108, vergrößert in 44, sonach
verändert in zusammen 152 Fällen = 90,47 Jọ Es war demnach
bei 9mal soviel Kranken die Leber in Mitleidenschaft gezogen.

¡ Zur Gruppe mit dem geringsten Grad der Veränderungen

u A a mn

T ,
TE
t

412 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12,

` 22. März.

a) der Druckschmerzhaftigkeit zählen 19 Patienten. Die
Leber war bei diesen normal in 3 Fällen, in 5 mal soviel bei 16
Patienten war die Leber vergrößert und druckschmerzhaft. Gleich-
zeitige Veränderungen, welche sich bei diesen Kranken auf Allge-
en men beziehen, waren in folgender Weise verteilt.

s war bei

7 Patienten einmaliger Ikterus, hiervon 1 mal mit Steinabgang
3.» Mmehrmaliger „ „n I, » »
2 e Fieber und Schüttelfrost vorgekommen.

Bei 3 Fällen blieb der entzündliche Reiz auf die Blase be-
schränkt, bei 16 war er auf die Leber übergegangen. Bei den
9 Patienten ohne Ikterus war nur in 1 Falle eine Beteiligung der
Leber nicht nachzuweisen. In 16 Fällen dieser Gruppe würden

- auch nach einer Operation die Veränderungen in den Gängen und

in der Leber weiterbestanden haben. ;

b) Einen weiteren Grad der anatomischen Veränderungen

stellt die mit der Palpation nachweisbare Vergrößerungen dar;
sie war bei 79 Patienten nachzuweisen. Die Leber war gleich-

zeitig in 71 Fällen, darunter in 49 auch druckschmerzhaft, sonach | hafter Gallenblase wurden 20, nicht ganz die Hälfte = 44,44 9

in 89,87 9%, verändert.

28, mal war dabei Ikterus aufgetreten, 16 mal Fieber und
Schüttelfrost. Auch in den 8 Fällen, in welchen bei vergrößerter

Gallenblase die Leber normal war, ist 2 mal Ikterus voraus-
gegangen, 1 mal Fieber und Schüttelfrost.

c) Bei 58 Patienten bestanden die Veränderungen in einer
Vergrößerung und zugleich Druckschmerzhaftigkeit der Blase. Die
Leber war dabei 17 mal vergrößert, 37 mal vergrößert und druck-
schmerzhaft, sonach in 93,10 %9 gleichzeitig verändert, nur in
4 Fällen normal. Bei 31 war Ikterus im Verlaufe aufgetreten,
bei 23 Fieber und Schüttelfrost vorangegangen.

d) Operative Eingriffe waren bei 12 Fälle vorgenommen

‘worden. Die Leber war gleichzeitig vergrößert bei 3 Fällen, ver-

größert und druckschmerzhaft bei 8 Fällen, sonach bei 11/5 ver-
ändert. Ikterus war in 8 Fällen, darunter auch bei dem einen
Fall, bei dem die Leber normal befunden wurde, Fieber und Schüttel-
frost früher bei 3 Fällen vorausgegangen. i

Es waren sonach bei jeder der einzelnen Gruppen in der
Ueberzahl gleichzeitig Veränderungen der Leber vorhanden.

Wie sehr die`vorwiegende Leberbeteiligung das Bild der

Cholelithiasis beherrscht, illustriert endlich die Beobachtung, daß |

mit Ausnahme eines einzigen bei allen Kranken mit Cholelithiasis

ineipiens bereits objektive Veränderungen an der Leber zu kon- `

statieren waren. Die Leber war 6 mal 2, 12 mal 3, 3 mal 4, 3 mal 5
Querfinger vergrößert, dabei 18 mal druckschmerzhaft, die Blase war
4 mal vergrößert.
Beteiligung der Appendix nachweisbar. Für die Beurteilung des
Erfolges einer einmaligen Kur kommen in diesem Berichtsjahr nur
328 Patienten in Betracht. |

93 Männer und 26 Frauen = 59 Patienten hatten sich nur
einmal vorgestellt. 7 Männer und 6 Frauen = 13 Patienten hatten
die Kur vorzeitig unterbrochen. Ä

Die Kur verlief bei 274 = 83,57 %o glatt, nur bei 1/g, bei
54 — 16,46 %/o mit Anfällen. Bei 39 waren Anfälle ohne Ikterus
aufgetreten, bei 14 mit Ikterus, hiervon ‘hatten 9 schon bei An-
tritt der Kur Ikterus, in 1 Falle kam es während der Kur zu Stein-
abgang mit Ikterus. Der | |

Einfluß der Kur kann am besten darnach beurteilt werden,
in welcher Art und in welchem Grad die Einwirkung der Kur auf
die Leber und Gallenblase sich äußerte. Auf die objektiven Ver-
änderungen an Leber und Gallenblase hatte die Kur folgenden

Einfluß:
a) Leber.
Von den Vergrößerungen von

1 Querfinger bei 9 Patienten wurden 9 normal = 100 9%
2 . s DL 5 „ 4 » = 92,15 %
3 n „HT n „n 96 „ =8'13%0
4 x ” e , „n 69 „= 71,87%
5 ” ” 17 ” ” 1 » = 41.17 o/o
6 ” ” 10 „ ” 5 ” = 50 lo

Bei mehr als 3/4, bei 233 Patienten = 77,66 %/o bewirkte die
Kur ein völliges Verschwinden der Lebervergrößerung, bei dem
Rest von nicht ganz 1/4 wurde die Volumszunahme nur zum Teil
beeinflußt, indem am Schluß der Kur die Leber abgeschwollen

war auf
1 Querfinger bei 81 = 10,83 %o
2

` „ 25 = 8,33 %
3 3 n 8 = 2.66 9
4 n „ 1= 0,33 0/o

Bei 3 der Inzipientes war außerdem eine.

Nur in 2 Fällen = 0,66 °/, blieb die Vergrößerung von vier *
Querfinger auch am Ende der Kur bestehen.

Die Kur hatte sonach auf die Vergrößerung der Leber in
allen Fällen einen sichtlichen Einfluß. |

Die Druckschmerzhaftigkeit, welche bei 220 Patienten die
Art der Leberveränderung bildete, war am Ende der Kur bei
200 = 90,90 0/9 oder 9/10 gänzlich geschwunden, bei 20 = 9,09 %%
oder 1/ıo war die Leber bei Druck noch empfindlich. |

Bei den 28 Patienten mit für die Untersuchung nicht nach-
weisbarer Veränderung an der Leber trat während der Kur keine
Störung auf.

Veränderungen an der Gallenblasse sind an und für sich
schwerer dem objektiven Nachweis zugänglich und dann erst nach
längerem Verlauf und bei schon höheren Graden der Veränderung.
Trotzdem ist der sichtliche Einfluß, den die Kur auf die oljektiven
Veränderungen der Gallenblase genommen hatte, ebenfalls ein guter

zu nennen.
b) Gallenblase.
Bei den 45 Patienten mit vergrößerter und druckschmerz-

durch die Kur zur Norm zurückgeführt.

Bei 22 Patienten = 48,88 0/9 war der Erfolg ein teilweiser,
indem bei 18 die Blase am Ende der Kur als Knoten zu tasten
war, bei 4 außerdem noch druckempfindlich war. o

Bei 3 Patienten = 6,66 %/y hatte die Kur keinen Erfolg, in-
dem bei 2 die Blase am Ende der Kur noch vergrößert blieb, hier-
von bei 1 der Hydrops weiter bestand, bei 1 zurückging, doch
noch empfindlich war. |

Von den 65 vergrößerten Gallenblasen wurden mehr als die
Hälfte, 34 = 52 %o, zur Norm zurückgeführt.

Bei 26 Patienten = 40 °%/, war der Erfofg ein teilweiser, in-
dem am Ende der Kur bei 23 die Blase ein Knoten, hiervon bei 2
noch empfindlich, bei 3 der Hydrops teilweise zurückgegangen war.

Auf 5=7,69 %/o hatte die Kur keinen Erfolg, indem bei 1
die Gallenblase noch vergrößert, bei 3 der Hydrops bestehen blieb

und bei 1 außerdem auch die Empfindlichkeit noch vorhanden war.

Noch günstiger war der Einfluß der Kur bei den 26 Pa-
tienten, bei welchen die Veränderung nur in einer Druckschmerz-
haftigkeit bestand, indem diese bei allen am Ende der Kur ver-
gangen war. |

Bei den 8 Operierten, bei welchen die Gallenblase exstitpiert
worden war, kommt die Wirkung nicht in Betracht.

Auf die summarischen Veränderungen bezogen, hatte die Kur
auf die 110 vergrößerten Gallenblasen einen vollen Erfolg bei
54 = 49,99 0/9, einen teilweisen Erfolg bei 48 = 43,63 jo, Keinen
'Erfolg bei 8 = 7,099%/p, auf die 60 Druckschmerzhaften einen
vollen Erfolg bei 35 — 58,33 %/o, einen teilweisen Erfolg bei D=
36,66 0/p, keinen Erfolg bei 3 =5%/.

Die Tatsache, daß an der Leber pathologische Veränderungen
früher auftreten. aber auch erfolgreicher beeinflußt werden, geht
auch aus der Uebersicht des Einflusses auf die gleichzeitig an
Leber und Gallenblase bestehenden Veränderungen hervor. Von den
124 Patienten mit gleichzeitiger Veränderung an

Leber und Blase wurden co... . . 48 = 38,70 %o
176 Patienten mit Veränderungen nur an der Leber 140 = 79.54 %o
17 » » ” » n»n » Blase 4 = 36,33 Ya

Der Erfolg der Kur kann am besten nach dem Enderfolg bei
den einzelnen Diagnosengruppen beurteilt werden.

Von den 12 Patienten mit der Diagnose „Cholelithiasis, gegen :
wärtig ohne Erscheinungen“ verließen alle mit normalem Befund
an Leber und Blase den Kurort.

Von den 25 „Inzipientes“ wurden 20 latent, 2 latent mit
tastbarer Blase als Knoten — 88,88 %o guter Erfolg, 2 gebessert
— 80/5 teilweiser Erfolg, bei 1 hatte die Kur keinen Erfolg = 4 Jo
kein Erfolg. =

Von den 166 Patienten mit der Diagnose „Cholelithiasis,
gogenwäriig mit Veränderungen an der Leber“ wurden 151 latent
ohne Erscheinungen, 2 latent nach Choledochuserscheinungen
-— 92160, guter Erfolg, 13 gebessert — 7,83%/0 teilweiser
Erfolg.

Vor den 15 Patienten mit der Diagnose „Cholelithiasis, gegen-
wärtig mit Veränderungen an der Blase“ wurden 10 latent ohne
Erscheinungen, 5 latent mit tastbarer Blase als Knoten.

Von den 81 Patienten mit der Diagnose „Cholelithiasis, gegen-
wärtig mit Veränderungen an Leber und Blase” wurden 38 latent
ohne Erscheinungen, 38 latent mit tastbarer Blase als Knoten,
1 wurde latent nach Choledochuserscheinungen = 95,06 °/o guter
Erfolg, 4 wurden gebessert = 4,93 °/o teilweiser Erfolg.

normal

92. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

413

Von den 19 Patienten mit der Diagnose „Choledochusver-

schluß“ wurden 1 latent bei tastbarer Blase als Knoten, 11 latent

nach Choledochuserscheinungen — 63,15 0/ guter Erfolg, 3 ge-

bessert = 15,78%, teilweiser Erfolg, bei 4 dauerten die Chole-

dochuserscheinungen fort — 24,05 0/7 kein Erfolg. |

A

Von den 10 „Hydropes“, welche die Kur gebrauchten, bildete

sich 1 Hydrops ganz zurück — 10% guter Erfolg, 5 Hydropes

bildeten sich teilweise zurück = 50°, teilweiser Erfolg, 4 Hy-

dropes blieben bestehen —= 40°/, kein Erfolg.

Das Gesamtergebnis des Erfolges am Ende der Kur ergibt: .
221 latent ohne Erscheinungen, 46 latent mit tastbarer Blase als.
Knoten, 14 latent nach Choledochuserscheinungen, 22 wurden ge-

bessert, bei 4 dauerten die Choledochuserscheinungen fort, 1 der
Inzipientes wurde durch die Kur nicht beeinflußt. 1 von den Hy-

dropes bildete sich vollständig zurück, 5 von den Hydropes bildeten

sich teilweise zurück, 4 wurden durch die Kur nicht beeinflußt.

Es hatte sonach die Kur einen guten Erfolg bei 291 =

88,71%, einen teilweisen Erfolg bei 28 == 8,53%, keinen Erfolg
bei 9 = 2,74 On.

Allgemein hatte die Kur einen positiven Erfolg bei 319 =
97,25 0/9, keinen Erfolg bei der sehr geringen Zahl von 9 = 2,74 %o.

Diese Ergebnisse sind ein neuerlicher Beweis dafür, daß durch
die Kur in Karlsbad in einer größern Zahl als vermutungsweise ange-
nommen wurde, bei Cholelithiasis ein Rückgang der Veränderungen
bewirkt und in einer noch größeren Anzahl, bei nahezu allen
Fällen, die Cholelithiasis durch die Kur günstig beeinflußt wird.

Aus dem Berliner Ambulatorium für Massage,
Schutz der Haut bei der Massage:

von

Dr. med. et jur. F. Kirchberg, leitender Arzt.

Während noch in einer Anzahl neuerer Lehrbücher über die
Massage die Frage der Einfettung der Haut teils gar nicht be-
rührt, teils als etwas sehr Oberflächliches behandelt wird, hat mit
Recht Zabludowski dieser Frage stets ein bedeutendes Interesse
entgegengebracht!).

In fast allen seinen Abhandlungen weist er sowohl auf die:
Wichtigkeit dieses Punktes hinsichtlich der Technik der Massage,
wie ihrer Bekömmlichkeit und Verträglichkeit hin. Während er mit-

Recht bei den stoßenden Manipulationen den Gebrauch von Fetten
überhaupt für überflüssig erklärte, warnte er auch bei den reibenden
Manipulationen vor jedem Uebermaß an Fett. — (Selbst für eine

Ganzmassage rechnete er höchstens 5 g Vaseline.) — Die von ihm :

bevorzugte Technik der schlängelnden Handgriffe erlaubt es, trau-
matisierte Stellen zu umgehen und (namentlich am Rücken) jede
Zerrung der Haare und die dadurch zu befürchtende Bildung von
Aknepusteln zu vermeiden. Sie gestattet in der Tat mit einem
Minimum von Fett auszukommen und macht das von einigen
Seiten immer noch empfohlene Rasieren der Haut vor der Massage,
durch welches die Haut — namentlich bei längeren Massagekuren
— nur rauher und von Tag zu Tag zur Massage ungeeigneter
wird, ganz überflüssig.

Lanolinpräparate haben den Nachteil, daß sie bei der Massage in
die Haut eindringen und die Poren der Schweiß- und Talgdrüsen ver-
stopfen; sie erregen dadurch nach der Massage ein höchst unan-
genehmes Empfinden an den behandelten Körperstellen durch die Be-
hinderung der Hautatmung und tragen zur Bildung von Aknepusteln
bei. Oele und flüssige Paraffine tropfen von den Händen ab und
‚beschmutzen den Anzug des Arztes wie die Wäsche des Patienten.

. Die Anwendung von Puder bei der Massage, die ebenfalls
von verschiedenen Seiten noch empfohlen wird, hat sich uns nie
als zweckmäßig erwiesen, die Finger gleiten oft aus und um das
Ausgleiten zu vermeiden, wird oft in unfruchtbarer Weise Kraft
und Aufmerksamkeit vom Massierenden verbraucht).

Nachdem Zabludowski von dem Gebrauch des reinen
Schweinefettes wegen des leichten Ranzigwerdens bald abgekommen

!) Zabludowski, Technik der Massage. 2. Auflage. Leipzig 1903.
Derselbe, Zur physikalischen Therapie der habituellen Obstipation und
der sexuellen Neurasthenie. Berlin 1906. S. 20 ff. Derselbe, Massage.
(Enzyklopädie der prakt. Med.) Schürer & Vierordt, Wien 1906. Der-
selbe, Massage im Dienste der Kosmetik. ‘Berlin 1905. S. 23 ff. Der-
selbe, Die neue Massageanstalt der Universität Berlin. (Aerztliche
Zentralzeit., Wien 1901, Nr. 20, 21, 22 usw.)

2) Zabludowski, Ueber Schmiermittel bei

Massagezwecke.
(Deutsche Krankenpflegezeitung 1905, Nr. 8.) i

war, hatte er sich seit vielen Jahren stets einer bestimmten Vase-

linesorte bedient (weiße Virginiavaseline, die noch ein geringes
Quantum bei der Auswaschung absichtlich zurückbehaltenes Wasser
enthält)?). | : | |
Diese Vaseline gewährleistet einmal die nötige Schlüpfrig-
keit, läßt sich nach der Massage leicht von dem Körper des
Massierten durch ein wollenes Tuch abreiben, dringt nicht in die
Haut ein, sodaß das Verkleben der Haut- und Schweißporen ver-

mieden wird, und ist bei richtiger Behandlung (Aufbewahren in

verschlossenen Gefäßen und Vermeidung des Hineinkommens von

Staub usw.) unbegrenzt haltbar. Bei der Verwendung dieser Vase-

line habe ich sowohl während meiner Tätigkeit in der von Za-

bludowski geleiteten Universitäts - Massageanstalt (wo ich in

einem Jahre die Wirkung von über 24000 Massagesitzungen beob-
achten konnte) und jetzt in unserem Ambulatorium für Massage
(bei bis jetzt über 14000 Massagesitzungen) nie eine Hautreizung
auftreten sehen, obwohl an die in beiden Anstalten poliklinisch
behandelten Patienten naturgemäß keine übermäßig großen An-
forderungen an Sauberkeit gestellt werden können, da sie zum Teil
direkt von ihrer Arbeit zur Behandlung kommen.

Obwohl wir so mit diesem Schmiermittel durchaus zufrieden
sein konnten, haben wir doch neuere, für diesen Zweck geeignet
erscheinende Mittel ausprobiert und in der Lenicetvaseline?) ein
für mancherlei Zwecke recht brauchbares Mittel kennen gelernt.

Zunächst in allen den Fällen, wo ein besonders sorgsamer
Schutz der Haut angezeigt erschien, sei es, daß wie bei den
Massagen von Diabetikern oder bei den Massagen von Oedemen
der unteren Extremitäten, jede Hautläsion wegen der schlechten
Heiltendenz derartiger Fälle ängstlich vermieden werden mußte
oder bei der Massagebehandlung von Narben, wo die frisch epithe-
lisierte Hautdecke ein leichtes Wundwerden befürchten ließ, hat

| sich die Lenicetvaseline gleichzeitig als durchaus brauchbares

Massageschmiermittel wie Schutzmittel erwiesen.

In diesen Fällen sehen wir von dem Abwischen der Salbe
an den betreffenden Stellen nach der Sitzung. ab, lassen vielmehr
absichtlich eine. dünne Lenieitvaselinedecke stehen. Bei der Be-
handlung von vernarbten Unterschenkelgeschwüren mit ihrer großen
Tendenz zum Wiederaufbrechen, ist dieses Verfahren ebenfalls zu
empfehlen. Und schließlich bei den Patienten, die bereits mit aus
irgend welchen Gründen gereizter Haut (Kratzeffekte usw.) zur
Behandlung kommen, wie namentlich bei denen, wo durch lange

‘Zeit liegende Verbände nach Frakturen, Luxationen, Operationen

usw., die Haut stark alteriert erscheint, erlaubt der Gebrauch der
Lenicetvaseline sofort die Anwendung der Massage. — Die. feine
Verteilung des staubförmigen Lenicet in der Vaselinsalbe machte
die Bedenken mechanischer Reizung überflüssig. Ro
In einem Fall der Nachbehandlung nach Mammaexstirpation, -
bei dem ein ungemein großes Oedem des ganzen Armes, das anfangs
jede Bewegung des Armes unmöglich machte, eine monatelang
fortgesetzte Massage- und Gymnastikbehandlung erforderte und
auch die mit der Unterlage fest verwachsene Brustnarbe eine über-
aus sorgsame Narbenmassage nötig machte, traten anfangs wegen
der schlechten Ernährung der Haut trotz sorgfältig überwachter
Ausführung der Massage leichte Hautläsionen auf. Nach Anwen-
dung der Lenicetvaseline sind ohne Aussetzüing der Massage ein-
mal die bereits entstandenen Läsionen bald geheilt, andererseits
aber neue nicht zugekommen.
- Während so für die meisten Massagen zu Heilzwecken wi»
zu Zwecken der individuellen Hygiene als Schmiermittel die von
Zabludowski empfohlene weiße Virginiavaseline ihren dominieren-

den Platz behält, haben wir für die erwähnten Fälle in der Le-

nicetvaseline ein dankbar aufgenommenes Unterstützungsmittel ge-

| funden, die Haut des Patienten, den Angriffspunkt unseres thera-

peutischen Agens, während der ganzen Dauer der Massagekur in-
takt zu erhalten.

Bemerkungen zu B. Stiller „Höhenluft bei
| Morbus Basedowii“ in Nr, 9
- von
A. Eulenburg, Berlin.

Der obige Artikel von Prof. B. Stiller nötigt mich sehr
gegen meine Neigung zu einer kurzen persönlichen Erwiderung.

1) Hergestellt in der Vaselinefabrik Karl Hellfrich in Offenbach a. M.
2 Lenicetvaseline (Lenicetsalbe) laut Literatur homogene
weiße amerikanische Vaseline mit Lenicet (polymerisierte trockene essig-
saure Tonerde), (hergestellt in der Chemischen Fabrik Dr. R. Reiß, Berlin,

AU

SS

414 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12,

Stiller, dessen Verdienst um die Höhenluftbehandlung der Base-
dowschen Krankheit ich bereitwillig anerkenne und über dessen
erste. 'bezúgliche Mitteilung (1883) ich seinerzeit selbst referiert

22. März.

orten des Schwarzwaldes, der schweizerischen, bayerischen und Ti-

roler Alpen zu entsenden, und bin mit den bei prolongiertem Höhen-
aufenthalt7erzielten Ergebnissen durchaus zufrieden, wenn ich auch

habe, sagt an obiger Stelle: „Eulenburg, der den Wert der || nicht so entschieden wie Stiller von „absoluten“ oder „defini-

Höhenluft nicht zu kennen scheint, spricht auf Grund von :
800 Fällen seinen Zweifel darüber aus, ob absolute Heilung bei :
-Basedow überhaupt vorkomme; jedenfalls hält er sie für sehr selten.“ :
Ich kann dem gegenüber nicht umhin, zu bedauern, daß Stiller.
meine Publikationan auf diesem Gebiete nicht zu kennen scheint; -
sonst hätte ihm schwerlich entgehen können, daß gerade ich seit '
vielen Jahren zu den sifrigsten Freunden und Anhängern der kli- .
.matischen Therapie, und speziell der prolongierten Höhenaufent- '
halte bei Basedowscher Krankheit gehöre, wenn ich auch nament- :
lich für Winterkuren dabei den Aufenthalten in mäßiger Höhen-
lage, im subalpinen oder Voralpengebiete, wenigstens für die Mehr- ,
zahl der schweren Fälle allerdings den Vorzug gebe [(vergleiche
noch neuerdings „Die Basedowsche Krankheit nach ihrem heutigen :
Stande in Theorie und Praxis“, D. Kl, Bd.6, H. 1, sowie die.
kürzlich erschienene Zeitschr. für Balneologie Nr. 1, pag. 16 und

17). Ich pflege denn auch jahraus jahrein zahlreiche Basedowkranke

nach .den dafür meiner Ansicht nach besonders geeigneten Luftkur-

tiven“ Heilungen sprechen möchte; hierzu bedürfte es, wie ich

‚schon bei Gelegenheit der Umfrage in Nr. 2 dieser Wochenschrift,
Seite 57, ausführte, meiner Ansicht nach einer vorgängigen Ver-
ständigung darüber, was unter „absoluten“ und im Gegensatz dazu `

unter „relativen“ Heilungen bei Basedowscher Krankheit einbe-
griffen sein soll. Auf die Wirkungen der Höhenluft bei dieser
letzteren Gelegenheit einzugehen, lag für mich keine Veranlassung
vor, weil in der Fragestellung ausdrücklich nur von „medika-
mentöser“ und „chirurgischer“ Behandlung der Basedowschen
Krankheit die Rede war; doch habe ich trotzdem nicht unter-
lassen, darauf hinzuweisen, daß durch eine geeignete Ernährungs-
therapie und die physikalischen Heilmethoden — unter denen ich
wiederum die Klimatotherapie obenan stellte — bei indivivi-
dualisierender Auswahl und konsequenter Durchführung: die schön-
sten und wertvollsten Erfolge auch ohne operativen Eingriff und
höchstens unter gelegentlicher Zuhilfenahme von Medikamenten
auf diesem Gebiete erzielt wurden.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Von der Katalyse in ihren Beziehungen
zur Medizin |

Priv.-Doz. Dr. H. Schade, Kiel.

| II.
Stoffwechsel, Stoffwechselerkrankungen und
Katalyse?).

Der Stoffwechsel des lebenden Körpers läßt sich nach
der physikochemischen Seite hin charakterisieren als „eine
selbsttätig geregelte Beschaffung und Verwendung der che-
mischen Energie für die Betätigung, Erhaltung und Ver-
mehrung des Lebewesens* (Ostwald). Die am meisten
hervortretende Besonderheit ist die so wunderbar vollkom-
mene Beherrschung der innerhalb der Zellkomplexe ab-
laufenden Reaktionen: je nach Bedürfnis wird der eine Vor-
gang in die Wege geleitet, ein anderer arretiert, fast immer
sind es dabei feinst abgestufte Teilstrecken chemischer Re-
aktionen, die bei dem jedesmaligen Antrieb bald hier, bald
dort durchlaufen werden; alles aber verkettet sich derartig
aneinander und ineinander, daß mehr noch als die zeitliche
Regelung und die Abstufung der einzelnen Reaktionen die
Kunst. des wechselseitigen Ineinanderfügens derselben zu be-
wundern ist. Unsere Kenntnis von den hierbei in Wirk-
samkeit tretenden Mitteln ist noch äußerst gering. Um so
mehr verdient daher dasjenige, was uns an neuen Einblicken
die physikalische Chemie zu erschließen im Begriff steht,
unsere Beachtung. „Nun haben wir drei verschiedene Mittel,
die chemische Reaktionsgeschwindigkeit zu beeinflussen: die
Temperatur, die Konzentration und die Katalyse. Von diesen
dreien ist die erste für den Organismus nicht beliebig ein-
stellbar; ja, wir sehen, daß die höheren Tiere, denen be-
sonders verwickelte und fein geregelte Leistungen obliegen,
sich von diesem Einfluß ganz freimachen, indem sie thermo-
statische Vorrichtungen ausbilden, mittels deren sie ihre
Körpertemperatur innerhalb enger Grenzen konstant erhalten
können.. Die Konzentrationen. sind vielfach durch die Lös-
lichkeit der Stoffe begrenzt. Es bleibt als überall anwend-
bares Mittel zur Regelung der Reaktionsgeschwindigkeiten
nur noch die Anwendung von Katalysatoren übrig, welche
allerdings die Aufgabe mit idealer Vollkommenheit zu lösen
gestatten.“ [W. Ostwald.2] Wenn wir hier mit Ostwald

1) Eine nähere Orientierung auf diesem Gebiet gibt Schade, Die
Bedeutung der Katalyse für die Medizin. Kiel 1907, G. W. Mühlau.

S, 86—167. un
. 2) Ostwald, Ueber Katalyse. (Verhandl. d. Ges d. Naturf. u.
Aerzte 1901, Hamburg. Bd. 1, S. 499)

‚Recht bestehend anerkennen müssen.

| den Begriff der Katalyse im weiteren Sinne fassen, das heißt

unter ihn die Fermente einbeziehen, so ist mit dieser Ein-

ı führung der physikochemischen Forschungsrichtung dem
| Mediziner und Biologen ein neues und weites Feld eröffnet
| worden. Die erste wichtigste Arbeit hat sich auf die Frage

der Beziehungen zwischen Fermentwirkung und rein che-

| mischer Katalyse erstrecken müssen. Ihre Resultate sind
| bereits: im Abschnitt I dieser Abhandlung abrißweise skizziert.
| Die funktionelle Analogie zwischen Ferment und Katalysator

darf als bewiesen gelten. Auch wenn man sich scheut, den
Physikochemikern in der Unterordnung der Fermente unter

den Allgemeinbegrift der Katalysatoren zu folgen, so wird

man doch die Auffassung der Fermente als einer besonderen
Art von „organischen Katalysatoren“ (Oppenheimer) zu
Bei manchen als
„Ferment“ bezeichneten Organextrakten, so namentlich den
Oxydasen, Katalasen usw., wird man sogar im Zweifel sein,
ob sie der einen oder anderen Gruppe zuzurechnen sind;

‚besonders wird man die „sauerstoffübertragende Wirkung“
des Hämoglobins (siehe oben) eher der Katalyse als dem

weniger scharf definierbaren Begriff der Fermentwirkung
unterordnen dürfen.

In Unabhängigkeit von dieser mehr theoretischen Frag®
ist aber die Lehre vom Stoffwechsel durch die Katalyse um
eine prinzipiell neue Kategorie von Nährsubstanzen be-
reichert worden. Bisher wurde die Wirkung der Nährstoffe
nur nach zwei Richtungen hin gesucht: entweder sie führten
durch ihren im Körper erfolgenden Abbau dem Organismus
chemische Energie zu oder sie dienten mehr oder weniger
vorübergehend als Baumaterial der Organsubstanz. Nun
aber gesellt sich hierzu eine weitere — in ihrer Wichtigkeit
und in ihrem Umfang vorerst noch nicht abschätzbare —
Gruppe von Substanzen (Schade), welche unabhängig da-
von, ob sie Energie liefern oder als Baumaterial dienen
können, indirekt im Körper zur Energiegewinnung beitragen,
indem sie den Ablauf der die chemische Energie freigebenden
Umsetzungen durch ihre Anwesenheit beschleunigen. Ebenso
wichtig wie der Kaloriengehalt einer Nahrungssubstanz ist
die Ausnutzbarkeit derselben in den Geweben; beide zu-
sammen: machen erst den eigentlichen „Nährwert“ aus; die
Größe der ersten Komponente ist konstant, die der letzteren
kann, wie die oben angeführten Ergebnisse der katalytischen
Arzneiwirkungen speziell beim Silber!) belegen, von Kata-
lysatoren abhängen. Es ist zu erwarten, daß diejenigen
Mittel, die bislang zur sogenannten Anregung des Stoff-
wechsels Verwendung fanden, sofern die ihnen zugesprochen®

1) Vergl. oben Ascoli und Izar, l. c.

ii > a

29. März. |

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

415

Wirkung durch exakte Untersuchungen sich. als tatsächlich
herausstellen sollte, derartigen Katalysatoren zuzuzählen sein
werden. In gewisser Beziehung gilt dies sogar auch dann,
wenn diese „Anregung“ indirekt durch Vermittlung des

Nervensystems erfolgt. Denn in letzter Linie muß auch

das, was wir vorerst als „nervöse“ Beeinflussung der Stoff-
wechselprozesse auffassen, auf einer Alteration der Reaktions-
bedingungen am Ort der Reizübertragung beruhen und somit

zur Katalyse (im weitesten Sinne des Wortes) in Beziehung |

stehen.

In einer Reihe von Arbeiten!) ist vom Verfasser die |

Frage in Angriff genommen, ob etwa auch für die spezi-
fischen Störungen des Stoffwechsels, speziell für den Diabetes
mellitus, die Katalyse therapeutisch in Betracht zu kommen
vermag.

Die bisherigen therapeutischen Maßnahmen beim Dia- |
betes lassen sich sämlich als Anwendungen des Prinzips |

charakterisieren, durch quantitative Regelung der Zufuhr an
Kohlehydraten, Fetten und Eiweiß den Stoffumsatz im Körper
zu beeinflussen. |

Wenn beim Diabetes der Ablauf der Zuckerzersetzung
gehemmt ist und als Folgeerscheinung eine schädliche
Ueberschwemmung des Organismus mit der unzersetzt blei-
benden Substanz oder sonstwie Störungen auftreten, so läßt
sich dadurch erfolgreich Abhilfe schaffen, daß man diese
Substanz nur in beschränktem Maße respektive überhaupt
nicht weiter zuführt. Die hierauf basierende glänzend be-
währte Methode der diätetischen Therapie, welche vom
physikochemischen Standpunkt aus die systematische An-
wendung der Reaktionsregelung durch das Prinzip der Kon-
zentrationsänderung darstellt, hat natürlich da ihre Grenzen,

wo der auszuschaltende Nahrungsstoff praktisch unentbehr-

lich wird. Dies trifft aber bei einer großen Zahl der Fälle
von Diabetes in mehr oder weniger hohem Grade zu, indem
hier aus Gründen der verschiedensten Art Hemmnisse für
die erstrebenswerte Kohlehydratentziehung erwachsen. Die

übrigen beiden Mittel, welche uns die physikalische Chemie

zur Regulierung von Reaktionsgeschwindigkeiten an die
Möglichkeit,
(siehe oben) eine sehr enge Grenze gezogen.

für zu sprechen scheinen, daß im lebenden Körper beim

regulatorischen Wärmeausgleich die Verhältnisse komplizierter,

vielleicht einer Beeinflussung günstiger liegen als man er-
warten sollte; fand doch Lüthje an seinen pankreasdiabeti-
Hunden die Glykosurie bei hoher Außentemperatur (22—240R)
erheblich niedriger als bei geringer Umgebungstemperatur
(3—10°R). Eine praktische Verwertung haben diese Befunde
indes nicht gefunden. — Als drittes und letztes der all-
gemeinen Mittel zur Beeinflussung der Reaktionsgeschwindig-
keit verbleibt die Katalyse. Um diese auf ihre therapeutische
Verwertbarkeit beim Diabetes zu prüfen, sind zunächst eine
Reihe wichtiger Vorfragen zu lösen. |

Die erste Frage war, ob die Reaktionen, welche den
Kohlehy dratstoffwechsel der Zelle ausmachen in vitro kata-
Iytisch beeinflußbar respektive katalytisch reproduzierbar

sind. Wie vom Verfasser gezeigt werden konnte), ist dies

= einem überraschend. weitgehenden Maße der Fall. Zu-
nächst sind von denjenigen: fermentativen: Prozessen, welche

Nr. gg.) Münch. med. Wochschr. 1905, Nr. 23 u. Nr. 86; ebendort 1907,
1907 Y ne Schade, Die Bedeutung der Katalyse für die Medizin,
a 2 T Lüthje, Einfluß ‘der Außentemperatur auf die Zucker-
S. oga dung, XXI. Kongreß für innere Medizin. Wiesbaden 1906.

sich auf die Zwischenstufen zwischen den Polysacchariden
und den Monosacchariden (Hexosen) bewegen, fast sämtliche

in einer: den Fermentvorgängen resultatgleichen Weise

'reproduzierbar gefunden (Katalysatoren: H-Ionen, OH-Ionen,
' Platinmohr).
¡ die folgende Zusammenstellung, welche die experimentell
' nachgewiesenen katalytischen Umsetzungen dieser Stufe

Diese weitgehende Uebereinstimmung zeigt

summarisch vereinigt!): |

Amylum Glykogen’

Saccharose Maltose
E e

Y HZ T
Fruktose ve Dextrose 7 Mannose

Es bedarf nur geringer Aenderungen oder Zusätze, um
dieses Schema der anorganisch-katalytischen Umsetzungen.
mit dem in Einklang zu bringen, was wir vom: Kohlehydrat-
stoffwechsel des menschlichen Körpers wissen. Diese Aende-
rungen beziehen sich auf die folgenden Punkte: 1. Die
Reaktion Fruktose 2 Dextrose 2 Mannose. ist bisher
im Körper nur in dem beschränkten Sinne der Gleichung
Fruktose —> Dextrose <— Mannose beobachtet worden.
2. Neben der hydrolytischen Spaltung des Glykogens findet

‚im Körper auch dessen fermentative Synthese statt; während:
katalytische Synthesen im allgemeinen sehr wohi möglich
und bekannt (siehe oben) sind, ist doch diese Synthese bis-
lang katalytisch nicht reproduziert worden. MES

Ueber den weiteren Abbau der Hexosen, speziell der
Dextrose und Fruktose sind wir im Körper nur wenig

‘ orientiert; nur die Endstufe Kohlensäure und Wasser wird
allgemein als feststehend angenommen. Daneben scheint es
einigermaßen begründet, Milchsäure, Ameisensäure, Essig-.
;säure unter den Produkten der Zuckerzersetzung im Körper
zu vermuten [cf. Stoklasa?) Abderhalden?) u. A.]:
Weg, auf dem die katalytische Zuckerzersetzung [Schade®)].
Band eibe and in ihrer praktischen Anwendbarkeit fire ee ner ne: | |
Therapie noch wenig erforscht. Zwar ist anscheinend der |
durch Aenderungen der Temperatur die |
Reaktionsgeschwindigkeiten von Stoffwechselprozessen zu |
beeinflussen, durch die Temperaturkonstanz des Organismus |
Immerhin |
aber ist zu betonen, daß die Untersuchungen, die bisher in |
dieser Richtung für Diabetiker vorliegen [H. Lüthje?)], da- f

Der.

Dextrose, Fruktose
O __LOÓÓ A A

| (Alkali als Katalysator)
Milchsäure E -
(Schwefelsäure als Katalysator)
Azetaldehyd + Ameisensáuro
(Rhodium als Katalysator):
Alkohol + Kohlensäure

Dieser experimentell nachgewiesene Weg der kataly-
tischen Zuckerspaltung gestattet zwar für die uns noch un-
bekannten: entsprechenden Vorgänge des Stoffwechsels im
Körper keinerlei direkte Schlüsse.. Er zeigt aber eine nahe
Beziehung zu den vermutlich auch mit den Vorgängen im
menschlichen Körper verwandten . Prozessen. der Gärung,
speziell zur Milchsäure- und alkoholischen Gärung. Wie in
einer Arbeit „Ueber die Vorgänge der Gärung vom Stand-
punkt der Katalyse“*5) ausführlich dargelegt worden ist, er-
möglicht die katalytische Parallele eine einheitliche Auf-
fassung des gesamten Problems der Gärungen; die einzelnen
Arten der Gärung erscheinen nicht so sehr als selbständig
verlaufende und für sich stehende Prozesse, sie lassen ‘sich

1) Nähere Belege und Literaturnachweis siehe Schade, Die Be-
deubung a Katalyse für die Medizin. Kiel 1907. G.'W. Mühlau.

S.
2) Vergl.. Ztschr. f. physiol. Chem. Bd. 50, S. 308 (Stokl
Ernest, Chocinsky) Bd. Ss. 156 (dieselben). en n
3) Abderhalden, Lebrbuch der physiologischen Chemie. Berlin-

Wien Se S. 79
schr. f. physik. Chem. Bd. 57, S. 1. Vergl. aber dabei eben-
dort Bd. 60, S. 510; ebenso cf. die folgende- Anmerkung

6). Biochem. Ztschr. Bd. 7, S. 299—332. |

416 4908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. 99. März.

Loe a ed | -
EE ur: a `
En E
€ |

‘der Ablauf der Kohlehydratumsetzungen durch anorganische
Substanzen modifizierbar ist. Vor allem sind hier die schönen
Versuche von Effront!) zu nennen. Diesem Forscher ge-
lang es, in lebenden Hefezellen durch allmähliche Gewöhnung
an fluorammoniumhaltige Nahrböden das Gärvermögen an-
haltend um sehr erhebliche Beträge, bis zum 10fachen des

vielmehr als mehr oder weniger modifizierte Abarten eines
und desselben chemischen Zersetzungsvorganges betrachten:

Dextrose — Fruktose — Mannose

te AS Milchsäurevorstadium

o ah S ts PS

le | Milchsäure
Azetaldehyd + Ameisensäure j

+ Be | o |
el A

Essigsäure Alkohol + Kohlensäure.

Ob dieses Gertist der Reaktionen, welches in weitgehen-
der Weise den biologischen Besonderheiten der verschiede-
nen Gärungsformen, der Milchsäuregärung, der Essigsäure-
gärung („Oxydationsgärung“), der Ameisensäuregärung und
der alkoholischen Gärung Rechnung trägt, auch zu den
Vorgängen der Zuckerzersetzung im menschlichen Körper in
näherer Beziehung steht, läßt sich vorerst bei der mangeln-
den Kenntnis der letzteren nicht sicher entscheiden. Jeden-
falls aber ist das Gesamtergebnis der vergleichenden kata-
Iytischen Untersuchung auf dem Gebiet des Kohlehydratstoff-
wechsels (Schade) bereits derartig, daß an der katalyti-
schen Beeinflußbarkeit, respektive an der katalytischen Re-
produzierbarkeit vieler der vital vorkommenden 'Einzelvor-
gänge der Kohlehydratumsetzung in vitro nicht mehr ge-
zweifelt werden kann. | |

Damit ist indes über die Beeinflußbarkeit dieser Vorgänge
im Organismus noch nichts entschieden. Bei der Kompli-
ziertheit der Verhältnisse im Körper wird man nicht hoffen
dürfen, ‚jemals die Wirkung der Fermente durch Kataly-
satoren auch nur einigermaßen ersetzen zu können. Wir
wissen aber durch eine nicht mehr geringe Zahl von Unter-
suchungen, daß auch indirekte katalytische Beeinflussungen
der Fermente möglich sind. Die Größe einer Fermentwir-
kung ist nicht allein von der Menge und der Beschaffenheit
des Ferments abhängig;
vielmehr in hohem Maße auch das „Milieu“, in dem sich der
Prozeß abspielt, bestimmend. Dieser Einfluß des Milieus

kann sich, wie wir wissen, auf verschiedene Wege geltend

machen: |
1. Die Fermente sind wie alle andern in kolloidaler
Lösung befindlichen Substanzen in ihrer Oberflächenentwick-
lung und damit auch in ihrer spezifischen Funktion von der
quantitativen und qualitativen Beschaffenheit der jeweiligen
Lösungsflüssigkeit, speziell von deren Gehalt an Salzen, ab-
hängig. Ä EN
i y, Für eine große Zahl von Fermenten sind Stoffe be-
kannt, die — wenn auch nur in minimaler Menge beigegeben
— die Fermentwirksamkeit in auffälliger Weise vermehren;
diese Substanzen, die an und für sich mit der Fermentwir-
kung nichts zu tun zu haben brauchen, oft auch als allei-
nige Zusatzstoffe bei den Reaktionen nichts von einer kata-
Iytischen Parallelwirkung erkennen lassen, sind als „Akti-
vatoren“, * ,Zymoexzitatoren* oder als „Kofermente“ bezeich-
net worden. - 5 | :
3. Schließlich können noch diejenigen Stoffe, welche
rein chemisch vermittelst der Katályse einen dem Ferment-
prozeß gleichsinnigen Vorgang entstehen lassen, auch bei
der fermentativen Ermöglichung des Prozesses noch unter-
stützend wirken, wie unter anderen für schwaches Alkali
am Beispiel der Hämase
säurebakterienzymase von Buchner gezeigt worden ist.
Die Möglichkeit einer derart indirekt katalytischen Be-
einflussung der Stoffwechselreaktionen darf im Gegensatz zur
Ersetzbarkeit der Fermente durch Katalysatoren nicht
a priori verneint werden, nachdem der Nachweis katalytisch-
therapeutischer Wirkungen bei den Metallmedikamenten er-
bracht ist. Die Biologie verfügt zudem über einige Beob-
achtungen, welche zeigen, daß auch in der lebenden Zelle

uns gerade
Verfügung, welche die Befähigung dieser Salze zu Ferment-

für die Intensität der Wirkung ist '

wichtigen Nachweis, |
jenigen des Kohlehydratstoffwechsels

von Senter und an der Milch-

ursprünglichen Wertes zu steigern. Dabei lag im eigent-
lichen Sinne eine intrazelluläre Förderung des fermentativen
Zuckerabbaues (hier in Form der alkoholischen Gärung)
vor; denn die Beeinflussung war eine elektive: die Erhöhung
der Gärleistung, welche nicht nur eine quantitave war, son-
dern sich auch qualitativ durch eine größere Reinheit von
„Nebenprodukten‘“ auszeichnete, entsprach nicht einer allge-
meinen Steigerung der Lebensprozesse, da beobachtet werden

konnte, daß gleichzeitig mit dem Anstieg der Gártátigkelt

die Vermehrungsfähigkeit der Hefe zurückging. Wenn auch
die nähere Art des Zustandekommens dieser Wirkung noch

keineswegs geklärt ist, so ist doch sicher, daß unsere bis-
herigen Anschauungen der Stoffwechselvorgänge hier ver-

sagen und daß wir einer Erscheinung gegenüberstehen, die
ebenso wie die Katalyse das Kennzeichen einer indirekt ver-
mittelteten Reaktionsbeschleunigung trägt. Nun aber stehen
bei den Fluorsalzen einige Beobachtungen zur

aktivierungen experimentell beweisen. So konstatierte zum

Beispiel Herissey,?) daß ein Zusatz von Natriumfluorid die

fermentative Spaltung des Johannisbrotzuckers „aktivierte“;
derselbe Erfolg der Aktivierung ist auch bei der Hydrolyse
der Reservekohlehydrate durch die ,Zytase* der Legumi-

nosen?) bekannt; schließlich haben noch kürzlich Loeven-
hart und Peirce‘) einen gleichen beschleunigenden Einfluß
minimaler Mengen Fluornatriums (zum Beispiel 1 : 5 000 000)

bei dem fettspaltenden Ferment aus dem Pankreas des Rin-
des festgestellt. Mit einer hohen Wahrscheinlichkeit dürfen

wir daher die Fluorwirkung in den Effrontschen Versuchen
als eine indirekt katalytisch

| bedingte Fermentaktivierung
auffassen.5) Auf jeden Fall aber liefern diese Effrontschen
Versuche, die übrigens auch von anderer Seite bestätigt wor-
den sind, den speziell für die Diabetestherapie im Prinzip
daß selbst Vorgänge, welche wie die-
aufs innigste mit dem
Zelleben verknüpft scheinen, innerhalb der intakten Zelle
durch Zufuhr geringer Mengen von chemischen Substanzen
in der Geschwindigkeit ihres Ablaufes modifiziert werden
können,

Von der günstigen Beeinflussung der Einzelzelle bis
zur therapeutischen Einwirkung auf den diabetisch er-
krankten Organismus ist noch ein weiter schwieriger Weg.

' Die katalytische Erforschung therapeutischer Fragen steht

noch durchaus in ihrem Anfangsstadium; immerhin aber

sind die hier skizzierten Anfänge, welche das bisherige Er-

gebnis der Arbeiten des Verfassers (siehe oben) in den Haupt-

zügen wiedergeben, auch jetzt schon geeignet, wenigstens
nach der negativen Seite hin die neue Forschungsrichtung

vor dem Urteil der absoluten Aussichtslosigkeit zu VOI-

wahren. Aufgabe der weiteren Forschung wird sein, zu ent-
scheiden, inwieweit auf diesem Gebiet die Katalyse zur
theoretischen Klärung beizutragen und praktische Erfolge

| für die Therapie zu bringen vermag.

Aehnlich wie die Probleme des physiologischen und

‚ pathologischen Kohlehydratstoffwechsels lassen sich die Fragen
- des intermediären Fettumsatzes C
| ein deutlicher Fortschritt durch die Katalyse im Werden.

anfassen. Auch hier ist

Die Wirkung der fettspaltenden und fettbildenden Fermente

3) Cpt. r. dé la Soc. biol. 117, 559.
2 Ebendort 133, 49.
3) Ebendort 138, 1003.
s J. of biol. Chemistry.
5) Vergl. übrigens die analogen Wirkungen
(Stassano; siehe oben Teil II dieser Abhandlung).

07, Bd. 2, S. 891—460.
NN des Sublimats

— 1 00 0 em Em VERA ST Pr ee e

E E E O > e

22. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. 417

(Lipasen) ist physikalisch-chemisch eingehend untersucht
(siehe oben); ihre anorganisch katalytische Reproduzier-
barkeit in vitro steht ebenfalls fest (Neilson, siehe oben);
auf die Bedeutung der umkehrbaren Lipasewirkung für den
Fettstoffwechsel hat besonders Loeb (siehe oben) aufmerksam
Die Abhängigkeit der Fermente von indirekt
katalytischen Einflüssen ist für die verschiedenartigen „Li-
pasen“ sogar weit besser erforscht [besonders von Loeven-
hart und seinen Mitarbeitern')] als dies für den Kohle-
hydratstoffwechsel zutraf. Insbesondere aber sind hier in
exakten Stoffwechselversuchen?) wirksam befundene Medika-
mente bekannt, welche nach der Art ihrer Wirkung vermutlich
zu den katalytischen gezählt werden müssen (Schade): die
Organsubstanz der Schilddrüse mit ihrem „Schilddrüsenjod*,
vielleicht auch noch die Substanzen der Geschlechtsdrüsen.

gemacht.

Hiermit aber ist das wichtige Gebiet der Organo-
therapie beschritten. Die Lehre von der „inneren Sekretion“

ist eng verwandt. Für beide ist fraglos die Kenntnis der
Katalyse von größter Bedeutung. Vielleicht wird dasjenige,
was wir für die Therapie von dem weiteren Ausbau dieser
Disziplinen erhoffen, im wesentlichen als eine „Therapie mit
organischen Katalysatoren“ erscheinen, ähnlich wie es schon
seit längerem, allerdings auf Grund eines wenig stichhaltigen
Materials und in wenig wissenschaftlicher Weise, von Poehl
(Petersburg) verkündet worden ist. Um den Fortschritt nicht
zu hemmen, ist aber eine scharfe Trennung von Hypothese

und Experiment geboten; bewiesen ist hier noch nichts.

Die Erweiterung, welche unsere Anschauungen vom
chemischen Geschehen durch die Lehre von der Katalyse
erhalten haben, muß aber noch andere, allgemeinere Fragen
in ihren Bereich ziehen. Wenn wir wissen, daß mehr oder

weniger alle chemischen Reaktionen von dem Medium ab-
hängig sind, in dem sie sich abspielen, und wenn weiterhin
feststeht, daß bei Mitwirkung von kolloidal gelösten Substanzen
diese Abhängigkeit vom Medium stets ganz besonders er-

höhte Werte aufweist, so darf diese Kenntnis bei der ;
Würdigung eines Allgemeinbegriffes wie desjenigen der soge- :
nannten „Disposition“ nicht außer acht gelassen werden. :

Wir müssen vielmehr anfangen, in dem „Milieu externe“
und „interne“ der Zellen einen wichtigen, unter Umständen

wohl gar entscheidenden Faktor für den Chemismus des :

Zellleibes und daher auch seiner Funktionen zu erblicken;
vielleicht steht zu hoffen, daß so ein Teil jenes dunklen
Begriffs der „Disposition“ in Veränderungen angetroffen
wird, die vom Protoplasma des Zellleibes experimentell ab-
trennbar und daher einer exakten Erforschung zugänglich
sind (Schade). In unserer Wissenschaft liegen hier nur
einige Anfänge in Form vergleichender Aschbestimmungen
der Organe bei Gesunden und Kranken vor. Der Zoologe
C. Herbst?) hat indes in dieser Frage einiges wichtige
Material geliefert. Seine schönen Versuche an Seeigellarven
zeigen in deutlicher, unerwartet weitgehender Weise für
niedere Tiere die Abhängigkeit des lebenden Protoplasmas
von den anorganischen Bestandteilen des Milieus: je nach der
anorganischen Zusammensetzung der umgebenden Flüssig-
keiten ließ sich die Wachstumsgeschwindigkeit, die definitive
Größe, die Pigmententwicklung, ja sogar die Ausbildung
einzelner Organe (wie Darm, ‘Skelett usw.) nach Größe,
Form und Lage in sehr erheblichen Grenzen variieren.
Ebenfalls sind die J. Loebschen Untersuchungen*) über die

1) J, ©.
. °) Loewy u. Richter, Sexualfunktion und Stoffwechsel. Du Bois
Archiv Suppl. 1889, S. 174. A. Magnus Levy, siehe von Noorden, Die

Fettsucht 1900 (in Nothnagels Handbuch der spez. Pathol. u. Ther. VII.
I; 8.145 usw.)

3)
N. F. Bd. 7, H. 3 und A. f Entwicklungsmechanik der Organismen.

9 J. Loeb, Vorlesungen über die Dynamik der Lebenserscheinungen.
Leipzig 1906,

künstliche Parthogenese und über die Muskelerregbarkeit in
dieser Beziehung von größtem Interesse.

Wenn auch die von diesen Autoren erhobenen Befunde ö

noch nichts weniger als in ihren Ursachen geklärt und
sicher nicht auf den Organismus des lebenden Menschen
übertragbar sind, so demonstrieren sie doch mit über-
raschender Deutlichkeit die unter Umständen geradezu enorm
werdende Bedeutung des Zellmilieus, und es ist ferner charak-
teristisch, daß sowohl J. Loeb1), wie auch C. Herbst?) der
Katalyse bei der Erklärung dieser Erscheinungen eine wesent-
liche, allerdings vorerst noch nicht näher zu definierende
Rolle zuzuschreiben geneigt sind.

Wir können diese allgemeine Uebersicht über die bis-
herigen Resultate und die Ziele der medizinischen Katalyse
nicht schließen, ohne noch zuvor zweier weiterer Befunde,
die diesem Thema zugehören, Erwähnung zu tun.

Eine der wunderbarsten Erscheinungen bislang, die so-

genannte ,ldiosynkrasie* des Körpers gegen die Zuführung

kleinster Mengen gewisser Substanzen, hat durch die Kata-
lyse aufrein anorganischem Gebiet eine experimentelle Parallele
gefunden. Ein leicht saures Reaktionsgemisch von Jodkali-

stärke und Wasserstoffsuperoxyd verhält sich im allge-

meinen dem Katalysator Kupfersulfat gegenüber in einer
Konzentration von 1 Molekül zu 100 000 Litern ziemlich in-
different; der Katalysator übt in dieser Menge nur einen
kaum merklichen Einfluß auf die Reaktion aus. Unter ge-

' wissen Nebenumständen aber, z. B. bei zufälliger Anwesen-

heit der geringsten, der Analyse noch gar nicht zugäng-
lichen Spur Eisens (etwa Eisensulfat 1 Molekül =100 000 1,
welches hier allein katalytisch völlig indifferent ist) ruft
aber plötzlich die sonst unwirksame Spur des Kupfersulfates
eine exzessive Reaktion hervor. Im letzteren Falle tritt so-
mit eine — fast könnte man sagen — abnorme Reizbarkeit
der Lösung durch den Katalysator zutage, die lebhaft an die
Erscheinung der individuellen Idiosynkrasie des Körpers er-

innert. [Schade®) nach Versuchen von M. Traube und

Anderen]. Ä |

Eine weitere. besondere Eigenart vieler physiologischer
Prozesse ist der intermittierende, sich rhythmisch wiederholende
Ablauf, wie er mit besonderer Deutlichkeit in der Pulsation
des Herzens hervortritt. Es gibt auch eine „pulsierende
Katalyse“ [Bredig*)], welche beweist, daß selbst diese Art
des zeitlichen Ablauis ‘von Vorgängen nicht unbedingt an
die Vorbedingung des „Vitalen“ geknüpft ist. Bre dig’)
schreibt: „Der von uns gefundene Fall von periodisch pul-
sierender Katalyse des Wasserstoffsuperoxyds durch Queck-
silberoberflächen ist ein prächtiges, leicht reproduzierbares
Phänomen . . . . Gerade wie die Pulsationen ausgeschnittener
äberlebender Organe durch Spuren gewisser Zusätze, Säuren,
Basen und Salze enorm beeinflußt werden, so ist das auch
hier der Fall. So können wir die normalen katalytischen
Pulsationen und die Länge ihrer Perioden durch Zusatz
minimaler Spuren von Alkali oder von Säuren regulieren
und ihre Form verändern .... Auch einen katalytischen
Pulsus intermittens haben wir erhalten“. Sicherlich verdienen
diese Befunde unser lebhaftestes Interesse. Wenn auch bei der
völligen Neuheit derartiger Ergebnisse sich noch nicht ent-
fornt beurteilen läßt, in welchem etwaigen Zusammenhang
sie mit den physiologischen Vorgängen des Körpers stehen,
so sei doch erwähnt, daß auch diese interessante Frage be-
reits von den niederländischen Physiologen Zwaardemaker
und Woltorson®) in Angriff genommen ist, indem sie be-

1) J. Loeb, une über die Dynamik der Lebenserscheinungen,

Leipzig 1906, S. 250— u. a.
aus ) A. f. Entwicklungsmechanik der Organismen. Bd. 17, $, 248,
u. a. |

Be A, ende, Die Bedeutung der Katalyse für die Medizin, Kiel 1907,
4) Biochem. Ztschr. Bd. 6, S. 322—326.

5) Ebendort, S. 322 u. 323
6) Zutiert nach ebendort, S. 325.

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418

gonnen haben, - die Pulsationen des Herzens vom Standpunkte

der Katalyse aus zu’ betrachten. | |

Die Uebersicht ist geschlossen. Zahlreich und viel-
gestaltig sind die neuen Keime, welche die medizinische
Forschung der Katalyse zu danken hat. Und doch sind nur
erst wenige Schritte auf den neuen Wegen getan; abgesehen
von einigen’ festen Stützpunkten, sind nur die Richtungen
kenntlich, in denen der weiteren Arbeit die Erfolge winken.
Aber schon jetzt darf man sagen, daß die Lehre von der
Katalyse, die eine fundamentale Vertiefung unserer chemi-

schen Kenntnisse darstellt, berufen sein wird, auf weite Ge-

biete der Medizin befruchtend zu wirken.

Bemerkungen zu dem Aufsatz Fr. Lessers: Zu welchen
Schlüssen berechtigt die Wassermannsche Reaktion?
(Serodiagnostik der Syphilis)

von
Julius Citron.

In seiner in Nr. 9 dieser Zeitschrift vom 1. März 1908 unter
obigem Titel publizierten Arbeit bringt Fr. Lesser auf Grund
seiner gemeinsam mit L. Michaelis ausgeführten Untersuchungen
eine eingehende Bestätigung einer Reihe zuerst von mir gemachter
Befunde, ohne mit einem Wort meiner Arbeiten zu gedenken. Zur
Wahrung meiner Prioritätsrechte in dieser Frage stelle ich
folgendes fest:

1. Die Tatsache, daß die Wassermannsche Reaktion eine
konstante Erscheinung aller Stadien der Syphilis und der soge-
nannten postsyphilitischen Erkrankungen ist und nicht, wie Wasser-
mann, Neißer, Bruck und Schucht, sowie alle Autoren vor mir
rlaubten, ein seltenes Vorkommnis darstellt, wurde von mir und
Fr. Blumenthal gefunden und von mir am 3. und 24. Juni 1907
im Verein für innere Medizin publiziert. Hiermit erst war die
klinische Verwendbarkeit der Komplementbindungsmethode zur
Diagnostik der Syphilis erwiesen. |

9. Herr Fritz Lesser schreibt am 1. März 1908:

„Schon daraus geht mit aller Wahrscheinlichkeit hervor,
daß, wenn die Wassermannsche Reaktion positiv ist, das syphi-

‚litische Virus aktiv ist.* ...

„Während wir also aus dem positiven Ausfall der Serum-
reaktion auf aktive Syphilis schließen müssen, beweist die negative
Reaktion durchaus nicht etwa, daß die Syphilis ausgeheilt ist.
Ja, die negative Reaktion schließt nicht einmal mit Sicherheit aus,
daß zurzeit sich doch ein syphilitischer. Prozeß irgendwo abspielt,
da manchmal trotz bestehender syphilitischer Effloreszenzen die
Wassermannsche Reaktion negativ bleibt.“

„Wofern man also der Ansicht ist, daß eine positive
Wassermannsche Reaktion die Aktivität von Syphilisvirus be-
weist, muß man die Tabes und Paralyse in direkte Abhängigkeit
von dem syphilitischen Virus setzen, das heißt für syphilitische
Erkrankungen halten.“ |

„Von besonderem Interesse für den Praktiker muß schließlich
noch die Frage nach dem Einfluß der Quecksilberbehandlung auf
den Ausfall der Serumreaktion sein. .. .

Wenn wir sehen, daß Syphilitiker, die sich vor vielen Jahren
infiziert haben und mehrere Kuren nach Neißers Prinzip durch-
gemacht haben, trotzdem eine spätere Serumreaktion zeigen, so
würde daraus nur hervorgehen, daß die energische Quecksilber-
behandlung keinen Einfluß auf die Verhütung von Rezidiven in
der Spätperiode gehabt hat... .

Die Quecksilberbehandlung (besonders die protrahierte) scheint
die Serumreaktion zu beeinflussen, negativ zu gestalten.“

„Hier muß doch offenbar eine direkte. Beeinflussung der Re-
aktion durch die Hg-Behandlung erfolgt sein. Ein abschließendes
Urteil kann man jedenfalls noch nicht fällen, ich möchte aber hier
zur Nachprüfung bei protrahierter, sehr energischer Hg-Therapie
anregen und die Notwendigkeit betonen, die erwähnten zwei Ge-
sichtspunkte bezüglich des Einflusses des Hg auf die Serumreaktion
auseinanderzuhalten.“ | |

Hiermit vergleiche man folgende Sätze meiner vor mehreren
Monaten erschienenen Arbeiten: o

„Denn es kann im allgemeinen wohl als richtig gelten, daß
das Vorhandensein von Antikörpern das Vorhandensein von aktiver
Syphilis und umgekehrt das Verschwinden der Antikörper das
Eintreten einer vollkommenen Latenz, vielleicht sogar der Heilung
der Lues beweist.“ (Berl. klin. Woch. 1907, No, 43.)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

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22. März.

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„Freilich kann auch ein negativer Befund keineswegs eine
‘absolute Garantie vor Fehlern bieten, denn wir dürfen nicht ver-
gessen, daß es refraktäre Organismen gibt, die selbst bei mani-
festen Symptomen keine Antikörper bilden.“ (Ebenda.)

„Das Vorkommen von Luesantikörpern in der Spinalflüssig-
keit (der Paralytiker usw.) läßt sich am einfachsten so erklären,
daß im Zentralnervensystem respektive seinen Hüllen ein luetischer
Krankheitsprozeß irgend welcher Art abläuft.“ (Ebenda.) |

„Was die Frage der Bedeutung der spezifschen Be-
handlung für die Produktion der Antikörper anbelangt, so
kann ich mich hier nur mit großer Reserve ausdrücken, zumal
da Untersuchungen von anderer Seite bisher über diesen
‚Punkt noch nicht vorliegen. ... Wenn Sie diese Zahlen
objektiv miteinander vergleichen, so werden Sie sich dem
Eindrucke nicht verschließen können, daß ein Einfluß durch
die Quecksilberbehandlung stattfindet. Es ist selbstverständ-

| lich, daß eine eingeleitete Kur bereits bestehende Antikörper

nicht sofort verschwinden lassen kann; die Wirkungen einer solchen
Kur können sich im Serum erst nach Wochen zeigen, vorausgesetzt.
daß kein Rezidiv erfolgt... . Das Vorhandensein von Antikörpern
bei Rezidiven, selbst in Fällen, in denen viel geschmiert worden
ist, kann nicht überraschen, denn das Rezidiv beweist uns ja, daß
die Kur ihr Ziel nicht ganz erreicht hat. Negativ sind vor allem
solche Fälle, die zurzeit symptomlos und vor wenigstens 3 Monaten
spezifisch behandelt worden sind.“ (Deutsche med. Wschr. 1907,
Nr. 29 und Nr. 30.)

„Je früher die Quecksilbertherapie eingesetzt hat. je länger
sie fortgesetzt wurde, je häufiger sie wiederholt ist, je zweck-
mäßiger die Applikationsform war und je kürzer die Frist seit der
letzten Kur ist, desto geringer wird der Antikörpergehalt, desto
häufiger ist er=0.“ (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 43.) -

„Die Zahl meiner Fälle ist nun, wie ich ausdrücklich be-
tonen will, viel zu gering, um weitgehende Schlüsse zu erlauben.
Immerhin ist jedoch das Ergebnis einer systematischen Zusammen-
stellung meiner Fälle so auffallend, daß ich glaube, schon jetzt
auf die dabei in Betracht kommenden Faktoren aufmerksam machen
zu müssen, damit auch von anderer Seite entsprechende Unter-
suchungen und Nachprüfungen unternommen werden.“ (Deutsche

med. Wschr. 1907, Nr.’29.)

Antwort auf die vorstehenden Bemerkungen
des Herrn J. Citron

von
Fritz Lesser.

Adi. Ich gebe Herrn Citron unumwunden zu, daß er das
Verdienst hat, die klinische Verwendbarkeit der Komplement-
bindungsmethode zur Serodiagnostik der Syphilis als Erster er-

wiesen zu haben.

Ad 2. Es handelt sich hier um die Kardinalfrage, ob eine
positive Serumreaktion bloß auf eine syphilitische Anamnese, oder
auf eine bestehende syphilitische Erkrankung schließen läßt. Um
eine Frage von so einschneidender Bedeutung im Sinne der noch
bestehenden syphilitischen Erkrankung zu entscheiden, bedarf es
einer einwandfreien Begründung. Die Worte des Herrn Citron:
„es kann im allgemeinen wohl als richtig gelten,“ können
doch nicht als genügende Beweismittel für einen Schluß von solcher
Tragweite angesehen werden, sondern höchstens als vorläufige
Annahme bewertet werden. Ich dagegen führe das Ergebnis
mehrjähriger pathologisch-anatomischer Arbeiten zur tatsächlichen
Begründung und Entscheidung der Frage an. Schon vor vier
Jahren habe ich aus diesen Arbeiten den Schluß gezogen und in
der Dermat. Ztschr., Bd. 11, H. 9 und Berl. klin. Woch. 1904,
Nr. 4 geschrieben: „es ist die fast allgemein herrschende Meinung,
daß das an das sogenannte sekundäre Stadium der Syphilis sich
. anschließende Stadium der Latenz für die meisten Fälle den Ueber-
gang zur Heilung bilde und daß sich nur selten später noch syphi-
litische Erkrankungsformen zeigen, eine irrige. Es. zeigen die
häufigen, in vivo latent bleibenden syphilitischen
Krankheitsprodukte an, daß das Virus meist noch Jahr-
zehnte nach der Infektion im Organismus sitzt und
aktiv ist.“ -

Die Wässermannsche Reaktion: bietet eine weitere Stütze
für diese schon vor vier Jahren geäußerte Anschauung. Daß die
Tabes und Paralyse luetische Erkrankungen sind, habe ich eben-
falls schon vor vier Jahren, wo es noch keine Serumreaktion gab,

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22.: März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. 419

in den beiden erwähnten Arbeiten ausführlich zu beweisen gesucht
und die Tabes und Paralyse als quartär-syphilitische Erkrankungen
bezeichnet. Damals’habe ich mit dieser Ansicht wenig Anerken-
nung gefunden. Der’ positive Ausfall der Serumreaktion bei Tabes
und Paralyse. ist ein weiteres Beweismittel für die Richtigkeit
meiner schon vor vier Jahren geäußerten Anschauung, daß die
Tabes und Paralysé syphilitische Erkrankungen sind.

Bezüglich des Einflusses der Quecksilberbehandlung auf den
Ausfall der Serumreaktion habe ich geschrieben: „Hier sind die
Meinungen bisher geteilt“. Schon aus diesen Worten geht hervor,
daß ich in dieser Frage keine Prioritätsansprüche mache. Es kam
mir vor allem darauf an, zu zeigen, daß die Stärke der bisherigen
Kur unzureichend war und daß die Serumreaktion sich als Kontroll-
mittel bei der Behandlung der Syphilis von großem Nutzen erweist.

Soziale Hygiene.

Enguete zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten

veranstaltet von der

„Oesterreichischen Gesellschaft zur Bekämpfung: der Geschlechts.

krankheiten‘ in Wien.

Unter. dem Vorsitze ihres Präsidenten Prof. E. Finger wurde
am 5. März in einer Abendsitzung ein Enquete eröffnet, deren Fort-
setzung durch mindestens 6 Abende im Verlaufe des März in Aussicht
genommen ist. In derselben sollen durch gemeinsame Aussprache zwischen
Aerzten, Sanitätsbeamten und außerhalb dieser Berufe stehenden Kreisen
die Ursachen der zunehmenden Verbreitung der Geschlechtskrankheiten
in Oesterreich und die Mittel zu deren Bekämpfung in Verhandlung ge-
zogen werden. Ä

An dem ersten Abend hatten die verschiedenen Ressorts der
Ministerien, die Statthalterei, ärztlich-hygienische Gesellschaften und Ver-
eine und Krankenkassen ihre Vertreter gesendet.

In seiner Eröffnungsrede wies der Vorsitzende Prof. Finger da-
rauf hin, daß die Gründung ähnlicher Gesellschaften auf eine Anregung
Prof. Wolffs in Straßburg gelegentlich der internationalen Lepra-
Konferenz im Jahre 1897 in Berlin erfolgt sei, der dann in Brüssel 1899
und 1902 internationale Konferenzen zum selben Zweck folgten. Doch

sah man ein, daß die Arbeit besser territorial und national weiter geführt

werde, und so kam es zur Gründung der verschiedenen Gesellschaften in
Paris, Berlin, Brüssel und seit dem vorigen Jahre auch in Wien. |

Der Zweck aller sei Aufklärung über den Ernst und bisher durch-
aus verkannte Bedeutung der Erkrankungen für die Volksgesundheit,
weiters die Fernhaltung jedweder Prüderie der Gesellschaft in der Be-
handlung aller einschlägigen Fragen.

Der Verein habe im ersten Jahre seiner Tätigkeit Detailarbeit ge-
leistet durch Abhaltung zahlreicher Aufklärungsvorträge von Fachärzten
in den verschiedenen Bezirken der Hauptstadt, ferner durch die Ausgabe
von Fragebogen eine zunächst schriftliche Enquete über die wichtigsten

. Punkte der Frage veranstaltet, welche jeweils durch eine Diskussion zum

Abschlusse gelangen solle. Oeffentliche Diskussion sei das beste Mittel
gegen Prüderie, alle ethischen wie sozialen Momente, welche das sexuelle
Leben beeinflussen, sollen hier öffentlich besprochen werden.

Der erste Abend war den populär-wissenschaftlich gehaltenen
Releraten hervorragender Fachmänner über die Bedeutung der Syphilis
für die verschiedenen Organsysteme vorbehalten.

Es sprachen die Herren Professoren E. Lang über die allgemeine
Bedeutung der Geschlechtskrankheiten für das Individuum, v. Noorden
über die Syphilis als Ursache der Entstehung innerer Affektionen, ins-
besondere, die Bedeutung derselben für die Ausbildung der Gesäßsklerose
und den Einfluß der Infektion auf Blutbildung und Ausbildung der vom
Redner sogenannten „quartären Symptome“. Die vom Redner für Laien
zweifellos zu pessimistisch gehaltene Auffassung der Organsyphilis begegnete
seitens der anwesenden Aerzte keinem Widerspruch. Escherich besprach
die Frage vom Standpunkt des Kinderarztes. Das Kind habe auf diesem
Gebiete fast nur passiven Anteil, entweder als Objekt eines Sittlichkeits-
attentats, oder infolge Vererbung: es verdiene deshalb am meisten den
Schutz der Gesellschaft. Der Redner plaidiert für den Spitalzwang aller
pflegebedürftigen, häuslich nicht gut untergebrachten, hereditär syphi-
litischen Minderjáhrigen, insbesondere aber der Neugeborenen. Er fordert
vor allem ‘Ernährung durch die. Mutterbrust- und die ‚Errichtung eigener
Heime für schon krank zur Welt kommende Kinder. - Wagner v.
J auregg beleuchtet das Thema vom Standpunkte des Psychiaters. Die
progressive Paralyse sei eine Folgeerscheinung der Luesinfektion. In
den österreichischen Irrenanstalten würden jährlich 1300 Personen wegen
progressiver Paralyse aufgenommen und mindestens ebenso viele in häus-
Dr Pflege belassen; noch häufiger seien tabetische Erkrankungen.

erlei Zustände erforderten eine entschiedene soziale Abwehr.

Vom Standpunkt des praktischen Arztes sprach Dr. Teleky sen.
und schilderte zahlreiche extreme und charakteristische Fälle von Lues

= den sogenannten besseren Familien mit allen ihren traurigen sozialen
Onsequenzen. i | |

Bede

An frauenärztlichen Standpunkt schilderte Herr Wertheim die |
utung der Ges-hlechtskrankheiten, insbesondere der Gonorrhoe und |

~ 5

stellte dabei die hervorragenden Verdienste des deutschen Arztes

| Noegerath in New-York für die Erkenntnis der latenten Gonorrhoe

der Frau in das richtige Licht. .

Die nächste Sitzung findet Montag, den 9. März statt und wird
über „Die Verbreitung .der Geschlechtskrankheiten“ verhandelt werden.

2. Tag, Montag, 9. März 1908.. .

Zur Verhandlung stand das Referat über Verbreitung der Ge-
schlechtskrankheiten. Referent Prof. S. Erhmann sprach über die
verschiedenen Arten der Syphilisstatistik und deren Verwertbarkeit für
Sehlußfolgerungen auf Häufigkeit in verschiedenen Volksschichten. Vor
Einführung der Anzeigepflicht gäbe es keine verwertbare amtliche Sta-
tistik. Auch Sterberegister seien hierzu ungeeignet. Relativ die besten
Resultate ergäbe noch die Statistik größerer Krankenkassen und der Armee.
Bei ersteren schwanke dieselbe in Oesterreich zwischen 0,8 %o und 3 %o,
je nach.den Gegenden und je nach der Zusammensetzung nach Berufen,
jedoch für die Gesamtheit der Kassenkranken berechnet. In der gemein-
samen Armee schwankt die Häufigkeit ebenfalls nach der Gegend von
3 %o bis etwa 7°/,. Fine Detailstatistik der einzelnen Armeekorps zeigt
für Südungarn die größte, Galizien mittlere, und “die westlichen Alpen-
ländern kleinste Frequenz an venerischen Krankheiten und Syphilis. In
der österreichischen Landwehr ist der durchschnittliche Prozentsatz der
venerischen Erkrankungen nahezu um die Hälfte geringer, etwas über 3%
aller Erkrankungen. Die Differenz zwischen beiden Armeeteilen erklärt
sich hauptsächlich durch den Altersunterschied, den Stand und das Leben in
und außerhalb der Familie. Unter den Berufsständen der Zivilbevölkerung
stellen die Bauarbeiter, und aus dem Gastgewerbe die Kellnerinnen das
größte Kontingent, wie überhaupt alle zeitweilig oder ganz außerhalb der
geordneten Familienverhältnisse lebenden Berufsstäude. Einer Privat-
enquete des Dr. Hecht in Prag entnimmt Referent die interessante Tat-
sache einer relativ großen Erkrankungsziffer der Mittelschulabiturienten,
von denen 142 unter etwa 1850 daraufhin untersuchten bereits venerisch
erkrankt waren, das ist über 7°%,. Auch Dienstboten niederer Kategorie
stellen einen annähernd so hohen Prozentsatz bei. Die extragenitale In-
fektion innerhalb der Gewerbe und des bürgerlichen Verkehrs sei bedauer-
lich groß, aber werde doch überschätzt. |

Die pessimistischen Anschauungen über die Beteiligung des Nerven-
und Gefäßsystems teilt Referent für von Anfang an gut behandelte Sy-
philitiker nicht. Hygiene und systematische Kuren, sowie der organisierte
Selbstschutz der Gesellschaft seien die besten Mittel, mit welchen es ge-
lingen werde, die Seuche mit der Zeit ebenso auszurotten, als die Lepra,
welche noch im 17. Jahrhundert bei uns heimisch war. (Die Lepra ist aller-
dings keine venerische Seuche. Anmerkung des Berichterstatters.)

Der Korreferent Dozent Dr. Arthur Schiff sprach als Chefarzt
der beiden größten Krankeninstititute Oesterreichs, der Allgemeinen Ar-
beiterkrankenkasse und des Verbandes der Genossenschaftskrankenkassen,
welche Ende 1906 nahezu 300000 Mitglieder zählte. Für das letzte De-
zennium ergäbe die Statistik ein stetes Ansteigen der venerischen
Erkrankungen nicht nur absolut, sondern auch im Verhältnis zur Mit-
gliederzahl. Es zeigen sich starke Differenzen in der Häufigkeit der
venerischen Erkrankungen und den einzelnen Berufen. Relativ niedrig ist

die Zahl 16 auf 1000 Vollzahler bei den Arbeitern der Großindustrie, :

gegen das Doppelte, 32 bei 1000 Vollzahlern der kleingewerblichen Hilfs-
arbeiter. Bedeutende Differenzen ergeben sich je nach der Zugehörigkeit
zu verschiedenen Branchen. Interessant ist der hohe Prozentsatz der
Syphilis beim Kutscher- und Lohnfuhrwerksgewerbe, offenbar infolge des
vielen Alkoholgenusses. | | |

.. „ Herr Brand weiner berichtet über 7417 Fälle der Klinik Finger
die in den letzten 5 Jahren wegen venerischer Affektionen dort in stationärer
Behandlung standen. Diese 7417 Patienten hatten 10118 Geschlechts-
erkrankungen aufzuweisen. Rund 67 %o der Infektionen kamen bis zum
25. Lebensjahre vor, und 19 %/o zwischen dem 26. und 30., darüber hinaus
14%. Weit über die Hälfte war also minderjährig.

| ‚Herr Scherber (Klinik Finger) referiert über die ext i
e rageni-
tale Uobertragung der Geschlechtskrankheit. Die Zahl der extragenital
erworbenen Syphilis beträgt in Oesterreich. für die Männer 2—3 %0- In

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` sind stets nach einem gewissen Schema, $34 der Dienstanweisung,

420

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

22. März.

den östlichen Ländern, besonders in Rußland 70-80 %o aller erworbenen
Syphilisfälle.

Hierauf entsteht eine längere Debatte zwischen‘ den Herren
Dr. Kornfeld, Eilmann, Teleky jun. und Schiff über die Bedeutung

der Statistik im allgemeinen und der hier gegebenen Daten im besonderen,

welche resultatlos endet. | |
Herr Ullmann erwähnt insbesondere die Verhältnisse der veneri-

schen Infektion im Friseurgewerbe, Gastwirtsgewerbe und bespricht auch
die Ammensyphilis, insbesondere den Schutz der Amme.

Der Vorsitzende Prof. Finger, konstatiert, daB die statistischen
Erhebungen als Resultat ergaben, daß Geschlechtserkrankungen bis zu
50 %/o Krankheiten der Minderjährigen seien, und nennt sie eben Krank-
heiten der Sturm- und Drangperiode, was für die Fortsetzung der |
begonnenen Aufklärungsbewegung spreche. (Schluß folgt.) |

Aerztliche Tagesfragen.

Ueber zivilärztliche Atteste für militärische und
ähnliche Zwecke
von '
Dr. Steckmetz, Beuthen.

Dem Arzt eines großen Bezirkskommandos werden von Leuten
selbst ‚sowie zur dienstlichen Beurteilung, häufig zivilärztliche
Zeugnisse vorgelegt verschiedenster Natur, die leider oft alles ver-
missen lassen, was von sachlichen Attesten zu fordern ist, häufig
aber sehr willkommen sind und dem Militärarzt Fingerzeige geben
können im Interesse des Mannes und des Dienstes.

tun haben — ich selber habe es früher in eigener Privatpraxis
häufig getan —, empfehle ich dringend die „Dienstanweisung zur
Beurteilung der Militärdienstfähigkeit und zur Ausstellung von
militäräztlichen Zeugnissen“ nebst dem sehr wichtigen Nachtrag I
(wichtig für Rentenempfänger nach dem neuen Mannschaftsversor-
gungsgesetz). Diese Dienstanweisung enthält alles Einschlägige;
ihre Durcharbeitung ist schwierig, weil außerordentlich viel darin
„usammengestellt ist. Für die verschiedenen Bewerber (Invaliden,
Schiffsjungen, Freiwillige, Seekadetten usw.) bestehen eingehende,
oft sehr verschiedene Anforderungen und Bestimmungen.

Ueber die militärärztlichen Zeugnisse im allgemeinen: Sie

aufzustellen. Es bezweckt, daß nichts vergessen wird. Dadurch
wird eine Vollständigkeit erreicht, wie sie die Beurteilung er-
leichtert. Jedes Zeugnis unterliegt ferner der Prüfung des Korps-
generalarztes, nach dessen Einverständnis erst die gesetzlichen
Forderungen des Zeugnisses in Kraft treten (Dienstentlassung oder
Rentenbewilligung). Die Urteile über Uebungsfähigkeit, Dienst-
fähigkeit Freiwilliger und ähnliche bedürfen der Genehmigung
nicht. Ferner werden alle anderen ärztlichen Erörterungen über
Dienstbeschädigung, das heißt Zusammenhang eines Leidens mit
dem Dienst und seinen Folgen, bei Berufung der Prüfung der
höheren dienstlichen Instanz unterzogen. Daraus ergibt sich, daß
ceteris paribus ein militärärztliches Zeugnis denkbar sachlich und
denkbar gewissenhaft auszustellen ist — aus obigen dienstlichen
Gründen —, daß Parteilichkeit keine Rolle spielen kann. Wissen-
schaftliche Auffassung ergibt natürlich auch hier einen gewissen
Spielraum — im Zweifelsfalle gibt der Erfahrene und Vorgesetzte
den Ausschlag, oder es wird eine kommissarische Untersuchung
und Begutachtung durch 2 Militärärzte — stets Stabs- oder Ober-
stabärzte — angeordnet. Ich weiß aus eigener Erfahrung, daß der
Zivilarzt in Attestfragen sich häufig von zu großem Wohlwollen
leiten läßt. Der Mann will ja auch ein Attest haben, das für ihn
günstig ist. Er will natürlich nicht 3 oder 5 Mk. bezahlen für
folgende Bescheinigung etwa: „Herr N. hat mich am 1. Februar
1906 konsultiert wegen Schmerzen der Arme. Ein objektiver Be-
fund lag nicht vor.“ Nein, er will folgendes haben: „Herr N. leidet
an heftigen rheumatischen Schmerzen der Arme.“ Das erste ist
sachlich und schließt den Rheumatismus nicht aus — das zweite
ist unsachlich, unter Umständen falsch!

Die Leute, die ein Attest für militärische Zwecke einreichen,
bezwecken verschiedenes. Ich schicke voraus einiges Lehrreiche.
Von den meisten Militärzten wird die echte Simulation für sehr
selten gehalten; die Uebertreibung (Aggravation) ist schon häufiger.
Nun höre man Nonne: er glaubt, „daß glatte Simulation nicht
selten sei.“ Weygandt sagt: „Simulation sei nicht allzu selten.
Uebertreibung häufig.“ Schulze: „Die Simulation spielt nach
seiner Erfahrung eine große Rolle.“ (Zitiert nach Referat Med.
Klinik Nr. 25, S. 75, 76.) Alle drei sind nicht Militärärzte und
Meister ihres Faches! Aus eigener Praxis füge ich hinzu, daß
von den Uebungsmannschaften sich häufig 80°/o krank melden, von
denen es 100), sind. Also: Vorsicht bei Ausstellung der Zeug-
nisse! Ferner Zurückhaltung und Sachlichkeit. Der Militärarzt
ist nach der wiederholt erwähnten Dienstanweisung verpflichtet,

sein Urteil aus eigener. Anschauung und Wissenschaft zu bilden.
Und so selbstverständlich es scheint: er ist in rein militärischen

| Fragen, z, B. der Uebungs- oder Dienstfähigkeit schon kompetenter,
| oder mit anderen Worten Spezialist. Er legt also ein zivilärzt-

liches Zeugnis ruhigen Gewissens beiseite, auf dem steht, der
Mann ist nicht übungsfähig — und untersucht genau und sachlich
und bestätigt oder bestätigt nicht! Und maßgebend bleibt das
Urteil des Militárarztes! Es sind übrigens in dem Anhang der
Dienstanweisung genau alle kleinen Gebrechen zusammengestellt
(Anlage 1A), mit denen ein Mann dienst- und übungsfähig ist,
sowie alle übrigen Gebrechen, die felddienstunfähig machen usw.

f ap er A | Das ist unter allen Umständen bindend. Ferner: bei längeren
Allen, die häufiger in ihrer Praxis mit solchen Dingen zu |

Uebungen machen leichte Krankheiten nicht übungsunfähig, da die

Leute zunächst auskuriert werden. Das gleiche ist bei der Beur- |
teilung der Arrestfähigkeit, der Rentenabschätzung, der Beurteilung |
der Brauchbarkeit zum Beamten, wovon später im Zusammenhang
die Rede sein wird, der Fall. Für die Rentenabschätzung ist
ebenfalls ein Anhang vorhanden — ausgezeichnet durchgearbeitet
— der als Anhalt für den militärischen Gutachter zu dienen
hat. Nebenbei bemerkt sieht ein Stabsarzt am Bezirkskommando
öfter täglich 200 Uebungsleute, bei der Musterung im ganzen
Tausende. Rentenbeurteilungen hat er oft in einem Monat mehr
wie ein Zivilarzt in 2 Jahren. Das Urteil wird schon geübt und
geschärft. j
Bei der Ausstellung von Zeugnissen bitte ich die Motive des
Mannes zu prüfen; was er will. Häufig sind es häusliche Ver-
hältnisse, die ihn abhalten. Das hat aber mit der ärztlichen Be-
urteilung nichts zu tun. Man schenke ihm klaren Wein ein und

E E E a

wahre die ärztliche Selbstachtung, man verweigere gegebenen

Falles das Attest. Ich betone: von 10 Leuten, die nachträglich
Ansprüche auf Rente stellen, oder sich übungsunfähig erklären,
sind 8—9 nicht berechtigt dazu! Ich habe hierüber Notizen, die
einwandfrei sind, weil meine Begründungen nachgeprüft wurden
und werden mußten. Also ein unsachliches Zeugnis nützt dem |
Manne nicht nur nichts — es schadet direkt, indem es unbe- |
gründete Hoffnungen erweckt und bei dem innerlich gerecht und
ruhig Denkenden am Ende aller Enden — wie unser Naunyn
immer sagte — auf den Arzt zurückfällt. Es könnte sich ge-
legentlich rächen bei einer ernsten Gefahr. Man gestatte mir ein
Muster, trotzdem es zu geläufig sein sollte; aber ich werde Zeug-
nisse anführen, wie sie vorgelegt werden und wie sie nicht sein

sollen.
(Ort) .. „ (Datum)...

Dem (Stand) . . . (Name) . . . bescheinige ich zum Zwecke
der Beantragung einer höheren Rente:

1. Er klagt über...
2. Ich habe ihn behandelt vom...
Details sehr wichtig!)
3. Der jetzige Untersuchungsbefund ist folgender: ... . `
4. Ich schätze die jetzige jährliche Erwerbsbeschränkung
unter Berücksichtigung seines Verdienstes von . . . auf jo
oder ohne ein Urteil, was noch besser ist, weil der Militärärzt an
die amtlichen Schätzungen zum Teil gebunden ist und, um keine
Illusionen zu zerstören.

Ebenso: niemals ein Urteil über „übungsfähig* oder „dienst-
fähig“ aus gleichen Gründen. Ich schalte ein: Leute, die als Re-
kruten eingezogen sind und wirklich krank sind, wollen häufig
unter allen Umständen zur Truppe. Man lasse sie zu Hause, bis
sie marschfähig sind und schicke ein Attest ein (dessen Unter-
schrift polizeilich beglaubigt sein muß), daß der Mann krank usw.
ist. Dann geschieht ihm nichts. Ich habe öfter einen schweren
o mit solchen diensteifrigen — aber kranken — Leuten
gehabt.

Einige Beispiele, die zeigen, wie wenig ein ärztliches Attest
Eindruck zu machen geeignet ist. Ein Offizier H. war seit 6 Mo-
naten an schwerer „traumatischer Neurasthenie“ krank, Er wollte

z. B.

bis an... (genaue

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A AA A PX ee TADA ATP a

29. März.

—— nen... A m

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. 421

gerne Dienst tun und, um seinen Vorgesetzten zu beweisen, er
sei bald gesund, reichte er zwei Atteste ein, die er scheinbar
diktiert hatte — wenigstens dem Sinne nach. Darin stand: „Herr
H.“ — ein schwerer traumatischer N. wiederhole ich — „ist

bestimmt in 6 Wochen felddienstfähig“. Ich ‚sollte Stellung

nehmen. Ich merkte, daß mein Freund H. diese Zeugnisse so
überaus wert hielt. Ich schrieb: „bei dem bisherigen Verlauf ist
zwar eine Heilung nicht ausgeschlossen, ein weiterer 3 monatiger
Erholungsurlaub aber wohl notwendig“. Wissenschaftlich einwand-
frei. Und der Erfolg? Herr H. war nicht nach 6 Wochen, nach
6 Monaten, sondern überhaupt nicht wieder felddienstfihig. Man
bedenke doch die Sachlichkeit und tue keinem (Gefallen einem
Manne, dessen Motive keiner durchschaut. Ich lege meine Hand
ins Feuer: das Zeugnis hätte gelautet, wenn der Offizier es ge-
wollt hätte, Herr H. ist in 6 Wochen bestimmt nicht wieder
felddienstfähig. Und das wenigstens mit größerem Recht. Ein
anderes. Ein Kollege schrieb: Es handelte sich um nachträglichen
Rentenanspruch, „N, wurde ambulatorisch in D. nach seiner An-
kunft auf einen Herzfehler, welchen er sich in Afrika zugezogen
hatte, behandelt“. „Er liegt oft tagelang zu Bett. Er hat eine
Insuffizienz der Mitralklappe, welche infolge des Tropendienstes
sich herausgebildet hat. Dieser Herzfehler ist auch von Herrn
Stabsarzt M. in K. festgestellt. Sein Anspruch auf Gewährung
eines Zivilversorgungsanspruches ist berechtigt. Das Attest wahr-
heitsgemäß unparteiisch ausgestellt, zu haben bescheinigt X., Arzt.“

Folgende Tatsachen an der Hand der genauen Akten lagen
vor: 1. Der erwähnte Stabsarzt M. sagte: Herz ohne krankhaften
Befund. 2. Untersuchung: Herz in regelrechten Grenzen, Töne
rein, Puls 80, regelmäßig, kräftig. 3. Untersuchung; Genaue
Herabeschreibung: gesund. Der Stabsarzt M. hatte ihn niemals
an Herzfehler behandelt! Alle Untersuchungen von verschiedenen
Aerzten! Auf Grund der Widersprüche schrieb ich zum Schluß —
in einiger Entrüstung: „Das zivilärztliche Zeugnis stellt Angaben
als Tatsachen bin, die den tatsächlichen Verhältnissen völlig
widersprechen.“ Ihr Wert ergibt sich daraus. Bedarf es eines
Kommentars? Wie sagte Naunyn? „Glaubet nicht den falschen
Propheten“ — Zeitgenossen... . Ein drittes Beispiel, das zur
Vorsicht rät. Vorausgeschickt, daß nach den Bestimmungen die

militärärztliehen Zeugnisse dem Untersuchten nicht zugänglich

gemacht: werden oder werden dürfen. Zivilärztliches Zeugnis:
„Da der Zustand sich seit dem letzten militärärztlichen Zeugnis

und Untersuchung wesentlich verschlimmert hat, ist A. berechtigt

eine größere Rente zu erhalten“. Diese Berechtigung ist zunächst
von bestimmten scharf formulierten gesetzlichen Verhältnissen ab-
hängig, die der Zivilarzt in dem Falle scheinbar nicht kannte,
Und sachlich: das zivilärztliche Zeugnis deckte sich genau mit
dem letzten militärärztlichen! Der Mann wurde natürlich abge-
wiesen und war um die Kosten des Zivilattestes ärmer.

Der Untersuchungsbefund eines Zeugnisses, das für Aerzte
doch bestimmt ist, darf sich nicht in allgemeinen Redensarten be-
wegen. Man darf also nicht schreiben, wie ich gelesen habe:
„beide Lungen sind stark affiziert. Auf der rechten Seite sind
weniger Erscheinungen vorhanden als auf der rechten“. Sie! Zu-
nächst mehr Sorgfalt auf die Form! Es war natürlich nur ein
Schreibfehler, aber er gab zu bedenklichem Mißverständnis
Ursache!

Weiter: „Es ist die Möglichkeit vorhanden, daß eine Lungen-
blutung stattgefunden hat. Er klagte auch, daß er kurz vor-
her eine Lungenblutung gehabt habe, wodurch er sehr geschwächt
sei.“ Das war der Befund bei einem Manne, wo alles darauf an-
kam, die Lungenblutung ärztlich festgestellt zu wissen (blutiger
Auswurf, Puls usw.). Der nach seinem ganzen Aussehen nichts
weniger als Zeichen von Lungenblutung bot, der dagegen ein
ventenhysteriker allerschlimmster Sorte und wegen Meineides be-
straft war! Tatsächlich ergab die dienstliche Untersuchung ein
fast völliges Fehlen objektiver Lungenerscheinungen und fand ihre
Stütze in wiederholten Untersuchungen vor- und nachher.

Ferner die Frage der Brauchbarkeit von Militäranwärtern
für den Unterbeamtendienst. Hierüber sind sowohl bei Laien
wie Aerzten die widersprechendsten Ansichten verbreitet. Die
Beantwortung der Frage ist teils Sache der Militärärzte, teils
spielen andere nichtärztliche Bestimmungen eine Rolle dabei. Nach
Nachtrag I der D. A. sind brauchbar: Kapitulanten mit 12jähriger
Dienstzeit in der Regel ohne weiteres, Alle anderen Kapitulanten
vor Erreichung einer: 12jährigen Dienstzeit, die wegen eines Lei-
dens rentenberechtigt sind, sind nur dann unbrauchbar, wenn sie
nach der Art ihres Leidens und nach dem Grade der Erwerbs-
unfähigkeit keine Aussicht haben, daß sie eine Behörde anstellen

oder beschäftigen wird. y Nichtkapitulanten, die den Schein bean-
tragen müssen, sind nýr dann brauchbar, „wenn bei der Art des
Leidens über die Brauchbarkeit kein Zweifel ist“. In Wirklich-
keit liegen die Verhältnisse so, daß fast alle Leute, mit Ausnahme
erheblicher und ansteckender Gebrechen (schwere Herzleiden, Lungen-
tuberkulose und anderer) angestellt werden können und werden, je
nach Bedarf. Andrerseits gibt es eine Bestimmung, nach der Leute, die
aus gesundheitlichen Gründen (ihres Invaliditätsleidens wegen)
trotz ihres militärärztlichen Votums eine Anstellung nicht finden
können — in Wirklichkeit überaus selten — eine Entschädigung
für Nichtbenutzung des Scheines erhalten können. Das ist wichtig
für den zivilärztlichen Zeugnisaussteller. So hatte ein Kreisarzt
einem Manne zu diesem Zwecke bescheinigt (der Mann litt an
einem mäßigen Herzleiden und hatte eine ausgezeichnete, seinem
Bildungsgrade entsprechende Privatstellung): „Er würde niemals
auf Grund seiner Krankheit eine Anstellung bei Behörden finden
können“. Ich verweise auf das eben Gesagte. Der Mann wünschte
aus begreiflichen Gründen die Entschädigung. Er sollte Beweise
für seine und des Kreisarztes Behauptungen beibringen; er reichte
eine Reihe von abschlägigen Bescheiden von Behörden ein, die alle,
wie vom Militärarzt vorausgesehen, bewiesen, daß er nicht aus ge-
sundheitlichen, sondern andern Gründen (Unzulänglichkeit, große
Zahl der Bewerber) nicht angestellt wurde, Begreiflicherweise
wurde der Mann in allen Instanzen abgewiesen. Er konnte sich
um so weniger beruhigen, als er stets auf das amtliche (kreisärzt-
liche) Attest verwies! |

Zum Schluß ein Wort über Bezahlung zivilärztlicher Atteste
für militärische Zwecke. Leute, die eine Verschlimmerung ihres
Rentenleidens außerhalb der gewöhnlichen Zeit der dienstlichen
Nachuntersuchung behaupten, werden in der Regel vom Bezirks-
kommando aufgefordert, Beweise — das heißt zivilärztliche Zeug-
nisse — beizubringen. Die Kosten haben sie naturgemäß selbst
zu tragen. Im übrigen, wenn in Ausnahmefällen eine Mitteilung
von Zivilärzten über vorhanden gewesene Krankheiten oder deren
Behandlung für nötig erachtet wird, so bedarf es hierfür nur der
Einforderung einer kurzen als „einfache Bescheinigung“ über die
Krankheit oder über die Behandlung zu bezeichnenden Angabe.
Hierfür ist auf Anfordern des Arztes der niedrigste Satz der
Gebührenordnung für Aerzte usw. für Rechnung des Kapitels 29,
Titel 6, zu entrichten ($ 12, 9 der D. A.). Es handelt sich natür-
lich nur um Fälle, wo das Zeugnis von den Behörden direkt ein-
gefordert wird. |

Endlich erwähne ich, daß Zivilärzte mit der Ausstellung
militärärztlicher Zeugnisse beauftragt werden, wenn ihnen die Ge-
schäfte eines Militärarztes ausdrücklich übertragen sind. In diesem
Falle sind ihre Zeugnisse auch in Invaliditätsangelegenheiten gültig.
Andererseits ist es Militärärzten verboten, außerdienstlich Zeug-
nisse auszustellen unter Benennung ihrer Dienststellung usw. Solche
Zeugnisse sind rein privater Natur und haben keine amtliche Gel-
Aue: Naturgemäß empfiehlt sich hierbei größte Sachlichkeit von
selbst.

In ähnlicher Weise ist den Kreisärzten zur Pflicht gemacht,
amtliche zur Vorlage bei der Militärverwaltung bestimmte ärztliche
Zeugnisse nur dann auszustellen, wenn sie von Militärbehörden
dazu aufgefordert werden. In solchen Zeugnissen, welche sie als
behandelnde Aerzte ausstellen, sollen sie jedes Urteil über mit
militärischen Dingen zusammenhängende Fragen vermeiden und
solche Zeugnisse schon äußerlich als nichtamtliche kennzeichnen.

A. Baer f

von
Kurt W. F. Boas, Berlin,

Am 24. Februar kam die Nachricht von dem Hinschejden
des Geh. Med.-Rats Dr. A. Baer.

Abraham Adolf Baer wurde am 26. Dezember1834 in Filehns,
einem kleinen Stádtchen der Provinz Posen, geboren. Er studierte
in Berlin, Wien und Prag und wurde 1861 mit einer Abhandlung
über die Bedeutung der Elektrizität in der Gynäkologie zum Doktor
promoviert. Im folgenden Jahre ließ er sich als praktischer Arzt
in dem kleinen pommerschen Städtchen Naugard nieder. Im Jahre
1866 übernahm er im Nebenamte die Stelle als Arzt an der dortigen
Strafanstalt. Hier entfaltete er eine segensreiche Tätigkeit als
Mensch und als Forscher. Er beschäftigte sich mit den Maß-
nahmen zur Abstellung der vielfach recht unhygienischen Verhält-
nisse in den Strafanstalten, und entwarf unter anderem ein Schema
zu einem Nabrungsetat der Gefangenen.

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

/

22. März.

Die Tätigkeit Baers wurde durch die Kriegsjahre 1870/71

unterbrochen. Er zog nach Frankreich mit und wurde mit dem `

Eisernen Kreuz zweiter Klasse ausgezeichnet. Schon 1872 verließ

er seinen bisherigen Wirkungskreis, um einer Berufung als An-

staltsarzt des Strafgefängnisses Plötzensee zu folgen. Ein Jahr
vorher war sein Werk: „Die Gefängnisse, Strafanstalten und Straf-
systeme, ihre Einrichtung und Wirkung in hygienischer Beziehung“
erschienen. Das umfangreiche Material, das ihm in seiner neuen
Stellung zur Verfügung stand, mußte einen so fruchtbaren Schrift-

steller wie Baer anregen. Mit Vorliebe beschäftigte ihn die Psy- '
die Schlußfolgerungen Lombrosos
über die krankhaft entartete Natur des Verbrechers erkannte er

chologie des Verbrechers,

nicht an,
Besondere Verdienste hat er sich um die Bekámpfung der

Tuberkulose erworben. (Ueber das Vorkommen von Phthisis in .
den Gefängnissen, Ztschr. f. klin. Med. 1883, Bd. 6, S. 511—526.)

Das eigentliche Arbeitsfeld Baers war die Alkoholfrage.
In seinem ersten Werke: „Der Alkoholismus, seine Verbreitung und
Wirkung auf den individuellen und sozialen Organismus, sowie die
Mittel, ihn zu bekämpfen“, hat Baer den Versuch einer objektiven

Darstellung der Alkoholfrage unternommen. Manche Abschnitte,

z. B. über den statistisch nachweisbaren Zusammenhang von Al-
koholgenuß und Verbrechen, sind von bleibender Bedeutung; was
spätere Forscher zu dieser Frage beigesteuert haben, sind fast
lediglich Bestätigungen und Schlußfolgerungen, die Baer zu ziehen
sich scheute So ist es z. B. eine merkwürdige Tatsache, daß
Baer niemals zum $ 51 des R.St.G.B. und seiner Reform Stellung
genommen hat.

Baer selber war abstinent, aber er stellte nicht die Forderung

der Totalabstinenz. Er vermied Kontroversen im Mäßigkeits- und
Abstinentenlager, auf deren Unfruchtbarkeit er hinzuweisen nicht
müde wurde. Seine ablehnende Stellung zu den Abstinenten hat

Außer dem „Alkoholismus“ hat er noch eine größere, die
Alkoholfrage betreffende Schrift erscheinen lassen: „Die Trunksucht
und ihre Abwehr“, von der 1906 die zweite Auflage gemeinsam
mit Laquer erschien. Ferner hat Baer zu der bekannten, von

Virchow und v. Holtzendorff herausgegebenen Sammlung ge-

meinverständlicher Vorträge einen Beitrag, betitelt: „Die Trunk-
sucht in ihrer Bedeutung für die Gesundheit und die Gesundheits-

pflege“, beigesteuert. Daneben hat Baer zahlreiche kleinere Auf- '
sätze und Besprechungen über einzelne Fragen aus dem Gebiete |
Hervorgehoben seien die nach- .

der Alkoholforschung ' publiziert.
folgenden: Der Aikoholmißbrauch (Viert. f. öffentl. Gesundheitspfl.

1882); ‘ferner als Niederschlag seiner als Mitglied der vom Deut-
schen Verein gegen den Mißbrauch geistiger Getränke zum Studium
des Gotenburger Systems entsandten Kommission gemachten Er-
fahrungen die Abhandlung: Das Gotenburgische System zur Ein-
schränkung der Trunksucht.(Wi8” Viert. f. Volkswirtsch. Bd. 20);
Gesetzliche Maßregeln zur” Bekämpfung der Trunksucht (Preuß.
Jahrb. 1884, Bd. 561); Die Verunreinigung des Trinkbranntweines,
insbesondere in hygienischer Beziehung (Wissenschaftl. Beiträge z.
Bekämpfung des Alkoholismus, Bonn 1885). Noch im Jahre 1898
hat er einen schätzenswerten Beitrag zu den Alkoholgesetzen der
nordamerikanischen Staaten mit besonderer Berücksichtigung ihrer
Erfolge (Ztschr. f. Sozialwissensch. 1898, Bd. 1) geliefert. Inter-
essant ist auch seine feuilletonistische Studis über die Beziehungen
der Trunksucht zur Jahreszeit (Berl. klin. Woch. 1899), die Schenk
auf Grund eines ausführlichen Materials bestätigt fand. Endlich
hat er zu dem großen Sammelwerk, „Die deutsche Klinik“, „Der
Alkoholismus, seine Wirkung und seine Bekämpfung“ beigesteuert.

Auf dem Gebiete der Gefängnishygiene ist Baer wiederholt
literarisch hervorgetreten. In v. Pettenkoffers und v. Ziemßens
Handbuch der Hygiene (Leipzig 1882) hat er den Abschnitt „Ge-
fängnishygiene* bearbeitet. 1893 erschien sein bekanntes Werk:
„Der Verbrecher in anthropologischer Beziehung“, in dem er sich
mit Cesare Lombroso auseinandersetzt, und 1897 „Die Hygiene
des Gefängniswesens“, „Der Vollzug von Freiheitsstrafen in hy-
gienischer Beziehung“. Außerdem hat er eine größere Abhandlung

| „Morbidität und Mortalität in den Gefängnissen* in v. Holtzen-

dorffs und v. Jagemanns Handbuch des Gefängniswesens, sowie
eine Reihe kleinerer Beiträge in den Blättern für Gefängniskunde
veröffentlicht. ; l e

Die Aufzáhlung dieser Schriften, die dabei nicht einmal An-
spruch auf Vollständigkeit machen kann, zeigt, ein wie ungemein
produktiver Kopf Baer war. Es muß unsere Bewunderung er-
regen, zu sehen, wie dieser Mann trotz der Lasten seines Berufes
wissenschaftlich hervorgetreten ist. Dabei war Baer von seltener
Bescheidenheit und von bezaubernder Güte und Höflichkeit. Für
jeden hatte er ein freundliches Wort, er liebte es andere anzuregen
und ihnen weitgehende, seiner Ansieht nach fruchtbringende Exspek-
tativen zu eröffnen. ZZ

So ist mit A. Baer einer der verdienstvollsten Sozialhygieniker
dahingegangen. Sein Leben war mühevoll, sein Werdegang dornen-
voll, aber ihm blieb auch die äußere Anerkennung nicht versagt.
| Sein Name und seine Werke werden in den Annalen der Ge-
fängnishygiene und Alkoholforschung immer mit Ehren genannt
werden. |

Referatenteil.

Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin.

| Uebersichtsreferate.

Schilddrüse und Epithelkörperchen.
Uebersichtsreferat von Dr. Ernst Hagenbach, Basel.

Die Epithelkórperchen oder Glandulae parathyreoideae sind
in der letzten Zeit in den wissenschaftlich medizinischen Kreisen
sehr modern geworden. Für den Chirurgen gehen sie über ein
rein theoretisches Interesse hinaus, da sie fraglos für ihn auch
eine praktisch wichtige Seite haben.

Wenn auch heute die ganze Frage über Bedeutung von
Schilddrüse und Epithelkörperchen noch keineswegs als abge-
schlossen betrachtet werden kann, und wenn auch gerade die
exaktesten Erforscher dieses Gebietes darin übereinstimmen, daß
manches scheinbar Sichere der Korrektur bedarf und da und dort

Ergänzungen nötig sind, so sind wir doch sicher dem erstrebten

Gipfel nahegerückt und an einem Punkte angelangt, wo es uns
erlaubt ist, den schwierigen zurückgelegten Weg zu überblicken.
Sicherlich bietet er des Interessanten genug, und die Betrachtung,

wie man bis auf diesen Höhepunkt gelangt ist, bietet auch für die

‚nicht näher Beteiligten reichen Nutzen.

- Die Erkenntnis, daß die Schilddrüse ein für den tierischen

Körper lebenswichtiges Organ ist, ist seit den ersten Beobach-

tungen in dieser Hinsicht, von Schiff am Tiere und von Reverdin |
und Kocher am Menschen, anfangs der achtziger Jahre Gemein-
gut der Aerztewelt geworden. Es traten die alten Theorien, die

der Schilddrüse teils jeden Wert absprachen, indem sie in ihr nur
den Rest eines embryonalen Gebildes erkannten, teils ihr nur
kosmetischen Wert beilegten oder sie für ein Schutzorgan der

empfindlichen Halsorgane ansahen, fast vollkommen in den
Hintergrund. e
Es wurde erkannt, daß der vollständige Ausfall der Schild-
drüse in der Hauptsache zweierlei Symptomenkomplexe verursacht,
einen akuten, der vornehmlich das Nervensystem betrifft, und einen
chronischen, der charakterisiert ist durch Störungen allgemein
degenerativer Natur, vornehmlich der Intelligenz und des Knochen-
wachstums. Die nervösen Symptome treten wenige Tage nach der
Entfernung der Schilddrüse auf und führen unter heftigen Krämpfen
zum Tode oder klingen in stets seltener werdenden tetanischen
Anfällen nach und nach aus, während die chronischen Folgen ganz
unmerklich einsetzen und zunehmen, bis das Individuum an
Kachexie zugrunde geht. Auffälljger verläuft dieses chronische
Siechtum am wachsenden Wesen. | |
Selbstverständlich wurde nach einer Erklärung gesucht,
warum die Entfernung des gleichen Organs zweierlei Krankheits-
bilder nach sich ziehen kann. Zahlreiche Tierexperimente ergaben
zunächst; daß Karnivoren meist mit den nervösen, Herbivoren
fast ausnahmslos mit den kachektischen Erscheinungen reagierten.
Anfangs der neunziger Jahre machte Gley die Beobachtung,
daß Kaninchen, denen er zwei kleine Knötchen, die der Schild-
drüse mehr oder weniger nahe anliegen, bei der Entfernung der
Schilddrüse zurückließ, nicht von den tetanischen Erscheinungen
befallen wurden. Diese Knötchen waren die von Sandström
schon 1880 anatomisch genau beschriebenen Glandulae para-
thyreoideae, denen jedoch keine Beachtung geschenkt wurde.
Gley vindizierte diesen winzigen Gebilden nun hohe Eigenschaften,
indem er annahm, daß sie imstande sind, das thyreoidektomierte

| Tier vor Tetanie zu schützen. Die Exstirpation der beiden, GleY

99. März..

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.12. 8

bekannten, Epithelkörper mit Erhaltung der Schilddrüse bewirkte

keine Tetanie.. Gley nimmt deshalb’ an, «die Parathyreoideae seien
embryonales Schilddrüsengewebe, das die. Funktion: allein üher-

nehmen . kann. Gegen diese Ansicht. trat bald Moussu auf. Er
beobachtete, daß bei Zurücklassen der Epithelkórper- wohl, wie |
Gley annahm, keine tetanischen Symptome auftraten, wohl aber

die Kachexie ungehindert zur Entwicklung kam; weshalb ihm die
Bedeutung der :Parathyreoidea überhaupt zweifelhaft. erschien.
Bald wurde aber seine Anschauung präziser. Mit aller Ent-

schiedenheit negierte er eine Zugehörigkeit der Parathyreoidea zur

Thyreoideae und in seiner 1897 erschienenen Thèse spricht er, ge-
stützt auf Tierexperimente, die Ansicht aus, daß der Ausfall

der Schilddrüse einen kretinoiden Zustand bedinge

(evolution de l’état crétinoide), der Ausfall der Para-
thyreoideae rasch den Tod nach sich ziehe, wenn er voll-
ständig ist,
alarmants), wenn er nur partiell ist.

‚Inzwischen war die anatomische Kenntnis der Parathyreoideae
durch Kohn (1895) erweitert worden. Er fand bei der Katze und
beim Kaninchen zwei Paare. Seiner Ansicht nach haben die Para-

thyreoideae oder „Epithelkörperchen“, wie er sie nannte, embryo-

logisch und anatomisch mit der Schilddrüse nur die Lage gemein.

Mit diesen präzisen anatomischen Voraussetzungen experi-
Es gelang

mentierten die Italiener Vassale und Generali.
ihnen, zu zeigen, daß die Entfernung aller Epithelkörperchen töd-
liche Tetanie zur Folge habe, und: es war nun auch der Irrtum in

Gleys Versuchen aufgedeckt, der ihn dazu geführt hatte, in den

Epithelkörperchen embryonales Schilddrüsengewebe zu erblicken

und ihnen eine selbständige Rolle abzusprechen. Gley kannte nur

die beiden äußeren, beim Kaninchen meist der Schilddrüse gar-
nicht oder nur lose anliegenden Parathyreoideen.

Die Exstirpation dieser zwei Gebilde, nach seiner Meinung
die komplete Thyreoidektomie, hatte keinen Effekt; denn noch
funktionierten die inneren, Gley nicht bekannten, in der Schild-

drüse verborgenen Epithelkórper. Entfernte er aber alles, Thyreoidea

und Parathyreoidea, dann trat Tetanie auf. Nach den Versuchen
von Vassale und Generali geschah dies nicht, wie Gley meinte,
weil die Thyreoidea mit entfernt wurde, sondern weil auch die
inneren Epithelkörper in Wegfall kamen, denn genau dasselbe er-

eignete sich, wenn die beiden Italiener die Epithelkörper isoliert

entfernten. e
So stand also Ende der neunziger Jahre Moussus Ansicht
durch zahlreiche Experimente sicher fundiert, scheinbar fest da
und doch sollte es noch fast ein Jahrzehnt dauern, bis sie zur
vollen Anerkennung gelangte. |
‘ Einerseits wurde die Abhängigkeit der Tetanie von den
Epithelkörperchen bestätigt (de Quervain, Hofmeister,
Rouxeau, Capobianco), andererseits klebte man immer noch an
Gleys Idee der Möglichkeit eines Vikariierens der Parathyreoidea
für die Thyreoidea und fand in Beobachtungen, die damit nicht
übereinstimmten, Beweise für die Unwichtigkeit der Epithelkörper-
chen. So wurde die Beobachtung von Maresch eines Falles von
kongenitalem Schilddrüsenmangel, der bei vollkommenem Intakt-
sein der Epithelkörper ausgesprochenes Myxödem aufwies, als deut-
ern aa der Bedeutungslosigkeit der Epithelkörperchen an-
geführt.
, Ganz besonders geriet aber das Ansehen der Parathyreoideae
ins Wanken, als Blumreich und Jakoby im Jahre 1896 eine
Reihe scheinbar genauer Versuche publizierzten, die mit denen
durch Gley, Moussu, Vasalle und Generali begründeten An-
schauungen absolut nicht übereinstimmten. Ihnen blieb eine ganze
Reihe von Kaninchen trotz Exstirpation der Schilddrüse mit sämt-
lichen Epithelkörperchen von Tetanie verschont. |
Obschon es Autoren gab, die für das Ansehen der Epithel-
körperchen neuerdings eintraten (Welsh), drangen sie nicht
durch. So kam es, daß v. Eiselsberg in seiner Monographie,
Krankheiten der Schilddrüse unter gleichmäßiger Würdigung der
Literatur große Zweifel setzte in die Richtigkeit der Anschauungen
Vasalles und Generalis. Es ist diese Abhandlung sicher .als
der Ausdruck der damaligen allgemeinen Meinung anzusehen, und
besonders sein Satz: „Danach läge also die Funktion in den
kleinen Nebendrüsen und nicht ‘in der Hauptdrüse“ zeigt uns ge-
nau den damaligen Stand der Frage. Die von Moussu aus-
gesprochene Anschauung der getrennten Funktion beider Gebilde
hatte noch nicht Boden gefaßt. Schilddrüse und Epithelkörperchen
schlossen sich in ihrer Bedeutung aus. Entweder war die
Thyrevidea . für das wichtige Gebiet anzusehen oder die Para-

nur beängstigende Störungen (troubles

thyreoidea, und da mußte es selbstverständlich für jeden als phan-
tastische Behauptung erscheinen, den winzigen Epithelkörperchen
die hohe Bedeutung zuzuerkennen, die der Schilddrüse abgesprochen
wurde. | =

-In der Folge wurde die Frage von allen Seiten in Angriff
genommen, und man suchte mehr und mehr nach Erklärungen,
warum die- einen Experimentatoren Resultate erhielten zugunsten
der Gleyschen Ansieht und andere nicht. - :

Biedl konnte im Jahre 1901 teils positive, teils negative
Resultate demonstrieren. Das gesamte Resultat spricht ‘aber eher
für die Wichtigkeit der Epithelkörperchen. Sehr ausführlich be-
arbeitete Jeandelize das Thema und führt auch einige eigene
Versuche an. Auch er spricht sich für getrennte Funktion von
Parathyreoidea und Thyreoidea aus, obschon seine Experimente
nicht eindeutig waren. Aehnlich erging es Walbaum mit seinen
44 Experimenten an Kaninchen. Wohl trat in der Mehrzahl der
Fälle nach Entfernung sämtlicher Epithelkörper Tetanie auf; doch
fanden sich viele Ausnahmen von dieser Regel, die er selbst mit
unbemerktem Zurückbleiben von Epithelkörperchen erklärt. Eine
Auslegung, die natürlich, wie Walbaum übrigens selbst einräumt,
den Gegnern nicht genügen konnte.
und Jakoby Recht behalten zu sollen. Bayon schließt sich den
beiden Autoren an und spricht sich gegen Gley aus. Auch
Kishi erhält bei Experimenten an Katzen und Hunden Resultate,
die gegen die Bedeutung der Epithelkörperchen sprechen, denn es
trat Tetanie ein, auch wenn die T'hyreoidea ohne die Parathyreoidea
exstirpiert wurde Er hält somit die Parathyreoidea für einen
embryonalen Drüsenkeim, der unter Umständen in Schilddrüse
übergehen kann, und die erst dann in Funktion tritt, wenn die
Schilddrüse entfernt worden ist oder ihre Funktion nicht genügt.
Als energischer Verfechter der Epithelkörpertheorie tritt dann
Pineles auf. Seine Experimente erstrecken sich auf Affen,
Katzen und Kaninchen. Es ergab sich, daß die Resultate der Ver-
suche an Affen und Kaninchen nicht eindeutig waren und somit
keine Schlüsse zuließen, daß aber die Experimente an Katzen eine
schöne Uebereinstimmung boten und folgende Schlüsse zuließen.
Die Entfernung von 4 Epithelkörperchen erzeugt Tetänie, die sich
in nichts von derjenigen unterscheidet. die nach Totalexstirpation
auftritt. In einem Falle genügten 2 Epithelkörper, und in einem
zweiten Falle ein einziger zur Bewahrung vor Tetanie. Beide Male
erfolgte akute tödliche Tetanie nach sekundärer Entfernung der
restierenden Knötchen.

Den Grund für die Unregelmäßigkeit in den Resultaten an
Affen und Kaninchen sieht Pineles einerseits in der Inkonstanz
der Anatomie bei diesen Tiergattungen und anderseits in der
Pflanzenkost. Von jeher galten Katzen als besonders empfindlich
für Eingriffe an der Schilddrüse Dies , wurde schon im Jahre
1892 von v. Eiselsberg energisch betont.

Wohl gewannen nun die Ansichten von Gley, Moussu,
Vassale und Generali an Anhängern, es fehlte aber auch nicht
an Angriffen gegen Pineles. pa

Lanz hält Pineles seine Versuche an Ziegen entgegen.
Bei 30 Thyreoidektomien, die er in Bern ausführte, sah er nur

‘einmal Tetanie, während von 20 in Amsterdam in gleicher Weise

und ebenfalls von ihmoperierten Tieren 9 an Tetanie zugrunde gingen.

‚Da in beiden Versuchsreihen Operateur, Versuchstier und Versuchs-

anordnung gleich waren, so glaubt er für die Verschiedenheit des

‚Resultates den Versuchsort verantwortlich machen zu müssen. In

der Kropfgegend Bern sind alle Individuen weniger empfindlich für
Eingriffe an der Schilddrüse als in dem kropffreien Holland.

In der. Diskussion über die Physiologie und Pathologie der
Schilddrüse am Kongreß für innere Medizin*des Jahres 1906 sprach
sich Blum gegen :eine selbständige Funktion der Epithelkörper
aus, Er sieht in ihnen jugendliches Schilddrüsengewebe, das
eventuell für die entfernte Schilddrüse funktionell eintreten könne.
Beliebige zurückbleibende Reste von: Schilddrüsengewebe können in
gleicher Weise wie die Epithelkörperchen die Tetanie verhindern.

Direkt gegen Pineles wendet sich in ausführlicher. Weise
Caro. Er hält die Versuche für absolut nicht beweisend für eine
selbständige Funktion der Epithelkörperchen. Die Experimente an
Affen und Kaninchen geben, wie Pineles selbst sagt, keine über-
einstimmenden Resultate; aber auch die Erfolge an Katzen, die
Pineles für ausschlaggebend hält, läßt er nicht gelten. Er
zweifelt, das bei der Exstirpation der Parathyreoideae genügend
Thyreoideagewebe zurückgeblieben sei und beim umgekehrten Ver-
suche, bei der isolierten Entfernung der Schilddrüse, glaubt er,
könnte das Ausbleiben der Tetanie, dem minimalem Schilddrüsen-

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494

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

. 22, März.

rest, der, nach Pineles Angabe, einmal mit zurückgeblieben war,
auf Rechnung zu setzen sein. Nach Caros Ansicht wäre also
in einem Versuche ein großer Schilddrüsenrest ungenügend, im
anderen Versuche ein minimaler genügend gewesen.

Ueberblicken wir die Versuchsresultate, so sehen wir, daß
die Mehrzahl der Versuche für eine selbständige Epithelkörper-

funktion sprechen (Vassale und Generali, Gley, Moussu, |

Hofmeister, Welsh,‘ Jeandelize, Biedl, Pineles), daß aber
diese positiven Resultate stets wieder gestört werden durch nega-
tive, die teils nicht für eine Selbständigkeit, teils direkt dagegen
sprechen. Es fällt ferner auf, daß die Versuchsresultate je nach
den verwendeten Tieren andere Resultate geben. Inkonstant
reagieren Affen, Kaninchen, Hunde und Ziegen; konstanter Ratten
und am konstantesten Katzen. Gewisse Tiere, wie die Kaninchen,
geben in den Händen der einen Experimentatoren (z. B. Vasssale
und Generali, Hofmeister) eindeutige Befunde zugunsten der
Epithelkórpertheorie, während sie in den Händen anderer zwei-
deutige (Walbaum) oder negative (Blumreich und Jakoby)
Resultate geben.

der Grund für diese Widersprüche nicht eher in der Inkonstanz
der anatomischen Verhältnisse (akzessorische Schilddrüsen, über-
zählige und abnorm gelagerte Epithelkörper) und in Ungenauigkeit
und Unübersichtlichkeit der Versuchsanordnung. |

Es handelte sich also darum, die Experimente so anzulegen,
daß möglichst alle Zufälligkeiten und unberechenbaren Faktoren
ausgeschaltet sind, und es war zunächst weniger wichtig, die Ver-
suche auf verschiedene Tierklassen auszudehnen: vielmehr kam es
darauf an, eine Reihe übereinstimmender Resultate zu bekommen,
sei es nach der einen oder anderen Richtung.

Mit diesen Ueberlegungen und Voraussetzungen arbeiteten
Erdheim und Hagenbach:

Erdheim enthob sich aus dem Bereich des Zufalls dadurch,
daß er alle seine Versuche mit der denkbar größten Genauigkeit
mikroskopisch nachkontrollierte. Dadurch, daß er sämtliche Hals-
organe in Serien und Schnitte zerlegte, bekam er jedesmal ein ge-
naues Bild davon, inwieweit die gewollte Operation tatsächlich ge-
glückt war. Auf diese Weise brachte er es zustande, eine große Zahl
übereinstimmender Versuchsresultate zu erhalten, die dartaten, daß

Auftreten oder Ausbleiben der Tetanie von der Abwesenheit oder

Anwesenheit der Epithelkörperchen abhängt.

Hagenbach erreichte die Zuverlässigkeit der Versuche da- |

durch, daß er die Anordnung von vornherein sehr übersichtlich und
einheitlich gestaltete und sich bestrebte, während der Operation auf
mögliche Fehler, die durch die anatomischen Verhältnisse bedingt sein
könnten, aufzupassen. Er wählte als Versuchstier die Katze, weil
sie, wie schon bemerkt, eine sehr konstante Anatomie der Schild-
drüse und namentlich auch der Epithelkörper aufweist, 5 mal ge-
lang es, die Schilddrüse vollständig zu entfernen unter Erhaltung der
äußeren Epithelkörperchen. Die Tiereblieben, trotzreichlicher Fleisch-
kost, frei von Tetanie; verfielen aber einer typischen thyreopriven
Kachexie. In einem Falle trat im Anschluß an die Operation tödliche
Tetanie auf. Nach Hagenbach liegt der Grund hierfür darin. daß es
infolge der ungünstigen Lage der Epithelkörper unmöglich war,
die parathyreoidealen Gefäße zu erhalten, wodurch die Epithel-
körperchen nicht funktionsfähig bleiben konnten. Bei zwei Tieren
wurden die bei der Operation zurückgelassenen Parathyreoideae
nach 163 und 117 Tagen entfernt, worauf beide Tiere nach vier
Tagen an Tetanie eingingen. Trotz der langen athyreotischen Periode
konnte. kein Uebergang der Epithelkörper in Schilddrüsengewebe
konstatiert werden. Ferner ergaben die anatomischen Unter-
suchungen, speziell die histologischen der Knochen, eine voll-
kommene Uebereinstimmung der Befunde mit denen, die bei der
kongenitalen Athyreosis von Maresch, Peucker, Erdheim,
Asehoff, Pineles und namentlich Dieterle oder bei experimen-
teller Thyreokachexie von v. Eiselsberg, Lanz, Hofmeister
und Jeandelize erhoben worden sind. Beide Tatsachen sprechen
dagegen, daß die Epithelkörperchen als embryonale oder rudimen-
täre Thyreoideae anzusehen sind, die sich histologisch und funktio-
nell in Schilddrüsengewebe umwandeln können. Hagenbach
unterzieht diejenigen Versuche, die gegen die Zusammengehörig-
keit von Epithelkörperchen und sogenannter thyreogener Tetanie
sprechen, einer genauen Kritik. In der Hauptsache sind die zwei-
deutigen, negativen, seiner Ansicbt nach, in ungenügender Berück-
sichtigung der anatomischen Verhältnisse begründet; ferner aber
auch, wie z.B. bei Kishi, in mangelhafter Versuchstechnik (Ge-

fäßverletzung).

Die heutzutage als allgemein geltende Ansicht ist die, daß
der Ausfall der Epithelkörperchen Tetanie erzeugt, der Ausfall der
Schilddrüse aber die Kachexie. Der heutige Standpunkt unter-
scheidet sich also in nichts von dem, den Moussu schon im Jahre
1893 vertrat. Diese Erkenntnis ist natürlich für die Beurteilung
der Tetanie von weitgehendster Bedeutung.

Die praktische Seite der Frage betrifft aber auch den

Chirurgen. Freilich hat man schon,! ohne sich der Wichtigkeit der

Epithelkörper bewußt zu sein, gelernt, in den Fällen einfacher
benigner Struma üble Zufälle zu vermeiden. Es wird deshalb wohl
keine Umwälzung der Operationstechnik erforderlich sein (v. Eisels-
berg, Hagenbach). Bei maligner Struma aber, wenn ausgedehnte
Resektionen nötig sind, ist die Berücksichtigung der Epithel-
körperchen für denChirurgen unerläßlich. Bei genügender Vorsichtist
es wohl möglich, die kleinerbsengroßen, zu beiden Seiten der Trachea
gelegenen, gelblichroten. Gebilde zu schonen, die normalerweise
in 1—2 Paaren vorhanden sind, die aber, nach Petersen, sowohl
bezüglich der Zahl als auch der Lage mancher Variation unter-

| | worfen sind.
Aus diesen Gründen muß man sich die Frage vorlegen, liegt |

Es lag nahe, nicht nur für die nach Kropfoperationen auf-
tretende Tetanie die Epithelkörperchen verantwortlich zu machen,
sondern auch für alle übrigen Formen.

Einschlägige Arbeiten sind erschienen von Pineles, Lund-

borg, Callum, Erdheim. Auch Veränderungen der Epithel-
' körperchen sind gefunden worden (Callum). Neuerdings veröffent-

lichte Yanase aus der Escherichschen Kinderklinik und dem
Weichselbaumschen pathologisch-anatomischen Institute Epithel-
körperbefunde bei galvanischer Uebererregbarkeit der Kinder. Auch
Tumoren können von ihnen ausgehen (Callum, Fiori). Die.
Parathyreoideae wurden nach und nach für Krankheiten mit unbe-
kannter Aetiologie verantwortlich gemacht, wie perniziöse Anämie,
Diabetes (Petersen) und Eklampsie (Vassale). Erdheim be-
obachtete an seinen tetanischen Ratten mangelhafte Verkalkung
des Dentius der Nagezähne und wurde deshalb auf die Möglichkeit
eines Zusammenhanges zwischen den Epithelkörperchen und dem

_Kalkstoffwechsel aufmerksam. Aus diesem Grunde untersuchte er

die Epithelkórper bei einer puerperalen Osteomalazie. Er fand
mehrfach Hypertrophie derselben und glaubt darin den Ausdruck
einer vermehrten Inanspruchnahme erblicken zu müssen. Er ist
jedoch der Meinung, daß sich noch nichts mit Bestimmtheit

"sagen lasse.

Schon seit längerer Zeit wurden die Ausfallerscheinungen
nach Schilddrüsenoperationen mit allen möglichen Mitteln bekämpft.
Am meisten Anklang und oft schönen Erfolg hatte man mit der
Darreichung von Schilddrüsensubstanz oder Theyreoideatabletten.
Auch die Einpflanzung der Schilddrüse gelang (v. Eiselsberg,
Cristiani). Enderlens Tierversuche zeigten aber, daß die Ein-
heilung meist nicht von langer Dauer ist, was auch Bircher am
Menschen erfahren mußte. Bessere Resultate hatte Payr mit
Implantation in die Milz. |

Als man nun erkannte, daß die Ursache der Tetanie in den
Epithelkörperehen zu suchen sei, ging man natürlich auch an die
Darreichung und Implantation von Epithelkörperchen. Die Medi-
kation die schon von Moussu versucht wurde, stößt natürlich
bei der geringen Größe der Gebilde auf gewisse Schwierigkeiten,
während für Einpflanzung positive Resultate vorliegen (Leischner).

Die praktische Ausnutzung der Erkenntnis oder Funktion
der Epithelkörper ist gewiß noch nicht erschöpft, und es wird noch
manches aufgedeckt werden. |

Blicken wir auf den Weg, den wir zurückgelegt haben, zurück,
so sehen wir, daß wir nach vielem Hin- und Hergehen auf dem
Standpunkte angelangt sind, den Moussu schon im Jahre 189
als den richtigen verteidigt hat. Wir fragen uns nun unwillkürlich,
war das eifrige Suchen und die viele Arbeit der letzten Jahre
deshalb unnütz? Wir können dies getrost verneinen, denn erstens
haben wir die Irrwege kennen gelernt und wir wissen sie nun ZU
vermeiden, und zweitens sind wir überzeugt, daß der jetzige Stand-
punkt der richtige ist; nicht weil ein paar Autoren mehr für die
Richtigkeit eingetreten sind, sondern weil wir bereits erkennen,
daß wir von hier aus vorwärts kommen in der Richtung der Er-
kenntnis und des Wissens,

Literatur. Aschoff, Ueber einen Fall von angeborenem Schilddrüsen-

mangel. (Deutsche med. Wschr. 1899. Nr.33. V. B). — Bayon, Erneute

Versuche über den Einfluß des Schilddriisenverlustes und der Schilddrüsen-
fütterung auf die Heilung von Knochenbrüchen. (Verhdlgen d. Physik. Med.
Gesellsch. Würzburg. Bd. 34.) — Derselbe. (Ebenda Nr. 1. Bd. 35.) — Biedl.
(Wien. klin. Wehschr. 1901) — Bircher, Das Myxödem und die kretinoide
Degeneration. (Volkmanns klin. Vorträge 1890.) — Blum. (Kongr. f. innere

22. März.
a_a L

Medizin in München 1906. Ref. Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 18.) —
Blumenreich u. Jakoby, Untersuchungen über die Bedeutung der Schild-

drüse und ihrer Nebendrüsen für den Organismus. (A. f. d. ges. Phys. 1896;

Bd. 64 u. Berl. klin. Woch. 1896.) — Mac Callum, Die Beziehung der Para-
thyreoiddrüsen zur Tetanie. (Zbl. f. allg. Path. 1905. Bd.16. H. 10.) — Der-
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ref. Zbl. f. Chir. 1905. 8.681.) — Derselbe u. Davidsohn. (Med. news.
April 1905. Ref. Zbl. f. Chir. 1905. S. 699.) — Caro, Schilddrüsenresektionen
und Schwangerschaft in ihren Beziehungen zur Tetanie und Nephritis. Experi-

mentelle und kritische Beiträge zur Frage der Epithelkörperfunktion. (Mitt. a.

à. Gr. Bd. 17. H,3u. 4) — Cristiani. (A. de physiol. norm et patholog.
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(Naturforscherkongreß in Lissabon 1906. Ref. Münch. med. Wochschr. 1906.
Nr. 20.) — Capobianco: Sur les effets de la thyroidectomie chez les animaux.
(A. ital. de biolog. Bd. 22.) — Dieterle, Die Athyreosis, unter besonderer Be-
rücksichtigung der dabei auftretenden Skelettveränderungen, sowie der diffe-
rential-diagnostisch vornehmlich in Betracht kommenden Störungen des Knochen-
wachstums. (Virchows A. 1906. Bd. 1+4.) — v. Eiselsberg, Die Krankheiten
der Schilddrüse. (Dtsche. Chir. 1901. Lieferg. 38.) — Derselbe: Ueber
Wachstumsstörungen bei Tieren nach frühzeitiger Schilddrüsenexstirpation.
(A. f. klin. Chir. Bd. 49. H.1.) — Derselbe: Ueber erfolgreiche Einheilung
der Katzenschilddrüse in die Bauchdecken und Auftreten von Tetanie nach
deren Exstirpation. (Wien. med. Wochschr. 1892. Nr. 5. S. 81.) — Der-
selbe: Wien. klin. Wochschr. Juni 1906. — Enderlen, Ueber das Schicksal
der in die 'Bauchhöhle verpflauzten Schilddrüse. (Sitzgsber. z. Förderg. d.
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die Transplantation der Schilddrüse in die Bauchhöhle von Katzen und
Hunden. (Mitt. a d. Gr. 1898.) —. Erdheim, Ueber Schilddrüsenaplasie.
(Zieglers Beitr. 1904. Bd. 35. H. 3) — Derselbe, Tetania parathyreoi-
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kórperbefunde bei Osteomalazie. (Sitzgsber. d. kaiserl. Akademie der Wissen-
schaften in Wien. Math.-naturw. Klasse. Juni 1907. Bd. 116. Abt. 3.) — Fiori,
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chien. (A. de phys. norm. et pathol. 1892. S.81, 185, 311.) — Derselbe,
Les résultats de la thyroidectomie chez le lapin. (Ibid. 1898. S. 467, 766.) —
Derselbe, Nouvelle preuve de l'importance fonctionelle de glandules thy-
reoidiennes. (Cpt. r. de Biolog. 1893. S. 396, 691.) — Derselbe, Be-

merkungen über die Funktion der Schilddrüse und ihrer Nebendriisen.

(Pflügerss A. 1897. Bd. 16) — Hagenbach, Experimentelle Studie über
die Funktion der Schilddrüse und der Epithelkörperchen. (Mitt. a. d. Gr.

1907. Bd.18. H.2) — Hofmeister, Experimentelle Untersuchungen über.
die Folgen des Schilddrüsenverlustes. (Bruns Beitr. 1894. Bd. 11.) — Jeande- |

lize, Insufficance thyroidienne et parathyroidienne. (Thése de Nancy 1902.)
-- Kishi, Beiträge zur Physiologie der Schilddrüse. (Virchows A. 1904. Bd. 176.)
Kocher, Ueber Kropfoperationen und ihre Folgen. (Verhdlgen d. deutschen
Gesellschaft f. Chir. 1883.) — Kohn, Studien über die Schilddrüse. (A. f.
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— Lanz, Zur Schilddrüsenfrage. (Volkmanns klin. Vortr. Leipzig 1894.) —
Derselbe, Idem. (Mitt. a. d. klin. u. med. Instituten d. Schweiz 1895.) — Der-
selbe, Onderzoekingen naar de afstammelingen von Thyreopriven. (Nederl.
Weekbl, v. Geneesk, Deel. II. Nr. 20. Ref. in Virchow-Hirsch, Jahresber. 1908.)
— Derselbe, Cachexia et Tetania thyreopr. (Zbl. f. Chir. 1905. S. 339.) —
Derselbe, Progenitur Thyreopriver. (A. f. klin. Chir. 1904. Bd. 74) —
Leischner, Ueber Epithelkörperchentransplantationen und deren praktische
Bedeutung in der Chirurgie. (A. f. klin. Chir. 1907. Bd.84. H.1) — Lund-
borg, Spielen die Glandulae parathyr. in der menschl. Pathologie eine Rolle?
(Ztschr. f£. Nervenhikd. 1904.) — Maresch, Kong. Defekt der Schilddrüse,
(Ztschr. f. Heilkd. 1898. Bd.19.) — Moussu, Effets de la thyréoidectomie.
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Derselbe. (Thèse de Paris 1897.) — Derselbe, De la médication parathyr. (Cpt.
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(Virchows A. 1908. Bd. 174.) — Peucker, Ueber einen neuen Fall von Thyreoa-
plasie. (Ztschr. f. Heilkd. 1899. Bd. 20.) — Pinelos, Ueber die Funktion der Epi-
thelkörperchen. (Sitzgsber. d. kaiserl. Akad. d. Wissensch. in Wien, math.-naturw.
Kl. Abt. 3. Bd. 118.) — Derselbe, Klin. u. exper. Beiträge zur Physiologie
der Schilddrüse und der Epithelkórperchen, (Mitt. a. d. Gr. 1904, Bd. 19.) —
de Quervain, Ueber Veränderungen des Zentralnervensystems bei experi-
menteller Cachexia thyreopriva der Tiere. (Virchows A. 1898. Bd. 133.) —
Reverdin, Accidents consécutifs à la thyreoidectomie chez l’homme. (Rev.
méd. de la Suisse Romande 1882.) — Rouxeaux, Relation sur 103 Opérations
de tbyr&oldectomie chez le lapin. (A. de physiol. 1897.) — Sandström, Ueber
die neue Drüse beim Menschen usw. (Upsala lákarefóren forhandl. 15. 7 och 8,
Ref. in Schmidts Jahrb. 1880.) — Schiff, Résumé d'une nouvelle série etc.
(Revue médicale de la Suisse Romande 1884) — Vassale u. Generali, Sur
les effets de Vexstirpation des glandes parathyroidiennes. (A. italiennes de biolog.
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handlung der Eclampsia gravidarum mit Paratbyreoidin. (Med.-chir. Ges. zu
Modena. Ref, Münch. med. Wochschr. 1905, S. 1910.) — Walbaum. (Mitt. a. d.
Gr. 1908. Ba. 12) — Welsh. (J. of Pathol. u. Bakt. 1898.) — Yanase, Ueber
Epithelkörperbefunde bei galvanischer Ueberregbarkeit der Kinder. (Wien.
klin. Wochschr, 1907. Nr. 39. 20. J ahrgang.)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12,

Sammelreferate.

Eiektrodiagnostik und -therapie, |
Sammelreferat von Dr. Albert Schalle, Köln. .

Stefan Leduo (1) hat gezeigt, daß man durch einen inter-
mittierenden Gleichstrom von niedrigster Spannung beim Menschen
und beim Tier eine Hemmung der Gehirntätigkeit hervorrufen
kann, daß unter der Einwirkung des Stromes auf das Gehirn ein
der Chloroformanästhesie analoger Zustand eintritt, den er als
„sommeil électrique“ bezeichnet. — Man. bringt dabei die Kathode
zwischen Augen und Öhren, die Anode in Form einer großen
Platte auf den Rücken und läst die Stromstärke langsam ansteigen.
Durch Versuche an sich selbst hat Leduc beobachtet, daß auf
schmerzhafte Reize keinerlei Reaktion erfolgte. Er hatte z.B. bei
Versuchen am Bein die Empfindung wie an einem tief einge-
schlafenen Gliede. Das Bewußtsein bleibt erhalten. Die anisthe-
sierendd Wirkung dieses Stromes bestätigt Winkler (Wien) (Mon.
f. prakt. Dermät. 1907). Er brachte z. B. juckende Hautstellen
zwichen die Elektroden und bewirkte ein Verschwinden des
Juckreizes. |

Auf dem Naturforscherkongreß 1906 hatte Rumpf an der
Hand von Röntgenphotographien gezeigt, daß unter Behandlung
mit oszillierenden Strömen das vergrößerte Herz eine Verkleine-
rung erfahre. Den damals noch fehlenden orthodiagraphischen Be-
weis hat Rumpf (2) nachgeholt und damit den damaligen Befund
voll bestätigen und ergänzen können. Interessant ist die fernere
Beobachtung Rumpfs, daß er durch Einführung der oszillierenden
Ströme iu den Körper auf dem Röntgenschirm direkt diese Ver-
änderung des Herzens wahrnehmen konnte. Nach 5—10 Sekunden
dauernder Stromeinwirkung konnte Rumpf an vielen gesunden und
herzkranken Personen eine deutliche Verkleinerung des Herz-
schattens (1—11/2 cm) direkt beobachten. Mit der Verkleinerung
trat oft zugleich eine Pulsverlangsamung auf. Nach Aussetzen
des Stromes trat meist bald wieder eine Vergrößerung des Herzens
ein bis zum früheren Status, doch blieb nach häufiger Stromein-
führung eine Neigung des Herzens zurück, im verkleinerten Zu-
stande zu verharren. — Auch im Tierversuche konnte Rumpf die-
selbe Erscheinung konstatieren.

Pugliesi (3) sah in einem Fall von Versteifung des Ellen-
bogengelenkes und in 2 Fällen von chronischem Gelenkrheumatis-
mus wesentliche Besserung durch Behandlung mit einem konstanten
Strom von 30—40 M.-A und 20—30 Minuten Dauer, wobei als
positive Elektrode eine 2%/pige Lithiumchloridlösung benutzt wurde.

Auch bei gynäkologischen Leiden (Parametritis, Myom usw.) soll,

wie bekannt, der Konstante Strom von hoher Intensität nützlich
wirken.

Das Buch von Jellinek (4) behandelt die Beziehungen der
Elektrizität zur Medizin, die Elektrizitátsquellen, die Hilfsapparate,
die Elektrodiagnostik und -therapie. Ohne auf Vollständigkeit
Anspruch machen zu können, bildet das Werk als übersichtliche
Zusammenstellung der Anwendungsarten der Elektrizität in der
praktischen Medizin vor allem ein wertvolles Nachschlagebuch.
Zahlreiche Abbildungen, eine klare und anregende Schreibweise er-
höhen die Brauchbarkeit des verdienstvollen Werkes.

Gegenüber den enthusiastischen Angaben mancher Autoren
über die Wirkung der Hochfrequsnzströme bei Blutdruck-
erhöhung werden in letzter Zeit mehrfach, besonders auch von fran-
zösischer Seite, Stimmen laut, die eine prompte Wirkung dieser
Ströme verneinen, jedenfalls aber vor Ueberschätzung dieser Behand-
lungsmethode warnen. Sehr nüchtern und objektiv beurteilt z. B.
Huchard (5) die Wirkung der Hochfrequenzstróme. Er gibt die
manchmal blutdruckherabsetzende Wirkung dieser Ströme zu, be-
tont aber, daß dies eben nur ein Symptom, und daß diese Wirkung
nur eine vorübergehende sei, wenn nicht zugleich eine laktovege-
tabilische und kochsalzarme Diät eingehalten werde.
| Delherm und Laquerriére (6) vermissen vielfach die blut-
druckherabsetzends Wirkung der d’Arsonvalisation. Dagegen fan-
den sie (bei plethysmographischen Messungen) vielfach eine Zu-
nahme des Kapillarpulses. Sie schließen aus ihren Versuchen, daß
diese Ströme eine periphere Vasodilatation verursachen, ohne daß
eine Blutveränderung einhergeht. Die Autoren bestätigen im
übrigen die meist deutliche Besserung der subjektiven Beschwerden
(Dyspnoe, Herzklopfen, Kältegefühl, zuweilen auch Opstipation) der
Patienten. — In der diesem Vortrage folgenden Diskussion be-
merkte Dignat, daß er öfters unter dem Einfluß der d’Arsonvali-
sation bei Blutdruckerniedrigung Erhöhung und umgekehrt, bei
Blutdruckerhöhung Erniedrigung beobachtet habe. Er möchte in

u ——nn.n- 4.00

ne. - I

426

allgemeinen den Hochfrequenzströmen eine regulatorische Wirkung
auf die Zirkulation zuschreibon. Des weiteren bemerkte bei der
Diskussion Albert-Weil, daß er die Beobachtung der Vortra-
genden bezüglich der Beeinflussung der Pulsamplitüde bestätigen
könne. Auch:er sah in manchen Fällen Besserung der subjektiven
Beschwerden, in manchen Fällen will er auch dauernde Blutdruck-
senkung erzielt haben. Er fügt aber hinzu, daß es sich dabei
immer um Fälle von noch wenig vorgeschrittener Arteriosklerose
gehandelt habe, und daß im übrigen bei solchen Kranken eine Blut-
druckerniedrigung durch andere therapeutische Verfahren (Wechsel-
strombáder, CO2-Báder, Massage, Diät usw.) noch sicherer erreicht
werder könne.

Nagelschmidt (7) hat 300 Fälle mit Hochfrequenzströmen
behandelt und möchte auf Grund seiner Erfahrung dieser Behand-
lungsmethode eine entschiedene therapeutische Bedeutung bei-
messen. Außer einer Besserung des Allgemeinbefindens hat er
häufig eine gute Einwirkung auf die Schlaflosigkeit beobachten
können. Ferner sah er eine günstige Wirkung der Hochfrequonz-
ströme bei Hautneuralgien, Hautjucken, sowie eine auffallend
günstige Beeinflussung von tabischen Schmerzen ‘und gastrischen
Krisen. Krisen und Schmerzen, die weder durch Morphium noch
sonst ein Medikament zu beeinflussen waren, verschwanden un-
mittelbar unter der Behandlung. Unter 18 solcher Fälle kein Miß-
erfolg.

Auch Laqueur (8) sah bei tabischen Krisen unter Anwen-
dung der Hochfrequenzströme gute Erfolge. Günstige Einwirkung
sah er auch bei Blutdrucksteigerungen jugendlicher Individuen.
In einzelnen Fällen organischer Herzerkrankung beobachtete er
guten Erfolg bei lokaler Applikation der Hochfrequenzstróme auf
die Herzgegend nach Rumpf. Bei ausgesprochener Arteriosklerose
sah er keinen Effekt. .

In der Diskussion nach dem Vortrage Laqueurs vertrat
Vassilidós (Athen) (9) die Ansicht, daß hauptsächlich der Sym-
pathikus der Angrifíspunkt bei der Wirkung der Hochfrequenz-
ströme sei. | |

Lucrezio (Poggiardo) (10) dagegen erklärt den Heileffekt
der Hochfrequenzstróme, den er hoch einschätzt, durch Hyperámio-
wirkung. An anderer Stelle (11) berichtet Lucrezio von einem
bemerkenswerten Fall von Ozäna, der. 12 Jahre lang jeder The-
rapie getrotzt hatte, den er unter der Behandlung mit Hoch-
frequenzströmen zu auffallender Besserung und Heilung bringen
konnte. Der Strom wurde unipolar mittels einer besonders kon-
struierten Elektrode je 10 Minuten lang appliziert.

Mann (12) berichtet über ein „Tableau von Leopold Bat-
schis zur Erzeugung von Wechselstrom und Leducschem inter-
mittierenden Gleichstrom“. Mann kann nach seiner Erfahrung
die analgesierende Wirkung des Leeducschen Stromes nicht be-
stätigen. Der Leduesche Strom verhält sich bei maximaler Unter-
brechung bezüglich der Einwirkung auf motorische Nerven genau
wie der gewöhnliche ununterbrochene galvanische Strom; bei ge-
ringerer Unterbrechungsgeschwindigkeit wie der faradische Strom.

Martin (Freiburg) (13) empfiehlt die elektromagnetische
Therapie als ein Mittel, durch welches große Energiemengen dem
Organismus zugeführt werden können. Die elektromagnetische
Therapie wirkt chemisch als Katalysator auf die Stoffwechselvor-
gánge und physiologisch wohl als Tonikum für die Vasomotoren.

Nach Mangelsdorf-Kissingen (14) ergibt. die gleichzeitige
Anwendung des galvanischen und faradischen Stromes bei atoni-
scher Magenerweiterung die besten und sichersten Resultate. Da-
bei wird gleichzeitig Sekretion und Kontraktion, Schleimhaut und
Muskularis beeinflußt. Die Methode der Anwendung des gemischten
Stromes bedingt nur das Vorhandensein eines Wattevilleschen
Stromkúhlers. Die Anode (Platte von 500—800 qem, die leicht
gebogen und mit Leinwand überzogen ist) wird auf das Abdomen
aufgesetzt. Als Kathoden dienen kleinere Platten, die auf den
Rücken 'aufgesetzt werden. Anfangs wählt man schwächere Ströme
oder den galvanischen Strom allein (1,5—3 Milliampere). Der fara-
dische Strom soll nicht stärker sein als bis die Anode deutlich
fühlbar wird. Einzelne Sitzungsdauer 5—6 Minuten. Kontrolle
der Kurwirkung durch wöchentliche Bestimmung der Magengrenzen
bei möglichst nüchternem Magen. — Einen vorzüglichen Einfluß
will Verfasser mit dieser Behandlung auch auf die Migräne aus-
üben, bei welcher nach seiner Ansicht stets Magenatonie vor-
handen ist. |

Blaso (15) hat fünf Fälle von hartnäckiger Trigeminus-
neuralgie, die verschiedener, auch chirurgischer Behandlung ge-
trotzt hatten, mit galvanischen Strömen bis zu 35 Milliampere be-
handelt und — geheilt.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

22. März.

Ueber Elektroionentherapie verbreitet sich H. diGaspero (16)
in einem Vortrage. Er bat die Ionenmethode unter anderem bei
Morbus Basedowii mit gutem Erfolg angewandt. Anwendung:
Kochsalzkathode über die Struma bei 30—40 Milliampere, Sitzungen
je halbstündig. — Verfasser weist nachdrücklich darauf hin, daß zur
wissenschaftlichen Begründung dieser Therapie noch viele Fragen
zu lösen sind. Besonderes Interesse bietet die Erforschung der
Frage nach der Möglichkeit einer praktisch leichten Dosierung der
einzuwandernden Ionen und einer bequemen Bestimmung der Ionen-
geschwindigkeit. Ebenso sind bezüglich der Stromstärke, des
Konzentrationsgrades der aktiven Lösung, der Dauer der Strom-
leitung, der Temperaturgrade, der Größe der Elektrödenflächen noch
genaue Untersuchungen erforderlich.

Das gleiche Thema behandelten die schon genannten Autoren
Delherm und Laquerrióre in einem Vortrage (17) auf dem letzten
Internationalen Korgreß für physikalische Therapie. Die Verfasser
sind von der Möglichkeit einer derartigen Einführung von Medi-
kamenten überzeugt. Sie glauben, daß sich bei dieser Behandlung
die Wirkungen des elektrischen Stromes und des Medikamentes
summieren. — D’Arman (Venedig) sprach sich in der diesem
Vortrag sich anschließenden Diskussion dahin aus, daß die Elektro-
Ionentherapie nur da berechtigt wäre, wo die Einverleibung der
Mittel per os, rektal oder subkutan kontraindiziert oder wirkungs-
los sei.

Hornung (18) wendet bei Kreislaufstörungen mit Vorliebe
faradische und Wechselstrom-Báder an. Als geeignet für diese
Bäder bezeichnete er Fälle von unkomplizierter Herzinsuffizienz

(auch schwersten Grades) nach Infektionskrankheiten, Intoxikationen,

Ueberanstrengung usw., Herzfehler mit beginnender Kompensations-
störung, beginnender Arteriosklerose, chronischer Myokarditis,
Herz- und Gefäßneurosen. Den faradischen Strom wendet er bei
leicht erregbaren, schwachen und anämischen Patienten und bei
solchen an, die hohen Blutdruck haben; den Wechselstrom bei
kräftigeren, nicht nervösen Individuen ohne erhöhten Blutdruck.
Er sieht diese Behandlung mit faradischem und sinusoidalem
Wechselstrom als eminent herzschonend an gegenüber der mit
CO,bädern, welch letztere er als reine Uebungsbehandlung auf-
faßt (?). Den elektrischen Vollbädern, speziell den Wechselstrom-
bädern, rühmt auch A. Weil (19) eine sehr günstige Allgemein-
wirkung auf Herz und Gefäßsystem nach. Er schreibt ihnen als
Hauptwirkung zu: Regulierung der Zirkulation, Beseitigung von
Arrhythmien, Stärkung der Herztätigkeit, speziell bei Dilatation,
Myokarditis, Fettherz, Herabsetzung des Blutdrucks bei beginnender

- Arteriosklerose. — Dem elektrischen Vierzellenbad fehlt nach An-

sicht des Verfassers eine Allgemeinwirkung auf das Gefäßsystem.

Luisada (Florenz) (20) empfiehlt das galvanische Vollbad,
bei welchem mindestens 25 0%), des angewandten Stromes den Körper
wirklich passiert, bei den depressiven Formen der Neurasthenie
(nicht bei erethischen). Von Herzaffektionen eignen sich besonders
die durch Fettsucht und Schwäche des Myokards bedingten Stö-
rungen für diese ‚Behandlung. Ferner bezeichnet Verfasser als
geeignet Fälle von Polyneuritis, postdiphterithischen Lähmungen
und akuter Poliomyelitis.

Literatur: 1. Stefan Leduc, Die lokale Herabsetzung des Schmerz-
sinnes durch den elektrischen Strom. (Semaine médicale, 10. April 1907.) —
9. Rumpf: Zur Einwirkung oszillierender Ströme auf das Herz. (Zbl. f. i. Med.
1907, Nr.18.) — 3. G. Pugliesi, Indikationen der Blektrotherapie. (Ztschr. f.
phys. Ther. 1907, H. 11.) — 4. J. Jellinek, Medizinische Anwendungen der
Elektrizität. (Verlag von R. Oldenburg, Berlin 1906.) -- 5. Huchard, Ueber
Maßnahmen zur Herabsetzung des Blutdrucks. (J. de Physioth., 15. März 1906.)
— 6. Delherm und Laquerriéro, Sur l’action des courants de haute fré-
quence chez les hypertendus. (Bull. générale de Thér., 18.—20. Lief., 1907.) —
7. Nagelschmidt, Zur Indikation der Behandlung mit Hochfrequenzströmen.
(Naturforscher-Versammlung 1907.) — 8. A. Laqueur (Berlin), Ueber Hoch-
frequenzstróme. (2. Int. Kongr. f. phys. Ther., Rom 1907. — 9. Vassilidés,
Dasselbe Thema. (Ebenda) — 10. Lucrezio, Dasselbe Thema. (Ebenda). —
ii. Lucrezio, Behandlung der Ozána mit Hochfrequenzströmen. (Ztschr. i
phys. Ther., August 1907. — 12. Mann, Ein neuer elektro-medizinischer Apparat.

-(Ztschr. f. med. Elektrot. u. Röntgenkunde, Bd. 9. — 13. Martin, Ueber elektro-

magnetische Therapie. (Naturforscherversammlung 1907.) — 14. J. Mangels-
dorf, Die elektrische Behandlung der atonischen Magenerweiterung. (Therapeut.
Monatsh., Juli 1907. — 15. F. Blaso, Behandlung der Trigeminusneuralgie mit
starken galvanischen Strömen. (Annali di Elettricitá med. 1906, Nr. 12) —
16. H. di Gaspero, Ueber Elektroionentherapie. (Wien. med. Wochschr.,
1907, Nr. 44) — 17. Delherm und Laquerriére, Die elektrolytische Bin-
führung medikamentöser Ionen. (2. Int. Kongr. f. phys. Ther., Rom 1907.) —
18. Hornung, Die Elektrotherapie der Kreislaufstörungen. (Münch. med.
Wochschr. 1907, Nr. 50. — Albert-Woil, Hydroelektrische Bäder. (2. Int.
Kongr. f. phys. Ther., Rom 1907.) — 20. Luisada, Dasselbe Thema. (Ebenda.)

92. März.

Exsudative Dermatosen (Urtikaria, Purpura, Blaseneruptionen.) -
Sammelreferat von Dr. Felix Pinkus, Berlin,

Winternitz hat künstlich Urtikariaquaddeln mit wohl-
definierten Substanzen erzeugt. Subkutane Injektion von 30 com
600 warmen Wassers ergab beim Hunde eine kurze Zeit bestehende
Infiltration des subkutanen Gewebes; 5—6 com 0,6—5,0 %pige Koch-
salzlösung erzeugte 4mal gar keine Lokalerscheinung; 2—4 ccm
starke Kochsalzlösungen (20—32 0/0), Natriumsulfat 173/4 %%, Na-
triumunitrat 35 0%, erzeugen leichte Schwellungen, die nach 24
Stunden schwanden, doch war 2 mal in ihnen eine subkutane An-
ätzung durch Einschnitt festzustellen. Alkalien und Säuren
(110—410 normal NaOH, 1/10 normal HNOg, */10—'/1 Normal-
milchsäure ergaben Nekrosen und perinekrotische Entzündungs-
erscheinungen. Eiereiweiß machte geringe, neutralisiertes Natrium-
albuminat und Pepton schmerzhafte Schwellungen, die in 24 Stunden
wieder schwanden. 5—10 cm sterilisiertes Staphylokokkentoxin
machten starke oder schwächere Entzündungserscheinungen, stärkere
Einengungen dieses Filtrats (bis zu '/19) erzeugten sehr schmerz-
hafte über faustgroße Schwellungen, die aber nach 2 Tagen wieder
bis auf kleine Knoten geschwunden waren. Alkohol- und Aether-

‚extrakte. dieses Filtrats erzeugten Nekrosen. Atropin und Mor-

phin 10% und 10/79 erzeugten, mit Glaskapillaren in die Haut
gebracht, Quaddeln verschiedener Stärke, ohne bestimmte Regel.
Aus der Brennessel, welche mit ihren Haaren typische Quaddeln
h-rvorbringt, konnte wirksamer Stoff durch Verreibung mit physio-
logischer Kochsalzlösung, mit Olivenöl, mit Ol. vaselini ausgezogen
werden; das Filtrat der Verreibungen erzeugte typische Quaddeln.
Ferner ging der reizende Stoff aus feinzermahlenen Pflanzen in
96 “/p Alkohol über und konnte nach Abdunsten des Alkohols in
Wasser oder Kochsalzlösung aufgenommen werden. 5 Minuten langes
Kochen zerstört die Wirksamkeit der Extrakte nicht. Intravenöse
Injektion der wäßrigen Auflösung des Alkoholextrakts machte
beim Hunde weder allgemeine Urtikaria noch Reizung der Schleim-
háute. (Perret, Cpt. r. de Biol. Bd. 69, S. 602.)

Mit all diesen Mitteln, ja durch den einfachen Stich einer
trockenen Glasnadel kann an unserer Haut eine Schwellung und
das charakteristische Kitzelgefühl der Urtikariaquaddel hervor-
gebracht werden. Die Haut reagiert auf derartige äußere Reize
mit Quaddeln, und diese Reize kann man ganz gut als lokale Ent-
zündungsreize ansehen; aber es paßt nicht ganz zu dieser Auf-
fassung, daß bei den nicht ätzenden Mitteln, Morphin, Atropin,
die Quaddelbildung ganz unabhängig von der Konzentration ist.
Ob starke oder schwache Lösung, macht für die Quaddelent-
stehung keinen Unterschied. Ebensowenig läßt sich eine entzünd-
liche Wirkung von Stoffen her, die im Blute zirkulieren, ohne
Zwang vorstellen. Dagegen ist eine Wirkung auf das Gefäßnerven-
system, das ja auf den geringsten Reiz, Wärme und Kälte, ner-
vöse Erregung und Reflexe, so außerordentlich stark reagiert, als
Erklärung vorzuziehen. Durch die nervöse Erweiterung der Haut-
gefäße kann dann auch eine Anhäufung der für die Gefäßwand
schädlichen Stoffe entstehen.

Wolff-Eisner erklärt das Wort Idiosynkrasie, welches als
Erklärung der eigentümlichen Ueberempfindlichkeit der Haut gegen
gewisse Stoffe benutzt wird, als eine Ueberempfindlichkeit gegen-

' über der Einverleibung körperfremden Eiweifes. Diese Ueber-

empfindlichkeit wird um so größer, je mehr und öfter vorher von
dem schädlichen Stoff im Körper zur Wirkung kam. In dieser
Ueberempfindlichkeit existieren alle Grade, von kaum merkbarem
subjektiven Gefühl an bis zur höchsten objektiven Veränderung.
Die einfachste Art der Einverleibung körperfremden Eiweißes ist
die Injektion (Seruminjektion). Komplizierter sind die Vorgänge
bei der Einführung des schädlichen Stoffes in den Darmkanal,
denn eine der Haupteigenschaften des Darmes ist es, körper-
fremdes. Eiweiß in Körpereiweiß umzuwandeln. Ferner scheinen
Arzneistoffe die Fähigkeit zu besitzen, Körpereiweiß durch Jo-
rt Nislermg oder Diazotierung (Obermeyer und Pick)
in schädigendes Eiweiß zu verwandeln. Bei der direkten Wirkung,
die von Antipyrin bekannt ist (Entstehung des Exanthems durch
äußere Einreibung und Nachweis von Antipyrin in den entstandenen
Blasen), hegt W olff-Eisner allerdings selbst gewisse Zweifel, ob
der chemische Vorgang hier über den Umweg der Eiweißmodifikation
geht, Dafür hält er seine Anschauung um so mehr für bewiesen in
den Fällen von Menstruationurtikaria und von Graviditátsurti-
karia. Denn auch bei diesen Vorgängen gehen schädliche Albu-
mme in den Kreislauf über, welche je nach der Widerstandsfähigkeit
des Körpers leichte oder schwerere Veränderungen (bis zur Ek-
lampsje) hervorrufen, | |

1908: — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 12. | 497

In einer ausführlichen Darstellung behandelt Pasini ein
bereits von Bateman aufgestelltes, nicht seltenes, aber wenig
beachtetes Krankheitsbild. Bei alten Leuten, anscheinend häufiger
bei Frauen als bei Männern, treten ohne nachweisbare Ursache
an den Vorderarmen, seltener an den Unterschenkeln, hämorrhagische
Flecke auf, die in wenigen Stunden sich entwickeln, bis zu 2. cm
Durchmesser und noch etwas mehr anwachsen und in 8—14 Tagen
wieder schwinden, indem sie längere Zeit einen Pigmentfleck hinter-
lassen. Im Gegensatz zu den übrigen Purpuraformen (P. simplex,
haemorrhagica, urticans, contagiosa, die Bateman aufgeführt hatte)
bestehen gar keine, weder allgemeine noch ‚lokale Beschwerden. Die
Zahl der Flecke ist gering, sie rezidivieren in unregelmäßiger
Weise und an keine sonstigen körperlichen oder atmosphärischen
Verhältnisse gebunden jahrelang von Zeit zu Zeit, oft unbeachtet
von den Patienten. Die Affektion tritt nur an senil atrophischer
Haut — welche nebst starkem Blutgefäßreichtum ja an den di-
stalen Extremitätenpartien am häufigsten und stärksten ist — auf.
Mit zunehmendem Alter (die untere Grenze ist etwa 65 Jahre) und
Zunahme der Atrophie werden sie immer ausgesprochener.. Der
Purpurafleck konfluiert aus mehreren kleinen, ziegelroten Fleckchen,
die nahe beieinander liegen. Dadurch kommt, selten, die Er-
scheinung zustande, daß im hämorrhagischen Fleck normale Haut-
inseln zu sehen sind. Nach einiger Zeit treten auf der gleich-
mäßig roten, scharf oder verschwommen begrenzten Fläche teleangi-
ektatische geschlängelte Streifen auf. Sie liegen vollkommen im Niveau
der Haut, nicht crhaben, nicht vertieft. Späterhin kommen dunkel-
blaue Hämorrhagien hinzu. Zum Schluß, nach 8—10 Tagen, kommt
der übliche Farbenwechsel schwindender Hämorrhagien zustande.

Mikroskopisch sieht man in der atrophischen Haut, deren Epi-

dermis dünn ist, und deren Bindegewebe und elastische Fasern
senile Umwandlungen (Aenderungen der Färbbarkeit mit sauren,
basischen und spezifischen Elastinfarben) zeigen, eine ausgedehnte
Extravasation roter Blutkörperchen, teils durch die verdünnte Ge-
fäßwand (besonders der Venen) hindurch (per diapedesin) oder
nach deren Einriß (per rhexin). Die erstere Blutungsart stellt die
Grundlage für den diffusen ziegelroten Ton der Effloreszenzen dar, die
letztere erzeugt die blauroten Hämorrhagien. Trauma als Ur-
sache läßt sich ausschließen, da an ungedrückten Stellen bei Bett-
ruhe derartige Fälle auftreten. Die Degeneration des Gewebes ist
zwar die Ursache der Entstehung der Blutung, aber sie wird
andererseits nach der Blutung noch stärker. Pasini beschreibt
13 Fälle und gibt die histologische Untersuchung von vier Fällen,
sodaß seine Ausführungen eine umfassende Uebersicht über die
Affektion darbieten.

Eine andere Form von Purpura beschreibt Brandweiner.
Sie beginnt inForm kleiner roter, nicht wegdrückbarer Fleckehen und
breitet sich, nicht selten in Gestalt eines Ringes, peripherisch aus.
Ihr Sitz ist meistens an den Extremitäten, der Rumpf wird aber
auch befallen. Sie kommt in allen Lebensaltern vor. Majocchi,
welcher diese Form von Hautblutungen vor einigen Jahren schon
einmal beschrieben hat, beobachtete und untersuchte sie histologisch
bei einem neugeborenen Kinde (A. f. Dermat. Bd. 43). Brand-
weiner sah sie bei 18—20 jährigen Menschen. In einem seiner
3 Fälle bestand eine Mitralinsuffiziez, in einem anderen Syphilis.
Das Blut, in allen 3 Fällen untersucht, ergab normale Verhält-
nisse. Es bestand kein Dermographismus. Mikroskopisch ist es
auffallend, aber wie Brandweiner sagt, auch in anderen Purpura-
formen von ihm gefunden, daß sich starke Gefäßfüllungen, aber

‚fast keine Blutextravasate fanden. Die papillären Gefäßschlingen

und das subpapilläre Gefäßnetz ist stark erweitert und prall mit

roten Blutkörperchen erfüllt, nur in geringen Mengen sieht man

haufenweise ausgetretene rote Blutkörperchen, die vermutlich durch

- Diapedese entleert sind. Sie sind es vermutlich, welche die. nach

der Abheilung noch lange zurückbleibende Braunfärbung verur-

sachen. Atrophien treten nicht ein, wie Majocchi von seinen
Fällen behauptet, und darin unterscheidet sich auch Brand-

weiners Beschreibung von der des italienischen Autors. Als

‚ Ursache muß wohl eine peripherische „vasomotorisch-trophische
- Labilität“ angenommen werden, vielleicht wirken leichteste nicht
nachweisbare Traumen als akzidentelle Erregungsmomente. Das auf-
: fallendste in dieser Beschreibung besteht darin, daß als Grundlage
' des klinisch sichtbaren Purpurafleckes, der durch Druck weder

Farbe noch Form verändert, die Teleangiektasien angesehen werden
müssen, während die kleinen Extravasate wohl kaum als Blutungen

- klinisch imponieren können. Auf diesen Punkt will Brandweiner

in einer späteren Arbeit noch näher eingehen. |
Müller beschreibt folgenden Fall: Lymphgefäßerweiterungen

und Gewebsverdickung am Skrotum und Oberschenkel eines

498. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

20jährigen sonst gesunden Mannes, zuweilen nach Aufgehen der
Lymphgefäße und Zystchen langdauernde Sekretion seröser Flüssig-
keit (bis 1/2 1 täglich.) Dazwischen erysipelartige Schübe mit hohem
Fieber, Besserung durch Ruhe, schneller Rückfall,harteInguinaldrüsen.

Mikroskopisch Lymphozyten oberflächlich, Lymphgefäßerweite-
rungen und Verdickungen in der Kutis und Entzündungsvorgänge
in den tieferen Lagen. Vermutlich nicht Lymphangom, sondern
entzündlich, und Verschlimmerung durch akute Schúbe. |

Zu dem bösartigen Pemphigus vegetans, der mit Wucherungen
des Papillarkörpers besonders in den Gelenkfalten verläuft und
stets tödlich endet, wurde in den letzten Jahren eine gutartigere
Variante beschrieben, von der man sich vorstellen kann, daß sie
zum Pemphigus vegetans sich so verhält, wie die Dermatitis her-
petiformis Duhring (polymorphe douloureuse) zum wirklichen
Pemphigus. Für diese Frage bringt Constantin einen sehr wich-
tigen Fall bei, der in seinem ersten Ausbruch mit starken Vege-
tationen (histologisch dicke, stark verzweigte Epithelzapfen) an
der Stelle der Blasen einherging, dann aber in rascher Folge
mehrere Schübe einfacher Blaseneruptionen erlitt, die keine Spur
von Wucherungstendenz zeigten. Fehlen nun auch noch gewisse
Zeichen, die in Frankreich zur Diagnose der Dermatitis Duhrings
verlangt werden, so die Schmerzhaftigkeit, die Vielgestaltigkeit der
Eruptionen, so scheint doch die Blaseneruption in Schüben, die
Eosinophilie des Blaseninhalts und des Blutes (einmal 6 °/ọ, einmal
14 0/,), der gutartige Verlauf viel mehr zur Dermatitis herpeti-
formis als zum Pemphigus hinzuneigen. Histologisch befanden die
Blasen sich zwischen den Epidermislagen, nach unten war immer
noch eine, wenn auch ganz geringe Epithelzelllage vorbanden. Sie
entstanden durch Auseinanderreißung der Epithelzellen, und waren
von Leukozyten (fast alle eosinophil), abgerissenen und gequollenen
Epithelzellen und Fibrin erfüllt. |

Bezüglich der Entstehung der Hydroa aestivalis ist Scholtz
zu anderen Resultaten gelangt, als sie Ehrmann durch seine ex-
perimentellen Untersuchungen erhalten hatte. Ehrmann war es
in einem Falle von Hydroa gelungen, durch Bestrahlung mit der
Finsenlampe Hydroabläschen durch ein Blaufilter hindurch zu er-
zeugen, während die durch ein rotes Filter hindurchgehenden
Strahlen keinen Eindruck auf die Haut hervorriefen. Scholtz
findet, daß diese Lichteinwirkungen nichts weiter als Wärme-
wirkungen seien, und daß bei völliger Ausschaltung der Erhitzung

weder Erythem noch Blasenbildung, geschweige denn die typische:
Effioreszenz der Hydroa entständen. Sein Fall betrifft einen '

21 jährigen Landwirt, welcher vom 3. Lebensjahre an im Frühling
an einem. blasenförmigen Ausschlag im Gesicht, auf Hand- und
Fußrücken erkrankte und erst im Herbst wieder gesund wurde,
gleichzeitig waren die Augenbindehäute und die Kornea entzündet.
Die Affektion heilte mit kleinen dellenfórmigen Narben und mit
unregelmäßigen ausgedehnten Atrophien. Ein Rückfall trat be-
sonders an den schon früher erkrankt gewesenen Stellen auf. Die
Efiloreszenzen waren im Anfang urtikariell exsudativ, nekrotisierten
dann in der Mitte, nach einige Tagen fiel der Schorf ab und hinter-
ließ eine Narbe. Während der Ausschlag bestand, war eine Albu-
minurie von etwas mehr als 1 pro Mille vorhanden, welche nach
Abheilen des Ausschlags erst vollkommen verschwand. Scholtz
glaubt nicht, daß die einfache Besonnung den Ausschlag hervor-
rufe, sondern daß für die Entstehung der typischen Effloreszenzen
eine besondere unbekannte Veränderung im ganzen Organismus vor-
handen sein müßte. Daß es nicht die einfache Ueberempfindlich-
keit gegen Lichteinwirkung ist, welche den Ausschlag hervorruft,
beweist ihm der Umstand, daß die Belichtung durch ausgedehnte
Schneeflächen nicht imstande ist, die Hydroa hervorzurufen. Der
typischen Krankheit gliedert er andere Fälle an, welche ebenfalls
während des Sommers zum Vorschein kommen, aber nicht die
Effloreszenzform der Hydroa, sondern mehr einen ekzemartigen
Habitus an sich tragen. Er schildert einen derartigen Fall bei
einer 39jährigen Frau, welche seit 8 Jahren vorzugsweise im
Sommer, späterhin aber das ganze Jahr hindurch an Ausschlägen
des Gesichts, Halses, Handrücken und der Vorderarme leidet.
Literatur: Alfr. Brandweiner, Purpura annularis teleangiectodes.
(Mon. f. prakt. Dermat. Nr. 43, S. 529—6543.) — E. Constantin, Dermatite poly-
morpho et pemphigus vegötant. (Ann, de dermat. et syph. 1907, S. 641—654.)
— O. Müller, Ein Fall von Lymphangiektasie mit Lymphorrhoe. (A. f. Dermat,
u. Syph. Bd.82, 8.111) — Pasini, Ueber Purpura senilis. (Mon. f. prakt.
Dermat. 1906, Bd. 43, Nr. 9, S. 451—470.) — Prof. Scholtz, Beitrag zur Lehre
von der Hydroa aestivalis. (A. f. Dermat. Bd. 85, S. 95—104) — Rudolf
Winternitz, Einige Bemerkungen über Urticaria arteficialis. (A. f. Dermat
Bd. 85, S. 268—270.) — A. Wolff-Bisner, Ueber die Urtikaria vom Standpunkt
der neueren Erfahrungen über Empfindlichkeit gegenüber kórperfremden Ei-
weißsubstanzen. (Dermat. Zbl, 1907, Bd. 10, Nr. 6, S. 169.) l

22. März-

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Klysma gegen den Gichtanfall nach Millon: k
Rp. Amyli . .... 50 Ä
Aq. dest. . . .ad 100,0
Adde: Tct. colch . . . . 10
Tet. op. crocat . . . gtts. X |
M.D.S. Lauwarm als Klistier zu geben (2 pro die).
Besonders empfehlenswert, wo gastrische Störungen bestehen.
(J. de méd. Paris 1907, Nr, 47.) Rob. Bing.

Professor Carl Colombo (Rom) schreibt bezüglich der Technik der
vibratorischen Massage, daß jeder Operateur die Handvibration in
kürzester Zeit erlernen kann, indem er mechanische Apparate benutzt
und die dadurch erzeugten Vibrationen mittels der Hand humanisiert.

Er erzielt die Humanisierung durch Aufstützen des Vorderarmes auf den

vibrierenden Teil des Vibrators, indem er mit der Hand die Vibrationen

'auf den beabsichtigten Körperteil überträgt. Dadurch kann jede Rauheit

der Stöße und Härte ihrer Vibrationen vermieden werden und der Druck
und die Lokalisierung sicher geleitet und abgemessen werden. (Wien.
med. Presse 1907, Nr. 39, S. 1481—1435.) Zuelzer.

Als Vorbeugungsmittel gegen Wespenstiche usw. empfiehlt
Fabre das Waschen der exponierten Körperteile mit folgender, mit
dem sechsfachen Volumen Wasser verdünnter Lösung:

Aether. acetic. . . . . . 50
Eucalyptol. .. + » . . . 100
Spir. Coloniensis . . . . 40,0
(J. de méd. de Paris 1907, Nr. 48.) Rob. Bing.

L. Langstein führt aus, daß das Problem der künstlichen Er-

nährung der Säuglinge nicht auf den Eiweißnährschaden zuzu-
‚spitzen sei. Uebrigens sei es merkwürdig, daß gerade die enragiertesten

Verfechter eines Eiweißnährschadens begeisterte Anhänger der
Buttermilchernährung seien, einer Ernährung, mit der man ebenso-

viel Eiweiß zuführt wie mit der Vollmilch. ‚(Allerdings befindet sich das
‘Eiweiß in der Buttermilch physikalisch in einem anderen Zustande;

auch chemisch haben sich durch die bei der Gerinnung des

-_Kaseins abspielenden Prozesse Aenderungen im Eiweiß vollzogen; . darauf
sei aber kein Wert zu legen) Dagegen bilde das Kuhmilchfett,

einen schädigenden Einfluß bei der künstlichen Ernährung. Dieser

| Fettnährschaden müsse durch Reduktion der Fettmenge in der
"Nahrung und durch vermehrte Zufuhr von Kohlehydraten bekämpft

werden. Bei dieser Schädigung feierte die Buttermilch ihre Triumphe.
Aber das Fett, einem an Cholera infantum darniederliegenden Kinde ge-

‘geben, könne unvermittelt zu den schwersten Erscheinungen führen.

Es bleibe daher unverständlich, wie man eine fetthaltige Konserve,

. das Ramogen, bei der Diätetik der Cholera Säuglingen empfehlen könne.

Zum Schluß weist Langstein noch auf den weit höheren Gehalt
der Kuhmilch an Salzen hin und auf die darauf zurückzufüh-

rende Schädigung. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 48, S. 1589.)

F. Bruck.

Einen eigenartigen Fall von Thymuslymphom sah H. Durst
(Lille). Bei einem 15jáhrigen Mädchen mußte er wegen einer gewaltigen
Geschwulst der vorderen Halsregion operativ eingreifen, und gegen Ende
dieser schwierigen Exstirpation kam plötzlich die Patientin zum Exitus.
Die Autopsie förderte nun einen weiteren Tumor zutage, der, retrosternal
gelegen, kontinuierlichen Uebergang in die Halsgeschwulst zeigte. Man
dachte zunächst an ein ins Mediastinum eingewuchertes Branchioma
malignum, doch bald erwies die mikroskopische Untersuchung diese
Fährte als unrichtig. Die Halsgeschwulst bestand aus massenhaften
lymphoiden, den normalen Thymuszellen durchaus konformen Elementen
mit stellenweise deutlichem dazwischen gelegenen Retikulum. Auf ein-
zelnen Schnitten waren auch breite Streifen viel größerer Zellen von
ausgesprochen endothelialem Habitus sichtbar. Endlich fanden sich hier
und da Gebilde aus konzentrisch angeordneten. schuppenförmigen, platten
Zellen — Hassailsche Körperchen, genau wie sie die normale Thymus-
drüse zeigt. Daß diese letzteren deutliche Beziehungen zu den oben-
erwähnten endothelialen Zügen erkennen ließen, führt Duret für ihren
vaskulären Ursprung und gegen die Annahme derjenigen Autoren ins

Feld, die in den Hassallschen Körperchen die Reste eines ontogenetisch

älteren Thymusgewebes (epithelialer Natur) erblicken wollen. (Ac, de
Méd., 24. Dezember 1907. Semaine méd. 1907, Nr. 52.) Rob. Bing.

Die multiplen Abszesse der Haut im Säuglingsalter entstehen
nach F. Lewandowsky durch das Eindringen des Staphylococcus
pyogenes in die Schweißdrüsenausführungsgänge. Die Staphylo-
kokken gelangen zuerst in den innerhalb der Hornschicht ver-
laufenden Teil (intrakornealer Teil, Hornschichtspirale) des
Schweißdrüsenauslührungsganges und dringen von da aus weiter in die

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92. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12. 429

tieferen Teile des Schweißdrüsenkanals vor. Die Anwesenheit dèr
Kokken in der Hornschichtspirale des Ganges hat nun sehr häufig zur
Folge, daß sich die Hornschicht von dem Reté Malpighi abhebt; es ent-
steht so eine intraepitheliale Pustel, deren Decke das Stratum
corneum, deren Boden die abgeplatteten Zellen des Rete bilden. Für
diese kleinen, kaum stecknadelkopfgroßen, weißlichen Pusteln mit
schmalem, rotem Hof hat Lewandowsky den Namen „Periporitis“
vorgeschlagen, ein Name, -der die Lokalisation . dieser Pusteln an den
Pori (den peripherischen Oeffnungen) der Schweißdrüsen im Gegensatz

zu den an den Haarbälgen sitzenden, durch Invasion in diese ent- ;

stehenden, Follikulitiden der Erwachsenen zum Ausdruck bringen
sol. Diese Periporitiden können unter Bildung einer kleinen
Kruste eintrocknen und heilen; oder es werden durch den
Eiterungsprozeß® die den Pustelboden bildenden Epitheizellen ein-

geschmolzen, die Kokken dringen bis in die Kutis vor, und es entstehen |
kutane und kutan-subkutane Abszesse. |
Auf dieser Pathogenese beruht das therapeutische Vorgehen:

durch Anregung der Schweißsekretion (viel warme Milch; dann Ein-
packung in wollene Tücher; gleichzeitig werden mit heißem Wasser ge-
füllte, in Tücher gewickelte Krüge ins Bett gelegt) müssen die Kokken

aus den noch"gesunden Drüsenausführungsgängen entfernt werden. Ist

aber reichliche Schweißsekretion eingetreten, meist nach etwa

einer halben Stunde, dann kommen die Kinder unmittelbar in ein

warmes Sublimatbad (1:10 000). Darin bleiben sie 10—15 Minuten;
im Bade werden durch leichtes Reiben mit Gaze die mazerierten Pustel-
decken entfernt. Nach dem Bade: reine Wäsche. Größere Abszesse
müssen eröffnet werden — unter sorgfältigem Schutz der umgebenden

Haut. Auf dem behaarten Kopfe kann man die Behandlung durch
feuchte Verbände mit Sublimat (1:5000) unterstützen. (Deutsche med. :

Wschr. 1907, Nr. 47, S. 1950.) F. Bruck.

Oh. Fouquet fand Spirochäten im Wurmfortsatze eines here-
ütär syphilitischen Fötus von 7 Monaten. Auch die Leber, die Milz
und die Nebennieren der faultoten Frucht wimmelten von Spirochäten.

Im Appendix war besonders die Schleimhaut dicht besetzt; an gewissen |
Stellen ragte ein fransenartiger Besatz von typischen Spiralen in das
Lumen hinein. Die lymphoiden Follikel enthielten zahlreiche Exemplare, |

die Kapillaren waren mit einem Kranze von solchen umgeben. Weniger
betröffen war die Muskularis, ganz intakt die Serosa. Im Kavum des
Wurmfortsatzes konnten ein paar freiliegende Spirochäten gefunden
werden. Der betreffende Wurmfortsatz war in sonstiger Beziehung
durchaus normal, bis auf die etwas übernormalen Dimensionen, eine Be-
sonderheit, die bei heredosyphilitischen Kindern häufig sein soll. (Ac.
des Sc., 16. Dezember 1907. Semaine med. 1907, Nr. 52.) Rob. Bing.

Zu den Prodromen der arteriosklerotischen Atrophie des
Großhirns rechnet A. Cramer: Kopfschmerzen, Schwindel und
zunehmende Gedächtnisschwäche. Zeigt sich diese ominöse Trias
und lassen irgendwelche andere Erkrankungen eine Erklärung für diese
Symptome nicht zu, dann müssen wir sofort das Organ, das er-
krankt ist, das Gehirn, ruhig stellen. Das läßt sich nur erreichen
durch Entfernung des Patienten aus seinem Berufe mit allen

seinen Aufregungen und oft auch aus der Familie, die häufig nicht |
minder -erregende Momente für den Kranken birgt. Allerdings stößt |
diese „Reizentfernung“ aus äußeren Gründen sehr oft auf die größten
Schwierigkeiten.. Ferner muß unter anderem ganz besonders vor jeder |
forzierten Körperbewegung gewarnt werden, weil diese den |

Blutdruck steigert und das Gefäßsystem mehr oder weniger in An- | U a
| nicht etwa durch unnötige Aetzungen erzeugte Blennorrhoen, in denen

Zu- beginnen ist ferner sofort mit der Darreichung von Jod- | trotz genauester Untersuchung keine Gonokokken gefunden

kalium oder Jodnatrium. Man fängt mit Y, g an und steigt auf 2, '
auch 3, ja sogar 4 g pro die. Die Kur muß aber möglichst lange fort- :
gesetzt werden, mit ein paar Wochen ist hier nichts getan; man kann '
das. Jod jahrelang geben, wenn auch mit 8—14 tágigen Pausen, die alle |
6 Wochen eingeschaltet werden. Wahrscheinlich kommt dem Jod eine
die Viskosität des Blutes herabsetzende Eigenschaft zu. (Deutsche med. :

spruch nimmt.

Wschr. 1907, Nr, 47, S. 1929.) F. Bruck.

beginnenden Túberkulose anzuzeigen.

_ In einem Drittel der Fälle aber war die Abschwächung des Atem- |
gerdusches das einzige krankhafte Phänomen, und die genaueste Unter-
Tuberka chts konstatieren, das im Sinne einer alten oder neuesten .

erkulöse gesprochen hätte. Eine latente Lungen- oder Drüsentuber-

suchung ließ nichts

kulose war natürlich trotzdem nicht auszuschließen; hier und da scheinen
jedoch behinderte Nasenatmung, Emphysem und Atelektase ätiologisch in
Frage zu kommen. —

Die größere Häufigkeit rechts bringt Besangon mit dem Ueber-
wiegen der tracheobronchialen Adenopathien auf dieser Seite in Zu-
sammenhang. — | | |

Nach diesen Untersuchungen würde die Abschwächung des Vesi-
kuläratmens ad apicem nur ein Wahrscheinlichkeitssymptom der Lungen-
tuberkulose darstellen; derartige Individuen sind zwar nicht aus den
Augen zu verlieren, jedoch nicht ohne weiteres als tuberkulös anzusehen.
(Soc. méd. des Höp., 20. Dezember 1907. Sem. méd. 1907, Nr. 52.)

Rob. Bing.

Die Entstehung aller exogenen, das heißt auf äußere Schä-
digungen zurückzuführenden Krankheiten, kann man nach Adolf
Strümpell auf die allgemeine Formel

T A S (Schádlichkeit)

au W (Widerstand des Organismus) E
zurückführen. S setzt sich aber oft zusammen aus Sw, der wesent-
lichen Krankheitsursache, der Conditio sine qua non (z. B. der syphi-
litischen Infektion bei der Tabes), und aus Sb, den begleitenden
Schädlichkeiten (Trauma, Ueberanstrengung, psychische Erregungszustände,
Erkältungen, diätetische und toxische Schädlichkeiten). Sw muß also
immer vorhanden sein, Sb kann gelegentlich fehlen.

Auch W setzt sich zusammen aus zwei Faktoren: aus einer an-
geborenen Widerstandskraft (Wa), die aber durch spätere, im
Leben erworbene und auf sie einwirkende Einflüsse (We), wachsen
(durch zweckmäßige Lebensweise, gute Ernährung, Muskelübung, künst-
liche Immunisierung und anderes) oder (durch unzweckmäßige Lebens-
weise, schlechte Ernährung, toxische Einflüsse, wie Alkohol und Tabak
gichtische Diathese und anderes) abnehmen kann. Die Gesamtformel
für die Entstehung exogener Krankheiten lautet also:

KK. —_rtSb
WatWe

Dabei kann es für einzelne schädliche Faktoren zweifelhaft bleiben,
ob sie zur Vergrößerung von Sb oder von We mit negativem Vor-
zeichen beitragen. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 47, S. 1931.)
| F. Bruck.

Mortalität durch Alkoholismus und Syphilis. Nach den statisti-
schen Daten aus den Pariser Spitälern und Siechenhäusern ist auf nicht-
psychiatrischen Abteilungen das Potatorium in 10,2% der Todesfälle
Haupt- in 23,61 %o adjuvierende Todesursache. Auf den psychiatrischen
Abteilungen muß in beinahe 50°/, der Fälle der Alkoholismus als Er-
krankungs- und Todesursache angesehen werden.

Was die Lues anbelangt, so stellt sie in 2,22 °/o der Fälle auf den
allgemeinen, in 30—40%/ auf den psychiatrischen Abteilungen die Haupt-
ursache des Todes dar. Am verhängnisvollsten aber ist die Heredo-
syphilis: die Kindersterblichkeit auf geburtshülflichen Abteilungen ent-
springt in 15—20°/, der Fälle aus dieser Ursache, und 10°/o der während
der beiden ersten Lebensjahre zu Grunde gegangenen Kinder sind ihr
zum Opfer gefallen. (Ch. Ferret, Soc. méd. des Hôp. Sem. méd. 1907,

Nr. 44.) Rob. Bing.

Fritz Schanz bekämpft energisch die Ansicht Greeffs, daß die
gonokokkenfreie Augenentzündung der Neugeborenen vollständig
harmlos sei und nach ein paar Tagen verschwinde, vorausgesetzt, daß
sie nicht durch unnötige Aetzungen unterhalten werde. Diese Anschan-
ung sei gefährlich, denn es gebe nach Schanz auch recht schwere,

werden. (Die Ansicht Greeffs verstößt übrigens — abgesehen von der
bakteriologischen Diagnostik — ganz allgemein gegen den Grundsatz in
der Medizin, daß erst der positive Befund für die Diagnose von ent-
scheidender Bedeutung ist. Referent.) (Münch. med. Wochschr. 1907,
Nr. 47, S. 2329.) F. Bruck.

Bariéó hat im Verlaufe eines Typhus abdominalis eine transi-

| torische Hemiplegie mit epileptiformen Krämpfen auftreten sehen.

. Semiotische Bedeutung des abgeschwächten Vesikuläratmens | - ; So
an den Lüngenspitzen: Unter 178 Patienten, welche an der einen : ihres Typhus im Anschluß an einen zweimaligen Jacksonschen Anfall
Lungenspitze abgeschwächtes Vesikuliratmen darboten, fand F, Besançon :
die Abschwächung 127 mal rechts und nur 46 mal links. In zwei Dritteln :
der Fälle lagen dabei unbestreitbare Zeichen einer floriden oder abge- :
laufenen Tuberkulose vor; nur ausnahmsweise schien das Symptom eine .

Es handelte sich um die Tochter einer epileptischen Mutter, die während

eine Lähmung der linken Körperhälfte darbot. Letztere ging so rasch
zurück, daß nach acht Tagen keine Spur mehr davon zu konstatieren
war. Auch der Typhus ging in Heilung aus. Barié fast diese konvul-
siven und paralytischen Phänomen als eine leichte passagere Alteration
von motorischen Hirnrindenzellen durch Typhustoxine auf. (Soc. méd. des
Höp. Sem. méd. 1907, Nr. 44.) Rob. Bing.

~ R Geigel betont die Bedeutung der Ohrmuschel für das
Hören. Die Knorpel der Ohrmuschel nehmen die Schallwellen auf, ge-
raten in Schwingungen und vermitteln diese Schwingungen ohne Ueber-

130 u 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 12.

gang in Luft durch lauter feste Teile dem Trommelfell (,Knorpel-:

leitung“). Dies zeigt sich durch folgende zwei Versuche: Verstopft
man das Ohr mit nasser Watte, so wird die Taschenuhr auch bei
größter Annäherung an die Ohrmuschel, allerdings bei Vermeidung
einer Berührung, nicht gehört, weil durch die nasse Watte die Luft-
leitung aufgehoben wird. Wohl aber wird die Uhr leise gehört, sobald
- sie die Ohrmuschel berührt. Hier also tritt die Knorpelleitung
in Kraft. Drückt man dagegen mit dem Finger den Tragus der Ohr-
muschel von außen gegen die Mündung des äußeren Gehörganges
und verschließt dadurch allein das Ohr, so. tritt nicht nur — ab-
gesehen natürlich von sehr starken Geräuschen — Taubheit auf, sondern

man hórt:auch die Taschehuhr selbst’ dann nicht mehr, wenn sie die
Ohrmuschel' berührt, weil durch den Fingerdruck der Knorpel

des Gehörganges am Schwingen verhindert wird. Um: also das
Ohr gegen Schallwirkung möglichst taub zu machen, muß man auch

die Knorpelleitung ausschalten. ‘Will man daher das Ohr gegen den

gewaltigen scharfen Knall moderner Geschosse schützen, so empfiehlt

sich am meisten ein Andrücken des Tragus an die Mündung des

äußeren Gehörganges. (Münch. med. Wochschr., 1907, Nr.47, 8.2337.)
F. Bruck.

Bücherbesprechungen.

Jacques Loeb, UcberdenchemischenCharakterdesBefruchtungs-
vorgangs und seine Bedeutung fúr die Theorie der Lebens-

erscheinungen. Vortrag, gehalten auf dem internationalen Zoologen-

kongreß zu. Boston. 22. August 1907. Aus: Vorträge und Aufsätze
über Entwicklungsmechanik der Organismen. Herausgegeben von
Ken Roux. Heft 2.. Leipzig 1908. Wilhelm Engelmann. 31 $.
u —,80.
Verfasser gibt in diesem Vortrage eine zusammenfassende Ueber-
sicht seiner bekannten Experimente über künstliche Parthenogenesis.
Emil Abderhalden.

Fr. Scholz, Von Aerzten und Patienten. Lustige und unlustige
Plaudereien. Mit dem Bildnis des Verfassers und Originalfeder-
zeichnungen von O.Merle. 3. Auflage. Verlag der Aerztlichen Rund-
schau (München).

In die gleiche Gruppe wie die vorher besprochene Broschüre

„Meine Nachtglocke“ ist das Buch von Scholz einzureihen. Der Ver:

fasser, der „keine Gelehrsamkeit oder überraschend neue Ideen“ dam
bieten will, geht in seinen zwanglosen Plaudereien nur systematischer

als Edel vor. Er teilt den Stoff Arzt und Patient in verschiedene Abschnitte.

Diese lauten: Vom Arzte, Von der wilden Medizin, Vom Publikum und

Arzte, Von der ärztlichen Moral, den ärztlichen Pflichten, der ärztlichen
Verschwiegenheit, Von den Grenzen der ärztlichen Befugnisse, Von der

Zukunft des ärztlichen Standes, Von der Satire gegen den Arzt. Der

Verfasser zeigt in dem Buch die: seltene Kunst, immer unterhaltend und
niemals langweilig zu sein. Hier und da kann man anderer Ansicht
sein als der Autor. Das ist aber nebensächlich. Aerzte werden das
flott geschriebene Buch mit Nutzen und großem Genuß lesen. Um un-
eingeschränkt fürs Publikum empfohlen zu werden, hätten einzelne Stellen
z. B. im Abschnitt über ärztliche Moral und ärztliche Pflichten vor-
sichtiger abgefaßt oder überhaupt gestrichen werden müssen. Es ist

gewiß richtig, wenn Scholz zur Begründung dafür, daß sein Buch „für:

jedermann“ geschrieben ist, anführt: „Auch wer außerhalb des Aeskulap-
tempels steht, liebt es doch, gelegentlich einmal einen Blick hinter den
Vorhang zu werfen“. Doch meinen wir, wer den Vorhang hebt, ist auch

verpflichtet, dafür zu sorgen, daß der zu Gesicht kommende heilige
Tempelraum in einer für die Augen des profanum vulgus entsprechenden

Weise hergerichtet ist. Reißig (Hamburg).

Wolfgang Weichardt, Jahresbericht über die Ergebnisse der
Immunitätsforschung. Herausgegeben unter Mitwirkung von
Fachgenossen. Bd. 2. Bericht über das Jahr 1906, einschließlich des

Berichts über die „Beziehungen der Immunit 'tsforschung zur Lehre |,

von den Geschwiilsten“ von Dr. G. Schöne und über „Opsonine“ von
Privatdozent Dr. W. Rosenthal. Stuttgart 1908. Ferdinand Enke.
448 S. Mk. 14.—.. Ä |
Wir haben schon beim Erscheinen des ersten Bandes auf den
Wert und die Wichtigkeit dieses Jahresberichtes hingewiesen. Auch der

neue Band ist für jeden auf diesem Gebiete Arbeitenden unentbehrlich.

Das Werk empfiehlt sich selbst. Es füllt eine Lücke aus. Besonders
hingewiesen sei auf die Erweiterung des Werkes durch die trefflich ab-
gefaßten Beiträge von Schöne und Rosenthal. — Wünschenswert wäre
es, wenn die Anordnung des Stoffes nach anderen Gesichtspunkten, als
es jetzt der Fall ist, getroffen würde. Die Orientierung ist jetzt sehr
erschwert. Vor allem fehlt ein vollständiges Sachregister.

| Emil Abderhalden.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban &

Schwarzenberg, Wien und Berlin. -- Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

22. März.

Auswärtige Berichte, Vereins-Berichte. .

Eee

Heidelberger Bericht.

In den Sitzungen des naturhistorisch-medizinischen Vereins be-
richtete Dienstag den 11. Februar Exzellenz Czerny über seine bisherigen
Erfahrungen mit der Fulguration maligner Tumoren. Der Vortrag
erschien in der Münchener medizinischen Wochenschrift, 1908, Nr. 6 in
extenso. Schilderung und Demonstration des Instrumentariums. Das
Wesentliche der Keating-Hartschen Methode besteht darin, daß er
hochfrequente Starkströme unter Anwendung der Narkose bis zu einer
Stunde lang einwirken läßt und daß er seine Methode ganz besonders
dann anwendet, wenn die Krebse mit dem Messer nicht mehr operiert
werden können oder nach der blutigen Operation schon rezidiviert sind,
Es ist ja selbstverständlich, daß man bei soweit vorgeschrittenen Krebsen,
wie‘ sie das aus meist verschleppten und schlechten Fällen bestehende
Material des Heidelberger Samariterhauses aufweist, nicht viele Heilungen
erzielen kann. Die Behandlungsmethode scheint für vorübergehende Besse-
rung inoperabler Krebse von einiger Bedeutung zu sein. Für die Nar-
kose eignet sich besonders die Kombination von Morphium-Skopolamin

| mit Chloroform. Czerny hält seine Erfahrungen für zu kurz, um sie
mit denen Keating-Harts vergleichen zu können. Als vorläufiges Re-

sultat stellt er fest: Die Fulguration eignet sich für oberflächliche, be-
sonders ulzerierte Haut- und Schleimhautkrebse und kann dieselben, in-
dem sie elektiv das erkrankte Gewebe zerstört, schonender beseitigen,
als es die blutige Operation vermag. Viele Kranke werden sich leichter
zur Fulguration als zur blutigen Behandlung entschließen und dadurch
früher und deshalb vielleicht radikaler vom Krebs befreit werden, als es
jetzt der Fall zu sein pflegt. Für Rezidivbehandlung scheint die Fulgu-
ration ebenfalls besonders geeignet.

Es werden zahlreiche Fälle und Photographien von Patienten vor
und nach der Behandlung demonstriert, darunter ein Patient mit großen
sarkomatösen Halslymphdrüsen, bei welchem der Halsumfang im Laufe
der Behandlung um 7 cm kleiner wurde. Daß der Methode ein gewisser
Wert zukommt, ging aus der Demonstration klar hervor. — Demonstration
einer Fulguration. | |

Im Anschluß an den Vortrag berichtete Exzellenz Czerny über
den Verlauf des ersten Betriebsjahres des von ihm ins Leben gerufenen
Krebsinstitutes. Dasselbe verlief befriedigend. Er schilderte die außer-

‚ordentlich schwere Arbeit, die mit der Behandlung der fast stets in-

operablen!Kranken, die in meist desolatem Zustand, oft von weither kommend,

. hier Hilfe suchen, verknüpft ist.

In der Sitzung vom 25. Februar 1908 berichtet Herr von Lichten-
berg über einen Fall von Appendixkarzinom und demonstriert die Präparate.

Herr Jordan bespricht seine Erfahrungen über Narkose. Ihm gilt
als Normalverfahren: die Vorbereitung mit Skopolamin (0,0005), Mor-
phium (0,01) oder Skopomorphin; begonnen wird langsam mit Aether-
tropimethode, dann die Narkose mit Chloroform vertieft und mit Aether
weiter narkotisiert, der Verbrauch an Narkotikum ist dabei sehr gering.
Erbrechen während der Narkose komnt fast nie, nach der Narkose in
höchstens 10°/, vor. Der postnarkotische Verlauf ist sehr befriedigend.
Die Lokalan 'sthesie soll nur bei kleinen Eingriffen, nicht bei Hernien,
Strumen und Laparotomien verwendet werden. Die Lumbalanästhesie
erschien in weitaus den meisten Fällen entbehrlich und gefährlicher als
das beschriebene Narkoseverfahren. Die Kombination von Morphium-
Skopolamin mit Lumbalanästhesie erscheint nicht empfehlenswert, da die
Zugabe einer Narkose mit geringem Verbrauch an Narkotikum der Zugabe

' der Lumbalanästhesie, wegen der größeren Ungefährlichkeit, vorzuziehen ist.

Diskussion: Herr Völcker berichtet über die ausgedehnte Verwen-
dung der Lokalanästhesie an der chirurgischen Universitätsklinik, wo alle
Gastrostomien, fast alle Hernien und Strumen in lokaler Anästhesie be-
handelt werden. Herr Neu (Frauenklinik) lobt neben dem Skopolamin-
Morphium das Veronal als Unterstützungsmittel für die Narkose. Herr
Gottlieb hält die Apparate, bei denen man mit Gasgemischen narkoti-
siert, für den besten Schutz gegen Ueberdosierung.

Die Heidelberger Klinikerschaft lud ein am 22. Februar

| zum Vortrag des Herrn Dr. Wiebel (Mitglied des Generalsekretariáts

des Leipziger Aerzteverbandes): „Ueber. die Organisation und die wirt-
schaftlichen Bestrebungen des Leipziger wirtschaftlichen Verbandes“, am
27. Februar zu dem Vortrag des Herrn Geheimrat von Rosthorn: „Ueber
Findelwesen“ und der sich hieran anschließenden Abschiedsfeier für den
nach Wien übersiedelnden Herrn Geheimrat von Rosthorn und Prof.
Schottländer. Herr von Rosthorn wies in seinem Vortrag auf das

in Oesterreich-Ungarn mustergültig geführte Findelwesen hin und empfiehlt

es zur Nachahmung in Deutschland. |

Die Abschiedsfeier für die genannten Herren verlief unter An-
wesenheit des fast vollzählig erschienenen Lehrkörpers der medizinischen
Fakultät ausgezeichnet und war ein klares Zeichen für die große Ver

ebrung und Beliebtheit, deren sich die scheidenden Lehrer a |
‚Roitb.

Druck von Gottlieb Gistel & Oie., Wien, IIL., Münzgasse 6.

A
È

— Te ae nl det ar E ER u E
Fer Te =

Nr. 13, 29. März 1908.

ir praktische Ärzte

«+ Verlag -von

Wochenschrift f

S t a redigiert von O F e i |
Professor Dr. Kurt Brandenburg | Urban & Schwarzenberg
Penin "i | + Wien und Berlin = `

Inhalt: Originaliens Dorendorf, Ueber die äußere Untersuchung der oberen Luftwege. C. Ritter, Ueber die Beziehungen zwischen multiplen
Exostosen und Schilddrüse. T. Hondo, Ein klinischer Beitrag zur Diagnose der Persistenz des Ductus arteriosus Botalli. A. Fuerstenberg, Zur
hydristischen Behandlung der rheumatischen Erkrankungen. Proell, Ueber Sehstörungen nach Blutverlust. A. Selig, Sport und Herz. H. Hellendall,
Zur postoperativen Parotitis. G. Len nhoff, Zur Technik der tubaren Therapie der Ohrleiden. M. Hirsch, Beitrag zur Behandlung mit Jodglidine.
A.Erfurth, Eine allgemeine „zentrifugale“ Elektrisation. F. Blumenthal, Materia medica. J. Köhler, Zur Unfallkasuistik. — Referate: W. Lange,
Der gegenwärtige Stand der chirurgischen Therapie des inneren Obres. A. Müller, Zur chirurgischen Behandlung des Magengeschwärs. E. Gottstein,
Thermotherapie. — Diagnostische und therapeutische Notizen: Subkutane Quecksilbereinspritzungen bei schwerer Syphilis. Gaudanin als Schutzmittel
der Warzen. Intertrigo. Indikationen für Mutterkornpräparate. ‚Behandlung der Pyorrhoea alveolaris durch Impfung mit einer bakteriellen Vakzine.
Falsche Diagnosen. Ueber eine eigentümliche Infektion mit Syphilis. Das Wiederauftreten eines Malariaanfalles nach 60 Jahren. Ein Fall von eineiigen
Drillingen. Zirkumskripte bulbo-pontine Blutung. Ein außergewöhnlicher Motorwagenunfall. Manifeste Tuberkulose bei Schulkindern. Ophthalmoreaktion. 2
Eine einfache Methode zur Messung von Oberschenkelverkürzungen. — Neuheiten aus der ärztlichen Technik: Elektrothermapparat für Heißluft- as
behandlung kombiniert mit Licht- (auch Farblicht-) Bestrahlungseinrichtung (Universalmodell) nach Dr. Lindemann. — Bücherbesprechungen : H. Stahr,
Die Rassenfrage im antiken Aegypten. H. Boruttau, Lehrbuch der medizinischen Physik. — Soziale Hygiene: Enquete zur Bekämpfung der Geschlechts-
krankheiten, veranstaltet von der „Oesterreichischen Gesellschaft zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten“ in Wien. — Aerztliche Tagesfragen : 3
R. Quanter, Arztgesuche in Zeitungen und Fachschriften in strafrechtlicher Beleuchtung. — Auswärtige Berichte, Vereinsberichte: Breslauer Bericht. e

Abdruck von Arlikeln dieses Blattes verboten, Referate mil unverkürzter Quellenangabe gestaltet.

Klinische. Vorträge.

—,—

“
a

Ueber die äußere Untersuchung der oberen |
Luftwege') E

A (7
- Dr. Dorendorf,
Oberstabsarzt in Freiburg i.B.

M. H:! Wiewohl zu einer sicheren Diagnose vieler Er- '
krankungén der oberen Luftwege die Untersuchung‘ mit:
Spiegeln erforderlich ist, in gewissen Kränkheitsfällen nach
dem jetzigen Stande der Diagnostik eine Untersuchung mit.
Röntgenstrahlen gefordert werden muß oder mittelst starrer .

Röhren, die zur direkten Betrachtung in die Luftröhre und
Bronchien eingeführt werden, so lassen sich manche wert-

volle Schlüsse über die Art der Erkrankung doch auch ohne .

alle Instrumente gewinnen, lediglich durch die äußere Be-
sichtigung des Kranken, durch die Betastung, durch die Be-

achtung gewisser Abweichungen seiner Stimme, seiner Sprache,

seines Hustens.

__ : Auf eine Anzahl solcher diagnostischer Zeichen möchte,
ich mir erlauben, in folgendem Ihre Aufmerksamkeit zu

lenken. Dabei’ fasse ich es nicht als meine Aufgabe auf,
eine Beschreibung der Veränderungen zu geben, wie sie
durch Erkrankung des äußeren Integuments der Nase bei
Tuberkulose, Syphilis, Lepra, bei bösartigen Geschwülsten
oder anderen Ursachen entstehen; da die Beschreibung der-
artiger Bilder ohne Demonstration von Kranken oder doch
Moulagen und Abbildungen etwas Mißliches hat.

‚ Vielmehr will ich versuchen, eine Reihe von Krank-
heitszeichen zu skizzieren, von denen einige wenige ohne
weiteres die Diagnose. der vorliegende Erkrankung ermög-
lichen, andere — und das ist die weit überwiegende Zahl —
nur Fingerzeige für die Diagnose geben können.

1) Nach einem in der Militärärztlichen Gesellschaft des XIV. Armee-
korps gehaltenen Vortrage. l

Ich beginne mit einer kurzen Besprechung einiger auf-
fälliger Stimmstörungen. | Bu
Veränderungen der Stimme sind bei Erkrankungen des

+] Kehlkopfes oft .das auffallendste Symptom. Aber auch bei
| Erkrankungen des Rachens und der Nase sind die Stimm-
störungen oft so prägnant, daß aus ihnen allein diagnostische

Schlüsse gezogen werden können. — — >

‘Die schallauslöschende Macht der Räuimbeschränkung
in Nase und Rachen kommt als häufigste Ursache der nicht
laryngealen Stimmstórungen in erster Linie in Betracht.

“Die Raumbeschränkung führt zur gestopften Nasen-
stimme in allen ihren Abstufungen. Als Beispiel. vergegen-
wärtigen Sie sich die Stimme des Kindes, dessen Nasen-
rachenraum durch adenoide Vegetationen ausgefüllt ist.
Seine Stimme klingt kurz, dumpf, ohne die Resonanz der be-

| nachbarten Lufträume.

Raumbeengende Prozesse in der Nase bewirken Modi-

| fikationen dieser Rhinolalia clausa. |

Sitzt der verlegende Prozeß im hinteren Teile der
Nase, wie bei Hypertrophien der hinteren Enden der unteren
Muscheln, oder ist der hintere Abschnitt der Nase durch
Polypen ausgefüllt, besteht angeborene Choanalatresie, sò

' klingt die Stimme ähnlich gestopft, wie bei Verlegung des
. Schlundkopfs, wenn auch nicht ganz so matt.

In dem Maße, als die Nase von hinten nach vorn zu
frei wird, wächst auch die Resonanz. Aber auch bei vorn
in der Nase sitzenden Passagehindernissen behält die Stimme
immer einen matteren, kürzeren, leereren Klangcharakter.

Die gestopfte Nasenstimme läßt somit ohne weiteres
darauf schließen, daß raumbeschränkende Prozesse in Nase
oder Rachen oder in beiden vorhanden sind, durch welche
die Resonanz des Stimmklanges im Ansatzrohre vermindert
wird. Ist dagegen die Resonanz im Ansatzrohre vermehrt,
klingt die Stimme länger nach, als sie soll, so entsteht das
Näseln, die Rhinolalia aperta. l |

x
ne a ra N 24 =,

E Á ee:

434 A = 19083 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

99. März.

Denken Sie an die Stimme eines Kranken mit Wolfs-
rachen ‘oder mit Gaumensegellähmung, so haben Sie die
Rhinolalia aperta in vollster Ausbildung.

Die Stimmstörung tritt ein, weil beim Sprechen der
normale Abschluß zwischen Mundhöhle und Nasenrachenraum
nicht erfolgt. |

Zum normalen Sprechen ist ein ungehemmtes leichtes
Spiel der Gaumensegelmuskeln erforderlich. Jede Hemmung
der Muskeltätigkeit, mag sie in den Muskeln selbst liegen
oder durch Veränderungen am weichen Gaumen oder an der

hinteren Rachenwand mechanisch bedingt sein, hat Näseln,

zur Folge. |

Macht sich die Raumbeschränkung bei gleichzeitiger
Störung des normalen Abschlusses zwischen Mundhöhle und
Nasenrachenraum stärker geltend, so entsteht die kloßijre
Sprache, wie wir sie bei der Mandelhypertrophie kennen und
au höchsten Grade entwickelt beim peritonsillären Abszesse

nden.

. Laryngeale Stimmstörungen können die verschic-
densten Ursachen haben. Das wird sofort verständlich,
wenn man daran denkt, wie normalerweise die Stimmbil-
dung entsteht. Es gehört zur normalen Stimmbildung erstens,
daß die Luftsäule, die die Stimmlippen in tönende Schwin-
gungen versetzen soll, eine gewisse Stärke besitzt und mit
einer gewissen Schnelligkeit durch die Stimmritze getrieben
wird. Zweites Erfordernis ist Juxtaposition der Stimmlippen
beim Anlauten, drittes — entsprechend dem Gesetze, daß
nur gespannte Saiten tönen — eine ausreichende Spannung
der Stimmlippen (in der Längs- und Querrichtung).

Ist eine dieser drei Bedingungen nicht erfüllt, erfolgt die
Exspiration nicht mit ausreichendem Drucke, fehlt der exakte
Glottisschluß oder die erforderliche Stimmbandspannung beim
Anlauten, so macht sich das als Stimmstörung bemerkbar.

Wenn wir danach bei der Mannigfaltigkeit der mög-
lichen Ursachen: bei den allerverschiedensten Krankheits-
prozessen Stimmstörungen antreffen, so sind einige doch so

charakteristisch, daß sie sich ohne Anwendung des Kehl- :

kopfspiegels richtig deuten lassen.

Eine vollkommene Aphonie findet sich eigentlich nur
bei Hysterie und Laryngitis sicca.

Differentialdiagnostisch erinnere man sich, daß bei der
hysterischen .Aphonie der Husten meist klangvoll bleibt, und
daß ein Druck, zu beiden Seiten auf den Kehlkopf ausge-
übt, die Stimme manchmal zum Tönen bringt. — Es kommt
vor, daß der Hysterische tonlos spricht und dabei mit Stimme
singen kann. Auch im Traume hörte man solche Kranke
mit lauter Stimme sprechen, die erwacht nur ein tonloses
Flüstern hervorbringen konnten.

Vollständige doppelseitige Rekurrenslähmung führt zu
Stimmlosigkeit und tonlosem Husten. Man sieht die Kranken
husten, aber man hört es nicht.

Bei einseitiger Rekurrenslähmung ist die Stimme oft
klangarm, durch Schwebungen unrein und schlägt bei an-

strengendem Sprechen in hoher Lage oft ins Falsett um.

C. Gerhardt hat uns gelehrt, daß man durch die
äußere Untersuchung diese Stimmbandlähmung oft mit
Sicherheit erkennen kann. Legt man die Zeigefinger auf
die beiden Hälften des Schildknorpels, so fühlt man auf der
gelähmten Seite die Stimmerschütterung wesentlich schwächer.

Auch die in Folge mangelhafter Spannung eines Stimm-
bandes bei Krikothyreoideuslähmung entstandene Heiserkeit
und beschränkten Stimmumfang stellt die äußere Unter-
suchung durch Nachweis einer mangelhaften Annäherung
des Ringknorpels an den Schildknorpel beim Phonieren fest.

Auch bei der Diphonie oder Diplophonie, die in der
Mehrzahl der Fälle ihre Ursache in der Gegenwart von Neu-

bildungen, Polypen, Sángerknótchen am freien Rande eines :
—Stimmbandes hat, kommt die äußere Untersuchung des Kehl- .
kopfes uns manchmal.noch zu Hilfe und gestattet den Schluß, -

welche Seite erkrankt ist, zu machen.

Leicht ohne Spiegeluntersuchung zu erkennen ist der

phonatorische Glottiskrampf, der in leichtester Form zur. ge-

preßten Stimme führt, in schweren Fällen zur Dysphonia
oder Aphonia spastica. Die Stimmstörung kommt: in der
Weise zustande, daß beim Versuche zu sprechen eine zu
starke, krampfhafteZusammenziehung der Stimmritzenschließer
und -spanner eintritt, sodaß der zum Anlauten nötige Ex-
spirationsstrom nur mit Schwierigkeit, in schwersten Fällen
überhaupt nicht durchdringen kann. Der Ton bleibt in den
schwersten Fällen im wahrsten Sinne des Wortes in der
Kehle stecken, in leichten klingt die Stimme gepreßt, weil
während des Sprechens-die Bauchpresse in starke Tätigkeit
versetzt wird. |

Es handelt sich meist nicht eigentlich um ein Kehl-
kopfleiden, sondern um eine Koordinationsstörüng des ge-
samten Exspirationsapparates, da der Krampfdbr:Bhonations-

KS DERRE)

muskeln gewöhnlich von einem Krampfe der Exspirätiong-

muskeln begleitet ist.

Die spastische Aphonie kommt bei Hysterischen vor

und als koordinatorische Berufsneurose bei Leuten, die be-
rufsmäßig ihre Stimme stark gebrauchen. a
Nach einer ohne Spiegel zu diagnostizierenden Berufs-
krankheit der Stimme, die wir Militärärzte manchmal beob-
achten infolge Kommandierens in unrichtiger Stimmlage sei
Erwähnung getan, der von B. Fraenkel als Mogiphonie be-

zeichneten frühzeitigen Ermüdung der Stimme. Sie hat ihre .

Ursache in Ueberanstrengung der Kehlkopfmuskeln.
Im Anschlusse einige Worte über den Husten. Da der
Husten eine Tonerzeugung ist, muß der Hustenklang wesent-

lich von der Beschaffenheit der Stimmbänder, von der Stärke

des Exspirationsstromes, der Art des Glottisschlusses ab-
hängen, ganz wie der Ton der Stimme auch. Der Husten
kann danach tönend, rauh bis tonlos sein und den verschie-
densten Ursachen seinen Charakter verdanken. — Nur auf
eine Art des Hustens, der sich, ohne daß man den Kehl-
kopfspiegel einführt, meist leicht diagnostizieren läßt, möchte
ich ganz kurz eingehen, den nervösen Husten.

Er tritt entweder in Anfällen oder in kontinuierlicher
Form auf. Bei der ersteren Form erfolgen meist mehrmals
am Tage, bisweilen zu bestimmten Stunden und oft ohne
jede Veranlassung äußerst heftige Anfälle von trockenem,
ununterdrückbarem Husten, um ebenso plötzlich zu’ enden,
wie sie begannen. Gottstein hat darauf aufmerksam gə-

macht, daß unter Umständen eine Verwechslung mit dem

trockenen Husten bei initialer Lungentuberkulose múglich-sei
in einem Stadium, in dem Lungenveränderungen noch nieht
sicher nachweisbar wären. Genaue -Feststellungen würdeg
dann aber ergeben, daß bei den Tuberkulösen die Intervalle
zwischen den einzelnen Attacken eben doch nicht ganz
hustenfrei wären. Differentialdiagnostisch wäre sonst:noch
zu denken an Keuchhusten und an tabische Larynxkrisen
leichtester Art. si = er

Die Unterscheidung dürfte nicht schwierig‘ sein. Das
Fehlen der krampfhaften, tönenden Inspirationen schützt
gegen die Verwechslung mit Pertussis. Gegen eine, Ver-
wechslung mit Larynxkrisen, die ja unter Umständen al}
sehr frühes tabisches Symptom auftreten, wird nur eine ein;
gehende Untersuchung auf sonstige tabische Symptome; vo!

allem eine genaue Sensibilitätsprüfung sichern.

Schließlich ist die Möglichkeit der Gegenwart eines
Fremdkörpers in den oberen Luftwegen als Ursache des
Krampfhustens auszuschließen und daran zu denken, da
Aneurysmen, ehe sie zu Lähmung des Rekurrens führen,

durch Druck einen Reiz auf diesen Nerven ausüben können,

der äußerst heftige Hustenanfälle zur Folge haben kann. |

Fordert somit der paroxysmal auftretende nervöse
Husten eine eingehende Untersuchung zur. Vermeidung dia;
gnostischer Irrtümer, so ist der andauernde nervöse Husten
mit keiner anderen Erkrankung zu verwechseln. Es besteht
bei dieser Form des Hustens ein wenig heftiger; aber fast

E PEO AS

29. März.

kontinuierlicher: Husten derart, daß in manchen Fällen jede,
in anderen jede zweite Exspiratior einen Hustenstoß dar-
stellt. So kann er Wochen bis Jahre ununterbrochen an-
halten, nur beim Sprechen, Essen und Schlafen unterbrochen.

In einzelnen Fällen soll er selbst im Schlafe angedauert
haben (Ziemssens Fall). Häufig ist er durch eine besondere |

Klangfarbe ausgezeichnet, heulend, bellend, auffallend tief.

Die verstopfte Nase macht sich außer durch die
Stimmveránderung durch behinderte Nasenatmung
geltend. |
- Die. Nasenatmung wird bei mangelhafter Luftdurch-

gängigkeit hörbar und schnaufend und schließlich, wenn die "Endes der unteren Muschel unschwer so feststellen. Ein

_dunkelroter oder blasser Tumor liegt dann dicht hinter dem
'Naseneingange zutage, manchmal so umfangreich, daß er

Verstopfung eine vollständige ist, unmöglich.

Der Kranke wird in dem Falle, je nachdem die Ver-
stopfung andauernd ist oder nur zu gewissen Zeiten besteht,
vorübergehend oder dauernd „Mundatmer“.

Das Bild des Mundatmers, das Sie in ausgeprägtester
Form beim Kinde mit adenoiden Vegetationen kennen, brauche
ich hier nicht zu schildern.

Sehr häufig gibt die äußere Untersuchung Auskunft
über die Ursache der Nasenverstopfung.

Ein Ekzem, Schrunden, Borkenbildungen, Follikulitis
am Naseneingange oder weiter über die Oberlippe hin ver-
breitet, lassen auf länger dauernden reichlichen Ausfluß aus
der Nase schließen, durch den die Oberhaut mazeriert wurde.

Es wird also zunächst dadurch auf die Wahrscheinlich-
keitsdiagnose chrönische Rhinitis hingewiesen. Komplikationen
mit Augen- und Ohrenerkrankungen sind dabei häufig.

(Es mag daran erinnert sein, daß ein Ekzema vestibuli
zu sorgfältiger Untersuchung des vorderen Teils der Nase
auffordern muß, da beginnende primäre lupöse Affektionen
der Schleimhaut lange Zeit unter dem Bilde einer mit Ekzem
des Vestibulums einhergehenden Rhinitis verlaufen.)

Daß gelegentlich auch ein chronischer Eiterausfluß aus
der Nase bei Nebenhöhleneiterung zu Ekzem am Nasenein-
gange führen kann, ist verständlich. Auch Verstopfung der
Nase ist bei Nebenhöhleneiterung ein gewöhnliches Symptom.

Manche Ursache der Nasenverstopfung wird man aus

der Formveränderung der äußeren Nase diagnostizieren.

‚Die nahe unter der Wurzel vorgetriebene Nase läßt
bei bestehender Nasenverstopfung zunächst an Polypenbildun-
gen denken. _ | l

Aeußerst selten einmal werden gutartige Nasenpolypen
die Nasenhöhlen durch Verdrängung ihrer Skeletteile nach
außen hin erweitern. Bei bösartigen Neubildungen ist das
häufiger der Fall, besonders bei den Sarkomen der Nase.

(Leicht von diesem Zustande zu unterscheiden ist die
ein- oder doppelseitige Vorwölbung der Nasenbeine mit Ver-
breiterung des Nasenrückens, die meist das erste Zeichen
der Periostitis gummosa an der äußeren Fläche der Nasen-
beine darstellt.

Der tastende Finger erzeugt stets auf der meist gleich-
mäßigen, derb elastischen Schwellung Schmerzen.)

Breiterwerden des Nasenrückens und Verstopfung der
Nase kann durch Septumhämatom beziehungsweise den Sep-
tumabszeß bedingt werden.

Bei den traumatisch entstandenen Septumhämatomen
sind gewöhnlich beide Nasenhälften durch eine rote oder
blaurote, prall gespannte Geschwulst mehr oder weniger stark
verstopft.

In der Regel bekommt man diese Fälle spät zu sehen,
lange Zeit nach der Entstehung, wenn der Bluterguß ver-
eitert ist.

‚ Die Geschwulst in der Nasenhöhle wird dann von dem
Patienten oder dessen Umgebung entdeckt und dann erst
ärztliche Hilfe in Anspruch genommen.

‚ Wer eine Beobachtung derart gemacht hat, wird im
run Falle wegen der Diagnose nicht in Verlegenheit

ommen.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. Ä 435

Die durch Septumdeviation bedingte Nasenverengerung
läßt sich in hochgradigen, namentlich traumatisch entstan-
denen Fällen manchmal auf den ersten Blick erkennen.
Dann pflegt der Nasenrücken nicht geradlinig zu verlaufen,
sondern die Nasenspitze außerhalb der Mittellinie zu fallen.

Ebenso lassen sich Luxationen der Nasenscheidewand -
‚ leicht feststellen. Eventuell wird die Diagnose durch Hoch-
. heben der Nasenspitze mittelst eines Fingerdruckes gesichert.

Diese eintache Untersuchungsmethode verdiente nament-
lich bei Massenuntersuchungen allgemeinere Anwendung, da

' sie mancherlei festzustellen gestattet.

So läßt sich Hypertrophie der Schleimhaut des vorderen

die Scheidewand berührt und alle tieferen Teile dem Blicke
entzieht.

Größere Schleimpolypen wird man gelegentlich so fest-
stellen können, ganz große können ja selbst aus der Nase
hervorhängen.

Allerlei Erkrankungen am Septum, wie das Ulcus per-
forans, professionelle Läsionen, Perforationen, Narben am
Septum, tuberkulöse und syphilitische Prozesse im vorderen
Teile der Nase wird man so gelegentlich schon diagnostizieren
können, ebenso höhere Grade von Rhinitis atrophicans.
Manchmal wird man die Nase dabei mit Borken austapeziert
sehen, wobei die eigene Nase zu entscheiden hat, ob eine
Rhinitis atrophicans foetida oder non foetida vorliegt.

Uebrigens achte man bei der Ozäna auf den Nasen-
rücken. Ein großer Teil der Kranken fällt sofort auf durch
eine Konkavität des Nasenrückens, welche sich vom noch
für reizend geltenden Stumpfnäschen bis zur abstoßenden
Sattelnase steigern kann.

Wichtige diagnostische Momente ergaben sich aus der
Beachtung der Nasenabsonderungen.

Dünnflüssiges Sekret liefert der akute Schnupfen, in
großen Massen die Choryza vasomotoria.

Stärkere Eiterung aus beiden Nasenhälften kommt bei:
Kindern — wenn wir von Scharlach, der Diphtherie, Variola
absehen, die zu richtiger Naseneiterung führen können —
eigentlich nur bei den gonorrhoischen Entzündungen gleich-
zeitig mit den gonorrhoischen Augenerkrankungen vor.

Aus dem einen Symptom einer einseitigen Naseneite-
rung bei einem Kinde unter 7 Jahren, die länger als
14 Tage, vielleicht aber schon Jahre bestand, stellte
M. Schmidt stets mit fast absoluter Gewißheit die Dia-
gnose auf Fremdkörper in der Nase.

Bei Erwachsenen wird einseitige Naseneiterung öfter
durch eine Nebenhöhleneiterung bedingt sein.

Daß gelegentlich zerfallende Gummen, Tuberkulose oder
bösartige Geschwülste auch dazu führen, ist verständlich.
Indessen sind diese Dinge so viel seltener, daß man zu-
nächst eher an die Nebenhöhlen zu denken berechtigt ist.

Schleimabsonderung im unteren Nasengange deutet
immer auf eine Verlegung nach hinten, sei es, daß das
Hindernis durch Hypertrophie des hinteren Endes der unteren
Muschel gebildet wird, sei es durch eine hypertropbische
Rachenmandel. Bei letzterer ist die Schleimabsonderung
selten einseitig.

Störungen der Atmung bei Erkrankungen des
Kehlkopfs und der Luftröhre bewegen sich in breiter
Bahn von der leichten Behinderung der Respiration bis zu
der schwersten Erstickungsnot und dem Tode durch Asphyxie.
Als Regel gilt, daß die Atemstörung um so hochgradiger

ist, je schneller die Stenose entsteht. — Bei akut einsetzen-

dem Glottisösdem können Zustände von Dyspnoe entstehen,
selbst wenn die Verengerung der Lichtung des Kehlkopfs
noch gar nicht die höchsten Grade erreicht. Dagegen wird
eine ganz allmählich entstehende Verengerung ohne nennens-

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436 .

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — .Nr. 13...

29. März.

werte Atemstörung ertragen. Die Kranken gewöhnen sich
daran, ihr Atembedürfnis durch das enger werdende Atmungs-

rohr zu befriedigen. Bei körperlicher und psychischer Ruhe :

sind sie vielleicht beschwerdefrei, aber wenn sie sich erregen
oder körperliche Anforderungen erfüllen, tritt die Dyspnoe
zutage. 3%

Die Dyspnoe bei stärkerer Stenosierung der großen
Luftwege ist charakterisiert durch verlangsamte Atmung
und inspiratorische Einziehung aller nachgiebiger Thorax-
teile. Man erkennt sie auf den ersten Blick. Schwieriger
ohne Spiegeluntersuchung ist, besonders in den weniger
hochgradigen chronischen Fällen, die Entscheidung, ob die
Stenose laryngealen oder trachealen Ursprungs ist. Auf
einige für ‚diese Differentialdiagnose verwertbare Zeichen, die
sich aus der äußeren Untersuchung ergeben, möchte ich im
folgenden eingehen.

Bei stärkeren Verengerungen des Kehlkopfs werden
Atembewegungen des Kehlkopfs sichtbar. Bei der Einatmung
rückt der Kehlkopf nach abwärts, bei der Ausatmung nach
aufwärts.

Diese Kehlkopfbewegungen werden hervorgerufen durch
die Wirkung der Luftverdünnung bei der Einatmung und
der Luftverdichtung bei der Ausatmung.

Die Ausgiebigkeit der Kehlkopfbewegungen wird außer-
ordentlich gesteigert durch die Aktion der außen vom Kehl-
kopf zur oberen Brustapertur ziehenden Muskeln, die als
Hilfsmuskeln. der Glottisöffnung dienen können. Zu der Auf-
wärtsbewegung des Kehlkopfs tragen deren Antagonisten,
der Mylohyoideus, Geniohyoideus, Stylohyoideus, bei.

Ist die Atemnot durch Luftröhrenverengerung bedingt,
so fehlt dieses letztere Moment für die Kehlkopfbewegungen.

Es kommt hinzu, daß bei der Trachealstenose auch in-
direkte Verwachsungen der Trachea mit der Umgebung dieser
nur geringe Exkursionen gestatten.

Carl Gerhardts Ausspruch: „Bei krampfhafter Re-
spiration und tönendem Atem ist geringe, 1 cm nicht über-
steigende inspiratorische Bewegung des Kehlkopfs ein sicheres
Zeichen für Tracheo- oder Tracheobronchostenosis“, hat auch
heute noch seine Gültigkeit. Ä |

Bei länger dauernder Kehlkopf- oder Luftröhrenstenose
wird die Atmung laut tönend, stridorös. =

Das stenotische Atemgeräusch wird durch die Reibung
der Luft an der verengten Stelle erzeugt. Der aufgelegte
Finger fühlt, dem tönenden Atemgeräusche entsprechend,
ein Schwirren, am deutlichsten gewöhnlich an der engsten
Stelle. Das Geräusch ist um so deutlicher, je höher die
Verengerung sitzt. Der Stridor leitet sich in der Richtung
des Luftstroms, durch den. er entsteht, im Atmungsrolre
besser fort. — Sobald die Stenose hinter dem Sternum ihren
Sitz hat, kann man erwarten, am Larynx das Geräusch
lauter als an seiner Entstehungsstelle zu hören.

Ist der Stridor nur bei der Einatmung zu hören, so
sitzt das Hindernis im Kehlkopf. (In reinster Form hören
Sie das inspiratorische Stenosenatmen bei der doppelseitigen
Glottisöffnerlähmung.) Dagegen deutet der reine oder vor-
wiegend exspiratorische Stridor auf eine Verengerung der
Lufträhre. o

Das Ueberwiegen des exspiratorischen Stridors bei
Stenosen der Trachea und Bronchien beruht einmal darauf,
daß diese Luftwege nicht absolut starr sind, sondern sich
respiratorisch in ihrer Weite ändern. Die Trachea und
Bronchien werden während der Inspiration weiter, während
der Exspiration enger. a

Die Tracheal- beziehungsweise Bronchialstenose ist
also während der Inspiration weiter, als während der Ex-
spiration. e |

Es kommt dazu, daß unterhalb einer länger bestehen-
den stenosierten Stelle in Trachea oder Bronchus fast regel-
mäßig Erweiterungen entstehen. Die Luftspannung unter
der Stenose. wird durch die häufigen Hustenstöße gesteigert.

Setzen nun, wie häufig, rarefizierende Gewebsveränderungen

‘dort ein, so geben .die Wände nach und weiten sich aus.
"Schließlich findet der stärkere exspiratorische Stridor öfters
. Seinen Grund auch wohl darin, daß sich unterhalb der steno-
‚sierten Stelle leichter Tracheal- und Bronchialsckret an-

sammeln wird, das auch gerade dann, wenn es nicht in
größeren Mengen vorhanden ist, ventilartig sich bei der Ex-
spiration vor die Stenose legt.

Also der vorwiegend inspiratorische Stridor deutet auf
Larynxstenose, der überwiegend exspiratorische auf Tracheal-
verengerung. E ,

Ausnahmen von dieser Regel kommen vor und finden
in der Besonderheit des Einzelfalls ihre Erklärung.

So könnten, um nur ein Beispiel anzuführen, halbge-
löste, ventilartig von unten her gegen die Stimmritze sich
anlegende diphtherische Membranen Grund für eine relativ
reine exspiratorische laryngeale Dyspnoe abgeben und dem-
entsprechend ein Atemgeräusch mit rein oder vorwiegend
exspiratorischem Stridor veranlassen.

Die Verwertbarkeit aller dieser diagnostischen Zeichen
hat natürlich ihre Grenzen. Sie können bei der Bestimmung
des Sitzes der Stenose versagen, wenn eine Kehlkopf- und
Luftröhrenstenose gleichzeitig bestehen oder falls unterhalb
der ersten Trachealstenose noch eine zweite sitzt.

Dann bringt eben nur die Spiegeluntersuchung Auf-
schluß, oft selbst diese nicht, sodaß man die Untersuchung
mit Röntgenstrahlen oder die Untersuchung mit Röhren, die
man in die Trachea einführt, zu Hilfe nehmen muß.

Bei länger andauernder Atemnot senkt sich der Kehl-
kopf und nimmt eine tiefere, dem Brustbeine genäherte, un-
verrückte Stellung ein. |

Bei Kehlkopfstenose wird der Hals gestreckt; oft sogar
der Kopf nach rückwärts gebeugt, bei Trachealstenose das
Kinn der Brust genähert.

Auch Seitwärtsneigung des Kopfes wird gelegentlich
bei Verengerung der Trachea beobachtet, manchmal der oben
erwähnten abweichenden Kopfhaltung zugefügt. Der Kranke
bringt eben das Atemrohr unwillkürlich in diejenige Stellung,
die für die Luftpassage am günstigsten ist.

So erklären sich die als Regel angegebenen Kopf-
haltungen, aber auch die gelegentlich vorkommenden ab-
weichenden Haltungen in einzelnen besonderen Fällen.
Fordert man den Kranken auf, den Kopf in die entgegen-
gesetzte Haltung zu bringen, so tritt gesteigerte Atemnot
auf. Mit der unbewußten Veränderung der Kopflage hängt
es auch zusammen, daß bei vielen solchen Dyspnoischen die
Atembeschwerden im Bette sich zu den qualvollsten Er-
stickungsanfällen steigern, während der Zustand bei Tage
vielleicht noch erträglich war. |

Stenose beider Hauptbronchien ruft ähnliche Symptome
wie die Trachealstenose hervor, Stenose eines Bronchus an
sich bekanntlich keine merkliche Dyspnoe. Das hat seinen
Grund in der doppelten Anlage der Bronchien und Lungen.
Ist ein Bronchus stärker verengt, so wird der Umfang dieser
Seite enger, die Respirationsbewegungen der Seite geringer,
Atemgeräusch und Pektoralfremitus abgeschwächt. Verhält-
nismäßig selten besteht dabei ein einseitiger Stridor, be-
sonders bei hochgradiger Bronchialstenose wird er vermißt,
weil der zur gesunden Lunge abgelenkte Luftstrom den ver-
engten Bronchus, wenn überhaupt, so doch nicht mit der
zur Erzeugung eines Geräusches ausreichenden Stärke
passiert. Der Exspirationsstrom wird vollends zu schwach
die stenosierte Stelle verlassen, um noch ein Stenosengeräusch

hervorrufen zu können.

Aus dem Angeführten geht hervor, daß über den Sitz
und Grad der Stenose die äußere Untersuchung oft Aufschluß
bringt. Die anatomisch sehr verschiedene Ursache der Stenose
läßt sich in vielen Fällen natürlich nur durch Besichtigung

der erkrankten Stelle mit dem Spiegel oder durch. direkte
. Besichtigung feststellen. |

Indessen eine sehr häufige Ursache der: Stenosen, die |
Kompression, ist durch die äußere Untersuchung meist zu

sichern. |

Bei Stenosen, die durch einseitigen Druck von außen
auf den Kehlkopf oder den Halsteil der Luftröhre entstanden
sind, sieht und fühlt man diese Organe aus der natürlichen
Lage abgewichen. Die Verschiebung ist manchmal gewaltig,
so kann z.B. bei großem, einseitig drückendem Kropf die
Verdrängung bis zum andersseitigen Sternokleido erfolgen.

Wenn der Druck auf einer Seite von zwei Angriffs-
punkten und zwar von einem beträchtlich stärker als von
dem andern erfolgt, so kann die Folge eine Drehung des
Kehlkopfs und der Luftröhre um die Längsachse sein, die

man durch Palpation festzustellen vermag. Zr

Auch die säbelscheidenförmige Kompression bei doppel-
seitigem Druck auf die Trachea kann man zuweilen abtasten.
Strumen, welche zu Stenosen Anlaß geben, sind stets
mit der Trachea. verwachsen. Daher bewirkt ein Druck auf
die Struma in solchen Fällen eine Steigerung der Stenose
und ruft unter Umständen ein tönendes Atmen hervor in

Fällen, wo sonst geräuschlos geatmet wurde.
Am intrathorazischen Teile der Trachea entstehen

Kompressionsstenosen am häufigsten durch Aneurysmen

und mediastinale Tumoren. Die Differentialdiagnose —

Aortenaneurysma oder Mediastinaltumor — ist unter Um-
Trotz der großen Fort-

ständen eine dér schwierigsten. )
schritte, welche die Röntgenuntersuchung für die Differential-

diagnose gebracht hat, bleiben doch Fälle genug übrig; in

denen auch dieses diagnostische Hilfsmittel versagt. So be-
halten denn alle jene Zeichen ihre Bedeutung, welche in
zweifelhaften Fällen gelegentlich einmal eine zweifelhafte
Diagnose zu sichern, imstande sind.

Eine ganze Zahl solcher diagnostischer Anhalts-
punkte ergibt die äußere Untersuchung. Die Inspektion er-
gibt bei vielen Fällen von Aneurysmen und mediastinalen
Tumoren eine lokale Vorwölbung meist unmittelbar rechts
oder links neben dem Manubrium sterni, bisweilen dieses selbst.

Eine sichtbare Pulsation der Vorwölbung ist nicht für
Aneurysma entscheidend, falls nicht durch die Palpation die
allseitige herzsystolische Vergrößerung unzweifelhaft er-
wiesen ist. Gefäßreichtum des Tumors aber kann an sich
schon die Entscheidung unmöglich machen.

Eine ziemlich konstante Erscheinung bei den Aneurysmen
der Brustaorta, die besonders stark bei den Aneurysmen des
Arkus auftritt, ist die Pulsation in jugulo. Curschmann
hat zuerst auf sie hingewiesen. C. Gerhardt hat sie ent-
sprechend gewürdigt. Das Symptom gehört jetzt zu den
allgemein anerkannten, geläufigen diagnostischen Hilfsmitteln.
— Aber eindeutig ist es nicht. Es findet sich häufig auch
bei Schlußunfähigkeit der Aortenklappen, bei jugendlichen
kräftigen Leuten mit Aorteninsuffizienz sogar regelmäßig und
tritt auch bei anderen Herz- und Gefäßerkrankungen zu-
weilen auf. |

H.Curschmann hat in einem Aufsatze in der Münch.
med. Wochschr., Nr.48, im Jahre 1905 die Aufmerksamkeit
auf eine Erscheinung gelenkt, auf die auch C. Gerhardt in
seinen klinischen Vorlesungen hinzuweisen pflegte. Sie be-
steht darin, daß ausgebreitete sowohl wie besonders ganz
umschriebene Erweiterungen der atheromatös entarteten
Brustaorta (und zwar besonders ihres aufsteigenden Teils
und Bogens) eine durch Inspektion und Palpation nachweis-

bare Verlagerung des Kehlkopfs und des Halsteils der Luft- |

röhre herbeiführen können. |
, Curschmann erklärt das Zustandekommen dieser Ver-
schiebung so: Das erweiterte Gefäß verdrängt den ihm an-
liegenden, innerhalb der Brusthöhle gelegenen unteren Luft-
röhrenabschnitt, und die verhältnismäßig starre Luftröhre und
der mit ihr in fester Verbindung stehende Kehlkopf folgen auch
IB Zu einem gewissen Grade diesem auf den unteren Teil
der Luftröhre wirkenden Drucke und weichen zur Seite,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13, o 437

Sehr bezeichnend ist in ausgesprochenen Fällen der
Palpationsbefund. Während man beim Gesunden rechts und

links vom Kehlkopfe und der Luftröhre eingreifen und den

gleichen Abstand des Atemrohrs vom inneren Kopfnicker-
rande feststellen kann, só fühlt man hier auf der Seite, nach

. welcher hin die Verschiebung erfolgt ist, eine Verkleinerung

oder selbst Verschwinden des fraglichen Raumes und auf
der entgegengesetzten Seite eine weite, tiefe, oft übrigens
weithin sichtbare Lücke.

Zur Erkennung auch geringer Verlagerungen empfiehlt.

Curschmann exakte Technik (Aufzeichnen der Mittellinie
des Halses und der medialen Ränder der Sternokleidomastoidei
bei gehobenem und fixiertem Kopfe des sitzenden oder liegen-
den Patienten). — Natürlich muß man sich bei den frag-
lichen Beobachtungen frei von Schematismus halten und
darf nicht in jedem Falle von Aortenaneurysma Luftröhren-
und Kehlkopfverschiebung erwarten. Weit mehr wie der
Grad ist der Sitz der Erweiterung bestimmend für das Zu-
standekommen des fraglichen Zeichens. |

Wie durch Erweiterung der Brustaorta, so kann auch
durch mediastinale Geschwülste eine Verschiebung des Kehl-

kopfs und der Luftröhre hervorgerufen werden; sie kann

veranlaßt werden durch Pneumothorax und Pleuraergüsse.
Aber auch durch Zugwirkung kann — wie eine Verlagerung
des Herzens, auch eine Verlagerung des Mediastinums und
damit auch eine solche der Luftröhre entstehen. Das war
schon Skoda bekannt. Das Symptom der Kehlkopf- und
Luftröhrenverlagerung ist also auch nicht eindeutig. Seine
große Bedeutung liegt aber gerade darin, daß es schon bei
der ersten Betrachtung des Kranken die Aufmerksamkeit

auf einen innerhalb des Thorax vorhandenen Krankheitsvor-

gang richtet, der sonst vielleicht — wie es beim Aneurysma
vorkommt — kaum beachtete Erscheinungen: macht.

Beim Aneurysma des Aortenbogens sieht man nicht

selten, daß die Grube über dem linken Schlüsselbein fehlt.
Die Grube ist verstrichen oder häufiger noch tumorartig vor-
gewölbt. Dabei zeigt die Vena jugularis externa sinistra
meist stärkere Füllung als die rechte. - 2

Druck von oben nach abwärts beseitigt die supraklavi-
kulare Vorwölbung. vorübergehend. - Die Vorwölbung ist be-
dingt durch erschwerten Abflug des Blutes aus dem Wurzel-
gebiete der Vena anonyma sinistra. €

Die topographisch anatomischen Lagebeziehungen der
linken Vena anonyma. zum arteriellen System geben nicht ohne
weiteres die Erklärung des Symptoms. Die Vena anonyma
sinistra verläuft von oben links nach unten rechts über die
Arteria anonyma hinweg zur oberen Hohlvene. |

Ein Aneurysma der Arteria anonyma könnte also einen
Druck auf die Vene ausüben und deren Lichtung verengen.
Das wird ein seltenes Ereignis sein, da das Aneurysma der
Anonyma zu den größten Seltenheiten gehört.

Auf Grund klinischer und autoptischer Befunde ist
durch A. Faure und C. Gerhardt darauf hingewiesen
worden, daß die Erweiterung der Aorta, wie sie bei der

Aorteninsuffizienz vorkommt, auch eine Verlängerung der.

Aorta bewirkt, die durch eine Verschiebung des Bogens nach
oben zum Ausdruck kommt.

Dieselben Verhältnisse bestehen in hervorragender
Weise beim Aneurysma der Brustaorta.

Der nach oben verschobene Aortenbogen bewirkt nun |

unter Umständen einen Druck auf die Vena anonyma sinistra,
und führt das beschriebene Symptom herbei.

Die Erweiterung der Aorta bei Aorteninsuffizienz scheint
für gewöhnlich nicht ausreichend zu sein, die Kompression
der Vene zu bewirken. |

Dagegen fand ich das Symptom bei einer größeren

Zahl von Aneurysmen des Aortenbogens. Es scheint sich

also auch hier wieder der alte Erfahrungssatz zu bestätigen,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13.

29, März.

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A nn EEE nn EEE EEE gen A aa

daß die allgemeine Dehnung fast nie, das Aneurysma fast
stets in der Folge Kompressionserscheinungen an den Nach-
barorganen macht, | |

Es unterliegt keinem Zweifel, daß bei entsprechender
Lage auch ein mediastinaler Tumor das beschriebene Sym-

ptom herbeiführen kann. Aber während die ausgesprochene‘

Neigung des Aortenaneurysmas zu einseitiger Ausbreitung
und die verhältnismäßig kurzen Berührungsstrecken zwischen
den Hauptvenenstämmen und der Aorta das Vorwiegen ein-
seitiger und dazu nur selten hochgradiger Stauungssymptome
begründet, so wird das nach allen Richtungen des geringsten
Widerstandes fortwuchernde Neoplasma alle im engen Raum
einander so nahe liegenden Venenstämme, beide Venae an-
onymae und die Cava superior gefährden.

Man hätte also wahrscheinlicher eine polsterartige Vor-
wölbung oberhalb beider Schlüsselbeine als eine nur links-
seitige zu erwarten. |

Hochgradige Störungen des Venenstroms bis zur Throm-
bosierung der großen Venenstämme, vor allem aber beider-
seitige sprechen immer mehr für allseitige Druckwirkung
und damit für ein Neoplasma, das sich im Mediastinalraum
ausbreitend die kompressiblen Venenstámme umgreift, als für
ein Aortenaneurysma. |

Wie allerdings letzteres auf die Vena cava superior
selbst drücken, zahlreiche hochgradige Venenerweiterungen
auf Brust, Epigastrium, am Beckengürtel bis zu den Ober-
schenkeln hervorrufen kann, zeigt ein intra vitam als
Mediastinaltumor diagnostizierter Fall von Bogenaneurysma,
den Ewald mitgeteilt hat.

Es gibt vielleicht kaum ein zweites Gebiet in der
Pathologie, welches so schlagend, wie das zuletzt von uns
gestreifte, die Richtigkeit des diagnostischen Grundsatzes
beweist, daß erst die kritische Kombination möglichst vieler
Symptome die einzelnen verwertbar macht.

Abhandlungen.

en

Aus der Königlichen chirurgischen Klinik und Poliklinik zu Greifswald
(Direktor: Prof. Dr. Payr).

Ueber die Beziehungen zwischen multiplen
Exostosen und Schilddrüse

von

Prof. Dr. Carl Ritter.

Ucber die Aetiologie der multiplen Exostosen wissen
wir mit Sicherheit so gut wie nichts. Im allgemeinen den
Tumoren zugerechnet haben sie eigentlich wenig Gemein-
sames mit ihnen. Denn sie sind bekanntlich nur eine Krank-
heit der Wachstumsperiode. Sie bleiben nach Beendigung
der Pubertät stationär oder gehen sogar in seltenen, aber
sicher beobachteten Fällen unvollständig oder vollständig
zurück. |

Ihr Ursprung ist nur der wachsende Knochen und
zwar gewöhnlich der Intermediärknorpel, der in abnormer
veränderter Richtung nach außen wächst und früh ver-
knöchert. Es ist aber auch kein pathologisches Gewebe,
das sich da bilde. Auch nach den neuesten histologischen
Untersuchungen von Pels-Leusden!), deutet nichts auf einen
krankhaften Prozeß. Der Verknócherungsprozeb ist durch-
aus dem normalen analog, und das fertige Gewebe zeigt
Knorpelüberzug, Kompakta, Spongiosa und Knochenmarks-
höhle genau wie der gesunde fertige Knochen.

Es kommt auch gar nicht, wie Helferich und seine
Schüler zuerst mit Recht betont haben, und Bessel-Hagen
ausführlich nachgewiesen hat, zu einem Plus in dem be-
fallenen Knochen, sondern die Exostose wächst auf Kosten
des übrigen Knochens, sodaß der exostotische Knochen stets in
seinem Wachstum zurückbleibt. Diese Wachstumsstörungen
sind oft sehr erheblich. Dadurch ist auch die von fast allen
Untersuchern festgestellte kleine Statur der Exostotiker,
allerdings, wie ich glaube, nur zum Teil, verständ-
lich; denn da die Extremitäten im Gegensatz zu den üb-
rigen Knochen am schnellsten wachsen, sind sie auch am
meisten von
verkürzt.

Aber diese Wachstumsstörungen zeigen sich, wie die
neueren Untersuchungen besonders von Pels-Leusden
nachgewiesen haben, nicht ausschließlich an den exostoti-
schen Knochen, sondern auch an den von den Exostosen
verschonten Teilen, sie sind sogar manchmal viel stärker an

diesen als an den exostotischen selbst.

1) Pels Leusden. Klinische, pathologisch-anatomische und radio-
ERE. Studien über Exostosis cartilaginea multiplex. Deutsche Ztschr.

£ Chir. Bd. 80. 1907

Exostosen befallen und daher am stärksten

So sieht man wohl mit mehr Recht in neuerer Zeit in
den multiplen Exostosen den Ausdruck einer all-
gemeinen Störung des wachsenden Knochens, dio
sich zum Teil in Verkürzung, zum Teil in abnormer
Wachstumsrichtung geltend macht. |

Die Ursache dieser Störung ist allerdings ebenso nach
wie vor unbekannt. Wir wissen nur das, daß sie in hohem
Grade vererbbar ist. Denn sehr häufig kommt die Krank-
heit in zahlreichen Gliedern einer Familie vor und erhält
sich durch ganze Generationen bis ins 4. und 5. Glied.
Unter diesen Umständen darf wohl jeder Befund, der in dies
Dunkel etwas Licht zu bringen scheint, wohl auf Interesse
rechnen.

Ich beobachtete’) vor kurzem in der Poliklinik mehrere
Mitglieder einer ausgesprochenen Exostosenfamilie. Ueber
diese Familie hat Tilmann vor 10 Jahren kurz berichtet,
und sie ist dann in einer Doktordissertation von Stolzen-
berg beschrieben. Es handelte sich damals um eine Familie
mit 7 Kindern. Der Großvater männlicherseits hat auch
Exostosen gehabt. Ob ein Bruder des Vaters daran gelitten
hat, konnte dieser nicht mit Sicherheit angeben. Die Mutter
hatte keine Exostosen. Von den 7 Kindern waren zur Zeit
Tilmanns die 2 letzten Kinder ebenfalls frei von Exostosen.
Damals konnten bei ihnen nur zahlreiche rachitische Ver-
änderungen besonders Verdickung der Epiphysenlinien nach-
gewiesen werden. Sie waren aber erst 3 und 5 Jahre alt.

Es war daher interessant, zu erfahren, ob diese Kinder
nun auch Exostosen im Laufe der Zeit bekommen batten.
Eine erneute Untersuchung schien zur Ergänzung der da-
maligen Befunde besonders auch mit Hilfe des Röntgenbildes
wertvoll, das damals noch nicht zur Verwendung hatte
kommen können. | ,

Mir standen diesmal der Vater, die Mutter und die drei
letzten Kinder, ein älterer Sohn und zwei Töchter zur Ver-
fügung. ,

Dabei stellte sich nun zunächst heraus, daß die Exo-
stosen bei Vater und Sohn nicht, wie das in einzelnen Fällen
mit Sicherheit nachgewiesen ist, zurückgegangen waren. Im
Gegenteil konnten bei beiden noch zahlreiche Knochenaus-
wüchse im Röntgenbild aufgefunden werden, die seinerzelt
bei der einfachen Untersuchung naturgemäß verborgen 66
blieben waren. Auch zeigten sich im Röntgenbild sehr schön
die Wachstumsstörungen besonders an der Ulna. Ferner
zeigte sich — und das ist wichtiger —, daß von den beiden
jüngsten Mädchen, die damals exostosenfrei gefunden wäreN,
die ältere Schwester unterdessen massenhafte Exostosen be-
kommen hatte. Seit wie lange sie die hat und wann sie IM

1) Eine ausführliche Wiedergabe des Falls wird demnächst in einer
Dissertation erfolgen. 1 Zr

29. März.

einzelnen aufgetreten sind, konnte sie nicht angeben. Auch
bei ihr waren Verkürzungen infolge von Wachstumsstörungen
sehr schön nachweisbar.

Die Jüngste Tochter hat dagegen auch heute

mit 13 Jalren keine Exostosen. Sie ist also die
cinzige der ganzen Kinderreihe, die keine solche
Knochenauswüchse und Wachstumsstórungen auf-
weist.
. Höchst interessant war nun der Unterschied zwischen
beiden Mädchen. Die ältere Schwester war klein, die jüngere
groß und überragte sie um 15 cm. Während die ältere
ebenso wie der Vater und Bruder schwarzhaarig war und
cinen Kleinen Schnurrbart trug, war die jüngere hellblond,
ähnlich wie bei einer früheren Beobachtung von Weber
(die Exostotiker der Familie rothaarig, die exostosenfreien
briinett). Ä

Die Haut des Vaters und Sohnes und der älteren
Tochter war rauh, unangenehm anzufühlen, die der jüngsten
äußerst zart und weich. |

Was aber ganz besonders an dem älteren Mädchen
auffiel, war ibr albernes, oft läppisches Wesen. Mit einer
geradezu kindischen Angst und Scheu war sie trotz der
Gegenwart und dem Zureden der anderen Familienmitglieder
nur mit Mühe zur Untersuchung zu überreden. Dabei war
es wunderbar, wie sie nicht imstande zu sein schien, sich
ordentlich allein an- und auszuziehen. Vollends war sie
beim Röntgen so ängstlich, daß sie kaum photographiert
werden konnte. Zu Zeiten brach sie dann wieder in un-
mäßige Freudigkeit aus. Die Eltern teilten mir mit, daß sie
gar nicht recht in der Schule mitgekommen sei und ihnen
wegen ihres gering entwickelten Verstandes schon manche
Sorge gemacht hätte. Vater und Sohn machen einen voll-
kommen gesunden, aber nicht sehr klugen Eindruck — wie
auch schon Tilmann beobachtete —. Ganz anders die
jüngere Schwester, die einen sehr verständigen Eindruck
machte und auch nach Aussagen der Eltern besonders gut
und leicht in der Schule fortkam. Sie war es, die der
älteren Schwester beim An- und Ausziehen half, und sie be-
nahm sich bei der Untersuchung und beim Röntgenphoto-
graphieren tadellos.

Auch in ihrer geschlechtlichen Reife macht sich bei
den beiden Mädchen ein grundlegender Unterschied geltend.
Während bei dem älteren die Regel erst nach 14 Jahren
und auch dann nur spärlich auftrat, war sie bei der
Jüngeren schon vor dem 12. Jahre vorhanden und ist immer
sehr reichlich aufgetreten.

Der auffallendste Unterschied besteht aber in dem
Verhalten der Schilddrüse, Bei der älteren ist die
Schilddrüse in so geringem Maße vorhanden; daß
ich nicht die Spur davon fühlen konnte, und auch
bei Vater und Sohn ist sie nur eben fühlbar.. Bei
der jüngsten Tochter besteht aber ein ausgespro-
chener Basedowkropf. Die Schilddrüse ist groß, mit
breitem Istbmus ‘und besonders ausgebildetem rechten Lappen
und war nach dem Sternum zu nicht abzugrenzen, ist also
wohl noch größer als äußerlich zu palpieren war. Der
Kropf hat ihr zeitweise schon Beschwerden verursacht.
Außerdem bestanden deutlich Exophthalmus, Tachykardie,
das Stellwagsche Phänomen — von Gräfe angedeutet —.
Andere Symptome habe ich nicht feststellen können. Die
Untersuchung beider Mutter, dieebenfallsexostosen-
rel war, ergab deutlich fühlbare, aber nicht über-

mäßig entwickelte Schilddrüse. Wie die Eltern an-
hat keines der übrigen Kinder einen Kropf
er

sonstige Basedowsymptome.

Dieser Befund von Basedowkropf bei dem einzigen
exostosenfreien Gliede der ganzen Geschwisterreihe ist des-
halb Interessant, weil man einmal, wie ich oben ausgeführt
habe, zurzeit ganz allgemein die multiplen Exostosen nicht
als Geschwülste, sondern als cine Wachstumsstörung auf-

-1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13.

439

faßt, zum anderen ncuerdings die Schilddrüse als das Organ
der Entwicklung angesehen wird. Diese Anschauung ist be-
sonders durch die Arbeiten von Hoennicke begründet.

Bekanntlich stellte Möbius seinerzeit die Theorie auf,
daß die Basedowsche Krankheit von der Schilddrüse aus-
gehe und durch eine übermäßige Funktion derselben hervor-
gerufen sei (Hyperthyreosis). Aber erst Hoennicke!) gelang
der exakte Beweis dafür. Denn er konnte durch künstliche
Vergiftung mit normalem Schilddrüsensaft alle Basedow-
symptome beim Tier hervorrufen. Die gegebene Therapie
bei dem Basedow kann danach nur in operativer Beseitigung
des Zuviel an der Schilddrüse bestehen. Möbius hatte
seinerzeit zugleich eine veränderte Funktion (Dysthyreosis)
angenommen. Diese Annahme ist aber nach dem positiven
Ausfall der Hoennickeschen Versuche nicht notwendig.

Mit der Basedowkrankheit ist relativ am häufigsten
kompliziert die Osteomalazie, die ebenfalls nach Hoennicke?)
eine hyperthyreotische Schilddrüsenkrankheit ist, wie er das
bei graviden Tieren experimentell nachweisen konnte.

Im Gegensatz dazu steht nach ibm die Rachitis?), die
er als eine einfache Entwickiungshemmung definiert, und
die ihren Grund in der Hauptsache in einer funktionellen
Insuffizienz der Schilddrüse hat, einerlei, ob sie angeboren
oder erst erworben ist (Hypothyreosis). Daraus ergab sich
für ihn die Therapie der Rachitis mit Schilddrüse. Damit
war aber zugleich für ihn der Weg gewiesen, auch künst-
lich Entwicklungshemmungen zu erzeugen. Ich gehe hier
auf die Resultate der Technik und die Versuche nicht näher
ein, erwähne nur, daß er auf der letzten Naturforscher-
Versammlung in Dresden über 46 Fälle von ihm erzeugter
Mißbildungen berichten konnte.

Diese Anschauungen Hönnickes bieten des Neuen so
viel, daß sie gewiß auch auf Widerspruch stoßen werden.
Aber man mag diesen Anschauungen theoretisch gegenüber-
stehen wie man will; jedenfalls ist mein Befund eine geradezu
frappante Bestätigung, um so auffallender, als es sich hier
nicht etwa um Struma, bei der man ja nie weiß, ob nicht
durch die Krankheit ein größerer Teil des Schilddrüsen-

gewebes funktionsunfähig geworden ist, sondern um Basedow-

Kropf handelt.

Allerdings muß man sich ja fragen, ob nicht vielleicht
doch die Hyperthyreosis bei dem exostosenfreien Kind Zu-
fall ist und ob nicht auch bei Exostotikern oft genug Base-
dow vorkommt. Ich habe deshalb die gesamte Literatur
durchgesehen, in der auch sehr genaue Sektionsprotokolle
enthalten sind, habe aber auch nicht einen einzigen Fall ge-
funden, bei dem Basedow und Exostosen beschrieben sind.
Die exostosen freien Glieder der Familien sind fast nie ge-
nauer beschrieben.

Des weiteren weise ich auf die Beobachtung über den
Gemütszustand des exostotischen Mädchens (Schwachsinn)
und den gesunden des exostosenfreien hin. Hoennicke kam
auf alle diese Fragen ebenso wie Möbius als Psychiater.
Ueber den Einfluß der Aplasie beziehungsweise Hypoplasie
der Schilddrüse auf den Geisteszustand von Mensch und
Tier ist ja aber kein Zweifel.

Da gibt es nun nicht ganz wenige Beobachtungen, die
darauf hinweisen, daß auch sonst Exostotiker geistig nicht
ganz normal befunden werden. Bemerkungen: geistig wenig
entwickelt, indolent, Gesichtsausdruck wenig intelligent, finden
sich nicht selten, ebenso die, daß die Kinder in der Schule
schwer lernen können, zurückbleiben. Von einem Patienten be-
richtet Marle, daß er bis zum dritten Jahre keinen Laut
hervorbringen konnte bei gut funktionierendem Gehörsinn.
Erst im Anfang des vierten Lebenjahres lernte er ganz all-

1) Hoennicke, Kongreß für innere Medizin, München 1907.
”) Hoennicke, Ueber das Wesen der Osteomalazie. Sammlung
zwangloser Abhandlungen aus dem Gebiete der Nerven- und Geistes-

krankheiten. Halle 1905.
3) Hoennicke, Ucber Rachitis. Deutsche med. Wschr. 1907.

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| J er 440 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13. = 29. März

| Jedenfalls stimme ich Pels-Leusden vollkommen zu, daß
die Rachitis (in der landläufigen Auffassung dieser Krank-
heit) nicht ohne weiteres die Ursache der mültiplen Exostosen
sein kann. | |

Trotzdem sind in so zahlreichen Fällen rachitische
Veränderungen beobachet, daß es doch auffallend wäre,
wenn beides, Exostosen und Rachitis, so häufig beisammen
wären, ohne daß ein Zusammenhang bestände.

Ich habe nun oben auch Hoennicke’s Anschauung
von dem Wesen der Rachitis gestreift. Sie scheint mir
gerade hier nicht ohne Bedeutung, weil sie sehr einfach die
eben genannten Bedenken beheben würde. Damit fiele
nämlich der ursächliche Zusammenhang zwischen Rachitis
und Exostosen. Beide Krankheitsbilder würden vielmehr
der gleichen oder einer ähnlichen Krankheitsursache ent-
springen. Und ich meine, diese Vorstellung hat mancherlei
für sich. Ich sagte oben, daß man bei den multiplen Exo-
stosen zwischen primärer Wachstumshemmung .und sekun-
därem Auswachsen der Exostosen unterscheiden müsse. Im
Grunde genommen ist das aber in ganz ähnlicher Weise der Fall
bei der Rachitis: Auch hier sehen wir Wachstumshemmung
(Offenbleiben der Fontanellen) und späteres Wachstum (Ver-
diekungen der Epiphysenlinien). . Diese Verdickungen be-
deuten ‘eigentlich auch ein Wachstum in veränderter Rich- |
tung. Hoennicke sah in diesen Verdiekungen bei der
Rachitis eine nachträgliche Regeneration, und es hindert
nichts auch bei den Exostosen selbst den gleichen Vorgang,
nur in beschränktem Maße und nach einer Richtung hin
anzunehmen. TE .

Zum mindesten wird bei Annahme der gleichen Ur-
sache für beide Krankheiten sehr wohl verständlich, wenn
beides Exostosen und Rachitis mit einander vorkommen
kann, aber nicht notwendigerweise vorkommen muß.
Jedenfalls bedeuten die vorstehenden. Beobachtungen
eine auffallende Bestätigung für die Hoennickeschen An- |
schauungen über den Zusammenhang zwischen -Entwicklung
und Schilddrüsenfunktion, und es scheint mir wichtig genug,
diese Beziehungen weiterzuprüfen. Dazu soll diese kurze
Mitteilung anregen. Denn die multiplen Exostosen sind ein
seltenes Krankheitsbild, daß man nicht mit Sicherheit damit
rechnen kann, in Bälde Gelegenheit zu solcher Prüfung selbst

zu bekommen. | PO E

Ob man in jedem Fall eine so große Abweichung
zwischen Gesunden und Exostotikern finden wird, ist Ja
fraglich, es kommt ja aber auch nur auf den Unterschied an.

Vor allem sollte man aber nicht einseitig wie bisher nur
die Exostotiker untersuchen. Denn nicht nur aus dem Be-
funde der Kranken, sondern auch aus dem Unterschied
zwischen Gesunden und Kranken läßt sich nach der Ursache
der Krankheit fahnden.

ee mählich sprechen. Seine Sprache war auch jetzt schleppend
EE: und lallend, wenngleich deutlich verständlich.

| Wenn das nicht bei allen Fällen beobachtet wird, so
en darf man dabei nicht vergessen, daß hier Unterschiede
en E bestehen werden und ferner, daß viele Exostotiker erst zur
AO AA e Untersuchung gelangen, wenn sie erwachsen sind, also eigent-
ISO e lich die Krankheit überstanden haben.
oa sep “ea Auch die eigentümliche kindische Scheu sämtlicher
I u, Pag Exostotiker, sich untersuchen zu lassen, die unmotivierte
UN A Furcht vor einer zweiten Untersuchung, die Mühe, die
CENE ON ES alle Untersucher gehabt haben, ihre Patienten dazu zu
ar aq Poa bringen, sich zeichnen oder photographieren zu lassen, und
e OA schließlich die merkwürdige Beobachtung fast aller Autoren,
-T E daß die Exostotiker selbst keine Ahnung von ihrer Krank-
ae n l heit haben, bei der doch die Symptome äußerlich deutlich
pa a genug wahrnehmbar sind, zeugt ganz gewiß nicht von
hervorragender geistiger Größe der Exostotiker.

Jedenfalls geht wohl aus dem Gesagten hervor, daß
die Exostotiker gar nicht so selten auch Hemmungen der
u | geistigen Entwicklung zeigen.

e EN Schließlich habe ich auch eine ähnliche Beobachtung
a we wie bei meinem Fall über die geschlechtliche Reife in der
| nn | Literatur gefunden. Auf solche Dinge ist allerdings bisber
E | fast nie geachtet.
| nnd Nach alledem ist also außer über Wachstumsstörungen
E der Knochen doch noch tiber eine Anzahl von anderen (vis-
a AS zeralen) Hemmungen bei einer Reihe von Exostotikern in
I a a der Literatur berichtet, die auf einen Zusammenhang mit
| der Schilddrüse hindeuten.

' Zum Schluß möchte ich noch auf einen Punkt hin-
Fa n IEAA weisen. Man hat vielfach als Ursache für die Exostosen die
T E Rachitis angeschuldigt. Insofern man dafür die Verkrüm-
Gen oa mungen (Valgus-, Varusstellung, Skoliosen usw.) als Beweis
anführte, war man im Irrtum, denn sie erklären sich vielfach
schon ungezwungen durch einseitige Wachstumsstörungen.
Allerdings sind auch sonst sichere Zeichen von Rachitis
bei einer größeren Anzahl Kranker gefunden. Aber man hat
sich allgemein nicht entschließen können, als Ursache für die
Exostosen die Rachitis anzusprechen, denn in über der Hälfte
ia der Fälle ist eben keine Spur von Rachitis gefunden, und
wu ganz richtig bemerkt Pels-Leusden, daß, wenn bei einem
a so abgerundeten Krankheitsbilde wie den Exostosen die Ra-
ee chitis die Ursache wäre, so müßte sie eigentlich stets vor-
EN | handen sein. |
Interessant ist hier das jüngste Kind unserer Familie.
Sie hatte nachgewiesenermabßen ausgesprochen rachitische
Veränderungen, hat aber keine Exostose bekommen. Man
muß wohl die Sache so auffassen, daß sie die Rachitis, von
der ich nicht die Spur mehr finden konnte, überstanden hat.

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Ein klinischer Beitrag zur Diagnose der Am 2. August 1905 wurde er, bald nach dem Eintritt in den Traindienst,
vom Unterleibstyphus befallen und in die Seuchenanstalt des Reserve

Persistenz des Ductus arteriosus Botalli') lazaretts zu Himedji aufgenommen, wo er durch die 6 wöchentliche Be-

von a: vn Rn befreit, aber wegen der Horzgeräuschh io,
. September nach der inneren Abteilung des Lazaretts verse wurde.

Generalarzt Dr. T. Hondo, l amaliger Status lautet: Der Patient ist von kleinem und graziom
Lehrer an der militärärztlichen Akademie ın Tokio (Japan). Körperbau, von mäßiger Ernährung und schwächlicher Konstitution;
(Hierzu zwei Aktinogramme.) Anämie leichten Grades vorhanden, Zunge belegt, rechte Mandel mäbig

on ae ai angeschwollen. V i icht nachweis-
1. Fall Kawakami, ein 25 jähriger 'Trainknecht der Ersatzreserve. bar. ebenso voni Blausucht und an. und an a. Sehluckbeschwerdet

Vator und Geschwister sind gesund, seine Mutter starb in ihrem 40. Le- | Atemnot | : i : : rien nehmen
bensjahro an einer ihm unbekannten Krankheit. Der Patient war als | rechts A ee a: > a So am unteren
Kind schwächlich, wurde leicht kurzatmig, ` bekam bei schnellem Gehen | Ende des Radius schräg Sach der Hohlhan ¿fiche herum und zwar ein-
oder bei Anstrengung unangenehmes Gefühl in der Herzgegend und Palpi- | wärts vom Daumen. Puls zählt 120 Schläge, an Stärke und Frequenz
{ation. Masern hat er schon überstanden, mehrmals Pockenimpfung | beiderseits nahezu gleich, etwas weich Atmung ist beiderseits gleich-
durchgemacht. Er weiß nichts von Lues und Gelenkrhoumatismus, hat | mäßig, regelmäßig, an der rechten Lungenspitze rauhes Atmen mit ver-
sich Potus und Rauchen nicht ergeben. Sommer vorvorigon Jahres erkrankte | lingertem Exspirium jedoch keine Schallverkürzung daselbst. Herz:
er an Kakko (Beriberi), die mit Oedem am Unterschenkel, Parästhosio an | Spitzenstoß findet sich im 5. Interkostalraum etwas innerhalb der linken
Fingern und Zehen einsetzte und nach dreimonatlicher Behandlung heilte. | Mawmillarlinie, mäßig v erbroitert und hebend. Grenzen (abs olute Herr-
; á dimpfong): Obero = am oberen Ende der 4. Rippe, rochte = am rechten

1) Der Aufsatz ist fertig abgefaßt Ende 1905, | Sterbalrand. Dor Herzdimpfung aufgesetzt findet sich links neben dem

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- u 29. März. |

Abb: i. Aktino

‚etwas ausgiebiger pulsieren. Lungenfelder gleich hell.

| ‚hebend ‚und verbreitert. Dämpfungsgrenzen: Der obere Rand der 4. Rippe,
linke Mamillarlinie, etwas über der Mitte des Stérnums bis zum rechten

.. u

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.,. Sternum, ein. zirka 2 Querfinger breiter und über zwei Interkostal-.
“ räume langer‘ Dämpfungsstreifen (parasternale Dämpfung).
` Dämpfung fühlt man ein mehr herzsystolisches wie herzdiastolisches

:. Sehwirren. Die--Auskultation ‘ergibt an der Herzspitze einen unreinen

Ueber der

dumpfen 1. Ton, ebenso an der Aorta; Pulmonalis: Dem Schwirren ent-
‚sprechend ein. lautes, von der Systole allmählich sich in die Diastole
hineinziehendes sausendes Geräusch, welches im 2. und 3. Interkostalraum,
such noch im 1. Interkostalraum links deutlich wahrnehmbar ist. Ebenso
läßt es:sich über der Karotis und Subklavia der linken Seite und auf dem
Rücken, im ‘oberen Drittel .des linken Interskapularraumes nachweisen,
aber einigermaßen schwächer. An der rechtsseitigen Thoraxseite respek-
tive an der rechten Karotis- ist das Geräusch überhaupt nicht zu hören.
Im linken 3. Interkostalraum neben dem linken Sternalrand 1. unreiner

—Pulmonalton zum Teil vom Geräusch verdeckt, und 2. akzentuierter,.
klappender Ton nachweisbar. An den übrigen Ostien nichts Besonderes zu:

verzeichnen. Am Abdomen nichts Abweichendes.
beiderseits fehlend. Hauptklagen:
schnellem: Gehen und bei der Anstrengung. Appetit gut, Stuhl regel-

Das Küniephänomen

| mäßig, Diurese- gut,

u — Y E ”

amm, yon vorn aufgenommen, zeigt einen dunkleren Schatten in der

Berzgegend, über dem ein hellerer Schatten hinter und neben dem Sternum :links

im 2—83, Interkostalraum aufsitzt, den linken‘ Sternalranì etwa 2 cm fberragend.
An der Grenze zwischen beiden Schatten läßt sich eins Abschwächung erkennen,

~ . Am 18. September: Die Röntgenschirmuntersuchung. ergab neben
dem unteren linken, stark pulsierenden eigentlichen Herzschatten- eine
der genannten parasternalen Dämpfung entsprechende Pulsation in der
Pulmonalisgegend,. die synchron mit der Systole eine jedesmalige erheb-
liche Vergrößerung erfuhr. Puls 84 Schläge, weich, klein. Pr
Am 10. Oktober: Ergebnisse der Blutuntersuchung lauten: Das
Blut vielleicht etwas dunkler, das spezifische Gewicht 1053, der Hämo-
globingehalt beträgt 92%, die Zahl der roten Blutkörperchen etwa
5.000.000; auf Globulin nicht untersucht. | :
Von Mitte des Monats gegen das Ende hin ging die Pulszahl bis
76 Schläge pro Minute herunter, der Ernährungszustand hob sich etwas,

dementsprechend scheinen auch Herzgeräusche weniger intensiv zu |

werden, sonst wie früher.
Am 2. November: Das Röntgenbild bleibt dasselbe, in dorso-
ventraler Richtung eher ausgeprägter ‚wie in: ventro-dorsaler Richtung.
er Valsalvasche Versuch ergab dabei den linken mittleren Schatten

Status am 5. November: Der Mann ist klein gebaut, mäßig genährt,
das Gesicht frei; Haut und sichtbare Schleimhäute etwas anämisch,' Zunge
nicht belegt, rechte Tonsillen mäßig hypertrophisch. Puls zählt 72
Schläge, von mäßiger Fülle, regelmäßig. Die Karotis scheint rechts
etwas stärker zu pulsieren, gleichfalls die rechte Radialarterie, aber die
Frequenz ist auf beiden Seiten gleich. Am Thorax: Die Herzgegend ein-
schließlich der parasternalen Dämpfung etwas vorgewölbier. Der Spitzen-
stoß findet sich im 5. Interkostalraum in der linken Mamillarlinie,

E Interkostalraum in 'steilerem Bogen nach ‘rechts unten ziehend. Der
erzdämpfung aufgesetzt links neben dem Sternum eine zirka 1*/2 Quer-
finger breite bandförmige .Dämpfüng,. dem 1., 2. und 3. Interkostalraum

` 1908: — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13.

Präkordialangst, Palpitation bei:

gehörig. Ueber der Dämpfung: fühlt man ein leises systolisches Schwirren

und den Schluß der Pulmonalklappen, welch ersteres aber bezüglich en

Verlaufsrichtung nicht bestimmbar ist. Auskultation: Spitze: 1. Ton

unrein, dumpf, 2. klappender Ton; Aorta und Trikuspidalis 2 Töne. .

Ueber der Pulmonalis respektive über dem parasternalen. Dämpfungs-'
bezirk: im 2, Interkostelraum lautes, systolisches, langgezogenes Geräusch .
von sausendem Charakter, das sich allmählich in die Diastole fortsetzt:
-Das Geräusch ist im 2. und 3. Interkostálraum, ja im 1. Interkostalraum
wahrnehmbar bis zur linken Papillarlinie; eigentliche Pulmonaltöne- erst‘
‚im 3. Interkostalraum links neben. dem Sternum hörbar, der 1. Ton zum.
Teil vom Geräusch verdeckt, der 2. Ton klappend und akzentuiert. Das
- systolische Geräusch ist noch leise tiber der Karotis und der- Subklpvia:
. links, ebenso auf dem Rücken im oberen Interskapularraum, dem 3. und:
4. Rückenwirbel entsprechend wahrnehmbar. An Lungen perkutorisch
nichts Abnormens, wohl aber rauhes Atmen mit verlängertem Exspirium
an der rechten Lungenspitze nachweisbar. Die parasternale Dämpfung
‘über dem Herzen ändert sich: bei Atmung. an Volumen, indem die

und umgekehrt, was auf die Unversehrtheit der Lunge hinweist. -Bauch-

|. organe frei. Das Körperwachstum scheint mehr zu Gunsten der linken

Seite auszufallen (der Patient ist linkshändig); die Dynamometrie ergibt
rechterseits 20 Kilogrammeter, linkerseits 21,5 Kilogrammeter. Was den
—Umfang der: Extremitäten betrifft, so sei folgendes zu bemerken: Mitte
‚ des Oberarmes . beträgt rechterseits 23 cm, linkerseits 23 cm, am Ober-
. schenkel (gemessen 15 cm oberhalb des oberen Raudes der Kniescheibe)
‚rechts 45 cm, links 43 cm, Mitte des Unterschenkels rechts 32,5 cm,
links 33,5 cm. x, E

| Am 28. Dezember die Röntgenphotographie aufgenommen. welche
- die Perkussionsergebnisse zur Genüge bestätigten (vergleiche die Abb. 1,
von vorn aufgenommen). | T E

Epikrise: Wenn wir uns das ganze Krankheitsbild
in den Hauptzügen vorführen, so finden wir folgendes:

| Bei einem klein und schwächlich gebauten 25 jährigen

Mann, welcher zwar von Kindesbeinen an leicht kurzatmig
wurde, aber keine nennenswerten Beschwerden wie Stick-
anfälle, Bluthusten und Hämatemesis darbot, sind folgende
Symptome zu: konstatieren: pl |

1. ist röntgenographisch zu erheben die eigentümliche

| der sogenannten parasternalen Dämpfung entsprechende

Pulsation in der Pulmonalisgegend im Sinne einer herz-
systolischen Dilatation des Schattens und: ein äuf-:der
Höhe des Valsalvaschen Versuches deutliches Hervortreten
des der pathologischen Dämpfung entsprechenden mittleren
Schattens, Dinge, die allerdings mit der Angabe von Bit-

: torf (cfr. Fortschritte auf- dem Gebiete der Röntgenstrahlen
. 1905 —1906, B. 9) nicht übereinstimmen, und eine mehr

oder weniger stärkere Pulsation und ein Lauterwerden des

' Geräusches .wiederum beim Valsalvaschen Versuch;

2. das Intensitätsmaximum des Geräusches im 2. Inter-

_kostalraum links neben dem: Sternum;

3. daß das Geräusch nicht allein im 2., 3., ja im

1. Interkostalraum verbreitet hörbar ist, auch sich in die
' Karotis und Subklavia der linken Seite, sogar in den oberen
- Interskapularraum links fortleitet; |

4. das Akzentuiertsein des 2. Pulmonaltons und der

fühlbare Klappenschluß, ferner das systolische Schwirren

daselbst; | | |

5. das mehr ‘oder weniger Vorgewölbtsein der Gegend

und die Hypertrophie des rechten Ventrikels wie des linken;
6. das Fehlen der Zyanose usw. Ä z Ä

Ich erlaube mir die angeführten Symptome einer kri-

. tischen Betrachtung zu unterziehen.

Was zunächst die parasternale Dämpfung anbetrifft,

“so ist sie zuerst von C. Gerhardt bei Persistenz des Ductus

arteriosus Botalli gefunden unter der Benennung der band-
förmigen Dämpfung auf die Erweiterung der Pulmonalarterie
bezogen. — nn ne

In neuerer Zeit ist das genannte Symptom von Gerhardt, W.Zinn,
Schrötter, de la Camp, Arnheim, Heichelheim und Anderen durch
die Röntgenstrahlen bestätigt worden. Das Verdienst Grunmachs, der
besonders die zweifelhaften Fälle von Offenbleiben des Ductus ar-

teriosus Botalli schon .im Jahre 1897 mittelst der: X-Strahlen unter- °

suchte und die Diagnose sicher .. stellte, muß hierbei hervorgehoben
werden. Damals schreibt er unter anderem wie folgt: „An diesen
Kranken konnte man, beim Beobachten der Herztätigkeit auf dem Fluo-

reszenzschirm noch feststellen, daß mit der Herzsystole der zentrale Herz-

schatten abblaßte, während der links aufsitzende Pulmonalschatten dunkler

' Dämpfung bei tiefster Inspiration sich um zirka 1 Querfinger verringert‘

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ne 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK = Nr. 18. O 29; März.

und größer wurde, dagegen währond der Diastole -der letztere sich auf- |' den Pulmones nichts Besonderes, vorn rechts vielleicht etwas schwaches
hellte und zugleich damit der Herzschatten sich stark verdunkelte.“ ut SN 3 ; REN ER ii ri | as l
Tias cael oran, saht dy T : m 2. November ergab die Róntgendurchleuchtung helle‘ Lungen-

G ha une a entspr icht en d dee er .felder; der linke mittlere Schatten- ist nach oben und außen verbreitert
serhardt, Zinn, de la Camp usw. Bezüglich des aut | und zeigt synchron mit der Herzsystole eine jedosmalige ausgiebige Ver-
dem Herzen aufsitzenden Fortsatzes ist anzunehmen, daß | größerung. “ Der Valsalvasche Versuch zeigte dabei das stärkere Her-
derselbe durch die Erweiterung :der Pulmonalarterie (plus | vortreten' der Pulsation und lauteres Geráusch. — 2n
einem Aneurysma des Ductus arteriosus Botalli) bedingt ist |: ' Der am 5. November: aufgenommené Status wie folgt: - >’

e : ; | f Al Der Patient ist von mittlerer Statur, von guter Ernährung; ‚keine
und nicht etwa auf die erweiterte Pulmonalis ohne Kommu- Zyanose, Oedeme und Anämie vorhanden. Inspektion: Der linke-3. In-
nikation mit der Aorta bezogen werden darf. Denn es tritt ; terkostalraum etwas vorgewölbt und pulsiert mehr oder weniger. Der’

jene im Sinne einer systolischen Dilatation des pathologischen | Spitzenstoß findet sich im 5. Interkostalraum, 1/3 Querfinger außerhalb.
Schattens in der Pulmonalisgegend bedeutend zunehmende, der linken Mamillarlinie. Systolisches Schwirren im 2. und 3. Inter-

= el ea nn = es . kostalraum links neben dem Sternum fühlbar,- dessen Verlaufsbestimmung
‚ziemlich ausgiebige Pulsation später auf, als diejenige des ‚jedoch nicht bestimmbar. Grenzen (absolute Herzdämpfung): “Obere =

o, a:
» A BR. . A] a

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nn ë: Ken e A a ar en en tn ae =a ae
ne > -Aan e ù y
e= r nr, e E Es x

eigentlichen Herzschattens, was direkt gegen - die einfache

Erweiterung der Pulmonalisarterie spricht, bei welcher die

Pulsation selten so erheblich sein kann. Die beim Valsalva-
schen Versuch auftretenden Veränderungen, wie Bittorf
sie beschreibt, konnten wir nicht bestätigen. u

= Bittorf sagt nämlich: „Lassen wir die mit offenem Ductus arteri-
osus Botalli behaftete Person den Valsalvaschen Versuch anstellen, so
müssen wir ein anderes Resultat erwarten. Durch die Blutdrucksteigerung
in der Pulmonalarterie wird entweder weniger oder kein Blut mehr in die
Pulmonalis aus der Aorta überströmen. Es wird also eine relative Ab-
nahme der Pulmonalis trotz Stauung zu erwarten sein, ebenso eine Ver-
kleinerung des linken Herzohrschattens.“

Ob die Annahme des Autors richtig ist, sei der Nach-

untersuchung vorbehalten. Daß das Geräusch von der Sy-
stole sich allmählich in die Diastole.überleitete, in letzterer

Phase. zwar nicht lauter, jedoch mehr: langgezogen und
wirbelnd war, könnte vielleicht auf eine aneurysmaartige
Erweiterung des Ductus arteriósus Botalli zu beziehen sein.
Der Puls bezifferte. sich bei der Aufnahme auf 120 Schläge,
um im Laufe der Zeit bis 72 herunterzugehen. Die Karotis
und die Radialarterie rechterscits pulsierte mehr oder weniger
stärker wie linkerseits, was der Angabe von Sakoroff und
Dokuczajewa .entspricht. Auf Grund der Tatsache aber,

-daß unser Patient linksbändig. war, dementsprechend, die
linke Körperseito mehr entwickelt ist, läßt sich dies Symp- |

tom in:meinem Fall nicht verwerten.

2. Fall. Kistibe, 23j. Troßknecht der Ersatzreserve. Großvater |

erlag einer ihm unbekannten Krankheit in seinem 60. Lebensjahre, Groß-
mutter der Dysenterie, sein Vater starb in seinem 40. Lebensjahre an
einer Krankheit; um was es sich handelte, weiß man nicht anzugeben.
Seine Mutter lebt noch, klagt ab und zu über Gelenkschmerzen; 4 Ge-
schwister sind alle gesund. Keine Hereditát, Potus und Lues verneint.
Der: Patient war von Hause aus nicht schwächlich, war als Bauernsohn

in der Landarbeit. behilflich, ohne je Atemnot und Herzbeschwerden |
verspürt zu haben. Masern und Pockenimpfung überstanden. Mai |

1904 zog .er als Trainknecht in den japanisch-russischen Krieg, Juli des-
selben Jahres bekam er wegen der anstrengenden Märsche Oedem am
Unterschenkel, Herzklopfen, aber ohne Hypästhesie an den Beinen,
welches Leiden nach 50tägiger Behandlung verschwand. August folgenden
Jahres, wo er bei der Fortschaffung der leichten Eisenbahnkarren be-
dienstet war, stellte sich das Leiden wieder ein, und Patient trat am
27. August in das Etappenlazarett zu Kaigen ein. Damalige Symptome
seien kurz notiert: „Gesicht gedunsen, ödematös. Am-Kor: Die rechte
Grenze findet sich am rechten Sternalrand, die linke 1/2 Querfinger breit
außerhalb der linken Mamillarlinie, der Spitzeüstoß im 5. Interkostal-
raum etwas außerhalb der linken Papillarlinie, der 1. Ton an der Spitze
nehmbar. Er wurde leicht kurzatmig beim Gehen und klagte über Pal-
pitation, ferner Oedem am Unterschenkel, Spannüng an den Waden, aber
keine sonstigen Sensibilitätsanomalien an den Extremitäten; das Patellar-
phänomen vorhanden in schwächerem Grade, keine Gehstörung. Puls
64 Schläge pro Minute, Stuhl täglich einmal.“ Damals wurde die Dia-

ose auf Kakke (Beriberi) gestellt.‘ Am 24. September trat er in das

eservelazarett zu Himedji ein. |
.* . Status praesens: Der Pationt ist von mittlerer Statur, von guter
Ernährung. Der Spitzenstoß findet sich im 5. Interkostalraum außerhalb
der linken Mamillarlinie, verbreitert und hebend. . Grenzen: Obere der
untere Rand der 3. Rippe, rechte am rechten Sternalrand, linke */2 Quer-
finger breit außerhalb der Papillarlinie; der Herzdämpfung aufgesetzt findet

- sich links neben dem Sternum eine oben am unteren Rand der 1. Rippe,

echts am rechten Sternalrand, links in der linken Parasternallinie be-
findliche Schallverkürzung konstatierbar. Die Auskultation ergibt an der
Spitze ein blasendes, systolisches Geräusch, klappenden 2. Ton, an

- der Pulmonalis im 2. Interkostalraum neben dem Sternum sehr lautes,

i des, langgezogenes systolisches Geräusch, das sich in: die linke
Karolin in doa oberen Tatarakunularrauni linkerseits fortsetzt, ferner
systolisches Schwirren im linken 2. Interkostalraum nachweisbar. An

unrein, an der Pulmonalis systolisches und diastolisches Geräusch wahr-

4. Rippe, rechte. etwas über den rechten Sternalrand hinausreichend, linke:
1/2 Querfinger außerhalb der linken Papillarlinis. Der Herzdämpfung auf-
gesetzt findet sich ein oben an der 2. Rippe, rechts mit der Spitze an
der 2. Rippe beginnender, in weniger steilerem Bogen ' die -Mitte des
Sternums durchschneidender, nach dem 4., 5. und 6. Interkostalraum
rechterseits zustrebender und außen etwa in der linken Parasternallinie
befindlicher Dämpfungsstreifen. Ueber diesem hört man im 2. Inter-

' kostalraum neben dem Sternum rauhes, lautes, systolisches Blasen, das
sich bis zum 2., 3., respektive 1. Interkostalraum verbreitet und auch in

der linken Karotis und im oberen Drittel des linken: Interskapularraumes
vernehmbar ist. :An der Spitze und an der Trikuspidalis 2 Töne, an der
Aorta unreiner 2: Ton. An den Lungen: Links vorn oben etwas kurzer
Schall, ganz besonders dicht neben der parasternalen Dämpfung; die Aus-
kultation ergibt rechts etwas schwaches Atmen, linkerseits mehr scharfes.
Bei der tiefsten Inspiration verringert sich die parasternale Dämpfung
um 1 Querfinger; damit ist der Beweis erbracht, daß die betreffende
Lunge nicht erkrankt ist. Der Puls zählt 96 Schläge pro Minute, ist
regelmäßig, von mäßiger Fülle und Spannung, linkerseits vielleicht

‘ weicher. Uebrigens eine Differenz der Stärke 'dəs Pulses der Temporal-

arterie und der Fußarterie (am Fubrúcken) rechts und links nicht kon-
statierbar. Das Wachstum der Körperseiten ist durchaus normal. Die
Blutuntersuchung nicht vorgenommen. Ea os

Am 28. Dezember die Röntgenographie aufgenommen (cfr. Abb. 2)

Abb. 2 zeigt dasselbe Bild: wie. Abb. 1. Der auf dem Herzschatten befindliche Schatten
ist noch heller, überschreitet ‘den linken Sternalrand nach außen und links noch m
: . im Vergleich zu Abb. 1.
í

Im folgenden:sei das wesentliche des 2. Falles rekapituliert.

Nach der Röntgenographie ist beim 2. Fall der auf der
Herzdämpfung aufsitzende Schatten eher größer und fällt
auch die Pulsation desselben viel mehr in die Augen im Ver-
gleich zum 1. Fall; ferner ist das systolische Schwirren da-
selbst und die fortgeleiteten Geräusche in entlegenen Gegenden

“auch deutlicher. Speziell soll hierbei besondere Bertichsichti-

gung erfahren, daß der Patient vorher niemals zu leiden hatte.
Man kann wohl der Vermutung Ausdruck geben, der Mann
sei früher ziemlich gesund gewesen und erst anstrengende

29, März.

Märsche und Strapazen hätten schlummernde Herzsymptome
hervorgerufen, was wegen Geräuschen und Oedemen den Arzt

zur Diagnose auf Kakke (Beriberi) verleitete.

Zusammenfassung: Aus den Krankengeschichten
geht hervor, daß es sich hier aller Wahrscheinlichkeit nach
um eine Persistenz des Ductus arteriosus Botalli gehandelt
hat. Die Stützen für die Diagnose sind: die der Herz-
dämpfung aufgesetzte bandförmige Dämpfung in den oberen

Interkostalráumen links, entlang des linken Sternalrandes,

das systolische Schwirren und das systolische respektive
diastolische Geräusch in der Gegend der Pulmonalarterie,
die Fortsetzung des Geräuches in die Halsgefäße und auf

den Rücken, das Fehlen der Blausucht.

Für die Differentialdiagnose könnte wohl zunächst die

Pumonalstenose in Betracht zu ziehen sein. Wir glauben
aber nicht, daß es sich hier um eine Pulmonalstenose handelte,

weil das entscheidende Merkmal, die Zyanose fehlt, weil der

2. Pulmonalton akzentuiert ist, dazu noch die bandförmige
Dämpfung und die Fortleitung des Geräusches in die Hals-
gelábe, ferner eine ziemlich erhebliche Pulsation des linken
mittleren Schattens im Röntgenbild konstatiert war. Da es aber
Tatsache ist, daß die angeborenen Vitien selten isoliert vor-
kommen und die vielen Fälle von Pulmonalstenose häufiger in
Kombination mit offenem Ductus Botalli auftreten, was die
Akzentuierung des 2. Pulmonaltons erklärlich macht, so dürfte
die exakte, erschöpfende Diagnose intra vitam kaum weiter

möglich sein, zumal recht bedeutende Herzfehler mitunter

gar keine klinischen Symptome darbieten.

‚Daß hier das einfache Aneurysma der Pulmonal-
arterie respektive die Pulmonalstenose jenseits der Klappen
nicht vorliegt, erklärt sich von selbst durch das Fehlen der
Blausucht und durch die nichtprogressive Natur des Leidens.

Die Erweiterung der Pulmonalarterie infolge Retraktion

der linken Lunge muß auch berücksichtigt werden. Ich be-

sitze einen klinisch untersuchten und sezierten Fall. Er
betraf eine 42jährige Frau, bei welcher in der der Herz-
dámpfung aufgesetzten Schallverkürzungszone links im
2. Interkostalraum neben dem Sternum intensives systolisches
Blasen vernehmbar war, die Röntgenschirmuntersuchung
war den dementsprechenden Schatten in Form von schmalem
Viereck neben dem Sternum zeigte, aber die Pulsation ver-
nissen ließ. Die Sektion ergab die enorme Erweiterung des
Stammes der linken Pulmonalarterie (der Durchmesser betrug
12 cm) jenseits der Klappen, die Stenosierung der 2. Verzweigung
der linken Pulmonalarterie am Hilus (um 0,3 cm) und die auf
ein Drittel des Volums zusammengeschrumpfte linke Lunge.

Die Schallveränderung bei Atmung im Bereich der
parasternalen Dämpfung sprach bei uns gegen die Er-
Wwclterung der Pulmonalarterie infolge der Lungenretraktion.
Das Aortenaneurysma muß auch hierbei erwogen werden,
da ja das Röntgenbild einer Erweiterung der Aorta am
Arcus aortae oder der der Pulmonalarterie dasselbe sein
kaun. Die angeführten Symptome sprechen jedoch zu sehr
fir den offenen Ductus arteriosus Botalli. Ob hier ein
Adossement, eine direkte Kommunikation zwischen Pulmonal-

dıterie und Aorta vorliegt, kann intra vitam kaum beant-

wortet werden.

Aus der Hydrotherapeutischen Anstalt der Universität Berlin
(Leiter: Geheimrat Prof. Dr. Brieger). |

Zur hydriatischen Behandlung der rheuma-:

tischen Erkrankungen’)

. Von :
Dr. Alfred Fuerstenberg, Assistenzarzt.

M. H.! Die Kälteapplikation - bei rheumatischen Er-
krankungen haben schon Hippokrates und Celsus empfohlen.

eslan, Mirs 1908

Desolasi eng, Echalten auf der 29, Versammlung der Balneologischen

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13. 443

In neuerer Zeit war es besonders Skoda (1857), der die
Hydrotherapie beim Gelenkrheumatismus mit gutem Erfolge
anwandte. Er riet aber!), man möge sich danach richten,
ob der Kranke sich bei warmer oder kalter Behandlung
besser fühle. In der Mehrzahl der Fälle erleichtere die
Kälte die Schmerzen, die Erkrankungen von Lunge und Herz
würden durch Kälteanwendung häufig vermindert. — Die
Anwendung kalter, oft zu wechselnder Umschläge auf die
erkrankten Gelenke wurden auch von Hallas Prager
Klinik aus empfohlen. — Am Anfang der 70er Jahre war
os dann Esmarch, der die konsequente Eisbehandlung beim
Gelenkrheumatismus anwandte; Esmarch rühmte von dieser
Behandlung den schnellen Verlauf der Erkrankung und das
baldige Verschwinden der Erscheinungen. Er hob dabei be-
sonders den Vorzug des Eisbeutels hervor und warnte da-
gegen vor der Anwendung kalter Umschläge, die durch den
steten Wechsel von Wärme und Kälte die Erkrankung leicht
steigern können. Der von Esmarch empfohlene Eisbeutel
fand aber doch aus Gründen, die nachher besprochen werden
sollen, keinen allgemeinen Eingang in die Therapie der
rheumatischen Erkrankungen. Im Gegensatz hierzu hat die
von Prießnitz empfohlene, permanente längere oder kürzere
Begießung der erkrankten Gelenke auch in Gestalt des so-
genannten Luftwasserbades bei den älteren Hydrotherapeuten
Sich vielfach großer Anerkennung erfreut. Diese Art der
Behandlung ist dann von Winternitz abgeändert worden.
Winternitz hat unter dem Namen der sogenannten Longetten
einen Verband angegeben für Fälle, wo ein entzündeter

Körperteil gleichmäßig kühl gehalten werden soll unter Fern-

haltung jeder mechanischen Reizung.

Den Verband selbst läßt er in folgender Art ausführen:
Verschieden breite Längsstreifen aus alter Leinwand werden roll-
bindenartig um das erkrankte Gelenk gewickelt; vorher hat man
die Leinwand in kaltes Wasser getaucht und mäßig ausgepreßt.

‚Durch die Feuchtigkeit der Binden erreicht man, daß sie jedem

beliebig gestalteten Körperteil glatt anliegen. Dieser Verband wird
nun nach Winternitz durch Begießung kühl gehalten. Er kann
auch mit Flanell oder Watte bedeckt werden und dann als er-
regender Umschlag wirken. In der Hydrotherapeutischen Anstalt
haben wir diesen Longettenverband in letzter Zeit besonders. häufig
bei Gelenkrheumatitiden, bei akuten und subakuten und. bei
gonorrhoischen mit gutem Erfolge angewandt. Wir haben die An-
wendungsform ein wenig modifiziert, um eine noch größere Gleich-
mäßigkeit der Kühlung unter vollkommener Ruhigstellung des
Gelenks zu erreichen. Wir stellen einen Eimer mit Wasser, in
dem sich ein paar Stücke Eis befinden, etwas erhöht neben das
Bett des Kranken hin. Dann lassen wir durch einen einfachen
Gummischlauch das Wasser auf die erkrankten Gelenke, die vor-
her mit angefeuchteten Leinwandbinden locker umwickelt sind,
kontinuierlich und gleichmäßig tropfen; dieses Tropfen erreichen
wir dadurch, daß wir den Gummischlauch durch eine einfache
Klemme etwas abklemmen. Unter dem erkrankten Gelenk breiten
wir ein Gummituch aus, über das das abfließende Wasser in einen
untenstehenden Eimer geleitet wird. Der Patient kann dabei voll-
kommen ruhig liegen bleiben, braucht kein Gelenk zu bewegen,
und es können zu gleicher Zeit mehrere Gelenke selbsttätig be-
rieselt werden, wie z.B. die beiden Handgelenke; die Kühlung ist
eine entschieden gleichmäßigere, als wenn von Zeit zu Zeit ein
Schwamm über dem Verbande ausgedrückt wird, und es wird an
Personal gespart, da ein 3/4 gefüllter Eimer infolge der Regulierung
durch die Klemme für etwa 2 Stunden ausreicht. Die Temperatur
des Wassers schwankt dann zwischen + 90 C bis + 60 €. Wir
geben die Longetten von 2 Stunden täglich an bis zur Dauer der
ganzen Tageszeit und bringen sie oft wochenlang in Anwendung.
Wir haben sie benutzt anfänglich in Verbindung mit innerer Dar-
reichung von Salizyl, später dann auch in Verbindung mit Stau-
ung, ferner haben wir in vielen Fällen gleichzeitig den Dampf-
strahl oder heiße Luft einwirken lassen, sodaß wir etwa vormittags
Hitze, nachmittags Kälte angewandt haben. Wir haben mit dieser

Behandlung recht gute Erfolge erzielt, die aber natürlich kein

1) Wir folgen hierbei den Angaben Pfibrams in seiner klassischen

| Monographie über den akuten Gclenkrheumatismus aus Nothnagels
.| Handbtichern,

sicheres Bild zu machen gestatten, da man nicht wissen kann,
welch ein Anteil bei dem Erfolge. den einzelnen therapeutischen
Maßnahmen zuzuschreiben ist. In den letzten Jahren haben wir

nun auch Fälle von akuten- und subakuten, besonders solchen.

Formen der Gelenkrheumatitiden, die nach Anginen sich zeigten
und als sicherlich infektiös zu deuten sind, und von gonorrhoischem
Gelenkrheumatismus ausschließlich nur mit Longetten behandelt,
sodaß in diesen Fällen die Wirkungsart der Longetten eine reine
und offensichtliche ist. Ich möchte kurz wenige Daten aus einigen

Krankengeschichten geben, die von Fällen stammen, welche aus-

schließlich nur mit Longetten behandelt sind.

Patientin L., 35 Jahre alt, leidet im Anschluß an eine Angina seit
3 Wochen an akutem Gelenkrheumatismus. Beide Handgelenke sind
stark geschwollen und auf das Doppelte ihres Volumens vergrößert, auch
Finger- und Armgelenke sowie das linke Knie sind sehr stark schmerz-
haft und geschwollen. Das Herz ist frei. Unter der Einwirkung von
Longetten wurde die Patientin in etwas weniger als 3 Wochen als fast
geheilt entlassen. Bei der Entlassung besteht nur noch eine Beschrän-
kung der Beweglichkeit der linken Hand.

Patient Sch. 89 Jahre alt. Seit einer Woche, ebenfalls im
Anschluß an eine Angina Polyarthritis acuta. Bei der Einlieferung zeigt
sich eine starke Schwellung des linken Handgelenks, beider Fußgelenke,
auch das linke Kniegelenk ist geschwollen. Nach etwas über 1 Monat
wird Patient gebessert entlassen. Nur das linke Kniegelenk ist noch
etwas schmerzhaft. Die Behandlung geschah mit Ausnahme von 4 Tagen,
wo die heiße Luftdusche gegeben wurde, nur mit kalten Longetten.

Patientin K. 26 Jahre alt. Seit 2 Monaten Gelenkrheumatismus
in allen Gelenken, wurde draußen mit Salizyl behandelt. Bei ihrer Ein-
lieferung sind fast alle Gelenke geschwollen und äußerst schmerzhaft.
Unter Longettenverbänden geht die Schwellung in allen Gelenken zurück.
Nur das linke Knie zeigt einen Erguß, der dann unter der Einwirkung
von lokaler Heißluft auch verschwindet, sodaß Patientin nach etwa sechs
Wochen geheilt entlassen wird. Da im Fluor Gonokokken gefunden
wurden, ließen wir nebenbei Protargolausspülungen machen.

Patientin Sch. 81 Jahre alt. Seit mehreren Monaten - Gelenk-
rheumatismus. Viel Salizyl, auch Gipsverband um das linke Knie. Bei
der Aufnahme ist das linke Knie stark geschwollen, gerdtet und äußerst
schmerzhaft. Die Schwellung geht, nachdem sie 4 Wochen ausschließ-
lich nur Longetten den ganzen Tag über erhalten hatte, sehr zurück,
und die Schmerzen sind verschwunden. ;

Patientin P. 28 Jahre alt. Seit 1/4 Jahr Gonitis dextra chronica
rheumatica. Lag */ Jahr lang in einem Krankenhause, erhielt dortselbst
viel Salizyl, bei uns anfangs Heißluftbehandlung, abwechselnd mit Lon-
getten. Patientin verträgt die Hoißluftbehandlung nicht und erhält des-
halb nur Longetten, die ihr sehr angenehm sind. Nach etwa 3 Wochen
erheblich g&bessert entlassen.

Auch bei einem Fall von septischer Polyarthritis ohne Uebergang in
Eiterung sahen wir eine sehr günstige Beeinflussung durch den Lon-
gettenverband.

Unter den 28 Fällen von Gelenkrheumatitiden, die auf unserer
klinischen Abteilung, wie ich aus den herausgesuchten Krankengeschichten
feststellte, mit diesem Verbande behandelt waren, sind nur 2 Fälle ver-
zeichnet, wo die Longetten von den Patienten nicht vertragen wurden.
Sonst wurde die dauernde Kühlung der stark erhitzten Gelenke stets
sehr angenehm empfunden und dann vor allem auch die vollkommene
Ruhigstellung, ohne jeden Wechsel des Verbandes.

Beim Durchsehen der Literatur über diesen Gegenstand

findet man oft selbst in groß angelegten Werken ein Verwechseln

des Longettenverbandes mit dem Prießnitz schen erregenden Um-
schlage. Winternitz sagt in seiner „Hydrotherapie“ ausdrücklich:
Der Longettenverband kann auch mit Watte oder Flanell bedeckt
werden und dann als sogenannter „erregender Umschlag“ wirken
und gleichzeitig die Vorzüge eines Oklusivs- und Kompressions-
verbandes bieten. Buxbaum läßt diesen letzteren Verband noch
mit einer trockenen Kalikobinde verbinden und benutzt ihn dann
als richtigen erregenden Umschlag, der ihm besonders bei chronisch
entzündlichen, mit Exsudation einhergehenden Prozessen, besonders
chronischen Gelenkentzündungen sehr große Dienste geleistet hat.

Wir bedecken den Longettenverband nicht, sondern lassen
ibn frei liegen. — Den Standpunkt unseres Institutes bei der Be-
handlung des Gelenkrheumatismus haben ja Geheimrat Brieger und
Dr. Laqueur in der Monographie über die physikalische Therapie
der Erkrankungen der Muskeln und Gelenke und Laqueur allein
in einer Arbeit der Berliner klinischen Wochenschrift festgelegt.
Es ist ein ähnlicher Standpunkt, wie ihn auch Utschik einnimmt.

Solange Fieber vorhanden ist: Salizylgaben in großen Dosen,

daneben dann Longetten. Nach dem Schwinden des Fiebers wird
das Salizyl weggelassen, dafür Bäder, Heißluft gegeben. Die Lon-

etten bleiben bis über die Entfieberung hinaus in Anwendung.
In letzter Zeit haben wir aber die Salizyldarreichung immer mehr
beschränkt und sind in zahlreichen Fällen, besonders auch in sub-
akuten und verschleppten, die vorher teilweise mit Salizyl fruchtlos

ei

‚behandelt waren, sehr gut ausgekommen. Auch möchte ich be-
„merken, daß in einigen Fällen der Dampfstrahl, so nützlich er
«auch meistens ist, versagt, und einzig und allein eine strikte
‚Longettenbehandlung Erfolg hat. Was überhaupt den Uebergang
von der Kälte zur Wärme anbetrifft, so begegnen wir uns in

unseren Erfahrungen mit denen von Weisz, der sagt, daß sich für
das akute, subakute und chronische Stadium der Gelenkerkrankung
ein aufsteigendes Schema von kalt, warm und heiß ergebe. Je
akuter der Fall, desto mehr Kälte, je chronischer, desto mehr
Wärme! Natürlich darf man nie schematisch vorgehen, sondern muß
sich dem subjektiven Befinden der Kranken anpassen. Es zeigt

sich aber, daß gerade bei den stark erhitzten Gelenken Kälte viel

angenehmer und schmerzlindernder von den Kranken empfunden
wird, als Wärme. Und zwar besonders die feuchte Kälte. Direkte
Auflagerung von Eis ist zu vermeiden, da durch die zu starke
plötzliche Kontraktion der oberflächlichen Hautgefäße eine Tiefen-
wirkung nicht genügend stattfindet und außerdem die Exsudation
oft direkt dadurch begünstigt wird. | |
| Ich möchte ausdrücklich betonen, daß durchaus nicht der
große Wert und die Bedeutung der Salizyltherapie hier irgend
wie gemindert werden soll, wenngleich auch G. Klemperer 70%
der akuten Gelenkrheumatitiden nur durch Stauung, ohne Salizyl
geheilt hat, und Hauffe 233 Gelenkrheumatitiden ohne Salizy
behandelt hat. |

Was hier hervorgehoben werden soll, ist:
| 1. Die Unterstützung der Allgemeinbehandlung bei
sämtlichen Gelenkrheumatitiden durch die örtliche Lon-
gettenbehandlung. a
2. Der günstige Erfolg der reinen Longettenbehandlung

ohne Salizyl bei subakuten und verschleppten Fällen, be-

sonders auch bei solchen gonorrhoischen Ursprungs.

3. Die Anwendung der Longetten in den Fällen, wo
Salizyl versagt oder aus bestimmten Gründen, wie etwa
bei Herzkomplikationen oder schweren Arzneiwirkungen,

wie Dispnoe, Salizyldelirien, Exanthmen oder Erscheinungen
von Seiten der Nieren, ausgesetzt werden muB.

Aus Dr. Bruggers Augenklinik in Konstanz.
Ueber Sehstörungen nach Blutverlust

von

Dr. Proell,

"Assistenzarzt im 6. Bad. Inf.-Regf. Kaiser Friedrich III. Nr. 114, kommandier'

auf Burg Hohenzollern.

Zuweilen haben Blutungen Sehstórungen geringen oder hohen
Grades, oft genug auch völlige Erblindung in ihrem Gefolge. Diese

"Tatsache war schon im Altertum bekannt, doch konnte man sich
‚lange Zeit den unzweifelhaft bestehenden Zusammenhang zwischen

Sehstörung und voraufgegangener Blutung nicht erklären. |
Die erste wissenschaftliche Arbeit über dieses Thema stammt
von Graefe!) aus dem Jahre 1860, dann folgte 1876 die bekannte
Dissertation von Fries). In den seither zahlreich veröffentlichten
Arbeiten seitens unserer ersten Augenkliniker (ein genaues und er-

schópfendes Literaturverzeichnis findet sich in Sänger und Wil-
brands „Neurologie des Auges“, Wiesbaden 1906) hat der krank-

hafte Prozeß die verschiedenartigsten Deutungen erfahren. Auch
heute ist man sich über die Frage nach der Kausalität nicht In

‚allen Punkten einig, was zum Teil wohl daran liegt, daß relativ
wenig Fälle sofort nach Eintritt der Sehstórung zur Beobachtung

kommen, zum größten Teil aber an der — glücklicherweise — nr
soluten Seltenheit der Sehstörungen nach Blutverlust. Bis te
konnte Fries nur 106 hierher gehörige Fälle aus den letzten 4%

. Jahren sammeln, Singer gab in neuerer Zeit eine Zusammenstel-
‚lung von 198 Fällen.

Im Sommer vergangenen Jahres hatte ich Gelegenheit, in der

"Konstanzer Augenklinik des Herrn Dr. Brugger einen dieser

traurigen Fälle zu beobachten, der in vieler Hinsicht interessant
und darum erwähnenswert erscheint. Während nämlich gewöhn-
lich ältere Leute von Sehstörungen nach Blutverlust befallen wer-
den, fiel unsere Patientin im blühenden Alter von kaum 16 Jahren

1) y. Graefe, Fälle von plötzlicher und inkurabler Amaurose nach

Hiimatemesis. (A. f. Ophthalmologie Bd, 7, S. 143—150.) DR
2) pai C Diss. Tübingen. (Klin. Monatsbl. f. Aug. XIV, Beilage

hoft, Literaturangabe von 106 Füllen.)

|
|
|

29, März.

$

plötzlich dem traurigen Geschick fast völliger Erblindung anheim,

Den Anlaß zu diesem Ereignis gab eine merkwürdige Metrorrha-.

gie, für die eine ausreichende Erklärung kaum zu geben ist. Die

Erblindung erfolgte unter dem Bilde einer ausgesprochenen

Stauungspapille, die in diesen -Fällen zur größten Seltenheit gehört.

Krankengeschichte: J. L., 16 Jahre alt, war bisher angeblich,
ebenso wie die Eltern und 7 Geschwister, gesund. Im April 1906 er-
folgte die erste, 4 Wochen später die zweite Menstruation, beide ohne
Beschwerden 4—5 Tage lang. 20. Juni wurde sie zum dritten Male
mit sofortiger starker Blutung ohne sonstige subjektive Beschwerden men-
struiert. Patientin ging noch 4 Tage lang ihrem Geschäft als Laden-
mädchen nach, bis sie von ihrer Dienstherrschaft wegen ihres schlechten
Aussehens nach Hause geschickt wurde. Nachdem die Blutung auch in
der Bettruhe nicht aufgehört hatte, wurde am 25. Juni abends der Haus-
arzt gerufen, der schon eine hochgradige Anämie feststellte. Es wurden
sofort Hydrastis canadensis und Stypticintabletten verordnet. Für die
Blutung wurde keine Ursache gefunden. Die Patientin war Virgo in-
tacta, Bei der Vaginaluntersuchung und bei derjenigen per Rectum
konnten auch durch einen zweiten Arzt keinerlei Veränderungen an den
Genitalien festgestellt werden. Nachdem durch die angewandten Mittel

die Blutung nicht gestillt war, wurde am 26. Juni abends die Tamponade

der Vagina vorgenommen, worauf sofort die Biutung dauernd stand. In
der Nacht vom 27. auf 28. Juni, also nachdem die Blutung bereits aufge-
hört hatte, wachte die Patientin an heftigen Kopfschmerzen auf und bat
ihre Mutter die Lampe anzuzünden, um sich kalte Umschläge zu machen.

Sie konnte jedoch das Licht nicht sehen und machte die Bemerkung, daß

sie vollkommen erblindet war.

Dr. Brugger sah die Kranke in ihrer Wohnung zum ersten Male

am 2. Juli. Sie lag völlig teilnahmslos im ‘Bett und klagte über heftige
Kopfschmerzen und absolute Appetitlosigkeit. Die Kranke, die vorher
sehr blühend gewesen sein soll, sab tatsächlich wie eine Leiche aus, auf
den Wangen und an den sichtbaren Schleimhäuten war jede Spur von
Röte verschwunden. Es bestand starkes Herzklopfen, der Puls schlug
120 mal in der Minute, Pulswelle klein und leicht unterdrückbar. Die

Augen waren starr, die Pupillen maximal erweitert und ohne jede Re-
aktion. Es bestand beiderseits absolute Amaurose, auch die grellste Be-

leuchtung rief keinen Lichteindruck mehr hervor.
Ophtbalmoskopisch zeigte sich das typische Bild der Stauungs-

papille, und zwar beiderseits ganz gleich. Die Sehnervenpapillen er-

schienen verbreitert und die Grenzen vollkommen verwaschen; dabei: be-
stand eine deutliche Schwellung des Sehnervenkopfes, die Niveaudifferenz
zwischen diesem und der Makula betrug etwa 3 Dioptrien. Die größeren
Venen waren stark geschlängelt und oft nicht in ihrem ganzen Verlauf

zu sehen. Ihre Blutfüllung erschien fast schwarz. Die Arterien waren
dünn und schienen außerordentlich schwach gefüllt zu sein. Auf den Pa-

pillen war eine große Menge kleinster Kapillaren in starker Füllung zu.

sehen, ein Zeichen starker Hyperämie des Sehnervenkopfes. In der Um-

gebung der Papillon waren beiderseits eine Anzahl frischer hellroter Blu-.
tungen in der Netzhaut von meist nur geringem Umfang.

Der Allgemeinzustand der Patientin wurde relativ rasch besser, .
unter Roborantien kam der Appetit wieder, die Kopfschmerzen verschwan-
den. Nur das Sehvermögen wollte sich nicht wieder einstellen. Patientin

gab zwar immer an, sie sehe das Licht und die Personen, die an ihrem

Bette ständen, doch war dies eine Selbsttäuschung, wie sich durch Kon-.

trolluntersuchungen leicht feststellen ließ.

Mit der Besserung des Allgemeinbefindens nahmen auch die Ver-:
änderungen am Augenhintergrund eine Wendung. Die Schwellung der

Papillen nahm ab, die Gefäße bekamen wieder normales Aussehen und.
Füllung, und die Blutungen. in der Netzhaut wurden langsam resorbiert.
Aber mit dem Verschwinden der entzündlichen Erscheinungen bekamen
die Papillen eine mehr und mehr weißliche Färbung, sie gingen in Atro-
phie über. Nacir mehreren Wochen, Ende August 1906, nachdem Pa-
tientin ganz beträchtlich an Gewicht zugenommen und ihr früheres Aus-
sehen wieder erhalten hatte, stellte sich auf dem linken Auge etwas Seh-
vermögen ein. (Die Patientin war neben Roborantien innerlich mit
Strychnininjektionen in die Schläfen behandelt worden.) Am 4. September
1906 bekam Patientin wieder die Menses — also nach 21/3 Monaten —,
welche unter Bettruhe wieder vollkommen normal in 4 Tagen verliefen.
Das Sehvermögen auf dem linken Auge besserte sich soweit, daß Patientin
Jetzt wieder Finger auf 2 m zählen kann. — Der Mitte März 1907 er-
hobene Befund ergibt folgendes:

- Das rechte Auge steht in leichter Abduktion und ist vollkommen
amaurotisch. Ophthalmoskopisch ist rechts das vollkommene Bild der
Atrophie nach Neuritis. Die Papille gelblich weiß, umgeben von einem
schmalen stark pigmentierten Hof, die Gefäße dünn und gestreckt ver-
laufend. Links hat die Papille ebenfalls eine atrophische Färbung, wenn.
auch nicht in dem Maße; auch die Gefäße haben eine bessere Füllung.
Beide Pupillen sind maximal weit, von gleicher Größe. Rechts amauroti-
sche Pupillenstarre, links prompte Reaktion auf Lichteinfall und Be-
schattung, sowie Konvergenz. |

Meist wurden nach Blutungen in den Verdauungstraktus,
Uterusblutungen und künstlicher Blutentziehung Sehstörungen be-

obachtet. Durchaus tragisch sind die Fälle, in denen nach einer
geringfügigen Nasenoperation oder einer Zahnextraktion unstill-

bare Blutungen und bald darauf Sehstörungen auftraten. Doch
braucht die Menge des verlorenen Blutes nicht einmal groß zu

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. 445

sein, um Sehstörungen hervorzurufen. Es sind sichere Fälle be-
kannt, in denen Patienten nach einem geringfügigen Blutverlust
erblindet sind. In unserem Falle. hat die Blutung einen sehr hohen
Grad erreicht, da die Patientin die schlimmsten Zeichen allge-
‚meiner Anämie bot. Wenn sie auch nicht absolut bestimmend auf

-das Auftreten und den Grad der Sehstórung einwirken, so werden
:Menge und Art der Blutung für die prognostische Beurteilung dee

einzelnen Falles stets von Wert sein.

Besonders merkwürdig erscheint -bei unserer, bis dahin nach
Aussage: ihrer Eltern und Dienstherrschaft blühenden und gesunden
Kranken die Art des Blutverlustes, Ohne jeden äußerlichen An-
laß setzte die dritte Menses ungemein heftig ein, und die Blutung
stand erst nach achttägiger Dauer auf Tamponade der Scheide.
Eine genaue Untersuchung der Genitalien ergab keine Ursache für
diese diffuse Menstruation; vor allem war ein Abort mit Sicher-
heit auszuschließen. — Läßt sich nun eine einigermaßen plausible
Erklärung für die folgenschwere Blutung finden?

Unsere Patientin befindet sich gerade im Entwicklungs-
stadium. Der Pubertätsprozeß spielt sich bekanntlich beim weib-
lichen Geschlecht in der relativ kurzen Zeit von 1—2 Jahren ab
und ruft, da in dieser Zeit große Ansprüche an den Gesamt-
organismus gestellt werden, gewaltige Veränderungen des Wachs-
tums und der Ernährungsverhältnisse hervor. Da darf es nicht
Wunder nehmen, wenn der in dieser Weise veränderte Körper in
dieser Periode krankmachenden Einflüssen weniger Widerstand
entgegenzusetzen vermag. Häufig genug offenbart sich in dieser
Lebensepoche hereditäre Anlage von Phtise, besonders aber werden
Blutkrankheiten — Anämie und Chlorose — manifest. Auch die
oben beschriebene Metrorrhagie möchten wir als Symptom einer
solchen Allgemeinerkrankung auffassen, wenn auch im Wider-
spruch mit den anamnestischen Angaben, nämlich daß unsere
kleine Patientin bis zur derzeitigen Erkrankung völlig gesund ge-
wesen sei und keine Anzeichen einer vorhandenen Anämie sich
gezeigt hätten. Als schädigendes Moment möchten wir die wenig
günstige soziale Stellung, in der das Mädchen lebte, ins Feld
führen. Es sind Fälle genug bekannt, in denen Personen weib-
lichen Geschlechts trotz blühenden Aussehens und rosiger Wangen
eine schwere Anämie gehabt haben; der Volksmund hat für diese

den Namen „blühende“ Bleichsucht erfunden. Ohne nun behaupten

zu wollen, daß in der Mucosa uteri, aus der doch das Menstruations-
blut stammt, bereits degenerative Prozesse Platz gegriffen hatten
— dazu hätte es einer lange dauernden, schweren Anämie be-

durft —, glauben wir doch annehmen zu dürfen, daß die Gefäße

infolge schlechter Ernährung widerstandsloser, zerreißlicher und
weniger elastisch zur Zeit der verderblichen Blutung waren.
Was uns in der Annahme einer Metrorrhagia ex anaemia
bestärken dürfte, ist der allgemein anerkannte Satz, daß sich Seh-
störungen nie bei völlig Gesunden finden. Schon v. Graefe hat
1860 die Vermutung ausgesprochen, daß in allen Fällen Ernährungs-
störungen oder Blutkrankheiten zugrunde liegen. In der Tat läßt
stets die Art der spontanen Blutung, wie auch in unserem Falle,
auf Konstitutionsanomalie schließen. Bei völlig Gesunden, wie
z. B. Soldaten, sind auf Grund der vorliegenden Kriegssanitäts-

berichte trotz bedeutender Blutverluste, ja völliger Ausblutung

Sehstörungen nicht beobachtet. Genannte Krankheiten schaffen
vermutlich eine Prädisposition zu Augenerkrankungen. |
Vergleichen wir die beiden Geschlechter miteinander, so
überwiegt ein wenig das weibliche Geschlecht. Es erleiden
45,4 0/, Männer, 54,6°%/, Frauen Sehstörungen nach Blutverlust.
Diese Angabe hat vielleicht nur statistischen Wert, und die Diffe-
renz ist, wenn nicht auf Zufall beruhend, durch die große Anzahl

-von Blutungen aus den Genitalorganen (Menses, Abort, Entbin-

dung) oder aber aus dem Umstand leicht erklärlich, daß sich
Anämie öfter bei Frauen als bei Männern findet. Zu
Die völlig ,entblutete” Patientin bekommt nun am Tage

nach der erwähnten diffusen Menstruation plötzlich eine doppel-

seitige Sehstörung, die praktisch genommen, einer völligen Amau-

‘rose gleichzustellen ist. Dieses Auftreten einer doppelseitigen

Sehstörung entspricht dem gewöhnlichen Bild. Es stehen 87,6%
doppelseitige 12,4 0/, einseitigen Sehstörungen gegenüber. Von
ersteren ist der größere Teil — 58,8% — Amaurosen, nur
32,4 %/, sind Amblyopien. Bei 8,8%, ist der Grad der Sehstörung
verschieden; es bestehen dann Amaurosen auf der einen, erheb-
liche Amblyopien auf der anderen Seite. Meist erblindet das
rechte Auge, und zwar in 85, 7°, aller Fälle. |
Die einseitigen Sehstörungen verteilen sich gleichmäßig auf
Amaurosen und Amblyopien. Nur in wenigen Fällen erblindet
der Kranke plötlich auf beiden Augen. Dann stellt sich beim

446 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13.

Erwachen des Nachts unter starken Kopfschmerzen die Sehstörung
ein. Meist braucht die Amaurose Stunden oder Tage zu ihrer
Entwicklung. Zunächst bildet sich ein Schleier über die Gegen-
stände, der sich immer mehr verdichtet, um sich schließlich in
völliges Dunkel zu verwandeln. Dabei kann die Sehstörung auf
einem gewissen Grade latent werden, oder es verdunkelt sich
nur ein Teil des Gesichtsfeldes. Wie die Beobachtungen Moorens
und Großmanns lehren, kann eine anfängliche Amblyopie noch
viel später in vollständige Erblindung übergehen.

Nägeli und Depöne zeigten, daß zuweilen nach einer pro-
fusen Blutung zuerst, Sehstörungen des einen, später des anderen

Auges auftraten. Es tritt die Erblindung nur in wenigen Fällen

schon während (8,3°/0) oder unmittelbar (11,6%) nach dem Blut-
verluste auf. In relativer Mehrzahl entstehen Sehstörungen am
3.—16. Tage danach. Doch auch später, bis zu 60 Tagen nach
der Blutung, sind Sehstörungen beobachtet.

Der Augenspiegelbefund ist meist positiv von Anfang an.
In der Mehrzahl der Fälle hat die Papille des betreffenden Auges
verwaschene Grenzen, keine oder nur leichte Schwellung, weiß-
liche Trübung in ihrer Umgebung; diese Trübung erstreckt sich
weit in die Netzhaut hinein über den gelben Fleck hinweg und
nimmt erst peripherwärts ab. Auf dem Augenhintergrund finden
sich meist einzelne Blutungen, auch kleine glänzende Flecken. In
ungünstigen Fällen geht diese unter dem Bilde einer Neuritis ge-
zeichnete Erkrankung in Sehnervenschrumpfung über. Die Papillen
werden weißlich mit engen Arterien. Nur sehr selten tritt un-
erwartete Besserung und völlige Wiederherstellung des Visus ein.

Der Augenspiegelbefund entspricht nicht immer dem Grage
der Sehstörung. Trotz weiter fortschreitender Atrophie kann
Besserung des Sehvermögens eintreten. Andererseits sind Fälle
bekannt, in denen die Kranken völlig amaurotisch, der Augen-
hintergrund — zunächst wenigstens — keine Abweichungen vom nor-
malen Zustand bot. Wahrscheinlich handelte es sich in letztgenannten
Fälllen um einen weiter zurückliegenden Insult des Nervus opticus.
Nach einigen Tagen war die Entzündung auch auf den vorderen
Optikusabsebnitt übergegangen und machte sich ophthalmoskopisch
bemerkbar. Bei den intermittierenden Amaurosen handelt es sich
wahrscheinlich um Störungen auf hysterischer Basis. z

In verschwindend wenigen Fällen konnte gleich nach Ein-
tritt der Sehstörung ophthalmoskopiert werden. Meist kamen die
Kranken im Stadium beginnender oder vollendeter Optikusatrophie
zum Arzt. Darum erscheinen gleich von Anfang an beobachtete
Fälle besonders wertvoll und beachtenswert.

Während wir bei den „gewöhnlichen“ Fällen von Sehstörung
nach Biutverlust das Bild der Neuritis mit Ausgang in Atrophie
zeichneten, ergab die ophthalmoskopische Untersuchung unserer
Patientin eine hochgradige Stauungspapille auf dem Höhepunkt
ihrer Entwicklung, Schwellung des Sehnervenkopfes ist vielmals
beobachtet. Eine ausgeprägte Stauungspapille findet sich in der
Literatur nur einmal verzeichnet. (Geßner 1899.)

Es handelte sich in diesem Erstlingsfalle um eine sonst gesunde
Frau, die nach einer heftigen Blutung über Eingenommensein des Kopfes
klagte und zu Ohnmachtsanfállen neigte. 21 Tage später bemerkte
Patientin plötzlich eine Abnahme der Sehschärfe, am 24. Tage war sie
völlig erblindet. Die sofort vorgenommene Spiegeluntersuchung ergab
eine Stauungspapille von 1 mm Prominenz, Arterien kaum verengt,
Venen mit nur geringen Stauungserscheinungen. 14 Tage nach Eintritt
der Sehstörung Lähmungserscheinungen, Kaum 1 Woche später trat
der Tod ein. Leider wurde die Sektion verweigert.

Welche Erklärung Geßner diesem Fall gegeben hat, soll später
Erwähnung finden. Zunächst wollen wir die von verschiedenen Autoren
dargelegten Meinungen besprechen.

Zur Erklärung der beiderseitigen plötzlichen Erblindung ist
verschiedentlich eine längere Zeit andauernde Gehirnanämie mit
besonderer Beteiligung der Sehzentren angenommen. Auch bei
dem in Hartmanns Ohrenheilkunde erwähnten, aus der russischen
Literatur stammenden Fall von plötzlicher Taubheit infolge pro-
fuser Blutung schien Anämie des Hörzentrums das ursächliche
Moment für die plötzliche Aufhebung der Hörfähigkeit zu sein.
Wesentliche Gehirnsymptome sind aber bei keinem Fall beobachtet;
die lokale Anämie des einen oder anderen Sinneszentrums müßte
doch auch andere nervöse Störungen zur Folge haben. Die be-
stehenden Kopfschmerzen entstehen durch Blutdruckerniedrigung
und werden nach Sänger und Wilbrand auch bei jeder Neuritis
des Sehnerven durch Zerrung und Reizung der sensiblen Nervi
nervorum im ödematös geschwollenen Optikus hervorgerufen.
Durch Annahme bloßer Gehirnanämie fänden gerade in unserem
Fall die Veränderungen des Augenhintergrundes keine Erklärung,

sodaß wir diese Theorie kaum in Zusammenhang mit der Seh-
störung bringen können.

Blutungen in den Intervaginalraum oder den Sehnerv, die
von Graefe und Leber als Ursache der Sehnervenatrophie an-
genommen sind, haben sich, wie wir weiter unten sehen werden,
weder pathologisch-anatomisch, noch experimentell nachweisen
lassen. In Fällen homonymer Sehstörungen dürfte vielleicht der
Insult des Sehtraktus oder innerer Teile des Gehirns in lokaler
Blutung bestehen.

Herr Dr. Brugger (Konstanz) hat vor einigen Jahren folgenden
hierhergehörigen Fall in seiner Praxis erlebt, den ich kurz erwähnen will.

s handelte sich um einen Manan in mittlerem Alter, der sich
morgens 6 Uhr die Pulsadern geöffnet hatte und 2 Stunden später be-
wubtlos aufgefunden wurde. Um Mittag war der Patient beim Erwachen
aus dem Öhnmachtsanfall erblindet. Um 1 Uhr nachmittags fand
Dr. Brugger beiderseits schwache Lichtempfindung bei Pupillenstarre.
Die ophthalmoskopische Untersuchung ergab außer schwacher Füllung
der Gefäße nichts Abnormes. Am anderen Tage zeigte sich leichte
Rötung und Schwellung der Papillen. Nach einigen Tagen stellte sich
das Sehvermögen auf der linksseitigen Gesichtsfeldhälfte ein, rechtsseitige

Hemianopsie blieb. für immer bestehen.

Für Theobalds Theorie, eine Thrombose der Arteria cen-
tralis retinae anzunehmen, liegt in unserem Fall keine Veran-
lassung vor. Sie dürfte nur in den seltensten Fällen bei ein-
seitiger Sehstörung nach Blutverlust die direkte Veranlassung zur
Zerstörung der Nervenelemente bilden.

Ulrich und Knies haben die Vermutung ausgesprochen,
daß nach starken Blutverlusten Störungen im Sehnervenkopf ein-
träten und daß diese Papilloretinitis auf die infolge des plötzlichen
Blutverlustes akut sich einstellenden Mißverhältnisse zwischen
Blutdruck und Glaskörperdruck zurückzuführen sei.

Ulrich weist auf die Analogie mit akutem Glaukom hin.
v. Graefe entwickelte Anfang der 60er Jahre denselben Gedanken-
gang bei Beschreibung eines Falles von Ischaemia retinae, die
durch Iridektomie geheilt wurde. Ä

Litten sah nach Aszitespunktion, durch die eine große
Flüssigkeitsmenge aus der Bauchhöhle entleert wurde, Neuritis
optica auftreten. Zweifellos sind hier die Sehnervenveränderungen
eine Folge des geänderten hydrostatischen Druckes.

In unserem Falle muß ein direktes Zirkulationshindernis im
Sehnerven bestanden haben. Nur so ist es zu erklären, daß die
Arterien auffallend eng, die Venen stark gefüllt und geschlängelt
waren. Hätte der Glaskörperdruck auf die Blutfüllung der Ge-
fäße einen wesentlichen Einfluß gehabt, so wären beide Gefäß-
systeme, Arterien und Venen, durch ihre ungenügende Blutfüllung
und enge Kalibrierung aufgefallen. Vor allem wäre von einer
venósen Zirkulationsbehinderung nicht die Rede gewesen, Im
Gegenteil hätte der Glaskörperdruck den Blutabfluß beschleunigen
müssen.

Nach der Schmidt-Manzschen Transporttheorie, die von Samel-
sohn zur Erklärung der Optikusveränderungen nach Blutverlusten heran-
gezogen ist, hat die allgemeine Blutverminderung in allen Fällen eme
starke Gehirnanämie zur Folge. Durch diese entsteht ein leerer Raum
in der Schiádelkapsel, der mit Lymphe (durch Ansaugen) ausgefüllt wird.
Bei stärkerem Blutzufluß in die Gehirngefäße wird die Lymphe aus dem
Schädelraum hinaus- und in den Intervaginalraum des Sehnerven hineln-

etrieben. Es resultiert ein Oedem der Sehnervenscheide, das zur
tauungspapille und Degeneration des Sehnerven führt. Gegen diese
Theorie spricht folgendes:

1. Nach ihr müßten wir bei allen größeren Blutungen Seb-
störungen haben,

2. diese müßten stets doppelseitige sein,

3. und wenn auch nicht mit dem Moment der Ausblutung, so doch
bald darauf auftreten.

Für die Fälle, in denen der Blutverlust gering ist oder wiederholt
in Abständen stattgefunden hat, der Patient also zur Zeit der letzten
Blutung gar nicht entblutet ist, kann die Theorie gar nicht zu Recht
bestehen. (Hoffmann.) |

Welche pathologisch-anatomischen Befunde sind nun bei
Menschen mit Sebstörungen nach Blutverlust gemacht, und was
für Schlußfolgerungen lassen sich an diese knüpfen?

Es sind nur 2 Sektionen von nach Blutverlust Erblindeten in der
Literatur veröffentlicht. Die dritte von -Rählmann erwähnte Sektion
ergab hochgradige Arteriosklerose der sämtlichen Gefäße. Diesen Fall
glaube ich, als nicht hierher gehörig, unerwähnt lassen zu dürfen.

1. Ende der 70er Jahre hatte Hirschberg Gelegenheit, das Auge
eines nach Hämatemesis einseitig Erblindeten pathologisch-anatomisch zu
untersuchen (8'/a Jahre nach Eintritt der Sehstörung). .

Ophthalmoskopischer Befund: Rechte Papille atrophisch, Arterien
eng. Linke Papille weißlich.

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- 29. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

447

Mikroskopischer Befund: Der rechte Sehnerv enthielt keine Nerven-
fasern mehr, das interstitielle Bindegewebe erschien gleichmäßig ver-
breitert und schloß mit Karmin intensiv sich färbende, netzförmig kon-
fluierende Züge ein. Diese waren offenbar aus den Nervenfaserbündeln
hervorgegangen und bestanden aus innig verflochtenen, feinsten Binde-
gewebsfasern mit zahlreichen Kernen. Die Atrophie reichte bis zum
Chiasma. Die Papille bestand aus einem überaus kernreichen Gewebe,
die siebföürmige Platte war von schmalen Kernsäulen durchzogen, die die
Fortsetzung der kernreichen Stränge im Optikusstamm bildeten. In der
Netzhaut war die Nervenfaserschicht vollkommen geschwunden. Der
Stamm des linken Optikus zeigte nur eine Rindenatrophie, die nach dem
Augapfel hin einen größeren Querschnitt hatte. Der atrophische Teil
enthielt zahlreiche Gefäße mit verdickten Wandungen. Die Papille war
zum größeren Teil normal, der kleinere bestand aus einem zahlreichen
Bindegewebe, das sich in einem atrophischen Streifen des Sehnerven
fortsetzte. Auf derselben Seite war auch die innerste Schicht der Netz-
baut sehr kernreich. — Auf Grund dieses Befundes stellte Hirschberg
folgende Diagnose: „Rechts ausgeprägte, links angedeutete Neuroretinitis
mit Ausgang in Atrophie“. Es hätte sich, hebt er ausdrücklich hervor,
keine Spur von Blutung in den Scheidenkanal finden lassen.

2. Ziegler sezierte eine am 3, Tage nach einer Magenblutung er-
blindete Frau 6 Stunden nach ihrem Tode, der etwa 3 Wochen nach
dem Blutverlust erfolgte. Der Augenspiegelbefund hatte ergeben, daß
die linke Papille verwaschen, ihre Umgebung weißlich und trübe, die
Arterien dünn, Venen geschlángelt waren; rechts der gleiche Befund,
nach oben und außen von der Papille kleine Retinalblutungen, Gefäße
von leichter Trübung bedeckt. Makroskopisch fanden sich keine Ver-
änderungen des Optikus und seiner Scheiden, vor allem keine Blutung
oder Flüssigkeitsansammlung im Intervaginalraum. Pathologische Ver-
änderungen waren zu konstatieren an: Papille, Retina und orbitalem Teil
des Optikus. Die intrakraniellen Teile desselben waren leider schlecht
gehärtet und ergaben keinen sicheren Befund. Entgegen der von Hirsch-
berg festgestellten Bindegewebsentartung fand Ziegler eine ausgedehnte
fettige Degeneration des Optikus und seiner Endigungen in der Retina,
die ihren höchsten Grad in der Lamina cribosa erreichte. In der Netz-
haut sind im wesentlichen die Nervenfaser- und Ganglienzellschicht er-
krankt, ab und zu auch geringe Veränderungen in anderen Schichten.
Am ausgesprochensten ist die Degeneration in der Umgebung der
Papille, von hier nach der Peripherie schnell abnehmend. — Im all-
gemeinen erinnert das gesamte Bild an ischämische Degeneration im
Gehirn oder Herzmuskel. Die im Sehapparat beobachteten Veränderungen
hält Ziegler ebenfalls für Degeneratio ex ischaemia, da primär entzünd-
liche Veränderungen durchaus fehlten.
| Zur Ergänzung dieser spärlichen pathologisch-anatomischen
| Befunde sind von verschiedenen Seiten Versuche gemacht, durch
| Blutentziehung bei Tieren Augenhintergrundsveränderungen her-
| vorzurufen.

‚ Hirschborgs und Littens diesbezügliche Experimente hatten
ein negatives Resultat. Wertvolle Aufschlüsse geben uns die in neuerer
Zeit von Holden gemachten Versuche. Er entzog Hunden und Kaninchen
größere Blutmengen, um nach verschieden langer Zeit die Veränderungen
| in den Sehbahnen mit dem Augenspiegel und dem Mikroskop zu studieren.
|

Schon 1—2 Tage nach einem größeren Blutverlust ergaben sich deutliche
Anzeichen eines serösen Oedems in der Nervenfaser- und Ganglienzell-
schicht der Retina. An einzelnen Ganglienzellen zeigte sich beginnende
Degeneration. Diese war zwei Wochen später in vielen Ganglienzellen
| schon weit vorgeschritten, desgleichen in den Markscheiden vom Nervus
i opticus bis zum Traktus hin.. Die Art der Ganglienzelldegeneration faßt
Holden als Folge gestörter Ernährung auf. Zentralwärts waren Ver-
änderungen nicht nachweisbar.

Die Ergebnisse von Tierversuchen sind nun nicht absolut
beweisend und nicht von vornherein beim Menschen anwendbar.
Aber durch die große Anzahl der angestellten Versuche, die Ge-
nauigkeit und die fast übereinstimmenden Resultate erscheinen uns
Holdens Versuche ganz besonders wertvoll für die Pathogenese
hierher gehöriger Fälle.

‚.. Holdens Resultate entsprechen in fast allen Punkten dem Augen-
hintergrundsbefunde, wie er bei anämischen Menschen zuweilen beobachtet
ist. Anämie ist nicht leicht aus dem ophthalmoskopischen Bilde zu dia-
gnostizieren, sie muß meist schon einen hohen Grad erreicht haben, um
mit dem Augenspiegel nachweisbare Veränderungen der Retina und Ge-
fäße hervorzurufen.

„ Man fand eine blasse, in den höchsten Graden fast kreideweiße
Papille und dünne Gefäße mit heller gefärbtem Inhalt. Fast immer be-
steht ein geringes Netzhautödem, sodaß die Gefäße wie durch: einen
bläulichweißen Nebel verschleiert erscheinen; bei längerer Dauer derartiger
Zustände findet man Neigung zu spontanen N etzhautblutungen. Alle diese
Veränderungen können bestehen, ohne dem Kranken wesentliche subjek-
tive Beschwerden zu bereiten, und bei Besserung des Allgemeinbefindens
wieder normalem Aussehen des Augenhintergrundes Platz machen. Oft
genug aber kommt es bekanntlich im Pubertätsalter zu einer Neuritis
optica, die wir als Steigerung jener oben beschriebenen Veränderungen
im Sehapparat anzusehen geneigt sind. Diese Neuritis ist wohl nur eine
SdematUse Schwellung im Sehnerven, die kurze Dauer und der günstige
Vorlauf sprechen gegen schwer entzündliche Veränderungen.

Die erwähnten Sektionsbefunde, Holdens Tierversuche und
die für hochgradige Anämie typischen Augenhintergrundverände-
rungen lassen ohne weiteres den Schluß zu, daß die primäre Ur-
sache der nach profuser Blutung auftretenden Sehstörungen in dem
Sehnerven und seinen Endausbreitungen in der Netzhaut, den so-
genannten retinalen Neuronen, gelegen sind.

Nach dem bei unserer Patientin erhobenen Befund kann man
nur eine Entzündung dieser Sehbahnen als ursächliches Moment
annehmen, welche.Annahme durch die Befunde an Leichen volle
Bestätigung finden. Diese zuerst von Hirschberg ausgesprochene
Meinung fand anfangs wenig Anklang, weil solche Sehnerven-
entzündungen entgegen anderen Neuritiden meist ihren Ausgang
in Atrophie nehmen. Wir haben aber in unserem Falle eine der-
artige Summation von Schädlichkeiten, daß es nicht Wunder nehmen
kann, wenn Nekrobiose der befallenen Optiei eintritt: Erstlich be-
stand schon eine, wenn auch nur geringfügige allgemeine Anämie,
sekundär trat Oligämie durch die mehrtägige Blutung — und zu
dieser quantitativen wiederum eine qualitative Veränderung des
Blutes hinzu. | |

Cohnheim hat nämlich den Nachweis geführt, daß nach rasch auf-
einander folgenden Blutverlusten eine Hydrämie des Blutes eintritt, das
heißt veränderte Beschaffenheit desselben durch Einbuße an festen, den
Stoffwechsel vermittelnden Bestandteilen. Solch verändertes Blut ruft
leicht Entzündung der Gewebe hervor. Wie in allen Nerven, zeigen sich
zuerst vor allem an der Stützsubstanz entzündliche Veränderungen. Im
Optikus sind die vom Periueurium ausgehenden Bindegewebszüge ganz
besonders dazu geeignet. Jede Bindegewebsmasche enthält ein feinstes
Gefäßchen; im knöchernen Kanal, besonders aber in der Lamina cribrosa
wird schon eine mäßige Blutfüllung der Gefäße einen Druck auf den
Nerven ausüben. Tritt nun eine seröse Durchtränkung und Schwellung
des Sehnerven auf und wird dadurch der Rückfluß der Lymphe aus dem
Scheidenkanal verhindert, so tritt sekundär zu dem entzündlichen Oedem
des Sehnerven ein Hydrops intervaginalis hinzu, und der Sehnerv und die
in ihm verlaufenden Gefäße stehen jetzt von allen Seiten unter hohem
Druck, die Papille beginnt zu schwellen, die starke behinderte Zirkulation
gibt sich in engen Arterien und stark gefüllten Venen zu erkennen.
Aehnlich ist Geßners Erklärung, doch will er eine größere Beteiligung
der Gefäße angenommen wissen.

Wie kam es nun zu der beiderseitigen plötzlichen Amaurose?
Es wird kaum anzunehmen sein, daß genannte Entzündungs-
erscheinungen in beiden Sehorganen gleichen Schritt gehalten
haben. Wahrscheinlich hat unter Beteiligung vasomotorischer Ein-
flüsse eine spastische Anämie, das heißt durch Gefäßkontraktion
verursachte Blutleere, in beiden Sehzentren oder peripher davon,
die plötzliche Amaurose hervorgerufen. Diese Annahme scheint
um so mehr berechtigt, als bei sonstigen Stauungspapillen und
Neuritiden noch lange volle Funktionsfähigkeit bestehen bleibt. —
Bei vollständiger Anämie stellen empfindliche Organe ihre Funktion
ein. Das lehrt die Lähmung der Beine beim Stensonschen Ver-
such, das heißt bei Unterbindung der Aorta und dadurch herbei-
geführter Ischämie des Lendenmarks. Durch Druck und un-
genügende Ernährung sterben Ganglienzellen und Sehnervenfasern
allmählich ab, und es kommt zur retinalen Sehstörung. In den
Fällen, wo die Sehstörung schon während des Blutverlustes oder
kurz nachher eintrat, muß eine schon bestehende, bedeutende Unter-
wertigkeit der Gefäßwandungen oder Ganglienzellen durch all-
gemeine Ernährungsstörungen infolge von Blutveränderungen an-
genommen werden. Eine sicher noch größere Schädigung der Zell-
vitalität muß bei ganz geringem Blutverlust angenommen werden,
da das schädigende Plus hier gleich Null ist.

Wie bei allen Sehstörungen nach Blutverlust, so war auch
in unserem Falle die Prognose von Anfang an infaust,

Nach Singer erfolgt unter den 151 aufgeführten Fällen:
Wiederherstellung in nur 13,9 %/,, Besserung in 38,4 %/p, der übrige
Teil bessert sich wenig oder verfällt ewiger Nacht. In etwa der
Hälfte (44 %o) der Fälle tritt bei Amaurosen Besserung ein,
viel schlechter kommen Amblyopien fort. Am günstigsten gestalten
sich die Fälle, wo auf einem Auge Amaurose, auf dem anderen
Amblyopie bestand, es erfolgte fast immer Besserung. Je früher
die Sehstörung nach dem Blutverluste auftritt, um so geringer sind
die Chancen der Wiederherstellung respektive Besserung. Die Pro-
gnose nach dem Augenspiegelbefund abzuwägen, ist nicht möglich,
da derselbe nicht immer im Einklang mit dem Sehvermögen steht.

Für unsere Patientin ist eine Besserung des Sehvermögens
jetzt kaum mehr zu erwarten; jedoch zeigen sich gelegentlich „Heil-
potenzen“ am kranken Sehnerven noch später, die man nicht
orwartet hätte (Axenfeld).

Tritt eine Blutung ein, so sind wir selbst nach Wochen nicht
vor einer nachfolgenden Sehstörung sicher. „Diese verhängnisvolle

448

Tatsache erweist sich, wie es in Sänger und Wilbrand sehr
treffend heißt, ebenso grausam gegen den Kranken, wie peinlich
für den behandelnden Arzt“. Denn nach gestillter Blutung können
wir weder voraussagen, ob überhaupt eine Sehstörung eintreten,
ob nach einer bestimmten Zeit alle Gefahr vorüber, ob nur ein
oder beide Augen befallen werden, ob sie endlich nur vorüber-
gehend die Funktion hemmen oder eine bleibende Erblindung zur
Folge haben wird. |

Dem Verlauf der Sehstörungen nach Blutverlust stehen wir so
gut wie machtlos gegenüber, da der destruierende Prozeß sich nicht
aufhalten läßt. Operatives Vorgehen: Parazenthese der vorderen

Kammer oder Iridektomie zur Herabsetzung des intraokulären -
Druckes dürften kaum zu empfehlen sein. Hauptsächlich wird man |

sich auf geeignete diätische Maßnahmen beschränken müssen, "um
den Körper zu kräftigen und ihm die verlorenen Säfte wieder-
zugeben. Um die Erregbarkeit der Sehnerven zu erhalten, werden
A und galvanische Ströme (Anode vorn) emp-
ohlen.

Die Möglichkeit einer Besserung oder Wiederherstellung ist

nur dann gegeben, wenn Ganglienzellen oder Leitungsbahnen nicht

völlig zerstört sind.
Wegen ihrer
Blutverlust von Aerzten ebenso gefürchtet bleiben,

Untersuchungen frischer Sehstörungen bringen können.

Sport und Herz”)

von

Dr. Arthur Selig, Kurarzt in Franzensbad. -

Nicht vom Sport in dem ursprünglichen Sinne der Ver- -

gnügung will ich sprechen, auch nicht von den allgemein in
Aufnahme gekommenen Betätigungen des Körpers, wie der
Sport
ich möchte die Frage aufrollen, ob und wie übertriebene
Sportleistungen, der over training, Wettkämpfe unt Re-
kords eine Schädigung des Individuums herbeizuführen im-
stande sind. ada

Es liegt mir ganz fern, gegen den Sport-im allgemeinen
Stellung zu nehmen, im Gegenteil: muß auch der Arzt den
hohen gesundheitlichen und erziehlichen Wert der sportlichen
Tebungen rückhaltlos anerkennen, ebenso ist er aber ver-
pflichtet, dort seine Stimme zu erbeben, wo es sich nicht
mehr um Sport im ärztlichen Sinne, sondern um Gewalt-
sport handelt, was einem Attentat gegen die Gesundheit
gleichkommt. | | an

Nicht die vielen Sportsleute, welche ungestraft selbst
die größten Leistungen überwinden, dürfen als Beweis der
Gefahrlosigkeit solcher Ueberleistungen herangezogen werden,
sondern die wenigen, welche vorübergehenden oder dauern-
den Schaden infolge übermäßiger Kraftleistung davongetragen
haben. > ` | |

Seit mehreren Jahren habe ich dem Sport meine ärzt-

liche Aufmerksamkeit gewidmet, und wenn ich es heute
unternehme, über dieses scheinbar populäre Thema zu sprechen,

so stütze ich meine Ausführungen auf eigene Beobachtungen,
welche mich in die Lage versetzen, ein eigenes Urteil in
dieser Frage abzugeben. |

Im Vordergrund des Interesses steht das Herz. und
der Zirkulationsapparat überhaupt,
Möglichkeit seiner Schädigung. Es

Bei jeder mäßigen Körperarbeit nimmt die Pulsfrequenz zu
der Blutdruck steigt, die Atmung wird beschleunigt, subjektive
Beschwerden fehlen. Als oberste Grenze der Leistungsfähigkeit
fanden Staehelin, Trautweiler, Grünbaum und Amson 156
bis 173 Pulse in der Minute. Das Sinken des Blutdruckes bei
Körperarbeit läßt den Schluß auf ein Nachlassen der Herzkraft
als gerechtfertigt erscheinen. Dieser Punkt bedarf aber noch einer

1) Vortrag, gehalten auf der 29. Versammlung der Balneolopi
Gesellschaft in Breslau, März 1908. Bo, ogischen

1908 _ MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13.

schlechten Prognose werden Sehstörungen nach '
| wie die Er-
blindungen nach Methylalkohol, Chinin und anderen Giften, deren |
Analogie unleugbar ist. Vollen Aufschluß über die Pathogenese
aller dieser Fälle werden uns jedoch nur pathologisch-anatomische

sich in den verschiedensten Arten kundgibt, sondern

und die Frage der

29. März.

gewissen Nachprüfung, ob nicht andere Momente, vielleicht eine
Herabsetzung des Gefäßwiderstandes dabei eine Rolle spielen. -`
l Bei an 100 Versuchspersonen hinsichtlich ihrer Leistungs-
fähigkeit bei Körperarbeit vorgenommenen Untersuchungen - fand
ich), daß bei Gesunden die Pulszahl um 23 Schläge zunahm und
der Blutdruck um 8 mm stieg; 43 Individuen, welche mit Herz-
affektionen behaftet waren, zeigten ebenfalls Pulszunahme und Blut-
drucksteigerung. |
| Die Kranken mit Klappenfehlern verrichteten anstandslos die
geforderte Arbeit, während sieben Personen mit Myokarditis auf
die Körperarbeit mit ausgesprochenen Insuffizienzerscheinungen des
Herzens antworteten.

= Egist also nicht gleichügltig, ob ein gesunder oder
kranker Herzmuskel Arbeit verrichtet, wenn auch zugegeben
werden muß, daß bisweilen Leute mit Herzaffektionen ganz
unglaubliche Muskelleistungen ohne jede Schädigung ver-
verrichten können, doch gilt dies nicht als Norm.
Eng verknüpft wird die Frage der Entscheidung, ob
sportliche Leistungen schädlich und gefährlich seien, mit
der Möglichkeit des Zustandekommens einer Dilatation des
Herzens.

Sie kennen, meine Herren, die widersprechenden An-
gaben, die hierüber gemacht wurden, jede sogenannte Ver-
lagerung des Spitzenstoßes ist gleich als Dilatation des
Herzens angesehen worden. |

Die orthodiagraphische Methode der Herzmessung, wie
dieselbe von Moritz und Dietlen ausgebaut wurde, be-
deutete einen eminenten Fortschritt in der Deutung der Frage
der akuten Herzdilatation. Daß Perkussion und Palpation
den Spitzenstoß nicht an dieselbe Stelle der Körperoberfläche
projizieren können, wie die Orthodiagraphie, ist klar. Pal-
pation und Perkussion finden naturgemäß die Herzspitze weit
nach außen gerückt, im Vergleich mit der Orthodiagraphie.

So ist es begreiflich, daß so viele Autoren, welche nur
die Resultate der Palpation und Perkussion verwerten, SO
häufig von einer Herzdilatation zu berichten wissen, während
‚die Orthodiagraphie des Herzens selbst nach den forciertesten
'Körperanstrengungen so selten eine akute Herzdilatation
"nachzuweisen imstande ist. ni:

Es möge mir nun gestattet sein, auf eigene Beob-
achtungen bei öffentlichen Wettkämpfen von Fußball-
spielern?2), Ringkämpfern?), Wettschwimmern?) Zu
‘sprechen zu kommen, | í
| Daß hier der mächtige Impuls des Ehrgeizes und der Willens-
stärke die Teilnehmer zu ganz exorbitanten Leistungen anspornt,
findet z. B. in der Tatsache den Beweis, daß der Sieger im vor-
jährigen Wettschwimmen in Wien eine Strecke von 68m in 45 Se-
kunden zurücklegte. Selbstredend bot er das Bild ¿uBerstor Br-
"schöpfung.
o Bei den untersuchten Fußballspielern zeigten sich nach
‘einem zweistündigen Wettspiel Pulsfrequenzen von 136, der Blut-
‚druck war durchschnittlich um 30 mm gesunken, 3/4 der Fallo
zeigten eine Verlagerung des Spitzenstoßes nach außen, ohne dab
„damit gesagt sein will, daß es sich wirklich um eine akute Herz-
dilatation handelte, denn die Spieler zeigten keine Insuffizienz-
_erscheinungen von seiten des Herzens. |
‚Die Ringkämpfer boten ähnliche, doch bedeutend ausge-
" sprochenere Veränderungen seitens des Zirkulationsapparatos,

welche jedenfalls mit der ungleich größeren Kraftentwicklung und

Muskelarbeit in Zusammenhang zu bringen sind. Es kamen Puls-
frequenzen von 187 Schlägen in der Minute und Blutdruckerniedri-

gungen bis auf 40 mm Hg zur Beobachtung, Respirationsziffern

von 60 pro Minute. Da bei diesen Untersuchungen, es handelto
sich um etwa 22 Ringer, keine orthodiagraphischen Aufnahmen
‚stattfanden, so lassen sich die Verlagerungen des Spitzenstoßes,
“die öfter zur Beobachtung kamen, nicht bestimmt als wahre Dila-

1) Selig, Prag. med. Woch. 1905, Bd. 30.
2) Selig, Beitrag zur Kenntnis der Herzdilatation. (Wien. klin.
Wochschr. 1905, Nr. 32.) l
5) Selig, Der Einfluß schwerer Muskelarbeit auf Herz und Nieren
bei Au nn. ns 1907, Nr. 5.) |
ienböck, Selig, Beck, Untersuchungen an Schwimmern.
(Münch. med. Wochschr, 1907, Nr, 29, 30.) AR

ler ode +

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jeho 10
ten, Y
ihn
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iatatin

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29, März,

tationen ausprechen. Bei einer späteren Gelegenheit orthodiagra-
phierten Mondl!) und ich Ringer nach ganz exzessiven Kraft-
leistungen; hierbei zeigten sich absolut keine Vergrößerungen des
ITerzers, ein Ringer wies nachher sogar eine Verkleinerung des
Herzens auf. Dies stimmt auch mit den von Lennhoff und
Lavy-Dorn?): bei Ringern vorgenommenen orthodiagraphischen
Herzuntersuchungen, welche keine Dilatation ergaben. |

Um endgültig die Frage zu entscheiden, ob für gewöhnlich
Dilatationen durch enorme Muskelarbeit zustande kommen, wurden
von Kienböck,3) Beck und mir bei Wettschwimmern, welche
ganz ungewöhnliche Kraftleistungen entfalteten, unmittelbar nach
dem Wottschwimmen orthodiagraphische Aufnahmen gemacht.

Was zeigte sich hierbei? Die überraschende Tatsache, daß sich .

nach der exzessivsten Anstrengung nicht nur keine Vergrößerung,
sondern vielmehr eine Verkleinerung der orthodiagraphischen
Herzfigur ergab. Unter 11 Fällen war zehnmal eine Verkleine-
rung zu konstatieren, welche bisweilen ganz beträchtliche Grade
erreichte. (Siehe Tabelle.) |

——.

| | transversal längs | quer
Fal aaa 2. on 155 18 198
ma omar irs 120 A
A a a 108 108 A
Fall IV £ Sechan IE 118 oi
A 119 119 2
Fall VI nomber 00. 101 10:8 86

Das Zustandekommen der akuten Verkleineruug

des Herzens, der akuten Diminution, wie ich sie nenne,

kann wohl in primärer Erweiterung gewisser Blutbahnen

eine plausible Erklärung finden. |

In der Körpernuskulatur erweitern sich der energischen

Funktion entsprechend die Blutgefäße — gleichzeitig wohl

auch in den Lungen. | | |
Es ist bekannt, daß sich beim Uebergang des Organismus

von Ruhe zur Körperarbeit die Blutverteilung sehr ändert.
Vor allem haben die Bauchorgane das enthaltene Blut

an die Muskulatur abzugeben, schließlich wird aber auch.

das Herz schlechter gespeist werden, die Diastole nicht mehr:
das frühere Maß erreichen. |

Auch bei diesen Untersuchungen wurde der Lage des Spitzen-
stoßes das Augenmerk zugewendet. Derselbe war bei der Palpa-
tion nach dem Schwimmen scheinbar beträchtlich nach außen ge-
rückt, obwohl er in Wirklichkeit, wie die Durchleuchtung ergab,
seine Stelle nicht verlassen hatte. Inspektion und Palpation des
Spitzenstoßes können bei starker Herzaktion eine Herzdilatation
vortäuschen [Romberg,?) Moritz,5) Hoffmann)].

So würde es scheinen, daß sportliche Leistungen, selbst
wenn ganz exorbitante Körperarbeit geleistet wird, für das
Individuum ganz belanglos seien, nachdem doch für gewöhnlich
nicht die befürchtete Herzerweiterung sofort nach der Arbeit
eintritt. Und doch sind wir entsetzt über den Schaden, der
am Herzen durch die verschiedensten Sportarten angerichtet

wird. el

An erster Stelle ist es das Radfahren. Krehl”) hat mit

Recht erkannt, daß das unbedachte Rad'ahren an gesunden und

besonders an minderwertigen Herzen der Jugend wahre Ver-
wüstungen anrichtet, Beyer?) hat betont, daß durch diesen Sport

million Wehrpflichtige durch die beim Radfahren akquirierten Herz-
schädigungen entzogen wurden.

1) Mendl und Selig, Med. Klinik, 1907, Nr. 6.

”) Lennhoff und Levy-Dorn, Deutsche med. Wschr. 1908,

Bd. 31, S. 869

) Kienböck, Selig, Beck, I. c.

o Romberg, Kongreß f. innere Med. 1899, Bd. 17, S. 124.
) Moritz, Münch. med. Wschr. 1902, Bd. 49, S. 7.
)

: Hoffmann, Kongreß f. innere Med. 1902, Bd. 20, S. 321.

1901. Nr. i A |
*) Beyer, Münch. med. Wochschr. 1906.

seh ar Die Erkrankungen des Herzmuskels. Nothnagels Handb.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13. | 449

Einen höchst i.teressanten Beitrag hat jüngst für diesen Sport
Schieffer!) geliefert. Derselbe hat orthodiagraphische Herzaufnahmen
von Leuten gemacht, welche kürzere oder längere Zeit Rad gefahren haben.

Von denen, welche 3 Jahre und mehr geradelt hatten, zeigten
i3 Mann = 87%o eine erhebliche Ueberschreitung der Herzoberfläche
über das Mittel hinaus um 25 gem. Das Mittel überhaupt wurde von
allen also 100 % der Radfahrer überschritten. Von 36 Leuten, welche

| 1—3 Jahre radelten, überschritten 3—9 ° den normalen Oberflächen-

durchschnitt um 25 qem, überhaupt wieder alle also 100 °/ den Durchschnitt.
Hieraus geht also klar hervor, daß die Radfahrer in viel
größerer Zahl und in viel höherem Maße Herzvergrößerungen
haben als andere Personen, die im übrigen nach Alter, Geschlecht
und funktioneller Leistungsfähigkeit ihnen vergleichbar sind.
Bemerkenswert ist, daß bei einer größeren Zahl der Rad-
fahrer sich am Herzen, an der Spitze und nach der Basis hin
systolische Geräusche fanden. Bei 56 von 71 untersuchten
Rudfahrern, also in der überwiegenden Mehrzahl, fand sich Akzen-
tuierung oder Spaltung des zweiten Pulmonaltones, bei 16 auch
eine Akzentuierung des zweiten Aortentones, bei 10 der Radfahrer
bestand mäßige Arrhythmie des Pulses. Nur bei einem Drittel
der Leute war der Spitzenstoß innerhalb der Mamillarlinie, bei
den übrigen in oder außerhalb derselben, oft verbreitert und
hebend, in einem Falle bestand ein deutlicher Herzbuckel. Die
Herzvergrößerung bei den Radfahrern kommt ganz allmählich zu-
stande. Daß einmalige Radfahranstrengungen, auch wenn sie er-

| heblich sind, nicht zu nachweisbaren Veränderungen der Herz-

größe führen, hat Moritz?) hervorgehoben. Es dürfte sich bei
der Herzvergrößerung durch Anstrengung demnach nur um
Summation kleinster Wirkungen handeln.

Gehen wir nun zu einer ebenfalls in Mode gekommenen
Sportart über, ich meine das Wettgehen und die Tou-
ristik,

Baldes, Heichelheim und Metzger?) haben bei den

. Teilnehmern eines Dauermarsches über 100 km bei einigen der-
‚selben Herzerweiterung beobachtet, der Blutdruck war bei allen

Teilnehmern bedeutend gesunken, ebenso hat in der allerletzten
Zeit Pfeiffer®) Blutdruckerniedrigungen, Inäqualität und Irre-

.gularität des Pulses bei Wettgehen beobachtet.

; In einer höchst dankenswerten Arbeit hat Beck°) seine Er-

‚gebnisse bei Touristen zusammengefaßt. In nicht weniger als

90 %, waren bei Touristen Kardiopathien nachweisbar. Die Er-
krankungen bestanden in Schädigung des Herzmuskels. Das
Touristenherz besteht nach Beck in der überwiegenden Melırzahl
der Fälle im Wesen in einer Schädigung des Herzmuskels, in

“Myokarditis, wohl infolge der enormen Inanspruchnahme des Herz-

muskels bei der Touristik.

Mitralinsuffizienzen waren sehr oft vorhanden, welche Beck
nicht als eigentliche Klappenfehler ansieht, weil anamnestisch keine

.vorausgegangene Endokarditis anzunehmen war, sondern welche

er als Funktionsanomalien der Ringmuskeln an der Kammerbasis

deutet.

Bei unseren auf die Dauerfolgen untersuchten Schwimmern,

von welchen oben die Rede war, ergaben sich folgende Befunde:
.In 58°/, bestanden abnorme Herzbefunde. Da Alkohol und Ni-
'kotinabusus anamnestisch auszuschließen, schwere Infektions-
“krankheiten nicht vorausgegangen waren, so dürften die Verände-

rungen hauptsächlich auf dem Schwimmsport beruhen, zu dem sich
allerdings bei einzelnen auch andere sportliche Betätigungen, wie
Athletik, Rudern, Fußball hinzugesellten.

Die Veränderungen bestanden zweimal in starker Vergröße-
rung des Herzens (chronische Dilatation natürlich mit Hyper-
trophie), dreimal in leichter Arrhythmie, in 4 Fällen konnten über
Mitralis oder Aorta Geräusche nachgewiesen werden.

Das, was von diesen Sportarten gilt, das Gleiche beobachtet

der deutschen Armee im Laufe der Jahre bisher etwa eine Viertel- | man bei allen Sportleistungen, welche mit übermäßiggroßer Kraftent-

wicklung verbunden sind, so auch beim Ruderwettsport, gelegent-
lich auch beim Fechten auf dem Mensurboden. Daß wir bei dem
so sehr in Mode gekommenen Tennissport seltener schwerere
Schädigungen des Herzens beobachten, hängt wohl mit der ge-
ringeren Muskelarbeit zusammen.

1) Schieffer, Deutsches A. f. klin. Med. 1907. Nr. 89. S. 604.

2) Moritz, Münch. med. Wochschr. 1902, Nr." 1. 1903, Nr. 31,
1905, en Ä

) Baldes, Heichelheim, Metzger ch. med. Wochschr.
1906. Nr. 58. S. 1865. a =

4) Pfeiffer, Berl. klin. Woch. 1908. Nr. 3.

$) Beck, Wien. med. Wochschr. 1906. Nr. 6 u. 7.

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50 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 18... 29. März.

Daß körperliche Arbeit eine wirkliche Arbeitshypertropbie
des Herzens herbeizuführen imstande ist, hat erst jüngst Külbs!)
‘durch vergleichende Herzwägungen von Hunden gleichen Wurfes
erbracht, welche er während ihrer Wachstumsperiode teils im
engen Käfig aufwachsen, teils erhebliche körperliche Arbeit ver-
richten. ließ. Die Arbeitstiere hatten viel schwerere Herzen als
die Ruhetiere. Bollinger?) stellte fest, daß Rennpferde und Zug-
hunde häufig abnorm große, freilich oft auch kranke Herzen haben,
Bergmann?) kam zu dem Schluß, daß die schnelleren Säugetiere
die größeren Herzen besitzen und wilde Tiere im allgemeinen
höhere Herzgewichte aufweisen als Haustiere; Grober*) wies nach,
daß das proportionale Herzgewicht muskeltätiger und muskel-
ruhiger Tiere der gleichen oder nahestehender Arten bei den
ersteren im Sinne einer Herzvergrößerung angesehen werden müsse,
wohl infolge der Muskeltätigkeit. Ñ

Wenn wir noch der Vollständigkeit halber erwähnen, daß
nach sportlichen Ueberleistungen so häufig ganz enorme Eiweiß-
mengen und hyaline und granulierte Zylinder, selbst Blut
im Harne auftritt, Erscheinungen, wie sie eine akute Nephritis
aufweist, so mag aus diesem Umstande schon der Schluß gezogen
werden, daß wiederholte derartige Insulte der Nieren nicht ganz
gleichgiltig sind. Diese Befunde wiesen auch die untersuchten
Fußballspieler, Wettringer und Wettschwimmer auf. Wohl wird

es sich da nicht so sehr um Stauungserscheinungen der Nieren -

handeln, sondern es spielen wahrscheinlich die in vermehrter Menge
bei der geleisteten gewaltigen Muskelarbeit gebildeten Stoffwechsel-
produkte, wie Harnsäure, Oxalsäure, eine Rolle, indem sie wahr-
scheinlich eine toxische Albuminurie erzeugen. Wenn auch meist
nach der Körperarbeit innerhalb 24 Stunden das Eiweiß ver-
schwindet, so sind doch vereinzelt auch Dauerschädigungen zu
beobachten. So zeigte ein Weltmeisterschaftsringer ständigen
Eiweißgehalt des Harnes, welchen er, da keine anderen Gründe
eruierbar waren, selbst mit seinem Beruf in Verbindung bringt.
Nach eigenen und fremden Beobachtungen fällt vor allem
das relativ häufige Vorkommen bleibender Herzschädi-
gungen gegenüber den akut auftretenden Herzstörungen
auf. Man sieht verhältnismäßig selten akute Herzdilata-
tionen, viel häufiger beobachtet man zu einem viel späteren
Zeitpunkt, oft bei einer ganz gelegentlichen Untersuchung
eine ganz erhebliche Herzvergrößerung. Als Ursache ist
anamnestisch nur übermäßige Sportarbeit zu eruieren.

So erinnere ich mich eines ganz prägnanten Falles, welcher einen
jungen Mann betraf, welcher sein Einjährigenjahr beim Militär absolvierte.

- Trotz der militärischen Strapazen radelte er nach alter Gewohnheit weiter.

Zuerst waren es nur Klagen über eine gewisse Leistungsunfähigkeit, ohne
daß noch eine Herzdilatation nachweisbar war, welche ihn veranlaßten,
den Radsport aufzugeben. |

Erst ein halbes Jahr später zeigte sich eine ganz enorme Dilatation
mit den schwersten Insuffizienzerscheinungen, denen der Patient auch erlag.

Derartige Beispiele lassen sich aus jeder ärztlichen
Praxis anführen. In den meisten Fällen ist der Arzt ge-
neigt, wenn nicht gleich nach übermäßiger Sportarbeit, son-
dern später oft lange nach dem Aussetzen jeglichen Sportes,
Klagen über Herz- und Atembeschwerden laut werden, diese
Zustände nicht mit der seinerzeit erfolgten Muskelanstren-
gung in Verbindung zu bringen.

Doch drängt sich einem mangels anderer verwertbarer
anamnestischer Angaben unwillkürlich die Ueberzeugung auf,
daß übermäßige Sportarbeit die Ursache der jetzigen Er-
krankung ist. |

Das größte Kontingent unter den Herzkrankheiten der
Radfahrer weisen aber nach Herschell die nervösen
Herzkrankheiten auf. So kommt am häufigsten nervöses
Herzklopfen nicht nur während der Tätigkeit, sondern auch
in der Ruhe ohne physikalische Veränderungen am I’erzen
vor (Irritable heart). Wahrscheinlich handelt es sich hierbei
um. eine direkte Schädigung der nervösen Organe des Her-
zens infolge der verstärkten Herztätigkeit. .

Die nervösen Herzbeschwerden sind keine spezifische
Radfahrererkrankung. Sie finden sich ebenso beim Dienst-

1) Külbs, A. f. exp. Path. u. Pharmakol, Bd. 55, S. 288.
3) Bollinger zitiert bei Grober, D. A. f. klin. Med. 1907, Bd. 91,
S. 5 u. 6. |
3) Bergmann, ibidem.
“ Grober, D. A. f. klin. Med. 1907, Bd. 91, S. 5u, 6.

mädchen, welches schwere, ihm ungewohnte Arbeit leistet
(Zimmerwichsen, Kohlentragen), wie beim Hausfräulein selbst,
welches stundenlang am Tennisplatz ihr Raket schwingt.

Sie werden mir, meine Herren wohl zustimmen, daß Sie
wiederholt derartige Patientinnen zu Gesicht bekommen
haben und Ueberanstrengung als ursächliches Moment der
Beschwerden anerkannten. Es sind dies meist Mädchen in
der Entwicklungsperiode, welche auch in der Ruhe einen
auffallend schnellen Puls zeigen, häufig über Atemnot klagen,
und ein unbestimmtes Angstgefühl haben, jede größere Arbeit,
mitunter schon die bloßen Handarbeiten sind beschwerlich.
Als Ursache ist übereifriger Tennissport oft nachweisbar.
Eine Vergrößerung des Herzens besteht in diesem Stadium
meist noch nicht.

Wir kommen also, glaube ich, zu folgender Vorstellung
hinsichtlich der Schädlichkeiten des Uebersportes, des over
training, das ist die übermäßige Sportbetätigung, wie sie
sich speziell bei Wettleistungen dokumentiert. Das gesunde
Herz ist meistenteils einmaliger großer Körperleistung ge-
wachsen, es kommt fast niemals zu einer akuten Dilatation
desselben. Fortgesetzte übermäßige Körperarbeit bei
gesundem und speziell minder widerstandsfähigem Herzen
kann zu einer Hypertrophie, Dilatation und Myokar-
ditis führen.

Die Hypertrophie wird für sich allein nicht absolut in-
faust eingeschätzt werden dürfen. Wohl sind derartig hyper-
trophische Herzen zweifellos mitunter recht leistungsfähig.
vielleicht gleich dem hypertrophischen Skelettmuskel noch
leistungsfähiger, doch tragen diese Herzen oft den Keim zu
späterer Schwäche in sich.

Die Dilatation, die eigentliche Ueberdehnung als
solche, ist mit der materiellen Verschiebung der einzelnen
Muskelfasern verknüpft. Doch dies ist wohl dann erst mög-
lich, wenn die Muskelfaser irgendwie geschädigt ist. Es
handelt sich bei den Gewaltleistungen sicherlich um proto-
plasmatische Veränderungen feinster Art, die aber mil
unseren Hilfsmitteln nicht darstellbar sind. Vielleicht werder:
sich auf mikrochemischem Wege die längst gesuchten Er-
müdungsstoffe finden lassen. |

In Ermangelung von Sektionsbefunden ist die Vor-
stellung anatomischer und chemischer Vorgänge im Herz
muskel bei durch körperliche Ueberanstrengungen hervor
gerufenen Dilatationen eine vorläufig nur theoretische.

Sicher ist, daß schon früher Symptome sogenannter
»dilatativer Herzschwáche* auftreten, bevor es zu einer
Dilatation gekommen ist. Die primäre Schädigung bel
sportlichen Gewaltleistungen betrifft den Herzmuskel.
Die Myokarditis ist als vollentwickelte Krankheit die Sum-
mation kleinster Wirkungen, die Dilatation ist Folge der
Myokarditis. Die Uebergänge von dem leicht ermüdbaren
Herzen bis zur vollentwickelten Myokarditis und von dieser
zur Dilatation sind allmähliche.

Mit Freude muß es begrüßt werden, daß sich die Er-
kenntnis von der Bedeutung sportlicher Uebungen für die
Entwicklung des Organismus immer mehr Bahn bricht. Daß
die gesteigerte Tätigkeit der Organe den ganzen Menschen
widerstandsfähiger macht, daß überschüssiges Fett verbrannt,
die Lungen ausgiebiger gelüftet werden, Hypochondrie und

_Neurasthenie verscheucht, schließlich in ethischer Beziehung

der Unternehmungsgeist und das Selbstvertrauen gefördert
wird, dies sind unbedingte Vorzüge, welche der vernünftig
betriebene Sport aufweist.

‚Aber ebenso kann vom ärztlichen Standpunkte nicht
genug eindringlich vor sportlichen Rekordleistungen wie

allen Uebertreibungen im Sport überhaupt gewarnt werden,

denn das wichtigste Organ, dessen Funktion Leben
bedeutet — das Herz, kann dabei irreparablen .
Schaden nehmen.

|

29. März.

Aus der Privat-Frauenklinik in Düsseldorf.
Zur postoperativen Parotitis!)

von

Dr. Hugo Hellendall.

Von alters her sind die Beziehungen der epidemischen Ohr-
speicheldrüsenentzündung zu den Genitalorganen, ganz besonders
den Hoden des geschlechtsreifen Menschen bekannt und haben
ihres ursächlichen Zusammenhanges wegen das Interesse der
Forscher erweckt. Es lag nahe, wenn man gelegentlich nach
schweren Verletzungen oder nach Operationen, ganz besonders an
den Genitalien der Frau, Entzündungen der Parotis beobachtete,
die meist sich zurückbildeten, aber auch in Vereiterung, septische

Allgemeinerkrankung und Tod ausendigen konnten, sich an diese
von der Geschichte des Mumps her bekannte Tatsache zu erinnern
und zu versuchen, eine Erklärung für den, wie es schien, in-
timen Zusammenhang zwischen Ohrspeicheldrüse und
Generationsorganen zn geben. Wenn auch beim Mumps Ent-
zündungen der Schilddrüse, ‘des Pankreas und der Brustdrüse in

seltenen Fällen vorkamen, so geht doch daraus, daß in 30%/, der

Fälle der Hoden mit affiziert war, die besondere Prädisposi-
tion des Testis für eine sekundäre Erkrankung nach epidemischer

Parotitis hervor. Daß beim Mumps nicht allein eine Beziehung

der Ohrspeicheldrüse zu den männlichen Geschlechtsorganen be-
steht, folgt daraus, daß auch die Eierstöcke gelegentlich schmerz-
haft anschwellen, was klinisch ohne besondere Bedeutung, ätiolo-
gisch aber von Interesse ist.

Auch das von Billroth beschriebene Vorkommnis der Ent-
zündung der Parotis nach Hodenquetschung, ohne daß sich
eine andere Aetiologie finden ließ, konnte nur in der Annahme be-

stärken, daß ein Konnex zwischen den Geschlechtsorganen und der

Speicheldrüse vorhanden ist.

Während aber beim Mumps eine Infektion zugrunde liegt,
deren primärer Sitz die Ohrspeicheldrüse ist, handelt es sich
bei der Beobachtung von Billroth um ein Trauma, daß den
Hoden traf, woraufhin sekundär die Ohrspeicheldrüse erkrankte.
Diese von Billroth beobachtete Tatsache wurde dann weiterhin

ergänzt durch die Erfahrungen, die man bei Operationen

an den Geschlechtsorganen, namentlich der Frau, ge-
wann. Seit 29 Jahren ist das Auftreten der Entzündung der Ohr-
speicheldrüsen im Anschluß an Operationen bekannt und wurde,
da sie in der ersten Zeit, nachdem man auf sie aufmerksam ge-
worden war, fast nur nach Ovariotomien vorkam, mit dieser
Operation in ausschließlichen Zusammenhang gebracht. Es hat
sich aber herausgestellt, daß die postoperative Parotitis auch nach
einer Reihe anderer Eingriffe auftrat. Die Auffassung von Mö-
ricke, daß sie eine ausschließliche Komplikation der Ovariotomie
darstelle, ist heute als widerlegt zu betrachten. Es ist ferner er-
wiesen, daß die sekundäre Entzündung. der Ohrspeicheldrüsen nicht
nur nach Operationen an den Genitalorganen vorkommt, sondern
auch nach Eingriffen, die an Körpergegenden vorgenommen werden,
die von ihnen ganz entfernt liegen. So fehlt bei der sekundären
Parotitis nach Gastroenterostomie und Cholezystotomie, Fälle wie
sie Wagner und Eckersdorff beschreiben, jede Beziehung zu
den Geschlechtsorganen und in der Beobachtung nach Mamma-
amputation (Fall Jörß) und Lupus am Halse (Fall Morestin)
jeder Zusammenhang sogar mit dem Abdomen.

Daraus aber, daß die Parotis sekundär auch nach operativen
Eingriffen von anderen Körperstellen aus erkranken kann, folgt
noch nicht, wie das Pfannenstiel behauptet, daß jeder sympa-
thische Zusammenhang, wie er namentlich von Bumm konstruiert
wurde, bei der postoperativen Parotitis fehlt. Bumms An-
schauung vom Jahre 1887 ging dahin, daß zwischen den Ge-
schlechtsdrüsen und wahrscheinlich auch den anderen inneren Geni-
talien des Weibes und den Ohrspeicheldrüsen Nervenbahnen be-
stehen, welche eine gegenseitige Uebertragung: von Reizen ge-
statten. Reize, die das Ovarium treffen, könnten eine vasomoto-
rische Störung in der Parotis hervorrufen, welche bis zu den Er-
scheinungen der einfachen Entzündung fortschreitet. Komme weiter
nichts dazu, so bilde sich diese zurück, die beginnende Ent-
zündung aber hemme die Speichelsekretion und begünstige dadurch
ya Einwanderung eventuell vorhandener pyogener Bakterien vom

unde aus.

1) Nach einem Vortrage im Verein der Aerzte Düsseldorfs am
10. Februar 1908.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. 451

An einem Materiale von 61 in der Literatur niedergelegten
Fällen unterscheidet Wagner von der Klinik Eiselsberg im Jahre
1904 zwischen postoperativer Parotitis nach Operationen, bei denen
weder. Mumps noch irgend wo im Körper ein Eiterungsprozeß vor-
handen war (43 Fälle), und sekundärer Ohrspeicheldrüsenentzündung
nach Operationen, bei denen von vornherein septische oder pyá-
mische Prozesse vorlagen (18 Fille). Es ist fraglich, ob die
3 Fälle von Karzinom, die Wagner neu mitteilt, tatsächlich asep-
tisch gewesen sind, und mir bei seinen 3 Todesfällen mit Sektions-
befund aufgefallen, daß er über verjauchende Pneumonie mit eitriger
Parotitis berichtet. Es kann sich auch seinen Schilderungen nach
um eine Fremdkörperpneumonie nach der Operation oder um eine
Lungenentzündung beziehungsweise Lungenbrand von dem vor-
handenen Karzinom aus im Sinne von Eichhorst gehandelt haben,
worauf dann sekundär die Parotitis folgte, wenn sie auch klinisch
vorausging. Das gleiche gilt für den Fall Eckersdorff aus dem
Jahre 1906. Reine Fälle von postoperativer Parotitis sind auch
die nach Wagner publizierten von Morestin (1 Fall) und von
L. Fränkel (2 Fälle) nicht. Denn in allen dreien war ein Eiter-
herd an den Genitalien vorhanden. Auch die von Condamin be-
richtete Beobachtung von Ohrspeicheldrüsenentzündung nach Abrasio
bei unvollkommenem Abort läßt, wenn wir die Bakteriologie des
Abortus imperfectus berücksichtigen, die Auffassung zu, daß der
Abort und also auch die Abrasio aseptisch nicht gewesen sind.
Ob die von Wagner aufgestellte Form der postoperativen Paro-
titis nach aseptischen Operationen sich halten wird, hat die Zu-
kunft zu lehren.

Ich selbst habe vor kurzem Gelegenheit gehabt, einen Fall
von postoperativer Parotitis zu beobachten, wo ein primärer Eiter-
herd in den Genitalorganen gelegen war. Der Fall ist kurz
folgender: Es handelte sich um einen nach fieberhaftem Abort, der
in ein fieberfreies Stadium eingetreten und mit heftigen Krämpfen
in der rechten Unterbauchgegend verbunden war, entstandenen
rechtsseitigen Pyosalpinx, bei dessen Entfernung durch Laparo-
tomie ein kleiner perimitritischer Abszeß eröffnet wurde, und wo
ich durch Keilexzision der Tuben die Sterilisierung vornahm. Der
Verlauf von seiten des Abdomens war absolut glatt. Leichte
Temperaturen in den ersten Tagen waren vorhanden. Am 4. Tage
Fieberfreiheit. Am 5. Tage Anstieg bis auf 38,5 und rasch zu-
nehmende Parotitis sinistra, die auf Eisumschläge nicht zurück-
ging und nach kurzer Anwendung von Kataplasmen mit 2 großen
Inzisionen behandelt und zur Heilung gebracht wurde. Das Fieber
dauerte 10 Tage. Am 8. Tage p. op. erfolgte Eiterentleerung aus
dem linken Gehörgang. Es war der Eiter dahinein durchgebrochen.
Diese Störung ist aber mit Restitutio ad integrum geheilt. Die
in den ersten Tagen vorhandene Fazialisparese ist im wesentlichen
nur noch beschränkt auf eine komplette Entartungsreaktion im
Gebiete des M. frontalis, die ohne Belang ist. In dem Eiter der
Parotitis fand sich nach der Untersuchung im hiesigen Institut
für experimentelle Therapie eine Reinkultur von Staphylococcus
aureus, ein Befund, der bei sekundärer Parotitis weitaus der ge-
wöhnliche ist, gegenüber dem der Nachweis von Streptokokken,
Pneumokokken und Bacterium coli, was die Häufigkeit angeht,
ganz zurücktritt. - In einem nach Weigert gefärbten Präparate
eines nekrotischen Partikels aus der Parotis ist das Gewebe kaum
noch zu erkennen, es finden sich aber zahlreiche Kokken darin:
ein Urteil, welche Lagebeziehungen sie in dem Gewebe einnehmen,
ist jedoch nicht mehr möglich.

Ein klinisches und anatomisches Paradigma dazu bildet ein
zweites Präparat, das ich gewonnen und ebenfalls nach einem
Abort entstanden ist, wo Gonorrhoe ausgeschlossen war und Blind-
darmentzündung nicht vorlag, und wo heftige Krämpfe in der
rechten Unterbauchgegend auf einen kleinapfelgroBen Tumor
aufmerksam machten, der sich bei der Laparotomie als eitriger
Tuboovarialtumor herausstellte und abgetragen wurde. Die linke
eitrige Tube wurde mit entfernt. Dabei trat ein Tropfen Eiter in
die Bauchhöhle Es folgte keilfórmige Exzision beider Tuben-
ecken. Glatter Verlauf, diesmal ohne Parotitis.

Ein vorgerückteres Stadium desselben Prozesses nach infi-
ziertem Abort stellt: das dritte Präparat von einem Falle dar, wo
der Abort 3 Jahre zurücklag, ein Curettement stattgefunden und
seit dieser Zeit die heftigsten Unterleibsbeschwerden bestanden,
die schließlich zur Operation vor wenigen Wochen führten. Es
handelte sich bei der Laparotomie um eine ausgedehnte Pelvio-
peritonitis und linksseitige Perioophoritis und Salpingitis. Nach

Lösung der Verwachsungen und Entfernung der linken Adnexe -

Ventrofixation. Verlauf glatt, ohne Parotitis.

152 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13.

29. März.

Wenn das klinische Bild der sekundären Parotitis
mit dem des Mumps übereinstimmt, so ist die Prognose von
diesem dadurch verschieden, daß der Mumps für gewöhnlich gut-
artig verläuft, das heißt ohne Eiterung sich von selbst zurück-
bildet, die sekundäre Parotitis aber eine Mortalität von 370/, auf-
weist, und die reine postoperative Parotitis nach Wagner die

hohe Ziffer von 300/, Mortalität erreicht. Der Tod kann eintreten:
durch die einsetzende Allgemeininfektion, sowie durch die Aus-.

breitung des Eiters in den ante- und retroviszeralen Raum oder
nach der Schädelhöhle hin. Durchbruch in den äußeren Gehör-
gang ist ziemlich häufig und kann von Otitis media und allen
ihren Komplikationen gefolgt sein. Für die Behandlung ist es
wichtig zu wissen, nicht zu lange die Eisblase zu applizieren,
sondern frühzeitig zu kataplasmieren und zu inzidieren. Ob pro-
phylaktisch die regelmäßige Reinigung der Mundhöhle
nach Operationen einen Zweck hat, hängt davon ab,
welche Auffassung hinsichtlich des Zustandekommens
der Parotitis zu Recht besteht,

Sowohl für den Mumps als für die sekundäre Parotitis, sei
es, daß sie nach Infektionskrankheiten, sei es, daß sio postoperativ
auftritt, werden in der Literatur zwei Infektionswege ange-
geben: 1. durch die Blutbahn, 2. durch den Ductus steno-
nianus vom Munde aus, |

Beim Mumps wird von Schottmüller entgegen Soltmann
die Ansicht vertreten, daß die Infektionserreger, die von Laveran
in 92 Fällen 67 mal im Blute gefunden wurden und Diplokokken
ähnlich dem Micrococcus pyogenes waren, zuerst irgendwie in das
Biut gelangen und von hier die Parotis und den Hoden infizieren.
Gegen die Einwanderung des Giftes vom Ductus parotideus aus
spricht nach seiner Ansicht, daß Laveran in dem Ductus stenonianus
des Gesunden Streptokokken gefunden hat. Für die Verbreitung
des Giftes im Körper auf dem Blutwege ist anzuführen, daß
die Schilddrüse, die keinen Ausführungsgang hat und durch eine
Drüsenkapsel gegen die Einwanderung von Bakterien von außen
geschützt ist, beim Mumps mit erkrankt. Die Infektion des Hodens
wird also dann wohl auch auf dem Blutwege eintreten. Wenn
es aber richtig ist, daß beim Mumps zuerst der Hoden
und erst später die Parotis erkranken kann, so spricht,
wie ich meine, diese Tatsache ganz besonders dafür, daß
beim Mumps nicht die Eingangspforte der Ductus steno-
nianus ist, sondern irgend eine andere Stelle im Körper,
die der Infektion des Blutes mehr ausgesetzt ist, viel-
leicht die Lungen, vielleicht der Darmtraktus. Hinzu kommt, daß
in den meisten Fällen von Mumps die Mundhöhle und besonders
die Gegend um den Ductus stenonianus herum sich als völlig
intakt darstellt. Nur einzelne französische Autoren haben ge-
legentlich eine leichte Schwellung und Rötung an der Ausfluß-
öffnung des Ausführungsganges der Obrspeicheldrúse beobachtet.
So beschrieb de Mussy ein Exanthem in der Gegend der Papilla
des Ductus stenonianus und ebenso berichtet Comby bei einem
11jährigen Knaben auf der von Mumps befallenen Seite eine mäßig
starke Rötung der Schleimhaut in zehnpfenniggroßer Ausdehnung
um die Mündung des Ductus parotideus. Auch Leichtenstern
faßt die Erkrankung der Parotis und des Hodens als eine häma-
togen bedingte auf, begründet in der besonderen Disposition des
Parotis- und Hodengewebes für das Mumpsgift, das wir ja bisher
noch nicht sicher kennen.

Als Vertreter der hämatogenen Infektion treten dann Grie-
singer und Dunin für die sekundäre Parotitisnach Typhus
ein und stützen sich dabei auf bakteriologische Befunde, denen
Wagner keine Bedeutung beilegt. Dieser hält sich an die patho-
logisch-anatomischen Untersuchungen von Orth und Hanau, von
denen namentlich letzterer glaubt, daß er mit Sicherheit die Be-
hauptung aufstellen dürfe, daß in fünf von ihm untersuchten
Fällen von Speicheldrüsenentzündung diese Affektion durch Ein-
dringen von Mikroorganismen in die Speichelgänge von der Mund-
höhle aus hervorgerufen worden ist und absolut nichts mit einer
metastatischen Verbreitung eines Virus zu tun habe. Hanaus
Untersuchungen werden aber von Rüttermann angefochten.
Curschmann ist Anhänger der hämatogenen Theorie für die
typhöse Parotitis, wenn er auch die ursprüngliche Virchow’sche
Lehre von der Infektion der Parotitis vom Munde aus durch den
Ausführungsgang der Speicheldrüse für einzelne Fälle konzediert.
Er sah selbst mehrere Male Parotitis nach Typhus mit ulzeröser
Stomatitis, besonders der Umgebung der Papilla stenoniani.

‚Ebenso wie beim Mumps, Typhus und den anderen Infek-
tionskrankheiten stehen sich die Ansichten gegenüber bei der Er-

klärung der postoperativen Parotitis. Die überwiegende An-
zahl der Autoren, unter ihnen sind Möricke, v. Preuschen,
Schröder, Pfannenstiel, Heidenhain. Küttner, Wagner,
Condamin, Eckersdorff, Delbet und Legueu, läßt die Ohr-

speicheldrüsenentzündung durch Einwanderung von Bakterien vom

Munde aus entstehen, indem sie entweder eine vasomotorische
Störung in der Drüse, durch den Eingriff an den Genitalien bu-
dingt, als prädisponierend im Sinne von Bumm annehmen oder mit

v. Preuschen eine Reflexhemmung der Sekretion der Drüse durch
die Laparatomie, im Sinne der Pawlowschen Experimente, der In-

vasion der Bakterien in den Ductus parotideus vorausgehen lassen.

:Ahlfeld und Fehling vertreten die hämatogene Theorie auch
für die postoperative Parotitis. Pfannenstiel und Berth be- |

streiten jeden Einfluß des operativen Eingrifis auf das Zustande-
kommen der ÖOhrspeicheldrüsenentzündung und erklären sie als
einfache Infektion vom Munde her. In der Beobachtung von
Heidenhain, wo infolge zahlreicher Zahnstummeln eine Stoma-
titis bestand, ist dies auch vielleicht der Fall. Bumm, Kötschau,
Everke und Friederich nehmen an, daß die sich zurückbildende
Parotitis reflektorisch hervorgerufen sei, die eitrige aber die Fort-
setzung dieser Form bilde, indem pyogene Bakterien vom Munde
her eindringen. Rüttermanns Meinung ist, daß bei. Vereiterung
der Drüse eine Infektion durch die Blutbahn zugrunde liegt, bei
Resolution eine Kokkeninvasion von der Mundhöhle aus statt-
gefunden hat. Für das Einwandern der Mikroorganismen durch

den Speichelkanal halten viele die Austrocknung der Mundhöhle

nach Laparatomie für bedeutungsvoll und legen auf die lähmende
Wirkung des Chloroforms auf die Speichelnerven großes Gewicht.
Wagner, der auch einen stomatogenen Infektionsmodus annimmt,
hält zum Zustandekommen der Parotitis postoperativa das Zu-
sammentrefien verschiedener Momente für nötig, da wir sie sonst
wohl häufiger zu beobachten Gelegenheit hätten. Er mißt dem
Trauma durch den beständigen Druck des Fingers auf die Parotis
beim Vorhalten der Kiefer bei Operationen eine ursächliche Be
deutung für die Parotitis bei. u

Gegen das Eindringen der Bakterien vom Munde
aus bei der postoperativen Parotitis spricht meinem Dafür-

halten nach, daß die Austrocknung der Mundhöhle nach Operationen .

etwas ganz Gewöhnliches ist, und für die Mundpflege bei Operierten
noch wenig geschieht, ferner die Tatsache, daß gelegentlich die
Entzündung der Parotis erst sehr spät auftritt, die zwar für ge-
wöhnlich am 5.—7. Tage einsetzt, aber auch am 11., 12., 15., ja
sogar am 17. Tage nach der Operation beobachtet worden ist, wo
man doch mit Fug nicht mehr von einer Austrocknung der Mund-
höhle, von einer lähmenden Wirkung des Chloroforms, von der
vasomotorischen oder reflektorischen Störung in der Parotis reden
kann. Ausdrücklich ist aber zu bemerken, daß diese sehr
späten Parotitiden auch nach den angeblich aseptischen
Operationen Wagners eingetreten sind. Das gibt doch
sehr zu denken, ob die ganze Theorie über die Infektion der Ohr-
speicheldrüsen vom Munde aus in solch exklusiver Weise Anspruch
auf Gültigkeit hat. Wichtig ist auch darauf hinzuweisen, daß festge-
stellt ist, daß nach ausgesprochenen Mundentzündungen, wie Stoma-
tokaze, Soor, was namentlich von Bruns betont wird, und Merkurialis-
mus, Obrspeicheldrüsenentzündung so gut wie garnicht vorkommt. Es
hat also der Ductus stenonianus gar nicht die vielleicht auch beim
Mumps fälschlich supponierte Neigung, Entzündungserreger pas-
sieren und sich ansiedeln zu lassen. Dazu kommt, daß, was von den

Autoren nicht berührt wird, im Schlafe jode Speichelsekre-

tion sistiert, und, wenn die Angabe Laverans richtig ist, daß
im gesunden Ductus stenonianus Streptokokken sich finden können,
so gewinnt man den Eindruck, daß das Aufhören der Speichel-
sekretion und das Vorhandensein pyogener Bakterien im
Munde nicht genügt, das Zustandekommen der Ent-
zündung der Ohrspeicheldrüse zu erklären. Vielleicht wird
es doch dazu kommen, daß man der hämatogenen Infektion eine
größere Rolle in der Aetiologie der postoperativen Parotitis ein-
räumen muĝ. Jedenfalls dürfte es zur Klärung dieser Frage
richtig sein:

1. durch weitere Bakterienschnittfärbungen an ge-
eignetem Material die wenigen darüber vorliegenden
Beobachtungen von Hanau und Anderen zu ergänzen,

2. die Papille des Ductus stenonianus bei jeder post-
operativen Parotitis, namentlich im Beginn, zu unter-
suchen und die Befunde mitzuteilen, Fe

3. bakteriologische Blutuntersuchungen dabei vor-
zunehmen, da diese bisher in der gesamten Literatur

ta CI CA E -
e or | á

ER

29. März.

fehlen, in Analogie zu den bereits recht häufigen Mit-
teilungen über Blutuntersuchungen bei epidemischer
und sekundärer Parotitis nach Infektionskrankheiten,
~ 4. experimentell im Sinne von Bumm die Frage;
welchen Einfluß die Genitalorgane auf die Parotis aus-
üben, weiter zu verfolgen.: | nn
Vielleicht bin ich selbst in der Lage, darüber noch Weiteres
verichten zu können. |

Zur Technik der tubaren Therapie der
Ohrleiden |

von

Dr. Gustav Lennhoff, Berlin.

Der kleine Apparat, welchen | die beigefügte Abbildung ver-
anschaulichen soll, ist im wesentlichen einem amerikanischen Mo-
| dell nachgeformt.

r Es handelt sich um einen
ie fe Ansatz zum Politzer-Ballon;
C S ein Ansatz, für den gegenüber

N den gebräuchlichen einige Vor-

züge reklamiert werden. |

_ Zufteintreibungen durch die Tube werden entweder vom
Patienten selbst vermittelst des Valsalvaschen Verfahrens (for-
cierte Exspiration bei verschlossenem Mund und Nase) oder vom
Arzt nach dem Politzerschen Verfahren (Hineinpressen von Luft
in die Nase, welche vorne durch Kompression der Nasenöffnung,
hinten durch bei der Phonation oder beim Schlucken eintretende
Hebung des Gaumensegels luftdicht abgeschlossen wird) oder end-
lich vermittelst des Catheterismus tubae gemacht, bei welch’ letz-

H-PEAU BERLIN A.»

terem Verfahren die Luft durch eine kleine in den Tubeneingang

geführte Röhre unmittelbar in die Ohrtrompete und die Pauken-
höhle geblasen wird. po |

Das hierfür gebräuchliche Instrumentarium besteht aus
- „1. einem birnförmigen Gummiballon mit
2. einem olivenförmigen Ansatz aus Hartgummi oder Glas
für das Verfahren nach Politzer und
3. einem doppelkonusförmigen Ansatz aus Hartgummi für
den Katheterismus. |

Der Gummiballon kann für den Katherismus durch ein
Gummidoppelgebläse nach Lucae ersetzt werden oder — für den
Spezialarzt — durch einen mit einer Luftpumpe versehenen Wind-
kessel beziehungsweise durch eine mit einem Reduktionsventil aus-
gerüstete, komprimterte Luft enthaltende Metallflasche, wie sie in
Großstädten von Kohlensäurewerken geliefert wird.

Unser kleiner Apparat will nun in erster Linie Nr. 2 und 3
des Instrumentariums vereinigen — demgemäß paßt der Doppel-
konus auf die Oeffnung der Olive, und es ist nicht nötig, die erstere
zu entfernen, wenn, wie das häufig geschieht, nach dem „Politzern“
katheterisiert werden soll. `> Sodann sollen die Ansätze verbunden
oder getrennt sowohl auf dem Politzerballon als auf dem am
Windkessel befestigten Gummischlauch passen — deshalb die Ver-
einigung von Konus und Auskehlung. Endlich soll dem Verlust
oder dem Verlegen des Katheteransatzes dadurch vorgebeugt
werden, daß derselbe an die Olive mit einem Kettchen be-
festigt ist. (In der Abbildung nicht wiedergegeben.)

Außer Luft leitet man bei katarrhalischen Prozessen der
Tube und der Pauke Dämpfe in die Tube. Insbesondere werden
Menthollösungen wegen der durch sie bewirkten Abschwellung der
Schleimhaut hierfür benutzt. Zwischen Ansatzstück und Wind-
kessel beziehungsweise Politzerballon wurde die Hartmannsche

Kapsel eingeschaltet und diese mit in Menthollösung getauchte
"Watte gefüllt usw. | |

Unser Ansatz erübrigt die Beschaffung einer Hartmann-
schen Kapsel dadurch, daß die Olive hohl und in zwei Teile zer
legbar gemacht ist, wie die Abbildung zeigt. |

Endlich sei darauf hingewiesen, daß der ganze Apparat !)
aus Metall gefertigt und daher unzerbrechlich und durch Aus
kochen sterilisierbar ist. |

—

1) Zu beziehen von H. Pfau, Berlin NW., Dorotheenstraße.

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mn

24 Fälle von Arteriosklerose.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 18. 453

Beitrag zur Behandlung mit Jodglidine

Dr. Max Hirsch, Arzt in Bad Kudowa.

Den Vorzügen des Jodes stehen eine Reihe von unangenehmen
Eigenschaften gegenüber, und zwar zeigen sich diese, wenn man
zu große Dosen Jod zuführt, oder wenn die Resorption des Jodes
schnell vor sich geht, oder aber es besteht auch bei geringen
Dosen eine Idiosynkrasie, die sich in derselben Form äußert, als
wenn zu große Dosen Jod gegeben wären. |

. - Bekannt ist die Wirkung des Jodes auf die Schleimhäute, be-

sonders die Nasenschleimhaut. Hartnäckiger ist die Wirkung auf

die Konjunktiva, die Siebbeinhöhlen, die Rachenschleimhaut, die
Bronchien, die Lungen sowie auf den Darmtraktus und die Nieren,
Einwirkungen, welche Kopfschmerzen, Husten, Erbrechen, ja sogar
blutige Stühle und Eiweißausscheidung zur Folge haben können. Un-
angenehm ist die Nebenwirkung auf die Haut, die sich im Auftreten
von Akne und anderen Exanthemen dokumentiert. Es ist peinlich,
der Nebenwirkungen wegen auf ein Arzneimittel verzichten zu
müssen, auf dessen therapeutische Wirksamkeit man Hoffnungen

. gesetzt hat.

Aus diesem Grunde suchte man durch geeignete Ver-
bindungen das Jod seiner unangenehmen Eigenschaften zu ent-
kleiden, indem man das Jod mit Fetten und Fettsäuren zu ver-
binden suchte. Aber diese Präparate führen zuweilen zu unan-
genehmen Erscheinungen, da bei ihrer Darreichung Ansammlung
eines Joddepots im Organismus stattfinden kann. . |

Nachdem man andere Arzneimittel in Verbindung.-mit Eiweiß
dem Körper in bequemer Form einverleibte — ich erinnere nur an
Eisen — lag der Gedanke nahe, auch das Jod in geeigneter Form
an Eiweiß zu binden. Es gelang Klopfer, durch ein neues Jodie-
rungsverfahren das Jod so mit Eiweiß zu kombinieren, daß das Eiweiß
nicht zerstört wurde. In dem neuen Präparate, das er „Jodglidine*
nannte, wird das Jod in denjenigen Mengen abgespalten, wie die
Eiweißauflösung des Präparates vor sich gebt. Das Jodglidine
enthält 0,05 g Jod, gebunden an 0,5 g des in der Praxis schon
lange bekannten nukleinfreien Pflanzeneiweißes . Glidine, in Ta-
blettenform. Bei der Verordnung ging ich mit größter Vorsicht
zu Werke. Ich ließ bei den ersten Fällen die Patienten abends
eine Tablette nehmen und untersuchte den Harn von diesem Abend
und vom nächsten Morgen auf Jod.!) Dann gab ich zweimal täg-
lich eine Tablette und steigerte die Dosis später nach Bedarf unter
Beobachtung des Harns. Es zeigte sich da, daß schon nach einer
Tablette Jodglidine im Harn Jod nachweisbar war und bei längerer
Darreichung des Jodglidines das Jod im Harn sich nicht auffallend
vermehrte, sodaß damit für mich eine Regelmäßigkeit der Jodaus-
scheidung feststand. l |

Die Haltbarkeit des Präparates habe ich dadurch geprüft,
daß ich einige Glasróhrchen Jodglidine 4 Monate lang liegen ließ
und dann in Anwendung brachte. Das Aussehen der Tabletten
hatte keine Aenderung erfahren; ihre Wirkung und die chemische
Untersuchung zeigte, daß sie dem frischen Präparat gleichkamen.
Nebenwirkungen stellten sich nicht ein. |

In meiner Praxis habe ich das Jodglidine im ganzen 47 mal
in Anwendung gebracht, und zwar in Verbindung mit physikali-
schen, diätetischen und balneologischen Maßnahmen. Darunter waren
Die Fälle schwankten in ihrem
Charakter zwischen den Anfangsstufen und den schwersten Stadien

der Krankheit. |

Die Arteria coronaria cordis war an der Erkrankung 10mal
so beteiligt, daß die Koronarsklerose in den Vordergrund der Er-
scheinungen trat. Auch hier konnte eine Besserung des Allge-
meinbefindens festgestellt werden. Besonders günstig wirkte das Jod-
glidine, ohne Nebenerscheinungen hervorzurufen, auf eine 76 jährige

‚Patientin, die auf Jodkali sofort mit Schnupfen reagiert hatte.

Bei Struma, als Sympton von Basedowscher Krankheit oder
als selbständige Erkrankung, kam Jodglidine 6mal zur Verwendung.

In zwei frischen Fällen konnte eine Rúckbildung der Schwellung

festgestellt werden. In drei anderen Fällen eine wesentliche Ver-
kleinerung der Schilddrüse, in einem Fall eine nur. geringe Ver-
änderung. | | o

Skrofulose kam in ihrer pastósen Form einmal bei einem
12jährigen Knaben zur Behandlung, bei dem zweimal täglich eine

1d Die Untersuchungen sind von mir in Gemeinschaft mit Herrn
Apötheker-Kottlarzig in dessen chemischem Laboratorium in Krane.
gemacht werden. Ä

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454 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13.

Tablette Jodglidine gegeben wurde, das eine Rückbildung der
Drüsentumoren sowie eine Besserung des Aussehens veranlaßte.

—Chronischer Nasenrachenkatarrh wurde dreimal mit gutem
Erfolge behandelt; Laryngitis einmal, trockener Luftróbrenkatarrh
dreimal und chronische Laryngitis zweimal.

Sklerose des Mittelohres und der M&nidresche Symptomen-
komplex, bei denen Jodglidine je einmal zur Verwendung kamen,
zeigt keine Besserung.

Es darf nicht wunder nehmen, daß in der Badepraxis, die
zumeist chronische Krankheiten zu behandeln hat, Jod vielfach
neben der Balneotherapie in Anwendung kommt. Da wir gewöhn-
lich in diesen Fällen das Jod eine längere Zeit hindurch geben
müssen, glaube ich, in dem Jodglidine eine geeignete Form der
Darreichung finden zu dürfen, da es das Jod langsam abgibt,
keinen Jodismus hervorruft und die Eigenschaft, ein Joddepot im
Körper zu bilden, nicht besitzt.

- Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Eine allgemeine „zentrifugale* Elektrisation

von

Dr. August Erfarth, Rostock.

Als seinerzeit Schnee mit dem Vierzellenbade an die Oeffent-
lichkeit trat, ging man an die neue Methode mit großen Erwar-
tungen heran. Es eröffneten sich mit der Tatsache, daß man die
Fehler der elektrischen Wasserbäder, besonders die unbestimmte
Art des Stromzutritts in den im Wasser befindlichen Körper, ver-
mieden sah und den Strom in seiner ganzen Stärke durch den
Körper leiten konnte, neue Perspektiven, welche in der Theorie des
Erfinders ihren weitgehendsten Ausdruck fanden. Seitdem ist das
Vierzellenbad der Gegenstand vieler mehr oder minder kritischer
Betrachtungen gewesen, aber auffallenderweise wird durchweg der
Schneeschen Theorie,!) außer durch Erörterungen über den Wert
oder Unwert der verschiedenen Schaltungen, nicht weiter Erwäh-
nung getan. So merkwürdig dies erscheint, so bezeichnend ist es
für die Tatsache, daß das Vierzellenbad in so geringem Grade
dieser Theorie entspricht, daß man meinen könnte, Schnee habe
letztere der empirisch gefundenen Vorrichtung erst post festum
untergelegt, um ihr ein wissenschaftliches Rückgrat zu geben, um
Methode in die Erfindung zu bringen. Und da nun beide nicht in
Einklang zu bringen sind, so verzichtet man eben auf die theore-
tische Begründung und begnügt sich, wie bei den elektrischen
Wasserbädern, den Strom in verschiedenen Richtungen mehr oder
weniger exakt durch den Körper zu leiten, ohne auf den Aufbau
und das Ineinandergreifen der Organe und Organsysteme, sowie
darauf Rücksicht zu nehmen, ob durch denselben Strom hier eine
Funktion gehemmt, dort gleichzeitig eine andere angeregt wird,
geht also plan- und ziellos vor. Und das ist bedauerlich. Denn
wenn man sich einerseits die Wirkung jedes Eingriffs jeder medi-
kamentösen oder chirurgischen Behandlung, jedes Bades vorher
klar zu machen sucht und darauf hin mit Berücksichtigung des
jeweiligen Zustandes den Heilprozeß einleitet, so wird man sich

andererseits nicht begnügen können mit der immerhin vagen An-

nahme, daß der Strom beim Durchlaufen des Körpers wahrschein-
lich irgendwelche Organe trifft, welche in einer wiederum unbe-
stimmten Weise darauf reagieren sollen. Vielmehr müssen auch
bei der allgemeinen Elektrisation die bekannten physiologischen
und elektrotherapeutischen Wirkungen des Stromes grundlegend
gemacht werden für eine Form der Anwendung, welche zugleich
den anatomischen und physiologischen Verhältnissen des Organis-
mus in allgemeiner, gleichmäßiger Weise Rechnung trägt und auf
der Basis einer konstitutionellen Therapie einen Heilerfolg nach be-
stimmten Gesichtspunkten voraussetzen läßt.

In diesem Sinne bedeutet nun die Theorie Schnees, welche
er seiner Methode zugrunde legte, einen Schritt vorwärts auf dem
Wege, welcher zu einer systematischen allgemeinen Elektrisation
führen kann, und werde ich daher den Gedankengang, sowie seine
Ausführung durch das Vierzellenbad kurz erörtern, um auf Grund
der sich zwischen beiden ergebenden Differenzen und unter Berück-
sichtigung der sich ergebenden Fehler der Anordnung eine neue
Methode der Elektrisation zu entwickeln, welche den physiologi-
schen und anatomischen Verhältnissen des Organismus Rechnung
trägt. |

i Die Theorie von Schnee ist kurz folgende: Der Strom wirkt
durch Elektrolyse und Kataphorese. Letztere unterscheidet er in
eine endosomatische oder innere und eine diachrotische, welche die
Aufnahme von Medikamenten durch die Haut und ihre Beförde-
rung von Pol zu Pol bewirkt, und die wir füglich übergehen
können, da ihr nach Eulenburg „für praktische therapeutische

1) Vgl. Dr. Adolf Schnee (jr.) „Mitteilungen über physiologische
und therapeutische Wirkungen der Elektrizität im Elektrischen Vier-
zellenbad.‘‘ (Med. Woche. V.Jahrg. Nr. 21, 22, 23.)

Zwecke eine nennenswerte Bedeutung nicht zukommt, und auch in
ukunft schwerlich zukommen wird“.

Die innere Kataphorese bedingt nun eine Beschleunigung des
Blutflusses mit der Richtung des positiven Stromes und eine Ver-
langsamung entgegen dieser Richtung, sodaß durch Beschleunigung
des arteriellen und gleichzeitige Verzögerung des venösen, entgegen-
gesetzt laufenden Blutstromes bei dem verschieden großen Blut-
druck in beiden Systemen eine Blutdruckerhóhung in den Kapil-
laren bewirkt werde resp. im entgegengesetzten Fall eine Blutdruek-
verminderung. Auf diese Weise können die Kapillaren des großen
und kleinen Kreislaufs beeinflußt werden; gleichzeitig kann durch
Belastung des großen der kleine Kreislauf entlastet werden, oder
umgekehrt. Auch sei durch die große Anzahl der Badeweisen
eine Beeinflussung innerer Organe durch osmotische Vorgänge je
nach der Blutzufuhr oder -entlastung derselben möglich, und damit
verbinde sich gleichzeitig eine Einwirkung auf den Lymphstrom in
demselben Sinne; beide Faktoren führen zu Anregung oder Hem-
mung von Drüsensekretionen, Resorption von Exsudaten u. a.m.;
„welche Fakta die Regeneration des Gesamtorganismus und die
Erhaltung der Vitalität der Einzelzellendurch Veränderung respektive
Regelung der osmotischen Druckverhältnisse und damit durch Ver-
mehrung der Sauerstoffzufuhr eine Beschleunigung der Oxydations-
prozesse und eine intensivere Zellenernährung, also den Stoff-
wechsel bedingen.“ |

Abgesehen von der Beeinflussung innerer Organe durch spe-
zifische Schaltungen („Badeweisen“) bezweckt also Schnee im
großen und ganzen eine konstitutionelle Therapie auf biologischer
Basis, und zwar durch bestimmte Wirkungen des Stromes auf das

. Blut und die Körpersäfte, sowie deren Verteilung im Körper, um

dann speziell durch Hyperämisierung respektive Anämisierung der
einen oder der anderen Organe oder Organsysteme eine Heilwirkung
zu erzielen. Es ist das eine Auffassung, der man, ohne kritisch
auf Einzelheiten einzugehen, in der Hauptsache nur beipflichten
kann, besonders nach den Erfolgen der heutigen Stauungstherapie,
und dürfte es gerade im Hinweis auf letztere einen Schritt vor-
wärts bedeuten, wenn man durch Stauung oder Entlastung des
einen oder andern Blutsystems respektive der peripheren und zen-
tralen Organe, durch den Strom einen Einfluß auf die Blutvertei-
lung der inneren Organe, welche bisher den Stauungsmethoden nur
unvollkommen zugängig geworden sind, gewinnen könnte. Es
wäre jedoch ein Fehler und auch wohl nicht im Sinne Schnees,
die Kataphorese als einzige, gewissermaßen mechanische Wirkung
des Stromes aufzufassen, welche hierbei in Betracht käme; wir
sind vielmehr nicht in der Lage, die verschiedenen katalytischen
Eigenschaften des Stromes, als Elektrolyse, Kataphorese, vasomoto-
rische Wirkungen, so voneinander zu trennen, daß wir einen
therapeutischen oder physiologischen Effekt einer derselben speziell
zuschreiben könnten, und es ist anzunehmen, daß alle diese Wir-
kungen derartig ineinandergreifen, daß die eine mehr oder weniger
eine unerläßliche Vorstufe, eine Vorbedingung für das Zustande-
kommen der anderen vorstellt, und jede von ihnen an jedem elek-
trischen Vorgang im Körper mehr. oder weniger hervortretend,
ihren Anteil hat. In diesem Sinne ist es aufzufassen, wenn im
nachstehenden hauptsächlich von der inneren Kataphorese gehandelt
wird. Daß die erwähnte Einwirkung des Stromes auf die Be-
schleunigung des Blutflusses tatsächlich besteht, ist zweifellos
nachgewiesen, und führe ich hier nur einen hübschen Versuch an,
den von Niessen erwähnt: Man bringt einen Tropfen Blut unter
ein Deckgläschen und läßt von zwei Seiteu je ein Pinselhaar,
hineinführend in den Tropfen, mit unterdecken. Verbindet man
diese mit den beiden Polen des galvanischen Stromes, so werden
die Blutkörperchen unter dem Mikroskop in einem Strom vom posi-
tiven zum negativen Pol fortgerissen, als ob sie innerhalb eines
Gefäßlumens dahinströmten. Unterbricht man, so tritt sofort Still-
stand ein. --- Mau kann sich also sehr wohl vorstellen, daß durch

29. März.

TE A aa are,

29. März.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13. 455

den elektrischen Strom ganze Körpergebiete mit roten Blutkörper-
chen überschwemmt und damit für die vitalen Verhältnisse wich-
tige Veränderungen, wie erhöhte Sauerstoffzufuhr und Verbrennung,
Regeneration usw. hervorgerufen werden können. Wie steht es
nun mit der Ausführung der Theorie durch das Vierzellenbad?

Was zunächst die spezielle Therapie, die verschiedenen
Schaltungen (Badeweisen), anbelangt, um innere Organe vom Strom
treffen und durchfliefen zu lassen, so ist dieser Punkt von ver-
schiedenen Seiten bereits zur Genüge erörtert. Der Strom besitzt
nur während seines Verlaufs in den Extremitäten polare Tendenz
und damit eine ausgesprochene Richtung; mit dem Eintritt in den
Rumpf verteilt er sich in unkontrollierbare Stromschleifen, sodaß
die Organe der großen Körperhöhlen und das Rückenmark keines-
wegs in bestimmter Weise, sondern nur vermutlich von ungefähr
in ihre Richtung verlaufenden Stromfäden getroffen werden. Von
Noorden beschränkt deshalb eine Lokaltherapie „wenigstens für
die Extremitäten und die nächst angrenzenden Körperteile“, lehnt
also damit eine bestimmte Wirkung auf innere Organe ab. Daß
die Möglichkeit, das Rückenmark durchströmen zu lassen, bei allen
Schaltungen gering ist, wird mit wenigen Ausnahmen zugegeben;
unter letzteren hält Gerlach die Erbsche Vorschrift: „Zur Lo-
kalisation des Stroms auf in der Tiefe gelegene Teile sind große
Elektroden zu benutzen und dieselben möglichst weit auseinander
zu setzen“ in hohem Maße für das Vierzellenbad zutrefiend, sodaß
Stromschleifen von besonderer Dichte das Rückenmark, wie andere
innere Organe durchströmen sollen. Es sind das jedoch Hypo-
thesen, welche der Bestätigung bedürfen und Schlüsse auf eine
bestimmte therapeutische Anwendung nicht gestatten. Eulenburg
stellt dagegen in treffender Weise die „sogenannte Durchleitung
des Stromes in verschiedenen Richtungen“ richtig: „Ich möchte den
in dem Worte „sogenannten“ zum Ausdruck kommenden Vorbe-
halt noch besonders betonen, insofern nach unsern Anschauungen
und Kenntnissen über die Stromverteilung im Körper die Sache in
Wirklichkeit nicht so einfach liegt, daß dem Strom ein bestimmter
Weg, auf- oder absteigend, quer oder diagonal von der Eintritt-
stelle zur Austrittstelle und damit eine Durchströmung und Be-
einfussung einzelner Organe und Organsysteme willkürlich vorge-
schrieben werden könnte. Die Bezeichnungen (Badeweisen) sind
daher schematisch zu verstehen.“ Damit dürfte dieser Punkt der
Theorie, welcher, obgleich von vornherein ihr schwächster Teil,
dennoch eigentlich allein herausgegriffen und diskutiert worden
ist, erledigt sein, und es darf als feststehend angenommen werden,
daß auf diesem Wege eine bestimmte Therapie innerer Or-
gane sich nicht erzielen läßt; vielmehr wird zu diesem
Zweck die direkte Polwirkung des Stroms unentbehrlich
bleiben. Meines Erachtens lag der Schwerpunkt der Theorie,
wie aus dem Eingang und Schluß derselben hervorgeht, aber weni-
ger in der speziellen Behandlung innerer Organe, als vielmehr be-
sonders darin, durch das Vierzellenbad eine allgemeine konstitu-
tionelle Behandlung des Körpers zu schaffen, wie sie uns in den
hydroelektrischen Bädern vorschwebt, und hier sollte nun die
innere Kataphorese das Mittel zum Zweck bilden. Wie bei der
speziellen Therapie innerer Organe, so versagt: das Vierzellenbad
auch nach dieser Seite hin.

Es muß von vornherein auffallen, daß der menschliche Körper
als ein einheitlicher Leiter behandelt wird, dessen eines Ende die

Hände, dessen anderes Ende die Füße bilden, und daß man nun.

einfach annimmt, daß das Blut in den gleichartigen, z. B. arteriellen,
Gefäßbabnen in gleichgerichtetem Strom von einem Ende zum
andern fließt, desgleichen, daß die Nerven von den Händen bis zu
den Füßen in continuo verlaufen und anderes mehr. Das wider-
spricht durchaus der Anordnung der Extremitäten um ein Zentrum,
das im Rumpf liegt, von dem aus die Gefäßbahnen, die Gefühls-
und Ernährungsfäden in die Ausläufer des Körpers geschickt wer-
den, und wohin sie zurückkehren. Es liegt nun auf der Hand,
daß ein elektrischer Strom, welcher von einem Ende (den Händen)
zum andern Ende (den Füßen) fließt, und unterwegs notwendiger-
weise das Zentrum (Herz) passiert, anfangs gegen die Richtung
des sich vom Zentrum her in die Extremitäten ergießenden Blut-
stromes, nach dem Passieren des Zentrums dagegen mit dem Blut-
strom gleichgerichtet sich abwärts bewegen muß. Und umgekehrt
natürlich ebenso. Es würde also nach dieser Anordnung der von
den Händen aufsteigende Strom den arteriellen Blutfluß in den
oberen Extremitäten hemmen, den venösen befördern, und gleich-
zeitig in den unteren Extremitäten absteigend das Gegenteil be-
wirken, nämlich den venösen Fluß hemmen und den arteriellen
befördern. Derselbe Mißstand ergibt sich, wenn man nach anderen
Schaltungen den Strom in eine Extremität einführt und zu der

andern gleichnamigen hereintreten läßt, wie rechter Fuß — linker
Fuß usw.; selbst wenn wir Ausnahmeschaltungen, wie letztere, auf
das Konto einer lokalen Therapie für eine oder die andere Ex-
tremität setzen, so bleibt doch die Tatsache bestehen, daß bei
allen Schaltungen, also auch denjenigen, welche eine allgemeine
Elektrisation bezwecken, sich Widersprüche im obigen Sinne er-
geben. Daraus geht hervor, daß, da in den verschiedenen Ab-
schnitten des großen Kreislaufes geradezu entgegengesetzte Effekte
ausgelöst werden, eine gleichmäßige Gesamtwirkung auf denselben
nicht erzielt werden kann. Es werden wohl die Kapillaren in den
Extremitäten, in denen der Strom eine bestimmte Riehtung inne
hält, je nach letzterer unter erhöhtem oder herabgesetztem Blut-
druck stehen; diese Druckunterschiede gehen aber einerseits über
das Gebiet der einzelnen Extremitäten an und für sich schon nicht
hinaus, andererseits heben sie sich im großen Stromgebiet gegen-
seitig auf, sodaß das ganze Kapillargebiet des großen Kreislaufs
niemals gleichmäßig gestaut oder entlastet werden kann. Es ist
also damit eine Blutüberfüllung oder -entlastung innerer Organe
oder des kleinen Kreislaufs durch einen entsprechend entgegenge-
setzten Vorgang im großen Kreislauf ebenfalls nicht zu erzielen
möglich. Anders liegt dagegen die Sache, wenn man den Strom

vom Zentrum aus auf die Blutmassen in gleicher zur

Peripherie laufenden Richtung wirken lassen könnte,
also den Blutstrom in allen Extremitäten gleichmäßig zu beein-
flussen vermóchte. Damit wäre tatsächlich die Möglichkeit einer
Stauung respektive Entlastung im - peripheren Gebiet des großen
Kreislaufs gegeben und würden hieraus weitere Schlußfolgerungen
im Sinne Schnees zu ziehen sein.

Dieselbe Inkonsequenz zeigt sich bei der Wirkung des Stroms
auf das Lymphgefäßsystem, dessen große Sammelgefäße ebenfalls
im Zentrum liegen, während die Endapparate in der Peripherie
enden, sodaß derselbe elektrische Strom — im angezogenen Falle —
in den oberen Extremitäten den Lymphstrom beschleunigt den
Sammelgefäßen zuführt und gleichzeitig von diesen her die Lymphe
in die Gefäße der unteren Extremitäten zurückstaut. Wir werden
hier aber die Grenzen noch weiter ziehen müssen, da der Strom
ja nicht nur das Blut und die Lymphe innerhalb der Gefäßwände
sondern die ganzen Gewebe und die in ihnen enthaltenen Gewebs-
säfte durchströmt, welche, wie der erwähnte Versuch von Niessen
zeigt, extravasal ebenso der kataphorischen Wirkung des Stromes
unterstehen, wie die in den Gefäßen verlaufenden. Es werden mit-
hin die ganzen Körpersäfte in den einzelnen Extremitäten teils
retiniert und gestaut, teils mit großer Geschwindigkeit aus den
Geweben zur Aufsaugung gebracht und den Zentralorganen zuge-
führt. Und da bei diesem Vorgange außer der Kataphorese die
übrigen katalytischen Eigenschaften des Stromes, weil untrennbar
mit ihnen verbunden, zur Entfaltung kommen, so liegt auf der
Hand, daß in den einzelnen Körperabschnitten Unterschiede in der
Beschaffenheit der elementaren Bestandteile des Blutes nnd der
Lymphe, auf denen der Aufbau des Organismus, die Konstitution,
beruht, entstehen müssen, welche eine allgemeine, konstitutionelle
Wirkung des Stromes ausschließen lassen. Vielmehr müßte zu
diesem Zweck der Strom in systematischer Weise dem
Verlauf der Blut- und Lymphbahnen von den Zentral-
organen bis in die feinsten Verästelungen innerhalb der
Gewebe folgen, sodaß die Körpersäfte in allen Extremitäten ent-
weder gleichmäßig gestaut und dadurch die inneren Organe ent-
lastet werden, während in den Extremitäten unter erhöhtem Blut-
druck Veränderungen der Zellen vor sich gehen können, oder daß
die Lymphe in allen Extremitäten schneller zur Aufsaugung ge-
bracht und den Zentralorganen zur Ausscheidung zugeführt, der
Stoffwechsel erhöht würde.

Bei dem Nervensystem treffen wir mutatis mutandis einen
ähnlichen Mißstand, und es ist mindestens auffallend, daß das Ver-
halten der Nerven im Vierzellenbade, wie auch bei Schnee selbst,
kaum Erwähnung findet, trotzdem dieselben doch, wie alle andern
Gewebe, vom Strom getroffen und durchflossen werden, und somit
bestimmte, durch die Physiologie und Elektrotherapie festgelegte
Wirkungen auslösen müssen. Es findet sich auch sogleich ein
diesen Gesetzen widersprechendes Verhalten der Spinalnerven in
dem Umstand, daß der Strom, in eine oder mehrere Extremitäten
eintretend, die Nerven derselben zum Rückenmark aufsteigend

durchfließt und diejenigen der anderen Extremitäten gleichzeitig `

in vom Zentralorgan absteigender Richtung. Auf diese Weise be-
steht in einigen Extremitäten Anelektrotonus, in den anderen
Katelektrotonus, und falls das Rückenmark, wie schon erwähnt,
von mehr oder minder dichten Stromschleifen getroffen wird, so
werden dieselben in einem Markabschnitt vorwiegend der Anode,

===

im andern der Kathode angehören und dementsprechend positiven
oder negativen Charakter tragen, wenn anders nicht Indifferenz
vorherrscht; dementsprechend werden also nach den bekannten Ge-
setzen in den verschiedenen Extremitäten, und auch wohl in den
dazugehörigen Körperabschnitten gleichzeitig verschiedene, unter
Umständen, je nach der Stromstärke und sonstigen Verhältnissen,
sogar direkt entgegengesetzte Wirkungen ausgelöst. Wie man
auch schaltet, ein mehr oder minder erhebliches Mißverhältnis
dieser Art muß sich immer herausstellen, und daraus erhellt die
Unzulänglichkeit des Verfahrens in bezug auf das Nervensystem
zur Genüge. Mithin erscheint auch hier das Postulat angebracht,
daß der Strom vom Zentralorgan, dem Rückenmark, aus

die Nerven aller Extremitäten in gleicher Richtung

durchfließen muß. | |

Fassen wir das eben Gesagte zusammen, so ergibt sich, daß
die Anordnung des Stromeintritts im Vierzellenbade zur Erzielung
einer inneren Kataphorese im Sinne Schnees nach keiner Weise
genügt. Peripher eintretende und peripher austretende Ströme
müssen als Antagonisten wirken, wenn anders durch den elektrischen
Strom überhaupt eine einheitliche Wirkung auf das Blut- und
Nervensystem und durch diese auf den ganzen Organismus ge-
wonnen werden soll. Vielmehr stellt sich als Resultat heraus:

1. Der elektrische Strom muß zur Erzielung einer
gleichmäßigen Wirkung auf den Organismus zentrifugal
oder zentripetal verlaufen, das heißt er muß in gleicher
Richtung von den Zentralorganen aus in alle Extremitäten fließen,
oder umgekehrt. |

2. Zur speziellen Behandlung innerer Organe ist
die interpolare Stromdurchleitung nach Art des Vierzellenbades
nicht ausreichend; dieselben müssen zu dem Zweck vielmehr
tunlichst unter Polwirkung großer Elektroden gebracht
werden. |

Hieraus ergibt sich leicht die Anordnung der Stromeinfüh-
rung: es müssen die Zentralorgane unter die Wirkung des einen
Pols, die vier Extremitäten zusammengeschaltet unter diejenige
des anderen Pols gebracht werden. Letzteres bietet keine beson-
deren Schwierigkeiten, da ein Eintauchen der Extremitäten in
mit Wasser gefüllte Wannen keineswegs notwendig ist, vielmehr
geeignete Elektroden für die Extremitäten der in gewisser Hin-
sicht nicht einwandsfreien Zuleitung durch die intermediäre
Wasserschicht sogar vorzuziehen sind (Eulenburg). Ebenso ein-
fach werden die Zentralorgane unter die Wirkung des anderen
Pols gebracht; hier ist das Erbsche Gesetz von oben am Platze,
und genügt eine große Elektrode, welche den Rücken bedeckt, um
bei Zufuhr von genügenden Strommengen eine genügende Tiefen-
wirkung zu gewährleisten, um die genannten Organe. zu treffen.
Damit ist dann eine zugleich für beide unter 1 und 2 aufgestellte
Grundsätze passende Anordnung hergestellt, und entspricht die-

der speziellen Behandlung innerer Organe und des Rückenmarks
in gleich befriedigender Weise.

Fassen wir die Vorzüge dieser Anordnung zusammen:

1. Der ganze Körper wird gleichmäßig vom Zentrum nach
der Peripherie hin oder umgekehrt vom Strom durchflossen.

2. Die Wirkung des Stromes auf die Blutflußgeschwindigkeit
ist für den ganzen Kreislauf eine gleichartige, sodaß eine Be-
schleunigung des arteriellen, mit gleichzeitiger Verzögerung des
venösen Blutstromes, oder das umgekehrte Verhältnis, für alle
Abschnitte des Kreislaufs in konformer Weise stattfindet.

3. Die Lymphe wird intra- und extravasal analog der Be-
förderung oder Hemmung des venösen Blutstromes in allen Ex-
tremitäten zugleich entweder schneller aus den Geweben den
Zentralorganen zugeführt oder in diesen gestaut. Damit gehen
katalytische Veränderungen in der Zusammensetzung der Körper-
säfte einher, welche durch ihre Gleichartigkeit von konstitutioneller
Bedeutung sind. E

4. Die Applikation einer großer Elektrode über den inneren
Organen und dem Rückenmark gibt die Sicherheit, daß dieselben

wirklich vom Strom durchflossen werden und besonders unter der

Wirkung eines Pols stehen. |

5. Es können somit die Organe der großen Körperhöhlen in
polaren Gegensatz zu den Extremitäten gebracht werden, sodaß je
nach der Anordnung der Pole die einen oder die anderen durch
die Wirkung des Stromes auf den Blutfluß ent- oder belastet
werden können.

6. Das Rückenmark mit den Nervenaustritten wird fast in
seiner ganzen Ausdehnung vom Strom mit polarer Wirkung ge-
troffen. Dadurch erhalten wir einen hervorragenden Einfluß auf

456 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

elektrode, doch ihre Schwierigkeiten.

den ganzen Körper, soweit dessen Organe vom Spinalsystem

innerviert werden. Außerdem werden auch einige Gehirnnerven,
wie z. B. der Nervus vagus, in ihrem größeren Verlauf vom
Strom getroffen, wie auch der Sympathicus mit mehreren seiner

Ganglien und seinem Körpergeflecht noch unter der Wirkung des
Pols steht.

7. Durch die Galvanisation der sich zu Stämmen zusammen-
setzenden Nerven wird eine Wirkung auf das von diesen versorgte
Gebiet hervorgebracht, welche nach Remak als indirekte Katalyse
bezeichnet wird und welche geeignet ist, die direkten katalytischen

‚Wirkungen des Stroms beim Durchfließen der Gewebe wirksam zu

unterstützen (insbesondere bei der Resorption von Exsudaten und
der Elimination verbrauchter Stoffe usw.).. | i

Erscheint die Anordnung in der Theorie. nun auch einfach,
so hat die Ausführung, speziell die Konstruktion der Rücken-
Es ist begreiflicherweise
schon oft versucht, eine Rückenelektrode von möglichst großen
Dimensionen herzustellen, durch . welche außer den Organen der
großen Körperhöhlen das Rückenmark im ganzen, anstatt, wie bei

-der zentralen Galvanisation und den anderen polaren Methoden, in

Etappen behandelt werden könnte. Diese Versuche haben aber

aus Gründen der Schwierigkeit nach zwei Seiten hin zu keinem

bemerkenswerten Resultat geführt. Denn einmal ist es Erfordernis,
eine sich dem Rücken gut anschmiegende und möglichst für jeden

Patienten passende Elektrode herzustellen, zum andern besteht die

größere Schwierigkeit darin, der Elektrode genügende Strommengen
zuzuführen, welche mit Erfolg in die Tiefe wirken können, ohne
an der Zuleitungsstelle infolge des Größenunterschiedes der Elek-
troden eine zu große Stromdichte und dadurch unangenehme Reiz-
erscheinungen im Gefolge zu haben. So hat man z. B. die an-
nähernd gleich großen Flächen. von Brust und Bauch dagegen-
geschaltet; aber gerade diese Hautteile sind so empfindlich, daß
Reizungen leicht entstehen, und überdies ist es schwierig, hier
passende, gut anliegende Elektroden zu konstruieren. Am nächsten
dem Ziele kommt wohl Trautwein; hier treten andererseits
wieder die Fehler des elektrischen Wasserbades in Gegenrechnung,
sowie die schwer durchzuführende absolute Abdichtung der Elek-

trode. Und schließlich ist letztere nur zirka 400 qem groß, be-

deckt also auch nur einen Teil des Rückens. Es ist nun aber

durchaus nicht notwendig, der Rückenelektrode von großen Dimen-
‚sionen, wie bisher, die erforderlichen Strommengen durch eine

einzige, ihr annähernd gleichkommende andere Elektrode zuzu-

führen, vielmehr kann man ein Aequivalent durch Benutzung
‘mehrerer, kleinerer Elektroden gewinnen, welche an beliebigen

Körperstellen angesetzt werden. Schaltet man diese zusammen

und verbindet sie mit dem anderen Pol, so verteilt sich die Strom-

menge, welche durch die große Elektrode in den Körper tritt,

gleichmäßig auf die kleineren Elektroden, sodaß die Stromdichte
selbe sowohl der allgemeinen, zentrifugalen Elektrisation als auch |

an den einzelnen entsprechend geringer und damit weniger emp-
findlich wird. Es läßt sich dies leicht an einem einfachen Versuch

' konstatieren. Man legt eine Elektrode in eine Schale mit Wasser

und befestigt die andere, von mäßiger Größe (50 gem), am Arm,
taucht dann einen Finger derselben Extremität in das Wasser und
gibt Strom, bis Brennen am Finger eintritt. Letzteres wird nun
um so geringer, je mehr Finger man weiter eintauchen läßt, ein
Beweis, daß die durch die größere Elektrodenfläche am Arm ein-
getretenen Strommengen sich anfangs auf. die geringere Strom-
breite am Finger verdichten, mit dem Zunehmen der Strombreite
aber um weitere Austrittsflächen sich auf diese alle verteilen, 80-
daß die Stromdichte an den einzelnen geringer wird. Wem der
Versuch nicht genügt, der halte außer dem einen Finger die
andere Hand ins Wasser; sofort hört das Brennen am Finger auf.
Zugleich wird jedoch der Ausschlag des Galvanometers größer mit
dem Eintauchen jedes weiteren Fingers; es wird also einerseits
der großen Elektrode um so mehr Strom zugeführt, als die kleinere
Elektrode durch das Hinzutreten anderer kleiner oder größerer
Elektroden an Gesamtfläche zunimmt; andererseits gleicht sich die
Stromdichte entsprechend der Abnahme der Differenz beider Elek-

—trodenflichen mehr und mehr aus, und wird in dem Augenblick

an beiden eine gleiche sein, wenn die Oberflächen gleich geworden
sind. Damit hört der Hautreiz, das Brennen, infolge zu großer
Stromdichte ebenfalls auf, um natürlich bei entsprechender Ver-
stärkung des Stromes an beiden Elektroden wieder zu beginnen.
Man ist damit in den Stand gesetzt, großen Elektroden
erhebliche Strommengen durch mehrere, kleinere, an Vor-
schiedenen Körperstellen angesetzte Elektroden zuzu-
führen, ohne an letzteren eine zu große Stromdichte mit
Reizerscheinungen zu erhalten, sofern nur die Summe

29. März,

—,—,—|imn |. 0:0
AAA
+. E

29. März.. =
ihrer Oberflächen annähernd der großen Elektroden-
fläche entspricht; ja, man kann, wenn erstere die letztere: über-
steigt, sogar die große zur Reizelektrode machen und die kleineren
als indifferent verwenden.

Die Nutzanwendung für unsern Fall ergibt sich leicht: Man

hat nur dafür zu sorgen, daß die Summe der an den Extremitäten
angreifenden Elektrodenflächen annähernd so groß, wie die Rücken-

elektrode wird. Da nun bei jedem normalen Menschen eine be-

stimmte Proportion zwischen der Oberfläche des Rückens und den

Größenverhältnissen der Extremitäten besteht, so - fallen Berech-
nungen für jeden einzelnen Fall fort, wenn man als Angriffs-

flächen, schon aus dem Grunde, um möglichst die ganze Ex-
tremität durchströmen zu lassen, die Unterarme und Unterschenkel
wählt und um diese herumgehende, gut anschließende Elektroden
befestigt. Es reguliert sich dann das Verhältnis derselben zur
Rückenelektrode durch den entsprechend variierenden Umfang von
selber, da die Rückenfläche vom letzten Halswirbel bis zur Mitte
der Lendenwirbel, in welcher Höhe ungefähr der letzte Nerven-
austritt aus dem Mark statthat, ungefähr dem Flächeninhalt beider

Unterarme und Unterschenkel in einer Breite von zirka 20—30 em '

oberhalb der Fuß- und Handwurzeln entspricht. Mißverhältnisse
können natürlich vorkommen, und wird die Anordnung dann ent-
sprechend leicht korrigiert werden.

Man legt somit den Rücken an oder auf eine schmiegsame
große Elektrode von zirka 2000 gem, in welche er sich durch
seine Schwere hineindrückt und dadurch gleichmäßig anliegt, und
ebenso die Unterarme und Unterschenkel in schmiegsame Elek-
troden von 20—30 cm Breite, oder befestigt diese gut anliegend
um erstere, und erhält dadurch ein bei jedem Individuum fast
konstantes Verhältnis der Oberflächen der Elektroden, wenn man
die vier Extremitäten gegen den Rücken einschaltet.

Es bleibt nach Erledigung der Stromzuführung noch die

technische Frage der Konstruktion geeigneter schmiegsamer Elek-

troden zu erörtern. Ich habe für den Zweck Elektroden aus
Moosmasse (Sphagnum) anfertigen lassen, welche, mit einer Einlage
von feinem, verzinntem Kupferdraht in Netzform versehen, mit
Bourrettestoff, einem Gewebe aus Seidenabfällen, umgeben und in
Polsterkissenform durchgesteppt, sowie an einer Seite mit Gummi-
stoff zwecks Isolierung beheftet sind. Diese Elektroden haben den:
Vorzug, äußerst schmiegsam zu sein, sowie in hervorragender:
Weise Feuchtigkeit aufzusaugen und zu halten, sodaß der Feuchtig-
keitsgehalt in jeder, ob horizontalen oder vertikalen, Lage an allen
Stellen ein gleichmäßiger ist und somit Leitungsverschiedenheiten
nicht entstehen. Wird durch Druck irgendwo Feuchtigkeit aus-

Materia

Redigiert von Prof. Dr

Schweißtreibende Mittel.

‚. 1. Ammoniaksalze. Ihre innerliche Wirkung ist vornehm-
lich sekretionsbefördernd und stimulierend. Eigentliche diaphore-
tische Wirkung haben:

Ammonium earbonicum (Hirschhornsalz).

Dosis: 0,2—0,5 in Lösungen und Saturationen.

Liquor Ammonii acetici (Spiritus Mindereri).

A Indikation: Bei fieberhaften Katarrhen, Neuralgien, Rheuma-
ismus.
. Dosis: 1—2 Teelöffel mehrmals täglich in Flieder- oder
Lindenblütentee,
Rp. Liquor Ammonii acetici . . .” 25,0
Infus. flor. Sambuc. (e 20,0) . . 130,0
Sir. Cort. Aurant. . . . . . 250
Stündlich einen Eßlöffel.

2. Flores Chamomillae (Kamillen, die getrockneten Blüten
von Matricaria Chamomilla). Im Infus 20 : 200,0, als Tee 1—2 Tee-
löffel auf eine Tasse Wasser.

Die den Kamillen bei Erkältungskrankheiten usw. zu-
geschriebene diaphoretische Wirkung ist jedoch nach Liebreich-
Langgaard sehr fraglich,

3. Flores Sambuei (Hollunder; getrocknete Blüten von Sam-
bucus nigra). |
Indikation: Stehen beim Volk als das beste schweiß-

treibende Mittel bei Erkältungskrankheiten in Ruf.
Als Infus: 10—20 : 200,0, als Tee 1 Eßlöffel auf 2 Tassen.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. u 457

gepreßt, so fließt dieselbe in den Gummiüberzug und wird von
dem Moos wieder aufgesogen. Infolgedessen ist die Applikation
eine reinliche und angenehme. Schließlich ist als Vorzug zu er-
wähnen, daß die Elektrode sich gut reinigen läßt und, vor dem
Gebrauch in warmes Wasser gelegt, die Wärme schlecht an .die
Luft abgibt, sodaß auch bei längerer Applikation eine Auskältung
der betreffenden Körperteile nicht zu befürchten ist.

Es sind nun zwei Formen der Anwendung vorgesehen, eine
für bewegungsfähige Patienten der Sprechstunde, die andere für
bettlägerige Kranke, und dementsprechend die Elektroden bei
ersteren auf einem Liegestuhl montiert, bei letzteren mit Vor-
richtung zum Anschnallen an die Extremitäten versehen. Bei dem
Liegestuhl ist die Rückenelektrode auf eine über die Rückenlehne
gespannte starke Leinwand gelegt, sodaß sich der Körper durch
seine eigene Schwere hineindrückt und dadurch gleichmäßig an-
schmiegt; die Elektrode läßt sich nach Bedarf höher oder niedriger
hängen, sowie nach Art einer Blende durch Streifen von Gummi-
stoff isolieren und dadurch in ihrer Größe verändern. Die Elek-
troden für die Extremitäten sind an über Eisenstangen gleitenden
Ringen aufgehängt, welch erstere in seitlich am Stubl, sowie am
Fußgestelle angebrachten Stützen ruhen. Die Unterarme und
Unterschenkel liegen in den Elektroden, wie in einer Mitella, und
drücken sich ebenfalls durch ihr Gewicht gut an, wenngleich sie
nicht ganz von der Elektrode umschlossen werden. Es bleibt
einerseits aber nur ein geringer Teil des Umfangs frei, anderer-
seits genügt nach dem Vorgehen von Winternitz mit seinem
Elektrodentisch schon das bloße Auflegen der Extremitäten auf
Polplatten, um eine regelmäßige vollständige Durchstrómung der
Extremität zu gewährleisten. Die Anwendungsweise ist in dieser
Form sehr einfach, insofern man die Extremitäten in die Schlingen
und den Rücken an die große Elektrode zu legen hat und so den
Patienten in bequemer, ruhender Lage längere Zeit hindurch dem
Strom aussetzen kann.

Den bettlägerigen Kranken werden, die Elektroden ganz
herumgehend um die Extremitäten, an diese festgeschnallt mittels
eines an der Elektrode befestigten Gurtes mit Schnalle; die
Rückenelektrode wird einfach in das Bett gelegt. Die Zuleitung
geschieht in diesem Falle durch ein Schaltbrett, zu welchem die
Drähte der Elektroden, sowie die Zuleitungen von der Stromquelle
her führen.

Für den Stuhl ist ein besonderes Schaltbrett nicht nötig, da
die Extremitäten durch geeignete Vorrichtungen direkt miteinander
verbunden sind, sodaß nur die Rückenelektrode an einen Pol und
eine Extremität an den andern zu schalten ist.

medica.
. F. Blumenthal, Berlin.

4. Flores Tiliae (Lindenblüten; die getrockneten Blüten-
stände von Tilia ulmifolia und Tilia platiphyllos).

Indikation wie Flores Sambuci.

Anwendung als Teeaufguß 1 EBlöffel auf 2—83 Tassen.

5. Folia Jaborandi (die getrockneten Blätter von Arten der
Gattung Pilocarpus).

Jaborandi ist das stärkste Diaphoretikum und wirkt durch.

seinen Gehalt an Pilokarpin. Da den Blättern unangenehme
Nebenwirkungen zukommen: Uebelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz,
welche beim reinen Alkaloid weniger ausgeprägt sind, so findet
fast nur das letztere praktische Verwendung.

6. Pilocarpinum hydrochlorieum. Weiße, leicht lósliche
Kristalle.

Pilokarpin regt Speichel- und Schweißsekretion an; die
Sekretion beginnt 6—10 Minuten nach der subkutanen Injektion.
Die Wirkung wird durch Atropin aufgehoben. — Als Nebenwirkung
auch bei interner Darreichung Pupillenverengerung. Toxische
Nebenwirkungen großer Dosen wie bei Folia Jaborandi.

Indikation: Zur schnellen und sicheren Schweißproduktion
bei akuter und chronischer Nephritis, Scharlachnephritis, Urämie
und Eklampsie, und zur Beförderung der Resorption wäßriger Ex-
sudate.

Dosis: Für Erwachsene 0,01— 0,02, für Kinder 0,002—0,004
in wäßriger Lösung subkutan zu injizieren.

Maximaldosis: 0,021 pro dosi, 0,04! pro die.

458 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

A am S aa

7. Pulvis Ipecacuanvhae opiatus (Pulois Doveri). (Besteht
aus Rad. Ipecac. 1, Opium 1, Sacch. lactis 8,0.) Beruhigendes.
und leicht diaphoretisches Mittel.

Dosis für Erwachsene 0,1—0,5, für Kinder 0,005—0,05
mehrmals täglich.

Maximaldosis: 1,5! pro dosi, 5,0! pro die.
8. Zwar nicht mehr zu den eigentlichen Diaphoretizis ge-

hörig, ist hier noch die Salizylsäure und ihre Derivate zu er-

: wähnen, als deren wichtigster Vertreter das:

Natrium salicylicum zu gelten hat. In Dosen von 1—2 g
mehrmals täglich entfaltet es beim akuten Gelenkrheumatismus
eine so spezifische schweißtreibende, schmerzstillende und tem-
peraturherabsetzende Wirkung, daß es mit seinen Verwandten
in der Reihe der Arzneimittel die gesonderte Gruppe der „Anti-
rheumatika“ bildet. | Dr. Fritz Levy (Berlin).

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung,

Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W. 80.

Zur Unfallkasuistik

von
San.-Rat Dr. J. Köhler,
Vertrauensarzt der Schiedsgerichte ftir Arbeiterversicherung in Berlin.

XII.
Darmdurchbruch — Unfallsfolge?

Berlin SW., den 12. August 1902,

1. Auf Veranlassung des Schiedsgerichts für Arbeiter-
versicherung habe ich Einsicht genommen in die mir übersandten
Aktenstücke, betreffend die Rentensache der Hinterbliebenen des
am 2. Februar 1902 verstorbenen Mitfahrers August R., um mich
eutachtlich über die Möglichkeit des Zusammenhanges des Todes
mit dem am 31. Januar 1902 erlittenen Unfalle zu äußern.

Aus den Akten geht hervor, daß der p. R. Mitfahrer des von
lem Bierfahrer Wilhelm W. geführten und der Hilsebeinbrauerei
angehörenden Wagens gewesen ist. Als Mitfahrer hat der p. R.
auch am 31, Januar d. J., morgens zwischen 4—5 Uhr, seinen
Dienst angetreten, welcher darin bestanden hat, Fässer mit Bier
auf den Wagen aufzuladen und dieselben dann im Verlaufe des
Tages bei der Kundschaft abzuliefern und auszugießen. Diese
Tätigkeit hat der p. R. am genannten Tage in der gewohnten
Weise begonnen, auch noch in Gesellschaft seines Fahrers das
Frühstück verzehrt, bis er, um 7 Uhr ungefähr, plötzlich über
starke Leibschmerzen zu klagen angefangen hat. Trotzdem hat
er seine Arbeit noch fortzusetzen versucht, obgleich die Schmerzen,
wie er einem Bierabzieher Kr. gegenüber geäußert hat, nicht nach-
gelassen haben; ja, diese Schmerzen sind gegen 8—81/2 Uhr so
stark geworden, daß der Bierfahrer W. den p. R. nach Hause ge-
schickt hat. Ein hinzugerufener Arzt ordnete dann, da die
Schmerzen sich immer mehr gesteigert hatten, die Ueberführung
des p. R. nach dem Krankenhause Friedrichshain an,

Hier hat der p. R., nach dem Gutachten des Assistenzarztes
Dr. W., die Angabe gemacht, daß ihm am Vormittage beim Heben
einer halben Tonne Bier ein Bruch ausgetreten sei. Er habe so-
fort heftige Schmerzen im Leibe verspürt und deshalb die Arbeit
verlassen müssen. Die Tonne habe er gegen die rechte Seite dos
Bauches gestemmt; einen eigentlichen Stoß habe er dabei wohl
nicht erhalten. Sonst habe er keine Verletzung durch Stoß, Fall
usw. erlitten.

Nach dem Gutachten des Dr. W. ist der p.R. ein 25jähriger,
sehr kräftig gebauter Mann von gutem Aussehen gewesen; seine
Brustorgane waren gesund. Fieber war bei der Aufnahme im
Krankenhause nicht vorhanden, der Puls kräftig und regelmäßig,
wenig beschleunigt. Es bestand leichtes Aufstoßen, während der
Nacht kam ein einmaliges Erbrechen hinzu. Der Bauch war
ziemlich gespannt, nicht aufgetrieben, äußerlich war keine Ver-
letzung an. ihm sichtbar. Rechts in der unteren Bauchgegend
war Schmerzhaftigkeit bei Druck vorhanden; ein Erguß in der
Bauchhöhle war nicht nachzuweisen. Weiterhin bestand ein
kleiner, rechtsseitiger Leistenbruch, der am 1. Februar morgens
im Bade mühelos zurückgebracht wurde. Da das Aufstoßen und
die Schmerzen sowie eine anscheinend entzündliche Verdickung
des Bruchsackes weiter bestanden, wurde die Operation vormittags
vorgenommen. Bei dieser fand sich eine allgemein eitrige Bauch-
fellentzúndung und als deren wahrscheinliche Ursache ein Loch
im Dünndarm, durch welches etwas Kot ausgetreten war. Diese

Stelle entsprach ihrer Lage nach derjenigen, wo R. mit der Tonne
sich gedrückt haben wollte. Das verletzte Darmstück wurde aus-
geschnitten, der Darm wieder vereinigt. — Am folgenden Tage
(2. Februar 1902) erlag R. der eitrigen Bauchfellentzündung.

Bei der Sektion wurde der Darm genau untersucht auf das
Vorhandensein von Geschwüren oder Verletzungen; es wurde
jedoch nichts gefunden. „Das operativ entfernte Darmstück

weist ebenfalls keine krankaften Veränderungen — außer dem
Loch — auf, welche zur Zeit des Unfalls hätten vorgelegen und
eine Disposition zur Darmzerreißung gebildet haben können. —
Allerdings war auch in der Umgebung der linsengroßen Rißstelle
keine Spur von Quetschung oder ähnliches zu entdecken.“

Dr. W. kommt dann zu dem Schlusse, daß, nach Ausschluß
jeder anderen Erkrankung, der p. R. sich sehr wohl beim Heben
der Tonne die oben beschriebene Verletzung des Darmes habe zu-
ziehen können. „Die Möglichkeit des Zustandekommens der Ver-
letzung auf diese Art muß vom wissenschaftlichen Standpunkte
aus zugegeben werden und kann durch das Fehlen sichtbarer Ver-
letzungen an der äußeren Bauchwand und in der Umgebung der
Darmzerreißung nicht ausgeschlossen werden.“

Endlich erörtert Dr. W. noch die Frage, „ob die Darm-
zerreißung mit dem Leistenbruch beziehungsweise dessen Zurück-
bringen in die Bauchhöhle zusammenhängen kann“. „Dies ist
mit Sicherheit auszuschließen, denn der Bruch ging so leicht
zurück, daß dabei der Darm nicht wohl verletzt worden sein kann,
dann lag die verletzte Stelle so weit entfernt vom Bruchringe
und war mit den umliegenden Darmschlingen so fest verklebt,
daß es unmöglich erscheint, daß dieser Zustand bei der etwa
11/2 Stunden nach der Bruchreposition vorgenommenen Operation
hätte vorgefunden werden können, wenn das verletzte Darmstück
vorher im Bruchsack gelegen hätte. Schließlich war die allgemeine
eitrige Bauchfellentzündung älteren Ursprungs als von 1—2
Stunden.“ |

Zu einem ganz anderen Resultat gelangt Dr. B. auf Grund
des Aktenmaterials in seinem unter dem 12. Mai 1902 abgegebenen
Gutachten. Wohl stimmt er dem Dr. W. darin bei, daß ein Zu-
sammenhang zwischen dem rechtsseitigen Leistenbruche und der
Oeffnung im Darm nicht bestanden hat, „denn fast ausnahmlos
bleibt bei Einklemmung brandigen Darms im Bruch der zurück-
gebrachte Bruchinhalt unmittelbar an der Bruchpforte liegen. Die
Annahme eines Einklemmungsbrandes würde daher nicht mit dem
Befunde übereinstimmen.“ Bei dem Mangel sonstiger Verletzungs-
erscheinungen, welche die Sprengung des Darms durch Gewalt-
wirkung wahrscheinlich machten, und bei dem Fehlen krankhafter
Vorgänge, welche eine allmähliche geschwürige Durchsetzung des
Darms wahrscheinlich machen ließen, muß Dr. B. dennoch für die
letztere Entstehungsart eintreten. „Es spricht dafür der Umstand,
daß die Durchbruchsstelle bei der Operation stark verwachsen
gefunden wurde, während irgendwelche Zeichen einer Verletzung
fehlten. Bei schon bestehender eitriger Bauchfellentzündung und
den damit verbundenen krankhaften Veränderungen, insbesondere
dem Zerfall solcher Durchbruchsstellen am Darm, ist es unmög-
lich, bei der Operation sicher zu entscheiden, ob es sich im ge-
gebenen Falle um ein Durchfressen der Geschwúre oder um ein®
eitrig belegte Darmwunde handelt.“ SE

„Die Fälle, wo bei anscheinend ungestörtem Allgemeinbofinden
und unausgesetzter, auch anstrengender Berufstätigkeit Leute an
plötzlich durchbrechenden Darmgeschwüren unverhofft tödlich er-
kranken, sind vielfach beobachtet worden.“

Dr. B. hat bei der Würdigung des Falles zugleich in Er-
wägung gezogen, ob das Heben einer halben Tonne Bier als

Betriebsunfall im Sinne des Unfallversicherungsgesetzes zu be-
trachten ist. Er verneint dies ohne weiteres, da diese Arbeits-
leistung den Rahmen der gewöhnlichen Anstrengung eines Bier-
fahres nicht überschreitet.

Ferner war nach Dr. B. auch zu erwägen, ob eine solche
Tätigkeit bezüglich der damit verbundenen Anstrengung geeignet
sein konnte, den gesunden Darm eines normalen Menschen zu
sprengen. Es ist Dr. B. weder aus seinen Erfahrungen noch aus
der daraufhin durchgesehenen Literatur ein solcher Fall bekannt.

Gestützt auf die eben angeführten Gründe erklärt Dr. B.
die Darmzerreifung und den sich hieran anschließenden Tod des

29. März.

|
|

TEE ME E = —ı gg Pe sa

ng.

FK— run -T
. Se

99. März.

die eitrige Bauchfellentzündung und damit den Tod des p. R
herbeigeführt hat.

Diesem Gutachten hat sich die beteiligte Berufsgenossen-
schaft angeschlossen und daraufhin die Ansprüche der Hinter-
bliebenen des p. R. auf Gewährung einer Rente abgewiesen. — Nach
dieser ausführlichen Darstellung des Akteninhalts komme ich
zu dem Ergebnisse, daß ich mich den oben angeführten Gründen

- des Dr. B., welcher als Todesursache des p. R. eine chronische
Darmerkrankung und nicht die Folgen eines Unfalles vom

31. Januar 1902 angesehen wissen will, nicht anschließen kann.

Ich pflichte vielmehr der von Dr. W. vertretenen Ansicht
bei, daß, bei Ausschluß jeder anderen Erkrankung, das Heben
einer halben Tonne Bier sehr wohl die Veranlassung für den Riß
im Dünndarm und für die nachfolgende allgemeine und mit dem
Tode endigende Bauchfellentzündung des p. R. abgegeben haben
kann. Allerdings ist es richtig, wenn Dr. B. anführt, daß Erkran-
kungen, wie die oben geschilderte, plötzlich einsetzen können, in
kurzer Zeit mit dem Tode endigen, und bei der Obduktion dann
ein Darmgeschwür gefunden wird, dessen Durchbruch eben zur
eitrigen Bauchfellentzündung und zum Tode geführt hat. Bekannt
ist auch, daß solche Geschwüre ohne subjektive Beschwerden ver-
laufen können, sodaß der davon Betroffene bei körperlichem Wohl-

befinden niemals in seiner Arbeitsfähigkeit gestört worden ist.

Würde diese Ansicht indes in unserem Falle zutrefiend sein,
und wäre ein Darmgeschwür vorhanden gewesen, so hätte
ein solches von dem Obduzenten, der eifrig danach geforscht hat,

nicht übersehen werden können.

Wenn demgegenüber Herr Dr. B. behauptet, daß bei stark
verwachsener Durchbruchsstelle und bei dem Zerfall derselben es
unmöglich ist, zu entscheiden, ob es sich im gegebenen Falle um
ein durchfressendes Geschwür oder um eine eitrig belegte Darm-

wunde handelt, so ist hiergegen folgendes einzuwenden:

Verwachsungen haben an den Därmen, besonders an der

Durchbruchstelle, überhaupt nicht bestanden, sondern nur Ver-
klebungen. Diese Verklebungen hatten bereits eine gewisse
Festigkeit, wie man sie fast immer bei akuten eitrigen Bauchfell-

entzündungen trifft. Wenn sie an der Durchbruchsstelle fester

waren als sonst an den Därmen, so kommt es daher, daß hier der
entzündliche Prozeß zuerst eingesetzt hat. Doch genügen zu
diesem Resultate mehrere Stunden, da ja die ganze Krankheit sich
in einer kurzen Spanne Zeit abgespielt hat. Hätten, wie Dr. B.
behauptet, Verwachsungen bestanden, wie man sie häufig in der
nächsten Nähe geschwürig veränderter Magen- und Darmwand an-
treffen kann, so wäre viel wahrscheinlicher erst eine umschriebene
und nicht sofort eine allgemeine Bauchfellentzündung aufgetreten.

Auch die weitere Behauptung des Dr. B., daß es bei der
Operation unmöglich ist, sicher zu entscheiden, ob es sich im ge-
gebenen Falle um ein durchgefressenes Geschwúr oder um eine
eitrig belegte Darmwunde handelt, trifft hier nicht zu. Denn
die Darmwunde als solche war nicht eitrig belegt, sie hat viel-
mehr gar keine Reaktionserscheinungen dargeboten, ebenso wenig
wie ihre Umgebung. Dies kann aber nur bei einer gewaltsamen,
plötzlichen Durchtrennung einer unversehrten Darmwand ein-
treten; ein durchgebrochenes Geschwür würde an der Durchbruchs-
stelle zweifellos noch die anatomischen Veränderungen der Darm-
wand haben erkennen lassen.

l Dr. B. glaubt dann schließlich ohne weiteres verneinen zu
müssen, daß das Heben einer halben Tonne mit Bier den Rahmen
der gewöhnlichen Anstrengung eines Bierfahrers nicht über-
schreitet. Auch ist diesem aus der eigenen praktischen Erfahrung
und aus der daraufhin durchgesehenen Literatur kein Fall bekannt,
bei dem die mit der obigen Arbeitsleistung verbundene Tätigkeit
den gesunden Darm eines normalen Menschen gesprengt hat.

Im allgemeinen wird man dieser Anschauung gewiß zu-

stimmen, doch ist nicht zu leugnen, daß es, wenn auch glücklicher- -

weise sehr selten, Fälle gibt, in denen durch Verquickung un-
günstiger Umstände, wie durch eine ungeschickte Bewegung beim
Anfassen und Heben, durch einen sonst kaum beachteten Stoß,
Druck usw., namentlich bei praller Auftreibung der Därme, ein
Darmriß zustande kommen kann.

So führt Dr. A. Neumann in seiner Arbeit: „Ueber sub-
kutane Darmrupturen nach Bauchkontusionen“ (Deutsche Ztschr.
f. Chir., Bd. 64, unter Nr. 20, cfr. Blatt 178 1. c.) folgenden
Fall an:

. „G., Milchhändler, 40 Jahre alt, verspürte am 5. Dezember 1891
beim Heben eines schweren Fasses Schmerzen im Leibe; 24 Stunden

1. Februar im Bade leicht zurückgebracht wurde.

| 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13. | 459
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p. R. nicht als die Folge eines Unfalles, sondern eines chronischen,
jedoch latent verlaufenen Darmgeschwüres, welches durch Berstung

nachher wurde er unter dem Bilde einer diffusen Peritonitis in
das Krankenhaus gebracht und sofort laparotomiert. Außer der
allgemeinen Peritonitis wurde eine Perforation im Darm gefunden,
die übernäht wurde. Am 7. Dezember 1891 Exitus.

Ich trage daher kein Bedenken, auch in unserem Falle das
Heben einer mit Bier gefüllten Tonne als die Ursache des bei
dem p. R. plötzlich erfolgten Darmrisses anzusehen.

Wenn der p. R. hiervon weder seinem Mitfahrer W. noch
dem Bierzapfer Kr. Mitteilung gemacht hat, sondern nur über
Schmerzen geklagt hat, so läßt sich dies vielleicht damit erklären,
daß bei dem Berufe des p. R. häufig kleine Insulte ohne ernste
Folgen sich ereignen. Erst der auffallend heftige Schmerz hat
dann den p. R. dazu verleitet, über die Ursache seines Leidens
nachzudenken, sodaß er bei seiner Aufnahme im Krankenhause
dem untersuchenden Arzte schon die Auskunft geben konnte, er
müßte sich verhoben haben.

Mein Endgutachten gebe ich nach diesen Ausführungen in
dem Sinne ab:

Der p. R. ist am 2. Februar 1902 an den Folgen einer
eitrigen Bauchfellentzündung gestorben.

Diese eitrige Bauchfellentzündung ist verursacht worden
durch einen kleinen linsenfórmigen Riß im Dünndarm, durch
welchen Kot in die Bauchhöhle ausgetreten ist.

Dieser Riß ist mit großer Wahrscheinlichkeit, da keine
andere Veranlassung, weder ein äußerer Insult noch eine Erkran-
kung des Darms, bei der Obduktion zu finden gewesen ist, ent-
sprechend den Angaben des p. R., darauf zurückzuführen, daß er
sich am 31. Januar 1902 beim Heben einer halben mit Bier go-
füllten Tonne verhoben haben müsse. |

Zum Schluß versichere ich, mein Gutachten nach bestem
Wissen und Gewissen abgegeben zu haben. Dr.

2. Seitens der Brauerei- und Mälzerei-Berufsgenossenschaft,

' Sektion VI, wurde das Aktenstück betreffend die Ansprüche der

Witwe des Mitfahrers R., noch dem Professor R. vorgelegt. Der-
selbe gab sein Gutachten über die ihm gestellte Frage, ob der
a pa R. eine Folge eines ihm zugestoßenen Unfalles wäre, wie
olgt ab:

Die Witwe R. berichtet bei ihrer Vernehmung am 24. Fe-
bruar 1902 — Fol. 2 G.A. —, daß ihr Mann gegen 81/2 Uhr
nach Hause gekommen sei und über heftige Leibschmerzen geklagt
habe. Er erzählte, daß er beim Abladen eines Fasses Weißbier

‚bei einem Restaurateur plötzlich einen heftigen Schmerz im Leibe

gefühlt habe und daß es ihm so gewesen sei, als ob sich etwas
im Leibe senkte. Er sei dann in das Krankenhaus am Friedrichs-
hain gegangen, wo er am 2. Februar 1902 an einer Bauchfell-
entzündung gestorben sei. l

Nach dem ärztlichen Gutachten aus dem Krankenhause am
Friedrichshain vom 1. April 1902 — Fol. 29 G. A. — hat R.
dort ausgesagt, daß er bislang immer gesund gewesen sei. Beim
Bierausfahren habe er eine Tonne Bier hochgehoben. Dabei sei
ihm schlecht geworden, und ein Bruch sei ausgetreten. Die Tonne
habe er gegen die rechte Seite des Leibes gestemmt, einen eigent-
lichen Stoß habe er hierbei nicht erbalten. Sonst habe er keine
Verletzung durch Stoß oder Fall erlitten.

R. war ein gesunder, kräftiger Mann. Während der Nacht bekam
er Aufstoßen und erbrach einmal. Der Bauch war gespannt, und
äußerlich war keine Verletzung sichtbar. Es bestand ein kleiner,
rechtsseitiger, gefüllter Leistenbruch, welcher am Morgen des
Da aber die
Schmerzen und das Aufstoßen noch weiter bestanden, so wurde
zur Operation geschritten. Es fand sich eine allgemeine, eiterige
Bauchfellentzündung und, als wahrscheinliche Ursache derselben,
ein Loch im Dünndarm, durch welches etwas Kot ausgetreten war.
Diese Stelle soll der entsprochen haben, gegen welche R. das
Faß gedrückt haben soll. Es wurde das Stück Darm mit dem
Loch ausgeschnitten und der Darm mit dem sogenannten Murphy-
knopfe vereinigt. Am nächsten Tage erlag R. der Bauchfell-
entzündung. |

Bei der Leichenófínung wurde der Darm genau nach Ge-
schwüren oder Verletzungen untersucht. Es wurde nichts gefunden.
Das durch die Operation entfernte Darmstück wies ebenfalls keine
Unregelmäßigkeiten auf, außer dem Loch. Es waren keine krank-
haften Veränderungen vorhanden, welche zur Zeit des Unfalles
vorgelegen hätten und eine Veranlassung zur Darmzerreißung

hätten geben können.

Dr. W. schließt aus dieser Erzählung, daß er gezwungen
sei, das Anstemmen der Tonne gegen den Leib als Ursache der

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460 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13. | 29. März.

Darmzerreißung anzunehmen respektive. daß die Zerreißung beim
Heben der Tonne erfolgt sei. Die Möglichkeit, daß durch diese

Verrichtungen das Loch im Darm entstanden sei, müsse vom.

wissenschaftlichen Standpunkte aus zugegeben werden.

Die Frage, ob die Verletzung des Darmes beim Zurück-

bringen. des Bruchinhaltes in die Bauchhöhle entstanden sein.
könnte, verneint Dr. W. mit Recht. Ich gehe daher hierauf nicht,

weiter ein.

Dr. B. bespricht dies Gutachten in einem Gegengutachten |

vom 12. Mai 1902 — Fol. 46 G.A. —. Er sagt, daß zunächst

ein Unfall im Sinne des Gesetzes nicht vorliege. Dies sei daraus |
ersichtlich, daß R. nur die gewöhnlichen .Verrichtungen ‚eines.

Bierfahres geleistet habe. | | E DEE

Sodann wird die Frage, ob die von R. ausgeführte Tätigkeit
geeignet sei, den gesunden Darm eines Menschen zu sprengen,
behandelt. | | | |

Diese Frage wird entschieden. verneint.. -Denn ein solcher
Fall sei in der Literatur noch nicht veröffentlicht worden, auch
babe er, B., selbst noch keinen solchen beobachtet. . .

Es müsse also angenommen werden, daß an der Durchbruch-
stelle des Darmes irgendwelche krankhaften Veränderungen vor-
gelegen, welche eine Trennung desselben‘ bewirkten. Es müsse

als das Wahrscheinliche angenommen werden, daß an der Durch- '
- bruchstelle geschwürige Vorgänge vorhanden gewesen. Hierfür `

spreche der Umstand, daß die Durchbruchstelle bei der Operation
stark verwachsen gefunden wurde, während irgendwelche Zeichen

= von’einer Verletzung fehlten. Es sei unmöglich, bei der Operation | "
zu unterscheiden, ob es sich um ein Durchbrechen eines Darm- |

“Anstemmen eines Fasses gegen den Bauch oder ein Gegenlegen
. desselben ist sicher keine Gelegenheit, einen gesunden Darm zu
:sprengen. Das ist ganz sicher. Sonst würden unzählige solche

geschwüres oder um eiterig belegte Darmwunde handele.
Die Fälle, in denen Leute von anscheinend ungestörtem

Gesundheitszustande bei anstrengender Berufstätigkeit an durch- .

brechenden Darmgeschwüren erkrankten, seien durchaus nicht
selten. |
Auf dieses Gutachten hin wurden die Ansprüche von der
Berufsgenossenschaft zurückgewiesen.
Im schiedsgerichtlichen Verfahren ist ein Gutachten des
Dr. Köhler vom 12. August 1902 eingezogen. Dr. Köhler
schließt sich dem Gutachten des Dr. W. an und bekämpft . das
Gutachten des Dr. B. | ;
Es sei nicht anzunehmen, daß es sich um einen geschwürigen

Vorgang im Darm gehandelt habe. Denn sonst hätte dieses |

Geschwür gefunden werden müssen. Dr. B. behaupte, die Um-
gebung der Durchhruchstelle sei stark verwachsen gewesen, und

deshalb habe der Operateur nicht entscheiden können, ob es sich,
um ein Geschwür oder eine eiterig belegte Wunde des Darmes |
gehändelt habe. Demgegenüber sei darauf hinzuweisen, daß nach.
dem Gutachten und dem Leichenbefunde keine festen Ver-.
wachsungen gefunden seien, sondern nur Verklebungen der Därme |

untereinander. : o |
Die Darmwunde sei nicht eiterig belegt gewesen, sie habe

gar keine Reaktionserscheinungen geboten. Dies könne aber nur ||
bei einer plötzlichen Durchtrennung einer unversehrten Darmwand |
eintreten; ein durehbrechendes respektive durchgebrochenes Ge-

schwür müsse zu erkennen sein.

Dr. Köhler tritt dann der Auffassung des Dr. B. entgegen,

als ob es sich nicht um einen Unfall gehandelt hätte. Allerdings
sei dies im allgemeinen zu verneinen; allein es könnten doch Ver-

quickungen ungünstiger Umstände, wie durch eine ungeschickte

Bewegung beim Anfassen und Heben, durch einen sonst kaum be-
achteten Stoß, Druck, namentlich bei starker Auftreibung der |

Därme, vorkommen, welche einen Darmdurchbruch bewirkten.
Dr. Köhler führt führt einen Fall von Neumann an, in
welchem ähnliche Verhältnisse vorlagen. Dieser Fall ist auf

keinen Fall beweisend, und hat Dr. B. Recht, wenn er dies in

einer Notiz gelegentlich ausspricht. Dr. Köhler kommt dann zu

dem Schlusse, daß die größte Wahrscheinlichkeit dafür bestehe,

daß der Tod des R. durch einen Unfall verursacht sei. —
So wie der Fall nach den Akten liegt, wird er niemals mit
Sicherheit entschieden werden können. Man wird immer nur mit
Wahrscheinlichkeiten rechnen können.
Ich glaube, bei der Sachlage ist die Hauptfrage die, ob ein
Unfall vorgelegen hat oder nicht? |
' Ws ist zwar nicht Sache des Arztes, über solche Fragen zu
entscheiden; allein ein Gutachter in Unfallsachen wird sich nicht
einer AeuBerung über solche entziehen können. Er wird dies
allerdings nur tun dürfen, ohne eine entscheidende Stimme zu be-
anspruchen. |

Wer die Akten liest, namentlich den wahrheitsgetreuen

Bericht des Bierfahrers W., wird überhaupt nicht erkennen
` können, wann der Darmriß entstanden ist. Nach dem W.’schen
Berichte fing R. nach dem 6. Abladen auf der Fahrt nach der
"7, Station an, über Leibschmerzen zu klagen, welche sich natur-
A gemäß nachher während der Fahrt steigerten. War nun während
“dieser Fahrt der Darmdurchbruch oder Darmriß erfolgt?? Oder

war er bei der letzten Bestellung erfolgt, und R. klagte erst
während der Fahrt über Schmerzen??? Diese Frage wird niemals

-beantwortet werden können.

- Von einem Unfall ist aus der Darstellung des W. nichts zu

‘erkennen. Die Erzählung des Herganges schildert das alltägliche
-|Leben und Arbeiten eines Bierfahrers. ‘Während der gewöhnlichen
| me ‘wurde R. krank. Wann und wo, das ist un-
| bekannt. |

Wie nun die Erzählung des R. im Krankenhause — donn
nur hier ist davon die Rede — aufzufassen ist, daß er das Faß

"gegen dio rechte Seite des Leibes gestemmt habe, ohne daß er
"einen Stoß bekommen, ist auch nicht ganz klar.

Es ist doch das Walkrscheinliche, daß ein Bierfahrer,

::welcher Bier trägt und dasselbe auch ausgießt, das Faß öfter
“auch gegen den Leib legt. Ist dies, wie ich annehme, gewohn-
;heitsgemäß der Fall, so kann man diese Verrichtung nicht als
Unfall auffassen, und die Erkrankung R.s ist dann bei der gewöhn-
lichen Arbeit erfolgt. |

Dies ist der Punkt, welcher auf die ärztliche Seite der Be-

. trachtung überführt.

Dr. B. hat durchaus recht, wenn er sagt, ein einfaches

Fälle bekannt sein, was nicht der Fall ist. Die Annahme des
Dr. Köbler, daß vielleicht der Leib stark aufgetrieben gewesen,
daß die Därme stark gespannt waren, ist eine einfache Mut-

| maßung, welche durch nichts wahrscheinlich gemacht wird, was

in den Akten erzählt wird. Auch ein schiefes Heben ist nach

' meiner Auffassung nicht geeignet, den Riß eines gesunden Darmes

zu veranlassen.

{ch muß also mit Dr. B. annehmen, daß es sich nicht um
einen gesunden Darm gehandelt hat, welcher ohne äußere Ver-
anlassung, wie wir Aerzte sagen, spontan durchgebrochen ist,

Der Widerstreit zwischen Dr. Köhler und Dr. B., ob man
erkennen kónne, ob os sich um ein Geschwúr oder einen Riß in
dem Darm gehandelt habe, ist nach den Akten nicht zu ent-
scheiden. Man muß den Darm selbst gesehen haben, um diese
Frage zu beantworten.

Ich will hier nicht verschweigen, daß höchst selten im
Darme nur ein einziges Geschwür besteht — außer im Zwölf-
fingerdarm; dieser aber war nicht betroffen, sondern der Dünn-
darm. Gewöhnlich werden mehrere Geschwüre gefunden. Denn
sie sind fast immer infektióser Natur, wie bei Tuberkulose,
Syphilis, Typhus, Ruhr usw. Von Krebs kann hier natürlich
keine Rede sein.

Wie also in Wirklichkeit die Sache gelegen, ist ärztlicher-
seits nicht sicher zu entscheiden. Ys liegt ein „non liquet“ vor.

"Alles in allem genómmen, spricht die Wahrscheinlichkeit für mich

dafür, daß eine Unfallsache nicht vorliegt. R. ist wahrscheinlich

aus inneren Ursachen erkrankt und verstorben.“

Berlin, 16. September 1902. gez. Prof. Dr. R.

Berlin, den 27. September 1902.
3. Von dem mir vom Schiedsgerichte für Arbeiterversicherun5

_úibersandten, von Professor Dr. R. in der Unfallsache R. ab-

gegebenen Gutachten habe ich Kenntnis genommen, und habe ich
darauf nachstehendes zu erwidern:

Professor Dr. R. deduziert folgendermaßen:

Ein bestimmtes Ereignis, das im Verlaufe der von dem
p. R. am 31. Januar 1902 geleisteten Betriebsarbeit im Sinne des
Gesetzes als Betriebsunfall zu gelten hätte, liegt nicht vor. Der
p. R. hat am genannten Tage die einem Bierfahrer zukommende
Arbeit verrichtet. Diese ist nun zwar an und für sich als eine
schwere zu bezeichnen, doch ist sie nicht derart, um bei einem
kräftigen Manne mit gesundem Darme einen Darmriß zu vet

_ursachen. Ist ein solcher eingetreten, ohne daß eine voran-

gegangene größere Verletzung von außen oder von innen nac”
weisbar ist, so ist der Darm erkrankt gewesen, und zwar gehr
wahrscheinlich an einem Geschwüre.

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A O T

29. Márz.

eS Ein solches Darmgeschwúr ist nun allerdings in dem Falle
R. weder von. den operierenden noch von den obduzierenden

_ Aerzten gefunden worden, ein solches Geschwür kommt auch :

überhaupt an dem verletzten Teile des Dünndarms fast nie vor,

_ folglich ist es nicht klar, woher der Riß stammt.

Professor Dr. R. kommt daher zu einem „non liquet“, hält
es aber doch nicht für unwahrscheinlich, daß die Ursache des
Darmrisses bei dem p. R. eine innere Erkrankung gewesen ist.

Es ist mir nicht möglich, diesen Ausführungen zu folgen.

Ich bin von der Voraussetzung ausgegangen, daß ich keine
Berechtigung mehr habe, dennoch eine Erkrankung des Darmes
für wahrscheinlich zu halten und diese Wahrscheinlichkeitsannahme
bei der Beurteilung des Falles R. zu verwerten, nachdem die
operierenden und obduzierenden Aerzte, welche den Darm des
p. R. selbst gesehen — Autopsie —, eine Erkrankung des Darms
in Abrede gestellt haben, | | |

Die Gesundheit des Darms vorausgesetzt, bleibt es nur
übrig, den Darmriß als ein plötzliches, durch einen Insult ver-
ursachtes Ereignis aufzufassen. | |

Daß die an und für sich schwere Arbeit eines Bierfahrers
dies ohne weiteres nicht tut, habe ich nie und nimmer bezweifelt.
Daß aber unter Verquickung besonders ungünstiger Umstände,
und ich habe solche in meinem Gutachten auseinandergesetzt, ein
Darmriß zustande kommen kann, ist nicht nur möglich, sondern
sogar in einzelnen Fällen tatsächlich beobachtet worden.

Ich habe daher keine Veranlassung, auf das Gutachten des
Professors Dr. R. hin an meinen Schlußsätzen etwas an

r. K.

In seiner Sitzung am 29. September 1902 sprach das
Schiedsgericht für Arbeiterversicherung den Klägern die bean-
spruchte Hinterbliebenenrente zu.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13.

o A gr e A A OE z === PA h £ e Kun

461

Dieses Urteil wurde vom Reichsversicherungsamte in seiner
Sitzung vom 29. Mai 1903, nachdem noch ein weiteres Gutachten
von Professor Dr. R. eingeholt worden war, aufgehoben.

Die Entschädigungsansprüche der Kläger mußten nach der
Ansicht des Reichsversicherungsamts schon daran scheitern, daß
ein Beweis dafür, daß R. am 31. Januar 1902 während seiner
Betriebstätigkeit einen Unfall erlitten hat, nicht erbracht ist...

Bei dieser Sachlage könnte man höchstens dann zur An-
nahme éines Unfalls gelangen, wenn der Darmriß, der den Tod

‘des p. R. herbeigeführt hat, nach den ärztlichen Gutachten mit
genügender Wahrscheinlichkeit auf eine äußere gewaltsame Ein-
wirkung kurz vor dem Auftreten der Krankheitserscheinungen
zurückzuführen wäre, Nach dieser Richtung bieten aber die ärzt-
lichen Gutachten keine ausreichende Stütze Es ist zwar auf der
einen Seite mit ziemlicher Sicherheit anzunehmen, daß R. an
keiner chronischen Erkrankung des Darms gelitten hat. Diese
negative Foststellung berechtigt aber noch nicht zu dem Schlusse,
daß der Darmriß durch eine gewaltsame Einwirkung von außen
entstanden ist. Gegen eine solche Annahme spricht vielmehr der
Umstand, daß weder in der Umgebung der linsengroßen Rißstelle
noch an sonstigen Teilen des Körpers Spuren von Quetschungon
oder Blutungen gefunden worden sind. Dazu kommt aber ferner,
daß sowohl Professor Dr. R. wie Dr. B. der Ansicht sind, durch
ein einfaches Anstemmen eines Fasses gegen den Bauch auf die
von R. geschilderte Art könne ein gesunder Darm nicht gesprengt
werden. Wenn: Dr. 'W. und Dr. Köhler in dieser Hinsicht auf

' einem anderen Standpunkte stehen, so ist jedenfalls bei den sich

widerstreitenden ärztlichen Gutachten nicht mit genügender
Sicherheit festzustellen, wodurch der Darmriß. entstanden ist.
Dieses negative Ergebnis läßt sich aber zum Beweise dafür, daß
R. beim Heben einer Tonne Bier einen Unfalll erlitten hat, nicht
verwerten. Ñ

Referatenteil.

Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin.

Uebersichtsreferate.

Der gegenwärtige Stand der chirurgisohen Therapie des inneren
| -Ohres.
Uebersichtsreferat von Priv.-Doz. W. Lange, Berlin.

| Wenn man einen kurzen Ueberblick über den gegenwärtigen
Stand der Chirurgie des inneren Ohres geben will, so muß man
von vornherein eine scharfe Trennung machen zwischen der chirur-
gischen Behandlung des entzündeten und des nicht entzündeten
Labyrinthes. Die Indikationen und der Zweck der Behandlung
sind grundverschieden.

Die Chirurgie des nicht entzündeten Labyrinthes ist jünger

‚als die des entzündeten beziehungsweise vereiterten. Erst die Er-

folge der operativen Therapie der Labyrintheiterungen haben den
Otologen den Mut gegeben, auch das nicht entzündliche erkrankte
innere Ohr zu eröffnen. Als man sah, wie die schwersten der
charakteristischen Symptome der Erkrankungen des inneren Ohres
— Öhrensausen, Schwindelgefühl und Gleichgewichtsstörungen —
nach der Operation des vereiterten Labyrinthes völlig schwanden.
Freilich ist man vorsichtig herangegangen. Unbeabsichtigte Er-
Öffnungen des gesunden Labyrinthes bei Mittelohroperationen
mußten erst beweisen, daß nicht jede Labyrintheröffnung eine töd-
liche Komplikation zur Folge hatte.

So wagte man es planmäßig das Labyrinthinnere zu eröffnen,
in Fällen, wo alle anderen Mittel versagten, die quälenden Sym-
ptome zu beseitigen. |

Subjektive Geräusche und hochgradiges dauerndes Schwindel-
gefühl, Beschwerden, die den Patienten bis zum Selbstmordversuch
treiben konnten, wurden die Indikationen.

Die ersten Versuche einer operativen Therapie wurden wegen
der quälenden Geräusche bei Otosklerose gemacht; dabei hatte man
auch die Hoffnung, daß die Hörfähigkeit gebessert werden könne.

. Entsprechend der anatomischen Grundlage, der Ankylose des
Stapes, wurde der Steigbügel entfernt. Kessel (1) war der erste,
ann, folgte Panse (2) und eine ganze Anzahl anderer, sodaß bald
ome ziemliche Menge derartiger Operationen vorlagen, bei denen
entweder durch den äußeren Gehörgang mit oder ohne Vorklappung
der Obrmuschel oder nach Ausführung der Radikaloperation der
Steigbügel entfernt worden war.

Wegen der technischen Schwierigkeiten, die die Extraktion
des Steigbügels bietet, versuchte Passow (3) den Ueberdruck im
Labyrinth, der für die Symptome verantwortlich gemacht wurde,
dadurch zu mindern, daß er mit einem Bohrer nach vorn und
unten vom ovalen Fenster ein zirka 1—-11/2 mm großes Loch in
der Labyrinthwand anlegte. | ña ; |

Die Resultate all dieser Maßnahmen waren in den meisten
Fällen nicht direkt entmutigend, manchmal schwanden subjektive
Geräusche dauernd, manchmal nur auf kurze Zeit, manchmal
wurden sie wenigstens geringer. Sogar die Hörfähigkeit zeigte
einige Male eine Besserung. en

Aber im großen Ganzen entsprach der Erfolg nicht den Er-
wartungen. So ist es gekommen, daß in Deutschland wenigstens

lange Zeit keine derartigen therapeutischen Versuche mehr unter-

nommen wurden. Die allgemeine Ansicht findet in der Monographie
Denkers (4) über die Otosklerose ihren Ausdruck: Denker
sagt, daß eine auf lokalen operativen Eingriffen basierende Therapie
nur eine ganz geringe oder gar keine Aussicht auf Erfolg bieten kann.

Wahrscheinlich sind die Mißerfolge darauf zurückzuführen,
daß die Beschwerden, die man durch operative Eröffnung des
Vestibulums günstig zu beeinflussen hoffte, nicht dort, sondern in
der Schnecke ihren Sitz haben. Denn die Erfolge der operativen
Eröffnung des Vestibulums wegen Beschwerden, die sicher vom
Vestibularapparat ausgelöst werden, scheinen einen besseren Er-
folg zu versprechen. |

Milligan (5) entfernte in 3 Fällen mit hochgradigem an-
dauernden Schwindelgefühl, nachdem alle anderen Behandlungs-
methoden erschöpft waren, sämtliche Bogengänge von der Radikal-
operationshöhle aus mit der Fräse, ohne das Vestibulum selbst
auszuräumen. In 2 Fällen schwand das Schwindelgefühl völlig,
die subjektiven Geräusche blieben in charakteristischer Weise bei
einem Patienten in der alten Intensität, bei dem zweiten nahmen
sie etwas ab. Im 3. Falle kam es zur Eiterung, über seinen Ver-
lauf wird nicht weiter berichtet. Auffällig war bei allen 3 Patienten
die große Prostration nach der Operation. Milligan rät auf
Grund seiner Erfahrungen nur in verzweifelten Fällen zur Ope-
ration, da der Eingriff gefährlich sei und keinen sicheren: Erfolg
verspricht. Fi í Ta ;

Viel hofinungsreicher klingen die Mitteilungen Lakes (6).

¡ Auch er ist in seinen Indikationen recht vorsichtig, meint aber,

Er VER EEE
en

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er

—

daß man die Beseitigung des Schwindelgefühls erreichen kann.
Nur muß man nicht nur die Bogengänge, sondern auch das
Vestibulum eröffnen und ganz sorgfältig auskratzen. Lake macht
zuerst die Radikaloperation, trägt mit Fräse oder Meißel den late-
ralen Bogengang ab, extrahiert den Steigbügel und kurettiert das
Vestibulum sehr sorgfältig. Seine Patienten haben diesen Eingriff
gut überstanden und keine Beschwerden nach der Operation ge-
habt. Wohl aber beobachtete er hochgradigen Nystagmus und
unerträgliches Schwindelgefühl 14 Tage lang bei einem Patienten,
dem er nach dem Vorgange Milligans nur die Bogengänge er-
öffnet hatte. — Die Schnecke nimmt Lake bei subjektiven Ge-
räuschen vom runden Fenster aus in Angriff; von dort zerstört, er
alles, was er erreichen kann, doch ist dieser Eingriff schwieriger
und weniger sicher in seinem Erfolge. Im ganzen berichtet Lake
über 5 Fälle; er ist mit seinen Resultaten sehr zufrieden.

Ebenso ist es Matte (7). Allerdings verfügt er nur über
einen Fall, den er aber schon 2!/2 Jahre nach der Operation be-
obachtet. Er hat seinen Patienten durch Ausräumung des Vesti-
bulums nicht vom Schwindelgefühl, sondern von den quälenden
Geräuschen dauernd befreit. Matte ging durch den äußeren Ge-
hörgang in 2 Zeiten: zuerst exzidierte er das Trommelfell und
extrahierte Hammer und Amboß. Nach Abheilung der Reaktion
bohrte er mit dem elektromotorisch betriebenen Bohrer das Pro-
montorium an und kratzte mit besonders geeigneten Instrumenten
sehr sorgfältig das Vestibulum aus. Die Schnecke hat er un-
berührt gelassen, das Hörvermögen ist daher ungefähr dasselbe
geblieben, aber auch die feinen Siedegeráusche bestehen. Doch
stören sie den Patienten nicht so wie das frühere „Rauschen und
taktmäßige Klopfen“, das ihn dem Selbstmord nahebrachte.

Matte legt Wert auf die Bestimmung des Sitzes des sub-
jektiven Geräusches; er verlegt auf Grund seiner physiologischen
Anschauungen die Entstehung des Rauschens und Klopfens ins
Vestibulum; der Erfolg scheint ihm Recht zu geben.

Für die Indikationen zur Labyrintheröffnung ist die genauere
Feststellung des Sitzes der Erkrankung von großem Werte, will
man sich nicht wie F. Krause (8) getan hat, dadurch über diese
Schwierigkeit hinwegsetzen, daß man den Acuticus intracraniell
am Porus acusticus nit. durchschneidet. Leider starb die Patientin
6 Tage nach der Operation an Pneumonie, sodaß es sich nicht
feststellen läßt, ob die anfangs zweifellos vorhandene erhebliche
Besserung eine dauernde war. Erfahrungen englischer Autoren
auf dem Gebiete sind allerdings nicht ermutigend [siehe Blau (9)].

-Für den Otologen wird aber die Eröffnung des Labyrinthes
das nálserliegende sein, zumal wenn es gelingt, den Sitz der
quälenden Beschwerden noch besser zu lokalisieren als bisher.
Die Gefahren der planmäßigen breiten Eröffnung des inneren Ohres
sind offenbar nicht so groß, als man früher befürchtete; sicher ist
sie ungefährlicher als die Anlegung kleiner Oeffnungen, die bei
einer Infektion die Gefahr der Ueberleitung auf das Schädelinnere
durch Retention des Sekrets vergrößern.

Wenn auch die guten Resultate sich mehren, so werden aber
immer die Indikationen zur Eröffnung des nicht entzündeten Laby-
rinthes nur in seltenen Fällen erfüllt sein, sie können und ınüssen
reiflich erwogen werden. Den Ausschlag gibt schließlich nur der
psychische Zustand des Patienten. |

Anders ist es mit der operativen Freilegung des entzündlich
erkrankten inneren Ohres. Viel öfter sind wir in die Notwendig-
keit versetzt, dies zu tun, und dann heißt es oft, sich rasch zu
entschließen, wollen wir nicht das Leben des Patienten gefährden.

Ueber die Gefährlichkeit der entzündlichen Erkrankungen des
Labyrinthes, im besonderen der diffusen Labyrintheiterungen, be-
stehen keine Zweifel. Sie werden von allen Autoren als eine
ernste Komplikation der Mittelohrentzündungen angesehen.

Das ist aber auch ungefähr das einzigste, was in dieser
Frage unbestritten ist. In allen weiteren Einzelheiten bestehen
noch meist recht erhebliche Meinungsverschiedenheiten, im be-

sonderen ist die Hauptfrage, wann und wie wir zu operieren haben,

längst nicht definitiv beantwortet.

Einen guten Ueberblick über die Streitfragen gibt uns das

Referat Hinsbergs (10) auf der 15. Versammlung der deutschen
Otologischen Gesellschaft in Wien 1906 und die anschließende
Diskussion. Seitdem sind wieder eine größere Anzahl neuerer
Arbeiten erschienen, deren ausführliche Berücksichtigung im einzelnen
viel zu weit führen würde.

{ch will nur auf Indikationen und Methoden der Operation

näher eingehen. l
Die wesentlichen Gesichtspunkte ergeben sich aus folgendem.

462 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13.

. 29. März,

Wie. schon erwähnt, ist die eitrige Erkrankung immer als

eine ernste Komplikation zu betrachten; aber — und darin liegt

die Schwierigkeit — die Erkrankung kann aus einer relativ harm-
losen Latenz heraus gerissen werden, das eine Mal durch Unter-
lassen, das andere Mal durch Ausführen eines operativen Eingriffes
am Labyrinthe. Im ersteren Falle kommt es durch Retention des
Sekretes in den Hohlräumen, im letzteren Falle durch Zerstören
abschließender Verwachsungen zur tödlichen intrakraniellen Kom-
plikation. — In anderen Fällen kann wieder eine einfache Radikal-
operation genügen, um eine Labyrintheiterung zur Heilung zu bringen.

Schließlich kann selbst eine schwere Eiterung mit Zerstörung
des ganzen knöchernen Labyrinthes ohne jede Behandlung aus-
heilen, das lehren uns die Fälle, in denen das Labyrinth teilweise
als Sequester abgestoßen wird, aber auch hier besteht immer die
Gefahr des Weitergreifens, solange die Eiterung fortdauert. Wir
können daher, auch wenn der Prozeß relativ harmlos erscheint,
nicht eher beruhigt sein, bis nicht die Eiterüng geheilt ist.

Infolge der Menge der möglichen Verlaufsarten hat sich bei
dem einzelnen Otologen ein mehr konservativer oder mehr aktiver
Standpunkt auf Grund persönlicher Neigungen und Erfahrungen
herausgebildet, da wir tatsächlich aus den verwertbaren Symp-
tomen eine sichere Prognose nicht herleiten können.

Die einzelnen Symptome, die uns auf den richtigen Weg
leiten können, sind die spezifischen Labyrinthsymptome, Reiz- und
Ausfallserscheinungen von seiten des Vestibularapparates und von
seiten der Schnecke.

So sehr auch gerade dieser funktionellen Seite der Labyrinth-
eiterungen in letzter Zeit Beachtung geschenkt worden ist, so sehr
durch Neumann (Diskussion zu 10, 11) und Bäräny (12) das
Verhalten des Nystagmus und anderer reflektorisch vom Vestibular-
apparat ausgelöster Augenbewegungen [Gegenrollung der Augen
siehe Bäräny (12)] als Begleiterscheinungen von Labyrintheite-
rungen studiert worden ist, so ist doch ihre Bedeutung für die
Indikation zur Eröffnung des Labyrinthes etwas überschätzt wor-
den. Für die Feststellung der Lokalisation einer Erkrankung im
Labyrinth sind sie zweifellos von großem Interesse. Der Wert
liegt mehr auf physiologischem Gebiete.

Vielleicht noch am besten ist die Kontrolle der Erregbarkeit
des Vestibularapparates durch Hervorrufung von kalorisehem
Nystagmus zu brauchen, da sie ein allmähliches Erlöschen der
Vestibularfunktion anzeigen kann und leicht auszuführen ist [ef.
Heine (13)].
| Aehnlich wie die Augenbewegungen werden die überaus
gründlichen und eingehenden Untersuchungsmethoden beurteilt, die
Stein (14) zur Diagnose von Ausfallserscheinungen des Vestibular-
apparates angegeben hat. Die Untersuchungen erfordern viel Zeit
und haben den Nachteil, daß man sie mit einem schwerkranken
Menschen überhaupt nicht anstellen kann. Von Denker (Dis-
kussion zu Nr. 10) und Wanner (Diskussion zu Nr. 10) wird
direkt davor gewarnt. Deswegen sind sie auch wenig nachgeprüft
und wenig angewendet, nur aus Hinsbergs Klinik befürwortet eine
Arbeit Krotoschiners (15) wenigstens ihre teilweise Anwendung.

Wichtiger bleibt immer noch die Beobachtung der Hörfähig-
keit, besonders ihre Verschlechterung im Laufe der auf Laby-
rintheiterung verdächtigen Erkrankung muß beachtet werden, da
der am häufigsten begangene Weg der Infektion durch den Meatus
acusticus internus zu den Meningen führt. ,

Aber alle diese funktionellen Prüfungen können nur em
unterstützendes Moment abgeben, viel wichtigere Indikationen
können wir aus dem bei der Mittelohroperation gefundenen Zu-
stande der knöchernen Kapsel herleiten; er allein wird in vielen
Fällen ausschlaggebend für unser Vorgehen sein.

Hinsberg (16) hat die Bedeutung des Operationsbefundes
zum Gegenstand einer besonderen Arbeit gemacht. Er weist er-
neut in Uebereinstimmung mit anderen nachdrücklich auf die rela-
tive Harmlosigkeit der nicht allzu selten gefundenen Defekte Im
lateralen Bogengang hin. Sie allein geben keine Indikation zur
Eröffnung des Labyrinthes, da es sich in der Rogel nur um ein®
zirkumskripte Erkrankung handelt. Mehrfache Defekte, besonders
an der medialen Paukenhöhlenwand, aber sind ein Zeichen aus-
gedehnter Erkrankung und fordern eine aktive operative Therapie.
Genaue Besichtigung der Paukenhöhlenwand unter guter Beleuch-
tung und exakter Blutstillung und vorsichtige Sondierung der
Gegend des ovalen Fensters sind nach Hinsberg in jedem Falle
nötig. Die letzte Forderung ist nicht ungefährlich und erfreut
sich deswegen nicht allgemeiner Anerkennung. So widerrät 2. B.
Uffenorde (17) direkt dies zu tun unter Hinweis auf die Arbeit
Zeronis (18), der eine ganze Anzahl von tödlichen, durch das

+

mn m -e

29, März.

Labyrinth vermittelte Meningitiden nach Luxation des Steigbügels
bei der Radikaloperation zusammenstellen konnte.

Findet man ausgedehnte Zerstörungen an der Labyrinth-
wand, so reden auch Operateure mit konservativen Indikationen,
wie Heine (13), einer breiten Eröffnung der Lumina das Wort.
Eine durch Inspektion festgestellte diffuse Labyrintheiterung ist
als Indikation zur Operation allgemein anerkannt, Bu

Merkwürdigerweise wird der Frage, ob es sich im einzelnen

Falle um eine tuberkulöse Erkrankung handelt, überaus wenig.

Beachtung geschenkt. Heine (13) berührt den. Punkt überhaupt
nicht. Hinsberg (10) sagt ausdrücklich: Die Frage, wie man
sich bei Tuberkulose verhalten soll, schwebt einstweilen noch ganz
in der Luft, man weiß nicht, soll man früh oder spät operieren,
Das ist sicher eine Lücke. Bietet doch die. Tuberkulose bei ihrer
relativen Gutartigkeit quoad Ausbreitung auf die Meningen und
ihrer Bösartigkeit .quoad Knochenzerstórung und Funktionsherab-
setzung ein besonderes Bild der Labyrintherkrankung. Eine ganze
Anzahl mit gutem Erfolge operierter Tuberkulosen des inneren
Ohres zeigt, daß auch bei Erwachsenen die Prognose gut und

der Eingriff dankbar ist, wenn nur der Allgemeinzustand günstig |

ist, oder aber die Tuberkulose überhaupt auf das Ohr beschränkt ist.

Eine allgemeinere Uebereinstimmung über die Wahl einer
aktiven Therapie ist weiter vorhanden, wenn bei festgestellter
Labyrintherkrankung allgemeine Krankheitssymptome, im beson-
deren Fieber, bestehen. Verbirgt sich dahinter doch in der
Regel eine schwere Komplikation. Sind aber die sicheren Zeichen
einer beginnenden oder drohenden endokraniellen Komplikation vor-
handen, so steht schon Jansen (19) auf dem Standpunkt, aktiv
vorzugehen. Symptome von Meningitis serosa — Veränderungen des
Augenhintergrundes, Abduzensparese, Pulsverlangsamung, erhöhter
Druck der Spinalflüssigkeit — sind dabei vor allem zu beachten.
(ef. auch Brieger, Diskussion zu Nr. 10.)

In den bisher angegebenen Operationsmethoden, die bei
der Beschränktheit des Operationsgebietes und seiner Zugangswege
nicht allzu sehr voneinander abweichen, kommt wieder die Ver-
schiedenheit zwischen konservativem und radikalem Standpunkt
zum Ausdruck. Doch steht Hinsberg (10) hier mehr auf der
Seite des konservativen Verfahrens.

Vorbedingung für jeden Eingriff ist die Vollendung der
Radikaloperation, deren Effekt in zweifelhaften Fällen mit fast allge-
meiner Uebereirstimmung abgewartet wird, wenn nur lebhafte funk-
tionelleLabyrintsymptome vorhanden waren. Hat doch die Erfahrung
gelehrt, daß bei akuten Eiterungen sogar die Antrumaufmeißelung,
also die Entlastung des Mittelohres genügt, um derartige Symptome
dauernd zum Schwinden zu bringen.

Die eigentliche Labyrinthoperation richtet sich darnach, was
man damit bezweckt oder zu erreichen glaubt.

Ist man der Ansicht wie Hinsberg (10, 16), daß eine breite
Eröffnung der Lumina in der Mehrzahl dor Fälle genüge, um freien
Abfluß zu garantieren oder stent man außerdem wie Heine (13)
auf dem Standpunkt, daß die Eröffnung des Labyrinthes immer
ein gefährlicher Eingriff ist, der nach Friedrich (20) nicht ohne
Indicatio vitalis vorgenommen werden sollte, so ist die Methode
im wesentlichen folgende: Mittels Meißel oder Fraise wird vom
lateralen Bogengang ausgehend das Vestibulum eröffnet und durch
Erweiterung des ovalen Fensters eine Gegenöffuung geschaffen.
Wenn nötig, wird dann noch das Promontorium entfernt, und in-
dem man entlang der untersten Schneckenwindung vorgeht, der er-
krankte Inhalt der Schnecke ausgeräumt. Ä

Ist man aber wie Neumann (11) der Ansicht, daß man das
ganze Labyrinth entfernen und bis zum Meatus acusticus vorgehen
müsse, wenn man überhaupt die Indikaticn zur operativen Therapie
für gegeben hält, so muß man wieNeumann auf dem von Jansen
vorgezeichneten Wege entlang der hinteren Felsenbeinfläche ein-
dringen,

Neumann meint so ohne besondere Schwierigkeit das ganze er-
xrankte Labyrinth ohne Schädigung des Fazialis entfernen zu können.

‚ Heine (18) und Hinsberg (10) befürworten unter gewissen
edingungen in schweren Fällen ebenfalls ein derartiges Vorgehen
besonders dann, wenn es sich außerdem um Komplikationen
der Labyrintheiterung in der hinteren Schädelgrube handelt. —
Uffenorde (17) hat das radikale Verfahren dahin etwas modifiziert,
aß er. den Fazialis nicht wie Neumann in seinem knöchernen
Kanal läßt, sondern ihn ganz frei präpariert, da ihn die. Knochen-
brücke des Fazialis stört; ob das sicher umständlichere Verfahren
notwendig ist, bleibt noch die Frage. | on a:

Einen besonderen Punkt bildet noch die Behandlung der
Sequester, Es ist viel diskutiert worden, soll man sie erst ent-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13. 463

fernen, wenn sie locker oder lose sind, oder soll man festsitzende
instrumentell abtragen. Hinsberg (10) neigt wegen der dauernden
Meningitisgefahr einer operativen Entfernung zu. Heine (13) ent-
fernt sie nur, wenn sie gelöst sind. In der Regel scheint ein Ab-
warten nicht allzu gefährlich zu sein, solange man den Patienten
immer unter Beobachtung hat, da es schon ein Zeichen einer relativ
gutartigen Erkrankung ist, wenn es überhaupt zu Sequesterbildungen
kommt.

Für die Nachbehandlung ist die Forderung Friedrichs (20)
und Hinsberg (10), nich& fest zu tamponieren und vor allem
darauf zu achten, daß durch üppige Granulationsbildungen keine
Retentionen des Sekrets in den eröffneten Räumen stattfindet, leicht
verständlich und wohl berechtigt.

Ueber die Erfolge der operativen Therapie auf Grund einer
statistischen Zusammenstellung der Fälle, ein zahlenmäßig be-
gründetes Urteil abzugeben, ist zurzeit noch nicht möglich. Die
einzelnen Statistiken beschränken sich auf zu geringe Zahlen, und
sind je nach dem Standpunkt des Autors und Operateurs recht
subjektiv gefärbt. Hinsberg hat durch Freytag (21) alle in der
Literatur gefundenen Labyrinthoperationen zusammenstellen und
kritisch sichten lassen; das Resultat ist, daß die Operation am
Labyrinth geringe Gefahren mit sich bringt, und daß durch die
operative Eröffnung des Labyrinthes die Prognose der Labyrinth-
eiterung verbessert wird. |

Der Wert dieser Zusammenstellung wird wieder von Heine (13)
angezweifelt. =

Wir haben eben noch keine Lösung der ganzen Frage. Es
fehlt noch die Grundlage, die genaue Kenntnis der pathologischen
anatomischen Veränderungen; vor allem über zirkumskripte und
über entzündliche aber nicht eitrige Labyrintherkrankungen wissen
wir noch zu wenig. i

Die Bewertung der wichtigen Symptome auf Grund per-
sönlicher Erfahrungen muß vorderhand die Richtschnur für das
operative Vorgehen sein. |

Literatur: 1. Kessel, Ueber die Durchschneidung des Steigbügelmuskels
beim Menschen und über die Extraktion des Steigbügels respektive der Kolu-
mella bei Tieren. (A. f. Ohrenhkde. Bd. 11, S. 199.) — 2. Panse, Die Schwer-
hörigkeit durch Starrheit der Paukenfenster. (Jena 1897. Gustav Fischer.) —
3. Passow, Verhandlungen der Deutschen Otologischen Gesellschaft in Dresden
1897, S. 143. — 4. Denker, Die Otosklerose. (Wiesbaden 1904, J. F. Berg-
mann.) — 5. Milligan, Menieres disease: a clinical and experimental inquiry.
(Brit. med. J. 5. November 1904, Nr. 2288.) — 6. Lake, Operations pour ver-
tiges et bourdonnements. (Revue hebd. de laryng.,. otol. et de rhin. 1907,
Nr. 11, S. 805.) — 7. Matte, Zur Chirurgie des Ohrlabyrinthes. (A. f. Ohren-
heilkunde 1907, Bd. 73, S. 142) — 8. F. Krause, Bruns Beiträge zur klin.
Chir. 1903, Bd. 37, Nr. 3. — 9. Blau, Bericht über die neueren Leistungen der
Ohrenheilkunde. (1907, Bd. 8, S. 281.) — 10. Hinsberg, Ueber Labyrinth-
eiterungen. (Verhandlungen der Deutschen Otologischen Gesellschaft 1906, Wien.)
11. Neumann, Ueber zirkumskripte Labyrintheiterungen. (Verhandlungen der
Deutschen Otologischen Gesellschaft, Bremen 1907.) — 12. Bäräny, Physiologie
und Pathologie (Funktionspriitung) des Bogengangsapparates beim Menschen.
(Leipzig u. Wien 1907, Deuticke.) — 13, Heine, Operationen am Ohr. (Berlin
1906, Kargor. 2. Aufl.) — 14. v. Stein, Ueber Gleichgewichtsstörungen bei Ohren-
leiden. (Sammelreferat. Zbl. f. Ohrenhkde. Bd.3, S.407.) — 15. Kroto-
schiner, Ueber den Nachweis von Gleichgewichtsstörungen bei einseitigen
Labyrintherkrankungen. (Ztschr. f. Ohr. 1906, Bd. 51, S.395.) — 16. Hins-
berg, Ueber die Bedeutung des Operationsbefundes usw. (Ztschr. f. Ohr. 1906,
Bd. 52, S. 95.) — 17. Uffenorde, Beiträge zur Indikation der Labyrinth-
eröfinung usw. (A. f. Ohrenhkde. 1907, Bd. 73, S. 227.) — 18. Zeroni, Die
postoperative Meningitis. (A.f. Ohrenhkde. 1905, Bd. 66, S. 199.) — 19. Jansen,
Ueber eine häufige Art der Beteiligung des Labyrinthes bei den Mittelohr-
eiterungen. (A. f. Ohrenhkde. 1898, Bd. 45, S.193.) — 20. Friedrich, Die
Eiterungen des Ohrlabyrinthes. (Wiesbaden 1905, J. F. Bergmann.) — 21. Frey-
tag, Zur Prognose der operativen Eröffnung des eitrig erkrankten Labyrinths.
(Ztschr. f. Ohr. 1906, Bd. 51, S. 341.) -

Sammelreferate,

Zur chirurgischen Behandlung des Magengeschwürs.
Sammelreferat von Dr. Achilles Müller, Aesch (Basel Land).

Die Frage der chirurgischen Behandlung des Magengeschwürs
ist auf dem 35. Kongreß der deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1906
diskutiert worden (9). Den einleitenden Vortrag hielt Krönlein (1).
Er suchte in erster Linie die Grenzscheide für die interne und
die operative Behandlung festzustellen. Dafür ist in erster Linie
von Bedeutung die Kenntnis nicht der unmittelbaren, sondern der
Dauererfolge. Die scheinbar glänzenden Resultate von Leubes,
die letzterer bei der ersten Diskussion des Themas auf dem
26. Chirurgenkongreß 1897 vorbrachte, sind nur unmittelbare Kur-
erfolge. Neuerdings sind durch zwei Arbeiten von Warren und

464 1908 —

+

MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13,

‚29, März.

Johannes Schulz die Dauererfolge der inneren Behandlung be-
rechnet worden und zwar von beiden Forschern mit ziemlich iden-
tischen Resultaten. Völlig gesund auf die Dauer blieben nur etwas

mehr als die Hälfte, 53,6%, zirka 1/4 zeigte Besserung, 23,5 %p,

ein weiteres Viertel, 23 0/0, wies unbedingte Mißerßlge auf. Die
Mortalität im Krankenhause, während der Kur, betrug 5,5 %/o, nach

der Entlassung noch 7,6 °/ọ, also im ganzen 13,1 %/9. Die späteren.

Mißerfolge sind zurückzuführen auf Pylorusstenosen und ihre
Folgen, letale Blutung und letale Perforation.

Krönleins Material entstammt einem Zeitraum von 19 Jahren
seit 1887, umfaßt 101 Fälle mit 13,80%, Mortalität und 112 Ope-
rationen, für die sich die Mortalität auf 12,50/, berechnet. Die

Dauerresultate der Fälle von 1887—1904 sind von Krönleiäs-

Assistenten Kreuzer (5) aut Grund von Nachuntersuchungen fest-
gestellt worden. Das Hauptkontingent der Kranken stellt das
35.—49. Lebensjahr im Gegensatz zu der allgemein angenommenen
größten Häufigkeit vom 25.—35, Jahr. In mehr als der Hälfte
der Fälle hatte die Krankheit über 5, einmal 45 Jahre gedauert.
Zur Nachuntersuchung kamen 85 Fälle, an denen 96 Operationen
ausgeführt worden waren. Die Mortalität beträgt für die Patienten
15,3 %/,, für die Operationen 13,5 0/9. Operation der Wahl war die
Gastroenterostomie, erst nach Wölfler, später ausschließlich
(66 Fälle) nach von Hacker und ohne Knopf. Circulus vitiosus
war 4 mal vorgekommen und kann durch Hinzufügung der Braun-
schen Enteroanastomose mit Sicherheit vermieden werden. Die
unmittelbaren Operationsverluste dürften in den letzten Jahren
zirka 8—10 0/7 betragen, je nach der Wahl der Indikationen und
der Methode. Die unmittelbaren Erfolge einer geglückten Operation
sind ein rapides Schwinden aller Krankheitserscheinungen. Krön-
lein berechnet 76,5 %/o geheilt, 8,2°/, gebessert und 15,3 0/0 ge-
storben. Ä
Die Spätresultate, bei 67 Fällen festgestellt, ergeben voll-
ständige Genesung 61 °/,, erhebliche Besserung 24 9/0, also sichere,
positive Erfolge in 85°/,. Spätverluste sind einzig durch Ulkus-
karzinom in 30), bedingt. Die funktionelle Nachuntersuchung des
Magens zeigt außer der Vernarbung der Geschwüre, Rückgang der
Dilatation, normale Azidität und Abnahme des Gehalts an freier
Salzsäure. Bei Fehlen von letzterer stellt sie sich wieder ein.
Rückfluß der Galle in den Magen verschwindet mit der Zeit, ebenso
fehlt Rückfluß von Pankreassaft. | ir

Die hintere Gastroenterostomie soll die Aufstauung und Zer-
setzung des Mageninhalts verhindern, sie hat sich auch bei Ulkus-
blutung und kallösem Ulkus als genügend erwiesen und die Ex-
zision für die meisten Fälle unnötig gemacht. Die letztere Ope-
ration ist schon wegen der häufigen Multiplizität der Geschwüre,
ungeeignet. |

Die Operation hat dann einzutreten, wenn eine konsegnente
innere Behandlung ohne Erfolg war, bei jeder Pylorusstenose, bei
funktioneller, motorischer Insuffizienz erheblichen (trades, bei
häufigen kleinen Blutungen. Bei lebensgefährlichen, foudroyanten
Blutungen wird besser abgewartet; auch die neuerdings empfohlene
Frühoperation des Magengeschwürs ist zu verworfen.

Die Grundsätze, die Krönlein entwickelt hat, sind ziemlich
allgemein angenommen. Die hintere Gastroenterostomie ist fast
ausnahmslos die Operation der Wahl. Kocher befürwortet die
vordere Methode, da sie als schnellste Operation die besten
Resultate gebe (9).

Auf dem Kongreß hat von Rydygier (9) für die Resektion
eine Lanze eingelegt, namentlich im Hinblick auf die Möglichkeit
der Entstehung -eines Ulkuskarzinoms, dessen Häufigkeit immerhin
zwischen 5 und 300/, angegeben wird. von Rydygier hat einen
Fall mit 25 Jahren Dauerheilung. |

© Der Hauptgrund gegen die Resektion der Ulzera ist die
Möglichkeit multipler Geschwüre. Die Gastrolyse und die pla-
stischen Operationen am Mägen sind ziemlich allgemein verlassen,
da sie keine Vorteile bieten.

Mit den Dauerresultaten, wie sie Krönlein festgestellt hat,
ist die Wiener Klinik von Eiselsberg (9) nicht ganz einver-
standen. Das Material ist ziemlich identisch mit dem Krönlein-
schen. Die Mortalität beträgt für die Gastroenterostomien 11 0/,
(12,5 0/, bei Krönlein). Erfreuliche Resultate in bezug auf Dauer-
heilungen sind nicht in 85, sondern nur in 580/, der Fälle zu
verzeichnen. Günstig waren diejenigen Erkrankungen, bei denen
das Ulkus am Pylorus lag, ungünstig alle diejenigen, wo es sich
entfernt davon befand. z. B. an der kleinen Kurvatur.

“Was die funktionellen Nachuntersuchungen, die Krönlein
anstellen ließ, betrifft, so hat Katzenstein (9) interessante Expe-
rimente in derselben Richtung ausgeführt. Bei Hunden wurden

Pr

mit Hülfe von Magenfisteln die Veränderungen des Magenmecha-
_nismus nach Gastroenterostomie studiert. Bei allen Methoden

dieser Operation fand sich ein Einfließen von alkalischem Darm-

'saft, damit ein Verschwinden der Azidität, ein Vorgang, der indes
nicht nur rein chemisch, sondern auch nervös reflektorisch be-

dingt sein soll.

Da das Pepsin nur in saurer Reaktion wirksam
ist, entsteht eine mangelhafte Eiweißverdauung, dagegen ist die
Fettverdauung eine vermehrte infolge der Fett emulgierenden
Eigenschaft der Galle und des Fettferments im Pankreassaft.
Katzenstein schließt daraus, daß die Gastroenterostomie nicht eine
mechanische Wirkung durch schnellere Entleerung des Magens

‘ausübt, sondern eine chemische, daß sie somit eine kausale Therapie

` ersten Tagen nach der Operation.

darstellt. Auf Grund seiner Erfahrungen empfiehlt Katzenstein
Bevorzugung der Fettkost, Sahne, Butter und Speck usw. in den
Er glaubt dadurch das post-

- operative Erbrechen zu vermeiden und eine rasche Erholung zu

Geschwür und dem

erwirken.

Das Verständnis der Wirkung einer Gastroenterostomie
das Ulkus hat auch Fibich zu fördern gesucht (2).

Fibich hat bei Hunden durch Unterbindung einiger in die
Tiefe der Magenwand führenden Gefäße, Exzision eines Teiles der
Schleimhaut und Aetzung der Ränder des Defekts mit Salzsäure,
Ulzera der Magenwand hervorgebracht, die analog dem Ulcus
rotundum sehr geringe Heilungstendenz haben, während einfache
Schleimhautdefekte in kürzester Zeit heilen. Bei gleichzeitiger
Gastroenterostomie heilen derartige Geschwüre in drei Tagen, wie
ein einfacher Defekt, auch nach längerem Bestehen und nachträg-
lich angelegter Anastomose. Der erleichterte Abfluß des Magen-
saftes genügt dabei nicht, zur Erklärung der heilenden Wirkung,
da im Experiment Magenfistelbildung keinen derartigen Erfolg
erzielt.

Hofmann (6) berichtet über 52 operativ behandelte Fälle
von Ulcus ventriculi aus der von Hackerschen Klinik. Die Gastro-
enterostomie nach von Hacker kam dabei 37 mal zur Ausführung
mit 16,20/, Mortalität. Sie gilt als Normalverfahren und führte
nie zu Circulus vitiosus. Der Knopf kommt nur beim Karzinom
in Betracht, weil hier die möglichen Komplikationen bei der kurzen
Lebensdauer der Patienten weniger schwer wiegen. Die Gastro-
enterostomie gilt für alle durch das Magengeschwür bedingten
Folgezustände ebenfalls als der ungefährlichste Eingriff. Das
Geschwürskarzinom ist nicht so zu befürchten, daß dadurch
schwerere Eingriffe zu rechtfertigen wären. Bei 30 Pylorusstenosen
infolge offener Geschwüre und Narben wurde 25mal gastroentero-
stomiert und mit einer einzigen Ausnahme ein guter, unmittel-
barer Erfolg erzielt. 19 Fälle, die über zwei Jahre in Beobach-
tung blieben, waren in der Mehrzahl beschwerdefrei. Ein einziger
Kranker bekam neue, heftige Geschwürsbesch werden.

Auch für die Geschwüre der kleinen Kurvatur ohne Stenose
gilt die Gastroenterostomie als Normalverfahren. |

Etwas weniger freudig als die bisher erwähnten Autoren
greift Maclaren (10) zur chirurgischen Behandlung von Magen-
und Duodenalveschwiiren. Er erinnert daran, daß die Diagnosen
doch nicht immer so ganz sicher zu stellen sind und daß nament-
lich nervóse Magenbeschwerden Magengeschwüre vortäuschen
können. Eine diätetische Behandlung kann viel Gutes erreichen
und ist auch nach der Operation nicht zu umgehen. Es sind auch
Fälle bekannt geworden, wo nach Gastroenterostomie Perforation
und tödliche Blutung eintrat. Maclaren schränkt seine Indi-
kationen sehr stark ein und glaubt aber, daß, wenn operiert werden
ne die Operation der Zukunft irgend eine Art Resektion sein
dürfte. |

William J. Mayo (13) bringt einige Tatsachen aus der
Klinik der Magen- und Duodenalgeschwtire auf Grund seines
Riesenmaterials. Man muß unterscheiden zwischen dem indurierten
nichtindurierten Schleimhautulkus. Vom
letzteren wissen wir wohl, daß es existiert und Symptome macht,
wir können es aber weder mit Sicherheit diagnostizieren, noch
namentlich operativ angreifen, indem es nicht lokalisiert werden
kann, ja oftmals nicht einmal bei der Sektion an den aufgeschnittenen
Organen sich auffinden läßt.

Während sonst Magen- und Duodenalgeschwüre sich wie
10:1 verhalten, hat Mayo unter 200 Ulkusoperationen vow Juli
1905 bis März 1907 87 Magen-, 98 Duodenalgeschwüre nad 15
Ulzera beider Darmteile konstatiert. Diese merkwürdige Ab-
weichung von anderweitigen Beobachtungen beruht darauf, daß ein
Teil des Pylorusteils des Magens von Mayo zum Duodenum 80-
rechnet wird, wofür anatomische und physiologische Gründe ange
geben werden.

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29. März. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. | 465

Was die relative Häufigkeit bei den beiden Geschlechtern |'ausnahmsweise bei 2 Patienten. Bei 4 Kranken war schon früher
betrifft, so kamen zur Behandlung 62 Männer und 38 Frauen, | gastroenterostomiert worden und bei zweien von diesen erfolgte
während sonst dió Frauen als häufiger befallen gelten. Duodenal-
geschwüre fanden sich in 77%/o bei Männern und in 23 0/9 bei |,
Frauen, während für das eigentliche Magengeschwür die Werte |-beleuchten, als dies gewöhnlich geschieht. le
42 0/7 für Männer und 48°/, für Frauen betragen. Das Vorwiegen |. ‚ Die klinischen Daten differieren nicht vom Bekannten und
der Männer für die Geschwüre überhaupt beruht demnach auf der. | soeben Erwähnten. .

größeren Häufigkeit des Ulcus duodeni. Interessanterweise beträgt |

4. > Das Exsudat hat nach Körte einen faden, sáuerlichen Ge-
für Gallensteine die Prozentzahl genau das Umgekehrte: 76% | ruch, eine derartige Beschaffenheit indiziert unbedingt ein Frei-
Frauen und 24%, Männer. .

. | legen der Magengegend in zweifelhaften Fällen. Die Operation soll
In 54° der Magenkarzinome, die von den Gebrüdern Mayo

|.eino früheste Frühoperation sein. Von den 6—9 Stunden nach
1905 und 1906 reseziert wurden (69 Fälle), ließ sich das Karzinom | Beginn; Operierten, starb keiner, nach 10—12 Stunden starben 2,
auf ein Ulkus zurückführen. Wir erinnern hier an das Votum von ,

‚heilende Wirkung der Gastroenterostomie etwas weniger günstig

ra s Vo «und bei 7 zwischen 15—22 Stunden Operierten kam einer zum
v. Rydygier (9) auf dem Chirurgenkongreß, der bis 800/9 er-,

wähnte. |
Die Lagen von Ulzera und Karzinomen zeigen nach genauen
anatomischen Untersuchungen dieselben Prádilektionen. Drei Fälle | nach der Perforation ist keine Kontraindikation gegen den Eingriff,

von primärem Duodenalkarzinom kamen zur Beobachtung, von | da im Gegenteil die Reinigung der Bauchhöhle seine beste Be-
denen eines auf Ulkus bezogen werden musste, und fünfınal fand | handlung darstellt. Bei aussichtslosen Fällen verweigert Körte
sich Magenkrebs, der vom Rand eines Duodenalgeschwürs ausge- |-die Operation. Für die Technik ist von besonderer Bedeutung
gangen und auf dem Pylorus fortgeschritten war. | möglichste Beschleunigung, rasches Auffinden des Geschwürs,

Chirurgische Eingriffe sind nur bei indurierten Geschwüren |; sichere Versorgung und endlich gründliche Reinigung, der Bauch-
berechtigt, bei weichen Geschwüren dürfte höchstens eine Perfo- | ‚höhle. Vor, während und nach dem Eingriff werden Kochsalz-
ration, Blutung oder Obstruktion eine Indikationsstellung recht- | infusionen empfohlen. Für die Operierenden sind Gummihandschuhe

fertigen. |
Die noch zu besprechenden Arbeiten behandeln die Perfo-

ration des Magengeschwürs.

„alle. Körte schließt sich damit der Annahme Brunners an, daß

. kleinen Kurvatur. |
Das Geschwür wird durch Naht verschlossen und die Naht

‚die Perforation. an der Anastomose. Diese Tatsache . dürfte die

„Exitus; die drei jenseits der 22. Stunde Laparotomierten starben

a a

| mit der 11. Stunde die Chancen des Eingriffs sinken. Der Kollaps.

| nötig. In allen Fällen Körtes saß die Perforation an der Vorder-
„wand, am häufigsten in der Gegend des Pylorus, dann an der

So hat Brentano (4) das gesamte Material des Kranken- lle
durch Netzplastik verstärkt. Bei starren oder múrben Geschwürs-

hauses am Urban in Berlin, 25 Fälle von Perforationen, zusammen-
gestellt und dabei auch die Fälle mit umschriebener Peritonitis
berücksichtigt. Auf 1600 Krankenhauspatienten kommt ein Fall
von Geschwürsperforation, und zwar je ein Fall auf 2515 männ-

liche und 1025 weibliche Individuen, sodaß also das weibliche |
Geschlecht 11/gmal so häufig betroffen ist als das männliche. Die |.

größte Frequenz des Ereignisses findet sich im dritten Dezennium.
Zwei Drittel aller Patienten waren vor Eintritt der Perforation
nachweislich schon magenkrank, dagegen gehört Blutbrechen in der

Anamnese zu den Seltenheiten. Der Eintritt der Perforation geht |
:Darmgeschwüren wurden 12 operiert mit 6 Todesfällen.

no Federmann (8) hat die von 1901—1906 im Krankenhaus
„Moabit in Berlin behandelten Fälle von Magengeschwürsperforation

zusammengestellt. Es sind 16, 9 männlich, 7 weiblich, im Alter

[von 19—55 Jahren. 11 Fälle wurden operiert, 5 waren nicht

«mehr operabel; von den 11 Operierten sind 7 gestorben = 28 0/9

mit einem plötzlichen, sehr heftigen Schmerz vor sich, .der nur
Tmal nicht angegeben werden konnte. Auslösendes Moment für
die Perforation ist vielfach eine Anstrengung der Bauchpresse bei
körperlicher Arbeit. Was die Symptome betrifft, so fehlen
Schmerzen verschiedener Intensität nie. Der Puls ist meist klein,
oft aber auch ganz normal, Temperaturen nicht regelmäßig erhöht,
auffallend ist nur stets das Mißverbältnis zwischen Puls und

rändern kann die Exzision der Ränder empfehlenswert sein. Die
Resektion des Geschwürs ist nicht ratsam. Wenn möglich und bei

‚. vorhandener Indikation ist das Hinzufügen einer Gastroenterostomie
sehr zweckmäßig. Zur Reinigung der Bauchhöhle eignen sich Koch-
salzspülungen; Drainage ist nur dann anzuwenden, wenn man der
. Naht nicht recht trauen kann. = a A
Bei Hysterischen hat Körte in einigen Fällen Scheinperfo-
.rationen beobachtet.

Subphrenische Abszesse nach Perforation von. Magen- oder

Heilungen.

Temperatur. Erb n trit ist erst spät in. Am Ab
p r rbrechen tritt meist erst später ein domen Ea kamen sur Auie:

ist charakteristisch die Einziehung, die auf reflektorischem Wege |
zustande kommt und auf eine noch beschränkte Infektion der In den ersten 12 Stunden 3 Fälle . . 1 geheilt
Bauchhóble hindeutet. Häufig ist der Leib aufgetrieben, nament- In den zweiten 12 Stunden 2 „ Er
lich im Colon transversum, wobei das letztere wiederum eine | Am zweiten Tage ee re g
Barriere darstellt gegen die Ausbreitung der Entzündung. Am dritten Tage 2 or +... .0 5,

| Unbestimmt Di | E

Schwinden der Leberdimpfung und Gas in der freien Bauchhóble
bedingen einander nicht, indessen deutet das letztere pathognomonisch
auf Magen- oder Duodenalperforation. Die Leber wird indes nur
bei großen Luftmengen abgedrängt. Exsudat findet sich meist
erst nach einigen Stunden und wenig freibeweglich. Die Flüssig-
keitsmenge, die in der Nähe der Durchbruchsstelle stets vorhanden _
ist, wird klinisch nie nachweislich. Speiseteile im Exsudat lassen
sich nur zur Ausnahme auffinden. Bei subphrenischen Abszessen
stehen Lungen- und Pleuraerscheinungen im Vordergrund des
Krankheitsbildes. Die Diagnose ist im allgemeinen nicht schwer,
Verschleierungen sind möglich, wie an Beispielen erläutert wird,
durch Abort, Cholezystitis, eingeklemmten Bruch. Ein akuter
Pneumothorax wurde andererseits als Magenperforation angesehen,
ein Irrtum, der unter anderen auch von Brunner in seiner großen
grundlegenden Zusammenstellung angeführt wird. (Deutsche
Ztschr. f. Chir., Bd. 69.) |
Von den 75 Fällen sind 57 gestorben. .96 Fälle sind genau
untersucht: Das Geschwür saß 9mal an der Vorder-, 8mal an der
Hinterwand, ömal bestanden mehrfache Perforationen. Im gesamten
Material ist die Multiplizität 12mal nachgewiesen worden.
Körte (3) bespricht die Operation des perforierten Magen-
geschwürs. Er hat 1900 10 derartige Fälle mit einer Heilung
operiert, seit dieser Zeit aber 19 mit 13 Heilungen. Das bessere
Resultat ist auf frühzeitigere Operation zurückzuführen. Es handelt
sich um 14 männliche, 5 weibliche Individuen, welche größtenteils
en dem 20. und 40. Lebensjahr standen. Häufig waren
agenbeschwerden der Perforation vorangegangen, Blutungen nur

K Fast in allen Fällen hatte schon früher ein Magenleiden be-
standen. Die Perforation lag 15 mal an der Vorderseite, 13 mal
an der kleinen Kurvatur, nur 2 mal an der großen. Gleichzeitige
Perforationen bestanden in keinem Fall, dagegen perforierte einmal
in der Nachbehandlung ein zweites Geschwür mit tödlichem Aus-
gang. Von besonderer Bedeutung für diesen rapiden Verlauf der
Magenperitonitis ist die zentrale Lage der Perforationsöffnung an
der Vorderseite des Magens und die große Menge des infizierenden
Materials. Aus der Symptomatologie sei erwähnt, daß das initiale
Erbrechen nach Federmann selten fehlt, während es nach Körte
und Brentano zu den Ausnahmen gehört. Federmann hält es in-
des ebenfalls für reflektorischer Natur und ohne Bedeutung für die
Diagnose einer vorliegenden Magenaffektion. Federmann hat
auch seine Leukozytenuntersuchungen in der vorliegenden Arbeit
niedergelegt und, ohne allgemeinere Schlüsse aus ihnen ziehen zu
wollen, in denselben eine Unterstützung für Diagnose und Prognose
gesehen. Auch die Magenperitonitis hat ihre typische Leukozyten-
kurve, doch sind die ausgeführten Untersuchungen noch zu wenig
zahlreich. | |

| Vor der Operation empfiehlt Federmann eine Ausheberung
des Magens auszuführen.

Die Perforation wird in 2—3 Etagen übernäht und mit Netz
gedeckt. Die Exzision des Ulkus wird ebenfalls verworfen.
Sonnenburg hat früher in 7 Fällen die Bauchhöhle gespült und
nur einen Fall geheilt, darum empfiehlt Federmann auf Grund
der letzten 4 Fälle mit 3 Heilungen das trockene Auswischen de:

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

Bauchhöhle und die Tamponade mit großen Mikuliczschúrzen.
Die Heilungsdauer betrug 6—8 Wochen, die Todesfälle sind “7 mal
auf sekundäre Abszesse, 4 mal auf fortschreitende Peritonitis zu-
rückzuführen. Bi os a E
Nötzel (7) referiert über 13 perforierte Magengeschwüre mit
7 operativen Heilungen. Zwei kamen innerhalb der ersten vier
Stunden zur Béhandlung, noch ohne Peritonitis, davon starb einer
im Kollaps. Peritonitiden kamen zur Operation: min
In den ersten 3 Stunden 3 Fälle . . 3 geheilt
Nach 24 Stunden 0 a mE
Nach 48 a5, Den ee
Nach 3 Tagen und mehr 3 , . . . .0

Die Technik bestand in Exzision des Geschwürs, Naht

des

Magens in drei Schichten. Tamponade der Nahtstelle, gründliche |

Spülung und Drainage der Bauchhöhle, auch ohne Peritonitis. Fünf
Fälle wurden nachuntersucht und waren beschwerdefrei, davon einer
über 21/, Jahre. =

Auf Grund von zwei akuten Perforationen bespricht Le |

Conte (11) dieFrage in bejahendem Sinne, ob eine Drainage über
der Naht eines Ulkus angelegt werden darf. Eine gleichzeitige
Gastroenterostomie hält er nur für berechtigt bei Verdacht auf
multiple Geschwüre, bei Stenosen, und wenn die Naht der Perfo-
ration nicht ganz zuverlässig ist, zur Vermeidung von Stauung.
In einem Fall von subphrenischem Abszeß, bei dem die Perforation

nicht gefünden werden konnte, wurde nur drainiert, ein Vorgehen,

das Verfasser ebenfalls zu rechtfertigen sucht.

: Moynihan (12) stellt den Begriff der subkutanen Perforation
fest, bei der es durch Zufälligkeiten oder durch die Schutzkräfte
des Organismus zu Beschränkungen der Infektion in der Bauch-
höhle kommt. Die Möglichkeit eines derartigen Ereignisses ist
gegeben bei leerem Mayen, bei Tamponade der Perforation durch
Netz, durch Deckung des Geschwürs mit Fibrin, endlich durch
Verwachsungen. Differentialdiagnostisch dürfte der Zustand am
meisten mit Cholezystitis verwechselt werden.
fiehlt in derartigen Fällen, das Loch nicht gewaltsam bloßzu-
legen, sondern nur die hintere Gastroenterostomie auszuführen. .

Literatur: 1. Krönlein, Chirurgische Behandlung des Magengeschwürs
(A. f. kl. Chir. Bd. 79 H.3.) — 2. Fibich, Experimentelle Untersuchungen

über die Einwirkung der Gastroenteroanastomose auf das Ulcus ventriculi..
(Ibidem S. 900.) — 3. Körte, Beitrag. zur Operation des perforierten Magen-"
geschwürs. (A. f. kl. Chir. Bd. 81, 1. Teil, S. 83.) — 4. Brentano, Zur Klinik ,

und Pathologie. der Magengeschwürsperforation. (Ibidem S. 125.) — 5. Kreuzer,
Chirurgische Behandlung des Magengeschwiirs. (Beitr. z. Chir. Bd. 49. S. 330,

Festschrift für Krónlein.) — 6. Hofmann, Bericht über 52 operativ behan- -

delte Fälle von Ulcus ventriculi. (Ibidem Bd. 50, H.3.) — 7. Nötzel, Perfo-

rierte Magengeschwüre. (Ibidem Bd. 51, H. 2.) — 8. Fédermann, Das akut im-
die freie Bauchhöhle perforierende Magengeschwür. (Deutsche Ztschr. f. Chir. :

Bd. 87. H, 4—6.) — 9. Bericht über die Verhandlungen der Deutschen Gesell-

schaft für Chirurgie 1906. — 10. Maclaren, Gastric and duodenal ulcers.

(Ann. of surg. August 1906.) — 11. Le Conte, Surg. treatment of perforating
gastric ulcer. (Ann. of surg., Dezember 1906.) — 12. Moynihan, Subacute

perforation of stomach and duodenum. (ibidem Februar 1907) — 13. Mayo, *

William, J., Gastric and duodenal ulcer. (Ibidem Juni 1907.)

| Thermotherapie. _
Sammelreferat von Dr. E Gottstein, Köln.

Mit gutem Erfolg hat Ritter (1) die heiße Luft zur Be-

handlung von Erfrierungen angewandt. Es kann hier nicht auf

die eingehende Besprechung der Entstehung von Erfrierungen, die |
Auch `

den ersten Teil des Aufsatzes bildet, eingegangen werden.
sei nur kurz erwähnt, daß Verfasser einen Teil der Fälle mit

Stauung erfolgreich behandelt hat. Die Heißlufttherapie eignet -
sich nach Ritters Erfahrungen vornehmlich für chronische Fälle, |
während sie für die ganz akuten ungeeignet ist. Die heiße Luft `
soll sehr intensiv angewándt werden, eventuell braucht man sogar `
leichte Verbrennungen nicht zu scheuen. Nur bei sehr anämischen
Patienten muß vorsichtig vorgegangen und die Dauer der Behand- '
lung muß langsam gesteigert werden. Es tritt bei diesen Men- |
schen ` sonst sehr leicht eine abnorme Ermüdung eventuell auch `
Ohnmachten ein. Nach der Heißluftprozedur soll eine kalte Dusche `
oder Abreiben mit einem nassen Tuche folgen. Auch bei Frost- :
gangrän kann man die Behandlung anwenden, dagegen ist bei all- |

gemeinen Erfrierungen davor zu warnen.

Mirti (2) bemerkt zu vorstehenden Ausführungen, daß er

gleichfalls von heißer Luft gute Erfolge bei Erfrierungen gesehen
hat. Um die von Ritter beobachteten unangenehmen Erschei-
nungen bei Anämischen zu vermeiden oder wesentlich herabzu-

setzen, muß man sich wirklich richtig getrockneter heißer Luft be- :

" Stirnbinde.

Moynihan emp-

dienen, nicht, wie das bei der Quinckeschen Methode geschehe,
stark feuchtigkeitshaltiger. u: y Na

- Röpke (8) hat einen bemerkenswerten Erfolg bei einer
arteriosklerotischen Gangrän am Fuß durch lokale heiße Bäder er-
zielt. Nach jedem Bade waren die anämischen Partien gut hyper-

ámisiert, nach 8 Tagen konnte an der vorher pulslosen' Arteria

dorsalis pedis später auch an der Tibialis postica Pulsation wahr-
genommen werden. Von diagnostischer Bedeutung war, daß sich

das noch einigermaßen ernährte Gewebe von dem der Nekrose ver-

allenen auf diese Weise abgrenzen ließ. Der Erfolg der Behand-

ung war ein dauernder.

Für die Behandlung der Gehirnanämie und ihrer Folge-

' zustände: Migräne, Ohnmachten usw. mit Wärme hat Groß (4)

eine Kopfkappe konstruiert, die mit Thermophormasse gefüllt ist.
' Sie schmiegt sich dem Kopf prall an und übt zugleich eine ge-:
. wisse Kompression aus. Damit bei Horizontallage des Patienten

nicht die ganze Füllung nach hinten sinkt, ist die Kopfkappe in-
einzelne von einander getrennte Abteilungen geteilt. Etwas ein-
'facher und billiger ist eine nach demselben Prinzip konstruierte
Die Anwendungsweise beider Apparate geschieht so,
‚daß ein nasses Handtuch um den Kopf gelegt und die Kappe dar-
über gestülpt, beziehungsweise die Stirnbinde angelegt wird. Auch
‘zur Behandlung der Seekrankheit will Verfasser nicht in letzter -
Linio seine Apparate angewendet wissen. u Ä

Literatur. 1. Prof. Carl Ritter, Die Entstehung der Erfrierungen und ihre

Behandlung mit künstlicher Hyperämie. (Münch. med. Wochschr. 1907 S. 923)

2. Carl Mirtl, Zur Behandlung der Erfrierung mit künstlicher Hyperámie.
(Münch. med. Wochschr. 1907 S. 1284.) — 3. W. Röpke, Aktive Hyperämie in
der Behandlung arteriosklerotischer Gangrän. (Münch. med. Wochschr. 1907
S. 667.) — 4. Ludwig Groß, Elastische Thermokopfkappe und Thermostirn-

binde. Eine neue Anwendungsform des Thermophors. (Deutsche med. Wschr.
1907 Nr. 3, S. 106.)

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Rp. Hydrargyri benzoici . . . . 0,3
Ammon. benzoici . . . . . 15
Cocaini benzoici . .0,05 bis 0,15
Aq. dest. sterilis. . . «+. 80,0
M.D.S.: 2 ccm dieser Lösung pro die mit
FR einer 3 cem-Spitze zu injizieren. |
Bei Verwendung einer ganz feinen Platinnadel sind die Fin-
spritzungen nicht schmerzhaft. (J. de méd. de Paris, 29. Dezember 1907,
Nr. 52) - Rob. Bing.

Mit dem von Döderlein als Sehutzmittel der Warzen emp-
fohlenen Gaudanin machte Riemann an der Provinzial-Hebammenanstalt
zu Breslau keine guten Erfahrungen. Beim Trinken machte die Gummi-
schicht dem Kind keine Schwierigkeiten, dagegen löste sie sich durchweg
schon am ersten Tage ab, sodaß täglich gepinselt werden mußte. Von

| 241 Gaudaninwarzen blieben heil 142 = 59 %/o, wurden wund 99 = 41 °fo.

“| Von 153 nicht präparierten Warzen blieben heil 113 = 74 %/o, wurden wund
= 40 = 26 Ta

(Zbl. f. Gynäk. Nr. 48, S. 1504.) E. Oswald.

Sabouraund behandelt Intertrigo folgendermaßen: In leichten
Fällen genügen Waschungen mit einer Jod-, Teer- oder Ichthyollösung
nach einem der untenstehenden Rezepte: |

a) Spiritus Coloniensis 100,0
Tct. jodi recenter paratae . . . . . 100

b) Picis liquidae. . . 2 . . . . . . 200
Spiritus Coloniensis o 180,0

c) Ammon. sulfo-ichthyol. . . . . . . 1050
Ag. destill. . . . . . o... . 100,0

Bei stärkeren Veränderungen sind Pinselungen mit Silbernitrai-
lösung 1:15 oder Waschungen mit Kaliumpermanganat (1 : 5000—1 : 1000)
mit darauffolgender Applikation einer Zink-Wismutpaste: von Nutzen.

Rp. Zinci oxydat. 18,0:
Bism. carbonici. . . . . 20
Lanolin.

Vaselin. , a8 10,0

M. f. past. S. Morgens und abends aufzutragen.
Man vergesse nicht, daß dio Paste mit Wasser kaum zu entfernen
ist und wische sie deshalb mit etwas Vaselin weg. (J. de méd, de Paris
29. Dezember 1907, Nr. 52.) Rob. Bing.

Alfr. T. Livingston wünscht die Indikationen für Matter”
kornpräparate, die fast ausschließlich nur in der geburtshilflich-g72
kologischen Praxis benutzt werden, sehr weit ausgedehnt zu wissen.

| Subkutane Quecksilbereinspritzungen bei schwerer Syphilis.
(nach Gaucher): |

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29, März.

eine’Menge' von Nervenkrankheiten, Schmerzen aller Art, von Hautkrank-
heiten Urtikaria, Rosazea usw.: Selbst als Abortivmittel bei Infektions-

myB.-auf das Original verwiesen werden. (Med. Record. Bd. 72, S. 851.)
za | E. Oswald.

- Behandlung der Pyorrhooa alveolaris durch Impfung mit
'elhér bakteriellen Vákzine. Bei Pyorrhoea alveolaris haben Carmalt-
Jones ud Humphreys meist aus dem Alveolareiter einen kleinen
Streptokokkus, der als Diplokokkus oder, in kurzen Ketten von zirka
8 Individuen, zuweilen auch in Diplokokkenketten wächst, züchten
können: Er ist gram-positiv und gedeiht am besten auf Serumagar, geht
aber bald ‘ein, wenn man ihn nicht fleißig weiterimpft. Die Autoren
haben nun durch Schütteln solcher Kulturen mit physiologischer Koch-

salzlösung ihre Vakzinen hergestellt, die, nach vorhergehender Standardi- |

sierung, durch Hitze sterilisiert, mit Lysolsalzwasser verdünnt und in
10tägigen Intervallen und in Dosen von 40 000 000 Kokken den Patienten
eingeimpft wurden. In einigen Fällen wurde Besserung, in einem sogar
glänzende Heilung des bis dahin gegen jede Therapie renitenten Leidens
Rob. Bing.

Falsche Diagnosen kommen jedem Praktiker vor. T. Gerald
‚Aarry (Florenz), berichtet von 2 Fällen, die einiges Interesse be-
anspruchen. |

1. Ein 5jähriges russisches Kind hatte 2 Tage lang, bevor Gar ry
es sah 400; ebenso am Tage des ersten Besuches ohne weitore Symptome.
Während weiterer 8 Tage schwankte die Temperatur bestäudig zwischen
38,4 und 40,4% am Morgen, am Nachmittag Remissionen bis zur N orm,

- am Abend wieder neuer Anstieg. Die Darmtätigkeit war normal. Kli-

Konsultation zu entschließen und wollte nur noch die Wirkung eines
großen Kli tiers mit Borsäure und Olivenöl abwarten.‘ Dieses hatte den
Abgang von vier großen Pflaumensteinen, in großen Klumpen von Fäzes
eingebettet, zur Folge und damit das vollständige Verschwinden des
Fiebers, Die Leute erinnerten sich nun, daß das Kind vor 5 Monaten
Pflaumen gegessen hatte,

schwommen. Sie mußte selbst gerettet werden und war bewußtlos, als
sio an Land befördert wurde; offenbar hatte sie eines der Holzstiicke ver-
schluckt und so lange im Magen behalten. (Brit. med. J. 28, Dezeniber 1907 ,
S. 1827,)- Gisler.

Ueber eineeigentümlich e, bisher wohl noch nicht beschriebene Art
und Weise der Infektion mit Syphilis berichtet Robert W. Ta ylor. Ein
P atient, der bisher nicht an Syphilis gelitten hatte, wurde wegen rheuma-
tischer Schmerzen von einem Masseur 2mal wöchentlich massiert. Am 8. Fe-
bruar machte er seinen Arzt, bei dem er wegen chronischer Urethritis
In. Behandlung stand, auf Papeln aufmerksam, die sich auf seiner rechten
ade entwickelten, In weiterm Verlauf weckten diese, 9 an der Zahl,
den Verdacht auf multiple Primiraffekte, namentlich als indolente Drüsen-
schwellung dazukam. Am 7. März zeigten sich 8 ähnliche Papeln über
dem linken Deltoideus und am 18. März trat ein makulöses, in der Um-
gebung der. Primiraffekte papulöses Syphilid auf. N achforschungen er-
an daß der betreffende Masseur sich einige Zeit vorher infiziert
itt » Infolge von Mund- und Rachenaffektionen an heftigem Speichelfluß
it und sich dabei häufig den tberfließenden Speichel mit Fingern und

andrücken abwischte, Für die Infektion- seines Klienten mag dessen

u Körperbehaarung Praedisponierend mitgewirkt haben. (Med. Record.
d. 72, S. 601.) E. Oswald.

erkrankte plötzlich mit heftigem Schüttelfrost, allgemeinem Zittern,
h alter „Pporn und profusom Schweiße an einem mehrere Stunden an-
venden Fieber, das sich in derselben Weise alle 4 Tage wiederholte.

gab eine ziemliche Anzahl von Plasmodien. (Soc. méd. des Hôp., 29, No-
Rob. Bing.

. Oskar Granzner hat in der Landesgebäranstalt in Klagenfurt
einen Fall von eineligen Drillingen erlebt. Ist das Ereignis an sich
Schon sehr selten — es konnten aus der Literatur nur 14 Fälle zusammen-
gestellt werden — so gewinnt es noch dadurch an Interesse, daß die
1900-2110 g schweren Kinder ` die ersten bekannten sind, die über dis
ersten Wochen hinaus am Leben blieben. Alle drei wurden, wenigstens
teilweise, von der Mutter gestillt und waren nach 7 Monaten noch wohl.
(Gyn. Rundsch. 1907, S. 939.) E. Oswald.

‘ Eine im Anschluß an ein ganz unbedeutendes, doch mit starkeın

- Schreck verbundenes Trauma aufgetretene zirkumskripte bulbo-pontine

Blutung konnten Rose und Lemaître beobachten. _
Ein 82jähriger Mann hatte mit einem Federmesser einen Stich in
die linke Ohrmuschel erhalten; die starke Blutung hatte ihn furchtbar
erschreckt. Momentan stellten sich auf der linken Seite eine palato-
laryngeale Hemiplegie und eine Fazialislähmung vom peripheren Typus
ein. 8 Tage später war eine totale linksseitige Hemiageusie zu kon-
statieren, überdies das Fehlen der Rachen- und Kehlkopfreflexe auf der
gleichen und die Steigerung des Olekranonreflexes auf der gegenüber-
liegenden Seite. Die Autoren nehmen. eine ganz engumschriebene Hirn-
stammblutung an, die, bei der Belanglosigkeit der erlittenen Verletzung,
als eine Folge der emotionellen Blutdrucksteigerung anzusprechen sei.
Sie weisen auch auf das Interesse hin, das solche Fälle vom forensischen
Standpunkte aus beanspruchen, z. B, dort, wo ein an sich leichter Be-
rufsunfall die Veranlassung gegeben hat. (Soc. de Neurol., 17. November
1907. Presse méd. 1907, Nr. 92.) Rob. Bing.

Von einem außergewöhnlichen Motorwagenunfall berichtet Sir
George Beatson folgendes: : u

Am 26. Oktober 1906, um 11 Uhr, wurde in das Glasgower Western
Spital ein 36jähriger Verletzter eingeliefert, mit einer perforierenden
Wunde der linken Hinterbacke, verursacht durch eine Stange; er war bei
Bewußtsein und ohne irgend welche Zeichen von Shock und konnte den
Hergang erzählen. Er saß links vom Chauffeur als ein Zusammenstoß
mit einem Fuhrwerke, das kein Licht hatte und auf der verkehrten Seite
fahr, stattfand. Eine Stange durchbohrte seine linke Hüfte und Hinter-
backe und. blieb im Sitz fest stecken, sodaß er aufgespießt war und sich
‚absolut nicht bewegen konnte. Die Rückwand des Sitzes mußte weg-
gebrochen werden, um die Stange lösen zu können: Die Stange reichte
von der linken Achselhöhle bis zum linken Fußgeleik. Etwa 9 Zoll waren
im Gewebe der Muskulatur eingebettet gewesen. Die Blutung war unbe-
trächtlich und der Patient hatte nur Schmerzen bei Bewegungen des
Beines. Um die Stange loszubringen, mußte die Haut- und Gewebe-
brücke durchtrennt werden, wobei sich zeigte, daß eine ausgedehnte Zer-
trümmerung in der Tiefe stattgefunden hatte. Der Glutaeus max. war
mit Schmutz bedeckt und durchsetzt; nach gründlicher Reinigung wurden
Drains eingelegt und durch Nähte die Wunde geschlossen. An einigen
Stellen trat Nekrose ein und am 28. November wurden durch Trans-
plantation von 11 Oberschenkelhautlippchen die Defekte gedeckt. Am
27. Dezember konnte Patient mit gut leistungsfähigem Bein entlassen
werden. (Brit. med. J. 7. Dezember 1907, S. 1641.) Gisler.

Interessant sind die Schlüsse, die H. C. Lecky und W. C. Horton
aus einer Statistik über manifeste Tuberkulose bei Schulkindern
ziehen, die sie in Brighton aufgenommen haben.

Den Prozentsatz manifester Lungentuberkulosen fanden sie (in
Uebereinstimmung mit dem, was andere Aerzte aus den Schulen von
Dundee, Aberdeen und London berichten) auffallend niedrig, nämlich
unter 806 untersuchten Kindern (von 4—15 Jahren) bloß 3 mal. Locky
und Horton hegen deshalb Zweifel an der Richtigkeit der hohen Zahlen.
wie sie die Schulen Edinburghs aufweisen sollen. Sie weisen auch darauı
hin, daß unter den 145 schulpflichtig gewordenen Züricher Kindern, die
aus Gesundheitsrücksichten 1899 vom Schulbesuche zurückgewiesen
wurden, bei keinem einzigen dies wegen Tuberculosis pulmonum geschah.
Vor dem 6. Jahre scheint eben letztere recht selten zu sein, in der
späteren Kindheit aber, wie die Autoren des näheren erörtern, rasch zu
so schweren Krankheitserscheinungen zu führen, daß die Kinder alsbald
aus der Schule ausscheiden. Man könne somit die Schulen nicht als
Ausbreitungsherde der Tuberkulose bezeichnen. (Lancet, 28. Dezember 1907.)

Rob. Bing.

Sydney H. Long, Norwich, macht darauf aufmerksam, daß die
Calmettesche Ophthalmoreaktion in nicht seltenen Fällen in beiden
Augen auftrete, auch wenn das Serum nur in eines eingeträufelt worden

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68 = 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

der Einträufelung im rechten Auge auf. (Brit. med. J. 28. Dezember 1907,
. 8. 1826.) Gisler. |

-vorlag oder nicht. (Presse méd. 28. Dezember 1907.) Rob. Bing.

die Spiritusflamme, sondern der elektrische Strom dient. `

.-drähten eingeschaltet, welche die Hitzequelle abgeben; die Bestrahlung

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Y

- y

-sei.. In iden 2 Fällen, die: er anführt, wurde 1 Tropfen: einer 1%/pigen j. -—. Biicherbéesprechungen.

‚Lösung des Serums verwandt. Im ersten Falll handelte sich um eine
-Lungentuberkulose im Anfangsstadium mit Tuberkelbazillen im Sputum.
-Sechs Stunden nach der Einträufelung trat im rechten Auge eine wohl
ausgesprochene Reaktion auf, und 24 Stunden später war auch am anderen |,
‚nieht instillierten Auge eine deutliche Veränderung zu sehen, die erst

4 Tage später verschwand. Im zweiten Fall handelte es sich um einen
seit 3 Jahren bestehenden chronischen Nasenkatarrh bei einem 14 jährigen
Knaben. Hier trat die Reaktion im linken Auge erst 48 Stunden nach

, Hermann Stahr, Die Rassenfrage im antiken Aegypten. Kranio-

logische Untersuchungen an Mumienköpfen aus Theben. 164 S. 16 Taf.
. Berlin u. Leipzig 1907. . Brandussche Verlagsbuchhandlung. |
, - Der Schädel bildet, schon -aus rein äusseren Gründen, das bevor-
zugte Objekt für Rassenvergleichungen. Unter den Hindernissen, welche
“einer. exakten Ausführung .physisch-anthropologischer Untersuchungen
-entgegentreten, ist das schwerwiegendste der Mangel an Vergleichs-
‚material. Entschieden zu befürworten,. aber wohl schwer zu verwirklichen,
‚ist der Vorschlag, unsere anatomischen Institute möchten eine, -wenn
‚auch zunächst kleine Zahl von Schädeln genau bekannten Alters, Ge-

- Eine einfache Methode zur Messung von Oberschenkelver-

kürzungen empfiehlt Forestier. Man lagert den Patienten mit dem \.schlechts und Herkunft sammeln, um ein brauchbares Vergleichsmaterial

Bauche auf einen viereckigen Tisch, sodaß die beiden Oberschenkel ge [2 ‚schaffen. - |
nau in der Leistenbeuge über die Tischkante herabhängen. In dieser Stellung f-

Bei der Untersuchung von Schädelserien hält der Verfasser es für
stützt sich das Becken auf den Tischrand mit den Darmbeinstacheln auf, denen |: 2 eckmäßig, einzelnen, speziellen Formverhältnissen besondere Aufmerk-
‚eine streng symmetrische Lagerung zu erteilen mit der größten Leichtig-

|, samkeit zuzuwenden, ein Verfahren, .das in manchen Fällen zu empfehlen
keit gelingt. So erhält man einen präzisen und fixen oberen Orientierungs- sein mag, immerhin aber die Gefahr einseitiger Spezialisierung in sich
punkt. Wenn man nun die Unterschenkel flektiort und die Kniefalten

j birgt. Auf die Ergebnisse der Messung, also Mittelwerte usw. legt
‘zum Vorschein bringt; so bemerkt man augenblicklich, ob sie im gleichen
Niveau verlaufen oder niché. Man kann es auch: noch durch das Hinein-
legen: eines:Lineals in 'die- beiden Plicae popliteae verdeutlichen. Sobald .
ein Oberschenkel verkürzt ist, steht nämlich die Kniebeuge auf der be- |
‘treffenden Seite -deutlich höher. - Zu
-Forestier hat: auf diese Weise wiederholt, ohne cda E J
.mühung, als dem Patienten bei der Lagerung behilflich zu sein und die | Ya d. 7 ‚Kür
Stellung seine Spinae zu korrigieren, sch und sicher die Entscheidung | kraniologische Untersuchung . gereinigt wurden, während die übrigen 27
fällen können, ob nach einem Fall auf die Hüfte Oberschenkelhalsfraktur | als Mumienköpfe Beschreibung finden. Die Schädel, welche sich im
Privatbesitz von Herrn Prof. von Luschau befinden, wurden von einem
‚Händler erworben, sollen aus der Zeit des mittleren Reiches stammen
und Leuten mittleren Standes oder „kleinen Leuten“ angehören.

meint er, liegen nicht in der Mitte“, eine Ansicht, welche mit dem ge-
‚ bräuchlichen Begriff des Typus nicht übereinstimmt und durchaus keine
Stütze in der Tatsache findet, daß es für die Verdeutlichung zweckmäßig
sein kann, ein Individuum abzubilden, das die Merkmale seiner Gruppe
in extremem Maße zeigt. | |

Das Material besteht aus 187 Mumienköpfe, von denen 110 für die

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

der Autor einige Aufmerksamkeit zu. Die Entfernung des Gehirnes er-
. folgte in’ den meisten Fällen durch die Nase unter Zerstörung des Sieb-
beines, in anderen Fällen nach postmortaler Dekapitation durch das

Elektrothermapparat für Heißluftbehandlung kombiniert mit Licht-
(auch Farblicht-) Bestrahlungseinrichtung (Universalmodell)
nach Dr. Lindemann. |

Der Apparat dient demselben Zwecke wie die Bierschen Heib-
luftkästen, das heißt der Erzeugung trockener, heißer Luft zum Zwecke |
der Hervorrufung örtlicher aktiver Hyperämie, nur mit dem Unterschied,
daß zur Erzeugung der Hitze nicht wie bei den Bierschen Apparaten

fernung durch Löcher im Schädeldach an, da er zuweilen Stellen fiadet,
an denen die mit Harz .durchtränkten Binden erhalten sind, während
Stücke des Schädels fehlen. ‘Die Schilderung läßt. immerhin den Ge-
danken. zu, daß diese Stücke durch einen Schlag von außen, der die
Binden nicht verletzte, in die -Schädelböhle bineingetrieben sein Könnten.

- Eine ähnliche Auffassung ist auch. in dem Falle eines Kinder-
schädels (s. S. 12) möglich, in dem die ganze Basis und ein Teil der
Schläfenschuppe . fehlt und der Defekt durch Harzmassen überkleidet ist.
Diese Massen könnten auch nach einer ‚ganz rezenten Zertrümmerung
noch dahin gelangt sein, da ja auch scheinbar.. steinharte Asphaltmessen
langsam fließen. | ee
Die Schädelhöhle enthält öfters Bindenreste und Leinwandbäusche,
in anderen Fällen Asphalt, zuweilen ist sie leer. Fälle von teilweise er-
haltenem und eingetrocknetem Gehirn scheint. Stahr nicht beobachtet
zu haben. i | rn er
= Die Augen findet er immer gut erhalten, nur in einem einzigen
Falle den Bulbus durch einen Leinwandbausch ersetzt. . mr
| Das Haar ist schlicht, seine Farbe dunkelbraun bis hellblond oder
glänzend rotblond; doch ist natürlich die Möglichkeit posthumer Ver-
färbung gegeben. | | es o ss

.: Bei Besprechung der das Rassenproblem betreffenden Literatur
spricht der Verfasser mit Recht sein Befremden darüber aus, wie os
Schmidt möglich gewesen ist, außer dem rein ägyptischen und dem
ägyptisch-nubischen Typus noch 5 andere Typen von Schádeln auf-
zustellen und seine sämtlichen Objekte in diese Gruppen unterzubringen.
„Schon wenn man einen einzelnen Knochenteil herausnimmt und charak-
teristische Formen unterscheidet, fällt es schwer, alle ‚Schädel unter
zubringen, wie viel schwieriger ist dies, wenn — das einzig richtige Mo
fahren — alle Einzelheiten eines Schädels in Betracht gezogen und
werden sollen.“ Mit Sicherheit lassen sich nur 2 schon, von Blumenbät
erkannte Typen unterscheiden, ein „feinerer“ und ein „„gröberer >

Den bildlichen Darstellungen räumt der Autor für die Laning je

Rassenfragen nur geringe Bedeutung ein. Immerhin stellt eine Ta 2
nach Kollmann die Eigentumlichkeiten der 4 Haupttypen zusam e
Ganz zu verwerfen ist die Annahme mehrerer Autoren, daß die a
genannten „Scheck el Beled“ eigentümliche Bradykephalie ein aa
des Typus des alten Reiches darstelle. Sie beruht offenbar $ oe
' Fluchtigkeit des Künstlers, der seine Statue nur für den Anblic |
- vorn berechnete. | er T tellt, ist
Ob der gröbere Typus Mischformen. mit Aethiopien dars eigen
- dem Autor zwar wahrscheinlich, aber nicht einwandfrei ‚nachzuweiset,

s . .

In den elektrischen Stromkreis ist ein Lager von Widerstands- .

erfolgt mit weißem oder farbigem Licht und zwar durch zwei röhren- .
O . förmigə elektrische Lichtbirnen,
welche unter dem Dach des Elektro-
therms angebracht sind. Für den -
Anhänger der Bestrahlung mit far- |
- higem Licht sind dem Apparat blaue .
und rote Glasplatten beigefügt, -
welche vor die elektrischen Licht-
birnen geschoben werden können.
‚Die Hitzeentwicklung geht von der
ganzen Bodenfläche des Apparates,
auf welcher das Widerstandsdraht-
netz ruht, gleichmäßig aus. Dadurch |
können weniger leicht Verbrennun-
gen entstehen als bei den Bierschen
Apparaten, bei denen der heiße
\ Luftstrom an einer verhältnismäßig
=} kleinen Stelle der Seitenwand des |
ve ” Kastens eintritt, das im Kasten be-
a >=” findliche Glied, wenn dasselbe ge-
' rade in der Höhe der Einströmungsöffnung liegt, an einer umschriebenen
Stelle direkt trifft und so Verbrennungen herbeiführen kann, die allerdings
` meist nicht erheblicher Art sind.
Sodann geht die Hitzeentwicklung im Elektrotherm sehr schnell
vor sich. Der Grad der Hitzeentwicklung ist vom Patienten selbst durch
einen leicht. zu bedienenden Einschalter jederzeit bequem zu regülieren.
"Auch entstehen keine unangenehmen und die Augenbindehäute leicht
` reizenden Verbrennungsgase, wie bei den Apparaten, bei welchen die Hitze
“durch die Spiritusflamme erzeugt wird. Der Patient kann auch durch
ein im Dach des Apparates angebrachtes Fenster das im Kasten befind-
licho Glied jederzeit sehen und den Schweißausbruch beobachten.
.Preis des Apparats Mk. 250,—. | |
Bezugsquelle: J. Schneider, Friedenau-Berlin, Uranachstraße 50.

29. ‚März.

Stahr weniger Wert als auf den „künstlerischen Blick“; „wahre Typen, .

Auch der Behandlung bei der einstigen. Konservierung wendet

Hinterhauptsloch. Daneben nimmt Stahr noch eine Methode der Ent-

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i sammenprallten und sich durchdrangen, war es die kulturfähigere, die
"Asiaten, welche die Führung übernahm und der Kultar ihren Rapa

“ratorium von Herrn Professor von Luschau gebräuchliche. Trotzdem
: wäre eine genauere Präzisierung der einzelnen Mabe entschieden zu

"wünschen!

wie das ja in jeder Schädelserie der Fall ist. Das rechtfertigt jedoch
keineswegs die gänzliche Vernachlässigung von Mittelzahlen, die auch
. aus der gemischten Gruppe berechnet, für Vergleiche mit anderen Rassen

"Unterkiefer hat der Verfasser beobachtet, ein wenig zweckmäßiges Ver-

“ index“ bezeichnet, ist in 2 Häufigkeitskurven mit verschiedenem Maßstab |

wie” bei ällen anderen untersuchten Merkmalen.

‚sich 2 mal ausgesprochen, in 5 weiteren Fällen in geringerem Grade.

und des Mangels einer kritischen Zusammenfassung. Einige Beispielo
werden dahin gedeutet, daß eine Korrelation bestehe zwischen der Form |.
seien. Wo solle die: Kraft zur Sittlichkeit herkommen, wenn Hunger,

' zulegen. Er unterscheidet 7 Typen, von denen VI und VII (Crista

i selten. Karies der Zähne findet sich nur bei 12 Schädeln.

ü senilen Kranioms auf Karzinom zurückführen zu dürfen.

469

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 13.

29. März.

: bare, wissenschaftlich fast wertlose Beschreibung der Einzelobjekte ver-
wenden.
Beigefügte Tabellen enthalten eine beträchtliche Zahl von Maßen
und Indizes. Ihnen folgen einige Häufigkeitskurven und 16 Tafeln mit
zum Teil guten Abbildungen. Mollison.
H. Boruttau, Lehrbuch der medizinischen Physik. Leipzig 1908.
Job. Ambr. Barth.
„Zur Ergänzung jedes Lehrbuches der Experimentalphysik“ ist das
vorliegende Buch vom Verfasser bestimmt. In der Tat werden viele,
welche in Vorlesungen und Kursen Physiologie oder klinische Medizin
lehren, vielfach den Wunsch empfunden haben, es möchte eine gute
` Darstellung der Grundlehren der Physik in ihrer Anwendung auf bio-
logische Probleme geschrieben werden. Boruttau hat sich durch Ab-
-fassung seines Buches in dankenswerter Weise der schwierigen Auf-
gabe unterzogen, diese seit langem unausgeftillte Lücke unserer Lehr-
buchliteratur auszufüllen. Besonders schwierig ist diese Arbeit deshalb,
weil einerseits die Darstellung elementar sein und von den einfachsten
physikalischen Vorstellungen ausgehen und nur die einfachsten rechneri-
schen Hilfsmittel anwenden soll, weil aber andererseits der Gegenstand
gegen solche Behandlung spröde ist; denn die physiologischen Er-
scheinungskomplexe sind meist sehr verwickelter Art und lassen sich meist
| «nicht durch Aenderung bestimmter Versuchsbedingungen in die Einfach-
‚heit der physikalischen Experimente üherführen.. Die Lehrtätigkeit führt
dem Dozenten ja immer wieder die Tatsache vor Augen, daß der Mangel
‚gerade physikalischer ‚Vorkenntnisse das Verständnis der physiologischen
Versuche und ihrer theoretischen Deutung dem Studierenden so sehr er-
` schwort. Vielleicht würde das Buch Boruttaus noch bessor seiner
Aufgabe gerecht, wenn an manchen Stellen die physikalischen Ausgangs-
punkte noch elementarer, wenn auch umständlicher, den Anwendungen
auf die biologischen Probleme, vorangestellt würden. Darin können
künftige Auflagen ja Verbesserungen bringen. Ein Buch von diesem
Progranım kann jedenfalls dem Mediziner nicht genug zum Studium
‚empfohlen werden. Dr. H. Piper m

und er kommt auf den Gedanken von Pruner zurück: „sind es nicht
doch nur die extrem groben Formen der Aegypter selbst? oder Rück-
'schläge zu Rassen, die viel früher M: 'schungen eingingen?* Auch unter
‘wirklichen N egerschädeln finden sich ja bedeutende Schwankungen, z. B.
des Nasenindex usw. Auch von einem Vergleich mit Galla, Somal
und anderen Bewohnern des Osthórnes' mus sich Verfasser Erfolge ver-
sprechen.
‘Für die Komplexion sind wir fast vollständig auf die moderne Be- |
völkerung angewiesen. Insbesondere kann aus den Farben der Wand-
malereien nicht 'auf wirklich vorhanden gewesene Farbunterschiede ge-
"schlossen werden; diese dienten zuweilen nur dazu, Ueberschneidungen
‚ deutlicher hervorzuheben. Im ganzen spricht die Komplexion ebenso
wie der negerfremde Schädelbau des feinsren Typus für den asiatischen
_ Charakter eines Teiles des alten Aegyptervolkes. Abor auch dieser Typus
‚war keine’ „reine Rasse“, wie es überhaupt keine absolut reinen Rassen
gibt “Auch sie haben sicher Mischungen erlitten, bevor sie in Aegypten
- seßbaft wurden. ,Unter den beidon Rassen zweier Welten, die hicr zu-

` aufdrickten.*
- Die Technik der kraniologischen Untersuchung ist die im Labo-

Das „Geschlecht ließ sich nicht immer einwandfrei bestimmen,

_ doch von Bedeutung wären.
l Der häufigste Wert der Kapazität liegt in der nicht nach Ge-

schlechtern getrennten Häufigkeitskurve bei 1375. Die Reihenfolge der
Nahtobliteration ist meist so wie beim Europäer, doch werden einige
Ausnahmen erwähnt. Auch die Art des Aufstehens der Schädel ohne

Soziale Hygiene.

nn zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten
veranstaltet von der

„Oesterreichischen Gesellschaft zur Bekämpfung der Geschlechts-
krankheiten“ in Wien.

fahren, das über die zugrunde liegenden Formverschiedenheiten durchaus

keinen Aufschluß gibt.
"Der Längenbreitenindex, vom Autor merkwürdigerweise als „Kopf-

“der Ordinate "wiedergegeben. Er reicht von 67 bis 88 und hat seinen
"häufigsten. Wert bei 76. Ein Mittelwert ist hier ebensowenig angegeben,

Bericht der IH. Sitzung vom 12. März.

Die Referate behandelten „Die Ursachen der Häufigkeit der vene-
rischen Erkrankungen“.

Der bekannte Soziologe Hofrat Prof. v. Philippovich warf auf
Grund einer großen Anzahl konkreter Tatsachen großstädtischer. Verhält-
nisse, insbesondere Berlins und Wiens, ein grelles Licht auf die vielfach
sehr traurigen Lohu- und damit im Zusammenhange auch Wohnungsver-
hältnisse der Arbeiterklassen. Durchschnittlich erhalte in Wien eine er-

| wachsenoe Arbeiterin einen Wochenlohn von 12 K. Dies verhindere die

| Mietung eigener Zimmer oder selbst nur eigener. Betten für die be-

. Der Nasenindex schwankt in der Hauptsache zwischen 45 und 55. | treffenden Personen, und es sei durch verschiedene ' arbeitsstatistische
Besondere Aufmerksamkeit ist der Nasalia und dem Unterrand der | Acmter ein hohes Prozent von Arbeiterwohnräumen festgestellt worden,
i | in welchen durchschnittlich 3—4 Personen, oft. auch verschiedenen Ge-

© Am Sagittalumfang beteiligt sich das Okzipitale am wenigsten, das |
ina úberwiegt 'meist das Frontale. Í
„.. Prognathie glaubt der Verfasser besonders bei solchen Schädeln
“zu’finden, die auch sonst Negermerkmale aufweisen. Eine Korrelation
zwischen Prognathie und Nasenindex ist jedoch nicht nachweisbar.

Auch einige Anomalien des Arcus zygmaticus, des Os molaro und
des Pterion finden Erwähnung, ebenso das Vorkommen des Torus
“oceipitalis und des Os Incae. Die Arcus superciliares sind zuweilen
recht kräftig, Metopismus besteht bei 5 Schädeln. Cribra orbitalis findet

Apertura ‚Piriformis gewidmet. Zum Vergleich werden Anthropoiden,

besonders Troglodytes, herangezogen. Man hat dabei, wie auch an ! schlechts, auf ein Bett kämen. Der mindeste Preis einer Bettbenutzung

anderen Stellen, den Eindruck unzureichender Motivierung des Vorgehens | sei 1 K., darin teilten sich nicht selten 4 Personen. Dr. Krantke habe
1898 für Berlin nachgewiesen, daß 10—12jährige Mädchen aus den

Arbeiterklassen in großer Anzahl bereits als ,gefallene“ zu betrachten

der Nasalia und des Unterrandes. der Apertur.

Die schwankende Nomenklatur dieser Gegend sucht Verfasser fest- | Sorge und Kummer die Familie des Arbeiters fortwährend belaste.

In ähnlicher Weise sprach die hiesige Arbeiterinnenführerin Popp-
intermaxillaris humilis und Crista anthropina) bei den Aegyptern am | Dworzak, indem sie die Lohn-, Familien- und Mietverháltnisse der
häufigsten sind. Arbeiterinnen im allgemeinen und speziell in Wien und einigen Garnison-
Der Zahnbogen bildet meist eine Parabel. Torus palatinus ist | städten (Budweis, Leoben) schilderte. Der Wochenlohn für Mädchen, die
bereits ihre 2 Lehrmädchenjahre absolviert hätten, bewege sich in Ziffern

von 5 und 6 bis höchstens 10 K. Die Miete für ein Bett — von Zimmer
könne natürlich keine Rede sein — betrage wöchentlich 6 K. 2—3 K.

articulare des Kiofor- | kämen für Krankenkassenabzüge in Wegfall. Es bliebe daher selbst den
älteren, besseren Arbeiterinnen in manchen Branchen kaum die Hälfte

Der Unterkiefer ist zuweilen abgerundet. Zangenbiß wird in
8 Fällen festgestellt.
‘Geringe Entwickelung des Tuberculum

| gelenkes findet Verfasser bei 5 Schädeln, die auch sonst Merkmale tiefer
des Lohnes für Nahrung, Kleidung usw. Wenn auch sehr viele Arbeite-

- Stellung besitzen.
Von pathologischen Prozessen glaubt der Autor 2 Defekte eines | rinnen die Nahrung auf ein Minimum an Eiweiß einschränken und von

Ferner er- | Brot und Vegetabilien leben, so sei es doch nur begroiflich, daß die-

wähnt er einen Fall von Akromegalie (des Unterkiefers) und einen von
auffallender Asymmetrie, gewiesen scien. Auch werde die Macht des in den betreffenden Betrieben
Seite 73 bis 135 sind von Beschreibung der einzelnen Schädel | übergeordneten männlichen Angestellten in oft verwerflicher Weise aus-
genützt, indem die Arbeiterinnen nur durch Hintansetzung der Sittlich-

eingenohimen, also beinahe die Hälfte des Buches. Es ist sehr zu be-
dauern, daß mänche Autoren so viel Zeit und Mühe auf die unfrucht- | keit zu besserem Verdienst kämen. In Garnisonstädten würden die

selben auf Nebenerwerb und oft genug auf Kosten ihrer Sittlichkeit an- `

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'näherinnen, sowie Modestickerinnen ihr physisches und sittliches Elend .

470 | 1908 — MEDIZIN ISCHE KLINIK — Nr. 18.

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Arbeiterinnen oft ganz offenkundig auf einen gewissen N ebenerwerb ge-
wiesen, .weshalb dort der Lohn ganz besonders niedrig sei. Besonders,

ausgebeutet. Sie erhoffe sich in dieser Beziehung leider. wenig Besserung,
Ob stets nur Not und nicht auch oft Gewohnheit und Hang zu lockerem; |:
Leben eine Rolle spielten, darüber äußerte sich Rednerin nicht. Ander») |
seits gab sie ja selbst zu, daß trotz der schlechten, Lohnverhältnisse
keineswegs alle Arbeiterinnen. unsittlich würden.

~ Ueber das sexuelle Moment in Kunst. und Literatur hielt Herr:
Brandweiner ein Referat auf Grund der eingelangten Fragebogen. Der:
Kampf .gegen das pornographische Element sei durch Zensurmaßrogeln.
nahezu aussichtslos und wirke eher schädlich. Mehr sei von erziehlichen; |
Maßnahmen .zu erhoffen, insbesondere durch Einführung eines neuen;
Gegenstandes „Kunstgeschichte“ in den Bürger- und Mittelschulen. Doch
dürfe nicht übersehen werden, daB trotz allen Leugnens auch wirklichen
Kunstwerken für die Mehrzahl gesund entwickelter heranreifender Jüng-
linge und Mädchen eine erotisch aufreizende Wirkung zukäme. Ein
großer Teil des Uebels liege auch in der Tagespresse, und zwar viel
mehr in der Rubrik „Gerichtssaal“ als in den oft gerügten Annoncen be-
züglich „geheimer Krankheiten“, Massage, Rendezvous usw.

Regierungsrat Himmelb auer kündigte eine Aktion des Volks-
bildungsvereins zur Bekämpfung der pornographischen Literatur an, welche
vielfach gerade von Kindern gekauft würde,

~ Hofschauspieler Gregori verteidigte die Schauspieler und Theater-
leute gegen den schlechten Ruf ihrer Moral. Man dürfe die Akteure
nicht mit den Tendenzen gewisser Autoren, die sie schließlich zum’ Aus-
druck bringen müßten, identifizieren.

Aehnliches führte auch Theaterarzt Brandl aus, der die Diszipli-
nierung und Moral unter den Theaterleuten, auch in den Vorstadttheatern,
seiner. eigenen Erfahrung gemäß rühmend hervorhob. _

Buchhändler Heller fand mit Recht, daß bisher die Begriffe Erotik
und Pornographie viel zu wenig. auseinandergehalten würden. Gegen
erstere sei auch in der Kunst nicht anzukämpfen, nur müsse man Un-
reife und Minderjährige davor zu bewahren suchen. Bezüglich der Ver-
dammung jeder tendenziösen Pornographie herrsche Uebereinstimmung in
allen Schichten der Bevölkerung.. Hier wirken jedoch keine Maßregeln,
sondern die Gesellschaft müsse allmählich den Geschmack zu bessern
suchen und dadurch die Strömung von selbst frustrieren.

Dr. Sadger setzte im Hinblick auf die Freudschen Theorien der. |

Neurosen die psychologische Berechtigung der Erotik in Kunst und Lite- .
ratur + useinander.

“Zum Schluß der Sitzung war es interessant, als Experten einver- |

nommene Dienstmädchen und Arbeiterinnen, Krawatten- und Mieder- :

schildern zu hören. .

. Interessant war ferner die Auffassung Arthur Schnitzlers, der,
auf Einladung der Enquete ein Schreiben sandte, das wir im Wortlaute .
beifügen.

1. Die Antwort auf die Frage, inwiefern Werke der Literatur und .
Kunst sexuell zu irritieren vermögen: Ob ein Jüngling von der tizia- .
nischen Venus fortgeht und sich eine Stunde darauf bei einer Prosti-
tuierten oder einem anderen weiblichen Wesen infiziert — oder ob er:
mit seiner Geliebten oder seiner Frau unter der Nachwirkung desselben :
Reizes einen neuen Shakespeare zeugt oder seinen eigenen Mörder, das..
ist nur eine Glücksfrage. Und zweifellos kann jede dieser Möglichkeiten
eintreten, auch wenn es nicht die tizianische Venus war, der jener |
Jüngling seine Erregung verdankt, sondern eine völlig kunstfremde Akt- |
photographie - oder irgendeine obszöne Darstellung. Sicher aber ist es, ,
daß prozentual die sexuell irritierenden Bildwerke und Druckschriften, >
sowohl künstlerischer als. unkünstlerischer Natur, den vielfachen Ver- .
lockungen des täglichen Lebens und dem steten physiologischen Wirken .
der Geschlechtlichkeit gegenüber gar nicht in Anschlag zu bringen sind, .

2. Die. Frage, inwiefern die sexuelle Wirkung von Kunstwerken :
berechtigt sei, scheint mir so müßig, als es die Frage wäre, ob sexuelle
Erregung durch den Anblick einer schönen, lebendigen Gestalt des-
gleichen oder des anderen Geschlechtes berechtigt ist. Die Kunst ist '
hinsichtlich der Wirkungen, die sie erzielt, so unbekümmert wie die
Natur. Und.ich finde, wenn einmal ein großes Kunstwerk geschaffen -
würde von so ungeheurer sexueller Reizmacht, daß eine Flutwelle von:
Sinnlichkeit sich über die ganze Menschheit ergösse, so wäre das ebenso- .
wenig Anlaß, die Ausstellung, Weiterverbreitung, Vervielfältigung dieses
Kunstwerkes zu verbieten, als die Behörden bisher den Versuch gewagt :
haben, die körperliche Schönheit zu untersagen. -

8, Meine Bedenken gegen die Pornographie sind ausschließlich:
üsthetischer Natur. Das heißt: Meine Abneigung gegen porno»
graphische Produkte beruht nicht darauf, daß manchen die Eigenschaft

innewohnt, sexuelle Erregungen auszulösen, was sie bekanntlich mit |
manchen wirklichen Kunstwerken gemeinsam haben, sondern darauf, daß]

| strafung“, die

29. März,

¡ Pornographische Produkte immer etwas Verlogenes oder Talentverlassenes
; manchmal beides zugleich vorstellen.
Schneiderinnen, Modistinnen und Choristinnen würden in dieser Weise: |:

‚Ich glaube nicht, daß die Grenze zwischen Pornographie und
. Kunstwerk schwer festzustellen ist. Der Kenner wird diese Grenze
: gerade so gut festzustellen imstande sein:wie jede andere zwischen Kunst

‘und .‚Nichtkunst. .Das Mißliche ist nur, daß dieser Grenzfrage gegenüber

nicht nur jene Leute versagen, denen von Geburt aus die Fähigkeit
‚mangelt, Kunstwerke zu beurteilen, also die große Mehrzahl der ge-
i samten Menschheit, sondern auch manche, denen wohl die Fähigkeit
: gegeben wäre, die aber durch falsche. Erziehung, krankhaft gesteigerte
‚Erregbarkeit oder aus Gründen berufs- und gewerbsmäßiger Heuchelei
geneigt sind, jedes Kunstwerk vor allem auf seinen sexuellen Irritations-

, koeffizienten. hin anzusehen. Es scheint mir überhaupt kein Anlaß vor-

' zuliegen, die Frage der Geschlechtskrankheiten von der Tatsache der
' geschlechtlichen Erregung aus in Angriff zu nehmen, gegen die ja doch
: glücklicherweise jede staatliche und jede kirchliche Maßnahme vollkommen

: machtlos bleiben wird. Die Frage der Geschlechtskrankheiten ist .nur
‚von den Gesichtspunkten der Aufklärung, der allgemeinen Bildung und
der Aufrichtigkeit anzugehen, und der Kampf gegen die Geschlechts-

kravkheiten und ihre Verbreitung sei ein Kampf gegen Unbildung,.
falsche Schamhaftigkeit und Heuchelei, . arte aber nicht aus in einen
-Kampf gegen die Sinnenfreude als lebenverschönende und lebensschöpfe-
‚rische Kraft.“ |

| IV. Sitzung.

| Polizeioberkommissar Dr. Baumgartner erörterte in längerem
‚Referat Wesen und Ursachen der Prostitution. Selten sei Not oder an-
.geborener Hang zum Laster, fast immer die sittliche Verwahrlosung der
‘Umgebung, in welcher die jungen Geschöpfe aufwachsen, sehr häufig auch
‘die Ueberfüllung der Wohnungen, in welchen sie unfreiwillige Zeugen von
:Geschlechtsakten sind, welche solche Mädchen zur Prostitution führen.
Der Begriff von Keuschheit und Geschlechtsehre mangelt ihnen von
‚Jugend auf. Im Jahre 1906 waren von den Wiener zirka 2575 öffent-
‚lichen (inskribierten) Prostitutierten ungefähr 45 %/, Dienstmädchen, un-

'gefähr 16 % ohne nachweisbaren Beruf und nur 8%/, Hilfsarbeiterinnen.

‘Viel größer sei die Zahl der geheimen. nicht kontrollierbaren Prostitu-
jerten, welche beiläufig 20 000 Personen umfasse. Diese Gruppe bilde die

‚eigentliche große Gefahr für die Uebertragung. Das Zuhälter- und Ge-:

Jlegenheitsmachereiwesen, sowie die provozierenden Verhältnisse in ge-
‚werblichen Betrieben, Schank-, Vergnügungs-, Kaffeelokalen besserer und
niederer Sorte werden ausführlich geschildert.

| Wichtig sei, daß unter den kontrollierten Prostituierten im ‚letzten
Jahre nur ungefähr 10 %o unter 21 Jahren, hingegen unter den geheimen,
‚soweit eruierbar, ungefähr 58 °/, unter 21 Jahren waren. Gerade diese

aber seien infolge mangelnder Erfahrungen häufigeren Infektionen und.

deren Haftbarkeit ausgesetzt, und sind ihrer J ugend wegen die weitaus
gefährlicheren. Besserungsversuche scheitern fast immer, insbesondere
„wenn gewisse Eigenschaften bei den Prostituierten bereits habituell ge-
worden sind“.

Redner schildert die 8 Methoden zur Bekämpfung der Prostitution,

die er einer subjektiven Kritik unterzieht. Zunächst das Regressivsystem,
welches die Prostitution verbietet oder bestraft, aber nicht in Einklang
zu bringen ist mit den modernen Rechtsbegriffen über individuelle Frei-
heit. Weiter das Abolitionssystem, welches aus ethischen Gründen jede
Reglementierung und ärztliche Untersuchung (letztere schon wegen Ver-
letzung dos Schamgefühls?) verwirft. Die persönliche Freiheit dürfe
nirgends im Staate verletzt und eingeschränkt werden. Auch müßte die
Untersuchung beide Geschlechter betreffen. Durch die Reglementierung
werden die Geschlechtskrankheiten nicht erheblich eingeschränkt. In Eng-
land, Italien, N orwegen, Dänemark und in der Schweiz, mit Ausnahme
des Kantons Genf, bereits eingeführt, soll derselbe in Frankreich und

Schweden demnächst durchgeführt werden. Auch für Oesterreich scheine

Baumgartner der Abolitionismus als erstrebenswertes ferneres Ziel, das
aber nur im Wege der Reglementierung möglichst auch der bisher ge-
heimen -Prostitution erfolgen könne.

Bis dahin sei die Bewahrung der Jugend und die Betätigung der

Vereine zu Bekämpfung der Verwahrlosung der Jugend, sowie des Mäd-.

chenhandels als die wirksamsten Remeduren zu betrachten. Unklar und
ungleichmäßig sei das Verhältnis der Gesetzgebung zur Prostitution. Vom
Gesetze aus strafbare Handlungen würden de facto toleriert, wie die Pro-

| stitution selbst und das Zuhälterwesen.

Wenn es im Gesetze statt wie bisher heißen würde, die ,Be-
„Ueberwachung“ der Prostituierten usw. ist der
Sicherheitsbehörde zu überlassen, so würde die Reglementierung hierdurch

wenigstens auf eine einwandfreie, juristische Basis gestellt und sich vor-

nehmlich mit den wichtigsten sanitären Aufgaben zu befassen haben.
Alle Momente, die den Schein einer Lizenzierung der Prostitution
erwecken, kinnt»n aus den Verordnung ausgeschaltet werden. Alle bis-

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- falloner oder stellungsloser Mädchen. |

29. März.

nnd

1908

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herigen Argumente gegen die Reglementierug schwänden gegenüber der |.

zunehmenden Verbeitung der Geschlechtskrankheiten.
Polizeichefarrzt Sanitätsrat Mecha ergänzte die Ausführungen

durch Beibringung von reichlicher, interessanter Statistik, welche beweise, |
daß die minderjährigen Prostituierten besonders infektionsgefährlich seien..
Auch er befürwortet die Reglementierung, nur gäbe man in den letzten |

Jahren an Minderjährige keine Lizenzen, wodurch die Zahl derselben um

angeknüpft, was meist zum Bruch mit der Familie führt.

Geht das Verhältnis zu Ende, so verläßt das Mädchen meist die:
Arbeit und verfällt der Prostitution, die sie als einen Erwerb, und fast: |:
niemals als einen entehrenden ansieht. Ihr Ziel geht nach selbständiger'
Wohnung, Kleidung und einem männlichen Beschützer, Geliebten, den sie’

aushält, hauptsächlich um ihre Selbständigkeit zu beweisen.

Die Erfahrungen Kürles stehen demnach in einem gewissen Wider- f
spruch zu dem der Frau Popp-Dworzak, welche bloß Not, Lohn- und |
Wohnungsverhältnisse als Ursache bezeichnete. Die Richtigkeit seiner

Anschauungen und Angaben vorausgesetzt, weisen diese darauf hin, daß `
die Arbeiterinnen mehr geheime, nicht im Spital behandelte, die klein-
bürgerlichen Kreise und die Landbevölkerung aber mehr Material für die

kontrollierte Prostitution liefern, (Der Berichterstatter.) K. Ullmann. |

da nur durch große Geldmittel diesem Elend abzuhelfen wäre. Er emp-

fiehlt behördliche Regelung der Lohnverhältpisse, Errichtung von Mädchen-
heimen. Alleinstehende Mädchen in Betrieben müßten durch den Arbeits-
geber bekannt gemacht, und deren Domizil kontrolliert werden. Ob poli--
zellich oder durch die Leitung solcher Mädchenheime gab Redner
nicht an. |

Reglementarismus und die Nützlichkeit polizeiärztlicher Untersuchungen,
welche letztere nur oft das Gefühl falscher Sicherheit hervorrufen.
Dr. Hofmokl, Direktor des Rudolfspitals wünscht eine pflicht-

getreue und sorgsamere Bewachung Minderjähriger durch Vormunds- und .

Pilegschaftsbehörden, als dies bisher der Fall sei. Letztere Behörden
müßten verhüten, daß Minderjährige sich mit Erlaubnis des Vormundes.
prostituieren. | |
Frau Rosa Mayreder gibt ein ausführliches Exposé zur Ver-
teidigung des Abolitionismus. Sie führt ethisch soziale Gründe und die
Pflicht der Gesellschaft an der Sanktionierung und Organisierung der
öffentlichen Prostitution durch deren Reglementierung entgegenzutreten.
Durch Verringerung des Angebotes werde die Nachfrage allmählich herab-
gedrückt werden. |
Von großem Interesse war die Zuschrift des österreichischen Ver-
eins für Ehereform, daß die jetzt bestehenden Ehegesetze, welche
katholisch geschiedene Eheleute an einer Wiederverheiratung hindern, in

vielen Fällen geradezu zur Prostitution und Verbreitung von Geschlechts-
krankheiten führen.

Sicherheit, wenngleich vorläufig die Reglementierung und erst allmählich
ein Uebergangsstadium geschaffen werden müsse. Er sehe nicht in der
Käuflichkeit der Liebe das Wesen der Prostitution, sondern in dem Ver-
zicht der eigenen Geschlechtsehre und in dem der Fortpflanzung des
Stammes. Dieser Standpunkt sei aus ethisch soziologischen, wie ökono-
mischen Grinden verwerflich. Die Proskription des Konkubinates, oft
weiter gehend als die der Prostitution sei nicht in dem Maße gerecht-
fertigt, wie bisher und ein Hindernis zur Anbahnung besserer Verhält-
nisse in den breiten vermögenslosen Schichten des Volkes.

‚ Frl. Eder empfiehlt im Auftrage des katholischen Mädchenfürsorge-
vereins ein Zusammenwirken aller charitativer Vereine zu Gunsten ge-

Frauenrechtlerin Schlesinger-Ecksten und Ingenieur Gärtner
bekämpften die gesetzliche Vorschubleistung der Prostitution durch die
eglementierung und ärztliche Untersuchung, welche letztere durch den
Vertreter der Wiener Aeztekammer Dr. Grün als die heute immerhin
noch einzige PalliativmaBregel gegen die zunehmende Verseuchung be-

zeichnet wird, Auch Ludwig XI. von Frankreich habe vor seiner Reise

Prof. E. Finger. Der Nutzen der seit 1796 in der französischen
‚Republik zuerst eingeführten Reglementierung sei unzweifelhaft. Dies

is: |! 85 %/% und England 174 %/o0, wo die Abolition seit Jahren durchgeführt
“fisel, — l

'die weitesten Kreise der niederen Bevölkernngsschichten ausgedehnt
‚werden. Auch die Straffälligkeit des Infizierenden, wenn Fahrlässigkeit:
|: oder Trivalität nachweisbar, müsse gesetzlich festgelegt: werden. w
Dr. K. Ullmann. `

Aerztliohe Tagesfragen.

Arztgosuche in Zeitungen und Fachschriften in straf-

rechtlicher Beleuchtung
| | von
Rud. Quanter, Zauckerode.

Die in Ihrer Nummer 11 von. Herrn Dr. med. G. A. Bull-
| mann angeschnittene Rechtsfrage bedarf dringend der fachwissen-

‚schaftlichen Beleuchtung, damit einmal nicht durch Strafanzeigen,

die von vornherein völlig aussichtslos erscheinen würden, den.
Herren Aerzten zum Schaden der Spott beschieden wird, und da-'

mit ferner nicht in allen Fällen den Bewerbern um angebotene
‚Niederlassungen der zweifelhafte Trost auf: den Weg gespendet’

‚werde, daß, wenn auch keine befriedigende Praxis, doch auf alle‘
Fälle eine fette Bestrafung der anbietenden amtlichen oder nicht-

Ä | amtlichen Stellen erzielt: Werden könne, ee ia a
Frau Medizina Dr. Morawitz bekämpfte die Berechtigung des |:

| Wie Herr Dr. Bullmann sehr richtig hervorhebt, gehóren
‚zum Tatbestand des Betrugs vier Requisiten; der Herr Einsender
isprach von vier Kardinalsymptomen zur Diagnose des Betrugs, die
‚er allerdings schon nicht völlig korrekt wiedergegeben hat.- Ich
brauche hier den Wortlaut des $ 263 St.G.B. nicht nochmals an-
zuführen. Jedenfalls muß aber stets ein Kausalnexus zwischen
den einzelnen Requisiten gegeben sein. Der Täter muß also in
der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Ver-
mögensvorteil zu verschaffen, durch. Vorspiegelungen falscher. ‚oder
durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen bei einem
anderen einen Irrtum erregt oder unterhalten und ihn dadurch in
seinem Vermögen geschädigt haben; Irrtumserregung ist, selbst
wenn sie zu einer Vermögensschädigung führt, rechtlich noch ‚kein
Betrug. Die Absicht, das Vermögen eines anderen zu beschädigen,
ist zum Tatbestand des Betrugs nicht einmal unbedingt erforder-
lich; es genügt vielmehr schon das Bewußtsein des Täters, daß
seine Handlung das Vermögen eines anderen zu beschädigen ge-
eignet sei, und daß er diese mögliche Beschädigung auch event.
gewollt habe. Diesen Standpunkt hat das Reichsgericht konstant
vertreten, wie eine große Anzahl von Entscheidungen beweist, Da-
gegen muß die Absicht des Täters stets dahin gegangen sein,

‚| einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu erreichen; hier genügt

das bloße Bewußtsein, daß die Irrtumserregung den rechtswidrigen
Vermögensvorteil zur Folge haben könne, niemals, ein Standpunkt,
den das Reichsgericht ebenfalls in einer ganzen Anzahl von Ent-
scheidungen festgelegt hat. Schon an dieser Klippe würden die
meisten Strafanzeigen ohne weiteres scheitern, denn das, was Herr
Dr.. Bullmann nach dieser Richtung hin für sein Kardinalsym-

ptom ins Feld führt, ist juristisch völlig unhaltbar. Ob die be- :

reits in der Gegend praktizierenden Aerzte geschädigt werden, ist
zunächst schon deshalb völlig irrelevant, weil hier der Kausal-
nexús zwischen der Irrtumserregung und dem Vermögensnachteil
überhaupt nicht konstruierbar ist, wenigstens nicht im Sinne des
$ 263 St. G.B. Der Vermögensvorteil, den die Bewohner von X.
— um beim Bullmannschen Beispiel zu bleiben — erlangen, ist
kein rechtswidriger, weil eben eine Rechtspflicht, höhere als die
für einen Ort geltenden Sätze zu zahlen, überhaupt nicht existiert.
Die Bewohner von X. sind dazu vielmehr nur deshalb gezwungen,
weil sie eben im Orte keinen Arzt haben. Hieraus resultieren
aber auch andere wesentliche N achteile, unter denen der, in eiligen

PER SER T ae a En

amtlichen Stellen, die Aerzte zur Niederlassung auffordern, den

‘sonst hätte er an dem Fleiße des Arztes wahrscheinlich kein

`. die Palliativtrepanation bei Verdacht auf Hirntumor aus, die auch

412, er 1908 -—, MEDIZINISCHE RLINIK — Nr. 13

—
a O D E

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—

-. 29. März.

- —

und: dringenden Fällen keinen Arzt erlangen zu können, oder ihn £ Eingriff vollen Erfolg versprach. . Ebenso :muß. man. trofz:.deg: Unsicher-

nur mit besonderer Mühe und deshalb unter Umständen zu spät
zu erreichen, -doch auch nicht übersehen werden darf. Gerade
diese Umstände, nicht die Absicht, sich oder einem Dritten einen
rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, dürften für die-.

Beweggrund bilden.

Das zweite Requisit, die Vorspiegelung falscher Tatsachen’ i

respektive Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen, fehlt
in der Regel ganz. Wird bekannt gemacht, daß in einem Orte;

in dem kein Arzt wohnt, die Niederlassung eines solchen ge-

wünscht werde, so ist dies in der Regel eine wahre Tatsache.

Mindestens wird der amtlichen oder privaten Stelle der Dolus nicht |.

nachzuweisen sein, das.heißt es wird sich nicht. der Beweis führen
lassen, daß die anbietende Stelle überzeugt gewesen sei, ein Arzt
werde bei einer Niederlassung nicht auf seine Rechnung Kommen.
Das, was Herr Dr. Bullmann zur Illustrierung ausführt, ist
keine Anklage, sondern eher eine Verteidigung, denn der Apo-
theker, der einen fleißigen Rezeptschreiber verlangt, muß doch zu-
nächst davon überzeugt sein, daß’ auch die genügenden Patienten
vorhanden sind, die Abnehmer für die zahlreichen Rezepte sind,

Interesse. Der Pfarrer, der den dritten Mann zum Skat sucht,
braucht keinen rechtswidrigen Vermögensvorteil, und wer einen
Käufer für sein Haus sucht, wird ebenfalls nur auf einen Arzt
rechnen können, dem seine Praxis einen Hauskauf gestatten kann;
er erreicht aber auch keinen rechtswidrigen Vermögensvorteil,
wenn er sein Haus zu einem angemessenen Preise verkauft. Bei
diesen Beispielen ist also ein Kausalnexus zwischen Irrtums-

erregung, Vermögensbeschädigung und Erlangung eines rechts-
widrigen Vermögensvorteils völlig ausgeschlossen. l
drückung einer wahren Tatsache ist núr dann relevant, wenn eine
Rechtspflicht besteht, sie anzugeben. Das ist z. B. nicht der Fall, _
nommen hatten.. Daß für den arztlosen Ort die Möglichkeit be-

sich der Bewerber bei einigem Nachdenken selbst sagen. Das

Recht, seine eigene Praxis in die Nachbarorte auszudehnen.

Aus allen diesen rein rechtlichen Gründen wird, wenn nicht |.

ganz besondere Umstände vorliegen, eine Strafanzeige wegen Be-
trugs völlig aussichtslos: sein. Auf die zivilrechtliche Seite brauche
ich für heute in Rücksicht auf die Ueberschrift hier nicht einzu-
gehen.

m u

Auswärtige Berichte, Vereins-Berichte. :
Breslauer Bericht.

Im Mittelpunkt des Interesses zweier klinischer Abende, zu denen
sich die Mitglieder der Medizinischen Sektion in der Chirurgischen Klinik
beziehungsweise im Allerheiligenhospital vereinigten, standen Demon-
strationen aus dem Gebiete der Chirurgie des Zentralnerven-
systems. Von den Fällen, die Herr Küttner demonstrierte, sei eine
Meningitis mit Gasbildung besonders erwähnt: Bei der Inzision
der Dura mater quoll in großer Menge Gas heraus, und zwischen den.
dieken eitrigen Schwarten fanden sich überall Gasblasen, deren Aetiologie
nach der bakteriologischen Seite nicht auf den Grund gekommen wurde,
da sich kulturell nur Streptokokken fanden. Im Anschluß an einen Fall,
bei dem ein rechtsseitiger Kleinhirn- oder linksseitiger Stirnhirntumor
angenommen werden mußte, sprach sich Herr Küttner sehr lobend über

hier einen guten Erfolg hatte, obwohl der Tumor noch da ist. Voran-

gehen läßt man am besten immer erst dió Neißersche Gehirnpunktion,

nicht die Lumbalpunktion. Ferner wies der Vortragende darauf hin, daß
die infolge stärkerer Blutung nötige Tamponade nach Hirnoperationen die
Gefahr steigere und es ratsam sei, möglichst sofort zu schließen, even-
tuell für 24 Stunden ein Drain einzulegen. Auch Herr Tietze machte
im Anschluß an sein reiches Material eine Reihe wichtiger prinzipieller
Bemerkungen zur Nervenchirurgie. Wenn auch die Disgnosenstellung
trotz des Zusammenwirkens der verschiedensten Spezialisten noch eine
unsichere ist, der Sitz des Tumors oft nicht gefunden oder der Tumor,
wenn gefunden, nicht radikal entfernt werden kann, wozu dann noch die
Gefahren der Operation an sich kommen, empfiehlt sich doch immer
wieder nach sorgfältigster Erwägung aller Faktoren die Operation von
Hirntumoren. Fälle wie der einer mit glücklichstem Erfolge operierten
Kleinhirnzyste, auf die Herr O. Förster näher einging, ermutigen dazu;
auch hier konnte au einen malignen Tumor gedacht werden, ferner sieht

an bei Sektionen Geschwülste der Dura mater, bei denen ein operativér

Sr

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En. ~

u

Die Unter- |

| scheinungen und quillender Dyspnoe empfiehlt; bei ‚bronchiektatischem.
Risiko, mit den auswärtigen Aerzten in Wettbewerb zu treten, |
ist für jeden Bewerber selbstverständlich, ebenso aber auch das

heit der Diagnose „Konglomerattuberkel“ doch eine Berechtigung zur
Operation anerkennen, da es Fälle gibt, die man mit der Aussicht auf.
“definitire Heilung operieren kann. Pessimistisch dagegen muß man sich.
-bezüglich der Rückenmarkstumoren äußern. pa

Herr Küttner lieferte ferner Beiträge zur Chirurgie der.

- Gallonwege durch Demonstration zweier kolossaler Gallensteine, die
durch Perforation ins Duodenum beziehungsweise in das Kolon die Mög:
lichkeit des Steckenbleibens und die Notwendigkeit späterer operativer -
.. Entfernung illustrierten. (

Küttner darauf hin, wie außerordentlich schwer es ist, zwischen Ulcus.
„Callosum und Karzinom in operatione zu unterscheiden, und riet; :
in Zweifelsfällen zu resezieren, zumal heute eine größere Gefahr gegen-
‚über der Gastroenterostomie nicht besteht. Das Verfahren der Wahl ist
diese jedoch bei hochgradigem Magensaftfluß, bei dem die Patienten :
‘infolge des großen Flüssigkeitsverlustes einfach verdursten; hier liegt- ges.
wöhnlich ein Uleus mit oder ohne Pylorusstenose zugrunde. Bei Hernia:
“epigastrica soll man sich, wenn Magenbeschwerden dabei sind, nicht:
bloß auf die Entfernung beschränken, sondern eine kleine Laparatomie
machen und den Magen abpalpieren. Zwei Fälle von Polyposis
recti et intestini crassi mit Uebergang in Karzinom gaben zur. Be-

An der Hand von vier Fällen wies Herr,

: sprechung dieser seltenen, fast immer im kindlichen oder jugendlichen
; Alter, prognostisch infausten Erkrankung Anlaß. Schließlich berichtete
Herr Küttner noch über einen Fall aus der Nierenchirurgie; der
' Ureter, stark geknickt durch eine akzessorische Nierenarterie, verlief vor.
- der Wirbelsäure zu der kongenital ektopischen quer in der Medianlinie
oder dem Zwerchfell liegenden stark hydronephrotischen Niere. Durch.

è

- Resektion der akzessorischen Nierenarterle wurde die Knickung nicht be-
- geitigt; es erfolgte keine Plastik wegen Gefahr der prävertebralen Urin-
infiltration, sondern Exstirpation, da die andereSeite sehr gut funktionierte, .

Von den sonstigen Demonstrationen in der chirurgischen Klinik.

seien genannt zwei Fälle von angeborener irreponibler Hüfte-
` gelenksluxation, bei denen Herr Ludloff durch Eröffaung der Pfanne
wenn bekannt gemacht wird, daß an einem Orte kein Arzt exi- |
stiert, während Aerzte aus Nachbarorten die Praxis mit über- |

von der Vorderseite des Unterschenkels aus Dauererfolge erzielte. Fille
aus der Lungenchirurgie stellte Herr D anielsen vor: eine Schub-

: verletzung wurde durch Thorakotomie und Lungennabt behandelt, ein
stand, aus der Nachbarschaft ärztliche Hilfe zu erlangen, mußte ¿f

Verfahren, das sich bei größerem Erguß, starken Verdräugungser--
Lungenabszeß empfiehlt sich, nur sofern die interne Therapie versagt, wie.
in einem näher geschilderten Falle, Resektion .der Thoraxpartien,,
Loslösung der Lunge aus den umgebenden Schwarten und Narbensträngen,
womit die Möglichkeit der aktiven Expression des Abszesses durch die
Lunge selbst gegeben ist, eventuell nach Anlegen eines Drains an die
Fistel der abszedierten Bronchiektase. ea ee

Drei Fälle von Karzinomen im jugendlichen Alter. unter.
20 Jahren, die er im Laufe eines Jahres unter 63 Karzinomfällen auf
der chirurgischen Abteilung des israclitischon Krankenhauses beobachtete,
besprach Herr Gottstein: ein Blasenkarzinom eines 19;jähriger
jungen Mannes, das in der Literatur einzig dastehen dürfte, ein Pylorus-
karzinom eines 14jährigen Mädchens, bei dem neben dem Alter aud
kolossale Hyperazidität und negativer Befund von Milchsäure gegen eind

= derartig maligno Neubildung gesprochen hatten, und einen Rektumtumo:

adenomatösen Charakters von einem 19jahrigen Mädchen, dessen Aus-

| dehnung eine Operation garnicht mehr gestattet hatte.

Seine Erfahrungen über die Ophthalmoreaktion bei chirur-
gischer Tuberkulose lassen Herrn Zoeppritz, der úbrigens auch
die seltene Kombination einer isolierten Bruchsacktuberkulose mit der
ebenfalls seltenen Hercea ventricularis lineae semicircularis ilei
berichtete, zu dem Schlusse kommen, daß die Reaktion zwar spezifisch
ist, aber in ihrem Wert beeinträchtigt durch ihren gleichfalls positiven
Ausfall bei ausgeheilter Tuberkulose. Unbedingt als diagnostisches Be-

_ reicherungsmittel bezeichnete an dem interessanten Abende in der chirurr-

gischen Klinik Herr Coenen die Seroreaktion, während Herr Peisef

zum Schluß über Wringverschluß des Darmes sprach im Anschluß

an einen Fall, in welchem nicht, wie ‚gewöhnlich, eine primäre Knickung
des Darmes mit sekundärer Drehung des abführenden Schenkels statt-
fand, vielmehr das Verhältnis umgekehrt war, i A

Schließlich möchte ich auf den Vortrag des Herrn Haymann zü
rückkommen, der bei einigen Fällen von Gleichgewichtsstörungen
respektive Labyrinthzerstörung die Verwertbarkeit der einzelne
Untersuchungsmethoden erörterte. Am besten eignet sich scheinbar zur
Prüfung der Labyrintherregbarkeit nach neueren Forschungen das Vor-
halten des kalorischen Nystagmus. Spritzt man nämlich z. B. in, das
rechte Ohr kaltes Wasser unter Körpertemperatur (20—30° C), und
zwar genilgend lange, so tritt horizontaler Nystagmus nach links auf, ba
\Vasser über Körpertemperatur solcher nach rechts, ebenso entsprechend
links. Diese Resultate einer zweifellos auch für den Praktiker gut verwend-
baren Methode sieht man aber nur bei intaktem Labyrinth. Emil Neißer

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Herausgeber,

Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarz i :
Gj 8 2 = warzenberg, Wien und Berlin, — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

ruck von Gottlieb Gistel 4 Oie., Wien, OI., Münzgasse 6.

zus

` Zusammengehórigkeit eine Erklárung zu finden. Es war

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Medizinische Klini

Wochenschrift für praktische Ärzte - “

Nr. 14. E 5, April 1908. | IV. Jahrgang.

redigiert von Verlag von
Professor Dr. Kurt Brandenburg | Urban & Schwarzenberg
Berlin . Wien und Berlin

Inhalt: Originalien: L. v. Schrötter, Morbus Basedowii. M. Sternberg, Aus dem Gebiete der Berufskrankheiten. E. Münzer, Zur graphischen
Blutdruckbestimmung und Sphygmoboicmetrie nebst Beiträgen zur klinischen Bewertung dieser Untersuchungsmethoden. H. Eppinger, Ueber Herz-
insuffizienz. R. Kienböck, Ueber die intrathorazische Struma. R.Salus, Griinliche Hornhautverfärbung bei multipler Sklerose. N. J agié, Ueber
kombinierte Theobromin- und Jodbehandlung. Loewenthal, Ueber den Brunnenrausch. C. Fruwirth, Der heutige Stand der landwirtschaftlichen
Pilanzenzúchtung. F. Blumenthal, Materia medica. F. Bruck, Aphoristisches. Elben, Zur Unfallkasuistik. — Referate: Lewandow sky, Neuere
Arbeiten über Tabes. Bennecke, Ueber Blutzellen, Blutbildung und Blutkrankheiten. H. Gerhartz, Neuere Arbeiten über Erkrankungen der Lungen. —
Diagnostische und therapeutische Notizen: Kombination von Kampfer und Koffein. Adrenalin. Juckreiz beim Pruritus- localis. Ueber Appendizitis
und Rizinusdarreichung im akuten Anfalle. Verschwinden dysmenorrhoischer Beschwerden bei Spenglerscher Tuberkulinkur. Die chirurgische Behandlung
mancher Formen von Lungenemphysem. Dermatitis exfoliativa. Aseptisch-purulente Meningitis im Anschluß an eine Lumbalanästhesie. Die Körnung
der Erythrozyten. Abdominale Krisen bei der Purpura des Kindesalters. — ‚Neuheiten aus der ärztlichen Technik: Instrumententisch mit trapez-
förmiger Platte. — Bücherbesprechungen: E. W. Pavy, Ueber den Kohlehydratstoffwechsel. M. Ve rworn, Physiologisches Praktikum. : B. Landolt,
Diagnostik der Bewegungsstórungen der Augen. E.Edel, Meine Nachtglocke. — @eschichte der Medizin: K. Baas,-Ein ärztlicher Honorarstreit im Mittel-
alter. — Gesundheitspflege: S. Auerbach, Ein Reichsges

es etz, betreffend die Gesundheitsschädigung durch Lärm. — Aerztliche Tagesfragen: J. Ruhe-
mann, Originalmarke oder Substitute. — Auswärtige Berichte, Vereinsberichte: Bonner Bericht. Frankfurter ‚Bericht. Pariser Bericht. Kölner Bericht.
Aus den Berliner medizinischen Gesellschaften. ` e

Abdruck von Artikelm dieses Blattes verboten, Referate mit umverkúreter Quellenangabs gestattet.

runter rn € ne nn | = — a SEE vug u

Klinische Vorträge.

Morbus Basedowii. Gehen wir zunächst auf die Krankengeschichte dieser
Klinischer Vortrag Patientin ein, so hören wir, daß der Vater eine Struma

von haben soll, sonst liegen keinerlei auffallende familiäre Ver-
Hofrat Prof. L. y. Schrótter. háltnisse vor. .

M. H.! Wenn Sie dio Krank eh fallen Th Die 34jáhrige Patientin war bis auf in der Kindheit

a O CIC Kranke anschen, fallen Ihnen | iperstandene Masern immer gesund, menstruierte mit 12

sofort die weit geöffneten Lidspalten, die hervorstehenden | Jahren, machte fünf normale Partus durch. Vor 6 Wochen

Bulbi auf, dann sehen Sie die Gefäße am Halse stark pul- | erkrankte sie unter leichtem Fieber mit den Erscheinungen

Seren und endlich bemerken Sie eine beträchtliche Ver- | des Bronchialkatarrhs. Später kam es Zu Diarrhoen, die `

Far dr Se Sio denken, A ng | ro Tag ah." Au ach dl kn
Arzte Basedow, der ihn zuerst und schon recht genau be- Are een Dada geringen Gredo an

schrieb, mit dem Namen Morbus Basedowii, nach den drei | __ Die kräftig gebaute, wohlgenährte kleine Frau klagt
Hauptsymptomen als Tachycardia strumosa exophthalmica, | Über Herzklopfen, Atemnot, Schlaflosigkeit, zeitweilige Kopf-
deutsch Glotzaugenkachexie, endlich nach dem besonderen | SChmerzen und Hitzegefühl, ihre Bewegungen sind auffallend
Gesichtsausdruck als „erstarrten Schreck“ bezeichnen. Wenn | Bastig.

Sie diese Photographie eines zweiten Falles (Marie H.), über Eine genaue Untersuchung ergibt nun folgendes: An
den wir noch weiter sprechen werden, ansehen, wird Ihnen | den Augen sind „Graefe“ und „Moebius“ positiv, denn
dieser letztere Name gut erklärlich werden. den Bewegungen des Bulbus nach abwärts folgt nicht in
War man anfangs im Zweifel, ob das Zusammentreffen | gleichem Maße jene des oberen Lides, und die Bulbi ver-
dieser drei so verschiedınen Symptome nicht bloß etwas Zu- | mögen nicht die Konvergenz bei nahe an das Gesicht ge-
fälliges, sondern diese wirklich zu einem Krankheitstypus zu- | haltenem Finger zu erhalten, der Lidschlag aber ist auf-
Sammengehören, welche Frage ja jetzt in bejahendem Sinne | fallend vermehrt, bis 50 in der Minute, ohne daß an der
erledigt ist, so bemühte man sich dann für diese auffallende | Bindehaut etwas Abnormes zu bemerken wäre; es besteht
also gerade das entgegengesetzte Verhalten, wie es sonst
derbar, daß man sie zunächst in einer primären | bei dem Basedow so häufig vörzukommen pflegt („Stell-
Erkrankung des Nervensystems, speziell des Sympathikus | wag“). Die Schilddrüse ist in allen drei Anteilen ver-
suchte; eine befriedigende Erklärung aber war erst möglich, | größert, mäßig hart, an ihren Gefäßen Schwirren fühl- und
als man neben den drei Kardinalsymptomen nach und nach | hörbar. Die Karotiden sind nach rückwärts gedrängt. Der
eine Reihe weiterer Erscheinungen fand, als man eine | Herzstoß ist deutlich im fünften 'Interkostalraume weiter
bessere Einsicht in die Funktion der Schilddrüse gewann, | nach außen zu fühlen, die Herzdämpfung vergrößert, an
nachdem man Drüsen mit innerer Sekretion und als man | der Herzspitze schwaches, an der Herzbasis, namentlich über
endlich jenen dem Morbus Basedowii geradezu entgegen- | der Pulmonalarterie, stärkeres systolisches Blasen zu hören.

nicht wun

| er Symptomenkomplex, das Myxoedem, die Kachexia | Puls durchschnittlich 120, Blutdruck 95 mm Hg. Lunge,

Tumipriva und das Verhalten der Schilddrüse beim Kreti- | Leber, Milz erweisen normale Verh ältnisse, im Harne keine
niSmus, kennen gelernt hatte, | abnormen Bestandteile.

. Veränderung an den Papillen, an der Epithellage, sowie an

478 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

Als weitere auffallende Erscheinungen bemerken Sie,
wie sich plötzlich der entblößte Körper der ruhig daliegenden
Kranken mit Schweiß bedeckt, ferner wie sofort dem mit
leichtem Drucke über die Haut der Brust hinstreichenden
Hammergriffe lebhafte Rötung folgt, die durch mehrere Mi-
nuten anhält und allmählich verschwindet, also. ausge-
sprochener Dermographismus vorhanden ist. An dem er-
hobenen Arme sehen Sie lebhaften kleinschlágigen Tremor,
an den unteren Extremitäten ebenfalls Erzittern und an ein-
zelnen Muskeln zeitweilige leichte Zuckungen. Am linken
Nervus facialis zeigt sich beim Beklopfen deutlich erhöhte
mechanische Erregbarkeit. Der elektrische Leitungswider-
stand der Haut ist trotz des anfallsweise vermehrten
Schwitzens nicht wesentlich herabgesetzt. Eine Röntgen-
durchleuchtung ergibt am Knochenskelette keinerlei Ab-
normität.

An der Photographie der früher besprochenen Frau
(M. H.), deren Krankengeschichte ich ausführlich auf der
47. Versammlung deutscher Naturforscher und Acrzte in
Karlsbad vorgetragen und in der Zeitschrift für klinische
Medizin, 48. Band, veröffentlich habe, sehen Sie landkarten-
artig über den ganzen Körper ausgebreitet dunkelbraune
Flecken mit einzelnen grell . abstechenden pigmentlosen
Stellen. Eine solche Veränderung besteht bei dieser Kranken
nicht, auch nicht eine solche merkwürdige Verteilung des
Fettgewebes wie bei der vorerwähnten Patientin; es fällt
Ihnen an der Photographie dieser wohl sofort die Abmage-
rung an der oberen Körperhälfte, am Gesichte, dem Halse,
der Brust, den schlaffen Mammis, dem oberen Teile des
Unterleibes auf, während von der Unterbauchgegend an die
bedeutende Massenzunahme der Ober- und Unterschenkel
deutlich hervortritt. An diesen letztgenannten Stellen zeichnete
sich das Gewebe beim Betasten durch eine ganz besondere
Derbheit aus.
einem Oedeme konnte also ebensowenig wie von Myxoedem
die Rede sein. Es konnte nur allenfalls jene chronisch ent-
zündliche Veränderung mit Proliferation an den Gefäßen und
sekundärer Bindegewebswucherung in Frage kommen, die
man als Skleroderma bezeichnet und welche ebenfalls mit-
unter beim Basedow beobachtet wurde. Es muß aber noch
bemerkt werden, daß eigentümliche Formen von Hautschwel-
lungen angegeben werden, welche sich die Autoren nicht in
bestimmter Weise zu erklären und zu bezeichnen getrauten.

Um im beschriebenen Falle eine Entscheidung zu
treffen, gingen wir in der Weise vor, daß wir zwei Haut-
stiickchen an der rechten und linken Wade bis auf die
Faszie unter Kokainanästhesie für die histologische Unter-
suchung exzidierten. Schon makroskopisch licß sich er-
kennen, daß die Verdickung der Haut ausschließlich durch
den großen Fettreichtum derselben und nicht durch eine
anderweitige Veränderung hervorgebracht war; das Fett-
gewebe quoll am Schnitte geradezu hervor, und es bestand
eine so starke Spannung der Haut, daß hierdurch die Ver-
einigung der Wundränder erschwert wurde.

Die histologische Untersuchung ergab nach gütiger
Durchsicht der Präparate seitens Prof. Weichselbaums
Kutis und Subkutis von reichlichen Fettgewebsmassen ein-
genommen, so zwar, daß letztere etwa die doppelte Dicke
der normalen Haut besaß. Die Zunahme des Fettgewebes
in der Subkutis wurde auch dadurch charakterisiert, daß die
Bindegewebssepta spärlicher und dünner als bei der ge-

sunden Haut waren, und jene sonst an derselben deutlich |

ausgesprochenen Lagen von Bindegewebe fehlten; die Fett-
läppchen waren demnach größer als unter normalen Um-
ständen. Dieser Befund erklärte offenbar auch die starke
pralle Spannung der Haut, welche sich für das massig aus-
gebildete Fettpolster als gleichsam zu enge erwies. Eine
Vermehrung der elastischen Fasern bestand nicht, auch keine

den’ Gefäßen.

Es blieb kein Fingereindruck zurück, von.

5. April.

Immerhin war dieser Zustand einer so reichlichen,
dabei eigentiimlich verteilten Lipomatose so auffallend, daß
es wünschenswert erschien, sich auch über die chemische
Zusammensetzung des Fettgewebes zu orientieren. Herr
Prof. Panzer hatte die Freundlichkeit sich dieser Arbeit zu
unterziehen und benütze ich diese Gelegenheit, das Resultat
derselben hier mitzuteilen:

Ana se von u
Dr. Panzer
Mb. Basedowii | chell

u Fett | Unter-f Unter-

der t- Li
Gluteal- hautfett 1pome
region Mamma Bu

Jaeckle

Schmelzpunkt . . 2 2 22.0. 440 41,59 | 17,50
Brstarrungspunkt . . . e e> 120 170 150

Spezifisches Gewicht... . . 0,91304 0,9033 | 0,9179 *
bei 199 bei 250
Sáurezabl . . . 2 . se 20. 0,7 1,8 0,22 —1,04 | 0,31—0,87
Verseifungszahl . . 2. 2... 200,1 209,5 195 1193,3—199,9 | 195,9---198,9
Aetherzahl. . . . . 2 0 . oe. 199,4 | 201,2
Reichert-Meißlsche Zahl . . . . | 0,80 1,50 0,3 0,25-0,55 | 0,23 -0,35
Hehnersche Zahl . . .... . 93,18 | 92,9
Jodzabl . . » 2 2 2 2 2 ne. 58,4 | 55,4 61,5 | 62,5—73,3 | 58,9—76,6

Schmelzpunkt der unlöslichen Fett-

BAUTON 2 can a‘ l’ 41° 46,59
Ersterrungspunkt der unlöslichen

Fettsäuren . . . 2 2 200% 380 380
Azetylzahl der unlöslichen Fett-

sãuren . . a oe 37,0 27,0
Verhältnis der Palmitin- zur

Stearinsäut® . . : 2 2 2 0. 8:1-5:1
Cholesterin . 2. . 2 2 2 20. 0,00078 9/9
Lezithin . .. 2 2 2 2202. 0,078 %o 0,021 %o
Muzinbestimmung des Gewebes | . l

nach Haliburton . ..... 0,0004 9,

Von den älteren Untersuchern von H eintz, Schultze
und Reinicke sowie L. Ludwig abgesehen, liegen aus
neuester Zeit 2 Arbeiten, und zwar von Mitchell (1896)

und Jaeckle (1902) über die Zusammensetzung des Haut-

fettes erwachsener Menschen vor, welche einen Ver-
gleich mit den von Panzer festgestellten Werten gestatten.

dieselbe auf die Untersuchung von 14 Fällen, von welchen
9 das Fett von Lipomen betreffen, gründet. Alle Unter-
sucher betonen das Vorkommen individueller Schwankungen
in der quantitativen Zusammensetzung.

gemeinen keine wesentlichen Differenzen zwischen den von
Mitchell und Jaeckle einerseits und von Panzer andercr-

‚seits bestimmten Werten. Was die wichtigsten Faktoren,

die Verseifungszahl und die Jodzahl anbelangt, so zeigt
erstere so gut wie keine Abweichung. Die Jodzahl liegt bei
dem Fette unserer Basedowkranken etwas niedriger als

der nach der Bestimmung von Jaeckle sich ergebende

Mittelwert und niedriger als die von Siegert bestimmte
Größe, 65. Die Jodzahl ist für den Gehalt des Fettes be-
stimmend. Sie liegt in unserem Falle nahe jener Zahl, welche
Knöpfelmacher (1897) nach seinen bekannten Unter-
suchungen für das 17 monatige Kind angegeben hat. Dieser
Faktor, der beim Säugling entsprechend dem niedrigen Ge-
halte seines Fettes an Oelsäure im Mittel zirka 40 beträgt,
erreicht in dem genannten Alter 59, was einem Oclsäure-
gehalte des Fettes von 66 °/, entspricht. Dieser Gehalt an

_Oelsáure, beziehungsweise 65 0/,, ist auch tibereinstimmend

in dem Fette von Lipomen und zwar von Lebedeff (1882),
Schulz und Schwalbach (1884), sowie Ruppel (1895) fest-
gestellt worden. Die bezüglichen Jodzahlen von Jaeckle

. weisen auf einen höheren Gehalt an Oelsäure, als sich dieser

aus unserem Werte 58,4 ergibt.

‚ Wie beim Fette des Erwachsenen überhaupt, überwiegt
somit auch bei unserer Kranken, und zwar entsprechend
einem Gehalte von zirka 65 jọ die Oelsäure gegenüber den
festen Fettsäuren, der Palmitin- und Stearinsäure, jedoch

A

1) H, Jaeckle, Ztichr, f, physiol. Chemie 1902, Bd, 58, H. 1, 8.59.

Besondere Beachtung verdient die Arbeit Jaeckles!) da sich .

Wie man aus der Tabelle ersieht, bestehen im all-

5. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. | 479

bleibt dieselbe gegenüber dem Oelsáuregehalt des von den
anderen Autoren untersuchten Fettes zurück. Die Ver-
seifungszahl aber steht, wie bereits erwähnt, in nahezu
voller Uebereinstimmung. Die Reichert-Meißelsche Zahl,
die den Gehalt an den mit Wasserdampf flüchtigen Fett-
säuren kennzeichnet, sowie die Säurezahl liegen bei unserem
Fette höher als die betreffenden Werte von Mitchell und
Jaeckle. Die Azetylzahl, in welcher der Gehalt an un-
verseifbaren Stoffen wie Cholesterin zum Ausdrucke kommt,
würde mit Bezug auf eine von Erben, jedoch über das
Chylusfett und zwar unter pathologischen Bedingungen vor-
liegende Analyse auf einen höheren Gehalt an Cholesterin
bei unserer Patientin hinweisen. Nach Jaeckle ergibt sich
ein Gehalt von 0,00078 %/, Cholesterin im Unterhautfette.
Lezithin, welches in unserem Falle nicht besonders berück-

- sichtigt wurde, ist nach demselben Autor im Unterhautfette

entsprechend einem Gehalte von 0,078 °/, vorhanden, während
sich die Menge dieses Körpers im Lipomfette wesentlich
niedriger stell. Was den Muzingehalt des. Fettgewebes

- der Glutealgegend unserer Patientin anlangt, so schien dessen

Bestimmung mit Rücksicht auf die Möglichkeit einer gleich-
zeitigen schleimigen Degeneration des Bindegewebes (myx-
ödematöse Beschaffenheit desselben) erwünscht. Der Wert
0,004 %,, welchen Panzer (nach W. D. Halliburton) be-
stimmte, zeigt jedenfalls, daß in dieser Richtung kein ab-
normes Verhalten bestand.

Interessant war für unseren Fall die Frage, ob sich
nicht etwa quantitative Unterschiede zwischen dem Fett der

Mamma, also der oberen Körperregion, deren Pannikulus

geradezu vermindert und schlaff war, und dem Fette der
Glutealregion unserer Patientin würde nachweisen lassen.
Wie man aus der' Nebeneinanderstellung der bezüglichen
Werte Panzers in der Kolumne 1 und 2 ersieht, ergeben
sich keine präzisierbaren Unterschiede. Man kann daher
wohl ‘sagen, daß die Lipomatose unserer Patientin
durch Anhäufung eines ihrer Individualität entsprechenden,
nicht vom Fette anderer Hautstellen abweichenden Materiales
bedingt war.

‘Erinnern wir uns, wie gerade beim Morbus Basedowii
Gewichtsverluste und zwar oft anfallsweise beobachtet
werden, die mit auffallender Abmagerung und Vermin-
derung des Fettpolsters einhergehen, so ist es immerhin be-
merkenswert, daß es bei dem genannten Symptomenkomplexe
auch zu Fettanhäufung, ja geradezu zu umschriebener
Lipomatose kommen kann. Welche biochemischen Momente
für die Retention dieser kohlenstoffreichen Verbindung
maßgebend sind, ist gegenwärtig noch nicht zu übersehen.
Der Umstand jedoch, daß die Fettanbäufung, wie hier, auf
eine bestimmte Körperregion beschränkt auftritt, läßt die
gleichzeitige Bedeutung besonderer, im Wege der Nerven-
bahnen (Sympathikus) wirksamer Einflüsse nicht von der Hand
weisen, ein Moment, an welches ja auch bezüglich des Auf-
tretens der symmetrischen Lipome gedacht wird.

., Auch an der Leiche traten die bemerkenswerten Ver-
hältnisse in der Verteilung und zum Teile auch in der Be-
schaffenheit des Fettgewebes hervor, denn der Prosektor
Professor Stoerk drückt sich hierüber folgendermaßen aus:
„Bei Eröffnung des Leibes fällt die Zunahme der Dicke des
Pannieulus adiposus von oben nach unten zu auf, derart,
daß dieselbe am Halse etwa 5 mm, oberhalb des Nabels
16 mm, unterhalb des Nabels 18 mm, an den Oberschenkeln
fast 30 mm beträgt. Ein höchst eigentümliches Bild ergibt
sich bei Betrachtung der Muskulatur. Insbesondere an
der unteren Extremität erscheinen die Muskelbündel der
Faserung parallel von Fettgewebe so durchsetzt, daß ein
eigenartiges, wie streifig marmoriertes Aussehen entsteht.
An jenen Stellen, wo diese Fettwucherung nicht so deutlich
hervortritt, wie etwa an den oberen Extremitäten ist eine
falle Verfärbung des Muskelfleisches zu sehen.“ Ä

Genaue Untersuchungen nach histologischer und che-

mischer Richtung scheinen also in weiteren Fällen und um-
somehr am Platze zu sein, nachdem sich eine so große Ver-
schiedenheit in dem Auftreten der einzelnen Symptome bei
dieser Erkrankung zeigt.

Wenn wir nun den Basedow aus der fehlerhaften
Funktion der Schilddrüse erklären wollen, und zwar im
Gegensatze zu dem Myxödem, bei dem ein Mangel des Or-
gans und dessen Sekretes besteht, aus einem Uebermaße
derselben, so ist es, abgesehen von den immer noch uner-
klärten Erscheinungen — Basedow ohne Schilddrüsenver-
größerung, Schilddrüsentumor ohne Basedow — fraglich,
ob es sich um Zusatz des Sekretes zu den Säften unseres
Organismus zu dem Zwecke handelt, um unter der Ein-
wirkung des Nervensystems eine gewisse Funktion zu unter-
halten oder um andere Sekrete unschädlich zu machen.
Ueber die entgiftende Fähigkeit der Schilddrüse hat kürz-
lich Reid Hunt eine interessante Versuchsreihe mit Aceto-
nitril mitgeteilt, welche Substanz durch Schilddrüsenpräparate
unschädlich gemacht wird. |
Wenn auch bei vielen Krankheiten nicht immer in
jedem Falle jedes Symptom ausgeprägt ist, so bleibt doch
gerade hier die so große Verschiedenheit in den einzelnen
Formen zu erklären. Es lag nahe, wenn man schon die
de Norma so verschiedene Größe dieser Drüse berticksich-
tigt, die Meinung auszusprechen, daß es sich nicht bloß um
Quantität, sondern auch um Qualität des Sekretes handeln
müsse, und wenn wir die typische Form des Basedow
durch Hyper- jene des Myxödems und Konsorten durch
Athyreoidismus erklären wollen, noch eine dritte Form, der
Dystbyreoidismus, bestehen müsse, der die ganz atypisch ver-
laufenden Fälle verursachen würde. Berücksichtigen wir
ferner, daß unter diesen ein solcher mit jener dem Addi-
son ähnlichen Pigmentbildung oder ein solcher mit der land-
kartenähnlichen Pigmentverteilung oder ein anderer mit der

‚merkwürdigen Fettbildung vorkommt, so kann man den Ge-

danken nicht abweisen, daß es sich auch gleichzeitig um

"Störungen in mehreren jener Organe, welche der inneren

Sekretion vorstehen, handeln möge. Veränderungen an den-
selben erkennen wir ja erst dann, wenn auffallende Er-
scheinungen, z. B. Bronzefärbung hervortreten. In der Tat
haben Untersuchungen aus Wien in letzter Zeit (Löwi und
Andere) auf interessante Wechselbeziehungen (Pupillenphäno-
men) zwischen den Organen der inneren Sekretion hinge-

wiesen. Wenn ich hier ganz besonders an die Nebenniere

denke, so muß andererseits betont werden, daß nach sorg-
fältigen Experimenten die Nebenschilddrüsen, die sogenannten
Epithelkörperchen, mit dem Basedow nichts zu tun haben.

Aus der I. medizin. Abteilung des k. k. Krankenhauses Wieden in Wien.

Aus dem Gebiete der Berufskrankheiten‘)
von

Prof. Dr. Maximilian Sternberg, Wien.

M. H.! Meine Erörterungen über einige Fragen aus
dem Gebiete der Berufskrankheiten muß ich mit der Fest-
stellung der Tatsache einleiten, daß es Berufskrankheiten in
dem Sinne von Erkrankungen, die einer besonderen Kate-
gorie im nosologischen System würdig wären, eigentlich gar
nicht gibt. Denn nahezu jede Erkrankung kann ihren Ur-
sprung in Schädlichkeiten des Berufes haben, und es gibt
wohl kaum irgendeinen Beruf, der nicht seine spezifische
Schädlichkeit hätte, bei dem nicht gewisse Krankheitsformen
häufiger wären als bei andern scheinbar gleicher Art. Das
Schlagwort ,Berufskrankheit* deckt daher nicht einen be-
sonderen nosologischen Begriff, sondern nur eine Gruppe der
Aetiologie, es stellt nur eine Art von Aetiologie in den
Vordergrund, aber eine Aetiologie, die man eigentlich bei

1) Vortrag, gehalten in der wissenschaftlichen Versammlung des
Wiener Medizinischen Doktoren-Kollegiums am 2. Dezember 1907.

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480 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. 6. April,

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jeder anderen Erkrankung zu suchen hat und die man
suchen muß, wenn man die Krankheitsursachen vollständig
aufdecken will. _ Ä |

In früheren Zeiten — im 18. Jahrhundert — war die
berufliche Aetiologie den Aerzten viel mehr vertraut, als sie
es jetzt ist. Sie ist nur zum großen Teil in Vergessenheit
geraten. Die bedeutenden Fortschritte der pathologischen
Anatomie und der physikalischen Diagnostik um die Mitte
des vorigen Jahrhunderts haben die ätiologischen Fragen in
den Hintergrund gedrängt, sodaß in den gebräuchlichen
Lehrbüchern der internen Medizin und der Chirurgie die be-
rufliche Aetiologie, von wenigen Krankheiten, wie Plattfuß,
en Emphysem abgesehen, gewöhnlich keine Erwähnung

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Sie wissen, wie unsere Lehrer der Dermatologie und
der Chirurgie uns erzogen haben, aus dem bloßen objektiven
Befund die Diagnose zu stellen, ohne die Patienten zu be-
iragen und ohne ein Wort der Anamnese überhaupt anzu-
hören. Mit dieser Verachtung der Anamnese haben sich
zwei Generationen von Aerzten abgewöhnt, nach der Aetio-
logie zu fragen. Und in der Tat haben die ätiologischen
Probleme erst etwa seit einem Vierteljahrhundert wieder
allgemeineres Interesse erregt. |

Zuerst wurde die Entdeckung der infektiösen und
parasitären Aetiologie von großer Bedeutung.
| Dann erwachte, sehr langsam und allmählich, das Inter-
esse an der traumatischen Aetiologie der Erkrankungen.
Wenn eine Mutter erzählt, der tuberkulöse Gibbus ihres
Kindes habe sich nach. einem Falle entwickelt, so wird das
heute nicht mehr als Ammenmärchen belächelt, aber doch
noch häufig mit einem gewissen Widerstreben angehört.
Ich muß die jungen Aerzte auf meiner Spitalsabteilung fórm-
lich dazu erziehen, solchen Angaben der Kranken oder ihrer
Begleiter ebensoviel Aufmerksamkeit zu schenken wie der
Epilepsie eines Bruders der Großmutter. Unseren Aerzten
ist eben die traumatische Aetiologie noch nicht ganz ge-
läufig, während schon bei van Swieten immer und immer
Hinweise darauf zu finden sind.

Die berufliche Aetiologie ist viel bedeutungsvoller,
als man gewöhnlich in Aerztekreisen anzunehmen geneigt
ist. Je mehr man sich in das Studium derselben vertieft
und je mehr man sich im einzelnen Falle Mühe gibt, nach
etwaigen beruflichen Schädlichkeiten zu fahnden, desto mehr
kommt man zur Erkenntnis, daß zahlreiche chronische Er-
krankungen und zwar nicht bloß innerhalb der eigentlichen
Arbeiterkreise, aus dem Berufe entspringen oder demselben
gewisse Eigentümlichkeiten des Verlaufes verdanken. Ge-
statten Sie mir, Ihnen einige Beispiele in aphoristischer
Form zu bringen, die zum größten Teil aus meiner eigenen
Erfahrung stammen und die gar nicht oder weniger bekannte
Dinge aus dem Gebiete der Berufsschädlichkeiten betreffen.

Beginnen wir mit der gewöhnlichsten Berufskrankheit,
mit der Bleivergiftung. Die Bedeutung der Bleivergiftung
bei zahlreichen Gewerben ist Ihnen ja zur Genüge bekannt.
Die Erkrankung nimmt offenbar noch immer an Häufigkeit
zu, und zwar trägt heutzutage die „weiße Mode“ offenbar
viel zu ihrer Verbreitung bei. Wir stehen unter der Herr-
schaft der weißen Mode in Bezug auf die Innendekoration
unserer Wohnräume und Vorräume in den Privathäusern
und in den öffentlichen Anstalten, in Bezug auf die Sommer-
kleidung der Frauen und der Männer und neuestens auch
in Bezug auf die Kleidung der Wintersportler. Von der
weißen Mode ist aber die ausgedehnte Verwendung von Blei-
weiß unzertrennlich. In den allerverschiedensten Gewerben
wird immer mehr und mehr Bleiweiß verwendet, in Ge-
werben, in denen vor kurzer Zeit dieses Mittel gar nicht
beutzt wurde. So hat mein Assistent Ernst Großmann
vor einigen Monaten mitgeteilt, daß die weißen Filzhüte der
Damen, die heuer recht in Aufnahme gekommen sind, mit
Bleiweiß eingerieben werden,

Ludwig Teleky hat neuestens dasselbe von den
weißen Schuhen der Damen berichtet. Ebenfalls werden
weiße Handschuhe mit Bleiweiß eingerieben, um Fehler des
Leders zu decken. Ich habe vor einigen Jahren darauf hin-

gewiesen, daß hauptsächlich die weißen Sonnenschirmstöcke

die Bleivergiftung der Stockdrechsler veranlassen.

In Bezug auf den Anstrich der Innenräume ist zwar
eine Verordnung in Vorbereitung, wonach die Verwendung
dieses giftigen Materials für derartige Zwecke verboten
werden soll, aber in der nächsten Zeit werden wir die da-
mit beschäftigten Handwerker noch darunter leiden sehen.

Unter der Verwendung des Bleies und seiner Verbin-
dungen leiden aber nicht nur die unmittelbar damit be-
schäftigten Arbeiter, sondern es zieht die Verwendung des
Bleiweißes auch die Unternehmer und die Angehörigen ihrer
Familien, wenn sie sich auch nur zeitweise in den Fabrik-
räumen aufbalten, in Mitleidenschaft.

So kenne ich in der Familie eines Seidenfabrikanten,
der bisher Bleizucker in ausgedehntem Mabe verwendet
hatte, mehrere Fälle von chronischen Nierenerkrankungen,
und es unterliegt für mich gar keinem Zweifel, daß es sich
bier nicht um eine rätselhafte „hereditäre Disposition“
handelt, wie sie vielfach bei ähnlichen Beobachtungen in
der Literatur angenommen wird, sondern um eine gemein-
same Folge einer gemeinsamen Ursache, nämlich um eine
sehr langsam verlaufende chronische Bleivergiftung.

Bekanntlich geht diese im Kindesalter häufig ohne
Bleikolik und Bleisaum vor sich, mit ganz geringen Erschei-
nungen von seiten des Verdauungstraktes, bis allmählich,
oft jahrelang unbeachtet, sich die Eiweißausscheidung ein-
stellt, die in mehreren meiner Fälle zufällig entdeckt wurde.
Die Kinder spielten in den Gängen und Höfen der Fabrik, die
Frauen der Familien kommen öfters hin. So schleicht sich
ganz unmerklich die Vergiftung ein und so geht in diesen
Fällen die gewerbliche Vergiftung in die ökonomische
Vergiftung über.

Es ist sehr wahrscheinlich, daß die unverkennbare
Zunahme der Nierenerkrankungen, bezüglich deren wohl

jeder erfahrene Arzt mit mir einer Meinung ist, im Zu-

sammenhang mit der weißen Mode steht.

Die Küchen der Privatháuser, der öffentlichen Restau-
rants und Kaffeehäuser enthalten fast alle Bleiweiß in ihren
Anstrichen, und es ist nicht zu vermeiden, daß sich kleinste
Teilchen ablösen, in den Organismus gelangen und daß auf
diese Weise langsam, Schritt für Schritt, die chronische Ver-
giftung entsteht.

~ Ich glaube auch, daß der immer mehr zunehmende Ge-
brauch von Konservierungszusätzen zu den Nahrungsmitteln
solche Vergiftungen mit sich bringt.

Unsere Spitalserfahrungen zeigen, wie ich übrigens
auch seinerzeit als Chefarzt der Genossenschafts- Kranken-
kassen mitgeteilt habe, daß die Bleivergiftung von den
praktischen Aerzten häufig übersehen wird. Die von
Großmann veröffentlichten Fälle sind sämtlich unter falscher
Diagnose insSpital eingeliefert worden: als „Cholelithiasis“, als
„chronischer Magenkatarrh“ und — natürlich auch — als
„Appendizitis‘ zur sofortigen Operation auf die chirurgische
Abteilung. In einem Falle von Bleikolik hatte der hochgradige
Bleiikterus zur falschen Diagnose geführt. Es scheint eben
nicht genügend bekannt zu sein, obwohl schon von Tan querel
des Planches eingehend beschrieben, daß die Bleivergiftung
auch zu einem beträchtlichen hämatogenen Ikterus führt.

In allen drei Fällen war übıigens die Diagnose leicht,
da der ausgesprochene Bleisaum über jeden Zweifel erhob.

Schwieriger sind die Fälle, wenn kein Bleisaum Yor-
handen ist. Dann muß man eben alle Symptome sorgfältig
studieren und die Erhebung der Anamnese auf das genaueste
durchführen.

Im Jahre 1903 hat nun Bauermeister in Braun
schweig eine Methode angegeben, mit der er mit Sicherheit

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5. April.

Bleivergiftung nachweisen zu können behauptete. Er be-
nutzte die Kapillaranalyse von Goppelsroeder und gab

an, damit bei ausgesprochener Bleivergiftung immer Blei im-

Harn gefunden zu haben. Er habe mittels dieser Methode
unter den arbeitslosen Bleiarbeitern mit Bestimmtheit Simu-
lanten von wirklich Kranken unterscheiden können.

Mir klang diese Angabe von vornherein wenig wahr-
scheinlich. Wußte doch schon der alte Heller, einst Professor
der pathologischen Chemie an der Universität, von dem die
Hellersche Blutprobe herrührt, daß hauptsächlich die Galle
bei Bleivergiftung Blei enthält. Seitdem haben zahlreiche
Untersuchungen ergeben, daß das Blei zum größten Teile
mit dem Kote ausgeschieden wird und daß nur ganz aus-
nahmsweise geringe Quantitäten im Harne erscheinen.

Ich habe mich trotzdem sofort an die Nachprüfung der
Bauermeisterschen Angaben gemacht, da ja der Blei-
nachweis mit der sehr eleganten und expeditiven Methode
der Kapillaranalyse sehr wertvoll gewesen wäre.

Ich war damals noch Chefarzt des Verbandes der Ge-
nossenschaftskrankenkassen und verfügte über ein sehr
reiches Material an Bleikranken. Ich untersuchte mit meinem
Assistenten Rudolf Glaser 20 schwere Fälle von Bleivergif-
tung mittels dieser Probe, habe aber nur in einem Falle eine
schwache Reaktion bekommen, während ein Harn, der nach
der Ausfällung der mit Bleizucker fällbaren Substanzen
einen minimalen Ueberschuß von Bleizucker enthält, auclı
nach der reichlichsten Verdünnung mit Wasser eine sehr
schöne Reaktion nach der Kapillarmethode gibt. Ich muß
daher davon abraten, Ihre diagnostische Ueberlegung von
der Kapillaranalyse des Harnes abhängig zu machen.

Zu den wichtigen Fragen, die der Arzt entscheiden
soll, gehört die Berufswahl bei Personen, die irgend-
einen körperlichen Defekt haben. Wir stehen da leider
vor der Schwierigkeit, daß die Schädlichkeit gewisser Be-
rufe für bestimmte Defekte noch nicht hinreichend bekannt
ist. Selbst die schon festgestellten Beziehungen stehen nicht
in den Lehrbüchern und sind noch nicht in die allgemeine
Kenntnis der Aerzte übergegangen.

Wir wissen beispielsweise jetzt mit Sicherheit, daß es
lür tuberkulöse Individuen besonders unzweckmäßig ist,
einen Beruf zu wählen, der Aufenthalt und Arbeit in ge-
schlossenen Räumen erfordert, und daß jeder Beruf, der
Aufenthalt im Freien erfordert, für solche Personen von
Vorteil ist. Das ist eine Tatsache, die noch nicht allgemein
anerkannt worden ist. Und doch ist jede Arbeit im Freien
so nützlich, daß sogar der Beruf des Straßenkehrers davon
nicht ausgenommen ist. Die Straßenkehrer sind nicht, wie
man bei der verbreiteten übertriebenen Meinung von den
Gefahren des Straßenstaubes annehmen sollte, der Tuber-
kulose besonders ausgesetzt, sondern im Gegenteil davon
auffallend selten befallen, wiewohl sie an anderen chronischen
Erkrankungen der Atmungsorgane häufig leiden. Das gilt
nicht allein für Wien, wo es sich freilich mehr um alte
Leute handelt, sondern auch für Madrid, wo Leute von
22—40 Jahren in Verwendung stehen. Dort beträgt die
Sterblichkeit der Straßenkehrer 15 %/,,, während die allge-
meine Mortalität in Madrid 29 Oloo beträgt.

, Schwierig ist insbesondere die Frage, welcher Beruf
einem jungen Menschen mit Klappenfehlern anzuraten ist.
Gelegentlich anderer Studien ‘bin ich auf eine bisher nicht
gewürdigte Beziehung gestoßen, welche zu den schon be-
kannten schädlichen Berufen einen sehr verbreiteten, näm-
lich den der Schuster, hinzufügt. Die Schuster werden
nämlich ungleich häufiger als andere kleingewerb-
liche Arbeiter durch Herzleiden berufsunfähig.
Beim Verbande der Genossenschaftskrankenkassen Wiens
waren in den Jahren 1900 bis 1904 bei einem durchschnitt-
lieben jährlichen Mitgliederstande von 124000 Personen ins-
gesamt 4907 Fälle von Erwerbsunfähigkeit durch Erkran-
kung des Herzens und der Arterien konstatiert worden.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

481

Davon entfielen auf die Mitglieder der Schuhmacherkranken-
kasse 765 Fälle, das ist 15,5 %/,, während der durchschnitt-
liche Mitgliederstand der Schuhmacher in diesen Jahren
13400 betrug, das ist 10,8 %/, des gesamten Mitgliederstandes.
Daraus ergibt sich, daß unter den Schuhmachern nahezu um
die Hälfte mehr Herzkranke waren, als ihrem Anteile an der
Mitgliederzahl entsprochen hätte. Es ist zweifellos, daß die
gebückte Körperhaltung bei der sogenannten Bodenarbeit die
venöse Rückstauung und damit das Eintreten von Kompen-
sationsstörungen bei Klappenfehlern und von Herzinsuffizienz
bei Herzmuskelerkrankungen begünstigt. |
Da es aber nichts Neues unter der Sonne gibt, habe
ich bei gewissenhaftem Studium der Literatur schon bei den
alten Klassikern der Herzkrankheiten, bei Lancisi und
Morgagni, den ätiologischen Zusammenhang von Schub-
macherarbeit und Herzleiden erwähnt gefunden.

Jedenfalls ist nach diesen Ergebnissen den Knaben mit
Klappenfehlern vom Schusterhandwerke abzuraten. |

Da wir gerade von historischen Reminiszenzen bei
Schuhmachern sprachen, will ich noch erwähnen, daß es
eine typische Unfallverletzung der Schuhmacher
gibt, nämlich eine Stichwunde des rechten Oberschenkels,
die durch Abgleiten mit dem Zuschneidemesser oder
mit der Ahle entsteht und sehr gefährlich werden kann. Die
Kenntnis von dieser Verletzung reicht in der Geschichte der
Medizin noch weiter zurück. Es ist nämlich schon in den
hippokratischen Schriften ein solcher Fall mit tödlichem Aus-
gange beschrieben. Die alten und die ältesten Aerzte haben
eben die beruflichen Erkrankungen viel besser gekannt,
als wir.

Als Gefahren der Holzbearbeitung sind die zahl-
reichen Verletzungen durch Kreissägen, Abricht- und Fräs-
maschinen und die mechanischen Folgen des Staubes für die
Atmungsorgane allgemein bekannt. So gut wie völlig unbe-
kannt aber ist es, daß nicht so selten, zu bestimmten tech-
nischen Zwecken sogar regelmäßig, gewisse giftige Holz-
arten verarbeitet: werden, und daß dadurch Erkrankungen
entstehen.

Die erste Beobachtung dieser Art habe ich vor zehn
Jahren gemacht. Damals sind in einer großen Bäutischlerei
mehrere Arbeiter an einem „Juckausschlag“ erkrankt, und
zwar erkrankten nur diejenigen Arbeiter, die mit der Bear-
beitung eines ausländischen Holzes — „indisches Rosen-
holz“ — beschäftigt waren. Sie bekamen urtikariaähnliche
Effloreszenzen und Schwellungen, welche bald abheilten, nach-
dem die Leute die Arbeit vollendet hatten. Bei keinem der
Arbeiter trat Albuminurie auf. Es war ein sehr schönes
hartes braunrotes Holz. Unsere ersten botanischen und
technologischen Autoritäten konnten die Pflanze nicht ge-
nauer bestimmen, die Art ist noch nicht beschrieben und
völlig unbekannt; man konnte nur sagen, daß es eine
Zásalpineenart war. Eine chemische Untersuchung war
wegen der nicht genügenden Menge des Materials unmöglich.
Ich hielt die Beobachtung für ganz vereinzelt und habe sie
deshalb nicht publiziert. |

Erst in diesem Jahre wurde mir durch eine verdienst-
volle Zusammenstellung von Neißer ein Bericht der eng-
lischen Gewerbeinspektion aus dem Jähre 1904 bekannt,
worin ähnliche Beobachtungen erwähnt sind.

Das Satinholz (von Chloroxylon Swietenia) ist ein
sehr schönes, braungelbes Holz, welches zu sehr feinen Täfe-
lungen benützt wird und namentlich auf Schiffen für Rauch-
salons, Speisesäle usw. Verwendung findet. Die Arbeiter
auf den englischen Schiffswerften, die dieses Holz ver-
arbeiten, erkranken gleichfalls unter juckenden Ausschlägen
im Gesicht und an den Händen.

Bedenklicher sind die Störungen, die bei der Erzeugung
von englischen Weberschiffchen entstehen. Diese werden
aus afrikanischem Buchsbaumholze (Sarcocephalus

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42 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

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5. April.

Diderichii oder Gonioma Kamassi) erzeugt. Das Holz ent-
hält ein Alkaloid, das ein Herzgift ist und Verlangsamung
des Pulses mit Arrhythmie hervorruft. Die Leute, die
dieses Holz verarbeiten, bekommen Kopfschmerzen, Uebel-
keiten, Schwindel, Sehstörungen und sehr bedeutende Atem-
beschwerden, so daß sie schließlich gezwungen sind, die Ar-
beit aufzugeben.

Zum Schlusse will ich noch eine Berufskrankbeit be-
rühren, die uns, nämlich den praktischen Aerzten, ganz be-
sonders nahegeht. Nach meinen Erfahrungen an 17 trau-
rigen Fällen muß die Stenokardie mit plötzlichem Tode
als eine Berufskrankheit des sehr beschäftigten prak-
tischen Arztes angesehen werden. In manchen Fällen
mag eine leichtsinnig behandelte Lucs den Ausgangspunkt
für die Arterienerkrankung abgegeben haben, jedenfalls
schafft die sehr starke Inanspruchnahme des Herzens bei
unbegrenzter Arbeitszeit und, wie ein sehr geschätzter
Kollege einmal gesprächsweise betont hat, die Vernach-
lässigung des Schlafes, eine ganz besondere Prädilektion
für die Erkrankung der Koronararterien. Es steht in der
Tat nach meinen und sicher auch nach Ihren Erfahrungen
fest, daß die Stenokardie in den fünfziger Jahren das Ende
des sehr beschäftigten Arztes ist.

Die Betrachtung der beruflichen Aetiologie führt, wie
Sie gesehen haben, dazu, die verschiedensten Erkrankungen

heranzuziehen, und veranlaßt uns anch zur genaueren Er-
forschung der Aetiologie überhaupt. Sie hat uns von der
rein gewerblichen auf die ökonomische Vergiftung geführt
und sie führt uns zu dem Gedanken, daß man sich im

allgemeinen mit den Ursachen der exogenen Erkrankungen

noch mehr beschäftigen sollte als bisher.

Ich halte es nicht für ausgeschlossen, ja sogar für
wahrscheinlich, daß die Aetiologie verschiedener sogenannter
„nervöser* Erkrankungen eine toxische ist und daß wir die
toxische Schädlichkeit unter den exogenen Schädlichkeiten
zu Suchen haben, in der Außenwelt, sei es in den beruf-
lichen oder in den durch die Nahrungsmittel zugeführten
Schädlichkeiten. Denken Sie nur z. B. an den Morbus Base-
dowii, den man so viele Jahre für eine Neurose gehalten
hat und der sich immer mehr als eine toxische Erkrankung
entpuppt. Vielleicht werden sich manche „nervöse“ Herz-
störungen und manches Asthma nach den Erfahrungen an
den Holzarbeitern unter Umständen auf toxische Schädlich-
keiten zurückführen lassen, wenn man nur eingehend da-
nach suchen wird. |

Mit diesen wenigen Ausführungen wollte ich Ihnen
die große Bedeutung: der beruflichen Schädigungen vor
Augen führen und Sie auf ein wichtiges, wenig ge-
kanntes und lange Zeit nicht beachtetes, Gebiet aufmerksam
machen. |

Abhandlungen.

Zur graphischen Blutdruckbestimmung und
Sphygmobolometrie nebst Beiträgen zur klini-
schen Bewertung dieser Untersuchungs-

methoden’) |

von l )

Prof. Dr. Egmont Münzer, Prag.
(Mit 4 Tabellen und 14 Abbildungen.)

I. Methodisches.

Vor einiger Zeit habe ich an anderer Stelle?) einen
Apparat beschrieben, welcher die Blutdruckbestimmung da-
durch objektiv gestaltet, daß die bei jeweiligem Drucke in
der Riva-Roccischen Manschette vor sich gehenden Druck-
schwankungen graphisch festgehalten werden, wobei ich mich
der von einer Reihe von Autoren (Marey, Mosso, Howell
and Brush, Roy and Adami, Sahli, v. Recklinghausen,
Erlanger, Pal?) geäußerten Ansicht anschloß, daß der
diastolische Druck an der Stelle der größten Schwankungen
id est der größten Oszillationen des Schreibhebels zu
suchen ist, während der systolische Druck dort liegt, wo der
Schreibhebel eine mehr weniger gerade. Linie zeichnet,
das heißt die Pulswelle nicht mehr in die Manschette ein-
zudringen vermag. Schon damals hob ich hervor, daß die
graphische Feststellung des diastolischen Druckes gewissen
Schwierigkeiten begegnet, insofern größte Oszillationen nicht
nur bei einem einzigen Drucke beobachtet werden, und
sprach infolgedessen in Uebereinstimmung mit v. Reck-
linghausen von einer Breite der größten Oszillationen.

Diese Tatsache mußte das Bestreben wachrufen, den
diastolischen Druck, falls möglich, weiter zu umgrenzen, wenn

1) Nach einem in der „Wissenschaftlichen Gesellschaft deutscher
Aerzte in Böhmen“ am 6. November 1907 gehaltenen Vortrage.

2) Münzer, So zu objektiver Blutdruckmessung. (Münch. med.

chr. 1907, Nr. 37.
ne Marey, Moses: Howell and Brush, Roy und Adami zitiert
nach Erlanger, A new instrument. (The Johns Hopkins Reports 1904,
Bd.12.) — Sahli, Lehrbuch der klinischen Untersuchungsmethoden. 2. Aufl.
1899, S. 105 und 4. Aufl. 1905, S. 97.— v. Recklinghausen, Ueber
Blutdruckmessung beim Menschen und unblutige Blutdruckmessung. (A. f.
exp. Path. u. Pharmak. 1901 u. 1906.) — Pal, Ein Sphygmoskop zur Be-
stimmung des Pulsdruckes (Zbl. f. 1. Med. 1906.)

auch nach der von Sahli!) gegebenen einleuchtenden und
fraglos richtigen Anschauung, eine exaktere Bestimmung des
Minimaldruckes bei dieser Versuchsanordnung ziemlich wenig
Aussicht auf Erfolg hatte. Dieser Autor wies darauf hin,
daß bei zunehmender Kompression der Arterie durch die
Manschette, sobald der Minimaldruck der Arterie über-
schritten ist, die Pulswelle eine Stauung erfährt, deren Wir-
kung noch innerhalb der Manschette (infolge ihrer Breite) in
einer Steigerung der Ausschläge des Tonographen zur Gel-
tung kommen muß, während andererseits durch den sich
steigernden Druck“ ein immer größeres Stück der Kurven-
basis als unwirksam für die Uebertragung auf den Tono-
graphen wegfällt.“ „Diese beiden Einflüsse müssen miteln-
ander interferieren* . .. . „daß es sehr leicht vorkommen
kann, daß bei zunehmendem Manschettendruck sich die ver-
stärkenden und die abschwächenden Einflüsse auf dem Tono-
graphen eine Zeitlang das Gleichgewicht halten.“

Was den systolischen Druck betriftt, so kann derselbe
palpatorisch ziemlich sicher festgestellt werden, während bei

der Verzeichnung aus der Oberarmmanschette sich noch bei

weit höherem Drucke als dem palpatorisch festgestellten
Oszillationen zeigen, welche durch die an den oberen Rand
der Manschette anprallenden Pulswellen hervorgerufen wer-
den; auch hier mußte also eine Aenderung behufs exakter
Bestimmung versucht werden.

Dieses Streben, systolischen und diastolischen Blutdruck
sicherer zu bestimmen, mußte aber um so begründeter er-
scheinen, als einzelne Autoren wie Strasburger,?) Er-
langer3) den Pulsdruck beziehungsweise die Pulsamplitude,
wie diese Autoren die Differenz zwischen diastolischem un
systolischem Blutdrucke nannten, zu weitgehenden und —
falls richtig — höchst wertvollen Schlußfolgerungen bezüg-
lich der einzelnen Kreislauffaktoren: benützten.

1) Sahli, Ueber das absolute Sphygmogramm. (Deutsches A. f.
klin. Med. 1904, Bd. 81, S. 508—509.) aa

2) Strasburger, Ein Verfahren zur Messung dos diastolnon
Druckes (Ztschr. f. klin. Med. 1904, Bd. 54) — Ueber den ala er
Aortenelastizität auf das Verhältnis zwischen Pulsdruck und Sc yi
volumen des Herzens. (Deutsches A. f. klin. Med. 1907, Bd. 91, S. 3781.

3) Erlanger 1. c. und Erlanger und Hooker. Johns Hopkins
Hosp. Rop. Bd. 12, S. 145.)

Es sel bei der Wichtigkeit des Themas gestattet, in

‘Kürze auf diese Arbeiten einzugehen. Strasburger hat in
Fortführung seiner eingehenden und ergebnisreichen Studien
in einer erst vor kurzem erschienenen Arbeit wiederum den
Versuch geinacht, den Blutdruckquotienten (q), so bezeichnet
er das Verháltnis von Pulsdruck (p) zu' systolischem Blut-

drucke (q = P), als Maß des Schlagvolumens des Her-

zens zu begründen und Moritz!) beziehungsweise Fürst und
Soetbeer!) schließen sich ihm, wenn auch die von letzterem

gegebene, Formel für q etwas anders lautet (q = -
d'= diastolischer Blutdruck), hierin an.

oigener Beobachtungen und Ueberlegungen Klemperer?) an,

der sowohl die Schlüsse Strasburgers, als auch jene Er-

langers ablehnt. |

Vor. Klemperer hat bereits Fellnert) in einer
kritischen Untersuchung gegen Strasburgers Quotienten
den Einwand erhoben, daß in demselben die Zeit, in welcher.
sich diese Bewegungsvorgänge abspielen, unberücksichtigt

geblieben ist, ein Vorwurf, der vielleicht insofern nicht ganz

- berechtigt erscheint, als es sich bei Strasburger nur um

ein relatives Maß des Schlagvolumens händelt.

Fellner selbst hält das von Erlanger beziehungs-

weise Erlanger und Hooker) gebrachte Schema, in wel-

. Chem das Produkt aus Pulsfrequenz und Pulsdruck heran-
. gezogen wird, um die beiden wesentlichen Komponenten der

Zirkulation, Herzkraft und periphere Widerstände beurteilen
zu können, für richtiger, und dies um so mehr, als er in An-

‚lehnung an Hürthles®) Ausführungen zu einem ähnlichen
-oder richtiger zum gleichen Faktor gekommen. war. |
Hürthle hatte darauf hingewiesen, daß man unter gewissen Vor--

aussetzungen die Geschwindigkeit des Abströmens des Blutes aus den
Arterien in die Venen (id est die Geschwindigkeit der Drucksenkung)
als Maß der diesem Abströmen entgegenstehenden Widerstände ansehen
könne.. Da diese durch das Abströmen bedingte Drucksenkung gleich ist
dem Pulsdrucke, die Zeit für dioses Abströmen. ‚gleich ist dem systoli-
schen Teile des Arterienpulses bzw. der Diastole des Herzens entspricht,
oder mit einem kleinen Fehler der Pulsdauer gleichgesetzt werden

kann, so érgúbe sich als Maß der Widerstände in der Peripherie der

Quotient
Pulsdruck e . Pulsdruck p
(W) , Arteriensystole oder annähernd = ‚Pulsdauer Ty?’

a Z— Pulsfrequenz e

also W = _P_ = P_X Pulsfrequenz . und unter Weglassung

60 60
Pulsfrequenz

a | 1
-des für alle Bestimmungen gleichen Faktors (5) —— W =p X Puls:

frequenz = dem Faktor Erlangers.

Hier müssen wir jedoch, abgesehen von den berechtigten
Einwänden der oben erwähnten Autoren (Sahli, Fellner,
Klemperer} darauf hinweisen, daß in dem Faktor Er-
langers:der mittlere beziehungsweise minimale Druck, auf
welchen sich der Pulsdruck 'aufsetzt, nicht genügend in Rech-

1) Moritz, 24. Kongreß für innere Medizin (Diskussion zum Vor-
trage Strasburgers) — Fürst und Soetbeer (Deutsches A. f. klin.
Med. 1907, Bd. 90, 8.190) — -

» Sahlil e. |

3) F. Klemperer, Blutdruck- und Pulsdruckuntersuchungen bei
Gesunden und Kranken (24. Kongreß f. i. Med. 1907, S. 397) und zur
a = Bedeutung der Pulsdruckmessung. (Deutsche med. Wschr.

, Nr. 28. Ä |

.% Fellner, Klinische Beobachtungen über den Wert der Bestim-
mung der wahren Pulsgröße rota bei Herz- und Nieren-
kranken (Deutsches A. f. klin. Med. 1906, Bd. 88, $. 1.) Zu

6) Erlanger und Hooker 1. c.

6) Hürthle, Methodo zur Registrierung des arteriellen Bfutdruckes

(Deutsche med. Wschr. 1896.)

18)
d + p/3;

Allerdings hat bereits Sahli in seiner eingangs zitierten
Arbeit?) ‘gegen. eine so weitgehende Verwertung. der Blut-
druckmessung eine Reihe schwerwiegender und triftiger Ein-
wände erhoben; ihm schloß sich in jüngster Zeit auf Grund

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.14. < re 88i

nung gezogen erscheint, und daß vor allem ein Moment, auf.
welches Sahli neuestens aufmerksam macht, die lebendige
Kraft der Pulswelle auch bei diesem Faktor unberücksichtigt '

geblieben ist. | | u

Ich möchte die.Entscheidung, in welcher Form auch
diese Faktoren im Schema rechnerischen Ausdruck finden
können und sollen, vorderhand unerledigt lassen, möchte
aber án dieser Stelle, man mag welche Anschauungen immer
über (die derzeitige Lösbarkeit der. gegebenen Probleme

haben, die Forderung aufstellen, daß die einzelnen in Rech-

nung gesetzten Faktoren sicher, oder sagen: wir bescheiden,

möglichst sicher bestimmt werden müssen. Daß aber dio
einfach palpatorische Bestimmung des maximalen und diasto-

lischen Druckes nicht genügt, das dürfte jeden zweifellos

‘sein, der sich eingehend mit diesen Fragen beschäftigte. Und

insofern erscheint das allseits zur Geltung kommende Be-
streben naclı graphischer Bestimmung der Details voll: ge-

rechtfertigt. I

Von den graphischen Blutdruckbestimmungsmethoden

‚müssen wir aber — soll sich, wie wünschenswert, an der

Lösung der hier gegebenen Fragen eine größere Zahl von

- Aerzten beteiligen — nach dem gegenwärtigen Stande un-

seres Wissens verlangen, daß sie möglichst einfach auch im
Sprechzimmer des praktischen Arztes anwendbar seien, daß
sie uns möglichst genau systolischen und diastolischen Blut-
druck zu beurteilen gestatten, daß auch die Bestimmung des
Arbeitswertes einer einzelnen Pulswelle nach Sahli möglich
sei und daß wir gleichzeitig ein genügend exaktes Pulsbild
aufnehmen können, um die Dauer des einzelnen Pulses be-
ziehungsweise der Arteriensystole bestimmen zu können.

- : Von diesem ‚Gesichtspunkte geleitet, sei -es mir ge-
stattet, noch einmal den in einer früheren Publikation be-

‚schriebenen Apparat vorzuführen, da ich der Ansicht bin,

durch einfache Ummontierung seiner einzelnen Teile der
Lösung der gegebenen Aufgabe näher gekommen zu sein.

Abb. 1 gibt ein Bild der jetzt getroffenen Anordnung. Der. obere
Schenkel des T-hahnes — h — der Luftpumpe ist in seiner Montierung

unverändert geblieben, das heißt der Schlauch S führt zur Manschette

=

Abb. I,

.— M — und. innerhalb dieses Weges ist an einer Stelle ein Schreib-

apparat Erlangerschen Prinzipes (G) mittels eines T-hahnes (hı) ein-
schaltbar. Vom: unteren Schenkel des Hahnes h führt eine kurze Schlauch-
leitung (Sı) zunächst zu einer Metallkapsel, einem „Verteiler (V)“ von
welchem gleich den Speichen eines Rades 3 Metallröhren abgehen, welche
mit Hähnen versehen sind; eines der drei Röhrchen führt nun zum
Quecksilbergefäß des Manometers (st) die zwei anderen sind mit Man-
schetten verbunden. In die kurze Schlauchleitung (Sı), welche vom
Hahne (H) zum Verteiler (V) führt, ist ein zweiter Schreibapparat (Gı)
mittels T-habnes hz 'einschaltbar. Es wird nun die Manschette der

| Leitung S um den Oberarm, die eine Manschette der Leitung Sı um den

Unterarm gebunden, die zweite vom Verteiler abgehende Manschette sei
abgesperrt. Wird nun bei vertikaler Stellung des T-habnes (h) die Luft

' aus der Pumpe in die beiden Schlauchleitungen getrieben; so werden
‚gleichzeitig die beiden Manschetten mit dem jeweils am Steigrohre ab-

lesbaren Drucke gleichmäßig aufgetrieben, und wir können nun nach- und
nebeneinander oder gleichzeitig und übereinander die in beiden Man-
schetten vor sich gehenden Schwankungen verzeichnen. Zur Registrierung
nach ersterer: Art müssen wir nur den T-hahn hi des Erlangerschen
Schreibapparates einmal so stellen, daß der Schreibapparat nur mit der
Oberarmmanschette in Verbindung steht, um dann wenn wir die Schwan-
kungen aus der Unterarmmanschette aufnehmen wollen, diesen Hahn um

a. .

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484 .1908 — MEDIZINISCEHE KLINIK — Nr. 14.

5. April

180° zu drehen, worauf der Schreiber die in der Unterarmmanschette vor

. sich gehenden Schwankungen verzeichnet. Während des Schreibens ist

es in diesem Falle — bei der Nacheinanderschreibung mittels eines
Schreibers — nötig, wie dies schon in der früheren Arbeit angeführt
wurde, den Hahn der Luftpumpe durch Drehung um 180° só einzustellen,
daß die Luftpumpe ausgeschaltet ist, und das Manometer selbst durch
den eigenen Hahn auszuschalten. Am Schlusse der Bestimmung wird
dann zunächst der Habn des Steigerohres mit dem System der Man-
schette in Verbindung gesetzt, um zu sehen, ob während der Bestimmung
der Druck in beiden Manschetten sich nicht änderte, und endlich die
Pumpe eingeschaltet. Meist pflege ich nach jeder einzelnen Bestimmung
wieder keinen Druck in den Manschetten herzustellen, um die Be-
stimmung nicht allzu schmerzhaft werden zu lassen und jeden Einfluß
längerer Stauung zu vermeiden.

Da in die den T-hahn h mit dem Luftteiler V verbindende Leitung Sı
ein eigener Zeichenapparat G, eingeschaltet ist, können neben der bisher
geschilderten Verzeichnung nach-, nebeneinander die Schwankungen aus
der Ober- und Unterarmmanschette auch gleichzeitig und untereinander
verzeichnet werden. Dies bedeutet einen weiteren Fortschritt gegen-
über der bisherigen Schreibweise, bei welcher bei Verwendung eines
einzigen in der Schlauchleitung S eingeschalteten Schreibapparates die
im Oberarm- und in der Vorderarmmanschette vor sich gehenden Druck-
schwankungen nur nacheinander und nicht gleichzeitig registriert werden
konnten. Die letztgenannte Einrichtung hatte nicht allein diesen Nachteil,
sondern — wie ich bereits eingangs erwähnte — noch den weiteren, daß
der Weg von der Unterarmmanschette zum Schreiber um die Strecke:
Verteiler — T-hahn der Luftpumpe und von hier zum Schreiber länger war
als der von der Oberarmmanschette zum Schreiber führende Weg.

Jetzt aber wo der Weg von beiden Manschetten bis zum zuge-
hörigen Schreibapparate gleich lang ist, fällt dieser wenn auch unbe-
deutende Fehler weg, während andererseits die Möglichkeit anderer Fehler-
quellen eingeführt wird, indem im ersteren Falle bei Verwendung eines
und desselben Schreibapparates ein Vergleich der Ober- und Unterarm-
manschettenoszillationen sicherer durchführbar erscheint als bei der gleich-

zeitigen Schreibung, bei welcher 2 verschiedene Schreibapparate benützt

werden, deren Gleichwertigkeit wir annehmen, beziehungsweise vorher
foststellen müssen.

Bis in die letzte Zeit habe ich auch die Blutdruck-
bestimmung bei Pulsunregelmäßigkeiten mit einem Schreiber
registriert, also zunächst die Pulse aus der Oberarmmanschette

verzeichnet und dann mitdemselben Schreiber, wie bereits früher-

auseinandergesetzt, die in der Unterarmmanschette vor sich
gchenden Pulsschwankungen registriert. Es ergab sich dabei,
daß die Zahl der Pulse, die von beiden Manschetten verzeichnet
wurden, nicht gleich groß war, sondern bei steigendem
Drucke die von der Unterarmmanschette verzeichneten
Druckschwankungen an Zahl mehr und mehr abnahmen, sodaß
man gleichsam feststellen konnte, welcher der Maximaldruck

- der verschiedenen Pulse ist, beziehungsweise wie viele Pulse

bei gegebenem Außendrucke (die Oberarmmanschette) durch-
brechen und wie viele von dem betreffenden Drucke aufge-

hoben werden. Doch mußte man bei der angegebenen Ver-.

zeichnung den Einwurf erheben, daß bei der vorhandenen
Unregelmäßigkeit die seitens der Unterarmmanschette ver-
zeichneten Pulse, einer anderen Zeitperiode entstammend,
durchaus nicht an Zahl mit jenen der Oberarmmanschette
übereinstimmen müßten. Dieser Einwand ist vollkommen
vermieden durch gleichzeitige Aufnahme der in Ober- und
Unterarmmanschette vor sich gehenden Pulsschwankungen,
wie dies bei der Anwendung zweier Schreiber (gesonderter
Schreiber für Ober- und Unterarmmanschette) möglich ist.

Welche. Bedeutung kommt nun dieser Bestimmung aus
der Unterarmmanschette zu? — Es ist klar, daß die Unter-
armmanschette gleichsam den palpierenden Finger der palpa-
torischen Messung ersetzt und anzeigt, welcher Art die
durch die Oberarmmanschette hindurchgehende Pulswelle
ist, beziehungsweise ob überhaupt ein Puls durchgeht. Wir
vereinigen hier also die oszillatorische Methode mit
jener von Janeway, Masing, Strasburger und Sahli!)
angegebenen Methode zur Bestimmung des diasto-
lischen und systolischen Blutdruckes.

Die nun folgende Betrachtung einer Reihe auf diese
Weise gewonnener Pulsbilder wird zeigen, daß wir nun in

1) Janeway, Some observations of the estimation. New-York Univ.
Bullet of the Med. Sciences 1901). — Masing, Ueber das Verhalten des
Blutdrucks. (Deutsch. A. f. klin. Med. 1902, Bd. 74.) — Strasburger,
L e — Sahli. lc.

ziemlich genauer Weise den diastolischen und systolischen
Blutdruck, somit auch den Pulsdruck beziehungsweise Er-
langers und Strasburgers Zahl festzustellen vermögen.
Zuvor aber mögen noch einige den Apparat selbst betreffende
Auseinandersetzungen gestattet sein. Was zunächst die
Größen der von den Manschetten bei gleichem Drucke ver-
zeichneten Druckschwankungen betrifft, werden diese —
gleiche Qualität der beiden Manschetten vorausgesetzt —

von der Breite der verwendeten Manschetten abhängen.

Wenn die obere Manschette, wie dies in der Mehrzahl
meiner Aufnahmen der Fall war, breiter ist als die untere
(die Oberarmmanschette hatte eine Innenbreite von 14 cm,
die am Unterarm verwendete eine solche von 12cm) er-
scheint es selbstverständlich, daß selbst bei gleicher -Be-
schaffenheit des Gummimaterials und bei beiderseits richtiger
Anlage der Manschetten, (hier spielt das möglichst genaue
Anliegen der Manschetten am Arme eine Rolle), die obere

'Manschette einen größeren Ausschlag verzeichnet als die
. untere.

Aber auch bei Verwendung gleich breiter Man-
schetten für Ober- und Unterarm dürfen wir von vornherein
annehmen — und die Beobachtung bestätigt unsere An-
nahme — daß die von ersterer verzeichneten Oszillationen
etwas größer sein müssen als jene bei demselben Drucke
seitens der Vorderarmmanschette registrierten. Doch gilt dies
nur für den Fall, als beide Manschetten und Schreibvorrich-
tungen nicht nur gleich groß, sondern auch von gleicher
Qualität sind. Welch großen Einfluß jede Ungleichheit in
den übertragenden Medien auf das graphische Resultat be-
sitzt, ist leicht einzusehen; daß aber solche Ungleichheiten
bei Verwendung von Gummiübertragungen eintreten können,

ist selbstverständlich und davon überzeugt man sich im

Laufe der Untersuchungen. Darin liegt eben der Nachteil
des hier beschriebenen Apparates, denn es erscheint nötig,

sich von Zeit zu Zeit durch Aufnalıme gesunder, womöglich

schon untersuchter Menschen von der Güte der Ueber-
tragungen und Schreibvorrichtungen zu überzeugen, be-
ziehungsweise den Apparat zeitweise zu eichen. |
Die Betrachtung einer Reihe von Tonogrammen, welche
bei Beachtung aller Kautelen gewonnen wurden, zeigt nun,
daß tatsächlich dieSchreiberausschläge der Oberarmmanschette
größer sind, als jene der Vorderarmmanschette, und dab,
sobald man sich dem diastolischen Drucke nähert, beziehungs-
weise ihn erreicht, von beiden Schreibern größte Ausschläg
verzeichnet werden. |
Es zeigt sich ferner, daß nun, sobald bei weiterer
Steigerurg des Manschettendruckes der minimale Gefäßdruck
um etwas überstiegen erscheint, die seitens der Vorderarm-
manschette verzeichneten Oszillationen deutlich verkleinert
erscheinen, obwohl die seitens der Oberarmmanschette ver-
zeichneten Druckschwankungen ebenso groß sind beziehungs-
weise sein können, als bei den vorangehenden Stadien; in

-der Oberarmmanschette machen sich eben die beiden von

Sahli hervorgehobenen einander entgegengesetzten Einflüsse
geltend und bewirken gleiche Größe der Schreiberausschläge

bei verschiedenem Drucke, während in der Unterarmman-
'schette, sobald in der Oberarmmanschette der diastolische
Druck erreicht ist, eine Verkleinerung der Pulswellen eintreten

muß, auch wenn innerhalb der Oberarmmanschette die einander
widerstrebenden Faktoren zur Geltung kommen. Wir sind also
auf diese Weise in der Lage, aus dem Vergleiche der aus
beiden Manschetten gezeichneten Pulsausschläge mit größerer

Sicherheit den Moment des diastolischen Druckes festzustellen.

Jedenfalls aber läßt sich auf die angegebene Weise der
diastolische Druck gegenüber der bei Schreibung aus einer
Manschette gewonnenen Breite der größten Oszillationen
viel enger umgrenzen. Es werden allerdings die folgenden
Pulsbilder zeigen, daß auch bei dieser Messung ein breites
Stadium größter Oszillationen existieren und erst durch Zu-
hilfenahme einer dritten Bestimmungsmethode der diastolische
Druck mitunter exakter begrenzt werden kann.

Indem ich auf diese Hilfsbestimmung später zurück-
zukommen haben werde, möchte ich jetzt betonen, daß der
systolische i. e. maximale Blutdruck, bei der geschilderten
Versuchsanordnung ganz exakt bestimmt wird; sobald der
Druck in beiden Manschetten den maximalen Blutdruck über-
schreitet, wird wohl der mit der oberen Manschette ver-
bundene Schreiber noch Schwankungen zeigen, deren Genese
wir ja schon früher besprochen haben (Pulswellen, welche
an den oberen Rand der Manschette anprallen), während in
der Unterarmmanschette alle Schwankungen ausfallen, der
Schreiber derselben eine gerade Linie verzeichnet. : e

Vor einigen Monaten hat nun Sahli!) in geistvoller
Weise. auseinandergesetzt, daß bei sonst konstanten Verhält-
Yissen die Höhe, bis zu welcher das Quecksilber des Mano-
meters bei jeweiligem Drucke durch in der Riva-Rocci-Man-
schette vor sich gehenden Pulsschwankungen geschleudert
wird, als Maß für die von jedem Pulse geleistete Arbeit an-
gesehen werden könnte, wofern man nur den Arm unterhalb
der Manschette abgeschnürt hätte. .

Der Forderung nach Abschnürung des Armes unterhalb
der Manschette des Oberarms kann an meinem Apparat sehr
rasch entsprochen werden durch entsprechend hohe, den
Maximalblutdruck überragende Aufblasung der Vorderarm-
manschette. . ze 22

Zu diesem Behufe wird der T-Hahn — h — der Luftpumpe so ge-
stellt, daß die Pumpe nur mit dem Luftverteiler V (untere Manschette
und Manometer) kommuniziert und nun unter Kontrolle des Manometers
der gewünschte Druck in der Vorderarmmanschette hergestellt. Nachdem
dies geschehen ist, wird der der Vorderarmmanschette gehörende Hahn des
Luftverteilers geschlossen, und nun die Pumpe auf den Nullpunkt zurück-
gedreht, der T-Hahn der Pumpe — h — um 90° gedreht, sodaß jetzt die
Pumpe einerseits mit dem Manometer, andererseits mit der Oberarm-
manschette in Verbindung steht. Jetzt werden nacheinander in der Ober-
armmanschette jene Drucke eingestellt, . welche nach der schon früher vor-
genommenen Blutdruckbestimmung dem diastolischen Drucke entsprechen
dürften, und die bei diesen verschiedenen Drucken in dieser Manschette
vor sich gehenden Druckschwankungen neuerdings registriert. Diese Aus-
schläge entsprechen vollkommen den sphygmobolometrischen Quecksilber-
schwankungen; wie sich bei vergleichender Betrachtung beider an meinem
Apparate sehen läßt, und bringen nur diese letzteren in vergrößerter Form

zum Ausdrucke, wobei die Vergrößerung selbst immer dem gleichen Viel-

fachen annähernd entspricht.

Es ist nun auffallend, daß fast immer die sphygmo-
bolometrischen Ausschläge bei jenem Drucke am allergrößten
erscheinen, welchen die vorangehende graphische Blutdruck-
bestimmung als diastolischen Druck erkennen ließ. Aller-
dings ist dies nicht immer der Fall. Mitunter kam es auch vor,
daß schon früher bei einem 1 cm tieferen Drucke der größte
- sphygmobolometrische Ausschlag erfolgte. Endlich trat auch
der Fall ein, daß weder die einfache Blutdruckbestimmung
noch die sphygmobolometrische Bestimmung einen einzigen
Blutdruck als diastolischen erkennen ließ, sondern daß inner-
halb einer Reihe von Drucken die Oberarm- und Unterarm-
manschette gleich maximale Ausschläge verzeichneten, und
auch bei der sphygmobolometrischen Bestimmung derselbe
Fall eintrat, sodaß man nur von einer Breite des diastolischen

Druckes sprechen konnte. (Abb. 12, 13.) Diese Tatsache spricht |
besonders beredt für die von Sahli früher bereits berührten |

Umstände, welche bei der Verzeichnung von Druckschwan-
kungen aus der Manschette diese beeinflussen und das Resultat
verwischen.

‚ Vielleicht könnte man der hier gegebenen Schwierig-
keit entgehen, wenn man in der Unterarmmanschette einen
bestimmten Druck einstellt und nur den in der Oberarm-
manschette vor sich gehenden Druck variiert, während man
die bei diesem verschiedenen Drucke der Oberarmmanschette in
der Unterarmmanschette vor sich gehenden Druckschwan-
kungen verzeichnen würde. Doch stört hier, wenn man nicht
annähernd Maximaldruck in der Unterarmmanschette einstellt,
das treppenweise Höhertreten des Schreibhebels, bedingt durch

.) Sahli, Die Sphygmobolometrie, eine neue Untersuchungsmethode
der Zirkulation. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 16 u. 17.)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. | 485

die Stauung unterhalb der Oberarmmanschette; und da auch
sonst hierdurch die Methode außerordentlich kompliziert
würde, das Vorkommen einer solchen Breite der diastolischen
Oszillationen relativ selten ist, zog ich es vor, bei der an-
gegebenen Art der Blutdruck- und der sphygmobolometrischen
Bestimmung zu bleiben. | ve;

- In weiterer Durchführung der sphygmobolometrischen
Untersuchungsmethode bringt Sahli eine den Arbeitswert
einer einzelnen Pulswelle anzeigenden Ausdruck, . welcher
unter Weglassung der bei allen Bestimmungen mit demselben
Apparate gegebenen Konstanten sich schließlich auf die den
relativen Arbeitswert einer Pulswelle darstellende Formel
vereinfacht A =— h (H + h), wobei H den Druck, bei welchem

die Ausschläge aufgenommen wurden, in Millimetern Hg ent-

spricht, während h die Höhe der bei diesem Drucke vor sich
gehenden Druckschwankungen beziehungsweise Ausschläge

‚bedeutet. Da diese Schwankungen von der Höhe h in aller-
dings vielfach, aber immer in gleich proportional ver-
größerter Weise vom Schreiber verzeichnet werden, geht.
man nicht fehl, wenn man statt h (Sahli) die Höhe der
vom Schreiber gezeichneten Pulsbilder einsetzt. Es verlieren
‚natürlich die Werte ihren physikalischen Charakter und

stellen dann nur einen mathematischen Ausdruck dar und

‚nur zahlenmäßig vergleichbare Werte.

Die Brauchbarkeit des Apparates ist hiermit nicht er-
schöpft. Wie ich an anderer Stelle!) erwähnte, besitzt das

Uhrwerk meines Polygraphen neben dem zur graphischen
‚ Blutdruckbestimmung zweckmäßigen langsamen Gange einen
‚raschen Gang, welcher es gestattet, das Pulsbild bei diesem
aufzunebmen, wodurch die einzelnen Teile desselben in ihrem
zeitlichen Verhältnisse genau festgestellt werden können.

Ich möchte an dieser Stelle hervorheben, daß man die

schönsten Pulsbilder mit ausgesprochener „Rückstoß“ elevation
‘erhält, wenn der Manschettendruck in der Nähe des dia-

stolischen oder etwas unter demselben eingestellt ist.
Schließlich ` bietet die eigenartige Konstruktion der
Manschette, bei welcher das Schutzblech in die äußere Wand
der -Gummimanschette eingelassen erscheint, den besonderen
Vorteil, daß die der Manschette gegebene Form beibehalten
wird. Man kann also — will man z. B. den Einfluß der
Arbeit auf den Blutdruck oder auf den Puls kontrollieren,

nachdem man eine Aufnahme gemacht hat — die Man-

schette vom Oberarm entfernen, indem man dieselbe über
den Vorderarm zieht, kann den zu Untersuchenden die ent-
sprechende Arbeit leisten lassen und ist sofort nachher durch

Ueberschieben der Manschette in der alten Form zur neuer-
lichen Aufnahme fertig.

(Fortsetzung folgt.)

Aus der I, medizinischen Klinik in Wien (Vorstand: Professor
v. Noorden).

Ueber Herzinsuffizienz

von

Priv.-Doz. Dr. Hans Eppinger, Assistent an der Klinik.
Wenn auch das hypertrophische Herz an Muskelmasse

"zugenommen hat oder noch zunimmt, und insofern geeignet

erscheint, eine erhebliche Mehrleistung zu verrichten, so
lehrt doch eine vielfältige Erfahrung, daß Individuen mit
hypertrophischen Herzen weit mehr als gesunde sich in Ge-
fahr befinden, an Erlahmung des Herzens zugrunde zu gehen.
Die Frage nach der Ursache der so häufigen Insuffizienz

gerade des hypertrophischen Herzens scheint trotz der vielen

Anstrengungen, die teils von Klinikern, teils von Anatomen
zur Lösung eben dieser Frage aufgewendet wurden, noch
immer ungeklärt zu sein. Denn weder die Annahme, daß
dem hypertrophischen Herzen eine zu geringe Akkommodations-
breite zur Verfügung stehe, noch der Hinweis auf die zahl-

1) Münzer, L c.

|:

!
d
d

reichen Befunde von schweren entzündlichen und degenera-
tiven Veränderungen im Herzmuskel, noch die Ver-
mutung, daß ein frühzeitiges Erlahmen des Herznerven-
systems anzuschuldigen sei, können sich allgemeine Geltung
verschaffen. Insbesonders sah man sich bewogen, den ge-
fundenen histologischen Veränderungen ein großes Gewicht

- zuzumessen und durch sie das Versagen des Herzmuskels zu

erklären. Da nur zu häufig im Gefolge von Infektionskrank-

. heiten sich parenchymatöse Veränderungen und interstitielle

Myokarditiden beobachten lassen, so wurde in ihnen vor allem
die eigentliche Ursache einer sich anbahnenden Herzinsuffi-
zienz erkannt, A |

Aus dergleichen anfänglichen, fast regelmäßig zerstreuten
Veränderungen entwickelt sich nicht selten eine ausgedehnte
Erkrankung des Herzmuskels. Scheinbar dürfte aber die Wir-

kung dieser Veränderungen auf die Funktion des Herzens doch.

keine so erhebliche sein, nachdem man oft genug Gelegen-
heit hat, Herzen mit ausgedehnten und schweren schwieligen
(chronischen) Myokarditiden zu beobachten, bei denen sich
intra vitam keinerlei Zeichen einer Insuffizienz des Herzens
beobachten ließen. Und andererseits muß auf gegenteilige
Fälle aufmerksam gemacht werden, in denen die schwersten
Zeichen einer Kompensationsstörung bestanden hatten, obne
daß es gelungen wäre, histologisch hinlänglich erklärende
Veränderungen am Herzen dafür verantwortlich zu machen.
Es ist selbstverständlich, daß dergleichen zur Zerstörung von
Partien des Herzmuskels führende Prozesse für die Funktion
des Herzens nicht vollkommen gleichgültig sind; in ihnen
aber die einzige Ursache der Herzinsuffizienz zu suchen, ist
entschieden zu weit gegangen. =
Ich habe nun in einer früheren Arbeit an Hand von
Tierexperimenten versucht, darzulegen, daß die Ernährungs-

' bedingungen des gesamten Organismus für die Funktions-

tüchtigkeit des Herzens von ganz besonderen, wenn nicht
sogar größtem Einfluß zu sein scheinen. Insbesonders konnte
nachgewiesen werden, daß das hypertrophische Herz eines
hungernden Tieres nicht imstande ist, größere Widerstände
wie z. B. das Absperren der Brustaorta, dauernd zu be-
wältigen. Während das normale Tier durch erhöhte Arbeit
des Herzens noch imstande ist, trotz Widerstandes einen ge-
regelten Kreislauf zu erhalten, versagt das Herz eines unter-
ernährten Tieres sofort. Die Annahme der Wichtig-
keit der Ernährungsbedingungen für die Herzkraft glaubte
ich noch weiter dadurch beweisen zu können, daß es mir
gelang, durch intravenöse Zufuhr eines echten Glykogen-
bildners (Traubenzuckers) die bereits erlahmende Herztátig-

‘keit neuerdings zu kräftiger Arbeit anzuspornen.

Diese Experimente waren bis zu einem gewissen Grade
nur eine Bestätigung der klinischen Erfahrung, die uns be-
lehrt, daß Leute mit hypertrophischem Herzen unter schlechten
Ernährungsbedingungen anstrengende Arbeiten kaum leisten
können, und Versuche oder Durchführung solcher Leistungen
manchmal von so üblen Folgen begleitet sind, daß sehr ge-
fährliche Herzinsuffizienzerscheinungen auftreten. Solche
Fälle kommen jedoch nur selten zur Beobachtung. Viel häufiger
treten die Erscheinungen des Erlahmens der Herzkraft bei
Individuen auf, die zweckmäßig ernährt waren, sodaß man
nicht imstande ist, an einen Zusammenhang zwischen
schlechter Ernährung des Gesamtorganismus. und Insuffizienz
des Herzens zu denken. Wenn auch dem Herzkranken ge-
nügend Nahrung zur Verfügung steht, so ist damit noch lange
nicht einbegriffen, daß die einzelnen Organe, also z. B. das
Herz, den günstigsten Anteil an der gehörigen oder guten
Gesamternährung nehmen müsse. Denn wenn auch jedem
gesunden Organe genügend weite Gefäße zukommen, so ist
durchaus nicht von der Hand zu weisen, daß unter patho-
logischen Umständen dieses gehörige Verhältnis gestört sein
kann. In manchen Fällen besteht ein solches Mibyerhiltnis,
welches angeboren sein dürfte; ich erinnere da an einen

486 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. 5. April,

ss Aa —_.o

bekannt ist. Ob ein relativ ähnlicher Zustand auch
erworben werden kann, ist noch zu untersuchen.
In diesem Sinne schiene es wichtig, zu prüfen, ob bei
hypertrophischen Herzen gleichzeitig mit der Zunahme der
Muskelmasse, die Gefäße entsprechend weiter werden.

' Während nun die Untersuchungen über die Formver-
änderungen des Lumens der Arterie schon ziemlich ab-
geschlossen erscheinen, liegt das Thema, welches sich mit
dem Verhältnis des Durchmessers des zuführenden Gefäßes
zum Gewichte des von ihm versorgten Organes beschäftigen
sollte, ziemlich brach. Bei oberflächlicher Betrachtung dieses
Gegenstandes könnte man glauben, daß Untersuchungen an
toten Organen wenig Wert hätten, nachdem man weiß, daß
die Blutmenge, die ein Organ durchläuft, vorwiegend bedingt
ist von dem Kontraktionszustande des Kapillarsystemes. Die
Untersuchungen von Thomé (Pflügers A. Bd. 82, S. 414)
belehren uns aber, daß auch am nicht mehr durchbluteten
Organe eine Wechselbeziehung zwischen den zwei Größen:
Organgewicht und Durchmesser der zuführenden Arterio be-
steht, und daß man in derselben zugleich ein Maß und Be-
wertung der mittleren Blutversorgung erblicken kann, da
sich die Hypothese, daß die mittlere Blutversorgung dem
Gewichte der Organe proportional ist, wie das Thomé dar-
tut, vertreten läßt. Stellt man die beiden leicht zu er-
mittelnden Größen: d == Durchmesser der Arterie und g = Ge-
wicht der Organe in Form eines aus dem Poiseuilleschen
ee abgeleiteten und von Thomé konstruierten Bruches

o o

8 _ einander gegenüber, so ergibt der Quotient dieses Bruches

8
eine für das in Betracht gezogene Organ sichergestellte
Zahl beziehungsweise sichergestellten Wert. Und wenn
man daher für irgend ein Organ diesen Wert kennt, so läbt
sich andererseits daraus, sobald das Gewicht ermittelt ist,
der zugehörige Durchmesser der zuführenden Arterie be-
rechnen. Wenn mehrere Arterien einem Organe zugehören,
so wird, im Sinne von Thomé, aus der Summe derselben

ein einheitlicher Durchmesser nach der Formel:

dt =d} + di p.n. di

beziehungsweise, wenn, wie oben zu ersehen ist, in dem
Bruche die dritte Wurzel eingesetzt ist,

dë — d? +d? +...... d?
berechnet.

Bevor ich an die Beschreibung meiner Versuche heran
gehen kann, erscheint es geboten, die Methodik Thomés
bei ihrer Verwendung für das menschliche Leichenherz einer
genauen Ueberlegung zu unterziehen. Thomé bediente sich
eines Injektionsverfahrens, wobei er unter einem bestimmten
Drucke eine ziemlich leicht erstarrende Masse in die Gefáb-
lumina einfließen ließ. Sobald die Injektionsmasse fest war,
wurden die Gefäßwandungen heruntergeschält, und der Aus-
guß der Gefäße mit feinen Tasterzirkeln gemessen, Diese
Methode gestaltet sich an verbluteten Tieren ziemlich leicht,

indem es gelingt, von der Karotis aus den gesamten Orga-

nismus zu injizieren. Bei dergleichen Injektionen ergaben
sich doch schon merkliche Schwierigkeiten; so: besonders an
den Koronargefäßen, indem wegen rascher Aufteilung der
Stämme in die Seitenäste es in den wenigsten Fällen ge-
lingt, einen Hauptstamm der Koronargefäße auszufüllen. Um
wie viel schwieriger müssen sich die Verhältnisse am
menschlichen Leichenherzen gestalten, wo man gezwungen
ist, direkt in die Stämme der Koronararterien zu injizieren,
um das Koronarsystem zu füllen. Dieser Schwierigkeit
glaubte ich in der Weise zu begegnen, daß ich mir zum
Füllen der Koronargefäße eine eigene Klemmzange kon-
struierte. Dieselbe ist so beschaffen, daß die Enden der
Branchen zu zwei aneinanderzupressenden Platten um-

Zustand, der als Hypoplasia aortae oder Angustia aortae ¡ formt sind, von denen die eine hufeisenartig ausgeschnitten

—

5. April. | ____ 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. 487

ist, um von außen her den Stamm der Koronararterie zu
umfassen. Dio andere Platte ist in der Mitte durchbohrt
von einem kurzen Tubus, dessen eines Ende, kaum 1,5 mm
lang, von innen her in die Oeffnung der Koronararterie-
stammes eingeführt wird. Durch Zusammenschließen der
Branchen wird das kurze Tubusende in das Ostium ein-
gezwängt und durch das längere Stück die Masse injiziert.
Auf diese Weise konnten die Koronargefäße gefüllt werden,
ohne daß man in ihre Mündungen irgend einen Tubus vor-
schieben und einbinden mußte. Der Injektionsapparat selbst
besteht aus einem System von Behältern, aus denen man
unter einem bestimmten Drucke Injektionsmasse schicken
konnte. Erst nachdem die Gipsmasse erstarrt war und die
Ausgüsse herauspräpariert wurden, konnte mit der eigent-
lichen Sektion des Herzens begonnen werden. Im übrigen
schloß ich mich vollkommen der Methode von Thomé an;
insbesonders auch darin, daß ich unter Herzgewicht stets
nur das Gewicht der beiden Ventrikel zu verstehen gebe.
War das Herz sehr fettreich, so wurde vor Feststellung des
Gewichtes das Fett möglichst gründlich entfernt.

Diese technischen Schwierigkeiten — wobei man an-
fangs gewisse Fehler sicher in Kauf nehmen muß — lassen
sich überwinden. Dagegen mußte man mit der Tatsache
rechnen, daß mit zunehmendem Alter fast alle Gefäße an
Elastizitát einbüßen und so weiter werden. Auf diesen Um-
stand muß bei Beurteilung von Vergleichszahlen sehr Obacht

gegeben werden, und es ist möglich — in demselben Sinne.

äußert sich auch Thomé —, daß Schwankungen solcher
Mittelmaßwerte an normalen Herzen nur auf solche Alters-
veränderungen zurückzuführen sind. Wollte man daher das
menschliche Leichenmaterial in dem gewünschten Sinne ver-
werten, so war es notwendig, die erforderlichen Unter-
suchungen an möglichst jungen, trotzdem aber ziemlich gleich-
alten Individuen auszuführen. Aus dem ziemlich großen
Material, daß mir behufs Untersuchung zur Verfügung stand,
wählte ich gleichsam stichprobeweise einige Herzen heraus.
Nachdem dieselben von ziemlich gleichalten Personen stammen,
scheinen mir die Messungen derselben trotz der geringen Zahl
geeignet, den Wert solcher Untersuchungen zu demonstrieren.

Ich habe Gelegenheit gehabt, mehrere Fälle von Herz-
hypertrophie bei verhältnismäßig jungen weiblichen Individuen
anatomisch zu studieren. In ihren Körpergewichten schwankten
dieselben nur gering, und auch der Altersunterschied war
kein nennenswerter (30.—34. Lebensjahr). Um die Beziehungen
zwischen Weite der Koronargefäße und Herzhypertrophie
gerade dieser Fälle gehörig würdigen zu können, schien es
vor allem notwendig, zu sehen, wie groß die Schwankungen
der Quotienten bei gleichalten, normalen Individuen waren,
und wie groß der Koeffizient für Frauenherzen im Alter von
30—34 Jahren: angenommen werden kann. Ich möchte
ve Größen und Verhältniszahlen tabellarisch folgen
assen:

er En
Alter Körper- | Herz- |Arterien-| d

—

gewicht | gewicht | durch- | 3 Todesursache
J. kg z messer | Y g
_ _ Az
30 62 197 0,46 | 0,79 | Selbstmord
31 66 200 0,47 |0,803| Perforationsperitonitis
32 68 190 0.44 ¡0,765| Miliertuberkulose
30 65 191 0,48 | 0,833| Meningitis

Ich habe noch einige andere Fälle von gleichaltrigen
Personen in dieser Weise untersucht. Nachdem dieselben
jedoch an Erkrankungen (während der Schwangerschaft —
Anämie — Phosphorvergiftung) zugrunde gegangen sind, die
häufig eine Beeinträchtigung der Masse und Struktur des
Zirkulationsapparates nach sich ziehen, so werden dieselben
nicht hervorgehoben; aber auch in diesen Fällen wich der

Koeffizient nicht sehr von 0,80 ab, sodaB wir diese Zahl als

die wahrscheinlichsten Werte annehmen können.

Im Anschluß daran möchte ich sofort eine gleiche
Tabelle für die pathologischen Fälle entwerfen: |

S Körper- | Herz- |Arterien-| 4

E |< | gewicht | gewicht | durch- | 3 Todesursache
J kg e messer | Y y
O A
1 |80 69 291 0,44 0,664 | Nephritis chronic.
2 ¡83 Tí 317 0.57 0,841 Schrumpfniere
3 ¡30 65 320 0,44 0,641 | Mitralstenose
4 |35 60 340 0,537 |0,786 | Aorteninsuffizienz
5 |34 65 389 0,461 10,620 | Aorten- und Mitralfehler
6 132 58 350 0,51 0,740 | Mitralfehler

l 1. Fall. 30 Jahre alte Näherin, akquirierte 8 Jahre vor ihrem
Tode Nephritis. Seither sind ihre Oedeme nie ganz geschwunden; stets
Herzklopfen; Kopfschmerzen; Blutdruck nur 160 mm Hg. 10 Tage vor
dem Tode. Im Harn Eiweiß und Fettzylinder, kein Blut. In den letzten
Tagen Steigerung der Oedeme, Pleuritis, Hydroperikard, Broncho-
pneumonie. Bei der Obduktion: große weiße Niere. Beträchtliche Hyper-
cop des Herzens; keinerlei Erscheinungen einer beginnenden Arterio-
sklerose.

2. Fall. 83 Jahre alte Köchin wird urämisch ins Spital gebracht;
früher immer gesund und arbeitskräftig; hat sich den Angehörigen gegen-

über nie über Horzbeschwerden beklagt. Patientin stirbt an einer Pneu-

monio. Mächtige Hypertrophie des Herzens; etwas arteriosklerotisch ver-
änderte Aorta. Nieren sehr kleine Höckerung.

3. Fall. 30 Jahre alte Person akquirierte im 20. Lebensjahre
einen Gelenkrheumatismus; seither immer Herzbeschwerden und öfter
geschwollene Beine; nur leichte Arbeiten konnten geleistet werden;
klinisch wurde eine Mitralstenose diagnostiziert. Eiweiß im Harne; das
Individuum geht unter den Erscheinungen einer Herzinsuffzienz zu-
grunde. Bei der Obduktion findet sich ein kleiner linker Ventrikel,
großer hypertrophischer und erweiterter rechter. Das linke venöse Ostium
verengt, kaum für die Kuppe des kleinen Fingers durchgängig. Sonst
Stauungsveränderungen; Bronchopneumonie. |

4. Fall. 35 Jahre alte Frau, kommt wegen Husten und Ab-
magerung ins Spital; typischer Befund einer schweren Tuberculosis pul-
monum. Daneben die klinischen Erscheinungen einer Aorteninsuffizienz.
Patientin klagte nie tüber Herzbeschwerden; fortschreitender Verfall der
Kräfte. Die Obduktion bestätigt die klinische Diagnose.

. 5. Fall 34 Jahre alte Frau; vor 6 Jahren Gelenkrheumatismus,
seither immer Herzbeschwerden; öfter geschwollene Beine. Klinischer
Befund: Insuffic. et Stenosis ostii ven. sin.; Insuff. valv. aortae. Starke
Verbreiterung der Herzdämpfung nach links und rechts. Das Individuum
geht an Herzinsuffizienz zugrunde. Die Obduktion bestätigt; die klinische
Diagnose.

6. Fall: 32 Jahre alt, früher immer gesund. Im Anschluß an ein
Wochenbett Sepsis puerperalis; aufsteigende Pyelitis; allgemeine Sepsis.
Klinisch lassen sich die Erscheinungen einer Mitralinsufizienz nachweisen.
Im Lauf der Schwangerschaft nie Herzbeschwerden. Bei der Obduktion
läßt sich eine beträchtliche Hypertrophie des rechten Herzens mit allen
Veränderungen am linken venösen Ostium nachweisen.

Wenn ich nun im folgenden versuchen will auf die
Bedeutung dieser Untersuchungsresultate hinzuweisen, so
erwarte ich allerdings den Vorwurf, daß sich meine Unter-
suchungen auf ein zu geringes Material erstrecken. Ich
sehe aber von vielen anderen Fällen, die ich außerdem noch
Gelegenheit hatte, zu untersuchen, deswegen ab, weil ich —
eben wegen der Schwierigkeit einer genauen Beurteilung —
nur möglichst gleichartige, nämlich dem Alter und Körper-
gewicht nach gleichwertige Fälle einander gegenübergestellt
wissen wollte.

Ist ein Organ im Ruhezustand, so fließt durch dasselbe ein
bestimmtesQuantumBlut; hat jedoch dieserKomplex von Zellen
mehr Arbeit zu leisten, so muß mehr Blut zufließen und
die- Gefäße werden sich erweitern. Das Herz, das im Ruhe-
zustand auf ein gewisses Mindestmaß an Ernährungs-

—Mússigkeit eingestellt ist, bedarf sicher ebenso wie jedes

andere Organ bei erforderlicher Mehrleistung mehr an Nähr-
material. Der Muskel aber liefert um so mehr Arbeitseffekt,
je größer seine Masse ist. Man kann daher annehmen, daß
ein doppelt so schweres Herz doppelte Arbeit wird leisten
können. Dabei ist jedoch Voraussetzung, daß das Herz
unter denselben günstigen Ernährungsverhältnissen gestellt
wird, wie ein normales. Es muß daher ein Herz, das sich
z. B. an Muskelmasse verdoppelt zum mindesten doppelt so

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488 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. | 5. April.

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——

günstig ernährt werden, um innerhalb der gleichen Grenzen

wie ein normales arbeitstüchtig zu bieiben. Der Quotient
aus Arteriendurchmesser und Organgewicht ist ein Maß der
mittleren Blutversorgung. Ich habe nun für normale weib-
liche Individuen (im Alter von 30—35 Jahren) die Zahl 0,80
als Quotient finden können. Nächdem der Quotient bei
jenen hypertrophischen Herzen, die ich untersucht habe, sich
häufig unter das Normalmaß, nämlich bis 0,62 gesunken
zeigte, so läßt sich daraus erschließen, daß da die Be-
dingungen für eine ausgiebige Ernährung sich ungünstiger
gestaltet haben mußten, wie für das normale Herz. Ich
könnte auf Grund meiner Zahlen sogar darauf hinweisen,
daß gerade in jenen Fällen, wo die Insuffizienzerscheinungen

|

mem ——

—

gungen besonders ungünstig waren. Uebrigens möchte ich
wegen der relativ geringen Zahl an Beobachtungen einer so
verallgemeinernden Behauptung aus dem Wege gehen;
trotzdem erscheint es aber beachtenswert und auffallend,
daß gerade in jenen Fällen, wo im allgemeinen der Blut-
druck im Aortensystem als gering angenommen wird, wie
z. B. bei der Aortenstenose, die niedrigsten Quotienten ge-
funden wurden.

Ich setze diese Untersuchungen noch weiter fort, und
hoffe, darüber nächstens ausführlich berichten zu können.
Sollten vorliegende Befunde auch weiterhin Bestätigung
finden, so wären in ihnen neue Anhaltspunkte für eine
mutmaßliche Ursache der leichter eintretenden Insuffizienz

in den Vordergrund getreten sind, die Ernährungsbedin- | hypertrophischer Herzen gefunden.

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Aus den Radiologischen Instituten der Allgemeinen Poliklinik und
des Sanatoriums Fürth in Wien.

- Ueber die intrathorazische Struma.
Von

Priv.-Doz. Dr. Robert Kienböck.
Mit 1Lichtdrucktafel und 14 Figuren im Text,

Wir verstehen unter intrathorazischer Struma mit
Wuhrmann, der über dieses Kapitel die umfangreichste
Arbeit geliefert hat, jenen Kropf, welcher mit größeren oder
kleineren Teilen unterhalb der oberen Brustapertur gelegen
ist, und möchten nach dem Größenverhältnis zwischen Hals-
und Brustteil drei Kategorien unterscheiden: 1. den bloß mit
dem unteren Pol in die obere Brustapertur hineinragenden
Kropf, 2. den großenteils und 3. den ganz intrathorazischen

klavikularer und 3)endothorazischer Kropf aufzählt, so möchten
wir den „endothorakalen“ in 3) den retrovasalen und 4) retro-
irachealen auflösen und mit Wuhrmann endothorakal (intra-
thorazisch) ganz weit fassen. ——

Wenn man jeden in die obere Brustapertur auch nur
ein wenig hineinragenden Kropf zu den intrathorakalen
zählt, dürfte fast: die Hälfte der beobachteten Strumen hier-
her zu zählen sein; beschränkt man sich aber auf die Fälle
mit größeren intrathorakal gelegenen Teilen, so erhält man
viel geringere Zahlen; Wölfler fand unter 150 Kropffällen
10 retrosternal gelegene, Kocher unter 230 Kropfexstir-
pationen 23 intrathorazische. Die erste Zusammenstellung
von Fällen (in geringer Zahl und von französischen Autoren)
stammt von Malard aus dem Jahre 1879; die Arbeit von
Wuhrmann aus dem Jahre 1896 umfaßt 75 benigne und
16 maligne Fälle.

Die Mehrzahl der benignen intrathorazischen Strumen
kommt nach Wuhrmann in den 40—50iger Jahren zur
Beobachtung (vergl. auch unsere Fälle), das männliche und
weibliche Geschlecht wird gleich häufig betroffen.

Es handelt, sich entweder um einfache Vergrößerung
einer Halsstruma nach unten hin oder um Kropf einer in
toto oder partiell tiefstehenden Drüse oder um Nebenkropf.
Von Nebenkropf spricht man, wenn das Gebilde nicht an
normaler Stelle am Halse vor und neben der Trachea, son-
dern abseits, in unserem Falle unterhalb der Schilddrüse,
liegt und aus abnormen Auswüchsen der Thyreoidea oder

versprengten Teilen hervorgeht. Außer dem unteren Neben-

kropf kennt man hintere, seitliche, obere Nebenkrópfe.
Man unterscheidet 1. echten oder wahren oder isolierten Ne-
benkropf, wenn derselbe aus einer versprengten akzessorischen
Drüse hervorgegangen ist und mit der Halsstruma nicht in
Verbindung steht, 2. durch Bindegewebe mit der Hals-
struma verbundenen, alliierten, und 3. mit ihr durch Schild-
drüsengewebe verbundenen falschen Nebenkropf. Der Aus-
gangspunkt der unteren Nebenkröpfe liegt gleich oft im
Isthmus oder einem der beiden Seitenlappen (Wuhrmann

fand unter 46 Fällen 15 vom Isthmus, 14 vom linken, 17
vom rechten Seitenlappen ausgehend). |

Was die Lage der tiefstehenden Kröpfe in der Sagittal-
richtung des Körpers betrifft, unterscheidet Wölfler den
seitlichen retroklavikularen, und später „endothorazischen“
(nach uns „retrovasalen“) Kropf und den medianen retro-
sternalen Kropf. Der seitliche liegt hinter den großen
Gefäßen und die Geschwulst grenzt nach hinten an die
Wirbelsäule und den Oesophagus, nach innen an die Trachea,

‘nach außen an die Pleura parietalis, nach vorne an die

Carotis communis, respektive Arteria anonyma und die Vena

- anonyma an; der mediane Kropf liegt über und vor den
. großen Gefäßen, grenzt alse vorne,an das Manubrium sterni,
hinten an die Trachea und unten an die Vena anonyma

Kropf. Wenn Wölfler die drei Arten: 1)retrosternaler, 2)retro- sinistra, an den Aortenbogen und die Arteria anonyma. Es

läßt sich, wie auch Wuhrmann bemerkt, erwarten, daß
die vom Isthmus ausgehenden Kröpfe die mediane Lage, die
von Seitenlappen ausgehenden Tumoren die laterale Lage
bevorzugen. ng: |

Der Größe nach können die intrathorazischen Strumen
beträchtlich schwanken, etwa hühnereigroß sein, aber auch
Mannsfaustgröße und darüber erreichen. Der Form nach
werden sie als rundlich, oval, umgekehrt herzförmig, zapfen-
förmig, feldflaschen- oder zwerchsackförmig geschildert
(Wuhrmann).

Von Beobachtungen vonintrathorazischer Struma aus der
Literatur seien mehrere durch bedeutende Größe ausgezeichnete

Fälle erwähnt.
Adelmann: Er sah das linke Horn vor den Gefäßen und Nerven

und hinter dem Schlüsselbein und der ersten Rippe in die Brusthöhle

verlängert, wo es die linke Lunge verdrängte und bis zum Bogen der
Aorta reichte.
Bardeleben: Zweifaustgroßer, im Mediastinum gelegener,
gefäßreicher Tumor.
Birch-Hirschfeld: Bedeutende knollige Hypertrophie des in die
Brusthöhle fortgewucherten rechten Schilddrüsenlappens.

‚ Demme: 60jáhriger Patient, mehrere Jahre asthmatische Anfälle, auf
der linken Seite bis über die Teilungsstelle der Bronchien feldflaschen:
förmig eine Kropfzyste, direkt dem Sternum anliegend. Und noch zwei
ähnliche Fälle mit Struma ebenfalls links und bis zum linken Stamm-
bronchus, mit Kompression dieses und der Trachea; Aortenbogen durch
die Zyste etwas deprimiert; Exitus.

Dittrich: 60jährige Patientin, in den letzten fünf Jahren Atem-

- störungen, Hämoptoe, Venenerweiterung am Halse; rechter Karotispuls

fehlend, rechte Radialis enge; Dämpfung über der rechten Thoraxhälfte,
Exitus. Ueber mannskopfgroße Kropízyste, fast den ganzen rechten
Thoraxraum ausfüllend und die Lunge von oben und außen her kompri-
mierend (l. c. Abb).

Förster: Sehr großer Kropf in der rechten Brusthöhle bei einer
alten Frau. Exitus. Hautvenen des Kopfes und Halses sehr erweitert,
Druck auf Lunge, Aorta, Pulmonalis und große Venen. .

Krönlein: 63jähriger Mann, seit Kindheit Atembeschwerden, seit
33. Lebensjahr Erstickungsanfálle. Operation, Exitus. L.c. Abbildung
dos p. a. Präparates: herzfóormiger, fast faustgroßer Fortsatz vom
linken Lappen unter die linke erste Rippe in den Thorax reichend, dann
median zwischen Trachea und Oesophagus bis zur Bifurkation ziehend
und sich auch rechts und links vorwölbend; 8 cm lang, 7 cm breit, 5 cm
dick. Trachea sibelscheidenfórmig zusammengedrckt, macht einen
Bogen nach vorn und rechts. Oesophagus etwas nach links und hinten

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5. April. 190:

gedrängt, Wirbelsäule skoliotisch. („Struma intrathoracica retro-
trachealis.“)

Virchow fand einen Knoten von fast 3 Zoll Höhe, der sich
vom linken Horn median bis zum Aortenbogen erstreckte.

Woulfler: a) 38jährige Frau, Tracheostenose, Zyanose, sofort
Tracheostomie, „Auslösung eines hinter dem Sternum gelegenen, etwa
gänseeigroßen Knotens, welcher die Trachea von links her beträchtlich
zusammendrückt“; daneben ein taubeneigroßer, auch isolierter Knoten.

b) 66jährige Frau mit ‚gänseeigroßem Kropf, welcher, vom
Isthmus ausgehend, gegen die rechte Brustseite gewachsen, in eine Tiefe
von 6 cm hinter das Schlüsselbein geraten und von dort aus die rechte
Wand der Trachea bedeutend komprimiert hatte.

c) 27jähriger Patient, seit zehn Jahren Kurzatmigkeit, Erstickungs-
anfälle, „wandernder Kropf“, Dislokation der rechten ver-
größerten Schilddrüsenhälfte nach unten in den rechten Anteil
des vorderen Mediastinums — hinter der Klavikula kommt beim Husten
plötzlich eine hühnereigroße Geschwulst am Halse, am Rand des rechten
M. sternokleidomastoideus zum Vorschein, worauf dieser Tumor sich bald
verkleinert; beim Verweilen im Thorax ist der Lappen durch Stauung an-
geschwollen. j

Wuhrmann: 46jähriger Patient, besonders seit zwei bis drei
Jahren Atembeschwerden; rechte Schilddrüsenhälfte nicht palpabel, hoch-
gradige Tracheostenose, Tiefstand des Kehlkopfes, Tumor in der Tiefe
des Jugulums fühlbar, beim Husten und Schlucken sich hebend, große
Dämpfung vorn oben, mitten und rechts (l.c. Abb.). Struma des nach
abwärts geschlagenen rechten Lappens.

Beschwerden. Die von der intrathorazischen Struma

erzeugten Beschwerden werden durch Druck auf die Nach-
barorgane — der im Thorax zur Verfügung stehende Raum
ist begrenzt — hervorgerufen, außerdem können durch ver-
melırte, beziehungsweise pathologische Funktion der Schild-
drüse die Erscheinungen des Thyreoidismus in Szene ge-
setzt werden. Druck kann vor allem auf vier Organe statt-
finden, die Trachea samt den Bronchien, den Oesophagus,
die Gefäße mit dem Herzen und die Nerven.
l Die Trachea kann verlagert und verengt, torquiert,
in ihrer Wand erweicht werden; besonders wird sie natur-
gemäß an der oberen Thoraxapertur strikturiert. Dadurch
ist die Atmung erschwert, es kommt zu Stridor, Timbre-
veränderung der Stimme und Erstickungsanfällen. Die Kom-
pression kann einen großen Teil der Länge betreffen; und
zwar komprimiert der retroklavikulare und retrovasale Kropf
die Trachea seitlich, führt dabei zu starker Verlagerung, Ver-
biegung und Verengung, der mediane retrosternale Kropf
drückt das Rohr in der Richtung von vorn nach hinten zu-
sammen. Bei tiefreichenden Kröpfen und tiefgelegenen
Knoten werden die Bronchien komprimiert (bis zu totaler
Kompression eines Stammbronchus); unterhalb kommt es zu
Bronchiektasien, Emphysem und chronischer Bronchitis. Die
Athembeschwerden unterscheiden sich natürlich von den
durch Kropf in normaler Lage erzeugten nicht.

Schlingbeschwerden durch Druck auf den Oeso-
phagus sind nicht besonders häufig vorhanden; weicht doch
der Oesophagus leicht aus und besitzt weiche Wandung.
Wölfler beobachtete unter 150 Fällen 13 mal Schluck-
beschwerden.

Druck auf die Gefäße findet offenbar in der Regel
statt, doch findet darüber Wuhrmann nur spärliche An-
gaben (in acht Fällen) vor. Durch Staunng im Venensystem
wird das Gesicht gedunsen und zyanotisch, die Hautvenen
vorn oben am Thorax werden erweitert (Kollateralen). Die
Arteria anonyma und Karotis kann komprimiert werden.
Das Herz wird nach demselben Autor einmal nach links,
cinmal nach unten verdrängt angegeben; viermal ist Herz-
Aypertrophie bemerkt. Schrantz fand bei 67%, aller im
pathologisch-anatomischen Institut von Innsbruck zur Sektion
gekommenen Kropfpatienten Hypertrophie oder Dilatation
und Verfettung des Herzens.

Die vom intrathorazischen Kropf in Mitleidenschaft ge-
zogenen Nerven sind der Vagus, speziell Rekurrens und
Sympathikus. So werden Stimmbandlähmung mit ent-
Sprechender Veränderung der Stimme, Tachykardie, Op-
Pressionsgefühl erzeugt. |

Wölfler schätzt die mit Stimmbandlähmung einher-
gehenden Kropffälle auf 10 %%. Wölfler, Wuhrmann,

— MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. E 489

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v. Eiselsberg heben die viel häufigere Beteiligung des
linken Rekurrens im Gegensatz zum rechten hervor; dies
hängt mit der relativen Häufigkeit des medianen retroster-
nalen Kropfes zusammen, die vom rechten Schilddrüsen-
lappen längs der Trachea absteigenden Tumoren kompri-
mieren den rechten Vagus. Schmerzen in Brust und
Armen werden selten erzeugt.

Der Verlauf der Erkrankung variiert sehr, der Tumor
wächst bald langsam, bald rascher, man kann an großen
intrathorazischen Strumen Jahre, wohl selbst Jahrzehnte
Stillstand konstatieren (Beobachtungen von Schiff, unsere
Fálle 4 und 11, vielleicht auch 6), endlich tritt im Zusammen-

hang mit der Bronchitis oder an Erstickung Exitus ein. Zu-

weilen ist dann die Struma malign degeneriert. Auch all-
mähliche Verkleinerung von Struma kommt vor.

Die Diagnose der intrathorazischen Struma kann nach
der klinischen Untersuchung meist nur durch Zusammenfassung
einer Reihe von Symptomen gestellt werden. Selten kann
die Struma in jugulo, namentlich während des Schluckaktes
palpiert werden; meist: aber reicht die Halsstruma bis zum
Jugulum und hindert den palpierenden Finger an der Erfor-
schung des Retrosternalraumes. Dämpfung vorne an der
Brust, am Manubrium sterni und rechts und links darüber
hinausreichend ist von großem Wert, doch fand Wuhr-
mann eine solche unter 75 benignen intrathorazischen Stru-
men nur 10 mal angeführt. Demme vermißte sie in allen
eigenen Fällen. (Vergleiche unsere Beobachtungen.) Dazu
kommen die Erscheinungen von seiten der Trachea, der Ge-
fábe und des Vagus. Die Diagnose beschränkt sich meist
bestenfalls auf Wahrscheinlichkeit, Sicherheit wird kaum je
erreicht. Zuweilen ist das einzige Symptom Tracheostenose,
in anderen Fällen macht die intrathorazische Struma gar

keine auffallenden Symptome, selbst durch viele Jahre nicht,

und kann so lange nicht diagnostiziert werden, namentlich
(Wölfler) wenn der Kopf gestielt und beweglich ist.

Die angeführte Symptomatologie und Statistik hat sich
vor allem auf die benigne intrathorazische Struma bezogen;
der Kropf kann aber auch malign degenerieren, entweder
aus einer benignen intrathorazischen Struma hervorgehend,
oder von einer Halsstruma im vorderen Mediastinum herab-
wuchernd; namentlich. sind Karzinome bekannt, Sarkome
sind selten. Neben 75 benignen hat Wuhrmann 16 Fälle
von maligner intrathorazischer Struma gesammelt. : Die
maligne Struma erzeugt, wie begreiflich, stärkere Störungen;
vor allem nicht selten Schlingbeschwerden, ausstrahlende
Schmerzen, blutigen Auswurf — wenn auch keine dieser
Störungen für Malignität beweisend ist. „Die Fixierung
des Kropftumors an seiner Umgebung, namentlich die Ver-
wachsung mit der Haut und deren Folgezustände, die höcke-
rige Oberfläche und diffuse Abgrenzung der Geschwulst —
— Symptome die uns gewöhnlich die karzinomatöse Natur
einer Struma zu erkennen gestatten, lassen uns bei intra-
thorazischer Struma natürlich im Stich.“ (Wuhrmann.)
Nur wenn. substernale Struma die Fortsetzung einer Hals-
struma ist, und diese die entsprechenden Charaktere bietet,
ist die Diagnose der Malignität leichter. Hier sei aber er-
wähnt, daß es Fälle gibt, wo die Halsstruma gutartig und
nur der intrathorazische Abschnitt malign ist.

Differentialdiagnostisch kommen andere Media-
stinaltumoren, namentlich von Thymusresten oder Lymph-
driisen ausgehend, und Aneurysmen, besonders der Aorta
in Betracht. Zusammenhang des intrathorazischen Tumors
mit einer Halsstruma, Hebung beim Schlußakt ist von großer
Wichtigkeit. Für die seltenen Fälle von wahrem Nebenkropf
(akzessorischer Struma) ist intra vitam sine operatione die
Diagnose der Natur der intrathorazischen Struma nicht zu
erbringen. Wuhrmann meint auf Grund eines von ihm
beobachteten Falles, daß palpatorisch erhobener Mangel einer
Schilddrüsenhälfte mit Tiefstand und Fixierung des Kehl-

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kopfes und sternaler und infraklavikularer Dämpfung auf
der anderen Seite für intrathorazische Struma spreche.
Pulsation des Tumors in Jugulo ist keineswegs für
Aneurysma beweisend, macht ein solches nicht einmal wahr-
scheinlich. In vier Fällen seiner großen Sammlung aus der
Literatur fand Wuhrmann von der Aorta mitgeteilte Pul-
sation angegeben, mit dem Radialpuls synchrone Hebung
des Tumors; in einem Falle von Wölfler bestand allseitige
pulsatorische Hebung der Geschwulst, und doch lehrte die
Operation, daß es sich um Struma handelte, wobei der Autor
meint, daß die Art der Pulsation von der eines Aneurysmas
nicht zu unterscheiden war. (Vergleiche ferner die Beob-
achtung Nr. 14 von Holzknecht und die radioskopischen Er-
scheinungen in unseren Fällen.) Auch Pulsdifferenz zwischen
Karötis oder Radialis der einen und anderen Seite sind nicht
für Entstehung der Gefäßstenose durch Aneurysma beweisend.
(Fall von Dittrich, unsere Beobachtungen 6.) Dagegen

sprechen natürlich ausgebreitete Hebung eines Teiles der

vorderen Thoraxwand, Geräusche, Erscheinungen von Aorten-
insuffzienz (bekanntlich mit Aneurysma der Aorta häufig
kombiniert) usw. für Aneurysma.

Von einschneidender Bedeutung für die Diagnose der
intrathorazischen Struma ist nun die Beiziehung der radio-
logischen Untersuchung geworden. Pfeiffer war es
(1905), der die radiologische Untersuchung der Strumen am
meisten gefördert hat; er hat sowohl auf die durch die
Strumen am Halse und intrathorakal erzeugten Schattenherde
aufmerksam gemacht, als auch vor allem die Möglichkeit
dargetan, durch entsprechende Technik die Trachea im Radio-
gramm schön darzustellen. Nur kleine intrathorazische,
median gelegene Strumen sind nach dem Autor bei der Unter-
suchung schwer zu erkennen. |

Zunächst seien einige der spärlichen, in der Lite-
ratur vorhandenen Fälle von intrathorazischer Struma,

bei denen Röntgenuntersuchung vorgenommen wurde,.

hier kurz angeführt. 7

1. Beobachtung von A. Schiff und Weinberger, 1899. be-
ziehungsweise 1901. 55 jähriger Mann, seit 10 Jahren Atembeschwerden,
schon vor 3 Jahren wurde der Befund wie heute erhoben (keine Pro-
gression!), nur ist seit 14 Tagen der Stridor stärker geworden. Am Halse
keine Struma, am Thorax vorne median, große Dämpfung, starke Er-
weiterung der oberflächlichen Hautvenen. Bei der radiologischen Unter-
suchung zeigt sich ein großer Schattenherd, der rechts und links bis zur
Grenze des inneren Drittels der Klavikula und abwärts bis zur 3. Rippe
reicht; der Herd gehört etwas mehr der linken als der rechten Seite an;
die Trachea ist nach rechts verschoben; keine Pulsation. Die Diagnose
wird auf intrathorazische Struma gestellt, und nun wird der Effekt
von kräftigen Hustenstößen beobachtet. Es erscheint nun vorn am Hals
ein Tumor, der emporgehustete Kropf — in diesem Moment fehlt
auch radioskopisch der intrathorazische Schattenherd. Die Struma wird
von H. v. Schrötter exstirpiert. (Bei Weinberger sind die Radio-
gramme auf Tafel 27 und 28 abgebildet.)

2. Beobachtung von Weinberger, mit Abb. auf Tafel 29,

einen 41jährigen Mann betreffend, mit Atem- und Schluckbeschwerden
seit 3 Jahren; man sieht den charakteristischen Schattenherd, er hebt sich
beim Husten; die Trachea ist nach rechts verschoben. Von Wein-
lechner wird die Exstirpation vorgenommen.

3. Beobachtung von Holzknecht, S. 216, Fall 14.

54 jähriger Mann, seit 7 Monaten Husten mit reichlichem Auswurf,
Stridor, Atemnot, keine Heiserkeit, keine Schlingbeschwerden, kein Herz-
klopfen, keine Schmerzen in Brust oder Armen. Befund: Radialpulse
symmetrisch, leichter in- und exspiratorischer Stridor. „In jugulo fühlt
man in mäßiger Tiefe eine synchron mit dem Spitzenstoß pul-
sierende Resistenz; dieselbe läßt sich nach rechts hinter die Arti-
culatio sternoclavicularis dextra verfolgen, und man bekommt, wenn man
mit mehreren Fingern in das Jugulum und hinter die Klavikula eingeht,
direkt den Eindruck eines halbkugligen über nußgroßen Tumors. Dabei
überzeugt man sich, daß die Pulsation in verschiedenen Richtungen statt-
findet, und zwar am höchsten Punkte des Tumors nach oben, an den seit-
lichen Teilen nach rechts, respektive links, überall senkrecht auf die Ober-
fläche (also dilatatorische Pulsation) Die Pulsation ist kräftig, hebend,
aber nicht groß. Die sternalen Enden der Klavikula und der ersten Rippe
werden leicht pulsatorisch nach vorn gehoben. Es besteht eine Dämpfung,
welche 8 cm nach rechts vom rechten Sternalrand im ersten und zweiten
Interkostalraum beginnt und über das Sternum bis fast an den linken
Sternalrand reicht. Spitzenstoß in der Mamillarlinie, im 5. Interkostal-
raum. Leichte Akzentuation des 2. Tones mit 2 Puncta maxima am

490 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

sternalen Ende des zweiten sechten Interkostalraumes und im Jugulum,
sonst normaler Herzbefund. Keine abnormen Auskultationsphänomene am
übrigen Thorax, außer zahlreichen klanglosen Rasselgeräuschen hinten
unten beiderseits. Der laryngologische und tracheoskopische Befund lautet:
Larynx frei. Geringgradige Stenose der Trachea von rechts her über
der Bifurkation“. |

Die Durchleuchtung des Thorax (vergleiche Abbildungen Nr, 54
und 59, Aufnahmen in gerader und schräger Richtung) ergibt einen klein-
apfelgroBen querovalen, allseitig pulsierenden Tumor, dem Aortenbogen an-
gelagert, von ihr isolierbar, Trachea nach rechts verlagert, gekrümmt
und verengt; der Aortenbogen nach links unten verlagert. Beim Schlingen
Hebung des Schattens um 1 cm; er verweilt einen Moment in dieser
Lage, um hierauf langsam in seine ursprüngliche Stellung zurückzusinken.
Die gleiche Bewegung macht der Aortenbogen und ganz wenig auch das
Herz. (l. o, auch Tafel VIII, Abb. 1.)

4. und 5. Weitere Beobachtungen von Holzknecht, Fall
15 und 16 mit Tafel VII, Abb. 2 und 3, rechtsseitige vom Halse infraklayi-
kular absteigende Schattenherde, mit rechts konvexer, scharfer, schwach
pulsierender Konturierung und Schluckhebung. |

Holzknecht stellte in allen diesen Fällen die Diagnose
auf Aneurysma der Arteria anonyma; wir entnehmen aber der
Beschreibung und den Radiogrammen, daß es sich jedesmal
um rechtsseitige intrathorazische Struma handelte. (Ver-
gleiche unsere Fälle 1—4.) Bei allen 3 Beobachtungen Holzknechts
fehlt auch jede Angabe über den Befund der Schilddrüse am Halse, an
Struma wurde also nicht gedacht, wodurch sich die irrige Diagnose er-
klärt. So ist auch Holzknechts (S. 174) radiologische Beschreibung
nicht einfach auf die von ihm gemeinte Affektion zu beziehen: „Wir
werden einer rundlichen oder querovalen, mehrseitig pulsierenden Tumor
dann mit Wahrscheinlichkeit für ein Aneurysma der Anonyma halten,
wenn er 1. klein ist (bis apfelgroß), 2. eine hohe rechtsseitge Lage im
Thorax einnimmt (Schatten im rechten Sternoklavikularwinkel), 3. sich
von der Aorta in mehr oder minder deutlicher Grenze isolieren läßt
(schräge Durchleuchtungsrichtung), 4. die Trachea nach links verschiebt
und 5. den rechten Hauptbronchus komprimiert oder wenigstens die
ersteren dieser Symptome erzeugt“... „mit regelmäßiger Verdrängung
des Aortenbogens nach links.“ f

Doch heißt es selbst bei Holzknecht (S. 166) im Kapitel Aorten-

aneurysma: „Eine Pulsation (im Röntgenbild) ist nur dann als dilatatorisch

anzuerkennen, wenn die beiden in verschiedenen Richtungen pulsierenden
Oberflächenpunkte auf einer Seite des Mittelschattens liegen“; und
(S. 167): „Absolut pathognomonisch ist übrigens auch allseitige Pulsation
nicht, da — L. v. Schrötten weist daraufhin — im oberen Mediastinum,
das hier am nächsten in Betracht kommt, Lymph- und Dermoidzysten
vorkommen, von welcher Pflanz 24 aus der Literatur gesammelt hat,
mit von der Aorta ascendens mitgeteilter dilatatorischer Pulsation.“

Wir machen diesbezüglich auch auf die erwähnte Beobachtung von
pulsierender Struma durch Wölfler aufmerksam.

6. Pfeiffer (1905) bildete auf Tafel XV in Abb. 15 das Radiogramm

einer großen intrathorazischen Struma der rechten Seite ab mit Verdrängung
der Trachea nach links und Verengerung derselben, eine 32jährige Frau be-
treffend, die seit 13 Jahren an Atembeschwerden gelitten und zuletzt
Erstickungsanfälle mitgemacht hatte; der rechte Schilddrüsenlappen war
gänseeigroß; der Schatten „reichte hinab bis zum fünften Brustwirbel.”
Abb. 16 zeigt den Fall nach Exstirpation der rechtsseitigen Struma.
Grunmach (1907), Mitteilung des günstigen Erfolges der Radio-
therapie bei einem Fall von substernaler Struma — aus dem Bericht
ist aber nicht zu ersehen, ob es sich nicht um Lymphome handelte. Der
von Manasse veröffentlichte Fall von „intrathorazischer Struma“ besitzt
im Röntgenbild einen nur ganz wenig in die Thoraxapertur reichenden
Schattenherd; es handelte sich um eine im wesentlichen nur am Halse
sitzende über mannsfaustgroße Struma, auch ohne Dämpfung am Sternum;
bei der Operation wurde ein radioskopisch nicht erkannter retrotrachealer
Fortsatz zutage gefördert. Zr
Nun mögen unsere eigenen Beobachtungen mit-
geteilt werden. Die Fälle 1 bis 6 und 8 bis 11 betreffen durch-
wegs tief reichende beziehungsweise tief sitzende
Struma intrathoracica; Fall 12 mit nur wenig unter
die Thoraxapertur reichender, im wesentlichen am Halse
sitzender Struma wurde nur vergleichsweise angeführt. Bei
Fall 7 handelt es sich um retrosternales Sarkom, wol aus
Thymusresten hervorgegangen. Nur nebenbei ist Fall 13 mit
haselnußgroßen verkalkten Knoten erwähnt und Fall 14 mit
verkalkter Halsstruma. Von allen den Fällen wurden auch
die Radiodramme auf rein photographischem Wege (ohne jede
Retouche) wiedergegeben samt Skizzen, welche die Deutung
der Radiogramme erleichtern sollen. Von Fall 14 (Selten-
aufnahme) abgesehen, sind es dorsoventrale Radio-
gramme (Vorderbilder), wobei das Pfeiffersche Ver
fahren — Bauchlage, Platte am Tisch, Röhre oberhalb des
Nackens und Zylinderblende — angewendet wurde. Natürlich
wurde stets auch radioskopische Untersuchung vorgenommen.

5. April.

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5. April.

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und Dr. Weil.

1.Fall. Julie K., 56 Jahre alt. (3. Februar 1907.) Seit 18 Jahren
Wochen ein Er-
stickungsanfall. Jetzt mäßig große, ziemlich weiche Struma am Halse
rechts und in der Mitte; Kehlkopf und Trachea nach links verschoben.
Laryngoskopisch: Starke Verengerung oberhalb des J ugulums, Atem-
schwerden, leichte Dämpfung des Manubrium sterni. Radiologisch: Vom
Halsschatten zieht rechterseits ein Schatten abwärts, sich an dem Mittel-
schatten anlegend, bis zirka 8 cm unterhalb des J ugulums, mit gleich-
mäßig konvexer Kontur gegen das rechte Lungenfeld. Das helle Tracheal-

Struma, in der letzten Zeit stärker gewachsen, vor 6

band ist mäßig stark nach links ausgebogen und verengt. (Abb. 1.)
2. Fall. Josef K., 56 jähriger Schneider.

wurf, Unvermögen laut zu sprechen, Heiserkeit.

Mäßig große Struma am Halse, keine Dyspnoe bei Ruhe, keine
Zyanose, bei tiefem Inspirium leichter Stridor. Dämpfung des oberen

Sternums. Sonst Befund am Lungen und Herz normal.

. Radiologisch: Rechts und links der obere Teil des Mittel-
schattens stark verbreitert (in der Projektion über 11 cm breit), der vor-
begrenzt und reicht bis

springende Schatten ist zart, unregelmäßig bogi

zum Angulus Ludovici. Das helle ‚Trachealband ist S-förmig nach links

ausgebogen, dabei aber nicht verschmälert, auch nicht im intrathorakalen

Teil (Abb. 2.)

3. Fall. Fanny K., 60 Jahre alt. (10. März 1908.)

mäßiger Größe, weich, ohne 'Pulsation, bis zum Jugulum reichend;

Dämpfung über dem oberen Sternum und weiter rechts; Venektasien auf

der Brust, rechtsseitige Rekurrenslähmung.
Radiologisch:

Begrenzung; der abnorme Schatten reicht bis zum Ansatzpunkte des

dritten Rippenknorpels und hebt sich beim Schlucken; der Aortenbogen ist

nach links unten verdrängt, links vorspringend. Das helle Trachealband
ist nach links verdrängt, leicht bogig, verengt. Oberhalb der rechten
Halsgegend der erbsengroße Schatten einer Drüse. (Abb. 3.)

. £ Fall. Friedrich H., 55 jähriger Landwirt. (6. Juni 1905.)
Mittelgroßer kräftiger Mann; seit längere Zeit Struma, in den letzten
3 Jahren größer geworden, seitdem Atembeschwerden und Heiserkeit,
Ab und zu Erstickungsanfälle.

Befund: Ziemlich harte, große Struma am Halse, namentlich
rechts, Halsumfang 43 em (im Bogen über die größte Prominenz oberhalb
des Jugulums gemessen), ein großer Dämpfungsbezirk umfaßt das obere
Sternum uud den angrenzenden Teil der rechten Brustpartie. Deutlicher
Stridor, Parese des rechten Stimmbandes; der Kopf wird etwas nach
oben gerichtet gehalten, kann nicht gesenkt werden, das Gesicht ist ge-
dunsen, stark gerdtet und zyanotisch; bedeutende Venenerweiterungen
an Brust und supraklavikular, besonders rechts. Hinter dem linken
Sternoklavikulargelenk ein verschieblicher, harter, nußgroßer Tumor

noten oder Drüse), rechts eine kleine Drüse, in der rechten Axilla
ebenfalls vergrößerte Drüsen zu fühlen.
f Radiologischer Befund: Die obere Hälfte des Mittelschattens
ist sehr stark verbreitert, namentlich springt der recht intensive Schatten
nach rechts vor, mit gleichmäßig halbelliptischem Bogen scharf begrenzt,
der in der Mitte des Klavikularschatten beginnt und am Ansatzpunkt des
dritten Rippenknorpels an das Sternum endigt. Auch nach links ist der
Mittelschatten verbreitert. Das helle Band der Trachea ist stark nach

aks verlagert und S-förmig ausgebogen; am Halse ist es verengt, dann
wieder weit und oberhalb der Klavikula beginnt es sich abermals zu ver-
engen und wird zur Bifurkation immer enger. Die Lungenspitzenfelder
a durch den Strumaschatten (und Drüsen?) mäßig stark verdunkelt.

er Schatten des Aortenbogens ist nach links unten verlagert und
prominent. Beim Schluckakt wird die große schattengebenden Masse der
substernalen Struma gehoben. Herzschatten nicht vergrößert. Der rame-
Far Schatten des Bronchial- und Gefäßbaumes in beiden Lungen-
eldern ist als normal zu bezeichnen.

In den folgenden Monaten des Jahres 1905 bis zum Februar 1906
wurde die vordere Hals- und Brustregion radiotherapeutisch be-
andelt — in Monatspausen Normaldosen. Der Hals wurde etwas
pe die Dämpfung ein wenig kleiner, die Atmung leichter, Er-
= aan lle kamen nicht vor; aber bald wurde der Zustand nahezu
er o mo eingangs, und im März 1907 wurde fast derselbe Zustand
jan en, wie 20 Monate vorher: Dämpfung gleich gestaltet und
Steich groß, ebenso der intrathorazische Strumaschatten, der im Radiogramm

1908 — MEDIZINISCH

Die Patienten wurden mir von den Herren Dr. v. Decastello,
Hofrat Professor Frhr. v. Eiselsberg, Professor A.Fraenkel,
Regierungsrat Gersuny, Dr. Karplus, Professor Manna.
berg, Priv.-Doz. Pineles und Dr. Weil zur Röntgenunter-
suchung übersandt; ich bin den Herren dafür zu großem
Danke verpflichtet. Die laryngo-tracheoskopischen Befunde
stammen von den Herren Dr. Ebstein, Priv.-Doz. Koschier

(6. März 1908.)
Bis vor 12 Jahren immer gesund gewesen, danach und vor 7 Jahren
Gelenkrheumatismus. Vor 4 Jahren Horn- und Regenbogenhautentzündung.
Seit dieser Zeit auch Atembeschwerden mit Husten und starkem Aus-

Mittel-
große Frau in gutem Ernährungszustand; seit 10 Jahren Struma, seit
5 Jahren stärkeres Wachstum mit Atembeschwerden und Heiserkeit,
Starker Husten mit Auswurf. Befund: Am Halse median Struma

, Infraklavikularer Teil des Mittelschattens ver-
breitet (9'/z cm), namentlich nach rechts mit konvexer halbelliptischer

E KLINIK — Nr 14. | 491

(und auch ‚orthoskopisch) im Querdurchmesser 131/3 cm mißt. Parese des
rechten Stimmenbandes. Keine schweren Erstickungsanfälle, ab und zu
Blut im Sputum. Keine Schmerzen. (Abb. 4.) |

5. Fall. Marie Sch., 59 jährige Frau, (4. April 1902.) Seit 22 Jahren
Struma am Halse, besonders auf der rechten Seite, jetzt von A felgröße
mit harten Knoten oder Zysten, seit 1 Jahr Abmagerung. Keine ab-
norme Dämpfung, Arrhythmie, leichte Oedeme an den Beinen.

Radiologisch: Lungenspitzenfelder durch verbreiterten Hals-
schatten verkleinert, infraklavikularer Teil des Mittelschattens nach beiden

eiten asymmetrisch, bogig verbreitert; der Schatten ist sehr intensiv —
durch Verkalkungen der S

f

gehoben. (Abb. 5.)

6. Fall. Frau v. Z., 49 jährige zarte Frau. (24. Januar 1908.)
Seit 8 Jahren Struma am Halse, mit ausgebildeten neurasthenischen Be-
schwerden und Anfällen von Tachykardie bis zu 140 und 160 Schlägen
(auch durch Jod zu provozieren); in den letzten Monaten Atmung ver-
schlechtert. Befund: Leichter inspiratorischer Stridor, Stimme rein, keino
Stimmenbandlähmung, laryngoskopisch vom vierten Trachealknorpel ab-
wärts beiderseits Kompression der Trachea. Schilddrüse am Halse beider-
seits mäßig vergrößert, links mehr vergrößert als rechts, hier aber härter.
Keine abnorme Dämpfung vorne an der Brust. Keine Schluck-

beschwerden; linker Karotispuls nicht zu fühlen, rechter Radialpuls be-

deutend kleiner als linker.

Radiologisch: Die obere Hälfte des Mittelschattens ist ver-
breitert, die Schattenkontur springt rechts und links gleich stark vor, ist
aber rechts ein Bogen von großem, links von kleinem Krümmungsradius;
auch die Lungenspitzenfelder sind verkleinert. In der Region des rechten
Lungenhilus ist ein haselnußgroßer, mäßig intensiver Drüsenschatten,
linkerseits scheint — im Herzschatten — ein gleicher Drüsenschatten zu
liegen und eine Strecke höher findet sich der Schatten einer erbsengroßen
verkalkten Driúse. Der Schatten des intrathorakalen Tumors zeigt an
seiner rechten Kontur eine feine pulsatorische Bewegung, offenbar durch
Mitbewegung mit der Aorta — ein kammersystolisches Vorspringen — und
wird beim Schluckakt ein wenig gehoben. Das helle Trachealband weicht
auf seinem Wege vom Halse abwärts nach rechts ab und verengt sich
abwärts immer mehr. Bei Durchleuchtung in Fechters tellung sieht man,
wie der Strumaschatten hinten an den Aortenbogenschatten anstößt. Auf
dem dorsoventral angefertigten Radiogramm ist der Schatten des intra-
thorakalen Tumors ziemlich unscharf konturiert, nur mäßig intensiv,
reicht bis zum Knorpel der dritten Rippe und ist 10 cm breit, ortho-
skopisch ist der Tumorschatten klein, rechts halbkugelig begrenzt und
mibt transversal nur 8 cm — was die tiefe Lage des Tumors (keineswegs
retrosternal) beweist. Orthoskopisch mißt der Thorax transversal (innen)
20,5 cm, das Herz 10,2cm (nicht vergrößert). Innerhalb des breiten
Schattens ist als intensiverer Schatten der Aortenbogen undeutlich sichtbar.
(Abb. 6.)

7. Fall. Frau Darinka Kr., 45 Jahre alt. (2. Juli 1907.) Seit
1 Jahr Druck auf der Brust und Atembeschwerden, seit 6 Wochen
leichte Schluckstörungen. Befund: Große Dämpfung vorn auf der
Brust, das Manubrium sterni rechts und links stark überschreitend. Keine
abnormen Gehörgeräusche oder Pulsationen. In der rechten Fossa supra-
clavicularis über dem Ende der Klavikula ein harter Knoten, der sich beim
Schlucken hebt. Auskultation des Herzens normal.

_ Radiologisch: Im Bereiche des oberen Mediastinums ein großer,
mäßig intensiver Schattenherd von 1013 cm Breite, rechts ‚und links
gleich stark vorspringend, links mit flachen, rechts etwas welligen Bogen
begrenzt. Das helle Trachealband am Halse etwas nach rechts verschoben
und ein wenig unregelmäßig gestaltet, an der Thoraxapertur nach rechts
abweichend. In der rechten Hilusgegend ein kleiner Drüsenschatten.
Große Gefäße nicht sichtbar. (Abb. 7.) Von Prof. Frh. v. Eiselsberg
wurde eine operative Entfernung des Tumors versucht; doch konnte nur
ein kleiner Teil entfernt werden; es handelte sich um retrosternales
Sarkom. Zunächst trat Besserung ein, nach !/a Jahre aber Exitus.

8. Fall. Therese N., 63jährige Frau. (20. Januar 1906.) Struma
seit 30 Jahren, alle Lappen vergrößert und in 8 getrennten Tumoren
vortretend, die seitlichen über faustgroß, der mittlere hühnereigroß.
Halsumfang 43 cm, schwacher Stridor. Dämpfung.

Radiologisch: Halsschatten breit und intensiv, mit Flecken von
Kalkherden, Lungenspitzenfelder median verdunkelt. Linkes Schlüssel-
bein viel höher als rechtes: der Halsschatten setzt sich infraklavikular
fort fast bis zu den Knorpeln des 2. Rippenpaares, eine rechts und links
ziemlich gleichmäßige Verbreiterung des oberen Medianschattens er-
zeugend, von mäßiger Intensität, links mit bogigen, rechts mit unregel-
mäßiger und scharfer Kontur. Auch im intrathorakalen Teil mehrere
kleine, rundliche, schwarze Schattenherde von verkalkten Teilen. Helles
Trachealband am Halse nach rechts verschoben, im allgemeinen gerade
verlaufend, etwas unregelmäßig verengt. (Abb. 8.)

9. Fall. Nathan H,, 67jähriger, mittelgroßer Mann. (13. November
1907.) Seit mehreren Jahren Kropf, in der letzten Zeit besonders ge-
wachsen, mit Atemnot bei Bewegungen; vor 3 J ahren starke Herz-
beschwerden. Befund: Atmung etwas erschwert, nicht geräuschvoll.
keine Schluckbeschwerden: . Gesicht gedunsen. Manubrium sterni ge-
dämpft, starke Venenerweiterungen vorne am Thorax rechts und links.

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Zu: Kienböck, Intrathorazische Struma.

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5. April, 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. 493

Radiologisch: Der Halsschatten, verlängert sich infraklavikulär
als breiter medianer Schatten mit welligen Konturen bis zum Ansatz der
2. beziehungsweise 3. Rippenknorpel an das Sternum; der Aortenbogen-
schatten springt stark nach links vor, die Schattenkontur der Vena cava
ist stark nach rechts disloziert (Dilatation), sodaß unterhalb des Struma-
schattens der Gefäßteil des Mittelschattens stark verbreitert ist. Der
Herzschatten ist sehr vergrößert, durch Zwerchfellhochstand mehr hori-
.zontal gelagert. Am (dorsoventralen) Radiogramm mißt der Struma-
schatten transversal 121/3 cm, der Gefäßschatten 10% cm; ortho-
skopisch: Struma 10'/, Gefäße 7'/a, Horz transversal (und Längsdurch-
messer) 15, Querdurchmesser 10 '/a. Thorax (innen) quer 22 cm. Das
helle Trachealband weicht auf dem Wege vom Larynx zur Thoraxapertur
nach rechts ab und ist mäßig verengt.- Beim Schluckakt hebt sich der
Strumaschatten. (Abb. 9.)

10. Fall. Frau Antonie K., 68 Jahre alt, mittelgroß, stark.
(9. Februar 1907.) Seit dem 17. Jahre beträchtliche Struma, seit
4 Wochen stärkeres Wachstum und Erstickungsanfälle.e Befund: Ziem-
lich große, . ziemlich weiche Struma am Halse, besonders mittlerer und
rechter Teil stark vorspringend, Halsumfang 47 cm, etwas Stridor, ge-
preßte Stimme, Zyanose im Gesicht. Dämpfung am Manubrium sterni,
sowie rechts und links.

Radiologisch: Vom Halsschatten zieht median eine Fortsetzung
abwärts, mit geschwungenen Grenzlinien bis unterhalb des Angulus
Ludovici, eine (im dorsoventralen Radiogramm) 13 cm breite Verdickung
des oberen Teiles des Mittelschattens bildend; auch der darunter befind-
liche Gefäßschatten ist stark verbreitert. Das helle Trachealband zieht
am Halse abwärts nach rechts und verengt sich zunehmend. Beim Schluck-
a in deutliche Hebung des Strumaschattens zu konstatieren.

Es wurde nun auch gleich (am 9. Februar 1907) eine radio-
therapeutische Exposition des Halses von rechts, mitten und links
vorgenommen (mit Bestrahlung des substernalen Teiles), von jeder Seite
. bei 15 cm Fokushautdistanz je 20—24 Minuten, die Lichtmessung mit
dem Quantimeter ergab an 2 Stellen 8 x-Einheiten, an einer Stelle 10 x
bei mittelweichem Licht.

An den folgenden Tagen wurde die Drüse etwas kleiner, die Atem-
beschwerden nahmen ab; vom 4. Tage an stellte sich aber allgemeine
Schwäche, Zittern in den Beinen, Herzklopfen, Hitzegefühl und Appetit-
losigkeit ein, die Haut war am ganzen Körper stark durchfeuchtet, Puls
140, Gräfesches Symptom, keine Diarrhoen, kein Fieber.

Unter dem Einfluß von Bettruhe, Kälteapplikation, Antithyroidin
sank die Pulszahl allmählich, hielt sich aber auch in der Folgezeit noch
auf 100—120 Schlägen. Der Zustand von Thyreoidismus erwies sich
als hartnäckig, besonders die allgemeine Schwäche, Neigung zu Schweißen

Unsere anderen Beobachtungen mit Ausdehnung des
Strumaschattens nur wenig unter das Jugulum, mit ent-
sprechender kleinen oberen Dämpfung, aber mit Stridor, Venektasien
usw., sind hier nicht angeführt.

13. Fall. Leiche einer alten kyphoskoliotischen Frau. Infolge
der Thoraxdifformitát: zeigt sich die Wirbelsäule rechts, das Herz mit
dem Aortenbogen (kollabiert!) links; dicht oberhalb des Jugulums sieht
man einen über haselnußgroßen ovalen, scharf umschriebenen, ziemlich
dunklen, von netzförmiger Zeichnung durchsetzten Schattenherd: das
Bild eines stark verknöcherten, beweglichen Strumaknotens — gemeinsam
mit Holzknecht aufgenommen. (Abb. 13.)

14. Fall. Katharina P. (9. März 1907.) Sehr kleine, kretinisch
aussehende, schwerhörige Frau, 52 Jahre alt, stark kyphoskoliotisch.
Struma angeblich seit 20 Jahren (offenbar seit Kindheit mit konsekutiver
Entwicklungsstörung). Verkrümmung der Wirbelsäule seit 2 Jahren
hochgradig, keine Erstickungsanfälle. Sehr große, meist sehr harte,
knollige, vorne etwas überhängende Struma, kein Stridor, Kehlkopf
etwas nach links verschoben. Laryngoskopischer Befund normal.

Radioskopie des Thorax: Absteigender Teil des Aortenbogens vor-
springend. |

~ Radiogramm des Halses, Seitenaufnahme, von links nach
rechts der Schatten der knolligen Struma zu sehen und darin dichte
kleine strichförmige Schattenherde, zum Teil in bogigen Linien an-
geordnet: verkalkte Stellen, namentlich in der Wandung von Knollen oder
Zysten. (Abb. 14.)

Anhangsweise sei noch eine 15. Beobachtung erwähnt. Susanne
W., 65 Jahre alt. (26. Mai 1902.) Seit 2 Jahren besteht; vorne ober-
halb der rechten Klavikula eine in die Tiefe (kaudalwärts) führende
Fistel, mit seit 4 Monaten putrider Sekretion; die Sonde stößt bei 8 cm
Tiefe auf einen harten, knöchernen Körper, der schon der Lage nach
nicht Wirbel sein kann. Bei der Radioskopie und Radiographie findet
sich im vorderen Mediastinum rechtg ein langgestreckter Schattenherd
mit vielen zum Teil konzentrischen dichten Schattenstreifen, hinabreichend
bis zur Bifurkation der Trachea, wahrscheinlich von einer auf dem
rechten Stammbronchus aufsitzenden, zystischen verkalkten,
zum Teil vereiterten Struma. Trachea und Aortenbogen nach links
verdrängt. Der Strumaschatten hebt sich beim Schluckakt. Wirbel-
säule normal. (Einen ganz ähnlichen Fall hat von Eiselsberg beobachtet
[L c. S.86] mit Fistel und rauhem Knochen in der Tiefe. Verkalkte
Nebenkröpfe und Kropfzysten werden nach Wagner und Wölfler nicht
selten en gefunden, wobei die Schilddrüse am Halse normal
sein kann.

Uebersicht über die eigenen Beobachtungen.

und Appetitlosigkeit. Die Atmung blieb aber freier, Ende März 1907 2 1. Fall | 56j. |mittelgroße] Dämpfung | Vor 6 Wochen Erstickungsanfall
wurde Halsumfang 44 cm gemessen. Weiterhin besserte on der vel Q = Frau | Struma

gemeinzustand allmählich, die Frau konnte. wieder längere Wege machen, | $ - | een
von Neujahr 1908 an wurde der Kräftezustand und Appetit wieder wie E ä |2r 2 Mody |Mittelgroße) Dämpfung Seit 4 Jabron Atembeschwerden
vor der Bestrahlung, die Atmung ist auch heute (10. März 1908) gut | > 83

und kein Erstickungsanfall mehr vorgekommen. 3 E A |8 Fall S0j. | große, tief-| Dämpfung | Seit 5 gebren piombeschwerden,
i e Fall. Rudolf W., 46 Jahre E Ingenieur. (25. a 1906.) | gu E Frau | reich. Str. rechtsseitige ekrurrenslähmung
Mittelgroßer, starker Mann, seit über 4 Jahren Veränderung der Stimme | # 3 Fall sgi. hr große | Dämpt 5 Jahre Atembeschwerden, rechts-
und seitdem laryngoskopischer Befund linksseitiger Rekurrensparalyse E È a Mann | tief- a aa seitigeRekurrenslähmung gelten
(ab und zu bloß Parese); allmählich Dyspnoe etwas stärker geworden. | Y relchendo Brstiokungsanfälle, keins Pro-
Kurzer Hals, Thyreoidea von normaler Form und Größe fühlbar. Halsumfang | % uns er ER:

1 cm. Dämpfung am Manubrium sterni und dasselbe links und be- oa gt |5. Fall | 659j. |mittelgroße| keine | Seit 1 Jahre Abmagerung
sonders rechts überschreitend; nicht vollkommen gedämpfter Schall. | 552% Frau tiet- Dämpfung
twas gepreßte Struma, leichter Stridor, Venenausdehnung vorne an der EEP Te nenas,
rust. Herzspitze nach links gerückt, 2. Aortenton akzentuiert. Pulse SUE Y ea
an Karotis, Subklavia und Radialis symmetrisch. Pulsfrequenz 108. = E A, \EPESHENHENNE PEEERENG reger
Radiologisch: Der Halsschatten setzt sich infraklavikular als | $3 —|e. Fan] 49j. große, tlef-| Keine | Seit 8 Jahren Nervos un
(im dorsoventralen Radiogramm) 13 cm breiter, dichter Schatten abwärts | © E 33 Frau re l Dämpfung ne Mo-
is in den 2. Interkostalraum fort, rechts mit ziemlich stark, links 5038 Struma intrathorazischen Struma und
weniger gewölbter, ziemlich scharfer Kontur; auf der rechten Seite ist 3253 durch radiolog., Untersuchung.
ie gerade Kontur der Vena cava, auf der linken die bogenförmige Linie | Z u: rechts fast fehlend i
der Aorta lateralwärts vorgeschoben. Herzschatten vergrößert. Das | =P
belle Trachealband ist am Halse etwas nach rechts gerückt und stellen- | i_,®@ 7. Fall | 45j. |großer, tief- Dämpfung | Seit 1 Jahre Atembeschwerden,
weise verengt. Multiple kleine Drüsenschatten in den Hilusgegenden. 8 233 Frau | sitzender, A len Chluckbosötiwerden.
eım Schluckakt hebt sich der Strumaschatten, ein wenig auch der EE Sh o eines Teil 6s: Sarkom. Beng
Aortenbogen. Bei Fechterstellung zeigt sich der Strumaschatten bis hinter ganz rung, nach !, Jahre Exitus
die Kuppe des Aortenbogens reichend. (Abb. 11.) 2
Am 15. Januar 1908 ist der klinische und radiologische Befund E a |9 Fall Si große or Dämpfung | Schwacher Stridor
unverändert; das linke Stimmband hat jetzt geringe Beweglichkeit, auch | = E Sirima
as rechte wird zögernd bewegt. Im Orthoradiogramm ist der in- ZE
trathorazische Strumaschatten 10 1/2, der Gefäßschatten 81/2 cm breit, der esaa 9. Fall | 67j. |breiteu.tief-| Dämpfung | Mehrere Monate Atembeschwerden
Herzschatten groß, sehr lange. | 3893 Mann nn
12. Fall. Richard Sch., 43 Jahre alt. (23. Juni 1906.) Seit ds ES | AA
17 Jahren große, harte Struma, in der letzten Zeit starke Atem- 52@3 |10.Fell| 68j. |breiteu.tief-] Dämpfung Seit 4 Prochen Erstickungsanfalle,
a geprebte Stimme. Durch partielle Exstirpation Besserung © Bos au ze Suende Nacl Rao ipinerapie nig ,
3 09% et a en
Radiologis ch: Der wenig intensive Schatten der Halsstruma er- EC S |11. Fan 46]. |breiteu.tief-) Dämpfung | 5, Jahre bestehende linksseitige
streckt sich ein wenig substernal, das helle Trachealband ist stark nach Sge Mann | reichende Rekurrenslähmung, koine Pro-
rechts ausgebogen mit größter Dislokation dicht oberhalb der rechten | = Struma gression. Tachykardie

Klavikula, hier auch geringe Verengerung. Oberhalb des rechten Lungen-
hilus ein über haselnußgroßer Drüsenschatten. Lungenspitzenfelder
partiell verdunkelt, | |

Radiologische Eigenschaften der intrathorazi-
schen Struma. Sie zeigt sich im dorsoventralen

verbreiterten Halsschattens infraklavikular bis zur

‚gewöhnlich ‘oberhalb der Lungenspitzen nicht deutlich zu

= von der Seite betrachtet gedacht). Der Schatten der großen

herd von medianer mehr linksseitiger, retrovasaler

Bild!) als Schattenherd, der eine Verbreiterung des

oberen (oder Gefäß-) Teiles des Mittelschattens nach
beiden Seiten erzeugt, meist als Fortsetzung eines

Mitte des Manubrium sterni oder bis zum Angulus Ludovici
oder selbst bis zum Ansatzpunkt der Knorpel des 3. Rippen-
paares an das Sternum. (Die Kontur der Halsstruma ist

erkennen, etwas besser im Niveau der Lungenspitzenfelder,
welche dadurch mäßig verdunkelt erscheinen — die Kontur
zieht meist parallel zur inneren Grenzlinie des Schattens der
1. Rippe —; sehr gut ist aber die Kontur des Brustkropfes
sichtbar, weil sich dieser als Schatten vom sehr hellen
Lungengewebe, das er verdrängt hat, kontrastlich abhebt. —
Es empfiehlt sich die Niveaubestimmung der unteren Grenze
des Schattens nach dem vorderen Teile des Brustkorbes,
nicht nach den Wirbeln vorzunehmen). Der Schattenherd.
reicht lateral bis Grenze des inneren und mittleren Drittels
der Klavikula oder noch weiter. Der Schattenton ist meist
recht gleichmäßig und recht dunkel, die Konturen. sind.
ziemlich scharf und lateralkonvex, entweder als schöner.
einheitlicher Bogen oder leicht wellig. Der infralkavikulare
Teil des Schattenherdes ist als schüssel- oder becher-
förmig zu bezeichnen, der Boden unten und vom Gefäß-
schatten nicht zu trennen, die Mündung oben und vom
Halsschatten nicht isolierbar. („Schüssel“ und „Becher“ sind

Gefäße (Aorta und Kava) ist entweder ganz oder zum Teil
verdeckt, oder es ist der Schatten des Aortenbogens nach
links oder links unten verlagert.

Wir finden vor allem dreierlei Bilder vor:

1. einen ziemlich symmetrischen breiten Schattenherd,
er ist auf mediane, retrosternale Struma zu beziehen
(seine beiden Konturen sind durch die Struma erzeugt), das .
helle Trachealband ist supraklavikular etwas nach rechts ,
verschoben, infraklavikular nicht: sichtbar . (die von vorne
nach hinten komprimierte Trachea enthält ein in der Strahlen-
richtung allzu dünnes Luftband);

9. einen mäßig asymmetrischen, medianen Schatten-

Struma, die Konturen sind zu oberst durch die Struma,
weiter abwärts durch dilatierte Kava und verdrängten Aorten-
bogen gebildet; das Trachealband ist etwas nach rechts ver-
drängt und verengt, infraklavikular kaum sichtbar;

3. einen ganz asymmetrischen, nur rechts oder mehr
rechts als links vorspringenden Schattenherd mit starker Aus-
biegung des Trachealbandes nach links und sehr bedeutender
Verengung desselben — bis zur Bifurkation sichtbar. (Infolge '

seitlicher Kompression der Trachea liegt der schmale band- |

förmige Luftausguß mit seiner Fläche ziemlich in der
Strahlenrichtung und gestattet so eine Differenzierung auf
dem Bilde). Es sind dies die Fälle von retrovasaler,
z. T. retroklavikularer Struma der rechten Seite längs
der Trachea oft tief abwärts ziehend. Die linke Kontur des

verbreiterten Mittelschattens ist nicht durch die Struma selbst, |
sondern oben durch das verdrängte, links von der Trachea |

gelegenen Gewebe und die Halsgefäße, unten -— von einem .
einspringenden Winkel an — durch den verlagerten Aorten-
bogen gebildet. | | | |
_ Erscheint ein Strumaschatten (bei Frontstellung des Pa- |
tienten) groß, reduziert sich aber bei orthoskopischer
Untersuchung auf eine viel kleinere Fläche, so haben wir
eine retrovasale Lage anzunehmen, wie in den Fällen 6, 9
und 11. Wir ergänzen dann noch die Lagebestimmung

1) Im normalen dorsoventralen Radiogramm sieht-man bek tlic
zwischen den hellen Lungenfeldern den Mittelschatten don poa
teristischer Lage und Form; er zerfällt 1. in supraklavikularen zervikalen

Teil, 2. den infraklavikularen Gesäßteil B |
en, esäßteil und 3. den Herzschatten. 2 und |

494 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Neit O TA

mittelst Durchleuchtung in Fechterstellung. (Wenn wir
in Fällen von retrovasaler Struma wie 1—4, ferner 9 und
11 Dämpfung des Manubrium sterni vorfinden, so rührt
dies offenbar von dem seitens der Struma nach vorne an
das Sternum angepreßten Aortenbogen her.) |

Der Schatten der intrathorazischen Struma zeigt sehr

häufig eine von den anliegenden großen Arterien mitge-
teilte, mehr weniger starke Pulsation und in der Regel
beim Schluckakt beträchtliche Hebung; wird dabei die
Aorta mitgehoben, so muß -dies nicht auf enge Verwachsung
hindeuten, es kann vielmehr die nun plötzlich vom elasti-
schen Druck seitens der Struma entlastete Aorta einfach
ihre frühere Lage wiedergewinnen. Bei großer retrosternaler-

Struma scheint die Schluckhebung zu fehlen (z. B. bei 8).
Für Malignität dürfte von radiologischen Charakteren
— mit gewissen Einschránkungen — schlechte Abgrenzung des
Schattenherdes (lateral) gelten, sehr höckerige Konturierung
und Fehlen von Hebung beim Schluckakt und Hustenstoß.

Multiple Drüsenschatten in den Hilusgegenden oder höher
weisen keineswegs auf Malignität hin.

Die Differentialdiagnose gegen Thymus- oder

'Lymphdrüsentumor und Aortenaneurysma ist nach dem Gesag-

ten in der Regel möglich, namentlich sei auf die eigentümliche
Lage des mit Halsstrumaschatten zusammenhängenden intra-
thorazischen Strumaschattens, die charakteristische Form
desselben (bilateral sich unten verengend oder mehr rechts
mit einheitlichen Bogenkonturen, Verdrängung der Trachea
nach links, Verbiegung und Verengung derselben, wobei die
Struma in die Konkavität eingebettet scheint) und die

| Schluckhebung aufmerksam gemacht. In manchen Fällen

wird aber eine Unterscheidung nicht möglich sein (man vgl.
Fall 6 und 7). | | |
Die einschlägige radiologische Technik setzt sich
am besten aus 4 Prozeduren zusammen: A
1. Radioskopie dorsoventral, mit Prüfung der
respiratorischen Bewegungserscheinungen, des Effektes von
Schluckakten und Hustenstößen; eventuell Wismutschluck-
versuch. . Fe SES
9. Radioskopie in Fechterstellung, ZU Er-
forschung der relativen Lage der Struma und Aorta. —

- 8. Orthoradioskopische Untersuchung in Front-
stellung zur Erkennung der wahren Größe des Kropfes so-
wie seiner Lage in der Sagittalrichtung (siehe oben) und Er-
möglichung bei späteren Untersuchungen, Stationärbleiben
oder Wachstum zu erkennen. dd i

4. Herstellung eines Radiogrammes des Halses
und der oberen medianen Brustpartie, dorsoventral In
Bauchlage mit Zylinderblende, eventuell noch 5. Anfertigung
eines Radiogrammes des gesamten Thorax, dorsoven-
tral, z. B. in sitzender Stellung des Patienten auf dem Holz-
knecht-Kienböckschen Aufnahmestuhl, womöglich „Mo:
mentaufnahme“ bei festgehaltenem Atem. — Stets genügend
weiche Röhre notwendig. | 5
Es wird sich in der Regel der Versuch empfehlen, die
intrathorazischen Struma ebenso wie die Halsstruma durch
radiotherapeutische Behandlung zur Verkleinerung ZU
bringen; in unserem Falle 4 war allerdings der Erfolg 8%

| ring, es sei denn, daß das Sistieren von Erstickungsanfällen

darauf zurückzuführen war, bei Fall 10 trat starke Ver-
kleinerung der Struma und anhaltende Behebung der Atem-
beschwerden auf, aber gleichzeitig die Erscheinungen von

Thyreoidismus. In Grunmachs Beobachtungen war der.
Erfolg der Bestrahlung sehr gut — doch scheint es fraglich,

ob es sich um Struma handelte.

Bleibt Radiotherapie erfolglos, muß oft die Exstir-

| pation der intrathorazischen Struma vorgenommen werden,

namentlich ist sie bei bedrohlichen Erstickungsanfällen indi-

giert und wenn der Tumor im Wachsen begriffen ist. Unter

ö.-April;:

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. 495
== —m———— = ET aa

27. von Wuhrmann gesammelten Fällen mit Exstirpation Der eine Patient, ein 29 jähriger Photograph, litt seit einigen Jahren
trat 21 mal Heilung, 6 mal Exitus ein. e eemdoskleroge*, der andere, 31 Jahre alt, seit 2—3 Jahren an mul-
., Literatur: Adelmannn, referiert bei Virchow. — Bardeleben Be ee ; ; |
referiert bei Wuhrmann. — Birch-Hirschfeld, Lehrbuch der pathologischen In beiden Fällen F leischers gab die Therapie keinen An-
a Lele iD on DS en Ma rin n Tracheoste- haltspunkt für die Entstehung der Verfärbung; der erste wurde

3D. . . u . . . U. o J — 1 5 ti .. . e . . .
intrathoracica. (Wien, med. Wochschr. 1887. S. 687.) — v. Riselsberg, "Die überhaup t nicht, der zweite kurze Zeit mit Ergotin, Brom und Jod-
Erkrankungen der Schilddrüse. (Deutsche Chirurgie 1901, Bd. 38) — 'Fór- | Kali behandelt. =
ster, Handbuch der spezial „pathologischen Anatomie. "Leipzig 1868. Der Autor bemerkt, daß das Zusammentreffen dieser Affektion
Bzunmach , rs der substernalen Struma, (IN. Röntgenkongreß. | mit Nervenkrankheiten, das in allen 3 Fällen bestehe, auffallen
rtümliche Dia 124) — Holzknecht, Anourysma arterias | müsse; er will daher die Möglichkeit eines erworbenen Zustandes
‚nicht ohne weiteres ausschließen, und deutet an, daß die Ursache

anonymae ‚Ürrtümliche Diagnose]. (Demonstr. Gesellschaft der Aerzte Wiens,
2. Februar 1900.) -— Derselbe, Radiologische Diagnostik der Thoraxeingeweido, $ ; . 3

wohl in dem bei allen drei Patienten vorgefundenen schlechten Er-
nährungszustand zu suchen sein könnte,

(Gräfe u. Sillem, Hamburg 1901.)— Krónlein. Deutsche Ztschr. f. Chir. Bd. 22,
— Mala rd, Etude clinique sur le goitre plongeant ou Tötrosternal. These,
Paris 1879. — Manasse, Ueber einen Fall von Struma intrathoracica. (Berl.
klin. Woch. 1903, Bd. 1, S. 379) — Pfeiffer, Darstellung der Trachea im
Röntgenbild, besonders bei Struma: (Beitr. z. Klin. Chir. 1905, Bd. 45, H. 3.) — A,
Schiff, Demonstration von intra horazischer ' Struma, Gesellschaft der Aerzte
Wiens. 27. Oktober 1899. , (Wien. klin. Wochschr. 1899, S. 1111) — L. v,
Schrötter, Band „Gefäße“ i Nothnagels Handbuch. — Virchow, Die krank-

E — Weinberger, Atlas der Radiographie der
Brustorgane... (E. Engel, Wien 1901.) — Wölfler, Ueber den wandernden Kropf.
(Wien. klin. Wochschr. 1889, Nr. 19. — Derselbe, Zur chirurgischen Anatomie
und Pathologie des Kropfes und ebenkropfes. (A. f. kl. Chir. 1890, Bd. 40,

S. 169 u. 346.) — Wuhrmann, Die Struma intrathoracica. (Deutsche Ztschr. f.

Verfärbung geachtet habe, sie nie wieder gefunden; er spricht
Chir. 1896, Bd. 43.)

Aus der k. k.- deutschen Universitätsaugenklinik
(Prof. Dr. A. Elschnig zu Prag).

Grünliche Hornhautverfärbung bei multi pler
< Sklerose

tene, in Wesen und Ursprung noch vollständig unerklärte
Affektion; und so dürfte woh] jeder neue Fall, der zur Be-
obachtung gelangt, einer Mitteilung wert sein, um so mehr,
wenn er, wie der unsere, durch verschiedene Umstände ge-
eignet ist, über das Wesen der eigentümlichen Pigmentierung

on

| | v
Dr. R. Salus, I. Assistent der Klinik.
Mit einer farbigen Abbildung im Texto,

. "Im Jahre 1902 hat Kayser!) als erster von einer bis-
hin nicht ‚beschriebenen Hornhautanomalie Mitteilung ge-

Unser Patient, ein 32 jähriger Schafwollspinner und -Färber, stammt
aus gesunder Familie, hatte in der J ugend oft an Hautausschlag gelitten.
In seinem 16. Lebensjahre schwollen ihm angeblich nach einer Verküblung
Knie- und Fußgelenke an. Seit dieser Zeit begannen ihm beim Gehen

welche am Hornhautrand am dichtesten, dann allmählich
zarter werdend, ohne scharfe Grenze in das klare Hornhaut-
gewebe' überging und an beiden Augen vollkommen sym-

breifete sich das Zittern auch auf Kopf, Hände und den ganzen
Körper; in der letzten Zeit ist es bei jeder Bewegung so stark, daß

gehen kann. u s

Patient ist Potator, hat 1901 Gonorrhoe akquiriert; er war ‚Die
augenkrank; auf den Bestand einer auffallenden Abnormität an seinen
Augen ist er nie aufmerksam geworden. |

Patient wurde zweimal, am 4. Mai 1902 und am 20. März 1905 an
unserer Klinik untersucht; beidesmal findet sich im Ambulanzjournal in
jeder Beziehung normaler Befund notiert.

Im Februar 1908 kam Patient wieder in unsere Ambulanz. Schon
bei Betrachtung bei gewöhnlichem Tageslicht fiel sofort an beiden Augen
eine bräunliche Verfärbung der Hornhautrandteile auf, die sich von der
hellblauen Iris sehr scharf abhob.
Die genauere Untersuchung ergab folgendes: Die Hornhäute sind
normal geformt, vollständig glatt, glänzend; die Sensibilität intakt. Die
Konjunktiva der Sklera wenig reichlich vaskularisiert, die Gefäße außer-

. „Das Wesentliche 'aus Kaysers Krankengeschichte ist folgendes:
Sein Patient ist ein 23 jähriger Bauer, der seit 5 Jahren an multipler
Sklerose leidet; er war nie augenkrank, hat nie Augenverletzungen er-
litten. Beide Augen sind reizlos. ‚Die Hornhaut erscheint in der Peri-
pherie undurchsichtig, von dunkelgrünbrauner Farbe. Die Trübung, un-
mittelbar am Limbus beginnend, hat die Form eines “ges, der oben am
breitesten, unten weniger breit, außen und innen schmal ist. Mit dem
binokularen Zeißmikroskop fand Kayser das Randschlingennetz und den
Limbus selbst nórmal, die oberflächlichsten und mittleren Schichten der
ganz m jlarcheichtig, nur in der beschriebenen Ringzone sind in der Tiefe _

| interwand massenhaft angehäufte gelbe Fleckchen zu
sehen, sodaß von der darunter liegenden Iris und dem Kammerwinkel
nichts zu erkennen ist. | |
Die Flecken sind in der Peripherie am dichtesten, in den dem
Zentrum: näheren Partien dünner gesät, ganz fein, sodaß bier die Trúbung
mehr diffus erscheint. |
uch der Farbenton ändert sich; peripher gelb, wird er gegen die
Hornhautmitte gelblichgrún. Die Flecken sind regellos angeordnet, er-
Scheinen unter. dem binokularen Mikroskop als flache Körperchen ohne
scharfe Begrenzung, von unregelmäßiger Gestalt. Zwischen ihnen läßt
das Hornhautgewebe keine abnorme Struktur erkennen. Keine Gefäß-
bildung; die Sensibilität der Kornea ist nicht gestört; die Farbe der Iris
186 hellblaugrún. | |
.... Der übrige Befund bietet keine Besonderheiten; eine Aenderung
ist während einer ungefähr 1 Jahr dauernden Beobachtung nicht ein-
getreten. | Ä pes
. Kayser weist auf die Aehnlichkeit hin, die zwischen seinem
Befund und der Hornhautdurchblutung bestehe; da jedoch Trauma
und Blutungen in der Anamnese fehlen, entscheidet er sich für
die Annahme einer angeborenen Anomalie. l
Ein J ahr darauf teilte Fleisch er?) zwei weitere Fälle der-
selben Affektion mit. Seine Beschreibung gleicht in den Haupt-
Punkten vollkommen der Kaysers, sodaß ich hier auf ihre Wieder-
gabe verzichten kann. =; |
CT
1) Ueber einen Fall von angeborener grünlicher Verfärbung der
Kornea. n. Monatsblätter f. Augenheilk. 40. Jahrg. Bd. 2, S. 22.)
) Zwei weitere Fälle von grünlicher Verfärbung der Kornea. (Klin,
Monstsblätter f. Augenheilk. 41, Jahrg. Bd, 1, 8.489)

breitert, aber das Randschlingennetz dadurch ganz unscharf begrenzt, daß
allentbalben Gefäßreiserchen und -Schlingen. unregelmäßig weit, aber
nirgends über 1 mm in die Kornea hineindringen. — `

Die Vaskularisation des Randschlingennetzes ist eine auffallend
spärliche. Im Lidspaltenbereiche des rechten Auges gelbbraune pinguekula-
ähnliche Verfärbung, die lateral nahe ihrem unteren Rande zwei deutlich

rotbraune tiefliegende Fleckchen enthält. O ao

Die Randzone der Hornhaut ist in ihren tiefen und tiefsten
Schichten von bei bestimmter Richtung des einfallenden Lichtes und
von bestimmter Seite gesehen, rotbraunen, bei Betrachtung von anderen
Seiten, besonders gegen den dunkeln Grund der Pupille grünlich erschei-
nenden, feinsten punktförmigen Niederschlägen eingenommen. en

Bei der Untersuchung mit dem Hornhautmikroskop von Zeiß sieht
man eine gleichmäßige scheinbar von reichlichsten Gefäßen überzogene
Auflagerung, wahrscheinlich an der Hornhauthinterfläche, vielleicht aber
auch in den tiefsten Schichten der Cornea vor der Membrana Deszometi
gelegen, die von der senkrechten Projektion etwa 1/3 mm zurücktritt
und fast wie ein verbreitertes oberflächliches Randschlingennetz aussieht.

Man kann sich jedoch leicht überzeu en, daß die scheinbaren reich-

Gefäßen «des Randschlingennetzes auf die geschilderte graue Membran
eworfen wird, daß dieselbe in Wirklichkeit ganz homogen und glatt ist.
fa den oberen Partien dieser Schicht finden sich reichliche bräunliche,
feinstkörnige Einlagerungen. während in den seitlichen Partien die

ı) Referiert in den Klin. Monatsblättern f. Augenheilk. 1908, 42 Jahrg.
` Bd. 5, S. 91, u

Patient kaum etwas in’ den Händen halten und nur sehr schwer -

ordentlich eng und stark gestreckt; der Limbus ist nicht deutlich ver- :

lichen Gefäße nichts anderes sind als der Schatten, der von den radiären

ee a y
Ta F PE e E Be R 2
ee a O M werfen ee e
-
- $ x - P»
= y . A

ww -:

‚ bewegungen sich deutlich verstärken. Ebenso zeigen

Schicht gleichmäßig dunkelgrün erscheint, schärfer begrenzt ist als oben
und durch einen weißen Saum sich von der durchsichtigen Hornbaut ab-

an der Hinterfläche auf.

Die Affektion ist an beiden Augen genau symmetrisch; sonst be- .

steht äußerlich und ophthalmoskopisch normaler Befund. Bei extremen
Blickrichtungen Dede nn Zuckungen. S beiderseits 1,0 E.

Dem von Herrn Dozenten Dr. Marguliós i aii
aufgenommenen und mir freundlichst zur Verfügung
gestellten Nervenbefund entnehme ich folgendes:

Fehlendes Kniephänomen, fehlender Achilles-
sehnenreflex, ebenso Fehlen des Bauch- und Kre-
masterreflexes. Sensibilität ohne Störungen. Elek”
trische Erregbarkeit für faradischen und galvanischen
Strom durchaus normal.

Gang breitspurig, wackelnd; keine Spur von
Retro- oder Propulsion. Der Kopf wird stets etwas
nach” vorne gebeugt gehalten, befindet sich in fast
steten leichten Zuckungen, die bei intendierten Kopf-

die Extremitäten bei jeder Bewegung starke Tre-
mores, .die sich manchmel bis zu hin und her
schlagenden Bewegungen steigern, nach einiger Zeit,
wenn z. B. die Arme auf eine Unterlage gestützt
werden, schwächer’werden und zuletzt ganz sistieren.
Diagnose: Multiple Sklerose.

Während einer Beobachtung von fast zwei
Monaten hat sich der Hornhautbefund nicht ge-
ändert; nur die in der Pinguekula gefundenen
braunen Körnchen (siehe oben) verschwanden spurlos.

Fassen wir nun diese vier Fälle zu-
sammen, so sehen wir in allen eine eigen-

der der

tümliche Verfärbung der Hornhaut, deren anatomisches Sub-

strat, deren Ursache vorläufig unbekannt ist und die zu
keiner der bekannten Hornhautpi gmentierungen in Beziehung
zu bringen ist.

Bei dieser Gelegenheit könnte: es von Interesse sein, die be-
kannten Verfärbungen, die an der Hornhaut zur Beobachtung ge-
langen, zusammenzustellen und die Punkte hervorzuheben, die
unsere Affektion von denselben unterscheiden. Am besten wird
dies in Form einer Tabelle geschehen: ~

— PA ——— | ——

Lage in Bezug
auf

—

Name Farbenton Lage die Horn- Ursache
hautschichten

A EEE

1. Hornhautdurch-
blutung . . » + gelblich bis |obne besondere | tiefe Schichten Trauma?)
i moosgrün | Lokalisation
2. Melanosis cor- f y
NOAG e.. >o braun ohne besondere ¡tiefste Schichten kongenital
Lokalisation |
3. Tinktion durch
Anilinfarbstoffe . sopiabraun a oberflächlich zur
- ezir sch&ä
4. Tinktion durch ee
Nitronaphthalin!) graugriinlioh zentral | oberflächlich, Gewerbs-
o onagri: schädigung
er
5. Argyrose . . . | braun bis zentral oder | von den ober- längere Ein-
schwarz fleckfUrmig flächlichen wirkung von
über die ganze | Schichten in | Silberpräpa-
Kornea die Tiefe raten
greifend
6. Obalkosis . . . | rötlichbraun oben oder unten; oberflächlich längere Ein-
den Limbus wirkung von
begleitend | Kupferpräpa-
raten EDDIE:
7. Obromtinktion”) braun Lidspaltenzone | oberflächlich Gewer S-
8. Symmetrische SENDE:
Hornhauttrüb- N
ug)... ao raun in Dreiecks- Hornhaut- | Alter??
form im Zen- | grundsubstanz | Lokale Zirku-
trum lations-
9. Unsere Verfärb- an t
DE s.s.’ braun bis grün | in Ringform | tiefe und tiefste ?
am Limbus Schichten

1) Nach Lewin-Guillery, Bd. 2, H. 784. — 3) Koll, Ein Fall von Braun-

Double symmetrical opacities of the cornea removed by operation, O lao orion

auch aus neugebildeten Gefäßen, wie bei Verätzungen un vera ner

fárbung der Kornea durch Ohrom. (Ztschr. f. Augenhkde. 1905, S. 220.) — 3)
1901, S. 200. — +) In seltenen Fällen kommt es zu Blutungen in das
Art. (Keratit. parenchymat., Ammoniakverätzung.)

Die Differenz zwischen der Irisfarbe und
Hornhautverfärbung tritt in
der Reproduktion etwas zu grell hervor.

E KLINIK — Nr. 14.

Aus dieser Zusammenstellung geht klar hervor, daß unsere
Affektion mit keiner der angeführten Pigmentierungen der Kornea

etwas zu tun hat. . BER
> Die Hornhautdurchblutung hat überdies schon Kayser als

ätiologisches Moment ausschließen können, da sowohl anamnestisch
als objektiv. jeder Anhaltspunkt für vorbergegangenes Trauma oder

für Blutungen fehlte. —
Eine Anilintinktion, Zu deren Annahme vielleicht der frühere

Beruf unseres Patienten (Färber) verleiten könnte, zeigt ein von
der in Rede stehenden Affektion ganz verschiedenes Bild. _
| ergibt sich bei der

eine Tatsache, auf

Betrachtung der vier angeführten Fälle,
es ist das

die schon Fleischer aufmerksam gemacht hat;

| vensystemS.

Diese Tatsache ist zugleich der Haupt-
einwand gegen die Auffassung der Ver-
färbung als angeborene Anomalie, wie sie
Kayser ausgesprochen hat; überdies ist
auch unser Fall bereits zweimal vor mehre-
ren Jahren okulistisch untersucht und dabei
nichts Abnormes an den Hornhäuten ge-
funden worden. e

Die Erklärung Fleischers kann —
abgesehen davon, dab über das Auftreten
einer solchen Veränderung bei schlechtem
Allgemeinzustand nichts bekannt ist, daß

EEE in Fällen selbst höchstgradiger, lang-
dauernder Prostration z. B. bei Tumoren,

Tuberkulose ein solcher Befund niemals
konstatiert worden ist — auch schon aus
dem Grunde nicht als zutreffend anerkannt
l - werden, da unser Patient ein gut genährtes
kräftiges Individuum ist, wie ja überhaupt das Auftreten

| besonders großer Schwächezustände bei der multiplen Skle-

rose, abgesehen von den Endstadien, nicht beobachtet ist.

Die Nervenerkrankung, um die es sich handelt, ist in
3 Füllen die multiple Sklerose, in einem der Fälle Fleischers
wird „Pseudosklerose* als Diagnose angegeben. |

Nun stellt die Pseudosklerose ein Krankheitsbild dar, welches
in allen seinen Einzelheiten, in seinem Gesamtverlauf dem der
multiplen Sklerose in höchstem Grade ähnlich ist. Strümpell war
der erste, der ein einziges Mal 1898 die Diagnose auf Pseudoskleros®
am Lebenden gestellt hatte, nach ihm 1903 v. Frankl-Hochwart,
dessen Arbeit: Zur Kenntnis der Pseudosklerose1) ich diese An-
gaben entnehme. Bis 1903 waren aus der Literatur im ganzen
17 Fälle bekannt, trotzdem bereits 1883, also 20 Jahre Zuvor,
Westphal das Krankheitsbild beschrieben und anatomische Be-
funde beigebracht hatte. In allen diesen Fällen war bis auf die
zwei erwähnten stets multiple Sklerose diagnostiziert worden, und
erst der Sektionsbefund hatte das Fehlen sklerotischer Herde und
mit ihm die Diagnose Pseudosklerose sichergestellt.

Es geht die Aehnlichkeit beider Erkrankungen SO weit,
daß bei dem jetzigen Stande der ‘Wissenschaft die Diagnose
Pseudosklerose eine rein anatomische ist, am Lebenden auc
nur mit einiger Sicherheit kaum gestellt werden kann. Aus
diesem Umstande, der Seltenheit der Pseudosklerose Über-
haupt, glaube ich schließen zu dürfen, daß es sich auch 1n
Fleischers Falle um multiple Sklerose gehandelt habe.

Bei allen bekannten Fällen bestand die Nervenkrankheit
— ich darf wohl sagen: das Grundleiden — längere Zeit;
in Kaysers Falle 5 Jahre, in den Fleischers einmal 2 bis
3 Jahre, einmal „seit einigen Jahren“, bei unserem 32%
rigen Patienten zeigten sich die ersten Anzeichen IM
16. Lebensjahre. | Ä E
__ Nach dem Gesagten ist es nicht von der Hand: m0
weisen, daß zwischen der multiplen Skleroge und der Horn-
hautaffektion ein Zusammenhang besteht. de PE

- 1) Frankl-Hochwart, Zar Kenntnis der Pseudosklerose. Cee
beiten aus dem neurologischen Institute an der Wiener Universität 190%:

j

—

A m nr _

o s. TI ET
=, :

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 14. | 497

5. April:

Die Frage, welcher Art derselbe ist, wird nur eine
anatomische Untersuchung mit einiger Sicherheit entscheiden
können; ebenso sind über die pathologischen Vorgänge, die
der Entstehung der Pigmentierung vorausgehen, über das
Substrat, das ihr zugrunde liegt, vorläufig nur Vermutungen

möglich. l

. Klinisch hat wohl die Verfárbung am meisten Aehn-
lichkeit mit der Hornhautdurchblutung, wenn auch immer
noch, wie oben ausgeführt, schwerwiegende Unterschiede
zwischen beiden bestehen. Eine eigentliche Blutung kann

schon aus dem Grunde nicht angenommen werden, weil die
Affektion dann nie einen so regelmäßigen Ring darstellen,
auch nicht an beiden Augen so streng symmetrisch sein
könnte, wie es tatsächlich der Fall ist.

Der Beantwortung der Frage, welche Substanz die
Grundlage für die Pigmentierung darstellt, werden wir: wohl

näher kommen, wenn wir angeben können, woher dieselbe

in die Hornhautschichten hereingelangt.
Ein Entstehen an Ort und Stelle, z. B. eine lokale Degene-

ration des Hornhautgewebes ist wenig wahrscheinlich; gegen diese
Annahme spricht die Lokalisation der Verfärbung am Limbus, ihre
Ringform; vielmehr deuten diese Umstände auf eine Entstehung

aus Gefäßen am Rande der Hornhaut hin.

Ebenso können wir eine Einwanderung aus der Vorderkammer

als Ursache der Verfärbung von vornherein ausschließen; nirgends
ist eine Spur einer Läsion der Membrana Deszemeti sichtbar, die
vorausgehen müßte, um dem Farbstoff Eingang in die Hornhaut-
schichten zu gewähren. Uebrigens setzte auch die Annahme des
Ursprungs aus der vorderen Kammer die einer wenigstens zeit-
weise abnormen Zusammensetzung des Kammerwassers voraus,
eine Annahme, die durch nichts begründet wäre. Ueberdies spricht
auch die Form und Lokalisation gegen einen Ursprung aus der
Vorderkammer. Wollten wir weiter das Randschlingennetz als
Quelle des Pigmentes ansehen, so müßte dasselbe vorwiegend die

oberflächlichen Schichten der Hornhaut einnehmen, welche von
allen Beobachtern als vollkommen klar, frei von Tinktion gefunden
worden. Auf Gefäßveränderungen im Bereich des Randschlingen-

netzes wird das Gerontoxon bezogen, welches ja mit unserer
Affektion gar keine Aehnlickeit besitzt.

Es bleibt also nur die Möglichkeit übrig, daß der

Farbstoff aus dem Circulus venosus (Schlemm) stammt;
dieser ist beim Lebenden stets mit Blut gefüllt. Es müßte
sich also um Bestandteile des Blutes handeln, die in die
Hornhaut hineingelangen, nicht auf dem Wege einer
plötzlich zustande kommenden Blutung, sondern einer lang-
samen, allmählichen Filtration aus dem Schlemmschen
Kanal, wobei das Hämoglobin der roten Blutkörperchen
dann, wahrscheinlich zu Hämosiderin umgewandelt, die
Kornea imbibiert — je weiter von der Quelle entfernt,
desto spärlicher —, während das blasse zurückbleibende
Stroma zerfällt und die in unserem Falle gefundene Auf-
lagerung an der Hornhauthinterfläche darstellen könnte,
die unter solchen Verhältnissen wahrscheinlich einer Re-
sorption zugänglich ist. Auf welche Weise könnte nun eine
solche Filtration aus dem Circulus venosus zustande
kommen ?

Lapinski!) kommt auf Grund eigener und fremder
Versuche zu dem Resultat, daß die Gefäße durch Läsion
oder Erkrankung ihres zugehörigen Nerven in verschiedener
Weise beeinflußt werden können. So kann es zu Verlust
des normalen Tonus, des Kontraktionsvermögens der Gefäß-
wand kommen, zu Veränderungen in der Ernährung der
Gefäßwandzellen; endlich kann die Entstehung einer Gefäß-
degeneration begünstigt werden durch eine Reihe mecha-
nischer, infolge der Nervenerkrankung lokal auftretender
Momente. (Erweiterung des Lumens, Steigerung des intra-
vaskulären Druckes und Verlangsamung des Blutstroms.

. ') Lapinski, Zur Frage von der Degeneration der Gefäße bei
Läsion des Nervus sympathicus. (Deutsche Ztschr. f. Nervenheilkde.
1900, Bd. 16, S. 240.)

Demnach läge es also auch für unsere Affektion nahe,
Innervationsstörungen als ihre Ursache anzunehmen, sie
also den trophischen Störungen zuzuzählen, die bei Nerven-

—krankheiten unter den mannigfachsten Bildern auftreten

und auf Störungen im Gebiete der Vasomotoren zurück-
zuführen sind.

Die Annanme einer isolierten Innervationsstörung im
Bereiche des Circulus venosus ist wohl nicht gestattet,
ebenso nicht die einer Degeneration der Wand desselben,
da sich letztere wohl auch in anderer Weise am Auge
äußern würde. |

Der Schlemmsche Kanal nimmt am Stoffwechsel des Auges
in der Weise teil, daß es durch die interzellulären Kittsubstanz-
linien hindurch, welche sich durch Auseinanderrücken der Endothel-
zellen zu schmalen offenen Spalten erweitern, zu einer Filtration
in sein Lumen kommt; er besitzt keine Gefäßwand im eigentlichen
Sinne: dieselbe setzt sich nur aus einer Schicht von Endothel-
zellen zusammen [Leber, Guttmann’. |

Es wäre nun möglich, daß abnorme Innervationsvor-
gänge, die zu unbedeutend sind, um auf wohlausgebildete
Gefäßwände einen stärkeren Einfluß auszuüben, einen solchen
auf die zarte Endothelwand des Canalis venosus herbeiführen
könnten; durch stärkeres Erschlaffen seines Lumens, durch
Auseinanderweichen seiner Endothelzellen — viel weiter, als
es physiologischerweise der Fall ist — könnte es zu all-
mählichem Austritt von Blut, zur Filtration von Blut aus
seinem Lumen kommen.

Auf den Ursprung der Affektion aus Gefäßverände-
rungen scheint mir auch die in unserem Falle beobachtete
auffallende Enge der Gefäße am Hornhautrand, die Spärlich-
keit des Randschlingennetzes hinzuweisen, ebenso die rot-
braunen Pünktchen im Bereich der Pinguekula, die wohl
einem Blutaustritt aus dem Randschlingennetz ihr Dasein
verdanken. |

= Ueber das weitere Verhalten der. Affektion, ob sie
stationär bleibt, gegen das Hornhautzentrum weiterschreitet
oder — nach dem Analogon der Hornhautdurchblutung —
einer wenn auch sehr langsamen und unvollständigen Re-
sorption fähig ist, darüber lassen sich zurzeit keine sicheren
Angaben machen. |

Auch die Frage, ob wirklich, wie unsere Fälle zu be-
weisen scheinen, eine solche trophische Störung nur im Ver-
laufe der multiplen Sklerose vorkommt oder ob sie auch
durch andere Nervenkrankheiten verursacht werden kann,
muß vorläufig unentschieden bleiben.

Zum Schlusse möchte ich noch bemerken, daß die vor-
stehenden Zeilen nur den Versuch einer Erklärung dieser
eigentümlichen Affektion darstellen sollen und daß ich mir
der Schwäche desselben wohl bewußt bin; der Zweck dieser
Mitteilung ist hauptsächlich der, die Aufmerksamkeit der
Neurologen auf den merkwürdigen, bisher stets mit multipler
Sklerose verbundenen Hornhautbefund zu lenken.

Weitere Untersuchungen an großem Material werden
über die Häufigkeit der Affektion Klarheit bringen; ich bin
der Ansicht, daß sie nicht so selten ist, als die Zahl der bis
jetzt mitgeteilten Fälle vermuten läßt. So auffallend auch
die Verfärbung bei Tageslicht und bei heller Iris ist, so
leicht möglich ist es auch, sie bei brauner Iris zu übersehen,
besonders wenn die Aufmerksamkeit vorwiegend der
ophthalmoskopischen Untersuchung zugewendet wird, wie
es bei der Untersuchung nervenkranker Patienten gewöhn-
lich der Fall ist. |

Zum Schlusse erfülle ich die angenehme Pflicht, meinem
hochverehrten Chef und Lehrer, Herrn Prof. Dr. A. Elschnig,
für die Zuweisung der Arbeit und für die Unterstützung bei
Abfassung derselben meinen Dank abzustatten.

1) Leber, Graefes A., Bd. 51. — Guttmann, ibidem.

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E $ Mii & u 2.
a E TS i e E E O D riiakas - u... ce
A o a E Es eo...
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2 nn

498 | -1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. | 5. April.

Aus der I. medizidischen Klinik in Wien
(Vorstand: Prof. Dr. C. v. Noorden).
Ueber kombinierte Theobromin- und Jod-
behandlung

VOR

Dr. N. Jagić.

Sowohl Theobromin wie Jod sind seit langem in die
Herz- und Nierentherapie eingeführt. Die Theobromin-

salze bewirken eine Vermehrung der Koronarzirkulation,

eine bessere Durchblutung der Koronargefäße und somit
auch des Herzmuskels (Bock, Braun und Mayer). Die
Wirkung der Jodsalze soll zum Teil auf Gefäßerweiterung
(Huchard), zum Teil auf Verminderung der Viskosität des
Blutes beruhen (Müller und Inada), was natürlich zu einer
Erleichterung der Blutströmung führen würde; immerhin sind
die Beweise hierfür noch unzulänglich.

Man kann auch beide Mittel bei Arteriosklerose und
Angina pectoris, sowie bei chronischer Nephritis vorteilhaft
zugleich anwenden. Aus diesem Grunde stellen auf An-
regung des Professors von Noorden die Vereinigten Chinin-
fabriken Zimmer & Comp. ein Präparat her, das als
Theobrominnatrium-Jodnatrium bezeichnet wird. Es
ist ein Doppelsalz, ganz ähnlich wie das Diuretin, hat die
Formel C¿H,N402Na—NaJ. Der Gehalt an Theobromin ist
demgemäß 51,1%, und an Jodnatrium 42,6%/p. Es bildet
ein etwas hygroskopisches, sehr leicht lösliches Pulver, das
alkalisch reagiert und ziemlich bitter schmeckt.

Wir verordneten das Mittel zumeist als Pulver in
Oblaten zu 1,0 respektive 0,5 g. Bei Anfertigung von
Lösungen, die nur kurze Zeit haltbar sind, da das Theo-
bromin schon durch die Kohlensäure der Luft ausgefällt
wird, darf kein Zucker als Korrigens verwendet werden,
sondern eventuell Saccharin. Wurde das Mittel vom Magen
nicht gut vertragen, so verabreichten wir gleichzeitig einen
Kaffeelöffel Natrium bicarbonicum, dies verhindert die Aus-
fällung des Theobromins durch den Magensaft. In einzelnen
Fällen applizierten wir das Mittel auch in wässeriger, frisch
bereiteter Lösung als Klysma, was sich unter Umständen

“als recht vorteilhaft erwies.

Die diuretische Wirkung bei Dosen von 5,0 g pro
die war eine prompte. In einzelnen Fällen trat schon nach
kurzer Zeit starker Jodismus auf.

Nach Dosen von 2,5 g pro die sahen wir recht gute
Wirkungen bei Arteriosklerose mit und ohne Blutdruck-
steigerung und bei Angina pectoris, sowie auch bei
Aortenaneurysmen. Es trat zumeist Blutdruckerniedrigung
und Nachlassen der Schmerzen und der übrigen subjektiven
Beschwerden ein.

Als Name für das Präparat wurde „Eustenin“ ge-
wählt, und es kommt sowohl als Pulver, sowie auch als
fertige Lösung (mit Saccharin und Orangeblütenwasser) in
den Handel. Von letzterer Lösung verordneten wir bei
Arteriosklerose fünf Kaffeelöffel täglich. Sie wurde gerne
genommen und gut vertragen.

Wir empfehlen das Eustenin für alle solche Fälle, wo
eine Verbindung der Jodbehandlung mit Theobromin
wünschenswert erscheint. Das dürfte für zahlreiche Fälle
von Arteriosklerose und den in ihrer Gefolgschaft auftreten-
den Krankheiten zutreffen. |

Ueber den Brunnenrausch?)

von
Dr. Loewenthal, Braunschweig.

M. H.! Wenn wir uns mit dem Brunnenrausch be-
schäftigen, so betreten wir ein Gebiet, das an Unsicherheit

1) Vortrag, gehalten auf dem Balneologischen Kongreß in Breslau
am 8, März 1908.

in der ganzen Balneologie kaum seinesgleichen hat. Es

| fehlt so gut wie alles, wenigstens in der Literatur, was man
Vals feste Grundlagen klinischer Beobachtung verwerten
+ könnte. Wenn ich trotzdem, und zwar nicht als Fachmann

| im engeren Sinne, es gewagt habe, diesen unsicheren Boden

zu betreten, so mag dies dadurch entschuldigt werden, daß
uns Praktikern, die wir unsere Patienten in die Bäder
schicken, es doch leider oft genug vorkommt, daß der ge-
wünschte Erfolg aus irgend welchen Gründen ausbleibt; ein
Umstand, für den natürlich nicht das altbewährte Bad oder
der mit Recht geschätzte Brunnen angeschuldigt wird, son-
dern unsere mangelhafte Kenntnis ihrer spezifischen Wir-
kungen und Indikationen. Mag dieser Vorwurf auch häufig
genug zu Recht bestehen, so bleibt doch eine Reihe von
Fällen übrig, in denen trotz einer sorgfältigen Auswahl
unsererseits und einer sachverständigen Leitung der Kur
seitens des Badearztes unerwünschte Nebenerscheinungen
auftreten, die den Erfolg der Kur gefährden oder ihn ganz
in Frage stellen, oder auch zum frühzeitigen Abbrechen
derselben. Veranlassung geben. Uns sind natürlich solche
Fälle eigentlich nur vom Hörensagen durch die Berichte der
Patienten oder der Kurgäste bekannt. Ihnen bietet alljähr-
lich Ihre Beobachtung solche Fälle dar, und Sie sind gewiß
gewohnt, Ihre Maßnahmen nach diesen Anzeichen abzu-
ändern. | |

Aus dem großen Heer dieser Störungen, für die wohl
zum Teil die Annahme begründet ist, daß sie einem un-
zweckmäßigen Verhalten der Patienten, sei es in bezug auf
ihre Lebensweise, sei es beim Gebrauch der Kurmittel, zu-
rückzuführen sind, hebt sich eine Gruppe von Erscheinungen
in eigenartiger Weise heraus, die von einem mystischen
Dunkel umgeben ist und als Brunnenrausch, wie ich
durch Befragen festgestellt habe, wohl allen Badeärzten und
einem Teil des Publikums geläufig sind. Um so merk-
würdiger berührt es, daß die Handbücher der Balneologie
aus neuerer Zeit, ebenso aber auch die Badeschriften über
einzelne Quellen, und auch die periodische Literatur keine
nennenswerten Angaben über unser Thema enthalten.

Ich habe bei der Durchsicht einschlägiger Werke nur

‚bei Glax, Balneotherapie 1897, eine Angabe darüber und

schließlich genauere Daten in einem Buche von Lersch,
Badearzt zu Aachen, betitelt: Die physiologischen und thera-
peutischen Fundamente der praktischen Balneologie, aus den

60er Jahren, ohne nähere Angabe der Jahreszahl, gefunden.
—Hiernach scheint in früheren Zeiten der Brunnenrausch

häufig beobachtet worden zu sein, und Lersch bringt eine
Menge einzelner Beispiele. -

Er sagt z. B.: „Viele Mineralwässer üben vorzüglich im Anfange
ihres Gebrauches einen Eindruck aufs Gehirn aus, der sich besonders als
Schwindel offenbart. Von solchen Wassern, welche viel Kohlensäure ent-
halten, ist dies nicht auffallend. Wir keunen den Brunnenrausch, der bel
den Sauerwässern fast allgemein eintritt; doch auch andere Wässer bringen
etwas Aehnliches hervor.“ Von diesen nennt er das sehr reine Wasser
von Malvern, das Schwefelwasser des Güntherbades, das Gastelnerwasser.
„Die Pferde, welche man in der Trinke des Abflusses der Kaskaden-

. quelle zu Gastein badet, wo das Wasser nur 18—20% warm ist, bleiben

kräftig, solange sie arbeiten; bleiben sie müßig, so zeigen sie sich sehr
aufgeregt, stoßen und beißen und schlafen nicht. Mehrere kommen 1n
eine erotische Wut, man muß sie dann wieder arbeiten lassen.

Daß die Nebenwirkungen der Heilquellen früher entweder häufiger
beobachtet wurden oder intensiver bewertet wurden, ergibt sich aus der
Bemerkung von Hufeland aus dem Jahre 1808, „daß jede A
als eine künstliche Krankheit betrachtet werden muß und demgemäß die
Behandlung eingerichtet werden müsse.“ l ,

Um nun aus neuerer Zeit für unser Thema ein Material
zu gewinnen, das über den Wert einer mündlichen Tradition
hinausgeht, habe ich mich an einige mir bekannte rigen
in Kurorten um Auskunft gewandt, insbesondere mit ni
Absicht, über etwaige Verschiedenheiten der einzelnen Quel!-

kategorien in bezug auf den Brunnenrausch Aufschlub zu

erhalten. Das Genauere über diese Mitteilungen will ic
später angeben, vorläufig möchte ich nur zusammenfassen,
daß sich aus den. Angaben unserer Patienten, aus den Be-

u a

Se Pr

AAN, ee ae er u E

un ER aa E =

5: April.

obachtungen .der Badeärzte und. aus den spärlichen Angaben
in der Literatur das folgende klinische Bild des Brunnen-
rausches zeichnen läßt. |

Es tritt bei einzelnen Patienten gleich im Beginn oder
innerhalb der ersten Tage des Kurgebrauchs N eigung zu
Schwindel, Kongestionen, Kopfweh, Benommenheit, Auf-

geregtheit auf; besonders die letztere steigert sich in der
Art eines Rauschzustandes zu erheblicher Erregtheit mit
Verwirrtheitszuständen, wobei die Orientierung in räumlicher

und zeitlicher Beziehung sehr erheblich gestört sein kann.
Diese Erscheinungen können so heftig werden, daß sie ein

sofortiges Abbrechen der Kur notwendig machen; in der
Mehrzahl der Fälle ist es nötig, den Kurgebrauch auf einige

Zeit zu unterbrechen und dann weiter fortzuführen; in den

allermeisten Fällen verschwinden die Erscheinungen auch

bei fortgesetzter Kur von selbst wieder.
Das Charakteristische an diesem Zustandsbild wäre

also die gesteigerte sensorische und motorische Erregung
innerhalb des Nervensystems, wobei einzelne Momente auf

eine vorwiegende Beeinflussung der vasomotorischen Zentren,
andere auf eine direkte Beeinflussung der Hirnrinde hin-

deuten. Es ist also der Ausdruck „Brunnenrausch“ nicht

schlecht gewählt, wenn wir bedenken, daß der Rausch kat-

exochen, der Alkoholrausch, gleichfalls vasomotorische und

zentrale Erregung zur Folge hat.

Zur besseren Umgrenzung dieses Bildes möchte ich gleich

anführen, daß unter dem Ausdruck „Brunnenfieber“ oder
„Brunnenkrisis* in der älteren Balneologie etwas anderes ver-
standen wird, trotzdem auch ein Zusammenwerfen mit dem
Brunnenrausch gelegentlich vorkommt. Nach Lersch wird das
Bild, welches beim Baden in den Gasteiner Thermen zuweilen auf-
tritt, ein gutes Paradigma des Brunnenfiebers abgeben. Er sagt:
Hier erscheint das Brunnenfieber nach einer unbestimmten Anzahl

von Bädern und nur als Ausnahme von der Regel, und kehrt nur

ein oder mehrere Male im Verlaufe der Badezeit wieder.

Bei Helfft, Balneotherapie 1882, erscheint die Angabe, daß
nach 4—5 Wochen Brunnenkur häufig eine Brunnenkrise auftritt,
die in Unlust zum Trinken, Uebelkeit, Kopfschmerz, Störungen
des Schlafes und besonders der Magendarmtätigkeit besteht, Hier-
bei träte häufig Fieber, sogenanntes Brunnenfieber, auf. Dann sei
eine Unterbrechung der Kur geboten.

Bei Kuren, welche mehrere Jahre hintereinander wiederholt
werden, träte diese Störung, welche er als „Sättigung, Saturation“
bezeichnet, immer früher auf. |

Nach Braun, Balneotherapie 1886, sind als Brunnenfieber
nur individuelle Krankheitszustände ohne konstante Symptome zu
bezeichnen, die nur infolge der übertriebenen Einwirkung der Kur-
methode und der Diätänderung zu betrachten sind.

Halten wir nunmehr an dem vorhin gezeichneten Bilde
des eigentlichen Brunnenrausches fest, so kämen wir zu der
Frage, durch welchen Faktor aus der Summe aller be-
kannten Quellbestandteile oder ihrer Verwendung solche
Störungen nach unseren heutigen Kenntnissen hervorgerufen
werden könnten,

Daß es thermische Wirkungen sein könnten, Wärme oder
Kälte, werden wir von vornherein in Abrede stellen müssen, in
Anbetracht der verschiedenen Orte, an denen Brunnenrausch be-
obachtet wird, deren Kurmittel keineswegs in ihren Temperaturen
übereinstimmen. Zwar behauptet Lersch, daß selbst ein über-
mäßiger Genuß von kaltem Wasser eine Art Brunnenrausch er-
zeugen kann, ja sogar dauernden Wahnsinn und Starrkrampf. Zu
vieles warmes Wasser erzeuge Delirien, Sopor und Apoplexie.

. „Die Tatsache, daß Brunnenrausch bei salzarmen Quellen
wie bei salzreichen vorkommen kann, spricht gegen einen
wesentlichen Anteil der Salze. |

, Es bleiben also nur sehr wenige Faktoren übrig, nämlich
die gasförmigen Bestandteile der Quellen, als deren wich-
tigsten wir ja die Kohlensäure kennen. Bevor wir uns aber
diesem Faktor zuwenden, der nach der bestbegründeten
Meinung der von mir befragten Balneologen am wahrschein-
lichsten den Brunnenrausch verursachen kann, möchte ich
noch eines anderen Quellebestandteiles gedenken, der für

l

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. 499

mich mit die Ursache war, mich mit dem Brunnenrausch
zu beschäftigen, nämlich des Gehaltes an Radium-
emanation.

Wir wissen ja durch vielfältige Untersuchungen, daß alle
Heilquellen in erheblicherem Grade solche Emanation enthalten und
sind durch Arbeiten der letzten Jahre zu der Ueberzeugung ge-
langt, daß an den spezifischen Heilwirkungen der Quellen dieser
Faktor mehr oder minder beteiligt ist. Danach schien es auch einiger-
massen begründet, einen Teil der Nebenwirkungen auf den Gehalt an
Radiumemanation zu beziehen. Stegmann und Just teilten in
einer Arbeit in der Wien. klin. Wochschr. 1906, Nr. 25 mit, daß
die Büttquelle in Baden-Baden, allerdings eine der stärksten
aktiven Quellen, beim innerlichen Gebrauche, und zwar bei den
Untersuchern selbst Erscheinungen des Brunnenrausches, wie
Schwindel und Kopfweh erzeugt habe.
Störungen beim Gebrauch des radioaktiven Gasteiner Wassers
habe ich bereits erwähnt. Um so auffälliger war es mir, daß bei
Versuchen mit künstlich emanationshaltigem Wasser (Radio gen-
wasser) auch bei hohen Dosen fast niemals Störungen der ge-
schilderten Art beobachtet wurden, abgesehen von zwei Patienten,
welche etwa eine Stunde nach der Aufnahme ganz vorübergehend
über Schwindel klagten. War danach schon ein Zusammenhang
zwischen Emanation und Brunnenrausch unwahrscheinlich, so war
es weiterhin von Wert, von modernen Beobachtern zu erfahren,
ob Bäder von sehr starker Radioaktivität, wie Gastein und Baden-
Baden typischen Brunnenrausch zeigen. Was den letzteren Kur-

ort anbetrifft, so war Herr Geh. Med.-Rat Dr. Neumann in

Baden-Baden so freundlich, mir folgende Angaben zu machen:

„Daß besonders bei reizbaren und arteriosklerotischen Menschen
das hastige Trinken großer Mengen von heißem oder stark kohlensäure-
haltigem Wasser durch Wirkung auf Magen und Herz in ganz mechani-
scher und wohl auch chemischer Weise Kopfweh, Schwindel, Herzklopfen
hervorruft, ist natürlich und verständlich, hat aber mit einem sogenannten
Brunnenrausch nichts zu tun. Ich habe derartiges nie gesehen. Mir
hätte eine solche Beobachtung nicht entgehen können. Auch die Bütt-
quelle, die z. B. ein sehr medizinisch gebildeter Patient als Sklerotiker
wegen Prostatahypertrophie über ein Halbjahr trank, hat nie solche Er-

' scheinungen gemacht. Ich habe das Trinken dieser Quelle bei über
, 60 Patienten genauer verfolgt, dasselbe in ziemlichen Mengen, "a bis
1 Liter täglich trinken lassen, ohne die genannte Einwirkung. Auch

sonst habe ich nichts Aehnliches bei nicht suggerierten Menschen go-

' sehen, und ich lasse hier das Thermalwasser doch vorschriftsmäßig von

Jährlich 1800—1900 Menschen trinken, und zwar 3—5 Wochen; wo ich

mich für sämtliche Wirkungen der Thermen doch sehr interessiere, hätte

mir bei solchem Beobachtungsmaterial doch einmal derartiges aufstoßen
müssen.“

Hierbei mag bemerkt werden, daß die erwähnte Büttquelle ein salz-
armes Wasser mit hohem Emanationsgehalt (zirka 10000 Einheiten im
Liter) darstellt.

Ganz ähnlich lautet die Mitteilung eines Gasteiner Beob-
achters, des Kaiserlichen Rates Dr. Gager, von dem ich erfahre,
„daß es in Gastein wohl vorkommt — selten — daß Patienten
nach Genuß des Thermalwassers vorübergehend Magenverstimmung
oder Schwindelanfälle bekommen, doch wurde ein eigentlicher
Brunnenrausch seines Wissens nicht beoachtet.“ Da die Gasteiner
Quelle bekanntlich die höchste Aktivität aufweist, andererseits
dem chemisch reinen Zustande sehr nahe kommt, so kann man
jedenfalls diese Angabe in gewissem Sinne verwerten. Immerhin
geben meine, wenn auch sehr seltenen Beobachtungen von Ent-
stehen von Schwindel durch Emanation, sowie die älteren Gasteiner
Beobachtungen doch die Möglichkeit an die Hand, daß die Emana-
tion unter ganz besonderen Umständen einen unterstützenden Ein-

‚Auß beim Zustandekommen des Brunnenrausches haben könnte.

Während sich nun ferner von den anderen bekannten
gasfórmigen Bestandteilen der Quellen, wie Sauerstoff, Stick-
stoff, Schwefelwasserstoff sagen läßt, daß ihre sonst fest-
gestellten chemisch-physiologischen Beziehungen zum Orga-
nismus durchweg einen Anhaltspunkt dafür vermissen lassen,
daß sie beim Zustandekommen des Brunnenrausches be-
teiligt sind, ist dies mit der Kohlensäure völlig anders. ;

Von ihr wissen wir, daß sie eingeatmet in bestimmter
Konzentration einen deutlich toxischen Effekt auf das Nerven-
system ausübt. Abgesehen davon, daß der Kohlensäuregehalt der
Zimmerluft als Maß für die Luftverschlechterung eines Raumes
nach Pettenkofer in der Hygiene gilt, wobei freilich neben dem
Kohlensäuregehalt auch noch andere uns unbekannte Faktoren als
Schädlinge in Rechnung gestellt werden müssen, gehen die An-
gaben der meisten Autoren dahin, daß eine Beimischung von

Die älteren Angaben über .

CO2-Gas zur Inspirationsluft in einer Konzentration von 1—5 0/0
mäßige Vergiftungserscheinungen, nämlich Schwindel, Beklemmung,
vertiefte und beschleunigte Atmung, Kopfschmerzen, Uebelkeit,
Steigerung des Blutdruckes, Pulsverlangsamung, ferner auch rausch-
artigo Exaltationszustände erzeugt. Zwischen 6 und 10 °/ọ beginnt
sich das Bewußtsein zu trüben, bis es zu vollkommener Bewußt-
losigkeit, zu einer Art Narkose kommt. Zeichen motorischer
Reizung, bis zu allgemeinen Krämpfen sich steigernd, treten auf
bei gleichzeitigem Sauerstoffmangel. Bei Tieren liegt die Grenze
wesentlich höher, wie insbesondere aus Versuchen von Fried-
länder und Herter an Kaninchen hervorgeht. Bei diesen lie
die Grenze der reizenden Einwirkung zwischen 15 und 40 vA
während oberhalb dieser Grenze Narkose eintritt.

Wir müssen also immerhin sagen, daß die bei mäßiger Kohlen-
säurevergiftung auftretenden nervösen Erscheinungen einen gewissen
Vergleich mit dem Brunnenrausch zulassen. Ich habe ferner durch
Selbstversuche in den letzten Tagen mir ein Bild von den subjek-
tiven Erscheinungen leichter Kohlensáureintoxikationen zu machen
versucht. Diese Versuche fanden unter Mitwirkung des Kollegen
Dr. Lilienstein aus Nauheim in der experimentell biologischen
Abteilung des pathologischen Institus der Charité statt unter
gleichzeitiger Registrierung des Pulses und des Blutdrucks. Nach
10—15 Atemzügen eines mäßig COg-haltigen Gemisches von
Kohlensäure und Luft tritt schon nach wenigen Sekunden ein
stärkeres Pulsieren im Kopf mit starkem subjektiven Wärme-
gefühl, ein Undeutlicherwerden des Sehen und Hörens, ein Gefühl
der Benommenheit, ferner stark vertiefte Atmung mit dem sub-
jektiven Gefühl der Dyspnoe auf. Schließlich entwickelt sich ein
Zustand von leichter Betäubung. Auffallend ist hierbei, daß die
Handlungen ungestört ablaufen, wie Sprechen, Schreiben, Umher-
gehen. Diese Erscheinungen setzen sich demnach zusammen aus
einer vasomotorischen und aus einer zerebralen Komponente und
ähneln am meisten dem Zustande einer leichten Narkose, wobei
allerdings die Erscheinung der Hemmung wie der Ataxie völlig
fehlt. Aehnliche Beobachtungen bei länger dauerndem Aufenthalt
in kohlesäurereichen Räumen machte K. B. Lehmann!) mit seinen
Schülern in den Gärungskellern von Brauereien. Charakteristisch
scheint zu sein, daß in allen Fällen die Erscheinungen sehr rasch
nach Entfernung der Schädlichkeit verschwinden und bei kräfti-
geren Menschen keine üble Nachwirkung hinterlassen.

Ist hiernach eine ziemlich große Wabrscheinlichkeit
gegeben, daß Brunnenrausch durch Einatmung von Kohlen-
säure entstehen kann, so ist nunmehr zu untersuchen, ob
die tatsächlichen Beobachtungen einen solchen Zusammen-
hang erweisen. Nun scheint mir aus der Befragung der
betreffenden Kollegen in der Tat hervorzugehen, daß Brunnen-
rausch in ausgeprägter Weise heutzutage vorwiegend, viel-
leicht auch ausschließlich an Kurorten mit stärkerem
Kohlensäuregehalt auftritt — ich nenne z. B. Karlsbad,
Marienbad, Pyrmont.

Von besonderem Wert scheint mir der Bericht des Kollegen
Porges aus Marienbad, der mir in liebenswürdiger Weise einen
Auszug aus dem Protokoll einer Marienbader wissenschaftlichen
Vereinssitzung übermittelte. Die Debatte entspann sich im An-
schluß an einen Vortrag üher „Entgasung der Mineralwässer.“

„Porges stand den Berichten der alten Aerzte anfangs
skeptisch gegenüber, überzeugte sich jedoch später von der Tat-
sache eines Brunnenrausches, teils an sich selbst, teils bei Pa-
tienten. Es scheint, als handelte es sich um eine kumulierende
Wirkung der Mineralwásser, da die Erscheinungen allmählich be-
ginnen und meist in der zweiten Woche der Trinkkur am heftigsten
sind. Sie bestehen in leichter Benommenheit, die sich bis zu
schwerem Schwindel und Dämmerzuständen mit Verwirrtheit stei-
gern können. Porges glaubt, daß es sich um CO2-Wirkung
handelt, da ganz ähnliche Erscheinungen bei Inhalation von CO»
im CO»-Bade eintreten. Er hat ferner gefunden, daß die CO»-
reichsten Quellen (in Marienbad: Ferdinand- und Rudolfsquelle)
den Rausch am häufigsten hervorrufen. Grimm beobachtet gleich-
falls rauschartige Zustände, die bis zu vollkommener Verwirrtheit
sich steigern. (Beschreibt einen Fall, wo eine Frau unbewußt eine
Kellertür öffnete und sich näher des Vorgangs nicht mehr bewußt
ist.) Er glaubt, daß unrationelle Lebensweise, langes Nüchtern-
bleiben, unregelmäßige Mahlzeiten usw. prädisponierend wirken.

—,——— ne — nn

1) A. f Hyg. 1899, Bd. 34.

Loewy hat wiederholt Zustände von leisester Verwirrtheit
bis zu vollständiger Desorientierung gesehen. Ä
(Ein Fall, bei dem der Rausch mit dem Aussetzen der Trinkkur
verschwand, mit dem Wiederbeginn derselben sofort wieder auftrat; da-

bei keine Arteriosklerose. Zweiter Fall: Eine Frau bekommt Schwindel
usw. in CO2-Bad. Beim Gebrauch von Moorbädern keinerlei Er-
scheinung. Redner macht ebenso, wie nach ihm Pflanz die Kohlensäure
für den Brunnenrausch verantwortlich. Die Ansicht, daß es sich meistens
beim Brunnenrausch um Diätfehler handle (Vertigo e stomacho laeso)
wird von fast allen anwesenden Aerzten in Abrede gestellt.‘“)

Wenn wir der Kohlensäure nunmehr eine solche Rolle
beim Zustandekommen des Brunnenrausches vindizieren wollen,
so müssen wir zunächst zusehen, wo denn eine solche Auf-
nahme in erheblicher Menge möglich ist. Zunächst bei
Badekuren. Nun wissen wir, daß Kohlensäure als spezi-
fisch schweres Gas in dem unteren Teil der Baderäume, wie
besonders über dem Badewasser sich ansammelt, also gerade
an den Stellen, die der Atmung des Patienten besonders zu-
gänglich sind. Indessen sind diese Verhältnisse so auber-
ordentlich variabel, daß man nur von einer Möglichkeit
sprechen kann, solange nicht durch genauere Studien an
Badewannen und Baderäumen etwas Sicheres über den
Kohlensäuregehalt der betreffenden Luft bekannt ist. Nun
ist es unter anderem Zweck meines heutigen Vortrages, zu
solchen Untersuchungen anzuregen, insbesondere dadurch,
daß ich Ihnen hierfür brauchbare Apparate und die Me-
thoden der Messung vorführe.

Ich zeige die Messung mit dem Luftprüfer von Wolpert,
einem ziemlich verbreiteten Instrument, das sehr handlich ist und
wohl auch, wenigstens für unsere Zwecke, genügende Genauigkeit
bietet, ferner einen größeren Apparat nach Orsat, wie er zur
Gasanalyse für chemische und industrielle Zwecke benutzt wird. .
Ich möchte hierbei ganz allgemein bemerken, daß gewiß nicht ganz
mit Recht bisher nur die Verhältnisse der in den Wässern selbst
nachzuweisenden Gasmengen in Betracht gezogen worden sind,
während die zur Inhalation kommenden Gase, worunter die Kohlen-
säure und die Radiumemanation die wichtigsten sind, durchweg
vernachlässigt wurden. Ieh persönlich bin aber überzeugt,
daß für diese beiden Stoffe der im Wasser gelöste An-
teil nicht annähernd so sehr für die spezifische Wir-
kung in Betracht kommt, als die beim Bade einge
atmeten Mengen. Für die Radiumemanation wenigstens habe
ich dies in einer früheren Arbeit!) an der Hand der spezifischen
Bäderreaktion mit Sicherheit nachweisen können. Für die
Kohlensäure ist. auch der Gedanke nicht von der Hand zu
weisen, daß neben ihrer Wirkung auf die Hautnerven und
neben der zweifellos geringfügigen, wenn nicht ganz hypothe-
tischen Aufnahme durch die Haut die Hauptwirkung des CO"
Bades durch die inhalierte Kohlensäure zustande kommen kan.
Es fehlen uns freilich noch alle begründeten Vorstellungen dar-
über, welche pharmakologischen Wirkungen der im Blute Im
Uebermaß kreisenden Kohlensäure zukommen könnten. Wir wissen
nur aus Untersuchungen von Mosso?) und seinen Schülern, dab
der physiologische CO>-Gehalt des Blutes fast ebenso lebenswichtig
ist, wie der Sauerstoff und daß die Bergkrankheit mit größter
Wahrscheinlichkeit der Entgasung an Kohlensäure zuzuschreiben
ist. Es wird daneben natürlich auch eine Reihe physikalischer
Faktoren zu berücksichtigen sein, z. B. Größe und Ventilation der
Baderäume, Querschnitt der Wannen mit Rücksicht auf das Ab-
fließen der angesammelten Kohlensäure, schließlich auch die Dauer
des Aufenthaltes in den Baderäumen.

Sollte es nun wirklich die Kohlensäure sein, die den
Brunnenrausch verursacht, so bleibt uns vorläufig die ku-
mulierende Wirkung derselben völlig unverständlich, da
weder nach meinen eigenen Beobachtungen, noch auch sonst
etwas über eine protahierte oder gar kumulative Wirkung
langdauernder und häufig wiederholter Kohlensäureaufaahmen
etwas bekannt ist.

Noch schwieriger zu erklären wäre das Auftreten von
Brunnenrausch hei Trinkkuren mit COz-reichen Wässern.
Schon a priori steht einem solchen Zusammenhang die Tat-
sache entgegen, daß bei der Aufnahme der Kohlensäure durch

1) Berl. klin. Woch. 1906, Nr. 46.
2) Mosso und. Aggazzotti, A.

ital. de Biolog. Bd. 48 und 44.

5. April.

den Magen sie bei dem Kreislauf erst die Lunge passieren
muß, bevor sie an das Nervensystem herankommt. Nun wird
die resorbierte Kohlensäure, in der Lunge genau wie unter
physiologischen Verhältnissen ausgeatmet und eine Ueber-
ladung des großen Kreislaufs mit Kohlensäure ist schwer
denkbar. Jedenfalls nur dann, wenn große Mengen sehr
stark kohlensäurehaltiger Getränke rasch genossen werden.
Solche leichte Rauschzustände durch Genuß von Selterwasser
habe ich bei mir selbst und durch Befragen anderer fest-
stellen können, und zwar unter den günstigen Bedingungen
einer beschleunigten Resorption, wie nach Radfahren an
heißen Tagen oder bei Mahlzeiten in überhitzten Räumen.
Von anderen Autoren allerdings ist Aehnliches nicht gesehen

worden, wie z. B. von Nothnagel und Roßbach in ihrem Hand- :
buch der Arzneimittellehre von 1894 angegeben wird. Quincke

findet (Enzyklopädie der Therapie 1558) durch Genuß von kohlen-
saurem Wasser die Diurese vermehrt, einen leicht erregenden Einfluß
auf Atmung und Puls, auf den Blutdruck hingegen nicht. Ich habe
auch hierüber an einigen Versuchspersonen mir selbst eine
Ueberzeugung zu verschaffen gesucht und gefunden, daß
größere Mengen kohlensäurehaltigen Wassers in großen Mengen rasch
hintereinander getrunken, den Blutdruck am Recklinghausenschen
Tonometer merklich steigern, und daß derselbe Effekt in wesentlich
geringerem Maße durch Aufnahme von Sauerstoffwasser erzeugt
wird. Da andererseits reine Sauerstoffeinatmung keine Blutdruck-
steigerung macht, so dürfen die Versuche dahin gedeutet werden,
daß ein bestimmter Teil der Blutdrucksteigerung durch die
Flüssigkeitsaufnahme und durch die Gasaufblähung des Magens er-
zeugt wird, der Rest aber eine spezifische Wirkung der ge-
trunkenen Kohlensäure ist. Gleichartige Versuche am Tier
ergaben kein positives Resultat. An einem Hund mit Magenfistel
wurde durch Eingießen 1/91 Selterswassers (kalt oder warm) in den
Magen keine nachweisbaren Aenderungen des Blutdrucks erzielt.
Die Versuche fanden gleichfalls in der experimentell biologischen
Abteilung des pathologischen Instituts der Charité unter Mitwirkung
des Herrn Prof. Bickel statt, dem ich hierfür zu Dank verpflichtet
bin. Hiernach wäre also die Möglichkeit nicht von der Hand zu

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.
Th Th Ts me en A e a —mmm

_

weisen, daß auch durch das Trinken kohlensäurereicher Quellen l

eine leichte Intoxikation zustande kommt, zumal bei waruen

Quellen die Resorptionsgeschwindigkeit für COz eine gesteigerte

sein kann. Andererseits ist aber auch bei der Trinkkur die gleich-
zeitige Inhalation von Kohlensäure sicher in merklichem Grade
beteiligt. i =

M. H.! Sie sehen, daß meine eingangs aufgestellte
Behauptung, daß wir uns auf sehr schwankendem Boden
befinden, gerechtfertigt ist. Leider konnte ich Ihnen auch
nicht mehr geben, als die Anregung nach verschiedenen
Richtungen, nämlich die fraglichen Erscheinungen wirklich
festzustellen, und sie, wenn festgestellt, auf dem oder jenem
Wege zu erklären, insbesondere auch auf dem der experi-
mentellen Forschung. | |

Denn wie wir sahen, sind auch solche komplizierten

Erscheinungen wie der Brunnenrausch dem Experimente zu-

gänglich, für das auch sonst in der Balneologie Platz genug
ist, wie das besonders von Bickel neuerdings betont wurde.
` Aber noch wichtiger erscheinen mir zwei andere Wege
der Forschung für den Balneologen: einmal der der physi-
kalisch-chemischen Betrachtung der Kurmittel vom kli-
nischen Standpunkte aus. | |
Für solche Faktoren wie Kohlensäure, Radiumemanation
genügt durchaus nicht die Analyse durch den Chemiker und
Physiker; für das Verständnis dieses Heilfaktoren ist vor
allem Messung und Beobachtung seitens des Badearztes er-
forderlich. | |

Und der zweite aussichtsvolle Weg ist der der Um-
frage, auf solchen Gebieten, wo wie beim Brunnenrausch
eine Literatur nicht existiert, wo nur schriftliche oder münd-
liche Aeußerungen sachverständiger Beobachter, also der Kur-
ärzte von Wert sind.

Daß solche Umfragen Aussicht auf. Erfolg haben, dürften
meine Mitteilungen bewiesen haben. |

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

ee

Der heutige Stand der landwirtschaftlichen
Pflanzenzüchtung

von

a. o. Prof. Dr. C. Fruwirth, Wien.

Schon zu Ende des letzten Jahrhunderts verbreitete
sich die Ausübung der Pflanzenzüchtung in weit rascherem
Tempo als früher. Seit der Jahrhundertwende hat nicht
nur die Verbreitung in noch stärkerem Grade eingesetzt,
sondern man hat sich auch in weit lebhafterer Weise als
früher dem Ausbau der Lehre von der Pflanzenzüchtung zu-
gewendet. Es hat keinen Zweck, an dieser Stelle ausein-
anderzusetzen, wie die ausübende Pflanzenzüchtung einzelner
Länder sich in den letzten Dezennien weiter entwickelt hat,
jene anderer Länder erst geschaffen wurde, wie neue Formen
des Zuchtbetriebes auftauchten- und eine ganze Reihe von
neuen Pflanzen, insbesondere solche der Tropen, der Züch-
tung unterworfen wurden. Dagegen wird eine allgemeine
Darstellung der heute üblichen Arbeitsmethoden der Züchter
Gelegenheit geben, auch auf den Ausbau der Züchtungslehre
auszublicken und daher auch demjenigen, der nicht an der

Züchtung selbst interessiert ist ‚ Beachtung abgewinnen
können), |

5) Da es sich um eine allgemein orientierende Darstellung handelt,
w rden Literaturnachweise nicht gegeben. Soweit die botanischen Grund-
lagen ‚der Züchtung und die einschlägige Literatur in Frage kommen,
unterrichtet: Lotsy, Vorlesungen ttber Deszendenztheorien. - Jena 1905,

ischer; soweit die landwirtschaftliche Ptlanzenzüchtung mit Grundlagen
und Ausführung, sowie ihre Literatur in Betracht kommt: Fruwirth,
Züchtung landwirtschaftlicher Kulturpflanzen. I. 2. Aufl. Berlin 1905,
Parey, dder für. einzelne Pflanzen die Bände II—IV dieses Buches (deren
letzter mit v. Proskowetz, v. Tschermak und Briem bearbeitet wurde.

Dem Pflanzenzüchter steht von Züchtungsarten jene
der Veredelungsauslesezüchtung, jene der Züchtung durch
Formentrennung und jene der Bastardierungszüchtung zur
Verfügung. |

Die Veredelungsauslesezüchtung arbeitet meist
mit solchen Formenkreisen, welche man gewöhnlich als ein-
heitliche bezeichnet, mit Varietäten. oder mit den bei Kultur-
pflanzen neben oder unter diesen unterschiedenen Rassen
oder Sorten. Ein solcher Formenkreis tritt morphologisch,
aber auch sonst im wesentlichen als einheitlich entgegen.
Jene Schwankung im Ausmaß der einzelnen Eigenschaften,
welche man als individuelle kleine Variabilität oder Plus-
und Minusvariabilität bezeichnet, findet sich aber natürlich
auch bei den Individuen einer Sorte. Durchschnittlich weist
eine Sorte höhere oder behaartere oder größerfrüchtigere, oder
zuckerreichere Individuen auf als eine andere, aber von In-
dividuum zu Individuum betrachtet, zeigt das Ausmaß der
Höhe, der Behaarung, der Großfrüchtigkeit, des Zucker-
gehalts Schwankungen, und wenn die Samen eines Indi-
viduums ausgesät werden, oder selbst wenn von einem In-
dividuum durch Vermehrung neue herangezogen werden,
zeigen auch diese wieder Schwankungen im Ausmaß der
einzelnen Eigenschaften. Die Veredelungsauslesezüchtung
benutzt nun diese Schwankungen der individuellen kleinen
Variabilität und trachtet in dem vorhandenen Formkreis das
Ausmaß, mit welchem eine bestimmte Eigenschaft — oder
mehrere bestimmte Eigenschaften — vorlıanden sind, zu
steigern. Früher geschah dies ausschließlich in der Weise,
daß man eine Anzahl von Pflanzen untersuchte, diejenigen,
die das höchste Ausmaß für die bestimmte Eigenschaft

zeigten, wählte, ihre Samen ansäte und aus der gesamten

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502 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

Nachkommenschaft durch Züchtung wieder eine Anzahl
solcher Individuen auswählte, die das höchste Ausmaß für
die bestimmte Eigenschaft aufwiesen (Massenauslese).

Ein Beispiel für diese Art der Züchtung ist jener Vor-
gang bei der Zuckerrübenzüchtung, wie er früher durchwegs,
vielfach auch heute noch angewendet wird. Aus dem Feld-
bestand wird eine Anzahl von Individuen nach Blattmasse,
Form, Schwere ausgelesen und der Untersuchung auf
Zuckergehalt — und zwar früher. durch den Schluß vom
spezifischen Gewicht, heute durch direkte Bestimmung des
Zuckers im Rübenbrei eines Bohrpfropfens — unterworfen.
Die nach Zuckerpolarisation und neuerlicher Gewichts-
bestimmung besten Rüben werden zusammen gepflanzt, geben
im nächsten Jahre Samen, der gesät wird und Individuen
liefert, aus welchen neuerlich in gleicher Weise ausgelesen
wird. Dieser Vorgang wird in gleicher Weise fortgesetzt.

Ich habe diese auch heute noch bei Getreide, Hülsen-
früchten, Zuckerrüben vielfach angewendete Unterart der
Züchtung durch Veredelungsauslese zur Unterscheidung von
einer anderen, die seit einer Reihe von Jahren in Anwen-
dung steht und durch Johannsen ihre wissenschaftliche
Begründung fand, die gewöhnliche Veredelungsauslese-
züchtung genannt.

.Die zweite Art der Veredelungsauslesezüchtung habe
ich als jene der Veredelungsausleseziichtung durch
Linientrennung bezeichnet. Johannsen versteht unter
einer Linie die bei der Selbstbefruchtung gewonnene Nach-
kommenschaft einer selbstbefruchtenden Pflanze. Er hat
gezeigt, daß die individuelle kleine Variabilität in einer
Sorte sich so verhält, daß sich ein Durchschnittsbild für das
Ausmaß der einzelnen Eigenschaft ergibt, welches die Sorte

von einer anderen unterscheiden läßt, daß aber innerhalb

einer Sorte noch durch Verwandtschaft begründete Ver-
schiedenheiten bestehen, die es gestatten, die Sorte in Linien
aufzulösen und diese kennzeichnen. Diese Linienverschieden-
heiten sind erblich und werden von der großen Beeinfluß-
barkeit der individuellen kleinen . Variabilität durch die
Standortsverhältnisse nicht weiter relativ berührt. Linien
werden sich demnach bei Selbstbefruchtern schon durch ein-
malige Auslese von Pflanzen voneinander trennen lassen, bei
herrschender Fremdbefruchtung ist es notwendig, die Aus-
lese so lange fortzusetzen, bis die Wirkung der Linien-

bastardierung zu einem Ausgleich oder zu einem Ausscheiden:

einer der Linien geführt hat. Wird eine Züchtung nach
dem Vorgang der Linientrennung durchgeführt, so kann

- nicht, wie bei gewöhnlicher Veredelungsauslese, die Gesamt-

heit der Nachkommen der zuerst ausgelesenen Pflanzen zu-
sammengebaut werden, sondern es muß der Vorgang der
Individualausiesezüchtung gewählt werden. Bei diesem wird
entweder nur von einer zuerst ausgelesenen Pflanze aus-
gegangen, und man liest in den folgenden Jahren aus ihrer
Nachkommenschaft auch wieder nur je eine Pflanze aus:
reine, strenge Individualauslesezüchtung, oder aber man
geht zwar auch von einer Pflanze aus, liest aber in den
folgenden Jahren in ihrer Nachkommenschaft je immer mehr
als eine Pflanze aus: gewöhnliche Individualauslesezüchtung.
Der letztere Vorgang kann auch in der. Weise zur Ausfüh-
rung kommen, daß man im ersten Jahre von mehreren
Pflanzen ausgeht, aber die Nachkommenschaft einer jeden
getrennt von jener der anderen hält, bei Fremdbefruchtern
auch Schutz vor Bestäubung der Pflanzen einer Nachkommen-
schaft durch solche der anderen bietet: Nebeneinanderlaufen
mehrerer Individualauslesen.

Die einzelne Linie unterscheidet sich von der anderen
durch das, was ich verhältnismäßige Vererbung genannt

habe. Man wird die Zugehörigkeit eines einzelnen Indi- -

viduums zu der einen oder anderen Linie nicht erkennen
können, wohl aber werden sich ganze Nachkommenschaften

voneinander unterscheiden, sobald sie einigermaßen stärker

voneinander verschiedenen Linien angehören. Wird beispiels-

qe E.

5. April;

—

weise die Höhe oder die Halmdicke bei Getreide betrachtet,
so wird in erster Linie wieder ein erhebliches Schwanken
in der Höhe und der Halmdicke zu finden sein, aber der
Durchschnitt wird, wenn die Linien in den betreffenden
Eigenschaften deutlicher. verschieden sind, bei einer einiger-
maßen größeren Zahl von Individuen schon die Zugehörig-
keit zu der einen oder anderen Linie erkennen lassen.
Das, was bei Veredelungsausleseziichtung*) das Zucht-
ergebnis weiter bringt, ist demnach nicht die Häufung kleiner
individueller Variationen durch ständige Auslese solcher,

sondern die sofortige oder allmähliche Abtrennung von

solchen Formenkreisen innerhalb scheinbar einheitlicher,
welche sich durch die verhältnismäßige Vererbung vonein-
ander unterscheiden. Die Möglichkeit eines durch weiter
fortgesetzte Auslese bewirkten Fortschrittes in einer solchen
abgeschiedenen Linie ist nicht genügend sicher nachgewiesen.
Der bei gewöhnlicher Veredelungsauslese erzielte Erfolg läßt
sich bei Selbstbefruchtung als ein solcher der erzielten Aus-
lese von Linien oder bei Fremdbefruchtung als solcher der.
allmählichen Herausbildung bestimmter Eigenschaften durch
die ständige Auslese aus dem Produkte geschlechtlicher
Mischung der Angehörigen verschiedener Linien erklären.
Bei Veredelungsauslesezüchtung auf dem Wege der Linien-
trennung wird der volle Erfolg bei Selbstbefruchtung sofort
oder doch nach einmaliger Pflanzen- und einmaliger Nach-
kommenauslese eintreten, bei Fremdbefruchtung und ge-
schlechtlicher Trennung der Nachkommenschaft wird das
Fortschreiten und der Erfolg bei dem Vorgang der Indivi-
dualauslese rascher als bei Massenauslese, aber immer lang-
samer als bei Selbstbefruchtung erzielt. | |

Nach dem Ausgeführten ist bei der Züchtungsart der
Linientrennung bei Veredelungsauslesezüchtung von Selbst-
befruchtern die Fortsetzung der Auslese überflüssig, und tat-
sächlich gibt es Züchtungswege, welche dieselbe auf wenige
Auslesejahre oder selbst auf eins einschränken. Bei Fremd-
befruchtern genügt, wie ja aus den Erörterungen hervorgeht,
einmalige Auslese bestimmt nicht, denn das zuerst ausgelesen
Individuum trägt ja die Wirkung geschlechtlicher Beeinflussung
verschiedener Pflanzen seiner bisherigen Umgebung in sich.

Für die Fortsetzung der Auslese, auch im Falle der
Selbstbefruchtung, lassen sich mehrere Gründe geltend
machen, Gründe, die auch dafür sprechen, daß, trotzdem in
verschiedenen Versuchen eine Auslese in einer Linie bei
Selbstbefruchtung keinen weiteren Erfolg gab, ein solcher
— wenn auch nicht als Wirkung der Auslese als solcher —
in bestimmten Fällen doch eintreten kann. Wir wissen über
die Entstehung von Linien nichts, es ist aber sehr nahe-
liegend, daß die Linien auch plötzlich entstehen, ihr Auf-
treten ähnlich — mutativ — erfolgt, wie jenes der spon-
tanen Variationen morphologischer Eigenschaften. Findet
nun während der Auslese ein solcher Uebergang einer Linie
in eine andere — wie ich ihn auch beobachtet habe —
statt, so ist es wohl möglich, daß dadurch während der Aus-
lese ein Fortschreiten des Erfolges eintritt, welcher der Wir-
kung der Auslese als solcher zugeschrieben wird, der aber
nichts anderes als das zufällige Auftauchen einer neuen
Linie während der Auslese ist. Auch spontane Variationen
morphologischer Eigenschaften können in reinen Linien auf-
treten, und auch Bastardierung kann gelegentlich auch bei
solchen Pflanzen Aenderungen hervorrufen, die gewöhnlich
der Selbstbefruchtung unterworfen sind. So gelten Weizen,
Hafer, Erbse als selbstbefruchtende Pflanzen, und dennoch
wurden auch bei ihnen gelegentlich Ergebnisse einer natür-
lich erfolgten Bastardierung beobachtet. Die Frage bei der
Durchführung der Veredelungsauslese zielt heute, wie ich
vor kurzem ausführte, nicht mehr auf die Erörterung des
Wertes der Linientrennung, der durchweg anerkannt wird,

1) Untersuchung über den Erfolg und die zweckmäßigste Art der

Durchführung von Veredelungsauslese-Züchtung. Berlin. Verlag Archiv-
Gesellsch. 1907. w l | | Ze

sondern auf die Notwendigkeit oder die Ueberflüssigkeit
der Fortsetzung der Auslese in Linien. Die letztere wird
von mir betont und für Veredelungsauslesezüchtung bei
Fremdbefruchtung als unbedingt notwendig bezeichnet, wäh-
rend sie mir bei selbstbefruchtenden Pflanzen als zweck-
mäßig, aber nicht unbedingt notwendig: erscheint. Heute
wird Veredelungsausleseziichtung durch Linientrennung so-
wohl mit einmaliger, als mit beschränkter als mit fortge-
Als vollendetster Vorgang er-
scheint jener, nach welchem in jeder Linie die Auslese fort-
geführt wird und so nicht nur eine Auslese von Linien, son-
dern auch eine ständige Ueberwachung jeder Linie und
Auslese unter Nachkommenschaften in jeder derselben statt-
finden kann. Ich habe dieses Verfahren, das in dem Neben-
einanderlaufen mehrerer Individualauslesen mit ständig fort-
gesetzter Auslese besteht, das deutsche Verfahren der Ver-
cdelungsauslese genannt, da es durch v. Lochow, Pet-
kus, zuerst 1894 in den praktischen Betrieb eingeführt
worden ist. Ungefähr gleichzeitig ist es in Amerika durch
Hays 1895 bei Weizen, durch Hopkins 1896 bei Mais ein-
geführt worden. Die Durchbildung der Auslese hat bei

setzter Auslese betrieben.

Veredelungsauslesezüchtung von Getreide und Hülsenfrüchten
allmählich von Korn- zu Fruchtstand- zu Pflanzenauslese
und nun zu Linien- und Nachkommenauslese geführt.-

Das Studium jener plötzlich auftretenden Variationen

morphologischer Eigenschaften, welche man in Landwirt-
schaft und Gartenbau als spontane Variationen bezeichnet
und die den Ausgang einer anderen Züchtungsart, jener |

durch Auslese spontaner Variationen bilden, ist von
Korschinsky aufgenommen worden.
Studium derartiger Variationen gleichzeitig betrieben, und
seine Beobachtungen und Erfahrungen mit solchen Varia-
tionen haben ihn ja bekanntlich zu seiner Mutationstheorie

geführt. Er nennt solche spontane Variationen — dabei
eine ältere Bezeichnung Darwins benutzend — Mutationen

und führt in seiner ja allgemein bekannten und gewürdigten
Mutationstheorie aus, daß die Artenbildung nicht durch fort-
dau‘rnde Häufung kleiner Unterschiede, sondern durch Auf-
tauchen plötzlicher Variationen, seiner Mutationen, speziell der

progressiven Mutationen erfolgt. Ueber die Ursachen der Ent-

stellung solcher ist man nicht sicher unterrichtet. Meist nimmt
man ja an, daß Versetzen unter fremde Standortsverhält-
nisse, sowie auch, wie schon Knight fand, überreiche Er-
nährung (eigentlich auch ein Fall der Aenderung der Stand-
ortsverhältnisse) das Auftauchen der spontanen Variationen
begünstigt. de Vries ist der Ansicht, daß überreiche Er-
nährang von solchen Pflanzen, die aus dürftigen Samen er-
wachsen, dasselbe bedingt, Edler fand nach Beobachtungen
bei Wintergetreide Frost als eine Ursache, und Blaringhem
hat in seinen Versuchen Verstlimmelungen- als Ursache des
Auftauchens von spontanen Variationen in der Nachkommen-
schaft festgestellt. Es scheint demnach, als ob Erschütte-
rungen des Gleichgewichtes, in welches die Organismen sich
mit der Außenwelt und die einzelnen Teile der Organismen
Sich untereinander gesetzt haben, die Veranlassung für das
häufigere Auftreten spontaner Variationen sind. Es scheint
nach den Beobachtungen Edlers weiterhin, daß der Anstoß
zur Variabilität bei solchen spontanen Variationen nicht
schon bei dem Befruchtungsvorgang gegeben werden muß,
sondern die Pflanze auch durch Einwirkungen während ihres
Lebens zu derartigen Variationen gebracht werden kann.
Sowie die bei wildwachsenden: Pflanzen aufgetauchten
Mutationen fast durchwegs konstante Nachkommenschaft
liefern, so auch zumeist jene Mutationen bei Kulturpflan-
zen, die man als spontane Variationen bezeichnet. In diesem
Falle ist die Züchtung einfach, es erübrigt bei Selbstbefruch-
tung nur die Nachkommenschaft des aufgefundenen Indivi-
duums rein zu erhalten, bei Fremdbefruchtern das auf-
gefundene abweichende Individuum gegen Fremdbestäubung
urch nicht abweichende zu schützen und gleiches bei der

de Vries hat das

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. | 503

rein gehaltenen Nachkommenschaft desselben zu tun. Eine
Züchtung durch Auslese spontaner Variationen wird am-
besten auf dem Weg der N ebeneinanderführung mehrerer
Individualauslesen betrieben. Heute findet diese Zäüchtungs-
art bei landwirtschaftlichen Pflanzen, und zwar ohne Fort-
setzung der Auslese in den Linien, ihre Hauptstätte in der
schwedischen Saatzuchtanstalt Svalöf. | |
Die bei landwirtschaftlichen Pflanzen beobachteten spon-
tanen Variationen gehören fast durchwegs jener Art an,
welche de Vries retro- und degressive Mutationen nennt,
sind demnach solche, bei welchen nur eine Eigenschaft wieder
neu auftaucht, die bis dahin unsichtbar vererbt worden war
oder eine bisher sichtbare Eigenschaft verschwindet. Ein
sehr häufiger und verhältnismäßig leicht zu beobachtender
hierher gehöriger Fall ist das Auftreten von Grannen bei
unbegrannten Getreideformen. So sind bei der unbegrannten
Weizensorte Square head an vielen Orten und wiederholt
begrannte Individuen aufgetaucht. Die meisten lieferten
konstante Nachkommen, es wurden aber auch begrannte In-
dividuen als Mutanten beobachtet, bei deren Nachkommen
das Verhalten nur jenem von Halbrassen entsprach. Andere
Fälle von spontanen Variationen, das Auftauchen von roga-
blühenden Individuen bei rotviolett blühenden Erbsen, das
Erscheinen stachelloser Individuen bei Stechginster, gehören,
sowie das Auftauchen hornloser Tiere in behornten Rinder-
rassen, auch zu derartigen spontanen Variationen. Anderer-
seits sind spontane Variationen, welche etwas Neues in die
Form bringen, die Erscheinung der Kaktus-Dahlien, jene von
Solanum Commersoni violet oder aus dem Reiche der Tier-
haltung diejenige des Otterschafes, des Mauchampschafes.
Für den praktischen Zweck ist bei landwirtschaftlicher
Züchtung die abweichende morphologische Eigenschaft als
solche meist ohne Interesse, und erst die vergleichende Prü-
fung ergibt; ob mit der Veränderung der morphologischen
Eigenschaft auch Leistungseigenschaften derart verändert
wurden, daß die neue Form wertvoll ist. Im gärtnerischen
Betrieb liegen die Verhältnisse ja ganz anders, da ist das
Abweichen einer Formeigenschaft, „das Neue“, das Wesent-
Stengel- oder Blütenform usw. bedingen den Wert der Neuheit.
liche; die neue Farbe .der Blüte, die abweichende Blatt.,
de Vries hat auf die Formenkreise der Halb- und
Mittelrassen oder, wie man sie wohl noch besser bezeichnen
kann, der Halb- und Mittelvarietäten aufmerksam gemacht.
Er fand Formkreise, die als elementare Arten in seinem
Sinne anzusprechen waren, bei welchen eine bestimmte Eigen-
schaft vorhanden war, daneben Formkreise, deren Individuen
sonst ganz mit jenen der Art übereinstimmten, aber eine
Eigenschaft abweichend aufwiesen, demnach Varietäten in
seinem Sinne waren. Zwischen beiden Formenkreisen standen
nun in manchen Fällen solche, bei welchen die Eigenschaft,
welche die Varietät von ihrer Art trennt, nur bei einem Teil
der Individuen auftritt und zwar immer wieder so, daß Nach-
kommenschaften von Individuen, welche die abweichendeEigen-
schaft zeigen, ebenso Individuen mit wie solche ohne dieser
Figenschaft zeigen können und Individuen, welche die Eigen-
schaft nicht aufweisen, gleichfalls Nachkommen mit und solche
ohne derselben hervorbringen können. Dabei tritt, solange
nicht Auslese eingewirkt hat, bei der einen Art von Formen-
kreisen, bei den Halbrassen, die abweichende Eigenschaft
nur selten, bei nur einigen Prozent Pflanzen auf, bei der
anderen Art, bei den Mittelrassen häufiger bis zu etwa der
Hälfte der Pflanzen. Auch Kulturpflanzen zeigen solche
Mittel- und Halbrassen. Früher waren bei landwirtschaft-
lichen Pflanzen Vererbungsverhältnisse, wie sie den Mittel-
und Halbrassen eigen sind, nur ‚bei Mißbildungen bekannt,
das genaue Studium der Vererbungserscheinungen landwirt-
schaftlicher Pflanzen, wie es heute an vielen Orten bei land-
wirtschaftlichen Pflanzen betrieben wird, hat aber gezeigt,
daß bei diesen Pflanzen auch andere Eigenschaften die
gleiche Erscheinung zeigen. (Schluß folgt.)

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504 = 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

zu N

8. April.

Materia medica. |
Redigiert von Prof. Dr. F. Blumenthal, Berlin.

Pflanzliche Diuretika meist in Volksmitteln enthalten.

‚1. Cactus erandifloris. Enthält wahrscheinlich ein Alkaloid
Cactin. Wird als Herzmittel empfohlen bei funktionellen Störungen
der Herztätigkeit nach Tabak-, Tee- und Kaffeemißbrauch. Am

besten anzuwenden als Fluidextrakt von Parke, Davis & Co. |`
. London,. oder von Wyeth. Ersteres 10—30 Tropfen, letzteres | `

2—5 pro Tag.
i Rp. Extr. Cact.. grandiflor. fluid.
- Tinct. strychni aa 10,0 `
Liq. pancreatici 100,0

.M.D.S. ‘Während der Mahlzeiten 1 Teelöffel zu nehmen :

(Liebreich-Langgard). Preis 10 g Extrakt 80 Pf.

2. Apocynum cannabinum (indianischer Hanf) kommt eben-
falls von Parke, Davis & Co. (London) in den Handel als Fluid-

extrakt Apocynum cannabinum. Dekokt 30,0:1000,0 mehrmals

täglich ein Weinglas.

3. Folia Betulae (Birkenblätter), mildes Diuretikum. 25 bis

30 g mit 150 oder 200 kochendem Wasser übergießen, 1 bis
2 Stunden ziehen lassen, filtrieren, dann warm trinken. Be-
quemer

‚ a) Extractum Betulae aquosum spissum. Dosis 1,0:200,0
zweimal täglich kalt oder lauwarm trinken.
. b) Folia Betulae albae dialysat. Golaz (La Zyma, Aigle,
Schweiz). In Originalllacons zu 50 g und 15 g. Dosis: 1/2 Kaffee-
löffel voll in einem Glas lauwarmen Wassers drei- bis viermal
täglich. Preis 50 g 2,50 Mk.

4, Folia Equiseti Arvens. Dialysat Golaz (La Zyma, Aigle,

Schweiz). In Originalflacons zu 50 g und 15 g; manchmal recht

wirksam. Dosis: 1/3 Kaffeelöffel voll in einem halben Glas Wasser

er täglich. Stärker wirkend als Folia Betulae Preis 50 g
k, |

D. Juniper communis (Wachholder) kommt als Fruktus,
Oleum, Sukkus und Spiritus in den Handel.

| 15 g 1,25 Mk.

Der Spiritus Juniperi compositus, der tee- und eßlöffel-
weise als Diuretikum angewandt wird, besteht. aus:
Olei Juniperi 2 ccm
Olei Carvi aa 0,25
Olei Fönieuli
Spiritus 350 ccm |
Aq. destillat. ad. 500 cem.

l 6 Levisticum officinalé . als Radix levistici (Liebstock-
wurzel). Infus 5,0-15,0:150,0. Preis 100 g 30 Pf.

; 7. Herba violae tricoloris (Stiefmütterchen) 10 g 5 Pf.
Dekokt 10,0—15,0 auf 100,0, mehrmals täglich. Preis 100 g 40 Pf.

8. Onónis spinosa als Radix ononidis. Infus oder Dekokt
10,0—20,0:150,0. Preis 100 g 30 Pf.

9. Lignum Sassafras. Bestandteil von Species lignorum usw
Infus 5,0 —10,0 : 150,0 mehrmals täglich.

10. Species diureticae, bestehend aus Juniper comm., Radix
Levistici, Radix ononidis und Radix Liquiritiae. Eßlöffelweise zum
Teeaufguß (1 ESlóffel auf 2 Tassen Wasser).

11. Species lignorum, bestehend aus Radix ononidis, Lignum
Sassafras, Guajac. und Radix Liquiritiae; häufig mit Senna, um
gleichzeitig abzuführen. Preis 100 g 40 Pf.

Fol. Sennae 10,0 l

Spec. Lignorum 100,0
mit 6 Tassen Wasser auf 4 Tassen einkochen und im Laufe eines
Tages trinken.

12. Autibydropsin, Wassersuchtstee, von Dr. Abeles, ent-
hält einen Teil dieser Pflanzen.

13. Compos. Diureticae Dialysat Golaz (La Zyma, Aigle,
Schweiz) besteht aus Bacc. Juniperi, Herb. Equiseti, Radix Aspa-
ràgi, Radix Ononidis, Stig. Maidis. Dosis 1/2 bis 1 Kaffeelöffel
voll in einem Glase Wasser mehrmals täglich. Preis 50 g 2,50 Mk.,
Prof. Ferd. Blumenthal (Berlin).

Aphoristisches. _

von Dr. Franz ‚Bruck, Berlin.

Es ist ein unglücklicher Einfall, den Sterno-cleido-mastoideus |

durch „Kopfnicker“ oder dergleichen zu verdeutschen. Denn wie könnte
man seine so wichtige Lage leichter dem Gedächtnis dauernd
einprägen, als durch einen Namen, der Ursprung und Ansatz des
Muskels enthält! Ä |

Nicht darin zeigt sich die Kunst des Arztes, daß es ihm gelingt,
die Beschwerden beim chronischen Halskatarrh unter absolutem Ver-
bot von Alkohol und Tabak zu lindern, sondern vielmehr darin, daß
ər dasselbe Ziel erreicht auch ohne so strenge Verordnung.

Mit Recht legt man einen so großen Wert auf aseptische In-
strumente und Verbandstoffe. Wie wenige Aerzte aber gibt es —
namentlich, wenn man die Krankenhäuser mit berücksichtigt —, die
beides eigenhändig sterilisieren!.

Nicht jeder Kollaps im unmittelbaren Anschluß an eine Kokainisie-
rung der Nase, des Rachens oder des Kehlkopfes ist auf eine Kokain-
intoxikation zurückzuführen. Oefter sinkt nämlich, auch ohne An-
wendung von Kokain, ein Kranker plötelich unter den Erscheinungen
von Herzschwäche um, und zwar allein durch die bloße Untersuchung
genannter Organe, daneben auch noch durch den Anblick der dazu
nötigen Instrumente. |

. Wie mangelhaft oft die Selbstbeobachtung der Menschen ist,
das erfährt namentlich der Ohbrenarzt. Denn nicht selten -wird jemand
untersucht, der auf einem Ohre schon fast taub ist, ohne daß ihm, so
lange das andere Ohr noch seine Schuldigkeit tut, auch nur ein
geringer Grad von Schwerhörigkeit zum Bewußtsein ge-
kommen wäre. l |

Von der Skepsis zur Begeisterung. führt ein unendlicher Weg; von
der Begeisterung zur Skepsis dagegen ist nur ein Schritt.

Die Rachenmandel darf. nicht mit der Gaumenmandel ver-
wechselt werden. Was man bei hinuntergedrückter Zunge sofort sieht,

nn - e

sind die beiden Gaumenmandeln („Mandeln“, „Tonsillen“ schlechthin);
oberhalb davon, im Nasenrachenraum, ist der Sitz der Rachenmandel.

Gesundheit ist nicht immer ein Attribut der Schönheit. Die fein-
geschnittene, schmale Nase taugt oft zur Nasenatmung nur
wenig, trotzdem sie den Anspruch auf Schönheit erhebt.

Bei einer Ohrentzündung darf sich der Patient niemals auf die
dem kranken Ohre entsprechende Seite legen. Will er überhaupt eme
Seitenlage einnehmen, so muß es immer die des gesunden Uhres sein,
sodaß das entzündete Ohr nach oben gerichtet ist.

Der Foetor ex ore ist sehr häufig ein Foetor e naribus.

Es muß jedesmal genau festgestellt werden, weil es diagnostisch
wichtig ist, ob Schluckschmerzen beim Schlucken von Speisen und G e-
tränken auftreten oder nur beim „Leerschlucken“ (also nicht beim
Essen und Trinken).

Ohne Menthol möchte ich nicht Halsarzt sein. |

Der Satz, daß es in der Medizin keine Gesetze gibt — denn
Gesetze dulden bekanntlich keine Ausnahmen —, sondern immer nur
Regeln mit den selbstverständlichen Ausnahmen, wird durch nichts
besser illustriert als durch das, was wir „Idiosynkrasie“ nennen.

Auch heute noch gibt es nur ein Mittel, das beim akuten Schnupfen
ernsthaft in Frage kommt: das Kokain.

~ Es ist falsch, jeden Fall von Schwerhörigkeit, der sich thera-
peutisch -nicht mehr beeinflussen läßt, aus diesem Grunde auch
beim Fortschreiten des Leidens ein für allemal von jeder Be-

| handlung auszuschließen. Denn häufig wird eine unheilbare Schwer-

hörigkeit im Laufe der Zeit durch einen der Therapio zugäng lichen
Katarrh: gesteigert. Dann läßt sich das dadurch entstehende Plus
von Schwerhörigkeit rechtzeitig beseitigen.

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5. April.

1908° -- MEDIZINISCHE KLINTR — Nr. 14. | 506

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Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung.
l Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W, 380.

Zur Unfallkasuistik
von

| Med.-Rat Dr. Elben,
Vertrauensarzt des Schiedsgerichts für Arbeiterversicherung in Stuttgart.

l. Hirnschlag.

Der 48jährige Grabarbeiter Ludwig H., seither gesund, war
am Nachmittag des 7. Juli 1906 in einer Tiefe von 2—21/2 m mit
Hinaufwerfen von Erde beschäftigt. Um 31/ Uhr wurde ihm
plötzlich übel, er zitterte an Händen und Füßen, und mußte sich vor
Schwäche halten; nach 1/3 Stunde mußte er die Arbeit einstellen.
Am 9. Juli kam er in die Behandlung des San.-Rat G., der als
Ursache Hitzschlag, Schädelverletzung oder mindestens Hirn-
erschütterung annahm. Am 16. Juli nachts wurde er in be-
nommenen Zustand in das K. Spital gebracht, wo er am 18. Juli
starb. Die Witwe machte Anspruch auf Hinterbliebenenrente, der
von der Berufsgenossenschaft abgewiesen wurde.

Durch die Sektion wurde als Todesursache Gehirnblutung
festgestellt. Daneben fand sich eine Blutung im Dickdarm, be-
ginnende Granularatrophie der Nieren, Hypertropbie des linken
Ventrikels, geringer Grad von Arteriosklerose.

Gutachten: H. hat am Nachmittag des 7. Juli 1906 beim
Hinaufwerfen von Erde auf 2—21/, m plötzlich Unwohlsein, Zittern,
Schwindel, später Unfähigkeit zu stehen und Erbrechen bekommen,
es folgte Bewußtlosigkeit, linksseitige Lähmung. Am 18. Juli
trat der Tod ein. Durch das Sektionsprotokoll ist festgestellt,
daß H. an einem apfelgroßen Blutaustritt im Gebirn mit Zer-
stórung des linken Großhirnganglion gestorben ist. Die übrigen
Ergebnisse der Sektion, auch die ursächlich schwer zu erklärende
Darmblutung, können dem Gehirnbefund gegenüber nicht als Todes-

ursache aufgefaßt werden. Die Apoplexie hat an der gewöhnlichen

Stelle im Gehirn stattgefunden. Durch den Sektionsbefund ist
eine Verletzung des Kopfes (Schädels) ausgeschlossen; eine solche

war von vornherein durch die Schilderung des Hergangs und den
Krankheitsverlauf unwahrscheinlich; nach dem Ergebnis der Sek-

tion kommt sie nicht mehr in Betracht. Ebenso ist ein Hitz-

schlag auszuschließen. Krankheitsverlauf und anatomischer Befund |
spricht dagegen. (Im Anfang konnte freilich, ohne Kenntnis des .

Hergangs, die Diagnose zweifelhaft sein.)

H. ist einem gewöhnlichen Schlaganfall (Apoplexie) mit Zer-
reißung eines Blutgefäßes im Gehirn erlegen. Solche Zerreißungen
von Hirngefäßen kommen bei vollständig gesunden Menschen selten
vor. Auch H. hat eine Prädisposition zu solcher Gefäßruptur ge-
habt. Als solche ist schon von Dr. H. im Spital die allerdings
geringe arteriosklerotische Veränderung der Gefäße an der Hirn-
basis (ein Zeichen ciner leichten Zerreißlichkeit der Gefäße) ange-
führt; als weitere disponierende Momente können noch die Hyper-
trophie des linken Herzens (Herzwand 2 em dick statt 1 cm) und
die beginnende Granularatrophie der Nieren bezeichnet werden.
Aehnliche Veränderungen finden sich, wie gesagt, bei den meisten
Apoplektikern. Trotzdem können solche Menschen vor dem An-
fall ganz arbeitsfähig sein, wie auch bei H. von vorherigen dies-
beziiglichen Krankheitserscheinungen nichts berichtet wird.

Zu diesen veranlagenden Momenten tritt nun bei Auftreten
eines Schlaganfalls sehr oft noch eine Gelegenheitsursache, z. B.
bestehend in starker körperlicher Anstrengung, wodurch der Blut-
druck in den Getäße gesteigert wird, oder in hoher Außentempe-
ratur. Sehr oft fehlt aber auch eine solche erkennbare Tatsache,
und die Apoplexie tritt sozusagen spontan, bisweilen in der Ruhe,
im Schlaf ein. |

Wenn nun solche Gelegenheitsursachen einen ungewöhnlichen .

Grad erreichen, so kann auch bei einer zu Schlaganfall bestehen-
den Disposition ein Betriebsunfall angenommen werden. Es ent-
spricht dies der Auffassung des Reichsversicherungsamtes. Es

wird aber eine ungewöhnliche Intensität dieser einwirkenden Ur-

sache verlangt.

Die Temperatur am 7. Juli 1906 war laut Angabe der W.
Meteorologischen Zentralstation im Maximum 220 C; also keines-
wegs übermäßig hoch; sie erreichte nicht die Höhe eines Sommer-
tags (259 C), Die Bewölkung war um 2 Uhr mittags unter dem

ttel; eine große erschlaffende Hitze bestand also an diesem
Tag nicht, )

Die Arbeit, welche H. verrichtete, das Hinaufwerfen von

Erde auf 2—21/ m, ist gewiß eine schwere; sie wird aber von

H. als Erdarbeiter sicherlich schon oft ausgeführt worden
sein. Ich überlasse es dem verehrten Schiedsgericht zu ent-
scheiden, ob die Tätigkeit eine für einen Gräbarbeiter ungewöhn-
lich anstrengende darstellt; in diesem Falle könnte man einen Be-

` triebsunfall annehmen. l

Andernfalls, wenn man das Hinaufwerfen der Erde als eine
gewöhnliche Arbeit eines Grabarbeiters betrachtet — ich neige mehr
zu dieser Ansicht —, ist H. bei Ausübung seiner Arbeit infolge
einer bei ihm bestehenden Krankheitsanlage einer Gefahr des ge-
meinen Lebens erlegen, und ist an einer Krankheit während des
Arbeitsbetriebs, nicht an einem Unfall im Betrieb gestorben.

In diesem Falle würde das Gutachten lauten, daß H. an
einer Gehirnblutung gestorben ist, welche als Folge einer Erkran-
kung, nicht eines Betriebsunfalls anzusehen ist.

Das Schiedsgericht richtete auf dieses Gutachten hin an den
Arbeitgeber des H. die Anfrage, ob die damalige Arbeit des H.
ungewöhnlich anstrengend und schwer gewesen sei, was dieser
verneinte, da das Material .ein gutes und leicht zu befördern ge-
wesen sei. Daraufhin lehnte das Schiedsgericht das Gesuch um
Hinterbliebenenrente ab. | |

2. Magen- und Leberkrebs.

Gutachten: Ueber die Todesursache des 60 jährigen Tage-
löhners Friedrich P. in S. gebe ich auf Grund der Akteneinsicht
nachstehendes Gutachten ab: P. ist am 3. April 1906 laut des
Sektionsprotokolls an Magen- und Leberkrebs gestorben (fünfmark-
stückgroßes zerfressenes Krebsgeschwür in der Nähe des Pylorus
des Magens; Lieber um das Doppelte vergrößert, ganz durchsetzt
mit grauweißen, meist erweichten Krebsknoten, Medullarkrebs).
Die Witwe führt die Entstehung dieser Krankheit auf einen Un-
fall vom 21. Dezember 1904, die Verschlimmerung derselben auf
einen zweiten Unfall vom 20. Februar 1906 zurück und verlangt
Hinterbliebenenrente. Von der Berufsgenossenschaft abgewiesen,
hat sie an das Schiedsgericht Berufung eingelegt.

Nach dem Schlußgutachten der obduzierenden Arzte Dr. V.
und K. gibt der Sektionsbefund keine Anhaltspunkte dafür, daß
ein Trauma die Veranlassung zu der Krebskrankheit gegeben hat.
Das Gutachten des behandelnden Arztes Dr. K. spricht nach Her-
gang des Unfalls und Verlauf der Krankheit dem ersten Unfall

einen Zusammenhang mit der Krankheit ab, hält es aber für wahr-

scheinlich, daß durch den zweiten Unfall der Krebs eine raschere
und unheilvollere Ausdehnung genommen und zu schnellerem Endo
geführt habe., | |

Ich bespreche beide Unfälle gesondert:

I. Unfall: Am 21. Dezember 1904 wurde P., der nachweis-
lich bisher ganz gesund gewesen war, beim Arbeiten von einem
an der Transmission rotierenden Bohrer erfaßt, und durch Auf-
rollen seines Rocks mit der linken Seite (Hüfte) auf die Welle ge-
worfen; er arbeitete an dem Tage noch einige Stunden. Dr. K.
fand am 22. Dezember Klagen über heftige Schmerzen in. der
linken Seite, eine leichte Infraktion der 6. und 7. Rippe in der
Achsellinie und eine Quetschung der umgebenden Weichteile
(Bleiwasserumschläge, Heftpflasterverband). Am 10. Januar 1905
meldete sich P. wieder gesund. Die Schwellung war verschwunden,
die Rippen nur wenig druckempfindlich. Erst zur Zeit des zweiten
Unfalles kam P. wieder in Behandlung des Dr. K.; er erwähnte
dabei von dem früheren Unfall nichts mehr, sondern gab, außer
dem Hergang bei dem zweiten Unfall, an, daß er seit längerer Zeit
Beschwerden habe, die sich auf den Magen bezogen (Erscheinungen
des beginnenden Magenkrebses). Mitarbeiter des P. bezeugen, daß
derselbe zwischen dem ersten und zweiten Unfall über Schmerzen
in der linken Seite klagte. Der Arbeitgeber weiß hiervon nichts.
Die Frau des P. gibt an, daß ihr Mann nach dem ersten Unfall
über den Bauch geklagt habe, und daß er nicht mehr essen
konnte. |

Nach diesem Sachverhalt kann ein Zusammenhang des ersten
Unfalls mit dem späteren Krebsleiden nicht angenommen werden.
Von einer Verletzung, die verschlimmernd oder verursachend (das
letztere ist ein sehr seltener Fall) auf die Entstehung eines Magen-
krebses gewirkt haben soll, verlangt man, daß die Gewalteinwir-
kung erwiesenermaßen die Magengegend getroffen hat, und daß
gleich anfangs dort Beschwerden (Schmerzen, Erbrechen usw.) auf-
treten. In unserem Fall ist erwiesen, daß die Gewalt nicht den
Magen, sondern ziemlich weit von diesem entfernt die 5. oder 6,

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506 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

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linke Rippe in der Achsellinie getrofien und leicht eingedrückt
hat; überdies ist bei der Sektion keine derartige Spur einer
früheren Verletzung oder Verwachsung mehr gefunden worden.
Ferner ist während der Behandlung von Dr. K. bis zum 10. Juni
1905 nie von Beschwerden im Magen oder Bauch die Rede gewesen.

Es ist also nicht möglich, dem ersten Unfall eine Beein-
fussung auf das spätere Magenleiden zur Last zu legen.

TÍ. Unfall: Am 20, Februar 1906 erhielt P., als er an der
Kreissäge arbeitete, durch Zurückschlagen eines Stücks Bauholz
eine Quetschung der Magengegend; ob hierbei mehr die linke (Magen-)
oder rechte (Leber-) Bauchgegend getroffen wurde, wird nicht
mehr bestimmt zu ermitteln sein. P. hat darnach sofort heftige
Schmerzen im Bauch bekommen. Dr. K. konstatierte eine ver-
` größerte druckempfindliche Leber und eine kleinere Geschwulst der
Magengegend, sodaß er einen Magenkrebs und Leberverhärtung
(Zirrhose) als wahrscheinlich diagnostizierte. Dieser Befund (eine
deutlich fühlbare Gesehwulstbildung) beweist, daB die Krankheit
schon geraume Zeit, vielleicht schon seit Jahresfrist, bestanden
hatte, und damit stimmen auch die Klagen über seit längerer Zeit
bestehende Magen- und Bauchbeschwerden, welche die Frau an-
gibt, und welche P. selbst bei der Untersuchung durch Dr. K.
vorbrachte, l

Es bestand also zur Zeit des zweiten Unfalls das Krebs-
leiden schon lange. (Es ist nicht auffallend, wenn die Witwe nach-
träglich diese Beschwerden des P. dem ersten Unfall zur Last
legt.) Die Erscheinungen, die das Krebsleiden bis zu dieser Zeit
machte, waren aber keineswegs so schwer, daß P. die Arbeit auf-
geben mußte; er hat im Gegenteil bis zum Tag des zweiten Un-
falls, mit alleiniger Ausnahme einer Anzahl von Montagen, stets
gearbeitet.

Nach dem Unfall änderte sich der Gesundheitszustand auf-
fallend. Das Befinden des P. wurde nach der Schilderung des Dr.
K. immer schlechter — nur einmal hat er noch versucht zu ar-
beiten -—, vom 17. März ab konnte er den Arzt nicht mehr be-
suchen und am 3. April ist er gestorben.

Das Vorkommen einer Verschlimmerung eines Magenkrebses
— der Magenkrebs ist gegenüber der Leberkrankheit als die pri-
märe Erkrankung anzusehen — durch eine den Magen treffende
Gewalt wird übereinstimmend von den meisten Autoren (Boas,
Thiem, Stern) zugegeben, wofern die Gewalt nachweislich den
Magen getroffen hat und Beschwerden im Magen entstehen, welche

die Erwerbsfähigkeit gegenüber von früher stark herabsetzen und
den seitherigen Verlauf der Krankheit zu beschleunigen scheinen.
Diese Merkmale treffen alle auf unseren Fall zu. P. hat bis zum
Tag des Unfalls vollkommen gearbeitet und war von da ab arbeits-
unfähig; auch muß der Verlauf der Krebskrankheit, die vom Be-
ginn der Arbeitsunfähigkeit ab in 7 Wochen zum Tod führte,
angesichts der bisherigen schleichenden Entwicklung als ein unge-
wöhnlich rascher bezeichnet werden.

Ich bin also auch betreffend des zweiten Unfalls derselben
Ansicht wie Dr. K., daß nämlich dieser Unfall auf das Krebs-
leiden des P. verschlimmernd und beschleunigend gewirkt hat.
Ob der Tod ohne Unfall in 1/2 Jahr, oder etwas früher oder später
eingetreten wäre, möchte ich nicht entscheiden.

Das Gutachten lautet:

1. daß der erste Unfall obne Einfluß auf die tödliche Krank-
heit des P. gewesen ist;

2. daß aber der zweite Unfall mit Wahrscheinlichkeit die Krank-
heit verschlimmert und den Tod beschleunigt hat.

Der Fall ist zur weiteren Entscheidung an das Reichsver-
sicherungsamt gekommen. Dieses hat in der Sache noch ein Gut-
achten des Geh. Rat Prof. C. eingeholt. Derselbe führt in seinem
Gutachten unter anderem an: Da es eine oft gemachte Erfahrung
ist, daß Krebsgeschwülste durch leichte Verletzungen in beschleunig-
tem Tempo zu wachsen beginnen, so ist es hier in hohem Grade
wahrscheinlich, daß die am 20. Februar 1906 eingetretene Ver-
letzung das Krebsleiden und den Tod des P. beschleunigt hat. Er

‘schätzt 12 Jahr als das Maximum, welches P. ohne die Ver-

letzung noch hätte leben können. Er gibt sein Gutachten dahin
ab, daß der Unfall den Eintritt des Todes, wenn auch nur um
einige Momente, beschleunigt hat.

. Daraufhin hat das Reichsversicherungsamt in seiner Ent-
scheidung vom 22. Januar 1908 den Zusammenhang des zweiten
Unfalls mit dem Tod des P. bejaht. „Zwar konnte zweifelhaft
sein“, heißt es in der Eintscheidung, „ob eine solche Mitwirkung
des Unfalls (das heißt die Beschleunigung des Todes um eine so
kurze Zeit) noch als eine ‚wesentliche‘ im Sinne der Rechtsprechung
des Reichsversicherungsamts gelten kann. Der Senat hat sich
jedoch in diesem Sinne entschieden, um so mehr, als der Zeit-
punkt, in dem der Tod auch ohne Unfall eingetreten wäre, natur-
gemäß unsicher ist und auch von dem Obergutachter nur an-

nähernd vermutet werden konnte.“

Referatenteil.

Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin.

Uebersichtsreferate,

Neuere Arbeiten über Tabes.
Uebersichtsreferat von Priv.-Doz. Dr. Lewandowsky, Berlin.

Aetiologie: Die Feststellung der Aetiologie der Tabes hat
einen neuen Impuls erhalten durch die von Wassermann einge-
führte serologische Methode zur Diagnostik der Syphilis mittels
der Bestimmung der Komplementablenkung. Zur Entscheidung der
Frage, ob die Tabes syphilitischen Ursprungs wäre, ist diese Me-
thode zuerst von Schütze (1) angewandt worden. Schütze
untersuchte vor allem die durch Lumbalpunktion gewonnene Zere-
brospinalflüssigkeit von Tabikern. Er fand unter 25 Fällen von
Tabes 19 mal gleich 76%, den Ausfall der biologischen Reaktion
in der Zerebrospinalflüssigkeit positiv, 6 mal negativ. Citron (2)
untersuchte, wie auch Schütze schon in wenigen Fällen, be-
sonders das Blutserum von Tabikern mittels der Wassermann-
schen Methode und erhielt in 15 Fällen 12 mal ein positives Re-
sultat. Auffallenderweise ergab die Untersuchung der Lumbal-
Nüssigkeit bei 9 Kranken 7 mal ein negatives, nur 2 mal ein posi-
tives Ergebnis. Von diesen beiden letzteren Fällen war jedoch in
1 Fall die Untersuchung des Blutserums negativ gewesen, sodaß
also von 15 Kranken, die an Tabes litten, insgesamt 13 Anti-
körper gegen Syphilis besaßen.

Wenngleich sich dieser sehr hohe Prozentsatz nach neuesten
Mitteilungen noch etwas ermäßigen dürfte, so wird doch durch die
Einführung der Wassermannschen Methode die Prozentzahl der-
jenigen Tabiker, bei denen Syphilis nachgewiesen ist, eine ganz
erhebliche Steigerung erfahren, insofern, als diese positive Reak-
tion eine Reihe von Individuen trifft, welche von einer luetischen
Infektion nichts wissen oder sie nicht zugeben wollen. Anderer-
seits zeigen aber Kranke mit positiver Anamnese doch manchmal

einen negativen Ausfall der Wassermannschen Reaktion.
Diese Tatsache, daß nämlich trotz vorangegangener sicherer Sy-

philis und bei bestehender Tabes die Wassermannsche Reaktion

immerhin in einem beträchtlichen Prozentsatz der Fälle negativ
sein kaun, läßt es auch zweifelhaft erscheinen, ob wir durch diese
neue Methode einen Einblick über den Zusammenhang der Tabes
mit der Wirkung des syphilitischen Giftes je werden erlangen
können.

Die Frage, ob die Tabes ausnahmslos eine Folge vorange-
gangener Lues, beziehungsweise ohne vorangegangene Lues nicht
möglich ist, wird auch durch die Einführung der Wassermann-
schen Reaktion nicht mit absoluter Sicherheit entschieden werden
können. Es ist diese Frage ja von einiger praktischen Wichtig-
keit in Unfallsachen.

Es wird also weiter Fälle geben, wo der Gutachter, er mag
persönlich noch so sehr von dem syphilitischen Ursprung der
Tabes überzeugt sein, ihn weder durch den objektiven Befund
noch durch die Anamnese, noch durch die Wassermannsche Re-
aktion wird nachweisen können. Praktisch steht übrigens ja dieser
Nachweis für den Unfallgutachter wenigstens nicht in erster Linie;
denn selbst bei nachgewiesener und konzedierter Syphilis gehört
die Abschätzung der Folgen, welche ein Unfall für Entstehung und
Verlauf der Tabes gehabt hat, zu den schwierigsten und unerquick-
lichsten Entscheidungen.

Daß die Syphilis eine Conditio sine qua non der Tabes ist,
dafür häufen sich die Beweise auch in anderer Riehtung. Strüm-
pell (3) sowie seine Schüler Rogge und Müller (4) legen be-
sonderen Wert auf das Zusammenvorkommen der Tabes mit Er-
krankungen des Herzens und der Gefäße. Weitaus die häufigste
dieser Erkrankungen, die sich mit Tabes kombinieren, ist die
Aorteninsuffizienz, nächst ihr das Aortenaneurysma. Rogge und
Müller betonen besonders, daß solche Gefäßerkrankungen bel

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5 April.

Tabes ganz latent verlaufen können, und sie meinen, daß die plötz-
lichen Todesfälle bei Tabes, welche gewöhnlich auf das angebliche
Versagen bulbärer Zentren zurückgeführt werden, wohl meist durch
solche latenten Herz- oder Gefäßerkrankungen bedingt sind. Auch
diejenigen Fälle, -bei welchen neben einer bestehenden Tabes echt
syphilitische Affektionen des Körpers gefunden werden, häufen
sich. Welches nun jene Hilfsursache ist, die auf syphilitischem
Boden die Tabes zum Ausbruch bringt, das weiß man noch immer
nicht. Strümpell (3) betont, daß er den Einfluß einer über-
mäßigen Funktion als verschlimmerndes Moment schon immer be-
achtet hat, daß aber die Edingersche „Aufbrauchtheorie“ für sich
ungeeignet ist, um die Erkrankung zu begründen.

Diagnose: Was die Frühdiagnose der Tabes betrifft, so ist
im Kreise der Reflexe zuerst schon früber von Ziehen die Wich-
tigkeit der Achillessehnenreflexe hervorgehoben worden. In neuerer
Zeit ist besonders Babinski hierauf zurückgekommen und hat
bestätigt, daß das Fehlen der Achillessehnenreflexe dem Ver-
schwinden der Patellarsehnenreflexe vorangehen könne. Von ge
ringerer praktischer Wichtigkeit dürfte die von Biernacki an-
gegebene, von Heitz (5) bestätigte häufige Unempfindlichkeit des
N. ulnaris, und das von Abadie angegebene Fehlen der Schmerz-
haftigkeit beim Kneifen der Achillessehne sein, für welche Prozedur
Racine (6) sogar ein eigenes Instrument angegeben hat. Or-
schansky (7) nennt Kniewinkelphänomen die Erscheinung, wenn
es gelingt, bei einem auf horizontaler Unterlage auf dem Rücken
liegenden Menschen bei fixiertem Knie den Fuß vom Boden abzu-
heben. Es zeigt das die tabische Atonie an.

Die Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit auf zellige
Elemente und die Feststellung einer für die postsyphilitischen
(oder syphilitischen) Erkrankungen des Nervensystems charakteri-
stischen Lymphozytose hat für die Differentialdiagnose der Tabes
unter Umständen entscheidenden Wert. Das ist besonders der
Fall und praktisch besonders wichtig für die Unterscheidung der
Tabes von gewissen Formen der Polyneuritis, worauf z. B. Ste-
wart (8) hinweist.

Symptomatologie: Die Symptomatologie der Tabes wird
immer noch bereichert. Seltene Formen von Krisen werden ver-
schiedentlich beschrieben. |

Stembo (9) beschrieb Singultuskrisen. Dunger (10) be-
schrieb einen Fall von Sexualkrisen, plötzlich auftretenden . Er-
regungszuständen, subjektiv gleich den beim Koitus auftretenden
Empfindungen. Die von Pal beschriebenen Gefäßkrisen wurden
mehrfach wiedergefunden.

Martin (11) weist auf den mangelnden Schluß des Sphincter
ani externus bei Tabes hin; eine leichte passive Dehnung des
Sphinkter führe zu einer Erschlaffung, sodaß die unteren Teile des
Rektum ohne weiteres der Besichtigung zugänglich wurden.

‚ Pfeiffer (12) beschreibt eine seltene Verlaufsweise der Tabes.
Sein Fall verlief durch mehrere Jahre als anscheinende Bulbär-
paralyse. Es bestanden Reiz- und Lähmungssymptome von seiten
fast aller Hirnnerven, darunter besonders bemerkenswert eine Ver-
langsamung der Geschmacksempfindung und optische Krisen, in
welchen dem Kranken es sich wie ein grünlicher Nebel vor die
Augen legte.

. Von besonderer Wichtigkeit erscheinen die von mehreren
Seiten beschriebenen echten motorischen Zufälle im Verlaufe
der Tabes. Lapinsky (13) weist hin auf die Gruppe von Fällen,
die schon im Frühstadium Paralysen oder Paresen der oberen
oder unteren Extremitäten zeigen, und in denen gleichzeitig

chmerzen, Parästhesien und die anderen typischen Symptome
fehlen können. Die elektrische Reaktion der Muskeln bleibt nor-
mal. Eine andere Gruppe motorischer Störungen bespricht Groß (14),
nämlich die bei Tabes vorkommenden (recht häufigen) apoplekti-
formen Anfälle. Sie können bedingt sein durch grobe Störungen,
2. B. Erweichungen auf syphilitischer Basis. Groß sondert aber
eine Gruppe aus, welche bedingt seien durch das gleiche Toxin,
wie die Tabes selbst, welche also Eigensymptome der Tabes dar-
stellten, analog den tabischen Krisen, und welche charakterisiert
sind durch ihr oft wiederkehrendes flüchtiges Auftreten und Wieder-
Gn und durch das Fehlen jeder anatomisch nachweisbaren

sion,

‚ Ueber die Kehlkopfsymptome der Tabes ist viel ge-
schrieben, am ausführlichsten und nach Beobachtungen an dem
großen Material des Berliner Siechenhauses von Graeffner (15).
In weit mehr als 50 0/, der Fälle von Tabes traten Kehlkopf-
störungen auf, sodaß der Larynx bei der Tabes, wenn der Tod
nicht durch eine interkurrente Krankeit vorzeitig herbeigeführt
wird, in weit höherem Maße als bisher anerkannt, gefährdet ist.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

507

= Ueber trophische Störungen bei der Tabes wird noch
viel diskutiert, Sicherlich wird im allgemeinen viel zu viel als
„trophisch* bedingt aufgefabt. Das andere Extrem vertritt
Baum (16), welcher wenigstens für die Störungen von seiten der
Knochen jeden trophischen Einfluß leugnet. Er stellt fest, daß die
sogenannten tabischen Spontanfrakturen in einem Stadium der
Erkrankung auftreten können, wo die Kardinalsymptome der Tabes
noch nicht nachweisbar sind und wo auch der gebrochene Knochen
weder im Röntgenbild noch bei genauer anatomischer Untersuchung
irgend welche auffälligen Veränderungen zeigt. Er führt des.
näheren aus, wie nur die mechanische, zuerst von R. v. Volk-
mann vertretene, Theorie für die Kontinuitätstrennungen der
tabischen Knochen auch. heute noch zu Recht besteht. Herab-
setzung des Muskeltonus, Aufhebung des Muskelsinns und der
Knochensensibilität und die hierin begründete Unfähigkeit der
Kranken, die Anspannung der Muskulatur, die Belastung der
Knochen und die Größe eines Traumas richtig zu bewerten, bilden
die Hauptfaktoren in der Aetiologie der sogenannten tabischen
Spontanfrakturen. Denn es gibt in der Tat kaum eine Fraktur
bei Tabes ohne mechanische Gewalteinwirkung. Es genügt nicht,
daß eine Fraktur schmerzlos eintrete, um sie spontan zu nennen.
Ein eigenes Interesse haben vielleicht noch einige neuerdings
beschriebene Fälle von Geburt bei Tabes. In einem von
Thies (17) mitgeteilten Fall verlief die Geburt schnell und ohne
Schmerzen. Ihr Eintritt wurde erst beim Einschneiden des Kopfes
bemerkt. Der schnelle Verlauf erklärt sich durch den Fortfall
des reflektorischen Schlusses der Beckenbodenmuskulatur. Da
auch die Bauchpresse nicht in Tätigkeit trat, muß die Muskulatur
des Uterus selbst die zur Auspressung nötige Arbeit leisten
können. Die Schmerzlosigkeit erklärt sich natürlich durch die
tabische Affektion der hinteren Wurzeln.

Ataxie: Die Leydensche Theorie der tabischen Ataxie
als einer sensorischen Störung erscheint fast allgemein angenommen.
Nach den bereits vor einigen Jahren erschienenen umfassenden
Monographien von Frenkel und O. Foerster sind neuere Arbeiten
hier nur wenige zu verzeichnen. Catola und Lewandowsky (18)
haben die Frage noch einmal nachgeprüft, ob denn nach völliger
Aufhebung der Sensibilität, wie sie in schweren Fällen von Tabes
besteht, alle Koordination von Muskeln aufgehoben ist. Sie kommen
zu dem Ergebnis, daß es doch gewisse primitive Synergien gibt,
wie z. B. das Zusammenarbeiten von Handstreckern und Finger-

_beugern beim Faustschluß, die immer erhalten bleiben und also

motorisch im Zentralnervensystem präformiert sein müssen.

Pathologische Anatomie: Zu bemerken ist hier der Be-
fund von P. Schröder (19), der bei Tabes Ansammlungen von
Lymphozyten und Plasmazellen in den Lymphscheiden der Rücken-
marksgefäße fand, gleicher Art wie bei der Paralyse. Diese Ver-
änderungen entzündlicher Natur waren nicht auf das Gebiet der
Hinterstränge beschränkt, sondern erstreckten sich über den ganzen
Rückenmarksquerschnitt. Marinesco (20) betont, daß neben den
degenerativen Vorgängen auch regenerative an den hinteren
Wurzeln zu.bemerken seien. Besonders innerhalb des Spinal-
ganglions bilden die hinteren Wurzelfasern eigentümliche dicke
Anschwellungen, wie sie von Ramon y Cajal auch im peripheren
Stumpf durchschnittener Nerven wahrgenommen wurden. Sehr
bemerkenswert sind die Untersuchungen von Spielmeyer (21),
der bei Hunden, die eine Infektion mit Trypanosoma Brucei
9—10 Wochen überlebten, mit der Marchischen Methode nach-
weisbare Degeneration der hinteren Wurzeln, der sensiblen Trigeminus-
nn und des Optikus fand, ganz wie bei der menschlichen

abes.

Prognose: Für dioses Gebiet liegt eine Arbeit von
v. Malaisé (22) vor, der 90 Fälle der Oppenheimschen Poliklinik,
die 8—10 Jahre lang beobachtet wurden, zugrunde liegen. Be-
sonders hervorzuheben sind die benignen Fälle der Tabes. v. Malaisé
berichtet über zwei, die nach 8 beziehungsweise 9 Jahren einen
objektiv unveränderten, subjektiv derart gebesserten Zustand
zeigen, daß sie als gesund und völlig erwerbsfähig anzusehen sind.
Sehr zahlreich (30 Fälle) sind die sehr langsam verlaufenden
Formen, bei denen die Krankheit 10, 15 Jahre auch noch länger
dauert, ohne daß die Betroffenen schwerer Ataxie verfallen. Auch
Strümpell (3) betont das häufige Vorkommen rudimentärer
Formen, die oft zufällig entdeckt werden.

Therapie: Die Therapie als Bekämpfung der Krankheits-
ursache und des Fortschreitens des anatomischen Prozesses ist
nach wie vor trostlos. Während man in Frankreich sehr all-
gemein Hg-Kuren macht, werden diese in Deutschland fast all-
gomein perhorresziert, wohl zu Unrecht, denn häufig sieht man

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508 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. | 5, April.

gute Erfolge, wie z. B. Babinski nach Erfahrungen an einom
sehr großen Material bezeugt, und wenn, wie meist befürchtet
wird, ein schnelles Fortschreiten einer etwaigen Optikusatrophie
eintreten sollte, so wird eine genaue Untersuchung des Gesichts-
feldes und des Augenhintergrundes dafür zu sorgen haben, daß in
solchem Fall sofort die Behandlung ausgesetzt wird.

= Peritz (23) behandelt neuerdings mit Injektionen großer
Lezithindosen. Es ist interessant mit Rücksicht auf die syphi-
litische Entstehung der Tabes, daß nach Wassermann das
Lezithin komplementablenkende Eigenschaften, wie das Serum
von Syphilitikern hat. Aber selbstverständlich wäre die äußerste
Skepsis auch dann am Platze, wenn die Theorie schlüssiger wäre,
als sie es ist. |

Wie sehr man sich in eine Idee verrennen kann, dafür
mögen Beweis sein die Ergebnisse von Denslow (24), der die
Tabes, ausgehend von der Annahme, daß periphere Reize die
Degeneration der Hinterstränge unterhielten, mit Dehnungen der
Urethra, bezüglich in ihr vorhandener Strikturen behandelt und
auch dabei gute Erfolge hat. Es sind eben wahrscheinlich die
benignen Fälle der Tabes, welche bei jeder Behandlungsmethode
solche Erfolge vortäuschen können.

Für die Ataxie bleibt die Uebungstherapie deren Grundzüge
in einer neuen Auflage des bekannten Goldscheiderschen Leit-
fadens (25) dargestellt werden, eine brauchbare ausgleichende, wenn
auch oft zu wiederholende, Methode.

Für die Bekämpfung der lanzinierenden Schmerzen und von
Krisen leichten Grades ist neben anderen bekannten das von
Zuelzer (26) als Antineuralgikum empfohlene Methylatropinum
bromatum (11/,—4 mg pro dieper os) ein recht brauchbares Mittel.

Literatur: 1, Schütze, Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 5 und Deutsche
med. Wsch. 1907, Nr. 30. — 2. Citron, Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 29. —
3. Strümpoll, Deutsche med. Wschr. 21. November 1907. — 4. Rogge und
Mállor, D. A. f. klin Med. 1907, Bd. 89, S. 514. — 5. Heitz, J. de clin. méd.
et chir. 1906. — 6. Racine, Münch. med. Wochschr. 1906, S. 963. — T. Or-
schansky, Neurol. Zbl. 1906, S. 401. — 8. Stewart, Medical Press 1906,
S. 491. — 9. Stembo, Neurol. Zbl. 1905, S. 985. — 10. Dunger, Med. Klinik
1907, S. 1094. — 11. Martin, J. of. Nerv. a. Ment. Diseas. 1906, Bd. 33, S. 527.
— 12, Pfeiffer, Deutsche Ztschr. f. Nervenhlkde. 1907. — 13. Lapinsky,
Deutsche Ztschr. f. Nervenhlkde. 1906, Bd. 30, S. 178. — 14. Gross, In. Diss.
Erlangen 1906, — 15. Graeffner, Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 36. —
16. Baum, Habil Schrift, Kiel 1907. — 17. Thies, Zbl. f. Gynäk. 1906,
S. 569. — 18. Catola und Lewandowsky, Zbl. f. Nerv. u. Psych. 1905. —
19. Sihröder, Zbl. f. Nerv. 1906, S. 585. — 20. Marinesco, Semaine méd.,
18. Avril 1906. — 21. Spielmeyer, Münch. med. Wochschr. 1906, S. 2338. —
92 y. Malaisó, Mon. f. Psych. u. Neurol. 1905, Erghft. — 23. Peritz, Berl.
klin. Woch. 1908. — 24. Denslow, Progrès méd. 1907, S. 600. — 25. Gold-
scheider, Anleitung zur Uebungsbehandlung der Tabes dorsalis, Leipzig 1904. —
96. Zuelzer, Ther. d. Gegenwart, Mai 1907.

Sammelreferate.

Ueber Blutzellen, Blutbildung und Blutkrankheiten.
Sammelreferat von Dr. Bennecke, Bonn.
L

| Auf Grund neuer Experimente an Meerschweinchen bringt
Arnold (1) weitere Belege für die Bedeutung der Plasmosomen bei
der Pigment- und Granulaentstehung. Demnach sind die Plasmo-
somen imstande sowohl in phagozytären wie nichtphagozytären Zellen
aus dem Hämoglobin siderofere Granula zu bilden, und zwar kann
das Hiúmoglobin in gelöstem Zustande oder in Form von Trümmern
roter Blutkörperchen aufgenommen und zu Eisenpigment ver-
arbeitet werden. — Eine Beziehung der pseudoeosinophilen und
cosinophilen Zellen untereinander in dem Sinne, daß letztere sich
„us ersteren entwickeln, besteht nach Arnolds Beobachtungen nicht;
ebenso findet die von anderer Seite behauptete Umwandlung von
Erythrozytentrümmern in eosinophile oder pseudoeosinophile Granu-
lationen nicht statt; die Möglichkeit, daß das Hämoglobin durch
Vermittlung der Plasmosomen irgendwie am Aufbau der genannten
Granulation beteiligt sein könne, weist Arnold jedoch nicht von
der Hand.

Die von Schridde (2) mittels einer Modifikation der Alt-
mannschen Färbung dargestellten Zellgranulationen, die sich durch
ihr mikrochemisches Verhalten, Lagerung im Protoplasma und
ihre Gestalt auszeichnen, sind ein so konstanter und charakte-
ristischer Befund, daß dadurch eine Klassifikation der weißen Blut-
körperchen und der ihnen verwandten Zellen vorgenommen werden
kann. |

Etwas anderes stellen die plasmosomischen Körper im Proto-
plasma „der ganzen Serie der einkernigen Leukozyten, der soge-
nannten Lymphozyten inbegriffen“ dar, die Fonata (3) mittels
vitaler Färbung in den fraglichen Zellen bei Tieren und Menschen

: in wechselnder Größe nachweisen konnte und zwar sowohl im

Blute wie den blutbereitenden Organen. Er trennt die Gebilde,
die am ungefärbten Präparate als homogene, die Fettreaktion nicht
gebende Tröpfchen erscheinen und sich durch Konfluieren ver-
größern können, scharf von den Granulationen der Leukozyten.
Um was es sich handelt, kann der vorliegenden Arbeit nach nur
vermutet werden; ob die Befunde die weitgehenden Fälle Fenatas
bezüglich Einteilung der Leukozyten und Aymphozyten gestatten,
scheint mindestens fraglich.

Die Arbeit von Neuburger (4), der zahlreiche Sekretunter-
suchungen bei Gonorrhoekranken zugrunde liegen, bringt außer
einigen klinisch bemerkbaren Befunden, keine nennenswerten neuen
Beobachtungen; sie sei hier der Vollständigkeit halberangeführt. Nach
Neuburgers Ansicht kann aus der verschiedenen Zusammensetzung
des Sekrets aus Lymphozyten und uninukleären Leukozyten und dem
früheren oder späteren Auftreten oder Verschwinden einer dieser
Zellarten kein diagnostischer Schluß auf das Stadium, den Verlauf
usw. der Gonorrhoe gezogen werden. Uninukleäre Leukozyten fand
er oft mit Gonokokken beladen, sodaß er an der phagozytären
Fähigkeit dieser Zellen nicht zweifelt.

Eine eingehende Schilderung der Plasmazellen gibt Sor-
mani (5). Er fand sie in sehr großer Menge in der Umgebung
eines Magenkarzinoms. Aus den nach Unna mit polychromem
Methylenblau und nach Unna-Pappenheim gefärbten Schnitten,
kommt er nach Schilderung auch feinerer Details zu dem Schlusse,
daß die Plasmazellen aus Lymphozyten entstehen, und daß sie,
allerdings unter gewissen Einschränkungen, zum Aufbau des Binde-
gewebes beitragen können.

Eine neue Anschauung über die Entstehung der Blut-
plättchen, die er auf sehr umfangreiche und eingehende Studien
bei „allen Säugetieren der verschiedensten Ordnungen“ gründet,
vertritt Wright (6). Demnach sind die Blutplättehen ein Ab-
schnürungsprodukt der Riesenzellen des Knochenmarks und der
Milz (Megakaryozyten). Er konnte an diesen Zellen pseudopodien-
artige Fortsätze des Protoplasmas beobachten, die bisweilen in
Gefäßlumina hineinreichend gefunden wurden (cf. Mikrophoto-
gramm); durch Umwandlung des Protoplasmas entwickeln sich
Gebilde die die bekannte Gestalt der Blutplättehen besitzen und
die in ihrem färberischen Verhalten die Zusammengehörigkeit mit
dem Protoplasma der genannten Zellen erkennen lassen. Die über
die Blutplättehen bekannten Tatsachen lassen sich mit Wrights
Anschauung in Verbindung bringen, allerdings äußert er sich nicht
über die Blutgerinnung, Thrombose usw. Jedenfalls soll seinen
Untersuchungen nach ein direktes Abhängigkeitsverhältnis zwischen
Zahl der Blutplittchen und Riesenzellen bestehen.

Loewit (7) teilt zunächst seine Färbemethode mit, die im
wesentlichen darin besteht, daß er die möglichst frischen Präparate
zuerst mit sauren, dann basischen Anilinfarben und zwar in methyl-
alkoholischer Lösung behandelt. Auf diese Weise gelang es ihm
in allen gut konservierten und günstig, das heißt isoliert, ge-
lagerten Erythrozyten Hüllmembranen nachzuweisen, die er für
einen Zellbestandteil und nicht für ein Kunstprodukt in dem Sinne
hält, daß diese eingehend an der Hand von Abbildungen be-
schriebenen Gebilde lediglich durch die Fixation und Tinktion zu-
stande gekommen sind. Diese Hüllmembranen ließen sich auch
an den ältesten Vorstufen der fertigen Erythrozyten, die von ihm
sogenannten Erythroblasten bei ganz jungen Embroyonen nach-
weisen. Da Loewit nun auch an hämoglobinfreien, als grobe
indifferente Lymphozyten aufgefaßten Zellen ähnliche Membranen
darstellen konnte, so diskutiert er die Frage, ob durch das Vor-
handensein oder Fehlen derselben entschieden werden kann, ob
Leukozyten oder Erzthrozyten nicht in letzter Linie von einer
gemeinsamen Zelle abstammen. Loewit scheint diese Frage auf
Grund seiner Beobachtungen bejahen zu wollen. — Mit ähnlichen
Methoden stellte er den Innenkörger in Säugetiererythrozyten dar,
der keineswegs ein konstanter Befund in allen Zellen desselben
Blutes ist. Nach eingehender Beweisführung und unter Berück-
sichtigung der Literatur kommt Loewit zu dem Schluß, daß der
Innenkörper kein Kunstprodukt, auch kein Rest des Zellkernes
ist, sondern ein Zeichen der „physiologischen Alterung, eY entuell
des physiologischen oder pathologischen Unterganges der Erytbro-
zyten“ ist. — Beziehungen zur vorhergehenden Arbeit erhält die
vorliegende dadurch, daß Loewit die Ansicht verficht, daß ein
Teil der Blutplättehen mit diesen Innenkörpern in irgend einem
genetischen Zusammenhange steht. ;

Caminiti (8) stellte fest, daß die Hämolyse durch die In der
Ueberschrift angegebenen Stoffe verschieden verlaufen kann, indem

5. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. o 509

es entweder zunächst zu einem quantitativ verschieden starken
Austreten des Hämoglolins mit folgenden Zerfall des Diskoplasmas
kommt, oder indem das rote Blutkörperchen von Anfang an in
toto unter scholligem Zerfall aufgelöst wird.

II

Von größter Wichtigkeit ist die Frage nach der Ent-
stehung und damit der Einteilung der weißen Blutkörperchen in
Leukozyten, Lymphozyten und ihre betreffenden Vorstufen.

Unter den vorliegenden Arbeiten gibt den besten Ueberblick
über das Angeführte die Arbeit Matimows (9), der den Fragen
ein besonders einleitendes Kapitel widmet. Er experimentierte an
Kaninchen nach dem Vorgange Sacerdottis und Frattins, die
nachgewiesen hatten, daß man durch Unterbindung der Hilus-
gefäße der Nieren in dem schrumpfenden Organe experimentell
Knochen und Knochenmarksgewebe erzeugen könne Matimow
weist wiederholt darauf hin, daß man unter diesen Bedingungen
die Entwicklung der Gewebe und Zellen vom ersten Anbeginn an
verfolgen kann, während der pathologische Anatom es meist schon
mit einem mehr oder weniger fertigen Zustande zu tun habe, der
zu leicht zu Irrtümern bezüglich der Herkunft und Entwicklung
der in Betracht kommenden Elemente Anlaß gäbe. Es bezieht
sich das unter anderem auf die Frage nach Herkunft der peri-
vaskulären Blutherde, die von pathologisch-anatomischer Seite viel-
fach als Reste im Gewebe erhalten gebliebener embryonaler Blut-
bildungsherde aufgefaßt werden, die unter Umständen im post-
embryonalen Leben ihre Tätigkeit wieder aufnehmen und Zellen
an das Blut abgeben können, während Matimow umgekehrt in
der vorliegenden Arbeit den Nachweis erbringt, daß diese Herde
sekundär von aus dem Blute stammenden, hochpotenzierten, inner-
halb und außerhalb der Gefäße sich differenzierenden, migrations-
fähigen Zellen abzuleiten sind. Matimow führt sämtliche Zellen
des Blutes in letzter Linie auf die kleinen Lymphozyten zurück,
die durch Hypertrophie in die großen, wucherungsfähigen Lympho-
zyten übergehen und nun die Mutterzellen der anderen Zellformen
werden können. Durch Entwicklung von Granulakörnchen in den
großen Lymphozyten entstehen aus diesen die 3 Arten der Myelo-
zyten, die nun konstante, nicht mehr umbildungsfähige Arten
werden und durch mitotische Teilung die 3 verschiedenen granu-
lierten Arten der gelapptkernigen Leukozyten liefern. Nicht so
klar ist die Auffassung Matimows von den Lymphozyten wieder-
gegeben, die in fixe Zellen des Bindegewebes übergehen, und um-
gekehrt, wenn auch nur verhältnismäßig sehr spärlich, sich wieder
aus diesen entwickeln sollen. Die Megalozyten entstehen aus den
großen Lymphozyten durch Aufnahme von Hämoglobin; durch
Mitose bilden sich die Mikrozyten, die durch Ausstoßen des
Kernes in toto in rote Blutkörperchen übergehen. — Wie aus
diesen Zellherden sich richtiges Knochenmarksgewebe und da-
neben Knochengewebe entwickelt, muß im Originale eingesehen
werden. Aehnliche Resultate bezüglich des Zusammenhanges der
Blutzellen untereinander hatte Matimow (11) bei der Unter-
suchung „Ueber die entzündliche Bindegewebsneubildung beim
Axolotl“, doch spielen diese Verhältnisse hier natürlich mehr eine
nebensächliche Rolle. Das Tier eignet sich wegen der Größe
seiner Zellen und der Langsamkeit, mit der die Gewebsverände-
rungen sich abspielen, besonders gut zum Studium. Eingehend
werden Bau, zeitliches Auftreten, Herkunft und Schicksal der da-
bei eine Rolle spielenden Zellen besprochen.

Schridde (2) untersuchte menschliches Material, dabei mög-
lichst alle Lebensalter berücksichtigend. Bezüglich der Zusammen-
gehörigkeit der weißen Blutkörperchen und ihrer Entwicklung, so-
wie der Natur der extravaskulären Blutbildungsherde und weiterer,
Fe so prinzipiell wichtiger Tatsachen ist er anderer Ansicht als

atimow.

Er tritt mit Nachdruck dafür ein, daß nur die histo-
logische Untersuchung der Entwicklungsstätten der fraglichen
Zellarten Aufschluß über ihre Histogenese, der wichtigsten Grund-
lage zur Entscheidung der zur Diskussion stehenden Frage, geben
könne. In geschickter Gegenüberstellung weist er nach, daß in
Ausstrichpräparaten eins der hauptsächlichsten Merkmale zur
Unterscheidung der verschiedenen, sich sehr ähnelnden Zellen, der
Zellkern, derart unklar zur Darstellung kommt, daß ein einwand-
freies Auseinanderhalten nicht möglich ist. Durch die Unter-
Suchung von Knochenmark, Lymphdrüsen, Tonsillen und anderes
mehr mittels der genannten Färbmethoden wird in der vorliegenden
Arbeit der Nachweis erbracht, daß sich zwischen den Myeloblasten

und Lymphoblasten derartige Unterschiede finden, daß diese Zellen |

(mithin auch ihre Abkömmlinge, die Leukozyten und Lympho-
zyten) streng voneinander getrennt werden müssen.

Diese Unterschiede beziehen sich unter anderem sowohl auf
die Beschaffenheit des Zellkerns, Zellprotoplasmas und deren
gegenseitiges Verhältnis, als auch besonders auf den Nachweis
einer durch die Altmann-Schriddesche Methode nachweisbaren,
typischen, in charakteristischer Weise um den Zellkern gelagerten
Granulation in den Lymphoblasten, als deren Negativ ein perinukleär
gelagerter, auch in Ausstrichen an Giemsapräparaten, nur in den
Lymphoblasten sichtbarer heller Protoplasmahof anzusehen ist, der
merkwürdigerweise den‘ Myeloblasten fehlt. Hierfür glaubt
Schridde die Färbmethode verantwortlich machen zu müssen.
Seine Ansicht wird gestützt durch entsprechendes Verhalten der
von ihm unterschiedenen lymphozytären. und lymphoblastischen
Plasmazellen, die eine .Fortentwicklungsstufe der Lymphozyten
darstellen und deren Wanderungsfähigkeit er nachgewiesen hat (9).

Zieler (13) experimentierte an albinotischen Kaninchen.
Als entzündungserregendes Mittel benutzte er das konzentrierte
elektrische Bogenlicht einer Finsen-Reyn-Lampe. Seine Resultate
stimmen im allgemeinen mit denen Matimows überein, wenn er
auch von diesem - bezüglich der Einteilung der weißen Blut-
körperchon erheblich abweicht. Die im Entzündungsgebiete er-
scheinenden Exsudatzellen stammen aus dem Blute, und zwar
werden sie zunächst passiv durch die gelockerten Gefäßwände
ausgeschwemmt, erst später wandern sie aktiv aus. Er fand keine
Anhaltspunkte dafür, daß die Exsudatzellen, unter denen in ge-
wissen Stadien die Lymphozyten überwiegen, aus Bindegewebs-
zellen entstehen oder sich in solche umwandeln.

Anderer Ansicht ist Gebert (15), dessen Arbeit bereits
referiert wurde. Er leitet die bei Hautentzündungen auftretenden
Infiltrate von präsistierenden, perivaskulär gelagerten Zellen ab.
In diesem Zusammenhange sei auch die Arbeit Buschs (14) er-
wähnt, der bei 20 untersuchten Harnröhren der verschiedensten
Altersstufen — darunter ein Stägiges Kind — 6mal lymphoides
Gewebe, meist in Gestalt von Lymphknötchen, in der subepithelialen
Schicht nachweisen konnte. Diese fanden sich fast ausnahmslos
im vorderen Teile der Harnröhre und sollen, nur nicht immer
nachweisbar, normalerweise vorkommen. . |

Bei gewissen Allgemeinkrankheiten können auch sie sich an
der Wucherung beteiligen und so leichter nachweisbar werden.
Dafür sprechen die mitgeteilten Fälle.

Schridde (17), E. Meyer und A. Heinecke (12) machen
Mitteilung über die mehrfach erwähnten perivaskulären Blut-
bildungsherde. Ersterer bei je einem Falle von kongenitaler Sy-
philis in dem Bindegewebe der Scheide und bei Lymphozythämie in
der Leber, Niere, Thymus und einem mesenterialen Lymphknoten,
letztere bei 7 Fällen reiner perniziöser Anämie, schwerer Sepsis,
Leukämie, schwerer Anämie bei einem Herzkranken und bei ex-
perimenteller Anämie an mit Pyrodin vergifteten Kaninchen. Die
Herde bestehen aus Haufen der verschiedensten Stadien der roten
und weißen Blutkörperchen, in denen die einzelnen Zellsorten zu
mehr oder weniger scharf getrennten Gruppen zusammen liegen.
Sie nehmen mit größerer oder geringerer Bestimmtheit an, daß
diese Herde nicht von emigrierten Blutzellen abstammen, sondern
primäre Bildungen des perivaskulären Gewebes, das Schridde zum
hämatopoetischen Systeme rechnet, sind.

Jarotzky (33) wollte feststellen, wie die Milz eines Tieres
nach der Injektion des spezifischen Serums auf die Infektion mit
entsprechenden Mikroben reagiert. Zu dem Zwecke spritzte er sub-
kutan weißen Mäusen ein Gemisch von Serum und Kultur von
Schweinerotlaufbazillen ein und fand, daß es in der Milz zu einer
Vermehrung leukozytärer Elemente kam, die allerdings nicht so
stark war, wie wenn er die Mikroorganismen allein injizierte,
Jarotzky legt besonderen Wert auf die Feststellung, daß die
Milz mit der Produktion von Leukozyten und Myelozyten reagiert,
obgleich sie nicht selten die Stelle der Infektion ist, sondern der
Infektionsherd entfernt im subkutanen Gewebe liegt, eine wichtige
Fragestellung, die bisher nicht die gebührende Berücksichtigung
gefunden hat.

UI

Swart (16) und Schlagenhaufer (18) berichten über zwei
seltene Krankheiten, die jedoch nichts miteinander zu tun haben.

Bei den 4 Fällen Swarts handelt es sich um ein Neugeborenes
und 3 Kinder aus dem ersten beziehungsweise zweiten Lebensjahre
weiblichen Geschlechts, bei denen die klinisch nachweisbare Milz-
beziehungsweise Leberschwellung, verbunden mit starker Anämie,
in zwei Fällen kombiniert mit Aszites, zu der Diagnose Anaemia

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k,

510 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

splenica geführt hatte, und bei denen weder klinisch-anamnestisch,
noch pathologisch-anatomisch Anhaltspunkte für Syphilis vorlagen.
Die eingehende histologische Untersuchusg, die jedoch nicht in
allen Fällen an allen in Betracht kommenden Organen möglich war,
ergab übereinstimmende Befunde. Als Ursache der starken Leber-
und Milzvergrößerung fand sich eine als klein- und großzellige
Wucherung sich darstellende abnorme Resistenz fötaler Blutbildungs-
herde, wie diese beim Fötus normaliter sich finden. Aehnliche
Herde fanden sich auch in den untersuchten Nieren, Lymphknoten

und Knochenmark, über deren einzelne zellige Bestandteile, die
Swart mit den ihm z. B. zu Gebote stehenden Methoden noch

nicht genügend analysieren konnte, Schridde (17) berichtet.
Trotz des Fehlens nachweisbarer syphylitischer Veränderungen will
Swart auf Grund seiner vergleichenden Untersuchungen an Or-
ganen syphilitischer und nichtsyphilitischer Föten und Kinder und
unter Berücksichtigung der „Launenhaftigkeit des syphilitischen
Giftes, bezüglich seiner Lokalisation“ die „Möglichkeit nicht aus-
schließen, daß in diesen 4 Fällen von Anaemia splenica bei Kindern
im frühesten Lebensalter die Syphilis eine Rolle spielt, deren Gift-

-= wirkung sich ausschließlich in einer abnormen Reizung des der fö-

Ea Entwicklungsperiode eigentümlichen hämatopoetischen Systems
äußert“, `

Aus ähnlichen, auf Analogieschlüssen von Beobachtungen bei
entsprechenden krankheiten und Tierexperimenten aufgebauten
Gründen diskutiert Schlagenhaufer (18) die Möglichkeit, daß in
seinen Fällen die Tuberkulose in irgend einer Weise eine ätiologische
Rolle spielt. Es handelt sich dabei um eine scheinbar familiär in
derselben Generation, bei belasteten Individuen vorkommende Krank-
heit, deren Hauptsymptom ein jahrzehntelang bestehender enormer
Milztumor ist, der als solcher nur in einem der mitgeteilten Fälle
die Todesursache, die einmal eine interkurrente Tuberkulose war,
gewesen ist, Später beteiligen sich klinisch nachweisbar auch noch
die Lymphdrüsen. Dazu gesellt sich früher oder später eine mehr
weniger hochgradige, braune Pigmentierung der Haut, besonders
des Gesichtes, und kleine Blutungen. Das Blut zeigt meist Leuko-
penie, aber keine charakteristischen Veränderungen. Die mikro-
skopische Untersuchung der erkrankten Organe ergab, und zwar
übereinstimmend in Milz, Leber, Lymphdrüsen ‚und Knochenmark,
das Vorhandensein großer, epitheloider ungranulierter Zellen, die
Schlagenhaufer als durch Proliferation des retikulären Gewebes
des lymphatischen Apparates entstanden erklärt. Seine Auffassung
von der Natur des Prozesses ergibt sich aus der Ueberschrift, dem
Angeführten und dem Satze: „Es wäre das Ganze etwa in Analogie
zu setzen mit der Pseudoleukämie, nur wäre hier eine andere
Komponente des Iymphatisch-hämatopoetischen Systems in Wuche-
rung geraten“. Die spärliche Literatur ist eingehend und über-
sichtlich besprochen. |

Minetti (19) kommt durch die Untersuchung der linken
exstirpierten Parotis einer 28jährigen, an der Mikuliczschen
Krankheit leidenden Frau zu der Ansicht, daß die Vergrößerung
der Drüse durch eine Lymphadenitis hyperplastica zustande ge-
kommen ist, die ihren Ausgang von in der Parotis vorbandenem
lymphatischen Gewebe genommen hat. Er fand in seinem Falle
keine Anhaltspunkte für pseudoleukämische Veränderungen, die er
der Literatur nach für möglich hält. Die Untersuchung gab An-
laß, Betrachtungen über die Herkunft der in den Präparaten außer-
ordentlich reichlich vorhandenen eosinophilen Leukozyten anzu-
stellen; er nimmt an, daß das zu Grunde gehende Epithel der
Drüse einen positiv chemotaktischen Reiz auf die eosinophilen Zellen
des Blutes ausübt.

An der Hand von 5 Fällen versucht Aßmann (20) die Fragen
zu lösen, ob und welche Beziehungen zwischen der vorhandenen
Osteosklerose und der Allgemeinerkrankung des blutbildenden Appa-
rates seiner Fälle bestehen, und zwar kam es ihm vor allem darauf
an, zu entscheiden, welcher Prozeß als der primäre anzusehen ist.
Die Fälle haben nur lockere Beziehungen zueinander.

Die leukämische Erkrankung selber konnte klinisch nicht in
allen Fällen beobachtet, sondern nur aus den Veränderungen in
den blutbereitenden Organen geschlossen werden; einmal handel]e
es sich um eine Iymphatische Leukämie. ABmann kommt zu der
Ansicht, daß die Erkrankung des Knochenmarkes den primären,
die Osteosklerose jedenfalls den sekundären, als Vernarbungsvor-
gang aufgefaßten Prozeß darstellt. Einzelheiten müssen im Original
eingesehen werden.

Kon berichtet über einen Fall von linealer Leukämie beim
Huhne, die bis dahin noch nicht beobachtet war, unter Anschluß
einer scheinbar leider nicht ganz vollständigen Literaturbesprechung
der Leukämie bei Tieren.

5. April.

Auf das verdienstvolle Sammelreferat Fabians (29) über

"Leukämie kann nicht näher eingegangen werden. Es handelt sich

um eine sehr übersichtliche, kritische Zusammenstellung einer
großen Literatur nach theoretischen und praktischen Gesichts-
punkten aus den letzten Jahren, wobei auch die ausländische
Literatur berücksichtigt ist. Zur Orientierung über schwebende
Fragen ist die Arbeit sehr geeignet.

Die folgenden drei Arbeiten haben nahe Berührungspunkte,
indem sie sich unter anderem auch eingehend mit der Frage nach
dem Wesen der Leukämie beschäftigen.

Der sehr interessant geschriebenen Arbeit Fabians, Naegelis
und Schatiloffs (30) liegen sehr genaue klinische Beobachtungen
und histologische Untersuchungen von zehn Fällen lymphatischer
und myeloischer Leukämie zugrunde, an deren Hand gezeigt wird,
daß beide Formen wohl charakteristische, typische Gewebsverän-
derungen entsprechen, die dem Blutbefunde entsprechend eine
Trennung gestatten: auf der einen Seite exzessive Wucherung
präexistierenden Iymphatischen Gewebes unter allmählicher mehr
oder weniger vollständiger Substituierung des normalen, auf der
anderen Wucherung myeloischen Gewebes respektive Zellen von
nicht sicherer Herkunft unter Beiseitedrängung des präexistieren-
den, eventuell Jymphatischen Gewebes. Einen breiten Raum in der
Arbeit nimmt die Stellungnahme der Verfasser zu der Stern-
bergschen Leukosarkomatose ein, die sie nicht gelten lassen, da sie
fließende Uebergänge zwischen akuter und chronischer, groß- und
kleinzelliger Leukämie feststellen und nachweisen konnten, daß
die Hauptkriterien Sternbergs für die Annahme seiner Leuko-
sarkomatose, das heißt nekrotopes und ferner in gemäßigter Form
„aggressives“ Wachstum auch bei der unbestrittenen kleinzelligen
Leukämie vorkommt. Bezüglich weiterer Einzelheiten muß auf
das Original verwiesen werden.

W. Schultze (21) und Vesypremi (22) berichten der erste
über einen, der zweite über drei Fälle sogenannter akuter Leukämie,
bei denen das Knochenmark als das zuerst erkrankte Organ an-
gesehen wird. | ur
In dem Falle Schultzes fanden sich im Blute und den
Organen große mononukleäre Zellen, die er als Myeloblasten auf-
faßt; sie sollen aus dem Knochenmarke in die Organe, besonders
auch den Darm, verschleppt und hier nach Art von Geschwulst-
metastasen gewuchert sein. Mit gewissen Einschränkungen spricht
er daher von einer „Leukosarkomatose*. Die Untersuchung der
in seinem Falle vorhandenen Hautblutungen führen ihn zu der
Annahme, daß die so metastatisch verschleppten Zellen an Ort
und Stelle weiter wuchern können. Fast völlig übereinstimmend
hiermit sind die Fälle Vesyprémis, der die Geschwulstnatur,
wenn auch nicht völlig leugnet, so doch eher einen entzündlichen
Reiz als Ursache der Krankheit anschuldigen möchte.

Zur Frage, ob das Myelom zu den echten Geschwülsten oder
zu den Systemerkrankungen des hämatopoetischen Apparates zu
rechnen ist, finden sich mehrere Arbeiten. Menne, Permin und
Toyosumi neigen mehr oder weniger scharf ausgesprochen zu
der Ansicht, daß die Myelome Geschwúlste sind, während Lu-
barsch die andere Auffassung vertritt. Permin (27) teilt drei
Fälle mit, die ältere Individuen betrafen. Sie hatten an neuralgie-
formen Schmerzen gelitten, aber trotz mancherlei Uebereinstimmung
keine so ausgesprochenen Krankheitsbilder geboten, daß die
Diagnose intra vitam gestellt war; der Bence-Jonssche Eiweib-
körper wurde in keinem Falle nachgewiesen. Die Geschwülste
fanden sich vorwiegend in den Wirbelkörpern, den Rippen und im
Brustbein und ließen in einigen Fällen infiltrierendes Wachstum
erkennen, wenn auch nur in die nächste Nachbarschaft. Mikro-
skopisch setzten sie sich aus ungranulierten Zellen zusammen, die
Permin nach ihrer morphologischen Struktur als ungranulierte
Vorstufen der Myelozyten auffaßt. i

Menne (23) teilt zwei Fälle von Myelom mit und bespricht
im Anschluß daran die vorliegende Literatur. In beiden Fällen
stellten die Myelome sich als von vornherein multipel über das
Rumpfskelett verteilte, gut abgegrenzte Tumoren dar, die nicht
auf das umgebende Gewebe übergriffen und für die sich kein
Primärtumor fand. Mikroskopisch bestanden die allmählich sich
aus dem Knochenmark entwickelnden Geschwülste aus Zellen, die
Menne trotz des Fehlens einwandfreier Granulationen zu den
Myelozyten oder diesen nahestehenden Zellen rechnet, nachdem
er ihre Lymphozyten- und Erythozytennatur ausgeschlossen hatte.

Toyosumis Fall (28), der bisher in der Literatur einzig
dasteht, ist dadurch besonders interessant, daß sich das Myelom
neben einem metastasierenden Magenkarzinom fand. Toyosuml
behandelt das Myelom in der vorliegenden Arbeit mehr beiläufg

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5. April.

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und spricht von ihm ohne weiteres als von „einem anderen meta-
stasierenden malignen Tumor“.

Lubarsch (24) rechnet auch seinen, von Menne nicht an-
erkannten Fall zu den Myelomen, die er nicht als Geschwulst,
sondern als Systemerkrankung des Iymphatisch-hömatopoetischen
Apparates auffaßt.

Die von Schottelius (29) beschriebene Geschwulst fand
sich bei einem 30 jährigen Manne und führte nach einem schein-
bar jahrelangen Bestehen dessen plötzlichen Tod herbei. Auf
Grund der histologischen Untersuchung gehört er zur Gruppe der
Iymphatisch-aleukämischen Lymphome und muß als „malignes Gra-
nulom des Lymphapparates (Benda)“ aufgefaßt werden.

. . Die von Biran (26) beschriebene Geschwulst bestand neben
fünf anderen, verschiedenartigen Tumoren. Sie saß, von einer
Bindegewebskapsel umgeben und von einem Retikulum durchzogen,
zwischen Niere und Nebenniere und setzte sich zusammen aus den
verschiedensten Zellen des Knochenmarkes. Biran klassifiziert
dieselben in erster Linie nach der Form und Struktur des Zell-

kernes uud -protoplasmas und zwar gemäß der Arnoldschen Ein-

teilung. Er führt die Geschwulst auf eine embryonale Keimab-
lagerung bei der Entwicklung des Sympathikus aus der Wirbel-
körperanlage zurück.

Literatur: 1. Julius Arnold, Die Rolle der Zellgranula bei der häma-
togenen Pigmentierung nebst Bemerkungen über „entzündliche“ Zellformen.
(Virchows A. Bd. 190, H. 1, S. 184—161.) — 2. Herm. Schridde, Myeloblasten,
Lymphoblasten und Iymphoblastische Plasmazellen. (Zieglers Beitr. 1907, Bd. 41,
H. 2, S. 223—237.) — 8, Adolf Ferrata, Ueber die plasmosomischen Körper
und über eine metachromatische Färbung des Protoplasmas der uninukleären
Leukozyten im Blut und in den blutbildenden Organen. (Virchows A. Bd. 187,
H. 3, S. 351—360.) — 4. J.N euberger, Ueber die Morphologie, das Vorkommen
und die Bedeutung der Lymphozyten und uninuklären Leukozyten im gonor-
rhoischen Urethralsekrete, nebst Bemerkungen über die sogenannte Kugelkrone.
(Virchows. A. Bd. 187, S. 309—326.) — 5. Sormani, Ueber Plasmazellen in dem
entzündlichen Infiltrate eines Krebstumors des Magens. (Virchows A. Bd. 184,
H. 2, S. 177—198.) — 6. James Homer Bright, Die Entstehung der Blut-
plätichen. (Virchows A. Bd. 186, H. 1, S. 55—64.) — 7. M. Loewit, Ueber die
Membran und Innenkórper der Sáugetiererythrozyten. Ein Beitrag zur Ent-
stehung und Untergang der roten Blutkórperchen. (Zieglers Beitr. 1907, Bd. 42,
1.3.) —8. R. Caminiti, Morphologische Veränderungen der roten Blutkörper-
chen bei der durch Toxine der Staphylokokken und anderen Bazillen hervorge-
brachten experimentellen Hämolyse. (Zbl. f. Path. Bd. 17, S. 52.) — 9.H.Schridde,
Ueber die Wanderungsfáhigkeit der Plasmazellen. (Verh. d. deutsch, path. Ges,
in Stuttgart 1906, S. 110—114.) — 10, Alexander Maximow, Ueber entzünd-
liche Bindegewebsneubildung heim Axolotl. (Zieglers Beitr. 1906, Bd. 39, H. 2,
S. 883—878.) — 11. Alexander Maximow, Experimentelle Untersuchungen
zur postfötalen Histogenese des myeloiden Gewebes. (Zieglers Beitr. 1907, Bd. 41,
H. 1, S. 122—167.) — 12. Erich Meyer und Albert Heineke, Ueber Blut-
bildung in Milz und Leber bei schwerer Anämie. (Verh. d deutsch. path. Ges.
in Meran 1905, S. 224.)— 13. Carl Zieler, Ueber Exsudatzellen bei der akuten
aseptischen Entzündung des Bindegewebes. (Zbl. f. allg. Path. 1907, S. 289—294.)
— 14. Busch, Ueber das Vorkommen iymphoiden Gewebes in der Schleim-
haut der menschlichen Urethra. (Virchows A. 1905, Bd. 180, H. 1, S. 108—117.)
— 15. Ernst Gobert, Die kleinzellige Infiltration der Haut. (Virchows A.
1906, Bd. 184, H. 1, S. 143—157.) — 16. G.Swart, Vier Fälle von pathologischer
Blutbildung bei Kindern. (Bantische Krankheit? Syphilis?) (Virchows A. 1905.
Bd. 182, H. 3, S. 419—445.) — 17. H. Schridde, Ueber extravaskuläre Blut-
bildung bel angeborener Lymphozythämie und kongenitaler Syphilis. (Verh. d.
deutschen path. Ges. in Meran S. 222.) — 18. Friedrich Schlagonhaufer,
Ueber meist familiär vorkommende, histologisch charakteristische Spleno-
megalien (Typus Gaucher). Eine Systemerkrankung des lymphatisch hämato-
poetischen Apparates. (Virchows A. 1907, Bd. 187, H. 1, S. 125-163.) —
19. Spartaco Miuelli, Beitrag zum Studium der Lymphomatose der Speichel-
und Tränendrüsen. (Virchows A. 1906, Bd. 185, H.1, S. 117—132.) — 20. H.
Aßmann, Beiträge zur osteosklerotischen Anämie. (Zieglers Beitr. 1907, Bd. 41,
H. 3, S. 565—596.) — 21. Walter Schultze, Ein Beitrag zur Kenntnis der
akuten Leukämie. (Zieglers Beitr. 1906, Bd. 39, H. 2, S. 252—280.) — 22. Ve-
ryprémi, Beiträge zur Histologie der sogenanaten akuten Leukämie. (Virchows
A. Bd, 184, H. 2, S. 220—255.) — 23, Me nne, Zur Kenntnis der Myelomzellen.
(Virchows A. Bd. 183, H.1, S. 115—126, Literatur.) — 24. O. Lubarsch,
Zur Myelomtrage. (Virchows A. Bd. 184, H. 2, S. 218-220.) — 25. Ernst
Schottelius, Ein malignes Granulom der mediastinalen Drüsen. (Virchows
A. 1906, Bd. 185, H.2, S, 226--257.) — 26. Otto Biran, Ueber eine aus
Knochenmark bestehende Geschwulst zwischen Niere und Nebenniere. (Virchows
A. 1906, Bd. 186, H. 2, S. 258—288.) — 27. C. H. Permin, Ueber Myelom,
(Virchows A. Bd. 189, H. 3.) — 28. H. Toyosumi, Ein Fall von Stenose des
Rektum durch metastatisches Karzinom bei gleichzeitigem metastasierenden
Myelom. (Virchows A. Bd. 191, H. 1.) — 29. Erich Fabian, Ueber Leukämie,
besonders ihre großzellige Iymphatische Form. (Zbl. 1. allg. Path. Bd. 19, Nr. 2.)
30. E. Fabian, O. Naegeli und P. Schatiloff, Beiträge zur Kenntnis der
Leukämie. (Virchows A. 1907, Bd. 190, H. 3, S. 486-510.) — 31. Jutaka
Kon, Ueber Leukämie beim Huhn. (Virchows A. 1907, Bd. 190, H.2, S. 888 bis
849.) — 32. A, J arotzky, Morphologische Veränderungen 4n der Milz nach

‚der Infektion bei passiv immunisierten Tieren. (Virchows A. Bd. 191, H.1,

8. 112—185.) À

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. | 511

— mm AA A m 7 IT I IT IT 7 ee Dame a tree teren ger fine.

Neuere Arbeiten über Erkrankungen der Lungen.
Sammelreferat von Dr. Heinrich Gerhartz, Berlin.

Wie jede Entzündung, so löst auch die Bronchopneumonie,
wahrscheinlich infolge des Reizes, welchen die in den Bronchien
angehäuften Exsudatmassen auf die Bronchialschleimhaut ausüben,
eine heilende lokale Reaktion aus, bald mehr, bald weniger stark.
Die Reaktionsfähigkeit der Schleimhaut äußert sich aber hier mit-
unter in einer sehr bemerkenswerten Weise, die deshalb ein be-
sonderes Interesse bietet, weil sie auf die Entstehung der Lungen-
neubildungen ein Licht wirft: das Zylinderepithel der Schleimhaut
wandelt sich nämlich stellenweise in mehrschichtiges Plattenepithel
um. Demnach ist es nicht mehr notwendig, für die Erklärung
der Entstehung der Plattenepithelkrebse der Lungen auf die An-
nahme versprengter Keime zurückzugreifen (1).

In der Aetiologie des Lungenemphysems sollen nach der
herrschenden Ansicht exspiratorische Drucksteigerungen (beim
Husten) die wesentlichste Rolle spielen. Diese können aber un-
möglich ausreichen; denn in der. Pleurahóhle haben wir während
des Exspiriums einen die inspiratorische Differenz zwischen intra-
pulmonalem und intrapleuralem Druck ausgleichenden Druckwert
[Aron (2)]; das heißt, es steht das Lungengewebe beim Husten
allseitig unter einem hohen exspiratorischen Druck, sodaß es zu
keiner Blähung der Alveolen kommen kann. Im Inspirium ist es

‘anders. Hier herrscht in der Pleurahöhle ein recht beträchtlicher
negativer Druck, sodaß also die Lungenbläschen beim Husten sehr

stark ausgeweitet werden können. Wiederholt sich das oft, so

kommt es bei erkrankten Alveolen bald zu Verringerung der Ela-

stizität und zu Atrophie der Septa.

Wie die Alveolen, so verhalten sich auch erkrankte Bron-
chialwandungen. Kommt hier noch hinzu, daß infolge vorhandener

Pleuritischer Verwachsungen die Retraktion der Lungen im Ex-

spirium gehindert ist und hierdurch die kranken Stellen gedehnt
werden, so scheint in der Tat eine genügende Erklärung für die
Entstehung der Bronchiektasie gegeben. |

Die Klinik des Asthma bronchiale ist von Gold-
scheider (3) letzthin in einem ausgezeichneten Aufsatze be-

‚sprochen worden. Auch Goldscheider bekennt sich, wie wohl
‚die überwiegende Mehrzahl der Kliniker, zu der Bronchialkrampf-

theorie. Die Entstehung der Lungenblähung wird als Reaktion,
welche vom Gefühl des Lufthungers ausgelöst wird, gedeutet: Der
Kranke atmet inspiratorisch tiefer ein, weil er so den Broncho-
spasmus leichter überwinden kann. Es ist also ein zweckmäßiger
Vorgang, der aber häufig nicht genügt, die Erstickungsangst zu
beheben. Der Katarrh gehört nicht zum Wesen des Asthma, da
er zu Beginn des Anfalles noch fehlen kann. Die pfeifenden und
schnurrenden Geräusche, die dabei auftreten, sind durchaus kein
Gegenbeweis, da sie durch die Verengerung der Brochien hinreichend
Erklärung finden.

Was die Behandlung des asthmatischen Anfalles angeht,

so soll der Arzt zunächst bestrebt sein, den Kranken zu beruhigen

und ihn zu geregelter Atmung zu veranlassen, insbesondere auch
dahin zu bringen, dem Hustenreiz, der orfahrungsgemäß die At-
mung wieder unruhig und hastig macht, nicht nachzugeben.

Die Erfahrungen Goldscheiders mit der medikamentösen
Behandlung deckten sich mit den üblichen.

Beim chronischen Asthma sah Goldscheider von allgemein
tonisierender Therapie, psychischer Behandlung, der Anwendung
des Bogheanschen Atmungsstuhles und Jod die besten Erfolge,

Es konnte an dieser Stelle nur einzelnes aus dem reichen
Inhalte der Arbeit gestreift werden; es sei nachdrücklich die Ori-
ginalarbeit zur Lektüre empfohlen.

Die rocht spärliche und unsichere Symptomatologie der
Pleuritis diaphragmatica ist von Sehrwald (4) um zwei an-
scheinend charakteristische Symptome bereichert worden. Das
eine besteht darin, daß das Horunterschlucken eines Bissens beim
Passieren des Zwerchfells einen Hustenanfall auslöst, das andere
in dem Auftreten peritonitischer Reizerscheinungen (Schmerzen,
Exsudat).

Literatur: 1. J. Mc. Kenzi, Epithelmetaplasie bei Bronchopneumonie,
(Virchows A. 1907, Bd. 190, H. 2.) — 2. E. Aron, Zur Mechanik des Lungen-
emphysems und der Bronchiektasien. (Ztschr. f. klin. Med. 1907, Bd. 64,
S. 99—107.) — 3. A. Goldscheider, Ueber Asthma bronchiale, (Ztschr. f.
ärztl. Fortbild. 1907, Bd. 4, S. 712-720) — 4.8 ehrwald, Zur Diagnose der
Pleuritis diaphragmatica. (Deutsche med. Wschr. 1907, Bd. 83, S. 2174—2175.)

512

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Für die Kombination von Kampfer. und Koffein in subkutanen
Injektionen empfiehlt Claret folgende Formel: o

‚Coffein | =;
` Natrii salicyl. . . . . . +. +. . „aa 0,25
Aa, dest. | ad 1,0

Spirit, camphorat. (1000) 2. +. . - 125

Die in zugeschmolzenen Ampullen à 2,5 cem aufbewahrte Lösung ;

leistet gute Dienste bei Infektionskrankheiten, Herzaffektionen usw. Wo

in alten Ampullen sich ein Niederschlag gebildet hat, verschwindet. dieser.
rasch, wenn man das Gläschen in Wasser von 50—600 eintaucht und

etwas schüttelt. (Soc. de thérap., 9. Oktober 1907.) Rob. Bing. .

Das Adrenalin, das von Bossi für die Behandlung der Osteo-
malakie empfohlen worden ist, wird von ihm jetzt auch bei Rachitis
verwendet, als Prophylaktikum gegen Beckendeformitäten. In zwei Fällen
hatte er gute Resultate. Auf dem Kongreß für Pädiatrie in Padua wurde

ihm die günstige Wirkung bestätigt. Leider fehlen die Angaben über
die Dosierung, über die schon bei Erwachsenen ja noch großer Streit
herrscht. (Zbl. f. Gynäk, Nr. 50, S. 1560). E. Oswald.

Der Juckreiz beim Pruritus localis wird nach Kromayer er-
Die kausäle

zeugt durch subepidermoidale seröse Bläschen.
Therapie besteht darin, daß man diese unter der Epidermis liegenden
Bläschen zerstört. Dies geschieht durch die offizinelle (15 °/,ige)
Kalilauge. Ueberwischt man mit einem damit getränkten Wattebausch
die Pruritushaut, dann treten nach einigen Sekunden mehr oder weniger
zahlreiche, gegen stecknadelkopfgroße, durchsichtige Stellen auf, die sich
beim nachfolgenden Ueberspülen mit Wasser über das Hautniveau er-

heben und gequollenen Sagokörnern ähneln. Diese Stellen entsprechen

den serösen Bläschen, deren Epidermisdecke dem Eindringen der Kali-

lauge geringeren Widerstand als die normale Haut entgegensetzt, und
die auf diese Art in elektiver Weise getroffen und zerstört werden.

Tritt bei der Aetzung eine graue, transparente Verfärbung auf,
dann ist die Aetzung sofort durch reichliches Bespülen mit Wasser zu
unterbrechen. Bei zarter Epidermis muß die Aetzung schon nach
vier bis fünf Sekunden ibr Ende erreichen, während bei dicker Oberhaut '
die Kalilauge eine Minute und noch länger einwirken kann. Einige Mi-
nuten nach der Aetzung bildet sich um jede Aetzstélle ein Oedem gleich‘

| | Al

einer Flohquaddel.

.

Von der Aetzung sind auszuschließen: 1. frisch ekzematöse

der entzündete Stellen, 2. nässende Hautpartien, 3. Exkoriationen und

Kratzwunden, 4. Schleimhäute. Alle groben, akut entzündlichen Ver-

änderungen müssen daher vorher durch symptomatische Behandlung be-
seitigt werden.

Wird eine größere Hautpartie auf einmal geätzt, so geschieht dies
am besten im Bade. Der mitunter sehr erhebliche Schmerz verschwindet

meistens schnell unter der Wasserspülung.
Die durch die Aetzung entstehenden kleinen Geschwüre, die nur

oberflächlich sein dürfen, heilen rasch in einigen Tagen unter feuchten

Kompressen oder Salbenverband. (Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 2,
S. 59.) F. Bruck.

Ueber Appendizitis und Bizinusdarreichung im akuten Anfalle

liegen einige wichtige Arbeiten vor. E. Sonnenburg (1) betrachtet die
Rizinusdarreichung im akuten Anfalle als Hilfsmittel zur Stellung der

Frühdiagnose. Nimmt die Erkrankung nach Entleerung des Darmes nicht

sofort eine günstige Wendung, so ist die sofortige Operation am Platze,

Es kann aber die Rizinusbehandlung der akuten Appendizitis nur in einer

Klinik oder in einem Krankenhause so geübt werden, damit, wenn not-

wendig, der chirurgische Eingriff sofort erfolgen kann. Die Fälle von

„Appendicitis simplex catarrhalis“ mit relativ ruhigem Pulse, geringer
Temperatursteigerung und mäßiger Leukozytose, erscheinen Sonnen-
burg für diese Behandlung geeignet. — Das gleiche Thema bespricht

wW.Körte(2). Er kann die Empfehlung des Rizinusdls in der Behandlung,

beziehungsweise zur Diagnose des akuten perityphlitischen Anfalles nicht,
gutheißen, es sei denn, daß man sie auf Darmkoliken, i. e. Leibschmerzen,
beschränkt, die nicht vom Wurmfortsatze ausgehen.

typhlitis bezeichnete und durch Rizinusdarreichung wegzuräumen hoffte,
existiert nicht. — Auch J. Rotter (3) beschäftigt sich mit der Frage der
Wirkungsart des Rizinusöls bei akuter Perityphlitis und meint, man könne

eine. günstige Wirkung auf den entzündlichen Prozeß keinesfalls an-
nehmen. Eine Austreibung des Inhaltes werde wohl nur hier und da bei

„ganz leichten“ Fällen erfolgen, die Möglichkeit, Schaden zu stiften, sei

aber so sehr im Vordergrunde, daß auch Rotter sich gegen diese The-

rapie aussprechen müsse. Schließlich tritt auch F. Karewski (4)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

A nn
ILLALLA aI aae

Sobald eine akute-
Entzündung der Appendix vorliegt, kann das Rizinus schweren Schaden
stiften. Der sogenannte „Kotpfropf“, den man als Ursache der Peri-

dem Sonnenburgschen Vorschlage entgegen. (Ther. d. Gegenwart 1908,.

Nr. 2: 1. E. Sonnenburg, 2. W. Korte, 8. J. Rotter und 4. F. Ka-

rewski.) L. B. (Wien).

Eine merkwürdige Beobachtung machten Jos. Hollös und
K. Eisenstein an Frauen, die aus andern Gründen einer Spenglerschen
Tuberkulinkur unterzogen waren. Es verschwanden nämlich in kurzer

| Zeit dysmenorrhorische Beschwerden, sodaß die Aetoren einen tuber-

kulös-toxischen Ursprung derselben glauben annehmen zu dürfen. Die
bisher noch spärlichen Erfahrungen regen jedenfalls dazu an, bei solchen
Kuren seine Aufmerksamkeit auf diesen Punkt zu richten. (Gyn. Rundsch.
1907, S. 901.) E. Oswald.

Die chirurgische Behandlung mancher Formen von Lungen-
emphysem mittelst der Freundschen Operation bespricht F. Klemperer.
Freund nimmt zwei primäre pathologische Veränderungen am Thorax
an, und zwar 1. die Verkürzung des ersten Rippenknorpels, welche die
obere Brustapertur stenosiert, die respiratorische Verschieblichkeit und

ausreichende Ventilation der oberen Lungenlappen behindert und so eine

Prädisposition für Phthise schafft, 2. die starre Dilatation des Thorax, die
sekundär zu Lungenemphysem führt und hauptsächlich auf histologischen
Veränderungen der Rippenknorpel beruht. In bezug auf die zweite Ver-
änderung, die allein hier besprochen wird, gelangt Freund zu dem
Schlusse, daß man die bestehende mechanische Behinderung der Respi-
rationsfunktion durch Mobilisation des starren Thoraxgebäudes beseitigen
könne. Aus den bisher vorliegenden Beobachtungen von Kraus, Mohr,
Päßler und Seidel, Stieda und schließlich 4 Fällen von Klemperer
resultiert die Ausführbarkeit, Gefahrlosigkeit und schließlich der effektive
Nutzen der Freundschen Operation. Die Technik des Eingriffes ändert
sich natürlich von Fall zu Fall, insbesondere ist immer festzustellen, ob
auch die erste Rippe zu resezieren, ferner ob die Resektion auf den
Knorpel zu beschränken ist, endlich ob man einseitig oder beiderseitig
vorzugehen hat. Kontraindikationen der Operation sind exspiratorische
Hindernisse (Asthma bronchiale, chronische Bronchitis), erbliches und

. seniles Emphysem. Jedenfalls soll die Operation möglichst vor Eintritt

sekundärer Veränderungen an Lungen, Herz und Nieren vorgenommen
werden. (Ther. d. Gegenwart 1908, Nr. 1.) L. Braun (Wien).

Knöpfelmacher und Leiner haben darauf hingewiesen, daß die
Dermatitis exfoliativa von Ritter nicht als selbständiges Krankheits-
bild aufzufassen ist, sondern als eine bestimmte Form des Pemphigus
neonatorum, und zwar als eine sehr schwere desselben. Eine Epidemie
von Dermatitis exfoliativa hatte mit dem Auftreten von Pemphigus gè-
endet, und wiederum hatte eine Uebertragung von Dermatitis exfoliativa
auf ein anderes Kind Pemphigus contagiosus hervorgerufen. Leo Lang-
stein beobachtete, als wesentliche Unterstützung der angeführten Tat-
sachen, daß ein von einer Hebamme übertragener Fall von Pemphigus
neonatorum bei einem andern Kinde eine sichere Dermatitis exfoliativa
hervorgerufen hat. Nach Heubner empfiehlt er bei hochgradiger Dermo-

lyse die gleiche Behandlung wie beim schweren intertrigindsen Ekzem

des Säuglings: Vermeidung jeglichen Verbandes und jeglicher Salben-
applikation im akuten Stadium, Anwendung von losen Umschlägen mit
verdünnter essigsaurer Tonerde mit folgender Bepinselung mit einer
30/ igen Lösung von Argentum nitricum und 1—2 mal täglich vorge-
nommenen Tanninbädern (Acid. tannic. 20,0 auf 20 1 Wasser). Nach dem
sorgfältigen Abtrocknen wird das Kind eingepudert. Mit dieser Behand-
lungsmethode hat Langstein von 11 Patienten nur 4 verloren = 36%,
während Ritter im Prager Findelhaus 50°% Kinder eingebúbt hatte.
(Therapeut. Monatsh. 1907, S. 632 u. 633.) Schneider (Basel).

Pautrier und C. Simon haben im Anschluß an eine Lumbal-
anästhesie eine aseptisch-purulente Meningitis auftreten sehen. Der
Kranke bot bald nach dem unter allen Kautelen vorgenommenen Eingrift
das klinische Bild der akuten Meningitis dar. Die Lumbalpunktion ergab
eine eitrige Flüssigkeit mit konfluierender Polynukleose, doch mit
absoluter Integrität der Polynukleären. Auf Kulturmedien geimpft, er-
wies sich der Eiter als steril. Nach 3 Tagen waren die klinischen und
anatomischen Symptome der Meningitisreizung verschwunden.

Diese Beobachtung ist nach mehreren Richtungen hin von Inter-
esse. Sie bestätigt zunächst den Widalschen Satz von der prognostischen
Gutartigkeit der eitrigen, doch intakte Polynukleäre aufweisenden Er-
güsse in seröse Höhlen. Ferner muß in diesem ‚Falle, wo bel der
Lumbalanästhesie jede Nachlässigkeit in der Handhabung der Asepsis
ausgeschlossen und die injizierte Flüssigkeit durchaus isotonisch war, 41
genommen werden, daß das Stovain bei gewissen Individuen chemo-
taktisch eine Leukozystenansammlung zu provozieren vermag.

Eine weitere bemerkenswerte Eigentümlichkeit war das Auftreten
einer Herpes zoster-Eruption am dritten Tage nach dem. Eingriff. Sie
zeigt, ‘daß, ebenso wie primäre Spinalganglienaffektionen ‚sekundär eine
Iymphozytäre Reaktion der Meningen hervorzurufen vermögen, der Prozeß

B. ‚April.
auch. einen umgekehrten Weg gehen kann, indem die von den Rücken-
markshäuten ausgehende Reaktion sekundär die Spinalganglien erreicht

und Herpes zoster verursacht. (Soc. méd. des Höp, 22. November 1907.
Presse méd. 1907, Nr. 96.) l | Rob. Bing.

| Bei vielen anämischen Zuständen lassen sich im mit Methylenblau
gefärbten Blutpräparate an einzelnen roten Blutzellen feine Körnchen er-
kennen, die im Gegensatz zu dem Zellkörper den basischen Kernfarbstoff
annehmen und sich dunkelblau färben. Die Körnung der Erythrozyten
ist bei verschiedenen Krankheiten, die mit leichterer oder
schwererer Verminderung des Blutrotes oder der roten Zellen
verbunden sind, beobachtet worden, was ihren diagnostischen Wert
beeinträchtigt. Eine Ausnahme macht die Bleivergiftung, wo die ge-
körnten roten Zellen sich meist reichlich und oft überraschend zahlreich
finden, gewöhnlich als einzige Blutveränderung, und wo sie bei unklaren
Fällen von entscheidender diagnostischer Bedeutung sein können. Auf
ihre Bedeutung für die Prophylaxe der Bleivergiftung und für die Gewerbe-
hygiene hat Grawitz hingewiesen. Grawitz und Boellke fanden, daß
die Körnung in den roten Zellen nicht bei Blutverlusten nach außen, wohl
-aber fast regelmäßig bei Blutungen in den Magendarmkanal ge-
funden werden. Die Verfasser konnten sie aber auch im Blute darstellen nach
Zufuhr von Blutrot in der Nahrung, wie nach Darreichung künstlicher Blut-
práparate. S. Askanazy, der zuerst im Jahre 1893 auf das Vorkommen
dieser basophilen Körnchen im Protoplasma der roten Zellen bei per-
niziöser Anämie aufmerksam gemacht hat, behandelt neuerdings diese
Frage. Er hat bei 15 Fällen von Blutarmut nach längerer Anwendung
von Eubiose, Hämatogen, Krewels Sanguinalpillen, Finsens
Hämatin-Albumin vielfach die Körnung auftreten sehen. Der Praktiker,
der Hämoglobinpräparat in seiner Praxis verordnet, lernt hieraus, daß
diese Mittel gewisse greifbare Wirkungen haben, über deren Deutung
freilich Widersprüche herrschen. Sieht er die Patienten dabei gedeihen,
so wird er sich nicht leicht zu der Grawitzschen Auffassung bekehren,
daß bei der Zersetzung des Blutrots im Darmkanal Giftstoffe entstehen
und aufgenommen werden, die zu dieser Körnung der roten Zellen führen,
die danach eine Entartungs- und Vergiftungserscheinung sind.
Man muß sich aber fragen, warum bei der Blutneubildung nach Aderlaß
oder nach der Zuführung anorganischer Eisenpräparate die gekörnten
roten Zellen nicht in vermehrter Menge im Blute angetroffen werden.
Handelt es sich, wie S. Askanazy will, um Vorgänge der Blutnen-
bildung, um Regenerationserscheinungen und nicht um Degenerations-
formen, so ist doch hier eine ganz besondere Wirkung des Bleies, ge-
wisser Blutgifte und des in den Darm ergossenen Blutes unverkennbar.
(Ztschr. f. klin. Med. Bd. 64, S. 288). K. Brandenburg.

Auf abdominale Krisen þet der Purpura des Kindesalters
machen Guinon und Vieillard aufmerksam. Diese Krisen können im
klinischen Bilde so stark hervortreten, daB diagnostische Irrtümer nicht
ausgeschlossen sind. Sie sind durch dreierlei Phänomene charakterisiert:

1. Heftige abdominale Schmerzparoxysmen.

2. Wiederholtes, zuweilen sogar unstillbares Erbrechen, nicht selten
lauchgrün oder blutig tingiert, manchmal fäkulent.

8. Blutige, dysenteriforme Stühle. (Ausnahmsweise ist letzteres
Symptom durch eine hartnäckige Obstipation ersetzt.)

Neben diesen drei primordialen Störungen, die abrupt und anfalls-
weise in die Erscheinung treten und ebenso unvermittelt wieder sistieren,
findet man, weniger konstant: Facies hippocratica, Retraktion oder Auf-
treibung des Leibes, kleinen frequenten Puls, wodurch die Aehnlichkeit
mit Unterleibsaffektionen eine beträchtliche werden kann.

Diese Krisen fallen mit dem Auftreten der Hauteffloreszenzen zu-
sammen, oder sie eilen letzteren um einige Tage voraus; möglicherweise
können auch Attacken identischen Charakters ohne Purpura des Inte-
guments zustande kommen. Charakteristisch ist die Tendenz zu Rezidiven
und die, mit der bedrohlichen Symptomatologie kontrastierende Gut-
artigkeit; doch ist als Seltenheit das Zustandekommen einer Darm-
invagination zur Beobachtung gekommen.

Oft schon haben diese Phänomene zu ergebnislosen Laparotomien
verleitet. Denn die an sich einfache Disgnose kann in denjenigen Fällen
sehr schwierig werden, wo das Exanthem lange auf sich warten läßt.
Man wird dann an Bleikolik denken, oder an Cholelithiasis, an Intoxi-
kationen, Appendizitis, Perforationsperitonitis, Deus. Am schwierigsten
gestaltet sich aber die Differenzierung von der Invagination (blutige
Stúhle!), umsomehr als es bei den Purpurakrisen, wie oben erwähnt,
tatsächlich zu letzterer kommen kann. |

Die Pathogenese dieser Zufälle ist noch dunkel. Zwei Theorien
stehen einander gegenüber. Die eine nimmt intestinale oder peritoneale
Purpura an, Darmwandblutungen; die andere eine, wahrscheinlich toxisch-
infektiöge, nervöse Läsion, deren Sitz im Rückenmarke oder im Sym-
pathikus zu suchen wäre. (Soc. méd. des Höp, 25. Oktober 1907. Presse
méd., 2. November 1907, S. 719.) g Rob: Bing.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 14. | 513

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

Instrumententisch mit trapezförmiger Platte.

Kurze Beschreibung: Die Platte hat aufgebogene Ränder. An
ihrer breitesten Stelle ist sie 40 cm, an ihrer
schmalsten 28 cm breit, ihre Tiefe beträgt 40 cm. Als
Untergestell ist für den Tisch das des Kocherschen
Instrumententisches benutzt worden.

Anzeigen für die Verwendung: Zur Auf-
nahme der Instrumente bei alien Operationen in
Beckenhochlagerung, aberauch beianderen Operationen
und zur Aufnahme der Lichtquelle bei verschiedenen
Spiegeluntersuchungen.

Anwendungsweise: Der Tisch wird bei
Operationen in Beckenhochlagerung von den Beinen
ber zwischen ihnen gegen das Operationsfeld hin
vorgeschoben. Die Arme der Operierenden werden
wegen der. besonderen Form des Tisches in ihrer Bewegungsfreibeit
nicht gestört. a;

Firma: Georg Haertel, Breslau-Berlin.

Bücherbesprechungen.

E. W. Pavy, Ueber den Kohlehydratstoffwechsel. Physiologische
Vorträge. Mit einem Anhang: Die Entstehung von Fett und Eiweiß
aus Kohlehydraten bei der Assimilation und das Wesen und die Be-
handlung des Diabetes. Uebersetzt von Dr. Kurt Moeckel, Bonn.
Mit 8 Tafeln. Leipzig 1907. Wilhelm Engelmann. 141 S. Mk. 4,—.

Die Lehre des Kohlehydratstoffwechsels steht zurzeit im Mittelpunkt
des Interesses sowohl des Physiologen als des Arztes. Jeder Beitrag,
der zu dessen Aufklärung etwas beitragen kann, ist mit Freuden zu be-

grüßen. Jeder neue Weg kann zu neuen Erkenntnissen führen. Pavy

hat eine ganz eigene Vorstellung vom Verlauf des Kobhlehydratstoft-
wechsels und eine ganz eigenartige Auffassung von den dem Diabetes

melitus zugrunde liegenden Störungen. Es ist hier nicht der Ort, aut

die von Pavy entwickelten Ideen einzugehen. Seine Darstellung fordert
zum Widerspruch Wir vermissen zwingende Beweise und stoßen
überall auf indirekte Schlubfolgerungen. Pavy nimmt an, daß nor-
malerweise Zucker im,Urin ausgeschieden wird. Der vom Darme aus
resorbierte Zucker wird nicht einzig und allein mit Hilfe der Blutbahnen
weitertransportiert, ein Teil wird sofort in Fett verwandelt und auf dem
Lymphweg dem Körper zugeführt. Eine bedeutsame Rolle spielt auch
die sogenannte Kohlehydratkomponente des Eiweißes. Beim Diabetes ist
nicht der Abbau des Traubenzuckers gestört, sondern der Organismus
vermag nicht den resorbierten Traubenzucker in Fett umzuwandeln und
an Eiweiß zu ketten. Freier Traubenzucker zirkuliert im Blute und ge-
langt zur Ausscheidung durch die Nieren. — Als Hypothese haben diese
Darlegungen dasselbe Interesse wie so manche andere Hypothesen auf
diesem Gebiete. Wir vermissen jedoch eine überzeugende und scharfe
Beweisführung. Auch wenn es dem Verfasser tatsächlich gelingen würde,
aus Eiweiß in einwandfreier Weise Zucker zu gewinnen, so wäre einmal
dessen Quantität in Betracht zu ziehen, und vor allem wäre zu beweisen,
daß beim Diabetes diese sogenannten Eiweifzuckerarten fehlen respektive
an Menge zurücktreten. Für dieses einfache Experimentum erucis ver-
missen wir jeden beweisenden Versuch. Jedenfalls seien die Vorlesungen
von Pavy zur Lektüre warm empfohlen. Je mehr Gesichtspunkte in

diese komplizierten Fragen hineingebracht werden, um so besser!
Emil Abderhalden.

Max Verworn, Physiologisches Praktikum. Jena 1907. G. Fischer

Verworn bietet den Studierenden in seinem Buch für das
physiologische Praktikum ein Hilfsmittel, dessen ausgiebige Benutzung
zur Vorbereitung auf die Versuche und zum Verständnis der Technik
und des Zweckes während und nach Ausführung jedes Versuches von
größtem Vorteil sein muß. Die Anordnung des ganzen Materiales ist
vollkommen übersichtlich und die Auswahl der für das Praktikum
empfehlenswerten Versuche umfaßt gleichmäßig und mit einer dem Zweck
sehr gut angepaßten Vollständigkeit die Gebiete der chemischen, der
physikalischen und der vivisektorischen Experimentalphysiologie. Die
Beschreibung jedes Versuches wird in Form klarer und plastischer
Anleitungen der nacheinander notwendigen technischen Manipulationen
gegeben. Das Buch bietet indessen nicht nur eine gute Ver-
suchstechnik, sondern überall wird in der Darstellung der Sinn des
Versuches mit jeder wünschenswerten Eindringlichkeit vor Augen ge-
führt; teils geschieht dies durch knappe theoretische Vorbemerkungen
vor der Versuchsanleitung, teils durch Hinweise auf die Bedeutung der
Erfolge der einzelnen Versuche. Die Sinnfälligkeit der Darstellung wird
vielfach durch gute schematische Abbildungen gefördert. Auch der

514 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

Dozent wird sich vielfach gern den didaktisch richtigen Gang der Ver-
suchsanleitung an der Hand des Buches vergegenwärtigen. Dem Studie-
ronden werden dann die Grundtatsachen und Prinzipien der Physiologie
mit der Eindringlichkeit des gut durchgedachten Experimentes vorgeführt
werden. Zn ne Dr. H. Piper (Kiel).

E. Landolt, Diagnostik der Bewegungsstörungen der Augen.
1 Band, 92 S., Leipzig 1907, Wilh, Engelmann. Preis Mk. 3,60,—.
Der auch in Deutschland hochgeschätzte Pariser Autor hat das

Gebiet der Motilitätsstörungen der Augen wiederholt für Lehr- und

Handbücher bearbeitet. Mit vorliegendem Büchlein gibt er einen „Leit-

faden, mit dessen Hilfe der Student wie der Praktiker, der Ophthalmologe

wie der allgemeine Arzt sich auf dem verirrlichen Gebiet der Augen-
bewegungen und ihrer Störungen rasch soll zurechtfinden können.“ Der
erste Abschnitt enthält eine Darstellung der anatomischen und physio-
logischen Tatsachen als Grundlage für die anschließende Erörterung der
klinischen Symptomatologie der Bewegungsstörungen. Im dritten Ab-
a. en die Lokalisation und die Aetiologie der genannten Störungen
- behandelt.

Wer die Schwierigkeiten kennt, die einer klaren, allgemein ver-

ständlichen Darstellung der Störungen im okulomotorischen Apparat ent-
gegen stehen, wird aus Landolts Büchlein ersehen, wie meisterlich der
Autor seinen Stoff beherrscht und vorträgt. Sein Verdienst wäre aber
meines Erachtens noch größer gewesen, wenn er seinem hervorragenden
Lehrtalent einen etwas weiteren Spielraum gewährt hätte. Dem Studenten
und Arzte, der in der Augenheilkunde noch nicht zu Hause ist, werden
manche diagnostisch zu verwertende Erscheinungen, die nur angeführt,
aber nicht näher erläutert werden, unverständlich bleiben. Nichtsdesto-
weniger bietet Landolts Werk, an dem die guten Abbildungen und die
vorzügliche Ausstattung noch besonders hervorzuheben sind, des An-
regenden und Lehrreichen genug. Bielschowsky (Leipzig).

Emil Edel, Meine Nachtglocke. Ethik und Humor ärztlicher Praxis.
Hildesheim. Druck von Gebrüder Gerstenberg.

Nieht immer kann der Arzt wissenschaftlicher Lektüre obliegen.
Er wird gern von Zeit zu Zeit ein Büchlein ergreifen, das mehr der
Unterhaltung zu dienen bestimmt ist. Die Förderung der Kenntnisse
braucht dabei nicht immer zu kurz zu kommen. Die vorliegende Broschüre
gehört zu diesen Schriften. Sie enthält Erinnerungen aus dem Leben
eines beschäftigten, nebenher auch politisch und literarisch tätig ge-
wesenen Praktikers, die sich in seinem Nachlaß fanden. Wie der Titel
besagt, handelt es sich hauptsächlich um ärztliche Hilfeleistungen, die
durch die Nachtglocke ausgelöst wurden. Als der Autor zu praktizieren
anfing, gab es freilich noch keine Nachtglocke. Hilfesuchende mußten
den Hanseigentiimer, der nicht immer der Arzt selbst war, durch dessen
otwa vorhandene Hausglocke wecken oder sich durch urwüchsigeren
Lärm bemerkbar machen. Auch die Morphiumspritze war damals noch
nicht erfunden. Man half sich damit, daß mau das Morphium in eine zu
diesem Zweck gesetzte Wunde einstreute. Im Anschluß und in Ver-
bindung mit dem Einzelfall flicht der Verfa:ser allgemeine, bald ernste,
bald witzige Betrachtungen über „Dankbarkeit“ der Patienten, saumselige
und bögwillige Schuldner, über Notbesuche, Kollegialität und anderes ein.
Betrachtungen, die heute noch so gültig sind, wie ehedem und es wohl
bis in ferne Zukunft bleiben werden, denn im Verhältnis zwischen Arzt
und Patient, sowie zwischon den Aerzten unter sich, wird keine grundsätz-
liche Aenderung eintreten, solange sich nicht die Menschen und mit
ihnen die menschlichen Fehler und Schwächen ändern. Nebenher erfahren
wir in der Schrift Einzelheiten über ärztliche Behandlung und ärztliche
Praxisausübung vor 50 Jahren. Der junge Arzt wird beim Lesen des
Buches manchen praktischen Fingerzeig für seine Tätigkeit finden, aller-
dings auf die Gefahr hin, in seinem Idealismus etwas erschüttert zu
werden. Der ältere Kollege aber dürfte bei der Lektüre fast stets zu-
stimmend nicken. Er wird sich an manches eigene Erlebnis erinnern
und des tröstlichen Spruches eingedenk sein, der für den ärztlichen Be-
ruf mehr als für alle anderen Berufe gilt: Solamen miseris (besser
medicis) socios habuisse malorum oder frei übersetzt: Es ist ein Trost
für den Arzt, daß seine Kollegen häufig dieselben Enttäuschungen in
der Praxis erleben wie er selbst. Reißig (Hamburg).

Geschichte der Medizin.

Ein ärztlicher Honorarstreit im Mittelalter
von
Prof. K. Baas, Karlsruhe.

Als im letzten Viertel des ersten Jahrtausends unserer Zeit-
rechnung zum zweiten Male, und diesmal mit nachdrücklicherem
Erfolge als früher zur römischen Kaiserzeit, das Christentum den
Boden Germaniens betrat, da brachten die Sendboten des neuen

5. April,

Glaubens neben anderen Errungenschaften einer höheren Kultur
mit sich auch noch die Kenntnis einer aus der Antike herüber-
geretteten Medizin. Und die Söhne des heiligen Benedikt betätigten
ihre Kunst alsbald nicht nur im Hospital des Klosters an ihren
Brüdern und Zöglingen, sondern sie trugen sie aus den Mauern
des Monasteriums hinaus unter die Heiden, von denen manch einer
mit deren Húlfe dem neuen Heiland gewonnen worden sein mag.
Denn ein Kern von Wahrheit wenigstens wird. wohl in Ueber-
lieferungen von der Art stecken, nach welcher z. B. der heilige
Gallus die kranke Tochter des in Ueberlingen am Bodensee
wohnenden Alemannenherzogs Gunzo geheilt und dadurch samt
ihren Angehörigen der Taufe zugeführt habe.

Konnten nun, in den ersten Zeiten, wie ja auch sonst in den
Anfängen der Kultur, Priester und Arzt in einer Person vereinigt
sein, so mußte doch ziemlich bald gerade die Kirche gegen die
ärztliche Tätigkeit ihrer Diener auch hier einschreiten, wie sie es
im Morgenlande Jahrhunderte früher gegenüber den Nestorianern
getan hatte. Erstmalig ist wohl im Jahre 877 auf einer Synode
zu Regensburg den deutschen Geistlichen die Warnung zuteil ge-
worden: „Leges et physicam non studeant sacerdotes”; Glaube und
Sitte des Klerikers konnten bei der Ausübung dieser Berufe Ein-
buße erleiden. Und insbesondere war es die Chirurgie, welche als
unpassond für den Priester zu allen Zeiten angesehen wurde.

Gleichwohl musten die geistlichen Oberen bis zum Papste
jene Verbote immer wieder von neuem einschärfen; daß sie nicht
befolgt wurden, daran mag wohl der Mangel an gebildeten und
vertrauenswürdigen Laienärzten mit schuld gewesen sein.

Nachdem aber, besonders in den Städten, studierte Physici
mehr und mehr in Tätigkeit getreten waren, da konnten weitere
Zusammenstöße und zum mindesten für den Priesterstand unange-
nohme Vergleiche nicht ausbleiben. Gerade wo wir nun von
Einzelvorkommnissen dieser Art so wenig wissen, ist die Kenntnis
der im folgenden zu schildernden von einem besonderen Interesse,
und dies um so mehr, als hier ein Kleriker dem anderen die Vor-
würfe macht, die etwa der Laie sonst ins Feld geführt haben
mochte.

Wartmann hat im vierten Teil seines Urkundenbuches der
Abtei St. Gallen S. 1114—1116 die noch erhaltenen lateinischen
Bruchstiicke eines Prozesses abgedruckt, welcher im Jahre 1393
vor dem geistlichen Gerichte des Bischofs von Konstanz geführt
wurde; wenn auch leider nicht mehr der ganze Bericht vorhanden
ist, so gelingt es doch, ein ausreichendes und anschauliches Bild
der Sachlage zu gewinnen, das uns auch den Ausgang des Streites
kaum zweifelhaft sein läßt.

Vor dem Offzial der Kurie zu Konstanz brachte am 18. No-

vember genannten Jahres Konrad Bolling, der als „physicus,

Constantiensis“, was vielleicht Stadtarzt bedeutet, und als er-
fahrener Mann, sowie später als „Capellanus altaris Sanctae Fidis
in ecclesia Constantiensi“ gekennzeichnet wird, eine Klage vor
gegen Johannes Burgouver, Pfarrherrn der Kirche Sancti Laurentii
apud Sanctum Gallum, vertreten durch seinen Sachwalter Johannes
von Breisach, auf Bezahlung des ihm zukommenden Arztlohnes.
Der Beklagte war, wie wir aus den Schriftstücken ent-
nehmen können, bereits früher von dem Kläger „diligenter, fideliter
et utiliter“ behandelt worden; nun war ihm, wahrscheinlich in Kon-
stanz, das Mißgeschick passiert, daß er zu Falle kam und dabei
„intus corpore confractus exstitit“, eine innerliche Verletzung erlitt.
Der Kläger hatte die Behandlung übernommen, die anscheinen

aber durch Eigenwilligkeiten des Kranken erschwert wurde.

So fand eines Tages der Arzt den ziemlich schwachen
Patienten im Bade vor, mit der ausgesprochenen Absicht, die ganze
Nacht darin zu verbleiben; der Sachwalter gab zu, dab sein Klient
kurz vor der Ankunft des Klägers allerdings ins Bad gestiegen
sei, fügte aber spitzfindig hinzu, daß der Kläger ihn doch nicht
die ganze Nacht im Bade gefunden habe.

Da nun der Arzt die beabsichtigte Art zu baden nicht nur
als „pestiferum“, vielmehr als „mortiferum“ erachtete, befahl er
dem Kranken sofort das Bad abzubrechen; er werde dann All
anderen Tage den Urin inspizieren und sehen, was Besseres zur
Wiederherstellung der Gesundheit zu tun sei, Auch dies be-
stätigte der Anwalt; da nach dem Verlassen des Bades der Be-
klagte sich sehr schwach gefühlt habe, sei er doch gegen das
Verbot wieder ins Bad gegangen, das ihm in der Tat eine Hr-
leichterung in seiner Krankheit‘ gebracht habe.

Weiterhin gab der Anwalt zu, daß am anderen Tage der
Kranke den Arzt wieder zu sich gebeten habe, welcher Aufforderung
der Kläger auch Folge leistete in der Annahme des späteren, Ver-

5. April. 1908 — MEDIZTNISCHE KLINIK — Nr. 14. 515

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sprochenen Entgeltes hierfür. — „Aber die Heilung sei die Voraus-
setzung dabei gewesen“, wendete der Vertreter des Beklagten ein.

Die Behandlung bestand nunmehr „signis ac pronosticatio-
nibus attentis“ in einem Aderlaf aus der rechten Vena mediana und
im Auflegen von Olivenól auf die kranke Stelle; dazu wurde, wenn
es gewünscht würde, ein Rezept für die Apotheke in Aussicht ge-
nommen zu einer noch mehr schmerzlindernden Salbe. — „Das
sei richtig“, erwiderte der Anwalt, „aber der Arzt habe ver-
sprochen, selbst die Salbe aus der Apotheke zu schicken, was
keineswegs gescheher sei, wiewohl der Kranke acht Tage und
länger darauf gewartet habe“.

Der Kläger aber hob dagegen die von ihm angewendete
Sorgfalt bei der Behandlung hervor, sowie daß er den Kranken
von seinem Leiden und seinen Schmerzen befreit habe, „divina
gratia auxiliante“, wie er bescheiden hinzufügte. Letzteres griff

der Anwalt auf; lediglich „divina gratia auxiliante“ sei der Er-

krankte genesen, darum entfalle auch der Arztlohn. Da wies der
Arzt darauf hin, wie bei seinem ersten Besuche der Patient vor-
sprochen habe, dem, der ihm Linderung oder Heilung brächte, das
20-, 30- ja 40-fache des üblichen Lohnes zu bezahlen, was der
Sachwalter zugab, jedoch mit dem Anfügen, daß der Kläger keines-
wegs. die Heilung vollbracht hätte. Hiergiegen behauptete wiederum
dieser, daß ohne seine Hülfe der Kranke des Todes verblichen
sein würde; die versprochene Belohnung, die er eher zu niedrig
als zu hoch verlangt habe, sei ihm aber nicht zuteil geworden,
„quod est publica vox, verbum et fama“. —

. Bei einer nochmaligen Verhandlung am 14. November wies
der Sachwalter des genannten Pfarrherren nochmals den Honorar-
anspruch zurück, wobei er seinerseits ausführte, daß jener Arzt
Priester sei und eine Pfründe habe, die ausreiche zu seinem Leben
und zum Dienste seines Gottes; wollte er aber Bedürftigen bei-
stehen, soweit ihm dies gestattet sei, so müsse es ohne Entgelt
geschehen. Hätte er nun im vorliegenden Falle dem Verunglückten
helfen wollen, so hätte es auf chirurgische Weise geschehen müssen,
wie der Laienarzt es tue. Aber die Ausübung der Chirurgie sei
den Priestern verboten wegen der Möglichkeit der Verirrung, der
Gofahr derselben, der Anstößigkeit sowie zur Vermeidung der
Vernachlässigung des göttlichen Dienstes; mit vollem Rechte würden

Kleriker, wenn sie es doch täten, ihres Amtes entsetzt. Und

gleiches Recht gälte für alle.

Chirurgie und habe sie nicht studiert, wie er überhaupt nicht
genug von der Medizin verstände nach der Ansicht derer, welche

in dieser Kunst voll unterrichtet wären. Vielmehr habe er, weder |

soweit die Bücher, noch die Instrumente, noch die Erfahrung in
Betracht kämen, gewußt, mit welchen Mitteln dem gebrochenen
Körper jenes Kranken zu helfen gewesen sei. Wäre er ein Laie,
so hätten ihm Schläge statt Arztlohn gebührt; so aber beantrage
er die Strafe der Absetzung von seinem Amte, zumal da der Kläger
geistesgestört, mondsüchtig, vortrakt an Sinnen und Sitten sei und
untauglich dadurch zu einer Fürsorge für andere. Aur der Ab-
lebnung der Honorarforderung bittet der Anwalt, jenem auch die
Kosten des Verfahrens noch aufzuerlegen. —

Hier brechen die Pergamentblätter ab; es ist klar, daß der-
artige Vorkommnisse der Kirche keineswegs angenehm sein konnten,
und wir werden vermuten dürfen, daß ein nouerliches Verbot die
Frucht dieser Verhandlung gewesen ist. Gleichwohl finden wir
noch lange darnach geistliche Aerzte auch im Sprengel des
Bischufs von Konstanz. —

Und heute? Wahrlich, es könnte eine Nutzanwendung jener
Lehren des Mittelalters nicht ganz unangebracht scheinen, sogar
im zwanzigsten Jahrhundert!

—

Gesundheitspflege.

Ein Reichsgesetz, betreffend die Gesundheitsschädigung
durch Lärm |
von
Dr. Siegmund Auerbach, Nervenarzt in Frankfurt a. M.

Sowohl von den Hygienikern als auch von den Aerzten wird
meines Erachtens noch viel zu wenig Wert auf die außerordent-
lich große Schädigung gelegt, die dem Großstädter durch den all-
täglich wachsenden Lärm verschiedenster Art zugefügt wird. Die
Folgen dieses krankmachenden Agens zeigen sich freilich nicht so
akut und so augenfällig, wie die der Verbreitung gewisser Krank-
heitskeime, von denen in relativ kurzer Zeit weite Bevölkerungs-

kreise betroffen werden, so z. B. von den Erregern der Cholera,
der Genickstarre usw.; in diesen Fällen werden in der Regel so-
fort die zuständigen Behörden und bald auch die Gesetzgebung in
Bewegung gesetzt. Aber ebenso wie man im letzten Dezennium
mit nicht geringem Erfolge den chronischen Infektionskrank-
heiten, namentlich der Tuberkulose und Syphilis, zuleibe gerückt
ist, so könnte man endlich auch dazu übergehen, die Ursachen der
am meisten verbreiteten chronischen Nervenkrankheiten,
soweit sie überhaupt anzugreifen sind, prophylaktisch zu be-
kämpfen. Zu diesen Ursachen gehört aber mit in erster Linie der
Lärm. In einem Artikel „Zum Kampf gegen den Musiklärm in
den Häusern der Großstädte“ in der „Beilage zur Allgemeinen
Zeitung“ vom 27. Juni 1903 habe ich seine schädliche Wir-
kung erörtert. Vielleicht darf ich hier einige jener Ausführungen
wiederholen.

„Jeder vernünftige Laie wird ohne weiteres zugeben, daß
Kopfarbeit irgendwelcher Art — wir wollen hier gar nicht einmal
von der höchststehenden intellektuellen Arbeit, dem produktiven
Schaffen z. B. der Dichter, Philosophen usw. sprechen — in einer
Umgebung von Lärm und Geräuschen für die weitaus überwiegende

- Mehrzahl der Menschen einen erheblich größeren Aufwand geistiger

Energie erfordert als in ruhigen Räumen. Jedem Arzt ist die Er-
fahrung geläufg, daß durch länger dauernde Reizungen eines
einzelnen Sinnes das gesamte Nervensystem in Mitleidenschaft ge-
zogen und hierdurch vorzeitig und übermäßig ermüdet, erschöpft
wird. Tritt zu diesem, die nervösen Zentralorgane, speziell das
Gehirn, angreifenden Momente bei der geistigen Beschäftigung nun
noch der Zwang hinzu, jene fortwährenden Sinnesreize, die sich
gleichsam als Fremdkörper störend in das Bewußtsein drängen,
zu überwinden oder zu unterdrücken, so resultiert hieraus ein ganz
gewaltiger Verbrauch von „Nervenkraft“. Hierbei berücksichtige
ich nicht einmal die für die Gemütsstimmung so nachteiligen, sich
häufenden Unlustgefúhle. Bedenkt man nun, wie tausendfältig
diese Schädigungen tagtäglich auf uns einwirken, so kann jeder
Unbefangene ermessen, was für eine Unsumme von Arbeitskraft
auf diese Weise vergeudet und vernichtet wird. Der Arzt, speziell
der Nervenarzt, der es sich zur Regel gemacht hat, den Ursachen
der Krankheiten nachzuspüren, kann Zeugnis dafür ablegen, wie

oft die in unseren Großstädten stetig zunehmenden Nervenleiden,

speziell die Nervenerschöpfung (Neurasthenie) zu einem nicht ge-

Zudem sei der Kläger als Priester nicht erfahren in der | ringen Teil auf den von Jahr zu Jahr wachsenden Lärm auf den

Straßen und innerhalb der Häuser zurückzuführen ist.“
„Wenn ich alle die Unlust und Mißstimmung summiere, die

| vergeudete Energie, die Arbeitskraft und Spannkraft, die mir ver-

loren ging, den Schlaf, der mir genommen wurde und dessen

Mangel mich monate- und jahrelang arbeitsunfähig und krank ge-

macht hat, die Gedanken und Schöpfungen, deren Werden grau-
sam zerschnitten wurde, oder die mißrieten im Entstehen unter
quälendem Lärm... ,., so muß ich unbedingt die Flüche Schopen-
hauers und Goethes unterschreiben und die Meinung, daß unser
Leben durch den Lärm zur Hölle wurde. ..... Ja, es scheint mir
sogar, daß solche Geständnisse noch ganz unzulänglich seien, da
ja Schopenhauer in seinen unabhängigen, reichen und glück-
lichen Lebensumständen und vollends Goethe als Staatsminister
im idyllischen Weimarlándchen von den Geráuschen, in denen wir
armen Gehirnarbeiter der modernen Großstadt leben müssen nach
Einführung elektrischer Bahnen, Telephone und Automobile, doch gar
keinen Begriff gehabt haben.“ So schreibt Theodor Lessing in
Band 97 der Monatsschrift „Nord und Süd“ (1901) in einem Artikel
„Ueber den Lärm“. Einen weiteren Aufsatz ließ er im Dezember-
hefte 1902 folgen. Es ist wohl das Zutreffendste, was seit langem
über diese wichtige Frage geschrieben wurde, und in mancher
Brust wird dieser Notschrei Widerhall gefunden haben (vergleiche
auch desselben Autors eben erschienene Kampfschrift „Der Lärm“.
J. F. Bergmann, Wiesbaden).

. Einen ähnlichen Notschrei stößt Alfred Freiherr v. Berger
in der Neuen Freien Presse im vorigen Jahre aus. Er sagt unter
anderem: „Ich stelle nun allen Juristen die Frage: Steht meinen
sämtlichen Nebenmenschen ein uneingeschránktes Recht auf meine
Hörorgane zu? Bin ich verpflichtet, in meinem Bewußtsein be-
liebige Tonempfindungen, die ich nicht haben will, hervorbringen
zu lassen? Gibt es kein Recht auf Stille?

In dem oben erwähnten Aufsatze habe ich nachgewiesen,
daß der Einzelne völlig machtlos auch gegen die Arten von Lärm
ist, die keineswegs durch den zunehmenden Verkehr bedingt sind,
z. B. gegen das lästige Teppichklopfen und die Klavierpest. Be-
züglich der Einzelhciton gestatte ich mir auf jenen Artikel zu

verweisen.

me en rn. ya .

‚516

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

.5. April.

Mit den gesetzlichen Grundlagen für die wenigen, jetzt
angewendeten polizeilichen Verfügungen gegen den Lärm steht es
nun folgendermaßen:

Für Preußen gilt das Allgemeine Landrecht IL., 17. § 10:
| „Die nötigen Anstalten zur Erhaltung der öffentlichen Ruhe,
Sicherheit und Ordnung und zur Abwendung der dem Publico oder
einzelnen Mitgliedern desselben bevorstehenden Gefahr zu treffen,
ist das Amt der Polizei.“ Auf Grund dieses Paragraphen hat das
Königlich preußische Oberverwaltungsgericht (siehe Verófient-
lichungen des Kaiserlichen Gesundheitsamtes vom 8. November 1905,
zitiert nach Med. Klinik, 1905, Nr. 52) folgendes wichtige Urteil
gefällt: „Dem Gastwirt O. war auf die erfolgte Beschwerde
mehrerer Nachbarn durch die Polizeidirektion des betreffenden
Ortes verboten worden, sein Orchestrion länger als bis 10 Uhr
abends spielen zu lassen, und die Erlaubnis zu spielen beschränkte
sie auf wenige Tagesstunden und auch dann nur bei völlig ge-
schlossenen Türen und Fenstern. |

Der außerordentlich klaren und vernunftgemäßen Begründung
entnehmen wir folgendes:

„Das Amt der Polizei ist es, die nötigen Anstalten zur Er-
haltung der öffentlichen Ruhe, Sicherheit und Ordnung und zur
Abwendung der dem Publikum bevorstehenden Gefahren zu treffen.
Es kommt also im vorliegenden Fall darauf an, ob durch das mit
dem Spiel des betreffenden Orchestrions verbundene Geräusch nach
seiner Art und Dauer die Gesundheit der Anwohner gefährdet
wurde. Und zwar genügt es, wie der Gerichtshof bereits wieder-
holt ausgesprochen hat, zum Einschreiten der Polizei, wenn auch
nur die Gesundheit bereits nervöser Personen gefährdet
wird, da die Nervosität gegenwärtig ein weit verbreitetes Leiden

ist, und ferner, wenn auch nur die Gesundheitsbeschädigung einer

einzelnen Person in Frage steht.“

Wenn die Motivierung dieser Entscheidung des höchsten
preußischen Verwaltungsgerichtes der Rechtsprechung allent-
halben zugrunde gelegt würde, so könnte sich wirklich jedermann
zufrieden geben. Nun ist aber bekanntlich die oberste Rekurs-
instanz (in Preußen) für Verurteilungen wegen Uebertretungen von
Polizeiverordnungen das Kammergericht.
leider auf einem ganz anderen Standpunkte. |

Die Polizei hat hier in Frankfurt am Main wie in anderen

Großstädten eine wirklich bescheidene und doch einigermaßen

wohltätige Verordnung erlassen, nach welcher das Klopfen der
Teppiche, Betten usw. nur an den Wochentagen von 8—12 Uhr
vormittags gestattet ist. Das Kammergericht hat in einer Ent-
scheidung vom 17. September 1906 (und auf diese Entscheidung
berufen sich seitdem die niederen Instanzen in ihren Urteilen)

diese Polizeiverordnung für ungültig erklärt, und zwar mit folgen-

der, für jeden Sachverständigen durchaus verfehlter Begründung:
Die Polizei könne Verordnungen, daß nur an bestimmten Tagen
oder zu bestimmten Stunden geklopft werden dürfe, nur für
Bade- und Kurorte erlassen. Ein Kurinteresse sei jedoch nicht
anzuerkennen, wenn.es sich um eine Großstadt handele, in der
die durch das Teppichklopfen verursachte Staubentwickelung und

Störung im Verhältnis zu den durch den sonstigen Verkehr und

die industriellen Unternehmungen hervorgerufenen Ucbelstánde eine
nur untergeordnete Rolle spielen. Zum Schutze von Leben und
Gesundheit können derartige Polizeiverordnungen nicht erlassen
sein, weil nicht einzusehen sei, wie dann bestimmte Tage oder

Stunden freigegeben werden können. Sollte die Polizeiverordnung
aber gegen die durch den Lärm verursachte Belästigung erlassen

sein, so komme in Betracht, daß schon der $ 360,11 des Reichs-
strafgesetzbuchs (der bekannte Grobe-Unfug-Paraprah) mit
Strafen den bedrohe, der „ungebührlicherweise ruhestören-
den Lärm errege“. Es gehöre nicht zu den Aufgaben der
Polizei, die Nachbaren vor Ruhestörungen zu schützen. Die Polizei-
behörden seien nicht berechtigt, die erwähnte Bestimmung des
Strafgesetzbuches zu erweitern. Von demselben Standpunkte aus
hat das Kammergericht eine Polizeiverordnung für ungültig erklärt,

welche vorschrieb, während welcher Zeit mechanische Musik-

instrumente spielen dürfen; ferner eine solche, die einem
Molkereibesitzer verbot, während der Nachtzeit mit seinen

Milehkannen so zu klappern, daß die Nachtruhe der An-

wohner gestört wurde. Sowohl das Amts- wie das Landgericht
hatten den Mann verurteilt. | |

Das Reichsgericht scheint mehr den Anschauungen des
preußischen Oberverwaltungsgerichts zuzuneigen. Durch das Ge-
räusch, das der Betrieb von Fleischermaschinen im Erdgeschoß
und im Keller verursachte, wurden die Bewohner der darüber
liegenden Räume erheblich belästigt und in ihrer Ruhe. auch in

Und dieses steht

ihrer Nachtruhe, gestört. Das Reichsgericht erblickte hierin eine
Gesundheitsgefährdung des Mieters und erkannte dessen Kündi-
gungsrecht auf Grund des $ 544 des Bürgerlichen Gesetzbuches an.
, Man wird zugeben, daß man sich einen größeren Gegensatz
in den Ansichten über die hygienische Schädlichkeit des Lärms,
wie in den angeführten Urteilsbegründungen des Oberverwaltungs-
gerichts einerseits und des Kammergerichts andererseits zutage tritt,
gar nicht denken kann. Nicht nur der sachverständige Arzt, sondern
jeder hygienisch einigermaßen gebildete Laie muß die Entscheidungs-
gründe des letzteren Gerichtshofes für höchst befremdlich halten.

Da nun aber die Polizeibehörde im Weigerungsfalle der
Uebertreter kein anderes Machtmittel besitzt, als Geldstrafen zu
verhängen, und gegen diese selbstredend auf Grund der Entschei-
dungen der höchsten Rekursinstanz gerichtliche Entscheidung an-
gerufen wird, so ist die Initiative der Polizei auf diesem
Gebiete, wenigstens für Preußen, völlig lahmgelegt.
Sie kann natürlich nicht weiter Strafen wegen, Uebertretung von Ver-
ordnungen auferlegen, die von dem höchsten zuständigen Gerichts-
hofe für rechtsungültig erklärt worden sind. Es bleibt somit meines
Erachtens nichts übrig, als einen anderen Weg zu beschreiten,
um einen wirksamen Schutz zu schaffen gegen die Gesundheits-
störungen, die durch den zunehmenden Lärm verursacht werden.

Da die neuesten Gerichtsentscheidungen gezeigt haben, daß
es nicht angängig ist, dem Richter auf diesem Gebiete zu viel
Spielraum zu lassen, so muß meines Erachtens die Klinke einer
speziellen Gesetzgebung, und zwar der Reichsgesetz-
gebung, in Bewegung gesetzt werden. Ebenso wie wir ein
Reichsgesetz (vom 14. Mai 1879) betreffend den Verkehr mit Nab-
rungsmitteln usw., wie wir ein solches (vom 25. Juni 1887) be-
treffend den Verkehr mit blei- und zinkhaltigen Gegenständen und
noch mehrere andere, die Gesundheit schützende Reichsgesetze
haben, so muß auch ein Reichsgesetz, betreffend die Gesundheits
schädigung durch Lärm, erlassen werden. In London hat vo

einiger Zeit das „Street Noise Abatement Committee“ ein Geset;

beim Parlament beantragt, das gegen den durch die Orgelspieleı
und Straßenausrufer verursachten, die geistige Arbeit störenden
Lärm einschreiten soll.

Einem wirksamen Gesetze dieser Art müßte die moderne und
echt hygienische Betrachtungsweise des Oberverwaltungsgerichtes
zugrunde gelegt werden. Es wäre vielleicht auch zweckmäßig,
die verschiedenen Arten des Lärms anzuführen, die geeignet sind,
die Gesundheit zu schädigen, hier aber einen Ausbau des Gesetzes
mit Rücksicht auf die Möglichkeit neu auftauchender lärmverur-
sachender Verkehrsmittel und ähnlicher Dinge offen zu halten; ferner
die Befugnisse der Polizei ähnlich wie im Nahrungsmittelgesetz
möglichst zu fixieren und endlich in schwieriger zu beurteilenden
Fällen die Bestellung von Sachverständigen ins Auge zu fassen.
Schon die bloße Existenz eines derartigen Gesetzes würde meines
Erachtens vor vielen jetzt alltäglichen Rücksichtslosigkeiten schützen.

Ich bin mir wohl bewußt, daß die gesetzliche Regelung
dieser Materie nicht leicht sein wird. Aber sie wird möglich sein,
wenn der Wille dazu vorhanden ist. Das Reichsgesundheits-
amt, das auf so vielen Gebieten schon Mustergiltiges geschaffen
hat, wird sich den Dank von vielen Tausenden und ein großes
Verdienst um die Volksgesundheit erwerben, wenn es auch hier
den Weg zur Abhilfe bahnt. —

Aerztliche Tagesfragen.

Originalmarke oder Substitute?

(Erfahrungen aus der Praxis)
voú
Dr. J. Ruhemann, Berlin.

Anlaß zu den nachstehenden Ausführungen bietet mir eine
vor kurzem erschienene Veröffentlichung von Hans Berliner in
der Deutschen Medizinischen Wochenschrift Nr. 7. Er verordnete
einer 42 jährigen Patientin, die seit mehreren Jahren bei In-
fluenza und ähnlichen akuten Erkrankungen Salipyrin in Ta-
blettenform mit Erfolg genommen hatte und niemals Neben-
wirkungen nach dem Gebrauch dieses Präparates beobachtete, eln

| Pulver von 1,0 g des aus der Apotheke bezogenen, billigeren

Pyrazolon. phenyldimethylic. salicylic., also das zur Umgehung
des Wortschutzes eingeführte chemische Individuum, das dem
Salipyrin als chemisch gleichwertig angegeben wird. Ohne die
angenehme Ruhe zu finden, wie sie bisher immer bei der Patientin
nach Einnahme von Salipyrin eintrat, fühlte sie sich im Gegenteil

ò. April. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. l 517

in den folgenden Stunden noch elender als zuvor. Der spät ein-

tretende Schlaf war durch beängstigende Träume unterbrochen;
sie führte in halb bewußtlosem Zustande wirre Reden, schlug um
sich und fühlte sich, durch wiederholtes lautes Anreden und Zu-
rufen aus dem Schlafe erweckt, sehr elend.

Nach Prüfung des Pulvers, von dem 1,0 g an die Firma
J. D. Riedel geschickt wurde, erfolgte die Antwort, daß es Pyra-
zolon. phenyldimethylic. salicylic. der Pharmakopoe sei, und daß
schon einige Autoren über das von ihr nicht bezogene Salipyrin
ungünstige Berichte geliefert hätten. Ob in dem Substitute irgend
welche Substanzen vorhanden waren, die sich bei der Prüfung
nach den Vorschriften des Deutschen Arzneibuches nicht bemerk-
bar machen, ob es sich um ein von dem Apotheker selbst herge-
stelltes Präparat handelt oder um eines, das von einer anderen
Fabrik als der das Salipyrin allein herstellenden bezogen wurde
oder, wie dies in neuerer Zeit so häufig geschieht, um eine Ware,
die, weil sie billiger ist und das Land die deutschen Patente
ignoriert, aus der Schweiz stammt, möge dahingestellt sein, jeden-
falls bleibt die Tatsache bestehen, daß das Substitut anders als
die Originalmarke wirkte und Nebenerscheinungen zeitigte, die zu
Bedenken Anlaß bieten.

Nun würde dieser einzelne Fall eine besondere Beachtung
nicht verdienen — freilich gibt wie gesagt die Riedelsche Fabrik

an, daß ihr über die Salipyrinsubstitute ungünstige Berichte zu-

gegangen seien —, wenn nicht auch über Ersatzpräparate des Mi-
gränin (Höchst) und des Aspirin (Bayer) analoge Erfahrungen vor-
lägen. — Der Kampf gegen die „Marke“ wurde von den Apothekern
inauguriert und fand Unterstützung bei den oberen Behörden, in-
dem diese die Synonymenbezeichnung vorschrieben und aus Úkono-
mischen Gründen die Verwendung der Substitute insbesondere bei
Kassenpatienten direkt forderten.

Der Leipziger Medizinischen Wochenschrift, Märzheft 1907,
entnehme ich folgende Mitteilung: Es wurde im verflossenen Jahre
(1906) plötzlich in allen Bundesstaaten die Abgabe des von den
Höchster Farbwerken hergestellten Migränins im Handverkauf ver-
boten, trotzdem eine Vergiftung mit dem Präparat nirgends er-
folgt war. „Da das Migränin ein außerordentlich beliebter Hand-
verkaufsartikel war, der vom Publikum unbeschadet jenes Ver-
botes in den Apotheken nach wie vor gefordert wurde, so tauchten

bald alle möglichen Arten von ‚Migräninersatz‘ auf, bis plötzlich

im Dezember (1906) aus Chemnitz die Nachricht kam, daß dort
infolge einer ‚Migräninvergiftung‘ zwei Frauen gestorben und

mehrere andere schwer erkrankt seien.“ Bald darauf konnten die

Höchster Farbwerke mitteilen, „daß nach einer uns seitens der
Königlichen Staatsanwaltschaft in Chemnitz zugegangenen amt-
licben Mitteilung vom 12. Januar 1907 durch die chemische Unter-
suchung der beschlagnamten Pulver, hinsichtlich deren übrigens
eine Giftwirkung nicht hat nachgewiesen werden können, festge-
stellt worden ist, daß es sich überhaupt nicht um das von uns her-

gestellte und unter dem uns geschützten „Migränin“ in den Handel

gebrachte Originalpräparat, sondern um ein von einer anderen

Firma hergestelltes Ersatzpräparat gehandelt hat, das anscheinend
| obigen Darlegungen ergibt, scheinen Schmelzpunktsbestimmung

unberechtigterweise als ‚Migränin‘ verabfolgt worden ist.“

Die damals angestellten pathologischen und chemischen Unter-
suchungen konnten irgend welches Gift weder in dem noch vor-
handenen Vorrat der Apotheke noch in den Leichenteilen, Magen-
ausspülungen usw. feststellen. Die Ursache, auf welche der Tod der
beiden Frauen zurückzurufen wäre, konnte nicht aufgeklärt werden.

Man wird den Einwand erheben können, daß Analysen dieser

Substanzen vorliegen und daraufhin scheinbar berechtigte Ersatz-
mittel hergestellt werden dürfen; wenn aber nach den Substi-
tuten eines Mittels, das wie das Migränin sich seit mehr denn
10 Jahren als ein frei von Nebenwirkungen erscheinendes Prä-
parat bewährt hat, und nach dem Substitute des Salipyrins so
schwere Zufälle wie die geschilderten eintreten, dann wird man
doch an Unterschiede zwischen den Marken und dem Gemisch der
Komponenten glauben müssen, Unterschiede, die vielleicht die che-
mische Untersuchung nicht erkennen läßt, auf die jedoch der
menschliche Organismus reagiert.

Nichts vermag weiterhin gerade diesen Punkt der Ver-

schiedenartigkeit der pharmakologischen Wirkung bei gleicher che- |

mischer Zusammensetzung zu beleuchten als die Tatsache, daß seit
der Einführung der Azetylsalizylsäure sich die Nebenerscheinungen
hierbei in so auffallender Weise vermehrten, wie sie früher bei
ausschließlicher Verordnung des Aspirins nicht vorkamen. Auf
orientierende Nachfrage hin bei dem Fabrikanten des letzteren
wurde mir mitgeteilt, daß dieser in der Lage wäre, mir sehr viele
Aerzte anzugeben, welche Unterschiede in den Wirkungen beider

Präparate konstatierten und hierüber berichteten. Gerade bei der
Azetylsalizylsäure hat man so häufig mit unangenehmer Beein-
flussung der Magenschleimhaut, ja sogar mit vollen Mißerfolgen
zu kämpfen, wo das früher oder nachher angewendete Aspirin
tadellos vertragen wurde und prompt wirkte. Diese Erfahrung
habe ich selbst wiederholt deutlich gemacht, und auch hierbei
handelte es sich um ein Substitut, das in der chemischen Unter-
suchung keine Unterschiede gegenüber dem Aspirin zeigte.

Auf Grund dieser Betrachtungen halte ich den Standpunkt
der Kassen, die sich z. B. gegen die Verordnung von Aspirin-
tabletten sträuben, für nicht berechtigt; freilich trifft dieses in
dem Maße, wie es noch vor Jahren geschah, heute nicht zu; denn
gewisse Kassen lassen die Ordination des Mittels als Marken-
artikel „Aspirin* bereits zu; allerdings fordern sie bisweilen eine
Begründung, und’ es scheint mir hierbei derjenige Weg gangbar,
den vor einigen Jahren Engel in Berlin beschritt1). Trotz des
Protestes der Kassen gegen die Verordnung von Aspirintabletten,
beharrte er hierauf und erklärte bei einer Interpellation, dem
Kranken und indirekt der Kasse mehr zu dienen, wenn er dem
Patienten ein Mittel gibt, das vor allem prompt wirkt und frei
von Nebenwirkungen ist als einen Ersatz, für dessen therapeuti-
schen Wert er auf Grund eigener Erfahrungen, insbesondere hin-
sichtlich der Nebenwirkungen, nicht eintreten kann. Erinnert man
schließlich noch an die unangenehmen Erfahrungen z. B. des Mi-
gränin- und Salipyrinsubstituts, dann ist man wohl in der Lage,
die Erlaubnis von Verordnung der Markenartikel in der Kassen-
praxis zu erhalten und kann sich bei Beanstandung seitens der
Kassen auf die in diesem Artikel gebrachten Tatsachen berufen.

Ganz allgemein darf man behaupten, daß der Arzt, der statt
der Substitute die Marke Salipyrin, Migränin und Aspirin ver-
ordnet, vor ähnlichen unangenehmen Erfahrungen wie den oben
gekennzeichneten geschützt ist.

Als grundlegenden Gedanken sollte man folgenden voran-
stellen, stets diejenigen Arzneistoffe, gleichgültig, ob sie durch
Marke oder Patent geschützt sind oder nicht, zu verordnen, welche
durch Publikationen auf Grund klinischer Beobachtungen hin als
brauchbar ‘anerkannt und empfohlen wurden. In dem konkreten
Falle beziehen sich: sämtliche Publikationen ausschließlich auf das
„Salipyrin“, „Migränin* und „Aspirin“, auch nicht eine einzige
auf das Pyrazolonum phenyldimethylicum salicylicum, nicht eine
auf Pyrazolon phenyldim. coffein. citric. oder „Antipyreticum com-
positum“, nicht eine auf die Azetylsalizylsäure, wenn man von der
kurzen Mitteilung der von Heyden’schen Fabrik über letztere absieht.

Der billigere Preis der Substitute sollte daher bei der Ver-
ordnung solcher Mittel nicht ausschlaggebend sein, zumal wenn
bei der Verwendung der billigeren Substitute dem Patienten Nach-
teile erwachsen können,

Wer bietet die Garantie dafür, daß Ersatzmittel, die von 5
oder 10 verschiedenen Fabriken vielleicht auf verschiedene und
nicht kontrollierbare Weise oder gar von dem Apotheker selbst
hergestellt werden, den Originalpráparaten im pharmakologischen
und physiologischen Sinne gleichwertig sind? Wie sich aus den

und chemische Prüfung auf die Reinheit der Chemikalien noch
lange kein Kriterium für die absolute Identität der Mittel in
pharmakologischer und physiologischer Bedeutung zu sein.
Schließlich erwähne ich noch, daß Horowitz, der Dar-
steller des Pyrenols, analoge Erfahrungen zu machen hatte, wie
die Fabrikanten der drei obengenannten Präparate. In einem
Avis publiziert er folgendes: „Die zahlreichen Zuschriften
praktischer Aerzte bezeichnen stets von neuem die Wirkung
des Pyrenols als zuverlässig, in vielen Fällen geradezu als frap-
pant, und die Vorsicht, mit welcher oft die Aerzte darauf achten,
daß ihnen keine Ersatzprodukte dispensiert werden, gibt mir die

Möglichkeit, Nachahmungen zu verfolgen. Noch in diesen Tagen

war ich genötigt, gegen einen Apotheker strafrechtlich vorzu-
gehen, welcher einem Arzte für dessen Hausapotheke ein Gemisch
übergab, das wahrscheinlich auf Grund der erwähnten irrigen An-
gaben angefertigt war und nicht einmal dem Geruch nach dem
Pyrenol ähnelte; wörtlich schreibt ein sächsischer Arzt: „Passierte
es mir doch. selbst, daß meinem Kinde, dem ich Pyrenol ver-
schrieben hatte, von einer Hofapotheke ein Präparat gegeben wurde,
das nach Petroleum schmeckte und sofort erbrochen wurde, während
das Kind später das Original-Pyrenol ohne weiteres und
gern nahm.“

1) Vergl. auch Walter Cohn, Verordnung von Aspirin-Tabletten
Mediz. Klinik 1907, Nr. 6. AS N

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518 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. i4. Ge: 5. April.

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. Auswärtige Berichte, Vereins-Berichte.

Bonner Bericht.

In der Sitzung der niederrheinischen Gesellschaft für
Natur- und Heilkunde vom 9. März stellte zunächst Herr Strasburger
einen Patienten vor, bei dem seit einiger Zeit eine leichte Abmagerung
der linken Gesichtshälfte, hervorgerufen durch Schwund des Unterhaut-
fottgewebes, sich findet. Daneben besteht Tic, und die linke Pupille ist
enger als die rechte, und durch Mydriatika nicht zu erweitern. Möglicher-

weise sind diese Veränderungen auf eine Affektion des Sympathikus zu

beziehen, zumal, da Druck auf die linke Halsseite in der Höhe des
zweiten Querfortsatzes, also entsprechend den oberen Halsganglion, Schmerz-
empfindung erregt.

Herr Grouven berichtet; über weitere sekundär-syphilitische Er-
scheinungen bei seinem intraokulär geimpften Kaninchen (siehe Nr. 8
dieser Wochenschrift, S. 267). Unter Haarausfall und Verschlechterung
des Allgemeinbefindens entstand an der Uebergangsfalte des Präputium
eine pfenniggroße, livide Infiltration mit zentraler Ulzeration und reich-
lichem Spirochätenbefund. Die Implantation eines Stückchens der Papel
bei einem Macacus Rhesus hatte nach 14 Tagen anscheinend Erfolg.

Herr Bachem hat durch Versuche an Hunden nachgewiesen, das

Vinum und Tinctura Ipecacuanhae, die beide sehr alkoholreich sind, kein
Brechen erregen. Offenbar hebt der Alkohol durch Anästhesierung be-
ziehungsweise Narkotisierung der Magenschleimhaut die Brechwirkung
auf. Dies ist nicht der Fall bei alkoholischen Lösungen von Emetin und
Cephailin, deren Reizwirkung wohl zu stark ist, um durch Alkohol be-
einflußt zu werden.

Herr Rumpf berichtete über drei Fälle von Vergiftung mit Phos-
phoroxychlorid (POOl), welche sich in einer chemischen Fabrik durch
Ausströmen des Gases infolge Undichtwerden eines Ventils ereigneten.
Die nächste Wirkung war Reizung der Schleimhäute (leicht blutiger
schaumiger Auswurf), Blässe, Schwäche, Durchfall, Albumen im Urin.
Im weiteren Verlaufe wurde Vergrößerung der Herzdämpfung nach-
gewieson. Die Leber war drei Finger breit unter dem Rippenbogen zu
fühlen, etwas druckempfindlich. Es bestand Albuminurie ohne Zylinder;

- der Hämoglobingehalt war herabgesetzt. In keinem der drei Fälle be-

stand Ikterus:
Zum Schlusse demonstrierte Herr Selter die Einfachheit des

Autanverfabrens bei der Formalindesinfektion, welches seiner Ansicht:

nach so große Vorzüge vor der gewöhnlichen Methode hat, daß der
etwas höhere Preis kaum in Betracht kommen kann. Laspeyrez.

Frankfurter Bericht.

Die Aerzte können jetzt wieder etwas aufatmen, der Hauptsturm
der Influenza ist nun vorbei. Ende Januar und anfangs Februar lagen
alle Krankenhäuser voll, sodaß viele Kranke wegen Platzmangel ab-
gewiesen werden mußten. Der Krankenstand bei der Ortskrankenkasse
erreichte einen Prozentsatz wie nie zuvor, und die Aerzte hatten alle
Hände voll zu tun. Aber ebenso rasch, wie sie gekommen war, zog die
Krankheit auch wieder ab, sodaß jetzt wieder normale Verhältnisse zu-
rúckgekehrt sind.

Das Institut für Gemeinwohl hat sich mit einer Anzahl industrieller
Unternehmungen in Verbindung gesetzt, um hier ein Institut für Ge-
werbehygiene ins Leben zu rufen. Dasselbe soll die von Gewerbeauf-

- sichtsbeamten, Aerzten und Fabrikleitern namentlich in der chemischen

Industrie, aber auch in anderen Fabrikationszweigen, gemachten Erfah-
rungen sammeln und statistisch verarbeiten, und es soll dann auf Grund
des von ihm gesammelten Materials die genannten Personen mit Rat und
Tat unterstützen und Vorschriften zur Verhütung von Unfällen oder ge-
werblichen Vergiftungen ausarbeiten. Daneben sollen auch im Anschluß
an konkrete Fälle chemische und physiologische Untersuchungen vorge-
nommen werden, und es sollen auch physiologische, toxikologische und
hygienische Kurse für in der Gewerbeaufsicht beschäftigte Personen ab-
gehalten werden. Alles, was die Gewerbeaufsicht und die Gewerbe-
hygiene angeht, soll hier einen Mittelpunkt finden. Die Finanzierung
des Instituts ist gesichert, und die Organisation ist so gedacht, daß an
der Spitze ein gewerbehygienisch und -technisch ausgebildeter Fachmann
stehen soll, dem die nötigen wissenschaftlichen und Bureauhilfskräfte zur
Verfügung gestellt werden. Das Ganze soll von einem „großen Rat“
beaufsichtigt werden, dem der Oberbürgermeister und eine Reihe hervor-
ragender Großindustrieller, Aerzte und sonstiger Interessenten angehören.
Auch aus dem Arbeiterstande sollen Beiräte herangezogen werden.

In der letzten Sitzuug der Stadtverordnetenversamminng wurde
über die vom Magistrat beantragte Erhöhung der Pflegesätze im

städtischen Krankenhause von 1,75 Mk. auf 2 Mk. verhandelt.
Selbstverständlich wird diese Erhöhung von seiten der Krankenkassen
energisch bekämpft, die bei der absteigenden Konjunktur eine Mehr-
belastung der Kassen für unangängig halten. Mit Rücksicht hierauf
wurde dem Magistrat empfohlen, anstatt der sofortigen Erhöhung auf
2 Mk. eine sich über mehrere Jahre erstreckende Staffelung eintreten
zu lassen. |

Im Anschluß hieran wurde — und zwar von einem ärztlichen
Stadtverordneten — der Magistrat ersucht, zu prüfen, ob nicht für solche
Kranke, die der Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen, die am-
bulante Nachbehandlung durch das Krankenhaus eingeführt
werden könne. Eine derartige Einrichtung, die der Anfang einer
städtischen Poliklinik wäre, würde tief in das Interessengebiet der Aerzte
in der Stadt eingreifen und würde sicher gerade aus ärztlichen Kreisen
mit Recht den schärfsten Widerspruch finden.

Eine Revision der Ortskrankenkasse für den hiesigen Land-
kreis ergab einen Fehlbetrag von etwa 50000 Mk. Eine genauere
Prüfung stellte fest, daß der Kassierer schon seit Jahren Unterschlagungen
begangen hatte, die er durch falsche Buchungen zu verdecken wußte. Er
ist jetzt verhaftet worden und sieht seiner Bestrafung entgegen.

| Hainebach.

Pariser Bericht.

Appendizitis durch Oxyuren hervorgerufen. — Reaktionen bei Tuberkulineinfüh
rung in den Mastdarm. — Quecksilberjodatoxyl bei der Sypbilisbehandlung.

Es wurde in den letzten Jahren bekannt, daß unter den ätiologi-

schen Faktoren der Appendizitis einige Darmschmarotzer, insbesondere

' die Askaris und der Trichocephalus dispar, eine keineswegs unwichtige

Rolle spielen; aber von den Oxyuren ist in dieser Hinsicht kaum was be-
kannt. Interessant erscheint somit ein von Pabeuf und Dubois
(Bulletin Mödical, 15 février 1908) gesehener Fall von durch Oxyuren
verursachter Appendizitis, der auch in symptomatologischer Beziehung
beachtenswert ist. Es handelte sich um ein junges Dienstmädchen,
welches zwei durch einen viermonatlichen Zwischenraum getrennte Àn-
fälle’ akuter Appendizitis durchmachte. Die Anfälle waren von mäßiger
Intensität und verliefen beinahe fieberlos, aber mit charakteristischer
Schmerzhaftigkeit am Mac Burneyschem Punkte. Unter Eisblase,

- Opiumbehandlung und Diät gingen sie bald zurück und die Schmerzhaftig-

keit in der rechten Fossa iliaca wurde dann durch ein ziemlich peinliches

Gefühl von Prickeln ersetzt. Trotz der milden Form der ‚Appendizitis
- entschloß man sich, wegen der Wiederholung des Anfalls, den Wurm-

fortsatz zu entfernen, was auch anstandslos geschah, da keine Verwach-
sungen vorlagen. Der Wurmfortsatz war leicht entzündet und enthielt
zwanzig lebende Oxyuren. — Es ist anzunehmen, daß hier das Prickeln
in der rechten Darmbeingrube mit den Bewegungen der Oxyuren zu-
sammenhing. Dieses Symptom kann somit unter Umständen von dia-
gnostischer Bedeutung sein. Bei seiner Anwesenheit nach einem Appen-
dizitisanfall würde man eventuell eine wurmabtreibende Kur versuchen
können. |

In einer rezenten Sitzung der Pariser Société de biologie hat
A. Calmette, der durch seine Arbeiten über Ophthalmoreaktion, be-
kannte Direktor des Institut Pasteur in Lille, eine Mitteilung gemacht
über die Wirkung intrarekteler Einführung von Tuberkulin. Diese Ver:

- suche wurden von Calmette mit Breton zusammen angestellt und zwar

beim Menschen und bei Tieren.
Bei tuberkulösen Patienten bewirkt die intrarektale Einführung von

0,01 durch Alkohol präzipitierten Tuberkulins eine Fieberreaktion. die der

durch subkutane Tuberkulineinspritzung hervorgerufenen vollständig
gleicht. Bei Patienten, welche kurz zuvor die Ophthalmoreaktion mit
positivem Ausfall bestanden, bewirkt die intrarektale Einführung von

_ Tuberkulin ein Wiederaufwachen der charakteristischen Rúte der Carun- ,
cula lacrymalis und. der Konjunktiva des früher tuberkulinisierten Auges.

Bei kleinen tuberkulós gemachten Tieren (Kaninchen und Meer-
schweinchen) hat die intrarektale Einführung von Tuberkulin denselben
Effekt wie die subkutane Kochsche Einspritzung.

Bei gesunden Kaninchen und Meerschweinchen beobachtet man
nach einmaliger Einspritzung einer großen Dose Tuberkulin oder nach
mehreren Einspritzungen kleinerer Dosen eine langsame Intoxikation,
welche fast immer tödlich verläuft.

Da die Mastdarmschleimhaut das Tuberkulin schnell absorbiert, 80
kann es in gewissen Fällen vorteilhaft sein — so meint Calmette —,
diesen Weg zu benutzen, wenn es sich darum handelt, dem Patienten
die Diagnose zu verheimlichen. |

J. Sabrazós (Gazette hebdomadaire des sciences med. de
Bordeaux, 9 février u. 22 mars 1008) ist gegenwärtig mit Vorsuchen

—

o o vv

5. April. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14. 519

einer kombinierten Atoxyl-Quecksilber-Jodbehandlung der Syphilis be-
schäftigt, welche, seiner vorläufigen Mitteilung nach, bis jetzt recht
eünstige Resultate ergaben. Er bedient sich dazu folgender, von Apotheker
Labat in Bordeaux angegebener Formeln:

Solutio A.

Atoxyli + 2.4.0... «ea cs a 100
Hydrarg. bijodati . . . . . . . . . + 0,50
Natr. jodat . . ... +... .... 50
Aq. destil. q. sad . . . . . . 100 centim. cub.
Ein Kubikzentimeter dieser Lösung enthält 0,005 Hydrargyri bi-
jodati und 0,10 Atoxyl.
Solutio B.
> Atoxyli.. 2: 5 Are ee 10,0
Hydrarg. bijodati . . ©... 0,20
Natr. jodat. . . . ..«..... . . . 20
Ag.destil. q.s ad . . . . .. . . 100 centim. cub,
Ein Kubikzentimeter dieser Lösung enthält 0,002 Hydrargyri
bijodati und 0,10 Atoxyl.
Intramuskuläre Einspritzungen dieser Lösungen sollen nur ein

leichtes, und zwar vorübergehendes Brennen hervorrufen. Man spritzt.

täglich I ccm der einen oder der anderen Lösung. ein (je nachdem man
mehr oder weniger Merkur einverleiben will) und wiederholt die Ein-
spritzung an 10 aufeinander folgenden Tagen, wobei Sabrazés noch nie-
mals Speichelfluß und überhaupt keine Nebenerscheinungen beobachtete.
Dann läßt man 5 Tage ausruhen und beginnt einen neuen Turnus usw.
Die primäre Sklerose verschwindet schon nach einigen Einspritzungen,
wobei die sekundären Erscheinungen ausbleiben können. Bestehende Ans-
schläge und Kondylomata bilden sich zurück und erscheinen nicht
wieder; Kopfsehmerzen, Knochenschmerzen vergehen; die Patienten fühlen
sich gut und werden fetter. Bei tertiárer Syphilis beseitigt diese Be-
handlung alle Störungen des Zentralnervensystems sowie Kopfschmerzen,
Knochenschmerzen und Schwindel viel besser und rascher als eine ge-
mischte Quecksilberjodbehandlung ohne Atoxyl. W.v. Holstein.

Kölner Bericht.

Nachdem schon seit längerer Zeit in der Stadt Köln eine Reihe
von Ausgabestellen für sterilisierte Säuglingsmilch in Einzelnportionen
eingerichtet worden sind, sollen nunmehr auch die ersten Versuche mit
der Einrichtung sogenannter Mutterberatungsstellen unter Leitung von
Ärzten gemacht werden. Zu diesem Zwecke wird die Stadt Köln mehrere
Ärzte anstellen, von denen jeder wöchentlich zwei Beratungstermine ab-
hält. Die Einrichtung ist gleichzeitig ein Wohlfahrtsunternehmen, ohne
den Charakter einer Armenunterstützung zu tragen, indem die Kinder
Unbemittelter unter die Kontrolle der Ärzte gestellt werden. Die Ein-
richtung ist so gedacht, daß in Köln etwa sechs oder sieben Kontroll-
stellen in Kranken- und anderen Häusern errichtet werden, in denen zwei-
mal in der Woche Säuglinge dem Arzt vorgestellt werden, der das Wohl-
befinden feststellt, das Körpergewicht prüft und die Mutter über die Pflege
und Ernährung, auch wohl über Wohnungshygiene und andere gesund-
heitliche Fragen kostenlos belehrt. Die Einrichtung kann von allen
Müttern benutzt werden, ausgenommen die gutbemittelten, die ihren Haus-
arzt zu Rate ziehen können. Verpflichtet zur Inanspruchnahme der Ein-
richtung sind diejenigen Mütter, die Säuglingsmilch zu ermäßigtem Preise
von der Stadt beziehen. Es soll auf diese Weise darauf hingewirkt wer-
den, daß das Selbststillen dort, wo es möglich ist, auch stattfindet,
da man in ihm das wichtigste Mittel sieht, um ein gesundes, widerstands-
kräftiges Geschlecht heranzuziehen und den Säugling vor Krankheiten
aller Art zu bewahren. Von Zeit zu Zeit versammeln die Ärzte dieser
Beratungsstellen die Müter, deren Säuglinge ihrer Kontrolle unterstehen,
um sie an der Hand besonders gut und im Gegensatz dazu schlecht er-
oter Kinder auf Vorteile und Schäden in der Ernährung

nährter und gepfleg
und Pflege aufmerksam zu machen. Die Ärzte werden in den Beratungs-
ınterstützt werden,

terminen von Damen der Kölner gebildeten Stände ı
denen die Einrichtung gewissermaßen eine Mutterschaftsschule ist, eme
ähnliche Einrichtung, wie es z. B. das Berliner Pestalozzi-Fröbelhaus ist.

Die Kosten für den Arzt usw. trägt die Stadt.

In der Sitzung des Allgemeinen ärztlichen Ver
bruar demonstrierte Herr Jores eine 6800 g schwere Leber und eine
2500 g schwere Milz, die von einer 48júhrigen Frau herrührten. Es
handelte sich um ein metastasierendes sarkomatöses Angiom. Nach der
Mitteilung von Herrn Sticker hatte die Patientin, welche außerdem an

Hämophilie litt, 1905 und 1906 eine Pleuritis, späterhin eine Angina mit
heftigen Nasenblutungen überstanden, 1907 begann die Anschwellung der
Differential-

Leber und Milz, welche im Oktober zum Exitus führte.
diagnostisch kam in Betracht Leukämie, Malaria. Amyvloidleber, Leber-

eins vom 3. Fe-

zirrhose, Echinokokkus, Syphilis und Krebsgeschwulst: die Diagnose
schwankte zwischen beiden letzten Annahmen, da der Mann an Tabes
litt und eine syphilitische Infektion zugegeben hatte. Die allein mögliche
Therapie, die Exstirpation, konnte wegen der Hámophilie nicht vorge-
nommen werden. Herr Siegert spricht dann über die Therapie der
Rachitis, welche er ätiologisch zurückführt auf hereditäre Belastung,
Ueberfütterung und auf alle Schädigungen, die das Blut in irgend einer
Weise verändern. Vor allem also auf Erkrankungen der Respirations-
organe. Vor allem hält er es für wichtig, die Ueberfütterung zu ver-
meiden. Das Kind soll nur das Mindestmaß dessen erhalten, welches
eben noch nötig ist zur körperlichen und geistigen Zunahme der Kinder,
jedenfalls nicht mehr wie */,1 reine Milch pro Tag, auch bei älteren
Säuglingen. Eier sollen in den ersten zwei Jahren überhaupt nicht ge-
geben werden, dafür aber schon in der zweiten Hälfte des ersten Jahres
Kohlehydrate. Des ferneren empfiehlt er die Tonsillotomie, die eventuell
auch öfter vorgenommen werden könnte. In zweiter Linie seien Bäder
anzuwenden und Phosphor in Verbindung mit Lebertran. Respirations-

<stórungen müßten nach Möglichkeit vermieden werden.

Am 17. Februar fand im ärztlichen Verein eine eingehende Dis-
kussion über Meningitis epidemica statt. Herr Hochhaus und Herr
Matthes erörterten eingehend die bei den verschiedenen Fällen beob-
achteten Symptome, Sie glauben, daß die Diagnose im allgemeinen leicht
sei, wenn auch die Symptome außerordentliche Mannigfaltigkeiten dar-
höten. Vor allem sei die Lumbalpunktion für die Diagnose zu verwenden.
Beide Redner haben von den verschiedenen empfohlenen Mitteln, Lumbal-
punktion, Injektion von Serum, Biersche Stauung, keinen Erfolg ge-
sehen. Herr Schubert spricht dann zunächst zur Geschichte der
Genickstarre. Die erste Epidemie sei in Köln im Jahre 1885 aufge-
treten (63 Fälle im Hospital und 48 in der Stadt wurden bekannt). Im
Jahre 1905 trat eine ungeheure Zunahme in der preußischen Monarehie
auf. Jetzt hat sich dann allmählich der Schwerpunkt der Epidemie vom
Osten nach dem Westen verschoben. Im Osten habe man zuerst die
Genickstarreträger gefunden, das heißt gesunde Leute, welche den Meningo-

kokkus in ihrem Nasensekret beherbergen. Ob auch durch Gebranchsgegen-

stände und Lebensmittel eine Uebertragung stattfinde, sei nicht festge-
stellt. Redner gibt dann einen Ueberblick auf die Verbreitung in der
Stadt und bezüglich des Alters. Das Maximum der Epidemie sei im
August gewesen, sehr wenig Säuglinge seien erkrankt; indessen glaubte
Redner, daß dies daher rühre, weil die Diagnose nach seiner Auffassung
schwierig ist. Genickstarreträger zu finden sei nicht immer leicht. In
einem Falle seien sämtliche Mitglieder einer Familie frei gewesen, in

“einem anderen hätten sämtliche den Meningokokkus beherbergt, in einem

dritten nur ein Teil der Familienmitelieder. Es sei eine Streitfrage noch,
was mit diesen Leuten gemacht werden soll; auf jeden Fall seien Gurge-
lungen mit desinfizierenden Mundwässern geboten.

Aus den Berliner medizinischen Gesellschaften.

Sitzung der Berliner Medizinischen Gesellschaft vom 19. Fe-

bruar 1908.
Vor der Tagesordnung Herr Virchow: Demonstration plastischer

Thoraxaufnahmen (zum Vortrag vom 5. Fehruar 1908).

Herr Fleisehmann: Zur Theorie und Praxis der Serumdia-

_gnose der Syphilis (Autoreferat). Vortragender teilt die jetzt auch von

Wassermann gehegte Ansicht, daß es sich bei den mittelst Komplement-
bindung im Serum von Luctikern nachweisbaren Substanzen nicht um
Antikörper im gewöhnlichen Sinne handelt, da er in Bestätigung früherer
Befunde beobachtete, daß außer den Kochsalz- und alkoholischen Ex-
trakten aus luetischen Organen auch die Extrakte aus normalen mensch-
lichen und tierischen (Landsteiner) Organen zur Verwendung bei der

Reaktion geeignet sind. Vortragender kann sich allerdings nicht der

Meinung anschließen, daß es sich um Substanzen handelt, die gerade
zum Lezithin Beziehung haben, da auch Komplementbindung gesehen
wurde beim Vermischen einer großen Reihe der Sera von Lnetikern mit
Cholestearin und Vaseline: nicht brauchbar zur Reaktion waren Glykogen,
Kaolin und Mastix. Etwas Sicheres läßt sich über das Wesen der Reak-
tion nicht aussagen.

Praktisch verdient die Reaktion wegen ihrer klinischen Spezifität
ausgedehute Anwendung. Unter 38 Kontrollfällen reagierte keiner positiv.
Bei Luetikern mit manifesten Symptomen zur Zeit der Unter-
suchung war sie in 93,5%, (insgesamt 89 Fälle) positiv; bei Luetikern
ohne manifeste Symptome war sie in 52°% (insgesamt 64 Fälle)

positiv.

Den größten
sich um luesverdächtige Symptome
früherer Infektion handelt. In zweiter Linie ist s

Wert wird die Reaktion für die Fälle haben, wo es
bei unbekannter oder unsicherer
ie vielleicht gelegentlich

En ne E

Da mr

520

von gewissem Wert bei der Indikation zu erneutem therapeutischen Ein-
greifen bei älteren Fällen. |

Eine Heilung darf man nach den Erfahrungen des Vortragenden

aus einem negativen Resultat nicht diagnostizieren. es
Herr Blaschko: Die Serodiagnostik und ihre Bedeutung für
Pathologie und Therapie der Syphilis (Autoreferat). Redner berichtet
über 400 gemeinsam mit Dr. J. Citron untersuchte Fälle, in denen er
die Komplementbindungsmethode auf ihre Brauchbarkeit für Prognose,
Diagnose und Therapie der Syphilis geprüft hat. In keinem der nicht-
syphilitischen Fälle (Ekzem, Psoriasis, Balanitis, Herpes, Karzinom usw.)
fiel die Reaktion positiv aus, negativ hingegen in einigen zweifelhaften
Fällen, in denen Redner aber. die Reaktion vorderhand nicht mit Sicher-
heit als ausschlaggebend verwerten will. In verschiedenen fraglichen
Fällen hat der positive oder negative Ausfall sich weiterhin stets als
zuverlässig erwiesen. So war die Reaktion in einem einen Primäraffekt
vortäuschenden Fall von Antipyrinexanthem negativ und erweckte da-
durch Zweifel an der zuerst gestellten Diagnose. Die Reaktion erwies
sich ferner verwertbar in den sehr häufig vorkommenden Fällen mit zweifel-
hafter Anamnese, sowie -bei Luetikern mit Krankheitssymptomen, deren
spezifischer Charakter fraglich war. Von den 300 untersuchten Syphi-

litikern war die Reaktion in der Frühperiode, das heißt bei noch be-

stehendem Primäraffekt in 90%,, in der Sekundärperiode bei bestehenden
Krankheitssymptomen in 98°/,, bei sekundärer Lues ohne Krankheitssym-
ptome in 80°/;, bei der Spätlues, wenn Zeichen von Lues vorhanden waren,
in 919/,, bei spätlatenter aber nur in 57%, positiv. Das frühzeitige Auf
treten der positiven Reaktion läßt sie für die Differentialdiagnose als
wertvolles Hilfsmittel erscheinen. Durch die Behandlung wird die Re-
aktion in einigen Fällen negativ, in anderen bleibt sie positiv. Gegen-
über den zeitlich und örtlich beschränkten Manifesta-
tionen der Syphilis ist die Wassermannsche Reaktion das ein-
zige bisher bekannte dauernde Zeichen der konstitutionellen
Veränderung bei Syphilis. Es tritt meist schon vor der Roseola
auf, ist in den ersten Jahren fast regelmäßig vorhanden, verschwindet
manchmal in den ersten Jahren, bleibt aber bei manchen bis an ihr
Lebensende. Blaschko hält die Reaktion für den Ausdruck noch be-
stehender Krankheitsprozesse. Die Akten der Lebensversicherungsgesell-

schaften zeigen eine außerordentlich hohe Mortalität der Syphilitiker, sie‘

zeigen ferner, daß die Syphilitiker vorwiegend an Erkrankungen des
Nerven- und Gefäßsystems zugrunde gehen, die man bisher nicht der

tertiären Syphilis zugerechnet hatte. Die naheliegende Vermutung, daß

die Wassermannsche Reaktion die schleichende Entwicklung derartiger
Erkrankungen signalisiert, wird aber durch das Material des Redners nicht
bewiesen. Auf Grund dieses bisher vorliegenden Materials kann man

daher die Reaktion nicht ohne weiteres als unginstiges- prognostisches.

Moment ansehen, auch daraufhin nicht ein Heiratsverbot gründen. Viele
von Blaschkos Patienten mit positiver Reaktion sind seit Jahren dem
Anscheine nach gesund, verheiratet und glückliche Familienv "ter. Auch

wandelt sich offenbar im Laufe der Jahre oft von selbst die positive

Reaktion in die negative um. Auch für die Therapie ist die Reaktion

nur mit Vorsicht zu verwenden. Eine positive Reaktion bei Patienten

ohne Symptome ist nicht, obne weiteres Indikation zur Behandlung; wir
können ihnen nicht als wahrscheinlich in Aussicht stellen, daß die Reak-

tion durch die Behandlung negativ wird. Auch Patienten, bei denen die

chronische intermittierende Behandlung nach Fournier-Neißer ange-
wandt worden war, zeigten noch nach Jahren deutliche positive Reaktion.
Vorderhand kann diese also nur mit großer Vorsicht und unter beständiger
Kontrolle der klinischen Beobachtung als Richtschnur für das ärztliche
Handeln angesehen werden. l

Herr Citron: Demonstration der neuesten, von Klausner in
Prag angegebenen Reaktion auf Luetikerserum: Bei Verdünnung luetischen
Serums mit destilliertem Wasser entsteht nach einigen Minuten bis Stunden
Trübung. Normales Serum, in gleicher Weise behandelt, bleibt klar. —
Eigene Erfahrung über den Wert der Reaktion besitzt Herr Citron
noch nicht. OOo B

Sitzung der Gesellschaft der Charitéärzte vom 27. Februar 1908.

Herr Orth: Was ist Todesursache? Die Beantwortung der Frage
nach der Todesursache ist nicht nur rein menschlich interessant, sondern
sie ist auch wichtig für die medizinische Statistik und neuerdings infolge
der sozialen Gesetzgebung.

Die allgemeine Todesursache ist Sauerstoffmangel. Dieser kann
beruhen: 1. auf ungenügender Zahl, 2. auf unrichtiger Verteilung der
Sauerstofiträger, 3. auf ungenügender Sauerstofferneuerung, 4. auf unge-
nügender Funktion der Herz und Lunge regulierenden Teile des Zentral-
nervensystems. | ¡E | )

Die hauptsächlichen Atria mortis sind Herz und Lunge: synkopi-
scher und asphyktischer (beziehungsweise suffokatorischer) Tod.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 14.

mu Bus a chhe&Hhckhd&d———— me

5. April.

Während man früher annahm, daß die meisten Menschen an
Lungenödem sterben, vertrat erstmals Cohnheim den Standpunkt, daB der `
Mensch Lungenödem bekommt, weil er stirbt. Neuerdings "sieht 'man

:von klinischer: Seite hauptsächlich die Herzschwäche als Todesursache an. .

An der Leiche kann man äußerlich in den wenigsten Fällen die
Todesursache feststellen und selbst nach exaktester Sektion kann die
Frage ungelöst bleiben. Die pathologisch-anatomischen Befunde müssen
daher durch die klinischen Beobachtungen ergänzt werden.

+. Im allgemeinen wird heute. noch viel zu wenig seziert; speziell

bei Fällen, in denen Rentenstreitigkeiten zu erwarten. sind, sollte, even-

tuell auf Grundlage zu schaffender gesetzlicher Bestimmungen, stets die `

Autopsie ausgeführt werden. Allerdings wäre dann die Heranziehung spe-
zialistisch ausgebildeter pathologischer Anatomen dringend wünschenswert.

Selbstverständlich darf der pathologisch-anatomische Gutachter —
unbeschadet des oben empfohlenen Zusammenarbeitens mit dem Kliniker
— in seinem Gutachten -nur den ‚morphologischen Befund konstatieren.
Zum Beispiel wäre bei Schädeltrauma mit innerer Blutung als Todes-
ursache nicht Gehirnlähmung, sondern intrakranielle Blutung anzugeben. :

Nun soll aber die Feststellung der Todesursache nicht schematisch
erfolgen, sondern sie muß den Zweck der Angabe berücksichtigen. -

Den Kliniker interessiert z. B. bei Typhus die Komplikation, an.
der ein Patient zugrunde ging; er fragt: wieviel Typhuskranke sterben .
an Pneumonie, Darmblututung, reiner Toxinwirkung usw.

Anders liegt die Sache für die Mortalitätsstatistik; hier ist z. B. :
anzugeben Diphtherie und nicht Herzschwäche. Stirbt ferner jemand an
Peritonitis, so muß auf den Totenschein auch die Ursache der Peritonitis

vermerkt werden. Um diese primären Erkrankungen festzustellen, ist

natürlich im Interesse einer exakten Mortalitätsstatistik notwendig, häufiger
zu sezieren. |
Liegen gleichzeitig mehrere Krankheiten vor, so bedarf es einer
genauen Abwägung der klinischen und anatomischen Befunde; hier wird
meist die klinische Beobachtung maßgebend sein. |
In forensischen Fällen wird häufig eine „negative Todesursache“ -

verlangt; werden, das heißt die Angabe, daß der Betreffende nicht an

einer bestimmten Todesursache gestorben ist. Eine Antwort. hierauf läßt
sich häufig auch dann noch geben, wenn eine positive Ursache nicht zu
ermitteln war. Sehr schwierig kann in solchen Fällen die Entscheidung
werden, ob bei gleichzeitigem Vorhandensein von Krankheit und Unfall
das eine oder andere die Todesursache abgab. Am schwierigsten wird
diese Entscheidung dann sein müssen, wenn die Krankheit eine chro-
nische war, z. B. Tuberkulose, Karzinom, Leukämie usw. Im allge-
meinen wird zeitlicher und örtlicher Zusammenhang von Trauma und Er-
krankung verlangt werden müssen und stets soll nur von Wahrscheinlich-
keit, nicht von Sicherheit geredet werden.
Im Interesse des ärztlichen Standes ist es gelegen, daß speziell
in gerichtlichen Fällen das Gutachten so objektiv als möglich abge-
geben vrird. |

Diskussion: Herr Liepmannn: Nach abdominalen Eingriffen ver-
liert man häufig nach 1—2 Tagen Patienten, ohne daß höheres Fieber
oder frequenter Puls konstatiert wurde. Man war früher geneigt, dies.
als Shockwirkung aufzufassen. Exakte bakteriologische Untersuchungen
der Bauchhöhle im Verlaufe der Operationen ergaben auf der Bu m mschen
Klinik, daß sich am Ende der Operation Keime im Cavum peritonel
fanden. — Bei der Autopsie war der Befund in diesen Fällen meist
negativ. Es wäre zu wünschen, daß der Pathologe hier ebenfalls exakte
bakteriologische Untersuchungen anstellt und seine Befunde mit denen
der Klinik vergleicht. | | re

Schlußwort: Herr Orth: Im pathologischen Institut wird in
solchen Fällen stets die bakteriologische Untersuchung vorgenommen;
sehr wichtig ist dabei die bakteriologische Untersuchung des Knochen-
marks. | l

Herr Bickel: Beobachtungen au einem Gallen- und Pankreas-

fstelhund nach Ausschaltung des Duodenums. — Pflüger fand, dab

bei Fröschen nach Exstirpation des Duodenums ein bis zum Tode währen-
der Diabetes auftrat; bei Hunden stellte er sich nicht ein. — Herr
Bickel hat ebenfalls Duodenalexstirpation bei Hunden ausgeführt: sie
bekamen ebenfalls keinen Diabetes, dagegen alimentäre Glykosurie (auf
60,0 Dextrose). — Er stellte nun Versuche an über die Wirkung “der
physiologischen Reize auf der Fistelschleimhaut. Es zeigte sich, dab.
Benetzung der Fistelschleimhaut mit HCl genügte, um den Sphinkter
des Choledochus zu öffnen, respektive das Pankreas zur Sekretion anzu .
regen. — Es ist also für- die korrelative Funktion der großen Verdauungs-
drüsen das Duodenum nicht notwendig.

+ Bei einem länger lebenden derartigen Versuchstier wurden als-
Folge der Gastroenterostomie mehrere typische Darmgeschwüre bei der
Sektion gefunden. | |

— Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn : Karl Urban, Wien.

Druck von Gottlieb Gistel & Qie., Wien, II., Münzgasse 6.

Nr, 15. >` 18, April 1908, f

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Wochenschrift für praktische Ärzte

| ~ redigiert von i Dee | Verlag von a
Professor Dr. Kurt Brandenburg | | Urban & Schwarzenberg
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Inhalt: Originalien: O. Küstner, Ueber Grenzgebiete der orthopädischen und operativen Therapie in der Gynäkologie. G. Schöne, Ueber einige
neuere Fragestellungen in der Geschwulstlehre. E. Münzer, Zur graphischen Blutdruckbestimmung und Sphygmobolometrie nebst Beiträgen zur klinischen
Bewertung dieser Untersuchungsmethoden (Fortsetzung aus Nr. 14). M.v. Zeißl, Die Behandlung der Syphilis. F»Wohlauer, Die Bedeutung der
Röntgenstrablen für die interne Diagnostik. O. Schumm, Blutspektroskop. K. Perl, Ueber Spirosal. L. Pick und A. Proskauer, Die Komplement-
bindung als Hilfsmittel der anatomischen Syphilisdiagnose. C. Fruwirth, Der heutige Stand. der landwirtschaftlichen Pflanzenzüchtung (Fortsetzung
aus Nr.14). Das bei einer Betriebstätigkeit besonders bemerkbar gewordene rheumatische Leiden eines Arbeiters stellt sich nicht als entschädigungs-
pflichtige Folge eines Betriebsunfalles dar. Fürer, Kann Selbstmord nicht doch eine logische Krankheitsfolge eines wenn auch objektiv leichten Betriebs-
unfalles sein? L. Feilchenfeld, Vom Gesundbeten. Enquete zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten, veranstaltet von der „Oesterreichischen
Gesellschaft zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten* in Wien (Schluß aus Nr. 13). — Referate: K. Schneider, Ueber Buttermilchernährung im
Säuglingsalter. Freund, Moderne geburtshülfliche Operationen. R. Bing, Neuere neurologische Arbeiten. — Diagnostische und therapeutische Notizen :
Sandelöl als juckstillendes Mittel beim Pruritus localis. Ueber Hefebehandlung. Injektion von Osmiumsäure in das Ganglion Gasseri bei zwei schweren
Trigeminusneuralgien. Delirium tremens. Einfluß der Traubenkur. Familiärer Diabetes mellitus. Wert einer vorangegangenen antisyphilitischen Behandlung
für die Entwicklung der metasyphilitischen Nervenkrankheiten. Eosinophilie bei.Echinokokkenkrankheit. Calméttesche Ophthalmoreaktion. Ausnahme vom
„Colesschen Gesetz“. Verbrennung der Fette durch Kohlehydrate. Coxitis tuberculosa. Scheidenvarizen. Streptokokkenmeningitis. — Neuheiten aus der
ärztlichen Technik: Aethermaske nach Longard-Bildheuser. — Bücherbesprechungen : Julius Schmidt, Die Alkaloidchemie in. 36% Jahren 1904—1907.
Friedrich Lehnerdt, Zur Kenntnis der Narbenstrikturen und Narbenverschlüsse nach Intubation. Julius Zellner, Chemie der holigren Pilze. — Aus-

wärtige Berichte, Vereinsberichte: Aus den Berliner medizinischen Gesellschaften.
Abdruck von Artikem dieses Blattes verboten, Referate mit umerkürster Quellenangabe gestattet.

IV J ahrgang. '

Klinische

von

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Otto Küstner, Breslau.

.M. H.! Wir befinden uns in der Gynäkologie in einer
Periode, in welcher die Segnungen der operativen Maß-
nahmen mannigfach überschätzt, die Leistungen weniger ein-.
greifender Verfahren unterschätzt werden. Das ist meine
Ueberzeugung, und diese habe ich gewonnen auf Grund der
recht beträchtlichen operativen Tätigkeit, zu welcher mir
mein Wirken an hiesiger Hochschule, in dieser Stadt, in
diesem großen Betätigungsbezirk Gelegenheit und Veran-
lassung gegeben hat und in immer steigendem Mabe gibt.

Ich werde diesen Satz begründen und an einem Aus-
schnitt aus der Gynäkologie näher darzulegen versuchen,
an demjenigen, von welchem ich vielleicht glauben kann,
daß er die in Bädern tätigen Kollegen besonders interessieren
kann. Es ist dasjenige Kapitel, welches zu den sogenannten

Lageveränderungen der inneren weiblichen Genitalien am

meisten in Beziehung steht. Ä |

Die Kürze der Zeit gestattet eine vielleicht nur apho-
ristische Behandlung, wofür ich von vornherein Ihre Amnestie
erbitten möchte. | | l

_ Da handelt es sich zunächst um die völlig frei be-
weglichen Retroversionen-Flexionen.

Diese sollen nach Einigen nur behandelt werden, wenn
sie Erscheinungen machen (Krönig, Teilhaber).

Das ist ein Fehler. vr

Die Retroversio steht ätiologisch auf derselben Stufe
wie die Dislokation der anderen Organe des Abdomens, welche
wir kennen, der Hepar, Splen, Ren mobilis, des Tiefstandes
des Magens, des Kolons. | Ä

Gesellschaft in Breslau, März 1908.

Vorträge.

—

1) Vortrag, gehalten auf der 29, Versammlung der Balneologischen |
r

` nei x a
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Bo ¡8 ali
:Eins ist für alle diese Deszendenzen charakteristisch:

“Sie verschlimmern sich mit"dér Zeit. Auch das gilt für die

Retroversion. Schließlich werden Prolapse daraus.
3 Es wäre also: schon von diesem Gesichtspunkte aus
eine Unterlassung, der wir uns ohne Not auf keinem Ge-

‚biete in der gesamten Medizin schuldig maghen, wenn wir

das: Frühstadium ignorieren und erst ein Spätstadium

behandeln. wollen. Jede Therapie ist dem‘ Frühstadium
eines Leidens gegenüber erfolgreicher als dem Spätstadiun.

Ein Umstand, um dessen willen manche Gynäkologen
die Retroversio nicht behandeln wollen, istpudaß sie keine
Symptome mache. In der Tat fehlen nicht selten die „Schul-
symptome“. Es werden nicht selten Kreuzschmerzen ver-
mißt, von denen man vielleicht meint, daß..sie wegen der
eigentümlichen Lage des Uterus zur Retroversio-Flexio ge-
hören müssen. Den Ä
| Das häufigste Symptóm ist Hippersekretion, schleimige
und blutige. Sehr oft sind Schmerzen in einem oder beiden
Hypogastrien. Ist es rechts, dann wird vog; Kranken und
Behandelnden oft die populärste ‚aller Erkrankungen, die

`

Appendizitis, angenommen. Gelegentlich auch die Appendix

exstirpiert. en |

Und endlich: Keine Krafike, bei welcher eine Lage-
veránderung des Uterus konstatiert" wird, konsultiert grund-
los. Die Darstellung der Symptome seitens “đer Kranken ist
oft nicht naturwissenschaftlich präzis.

Man beseitige nur die Lageveränderung, und der Kranken
wird alsbald zum Bewußtsein kommen, wo sie der Schuh
drückte. de

Die einfachste und beste Behandlung ist und bleibt

die Reposition und die Erhaltung des Utrüs in der Recht-
lage durch eine passende der üblichen. Pessärformen.

| Ein gut passendes Pessar-..geniert. nicht oder wenig,
weder Unverheiratete noch Verheiratete. | Ä

Ist das P&ssar nicht mehr "nötig, dann ist der Status
quo hergestellt. Ist das Pessar aber sehr lange nötig, oder

Br hin

524 | | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

12. April.

hat es inkommodiert oder einmal gedrückt, dann ist Ope-

ration in Erwägung zu ziehen. Am besten Alexander-
Adams. Ä i |

Die besten Resultate gibt Alexander-Adams, wenn

schon einige Zeit der Uterus in einem Pessar gut ge-

legen hat. |

Warum wollen wir nun in dieser operations-
freudigen Zeit nicht sofort operieren? |

Weil keine der múglichen Operationen einen Zustand
setzt, welcher nach allen Richtungen befriedigen kann.

Das gilt in ällererster Linie von der vaginalen Fixur
und den verwandten Methoden.

Wird hierbei der Uterus nicht sehr umfänglich fixiert,

so ist das Dauerresultat unsicher.

Wird umfänglich bis hoch an das Korpus hinauf fixiert,
so ist zwar das Dauerresultat gewährleistet, bei eintretender
Schwangerschaft aber sind schwere Komplikationen zu er-
warten. Die schwersten Geburtsstörungen, welche vaginalen
oder klassischen Kaiserschnitt notwendig machen können,
sind danach vielfach beobächtet worden.

Deshalb gilt für mich“als Regel, Vaginifixur nur nach
Eintritt der Klimax zu machen. Dann aber ist sie bei ihrer

Leistungsfáhigkeit eine ausgezeichnete Operation.

Aehnlich steht es mit der Ventrifixur. Auch hier sind
es die Schwangerschafts- und Geburtsstörungen, welche immer
zu denken geben. Sie treten lebhafter in Erscheinung bei
der Methode Leopold-Czerny als bei der Methode Ols-
hausen. Sind keinesfalls so schwer wie bei der Vagini-
fixur. Immerhin sind sie in Betracht zu ziehen. Sie sind
um so schwerer. je umfänglicher die Fixur ist Dünne
Fixuren geben lange, schließlich lang ausgezogene mediane

Bänder, können lIleusgefahr invölvieren. Wenn auch wohl

nur selten beobachtet.
Alexander-Adams setzt von allen Profixuren die
normalsten Verhältnisse. Völlig normal werden sie aber
auch nicht, oder nur bei festem Beckenboden, wie solcher
bei Virgines stets vorhanden ist. . |
Deshalb und aus oben angedeuteten Gründen empfehle
ich nicht unter allen Umständen bei jeder beweglichen Retro-
flexio den Alexander. In den Fällen, wo ein relativ kurze
Zeit dauerndes Tragen eines Pessars genügt, den Status quo
herzustellen, ist das Pessar besser. Viele Retroversionen-
Flexionen bestehen, wenn sie zu unserer Kenntnis kommen,
nicht lange Zeit. Da genügt oft ein Pessar auf kurze Zeit,
und dann ist es entbehrlich. Ist ein Pessar lange Jahre
nötig, dann kann man es keiner Frau verdenken, wenn sie
es lieber durch eine Operation ersetzt haben will: Dann ist
Alexander empfehlenswert. Ist der Beckenboden schlaff,
also bei alten Dammspalten, dann auch gleichzeitig noch
eine Operation, welche den Beckenboden festigt und verstärkt.
Betrefís der Behandlung des adhärenten Uterus
ist eine exakte Auffassung der Aetiologie der Adhä-
sionen von größter Bedeutung.
Wo Rauch ist, da ist auch Feuer, und wo Adhäsionen
sind, da waren Bakterien die Erreger von der betreffenden
Entzündung. © |
Daß Adhäsionen rein mechanisch entstehen, dadurch
daß der fehlerhafte und immobil hinten liegende Uterus
Druckusur seines Endothels erfährt und solche im Bereiche
des Douglas-Peritoneums erzeugt, gehört zu den allergrößten
Ausnahmen. `
In den überwiegend meisten Fällen von Adhäsionen
des retrovertiert-flektierten Uterus sind diese der Ausdruck,
das bleibende Resultat von echten Entzündungen des Uterus,
der Tuben und Ovarien. Die Erreger der Entzündung waren
in den häufigsten Fällen Gonokokken, seltener. pyogene
Mikroben, welche im Wochenbett oder Abortwochenbett in
die inneren Genitalien eindrangen. Solche Entzündungen,
besonders die gonorrhoischen, bleiben selten auf den Uterus
beschränkt, greifen meist'auch auf die Tuben und Ovarien

über. Deshalb finden wir auch selten den Uterus allein
adhärent, häufiger diesen und zugleich die Tuben und
Ovarien.
Die korrekte Diagnose der Adhäsionen ist zu
stellen auf Grund der Anamnese und der exakten Erhebung
des objektiven Befundes.

Lautet die Anamnese dahin, daß nie eine Entzündung

‘der inneren Genitalien vorgelegen hat, nie vorgelegen haben

kann, so muß der Uterus frei beweglich, kann nicht adhärent
sein. Bei einer Virgo intacta ist der Uterus nie adhárent.
Bei einer Frau, welche gonorrhoisch nicht infiziert war und
kein pathologisches Wochenbett, kein Abortwochenbett
durchgemacht hat, ist der retrovertierte Uterus nicht ad-
härent.

Die objektive Erkenntnis der Adhärenz des retroflek-
tierten Uterus ist nicht immer so einfach, als man glauben
nn Die Repositionsunmöglichkeit allein beweist sie noch
nicht. |

Ich begegne nicht selten Uteri, welche von Kollegen
als adhärent erklärt worden, welche aber völlig frei beweg-
lich sind. Auch mir selbst können Täuschungen dieser Art
begegnen.

Repositionsbemühungen können recht schmerzhaft sein,
die konsekutive Bauchdeckenspannung kann sie völlig ver-
eiteln. Dann ist nur in Narkose der Befund zu erheben
und der Ausweis zu erbringen, ob der Uterus adhärent ist
oder nicht. |

Eine kurze Aethernarkose — und diese ist die Normal-
narkose — ist ein völlig belangloser, nie gefährlicher Ein-
griff. Die Narkose braucht nicht länger als fünf Minuten
zu dauern. Sie ist unbedingt in jedem zweifelhaften Falle
zu empfehlen, wenn ich auch nicht empfehle, sie ambulant
zu machen. Ein Tag ruhiger Rückenlage hinterher ist in
Aussicht zu nehmen. Schon auf die Möglichkeit hin, daß
Adhäsionen unabsichtlich getrennt, chronisch entzündete
Adnexe insultiert und empfindlich gemacht werden.

Für die Therapie ist zu bedenken, daß erstens die
Grade der Adhäsionen, zweitens die eventuell konko-
mitierenden salpingooophoritischen Prozesse und zwar quali-
tativ und quantitativ sehr verschieden sein können. Im
allgemeinen kann man sagen: Hatte es sich um pyo-
gene Infektion gehandelt, so kann man die Adhäsionen auf
den Uterus beschränkt, die Adnexe frei, auch frei von
sonstigen Entzündungsresultaten antreffen. Entstammten die
Adhärenzen einer gonorrhoischen Aszendenz, so ist auch auf
Mitbeteiligung der Adnexe zu rechnen, meist befinden sich
die Adnexe im Zustand mehr weniger intensiver Entzündung.
Dieser Unterschied ist zwar nicht durchgreifend, immerhin
aber doch kenntlich. Doch ist zu bedenken, daß wir nach-
träglich kaum in der Lage sind, die gonorrhoische von der
pyogenen Provenienz der Entzündungen zu unterscheiden,
da z.B. die Anamnese uns auf eine entzündliche Wochen-
bettserkrankung führt, diese aber nicht pyogen, sondern eine
Gonorrhoeaszendenz war. |

Soviel ist sicher: Bei der Behandlung ist niemals bloß
die Adhäsion der Organe, speziell des Uterus zu berück-
sichtigen. Wenn diese und die Falschlage auch wesentlich
dazu beiträgt, daß die chronische Salpingooophoritis nicht
ausheilt, so kann sie doch nicht allein das Heilziel sein.

In Betracht kommen also:

1. Orthopädie:
a) stumpfe Trennung in einer Sitzung,
b) Massage: |

2. Operationen: Eröffnung des Abdomens, Trennung
der Adhäsionen, Adnexkorrektur, respektive par-
tielle oder totale Entfernung der Adnexe, Profixu'
des Uterus. |

Man kann mit Rücksicht auf die Wahl der eventuell
einzuschlagenden Methode verschiedene topisch-kl'
nische Bilder unterscheiden: | o

l

12. April.

Ovarialvergrößerung andererseits handelt.

Ist der Uterus relativ leicht zu reponieren, kann es
gemacht werden, Pessar versucht werden, kann resorbie-

rende Kur, können Bäder angeordnet werden.

Oft befinden sich solche Kranke nach der Rechtlage-
rung des Uterus und Pessarapplikation schlechter als ohne
dies. Die Schmerzen sind bedeutender als vorher. Das
beweist, daß entzündliche und empfindliche Teile durch

Rechtlagerung und Pessar gezerrt und insultiert werden,
welche beim Bestehen der Falschlage uninsultiert waren.

Operation, Adnexkorrektur führen am schnellsten zum Ziel.
| 3. Sehr feste Adhäsionen, mit oder ohne Adnexintu-
meszenz. Sie lassen sich in einer Sitzung nicht, auch in
mehreren Massagesitzungen nicht trennen. Hier kann
stumpfe Gewalt sehr gefährlich sein. Die Adhäsionen sind

oft viel fester, als die Organe: Tube, Ovarien, Darmpartien.

Gewalt kann die Adhäsionen bestehen lassen, die Organe

verletzen.

4. Operationen. Relativ frische Fälle. Meist mit Adnex-

schwellung einhergehend. Vielleicht sind noch Gonokokken
in Zervix- und Uretralsekret nachweisbar.
Noli me tangere.

. Weder Reposition, noch Massage, noch Operation,

sondern Abwarten, bis der Fall chronisch geworden ist.

. Was nun die Operationsmethode betrifft, so emp-
fehle ich bei Adhäsionen nie vaginale Methode. Dabei wird
im Dunkeln gewühlt, das Operationsfeld nicht übersehen.
Auch dem Goldspohnschen Vorschlag, vom inneren Leisten-
ring aus Adhásionen mit dem Finger zu trennen, ist nicht
beizutreten, so sympathisch es ja a priori erscheint, nach
Trennung der Adhäsionen die Alexander-A damsschen
Bänderverkürzung zu machen.

Nur die Laparotomie liefert genügende Uebersicht über
das Operationsterrain. Die Laparotomie ist diesen Affek-
tionen gegenüber bei Anwendung der verschärften antisepti-
Schen Schutzmaßnahmen — Gummischutz, Gaudanin — und
besonders wenn der Schnitt nicht groß ist — als völlig
lebenssichere Operation zu bezeichnen.

Bei den Operationen, bei welchen keine großen Tumoren
entfernt werden sollen, genügt ein kleiner Schnitt entweder
Längsschnitt oder mein suprasymphysárer Kreuzschnitt, oder
Pfannenstiels Modifikation dieser Methode.

Nachher Lösung der Adhäsionen, eventuelle Oeffnung
der Fimbrienenden bei Hydrosalpinx, Resektion oder Ent-
fernung zu sehr zerfetzter Organe, oder Naht derartiger
Verwundungen oder. auch Entfernung von Pyosalpinx oder
Pyovarium. | | |

Dann: ist der Uterus in Rechtlage zu fixieren.

Es handelt sich um die Wahl der Methode. Es kommen
nur ventrale Fixurmethoden in Betracht. Bleibt Konzeptions-
möglichkeit bestehen, wie in den meisten Fällen im Prinzip
anzustreben ist, so gilt für die Ventrifixuren im eigentlichen
Sinne. des Wortes das vorhin Gesagte. Störungen bei später
eintretender Schwangerschaft sind bei keiner Methode mit
absoluter Sicherheit auszuschließen. Deshalb wären Ersatz-
methoden nicht gänzlich unerwünscht. Das sind die intra-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.15. Br 525
TE Tb b Bm ET AS |

1. Nicht sehr umfängliche, wenig feste Adhäsionen,
‚welche im wesentlichen den Uterus, weniger die Adnexe
umspinnen. | |
| Therapie: Schultzesche Trennung oder Massage, nach-
her Pessar; wenn dieses lángere Zeit getragen ist eventuell
Alexander-Adams.

2. Intumeszierte Adnexe, ebenso wie Uterus umfäng-
lich verbacken. | | |

Massage und Schultzesche Trennung nur mit Vorsicht
anzuwenden. Gewalt kann ein Empyem der Tube oder des
Ovars zum Bersten bringen, kann sehr gefährlich sein;
können wir doch auf Grund der Symptome nicht mit Sicher-
heit unterscheiden, ob es sich um Pyosalpinx oder Py-
ovarium einerseits oder um Hydrosalpinx oder entzündliche

peritonealen Verkürzungen der Ligamenta rotunda nach
Wily, Menge und Anderen mehr. Die Ligamenta rotunda
werden in Falten geschlagen und diese unter sich oder auf
der vorderen Uteruswand aufgenäht. Ich habe alle diese
Methoden angewendet und modifiziert. Alle tragen den

Charakter der Unsicherheit. Schon das momentane Resultat.

kann gelegentlich zu wenig befriedigen. Sicherer bleibt
immer die ventrale Fixur, am besten vielleicht Olshausens
Methode. l l
In diesem Rahmen hat sich meiner Ansicht die
Therapie der besprochenen Affektionen zu bewegen.
Noch weit aussichtsvoller ist auch auf diesem Gebiete
die Prophylaxe. Sie kann sehr viel leisten in der Ver-
hütung derjenigen Entzündungen, welche .falsche Lagen des
Uterus fixieren oder den Uterus in Falschlage fixieren. Es
handelt sich um die Verhütung des Eindringens pyogener
Mikroben in den Uterus bei Gelegenheit von Geburt, Abort
und intrauteriner Therapie, Es handelt sich um die Ver-
hütung der Aszendenz der Gönokokken in den Uterus, ganz
besonders bei Gelegenheit der Therapie der Zervixgonorrhoe.
Vielleicht nicht so leistungsfähig ist die Prophylaxe
der Entstehung der Retroversioflexio, das heißt der un-
komplizierten beweglichen gegenüber. Sie muß weit aus-
holen. Hier handelt es sich um die Grundprinzipien der
Diätetik des weiblichen „Körpers, ganz besonders in den-
jenigen Perioden, in welchen er am meisten gefäbrdet ist,
im Wochenbett. Diese Grundprinzipien liegen auf dem
Gebiete der Uebung und Stählung des weiblichen Körpers
überhaupt, auf dem Gebiete der Bekleidung, auf dem Ge-
biete der Wochenbettsdiätetik. Kurz gesagt lauten die
Grundsätze: Viel mehr Turnen und Sportübungen, als bis-
her im allgemeinen bei den Frauen üblich ist. Kleidung
etwa nach den Prinzipien der Reformbestrebungen. Und in
Wochenbett, falls keine Infektion und keine Verwundung vor-
liegt, nicht das sinnlose wochenlange Betthüten in Riickenlago

Aus der Königl. chirurg. Klinik zu Marburg.
(Direktor; Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Friedrich.)

Ueber einige neuere Fragestellüngen in der
Geschwulstlehre!)
von |

Dr. Georg Schöne, Assistent der Klinik. .

M. H.! Im Laufe der letzten Jahre .ist auf dem Ge-
biete der Pathologie gutartiger und bösartiger Tumoren mit

‚besonderer Energie gearbeitet worden. Neben den älteren
‚Methoden der klinischen Beobachtung und der pathologisch-

anatomischen Untersuchung ist eine weitere verwendbar ge-
worden: diejenige der experimentellen Forschung am Tiere.
Es ist bekannt, daß es in Deutschland vor allen anderen
Ehrlich gewesen ist, der eine Anzahl einschlägiger biolo-
gischer Fragen einer Klärung zugeführt hat, die noch vor
wenigen Jahren nicht zu erhoffen -war. |
Ich will versuchen, hier in aller Kürze- zu erörtern,

ob und inwieweit sich aus den wissenschaftlichen Arbeiten

der letzten Jahre Konsequenzen für das praktische Handeln
und Denken des Arztes ergeben. Bei der Fülle des Mate-
Se können nur einige wesentliche Fragen herausgegriffen
werden. es

Ich beginne mit dem Kapitel der. Aotiologie. Von

praktischemInteresseisthiervorallem dieTatsache,daßeineHäu-

fung echter Geschwülste bei Mäusen und Rätten vorkommt,
und zwar in gewissen Zuchten, vielleicht auch in bestimmten
Käfigen (Borrel, Gaylord und Clowes üsw.). Es ist diese
Feststellung deshalb wichtig, weil die statistischen Erhebungen

über die Häufigkeit und die geographische Ausbreitung des

1) Nach einem Vortrag, gehalten in der Sitzung des ärztlichen

Vereins zu Marburg am 22. N ovember 4907.

a eat =>

526

o

- Krebses beim Menschen mit so.. komplizierten Verhältnissen

zu rechnen haben, daß es außerordentlich schwer fällt, ein
sicheres Urteil zu gewinnen. Es bleibt aber auch für die Häu-
fung der Tumören bei Tieren (Mäusen, Ratten und Fischen)
eine offene Fräge, durch welche Ursachen sie bedingt ist.
Der naheliegende. Gedanke einer spontanen direkten
auf das andere ist in neuerer Zeit besonders von Sticker
betont worden, „dem es gelungen ist, bei Hunden Sarkome
der Genitalorgane durch den Geschlechtsakt zu übertragen.
Diese Versuche “Stickers besitzen ein großes Interesse; ich
darf Ihnen aber nicht verschweigen, daß die Tumoren
Stickers von einzelnen, Forschern nicht mit voller Sicher-
heit als echté”Geschwtilste anerkannt werden. Ich selbst
kann mir über diese Frage ein abschließendes Urteil nicht
erläuben. Auf jeden Fall scheint mir eine Uebertragung
von Geschwulstzellen von Mensch auf Mensch nicht ein so
häufiges Ereignis zu sein, wie es Sticker anzunehmen ge-
neigt ist. Denn es ist “Nicht zu verstehen, wie die. Ge-
schwulstzellen immer geräde in diejenigen Organe hinein-
gelangen sollen, aus denen sie dann später zu stammen
scheinen. Dieser Einwand ist von Ribbert bereits Kelling
entgegen gehalten worden, der ja noch viel weiter als Sticker
gegangen ist.‘ Kelling hat die Hypothese aufgestellt,
die menschlichen Geschwülste bestünden aus in den mensch-
lichen Körper eingeschleppten und in ihm fortwuchernden
embryonalen Zellen der verschiedensten Tiere (Huhn, Schwein,
Fliegen, Schnecken). Dagegen spricht außer der erwähnten
Ueberlegung Yor allem die Erfahrung, daß tierische Ge-
webe auf Individuen fernstehender Arten nicht dauernd fort-
leben können. “Kelling hat auch versucht, dureh Präzipi-
tin- und Hämolysinreaktionen Beweise für seine Theorie
beizubringen; von Dungern aber hat überzeugend aus-
geführt, daß Kelling die Spezifität der Reaktionen über-
schätzt, und daß deshalb seine Schlußfolgerungen nicht, als
bindend anerkannt werden können. Es soll aber nicht be-
stritten werden, daß vielleicht die Kellingschen Reaktionen
einen Hinweis-auf gewisse Eigentümlichkeiten des Geschwulst-
eiweißes geben können. |
Nahe verwandt mit der Frage der Aetiologie ist eine
andere, welche bereits berechtigtes klinisches Interesse ge-
wonnen hat. Ehrlich und Apolant (ferner Loeb, Liep-
mann, Basliford) haben beobachtet, daß in mehreren
Fällen rein epitheliale Tumoren von Mäusen sich im Verlauf
fortgesetzter Transplantationen in rein bindegewebige Ge-
'schwülste, sogenannte Mäusesarkome, verwandeln. Und
zwar handelte”es' sich dabei nicht um eine Umwandlung der
Karzinomzelle in eine Sarkomzelle, sondern das interalveo-
läre Bindegewebe des epithelialen Tumors beginnt sarko-
matös zu wuchern und verdrängt schließlich das Karzinom,
sodaß das Bild des reinen Sarkoms entsteht. Sehr bald
haben sich auch beim Menschen die entsprechenden Vor-
gänge verfolgen lassen. So z. B. rezidivierte in einem Fall
von Schmorl, ‚pin Karzinom der Schilddrüse als Sarkom,
und in neuerer Zeit hat Lippmann einen Fall mitgeteilt,
in dem Jahre nach der: Exstirpation eines epithelialen Ova-
rialtumors Rezidive und ‘Metastasen auftraten, die zum Teil
einer sarkomatösen Degenerätion unterlegen waren. |
Wenden wir uns nún zu den Fragen der Therapie,
so möchte ich vor allem feststellen, daß sich, so weit
ich sehe, aus den neueren Arbeiten über Geschwulst-
immunität praktische Konsequenzen vorläufig nicht ergeben.
Es liegt das daran, daß die Bedingungen, unter denen der
Tierversuch arbeiten mußte, wesentlich verschieden waren
von denen, welche beim Menschen gegeben sind. Einmal
sind die fraglichen tierischen Tumoren nicht ohne weiteres
mit den menschlichen Krebsen zu identifizieren. Weiter
aber ist es bisher nur gelungen, die Tiere durch Immunisie-
rung zu schützen vor der Wirkung einer nachfolgenden

Uebertragung der Geschwulstzellen von einem Individuum

Infektion mit einem körperfremden Tumor. Vielleicht ist

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 15.

auch hie und da ein geringer Einfluß auf einen bereits an-
gewachsenen, durch Transplantation erzeugten Tumor
erzielt worden. Ich halte es aber mit von Dungern für
ein noch ungelóstes Problem, ob mit den uns bisher zur
Verfügung stehenden Methoden der Immunisierung je -eine
Wirkung auf einen im Körper autochton entstandenen
Tumor zu erreichen sein wird. |

Dagegen erscheint mir praktisch wichtig eine andere
Frage, nämlich die der verschiedenen Grade der Malig-
nitát im allgemeinen als bösartig bezeichneter Tu-
moren. | h
‚Die vergleichende Methode der Untersuchung hat uns
darauf aufmerksam gemacht, daß bei einzelnen Tierarten
gewisse und zwar verschiedene Geschwulsttypen vorherrschen
können, welche. dann etwas für die betreffende Tierart Cha-
rakteristisches besitzen.

. 80 sind z.B. die häufigen Mäusetumoren, welche als
epitheliale Geschwülste der Mamma zu beurteilen. sind, nicht
ohne weiteres zu identifizieren mié den menschlichen Krebsen.
Sie wachsen viel weniger infiltrierend und machen auch
weniger Metastasen als diese. Aber gerade die Fähigkeit

der Metastasenbildung geht ihnen keineswegs vollständig ab.

Wichtig ist, daß bei diesen Mäusetumoren der Gegensatz
zwischen Adenom und Karzinom weniger ausgesprochen ist,
als beim Menschen, | ne

Wenn wir nun andererseits sehen, daß bei diesen
Tieren auch in einzelnen Fällen Geschwiülste vorkommen,
welche dem Typus des menschlichen Krebses viel näher
stehen, so wird man geneigt sein, sich zu fragen, ob sich
nicht auch unter der großen Masse der menschlichen ma-
lignen Tumoren einzelne Geschwülste verbergen, welche
nicht so obne weiteres in das allgemeine Schema hinein-
passen, sondern z. B. gewisse Züge der Gutartigkeit er-
kennen lassen. l

Das ist nun, wie ich glaube, in der Tat der Fall. Es
handelt sich in den folgenden Ausführungen zum Teil um
bekannte Dinge, die aber ihrer Wichtigkeit halber hier ein-
mal kurz zusammengefaßt werden sollen. |

Zunächst möchte ich darauf aufmerksam machen, daß
eine Anzahl von Strumen, von Ovarialtumoren und weiter
von Endotheliomen eine auffällige Aehnlichkeit mit den eben
beschriebenen Mäusegeschwülsten erkennen lassen.

Jedem Arzt ist weiter geläufig der eindrucksvolle
Gradunterschied in der Malignität vieler Hautkarzinome auf
der einen und z. B. der Schleimhautkarzinome . des Magen-
Darmtraktus auf der anderen Seite. Unter den Hautkarzi-
nomen sind es besonders wieder die sogenannten Basalzellen-
krebse, unter denen sich viele, nicht alle, durch eine auf-
fällige Benignität und eine merkwürdige Labilität gegen-
über bestimmten Noxen, z. B. Röntgenstrahlen auszeichnen.
Aehnlich besteht nach den Untersuchungen von Petersen
ein Unterschied in der Malignität histologisch verschieden
gebauter Rektumkarzinome. | |

. Weiter aber können auch histologisch wenig differente

Krebse eines und desselben Organs bei verschiedenen Men-

schen sehr verschieden bösartig sein. Vortreffliche Beispiele
gibt hier die Pathologie der Mammakarzinome. Auf der
einen Seite stehen Tumoren, die so früh und so akut ZU
einer allgemeinen Generalisation führen, daß der Primär-
tumor klinisch nicht entdeckt wird, auf der anderen Seite
die auffällig langsam wachsenden, erst nach Jahren und
Jahren zur Metastasierung gelangenden Geschwülste bel
manchen senilen und atrophischen Frauen. Aehnliche Gegen-
sätze finden sich auch bei den Sarkomen.

Von ganz besonderer Wichtigkeit scheint mir aber vor
allem die Tatsache zu sein, daß auch ein und derselbe

Tumor sowohl eine Steigerung wie eine Abschwächung

seiner Malignität erfahren kann i mm
Was die Steigerung der Malignität anbetrifft, so 15
zunächst bekannt, daß gutartigo Geschwülste maligne de-

12. April.

generieren können. Weiter ist- bekannt, daß sehr viele
maligne Tumoren ihre eigentlichen malignen Eigenschaften
erst nach einem längeren oder kürzeren Inkubationsstadium
entfalten. Besonders auffällig ist dies bei zahlreichen Ge-
sichtskrebsen, weiter aber auch bei den Rezidiven vieler
Tumoren, welche oft Jahre läng im Körper schlummern, bis
sie endlich auskeimen und schließlich zu einem rapiden
Wachstum gelangen. Eine solche Steigerung der Wachs-
tumsenergie tritt nicht nur spontan ein, sondern kann unter
Umständen auch künstlich erzeugt werden. Denn es ist be-

kannt, daß in nicht seltenen Fällen das Wachstum eines

bösartigen Tumors durch unvollständige operative Eingriffe
enorm gesteigert werden kann. |
Dieselben Erfahrungen hat man bei Tieren gemacht;
so kann z. B. ein stationäres Rattensarkom zu einer Proli-
feration angeregt werden durch teilweise Exstirpation.

- Ein Licht auf diese Vorgänge werfen die Erfahrungen
Ehrlichs, daß langsam wachsende Mäusegeschwülste unter
Umständen durch fortgesetzte Transplantation eine enorme
Steigerung ihrer Virulenz und Wachstumsenergie erfahren
können. Es ist sehr wohl möglich, daß auch im einzelnen
Tumor eine solche Virulenzsteigerung vor sich gehen kann.

.. Die Malignität kann nun aber auch eine Abschwächung
erfahren. Ich erinnere zunächst an die eigentümlichen re-
gressiven Vorgänge in manchen Epitheliomen, welche unter
dem Bilde der bindegewebigen Organisation der Krebs-
alveolen beschrieben sind. Auch Verkalkung scheint dabei
eine Rolle spielen zu können. Es ist aber zweifelhaft, ob
diese Prozesse einen Einfluß auf den klinischen Verlauf ge-
winnen. In neuester Zeit hat Apolant im Ehrlichschen
Institut gefunden, daß in einzelnen Fällen nach dem mikro-
skopischen Typus des Karzinoms wachsende Tumoren auf
halbimmunen Tieren eine Annäherung an den mikroskopi-
schen Typus des Adenoms erkennen lassen. Für die Beur-
teilung der Stellung des Adenoms zum Karzinom können
diese Befunde von Bedeutung werden. Es ist weiter auch
in diesem Zusammenhang auffällig, daß viele Rezidive sich
erst nach Jahren entwickeln, sodaß also für die sie bedin-
genden, bei der Operation zurückgebliebenen Geschwulst-
zellen praktisch eine Latenz der Malignität für die Zeit des
Intervalls eingetreten war. -

. Eng damit zusammen gehört die Tatsache, daß der
einzelne maligne Tumor nicht etwa gegenüber allen Ge-
weben und Organen die gleichen malignen Qualitäten be-
sitzt. So bleibt z. B. die Milz auch in Fällen allgemeiner
Karzinomatose auffällig häufig von Metastasen verschont,
und es geht nicht wohl an, dies einfach nur aus ihren Zir-

Abhandlungen. 4 3

Zur graphischen Blutdruckbestimmung und
Sphygmobolometrie nebst Beiträgen zur klini-
Schen Bewertung dieser Untersuchungs-

© methoden

Prof. Dr. Egmont Münzer, Prag.
(Mit 4 Tabellen und 14 Abbildungen.)
Br, (Fortsetzung aus Nr. 14.)
U. Klinische Beobachtungen.
Nun sei eg gestattet, an der Hand einer Reihe von
Krankheitsbeobachtungen, deren Resultate in den Tabellen

—IV übersichtlich zusammengestellt erscheinen, und zu-

ge driger Pulsaufnahmen das oben Gesagte zu dokumentieren.
— Zunächst möchte. ich in Ergänzung früher. an anderer
Stelle!) gemachter, die Herzunregelmäßigkeiten betreffender
Angaben einige diesbezügliche Aufnahmen demonstrieren:

1) Münzer, Uber Blutdruckmessun und ibre Bedeuteung. (Ztschr.
l. exp. Path, ù, Therapie 1907, Ba. 4, S. 84)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15. | 527

kulátionsverhältnissen zu erklären. Eine Verschiedenheit in
der Empfänglichkeit der einzelnen Organe für die Metasta-

senbildung zeigt sich auch darin, “dig manche Karzinome,

z. B. Prostatakarzinome und gewisse Schilddrtisentumoren
mit Vorliebe in das Skelettsystem metastasieren.

Es ist danach nicht zu bezweifeln, daß einerseits die
malignen Tumoren einen verschiedenen Grad der Ma ignität
besitzen und erwerben können, oder daß andererseits die
Resistenz des erkrankten Organismus entsprechende Diffe-
renzen aufweist und sowohl eine Steigerung “yie eine Ab-
schwächung erfährt. | n

Ich bin darauf gekommen, diesen Fragen genauer
nachzugehen, weil ich mich im Ehrlichschen Institut da-
von überzeugt habe, daß kleine spontane Mäusetumoren in
der Tat in seltenen Fällen einer vollständigen pontanbeilung
durch Resorption unterliegen. En z

M. H.! Es kann kaum einem Zweifel unterliegen, daß
auch beim Menschen Aehnliches "vorkommt. Es gibt in der
Tat in der Literatur ausgezeichnet. und einwandsfrei beob-
achtete Fälle spontanen Rückgangs' )
Malignitátsgrenze überschritten hatten. Ich erinnere nur an
den Fall eines Rektumkarzinoms (entstanden durch maligne
Degeneration auf dem Boden einer Polyposis recti) von
Rotter und Orth, und weiter von Chorionkarzinomen, mit
denen es allerdings vielleicht, eine besondere Bewandtnis hat.
Derartige Beobachtungen schließen sich natürlich an die
oben ausführlicher besprochenen Erfahrungön “über die in
weit zahlreicheren Fällen von Geschwulsterkrankung erkenn-
baren Schwankungen der Malignität an. Es ist auffällig,
daß mehrere der spontan geheilten Karzinöhie oder Sar.
kome die Vermutung zulassen, es seien vielleicht bei ihnen
von vornherein die malignen. Qualitäten nicht zur typischen
vollständigen Entwicklung gelängt, obgleich diese Geschwillste
zweifellos die Malignitätsgrenze überschritten ‚hatten.

Die praktische Konsequenz ist meiner’ Ansicht nach
die, daß man auch inoperablen Geschwülsten gegenüber die
Hände nicht ohne weiteres, in den Schoß legen soll. Es
gibt einige wenige darunter, welche den uns zur Verfügung
stehenden zerstórenden Mitteln zugänglicher, sind als die
grobe Masse der übrigen. ne

Diese Mittel sind auch heute noch im wesentlichen die

|

alten chirurgischen geblieben: das Messer .das glühende :

>

Eisen, die Aetzmittel. Dazu kommen unter ‚ Umständen
Arsenpräparate und die Röntgenstrahlen, und es kann ferner
erlaubt sein, versuchsweise der einen oder der, anderen An-
regung zu folgen, wie sie sich aus der experimentellen Ar-
beit ergibt. es

e
te

a.

Nr. 1 Tafel 1 bringt die Daten eines ‚87jährigen Fräuleins ‚KL,
welches seit längerer Zeit an chronisch rheumatischen Zuständen leidet.
Sommer 1903 bemerkte dieselbe zum ersten Male Anfälle von Herz-
unregelmäßigkeit an sich. Tatsächlich ergab die Untersuchung des sonst
gesunden Fräuleins ein zeitweises Ausbleiben des Herzschlages, und kam
es in den letzten Jahren auch zu länger»dauernden Herzunregelmäßig-
keiten. Im Harne war niemals Eiweiß oder Zucker nachweisbar. Die
wiederholt in den Jahren 1906 und 1907. ‚vorgenommenen Blutdruck-

| bestimmungen ergaben anfangs Werte von =2% im Jahre 1907

105

Nach Arbeitsleistung (15. November 1906) stieg. die Pulsfrequenz
von 76 auf 140, dabei war der Puls vollkommen regelmäßig. In der
4. Minute sank der Puls auf 100, und nun zeigten sich wiederum Puls-
unregelmäßigkeiten. | Br us

Die graphische Blutdruckbestimmung am 12. Oktober zeigte, daß
der diastolische Blutdruck 70 mm Hg betrug, der maximale konform der

' palpatorischen Bestimmung bei 105 mm lag; daher p = 35; q = Stras-

burgers Quotient = 0,83; E = Erlang rg Faktor = 35 >< 68 = 2880;
A (Sahli) = 1911. — Um den Einfluß der” Arbeit auf die vorhandenen
Herzunregelmäßigkeiten festzustellen, wurde eine neuerliche Untersuchung
am 20. Oktober 1907 durchgeführt, bei welcher entsprechend den früher

gewonnenen Erfahrungen zunächst das Sphygmogramm bei dem Druck

von Tumoren, die die.

528

von 70 mm Hg (dem. diastolischen Drucke) aufgenommen wurde (Abb. 2:
vor der Arbeit), wobei die starke, auf Extrasystolen beruhende Herz-
unregelmäßigkeit deutlich hervortrat. — Darauf Einstellung des Null-Druckes
— Abziehen der Manschette — und Arbeitsleistung am Bremsergometer
— 46 Umdrehungen bei 2 kg Belastung in 2 Minuten = 560 kg; sofort
Fortsetzung der graphischen Aufnahme, also Ueberschieben der Man-
schette auf den Oberarm, Einstellung des Druckes von 70 mm und neuer-
liche Pulsaufnahme. Wie die Abbildung zeigt, war der Puls jetzt wesent-
lich beschleunigt und regelmäßig; dabei die einzelne Pulsoszillation
etwas höher. | Ti

3 Minuten später (10 Uhr 46 Minuten) ist die Herzaktion wieder

wesentlich langsamer, und sofort erscheinen wieder die Unregelmäßig-

FÜKl zax. or.

FR == |
| ig) | /
| | N IA Wii
i | | |
ag | | AN
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Dyck d N |
i (Y
ge \ [10% à

4 Ss ofort

— Arbeil —

vorn t-

Abb.

keiten. Psychische Alteration, ein paar Worte, welche die Kranke
spricht (10 Uhr 50 Minuten), beschleunigen etwas die Herzaktion und
verwischen sofort die Unregelmäßigkeit, die dann in der nächsten Minute
(10 Uhr 51 Minuten) wieder deutlich hervortritt.

Ganz anders liegen die Verhältnisse bei Herrn T.
Hier handelt es sich um einen 59jährigen Herrn, welcher
seit 2—3 Jahren besonders nach geistigen Anstrengungen
an Schwindel leidet. E

Die Untersuchung des großen, kräftigen Mannes am 26. Oktober
1907 ergab: Gesundes Aussehen, Atmung vesikulär, Herzaktion ziemlich
regelmäßig, hier und da ein Schlag aussetzend. Herzdämpfung normal groß.

(Absolute Herzdämpfung): (Relative Dämpfung):

‚2 cm 6 om .
0,6 „ A 4,0 , (Brustumf. 97 cm)

Deutliches Geräusch an der Herzspitze im ersten Momente, zweiter

Ton begrenzt, Pulsfrequenz 56—60, Blutdruck graphisch P SgS
50 :120 = 0,41; E = 50 >x< 60 = 3000, was wohl einem großen Schlag-
volumen entspricht. | |

2.X1. t907.

l =

R.T.

vor do

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

12. April.

Demgegenüber besitzt das Auftreten von Herzunregel-
mäßigkeit nach Arbeitsleistung — sei es mit, sei es ohne
Pulsbeschleunigung — wesentlich andere Bedeutung. |

Ein Beispiel einer solehen Beobachtung bietet Herr W.
Dieser 49 Jahre alte Herr klagt seit Juni 1903 über häufig
auftretende Beklemmungen in der linken Brust, "welche in
die linke Schulter und den linken Arm ausstrahlen.

Die Untersuchung des bisher stets gesunden Herrn ergab normale

innere Organe, im Harne kein Eiweiß, kein Zucker. Der Puls war immer
sehr langsam, schwankte zwischen 60 und 68 (siehe Tabelle I, Nr. 2),

2.

Bei diesem Kranken trat nach einer Arbeitsleistung von zirka 1000 kg
(14. Oktober 1906) eine Blutdrucksteigerung ein, die erst in der 5. Minute
abklang, dabei zeigte der Puls keine Frequenzänderung und war aus-
gesprochen unregelmäßig. Den gleichen Erfolg hatte eine. Untersuchung
am 23. November 1906, wo erst nach 12 Minuten der alte Blutdruck
nachgewiesen werden konnte, |

Die am 18. Oktober 1907 durchgeführte graphische Bestimmung

systolisch 120 E ae _
des Blutdruckes ergab Jiastolisch 80 ” also q = 0,33; E = 60 x 40

2400. Sphygmobolometrisch (O = 14) zeigten sich die größten Ausschläge
bei 80 mm Druck; sie hatten eine Höhe von 30 mm, was einem Arbeits-
wert von 3300 entspricht, ein Wert, welcher im Verein mit dem ver-
größerten Blutdruckquotienten die Annahme einer mäßigen Aortensklerose
rechtfertigt.

Den Einfluß körperlicher Arbeit aut das Herzgefäßsystem dieses
Kranken veranschaulicht Abb. 4.

Der Puls, welcher bei diesem Kranken infolge psychischer Auf-
regung vor der Untersuchung bereits wesentlich gesteigert war und 100
betrug, zeigte gleich nach der Arbeit — es wurden in 2 Minuten bei 2 kg
Belastung 60 Umdrehungen gemacht — eine gewisse Unregelmäßigkelt,
jedoch keine Frequenzsteigerung. Die Ausschläge des Schreibers wurden
entschieden stärker, was als ein Zeichen einer erhöhten Pulsenergie auf-

| | |
i [| | i | i
sda 145? AN
nach | WI

<— Arbeit —

| ; ; 2 | Mir |

Abb. 3. >

Sphygmobolometrisch (O = 14 cm) bei 80 mm Druck größte Aus-
schläge von 41 mm Höhe (A = 41 x [80 + 41] = 4961) — also auch
ziemlich hober Arbeitswert jeder einzelnen Pulswelle, sodaß die Annahme
einer Arteriosklerose der. Aorta und der größeren Gefäße neben einer
Insufficientia v. mitralis gesichert erscheint. Bei entsprechendem Ver-
halten wurde der Puls dieses Kranken vollkommen regelmäßig, und eine
nun geleistete Arbeit von zirka 720 kg in 2 Minuten ‚(60 Umdrehungen
bei 2 kg Belastung am Bremsergometer) rief, wie die graphische Auf-
nahme (Abb. 3) zeigt, keinerlei Herzunregelmäßigkeit hervor.

Man kann also trotz der l hier sicher bestehenden
Arteriosklerose doch ebenso wie im ersteren Falle ernstere

Herzmuskelaffektionen ausschließen.

gefaßt werden darf; diese Veränderung verlor sich aber rasch, und schon
zu Beginn der 4. Minute ist die Höhe der einzelnen Oszillationen geringe!
als vor der Arbeit; dagegen sind sowohl um diese Zeit als selbst noch In
der 5. Minute einzelne Unregelmäßigkeiten vorhanden, und erst von der
6. Minute an sehen wir den Puls wiederum vollkommen regelmäßig
werden, und seine Frequenz ist jetzt sogar geringer (92) als vor der Arbeit
Das Ergebnis dieser Untersuchung lehrt, daß es sich
hier bereits um eine prognostisch ernst zu beurteilende Herz-
muskelaffektion handelt.
Ich will mit einer allzulangen Kasuistik nicht aufhalten
und möchte nur noch die auf Tabelle I unter Nr. 3 geführte

S. Ine

Arbeil as naoh

vor

HA. 17 bar. 07

en ar aa _ Zar
PE a RO I RE E

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

Beobachtung hervorheben, welche besonders interessant er-
Scheint, weil sie ein typisches Beispiel der von Sahli!) ge-
Schilderten Hochdruckstauung mit schwerer Herzunregel-
mäßigkeit bietet.

Es handelt sich um einen 58 jährigen Mann, welcher wiederholt
Gelenkrheumatismus durchgemacht hatte und seit dem Jahre 1907 an

TUT RT ur

vera nya

4
a
laa,

92 Pulse
130 | |

ES A R

pg + a a a

einen Blutdruck von = —

Bezüglich der wei-
teren Einzelheiten ver-
weise ich auf die Tabelle
selbst. |

Nun möge noch,
um die beiden Arten =
der Verzeichnung —
jener mit einem Schrei- Yi
ber nacheinander und Sà
der mit zweiSchreibern
gleichzeitig vorgenom- ==
menen — zu demon- =
strieren, auf Abb.5 und
6 verwiesen werden.

Abb. 5 bringt Puls- i
aufnahmen eines 37 Jährigen =
Herrn G. (Tafel I, Nr. 4),
welcher seit März des
Jahres 1907 anfallsweise >
an Herzklopfen leidet. |

Die außerordent- | z%
lichen Vorteile, welche A
dieser Art der Auf-
nahme gegenüber die
gleichzeitige Pulsregi- I
strierung aus Ober-und N
Unterarmmanschette i
bietet, wird am besten +
durch einen Vergleich
der Abb. 5 mit Abb. 6 :
illustrieren.

Abb. 6 bringt die
Puls- und Blutdruck-
bestimmung einer
42jährigen Frau L.,
welche mich am 30.
April 1906 zum ersten
Male mit der Angabe
besuchte, seit 3/, Jah-
ren an Klopfen der
Gefäße und Kurzatmig-

keit zu leiden. '

| Die Kranke zeigte
damals Zyanose des: Gə-
sichts, sonst leicht ikte-

risches Hautkolorit. Atmen über der rechten Lunge stark abge-
schwächt, links normal, Herz sehr stark nach links, weniger nach
rechts dilatiert, zeigte. eine Basis von 12,2 cm bei einem Brustumfang
von 86cm. Herzaktion sehr beschleunigt unregelmäßig, Leber ein wenig
intumesziert, Beine ödematös, im Harne geringe Mengen Eiweiß. Bei
entsprechender Lebensweise, COs-Bädern und kontinuierlichem Gebrauch
von Pulvis digitalis mit Theobromin hat sich der Zustand etwas ge-

33-30 Pose

tóPiso

A
l) Er Eur ur urn

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bo- 84 Pulse

|
3 Pulsa

Abb. 5.
Abb. 6.

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V= Vorolerarm,

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yo

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') Sahli, Horzmittel und Vasomotorenmittel XIX. Kongr. f.
inn. Med. 1901.

400 Pito

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A

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u nn

u - le Te u,

530 e | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

já
DO
a
=

bessert. Leber und Beine schwollen ab, der Eiweißgehalt des Harnes

verringerte sich und fehlte selbst zeitweise.

Aber noch am 30. November 1907 ist palpatorisch weder die Puls-
frequenz noch der Blutdruck bestimmbar, während die graphische Auf-
nahme beides beantwortet und uns zeigt, daß eine Pulsfrequenz nn

Kr) i ; ;
zirka 81-86 ‚Schlägen in der Minute und ein Blutdruck von =
vorhanden ist. °'

Gleichzeitig ersehen wir aus der Aufnahme, wie die Zahl der von
der unteren Manschette verzeichneten Pulse bei steigendem Drucke sinkt:
Bei einem Drucke von . . . 80 90 100 mm Hg

zeigt- -
die Oberarmmanschette (0) . 81 81 86 } Pulse
die Vorderarmmanschette (Y) 77-81 60-81 37—70 °

Ich verlasse nun das Gebiet der Pulsunregelmäßig-
keiten und :bespreche zunächst die Ergebnisse der Unter-
suchung einer Reihe von Kranken, welche normalen Blut-
druck zeigten. Die Resultate dieser Untersuchungen sind
übersichtlich auf Tafel II und Tafel III zusammengestellt.

Wodurch sich trotz des normalen Blutdruckes die beiden
Gruppen wesentlich unterscheiden, wird die folgende Betrach-
tung ergeben.‘ |

Der erste Kranke, den ich hier besprechen möchte, war ein junger
26jäbriger Mann, welcher an Morbus Addisonii litt.

Derselbe zeigte im Sommer 1907 die Erscheinungen eines Skro-
phuloderma im Gesichte, einige Zeit später litt er an unklaren Magendarm-
symptomen (Appetitlosigkeit, Erbrechen mit Durchfällen), Erscheinungen,
welche nach Aussage des Arztes nach einiger Zeit schwanden, einige
Monate später, während eines Aufenthaltes in einer anderen Stadt wieder-
kehrten, ohne daß auch dort die Diagnose auf Addisonsche Erkrankung
gestellt worden wäre.

Wenige Tage vor seinem Besuche bei mir machte er seine Um-
gebung auf die dunkle Pigmentierung seiner Finger aufmerksam, und nun
wurde die richtige Diagnose gestellt.

Die Untersuchung am 18. November ergab typische Pigmentierung
der Finger und der Mundschleimhaut, das Aussehen blaß, die Augen stark
haloniert, Finger kalt, die Temperatur der Haut eher unternormal, das
Herz klein, zeigt absolute Dämpfung von 6.9 cm Breite und 8,7 cm
Diagonale bei 84 cm Brustumfang. Bezüglich Blutdrucks und Pulsenergie
sei auf Abb. 7 bzw. Tafel II, Nr. 1 verwiesen, welcher wir entnehmen,
daß der Pulsdruck normal groß, das Schlagvolumen nach Strasburger
eher übernormal erscheint, während die sphygmobolometrische Bestimmung
einen auffallend‘ niedrigen Wert ergibt.

Blutdruck = as p = 30; q = hoo = 0,8. Erlanger )= 80 X 90 = 2700.
A = 17 x (70 + 17) = 1479. |

Wenige Tage später (8. Dezember 1907) erlag der Kranke seinem
Leiden. =.

An diese Beobachtung möchte ich zwei andere an-

reihen, einen Symptomenkomplex betreffend, zu dessen Erklá-.

rung besonders in der letzten Zeit, vielfach eine Schwäche
des Zirkulationsapparates angenommen wurde: Die ortho-
tische Eiweißausscheidung. l

Meine Beobachtungen unterstützen diese Annahme und
dürften also ein gewisses klinisches Interesse beanspruchen.

Frau BL, (Tafel II, Nr. 2) eine 32jährige Dame, konsultierte mich
am 28. Dezember, 1907 mit der Angabe, daß nach der letzten, vor einem
halben Jahre 'stettgefundenen Entbindung Eiweiß im Harne gefunden
wurde (1 %/00); drei Wochen später sei sogar eine Ausscheidung von 2*/v0
konstatiert worden. Bei Ruhelage und entsprechender Diät schwinde
der Eiweißgehalt bis auf Spuren, um nach Bewegungen zu der oben
angegebenen Höhe, emporzuschnellen. Dabei klagte die Kranke über
Herzklopfen bei Treppensteigen, fühle sich sonst aber wohl.

Die Untersuchung der Kranken ergab normalen Lungen- und Herz-

| : 105
befund, Puls 76, der Blutdruck graphisch aufgenommen go ı= 0,23.

Sphygmobolometrisch größter Ausschlag bei 80 mm 14 mm be-
tragend, ist also A =14x (80 + 14) = 1316.
Im Harne, momentan kein Eiweiß, kein Zucker. |

Ein ganz analoges Ergebnis zeigte die Untersuchung |

eines 21 jährigen Mädchehs (Fräulein L.), welches nur über
auffallend leichte Ermüdbärkeit klagte.

Auch diese Patientin zeigte die typischen Erscheinungen der ortho-
tischen Albuminurie, wie die Daten der Tabelle lehren. Im übrigen waren
die inneren Organe vollkommen normal. Die graphische Blutdruck-
bestimmung ergab (Abb. 8; Tafel II, Nr. 3) normalen Pulsdruck (p = 35);
das Schlagvolumen nàch Strasburger auffallender Weise übernormal
groß = 0,83, während die Arbeitsenergie einer einzelnen Pulswelle

3 A = 12 x (70 + 12) = 984

beträgt; das ist der niedrigste Wert, der überhaupt zur Beobachtung

gelangte. E

ES
Diese zwei Beobachtungen zeigen tas

deutlich den Wert der sphygmobolometri- =>" o $ T
schen Methode 9D en = 1
Sahlis. Während ar a =
Blut- und Pulsdruck . o 2 | < Y
normal waren, der ; SQ ern
Blutdruckquotient J è E e Si
sogar recht groß er- ” oue i
scheint, zeigt die z“ > E%
Bestimmung der TEL 3
Pulsenergie einen g =
sehr geringen Wert, | .. 3
dessen Ursache wohl 7 = Ä
nicht so sehr in | ! u. a
einer Schwáche des : l f
Herzmuskels als in E

geringem Tonus der
Gefäße zu suchen .
sein dürfte.

Die Mutter des
Fräulein L. leidet an
ausgebreiteter Tu-
berkulose der Lunge
(3. Stadium nach
Turban). Das Un-
tersuchungsresultat
dieser Beobachtung
ist in Tabelle II,
Nr. 4 niedergelegt,

beziehungsweise
durch Abb. 9 ver-
anschaulicht, und
konstatieren wir fast
die gleichen Ver-
hältnisse wie bei
Fräulein L.

Doch möchte
ich schon an dieser
Stelle hervorheben,
daß ich durch diese
Angabe durchaus
nicht den Schluß un-
terstützen möchte,
dab Lungentuber-
kulose mit geringem
Blutdruck und Puls-
energie einhergeht.

Immer und im-
mer wieder konnte
ich mich davon über-
zeugen, daß erst
dann, wenn die Tu-
berkulose ausge-
breitet war bezw. |
schon fieberhafte >

mof Ñ

ee

A ca ojo
oumS fado

Abendtemperaturen St

bestanden, ein ge- Kr - S

ringer Blutdruck be- 8 2 3%
obachtet wird, sonst 19%

aber finden wir auch z j ==

bei Tuberkulösen f

die verschiedensten o == FE LU

Blutdruckverhált- ===
nisse, po et
Die nun fol- 1? u £ | A

gende Aufnahme == A

bringt Blutdruck und —
sphygmobolometri- —

sche Bestimmung eines an paroxysmaler ‚> |
Tachykardie leidenden 45 Jahre alten Mannes. ¿ + =

„L. 24. 4907. 0014 v=42:
FL. 2g 107. 00

: Abb.

HerrC.B: Wie die Tabelle II, Nr, 5 bezw. Abb. 10 zeigt, lag der Blutdruck |
dieses Kranken bei Nr der größte Ausschlag (Oberarmmanschette

nur 12 cm breit!) betrug: bei 70 mm Druck 23 mm;
A = 23 x< (70 + 23).= 93 >< 23 — 2139.

Die sonst in Tabelle II gebrachten Fälle zeigen alle
das. gleiche: Normaler Blutdruck, 100—140 mm Hg be-
tragend; normaler Pulsdruck, welcher (Fall 10 ausgenommen)
zwischen 25—35 mm schwankt; ein Blutdruckquotient (q)

H. C.B. up 1907. 0» 1.12.

90h:
Ruck

Fuck
| Abb.
zwischen 0,23—0,33, also vollkommen normale Verhält-

nisse und dabei die Pulsenergie. sehr gering, die Arbeitswerte
(A) zwischen 984—2684, kurz abgerundet zwischen 1000 bis

2500 schwankend.

Vergleichen wir nun die in den Tabellen IT und III
niedergelegten Befunde, sowie die dazu gehörigen graphischen
Aufnahmen, so erkennen wir sofort den wesentlichen Unter-
schied: Hier wie dort normaler systolischer Blutdruck, aber
schon der Pulsdruck erscheint bei den: in Tabelle III ver-

H.R.P

Abb.

zeichneten. Kranken durchschnittlich höher von 35—50
reichend, und der Arbeitswert der Pulswelle ein ganz außer-
ordentlich hoher. Betrugen dort (Tabelle ID die größten
Ausschläge des Schreibhebels 26 mm, so ist hier der niedrigste

mm, im Durchschnitt können wir wohl 35—50 als die
Höhen des einzelnen Ausschlages ansehen, sodaß Arbeits-
werte von 5000—7000 den hier aufgenommenen Pulsen ent-
Sprechen.

„ Die Deutung dieser Beobachtung wollen wir auf
Später verschieben und jetzt nur einzelne der Kranken-
geschichten kurz skizzieren.

Abb. 11 bringt die Aufnahme eines 39jährigen Mannes

P., welcher seit einigen Monaten an nächtlichen Angst-

zuständen und Beklemmungsgefühl leidet, hier und da auch
an Schwindel.

_1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

Dark
| || IN m! goh : 100%

Pruck ' Peyk

Spbyam o bolo sel ; A

9.

Die Untersuchung dieses“ groBén und kräftigen Mannes ergibt
ein vollkommen. negatives Resultat bis auf eine Spur Zucker im Harne,
Die graphische Blutdruckaufnahme am 31. -Oktober 1907 ergab

einen Blutdruck von. = q = 0,86; sphygmobolometrisch (größter Aus-

schlag 46 mm bei 70 mm Druck) 1) 5336,
Am 19. Dezember 'heuerlich untersucht, findet man einen Blut-

3 1 : ”
druck von g 17 0,3 sphygmobolometrisch einen Ausschlag von 30 mm,

wobei bemerkt werden muß, daß bei dieser Messung die Oberarmmanschette
Spbygmo belomelrie |

v150%n . SE 3 P war f E . h y
Wyk
10.
nur 12 cm Breite hatte, während bei der ersten, am 31. Oktober vor-
genommenen Messung die Oberarmmanschette eine, Breite von 14 cm be-

ser wodurch sich die Differenz in der Höhe der Ansschläge hinreichend
erklärt. |

Zur Erklärung der Symptome dachte man zunächst an
vom Magen-Darmtractus ausgelöste Erscheinungen. Dies um
so mehr als Herr P. seit jeher ein starker Esser war. Doch stützte
die Untersuchung der Verdauungstätigkeit (Stuhluntersuchung
nach Probediät, 9. Noveniber 1907) diese Annahme nicht,
Auch die Vermutung, daß vielleicht die bisher getragenen

Spbyam o bolome re. (45 Aa)

10

Pruk A>
aa

11. ae o

Augengläser nicht entsprechend wären, erwies sich als nicht
stichhaltig, da Aenderung derselben keinen Erfolg erzielte.
Die graphische Blutdruckbestimmung und vor allem die
sphygmobolometrische Bestimmung gaben Anhaltspunkte für
eine andere Diagnose und ließen die Annahme begründet
erscheinen, daß es sich’ hier um.beginnende Veränderung der
Aorta und der großen Gefäße handelt, obwohl die Herztöne
begrenzt erscheinen. E

Die nun folgenden “Bemerkungen. betreffen jene in der
Tabelle IN unter Nr. 5 und 6 kurz skizzierien Fälle.

Herr T. (Tab. III Nr. 6), 70 Jahre alt, leidet seit Jahren an Paralysis
agitans mäßigen Grades; erst in der letzten Zeit nimmt das Zittern wesentlich

1) Leider mußten aus technischen Gründen die Figuren 11, 12,
(t3 und 14), welche die starken Ausschläge des Schreibhebels bei Ar-
teriensklerose demonstrieren sollen. auf 3/4 verkleinert werden.

se, na N FRE
ee n ai

PET, Sl Aa el euere nit Spare Bra ta a o

1,082 E

‚weiß, kein Zucker.

—r

zu. Die Herzaktion ist regelmäßig,
der erste Herzton: unrein;- sonst die \
Herztöne :begrenztijj.Im Harne kein Ei- ==
hr häufig finden =

'“ sich ¡im frisch entlegiten Harne Harn-

doren Entleerung mitunter Schmerzen

säure beziehungsweise Urate ausgefallen,

verursacht, ‚Der Blutdruck schwankte SS
een en diegrapkäsche `

- Bestimmung. am 5. Oktober. 1907 zeigte"... ÉS

een 15
(Abb. 12) einen Blutdruck von 75580, 1580,

- Bei der sphygmoboJometrischen Bestim- | Bares

mung zeigten sich: die ‚größten Oszilla- ».

tionen bei einem Drucke von 70 und

“7

80 mm Hg und hatten dieselben eine Höhe von 57 mm wo-
raus ein Arbeitswert von über 7000 resultiert.

=.. Der andere Kranke, Herr A., (Tab. II, Nr. 5)

leidet an schwerer lienaler Leukämie.

`

- Es handelt sich in diesem Falle um einen 65 jährigen

_ Mann, welcher stetälgesund war, bis im Jahre 1901 rheuma-

tisch-gichtische Erscheinungen auftraten. 1904 und 1905
Asthmaanfälle unklarer Aetiologie. Im Mai 1906 konsultierte
mich Herr A., obwohl er sich ganz wohl fühlte, um wegen
einer eventuell im Sommer durchzuführenden Kur schlüssig
zu werden. Bei dieser Gelegenheit fand ich Atmung vesi-
kulär;. Herzdämpfung normal groß; Herztöne begrenzt. Im
Unterleibe großer Milztumor, auch die Leber deutlich ver-
größert. Im Harne kein Eiweiß und kein Zucker. Im Blute
160000 Leukozyten in 1 mm’. Blutdruck mit Riva Rocci
{schmale Manschette): systolisch 150(—160). ES
Am 7. Oktobenid907 sah ich den Kranken wiederum:
Der objektiva Befund war unverändert. Die Zählung der
weißen Blutzellen ergab eine weitere Steigerung derselben,

und zwar auf 328000’ in 1 mm?, die Zahl der roten Blutzelle

“in 43 Millionen. "Das Resultat der gra-

phischen Blutdruckbestimmung gibt Abb. 15
wieder. t:

Es ist interessant zu konstatieren,

. daß alle in dieser Tabelle III ge-
..brachten Krankan Männer waren.
Damit soll night! gesagt sein, dab

- veränderung überhaupt nicht ‚er- ===

Frauen an dieser Form der Gefáb-

` kranken, doch ist dies jedenfalls-viel
` seltener der Fall als bei :Männem.

- sehen wir doch, wie bereits erwälint,

Obwohl in keinem dieser Fille der

"maximale Blutdguck gesteigert war,

"welehe — da die äußeren Be-

einen hohen Pulsdruck4und einen
ziemlich hohen Blutdruckquotienten
von 0,30—0,39, Werte,: dis nach
Strasburger :gin. über die Norm
vergrößertes Schlagvolumen an-,
zeigen würden. ın Noch auffallendere
Resultate ergab die. Sphygmobolo- a
metrie, bei welcher die außerordent- . '
lich hohen -Ausschläge gegenüber: `
den in Tabelle H: beziehungsweise
Abb. 7—10 niedergelegten Werten
sofort überraschen. a

Das sind auffallende Differenzen, |

dingungen . der ' graphischen Auf-

nahme stets die gleichen ‘waren —
doch nur in Verschiedenheiten

nahme . berechtigt,

“tersuchten

nose der Arteriosklerose Jer

l

des Herzgefäßsystems der Un-
ihre Begriinduñg
finden können, und ist die An- - '
| daß wir
hier ein Kennzeichen zur Diag-

Herr T. 5.X. 1907.

"Aorta und der großen Get! Be

„vor: UNS ‚haben. (Schluß: folgt.)

4
o.
.

m

14

115

m

y

607

-, “auf Yaverki.

(Bewegung)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18,

‚späteren Krankheitsformen (Gehirn-
heimgesucht wurden.

| Berichte über Krankheitsfälle und
Behandlungsverfahren. |

nme

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ol et Die Behandlung der Syphilis

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. Prof. Dr. M. y. Zeißl, Ä 4

Abteilungsvorstand des Kaiser Franz Joset-Ambulstoriums in Wien.

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Wenn man auf therapeutischem Gebiete eine wissen-

schaftliche Ueberzeugung gewonnen hat, welche. mit der
| herrschenden Tagesstimmung nicht zusammenfällt, so ist. es

eine Ehrenpflicht, immer wieder für diese. Ueberzeugung
öffentlich einzutreten. Ich kann mit Genugtuung darauf hin-
weisen, daß ich seit 1887 die Anschauung vertrat, daß das
Gumma syphiliticum infektiös und von einem Individuum
auf das andere übertragbar sein kann. Zu dieser Ansicht
war ich ‘durch theoretische Erwägung und klinische Beob-
achtung gelangt. Meine klinische Beobachtung, daß "an
einem bis dahin gesunden Arzte von einem Gumma ein
Primäraffekt an der linken Hohlhand mit nachfolgenden All-
gemeinerscheinungen zustande kam, fand bald durch. Be-
obachtung Anderer, von denen ich nur Landouzi, Petrino
de Galatz und Riehl erwähnen will, eine Bestätigung.
Aber das Tierexperiment hat jetzt Zweifel, die noch bestehen
mochten, endgültig beseitigt, indem gerade die Hauptgegner
meiner Anschauung über die Infektiositát des Gumma am
Affen die Infektiosität der.Spätformen der Syphilis sicher-
stellten. o |

Ebenso wie meine Anschauung über das Gumma zur áll-

- gemeinen "Anerkennung gelangte, ebenso wird meiner Ueber-

zeugung nach die von mir verteidigte symptomatische Behand-
lung der Syphilis zur allgemeinen Anerkennung gelangen und
die von Fournier begründete chronisch intermittierende Be-
handlung für immer verdrängen. Schon der Umstand, dab

Fournier und viele‘ seiner: Schüler ihre therapeutischen

Maßnahmen schon oft einer Aenderung unterzogen —
1905 hat Fournier dieselben wesentlich eingeschränkt,
— spricht dafür, daß er und seine Schüler mit ihren
Resultaten ebenso unzufrieden sind wie jene Aerzte, welche
symptomatisch behandeln. Ich brauche wohl nicht zu sagen,
daß ich die Quecksilberpräparate für die energischsten Mittel

‚halte, die uns zur Heilung der Syphilis zur Verfügung steben.

Aber immer und immer wieder muß ich dagegen ankämpfen,
daß man das Quecksilber vor dem ‚Auftreten der Allgemein-
erscheinungen der Syphilis anwende und, da8. man:&s in der
symptomenfreien Zeit dem menschlichen Organismys einver-
leibe. «Es ist für mich eine durch vieljährige. Rrfahrung
foststehende Tatsache, und Bärensprung hat die, gleiche
Beobachtung gemacht, daß, wenn die erste Eruption der
Syphilis an der allgemeinen Bedeckung eine sehr intensive ist,
daß heißt, wenn’ das Exanthem massenhaft und;dichtgedrängt
auftritt, die Rezidive und schwere "Erscheinungen der
Syphilis seltener auftraten, ja, daß oft mit einer einmaligen
intensiven Eruption der Krankheitsprozess abgeschlossen war,

während andererseits solche Kranke, die ein sehr spärliches

erstes Exanthem zeigten, von häufigen Rezidiven und schweren
oder Eingeweidelues)
Ich habe mich schon vor Jahren da-

hin geäußert, daß es mir den Eindruck macht, als

‚wenn durch die Massenhaftigkeit des Ausschlages eine große
‚Zahl von Mikroorganismen, welche die Syphilis erregen, unter

solche Verhältnisse gesetzt werden, daß sie zugrunde gehen.

-Weiter habe ich und Andere — ich erwähne ‚nur Sig-
mund, Ferd. Hebra, Hermann Zeißl, Kaposi, Bären-

sprung und Diday — gesehen, daß bei präventiv allge

‚mein behandelten. Syphilitikern Rezidive häufiger waren und
die Syphilis schwerer verlief als bei solchen, deren Behand-

lung erst aufgenommen wurde, wenn Allgemeinerscheinungel
an ihnen zu sehen waren. Es ist nämlich denkbar, dab

we

12. April.

«durch. die Práventivallgemeinbehandlung die Allgemeiner-
scheinungen der Syphilis. spärlicher werden und deshalb die
‚Syphilis langsamer undungünstiger verläuft, weil durch die

Práventivallgemeinbehandiuny - vielleicht das spontane. Zu-:
grundegehen der Syphiliserreger verhindert wird. Immerhin '
muß man mit dem Urteil über den Verlauf der Syphilis und:
die gänzliche Heilung derselben vorsichtig sein, .weil zuweilen
bei Luetikern, die gesunde Kinder gezeugt hatten und von:
allen Erscheinungen der Syphilis, . seit der Infektion und dem:
ersten Exanthem frei waren, 23 Jahre nach der Infektion:

neuerliche Syphilissymptome auftreten. können.

Auf keinem Gebiete der Wissenschaft hat das „J urare

in verba magistri“ so viel Schaden angerichtet als wie
gerade auf dem Gebiete der. Syphilis, | |
Ricord, der doch in der Lehre der venerischen Krank.
‚heiten Unvergängliches geschaffen, stellte den Lehrsatz auf,
daß Gummata weder von Individuum .auf Individuum, noch
durch die Zeugung übertragbar seien, und weiter wurde be-
hauptet, daß Jod gegen Spätformen energischer wirke als
Quecksilber. Durch die Autorität der betreffenden Aerzte,
‚welche diese Lehrsätze aufstellten,. kam es dazu, daß so
lange Zeit die Infektiosität der Spátformen geleugnet wurde,
und daß man theoretisch. das Jod als Panacee gegen die
Spätformen hinstellte, während man in der Praxis gerade
das Quecksilber anwendete, weil es die rasch zerstörenden

Spátformen schneller heilt als das langsamer wirkende Jod.

` Wenn sich nun in neuerer Zeit hervorragende Autoritäten

für die chronisch-intermittierende Behandlung nach wie vor.
‚einsetzen, so wird es noch einer langen Zeit bedürfen, um:
diese Behandlungsweise zu verdrängen und durch die -Sym-
Pptomatische, die meiner Meinung 'nach die einzig gerecht- .
fertigte ist, zu ersetzen. Wenn wir übrigens der. Frage auf
den Grund. gehen, werden: wir sehen, daß die chronisch-
intermittierende Behandlung von der symptomátischen nicht .
so weit entfernt ist, weil Fournier doch von dem Gedanken |
geleitet war, daß man mit den Medikamenten bei der chro- :
nisch-intermittierenden Behandlung in der Regel dann ein- '
greift, wenn erfahrungsgemäß am Kranken ein Rezidiv auf-

zutreten pflegt. |
= ` Nw ist es aber von der größten Wichtigkeit, sich bei
der Behandlung der Syphilis stets vor Augen zu halten, daß
man nicht nur eine Krankheit, sondern einen Kranken zu
behandeln hat, und nirgends ist ein strenges .Individuali-
sieren in bezug auf die Therapie so wichtig, wie bei der Be-
handlung. der. Luetischen: |

Ein besonderes Augenmerk muß man auf den Ernäh-
Tungszustand der Luetiker richten. Die Zeit nach dem ersten
Inkubationsstadium wird man daher zur Roborierung der
Kranken ausnützen und trachten, dieselben durch Eisen- und
Arsenpräparate, besonders durch Atoxylinjektionen zu kräf-
tugen. |

Ich habe schon 1903 darauf aufmerksam gemacht, daß
durch mehrwöchige Atoxylinjektionen eine wesentliche
Zunahme des Körpergewichtes erzielt wird und daß anä-
mische, in der Ernährung herabgekommene Luetiker durch
die Atoxylbehandlung für. die antiluetische Behandlung ge-
kräftigt werden. und dieselbe besser vertragen. Ich kann
das Atoxyl nur als ein ‚wertvolles Roborans, aber nicht als
Antisyphilitikum bezeichnen. Ä

‚ Ich will nun in Kürze die Art und Weise, wie ich

meine luetischen Patienten behandle, darlegen.

Handelt es sich um einen. hochgradig anämischen.
Kranken, der eventuell ein nicht entsprechendes Körper-
gewicht zeigt, so pflege ich ihn während der. zweiten Inku- |
bationszeit einer Mastkur. zu unterziehen oder ihm Atoxyl-

Injektionen zu - verabreichen, unter dessen Anwendung der
Appetit angeregt wird und der Kranke, wie oben erwähnt,

rasch an Körpergewicht: zunimmt: ..Das ist von großer `’

Wichtigkeit, da bekanntlich anämische und schlecht genährte
»ersonen die Anwendung des Quecksilbers und des Jods

_1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15. u 633

schlechter vertragen als gut genährte. Wir wissen auch,
daß bei . Verabreichung. von. Jodpráparaten bei einzelnen
‚Individuen eine Abnahme des Körpergewichts erfolgt.: Be.
'sondere‘Beachtung muß man der nachteiligen Einwirkung
‚des Jods auf Kropfkranke widmen, auf die Meines Wissens

Tung und der diese fórdernden” Atoxylbehandlung während
des zweiten Inkubationsstadiumas: wird man die chirurgische
Behandlung des Primäraffekts üben, das heißt Verband mit
Jodoform und seinen Ersatzmitteln,- unter. welchen ich als
relativ bestes das Europhen nenne, applizieren. A
Sitzt der syphilitische Primiraffekt: art einer Stelle, wo
seine Entfernung keine wesentliche Entstéllung noch eine
organische Behinderung (Corpus cavernogum penis undure-
thrae) verursacht, wird es jedenfalls von Vorteil sein, den-
selben zu exzidieren. Denn abgesehen von. dar hierdurch mög-
lichen Sicherstellung der Diagnose durch dig mikroskopische
Untersuchung wird mit. einem Schlage ein. großer Krank-
heitsherd entfernt und damit die Aufnahme vieler Krank-
heitserreger in die Zirkulation verhindert, andererseits wird
der Patient durch die Entfernung des Kraiikheitsherdes’ für
seine Umgebung etwas weniger infektionsgefährlich.. (Sitzt
der Primäraffekt an der Endphalange, so kann er leicht mit
einem Panaritium und nachfolgender. N ekrøse des Knochens
verwechselt werden.) +: + PR DD e we
Im Verlaufe des. Herbstes 1907 hatte ich Gelegenheit,
bei 3 Kranken den Primäraffekt zu exzidieren, und obwohl
bei gewissenhafter Untersuchung keine Spirocháten nachge-
'wiesen werden: konnten, folgten ‚ doch *AMgemeinerschei-
nungen, die jedoch sehr spärlich waren. An, einem Patienten
trat eine Papel an der Stirn, eine Papel:jan. der Haut. über
dem Kreuzbein und eine Papel an der Haut in der Mitte
der rechten Wade auf. Trotz energischer Atoxyl- und bis
heute fortgesetzter Quecksilberjodbehandlung sind diese drei

-Papeln: noch immer durch Pigmentreste #Pkenntlich, Eine

auf ‘der Tonsille sitzende Papel. schwan®Afiach 14 Tagen
vollständig. Beim zweiten Patienten Bestanden heftige
Kopfschmerzen, die besonders in der Zeit von 8 Uhr abends
bis. Mitternacht äußerst uälend waren. 2 mal wöchentlich
verabreichte Atoxyldosehi von lja g blieben auf den Kopf-
schmerz ohne Einfluß, wihrend ‘1'g- Jodnatrium des Abends
eingenommen, denselben beseitigten, Bei diesem Kranken
waren nur sehr wenige papulöse Effloresceäen am Stamme
und an den Extremitäten zu sehen.: Der dritte Patient,
dessen Primäraffekt 15 Tage nach - der. Infektion exzidiert
worden war, zeigte an der UnterKppe und an der Schleim-
haut der Zunge zirka 20 Papeln; während die Erscheinungen
an der Haut sehr spärlich wären. Inwieferw der Mangel oder
die geringe Menge an Spirocháten- im Primäraffekt einen
Einfluß auf den Verlauf der Syphilis hat,' vermögen wir
nach der kurzen Zeit, die seit der Entdeckung der Spirochaete
pallida verflossen ist, noch nicht zu sagen. o
| Die Exzision der indolenten Lymphdrfsen mit dem Sy-
philitischen Primäraffekt. halté -ich nicht für notwendig.
Denn erstens können häufig zu einer Zeit; wo wir nur den

Primäraffekt konstatieren'kónnen; schon sotéñie Lymphknoten .
vom Syphilisgift ergriffen ‚sein, die aus anatomischen Grün

den durch. die Operation nicht+entfernt werden können. Ich
erinnere daran, daß. z. B. die tiefen Lymphgefäße des Penis
in. manchen Fällen in den Lymphknoten einmünden, welcher
in der Rosenmüllerschen Grube: liegt, und daß Fournier

bei Weibern, welchë,. mit einem syphitilischen Primäraffekt

behaftet, an Lungenentzündung starben, -bai der Obduktion
geschwellte. Lymphknoten im kleinen Becken fand. Aber
abgesehen von diesen anatomischen Gründen haben die Zu-

sammenstellungen von Corail u. A. gelehrt, daß auch die
Exstirpation der indolenten multiplen Lymphknoten samt

dem Primäraffekt das Auftreten der allgerheinen Syphilis
nicht verhindert. | e a a E

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1 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

| Sobald die, Allgemeinerscheinungen an der Haut und
Schleimhaut ihren Höhepunkt überschritten haben, so beginne
man mit der Darreichung von Merkurialien. Ob man Merkur
epi- oder hypodermatisch verabreicht, spielt keine wesent-
liche Rolle. Ich gebe der Einreibungskur deswegen den Vor-
zug, weil sie nicht nur allgemein, sondern auch örtlich wirkt.
Schon Köbner hat darauf aufmerksam gemacht, daß Papeln

an der allgemeinen Bedeckung rascher schwinden, wo die graue -

Salbe einwirkte, als Papeln ¿an den Brüsten oder einem Mul-
luscum pendul. oder an einem Lipom, wo die graue Salbe
nicht eingerieben wurde. '

Injektionen mache ich in der Regel mit löslichen Queck-

silberpräparaten; unlösliche Präparate wende ich wegen der

Möglichkeit der.Lungenembolie (Oelsuspension) oder der In-
toxikation infolge plötzlicher Resorption ungern an. Von
allen löslichen Präparaten gebe ich dem Succinimid-Queck-
silber deswegen den Vorzug, weil es den Zusatz von Kokain
verträgt, ohne getrübt zu werden. Bei Sublimatinjektionen
pflegt der Zusatz von Alkohol und zwar 2 g Alkohol auf 88 g
Wasser und 5 g,Sublimat die Schmerzhaftigkeit zu mildern.

Von großer Wichtigkeit ist es, dem Luetiker den Ge-
nuß von Alkohol und Tabak zu untersagen. Letzterer wirkt
sowohl chemisch als thermisch und bedingt hierdurch häu-
figer Papeln an der Mund- und Rachenschleimhaut, während
der Alkohol den Verlauf der Syphilis in jeder Beziehung un-
günstig beeinflußt und ein wesentlicher Faktor für die Mitbe-
teiligung des Gehirns an luetischen Prozessen ist. Ueberhaupt
scheint die Häufigkeit der Erkrankung des Zentralnerven-
systems infolge von Syphilis in den europäischen Ländern
gegenüber dem Orient durch den häufigeren Alkoholgenuß
und die intensivere geistige Arbeit veranlaßt zu werden.
Die Aerzte, die Gelegenheit hatten, Luetiker im Orient zu
beobachten, wie Dühring und der vor kurzem verstorbene
Glück in Sarajevo, geben an, daß sie Gehirn- oder Nerven-
syphilis nur selten zu sehen in der Lage waren. Ich selbst

habe unter 700 Luetikern, die ich in Dalmatien, Bosnien, .

der Herzegowina, der europäischen und asiatischen Türkei
gelegentlich einer Studienreise zu sehen Gelegenheit hatte,
niemals Gehirn-, Nerven- oder Rückenmarkssyphilis daselbst
beobachtet, obwohl ich meistens vieljährige und in der Regel
ungenügend behandelte Syphilisfälle sah. | |

Die von Harttung und Foerster in jüngster Zeit
empfohlene Kalomelbehandlung bei schwerer Nervensyphilis
verdient auf jeden Fall. eine gewissenhafte Nachprüfung.
Bemerken möchte ich, daß man jede Dosis vor der Appli-
kation frisch bereiten lasse, damit sie steril sei, und weilin
Flaschen mit eingeriebenem Stöpsel das zur Suspension des
Kalomel benutzte Olivenöl sehr bald ranzig wird.

Was die Jodpräparate anlangt, so pflego ich dieselben
stets gleichzeitig mit den Quecksilberpráparaten zu verab-
reichen, und zwar.ziehe ich die Pillenform vor, weil in Lösung
konsumiertes Jod in der Regel an der hinteren Rachenwand
hängen bleibt und leichter Jodschnupfen. veranlaßt. _ |

Anämischen Kranken verschreibe man stets Jodeisen.
Ich. habe bisher entweder Jodeisen in Pillenform oder Jod-
eisensirup nehmen lassen, und zwar verschrieb ich: Ferri
jodat. 10,00, Extr. et pulv. Gentian. aa. q. s., ut. f. Pill,
Nr. e, Consp. pulv. eodem. Mehr als 7 Pillen, auch nach
den Mahlzeiten verabreicht, konnten die Patienten sehr
selten ohne Magenbeschwerden vertragen, wesentlich besser
vertragen wurde der Jodeisensyrup, nur muß derselbe täg-
lich frisch bereitet werden, weil er sich schon nach 24 Stun-
den zersetzt und, freies Jod abgebend, Magenschmerzen ver-
ursacht, Ich verschreibe: Syrup. ferr. jodat. 2,00, Syrup.
Mororum 20,00. S. in 24 Stunden zu verbrauchen. Der
Maulbeersyrup wurde deswegen gewählt, weil er dunkel ist
und ebenso wie das dunkle Fläschchen, in welchem man den
Sirup verabfolgt, die Zersetzung des Jodeisensyrups verhin-

dert. In neuerer Zeit wird der Jodeisensirup mit Zitronen-
säure versetzt und dadurch haltbarer gemacht, aber auch in

t2. April,

dieser Form empfinden die Patienten meist Ekel gegen dieses
Medikament.

In jüngster Zeit wurde von Böhringer & Söhne Jod-
ferratose und Jodferratin in den Handel gebracht. Jod-
ferratose enthält 0,30/, Jod und 0,3%, Eisen in or-
ganischer Bindung an Eiweiß. Soweit man den Angaben
der Patienten Glauben schenken kann, nahmen sie dieses
Präparat sehr gern und äußerten sich dahin, daß sie sich
seit Gebrauch desselben wesentlich kräftiger fühlen. Das
Jodferratin wird in Form von Tabletten in den Handel ge-
bracht und enthält 6%, Jod und 6°/, Eisen in organischer
Bindung an Eiweiß. Von diesem Präparat ließ ich täg-
lich 9—10 Tabletten nehmen und zwar immer 2 Stück nach
jeder Mahlzeit. Auch in dieser Form wirkte das Präparat
entsprechend und klagten bisher die Patienten nie über
Magenbeschwerden. Unter allen Umständen müssen Jod-
ferratose und Jodferratin als dem Jodeisensirup überlegene
Präparate bezeichnet werden.

Des weiteren soll man von allen Mitteln, welche zur
Anregung der Hauttätigkeit und zur Hebung der Ernährung
beitragen, Gebrauch machen und auch hydriatische Proze-
duren in Kraft treten lassen. Wiederholt habe ich bei
Luetikern heftige Kolikschmerzen und Diarrhoe auftreten
sehen, die nicht etwa auf den Gebrauch von Medikamenten,
sondern auf die Lues zurückzuführen waren. In solchen
Fällen hat sich die Applikation des Thermophors auf die
Magengegend und feuchtwarme Umschläge auf die Bauch-
gegend als vorteilhaft erwiesen. Von der innerlichen Ver-
abreichung des Merkurs wird man, so Günstiges wir auch
in einzelnen Fällen von denselben zu beobachten Gelegen-
heit hatten (Mergal), bei Verdauungsbeschwerden selbstver-
ständlich absehen. |

Ein wesentliches Fórderungsmittel der Heilung der Sy-
philis sind Einpackungen mit nachfolgenden Halbbádern oder
gleichzeitige Quecksilberbehandlung und Schwefelbäder.
Selbstverständlich muß man die hydriatischen Behandlungen
der Individualität der. Kranken anpassen. Die Haut des
Kranken muß nach Vollendung der Prozedur gerötet sein,
der Kranke darf während der Einpackung nicht frösteln oder
man muß ihm den Thermophor oder den Leiterschen Wärme-
apparat in das nasse Laken einschalten. Der Kranke mub
während der Einpackung leicht transpirieren. Ä

Bei Gebrauch von Schwefelbädern und gleichzeitiger
Einreibungskur ist es notwendig, daß der Kranke unmittel-
bar vor dem Bade die tags vorher eingeriebene graue Salbe
mit Seifenwasser entferne. Nachdem der Kranke 20 bis 30
Minuten im Schwefelbad zugebracht, lasse man ihn, nach-
dem er sich abgetrocknet, eine neuerliche Einreibung machen.
Diese Behandlung hat den Vorteil, daß Gingivitis und
Diarrhoen sehr selten sind, weil die eingeriebene Salbe nie
länger als 24 Stunden auf dem Körper bleibt. Schwefel-
bäder eignen sich insbesondere auch für solche Individuen,
die durch eine vorausgegangene unvernünftige Quecksilber-
behandlung in der Ernährung heruntergekommen sind. Auf
jeden Fall wird man bei solchen Kranken die 24 stiindige
Harnmenge auf Quecksilber untersuchen lassen und zu einer
neuen Quecksilberinkorporierung nur dann seine Zustimmung
geben, wenn kein Quecksilber im Harne mehr nachzu-
weisen ist.

Bei Gegenwart von Quecksilber im Harn verabreiche
man nebst den Schwefelbädern das mit Unrecht in letzter
Zeit so wenig angewendete Decoctum Zittmanni, das man
aber stets aus frischgehackter und mazerierter Sarsaparilla
und nicht aus dem Fluidextrakt bereiten lasse. Der Zusatz
von Kalomel und Zinnober kann unterbleiben, zumal Unter-
suchungen von Mitscherlich und Anderen im Decoctum
Zittmanni, das nach alter Art zubereitet wurde, nur Spuren,
sehr oft aber gar kein Quecksilber nachwiesen.

Hydriatische Prozeduren sind besonders bei Nerven-,
Riickenmarks- und Gehirnlues angezeigt, doch wende man

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In
|

a

12.. April.

in solchen Fällen nie zu hohe Wassertemperaturen an und
vergesse nie auf gewissenhafte Regelung des Stuhlganges.

Nurein paar Worte nochüberdie Versuche, die die Therapie
der Syphilis auf analoge Vorgänge aufbauen, wie die Lyssabe-
handlung Pasteurs (Kraus, Spitzer, Brandweiner u: A.).
Diese Versuche ergaben, daß die „vorgenommenen Injek-
tionen vielleicht nicht ohne Einfluß geblieben sein «können,
umsomehr, als die Fälle, bei denen Erscheinungen normaler
Art zu verzeichnen waren, größtenteils spät und mit weniger
Injektionen behandelt wurden, als jene Fälle, die immerhin
nennenswerte Veränderungen im Verlaufe der zu erwarten-
den Symptome zeigten“. Spitzer erwähnt, daß die Leisten-
lymphknoten sich auffallend rasch involvierten. Im großen
und ganzen hat die Immunisierung durch Serum Luetischer
bisher weder präventiv noch kurativ einen sicheren Erfolg:

ergeben.

Inwiefern die Serumuntersuchungen in therapeutischer
und diagnostischer Beziehung verwertbar sind, wird erst die

längere Erfahrung lehren.

Die Bedeutung der Röntgenstrahlen für die

interne Diagnostik
] von
Dr. Franz Wohlauer,
Spezialarzt für Röntgenologie in Charlottenburg.

Wenn von der Anwendung der Röntgenstrahlen die
Rede ist, so wird heute noch zuerst und hauptsächlich an
die Chirurgie gedacht. Und dies ist nicht nur eine bei den
Laien verbreitete Meinung, die ja wissen, man kann die
Knochen zur Darstellung bringen, sondern auch die Aerzte,
oder eine große Anzahl von ihnen, die nicht näher sich mit

dem Fache beschäftigen, denken ähnlich.

Und doch ist die Bedeutung der Röntgenologie für die
innere Medizin, besonders für die Diagnostik, von einer’
hervorragenden Bedeutung. Und: das liegt meines Erachtens
in der Natur der Sache. Der Chirurg konnte ohne Röntgen- |
strahlen schon früher mit sehendem Finger im wesentlichen
das feststellen, was ihm heute — natürlich in klarerer und
unzweideutiger Weise — die Röntgenogranıme zeigen. Anders
die Internisten. Sie sehen jetzt in den Thorax hinein, sie

sehen das Herz in seiner absoluten Größe, sie sehen es sich
bewegen, das Zwerchfell arbeiten, sie sehen die Peristaltik
des Magens, des Darmes usw. usw. — eine große Errungen-
schaft. Selbstverständlich verjagt und ersetzt diese Methode

nicht die andern Untersuchungen; aber ein großes, neues.

Hilfsmittel, ja oft ein entscheidendes, bieten die Röntgen-
strahlen dem inneren Kliniker. Und so verlohnt es sich,
einmal die Bedeutung der Röntgenologie für die innere
Medizin im Zusammenhang kurz zu betrachten, gerade wegen
der Unkenntnis, die auf diesem Gebiete noch herrscht. |
Wenn in der Chirurgie die Plattenaufnahme die
hervorragende Rolle spielt, ja man sollte sich bei Frakturen

nie mit der Durchleuchtung begnügen, só herrscht in der '

Inneren Diagnostik das Schirmbild, womit aber nicht

gesagt sein soll, daß die Röntgenographie hier nicht auch |
| daß er in die oben bezeichnete Gerade — das heißt

ihre Anwendung findet. |

as nun zuerst die Herzdiagnostik anlangt, so ist

das einfachste und schnellste Verfahren, die Brusteingeweide

in Uebersicht zu betrachten, die einfache Durchleuchtung

— Röntgenlicht — Patient — Durchleuchtungsschirm —
zt, wobei man eine dorsoventrale oder ventrodorsale

Strahlenrichtung in Anwendung bringen kann. Da die vom

Brennpunkt ausgehenden Röntgenstrahlen divergent sind, so

wird das Schattenbild eines Organs um so größer, je weiter
dieses vom Leuchtschirm entfernt ist (siehe Zeichnung).

. Es wird infolgedessen das Herzbild größer, wenn der
Patient mit dem Rücken an den Durchleuchtungsschirm ge-
lehnt. ist — ventrodorsale Strahlenrichtung —, und man

| drei Arme in unverrück-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15. 586

kann die Pulsationen genauer beobachten, jedoch entspricht
dieses Bild weit weniger der wahren Größe des Herzens als
bei dorsoventraler Durchleuchtung. Die absolute Größe des
Herzens er- ` | A

halten wir E | =.
aber auch so e, a
nicht. Han- : =
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aber nun da-
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festzustellen,
so läßt uns |
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gegebenen j
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Durchleuch- rs £

tungs- Age Fi o
methode im p- Focus, G= Gegenstand, B, =Bild,, B¿—Bild,, L, = Leucht-
Stich, und es schirm nahe dem Gegenstand, L, = Leuchtsóhirm entfernt vom
begi nnt das Gegenstand. a
Feld der Orthodiagraphie, deren Prinzipien ich jetzt kurz
auseinandersetzen möchte. *

_ Wir haben gesehen, daß das Röntgenstrahlenbündel
divergent ist; es kommt nun darauf an, den Strahl zur An-
wendung zu bringen, der vertikal zum Objekt und zu der
Zeichenfläche, auf die man die Größen auftra, en soll, steht.
Wenn ich also die Grenzen des Herzens ohie Verzeichnung
zur Darstellung bringen will, so muß ich sie in die Ebene
dieses Zentralstrahles bringen — das heißt, ich muß den
Patienten an diesem Strahl vorbeiführen oder aber, da dieses
Verfahren unsicher und beschwerlich ist,-ich führe - den
Zentralstrahl an dem Objekt vorbei. Dies’ ist durch fol-
gende Anordnung erreicht:

An der Achse A sind drei Arme angebracht:

+ 2. mit dem Röhrenhalter (R.), gt
© 2. mit einer Blende (Irisblende Bl.),

3. mit’ dem Leuchtschirm (I I,

P. ist eine Holzplatte, auf die ein Papier zum Auf.
punktieren der gesuchten Punkte geheftet wird.

Die drei parallelen Arme werden nun so eingestellt,
daß der Brennpunkt der Röhre, die Mitte der Blende und
das in der Mitte des u FR
Schirmes befindliche Loch BA
sich in einer Geraden be-
finden. Durch das Loch
im Schirm ist eine pneu-
matische Punktiervorrich-
tung anzubringen. Da-
durch nun, daß dieses
ganze System, also die

de KH a

barer Stellung zueinander,
in horizontaler und ver-
tikalerRichtung verschieb-
lich ist, kann ich mir
jeden Punkt so einstellen,

den Zentralstrahl — fällt, und ihn so fixieren. Wenn ich
auf diese Weise den Rändern des Herzens z. B. folge,
so kann ich sie mir entweder auf ‚die Brust oder auf das
Papier punktieren und erhalte dann, da ich den Vertikal-
strabl benutzt habe, die wahre Größe. e | |

Doch nun, nach dieser kurzen technischen Erörterung
— natürlich ist damit die Frage nicht erschöpft und die
Technik der Orthodiagraphie nicht beherrscht —, was zeigt
uns die Durchleuchtung, was hat uns die‘ Röntgenologie
gelehrt? | nn e

Wenn man pathologische Zustände, also z. B. Ver-

größerungen des Herzens, feststellen soll, so’inuß man erst

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636 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

AE A

19, April

ein Maß des Normälen besitzen; und so hat man eine Skala

. der Herzgrößen aufgestellt (Moritz) und hat z. B. als Mittel-
. wert. des größten Lángsdurchmessers 13—14 cm gefunden,

je nach der Größe des Individuums von 153—178 cm.
Diese absoluten Zahlengrößen sind ja recht interessant,
aber was uns mehr interessiert, ist die Relation auf den
Brustkorb; wir können uns das Herz auf die Brustwand auf-
zeichnen und haben dann ohne weiteres sein Verhältnis,
oder aber wir zeichnen es auf ein Blatt Papier, auf das wir
durch Bleimarken fixierte Punkte, die knöcherne Brustwand
und den Zwerchfellstand punktieren und in das wir nach
Ausmessung die Mammillen und die Mittellinie hineinzeichnen.

So’ haben wir ein. Orthodiagramm, das wir aufbewahren

können, und das uns stets als Vergleichsobjekt dienen kann.
Wir werden uns also bei Hypertrophien das absolute Maß
der Vergrößerung des Herzens nach rechts oder links zu
Gesicht bringen können, aber nicht nur die Größe, nein,
auch die Tätigkeit selbst, die Veränderungen während der
Pulsationsphasen, die Mitbewegung des Herzens bei der Re-
spiration, seine eventuellen Veränderungen in Form und
Lage im Brustraum usw.

Man sieht also, daß hier eine Beobachtungsmöglichkeit
geschaffen ist, die mit den anderen Methoden durchaus nicht
zu erreichen ist. | |

Bei einem Herzdiagramm grenzen wir nach oben auch
schon die großen Gefäße ab, rechts die Vena cava su-
perior, links die Arteria pulmonalis und die Aorta. Es

ist demgemäß die Röntgendurchleuchtung auch für Erkran- |

kungen der großen Gefäße, hier kommt wohl im wesent-
lichen die Aorta in Frage, als Diagnostikum heranzuziehen.
Handelt es sich z. B. um ein großes Aneurysma der Aorta,
so werden wir bei der dorsoventralen Durchleuchtung eine
Hervorwölbung des Aortenschattens nach links finden.
Anders liegt es bei kleinen Aneurysmen. Da läßt uns die
Durchleuchtung im geraden Durchmesser im Stich, und wir
müssen schräg durchstrahlen. Dann allerdings: sehen wir
auch kleine Ausbuchtungen in das Mediastinum, hineinragen.

Ob nun diese aufAneurysmen zu beziehen sind, oder

ob es sich um Mediastinaltumoren handelt, diese Frage

ist oft sehr schwierig zu entscheiden, denn der Gedanke, daß
die Pulsation die Entscheidung gäbe, ist nicht stichhaltig,
da die Tumoren selbst gefäßreich sein können, anderseits
ihre Anlagerung an die großen Gefäße sie in Mitbewegung

‚versetzt. Allerdings wird ein Tumor mit der Systole des

Herzens kleiner — im Gegensatz zu der Aorta — da er

dann der Brustwand und damit dem Leuchtschirm durch die
‘Füllung der Aorta mehr genähert wird, während er bei Dia-
stole tiefer in den Brustraum rückt, also im Schattenbild
‚größer wird. Jedoch dieser Vorgang ist nicht immer deut-
- Tich, und es muß dann auch das übrige diagnostische Hand-
wwerkszeug zu Hilfe: genommen werden..

Ein der Röntgenologie eigenes Hilfsmittel haben wir
noch; das ist die Bestrahlung. Mediastinaltumoren werden
kleiner, ja verschwinden eventuell ganz auf Röntgentherapie.
Also kann man nach einiger Zeit eine Differenz gegen das
erste Durchleuchtungsbild feststellen.

Wenn wir den Brustkorb eines lungengesunden Menschen
durchleuchten, so erscheinen die Lungenfelder, da sie gleich-
mäßig lufthaltig sind, gleichmäßig hell. Stellt sich dagegen
den Strahlen an irgend einer Stelle in Form einer Infiltration,
eines Exsudates, einer Schwarte ein Hindernis in den Weg, so

wird das helle Feld getrübt. Wenn wir also bei der Perkussion

eine Dämpfung des Schalles finden, so macht sich hier eine
Dämpfung des Lichts geltend. j
Die wichtigste Anwendung auf dem Gebiete der Lungen-
diagnostik haben die Strahlen bei der Lungentuberkulose
und zwar hei Erkennung der Spitzeninfiltration gefunden.
Da es sich hier um Feinheiten handelt, die der Leuchtschirm
kaum oder nicht zu Gesicht bringt, so ist für die Lungen-
spitzendiagnostik die photographische Platte indiziert.

Bei der Durchleuchtung beobachten wir zuerst die
Spitzen, vergleichen sie in ihrer Helligkeit, dann besichtigen

' wir den Bronchialstamm — den Hilusschatten — ob er, re.
'spektive die Bronchialdrüsen vergrößert sind usw.; darauf
. das Zwerchfell, zuerst bei gewöhnlicher Atmung, wobei manch-
- mal das Williamsche Symptom zu sehen ist, daß nämlich
die der kranken Seite angehörige Zwerchfellhälfte geringere

Exkursionen macht als die gesunde. Dann lassen wir tief
atmen und betrachten dabei die Lungenverschiebung und die

` etwaige Aufhellung vorher dunkler Herde. Wichtig ist auch,

daß wir den Patienten dorsoventral und ventrodorsal durch-
leuchten. So erhalten wir eine Uebersicht, die uns alles
Wesentliche schnell zeigt. u

Wollen wir aber feinere Veränderungen sehen, so

' müssen wir das Plattenverfahren anwenden. Die photo-

graphische Platte zeigt uns nun, bei entsprechender "Technik,
die größten Feinheiten, kleine Infiltrationen, Knötchen, Kalk-
herdchen usw., sodaß wir das Röntgenverfahren hier oft zur
Frühdiagnose der Lungentuberkulose als Hilfsmittel, ja auch
als ausschlaggebendes Diagnostikum gebrauchen können.
Aber auch zur Kontrolle des Fortschrittes. oder Rückganges
der Erkrankung in späteren Stadien ist die Durchleuchtung
wertvoll. |

Dasjenige, was unser Verfahren den anderen Methoden
gegenüber voraus hat, ist die Möglichkeit, zentrale Herde
— Kavernen, Pneumonien — auch dann zur Darstellung zu
bringen, wenn Auskultation und Perkussion versagen.

Wichtig ist die Beobachtung der Zwerchfellbewegung
bei Asthma und Emphysem, wo man die therapeutischen
Wirkungen der Pneumatotherapie während ihrer Anwendung
kontrollieren kann. Ä

Aus dem Gesagten ergibt sich, daß bei Gangränherden,
bei Lungenschrumpfungen, Pneumothorax, Pneumonien, Pleu-
ritis, sowohl bei Schwarten wie bei Exsudat, dessen Lagever-
änderung wir hier mit den Augen verfolgen können, also bei

allen Lungen- und Brustfellerkrankungen die Durchleuchtung

oder Aufnahme uns wichtige Aufschlüsse geben und uns
wunderbar deutliche Bilder zeigen kann. E
Gehen wir nun zu den Verdauungsorganen über, so
beginnt für uns ein neues Feld. Wollen wir nämlich diese
Organe zur Darstellung bringen, so müssen wir sie erst mit
spezifisch schwereren Substanzen füllen, am besten mit Wis-
mut, oder zur Not mit leichteren, also Luft oder Kohlen-
säure. Erst dann heben sich die Organe aus dem gleich-
mäßig grau-grünen Schirmbild des Abdomens ab, in dem wir
sonst nur Knochenschatten unterscheiden. =
Ebenso gilt das für den Oesophagus. Wir bringen
ihn zur Darstellung, indem wir den Patienten in schräger
Richtung durchleuchten, wie wir es oben bei Besprechung
des Aortenaneurysmas gesehen haben. Wir machen ein®
etwas zähe Zuckerlösung mit Wismut zurecht, von der wir
den Patienten immer einen Schluck in den Mund nehmen
und auf Kommando schlucken lassen. Wir sehen dann das
Wismut als schwarzen Streifen bei gesundem Oesophagus
schnell hindurchjagen und schnell durch die Kardia in den
Magen gehen. Statt der Wismutlösung kann man auch einen
Wismutbolus nehmen. |
Sind nun im Oesophagus Hindernisse — Narbenstrik-
turen, Tumoren oder auch durch Druck von außen ver-
ursachte —, so sehen wir das Wismut sich stauen, regurglr
tieren, und können die Stelle der Erkrankung genau fixieren.
Dasselbe Bild erhalten wir, wenn die Erkrankung an der
Kardia sitzt. Wenn nun dort kein absoluter Verschluß be-
steht; so sehen wir das Wismut allmählich in Form eines
dünnen Fadens absatzweise in den Magen hineingehen. .
Gehen wir nun zum Magen selbst über. Die Technik
dieser Untersuchung ist — durch Rieder und Holzknecht
ausgebildet — eine ziemlich komplizierte, und wir können
hier nur auf das Prinzip eingehen. Es wird zuerst ein Wis-
mutbolus auf den nüchternen Magen gegeben. Da sieh der

12. April.. | _ 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.
ts uno. |

leere- Magen nach der fixierten Seite hin zusammenzieht,
also nach der kleinen Kurvatur hin, so nimmt der Bolus
seinen Weg an ihr entlang, und wir fixieren so ihre Lage.
Dann bekommt Patient einen Gries- oder Mehlbrei von
zirka 200 g, in dem 30 g Wismut, gut verteilt, aufge-
schwemmt sind. Nun stellt sich der tiefste ‘Punkt des
Magens dar, den wir in Beziehung zum Nabel bringen und
bezeichnen können. Da jedoch eine ziemlich schwere Mahl-
zeit in den Magen gekommen ist, so besteht der Verdacht,
daß besonders bei ektatischen Mägen nur ein ausgezogenes
Segment des Magens dargestellt wird. Nun ist, der Gang
der. Untersuchung der, daß Patient nicht nur im Stehen,
sondern auch im Liegen, und zwar in Rücken- und beiden
Seitenlagen, untersucht wird — so gleichen sich etwaige
Fehler aus. Geben wir dann noch eine Brausemischung, so
bekommen wir ein deutliches Bild des ganzen Magens —
unten der Wismutschatten und oben die aufgehellte Partie.
So erkennen wir Veränderungen in der Lage, z. B. Ptose,
in der Form und Größe, also . Sanduhrmagen, Ek-
tasien usw. - . | o
Nun können wir durch Massage der Magengegend
Kontraktionen veranlassen, die einen Teil des Breies durch
den Pylorus in das Duodenum treiben, wo wir dann einen
Schatten, der nicht mit dem im Magen befindlichen zu-
sammenhángt, sehen. Ist aber ein Hindernis am Pylorus
vorhanden, so gelingt das Experiment nicht.
Wir kónnen nun durch stiindliche Beobachtungen kon-

Eine gute Aufnahme zeigt “uns. ferner . den, ganzen
Nierenschatten, und. es ist infolgedessen auch die. Diagnose
von Lageveränderungen und Tumoren der Niere
mittels Röntgenstrahlen möglich. - . SE

So haben wir in einem kurzen Ueberblick gezeigt, ein
wie wichtiges ‘Hilfsmittel die Röntgenstrahlen in der Dia-
gnostik der inneren Krankheiten’ darstellen. Sie sind aber
auch als therapeutisches Mittel ein wichtiger Faktor in
der inneren Medizin geworden, so z. B. bei Morhus Basedowii,
Asthma bronchiale, Mediastinaltumoren, tuberkulöser Peri-
tonitis, Neuralgien — aber bei weitem mehr leisten sie bei

Heilung bringen, so halten sie den Verlauf auf, sie lindern
die Beschwerden, . ringen die Drüsenschwellungen zum
Schwinden usw. usw.,: sodaß Belot sagt: „Wer aber bei
Behandlung der Leukämie und Pseudoleukämie die Röntgen-
strahlen beiseite läßt, lädt dieselbe Verantwortung auf sich,
a wenn er einem Syphilitiker Quecksilber vorenthalten
wollte.“

hymne einzustimmen braucht und wenn auch die Rö ntgen-
therapie weit von der Diagnostik zurückgelassen wird,
so ist doch auch jene ein wichtiges Kapitel geworden, und
sA wird sich verlohnen, gelegentlich näher darauf einzù-
gehen. y (

Aus dem chemischen Laboratorium des Allgemeinen Krankenhauses

trollieren, wie lange der Brei im Magen verbleibt, ob Hinder- Hamburg-Eppendorf. |
nisse am Pylorus sitzen usw. i hie a
Jedoch ist dies ein weites Gebiet, beinahe schon wieder - . Blutspektroskop -
eine Spezialitát in der Röntgenologie, und der Zweck dieser ` | von Ä
Zeilen sollte nur sein, darauf hinzuweisen, was die Röntgen- 0. Schumm,

strablen hier Neues leisten, und zwar ohne dem’ Patienten .
Unannehmlichkeiten — wie Ausheberung — zu verursachen. |

Nun können wir das Wismut noch auf seinem Wege:
durch den Darmkanal verfolgen, beobachten, wie lange es:
-darin verweilt, ob es an einer Stellä länger liegen bleibt, -
ob Stenosen bestehen usw.

Was nun die mit großen Erwartungen begrüßte :
róntgenologische Gallensteindiagnostik anlangt, so haben
_hier die Röntgenstrahlen bis jetzt ziemlich im Stich gelassen.
Es ist zwar gelungen, -Gallensteine, die einen starken Kalk- :
gehalt haben, zur Darstellung zu bringen, aber weichere,
Speziell reine Cholestearinsteine lassen sich nicht auf die
Platte bringen. Es ist zwar von Beck (New York) behauptet
worden, daß es möglich sei, alle Sorten Gallensteine darzu-
stellen, aber man muß diesen Angaben mit großer Skepsis
gegenüberstehen.

| Vor einiger Zeit habe ich kurz das Modell eines neuen
Spektroskops beschrieben 5), zu dessen Konstruktion ich auf Grund
umfassender spektroskopischer Studien gekommen bin. .

: Da der Apparat nunmehr in seiner endgültigen Ausführungs-
form vorliegt, bin ich in der Lage, darüber Näheres mitzuteilen. —

| Das neue Spektroskop zeichnet sich durch ‚große Lichtstärke
aus. Es übertrifft in dieser Beziehung noch 'das geradsichtige
Handspektroskop ( „Taschenspektroskop nach Browning“), wie es
von Zeiß, Krüß, |

Schmidt und
Haensch fabri-
ziert wird. In-
folge dessen er-
möglicht es die

Untersuchung
relativ dunkler
und getrübter

Bei weitem anders verhält es sich mit den Nieren- Flüssigkeiten.
konkrementen. Hier feiert die Röntgenologie ihre Triumphe, Diese Eigen-
und man kann sagen, daß bei guter Technik, wenn nicht | schaft machtgich

vorteilhaft be-
merkbar z. B.
bei der Unter-
suchung von
Blutflecken. Es
gelang wieder-
holt, bis zwei
Monate alte Blut-

außerordentlich ungünstige Verhältnisse vorliegen — z. B.
sehr starke Adipositas bei kleinem Stein — die Darstellung
des Steins auf der photographischen Platte immer möglich
sein wird. Als gelungen kann man die Platte bezeichnen,
wenn “die Wirbelquerfortsätze, die 11. und 12. Rippe und
der Psoas deutlich zu sehen sind. Ist auf einer derartigen
Platte ‘nach zwei- bis dreimaliger Wiederholung — bei gut
entleertem Darm — kein ‘Schatten eines Steins zu sehen, so flecken auf nich. f
kann die Diagnose in negativem Sinne mit Sicherheit ge- | zu grobem Lei- |
stellt- werden. | E | | nen augen-

1 i a ören stets | blicklich mit | |
beide = = en — ist che TN voller Sicherheit zu identifizieren, indem die Flecke mit 1 bis

: : 2 Tropfen Wasser befeuchtet, dann mit 1—2'Tropfen guten Schwefel-
E ee a. nn u ammoniums betupft und direkt vor das Spektroskop gehalten

a Se ln et werden. Bekanntlich findet unter dem Einfluß des Schwefel-
der Konn a inos P = ee ammoniums und des Sauerstoffs der Luft eine Umwandlung des
Dr >

SR Methämoglobins der älteren Blutflecken in Oxyhámoglobin: statt.
hineingedrückt wird — unerläßlich,. da sie erstens als Blende

t Auf Löschpapier befindliche, drei Monate alte. Blutflecke’ ließen
wirkt, ‘zweitens den Leib ruhig stellt und drittens die Därme 0 5
fortdrängt, | | o

Y Münch. med. Wochschr.

Ñ

Leukámie. Wenn sie auch diese Krankheit nicht “zur .

Wenn man nun auch nicht unbedingt in diese Lobes- *

en o n, =
N Te A A a aa

b-a
=

a a
CORE

A AS

a krp aiei ah

a

BB

sich in der angegebenen Weiss noch leichter identifizieren, trotz-
dem das Papier an den Stellen auch Tinte entbielt, —

Die Dispersion (Ausdehnung des Spektrums) des neuen Spek-
troskops ist eine derartige, daß die erzeugten Absorptionsspektra
von Farbstofllösungen (Blutfarbstoff und andere, wie sie bei medi-
zinischen Untersuchungen vorkommen) ihre charakteristischen
Banden als scharfe, leicht wahrnehmbare Streifen zeigen. —

Das im Apparat enthaltene Prisma ist nach meinen Angaben

aus einem Jenaer Spezialglasfluß hergestellt worden. —

Das Spektroskop ist mit Wellenlängenskala ausgerüstet, kann
aber auch ohne sie benutzt werden. Der Spaltkopf enthält ein
Vergleichsprisma, sodaß zwei
Flüssigkeiten gleichzeitig un-
tersucht und so ihre Spektra
verglichen werden können.
Die Größe des Spektroskops
ist 3X 7 X 13 cm. Es läßt
sich bequem als Handapparat
gebrauchen. (Siehe Abb. 1.)

Die Benutzung des
Spektroskops in Verbindung
mit dem Stativ (siehe Abb.
2a und b) bietet allgemein
große Vorteile. Besonders
empfiehlt sie sich, wenn die
Lage den Absorptionsstreifen
mit Hülfe der Skala festge-
stellt oder die Spektra zweier
Flüssigkeiten miteinander ver-
glichen werden sollen, des-
gleichen für die Ausführung
von Farbreaktionen in Uhr-gläsern. Zur Aufnahme der Absorptions-
gefäße?), Uhrgläser usw. dient das am Stativ beweglich an-
gebrachte Tischchen, die Beleuchtung vermittelt der allseitig

Abb. 1.

bewegliche Spiegel. — Will man zwei Spektra miteinander ver-
gleichen, so stellt man
das eine Glas auf das /

Tischehen und hält das f
andere vor die kleine A /
rechteckige Oefínung
des Spaltkopfes. —
Die Beleuchtung
der Wellenlängenskala
erfolgt mit Hülfe des
am Skalenrohr ange-
brachten allseitig be-
weglichen Spiegels.
` Man vermeide eine zu
starke Beleuchtung der
Skala, da hierdurch
leicht störende Inter-
ferenzerscheinungen
hervorgerufen werden. |
Handelt es sich N |
um den einfachen Nach-
weis geringster Mengen
eines Farbstoffes, dessen
Absorptionserscheinung dem Untersucher
seiner Lage nach bekannt ist, z. B. das
Oxyhämoglobin oder das Hämochromogen, so
b empfiehlt es sich, wenn die Flüssigkeit klar
oder schwach gefärbt ist, das Spektroskop
nicht zu stark zu beleuchten und die Skala
durch geeignete Stellung des Spiegels ganz
abzublenden, da andernfalls in der hellsten
Partie des Spektrums ein sehr schwacher Absorptionsstreifen
leichter übersehen werden kann. —
Bei sehr vielen Untersuchungen bedarf man infolge der
Lichtstärke des Spektroskops keiner künstlichen Beleuchtung. —
Das Spektroskop läßt sich für ganz spezielle Zwecke leicht
in ein Spektroskop mit variabler Dispersion umwandeln, indem
man an das die Einsichtöffnung bildende Röhrchen eine Hülse mit

Abb. 2b.

Abb. 2a.

2) Geeignete Absorptionsgefäße stellt nach meinen Angaben Carl
Zeiß, Jena, her. Sie haben aufschraubbare Verschlußvlatte, sind voll-
kommen dicht, säurefest und leicht zu reinigen. Ihre genauere Be-
schreibung und Abbildung erfolgt später.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

12. April.

einem dreifachen geradsichtigen Prismensatz anfügt. Durch Drehen
der Hülse um 180° erzielt man je eine verschieden starke Zu-
nahme in der Ausdehnung des Spektrums. Bei Benutzung dieses
Zusatzprismas ermöglicht der Apparat es, drei verschiedene Grade
von Dispersion zu erzielen.

Das Stativ schraubt man je nach Wunsch entweder auf das
Etui oder auf die beigegebene Fubplatte. —

Fabrik: Optische Werkstätte von Carl Zeiß, Jena.

Aus dem Friedrich Wilhelms-Hospital und den Siechenanstalten
der Stadt Berlin. (Leitender Arzt: Sanitätsrat Dr. Graeffner.)

Ueber Spirosal
von

Dr. Karl Perl, Assistenzarzt.

Die Firma Friedr. Bayer & Co. brachte vor einiger Zeit ein
Antirheumatikum für äußerliche Behandlung unter dem
Namen Spirosal in den Handel, welches als Ersatz des Mesotans
gedacht ist. Anlaß hierzu gab das häufige Auftreten von Reiz-
zuständen der Haut bei Mesotangebrauch. Spirosal (Monosalizyl-
säureester des Aethylenglykols) ist diekflüssig, farb- und geruchlos,
löst sich in Alkohol leicht, schwerer in Wasser. Verordnet wird
es nach der Formel:

Rp.: Spirosal
‘Spiritus rectificatiss aa.

Dieses Gemisch wurde 3—4 mal täglich teelöffelweise mit
der Hand in die Haut eingerieben. Die Salizylsäure erschien
nach zirka 3 Stunden im Harn und war 10—12 Stunden lang
nachweisbar.

Von unerwünschten Nebenerscheinungen, wie Hautreizung,
Magenstörungen, Ohrensausen, haben wir selbst bei Patenten, die
gegen innerliche Salizylpräparate sehr empfindlich waren, nie etwas
gesehen. Ja, wir verfügen sogar über einen Fall, welcher auf
externe chemische Reizungen stets mit ausgedehnten Ekzemen zu
reagieren pflegt, jedoch auch bei längerem Spirosalgebrauch keinerlei
Beeinflussung der Haut aufwies. Die Wirkung des Mittels wurde
in den meisten Fällen so geschildert, daß ein anfängliches Hitze-
gefühl der behandelten Stelle nach kurzer Zeit in Kälte überging
und hieran sich das Verschwinden des Schmerzes anschlob.

Fälle von akutem Gelenkrheumatismus waren, dem Charakter
der Anstalt entsprechend, leider von der Beobachtung ausge-
schlossen, dagegen haben wir sonst den Kreis ziemlich weit ge-
zogen und das Mittel überall da angewendet, wo wir sonst die
Salizylsäure oder ihre Derivate zu geben pilegten. Besonders
haben wir unser Augenmerk auch auf die Schmerzen gerichtet,
welche im Verlaufe chronischer Nervenleiden aufzutreten pflegen.
In einigen Fällen, bei denen sich nach dem ersten Tage der Spi-
rosaltherapie keine Besserung zeigte, haben wir derselben noch
innerliche Aspirinmedikation hinzugefügt. Insbesondere hat sich
dies bei Rezidiven solcher Fälle als nötig erwiesen, welche vorher
ausschließlich auf Spirosal günstig reagiert hatten.

Bevor ich auf die einzelnen von uns mit Spirosal behandelten
Kranken eingehe, möchte ich erwähnen, daß Gardemin (Berlin) im
Krankenhaus Bethanien (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 49) bei
39 akuten Gelenkrheumatismen unter Spirosalbehandlung 31 mal
Heilung, 8 mal Besserung sah. Von 36 chronischen Fällen wurden
24 geheilt und 12 gebessert.

Unsere Beobachtungen gestalten sich folgendermaben:

A. Akute Krankheiten.

1. K., 45 Jahre. Pleuritis sicca. Starke Schmerzen der linken
Seite. 3 Einreibungen. Geheilt. |

2. W., 17 Jahre. Pleuritis sicca. 6 Einreibungen. Geheilt. _

3. K., 28 Jahre. Interkostalneuralgie. 6 Einreibungen. Gebessert.
6 weitere Einreibungen + 2 g Aspirin täglich. Geheilt.

E G., 44 Jahre. Interkostalneuralgie. 9 Einreibungen. Gebeösert.

6

7

8

9

1

L., 22 Jahre. Lumbago. 6 Einreibungen. Geheilt.
K., 20 Jahre. Influenza. Kreuz- und Nackenschmerzen. 6 Ein-
reibungen. Schmerzen geschwunden. ,
S., 24 Jahre. Influenza. Starke Kreuzschmerzen. 3 Ein-

reibungen. Gebessert.
T., 45 Jahre. Lumbago. 3 Einreibungen. Geheilt.
0. G., 54 Jahre. Lumbago. 10 Einreibungen. Mehrstündige Er-
leichterung, aber kein Dauererfolg.

F., 53 Jahre. Lumbago. 5 Einreibungen. Geheilt.

F AF EN T. o drf a
y
2

Ä
|

12. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15. 539

11. Sch., 50 Jahre. Arthritis urica. Neue Attacke in den Finger-
und Kniegelenken. 6 Einreibungen. Schmerzen fort. 4 Wochen
später erneuter Anfall. 4 Einreibungen + Aspirin. Geheilt.

12. O. B., 45 Jahre. Arthritis urica. 6 Einreibungen. Gebessert,
3 weitere Einreibungen + Aspirin. Geheilt.

13. B., 58 Jahre. Rheumatismus musculor. 9 Einreibungen. Ge-

bessert.

14, E. B., 48 Jahre. Rheumatismus musculor. 6 Einreibungen.

i Geheilt. |

15. C. B., 46 Jahre. Rheumatismus musculor. 6 Einreibungen.
Geheilt.

16. Jahre. Rheumatismus musculor. 3 Einreibungen. Ge-
eilt.

17. Th., 45 Jahre. Schmerzen in der rechten Leistenbeuge. 9 Ein-
reibungen. Geheilt.

18. W., 62 Jahre. Trigeminusneuralgie. 6 Einreibungen. Vor-
übergehende Besserung.

19. St., 28 Jahre. EntzúndlichersPlattfus. 9 Einreibungen. Kein

Erfolg.
20. D., 25 Jahre. Akute Kniegelenksentzündung nach Angina
- follicul. 12 Einreibungen. Geheilt.

21. St., 30 Jahre. Arthritis subac. des rechten Schultergelenks.
Aspirin wird nicht vertragen. Nach 6 Tagen à 3 Ein-
reibungen Heilung.

B. Chronische Krankheiten.

1. Gelenkleiden.

Im ganzen wurden 32 Fälle von chronischem Gelenkrheuma-
tismus, größtenteils der deformierenden Form angehörend, be-
handelt. Die in längeren oder kürzeren Intervallen auftretenden
Attacken wurden durch 8—6 maliges Einreiben kupiert. Bei
11 Fällen versagte die Wirkung, wohl wegen des Ergriffenseins
fast sämtlicher Gelenke, wodurch die äußerliche Behandlung un-
möglich wurde.

2. Nervenleiden.

1. F., 45 Jahre. Tabes dorsalis. Starke lanzinierende Schmerzen,
die täglich 6 cg Morphium erfordern. 3mal tägliche Ein-
reibung mit Spirosal erzielt erhebliche Besserung.

2. R., 52 Jahre. Tabes dorsalis. Ununterbrochener Gürtelschmerz.
Morphium wird nicht vertragen. Durch Spirosal Schwinden
der Beschwerden auf Tage.

3. R., 46 Jahre. Tabes dorsalis. Gastrische Krisen mit Gürtel-
schmerzen. Auf Morphium unstillbares Erbrechen. Kupie-
rung des Anfalls durch Spirosaleinreibung.

4. G., 39 Jahre. Tabes dorsalis. Lanzinierende Schmerzen mit
starkem Kältegefühl in den Extremitäten. Nach 5 Ein-
reibungen sichtlicher Erfolg.

Von 10 Tabesfällen, die im ganzen mit Spirosal behandelt
wurden, gaben 2 an, keine Erleichterung ihrer Beschwerden ge-
habt zu haben. Mit gutem, zum Teil auffallendem Erfolge wurden
die Schmerzen bei je einem Falle von Friedreichscher Ataxie und
Laesio caudae equin. beeinflußt. 2 Patientinnen mit Lues cerebro-
spinalis, die über ständige Kopf- und Nackenschmerzen klagten,
verhielten sich refraktär. Schließlich sei noch erwähnt, daß von
5 Ischiaskranken 1 Heilung, 2 Erleichterung der Beschwerden
hatten.

Wir verfügen mithin über ein Material von 70 Fällen, bei
denen wir 55 mal.Heilung respektive Besserung, und nur 15 mal
Mißerfolg konstatieren konnten,

Die Frage, wie hoch der Anteil der Massage an den er-
zielten Erfolgen bewertet werden muß, dürfte schwer zu beant-
worten sein. Jedenfalls sind wir auf Grund der Urinreaktion auf
Salizylsäure in der Lage, aussprechen zu können, daß eine Ver-
bindung der Massage mit der endermatischen Applika-
tion eines erprobten Antirheumatikums und Nervinums den
Erfolg sicherer verbürgt als die Anwendung nur eines dieser Heil-
methoden. Wieweit bei der Behandlung chronischer Nervenleiden
auch die Suggestion eine Rolle spielt, ist nur an der Hand aus-
gedehnter Untersuchungen festzustellen.

Soweit es bei der Kürze der Beobachtungszeit und der re-
lativen Kleinheit des Materials möglich ist, lassen sich die Er-
fahrungen mit Spirosal dahin zusammenfassen, daß die besten Er-
gebnisse bei Personen unter 50 Jahren mit kurzer Krankheitsdauer
erzielt werden. Immerhin sind auch die palliativen Erfolge bei
chronischen Leiden älterer Leute, bei denen wir sonst so machtlos
sind — und nebenbei oftmals eine Belästigung des Magens mit
Medikamenten vermeiden müssen — derart, daß die Anregung zur
Fortsetzung therapeutischer Versuche mit Spirosal mit gutem Ge-
wissen gegeben werden kann.

Da sich die Wirkung des Spirosal bereits nach kurzer Zeit
zeigt, ist es angebracht, nicht größere Quanten als 10—15 g des
Mittels zu verschreiben.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Aus der pathologisch - anatomischen Anstalt des städtischen
Krankenhauses im Friedrichshain. (Prosektor Dr. Ludwig Pick.)

Die Komplementbindung als Hilfsmittel der

anatomischen Syphilisdiagnose.')
Von
L. Pick und A. Proskauer.

Die bakteriologischen Untersuchungsmethoden haben
wie in der Klinik, so auch im Sektionsaal Eingang ge-
funden, und es gibt wohl jetzt kaum einen pathologischen
Anatomen mehr, der nicht die Züchtung der Bakterien aus
dem Blute und den Organen der Leiche als ebenso wertvolle
wie notwendige Ergänzung der anatomischen Diagnostik in
entsprechenden Fällen in Anwendung bringt.

Wir sind in der pathogisch-anatomischen Anstalt des
städtischen Krankenhauses im Friedrichshain-Berlin dazu
übergegangen, nun auch den neuen Zweig der Serumforschung,
die Syphilisdiagnostik mittels der Wassermannschen Me-
thode zur Unterstützung und zur Vervollstándigung der
übrigen rein anatomischen und bakteriologischen Befunde
in geeigneten Fällen heranzuziehen. Während der Druck-
legung unseres Aufsatzes berichten Eugen Fränkel und
H. Much?) aus dem allgemeinen Krankenhause Hamburg-

. . _» Berichtet von A. Proskauer in der Sitzung der Berliner medi-
zinischen Gesellschaft am 4. März 1908 (vergleiche Diskussion zu den
Vorträgen der Herren Fleischmann, A. Blaschko und J. Citron zur
Serodiagnostik der Syphilis).

2 Eugen Fränkel und H. Much, Uober die Wassermannsche
Serodiagnostik der Syphilis. Münch. med. Wochschr. 1908, Nr. 12, S. 662.

Eppendorf über Untersuchungen in der nämlichen Richtung,
zum Teil unter ganz ähnlichen Gesichtspunkten. Wir be-
gnügen uns mit diesem allgemeinen Hinweis und betonen

die prinzipielle Uebereinstimmung mit den beiden Autoren. ,

Wir wollen von vornherein nicht verschweigen, daß
die Anwendung der Komplementbindungsmethode als Ad-
juvans der Sektion auf weit bedeutendere Schwierigkeiten
stößt als vergleichsweise die rein bakteriologische Methode.
Die Schwierigkeit der Beschaffung wirksamen luetischen
Antigens!) und vor allen Dingen die Tatsache, daß zur ein-
wandsfreien Ausführung der Methode und zur Beurteilung
ihrer Resultate große Erfahrung und genaue Kenntnis der
serologischen Untersuchungsmethoden gehören, werden oft
die Heranziehung der Methode etwas erschweren. Wir er-
freuten uns für unsere Untersuchungen der liebenswürdigen
und stets bereitwilligen Hilfe des Herrn Kollegen Dr. Julius
Citron, dem wir auch an dieser Stelle unsern besten Dank
aussprechen möchten. Wir verschaffen uns bei der Sektion
das Blutserum zu der Untersuchung durch Blutentnahme

aus dem rechten Herzen (Aspiration mit steriler Spritze),

oder, wenn dies nicht möglich ist, aus irgend einer größeren
Vene, und lassen es sofort auf Eis absetzen. Es ist uns
auf diese Weise in unseren Fällen fast stets gelungen,
Serum in geeigneten Mengen und brauchbarer Qualität zu er-
langen. Da unsere Sektionen gewöhnlich 24 Stunden post
exitum erfolgen, so erstrecken sich unsere Erfahrungen über

1) Leonor Michaelis verwendet neuerdings als Antigen den
alkoholischen Extrakt aus nichtsyphilitischen gewöhnlichen menschlichen
Herzen (vergl. Berl. klin. Woch, 1908, Nr. 13, S. 667.)

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540 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15. 12. April

die Haltbarkeit der „Reagine“ bisher nur auf diesen Zeit-
raum. Auch haben wir unsere Untersuchungen bis jetzt nur
in der kälteren Jahreszeit angestellt. Es würde also weiter-
hin noch festzustellen sein, in welchen Grenzen sich die An-
wendbarkeit der Methode auch in der warmen Jahreszeit
respektive bei höherer Temperatur überhaupt (z. B. Lagerung
der Leiche bei Zimmertemperatur) für den pathologisch-
anatomischen Betrieb bewegt.

Wenn wir nun kurz an der Hand einer Reihe von
Fällen die Brauchbarkeit des Komplementbindungsverfahrens
für den pathologischen Anatomen demonstrieren möchten, so
beabsichtigen wir dabei an dieser Stelle nicht mit der
Kasuistik in alle Einzelheiten zu gehen und verzichten auch
auf die Benutzung eingehender klinischer Daten; für einige
der von uns zu erwähnenden Fälle ist überdies von klini-
scher Seite eine ausführliche Darstellung in Aussicht ge-
nommen.!) Wir wollen vielmehr nur grundsätzlich die Rich-
tungen zu skizzieren suchen, in denen wir bisher von dem
neuen Verfahren Gebrauch gemacht haben und in denen es
sich als besonders nützlich erweisen dürfte.

Wir ließen uns bei der Heranziehung der Wasser-
mannschen Methode einmal von der Erwägung leiten, daß
es mit ihr gelingen könnte, die syphilitische Komponente
oder Basis manches Krankheitsprozesses klarzustellen, die
wir, zumal wo die Anamnese im Stiche läßt, nach dem
jetzigen Stand unserer pathologisch-anatomischen Kenntnisse
im gegebenen Falle oft wohl vermuten, aber nicht beweisen
können. Wir denken hierbei z. B. an gewisse ätiologisch
nicht klare Fälle von ausgebreiteter Amyloidose, an manche
Fälle von Herz- oder Lungenschwielen oder an diejenigen
Formen der Erkrankung des Aortenrohres, bei denen unter
Fehlen sonstiger auf Syphilis weisender Befunde durch die
Kombination mit der gewöhnlichen Atherosklerose die an sich
charakteristische, anatomische spezifische Grundlage der Ver-
änderung mehr oder minder, unter Umständen fast voll-
ständig, verdeckt werden kann.

Es folgen dann Affektionen, wie die in neuerer Zeit in
bezug auf ihre syphilitische Aetiologie wieder mehrfach er-
örterte Periarteriitis nodosa, oder auch .das Krankheitsbild,
das unter den Begriff des Bantischen Symptomenkomplexes
fällt. Bekanntlich ist von Chiari und Marchand als ätio-
logisches Moment der Bantischen Zirrhose aus guten Gründen
Syphilis vermutet worden. Es ist bei diesem Stand der
Dinge immerhin bemerkenswert, dab wir in einem solchen

: Falle von Bantischer Krankheit einen vollkommen nega-

tiven Ausfall der Komplementbindungsmethode zu verzeichnen
hatten. Es handelte sich um einen 23jährigen Mann, der
von der Abteilung des Herrn Krönig mit der klinischen
Diagnose Bantische Krankheit zur Autopsie kam (Sektions-
nummer 166/1908). Diese ergab auffallend grobhöckerige
Granularatrophie der Leber mit Aszites, erhebliche Milzver-
größerung und schwere Anämie, unter Fehlen aller bekannten
syphilitischen Stigmata. — Wie uns Herr Krönig liebens-
würdigst mitteilte, bestanden vor dem letzten, leberzirrhoti-
schen Stadium Anämie und Milztumor seit 10 Jahren.

Wir möchten an dieser Stelle ganz generell bemerken,
daß natürlich wie für die Klinik, so auch für den patho-
logischen Anatomen die positiven Resultate die weit wichtigeren
und bedeutungsvolleren sind, da ja negative Reaktion eben
nicht gleichbedeutend ist mit fehlender Syphilis (vergleiche
unten). Aber andererseits können doch gerade am Sektions-
tische auch negative Resultate, wenn sie mit den anatomi-
schen Befunden in Einklang stehen, für .die Klärung der
Aetiologie mancher Krankheitsbilder von besonderem Werte
als Hinweis sein.

1) Die im folgenden verwerteten klinischen Daten sind uns von
den Vorständen der ersten und zweiten medizinischen Abteilung des
Krankenhauses, den Herren Stadelmann und Krönig, sowie für die

äußere Abteilung von den Herren A. Neumann und Braun in dankens-
wertester Weise zur Verfügung gestellt worden.

Ferner erscheint es uns zweitens mit Hilfe der Kom-
plementbindungsmethode durchaus möglich, gewisse, sozu-
sagen banale anatomische Zeichen der chronischen Syphilis,
wie die Hodenschwielen, den glatten Zungengrund, die Ne-
phritis fibrosa multiplex chronica oder die Mastdarmstrikturen
durch die serologische Untersuchung in größeren Reihen auf
ihre Wertigkeit exakter zu prüfen als die bisherige Diskussion
es vermochte. Um so mehr, als ja hierbei von Spirochäten-
forschung schlechterdings nicht die Rede sein kann. Auch
für diese Kategorie von Fällen ein Beispiel. Ebenfalls von
der Krönigschen Abteilung gelangte ein 54jähriger Obdach-
loser mit der Diagnose Nephritis hämorrhagica und Ozäna
zur Sektion. Von klinischer Seite wurde der lebhafte Ver-
dacht einer syphilitischen Grundlage der Affektion geäußert.
Die Autopsie (Sektionsnummer 224/1908) ergab für die Nieren
das bekannte und in seiner spezifischen Morphologie und
Bedeutung umstrittene Bild der Nepbritis fibrosa chronica
multiplex, ferner eitrigen Stirnhöhlenkatarrh und Rhinitis
atrophicans purulenta. Im übrigen war anatomisch Nichts von
Lues nachweisbar; es fehlte jede Spur von Gefäßerkrankung,
auch von Amyloidose. Der Zungengrund war nicht glatt,
Hoden und Knochen (Tibien) waren frei. Dementsprechend
fiel auch die Komplementbindung völlig negativ aus. `

In wieder anderen Fällen ist das einzige, was Syphilis
vermuten läßt, die Anamnese oder ganz vage klinische Er-
scheinungen, während die Sektion keinerlei anatomische
Kennzeichen für Lues zutage fördert. Hier fällt unter Um-
ständen die Komplementbindungsmethode positiv aus. Als
Beleg für das eben Gesagte mag kurz folgender Fall hier

Erwähnung finden. Von der Stadelmannschen Abteilung

kam ein 57jähriger Friseur zur Autopsie (Sektionsnummer
291/1908), bei dem die klinische Diagnose zwischen Hirn-
geschwulst oder Hirngummi schwankte. Auf diese letztere
Diagnose hatten strablige, aber an sich kaum charakte-
ristische Narben gelenkt, die sich auf der Haut des Rückens
und in der Leistenbeuge befanden. Die Sektion stellte eine
äußerst schwere Pachymeningitis haemorrhagica interna fest,
sonst bot die Leiche auch nicht die geringsten Veránderun-
gen, die auf Syphilis bezogen werden konnten. Die Kom-
plementbindung fiel stark positiv aus.

Schließlich existiert eine Gruppe von Fällen, in denen
zunächst weder anatomisch noch klinisch (z. B. bei den in

desolatem Zustande eingelieferten Personen, bei denen die

Anamnese infolge ihres Zustandes natürlich nicht erhoben
werden kann) ein Anhaltspunkt für Syphilis vorliegt, und
wo der positive Ausfall der Reaktion die syphilitischo In-
fektion des Individuums erweist, und dann nachträglich die
Anamnese die klärende Bestätigung bringt. Auf diesem Wege
findet sich gelegentlich Syphilis neben Tuberkulose oder
eine Kombination von Rachitis und (kongenitaler) Syphilis
und dergleichen. Derartige Fälle sind natürlich nur bei prin-
zipieller Anwendung der Methode aufzudecken.

Nun kann die Frage in pathologisch-anatomischer Be-
ziehung aber auch natürlich von der Gegenseite aus ange-
griffen werden. Wir glauben, daß auch umgekehrt der Mce-
thode selbst durch ihre vielfache und konsequent durchge-
führte Anwendung und Prüfung anreinanatomisch unzweifelhaft
syphilitischem Leichenmaterial, das ja naturgemäß eine viel ge-
nauere und schärfere Beobachtung und Erforschung als der
Körper des Lebenden selbst gestattet, ein sichererer und be-
weiskräftigerer Boden gegeben und damit auch wieder rück-
läufg der Klinik ein Nutzen geschaffen werden kann. In
dieser Absicht wurde z. B. die Komplementbindung an dem
Serum einer 37jährigen Frau ausgeführt, bei der schon die
klinischen und anatomischen Befunde die Diagnose der kon-
stitutionellen Syphilis mit Sicherheit stellen ließen, wo also
das deutlich positive Resultat der Komplementbindung natür-
lich nicht mehr zu demonstrieren vermag als eben die An-
wendbarkeit der Methode als solche. Die Sektion (Sektions-
nummer 292/1908) zeigte Narben serpiginöser Geschwüre der

19. April...

Haut in ausgedehntem Maße, Sattelnase, glatten Zungen-
grund, strahlige Medianarben in den obersten Brustab-
schnitten der Aorta, strahlige Narben an der Leberoberfläche
und amyloide Entartung der Milz, Leber, der Nieren- und der
Darmgefäße. Dementsprechend wies der Fall, der der Ab-
teilung des Herrn Stadelmann entstammt, eine stark po-
Bitive Reaktion auf.

| Besonders interessant erscheint uns das Resultat der.
Komplementbindung in einem weiteren Falle (Stadel- -

‚mannsche Abteilung) von außerordentlich voluminösen

Herzgummigeschwülsten mit miliarer Pericarditis gummosa _
und ganz enormer Pericarditis serosa (Sektionsnummer

1191/1907, [Klinische Wahrscheinlichkeitsdiagnose Lungen-

geschwulst]). Das Konvolut der Herzgummiknoten entsprach

etwa Mannesfaustgröße; die bei der Sektion abgelassene
Perikardialflüssigkeit betrug an Menge zirka 2!/, Liter! — Mit-
tels der Komplementbindungsmethode konnte nun ein sehr
reichlicher Gehalt an „Reaginen“ im Blutserum (0,2 und 0,1
Kubikzentimeter Serum ergaben komplette Hemmung der
Hämolyse) und ein um ein wenig geringerer (mit 0,2 Kubik-
zentimeter komplette Hemmung der Hämolyse, mit 0,1 inkom-
plette) in der Perikardialflüssigkeit festgestellt werden. Die
Untersuchung auf Antigen war in der Perikardialflüssigkeit
negativ, dagegen konnte dieses im Gummi selbst, wenn auch
nicht sehr reichlich (0,2 Gummiextrakt + 0,2 starkes Serum

ergab noch Hemmung, kleinere Mengen nicht mehr) nach-

gewiesen werden. |
Wir möchten hierzu ausdrücklich bemerken, schon im

Hinblick auf den wiederholt erörterten Zusammenhang von

Spirochäte, Antigen und Antikörper, daß wir weder in den

Gummiknoten selbst, noch in den ganz frischen miliaren-
Gummositäten des Epikards trotz sorgfältigster Untersuchung
Spirochäten in Levaditipräparaten nachweisen konnten. —
| Da der pathologische Anatom in seinem Institute
nicht nur Leichenmaterial zu bearbeiten, sondern, wie viel-
fach und so auch bei uns üblich, die Diagnosenstellung der.
chirurgischen Präparate zu versorgen hat, so möchten wir
auch einige unserer Beobachtungen auf diesem Gebiete hier .
zum Schlusse berühren. In eingehender Weise ist ja von
Herrn Karewski!) der Heranziehung der Komplement- |
bindungsmethode in der chirurgischen Diagnostik das Wort

geredet worden.

~ „Wir haben gerade bei diesem Materiale in Fällen von
fraglicher Histiologie, ob Syphilis, unspezifische Entzündung
oder sarcomatöse Neubildung, bei Versagen der bakteriolo-
gischen beziehungsweise Spirochätenuntersuchung durch den

positiven oder negativen Ausfall der Komplementbindungs-
methode bestimmtere Direktiven erhalten. Ä

So hatte z. B. die histiologische Untersuchung einer
aus einer großen stark ulzerierten Geschwulst der Sterno-
kleidomastoideusgegend exzidierten Partie (A. Neum ann)

vorerst ein unspezifisches Granulationsgewebe ergeben. Von
klinischer Seite war der Tumor anfangs. für ein Gummi
gehalten und eine Jodkalikur eingeleitet worden; die Unter-

suchung des Blutserums des Geschwulstträgers auf Syphilis-
Antikörper durch Komplementbindung fiel negativ aus. Eine
zweite Exzision war nun mikroskopisch in hohem Maße auf
Lymphosarkom verdächtig (histiologisches Protokoll 602 und
665); auch die weiteren klinischen Beobachtungen (unter an-
deren auch Erfolglosigkeit des Jodkali) legten schließlich
diese Annahme nahe; der negative Erfolg der Komplement-
bindung steht damit im besten Einklang. | |
Andererseits aber kann, wie ja schon am klinischen
Material beobachtet worden ist und auch hier wieder hervor-

fo oben werden soll, auch bei anatomisch eindeutigem Be-

und von Syphilis die Komplementbindungsmethode wie die
Spirochätenuntersuchung versagen. Wir möchten zum Schluß
„.) F. Karewski, Ueber die Bedeutung der Wasserm ann'schen
Syphilisreaktion für die chirurgische Differentialdiagnose. Berl. klin.
och, 1908, Nr. 1. $, 15.

1008 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15. | 541

gerade eine derartige Beobachtung mitteilen, schon um nicht
etwa den Gedanken aufkommen zu lassen, als ob nun ohne
positive Komplementbindung und ohne positiven Spirochäten-
ar ‚nicht mehr anatomisch Syphilis diagnostiziert werden
ürfte, | | |

Von: Herrn Braun war unter der klinischen Annahme
eines Karzinoms ein mit starken plastischen Prozessen ein-
hergehendes Magenulkus reseziert worden. Das uns über-
sandte Präparat zeigte makroskopisch eine sehr charakte-
ristische Nierenform und eine in der bekannten Bogenform
fortschreitende Begrenzung der Ränder.!) Mikroskopisch
fanden sich miliare Gummiknoten und größere Granulome,
kombiniert mit den bekannten, hier sehr ausgesprochenen
spezifischen Gefäßveränderungen; keine Spirochäten. In der
Anamnese war von der Patientin angegeben worden, daß sie
während eines Aufenthaltes in der Charité (während eines
gestörten Puerperiums) auf der Brust braunrote Flecke be-

‚merkt hätte. Die konjunktivale Tuberkulinreaktion nach

Wolff-Eisner war negativ, aber auch freilich die Komple-
mentbindung, und doch meinen wir, nach dem rein anato-
mischen Befunde. als solchem, daß hier unzweifelhaft Syphilis
im Spiele ist, BE |

. Trotz dieser auch hier bei der Komplementbindung ge-
legentlich vorkommenden „Versager“ sehen wir — und hier be-
gegnen wir uns mit der Klinik — in der Komplement-
bindungsmethode auch für die pathologisch-anatomische

| Untersuchung, sei es an der Leiche, sei es am chirurgischen

Präparat, eine unter Umständen sehr wertvolle Ergänzung.
Unsere Ergebnisse ermuntern jedenfalls durchaus dazu, für
die pathologisch-anatomische Syphilisdiagnose neben der
Spirochätenuntersuchung auch die Serodiagnostik mittels
Komplementbindung als Hilfsmittel heranzuziehen, sei es für
die Aufklärung des einzelnen Falles, sei es für die Lösung
grundsätzlicher pathologisch-anatomischer Fragen in den
Richtungen, wie wir sie oben angedeutet haben.

Der heutige Stand der landwirtschaftlichen
| Pflanzenzüchtung |

l von
a. 0. Prof. Dr. C. Fruwirth, Wien.
TEEN (Fortsetzung aus Nr. 14.)
Die Züchtung durch Auslese von Mittel- und
Halbrassen hat bei landwirtschaftlichen Pflanzen bis-
her keine Bedeutung erlangt. Ein Erfolg einer solchen
Züchtung kann durch dreierlei Erscheinungen erzielt werden.
Die Grundlage bildet das Erscheinen, das Auffinden und die
Reinhaltung oder Reinigung der Form, dann kann Veredelungs-
auslese einsetzen und dahin wirken, daß der Prozentsatz
der Individuen mit abweichender Form ein höherer wird;
endlich kann während der Auslese durch: spontane Varia-
bilität ein Uebergehen der Halbrasse in “eine Mittelrasse,
oder der Mittelrasse in eine Vollrasse eintreten. de Vries
betont, daß ein solches Aufsteigen möglich ist, aber nicht
als Ausleseerfolg, sondern zufällig während des Verlaufes
der Auslese. Bei einer Züchtung von Mohn, Papaver
somniferum, mit geschlitzten Blumenblättern konnte ich tat-
sächlich ein solches Aufsteigen einer Mittel- zu einer Voll-
rasse, das — während Veredelungsausleseziichtung bei
ersterer — eintrat, verfolgen. Mißbildungen, die zu Mittel-
und Halbrassen zu rechnen sind, beobachtet man bei unserem
ährentragenden Getreide in den verästelten Aehren, dem
sogenannten Wundergetreide. Es gelang durch Auslese in
einigen Fällen einen hohen Prozentsatz von Individuen mit
der abweichenden Form, bis zu fast reiner Vererbung zu

) Das Präparat wurde von A. Proskauer in der Sitzung der
Berliner medizinischen Gesellschaft am 4. März 1908 und auf dem 30. De-
monstrationsabend des städtischen Krankenhauses im Friedrichshain am
15. Oktober 1907 (hier bereits unter Hinweis auf den negativen Ausfall
der Komplementbindung) gezeigt. : l nn |

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54D nz 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

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12. 'April.

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erzielen. So wurde ein Wunderweizen, Friedrichswerter
Schloßweizen, von Tr. turgidum gezüchtet, ein Wunder-
roggen durch: Chrestensen und andere Formen durch
Andere. Mittelrassen, bei welchen gewöhnliche Eigenschaften
schwanken, finden sich beispielsweise bei manchen Hülsen-

früchten, bei welchen verschiedene Samenfárbung vorhanden

ist und — wie ich nachwies — auch bei lange fortgesetzter
Auslese bei erzwungener Selbstbefruchtung immer wieder
beiderlei Färbungen auftauchen.

Der Vorgang bei jener 'Züchtungsart, welche ich als
Züchtung durch Formentrennung bezeichnete, ist ganz
derselbe, wie jener bei Züchtung durch Auslese spontaner

Variationen; Die Formentrennung besteht darin, daß mann

Sorten, die man bisher ohne genauere Untersuchung als

einheitlich betrachtete, Formen auffindet, die sich voneinander

durch morphologische Eigenschaften unterscheiden, die auf-
gefundenen Individuen zu Formenkreisen entwickelt und diese

vergleichend prüft. Sogenannte Landsorten sind fast immer

Gemische einer Anzahl von gut, morphologisch unterscheid-
baren Formen, die oft als verschiedene Varietäten ange-
sprochen werden können, oft aber selbst so weit voneinander
verschieden sind, daß man sie mindestens als elementare
Arten betrachten kann. |

Bekannt ist in dieser Beziehung, daß die Hannagerste,
eine bekannte Landsorte aus Mähren, trotzdem sie bereits

durch Massenauslese gezüchtet worden war, sich doch bei
genauerer Untersuchung als ein Gemisch von Formen er-
wies, die sich morphologisch durch den verschiedenartigen
Bau der Basalborste und minder sicher durch die Art der

‘Rückennerven unterscheiden. Bei Fichtelgebirgshafer, der
von verläßlicher Quelle als Originalsaat aus seinem natür- |

lichen Anbaugebiet bezogen worden war, konnte ich in

Hohenheim unbegrannte typische, etwas und sehr stark be- | BebnIS der.
‚betont mit Recht, daß erst die dann einsetzende Beobach-

_tungsweise, welche das Verhalten der einzelnen Eigenschaften

grannte, heller gelbe typische und dunkler gelbe Individuen
beobachten, dann typische Individuen mit behaarter Korn-
basis und solche mit unbehaarter Kornbasis, sowie typische
mit geringem Prozentsatz zweikörniger Aehrchen und solche
mit viel zweikörnigen Aehrchen. Die Prüfung der Ver-
erbungsfähigkeit zeigte, daß in der bezogenen Probe von
Originalsaat der als einheitlich geltenden guten Landsorte
Fichtelgebirgshafer eine Anzahl von morphologisch unter-
scheidbaren, sicher vererbenden Formen vorhanden waren,
die isoliert werden konnten. Mit Züchtung durch Formen-
trennung nach — wie es daselbst bezeichnet wird — bota-
nischen Merkmalen wird in der schwedischen Saatzucht-
anstalt Svalöf in großem Umfang gearbeitet und gilt Svalöf
in der neueren Züchtungsgeschichte als typisches Beispiel
für diesen Weg der Züchtung, sowie für jenen durch Aus-

lese spontaner Variationen.
+ $

. *

Bei Veredelungsauslesezüchtung, bei Züchtung durch
Auslese spontaner Variationen morphologischer Eigen-
schaften und bei Züchtung durch Formentrennung ist die
Tätigkeit des Züchters nur in bedingter Weise eine schaffende.
Er schafft die Form nicht, denn die Linien, die spontanen
Variationen morphologischer Eigenschaften, die verschiedenen
Formen des Gemisches sind vorhanden, er hat nur den
Formenkreis durch Vervielfältigung und wo nötig durch
geschlechtliche Reinhaltung auszubilden, in manchen Fällen
von fremden geschlechtlichen Einflüssen zu reinigen und die
reinen Formenkreise vergleichend zu prüfen. Ä

Anders bei der Züchtung auf dem Wege der
Bastardierung. Bei dieser werden zwei, mitunter mehrere
rein, sicher vererbende Formenkreise herangezogen, und der
Züchter trachtet neue Formen zu erzielen, die er dann zu
Formenkreisen entwickelt.

Bisher war diese Schaffung neuer Formen nur dem
Zufall anheim gegeben, sodaß Lindleys Ausspruch „hybridi-

sation is a game of chance“, ein voll berechtigter war. Auch
heute noch ist der Zufall, das Unberechenbare stark bei der
Formenbildung beteiligt, aber immerhin ist durch die Wieder-
entdeckung und Popularisierung der von dem österreichischen
Abt Mendel gefundenen Vererbungsgesetze (oder -regeln) ein
Binblick'in ein häufiges Verhalten nach einer Bastardierung ge-
wonnen worden, das gerade für die nahe verwandten Formen,
mit welehen es der Landwirt zu tun hat, Bedeutung besitzt.

Bis zur Wiederentdeckung der Mendelschen Gesetz-

mäßigkeiten, die durch de Vries, Correns und v. Tscher-
mak erfolgte, unter welchen der letztere besonders auch die
landwirtschaftliche Benutzbarkeit der Entdeckung eingehend
verfolgt, hatte man bei Bastardierungen zwei Fälle des Ver-
haltens im Auge. Bei näher verwandten Formen erwartete
-man eine eioförmige 1. Generation nach der Bastardierung
und eine vielfórmige 2. Generation, in welcher eine große
Anzahl von Formen scheinbar regellos auftauchen, welche
Formen bei Auslese nach einer größeren oder geringeren
“Zahl von Jahren konstant werden. Bei weiter voneinander
verwandten Formen erwartete man Mittelbildung und dachte
an die Möglichkeit durch wiederholte Rückbastardierungen
des Bastardes mit einer der Elternpflanzen das Bastar-
dierungsprodukt dieser Elternform immer näher zu bringen;
‘der letztere Fall war es auch, der zur Uebernahme der
Ausdrücke Halbblut, Dreiviertelblut usw. in den Wortschatz

Jahre hindurch in Kwassitz und dann an anderen Orten | des Pflanzenzüchters führte.

Bei den ersten der beiden erwähnten Fälle haben nun

die Mendelschen Regeln anstelle der scheinbaren Regellosig-
keit in dem Auftauchen der Formen der zweiten Generation
eine Gesetzmäßigkeit gesetzt und eine weitere Gesetzmäßigkeit
im Verhalten bastardierter näher verwandter Formen auch für
die ersto Generation festgestellt. Immer wurde bis zur Wieder-
_entdeckung der Mendelschen Gesetzmäßigkeiten das Er-

ebnis der Bastardierung als Ganzes aufgefaßt, und de Vries

verfolgt, einen guten Einblick in den Erfolg einer Bastardie-
| rung gewährt. |

Gerade das Verhalten nach Mendel hat nun, da es

sich bei näher verwandten Formen zeigt und gerade solche

Sorten vom Züchter landwirtschaftlicher Kulturpflanzen be-
sonders häufig zur Bastardierung herangezogen werden, für
die Erreichung praktischer Zwecke besonderes Interesse.
Wenn auch das Verhalten nach Mendel heute wohl als
weitgehend bekannt vorausgesetzt werden kann, 80 möchte ich

‘doch den einfachsten typischen Fall dieses Verhaltens bier

kurz anführen, um denselben ins Gedächtnis zurückzurufen
und ein gleichfalls einfaches Beispiel anschlieben.:zu können.

Von zwei Eigenschaften eines Paares, von welchen die eine
bei der g-, die andere bei der -Pflanze vorhanden ist, erscheint

bei einer „mendelnden“ Bastardierung in den Individuen der

ersten Generation nach der Bastardierung nur eine derselben,

die dominierende d, wobei es — von einigen Ausnahmsfällen

abgesehen — gleichgültig ist, ob diese Eigenschaft bei der 9-
oder der g-Pflanze vorhanden war. Sind die Individuen der
ersten Generation Selbstbefruchter oder findet eine Befruch-
tung unter denselben statt, so erscheint in der zweiten Ge-
neration nach der Bastardierung die dominante Eigenschaft

“bei 3/4 der Individuen oder 75°/, derselben, während 1/4 der

Individuen oder 25°/, derselben die nunmehr wieder auf-
getauchte andere Eigenschaft, die rezessive (r) zeigen. Es

ergibt sich das folgende Schema, das bei Erbse, Pisum, ZU-
orst festgestellt und daher auch Pisumschema genannt wurde.

Eltern dxr
1. Generation 100°/ d |
2. Generation 25°, d 500%), d 250r
3. Generation \ 250/9 d, 50% d, 25% r
| konstant - konstant

12. April.

Von großer Wichtigkeit für den Züchter ist nun, daß 24
der Individuen der zweiten Generation bei Selbstbefruchtung
oder Befruchtung innerhalb ihrer Gruppe die Eigenschaft
rein, voll weitervererben — es sind die im Schema in der
zweiten Generation mit 25% d und 25%, r bezeichneten —
während bei den übrigen ?/4 in der nächsten Generation
Spaltung nach demselben Verhältnis, wie in der zweiten Ge-
neration eintritt. In der zweiten Generation ist diese Aussicht
auf Konstanz in derdritten Generation nicht bei allen Individuen
zu erkennen, die in der dritten Generation tatsächlich kon-
stant sind, sondern nur bei jenen, welche die rezessive Eigen-
schaft zeigen: die 25°/, r-Individuen der zweiten Generation
des Schemas. Die 25%, Individuen, welche in der zweiten
Generation die dominierende Eigenschaft zeigen, nur noch
die Anlage für diese besitzen und daher in der dritten Ge-
neration konstant sind -— im Schema sind sie mit 25%, d
bezeichnet — sehen nämlich in der zweiten Generation ebenso
aus wie diejenigen, welche in der zweiten Generation die An-
lage beider Eigenschaften des Paares haben, aber nur die
eine, die dominierende, zeigen — im Schema mit 50% d

bezeichnet — und in der nächsten Generation spalten. Die

Erklärung des Verhaltens, die schon Mendel selbst gab,

‚geht von der Voraussetzung reiner Geschlechtszellen Aus,

von welchen demnach nach der Spaltung die eine nur die
Anlage der einen Eigenschaft des Paares, die andere nur
jene der anderen Eigenschaft des Paares aufweist. Da
beiderlei Arten Geschlechtszellen, sowohl von den 2- als von

den s-Geschlechtsorganen in gleicher Zahl gebildet werden,

ergeben sich die erwähnten zahlenmäßigen Gesetzmäßigkeiten
in der zweiten Generation und die weiteren Spaltungsverhält-
nisse. Die Zusammentritte von g- und 9-Geschlechtszellen
mit Anlagen je für die dominante und solcher für die re-
zessive Eigenschaft erfolgen je in gleicher Zahl: d g x d o,
rg xro,dgxr9, rg de somit — da die Verbindung
r <r nur r gibt, die Verbindung d x d überhaupt, die Ver-
bindung dx r und r >x d wegen Dominanz sichtbar d gibt
— 3d: ir. In dr und rd stecken beiderlei Anlagen, so-
daß die Spaltung weitergeht, in dx d und r x r steckt
dagegen nur einerlei, sodaß die Nachkommen Konstanz
zeigen. Daß einzelne Erscheinungen gegen die Annahme
absoluter Reinheit der Keimzellen sprechen und dazu geführt
haben, das Verhalten auf anderem Weg zu erklären, sei hier
nur nebenbei bemerkt.

a”

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 15. | 543

Der geschilderte einfachste Fall zeigt sich beispiels-
weise bei einer Bastardierung einer weiß- mit einer blau-
blühenden schmalblättrigen Lupine, Lupinus angustifolius,
oder bei einer Bastardierung von Erbsensorten, die sich nur
durch eine Eigenschaft, z. B. durch die Art der Samen-

färbung unterscheiden. Er kann zwar „das Mendeln“ sehr

gut und klar vorführen, liefert aber nichts praktisch Brauch-
bares. Nun verhalten sich aber die einzelnen Eigenschaften-
paare in der Regel!) unabhängig voneinander und so ist es
möglich, sowie die bei der Bastardierung vereinten Individuen
sich in mehr als einer Eigenschaft von einander unter-
scheiden, eine neue Vereinigung der Eigenschaften bei der
Bastardierung zu erzielen. Eine von mir vorgenommene
Bastardierung von Viktoriaerbse mit blaugrüner englischer
Erbse läßt dies sehen. Die Viktoriaerbse besitzt große erbs-
gelbe Samen, während die blaugrüne englische kleine blau-
grüne Samen aufweist. Durch Neukombination der Eigen-
schaften der zwei Paare entstanden in der zweiten Gene-

ration nach der Bastardierung Individuen mit großen blau- `

grünen und solche mit kleinen erbsgelben Samen neben
solchen, welche die bereits früh vorhanden gewesene Ver-
einigung von Eigenschaften groß und erbsgelb und klein und
blaugrün zeigten. Natürlich befindet sich der landwirt-

| schaftliche Züchter auch bei einer solchen Bastardierung

wieder in ungünstigerer Lage als der gärtnerische, denn
wenn er auch, wie im Beispiel, zwei neue Formen erhalten
hat, so tritt wieder die Frage heran, ob diese Formen prak-
tisch wertvoller sind. Im Beispiel kann die große grünsamige
Form schon aus dem Grunde wertvoll sein, weil grüne Trocken-
erbsen geschätzt werden und nun neben der kleinsamigen
grünen eine großsamige grüne Erbse vorhanden ist.

Die Vielheit der möglichen Kombinationen zeigt ein
Beispiel, das eine Gerstenbastardierung betrifft, die Rimpau
vornahm zwischen Hordeum distichum Steudeli Kcke.:
zweizeilig, Seitenährchen verkümmert, Grannen, schwarz-
körnig, bespelzt und Hordeum trifurcatum Schübl: vierzeilig,
Seitenährchen fruchtbar, sitzende Löffel, weißkörnig, nackt.
Es ergaben sich 16 Kombinationen von Eigenschaften, von
welchen zwei den bei den Eltern vorhanden gewesenen ent-
sprechen, 14 neu sind. Allgemein zeigen sich bei n-Eigen-
schaftspaaren, wenn in der zweiten Generation, wenigstens
4n Individuen vorhanden sind, 32 Kombinationen, von welchen
2" konstante Nachkommen geben. (Schluß folgt.)

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung,
| Ä Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W, 80,

Das bei einer Betriebstätigkeit besonders bemerkbar ge-

wordene rheumatische Leiden eines Arbeiters stellt sich

nicht. als entschädigungspflichtige Folge eines Betriebs-
unfalls dar.!)

Der Arbeiter K. behauptete, daß er sich am 2, Mai 1905
beim Umkippen einer Lowry innere Verletzungen zugezogen habe.
Dem behandelnden Arzt gegenüber machte K. den Eindruck eines
an chronischem Gelenkrheumatismus leidenden Menschen. Der Arzt
gelangte denn auch zu der Auffassung, daß in diesem Falle ledig-
lich ein seit Jahren bestehendes Leiden sich bei der schweren Ar-
beit in der Ziegelei nur stärker bemerkbar gemacht habe. Im Be-
rufungsverfahren erforderte das Schiedsgericht weitere Gutachten.
Zwei ärztliche Sachverständige bekundeten übereinstimmend, daß das
rheumatische Leiden älteren Datums sei und mit dem behaupteten Un-
fallereignis nicht zusammenhänge. Trotzdem erkannte das Schieds-
gericht auf Bewilligung einer Teilrente von 662/3%,. Hiergegen
wandte sich die Genossenschaft durch Rekurs an das Reichs-Versiche-
Tungsamt. Dasselbe erhob zunächst weiteren Beweis. Der behan-
delnde Arzt äußerte sich hierbei an Gerichtsstelle zur Sache wie folgt:

„Kurze Zeit nach dem Unfall, die Zeit habe ich nicht mehr

feststellen können, kam der Kläger zu mir in die Sprechstunde |.

und hat meines Wissens zunächst von einem Unfall nichts gesagt
m

Zur Verfügung gestellt von Verwaltungsdirektor Buschmann,

1)
| Ziegelei-Berufsgenossenschaft,

oder ihn wenigstens nicht als ursächliches Moment für sein Leiden
hingestellt. Er klagte über Steifheit im Kreuz, Rückenschmerzen
und Beschwerden beim Gehen im Knie.

Ich habe ihn untersucht und festgestellt, daß der Kläger an
chronischem Gelenkrheumatismus litt. Der Befund wies nicht auf
eine äußere Verletzung hin.

Ich habe an der Brust keine Verletzung gesehen, welche auf
einen Stoß oder Schlag mit einem schweren Instrument hindeutete.
Atmungsbeschwerden lagen gleichfalls nicht vor. Ich behandelte
ihn nun einige Zeit. Er fragte mich dann, ob sein Zustand
nicht von einem Unfall, den er durch das Umkippen einer
beladenen Lowry erlitten hätte, herrührte.

Ich verneinte dies. Ich setzte mich nun mit dem Ziegelmeister
in Verbindung, und sagte mir dieser, der Kläger wäre für die schwere
Arbeit überhaupt zu schwach gewesen und sei auch schon vor dem
Unfall lahm gegangen. Letzteres bestätigte mir der Kläger selbst.

Meines Erachtens ist der Kläger schon: längere Zeit vor dem
Unfall an chronischem Gelenkrheumatismus krank gewesen. Ich
schließe dies sowohl aus der gestellten Diagnose, als auch aus den
Angaben des Ziegelmeisters. Der Unfall hat auf dieses Leiden
dauernd keinen Einfluß gehabt und hat das Leiden hierdurch meines
Erachtens keine Verschlimmerung erfahren.

Ich habe dann den Kläger dem Krankenhause überwiesen
und ist dort meine Diagnose bestätigt worden... ... >

. 2) Auf die Verkoppelung von Eigenschaften mehrerer Paare soll
hier nicht eingegangen werden.

pon

Mu 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

„Durch ‚Entscheidung vom 7. November 1907 hat das Reichs-
Versicherungsamt den die Entschädigungspflicht ablehnenden Be-
scheid der Ziegelei-Berufsgenossenschaft mit nachstehender Begrün-

dung wiederhergestellt: -- u Ä

„Das Reichs-Versicherungsamt konnte sich nach dem Ergeb-

nisse der Beweisaufnahme der Auffassung des Schiedsgerichts nicht
anschließen. Allerdings hat das Rekursgericht auf Grund der eid-

lichen Aussagen der Zeugen W. und H. ebenfalls für erwiesen er-

achtet, daß der Kläger am 2. Mai 1905 von einer aus den Schienen
gesprungenen und umkippenden Lowry einen Schlag gegen die
seitlichen Rippen erhalten hat. Indessen ist die Annahme des
Dr. N., die er bereits in seinen Gutachten dargelegt und bei seiner
eidlichen Vernehmung im Juli 1907 näher begründet hat, daß der
Kläger bereits vor dem Unfall schwer leidend gewesen sei, durch
die Beweisaufnahme in vollem Umfange bestätigt worden.. Denn

.nach den eidlichen Bekundungen der Zeugen bat der Kläger schon
‚vorher einen sehr hinfälligen Eindruck gemacht, ist zeitweise zur

Arbeit gekommen, dann wieder krank gewesen, insbesondere hat er

‚schon lange vorher, einen gebrechlichen Gang gehabt und über

Schmerzen im Kreuz geklagt, sodaß die Mitarbeiter sich gewundert

haben, wie ein so kranker und wenig leistungsfähiger Mann zu
‘der schweren’ Arbeit in der Ziegelei angenommen werden’ konnte.
Hierzu kommt noch, daß die Beschädigung, die der Kläger beim
“Umkippen der Lowry erhalten hat, keine erhebliche gewesen sein
“kann, da Dr. N., den der Kläger bald darauf aufgesucht hat, weder

eine Verletzung, die auf einen Stoß oder Schlag von einem schweren
Gegenstand hindeutete, noch auch Atmungsbeschwerden. vorge-
funden hat, und daß die Körperteile, die den Sitz der Krankheit

bilden, überhaupt nicht getroffen worden sind. Auch muß der

Kläger selbst anfangs nieht den Eindruck gehabt haben, daß seine
Erkrankung auf die Verletzung durch die Lowry zurückzuführen
sei, da er sonst wohl früher dem behandelnden Arzt und dem

:Ziegelmeister hiervon Mitteilung gemacht und nicht erst nach

7 Monaten Entschädigungsansprüche erhoben haben würde. In Er-
wägung aller dieser Umstände hat das Reichs-Versicherungsamt
kein Bedenken getragen, der von den Aerzten. Dr. N. und Dr. X.
mit voller Sicherheit vertretenen Auffassung, daß die Beschädigung

durch die Lowry keinen wesentlichen Einfluß auf das Leiden des

Klägers gehabt habe, sich anzuschließen und hat daher im Gegen-
satz zu dem Schiedsgericht nicht die Überzeugung gewinnen

können, daß die beim Kläger vorbandene Erwerbsunfähigkeit durch
‘den Unfall vom 2. Mai 1905 entstanden oder daß sein Zustand
‘durch den Unfall wesentlich verschlimmert worden sei. Da somit
dem Entschädigungsanspruch des Klägers die gesetzliche Grund-

lage mangelt, so mußte dem Rekurse der Beklagten stattgegeben

und der ablehnende Bescheid vom 9. Juni 1906 wiederhergestellt

werden.” >.

Kann Selbstmord nicht doch eine logische Krankheitsfolge
eines wenn auch objektiv leichten Betriebsunfalles sein?
PEE t | Von

- Dr. Fürer, Haus Rockenau bei Eberbach (Baden).

In Nr. 8 dieser Zeitschrift vom 23. Februar 1908, S. 278
wird über eine Entscheidung des Reichsversicherungsamtes be-

‘richtet, welcher. meineg Erachtens vom psychiatrischen Standpunkte
-aus widersprochen werden muß. Der Hergang ist der: Ein Fubr-
-imann, : welcher „von jeher zu Schwermut und düsterer Lebens-
auffassung hinneigte“, erleidet durch einen Betriebsunfall eine
.Fußgelenkverletzung. Statt sich der verordneten Behandlung zu

unterziehen, erhängt er sich. Eine Rentenforderung der Hinter-

bliebenen wird von der Genossenschaft abgelehnt, da ein Zu-

sammenhang zwischen Unfall und Tod nicht vorliege. Das Schieds-
gericht billigt die Rente zu, weil ein ärztliches Zeugnis sich für

die Existenz eines solchen Zusammenhangs aussprach. Das Reichs-
“versicherungsamt lehnt die Pflicht zur Rentenzahlung ab. - Seine

Entscheidung gipfelt in den Ausführungen, daß ein willensstärkerer
Mensch sich: nicht erhängt hätte, der Tod sei nicht durch den Un-
fall, sondern durch den Mangel an „moralischen : Fähigkeiten“
herbeigeführt. — Uebersetzen wir uns den Fall einmal in einen
rein körperlichen Vorgang, bei dem man nicht mit den. Begriffen
„moralische Fähigkeiten und Willenskraft“ in. Konflikt geraten
kann: Ein Arbeiter hat infolge früher überstandenen Gelenkrheuma-
tismus’ einen gut kompensierten Herzfehler und ist völlig arbeits-
fähig. Nach ‘dem Heben einer schweren Last bei der Arbeit
stellen sich so schwere Herzerscheinungen ein,. daß der Arbeiter
invalide wird respektive stirbt. Das Reichsversicherungsamt müßte
einen-Rentenänspruch ablehnen, da ein’ Mann mit einem'kräftigeren
Herzen jene Arbeit ohne Schädigung verrichtet hätte. Das tut es
aber nicht, sondern billigt die Rente zul). Die Entscheidung
würde wohl auch in demselben Sinne ausgefallen sein, wenn dieser
Arbeiter außerdem noch eine Distorsion in irgend einem Gelenke
infolge des Lastenshebens erlitten hätte. — Vergleichen, wir diese
beiden Fälle miteinander, so finden wir, daß die Schwäche eines

nicht direkt durch die Schädigung betroffenen Organes verhängnis-

volle Folgen zeitigt. Die geringe Widerstandsfähigkeit des Herzens
steht ganz auf derselben Stufe wie die des Gehirns. Dort trifft

.der Reiz. der zu schweren Last das kranke Herz ebenso indirekt

wie hier die Fußverletzung mit den daraus sich herleitenden Vor-

‚stellungen über die Erschwerung der Existenz das kranke Gehirn.

Das ‚Herz wird durch die Schädigung subjektiv und objektiv ar-

.

beitsunfáhig, das Gehirn bricht in der psychischen Depression völlig

zusammen. Der Verletzte kommt zu dem. kranken Denkschluß,
daß er in Zukunft seiner Familie nur eine Last sein werde, dab
er ein solches Leben nicht werde ertragen können, wo jeder Tag,

an dem vielleicht ein hungerndes sorgenvolles Glied der Familie

sich seinen Blicken darbiete, ihm Seelenqualen bereiten werde, daß
nur der Tod seine Familie von dem unnützen Esser, ihn von der
Qual der arbeitsunfähigen Existenz werde befreien können. Dio
Verzweiflung, hervorgerufen durch den Unfall, der in letzter In-
stanz das kranke Gehirn gänzlich invalide machte, führte zu dem
krankhaften Ende des Suizids. — Meiner Ansicht nach dürfen.nur
naturwissenschaftliche Erwägungen in solehen Fällen Platz greifen,
in denen es sich um die gutachtliche Beurteilung derartiger Sui-
zide handelt. — Mit Schlagworten wie „Mangel an moralischen
Fähigkeiten“ sollte man zu manipulieren sich hüten. Je 'gering-
fügiger objektiv betrachtet der Anlaß zu einem Suizid erscheint,
um so schwerer muß das Organ krankhaft prädisponiert gewesen
sein und um so mehr war der Betriebsunfall mittelbar die Todes:
ursache. Meines Erachtens steht die Pflicht zur Renten-
zahlung außer allem Zweifel.

Aerztliche Tagesfragen.

Vom 6Gesundbeten
von .
Dr. Leopold Feilchenfeld.

Es ist nicht meine Absicht, eine erschópfende Darstellung
des „Gesundbetens“ zu geben. Dazu würde es eingehender
Studien im Auslande bedürfen, von wo diese Behandlungsmethode
ausgegangen ist. Ich will nur von meinen Erfahrungen berichten,
die ich über das Gesundbeten bei Gelegenheit der Behandlung eines
Patienten gemacht habe. Denn ich glaube, daß unter den deut-
schen Aerzten das ‘Wesen des Gesundbetens nicht genauer be-
-kannt ist. |
Zunächst über die Verbreitung dieser „Wissenschaft“, wie
sie- sich stolz nennt, und über das Ansehen, das sie in. Amerika

genießt, die —. einer Zeitung entnommene — Mitteilung, daß von
ihren Anhängern im Zentrum von New York eine Kirche für

.

‘fünf‘ Millionen Dollar gebaut wurde, die mit den für Ausübung | -
der Behandlung erforderlichen Nebenräumen ausgestattet ist.

Ferner die Bemerkung, daß das Buch der Begründerin Mary Baker
G. Eddy „Science and Health“, das mir vorliegt, die Zabl 358.000
‚enthält. o | En

Ich möchte streng zwei Dinge. unterscheiden, erstens die
„christian science” als religiöse Sekte und zweitens die, allerdings

in den Vordergrund der „Wissenschaft“ gestellte Anwendung auf

die Behandlung des kranken Menschen. Mit der rein religiösen
Seite mich zu beschäftigen, dazu halte ich mich nicht für befugt.
Auch gestehe ich gern, daß ich hierin die allergrößte Duldung für
richtig und notwendig erachte. Denn jede ernst gemeinte, wenn
auch auf falschen Grundlagen aufgebaute, religiöse Ueberzeugung
ist imstande, den Menschen zu einem sittlichen. und auch wahr-

‚haft glücklichen Menschen zu machen. Und der Beweis, daß das

eine oder andere, das wir in der uns fremden Religion etwa ent-
decken, verkehrt sei, darf uns noch nicht zu dem Schlusse bringen,
daß die Anhänger dieser religiösen Auflassung durchaus zum

'

1) Med. Klinik 1908, Nr. 9, S. 805 f.

me are,

19, “April:

1908 — MEDIZINISCHE KLINIE — Nr.15. =

Schlechten erzogen werden. So hat denn auch in der Tat die
„Christian science“ manche vortrefflichen Grundgedanken, die wohl
imstande sein mögen, eine veredelnde Macht auf viele auszuüben,
Das ist vor allem der Gedanke,‘ der immer: wieder hervorgehoben
wird, daß der Geist früher da war, als die Materie, und daß daher
der :Geist. die Herrschaft . über‘ den Körper haben müsse. Die
strenge Durchführung und Beachtung dieser Vorstellung vermag
wohl eine versittlichende Kraft auszuüben und eine Befreiung von
manchen schmerzhaften und trübseligen Empfindungen des Körpers
wie der Seele zu bewirken. | i |

Aber sobald. die „christian science” von dem: gesunden
Menschen auf den kranken übertragen wird, kommt sofort der
Unsinn und, was schlimmer ist, die Gefahr. Was soll man dazu
sagen, wenn Frau Eddy behauptet: „the author has cured: what
is termed organic disease, as readily as she has cured purely
functional disease, and with no power but the divine Mind“.
„Die Verfasserin heilte das, was man organische Krankheit nennt,
ebenso schnell, wie rein funktionelle Leiden und mit keinem anderen
Mittel, als durch den göttlichen Geist.“ o

Die Verfasserin des Buches ., Wissenschaft und Gesundheit“

macht es genau so, wie alle. gewöhnlichen Kurpfuscher, daß sie
nämlich zuerst bei denjenigen Krankheiten ihre Kunst anpreist,
die durch ärztliche Hülfe nicht zu heilen sind. Ferner führt sie
unglückliche Fälle an, wie einen Todesfall in Aethernarkose, um
den Schaden der Schulmedizin: zu zeigen. Aber sie bringt auch
Aussprüche von berühmten Aerzten, die sich gegen die ärztliche
Wissenschaft wenden und natürlich aus dem Zusammenhang ge-
rissen gar nichts beweisen, nicht ‚einmal für die wirkliche Meinung
des angeblichen Verächters seiner ‚eigenen Kunst. So das Wort
des Londoner Professors Good: „Die Einwirkungen der Medizin
auf den menschlichen Körper sind im höchsten Grade unsicher,
ausgenommen, daß sie in der Tat schon mehr Leben zerstört hat,
als Krieg, Pestilenz und Hungersnot zusammengenommen“. Solcher
Paradoxe könnte man viele anführen, da die Aerzte bekanntlich
zu allen Zeiten den Witz geistreicher Männer, auch aus der eigenen
Mitte, herausgefordert haben, was in der Begrenzung unseres
Könnens und in der natürlichen Grenze, die dem Leben jedes
Menschen gegeben ist, seinen erklärlichen Grund hat. ..

habe mir die Finger verbrannt. Das ist eine genaue Aussage,
weit genauer, als du glaubst. Es brennt für den sterblichen Geist,
aber nicht für die Materie. Eine heilige Begeisterung hat Zustände

des Geistes geschaffen, die imstande waren, die Macht der Flammen
unschädlich zu machen, wie in der Bibel der Fall der drei jungen.
Hebräer, die in den Schmelzofen zu Babylon geworfen wurden: _

während ein .entgegengesetzter Zustand eine Selbstentzündung
hervorbringen mag“. Lächerlich ist die Auffassung von der Con-
tagion: „Wir weinen, weil andere weinen, wir gähnen, weil andere
gähnen, und wir haben die Pocken, weil andere sie haben.. Aber
der sterbliche Geist, nicht der Körper, bekommt und erträgt die
Ansteckung“. Sie meint, wenn man die rechte geistige Kraft be-
hält, so wird man nicht von der Krankheit befallen werden. Das
könnte noch einen Sinn haben, wenn man die Festigkeit des
Willens und die Vermeidung der übertriebenen Angst als ein
Mittel zur Verhütung der Ansteckung empfehlen wollte. Aber
nun Spricht sie folgendermaßen über das Geschwür (a boil): „Du
sagst, ein Geschwür ist schmerzhaft. Aber das ist unmöglich,
weil Materie ohne Geist nicht schmerzhaft ist. Das Geschwür
bekundet (manifests) nur deinen Glauben an die durch Entzündung
und ‘Schwellung hervorgebrachten Schmerzen. Und du nennst
diesen Glauben ein Geschwür“. Vernünftig hätte sie vielleicht
sagen können: „Es ist richtig, du hast ein schmerzhaftes Geschwür;
aber da die Schmerzen nur von deinem Geiste empfunden werden,
so suche sie zu überwinden, um sie weniger zu fühlen“.
Schlimmer noch, weil ein ‘hoher Grad von Blasphemie darin
enthalten ist, erscheint mir eine andere Stelle: „Wenn die Arznei-
mittel ein Teil der Schöpfung. sind, die Er (nach der Erzählung
des Genesis) als gut bezeichnet hat, so können die Arzeneimittel
nicht giftig sein. Wenn Er die Arzeneimittel wesentlich schlecht
geschaffen hat, so dürfen sie niemals angewandt werden. Wenn
Er die Arzeneimittel überhaupt geschaffen und für den ärztlichen
Gebrauch bestimmt hat, warum hat sie Jesus nicht angewandt und
sie für die Behandlung der Krankheit bestimmt?“ Also sie tastet
hier recht plump an die Wundergeschichten des Neuen Testamentes,

die aber nur darum dem ‘Gläubigen als Wunder imponieren konnten,

weil natürliche Mittel nicht zur Heilung angewandt wurden, oder
angewandt werden konnten 00

Nun ist es überhaupt töricht, die Bibel, sowohl das Alte: wie
das Neue Testament, für. die. Beurteilung der ärztlichen Wissen-
schaft heranzuziehen. Denn die ärztliche Kunst ist doch erst im
Laufe der letzten Jahrhunderte auf eine höhere Stufe gehoben
worden, in bezug auf die wissenschaftliche Begründung der ärzt-
lichen Erfahrungen und das Studium der Wirkung der Arzenei-
mittel, wie auch besonders die ethische Auffassung von der Aus-
übung des Berufes, ganz zu schweigen von den allerneusten Er-
rungenschaften der fortgeschrittenen Technik und der ätiologischen
Forschung. Wohl gab es auch im Altertum hervorragende Aerzte,

'geniale Forscher, wie edle Vertreter der ausübenden Heilkunde.

Aber wir können nicht erwarten, daß in jenen Zeiten die ärztliche
Tätigkeit sich einer so allgemeinen Achtung erfreuen durfte, wie
etwa die Ausübung des priesterlichen und richterlichen Berufes.
Daher. finden wir denn auch verhältnismäßig wenig in den biblischen
Büchern vom Arzt und seinem Berufe angeführt. ‘Was z. B. im
Talmud über den Arzt gesagt ist, erscheint auch nicht sehr er-
freulich: „Der beste unter den Aerzten ist reif zur Hölle (wegen
der durch den Beruf nur zu nahe gelegten materialistischen Sinnes-
weise und der häufigen Bevorzugung der Reichen vor den Armen)“
— zitiert nach Franz Delitzsch Jüdisches Handwerkerleben zur

- Zeit Jesu.

Um so erfreulicher und für jeden Arzt als Belegstelle wohl
zu beachten ist daher das 38. Kapitel im Jesus Sirach. Dieser
Schriftsteller gehört bekanntlich zu den Apokryphen, das heißt den
nicht-mehr in das Alte Testament, das damals schon abgeschlossen
war, Aufgenommenen. Er lebte um das Jahr 220 vor unserer Zeit-
rechnung. Am Schlusse des 37. Kapitels stehen schon einige gute
Gesundheitslehren, an denen übrigens die Sprüche Salomonis. auch
sehr reich sind. Luther fügt in seiner Uebersetzung die letzten
Sätze des 37. Kapitels dem 38. bei. „Kind, prüfe dein Lebelang
deine Natur, :sieh, was dir schädlich ist, und gib es ihr nicht.
Denn nicht Alles ist Allen zuträglich, und nicht jede Natur hat an
Allem Gefallen. Sei nicht unersättlich in irgend welcher Speise,
und .überfülle dich nicht mit Leckereien. Denn viele Speisen
bringen Leid,. und Völlerei verursacht Uebelkeit. Durch Völlerei
sind :Viele gestorben, ein Enthaltsamer verlängert sein Leben“. Nun

A. Uan i S 8. K mi: l.. . |
‚ Interessant ist nun, wie sich Mrs. Eddy die Einwirkung des | das $8. Kapite
Geistes vorstellt. Sie leistet sich folgenden Satz: „Du sagst: ich

- ' ' pEbre den Arzt für seine Dienste mit gebührender Ehre;
denn auch ihn hat der Herr geschaffen. Vom Höchsten kommt
die Heilung und vom Könige erhält-er Gaben. Die Kenntnis des
Arztes erhebt sein Haupt, und bei Vornehmen erregt er Bewunde-

-rung. Der Herr schuf aus der Erde Heilmittel, und ein

verständiger Mensch verachtet sie nicht. Ist nicht durch
Holz das Wasser versüßt worden, damit seine Macht erkannt
werde? Er selbst hat auch den Menschen die Kenntnis gegeben,

| seine Wunder zu preisen. Durch sie heilt er und befreit vom

Leid. Der Apotheker bereitet daraus Mischungen. Seine Werke
gehen nie zu Ende, und Friede kommt von ihm über die Ober-

fläche der Erde. Kind, wenn du krank bist, verzweifle nicht,

sondern bete zum Herrn, und er selbst wird dich heilen. Laß ab
vom Vergehen, und habe reine Hände; läutere. von jeder Schuld
dein Herz, opfere Räucherwerk und des Mahlopfers Gedächtnis und
fette Gabe, als wärst du nicht mehr da, Auch den Arzt ziehe zu
Rate, denn auch ihn hat der Herr geschaffen; er sollte dich nicht.
verlassen, denn du bedarfst seiner. Es ist eine Zeit, wo auch in
seinen Händen Wohlergehen ist. Auch er betet zum Herrn, daß
er ihn mit Gelingen segne, und mit Heilung zur Erhaltung des
Lebens.“ ` Ei | |

~ In dem von mir beobachteten Falle handelte es sich um einen
Amerikaner, der große Aufregungen durchgemacht hatte. Er ver-
lor in San’ Franzisko: beim Erdbeben sein Haus und seinen Beruf.
Seit März 1907 fühlte er sich leidend und nahm erheblich an
Körpergewicht ab. Da er seit sechs Jahren Anhänger der christian
science war, so konsultierte er keinen Arzt. Erst Mitte Dezember

sah ich ihn auf den Wunsch seiner besorgten Gattin. Ich fand
ihn fast zum Skelett abgemagert, konnte aber weder an den Lungen,
noch sonst an einem Organ etwas Positives finden. Erst die Unter-
suchung des Urins zeigte, daß eine erhebliche Nierenblutung vor-

lag, die nach Angabe des Patienten, der einen etwas benommenen
und nicht ganz klaren Eindruck machte, seit einem halben Jahre
etwa bestanden haben soll. Ich will die genauere Kranken-
geschichte hier nicht anführen, ‘sondern nur erwähnen, daß wahr-
Scheinlich ein Epinephrom bei dem am 8. Februar 1908 verstorbenen

‚ Patienten 'vorgelegen hat, das in den verschiedenen Körperhöhlen'
‚ Metastasen und’ entzündliche Zustände verursacht hat Zufällig
' entdeckte ich eines Tages bei dem Patienten, daß er hohes-Fieber

E as A a

546 1908 — MRPIZITNTSCHE: KLINIK — Nr 15.

hatte: (39-—40P).und in diesem vier Wochen mindestens währenden
Fieber ist er schließlich zugrunde gegangen.

Als ich das erste Mal die Nierenblutung bei dem Kranken
feststellte, verordnete ich ihm eine entsprechende Diät und Bett-
ruhe Aber, nachdem ich ihn vor einer halben Stunde im Bett
verlassen hatte, traf ich ihn auf der Straße im Begriff, zu der
Heilerin zu gehen, der er regelmäßige Besuche abstattete. Medi-
kamerte nahm er niemals, wenigstens nicht mit seinem Wissen.
In der letzten fieberhaften Periode sah ich mich gezwungen, die
Gesundbeterin zu veranlassen, dem Kranken zum Gebrauch einiger
dringend erforderlichen Medikamente zuzureden. Er war auch
zuerst folgsam, verweigerte aber bald wieder alle Mittel und aß
nur solche-Speisen, die ihm von der Gesundbeterin in völliger Ver-
nachlässigung des Fiebers, der Nierenblutungen und des schwachen
Kräftezustandes gereicht oder empfohlen wurden. In den letzten
Tagen war dem Kranken offenbar mein Besuch peinlich, obgleich
er sich früher gegen mich sehr freundlich und zuvorkommend ver-
halten hatte. Ich mußte sein verändertes Benehmen auf die
häufigen Unterredungen mit der Heilerin zurückführen. Diese
kam am letzten Tage heftig auf mich zu und sagte zu mir: „Ich
bitte Sie dringend, durchaus an die Genesung des Patienten zu
denken. Alle Anwesenden in seiner Umgebung müssen von seiner
Heilung überzeugt sein, wenn man ihm nicht schaden will.“ Ich
erwiderte nur, daß ich mit dem Wunsche und der Hoffnung an
jeden Kranken herantrete, ihm zu helfen, daß ich aber meinen
Verstand nicht auf ihren Wunsch ausschalten könne. Zehn Mi-
nuten später war der Tod eingetreten.

Der Fall war ja ein sebr schwerer, in der Diagnose unsicher
und hinsichtlich der Therapie wenig aussichtsvoll von vornherein.
Aber immerhin ist es für den Arzt ein beunruhigendes Gefühl,
daß nicht alles geschehen ist, was zur Klarstellung der Diagnose
und vielleicht zur Heilung hätte geschehen können. Und das, was
hier nötig war, war eine klinische Beobachtung. Durch die
Röntgenaufnahme war festgestellt worden, daß kein Stein in den
Nieren steckte; durch mikroskopische Untersuchung und durch
Tierversuche war konstatiert worden, daß keine Tuberkulose der
Nieren vorlag: Aber man konnte wegen der Weigerung des Pa-
tienten nicht durch die Ureterensondierung zusehen, ob etwa eine
einseitige Nierenblutung bestand und die andere Niere gesund war.
Da manches für eine rechtsseitige Erkrankung sprach, so hätte
der Patient vielleicht durch eine frühe Operation gerettet werden
können. |

d 7 m.a s ME

| | 18.. April
—_—_——_———— == _ __—__ __—_ ——_—__ —— ——___— __—__ _—__ __ —_—_——_ __—_____J———————_——__ _ _--

Man könnte sagen, daß es der Würde des Arztes nicht ent-
spräche, mit einer Gesundbeterin zusammen, oder vielmehr ihrer
Anwesenheit zum Trotz, jemand: zu behandeln. Aber ich brauche
wohl nicht auseinanderzusetzen, daß es Ausnahmefälle gibt und
daß man einem Sterbenden zuweilen auch Linderung verschaffen
kann gegen seinen Willen, der: hier überdies offenbar unter dem
Einfluß einer krankhaften Psyche stand.

Ich halte es wohl für erforderlich, daß die Tätigkeit dieser
Gesundbeterinnen eine Ueberwachung erfahre, damit nicht mehr
Schaden und Unheil durch sie gestiftet werde. Zum mindesten
darf man verlangen, daß diese Damen nicht den nötigsten gesund-
heitlichen Maßnahmen der Aerzte unter dem Deckmantel einer
durch die Religion geheiligten Behandlung entgegenarbeiten. Na-
mentlich müßten sie von solchen Patienten ferngehalten werden,
bei denen durch eine Operation oder ein anderes energisches Ver-
fahren eine Heilung zu erzielen ist. Praktisch würde dies wohl
zu erreichen sein, wenn die Heilerinnen polizeilich angewiesen
wären, nur solche Patienten anzunehmen, die eine ärztliche Be-
scheinigung über die Art des bestehenden Leidens beibringen.
Das neue Kurpfuschereigesetz enthält zwei wesentliche Erschwe-
rungen, die aber für das Gesundbeten noch nicht streng genug
sind, nämlich die Meldung der behandelten Fälle und die Ein-
tragung der Diagnose in ein Buch.

Zusammenfassend möchte ich nochmals betonen, daß ich nicht
die Absicht habe, gegen eine religiöse Richtung zu eifern, die so-
gar trotz vieler Verkehrtheiten manches Gute in sich bergen mag,
da sie den Geist kräftigen will, um ihn davor zu schützen, daß er
unter der Macht der Materie unterliege. Aber in Verbindung mit
dem Bestreben, Krankheiten, seien es funktionelle oder organische,
zu heilen, ist diese religiöse Richtung als eine Gefahr für die Ge-
sundheit vieler Menschen, aber auch als eine Blasphemie, als eine
Gotteslästerung strengstens zu verurteilen und zu bekämpfen.
Das Gebet soll den Menschen innerlich befreien, soll ihn trösten
und erheben. Das ist eine rein persönliche Angelegenheit, in die
sich kein Fremder hineinmischen kann und soll. Wenn aber das
heiße Flehen einer um die Genesung ihres kranken Kindes zu Gott
bittenden Mutter Erhörung gefunden hat; welche Roheit liegt
darin, dieses Gebet als eine geschäftsmäßig auszubeutende Methode
zu empfehlen und in jedem Falle und bei jeder Beschwerde, für
deren Beseitigung wir sehr einfache und unschuldige Mittel be-
sitzen, den Höchsten um Hilfe anzurufen und so das Erhabene ın
den Staub herabzuziehen!

Soziale Hygiene.

Enguöte zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten
veranstaltet von der
„Oesterreichischen Gesellschaft zar Bekümpfung der Geschlechts-

krankheiten* in Wien.
— (Schluß aus Nr. 13.)

Die nächste, VL Sitzung vom 23. März war der sexuellen Auf-

klärung gewidmet.

Ref. Dr. Ludwig Frey erklärt sich für die Notwendigkeit sexueller
Aufklärung als Arzt, aber auch vom Standpunkt des Laien, insofern Auf-

-klirung Fortschritt bringe und die venerischen Krankheiten zu einem so

großen Prozent auch in der Jugend vorkämen, müsse man dem beipflichten.
Neben positiver Aufklärung müsse Stärkung des Charakters und der
Willenskraft durch Körperkultur und Sport treten. Wenn in Oxford an
der Hochschule Geschlechtskrankheiten fehlen (? der Ref.), so hänge dies
mit der bekannten Pflege des Sports zusammen. Auch sei er für Koe-
dukation. Die Aufklärung solle kurz vor der Matura durch ein Buch
oder einen Vortrag erfolgen.

Für die Notwendigkeit der Aufklärung auch bei der weiblichen

Jugend sprachen Frau Mayreder und später auch Frau Marianne
Hainisch. Letztere billigt die Aufklärung nur durch das Elternhaus
und speziell durch die Mutter, nicht durch die Schule.

Oberstabsarzt Schwarz berichtet über seine seit Jahren in einer
Militär-Oberrealschule (Mährisch-Weißkirchen) geleistete Aufklärungs-
arbeit, bei der er systematisch vorging und schließlich alle belangreichen
Punkte des Geschlechtslebens erörterte. Eine spätere Umfrage unter den
zu Offizieren herangereiften Schülern überzeugte ihn davon, daß der
Unterricht durchaus ernst und verständnisvoll aufgenommen worden.
Uebrigens habe er auch praktische Erfolge erzielt, indem der Prozent-
satz der venerischen Erkrankungen in den Jahren des Aufklärungsunter-

- riehtes ganz bedeutend sank.

Der Hygieniker Prof. Burgerstein hält an der Auffassung fest,
daß gute Bücher das beste Mittel zur Aufklärung seien, und wünscht
deshalb eine Preisausschreibung zu deren Förderung.

Landesschulinspektor Januschke verliest einen Teil des Berichts
einer Mittelschullehrerkonferenz über sexuelle Aufklärung und empfiehlt
schließlich das Buch von Oker Blom als relativ bestes Mittel zur Auf-
klärung für das Elternhaus.

stud. med. Greger, der Präsident des „Akademischen Vereins für
Sexualhygiene“, warnt vor übertriebener Schilderung der Gefahren, da
dieselbe eine neue Krankheit, die Syphiliphobie züchte. Im weiteren
Verlauf verliest er eine von Prof. Fournier in Paris 1886 aufgestellte
Statistik, der zufolge viel mehr Männer durch ihre Ehefrauen als durch
Prostituierte infiziert wurden.

Priv.-Doz. Ullmann verzichtet auf das Meritorische seiner schon

vielfach an anderen Stellen gehaltenen Ausführungen. Er hält Be- -

lehrungen, wie die heute hier für Militärschulen erwähnten, sowie das
Verlangen nach elterlicher sexueller Aufklärung, für vollständig unge-
nügend und dem Zeitgeist nicht mehr voll entsprechend. Wichtig sel
die Frage nicht nur für Privatschulen, Pensionate, Militäranstalten und
die einzelne Familie, sondern für die gesamte Bevölkerung und gerade
für die vielen Millionen der schulpflichtigen Jugend. Hier müsse die
Schule selbst durch eine passende Schulreform einsetzen, welche für freie
körperliche Betätigung und für Schulärzte zu sorgen habe, ferner durch
allmähliche Aufklärung im naturwissenschaftlichen, aber auch im sonstigen
Unterricht bis zur völligen Aufklärung längstens in der Sexta oder
Septima der Mittelschule selbst auch schon vor dem Verlassen der
Bürgerschule. Ganz besonders aber durch Heranziehung eines auf klárungs-
willigen und aufklärungsfähigen Lehrkörpers in allen Fächern in den
Elementar- und Mittelschulen; in der Religion und gerade in dieser, wo
schon der Unterrichtsstoft zeitlich Veranlassung gäbe, ferner in Literatur,
! Kulturgeschichte, Mythologie usw. Der Gedanke der sexuellen Auf-

|

12. April.

klärung und sexuellen Ethik müsse als ein pädagogisches Axiom im
Lehrkörper harmonisch von der Chulbehörde ausgebildet werden. Redner

Wiener Urania, im nächsten Jahre ‚passende einwandfreie Vorträge zu
veranstalten, aus denen vor allem die Lehrer des Reiches sich über die
Arten der Aufklärung eventuell auch Schulkinder unterrichten könnten.
| | VI. Sitzung. |
Die vorletzte Sitzung war der Behandlung und Prophylaxe
der venerischen Krankheiten gewidmet.
In eingehender Weise besprach als Ref. Prof. E. Finger die Not-

durchaus keine unentgeltliche sei. Die Zahl der für infektionsgefähr-

liche und absolut hospitalsbedürftige venerische Kranke sei in Wien, in
den anderen Landeshaupt- und Provinzstädten eine viel zu geringe, sodaß

dauernswert sei es aber, daß einzelne derselben, z. B. die Wiener städtische

Dienstbotenkrankenkasse für die Krankenkosten gerade venerisch Er-

krankter immer noch nicht aufkommen.

Auf Grund der zahlreichen im Wege von Fragebogen erhobenen

Daten spricht sich Redner dringend für Vermehrung der Bettenzahl,

Vereine aus. | |

Weiterhin tritt er dem Unfug der brieflichen Behandlung ent-
gegen.

Prof. Ehrmann betont den Nutzen einer ständigen Behandlung
durch mehrere Jahre im Sinne der chronisch intermittierenden, um Rezi-
diven vorzubeugen. Nur ordentliche systematische Therapie und Auf-
klärung bilden eine halbwegs gute Prophylaxe für die venerischen Er-
krankungen, |

Dr. Grün gibt zahlreiche, darunter recht drastische Proben von
dem Schaden jener Vorurteile, welche ein großer Teil der Bevölkerung von
den niedersten bis zu den höchsten Schichten der modernen und ratio-
nellen Behandlung der venerischen Erkrankungen entgegen bringe. Charla-
tanerie und Kurpfuschertum hätten es nirgends so leicht als beim Syphi-
litiker, deun diese spekulieren mit dem Geheimhalten der Krankheiten.

Eine Quelle vielfacher, gewissenloser Ausbeutungen böten immer noch die -

annoncierenden Aerzte, die ihr Einkommen mit der Tagespresse teilen
müssen auf Kosten ihrer armen Patienten, die sie ohne Untersuchung
brieflich behandeln. Im übrigen sei er nicht der Meinung, daß diese oder
überhaupt eine Enquete mit ihren traurigen Resultaten und betrübenden
Aspekten auf Besserung der sozialen Verhältnisse. dazu führen werde, die
Geschlechtslust und deren Betätigung nur auf den ehelichen Verkehr zu
beschränken. Man möge die. venerisch Kranken nicht mehr proskribieren,
die Krankheiten nicht mehr zu geheimen sträflichen erklären, sondern
el übrigen infektiösen Krankheiten gleichsetzen und darnach be-
andeln,

o _1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15. 547

Dr. Hecht (Prag) vermißt in der Enquete eine genauere Auf-
klärung über die Mittel zur Prophylaxe und betont den wohl nicht ab-
soluten, aber immerhin den großen Nutzen der Reinlichkeit, gründlicher
antiseptischer Waschungen und des Kondoms. Ä

Dr. Bekes resümiert die bekannten wichtigen Tatsachen der
direkten und indirekten Wirkung des Alkohols zur Propagierung vene-
rischer. Erkrankungen. .

Als Nachtrag zu früheren Thematen gab. Redakteur Winter der
Arbeiterzeitung einen, in seinen Details ungemein instruktiven Bericht
über das Elend der Arbeiterwohnungen,, Massenquartiere. Ueber 43 0,
der Wiener Bevölkerung, ungefähr 860 000 Menschen, leben unter der-
artigen unhygienischen Verhältnissen. Um:nur den männlichen Teil der-
selben in Männerheimen unterzubringen, wären beiläufig 188 Millionen
Kronen notwendig. Für die Frauen gäbe aber nach den bereits be-
stehenden Erfahrungen auch die Errichtung solcher Heime keine zuver-

| lässige Lösung schon wegen ihrer Unverträgliehkeit.
Hierzu bemerkt Dr. Fr. Fr oy, daß die eigentliche Ursache für die zu

gewärtigende Auflassung eines schon bestehenden Frauenheims in der

| Sehnsucht der Frauen nach männlicher Gesellschaft läge.

In der IX. und Schlußsitzung vom 30. März wurde die straf-
rechtliche Bedeutung der Geschlechtskrankheiten behandelt.

Advokat Dr. Friedrich Frey wies auf das Bestreben der Straf-
rechtsliteratur hin, einerseits durch Spezialbestimmungen, andererseits
durch Verschärfung der Strafen abschreckend zu wirken. Auch der $ 512
des geltenden Strafgesetzes, betreffend das Kuppeleiwesen, müsse ebenso
wie das Zuhälterwesen strenger gefaßt und dem deutschen Reichsstraf-
gesetz analog geändert werden. | |

Universitätsprofessor Löffler tritt für eine aufrichtig gesetzliche
Regelung der Prostitution ein, jedoch mehr nach der sanitären Seite hin.
Venerische Ansteckung. sei als schwere körperliche Beschädigung, als

| Verbrechen zu stigmatisieren und dementsprechend schwer zu bestrafen.
- Dadurch würde das menschliche Gewissen wachgerufen, allerdings bilde

die Strafandrohung durch das Gesetz nur eine ultima ratio.
Oberstaatsanwalt Dr. H ögler findet, daß man auch mit den be-
stehenden österreichischen Gesetzen auskommen könne. Nur einige er-
gänzende Bestimmungen im Prostitutions- und Kuppeleiwesen seien un-
bedingt erforderlich. Die laxe Auffassung, daß die venerische Ansteckung

i | eines Menschen nicht strafbar sei, könne anders als durch ein strenges
abendliche Ordinationen in Ambulatorien und Krankenkassen, unentgelt-

liche Beistellung von Medikamenten durch den Staat und charitative E

Strafgesetz nicht ausgemerzt werden. Das Berufsgeheimnis könne der

: Arzt, wo es gilt dadurch Schaden zu verhüten: oder den Behörden gegen-

über auch lüften, ja, er sei dazu in manchen Fällen gesetzlich verpflichtet
und würde, falls er deshalb einmal zur Anklage gestellt, wohl kaum von
einem Richter verurteilt werden. | |

Abgeordneter Dr. Ofner wünscht insbesondere scharfe Bestrafung
der Zuhälter. Die Grenze des Schutzalters sei auf 16 Jahre hinaufzu-
setzen. Für schärfere Bestimmungen sei er wohl nicht.

Privatdozent Dr. Ullmann hält den Zeitpunkt für die Verschärfung
bestehender Strafgesetze noch nicht gekommen, erst müsse eine Aera
systematischer Aufklärung durchs Volk gegangen sein,. damit die An-
zahl der venerisch Kranken und auch unbewußt Infizierenden erheblich
geringer und auch das Bewußtsein über die. ganze Bedeutung und Folgen
der venerischen Infektion in die Familie gedrungen sein.

Vorerst habe die Rechtspflege und soziale Fürsorge für die un-
verschuldete extragenitale, im Berufe erworbene Infektion, Ammen,
Hebammen und. andere, noch ein ergiebiges, fruchtbares Feld zur Be-
tätigung.

Dr. Ellmann plaidiert für die Schaffung einer Aerzteordnung,
durch welche die schwierigen Fragen des Berufsgeheimnisses und der
Anzeigepflicht ohne Gefahr für den Arzt zu. ordnen seien.

Nach mehreren Rednern schloß der Präsident Prof. Finger
nach kurzem Resumé die 9tägige Enquete. Die Protokolle der Sitzungen
und schriftlichen Einläufe sollen im Herbste l. J. ausgegeben werden,

Dr. Ullmann (Wien).

Berichtigung: In dem letzten Bericht Med. Klinik Nr. 18 muß

3 heißen: Sanitätsrat Merta statt Mecha und Assistent Kyrle statt Kúrle

Referatenteil.

Rediglert von Prof, Dr. E. Abderhalden, Berlin,

Uebersichtsreierate.

Ueber Buttermilchernáhrung im Säuglingsalter.
Uebersichtsreferat von Dr. Karl Schneider, Kinderarzt, Basel.
E Unter den fermentierten Milcharten nimmt die Buttermilch
Insofern eine eigene Stellung ein, daß sie im Laufe der letzten
Jahre in der Sáuglingsernihrung zu großer Bedeutung gelangt

borenen ein unentbehrliches N ahrungsmittel geworden ist. Mit
Buttermilch bezeichnen wir in der Regel in dieser Abhandlung
nicht das fertige Nahrungsgemisch, sondern bloß die beim Buttern
übrigbleibende Flüssigkeit, im Zusammenhang wird sich der richtige
Sinn leicht finden lassen; das sei vorausgeschickt, um speziell
„historischen“ Irrtümern zu begegnen. Denn immer wieder wird

betont, daß die Verwendung der Buttermilch als Nahrungsmittel

Ja manchen Aerzten in der Behandlung des kranken Neuge- | schon im späteren Mittelalter bekannt gewesen sei, Das mag wohl

{Too minae a, me o

Zo . E
A A A A A sn a A A m e

548 nn 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

a

12. April.

1

stimmen für die Buttermilch im eigentlichen Sinne, für das Neben-
produkt der Butterfabrikation, nicht aber für die Buttermilch-
säuglingsnahrung. - Bu E

Bo finden wir z.-B. im Basler Staatsarchiv eine aus dem
Jahre 1768 stammende Anweisung für das Landvolk, wie die rote
Ruhr am sichersten verhütet oder geheilt werden könne. Unter
der Diätverordnung steht folgende Angabe: „Kein Getränk ist

- dienlicher als Schotten (Molke) und Buttermilch“ (1). So wird

wohl auch die Angabe Biederts (2) aufzufassen sein, daß zu
Peter Campers Zeiten (18. Jahrhundert) die Buttermilch als
Säuglingsnahrung bei den friesischen Bauern allgemein verwendet
worden sei. Solche Angaben aus der älteren Literatur ließen sich
noch in größerer Anzahl zusammenstellen, sind aber vollkommen
wertlos für die moderne Buttermilchernährung.

-- Ballot (1866) (3) wird mit Recht als der Begründer dieser
Ernährungsform angesprochen. Nach ihm wird seine Buttermilch-
säuglingsnahrung folgendermaßen dargestellt: Die Ausscheidung
der Buttermilch geschieht aus dem Rahm, sobald dieser sich dazu
eignet, diese Buttermilch ist von erster Qualität; hier handelt es
sich um spontane, aerogene Säuerung. Die minderwertige ent-
steht beim Buttern der süßen Milch: sie kann sehr verdünnt sein,
da der Milch eine unbestimmte Menge Wasser kann zugesetzt
worden sein. „Zu dieser frischen Buttermilch fügt man Gersten-
mehl, oder bei starker Diarrhoe Reismehl, einen Eßlöffel Mehl auf
die Kanne, läßt das ganze unter fleißigem Rühren 5 Minuten lang
kochen und tut etwas Zucker dazu, bis es angenehm schmeckt.“
Exaktere Angaben über die Buttermilchgewinnung veröffentlichte
de. Jager (4) 1898. Er läßt die Milch oder die Sahne mit Butter-
milch vom vorigen Tage versetzen, sie der Milchsäuregärung
unterstellen, bis eben gelatinöse Gerinnung des Kaseins eingetreten
ist; dann wird die Milch während mehrerer Stunden geschlagen
und ein Liter der übrigbleibenden Flüssigkeit nach Zusatz eines
Eblóffels (12.8) Weizen- oder Reismehls auf offenem Feuer zum
Sieden erhitzt unter beständigem 'Umrühren und 10—15 Minuten
im Sieden erhalten. Ein Eßlöffel Rohr- oder Milchzucker dient zur
Versüßung des Getränks; dem fertigen Gemisch wird eine Messer-
spitze Butter zugesetzt. Von dieser trinkfertigen Buttermilch, die,
wenn sorgfältig zubereitet, nicht grobkörnig sein darf, gibt de Jager
seinen Kindern in 2—3 stündlichen Pausen so viel zu trinken, als
sie wollen. Houwing (5) läßt die Milch 24—36 Stunden stehen,
bei 330 C. ausbuttern und der übrigbleibenden Buttermilch 5 %/00
Rohrzucker und etwas Reismehl zusetzen, 10 Minuten kochen und
in den Eisschrank kühlstellen. Teixeira de Mattos (6) hält
sich unter. geringen Abänderungen an die alte Ballotsche Vor-
schrift. Eine detaillierte Angabe über die exakte Zubereitung des
Buttermilchgemisches gibt uns erst Salge (7). Seine reichen Er-
fahrungen sammelte er an der Heubnerschen Kinderklinik zu
Berlin. „Die Buttermilch wird in der Molkerei aus saurem
Rahm hergestellt, aus dem durch den Butterungsprozeß das Fett
zum größten Teil entfernt wird. Die Nahrung wird pro Liter

folgendermaßen zubereitet: 15 g Weizenmehl werden mit einigen

Eßlöfteln Buttermilch kalt angerúbrt, der übrigen Buttermilch zu-
gesetzt und unter Zusatz von 60 g Zucker langsam unter fort-
wiibreudem Rühren erhitzt, sodaß bis zum ersten Aufwallen der
Milch etwa 15—20 Minuten vergehen. Dann läßt man die Milch
noch zweimal aufwallen und füllt sie heiß in vorher sterilisierte
Flaschen, verschließt mit Gummikappe und stellt sie kalt.“ An diese
Darstellungsweise halten sich jetzt die meisten Autoren, Finckel-
stein (8), Kobrak (9) und de Sagher (10). Aehnlicher Zube-
reitungsmethoden, oft mit kleinen Abänderungen in bezug auf die
Art und Menge des: Mehles und des Zuckers bedienen sich Car-

damatis (11), v. Massanek (12) (sterilisiert die Buttermilch),

Caro (18), Leschziner (14), de Rothschild (15) (pasteurisiert)
und Andere me hr. —— ` | Dr

Das Rohprodukt wird. in vielen. Instituten selbst zube-

reitet; das ist jedenfalls die zuverlássigste Art und Weise, zu
einer einwandfreien Buttermilch zu gelangen; zur Säuerung der
Milch verwenden einige Autoren Reinkulturen von Milchsäure-
bazillen, [Rommel (16), Rothschildj, andere lassen sie spontan
sauer werden. [Cardamatis (11),-Houwing (5)], de Jager setzt
Buttermilch vom vorigen Tag zu, ebenso Verfasser; die erste

Säuerung wurde durch Milchsäurebazillenreinkultur bewirkt. Mery
und Guillemont (17) erreichen die Säuerung durch Impfen mit einer

den Intestinalstreptokokken der Säuglinge ähnlichen Streptokokken-
reinkultur; die meisten Molkereigroßbetriebe werden sich der de

Jagerschen Methode bedienen, die auch bei sorgfältiger Ueber-

wachung sehr befriedigende Resultate liefert. Ueberhaupt mit allen
diesen verschiedenärtigen Präparationen konnten vorzügliche Er-

spruch genommen hat.
milch, die mit einer Rohbuttermilch hergestellt wurde, die aus
einer 24 Stunden mit Milchsäurebazillenreinkultur gesäuerten Voll-

nährungserfolge erzielt werden, sodaß wir keiner der genannten

' 'Säuerungsarten die Zweckmäßigkeit absprechen dürfen, wenn wir

auch der Impfung mit Milchsäurereinkulturen den Vorzug geben
wollen. Denn bei dieser Säuerung kann den pathogenen, aerogenen

Mikroorganismen der Zutritt am sichersten verwehrt werden. Hat

der Säuregrad eine bestimmte Höhe erreicht, so bietet die Butter-
milch den pathogenen Bakterien keinen günstigen Nährboden;

- nach Fränkel und Kister (18) besitzt sie sogar bakterizide

Eigenschaften, Typhusbazillen starben bei ihren Versuchen nach
24 Stunden bei Bruttemperatur ab. Rubinsohn (19) bestätigte
diese Angaben nach Untersuchungen aus der Baginskyschen
Klinik, Vor. Rohbuttermilch aus kleinen Molkereien und Milch-
láden muß gewarnt werden, da sie aus allen möglichen Milch-
rosten bestehen und eventuell toxische Zersetzungsprodukte ent-
halten kann. `

Die Zusammensetzung der Buttermilch, die Heubner-
Salge (7) zu ihrem Gemische verwendeten, ist folgende: Eiweiß
2,5—2,70/,, Fett 0,5—1,0°/,, Zucker 3—3,50/p. Die Azidität be-
trägt 7 ccm, !/ı n'’NaOH auf 100 cem Buttermilch. Seine nach
oben angegebener Art zubereitete fertige Mischung besitzt einen
sehr hohen Energiegehalt, und zwar ist diese nicht nur nach

der Zusammensetzung berechnet, sondern im Rubnerschen Labo-

ratorium durch Verbrennung bestimmt worden. Ein Liter enthält
114 Kalorien. Mit ganz geringen Mengen kann also dem Säug-
lung eine hohe Kraftzufuhr geleistet werden.

Die am meisten auffallende Eigenschaft der fertigen Buttermilch
ist der saure Geschmack, der nicht nur in Laienkreisen immer wieder
auffällt, sondern auch von jeher das Interesse der Aerzte in An-
Die Azidität der trinkfertigen Butter-

milch zubereitet und nach Heubner-Salges Vorschrift weiter

' verarbeitet wurde, beträgt nach 10 fortlaufenden Untersuchungen

des Verfassers 9,75 1o n' NaOH für 10 ccm. Die Bestimmungen
' machten wir an dem durch längere Zeit geschüttelten Gemisch,

sodaß alle Bestandteile, Serum und Bodensatz, gleichmäßig ver-

teilt waren. Die extremsten Werte sind 8,1 und 10,1 ¡o n ' NaOH;

i

' Stichproben, die im Laufe des Sommers vorgenommen wurden,

überschritten diese Zahlen weder nach oben, noch nach unten.

' Die Bekómmlichkeit der Buttermilchnahrung wollen viele Autoren

gerade auf Rechnung der Azidität setzen; inwiefern diese Ansicht
‚zu Recht besteht, ist nicht erwiesen. Nach Rommel (16) ist die

lichen Milch enthaltenen sauren Bestandteile.

Azidität bedingt durch die aus dem Milchzucker gebildete Milch-
säure, durch Zitronensäure und durch die schon in der ursprüng-
Der gleiche Autor
glaubt, daß die Säuren nicht frei, sondern in milch- und zitronen-
sauren Salzen, in Chloriden und sauren, gelösten Phosphaten vor-
handen seien. Wäre freie Milchsäure vorhanden, so würde sie zu
ihrer Neutralisation vom Darm eine Menge Alkalien beanspruchen
und dem Körper entziehen, oder sie könnte direkt in ihre Endpro-
dukte Kohlensäure und Wasser verbrannt werden. |

Während von den meisten Autoren der große Säuregehalt
der Buttermilch als Vorteil und wirkendes Agens betrachtet wird,

‚machte in letzter Zeit Moll (46) darauf aufmerksam, daß er der

Azidität dieser Nahrung die Mißerfolge zuschreiben müsse, die bis-
weilen nach lange dauernder Verabreichung auftreten; er alkalesziert

darum seine Rohbuttermilch mit 3 g Natrium bicarbonicum pro Liter.
Diese Buttermilch, der vor dem Kochen noch je 20 g Milch- und
: Rohrzucker und 9 g von Knorrs diastasiertem Reismehl zuge-

setzt wird, enthalte einen Ueberschuß an gelöstem Kasein, „eine

_feinere Ausflockung sämtlicher ungelöster Eiweißkörper, die ihrer
"Beschaffenheit nach mehr gequollen und weich erschienen“. Ge-

_nauere Untersuchungen über die alkaleszierte Buttermilch liegen

nicht. vor, Nachprüfungen in Montis Poliklinik (29) bestätigten die
' allgemeine Bekömmlichkeit nicht. Auch Verfasser sah bei ähn-

lichen Versuchen an 3 Kindern akute Magendarmstörungen auf-
treten, sodaß er sich genötigt fühlte, sofort zur sauren Buttermilch
zurückzukehren. Alsdann hoben sich die Erscheinungen in kürzester

‚Zeit, die dünnen, grünen, schleimigen Stühle nahmen die halb-
‚feste Konsistenz an, wurden gelber; homogem und blieben, wie der

Buttermilchstuhl in der Regel es zu sein pflegt, alkalisch. Diese
Kinder hatten vor der alkalischen mit gutem Erfolge die saure

Mischung erhalten. -

‚siert. „Eine Befürchtung, daß durch die mit der Buttermilch ein-,

= Nach Köppe (20) findet sich in der Buttermilch freie Mileh-
säure so gut wie nicht, sie wird bei ihrer Entstehung sofort neutrali-

‘geführte Milchsäure eine Steigerung der Kalkausfuhr verbunden

sei, ist demnach gegenstandslos, dem Organismus wird durch die

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|

2. April.

Milchsäure der Buttermilch kein Alkali entzogen“. Die ursprüng-
lich in der Milch vorhandene Kasein-Kalziumverbindung ist durch
den Säuerungsvorgang gespalten worden, der Kalk ist als milch-
saures Kalzium in Lösung; „ebenso findet sich alles in der Milch
suspendiert gewesene Di- und Trikalziumphosphat im Serum als
Monokalziumphosphat gelöst“. Also ist aller Kalk in Form lös-
licher Kalksalze in der Buttermilch vorhanden, 1,85 œ Kalk im
Liter [Rommel (16)]. Das Kasein ist durch die Abspaltung der
Base (durch. die Säuerung) schon geronnen und zwar durch die
intensive Bearbeitung beim Buttern in sehr feiner Verteilung,
während bei der sonst sehr ähnlichen sauren Magermilch grobe
Gerinnsel nachgewiesen sind. .Beim Erhitzen ballen sich die feinsten
Flóckchen Kaseins in der Buttermilch ebenfalls zu klotzigen
Klumpen zusammen, wenn nicht vorher Mehl zugesetzt worden ist.
Um sich dieses wichtigen Vorteils, der feinflockigen Gerinnung des
Kaseins, nicht zu begeben, einer für den Säuglingsmagen außer-
ordentlich wertvollen Eigenschaft der Buttermilch, werden wir

- Mehl in den oben angeführten Mengen zusetzen und beim Auf-

kochen womöglich beständig rühren. Nach Rommel bleibt die
grobe Gerinnung auch aus, wenn der kalten Rohbuttermilch Mehl
zugesetzt ist und dann ohne Schütteln oder Rühren im Dampf
oder heißen Wasser sterilisiert wird. Das Mehl allein genügt
demnach, um die Klumpenbildung auszuschließen. Dieser feinen
Kaseinverteilung legen zahlreiche Autoren die größte Bedeutung
bei, während andere [Ballot, Rommel, Teixeira, Baginsky (21),
Graanboom (22) und Andere] speziell der Milchsäure die Haupt-
rolle bei den Erfolgen der Buttermilchernáhrung zuschreiben wollen.
Der Anwesenheit der Milchsäurebakterien in der Buttermilch wurde
ebenfalls ein großer Wert beigelegt, aber die Erfolge Graan-
booms (23) mit sterilisierter Buttermilch sind nicht geringer als
die mit mit roher oder aufgekochter erhaltenen. Die Kohlehydrate
der fertigen Buttermilchmischung verleihen der Nahrung den hohen
Kaloriengehalt, aber nicht den therapeutischen Wert. Cantro-
witz (24) erzielte gute Resultate mit reiner Buttermilch ohne
Kohlehydrate.

Der Wert der Buttermilchernährung scheint also, soviel
bis heute bekannt ist, den spezifischen, chemischen und
physikalischen Eigenschaften der Rohbuttermilch zu-
zukommen. Diese wären: 1. Der große Gehalt an Milchsäure,
2. die Fettarmut 0,5—1 Yo Fett, 3. die feinflockige Verteilung des
Kaseins, 4. der Eiweißreichtum, 5. der Kalkreichtum: 1,85 g im
Liter, und 6. das Vorhandensein des Kalkes in löslichen Salzen.

Ueber die Ausnutzung der Buttermilch im Säuglingskörper
geben uns die Arbeiten von Teixeira de Mattos (6), Lesch-
ziner (14), Salge (T), Rommel (16) und Anderen Aufschluß. Bei
dem Stoffwechselversuche Teixeiras sind vom Fette 85,2 0/, re-
sorbiert worden, bei einer Untersuchung Schloßmanns (14 und 25)
96,82 Yo (aufgenommene Menge 47,677 g), bei Salge 93%, An
Stickstoff resorbierte das Heubner-Rubnersche Brustkind in den
bekannten Stoffwechselversuchen 83,0 0/o, das Kuhmilchkind 93,5 %/,;
bei Buttermilchernährung fand Schloßmann 93,230/, Resorption bei
einer Gesamtaufnabme von 23,589 g N. Rommel 84,70/, bei
3,98 y Aufnahme. Die Stickstoffaufnahme ist also ebenfalls eine
vorziigliche. Zucker wurde in den Stühlen nicht gefunden. Eine
äußerst interessante Arbeit der Breslauer Klinik (16) beschäf-
tigt sich mit dem Mineralstoffwechsel. Dabei ergibt sich für
die Buttermilchperiode die auffallende Tatsache, daß die Retention
der Gesamtmineralion eine bedeutend geringere ist als in der Vor-
periode, die Kalziumbilanz wurde sogar negativ. In der Vor-
periode bei Magermilch, Weizenmehl und Rohrzucker retinierte
das 51/2 Monate alte Versuchskind von der Gesamtasche 31,39 %,,
der resorbierten Menge von Naz0 31,39 %,, von K20 6,99 °/,, von
CaO 84,55%, und von MgO 62,86 0/p; für die Buttermilchperiode
lauten die entsprechenden Zahlen: Gesamtasche 15,33 0/p, Ca: ne-
gativ, Mg 12,50 %/,. Naz0 und K20 minimale Mengen. Diese negative
Kalkbilanz wird allen denjenigen eine willkommene Stütze bieten,
die in der Buttermilchernährung ein begünstigendes Moment für
das Auftreten der Rachitis sehen. Daß auch während der Er-
nährung mit Buttermilch die englische Krankheit auftreten kann,
wird wohl allgemein zugegeben [Koeppe (20). Baginsky,
von Massanek (12), Dreher (26), Cantrowitz (27) und De-
cherf (28) sahen keine Rachitis zum Ausbruch kommen, im
Gegenteil, die schon vorhandene besserte sich. |

So wären wir auf die Erfolge und den Wert der Butter-

milehernährung zu reden gekommen. Die Ansichten der Aerzte
' darüber gehen weit auseinander. Auf der einen Seite die An-
hänger der Ernährungsart, die sie sowohl als Dauernahrung für

Gesunde, als auch als diäitetisches Präparat für darmkranke Kinder

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15. 549

sofort nach der Muttermilch empfehlen (de Jager, Teixeira de
Mattos, Ballot und Andere), mit Reservatrechten sind dafür
Czerny (30), Heubner, Monti (29), Schloßmann, Finkelstein,
Koeppe, Biedert, Graanboom und Andere. Auf der andern
Seite die Gegner, von denen gerade der die extremste Richtung
vertretende Zweifel (31) zu Worte kommen soll: „Daß unter Um-
ständen mit der verkehrtesten Nahrung ein Kind gedeihen kann,
während ein anderes krank wird, soll später noch durch ein Beispiel
illustriert werden. Aber eine solehe Nahrung, welche nie als
rationell gegolten hat und einen Umsturz in die ganze Ernährungs-
lehre tragen will, nach einigen Beobachtungen der Praxis, die nie
genau genug gemacht werden können, wenn sie nicht im eigenen
Hause geschehen, Öffentlich zu empfehlen, legt Zeugnis ab. für
einen Mut des Verfassers, welcher nirgends so schlecht an-
gebracht ist, als in der praktischen Medizin, weil hier die Miß-
erfolge einer verunglückten Spekulation Leichen heißen.“ Und
weiter: „Möchten nun alle Aerzte gewissenhaft die Ergebnisse
sammeln, welche sie damit erhalten, um Aufklärung zu verschaffen,
wie oft diese Nahrung versagt, wie oft dabei die Kinder sich nur
kümmerlich entwickeln“. Die Zweifelschen Ansichten sind be-
reits durch die Tatsachen tausendfach widerlegt worden. Graan-
boom (23), ein großer Praktiker, versteigt sich sogar zu dem
Ausspruch, daß der mit Buttermilch ernährte Säugling vollständig
den Typus des gesunden Brustkindes zeige, während doch sonst
jeder erfahrene Arzt das Flaschenkind sofort vom Brustkind unter-
scheiden wird. Außer der Rachitis soll bei langandauernder
Buttermilchernáhrung noch die Barlowsche Krankheit beobachtet
werden [Pipping und de Bruin (32)]. Von anderen Fachgenossen
und mir selbst wurde niemals eine skorbutiforme Affektion bei
dieser Ernährungsart gesehen. Ob man aber mit Dauerbutter-
milchernährung der für die Kinder so überaus wichtigen Forde-
rung Czernys (30) genügen kann: die natürliche Immunität auf
der größten erreichbaren Höhe zu erhalten, darüber muß erst eine
jahrelang dauernde exakte Beobachtung entscheiden. Auch Finkel-
stein (8) meint, daß die Unsicherheit darüber, inwieweit monate-

lange Buttermilchernährung zu chronischen konstituellen Schäden

disponiere, zur Vorsicht mahne.
Wenden wir uns noch den Indikationen der Buttermilch-
ernährung zu. Diejenigen Autoren, welche in der Buttermilch

: eine alle Magendarmstörungen heilende Nahrung sehen, können

ohne Bedenken übergangen werden; denn ebenso wenig als es für
das gesunde Kind eine schematische künstliche Ernährung gibt,
wird für den kranken Säugling eine solche zu finden sein [Caro (13),
Jacobson (33) und Andere]. Teixeira schon hatte seine spe-
zielle Indikationsstellung, er verwendete Buttermilch bei chronischen
Magendarmstórungen. In der Heubnerschen Klinik wird sie nach
Ablauf der stürmischen Initialerscheinungen bei akuten Darmerkran-
kungen und bei chronischen verordnet. Salge (34) führt sie noch,
wie auch Finkelstein, als sehr zweckmäßige Nahrung für Früh-
geburten an, da die Buttermilch das Eiweiß in einer leicht assi-
milierbaren Form enthalte [Finkelstein (8). Dreher (26) or-
diniert Buttermilch bei Fettdiarrhoe und Mehlstüblen, auch in
einem Fall von Pylorusstenose leistete sie ihm vorzügliche Dienste;
eine ähnliche Beobachtung bei angeborener Pylorusstenose konnte
auch Verfasser machen. Hier dürfte die Fettarmut und die fein-
geronnene Form des Kaseins therapeutisch wichtig sein [of. To-
bler (35). Arragos (36) Wahrnehmungen gehen dahin, daß die
chronischen Gastroenteritiden bei atrophischen Kindern günstig
verlaufen bei Buttermilchernährung. Blieb der Erfolg aus, so fand
er bei der Obduktion eine Sklerose des Pankreas. Ausset (37)
publizierte seine Mißerfolge bei 3 Kindern mit Enteritis acuta.
Morgnios (38) sah Erfolge bei gesunden Säuglingen und be-
sonders bei atrophischen und durch chronische Gastroenteritiden
heruntergekommenen Kindern. Leschziner (14) stellt genauere
Indikationen auf; er gibt Buttermilch künstlich genährten, in der
Gewichtszunahme stockenden Säuglingen, deren Fäzes Fettsäure-
partikelchen enthielten; die Fettsäure schwand aus dem Stuhl und
das Allgemeinbefinden besserte sich rasch. Ammenkinder wurden
häufig auf Buttermilch abgestillt. Bei einigen akuten Magendarm-
störungen gelang es Besserung zu erzielen, bei andern mußte von
der weiteren Buttermilchernährung Abstand genommen werden,

weil sich das Befinden der Kinder nicht besserte und Temperatur-

steigerung auftrat. Auf dieses Buttermilchfleber hat auch Tugend-
reich (39) aufmerksam gemacht. Als Kontraindikation betrachtet
Leschziner (14) das Auftreten von Eiweißstühlen und den Mehl-
nährschäden. Rommel (16) betrachtet die Buttermilch als „ein
überraschend sicher wirkendes therapeutisches Diätetikum be-
sonders bei akuten Magendarmerkrankungen, aber auch bei chro-

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550 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

12. April.

nischen Ernihrungsstórungen“. Koeppe (20) empfiehlt Butter-
milch, respektive das von ihm erprobte Dauerpräparat, die Hollän-
dische Säuglingsnahrung, 1. neben: der Brust als Beikost, 2. bei
der Entwóhnung von der Brust, 3. als Nahrung gesunder Kinder
vom ersten Tage an, 4. als Dauernahrung, 5. bei akuten Dünn-
darmkatarrh erst, wenn das akute Stadium vorüber war, 6. bei
Dyspepsien sofort, 7. 'bei chronischem Enterokatarrh und 8. bei
Atrophien. Stoos (40) hatte Erfolge bei 3 Atrophikern mit Fett-
stühlen. Für solche Fälle will sie auch Ferraris (41) anwenden.
Ebenso Sperk (42), der auch chronische Mágendarmkatarrhe
günstig sich verändern sah. Daveniére (43) schließlich versuchte
den Strophulus und das Ekzem mit Buttermilchernáhrung zu
heilen. ne E | | A:

Im allgemeinen gründen sich die Indikationen auf die Fett-
armut [Tada (44)] und auf die feinflockige Verteilung des
Kaseins. Welcher Wert der Milchsäure zukommt ist noch frag- `
lich, nach Rommel verhindert sie abnorme Gärungen und schützt
das Kasein vor Fäulnis, während Soldin (45) bei Buttermilch-
ernährung die höchsten Werte der Darmfäulnis gefunden hat. `

. Die Tagesmenge, die ein Kind erhalten soll, wird jetzt
bei fast allen Kinderärzten nach dem Heubnerschen Energie-
quotienten bestimmt, die Angabe Ballots und de Jagers, die
Kinder nach Belieben trinken zu lassen, dürfte nur noch wenige
Anhänger zählen. | | | Br

Eine Uebersicht über die gebräuchlichsten Buttermilchdauer- `
präparate behalten wir uns auf später vor. | oo. |

Zum Schluß seien noch die Kardinalunterschiede zwischen |
Frauenmilch und Buttermilch nach Rommels Untersuchungen sich -
gegenübergestellt. . i

Frauenmileh: >
Geringe Azidität, gegen Lackmus
fast alkalisch.
Kasein an Kalk gebunden.

Kuhmilch:

Stark sauer, das Maximum an:
Milchsäure enthaltend. ME
Kasein kalkfrei, aller Kalk ist
als milchsaures Salz :abge-

| | spalten. | =
Kalkarme Nahrung, 0,37 g im | Kalkreiche Nahrung, 1,85 g im
Liter. Liter. sd
Hauptmenge der Kalksalze alsun-

Gelöste Kalksalze! e,
löslicher phosphorsaurer Kalk E A

suspendiert. FE JE | N Be
Kasein durch Lab im Magen ge- | Kasein schon geronnen, Säure: *
rinnbar.. | fallung. a |

EiweiBarme Flüssigkeit, 0,9 %/o
Reineiweiß enthaltend,

Fettreichtum, 3,47 0/o.

Unzersetzte Nahrung, frei von

Fettarmut, 0,5 %,. e
Mit Stoffwechselprodukten der :
Stoffwechselprodukten der Bakterien beladene, zersetzte `
Bakterien. Nahrung. ne

_ Literatur: 1. Basler Staatsarchiv 1768, Mitteilung von K. Forcart. |
— 2, Biedert, Die Ernährung im Säuglingsalter. (Stuttgart 1897.) — 3, M. -
Ballot, Buttermilch als Nahrung für Kinder unter einem Jahre. (Nederl. :
Tijdschr. voor Geneesk. 1865, Bd. 2; Ref. in Schmidts Jahrb.; Gyn. u. Paediatr :
1866.) — 4. L. Osk. de Jager, Die Verdauung und Assimilation des gesunden.
und kranken Säuglings nebst einer rationellen Methode zur Säuglingsernäh-
rung. (Allg. med. Zentralzeitg., Berlin 1898.) — 5. Houwing, Untersuchungen ;
über die Ernährung von Säuglingen mit Karnemelk. (Ref. Zbl. f. Gynäk. 1900.) :
6. Teixeira de Mattos, Die Buttermilch als Säuglingsnahrung. (Naturforscher- *
Versammlung Aachen 1900; Jahrb. f. Kinderhkde. 1902.) — 7. B. Salge, Ueber '
Buttermilch als Säuglingsnahrung. (Naturforscher-Versammlung Hamburg 1901; `
Jahrb. f. Kinderhkde. 1902.) — 8, Finkelstein, Lehrbuch der Sáuglingskrank- -
heiten, Berlin 1905.) — 9. Kobrak, Buttermilch als Säuglingsnahrung. (Ther. :
d. Gegenwart 1903.) — 10. de Sagher, Un cas d'atrophie infantile traité par >
le babeurre. (Ann. de méd. et chirurg. infant. 1904.) — 11. Cardamatis, ,
Alimentation de lenf. du premier âge et particul. de l’enf. atteint d'une affect. _
gastro-entérique par le babenrre. (A. de méd. des enf. 1904.) — 12. v. Massa-
nek, Ueber Buttermilch. (Jahrb. f. Kinderhkde. 1904.) -- 13. Caro, Ueber
Buttermilch als Singlimgsmahrung. (A. f. Kinderhkde. 1902) — 14. Lesch-
ziner, Ueber Buttermilch als Säuglingsnahrung. (A. f. Kinderhkde. 1904.) —

15. de Rothschild, Traitement de la gastroentérite'par le lait écrémé acidifié, |

(Rev. d'hyg. et de méd. infant. 1903.) — 16. Rommel, Ueber Buttermilch. (A.
f. Kinderbkde. 1903.) — 17. Mery et Guillemont, Note sur l'alimentation
par le babeurre. (La pédiatrie pratique, Nr. 40; Ref. A. f. Kinderheilkde, 1905.)
— 18. Fränkel und Kister, cit. nach Leschziner, cf. Nr. 14, — 19. Kóppe,
Die Ernährung mit „Holländischer Säuglingsnahrung‘“, ein Buttermilchgemisch-
Dauerpräparat. (Jahrb. f. Kinderhkde., N. F., Bd. 63, H. 3.) — 20, Id., II. Teil, .
Jahrb. f. Kinderhkde., N. F., Bd. 64, H. 1.) — 21. Baginsky, De Palimentation
des enfants malades par le lait pasteurisé et par le babeurre. (Rev. d'hyg. ct de |
méd. infant. 1902.) — 22. Graanboom, Le babeurre condensé dans P'alimen-
tation du nourisson. (Ann. de méd. et chir. infant, 1904) — 23, Derselbe,
Laits fermentés. (Rapport ‘au Congrés internat. à Bruxelles 1907.) -- 24. Can-

Eiweißreich, 3,5%, Reineiweiß. | '

trowitz;: Zur Frage der Buttermilchernährung. (Mon. f. Kinderhkde. 1904.) —
25. SchloBmann, Ueber Menge, Art und Bedeutung des Phosphors in der.
Milch usw: (A. f; Kinderhkde. 1904) — 26. Dreher, Versammlung der Ver-
einigung niederrheinisch-westfálischer Kinderärzte zu Köln am 18. September
1904. (A. $r Kinderhkde. 1904) — 27. Cantrowitz. (Ibid) — 28. Dechert,
Traitement. des gastroentérites aig. et chron. chez les enfants par le babenrre,
(A. de méd. des enfants 1905.) — 29. Monti, Künstliche Säuglingsernährung.
(Kinderhkde, in Einzeldarstellungen 1907, H. 24.) — 80. Czerny und Keller, Des
Kindes Ernährung, Wien 1906 und Czerny, Mündliche Mitteilung, — 31, Zweifel,

_Aetiologie, Therapie und Prophylaxe der Rhachitis. (Leipzig 190%) — 32. :Pip-

ping und de Bruin, cit. bei Graanboom, ef. Nr. 23.) — 38. Jakobson, De
l'alimentation des nourissons sains et dyspept. avec le babeurre. (A..de méd.
des enfants 1903.) — 34 Salgo, Therapeut. Taschenbuch,. 3.. Auflage. —
85. Tobler, Verhandlungen der Sektion für Kinderheilkunde der 77. Versamm-
lung deutscher Naturforscher und Aerzte zu Dresden 1907. — 86. Arrago, A.
de méd. des enfants 1903. — 37. E. Ausset, Bemerkung über die Buttermilch.
(La pédiatrie pratique, Nr. 40; Ref. A. f. Kinderhkde. 1908.) — 88, L. Morgnios,
Die Buttermilch als Kindernahrung und als Heilmittel bei intestinalen Erkran-
kungen im Säuglingsalter. (Riv. d: 1. Soc. méd. Argentina 1907, Bd. 12; Ref.
A. f. Kinderhkde. 1908.) — x39: Tugendreick,: Buttermilchfieber, (A. f.
Kinderhkde. 1906.) — 40. Stoos, Die Verwendung der Buttermilch zur Ernäh-
rung magendarmkranker Säuglinge. (Korrespondenzbl. f. Schweizer Arzte 1905.)
— 41. Ferraris, Ernáhrungsversuche mit dem Buttermilchgemisch:. Hollän-
dische Säugiingsnahrung. (Korrespondenzbl f. Schweizer Arzte 1908.) —
42. Sperk, Ueber Buttermilch als Säuglingsnahrung. (Mon. f. Kinderhkde.
1904, Ref.) — 43. E. Daveniére, Traitement par le babeurre de certaines
toxidermites infantiles. (Paris 1905.) — 44. Tada, Die: Säuglingsnahrung —
Buttermilch — eine kohlehydratreiche Magermilch. (Mon. f. Kinderhkde. 1905.)
— 45, Soldin, Zur Kenntnis der Darmfäulnis im Säuglingsalter bei verschieden-
artiger Ernährung. (Jahrb. f. Kinderhkde. 1907.). 46. Moll, A. £. Kinderhkde.
XLII, cit, nach Monti cf. Nr. 29.

Weitere Literaturangaben, die in diesem Referat nicht berücksich-
tigt wurden: Baginsky, ¡Buttermilk as an infant food. (Brit. med. J. 1902.)
— Brüning, Ueber die Ernährung kranker Säuglinge mit Buttermilch. (D.

| Arzte-Zeitg. 1903.) — Cruchet, Du babeurre ou lait du babeurre. (Gaz. 'höbd.

d. scien. méd. de Bordeaux 1903.) — Frózil,. Le babeurre dans 1'alimentation

| des enfants. (Rev. internat. de méd. et chir. 1904.) — Hecht, Kinb der Wiener

Kinderárzte, 9. Februar 1904. (Mon. f. Kinderhkde. 1904.) — Kobrak, Butter-
milch als Säuglingsnahrung in der poliklinischen Praxis. (Ther. d. Gegenwart
1908.) — Rendsburg, Zur Frage der Buttermilchernährung. (Bericht im
Jahrb. f. Kinderhkde. 1903.) — Seidel, Buttermilch als Säuglingsnahrung.
(Deutsche med. Wschr. 1902.) — Verhandlungen der Gesellschaft für Kinderheil-
kunde. (Cassel 1903.) | DESSEN GE 6 u

de Säinmelreferate.

_ Moderne geburtshülfliche Operationen.
-— Sammelreferat von Priv.-Doz. Dr. Freund, Halle a; S.
| Die neue operative Aera inder Geburtshúlfe hat, wie. Feh-
ling (1) kürzlich hervorhob, eine bedauerliche Spaltung der klini-

schen Geburtshülfe von der des praktischen Arztes herbeigeführt.
Es müsse das eifrige Bestreben der dazu berufenen Lehrer sein,

| in Zukunft wieder ein einheitliches operatives Gebiet zu schaffen,

das auch der praktische Geburtshelfer völlig beherrschen soll. Die
durch verbesserte Aseptik und Technik sowie höhere Bewertung des
kindlichen Lebens reichlich aktiv gewordene Geburtshülfe konnte
nicht unwidersprochen bleiben; sie findet in A. Hegar (2) einen
scharfen Kritiker, dessen Ausführungen W. A: Freund (8) sich
vollkommen anschließt. Nicht mit Unrecht werden die becken-
erweiternden Maßnahmen, besonders die Hebosteotomie an-
gegriffen, angesichts der nicht: unerheblichen Frequenz von Schädi-

| gungen der Mutter. Die durch die Notwendigkeit gründlicher

Prüfung der neu aufgekommenen Methode wahre Hochflut der
Hebosteotomie hat denn auch begreiflicherweise sehr nachgelassen.
Die Grundsätze Veits. [ef.. Fromme (4)], die Hebosteotemie für
Primiparae wegen der Gefahr der Kommunikation ‚von Scheiden-
und Knochenwunde. auszuschließen und sie nur bei. dringender Ge-
fahr für Mutter oder Kind, also. nicht wegen Beckenenge auszu-
führen, vertritt auch von Herff (5), der sie als Notoperation .be-
zeichnet-und nur 5 mal unter 300 engen Becken anwenden mußte,
da 80%, spontan niederkamen. . . T
Die Frage der Beeinflussung des Verlaufs späterer

Geburten durch die Hebosteotomie. ist in Ermangelung hin-
reichender Beobachtungen noch nicht spruchreif. Fälle, wie der
von Neu (6) mitgeteilte von doppelseitiger Hehosteotomie sind. in
dieser Hinsicht nicht maßgebend, da die Schwierigkeit der Kopf-
entwicklung sowohl nach der ersten Hebosteotomie :als auch be-
sonders nach der ‚zweiten im darauffolgenden Jahre den Einwurf
einer für das vorliegende Becken falsch gewählten Operation
verträgt. | | A OE. Ä a tes
Der Knochenspalt heilt bindegewebig; darin stimmen ‘
fast alle Autoren überein. Die Annahme knöcherner Vereinigung.

|
|
|
|

12. April.

welche Kannegießer (7) aus seinen Röntgenogrammen heraus-
sieht, beruht, wie Oberndorfer (8) an einem Becken einer ein
Jahr nach der Hebosteotomie an interkurrenter Krankheit ge-
storbenen Frau zeigen konnte, auf Irrtümern, inddm’-die über-
hängenden Kallusränder im Röntgenbilde leicht in den Knochen-
spalt projiziert werden, wovon man sich durch passende Drehung
des Beckens bei der Röntgenaufnahme überzeugen kann. Auch
histologisch hat Oberndorfer zum ersten Male durch genaue
Untersuchung» die völlig bindegewebige Natur des ver-
heilten Knochenspaltes dargetan und durch den Nachweis der
darin histologisch völlig zur Ruhe gekommenen Gewebswucherung
eklatant bewiesen, daß eine Verknöcherung nie im Leben einge-
treten wäre. Er bestätigt die experimentell begründeten Ansichten

August Mayers (9), der den Grund für die an demselben Tier-

becken beobachtete knöcherne Vereinigung einer Fraktur und

bindegewebige Heilung einer Hebosteotomiewunde darin erblickt, |

daß: bei letzterer Operation die glatten Sägeflächen, das Fehlen
von Splittern und Spangen ein Hinüberwachsen des Kallus un-

möglich machen. Die Kallusränder finden hier an dem dazwischen

gelagerten Bindegewebe ein unüberwindliches Hindernis und bäumen
sich deshalb, in eine‘ andere Wachstumsrichtung gedrängt, bis-
weilen hoch auf. |

Auf jeden Fali tut diese Art der bindegewebigen

Heilung der Gehfähigkeit der Operierten keinen Ein-
trag; wie Fritsch (10) betont. Andererseits geht auch aus den
Ausführungen Oberndorfers die Zwecklosigkeit der Interposition
von Weichteilen in den Knochenspalt (Reifferscheid) zur Ver-
hütung einer’ knöchernen Verheilung hervor. Demgegenüber muß
ein Befund befremden, in dem, wie Sellheim (19) berichtet, bei
einer nach Hebosteotomie 4!/2 Jahre später laparotomierten Pa-
tientin von der ehemaligen Knochendurchsägung weder im Röntgen-
bilde noch palpatorisch. etwas wahrzunehmen war.

Mit dem durchschnittlich bindegewebigen Heilungserfolg

geben sich eine Reihe von Forschern nicht zufrieden. Eine

dauernde Beckenerweiterung scheint ihnen dadurch nicht

garantiert zu sein, diese könne erst durch einen osteoplasti-
schen Eingriff erreicht werden. Die einen schlagen auf

Grund von Tierexperimenten die Schaltstückoperation mit or- |
peritonealen Kaiserschnittsmethoden geführt. Franks

ganischem oder unorganischem Material vor [Füth (11)]. Credé (12)
benutzte als Schaltstück ein aus dem horizontalen Schambeinast
herausgesägtes Knochenstück, welches er in das untere Ende des
Knochenspaltes implantierte. Bei der nach dieser „Pelvioplastik“
operierten Frau ist jetzt, 2 Jahre nach der Operation, wie Crede
jüngst mitteilt, das 2 cm breite Knochenstück völlig eingeheilt
und somit der erweiterte Beckenring knöchern geschlossen. Er-
mutigt durch den Erfolg dieser Methode, die den Vorteil einer
dauernd soliden Beckenerweiterung in sich trage, hält
Cred6 sie sogar als prophylaktische Maßnahme bei allen Ver-
heirateten mit stark verengtem Becken schon vor oder während
der ersten Hälfte der Schwangerschaft für angozeigt.

Wenn auch der Enthusiasmus für den Vorschlag Credés
sich so rasch nicht der operierenden Fachgenossen bemächtigen
wird, so ist der Wert dieses einzigen Falles doch in vielen Be-
ziehungen bedeutender als die bisher nur an Tieren oder Leichen
ausgeführten Knochenplastiken.

Versuche, die Schaltstückoperationen durch andere osteo-
plastische Eingriffe, die in einer treppenförmigen Zer-
sägung des Schambeines bestehen, zu umgehen, sind unab-
hängig voneinander von Schickele (13) und Lerda (14) an
Leichen angestellt worden. Ersterer will die zersägten, nicht in
einer Ebene liegenden Enden des Schambeines nach der Diastase
aufeinander stemmen und: durch eine Metallklammer dauernd in
dieser Stellung fixieren; letzterer, der den Hauptsägeschnitt nicht pa-
rallel des horizontalen Astes, sondern quer durch den Körper des
Os pubis legt,“durch ein in den unteren Knochenspalt eingezwängten
starren Stift, der nur bis zur Konsolidierung liegen bleiben soll,
die Diastase herbeiführen. Der Vorzug dieser Methode, speziell
der letzteren, beruhe auf der Möglichkeit, rascher knöcherner Ver-
einigung der beständig in Kontakt bleibenden Knochenwundflächen.
Mit dem an einem so behandelten Leichenbecken erhaltenen Re-
sultate, das einen Zuwachs der Conj. vera um 1,4 cm bringt, ist
vorläufig nichts Rechtes anzufangen.

Ob man nach Hebosteotomie gleich entbinden solle
oder nicht, darüber wird von Fall zu Fall entschieden werden
müssen. Die Ansicht Bürgers (15), daß gewöhnlich die Ent-
bindung gleich der Operation angeschlossen werde, da meistens
aus Indikation zur raschen Entbindung operiert wurde, ist an-
fechtbar. Bei drohender Uterusruptur kann man nach der Zer-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15. 551

A i a ŮĖ—

sägung warten [Fromme (4)]. Krönig (16) beispielsweise führt

seine günstigen Resultate für die Mutter auf die nach der Opera-

tion abwartende Methode zurück, verlor aber dabei drei Kinder
unter 22 Fällen. Döderlein (17) erlebte auf diese Weise neuer-
dings auch einen Kindertodesfall und rät, die exspektative Me-
thode nach Hebosteotomie. doch nicht zu weit zu treiben. 2

Von Spätfolgen leichter und schwerer Art berichte
v. Herff (5) und Neu (6). Die 5 von v. Herff hebosteoto-
mierten Frauen klagten über Schmerzen in dem lleosakralgelenk
der opericrten Seite, welches bei einseitig extramedianer Spaltung
nach diesem Autor verletzt werden müsse. Scheidenvorfälle,
die er viermal beobachtete, brauchen nicht durch die Operation
bedingt zu sein, doch begünstige die Hebosteotomie solche Schädi-
gungen, was auch Krönig (16) selbst bei Wahl. der schonendsten
Methode für unvermeidlich hält. Er sowohl wie v. Herff sahen
ferner je einen Fall von schwerer, bisher nicht zu heilender In-
continentia urinac infolge Blasenlähmung.

In einem von Neu (6) mitgeteilten Fall trat eine Hernia
suprapubica und totaler Scheidenvorfall ein Jahr nach
linksseitiger Hebosteotomie in Erscheinung. Die Hernie konnte
durch die Operation nicht völlig beseitigt werden, da angeblich
trotz fester Fasziennarbe die Knochendiastase mit ihrer binde-
gewebigen Wundheilung eine fernere Bruchpforte lieferte. Da
diese Art der Heilung, wie Neu selbst referiert. mit Recht wohl
allgemein angenommen wird, so wäre die große Seltenheit der
Hernienbildung nach dieser Operation nicht verständlich. Es wird
sich also in diesem Fall nach der Hebosteotomie sowie nach der
Bruchoperation um einen ungenügenden Faszienverschluß ge-
handelt haben.

Sehr günstige Resultate mit der Hebosteotomie hat Pfannen-
stiel (20) in allen seinen 26 Fällen, die für Mutter und Kind
glücklich ausgingen und von denen die letzten 15 Fälle ganz glatt
genasen, erzielt.

Die Zufriedenheit mit den Erfolgen der beckenerweiternden
Operationen, insbesondere bei unreinen Fällen ist jedoch keine all-
gemeine Die Bemühungen, mit Umgehung des Beckens
und des Peritoneums gerade die unreinen Fälle von
Beckenenge zu entbinden, haben bekanntlich zu den extra-

Methode, den Uterus im unteren Uterinsegment nach Ablösen und
Vernähen des parietalen mit dem uterinen Peritoneum zu eröffnen,
war eine sehr willkommene Bereicherung der operativen Geburts-
hülfe. Die quere Durchschneidung von Bauchmuskeln (Barden-
heuer) und des Uterus erschien allerdings unzweckmäßig wegen
der Gefahr der Verletzung der größeren Uterusgefäße und späterer
Hernien; sie wurde von Veit [cf. Fromme (18)] durch die Längs-
inzision der Bauchdecken und des Uterus ersetzt. Fromme teilt
7 einschlägige Fälle mit, von denen einer, im. eklamptischen Koma
hereingebracht, in demselben bald starb; in 4 Fällen trat saprä-
misches Fieber auf, doch kamen alle 6 Fälle zur Heilung. Die
Methode sei imstande, die Peritonitisgefahr fernzuhalten, und des-
halb berufen, auch in den sonst für die Hebosteotomie in Aussicht
genommenen Fällen, speziell bei infizierten Erstgebärenden mit
engem Becken, in Anwendung zu kommen. i
Weniger günstig verliefen die zwei von Baumm (21) nach
Frank operierten Fälle In beiden Fieber bis 38,6%, stinkendes
Fruchtwasser, lebendes Kind. Beidemal bimanuelle Kopfentwick-
lung. von Vagina und Bauchwunde aus und nachfolgende Wund-
infektion. Die erste Patientin genas bei jaucherder Wunde nach
4 Wochen, die zweite starb am dritten Tag an Peritonitis und
ausgedehnter Beckenbindegewebsphlegmone; bemerkenswert ist in
diesem Falle allerdings das Einreißen der Peritonealschutznaht.
Baumm plädiert danach bei offenkundig schwerer Infektion für
den Ausschluß der Frankschen Methode und für die Perforation
des wenn auch lebenden Kindes. Reserviert bleibe der Frank-
sche Kaiserschnitt für die bloß zweifelhaften sauberen Fälle.
| Ganz neuerdings gibt Sellheim (19 und 23) eine weitere
Modifikation des Frankschen Verfahren, den „extraperito-
nealen.Üterusschnitt“ an, welcher sich auf die Beobachtung
stützt, daß in der Austreibungszeit der ganze Uterushals samt
Portio in die Höhe gezogen, und selbst die Blase bis zu ihrer
Kuppe vom Bauchfell entblößt ist. Der den Uterus eröffnende
Schnitt kann unter Ablósen und Hinaufschieben des
Peritoneum sowie Abwärtsdrängen der Blase bequem
längs in den Uterushals verlegt werden. Sellheim hat
bisher. 5 Fälle danach operiert; einer davon erlag einer schon sub
partu aufgetretenen schweren Infektion, die übrigen heilten gut,
darunter auch einer, der nicht wegen Beckenenge, sondern ‚wegen

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552 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr; 15. g 12. April,

?

schweren Vitium cordis und Struma zur Operation kam. In zwei
Fällen eröffnete Sellheim ähnlich wie bei der Frankschen Tech-
nik das Bauchfell wegen Schwierigkeit bei Lösen des Blasenperi-
toneums. Er rühmt seiner Methode eine Reihe von Vorzügen
nach: Völlig extraperitoneales Operieren, auffallend geringe Blutung,
gute Uebersicht und leichte Technik. Außerdem gestatte der
prinzipiell heranzuziehende suprasymphysäre Querschnitt nach
Pfannenstiel Abkürzung und Erleichterung der Rekonvaleszenz.
Der Sellheimschen Ansicht, daß der „extraperitoneale Uterus-
schnitt“ die Hebosteotomie, den abdominalen und vaginalen Kaiser-
schnitt ersetzen könne, werden wohl nicht viele beipflichten.
Mangels hinreichender Erfahrung ist er sich noch nicht im klaren,
ob bei unreinen Fällen der Hebosteotomie vor seiner Methode der
Vorrang gebühre. Keinesfalls will er aber bei Infektion die Wunde
jedesmal schließen, sondern vielmehr drainieren.

Ob die Wunddrainage bei hochvirulenten Keimen wirklich
nützen wird, erscheint mehr als fraglich. Die Hauptschwierig-
keit für die Wahl geeigneter Eingriffe bei unreinen
Fällen liegt vor allem in der Beurteilung, ob bei Fieber
sub partu eine schwere Infektion vorliegt oder nicht,

wie Pfannenstiel (20) und Küstner (22) richtig betonen.

Pfannenstiel (20), der auch einen Fall (allgemein ver-
engtes, schräg verschobenes Trichterbecken)"nach der Sellheim-
schen Methode operieren wollte, mußte wegen zu fester Peritoneum-
adhäsion an der Blasenkuppe und schließlicher Blasenläsion diesen
Weg aufgeben. Pfannenstiel schlägt deshalb vor, den „zervi-
kalen Kaiserschnitt“ stets transperitoneal auszuführen.
Er verkennt die von Sellheim aufgezählten Vorzüge der Me-
thode richt, hält diese aber lediglich für alle die reinen Fälle in-

diziert, in denen sonst der klassische Kaiserschnitt in Betracht

käme. Bei Infektion seien alle extraperitonealen Methoden, be-
sonders die Sellheimsche gefährlich und deshalb nicht anzuwenden.
Mit dem vaginalen Kaiserschnitt wird der suprasym-
physäre oxtraperitoneale nicht konkurrieren, da die von Sell-
heim (23) dem vaginalen supponierten Nachteile (größere Blutung,
schlechtere Uebersicht, schwierige Technik und was alles sonst
noch) nicht zu Recht bestehen. Dies beweist wieder ein Fall von
schwerster Eklampsie bei völlig geschlossener Zervix, welchen
Weißwange (24) mittelst des vaginalen Kaiserschnitts in 30 Mi-
nuten bei fast blutleerer Spaltung der vorderen Zervixwand zur
Rettung der Mutter beenden konnte. | |
Schließlich seien noch die aus seltenen Indikationen
vorgenommenen abdominalen Kaiserschnitte erwähnt. —
Wegen Gebärunmöglichkeit infolge inoperablen, enorm

_propagierten, doppelseitigen Ovarialkarzinoms mußte

Weißwange (25) die klassische Sectio caesarea ausführen. Solche
Fälle sind selten; es genügt scheinbar ein geringer Rest funktions-
fähigen Eierstockgewebes zum Zustandekommen einer Gravidität.
Auffallend war hierbei auch das völlige Wohlbefinden der Frau,
welches erst bei den ersten Wehen durch Verwachsungen des
Uterus mit der Umgebung gestört wurde, ferner das Fehlen der
Kachexie und die gute Entwicklung des lebenden Kindes.

Wegen hochgradiger narbiger Verengerung des Zer-
vikalkanals, die von Verletzungen bei früheren Entbindungen
herrührten, mußte Endelman (26) zum Kaiserschnitt schreiten,
da nach achtstündiger Wehentätigkeit die Zervix unnachgiebig
blieb; und Nijhoff (27) sah sich veranlaßt, sogar bei Placenta
praevia und gleichzeitiger Beckenenge den abdominalen
Kaiserschnitt, der für Mutter und. Kind glücklich endete, der
Hebosteotomie vorzuziehen. Einen ähnlichen Fall von hoch-
gradiger Beckenenge und Placenta praevia operierte auch Sell-
heim (19), dem hierbei die geringe Blutung trotz Eröffnung des
Uterus im unteren Körperabschnitt auffiel, welche im Gegensatz
hierzu in seinem 5. Fall (extraperitonealer Uterusschnitt bei Vitium
cordis mit Placenta praevia centralis) (23) recht erheblich war.

Literatur: i. Fehling, Die operative Geburtshilfe der Praxis und
Klinik in 20 Vorträgen. (Wiesbaden 1907, Bergmann.) — 2. A. Hegar, Die
operative Aera der Geburtshilfe, (Beitr. z. Geburtsh. u. Gynäk. von Hegar,
Bd. 12, H. 2) — 3. W. A. Freund, Alfred Hegar, „Die operative Aera der
Geburtshilfe“. (Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 9.) — 4. Fromme, Verhand-
lungen der deutschen Gesellschaft f. Gynäk. 1907, S. 485. — 5. von Herff,
Mon. f. Geb. u. Gynäk., Bd. 27, H. 3, S. 883.) — 6. Neu, Hernia pubica sin.
nach Hebosteotomie. (Ibidem, S. 877.) — 7. Kannegießer, Beitrag zur
Hebosteotomie auf Grund von 21 Fällen. (A. f£ Gya, Bd. 78, H. 1.) —
8. Oberndorfer, Zur Frage der Heilung der Hebosteotomiewunden. (Zbl. f.
Gynäk. 1908, Nr. 7, S. 201.) — 9. Aug. Mayer, Experimentelles und klinisches
zur Knochenheilung nach Hebosteotomie. (Verhdlg. der deutsch. Ges. f. Gyn.
1907, S. 332) — 10. Fritsch, Mon. f. Geb. u. Gynák., Bd. 27, II. 3, S. 386,
. Diskussion. — 11. Füth, Ueber Tierversuche zur Erzielung einer dauernden

Beckenerweiterung nach Symphysiotomie. (Verhdlgn. der deutsch. Ges. £, Gyn
1907, 8.273.) — 12. Credó, Weiteres über meine Pelvioplastik. (Zbl f, Gynäk.
1908, Nr. 9, S. 281.) — 18. Schickele, Die Hebosteotomie mit bleibender Er-
weiterung des Beckens. (Verhdign. der dentsch. Ges. f. Gyn. Dresden 1907
S. 262.) -- 14. Lerda, Eine chirurgische Behandlung der Beckenstenose durch
eine ständige Erweiterung des Beckens. (Zbl f. Gynäk. 1908, Nr. 1) —
15. Bürger, Beitrag zur Hebosteotomiefrage. (Gynäkologische Rundschau 1907
H. 11) — 16. Krönig, Mon. 1. Geb. u. Gynäk, Bd. 27, H. 3, S 885) —
17. Döderlein, Demonstration. (Mon. f. Geb. u. Gynäk. 1908, Bd. 27, H. 1
S. 165.) — 18. Fromme, Ueber extraperitonealen Kaiserschnitt. (Berl. klin.
Woch. 1908, Nr. 4.) — 19. Sellheim, Der extraperitoneale Uterusschnitt. (Zbl.
f. Gynäk. 1908, Nr. 5, S. 183.) — 20. Pfannenstiel, Zur Indikation und

Technik des zervikalen Kaiserschnittes. (Zbl. f. Gynäk. 1908, Nr. 10, S. 813)

— 21. Baumm, Suprasymphysärer Kaiserschnitt. (Mon. f. Geb. u. Gynik,
Bd. 27, H. 2, S. 260) — 22, Ktistner, Diskussion. (Ebenda, S. 264) —
23. Sellheim, Weiteres vom extraperitonealen Uterusschnitt. (Zbl. f. Gynäk.
1908, Nr. 10, S. 319.) — 24. Weißwange. Vaginaler Kaiserschnitt bel Eklampsie.
(Zbl. f. Gymäk. 1908, Nr. 10, S. 337.) — 25. Derselbe, Kaiserschnitt wegen
Gebärunmöglichkeit infolge doppelseitigen Ovarlalkarzinoms. (Zbl. f. Gynäk.
1908, Nr. 8, S. 250.) — 26. Endelman, Eine seltene Indikation zum Kaiser-
schnitt usw. (Zbl. f. Gynäk. 1908, Nr. 11, S. 361.) — 27. Nijhoff, Kaiser-
schnitt wegen Placenta praevia und Beckenenge. (Zbl, f. Gynäk. 1908, Nr. 10,
S. 835.) |

Neuere neurologische Arbeiten.
Sammelreferat von Priv.-Doz. Dr. Rob. Bing, Basel.

Was der multiplen Sklerose des Gehirns und Rücken-
marks im Kreise der Krankheiten des Zentralnervensystems eine
eigentliche Sonderstellung zuweist, das ist der merkwürdige Gegen-
satz zwischen dem im allgemeinen recht stereotypen Symptomen-
bilde der Affektion und der anatomischen Verteilung der ihr zu-
grunde liegenden Läsionen — eine Verteilung, die ja von Autopsie
zu Autopsie auch bei klinisch ganz identisch verlaufenden Fällen
variiert. Immerhin ist man in letzter Zeit immer mehr auf
Spezialformen der Sclerosis multiplex aufmerksam geworden,
bei denen .das Leiden einen bestimmten Bezirk der Nervenzentren
so sehr bevorzugt (mindestens während einer längeren Zeitspanne
im Verlaufe der Krankheitsentwicklung), daß gewisse Herdsym-
ptome unter Zurücktreten der klassischen Symptomgruppierung
dem ganzen klinischen Bilde ihren Stempel aufprägen. So lernten
wir eine zerebellare, eine hemizerebellare, eine bulbäre,
eine optische, eine zervikale Form kennen — denen sich neuer-
dings die sakrale angereiht hat.

Mit letzterer beschäftigen sich die Publikationen von Oppen-
heim (1), Curschmann (2) und K. Mendel (8). Es handelt
sich im wesentlichen um einen vesiko-ano-genitalen Sym-
ptomenkomplex. (Was die sexuellen Störungen im speziellen
anbelangt, so kann es dabei zur „Dissoziation der Potenz-
störung“ kommen, wobei die Erektion und somit der Beischlaf
möglich, die Ejakulation aber verlangsamt ist, und jede Spur von
Orgasmus fehlt.) Außerdem beobachtet man ein Fehlen des
Analreflexes, auffallend lebhafte Patellaren, einen posl-
tiven Babinski-Reflex und schwache bis fehlende Bauch-
reflexe. Nennenswerte Bewegungs- und Empfindungsstörungen

an den Beinen pflegen vermißt zu werden; höchstens können

letztere in Gestalt ,reithosenfórmiger* Sensibilitätsdefekte zur Beob-
achtung kommen. Wo bei einem der Lues unverdächtigen Falle
diese Symptomatologie sich findet, ist man berechtigt, beginnende
multiple Sklerose zu diagnostizieren, besonders wenn etwa auber-
dem noch eine temporale Papillenblässe besteht oder Nystagmus
angedeutet ist, |

Das klinische Bild der akuten Ataxie kann auf ver-
schiedener ätiologischer Grundlage sich entwickeln. So hat
Schwarz (4) zwei Patienten nach exzessivem Alkoholmißbrauch
plötzlich hochgradig ataktisch werden sehen; dasselbe beobachtete
Stcherbak (5) nach einer Intoxikation durch verdorbene Hummer-
konserven, Preobraschensky (6) (in 4 Fällen) nach Infektions-
krankheiten. Auch die pathogenetische Grundlage ist gewiß nicht
einheitlich. In den Fällen Preobraschenskys deuteten die kli-
nischen Besonderheiten auf zerstreute enzephalo-myelitische Herde;
in einem Falle Bregmans (7), der einen 60jährigen arterio-
sklerotischen Potator betraf und mit einem apoplektischen Insulte
eingesetzt hatte, mußte man wegen des linksseitigen Vorherrschens
der Bewegungsataxie, wegen der Neigung nach links zu fallen und
dem begleitenden Nystagmus (der gleichfalls beim Blick nach links
intensiver war) an, vorwiegend linksseitige, zerebellare Erweichungs-
herde denken; ein zweiter Fall desselben Autors (14 jähriges
Mädchen; Aetiologie dunkel) hatte foudroyant begonnen, war mit
Fieber, Lähmungen, Sensibilitätsstörungen und Druckempfindlich-

}
j
|
A

12. April.

1908 — MEDIZINISOHE KLINIK — Nr. 15. 553

keit peripherer Nervenstámme einhergegangen und dürfte zur so-
genannten „apoplektiformen multiplen Neuritis* zu rechnen sein.
Polyneuritischen Substrates scheint auch der Steherbaksche Fall
zu sein, desgleichen der eine Fall von Schwarz, während dessen
zweiter Patient eine so auffällige Inkongruenz zwischen der außer-
ordentlich intensiven Inkoordination und den geringen, beziehungs-
weise fehlenden Sensibilitätsstörungen darbot, ‚daß der Autor sie
als reine motorische Ataxie auffaßt, bei der die krankmachende
Noxe „das zentrale Koordinationsvermögen an der Wurzel gefaßt
habe“. Somit will er 4 Formen von akuter Ataxie unterschieden
wissen, nämlich 1. die akute Ataxie nach multiplen zere-
bralen Herden, 2. die akute polyneuritische Ataxie,
3. die akute motorische Ataxia centralis, 4. die akute
zerebellare Ataxie. Die ganze Frage büßt natürlich dadurch an
Klarheit bedeutend ein, daß solche Fälle eine (zum mindesten quoad
vitam) günstige Prognose geben, sodaß z. B. alle soeben referierten
Fälle die autoptische Bestätigung der Diagnose vermissen lassen.

Bei ataktischen Tabikern hat Erben (8) folgende Beob-
achtungen gemacht. Läßt man einen Ataktiker im Sitzen eine
Kniestreckung ausführen und gibt man dann seinem Unterschenkel

eine Mittelstellung zwischen Streckung und rechtem Winkel, so
* treten im Knie Spontanbewegungen auf, oszillierende Streckungen

und Beugungen durch Länger- und Kürzerwerden des Quadrizeps.
Diese ,Gelenksunruhe*, die nur bei willkürlichen Muskelausspan-
nungen auftritt, nie ohne Willensimpulse entsteht, kommt dadurch

zustande, daß, infolge des abgestumpften Lagegefühls, die Muskeln

zu isometrischer Kontraktion unfähig geworden sind. Beim Rom-
bergschen Versuche spielt die Gelenkunruhe neben der Sohlen-
anästhesie eine wichtige Rolle; oft können, wenn der Kranke mit
dem Finger einen festen Punkt berührt, die Schwankungen unter-
drückt werden, während die Gelenkunruhe persistiert. Kraftvolle
Muskelkontraktionen vermögen die letztere zu unterdrücken; so
weist sie das Kniegelenk nicht auf, wenn der sitzende Tabiker den
Unterschenkel vollkommen extendiert. Der Umstand nun,
daß er auch im Stehen durch starke Verkürzung des Quadrizeps
die Kniegelenkunruhe zu sistieren trachtet, macht uns die bevor-
zugte Hyperextension der Kniee bei stehenden Tabikern verständ-
lich; daher wohl auch das „Genu recurvatum“.

Einen merkwürdigen Fall von Aphasie im Anschluß an
einen Typhus abdominalis beschreibt Laure (9). In der
dritten Woche der mit schweren Allgemeinsymptomen verlaufenden
Krankheit verfiel der Patient, ein 10jähriger Knabe, zunächst in
ein tiefes Koma, dann folgten die Zeichen eines deutlichen Me-
ningismus. Zunächst binnen 36 Stunden vier langdauernde
Krampfanfälle mit höchstgradiger Jaktation, dann ein Zustand von
Nackenstarre mit Reaktionsträgheit der Pupillen und Mydriasis,
Kernigschem Phänomen und allgemeiner Hyperästhesie. Jede
Berührung löst Schmerzäußerungen aus. Außerdem wiederholte
spontane „meningitische Schreie*. Schon nach zwei Tagen waren
aber diese ominösen Symptome verschwunden und das Kind auf
dem Wege der Genesung, aber — aphatisch. Es antwortete auf
Fragen nur durch grunzende Laute, bat durch Gebärden um
Nahrung usw. In den nächsten Tagen schlugen noch alle Sprach-
versuche fehl; dagegen begann das Kind — freilich in sehr mangel-
hafter Weise — zu schreiben. Erst am 10. Tage gelang das
Hervorbringen des Wortes „nein“, worauf sich dann allmählich der
ganze frühere Sprachschatz wieder einstellte. Ein Jahr nach über-

` standener Krankheit war der Knabe vollkommen gesund und normal.

Interessant ist der von Haushalter und Lucien (10) ge-
lieferte Beitrag zur Hypophysen-Pathologie. Ein 61/2 jähriges

Mädchen mit tuberkulösen Läsionen der rechten Lungenspitze er- .

krankt an hochgradiger Polyurie mit entsprechender Polydipsie.
Beschränkung der Flüssigkeitszufuhr verursacht dem Kinde große
Qualen. Es zeigt keinerlei Zeichen einer organischen Erkrankung
des Nervensystems; doch ist es Tochter und Enkelin von Säufern
und zeigt bereits selbst eine starke Neigung zu Wein und Spiri-
tuosen. Deshalb wird zunächst die Polyurie als Stigma degenera-
tionis aufgefaßt. Bemerkenswert ist die geringe Quantität der
binnen 24 Stunden ausgeschiedenen Chloride und des Harnstoffs;
gewöhnlich besteht bei Polyurikern ein gewisser Grad von Hyper-
chlorurie und Hyperazoturie. Während eines interkurrenten be-
nignen Scharlachs blieb die Polyurie unverändert bestehen. Später
erfolgte plötzlich, mit Krämpfen und Bewußtlosigkeit, der Exitus.
Die Autopsie stellte einen haselnußgroßen Tuberkel des Tuber
cinereum und der Hypophyse fest. Polyurie ist als Begleit-
erscheinung der Akromegalie wiederholt bei Hypophysistumoren
konstatiert worden; hier fehlte jedes akromegalische Symptom.
Auch war von Blutdruckerniedrigung und Pulsbeschleunigung, die

(Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 2, S 59.)

man nach den experimentellen Befunden bei Hypophyseninsuffizienz
vermuten sollte, bei der Patientin nichts festzustellen.

. In einem Falle letal verlaufener febriler Chorea minor
(6 jähriges Mädchen) konnte Orzechowski (11) auf Grund vor-
züglicher und mit großer Kritik durchgeführter pathologisch-ana-
tomischer Untersuchungen keine Veränderung feststellen, welche
als pathologische Grundlage der choreatischen Phänomene ange-

sprochen werden könnte. Vielfache embolische Herde, sowie pu-.

rulent-meningitische Veränderungen, welche das Gehirn seines
Falles darbot, waren eo frischer Natur, daß sie zur Erklärung der
Chorea, die 4 Wochen gedauert, nicht herangezogen werden konnte.
Sie stellten bloß das Korrelat einer Septikämie beziehungsweise
Pyämie dar, welche die Causa proxima mortis geliefert hatte. Die
Lokalisation zahlreicher bakterieller Herde in der motorischen
Rinde zieht Orzechowski zur Erklärung des (schon verschiedent-
lich klinisch beobachteten) Umstandes herbei, daß mit der termi-
nalen Septikämie die choreatischen Bewegungen bei seiner Pa-
tientin nachließen. Ueberzeugend tut ferner der Autor dar, daß
in allen publizierten Fällen von Chorea minor mit deutlichen histo-
logischen Veränderungen, das Vorhandensein einer Sepsis be-
ziehungsweise Pyämie mit großer Wahrscheinlichkeit anzunehmen
ist. Die Chorea minor selbst ist für ihn eine benigne Infektions-
krankheit, die entweder durch Exazerbation, oder durch sekundäre
Infektion (vielleicht von den Tonsillen aus!) in maligne Sepsis

—umschlagen kann. Die septikämischen Veränderungen, welche das
Gehirn der letal verlaufenen Choreafälle aufweist, sind ein großes

Hindernis, den Sitz des Substrates choreatischer Bewegungs-
stórungen autoptisch zu ermitteln; Orzechowski verlegt ihn,
mit Bonhöffer sich auf Experimente Halban-Imfelds stützend,
in den vorderen Kleinhirnschenkel.

Literatur: 1. H. Oppenheim, Zur sakralen Form der Sclerosis multi-
plex. (Neurol. Zbl, 1. Dez. 1907, Bd. 26, Nr. 23, S. 1106—1107.) — 2. H.
Curschmann, Beitrag zur sakralen Form der multiplen Sklerose und zur
Dissoziation der Potenzstörung hierbei. (Neurol. Zbl, 1. Febr. 1908, Bd. 27,
Nr. 3, S. 107—112.) — 8. K. Mendel, Zur sakralen Form der multiplen Skle-
rose. (Neurol. Zbl, 1. Febr. 1908, Bd. 27, Nr. 8, S. 112—114) — 4, E.
Schwarz, Ueber akute Ataxie. (I. Jahresvers. d. Ver. dtsch. Nervenärzte;
Deutsche Ztschr. f. Nervenheilkde., 27. Dez. 1907, Bd. 84, H. 1, S. 74-75.) —
5. A, Stcherbak, Empoisonnement par les homards conservés en boîtes. Ataxie
aigüe, polynévritique, associée A de l'acronévrite. Troubles partiels de la sen-
sibilité articulaire. Guérison. (A. de neurol, Dez. 1907, Bd. 29, Nr. 12,
S. 401-419) — 6. P. Preobraschensky, Ueber akute Ataxie. (Mon. f.
Psych., Neurol. u, exper. Psychol. (Ruß.); Ref. Neurol. Zbl., 1. Mai 1907, Bd. 26,
Nr. 9, S. 407.) — 7. L. Ð. Bregman, Ueber akute Ataxie. (Deutsche Ztschr.

f. Nervenheilkde., 30. Nov. 1907, Bd. 33, H. 5.6, S. 409—424.) — 8. S. Erben,

Beobachtungen an ataktischen Tabikern. (I. Jahresvers, d. Ver. dtsch. Nerven-
ärzte; Deutsche Ztschr. f. Nervenheilkde., 27. Dez. 1907, Bd. 34, H. 1, S. 80 bis
83.) — 9. L. Laure, Sur un cas de m6ningisme avec aphasie au cours et au
déclin d'une fièvre typhoíde chez un enfant de 10 ans, (Rev. neurol., 15. Febr.
1908, Bd. 16, Nr. 3, S. 109—110,) — 10. P. Haushalter et M. Lucien,
Polyurie simple et tubercule de 1'hypophyse. (Rev. neurol., 15. Jan. 1908,
Bd. 16, Nr. 1, S. 1-6.) — 11. K. v. Orzechowski, Zur Frage der pathologi-
schen Anatomie und Pathogenese der Chorea minor, nebst Bemerkungen über
die Nekrobiose der Nervenzellen und des Nervenzellkerns. (Arb. a. d. Neurol,
Inst. a. d. Wiener Univ., Obersteiner-Festschrift 1907, S. 580—580.) E

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Beim Pruritus localis empfiehlt Kromayer als juckstillendes
Mittel von vorzüglicher Wirkung das Sandelöl in 10—50 %o igen Salben:
Rp.: Ol. Santali 10,0—50,0
Lanolin . . . . 30,0
Vasel.alb.americ.ad 100,0
F. Bruck.

Ueber die Hefebehandlung mit besonderer Berücksichtigung dor
Ausscheidung des Phenols und Indols bei Kindern im Alter von 5 bis

.11 Jahren berichtet Americo Mola. Er konnte neuerdings feststellen,

daß die Hefe auf die Darmfäulnis einen energischen Einfluß ausübt; daß
bei Anwendung großer Dosen — und solche sind nötig, um eine Wirkung
zu erzielen — die Fäulnisprodukte Phenol und Indol auf ein Minimum
zurückgehen, sofort aber nach Aussetzen der Medikation auf ihre alte
Höhe hinaufschnellen. Bei Obstipation wird ein günstiger Einfluß auf
den Stuhl beobachtet. Zu seinen Versuchen benützte Verfasser den be-
sonders widerstandsfähigen, den Trauben heißer Länder entstammenden
Saccharomyces ellipsoides. Die Kulturen müssen auf dem Höbepunkt
ihrer Aktivität sein. Nach Jacquemet wurden anfangs 25, wenn
keine Wirkung eintrat aber 80cm? frische Kulturflüssigkeit in Zucker-
wasser 1 Stunde vor dem Frühstück verabreicht. Indiziert wäre diese
Hefekur bei allen mit Darmfäulnis einhergehenden Prozessen. (Thèse
de Lausanne 1907.) Schneider. Basel.

554 O 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

Wright hat mit gutem Erfolge bei zwei schweren Trigeminus-
neuralgien die Injektion von Osmiumsäure in das Ganglion Gasseri
vorgenommen. =

Der Eingriff gestaltet sich folgendermaßen: Chloroformnarkose.
Inzision vom Jochbogen abwärts, dann nach vorn bis zum unteren Rande

des Unterkiefers weitergeführt. Resektion und Herunterschlagen des
Zygomatikums, Durchtrennung und Heraufklappen des Processus coro-
noides. Nervus alveolaris inferior und lingualis aufgesucht und proximal-

wärts bis zum Foramen ovale verfolgt. Sodann Einspritzung weniger
Tropfen einer 2%/oigen Osmiumsäurelösung durch das Foramen hindurch :
in das Ganglion semilunare, mittels einer gekrümmten zahnärztlichen
Spritze. Endlich Evulsion der Nerven und Verschluß der Operations- '

wunde. Beide Patienten, obwohl in äußerst prekärem Allgemeinzustand,
überstanden den Eingriff recht gut, was bei Anwendung der viel ein-
greifenderen Exstirpation sehr fraglich gewesen wäre.

Wright gibt selbst zu, daß er sich vorläufig über die Persistenz

des Heilerfolges wegen der erst relativ kurzen Beobachtungsdauer noch
nicht aussprechen dürfe; er hofft, später darüber berichten zu können,
möchte jedoch jetzt schon zur Nachahmung und Nachprüfung anregen,
Denn gegenüber der Gefährlichkeit der Exstirpation zeichnet sich die
chemische Zerstörung des Ganglions durch ihre relative Harmlosigkeit
aus. (Lancet, 7. Dezember 1907, S. 1603—1604.)

L. N. Boston veröffentlicht eine auf i56 Fälle von Delirium
tremens basierende statistische Studie. Die Einteilung der Fälle nach
Altersklassen zeigt, daß die meisten derselben Patienten zwischen 30 und
50 Jahren betreffen, und daß im 3., 4. und 5. Dezennium die Mortalität
ziemlich konstant bleibt (zirka 35 %/o). Entschieden ungünstig gestaltet
sich die Prognose jenseits des 50. Jahres wo der Mortalitätsquotient in
der Spitalpraxis zwischen 42 und 50 ?/o liegt, in der privaten wabrscheinlich
noch bedeutend höher. — Die Verteilung der Erkrankungen auf die ver-
schiedenen Monate läßt die Bevorzugung der heißen Jahreszeit erkennen,
Am interessantesten ist die auf die Komplikationen Rücksicht
nehmende Tabelle, die hier wiedergegeben sei:

1

Komplikationen | ee Todesfälle | Mortalität.
Bereits bestehende Herzkrankheit . 13 11 84,6
Eintretende Herzkomplikationen . 10 8 80,0
Bereits bestehende Nierenkrankheit 11 11 100,0
Eintretende Nierenkomplikationen . 4 4 100,0 .
Bereits bestehende Lungenkrankheit 1 5 i 50,0 °
Eintretende Lungenkomplikationen . 53 35 660 `

(Lancet 4. Januar 1908.) Rob. Bing.

Der Einfluß der Traubenkur erstreckt sich nach A. Albu in der
Hauptsache auf die Anregung der Darmtätigkeit durch den reichen
Zucker- und Säuregehalt. Deshalb empfiehlt sich ihre Anwendung
vor allem bei chronischer Obstipation, wo man täglich etwa drei
Pfund in drei Teilen geben kann: früh nüchtern, ein bis zwei Stunden
vor dem Mittagessen und kurz vor dem Schlafengehen. Bei Fettleibig-
keit kann die Traubenkur nur zur Beseitigung des Hungergefühles, zur
täuschenden Sättigung dienen. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 50,
S. 2073.) F. Bruck,

Familiären Diabetes mellitus beschreibt Bosanquet. Be-
troffen waren die Mutter und zwei Söhne, sowie ein Vetter der letzteren.
(Erwähnenswert ist der Vermerk von Alopecia areata bei dreien von
diesen 4 diabetischen Familiöngliedern.) Die beiden Geschwister
kamen mit 14, beziehungsweise 20 Jahren zur Autopsie. Sie zeigten
übereinstimmend beträchtliche Atrophie des Pankreas ohne wesentliche

histologische Veränderung. Eine Zirrhose des Organs, in dem einen

Falle höchstens angedeutet,. wurde im anderen sogar gänzlich vermißt.
Langerhanssche Inseln von tadellosem Aussehen waren bei beiden
Patienten massenhaft zu erkennen. Die Hypothese eines Zusammenhangs
des Diabetes mit Strukturveränderungen dieser Gebilde liebe sich darum
für diese Fälle kaum verfechten. Beidemal zeigten aber die Pankreas-
gefäße, trotz des jugendlichen Alters der Verstorbenen, deutliche angio-
sklerotische Veränderungen, nach Bosanquet die konstanteste Abnor-

mität in der Bauchspeicheldrüse des Diabetikers; die hie und da in den
„Inseln* zu konstatierenden hyalinen Veränderungen hält er deshalb für

meist sekundäre, auf angiosklerotisch-ischämischer Basis entstandene
Läsionen. (Lancet 4. Januar 1908.) Rob. Bing.

Die Frage, welchen Wert eine vorangegangene, mehr oder minder
intensive antisyphilitische Behandlung für die Entwicklung der
metasyphilitischen Nervenkrankheiten (Tabes und progressive
Paralyse) habe, erörtert Paul Schuster. Er kommt zu dem Ergebnis,
daß sich ein günstiger Einfluß der Quecksilbertherapie in dem Sinne, daß

die metasyphilitische Nervenerkrankung darnach in leichterer Form

Rob. Bing. `

l

auftrete, oder daß ihr Ausbruch dadurch hinausgeschoben oder sogar
ganz verhütet werden könne, ganz und gar nicht erweisen lasse.
Schuster berichtet ferner über eine Reihe serologischer
Untersuchungen, die ergaben, daß die antisyphilitische Behandlung
die im Rlute befindlichen Antikörper nicht zum Verschwinden bringe.
‚Bringt man dieses letzte Ergebnis zusammen mit jenem obigen,
so liegt es nahe, den Grund für jenes Versagen der merkuriellen
Behandlung darin zu erblicken, daß eben die Quecksilbertherapie
unfähig ist, die im Blute kreisenden Antistoffe zu zerstören.
Hiermit würde man sich einer schon mehrfach ausgesprochenen Vermutung
nähern, daß nicht das syphilitische Gift als solches, sondern die Anti-
körper der Syphilis die metasyphilitischen Nervenkrankheiten erzeugten-
(Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 50, S. 2083.) F. Bruck.

Ueber Eosinophilie bei Echinokokkenkrankheit berichtet
Rossello. Er hat das Blut von 39 Kranken mit Echinokokkus der
Leber, der Milz, der Lunge usw. untersucht. Er kommt zum Schlusse,
daß in allen Fällen, wo der Parasit noch lebt, die Eosinophilie konstant,
aber mäßigen Grades (4 %0) ist; sie hört auf, wenn der Parasit stirbt,
ebenso nach chirurgischer Abtragung der Zyste. Sie kann also in ge-
wissen zweifelhaften Fällen von diagnostischem Wert sein. Auch gibt
sie wichtige prognostische Anhaltspunkte; denn wo sie nach Exstirpation
eines Echinokokkus persistiert, ist 'das Vorhandensein eines oder mehrerer
weiterer Parasiten höchst wahrscheinlich. Bei inoperablen Zysten endlich
gibt uns die hämatologische Untersuchung Aufschluß über die Vitalität
des Eindringlings. (Soc. de Biol., 16. November 1907. Semaine med.
1907, Nr. 47.) Rob. Bing.

Wiens und Günther (aus den Kliniken von v. Strümpell und
Uhthoff) haben die Calmettesche Ophthalmoreaktion genau nach
den Angaben Calmettes (Eintriufelungen mit 1%Voiger Lösung)
nachgeprüft. Sie fanden dabei, daß bei einer Anzahl von Füllen recht
schwere Augenveränderungen eintraten, die sich zum Teil durch
große Hartnäckigkeit auszeichneten, einige Male sogar monatelang an-
hielten; dabei. fanden sich .derartig schwere Erscheinungen bei Patienten,
die klinisch auch nicht den geringsten Anhaltspunkt für eine
tuberkulöse Erkrankung boten. Die Autoren erklären daher eine
weitere Anwendung der Methode für unzulässig. Gauz besonders
auszuschließen sei das Verfahren aber für die große Zahl derer, die
an chronischen Konjunktivitiden, auch der leichtesten Form,
leiden. (Münch. med. Woohschr. 1907, Nr..52, S. 2586.) F. Bruck.

Ausnahme vom „Collesschen Gesetz“. Gaucher hat der Société
de Dermatologie ein hereditär-syphilitisches Kind vorgestellt, das nach
der Geburt seine Mutter infiziert hatte. Es stellten sich bei letzterer,
die während der Schwangerschaft nicht syphilisiert worden war, 9 Monate
nach der Geburt an beiden Brüsten je ein Schanker mit korrespondierender
Drüsenerkrankung ein. Nach dem von der gewöhnlichen Erfahrung be-
stätigten Collesschen Gesetze kann eine Mutter, auch wenn sie von
manifester Lues freiblieb, ihrem syphilitischen Kinde, - ohne eine An-
steckung zu riskieren, die Brust reichen. (Presse méd., 13. No

| Rob. Bing.

Die Fette verbrennen nach Georg Rosenfeld nur dann, wenn
sie von den leicht entzündlichen Kohlehydraten in Flammen gesetzt
werden; wo aber Kohlehydrate fehlen, können sie aus eigener Kraft
nicht verbrennen. 'Die Fette sind also nur Brennmaterial, aber nicht
Zündmasse. Sie gleichen den Kohlen, die ebenso einer Unterztindung
darch. leicht verbrennliche Materialien wie Holz oder Papier verlangen,

‚ während die Kohlehydrate so leicht entflammbar sind wie Papier oder

Holz. Da, wo gar keine Kohlehydrate verbrennen, wie bei dem schwersten
Diabetiker in extremis, da verbrennt auch kein Fett, und es häuft sich
in allen Geweben und im Blute an, sodaß eine Lipämie entsteht,
bei der das Blut bis zu 20% Fett enthalten und die reine Sahne
werden kann.

Nun strömt der Leber stets Blut mit einem gewissen Fett-
gehalt zu. Dieses Fettes bemächtigen sich die Leberzellön. Sie häufen

es in normalen Zeiten aber nicht an, sondern verbrennen es an der

Flamme der in den Leberzellen oxydierten Kohlehydrate (z. B.
Glykogen). Fehlt aber das Glykogen, wird es der Leber durch
Gifte (Phosphor, Arsen, Chloroform, Alkohol) entzogen, 30
kann das Fett nicht verbrennen, weil keine Zündmasse Vor-

‘handen ist, und es bleibt in der Leber liegen und häuft sich

an (Leberverfettung). Die ebengenannten Gifte vernichten also
den Glykogenbestand in der Leber und erzeugen dadurch die Fett-
lober. Glykogenarmut ist somit die Bedingung der Leberver-
fettung, Glykogenreichtum — darch Zufuhr von Trauben- und Rohr-
zucker — würde sie dagegen verhindern. (Berl. klin. Woch. 1907.
Nr. 52, S. 1668.) F. Bruck.

12, April; |

t ç œ

"Lannolongne; weist darauf.hin, daß, wenn. rechtzeitig therapeu-

tisch in Angriff genommen, die Coxitis tuberculosa in weitaus den
meisten Fällen ausheilt. Je früher die Behandlung beginnt, mit um so
größerer Bestimmtheit wird man die ‚Heilung voraussehen können. Gleich
nach der Stellung dér Diagnose läßt Lannelongue absöllte Ruhe und
kontinuierliche Extension (zu welch letzterer sich neuerdings auch Calot

bekehrt hat) instituieren, und beginnt mit intra- und extraártiku-
lären Einspritzungen eines Gemisches von Oel, Aether, Jodoform

und: Kreosöt. = de méd. 23. Dezember 1907. — - Presse möd. 1907, Nr. 105).
Rob. Bing.

In allen. Fällen x von aber in der . Vagina bei-Schwangeren
soll man. nach Grünebaum auch an Scheidenvarizen (beziehungsweise
Vulvavarizen) denken. Diese können ebenso Jucken verursachen, wie
die Hämorrhoiden und die Krampfadern der Beine. Die Diagnose der
Scheidenvarizen ist wichtig vegen der Gefahr einer Blutung. (Münch.
med. Wochschr. 1907, Nr. 52, S S. 2601.) Fr. Bruck.

Streptokokkenmeningitis hat in 5 Fällen W.J. Wilson (Queen’ S
‚College, Belfast) bakteriologisch feststellen können. In dreien dieser
Fälle. schienen die Mikroorganismen. aus dem Darmkanal zu stammen.
Bei einem der Fälle war die Aehnlichkeit der durch einen Streptococcus
faecalis hervorgerufenen Veränderungen mit den pathologisch- anatomischen
Läsionen . der Meningokokkenmeningitis auffallend. Sämtliche Fälle
endeten letal. (aiat 28. Dezember 1907.) . Rob. ai

* Nouhciton aus der ärztlichen Technik.

Aethermaske nach Longard-Bildheuser,
verbesserte Wagner - Longardsche Maske.

Musterschutznummer: 300564 und 312666.
| Kurze Beschreibung: Um die Wirkung des Aethers mög-
lichst auszunutzen und ein nutzloses Verdunsten zu verhindern, ist die
Maske aus einem Stück hergestellt: und -das Einatmungsventil über dem
Aetherraum angeordnet. Letzteres ist durch einen "wärmehaltenden
Mantel: vor. dem Festfrieren geschützt. Der mit diesem Ventil in Ver-
bindung stehende Einfülltrichter ist drehbar und so im Winkel gebogen,
daß er sowohl bei Rücken- als Seitenlage. benutzt werden kann. Der

untere, der Gesichtsform angepaßte Teil-.der Maske enthält das Aus-

atmungsventil und -ist von dem Aetherraum durch ein herausnehmbares
Sieb getrennt. Letzteres ist von einer Hohlrinne F umgeben, welcher

den überflioßenden Asther auffängt.

5 Wa `

Dic Nachdem die Maske ausgekocht und ge-
trocknet, schraybt man das Sieb heraus und füllt den Aetherraum mit
Mullgaze, welche man aber nicht zu fest stopfen darf. Der Patient wird

vollständig horizontal gelagert, über die Augen eine Mullkompresse ge-.

legt und die Maske fest angedrückt. Da "die Aetherdämpfe anfangs
stark reizen und die Kranken zu’ Beginn oft den .Atem anhalten so
empfiehlt. es sich, im Anfang nur 1—2 ccm Aether aufzugießen und die

Maske nach. jedem zweiten Atemzuge zu lüften, nachdem dies einige

Male geschehen, kann man reichlicher Aether aufgießen, Die Maske

muß dem Gesicht fest, anliegen, etwaige: Lücken durch Mulläppchen aus-

gefüllt werden. Bei richtigem Funktionieren der Maske hört man bei

jedem Atemzuge das klappernde Geräusch der Veütile, | >
Sne: A, Bildheuser, Aachen.

1908 — MEDIZINISCHE, KLINIKI EN. 15e E

Biicherhosprechungon.

Julius Schmidt, Die Alkaloidchemie in den Jahren 1904—1907.
‚ Stuttgart 1907. Ferdinand Enke. 146 S. Mk. 7,—.

Das verdienstvolle Werk gibt einen zusammenfassenden VUeberblick

über die in den Jahren 1904—1907 erschienenen Arbeiten auf dem Ge-
‚biete der Alkaloidchemie und schließt sich an frühere analoge Ver-
öffentlichungen desselben Verfassers an. Verfasser .gibt die wichtigsten
Resultate im allgemeinen wieder, ohne Stellung zu den Resultaten zu

4, nehmen: Das kleine Werk wird ohne Zweifel nicht nur ein wertvoller
Führer für den auf, dem Gebiete der .Alkaloidchemie Arbeitenden
| werden, sondern jedem sich für dieses so wichtige Gebiet Interessierenden

willkommen sein. Es ist zu wünschen, daß der Verfasser seine Ueber-
sichten fortsetzt. Emil. Abderhalden.

Friedrich: Lehnerdt,, Zur Kenntnis der Narbenstrikturen und

Narkenvorschlusse nach Intubation. Berlin 1907. Verlag von .

' Julius Springer. 60.8. Preis Mk. 1,20.
An Hand von ausfiihrlichen Krankengeschichten berichtet Ver-

| 2% über: 14-in den Jahren 1902 bis 1905 im Leipziger Kinderkranken-

hause zur Beobachtung gekommene Fälle von -Intubationstraumen: mit
schweren narbigen Veränderungen. Wie jeder Operationsmethode, .so
haften auch der Intubation Schattenseiten an, die so viel als möglich be-

| Seitigt werden sollen: besonders die Dekubitalgeschwüre und die folgenden

Btrikturen und Obliterationen des Kehlkopfs. Verfasser zählt sich nach
den Erfahrungen des ‚Leipziger Kinderspitals mit. rund 1000 Intubationen
zu den Anhängern der bedingten Intubation und findet es richtiger,
rechtzeitig eine sekundäre Tracheotomie vorzunehmen, bevor es zu gar
zu schlimmen Druckgeschwüren gekommen ist. Für die Intubationsdauer
ann eine bestimmte Zeit nicht angegeben werden, da das Auftreten des
tubationsgeschwürs sowohl vom Individuum als auch von der Schwere
der Infektion abhängig ist. Neben den 6 Nebenstrikturen, die von
Galatti schon 1896 zusammengestellt wnrden, wäre noch. eine Reihe
vön anderen Autoren beschriebener anzuführen: ich erwähne nur die von
Hagenbach (5Fälle), die von Bayeux. und Wieland. Auch ist die
umfassende Arbeit von Bauer (Budapest), der über 86 Fälle mit
dekubitalon Substanzverlusten spricht, Feider unberücksichtigt geblieben.
= Schneider (Basel).
Julius Zellner, Chemie der höheren Pilze. a 1907. Wilhelm
. ‚Ehgelmann. 257 S. Mk. 9,—.
Mt: großem Eifer hat der Verfasser alles das, was über die Bau-
steiné und die Stoffwechselprodukte der Pilze bekannt ist, zusammen-
getragen. Hervorgehoben sei an dieser. Stelle das Kapitel: Nährwert der
Pilze. Das. Werk regt zu neuen Forschungen an. Es zeigt, wie verhältnis-
mäßig gering unsere Kenntnisse über die Chemie der höheren Pilze noch
sind.: Alle Zusammenstellungen dieser. Art «sind .freudig .zu begrüßen.
Ein immenser Fleiß und ‘eine gewaltige Arbeit eines Einzelnen ermög-
lichen es vielen anderen, mit Leichtigkeit, bestimmten Fragen nachzugehen
sand: über manches Problem sich zu orientieren. Emil Abderhalden.

Auswärtige Berichte, Vereins-Berichte.

| no Aus den -Berliner medizinischen Gesellschaften.

Sitzung der 6esellschaft der Chariteärzte vom 27. Februar 1908.
‚(Fortsetzung und. Schluß von Nr. 14.) .

Herr Neuberg: Weitere Mitteilungen über Extraktivstoffe der `

+

‚Organe. — Es ist Herrn Neuberg gelungen, mit Inosit-eine Furfurol-

| reaktion zu erzielen; :es ist ja auch Inosit der Dextrose isomer, doch zur
| Benzolreihe gehörig. — Bei Verfütterung von Inosit an Tieren ist ' es
gelungen, große Mengen von Milchsäure im Urin nachzuweisen.

= Herr Schneider (als Gast): Zur Kenntnis der Opsonine. -— De- .
' monstration der Methode in Projektionen: Diagnostisches und thera-
Peutisches Verfahren, . sowie Kurven des Index werden vorgeführt und .

- besprochen.

Diskussion: Herr Fränkel: Die Wrightsche Methode ist sehr

gut; man kann bis zu 40 Kokken in einem Leuhozyten zählen. Auch
“ist die Konstanz der Vergleichsresultate nach Herrn Fränkels Erfah-

: rungen eine gute,

Herr Morgenroth: Man soll sich möglichst genau an die von

Wright angegebene Methode halten; nur so kann man auf.sichere Re-
sultäte rechnen.

B.
Sitzung des Vereins für innere Medizin vom 24. Februar 1908.

(Demonstrationsabend.)

‚Herr A. Fraenkel: N achruf auf Med.-Rat Baer.
. Tagesordnung: Herr Bumm: Lungentuberkulose und Gravi-

' dität. Die. künstliche Unterbrechung der Schwangerschaft wegen Lungen-

: tuberkulose ist eine viel erörterte Frage. Während von manchen Seiten

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556 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 15.

die Schwangerschaftsunterbrechung bei Tuberkulósen sehr warm empfohlen
wird, steht Herr Bumm ihr zurückhaltend gegenüber. Er hat keine
besonders glänzenden Erfolge von dem Eingriff gesehen, dagegen in
manchen Fällen von fortgeschrittener Tuberkulose eine rasche Ver-
schlimmerung des Leidens; man müsse individualisieren.

Herr Bumm hat in letzter Zeit die Konjunktivalreaktion nach-
geprüft und glaubt, daß sie prognostische Schlüsse gestatte, das heißt,
daß Tuberkulöse mit negativer Reaktion eine ungünstigere Prognose bieten,
als solche mit positivem Ausfall. Er hat ferner bei einer Gravida vor
Unterbrechung der Schwangerschaft negative Reaktion gesehen, während
nach dem Eingriff mit zunehmender Besserung die Reaktion wieder
positiv wurde. A

Wenn er die künstliche Frühgeburt einleitet, schließt er häufig
die Kastration an. Er geht dabei von dem Gedanken aus, dab nach der

Kastration die Individuen im allgemeinen fetter zu werden pflegen, also

eine für die Bekämpfung der Tuberkulose günstige Änderung ihres Stoff-
wechsels erfahren. |

Herr Hildebrand: i. Fall von Oesophagusfremdkörper und
Lungengangrän (operiert und geheilt). Patient hatte im Schlaf ein
künstliches Gebiß verschluckt, das in der Speiseröhre, nicht weit über
der Kardia stecken blieb. Entfernung nach ®/, Jahren durch Oesophago-
tomie mit Zerstückelung. Vorher war eine Gastrostomie gemacht worden.
Primäre Heilung‘der Oesophaguswunde. Auch eine komplizierende Lungen-
gangrän und Empyem heilten aus. |

2. Fall aus der Nierenchirurgie. Eine junge Frau wurde vom
Internisten mit der Diagnose Nierenstein eingewiesen: Objektiv fand sich
Blut im Urin und ein Schatten auf der Röntgenplatte. Die Operation er-
gab keinen Stein, dagegen eine beginnende Uronephrose; Heilung durch
Resektion des abgeknickten Ureters.

Herr Martens: Zur Chirurgie der Pleura und der Lunge. Herr
Martens behandelt den Pneumothorax mit Okklusivverband und nach
einiger Zeit mit Atemübungen. Bei Empyemen ausgedehnte Rippensekretion ;
Demonstration eines derartigen, geheilten Falles.

Herr Kraus: 1. Ein Fall von Lymphoidzellenlenkämie. Mädchen
von 13 Jahren, vor 6—7 Wochen erkrankt. Das Kind magerte unter |
mäßigen Temperaturen ab, gleichzeitig trat eine Schwellung der Hals-.

Axillar- und Kubitaldrüsen ein. Die Milz ist deutlich vergrößert; es
finden sich auch vereinzelte Drüsen an der Vorderseite der Thorax, Blut:
70°/, Hämoglobin, 4 Millionen Erythrozyten, 80.000 Leukozyten. Das Blut-
bild der Weißen: 88°/, Lymphoidzellen, 8°/, Neutrophile, 3°/, Lymphozyten.

2, Fall von Syringomyelie. Bei dem Patienten finden sich an den

Muskelansatzstellen starke Exostosen, besonders an den Armen. Der |

Patient hat einmal einen Unfall erlitten. Die Frage des kausalen Zu-
sammenhangs von Unfall und Syringomyelie ist hier schwierig zu ent-
scheiden.

Herr A. Fränkel: Fall von Kompressionsmyelitis. Demonstration
der Präparate. Da Konjunktivalreaktion negativ gewesen war, so hatte
man Tuberkulose ausgeschlossen.

Herr Plehn: Fall von Beri-Beri mit atypischem Verlauf. Pa-
tient war in Kamerun; nach einer angeblichen Malaria Fehlen der Reflexe
und geringe Sensibilitätsstörung: Beri-Berineuritis. - Potatorium scheint
für den Europäer die Gefahr einer- Erkrankung an Beri-Beri zu erhöhen.

| | B.
Sitzung der Berliner Medizinischen Gesellschaft vom 26. Fe-
bruar 1908. |

Herr Senator: Nachruf für San.-Rat Dr.Baer.

Vor der Tagesordnung: Herr Nagelschmidt: Psoriasis und
Pankreas (Demonstration). |

Herr Nagelschmidt glaubt, einen Zusammenhang zwischen Pso-
riasis und Pankreasaffektionen annehmen zu dürfen. Er schließt dies aus
dem günstigen Einfluß des Pankreatins auf psoriatische Erkrankungen.
Demonstration von Kranken und Moulagen. — Uebrigens sind von anderer
Seite (Dr. Heller) mit Hodenextrakt ebenfalls günstige Einwirkungen auf
Psoriasis beobachtet werden. i

Herr Grosse: 1. Demonstration eines Patienten mit einer doppelten
Fistel am Ohr. Die eine Oeffnung liegt vor dem Ohre, die andere im
Beginn des Gehörgangs. Eine Erklärung kann Herr Grosse nicht geben.
9. Demonstration eines Tonsillolithen von 4g Gewicht und 2 cm Länge.

Herr Senator: Demonstration eines neuen und billigen Gasver-
teilungsapparates für CO,- und O-Bäder.

Tagesordnung: Herr Citron: Die Bedeutung der modernen Sy-
philisforschung für die Bekämpfung, der Syphilis. Die Uebertragungs-
versuche auf Tiere sowie die Spirochätenforschung soll hier nicht be-
handelt werden, sondern vorzüglich die Serodiagnostik der Lues. Diese
zerfällt in die Komplementfixations- und die Präzipitationsmethode.

Die sogenannte Präzipitationsmethode der Lues entspricht nicht
völlig dem, was wir sonst im serologischen Sprachgebrauch als Pri-

. 12. April.

zipitationsmethode bezeichnen. Während bei den übrigen. Präzipitations-
reaktionen ein antigenhaltiges Serum mit einem antikörperhaltigen Serim
zusammengebracht wird und dabei Präzipitation auftritt, wird . bei der
Präzipitationsmethode der Lues eine Lezithinemulsion verwandt. Als. in-
differenten Namen für Antigen schlägt Herr Citron „Reagin“ vor

Die Komplementbindungsmethode der Lues ist die Methode, über
die wir bis jetzt die meiste Erfahrung haben. — Was ihre Erklärung.
betrifft, so stehen Wassermann und Citron auf dem Standpunkt: Die
Komplementreaktion kommt dadurch zustande, daß die Moleküle durch
das Hinzutreten anderer Moleküle physikalisch-chemisch verändert werden.

Gegen die Antigentheorie der Syphiliskomplementbindung wurde

eingewandt, daß das verwendete Organextrakt nicht 'nur wässerig,
sondern auch alkoholisch sein könne, daß aber andrerseits alle: bisher be-
kannten Antigene Eiweißkörper und alkoholunlöslich seien. Ferner könnten
Lezithin und andere Körper (Lipoide) das Organextrakt ersetzen. Herr
Citron hält diese Einwände gegen die Antigentheorie nicht für stich-
haltig. Es sei unrichtig, daß nur Eiweißkörper Antigene sein könnten;
man habe z.B. Tetanustoxip, durch Perubalsam neutralisiert. m

Die Komplementfixationsmethode ist nach den Erfahrungen des
Herrn Citron bei Lunes in den allermeisten Fällen positiv, bei Gesunden
so gut wie immer negativ. Bei positivem Ausfall kann man mit Sicherheit
eine Lues annehmen. |

Herr Citron geht nun zu der praktischen Anwendung der Methode

für die Klinik der Syphilis über. Eine Reinfektion mit Lues ist nur dann
zu denken, wenn negative Reaktion vorhanden war. Ein Luetiker ist erst
dann als wirklich geheilt zu betrachten, wenn die Reaktion negativ aus-
. fällt. Für die Therapie ergeben sich folgende Gesichtspunkte. Ist bei einem
Falle im Primärstadium der Spirochätenbefund und die Reaktion positiv,
so hat man sofort mit der Allgemeinbehandlung zu beginnen.. Wenn 'nur
die Reaktion positiv ist, so ist ebenfalls eine Allgemeinkur indiziert. Nega-
tive Reaktion bei positivem Spirochätenbefund erfordert lokale Behandlung;
in solchen Fällen kann man die Exzision des Primäraffektes mit einiger
Aussicht auf Erfolg ausführen. Bei negativer Reaktion und Fehlen der
Spirochäten soll man warten. | | |

Die Erteilung des Ehekonsenses kann man nicht einzig und allein

vom Ausfall der Reaktion abhängig machen. Ist die Reaktion positiv,
fehlen aber seit längerer Zeit klinische Erscheinungen, so kann man die
Ehe gestatten; allerdings wird sich vorher noch eine spezifische Kur
empfehlen.

An Stelle der schematischen, chronisch intermittierenden Behandlung
der rezidivfreien Luetiker soll die Therapie unter Kontrolle der Reaktion

treten. Man behandelt so lange, als positive Reaktion besteht. — Nur
bei den Prostituierten soll man nicht'die negative Reaktion zu erreichen
“suchen. Denn dann würden sie reinfektionstüchtig und kämen damit

aus dem wenig infektiösen dritten in das hochinfektiöse zweite Stadium
zurück. |

Diskussion zu den Vorträgen der Herren Fleischmann, Blaschko

und Citron.

Herr Landau: Bericht über Arbeiten aus dem Ehrlichschen In-

' stitut. Mischungen von ölsaurem Natron, respektive Seifenlósung mit

Serum, ferner 20%/,iger Alkohol könne zur Komplementmethode verwandt
werden. Desgleichen auch Lezithin.

Herr Wassermann: In letzter Zeit überstürzen sich die Angaben
neuer, die Verbesserungen alter Methoden zum serologischen Nachweise
der Syphilis. Welche Methode gestattet nun dem Praktiker, mit Sicher-
heit zu sagen, ob ein Patient luetisch ist oder nicht? Einzig die Komple-
mentbindungsmethode erlaubt uns bei positivem Ausfall zu sagen: ein
Organismus war oder ist luetisch. Von einer exakten Methode muß ver-
langt werden, daß sie bei Gesunden nie positiv ausfällt. Diesem Anspruch
wird nur die Komplementfixationsmethode gerecht. Die Lezithinmethode,
die Herr Wassermann genau ausprobieren ließ, ist unsicher, da sio
unter 170 untersuchten Fällen bei zwei Gesunden positiv ausfiel. Wir
müssen nun genaue Erfahrungen über Jahre hin sammeln, um ein sicheres
Urteil über die Verwendbarkeit der Reaktionen zu bekommen. Über die
Therapie hat nach wie vor noch der Kliniker zu entscheiden. — Jeden-
falls aber müssen dem Praktiker Laboratorien zur Verfügung stehen, 1
denen für ihn von Spezialisten die Reaktion ausgeführt wird. — Herr
Wassermann stellt den Ärzten sein Laboratorium zur Verfügung.

Herr Georg Meier: In zirka 200 Fällen seiner Untersuchungen
ergaben Komplementfixationsmethode und Lezithinausflockungsverfahren
übereinstimmende Resultate. Nur in den von Herrn Wassermann
erwähnten zwei Fällen war die Lezithinmethode positiv bei negativer
Komplementreaktion. — Die Lezithinreaktion ist also nur in bedingter

Weise spezifisch, allerdings in den meisten Fällen von Lues positiv.

Jedenfalls ist ein .positiver Ausfall als sehr suspekt für Lues anzu-
sehen. Die absoluten Resultate gibt aber nur die Komplementbindungs-
methode. — Auch bei Durine, sowie, schwächer, bei einem mit Pino-
plasma infizierten Hunde fand sich Lezithinausflockung, was auf die
Verwandtschaft dieser Krankheiten mit Syphilis hinweist.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakt í
Druck von Gottlieb Gistel $ Oie., Wien, IIT., Münzgasse 6. eur für Osterreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

FE. 7

redigiert von

. Professor Dr. Kurt Brandenburg
| Berlin

Wochenschrift für praktische Ärzte- _

` 4

ini

Urban & Schwarzenberg
' Wien und Berlin o

2 .
..

Hermann M arschik, Zusammenhang der Erkrankungen der Orbita und der Nebenhöhlen der Nase. Hinsb erg, Ueber kurative Trachegtomie bei Larynx-
tuberkulose. O. Seif ert, Lupus und Tuberkulose des Nasenrachenraumes. L. Réthi, Ueber den nasalen Kopischmerz als Staunngserscheinung. M. W ein-
berger, Weitere Beiträge zur Radiographie der Brustorgane (mit 1 Tafel). H. Noesske, Zur Kenntnis der Wirkung- abgetöteter Tuberkelbazillen' im

menschlichen Körper. C. Fruwirth; Der heutige Stand der landwirtschaftli
‚skopie. H. Engel, Zur Beurteilung des Grades der Erwerbsbeschränkung. — Referate: P.R.N ager, Die Verwendu

Laryngologie. F. Kobrak, Die Otosklerose, eine Form der chronisch progressiven Schwerhörigkeit. F. Pink us, Syphilis (Infektionsfrage), —

Diagnostische und therapeutische Notizen: Behandlung der Stomatitis
Uterusschleimhaut. Azeton gegen “den: unerträglichen Geruch beim inoperab

störungen. Appendizitis. Diarrhoen bei Achylie des Magens. Taubheit beim Uebergreifen des Entziindungsprozesses vom mittleren Oht auf das Labyrinth. —
Neuheiten aus der ärztlichen Technik: Apparat zur Massage des adenoiden Schlundringes. — Biicherbesprechungen: Heinrich Herzog; Labyrinth-
eiterüng und Gehör. R. Bäräny, Physiologie und Pathologie (Funktionsprüfung) des Bogengangapparates beim Menschen. Ernst Cohen, Das Lachgas.

Hartmann, Die Krankheiten des Ohres und deren Behandlung. — Auswärtige Berichte: Hamburger Bericht. — Berichtigung. -
Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit umverkürster Quellenamgabe gestattet. _ E

Die Fortschritte der Laryngologie seit den
Zeiten Türcks und Czermaks
von

- Prof. Dr. 0. Frese, Halle a. $.

die allgemeine Medizin gewonnen hat.

- i. Während bis zur Erfindung und Anwendung des Kehl-
kopfspiegels die dürftigen Kenntnisse von den Kehlkopf-
krankheiten im wesentlichen nur durch pathologisch-anato-
mische Untersuchungen vermittelt worden waren, . ist dies
durch die Ausübung der Laryngoskopie in wenigen Jahren
anders geworden.
lst Sogar anfangs in ungewöhnlich schnellem Tempo ge-
fördert worden, und die 1866 erschienene „Klinik der Krank-

heiten des Kehlkopfes und der Luftröhre“ von Türck gibt

uns bereits ein abgerundetes Bild der meisten krankhaften
Veränderungen dieser Organe. Es ist noch immer ein Ge-

nub, sich in die Lektüre dieses standard work der Laryn-

gologie zu vertiefen, das eine Fülle feiner Beobachtungen

enthält, und dem man es ohne weiteres anmerkt, daß sein
Verfasser ein sehr vielseitig gebildeter Arzt war.

Die Technik der Laryngoskopie hat sich seit den
ersten Veröffentlichungen Tú
mehr wesentlich geändert.
pflegt, hat sich das einfachste am meisten bewährt. Die
zum Teil absonderlichen Formen der Kehlkopfspiegel haben
durchgehend den einfachen runden, von Türck angegebenen
Spiegeln Platz machen müssen. Die Anwendung vergrößern-
der Konkavspiegel hat sich nicht als zweckmäßig erwiesen,
4 Dei einer nennenswerten Vergrößerung gleichzeitig eine
starke Verzerrung des Bildes eintritt, Auch andere Ver-

Klinische Vorträge.

Der Ausbau des neuen Wissensgebietes

rcks und Czermaks nicht
Wie es auch sonst zu gehen .

A

größerungsvorrichtungen, wie z. B; die Hirschbergsche

-Larynzlupe, haben keinen allgemeineren. Eingang in: die
| Praxis gefunden. DI

Einen wesentlichen Fortschritt in der Fabrikation «der

: ` | Kehlkopfspiegel stellt die Konstruktion äugkochbarer Modelle
- , .M.H.! Die fünfzigste Wiederkehr des Geburtsjahres der
klinischen Laryngologie gibt uns Veranlassung, einen Rück-
blick zu tun auf die seitdem erzielten Fortschritte und auf
‚die Bedeutung hinzuweisen, welche diese Spezialdisziplin für

dar. Damit ist die recht erhebliche Gefahr. der Uebertragüng
ansteckender Krankheiten ` beseitigt, die mit der früher üb-
lichen mangelhaften: Reinigung der Spiegel. in Lysol ‘oder
anderen Desinfizientien verbunden war. = ° = ` _ E
Die Einführung der künstlichen Beleuchtung durch
Czermak gegenüber den von Türck ursprünglich “benutzten
Sonnenstrahlen war seinerzeit von allergrößter Bedeutung und

ermöglichte erst den raschen Siegeszug der Laryngóskopie,

die sie damit von äußeren Bedingungen ‚viel unabhängiger
machte. AE m...

_ Da die moderne Technik wohl auf keinem Gebiete so
große Fortschritte gezeitigt hat, wie auf dem des Beleuch-
tungswesens, so ist es natürlich, daß ‚fliese. Verbesserungen
zum Teil auch unserer Disziplin zugute, gekommen ‚sind.

3

‚Freilich ist der alte Türcksche Reflektor dádirch nicht ver-

drängt worden, wenn er auch mannigfache Modifikationen
erfahren hat, die sich namentlich auf die. Befestigungsvor-
richtungen desselben am Kopfe beziehen. Eine der prak-
tischsten Neuerungen auf diesem Gebiete. scheint mir der

| Bergeatsche Stirnreifen aus Hartgummi oder Zelluloid zu

sein, wenigstens für solche Aerzte; die viel laryngoskopieren.
Der wesentlichste Fortschritt. betrifft natürlich die Be-
leuchtungsquellen selbst; besonders bewährt hat sich nach

dieser Richtung hin für ünsere Zwecke ‘das Gasglühlicht,

das große Lichtintensität, weiße Farbe und geringe Wárme-
entwicklung in sich vereinigt. une
Als elektrische Beleuchtungskörper sind fast ausschließ-

lich Glühlämpchen in Gebrauch, die meist an der Stirn be-

festigt werden. Hierdurch werden sie bei längerdauernder
Untersuchung infolge starker Erhitzung und ziemlich erheb-

Ayo Leer ->

562 nn 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

licher Schwere lästig, auch stören die Leitungsschnüre bei
manchen Hantierungen. Verfasser benutzt dieselben deshalb,
wie viele andere Laryngologen, nur zu gewissen Unter-
suchungen und bevorzugt im allgemeinen das Gasglühlicht.
Auch für die stabilen Beleuchtungsapparate sind die modernen
starken Lichtquellen natürlich vorteilhaft, sodaß die meisten
älteren derartigen Konstruktionen nur noch ein historisches
Interesse haben.

Eine prinzipielle Neuerung hat die Laryngoskopie
erfahren durch die Einführung der direkten Untersuchungs-
methoden, die neben der alten Spiegeluntersuchung für be-
stimmte Zwecke große Bedeutung gewonnen haben. Im
Jahre 1895 trat Kirstein mit seiner sogenannten Auto-
skopie hervor, welche den Larynx ohne Benutzung eines
Spiegels dem Auge direkt zugänglich machen sollte. Das
Prinzip dieser und aller ähnlichen Methoden besteht darin,
daß der winklig geknickte Weg zwischen Mundöffnung und
Kehlkopf in einen geradlinigen verwandelt und so dem Licht
ohne Reflexion Zutritt gewährt wird. Die Anregung zu
seiner Erfindung gewann Kirstein von der Oesophagoskopie
mit starren Röhren; er benutzte deshalb ursprünglich auch
für den Kehlkopf röhrenförmige Instrumente, die hinter die
Epiglottis eingeführt wurden.

Später konstruierte er sein sogenanntes „Autoskop“,
das aus drei Teilen besteht, einem eigenartig geformten
Spatel, dem Ansatzkasten und einem Handgriff, der gleich-
zeitig die elektrische Beleuchtungsvorrichtung enthält.

Das vordere abgerundete Ende des Spatels kommt
zwischen Kehldeckel und Zungenbasis zu liegen. Bei ge-
eigneter Kopfhaltung des Patienten kann man so durch
starkes Vordrängen der Zunge unter gleichzeitiger Aufrich-
tung des Griffes einen Einblick in den Larynx gewinnen.
Später hat Kirstein seine Methode zu einer einfachen
„Spateltechnik“ weitergebildet. Nicht jeder Patient ist nach
dem Kirsteinschen Verfahren autoskopierbar; es hängt
dies. von individuell verschiedenen anatomischen Verhält-
nissen und auch von der Empfindlichkeit des Untersuchten
ab. Am besten zugänglich sind die hinteren Teile des Kehl-
kopfes, während die vordere Kommissur selten zu sehen ist.
Um die weitere Ausbildung der direkten Untersuchungs-
methoden hat sich namentlich Killian verdient gemacht.
Eine sehr praktische Neuerung stellte sein sogenannter
Röhrenspatel dar, mit dem man leicht einen Einblick in
Kehlkopf und Trachea gewinnen kann.

Wenn wir uns nun fragen, welchen Nutzen die direkten
Untersuchungsmethoden für die Laryngologie gebracht haben,
so muß von vornherein gesagt werden, daß die alte Spiegel-
methode niemals durch dieselben verdrängt werden wird,
denn sie ist viel universeller brauchbar und mit geringerer
Belästigung für den Patienten ausführbar. Für den prak-
tischen Arzt kommen die direkten Untersuchungsmethoden
kaum in Betracht, da ‘ie neben teuren Apparaten (elek-
trische Beleuchtung) a: ziemlich hohe Anforderungen an
die technische Geschickl .: it stellen. |

Bei einigermaßen „indlichen Patienten läßt sich
außerdem selten eine vor se Kokainisierung des Zungen-
grundes und Kehlkopfeing: vs umgehen, womit eine weitere
Komplikation der Method gegeben ist. Die Vornahme
therapeutischer Eingriffe iù Larynx ist unter Leitung des
Spiegels im allgemeinen viel bequemer, da der Raum für die
Instrumente nicht so beschränkt und damit die Beleuchtung
und Hantierung eine leichtere ist.

Für gewisse Fälle stellt indes die direkte Laryngo-
skopie eine wiinschenswerte Ergänzung der alten Methode
dar. So kann man sich z.B. viel besser über das Vorhan-
densein respektive die Ausdehnung pathologischer Prozesse
an der Hinterwand des Kehlkopfes orientieren. Im Spiegel-
bilde erscheint diese Gegend immer perspektivisch stark
verkürzt, wenn es auch meist möglich ist, bei horizontal ge-

- mx? a 4 As
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o ee
;

- 19. April.

haltenem Spiegel, vornúbergebeugtem Kopf des Patienten
und knieender Stellung des Untersuchers (Killiansche Me-
thode) eine hinreichend genaue Untersuchung derselben
durchzuführen. Ferner ist die Inspektion des Kehlkopfes
kleiner ungebärdiger Kinder mit dem Kirsteinschen Instru-
ment oder dem Röhrenspatel manchmal leichter als mit dem
Spiegel. Eventuell läßt sich dabei die Narkose zu Hilfe
nehmen; auch Operationen von Geschwülsten, z. B. multiplen
Papillomen, lassen sich auf diesem Wege bei Kindern
manchmal besser als unter Spiegelleitung ausführen. Von
Bedeutung ist schließlich die Methode auch für den Unter-
richt, namentlich für die Demonstration der Organe in ihrer
natürlichen Lage. Das so gewonnene Bild ist für jeden
ebenso überraschend wie instruktiv, der bis dahin nur ge-
wohnt gewesen ist, mit dem Spiegel zu untersuchen.

Die eigentliche Domäne der direkten Untersuchungs-
methoden werden aber immer die tieferen Abschnitte der
Luftwege bleiben, von denen selbst die Trachea dem Spiegel
nur noch unvollkommen zugänglich ist.

So belangreich alle bisher genannten Fortschritte seit
den Türck-Czermakschen Zeiten auch sind, so treten sie
in ihrer allgemeinen Bedeutung doch zurück gegenüber der
im Jahre 1884 durch Jellinek erfolgten Einführung des
Kokains in die laryngologische Praxis. Damit datiert eine
neue Aera in der Laryngologie. Einmal war nun die genaue
Untersuchung mancher Fälle bedeutend erleichtert; wenn
z.B. ein stark überhängender Kehldeckel den Einblick in die
vorderen Abschnitte des Kehlkopfes behindert, bedarf es nur
einer Kokainisierung seiner laryngealen Fläche, um ihn mit
einer Sonde aufrichten und alle Teile bequem inspizieren zu
können. Auch die oben genannten direkten Untersuchungs-
methoden hätten sich ohne das Kokain gar nicht weiter aus-
gestalten lassen.

Vor allem aber war nun erst die Möglichkeit gegeben,
endolaryngeale Eingriffe zu therapeutischen Zwecken in
früher nicht geahnter Weise bequem auszuführen. Man muß
sich vergegenwärtigen, daß früher z.B. zur Vornahme einer
Polypenoperation entweder eine wochenlange Einübung des
Patienten nötig war oder die Anwendung recht gefährlicher
Methoden, um eine lokale Anästhesie des Kellkopfes zu er-
zielen. Türck verwandte z. B. häufig wiederholte Pinse-
lungen mit reinem Chloroform und starken Lösungen essig-
sauren Morphiums, wobei sich regelmäßig bedrohliche In-
toxikationserscheinungen einstellten; auch dehnten sich diese
Vorbereitungen für die Operation nicht selten über den
ganzen Tag aus. Schließlich hinterließ das Chloroform in-
folge seiner ätzenden Eigenschaften häufig eine längere Zeit
anhaltende Entzündung im Kehlkopf.

Die Versuche der letzten Jahre, das Kokain in der
Laryngologie durch andere anästhesierende Präparate (Sto-
vain, Alypin, Novokain) zu ersetzen, sind meiner Ansicht
bisher nicht geglückt. So treffliche Dienste diese Substanzen
bei der Lumbal- und Subkutananästhesie leisten, ist ihnen
das Kokain bei der Einwirkung von der Schleimhaut aus
entschieden überlegen.

In Bezug auf die Schnelligkeit des Eintritts der An-
ästhesie, ihre Tiefe und relativ lange Dauer ist das Kokain
bisher von keinem Präparate erreicht worden. Stovain und
Alypin üben außerdem bei der starken Konzentration der
Lösung, die für die endolaryngeale Anwendung nötig ist,
Reizwirkungen aus. Die Nebennierenpräparate haben in der
Laryngologie nicht die Bedeutung gewonnen, die ihnen für
die Rhinologie zukommt, da ihre anämisierenden Eigen-
schaften im Kehlkopf selten von besonderem Nutzen sind.
Wer Stovain und Alypin anwenden will, bedient sich aller
dings zweckmäßig eines Zusatzes von Suprarenin.

Mit der Einführung des Kokains und dem Beginn der
eigentlichen therapeutischen Aera in der Laryngologie hat
natürlich auch das Instrumentarium eine weitgehende

—
_mm -

19. April.

Bereicherung gefunden, ja man kann hier wohl schon von
einer gewissen Ueberproduktion reden. Die modernen In-
strumente entsprechen natürlich den Anforderungen der
Aseptik, das heißt sie sind leicht sterilisierbar; sehr erfreulich
ist es, daß die früher viel verwandten Haarpinsel allmählich
auf den Aussterbeetat kommen und durch Watteträger ersetzt
werden. |

Bereichert ist die therapeutische Technik ferner durch
Ausgestaltung der Galvanokaustik und Elektrolyse, deren
Anwendung ebenso wie die der übrigen elektrischen Appa-

rate sehr erleichtert ist durch die modernen Anschluß-

apparate. '

Schließlich sei noch erwähnt, daß die Inhalationsappa-
rate in den letzten Jahren wesentliche Verbesserungen er-
fahren haben, sodaß die versprühte Flüssigkeit tatsächlich
in den Kehlkopf und die tieferen Luftwege hineingelangen
kann, was bei den älteren Konstruktionen meist nicht der
Fall war. |

Hand in Hand mit dem Fortschreiten der allgemeinen
medizinischen Wissenschaft hat natürlich auch die Kenntnis
und Beurteilung der Kehlkopfkrankheiten Wandlungen
erfahren. Ich erinnere in dieser Beziehung z. B. an die
Auffassung der Larynxtuberkulose. Türck spricht noch von
den „mit Lungentuberkulose in Zusammenhang. stehenden
Kehlkopfkrankheiten* und leitet die dabei vorkommenden
Geschwüre von einer katarrhalischen Entzündung ab. Wir
wissen jetz, — namentlich durch die Untersuchungen
Heinzes — daß es sich hierbei immer um Folgen
einer spezifisch tuberkulösen Erkrankung des ` Kehlkopís
handelt. Besonders bemerkenswerte Fortschritte sind auf
dem Gebiet der nervösen Larynxerkrankungen gemacht
worden, die zum Teil auch von großem allgemeinen Inter-
esse sind. | |

Es existiert auf diesem Gebiete eine reichhaltige ex-
perimentelle Literatur, in der auch viele für die Physiologie
wichtige Forschungsresultate niedergelegt sind. Die motori-
sche und sensible Versorgung des Kehlkopfs wurde genau
studiert und die Zentren für die Larynxbewegungen in der
Hirnrinde und Medulla bei Tieren festgestellt. Weiteren
Kreisen bekannt geworden ist die, oft recht lebhaft geführte
Diskussion über das sogenannte Rosenbach-Semonsche
Gesetz, welches besagt, daß bei allen organischen Schädlich-
keiten, welche den Nervus recurrens in seinem zentralen
und peripheren Abschnitt treffen, jedesmal die Fasern
für die Erweiterer des Kehlkopf (M. posticus) zuerst er-
kranken. Auch heutzutage ist noch keine völlige Eini-
gung in dieser Frage erzielt worden, doch geben wohl die
meisten Autoren die Gültigkeit des Gesetzes für die pro-
gressive Erkrankung des Rekurrenszentrums zu, während
die Meinungen in bezug auf den Rekurrensstamm noch
geteilt sind.

- Wurden bei diesen Untersuchungen gleichzeitig Fragen
von allgemein-physiologischem Interesse erörtert, so gilt dies
in gleicher Weise von dem Ausbau der Physiologie und Pa-
thologie der Stimme, ein Gebiet, das sich allmählich zu
einem Sonderfach ausgestaltet hat.

Was schließlich die Fortschritte auf therapeuti-
schem Gebiete angeht, so ist schon oben darauf hinge-
wiesen worden, daß mit der Einführung des Kokains erst
die eigentliche therapeutische Epoche in der Laryngologie
begonnen hat.

. . Wie überall unter ähnlichen Verhältnissen, konnte es
nicht ausbleiben, daß anfänglich vielfach ein therapeutischer
Uebereifer herrschte; erst die größere Erfahrung hat gelehrt,
die Grenzen für endolaryngeale Eingriffe richtig zu ziehen.
Das dankbarste therapeutische Gebiet für den Laryngologen
Sind noch immer die gutartigen Geschwülste, bei denen nur
in ganz seltenen Ausnahmefällen ein äußerer Eingriff in
Frage kommt. Auch bösartige Tumoren hat man bei ge-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. DS 563

ringer Ausdehnung und günstigem Sitz derselben auf endo-
laryngealem Wege zu entfernen versucht. B. Fränkel und
Andere haben Fälle veröffentlicht, in denen Patienten nach
solchen Eingriffen jahrelang rezidivfrei geblieben sind. Immer
handelt es sich hier aber um Ausnahmen; im allgemeinen
müssen wir daran festhalten, daß nach Sicherung der Kar-

| zinomdiagnose ein chirurgischer Eingriff von außen indi-

ziert ist. |
Leider kann man bei einer der wichtigsten Kehlkopf-
erkrankungen, nämlich der Tuberkulose, noch von keinem
durchgreifenden therapeutischen Fortschritt sprechen. Es
schien in den 80er Jahren so, als ob mit der Einführung
der Milchsáure durch Krause und eine energische chirur-
gische Behandlung eine wesentliche Wendung zum Bessern
eingetreten sei. Inzwischen sind die meisten Laryngologen
von der Anwendung dieses Medikamentes mehr und mehr
abgekommen oder beschränken es auf ganz bestimmte Fälle.
Auch die allzu eingreifenden endolaryngealen chirurgischen
Encheiresen sind etwas in Mißkredit geraten und werden im
allgemeinen für solche Fälle reserviert, in denen noch Aus-
sicht besteht, die erkrankten Teile gründlich zu entfernen.
Voraussetzung ist dabei, daß der Zustand der Lungen und
das Allgemeinbefinden des Patienten überhaupt derartige
Eingriffe gerechtfertigt erscheinen lassen. Von manchen
Seiten (Krieg, Grünwald) hat die galvanokaustische Be-
handlung der Kehlkopftuberkulose warme Fürsprache emp-
fangen. In den meisten Fällen begnügt man sich mit
milderen Maßnahmen, wobei sich namentlich Instillationen
mit 10—20 ?/ iger Menthollösung bewährt haben. SchlieB-
lich hat man Versuche mit Tuberkulin, Sonnenlicht, Bier-
scher Stauung gemacht, ohne wirklich nennenswerte Erfolge
zu erzielen. Direkt schlechte Resultate hat die Röntgen-
bestrahlung ergeben. | l De 2

Während früher das Argentum nitricum dasjenige Me-
dikament darstellte, welches hauptsächlich in der Laryngo-
logie Anwendung fand, hat die moderne pharmazeutische
Wissenschaft eine Reihe von Präparaten hergestellt, die bei
Kehlkopfkrankheiten in Anwendung gezogen sind. Erwähnt
seien hier nur das Orthoform und Anästhesin, die bei
schmerzhaften Affektionen des Kehlkopfeinganges schätzens-
werte Dienste leisten; allerdings entfalten sie ihre anästhe-
sierenden Eigenschaften in erheblicher Weise nur dann, wenn
die Epitheldecke zerstört ist. a.

Die Einschätzung einer Spezialdisziplin richtet sich
nicht nur nach den Erfolgen, die sie auf ihrem eigenen Ge-
biete aufzuweisen hat, sondern auch nach der Bedeutung,
die sie für die Gesamtmedizin beanspruchen darf.

Die Lage des Kehlkopfs im Körper und seine mannig-
fachen Verbindungen mit dem Zentralnervensystem bringen
es mit sich, daß sich der Larynx verhältnismäßig häufig an
Erkrankungen anderer Organe beteiligt. Ebenso wie sich
Affektionen der Nase und Mundrachenhöhle oft auf .den
Kehlkopf fortpflanzen, erkrankt derselbe andererseits nicht
selten im Anschluß an Lungenleiden. In ersterer Beziehung
ist namentlich die Diphtherie von praktischer Wichtigkeit,
in letzterer die Lungentuberkulose. Bekanntlich ist dieselbe
etwa in ją aller Fälle von einer gleichartigen Kehlkopf-
affektion begleitet. Meist handelt es sich um ein schon
länger bestehendes Lungenleiden, doch kommen auch Fälle
vor, in denen die Kehlkopferkrankung klinisch zuerst her-
vortritt und deshalb von großer diagnostischer Bedeutung
sein kann. Schon Türck erwähnt einen derartigen Fall.
Immer bedeutet das Vorhandensein einer Kehlkopftuberku-
lose eine Verschlechterung der Prognose für die Lungen-
erkrankung; es ist deshalb in jedem Fall von Lungentuber-
kulose unerläßlich, auch den Larynx zu untersuchen. Anderer-
seits besteht auch für den Kehlkopfspezialisten die dringende
Verpflichtung, sich genau über den Stand der Lungener-
krankung und des Allgemeinbefindens des Patienten zu orien-

S = TZ
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' heutzutage außer aller Diskussion,

17 | - 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

tieren; bevor er sich über therapeutische Maßnahmen schlüssig
wird: Auch für. den Gynäkologen ist die Beachtung einer
Kehlkopftuberkulose nicht ohne Bedeutung, da die Erfah-
rungen der letzten Jahre gezeigt haben, daß die Gravidität

häufig einen deletären Einfluß. auf diese Erkrankung ausübt. |

Handelt es sich um Fälle in der ersten Hälfte der Schwanger-
scháft, wo bei noch günstigem Lungenbefunde ein schnelles
Fortschreiten des Kehlkopfleidens stattfindet, so. kommt
unter Umständen - die -Einleitung des künstlichen Abortes in

. Von großem “diagnostischen Interesse für “die allge- .
meine Medizin. sind die .nervösen Erkrankungen des Kehl-
kopfs. Bekanntlich. ist: die linksseitige Rekurrenslábmung

ein wertvolles Frühsymptom des Aortenaneurysmas. Traube
war der erste, der im Jahre 1860 auf Grund des laryngo-
skopischen Befundes die Diagnose auf ein solches stellte.

Das zeitweise Zurückgehen einer Rekurrensläbmung kann .
. da, wo dis Differentialdiagnose zwischen Aneurysma und Me- |

diastinaltumor schwankt, für ersteres in die Wagschale fallen.
In 'selteneren Fällen, ist eine Rekurrenslähmung auch als
Frühsymptom eines.Oesophaguskarzinoms beobachtet worden,
das heißt zu einer Zeit, als dasselbe noch keine subjektiven
Schluekbeschwerden:hervorgerufen hatte. Einseitige Postikus-

Symptome der Tabes dörsalis, das anderen Erscheinungen
unter Umständen jahrelang vorausgehen kann, wie Beob-
achtungen von Semon, Gerhardt und Grabower zeigen.
Dasselbe gilt von der doppelseitigen Postikuslähmung mit
ihren alarmierenden Symptomen der Atemnot. Auch die so-
genannten- Larynxkrisen, das heißt anfallsweise auftretende
Husten- und Erstickungsanfälle können deutlichen Symptomen
der Tabes längere Zeit vorausgehen. Ferner kommen auf
dem großen Gebiet der funktionellen Neurosen häufig Kehl-
kopfstörungen vor. Aus dem laryngoskopischen Befunde
kann. man hier meist ohne weiteres die Diagnose auf eine
hysterische Affektion -stellen. Wenn man auch in vielen
Fällen schon aus der Art der Stimmstörung mit großer
Wahrscheinlichkeit auf eine funktionelle Erkrankung schließen
kann, so muß man in dieser Beziehung doch vorsichtig sein;
so kann es vorkommen, daß Patienten mit sogenannter La-
ryngitis sicca für hysterisch gehalten werden, weil bei dieser
Krankheit manchmal ein auffallend schneller Wechsel zwischen
Stimmlosigkeit und fast normaler Stimme beobachtet wird;
es.hängt dies von dem jeweiligen Vorhandensein festsitzen-
der, Sekretborken in der Glottis ab.

Auch dem Dermatologen kann der Kehlkopfspiegel zu-
weilen wichtige diagnostische Aufschlüsse geben, wenn es
sich z. B. um isolierte tertiär-syphilitische Erkrankungen
des Larynx handelt. Rächen- und Nasenrachenraum spielen
nach dieser Richtung hin allerdings eine noch wichtigere
Rolle. |

=. Für den Praktiker kommt vor allen Dingen die recht-
zeitigd Erkennung des Kehlkopfkrebses in Betracht; wenn
bei einem älteren, sonst gesunden Menschen eine allmählich
zunehmende Heiserkeit auftritt, sollte immer an die Mög-

.

lichkeit dieser. Erkrankung gedacht und eine laryngoskopi- | therapeutischen Maßnahmen, welche im Wechsel der An-

sche Untersuchung nicht‘ versäumt werden. Die günstigen
Chancen, einer frühzeitig. unternommenen Operation stehen
| Die praktische Be-
deutung dieser Frage ist ' bekanntlich das Hauptmotiv ge-
wesen . für die Aufnahme der Laryngologie in die neue
Prüfungsordnung. |
-... Die vielfachen Beziehungen der Kehlkopferkrankungen
zu Allgemeinerkrankungen des Körpers machen es nun aber
auch -für den Laryngologen absolut notwendig, sich nicht

auf einen einseitigen spezialistischen Standpunkt zu stellen, -

sondern : mit der allgemeinen Medizin enge Fühlung zu be-

halten. =

19, April.

Aus der Poliklinik für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten
der Universität Kiel. |

Was können wir von der Behandlung der »,

Kehlkopftuberkulose erwarten?
o o Vo | TEE
Prof. Dr. E. P. Friedrich.

M. H.! Die Behandlung der mit Lungentuberkulose im
Zusammenhang stehenden Kehlkopfkrankheiten ist vor allem
die allgemeine gegen die Tuberkulose gerichtete. Die ört-
liche Therapie ist häufig nur eine palliative, da die von dem
Fortschreiten der Lungentuberkulose abhängigen Verschlim-
merungen der Kehlkopfkrankheit durch gar keine Lokal-
behandlung zurückgehalten werden können. Ea

Bei weniger fortgeschrittener, bei stillstehender oder
zur Involvierung gekommener Lungentuberkulose gelingt es
öfter, auch die Keblkopferkrankungen, namentlich Katarrhe,

- nicht sehr ausgebreitete Geschwüre, zu bedeutender Besserung
‘und Heilung zu führen. | Ye

So urteilte Türck im Jahre 1866 in seiner „Klinik
der Krankheiten des Kehlkopfes und der Luftröhre* über die

Behandlung der Kehlkopftuberkulose.
oder Rekurrenslähmung ist nicht selten eines der ersten |

Wie Türcks Lehrbuch noch heute eine unerschöpfliche
Quelle fein beobachteter Krankengeschichten und treffender
Grundlinien für die Beurteilung laryngoskopischer Krank-
heitsbilder ist, so liefert auch das eben zitierte Urteil den
Beweis für die gründliche Erfahrung und scharfe Beobach-
tungsgabe, welche uns das Recht gibt, in Türck nicht nur
den technischen Erfinder der Laryngoskopie, sondern- den
Begründer der wissenschaftlichen Laryngologie überhaupt zu
schätzen. | | o ajo
Wenn man den heutigen Stand der Behandlung der
Kehlkopftuberkulose skizzieren will, kann man sich auch
jetzt noch jene alte Fassung. aneignen. Die Grundlagen
freilich, auf die wir uns dabei stützen, sind andere geworden.
An die Stelle der zwischen Nihilismus und überschweng-
lichem Optimismus schwankenden Anschauungen der siebziger
und achtziger Jahre, ist eine gemäßigte Mittelline ge-
schaffen worden. Die wichtigste Tatsache aber liegt darin,

daß jener Pessimismus überwunden ist, in dem .Störk

1880 sagen konnte, „daß jede lokale Behandlung, welcher
Art sie auch sein möge, bei der Larynxtuberkulose er-
folglos sei“. | ni: u
Die moderne Laryngologie ist nach manchen Irrfahrien
zu einer zielbewußten Therapie der Kehlkopftuberkulose ge-
langt, die wohl die Grenzen zu ziehen weiß zwischen den
unheilbaren Fällen und denen, die, unterstützt von einer
Allgemeinbehandlung der allgemeinen Tuberkulose, durch
lokale Therapie der Heilung zugeführt werden können.

_ de vielgestaltiger die Erscheinungsformen einer Krank-
heit sind, um so bedenklicher wäre ein Schematismus in der
Behandlung. Keine Krankheit des Kehlkopfes aber erreicht
an Mannigfaltigkeit der Krankheitsbilder die Tuberkulose.

Es bedeutet aber die unendlich große Anzahl von

schauungen über Wesen und Therapie der Tuberkulose
sich, auch der Behandlung der Kehlkopftuberkulose mit-
geteilt haben, kein planloses Umbhertappen, sondern in
zielbewußter Arbeit hat man sich, gestützt auf die ana-
tomischen Grundlagen der Krankheit, die fortschreitende
laryngologische Technik zu ihrer Behandlung nutzbar gə-
macht und erreicht, daß die Kehlkopftuberkulose immer
öfter zu „bedeutender Besserung und Heilung“ geführt wird.

Wenn wir bei Kehlkopftuberkulose eine Therapie ein-
leiten, so müssen wir uns in erster Linie fragen: Ist Im
gegebenen Falle überhaupt eine Heilung möglich? :
= Die drei Faktoren, welche die Prognose und die da-
von abhängige Therapie bestimmen, sind die Form der. Kell-

/

A

du. "April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 16. O | 565

kopferkrankung, “die Schwere der Lungentuberkulose und
der allgemeine Ernáhrungszustand des Kranken.

So vielgestaltig das Bild des erkrankten Kehlkopfes
auch ist, so leicht läßt es sich auf die anatomische Einheit

des Tuberkels zurückführen. Der Tuberkel siedelt sich in.

der Submukosa an. Er kann wohl kürzere oder längere

Zeit unbemerkt dort ruhen, bis er, an Ausdehnung wachsend,
manifest wird durch eine sichtbare Vorwölbung seiner Um-
gebung durch das tuberkulöse Infiltrat. |

Das tuberkulöse Infiltrat, über dem die Schleimhaut .
noch intakt war, rückt unter stetigem Wachsen an die Ober-.
fläche heran, eine Nekrose des Epithels erfolgt, der Tuberkel
verkäst und öffnet sich nach der Schleimhautoberfläche als

das tuberkulöse Geschwür. a

| Seine Form ist vielfältig an Ausdehnung in die Fläche
und die Tiefe, sein Grund ist wechselnd bedeckt mit nekro-
tischem Gewebe oder erfüllt mit üppig wuchernden Granu-

lationen, die sich über das Niveau der Umgebung erheben,

die das Geschwür, dem sie ihren Ursprung verdanken, ver- -
| des Eingriffs nicht erfüllen; glatte, tiefe Schnitte mit Ent-

bergen, die als Tumoren imponieren können. |

Wenn dieser Entwicklungsprozeß sich ausschließlich
an der Oberfläche abspielte, ‚würde die Therapie wohl keine
zu schwere Aufgabe haben, denn eine Behandlung der flachen
Geschwüre könnte sie ohne Inanspruchnahme besonderer
technischer Fertigkeiten wohl ‘bloß mit lokalen Aetzungen
zur Verschorfung und Heilung bringen. |

Die Latenz aber von tuberkulösen Infiltraten, die makro-
skopisch unerkennbar in größeren Tiefen, an den verschie-
densten Stellen der Schleimhaut, im Muskel oder am Knorpel
ruhen, gefährdet die Sicherheit der Prognose und der
Therapie. Wer bürgt dafür, daß in einem Kehlkopf, in dem
wir noch gestern die Vernarbung einer ulzerierten Stimm-
lippe mit Befriedigung konstatieren konnten, schon morgen
ein latentes tuberkulöses Depot manifest wird, daß ein

_tuberkulóser Kehlkopf einem ständigen Wechsel zwischen

Heilung geschwürig zerfallener Infiltrate und Eintreten

latenter Herde in den unvermeidlichen Kreislauf des Zer- |
| kulösen Rückstände der Nekrose und das tuberkulöse Ge-

falls, der nur im günstigsten Falle wieder mit der Ver-
narbung endigt. - Ñ
Für die Behandlung der Kehlkopftuberkulose ergeben
sich daraus die Gesichtspunkte, daß man einmal die unter
der Schleimhautoberfläche gelegenen, mit noch unversehrtem
Epithel bedeckten tuberkulösen Depots zu entfernen, das
andere Mal aber die zerfallenen tuberkulösen Infiltrate mit
ihren Folgezuständen, dem Geschwür und den Granulations-
tumoren, zur Heilung zu bringen hat.
Der Erfüllung dieser beiden Forderungen sind Grenzen
gezogen, die durch das Stadium der Erkrankung gegeben
werden, in dem der Kranke Heilung sucht. Der erfahrene
Laryngologe wird nach der Ausdehnung des Krankheits-
herdes und nach den Komplikationen, welche sich am Kehl-
kopf zeigen, darüber ein annäherndes Urteil zu geben ver-
mögen. Aber nur annähernd, denn auch nicht das ge-
übteste Auge kann erkennen, ob neue Herde im verborge-
nen ruhen. |
Nicht wahllos treten im allgemeinen die ersten tuber-
kulösen Veränderungen im Kehlkopf auf. Ihre Prädilektions-
stellen an der Interarytänoidealschleimhaut und an den

Stimmlippen ermöglichen eine frühe Diagnose und von der
Stellung der Frühdiagnose hängt aller Erfolg der Be- |

handlung ab. Niemals möge man bei einem Tuberkulösen

scheinbar harmlose Reizerscheinungen im Kehlkopf gering

schätzen, nie darf man sie einfach als interkurrente Katarrhe

abtun, denn allzuoft verbirgt sich hinter ihnen der Beginn.

der Keblkopftuberkulose.

„ Versäumt man bei der Diagnose die Zeit der lokali-
Sterten Infiltrate und Geschwüre und glaubt man erst an
den tuberkulösen Charakter, wenn verhängnisvolle Oedeme,
ausgedelinte Ulzerationen oder Perichondritiden auch dem

ungeübtesten Diagnostiker keine Zweifel mehr bereiten, so
ist es gewöhnlich zu spät für eine Heilung.

Die lokale endolaryngeale Behandlung der Früh-
fälle zur Zerstörung submuköser Infiltrate ist chirurgisch
oder kaustisch. A

* Auf chirurgischem Wege lassen sich umschriebene In-
'filtrate entfernen, zu denen auch die primär im Kehlkopf
auftretenden Tuberkulome zu zählen sind.

Die Konstruktion der Doppelcurette (Krause und He-
ryng) ermöglicht die Inangrifínahme solcher Geschwülste,
‘da sie mit ihrer Wirkung als schneidende Zange ein be-
liebiges Eingehen in die Tiefe ermöglicht und damit ein
glattes Ausschneiden erkrankter Bezirke gestattet. Sie
überholte schnell die Curettage mit einfachen gefenster-
ten Messern, welche nur auf fester Grundlage eine kräftige
Schnittführung zulassen und deshalb an den nachgiebigen
‘Stellen der Schleimhaut, an der hinteren Wand, an den
Stinm- und Taschenfalten, im Stich lassen mußten. Ein
bloßes Kratzen und Reißen kann naturgemäß den Zweck

fernung des ganzen kranken Herdes sind mit ihnen aber
nicht zu erreichen. Wie die Doppelcurette, so lassen
sich die verschiedenen schneidenden Zangen entsprechend
dem Sitz des Infiltrats verwenden, dessen Lokalisation
und Ausdehnung für die Wahl der Instrumente ausschlag-
gebend ist. u

Die Operation setzt ein Wunde und ihre Infektion
wurde gefürchtet. Indessen darf die Gefahr der Infektion
mit tuberkulósem Sputum, das auf dem Wege von den
Lungen den Kehlkopf passiert, nicht überschätzt werden. In
ihr darf man keine Gegenindikation sehen gegen einen Ein-
‚griff, der durch Entfernung alles kranken Gewebes in der
Tat radikal heilen will. Hat man jedoch in Ermangelung
‘einer genügenden technischen Fertigkeit — und es werden
bei diesen Eingriffen höhere Anforderungen gestellt, als bei
den endolaryngealen Operationen der gutartigen Tumoren —

.

‘die radikale Entfernung unterlassen, so verfallen die tuber-

schwür tritt in die Erscheinung, nicht als das Produkt einer
neuen Infektion, sondern als naturgemäße Folgeerscheinung
eines freigelegten tuberkulósen Infiltrats.

Als Ergänzung dort, wo die operative Entfernung nicht
den ganzen Krankheitsherd beseitigte, oder wo der Sitz des
Infiltrats ein schneidendes Instrument nicht zuläßt, tritt die
Galvanokaustik in Kraft zur äußeren Verschorfung. Aber
auch der galvanokaustische Tiefenstich (Grünwald) ver-
dient bei der Frühform der Tuberkulose Beachtung, da durch
ihn tiefer gelegene Infiltrate unter Schonung der Oberfläche
vernichtet werden können. |

War bei der bisherigen Betrachtung der Gesichtspunkt
maßgebend, . lokalisierte tuberkulöse Depots zu eliminieren,
so handelt es sich jetzt darum, die Grundzüge zu skizzieren,
welche bei der ulzerierenden Form der Larynxtuberkulose
die Therapie bestimmen: Oberfláchliche, flache Geschwüre,
tiefere Geschwüre mit torpidem oder reichlich granulieren-
dem Geschwürsgrund sollen zur Heilung gebracht werden.

Hier treten medikamentöse Mittel in Kraft, die durch
desinfizierende und ätzende Wirkung umstimmend und heilend
auf den Krankheitsprozeß einwirken sollen. Mit antibakte-

_riellen Mitteln kann man wohl zuweilen durch Einblasung

von Pulvern, durch Pinselungen mit óligen, durch Ein-
spritzungen von wässerigen Auflösungen antiseptischer Mittel
eine Geschwürsreinigung erzielen, unter besonders günstigen
Verhältnissen wohl auch eine Heilung erlangen. |

_ Das wichtigste bleibt die Aetzung des Geschwürgrundes,
um durch Zerstörung. der kranken Unterlage die Heilung zu

ermöglichen. |

Die Milchsäure steht: hier als souveränes Mittel da, |

sie hat sich seit ihrer Einführung durch Krause in mehr

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568 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

als 20 jähriger Erfahrung allseitig bewährt und sich eine fast
unbestrittene, herrschende Stellung in der Geschwürsbehand-
lung erworben.

~ Wo man ihr Zweifel entgegenbringt, da hat man die
Grenzen ihrer natürlichen Indikation überschritten: nicht
Infiltrate mit erhaltenem Epithel, sondern Geschwlüre und
von ihnen ausgehende Granulationen ist sie imstande, zur
Heilung zu führen. |

Aber dies vermag nur die reine Säure oder minde-
stens ein sie nahezu erreichender Konzentrationsgrad einer
Lösung. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, die Appli-
kation streng lokalisiert vorzunehmen — unter Kokaini-
sierung mit vollständiger Ruhigstellung des Kehlkopís —,

‚damit die Säure ihre Wirkung nur auf dem kranken Ge-

webe entfaltet und keinen Reizzustand auf der unbeteiligten
Schleimhaut hervorruft. Solche präzis ausgeführten Aetzungen,
nach 2—83 Wochen gegebenenfalls wiederholt, werden aus-
nahmslos gut vertragen. |

Die anderen Aetzmittel, wie Chromsäure, Trichlor-
ossigsáure, treten gegen dieses Mittel weit zurück, allein die
Galvanokaustik könnte in gleicher Linie mit der Milchsäure
genannt werden, wenn ihr nicht der Nachteil der stärkeren
entzündlichen Reaktion, die sich auch auf die Umgebung der
geätzten Stelle fortpflanzt, anhaftete.

Die chirurgische, kaustische und medikamentöse Aetz-
behandlung kann nur in größeren zeitlichen Zwischenräumen
erfolgen. Die Pausen, welche der Heilung der gesetzten
Wunden und Schorfe dienen, können zu einer Wundbehand-
lung benutzt werden, die besonders in Gestalt der Insuffla-

tionen mit desinfizierenden Pulvern, wie Orthoform oder

Anästhesin günstig wirkt.

So weit könnte die Behandlung der Kehlkopftuberkulose
konkret in ihrer Indikation und exakt in ihrer Ausführung
erscheinen. Auch der Erfolg wird uns oft recht geben und

unsere Meinung von der Heilbarkeit der lokalisierten Tuber-
kulose bestätigen, wenn wir früh genug die Diagnose stellen’

und vorsichtig genug die gerade erforderliche Behandlungs-
weise auswählen. | E

Wenn wir aber Frühformen der lokalisierten Larynx-
tuberkulose als heilbar in Anspruch nehmen, so geschieht es
stets mit der Einschränkung, daß der Lungenbefund und
der allgemeine Ernährungszustand die Annahme einer
günstigen Prognose gestatten. Hieraus ergibt sich die
natürliche Folge, daß die Therapie der Kehlkopftuberkulose
sehr häufig keine kurative, sondern eine symptomatische ist.
Indessen ist zu hoffen, daß die Häufigkeit der unheilbaren
Fälle in gleichem Maße abnimmt, als die Kenntnis der
laryngologischen Diagnostik in den breiteren Schichten der
Aerzte zunimmt, denn es handelt sich hier in einem großen
Teil der Fälle um Formen, bei denen eine frühzeitige Be-
handlung dem unbegrenztem. Fortschreiten der sich selbst
überlassenen Tuberkulose ein Ziel gesetzt bätte.

Der im Anfangsstadium der Kehlkopftuberkulose iso-
lierte Krankheitsherd zieht, je größer er wird, umso ausge-
dehntere Bezirke seiner Umgebung in Mitleidenschaft. Die
anfangs in ihrer allgemeinen Injektion normale oder blasse
Schleimhaut nimmt in den fortgeschritteneren Fällen eine

tiefrote Färbung an und zeigt Schwellungszustände, in denen

die tiefen Geschwüre leicht sekundäre Oedeme bewirken.
Die Oedeme beherrschen das Bild der ausgedehnten Tuber-
kulose indessen nicht blos als Begleiter von Geschwüren,

sondern als Ausdruck einer Miterkrankung des Knorpelge-
Epiglottis, Ary-, Ring- und Schildknorpel können

rüstes,
sich an der Erkrankung beteiligen und zu den verschieden-
artigsten laryngoskopischen Bildern führen. |

Das Auftreten von Oedemen im Verlaufe der Kehlkopf-

tuberkulose müssen wir stets fürchten: nicht nur als das
Symptom einer tiefgreifenden Erkrankung, welche eine
schlechte Prognose gibt,

nicht nur als Gefahr für die `
Atmung, sondern auch wegen seiner Erschwerung der Nah- !

or

rungsaufnahme, Jede Bewegung des erkrankten Kehl-
kopfes ist dann schmerzhaft, jede Verschiebung und jeder
Druck beim Schluckakt löst unsägliche Schmerzen aus.

Hier muß eine gut geleitete diätetische Behandlung
einsetzen.

Wenn der geschwürige Zerfall ausgedehnte Defekte
gebildet hat, wenn Granulationstumoren aus dem Geschwürs-
grund in das Larynxlumen hineinwuchern oder tumorartige
Infiltrate sein Lumen erfüllen, so wird Sprache und
Atmung behindert.

Gegen diese schweren Komplikationen müßen wir auch
mit schweren Waffen kämpfen. Hier kommen nicht nur die

19, April

inneren, sondern auch die extralaryngealen Methoden in /

Frage: zunächst die Tracheotomie, in zweiter Linie die
Laryngofissur.

Nur für seltene Fälle ist dieser für den Tuberkulósen
stets schwere Eingriff vorbehalten. Daß diese Fälle durch
eine Frühdiagnose und endolaryngeale chirurgische Behand-
lung auf eine noch kleinere Zahl beschränkt werden können,
betont M. Schmidt, wenn er sagt: „Seit ich die eben be-
sprochene chirurgische Behandlung mehr und mehr anwende,
und vielleicht auch mit besserer Technik operiere, komme
ich immer seltener dazu, die Tracheotomie empfehlen zu
müssen“. 1!)

Die Tracheotomie ist dabei nicht nur gedacht als In-
dicatio vitalis für die Fälle, wo sie bei bestehender oder
drobender Stenose die Erstickungsgefahr beseitigen soll,
sondern sie hat sich ihre Stellung unter den therapeutischen
Methoden der Kehlkopftuberkulose erworben, durch die vor
allem von Moritz Schmidt betonte, an und für sich gün-
stige Heilwirkung auf den tuberkulösen Prozeß. Durch die
Ruhigstellung des Kehlkoptes, durch die Ausschaltung der
Schädlichkeiten, welche.Sprache und Atmung für den kranken
Kehlkopf mit sich bringen, sollen die Heilungsbedingungen
gebessert werden, durch die Beseitigung der Erstickungs-
gefahr wird die endolaryngeale operative Behandlung des
Krankheitsherdes in energischster Weise in Angrift genommen
werden können, da sie befreit ist von den ängstlichen Be-
denken der reaktiven Schwellung. An der kurativen Wir-
kung der Tracheotomie, selbst in scheinbar verzweifelten
Fällen, ist nach der autoritativen Meinung eines M. Schmidt,
nach den sich mehrenden kasuistischen Beiträgen geheilter
Fälle, unter denen die Henricischen Fälle in erster Reihe
stehen, nicht zu zweifeln.

Die Gefahr der tuberkulösen Wundinfektion, welche
von manchen Seiten als Gegenindikation gegen die Tracheo-
tomie in’ Anspruch genommen wird, möchten wir gegenüber
dem Nutzen, der mit ihr in den vorsichtig ausgewählten
Fällen beabsichtigt wird, nicht zu hoch einschätzen. Die
Indikation aber bedarf der strengsten Kritik, bei einer Ope-
ration, die überhaupt nur in den schwersten Fällen in Frage
kommen kann, wo alle andere lokale Therapie versagte.
Sie muß um so schärfer betont werden, als dieser Eingriff
infolge seiner geringen technischen Schwierigkeit eher Nach-
ahmung finden könnte, als schwierige endolaryngeale Ope-
rationen. |

= Moritz Schmidt läßt folgende Indikationen gelten für
die Vornahme der Tracheotomie:

Sie ist auszuführen

1. bei Stenosen, auch ohne direkte Lebensgefahr,

2. bei schwerer Larynxerkrankung gegenüber leichter
Lungenerkrankung auch ohne Stenose,

3. bei rasch sich verschlimmernden Larynxprozessen,
auch schon vor Eintritt von Stenose,

4. bei gleichzeitig vorhandenem Schluckschmerz,

5. nach Reinhold Stein, wenn infolge mangelhafter
Technik des Arztes oder wegen des ungünstigen oder uner-

!) Die Krankheiten der oberen Luftwege. 8, Aufl., 5. 426.

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19: April.

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reichbaren Sitzes der Affektion die Lokaltherapie sich unzu-
reichend erwiesen hat. | | |
Diese Indikationsstellungen sind sehr dehnbar und geben

keinen Hinweis auf die Erkrankungsformen, welche man.
durch die Tracheotomie heilend beeinflussen kann. Die Pro-.
phylaxe, die hier sehr betont wird, kann unmöglich in so

breitem Rahmen diese Operation indizieren. Alle Indikationen,
bei denen die Tracheotomie Beschwerden lindern oder pro-
phylaktisch gegen mögliche asphyktische Zufälle wirken soll,
wo Schlucksehmerzen, die kaum durch eine Tracheotomie

beeinflußt werden können, beseitigt werden sollen, müssen.
ausgeschaltet werden. Neben der strikten Indicatio vitalis

kann nur die sichere Erwartung der Heilung einer ausge-
dehnten Kehlkopftuberkulose die Tracheotomie indizieren.
Gegenüber M. Schmidt stellt Henrici Indikationen auf,
welche auf eine solche Heilung des Prozesses abzielen. Sie
sind von einer bestimmten Gruppe von Krankheitsfällen im
kindlichen Lebensalter abgeleitet. Vielleicht werden sie nach
dieser Richtung eine Erweiterung erfahren können, wenn
ähnliche Erfahrungen an Erwachsenen bestätigt sind. Vor-
läufig können sie als Richtschnur für das therapeutische
Handeln dienen und werden vor einer schädlichen Anwen-
dung der Tracheotomie in ungeeigneten Fällen schützen.
| Henricis Indikationen lauten:

Die Tracheotomie ist indiziert |

1. bei kindlichem Alter der Patienten,

2. bei fehlenden oder unbedeutenden Veränderungen
auf den Lungen, | |

3. bei relativer Gutartigkeit der Kehlkopftuberkulose.

Der. Betrachtung der Tracheotomie wurde ein breiterer
Raum eingeräumt, da sie gegenüber der ebenfalls emp-
fohlenen Laryngofissur mit Ausräumung des Kehlkopfes
den Vorzug der Anwendung unter strikter Indikationsstellung

besitzt. Der Laryngofissur wird man nur dort eine Berech-
tigüng einräumen können, wo bei gutem Zustand der Lungen

ein Tuberkulom mit isolierter Lokalisation, dessen intra-
laryngeale Entfernung nicht möglich ist, entfernt werden soll.
; * *

*
+.

Zwischen den heilungsfähigen Frühfällen und den zu

schweren klinischen Symptomen führenden Erkrankungen,
die eine Therapie zumeist aus vitaler Indikation erfordern,
liegen zahlreiche Zwischenstadien. Bei ihnen sind die Aus-
sichten für eine Ausheilung und Vernarbung ungünstig, bei
ihnen gefährden die Lungenerkrankung oder andere Kom-
plikationen der Tuberkulose das Leben. mehr, als die Tuber-
kulose des Kehlkopfes. Auch der allgemeine Ernährungs-
zustand kommt gewöhnlich noch als die Prognose ungünstig
beeinflussendes Moment hinzu. Sollen wir da untätig dabei
stehen und zusehen, wie der Kranke seinem Schicksal ent-
gegeneilt? | ee
_ Ys ist Arztespflicht, auch in den unheilbaren Fällen
einzugreifen; wo wir nicht heilen können, da sollen wir
lindern, und der große Schatz an therapeutischen Maß-
nahmen gestattet es, den verschiedenen Ansichten des Arztes,
den mannigfaltigen Erscheinungsformen der Krankheit im
Kehlkopf, den subjektiven Wünschen .des Kranken gerecht
zu werden, SF |
- Hier ist die Behandlung eine symptomatische, Eine
allgemeine Behandlung der Kehlkopfschleimhäute mit Inha-
lationen in der ‚schonenden Form der im Zimmer: staub-
förmig verteilten ‚Flüssigkeit oder mit dem Spray soll den
diffusen Entzündungszustand bessern, die. subjektiven Reiz-
erscheinungen lindern. Durch Beimengung- narkotischer
Stoffe — Kokain, Antipyrin, Morphium und, anderer — kann
die Wirkung . vermehrt und die Anwendung. auf die. Fälle

von Schluckbeschwerden ausgedehnt werden. Einblasungen.

von desinfizierenden ¡und anästhesierenden Mitteln, unter
denen'Orthoform «und Anästhesin: besondere Wirksamkeit be-

sitzen, führen zur Reinigung von Geschwüren und lindern | Maße zu teil wird,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

‚oder wohl auch Vernarbungen erreicht werden.

Räumen.

567

die von ihnen ausgelösten Schmerzen. Dabei sind jedoch

auch die früher erwähnten endolaryngealen Eingriffe mit Cu-
rettement,' Kaustik und Exstirpation bei Granulationstumoren
nicht zu entbehren, wenn durch sie lästige oder bedrohliche
Symptome ausgelöst werden. Ueppig wuchernde Granula-
tionen sind .zu entfernen zur Besserung der Stimme, zur
Beseitigung von Respirationsstörungen. Gar nicht so selten

-sind die Fälle, wo durch entsprechende endolaryngeale chi-

rurgische und Milchsäurebehandlung partielle Besserungen
Erwähnung verdient hier, wenn sie auch in ihrer Heil-
wirkung noch nicht genügend erforscht ist, die Licht-
therapie, sowohl in Gestalt der Benutzung des reflektierten
Sonnenlichts (Sorgo), als auch in der Bestrahlung mit
Finsenlicht. Die reinigende Wirkung des Sonnenlichts auf
Geschwüre ist von verschiedenen Seiten betont worden und
bedarf um so mehr der Nachprüfung, als von verschiedenen
Autoren (Jessen, Brühl, Kunwald) günstige Resultate
berichtet werden.‘ Die Finsenbestrablung der Schleimhäute
begegnet zwar von theoretischen Gesichtspunkten aus Wider-
spruch, da das Grundgesetz der Wirksamkeit der Finsen-
behandlung in der Ischämie der zu behandelnden Hautbezirke
beruht, die an den Schleimhäuten nicht in der erforderlichen
Weise erreicht werden kann. Die Erfahrung muß lehren,
ob nicht auch die chemisch wirksamen Lichtstrahlen im
stande sind, wenn auch nicht eine bakterizide Wirkung, so
doch .eine Reinigung und Besserung der tuberkulösen Ge-
schwüre zu erreichen.
Die leichte Ausführbarkeit dieser schonenden Behand-
lungsmethode, an die sich die Kranken rasch gewöhnen,
muß zu weiteren Versuchen in dieser Richtung ermutigen.
Jede laryngologische Behandlung der Kehlkopftuber-
kulose muß durch eine sachgemäße allgemeine Diätetik
unterstützt werden, die auf Schonung des erkrankten Or-
gans gerichtet ist. Dahin gehört die Fernhaltung reizender
Insulte durch schädliche Beimengungen zur Atmungsluft,
der Aufenthalt in Staub, in schlecht gelüfteten oder rauchigen
Dazu kommt die Ruhigstellung des Kehl-
kopfs, die durch ein Schweigegebot bis auf die durch die
Atmung und den Schluckakt gegebenen natürlichen Be-

—sehránkungen zu erreichen ist. l

Die Diät der Ernährung “ist zu regeln, um Reize,
welche von den Speisen dem Kehlkopf mitgeteilt werden
können, auszuschalten. Eine besondere Beachtung aber ver-
dient die Wahl der Speisen, .wenn Schluckbeschwerden die
Nahrungsaufnahme stören. JE

Ueber allem aber steht die Allgemeinbehandlung
der Tuberkulose. Hat man auch vereinzelte Fälle ge-
sehen, in denen die Kehlkopftuberkulose als primäre und
bloß im Kehlkopf lokalisiert gebliebene Erkrankung aufge-
faßt. worden ist, so sind diese Fälle doch solche Selten-
heiten, daß man sie im Interesse der Gesamtheit der Tuber-
kulösen ausschalten und den Satz aufstellen muß: keine
Kehlkopftuberkulose ohne Lungenerkrankung.

Hiermit aber kehre ich zurück zu jener anfangs zi-
tierten Formulierung der Therapie der Kehlkopftuberkulose
durch Türck, wo er sagt: „Die Behandlung der mit
Lungentuberkulose im Zusammenhang stehenden
Kehlkopfkrankheiten ist vor allem die allgemeine

gegen die Tuberkulose gerichtete“. |

-Die Tuberkulose des Kehlkopfs gehört in Tuberku-

losenheilstätten und zwar in solche, in denen eine sach- Y

gemäße laryngologische Behandlung die allgemeine Behand-

lung in wirksamer .und den Kranken förderlicher Weise

unterstützt.
Möchten den armen tuberkulösen Kehlkopfkranken sich)

immer mehr Tuberkulosenheime öftnen, damit der Segen de;

Heilstättenbewegung, die nicht nur heilen, sondern auch
lindern soll, auch den Kehlkopftuberkulósen in größeren

`

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

19, April,

Abhandlungen.

Zur Frage der Schwellung der. Halslymph-

drüsen!) |

von

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. C. Partsch, Breslau.

Die Frage, wie die gewöhnlich als Lymphome bezeich-
neten Schwellungen der Lymphdrüsen des Halses entstehen,
hat für den. ärztlichen Praktiker besonderes Interesse. -.

Gerade die Gegend der Kiefer, des Halses, an denen

Schwellungen besonders auffällig und störend sind, geben zu

solchen Lymphdrüsenschwellungen viel häufiger Veranlassung
als andere Körpergegenden. Ein Vergleich des Verhältnisses
zwischen dem Oberflächeninhalt und der Zahl der regulären
Lymphdrüsen ergibt für den Kopf die auffällige Tatsache,
daß von der Hautoberfläche des Gesichts und der Schleim-
häute seiner Höhlen eine unverhältnismäßig große An-
zahl von Lymphdrüsen gespeist werden, während z. B. für
die Lymphe des ganzen Schenkels die 3—5 Drüsen des
Schenkeldreiecks genügend erscheinen. Kein Wunder, daß
die auffällige Veränderung.des Aussehens und des Gesichts

den Grund abgab für die Bezeichnung der Erkrankung, die.

man früher als Ursache des Auftretens der Lymphdrüsen-
schwellung ansah. Man gab sich mit dem etwas dunklen

Begriff der Skrofulose zufrieden und wiegte sich in der:
Hoffnung, daß es mit einer allmählichen Besserung der Kon-
stitution auch zu einer Rückbildung der entstellenden Drüsen

kommen müsse. Fortschreitende Erkenntnis aber hat ge-
zeigt, daß der größte Teil dieser Drüsen. Produkte der In-
fektion mit dem Tuberkelbazillus sind. Während man dem-
gemäß früher im Innern des Organismus selbst die Ursache
dafür suchte, daß oft schleichend und doch von einer Drüsen-
gruppe zur anderen immer langsam fortschreitend die ent-
stellende Schwellung der Drüsen zustande kam, wurde man

längere oder. kürzere Zeit zurückgehalten und erst dann an

‘andere Drüsen weitergegeben. Selbst gelöste Körper, ‚wie

Karmin, werden auch dann, wenn sie auf dem Umwege des

“venúsen Blutumlaufes die Milchdrüsen erreichen, von den

Endothelien aufgenommen und festgehalten. Nach Ribbert

kommt nicht, wie man lange geglaubt, den Lymphozyten,
sondern den Lymphendothelien die phagozytäre Wirkung zu.

Nach ihm’ sind an der Retention körniger oder gelöster Sub-
stanzen die Lymphozyten unbeteiligt. Fraglich bleibt, wie

‘lange die Drüse die zugeführten Stoffe zurückhalten kann,
und wann sie von ihr abgegeben werden. Sicherlich er-
‘wächst dem ganzen Körper durch die Zurückhaltung der
‚fremden Stoffe ein Vorteil, ganz besonders dann, wenn es

sich um lebende Mikroorganismen ' handelt, welche durch
ihren Aufenthalt in den Lymphdrüsen verhindert werden, in
voller Menge und ohne weiteres in den Saftstrom des
Körpers zu gelangen. Für die Tuberkulose scheint der
Schutzwall der Lymphdrüsen ein besonders nachhaltig wir-
kendes Hindernis für die Einwanderung in den Organismus
zu sein. | f

Ohne hier weiter auf die interessante Frage der Art
und Weise der Wirksamkeit der Lymphdrüsen und ihrer
Zellen auf die Lebensenergie, die Giftigkeit von ihnen bé-
herbergter Mikroorganismen einzugehen, wende ich. mich dem
anderen Teil des Lymphgefäßapparätes, den Lymphbabnen
zu. Ihre nähere anatomische Kenntnis hat erst Jas letzte
Dezennium gebracht. Zwar hatten die ` verdienstvollen
Arbeiten Recklinghausens die feineren Beziehungen der
Lymphräume sowohl zu dem Gefäßsystem wie zu den serösen
Häuten aufgedeckt, und die kunstvolle Injektionstechnik
Teichmains die netzartige Ausbreitung der Lymphräume
in den verschiedenartigsten Geweben zur Anschauung ge-
bracht, aber dem verbindenden Glied zwischen den peri-

durch die Erkenntnis der tuberkulösen Natur viel mehr dar-
auf hingewiesen, daß das tuberkulöse Gift von Haut und.
Schleimhaut einwandert, den Drüsen zugeführt, von diesen

pheren Lymphbahnen und den Lymphdrisenstationen, den
` wirklichen Lymphgefäßen, schien man nicht recht beikommen
“zu können. Erst als im Jahre 1896 in dem Waldeyer- |

`

Ribbert in eingehender Weise dargelegt hat, auffassen ge-

festgehalten würde, allerdings nicht,: ohne daß die Drüsen

selbst dabei ernster. erkranken. Das entsprach einerseits |

der zunehmenden Kenntnis von der physiologischen Bedeu-
tung der Lymphdrüsen, und führte andererseits die Therapie

auf einen anderen Weg, indem man lernte, dem Quellgebiet
der Lymphbahnen dieser Drüsen eine viel eingehendere Be-

achtung zu schenken und mit der Behandlung von Erkran-
kungen dieser Gebiete nicht nur die Drüsenschwellung zu
verhindern, sondern vielleicht schon bestehende auch zur
Rückbildung zu bringen. u sd

Eine genauere Verfolgung dieses therapeutischen Vor-
gehens machte eine eingehendere. Kenntnis des Lymphgefäß-
apparates notwendig, der Lymphdrüsen sowohl als der
Lymphgefäße. Die Lymphdrüsen hat man, wie noch jüngst

lernt als eine Art Filterstation, welche das Eindringen schäd-

licher Partikel in den übrigen Körper kürzere oder längere

Zeit zu verhindern vermögen. Diese lymphreinigende Auf-

gabe lösen die Lymphdriisen, indem sie sicher ‚körperliche

Beimengungen der durch das engmaschige Netzwerk zwischen
den Follikeln und den Follikilarsträngen der Lymphdrüsen
hindurchfließenden Lymphe mechanisch zurückhalten. Aber
ebenso sicher wirkt dabei die phagozytäre Tätigkeit der die
Lymphbahnen auskleidenden Endothelien in besonderer Weise
mit. Zahlreich vorgenommene Experimente mit Injektion
feinster farbiger Elemente. ergeben: immer wieder das Resul-
tat, daß in kürzester Zeit diese Körper in der Lymphdrüse

wiederzufinden sind, aber nicht frei in den Bahnen, sondern
eingeschlossen .in Zellen. So werden sie von der. Drüse |.

1) Vortra , gehalten anf der 29. Versammlung der Balneologisch
Gesellschaft in rusas. Marz 1908, üi logischen

Hirschwald.

schen Institut Gerota eine leicht zu handhabende brauch-
bare Injektionsmethode fand, ist man daran gegangen, von
verschiedener Seite aus den Zusammenhang bestimmter
Körpergebiete mit bestimmten Drüsengruppen aufzuklären
und damit die viel verstreuten, fast willkürlich angelegt er-

‚scheinenden Lymphdrüsenniassen in bestimmte Gruppen zu

sondern, ihnen bestimmte Aufgaben : zuzuweisen und damit
in feste Beziehung mit bestimmten. anatomischen Bezirken zu
bringen. Ä A u |
Wir verdanken den sorgsamen Studien unseres Bres-
lauer Chirurgen Most!) die genauere Kenntnis von der Topo-

=

-graphio des Lymphgefäßapparates des Kopfes und des Halses.

Er hat mit Hülfe der Gerotaschen Methode - die. Lymph-
drüsen sorgsam. anatomisch studiert, ihre ‚Beziehungen zu
den Quellgebieten festzustellen gesucht, und durch Verelnt-
gung der anatomischen Befunde mit den bereits vorhandenen
klinischen Beobachtungen - ein grundlegendes Werk ge-
schaffen, wertvoll für alle, welche sich mit der Pathologie

:des. Lymphgefäßsystems zu beschäftigen haben.

An der Hand eines mir besonders naheliegenden Bei-
spiels will ich die Bedeutung derartiger Forschungen. für die

‚klinische Beobachtung Ihnen zu erläutern versuchen:

Eine der . Drüsengruppen, welche am häufigsten Cr-

‚kranken, sind die Lymphdrüsen der: Kiefergegend. Streng

genommen hat man hier zunächst: zwei Gruppen auselD-
anderzuhalten: Glandulae submentales und : die Glandulae
submaxillares, Erstere liegen zwischen Zungenbein . und
Unterkiefer, seitlich vom vorderen Biventerbauch; sie bilden

Most, Die. Topographie des L mphgefäßapparates des Koples
und des Halses in ihrer. Bedeutung für die Chirurgio. Berlin 1906.

(vo

19. April,

zwei Gruppen, eine obere und eine untere, meist je aus
einer Drüse bestehend, sodaß gewöhnlich vier Drüsen vor-
handen sind. Die submaxillaren Lymphdrüsen nehmen das

.auf der Basis des Unterkieferrandes von den beiden Biventer-

bäuchen gebildete Dreieck ein. Wie ich durch umfangreiche
klinische Untersuchungen festgestellt und wie mein Schüler

Ollendorff und Privatdozent Dr. Stahr durch anatomische

Untersuchungen bestätigt haben, haben wir es hier meistens
mit drei Drüsen zu tun, von denen eine Drüse a nahe der
Vena submentalis in dem vorderen Bereich des Dreiecks
liegt, während die zweite Drüse b dicht vor der den Unter-
kieferrand kreuzenden Arteria maxillaris externa zu liegen
kommt. Sie pflegt die größte und wichtigste zu sein. Die
dritte Drüse c liegt nach hinten von der Maxillaris externa,
meist ziemlich dicht am Kieferwinkel. So bilden diese drei
Drüsen, von denen jede gelegentlich einmal verdoppelt vor-
kommen kann, eine Kette, welche sich am Rande des Unter-
kiefers binzieht, in dem das Dreieck ausfüllenden Fettgewebe
in dichter Umgebung der Speicheldriise. Das Quellgebiet
dieser submaxillaren Lymphdrüsen bilden die vordere Ge-
sichtshaut, die Schleimhaut der vorderen Nasenpartien und
der Mundhöhle ] |
Drüsen ferner mit dem Zahnsystem. Oft werden ihre

Schwellungen in Beziehung mit erkrankten Zähnen gebracht,

sodaß die Frage zur Entscheidung kommt,: ob durch eine

Extraktion von Zähnen ihre Schwellung beseitigt werden '

kann. Die Entscheidung dieser Frage ist durchaus nicht

immer leicht. Folgt man den über diese Frage gemachten

Zusammenstellungen, so würde man eigentlich in jedem Falle

zu einer Extraktion der Zähne schreiten müssen, weil die |

vorliegen | | inen Zu- |,
genden Zusammenstellungen ohme weiteres einen Zu- | In drei von ihnen konnte allerdings der Zusammenhang nur als wahr-

sammenhang zwischen den Erkrankungen der Lymphdriise

und des Zahnsystems annehmen. Odenthal!) hat im An-:

schluß an einen von Trendelenburg operierten Fall von

.„tuberkulöser Ulzeration am Zahnfleisch, ausgehend von einem
stark kariösen Eckzahn, die Frage zum ersten Male ein-,
'gehender behandelt, inwieweit kariöse Zähne die Eingangs- `
‚pforte für organisierte Gifte abgeben können.

Er ging von der Betrachtung aus, daß die chronische Lymphadeni-

` tis der Submaxillardrisen und zwar sowohl die einfache, wie die spezifische

als Folge eines im Wurzelgebiet sich abspielenden krankhaften Vorganges
betrachtet werden: müsse, der zur Aufnahme eines infektiösen Stoffes in
die Lymphbahn und dadurch zum Weitertransport in die Lymphdrüsen
und zur entzündlichen Reizung dieser führte, sei es, daß derselbe selbst

_das pathogene, die Lymphdrüsen irritierende Material lieferte, sei es, daß -
durch ihn

die an der Oberfläche gelegenen Lymphgefäße so bloß gelegt
würden, daß die Noxen in sie einzudringen vermöchten. Er warf die
Frege auf, ob nicht kariöse Zähne als solche, auch wenn sie nicht von
Parulis und Alveolarperiostitis begleitet sind, häufig die Ursache der
Drüsenschwellungen in der Submaxillargegend abgeben. Jeder Zehn bat
in seinem Inneren eine Höhle, die sich als Wurzelkanal in die Wurzel

des Zahnes fortsetzt. Odenthal glaubt mit Recht in dem Schmelz des
Zahnes die Epitheldecke zu sehen, deren Zerstörung die in dem Zahne

verlaufenden Lymphspalten öffnet, durch welche die blut- und lymph-

gefäßreiche Pulpa infektivsem Material den Weg zu den Lymphge- |

füben des Wurzelgebiets und damit zu den Glandulae submaxillares er-
möglicht. Er dachte sich, daß die Karies der Zähne mit ihrem allmählich
fortschreitenden, immer mehr und mehr um sich greifenden Zerfall des
Schmelz- und Zahngewebes den Weg für ein Eindringen infektiösen
Materials in den Körper abgibt, und damit die Infektion und die In-

tumeszenz der Lymphdrüsen am Halse herbeiführe. Er suchte die Frage |

auf statistischem Wege zu lösen, indem. er ungefähr 1000 Kinder im
Lebensalter vom 4. bis zum 18. Jahre eingehender auf den Zusammen-
hang des Vorkommens von Zahnkaries und Drüsenschwellungen unter-

suchte. In 283 Fällen waren weder kariöse Zähne noch Drüsenschwellungen `
vorhanden. Es betrafen diese Fälle Kinder, die fast alle das 7. Lebens-
- Jahr überschritten hatten. In 60 dieser Fälle waren noch Lücken ver-

loren gegangener oder extrahierter Zähne vorhanden. e
In 275 Fällen bestanden Drüsenschwellungen ohne kariöse Zähne.
In 175 Fällen von diesen waren Lücken von ausgefallenen oder
extrahierten kariösen Zähnen vorhanden. In 100 Fällen, wo keine kariösen
Zähne vorhanden waren, fanden die Drüsensthwellungen ihre Erklärung
in Herderkrankungen anderer Art im Wurzelgebiete dieser Drüsen.
Häufig waren das krankhafte Veränderungen der Tonsillen.

; ) Odenthal; Kariöse Zähne als Eingangspforte . infektiösen
Materials und Ursaché chronischer Lymphdrüsenschwelluugen am Halse.

Inaug.-Diss, Bona 1887,

In besonderer Beziehung stehen diese

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. 569

Bei 429 Kindern fand sich Karies der Zähne in solchem Grade
vor, daß ein deutlicher Defekt in der Zahnsubstanz vorhanden war. In
diesen sämtlichen Fällen, mit Ausnahme von 4 waren auch deutliche
Schwellungen der Drüsen der Submaxillargegend vorhanden. Im allge-
meinen konnte Odenthal ein bestimmtes Verhältnis zwischen Aus-
breitung des karivsen Prozesses und Drüsenschwellung konstatieren, auch
insofern, als der Anwesenheit mehrerer stärker kariöser Zähne fast
durchgehend einer stärkeren Drüsenschwellung entsprach. Fanden sich
auf beiden Seiten kariöse Zähne, so waren auch stets auf beiden Seiten
ausgesprochene Lymphdrüsenschwellungen vorhanden. Odenthal glaubte
aus diesen Tatsachen einen bestimmten Zusammenhang zwischen der
Zerstörung der Zähne durch Karies und der Lymphdrüsenschwellung an-
zunehmen. Ä

Ganz in ähnlichem Sinne bewegte sich die Arbeit von Berten. !)
Schon Körner?) machte gegenüber diesen Zusammenstellungen den Bin-
wand geltend, daß die Zahnpulpa, die Odenthal als lymphgefibreich be-

zeichnet hatte, keine stark resorbierende Kraft besitze. Nach seinen

Experimenten bestritt er der Pulpa eine nennenswerte resorbierende

| Eigenschaft und behauptete, daß, solange der kariöse Herd sich auf das

‚Zahnbein beschränke, ohne die Pulpa zu beeinflussen, ein Einfluß auf die
Drüsenschwellungen ausgeschlossen sei. Im gleichen Jahre aber be-

‘handelte Starck *) aus der Czerny'schen Klinik dieselbe Frage. Auch

er huldigt der Anschauung, daß die Dentinröhrchen, der Lieblingssitz der
“Mikroorganismen, in Kommunikation stehen mit der durch Blut- und
Lympbgefäße ausgezeichneten Zahnpulpa, sodaß es den Bakterien ein
leichtes sei, auch schon bevor die Pulpa eröffnet (?) und gangränös ist,
selbst: in letztere einzudringen, oder ihre bereiteten Toxine den Lymph-
-bahnen zur Beförderung zu übergeben. Er fand bei einer über 100 Fälle

sich erstreckenden Zusammenstellung 41.%, bei denen keine andere Ur- .

sache als Zahnkaries auffindbar war für die Halsdrúsenschwellungen.
„Ferner glaubte er noch ain bestimmtes zeitliches und örtliches Verhältnis
zwischen kariösen Zähnen und Halsiymphdrüsen und Beziehungen zwischen
der Ausdehnung und dem Charakter beider Prozesse feststellen zu können.
So kommt er zu dem Schlusse, daß die Zahnkaries als die relativ
häufigste Ursache der Halsdrüsenschwellungen der Kinder anzusehen ist.
Starck3) wies besonders auf die Möglichkeit der Einwanderung der
Tuberkulose hin unter Mitteilung mehrerer Fälle von echter Drüsen-
tuberkulose, die sich im Anschluß an Zahnaffektionen entwickelt hatten.

‚scheinlich bezeichnet werden, insofern sich die Drüsenschwellungen an
Zahnschmerzen wohl angeschlossen hatten, für die Drüsenschwellung

+selbst aber keine andere Ursachen aufzufinden gewesen war. Zwei von

¡den Fällen hält eraber für beweiskräftig, obgleich auch diese einer schärferen

‚Kritik nicht standhalten, In dem ersten der Fälle handelt es sich um
‚einen 18jährigen jungen Mann, der außer einer größeren Drüsengeschwulst

A

“vor dem Sternokleidomastoideus auch noch Drüsen in der Oberschlüssel-

“beingrube der rechten Seite und über der linken Spitze etwas verkürzten

Schall und abgeschwächten Atem hatte. Im zweiten Falle bestanden bei

dem i4jährigen Mädchen im Anschluß an Zahnweh eine größere Drüsen-
geschwulst am linken Unterkiefer, hinter dem auch noch kleinere Drüsen
vorhanden waren. Im ersten Falle vermochte Starck Tuberkulinbazillen
in dem Inhalt der Zähne nachzuweisen, allerdings nur durch die Färbung,
im zweiten ergab die mikroskopische Untersuchung der Granulations-
wucherungen an der Wurzelhaut- zahlreiche Knötchen mit Riesenzellen.
Im ersten Falle ist wohl die Möglichkeit nicht ganz auszuschließen, daß
Tuberkelbazillen bei einer mit einer Spitzenaffektion behafteten Person
vom Munde in das Zahninnere eingedrungen sind. Die gleichzeitige Er-
krankung anderer Drüsen macht es fraglich, ob die Lymphdrüsen der
Kiefergegend in diesem Ealle wirklich die Eingangspforte der Tuberkulose
gewesen sind. Im zweiten Falle stützt sich die Diagnose im wesent-
lichen auf das Vorbandensein von Knötchen mit Riesenzellen in der
Wucherung des periodontalen Gewebes. Die Drüsen lagen aber hinter
dem aufsteigenden Kieferaste.

Unabhängig von der Frage, inwieweit die Tuberkulose

: durch die Zähne den Drüsen zugeführt werden kann, schien

mir die ganze Frage des Zusammenhanges von Lymph-
drüsenschwellungen und Zahnaffektion zunächst einmal durch
klinische Beobachtung festgestellt werden zu müssen.1) Eine
über mehrere Tausend von Fällen fortgeführte Beobachtungs-
reihe ergab zunächst, daß von einer Fortleitung infektiösen
Materials durch das kariöse Zahnbein in die Pulpa hinein
keine Rede sein kann. Vielmehr erwies sie auf das deut-
lichste, daß sich auch klinisch der schon von Anatomen be-

1) Berten: Ueber die Häufigkeit der Karies bei Schulkindern
und die Beziehung derselben zur Lymphdrisenschwellung. (Oesterreich-
‚ungarische Vierteljahresschrift Oktober 1894).
E 2) Körner, Ueber die Beziehungen der Erkrankungen der Zähne zu
. den chronischen Schwellungen der regionären Lymphdrúsen. Berlin 1897.
3) Starck, Der Zusammenhang von einfachen chronischen und tu-
berkulösen Halsdrüsenschwellungen mit kariösen Zähnen. Tübingen 1896.
Bruns Beiträge. Rx 1 |
t$) Partsch, Erkrankungen der Zähne und der Lymphdrüsen.
(Odontol. Bl. Berlin 1890.)

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a ee, A A =
Tun a te

570

tonte Mangel oder die nach den Untersuchungen Schweitzer’s
höchstens geringfügige Entwickelung an Lymphgefäßen in
der Pulpa in einer auffällig geringen Resorptionsfähigkeit aus-
prägt. Man kann diese Lymphgefäßarmut der Pulpa geradezu
als eine Schutzeinrichtung unseres Körpers hinstellen, insofern,
als auch dann, wenn die mit massenhaftiger Ansammlung von
Spaltpilzen einhergehende kariöse Zerstörung des Zahnes auf
das Zahnmark übergegriffen hat, trotz der häufig zur Nekrose
führenden Einwirkung an der Oberfläche die übrige Pulpa
kaum eine nennenswerte Mitbeteiligung aufweist und keine
Fortleitung irgendwelcher infektiöser Agentien in die Drüse
erkennen läßt. Es konnte durch die Beobachtungen festge-
stellt werden, daß die Karies allein nicht Drüsenschwellung
hervorruft, und daß selbst bei Ergriffensein des Zahnmarks
nur in einer ganz verschwindenden Anzahl der Fälle (in
6 Fällen von mehreren Tausend) eine Lymphdrüsenschwellung
eintritt. Sie ist aber eine regelmäßige Begleiterscheinung
aller Prozesse, welche die Wurzelhaut des Zahnes ergreifen,
sei es in der Form akuter Eiterung, oder in der chronisch
sranulierender Wucherung. Durch diese Untersuchungen
ließ sich auch erweisen, daß sich den akut eitrigen Prozessen
eine akute Lymphadenitis, den chronisch granulierenden eine
“chronische Lymphdrüsenentzündung zugesellt. Dabei muß
hervorgehoben werden, daß bei letzteren Formen auch Nach-
schübe akuter Art vorkommen könnten, die ebenso sich in
der chronischen geschwollenen Drüse bemerkbar machen.
Der Unterschied liegt nur darin, daß die primär akut ge-
schwollene Drüse bei relativer Kleinheit eine auffällige
Druckempfindlichkeit und Weichheit aufweist, während der
akute Nachschub in der chronisch geschwollenen Drüse bei
der derben Drüsenschwellung eine mäßige Steigerung der
Druckempfindlichkeit bewirkt. Aber ferner ließ sich durch
diese Untersuchungen auch feststellen, daß die verschiedenen
Drüsen der submentalen und submaxillaren Gegend mit
ganz bestimmten Zähnen in Beziehung steht, sodaß nicht
eine beliebige an einem Zahn auftretende Karies an be-
liebiger Stelle. eine Lymphdrüsenaffektion hervorrufen kann.
In der gegebenen Abbildung habe ich versucht, diese Be-
ziehungen zu veranschaulichen. Es hat sich ergeben, daß
die Lymphbahn der Zähne des Oberkiefers die Lymphe zu
den Drüsen der Submaxillargegend führen, und daß unter
ihnen in erster Linie die Drüse b, die dicht vor der Sub-
maxillaris externa gelegen ist, hauptsächlich den Zufluß vom
Oberkiefer aufnimmt, gleichgültig, ob es sich um Zähne im
Vordergebiß oder um Molaren handelt. Die Vorderzáhne
des Unterkiefers dagegen stehen in Beziehung mit den sub-
mentalen Drüsen, sodaß in erster Linie diese bei Erkran-
kungen in Mitleidenschaft gezogen werden. Allerdings ist
die vordere der submaxillaren Drüsen diesem Gebiete so
.nahe gelegen, daß auch sie sich leicht bei Erkrankungen
des Eckzahns mit beteiligt. Sie pflegt auch hauptsächlich
infiziert zu werden, wenn die vorderen Backzähne erkranken.
Bei den Erkrankungen der unteren Mahlzähne wird wieder
die Drüse b, bei den Erkrankungen des Weisheitszahnes
auch die Drüse c in Anspruch genommen. Diese bestimmte
Regelung der Beziehungen der Zähne zu den einzelnen
Lymphdrüsen ist eine fast gesetzmäßige. Sie zwingt zu der
Forderung, daß, wenn man eine Zahnäffektion mit einer
Drüsenaffektion in Zusammenhang bringen will, nur dann
ein solcher anzunehmen ist, wenn der Zahn in dem Quell-
gebiet der Lymphdrüse gelegen ist. Sie erschüttern aber
auch die Beweiskraft der nach Odenthals Vorgange ange-
legten Zusammenstellung. Denn, da in dieser nur beliebig
von Karies der Zähne und Vorhandensein von Drüsen-
schwellungen gesprochen wird, die Frage, welche Zähne
kariós waren und welche Drüsen befallen waren, gar nicht
berührt wird, kann ein ursächlicher Zusammenhang beider
Krankheitserscheinungen nicht ohne Weiteres angenommen
werden. Bei einer Volkskrankheit, welche wie die Zahnkaries
95°/, aller Menschen befällt, wird sich ein Nebeneinander-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

nahmen auf die Entzündung. .' Stuttgart 1907,

vorkommen bei den verschiedensten Krankheiten finden lassen.
Aber noch ein ‚weiteres geht aus den von mir angestellten
Untersuchungen hervor. Sowohl die akute Lymphdrüsenent-
zündung, wie die chronische, welche im Anschluß an eine Zahn-
affektion entsteht, bildet sich nach Behandlung der Zahn-
affektion, sei es'bei'Behandlung mit Erhaltung des Zahnes
oder durch Extraktion desselben zurück.

Diese Tatsache ist deshalb wichtig, weil nicht selten
anfangs unbemerkt geschwollene Drüsen durch einen akuten
Nachschub so erheblich an Volumen zunehmen können, daß
sie eine Größe erreichen, die eine Rückbildung zweifelhaft
erscheinen läßt. Im allgemeinen pflegt doch die Vorher-
sage auf die Rückbildungsfähigkeit wesentlich vorsichtiger
gestellt zu werden, wenn es sich um erhebliche geschwollene
Drüsen handelt, als bei geringerer Schwellung, und doch
kann man bei einem nachweisbaren . Zusammenhang der
Lymphdrüsenschwellung mit der Zahnaffektion selbst bei
recht erheblicher Schwellung die Rückbildung mit annähern-
der Sicherheit vorhersagen. Die außerordentlich schützende
Kraft, die für unsern Organismus in den Lymphdrüsen ge-
legen ist, tritt ganz besonders häufig in die Erscheinung,
wenn man in Betracht zieht, wie selten wirkliche Drüsen-
vereiterungen bei den zahllosen Fällen eitriger Wurzelhaut-
entzündungen vorzukommen pflegen. Bei der Regelmäßig-
keit, mit der eine eitrige Wurzelhautentzündung eine Lymph-
adenitis zur Folge hat, ist man geradezu überrascht von
dem außerordentlich seltenen Vorkommen von Drüsenver-
eiterungen. Ich habe sie meistens nur. gesehen bei stark
vernachlässigten oder sehr spät zur Behanülung gekommenen
Fällen. Sonst pflegen, selbst wenn die entzündliche Reizung
bereits die Drüsenkapsel üherschritten und das umliegende
Bindegewebe so in Mitleidenschaft gezogen ist, daß die
Drüsen nicht nur untereinander, sondern auch mit 'dem
Kiefer und der Umgebend verlötet. sind und ein großes
schmerzhaftes Paket darstellen, aus dem der tastende Finger
nicht mehr die einzelnen Drüsen herauszufinden vermag,
doch noch bei zweckmäßiger Therapie diese Drüsen sich
vollkommen zurückzubilden. Allerdings, sage ich, bei’zweck-
mäßiger Therapie. Wenn ich hier über die Behandlung ein
Wort einschalten darf, so möchte ich nicht versäumen, mit
aller Entschiedenheit zu betonen, daß die wirksamste. Be-
handlung die Thermotherapie ist, und daß ich die Eisbe-
handlung sowie die Behandlung mit reizenden Salben. (Ung.
cinereum) entschieden für unzweckmäßig halte. Gerade die
Eisbehandlung verzögert die Resorption entzündlicher. Ex-
sudate so erheblich, daß sie besser beiseite gelassen wer-
den soll. Dieinteressanten Untersuchungen Jean Schäffers,')
der im mikroskopischen Bilde die Wirkungen all dieser
äußeren Mittel verfolgte, geben eine theoretische Unterlage zur
Beurteilung dieser durch die klinische Erfahrung mir aufge-
drungenen Anschauung. Natürlich muß hervorgehebenwer-
den, daß chronisch geschwollene Drüsen, bei denen die Zu-
fuhr entzündlicher Irritamente schon lange gewährt und
tiefe anatomische Veränderungen hervorgerufen hat, nament-
lich stärkere Bindegewebsbildung, nicht so rasch rückbil-

dungsfähig sein werden, als frisch akute Schwellungen.

Solche chronisch indurierte Drüsen bedürfen auch einer
chronischen Behandlung. Rühren sie von einer chronischen
Wurzelhautentzlindung her, dann sind sie aber auch ebenso
sicher nach deren Beseitigung rtickbildungsfábig. |
Aber auch ein ferner nicht unwichtiger Grundsatz hat
sich aus den von mir gemachten Untersuchungen ergeben.
Die vom Zahnsystem aus hervorgerufenen Drüsenschwellungen
bleiben auf die ergriffenen Drüsen beschränkt und greifen

auf keine andere Drüsengruppe über. Dieser Satz gilt für
-die gewöhnlichen Wurzelhautentzündungen, welche durch die

Einwanderung der zur Mundflora gehörigen Pilzarten und

') Jean Schäffer, Der Einfluß unserer therapeutischer Maß-

x

19. Apri. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. 571

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durch die Einwirkungen der Schádlichkeiten von der-Mund-
höhle her verursacht werden. Ich glaube; daß gerade dieser
Satz für die Beurteilung der Frage, ob Drüsenschwellingen
vom Zahnsystem ihren Ausgang genommen haben, von be-
sonderer Bedeutung’ ist. In der Praxis wird- man sich bei
ihrer Beantwortung. immer bewußt sein müssen, daß von
bestimmten Zähnen nur bestimmte Drüsen, und zwar die
Drüsen der Kiefergegend ergriffen werden, und daß nur
diese bei ihrer Erkrankung die Frage, ob das” Zahnsystem
der Ausgangspunkt ist, aufkommen lassen.

Selbst die nächstbenachbarte Drüsenstation der zervi-
kalen Halsdrtisen ist meiner Erfahrung nach bei Zahnaffek-
tionen nie beteiligt. Nur wenn es sich um Entzündungszustände,
die entweder‘ durch den Zahn an der Zunge oder der Wange
verursacht sind, handelt, oder um Affektionen des Zahnfleisches,
läßt sich ein Schwellen auch dieser Drüsen gelegentlich
finden. Dann ist aber das Zahnsystem höchstens sekundär
die Ursache für etwaige entzündliche Erscheinungen. Das
entspricht auch der Tatsache, daß nach den Mostschen
Untersuchungen die Lymphbahnen der Zunge,” namentlich
des vorderen Bereichs derselben, und der Schleimhautaus-
kleidung des Mundbodens und der Innenseite des Kiefers
sehr häufig mit Vermeidung der submaxillaren Drüsen dieser
Halsdrüse zulaufen. Bei den landläufigen Wurzelhautent-
zündungen, selbst wenn sie auf das Periost übergreifen, habe
ich ihre Schwellung nicht gesehen. | |

Im Gegenteil muß ich behaupten, daß. die Tatsache
einer fortschreitenden, auf eine andere Drüsengruppe über-
springenden Lymphdrüsenentzündung mir im Zahnsystem
nur dann begegnet ist, wenn von ihm aus ein spezifischer
Infektionsträger in die Drüse gekommen ist. Hier handelt
es sich ja in erster Linie um den Tuberkelbazillus. Denn
für die Aktinomykose, die man noch am allerehesten vom
Zahnsystem ihren Ausgang nehmen sieht, habe ich ja schon
früher als grundlegenden Unterschied gegenüber den tuber-
kulösen Affektionen!) betont, daß die Aktinomykose auf-
fallend selten, wenn sie rein auftritt, eine Lymphdrüsen-
schwellung hervorruft, und daß solche höchstens bei Misch-
infektionen eintreten. Jedenfalls hat der Aktinomyzes eine
geringe Neigung, sich in den Lymphdrüsen anzusiedeln.
Worauf das beruht, ob auf den mechanischen Bedingungen,
welche der Pilz durch seine Rasenbildung denı Transport
durch die Lymphbahnen entgegensetzt, oder ob das Lymph-
drüsengewebe seiner Ansiedlung besonders ungünstige Be-
dingungen bietet, mag hier dahingestellt bleiben. In den
Fällen, in welchen ich eine fortschreitende, auf andere
Drüsengruppen überspringende Affektion der Lymphdrüsen
bei Zahnerkrankungen beobachtete, wurde ich gerade durch
diese Tatsache auf die Vermutung der Anwesenheit von
Tuberkelbazillen hingewiesen. Bereits 1904 babe ich einen
einwandfrei beobachteten Fall tuberkulöser Zahnaffektion
mit folgender Tuberkulose des Unterkiefers, der entsprechenden
Submaxillardrüsen und der oberen Halsdrüsen beschrieben,
der, durch die frühzeitige Diagnose rasch der operativen
Behandlung zugeführt, einen der wenigen Fälle ausgeheilter
Kiefertuberkulose darstellt.

„Der Fall betraf ein 14jahriges Mädchen, das aus ganz gesunder
amilie stammend, nie Anzeichen von Skrofulose geboten hatte?). Be-
sonders waren :bei dem Mädchen nirgends irgend welche Drüsen-
schwellungen wahrzunehmen. Das Mädchen erkrankte bei sonst gesundem
Zahnsystem an einer Wurzelhautentzündung eines durch Karies tief zer-
störten unteren Mahlzahnes. Die konservative Behandlung führte trotz
sorgfältiger Ausführung nicht zum Ziel. Der Zehn lockerte sich, der
Unterkiefer schwoll an, und auch nach Extraktion des. Zahnes kam die
Affektion nicht zum Stillstand. Die Nachbarzähne lockerten sich, und die
Schleimhaut des Alveolarfortsatzes wulstete sich. „Die Alveolarlamellen

lagen frei in der klaffenden Extraktionswunde. Zu der Schwellung der
Submaxillardrüsen gesellte sich eine neue Schwellung am vorderen Kopí-

') Partsch, Die Aktinomykose des Menschen. (Samml. klin.

Vortr. Nr. 806. u. 807.)

°) Partsch, Die Zähne als Eingangspforte ` der Tuberkulose.
(Deutsche med. Wschr. 1904. Nr. 39.) |

nickerrande hinzu. Ohne langes Zögern schlug ich die Exstirpation der
Drüsen und die Ausräumung des Knochenherdes vor, und führte damit
die Heilung herbei. Ueber die tuberkulöse Natur des Knochenleidens
ließ die mikroskopische Untersuchung des Knochens keinen Zweifel.

ebenso die herdweise Verkäsung der genannten Drüsen. Die vollkommene

Heilung des Knochenherdes ist erst langsam eingetreten, unter wieder-
holter Abstoßung tuberkulöser Sequester. Ich kann aber zu meiner
Freude mitteilen, daß nach einer erst vor kurzem vorgenommenen Re-

vision die Patientin vollkommen von ihrem Leiden hergestellt ist; ihr

anfangs stark gestörtes Allgemeinbefinden ist durch eine längere Kur in
Norderney nach der Operation so gebessert worden, daß sie jetzt sich
vollkommen: gesund fühlt und keinerlei Krankheitserscheinungen mehr
aufweist. l

Es hat 3 Jahre bedurft, ehe ich einen zweiten ein-
wandfreien Fall von Einwanderung der Tuberkulose durch
das Zahnsystem zu beobachten Gelegenheit hatte.

Ein 4'/: jähriges Mädchen, aus vollständig gesunder Familie stammend,

das Jüngste von 5 Geschwistern, mit Muttermilch ernährt, hat selbst nie.

Zeichen von irgend welchen skrofulösen Erscheinungen geboten. Es
bekam von einem kariösen rechten unteren Milchmolaren eine chronische
Wurzelhautentzündung mit starker Schwellung der submaxillaren Lymph-
drüsen a und b. Trotzdem der Zahn schon im März entfernt wurde,
bildeten sich die Drüsen nicht recht zurück, die vorderen wurden sogar
größer. Es entstand am rechten Kieferrande eine leichtgerötete Vor-
wölbung der Haut. die allmählich fluktuierte und durch einen Einschnitt
eröffnet würde, aber nur wenig Eiter entleerte. Trotzdem trat keine
Heilung ein. Immer bildete sich ein leichter Schorf, der sich gelegentlich
unter Entleerung von Eiter immer wieder ablóste. In diesem Zustand
wurde mir das Kind zugeführt. Bei dem Versuch, die nicht auf Knochen
führende Fistelöffuung durch Fortnahme der verdünnten Haut, auf weicher
der Schorf saß, auszuräumen, zeigte sich, daß diese Fistel in einen
käsigen Herd führte, der sich in die submaxillare Drüse a hineinzog.
Mit dem scharfen Löffel wurde die ganze Drüse aus ihrem Lager aus-
gehoben, die Höhle tamponiert und der Tampon durch die ziemlich große
Öeffnung nach außen geleitet. Die Sekretion war außerordentlich
spärlich, sodaß bereits am 5. Tage nach der Operation die Tamponade
fortgelassen werden konnte. Schon am 8. Oktober war vollständige
Ueberhäutung eingetreten. Aber hinter der verheilten Wunde war noch
eine weitere Drüse und eine ganz leichte Schwellung der oberen Drüse
im Karotidendreieck zu bemerken. Trotz dauerndor Behandlung bildeten
sich diese Drüsen nicht zurück, sondern es trat noch eine dritte am
vorderen Rande des Kopfnickers hinzu. Dabei blieb die Narbe von der
Exstirpation der ersten Drüse stets rot und leicht vorgewölbt. In der
letzten Zeit ging sie ganz auf und entleerte trübes eitriges Sekret. Da
die Untersuchung der ersten Drüse unzweifelhaft Tuberkulose ergeben
hatte, drängte ich zur Entfernung auch dieser Drüsen. Sie wurde am
4. Februar d. J. vorgenommen mit einem Schnitt leicht konvex die
Unterkiefergegend umgreifend. Die bestehende Fistel wurde ovalár aus-
geschnitten. Die Drüse b war bereits so vergrößert, daß sie eine Länge
von 8 cm und eine Dicke von 22 cm erreicht hatte. Sie war leicht mit
dem umgebenden Gewebe verwachsen und mußte sorgfältig auspräpariert
werden. Die Drüse a war ziemlich dicht mit ihr verwachsen. Sie legte
sich so in die Kontur der Submaxillardrüse ein, daß sie nur mühsam aus
dieser ausgelöst werden konnte. Darauf wurde zur Exzision der vorderen
oberen Halsdrüse geschritten, die erst nach Unterbindung der Maxillaris
externa und der Vena facialis aus ihrem Lager ausgehoben werden konnte.
Die exstirpierten Drüsen zeigten 2 umfangreich verkäste Herde, von
derber Beschaffenheit, noch nicht verflüssigt. In der Drüse b erschien
der Herd von einer größeren Zone derberen Bindegewebes abgegrenzt.
In der Halsdrüse waren reaktive Erscheinungen in der Drüse noch nicht
zu bemerken, Die Ausstrichpräparate ergaben einen auffälligen Gehalt
an Tuberkelbazillen. Die Heilung ist ohne Komplikation eingetreten.

In beiden Fällen-ist also das Uebergreifen der Affektion
von den submaxillaren Drüsen auf die oberen Halsdriisen
ein Zeichen gewesen, das auf die spezifische Infektion mit
Tuberkulose hinwies. Die Möglichkeit, frühzeitig den tuber-
kulösen Herd zu eliminieren, war damit gegeben, und damit
auch die Aussicht einer wirklichen endgültigen Heilung.
Wenn auch neuerdings durch die Einführung der Ophthal-
moreaktion und der von Pirquetschen Hautreaktion Hilfs-
mittel gegeben sind, um mit einiger Wahrscheinlichkeit die
tuberkulöse Natur eventueller Drüsenschwellungen festzu-
stellen, so ist doch auch gerade ein klinisches beobachtetes
Zeichen von nicht zu unterschätzender Bedeutung für die
Beurteilung der Frage, ob eventuell Tuberkulose zu ver-
muten ist oder nicht. Gerade der Tuberkulose gegenüber
haben die Drüsen ja eine ganz besondere Schutzkraft und
die Fähigkeit, den Tuberkelbazillus festzuhalten und ihn an
der Einwanderung in den Gesamtorganismus zu hindern. Ist
sie einmal erwiesen, so glaube ich, ist es aber auch er-
forderlieh, lieber mit Messer und Schere ein solchen tuber-

an N an TE o a Ye y

nn

JN

=

bZ

kulösen Herd zu entfernen, als eine weitere Verbreitung im
Drüsensystem abzuwarten und jene zweifelhafte Hoffnung:
den Patienten und sich selbst zu erwecken, die Drüsen durch
äußere oder innere Mittel zur Rückbildung zu bringen. Ich
habe Badekuren in Solbädern in den Fällen unzweifelhafter
tuberkulöser Drüsen erst dann doch recht wirksam und die
Patienten herstellend gefunden, wenn vorher die tuberkulösen
Herde beseitigt waren. Ich bin der Ueberzeugung, daß man
mit frühzeitiger Beseitigung kleinerer Herde den Patienten
einen größeren Nutzen schafft, als durch Zuwarten, da der
zweifelhafte Erfolg die Gefahr einer Fortleitung in sich birgt.

So wenig diese Untersuchungen eine endgültige Lösung
der schwierigen. Frage tuberkulöser Infektion zu bringen
vermögen, so erscheint es doch wertvoll, eine Auffassung,
die auf falsche Fährte führt, endgültig zu beseitigen und
an ihre Stelle fester begründete, durch zahlreiche Unter-
suchungen genauer und fortlaufend zu kontrollierende An-.
schauungen zu setzen, durch die es gelingt uns in einem
Teil der vielgestaltigen Fälle festen Boden für die Beurteilung,
die Vorhersage und die Behandlung zu geben.

Zur graphischen Blutdruckbestimmung und
Sphygmobolometrie nebst Beiträgen zur klini-
schen Bewertung dieser Untersuchungsmethoden

l von.

Prof. Dr. Egmont Münzer, Prag.

(Mit 4 Tabellen und 14 Abbildungen.)
— (Schluß aus Nr 15.)

= Eş wäre nun die Frage zu diskutieren, wie diese
größeren Schreibhebelausschläge in den vorliegenden Beob-
achtungen zustande kommen. |

Man könnte ja zunächst daran denken, hier einen Be--|

weis für die von Thoma und seinen Schülern!) behauptete
größere Dehnbarkeit der Gefäßwände im. Beginn arterio-
sklerotischer Veränderungen vor sich zu haben; abgesehen
davon, daß die neuen Untersuchungen Strasburgers?) einer

solchen Annahme widersprechen, erscheint dieselbe schon in‘: .
Hinsicht darauf unwahrscheinlich, daß die stärksten Ver- |,
änderungen bei ganz alten Leuten, wie bei Herrn T., kon- | $

statiert wurden, bei denen die Veränderungen schon seit
Jahren bestanden, also beginnende arteriosklerotische Pro-
zesse auf keinen Fall vorlagen.

Viel wahrscheinlicher ist es, daß wir hier eine Er- |
scheinung vor uns haben, welche durch den Verlust an | ~

Dehnbarkeit und durch die Annäherung der großen
Gefäße an starre Röhren erklärt wird, wie dies die
Physiologie seit langem für den atheromatösen Prozeß lehrt.
Die Arterien verlieren dabei mehr und mehr ihre Wind-
kesselfunktion, durch welche sie „eine periodisch auftretende
Bewegungsursache in eine solche von ‚kontinuierlicher
Wirkung“!) verwandeln. Infolge der Undehnbarkeit der Ge-
fäße geht ein immer kleinerer Teil der Herzenergie an die
Gefäßwand verloren, die systolische Blutwelle kommt jäh
und steil bis an die Peripherie; haben sich sonst die großen
Gefäße während der Herzdiastole zusammengezogen und so
die durch ihre Dehnung an sie abgegebenen Kräfte der

Herzenergie wieder dem Blute zurückerstattet, auf diese |

Weise einen weiteren Teil des Blutes in die Peripherie ge-

1) Thoma und seine Schüler, Lukjanov, Israel. (Virchows A.

Bd. 104, 105, 112, 113.) Nach diesen Autoren besteht das Wesen der |
Arteriosklerose in einer „Aenderung der Elastizität und Widerstands- |

fähigkeit der Arterienwand, bald diffus, bald herdweise . . .“. .. Schon

zu einer Zeit, wo anatomische Veränderungen noch fehlen, tritt vermin- | |

derte und unvollkommenere Elastizität und damit Zunahme der Dehnbar-

keit ein.“ (Lukjanov, Grundzüge einer allgemeinen Pathologie ‘des |
Gefäßaystems, Leipzig 1894.) — Siehe auch: Bittorf, Zur promo: ga

logie der Aortensklerose. (A. f. klin. Med. 1904, Bd. 81.) .
y Toa pale Pal en en au der Aortenelastizität auf das .
erhältnis zwischen Puisdruck und Schlagvolumen des H . (A. f.
Mlin. Med 1907, Bd. 91 S a78) grolumen des Herzens. (A. f

1) Taandois, Lehrbuch d. Physiologie 1885. Bd. 1. S. 91.

LE» > 4 u
p p
i .r - ®
ea
a E
o = Y A
p $ : = < - 4
14 o A Yi A
215 à
> 0. $ Ss
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| Fg == =
< $ OMM
» mu...

it =
LS Sl
u | |

ano ana e. Luis

al

Blutdruck

mn

p = Puls-
druck

minimaler = diasto- e =
au zeit der | Puls- lischer 2 Blutdruck
Nr, Krank, Bestim- frequenz | o = Ober- ¡y Vor- maximale quotient
‚heits- _g:*| arm- |derarm- =systoli- | (Stras-
mung =f . burger)
daten Manschette scher 5 = pxf
((=14cm| v= = Erlan-

1. 334 | 27. v. 1904 = u 85
En zur ® Gärtner
$ 3 18 “TI. 1906 90 pt 120 23 =
235 |6. X. 1906 9-10 | — | 115-1% — _
DE re
“ER |15. XL 1906 90—100 | — | 115-125 ~ —
LE
C gas l
o g
Ho a j
A $
ee Bew j
D u D Ja . p 35;
SS SE | q 033; | schlag bei 70mm
"ER E - 2380 | Druck; = 21 mm
2 | 20 X.1907 = =
Isa: | (abb.2).
38
238
EA
SE $ 7. VI. 1905 _ ~
3833 [11 VIL 1906 - —
boos | 14, X.1906 E =
gm .
CERE
REEE:
GET A
REEE 23. XI. 1906 | 85 — 105 _ =
+
3 |
52333
2 Auna i
42,2
508,
Are |
g Su 23. VI. 1907 64 70 ko gie 115 = =
HZS 18. X. 1907 60 f 80 so 1% p.=40; bei 80, mm
oga (Abb. 4) 3 3 | = 0'33; | größte Aus-
Hnosa E = 2400 |schläge 30mm
8. | 2255 |14IX. 1907|: sehr be- ‚annähernd! —. = we
Bas |” schleunigt | “109140. | 129
141030 e i
H
ho ; ;
o E g% |22.1X:1807 | 85, fast p - 50;
EERE regel- q = 033; | größte Aus-
DASE ı mäßig E 4250 | sch äge ohne
gan g - periphere Ab-
Er: g e g schnürung
HE 35 8. X. 1907 ¡90, hie u. da 3 m
NES unregelmäß,
SOSA | 18.X. 1907 80, hie u: p = 45; =
RP da unregel- = 036;
¿835 mäßig = 3600
ES aR- 1. XI, 1907 85(—90) a p = 40; bei 80 mm
EEE i = 033; | größte Aus-
HELA = 3400 | schläge =23mm
bl ou 8. X. 1907 96 120 = =
y ESE: (Abb 5) 7030;
E ph È : F840
Sa d i — 4800)
ea |
Ban |
Eag iO i
Lo: 6.11.1908 | Stat. idem = _
= |
nes

12 cm) |

trieben und so die diastolische Drucksenkung nicht zu tief
treten lassen, so fällt jetzt diese Wirkung mehr weniger aus:

die Blutwelle kommt

. also nicht allein jäh und steil in die

Peripherie, sondern fällt auch jäh ab. Die Gefäße haben
viel größere Druckschwankungen ‚auszuhalten, sie werden
dadurch geschlängelt; der Puls selbst ist groß, ohne daß

der systolische Blutdruck gesteigert wäre.

Letzteres er-

Scheint sofort verständlich, wenn man sich die Tatsache vor

Augen hält, daß die

male Zirkulation zu sichern,

Kraft, welche nötig ist, um eine nor-
fast ausschließlich zur Ueber-

windung der in den kleinen Gefäßen gegebenen. Wider-
Stände gebraucht wird, die großen Gefäße in dieser Hinsicht

aum nennenswert

in Betracht kommen. Sind also die

großen Gefäße atheromatös verändert, dann ist keine

wesentliche Erhöhun
gegeben, . der.: Blutdr

g der Widerstände für die Zirkulation

uck bleibt normal, andererseits aber

Tabelle I

Sphygmobolometrie
— l en A s .

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

A = rela-
tiver Ar-
beitswert

einer. Puls- |.

größter Aus- |21 G04 21)

= 191

30 (£0 + 80)
== 8:00

= 3

(bei 100 mm ‘30 (100 +30)
900)

23 (80 + 23)
= 2369

Bemerkungen

Hie und da Aussetzen des Herzschlages; Herztöne begrenzt, Im

Harne kein Eiweiß, kein Zucker.

O. m do. SE do. `
Puls sehr unregelmäßig, jeder zweite bis dritte ausbleibend. Herz-
töne begrenzt; Atmung vesikulär
Typische Extrasystolen mit nachfolgender kompensatorischer Pause:
Arb. am a. - ja um 2, Min. 4, Min. 5. Min.
prometer (in J Puis "740, regel- 108, regel- 100, leichte 84
Tb kg | mäßig mäßig “ Unregel- © wie vor
ast mar. "Biutdr. 130 105 125/90 -100 mäßigkeit d. Arbeit

| Druck 60 70 80 9 100.
Puls 9 -.. . . 18. 78 80 80 70 0-Manschette

a: o © 80 80 H— v5
Arbeit am Bremsergometer (in 2 Min bei. 2 kg Last. 76 Um-

drehungen); nachher: -
m sofort 2. Minute 4. Minute

Puls. . . 190, regulär 96, hie und da aussetzond 76
Blutdruck! 115.80 10070

Herzaktion re elmäß'g. Herztöne, besonders der zweite Ton ver-

stärkt. Im Harne kein liiweiß, kein Zucker.
Arbeitsleistung i a REN:
am Bremsergo- ola . e. . 1. Min, 2. Min. 4. Min. 5. Min.
meter (81 Umdr!Füls.. . .64.hieu.da 64 — —
bei 2 kọ Belast. aussetzend
in2Mir,=972kg Blut druck 140, syst. 135100 — 120/95—100
Zit 1. Min. 2Min. 3.Min. 4.Min. 8. Min. 12Min.
Puls 80,hieu.da 72.sebr 64 68 72, rewel- 68, regel-
do. J g fut- aussetz. irrugul. mäßig mäßig
drück — Schmerz 145, 100 140;90 130, 100 110/90
í | -În der bis
A , Herzgegend 110

h= 70 ôm M =92 cm... :
d=97 „Mr=18 „Le 13,1cm Venenpuls: normal.
Brustumfang -v8ch |

Auberorlentliche Unregelmäßigkeit, die jede Zählung. ausschließt
(auch graphisch}; hie und da Geräusche fiber dem Herzen hör-
bar. Leber geschwollen. — Im Harne etwas Eiweiß; h = 10,2 cm;
d= 11,5 cm; Brustumfang = 97 cm. — Therapie: Bettruhe; Diät
mehr trocken. — Digitalis, Thiobrominpulver. -

Druck soe 2.2... _: 100mm 110mm 120mm -150 mm
Pulse ! Obere Manschette 85 85 85 - 68 (- 17)
\ untere Ñ 85 68 (—17) 51 (— 34) _
Druck. a 0.2.4 4 70 80 90 100 110 125mm
Pulse ri = 0-Ma:schette 80 80 80 $80 70 -
un!ere=r- > 80 80- 76:66 68 -
Druck. ..... -e . 70 80 90 100 110 120 mm
{obere = o-Manschette 85 85 85 66 (+) 90 8
Pulso (vordere= v- „ 3 æ 85 S o 2
Druck ...,., - - . 70 80 _90 100 110 12 180 mm
obere = 0-Mansch. 108? 114? 110 115 1% bis 96. : 50
Pulse (+?) (+?) 130(+)
vordere = vV- „ 96? 1027: 65 66 30 30 20
$ e om: Brustumfang = 89 cm. Im Harne kein Eiweiß, kein
i , 9 f

Zucker.
6. Februar 1908: HeB=56
Hglb. nach Sabli= 100, i tes nach | Deter”
Spezif. G ewicht = 1055 + Viskosität des Blutes nac mona ie

5

fállt, wie wir gesehen haben, die Unterstützung, welche: die
großen Gefäße dem Herzen zur Erhaltung einer geregelten
Zirkulation leisteten, weg, das Herz muß mehr weniger ganz

allein die Bewegung bis in-die Peripherie besorgen und sich also
wesentlich stärker anstrengen, als dies sonst der Fall ist.

. Unsere
und sphygmo

bolometrischen U

graphischen Blutdruckbestimmungen
ntersuchungen stehen

mit diesen Lehren der Physiologie in schönstem Einklange

und stützen dieselben;
len, in welchen noch keinerlei klinisch nach-
Veränderung des Herzens eingetreten ist,
en die peripheren Gefäße noch nicht ge-
lt, die Pulswellen nicht auffallend groß er-

in Fällen
weisbare
in welch
schlänge

sie zeigen aber auch, daß man

scheinen, döch schon-mit großer Sicherheit die sich
in den ‚großen Gefäßen abspielenden Veränderungen
erschließen kann, >

= AAA A A nn O L
uN
z as Es a aA

19: Api:

| | |
| Lau E
A 574 1008 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16:
E | |
E Tabelle: II. |
| —————————=— T n a
| | Blutdruck | p= Pulsdruck Sphygmobolometrie |
A ı = p/s = Blut-

3 Kurze Zeit der Puls- | minimaler = diesto-| maximaler pay quotient | A= rela- u
a Krank- fre- lischer E (Stras- . tiver Ar- Bemerkungen
ES r. Unter- — =systoli- | burger) beitswert :

| heits- quenz | Oberarm- Vorder- E=pXf= einer Puls-

daten suchung | _ (£) (0) arm- scher Erlangers welle
(v) (8) Zahl =h(H+h)

Manschette DEE

!
; In — 30: a = 0:8:\bi =17x fo=14cm; v=12 om.
E 1. | Herr H., |18. XI. 1907| ` 90 70 70 100 |p=20;q=03;jbel 70mm Druck | A |
| M. Addison.| (Abb. 7) u E = 2100 a Aus | (M7 |
| -05:.0=08: 2 = 1,, Jahr letzte Entbindung; während der Entbindung schwache
2. | Frau Bl, |28. XII 1807| 80 80 ey 105 [Pp = a Kal ee ma (sn ña ið N ianptuohe Zustände, doch ging das Kind spontan ab.. Nach der
32 Jahre | = — 1816 Entbindung Eiweißausscheidung (1%). Im Harne derzeit kein
ne: AT Eiweiß; auch mikroskopis keine Zylinder zu sehen.
2 | o=v=12 cm.
buminurie. Bi: i
; 5 = 35: a =033: 70 = = hr leichte Ermüdbarkeit. Nach Arbeitsleistung: keine
| FLL. (21 | 92 m de er y a n Ba aS (o Fa 19) sunrogelmäßig keit, nach 1 Minute bereits Beruhigung.

21 Jahre | (Abb.8) 5 = 984 20. März: Harn am Morgen nach Nachtruhe minimale Spur
alt, ortho- Eiweiß, Harn am Nachmittag nach Bewegung viel Eiwelß; mikro-
tische Al- skopisch einzelne granulierte Zylinder.
buminurie. 28. Oktober: Harn am Morgen nach Nachtruhe Spur Ei-
| weiß = nichts, Harn am Nachmittag nach Bewegung deutlich

Eiweiß; m kroskopisch: 1-2 Zylinder. nase
. 24: an = mit Zerfall). Herztóne be
; . L, .| 28, X. 1 80 80 105 p =25;q =024;| bel 80 =13mm| A =13> Ausgedehnte Tuberkulose der Lunge
i alt iber “Abi. ES = E = 2500 (80 + Sr grenzt; im Harne kein Eiweiß, kein Zucker.
nice = In
m.
5. Herr O. B., | 7. IV. 1905 = — _ 80—90 — = _ Erster Herzton an der Herzspitze dumpf, unrein.

45 Jahre Se (Gärtner) : ) E
alt, par- | 16. X. 1905 | — — — 120 — -— —

Fa on ¡h=78 CM. prustumf 90 cm). Nach Arbeitsleistung am

a0Dy- n BEA l = er = u, ; Brustumfang = 90 cm). f
kardie. 9.11.1907 64 Riya- \d=9 „ Bremeargomelär (in 2 Minuten bel 2 kg Belsstung:
Rocci) $4 Umdrehungen = 768 kg. — Keine Arrhythmie.
16. VI. 1907 84 70 70 100 p a q = 08; ar wu ¡9
15, XIL1907| 72 70 70 105 |p=3b5;q.=033;| bel 70=23mm | 2189
(Abb, 10) Ä | E = 2520 (80 =22mm)| (2249) [o=wv=12 cm. , den Augen und Obr-
s| egag rn) æ [mm | - | 10 = a — | at schon a” Halggntzindung, dre
re macht. — Innere Organe bis auf leichte Unreinheit des an
2 ga g Herztons normal. Nach Arbeitsleistung (in 2 Minuten w
EEEE Pulsbeschlennigung, doch ist der Puls bereits in der zwei®
"SE Minute ruhig, regelmäßig. Im Harne kein Eiweiß, kein Bunker.
PER: 26. X. 1907 | 76 70 70. . 106 P e 15, 0'3;| bei 70 = 26 mm | A = 2496 m Oktober: ühlt sich wohl; erste Unreinheit kaum Z .
a = j 5
T. err K, | 19. X. 1907 80 80 - 100 100 130 p = 80; q =0'23;| bei 100 = 22 mm | A = 2684 Gesund; Magensekretion: normal.

89 J. al E = 2400 h=7,4 cm = Mi =93 om 7, = 125 cm.
Stuhlver- a=e0 } Brustumfang = 00 om (1 =25»
stoppfung.

ago | 4.1X.1907 | 100 '96 — 125 _ _ — Innere Organe gesund.
ca 8 E 16. X. 1907 | 120 90 % 128 Ip =u; q 028; bel 90 =18 mm | A=1944 | Uebergangszelt? .
+00 o . = R
el SEET- D .
38 3 m
50388 |
323 Ta
“a =
ERER |
9. | Frau B., [27.1X.1907¡ 80 x oc 12 |p=35;q=028;| bej et = 1f mm | A =2073 | Gesund; Fettleibigkeit.

48 J. alt, A E = 280€

fürchtet

Arterio-

sklerose ohmers

10. | Frau G., [22.111.1906/ 88 96 = 140 — — _ Herzaktion verstärkt. — Anfälle von Brechreiz, Leibschm

50 J. (Nabelhernie).

selt dem 18. XI. 1906 — 106 _ 14C Ss a PS Im Harne Spur Eiweiß. Ze

heurigen | 20.IV.1907 | 108 105 — 14C — _ — Herzaktion beschleunigt, verstärkt; Spur Elwei5 mo A TSUChUDE

Jahre An- | 19, X, 1907 84 100 (100) | 90 - (100) 146 p = 40—(50); |beJ100= 14mm | A= 150% | Herzaktion entschieden verstärkt; im Beginne der Un” begrenzt.

fälle yon q = 0'28—(035) ab und zu ein unregelmäßiger erzschlag; Herztöne

Herzklopf. Atmung vesikulär. Harno kein Eiweiß. -

halten der systolische Blutdruck herunterzugehen und war das leiste Dr
am 5. Oktober wie die Tabelle ergibt, 170. Dagegen lag der i a
lische Druck bei 100, sodaß sich, nach Strasburger berechnet, 9
Schlagvolumen von 0,41 ergab. Der sphygmobolometrische Ausschlag
betrog bei 110 58 mm Höhe, woraus sich ein Arbeitswert von
erechnet.

Ganz ähnlich lauten die Beobachtungen in den nach-
folgenden Fällen. Ä

. Herr Dr. E., ein weit über 60 Jahre alter Herr, zeigt gar an
Krankheitserscheinungen und kommt nur deswegen zu mir, O Pn
Arzt beginnende Verkalkung der Gefäße konstatiert hat. Die Un

Daß eine Veränderung der kleinen Gefäße in diesen
Fällen von Arteriosklerose nicht vorhanden ist, zeigt uns
wie oben erwähnt, der Mangel jeglicher Blutdrucksteigerung.
Eine verbreitete Arteriosklerose der kleinen Gefäße muß
durch Verengerung eines großen Teiles des Gefäßgebietes
eine wesentliche Erhöhung der Widerstände herbeiführen
und dadurch zur Blutdrucksteigerung Veranlassung geben.
Wie sich in Fällen dieser Art die Blutdruckverhältnisse ge-
stalten, das zeigen die in Tabelle IV niedergelegten Be-
obachtungen und mag durch einige graphische Aufnahmen

demonstriert werden.

Herr Dr. R. (Tabelle IV, Nr. 1), ist ein 59jähriger Mann, in des
Familie Verkalkung der Gefäße sehr verbreitet ist. "Seit Jahr und Tag
klagt er über Herzklopfen und Neigung zu Schwindel. Die Unter-
suchung desselben ergab bis auf die Verstärkung der Herztöne voll-
kommen normalen Befund, der Blutdruck schwankte stets zwischen

- 185 .
130—150 An den Fingergelenken Heberden’sche Knoten.

Im Harne niemals eine Spur Eiweiß, während sich
barnsaure Salze absetzen. Im Jahre 1907 schien bei pe Faea

suchung ergibt normalen Lungenbefund, das Herz ist ein wenig m
links vergrößert, der zweite Ton verstärkt; im Harne keine PpU
Eiweiß, kein Zucker. Die Resultate der Blutdruckbestimmung Er
Abb. 13 beziehungsweise Tabelle IV, Nr. 2. Wir sehen, daß der Blutdru

ur a betrug, woraus sich ein: Blutdruckquotient von 10/190 = 0,86

nach Strasburger berechnet, während der syphgmobolometrische Arbeits-
wert über 10000 betrüge. | |

Ebenso zeigt Herr M., Tabelle IV, Nr. 3, einen Blut-
druckquotienten von 0,3 (ich berücksichtige nur die gr%

mm

MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

Tabelle HL

Ta m — 7 nn
Blutdruck Sph bolometri
= Pulsdr _ SPhygmobolometrie |
Kurze Zeit d Puls- minimaler = diasto mal € ps = Blut- i A =rela l
eit der = "| maximaler f uckquotient rn |

Nr, u Unter- q r en systoli- b tras- a Bemerkun gen

ANa suchung | _ |Oberarm-| Vorder- scher ° = pf a _ [einer Puls- | | Ä

daten =(f) (0) w F Erlangers > ARX | ur a

Mansohette

Fh ER; m | a

3
8, h

l.| „ses . VI. | — Im Harne eine Spur Zuck ; kein Eiweiß
IT pur Zucker; ke weiß.
Ja [ceig | 31,X 1907 bei 70 u. 80 mm "A =: 5886 = 84cm ae MI =10,9 cm
9323 | (Ab “mm | bis 57% [d=108 „ ) Brustumfang =102 om Ur = 39 L= en
E r 2
RER BE ; iay absolute Herzdämpfung relative -
ES 435 |19. XIL bei 80 = 30 mm | A=3300 0=12 cm. ; |
2, = = Ze |
„a 27 _ — Im Harne kein Eiweiß, kein Zucker,
M255 —
ZEE = = 2 Ä Ä
oo i x u —— 5
= d=98 » Mr= 37 ,
absolute Herzdämpfung . relative- .

B| von, 2 — [T Millionen rote nun. Fleischl 140.) 0,
ERE 20 Tausend weiße Blutzellen; Hgih Sahli 180; Im Harn viel
HoZRs Se a = a |- Biwels,

al TN > j . = Zu. za” — de j .
ES BAN bei 0 = d mm | A = 5896 I= en ja 1 Brustumfang = 87 cm a Ze m. 11,2 cm
Ho S i ’ | BR
8 ag 3 absolute. HerzJimpfung | relative —
dls 5 E | bei 80 = 50mm | A= 6500 Herztöno begrenzt; zweiter Aortenton u onfulert; im Harne nichts,
i az 2 = 6,2 cm Eu = 0, (My 44
E £ d=85 „ Brustumfang = 98 cm an =21 „ L= 11,8 cm
H<3333 absolute —Herzdimpfung relative
.38 EZ
hiag
ef Q
mg Š a
5, | Hor j| bel 80 =47 mm | A=5909 | =18 m Brustumfang = 88 c1p3, Höhe der Leberdämpfung in’ der
' 81 J. alt | d=98 „ ' l ammillarlinie = 15, cm
| Leucaemía FETTE Längsdurch - der Mil
lienalis. absolute i ängsdurchmesser ler- Z
: Herz :ämpfung. = 17,8 cm |
C , 3 |1. VIT. 1906 _ — Im frisch entleerten Harne Harnsäurekonkremente zu, sehen; in
MER demselben kein Eiweiß, kein Zucker. '
Far: a: E — Brustbeklemmungen, — selten Schwindel.
E EA bei 70 u, 80mm | A=729 Cio o= =
Hg až = 57 mm bis 7509
Bu = bs 2 A ;
qua a
aut:

phischen Aufnahmen) und einen Arbeitswert der einzelnen
Pulswelle von über 9000. . _ Hier handelt es sich um eine fast gleichaltrige Dame, die ebenfalls

W ; j i vorübergehender Parese
bschnürung des Unterarmes mit der‘ Manschette nicht | der linken Körperhälfte — auch des Gesichtes,

BR E F krämpfe; nie Herzklopfen. Die Untersuchung der kleinen schwächlichen,
wurden also exakt sphy gmobolometrische Bestimmungen im aber nicht krank aussehenden Frau ergab normalen Lungenbefund. Herz. |
Sinne Sahlis nicht gemacht. aktion verstärkt, regelmäßig. Im Unterleibe nichts Patholo isches. Im |
Doch auch ohne ganz exakte sphygmobolometrische Jarno eine Spur Eiweiß, kein Zucker. Hämoglobin nach Sabli 80 %,

Die Blutdruckbestimmung ergab Pe woraus p = 80—90 (++);

. Er I. 60— ae tat z Sia ed
mit Sicherheit beweisen, welcher — wie dies der Kranke, | 4 = Em nn = annähernd 0,24 bis 086 resultiert; also auch hier ein

großer Blutdruckquotient, aber nicht annähernd so groß als im vorher-
E g gehenden Falle, VE Su

Dieser Kranke _ ¡ ¡ ahri = Diese letztere Bestimmung ist aber noch in’ anderer Beziehung
Bu aeg ud ee In So" dl ak u | von Dee en Bring it a it bel so eatorodentil
Indehäute sowie Schwellung des episkleralen Gewebes zum Augenarzte, hohem Blutdrucke der Pulsdruck‘, kein exzessiv h |
welcher Untersuc & seitens eines Internisten verlangte. — Diese | Falle B.: ferner sehen wir, daß die Ausschlige aus der _Vorderarm-
ergab: Starke Vergrößerung des Herzens nach links. (die absolute Herz- manschette zwischen 160—190 mm Hg fast gleich groß sind, sodaß in
bung zeigte eine horizontale Ausdehnung von 131/3 cm, und eine | diesem Falle eine sphygmobolometrische- Aufnalime besondere Bedeutung
diagonale von 1412.cm, bei einem Brustumfange von 97 cm); dabei be- | für die 'exaktere Umgrenzung des diastolischen Druckes besessen hätte,
Srenzte sich die Horzdampfang scharf an der linken Sternallinie. Die : So glaube ich, daß der diastolische Druck mit größerer Wahrschein-
„eper war im inneren Anteile ein wenig zu tasten. Im Harne anfangs (siehe | lichkeit bei 190 als bei 160 zu sehen ist, weil wir bei 200 die erste
es viel, später. eine Spur Eiweiß nachweisbar; kein Zucker. Der | Wuegeinerung a müsschlages lu; das aa gabe E del q = 0,24,

efund ; | i 14) ersa, Cie dem Untersuchungsergebnisse — die anke zeigte eine nur

| normal, Dar D gr »phischer Aufnahme (Abb 3 - unwesentliche - Vergrößerung des Herzens _— mehr entsprechen dürften. |
180 > woraus p= 120 +; q = 250 +° êo annähernd gleich 0,48, - „Und noch einen Punkt möchte ich an dieser Stelle
ein Jedenfalls enormer Blutdruckgüotient, resultiert, der auf ein außer- | her vorheben, Ä |
ee: großes Schlagvolumen hinweisen würde. Der sphygmobolo- Während

standslos ertragen wird,

die Verkalkung der groben Gefäße — die
‚Urchführung einer solchen würde er noch größer soin — 55 min, woraus Altersverkalkung — bei Frauen seltener beobachtet wird, ns
sich ein Arbeitswert yon über 10000 berechnet, | er die mit hoher Blutdrucksteigerung einhergehende AUSZO-

576 o 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. 19. April,

Tabelle IV.

Blutdruok p = Pulsdruck __ Siphygmobolometrlo
AA
2 = p/s = Blut- |
Kurze pug minimaler = diasto-| maximaler a onotient A = rola- 5
K Zeit der . lisch tiver AT- |
rank: ire: Poor tom | Gte or oe Bemerkungen
hei Unter- | = 8ystoll- burger) | beitswe
heits- quenz | Oberarm-| Vorder- h B=pxt= | einer Puls-
daten | emg | _m| o | arm | MT | Briangers , welle
mM (s) Za =h(H+h)
Manschette
Lf us... . |.vLıge| — -[180-10.| — 185 - - _ _ | FR a ni
Aal — [180-150] — 190 = Er — |b=18 0D, Im Hare kein Hiwelß, keln Zucker.
, s ED i A x — Uy 7 3 a , .
E E EE Š 20 y 1907 so 100-180 ER 210 | _ z Blutungen in der Netzhaut; Herztöne klingend.
BSESS | Es 7 10 170 »=0: a=041c]- bei 110 (bis | A=8689 [h=90 om | | Harne nichts.
E 32% 6. X. 1907 | 76 100 100 .| . De m aa aa har ie A
o f - _5 |26.X.197| 8 180 120 190 p=70; q=0'87;| bei 100—180 mm | A =60X | Herztöne etwas verstärkt; erster Ton leicht unrein.
s s34 (Abb. 18) Al ..-E=6720 | =60mm ao E a 108 in ) Brustumfang =,90 om se Z 1 hir L = 18,0 cm
A H — o?
| p ORB absolute Herzdämpfung relalive .
Etc Harne kein Hiweiß, kein Zucker.
A y
= 5 VIL en = u : — — _ Im Harne kein Biweiß, deutlich Zucker; keine Azetessigsäure. —
Ae =3 «u a > et Herztöne verstärkt. ' ren
= Er 5. XI. 1905 | — — — | Gärtner: — — — | | en:
a: 573 | 17.V. 1906 — — — 190 = — — Im Harne Spur Biweiß und Spur Zucker.
23233 = Š = = = Im Harne deutlich Biweiß, viel Zucker; keine Azetessigsiure:
223 ba > = a A 1 > | Leber ein wenig tastbar. u;
53853 |2.VH 1907| 84 140 _ 190 = — — j or ee Oktobrr 1907:
_ =60—70; —140 A = 48 93, Mai 1907: Anfall schwersten Lungenddems. 21. Okt
EEEE RE u is er q 03-08: be E 48 a (180 + 5 e Bun etwas Eiweiß und Zucker. „eher art geschwollen.
© i = —616 = 8544 = cm — 101 on mas L = 12,9 cm
ES E = 5280—6160 d—106 , Y Brostumfang = 101 om (py = 5, =
EA ý End | absolute Herzdämpfung relative
at ori. 14. V.1907 | 06 160 = 250 + _ — — Im Harns ioi Migeli; erster Ton an der Aorta unrein; zweiter
=D D 3
s MP |12, VIL1907| 84 160 _ 250 + ._ — — Im Harne wenig Eiweiß. |
23 258 126, IX. 1907 80 | 180-150 130 | %0+ p = 12011 bei 130 mm | A=10175 | Ohne Abschnürung des Vorderarmes! Im Harne eine Spur
0325 ¡ (Abb. 14) | : > = 0:48; = Eiweiß, kein Zucker. |
ES 088 d=140 „
mg i = uf
absolute Herzdämpfung. RR regolmbbir
5.| 2 ,XL1 160— 160—190 250 = 60—90; . |- ? = Atmung vesikulär; Herzaktion entschieden vers > Be
3 E B = = m sa T = 0:24—0'36 Herz nicht wesentlich vergrößert, Im Harne eine Spor Er a
SBSS E = 6240—9360 kein Zucker. — War bis 1905 vollkommen gesund; 1505: Hemi-
r 338 Ji starke Gewichtsabnahme ohne Ursache. Dezember den. Jetzt:
9 $2 Ep aresis sinistra; nach 24 Stunden wieder vr y
ul Anz Veitweitweise Wadenkrämpfe; Atembeschwerden ‚beim IrepP
398 steigen; nie Herzklopfen, , . ee Poga
gero de o=vw=12 om. i

A ii

I,
‘i

E E
breitete Arteriosklerose der kleinen Gefäße auch bei diesen
häufg zu finden. Genauere Beobachtung lehrt aber auch
hier eine Besonderheit kennen: Die ausgebreitete Verkalkung
der kleinen Gefäße ist nicht allzu seiten, besonders bei
Männern, mit Arteriosklerose der großen Gefäße vereinigt,
und wir beobachten — wie dies die Daten der Tabelle IV,
Nr. 1, 2 und 3 beziehungsweise Abb. 13 und 14 zeigen —
neben dem hohen Blutdruck alle jene bereits in Tabelle III
hervorgehobenen Erscheinungen: Geschlángelte periphere
Gefäße, große Pulse, hohe sphygmobolometrische Werte. —
In einer großen Zahl von Füllen — besonders häufig bei
Frauen — scheinen auch in solchen Fällen allgemeiner Arterio-
sklerose und hohen Blutdruckes die großen Gefäße an der
Sklerose weniger beteiligt und der Prozeß ist mehr weniger

auf die kleinen Gefäße beschränkt. Wir glauben dies daraus

“erschließen zu können, daß es wohl auch in diesen Fällen

zu dauernd hohem Blutdrucke gekommen ist, doch ist neben
dem systolischen auch der diastolische Druck : mesentlic
erhöht, der Pulsdruck daher nicht “so außerordentlich gro
wie in jenen mit Verkalkung der großen Gefäße einher-
gehenden Fällen. Die Pulsfrequenz ist meist wesentlich gt
steigert, und die sphygmobolometrischen Ausschläge be-
ziehungsweise der Arbeitswert der einzelnen Pulswelle en
größer als normal, aber jedenfalls viel geringer als IN en
Fällen von Sklerose der kleinen und großen. Gefäße. f
Weitere — vor allem pathologisch-anatomische Un =
suchungen — werden ergeben, wie weit diese aus klinische
Beobachtung gewonnenen Schlüsse. begründet ‚sind.

— o

- Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Zusammenhang der Erkrankungen der Orbita | intranasalen Eingriffen, sonst auch in Eröffnung der Neben-

und der Nebenhöhlen der Nase.
Kasuistischer Beitrag
Zu von |
Hofrat Prof, Dr. Ottokar Chiari,
Vorstand der Klinik für Kehlkopt- und Nasenkrankheiten in Wien
‚und
' Dr. Hermann Marschik,
klinischem Assistenten daselbst.

Wenn wir. im folgenden eine Anzahl von Krankheits-
geschichten mitteilen, so haben wir die Absicht, den Verlauf
von Erkrankungen der Orbita mit oder ohne Beteiligung des
Bulbus. zu schildern, wie sie sich infolge von Entzündungen
der benachbarten Nebenhöhlen der Nase abspielen. Die da-
bei eingeschlagene Therapie bestand in fünf Fällen bloß in

hinteren Siebbeinzellen. Die Therapie bestand M

höhlen von außen her.

Zunächst wollen wir die fünf “intranasal: behandelten
Fälle besprechen. Die Orbitalerscheinungen bestanden 1
vier Fällen bloß in Oedemen der “Lider, . verbunden re
Emphysem oder in umschriebenem Oedem der. Gon Ne
bulbi, welche alle völlig zurückgingen. Nur im fünften apli
war das rechte Auge seit vier Wochen blind, w ahrsehein =
infolge von Eiterung in der Keilbeinhóhle' und in ler

Fällen in Entfernung des vorderen Endes der mittleren

‚Muschel und außerdem noch in Ausspülung der Stirahöble

(ein Fall), in Entfernung von Nasenpolypen (zwei o
Eröffnung von Siebbeinzellen (zwei Fälle) und der Ke den
höhle (ein Fall). Die Orbitalerscheinungen gingen ie die
ersten vier Fällen zurück; im fünften Falle * WW 9

19. April. 2 e MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.1. 577

p
eee TE ee

Atrophia optiei natürlich nicht beeinflußt, ‚Die Nebenhöhlen- | Ebenso waren Doppeltsehen, ausgebreitete Schwellung der
erkrankung wurde in drei Fällen geheilt, in zwei gebessert. | Conjunctiva bulbi, Protrusio bulbi ‚Indikationen für äußere
cher Gell Elias W., 34jähriger Tagelöhner; Galizien, Seit fünf | Eingriffe, | | |
en Onrtrk dion = "von Polen Opfeülsmötzen und en. en die einzelnen Fälle anlangt, deren Krankheits-
en ech TOWOrNUng vo Oedem der Romanas Cer | geschichten nachfol en, waren die Erscheinungen in 9 Fällen
ne a Seit mehreren Tagen Oedem der Konjunktiva, des akut aufgetreten, and zwar sowohl die = der Nase als
Aufnahme 23. Juni 1900. Oedem des inneren Augenwinkels, auch die der Orbita; in den übrigen 10 Fällen schlossen sich
an Chronische Leiden der Nase und ihrer Nebenhöhlen die
Veränderungen in der Orbita erst später an. |
Die Erscheinungen in den Orbitalgebilden bestanden
13 mal in Oedem der Lider, und zwar meist des oberen;
Abszesse oder Fisteln fanden sich 2 mal im oberen Lide von
der Stirnhöhle herrührend und 3 mal im unteren Lide, und
zwar die letzteren 1mal von dem Siebbein, 1mal yom
Tránensack und 1 mal von der Kieferhöhle ausgehend. S
Imal beobachteten wir Oedem oder entzündliche Schwel-
lung der Conjunctiva bulbi, gewöhnlich nur am inneren
Augenwinkel, |
Diplopie fand sich 5mal und Dislokation des Bulbus
9 mal, Lähmungen von Augenmuskeln nur selten. N:
Was das Sehvermögen anlangt, so bestand im Falle 15
beiderseitige genuine Optikusatrophie, schon bevor der Patient
auf unserer Klinik der nasalen Behandlung unterzogen wurde;
Im Falle 20 entwickelte sich binnen 3 Tagen nach
einer Zahnextraktion im linken Oberkiefer von einer Antritis
maxillaris aus eine Nekrose der linken Lamina papyracea,

Bi Lider gerötet, Bulbusbewegungen frei. Zahlreiche Polypen links in
er Nase. u Re | |
Therapie. Ausspülung der Stirnhöhle, ergibt Eiter. Wegen Zu-
nahme des Lidödems wird.alles zur Trepanation vorbereitet, aber wegen
Weigerung des Patienten Richt operiert. Auf Burowumschläge geht das
Oedem zurück. Endonasale Behandlung.

Entlassung 2. Juli 1900. Bedeutende Besserung der Entzündung
der Stirnhöhle. Auge intakt.

2. Fall. Eduard U., 45jähriger Schmied, Mähren. Seit 11/3 Mo-
naten dumpfer Kopfschmerz, "sowie beim Bücken und Umherblicken

darauf neuerliche Kopfschmerzen und Vergrößerung der Gesehwulst im

Aufnahme 12, August 1900. Beide Lider ödematös, besonders
gegen den inneren Winkel. Bulbus nach außen, etwas auch nach vorn
verdrängt, bei Berührung schmerzhaft. Keine Diplopie, Augenbefund
sonst normal, kein, Fieber. Spärliche eitrige Krusten und weiche Granu-
lationen an der Abtragungsstelle der mittleren Muschel.

Therapie. Intranasale Eröffnung der vorderen, mit dickflüssigem
Eiter' erfüllten Siebbeinzellen. Darauf Rückgang der Reaktionserschei-
nungen.

+ Entlassung 15. August 1900. In- der ambulatorischen Nach-
behandlung vollständige Heilung.

3. Fall. Grete St., vierjähriges Kind, Wien. Seit einigen Tagen
Eiteransfinß rechts, Schwellung beider Lider. Keine Schmerzen, leichtes
Fieber. |

Aufnahme 29. Dezember 1909. Beide Lider rechts ödematös.
Bulbus intakt: Mittlere Muschel verdickt, im mittleren Nasengang Eiter.

. Therapie. Enfernung des vorderen Endes der mittleren Muschel,
wobei einige Siebbeinzellen eröffnet wurden. Umschläge mit Burow.
Eiterung vermindert sich langsam, ebenso das Oedem. |

Entlassung 2. Januar 1903. Ambulatorisch vollständig ausgeheilt,
im Fall. Alois K, 19 Jahre, Spenglergehilfe, Krakau. Seit
14 Tagen Schnupfen und Obstruktion rechts. Seit 8 Tagen beim Schneuzen

Aufblähung des unteren Lides 1), die nicht mehr verschwand. Leichter
Kopfschmerz. - - | | |
Aufnahme 1. September 1904. Das rechte untere Lid und die
Gegend darunter von einer weichen, bei Druck. knisternden Schwellung
die etwas schmerzhaft ist. In der Nase akute Schleim-

Panophthalmitis und Phthisis bulbi. |

Im Falle 6 führte eine hintere Siebbeineiterung rechts
binnen 8 Tagen zu einer Herabsetzung der Sehschärfe auf
9/86, welche auch nach Heilung der Siebbeineiterung nicht
besser wurde. | er

~ Im Falle 17 entstand nach latenter jahrelanger Muko-
kele einer vorderen Orbitalzelle des rechten Siebbeins nebst
anderen Orbitalerkrankungen eine Verminderung des Seh-
vermögens des rechten Auges, welches auch nach Aus-
räumung des Siebbeines sich nicht mehr besserte.
- Dagegen besserte sich das Sehvermögen im Falle 18
von nahezu O auf 9/6, später sogar 5/6, nachdem wir das
vordere Siebbein von außen ausgeräumt und auch die Lamina
papyracea entfernt hatten. Die anderen Augenerscheinungen,
welche seit 8 Tagen entstanden waren und in Chemosis,
Protrusio bulbi und Erweiterung der Venen des Fundus be-
standen, gingen völlig zurück.
Der ursprüngliche Ausgangsort der Orbita- und Nasen-
erkrankung war im Falle 10 der linke Processus frontalis
(Nekrose), in den Fällen 19 und 20 eine akute Antritis
maxillaris; in den Fällen 19 und 20 beteiligten sich später
mehreren Nebenhöhlen. In 6 Fällen war nur das vordere
Siebbein, in 2 Fällen die Stirnhöhle allein betroffen.

‘ In 10 Fällen waren mehrere Nebenhöhlen zugleich - er-
krankt, und zwar Stirnhöhle und Siebbein 3 mal, Stirnhöhle
und Kieferhöhle 1 mal, Siebbein,. Keilbein und Kieferhöhle
2 mal, Siebbein, Stirnhöhle und Kieferhöhle 2 mal, Stirnhöhle,
Siebbein, Keilbein und Kieferhöhle Imal. `

Der Tod infolge der Nebenhöhlenerkrankung trat nur
im Falle 9 auf, und zwar wegen perforierender Ostitis der
hinteren Wand der rechten Stirnhöhle, welche schon das
dritte Mal trepaniert worden war. Die Patientin Aloisa M.
(Fall 13) starb 2 Monate nach ihrer Entlassung an zufällig
akquirierter Pneumonie. Das Schädelpräparat zeigte völlige
Heilung nach beiderseitiger Operation der Stirnhöhlen (nach
Killian) und Ausräumung des linken Siebbeins.

15 Patienten wurden in Bezug auf die Erkrankung der
Nebenhöhlen und der Orbita völlig geheilt und 3 gebessert.
Ueber die Resultate bezüglich der Sehschärfe wurde schon
oben berichtet. -. | s l
-. Am häufigsten scheint uns die Erkrankung des Sieb-
beins und dann die der Stirnhöhle die Orbita und den Bulbus
| zu bedrohen, wenisstens soweit die beobachteten Fälle lehren,

. Therapie. Entfernung des vorderen Endes der mittleren Muschel
und der Polypen, wodurch einige Siebbeinzellen eröffnet wurden. Burow-

, - Entlassung 7. September 1904. Heilung. Emphysem geschwun-
den. Eiterung minimal. `.

ar Š Fall. ‘Wenzel H., 19 jähriger Taglöhner, Ungarn. Seit vier
Wochen am rechten Auge blind. Befund der Klinik Fuchs: Atrophia
nervi optici,

‚. „Aufnahme 27. Juli 1907. Rhinitis hypertrophica. Beiderseits
viel eitriges Sekret, Rechts mittlere Muschel sehr vergrößert. Nach Adre-
nalisierung sieht man Eiter aus der Fissura olfactoria hervorquellen.

, Therapie. Entfernung der rechten mittleren Muschel, Frei-
legung der Keilbeinhöhle und Eröffnung einiger eitergefüllter hinterer
Siebbeinzellen,

, ` Entlassung 1. August 1907, gebessert. Ambulatorische Nach-
behandlung. Ls . |
Die anderen 19 Fälle wurden sowohl intranasal als
auch von außen behandelt. Die Veranlassung zu der Er-
Öffnung der N ebenhöhlen von außen gab entweder das un-
genügende Resultat der intranasalen Behandlung oder die
Schweren Erscheinungen von seiten der Orbita oder endlich
die Mitbeteiligung des Bulbus selbst. Wenn einmal die
Retina oder der Optikuseintritt deutliche Veränderungen
zeigten, so hielten wir uns bei konstatierter Erkrankung der
_Nebenhöhlen zu ihrer Eröffnung von außen verpflichtet.

TEE Ursprang qe Emphysems des. unteren Lides war nicht

welche zur Orbitalphlegmone führte. Daran schloß. sich

o SS El AS OS

578

TE 1968 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. O

TM oo

— Wip.

Schließlich teilen wir noch einen Fall von Angiosarkom
der linken Orbita mit, welches wegen seines festen Anliegens

an der unteren Stirnhöhlenwand als Ektasie dieser Höhle
imponierte. i a Bn E

6. Fall. Leopoldino G., 26 jährige Posamentiererin, Wien. Seit
4 Wochen ‘Schmerzen der rechten Stirnhöhlengegend, Blut und Eiter aus
der Nase, Hämmern in den Schlifen. Anfangs auch Fieber. Vor

3 Wochen plötzlich Empfindung eines Stiches im rechten Auge und be-

deutende Herabsetzung des Sehvermögens daselbst. 4. Oktober 1899
Aufnahme in der Klinik Fuchs. Status: Rechts leichte Ptosis, Ex-
ophthalmus, & mm aa ec nach außen und innen, wenig
nach oben und unten. Visus: ®/ss, Gesichtsfeld stark eingeschränkt. Dia-
gnose: Atrophia nervi optici. Ambulatorisch auf hiesiger Klinik Ent-
fernung des vorderen Endes der mittleren Muschel. Stirnhöhle frei.
Wegen Verschlimmerung. Temperatursteigerung bis 400, Abtragung der
mittleren Muschel und Eröffnung des Siebbeinlabyrinths, das sich eitrig

. erkrankt zeigt. Keilbein frei. Darauf rasche Besserung.

‚.. Aufnahme 11. Oktober 1899. Reichliche Eiterung. Temperatur
niedrig. Kopfschmerzen geschwunden, grobe Prüfung des Visus ergibt
deutliche Zunahme,

‚.„ Therapie: Nachbehandlung des eröffneten Siebbeins. Befund der
Klinik Fuchs vom 15. Oktober: Sehvermögen rechts s/s, wie früher.
Beweglichkeit nur mehr nach außen etwas eingeschränkt. _ Venen des
Fundus weniger gefüllt, im übrigen unverändert. Der größte Teil des
Eiters kommt aus einer großen hinteren Siebbeinzelle nahe dem Keilbein.
Befund der Klinik Fuchs vom 23. Oktober: Fundus und Visus unver-
ändert.. Exophthalmus ganz geschwunden. Beweglichkeit bis auf geringe
Beschränkung nach außen zurückgekehrt.

Entlassung am 27. Oktober 1899. Geheilt.

Einige Wochen darauf dieselbe Erkrankung links, auch von
seiten des linken Auges ähnliche Erscheinungen.
- + I. Aufnahme 30..März 1900. Eine Spur Eiter im mittleren
Nasengang zu sehen, der aus der Kieferhöhle zu stammen scheint, da er
auf Ausspülung derselben verschwindet. Linke Kieferhöhle vom Alveolar-
fortsatz eröffnet, Ausspülung ergibt etwas schleimigen Eiter.
Y Therapie: Trepanation der linken Stirnhöhle 31. März. Dieselbe
ist klein, von schmierig belegter, geschwollener Schleimhaut erfüllt.
Duktus von unten nicht zu sondieren. Drainage von oben. In der Nach-
behandlung gelingt dann die Sondierung des Duktus sowohl von oben
als von unten. Wunde schließt sich langsam. Nase muß öfters von
'Granulationen gesäubert werden.

Entlassung 5. Juni 1900. Sekretion der linken Stirn- und

Kieferhöhle minimal. Siebbein frei. Linker Bulbus normal. Keine Be-
schwerden.

l 7. Fall. Heinrich L., 29 jähriger Kaufmann, Ungarn. Vor 2 Jahren
Influenza, darauf links Stirnhöhleneiterung, ambulatorisch behandelt, dann
auf Gussenbauers Klinik trepaniert. Ambulatorisch weiterbehandelt.
Wechselnde Besserung und Verschlimmerung. Seit 14 Tagen An-
schwellung der linken Stirnhöhlengegend, Lidödem, Verschluß der Lidspalte.

Aufnahme 14. Juli 1901. Eiter in der Gegend des linken Ductus
nasofrontalis. Bulbus normal. |

' Therapie: Inzision über der linken Augenbraue, es besteht ein

Abszeß der vorderen Stirnhöhlenwand, wahrscheinlich von der alten Tre-
panationsnarbe ausgehend und eine kleine Kommunikation mit der Stirn-
höhle. Nachbehandlung mit Spülungen vom Ductus nasofrontalis aus.
Langsamer Schluß der Kommunikationsfistel, Mehrmals neuerliche An-
schwellung des inneren Augenwinkels. |

Entlassung 30. September 1901. Besserung.

8. Fall Franz Ñ., 18júbriger Tischlerlehrling, Böhmen. Seit
8 Tagen linksseitige Kopfschmerzen, seit 6 Tagen Anschwellung der Lider,
besonders innen. |
Aufnahme 29. Juli 1902. Linkes oberes Augenlid stark ödema-
tös, innerer Winkel stark geschwollen, hart infiltriert. Exophthalmus,
bulbus, nach außen und unten verdrängt, Beweglichkeit etwas einge-
ränkt.
er Therapie: Entfernung des vorderen Teiles der mittleren Muschel.
Infiltrat im ‚inneren Winkel beginnt zu fluktuieren, auf Druck entleert
sich Eiter im Bee Nasengang. Inzision von außen. Darauf rasch
Rúckbildung der Erscheinungen. |
= s E elusiune 16. August 1902. Geheilt.

9. Fall. Johanna Pf., 31 jährige Dienstmagd, Steiermark. Alte
kombinierte Stirn- und Kieferhöhleneiterung beiderseits. Vor 1 Jahr
beiderseits Luc-Caldwell und Trepanation der Stirnhöhle rechts. Seit

einigen Tagen wieder starke Schmerzen, Schwellung der Stirnhöhlen-

= Aufnahme (IL Aufenthalt) 12. Februar 1903. Starkes Vor-
getriebensein des linken oberen Augenlides, Rötung und Schmerzhaftig-
it. Bulbus normal. i E
ds RR Trepanation der linken Stirnhöhle. Schleimhaut nor-
mal. Drainage beiderseits. Schwellung geht zurück. Fistel dor Tre-
anation sehr hartnäckig. Die anderen Höhlen ergeben noch immer
iter, Neuerliche Trepanation rechts 2. Juli. Nach anfangs reaktions-
losem Verlauf bricht die Wunde wieder auf und fistelt weiter.
Entlassung 3. September 1903. Gebessert, Ambulatorische Nach-
behandlung. Bald neuerliche Exazerbation.

viel Eiter zeigte, Exkochleation. `
- i : 24, Oktober träge Reaktion der linken Pupille, Nackensteife,
_Oedem des

IV. Aufnahme i. Oktober 1903. Rechts oben Lid öd
über y ear eine ne Infiltration. . OR,
= Therapie: Trepanation (III) rechts, Stirnhöhle mit Granulati
ausgefüllt. 23. Oktober neuerliche Anschwellung des oberen Lides, Cho:
mosis, Protrusio bulbi, Klonische Krämpfe in den oberen Extremitäten.
Fundus normal... Eröffnung des Siebbeins von außen, wobei sich ziemlich

rechten Auges unverändert. In den nächsten Tagen leichter

Rückgang. Endonasale Eröffnung einiger hinterer Siebbeinzellen förderte

einmal stinkenden Eiter zutage.. Auch Keilbein rechts erkrankt.

31. Oktober Kopfschmerzen nur mehr‘ durch Morphininjektionen
zu bekämpfen, Opdeme an den unteren Extremitäten, Zunahme der me-
ningitischen Symptome. Transferierung auf die Klinik Gussenbauer
daselbst, Trepanation der Schádeldecke. Exitus am 2. November.
Sektionsbefund: Lepto- und Pachymeningitis infolge von perforierender
Ostitis der hinteren Stirnhöhlenwand rechts nach chronischer Eiterung.

‚ „10. Fall. Stanislaus L., 21 jähriger Schneidergehilfe, Galizien.
Seit 7 Monaten entzündliche Schwellung unter dem linken Auge, die
langsam wuchs. Nase ängeblich stets frei gewesen. |

Aufnahme 7. Januar 1904. Gegend entsprechend dem linken
Tránenbein und Processus frontalis leicht aufgetrieben, Haut gerötet
und schmerzhaft. Bulbus nicht verdrängt, intakt. Im mittleren Nasen-
gang ein papillär-hypertrophischer Schleimhautwulst.

Therapie: Entfernung des Wulstes, Eröffnung einiger vorderer
Siebbeinzellen. 20. Februar Exzision des entzündlichen Tumors von
außen, wobei man auf rauhen Knochen in der Tiefe stößt. Eiterung aus
der Drainagewunde, vom Siebbein her. Exkochleation des Siebbeins.
Reichliche Sekretion, langsam nachlassend.

Entlassung 11. Mai 1904. Ambulatorisch vollständige Genesung.

11. Fall. Ludwig M., 52jähriger Färber, Preßburg. Vor einem
Jahre Influenza. Danach Stirnkopfschmerzen, Anschwellung der Lider,
Doppeltsehen. Später Abszeß des oberen rechten Lides. Seit damals
Fistel am rechten oberen Lid. Inzision der Fistel auf der Klinik Fuchs
mit Entleerung von reichlich Eiter.

Aufnahme 8. April 1904. Unterhalb des inneren Endes des
rechten Augenbrauenbogens eine Fistel, welche in den Sinus frontalis
führt. Im rechten mittleren Nasengang Polypen, ebenso postrhinosko-
pisch. Balbus intakt. E

-— "Therapie: Eröffnung der rechten Stirnhöhle mit Exzision der
Fistel. Schleimhaut leicht chronisch entzündet. Drainage in die Nase,
Danach Lidschwellung, Protrusio bulbi, Ektropium. Durch Burow all-
mählicher Rückgang.

_ Entlassung 7. Mai 1904. Gebessert. Ambulatorisch langsam
ausgeheilt.

12. Fall. Anton Z., 47jähriger Lehrer, Böhmen. Seit 10 Jahren
chronischer Schnupfen. Seit 1 Jahre rechtsseitige Stirakopfschmerzen,
Eiterausfluß, Anschwellung im inneren Augenwinkel im oberen Lid, welche
sich ausdrücken läßt, worauf Eiter durch die Nase abfließt. Patient glaubt
einen Spalt im Knochen daselbst zu fühlen. |
Aufnahme 11. Dezember 1905. Befund der Angabe des Kranken
entsprechend. Nach Eindrücken der Verwölbung fühlt man am Knochen
einen dreieckigen Spalt des Orbitaldaches. Bulbus intakt. Durchleuch-
tung nach Vohsen für die rechte Stirnhöhle positiv,
Therapie: Cowpers Eröffnung der rechten Kieferhöhle ergibt
stinkenden Eiter. 15. Dezember. Patient bemerkt, daß beim Ausdrücken
der Geschwulst der Eiter in der linken Nase ausfließt. 19. Dezember.
Radikaloperation der rechten Stirnbúhle nach Killian. Stinkender Eiter
in der Augenwinkelgeschwulst, Perforation der unteren Wand, Stirnhöhle
mit bypertrophischen Wucherungen ausgekleidet, Kommunikation mit
linksseitiger Stirahöble. Exkochleation beider Höhlen und des rechten
Siebbeins. Normaler Verlauf. ,
Entlassung 2. Januar 1906, Heilung.

18. Fall. Aloisia M., 22jährige Private, Mähren. Seit 3 Wochen
nach Influenza Kopfschmerzen. Seit einigen Tagen Anschwellung des
linken Auges.
| Aufnahme 4, Dezember 1906. Linkes oberes Lid stark entzünd-
lich geschwollen, sehr schmerzhaft, weniger‘ das untere, Bulbus intakt,
Links Nase verschwollen, im mittleren Nasengang flüssiger Eiter.

Therapie: 'Radikaloperation auch Killian links, Abszeb ‚des
oberen Lides, in der Stirnhöhle geschwollene Schleimhaut und reichlich Eiter.
Perforation des Septum interfrontale, Antritis auch rechts. Siebbein links voll
Fiter. Exkochleation desselben. Killian auch rechts mit Schonung des
Siebbeins, Entfernung der Spange links, da sie vermorscht 1st und eine
bricht. Trochlea mit dem Stirnmuskel vernäht. 15. Dezember. Luc.
Caldwell links. Fistelbildung in den unteren Winkeln der Wunden, bal-
dige Heilung. Ä

Entlassung 1. Januar 1907, gebessert. Status am 25. Januar:
Gumma des linken hinteren Gaumenbogens. Wunden verheilt, linke
Stirne eingesunken. Linkes oberes Lid noch leicht ödəmatös. In der

Nase wenige trockene Krusten. Links Parese des Obliquus superior. Starb
2 Monate später an Pneumonie. * . |

14. Fall. Elisabeth B., 39 jährige Drechslersfrau, Mähren. Seit
mehreren Jahren starker Nasenfluß links, .ohne Kopfschmerzen. ‘Vor sechs
Wochen Anschwellung des linken Auges. Auf der Klinik Fuchs Tränen

höhle oder dem Siebbein. Die rechte Stirnhöhle ist medial davon. Ins-

‚beineiterung Resektion der mittleren Muschel. Kein Eiter. Die Bulbus-
Symptome nehmen rapid zu. Fundus zeigt bereits leichte Neuritis, Seh-

aan wobbeins von außen nach Jansen. Beim ersten Meißelschlag

19. April.

sackspúlung nach vorheriger Inzisin. W egen -Schmerzen und Schüttel-
frost auf dıe Klinik Chiari transferiert. | nn

549
Ausräumung des Siebbeins, die hinteren Zellen intakt,

f .

; :Entfernung der
‚Amina papyracea. Eröffnung des Ductus ¿nasofrontalis, welcher nicht: er-
krankt ist. Wundverlauf sehr befriedigend, Nach 8 Tagen ist die
Chemosis und, Lidsehwellung. geschwunden, die. Protrusion. gebessert, Äuge
ast amaurotisch. a
25. Mai. Protrusion minimal, Lider normal, Sehschärfe. 3/6, Áb-
stobung eines kleinen Knochenstickcheñs aus der Wunde, die ‘sonst per
primam verheilt ist, . . ~- o a A
- "Entlassung 1. Juni 1907. Ambulatorische Nachbehandlung: Biterung
aus der Nase, läßt langsam: nach, Sehschärfe. Septeinber 1907 "über. 5,

: > weniger rechts.
Am linken untern ‘Lid eine Fistel, die in die Nase führt. Linke Kiefer

Therapie: Eröffnung der linken Stirnhöhle. Vordere Wand sohr
morsch. Höhle mit Eiter ‘erfüllt. - Radikaloperation nach Killian, Ex-
kochleation des Siebbeins, welches ebenfalls: eitrig und mit schmierigen
Grenulntionen erfüllt ist, Luc Caldwell links .

‚Bulbus sonst nörmal. :

19. Fall. Johann K,, i1jähriger Schüler, Wien... i oa
-~ ,. - Vor 6 Wochen .im Anschluß an Zahnschmerzen.- im linken Ober-
kiefer starke Schwellung der Wange, hochgradiges Lidódem,. Protrusio
bulbi, hohes Fieber. "Extraktion. des I. Molaris. . Inzision unterhalb des
inneren’ Augenwinkels,. Drainage. Da die über. 1 Monat dauernde Fistel-
behandlung nicht zum

Ziele führte, wird Patient an die Klinik geschickt.
Aufnahme 18. Februar 1907. Protrusio bulbi, Fistel. im. inneren
Lidwinkel, Eiter im mittleren Nasengang, Polypen ‚im Hiatus,: Hyper-
trophie des vorderen Endes der mittleren Muschel. Punktiön der Kieter-
höhle ergibt stinkenden Eiter, welcher. zum Teil ‚per fistulam abfließt.
Die in den Fistelgang eingeftlirté Sonds kann einerseits- durch . das Ge-
biet der Lamina papyracea in „däs Siebbeinlabyrinth, andérérseits ‚nach
unten in das Antrum eingeführt werden, Diagnose: Antritis pér-
forans in orbitam, Orbitalphlegmóne, Antritis sthmoid. Per-
foratio laminae Papyraceae. Lo Ea p a
_ Therapie: Luc-Caldwell; die Perforation in die Orbita ist weit
hinten. In der Kieferhöhle käsige, «stinkende- Massen. Exkochleatión des
Siebbeins. Wegen Erysipel transferiert. PM o
I. Aufnahme 23. April 1907. Reichliche Eiterung. : Bulbus nach
unten und außen verdrängt. Lidödem. Ri Na
Therapie: Neuerliche Ausräumung der Kieferhöhle und des Sieb-
‘beins. Ausräumung des Keilbeins. + © AR BR
Entlassung 14. Mai 1907. . In der. ambulatorischen Nachbehand-
lung vollständige Heilung. Derzeit‘ zarte. Narbe im inneren Lidwinkel.
Bulbus und Sehvermögen normal. a MI eS a
20. Fall. Franz C., S0 jähriger Tischler, Böhmen. . . :
| Ließ. sich vor 3 Tagen den. 3. oberen linken Backenzahn e ra-
hieren. Am selben Nachmitta Schmerzen und.Schwellung der linken
Wange und Lider. Tags darauf auch Vertreibung des- Auges. Man
Befund dor. Klinik Fuchs: Leichtes Oedemi beider ‚Lider und der
Konjunktiva rechts. Enormes Oedem links, Chemosis der hämorrhagisch
infiltrierten Conjunctiva bulbi. Bulbus nach außen und unten verdrängt,
im.Innern aber normal, Visus 6/6, e
Aufnahme 3i. Mai 1907. Eiter im linken Hiatus, polypöso
Hypertrophie des vorderen Endes der. mittleren Muschel. Punktion der
Kieferhöhle ergibt stinkenden Eiter. |
Therapie: Eröffnung des Siebbeins‚:von außen (nach Killian).
Bei der Freilegung der Lamina papyracea 'zbigt' diese sich nekrotisch,
fast vollständig fehlend. Im Siebbein. jauchiger Eiter. Stirnhöhle frei.
‚Abszeß des inneren Teiles des Orbitalgewebes. Ausräumung des Sieb-
-beins, Drainage gegen die Nase. Radikaloperation der Kieferhöhle nach
Lue-Caldwell. Wegen Panophthalmie des linken Auges auf die Klinik
Fuchs rücktransferiert. Po 10
| Entlassung 8. Juni 1907. Die Nasenwunde üahm normalen Ver-
lauf, ‘dagegen ging das Auge zugrunde, Phthisis bulbi. . Heilung: ámbula-
torisch. `. i | Te
21. Fall. Karoline B., 41jährige Private, Wien. _ -> SE:
Seit kurzer Zeit Kopfschmerzen. Punktion der rechten Kiefer-
höhle negativ. Bald darauf Fieber und entzündische Schwellung des
rechten Auges. SEEN l
Aufnahme 24. August 1907. Bedeutende Lidschwellung und
heftige Rötung der Konjunktiva. Eiter im mittleren Nasengang.
Therapie: .Endonasale Eröffnung des Siebbeins. Wenig Eiter.
Eröffnung des Keilbeins. ln SR Pe el
| Befund der Klinik Schnabel: Links bis auf mäßige Injektion der
Retinagefäße Fundus normal. Eröffnung des Siebbbins von außen, das-
selbe normal. Stirnhöhle mit Eiter : gefüllt. Killianscho" Radíkalope-
ration. Resektion der Spange. Wegen Erysipel, transferiert.
II. Aufnahme 11. Januar 1908. Eingezogene: Narbe im inneren

Augenwinkel, Schmerzen daselbst. Geringe eitrige Sekretion im vorderen
Winkel der Fissura olfactoria. Endonasale Nachbeliandlung der nasalen
“Wunde. - | ER: DE RE;
Entlassung 8. Februar 1908. Ambulatorisch weiter behandelt.
Sekretion minimal. Geringe: Schmerzhaftigkeit der Narbe. ‚ Etablierung
einer Antritis rechts. Endonasale Behandlung derselben. Links Heilung.

22. Fall. Leopoldino W., 5jähriges Kind, Wien. |

Seit 10 Wochen remittierendes. Lidódem, - links. In der letzten
Woche auch Kopfschmerzen. Behandlung "zuerst ambulatorisch. ', Bulbüs
intakt. In der Nase nur leichte Rötung und Sehwellung der mittleren
‘Muschel. Wegen Verdacht “auf Siebbeineiterung Resektion des vorderen
‚Anteils der mittleren’ Muschel. Kein Biter. Hin und wieder Doppeltsehen.

Aufnahme 18. November 1907. Oberes Lid links stark ödmatös,
weniger die Conjunctiva bulbi, nicht druckschmerzhaft. Fundus zeigt
quy dicker Eiter, hervor,. womit die vorderen Siebbeinzellen erfüllt sind. links nur geschlingolte Venen. | u ee, nah

15.Fall. Sarah W., 40jähr. Kaufmannsfrau, Bukowina. Seit 6 Monaten
Kopfschmerzen links, Flimmern vor den Augen, Doppeltsehen und Trocken-
heit der linken Nase. Nach dreimonatlicher erfolgloser Jodkali- und Queck-
silberkur kam sie an die Klinik Chiasi. Ambulatorisch links stinkender
Eiter entleert, Resektion des vorderen Endes der mittleren Muschel, Er-
öffnung des ‚ganzen Siebbeinlabyrints, ebenfalls mit Eiter erfüllt, auch das
Keilbein voll Eiter. SER: j
| Befund der Klinik Fuchs: Es bestanden beiderseitige vollständige
Okulomotoriuslähmung, Abduzens- und Trochlearisparese. Trochlearis-
parese und Ptosis zurückgegangen.. Beiderseitige genuine Optikusatrophie.
Aufnahme 1. Oktober 1906. Geringe Ptosis links. Defekt der
heiden Pda Nasenmuscheln, Eröffnung des Sieb- und Keilbeines, Stirn-
ıöhle: frei.

ad Therapie: Luo - Caldwóll links.* Erweiterung der Siebbein-
i Tatimit 23. Oktober. Besserung.

16. Fall. Johann Z., 22 jähriger Drechslergehilfe, Mähren. Vor
1!/ Jahren plötzliche Anschwellung des rechten Auges. Operation im
Rochusspital (Inzision). Wegen Fistelbildung mußte neuerdings zweimal
operiert werden, ‚aber erfolglos. | A |

Aufnahme 12. Juni 1906. - Breite Fistel in der linken Augen-
braue, in der Tiefe rauher Knochen. Spuren von Eiter im mittleren
Nasengang. un. = nn

Therapie: Trepanation: Es findet sich ein frontal gestelltes
knöchernes Septum in der linken Stirnhöhle, als Abschluß der granu-
lierenden Fistel, dahinter normale Stirnhóhle. Hinter der Stirnhöhle ein
zweiter, weiter medial führender Gang, an einer Stelle eine von wallartigem
Raude umgebene Erweichung zeigend, aus welcher der scharfe Löffel
weiche gelbliche Massen entfernt. Wundverlauf ohne Komplikationen.

Entlassung 4. August 1906. Heilung.

hinzu. Rechte Gesichtshälfte sehr empfindlich.

1907. Rechtes Auge leicht vorgetrieben,
leichtes Lidödem, bedeutende Ptosis des oberen Lides, einfaches, schlaffes,
nicht entzündliches Oedem des lateralen oberen Quadranten der Conjune-

Befund der Klinik Fuchs: Rechts Ophthalmoplegie, schlechtere
Pupillenreaktion, Jeichte Papillitis; Herabsetzung des Sehvermögens, Ex-
ophthalmus 3!/a mm. Hintere Siebbeineiterung vermutet, Zu

Vergrößerung der rechten mittleren Muschel, sonst normal.

Therapie: Entfernung des verdickten Endes der mittleren Muschel

ti

Teil rarefizierten Wendungen; aber ohne Kommunikation mit der Stirn-

Kopfschmerzen geschwunden. Hintere Enden der mittleren Muscheln
bypertrophisch. Endonasale endgiltige Ausräumung des Siebbeins, - nir-

18. Fall. Hermann W., 10jähriger Schüler, Wien. Angeblich
durch zu angestrengtes Singen seit 6 Wochen Anschwellung und Rötung
des rechten Auges und mäßige Kopfschmerzen. Seit 8 Tagen wieder-

. Aufnahme 16. April 1907. Anschwellung der Lider, Chemosis,
Protrusio bulbi, Fundusvenen. erweitert. Rhinologisch außer einem aus
em mittleren Nasengang austretendem Polypen nichts zu sehen, kein

Therapie: Entfernung des Polypen. Wegen Verdacht auf Sieb-

qo mögen abgenommen, Bewegungen sehr eingeschränkt. Eröffnung

ne A E 3 7 nn i E insatläe ne

nn

680 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. | 19. April,
A A - _ -. _ _ _ __ _ _>_>--_-- mm mm m

Therapie: Eröffnung des Siebbeins von außen. Nur eine hintere

Siebbeinzelle enthält etwas dicken Eiter. Keilbein frei. Bulbussymptome
gehen darnach langsam zurück.

Entlassung 2. Dezember 1907 gebessert. Vollständige Heilung
ambulatorisch. |

fährdet, ist wohl selbstverstándlich. Aber auch abgesehen davon
wurde sie bereits von Dupuytren, Boeckel und Anderen ge-
legentlich angewandt, um den Larynx, soweit überhaupt möglich,
ruhig zu stellen und dadurch die Heilung der Erkrankung zu
begünstigen. Moritz Schmidt hat dann 1887 auf der Natur-
forscherversammlung die allgemeine Aufmerksamkeit auf diese
sogenannte kurative Tracheotomie gelenkt und selbst über eine
Reihe von Fällen berichtet, bei denen ausgezeichnete Dauererfolge
erzielt wurden. |

In der Folgezeit wurden diese Versuche von verschiedenen
anderen Laryngologen aufgenommen, und es liegen verschiedene
Arbeiten vor, die sich teils ablehnend, teils günstig aussprechen.
Von letzteren hebe ich besonders zwei Arbeiten aus der Körner-
schen Klinik in Rostock hervor, die ausgezeichnete Resultate bei
Larynxtuberkulose im Kindesalter aufzuweisen hat.

Trotzdem die bis heute mitgeteilten Erfolge meines Er-
achtes so einwandfrei sind, daß an einem Heilwert der Tracheo-
tomie als solchem nicht gezweifelt werden kann, verhalten sich
neuerdings Grünwald, und Besold-Gideonsen recht ablehnend
gegenüber der Operation. Letztere beiden Autoren raten direkt
von dem Eingriff ab, weil er ihrer Ansicht nach bei einigermaßen
entwickelter, Auswurf produzierender Larynx- und Lungen-
erkrankung einen unerträglichen Zustand schafft. Grünwald
plädiert mehr für: größere Eingriffe, vor ‚allem für Laryngofissur,
und fürchtet, daß man durch Abwarten nach einer kurativen
Tracheotomie eventuel den für die Fissur geeigneten Zeitpunkt
versäumen könne.

Ich kann mich diesem Urteil durchaus nicht anschließen und
möchte deshalb energisch dafür eintreten, daß der kurativen
Tracheotomie die Stellung, die ihr von Moritz Schmidt zuge-
wiesen wurde, gewahrt bleibt. Ich kann das wohl am besten

23. Fall, Leopold Gr., 36jAhriger Gefangenenaufseher, Wien.

Seit 3 Tagen linksseitiger Stirnschmerz.

Aufnahme 19. Januar 1908. Starkes Oedem des linken oberen
Lides und Injektion der Konjunktiva. Schwellung der mittleren Muschel,
nach Entfernung des vorderen Endes Eiter im Hiatus sichtbar.

Therapie: Trepanation der Stirnhöhle, sie ist normal. Eröffnung
des Siebbeins, dessen vorderste Infundibularzellen eitrig erkrankt sind.
Hinteres Siebbein gesund. Grund der Stirnhöhle leicht entzündet. Ex-
kochleation. Normaler Verlauf. |

Entlassung 28. Januar 1908. Heilung. Wunde per primam ge-

heilt, wenige Granulationen in der Nase, Bulbus normal, Kopfschmerzen
verschwunden, |

24. Fall Wenzel B., 17jäbriger Schneiderlehrling, Czernowitz. |

Seit 4 Tagen hohes Fieber, Kopf- und Zahnschmerzen. Seit
2 Tagen starke Schwellung des linken Auges, Doppeltsehen.

Aufnahme 28, Januar 1908. Schmerzhaftes Oedem des oberen
linken Lides, Protrusio bulbi, Chemosis. Fundus normal. Schwelluug
der mittleren Muschel, Eiter im mittleren Nasengang.

Therapie: Eröffnung der Stirnhöhle, sie ist normal. Vordere
Siebbeinzellen mit Eiter erfüllt. Exkochleation. Wundverlauf ohne Kom-
plikationen. Conjunctiva bulbi einige Tage darauf mit Eikchymosen
durchsetzt. |

Entlassung 18. Februar 1908. Vollständige Heilung.

25. Fall. Nuchem G., Sljähriger Schächter, Galizien.

Seid 2 Jahren Verkleinerung der Lidspalte des linken Auges,
leichte Schmerzen um dasselbe, Verschlechterung der Sehkraft.

‘ Aufnahme 11. Juni 1907. Ptosis links, Bulbus herabgedrängt,
doch kein Doppeltsehen; keine entzündlichen Erscheinungen, hinter dem
oberen Lid ein kleinnußgroßer, weicher, elastischer Tumor zu tasten, , e i ) |
welcher das Lid etwas vorwölbt und mit der unteren Wand der Stirn- | dadurch, daß ich über meine eigenen Erfahrungen berichte, die
höhle verwachsen scheint. Nase normal. sich auf 4 günstige und einen Mißerfolg erstrecken,

Therapie: Exstirpation des Tumors (Angiosarkom). Es wird längs | - Bei letzterem handelte es sich, um das gleich vorwegzunehmen,
des Margo supraorbitalis eingeschnitten, das Ligamentum tarsi von ibm | um einen mittelschweren Larynxbefund mit mittelschwerer, aber deutlich
abgetrennt, worauf sich dann sofort der Tumor präsentiert und präpa- | progredienter Lungenerkrankung. Da der Zustand sich während der Be
rierend aus dem Fettgewebe der Orbita ausgelöst wird. Naht. Heilung | handlung in der Poliklinik zusehends verschlechterte, woran offensichtlich
per primam. Geheilt entlassen mit ungestörter Sehkraft am 24. Juni 1907. | die schlechten äußeren Verhältnisse, unter denen der Patient hier lebte,

a en e zum großen Teil Schuld trugen, entschlossen wir uns, ihn aufs Land zu
Verwandten zu schicken; vorher aber tracheotomierten wir, da dort eine

Ueber kurative Tracheotomie bei Larynx-

lokale DE des ee a le in mi P s
1 vertrug den Eingriff ohne jede Schädigung, der La efund blieb auc
tuberkulose ) in der Folgezeit ziemlich stationär, doch machte die Lungenerkrankung
von | schnelle Fortschritte und ich vermute, daß der Patient, den wir aus den
Je Prof. Dr. Hinsberg, Breslau.

Augen verloren haben, mittlerweile zugrunde gegangen ist.

Bei den 4 übrigen Fällen war jedoch der Erfolg so eklatant,
daß an einem ursächlichen Zusammenhang zwischen Operation und
Besserung nicht gezweifelt werden kann, zumal, da vorher alle übrigen
in Betracht kommenden Behandlungsmethoden ohne Erfolg versucht waren.

Bei 2 von den Patienten handelte es sich um sehr schwere Prozesse
im Larynx, die zu hochgradiger Stenose geführt hatten, und die nach
der Tracheotomie vollständig vernarbten. Bei der einen Patientin war
außerdem eine Tuberkulose der Pharynx vorhanden, auch diese heilte
aus. Diese Patientin wurde auf ihren Wunsch nach zirka 1 Jahr von
der Kanüle befreit, der Larynx blieb auch dann geheilt; ungefähr 2 Jahre
nach der Tracheotomie ging sie an einer Tuberkulose der Wirbelsáure,
die schon vor der Tracheotomie bestanden hatte, zugrunde. Die andere
Patientin ging, nachdem sie von anderer Seite wegen Erstickungsgelahr
tracheotomiert war, in meine Behandlung über. Auch bei ihr heilte die
Larynxerkrankung vollkommen aus, wie ich 8 Jahre nach der Tracheo-
tomie noch feststellen konnte. Die Patientin trug damals noch ihre
Ventilkanüle, trotzdem ihr von verschiedenen Seiten geraten worden war,
“sie zu entfernen. Sie erklärte mir, daß sie durch die Kanüle kaum be-
lästigt werde. Auch der Lungenbefund kam vollständig zum Stillstand.

Bei den beiden andern Fällen handelte es sich um mittelschwere
Lungentuberkulose und um mittelschwere Larynxprozesse ohne Stenosen-
bildung, die jedoch trotz sorgfältiger Therapie progredient blieben. Der
eine wurde vor 23/4 Jahren tracheotomiert und ist trotz der Kanüle als
Steuersekretär angestellt worden, der beste Beweis dafür, wie wenig die
Kanüle ihn belästigt. Durch Kollegen Lebram in Berlin, den ich um
weitere Beobachtung des Patienten bat, wurde festgestellt, daß die
Heilung, die ich bei der letzten Untersuchung feststellte, dauernd blieb.

Auch bei dem anderen, vor zirka 1!/2 3 ahren Operierten, trat ZU
nächst vollständige Heilung ein, wie auch Kollege Joël, der 50 freund-
lich war, den Patienten trotz der Kanüle in seiner Görbersdorfer An
stalt als Gärtner zu beschäftigen, vor '/s Jahr noch feststellte. Wir
ventilierten damals die Frage, ob wir die Kantle entfernen sollten, ent-
schlossen uns dann aber, sie zur Sicherheit noch eine Zeitlang tragen ZU
lassen. Seitdem ist ein leichtes Rezidiv eingetreten, ich riet deshalb dem
Patienten, die Kanüle, die er seit zirka Ya Jahr völlig verstopft potrage
hatte (auch nachts), wieder freizulassen. Trotz dieses Rezidivs M
man den Fall meines Erachtens auf das Konto der günstigen Erfolge
schreiben, da zunächst völlige Heilung eintrat und das Ällgemeinbofinden

In der Therapie der Larynxtuberkulose spielt, ebenso
wie in der Phthiseotherapie überhaupt, die klimatische Be-
handlung eine außerordentlich wichtige Rolle, und jeder
Laryngologe hat wohl öfters Gelegenheit gehabt zu beob-
achten, wie in geeigneten Anstalten selbst schwere Larynx-
tuberkulosen ausheilen oder wenigstens sich erheblich bessern.
Derartig günstige Fälle bilden aber leider die Ausnahme,
und allzuhäufg sehen wir trotz der günstigsten äußeren
Verhältnissen und trotz sachgemäß durchgeführter intra-
laryngealer Therapie mit Milchsäure, Thermokauter, Cürette
usw. den Prozeß im Larynx fortschreiten. Vielfach sind das
Fälle, bei denen auch der Lungenbefund ungünstig ist,
und bei denen eine völlige Heilung schon deshalb ausge-
schlossen erscheint. Die Behandlung kann dann selbstredend
nur palliativ sein, sie muß sich darauf beschränken, die
Beschwerden der Kranken zu lindern.

Das ist aber durchaus nicht die Regel, und gar nicht
selten beherrscht die Larynxaffektion derartig das ganze
Krankheitsbild, daß das Leben in erster Linie davon ab-
hängt, ob es gelingt, den Kehlkopf auszuheilen.

Für diese Fälle hat man schon vor längerer Zeit
größere extralaryngeale Eingriffe vorgeschlagen, wenn die
intralaryngeale Therapie im Stiche läßt. Von solchen Ein-
griffen kommen in Frage die Tracheotomie, die Larynx-
exstirpation und Laryngofissur.

Daß die Tracheotomie dann absolut indiziert ist, wenn eine
tuberkulöse Larynxstenose das Leben des Patienten direkt ge-

1) Vortrag, gehalten auf der 29. Versammlung der Balneologischen
Gesellschaft in Breslau, März 1908. |

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N 2

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19. April.

sich außerordentlich besserte; der Patient hat 20 Pfund an Gewicht zu-
genommen.

. Allen 4 Fällen gemeinsam ist, daß die Tracheotomie
ohne jede wesentliche Reaktion von seiten der Lunge ver-
tragen wurde und daß auch der Lungenbefund und das All-
gemeinbefinden sich gleichzeitig mit der Heilung im Larynx
wesentlich besserten. |

Ich kann demnach die günstigen Erfahrungen von
Moritz Schmidt und Anderen voll bestätigen.

Selbstverständlich ist es aber, daß die Tracheotomie
keineswegs in jedem Fall von Larynxtuberkulose heilend
wirken wird, im Gegenteil, ich zweifle nicht daran, daß sie
in gewissen Fällen das Ende erheblich beschleunigen würde.

Das Aushusten des Sputums erfordert nach der Tracheo-
tomie eine erheblich höhere Kraftleistung, wie wenn die Ex-
pektoration auf normalem Wege erfolgt, und wir müssen
deshalb in jedem einzelnen Falle wohl überlegen, ob Herz
und Lunge dieser Mehrarbeit gewachsen sind. Eine Nicht-
beachtung dieser Verhältnisse führt manchmal zu einer
rapiden Ausbreitung der Lungentuberkulose oder zu einem
plötzlichen Herzbankerott. _

Des weiteren ist festzustellen, ob der Lungenprozeß
florid ist und Tendenz zu schneller Ausbreitung besitzt oder
ob es sich um Fälle mit ausgesprochener Heilungstendenz
handelt, Nicht nur die Ausdehnung, sondern vor allem der
Charakter der Lungenerkrankung ist also in Betracht zu
ziehen. Endlich sind auch die äußeren Lebensverhältnisse
des Patienten zu berücksichtigen, denn die Tracheotomie
allein wird wohl kaum zum Ziele führen, wenn der Patient
gezwungen ist, unter unhygienischen Bedingungen zu leben.
| Daß vorher stets ein Versuch mit konservativer The-
rapie zu machen ist, brauche ich wohl nicht zu erwähnen.

Unter Berücksichtigung dieser Verhältnisse wird man
aus der unheimlich großen Zahl von Larynxphthisikern
eine gewisse, nicht sehr große Zahl herausfinden, die für
die kurative Tracheotomie geeignet ist. Aber auch von
diesen günstigen Fällen entschließt sich nach meiner Er-
fahrung höchstens die Hälfte aus Furcht vor der Kanüle
zu dem Eingriff. Daß diese Furcht, richtige Auswahl der
Fälle vorausgesetzt, unbegründet ist, haben mir die Erfah-
rungen bei meinen Patienten gezeigt, die, nachdem sie die
ersten Wochen hinter sich hatten, kaum wesentlich durch
die Kanüle belästigt wurden, sobald ihnen durch ein Sprech-
ventil die Möglichkeit der Unterhaltung mit der Umgebung
gewährt wurde. |

Aus der Klinik für Syphilis und Hautkrankheiten und der Poliklinik
für Nasen- und Kehlkopfkranke der Universität Würzburg.

Lupus und Tuberkulose des Nasenrachenraumes
von

Prof. Dr. Otto Seifert.

Die lupósen und tuberkulösen Erkrankungen des Nasen-
rachenraumes haben in dem bekannten Handbuch von Heymann
oine eingehende Bearbeitung von mir gefunden bis zum Jahre 1899.
Seit dieser Zeit sind eine stattliche Anzahl weiterer fremder Be-
obachtungen und manche eigene Beobachtung zu dem damals ge-
Sammelten Materiale hinzugekommen, sodaß eine Sichtung und
Zusammenfassung dieser Seite der Tuberkulosefrage von Wert er-
scheint. |

Lupus des Nasenrachenraumes.

.. Im klinischen Sinne müssen wir trotz der ätiologischen Ein-
heit auch fernerhin einen Unterschied zwischen lupös und tuber-
kulös im engeren Sinne machen, denn die Entstehungsweise, die
Schnelligkeit des Verlaufes und die Akuität des Ausganges, kurz,
das gesamte klinische Bild scheinen für diese beiden Formen der
Tuberkulose doch so wesentlich verschieden, daß trotz der Mängel,
welche dieser Nomenklatur anhaften, doch an der bisherigen
Unterscheidung festzuhalten ist. Ebenso wie wir an der Haut ein
bestimmtes klinisches Bild der Hauttuberkulose als Lupus be-
zeichnen und von der Hauttuberkulose im engeren Sinne trennen,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. - 581

können wir mit demselben Rechte auch die Bezeichnung „lupöse
Schleimhautaffektion“ für eine bestimmte, in den meisten Fällen
wohl charakterisierte Form der Schleimhauttuberkulose festhalten.
An diesen Anschauungen!) halte ich auch heute noch fest.

Der primäre Lupus des Nasenrachenraumes gehört, wie ich
seinerzeit hervorgehoben habe, nach Felix?) zu den größten Selten-
heiten, in dem Falle von Ehrmann?) scheint es sich um einen
solchen gehandelt zu haben, der erst sekundär von der Nase aus
auf die äußere Haut überging. Birkett?) teilt einen Fall von
Lupus bei einem 15jährigen Kind mit, bei welchem die Affektion,
nachdem eine Tuberkulininjektion positive Reaktion ergeben hatte,
mit Milchsäureätzungen und schließlich mit Röntgenstrahlen zur
Heilung gebracht worden war. Aus dem Referat ist leider nicht
ersichtlich, ob der Lupus des Nasenrachenraumes und der Mund-
rachenhöhle seinen Ausgangspunkt im ersteren oder in letzterer
genommen hatte. i

In den meisten Beobachtungen von Lupus des Nasenrachen-
raumes handelt es sich um sekundäres Uebergreifen des Prozesses
von dem vorderen Teile der Nase nach hinten zu, oder von den

tieferen Teilen des Rachens nach oben hin. Brieger®) findet den

Nasenrachenraum außerordentlich häufig und im Gegensatz zur
reinen Tuberkulose relativ frühzeitig erkrankt, während Mygind®)
bei Patienten mit intranasalem Lupus nur selten die Choanen affi-
ziert findet (unter 200 Fällen von Lupus — 129 mit Affektionen
der Nase — nur 5mal), sodaß er zu der Annahme gelangt, daß
sich der Lupus nur selten direkt von der Nasenhöhle aus auf die
Schleimhaut des Nasenrachenraumes hinüber fortsetzt.

Treitel”) fand bei einem 22jährigen Mädchen mit Lupus

der inneren Nase ausgedehnte Ulzerationen im Nasenrachenraum,
die sich nach oben bis zum Fornix, nach unten bis zum Larynx
erstreckten. Luc3) beobachtete bei einem 26jährigen Manne mit
Lupus der Nase und des Kehlkopfes im Nasenrachenraum graue
Erhebungen, die er histologisch für Gebilde lupóser Natur ansehen
mußte. In einem weiteren Falle von Treitel?) fanden sich Nase,
Gaumen und Nasenrachenraum mit kleineren und größeren Knoten
besetzt, am Dach des Nasenrachenraumes Narben. Von Interesse
ist, daß der in seiner Art einzig dastehende Fall von Lupus
pernio von Siebenmann!?), bei der Rhinoscopia posterior
Verdickung des hinteren Endes des Septums und des hinteren
Muschelendes aufwies, die Schleimhaut blaßrot, transparent aus-
sah, dass aber keine deutlichen Infiltrate, Geschwüre oder Narben im
Nasenrachenraum nachzuweisen waren. In einzelnen Fällen geht
der Lupus des Nasenrachenraumes auch auf das Mittelohr über,
wie in den von Liaras!!), Politzer?? und Levy?) mitgeteilten
Fällen. Letzterer fand unter 63 Fällen von Lupus der oberen
Luftwege 2mal den Nasenrachenraum mitbeteiligt. Nach Chiari!!)
ist der Lupus im Nasenrachenraum eine große Seltenheit. Nach
meinen eigenen Beobachtungen und den Mitteilungen der Literatur
scheint ein Zweifel nicht zu bestehen, daß der primäre Lupus des
Nasenrachenraumes ganz selten ist, daß hingegen in Uebereinstim-
mung mit Brieger der sekundäre Lupus des Nasenrachenraumes
häufiger vorkommt, als man im allgemeinen, insbesondere von
seiten der Rlıinologen, anzunehmen geneigt ist, Es wird aller-
dings nicht jeder Rhinologe so wie ich in der Lage sein, größeres
lupöses Material untersuchen zu können, der ich seit 21 Jahren
sowohl die Rhino-Laryngologie als auch die Dermatologie hier ver-
trete und in dieser Doppelstellung Gelegenheit hatte, ein großes
Lupusmaterial zu untersuchen. Wenn ich auch nicht ziffernmäßig
die Häufigkeit der Beteiligung des Nasenrachenraumes an Lupus
der Nase angeben kann, so muß ich doch feststellen, daß man bei
regelmäßigen postrhinoskopischen Untersuchungen Lupöser ent-
weder frische lupöse Infiltrate neben lupösen Ulzerationen oder

p S a ert, Heymanns Handbuch der Laryngologie u. Rhinologie.
1899, Bd. 2.

2 Felix, Ann. de mal. de Poreille etc. 1901, Nr. 2. |

2% Ehrmann. Wien. dermat. Ges. 27. Mai 1904.

1) Birkett, J. of Laryng. 1904. Med. Record. 4. Nov. 1905.

5) Brieger, VL intern. otol. Kongreß London 1899,

©) Mygind, A. f. Laryng. Bd. 17.

MD) Treitel, Berl. klin. Woch. 1900, Nr. 41.

8) Luc, Monatsschr. f. Ohrenhkde., f. Kehlkopf-, Nasen-, Rachen-
krankheiten.. 1902. |

9 Treitel, Berl. laryng. Ges. 13. März 1903.

10) Siebenmann, A. f. Laryng. Bd. 19.

11) Liaras, Revue hebd. de laryng., otol. ot de rhinol. 1900.

12) Politzer, Lehrb. d. Ohrenheilk. 1907. |

13) Levy, Ztschr. f. Obr. Bd. 55. |

14) Chiari, Dio Krankh. d. Rachens. .1908.

|
|

582

Narben von geringerer oder größerer Ausdehnung im Nasenrachen-
raum findet. . Gerade Narben lassen sich relativ häufig nachweisen,
ohne daß irgendwelche lokale Eingriffe stattgefunden hätten, es
läßt sich daraus entnehmen, daß gerade im Nasenrachenraum die
Bedingungen für eine spontane Ausheilung des Lupus außerordent-
lich günstige sind. ES o

Nur ein Beispiel möchte ich kurz anführen.

Es befindet sich zurzeit ein 30jähriger Schuhmacher auf der Haut-
abteilung des Juliusspitales, der seit seinem 8. Lebensjahre an Lupus des
Gesichtes leidet und den größten Teil seines Lebens in Krankenhäusern
zugebracht hat.

Status: Patient groß, kräftig gebaut, Lunge gesund. An der
Gesichtshaut ausgedehnte Lupusnarben, der ganze häutige Teil der Nase
fehlt, die beiden tiefliegenden Naseneingänge durch Narben vollständig
verschlossen, frische lupöse Infiltrate finden sich nur am Zahnfleisch des
Oberkiefers. Im Nasenrachenraum ausgedehnte strahlige Narbenbildung
an der Hinterwand bis zum Fornix und in den oralen Teil des Rachens
reichend, der rechte Tubenwulst zerstört und narbig eingezogen. An-
fangs Februar wurden in Narkose mit dem Thermokauter neue Nasen-
öffnungen angelegt, die jetzt gut übernarbt sind, sodaß die Nasenatmung

- vollkommen wieder hergestellt ist.

Die Lokalisation des Lupus findet sich am hinteren Rand
des Septums, an der nasalen Fläche der uvula, am Rachengewölbe,
an der Hinterwand .des Rachens und an den Tubenwülsten.

-- Die Diagnose eines primären Lupus ist nicht leicht, während
bei den sekundären Formen es sich der Hauptsache nach nur um
die Differentialdiagnose zwischen Syphylis und Lupus handelt, die
freilich nicht immer ganz leicht sein mag, wenn ich auch nicht so
weit gehen will wie Körner!), der behauptet, daß die angeblich
für Lues charakteristischen, weißlichen, strabligen Narben am

weichen Gaumen und der hinteren Schlundwand, sowie Gaumen-
defekte und Verwachsungen des weichen Gaumens mit der hinteren.

Schlundwand viel häufiger eine Folge von Tuberkulose als von
Lues seien. |

Bei der evidenten Neigung der lupösen Infiltrate und Ulze-
rationen im Nasenrachenraum zu spontaner Ausheilung wird man.
wenig Veranlassung haben, chirurgisch einzugreifen, zumal wenn
man durch regelmäßige Reinhaltung des Nasenrachenrachenraumes ;

(Spülungen usw.) die Ansammlung von Krusten und Zersetzungen

des Sekretes hindert, welche nicht nur subjektive Beschwerden

verursachen, sondern auch die spontane Heilung hindern können.
| Napier?) sah bei einem 13'/,jährigen Knaben mit Lupus
des Nasenrachenraumes allgemeine und lokale Reaktion auf Tuber-

kulin, dessen fortgesetzte Anwendung schließlich zur Heilung
führte, |

-Dio tuberkulösen Affektionen des Nasenrachenraumes wer-
den zweckmäßigerweise eingeteilt in
- a) Ulzerationen, |
b) Tumoren,
- c) Tuberkulose der adenoiden Vegetationen.

Ebenso wie der Lupus scheinen auch die primären tuberku-
lösen Ulzerationen im Nasenrachenraum verhältnismäßig selten zu
sein. ` Flatau?) bemerkt, daß die hier lokalisierten Affektionen so
selten gesehen werden, daß die geringe Zahl der Beobachtungen
durchaus nicht durch ungenügende Verbreitung der Untersuchungs-
methoden zu erklären wäre,

- “Ob es sich in den nachverzeichneten Fällen zweifellos um
eine primäre tuberkulöse Erkrankung gehandelt hat, vermag ich
nicht mit Sicherheit anzugeben.

- Thornwaldt!) fand bei einem 20 jährigen Manne im Nasenrachen-
raum, speziell an den Tubenwülsten, tuberkulöse Ulzerationen, Schepi-
lewski5) berichtet über einen Fall von Tuberkulose des Rachens und
des Nasenrachenraumes, Rille®) demonstrierte einen 22jährigen Mann
mit tuberkulösen Geschwúren an der hinteren Wand des Nasenrachen-
raumes bis an das Dach reichend, bei welchem ein bohnengroßes Ge-
schwür auch an der nasalen Fläche des weichen Gaumens nachzuweisen
war. In der Dissertation von Schatz’) über okkulte Tuberkulose des
Nasenrachenräumes finden sich 3 Fälle verzeichnet, von welchen der erste
ein 18jähriges Mädchen betraf, bei welchem die’ hintere Fläche des
Gaumensegels.zu höckerigen knotigen Wülsten entartet war, die miliare
Knötchen an der Oberfläche trugen, an einer Stelle deutliche Ulzeration,
der rechte Tubenwulst in ähälicher Weise verändert.

1) Körner, Lehrbuch der Ohrenheilk. 1906.

2) Napier, Med. journ. Febr. 1897.

3) Flatau, Nasen-, Rachen-, Kehlkopfkrankheiten. Berlin 1898,
-4 Thornwaldt, A. f. klin. Med. Bd. 27.

s} Schepilewski, Wratsch 1893.

6) Rille, Wien. dermat. Ges. 5. Mai 1897,

N) Schatz, Dissertat. Leipzig 1899.

| - 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr: 16.

her und primär sich im Pharynx
Tonsillen, ja zuweilen auch auf den Nasenrachenraum ausbreiten, von

Weichselbaum®) und Anderen beschrieben ist.

19. April,

Im zweiten Falle handelte es sich um eine 25 jährige Frau mit
miliaren Knötchen am Rachendach, Choanen durch Wucherungen yollig
verlegt, linke Tube mit papillären Exkreszenzen bedeckt. Im dritten Falle

(30 jähriger Mann) ließen sich am Rachendach kirschkerngroße Ulzera-

tionen mit speckigem Grunde nachweisen. Ueber die Tuberkulose des

Nasenrachenraumes spricht sich Schatz dahin aus, daß es nicht wunder-
bar erscheinen kann, wenn im Verlaufe einer Nasentuberkulose auch der
Nasenrachenraum mitergriffen wird, daß es aber zu den größten Selten-
heiten gehört, wenn sich der Prozeß auf den Nasenrachenraum allein be-

schränkt und also nur durch die hintere Rhinoskopie zu erüieren ist. In

Gerbers Atlas der Krankheiten der Nase (1902) finden sich zwei Fälle,
von denen der erste ein 19jähriges Mädchen betraf, bei welchem sich
oberflächlicher Zerfall des Vomerrandes und Tuberkeleruptionen der rechten
Hälfte der hinteren Velumfläche und des rechten Tubenwulstes fanden.
Im zweiten Falle (35 jährige Frau) waren die Konturen der Choanen, des

Septums und der Tube bis.zur Unkenntlichkeit entstellt, am Rachendach

eine Menge miliarer Knötchen und zapfenfórmige Geschwülste.

Unter den Fällen von Veis!) finden sich drei Fälle verzeichnet,

in welchen ausgedehnte Ulzerationen vom Rachendach bis an den Kehl-
kopf heranreichten. Heindl?) berichtet über einen Fall von Tuberkulose

der Nase, in welchem der .Nasenrachenraum mit ..graurötlichen leicht

blutenden Wucherungen verstopft war und Heilung durch Curettement
und Milchsäureätzung erzielt wurd. . r

.Die Arbeit von Plique3) beschäftigt sich hauptsächlich mit der

Pharynxtuberkulose im jugendlichen Alter, in welchem sie weit seltener

als beim Erwachsenen vorkommt. Sie kann sekundär von den Luftwegen
lokalisieren und sich auf Uvula und

einer primären Affektion des letzteren scheint in dieser Arbeit nicht die

Rede zu sein.

In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um deszendierende
(von der: Nase her) oder um aszendierende (von: der Rachenmund-
höhle her) Tuberkulose des Nasenrachenraumes, wie sie von
Dieser fand in
einem Falle bei einer Nasentuberkulose am Nasenrachendach weib-
graue Knötchen und tuberkulöse Ulzerationen. |
2 Grönbeck°) berichtet über ein 20 jähriges Mädchen mit Tuberku-
lose der Nase, des Rachens, des Kehlkopfes und ausgedehnten großen

Ulzerationen im Nasenrachenraum. In dem Falle von Löwy°) hatte sich

eine nahezu vollständige Verwachsung des weichen Gaumens mit der
hinteren Rachenwand entwickelt, welche durch Dilatation ‚dauernd þe-
seitigt wurde. Weil?) stellte ein 14 jähriges Mädchen vor mit tuberku-
lösen Geschwüren in der.Nase, im Rachen, an der nasalen Fläche des
weichen Gaumens, der Uvula und der hinteren Rachenwand. Bei einem

von Juffinger®) beobachteten Fallo (17jähriges Mädchen) mit tuberku-
lösen Geschwüren im Rachen, zeigte sich der hintere Rand des Septums

verdickt, von einem graugelblichen Geschwür bedeckt, der linke Tuben-
wulst geschwürig zerfallen. Heilung durch Curettement und Milchsäure-
ätzungen, später trat am rechten Tubenwulst ein neues Geschwür anf.
Die aszendierenden Formen der Nasenrachenraumtuberkulose sind fast
ebenso häufig. Kayser?) sah bei einem 82jährigen an Lungentuberku-
lose leidenden Manne flache tuberkulöse Ulzerationen auf dem linken
hinteren Gaumenbogen und der hinteren Rachenwand, die sich bis in dgn
Nasenrachenraum hinauf erstreckten: Baer?) fand bei einem Falle mit
tuberkulösen Ulzerationen im Rachen und Kehlkopfe den linken -Tuben-
wulst infiltriert, die hintere Fläche des weichen Gaumens ungleichmäßig
verdickt und mit einzelnen Ulzerationen besetzt. Von Neumann!!) wird
über eine 31jährige Frau berichtet, welche tuberkulöse Geschwäre am
harten und weichen Gaumen, die auch auf das Cavum pharyngo-nasele
übergingen, aufwies. Von Interesse ist der von Glas!?) beobachtete Fall,
in welchem Tuberkulose des Pharynx und Nasopharynx im. Anschluß an
ein Trauma entstanden war. Am linken Tubenwulst fand sich ein Ge-
schwür und ein seichtes, von Wucherungen umgebenes Geschwür au
Nasenrachendach. Henrici13) berichtet über ein 11 jähriges Mädchen mit
Kehlkopftuberkulose, bei welchem die Tracheotomie vorgenommen werden
mußte. An der Hinterfläche des weichen Gaumens mehrere : küdtchen-
förmige Erhebungen. zwischen welchen oberflächliche Ulzerationen be-
standen. Nach 8 Monaten Heilung. Die Tracheotomie hatte insofern

1) Veis, A. f. Laryng. u. Rhin. 1902, Bd. 12. |

2) Heindl, Monatsschr. f. Ohrenhkde., f. Kehlkopf-, Nasen-, Rachen-
kranķheiten 1898. | |

3) Plique, Ref. im A. f. Kinderhkde. 1899, Bd. 26.

1) Weichselbaum, Allg. Wiener med. Ztg. 1881.

5) Grönbeck, Ref.:im Int. Zbl. f. Laryng; 1900, S. 469.

$ Löwy, Monatsschr. f. Ohrenhkde,, £ Kohlkopf-, Nason-, Rachen-

krankheiten 1901. Nr. 5. o |

1) Weil, Wien. laryngol. Gesellsch., 8, Juni 1899.

$) Juffinger, Wien. klin. Wochschr. 1899... .

9) Kayser, Monatsschr. f. Ohrenhkde,, f. Kehlkopf-, Nasen-, Rachen-
krankheiten 1893.

10) Baer, Monatsschr. f. Obrenhkde., f. Kehlkopf-, Nasen-, Rachen-
krankheiten 1899. l |

11) Neumann, Wien. klin. Wochschr. 1902.
12) Glas, Wien. klin. Wochschr. 1904. Bd. 28.

13) Henrici, A. f. Laryng. u. Rhin. 1904, Bd. 15, |

`

19. April.

fand, die sich auf die hintere und seitliche Pharyıxwand,

dos: Gaumensegels einnehmen.

Die miliare Form der Tuberkulose im Nasenrachenraum ist offenbar
sehr selten, M. Schmidt?) hat eine solche weder in der Nase, noch im

Nasenrachenraum beobachtet.

Die tuberkulösen Infiltrate und Geschwüre haben ihren Sitz
an den verschiedensten Stellen des Nasenrachenraumes, Granula-
tionswucherungen können auch nahezu das Cavum pharyngo-nasale
ausfüllen, wie. dies in dem von Heindl mitgeteilten Falle beob-

achtet wurde. .

Die Diagnose bietet weder in den deszendierenden noch in den
aszendierenden Formen wesentliche Schwierigkeiten. Was die Be-
handlung anlangt, so gibt das chirurgische Eingreifen, Aus-
schaben mit dem: scharfen Löffel, offenbar die besten Resultate
[Boluminski®), Bobone®), Kafemann5), Grónbeck6), Lue?)],
an welche sich Aetzungen verschiedener Art anschließen können,
solche mit Sulforizinphenolnatrigm 300/0 (Grönbeck), mit dem

Galvanokauter [Kafemann, Monnier?)], mit Milchsäure (Bo-

bone), mit Pyrogallussäure [Wittmaack®)], Trichloressigsäure

[Veis1)]. Ob die Heißluftbehandlung [Holländer!1)] sich auch
für die Tuberkulose des Nasenrachenraums anwenden läßt, ist mir
nicht bekannt. Bobone?) schloß an die Aetzungen mit Milch-
säure tägliche Pinselungen mit Methylenblaulösung an. Vielleicht
läßt sich auch durch Behandlung mit Tuberkulin, wie Rennert 13)
sie in einem. Falle von Tonsillentuberkulose anwandte, Heilung
erzielen. |

In einem Falle von Tuberkulose des Nasenrachenraumes, in
welchem Tuberkelbazillen mit Sicherheit nachgewiesen werden
konnten, sah Glas1%) von der Jodmedikation so günstige Wirkung,
daß man an eine Mischinfektion mit Lues zu denken hatte. Nach
den günstigen Erfahrungen, die Wolters!) in einem Falle von
aszendierender Schleimhauttuberkulose der oberen Luftwege mit
kombinierter Jod-Quecksilberbehandlung zu machen Gelegenheit
hatte, scheint es nicht nötig, aus dem Erfolge einer Jod- oder
Jod-Quecksilberbehandlung immer an eine Mischinfektion mit Sy-
philis denken zu müssen. (Schluß folgt.)

Ueber den nasalen Kopfschmerz als Stauungs-
erscheinung

von

Priv.-Doz. Dr. L. Réthi, Wien:

Es soll hier nicht von den durch Nebenhöhlen be-
dingten, zumeist in den Vormittagsstunden auftretenden
Kopfschmerzen die Rede sein, sondern von jenen, welche mit
Schwellungszuständen in der Nase und Hypertrophien der
Schleimhaut ursächlich zusammenhängen; für diese letzteren
Kopfschmerzen gibt es verschiedene Erklärungen. In manchen
Fällen wird angenommen, daß durch die starke Füllung des
Schwellgewebes eine Dehnung der Schleimhaut und eine
Zerrung der Nerven bedingt wird, oder daß eine Reibung
der Schleimhautoberflächen stattfindet. Ich habe ferner seiner-
zeit des näheren ausgeführt!6), daß Kopfschmerzen in der
Weise entstehen können, daß insbesondere das vordere Ende

) Bobone, A; ital. di Otol. etc. 1905.

M. Schmidt, Krankheiten der oberen Luftwege, 1903, III. Aufl.
°) Boluminski, Dissert., Erlangen 1895, en
4) Bobone, L c. | |
‘) Kafemann, Bresgens Samimlg. 1897, Bd. 2.

° Grönbeck, Int. Zbl. f. Laryng. 1900, S. 469.
‘) Luc, A, f. Laryng. u. Rhin. 1889. Ze
°) Monnier, La Parole 1902.
2 Wittmaack, Münch. med. Wochschr. 1908, Bd. 81.
*) Veis, A. f. Laryng. u. Rhin., Bd. 12. |
1) Holländer, Berl. klin. Woch. 1902, Bd. 14.
Bobone L e | ’
1 Rennert, Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 8.
E Glas, Wien. “laryngol. Gesellsch., 4. April 1906.
) Wolters, Dermat. Ztschr. 1907, Bd. 14.

16) Róthi, Der Kopfschmerz nasalen Ursprungs, Festnummer der |

Ztschr. f. klin. Med., Bd. 62,

auf die Gaumentuberkulose einen guten Einfluß, als infolge des durch die
Tracheotomie erzwungenen Schweigens auch dio Bewegungen des weichen
Gaumens sehr herabgesetzt waren. Bobone!) sah eine 54 jährige an
Lungentuberkulose leidende Frau, bei welcher sich eine große Ulzeration

Gaumenton-
sillen, Gaumenbögen und Uvula erstreckte. Postrhinoskopisch sah man
die Ulzeration bis zum Nasenrachendach reichen und: die nasale Fläche

AAA a

1908 — MEDIZINTSCHR'RTINTK — Nr, 16. l 583

der mittleren Muschel bei Füllung -des- Schwellgewebes das

Septum berührt und daß Verhütung der Berührung, durch.
Aetzung an der inneren Muschelfläche, den. Kopfschmerz,

aufhebt. Ih wieder anderen Fällen handelt es sich um eine
Verstopfung des Stirnhöhlenostiums; wird dasselbe .durch:

Abschwellung der Muschelschleimhaut . frei, so . hört..der

Schmerz auf.

Dann: gibt es Fälle, in denen der Kopfschmerz auf be-
hinderten Säfteabfluß aus dem Schädelinneren zurückgeführt
werden kann. Bekanntlich steht zum-mindesten bei gewissen.

Tiergattungen der Subdural- und Subarachnoidalraum mit

der Nase in innigem Zusammenhang; die nasalen Lymph-

bahnen kommunizieren mit den genannten Räumen, und man
nimmt an,, daß, wenn in der Nasenhöhle Verdickungen,
Schleimhautwucherungen, anderweitige Neubildungen. vor-

handen sind, die Lymphflüssigkeit bei ihrem Abfluß aus der.
Schädelhöhle Schwierigkeiten begegnet und daß auf diese
Weise, also nicht auf dem Wege eines .Reflexes, einge-
nommener Kopf, Kopfschmerz usw. entstehen: kann. Man

macht dann die Kokainprobe; fällt sie positiv aus und lassen
die Kopfschmerzen nach, so schlägt man konsequenterweise

einen operativen Eingriff, die Amputation eines verdickten |

Muschelendes, die Entfernung einer vorhandenen, wenn auch
geringfügigen Hypertrophie vor, und die Erfahrung lehrt, daß
die Operation zumeist von Erfolg begleitet ist und die
Kranken von ihren Kopfschmerzen befreit werden.

Wenn nun auch die Tatsache, daß die Entfernung der

Schwellung den Kopfschmerz beseitigt, richtig ist,. so scheint

es mir doch, daß in diesen Fällen der Zusammenhang
zwischen Kokainprobe und Kopfschmerz ein anderer ist und.

daß obige Erklärung: nicht zutreffend. ist Bringt man die
Gefäßräume in der Nase zur Kontraktion, so muß angenommen

werden, daß der Abfluß der Lymphe aus dem Schädelinnern

nicht nur nicht erleichtert, sondern im Gegenteil erschwert
wird; die Stauung wird hierdurch stärker.. Das: Durch:
strömen von Flüssigkeit wird erschwert, wenn die Kanäle
verengt sind, und wird leichter vonstatten gehen, wenn die
Gefäße und Gefäßräume offen und weit ind. _.
Darin, daß Zweifel an der Richtigkeit dieser Er-
klärung berechtigt sind, wurde ich durch einige Beobach-
tungen bestärkt. Es zeigte sich in einer größeren Reihe von
Fällen, daß die Anwendung von: Adrenalin sehr heftigen,
mehrere Stunden andauernden Kopfschmerz ‚verursachte.
Wurde die Nase dann kokainisiert, so gelang es zumeist,
den Kopfschmerz zu beseitigen. Nun haben aber. beide
Mittel gefäßverengernde Eigenschaften; wenn also das Kokain

in diesen Fällen den Kopfschmerz beseitigt, so kann dies nur

durch die anásthesierenden Eigenschaften desselben ge-
schehen. Wollte man etwa annehmen, daß die Stauung im
Schädelinnern durch die gefäßverengernden Eigenschaften
der angewandten Mittel behoben werde, so müßte dies auch
beim Adrenalin und zwar noch in erhöhtem. Maße der Fall
sein und den Kopfschmerz prompter beheben, da es in dieser
Richtung energischer wirkt als. das Kokain, was jedoch nicht
der Fall ist.

Bei einer Nasentamponade liegen. die. Verhältnisse
ebenso, wie bei einer Adrenalinapplikation. Der Tampon
komprimiert die Schleimhaut, der. Abfluß der Lymphflüssig-
keiten wird erschwert, und dies kann dann Kopfschmerz zur
Folge haben; doch ist es dabei selbstredend möglich, -— und

| Urbantschitsch 1) hat dies im allgemeinen nicht nur für
‘ | das Ohr, sondern auch für die Nase wahrscheinlich gemacht

— daß die Erscheinungen auch auf dem Wege der Nerven

| ausgelöst werden können. Aehnlich kann es sich verhalten,
| wenn eine sehr hochgradige Hypertrophie vorliegt; da kann

einerseits angenommen werden, daß sich ein Reflexvorgang
abspielt und. andererseits, daß hierdurch das Durchstrómen
von Blut und. Lymphe mechanisch erschwert wird; wenn

- 1) K, K. Gesellschaft der Aerzte- in Wien, 16. Oktober 1908. s 2

F

Röntgenschattenbilde zu befriedigen. Immerhin wird es noch, wenn

584 ` 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

` ba SEARA
e 3

19. April,

aber da die Kokainanwendung, welche die Räume verengt,
den Kopfschmerz behebt, so ist in diesen Fällen die An-
nahme, daß der Kopfschmerz Folge mangelhaften Abflusses
ist, eine irrige. Es kommt in den Fällen, in denen der
Kopfschmerz auf Stauung zurückgeführt wird, bei positivem
Ausfall der Kokainprobe nicht die gefäßverengernde, sondern
die anästhesierende Eigenschaft des Mittels in Betracht.
Ich habe ferner in einer Reihe von Fällen auch Eukain
angewendet, und da zeigte sich, daß, wenn das Kokain
günstig wirkte, das Eukain auch Erfolg hatte, trotzdem keine
Gefäßverengerung eintrat; das heißt. daß die Hypertrophie
der Schleimhaut, mit der die Vergrößerung des Schwell-
gowebes zumeist Hand in Hand geht, in diesen Fällen den
Abfluß aus dem Schädelinnern nicht behindert hat. |
Es ergibt sich hieraus, daß es in jenen Fällen, in denen
nicht zu hochgradige Veränderungen vorliegen und die
Kokainprobe positiv ausfällt, nicht notwendig ist, einen ope-
rativen Eingriff vorzunehmen, sondern daß es genügt, eine
mildere Behandlung einzuleiten; tatsächlich gelingt es da,
auch durch einige Aetzungen die Kranken vom Kopfschmerz
zu befreien. Es wird auch dadurch eine Zerstörung der

. oberflächlichen Schleimhautnerven, oder eine Art Umstimmung

der Nerven erzielt, und eine Operation wirkt in diesen Fällen
auch nur derart, daß die empfindlichen Nerven ausge-
schaltet werden. Hochgradige Hypertrophien, die schon durch
ihre Größe Stauungen verursachen können, müssten ja auch
aus anderen Gründen entfernt werden.

Die Motivierung, daß in diesen Fällen eine Operation
notwendig sei, muß demnach eine andere sein: Nicht um
Stauungen zu verhüten, wird der Eingriff da vorgenommen,
sondern um die empfindlichen Nerven auszuschalten.

Wir können also folgendes sagen: Stauungen im ner-

vösen Zentralorgan kommen zweifellos vor, besonders wenn

die Hypertrophien hochgradig sind, und sie können Ursache
der Kopfschmerzen sein; durch Gefäßkontraktion in der,
Nase wird in diesen Fällen der Kopfschmerz gesteigert; bei:
der Kokainprobe wird der Abfluß der zerebralen Säfte nicht:
nur nicht erleichtert, sondern im Gegenteil erschwert, und in
jenen Fällen, in denen der Kopfschmerz durch das Kokain
beseitigt wird, das beißt wenn die Kokainprobe positiv aus-
fällt, tritt die subjektive Erleichterung: nicht wegen, sondern
trotz der Gefäßkontraktion auf und zwar infolge der an-
ästhesierenden Wirkung des Mittels.

Aus der III. medizinischen Universitits-Klinik in Wien
(Vorstand Hofrat Prof. L. v. Schrötter).

Weitere Beiträge zur Radiographie der
Brustorgane
(Bronchialkarzinome, maligne substernale Struma, ok-
kultes Aneurysma, Isthmusstenose der Aorta, Lagever-
änderung des Mediastinums und Diaphragmas bei Bron-
chostenose, Symptomatologie und Radiographie der
Jo Hepatoptose) |

von

Dr. Maximilian Weinberger, klinischem Assistenten.
Hierzu 1 Tafel mit 9 Abbildungen,

Zweifellos ist die orthodiagraphische Untersuchung nach
Moritz (1), Levy-Dorn (2), welche nunmehr auch durch Immel-
manns und Leppers (3) ortbophotographisches Verfahren mit der
Objektivität der photographischen Aufnahme bewerkstelligt werden
kann, vor allem geeignet, unsere berechtigten Ansprüche auf Exakt-
heit der Bestimmung von Größenmaßen und Lagebeziehungen im

es darauf ankommt, ein orthophotographisches Gesamtbild der

Brustorgane herzustellen, Fälle geben, in welchen der schwere

Krankheitszustand die volle Auswertung dieser Methodik schwierig
gestaltet. Hier wird die neuerdings von Alban Köhler (4),
Albers-Schönberg (5) und Anderen ausgebildete Fernphoto-
graphie des Herzens (Aufnahmen in Entfernungen von 150 bis
200 cm) manchmal noch gute Dienste leisten können, zumal

| | | E
ds gelingt, solche Aufnahmen, wie A. Köhler jüngst betonte,

nit einem. Induktorium von 35 bis 40 ccm Funkenlänge in 20 bis
0 Sekunden auszuführen. Rosenthal (6) veröffentlichte sogar Auf-
nahmen aus 2 m Entfernung bei 4 Sekunden, Groedel und Horn(7)
ein vollkommen gelungenes Teleröntgenogramm bei 2 m Röhren-
abstand (bei. Verwendung eines Schleußüerfilms und zweier Ver-

' stärkungsschirme in 2 Sekunden). Levy-Dorn(8). erzielte jüngst

brauchbare Bilder des Thorax in 2 Sekunden auf der gewöhnlichou
Schleußnerplatte -[[Vgl. auch Kästle, Rieder und Rosenthal,
siehe Literatur (9).] Es kann keinem Zweifel unterliegen, daß diese
Methoden immer größere Bedeutung für wissenschaftliche Unter-
suchungen der Thoraxorgane gewinnen werden, zumal wenn es in
der Tat gelingt, mit kurzen Expositionszeiten auszukommen, in
welchen der Atemstillstand selbst. bei Erkrankungen der Respi-
rations- und Zirkulationsorgane möglich ist. Jedoch bedarf
diese Technik, deren Wert in bezug auf exakte Maße schon jetzt
nicht hoch genug angeschlagen werden kann, noch weiterer Aus-

| bildung, stellen doch solche Aufnahmen an unser Instrumentarium

hohe Anforderungen, welchen dasselbe nicht in allen Fällen ge-
wachsen sein dürfte. Wo aber bestimmte Einzelfragen gestellt
sind, leistet meines Erachtens derzeit vor allem die ‘Örtho-
diagraphie und Orthophotographie in der Hand eines geübten
Untersuchers unschätzbare Dienste, sodaß diese Methodik nach
dem gegenwärtigen Stande unseres Wissens, wo es auf exakte
Werte ankommt, nicht mehr zu entbehren ist. | | |

Ohne den auf letztere Technik bezüglichen eigenen Unter-
suchungen und Mitteilungen vorzugreifen, möchte ich im folgen-
den über eine Reihe weiterer Beobachtungen an Röntgenbildern
berichten, welche mit der von mir schon ursprünglich. ange-
wendeten und beschriebenen Weise hergestellt. wurden. Ge-
rade die neueren, auf die Einführung der Teleröntgenographie
gerichteten Bestrebungen haben wieder gelehrt, daß selbst bei 1 m

Entfernung die fokale Verzerrung an der Herzspitze nicht größer

ist, als die mittleren Fehlerquellen mit dem Orthoróntgenographen
sich belaufen (A. Köhler), Schon bei meinen ersten Studien
normaler Thoraxbilder!) habe ich geraten, die Distanz vom
Zentrum des Platinspiegels bis zur Platte mit 70 cm zu wählen;
seither konnte ich mit der Verbesserung der Instrumentarien
leicht bis zu 1 m hinaufgehen und. die Expositionszeit trotz-
dem ausreichend kurz gestalten. In. einem später zu schildern-
den Falle von Hepatoptose, in welchem es mir” darauf ankam,
das Diaphragma scharf zu photographieren, konnte ich sogar in
10 Sekunden mit Atemstillstand das gewünschte Ziel erreichen.
Sonst mußte ich allerdings aus äußeren Gründen bei meinen schwer

leidenden Kranken von solchen Aufnahmen absehen. Trotzdem

leisten diese Bilder, da es mir ‚hierbei auf Uebersichtsauf-
nahmen und, wie ich auch schon früher betont habe, auf Ver-
sleichswerte und Darstellung der Schattenformen?) an-
kommt, für die Bereicherung und Ergänzung der klinischen Rönt-
gendiagnostik wesentliche Dienste. ' |
Bei der für die vorliegende Festnummer zu treffenden Aus-

-wahl sei vor allem das Laryngologen und Internisten gleich inter-

essierende Gebiet der Bronchialkarzinome hervorgehoben.
Auf Einzelheiten der bezüglichen Symptomatologie brauche
ich um so weniger einzugehen, als ich selbst?) (1901) an der Hand
von Obduktionsbefunden die Röntgenuntersuchung der Bronchial-
karzinome besprochen habe und andererseits H. v. Schrötter‘)
aus der dritten medizinischen Klinik sehr eingehend die broncho-
skopische Diagnose derselben beschrieben hat. o
In dem erstgenannten Aufsatze konnte 'ich zeigen, dab die
verschiedenen im Gefolge der Bronchialkarzinome sich entwickeln-
den Folgezustände in den Lungen, den Lymphdrüsen, den Pleuren
und dem Perikard sehr wesentlich das Röntgenbild derartiger
Fälle beeinflussen, sodaß auch: bei der radioskopischen Unter-
suchung der Diagnose große Schwierigkeiten erwachsen. č
Seither habe ich Gelegenheit gehabt, sehr viele Bronchial-
karzinome zu beobachten und radioskopisch zu untersuchen, und
konnte feststellen, daß doch in vielen Fällen die Röntgenunter-
suchung sehr wesentlich die differentielle Diagnose zu unterstützen

1) Ueber die Röntgenographie des normalen Mediastinums. (Ztschr.
f. Heilk. Wien u. Leipzig 1900, Bd. 21.) E , EEN
2) Ueber die Untersuchung der Brustkrankheiten mit Bauen
strahlen. Vortrag am 2. Kongr. f. Radiol., Bern 1902 und Atlas der
Radiographie der Brustorgane, Wien 1901. >; £
3) Beitrag zur Klinik der malignen Lungengeschwülste. . (Ztschr.
Heilk. 1901, Bd. 22.) Bin
4) H. v. Schrötter, Klin. der Bronchoskopie und Ztschr. £ Xin.

) 0
= Med. 1907, Bd. 62, sowie Wien. klin. Wochschr. 1906, Nr. 33.

19. April.

vermag. Die Entwicklung des schattengebenden Krankheitsherdes
in einem Oberlappen bei Freibleiben der anderen Seite sowie die
gleichmäßige Beschaffenheit und oft charakterische Gestalt und
Begrenzung der durch Neoplasmen bewirkten Schattenbilder gegen-
über .den fleckigen, diffus angeordneten und unscharf: konturierten
Infiltrationsprozessen vermag die differentielle Diagnose gegenüber
tuberkulösen Erkrankungen sehr wesentlich zu unterstützen (wie
Abb. 1 und 2 unserer Sammlung beweisen). aan

É Sehr instruktiv war in dieser Beziehung Abb. 1 eines: Falles
von (Zylinderzellen) Karzinom des Anfangsstückes des Bronchus

für den linken Lungenoberlappen mit massiger Infiltration des

Lungenparenchyms und Uebergreifen auf die Wirbelsäule. (Ob-
duktion: Prof. Stórk.) Hier verriet die vollkommene Einseitig-
keit des Prozesses und der zapfenförmige, gleichmäßig dunkle
Schatten schon 'zu einem Zeitpunkte die Karzinomatose, als die
Dämpfung des Perkussionsschalles über der in der Tiefe sich ent-
wickelnden Neubildung noch sehr wenig ausgesprochen und der
Verdacht einer tuberkulósen Infiltration sehr naheliegend war.
Wenn in diesem Radiogramme die gleichmäßige Durchwucherung
des linken Lungenoberlappens : für die Erscheinung des Schatten-
bildes maßgebend war, so gab in Abb. 2 die hochgradige Beteili-
gung der mediastinalen Lymphdrüsen dem Bilde sein eigenartiges,
aber doch charakteristisches Gepräge. Es handelte sich hier um
ein Karzinom des oberen Astes des rechten Bronchus, auf letzteren
sowie auf die Bifurkation der Trachea und den oberen Teil des
linken Bronchus sich fortsetzend mit Metastasen in der Trachea
und den bronchialen, zervikalen, supraklavikularen Lymphdrüsen.
Die Substanz des rechten Oberlappens war bloß in der Umgebung
der veränderten Bronchialäste verdichtet, sonst aber lufthaltig.
Die Neubildung beschränkte sich auf die Bronchien und das peri-

bronchiale Bindegewebe, indem die Wand des rechten Bronchus zu-
nächst größtenteils durch Geschwulstmasse ersetzt war, welche.

‚sich auf den ersten Ast und den Anfangsteil der großen Zweige
desselben sowie von diesen auf das peribronchiale Bindegewebe

Tortsetzte, sodaß die betreffenden Aeste und Zweige von Geschwulst- :
masse eingescheidet wurden; auch die Wand des linken Bronchus
war ungefähr 2 cm weit von Tumor infiltriert. Weiterhin hatte
dieselbe aber in großer Ausdehnung die Lymphdrüsen beider |

‚ Seiten ergriffen. Der rechten Seitenwand der Trachea lagen zwei.

ovale, Geschwulstmassen an, welche sich vom unteren Pole des.

rechten Schilddrüsenlappens bis unterhalb der -Bifurkation der

Trachea erstreckten; und ebenso fand sich neben der linken Seiten-
wand der Trachea ein vom unteren Pole des linken Schilddrüsen-.

lappens bis zur Bifurkation reichender 1 cm dicker von Geschwulst
-gebildeter' Strang. (Obduktion: Hofrat Weichselbaum.) |

ı “Während demnach in diesem Falle die Neubildung in der
Tat hauptsächlich die Bronchialwandungen und das unmittelbar

‚ umgebende Bindegewebe infiltrierte, konfite doch nicht' das Bild
einer reinen bronchialen Neubildung entstehen, da die hochgradige

' Wucherung der mediastinalen und bronchialen Lymphdrüsen in den

: Vordergrund trat. Es dürfte denn auch die alleinige Beteiligung

‚ der Bronchialäste nur sehr ausnahmsweise im. Röntgenbilde zu
erkennen sein, während vielmehr die neoplastische Infiltration der
benachbarten Lunge oder der Lymphdrüsen die Gestalt der Schatten-

„bildung beeinflußt. | MEER

_. Die im Röntgenbilde erscheinenden Bilder der Trachea sind
oft von großer Wichtigkeit, namentlich wenn die tracheoskopisch6
| Untersuchung nicht gelingt und vielleicht die Bronchoskopie nicht
| indiziert ist. Ich darf wohl darauf hinweisen, daß auch ich

schon im Atlas der Radiographie der Brustorgane 1901 auf die |

‚ radiographische Darstellung der Trachea, deren Bedeutung weiter-
‚hin wiederholt von möhreren Autoren, Pfeiffer (Bruns Beitr.
, Bd. 45), Curschmann und. Anderen, ausführlichst hervorgehoben
und beschrieben wurde, aufmerksam gemacht habe. Abb. 3
illustriert eine schwere Dislokation und Kompression der
| Trachea durch eine maligne, auch substernal gewucherte
Struma. Hier war die physikalische Diagnose sehr schwierig, wäh-
¡ rend erst das Röntgenbild mit aller Sicherheit den die Trachea
¡ beeinträchtigenden Knollen und dessen Zusammenhang mit einer
| stehende Exstirpation abzulehnen ermöglichte. 2
Abb. 4 stellt wieder den instruktiven'Fall eines okkulten
Aneurysmas der Aorta dar. Je mehr wir die Róntgen-

| untersuchung ausüben und je öfter wir, namentlich bei einem |

nicht völlig befriedigenden Ergebnisse der physikalischen Unter-
suchung die Radioskopie zu: Hilfe ziehen, desto häufiger werden
sich ähnliche Fälle finden können. Hier ergab die eingehendste

Feststellung des physikalischen Befundes nur einen Bronchial-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. BB

katarrh, während zunächst keinerlei auffallender Befund an den
Gefäßen in perkussorischer und auskultatorischer Beziehung erhoben

. werden konnte. Nur die Radioskopie ergab, wie in anderen auch von

L. v. Schrötter und mir beschriebenen Fällen,!) das unzweifelhafte

- Aneurysma, während erst späterhin eine geringe, aber auch jetzt nicht

zu verwertende mediastinale Dämpfung ohne auskultatorische Phä-

- nomene in dieselbe Richtung wies. Solche Beobachtungen können viel-

leicht auch weiterhin unsere bisherigen Kenntnisse über den Verlaut
und die Dauer dieser Erkrankungen befördern und ergänzen; der ge-
schilderte: Kranke ist seit nunmehr 2 Jahren in meiner Beobach-
tung, ohne daß sich der Befund geändert und ein fortschreitender
oder schwerwiegender Prozeß sich durch irgend ein Symptom er-
geben hätte! : DE | A

- Von großer Wichtigkeit erscheint mir, da bisher ein solches
Bild noch nicht beschrieben wurde, Fall 5 einer schon physikalisch
mit aller Sicherheit zu diagnostizierenden Isthmusstenose der
Aorta. Schon in früheren Publikationen habe ich, nachdem ich
die normalen Schattenbilder der Aorta und der Arteria pulmonalis
sowie die regelmäßige Konturierung des mediastinalen Schattens
wiederholt beschrieben hatte, den Wert der Röntgenbilder für
die Diagnostik angeborener Herzkrankheiten, welche ja so oft der
physikalischen Differentialdiagnose Schwierigkeiten bereiten, her-
vorgehoben. In dieser Beziehung verweise ich auf die von mir ge-
schilderten Schattenbilder der. Erweiterung der Arteria pulmonalis,
welche ich in einem obduzierten Falle von Duct. arterios. Botalli
persistens, bei Perforation eines Aortenaneurysmas in die Pulmonal-
arterie, bei Insuffizienz der Pulmonalarterienklappen und End-
arteriitis derselben. beschrieben habe?) [vergleiche Grunmach-
Zinn (10) und De la Camp (11)]..- . | |
= Anderseits habe ich an anderer Stelle an der Hand eigener
Beobachtungen dargetan, daß das Röntgenbild die Differential-
diagnose zwischen Stenose der Aorta und Erkrankungen der
Pulmonalarterie. auch in sonst: schwierigen Fällen mitunter zu
klären imstande sein dürfte. In dieser Beziehung ist das
anbei reproduzierte Bild 5 von besonderem Interesse. Der be-
treffende Krankheitsfall betraf einen 10jährigen Knaben, bei
welchem man?) auf Distanz eine lebhafte Pulsation im Jugulum
"Sowie entsprechend -den Karotiden und Subklavien über und unter
dem Schlüsselbein erkennen konnte, während in auffallendem Gegen-
satze zu diesem auch stark fühlbaren Pulsieren an. den Krural-
arterien kein Puls getastet werden konnte. Aus diesem Befunde,

‘sowie aus . der ‚deutlichen ‚Entwicklung eines Kollateralkreislaufes,

‚entsprechend der A. thoracica longa beider Seiten, den Aae. inter-
costales, der A. epigastrica diagnostizierte L. v. Schrötter eine
Obliteration der Aorta in der Gegend des Ductus Botalli. Ueber
der Aorta war ein langes systolisches und leises diastolisches Ge-
räusch, das vielleicht durch eine beginnende Aorteninsuffizienz er-
klärt werden konnte, zu hören. . | ; A

Von großem Interesse ist in dem. Röntgenbilde dieses schon
klinisch sehr ausgesprochenen Falles der auffallend kleine Aorten-
schatten, soweit er den links von der Wirbelsäule gelegenen, ab-
steigenden Teil des Aortenbogens betrifft, während der im 2. und
3. Interkostalraume gelegene, durch die aufsteigende Aorta gebildete
Schattenstreifen deutliche Verbreiterung, entsprechend der vor der
stenosierten Partie entwickelten Erweiterung des Gefäßes, aufweist.

Demnach reiht sich die Röntgendiagnostik der Aortenstenose
(wenigstens in hochgradig ausgesprochenen Fällen) der schon in
wiederholten Beobachtungen als sehr fruchtbar erwiesenen radio-
skopischen Diagnostik. des offenen Duct. ‚Botalli an.

Ferner möchte ich an der Hand der bezüglichen Bilder
(6 und 7) die bei Bronchostenose zu beobachtende Lage-
veränderung des Mediastinums beziehüngsweise des Dia-
phragmas besprechen, welche ich, einer gemeinsamen mit Kollegen
H. v. Schrötter durchgeführten Beobachtungsreihe entnommen,
in der Gesellschaft für innere Medizin demonstriert habe.

Bild 6%) zeigt in ausgesprochener Weise eine so hochgradige
Retraktion des Herzens. und des Mediastinums in die linke Thorax-
hälfte auf Grund linksseitiger, durch Aortenaneurysma verursachter

/ ' Bronchostenose, daß das rechte Lungenfeld vom rechten, durch
großen mediastinalen Geschwulst klarlegte und so eine in Frage | | ia

1) Die Entwicklung und der gegenwärtige Stand der Röntgen-
technik und Röntgendiagnostik innerer Krankheiten. Urban & Schwarzen-

. berg, Wien. Klinik 1906,

Ueber die durch Erweiterung der Pulmonalarterie im Röntgen-
bilde entstehende Schattenform. Vortrag am 2. Kongreß für Radiologie,
Bern 1902, und Atlas der Radiographie der Brustorgane, 1901.

. 5 L. v. Schrötter, Demonstration in der Gesellschaft für innere
Medizin, 23. Mai 1907. | a nr
t) Mitt. d. Gesellsch. f. inn. Med. 1906, Nr. 10 u. 14,

zz en

586

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

19.. April.

seine gerade i Kontur: zu erkenmenden : Wirbelsäu] enrande begrenzt
wird und kein Anteil der großen Gefäße und des Herzens im

rechten Lungenfeld zu liegen kommt.

von .zwei Interkostalräumen betragende Retraktion des Diaphragmas
in die rechte 'Thoraxhälfte infolge einer ebenfalls durch Aorten-
áneurysma bedingten rechtsseitigen Bronchostenose Hier wird
allerdings die Differentialdiagnose gegenüber einer durch das
Aneurysma -bedingten Kompression des Nervus phrenicús mit
folgender Zwerchfelllähmung erst durch den weiteren Verlauf zu
steilen sein.: : Physikalisch bestehen, wie ich an anderem Orte?!)

beschrieben habe, auch die Zeichen eines Verschlusses der Vena

cava superior: mit ausgebildeter venöser Stauung und kollateraler
Venenerweiterung an der oberen Körperhälfte. Auch im Röntgenbilde
findet sich neben der Wirbelsäule, weit herabreichend, ein breiter,

ziemlich geradlinig konturierter Schatten, welchen man vielleicht |

als erweiterte Vena cava superior deuten kann, woraus die Folge-
rung zu ziehen wäre, daß der Verschluß der Vena cava superior
nahe dem rechten Vorhofe- angenommen werden müsste; übrigens
könnte es sich nach den physikalischen Zeichen auch um Perfo-
ration des Aortenaneurysmas in die Vena cava superior handeln,
wodurch ebenfalls die im Radiogramme sichtbare Erweiterung der
Vena cava superior erklärt werden könnte

e.

<- -Nochmals möchte ich an der Hand dieser beiden Radio-
gramme “auf die dauernden Lageveränderungen des Herzens, des
Mediastinums und des Zwerchfells als gewichtiges Zeichen der
Bronchostenöse hinweisen. ‘Diese sind oft eindeutiger. als die von
Holzknecht (12) beschriebene inspiratorische Dislokation dieser
Gebilde, welche nicht ‚allein bei Bronchostenose beobachtet wird,
sondern verschiedene Bedingungen ihrer Entstehung hat, wie ich
schon wiederholt betont habe?) und neuerdings auch Hofbauer
und Holzknecht (13) auseinandersetzen.

Schließlich sei mir noch die Beschreibung des- Röntgen- |

befundes in einer Beobachtung von Hepatoptose gestattet (Bild 8),
welche gerade im Vergleiche mit subphrenischen Krankheitsherden
ein wesentliches, auch - differentialdiagnostisches Interesse bean-
sprucht. = > >= Fr | ER
© Der, S0weit- mir bekannt, noch nicht beschriebene radio-
skopische Befund: solcher Fälle gewährt eine um so größere Be-
friedigung, als derselbe die Diagnose dieses Zustandes wesentlich
zu befördern vermag; wás- ja überhaupt für die radioskopische Be-
urteilung und Unterscheidung der ober- und unterhalb des Dia-
phragmas ablaufenden_Krankheitsprozesse gilt.
- 'Schon 1901 “habe “ich das instruktive Bild eines subphreni-
schen Gasabszesses beschrieben und seither wiederholt auch in
schwierigen’ Fällen erheben 'können, bei welchem unter dem bei
der Respiration: firiertén -Diaphragma ein großer Gasraum und ein
horizontaler, bei Erschütterungen des Kranken deutliche Wellen
zeigender Flüssigkeitsspiegel zu sehen war und habe eben damals,
sowie auch Beclöre- (14), auf die Differentialdiagnose dieses
Bildes gegenüber - atrophischer Leber hingewiesen, wenn sich
zwischen das- verkleinerte Organ und das Zwerchfell gashaltige
Därme eingeschoben -haben.: *
"> 7 Weiterhin wurde mehrfach [Literatur siehe bei Kienböck (15)
und Herz (16)] del in-gewissen Sinne ähnliche Befund bei Zwerch-
fellhernien beschrieben, - welcher sich aber durch das Fehlen des
horizontalen," bei Bewegüngen verschieblichen Flüssigkeitsniveaus,
sowie durch‘ die unxestörte 'respiratorischo Bewegung des Dia-
phragmas auch"'schon im, Röntgenbilde von subphrenischen: Gas-
abszessen unterscheidet, -- ` ` K | ES
~." Da die Hepatoptose doch nicht häufig in so hohen Graden
beobachtet wird und die Enteroptose neuerdings gerade wieder in
mechanischer Beziehung -Gegenstand eingehender Studien ist, so
sei die Krankengeschichte in kurzen Zügen wiedergegeben. -
= K.P, 35 Jahre alte, :verheiratete Bäuerin, gab bei ihrer Aufnahme
auf die:IH. medizinische Klinik am 19. Juni 1907 an, keinerlei Kinder-
krankheiten durchgemacht. zu haben und bis zu ihrer gegenwärtigen Er-
krankung immer gesund. gewesen zu sein. Die Patientin suchte unsere
Klinik wegen .einer an der linken Halsseite sich entwickelnden und ver-
größernden derzeit mannsfaustgroßen Geschwulst, eines Lymphosarkoms
der- supraklavikularen Lymphdrüsen, auf. - ns E

. - Die Kranke. soll früher stärker (56—60 kg schwer) gewesen und
in der letzteren Zeit rascher bis zu 44!/2 kg abgemagert sein. Vor-
her war sie mit Feldarbeiten, besonders im Sommer, sehr angestrengt;
war aber, wie schon ;erwähnt, . stets gesund, litt nie an ‚Beschwerden
des Digestionstraktes, .hatte keine Magenschmerzen, erbrach nicht,

i 9 Verh. d. Gesellsch. f. inn. Medizin 1908, daselbst alle Einzelheiten.
Len o eran we u

nie an Husten gelitten. |
. Störungen weder vorher noch gegenwärtig beobachtet worden.
Bild 7 zeigt eine ebenso hochgradige, ungefähr die Höhe ihrer Ernährung herabgekommene Kranke mit welker Hautdecke, ver-
- mindertem Fettpolster und schwächlichem Knochenbau, von blasser, zum
Teil gelblich kachektischer Hautfarbe und anámischen Schleimhäuten, der

—kúnnte beinahe sagen —

an der 7. Rippe, es ist normale Leberdämpfung bis an den Ripp
‚ und, nach links hin bis in «die Parasternallinie zu konstatieren. Die Lober-

hatte regelmäßige Stuhlentleerungen; hat sich niemals geschnürt und
In bezug auf das Nervensystem sind keine

Der Status praesens. ergibt eine mittelgroße, schwächliche, in

Lippen, Konjunktiva, und blasser Ohrfarbe. Der Thorax ist abgemagert,

: eher lang, mäßig breit und gut gewölbt, epigastrischer Winkel eher spitz,

die Knochen nicht deformiert, Am Thorax ist keine Schnürfurche sicht-

bar. Im besonderen zeigt sich keine abnorme Verlaufsweise oder Gestalt

der Rippen, wie diese von Wenckebach (17) als Ursache eines Tief-
standes des Zwerchfells beschrieben wurde, auch ist der Thorax in seinen

_Durchmessern oben und unten proportioniert, nicht piriformis (birn-
—formig, oben breit und unten schmal), . wie ebenfalls Wenckebach in

Fällen hochgradiger Enteroptose infolge geringer oder paradoxer Zwerch-
felltätigkeit beobachtet hat. Die Bauchdecken sind auffallend schlaff, die
Bauchhaut bildet eine stark gerunzelte, in großen Falten abhebbare, braun
pigmentierte, von vielen Schwangerschaftsnarben durchsetzte — man
Schürze. Das Abdomen ist'im ganzen sehr
flach. Das Epigastrium ist unter das-Thoraxniveau eingesunken und durch
eine horizontale, entsprechend den beiden Rippenbogen zu ziehende Furche,
von dem Mesogastrium getrennt, welches in einem kreisförmigen Bezirke
um den Nabel herum, aufgetrieben erscheint. Das Hypogastrium ist

_ wieder ebenso wie die Regiones ¡liacae sehr flach und eingesunken, An

der Stelle jener vom epigastrischen Winkel der Rippenbogen begrenzten,
muldenförmig eingesunkenen, epigastrischen Gegend sieht und fühlt man
die, anch auf die Bauchdecken sich fortpflanzende, Pulsation der Bauchaorta.

Die um den Nabel (entsprechend dem Mesogastrium) gelegene Vor-
wölbung zeigt die Konturen des herakgesunkenen Magens. Die
obere, furchenfórmig das Epigastrium abgrenzende, der Curv. minor ent-
sprechende Kontur ist nach oben hin leicht konkav und verläuft ungefähr
horizontal durch die letzten ‚vorderen Rippenhälften handbreit unter dem
Proc. xyphoideus des Brustbeins; die untere Kontur ist entsprechend der
Curv. major nach unten hin konvex gekrümmt und steht 2—3 Quer-
finger unter dem Nabel. Bei der Inspiration steigt die beschriebene Vor-
wölbung nach unten, um bei der Exspiration wieder nach oben: zurück-
zukehren. Die Vorwölbung erstreckt sich nach links unter den Rippen-
bogen und scheint sich am rechten Rippenbögen zu begrenzen. In der-
selben ist links eine vertikale Furche und ebenfalls im linken Anteile
eine geringe peristaltische Bewegung ohne Steifung der Magenwand zu
sehen. Bei tiefem Seufz&n ist die respiratorische Bewegung der kleinen
Kurvatur so groß, daß diese bis in die Nabelhöhe gelangt, dementsprechend
die große Kurvatur bis nahe an die Symphyse herabrückt. Auch von
rückwärts gesehen, verhält sich der knöcherne Bau der Wirbelsäule nor-
mal, es besteht keine pathologische Krümmung. Die 10. Rippe ist
knorpelig mit dem Brustbein verbunden, nicht ,fluktuierend”.

An der rechten Halsseite ein walnußgroßer, .an- der linken ein
über mannsfaustgroßer Tumor, unverschieblich an der Unterlage fixert.

Die Ausdehnung der Lunge ist ‚(hinten gemessen) normal, hand-
breit unter dem Skapularwinkel, vesikuläres Atmungsgeräusch, kein ver-
längertes Exspirium, keine katarrhalischen Geräusche; allenthalben be-
steht auch an den Spitzen, heller, voller Perkussionsschall. Die Er-
schütterung des Herzens ist im 6. Interkostalraume innerhalb der Ma-
millarlinie in mäßiger Stärke sichtbar und fühlbar, es bestehen keine ab-
normen Pulsationen. | AR

Die nähere Untersuchung der Lebergegend ergibt: Im 6. Inter-
kostalraume beginnt, deutlich von dem nicht tympanitischen Lungenschalle
abgrenzbar. eine Zone hellen, vollen, tympanitischen Schalles, welche in
der Lebergegeud gelegen bis an den Rippenbogen reicht. Auch von da
nach abwärts ist in der Mamillarlinie keine Dämpfung nachzuweisen. Die
g'eichén Verhältnisse. bestehen auch in der. Parasternal- und Sternal-
linie. Erst am Brustbeine selbst ist, in der Mittellinie des Körpers, eine
folgendermaßen gestaltete Leberdämpfung nachweisbar. Dieselbe be-

| ginnt am Proc. xyphoideus und reicht 4 Querfinger unter denselben bis
zu der die Curv. minor darstellenden Furche hinab. Von da ab beginnt

eine Dämpfung (leerer Schall); welche den ganzen halbmondförmigen
Raum der linken Seite erfüllend, nach oben bis an die 7. Rippe (Lungen-
grenze) reicht. nach unten sich am Rippenbogen begrenzt und nach links
hin bis zur Mamillarlinie reicht. . | RA
Die Pnlsation der Aorta abdominalis, welche sich sehr deutlich
sichtbar auf die Bauchdecken fortpflänzt, ist viel weniger gut, offenbar

` deshalb zu fühlen, weil derselben das weiche Parenchym der Leber auf-

gelagert ist. Man kann die Leber bis zu der oben beschriebenen kleinen
Kurvatur als weiches Organ, den unteren Rand 3 Querfinger unter dem
Rippenbogen in‘ der rechten Mamillarlinie, handbreit unter dem Proc,
xyphoideus in der Mittellinie des Körpers und nach links hin unter den

. linken Rippenbogen ziehend, verfolgen. Die Konsistenz der Leber ist

weich, ihre Oberfläche ‚ist nicht verändert, auch der untere Leberrand
steigt respiratorisch nach abwärts. ' Be i
Wenn maņ. nun die Kranke auf: die rechte Seite und die obere
tiefer als die untere Körperhälfte lagert, indem man das Becken höher
legt und die Patientin nach rechts dreht, gelingt es mitunter durch pal-
pierende Manöver die Leber in die gewöhnliche Lage unter‘ den Rippen-
bogen zurückzudrängen. In (diesem Falle steht ego Ana Kamel vorne
ippenbogen

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Medizinische Klinik 1908, Nr, 16.

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19. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. dr

dämpfung begrenzt sich dann am Rippenbogen (in der Mamillarlinie ge-
messen). Sobald die Kranke aber wieder in ihre frühere Lage zurück-
gekehrt und namentlich wenn sie sich vom Bett erhebt und außerhalb
desselben steht, bildet sich die vorher geschilderte Lageveränderung
wieder aus. Wenn man die Patientin zu verschiedenen Zeiten unter-

sucht, so kann man mitunter, ohne daß eine bestimmte Regelmäßigkeit *

nachzuweisen wäre, einmal die eine, andermal die andere Lage der Leber
vorfinden. ' -

- Hinzugefügt sei, daß die Niere auf keiner: Seite palpabel ist; die-

Dämpfung der Milz an der 8. Rippe beginnt und in der mittleren Axillar-
linie bis an den Rippenbogen reicht, der untere Milzpol aber nicht pal-
piert werden kann; daß keine Störungen in der Magenverdauung und
Stuhlentleerung bestehen; und daß von seiten des Herzens keine besonders
starke Verschieblichkeit bei linker Seitenlagerung besteht. Bei maxi-
maler Linkslagerung liegt der Spitzenstoß höchstens 1 Querfinger außer-
halb der Mamillarlinie, bei Rückenlage 1 Querfinger innerhalb derselben,
sodaß die Verschiebung bei linker Seitenlage höchstens 3 cm beträgt.
Auch bei Lagerung nach der rechten Seite rückt der Herzstob nur un-
gefähr 1 cm nach rechts.

- Wenn auch diese physikalischen Symptome selbstredend sehr
deutlich und einwandsfrei zu bestimmen sind, so ist doch das bei der
Röntgenuntersuchung sich ergebende klare und übersichtliche Bild
in vielfacher Hinsicht von dem größen Interesse.

Auf der über wenige Sekunden ausgedehnten Exposition ge-
lang es mir, das Zwerchfell einwandsfrei zur Darstellung zu bringen,
während es auf vielen anderen Bildern wegen seiner ausgiebigen
respiratorischen Lokomotion nicht zur Ansicht. gebracht werden
konnte, Man sieht unterhalb desselben den von Därmen erfüllten,
daher hell mit vertikalen und horizontalen Schattenlinien erschei-
nenden Raum, welcher sich scharf gegen den dunklen Leber-
schatten abgrenzt. Bemerkt sei, daß mannigfache Zwischenstufen
zwischen der im Bild 8 dargestellten normalen Stellung und der
im Bild 9 vorgefundenen extremen Lage erzielt und auch am
Röntgenbilde fixiert werden konnten. Jedoch habe ich, um die
Zahl der Abbildungen nicht ungebührlich zu vermehren, nur die
Ausgangsstellungen zur Abbildung gewählt. Der Beweis einer
Hepatoptose ließ sich auch im Röntgenbilde erbringen, zudem nach
gelungener Reposition der helle Raum verschwunden und das ge-
wöhnliche Bild der dem Diaphragma angelagerten Leber zu sehen
war. Von großem Interesse ist aueh das nähere Studium des

Röntgenbildes, in welcher Beziehung ja erst jüngst Wenckebach

bei Enteroptose wichtige Beobachtungen angeführt hat.
. Zunächst ist hervorzuheben, daß in unserem Falle das

Zwerchfell allerdings um einen Interkostalraum tiefer steht, daß

aber seine Respirationsbewegungen, wie schon oben geschildert, sehr

ausgiebig stattfanden, indem dasselbe beiderseits um ein bis zwei

Interkostalräume inspiratorisch tiefer, exspiratorisch höher trat, wie
auch aus einer am Röntgenschirme vorgenommenen Zeichnung hervor-
geht. Die sichtbare Hebung des Thorax erfolgt teilweise (überwiegend)
kostal, zum Teile diaphragmal, keine Einziehung des Epigastriums.
Vielleicht bewirkt gerade das Widerlager der vom Zwerchfell durch

Därme getrennten Leber, daß das Diaphragma sich besser als.

sonst gegen die nachgiebigen Därme, hier gegen die resistente
Leber verschieben kann. Andererseits istes vonInteresse, die ziemlich
gleiche Wölbung des Diaphragmas auch im Zustande der Hepatoptose
zu beobachten. Die Wölbung des Diaphragmas ist hier unstreitig auf
beiden Seiten flacher, rechts noch mehr als links; es ist aber auch
auf der rechten Seite eine flach konvexe Krümmung zu sehen,
welche bei der Inspiration durch die gesteigerte Retraktionskraft
der Lungen zunimmt, konvexer wird. Man kann hier sehen, daß
in der Tat, wie Wenckebach schon hervorhob, zum Teile die
Retraktionskraft der Lungen und die durch Perikard und Media-

stinum gesetzten. Verbindungen des Zwerchfells im Brustkorb: das :

ZwerohfeH festhalten; während zum anderen Teile der Druck im Ober-
bauche einwirkt, welcher selbst wenn er kleiner als der Atmos-
phärendruck wäre, doeh hinreichend größer als der um 7 cm Wasser-
druck. hinter dem- Luftdruck zurúckbleibende Druck im Brustkorb ist.

Wenn. nun. auch hier wegen der suffizienten Zwerchfelltátig--

keit die von: Wenckebach geschilderten schweren Folgen für die
Respiration und Zirkulation nicht eingetreten sind, so ist doch eine
gewisse Einwirkung.auf die Lage des Herzens und der großen Ge-
fäße zu erkennen. Das Herz steht tiefer und hängt, wie sich
Wenckebach ausdrückt, an dem Gefäßbande.

Es. ist hier nicht der Ort, auf diese Erscheinungen näher
einzugehen, zumal wir denselben ein. besonderes Studium widmen,
und an anderer Stelle -hierauf zurückkommen möchten, es genüge,
auf die in unserem Falle zu beobachtenden Phänomene hingewiesen
zu haben. Auch ist hier nicht meine Absicht, . näher auf die Ur-
sachen der doch immerhin seltenen Anomalie: einzugehen, welche
Quincke (18) in einer angeborenen Lockerheit und Dehnbarkeit
der Leberligamente erkennt, durch welche die Bildung eines wahren
Mesohepar ermöglicht werden kann. Die neuere Literatur kann
bei F. Hirschfeld (19) und die frühere in Landaus (20) bekannter
Monograpbie eingesehen werden. |

Immermehr hat sich die Röntgenuntersuchung der Brust-
organe einen wichtigen Platz neben den anderen physikalischen
Methoden gesichert, .sie liefert dem geübten und mit ihrem Wesen
vertrauten Untersucher keineswegs bloß: mehr eine Bestätigung
der übrigen Resultate, sondern eine wesentliche Ergänzung und in
vielen Fällen eine unerwartete Förderung. Man kann in Variation
des altbekannten und stets wahren Corvisartschen Ausspruches:
Nollem esse medicus sine percussione et auscultatione, wenigstens
für die exakte wissenschaftliche Untersuchung vieler Fälle be-
haupten, daß heutzutage eine exakte physikalische Diagnostik wohl
nur ungerne der Röntgenuntersuchung entbehren würde. |

Literatur: 1. F. Moritz, Zur Geschichte und Technik der Orthodia-
graphie, (Münch. med. Wochschr. 1908, Nr. 13, S. 671, daselbst die ältere
Literatur.) — 2. Levy-Dörn, Ein neues orthodiagraphisches Zeichenstativ
(Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen, Bd. VIL) — 3. Immelmann,
Ueber die Orthophotographie des Herzens. (Verh. d. Deutsthen Röntgen-
Gesellschaft, Hamburg 1905, Bd. 1) — 4 Alban Köhler, Teleröntgeno-
graphie des Herzens. (Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 5, S. 186.) — 5.
Albers-Schönberg, Lehrbuch der Röntgentechnik, II. Aufl., S. 316. (Verh.
d. Deutschen Röntgengesellschaft, Bd. 3, S. 148.) — 6. Rosenthal, Ueber einen
neuen Kar N a 7 und einige mit diesem erzielten Resultate, (Münch. med.
Wochschr. 1907, Nr. 42) — 7. Franz M. Grödel und Horn, Ueber Röntgen-
momentaufnahmen mit den bisher gebräuchlichen Apparaten. (Münch. med.
Wochschr. 1908, Nr. 11.) — 8. Levy-Dorn, Schnellaufnahmen mit Röntgenstrahlen,
(Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 13.) — 9. Kästle, Rieder und Rosenthal,
Zur Frage der Herstellung von Momentröntgenaufnahmen. (Münch. med. Wochschr.
1908, Nr. 13.) — 10. Grunmach, Ueber die Bedeutung der Róntgenstrahlen für
die Diagnostik. (D. Kl. 1908.) — 11. De la Camp, Kongenitale Herzleiden.
(D. Ki. 1907.) — 12. G. Holzknecht, Radiologische Diagnostik der Thoraxein-
geweide, Hamburg 1901, Gräfe und Sillem.) — 13. Hofbauer und Holzknecht,
Zur Physiologie und Pathologie der Atmung. in a. d. Laboratorium f. radio-
logische Diagnostik u. Ther., Jena 1907, G. Fischer.) — 14. Beclére, Les
rayons de Röntgen et le diagnostic des maladies internes. (J. B. Bailldres et
fils, 1904 und in Bouchard, Traité de Radiologie médicale, Paris 1904, G. Stein-
heil.) — 15. Kienböck, Zwerchfellhernie mit Róntgenuntersuchung. (Ztschr. f.
klin. Med 1907, Bd. 62.) — 16. A. Herz, Zur Diagnose der Eventratio diaphrag-
matica. (Wien. klin. Wochschr, 1907, Nr. 47.) — 17. Wenckebach, Ueber
pathologische Beziehungen zwischen Atmung und Kreislauf beim Menschen.
che klin. Vorträge 1907, Volkmann.) — 18. Quincke und Hoppe-

eyler, Die Krankheiten der Leber. (Nothnagels Handbuch, Bd. 18.) — 19.

F. Hirschfeld, Ueber Verlagerung der Baucheingeweide und des Herzens.
Kl. 1905, Bd. 5.) — 20. L. Landau, Die Wanderleber und der Hängebauch

er Frauen. Berlin 1885. — Auf weitere Einzelheiten der überaus großen Literatur

konnte aus Gründen des Raumes hier nicht näher eingegangen werden (vgl.

meine im Texte zitierten Arbeiten mit Literaturverzeichnis).

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

3 RA

Aus der Königlichen Chirurgischen Klinik in Kiel.

Zur Kenntnis der Wirkung abgetöteter Tuberkel-

bazillen im menschlichen Körper
von

Priv.-Doz. Dr. H. Noesske, Kiel.

In neuester Zeit gewinnt. die Kenntnis von den durch das
Tuberkulin gesetzten lokalen Gewebsveränderungen wieder ein
größeres Interesse, insbesondere durch die diagnostische Verwen-
dung des Kochschen Mittels in Form der v. Pirquetschen kutanen
Impfpapel.

* Die histologische Gewebsreaktion in einer solchen nach

v. Pirquets Methode erzeugten Impfpapel sind in einer der letzten |

Nummern dieser Wochensehrift Gegenstand einer besonderen Publi-
kation gewesen). Daels weist in seinen interessanten Unter-
suchungen unter anderem auf die Tatsache hin, daß auch abge-
tötete Tuberkelbazillen die spezifischen tuberkulösen Gewebsver-
änderungen hervorzurufen vermögen, und zitiert bei dieser Ge-
legenheit ‘die einschlägige Literatur. In seinen experimentellen
Untersuchungen über die Wirkung toter Tuberkelbazillen gibt
Sternberg?) zugleich eine Uebersicht über die zahlreichen an
Tieren angestellten Versuche der älteren und neueren Zeit. Beide
Autoren kommen zu dem Resultat, daß tote Tuberkelbazillen im

1) F. Daels, Zur Kenntnis der kutanen Impfpapel bei der: Tuber-
kulosediagnose nach v. Pirquet. (Med. Klinik 1908, Nr. 2, S.:58£.)

C. Sternberg, Experimentelle Untersuchungen über die Wir-
kung toter Tuberkelbazillen. (Zbl. f. allg. Path. 1902, Nr. 3, S. 752.)

erg ea re

¡de
[2

688 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. 19. April
Tierkörper im wesentlichen dieselben Veränderungen, wenn auch | Resorption ab ben, be j | a E ifisch: N
$ an Grade, hervorrufen können wie lebende Tuberkel- ei ee o ea Mid
bazillen. |

| barkeit desselben beeinträchtigt hatte, konnte ich damals nicht
entscheiden. Dieser negative Befund steht demnach in einem ge-
wissen Widerspruch mit den bei Tierversuchen gewonnenen Fr-
gebnissen, wo selbst noch nach Monaten abgetötete Tuberkelb»zillen
im Gewebe gefunden worden sind. , or
Die Wunde heilte per primam, die Vereinigung der Wund-
ränder war infolge der Nachbarschaft des. zweiten‘ infiltrierten
Injektionsherdes und des durch die Exzision gesetzten, klaffenden
Hautdefektes nur durch stárkeres Anziehen der umgebenden Haut-
partien möglich. Diese erhöhte Spannung und dazu die starke
mechanische Reizung der Haut durch das Sterilisieren mögen zum :
Teil mit zu der baldigen Erweichung des zweiten Injektionsherdes
beigetragen haben. Die Haut über demselben begann bereits von
fünften Tage an zu schuppen und sich lebbafter zu róten. Die
Infiltration hatte im Vergleich. zu dem ersten Herde noch etwa
um 1/3 cm an Umfang zugenommen. |
Bereits an diesem, ausgesprochener aber erst am sechsten
Tage, ging der entzündliche Rubor mehr minder in jenen bläulich-
roten Farbenton der Haut über, der so häufig den tuberkulösen
Affektionen ihr charakteristisches Gepräge verleiht. Schon jetzt
war bei sorgfältiger Palpation in der Tiefe eine leichte, eben merk-
liche Fluktuation wahrnehmbar. Am achten Tage war die Epidermis
bereits so dünn, daß an zwei etwa stecknadelkopfgroßen Stellon
Eiterherdchen sichtbar wurden. Um einer . Perforation .des Ab-
szesses vorzubeugen, wurde noch am achten Tage, diesmal unter
Schleichscher Infiltration des benachbarten Gewebes, die Exzision
1 em weit im gesunden Gewebe vorgenommen .und ein reichlich
talergroßes Stück Haut bis zur Faszie exzidiert, die Wunde ‚durch
Situationsnähte geschlossen. Die Heilung erfolgte :per primam.
Nach nochmaliger gründlicher Reinigung des exzidierten
Hautstückes durch Abreiben mit sterilen Aethertupfern wurde der
Abszeß geöffnet, mit: der Platinöse Eiter auf verschiedene Nähr-
substrate verimpft und auf Objektträger ausgestrichen, das Haut-
stück in 4 yigem Formol fixiert und, wie vorhin angegeben. weiter
bebandelt. Die mikroskopische Untersuchung ergab folgendes
Resultat 1): x | en
Das Gewebe war von einer lebhäften entzündlichen Infiltration
durchsetzt, am stärksten in der Nähe der Abszeßmembran. Inner-
halb der Abszeßhöhle fanden sich zahlreiche Eiterkörperchen und
nekrotisché Gewebspartikel, hingegen keine Tuberkelbazillen, keine:
anderen Mikroorganismen und auch keine eosinophilen Zöllen. .
Auch in den Ausstrichpräparaten konnten Mikroorganismen und
eosinophile Zellen nicht aufgefunden werden,. wie auch die be-
schickten Kulturröhrchen steril blieben. Eine -Mischinfektion war
somit wohl sicher auszuschließen. die Abszeßbildung vielmehr als
eine Wirkung des tuberkulösen Virus selbst anzusehen. Im all-
gemeinen ließen sich von jener epithelioiden tuberkulösen Neubildung,
wie sie sich im ersten Präparate fand, nur hier und da nach geringe
Reste nachweisen: die Tuberkel waren offenbar zum größeren Teile
dem nekrotisierenden Prozesse mit anheimgefallen. An den Stellen
aber, wo sich noch charakteristisches tuberkulöses Gewebe. fand,
lagen auch noch bedeutendere Mengen eosinophiler Zellen. Die
mikroskopische Betrachtung solcher Stellen konnte keinen Zweifel
darüber lassen, daß die eosinophile Infiltration im Vergleiche zu
dem ersten Versuche noch zugenommen, also fortgedauert hatte
und vielleicht noch eine größere Ausbreitung gewonnen haben
würde, wenn nicht der nekrotische Gewebszerfall «mit: der eitrigen
Schmelzung so frühzeitig eingesetzt hätte.
Vergleiche ich diese Befunde mit den von:Daels an exstir-
pierten, 5—20 Tage alten Pirquetschen Impfpapeln gewonnenen
histologischen Beobachtungen, so ergeben sich ganz analogo Ver-
hältnisse, nur mit dem Unterschiede, daß die ReaktionserscheinungeN
des Gewebes bei meinen Injektionsversuchen, _entsprechend dor

wesentlich größeren Virusmenge, erheblich intensiver und ein
greifender waren. |

Nirgends habe ich in der einschlägigen Literatur meine Be-
obachtungen über analoge Gewebsveränderungen auch beim Menschen
erwähnt finden können. Dieselben sind in einer Publikation ent- |
halten, deren Titel a priori derartige Untersuchungen nicht erwarten
läßt. Ich halte es deshalb im wissenschaftlichen Interesse der Sache :
und nicht vom Gesichtspunkte etwaiger Prioritätsansprüche für an-
gemessen, wenn ich auf die an mir selbst im Jahre 1899 angestellten
Impfversuche mit abgetöteten Tuberkelbazillen an dieser Stelle
noch einmal kurz zurückkomme. Dieselben sind in einer aus-
führlichen Experimentalarbeit über eosinophile Zellen und Knochen-
mark bei chirurgischen Infektionskrankheiten und Geschwülsten
mitgeteilt worden, |

Das eigenartige Verhalten der eosinophilen Zellen, ihr ge-
häuftes Auftreten bei frischen zirkumskripten tuberkulösen Infek-
tionen des Kaninchens sowohl wie auch gelegentlich des Menschen
(Lupus), gab die Veranlassung zu dem Versuche, die Wirkung ab-
getöteter Tuberkelbazillon auf die Reaktion eosinophiler Zellen
auch am eigenen Körper zu prüfen.

Zu diesem Zwecke wurden mehrere Kolonien einer virulenten
Tuberkelbazillen-Glyzerinagarkultur in physiologischer Kochsalz-
lösung kräftig emulgiert, eine Stunde in strömendem Dampfe
sterilisiert und mit Pravazscher Spritze an zwei verschiedenen,
aseptisch präparierten Stellen des linken Vorderarmrückens inkutan,
das heißt in die mittleren Schichten der Kutis (nach Art der
Technik bei der Schleichschen Infiltrationsanästhesie) injiziert.
Am nächsten Tage waren die Injektionsstellen livide verfärbt,
leicht geschwollen und etwas druckempfindlich. Bereits nach
36 Stunden entwickelten sich zwei je pfennigstückgroße, derbe
Infiltrationsherde, die nach weiteren 24 Stunden an Derbheit und
Prominenz, weniger an Ausdehnung, noch zugenommen hatten,
mäßig gerötet und beim Betasten leicht druckempfindlich waren.
Sie erinnerten nach Konsistenz und Aussehen einigermaßen an
junge, noch in der Entwicklung begriffene Furunkularentzündungen,
jedoch mit dem Unterschiede, daß sie spontan fast gar nicht, auf
Druck nur wenig schmerzten, auf das Allgemeinbefinden anscheinend
gar keinen störenden Einfluß übten und eine im Vergleich zu dem
akuten Furunkel wesentlich geringere Rötung zeigten. Eine.
Achseldrüsenschwellung wurde nicht beobachtet,

In diesem Stadium, also nach 3 mal 24 Stunden, wurde
unter streng aseptischen Kautelen die Exzision des einen Injek-
tionsherdes zirka 0,5 em breit im Gesunden vorgenommen (hier
ohne Anästhesierung, im zweiten Versuche mit Schleichscher
Infiltrationsanästhesie). Die Wunde wurde durch Naht geschlossen,
steril verbunden, das Hautstück sofort nach der Exzision in 49/pigem
Formalin fixiert, in Alkohol gebártet, in Paraffin eingebettet und
in dünnen (5—7 u starken) Schnitten mittelst verschiedener
Färbungsmethoden ?2) untersucht. Das mikroskopische Bild war
folgendes:

In den mittleren und unteren Kutisschichten hatten sich
typische epithelioide Herde mit vereinzelten Riesenzellen ent-
entwickelt, nekrotisches beziehungsweise verkästes Gewebe war
nirgends zu finden, desgleichen fehlte eine lebhaftere entzündliche
Infiltration; im Gegenteil waren Leukozyten nur spärlich ver-
treten, reichlicher durchsetzten Lymphozyten das Gewebe. Zum
Teil mitten in den jungen Tuberkeln, zum Teil in ibrer unmittel-
baren Nachbarschaft fand sich eine ungewöhnliche Menge eosino-
philer Zellen, wie ich sie bei spontanen menschlichen Hauttuber-
kulosen (z. B. dem Lupus) nur ausnahmsweise beobachten Konnte.
Dieselben ließen sich zum Teil auch noch innerhalb der Kapillaren
nachweisen, sodaß es den Anschein hatte, als habe die Ein-
wanderung eosinophiler Zellen noch nicht ihr Ende erreicht.
| Auffallend war der negative Er der ehe auf Tuberkel- |

j di der mit der Koch-Ehrlichschen noch mit der . . . : ino-
LH N als en schen Färbung sicher nachzuweisen waren. Ob | hije Aa T a Impfpapel raa ana de
etwa die sorgfältige Emulsion des tuberkulösen Virus in physiolo- Obachtete scheint bilang nicht näher eh worden zu sein.
logischer Kochsalzlósung die Ursache einer ungewöhnlich schnellen | Da ich die letztere am ausgesprochensten . bei relativ frischen, in
sonst noch widerstandsfähigem Körper auftretenden Infektions-
prozessen fand, so dürfte Impfpapelmaterial,. das dem Sektionstisch
entnommen ist, für derartige Untersuchungen weniger geeignet seln.

i

1) H. Noesske, Eosinophile Zellen und Knochenmark, insbesondere
bei chirurgischen Infektionskrankheiten und Geschwülsten. (Deutsche
Ztschr. f. Chir. 1900, S. 211.) E

| 2) Neben der Hämatoxylin-Eosinfärbung bediente ich mich besonderer,
' die eosinophilon Zellen differenzierender Tinktionen, ‚so. einer Eosin-
| Methylenblau- sowie Bleu de Lyon-Bismarckbraunfärbung, deren Zusammen-

‘setzung und Anwendung in der ‘oben erwähnten Arbeit ausführlich mit-
geteilt sind.

‚ Trotz vorausgegangener, durch die Schleichsche Infiltration
bedingter Quellung des Gewebes hatte doch die histologische Struktur 1D
keiner Weise Veränderungen erfahren. Das Gewebe nimmt dank seiner
natürlichen Elastizität die ursprünglichen Dimensionen wieder an. - '

un. m

19. April.‘

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

689

In zwei. von : nachweislich tuberkulósen Patienten (Gelenk- be-
ziehungsweise Knochentuberkulosen) stammenden v. Pirquetschen
Impfpapeln, die nach 26 beziehungsweise 36 Stunden exzidiert
und in Formalin fixiert worden waren, konnte ich eine eosinophile
Zellinfiltration nicht nachweisen, wohl aber den Befund von leb-
haften Iymphoiden Zellanhäufungen in der Umgebung der Gefäße,

Haarbälge, Talgdrüsen, wie sie Daels beschrieben hat, bestätigen.

Typische Tuberkelbildung ‘war in diesem frühen Stadium jedoch
noch nicht zu erkennen; nur fanden sich gelegentlich kleine Herde
Letztere scheinen, nach

früheren Untersuchungen zu urteilen, in den ersten Tagen der

epithelioider Zellen ohne Riesenzellen.

tüberkulösen Infektion im allgemeinen nicht aufzutreten 1).

Der heutige Stand der landwirtschaftlichen

Pflänzenzüchtung
von

a. o. Prof. Dr. €C. Fruwirth, Wien. |
— (Schluß aus Nr. 15.)

Das Mendelsche Schema tritt nun aber. nicht immer
in der erwähnten einfachen Form auf. Es gibt eine Reihe
von Vererbungsschemas, die dem geschilderten Pisumschema
nahestehen. So findet sich eines, welches von Correns als

bei landwirtschaftlichen

Pflanzen recht häufig. Bei demselben zeigt die erste Gene-

Maisschema bezeichnet . wurde,

ration keine Dominanz einer der Eigenschaften eines Paares,
sondern. Mischung dieser Eigenschaften und in der zweiten

Generation tritt Spaltung, aber nicht nach 1:3, sondern nach
1:2:1 ein, indem 25%, der Individuen die Eigenschaft der

einen Elternpflanze zeigen, 25 %/, jene der anderen und 50 9
wieder Zwischenbildung, sowie in .der ersten Generation.
Die je 250/94 Individuen mit rein ausgeprägter Eigenschaft
liefern, so wie in dem ersten Falle, bei dem sogenannten
Pisumschema, konstante Nachkommen, die 50 %/p, welche die
Anlage für beide Eigenschaften besitzen, diese Eigenschaften
aber auch beide zeigen, spalten weiter und sind in diesem
Falle aber auch als -weiter spaltende schon in der zweiten
Generation kenntlich. Es kommt aber auch in wieder
anderen Fällen vor, daß Spaltung in der zweiten Generation
auftritt, ohne daß Dominanz in der ersten Generation sich
gezeigt hätte, die Spaltungsregel ist von der Dominanzregel
unabhängig. Es sei in dieser Beziehung nebenbei auf einen
der mendelnden Fälle bei Tieren verwiesen; die Bastardierung
von Hausmaus mit Tanzmaus läßt Spaltung feststellen, nicht
aber- Dominanz. Beim Menschen ist Dominanz bei der
Bastardierung von Albino mit normaler Ausbildung nach-
gewiesen worden, Dominanz und Spaltung bei der Bastar-
dierung des „Stachelschwein“-Menschen mit gewöhnlich aus-
gebildetem; Albino- im ersten Stachelschweinausbildung im
zweiten rezessiv.

Immerhin sind die Fälle, welche dem einfachsten
Mendel-Schema entsprechen oder demselben nahestehen,
bei näher verwandten landwirtschaftlichen Formen recht
häufig und es ist dem züchtenden Landwirte durch die Ar-
beiten auf diesem Gebiete viel genützt worden. Correns,
v. Tschermak, Biffen, Emerson, Spillmann, Bateson
und viele Andere haben sich bemüht, für eine Reihe von
landwirtschaftlichen Pflanzen die sogenannten Wertigkeits-
schemas aufzustellen, das heißt auf Grund von Versuchen
mitzuteilen, wie sich die verschiedenen Eigenschaften in Be-
ziehung auf Dominanz und Spaltung verhalten. Auch in
Fällen, in welchen die Wertigkeit nicht bekannt ist, nützt
die Kenntnis der Mendelschen Gesetzmäßigkeiten, da die
Wertigkeit bei entsprechender Durchführung der Züchtung
bald erkannt wird. Diese entsprechende Durchführung be-
steht wieder in der Verwendung der Individualauslese bei
der Züchtung. Möglichst viele Nachkommen der Individuen

` 1) Vergl. Friedrich und Noesske, Studien über die Lokalisierung
des Tuberkelbazillus bei direkter Einbringung desselben in den arteriellen
sformen der Bazillen-

Kreislauf und über aktinomyzesähnliche Wuch
herde im Tierkörper. (Beitr. z. path: Anat. 1899, Nr. 22, S. 470.)

'

der ersten Generation sind — getrennt nach Abstammung
von Pflanzen der ersten Generation — zu bauen und bei
Fremdbefruchtern jede Nachkommenschaft gegen den ge-
schlechtlichen Einfluß der übrigen zu schützen. Die Nach-
kommen jener Individuen, welche in einer Generation nach
der Spaltungsregel für eine Eigenschaft Konstanz versprechen,
sind in der folgenden Generation auch wieder nach .Ab-
stammung von einzelnen Pflanzen getrennt — wo nötig auch
geschlechtlich - isoliert — zu: bauen, damit sichergestellt
werden kann, ob der erwartete Erfolg wirklich eintritt.

Die Bastardierung bringt aber gelegentlich auch bei
nahe verwandten Fällen, die mendeln, Ueberraschungen. So
wie durch spontane Variabilität Aenderungen von Form-
eigenschaften auftreten können, so auch, veranlaßt durch
Bastardierung. v. Tschermak hat für das Latentsein einer
Eigenschaft, die erst nach Bastardierung hervortritt, die Be-
zeichnung Kryptomerie eingeführt, danach gibt es neben der
spontanen Mutation oder gewöhnlichen Mutation die Hybrid-
mutation. Solche nach der Bastardierung scheinbar neu,
wirklich in der Regel nur wieder auftretende Eigenschaften
verhalten sich, wie v. Tschermak gezeigt hat, oft auch nach
Mendel. So wie eine Eigenschaft bei Hybridmutationen wieder
auftauchen kann (Hybridatavismus, degressive Hybridmutation),
kann eine Eigenschaft auch infolge der Bastardierung ver-
schwinden (retrogressive Hybridmutation). Endlich weisen

einige Fälle darauf hin, daß nach einer Bastardierung, wenn

auch selten, auch wirklich neue Eigenschaften auftauchen
können (progressive Hybridmutation). So gab eine Bastar-
dierung Rimpaus von zweizeiliger mit vierzeiliger Gerste,
Hordeum distichum zeocrithon und Hordeum tetrastichum
trifurcatum auch sechszeilige Individuen. Verwirrtere Er-
scheinungen zeigen sich in jenen Fällen, in welchen eine
scheinbar einheitliche Eigenschaft nach der Bastardierung in
mehrere Eigenschaften aufgelöst, aufgespalten wird. Der
Fall zeigt sich bei Blütenfarben häufig und hat für landwirt-

schaftliche Züchtung wenig Bedeutung.

Gewöhnlich wurde von Züchtern und auch von For-
schern nur das Verhalten der morphologischen Eigenschaften
verfolgt, es können aber auch physiologische Eigenschaften,
ebenso wie sie Mittelbildungen zeigen können, auch „men-
deln“. So hat Correns dies für Ein- und Zweijährigkeit bei
Hyoscyamus niger, v. Tschermak bei Erbse für Früh und
Spätblüte nachgewiesen und Biffen hat sehr interessante
Belege bezüglich der Empfänglichkeit gegen über Krank-
heiten gebracht. Er hatte gefunden, daß bei Bastardierung
des gegen Gelbrost (Puccina glumarum) sehr widerstands-
fähigen Rauhweizens, Rivett bearded, mit der gegen Gelb-
rost sehr empfindlichen Form, red king, in der ersten Gene-
ration nur Pflanzen vorhanden sind, die gegenüber Gelbrost
sehr empfänglich sind, während in der zweiten sich die Zahl
der empfänglichen zu jener der unempfänglichen wie 3:1

verhält, demnach Mendelsche Spaltung eintritt. Von Wert

in der Praxis ist es dabei, daß die Individuen mit der re-
zessiven Eigenschaft — der Rostunempfindlichkeit — bei
Reinhaltung sicher weiter vererben. Gleiches Verhalten
wurde bei Gerste und Mehltau gefunden. Empfänglichkeit
gegen diesen Pilz, Erysiphe graminis, dominierte. `

Jene Vererbungsweise nach Bastardierung, die sich bei
entfernter verwandten Formen, so bei Bastardierung von

verschiedenen Arten findet, wird ia der landwirtschaftlichen

Züchtung weniger benützt, schon aus dem Grunde, weil
derartige Bastardierungen oft geschwächte bis fehlende
Fruchtbarkeit zeigen., Bei der Vererbungsweise derartiger Ba-
stardierungen ist die erste Generation meist mehrförmig (ver-
schiedene Kombination oder verschiedene Mischung der Eigen-
schaften) und die Formen der ersten Generation bleiben bei
Selbstbefruchtung erhalten, Spaltung fehlt. Erscheinungen
dieser Art haben sich bei landwirtschaftlichen Bastarden
beispielsweise gezeigt, bei der Bastardierung von Weizen
mit Roggen oder jener der Feuerfisole, Phaseolus multiflorus,

nur einzelner Linien einer Sorte gelten und abweichende Indi-

59

Qe -aa

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. 19. April.
mit der gemeinen Fisole, Phaseolus vulgaris. Der Bastard
zwischen Feuerfisole und gemeiner Fisole zeigte, nach den
Beobachtungen v. Tschermaks, auch jene Erscheinung,
die aus der Unabhängigkeit der einzelnen Eigenschaftenpaare
folgt, er zeigte neben Paaren, die sich so verhalten wie
Artenmerkmale, solche, die sich wie Merkmale näher ver-
wandter Formen, wie Sortenmerkmale verhalten, demnach
mendeln. | | |

Welche Rolle die Bastardierung bei der Vermehrung
der Formen von Kulturpflanzen spielen kann, das geht für
Pflanzen des Zier- und: Obstgartens sehr schön aus der Ge-
schichte unserer Gartenpensées, die Wittrock schrieb, her-
vor, ähnlich auch aus jener unserer Dahlien, unserer Garten-
erdbeeren, sowie aus’den Mitteilungen, die uns de Vries
über die Arbeiten des amerikanischen Züchters Burbank
machte. Die Fülle unserer Gartenpensées hat von Zeit zu
Zeit besonders stark, geradezu ruckweise zugenommen, und
diese Zunahme und die Art derselben ist darauf zurück-
zuführen, daß von Zeit zu Zeit neue bis dahin unbekannte
Formen entdeckt und eingeführt wurden und man nun durch
Bastardierung die neuen Eigenschaften auf die bekannten
Formen zu übertragen suchte. Aehnlich wurde von Burbank
die Weißfrüchtigkeit der kalifornischen Brombeere auf zalıl-
reiche andere, bekannte Brombeerformen übertragen oder
die Steinlosigkeit einer kleinfrüchtigen, wenig geschätzten
Pflaume, die in Frankreich gefunden wurde, auf wertvolle-
Pflaumenformen oder endlich die Stachellosigkeit einiger
Opuntien auf andere nach anderer Richtung hin wertvolle
Formen dieser Gattung. !

Bei allen Züchtungsarten kommen die Korrelationen,
das sind dic Beziehungen zwischen einzelnen Eigenschaften
einer Pflanze, zu einer gewissen Geltung. Solche Beziehungen
können zwischen pbysiologischen Eigenschaften oder zwischen
morphologischen Eigenschaften je untereinander, aber auch
zwischen physiologischen Eigenschaften einerseits und morpho-
logischen Eigenschaften andererseits bestehen. Sie können
als positive Korrelationen in der Weise zur Geltung kommen,
daß bei Veränderung einer Eigenschaft auch die Verände-
rung der anderen Eigenschaft gleichsinnig erfolgt oder aber
als negative derart, daß bei Anwachsen des Ausmaßes für
die eine Eigenschaft, das Ausmaß für die andere sinkt. Die
theoretische Bedeutung vieler bei Durchschnitten aus: vielen
Individuen oder selbst vielen Formkreisen beobachteten Korre-
lationen hat wesentlich eingebüßt, seitdem man erkannt hät,
daßmanchederartbeobachteten Korrelationen nurKorrelationen
vortäuschen (Symplasien Kraus’, die nur in gleichsinniger Ab-
hängigkeit mehrerer Eigenschaften von der allgemeinen Wüch-
sigkeit der Pflanze bestehen) und sehr viele echte Korrelationen
(Zusammenhang zwischen selbständigen Eigensehaften bei der
Variabilitát) nur beteinzelnen Formenkreisen einer Artoderselbst

zusammenhängende wertvolle, aber schwieriger zu bestim-
mende schließt.

Die Pfropfung hat sich in der landwirtschaftlichen
Pflauzenziichtung bisher keinen einigermaßen wichtigen Platz
erobern können. Die einzige Verwendung, die sie fand,
zielte ähnlich jener im Obstbau auf Erhaltung der Eigen-
schaften von Individuen bei einer Anzahl von Teilen solcher
hin. Aehnlich wie man im Obstbau bei hervorragenden
Pfianzen Triebstücke, Edelreiser, nimmt und sie auf Bäume

auch bei der Zuckerrübenzüchtung angetriebene Knospen
untersuchter und hervorragend guter Individuen auf andere
Rüben aufgepfropft, die, so wie die Unterlage im Obstbau,
nur die Ernährung des aufgepfropften Teiles besorgen, nicht
aber seine spezifischen Eigenschaften verändern sollen. Daß
die verschiedenartige Ernährung durch verschiedene Unter-
lagen das Edelreis beeinflußt, ist bekannt und wird ja auch
im Obstbau berücksichtigt, indem man für verschiedene
Zwecke verschiedene bestimmte Unterlagen wählt. Eine
derartige Veränderung ist aber jener gleichzusetzen, die
eintritt, wenn Pflanzen auf andere Standorte gebracht werden,
und ist verschieden von spezifischen Aenderungen.

Eine spezifische Veränderung des Edelreises durch die
Unterlage ist aber immerhin auch in einer Reibe einwand-
freier Fälle beobachtet worden, und die Möglichkeit einer
solchen Veränderung ist auch der Erklärung zugänglich.
Der französische Botaniker Daniel hat sich in erster Linie
mit der Untersuchung der bezüglichen Verhältnisse be-
schäftigt und berichtet über Fälle, in welchen es ihm ge-
lungen ist, sowohl direkte als indirekte Pfropfbastarde zu
erzielen, demnach sowohl spezifische Veränderungen am
Edelreis selbst, als auch spezifische Veränderungen an den
geschlechtlich gezeugten Nachkommen desselben.

Trotz alledem hat die Pfropfung. zur. Erzeugung. neuer
Formen keinen Eingang in den praktischen Züchtungsbetrieb
gefunden. Die Entstehung von Pfropfbastarden ist viel zu
selten, und dieselbe Verbindung, welche in einem Fall einen
Pfropfbastard liefert, gibt in Hunderten, ja Tausenden von
Fällen keinen solchen. Der Nachweis dafür, daß keine spe-
zifische Veränderung eintritt, ist daher ein sehr leichter,
wovon ich mich selbst bei Wiederholung von Danielschen
Fiselen- und von Kartoffelpfropfungen überzeugte, der Nach-
weis. der Bildung solcher Veränderungen von oftmaliger
Wiederholung des Versuches und auch dann noch sehr vom
Zufall abhängig, wie die von Noll vorgenommenen Versuche
zur Erzielung des bekannten Cystisus Adami zeigen, der
allerdings auch als geschlechtlich erzeugter Bastard be-

trachtet wird, aber auch aus. diesem Wege nicht wieder
erzielt werden konnte.

Nur gestreift sei noch der besonderen Vorzug, den der
Pflanzenzüchter dadurch genießt, daß er die Vermehrung
anwenden kann, die ihm weitgehend sichere Vererbung ge
währt. So können Formen, die nach Bastardierung weiter
variieren, wenn Fortpflanzung vorgenommen wird, erhalten
bleiben, wenn Vermehrung verwendet wird und auch Kno-
spen variationen lassen sich so sicher erhalten.

So wie die Arten der landwirtschaftlichen Pflanzen-
züchtung schärfer geschieden, die. Auslesevorgänge besser
studiert und durchbildet wurden, so: hat auch das Rüstzeug,
das der Züchter an Vorrichtungen und Apparaten ver-
wendet, erhebliche Ausgestaltung erfahren. Insbesondere
an: Saatzuchtanstalten findet sich eine ganze Reihe von
Apparaten, von welchen der einzelne Züchter ja allerding*
nur einige wenige unbedingt notwendig hat. Man findet,
neben Wagen und Meßinstrumenten der verschiedensten Art
und neben Apparaten zur Ermittelung des Gehaltes an be-
stimmten Stoffen: Halmfestigkeitsmesser, Bastardierungs
bestecke, Apparate zur Prüfung der Glasigkeit auf mecha-

viduen: Korrelationsbrecher oft gefunden werden. Selbst jene als
recht sicher betrachteten Korrelationen zwischen Formeigen-
schaften, wie jene zwischen dunkler Blüte und dunkler
Samenfarbe, wie sie beispielsweise bei Fisolen oder Erbsen
bestehen, zeigen Ausnahmen; es gibt verschiedene Sorten
mit dunkler Samenfarbe und lichter Blüte oder lichter
Samenfarbe und dunkler Blüte. Die Korrelationen sind
züichterisch in der Weise zu benutzen, daß beobachtete.
Korrelationen einen Schluß darauf zulassen, was bei Ver-
edelungsauslese durchschnittlich am leichtesten zu erreichen
sein wird, oder bei Auslese spontaner Variationen, was wahr-
scheinlich in dem betreffenden Formkreis mit einer Rigen-
schaft für andere Eigenschaften verbunden sein werden, oder-
bei Bastardierung, welche der Eigenschaften wahrscheinlich
ein mit einer beobachteten gleiches Verhalten zeigen werden.
Korrelationsbrecher, die sicher vererben, haben in vielen
Fällen der. Züchtung selbst mehr Wert, als normal sich ver-
haltende Individuen. Korrelationen können endlich’ bei der
Auslese in’ der Art verwendet werden, daß man von einer

leichter bestimmbaren Eigenschaft auf eine mit derselben

bestimmter anderer Formen, Unterlagen, aufpfropft, wurden

nischem und optischem Wege. Kornzählapparate usw. Im
Zuchtgarten werden neben Legelatten besondere kleine
Sámaschinen, Schutzvorrichtungen . gegen VogelfraB und
Lager, dann außer den kleinen Isoliervorrichtungen, welche
bei Bastardierung verwendet werden, auch große Isolier-
kásten gegen Windbestäubung und solche gegen Insekten-
bestäubung verwendet. Derartige größere Isolierkästen
können ganze Nachkommenschaften von Auslesepflanzen
aufnehmen und Selbstbefruchtung ‘erzwingen oder aber‘ In-
sektenbefruchtung zwischen den eingeschlossenen Pflanzen,
so wie ich dies zuerst bei Rotkleeziichtung einführte, da
diese Pflanze, wenn man sie ohne Insekten isoliert, keinen
Ansatz gibt. u ]

| Man neigt von verschiedenen Seiten seit längerer
Zeit immer mehr dem zu, .bei der Neubildung von Formen
und der Beeinflussung .der Formkreise mehrere Ursachen
anzunehmen. Die neueren Untersuchungen und Versuche
bei Kulturpflanzen haben viel Material zu der Frage ge-
liefert. Daß durch spontane Variabilität morphologischer
Eigenschaften, oder Mutabilität, sowie auch durch Bastar-
dierungen neue Formen und weiterhin Formkreise entstehen
können, wird wohl nicht angezweifelt, dagegen sind jene
Ansichten über die Formbildung, von welchen die eine auf

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. | 591

die Auslese individueller kleiner Variationen, die andere
auf die.Wirkung der äußeren Verhältnisse hinweist, Gegen-
stand reger. Erörterungen. Soweit die Ausübung von Züch-
tung «landwirtschaftlicher Kulturpflanzen in Frage kommt,
besitzt: nur der erstere dieser beiden Wege Bedeutung. Nach-
dem' künstliche Auslese als solche in einer Linie nicht sicher

‘weiter ‘bringt, in Liniengemischen, wie man sie gewöhnlich

antrifft, aber durch Ausscheidung oder Reinigung von Linien,
also Linienauslese, wirken kann, ist es nicht wahrscheinlich,
daß im unbeeinflußten Zustand von Pflanzen, eine andere
Wirkung, eine wirkliche Neubildung von Formen durch na-
türliche Auslese eintritt. Damit ist die Wirkung der Auslese
aber auch bei individueller kleiner Variabilität nicht von
der Formkreisbildung ausgeschlossen, denn es ist ganz gut
denkbar, daß Auslese ebenso zwischen jenen Linien ausliest,
die in Formkreisen vorhanden sind oder durch spontane
Variabilität auch selbst innerhalb einer Linie neu entstanden
sind, wie zwischen Formkreisen, die durch Bastardierung
oder spontane Variabilität morphologischer Eigenschaften
entstanden sind. In allen Fällen ist es nicht die natürliche,
ebensowenig wie die künstliche Auslese, welche die Entste-
hung der Formen bewirkt; sie wählt nur unter den vorhan-
denen, scheidet einzelne aus, begünstigt andere.

Geschichte der Medizin.

Die Anfänge der Laryngoskopie
(zum internationalen Laryngologenkongreß in Wien
vom 21. bis 25. April 1908)

von

Priv.-Doz. Dr. Wilh. Roth, Wien.

In dem Augenblicke, in welchem sich die Wiener Laryngo-
logen rüsten, ihre Kollegen aus aller Herren Länder auf dem nach
Wien einberufenen I. internationalen Laryngo-Rhinolo gen-
kongresse zu begrüßen und das 50jährige Wiegenfest der
Laryngologie festlich zu begehen, dürfte es nicht unzeitgemäß
erscheinen, einen kurzen historischen Rückblick auf die ersten An-
fänge und die erste Entwickelung der Laryngoskopie zu werfen, es
wird aus diesem erhellen, welchen Anteil an dieser Entwickelung
Wien genommen hat, und es wird sich zeigen, daß zur Feier
dieses Jubiläums keine Stadt so geeignet war, wie Wien.

Wir begegnen in der Gesehichte der Medizin schon recht
frühzeitig vielfachen Bestrebungen, die dahin zielten, das Innere
des Kehlkopfes zur Ansicht zu bringen. So bediente sich der
französische Gynäkologe Levret bereits im Jahre 1743 einer po-
lierten Metallplatte, um Tumoren in der Tiefe des Rachens zu
sehen. Diese Platte reflektierte das Licht der einfallenden Sonnen-
strahlen in der Richtung der Geschwulst und zeigte gleichzeitig
auf ihrer reflektierenden Oberfläche das Bild derselben. Es ist
jedoch nicht bekannt, ob Levret mit dieser Vorrichtung auch die
Stimmbänder und die Glottis gesehen habe, während er den Kehl-
deckel zur Ansicht gebracht hatte.

Im Jahre 1807 publizierte Bozzini aus Frankfurt a. M. ein
Spekulum, den sogenannten „Lichtleiter“, welches der Besichti-
gung des Kehlkopfes dienen sollte. Dasselbe bestand aus einem
röhrenförmigen Spekulum, dessen ein Ende nach abwärts gekrümmt
war, und in welchem ein kleines Lämpchen als Lichtquelle
und ein schräg gestelltes mit der spiegelnden Fläche nach ab-
wärts sehendes Spiegelchen befestigt war. Dieses letztere diente
einerseits dazu, die von dem Lämpchen ausgehenden Lichtstrahlen
in den Kehlkopf hineinzuwerfen, andererseits das Bild des nun-
mehr erleuchteten Kehlkopfes aufzufangen. und dem Beobachter zur

sieht zu bringen. Dieses Instrument war in seinem Mundteile
u voluminös, erregte durch seine Berührung der empfindlichen
Mund- und Rachengebilde heftige Reflexbewegungen, konnte daher
praktisch nicht verwendet werden.

. Im Jahre 1827 verwendete Senn in Genf einen kleinen
Spiegel, um in den Kehlkopf eines Kindes zu blicken, und führte
denselben an die Rückwand des Pharynx. Es gelang ihm zwar
nicht, die Glottis zu sehen, er erklärte jedoch diese Methode für
aussichtsvoll, ohne sich aber mit der Ausarbeitung und Verbesse-
rung derselben weiter zu beschäftigen, |

Im Jahre 1829 demonstrierte Babington in der Hunterian
Society in London ein Instrument, welches dem jetzt gebräuch-
lichen Larymgoskope sehr ähnlich war. Es bestand aus einem
kleinen, ‚an einem Stiele befestigten Spiegelchen, welches man, in
der rechten. Hand haltend, in den Rachen des mit. dem Rücken
gegen die Sonne gekehrten Patienten einführte, während die linke

Hand einen größeren Planspiegel hielt, mittelst welchen die

Sonnenstrahlen auf das kleine Spiegelchon geworfen wurden.
Babington will auf diese Weise die Kehlkopfapertur gesehen
haben.

Im Jahre 1832 verwendete Bennati einen vom Mechaniker
Selligues konstruierten Kehlkopfspiegel. Dieser bestand aus
einer Doppelröhre, deren eine Hälfte dazu diente, Licht auf die
Glottis zu werfen, und deren andere Hälfte dazu bestimmt war,
das Glottisbild, welches in einem am Kehlkopfende befindlichen
Spiegel aufgefangen wurde, dem Beobachter zuzuführen. Bei
diesem Instrumente war somit dasselbe Prinzip verwertet, wie bei
dem Instrumente von Bozzini. Die Versuche, welche sowohl
Bennati als auch Trousseau und Belloc mit diesem Instru-
mente an Leichen und an Patienten vornahmen, führten jedoch zu
keinem Ergebnisse, offenbar aus demselben Grunde, welcher auch
die Verwendung des Bozzinischen Instrumentes vereitelte.

Im Jahre 1840 veröffentlichte Liston seine Versuche, die
er mit einem Spiegelchen, wie es die Zahnärzte verwenden, vor-
nahm. „Dasselbe“, so schreibt er, „muß einen langen Griff be-
sitzen, und nachdem es in heißes Wasser getaucht worden ist,
mit der spiegelnden Fläche nach unten tief in die Fauzes eingeführt
werden.“ Er hatte damit Erfolg, denn es gelang ihm in
zwei Fällen die Stimmbänder zu sehen.

Im Jahre 1844 suchte Warden mittels eines aus Flintglas
hergestellten Prismas die Ansicht des Kehlkopfes zu erhalten, und
im selben Jahre konstruierte Avery einen Apparat, bei welchem
ein Laryngoskop und ein am Kopfe des Untersuchenden zu be-
festigender Reflektor zur Anwendung kam. Auch mit diesem
letzteren Apparate konnte kein wirkliches Resultat erzielt werden,
denn das Laryngoskop war statt an einem dünnen Stiele wieder
am Ende einer voluminösen Röhre, wie bei Bozzini und Bennati,
angebracht, wodurch die Einführung sehr erschwert wurde, der
Reflektor. dagegen diente nicht etwa dazu, das Licht einer stabilen

‚neben dem: Patienten aufgestellten Lichtquelle auf das Laryngoskop

zu reflektieren, sondern nur dazu, um das in der Nähe des Mundes
des zu Untersuchenden befindliche Licht zu verstärken.

Während nun in dieser Weise von ärztlicher Seite aller-
orten und durch mehr als ein Jahrhundert hindurch teils gänzlich
erfolglose, teils wohl erfolgreiche Versuche zur Lösung des als so
wichtig erkannten Problems unternommen wurden, konnte man
dennoch ‚nicht davon sprechen, daß die Laryngoskopie unter allen
Umständen gelingen müsse, sie gelang eben zuweilen, ein andere:

7 A e o is

692

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

19, April.

IS Ce

lichen näherten, dennoch an einer passenden Vorrichtung mangelte,

‚teils aber, weil man eine präzise gut ausgearbeitete Methodik

nicht hatte, es war somit. bereits gelungen, in das Kehlkopf-
innere hineinzuschauen, aber von „Laryngoskopie“ als einer

praktisch brauchbaren Untersuchungsmethode konnte noch nicht
die Rede sein. |

So standen die Sachen, als es im Jahre 1854 dem Gesang-
lebrer Manuel Garcia, somit einem Nichtarzte, gelang, eine
Methode zu erfinden, mittels welcher er zu gesangphysiologischen
Zwecken das Innere, allerdings vorläufig nur seines eigenen Kehl-

: kopfes, sich - selbst zur Ansicht bringen konnte. Er führte sich

nämlich ein kleines, an einem dünnen Stiele unter einem stumpfen
Winkel befestigtes Spiegelchen, nach Art derjenigen, wie sie die
Zahnärzte benutzen, nachdem er es vorher in warmes Wasser ge-
taucht hatte, in seinen Rachen, mit der spiegelnden Fläche nach
unten ein, ‚ließ dadurch, daß er sich mit dem Gesicht gegen die
Sonne setzte, die Sonnenstrahlen direkt auf dasselbe auffallen, und
betrachtete dann in einem vor seinem Gesicht gehaltenen Plan-
spiegel sein eigenes Kehlkopfbild. Man kann somit Garcia nicht
bloß den Erfinder der wirklichen Laryngoskopie, sondern auch den
der Autolaryngoskopie nennen. Garcia begnügte sich jedoch nicht
damit, bloß. einmal sein. Kehlkopfinneres zu sehen, sondern er
wiederholte diese Besichtigung und studierte hierbei die ver-
schiedenartigen Bilder, wie sie sich bei der Respiration und bei
der Phonation darstellten, und so konnte er schon im nächsten
Jahre der Royal Society of London eine Arbeit unter dem Titel:
„Physiologieal Observations of Human Voice“ überreichen, in

welcher er seine bewunderungswürdigen Beobachtungen über die
- Bewegungen der Stimmbänder bei der Phonation und Respiration,

über die Erzeugung der Töne im Kehlkopfe, über die Erzeugung
der Brust- und Kopftöne niederlegte. Diese Mitteilungen machten
aber damals sehr wenig Aufsehen, sie wurden von der englischen
ärztlichen Welt mit Zweifel und Mißtrauen aufgenommen, und
wurden außerhalb Englands gar nicht bekannt. So kam es, daß
Türck in Wien von diesen Untersuchungen und Resultaten Gar-
cias nichts wußte, als er im Jahre 1857 auf seiner Abteilung für
Nervenkranke im k. k. allgemeinen Krankenhause mit einem «von
ihm selbst konstruierten im Scharniere beweglichen Spiegelchen und
mit reflektiertem Sonnenlichte Kehlkopfuntersuchungen an Kranken
begann, nachdem er vorher sich durch Versuche an Leichen die
Ueberzeugung verschafft hatte, daß es auf diesem Wege gelingt,
das Kehlkopfinnere zur Anschauung zu bringen. Wenngleich so-
mit Garcia als der eigentliche und erste Erfinder der prak-
tisch brauchbaren Laryngoskopie zu betrachten ist, und ihm dieses
Verdienst in der Folge auch von der ganzen ärztlichen Welt neid-
los zuerkannt wurde, muß man dennoch Türck gleichfalls als
selbständigen, wenn auch zweiten Erfinder derselben bezeichnen,
und vom ärztlichen Standpunkte ist diese Neuerfindung einer be-
reits erfundenen Untersuchungsmethode um so wertvoller, als Türck

diese Methode nicht, wie Garcia, an sich. selbst durehführte,
sondern auf andere Personen übertrug, und dadurch, daß er die-
selben vorerst zu diagnostischen, im weiteren Verlaufe aber auch

‘zu therapeutischen Zwecken anwandte, der eigentliche Be-

gründer der medizinischen Laryngoskopie wurde.
Da Türck nur'mit Sonnenlicht laryngoskopierte, mußte er

- seine Untersuchungen mit dem. Eintritte der trüben Winterszeit

1857—1858 unterbrechen, und: zu dieser Zeit war es, daß Czer-
mak, der von der Erfindung Türcks gehört hatte, von Pest, wo
er damals lehrte, nach Wien kam und von Türck dessen Spiegel
zu physiologischen Untersuchungen entlehnte. Czermak erkannte
sehr bald die außerordentliche Wichtigkeit dieser Erfindung nicht
bloß für die physiologische Forschung, sondern auch für die prak-
tische Medizin, trat sofort mit Feuereifer für die Verbreitung der-
selben in Wort und Schrift ein, und bereiste fast alle größeren
Städte des Kontinents, um: dieselbe . dem ärztlichen Publikum be-

kannt zu machen. So kam es, daß allmählich Czermak als der

Erfinder der von ibm mit so viel Erfolg. propagierten neuen Unter-

‚suchungsart angesehen wurde, und es entwickelte sich ein Priori-
—tátsstreit zwischen den beiden so hoch verdienten Männern, welcher

von beiden Seiten in heftiger Weise geführt wurde, und.dem nur
das eine zu danken ist, daß durch denselben die Aufmerksamkeit
der Aerzte auf diese Erfindung gelenkt wurde, und daß derselbe
mittelbar nicht unwesentlich zu deren Weiterverbreitung und Be-
kanntmachung beigetragen hat. Wir aber wollen-auf diesen Priori-
tätsstreit nicht näher eingehen, wollen für keinen von beiden
Partei nehmen, und die feierliche Stimmung, welche in diesem
Jubeljahre alle Laryngologen der Welt erfüllt, nicht stören, —
wir wollen vielmehr dem Schicksale dankbar. sein, daß es uns
diese beiden Männer zu gleicher Zeit beschieden hat, Männer von
so hohen Geistesgaben und so hervorragender Tatkraft, und wollen
mit demselben Takte, mit welchem die französische Akademie im
Jahre 1860 den Monthyonpreis beiden verlieh, ‘auch unsererseits
beide auf den Schild erheven und ihnen dafür danken, daß sie uns
eine Methode an die Hand gegeben, mit welcher bisher vielen
Tausenden von Kranken Heilung, Gesundung und Integrität der

"Stimme wiedergegeben werden konnte. Wem gerade die frühere

Anwendung des Kehlkopfspiegels zukommt, ist hierbei nicht aus-
schlaggebend. Türck hat sich durch sein im Jahre 1866“ er-
schienenes Buch „Die Krankheiten des Kehlkopfes und der
Luftróhre*, Czermak dagegen durch die Einführung des rè-
flektierten künstlichen Lichtes in die Laryngoskopie, durch
die Verbesserung und Vereinfachung der schon vor ihm
versuchten Rhinoscopia posterior, und durch die Propa-
gierung der Laryngoskopie in Wort und Schrift, ein unver-
gängliches Verdienst erworben, ihr Name wird leuchten’ in der
Geschichte der Laryngologie für und für. Und indem wir: noch
der Freude Ausdruck geben, daß diese beiden Männer:in diesem
sich ergänzenden Sinne in Wien gewirkt haben, daß somit diese
klassische Stätte der Medizin auch die Geburtsstätte der Laryngo-
skopie und Laryngologie geworden, wollen wir beide in gleicher
Weise ehren und reichen beiden, Türck und Czermak, die Palme.

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung. |

Redigiert von Dr. Hormann Engel, Berlin W. 80.

Zur Beurteilung des Grades der Erwerbsbeschränkung
l von

Dr. Hermann Engel,
Vertrauensarzt der Schiedsgerichte für Arbeiterversicherung zu Berlin.

-,Zufolge Ersuchens des Herrn Vorsitzenden des Schieds-
gerichts für Arbeiterversicherung — Regierungsbezirk Potsdam —
zu Berlin habe ich den Maurer F. K, aus Rixdorf am 6. Juni 1905
ärztlich untersucht zwecks gutachtlicher Aeußerung darüber:

a) . Welche ` erwerbsbeschrinkenden Folgen der Unfall vom
25. Oktober 1904 bei dem Kläger hinterlassen hat, insbesondere
ob das von dem Kläger in der Berufungsschrift ‚(Blatt 1 der
Schiedsgerichtsakten) geäußerte Ohrenleiden Folge dieses Unfalles
ist und |
- b) in welchem (prozentualen) Grade K. seit dem 25. Januar
1905 in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt gewesen und gegen-
wärtig noch beeinträchtigt ist.

Vorgeschichte: |
' K. erlitt durch Unfall am 25. Oktober 1904 (Sturz von
11/3 Höhe und Aufschlagen auf die rechte Brustseite) eine

Quetschung der rechten Brustseite, an die sich eine rechtsseitige
Lungenentzündung anschloß. Diese wurde kompliziert durch eine
doppelseitige Brustfell- und Herzbeutelentzündung. Bei den Unter-
suchungen durch den Vertrauensarzt der -Berufsgenossenschaft am
6. Februar 1905 und 27. Februar 1905 fand sich bei K.:
Eine geringe Verbreiterung der Herzdämpfung nach links;
hoher schnellender. Puls; lautes mit der Herzausdehnung zeitlich
zusammenfallendes, besonders im zweiten linken Zwischenrippen-
raum hörbares Geräusch; ein mit der Herzzusammenziehung zeit-
lich zusammenfallendes Geräusch im fünften linken Zwischenrippel”
raum einwärts von der. Brustwarzenlinie, eine auffällige mit der
Herztätigkeit korrespondierende regelmäßige Einziehung und Vor-
wölbung eines etwa daumengliedgroßen Bezirks in -dem fünften
linken Zwischenrippenraum einwärts von der Brustwarzenlinie, el
scharfes Reiben über diesem Bezirk. `` ai
Hieraus rechtfertigte sich die Diagnose: Schlußunfähigkel
der Körperhauptschlagaderklappe (Insufficientia valvulae sorteo)
Schlußunfähigkeit der zweizipfligen Klappe (Insufficientia valvula

mitralis), Verwachsung der Herzbeutelblätter (Pericarditis ad-

haesiva).

19. April.

Auf Grund dieses Gutachtens Dr. Rs. vom 27. Februar 1905,
dem in seinem ganzen, den körperlichen Zustand bei K. betreffen-
den Inhalt durchaus beigetreten werden muß, gewährte die zu-
ständige Berufsgenossenschaft dem K. bis 15. Februar 1905 die
Vollrente, bis 14. Mai eine solche von '40%/9, vom:15. Mai an
dauernd eine solche: von 250/0. `

Gegen diese Festsetzung -legt K. Berufung ein mit der Be-
gründung, sein linkes Trommelfell sei durch den Unfall geplatzt
und er sei noch völlig erwerbsunfähig.

Eigene Angaben des Verletzten:

„Sobald ich warm werde, steigt mir das Blut in den Kopf
und es entleert sich blutiger Eiter. aus dem linken Ohr. Ich kann
nichts heben“,

—Untersuchungsbefund:

Hinsichtlich des Herzens wird bei K. auch heute derselbe
Befund erhoben, wie :durch den Vertrauensarzt vom 27. Februar
1905. Es besteht an der Stirn deutlicher Kapillarpuls, das heißt
eine durch Reizung gerötete Hautpartie wird abwechselnd ent-
sprechend dem Pulsschlag blaß und rot, hierdurch wird die Dia-
.gnose: .Insufficientia valvulae aortae weiter gestützt; außerdem
findet sich die Erscheinung des Pulsus paradoxus, das heißt der
hüpfende Pulsschlag wird unfühlbar, sobald man K. ganz tief ein-
atmen läßt. Hierdurch wird die Annahme einer Verwachsung der
Herzbeutelblätter weiter gestützt.

. In Uebereinstimmung mic dem von Dr. R. am 27. Februar
1905 erhobenen Befunde zeigt sich auch heute im linken Trommel-
fell im unteren vorderen Quadranten eine Narbe, in der sich eine
regelwidrige Oeffnung mit gewulsteter Umrandung findet. Aus
dieser Oeffnung entleert sich eine geringe Menge trüb gefärbter
seröser. Flüssigkeit. - l

Als feststehend ist nach dem Akteninhalt zu erachten, daß
K. auch schon vor seinem Unfall an einem Herzleiden (Schluß-
unfähigkeit der Körperhauptschlagaderklappe) gelitten hat.

' Begutachtung:
. Der Untersuchungsbefund deckt sich völlig mit. dem von
Dr. R. in zweimaliger Untersuchung erhobenen,
-~ Zua) Als erwerbsbeschränkende Folgen hat der Unfall vom
‚25. Oktober. 1904 bei dem Kläger hinterlassen:

1. Eine Verschlimmerung .des von einem früheren Gelenk-
rheumatismus herrührenden Herzklappenfehlers.

2. Eine Verwachsung der beiden Herzbeutelblätter, . hervor-
gerufen durch eine durch den Unfall bedingte — von doppel-
seitiger Rippenfellentzündung gefolgte — Lungenentzündung.

Dahingegen ist das von dem Kläger in der Berufungsschrift
geäußerte Öhrenleiden (Blatt 1 der Schiedsgerichtsakten) nicht
Folge dieses Unfalles: 5 | |

Zugegebenerweise ist sein Ohrenleiden ein altes (Blatt 30),
kann also. nicht erst durch den Unfall hervorgerufen sein. Mit
hoher Wahrscheinlichkeit ist es auf den im Jahre 1890 über-
'standenen Typhus zurückzubeziehen, in dessen Verlauf häufig
‚Mittelohrentzündungen mit Perforation des Trommelfells auftreten.

Es verbleibt danach nur die Frage zu erörtern, ob durch
den Unfall eine Verschlimmerung des Ohrenleidens herbeigeführt
sein könnte. Auch diese ist zu verneinen. Einmal sind die —
nicht durch Luftdruckwechsel hervorgerufenen — indirekten
Trommelfellverletzungen meist mit Schädelbasisbrüchen vergesell-
schaftet, Ein solcher. hat hier nicht vorgelegen. Zweitens war
die am Kinn angreifende Gewalt — nachdem die Wucht des Falles
durch Aufschlagen der Brust gemildert war +- eine so geringe,
daß ihr die Erzeugung einer Trommelfellverletzung nicht zuge-
mutet werden kann. Am Kinn ist nicht einmal eine von dem
Aufschlagen herrührende Narbe festzustellen. Drittens hat K. in
der nächsten Zeit. nach dem Unfall keinem seiner Aerzte gegen-
über über Schmerzen im linken’ Ohr usw. geklagt, sondern tritt
mit den bezüglichen Angaben erst Ende Februar 1905 hervor.
Eine sich Ende Februar 1905 bemerkbar machende Verschlimme-
rung des Ohrenleidens kann aber nach ärztlicher Erfahrung einem
ne vorher stattgehabten Unfall nicht zur Last gelegt
werden. |
~ Zu b) Was den prozentualen Grad betrifft, in :dem K. seit
dem 25. Januar 1905 in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ge-
‚wesen ist, so kaan der. Schätzung auf 100%) bis zum 15. Fe-
.. 1905 ‘unbedenklich vom ärztlichen Standpunkt beigetreten
werden. coc: ¡NE | |

Mit Rücksicht auf den Zustand seines Herzens, der ihm in
der ersten Zeit nach der Rekonvaleszenz jedwede anstrengende

= 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

_ gewähren.

BE

- 693

Arbeit, Treppensteigen, weitere Wegstrecken und anhaltendes
Sprechen (im Beruf als Reisender!) verbot, erscheint eine Ein-

‘schätzung der Erwerbsunfähigkeit auf 60°), etwa bis zum 15. Mai

1905 geboten. = See
Nach dem 15. Mai ist K., wie der Augenschein am 2. Juni
lehrte, wohl befähigt, leichte und mittelschwere Arbeiten auszu-

` führen, er kann sich das Arbeitsmaterial selbst heranschaffen, er

kann Aufseher- und Wächterdienste versehen, kann Arbeiten über-
nehmen, bei denen Stehen, Gehen und Sitzen abwechseln. Dem-
gemäß schätze ich seine Erwerbsminderung nach dem 15. Mai
auf 381/3 %,. (Unterschrift.)

Das Schiedsgericht entschied dem Gutachten gemäß. Auf
erhobenen Rekurs extrahierte der Kläger von der obersten Instanz
das nachfolgende Urteil: | |

Im Namen des Reichs.
In der Unfallversicherungssache des Maurers F. K. '
wider

die p.p. Berufsgenossenschaft, hat das Reichsversicherungsamt in
seiner Sitzung vom 28. Oktober 1905 nach mündlicher Verhand-
lung für Recht erkannt: |

Unter Abänderung des Urteils des Schiedsgerichts für Ar-
beiterversicherung des Regierungsbezirks Potsdam in Berlin vom
21. Juni 1905 und des Bescheides der Beklagten vom 29. April

1905 wird letztere verurteilt, dem Kläger vom 15. Mai 1905 ab
eine Teilrente von 45/0, im Jahresbetrage von 481,14 Mk., zu

| Gründe: |

. Gegen das vorbezeichnete Urteil, auf dessen Inhalt verwiesen
wird, hat der Kläger rechtzeitig Rekurs eingelegt mit dem An-
trag, ihm vom 16. Februar 1905 ab eine höhere als die ihm zu-
gesprochene. Rente von 331/3 %/, zu zahlen. Er führt aus, daß er

noch immer völlig erwerbsunfähig sei, selbst bei der geringsten

Beschäftigung schwindelig werde, an Blutandrang nach dem Kopfe
und an Schwäche in den Beinen leide, sodaß er auch zu einer
Beschäftigung, bei der er abwechselnd stehen, gehen und sitzen
könne, unfähig sei. Er behauptet, daß er eine Arbeit, die zu ver-
richten sein körperlicher Zustand gestatte, trotz eifrigen Be-
mühens bisher nicht gefunden habe, und bittet um Einholung eines
Obergutachtens.

Die Beklagte hat die Zurückweisung des Rekurses be-
antragt.

Es war, wie geschehen, zu erkennen.

Zur Einholung eines Obergutachtens liegt kein Grund vor,
da der Befund, der in dem Gutachten des schiedsgerichtlichen Ver-
trauensarztes Dr. Engel in Berlin vom 6. Mai 1905 niedergelegt
ist, und die im Anschluß daran von dem Sachverständigen ge-
troffenen Feststellungen zu Bedenken keinen Anlaß geben. Hier-
nach ist zwar nicht zu bezweifeln, daß der Kläger in gewissem
Umfange leichte und mittelschwere Arbeiten, nämlich solche, bei
denen Stehen, Gehen und Sitzen abwechseln, verrichten kann, aber
das Reichsversicherungsamt hat doch dem Schiedsgericht und dem
Sachverständigen darin nicht beizutreten vermocht, daß die Ein-
schränkung der Erwerbsfähigkeit, die der Kläger .hiernach erleidet,
nur auf ein Drittel der vollen Erwerbsfähigkeit zu veranschlagen
und demgemäß zu entschädigen sei. Wenn der Kläger sich
schwerer Arbeit ganz enthalten und im übrigen’ auch noch eine
weitgehende Rücksicht auf seinen körperlichen Zustand nehmen
muß, wenn er hiernach kaum andere Arbeit als Portier-, Aufseher-
und Wächterdienste wird verrichten können, so erscheint eine
Rente von 331/30, jedenfalls zu gering, um ihn für die Einbuße
an’ Erwerbsfáhigkeit zu entschädigen. Das Reichsversicherungs-
amt erachtet bei der Sachlage eine Rente von 45 0/,, die sich nach
dem’ nicht angefochtenen Jahresarbeitsverdienst, so wie in der Ent-
scheidungsformel geschehen ist, berechnet, für angemessen und hat
diese in Abänderung der Vorentscheidungen dem Kläger vom

15. Mai 1905 ab zugesprochen. Auf eine. höhere Rente hat der
‚Kläger keinen Anspruch, da für die Höhe der.Rente nur das Maß

der dem Verletzten verbliebenen Erwerbsfähigkeit maßgehend ist,
aber außer Betracht bleiben muß, ob sich für ihn Q leganheit

‚zur Verwertung der ihm verbliebenen Erwerbsfähigkeir.. findet

oder nicht. | |
_Hiernach rechtfertigt sich. die ergangene Entscheidung.

Urkundlich unter Siegel und Unterschrift.
Das Reichsversicherungsamt,

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Referatenteil.

594 5 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

Redigiert von Prof. Dr, E. Abderhalden, Berlin.

Vebersichtsreferate.

Die Verwendung der Röntgenstrahlen in der Rhino-Laryngologie.

Uebersichtsreferat von Dr. F. R. Nager, I. Assistent.der otolaryngologischen
| Universitätsklinik Basel.

Bei der großen Bedeutung, ‚welche die. Róntgenographie in
medizinischer Beziehung zu Anfang ihres Bekanntwerdens ver-
sprach, war es leicht begreiflich, daß auch die Rhino-Laryngologie
sich früh dieses neuen Verfahrens bemächtigte, um zu versuchen,
ob und wie weit das letztere für die Spezialwissenschaft thera-
peutisch und diagnostisch verwendet werden könnte. In der Tat
finden wir denn auch schon im Jahre 1897 einige Arbeiten, welche
die Verwendbarkeit der Methode auf diesem Gebiete bewiesen und
ihr eine ‚glänzende Zukunft voräussagten. Heute blicken ‚wir be-
reits auf eine große Zahl von Studien und Mitteilungen darüber,
sodaß wir nur die wesentlichsten hervorheben können, um daraus
ein Bild über die Verwendbarkeit der Röntgenologie in der Rhino-
Laryngologie zu bekommen.

Wenn auch die hohen Erwartungen im Laufe der ersten
Jahre infolge technischer Unvollkommenheiten oder ungenügender
Erfahrung vielleicht etwas gedämpft werden mußten, so gilt augen-
blieklich dennoch der Satz, daß das Röntgenverfahren in der Rhino-
Laryngologie ein wichtiges Hilfsmittel sowohl der Therapie, als
auch mehr noch der Diagnostik darstellt: Wir werden dies bei
den einzelnen Gebieten nachweisen können. |
-© — L Nase. Für die äußere Nase kommt eine ausgiobige
therapeutische Anwendung der X-Strahlen in Frage. Die Be-
einflußbarkeit der Hautleiden im allgemeinen, ganz besonders der-
jenigen parasitären Ursprungs, ist zur Genüge bekannt. Wir ver-
weisen dafür auf die Lehrbücher der therapeutischen Dermatologie.

Neben den gewöhnlichen Hautleiden (Acne rosacea usw.) sind unter

den in der Literatur nach dieser Methode erfolgreich behandelten
Affektionen noch besonders zu nennen: Lupus, vergleiche die Fälle von
Albers-Schönberg, Kümmel, Gocht, Schiff (eit.nach Scheier),
Lepra und Rhinophym, Mitteilung von Strebel (1). Ferner wurde
auch das Rhinosklerom dadurch günstig beeinflußt gefunden von
Schein, Freund, von Navratil (2), Gottheil, Ballin (3),
E. Meyer (4). Am besten hat sich dieses Verfahren beim Epi-
theliom oder Kankroid bewährt , dies geht unter anderem deutlich
hervor aus den Mitteilungen von Albers-Schönberg (5),
Perthes (6), dann vor allem aus der sehr eingehenden Sammel-
arbeit von Schiff (7). Ueber die Technik verweisen wir ebenfalls
auf die radiotherapeutischen Werke. Härtegrad der Röhren und
Expositionszeit sind sorgfältig zu dosieren..

Wichtiger noch als die Bestrahlung ist für diagnostische
Zwecke die Durchleuchtung respektive Röntgenographie des
ganzen Gebietes, wobei die Nasenhöhle zugleieh mit den Nebenhöhlen
untersucht werden kann. (Ueber die Technik und Methodik ver-
gleiche unter Nebenhöhlen, folgender Abschnitt). Für die Nasen-
höhlen selbst gibt uns das Röntgenogramm, welchen en face auf-
genommen ist, ein deutliches Bild über die Lumenverhältnisse der
Nasengänge, über die Gestalts- und Lageveränderungen der Scheide-
wand und über die Form und Größe der Muscheln. Weiterhin
wurde dieses Verfahren angewandt bei der Suche nach Fremd-
körpern und Rhinolithen in der Nase. Auf diese Verwendungs-
weise hat Scheier (8), an Hand von eingehenden Versuchen auf-
merksam gemacht. Spieß (9) konnte so ein Fünfpfennigstück in
der Nase nachweisen, wo ihm alle anderen rhinoskopischen Methoden
im Stiche gelassen hatten. Hall-Edwards (10) fand auf diese
Weise ein Griffelstück, Thorey (11) berichtet über einen alten
Fremdkörper, eine Messerklinge, die teils in der Nasenhöhle, teils
in der Kieferhöhle und im Oberkiefer steckte, und auf dem Rönt-
genbild sich sehr deutlich abhob. In diese Gruppe gehört auch
der Nachweis von aberrierten Zähnen im unteren Nasengang, wie
ihn unter Anderen kürzlich Koellreuter: (12) Hecht (54) er-
bracht haben. — Von therapeutischen Anwendungen der Röntgen-
strahlen in der Nasenhöhle selbst sind außer der Behandlung :der
oben schon erwähnten Leiden, noch die Bestrahlung der malignen
Tumoren und der Ozäna zu nennen. :Bei der -geringen 'thera-
peutischen Beeinfiußbarkeit dieser Erkrankung war es natürlich,
daß diese neue Methode auch hierfür verwendet wurde. Dionisio (13)
hat 50 Fälle von Ozäna mittels Bestrahlung gebessert oder ge-
heilt. Es waren 80—100 Sitzungen zu je einer Stunde (1 Ref.)
notwendig gewesen. Diese Versuche wurden bisher noch nicht

Eo.

den Wulst des Hinterhauptes eingestellt.

wiederholt. Schließlich hat sich Stegmann (14) eines Röntgen»-
gramms bedient, um den Erfolg einer Nasenkorrektur durch. Ab-
hobelung nach Gersuny zu kontrollieren.

I. Nebenhöhlen. Hier war das Gebiet, auf welchem die
Röntgenologie eine ausgedehnte Verwendung fand und zwar teil-
weise entgegen den früheren Mitteilungen. Die ersten grund-
legenden Arbeiten stammen von Scheier (8), der dieses Verfahren
überhaupt : in die Rhino-Laryngologie eingeführt hat. Später hat
sich dann Winkler (15) besonders eingehend mit der Deutung des
normalen Schattenbildes beschäftigt. Im Laufe der letzten Jahre
trat die Röntgenographie besonders der erkrankten Nebenhöhle
in den Vordergrund .des praktischen Interesses. Hier sind die
Ausführungen von Goldmann (16), Killian (17) und Wasser-
mann (18) besonders wertvoll; aus der amerikanischen Literatur
sind die Beiträge von Coakley (19), Cryer (20), Philips (21),
Chisholm (22), ferner auch denjenigen von Hoffmann (50) und
als neueste Erscheinung die Studie von Albrecht (23) zu nennen,

Wenn das Röhtgenverfahren für die Nebenhöhlenpathologie
überhaupt Verwendung finden sollte, so mußten damit folgende
Fragen beantwortet werden können: 1. Sind die Nebenhöhlen über-
haupt vorhanden, 2. welches ist ihre Ausdehnung, 3. 148t sich
eine Erkrankung derselben nachweisen. Inwieweit nun die
Röntgenologie diesen Anforderungen gerecht wird, geht aus den
folgenden Ausführungen hervor.

Die Technik und Methodik sind jetzt nach den neuen Ar-
beiten ziemlich klargelegt.. Mit einer bloßen Durchleuchtung er-
reichen wir hier nicht viel; wohl in allen Fällen wird ein Rönt-
genogramm ausgeführt werden müssen, denn nur auf der Platte
lassen sich eine Menge von Details erkennen. Während früher die
Aufnahmen vorwiegend von der Seite stattfanden, werden. sie,
jetzt vielmehr im sagittalen Durchmesser ausgeführt. Wenn auch
bereits Scheier diese Methode ausführte, so haben doch auf An-
regung von Professor Haegler in Basel zuerst Goldmann und
Killian, sowie auch Coakley den hohen Wert dieses Aufnahme-
modus für die Nebenhöhlenpathologie erkannt und besonders betont.
Für eine richtige Deutung der ohnehin oft schwer zu beurtei-
lenden Verhältnisse bedürfen wir der beiden Aufnahmen, . sowohl
im sagittalen als im queren Durchmesser. Während bei der ersteren
die Kieferhöhlen, die vordere Siebbeingegend und die Stirn-
höhlen einzeln und getrennt auf die Platte projiziert werden, gibt
das Profilröntgenogramm ein Bild über die Tiefenausdehnung von
Kiefer- und . Stirnhöhle, sowie über die Gegend der- Keilbeinhöhle.
Für die Aufnahme selbst dient in unserem Röntgeninstitut des
Bürgerspitals Basel (Vorsteher W, Mayer und Frl. Schindler) in
ziemlicher Uebereinstimmung mit den Ausführungen von Gold-
mann und Killiaw eine mittelweiche Gundelachró$hre. mit oder
ohne Wasserkühlung; der zugehörige Induktionsapparat besitzt eine
Funkenlänge von 60 cm und ist mit einem elektrolytischen Unter-
brecher an die städtische Leitung angeschlossen. Die Expositions-
zeit beträgt 60 bis 120 Sekunden. | on

Um eine seitliche Röntgenographie zu erhalten, liegt der
Patient mit dem einen Ohr auf der Platte, während die Kom-
pressionsblende auf das andere Ohr gerichtet wird. Es ist darauf
zu achten, daß die Aufnahme möglichst im Profil stattfindet, daß
die Ohren senkrecht übereinander in der Strahlriehtung liegen, 80
daß die Kieferwinkel sich decken; es entstehen sonst schwer zu
deutende Verzerrungen. Für die Aufnahme in sagittalem Durch-
messer liegt der Kranke horizontal mit dem Gesicht, das heißt mit
Stirn und Nase auf der Platte, die Kompressionsblende wird auf
Die Strahlen sollen
möglichst sagittal einfallen. Hier macht sich oft ein störender
Umstand bemerkbar, der Schatten des ganzen Hinterhauptes, vor
allem dessen unterer Umfang zeichnet sich gerade in der Gegend
der oberen Orbitalhälfte ab und verdeckt dadurch die Stirnhöhlen

oder die Siebbeingegend, besonders bei älteren Individuen und

dicken Schädeln. Je nach Aenderung der Kopfhaltung respektive
je nach dem Einfallswinkel der Strahlen gelingt es, diesen Schatten
den Nebenhöhlen gegenüber nach oben und unten zu verschieben
und dadurch die betreffenden Gegenden etwas aufzuhellen.

Welche Gebiete des Gesichtsschädels lassen sich “nun mit

Hilfe der X-Strahlen darstellen? Auf der en-face-Aufnahme: tritt

unter günstigen Bedingungen das ganze Nasenskelett deutlich zu-
tage. Als Orientierungspunkte dienen die (auf der Kopie) helleren
Orbitae, der dunklere obere Orbitalbogen und das Nasenseptum —

19. April. |

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

595

mit allen seinen Difformitáten —. Von der Seite her ragen die
Muscheln in die Nasenhöhle herein, an diese schließt sich die
laterale Nasenwand, deren Apertura piriformis als dunkle Linie
erscheint. Lateral von ihrer unteren Hälfte liegt beiderseits der
Sinus maxillaris, der sich mit seinen Buchten und seiner ganzen
Breitenausdehnung als hellere Zone abzeichnet, und von oben durch
den Boden der Orbita, von unten durch den Alveolarforsatz abgegrenzt
wird. Zu beiden Seiten des obersten Abschnittes des Septums und
über dem oberen Umfange der Apertura piriformis liegt der
vordere Abschnitt des Siebbeinlabyrinthes; dieser tritt unter nor-
malen Verhältnissen als hellerer, von feineren Knochenbalken ' durch-
zogener, Bezirk hervor. Den Abschluß des Gesichtsschädels bilden
die oberen Orbitalbögen, die sich als dunkle Streifen oder Linien
abheben. Was nun über diesen, speziell:über deren medialen Abschnitt
auf der Platte erscheint, ist als Stirnhöhle zu deuten und hier geben
die guten Röntgenogramme oft überraschend deutliche Bilder, alle
Buchten und Lappen finden sich wieder, von dunklen Linien, den Septen
oder den. Rändern, umsäumt. Für die seitlichen Aufnahmen
bilden“die Umrisse der Schädelbasis (Türkensattel usw.) sowie der
Rand :der Orbitalhóhle zusammen mit dem harten Gaumen die
wichtigsten Orientierungslinien. Hier treten vor allen die Tiefen-
ausdehnungen der Stirn- und Kieferhöhlen besonders deutlich zu-
tage, sowie auch die Siebbeingegend und endlich die Keilbeinhöhlen
unter der Sella turcica. Es erhellt daraus vollkommen die Wichtig-
keit dieser beiden Aufnahmearten, indem das ganze Operations-
gebiet der Rhinologie mit dieser Methode untersucht und die Aus-
dehnung der einzelnen Höhlen gut beurteilt werden Kann.

Schon aus den ersten Arbeiten von Scheier hatte es sich erge-
ben, daß jeder abnorme Inhalt der Nebenhöhlen auf dem Bild nach weis-
bar war. Die Einführung von Eiter in die Nebenhöhle einer Leiche
verursachte nach Scheier eine Verdunklung ihres Gebietes; nach
der Ausspülung trat immer wieder eine Aufhellung ein. Das
gleiche gilt für Salzlösungen, z. B. Bleisulfat, wie dies von
anderer Seite bewiesen wurde. Goldmann und Killian ver-
folgten diese Erscheinungen vor allem für die Nebenhöhlen-
eiterungen. Eine chronisch erkrankte Nebenhöhle zeichnet sich
auf der Kopie in der Tat als deutlich verdunkelte Zone ab. Hier
sind die Aufnahmen im sagittalen Durchmesser besonders wertvoll,
weil die beiden Seiten nebeneinander projiziert sind. Die Ursache
für die Verdunklung ist eine doppelte. Erstens der abnorme In-
halt, zweitens aber die Verdickung der Schleimhaut. Letzteres
ging daraus hervor, daß auf dem Röntgenbild die Verschleierung
der erkrankten Nebenhöhle auch deutlich nachzuweisen war, wenn
dieselbe sorgfältig ausgespült und ausgeblasen war. Chisholm (22)
hat eine Reihe von Versuchen angestellt; er verglich das
Schattenbild der ein- und dreifachen Schicht von einem normal-
feuchten Darmabschnitt mit demjenigen eines gleichgelegten, aber

| ganz getrockneten Stückes. Im ersten Falle war die Absorption

,

|

eine ungleich viel stärkere. Er schließt daraus, daß der Gehalt
an Flüssigkeit (wohl besser Serum und Blut, Referent) der er-
krankten Schleimhaut einen gewissen Grad von Undurchlässigkeit
verleiht. Er stellte dann Röntgenbilder von Gelatinekapseln her, die
abwechselnd mit Luft, Salzlösung, Eiter und Blut gefüllt waren.
Der Schatten von Eiter und Blut war am deutlichsten. Die
Koztrollversuche an Nebenhöhlen stellte er mit Gelatine an, welche
der Absorption nach dem Eiter gleich steht. Eine vorher normal
befundene Nehenhöhle ergab, mit Gelatine gefüllt, durchaus das
Bild eines chronischen Empyems. Aehnliche Versuche hat auch
Albrecht (28) mit den gleichen Resultaten ausgeführt. Es wäre
noch beizufügen, daß wohl auck die Hyperämie des Knochens in
der Umgebung einer erkrankten Nebenhöhle ebenfalls zur Ver-
schleierung ihres Gebietes, besonders ihrer Grenzen, führt. |

Wir werden demnach die Röntgenographie vorwiegend zur
Diagnose der chronischen Kiefer- und Stirnhöhlen-, aber auch der
Siebbein-, weniger Keilbeinhöhleneiterung verwenden können. Die
einseitigen Affektionen werden sich ganz besonders deutlich ab-
heben. Nur in einem kleinen Bruchteil der Fälle läßt diese Me-
thode im Stich (Goldmann, Killian).

_ Akute Empyeme geben keine deutliche Verschleierungen,
weil die Weichteilauskleidung, wie operative Eröffnungen zeigen,
oft nur wenig verdickt ist. o

Sehrbrauchbaristfernerdas Róntgenverfahren zur Entscheidung

der Frage, ob die Sondierung einer Höhle wirklich gelingt. Bel

seitlicher Aufnahme lehrt die Platte deutlich, ob die Sonde z. B.
in der Keilbein- oder Stirmhöhle ist; derartige Bilder haben
Scheier, Winkler, Goldmann, Killian, Onodi (22) und Andere

veröffentlicht.

Auf diese Tatsache gestützt, hat dann auch Spieß (25) die
Schäffersche Methode der endonasalen Anbohrung der Stirnhöhle
unter Kontrolle des Röntgenschirms von neuem empfohlen, wobei
das Vordringen des Trepans genau verfolgt werden konnte. Die
Gefahren dieses Vorgehens sind aber dennoch so große, daß dieses
wohl nur wenig Anhänger gewonnen hat.

Auch andere Affektionen, außer den Eiterungen, lassen sich
mit der Röntgenographie nachweisen, so z. B. Neubildungen, ganz
besonders wenn sie sehr blutreich sind und zur Veränderung des
Inhalts oder der Weichteilauskleidung geführt haben; wir erinnern
an die Mitteilungen von E. Meyer (26) und Avellis (27) (Keil-
beinhöhlenkarzinom). Sehr schöne Bilder geben die Osteome der
Stirnhöhlen- oder Siebbeingegend, wie sie von Perthes (28) und
A. Vischer (29) beschrieben wurden. Auf diesem Wege wurden
auch Fremdkörper in den Nebenhöhlen nachgewiesen; Cheatle
(30) fand ein Stück einer Silberkanüle, Wagner (31) und Scheier
(l. c.) eine Kugel in der Kieferhóhle; in einem Falle aus unserer
Klinik waren auf dem Röntgenbilde zwei Fremdkörper nachzuwei-
sen, die sich bei der Operation als abgebrochene Stücke einer

Gummiprothese erwiesen.

III. Kehlkopf. Auch hier stammen die ersten Mitteilungen

von Scheier (8). Die Technik ist einfach; Durchleuchtung und Auf-
nahme finden mit den gleichen Röhren statt, hier aber mehr von
der Seite. Es können so alle Bewegungen des Kehlkopfes ganz
genau beobachtet werden. Scheier und nach ihm besonders Eijk-
mann (33) haben diese Methode benutzt, um daraus eine Reihe
von Tatsachen abzuleiten, welche für die Physiologie des Schluck-
aktes, der Stimme, der Sprache und des Gesangs von Bedeutung
waren, vorwiegend aber theoretisches Interesse beanspruchen.
Dabei hat Scheier einen weiteren, mehr anatomisch wich-
tigen Nebenbefund erheben können, nämlich die Verknöcherung des
Kehlkopfes. In einer Anzahl von Arbeiten wies er nach, daß dieser
Vorgang keine zufällige oder Alterserscheinung darstellt, sondern
daß sie zur Norm gehört und daß sie'sich in beiden Geschlechtern
je nach einem bestimmten Modus vollzieht. Sie beginnt mit 17
bis 19 Jahren, zu einer Zeit, wo die übrigen Skeletteile ihr
Wachstum abgeschlossen haben, und breitet sich in charakteristi-
scher Weise von bestimmten Ossifikationspunkten aus. Behn (32)
hat diese Verhältnisse bestätigt. Scheier verfolgte diesen Vor-
gang auch bei einer Reihe von Tieren. Interessant war ferner
seine Beschreibung des Larynx eives Eunuchen (34). Derselbe
war durchaus knabenhaft, die Verknöcherung entsprach vollkommen
dem Typus des weiblichen Geschlechts. Siebenmann (35) unter-
suchte die Kehlköpfe von zwei osteomalazischen Frauen von 34
und 64 Jahren; im ersten Falle fehlte die Verknöcherung voll-
kommen, während sie bei der zweiten Patientin nur andeutungs-
weise vorhanden war. — Die Untersuchung auf Fremdkörper im
Kehlkopfe bildet eine weitere Anwendungsweise der X-Strahlen.
Bekannt ist der Fall von Walker Downie (36) (Nadel im Larynx).
Heyte werden wohl meist die direkten endoskopischen Methoden
in Anwendung kommen. | d |
Die therapeutische Verwendung des Röntgenverfahrens in
der Laryngologie beruht wie auch-in der Rhinologie auf der Be-
strahlung des Skleroms, (cf. oben) der Tuberkulose und des Karzi-
noms. Für die Bestrahlung der tuberkulösen Affektionen ist Wink-
ler (37) eingetreten; er benutzte für die Erkrankung der Seiten-
wände die Gundelachsche Schutzröhre und rühmt diesem Ver-
fahren in verzweifelten Fällen eine schmerzstillende Wirkung nach.
Einigen Erfolg der Radiotherapie beim Kehlkopfkrebs sahen Beclére
und Viollet (38), ferner Delsaux (39), DelavanT40), Großmann
(41), weniger dagegen Moure, Swain, J. N. Makenzie (42). Wir
verweisen auch auf die Ausführungen von Mader (53), der eine
besondere Röhre konstruierte und von dieser Anwendungsweise
ebenfalls befriedigt war. A
IV. Trachea und tiefere Luftwege. Durch die Arbeiten
von Pfeiffer (43) ist die Darstellung der Trachea im Róntgenbild
besonders bekannt geworden. Diese Methode bedeutet eine große
Erleichterung für die Diagnostik der Pathologie der Trachea. Für
die Aufnahme liegt der Patient nach Pfeiffer auf der Brust, die
Platte kommt unter den Hals, es wird auf den 6.—7. Halswirbel
zentriert. Die Luftröhre zeichnet sich als heller Streifen auf dem
Schatten der Wirbelsäule ab. Nach unseren Erfahrungen liegt
der Patient besser auf dem Rücken, weil .dann der Atem
leichter angehalten werden kann; die Platte kommt unter den
Hals, es wird die Blende auf das Jugulum eingestellt. Die
Darstellung gelang Pfeiffer in allen Fällen. Dieses Ver-

| fahren eignet sich besser als irgend ein .anderes - zur Beur-

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

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‘teilung der Lumenverhältnisse. In unseren kropfreichen Gegenden

spielt die strumale Kompression oder Stenose der Trachea eine
wichtige Rolle. Geht ja doch aus der großen Arbeit von Wild (45)
hervor, daß 84°/, der Strumapatienten Trachealverenge-
rungen aufweisen. Während die indirekte Tracheoskopie in
einer Reihe von Fällen nicht ausführbar ist, werden bei Einführung
der starren Röhre zum Zwecke der direkten Tracheoskopie, die
Lagebeziehung von Kehlkopf und Trachea wesentlich beeinflußt.
Demgegenüber gibt das Röntgenogram auf eine leichte Weise ein
deutliches Bild, das z. B. bei doppelseitiger strumärer Degenera-
tion uns die Beantwortung der Frage erleichtert, welcher von
beiden Lappen zu entfernen sei. Die Befunde von Pfeiffer fanden
durch v. Eicken (51) und Ranzi (52) ihre Bestätigung. Selbst
die Struma tritt auf der Platte hervor. Aber auch andere Tracheal-
kompressionen lassen sich auf dem Röntgenbilde selbst mit

ihrer Ursache sehr leicht erkennen, vor allem die Folgen des

Aneurysma der Aorta. Die Literatur darüber ist ziemlich ange-
wachsen, wir verweisen auf die Mitteilungen von Pfeiffer,
Rosenberg (44) und Anderen. Es ist ja dem Laryngologen nicht
allzu Selten möglich, aus Veränderungen der Stimmbandfunktionen
oder aus Anomalien der Luftröhre auf tiefere, vor allem intrathorazi-
sche Affektionen, Tumoren, Exsudate usw. schließen zu müssen,

und gerade bei solchen differentialdiagnostisch oft schwer zu deuten-

den Erkrankungen leistet das Röntgenverfahren sehr große Dienste
und erleichtert eine frühzeitige Diagnose. Eine Illustration hierzu
bildet die Arbeit von Kienböck (55) über Röntgenbilder von intra-

thorazischen Strumen. In bezug auf eigentliche Trachealaffektionen

verweisen wir noch auf die bemerkenswerte Mitteilung von
Moltrecht (45) über eine Beobachtung von multiplen Ekchon-

drosen der Trachealringe, die sich auf dem Röntgenbilde deutlich
abzeichneten. .

Die therapeutische Anwendung der X-Strablen im Halsgebiet
dürfte sich beschränken auf Bestrahlung von Tumoren dieser
Gegend, besonders der Struma; auch bei Basedowscher Krank-
heit wurde nach dem Berichte von Pfahler und Trusch (47)
(31 Fälle) ein guter Einfluß beobachtet.

~ ` Für die Diagnostik und Therapie der Bronchialaffektionen
und deren Unterstützung durch die Röntgenologie muß auf die
speziellen Werke verwiesen werden. Den Laryngologen inter-
essieren vorwiegend die Fremdkörper und ihre ` Entfernung
mit den direkten endoskopischen Methoden. Hier hilft das
Röntgenverfahren begreiflicherweise bedeutend zur Lokalisation,
besonders metallischer Corpora aliena. Außer den Arbeiten
von Killian und seiner Schule, sowie den zahlreichen ka-
suistischen Mitteilungen, seien hier besonders die Sammelarbeiten
von Gottstein jun. (48) und Schrötter (49) angeführt.

Aus diesem Sammelreferat dürfte der hohe Wert, den die
Röntgenologie auch auf dem Gebiete der Nasen- und Kehlkopf-
krankheiten besitzt, deutlich hervorgehen; diese Methode wird von
uns immer mehr verwendet werden.

Literatur: 1. Strebel, Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen,
Bd. 2. — 2. Schein, Freund, v. Navratil zit. nach Semons Internat. Zbl.
f. Laryng., Bd. 22, — 3. Gottheil, Ebenda Bd. 28 u. 24. — 4. E, Meyer
zit, nach Semons Internat. Zbl. f. Laryng., Bd. 22. — 5, Albers-Schónberg,
Deutsche med. Wschr. 1905, Nr. 4. — 6. Perthes, Langenbecks A., Bd. 71. —
7. Schiff, Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen, Bd. 10. — 8. Scheier,
a) Ebenda, Bd. 1; b) A. f. Laryng. u. Rhin., Bd. 6; c) A. f. mikr. Anat, 1901
(zit. nach Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen, Bd. 5); d) S.-A. aus
Drasches Biblioth. d. mediz. Wissensch. 1898. — 9. Spieß, a) Fortschritte a.
d. Geb. d. Róntgenstrahlen, Bd. 1; b) A. i. Laryng. u. Rhin., Bd. 9. — 10. Hall-
Edwards zit. nach Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen, Bd. 7. —
11, Thorey, Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 49. — 12. Koellreutter,
Ztschr. Í. hr., Bd. 52. — 18. Dionisio, Verhandl. d. IX. Kongr. d. Ital.
Gesellsch. 1. Laryng., zit. nach Semons Internat, Zbl. f. Laryng., Bd. 22. —
14. Stegemann, Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgənstrahlən, Bd, 8 —
15. Winkler, Ebenda, Bd. 5 u. 6. — 16. Goldmann, Verhandl. d. Vereins
süddeutscher Laryngologen 1904. — 17. Goldmann-Killian, Bruns Beitr.,
Bd. 54. — 18. Wassermann, Verhandl. d. D. O |
19, Coakley zit. nach Semons Internat. Zbl. f. Laryn „ Bd. 22. — 20. Oryer,
Ebenda, zit. Bd. 21. — 21. Philips, Ann. of Otology usw., Bd. 1908. —
99. Ohisholm, Ebenda, Bd. 15. Dez. 1906, S. 979. -: 23, Albrecht, A, f.
Larvng. u. Rhin., Bd. 20. — 24. Onodi, Atlas der Nasennebenhöhlen, 1905. —
05. Spieß, cf. Nr. 9. — 26. Meyer zit. nach Albrecht Nr. 23. — 27. Avellis,
Verhand]. d. Vereins stiddeutscher Laryngologen 1904. — 28. Perthes, Langen-
becks A., Bd. 72. — 29. A. Vischer, Deutsche Ztschr. f. Chir., Bd. 77. —

30. Cheatle, Sitzungsber. d. g. Gesellsch. London, 2. Dez. 1898 in Se- |

ternat. Zbl. f. Laryng., Bd. 15. — 81. Wagner zit. nach Fortschritte a.
hd Röntgenstrahlen. Bd: 2. — 82. Behn, Ebenda, Bd. 4. — 33. Bijk-
mann, Ebenda, Bd. 7, S. 180, 196, 280, 810 usw. — 84. Scheier, Monatsschr.
ft. Ohrenhkde., 1901. — 35. Siebenmann, Verhandl. d. Vereins süddeutscher
Laryngologen 1905. — 86. Walker Downie zit, nach Semons Internat. Zbl,
f. Laryng., Bd. 1896. — 87. Winkler, Verhandl. d. Vereins süddeutscher Laryngo-
logen 1904 u. 1905. — 88, Beclöre u. Viollet zit. nach Semons Internat.
7At Laryng., Bd. 21. — 89. Delsaux, Hbenda, Bd. 21. — 40. Delavan,
Ebenda, B ‚9%. — 41. Großmann, Ebenda, Bd. 24. — 42, Moure, Swain

tol. Gesellsch. 1906. —

Makenzie, loc. id. Bd. 21. — 43. Pfeiffer, a) Bruns Beitr.. Bi d5; D Münch.

med. Wochschr. 1906. — 44. Rosenberg, A. f. Laryng. u. „ Bd 8. —
45. Wild, Bruns Beitr., Bd. 45. — 46. Moltrecht, Fortschritte a.d.: Geb. d
Röntgenstrahlen, Bd. 6. — 47. Pfahler u. Trusch zit. nach. Semons Internat,
Zbl. 1. Laryng., Bd. 22 u. 24. — 48. Gottstein, Mitt..a. d. Gr. 1907, Supplbd. 3.
— 49, Schrötter, Klinik der Bronchoskopie 1907. — 50. Höffmann, Verhandl,
d. Deutschen laryng. Gesellsch. 1907. — 51. v. Hicken, Verhandl. d. Vereins
süddeutscher Laryngologen 1906. —--52, Ranzi zit. ‘nach Semons Internat.
„£ Laryng, Bd. 22. — 58. Madər, A. 1. Laryng. u. Rhin., Bd, 18, —
54. Hecht, Ebenda, Bd. 17. — 55. Kienböck, Mediz: Klinik 1908 Nr. 14... .
- Die Otosklerose, : AE G

eine Form der ohronisch progressiveri Schwerhórigkeit.”

Uebersichtsreferat von Dr. Franz Kohrak, Berlin. °
Otosklerose wird gern noch als ein Sammelbegriff für alle

jene mit progressiver Schwerhörigkeit einhergehenden Hörprozesse

aufgefaßt, die keine erheblichen, objektiven Veränderungen im

Mittelohr zeigen. Die Begriffseinheit Otosklerose stammt von von

Troeltsch. Er stellte sich unter der Sklerose einen Prozeß vor,
„bei welchem die Paukenhöhlenschleimhaut dichter, starrer, un-
elastischer wird, welche Veränderung ... schließlich zu vollständiger
Starrheit der Gelenke der Hörknöchelchen und zu gänzlicher Un-
beweglichkeit des Steigbügels infolge Verkalkung und Verknöcherung
des Ligamentum annulare oder auch zu gleicher Erstarrung: des
runden Fensters führt.“ | ve ET,
Diese bereits vor mehreren Jahrzehnten erkannte ätiologisch-
pathologische Selbständigkeit, die einer gewissen Gruppe von
Fällen progressiver Schwerhörigkeit zukommt, ist nun durch
funktionell-klinische Untersuchungen : (besonders Bezold, Lucae)
und pathologisch - anatomische Forschungen (Katz, Politzer,
Siebenmann, Bezold-Scheibe, Habermann usw.) enger, viel:
leicht allerdings etwas willkürlich umgrenzt worden. Denker sagt
daher auch in seiner im Jahre 1904 erschienenen Monographie: „Wir
verstehen“, zurzeit unter Otosklerose eine Krankheitsgruppe, welche
bei gut durchgängiger Tube und normalem oder annähernd gor-
malem Trommelfellbefund klinisch das Bild einer progressiven,- bei
der funktionellen Prüfung bestimmte, . charakteristische Merkmale
aufweisenden Schwerhörigkeit darbietet. Als pathologisch-ana-
tomisches. Substrat für die Erkrankung haben die Untersuchungen
eine zur Bewegungslosigkeit führende knöcherne Verwachsung
des Steigbügels im Rahmen oder in der Nische des Vorfensters
und ferner in Spongiosierung des Knochens auslaufende Prozesse
in der Labyrinthkapsel ergeben.“ x PO
Es erscheint aber erforderlich, einerseits neben dieser positiven
jetzt üblichen Definition des Begriffs Otosklerose eine Definition
jener ähnlichen Krankheitsformen zu geben, die nach den neueren
Forschungen nicht mehr Otosklerose genannt werden können,
andererseits den Begriff Otosklerose selbst schärfer zu fixieren
und zwar der primären Otosklerose (primäre Stapesankylose eventuell
mit Spongiosierung der Labyrinthkapsel) eine sekundäre Otosklerose
gegenüberzustellen, bei der jene Veränderungen sich an Katarrhe
usw. anschließen. | = í
Zu den von der Otosklerose abzutrennenden Formen pro-
gressiver Schwerhörigkeit (also auch ohne objektiven otoskopischen
Befund) gehört die progressive labyrinthäre. beziehungsweise
nervöse Schwerhörigkeit: (Manasse usw.) und Lucaes ak-
komomdative, progressive Sohwerhórigkeit. |
Das Vorkommen der primären Otosklerose “betoub ganz
besonders Politzer, der die Sklerose als eine primäre Erkrankung
der Labyrinthkapsel auffaßt; die in den meisten’ Fällen wahrnehm-
baren Veränderungen zeigten sich bei Intaktheit der Mittelohr-
schleimhaut in den tiefen Schichten der Labyrinthkapsel, nicht
in der Nähe der Schleimhaut. Adán a | e
Auch Siebenmann führt besonders einen durch..Serien-
schnitte sehr genau untersuchten Fall an, der. sehr zugunsten
primärer Knochenerkrankungen spricht. Die Neigung des kompakt
Knochens der Labyrinthkapsel zur Spongiosierung, das heißt Ta
Umwandlung in spongiösen Knochen, erklärt Siebenmann durch A
Reichtum der Labyrinthkapsel an Resten primären Knorp® L
Entsprechend der. physiologischen Verknöcherung der ur A
scheiben in den Extremitätenknochen (in juvenilen Jahren) Ane
es pathologisch im Labyrinthe zu einem analogen Prozesse, =
mit dem definitiven Schwunde des Knorpels endige. Siebenma ht
fasst daher auch die Spongiosierung der Labyrinthkapsel er ae
als einen otitischen Prozeß auf, sondern. als. das letzte. Be y
eines Wachstumsprozesses, der im Felsenbein unter pê ktion
gischen Verhältnissen beziehungsweise bei pathologischer Dispos a
eintrete und nun auch pathologische Ausdehnung annimmt.

“

19. e

- 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16, °

597

Unter den Anhängern der sekundären Otosklerose muß
in Ar ‚Linie Katz genannt werden, dem. wir überhaupt den
ersten klinisch-funktionell und pathologisch-histologisch untersuchten
Fall verdankön: Katz glaubt, daß die Otosklerose wohl immer

Der Otosklerose
liege ein meist, ererbtes konstitutionelles Lieiden zugrunde, unter
dessen Einwirkung besonders das Schläfenbein, aber wohl. auch andere

Knochen des Schädels eine Art Locus minoris resistentiae für eine
Zu dieser

Aehnliche Veränderungen
könnten durch Osteomalazie und Arthritis deformans verursacht

von einer Periostitis der Paukenhöhle ausgeht.

Reihe von schädlichen Gelegenheitsursachen darstellen.
gehören besonders Mittelohrkatarrhe. -

werden.

z. B.

von Otitis interna entstehen könne.

Unter den .zur Auffassung einer primáren Otosklerose
neigenden Anschauungen sind, abgesehen von bemerkensworten
Publikationen von Brühl 'usw., folgende von praktisch klinischem

Interesse:
Botey unterscheidet eine juvenile Form der Otosklerose,

seiner Meinung. nach am. häufigsten parasyphilitischer oder para-
tuberkulöser Natur, und “eine im späteren Alter” auftretende,

trophoneurotische Form. Auch Möller‘ betont‘ die Bedeutung des
trophoneurotischen Moments und weist auf die Häufigkeit der

atrophischen Veränderungen der Gehörgangswand hin.

Edinger meint, daß die Otosklerose eine „Aufbrauch-
krankheit“ des Nerven sei; die erhobenen pathologisch-anatomischen
Befunde sprächen nicht dagegen, wenn man annimmt, daß die
gefundenen Knochenveränderungen sekundär durch Erkrankung des
Nerven - herbeigeführte Veränderungen seien, wie sie auch an den

Knochen? Tabischer als trophische Störungen vorkámen. Selig-

mann betont dem gegenüber, daß der primären Osteoporose

der Labyrinthkapsel sekundär eine Inaktivitätsatrophie des
Nerven. folge; in’ ähnlichem Sinne äußert sich auch Brühl. .

..- Nicht gleichen Schritt mit der pathologisch-anatomischen
Erforschung . der Otosklerose halten die diagnostischen Fort-

s/hritte, die wir zu verzeichnen haben.
:-- Boboñée: sowie Burger und Zwaardemaker erwähnen

neben der-ja. auch schön früher von Autoren als spezifisch betonten

róckenheit ‚und. abnormen Weite des Gehörgangs ein bereits mehr-
fach beobachtetes Phänomen, daß nämlich der Hammergriff auffallend
weiß und scharfeckig sei. und häufig kleine Exostosen trage.

~ Zwaardemaker ‚weist auf die taktile Empfindlichkeit des
Troimmelfells-- -hin, die sich darin äußern könne, daß. tiefe Stimm-
gabeln zwar “nicht mehr gehórt, wohl aber ihre Schwingungen
normalerweise noch gefühlt würden. Der Sklerotiker hingegen,
dessen taktile Empfindlichkeit durch die vielleicht trophisch
bedingte Trockenheit des Trommelfells herabgesetzt sei, zeige
dieses, Phänomen oft nicht,
Se 'werhörigen.

“Eine durch das Trommelfell durchscheinende Hyperámie der
Prom ontorialschleimhaut spricht mit gróbler Wabrscheinlichkeit

für : ‘Otosklerose.
Auch Verschlechterungen durch Wochenbett und Puorperium

| sind ‘offenbar der typischen Otosklerose eigentümlich.

- Die Parakusis Willisii, das. heißt das Besserhören bei
Außenlärm. - -z B. beim Fahren im Eisenbahnwagen, sowie die
Ermüdung beim Lauschen, das heißt beim Akkommodieren des
Ohres dürfte wohl öfters ‘bei der mit ‚Stapesankylose vergesell-
schafteten Otosklérose:: als bei: andersartigen Fixativprozessen im

Mittelohre vorkommen. + ::
- Ashnlich : steht as mil dein Coličschkon Versuche, der uns

ein direktes Kriterium: für die. Bowegüngsfreiheit des Steigbügels |

geben soll: Während normalerweise Kompressionen des äußeren
Gehörganges, die sich alko: auch auf die Hörknöchelchenkette über-
tragen, den Ton einer während der Komipressionsn’auf den Scheitel
aufgesetzten Stimmgabel‘.abdämpfen, 'soll dieses Phänomen, was
besonders Bloch, Brühl und Andere darzutun versuchten, bei der
otosklerotischen.. Stepósankylose fehlen.. Man’ spricht. bei Abwesen-
heil, dieses Dämpfungsphänomens von einem BegaMyen Ausfall des

Gellöschen Versuches.
Was nun das in erster Reihe für Otosklerose ins Feld ge-

führte diagnostische. ‘Phänomen, die Bezoldsche Trias (Ausfall
der ‚unteren Töne; verlängerte Knochenleitung; Knochenleitung

Rcurwiegt' Luftleitung) 'anlangt, so kann man Möller nicht voll-
Lommen: darin beistimmen; daß der Wert dieser Trias durch ihr :

Vorkommen auch bei gewönlichen Mittelohrkatárrhen illusorisch

-Scheibe meint, daß der gleiche Knochenprozeß, wie er sich
in .den von Politzer untersuchten Fällen von Otosklerose
gefunden habe, auch infolge von chronischer Mittolohreiterung oder

im Gegensatz zu rein labyrinthär

sei; denn von Bezold und seiner Schule wird dieser funktionellen
Trias: -pur dann eine für -Otosklerore ausschlaggebende diagno-
stische Bedeutung beigelegt, wenn objektive Veränderungen
im Mittelohr. usw. fehlen. Für Fälle primärer Otosklerose werden
wir daher besonders die Bezoldsche Trias diagnostisch ver-
werten kónnen, Freilich muß die Bedeutung der Bezoldschen
Trias: dahin eingeschränkt werden, das ihr Fehlen. ni icht gegen
Sklerose spricht, was ja durchaus plausibel ist, da wir von einem
Prozeß, wie der Otosklerose, der auch das Labyrinth ‘ergreift, die
einer Labyrinthaffektion entsprechenden ° funktionellen Ausfälle zu
erwarten haben werden, die Bezoldsche Trias aber einen Sym-
ptomenkomplex von pathologischen Vorgängen am Schalleitungs-
apparat darstellt.

- Ohrensausen, Gleichgowichtsstórungen . md andere sonst bei
Ohrprozessen beobachtete Phänomene werden nur selten für die
Diagnose Otosklerose. entscheidend in die Wagschale fallen.
©: Differentialdiagnostisch kommen ` vor allem zwei gerade
in letzter Zeit beschriebene Krankheitsbilder: in Frage, die chro-
nische, labyrinthäre Schwerhörigkeit (Manasse), der- ein
genuiner chronischer, degenerativer Prozeß‘ des Hörsinnesorganes
beziehungsweise der 'Hörnerven selbst zugrunde liegt, zweitens die
akkommodative Form der chronisch progressiven Schwer-
hörigkeit (Lucae) `

- Die chronische, labyrinthäre Schwerhörigkeit wird
sich von der Otosklerose meistens verhältnismäßig leicht durch .
das Resultat der funktionellen Untersuchung (hochgradige Schwer-
hörigkeit meist auch für Konversationssprache, Ausfall der hohen
Töne, verkürzte Knochenleitung) abgrenzen lassen, wenn auch
Fälle von Otosklerose mit ausgedehnter Beteiligung der Labyrinth:
kapsel ähnliche Phänomene zeigen können.

Zum Verständnis von Lucaes akkommodativer, pro-
gressiver Schwerhörigkeit müssen wir erwähnen, daß Lucae
dem heute als Sklerose aufgefaßten Krankheitsbilde verschiedene

Formen zugrunde legt:
> 1; Eine postkatarrhalische Form (gleich „Rigidität® Toya:

| bees, „Sklerose“ von Troeltschs).

"ta Bine postotitisch adhäsive Form. |
se >? 3, Die eigentlich sklerötische Form, it der wir uns
nur zu befassen brauchen, weil nur hier Fälle von normalem, oder

annähernd normalem Trommelfell in:Frage kommen. ..
„Aus dieser Gruppe 3 nun :sondert Lucae Fälle aus, die

| ein“ Sıprmales Aussehen des Trommelfelles zeigen, während. die

akustische Dignitát des Trommelfells pathologisch ist.
Lucae konnte. im sogenannten pneumatischen Trichter erkennen,
daß ‘zuweilen minutióse, wahrscheinlich durch Insuffizienz der
Binnenmuskeln bedingte Spannungsanomalien des Trommelfelles
zu beobachten seien, welche er als akkommodative Form der chro-
nisch progressiven Schwerhörigkeit bezeichnet.

| 'Lucae kam auf Grund klinischer Untersuchungen bei -re-
troaurikulären Fisteln, welche, nach Lucae, eine isolierte Prüfung
der Schallzuleitung vom Gehórgang durch die Hörknöchelchenkette
und von der Fistel direkt nach den Labyrinthfenstern zuließen, zu
folgender Auffassung von der akkommodativen Funktion der Binnen-
muskeln des Ohres:

Der Tensor tympani akkommodiert das Ohr für die starken
musikalischen Töne und die in deren Breite gelegenen musikali-
schen Geräusche;

. der Stapedius für alle schwachen‘ Schalleindrücke, darunter
speziell für die ultramusikalischen. Töne, etwa vom kleinen ‚gs
aufwärts,

‚ Zu dieser Auffassung kam ticae ‚zum großen Teil. auch
durch eigene Beobachtungen bei. isolierter Anspannung des Stape-
dius beziehungsweise Tensor tympani. Isolierte Stapediusláhmung,

wie sie Lucae bei rheumatischen Fazialislihmungen beobachtet
hat, führten ihn zu gleichen SchluBfolgerungen..

. Aus den nach jeder Richtung hin hochinteressanten Deduk:
tionen Lucaes muß im Zusammenhang mit unseren über. die
Otosklerose gewonnenen Ansichten, ‘meines Erachtens, besonders
daş.. eino.. hervorgehoben werden: -Lucae, unterscheidet, zwei

‚Gruppen: akkommodativer Schwerhörigkeit, ‚deren eine aber
nur. in ihren funktionellen. Charakteristicis mit einer echten. Oto-

sklerose leicht verwechselt werden könnte, nämlich jene, bei

der- die.tiefen Töne schlecht, - gs hingegen eventuell noch
'zimmerweit gehört wird, bei der auch scharfe Geräusche eventuell

noch gut vernommen werden. Das ist aber gerade jene Gruppe

akkommodativer Schwerhörigkeit, die sich therapeutisch-operativ

schlechter und seltener beeinflussen lasse, als die andere. Gruppe
akkommodativer Schwerhörigkeit, bei der die tiefen musikali-

LE > E

}
|

4 598 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. 19. April
; J Te = 7
SE
schen Töne gut gehört werden. Ohne also den großen Wert der
: Lucaeschen Anregungen bestreiten zu wollen, möchte ich nur hervor-
x :heben, daß die nach Lucae operativ (durch Inzision bestimmter
Trommelfellfasern) besserungsfähige Gruppe akkommodativer Schwer-
hörigkeit, nach ihrem funktionellen Befunde, eher mit labyrinthären
IN Prozessen zu verwechseln wäre und daher, in-ihrer praktisch-
klinischen Bedeutung, besser bei diesen, als gemeinsam mit der
E Mi | Sklerose (cf. Lucaes Einteilung) abgehandelt wird.
a | IE | Nach einer Richtung vor allem kann die jahrzentelange Er-
u
|
4
|
5
|
|

peee

8. 22, Kein Erfolg mit Thiosinamin.) — 9. Sugár, Ueber interne Behandlung
des chronischen Mittelohrkatarrhs. (A. f. Ohrenhkde. Bd. 63, S.21) Sugár
scheint den Wert der therapeutischen Leistungsfähigkeit bei Otosklerose zu über
schätzen, wenngleich der den Sugärschen Vorschlägen gemeinsame therapeuti-
sche Grundgedanke, der Versuch einor Beeinflussung des konstitutionellen De-
fekts, weitere — allerdings im einzelnen kritische — Würdigung verdient,
Sugär empfiehlt z. B. nach vorausgegangenen sekretorischen Mittelohrkatarrhen
Fibrolysin (Thiosinamin), bei gleichzeitiger Anomalie der Schilddrüse (dysthyre
Schwerhörigkeit Blochs, ein Krankheitsbild, das Siebenmanns Kritik nicht
Stand hält) Schilddrüsenpräparate, bei Arteriosklerose Jod, bsi rheumatischer
Disthese Mesotan, bei Syphilis Quecksilber, bei Leukämie (?!) Atoxyl usw. —
10. Mancioli, Belichtung des Trommelfells bei einigen Formen von Otitis
sicca. (Re. Zbl. f. Ohrenhkde., Bd. 6, S. 169.) Nernstlampe 200 Kerzenstärke mit
Quarzlinse und Kühlapparat. Entfernung des Trommelfells von der leuchtenden
Oberfläche der Lampe 10—5 cm, Dauer der Sitzung 5—40 Minuten. Im Gehör-
gang ein Gummispekulum. Angeblich ermutigende Resultate bei Otosklerose
und Presbyakusis, wenig günstige bei Otitis media catarrhalis. — 11. Hammer-
schlag, Beitrag zur Frage der Vererbbarkeit der Otosklerose. (Monatsschr, f.
Ohrenhkde., Bd. 40, H. 6.)

fahrungen widerspiegelnde Arbeit Lucaes nicht hoch genug
hervorgehoben werden: Sie versucht, dem Schmerzenskinde oder,
wie Lucae meint, dem Stiefkinde der Otiatrie, der Otosklerose,
therapentisch von ätiologischen Gesichtspunkten aus beizu-
kommen, während alle anderen, auch neueren therapeutischen
a Vorschläge nur als ein auf schwacher wissenschaftlicher Basis
ES begründetes Probieren anzusehen sind. Die Darreichung von
e -= Phosphor allerdings, besonders nach dem Vorschlage Sieben-
| ii * manns, scheint sich in der Therapie der Otosklerose mehr und |

or mehr einzubürgern und in der Tat in manchen Fällen zu be- Sammelreferate.
| währen, wenn es auch vor der Hand noch nicht möglich ist, fest-
h

Syphilis (Infektionsfrage).
Sammelreferat von Dr. Felix Pinkus, Berlin.

Nicht unwichtig ist eine Beobachtung von Hallopeau,
welche sich auf eine Ansteckung in der Familie bezieht. Ein
12 jähriger Knabe, auf homosexuellem Wege am Anus mit Lues
infiziert, steckte alsbald seine 16jährige Schwester, vermutlich
durch Benutzung desselben Trinkgeschirrs, an. Während er beim
jetzigen Rezidiv nur große Papelmassen am Anus aufweist, ist die
Schwester von einer Lippensklerose und von großen Plaques an der
Zunge und den Wangen befallen. In diesen beiden Fällen lokali-
sierte sich demnach die sekundäre Eruption ausschließlich um die
primäre Infektionsstelle herum, nicht unähnlich den Erfahrungen,
welche die experimentelle Lues bei den niederen Affen kennen
gelehrt hat. Hallopeau schließt aus diesen Erscheinungen auch
auf ein vorzugsweise lokales Wuchern der Spirochäten. Rx

Danlos und Deroye zeigen einen 70 jährigen Mann mit
papulomakulösem syphilitischen Ausschlag, dessen Schauker am
inneren Winkel des linken Auges sitzt. Gaucher hat einen
solchen Schanker als unangenehme Folge eines Liebesdienstes ge-
sehen. Einem Maurer war beim Niederlegen einer Mauer Stayb
ins Auge gedrungen; ein Freund wischte ihm die Fremdkörper
heraus, und es entstand nach einigen Wochen ein Schanker am
inneren Winkel des Auges.

Ein 25 jähriger Mann wurde 2 Tage nach dem Koitus wegen
Typhus ins Krankenhaus aufgenommen. Dort blieb er 11/2 Monat.
Erst einige Tage nach der Entlassung begann ein Primäraffekt zu
entstehen. Die Pause zwischen Koitus und Entstehung des Primär-
affekts beträgt also 50 Tage (Großmann).

Burgsdorf beschreibt folgende Beobachtung: Ein 51/2 jähriges
Mädchen leidet an parenchymatóser Keratitis, welche nach mehr
als 2jäbrigem Bestande sofort nach dem Beginn einer Schmierkur
sich besserte. Der Vater des Kindes hatte deutliche Zeichen von
alter Lues, die teils aus seiner frühesten Kindheit stammten, teils
in späteren Jahren aufgetreten waren und erst nach einer gründ-
lichen Salizyl-Hg-Injektionskur stabil blieben. Einer seiner Brüder
und seine Schwester haben ebenfalls von Kindheit auf Syphilis.
Diese Syphilis ist als hereditär anzusehen, wenn auch von syphi-
litischen Erscheinungen bei den Eltern, welche beide schon tot
sind, nichts bekannt ist. Da weder der Vater des Kindes noch
die Mutter Zeichen von erworbener Lues an sich tragen, muß die
Erkrankung des Kindes als Vererbung hereditärer Syphilis gt
deutet werden. Aehnliche Fälle sind von Streminski (Graefes
A. 1901, Bd. 52) und von J. v. Neumann (Lehrbuch) beschrieben
worden. |

Hallopeau bringt ein häufigeres Auftreten des Ulcus molle
mit laxerer Handhabung der Kontrolle in Zusammenhang. Gerade
diese venerische Affektion kann durch strenge Durchführung der
sittenpolizeilichen Ueberwachung ausgeschaltet werden. Er führt
die Häufigkeit des Ulcus molle in Berlin 1867 an, als dort noch
keine strenge Untersuchung ausgeübt worden sei, gegenüber der
re des Schankers in Paris, wo damals scharf kontrolliert
wurde.

Peyronie berichtet die allgemeine Erkrankung an Syphilis
in Tunis. In den Hospitálern und Ambulatorien sollen kaum
Männer gesehen werden, an denen nicht Zeichen der Syphilis wahr-
zunehmen sind. Tabes und Paralyse sollen nicht heobachtet
worden sein,

zustellen, für welche Formen und welche Stadien der Otosklerose
der Phosphor besonders indiziert erscheint,
Siebenmann empfahl auf Grund der experimentellen Er-
fahrung, daß der Phosphor bei rationeller Darreichung imstande
ist, die Bildung der normalen Spongiosa am Röhrenknochen zu
verhindern und die Produktion kompakten Knochens zu fördern,
täglich 1—2 Eßlöffel der Kassowitzschen Phosphoremulsion
(0,01: 100), 2—3 Jahre lang. Referent hat bei jahrelang durch-
gefúhrter Phosphordarreichung einige günstige Resultate gesehen
(Glutoidkapseln 0,001 Phosphor enthaltend, zweimal täglich eine
| Kapsel). Ä
| | Wie können wir nun den heute gewonnenen Standpunkt der
Otoskleroseforschung fixieren?
| Wir werden die Otosklerose als den Ausdruck einer
spezifischen Disposition des Schläfenbeins, die zu den ge-
schilderten charakteristischen Veränderungen, besonders des
| Knochens, führt, bezeichnen müssen. |
5 | Neben einer primären, das heißt obne vorangegangene Mittel-
E ohrerkrankung, werden wir eine sekundäre, daß heißt nach voran-
gegangener Mittelohrentzündung sich einstellende Otosklerose vor-
läufig noch unterscheiden müssen, wenn wir den beiden bis jetzt
noch widerstreitenden Ansichten Rechnung tragen wollen.
Offenbar nicht die vererbte katarrhalische Disposition (denn
nur in einem kleinen Prozentsatz der so häufigen hereditär ka-
tarrhalischen Mittelohraffektionen kommt es zur Ausbildung einer
Otosklerose), sondern vielmehr jene spezifische Reaktion des
Schläfenbeins auf Schädlichkeiten, die entweder örtlich vom Mittel-
ohr oder durch allgemeine, konstitutionelle Schädigungen (Stoff-
wechselstörungen, Puerperium usw.) das Schläfenbein als Locus
minoris resistentiae treffen, ist als das hereditäre Moment in der
Aetiologie der Otosklerose anzusehen. Welcher Art die spezifische
Disposition ist, ob eine abnorme Wachstumsenergie (nach Sieben-
mann) vorliegt, ob rheumatisch-arthritische Faktoren (Katz) mit-
spielen, ist noch nicht entschieden, wenngleich gerade diese
Fragen von besonderer therapeutischer Wichtigkeit werden können.
| Etwas weitgehend erscheinen die praktischen Schlußfolge-
rungen, die Körner aus der ursächlichen Bedeutung der Heredität
für das Zustandekommen von otosklerotischen Prozessen, besonders
‚im Hinblick auf das prozentual häufigere Vorkommen der Oto-
sklerose beim weiblichen Geschlechte, zieht; Körner warnt nicht
‘nur weibliche Mitglieder von Sklerosenfamilien vor Schwanger-
"schaft, sondern rät geradezu Mitgliedern solcher Familien, nicht
zu heiraten, was bei dem kleinen Prozentsatze, den die Otosklerose
| unter den vielen anderen hereditär bedingten Krankheiten bildet,
“zu einem sehr umfangreichen Heiratsverbot führen müßte, wenn
man die Körnersche Konsequenz auf alle „hereditären“ Krank-
heiten ausdehnen wollte.
| Literatur: 1. Denker, Die Otosklerose. Monographie, J. F. Bergmann
¡ 1904. — 2. Möller, Neuere Arbeiten über Otosklerose. (Intern. Zbl, f. Ohren-
heilkde. 1906, Bd. 4, H. 7.) — 3. Lucae, Die chronische progressive Schwer-
‚ hörigkeit; ihre Erkenntnis und Behandlung. Monographie, Berlin 1907, Springer.
— 4. Betzold, Der Abflug des Labyrinthwassers in seinen Folgen für die
Funktion des Obres. (Ztschr. f. Biol. Bd. 48, S. 455.) — 5. Seligmann, Die
progressive nervöse Schwerhörigkeit. Monatsschr. f. Ohrenhkde. Bd. 40, S. 109.
— 6. Katz, Sogenannte Otosklerose bei der Katze. Berlin. otolog. Ges. vom
18. Februar 1906. — 7. Zwaardemaker, Das Symptom von Itard-Cholewa in
Fällen von Sklerosis aurium. (Ref. Zbi. f. Ohrenhkde. Bd. 5. S. 97.) — 8. Papia,
Thiosinamin bei der Behandlung der Otosklerose. (Ref. Zbl. f. Ohrenhkde, Bd. 6,

- Karzinomfláche sehr gründlich ausgeschabt. Die Wundhöhle wird sorg-

19. April. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16. 599

ringert sich. Hernien wurden bisher nicht beobachtet. Die zirka 150
Patientinnen, die vom 1. Oktober 1906 bis 1. Oktober 1907 früh auf-
standen, sind alle gesund geblieben. Inhalationsnarkose bildet keine
Gegenanzeige, ebensowenig die Größe der Operation (unter der ange-
führten Zabl finden sich 4 Totalexstirpationen bei Karzinom mit Aus-
räumung der Parametrien nach Wertheim-Bumm). Die Prinzipien,
nach denen das frühe Aufstehen erlaubt wurde, sind die nachfolgenden:

»1. In Betracht kommen diejenigen Köliotomierten, deren Wunde
primär vereinigt wurde. |

2. Die Gewißheit eines aseptischen Verlaufs ist erforderlich; des-
halb wird 1—2 Tage abgewartet, bis die Temperatur- und Pulskurven,
Abgang von Flatus beziehungsweise Stuhlgang auf einen glatten Verlauf
hinweisen.

3. Ist das subjektive Befinden das Ausschlaggebende.* (Zbl. f.
Gynäk. 1907, H. 52, S. 1610.) E. Oswald.

Nach den Untersuchungen Rud. Ehrmanns steht es fest, daß die
desquamative Nephritis nach großen Salizyldosen hinsichtlich der
Albuminurie trotz fortgesetzter Salizylgabe verschwindet. Was
die Zylindrurie anlangt, so sei sie nicht als Nierenentzündung aufzu-
fassen, sondern auf die ,keratolytische* Eigenschaft der Salizylsäure
zurückzuführen, die sich an den Epithelien der Harnkanälchen der ge-
samten Harnwege durch eine Desquamation zu erkennen gibt. Dabei
weist Ehrmann auf die Tatsache hin, daß über Nephritis als Nach-
krankheit des akuten Gelenkrheumatismus so gut wie nichts be-
kannt ist, obwohl die Salizyltherapie bei dieser Erkrankung
bereits seit drei Jahrzehnten allgemein in Anwendung ist.

Die wirklichen Gefahren der Sallzylbehandlung (vor allem Ver-
langsamung des Herzschlages und der Atmung, Delirien und Kollaps) bei
von vornherein großen, ans Toxische streifenden Dosen, die allein eine
schnelle und wirksame Beeinflussung des akuten Gelenkrheumatismus ver-
bürgen, müssen mit großen Gaben von Natrium bicarbonicum be-
kämpft werden. Dadurch wird die Salizylausscheidung aus dem Körper
erheblich beschleunigt. Auch dürfte die Freimachung der bakte-
riziden Salizylsäure aus ihrem Natriumsalz innerhalb der Körper-
gewebe, worauf es nach Binz bei der Salizylwirkung vor allem ankommt,
bei späterer Alkaleszenz der Gewebe, wie solche durch Natrium
bicarbonicum erzeugt wird, wohl erschwert werden. (Münch. med.
Wochschr. 1907, Nr. 52, S. 2595.) Fr. Bruck.

Der Hauptvorwurf, der dem 6urgeln gemacht wird, ist der, daß
die Flüssigkeit nicht über die Gaumenbögen vordringe, daß also be-
sonders die hintere Rachenwand nicht bespült werde. Diesem Uebelstand
kann nach G. Richter durch die folgende Methode abgeholfen werden,
die übrigens schon vor 30 Jahren von Prof. Hagen in Leipzig gelehrt
worden war, aber seither in Vergessenheit geraten ist. Der Patient sitzt
mit rückwärts gebeugtem Körper auf einem Stuhl, nimmt einen Schluck
Wasser in den Mund und neigt den Kopf soweit als möglich nach hinten,
dadurch wird der Kehlkopf auf die Wirbelsäule gedrückt und die Speise-
röhre verschlossen. Mit einem Taschentuch wird die Zunge nach vorne
gezogen, und der Patient aufgefordert das Wasser zu schlucken. Sieht
man dabei in den Mund, so hat man den Eindruck, daß das Wasser
völlig verschwindet, und der Patient glaubt es geschluckt zu haben.
Jetzt beginnt das Gurgeln, das heißt ein langsames Ausatmen. Nach
einer Weile schließt. der Patient den Mund und beugt Körper und Kopf
rasch nach vorne. So fließt die Flüssigkeit durch die Nase aus, und
diese, sowie der Nasenrachenraum werden ebenfalls gespült. Sogar kleine
Kinder haben keine Mühe diese Methode zu lernen, sie haben bald ihre
Freude daran. (Med. Record 1907, Bd. 72, S. 984.) E. Oswald.

Besonders bei den mit Oedemen einhergehenden Herz- und
namentlich Nierenerkrankungen empfiehlt sich, worauf A. Albu wieder
hinweist, eine Salz- und Wasserbeschränkung in der Nahrung.
Die Hauptrolle spielt dsbei die salzarme Kost. Von den Nahrungssalzen
kommt dabei hauptsächlich das Kochsalz in Betracht, da man als
Quelle der zu den Oedemen führenden Wasseransammlungen
im Organismus eine primäre Chlorretention erkannt hat. Durch
eine salzarme Kost kann man Oedeme und auch andere Wasser-
ansammlungen im Körper (z. B. Aszitesflüssigkeit bei Leberzirrhose) zum
Verschwinden bringen. Man kann den Chlorgehalt auf 5 g und noch
weniger im täglichen Kostmaß herabdrücken, wenn man jeden Salzzusatz
bei der Bereitung und Anrichtung der Speisen vermeidet, Räucherwaren
und Konserven ganz ausschließt, nur ungesalzene Butter gibt, in der
Hauptsache nur vegetabilische Nahrung, besonders aus Körner- und
Hülsenfrüchten bereitete, und Milch nicht mehr als einen Liter. (Deutsahe
med. Wschr. 1907, Nr. 50, S. 2078.) F. Bruck.

J. Hofbauer machte in 6 Fällen Versuche über die therapeutische
Verwertbarkeit der Pyozyanase bei weiblicher Gdonorrhoe Das Prä-
parat wurde, teils unverdünnt, teils mit Wasser zu gleichen Teilen, teils

Trotz Hospitalbehandlung, trotz Gesundheitsbesichtigung,
trotz Einführung einer Reglementierung, nimmt die Zahl der ge-
schlechtskranken Soldaten in Tonkin zu. Heil ist nur in der Be-

lehrung zu suchen. Zwang hilft nichts.

‚Literatur: v. Burgsdorf, De la transmission héréditaire de la syphilis
à la troisième génération (kératite interstitielle comme symptome de la syphilis
héréditaire à la troisième generation). (Ann. de dermat. et syph. 1908, S. 18
bis 23.) — Danlos et Deroye, Chancre syphilitique de l’eil. (Bull de la
soc. frang, de derm. et de syph., März 1907, S. 96.) — Großmann, Primär-
affekt 50 Tage post coitum. (Revue prat. des mal. cut., syphil. et venér. 1906,
S. 8.) — H. Hallopeau, Sur une épidémie de chancres simples. (Bull. de la
soc. franç. de derm. et de syph., März 1907, S. 89—90.) — H. Hallopeau et
Macé de Lépinay, Sur un cas de syphilis fraternelle avec prolifération se-
condaire au pourtour des accidents primitifs. (Ann. de dermat. et de syph. 1906,
S. 692.) — Legendre, Le péril vénérien au Tonkin. (Ann. d'hyg. et de méd.
colon. 1905; Ref. Ztschr. z. Bek. d. Geschl.-Krankh. 1906, S. 319.) — Peyronie
Die Syphilis bei den Bingeborenen in Tunis. (J. des mal. cut. et syph., Bd. 17;
nach Ref. der Ztschr. z. Bek. d. Geschl.-Krankh. 1906, S. 319—321.)

Diagnostische und therapeutisehe Notizen.

Dio Stomatitis mercurialis behandelt Hahn mit Isoform. Ent-
weder wird eine 10°/ige Isoformgaze zwischen die Backentaschen,
beziehungsweise Zahnlücken geschoben, oder man verwendet folgende
Salbe: |

Isoform. |

Bol. alb. aa . . . . . . 25

Mucilag. . . . . . . . 100

Glycerin. . . . . . . . 20,0
(Bericht aus der Schlesischen Gesellschaft für vaterlindische Kultur in
Breslau; Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 50, S, 2120.) F. Bruck.

... Ueber die Wirkung einiger Aetzmittel auf die Uterusschleim-
haut machte G. Burckhard einige Versuche an Frauen, die kurz darauf
hysterektomiert wurden, sowie an Tieren. Karbolalkohol 10—20 0/0 ig und
Formalin 20 —50 %/o ig hatten bei einmaliger Injektion mit der Braunschen
Spritze fast gar keinen Einfluß. Nach mehrfachem Auswischen mit
Mengeschen Stäbchen war das Oberflächenepithel größtenteils zerstört,
das interglanduläre Gewebe war weniger geschädigt, am allerwenigsten
waron die Drüsen betroffen. Die Wirkung erstreckte sich ungefähr bis
zur Mitte der Schleimhaut. Chlorzink in 20—50 0/oiger Lösung und Jod-
tinktur -zeigten schon nach einmaliger Anwendung ungefähr dasselbe Re-
sultat. Der Anforderung, die ganze Dicke der Schleimhaut zu durch-
dringen und die erkrankten Partien zu zerstören, genügte keines dieser
Mittel, während dieser Zweck durch Curettage mit nachfolgender Aetzung
erreicht wird. In späteren Versuchen zeigte sich, daß Argentum nitricum
in 20°/,iger Lösung stärker wirkt als die genannten Mittel und die
ganze Schleimhaut zerstört. (Ztschr. f. Geburth. und Gynäk., Bd. 61,
S. 346.) E. Oswald.

Gegen den unerträglichen Geruch beim inoperablen Gebir-
mutterkrebs empfiehlt Georg Gellhorn das Azeton (Essigalkohol,
Spiritus pyro-aceticus, C3Hs0). Es ist eine transparente, farblose Flüssig-
keit von eigentümlich angenehmem Geruch und an Pfefferminze erinnerndem
Geschmack. Da es äußerst hygroskopisch ist, so schrumpfen Gewebs-
stückchen rapide im Azeton und werden schon nach mehr als einer halben
rs zu hart, um noch mit dem Mikrotom geschnitten werden zu

önnen.

Es gelingt nun damit, die ulzerierende Oberfläche eines Karzinoms
in vivo zu härten. Dadurch verschwindet der Ausfluß und mit ihm der
Geruch so lange, bis die fixierte Partie sich abgestoßen hat. Die nunmehr
Ta frei liegende Geschwtirsoberfliche kann von neuem gehärtet
werden.

Die Technik ist folgende: Zunächst wird in Narkose die ulzerierende

fältig ausgetrocknet und nun 1-2 EBloffel reinen Azetons durch ein
Röhrenspekulum in die Wunde gegossen. Dazu muß die Patientin in
Beckenhochlagerung gebracht werden. Man unterbricht jetzt die Narkose,
läßt aber die Patientin 15—30 Minuten in ihrer Lage. Dann wird der
Krater mit Gaze austamponiert. Nunmehr wird die Patientin wieder in
Horizontallage gebracht, das Spekulum entfernt und Vagina und Vulva
mit sterilem Wasser abgespült und getrocknet. Diese Behandlung wird
wiederholt vorgenommen, und zwar meist ohne Auskratzung (und
daher ohne Narkose), Eine Auskratzung findet nur nach größerer Pause
statt, (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 51, S. 2528.) F. Bruck.

Aus der Landauschen Frauenklinik bringt C. Hartog eine neue
Empfehlung des frühen Aufstehens von Köliotomierten. Als Haupt-
vorzüge rühmt er den günstigen Einfluß auf die Psyche, auf Appetit und
Darmtätigkeit. Katheterismus ist seltener nötig, die Gefahr des Auf-
tretens von Thrombosen, ebenso von hypostatischen Pneumonien ver-

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Sinusthrombose hat. Danach sei eine Temperatur von über 39°,

das akute Stadium der Paukenentzündung mit Eiterverhaltung

Trockentuberkulin. Zur Herstellung einer 1%oigen Tuberkulinemulsion

‚Suspension von mehr oder weniger veränderten Zelleibern ist, muß Sorge

‚positiv.

_ reaktion tritt während der positiven opsonischen Phase rasch auf; sie ist

8880C., Bd. 50, Nr. 4.) H. Fenner.

‘diè Adduktion der Stimmlippen zum tönenden Glottisschluß nicht unmög-
‘lich, wie der tönende Husten zeigt. Die funktionelle Aphonie beruht

rn m nn

60 1908 — MEDIZINISCHR KLINIK — Nr.16. 19. April

Zieht man von der rechten Spina anterior superior eine Linie zum
Nabel, so liegt der Mc Burneysche Punkt 1!/a Zoll (3,8 cm) von der
Spina nach innen. Auf der gleichen Linie liegt nun 3,8 cm vom Nabel
entfernt ein Punkt, welcher mit dem rechten Lumbalganglion des Ner-
-yus sympathicus in Beziehung steht. Das linke Lendenganglion liegt
symmetrisch.
| Der Me Burneysche Punkt ist nur im Anfangsstadium einer
| Appendizitis zu verwerten. Wichtiger ist später die Druckempfindlichkeit
des Lumbalganglions: Ist nur das rechte Lendenganglion druckempfind-
lich, so handelt es sich um eine Erkrankung des Appendix; sind die
Ganglien beiderseitig druckempfindlich, so. liegt eine Affektion der Becken-
organe vor. Besteht weder links noch rechts Druckempfindlichkeit, 80
sitzt der infektiöse Prozeß weder im Wurmfortsatz, noch in den im
Becken gelegenen Organen. (J. of Americ. med. assoc., Bd. 50, Nr. 4.)

EL Fenner.

Gestützt auf die Untersuchungen Pawlows setzt Ludwig y. Al-
dor auseinander, daß die Diarrhoen bei Achylie des Magens gastro-
gene Darmstórungen seien, hervorgerufen durch das Fehlen der Salr-
säure im Magen. Denn die Salzsäure bildet den wichtigsten Reiz tür
das Zustandekommen der Pankreassekretion, Fehlt sie, dann wird
die Absonderung des Pankreassaftes ungünstig beeinflußt,
dieser kann also nicht die Stelle des Magensaftes vertreten, die Darm-
verdauung ist somit gestört. Daher ist die therapeutisch gereichte Salz-
säure ein souveränes Mittel bei achylischen Diarrhoon. Sie wirkt
dadurch, daß sie die Pankreassekretion auslöst. Dazu genügen voll-
ständig die in der Praxis üblichen Salzsäuredosen. Die Magenverdauung
(das heißt die Ueberführung der Eiwe Bstoffe in lösliche Peptone) aber
wieder herzustellen, dazu wären diese Mengen von Salzsäuren. viel zu
gering. Die mangelnde Magenverdauung wird also hier durch kom-
pensierende Steigerung der Pankreasverdauung. ersetzt. (Deutsche
med. Wschr. 1908, Nr. 2, S. 61.) = F, Bruck,

Beim Uebergreifen des Entzlindungsprozesses vom mittleren
Ohre auf das Labyrinth tritt Taubheit auf. Dazu ist aber nicht eit
wirklicher Durchbruch des Eiters in das Labyrinthinnere nds.
Aus diesem Grunde darf man auch nicht bei jedem im Verlaufe einer

mit: Essigsäure angesäuert, so angewendet, daß os jeweilen etwa 20 Mi-
'nuten mit der betreffenden Schleimhaut in Berührung blieb. Die Wirkung
des Mittels war in einer Beziehung mehrmals geradezu verblüffend, indem
nämlich die Gonokokken äußerst rasch verschwanden. Allein beim Aus-
setzen der- Behandlung traten sie ebenso rasch wieder auf, sodaß dem
‚Mittel die Wirkung in die Tiefe abzugehen scheint, und es in der gegen-
-wártigen Form noch nicht N rn kan: (Zbl. f. Gynäk. 1908, |
Nr. 6, 8. 179.) E. Oswald.

. Franz Nuernberg weist auf die Bedeutung hin, die nach Leu-
tert die Temperaturmessung für die Diagnose der otitischen

sofern sie auf eine Mittelohrentzündung bezogen werden muß, wenn

abgelaufen und Meningitis auszuschließen ist, ein für die oti-
tische Sinusthrombose diagnostisch Außerst wichti ges Symptom.
Allerdings müssen andere gleichzeitige, noch nicht manifeste, mit hohem
Fieber verlaufende Erkrankungen (z. B. eine Angina) ausgeschlossen
werden. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 51, S. 2522.) F. Bruck.

Frank Smithies und R. E. Walker prüften die Wolff-Eisner-
Calmette’sche Konjunktivalreaktion an 242 Fällen nach. Sie benutzten
dabei ein von Parke, Davis & Co. (Detroit) in Tablettenform hergestelltes

wurde eine Tablette mit 1 ccm physiologischer Kochsalzlösung gemischt.
Das Kochsalz verdient den Vorzug vor dem destillierten Wasser, weil
dieses . letztere für manche Konjunktiva an sich schon eiu Irritans ist.
Da die von Calmette beschriebene Tuberkulinlösung eigentlich eine

getragen werden, daß diese Suspension bei allen Versuchen eine möglichst
homogene ist. Wichtig ist auch, daß das eingeträufelte Tuberkulin im
Bindehautsack zurückbehalten wird.
Bei 76 augenscheinlich gesunden Personen blieb die Reaktion
74 mal negativ, 2mal war sie positiv. 136 nicht tuberkulöse Kranke
reagierten 126 mal negativ, 10 mal positiv. Von diesen 10 Fällen machten
drei laut Anamnese früher tuberkulöse Prozesse durch; bei den übrigen
7 Fallen handelte es sich um unterernährte Patienten (Hypospadie,, ter-
tiäre Syphilis, Melancholie, Klumpfüße, chronische Meningitis usw.). Mittelohreiterung eintretenden rapiden Ausfall des Hörvermögeus
Sämtliche Fälle‘ von' aktiver Tuberkulose reagierten durchwegs das Labyrinth operativ aufbrechen. -(Bezold bei Besprechung des

| Buches von Heinrich Herzog, „Labyrintheiterung und Gehör“. :-
` - Ueble Nachwirkungen blieben gänzlich aus. — Die Konjunktival- Maneh; med. Wochschr. 1908, Nr. 1, S. sa | E dad

verspätet, wenn die Einträufelung in der negativen Phase gemacht wird.

Ausgedehnte Versuche darüber stehen noch: aus. (J. of Americ. med. Neuheiten aus der ärztlichen Technik,

Apparat zur Massage des adenoiden Schlundringes
nach Dr. Gustav Lennhoff, Berlin.

Kurze Beschreibung: An einem festen, unten rechtwinklig‘ à
gebogenen Stiel befindet sich eine drehbare Gabel, in *
deren Zinkenenden als Lagern sich die Massagerolle,
sei es eine glatte oder eine längsgeriefte, liegt. Die
Rolle läßt sich dadurch, daß durch eine federnde Spange
das eine Halblager zu einem Vollager gonorrea wird,
leicht auswechseln. |

Anzeigen für die Verwendung: Zur Ent-
fernung von Pfröpfen aus allen Teilen des adenoiden
Schlundringes, aus Gaumen- und Rachen- und Zungen-
mandel, aus den Seitensträngen und der Hinterwand
des Nasenrachenraumes. Bei unbestimmten Sensationen
unangenehmer Art im Rachen, Epi- und Hypopharynx.

Zusätze (Reinigungsweise, Ersatzteile
usw.): Nach jedesmaligem Gebrauch wird das Instru-
ment leicht in seine Teile zerlegt durch Kochen sterilisiert.

Firma: H. Pfau, Berlin NW 7, Dorotheenstraße.

Bei erkennbaren organischen Veränderungen des Kehlkopfes
können nach Ernst Barth zu den organischen noch funktionelle
Stimmstórungen hinzutreten. Diese Komplikation sei recht häufig.
Man darf also -bei bestehenden organischen Veränderungen i im Kehlkopf
nicht jede gleichzeitige funktionelle Stimmstörung in ihrem ganzen
Umf ange auf Rechnung der organischen Erkrankung setzen. Gibt man
sich daher Rechenschaft darüber, ob die Stimmstörungen auch wirklich
durch die organischen Veränderungen ausreichend begründet werden,
dann wird man sich auch nicht zu schädlichen oder zum mindesten über-
flüssigen Behandlungsmethoden verleiten lassen.

Wenn bei einer einfachen Rötung der Kehlkopfschleimhaut eine
vollständige Aphonie besteht, während die respiratorischen Bewegungen
ungestört ‚sind, auch mit normalem, nicht rauhem Ton gehustet wird, so
handelt es sich um eine funktionelle Aphonie. Die Hyperämie macht

also hier auf einem psychischen Reflex. Die Hyperämie, die für sich
nicht ausreicht, die Stimmstörung zu ‘begründen, ruft eine veränderte
Organempfindung im Kehlkopf hervor, auf die disponierte Individuen
mit: einer veränderten Einstellung der Stimmlippen reagieren. Diese ab-
norme Organempfindung des Kehlkopfes — infolge einer fúr den
Stimmechanismus unerheblichen organischen Veränderung —
führt zu einer größeren — funktionellen — Stimmstörung, als bei
alleiniger organischer Ursache zu erwarten wäre. Diese abnorm ge-
steigerte Wirksamkeit geftihlsbetonter Vorstellungen — so
‚definiert Ziehen die Hysterie — zeigt sich : besonders deutlich auch
da, wo z. B. nach Heilung eines Katarrhs die ‚Aphonie doch bestehen
‘bleibt. Viele Fälle hysterischer Aphonie, für die wir den psychischen
«Shock als Ursache nicht geltend machen können, finden so ihre Erklärung.
(Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 48, S. 1999.) F. Bruck.

Ein bei Appendizitis differentialdiagnostisch äußerst wertvolles
Symptom ist nach Rob. T. Morris die Druckempfindlichkeit des rechten
Lendenganglions des Sympathikus.

Bücherbesprechungen.

‚Heinrich Herzog, Labyrintheiterung und Gehör. München 190,
- J. F. Lehmanns Verlag. 133 S. Mk, 5,—. j
| Im Vordergrunde des otologischen Interesses steht augenklici
die Labyrintheiterung, nachdem die moderne Otochirurgie diese pr
ungünstige Affektion erfolgreich anzugreifen gelernt hat. Es ist d u
sehr zu begrüßen, wenn Herzog in dieser monographischen ‘Studie ~
'seiner Habilitationsschrift — darauf hinausging, klinische und pathologist
anatomische Beiträge zur Kenntnis dieser Erkrankung zugeben. Er
den glücklichen Gedanken, die leichten und beginneúden Formen
Labyrinthitis zu studieren. Dazu boten die tuberkulösen Otitidón, welt y

19. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.16. a

auch das innere Ohr häufig mitergreifen, ein sehr, geeignetes Unter-

suchungsmaterial.

Herzog hatte sieben derartige Fälle zu beobachten Gelegenheit.
Der große Wert der Arbeit liegt nun darin, daß Herzog diese Kranken
intra vitam vom otologischen Gesichtspunkt nach jeder Richtung hin
mehrmals untersuchen und diesen Resultaten eine ebenso gründliche pa-
thologische und histologische Durchforschung gegenüberstellen konnte.
Diese Art der Bearbeitung des Materials darf als eine vorbildliche be- .

zeichnet werden.

Es ergeben sich aus diesem Vergleiche eine Reihe von Tatsachen,
welche, zusammengenommen mit den früheren Befunden in der Lite-
ratur, sowohl die Histopathologie und Pathogenese als auch die Klinik

der Labyrinthitis ganz wesentlich klarer erscheinen lassen.

Diepathologische Anatomie der nichteitrigen Labyrinthitis konnte
Herzog ziemlich in allen ihren Früh- und Spätstadien beobachten; er.
fand die gleichen Bilder, wie sie von Siebenmann und seiner Schule
schon früher beschrieben und auch für eine Gruppe der angeborenen Taub-
stummheit wie auch für. die Cholesteatomtaubheit als charakteristisch hin-
gestellt wurden, und auf intrauterine oder spätere Labyrinthreizung
zurückgeführt werden mußten. Es sind vor allem zwei Gruppen von Ver-
~ änderungen, welche immer wieder auftraten, einerseits -die Entzündungs-
erscheinungen im Labyrinth, mit ihren Folgen — Gestaltsveränderungen
des Ductus cochlearis und Bindegewebsneubildung aus dem organisierten
Exsudate — und andererseitsatrophische Degeneration des Sinusepithels und
der nervösen Elemente. Sie sind auf den beigelegten Tafeln gut illustriert.
Je nach der Dauer und der Intensität der Labyrinthreizung fanden sich
diese Anomalien in verschiedenem Entwicklungsgrade. Besonders wichtig
war der Fall 5, wo die Residuen einer klinisch beobachteten abgelaufenen
Labyrinthitis vorlagen; hier.war die Aehnlichkeit mit der einen Gruppe

der. angeborenen Taubstummheit eine auffallend deutliche.

Unter den klinischen Ergebnissen ist vor allem auf die Tatsache

hinzuweisen, ‚daß bei der allmählichen Zerstörung der Hörfunktion die

Einengung des Tongehörs fortschreitend von der unteren gegen die obere
Tongrenze erfolgt, so daß also für die Diagnose eines drohenden Labyrinth-
einbruchs die Feststellung der unteren Tongrenze maßgebend ist. Mit

dem Auftreten einer Labyrintheiterung verschwindet jeder Rest von Hör-

vermögen. Die Mitbeteiligung des inneren Ohres im Verlaufe einer

schweren. Mittelohreiterung kann jedoch eine verschiedene sein. Neben
dem direkten Einbruch mit konsekutiver Eiterung hat Herzog das von

der Basler Schule beschriebene Bild der Labyrinthreizung in den ver-

schiedenen Entwicklungsstufen als Labyrinthitis serosa und serofibrinosa,

sowie ihren Residuen ausgebaut und erweitert. Sie entsteht infolge

Ueberwanderung von Mikroorganismen oder deren Stoffwechselprodukte
durch die erkrankten Weichteile (Ringband, runde Fenstermembran, oder

bloßliegendes Endost). Im akuten Stadium führt sie, wie Herzog nach-

weist, zur vollkommenen Taubheit, aus welcher beim Abklingen wieder
ein Hörrest erhalten werden kann. Diese Labyrintherkrankung spielt für
die starke Abnahme des Hörvermögens infolge Mittelohrtuberkulose und für
die Entstehung der Cholesteatomtaubheit eine bedeutende Rolle. Der

Nachweis von Gehör schließt eine Labyrinthitis aus, so wie umschriebene :

Labyrintheiterungen mit erhaltener Hörfunktion nicht vorkommen.
. . Die einschlägige Literatur wird von Herzog sehr ausgiebig be-
rücksichtigt und ebenso kritisch beurteilt.

Für den praktischen Arzt ergibt sich eine wichtige Schlub-
folgerung, daß, wenn im Verlaufe einer Mittelohreiterung die Luftleitung
für die a! Stimmgabel abnimmt oder gar aufgehoben ist, die Prognose für
das Gehör und zugleich auch für das Leben eine sehr ernste wird.

- Die Arbeit von Herzog bildet durch die Sorgfalt der klinischen
und histologischen Untersuchungen sowie durch ihre genaue und kritische
Beurteilung der dabei erhobenen Befunde einen sehr wertvollen Beitrag zur
Klinik und pathologischen Anatomie der Labyrinthitis, sie kann den Fach-
gelehrten und denjenigen Aerzten, welche mit der neueren Otologie ver-
traut sind, nur bestens empfohlen werden. F. R. Nager.

R. Bárány, Physiologie und Pathologie (Funktionsprüfung)
.des Bogengangapparates beim Menschen. Mit 15 Figuren im
E Text. Leipzig u. Wien 1907, F. Deuticke. 68 S. K 3'—.

In dieser kleinen Monographie gibt Bárány den Inhalt seiner
Kursvorlesungen über das obengenannte Gebiet wieder. Es bleibt un-
streitbar das Verdienst dieses Autors, unsere Kenntnisse über die
Physiologie des Bogengangapparates durch seine früheren Arbeiten ganz
‘wesentlich gefördert zu haben. Der „kalorische Nystagmus“, wie Bárány
ihn angegeben hat, wird in vielen Fällen ein wichtiges diagnostisches
Zeichen für die Labyrinthpathologie bilden. Für den Ohrenarzt, der
die moderne Literatur verfolgt hat, enthalten die Ausführungen nicht
viel Neues; immerhin bilden sie eine wertvolle Zusammenfassung,
die viele Kollegen begrüßen werden. Nach einleitenden Bemerkungen
über Anatomie und Physiologie folgen Vorlesungen über den

Drehnystagmus; es schließt sich dann die Besprechung des kalorischen
Nystagmus an, ferner des Nystagmus bei Änderung des Luftdrucks im
Gehörgang und bei Anwendung des galvanischen Stromes. Eingehend
werden weiter die zirkumskripten Erkrankungen des Vestibularapparates

behandelt.

störung vermissen wir die Berücksichtigung der Schneckenfunktion, wie
denn überhaupt die funktionelle Prüfung des Gehörs bei der Labyrinth-
pathologie viel zu wenig betont ist, und doch wissen wir, daß fast alle
Vestibularsymptome ebenso gut. durch extralabyrinthäre Ursachen aus-
gelöst werden können. Ueber die Indikationen der Labyrinthoperation,
wie sie Bárány angibt, müssen erst weitere Erfahrungen gesammelt
werden. Wertvoll sind die Angaben von Bárány über die Vestibular-
reaktion bei Neurasthenie, bei Unfallkranken usw.; ihre Bestätigung
wird eine weitere Bereicherung der diagnostischen Hilfsmittel dieser die
heutige Zeit charakterisierenden Erkrankungsformen bedeuten.. Die Lite-
ratur ist nur partiell berücksichtigt worden. F. R. Nager.
Ernst Coben, Das Lachgas, eine chemisch-historische Stunde. Mit
31 Autotypien im Text und einer farbigen Karikatur. Leipzig 1907.
Wilhelm Engelmann. 99 S. Mk. 3,60
Es erschiene dem Referenten als ein Unrecht, wenn er diese aus-
gezeichnete Studie im Auszug wiedergeben würde. Das Thema ist so
reizvoll und eigenartig behandelt, daß ein Referat der ganzen Darstellung
nicht gerecht werden könnte. Es sei ausdrücklich auf diese kleine, von

verschiedenen Gesichtspunkten aus interessante Arbeit hingewiesen.
Emil Abderhalden.

Hartmann, Die Krankheiten des Ohres und deren Behandlung.
Achte verbesserte und vermehrte Auflage. Berlin 1908. Fischers
Medizinische Buchhandlung H. Kornfeld. 317 S. M. 7,50.

Unter der Hoehflut an otiatrischen Lehrbüchern, die uns in den
letzten Jahren mit dem Standpunkt und den wissenschaftlichen An-
schauungen mehrerer Hochschullehrer bekannt machten, hat Hartmanns
Lehrbuch unter anderen den einen großen Vorzug, aus der Praxis für die
Praxis geschrieben zu sein. Kein Wunder, daß daher das nunmehr in
8. Auflage erschienene Lehrbuch gerade im Kreise der praktischen Ärzte
zu den gelesensten gehört. Abschnitte, die in manchem anderen Lehr-
buch der Ohrenheilkunde etwas kurz gefaßt sind, werden von Hartmann
in gebührender Weise behandelt; ganz besonders möchte ich die Kapitel
über Taubstummheit und Schwerhörigkeit in der Schule hervorheben, die
dem Praktiker als Hausarzt die richtigen Direktiven an die Hand geben
werden. Daß der Behandlung der otitischen Komplikationen nur ein ver-

hältnismäßig schmaler Raum gewährt wurde, ist durchaus zu billigen,

weil sonst dieses Kapitel, bei ausführlicher Darstellung, den Umfang des
Buches wesentlich vergrößert hätte. Gleichwohl sind die neuen For-
schungsergebnisse auf dem Gebiete der Diagnostik der Labyrintheiterun-
gen soweit berücksichtigt, daß sich der Praktiker über die Grundzüge
leicht orientieren kann. |

Das Hartmannsche Lehrbuch kann daher auch in seiner 8. Aui-

lage dem praktischen Arzte warm empfohlen werden.
Dr. Franz Kobrak (Berlin).

Auswärtige Berichte,

Hamburger Bericht.

Über die spezifische Therapie der Lungentnberkulose sprach
am 4. Februar im Ärztlichen Verein Herr Ritter, Leiter der Heilstätte
Edmundsthal bei Hamburg. Der Vortragende ging zunächst auf die an-
fängliche Tuberkulinbegeisterung und die nachfolgende Enttäuschung ein.
Der Hauptmißerfolg lag in der Kochschen Veröffentlichung selbst.
Koch empfahl zu große Dosen. Er sah allerdings gerade in der starken
Reaktion ein Hauptheilmittel. Der Kernpunkt der jetzigen Tuberkulin-
behandlung liegt darin, daß die Temperatur unter einer bestimmten
Grenze bleibt, eventuell sogar unter der Empfindung des Patienten,
Goetsch wies 1901 zuerst wieder nach, daß mit milden Anwendungen
eine günstige Beeinflussung, ja eine Heilung möglich sei. Er war die
Veranlassung, daß sich die Ärzte wieder mit der Tuberkulinfrage be-
schäftigten. Seitdem haben sich die Anhänger beständig vermehrt. In-
zwischen entwickelten sich auch die Heilstätten, die besonders geeignet
waren, neben der übrigen Behandlung die spezifische durchzuführen.
Sie boten insofern ein günstiges Feld, als sie leichte Fälle länger be-
halten als die Krankenhäuser. Ritter ging sehr zaghaft vor. Allmählich
behandelte er aber immer mehr Fälle, wie aus folgender Statistik ersicht-
lich ist. Es wurden behandelt 1903 = 15, 1904 = 28, 1905 = 92,
1906 = 172, 1907 (bis Oktober) = 192 Fille. Der Vortragende be-
spricht die verschiedenen Tuberkulinarten. Das Alttuberkulin wandte er

Bei der Schilderung der Symptome einer akuten Labyrinthzer-

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602 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 16.

19. April

in 352 Fällen au, das Neutuberkulin in 140, Tuberkulin Den ys (Belgien)
in 62, Außerdem benutzte er Tuberkulocidin Klebs in 25 Fällen mit ge-
ringem,. Tüberkuloalbumin Thamm in 21 Fällen ohne. jeden Erfolg. Diese
‘beiden verließ er. daher wieder. Auch von .der Wirkung des. Marmorek-
serums konnte er sich nicht überzeugen. Zudem ist es für eine ausge-
dehnte. Verwendung viel zu teuer. Es handelt sich beim Tuberkulin um
eine aktive Immunisierung. Es soll die Bildung des Antitoxin angeregt
werden. Das bedeutet zunächst eine gewisse Schädigung, der aber eine
Aufbesserung sofort folgen soll (negative und positive Phase der Tuber-
kulinwirkung). Man unterscheidet drei Reaktionen: 1. die lokale mit
Rötung, Schmerzhaftigkeit und Schwellung der Impistelle (ohne: Be-
deutung und meist zu vermeiden), 2. die Herdreaktion mit mehr
weniger hohem Fieber und starker Durchblutung und Durchtränkung der
‚tuberkulösen Herde. Sie klingt entweder rasch ab. oder es dringt citrige
Abstoßung oder Schrumpfung nach Resorption ein. Theoretisch ist eine
Verschleppung von Bazillen möglich, aber bei vorsichtiger Anwendung
wohl nicht vorhanden. Die Reaktion ist spezifisch. Ihre Ursache
steht noch nicht fest. Klinisch treten Dämpfung und vermehrtes Rasseln
auf. 3. Die allgemeine Reaktion: Toxinwirkung mit Kopfschmerzen,
'Mattigkeit, Appetitlosigkeit. Fieber fehlt meist. Natürlich treten die
Reaktionen nicht getrennt auf, sondern es handelt sich meist um ein
Uberwiegen dieser oder jener. Der Nutzen der Herdreaktion leuchtet ein.
Gerade die schlechte Blutdürchfilutung erklärt den chronischen Verlauf.

“Vortragender erklärt, daß die einzelne Reaktion gar nicht so zu fürchten ist,

nur muß sie abklingen, bevor die Injektion wiederholt wird. Die Tuber-
kuline greifen die Bazillen nicht an. Diese werden nicht abgetötet. Eine
Heilung durch Tuberkulin allein kann nicht erzielt werden.

Bei der Anwendung des Tuberkulins sind starke Reaktionen zu
vermeiden. Doch ist die Dosis so zu wählen, daß eine gewisse Reizwirkung
erzielt wird (Reaktionsschwelle). Jedenfalls muß aber die Dosis so klein
sein, daß auch einem tuberkulinempfindlichen Patienten nicht geschadet

‘werden kann. Ritter beginnt mit ieo mg und steigt auf %/.000, "Yıoo

200 mg usw. Er bleibt solange auf einer Dosis stehen, bis sich keine
Reaktion mehr zeigt. Man kommt immer an eine Reaktionsschwelle.
Der Patient reagiert immer wieder, bis Gewöhnung eingetreten isf.

Als Enddosis betrachtet Ritter 1000 mg der Originallósung. Es

‘kommt keineswegs auf die Erreichung einer bestimmten Dosis an, doch
f .. . . 3 .
müssen 10 bis 20 mg erreicht werden, che eine Kur als abgeschlossen

gelten kann. Oft gibt es überempfindliche Patienten. Ein Kranker ver-
trägt dann viel kleinere Dosen nicht, als er vorher vertrug. In solchen
Fällen muß eventuell ausgesetzt werden. Von einzelnen Reaktionen, die
unvermeidlich sind, hat Vortragender nie Schaden gesehen. Ritter
empfiehlt Neutuberkulin bei schweren, Alttuberkulin bei leichteren Fällen.
Bei der Kur vermehren sich Husten und Auswurf, was den Patienten
nicht angenehm ist. Manchmal treten Blutungen auf. Dauernde Ver-

schlimmerungen wurden nicht beobachtet. Bezüglich der Erfolge ist zu

erwähnen, daß in 193 Fällen mit bazillärem Auswurf 68 (= 35%,) die
Bazillen verloren, gegen 24°/, bei den nicht mit Tuberkulin behandelten.

‘Der Unterschied ist nur gering, aber trotzdem von Bedeutung. Bei

Neurasthenikern und Hysterischen ist große Vorsicht am Platze. Even-
tuell muß gleichzeitig Eisen und Arsen gereicht werden. Vor Durch-
führung einer Tuberkulinkur ist sorgfältige ärztliche Ueberwachung be-
sonders in der ersten Woche — am besten in einer Anstalt — erforder-
lich. Später ist gegen eine ambulante Behandlung nichts einzuwenden.
Geeignet sind alle fieberlosen Flle des ersten und zweiten Stadiums
nach Turban. Es sind jedoch auch viele Fälle des dritten Stadiums auf-
fallend zu.bessern. Nicht behandeln soll sie der, der mit Tuberkulin-
kuren den Anfang macht, damit er nicht enttäuscht wird. Hektisch

Fiebernde und rasch fortschreitende Fälle des dritten Stadiums sind von

der Tuberkulinkur auszuschließen. Im übrigen braucht man hauptsäch-
lich Zeit und Geduld (ein Vierteljahr im günstigsten Falle). Ein ge-
wisser Kräftezustand des Patienten ist nötig. Eventuell muß eine

hygienisch-diätetische Kur vorangehen. Die Angehörigen der niedrigen

Schichten werden am besten in einer geeigneten Anstalt behandelt.
Schaden hat Vortragender bei richtiger Anwendung des Tuberkulins nie
erlebt. Die meisten Fälle besserten sich sowohl örtlich als hinsichtlich
des Allgemeinbefindens. Von den bis Ende 1906 entlassenen Tuberkulin-
fällen ist Ritter durch Nachuntersuchungen, ärztliche Berichte, brief-
liche Anfragen unterrichtet über das Schicksal von 193 Patienten. Von
ihnen waren nach 1 bis 2 Jahren noch erwerbsfähig 95%, des ersten,

82%/, des zweiten und 50%, des dritten Stadiums. Von den nicht mit
"Tuberkulin behandelten Fällen lauten die entsprechenden Zahlen 72%/,,

47°), und 18%, Da es sichere klinische Zeichen einer Heilung nicht
gibt, so ist das Wort „geheilt“ in der Phthisentherapie zu vermeiden.
Bis Ende 1906 hat Vortragender nur solche Fälle mit Tuberkulin be-
handelt, die entweder schon vorher eine erfolglose Heilstättenkur durch-
machten oder sonst einen wesentlichen Erfolg nicht mehr versprachen,

also in allgemein ungünstigeren Fällen, darunter mehrere des von

vornherein nur wenig aussichtsvollen . dritten Stadiums. Dadurch. ist
die Statistik verschleclitert worden. Eine Reihe von Kurven und Tabelléñ

-in Lichtbildern erläuterten zum Schluß die Ausführungen des Redners,

l Die Diskussion über. den Vortrag fand am 18. Februar statt.
Herr Lenhartz. gibt an, daß er. im Beginn der Tuberkulinära sehr

‚günstige Erfahrungen machte, weshalb er das Tuberkulin auch zu einer

Zeit anwandte, als man nicht von ihm reden durfte. Lenhartz hält

jeden. Anfangsfall für günstig, auch zweite Stadien. Es wird immer da-

von gesprochen, daß das tuberkulös infiltrierte Gewebe einschmilzt. Das
hat er aber nicht recht beobachtet. Einzelne Fälle des zweiten und

‘dritten Stadiums könnten dafür sprechen, aber mit Sicherheit lassen. sie

sich nicht verwerten. Wie soll man vorgehen? Die kleinen Anfangs-.
dosen Ritters hält Lenhartz nicht für zweckentsprechend. Dadurch .
geht Zeit verloren. Es beginnt mit t/a mg Alttuberkulin, bei Kräftigen
mit *Y/mg und steigt verhältnismäßig rasch bis */,uy. Wenn man
völlige Entfieberung zwischen .zwei Injektionen abwartet, so kann man
sehr Gutes erreichen. Die Kur ist auch unter Obhut des Hausarztes
ausführbar. Erwähnenswert sind die beträchtlichen Gewichtszunahmen
(bis 40 Pfund). Außer Lungentuberkulose ist die Urogenitaltuberkulose
besonders geeignet. Kommt man wegen verhältnismäßig hoher Reaktionen
nicht vorwärts, so ist es besser, von der Kur abzusehen. Gelegentlich
gibt es Fälle, bei denen jedesmal Herpes eintritt. Dadurch soll man sich
nicht überraschen lassen. . . |

Herr Deneke: Das Material .der Krankenhäuser ist nicht 80
günstig wie das der Heilstátten. Er hat daher keine so großen Erfah-
rungen, obwohl er ein alter Freund des Tuberkulin ist. Die Differenz in
der Höhe der Dosen zwischen Ritter und Lenhartz erklärt sich ĝa:
durch, daß jener Neu-, dieser Alttuberkulin anwendet. Besonders günstig
verhält sich die geschlossene. Tuberkulose, während Mischinfektionen
keine gute Prognose bieten. Die Praktiker sollten sich der Kur mehr zu-
wenden. Viele Allgemeinleiden haben tuberkulösen Ursprung. Zweimal
sah Dencke auffallend gute Erfolge bei Blutkrankheiten. Das Thamm-
sche Präparat hält er für wirkungslos. Er sah weder Schaden noch
Nutzen. Das Mamoreksche Serum hat aber mehr geschadet als genützt.

Als einziger Warner tritt Herr Rumpel auf. Er befürwortet
die Kur durchaus nicht. Um zur Wahrheit zu kommen, empfiehlt er nur
die Fälle des zweiten und dritten Stadiums zu spritzen, bei ‚denen die
bisherige . Behandlung (Ruhe, diátetisch-klimatische Therapie) versagte.
Bei diesen Fällen, die immer stehen bleiben, ist er mit Tuberkulin auch
nicht weiter gekommen, In einer Gruppe (leichte Fälle) hat es weder ge-
schadet noch genützt, in einer andern (schwere Fälle) schadete es. Er
muß daher sagen: Non liquet und rät Heilanstaltsleitern vorurteilslose
Prüfung etwa in dem Sinne, daß jahrelang die eine Hälfte der Patienten
gespritzt, die andere hygienisch-diätetisch behandelt wird.)

Ihm entgegnet Herr Lenhartz ungewöhnlich scharf. Er hält és
entschieden für einen Kunstfehler, wenn das Tuberkulin nicht angewandt
wird. Der Rat Rumpels wurde bereits ausgeführt. Ein Jahrzehnt lang
behandelte man ohne Tuberkulin. Trotzdem kehrten z. B. die Hell-
anstaltsleiter zum Tuberkulin zurück. Sie kamen darauf zurück, weil
klar denkende Leute es für richtig hielten. Er ist entschieden für
physikalisch-diätetische Methoden. Das ist wahr. Solche Fälle gibt es
dutzendweise. Andrerseits gibt es Dutzende, bei denen nur durch gleiélt-
zeitige Tuberkulinanwendung das gute Ergebnis erzielt wurde. Er er-
innert sich eines Falles von Nierentuberkulose. Der Herr hatte unter
Tuberkulinkur 44 Pfund zugenommen und ist die Bazillen aus Harn und
Sputum los. Bei ihm hatte alles andere versagt. Man soll also nicht
schematisch vorgehen. |

Im Schlußwort erwidert Herr Ritter, daß er so kleine Anfargs-
dosen wählte, weil er möglichst keine Reaktionen haben will. Aber
selbst bei so niedrigen Dosen kommen noch Reaktionen vor. Die
Praktiker sollen lieber mit kleinen Dosen beginnen. Rumpel, bei dem
er drei Jahre als Assistent arbeitete, entgegnet er, daß or das Amt
des Heilanstaltsleiters mit großer Tuberkulinabneigung antrat. Ihr blieb
er bis 1903 treu. Dann wollte er Material gegen die Anwendung des
Tuberkulins sammeln. Er nahm nur solche Fälle, ‘die von der Landes-
versicherungsanstalt abgewiesen waren oder die schon eine vergeblich
Kur hinter sich hatten. Diese Kuren haben ihn überzeugt. Er ist also
wirklich im Rumpelschen Sinne vorgegangen. Natürlich kann man

nicht jeden Fall retten, aber man erreicht mit Tuberkulin mehr als mit
allen anderen bekannten Methoden. >

= Berichtigung. In der Abhandlung „Blutspektroskop ven
O. Schumm ist durch ein Versehen der Druckerei auf S. 587 em

` Apparat abgebildet worden, der mit der betreffenden Abhandlung nichts

zu tun hat. Das Versehen erklärt sich dadurch, daß diese Abbildung
einer anderen Abhandlung des gleichen Verfassers zugehört, die ebenfalls
in dieser Zeitschrift veröffentlicht werden soll. Die Abbildungen auf
5., 538 sind richtig. l j

Herausgeber, Eigentümer und Vorlegor: Urbanu $ Schwarzenborg, Wion und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österroich-Ungarn: Karl Urban, Wien.
Druck von Gottlieb Gistel & Oio., Wien, IOI., Münzgasse 6.

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r. 17. 26. April 1908. IV. Jahrgang.

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edizinische Klinik
Wochenschrift für praktische Ärzte

Br Verlag von

| redigiert von |
Professor Dr. Kurt Brandenburg
Berlin

Urban & Schwarzenberg
Wien und Berlin

Inhalt: Originalien: Hammerschlag, Ueber die Behandlung der Placenta praevia. B. Baisch, Radiologische Untersuchungen des esund

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kranken Magens. C. Bachem, Zur Anwendung der Emetika. H. Ziegner, Was lehrt uns die Narkose bei künstlich sererek Kreislaufe und =
wirkt die von Klapp proponierte Methode der Autotransfusion gegen gefährliche Narkosezufälle am Tierversuche? W.Stekel, Die Angstneurose der
Kinder. Umfrage über die Behandlung des Morbus Basedowii. Antworten von: F. Schultze, Krehl und Martius. Schrader, Spezifische
Tuberkulosemittel. O. Seifert, Lupus und Tuberkulose des Nasenrachenraumes (Schluß aus Nr. 16). Schemmel, Ein kleiner Beitrag zur Gallenstein-
chirurgie. Reichmann, Der Wert der Konjunktivalreaktion speziell bei der Hauttuberkulose. F. Croner und E. Seligmann, Pharmakologische Unter-
suchungen mit Atoxyl, F. Blumenth al, Bemerkungen zu dem vorstehenden Aufsatz von F. Croner und E. Seligmann. C. Stern, Zur Organisation der
Lupusbekämpfung. Brüning, Zum Kurpfuschereigesetz. — Referate: E. Carl, Klinik des Ulcus ventriculi in den letzten Jahren. O. Mankiewicz,
Neuere Urologie: Die Blasengeschwülste. Massini, Ueber Tetanus. F. Pinkus, Epididymitis gonorrhoica. — Diagnostische und therapeutische
Notizen: Gelatina sterilisata pro injectione gegen schwere Hämoptoe. Prophylaxe und Therapie der Augeneiterung der Neugeborenen. Aeußerer Milz-
brand. Behandlung symptomatischer („sekundärer“) Trigeminusneuralgien. Wrights Inokulationsmethode. Spirochaete pallida in vier Fällen von
Keratomalazie. Praktische Geburtshilfe. Einfluß des Ernährungszustandes auf die Herzgröße. Behandlung des Ulcus molle. Traumatischer Tetanus.
Tropentauglichkeit. Phänomen bei chronischer Oesophagusstenose. — Neuheiten aus der ärztlichen Technik: Hebosteotomienadel. Neues Phosphato-
meter zur quantitativen Bestimmung der Phosphorsäure im Urin. — Bücherbesprechungen: Emilie Javal, Die Physiologie des Lesens und Schreibens.
L. Burekhardt und O. Polano, Die Untersuchungsmethoden und Erkrankungen der männlichen und weiblichen Harnorgane für Aerzte und Studierende.

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit unverkürster Quellenangabe gestatlet.

Klinische Vorträge.

Nach diesen Erwägungen würde die sicherste Methode
zur Verhinderung weiterer Blutung darin zu bestehen haben,
die Wehen definitiv auszuschalten und die Gefäße der
Plazentarstelle zum dauernden Verschluß zu veranlassen.
Diesen Forderungen genügt am besten die Beendigung der
Geburt, denn erst nach Entfernung von Kind und Plazenta
kommt es durch die eintretende Dauerkontraktion des Uterus
und den Verschluß der Plazentargefäße zu der erwünschten
Situation. Da nun aber, wie schon bemerkt, die Blutungen
bereits in der Schwangerschaft oder im Beginn der Wehen,
also in der Eröffnungsperiode, auftreten, so kann die Geburt
durch einfache entbindende Operationen nicht zu Ende ge-
führt werden, sondern würde nur durch sehr differente Ent-
bindungsmethoden zu erzwingen sein. Aus diesem Grunde
ist früher bei der Placenta praevia das sogenannte Accou-
chement forc6, das heißt das gewaltsame Durchziehen des
Kindes durch den nicht eröffneten Zervikalkanal, ausgeführt
worden — ein außerordentlich gefährliches Verfahren —,
da es ganz unkontrollierbare Zerreissungen der weichen
Geburtswege zur Folge hat. Deshalb ist das Accouchement

Aus der Königlichen Universitäts-Frauenklinik zu Königsberg i. Pr.
Ueber die Behandlung der Placenta praevia’)

von
Priv.-Doz. Dr. Hammerschlag, Oberarzt.

= M.H! Es ist jedem Geburtshilfe treibenden Arzt be-
kannt, welche Summe von Gefahren denjenigen Patientinnen
droht, deren Entbindung durch eine Placenta praevia kom-
pliziert ist. Wenn es auch schwer ist, in Ziffern auszu-
drücken, welche Anzahl von Frauen dieser Geburtskompli-
kation erliegen müsste, falls keine geeignete Behandlung
eintreten würde, da eben in den meisten Fällen wegen der
alarmierenden Symptome eine solche begehrt und gegeben
wird, so kann man doch aus dem Verhalten derjenigen Fälle,
die aus irgend einem Grunde sehr spät zur Behandlung
kommen, als ungefähr zutreffend annehmen, daß zirka 80°),
der Frauen durch die Folgen der unbehandelten Placenta
praevia zugrunde gehen würden. Da nun diese fast abso-
lute Mortalität sich durch eine geeignete Behandlung ganz

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gewaltig herabdrúcken läßt, sodaß sie nach den neuesten
Erfahrungen zirka 7—100', beträgt, so ist es klar, daß die
genaue Kenntnis und sachgemäße Anwendung der Behand-
lungsnormen von ausschlaggebender Wichtigkeit bei der
Placenta praevia ist. | |

Die schwerste Gefahr der Placentia praevia besteht be-
kanntlich in der Blutung, die infolge der teilweisen Ablösung
der im unteren Uterinsegment haftenden Plazenta aus den
mütterlichen Gefäßen der Plazentarstelle eintritt. Hervor-
gerufen wird diese Ablösung durch die Wehen, sie kann in-

_folgedessen schon in der Schwangerschaft durch die soge-

nannten Schwangerschaftswehen entstehen, wird sich aber
besonders erst beim Beginn der Geburt infolge der dann
regelmäßig und fortgesetzt auftretenden Wehen einstellen.

- 1) Nach einem im Verein für wissenschaftliche Heilkunde gehaltenen
Vortrage.

forcé in dieser Form vollständig aufgegeben worden.

Moderne Maßnahmen zur Erreichung desselben: Zieles
bestehen z. B. darin, daß man mit Hilfe des vier- oder acht-
armigen aufschraubbaren Metalldilatators von Bossi in
20—50 Minuten den nicht eröffneten Zervikalkanal gewalt-
sam dehnt, um dann entbinden zu können. Auch dieses
Verfahren ist wegen der bedeutenden Gefahr der Entstehung
von Rissen bei der Placenta praevia wenigstens in Deutsch-
land vollständig verlassen worden. |

Eine fernere Methode, die Entbindung bei nicht er-
weitertem Geburtskanal vorzunehmen, besteht darin, daß
man mit Hilfe des Kaiserschnittes sich einen künstlichen
Zugang zum Uterus verschafft. Der Kaiserschnitt kann ent-
weder in Gestalt der alten klassischen Operation nach Durch-
trennung der Bauchdecken von der Bauchhöhle her vorge-
nommen oder nach dem Vorgange von Dührssen ausge-

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610 © 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

führt werden, indem man von der Vagina aus nach medianer
Spaltung der Scheide und Zurückpräparieren der Blase die
Zervix und das untere Uterinsegment bis zum Peritonealan-
satz aufschneidet und auf diesem neugeschaffenen Wege die
Entbindung vollendet.

Beide Formen des Kaiserschnittes können als allgemein
gültige therapeutische Maßnahmen bei der Placenta praevia
nicht empfohlen werden. Einmal verlangen beide zu ihrer
Ausführung den klinischen Apparat, da sie größere Anforde-
rungen an operative Technik, Asepsis, Assistenz stellen,
wenn ein günstiger Erfolg eintreten soll. Da nun die Mehr-
zahl der Fälle von Placenta praevia in der Praxis behandelt
wird, erscheinen sehon aus diesem Grunde die erwähnten
Operationen ungeeignet, ganz abgesehen davon, daß ihnen
selbst noch eine zu hohe Operationsmortalitát anhaftet, um
sie als ganz gleichgültige Verfahren ansprechen zu können.

Da also der Ausführung der sofortigen Entbindung er-
hebliche Schwierigkeiten im Wege stehen, müssen Methoden
herangezogen werden, die auf anderem Wege das Ziel zu
erreichen suchen, die Geburt bei Placenta praevia unter Aus-
schaltung der Gefahr zu Ende führen zu können.

Diese Methoden bestehen nicht in der Entbindung,
sondern in der Blutstillung und Verhinderung weiterer Ab-
lösung der Plazenta bis zur vollendeten Geburt. Es kommen
hierbei in Betracht
| 1. die vaginale Tamponade mit Jodoformgaze oder

dem Kolpeurynter,

2. die Blasensprengung,

3. die Metreuryse,

4. die Tamponade mit dem Kindskörper vermittels
des durch die Zervix geführten Fubes.

1. Die vaginale Tamponade mittels Jodoformgaze
| - oder Kolpeurynter. |

Tamponiert man das Scheidengewölbe mit Jodoform-
gaze oder durch einen mit Flüssigkeit aufgespritzten Gummi-
ballon fest aus, so kann das aus der Plazentarstelle ab-
fließende Blut nicht nach außen gelangen, es erfüllt den
Raum zwischen der Tamponade und der Plazentarablösungs-
stelle, kommt dort zur Gerinnung und verhindert durch das
bis zur Ablösungsstelle reichende Hämatom ein weiteres Aus-
strömen des Blutes und eine weitere Lösung der Plazenta.
Es gelingt mit Hilfe dieser Tamponade recht sicher, die
Blutung zum Stehen zu bringen, sie wäre daher ein emp-
fehlenswertes Mittel, wenn sie nicht eine andere große Ge-
fahr in sich bergen würde, nämlich die der Infektion. Selbst
durch genaueste Desinfektionsmaßnahmen lassen sich die

= Vulva und die Vagina nicht keimfrei machen, woraus dann

resultiert, daß beim Einführen eines selbst sterilen Tampon-
materials Mikroorganismen mit demselben in die Höhe ge-
schoben werden. Diese Infektionsträger finden nun in dem
hinter der Tamponade sich stauenden Blute einen ausge-
zeichneten Nährboden für ihre weitere Entwickelung, sodaß
es ihnen ein leichtes ist, von hier aus in die offenstehenden
Gefäße der ganz in der Nähe liegenden Plazentarstelle zu
gelangen und eine von dort ausgehende Infektion des Körpers
hervorzurufen. Diese theoretischen Erwägungen werden durch
die Erfahrung der Praxis überall bestätigt; aus unserem
Material geht z. B. hervor, daß alle nach Placenta praevia
aufgetretenen Infektionstodesfälle mit Tamponade behandelt
worden waren. Zu ähnlichen Beobachtungen kam Straß-
mann an den Fällen der Berliner Charité und Freund an
dem Material der Hallenser Klinik.

Die Morbidität im Wochenbett ist nach unserm Material
bei den tamponierten Fällen 80°, bei den nichttampo-
nierten 37;8%/,, nach den Fällen der Hallenser Klinik bei
den tampenierten Fällen 66,7 %/p, bei den nichttamponierten
25 0%/,. Hieraus ist zu folgern, daß die Tamponade wegen
ihrer großen Infektionsgefahr am besten vollständig unter-
bleibt und höchstens in weiter unten zu präzisierenden Fällen

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26. April.

unter den allerschärfsten Vorsichtsmaßregeln zur Anwendung

kommen darf.

. 2. Die von Schröder angegebene Blasensprengung
verfolgt einen doppelten Zweck in der Behandlung der Pla-
centa praevia. Es findet nämlich bei intaktem Ei durch die
eröffnenden Wehen eine ständige Verschiebung des unteren
Uterinsegments an der Eiperipherie statt und damit bei
Placenta praevia eine Ablösung der Plazenta. Wird nun die
Blase gesprengt und damit die Kontinuität des Eies zerstört,
so zieht sich nicht mehr der Uterus am Ei in die Höhe,
sondern die Eihäute und die Plazenta folgen dem sich empor-
ziehenden unteren Uterinsegment nach, sodaß eine weitere
Ablösung der Plazenta nicht eintritt. Ferner können die
Wehen nach dem Abfluß des Fruchtwassers den voran-
gehenden Teil tiefer treiben und ihn auf die blutende
Plazentarstelle heraufdrücken, sodaß eine Tamponade der-
selben und die erwünschte Blutstillung eintritt. | |

So vorzüglich die theoretische Begründung dieses Ver-
fahrens ist, so einfach es sich in seiner Ausführung gestaltet
und so frei es von schädlichen Nebenwirkungen ist, so ist
es doch nur in einer sehr begrenzten Anzahl von Fällen zu
gebrauchen. Sobald größere Abschnitte der Plazenta vor-
liegen, versagt es; sobald, was man ja nicht in der Hand
hat, nach Ausführung der Blasensprengung keine Wehen
auftreten, wird der vorangehende Teil nicht tiefer getrieben
und keine Blutstillung erzeugt. Daher ist die Blasenspren-
gung nur in folgenden Fällen verwendbar und zu empfehlen:

1. Bei sehr geringem Vorliegen der Plazenta, also
bei tiefem Sitz und eventuell bei Placenta praevia
marginalis,

2. bei Vorhandensein guter Wehen und Bestehen
einer Längslage, damit ein großer vorangchender

Teil auf die Plazentarstelle drücken kann.

In 38 Fällen der Königsberger Klinik, bei denen es
sich meistens um tiefen Sitz der Plazenta, in einigen wenigen
Fällen um Placenta praevia marginalis handelte, wurde bei
Vorhandensein der genannten Vorbedingungen die Blasen-
sprengung zum Zwecke der Blutstillung ausgeführt. 33mal
war der Erfolg ein guter, 5mal genügte die Therapie nicht,
und es mußte die kombinierte Wendung noch nachträglich
angeschlossen werden. Die Erfolge für Mutter und Kind
waren ausgezeichnet, Verletzungen traten nicht ein, die
Mortalität der Mütter war gleich Null, die Morbidität kaum
höher als bei unkomplizierter spontaner Geburt. 3mal er-
wies sich im weiteren Verlauf ein Forzeps als notwendig; 1m
4 Fällen von Beckenendlage wurde während der Austreibung
des Rumpfes die Armlösung und Veit Smellie vorgenommen.
Das Resultat für die Kinder ergab 91°/, lebende Kinder.

3. Die Metreuryse. |

Der unelastische sicher durch Auskochen sterilisierte
Ballon wird zusammengedreht mit Hilfe einer Metreurynter-
zange oder einer gewöhnlichen Kornzange, oder auch unter
Leitung der Finger am besten im Simonschen Spekulum
durch den Zervikalkanal in den Uterus hineingeschoben,
nachdem die Eiblase eröffnet worden ist. Schon bei ciner
Durchgängigkeit der Zervix für 2 Finger gelingt die Ein-
führung des Metreurynters ohne Schwierigkeit; ist der Zer-
vikalkanal noch nicht weit genug, so müßten andere Ver-
fahren vorausgeschickt werden (siehe unten). Befindet sich
der Ballon im Uterus, so wird er mit Lysollösung aufge-
spritzt und hierauf ein sehr geringer permanenter Zug all
ihm angebracht. Der nunmehr gefüllt in der Eihöhle
liegende Metreurynter drückt den abgelösten Teil der Pla-
zenta auf die Unterfläche an und verhindert so die weitere
Ablösung und Blutung, zu gleicher Zeit regt er Wehen al
und erweitert den Zervikalkanal. Die Blutstillung ist stets
eine vorzügliche, solango der Metreuryenter liegt; ist aber
der Zervikalkanal so weit geworden, duß der Metreurynter
ausgestoßen wird, so hängt es von dem Vorhandensein von

6. April.

Wehen und von der Einstellung des Kindes ab, ob der durch
die Einführung des Metreurynters beiseite geschobene voran-
gehende Kindsteil sofort: wieder tiefer treten und den fer-
neren Druck auf die Plazentarstelle übernehmen kann.. Er-
fült er diese Bedingung nicht, so beginnt nach Ausstoßen
- des Metreurynters von .neuem eine Blutung, die dann wei-
tere Maßnahmen und Operationen notwendig macht. Bei
uns wurde. die Metreuryse aus dieser Indikation in 17 Fällen
ausgeführt. In 10 Fällen konnte nach Ausstoßen des Metreu-
- rynters die spontane Geburt abgewartet werden; in 7 Fällen
dagegen erwies sich noch nachträglich die Vornahme der
Wendung als erforderlich. Die Resultate waren: Mortali-
tät der Mütter: 1 Fall, nämlich Tod durch Verblutung in-
folge eines Zervixrisses; fieberhaftes Wochenbett 4 mal =
23,5%. Resultat für die Kinder 10 lebende = 55,5 %/o.
Diese Erfolge, die auch in Berichten anderer Kliniken in
ähnlicher Weise zutage treten, ‘zeigen, daß die. Metreuryse
kein bis zum Ende der. Geburt ausreichendes Verfahren .der
Blutstillung. bei Placenta praevia ist, sondern daß in einer
groen Anzahl von Fällen sich weitere Operationen als not-
wendig erweisen. Die Gefahr der Verletzung in Gestalt von
Zervixrissen ist ebenfalls eine nicht ganz geringe, sodaß in
- dieser Beziehung kein Vorteil gegenüber der sichersten Me-
thode der. Blutstillung, der Tamponade durch den Kinds-
körper zu erblicken ist. Dagegen ist nicht zu verkennen,
daß die Resultate für die Kinder bei der Behandlung . mit
dem Metreurynter bedeutend günstiger sind als bei jener.
Aus anderen ‘Kliniken werden diesbezüglich sogar noch
bessere Zahlen publiziert, sodaß bei Metreuryse bis zu 80°),
lebende Kinder erzielt werden können. Se

4. Die Tamponade mit dem Kindskörper vermittels
des durch die Zervix geführten Fußes.

-= Die Blutstillung durch das Festdrücken der Plazenta
auf die Unterfläche mit einem Kindsteil gelingt bedeutend
sicherer, wenn man an diesem Kindsteil einen von außen
regulierbaren Zug anbringen könnte, als wenn man sich wie
bei der einfachen Blasensprengung auf den Druck der zu
erhoffenden Wehen verlassen muß. Ein solcher Zug läßt
sich nun bequem ausüben, wenn man einen Fuß des Kindes
durch den Zervikalkanal hindurchführt und dann den Steiß
zur Tamponade der blutenden Plazentarstelle verwendet.
Zu’ diesem Zwecke muß man also -künstlich eine unvoll-
kommene Fußlage herstellen, indem man bei Beckenendlage
einen Fuß herunterholt, bei Schädel- oder Querlage eine
Wendung auf den Fuß ausführt. Bei der só" hergestellten

unvollkommenen Fußlage bildet der Körper des Kindes einen

stets nach oben sich verbreiternden Keil, sodaß beim Tiefer-
treten des Geburtsobjektes immer umfangreichere Partien
desselben zur Tamponade verwertet werden.

Da, wie oben erwähnt, die operativen Maßnahmen bei
Plazenta pracvia fast immer im. Beginne der Eröffnungs-
periode stattfinden müssen, so ist die betreffende Operation
gewöhnlich nur mit zwei durch die Zervix geführten Finger
ausführbar, die eventuelle Wendung also eine sogenannte
kombinierte. Wenn ich auch nicht auf die allgemein be-

kannte Technik im speziellen eingehen will, so erscheint es

mir doch: zweckmäßig, auf Grund unserer Erfahrungen in
191 Fällen die Schwierigkeiten hervorzuheben, die sich bei
der Ausführung dieser Operationen wegen Placenta praevia

häufig geltend machen. Zunächst ist die Eröffnung des:

Zervikalkanals nicht stets genügend, um die zur Ausführung
der Operation notwendigen zwei Finger durchzulassen; be-
sitzt der Zervikalkanal beinahe die erforderliche Weite,: so
führt man. erst einen Finger hindurch und schiebt vor-
sichtig -und langsam ‘den zweiten Finger hinterher, indem
man auf diese Weise dilatiert. Bei dieser digitalen Erwei-
terung des Zervikalkanals ist -die alleräußerste Vorsicht not-
wendig, bei nur etwas zu forciertem Vorgehen entstehen
leichte oberflächliche Dehiszenzen und Gewebstrennungen in

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

611.

der Zervix, die dann später beim Durchtritt des Kindskórpers'
Veranlassung zu dem gefürchteten Zervixrisse geben können.

“ Ist der Zervikalkanal noch. zu eng, um einen Finger
passieren zu lassen, so müßte bei auftretender Indikation
zum sofortigen Eingreifen ein Tarniersches Bläschen einge-
führt werden, welches dann aufgespritzt wird und im. Lauf
einiger. Zeit .die Zweifingerdurchgängigkeit erzielt. ER

Die zweite charakteristische Schwierigkeit entsteht

beim Sprengen der Blase zum Zwecke.des Eingehens in die:

Eihóhle. Da die Wehen meist noch sehr ungenügend ge-
wirkt haben und die Eröffnungsperiode: sich erst im Beginn

befindet, so sind die Eihäute schlaff und weichen vor dem.

eindringenden Finger zurück, anstatt zu zerreißen. Gelingt
es nicht durch Reiben des Uterus’ eine Wehe zu erzeugen

und während dieser die sich stellende Blase zu sprengen,.

so. eröffnet man sie am besten mit einer Kornzange.

Handelt es sich um eine Placenta praevia totalis, so-

daß der ganze innere Muttermund vom Plazentargewebe
überdeckt ist, so ist es schwierig, zwecks Eindringens in dio
Eihöhle die Plazenta selbst durchbohren zu müssen, da die
Chorionschlußplatte dem Finger einen erheblichen Widerstand
entgegensetzt. Deshalb ist es zweckmäßiger den Eihaut-

rand aufzusuchen, den man stets findet, wenn man an die

Seite. herangeht, an der das größte Stück der Plazenta
schon spontan gelöst ist. An dieser Seite ist dann höch-
stens noch ein kleines Stück adhärente Plazenta mit dem
Finger abzulösen, bis man den Eihautrand erreicht, um dann

in die Eihöhle einzudringen.

Die Umdrehung des Kindes macht gewöhnlich keine
Schwierigkeiten, dagegen ist das Durchleiten des ergriffenen
Fußes durch den engen Zervikalkanal bisweilen recht
schwierig. Der im Hacken rechtwinklig gebeugte Fuß läßt
sich mit den Fingern zugleich nicht hindurchziehen, am ex-
tendierten Fuß finden die Finger keinen Halt, sodaß die ge-
faßten Zehen immer wieder entschlüpfen. Handelt es sich

| um ein lebensunfähiges frühzeitiges Kind, so ergreift man

den Fuß mit einer Kugel- oder Abortzange und zieht ihn so

durch die Zervix in die Scheide. In anderen Fällen ver-:
sucht: man- mit der von den Bauchdecken her manipulieren-:
| den äußeren Hand den Schenkel zu ergreifen und tiefer zu

schieben, während die innere Hand den Zervikalkanal über
den Fuß in die Höhe streift. Zu beachten ist, daß man
wegen der Gefahr des Lufteintritts in die Plazentargefäße
und der Luftembolie bei Placenta praevia sämtliche Mani-
pulationen in Steißrückenlage und nicht in Seitenlage der

Patientin vornimmt. eo |
| , So drückt

Ist der Fuß aus der Vulva herausgeleitet
der Steiß auf die Plazentarstelle, die Blutstillung ist eine
absolut‘ sicheresund hat in keinem unserer Fälle versagt.
Sind Wehen vorhanden, so genügen diese zum Aufdrücken
des Beckenendes auf die Plazentarstelle; beim Fehlen der.
Wehen ist es erforderlich, an dem Fuß einen sanften Zug
zu demselben Zwecke auszuüben. Wir. haben versucht,
diesen mit der Hand vorzunehmenden Zug durch mäßige
Belastung des angeschlungenen Fußes mit einem Gewicht zu
ersetzen, sind jedoch von diesem Verfahren zurückgekommen,
da wir in einem Falle die sichere: Beobachtung gemacht
haben, daß durch den permanenten Gewichtszug das leicht
zerreißliche Zervikalgewebe .rupturierte und aus diesem Zer-

vixriß eine tödliche Blutung entstand. Sobald der Steiß des

Kindes geboren ist, muß jeder Zug am Kindskörper, jeder

` Versuch durch manuelle Handgriffe eine für das Kind selbst
lebensrettende Beschleunigung der Entwicklung des kind-

lichen Körpers unterbleiben, da man sonst gleichfalls töd-

liche Zervixrisse erleben kann. In einem Falle der Klinik,

in-der sonst streng nach diesen Grundsätzen verfahren wird,
verzögerte sich nach Geburt des Rumpfes die Austreibung
des. Kopfes. Der beobachtende Arzt, ein. geschickter und
zuverlässiger Geburtshelfer, bemerkte: ein Höhersteigen des
Uterus und nahm infolgedessen eine intrauterine Blutung

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an. Aus diesem Grunde entwickelte er, sich der Gefahr des
Risses wohl bewußt, mit äußerster Vorsicht den Kopf, wobei
Das Gewebe der:
Zervix ist bei einer Placenta praevia von einer derartigen: |
Brüchigkeit, daß stürmische Preßwehen unter Umständen.

ein tödlicher Zervixriß die Folge war.

genügen, den tödlichen Zervixriß hervorzubringen, wovon

wir uns gleichfalls in einem Falle überzeugen konnten. |
Aus diesem Grunde ist es notwendig, allzu starke Wehen

unter Umständen durch einige Tropfen Chloroform zu unter-
drücken. Ä | .

Die Behandlung durch die Tamponade mit dem Kinds-
körper ergab nun bei 191 Fällen von Placenta praevia fol-
gende Resultate: Die Blutstillung war in jedem Falle eine

prompte, sofort eintretende und bis zum Ende der Geburt

anhaltende. = E
Unter den 191 Fällen ereigneten «sich 12 Todesfälle
der Mútter. Diese entstanden im einzelnen wie folgt:

durch Infektion . 3 Fälle
„ Zervixrisse . . . . D „
„ Anämie ..... 3 ,

© Pneumonie 1 Fall

Wir haben also eine Gesamtmortalitát von 6,3?/o gegen-
über 7,80/, nach Mitteilungen von Zweifel aus der Leipziger
Klinik und 10,1°/, nach Mitteilung von Freund aus der
Hallenser Klinik. Ä

Betrachten wir unsere Todesfälle speziell, so ergibt
sich, daß die 3 Infektionstodesfälle sämtlich vorher mit

Jodoformgazetamponade behandelt worden sind; daß die

3 Aniimietodesfálle dadurch entstanden sind, daß die Patien-

tinnen vollständig ausgeblutet, also zu spät in die Behand-

lung traten und daß ein Pneumonietodesfall auf die schon
vor Eintritt der Geburt bestehende Erkrankung zurückzu-
führen ist.

Die 5 Zervixrisse haben sich trotz der bei uns geübten

oben beschriebenen Vorsichtsmaßregeln ereignet, regelwidrige

Entwicklung des Kopfes, permanente Belastung des Fußes:

und stürmische Preßwehen haben die Schuld an diesen Er-:| sta
+ während der Blutung transportieren muß, ist die Tamponade

eignissen getragen und müssen daher durch Ausschälten
dieser ursächlichen Bedingungen vermieden werden können.
Die Morbidität im Wochenbett habe ich schon oben bei
der Besprechung der Tamponade erwähnt.
Die Resultate für die Kinder sind gemäß unserer streng
exspektativen Methode schlecht, wir hatten 84°), . tote
Kinder zu verzeichnen.

Wenn ich nunmehr nach der Mitteilung und kritischen

Beleuchtung der einzelnen Verfahren diejenigen Maßnahmen
zusammenfassend erwähne, die sich als beste Behandlungs-
normen der Placenta praevia herauskristallisiert haben, so
komme ich unter Zugrundelegung der Verhältnisse der Praxis

zu folgenden Schlüssen: | |
Der Arzt wird zu einer Patientin gerufen, weil sie in

der Gravidität auf Grund einer Placenta praevia plötzlich.
Findet diese Blutung in der.

angefangen hat zu bluten.
Schwangerschaft statt, ohne daß sich der Beginn der Geburt
daran anschließt, so ist. die Blutung gewöhnlich so kurz
dauernd, daß sie bei der Ankunft des Arztes bereits steht.

In solchen Fällen tamponiere man nicht, die drohende In-
fektionsgefahr im Auge behaltend. In anderen Fällen kann.

es sich bei Placenta praevia und Schwangerschaftsbefund
nicht um eine einmalige stärkere, sondern um eine sich über
längere Zeit hinfortziehende schwächere Blutung handeln.
Auch in diesen Fällen unterlasse man die Tamponade, die,
um wirksam zu sein, längere Zeit fortgesetzt werden müßte,
was die Infektionsgefahr um das Vielfache steigern würde,

Ist die Anämie derärtig, daß ein längeres Zuwarten
unmöglich erscheint, will man der Patientin unter allen
Umständen einen eventuellen zukünftigen Blutverlust bei
Wiederauftreten von Wehen ersparen, oder schließt sich an
die initiale Blutung unmittelbar die Geburt an, so gehe man

26. April.

sofort zu der Tamponade der Plazentarstelle mit dem Kinds-
körper über.

In den Fällen von tiefen Sitz der Plazenta und bei
Vorhandensein von guten Wehen versuche man mit der
Blasensprengung auszukommen, in anderen Fälle stelle man
sogleich die unvollkommene Fußlage her.

Ist der Zervikalkanal erst für einen Finger durch-
gängig, so dilatiere man ihn sehr vorsichtig mit dem nach-
geschobenen zweiten Finger oder führe ein Tarniersches
Bläschen bis zur Erzielung der Zweifingerdurchgängigkeit ein.

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist die ge-
wünschte Weite des Zervikalkanals zurzeit der stärkeren
Blutung — der Geburtsblutung — vorhanden, sodaß man
der Dilatatationsfrage enthoben ist.

Bei allen Manipulationen sei man der Gefahr des Zer-
vixrisses vollauf eingedenk, vermeide jedes brüske Eindringen
der Finger, um keine Gewebssprengung hervorzurufen, die
später die erste Veranlassung einer Zervixzerreifung geben
kann. Den herabgeholten Fuß belaste man nicht, sondern
übe nur in den Fällen, in denen die Blutung nicht von selbststeht,
einen sanften Fingerzug an demselben aus. Jedes Extrak-
tionsmanöver zur Rettung des Kindes unterlasse man, ja
man sorge dafür, daß etwa auftretende Preßwehen den
Kindskörper nicht mit zu großer Gewalt austreiben.

Den besten Standpunkt gewinnt der Arzt vor sich
selbst, vor der Patientin und den Angehörigen, wenn er das
Leben des Kindes bei der Placenta praevia von vornherein
als verloren betrachtet; dadurch wird er vor unüberlegtem
Handeln bewahrt. Bleibt wider Erwarten das Kind am
Leben, so ist es natürlich desto angenehmer für alle Teile.

Ist im gegebenen Falle das Leben des Kindes außer-
ordentlich wertvoll, so käme bei der schlechten Prognose, die
die eben empfohlene Behandlung für das Kind gibt, unter
Umständen die Entbindung durch vaginalen Kaiserschnitt in
Betracht. Da dieser nur in einer Klinik vorgenommen wer-
den kann, so müßte ein Transport der Patientin dorthin
stattfinden, und nur in diesem Falle, wenn man die Patientin

erlaubt. Diese soll nun nicht von der Hebamme ausgeführt
werden, sondern von dem Arzte nach peinlichster Desinfek-

| tion der Vulva und Vagina sowie der Hände im Spekulum,

um die Berührung der Vaginalwände möglichst auszuschalten.
am besten mit dem Kolpeurynter, sonst mit sicher sterili-
sierter Jodoformgaze ausgeführt werden. Die Tamponade

sei fest und exakt ausgeführt, damit eine Wiederholung der-

selben, die ein Vielfaches an Infektionsgefahr bieten würde,
unter allen Umständen vermieden werden kann.

Nach der Geburt des Kindes richte man seine beson-
dere Aufmerksamkeit auf die Kontrolle der Nachgeburts-
periode, damit nicht etwa noch während dieser auftretende
Blutungen die bestehende Anämie zu einer lebensbedrohlichen
anwachsen lassen, in diesem Sinne schiebe man eine etwa
ale g werdende manuelle Plazentarlösung nicht zu lange
ılnaus.

Ist trotz aller Vorsichtsmaßregeln ein Zervixrib ent
standen, an den man bei Placenta praevia immer denken
muß, besonders, wenn es bei kontrahiertem Uterus blutet,
so führe man nach Konstatierung des Risses sofort eine feste

' Jodoformgazetamponade des Uterus, des Risses und des

Scheidengewölbes aus. Von den Bauchdecken her übe man
auf der Seite des Risses durch ein mit einer Binde fixiertes
Polster einen Gegendruck auf die Arteria uterina aus. Diese
Tamponade muß 2 mal 24 Stunden liegen, bevor sie lang-
sam und vorsichtig herausgezogen wird. Will man vor Ein-
legen der Tamponade dieBlutung möglichst zum Stehen bringen,
so fasse man die Muttermundslippen mit mehreren Kugel-
zangen und übe an denselben einen starken Zug nach ab-
wärts und nach der gesunden Seite binaus, da man hier-
durch die Arteria uterina abknickt. Jede Naht des ZerviX-
risses ist unter den Verhältnissen der Praxis zu widerraten

26. April.

—.

da sie immer nur den untersten nicht blutenden Teil des
Risses vereinigt, während der obere im unteren Uterinseg-

ment befindliche Abschnitt unvereinigt bleibt.

Hand in Hand mit der Behandlung .der Blutung bei
Placenta praevia gehe die Behandlung der Anämie. Die
Patientin wird horizontal oder. mit dem: Kopf tief gelagert.
Flüssigkeit wird dem Organismus. zugeführt in Gestalt der
subkutanen Infusion von steriler physiologischer Kochsalz-
lösung (bis zu 1000 g) oder durch: wiederholte Rektalein-
läufe von je 500 g Wasser mit etwas Kochsalz und 1 Tee-
löffel Rum oder Kognak vermischt; zugleich gebe man
Kampfer oder Aether subkutan und Kaffee oder Wein in

kleinen Quantitäten per 08.

‘ Kommt man zu einer stark ausgebluteten Patientin,
bei der im Augenblick der Ankunft die Blutung steht, so
behandle man zuerst die Anämie und führe erst dann die

geburtshülfliche Operation aus.

Blutet dagegen die Patientin zurzeit des Eintreffens,
so vollende man zuerst die blutstillende Operation und be-
nutze dann die Zeit, die nach deren Vornahme bis zur Aus-
treibung des Kindes vergeht, zur Bekämpfung der Anämie.

Aus der chirurgischen Universitätsklinik in H eidelberg
(Direktor: Geh. Hofrat Narath)
Radiologische Untersuchungen des gesunden
und kranken Magens!)

von

Dr. B. Baisch, Assistenzarzt der Klinik.

M. H.! Um ein Organ des menschlichen Körpers radio-
graphisch darstellen zu können, sind drei Punkte von Wichtig-
keit. Das ist erstens die Dicke des Organs, zweitens die
spezifische Dichtigkeit desselben und drittens der Dichtigkeits-
unterschied, das heißt, die Dichtigkeit des betreffenden
-Organes muß um ein Erhebliches größer oder geringer als
die der umgebenden Teile sein, damit ein Röntgenbild zu-
stande kommt. Bei den Lungen einerseits und dem Knochen-
system andererseits ist dies normalerweise der Fall, sie waren
daher zuerst und am frühesten Gegenstand der radiologischen
Untersuchung. Anders ist es bei den Abdominalorganen,

namentlich dem Intestinaltraktus. Hier sind normalerweise
einzelne Teile kaum zu erkennen. Schon frühzeitig hat man
daher Versuche gemacht, den notwendigen Dichtigkeitsunter-
schied künstlich herbeizuführen. So hat man versucht, den
Magen durch Einführung von Sonden, die man auch noch
mit Blei oder Quecksilber füllte, sichtbar zu machen, kam
jedoch bald wieder davon ab, einerseits wegen der Gefähr-

lichkeit solcher Sondenuntersuchungen, dann auch deswegen, |

weil damit niemals eine genaue Erkennung der Form des
Magens möglich war.

‚, Rosenfeld?) brachte dann die Aufblähung des Magens,
Jedoch konnte auch diese nicht zu einer haltbaren diagnosti-
schen Methode werden, da auch sie nicht ganz ungefährlich
ist und die Form des Magens fast immer eine anormale,
verzerrte wird. Erst durch die Einführung des Wismuts und
zwar besonders des basisch-salpetersauren Salzes desselben ge-
lang es, eine brauchbare Methode der radiologischen Magen-
untersuchung zu erzielen. Boas und Levy-Dorn verwendeten
Wismutkapseln, die man auf ihrem Weg durch den Oeso-
phagus in den Magen verfolgen und aus der Lage derselben
Im Magen wiederum Schlüsse auf dessen Form ziehen konnte.
Rieder?) verwendet zu dem gleichen Zweck ein Wismut-

. , *) Vortrag, gehalten in der medizinischen Sektion des Naturhisto-
risch-medizinischen Vereins Heidelberg. |

?) Rosenfeld, Zbl. f. i. Med. 1899; derselbe, Münch. med. Woch. |

1900, Nr 55; derselbe, Ztschr. f. klin. Med. Bd. 37.
*) Rieder, Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen, Bd. 8; der-
Le ei med. Woch. 1904. Nr.35; derselbe, Münch. med. Woch.
» Ar. 3,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

gebäck — eine Art Cakes, denen etwas metallisches Wismut
beigemengt ist. Einen weiteren Ausbau erfuhr die Methode
dann durch die Einführung der Wismutmahlzeit durch
Rieder!), wodurch der Magen in toto sichtbar wird und
also nach Form, Lage, Motilität usw. bedeutend besser unter-
sucht werden kann, als durch eine der anderen Methoden.
Holzknecht?) und seine Schule?) haben neben Rieder in
einer großen Anzahl wertvoller Arbeiten den Wert dieser
Untersuchungsmethode dargetan und gezeigt, daß sie auch
für die normale Anatomie und Topographie und für die
Physiologie des Magens von Bedeutung war.

Ehe ich jedoch auf ihre Leistungsfähigkeit und ihren
Wert und namentlich auf die Frage eingehe, wie weit sie

schon jetzt berechtigt und befähigt ist, neben den bisherigen _

klinischen Untersuchungsmethoden mit dem Magenschlauch
und den chemischen Analysen als eine selbständige Unter-
suchungsmethode zu bestehen, möchte ich kurz auf die
Methode selbst eingehen. |

| Zunächst dio Frage Röntgenographie oder Röntgeno-
skopie. Gewiß wird zur Festlegung interessanter Bilder,
zut Demonstration und zum klinischen Unterricht das
Röntgenogramm sich behaupten, wenn man aber mit dem
Röntgenschirm das stetig wechselnde Bild, den herabgleiten-
den Bissen, die variable Füllung des Magens, die prächtig
sichtbare Peristaltik usw. und dies nicht nur in einer
Stellung, sondern von den verschiedensten Seiten und Lagen
sieht, so wird man nicht bestreiten, daß der Röntgenoskopie
als klinischer Untersuchungsmethode bei weitem der Vor-

ı rang gebührt. Wollen wir die variablen Bilder, die diese

Untersuchungsmethode liefert, festhalten, so bietet die Schirm-
pause ein einfaches Mittel dafür.

Die Bilder, die wir durch sie erhalten, sind allerdings
durch die Projektion ungenau, und auch sonst sind noch
mehrere Fehlerquellen möglich, wenn man aber bei kleiner
Blende- und verschieblicher Lampe immer möglichst zentral
einstellt, so ist es wohl möglich, Bilder zu erhalten von ge-
nügender Genauigkeit, um darin ein Vergleichsobjekt zu

‚haben für den Befund, wie er durch die nachfolgende Ope-

ration erhoben wird. Deswegen sind ja diese Untersuchungen
gerade an chirurgischen Kliniken besonders zu empfehlen,
weil durch die Autopsia in vivo, das heißt die Operation,
immer eine Kontrolle des Röntgenbefundes gegeben ist.

| Will man exakte topographische Bilder des Magens er-
halten, eventuell für Maßbestimmungen, so ist dies natürlich
nur durch einen Orthodiagraphen zu erreichen, und zwar sind
für solche Fälle auch die gewöhnlichen Herzorthodiagraphen
nicht immer ausreichend, wegen zu geringer Exkursions-

breite. Groedel I11*) hat daher einen eigenen Magenortho-

diagraphen konstruiert, den er auf dem letzten Röntgenkon-
gresse demonstrierte. Wir sind an der hiesigen chirurgischen
Klinik noch nicht im Besitze eines solchen Magenorthodia-
graphen. Ich möchte Ihnen aber in folgendem zeigen, daß
es auch mit den einfachen Schirmpausen wohl möglich ist,
ausreichend genaue Bilder zu erzielen, die durch gegen-
seitigen Vergleich ein wertvolles Hülfsmittel in der Dia-
gnostik der Magenerkrankungen darbieten. Das Wichtigste
dabei bleibt jedoch immer das Studieren der Fälle auf denı
Durchleuchtungsschirm selbst. .

Unsere Methode war folgende: Nachdem der Magen der
Patienten ausgespült worden war, was sich am besten an
die Ausheberung zur chemischen Magensaftuntersuchung an-
schließen läßt, erhielten die Patienten, wenn der Schluckakt
oder der Verlauf des „Wismutbissens“ verfolgt werden sollte,
Kapseln mit 2 g Bi. subnitr. oder eine Aufschwemmung von

1) Rieder (L c.)

”) Holzknechts Mitt. a. d. Lab. f. radiolog. Diagn., Bd. 1, H.1;
Holzknecht, Berl. klin. Woch. 1906, Nr. 5.

°) Holzknecht und Jonas, Wien. med. Woch. 1906, Nr. 28.

*) Groedel III. Verhandl. d. D. Róntgengesellsch. 1907, Bd. 3
und Münch. med. Woch. 1907, Nr. 22,

613

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614

Bi. in ein wenig Milch. In der Regel wurde jedoch gleich
ein nach den Riederschen Vorschriften zusammengestellter
Brei gegeben, bestehend in 200 g Griesbrei, 30 g Bi. subnitr.
und 20 g Milchzucker. Letzterer als Geschmackskorrigens
und um eine eventuell obstipierende Wirkung des Wismuts
zu paralysieren. Es wurde auch stets anstandslos vertragen,

Nebenwirkungen oder
Herz N - Intoxikationserschei-
> nungen durch Wismut

sind auch von anderen
Autoren nicht beobach-
tet worden, nur Hilde-
brand!) berichtet von 2
Todesfállen bei Kindern,
deren Darm per anum
mit Bi. gefüllt worden
war und die an den Er-
scheinungen der Methä-
moglobinbildung zu-
- grunde gingen. Bei Kin-

| Becken dern wäre also immer-
Abb. 1. Normaler Magen. hi rößere orsicht
(Holzknechtscher Typus.) Rinderhornartig. g AR u y

Der auf diese Weise durchgeführten röntgenologischen
Magenuntersuchung war es vorbehalten, Aufklärung über
die normale Form und Lage desselben zu schaffen und die
alten anatomischen Anschauungen zu bekämpfen. Bis vor

kurzem galt noch die Luschkasche Ansicht, daß die Lángs- -

achse des Magens horizontal oder höchstens etwas schräg
von links hinten nach rechts vorn verlief. Doyen? war
der erste, der dieser Ansicht entgegentrat, dann folgten
Boas, M. Levy, Rosenfeld und Andere, die schon mit
Hilfe der Röntgenuntersuchung eine vertikale Achsenstellung
des Magens als die normale bezeichneten, aber erst dic
methodischen Untersuchungen von Rieder und Holzknccht
brachten definitive Klärung, sodaß jetzt cinc vertikale oder

höchstens eine geringe diagonale Stellung der Magenachsc
allgemein angenommen wird. Den Fundus sehen wir ziem-

lich dicht unter der linken Zwerchfellkuppe, und zwar ist er

gewöhnlich durch eine verschieden große Gasansammlung, |

die sogenannte „Fundusblase*, gekennzeichnet. Der Pylorus
liegt etwas über dem Nabel und zwar gewöhnlich in der
Mittellinie oder etwas links davon, sehr häufig, namentlich
bei starker Anfüllung des Magens, reicht er jedoch auch

über die Mittellinie nach rechts hinüber und etwas nach.

oben. Dies sind die beiden fixen Punkte des Magens, zwischen
denen nun seine Form eine sehr verschiedene sein kann,
man findet kaum zwei Magen, die sich in ihrer Form voll-
kommen gleichen. Rieder konnte als die am häufigsten,
mit nur kleinen Variationen wiederkehrende Form eine solche
finden, bei denen der größte Teil des Magens vertikal ge-
stellt und die Pars pylorica dann hackenförmig nach oben
umgebogen ist, sodaß nicht der Pylorus der tiefste Punkt
ist, sondern eine gewisse Hubhöhe, die der Magen zu über-
winden hat, entsteht. Holzknecht will diese Form nicht
als die normale gelten lassen, sondern sieht darin einen
Uebergang zu den Formen, wie wir sie bei der Einteroptose
finden. Als die normale Form beschreibt er eine eigentüm-
liche rinderhornartige Gestaltung des Magens, die er aller-
dings nur in etwa 20°/, der als magengesund untersuchten
Fälle finden konnte. Daß hier der Pylorus bei aufrechter
Körperstellung der tiefste Punkt ist, die Magenarbeit somit
die geringste, glaubt Holzknecht als Beweis ansehen zu
müssen, daß diese „pbysiologisch rationellste* Form auch
die einzig normale sei. Diese Holzknechtsche Ansicht hat
nun vielfach Widerspruch erfahren auch von seiten der

)' Hildebrand, Fortschritte a. d. Geb. d Y |
Bd. 11, H. 2 0 er Röntgenstrahlen

2) Doyon, Traitement chirurg. desaffections de Pestomac. Paris 1895,

908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. | 26. April

Anatomen, und wir müssen sie wohl als eine besondere,
in einem geringen Prozentsatz der normalen Magen
wiederkehrende Form ansehen, jedoch die bei weiten
häufigere Riedersche ebenfalls zu der normalen rechnen
(Abb. 1 und 2). |

Eines Umstandes möchte ich hier noch erwähnen
Simmonds!) hat darauf hingewiesen, daß durch Blähung
des Colon transversum die große Kurvatur des Magens nach
oben geschoben werden Kann. |
Die in diesem Fall mit dem Eo
Röntgenschirm erkennbare
Magenkontur würde also nicht
der wirklichen Form ent-
sprechen, und ferner kann durch
cine solche Hebung der großen
Kurvatur auch ein vorher
höher gelegener Pylorus dann
zum tiefsten Punkt werden.

Solche Irrtümer können wir
zum Teil vermeiden, wenn wir
den Magen nicht nur im
Stehen und von vorne nach
hinten, sondern auch von der Seite durchleuchten. Wir
schen dann den Magen als plumpen Sack etwa von Hand-
flächenbreite das kaudale Magenende.

Häufig schen wir davor einen hellen schlauchförmigen
Teil, der sich durch die Haustra deutlich als das ge-
bläste Kolon zu erkennen gibt. Im Liegen ändert sich die
Form des Magens ganz bedeutend, bei einfacher Rückenlage
rückt er im ganzen ziemlich viel nach oben. In linker
Seitanlage rückt die ganze Masse des Breies nach der
linken Körperhälfte, die große Kurvatur bildet einen
flachen Bogen und die Begrenzung des Magenschattens nach
oben ist eine horizontale. Bei rechter Seitenlage wird mehr
der Pylorusteil angefüllt, die Magenform nähert sich mehr
der eines Hufeisens. |

Außer über Form, Lage und Verschieblichkeit können
wir uns röntgenoskopisch auch noch über den Ablauf der
Peristaltik orientieren. Dieselbe beginnt erst einige Zeit
nach der Nahrungsaufnahme und läßt sich an immer tiefer
werdenden wellenförmigen Einziehungen, die längs der großen
Kurvatur bis in die Nähe des Pylorus verlaufen, erkennen.
Die Peristaltik läßt sich leicht durch Massage verstärken
oder in Fällen, wo sie fehlt, hervorrufen, auch kann eben
durch diese Massage der Brei in die verschiedenen Magen-
abschnitte gedrängt und diese so einer genaueren Abgren-
zung zugänglich gemacht werden. Verstárkte oder fehlende
Peristaltik kann zusammen mit anderen Erscheinungen wohl
auf cine bestimmte Diagnose hinführen, für sich allein ist
sie diagnostisch nur wenig verwertbar. Am Pylorusabschnitt
können wir bisweilen eine stärkere Einziehung erkennen,
an der sich auch die kleine Kurvatur beteiligt. Holzknecht
und Kaufmann?), die diesen Vorgang genau studiert haben,
bezeichnen ihn als Kontraktion des Sphincter pylori.

„Wir können also die Magenbewegung und die Magen-
tätigkeit im Röntgenbild direkt verfolgen, es lag daher sehr
nahe, auch die Entleerung dos Magens zu beobachten und
damit ein Bild der motorischen Funktion des Magens zu be-
kommen. Es ist Rieders Verdienst, darauf hingewiesen und
die ersten Versuche in dieser Richtung angestellt zu haben.
Wichtig war es, vorher festzustellen, ob das Bismutum sub-
nitricum einen besonderen Einfluß auf die Magenverdauung
ausübt. In dieser Beziehung hat Schüle3) nachgewiesen,
daß durch größere Wismutdosen die Sekretion der Magen-

1

, Abb. 2. Normaler Magen.
(Riederscher Typus mit deutlicher
Hubbühe am _Pylorus.)

) Simmonds, Ueber Form und Lage des Magens. Jena
G. Fischer. 1907. Derselb 5 Gesellschaft
Stuttgart 1906, 8.247. e, Verhandl. d. D. patholog. Gesellschaft
„) Mitteilungen aus Holzknechts Laboratorium, H. 1, Nr. 3.

) Schüle, A, f. Verdauungskrankh. Bd. 10, H. 2.

A A A E » De ; ,
` - i a e 4

— eo
——

96. April.

ifáuro herabgesetzt, aber die Motilität nicht beeinflußt wird,

und auch Rieder fand bei der radiologischen Untersuchung
der Magenmotilität ungefähr die gleichen Werte wie bei der
Untersuchung mit dem Magenschlauch. Es galt also, zu-
nächst Normalwerte festzustellen, und Rieder!). fand, daß
aach Einnahme von 200 g Brei und 30 g Bi. der normale
Magen in der Regel nach zwei Stunden leer sei. Jolasse?),
der diese Untersuchungen nachprüfte, fand jedoch, daß nur
in 15°/, der Fälle der Magen -nach diesem Wismutprobe-
essen in zwei Stunden leer war, in der Regel dagegen erst
nach drei ‘Stunden.

Man könne also erst, wenn nach 3 Stunden noch ein

deutlicher Schatten vorhanden sei, ‚von einer Insuffizienz.

ersten Grades sprechen. Auch ich habe in dieser Richtung
eine Reihe von magengesunden jungen Leuten untersucht
und bei Darreichung von 200 g Griesbrei + 30 g Bi.
- subnitr. + 20 g Milchzucker “in fast allen Fällen nach
2 Stunden einen zwar kleiner gewordenen, aber noch
deutlichen Schatten gefunden, erst nach 3 Stunden war der
Magen leer. Ä | i
_Kontrollausheberungen ergaben, daß wohl schon vorher

der Brei verschwunden, jedoch noch einiges Wismut an der
Magenwandung hängen geblieben war, was erst nach drei
Stunden ebenfalls entfernt worden war. Schon nach zwei
Stunden war meist eine deutliche Wismutbreiansammlung
im Zökum zu erkennen. Auffallend war bei diesen Unter-
suchungen, daß bei einzelnen Patienten, die nie über Magen-
beschwerden geklagt hatten, bei denen aber auch nach drei
Stunden noch ein Schatten vorhanden war, eine genaue
Nachfrage dann doch feststellen ließ, daß sie zeitweise an
Magendrücken litten. Es dürfte dies ein Beweis für die Zu-
verlässigkeit der Methode. sein, daß schon unbedeutende und
nicht beachtete Magenstörungen sich manifestierten. Eine
Prüfung dieser Fälle auf ihre Magenform ergab, daß sie
alle. mehr der Riederschen Normalform mit deutlicher
»Hubhóhe* an der Pars pylorica glichen, ohne jedoch eine

pathologische Ptosis zu zeigen. Sie beweisen jedoch, daß

der Uebergang von diesen Formen zu den pathologischen
nur ein geringer sein kann. |

Auch die sekretorische Tätigkeit des Magens ist auf
röntgenologischem Wege geprüft worden. Schwartz?) hat,
ausgehend von der Sahlischen Desmoidreaktion, nachge-
wiesen, -daß Goldschlägerhäutchen von HCl, je nach der
Konzentration, in bestimmter Zeit aufgelöst werden. Er
füllte dann solche Goldschlägerhäutchenbeutel mit Wismut,
die als runder Schatten im Magen sichtbar werden, und
konnte nun nachweisen, daß je nach den Aziditätsgraden
des Magensaftes diese Beutelchen in bestimmten Zeitabstän-
den aufgelöst wurden, worauf dann das Wismut einen
diffusen Schatten gab. Bei normalem HCI-Gehalt wurden
sio nach 21/, Stunden, bei Hyperazidität nach 11/, Stunden
aufgelöst, während sie bei Anazidität noch nach 5—10 Stun-
den unverändert gefunden wurden. |
‚.. Wir selbst haben an der chirurgischen Klinik noch
nicht genügend Erfahrung über diese Reaktion gesammelt,
um ein Urteil fällen zu können, doch ist sie von verschie-
un Seiten nachgeprüft und als zuverlässig befunden
worden.

Gehen wir nun zur röntgenologischen Diagnose der
pathologischen Zustände des Magens, so sind es vor allem
die Lage- und Formveränderungen, die ein weites und dank-
bares Feld für die radiologische Untersuchung bieten. Erst
durch die Radiologie war es recht eigentlich möglich, zwi-

schen Gastrektasie und Gastroptose zu trennen. Ihre Er-

D Rieder, Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen, Bd. 8.
y) Jolasse, Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen, Bd. 11, H. 1.
. Schwartz, Ztsch. f. ärztl. Fortb. 1906, Nr. 12. — Derselbe,
Wien. med. Wochschr. 1906, Nr. 3.

` ` ` 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

615

/

scheinungsformen erklären. sich aus dem bei der. Beschrei-
bung der- normalen Gestalt des Magens Gesagten von selbst,
ich brauche deshalb hier nicht näher darauf einzugehen.
Die höchsten Grade der Ektasie begegnen wir natürlich bei
starker Pylorusstenose, und ich konnte wiederholt Fälle
beobachten, bei denen die große Kurvatur im kleinen Becken
noch unterhalb des Symphysenschattens zu finden war. Es
ist natürlich, daß in solchen Fällen der Wismutbrei nicht
mehr ein Formbild des Magens geben konnte, sondern nur
als flacher, nach oben horizontal begrenzter Schatten zu

sehen war und hier unverändert 24 Stunden und noch länger

liegen blieb. ie

Bei den Lageveränderungen spielen auch diejenigen
eine Rolle, bei denen der Magen durch Adhäsionen, Schrump-
fung bei ulzerösen Prozessen oder bei Tumoren verzogen

oder durch Tumoren der Nachbarschaft verdrängt ist. Die

recht häufigen Verlagerungen des Pylorus sind hier beson-

ders wichtig. l |
Als Beispiel möchte ich Ihnen folgende Beobachtungen

anführen.

J. E., 56 jábrigor Mann, bei dem nach Anamnese und klinischem
Untersuchungsbefund die Diagnose auf: Carcinoma ventriculi gestellt
wurde. Die chemische Magenuntersuchung ergab Hyperazidität, keine
freie HCI, keine Milchsäure. Im Epigastrium fühlt man rechts neben
der Mittellinie eine. hübnereigroße, druckempfindliche Resistenz. Die
Röntgenuntersuchung ergab: Magen mäßig dilatiert, Tabakpfeifenform,
steht auffallend weit nach rechts. Die große Kurvatur 1 Finger unter-
halb: des Nabels. Nach 3 Stunden ist der Bi-Schatten kleiner geworden,
aber noch deutlich vorhanden |
und auffallenderweise nach _
rechts gerückt (cf. Abb. 3). a |
Auch nach 4 Stunden ist der en
Magen noch nicht leer, also eine Be
motorische Insuffizienz zweifel- Leber / Conkur
los vorhanden. Aus dem klini- h3 St
schen und rúntgenologischen nach 3 Stunden.
Befunde konnte geschlossen i |
werden, daß es sich um einen

“Tumor pylori handeln müßte,

der geschrumpft und mit der O
Nachbarschaft verwachsen war, Nabel

sodaß der Magen in toto nach

rechts verzogen war und auch Becken

nach der Entleerung mehr Abb. 3. Magen auffallend weit rechts stehend.
nach der rechten, statt wie ` Rückt bei. fortschreitender Leerung nach
normal, nach der linken Seite rechts statt nach links.

der Wirbelsäule .zurückwich.

Die Operation bestätigte diese Diagnose vollkommen, denn sie ergab: Am

_Pylorus ein zirkulärer, harter Tumor, der. nach hinten fixiert und mit

dem Pankreas verwachsen, die Ligam. gastrohepatic. und gastro-colicum
sind geschrumpft. Der Magen läßt sich nicht vorziehen, Resektior:
daher unmöglich, Gastroenterostomia post. Bu

Von den Formanomalien ist es namentlich der Sand-
uhrmagen, bei dem die röntgenologische Untersuchung ofi
ausschlaggebende Bedeutung gewinnt, da die klinische Dia-
gnose eine recht schwierige sein kann. Man kann in den
schwersten Fällen radiologisch Bilder beobachten, wo der
Magen aus zwei. Hohlräumen zu bestehen scheint, die nur
durch ein schmales Band miteinander verbunden sind. Neuer-

| dings hat Jolasse') noch auf die Bedeutung der röntgeno

logischen Sondenuntersuchung in Fällen von Sanduhrmageı

aufmerksam gemacht.

Von besonderer Wichtigkeit ist die Beobachtung der

Peristaltik und der Motilität. Eine auffallend verstärkte

Peristaltik wird immer den Verdacht auf eine Stenosierung
des Pylorus lenken und kann dadurch in Fällen, wo es sich
um die Differentialdiagnose handelt, ob ein Magenleiden

funktionell-nervóser oder organischer Natur ist, von Be-

deutung werden. Direkt pathognomisch für eine Pylorus-
stenose ist die Antiperistaltik, die jedoch selten sehr aus-
geprägt und daher sebr schwer zu beobachten ist. Beim Kar-
zinom nun finden wir schon frühzeitig eine starke Ver-
minderung der Peristaltik und dadurch bedingte Motilitäts-

1) Jolasse, Fortschritte a. d. Gob. d. Röntgenstrahlen, Bd. 11, H. 5.

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016 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

26. April.

stórung, auch ohne daf der Tumor am Pylorus sitzt, sodab
dies differentialdiagnostisch in einzelnen Fällen eine wert-
volle Ergánzung der klinischen Untersuchung nach der po-
sitiven oder negativen Seite bilden kann.

Ich möchte hierzu nur einen Fall anführen:

A. M., 35jähriger Mann, der seit mehreren Jahren an Magen-
beschwerden leidet, und bei dem die klinische Untersuchung ein starkes
HOl-Defizit, zeitweise Milchsäure und unbestimmte Druckempfindlichkeit
der Pylorusgegend ergibt. Röntgenologisch wird ein normal geformter
und gelagerter Magen mit gut ausgesprochener Peristaltik gefunden, der
seinen Inhalt nach 21/s Stunden vollkommen entleert hat, also auch mo-
torisch normal ist. Die dennoch auf Grund des klinisch ausgesprochenen
Verdachtes auf Karzinom vorgenommene Probelaparotomie ergibt völlig
normale Verhältnisse. |

Auch Jolasse!) hat darauf aufmerksam gemacht, daß
zunehmende motorische Störung für Tumor spricht, auch
ohne daß derselbe am Pylorus sitzt.

Den Wert und die Leistungsfähigkeit der radiologischen
Untersuchung bei großen palpablen Tumoren über die Lage,
Ausdehnung und den Ausgangspunkt derselben kann ich am
besten an einigen Beispielen demonstrieren:

I. E. F., 6ö jähriger Mann, bei dem man unter dem linken Rippen-
bogen einen faustgroßen länglichen Tumor, der gut verschieblich ist und
offenbar dem Magen angehört, fühlt. Chemisch: HCi-Defizit, Milchsäure.
Röntgenologisch: Vertikal gestellter Magenschatten, 2 Querfinger unter
dem Nabel, gegen die Pars pylorica hin unscharf begrenzt, doch läßt sich
auch bei Massage keine Füllung einer Pars pylorica erzeugen. Das Bild
ändert sich auch später nicht (cf. Abb. 4). Keine sichtbare Peristaltik
undstarkemotorische Störung. Diagnose daher auf einen Tumor. der die ganze
Pars pylorica einnimmt, gestellt. Die Operation ergibt: Der Magen vom
Pylorus ausgehend zu zwei Drittel bis 3 Querfinger unter die Kardia in
einen starrwandigen Tumor verwandelt, der stark stenosiert, der Fundus
ist etwas erweitert. Resektion. (Demonstration des Resektionspräparates.)
Dasselbe läßt den Tumor erkennen, der die ganze horizontal gelegene
Pars pylorica einnimmt, stark ins Innere vorspringt, sodaß also das
Röntgenbild völlig genau war.

Abb.4. Die Pars pylorica des Magens
fehlt vollkommen, läßt sich wegen
stenosierenden Tumors nicht füllen.

I. A. Sch., 47jähriger Mann, der seit einem Jahre über Druck-
gefühl im Epigastrium klagt, seit 3 Monaten über Schluckbeschwerden,
das heißt, er hat das Gefuhl, als ob ihm die Speisen direkt oberhalb des
Magens sitzen blieben. Klinisch wird eine geringe Stenose, etwa an der
Kardia, festgestellt, dabei chemische Iusuffizienz des Magens. Dor Patient
war deswegen mit dem Verdacht auf Kardiakarzinom in 'die Klinik ein-
gewiesen worden. Röntgenologisch fand man den Magen gut angefüllt
mit Wismutbrei, nur an der kleinen Kurvatur, in der Höhe dur Kardia
beginnend, ist eine unregelmäßige Einbuchtung, die am wahrscheinlich-
sten als Tumor der kleinen Kurvatur aufzufassen ist (cf. Abb. 5). Keine
Dilatation und keine erhebliche Motilitätsstörung Die Operation ergab:
Es findet sich unter der Leber, hoch oben an der kleinen Kurvatur ein
schildförmiges Karzinom, das bis zur Kardia reicht, und zahlreiche Drüsen-
metastasen. Operation daher als Probelaparotomie beendet.

II. G. H., 59 jähriger Mann, der schon seit vielen Jahren magen-
leidend ist. Es wurde im Juni dieses Jahres die Diagnose auf chroni-
sches Ulcus ventriculi gestellt und Patient deswegen operiert. Die Ope-
ration ergab nun an der Hinterwand des Magens gegen die kleine Kur-
vatur einen harten, flachen Tumor mit fünfmarkstückgroßer Ulzeration,
der in das Innero vorspringt, nach hinten fest gegen das Pankreas fixiert
ist (cf. Abb. 6). Es wurde damals die Jejunostomie ausgeführt. Im No-
vember kam Patient wieder. Die röntgenologische Untersuchung ergab

Abb. 5. An der kleinen Kurvatur unregel-
mäßig begrenzter Schattenausfall, der der
Lage des Tumors entspricht.

1) Jolasse, Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen, Bd. 11, H. 1.

einen kleinen geschrumpften Magen, der einen deutlichen Schattenausfall
von der kleinen nach der großen Kurvatur ergab, woraus zu schließen
war, daß der Tumor das Mageninnere stenosiere (cf. Abb. 7). Kallöses
Ulkus der hinteren Magenwand, dieselbe einbuchtend. Bei der erneuten

Operation fand sich auch der Tumor in Form und Lage gegenüber dem

ersten Befund unverändert.

|
u

Nabel

Abb.7. Deutlicher Schattenausfall in der Mitte
des Magens, der dadurch zustande kommt,
daß das Ulkus den Magen an dieser Stelle
i zirkulär stenosiert.

Abb. 6.

IV. El E., 45jäbrige Frau, die seit !/, Jahr Magenbeschwerden
hat. Die klinische Untersuchung ergab fehlende Salzsäure, Milchsäure
vorhanden, oberhalb des Nabels gänseeigroßer Tumor. Röntgenologisch
(and sich ein kleiner Magen, bei dem ein von der kleinen bis zur großen
Kurvatur reichender Ausfall des Schattens, auf einen Tumor schließen
livß, der von gleichor Ausdehnung sein und, in das Innere vorspringend.
dieses stenosieren müsse (cf. Abb. 8). Nach 3 Stunden ist der Befund
noch deutlicher, man erkennt die Ausdehnung des Tumors (cf. Abb. 9).
Die Operation bestätigte diesen Befund und eine noch genauere Kontrolle
das Resektionspräparat. (Demonstration desselben.) Dasselbe zeigt den
Tumor, der, von der kleinen Kurvatur des Magens ausgehend, die Vorder-
und Hinterwand in der Form, wie es Abb. 9 zeigt, einnimmt und bis zur .
großen Kurvatur reicht. Er springt in das Innere stark vor.

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Becken i

Abb. 8. Schattenausfall im Magen durch

einen Tumor, der von der kleinen Kurvatur

bis zur großen reicht und den Magen
stenosiert.

Becken

Abb. 9. Dasselbe 3 Stunden später.
Ausdehnung des ors noch besser
zu erkennen.

In den eben angeführten Fällen habe ich Ihnen ein

paar Typen gezeigt, von denen es natürlich dann mannig-

fache Uebergänge von einem in den anderen gibt. Je kleiner
der Tumor ist, um so weniger wird es jedoch möglich sein,
wenn nicht besondere Umstände mithelfen, ihn aus solchen
Veränderungen des normalen Magenbildes zu diagnostizieren,
und wir müssen daher leider bekennen, daß namentlich zur
Frühdiagnose des Karzinoms diese Methode nur wenig bei-
zulragen imstande ist. Ich glaube aber doch Ihnen gezeigt
zu haben, daß sie wohl imstande ist, über manche Zustände
und Vorgänge im Magen besseren Aufschluß zu geben, als
es durch die klinischen Untersuchungsmethoden möglich ist,
und daß sie daher eine wertvolle Ergänzung derselben dar-
stellt. Eine Ergänzung derselben soll sie ja immer bleiben
und nicht etwa dieselben verdrängen, sie wird sich aber alt
solche immer neue Gebiete erobern und uns weitere wert-
volle Aufschlüsse geben. Ich erwähne nur die Formver-
änderungen und die anatomischen Verhältnisse wie sie nacl
Gastroenterostomien und nach Resektionen eintreten, worüber
Untersuchungen zurzeit an der hiesigen Klinik im Gange sind

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26. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. č — — 6N

Abhandlungen.

Aus dem Pharmakologischen Institut der Universität Bonn.
- Zur Anwendung der Emetika

von

Dr. C. Bachem,

Privatdozent und Assistent des Instituts.

Es ist der pharmakologischen Chemie gelungen, aus
den meisten Drogen den wirksamen Bestandteil zu isolieren
Trotzdem giebt
es auch heute noch eine Reihe von Arzneimitteln, bei denen
Zu diesen Stoffen ge-
Bei uns in Deutschland
_ ist die sogenannte Rio-Ipekakuanha, in Brasilien heimisch,

offizinell, in anderen Ländern auch noch die Kartagena-
Ipekakuanha (aus Kolumbien), die erst seit etwa 15 Jahren
im Handel ist.) Den Mediziner würde diese zweite Sorte
nicht interessieren, wenn nicht große Unterschiede quan-
titativer Art in ihren wirksamen Bestandteilen wären. Die
beiden Alkaloide sind das Emetin und das Zephaelin. Das
in sehr geringer Menge (meist unter 0,1°/,) vorhan-
dene Psychotrin und die Ipekakuanhasäure kommen nach
Lowin?) für die Arzneiwirkung nicht in Betracht. Nach
Paul und Cownley beträgt der Gesamtgehalt an Alkaloiden
bei allen Sorten rund 20/,. Es enthält die Riodroge 2 bis
3mal mehr Emetin als Zephaelin, während die Karthagena-
wurzel mehr Zephaelin enthält: etwa das Doppelte der Rio-
wurzel. Da nun, wie Wild’), Lowin und Zepf 4) berichten
und was ich auch bestätigen konnte, das Zephaelin mehr
brechenerregend wirkt als das Emetin, so wäre als Emetikum

und ihn therapeutisch nutzbar zu machen.

der Arzt die Droge selbst vorzieht.
hört auch die Ipekakuanhawurzel.

jedenfalls die Kartagenadroge vorzuziehen.

Selbst heute noch, wo die Ipekakuanhawurzel als
Brechmittel durch das schneller und sicherer wirkende Apo-
morphin in den Hintergrund gedrängt ist und als Expektorans

besser durch andere Mittel ersetzt wird, giebt es viele Aerzte,
die treu zur Radix Ipecacuanhae halten und: als Emetikum
gern Pulvis Radieis Ipecacuanhae, Tinctura oder Vinum
Ipecacuanhae und bei Katarrhen der Luftwege ein schwaches
Ipekakuanhainfus täglich verordnen. l

Das deutsche Arzneibuch enthält außer Sirupus Ipe-
cacuanhae nur Radix und Vinum Ipecacuanhae (letzterer
aus etwa 10°), Ipekakuanhawurzel); das sogenannte Er-
gánzungsbuch zum deutschen Arzneibuch enthält noch
Tinctura Ipecacuanhae (ebenfalls aus 1 Teil Wurzel +
10 Teilen verdünnten Alkohol bereitet). Außerdem halten
viele Apotheker, besonders dort, wo es nicht verboten ist,
ein fertiges konzentriertes (1:10 oder 1:20) Ipekakuanha-

infus vorrätig, das gegebenenfalls entsprechend verdünnt

wird. In den meisten Apotheken wird dieses konzentrierte
Infus, oder wie es oft signiert wird, Tinetura Ipecacuanhae
aquosa, etwa alle 10—14 Tage erneuert, das heißt der Vor-
rat wird so gewählt, daß er für die genannte Zeit voraus-
sichtlich reicht. Gegen dieses Verfahren ist nichts ein-
zuwenden, falls das Infus nicht über die angegebene Zeit
hinaus aufbewahrt wird. Der Arzt wird gut tun, dieses
Präparat — besser noch ein frisch bereitetes Infus — der
Tinetura Ipecacuanhae oder dem Vinum Ipecacuanhae vor-
zuziehen, denn die letztgenannten Präparate fristen in
manchen Offizinen oft ein jahrelanges Dasein, ohne daß
jemand an ihre Erneuerung denkt. Daß das konzentrierte

fus, falls es nicht zu alt ist, besser und schneller wirkt
als die anderen Präparate, ja selbst in einigen Fällen die
gepulverte Wurzel übertrifft, geht aus. Versuchen hervor,

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N 1 46 ') Hager, Handbuch der pharmazeutischen Praxis 1903, Bd. 6,
> Lowin, A. internat, de Pharmacodyn. et de Thér. Bd. 11, S, 9,
j Wild, Schmidts Jahrb. Bd. 251, S. 124.
) Zepf, Arch. internat. de Pharmacodyn, Bd. 12, S. 845,

| die ich im Bonner pharmakologischen Institut an Hunden
anstellte. | í |

Als Versuchsobjekte dienten mir hauptsächlich vier
junge Pinscher von gleichem Wurf, zu Beginn der Versuche
' etwa zwei Monate alt. Ich verfuhr in der Weise, daß ich
den gleichmäßig ernährten Tieren morgens einige Zeit nach
ihrem Frühstück verschiedene Ipekakuanhazubereitungen
mit der Schlundsonde einführte und aus der Zeit des Ein-
tritts des Erbrechens die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit
beurteilte. Die Tiere konnten auf einer kleinen abgezäunten
Wiese sich frei bewegen und genau beobachtet werden.
Pro Kilogramm Hund verabfolgte ich stets dieselbe Menge:
0,125 g frischer Wurzel entsprechend. Um keine Gewöh-
nung an das Brechmittel eintreten zu lassen, wechselte ich
unter den Hunden ab oder wartete eine Woche bis. zum
folgenden Versuche. In einzelnen Fällen begnügte ich mich
mit einem anderen Wurf junger Hunde. Eine Gewöhnung
an einzelne Brechmittel oder besondere Empfindlichkeit
konnte ich bei keinem Hunde beobachten. |

Mein Hauptaugenmerk richtete ich auf den Eintritt
des Brechaktes nach alkoholarmen und alkoholreichen
Ipekakuanhapräparaten, sodann auf die Wirksamkeit des
vorhin genannten, in den Apotheken vorrätigen konzentrierten
Infuses (1:20) bei dessen längerer Aufbewahrung. Der aus
der Apotheke bezogene fertige Aufguß besitzt, der besseren
Extraktion und Haltbarkeit wegen, meist einen geringen
Alkoholgehalt (3—7 °/,), der für unsere Versuche wohl ver-
nachläßigt werden kann. (Vielleicht wäre es zweckmäßiger,
was. von anderer Seite empfohlen wurde, die Infusion und
Extraktion mittels Essig zu machen und diesen später ab-
zustumpfen.) Jedoch stellte ich auch Versuche mit absolut
alkoholfreiem Infus an.

Die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit bei längerer Aufbewahrung
des konzentrierten Ipekakuanhainfuses wird am besten illustriert
durch folgende Versuche:
1, Hund, 5900 g erhält mit der Schlundsonde 15 cem frisches
konzentriertes Infus (pro Kilogramm 0,125 g Droge), erbricht .nach
13 Minuten. | | l
2. Hund, 7400 g, erhält 19 ccm des 2 Tago alten Infuses, erbricht
nach 16 Miñuten. |
3. Hund, 2900 g, erhält 7,5 ccm des 1 Woche alten Infuses, erbricht
nach 13 Minuten. nn u
4. Hund, 3700 g, erhält 9 ccm des 1 Woche alten Infuses, erbricht
nach 18 Minuten. |
5. Hund, 3900 g, erhält 10 cem des 2 Wochen alten Infusus, er-
bricht nach 24 Minuten.
6. Hund, 4000 g, erhält 10 cem des 3 Wochen alten Infuses, er-
bricht nach 20 Minuten.
7. Hund, 4500 g, erhält 11 ccm des 4—5 Wochen alten Infuses, er-
bricht nicht innerhalb 3/4 Stunden (Versuch abgebrochen).
8. Hund, 3700 g, erhält 15 (statt 9 ccm) 6 Wochen alten Infuses,
9

erbricht nicht innerhalb 3/4 Stunden (Versuch abgebrochen).
. Derselbe Hund, jetzt 4000 g, erhält 6 Tage später 10 ccm eines
3 Tage alten Infuses, erbricht reichlich nach 18 Minuten.
Bei frischem oder höchstens 3 Wochen altem Infus
trat also im Durchschnitt die Wirkung nach 17 Minuten
ein, bei älterem überhaupt nicht (innerhalb 45 Minuten).
Es dürfte also demnach dem Apotheker gestattet sein, einen
konzentrierten Ipekakuanhaaufguß höchstens 11/2—2 Wochen
aufzubewahren, da später die Wirksamkeit schnell abnimmt.

Wegen dieser Unwirksamkeit etwas abgestandener
Ipekakuanhaaufgüsse hat man zu anderen galenischen Prä-
paraten, besonders zu Tinctura oder Vinum Ipecacuanhae
gegriffen. Doch scheint in diesen Zubereitungen der Alkohol-
gehalt nicht rationell zu sein. |

Die Versuche mit Vinum Ipecacuanhae (Ph. G. 4), 1 Teil

Radix Ipecacuanhae + 10 Teile Xereswein enthaltend, (unser Präparat
besaß 16 Gewichtsprozent Alkohol), ergaben folgendes: - po?

10. Hund, 4500 g, erhält 5,5 com Vinum ‚Ipecacuanhae (-F etwas
Wasser) erbricht nach 21 Minuten. e

11. Hund, 4800 g, erhält 5,5 ccm Vinum Ipecacuanhae (+ etwas
Wasser) erbricht nach 22 Minuten, me

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. | 26. April.

12. Hund, 5250 g, erhält 6,5 ccm Vinum Ipecacuanhae (+ etwas:
Wasser), erbricht nach 27 Minuten. :
Durchschnittlicher Eintritt des Erbrechens: 23 Minuten, also etwas

später, als beim frischen Infus. | |

Bei der sehr alkoholreichen Tinctura Ipecacuanhae, die aus 1 Teil
Brechwurzel + 9 Teile verdünnten Weingeist bereitet wird, war der
Eintritt des Brechaktes noch unsicherer. Hier einige Beispiele:

13. Hund, 2500 g, erhält 3,5 ccm Tinctura Ipecacuanhae + 25 ccm
Wasser, erbricht nicht innerhalb 45 Minuten (Versuch abge-
brochen). |

14. Hund, 2700 g, erhält 3.5 cem desselben Präparates, erbricht nicht

. innerhalb 45 Minuten (Versuch abgebrochen).
15. Hund, 9200 g, erhält 11,5 com desselben Präparates, erbricht nach

In den folgenden Versuchen gab ich, weil mir die Gabe
1,5 mg Emetin pro Kilogramm etwas gering zu sein schien,
2 mg pro Kilogramm. Der Unterschied, ob mit oder ohne
Alkohol, wurde etwas deutlicher:

21. Hund, 5500 g, 11 mg Emetin + 20 ccm Wasser, erbricht nach
28 Minuten. |

22. Hund, 6600 g, 13 mg Emetin + 8 cem Alkohol + etwas Wasser,
erbricht nicht innerhalb 40 Minuten (Versuch abgebrochen).

23. Hund, 3600 g, 7,2 mg Emetin + 20 cem Wasser, erbricht nach
17 Minuten.

24. Hund, 3700 g, 7,5 mg Emetin + 5 cem Alkohol + etwas Wasser,
erbricht nach 22 Minuten,
Versuche mit Zephaelin:

80 Minuten. ; e 2e

16. Hund, 3000 g, erhält 4 ccm desselben Präparates, erbricht nach Er nn e SEINE a

28 Minuten. | | 26. Hund, 8400 g, 8,4 mg Zephaelin + 25 ccm Wasser, erbricht nach
Wie man sieht, ist der Erfolg dieser Tinktur sehr 24 Minuten.

zweifelhaft. Der Grund hierfür kann ein zweifacher sein: | 27. en g, 9,2 mg Zephaelin + 25 cem Wasser, erbricht nach

1. Das Präparat ist durch langes Stehen in der Apotheke
teilweise verdorben, das heißt die wirksamen Bestandteile
sind zersetzt, oder 2. der relativ hohe Alkoholgehalt wirkt
verzögernd auf den Brechakt.

Letztere Annahme scheint mir die richtige zu sein.
Den Beweis hierfür glaube ich unter anderem in folgenden
zwei Doppelversuchen erbracht zu haben.

Von zwei Hunden erhält der eine die seinem Körper-
gewicht entsprechende Menge fast frischen konzentrierten
Infuses; er erbricht nach 13, 18 und 30 Minuten, also sehr
reichlich; der andere erhält außer dem Infus noch 3 cem
absoluten Alkohol; er erbricht erst nach 30 Minuten. In
einem zweiten Doppelversuch erhält der eine Hund seine
bestimmte Menge eines schwach alkoholhaltigen, zwei Tage
alten, konzentrierten Ipekakuanhainfuses und bricht nach
16 Minuten; der andere Hund, der 10 Tage vorher nach
demselben Präparat nach 18 Minuten erbrochen hatte, er-
hält jetzt eine gleichzeitige Zugabe von 5 ccm Alkohol;
Erfolg: erbricht nicht innerhalb 50 Minuten (alsdann Ver-
such abgebrochen). |

Ich bemerke noch, daß die Alkoholgaben deshalb mit
Absicht so klein gewählt wurden (pro Kilogramm Hund
zirka 1 ccm), um keine Lähmungserscheinungen, die ja be-
kanntlich nach größeren Mengen auftreten, hervorzurufen.

Es kann mir also nicht der Einwand erhoben werden,
die Hunde seien durch Alkohol betäubt gewesen und in
diesem Zustand sei der Brechreflex hinausgeschoben oder
unterdrückt worden. |

Es lag nun nahe, die einzelnen wirksamen Alkaloide
der Brechwurzel nach dieser Richtung hin näher zu unter-
suchen, das heißt den Einfluß des Alkohols auf den Brech-
akt bei Zephaelin- und Emetindarreichung zu beobachten.
Von der Firma E. Merck bezog ich Cephaelinum hydro-
chloricum purissimum und Emetinum purum. Ich wählte
die zu verabfolgenden Gaben so, daß sie dem Prozentgehalt
in der Rio-Ipekakuanha entsprachen. Das Zephaelinsalz
hat die Formel CsH40N204'2HC1l1 + 68,0; pro Kilo-
gramm Hund 0,125 g Brechwurzel (siehe oben) gerechnet,
ergibt sich bei einem Zephaelingehalt der Droge von 0,6 %/y,
pro Kilogramm Hund 1 mg salzsaures Zephaelin. Der Gehalt
an Emetin beträgt durchschnittlich etwa 1,2-—1,30/,, für
1 kg Hund ergäbe sich also (0,125 g Droge pro Kilogramm
gerechnet) rund 1,5 mg Emetin. Da das freie Alkaloid in
Wasser so gut wie” unlöslich ist, wurde ein Tropfen ver-
diinnter Schwefelsäure zugesetzt, wodurch eine leichte Lös-
lichkeit erzielt wird.

Die Versuche mit Emetin gestalteten sich folgendermaßen:

17. Hund, 6900 g, erhält 0,01 Emetin + 20 ccm Wasser, erbricht

nach 12 Minuten, l

18. Hund, 6200 g, erhält 0,009 Emetin + 20 cem Wasser, erbricht
nach 18 Minuten.
19. Hund, 4600 g, erhält 0,0065 Emetin + 20 ccm Wasser + 4 ccm

Alkohol, erbricht nach 16 Minuten.

20. Hund, 7200 g, erhält 0,01 Emetin + 20 com Wasser + 4 ccm

Alkohol, erbricht nach 22 Minuten. Ä

28. Hund, 7200 g, 7,2 mg Zephaelin + 7 ccm Alkohol + 20 com
Wasser, erbricht nach 16 Minuten,

29. Hund, 8000 g, 8 mg Zephaelin + 8 ccm Alkohol + 15 ccm
Wasser, erbricht nach 23 Minuten.

30. Hund, 5500 g, 5,5 mg Zephaelin + 8 cem Alkohol + 16 cem
Wasser, erbricht nach 19 Minuten.

Mit Ausnahme des Versuchs Nr. 28 wurde der Alkohol in
wäßriger Lösung (25—500/0) 6-10 Minuten vor dem Brechmittel ein-
geführt.

Ein Blick auf die oben angeführten Protokolle zeigt,
daß beim Emetin die Wirkung bei einer Zulage von Alkohol
etwas später eintritt als ohne Alkohol; der zeitliche Unter-
schied ist jedoch nicht so groß wie bei den galenischen
Präparaten der Droge. Beim Zephaelin scheint dies über-
haupt nicht der Fall zu sein; hier scheint eine Alkohol-
zugabe keinen Einfluß auf den zeitlichen Eintritt des Er-
brechens zu haben (ohne Alkohol 17, 24, 19 Minuten, mit
Alkohol 16, 23, 19 Minuten).

Da in der gleichen Weise wie die Ipekakuanha, d.h. durch
Reizung der Magennerven, auch der Brechweinstein wirkt, so
stellte ich hiermit ebenfalls eine Reihe von ‚Versuchen an.
In der Tat führten auch sie zum gleichen Ergebnis, nám-
"lich bei einer geringen Zugabe von Alkohol trat der Brech
akt später ein. Pro Kilogramm Hund nahm ich 0,0 g
Tartarus stibiatus in etwa 20 cem Wasser gelöst. Die
Alkoholzugabe erfolgte meist gleichzeitig mit dem Brech-
mittel, nur einmal (Versuch 37) wurde der Alkohol in 30%yiger
Lösung 8 Minuten vorher eingeflößt. Je nach der Größe
des Hundes schwankte: die Einzelgabe zwischen 4 und 8 cm
Alkohol. Während Brechweinstein in Alkohol unlöslich ist.
löst er sich leicht in verdünnten alkoholischen Lösungen,
wie sie bei meinen Versuchen in Betracht kommen. Von
einer Fällung des Tartarus stibiatus durch Alkohol und
einer damit verbundenen verzögerten oder geringeren Wirkung
kann hier nicht die Rede sein.

Einige Versuche seien kurz angedeutet:

31. Hund, 6000 g, 0,24 g Tartarus stibiatus + 20 com Wasser, er-

bricht nach 5 Minuten. Ä

32. Hund, 7100 g, 0,29 g Tartarus stibiatus + 20 ocm Wasser, el
bricht nach 6 Minuten. |

83. Hund, 4700 g, 0,18 g Tartarus stibiatus + 20 cem Wasser, ot-

bricht nach 5 Minuten,

Durchschnittlicher Eintritt des Erbrechens; 5 Minuten.

34. Hund, 4700 g, 0,18 g Tartarus stibiatus + 4 cem Alkohol ad

25 ccm Wasser, erbricht nach 8 Minuten.

85. Hund, 8000 g, 0,32 g Tartarus stibiatus + 7 cem Alkohol ad

25 ccm Wasser, erbricht nach 30 Minuten.

36. Hund, 6400 g, 0.25 g Tartarus stibistus -+ 6 cem Alkohol ad
~ 25 com Wasser, erbricht nach 8 Minuten.
37. Hund, 7100 g, 0,28 g Tartarus stibiatus + 7 ccm Alkohol

8 Minuten vorher (beide in etwas Wasser), erbricht nach 90 Minuten.

Durchschnittlicher Eintritt des Erbrechens: 16 Minuten.

Die Differenz der beiden Zahlen ist also auch hier
sehr deutlich. Mit Alkohol behandelte Hunde gebrauchten
durchschnittlich dreimal so viel Zeit bis zum Eintritt des
Brechaktes, als die anderen.

Endlich prüfte ich in. dieser Hinsicht das Apomorpiit.
Hier war das Ergebnis ein anderes. Dieses Emetikum wurd

26. April... 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. | 619

in. verschieden hoher Dosis gereicht, ‘um zu sehen, ob relativ
kleinere Dosen den Brechakt mehr hinausschieben, als

große; das war jedoch kaum der Fall. Stets wurde bei den
Alkoholversuchen dieselbe Menge pro Kilogramm Tier go-

geben, wie in dem betreffenden Kontrollversuch.

Außer der stomachalen wählte ich die subkutane Zu-

(uhr, die ja bekanntlich von sehr. prompter Wirkung ist.
- Das Ergebnis der Versuche war kurz folgendes: Dr

38. Hund, 6500 g, 1 cg Apomorphinum hydrochlorieum subkutan;
12 Minuten vorher Y ccm Alkohol + 15 ccm Wasser ‚per os,

erbricht nach 8 Minufen,

39. Hund, 4800 g, 7,5 mg Apomorphin subkutan, 12 Minuten vorher

20 cem Wasser per os, erbricht nach 2 Minuten.

40. Hund, 8500 g, 5 mg Apomorphin subkutan, 17 Minuten vorher

8 cem Alkohol + 80 ccm Wasser, erbricht nach 2 Minuten.

41. Hund, 7500 g, 4,5 mg Apomorphin subkutan, 15 Minuten vorher

40 cem Wasser, erbricht nach 3 Minuten.

42. Hund, 4700 g, 1,8 mg Apomorphin subkutan, 11 Minuten vorher

5 com Alkohol + 15 ccm Wasser, erbricht nach 2'/a Minuten.

43. Hund, 6500 g, 2,5 mg Apomorphin subkutan, ii- Minuten vorher

20 ccm Wasser, erbricht nach 21/3 Minuten.

Die vorherige Beibringung von Alkohol hatte in diesen
Versuchen also keinen Einfluß auf den zeitlichen Eintritt des
Erbrechens. Einige Versuche, in denen das Apomorphin
per os verabfolgt wurde, waren von demselben Erfolge be-
gleitet.

- - Diese Erscheinung darf uns nicht wundern, denn der

Angrifíspunkt für die Brechwirkung ist beim Apomorphin
ein anderer als bei der Ipekakuanha oder dem Brechwein-
stein. Jenes wirkt auf das Brechzentrum in der Medulla
oblongata, diese wirken durch Reizung der sensiblen Nerven-
endigungen des Magens reflektorisch. In diesem Umstand
glaube ich einen Anhaltspunkt zur Deutung der beobachteten
Erscheinungen gefunden zu haben. Für die plausibelste
Erklärung halte ich folgende: Der mit dem Emetikum ein-
geführte Alkohol wirkt auf die Sensibilität der Magenwand
herabstimmend, lokal leicht narkotisierend. In diesem Zu-
stand des Abgestumbpftseins gegen andere Reize (in unserem
Falle die Brechmittel Ipekakuanha und Tartarus stibiatus)
kommt der gewünschte Effekt, der Brechakt, erst spät oder
gar nicht zustande. An Zersetzungen der Präparate durch
den Alkohol kann nicht gedacht werden. Es hat den An-
schein, als ob der Brechakt während des Verweilens des
Alkohols im Magen so lange unterdrückt oder verzögert
wird, bis der Alkohol größtenteils resorbiert ist, was nach
den Versuchen v. Merings in etwa 20—30 Minuten der
Fall ist. Der Grund, weshalb der Alkohol nur bei den
galenischen Ipekakuanhapräparaten eine verzögerte Brech-
wirkung hervorruft, liegt wohl daran, daß die beiden Alka-
loide Emetin und Zephaelin, wenn solche allein für sich
verabreicht werden, zu starke Reizmittel für den Magen
sind, denen gegenüber der Alkohol zu schwach in dem an-
gogebenen Sinne wirkt.

‚ ,„ Daß die Brechwirkung durch andere Lokalanästhetika
in der Tat hintangehalten wird, lehrten Kontrollversuche mit
Kokain; dies trat jedoch nur bei solchen Emetika ein, die
reflektorisch vom Magen her wirken, nicht beim Apomorphin.

Bei Gelegenheit der Versuche mit Apomorphin hielt
ich es für geboten. gleichzeitig mit diesem Brechnittel
Adrenalin einzuspritzen, um zu sehen, wann alsdann der
Brechakt eintritt. Wir wissen aus den Versuchen von
Dónitz!), Exner?) und Anderen, daß Adrenalin die parenchy-
matöse Resorption verzögert, das heißt, die gleichzeitig mit
eingeführten Pharmaka nur sehr langsam in den Kreis-
lauf und zur Wirkung gelangen läßt. Alle diese Versuche
sind mit einem der Präparate Adrenalin, Suprarenin,
Paranephrin usw. angestellt, Substanzen, .die aus den
Nebennieren gewonnen werden. Vor kurzem gelang es

1) Dönitz, Münch. med. Wochschr. 1903,. S. 1452. .
3) Exner, A, f. exp. Path. u. Pharm. 1903, Bd. 50, S. 318. :

Stoltz1), vom Brenzkatechin ausgehend, einen Körper auf-
zubauen, dem die Formel | |
(OH); Cs H CH OH CH; NHCH,

zukommt, mit anderen Worten mit dem Adrenalin chemisch
identisch. ist. Der wissenschaftliche Name ist o-Dioxypheny!-
äthanolmethylamin; dieses Produkt wird von den Höchster
Farbwerken unter dem Namen Suprareninum hydrochloricum
syntheticum dargestellt.

- Von Biberfeld?) wurde die Substanz pharmakologisch
geprüft, und es zeigte sich, daß sie in ihren pharmako-
dynamischen Wirkungen (Blutdrucksteigerung, Mydriasis am
Froschauge, Glykosurie usw,) mit dem alten, aus Neben-
nieren gewonnenen Adrenalin übereinstimmte. Ja, das syn-
thetische Produkt schien, offenbar infolge seiner. chemischen
Reinheit und besseren Haltbarkeit, die Nebennierenpräparate
noch zu übertreffen. Auch der Grad der Giftigkeit ergab
übereinstimmende Resultate. |

.Da das synthetische Suprarenin in der Praxis noch
wenig in Gebrauch zu sein scheint, so zog ich es vor, bei
den Brechversuchen mit Apomorphin dieses Produkt zu er-
proben. Den Höchster Farbwerken verdanke ich das gratis
zur Verfügung gestellte Versuchsobjekt, welches in 1%opiger
Lösung in den Handel kommt. Den resorptionsverhindernden
Einfluß des synthetischen Suprarenins konnte ich sehr schön

beim Apomorphin zahlenmäßig, das heißt aus der Zeit des

Eintritts des Erbrechens, nachweisen. Ich bediene mich
dieses Versuchs alljährlich in meiner Vorlesung über neuere
Arzneimittel, um den Zuhörern die resorptionsverhindernde
Wirkung des Adrenalins zu demonstrieren, was natürlich
bei gleichzeitiger Einspritzung von Milchzucker usw. sich
nicht so leicht zeigen läßt.

Die Hunde erhielten pro Kilogramm !/, mg Apomorphin
in 1°/,iger Lösung subkutan, gleichzeitig wurden Bruchteile
eines Milligramms synthetischen Suprarenins an derselben
Stelle eingespritzt. Die Wirkung des Apomorphins, die
onst erfahrungsgemäß in höchstens 2—3 Minuten eintritt,
wurde "bedeutend verzögert. _ | l
44. Hund, 2300 g, 1,2 mg Apomorphin -+ 0,18 mg synthetisches

Suprarenin subkutan, erbricht nicht in 20 Minuten (Versuch ab-

gebrochen). e

45. Hund, 9100 g, 4,5 mg Apomorphin + 0,45 mg Suprarenin, er-
bricht nicht nach 25 Minuten; alsdann 4,5 mg Apomorphin an einer

| Dn Stelle subkutan (ohne Suprarenin), erbricht nach 21/3 Mi-
nuten,

46. Hund, 7000 g (Vorlesungsversuch), 3,5 mg Apomorphin + 0,85 mg

Ä Suprarenin, erbricht nach 20 Minuten.

47. Kontrollhund, 5050 g, 2,5 mg Apomorphin, erbricht nach 2 Minuten,

48. Hund, 2500 g, pro Kilogramm 1 mg Apomorphin, erbricht nach
2 Minuten. |

49. Hund, 2300 g, ebensoviel Apomorphin + 0,46 mg Suprarenin;
als nach 12 Minuten kein Erbrechen eintrat, wurde die Injektions-
stelle massiert, um die Resorption anzuregen, erbricht 14 Minuten

nach der Injektion. Ä

Eine Deutung und eingehende Besprechung dieser Ver-
suchsergebnisse kann. ich wohl aus dem Grunde unter-
lassen, weil sich die genannten Autoren bereits früher ein-
gehend damit beschäftigt haben. Es sollte hier nur gezeigt
werden, daß das synthetische Suprarenin dem natürlichen
in praxi nicht nachsteht und daß die Brechwirkung
des Apomorphins durch gleichzeitige subkutane Injektion
von Adrenalinpräparaten sich hinausschieben oder unter-
drücken. läßt. |

- _ Das Gesamtergebnis vorliegender Arbeit läßt sich
in die Sätze zusammenfassen:

Die. in den Apotheken vorrätig gehaltenen konzen-
trierten Ipekakuanhainfuse sind therapeutisch zulässig, falls
sie nicht älter als 14 Tage sind. |

Galenische Ipekakuanhazubereitungen mit hohem

Alkoholgehalt wirken auf den Brechakt verzögernd.

1) Stoltz, Pharm. Ztg. 1906, Nr. 80..
2) Biberfeld, Med. Klinik 1906, Nr. 45.

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620 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

imr mr mmn ŘŮħ—
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26. April.

Beim Emetin (+ Alkohol) ist dies nur in geringem
Maße, beim Zephaelin gar nicht der Fall. Die Ursache hier-
für liegt darin, daß die genannten Alkaloide zu starke Reiz-

mittel für den Magen sind, gegenüber denen der Alkohol zu

schwach lokalanästhetisch wirkt. |

Alkohol verzögert ebenfalls die Wirkung des Brech-
weinsteins, nicht die des Apomorphins. |

Eine leichte lokale Anästhesie der Magenwand
durch den Alkohol scheint die Ursache der verzögerten
Brechwirkung zu sein.

-Adrenalin — auch das synthetische — verzögert die

Brechwirkung des Apomorphins sehr erheblich.

Was lehrt uns die Narkose bei künstlich ver-
kleinertem Kreislaufe und wie wirkt die von

Klapp proponierte Methode der Autotransfusion.

gegen gefährliche Narkosezufälle am Tier-

versuche?
Von
Dr. H. Ziegner, Halle a. S.

Die beiden großen Errungenschaften des verflossenen Jahr-
hunderts, die Einführung der Narkose und der Asepsis, welche eino
mächtige Revolution unseres ärztlichen Denkens und Könnens in
die Wege leiteten, entbehren leider jener absoluten Gefahrlosigkeit
und der Sicherheit, welche im Interesse der uns anvertrauten Pa-
tienten wünschenswert wäre und nicht minder die Operateure vor
seelischen Erregungen mancherlei Art bewahrte. Jeder erfahrene
Arzt muß das Eingeständnis machen, daß hinter jeder Chloroform-
narkose das Gespenst des Todes steht.

Unsere besten Kliniker beschäftigen sich deswegen immer
wieder mit der Frage, wie die Gefahren der Narkose zu verringern
sind, und fast jede Wochenschrift bringt im Jahre einige Artikel,
in denen neue Vorschläge gemacht werden. Der eine will mehr
Gewicht auf eine bessere Vorbereitung zur Narkose gelegt sehen
(Stauch, Med. Klinik 1908, Nr. 10, S. 326), der andere will die
Geschicklichkeit des Narkotiseurs zum Maßstab für den Verlauf
einer Narkose machen (Caro, Berl. klin. Woch. 1908), andere ver-
trauen auf die Darreichung durch den Roth-Drägerschen Appa-
rat usw. Wer das ausgezeichnete Handbuch über Narkose von
Dumont gewissenhaft studiert hat, wird am -besten beurteilen
können, inwieweit diese mannigfachen Modifikationen einen Fort-
schritt bedeuten oder inwiefern sie besondere Liebhabereien dar-
stellen. Einen prinzipiellen und großen Fortschritt in der Narkose-
frage haben nur diejenigen gebracht, welche das Chloroform durch
neue Methoden der Anästhesierung überhaupt ausschalten. Wenn
die von Bier eingeführte Medullaranästhesie nicht gewisse
Schwierigkeiten der Technik böte, so würde sie schon heute ihren
Siegeszug durch die breiten Schichten der Praktiker angetreten
haben; da außerdem diese Art der Anästhesierung nur für die
Körperabschnitte unterhalb des Zwerchfells in Frage kommt und
ein fieberhafter Zustand eine Kontraindikation bildet, so bleibt der
allgemeinen Narkose noch ein weites Feld offen, und wie oft muß
nicht außerdem eine zweckmäßige Vorbereitung des Patienten nach
Lage der Dinge wegfallen. Auch der Rotk-Drägersche Apparat
ist nicht immer zur Stelle; und, wie fortgesetzte Beobachtungen
lehren, gibt es auch trotz seines Gebrauches noch recht unange-
nehme Zufälle,

Höchst originell und a priori recht einleuchtend sind gegen-
über allen diesen Verbesserungsvorschlägen zur Beseitigung der
Narkosengefahr die von Klapp im vergangenen Jahre gemachten.
(R. Klapp, Die Narkose bei künstlich verkleinertem Kreislauf,
Ther. d. Gegenwart, August 1907, S. 337.)

Klapp schafft einen künstlich verkleinerten Kreislauf, indem
er das Blut einer Extremität aus dem Kreislaufe ausschaltet durch
Abschnüren (Konstriktion) derselben. Entsprechend der ausge-
schalteten Blutmenge ist dann erstens eine geringere Menge von
Chloroform zur Narkose notwendig und zweitens, was das Be-
deutungsvolle ist, es wird in der Extremität „ein großes Reservoir
nichtnarkotischen, guten Blutes aufgespeichert, das uns bei einem
gefährlichen Narkosenzufalle große Dienste leisten kann“. Der
theoretische Nutzen dieses Verfahrens ist, um mit Klapp zu
reden, wohl einzusehen.

Klapp sagt weiter: „Leider sind Tierexperimente. recht
schwierig, da die meisten zur Verfügung stehenden Tiere zu wenig
Extremitätenblut haben“.

Wenn Klapp nun nicht aus obigem Grunde auf das Tier-
experiment verzichtet hätte, so hätte er selbst durch das Ex-
periment die Richtigkeit seiner Idee, seines Problems beweisen
können.

Denn das Tierexperiment bietet nicht die erwarteten Schwierig-
keiten und das Extremitätenblut ist hinreichend genug, um die
Experimente mit Erfolg auszuführen, hinreichend genug, um uns
genau berechnen zu lassen, wieviel Chloroform weniger gebraucht
wird bei Verkleinerung des Kreislaufes durch Abschnürung einer,
oder zweier oder gar aller Extremitäten. |

Der Modus, nach welchem ich experimentierte, ist höchst
einfach. Ich benutzte eine Glasglocke, welche 60 1 Luft faßte, —
eine solche stand mir durch dankenswertes Entgegenkommen des
Herrn Prof du Bois-Reymond im Physiologischen Institut der
Universität Berlin zur Verfügung — fügte oben durch den Kork

- ein Glasrohr ein, durch welches Chloroform geschüttet und gleich-

zeitig Luft zugeführt wurde. Der Zweckmäßigkeit wegen setzte
ich noch einen Trichter darauf und führte einen Bindfaden, welcher
durch ein kleines Querholz oben festgehalten wurde, hindurch.
Unten armierte ich den Bindfaden mit einem Watteknäuel. Sodann
wurden 2 Kaninchen unter die Glocke gebracht. Um die Ex-
perimente mit der nötigen Präzision verfolgen zu können, ging
ich meist in der Weise vor, daß ich zunächst 10 cem Chloroform
aufschüttete. Das Chloroform lief durch den Trichter, der Schnur
folgend, in den Wattebausch und die Chloroformdämpfe schwängerten
den Luftinhalt der Glasglocke in gleichmäßiger Weise. Nach Ab-
lauf von 5 Minuten goß ich nochmals 10 ccm auf. |

Wie verhielten sich nun die von mir benutzten Versuchs-
tiere, die beiden Kaninchen? Zunächst pflegte ich die Abstimmung
derselben vorzunehmen, um mich für die späteren Versuche zu
vergewissern, nach welcher Zeit bei der obigen Chloroformzufuhr
die Narkose einzutreten pflegte und, ob die Narkose bei beiden
gleichzeitig einsetzte. Das Resultat war folgendes: Benutzte ich
2 Kaninchen von 2—3 Pfd. Gewicht, so trat die Narkose, das
Stadium der Betäubung, in welchem die Tiere sich umlegen und
sich nicht wieder erheben können, nach 7—8 Minuten, bei größeren
Tieren von etwa 4 Pfd. entsprechend dem Gewicht 3—5 Minuten
später. Bemerken will ich hier, daß nach meinen Erfahrungen
am besten geeignet, weil widerstandsfähiger, besonders die Tiere
mit grauem, naturfarbenem Kleid sich zeigten, während weiße
und andere mit den Zeichen der Inzucht die Narkose schlechter
vertrugen und mehrfach eingingen. Daß man möglichst Tiere
eines Wurfes wählt, ist eines exakten Versuches wegen emp-
fehlenswert.

War ich so mit der Ubr in der Hand genau orientiert, dab
beide Tiere nach 7 Minuten (beziehungsweise 10—15 Minuten)
narkotisiert waren, so wurde der nächste Versuch in der Weise
vorgenommen, daß ich dem einen der Kaninchen beide Hinter-
extremitäten abschnúrte. Am zweckmäßigsten nimmt man hierzu
kleine, dicke Gummiringe, welche kräftig schnüren. Ein Assistent
hält das Kaninchen fest, der Gummiring wird auseinandergezogen,
an der Extremität, ohne sie zu quetschen, hochgeführt und ober-
halb der Darmbeinschaufel und der Glutäen angelegt.

Bringt man dieses Tier mit dem so verkleinerten Kreislaufe
nebst dem Vergleichstier jetzt wieder unter die Glocke bei der-
selben Chloroformzufuhr wie oben, so tritt bereits nach 2—8 Mi-
nuten die Narkose ein, während dies bei dem anderen Tier erst
nach 7—8 Minuten der Fall ist. Natürlich muß man zwischen
Experiment I und II den Tieren genügende Zeit (mehrere Stunden)
lassen, damit sie sich völlig von der ersten Narkose erholen
können. Dieses Experiment habe ich auch in der Weise vorge
nommen, daß ich dem einen Kaninchen direkt 20 cem Blut aus
der Karotis entzog; das Experiment fiel, wie zu erwarten, M
gleichem Sinne aus.

Unsere klinischen Erfahrungen am Menschen haben uns schon
längst erkennen lassen, daß die Quantität des zu narkotisierenden
Blutes in erster Linie in Betracht kommt für den Eintritt der
Narkose; bei fast ausgebluteten Patienten (z. B. durch Placenta
praevia) genügen schon einige Tropfen, um die Zentren, welche in
Betracht kommen; zu lähmen. |

Den dritten Versuch, den bedeutungsvollsten, fúhrte ich auf
Grund obiger Resultate folgendermaßen aus. Das Vergleichstier
wurde (bei Kaninchen, bei denen nach 7 Minuten die Narkose ow-
zutreten pflegte) 5 Minuten unter der Chloroformglocke chlorofor-
miert; das zweite Tier, welchem die beiden Hinterextremitäten ab-

EEE und E A a

26. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. A >|

geschnürt wären, erst alsdann (zirka 5 Minuten später) hinzu- |

gefügt, sodaß beide gleichzeitig, das eine nach 7, das andere vor-
behandelte nach 2 Minuten betäubt wurden. Brachte man die
Tiere, nachdem man sie noch 1—2 Minuten weiter chloroformiert
hatte, wodurch das Tier mit verkleinertem Kreislauf allerdings
einen höheren Sättigungsgrad seiner Zentren erfährt, nun an die
frische Luft und durchschnitt (am besten mit gebogener Garten-
schere) die abschnürenden Ringe, so war fast regelmäßig zu be-
obachten, daß das Tier, welchem das reservierte Blut der abge-
schnürten Extremitäten zugeführt wurde, sich viel schneller von
der Narkose erbolte, Es sprang meist vergnügt herum, während
das andere noch betäubt auf der Seite lag; zum mindesten über-
stand es die tiefe Narkose besser, indem es weniger häufig hinter-
her einging als das Vergleichstier. Wie haben wir uns diese
sicherere Restitutio ad integrum zu erklären? Das in den Extre-
mitäten unveränderte Blut gibt natürlich seinen Sauerstoff bald
an die Gewebe ab; es kann nur als dunkles, kohlensäurereiches
Blut dem Kreislauf wieder einverleibt werden. Es wirkt also zu-
nächst als Flüssigkeit und andererseits durch seinen COy-Gehalt,
das heißt, einmal im Sinne der Infusion von physiologischer
NaCl-Lösung und andererseits dadurch, daß sein CÖO5-Ueberschuß
das Atemzentrum reizt. Die Rolle, welche Klapp in seiner Ar-
beit den roten Blutkörperchen zudiktiert, fasse ich nach meinen
Beobachtungen in erweitertem Sinne auf.

Denn genau so, wie bei verkleinertem Kreislaufe eine ge-
ringere Chloroformzufuhr zur Narkose genügt, lehrt die Narkose
bei den Tieren, welche durch Vorbehandlung mit NaCl-Lösungen
(300—400 com subkutan) eine Vermehrung der Blutflüssigkeit er-
fahren, in eklatanter Weise, daß eine entsprechend größere Chloro-
formzufuhr nötig ist, damit die Blutflüssigkeit den Sättigungsgrad
an Chloroform erreicht, welcher Vorbedinguug ist, daß das Chloro-
form seine spezifische Giftwirkung auf die Zentren entfalten kann.

Das Blut steht also den Gasen a priori nicht wesentlich
anders gegenüber als jede Flüssigkeit, und das Henrysche Absorp-
tionsgesetz behält auch hier seine Gültigkeit.

Diese vom Thema etwas abschweifenden Bemerkungen fallen
für unsere Versuche nicht so sehr ins Gewicht; der beabsichtigte
Zweck wird erreicht, das chloroformúberladene Blut wird zweifel-
Jos durch das einströmende Reserveblut mechanisch und chemisch
entlastet; eine Entgiftung der Zentren kann erfolgen.

Unterstützt wird diese Wirkung durch die künstliche Atmung,
indem mit jedem Exspirationsstoß die Ausscheidung des Chloro-
forms gefördert wird.

—

Der letzte Tierversuch beweist nun freilich noch nicht sensu
strictori, wie die Autotransfusion bei schweren Narkosezufällen
wirkt; er beweist nur, daß die Autotransfusion meist ein schnelleres
Erwachen aus der Narkose bewirkt, und daß das Tier die Narkose,
auch wenn man dieselbe bis zum Einsetzen frequenter oberfläch-
licher Atmungsbewegungen, also bis dicht an die Schwelle des
Atmungsstillstandes fortsetzt, ungleich bessere Chancen bietet, sich
zu erholen, als das Vergleichstier.

Die Rolle, welche bei diesen Versuchen der Blutdruck als
solcher spielt, muß noch weiter geprüft werden.

Klapp, welcher seit über Jahresfrist Narkosen unter Kon-
striktion am Menschen ausgeführt hat, äußert sich bezüglich der
Konstriktion, als solcher, dahin, daß der Organismus dieselbe gut
zu vertragen scheint. Diese Beobachtung deckt sich mit der be-
kannten Erfahrung, daß ein festumgelegter Esmarchscher Schlauch
ohne dauernde Gewebeschädigung ruhig 2—3 Stunden liegen bleiben

kann. Bei meinen Tierversuchen übertrieb ich die Konstriktion :

meist absichtlich, um jede Möglichkeit auszuschließen, daß das
Narkotikum des Stammkreislaufes in das abgesperrte Extremitäten-
blut übergeht. Infolgedessen schleppten die Tiere manchmal noch
stunden-, ja einige Male tagelang ihre Extremitäten nach. Dauernd
war jedoch dieser Zustand nie,

Weiter habe ich in einer allerdings noch nicht beweis-
kräftigen Zahl folgenden Versuch gemacht. Es ist den Physio-
logen längst bekannt, daß man ein Tier, z. B. ein Kaninchen,
durch Chloroform in ganz kurzer Zeit töten kann, wenn man
Chloroform auf einen Wattebausch schüttet und diesen Watte-
bausch dem Tier fest auf die Schnauze drückt. Unfehlbar tritt,
nach einigen Zügen der Tod, und zwar primär durch Herzstill-
stand ein. Genau so verhält sich erfahrungsgmäß der Mensch,
wenn der Narkotiseur in brüsker Weise von vornherein Chloro-
form aufschüttet. Ist dieser Zustand des Herzstillstandes da, so
bringt auch die Lösung des abschließenden Schlauches keine
Rettung mehr; denn Herztátigkeit, wenn auch nur schwache,
bleibt immer nötig, um das reservierte Blut. in den Kreislauf
zu bringen.

Zum Schluß möchte ich noch, um Mißverständnissen vor-
zubeugen, erwähnen, daß meine Ausführungen sich nur drehen um
die Schädigung des Organismus durch das Chloroform selbst.

Gefährliche Narkosezufälle, welche bedingt sind durch mecha-

‚nische Verlegung der Luftwege, durch Zurücksinken der Zunge,
durch Schleimansammlungen usw. erfordern natürlich andere Maß-

nahmen.

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Die Angstneurose der Kinder’)
von
Dr. Wilhelm Stekel, Wien.

Wir haben bisher nur von der Angstneurose der Er-
wachsenen gesprochen. Die Angstneurose der Kinder ist
wenig gekannt und wenig studiert. Sie äußert sich meistens
In einer plötzlich auftretenden Aengstlichkeit der Kinder vor
Finsternis und Alleinsein, nachdem sie vorher diese Angst
nicht gekannt haben. Man verstehe mich recht. Ein kleines
Kind fürchtet sich im Dunkeln instinktiv. Wie Freud (drei
Abhandlungen zur Sexualtheorie, S. 65) betont, ist dies sogar
die Wurzel aller Angstempfindungen. „Die Angst der
Kinder ist ursprünglich nur der Ausdruck dafür, daß sie die
geliebte Person vermissen; sie kommen darum jedem Fremden
mit Angst entgegen; sie fürchten sich in der Dunkelheit,
weil man in dieser die geliebte Person nicht sieht, und lassen
sich beruhigen, wenn sie dieselbe in der Dunkelheit bei der
Hand fassen können“. Dies gilt für alle Kinder, die ge-
sunden, wie die nervögen.

. „Allein man bemerkt eines Tages bei Kindern, daß
bei ihnen ohne besondere Motivierung eine gewisse Reiz-
barkeit und eine Art übertriebener Aengstlichkeit auf-
tritt. Die Kinder, die bisher ruhig im dunklen Zimmer

„ ) Aus einem demnächst bei „Urban und Schwarzenburg“ er-
ra größeren. Werke „Nervöse Angstzustände und deren Be-
g.

geblieben sind, weigern sich allein zu bleiben, gehen
in kein finsteres Zimmer hinein. Sie beginnen sich

zu schämen und fangen an, außerordentlich viele Fragen .

zu stellen. „Vater! Warum sind die Bäume grün?“
„Mutter! Warum hat der Mensch nicht vier Beine?“ —
und so geht es fort ununterbrochen in schier unendlicher
Folge weiter. Hinter diesem unendlichen Fragen steht eine
Frage, welche die Kinder zu beschäftigen beginnt. Sie sind
mit dem sexuellen Problem in Berührung gekommen. Sie
fühlen eine sexuelle Erregung aus dem Unbewußten, die
ihnen als Angst zum Bewußtsein kommt. Diese Angst ent-
spricht einer nicht zur Befriedigung gelangenden Libido.
Und die eine Frage, die sie beschäftigt, würde etwa heißen:
Woher kommen die Kinder?

Solche Kinder fangen an, schlaflos zu werden, an „Pavor
nocturnus* oder „Somnambulismus“ zu leiden. Schlaflosigkeit
ist häufig das erste und einzig hervortretende Symptom der
infantilen Angstneurose. Der Wiener Kinderarzt Dr. Zappert
hat eine sehr lesenswerte Studie „Ueber Störungen des kind-
lichen Schlafes* geschrieben. Er erwähnt schon bei Säug-
lingen die raschen, zusammenzuckenden Bewegungen, die
wir bei Erwachsenen bereits besprochen haben und die
meiner Erfahrung nach auf einen ängstlichen Traum (bei
Erwachsenen Hinabstürzen, Fallen, wilde Tiere, großer Ab-
grund, — bei Kindern Drachen, schwarze Männer, Geister,
der Wau-wau, der Mo-mo, der Teufelusw.) zurückzuführen sind.

Die infantile Form der Angstneurose äußert‘ sich

| beim Kinde häufig in Anfällen von nächtlichen Auf.

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622. > o 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17,

schreien. Zappert faßt diese Erscheinungen als Zeichen
„Der Pavor“
— sagt er — „stellt nur eine Form der psychogenen Er- :
krankungen des Kindesalters dar, deren äußerstes Glied die :

einer neuropathischen Konstitution auf.

Hysterie bildet.“ Doch ebenso wie Enuresis!) können —

seiner Ansicht nach — auch in großen Intervallen auf-
tretende Pavoranfälle als erstes Anzeichen einer Epilepsie

aufgefaßt werden. So beschreibt er ein achtjähriges Mädchen,
das in Zwischenräumen von Wochen,. Monaten, mehrere
Nächte hindurch „Nicht so schnelll“ rief, unmittelbar,
nachdem es ihm vor den Augen geflimmert. (Aura?) Bei
Tag traten hie und da Ohnmachten ein, die Zappert als
„petit mal“ anspricht.

Nach meinen Erfahrungen darf man die Prognose nicht
so schlecht stellen; man kann in solchen Fällen unschwer eine -

sexuelle Aetiologie nachweisen. Es handelt sich meistens
um reine Angstneurosen oder um Angsthysterien. Dies läßt
sich durch genau Beobachtung der Fälle beweisen. Auch
ergibt sich daraue eine sehr rationelle Therapie und Pro-
phylaxe des „Pavor nocturnus“ und der Schlaflosigkeit der
Kinder.

Bendix: (Lehrbuch der Kinderheilkunde Urban &
Scuwarzenberg 1907) cmpfiehlt in seinem trefflichen Hand-

buche eine Reihe bewährter Mittel gegen den Pavor, dieses

die Eltern sehr erschreckende Leiden: 1. ein geräumiges

Schlafzimmer, 2 ein hartes, nicht zu warmes Bett, 3. mäßiges :

Nachtmahl einige Zeit vor dem Schlafengehen, 4. Sorge für
Stuhl und Entleeren der Blase vor. dem Schlafengehen,

5. Vermeiden von erregenden Vorstellungen, 6. Beseitigung

der An.mie und Brom.

Linie in Betracht. Eine kausale Therapie muß auf die ver-

steckten Wurzeln dieses gar nicht so seltenen Leidens ein- :
Ich betone es noch einmal: Der „Pavor noc-.
turnus* ist die infantile Form der Angstneurose
und entsteht, wenn die Kinder in irgend einer Form
mit dem sexuellen Problem zusammenstoßen. Eine

gehen.

Analyse der Angstträume, eine genaue Durchforschung der
Halluzinationen bringt immer dasselbe Material: Eine sexuelle
Erregung durch Eltern, Erzieher, gewissenlose Dienstmädchen,
Kameraden, wie durch den Zufall. Die gruseligen Geschichten
vom „schwarzen Mann“ mögen ja auch eine gewisse Rolle
dabei spielen. Aber welche? Gerade wie beim Erwachsenen
als auslösendes Moment oder weil sie der bereits disponiblen
Angst ein Objekt bieten. Dasselbe gilt von den über-
triebenen Folgen eines plötzlichen Schreckens (durch eine
Katze, einen Hund, durch ein Geräusch, einen fremden Mann
USW.).
nn durch die sexuelle Erregung schon bereits geebnet,
(Falsche Verknüpfung eines disponiblen Affektes!) Ln

Ich weiß es, daß die meisten Kinderärzte anderer An-'
sicht sind, daß sie Obstipation, Schnupfen, Ueberladung des
Magens, adenoide Vegetationen, Optikushyperästhesie und

„Kohlensäureintoxikation“ als Ursache des Pavor nocturnus
ansprechen. Allein der erfahrene Henoch (Vorlesungen
über Kinderkrankheiten. Berlin 1893), den ich für einen
der feinsten und verläßlichsten Beobachter unter den Kinder-
ärzten halte, sagt sehr treffend: „Die meisten Fälle vom
„Pavor nocturnus“ boten keine Störung von seiten der Di-
gestionsorgane dar, und ebensowenig konnte ich in den
Respirations- und Zirkulationsorganen krankhafte Zustände

konstatieren, insbesondere fehlten in meinen Fällen

die „adenoiden Wucherungen.“

Ferner: „Eine Familiendisposition ist in manchen Fällen

unleugbar; Kinder nervöser Eltern werden mit Vorliebe
befallen.*

1) Gerade die Enuresis, die nach einer Periode, in der das Kind
schon vollkommen bettrein war, wieder auftritt, ist ein typisches Symp-
tom einer infantilen Angstneurose. Sie stellt gewissermassen ein Aequi-
vulent eines sexuellen Aktes dar.

Jedenfalls war für das Entstehen der Neurose der

26. April,

Damit trifft Henoch den Nagel auf den Kopf. Es
ist eine unumstößliche Tatsache, die auch Zappert betont:
Die an Pavor nocturnus leidenden kleinen Patienten
sind oft Kinder nervöser Eltern. Aber der Zusammen-
hang ist meistens ein ganz anderer, als die Anhänger der
„hereditären Belastung“ glauben. Eine genaue Durch-
forschung des häuslichen Milieus, in dem die sogenannten
nervösen Kinder aufgewachsen sind, beweist, daß es einen
typischen Weg gibt, auf dem diese armen Kleinen von den
nervösen Eltern auch nervös gemacht werden. ' Meistens
handelt es sich um neurasthenische oder an Angstneurose,
Hysterie leidende Männer, deren Potenz sehr herabgesetzt
ist. Die Frau fühlt sich in einer solchen Ehe nicht be-
friedigt. Sie erkrankt gewöhnlich an einer Angstneurose.
infolge der Ejaculatio praecox des Mannes. Ihr ungestillter
Durst nach Zärtlichkeiten bewirkt nun eine enorme Reiz-
barkeit dem Manne gegenüber und eine tibertriebene Liebe
zum Kinde, das nun dazu dient, alle ihre Bedürfnisse nach
Zärtlichkeit zu befriedigen. Was solche Mütter mit dem
Kinde treiben, ist manchmal geradezu ekelhaft. Es wird bei
jeder Gelegenheit auf dem ganzen Körper geküßt, geradezu
abgeschleckt. Ja — sogar Küsse auf die Analgegend habe
ich wiederholt beobachtet. Daß so ein Kind ein unglück-
liches Geschöpf werden muß, das liegt auf der Hand. Ein:
sehr scharf blickender Kinderarzt, Dr. Czerny in Breslau,
hat in einem sehr lesenswerten Büchlein „Der Arzt als Er-
zieher des Kindes“ (Wien. Deuticke 1907), die miBlichen
Folgen der Affenliebe in den ersten Lebensjahren geschildert
und sich auf den Standpunkt gestellt, in vielen Fällen wäre

| die beste Therapie für kranke Kinder die Entfernung’ der
Alle diese Maßnahmen kommen sicherlich nur in zweiter

Mutter aus der Umgebung des Kindes. Es ist die Pflicht
der Kinderärzte, die Mutter rechtzeitig auf die schädlichen.
Folgen übertriebener Zärtlichkeit (nur um solche handelt
es Sich) aufzuklären.

Man spricht in letzter Zeit sehr viel von infantilen
sexuellen Trauma, seit Freud in seinen: „Studien über
Hysterie“ auf die pathngene Bedeutung ` dieser Tatsachen
aufmerksam gemacht hat. Diese groben Schädlichkeiten
müssen sicherlich in Betracht gezogen werden. Wir werden
Ja bald ausführlich darüber sprechen. Aber es gibt auch
chronische Traumen! Die sogenannte „Zärtlichkeit“ der
Mütter kann unter Umständen gerade so schädlich wirken.
Durch die permanenten Liebkosungen, Küssereien, Schlecke-
reien, das Tätscheln, Hätscheln, Hutschen, werden die
erotischen Instinkte des Kindes frühzeitig wachgerufen,
des Kindes, das nach Freuds treffendem Ausspruche „poli-
morph pervers“ veranlagt ist. Ebenso schädlich ist die
Unsitte, die Kinder bei jeder Gelegenheit zu sich ins Bett
zu nehmen, ja sie im Bette der Erwachsenen schlafen zu
lassen. Freilich, die meisten Aerzte wissen von den schäd-
lichen Folgen dieser Vorgänge gar nichts. Aber wir Psycho-
therapeuten, die wir die ganze, genaue Lebensgeschichte der
Menschen erfahren, die wir uns um ihre infantilen Eindrücke
und deren Verarbeitung kümmern, wir kennen den ver-

‚heerenden Einfluß, die diese stürmischen unnatürlichen Lieb-

kosungen in der Seele des Kindes anrichten. Wir sehen
mit Betrübnis, daß so viele Neurotiker unter dem schweren
psychischen Konflikt der Inzestphantasie leiden, daß. die
Zwangsneurose, die Angst- und Konversionshysterie auf solche
infantile Erlebnisse zurückzuführen sind. Ja selbst für die
„Dementia praecox“ hat Abraham (Ueber die Bedeutung
sexueller Jugendträume für die Symptomatologie der De-
menta praecox, Zbl. f. Nerv. 1907 Nr. 238) die große Be.
dcutung des sexuellen Traumas nachgewiesen. =
Die vorsichtige Erforschung der Kinderseele bei dem
Auftauchen der ersten neurotischen Symptome ist wichtiger
als das Fahnden nach einer Schwellung der Nasenschleim-
haut. Uebrigens fassen ja viele Kinderärzte — so auch
Henoch und Zappert — den Pavor als eine Neurose auf
Frägt man jedoch bei verschiedenen Kinderärzten nach, $

26. April. .

erfährt man, daß sie sich um „adenoide Vegetationen“, und
„Anämie“ und .„Heredität“ und „nervöse Stigmata“ sehr
eingehend interessiert haben, aber an eine sexuelle Aetiologie
dieses Leidens gar nicht gedacht haben. Dabei bin .ich
überzeugt, daß eine genaue Nachfrage und vorsichtige For-
schung in jedem Falle die Bestätigung unserer Annahmen
ergeben würde. Ä

Ich wenigstens habe immer als Ursache des Angst-

gefühles eine unterdrückte sexuelle Erregung finden können.
Häufig bricht ja nach der Ansicht Freuds die Angstneurose

aus, wenn die jungen Mädchen zum erstenmal mit dem

sexuellen Problem zusammentreffen. Auch bei Kindern

äußert sich eine unverstandene erotische Regung als Angst- .

gefühl. So kann man bei manchen Kindern eine rasche
Heilung dieser Angstanfälle erzielen, wenn man sie aus dem
Schlafzimmer der Eltern schafft und ihnen getrennte Schlaf-
räume zuweist. Häufig erlauschen Kinder Szenen aus dem
ehelichen Leben, weil die Eltern glauben, das Kind schlafe
schon fest und höre gar nichts. Man faßt noch immer
törichterweise das Kind als asexuelles Wesen: auf. Ich habe
vor vielen Jahren anläßlich meiner Studie über „Koitus und
Kindesalter“ (Wien, Med. Blätter 1894, Nr. 1) unter anderen
Forderungen aufgestellt, daß die Kinder nie im Schlafzimmer
der Eltern ‘liegen sollten. Heute kann ich nach mehr als
12jähriger reicher Erfahrung über diesen Gegenstand diese
Forderung nur auf das wirksamste unterstützen. Es müssen
nicht gerade die Eltern sein, von denen die schädlichen
Wirkungen ausgehen. Auch eine andere Person ungleichen
Geschlechtes kann unter Umständen auf das Kind einen
sexuellen Reiz ausüben, der ihm nicht zum Bewußtsein
kommt, aber stark genug ist, um aus dem Unbewußten
Angsteffekte auszulösen. Man kann nicht genug vorsichtig
sein im Verkebre mit Kindern. Das gilt auch bei den
Kindern gleichen Geschlechtes. Ein sexueller Eindruck
vom Vater oder Erzieher her auf einen Knaben kann,
wie ich. es..aus meinen. Psychoanalysen erfahren habe,

im Aufbau einer bleibenden Homosexualität von
großen Bedeutung sein. Ein wichtiger Wink für Er-.
zieher, sich bei Kindern nicht sans façon gehen zu lassen.

Die Schlaflosigkeit und der Pavor nocturnus haben dieselbe
Aetiologie und können auch zusammen beobachtet werden.

So kannte ich einen Knaben, der nachts lange Zeit schlaflos dalag.
Er konnte nie vor ein Uhr einschlafen. Alle Mittel, die ihm berühmte
Kinderärzte dagegen verordneten, blieben ohne Erfolg. Erzwang man
heute durch ein Hypnotikum den Schlaf, so blieb er am nächsten Abend
prompt wieder aus. Während der Nacht pflegte der Knabe mit einem
Pavor nocturnus zu erwachen. Er richtete sich in seinem Bett auf und
schrie heftig, wobei er stereotyp ein Wort wiederholte: „Schlange,
Schlange, Schlange -

‚ „Wer durch Traumanalysen in die Symbolik des Geschlechtslebens
eingeführt ist, wer die symbolische Sprache des Märchens lesen kann,
dem wird es bekannt sein, daß „Schlange“ eines der bäußgst verwendeten
sexuellen Symbole ist. Schon die Ueberlieferung der Bibel, nach der Eva
durch die Schlange verleitet wurde, weist darauf hin, daß diese Vorstel-
lung im Volkshewußtsein schon seit Jahrtausenden schlummert. Dieser
Knabe schlief mit einer jungen, sehr hübschen Gouvernante in einem
Zimmer, einer Gouvernante, an der er mit abgöttischer Liebe hing. Die
Mutter hatte den Knaben einmal überrascht, wie er den Arm der Gouver-
nante leidenschaftlich kiifte. Vier Tage, nachdem die Gouvernante durch
einen Hofmeister ersetzt worden war, waren Anfälle und Schlaflosigkeit
vollkommen geschwunden. ` |

‚...Er wartete einfach darauf, daß seine Gouvernante sich ausziehen
sollte. Er verschaffte sich so erotische Lustgefühle, die in Angst ver-
wandelt im Traume zum Vorschein kamen. |

Andere Kinder sehen im Anfall Feuer, Schlangen,
Eróten. Büffel, Stiere, „schwarze Männer“, wilde
Tiere, Teufel. Manche wieder reden verworrene Worte.
Man gebe sich immer die Mühe, diesen Dingen nach-
zuforschen — und man wird seltene Ueberraschungen
erleben. Dr. Alfred Adler erzählte mir von einem
Kinde, das im Anfalle immer ein Geräusch piß-piß-piß
produzierte, welches das Pissen onomatopoetisch ausdrückte.
Dieses Kind hatte gewiß einen Erwachsenen beim Urinieren
beobachtet, was ‘auf ihn offenbar einen großen Eindruck ge-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 17. 628.

macht hat. Einer sexuellen Aetiologie verdächtig scheinen
mir ferner die Ausrufe „Fisch“ (Schwanz?) und „Nicht so.

schnell“ (Reproduktion?) zu sein. Ein Kind aus meiner Be-
obachtung (6 Jahr) schrie: „In meinem Bett sind
Schweindeln und zerwühlen die Matratze.“ Die Ana-
lyse ergab, daß es Schweinereien der Dienstboten erlauscht

hatte. Es wollte seiner Mutter die Beobachtungen erzählen;

diese wehrte jedoch ab mit der Motivierung: Ueber solche
Schweinereien dürfe ein braves Kind nicht sprechen.

-Der Vorgang ist fast immer der gleiche. Das Kind
springt im Bette auf, entblößt sich sehr häufig dabei, schreit

sehr heftig und scheint vollkommen geistesabwesend zu sein.
Es benimmt sich wie im Somnambulismus. Die Kinder han-
deln dabei aus unbewußten sexuellen Motiven in überaus
raffinierter Weise. Sie verraten ein Stück ihres Sexual-

lebens in versteckter Weise. Sie entkleiden sich und fröh-

nen so ihren exhibitionistischen Neigungen, die bekanntlich
bei allen Kindern außerordentlich stark betont sind und erst
durch Erziehung unterdrückt werden. Und was das Wich-
tigste dabei ist: Sie locken die geliebte Warteperson (Mutter,
Vater, Gouvernante) meist in sehr wenig verhüllendem und
alles entblößendem Nachtkostüm an ihr Bett. Läßt man sie
im Anfall ruhig gewähren, ohne sich um sie zu kümmern,
so hören diese Anfälle wunderbarerweise sehr rasch auf. Sie
sind eben zwecklos, und das kleine hysterische Teufelchen
erreicht mit ihnen gar nichts. |

-= Einer meiner Patienten berichtete mir, er habe als
Kind im fünften Lebensjahre jämmerlich des Nachts ge-
schrien. Er wollte zu dem Kindermädchen ins Bett. Er erin-
nert sich deutlich, daß ihm das Betasten der Schamhaare
einen großen Genuß bereitet habe. Dieser Patient kann keinen
Koitus ausführen, wenn die Frau nicht sein Membrum mit
der Hand in die Vagina einführt. Diese sonderbare relative Im-
potenz ist auf die verschiedenen Manöver des Kindermädchens
zurückzuführen, die seinen Penis einführen wollte. Der erste

infantile Eindruck bestimmt die individuelle Form des Sexual-.

lebens! (Schluss folgt.)

Umfrage .

über =

die Behandlung des Morbus Basedowii.

(Schluß aus Nr. 2 1908.)
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Fr. Sehultze, Bonn:

Ueber die Behandlung des Morbus Basedowii habe ich
mich erst vor kurzem auf dem 23. Kongreß für innere
Medizin 1906 in der Diskussion über die Pathologie der
Schilddrüse ausgesprochen.

In den Anfangsstadien der Erkrankung rate ich den
Kranken auf das entschiedenste dazu, mehrere Wochen
Bettruhe einzuhalten neben dem bekannten diätetischen
und sonstigen Regime. Innerlich verordne ich vor allem
Bromnatrium; von Digitalis und Strophanthus sah ich keinen
Nutzen, wenn nicht etwa zugleich degenerative Verände-
rungen des Herzmuskels die Darreichung dieser Mittel er-
forderten. |

Vor der Darreichung von Jod möchte ich im allge-
meinen warnen, wenn ich auch weiß, daß es gelegentlich
nicht schaden oder sogar nützen soll. Manche Aerzte hatten
das Mittel offenbar in der Meinung gegeben, es handle sich
um die gewöhnliche Struma, und mußten dann erleben, daß
es ihren Kranken viel schlechter ging, besonders die Tachy-
kardie und die Unruhe zunahmen. Thyrojodin und Thyreoidin
erschienen mir ganz verfehlt. - E

Versuche mit Antithyreoidserum und Rhodagen haben
mich keine sicheren guten Erfolge erkennen lassen. Vielleicht
muĝ man aber sehr große Dosen des letztgenannten Mittels
sehr lange Zeit geben; ich hörte wenigstens von einem

. Kranken, daß er nur so lange Besserung seiner Basedow-

beschwerde spürt, als er das Rliodagen in großen Dosen

PT TN

624 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

nimmt. Geheilt war aber die eigentliche Krankheit nicht.
Wir sahen auch bei einer Basedowkranken, daß sie eine er-
hebliche Besserung spürte, als anstatt des Möbiusschen
Serums Aqua destillata eingespritzt wurde, daß also offenbar
Suggestion im Spiele war.

Nützt das Ruheregime nebst den angeführten Mitteln
oder anderen sogenannten Nervinis, besonders Chinin, nichts
oder leistet es nichts Wesentliches, oder können die Kranken
ihres Berufes halber oder aus anderen Gründen keine längere

-Kur durchmachen, zu dem ich auch einen ruhigen Aufent-

halt im Gebirge rechne, so rate ich zur Operation, ehe
eine erheblichere Herzschwäche eintritt. Ich habe schon
gleich nach dem Erscheinen der bekannten Arbeit von
Möbius solche Operationen vorgeschlagen, die auf der
Klinik Trendelenburgs vorgenommen wurden und be-
friedigenden Erfolg hatten. Auch später habe ich die
gleichen Erfolge gesehen. Wenn solche Chirurgen die Ope-
ration vornehmen, die besondersKropfoperationen geübt haben,
so ist auch die Gefahr gering. Freilich muß das Herz des
Kranken noch leidlich arbeiten. Ferner ist auch nach der
Operation lange Bettruhe und das vorher geübte Regime
nebst der früheren Medikation notwendig, um ein erneutes
Aufflammen der Krankheit zu verhüten. Ob eine völlige
Heilung erzielt wird, weiß ich nicht. Jedenfalls kann aber,
wie ich mich überzeugt habe, auch bei schwersten Base-
dowsymptomen und sehr starker Unregelmäßigkeit der Herz-
tätigkeit auch ohne operativen Eingriff, der dann zu gefähr-
lich wäre, jahrelang hindurch eine Besserung vorhalten, wenn
nur dauernde Ruhe — Liegen im Freien, Bettruhe usw. —

eingehalten wird. Der Verlauf der Erkrankung ist über-

haupt oft unberechenbar. Wir sahen einmal ein lang-
dauerndes Zurücktreten der übrigen Basedowsymptome bei
einem Manne, der im Zusammenhang mit einem sehr starken
Exophthalmus eine Entzündung beider Augäpfel bekam, die

zu dauerndem völligen Verluste der Lichtempfindung führte.
Nach der Abheilung der Augenerkrankung trat im übrigen

die erwähnte Besserung ein.

Prof. Dr. Krehl, Heidelberg:

Für die Behandlung der ausgesprochenen Fälle der
Basedowschen Krankheit empfehle ich, solange sie nicht
zu den schwersten gehören, die Verkürzung der Schilddrüse.
In den schwersten, in denen dieses Verfahren an sich am
meisten indiziert wäre, muß man mit seiner Empfehlung
meines Erachtens deswegen zurtickhaltender sein, weil der
operative Eingriff als solcher dann nicht ungefährlich ist.
Unbedingt gebe ich zu, daß man auch in den mittelschweren
Fällen nicht selten ohne Operation durch die allgemein kräfti-
gende Behandlung zum Ziele kommt. Aber dasUnberechenbare
im Verlauf dieser Fälle, die Schwierigkeiten, die sie der Be-
handlung entgegensetzen, wenn sie zu den schweren über-
gehen, die Ungefährlichkeit in diesem Stadium und ihre
großen Erfolge der Operation lassen sie mich in allererster
Linie empfehlen. Rezidive dürften zu vermeiden sein, wenn
genügend viel von der Schilddrüse weggenommen wird.

In der so großen und häufig beobachteten Gruppe der
leichten und leichtesten Fälle empfehle ich die Operation
dann, wenn die Schilddrüse irgendwelche Druckerscheinungen
macht oder sehr groß ist. Sonst gehe ich auf Kräftigung
des gesamten Organismus und Behandlung der Einzel-
symptome, namentlich auch der nervösen aus.

Prof. Dr. Martius, Direktor der Medizinischen Universitäts-
Klinik in Rostock:

Ich lege den Hauptwert auf Fernhaltung aller Schäd-
lichkeiten, die erfahrungsgemäß den Verlauf der Krankheit
ungünstig beeinflussen, also auf Entfernung aus der Häus-
lichkeit und längere Kur im Krankenlause, bei möglichster
Körperruhe und einfacher roborierender Diät. Daneben hat

sich mir das Arsenik als innere Medikation gut bewährt,
Ich gebe es als Granula natrii arsenicosi zu 0,001'g, etwa

wenn eine wesentliche Besserung auf die erwähnte Weise

Oberschlesiens,

-26. April.

mit 3 beginnend und alle paar Tage um 1 steigend bis. zu
10—15 Stück pro die. In dieser Form wird es stets an-
standslos vertragen und scheint in der Tat von recht
günstigem Einfluß zu sein. Daß daneben je nach dem Grade
der bestehenden nervösen Erregung auf nervenberuhigende
Mittel, wie warme Bäder und Brom, herangezogen werden,
ist selbstverständlich; von der Elektrizität mache ich dagegen
im allgemeinen keinen Gebrauch.

In vielen Fällen tritt bei mehrwöchiger Durchführung
dieses Regimes ein erheblicher Rückgang aller Erscheinungen
ein, wenigstens soweit, daß die Patienten ohne wesentliche
Beschwerden wieder. ihre Beschäftigung aufnehmen können.
Allerdings kommt es nicht selten nach längerer oder kürzerer
Zeit, besonders bei ungünstigen häuslichen Verhältnissen, zu
einer neuen Exazerbation, infolge deren dann eine Wieder-
holung der Kur notwendig wird.

Ein chirurgischer Eingriff kommt für mich in Frage,

nicht zu erzielen ist oder wenn Rezidive nach der Ent-
lassung zu rasch wieder auftreten oder endlich, wenn der
Grad der Schilddrüsenvergrößerung an sich eine Operation
erfordert. In mehreren Fällen habe ich von der partiellen
Strumektomie sehr gute Erfolge gesehen.

Aus der Volksheilstätte Loslau, Oberschles. (Vorsitzender des
_ Heilstättenvereins: Reg.- u. Geh. Med.-Rat Dr. Roth)

Spezifische Tuberkulosemittel‘) dy

von
Dr. Schrader, Chefarzt der Heilstátte.

M.H.! Auf die für mich ehrenvolle Aufforderung des Vereins-
vorstandes habe ich es übernommen, Ihnen heute über spezifische
Tuberkulosemittel zu berichten. i

Ich muß Sie nun zunächst um Nachsicht bitten, wenn Sio
in meinen Anschauungen vieles finden werden, was Ihnen bereits
bekannt ist. Auch auf Vollständigkeit will mein Vortrag keinen
Anspruch erheben, denn das Gebiet der spezifischen Tuberkulose-
mittel ist bereits ein so ausgedehntes, ein an Literatur so reich-
haltiges, daß ich Ihnen in der mir zur Verfügung stehenden Zeit
nur einen kurzen Ueberblick unter besonderer Berücksichtigung
einiger wichtiger Präparate geben kann. l 4

Unserem großen Forscher Koch verdanken wir neben seiner
Epoche machenden Entdeckung des Tuberkelbazillus auch die erste
Anregung für die spezifische Tuberkulosebehandlung.

Beginnen wir mit seinen Präparaten und wenden wir Uns
zunächst seinem ältesten Tuberkulin zu, welches unter der Be
zeichnung Alttuberkulin allgemein bekannt und im Jahre 18%
von Koch der Oeffentlichkeit übergeben worden ist.

Es wird dadurch gewonnen, daß Kulturflüssigkeit, und zwar
5%/9 Glyzerinnáhrbouillon, auf welcher Tuberkelbazillen zu reich-
licher Entwickelung gekommen sind, unter Siedehitze auf 1/10 Vo-
lumen eingedampft wird.

Zunächst seine Verweodung für die Diagnose.

Sie beruht auf der Erscheinung, daß tuberkulös erkrankte
Menschen und Tiere eine besondere Empfindlichkeit dem Tuber-
kulin gegenüber besitzen. welche bei Gesunden bis zu einer bo"
stimmten Grenze vermißt wird. Von Koch selbst wurde diese
Grenze nach oben mit 1 cg Alttuberkulin angegeben, nach unten
lösen noch sehr kleine Tuberkulindosen Reaktionen aus — 1
frischer der Prozeß, um so größer die Empfindlichkeit gegen die
toxischen Wirkungen des Tuberkulins, ältere und vorgeschrittenet®
Prozesse reagieren weniger schnell und nicht so stürmisch, sodaß
auch gelegentlich, trotz ausgesprochenen tuberkulösen Charakters
der Erkrankung, ja selbst bei Anwesenheit von Tuberkelbazillen
die Reaktion ausbleiben kann — wir sprechen dann von € er
Autotuberkulinisation. | 2

Wir unterscheiden eine allgemeine und eine lokale Reaktion.

Erstere äußert sich zunächst durch schlechteres Allgemein”
befinden, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen; '

1) Vortrag, gehalten am 27. Oktober 1907 im Verein der. Aorzte

26: April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. 625

durch vermehrten Husten und Auswurf. Hand in Hand mit dem

gestörten Allgemeinbefinden geht eine mehr oder weniger kräftige

Temperaturerhöhung, welche von der applizierten Tuberkulingabe
und dem Grad der Erkrankung abhängig ist. :

Die Temperaturkurve einer solchen Reaktion zeigt das ty-
pische Bild des ein- bis zwei-, auch dreigipfligen Ausschlages nach
oben, eine stärkere Zacke im Verlauf von 24 Stunden, . eventuell
noch kleinere Nachreaktionen nach 24—48 Stunden. Dann soll
die Temperatur abfallen und wieder zum normalen Stand zurück-
kehren. |
Die lokale Reaktion zeigt zunächst eine Entzündung an der
Einstichstelle, welche bei aseptischem Verfahren niemals in Ab-
szedierung übergeht, ferner entzündliche Erscheinungen in der Um-
gebung des eigentlichen tuberkulösen Herdes, welche je nach der
Art des Leidens ein verschiedenes Bild darbieten — über Lungen-
herden sind katarrhalische Geräusche zu erkennen, die vorher nicht
nachgewiesen werden konnten, der aus solchen Herden stammende
Auswurf kann blutige Färbung annehmen, kranke Gelenke schwellen
an, Lupusherde zeigen stärkere Rötung, in Kehlkopfprozessen
machen sich ebenfalls frischere Entzündungserscheinungen be-
merkbar. | |

Da die Wirkung der applizierten Tuberkulingaben niemals
vorher eingeschätzt werden kann, so empfiehlt es sich, eine mög-
lichst milde Reaktion anzustreben. |

Bei schwächeren Personen beginnen wir deshalb mit 1/10, bei
kräftigen mit 5/10 mg und steigen dann nach 2—3 tägiger Pause
— wenn noch keine Reaktion erfolgt ist — auf 1/2 beziehungs-
weise 1 mg. Ist dann bereits eine Beunruhigung der Temperatur-
kurve'zu bemerken, so wird langsamer mit der Tuberkulingabe
gestiegen, wenn nicht, so werden die letztgenannten. Dosen schnell
erhöht, bis schließlich 1 cg erreicht ist, diese Schlußgabe wird

unter Umständen nach 4 Tagen wiederholt. Wir gehen mit der

Dosensteigerung im allgemeinen folgendermaßen vor:
A. Schwächere Personen B. Kräftige Personen

0,0001 g ` 0,0005 -g
0.0005 , 0,001 >
0.001 „ 0.005 ,
0.005 >? oo >
0,01 (001) ;
(0,01) „

Der Temperaturprüfung muß unbedingt eine etwa 3 tägige
Feststellung der individuellen Temperaturkurve vorangehen; eine
Erhöhung der individuellen Mitteltemperatur um 1/a—1° spricht
für positiven Ausfall der Tuberkulinprobe.

Die Applikationsart ist meist die subkutane, doch sind auch
andere Methoden üblich. Ä

Freymuth-Breslau hat die stomachale Anwendung des
Tuberkulins in Pillenform empfohlen und auf diesem'Wege prompte
Reaktionen ausgelöst. Die intravenöse Beibringung und die mittels
Inhalation sind wieder verlassen. |

Eine neue diagnostische Tuborkulinprüfung haben wir in der
von Wolff-Eisner angegebenen Ophthalmorcaktion, wie der Name
sagt, eine Reaktionsprüfung im Auge. Es wird hierzu ein Tropfen
einer Tuberkulinverdünnung «in den Konjunktivalsack eingeträufelt.
Bei Anwesenheit von Tuberkulose beobachtet man: einige Stunden
später eine entzündliche Reaktion im Auge, welche sich in 3 ver-
schiedenen Graden bemerkbar macht:

1. Als Rötung der Karunkel, 2. Karunkelrötung plus Con-
Junctivitis palpebrae und 3. hinzutretend noch Entzündung der

—Bindehant des Augapfels mit oder ohne Sekretion aus dem Auge.

Wir beschäftigen uns mit diesem Reaktionsphänomen zurzeit
besonders eingehend in Loslau, unsere Beobachtungen an einigen
hundert Fällen sollen demnächst veröffentlicht werden. Ich will
heute nur soviel mitteilen, daß die Ophthalmoreaktion ohne
Störungen des Allgemeinbefindens, ohne Fiebererscheinungen und
auch obne Beschwerden vonseiten des Auges einhergeht; die Ver-
änderungen im Auge gehen nach kürzerer Zeit wieder zurück, sodaß
die Kranken von dem ganzen Vorgang kaum etwas gefühlt haben.

‚.. Daß wir es tatsächlich mit einer spezifischen Reaktion und
nicht etwa mit einer Fremdkörperreizung oder einer chemischen .
Einwirkung des eingeträufelten Präparates zu tun haben, ‘geht aus
der Tatsache hervor, daß die abgeklungene Augenreaktion von
neuem mit reagiert, wenn man an den betreffenden Kranken später
die subkutane Tuberkulinprüfung vornimmt.

Ueber die Beziehung der Reaktionsschwere im Auge zum
Grad der Erkrankung sind unsere Untersuchungen noch nicht ab-
geschlossen,

Zur Erklärung des Vorganges, welcher sich bei der Tuber-
kulinreaktion im Organismus abspielt, sind verschiedene Theorien
aufgestellt worden, deren gemeinsame Unterlage eine Ueberempfind-
liehkeit der Zellen des tuberkulösen Gewebes bildet. Ueber diese
Ueberempfindlichkeit steht bisher nur so viel fest, daß sie im
engsten Zusammenhang mit der Antikörperproduktion steht.

Daß tatsächlich im tuberkulösen Herd selbst Antikörper ge-
bildet werden, der Nachweis ist von Wassermann und Bruck
erbracht worden. Die Verbindung von bereits im Körper vor-

handenem Antituberkulin mit dem für die Reaktionsprüfung hinzu-

tretenden Tuberkulin löst die Reaktion aus.

Zur Erklärung der Zellenüberempfindlichkeit müßten wir auf
die Ehrlichschen Grundideen näher eingehen und das würde uns
heute zu weit führen.

‚Für die spezifische Therapie der Tuberkulose ist von folgen-
den Grundsätzen auszugehen:

Ein Mittel, welches imstande wäre, die Tuberkelbazillen im
menschlichen Körper selbst abzutöten, besitzen wir nicht.

Auch eine aktive Schutzimpfung, wie die gegen den Typhus
gerichtete, kennen wir bei der Tuberkulose nicht.

Die Wirkung unserer spezifischen Tuberkulosemittel ist eine
antitoxische, keine bakterizide. |

Wir unterscheiden nun aktiv und passiv immunisierende
‚Mittel; erstere regen die Bildung der Antitoxine im menschlichen
Organismus an, letztere wollen dem Körper fertige Gegengifte zu-
führen.

Zu den aktiv immunisierenden Mitteln gehören die Tuber-
kuline mit ihren verschiedenen Modifikationen, als Hauptvertrete:
der II. Gruppe, der passiv immunisierenden Mittel, ist das Mar-
moreksche Serum zu nennen.

Kehren wir zu dem bereits besprochenen Kochschen Alt-
tuberkulin zurück und betrachten wir seine therapeutische Ver-
wendung. | !

Die Geschichte dieses Präparates wird Ihnen, meine Herren,
‚bekannt sein. Sie wissen, daß das Alttuberkulin nach seiner

| ;Uebergabe an die Oeffentlichkeit falsch angewendet wurde un

sich deshalb die Anerkennung als Heilmittel nicht verschaffen
konnte — zu weit vorgeschrittene Fälle wurden noch in den letzten
Stadien mit Tuberkulin behandelt, und hierbei wurden viel zv
hohe Dosen verwandt, Die Folge war ein jäher Rückschlag, große
Enttäuschung und Vergessenheit des Mittels für längere Zeit.

Hervorgehoben werden muß die von Koch bereits im Jahre
1890 ausdrücklich abgegebene Erklärung, daß das Tuberkulin den
'Bazillus niemals direkt vernichtet, sondern auf das tuberkulöse
Gewebe nekrotisierend wirkt. i

‚Erst spätere Präparate Kochs, 1897 das Neutuberkulin und
1901 die Bazillenemulsion, außerdem die Heilstättenbewegung
lenkten die Aufmerksamkeit auf das Alttuberkulin zurück. Das
verstorbene Mitglied unseres Aerztevereins, Herr Geheimrat

Goetsch, hat sich der Rehabilitierung des Alttuberkulins be-

sonders warm und überzeugungstreu angenommen; die von ihm
'empfohlene sogenannte milde Anwendungsweise erfreut sich heute
noch fast allgemeiner Anwendung.

Bei dieser milden Applikationsart werden Reaktionen,
wenigstens die Allgemeinreaktionen möglichst vermieden, nach vor-
sichtiger Feststellung der Tuberkulinempfindlichkeit werden die
Gaben langsam weiter gesteigert. Von dem schnellen Steigen zu
höheren Dosen ist man allgemein abgekommen, man gibt der von
Petruschky-Weicker empfohlenen, sogenannten Etappenbehand-
lung bis jedesmal etwa jio g Alttuberkulin den Vorzug.

Bei der Besprechung der diagnostischen Verwendung des
Tuberkulins sahen wir, daß jeder im Körper befindliche tuberku-
löse Herd reagieren kann. Man muß also auf alle möglichen Zu-
fälle bei der Anwendung des Alttuberkulins gefaßt sein.

Wir haben in einem unserer Jahresberichte eine solehe un.
erwünschte Reaktion vonseiten des Genitalapparates mitgeteilt: ein

latenter, in Ruhe befindlicher Hodenherd wurde gelegentlich der

Tuberkulinanwendung vorübergehend aktiv. Ich will die eingehende
Schilderung dieses Zufalls nicht nochmals wiederholen, er ist ja
genügend bekannt geworden. Auch von anderer Seite sind uner-
wünschte Nebenreaktionen mitgeteilt.

Nun wäre es gewiß verkehrt, wegen eines solchen zufälligen
Ereignisses — und sie sind ja glücklicherweise selten — das Prä-
parat einfach zu verwerfen.

Aber wie der Chirurg nach einem unglücklichen Chloroform-
zufall sich für die nächste Zeit lieber dem Aether zuwendet, so
sind auch wir nach dem Alttuberkulinzwischenfall zu einem

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626: | 4908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. -

anderen Tuberkulinpräparat übergegangen, wir verwenden thera-

peutisch seitdem die Bazillenemulsion.

Die störenden toxischen Wirkungen, welche dem Alttuber-
kulin anhaften, gaben Veranlassung zu einer ganzen Reihe von
Modifikationen, unter denen ich hier kurz anführen will:

Das Denyssche Tuberkulin — ein Filtrat der Tuberkel-

kulturen ohne nachfolgendes Kochen. In ihm sind neben den

Toxinen der lebenden Bazillen die lóslichen Proteine der abgestor-

- benen enthalten, das tuberkulöse Gewebe soll von ihm weniger be-

einflußt werden als das gesunde, dieses soll gegen den Bazillus
und seine Stoffwechselprodukte immunisiert werden.

- Ferner wurde versucht, ein weniger giftiges Tuberkulin da-
durch zu erzielen, daß man andere Nährböden verwandte. Die Ver-

suche haben jedoch ergeben, daß die so gewonnenen Tuberkuline
sich von dem ursprünglichen alten Kochschen bezüglich der Gift-

wirkung nicht wesentlich unterscheiden.

Sodann bereitete man Tuberkuline nach dem Kochschen

Vorgehen aus Perlsuchtbazillen und den Erregern der Kaltblüter-
und der Vogeltuberkulose.

Besonders bevorzugt wird von manchen Aerzten das Bera-
necksche Tuberkulin, in ihm sind sowohl die Gifte der Kultur-
flüssigkeit als auch die der eigentlichen Bazillen, sofern sie fúr

die Immunisierung in Betracht kommen, enthalten, die schádlichen

Substanzen sind möglichst ausgeschlossen. -
Es gibt noch mehrere solcher Modifikationen, wie das Land-

mannsche Tuberkulol, das Hirschfeldersche Oxytuberkulin und
andere, die weniger bekannt geworden sind und deren Besprechung

uns zu weit führen würde.

Bekannter sind wohl noch die Klebsschen Präparate, das
Tuberkulozidin, eine Entgiftung des Kochschen Tuberkulins durch

Alkohol und Wismut. Von demselben Autor stammen das Anti-
phthisin und das Tuberkelprotein.

Die Nachprüfung dieser Klebsschen Präparate hat ausein-.
andergehende Urteile ergeben. Wir haben das Tuberkulozidin eine

Zeitlang angewandt, sind aber wieder davon abgekommen. |

Mit seinem zweiten Präparat, dem Neutuberkulin beabsich-
tigte Koch eine bakterielle Immunität zu erzielen im Gegensatz
zu der Giftimmunität des Alttuberkulins. Er wollte hierzu alle
Bestandteile der Bazillenleiber möglichst ausnützen, und so stellte
er zunächst das T. A. dar — eine Extraktion der Bazillen durch
!ıo-Normalnatronlauge. Die Versuche mit diesem Präparat er-
gaben dem Forscher jedoch noch keine befriedigenden Resultate,
da sich der Resorbierbarkeit des T. A. bei den Versuchstieren
Hindernisse entgegenstellten, welche Koch auf ungenügende Maze-
ration der Bakterienleiber zurückführte.

Koch ging deshalb dazu über, die getrockneten Tuberkel-
bazillen zu zerkleinern und die im Mörser verriebenen Bestandteile
in Kochsalzlösung aufzuschwemmen. Die so entstandene Flüssig-
keit trennte sich beim Zentrifugieren in zwei Schichten, eine obere,
keine Bazillenleiber mehr enthaltende Substanz, das T. O., und eine
untere, die Bazillenreste enthaltende, das T. R. — das eigentliche
Neutuberkulin. 1 cem des letzteren enthält 10 mg- Bazillensub-
stanz. Das T. R. erfreut sich besonderer Vorliebe noch bei den
Ophthalmologen, unter denen v. Hippel besonders gute Resultate
mitgeteilt hat.

Ich habe keine Erfahrungen über das Neutuberkulin, wir
haben es schon des hohen Preises wegen nicht angewandt.

- Wir benutzen in größerem Umfange ein weiteres Koch-
sches Präparat, die Bazillenemulsion, in welcher von einer Tren-
nung der beiden Substanzen T. O. und T. R. abgesehen ist, sodaß
dies Mittel die löslichen sowohl, als auch die unlöslichen, also
sämtliche Bestandteile der Tuberkelbazillen enthält. Die Bazillen-
emulsion stellt eine leicht getrübte Flüssigkeit dar, sie enthält in

cem 5 mg Bazillentrockensubstanz, zu ihrer Herstellung werden
zetrocknete Tuberkelbazillen in Kugelmühlen längere Zeit ge-
mahlen; das so gewonnene Trockenpulver wird mit physiologischer
Kochsalslösung und Glyzerin als Emulsion bereitet.

Die für die Behandlung nötigen Verdünnungen nimmt man
am besten mit Kochsalz- und '/2%/piger Karbolsäurelösung vor.
Zur genauesten Dosierung bedient man sich hierbei, wie bei allen
Tuberkulinverdünnungen, der in kleinste Teilstriche eingeteilten
1 cem-Pipette. |

Wir beginnen je nach dem Allgemeinzustand des Kranken
mit 25 Hunderttausendstel, beziehungsweise 5 Zehntausendstel
Milligramm Bazillensubstanz und steigen im Gegensatz zu der
Kochschen Anwendungsweise langsam unter möglichster Ver-
meidung von Allgemeinreaktionen. - | | |

26. April.

Koch wollte hohe Agglutinationswerte durch schnelle Dosen-
steigerung und kräftige Reaktionen erzielen. Es hat sich jedoch
herausgestellt, daß sich höhere Agglutinationswerte auch bei lang-
samer Steigerung der Gaben ohne Reaktionen erzielen lassen.

- Die von Koch gewünschte hohe Dose von 8 mg Bazillen-
substanz ist von uns nicht erreicht worden. Hierzu wäre eine
besonders lange Kurzeit erforderlich, zumal die höheren Dosen nur
sehr langsam resorbiert werden und deshalb seltener gegeben
werden können. |

Aus diesen Kurven, m. H., können Sie alles Nähere über
die Dosensteigerung ersehen. (Demonstration von Tuberkulin-
kurven.) |

Dies wäre das Wichtigste, was ich Ihnen, m. H., über die
Kochschen Tuberkuline und ihre Modifikationen zu berichten hätte.
Sie werden nun mit Recht fragen, was ist denn auf diesem Wege
bisher erreicht, welche Erfolge liegen vor?

Es ist unmöglich, über die umfangreiche Literatur, selbst in
aller Kürze im einzelnen zu referieren, ich kann Ihnen nur einen
allgemeinen Ueberblick geben.

Sämtliche Stadien und fast alle Formen der Tuberkulose sind
mit Tuberkulin behandelt worden, viele Berichte über gute Er-
folge liegen vor, doch fehlt es auch nicht an weniger guten Er-
fahrungen. Den begeisterten Tuberkulinanhängern stehen die
Gegner gegenüber. Eine Mittelstellung nehmen diejenigen ein,
welche grundsätzlich der spezifischen Tuberkulinbehandlung zustim-
men und auch gute Erfolge nicht in Abrede stellen, aber doch noch
nicht die Zeit für gekommen erachten, daß man sagen könnte, wir
brauchen nach keinem Tuberkuloseheilmittel mehr zu suchen, wir
haben es ja schon. Vor allem wollen die, welche einen reservier-
ten Standpunkt einnehmen, zunächst die Dauererfolge bei den
spezifisch Behandelten abwarten und das auch wohl mit Recht.
| M. H.! Wir haben in Loslau im Laufe der letzten Jahre
viel mit Tuberkulin gearbeitet und auch recht schöne Erfolge da-

mit erzielt — ich will Sie nicht mit Zahlen und Fällen ermüden
| — die bisherigen Ergebnisse ermutigen uns, von Tuberlinkuren

weiterhin ausgedehnten Gebrauch zu machen.
| Aber ich muß doch sagen, daß wir die Indikation für eine

'Tuberkulinbehandlung erheblich einengen mußten.

’

Wir schließen jetzt alle Fiebernden von vornherein aus —

>

die Tuberkulinentfieberung ist uns doch nur selten geglückt. Ferner

verzichten wir auf Tuberkulinbehandlung meistens bei denen, deren
Allgemeinzustand bereits eine gewisse Prostration erkennen läßt,

'auch wenn ihr Leiden noch im relativen Frühstadium steht.

Dritte Stadien behandeln wir nicht mit Tuberkulin. Direkt

warnen müssen wir vor jeder Tuberkulinanwendung, wenn bereits

Erweichungsherde vorliegen. Auch Neigung zu Blutungen bildet
eine Gegenanzeige für Tuberkulin. |
Es bleiben also nach unseren Erfahrungen die Frühstadien
mit wenigen Ausnahmen und die unkomplizierten Fälle des zweiten
Stadiums für Tuberkulinkuren übrig. a
Bedenken müssen wir bei der Tuberkulinbehandlung stets,
daß wir dem Organismus mit dem Tuberkulin keine fertigen Heil- y
beziehungsweise Schutzstoffe zuführen, sondern daß solche. erst
vom Körper produziert werden müssen, und zu dieser Arbeits-
leistung muß er noch über genügende Kräfte verfügen. IR
Wir finden in der Literatur eine Anzahl guter Tuberkulin-
erfolge auch in Fällen chirurgischer Tuberkulose, und zwar sind
fast alle Formen der chirurgischen Tuberkulose durch Tuberkulin-
kuren günstig beeinflußt worden.
In denjenigen Fällen, welche vom chirurgischen Standpunkt
aus eine konservative Behandlung rechtfertigen, wie die Formen
der Gelenk-, zum Teil auch die der Knochentuberkulose, die vər-
schiedenen Bilder der Augen- und Hauttuberkulose, mag ein Tuber-
kuloseversuch sehr wohl am Platze sein. Haben wir jedoch eine
Genital-, Blasen-, Bauchfell- oder Nierentuberkulose vor UNS, ‚go
hat wohl der Chirurg in erster Linie ein Wort mitzusprechen.
Der Tuberkulinversuch kann ja auch hier glücken, wie die bezüg-
lichen Mitteilungen in der Literatur beweisen, aber 68 kann nach
einem mißglückten Tuberkulinversuch auch für einen erfolgreichen
chirurgischen Eingriff zu spät sein. |
Wie ist nun, m. H., der Heilungsvorgang dar Tuberkulose
durch Tuberkulin zu erklären?
Wir wollen durch die Tuberkulinbehandlung fortgesetzte -
Lokalreaktionen unter Vermeidung von Allgemeinreaktionen her-
vorrufen, deshalb müssen die einzelnen Dosen genauestens $0 be-
messen werden, daß sie einmal. auch den beabsichtigten Lokalre!%
auszulösen imstande sind, andererseits aber die Allgemeinempful‘

26. April.’

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. | 627

lichkeit nicht übersteigen. Hierzu ist strengste Ueberwachung
von Temperatur und Allgemeinbefinden des Kranken erforderlich.

Bei der Lokalreaktion sehen wir, daß eine Entzündung, eine

aktive Hyperämie an der Herdstelle eintritt. Diese wirkt an sich
schon in gewissem Sinne heilend, wir können den Vorgang mit
der Bierschen Hyperämiebehandlung vergleichen und auf die An-

wendung besonderer Saugmasken, wie sie vielfach zur Erzielung |
' deshalb dazu übergegangen, mit dem Perlsuchttuberkulin, und zwar

von Hyperämie in der Lunge verwandt werden, bei den mit Tuber-
kulin Behandelten verzichten. |

Für die bakteriologische Erklärung der Tuberkulinheilung
müssen wir auf die Grundideen von Maragliano und Ehrlich

.

zurückgehen.

Maragliano hat als erster die These aufgestellt: „Die. |
der Tuberkulase und der Tulase zu beschließen.

Tuberkelbazillen, sowie die Bazillenleiber erzeugen, sobald sie ex-
perimentell in den tierischen Organismus eingeführt werden, spe-
zifische Schutzstoffe. Es sind das antitoxische, bakteriolytische
und agglutinierende Substanzen.“ | Ä

Sie wissen, m. H., daß bei der antiinfektiósen Immunität
eine Abtötung der lebenden Infektionserreger im Organismus statt-
findet, und zwar einmal durch Phagozytose und dann durch Bak-
teriolyse. | u

Bi ersterer vernichten die Leukozyten mit Hilfe der soge-
nannten bakteriotropen Substanz .die Bakterien, bei der Bakterio-
lyse findet, wie der Name sagt, eine Auflösung der im Körper
kreisenden Mikroorganismen durch die in den Körperflüssigkeiten
enthaltenen bakteriziden Stoffe -- die Ehrlichschen Komple-
mente — statt, wobei der Ehrlichsche Ambozeptor — ein im
Serum enthaltenes spezifisches Produkt — als Vermittler zwischen
dem Komplement und den Bakterien eine besondere Rolle spielt.

Von der Beschaffenheit der bakteriotropen Substanz und des
Ambozeptors hängt es in erster Linie ab, ob die Immunität zu-
stande kommt.

Durch verschiedene Arbeiten von Wassermann, Bruck,
Citron, Bandelier und Anderen ist der Beweis erbracht, daß
unter dem Einfluß von Tuberkelbazillenpräparaten eine vermehrte
Bildung von Agglutininen, Ambozeptoren und bakteriotroper Sub-
stanz tatsächlich beim Menschen stattfindet. |

Gleichwohl ist aber im Gegensatz zu anderen Infektions- |

krankheiten bei der Tuberkulose den agglutinierenden Substanzen
eine geringere Bedeutung zuzuschreiben. Auch der Wert der
Ambozeptoren ist bei der Tuberkulose gering. Durch Phagozytose
findet allem Anschein nach bei der Tuberkulose ebenfalls keine
erhebliche Eliminierung der Bazillen statt. |

Eine größere Rolle spielt bei der Tuberkulose dahingegen
die sogenannte Ummantelung. Die Zellen nehmen die Tuberkel-
bazillen nicht wie bei der Phagozytose in ihr Inneres auf, sondern
legen sich um sie herum. |

Die Ummantelung kommt bereits zum Ausdruck in dem
Tuberkelknötchen, welches also schon eine Schutzwehr des Körpers
dem Bazillus gegenüber darstellt.

Bei der lokalen Tuberkulinreaktion erfolgt eine vermehrte
Zellenzuwanderung zu dem tuberkulösen Herde, welche Citron
theoretisch so erklärt, daß die Lokalreaktion ähnlich einer plötz-
lichen Aussaat von Tuberkelbazillen wirkt, zu deren Vernichtung
beziehungsweise Ummantelung die Zellen herbeiströmen. Das an
der Herdstelle überschüssig gewordene Tuberkulin wird neutra-
lisiert, der durch den Reiz hervorgerufene Zellenüberschuß bleibt
und kann die Bekämpfung der Tuberkelbazillen und die Resorption
des kranken Gewebes aufnehmen. —

Ich verlasse damit die Kochschen Tuberkuline und komme
mit ein paar Worten auf die Perlsuchttuberkuline zu sprechen.
Wie der Name sagt, werden sie aus Perlsuchtbazillen hergestellt.
Analog den besprochenen Tuberkulinen menschlicher Bazillen
unterscheiden wir ein Perlsucht-Alt- und Neutuberkulin und eine
Perlsuchtbazillenemulsion.

Die Anwendung der Perlsuchttuberkuline beruht auf der von
Kochs Schüler Spengler angegebenen und von Bandelier nach-
geprüften Tatsache, daß die Perlsuchtgifte für den menschlichen
Organismus längst nicht die toxische Wirkung besitzen, wie die
Tuberkuline menschlicher Tuberkelbazillen. |

Beide Bazillenarten, die der Perisucht und der menschlichen
Tuberkulose, leben in Symbiose beim Menschen, die Toxine beider
verhalten sich antagonistisch zueinander. Die wechselseitige Gift-
abschwächung liegt auch der von Koch und v. Behring ausge-
führten Tierimmunisation gegen Perlsucht zugrunde.

e Spengler sagt nun, je nach dem Uebergewicht der im
einzelnen Falle vorherrschenden Bazillenart sind zur Behandlung
die entgegengesetzten Bakterienprodukte erforderlich. Ist beispiels-

weise der Typus humanus im Uebergewicht, so sollen die Perlsucht-
tuberkuline zur Behandlung herangezogen werden. Das Tuberkulin
derselben Art — also beim gewählten Beispiel Tuberkulin von
menschlichen Bazillen soll zur Häufung von Isotoxinen führen,
welche schlecht vertragen wird. Ä

| Wir haben uns von der geringeren Giftwirkung der Perlsucht-
bazillenprodukte bei unseren Kranken überzeugen können und sind

der Bazillenemulsion, auch weniger widerstandsfähige Kranke in
Behandlung zu nehmen und — wie ich jetzt schon sagen kann —

mit befriedigendem Erfolge. — z

Die Gruppe der aktiv immunisierenden Mittel ist noch mit
einer kurzen Erwähnung der neuesten v. Behringschen Mittel,

Die Tuberkulase war nach v. Behrirgschen Mitteilungen
auf dem ‚Pariser Tuberkulosekongreß als ein Schutzmittel zur Ver-
hütung der Tuberkulose bei jugendlichen Individuen gedacht, nicht
aber als ein Heilmittel für bereits ausgebreitete Tuberkulose, Das
Präparat wird von v. Behring zurzeit neben dem Bovovakzin
lediglich zu Schutzimpfungen gegen die Rindertuberkulose verwandt.

Die Tulase ist nach v. Behrings Mitteilungen ein Voll-
präparat; sie enthält alle Bestandteile der Tuberkelbazillen, unter
denen der Forscher drei Hauptgruppen unterscheidet:

1. die lipoiden Substanzen, hierunter zählt er auch die säure-
feste Substanz, o
| 2. die Proteinverbindungen,

3. die Proteide, welche den Hauptbestandteil der entfetteten

und proteinbefreiten Tuberkelrestbazillen bilden.

Nach v. Behrings Mitteilungen soll die Tulase auch für
die spezifische Diagnose geeignet sein und sich in besonderem für

` serodiagnostische Zwecke eignen.

Im übrigen ist über die Tulase noch wenig bekannt geworden,
da, wie Sie wissen, m. H., Exzellenz v. Behring seine Mittel nur

an: solche Aerzte übergibt, welche zum mindesten 3 Monate in

seinem Institut gearbeitet haben. Diese Aerzte sind vorláutig
verpflichtet, nur an das Marburger Institut für experimentelle
Therapie Bericht zu erstatten. — o

Wenn ich nun noch kurz auf Mittel der passiven Immuni-
sierung, die eigentlichen Seren, übergehen darf, so handelt es sich
bei diesen um fertige Heilstoffe, welche zum Teil durch Vor-

behandlung von Tieren mit Tuberkelbazillen gewonnen werden.

Ich möchte Ihnen, m. H., aus dieser Gruppe nur über ein
Serum berichten, mit dem wir in Loslau arbeiten; es ist das von
dem Franzosen Marmorek, früheren Mitarbeiter des Instituts
Pasteur, hergestellte Antituberkuloseserum, mit welchem der Er-
finder ganz neue Wege in der spezifischen Tuberkulosebehandlung
eingeschlagen hat.

Die verschiedene Tuberkulineinwirkung bei gleichen Gaben
gegenüber Gesunden, Leicht- und Schwerkranken rief bei Marmorek
die Ansicht hervor, daß das Tuberkulin nicht die eigentliche Ur-
sache für die Reaktionen sei, sondern diese nur vorbereite, indem
es die Bazillen veranlaßt, ein besonderes Gift zu bilden.

Marmorek nimmt nun zwei verschiedene Stadien in- der
Entwickelung der Tuberkelbazillen an, die Bildung des echten
Tuberkelbazillentoxins ist nach seiner Ansicht am ausgiebigsten
im Stadium der jungen, sogenannten primitiven Bazillen, welche

, unter bestimmte Wachstumsbedingungen gesetzt sind. Die Be-

ziehungen zwischen Nährboden und biologischen Eigenschaften der
Bazillen spielen hierbei eine besondere Rolle. Marmorek benutzt
einen besonders komplizierten Nährboden; mit den auf diesem ent-
wickelten primitiven Bazillen immunisiert er zur Herstellung des
Serums Tiere.

Das Anwendungsgebiet des Serums ist nach den vorliegenden
Mitteilungen über Erfolge hauptsächlich die chirurgische Tuberkulose.

Hervorheben möchte ich von den bezüglichen Literatur-
mitteilungen die von Hoffa, welcher über günstige Einwirkung
des Serums in 40 Fällen von Knochen- und Gelenktuberkulose
berichtet hat.

Schwarz (Gleiwitz) hat günstige Resultate in der Behand-
lung der Larynx- und Augentuberkulose gesehen.

Die Beurteilung des Serums in der Behandlung der internen
Tuberkulose lautet sehr verschieden. — Berichte über gute, weniger
gute Erfolge, ja sogar über schädliche Einflüsse liegen vor.

Wir haben letztere nicht beobachten können, sind aber von
der Anwendung des Serums bei der Lungentuberkulose wieder
zurückgekommen und verwenden es nur noch in Fällen chirurgischer
Tuberkulose, in erster Linie bei unseren Larynxfällen. Neben der
Serumbehandlung findet Lokalbehandlung des Kehlkopfs statt.

=

Wir haben die Beobachtung machen können, daß die tuber-
kulösen Kehlkopfveränderungen bei den mit Serum behandelten

Kranken entschieden schneller zum Stillstand kamen und gebessert:

werden, als bei den nicht spezifisch Behandelten.

Was die Applikationsart des Serums anbelangt, so ist “die
subkutane und die rektale gebräuchlich. Erstere suchen wir so-
lange als irgend möglich durchzuführen, erst wenn die Subkutan-
anwendung nicht mehr vertragen wird, gehen wir zur rektalen
Applikation über.

Wir geben gewöhnlich 4 Serien à 10 Einspritzungen mit
jedesmal 5 cem. Zwischen den einzelnen Serien tritt eine Pause
von 8—14 Tagen ein. —

Die Kombination des Heilstáttenheilverfahrens mit der
spezifischen Tuberkulosetherapie hat nach den in der Literatur
vorliegenden vielen Mitteilungen, welche wir zum großen Teil auf
Grund unserer Erfahrungen bestätigen können, bereits zu recht
erfreulichen Resultaten geführt, von denen wir allerdings vor-
läufig nur hoffen können, daß sie auch Dauerresultate geblieben
sind und es weiter bleiben werden. Ä

In unserer von jeher vertretenen Forderung, . die Tuberkulose-
frühstadien den Heilstätten zu überweisen, hat jedoch auch die

spezifische Therapie keine wesentliche Aenderung herbeiführen‘

können; vorgeschrittene Fälle werden mit und ohne spezifische
Bebandlung befriedigende Dauerresultate nach wie vor vermissen
lassen.

Aus der Klinik für Syphilis und Hautkrankheiten und der Poliklinik
für Nasen- und Kehlkopfkranke der Universität Würzburg.

Lupus und Tuberkulose des Nasenrachenraumes
von

Prof. Dr. Otto Seifert. |
en 5 (Schluß aus Nr. 16.)
Die tuberkulösen Tumoren des Nachenrachenraumes ge-
hören zweifellos zu den seltenen Vorkommnissen, in Heymanns
Handbuch habe ich der Fälle von Hajek, Schnitzler, Touton,
Koschier, Avellis Erwähnung getan. Jenen Beobachtungen
sind noch einige weitere anzureihen: Steward!) fand bei einem

an Nasenverstopfung leidenden 36 jährigen Manne am. hinteren .

Ende der rechten unteren Muschel eine an einzelnen Stellen ulze-
rierte tuberkulöse Geschwulst. Michelson?) berichtet über einen
30 jährigen Mann mit tuberkulösen Ulzerationen in der Nasen-
höhle, bei welchem ein etwa haselnußgroßer tuberkulóser Tumor
von der Schleimhaut der rechten Choane und den angrenzenden
Partien der seitlichen Rachenwand ausging. Stórk*) sah bei
einem 17jährigen Mädchen den Nasenrachenraum ausgefüllt mit
blaBrótlichen Tumoren, die von der linken mittleren und unteren
Muschel ausgingen, mit der kalten Schlinge entfernt wurden und
eine Nachbehandlung mit Milchsäureätzungen .erfubren.

In einem von Heindl*) mitgeteilten Falle von Tuberkulose
der Nase, des Nasenrachenraumes und des Pharynx fand sich der
Nasenrachenraum durch graurötliche leicht blutende Granulations-
tumoren ausgefüllt. (Curettement, Aetzungen mit Lapis und Milch-
sáure.) Der Fall von Schmithuisen°) betraf einen 4öjährigen
Schlosser, der an Behinderung der Nasenatmung, Sehluckbeschwe: den
und Kopfschmerzen litt. Man fand einen Tumor der hinteren
Rachenwand aufsitzend, die Choanen fast ausfüllend. Die histolo-
gische Untersuchung eines exzidierten Stückes ergab Tuberkulose.
Bei der Operation wurden nekrotische Stücke des Keil- und Hinter-
hauptbeines mit entfernt. Chiarif) betont, daß die vereinzelten
im Nasenrachenraum beobachteten Tumoren gewöhnlich erst durch
die histologische Untersuchung exstirpierter Teile als solche tuber-
kulöser Natur zu erkennen sind. Nach M. Schmidt?) entspringen
die tuberkulösen Tumoren des Nasenrachenraumes auf der Rück-
seite des Velum, wo man ebenfalls die tuberkulösen Geschwüre,
wenn auch seltener als die luetischen findet.

Schilling?) entfernte bei einer 50jährigen Frau, bei welcher
sonst keine Erscheinungen von Tuberkulose vorlagen, einen tuber-

1) Steward, Guys hosp. rep., Bd. 54.

2) Michelson, Volkm. Sammig. klin. Vorträge 1888,

3) Störk, Die Erkrankungen der Nase usw. 1895.

* Heindl, Wien. laryng. Gesellsch. 6. Mai 1897.

5) Schmithuisen, Münch. med. Wochschr. 1900, Nr. 15,

6) Chiari, Die Krankheiten des Rachens, 1903,

7) M. Schmidt. Krankheiten der oberen Luftwege, 1903, 3. Aufl.

8) Schilling, XIIL Versammlung süddeutscher Laryngologen in
Heidelberg 1906.

628 o 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

‘ rechte Seite ständig verstopft sei, sich von hier jeden
. Krusten mit Mühe ausschnauben ließen und daß die Drüsen der rechten

26. April.

kulósen Tumor des 'Nasenrachendaches mit der Glühschlinge, ein
späteres Rezidiv wurde kaustisch zerstört. Er glaubt,. daß die
Tumorform des Nasenrachendaches aus der nicht so seltenen Ja-
tenten Tuberkulose der Rachenmandel hervorgehen könne. In
diesem Falle bestanden die klinischen Symptome in oft rezidivieren-
dem Schnupfen, in Ohrenschmerzen und öfters sich wiederholenden
Mittelohreiterungen.

In dem Falle von Hurd,!) der eine junge Frau mit Nasen-
verstopfung betraf, ist über die Größe und den Sitz des tuber-
kulösen Tumors des Nasenrachenraumes nichts Näheres angegeben.

Diesen wenigen Fällen von tuberkulösen Tumoren des Nasen-
rachenraumes kann ich einen weiteren Fall eigener Beobachtung
anschließen,

Ein 42jähriger, sonst ganz gesunder Mann hatte früher öfter bei
mir in Behandlung gestanden wegen Angina chronica lacunaris,

Am 1i. November 1907 stellte er sich wieder vor mit der Angabe,
daß seine linke Nasenhälfte ständig verstopft sei und die Drüsen an der
linken Halsseite angeschwollen und schmerzhaft wären. Die Untersuchung
der Nase von vorneher ergab anscheinend normale Verhältnisse, die
Rhinoscopia posterior war bei der außerordentlichen Reizbarkeit des reich-
lich dem Alkohol und dem Tabakgenuß frönenden Patienten nicht durch-
fúhrbar, Nach wiederholten Untersuchungen fand ich am 14. November
einen Tumor von etwa haselnußgröße, der von dem hinteren Ende der
linken unteren Muschel ausging, eine eigentümliche graugelbe Farbe be-
saß und bei der Berührung mit der Sonde leicht blutete, Ich dachte
erst an ein Sarkom und überlegte schon, ob ich nicht dem Patienten
behufs radikaler Entfernung die Spaltung der Nase vorschlagen: sollte.
Es gelang mir, mit der kalten Schlinge den mit dünnem Stiele aufsitzen-
den Tumor zu entferaen; die histologische Untersuchung, ausgeführt von
Herrn Prosektor Dr. Schmincke ergab Tuberkulose. Die Heilung erfolgte
ohne Störung. |

Am 7. Dezember kam Patient wieder mit der Angabe, daß die

Morgen blutige
Halsseite angeschwollen und schmerzhaft geien. Die Lymphdrüsen der
linken Halsseite waren nicht mehr zu füßslen, dagegen die tiefen Cervical-
drüsen der rechten Seite angeschwollen und schmerzhaft. Mit Rücksicht
auf die im November gemachte Beobachtung dachte ich sofort an eine
gleichartige Affektion des rechten hinteren Muschelendes und fand nach
ausgiebiger Kokainisierung der unteren Muschel einen ganz gleich großen
und gleichartig aussehenden Tumor, wie ich ihn drei Wochen vorher von
der linken unteren Muschel entfernt hatte.

Es gelang mit einiger Schwierigkeit, auch diesen Tumor zu ent-
fernen, der sich ebenfalls als tuberkulöser Natur erwies. Trotz voll-
ständiger Entfernung des Tumors hörten die Beschwerden nicht auf, die
Schwellung und Schmerzhaftigkeit der Lymphdrüsen an der rechten Hals-
seite gingen nicht zurück, es mußte also noch ein anderer tuberkulöser
Prozeß im Nasenrachenraum bestehen. Da von vorneher nichts zu sehen
und die Rhinoscopia posterior trotz ausgiebiger Kokainisierung des
Rachens nicht ansführbar war, zog ich mit dem Gaumenhaken das
Gaumensegel möglichst stark in die Höhe und fand nun an der rechten
Hälfte der hinteren Wand des Nasenrachenraumes ein über linsengroßes
Geschwür, das von wallartigen Rändern umgeben war. Mit der scharfen
Zange gelang es, das Geschwür mitsamt den Rändern in toto zu ent-
fernen, die histologische Untersuchung ergab ebenfalls Tuberkulose. Nach
14 Tagen war die Wunde glatt geheilt, die früher geschwollenen und
schmerzhaften Lymphdrüsen der rechten Halsseite waren nun endlich
zurückgegangen. l

In diesen Tagen (anfangs April 1908) stellte sich der Patient
wieder vor mit vollkommen normalen Verhältnissen der Nase, des Nasen-
rachenraumes und des Rachens. Es kann sich demnach nur um eme

‘primäre Tuberkulose des Nasenrachenraumes gehandelt haben mit der

seltenen Bildung von tuberkulosen Tumoren der hinteren Muschelenden,
verbunden mit einer tuberkulösen Ulzeration der hinteren Rachenwand.

Derartige Tumoren können ihren Sitz an den verschiedensten
Stellen des Nasenrachenraumes haben, an der nasalen Fläche des
Velum, am Nasenrachendach (Schilling), an dem hinteren Ende
der unteren und mittleren Muschel (Steward, Störk, Seifert),
an der hinteren Bachenwand (Schmithuisen), und je nach dem
Sitz und der Größe der Tumoren werden sich auch die Grade und
Formen der subjektiven Beschwerden richten. ,

Die Diagnose der tuberkulösen Tumoren gestaltet sich
außerordentlich schwierig und ist mit Sicherheit wohl nur aus der
histologischen Untersuchung zur Probe exzidierter Stücke oder der
in toto entfernten Tumoren zu stellen.

Die Behandlung ist naturgemäß eine chirurgische und offon-
bar, wenn die Tumoren vollständig entfernt werden, eine zu voll-
ständiger Heilung führende,

Die Tuberkulose derRachenmandel hat seit den Unter-
suchungen von Trautmann, Dmochowski, Lermoyez.
Dieulafoy, Suchannek, Brieger und Anderen das ‚labhaftestt

I) Hurd, The laryngoscope 1906.

A ie u TAT Es

26. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. | 629

=A a

Interesse der Rhinologen erregt und. zu vielfachen Erörterungen
über die Wege der tuberkulösen Infektion Veranlassung gegeben.
Moore!) nimmt für 20 Fälle von Tuberkulose der Nackenlymph-
drüsen eine primäre Infektion der Rachen- respektive Gaumen-
tonsillen an, Schäffer?) fand bei einem 26jährigen Mädchen in
der Rachentonsille tuberkulöse Veränderungen, Mégévan dë) be-
schrieb die primäre Tuberkulose der Rachentonsille. |

Bride und Turner“) fanden unter 300 Fällen adenoider
Vegetationen Tuberkulose in 3°/, der Fälle, Kambouroff5) be-
richtet über einen Fall (sechsjähriges Mädchen) mit Tuberkulose
in adenoiden Vegetationen, während Gouri®) bei 201 Fällen nie-
mals Tuberkulose in den adenoiden Vegetationen fand, Dempel?)
gelang es, unter 15 Fällen einmal Tuberkulose nachzuweisen.
Piffl®) fand Tuberkulose der hypertropbischen Rachenmandel drei-
mal und rechnet, daß in etwa 4°), der hypertrophischen Rachen-
mandeln Tuberkulose zu finden sei. v. Scheibner?) wies unter

15 Fällen zweimal Tuberkulose nach, Morgan!) nimmt für Tuberku-

lose der Nackenlymphdrüsen Infektion durch tuberkulöse Ulzerationen
` des adenoiden Gewebes im Nasenrachenraum an. Luzzatto!!) fand
unter 34 Fällen adenoider Vegetationen zweimal Tuberkulose,
Lewin”) berechnet die Tuberkulose der hypertrophischen Rachen-
mandel auf 5°, und hebt hervor, daß diese latente Tuberkulose
die erste und ausschließliche Lokalisation der Tuberkulose dar-
stellen kann,

Nach Cheynel®) mag es sich in einer Anzahl von An-
schwellung der zervikalen Lymphdrüsen um primäre Tuberkulose
der Gaumen- oder der Rachentonsille handeln. Wex!#) berechnet
die Tuberkulose der adenoiden Vegetation auf 3,3%, Réthi5)
auf 6°/0, Theisen!%) sah unter 23 Fällen zweimal Tuberkulose,
während Tardretti und Zanconi!”) unter 17 Fällen nicht ein
einziges Mal Tuberkulose finden konnten. Der von Martuscelli!8)
mitgeteilte Fall betraf ein 2!/sjähriges Kind, das an akuter all-
gemeiner Miliartuberkulose zugrunde ging, die histologische Unter-
suchung der an der Oberfläche ulzerierenden Rachentonsille ergab,
daß sie vollkommen mit Tuberkeln durchsetzt war. Wingrave!?)
und Milligan”) fanden nur in 10/, respektive 11/2 0/, Tuberkulose
der adenoiden Vegetationen, Ito?!) unter 10 Fällen zweimal sekun-
däre Tuberkulose. Burger?) ließ von Daniels 30 Fälle von
adenoiden Vegetationen histologisch untersuchen, in keinem Falle
ließ sich Tuberkulose nachweisen. Quix?) demonstrierte 2 Prä-
parate von adenoiden Vegetationen mit Tuberkulose, in dem einen
ließen sich multiple Tuberkel in jedem Bilde nachweisen, in dem
anderen waren sie nur spärlich vorhanden; er betont, daß man die
Tonsillen in mehreren Tiefen untersuchen müsse. Ä

Hecht) beobachtete bei einem 23jährigen Patienten mit
Mittelohreiterung ein solitäres, symptomloses tuberkulöses Ge-
schwür der Rachenmandel, Infektion vielleicht durch Sputum er-
folgt, wie auch für zwei der von Donogány25) mitgeteilten Fälle
von Tuberkulose der adenoiden Vegetationen Zwillinger sekundäre
Infektion durch Sputum annimmt. Die Sektionsergebnisse an
140 Kindern, von denen 50 mit adenoiden Wucherungen behaftet,

1) Moore, Transact. of the path. Society.

2) Schäffer, Deutsche med. Wochenschr. 1887.

3) M6g6vand, Contribution à l'étude des Maladies de la voûte du
Pharynx. Genua 1887.
t) Bride and Turner, Edinb. med. J. 1897.
5 Kambouroff, Thèse de Lyon 1897.
6) Gouri, Annal. d. mal. de l'oreille 1897.
1) Dempel, Chirurjija 1898.
6) Piffl, Prag. med. Woch. 1879, Nr. 19.
% v. Scheibner, Beitr. z. path. Anat. 1899, Bd. 26.
13 Morgan, Brit. med. J. 1899.
") Luzzatto, Rivista Veneta d. scienze med. 30, April 1899.

12) Lewin, A. f. Laryng. Bd. 9.

13) Cheyne, Brit. med, J. 1899,

1) Wex, A. of Otol. 1. Dezember 1900.

15) Réthi, Wien. klin. Rundschau 1900, Nr. 26; N. Y. med. Record
4. August 1900,

1%) Theisen, Int. Zbl. f. Laryng. 1901.

“) Tardretti and Zanconi, Gaz. degli osp. e delle clin. 7. Sep-
tember 1909,

19) Martuscelli, A. ital. di laring. Oktober 1902.

°) Wingrave, Revue de laryng. 1903.

2) Milligan, Revue de laryng. 1903.

- 2) Ito, Berl. klin. Woch. 1903.

”) Burger, Monatsschr. f. Ohrenhkde. 1903, Nr. 12.

23) Quix, Int. Zbl. f. Laryng. 1904, S. 207,

%) Hecht, Monatsschr. f. Ohrenhkde. 1904.

=) Donogány, Int. Zbl. f. Laryng. 1904.

waren, zeigten Polljakoff1) einmal ausschließliche Tuberkulose der
Rachenmandel, wie auch Barstow?) über einen Fall von pri-
märer Tuberkulose der hypertrophischen Rachentonsille berichtet.
In dem Handbuch von Schröder und Blumenfeld?) wird über
einen l4jährigen Knaben berichtet, bei welchem die etwas ver-
größerte Rachenmandel einen etwa zehnpfennigstückgroßen Ge-
schwürsgrund bildete. In dem Falle von Means) (29jähriger Mann)
scheint es sich auch um eine primäre Tuberkulose der hyper-
trophischen Rachentonsille gehandelt zu haben. Nach Word®)
findet sich in fast 5 %/o der hypertrophischen Rachentonsille irgend
welche Form von primärer Tuberkulose, während eine primäre In-
fektion der Gaumentonsillen viel seltener ist. Ivens®) fand unter
39 Fällen von adenoiden Vegetationen nur einmal (bei einem drei-
jährigen Knaben) an den makroskopisch nicht auffällig veränderten
Rachentonsillen bei der mikroskopischen Untersuchung tuberkulöse
Herde und weist darauf hin, daß man in allen Fällen von Tuber-
kulose der Zervikaldrüsen an die Möglichkeit einer primären In-
fektion der Rachenmandel denken müsse. Wingrave’) demon-
strierte ein mikroskopisches Präparat von Tuberkulose der Rachen-
mandel, Winckler?) bezeichnet die isolierte Tuberkulose des
lymphatischen Rachenringes, welche nach den bisherigen Anschau-
ungen in vielen Fällen die Eintrittspforte für den Tuberkelbazillus
darstellt, als eine seltene Erkrankung. Bei einem 17jáhrigen
Manne fand Rossi-Marcelli®) die Rachentonsille sehr groß, mit
Tuberkeln durchsetzt, alle anderen Organe gesund, also primäre
Infektion der Rachentonsille. White!) bezeichnet die tuberkulöse
Infektion der Rachen- und Gaumentonsille als die Ursache für die
tuberkulöse Infektion der Zervikaldrüsen, die adenoiden Vegetationen
sollen in ungefähr 5 °/, tuberkulös erkrankt sein. Zwillinger!!)
hält die primäre latente Tuberkulose der hyperplastischen Rachen-

'mandel für eine seltene Erkrankung, in keinem der 30 unter-

suchten Fälle von adenoiden Vegetationen fand er Tuberkulose.
Körner) berichtet über einen Fall von aszendierender Tuberkulose
bei einem 13jährigen Knaben, die Rachenmandel war geschwürig
zerfallen.

Aus diesen über die Tuberkulose der Rachenmandel ge-
machten Mitteilungen, die ich als Ergänzung der in Heymanns
Handbuch gegebenen Darstellung ansehen möchte, geht hervor, daß
die Angaben über die Häufigkeit dieser Lokalisation der Tuber-
kulose zwischen 1 und 6°, schwanken. Die Bedeutung einer
solchen Herderkrankung für den Organismus wird verschiedentlich
beurteilt, einzelne Autoren [Ehrenfried1), Lublinski!) und
andere] schlagen die Gefahr für den Organismus durch Weiter-
verbreitung der Tuberkulose von der Rachenmandel aus nicht sehr
hoch an, während andere diesem primären Sitz der tuberkulösen
Infektion große Wichtigkeit beimessen. Woodhead!) führt in
seiner Studie über die verschiedenen Wege der Tuberkuloseinfektion
aus, daß beim Schwein, das die Tonsillen und das adenoide Ge-
webe des Nasenrachenraumes stark entwickelt hat, der Anfang der
tuberkulösen Infektion gerade hier sehr häufig sei. Bei zahl-
reichen Sektionen von Kindern vermochte er oft genug nachzu-
weisen, wie vom Nasenrachenraum aus auf dem Wege der Lymph-
gefäße des Halses die Bronchialdrüsen und schließlich die Lungen
infiziert werden. Nach der Ansicht von Uffenorde!6) dient zweifel-
los die vergrößerte Rachenmandel der Tuberkulose als Eintrittspforte
in den Gesamtorganismus, nach Boulay und Heckel1”) spielen die
adenoiden Vegetationen auch beim Erwachsenen als Bazillenträger
eine große Rolle. Roux et Roquesl®) halten den Zusammenhang

zwischen der Lungentuberkulose und dem adenoiden Rachengewebe

') Polljakoff, Berl. klin. Woch. 1904, Thèse de St. Petersburg 1900.
2) Barstow, New York med. Record, 8. Okt. 1904.
3) Schröder und Blumenfeld, Handb d. Ther. d. chron. Lungen-

_ schwindsucht 1904.

*) Means, The Laryngosope 1905.

5 Word, J. of americ. med. Assoc., 6. Mai 1905.

6) Iveus, Lancet 1905.

1) Wingrave, Int. Zbl, f. Laryng. 1905, S. 467.

°) Winckler, XII. Vers. súdd. Laryng. in Heidelberg 1906.
°) Rossi-Marcelli, A. ital. di laring., April 1907.

10) White, Am. J. of the med. Sc. August 1907.

11) Zwillinger, A. f. Kinderhkde., Bd. 44.

12) Körner, Münch. med. Wochschr. 37, 1908,

13) Ehrenfried, Berl. klin. Woch. 1904.

14) Lublinski, Berl. klin. Woch., 1904.

15) Woodhead, Lancet 1891. .

1%) Uffenorde, Dissert. Göttingen 1903.

17) Boulay und Heckel, A. intern. de laryng. 1906.

18) Roux et Roques, Revue de mal. de l'enfance, Okt. 1907.

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=

630.

fúr erwiesen. Die hypertrophierer den Vegetationen seien gewisser-
maßen die erste Verteidigungsmaßregel des Organismus gegen die
lrohende Invasion durch den Tuberkelbazillus, der erst nach ihrer
Ueberwindung seinen Weg weiter über die Halsiymphdrüsen nehmen
kann. Daß sich in den adenoiden Vegetationen in vielen Fällen
keine Tuberkelbazillen finden lassen, spricht nicht gegen diese
Auffassung, denn abgesehen davon, daß ähnlich bei gewissen Haut-
tuberkulosen recht häufig der Nachweis der Bazillen mißlingt,
würde man in den adenoiden Vegetationen wahrscheinlich viel
häufiger die Bazillen antreffen, wenn man sie bei jungen Säug-
lingen (bis etwa 5 Monaten) suchen wollte. Nach Lovett-Morse?)
spielen die adenoiden Vegetationen als Eingangspforte für Tuber-
kulose eine große Rolle. Nach Beitzke?) kommt die Infektion
der Lunge beziehungsweise der Bronchialdrüsen beim Kinde in der
Regel durch Aspiration der Tuberkelbazillen in den Bronchialbaum
zustande, eine absteigende Zervikaldrüsentuberkulose kann manch-
mal unabhängig davon nebenhergehen.

Die Infektion der Rachentonsille kann offenbar in zweierlei
Weise erfolgen, einmal von der Nase aus, die nach Strauß?),
Jones’), 5), B. Fränkel6), Freudenthal?) und Anderen häufig
cenug Tuberkelbazillen beherbergt, wenn auch v. Scheibner?) die
Infektion durch den tuberkulösen Nasenschleim für gering hält.
Die zweite Art der Infektion erfolgt entweder durch bazillen-
haltiges Sputum bei Lungentuberkulose ([Walsham?), Tille10)]
oder per continuitatem bei aszendierender Tuberkulose [W olters!!)].
Die Tuberkulose der adenoiden Vegetationen verläuft in der Regel
symptomlos und ist nur in jenen seltenen Fällen klinisch zu dia-
wnostizieren, in welchen Ulzerationen an der Oberfläche bestehen,
freilich wird eine tuberkulöse Erkrankung der Zervikaldrüsen den
Verdacht auf Tuberkulose in der Rachenmandel erwecken müssen.

Die praktisch wichtigste Frage ist die, ob man bei festgestellter `

Diagnose respektive bei Verdacht auf Tuberkulose die Adenotomie
vornehmen soll oder nicht. Es sind glücklicherweise nur wenige
Autoren, die sich auf den Standpunkt stellen, daß man besser
daran tue, solebe Herde nicht aufzureißen, weil bei nicht genü-
render Sicherheit einer radikalen Entfernung alles Krankhaften
erst recht die tuberkulöse Invasion des Organismus begünstigt
werde [Zwaardemaker?2), Engelmann*”)]. Diesen einen kon-
servativen Standpunkt einnehmenden Autoren gegenüber sehen alle
anderen Autoren in der Entfernung der hypertrophischen Rachen-
tonsille ein wichtiges prophylaktisches Mittel gegen die Tuber-
kulose [Beckmann %), Piff115), Luzzatto!6), Cozzolino!), Gra-

denigo!8), Facheldey1%), Mo112), Guye®), Zarniko2), Boulay

und Heckel23). Körner) weist darauf hin, daß in jenen Fällen,
in welchen Tuberkulose in der Rachentonsille gefunden werden,
nach der Operation ganz besonders für Kräftigung des Patienten
namentlich in Ferienkolonien und Seehospizen zu sorgen sei. Um
mit Sicherheit festzustellen, ob alles Krankhafte aus dem Nasen-
rachenraum entfernt sei, kann man sich der Tuberkulininjektionen
(Uffenorde) bedienen, um zu beobachten, ob noch eine lokale,
respektive allgemeine Reaktion erfolgt. Auf die Adenotomie selbst,
auf das Instrumentarium, auf den Modus der Operation hier ein-
zugehen, ist vollkommen überflüssig.

1) Lovett-Morse, J. of Americ. med. assoc. 1907.
2) Beitzke, Virchows A., Bd. 184, 1906.

3) Strauß, Münch. med. Wochschr. 1894, Bd. 28.
13) Jones, New York med. Record 1900.

5) Notiz des Herausgebers, Int. Zbl. f. Laryng. 1902, S. 196.
6), B. Fränkel, Berl klin Woch. 1901, Nr. 30.

1) Freudenthal, Fränkels A. 1896.

8) y. Scheibner, Ziegl. Beitr. z. path. Anat. 1899, Bd. 26.
% Walsham, Brit. med. J. 1898.

10) Tilli, Boll. delle mal. dell’orecchio, Sept. 1907.

u) Wolters, Dermat. Ztschr.

2) Zwaardemaker, Monatsschr, f. Ohrenhkde 1903, Bd. i2.
13) Engelmann, Berl. klin. Woch. 1896.

14) Beckmann, Monatsschr. f. Ohrenhkde. 1897.

8) Piffl, Prag. med. Woch. 1899, H. 19.

1) Luzzatto, Riv. Veneta d. scienze med. 30. April, 1899.
td) Cozzolino, Monatsschr. f. Ohrenhkde. 1900.

18) Gradenigo, Haugs Sammlg., Bd. 4.

1) Facheldey. Monatsschr. f. Ohrenhkde. 1903.

20) Moll, Monatsschr. f. Ohrenhkde. 1903.

21) Guye, Monatsschr. f. Ohrenhkde. 1903,

” Zarniko, Die Krankh. d. Nase 1905.

l. c.
s) Körner, Lehrb. d. Ohrenhkde. 1906.

| 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

26. April.

Ein kleiner Beitrag zur Gallensteinchirurgie

von
San. Rat Dr. Schemmel,
Dirig. Arzt des Landkrankenhauses zu Detmold.

Zu folgender Veröffentlichung wurde ich angeregt durch die
Lektüre des Buches von Prof. Dr. H. Kehr: Drei Jahre Gallen-
steinchirurgie. T

1. Der Verfasser sagt auf Seite 518, daß man bei lippen-
förmigen Gallenfisteln durch Ablösung der Gallenblase von der
Bauchwand und Verschließung des angefrischten Gallenblasenlochs
durch die Naht eine rasche Heilung herbeiführen könne.

Ich kann das durchaus bestätigen, und habe 1902 bei einer
40jährigen Frau, welche, vor 4 Jahren andern Orts wegen Gallen
steinkoliken operiert, seitdem eine Gallenfistel trug, die fast sämt-
liche Galle nach außen ableitete und so zu einem starken Kräfte-
verfall geführt hatte, die Fistel in ähnlicher Weise geschlossen.
Die Gallenblase, welche mit dem Fundus in der Bauchwand lag
und unter der Haut ein taubeneigroßes Divertikel bildete, wurde
aus den Bauchdecken ausgelöst, aber ohne Eröffnung des Bauch-
fells. Das Divertikel wurde nun durch eine Tabaksbeutelnaht
mit Katgut, ohne vorherige Anfrischung, da ja die Außenseite
durch die Ablösung angefrischt war, in sich selbst eingestülpt.
Darüber wurde noch eine Reihe Katgutknopfnähte gelegt, dann
Muskulatur und Haut mit Seidenknopfnähten darüber geschlossen.
Schnelle Heilung.

Frau K, 40 Jahre, Lage, 14. Dezember 1902 operiert, am 16. De-
zember normal gefärbter Stuhl. Nach 10 Tagen geheilt entlassen. Am
4. Februar 1903 kontrolliert. Alles in Ordnung. Kräfte haben gut zuge-
nommen.

2. Auf Seite 521 macht Professor Kehr auf den Nachteil
aufmerksam, den die Hepatikusdrainage dadurch schafft, daß sie
sämtliche Galle nach außen ableitet: Schwächung des Patienten,
Appetitlosigkeit. Er verwende jetzt zur Drainage sehr feine,
kaum kleinfingerstarke Röhren, sodaß die Galle auch nebenbei
ins Duodenum fließen könne, usw.

Ich pflege diesen Nachteil auf die einfachste Weise dadurch
zu vermeiden, daß ich ein Auge in das Drain schneide und dasselbe
so einnähe, daß das Auge dem Lumen des
Choledochus gegenüber liegt. So hat die
Galle Gelegenheit, durch das Drain sowohl
nach außen, wie durch das Auge des Drains
in den Choledochus und weiterhin bei freier
Passage in das Duodenum zu fließen.

Krankengeschichte: Frau H.,56 Jahre,
aus Hiddesen bei Detmold. Seit Monaten anfallsweise krampfartige
Schmerzen, zuweilen leichter Ikterus. Letzterer seit einigen Tagen
schnell zunehmend. Tumor nicht zu fühlen, Stuhl ohne Galle. Seit
2 Tagen Fieber. Diagnose: Chronischer Choledochusverschluß und
Cholangitis. 26. November 1907. Schnitt in der Mittellinie vom
Prozessus bis zum Nabel, auf den nachher noch ein Querschnitt
rechtwinklig nach rechts bis zum äußern Rande des Rektus ge-
setzt wird. Nach Ablösung des Netzes hat man die kleine, viel-
fach mit der Umgebung verwachsene Gallenblase vor sich. Sie
ist geschrumpft, ihre Wandungen sind verdickt. Sie enthält einen
haselnußgroßen Stein und ist durch eine Einschnürung gegen den
erweiterten Zystikus abgesetzt. Exstirpation der Gallenblase und
des Zystikus in gewohnter Weise bis auf einen kleinen Stumpf. Der
Zystikusstumpf kommuniziert durch eine für eine mittlere Sonde
durchgängige Oeffnung mit dem auf Daumendicke erweiterten

Choledochus, in welchem die Sonde hinter
dem Duodenum einen großen, festsitzenden
Stein nachweist. Spaltung des Chole-
dochus vom Zystikusstumpf aus und Ent-
leerung einer dünneitrigen Flüssigkeit.
Eingehen mit dem Finger, Lockerung des D
Steins und Entfernung desselben mit | f
stumpfem Löffel. Darauf gelangt die N i
ist kleinwallnußgroß. | | Y

Eine Verbindung zwischen Chole-
dochus und Zystikus einerseits und Hepatikus andererseits besteht
nicht. Der Hypatikus ist vielmehr an der Stelle seines Zusammen-
treffens mit Zystikus und Hepatikus durch Nervengewebe vollkommen
verschlossen und auf mindestens Daumendicke oberhalb gesch wollen.
Er wird im Zuge der Choledochusinzision gespalten, wie auch die Strik-
tur. Aus ihm entleert sich eine Menge schleimig-eitriger Flüssigkeit,

Sonde leicht ins Duodenum. Der Stein

/

26. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. 631

er ist aber frei von Steinen. Nach . Dehnung: der inzidierten .

Narbenstenose wird in den Hepatikus und Choledochus ein Drain
eingenäht, mit einem seitlichen Auge versehen, und zwar so, daß
dies Auge dem Lumen des Chole-
dochus gegenüber liegt.

Zur Deckung des Defekts im
Hepatikus, welcher durch die Deh-
nung des Narbenverschlusses ent-
standen ist, finden die beiden Lappen
des gespaltenen Zystikusstumpfes
Verwendung. Ueber diese erste, voll-
kommen dichte Naht wird noch eine

zweite Nahtreihe gelegt. Die sämt-
lichen Seidenfäden werden lang gelassen und mit dem Drain
und den Tampons zur Wunde herausgeleitet, die im übrigen
in 3 Etagen geschlossen wird. Morphium-Chloroformnarkose,
11/ Stunden. Unmittelbar nach der Operation beginnt Galle
aus dem Drain zu fließen, anfangs trüb, bald klar. Fieber-
freier Verlauf. Nach 5 Tagen nimmt der Kot eine bräunliche
Farbe an, die bald intensiver wird. Nach 12 Tagen sitzt das
Drain lose, es wird entfernt, worauf für einige Tage der Stuhl
wieder acholisch wird, da sämtliche Galle aus der Drainstelle ab-
fließt. Dieser Abfluß wird bald geringer, der Stuhl färbt sich

wieder. 8 Wochen post operationem ist nur noch eine minimale,
nicht gallige Sekretion aus der Wunde vorhanden. Am 31. De-
zember 1907 völlige Heilung, normaler Stuhl. Entlassung am
11. Januar 1908. l
Es scheint mir einfacher und sicherer zu sein, der Galle
einen Abfluß zu verschaffen auch nach dem Duodenum durch ein
Auge im Drain, als durch Wah! eines dünnen Drains. Denn beim
Einnähen des Drains kann man nicht gut kontrollieren, wie fest
die Wandungen des Hepatikus über dem Drain zusammengezogen

werden. Auch möchte ich nicht mit Kehr eine kaum klein-

fingerstarke Röhre als sehr feine bezeichnen, wenigstens
nicht. für die hier in Betracht kommenden Verhältnisse.

Zweifellos würde in diesem Fall, wo eine narbige Stenose
zu überwinden war, auch neben einem dünnen Drain die Galle
keinen Weg ins Duodenum gefunden haben, wenn ich das Drain
nicht mit einem Auge in, der angegebenen Weise versehen hätte.

Sehr von Vorteil war es für die Neubildung des Kanals an
Stelle der gespaltenen Narbenstenose, daß die beiden Lappen des
gespaltenen Zystikusstumpfes zur Verfügung standen. Andernfalls
hätten die Wandungen des Hepatikus und Choledochus das Material
bergeben müssen, was freilich in diesem Fall bei der starken Er-
weiterung beider Organe auch keine Schwierigkeit gehabt haben
dürfte.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Aus der -medizinischen Klinik zu Jena.
(Direktor: Geh, Med.-Rat Dr. Stintzing.)

Der Wert der Konjunktivalreaktion speziell bei
der Hauttuberkulose

von
Dr. Reichmann, Assistenzarzt der Klinik.

Daß die Kutan- wie die Konjunktivalreaktion als spezifische
Reaktionen für Tuberkulose angesehen werden müssen, erscheint
nach den letzten Veröffentlichungen von Moro (1), Reuschel (2)
usw. kaum mehr zweifelhaft. Das Versagen derselben bei vorge-
schrittener Lungentuberkulose vermag an ihrer Spezifität ebenso-
wenig zu ändern wie der positive Ausfall bei scheinbar Gesunden;
denn wir vermissen bei jener auch bei subkutaner Applikation von
Tuberkulin häufig örtliche wie allgemeine Reaktionen, und von
diesen steht es nicht unzweifelhaft fest, daß sie nicht doch irgend-
wo im Körper einen tuberkulösen Herd besitzen. Tatsächlich ist
bis heute noch kein einwandsfreier Fall veröffentlicht worden, wo
der vorausgegangene positive Ausfall der Reaktion keine Erklärung
durch den Scktionsbefund gefunden hätte.

Dagegen hat man sich über die Entstehung der Reaktion
noch nicht einigen können. Wassermann führt die Reaktion auf
die Bindung von Toxin und Antitoxin zurück, während Wolff-
Eisner (3) durch die Annahme, daß in jedem Tuberkulin sich Ba-
zillensplitter befinden, welche durch die bakteriolytischen Kräfte
des tuberkulösen Körpers gelöst werden, sie der Endotoxinwirkung
zuschreibt. Wie dem auch sei, beide Ansichten setzen zum Zu-
standekommen der Reaktion die Reaktionsfähigkeit des Körpers
voraus. Je empfindlicher sich dieser gegen das Antigen zeigt, das heißt
je stärker die Reaktion ausfällt, desto mehr Abwehrkrälte müssen
ihm zur Verfügung stehen und um so günstiger muß sich daher
die Prognose der Erkrankung stellen, worauf ganz besonders
Wolff-Eisner aufmerksam gemacht hat. So ist es erklärlich, wes-
halb vorgeschrittenere Phthisiker nur selten zu reagieren pflegen.

Die Frage, welcher von den beiden Reaktionen, der kutanen
oder der konjunktivalen, der Vorzug zu geben ist, harrt noch
immer der Entscheidung. In letzter Zeit wurde von verschiedener
Seite ihr klinischer Wert sehr in Zweifel gezogen. Der enthu-
siastischen Aufnahme beider Methoden war die Ver werfung gefolgt!

Seit zirka 4 Monaten wende ich die Konjunktivalreaktion auf
den mir zugänglichen Abteilungen der medizinischen Klinik in der
Weise an, daß ich dem Kranken bei der ersten Morgenvisite einen
Tropfen der gewöhnlichen Höchster Tuberkulin(alt)lösung in den
Konjunktivalsack einfließen lasse. Dadurch ist es mir möglich,
den Kranken über 12 Stunden am Tage genau zu beobachten. Im
ganzen wurde an 240 Kranken die Reaktion geprüft, wovon 44
beim 1. Tropfen deutlich reagierten. Von 43 sicheren Tuberkulösen
(16 der Lungen, 1 des Bauchfells, 3 der Knochen, 1 der Lymph-
drüsen und 22 der Haut) reagierten 33. Von den Lungentuber-

kulosen befanden sich 3 im I. Stadium, die sämtlich mittelstarke
Reaktion gaben, während von 6 im U. Stadium 4 und von 7 im
TIT. Stadium nur 3 positiv ausfielen. Die 11 übrigen positiven
Fälle verteilen sich auf die einzelnen Krankheiten wie folgt: 2 auf
Neurasthenie, 2 auf Lues und je 1 Fall auf Influenza, Rheuma-
tismus, Myokarditis, Nephritis, Gonorrhoe, Carcinoma ventriculi
und Ekzema diffusum. i

Bei wiederholt vorgenommenen Instillationen, zumal wenn
sie sich zeitlich rasch aufeinander folgten, wurde der Prozentsatz
der Reagierenden wesentlich höher, und nur wenige blieben dauernd
reaktionslos. 2 Fälle boten bei nachträglicher subkutaner Appli-
kation des Tuberkulins, was auch von andern Autoren beobachtet
ist, ein Wiederaufflackern der Entzündungserscheinungen am in-
stillierten Auge. Bei einem von diesen kam es bei jedesmaliger
Injektion von Tuberkulin, welche zu therapeutischen Zwecken aus-
geführt wurde, zu einer derartigen Quaddelbildung (Escherichsche
Stichreaktion), daß aus diesem Grunde mit den Einspritzungen
aufgehört werden mußte. (Wie oft mag man aus einem derartigen
Befunde dem Arzt oder dieser sich selbst den Vorwurf mangelnder
Asepsis gemacht haben!)

Bei den 2 folgenden Fällen war der Ausfall der Reaktion
geradezu bestimmend für die Stellung der Diagnose.

1. Der Kranke T. war bis vor 1/4 Jahr völlig gesund. Ganz
allmählich sei sein Hals dicker und an ihm Knoten fühlbar ge-
worden. Er war zuerst in der chirurgischen Klinik und wurde
von dort als Pseudoleukämie zu uns geschickt. Am Halse des
Mannes tastete man ein Paket Drüsen, das nicht empfindlich und
auf seiner Unterlage gut verschieblich war, einige bohnengroße in
der rechten Achselhöhle und rechten Leistengegend. Der seither
ficberlose Patient bekam schon am nächsten Tag Fieber bis 38°,
welches wir zunächst als Folge hinzugetretener Influenza, die da-
mals in diesem Saale herrschte, ansahen. Nach Instillation von
Tuberkulin trat jedoch schon nach 6 Stunden eine unzweideutige
Reaktion auf. Die physikalische Untersuchung der Lungen speziell
der Spitzen ergab damals keinen sicheren Befund, und bei der
Röntgendurchleuchtung erschienen zwar die Lungenspitzen gleich
bedeckt, doch konnte dies allein die Folge der der Spitze auf-
liegenden Drüsen sein. Da der Patient fieberte und da die Kutan-
reaktion, wie wir wissen, bei 900/ọ der Erwachsenen positiv aus-
fällt, so war im vorliegenden Falle nur die Konjunktivalreaktion
angezeigt. Auf unsern Wunsch wurde von Herrn Dr. Jakobsthal
die Probeexzision einer Halsdrüse vorgenommen, welche bereits
zn ergab. Damit war die Tuberkulose einwandsfrei fest-
gestellt.

Im zweiten Fall war der negative Ausfall der Reaktion ent-
scheidend für die Diagnose. Es handelte sich um ein 11jähriges
Mädchen, das an Nephritis mit uncharakteristischem Fieber litt
und plötzlich perikarditisches Reiben bekommen hatte. Die In-
stillation eines Tropfens Tuberkulins rief nicht die geringste
Rötung der Konjunktiva hervor. Nach einigen Wochen starb das
Kind. Die Sektion ergab keine Spur von Tuberkulose, dagegen

Neo

No

-632

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

26. April,

eine eitrige Nierenentzündung, wahrscheinlich ausgehend von einer
früheren Zystitis. Die Perikarditis war daher septischer Natur.

Für die Spezifität der Konjunktivalreaktion sprechen am
prägnantesten die Ergebnisse, welche ich an dem Material der
hiesigen Hautabteilung, das ich Herrn Priv.-Doz. Dr. Spiethoff
verdanke, sammeln konnte. Soweit mir die Literar bekannt
ist, ist an einer größeren Zahl von Lupuskranken die Konjunk-
tivalreaktion noch nicht geprüft worden. Die 20 noch in Behand-
lung stehenden Fälle reagierten sämtlich. Drei weitere poliklini-
sche Kranke, die fast völlig geheilt waren, zeigten keine Reaktion.
Ueberhaupt war ein Parallelismus zwischen Schwere
der Haut- und Schleimhauterkrankung und dem Grad
der Reaktion nicht zu verkennen. Der negative Ausfall
der Reaktion beweist zwar nicht das völlige Fehlen von
tuberkulösen Herden, schließt aber das Vorhandensein
nennenswerter Infiltrate mit Sicherheit aus.

Letzterer Umstand wird für die Praxis in den in Behand-
lung befindlichen Fällen von Wert sein. Auch für differential-
diagnostische Zwecke dürfte sich die Konjunktivalreaktion Eingang
verschaffen, da sie schneller und oft auch sicherer als die mikro-
skopische Untersuchung die Frage nach der Natur des Leidens
entscheidet. Als Beispiel sei folgender Fall angeführt: Es handelt
sich um eine Patientin mit einer Hautaffektion des Gesichts, die
zunächst für Lupus vulgaris gehalten wurde und bei der auch das
histologische Bild nichts gegen Lupus sprach. Als die Patientin
nach 4 Wochen wiederkam, hatte sich die Affektion beträchtlich
vergrößert und derart verändert, daß an ihrer luetischen Natur
nicht mehr gezweifelt werden konnte Die nunmehr angestellte
Konjunktivalreaktion fiel negativ aus, dagegen entstand auf Imp-
fung am Arme mit 25 %/0igem Tuberkulin nach mehreren Stunden
eine deutliche Quaddelbildung.

Wäre bei der ersten Vorstellung der Kranken die Konjunk-
tivalreaktion angewandt worden, so hätte die damals vorgenommene
Probeexzision unterbleiben und sofort mit der antiluetischen Be-
handlung begonnen werden können. Bei der Ausdehnung des Pro-
zesses wäre bei tuberkulöser Natur des Leidens ein positiver Aus-
fall mit Sicherheit zu erwarten gewesen. Es beweist dieser Fall,

daß die Konjunktivalreaktion gerade wegen ihrer geringerer Fein- :
heit gegenüber der kutanen Reaktion praktisch für derartige |
| bildet, die erst nach 6 Tagen wieder verschwanden. (Die Kontroll-

Fälle von großem Wert ist.

‘Ich habe speziell bei den Lupuskranken die Kutanreaktion |

nachgeprüft und auch bei den drei poliklinischen Fällen eine posi-
tive Reaktion erzielt. Den oben erwähnten Parallelismus zwischen
Schwere der Erkrankung und Stärke der Reaktion dabei aber nicht
finden können; ohne Zweifel ist die Kutanreaktion hierzu viel zu fein.

Von den positiv reagierenden Fällen boten vier die schwere
Form der Reaktion (starke Rötung und Schwellung der Konjunk-
tiva mit fibrinöser Ausscheidung. und Oedem des Lids). Bei dreien
bildeten sich die Erscheinungen in wenigen Tagen restlos zurück,
während ein Kranker (Lupus vulgaris faciei), bei dem schon vor
der Instillation eine chronische Konjunktivitis bestand, seither
leicht zu akuten Bindehautkatarrhen neigt.

Von den Fällen mit mittelstarker Reaktion (Rötung auch
der Conjunctiva bulbi), die etwa 1/3 sämtlicher Fälle umfassen,
zeigten zwei einen ungewöhnlichen Verlauf. Bei dem einen war,
da die Reaktion zweifelhaft ausgefallen war, das zweite Auge
ebenfalls mit einem Tropfen beschickt worden. Patient hatte über
14 Tage Juckreiz bei geringer Rötung beider Augen.

In dem anderen Falle trat bei einem Patienten, der in der
Kindheit eine phlyktänulöse Keratitis überstanden und davon
Maculae zurückbehalten hatte, nach vier Tagen eine Randkeratitis
auf, die sich nur langsam zurückbildete. Auch heute ist das Auge
(nach drei Wochen) noch stark gerötet und lichtempfindlich. Ob
in diesem Falle die vorausgegangene Keratitis die Entstehung
dieser schweren Entzündung begünstigt hat, kann wohl möglich
sein, doch möchte ich dem nicht ohne weiteres zustimmen, da ein
zweiter Kranker (Lupus des Kopfes), der ein ganzes Jahrzehnt
an schwerster Phlyktäne gelitten, wofür die diffusen Trübungen
auf beiden Hornhäuten sprachen, eine gewöhnliche mittelstarke
Reaktion gab, die nach wenigen Tagen abklang. Ich habe aber
seither bei derartigen Patienten die Instillation unterlassen.

Bei dem Rest der Fälle ist es eine geringe Rötung, die von
dem Träger gar nicht bemerkt worden war, entstanden. In einem
Fall trat eine verspätete, nur 12 Stunden dauernde Reaktion (nach
3 Tagen) auf. Bei chronischen Konjunktivitiden, wie wir sie bei
der Landbevölkerung sehr häufig antreffen, habe ich nach der
Tuberkulinapplikation nie irgendwelche unangenehme Folgen beob-
achten Können.

‚selben Frage befaßt.

Die Erscheinung, daß nach subkutaner Anwendung des Tuber-
kulins das instillierte Auge leicht mit Wiederaufflackern der Ent-
zündung reagiert, veranlaßte mich, an Meerschweinchen Versuche
dieser Art anzustellen, nachdem ieh schon vergebens [wie auch
Joannovics und Kapsammer (4) und Levi (5)] an tuberkulösen
Tieren die Konjunktivalreaktion geprüft hatte. Bis jetzt sind auch
diese erfolglos geblieben, und so bleibt der frühestmögliche Nach-
weis der Tuberkulose im Tierkórper die Blochsche Methode (6).

Wenn ich gegenüber anderen Autoren zu etwas anderen Er-
gebnissen gelangt bin, so mag dies vor allem einmal daran liegen,
daß ich von Anfang an nur 1%/pige Tuberlinlösung zur Reaktion
verwandt habe, dann auch daran, daß die größte Zahl der Kranken

während der Reaktionszeit im Bett zu liegen hatte, wodurch äußere

Einflüsse die Reaktion nicht gut beeinträchtigen konnten.

Da die Kranken, an denen die Reaktion angestellt wird,
einer beständigen Ueberwachung bedürfen, so eignet. sich die
Methode trotz der Einfachheit ihrer Ausführung nicht für den
praktischen Arzt. Dagegen dürfte ihr klinischer Wert nicht zu
bestreiten sein.

Als diese Arbeit schon druckfertig war, erschien aus der
Bonner Hautklinik eine Arbeit von Koenig, welche sich mit der-
Wenn Koenig sagt, es scheint die Stärke
der Reaktion der gesunden Haut von der Ausdehnung des Lupus
abhängig zu sein, so möchte ich noch einmal hervorheben, daß
ich dieses Verhalten weder bei der Tuberkulose der Haut noch
der anderen Organe habe beobachten können. Bei den oben er-
wähnten 3 poliklinischen Fällen, die klinisch keine schweren Zeichen
von lupósen Veränderungen mehr erkennen ‘ließen und bei denen
die Konjunktivalreaktion negativ ausgefallen war, gaben 2 eine
starke Reaktion, der andere eine Normalreaktion, wie sie Wolff-
Eisner geschildert hat. Sämtliche 3 Personen waren, wie aus-
drücklich betont sei, sonst völlig gesund. Wie unabhängig die
Reaktion von der Ausdehnung des Lupus verlaufen kann, zeigt
ferner in eklatanter Weise folgender Fall: Es handelt sich um
eine schon mehrere Jahre ununterbrochen in der Klinik tätige
Wärterin, welche früher einen fünfmarkstückgroßen Lupusherd
der linken Wange, in der letzten Zeit aber keine spezifischen Ver-
änderungen mehr dargeboten hatte. Bei ihr hatten sich einen Tag
nach der Impfung große Papeln mit intensiv geröteten Höfen ge-

impfung mit Aq. dest. war negativ geblieben.) Die früher ange-
stellte Konjunktivalreaktion verursachte erst beim vierten Male eine
geringe Rötung der Lidschleimhaut, welche man wohl kaum noch
als spezifisch ansehen kann.

Am Schluß seiner Arbeit erwähnt Koenig noch seine Er-
fahrungen über die Konjunktivalreaktion an 9 Fällen. Wenn er
bei 2 mit ausgedehntem Lupus keine Reaktion erzielte, so fehlt
mir hierzu jegliche Erklärung. Zur Verwendung höher als 1°/ige
Lösungen sah ich mich nie veranlaßt, da die mitunter doch auf-
tretenden unliebsamen Nebenerscheinungen sich mit der Steigerung
der Konzentration sicherlich häufen müssen. Wenn auf die erste
Instillation wider Erwarten keine Reaktion zu bemerken war, 50
kam ich stets in der Weise zum Ziel, daß 1—3 Tage nach der
ersten die zweite Instillation mit derselben Lösung angeschlossen
wurde, da ja jede erneute Impfung die Empfindlichkeit des be-
treffenden Gewebes erhöht. In der Praxis sollte meinen Erfah-
rungen nach von einer dritten oder noch häufigeren Wiederholung
innerhalb weniger Tage abgesehen werden, da die möglicherweise
in solchen Fällen auftretende mechanische Reaktion die spezifische
vortäuschen könnte.

Literatur: 1. Moro, Münch. med. Wochschr. 1908, Nr. 9. — 2. Reu-
schel, Münch. med. Wochschr. 1908, Nr.7 u. 8. — 8. Wolff-Eisner, Berl. klin.
Wooh. 1908, Nr. 2. — 4. Joannovics u. Kapsammer, Berl. klin. Woch. 1907,
Nr. 45. -- 5, Levi, Berl. klin. Woch. 1908, Nr.5. — 6. Bloch, Berl. klin. Woch.
1907. Nr. 17. — 7. Koenig, Arch. f. Derm. u. Syph. Bd. 89, Hft.3.

Aus dem Königlichen Institut für Infektionskrankheiten und dem
Städtischen Untersuchungsamt zu Berlin.

Pharmakologische Untersuchungen mit Atoxyl

Dr. phil. nat. Fr. Croner und Dr. med. E. Seligmann,

In einer früheren Veröffentlichung!) hatten wir geprüft,
wie sich das Atoxyl nach subkutaner Einverleibung IM
Organismus verhält, und in Versuchen an Menschen und

1) Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 25.

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3 .

26. April. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. 688

nn er

tn Fu am

Versuch I. igl
Ein Kaninchen von 2400 g Körpergewicht erhält am 19. Dezember | ‚li

1907 0,06 g Atoxyl subkutan. | ¡MER
1. Urin 95 cem (bis 24 Stunden nach Injektion): sehr viel Arsen |

Hunden folgendes festgestellt: Nach einmaliger Injektion
verläßt das Atoxyl innerhalb 24 Stunden den Körper
aufdem Nierenwege. Nach wiederholten Injektionen

erstreckt sich die Ausscheidung des Atoxyls auf 2, Urin 20 , (, , f , pub Arsen ji
einen längeren Zeitraum; ferner tritt jetzt auch im 8. Urin 85 „ („a , x » ); kein „ | Be
Kot das Arsen auf, | | Versuch IL win
Damit war auch für das Atoxyl ein Verhalten gekenn- yl
zeichnet, wie es für Arsenpráparate im allgemeinen charak- | 1908 0,1 g Atoxyl snbkutan. y

1. Urin 80 cem (bis 24 Stunden nach Injektion): sehr viel Arsen -

Ein Kaninchen von 2700 g Körpergewicht erhält am 17. Januar il 1
A i ia
teristisch ist. „Es ändert sich allem Anschein nach der
|

Chemismus der Arsenausscheidung durch den tierischen Or- | 3 Urin 85 „ („BE nn » : kein Arsen
ganismus bei längerer Arsendarreichung“ [Hausmann))]. 1. Kot) nicht (> 4 ? a ME E ii
Unsere Ergebnisse standen im Gegensatz zu den von 2. Kat gor („B , » » ): deutl. Mengen Arsen A
3. Kot) wogen ( „ 72 : a ES $ P so a pg

F. Blumenthal mitgeteilten Versuchen über Atoxyl.

Blumenthal schreibt nämlich®): „Bei den Untersuchungen, welche
ich an Kaninchen angestellt habe, war bei der Anwendung von für Ka-
ninchen ungiftigen Dosen von Atoxyl das Arsen erst nach 30 Stunden
nachweisbar.“

Wir hatten die Möglichkeit offen gelassen, daß die Ver-
schiedenheit der Versuchstiere die verschiedenen Ergebnisse
erklären könnte. |

Blumenthal hat daraufhin seine Versuche nachgeprüft
und in Gemeinschaft mit E. Jacoby?) veröffentlicht:

„Wenn also auch dieses Auftreten von Arsen im Harn schneller
vor sich geht, als nach den früheren Versuchen, die der eine von uns
veröffentlicht hat, anzunehmen war — es handelte sich damals um einen
einzigen Versuch am Kaninchen, wo nach 30 Stunden bei einer nicht
krankmachenden Dosis Arsen aufgefunden wurde; allerdings war der
vorher entleerte Harn nicht untersucht worden — wenn also auch,
wie gesagt, wir jetzt feststellten, daß sehr schnell Arsen im Harn
erscheint, so sind unsere Resultate an Kaninchen doch darin unter-
schieden von denen Croners und Seligmanns, daß bei Kaninchen
nach einmaliger Einspritzung von Atoxyl die Arsenausscheidung mehrere
Tage währte“, |

Nach dieser Mitteilung erscheinen Blumenthals erste
Untersuchungen offenbar unzureichend zur Feststellung des
pharmakologischen Verhaltens des Atoxyls (siehe oben);
ebensowenig sind aber unseres Erachtens die neuerdings be-
schriebenen Versuche an Kaninchen geeignet, ein Urteil über

» n
Versuch IIL E
Ein Kaninchen von 2600 g Körpergewicht erhält am 7. Februar ee
1908 0,1 g Atoxyl subkutan. l P Re
Urin nicht untersucht. Jio]
1. Kot (bis 24 Stunden nach Injektion): reichlich Arsen ` A
2. Kot ( , 48 m o = ng > oe
3. Kot („ 72 M BA s» ): deutl. Mengen Arsen |

4. Kot ( n 96 e e 9? ): 99 39 39 ö ;
Aus diesen und anderen entsprechend verlaufenen Ver- EN 1 |
suchen ergibt sich, daß, genau wie bei Mensch und Hund, o
die Arsenausscheidung durch den Urin nach 24 Stunden so HESIR
gut wie beendet ist. Anders dagegen verhält sich der Kot. E
Während wir bei Mensch und Hund nach erstmaliger Atoxyl-
injektion niemals Arsen im Kot fanden, scheidet das Kaninchen |
regelmäßig Arsen durch den Kot aus, besonders vom zweiten a
Tage an, und zwar über längere Zeit hinaus, sodaß in der ee
Tat ein Unterschied in der Ausscheidung des Atoxyls bei m.
den verschiedenen Tierarten besteht, allerdings in anderem |
Sinne, als Blumenthal und Jacoby angenommen haben.
Wie verhält sich nun das Atoxyl im Körper des Ka-
ninchens nach mehrfach wiederholten Injektionen? Tritt auch ih
hier eine Aenderung des Chemismus in der Ausscheidung ein? EN
Das folgende Protokoll gibt darauf die Antwort. ieh
Versuch IV.

diese Frage zu gestatten. Denn Blumenthal und Jacoby ' Ein Kaninchen von 2700 g Körpergewicht erhält am 17. Januar Bien
haben nicht mit pharmakologischen, also therapeutisch an- | 1908 0,1 g Atoxyl subkutan. Ei |

wendbaren Dosen gearbeitet, sondern mit toxikologischen, 1. Urin 80 ccm (bis 24 Stunden nach Injektion): sehr viel Arsan ERA
-die so schwere Allgemeinstörungen setzten, daß im Urin | 2. Urin 85 „ (,48 ,„ » » ): kein Arsen ui
Blut erschien. Mit derartig hohen Dosen kann man die Aus- | $ Urin 30 „ t Do o» E SR

scheidungsverháltnisse therapeutisch wirksamer Mengen aber | y Kot | | ` Es bl a » ): deutl. Mengen Arsen. Ri |
nicht beurteilen. Es erschien uns deshalb wünschenswert, 8. Kot : ..(,72 , 5 "E er e 5 e

auch für das Kaninchen den Ausscheidungsmechanismus Dasselbe Kaninchen erhält am 21. Januar 1908 0,1 g Atoxyl subkutan.. | p kig

des Atoxyls klarzulegen; um so mehr, als die ersten 1. Urin 100 ccm (bis 24 Stunden nach Injektion): sehr viel Arsen i
Blumenthalschen Angaben in die Literatur übergegangen 2. Urin 85 „ („8 „ » » ): deutl. Mengen Arsen Boii
sind und bereits zu weitergehenden Schlüssen Veranlassung E E Se » » 2 nn » y hn Arsen |
gegeben haben. So schreiben Uhlenhuth, Hübener und 5 Urin 190 > (120 ”, > So): kein o | au A
Woithe®): 1. Kot Ls 24 ” ” „ ): Spur Y we
„Ob es wohl ein Zufall ist, daß Arsen gerade boi gegen das Atoxyl 2. Kot n B p „ » ): sehr viel Arsen zı nm,
toleranten Tieren (Kaninchen, Ratten) lange Zeit im Körper bleibt, während 3. Kot n 12, ” ” ): viel Arsen a
es ihn bei Menschen und Handen, die das Mittel schlecht vertragen, 4. Kt . . .(,9%8 n „ » ): sehr geringe Mengen Di
5. Kot u. . mm 120 q. 89 (X) ): kein Arsen. de = e

schnell verläßt? Vielleicht hängen die As-Abspaltung, -Ausscheidung

und die Toxieität in der Weise miteinander zusammen, daß die Intoleranz

gegen e Atoxyl auf rascher, die Toleranz auf langsamer Abscheidung des
s beruht.“ |

Unsere Versuchsanordnung und der Arsennachweis

Dasselbe Kaninchen erhält am 30. Januar 1908 zum dritten Male a

0,1 g Atoxyl. | | n E
1. Urin 90 cem (bis 24 Stunden nach Injektion): sehr viel Arsen u
2. Urin 35 39 ( ye 48 - 3 “9 49 ): reichlich 19 } Eee

x no RE et a E, s

entsprachen ungefähr der früher beschriebenen Methodik. | min n (a č n č u » ): deutl. Mengen Arsen

Der Kot der Versuchsti de auf einem Sieb aufge- | 5 umn e5 ” C? is A m »

er Kot der Versuchstiere wurde auf einem Sieb aufge 5. Urin 65 > (., 19 > Él " $: kein Arsen ;
fangen, ‚das den Durchtritt des Urins gestattete. Vor der 6. Urin 80 „ (, 144 „ A „ ): Spur „ 5 S
Verarbeitung wurde der Kot von etwa anhaftendem Urin 1. Kot („4 „ n „ ): sehr deutl. Mengen | E
nach Möglichkeit durch Waschen befreit. A Kol l ; = " " ” ) reichlich Arsen | Be
| Da die Kaninchen in den ersten Versuchen nur äußerst | 4 Ko i ds n a de ” paa
y °. . . en . t . 9. 96 7) N ” . Men nr
wenig Urin gaben, erhielten sie außer dem Rübenfutter noch 5, Kot , t „120 , E 5 dE ais | t
100 g Milch täglich. Auf diese Weise wurden brauchbare | 6. Kot („14 „ e E i; |

und auch abgrenzbare Urinmengen erzielt. Wir wollen hinzufügen, daß bei noch weiter fortgeführter at
Untersuchung des Kotes mitunter nach einigen arsenfreien ri
Tagen noch deutliche Mengen Arsen plötzlich wieder aus-
geschieden wurden; beim Urin wurde Aehnliches nicht beob-

achtet,

') Erg. d. Phys. 1907, Gewöhnung an Gifte.
2) Med. Klinik 1907, Nr. 12,
3) Med. Klinik 1907, Nr. 45,
4) Arb. a. d. Kais. Ges. Amte, 1907, Bd. 27,

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634 | 1908— MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. 26. April,

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Weiter wurde ein Kaninchen, dem keine Einspritzung ge-
macht worden war, in dem gleichen Käfig wie Tier Nr. 1 und 2
gehalten, und nach 24 Stunden sein Harn auf Arsen geprüft,
falls der Einwand erhoben werden sollte, daß das Arsen aus dem
Metall des Käfigs stammte, an dem das Tier knabberte. Das Re-
sultat war negativ. Um aber auch den Einwand zurückzuweisen,
daß Arsen in den Urin beim Berieseln des Kotes übergehen könne,
— Jacoby und ich, Croner und Seligmann fanden nach
Atoxyleinspritzung beim Kaninchen Arsen im Kot, — habe ich bei
einem Kaninchen von 2950 g nur diejenige Menge Harn auf Arsen
untersucht, die ich durch Ausdrücken der Blase erhielt. 48 Stunden
nach Einspritzen von 0,1 g Atoxyl wird die Blase ausgedrückt.
Es werden zirka 100 cem Harn erhalten. Die Tagesmenge bei
diesem Kaninchen schwankte zwischen 350 und 400 com. Diese
100 cem gaben einen starken Arsenspiegel. Durch Auspressen der
Blase wurden noch am 4. und 5. Tage je 80 cem Urin ausge-
preßt und vereinigt; ziemlich starker Arsenspiegel. Auch dieser
Versuch, der nun keinen Einwand mehr zuläßt, zeigt, daß die Be-
hauptung Croners und Seligmanns, daß beim Kaninchen nach
94 Stunden die Arsenausscheidung so gut wie beendet ist, ‚nicht
richtig ist. Dagegen ergeben meine neuen Prüfungen, daß ich
volles Recht hatte zu behaupten, daß beim Kaninchen die Arsen-
ausscheidung nach einmaliger Atoxylinjektion mehrere Tage währt.
Auf die Verhältnisse beim Menschen, für den Croner und Selig-
mann däs gleiche wie beim Kaninchen behaupten, gehe ich hier
nicht ein, ohne daß ich damit etwa ihre Ergebnisse für richtig
halte. Ich habe mich nun noch der Mühe unterzogen, den Grund
ausfindig zu machen, warum Croner und Seligmann zu nega-
tiven Resultaten gelangt sind. Hierbei bin ich von Geheimrat
Salkowski darauf aufmerksam gemacht worden, daß wahrschein-
lich die Ausführung des Arsennachweises der Grund für die nega-
tiven Resultate Croners und Seligmanns ist. Sie schildern
nämlich die von ihnen angewandte qualitative Methode folgender-
maßen: „Die Untersuchungsprobe für die qualitative Bestimmung
wurde zur Zerstörung der organischen Substanz mit einem Ge-
misch von Salpetersäure und reiner konzentrierter Schwefelsäure
auf dem Wasserbade eingedampft und dann so lange erhitzt, bis
keine Salpetersäure mehr nachweisbar und alle schweflige Säure
ausgetrieben war usw.“. In der Tat zeigte sich bei Versuch II,
:daß am vierten Tage, in dem die eine Hälfte nach den von Sal-
"kowski angegebenem Arsennachweis (Berl. klin. “Woch. 1908,
Nr. 4) verarbeitet, ein starkes positives Resultat ergeben hatte,
die nach Croner und Seligmann behandelte Hälfte ein voll-
ständig negatives Resultat zeigte Es ist wahrscheinlich,
daß das „Eindampfen auf dem Wasserbade* die negativen Resul-
tate Croners und Seligmanns verursacht hat. Was nun den

| Dieser Versuch und andere entsprechende ergaben
somit, daß nach längerer Darreichung von Atoxyl auch beim
Kaninchen der Chemismus der Ausscheidung geändert wird,
so zwar, daß nunmehr auch auf dem Nierenwege eine pro-
tahierte Ausscheidung der Arsenkomponente stattfindet.

In Hinsicht auf die nachstehenden Bemerkungen von
Herrn Prof. Dr. Ferdinand Blumenthal, von denen die
Redaktion uns in dankenswerter Weise vor der Veröffent-
lichung Kenntnis gegeben hat, sind wir zu der Mitteilung
ermächtigt, daß binnen kurzem aus der chemischen Abteilung
des Instituts für Infektionskrankheiten von den Herren
Dr.Lockemann und Dr. Paucke weitere Untersuchungen
über die Art und den Gang der Atoxylausscheidung bekannt
gegeben werden sollen. Auch bei diesen Untersuchungen hat
sich, worauf wir den Hauptwert legen, gezeigt, daß binnen
94 Stunden der bei weitem größte Teil des eingeführten
Atoxyls durch den Urin ausgeschieden wird.

Bemerkungen zu dem vorstehenden Aufsatz von F. Croner
und E. Seligmann
von
Ferdinand Blumenthal, Berlin.

Auf die Untersuchungen der Herren Croner und Selig-
mann in der Frage der Atoxylausscheidung gehe ich an dieser
Stelle nur insoweit ein, als sie behaupten, daß beim Kaninchen
die Arsenausscheidung nach einer einmaligen Einspritzung von
Atoxyl nach 24 Stunden so gut wie beendet ist. Diese Behaup-
tung steht im Gegensatz zu früheren Ergebnissen von mir und
E. Jacoby, wonach diese Arsenausscheidung mehrere Tage währte.

Da wir (Jacoby und ich) erheblich größere Dosen als
Croner und Seligmann, 0,3 und darüber, angewandt hatten, so
habe ich entsprechend den Versuchen dieser Autoren ihre Resultate
mit der von ihnen verwandten Dosis 0,1 g Atoxyl nachgeprüft:

Versuch I. Ein Kaninchen von zirka 2000 g Gewicht er-
hält 0,1 g Atoxyl subkutan. Dies Kaninchen ebenso wie die
folgenden wurden mit Weißkohl ernährt und ließen täglich zwischen
300 und 400 com Harn.!) Urin und Kot werden so aufgefangen,
daß der Kot vom Urin getrennt wird. Jeden Tag wird der Käfig
gründlichst ausgewaschen. Der innerhalb der ersten 24 Stunden
entleerte Harn wird, da er nicht Gegenstand der Kontroverse ist,
nicht untersucht.

Urin, zwischen 24 u. 48 Std. nach der Injektion gelassen, gibt sehr

stark. Arsenspiegel | von mir angewandten Arsennachweis anbelangt, so wurde im Harn
» n 8,2. on n stark. Arsenspiegel | entsprechend einer von Salkowski neuerdings angegebenen Ab-

» y R2, Ô y p n > zieml.stark. Ársensp.
FC e 96,120 „ nn ` zieml.stark.Arsensp.
Dann wurde die Untersuchung abgebrochen.

Versuch IL Kaninchen von zirka 2200 g Gewicht erhält
subkutan 0,1 g Atoxyl. |
Urin, bis 24 Stunden nach der Injektion gelassen nicht untersucht

änderung des alten Verfahrens (mit Salzsäure und chlorsaurem
Kali) die organische Substanz auf nassem Wege nach Neumann
mit einer kleinen Modifikation zerstört, wie oben zitiert. Das
Verfahren wird demnächst, wie mir Geheimrat Salkowski per-
sönlich mitgeteilt hat, von ihm ausführlich veröffentlicht werden.
Ich bemerke, daß ich alle meine früheren Versuche nach dem alten

zwischen 24 u. 48 Std. „ » > j starker Arsensp. | Verfahren (Salzsäure und chlorsaures Kali) gemacht habe und dab
8, mM npn ’» > a ziemlich starker | mich auch dies Verfahren nach einmaliger Einspritzung von Atoxyl

Ä Arsenspiegel eine mehrtägige Arsenausscheidung erkennen ließ, sodaß an-

: 72, 90 2» $. » j M ziemlich starker | scheinend die Methodik der Herren Croner und Seligmani
Arsenspiegel Schuld daran trägt, wenn sie zu andern Ergebnissen gelangt sind.

96,120 p » » schwach. Arsensp. Die experimentellen Untersuchungen habe ich gemeinsam mit

Dann wurde die Untersuchung abgebrochen.?) Herrn Dr. phil. Herschmann angestellt,

Soziale Hygiene.

Zur Organisation der Lupusbekämpfung Lupus in Deutschland einzutreten. Es ist ein besonderes Komitee
von | | zusammengetreten, um die Fragen eingehend zu erörtern und Mab-

Dr. Carl Stern. nahmen zu beraten, wie dieser Volkskrankheit nachhaltig entgegen

Direktor der akademischen Klinik für Hautkrankheiten in Düsseldorf, gearbeitet werden kann. Diese Bestrebungen werden des warm-

ze herzigen Interesses aller Aerzte sowohl wie der Laien gewiß sem

In außerordentlich dankenswerter Weise hat das Deutsche können. Handelt es sich dooh darum, diese Aermsten der Arma,
Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose in jüngster Zeit | aufzusuchen, ihnen neue Lebenshoffnung zu bieten, neue Aussicht
die Notwendigkeit betont, in eine systematische Bekämpfung des und — wir dürfen es heute mit Befriedigung sagen — Sicherheit

1) Man vergleiche hiermit die geringen Tagesmengen an Urin der | Arbeiten überhaupt keine Rede gewesen. Gewiss ist der Arsen-Spiegó

Kaninchen der Herren C. un den man nach Atoxylinjektionen beim Kaninchen erhält, innerbalb der

% Anmerkung: Croner und Seligmann verrücken in ihrer | ersten 24 Stunden am stärksten, aber auch in den folgenden Tagen worden
Nachtragsbemerkung den Diskussionspunkt. Von der Frage, wieviel Arsen | noch recht beträchtliche Arsenspiegel erhalten. Von nur Spuren von Arsen

am ersten Tage und wieviel später ausgeschieden wird, ist in meinen | kann auch an diesen Tagen gar keine Rede sein.

26. April.

nis

der Heilung: zu gewähren. Der Lupus ist heilbar in allen
seinen Formen und in jeder Ausdehnung, das dürfen wir
heute ohne Uebertreibung sagen. Wer immer Gelegenheit gehabt
hat, sich intensiv mit der Lupusbehandlung zu befassen, wird zu-
geben müssen, daß bei Anwendung der verschiedensten Methoden
jeder Lupus heilbar ist, vorausgesetzt — Geduld des Arztes. —
noch mehr aber Geduld, Ausdauer und nicht zum wenigsten hin-
reichende - Mittel beim Patienten. Mag man nun Anhänger der
rein chirurgischen Behandlung sein im Sinne von Lang, Schultze
und Anderen, oder mag man mit Holländer und Anderen den
Mitteln, die ich als halbchirurgische bezeichnen möchte (heiße
Luft, Thermokauter) anhängen, mag man mit Veil (senior) die
Pyrogallolbehandlung zur Spezialität in höchster Vollkommenheit
ausbilden, oder mit den modernsten Hilfsmitteln der Röntgen- und
Finsenbehandlung den Lupus bekämpfen, — so viel ist sicher, mit
einer dieser Methoden oder mit einer Vereinigung derselben gelingt
es unbedingt, des Lupus Herr zu werden, den Kranken ein men-
‚schenwürdiges Dasein zu verschaffen, sie zur Lebensfreudigkeit zu-
rückzubringen und ihnen den Lebensgenuß wiederzugeben. Es
scheint mir eine Hauptaufgabe der Organisation zu sein, laut und
deutlich den Aerzten vor allen Dingen das Bewußtsein wieder zu
wecken, daß die Heilbarkeit des Lupus außer Frage steht.
Wir dürfen uns bei der Behandlung des Lupus, was ja eigentlich
selbstverständlich ist, nicht darauf beschränken, nur die äußeren
Bedeckungen zu behandeln, vielmehr müssen wir, worauf ja
Schultze (Duisburg) wiederholt hingewiesen hat, unter allen Um-
ständen auch die benachbarten Schleimhäute in Behandlung nehmen.
Ich habe aus diesem Gesichtspunkte heraus mit meinem Spezial-
kollegen an den Krankenanstalten (Keimer) das Abkommen
getroffen, jeden Lupusfall bezüglich Schleimhauterkrankung
zu untersuchen und eventuell zu behandeln.. Als zweites Postulat
für die Organisation würde ich es daher bezeichnen, daß wir
Dermatologen möglichste Beziehungen suchen und unterhalten,
mit den Nasen- und Kehlkopfspezialisten, um uns ihre Mitwirkung
bei der Lupusbehundlung zu sichern. Gerade durch die Notwen-
digkeit aber, den Schleimhautlupus intensiv zu behandeln, wird die
Zeitdauer der Behandlung für den Patienten eine erheblich
größere, die Kosten der Behandlung daher höhere. Hier, das heißt

bei der Kostenfrage, scheint mir der Hauptangriffspunkt zu

sein, an dem die Wirksamkeit einsetzen muß. Gerade weil die
Lupusbehandlung langwierig und zeitraubend ist, wird sie meiner
Erfahrung nach häufig im Erfolge daran scheitern, daß der Patient
außerstande ist, die Kosten zu bestreiten. Es ist mir häufig vor-
gekommen, daß kleine Gemeinden die Fortsetzung der Behandlung
von Lupuskranken ablehnen mußten, weil die Kosten auf die Dauer
zu hoch wurden. Gerade die Lupuskranken fallen aber vielfach in
die Kategorie der „Armenkranken“, sei es, daß Verpflichtungen
von Krankenkassen oder Landesversicherungsanstalten abgelaufen
sind, oder daß solche, wie bei Kindern, überhaupt nicht bestehen.
Wir leben nun einmal in einer Zeit, in der die materielle Notlage
auch den Arzt zwingt, sich gegen Polikliniken zu wehren. Ganz
besonders haben wir.im Rheinland durchaus berechtigterweise Be-
stimmungen der Aerztekammer und der ärztlichen Vereine, die
eine „unentgeltliche“ Behandlung von Kranken, wenn auch viel-
leicht nicht ganz hindern, so doch sehr erschweren. Es entspricht
ja auch durchaus dem Geiste der Zeit, daß dem Arzt für seine
Mühewaltung eine entsprechende Vergütung gewährt werde. Ich
halte daher den Gedanken einer Zentralisation der Lupus-
behandlung in den Kliniken und Instituten großer Krankenanstalten
für beachtenswert, weil hier durch die Stellung des Arztes schon
eine Gewähr gegeben ist, daß eine „unentgeltliche“ Behandlung
nicht gewährt zu werden braucht. In den großen Krankenanstalten,
die in Frage kommen, sind die Leiter der Abteilungen durchaus
so gestellt, daß die angemessene Honorierung derselben gesichert
ist. Es werden also besondere Kosten durch die Behandlung
der Lupuskranken hier nicht erwachsen. Es ist wohl allgemein
jetzt üblich, daß für die Behandlung der Patienten dritter Klasse
(um diese wird es sich dabei doch meist handeln) kein besonderes
Behandlungshonorar erhoben wird. Erwachsen nach dieser Rich-
tung keine Schwierigkeiten, so wird in anderer Weise, wie ich
schon andeutete, mancher Fall sich der Behandlung entziehen
mússen, weil die Kosten der Unterbringung nicht erlegt werden
können. Durch die leider. vielfach zu luxuriös gestalteten Kranken-
hausanlagen steigern sich die Pfiegekosten in einer Weise, die das
lebhafteste Bedenken erregen muß. Zugegeben auch, daß. eine
Erhöhung der Lebensmittelpreise zu einer Steigerung der Aus-
gaben führen mußte, ist doch der Pflegesatz in unseren - modernen
Krankenanstalten vielfach auf einer Höhe angelangt, der für

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

635

manche, besonders für kleinere Gemeinden, die Ausnutzung
der Anstalten unmöglich macht. Pflegesätze von 3,50 M. pro
Tag für auswärtige Kranke müssen direkt abschreckend wirken.
Besonders für die uns hier interessierende Frage der erfolgreichen
Lupusbekämpfung muß die Höhe der Pflegekosten ganz besonders
wichtig und bedeutsam sein. Hier muß die Frage erörtert werden
und nachdrücklichst studiert werden, wie es anzufangen ist, um
die Kosten für den Einzelfall möglichst zu verringern,
vor allem aber die notwendigen Aufwendungen auf breitere
Schichten .zu verteilen, als es bisher vielfach möglich ist.
Gewiß treten in vielen Fällen Krankenkassen und Landes-
versicherungsanstalten für die Lupuskranken ein, aber ich betonte
schon, daß es eben nur ein recht kleiner Teil der Lupusfállo
ist, die auf diese Weise der Behandlung zugänglich wird. Not-
wendig erscheint mir vor allem die Ansammlung von Fonds, um
auch solchen Lupuskranken, die keiner Kasse angehören, aber
nach ihrer sozialen Lage doch hilfsbedürftig sind, die Behandlun:r
zu ermöglichen. Ich denke dabei vor allem. daran, daß sich ir.
großen Bezirken, etwa nach Provinzen, Vereinigungen bilden,
deren Aufgabe es sein würde, die Mittel aufzubringen, um Lupus-
kranke behandeln zu lassen. Wenn. z. B. jede Gemeinde in ihren
Etat pro Jahr und Kopf einen Pfennig einsetzte, würde in einer
Provinz schon ein erheblicher Beitrag zu dieser Angelegenheit
zusammenkommen. Aus diesen Fonds würden bedürftigen
Gemeinden Beihilfen gewährt werden können, um ihre Kranken
der Behandlung zuzuführen. Ferner käme in Frage die Ver-
einigung mehrerer Bezirke zu Zweckverbänden. Der
Gedanke, durch Zusammenschluß der Gemeinden größerer Bezirke
kräftigere Unterlagen zu schaffen zur Bekämpfung von Krank-
heiten ist ja nicht neu. Hier in Düsseldorf besteht seit mehr
als 100 Jahren eine Departementalirrenanstalt, die ihre Ent-
stehung verdankt dem Zusammenschluß verschiedener Gemeinden
zu dem Zwecke, ihre Irren genieinsam unterzubringen und so die
Kosten, die für die einzelne Gemeinde vielleicht sehr wesentliche
sein würden, auf breitere Schultern zu verteilen. Wenn auch
durch die Uebernahme der Irrenfürsorge auf die Provinzen der-
artige sozusagen „gemeindliche“ Veranstaltungen in unserer Zeit
— wie auch hier — überflüssig werden, so scheint mir doch der
Gedanke des Zusammenschlusses mehrerer Gemeinden zur gemein-
samen Verfolgung sozialer Ziele auch heute noch, ja vielleicht
heute mehr wie je beachtenswert und der Ausbildung wert. Die
sozialen Aufgaben: auf dem Gebiete der Krankenfürsorge wachsen
in ganz gewaltiger Weise, sodaß es der einzelnen Gemeinde auf
die Dauer kaum möglich sein wird — ich spreche von kleinen,
vor allem ländlichen Gemeinden — ihrer Aufgabe in vollem Um-
fange gerecht zu werden. Hier scheint mir ein Zusammenschluß
vieler kleiner Gemeinden zu einem größeren Verbande notwendig.
So würde ich besonders für die Frage der Lupusbekämpfung
— die durch ihre Zeitdauer so erhebliche und langdauernde Be-
lastungen des Gemeindeetats bewirken kann — einen Zusammen-
schluß von Gemeinden zur gemeinsamen Arbeit für nützlich und
notwendig halten. Ich zweifle nicht, daß der Erfolg gerade in
der vorliegenden Frage ein erfreulicher sein wird. Vielleicht
würde auch der Zusammenschluß zu einer Aufgabe anregen —
mehr auf eine gemeinsame Betätigung hinzuwirken. Auf die
Wichtigkeit der Konzentration habe ich an anderer Stelle schon
hingewiesen!), hervorhebend, wie gerade die Notwendigkeit, neuen
Aufgaben Rechnung zu tragen, dahin führen müsse, zu gemein-
samer Betätigung sich zusammenzuschließen. Wollen wir im
großen Stil Lupusbekämpfung treiben, so bedürfen wir
großer Mittel, wir bedürfen einer Zusammenfassung
aller verfügbaren Kräfte, eines Zusammenschlusses der
kleinen Gemeinden zu größeren Verbänden, eines Zu-
sammenwirkens der privaten Wohltätigkeit mit den
Organen der öffentlichen Fürsorge — einer Sammlung
der Kräfte auf der ganzen Linie. Es ist — wenn ich nicht
irre — von juristischer Seite vor einiger Zeit der Vorschlag in
den Tagesblättern gemacht worden, die Ortsarmenverbände zu
gemeinsamer sozialer Tätigkeit zu Zweckverbänden zusammen-
zufassen. Dieser Gedanke beruht ebenfalls auf der Erwägung,
daß gegenüber den gesteigerten Anforderungen, die eine neuzeit-
liche Entwicklung der Armenpflege stellt in Sachen der..Kranken-
fürsorge, Armenfürsorge und anderes mehr, der einzelne Kreis zu klein
sei, daß vielmehr die Vereinigung zu größeren Verbänden erst die

1) ef. C. Stern, Walderholungsstátten oder Rekonvaleszenten-
heime? (Zbl. f. allgem. Gesundheitspflege 1907.)

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636° | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

breite Unterlage schaffen könne, auf der eine ersprießliche Wirk-
samkeit möglich sei.
auch: in ärztlichen Kreisen, wird doch seine Durchführung manche

jetzt noch unmögliche Fürsorge möglich machen können. Ich er-

innere nur daran, daß nach einer Entscheidung des Bundesamtes

für das Armenwesen die Unterbringung von Lungenkranken in `
Heilstätten zu den Aufgaben gehört, deren Erfüllung den Orts-

armenverbänden zur Pflicht gemacht ist. Es kann also unter
Umständen eine kleine ländliche Gemeinde im Wege des Zwanges
dazu angehalten werden, Lungenkranke zur Heilung in Anstalten
zu senden. Auf Grund der gleichen Entscheidung dürfte die
Unterbringung von Lupuskranken in Heilanstalten vielleicht im
Wege des Zwanges durchzusetzen sein. Ich halte es aber für

Geschichte

26. April.

viel richtiger, wenn Mittel und Wege gefunden würden, den Ge-
Der Gedanke verdient volle Würdigung |

meinden die Opfer zu erleichtern. Als einen Weg zu diesem

- Ziele möchte ich die Sammlung der Kräfte bezeichnen in dem

ausgeführten Sinne. Wenn irgendwo, so gilt es hier, mit ver-
einten Kräften das Ziel zu erstreben, was uns allen vorschwebt,
die Heilung der Lupuskranken. Möge das Ziel nicht ferne sein,
möge die Tätigkeit des Lupuskomitees anregend und fördernd
wirken, möge vor allen Dingen überall, bei Privaten und Behörden,
bei Gemeinden und Kreisen, bei Provinz und Staat der Ruf nicht
ungehört verhallen, die Herzen auf, die Hände auf —, zur Mit-
wirkung im Kampfe, zum Zusammenwirken und Zusammenarbeiten
an gemeinsamem Ziele zur Förderung der Volksgesundheit, zum
Heile unserer Lupuskranken.

der Medizin.

Zum Kurpfuschereigesetz
von
Priv.-Doz. Dr. Brüning, Rostock.

Bei den augenblicklichen Bestrebungen der Aerztewelt gegen-
iber dem immer mehr um sich greifenden Kurpfuschertum, ver-
dient eine aus dem Jahre 1700 stammende Schilderung der da-
maligen einschlägigen Verhältnisse erwähnt zu werden, in welcher
ein amtlich angestellter Arzt ‚bittere Klage führt über die durch
Laienbehandlung den Patienten drohenden Gefahren und obrig-
a Verordnungen zur Einschränkung des Kurpfuschertums
fordert. |

In dem Frauenzimmer Apotheckgen / darinnen bewährte
Artzneyen wider die Krankheiten so wohl lediger als verheyratheter
Weibes-Personen zu finden /und welche meistentheils vom Frauen-
Zimmer selbst mit leichter Mühe und wenigen Kosten praepariret
werden können /nebst etlichen leichten und netten Stückgen zur
äusserlichen Zierde und Schönheit /wie auch einem Anhange der
Tineturae vitae und Pulv. Solaris nebst ihren Tugenden und Ge-
brauch zumahl in Unfruchtbarkeit und harten Geburten / wohl-
meinend angerichtet durch L. Christoph Hellwig Colled. Thur.
P. L.C. Stadt-Physico zu Tännstädt (Leipzig, “Verlegts Friedrich
Groschuff 1700) heißt es folgendermaßen in der Vorrede an den
Leser des der Frau Katharina Sophia von Múnchhausen gewid-
meten 48 Seiten umfassenden, kleinen Büchleins: Bo

Ich bin zwar nie willens gewesen / diese Bogen in Druck zu
geben / denn / wie .es pfleget / sich aller Orten Tadler zu finden.
Weil aber solche /auch über grosser Leute Schrifften / die Nase
rümpfen / wage ichs /und werde desto weniger achten / wenn sie
dies durch die Hechel ziehen. Man muß Gedult haben /wer kanns
allen recht machen /tadeln ist gar leicht /

Die Medicin muß sich ohne dem gefallen lassen / daß fast
ein jeder die Zähne dran wil wetzen /und am besten curiren; es
bleibet die Störerey nicht mehr allein bei den in der Medicin (und
sonsten) halb-Gelehrten / und bey vielen Apotheckern / Wund-Aertz-
ten /und Oculisten, unter welche doch die meisten in der Anato-
mia, als dem besten Fundament unserer herrl. und schweren
Kunst / welche Ars omnium nobilissima et post animae salutem
nulli secunda / selten was tüchtiges verstehen / und / ob sie schon
sonsten / in anderen Theilen /etwaz wissen / praxin mediciná nimmer/
mit gutem Gewissen / exerciren können; massen auch in purgationibus
et sudoriferis, es leichtlich zu verfehlen / sowohl / wenn man die
Naturen nicht recht verstehet / oder zur Unzeit solche ausgiebet / und
ist: irgend Klugheit von nöthen /so ists warlich in Purgantzen.
Ja leider /es störet auch in diese herrliche Kunst / hier und anders-
wo/wer nur wil: Da giebt bald ein Marktschreyer / Leinweber /
Schneider / Schmidt / und Tischer / welche offt gar ad gradus digni-
tatis erhoben werden / bald ein Bürger / Bauer /und Taglöhner /
u.d.g. auf alle Krankheiten Artzneyen aus / ja [es kömmet gar /
daß die Vieh- und Gänsehirten / oder ihre Weiber / und andere alte
Vetulen / öffters auch Bedel-Leute / und vertriebenes gemeines Volk/
mediciniren wollen / werden auch oft darbey geseget un gebrauchet.
Wie aber solches Volcks Curen gerathen /das siehet man
gnug; wenn solche Leute nur das Geld kriegen /so gehe es /
wie es wolle /und gewiß /solch liederlich Zeug ist meist
glücklicher im Bekommen / als ein rechtschaffener Medicus,
welcher offt mehr Worte/als Geld/und das sparsam genug /
erlanget / auch wohl noch darzu lose Nachreden und Feindschaftt /

und wenns nicht flugs hilft /manchmal leiden muß /daß die Pa--:

> u“

tienten zu allerhand Volck schicken /und das Geld / vor unnütze
Artzneyen auswerfen.
Tres Medicus Facies habet,
uná, quando rogatur,
Angelicam. Mox est, si-
juvat, ipse Deus.
Post, ubi curató poscit sua
praemia morbó,
Horridus apparet, terri-
bilisque Satan.

Es heisset bey den Stórern / wenn ihre Patienten kranck
bleiben / hilffts nicht / so schadets nicht / aber / mein Freund / nicht
genug / bleibe bey dem /darzu dich GOTT beruffen / so hastu ein
gutes Gewissen / glaube /du magst über diese meine Reden lachen /
oder magsts -entschuldigen / wie du willst / du wirst dermaleinst /
auch hiervon Rechenschaft geben müssen / wofern du ja.der zeit-
lichen Straffe / allhier /in der Jugend / oder im Alter / entgehest /
auch solch unrecht-erworbenes / und anderen Leuten abgestohlenes
Gut/weder bey dir noch bey deine Kindern /faselt. Es langet
bei weitem nicht zu /daß man von iemanden / ders offt selbst nicht
verstehet / etwas communiciret krieget / oder in Büchern zusammen-

| buchstabiret: dif und jenes sey vor diese und jene Kranckheit

gut. Ach nein/nicht genug/es sind viele Theile zu der edlen
Medicin, welche ein rechtschaffener Medicus und Practicus ver-
stehen soll. Die Naturen und Zufälle sind unterschiedlich / es hat
ein rechter Medicus genug zu thun /sein Gewissen /in Erkennung

| der Kranckheiten wohl zu verwahren; stirbet nun ein Patient unter

so eines Stórers Hand / durch Verwahrlosung / wie GOTTerbarm
es / offt geschiehet /so heissets doch wohl /ich habe das meinige
gethan /es hat ja dem und jenem auch geholffen /mein Vater /
Mann /oder Freund /ist ein Doktor gewesen /von dem hab ichs.
Aber / Freund / lerne du selbst erstlich die Natur recht verstehen /
sonst kömmt dirs/als einem Unwissenden nicht zu /zu curiren.
Manum de tabula, .ne sutor ultra crepidam, der Schuster bleibe
bey seinem Leisten /der Schneider bey der Nadel /der Tischler
bey dem Hobel/und der Leinweber bey seinem Sehützen /ja ein
jeder in seinem Beruff / darein ihn GOTT gesetzet / denn / solte es
zum Examen kommen /so würdestu bestehen wie Butter an der
Sonnen. Und /ihr Patienten / die ihrs besser verstehet / und doch
solche heute brauchet / wenn euch GOTT an solchen Kranckheiten
wegrafft / meinet ihr nicht /daß ihr an euch selbst einen Mord be-
gehet. Man sorget vor unvernünfftiges Viehe/wen ihm was
fehlet /und lässets an nichts mangeln / was man meynet / daß ihm
dienlich: Und /die edelste Creatur / die nach GOTTES Ebenbild
erschaffen /gibt man manchmahl so in die Schantze /und ziehet
unerfahrene / Leute auch in hefftig /und gefährlichen Kranck-
heiten /zu Rathe. Herrlich ists /und nicht genug zu loben / wo /
in einer Stadt und Land / Ordnung auch hierinnen ist / denn / wo
gute Ordnung / da ist GOTTES Seegen; jeder bleibe in seinem
Ammt / und Beruff /und arbeite fleißig darinnen /so wird ihn
GOTT nicht verlassen: Hälts schon ein bißgen hart / behält er
doch ein gutes Gewissen /und hat keine Verantwortung. Es wird
nicht gelitten, wenn Pfuscher und Handwercken sich finden / da
doch die Gesundheit des Menschen keinen Schaden darbey leidet:
Also dürfen sich die Störer in der Mediein nicht verwundern /
wenn gute Obrigkeit ihnen nicht -zulásset / praxim medicam ZU
exerciren /und dadurch ihrem Nechsten gröblich zu schaden. Nu
genug hiervon /ich überlasse es eines jeden Gewissen / was er
thut / und bitte dich / gütiger Leser / dieses / was ich wohlmeynend /
geschrieben / günstig aufzunehmen. Der geneigte Leser bleibe mir
gewogen und lebe GOTT befohlen,

26. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.17. 637

Referatenteil.

Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin.

Tebersichtsreferate.

Klinik des Ulous ventriculi in den letzten Jahren.
Uebersichtsreferat von Dr. E. Carl, Augsburg.

' Die Aetiologie des Ulcus ventriculi erfuhr in den letzten
Jahren keine weitere Klárung. Die mannigfachen Ursachen, die
zur Bildung eines Magengeschwürs führen können, teilt Plónies (1)
in endogene und ektogene ein. Während und nach Infektions-
krankheiten (besonders Diphtherie, Scharlach, Pneumonie, septischen
und pyämischen Prozessen) befindet sich die Magenschleimhaut
durch die Ausscheidung der Toxine in einem Zustand verminderter
Widerstandsfähigkeit. Daß bei Blutkrankheiten (pernizióse An-
ämie schwere Leukämie) Ulzerationen der Magenschleimhaut ent-
stehen können, ist bei der Neigung dieser Kranken zu kapillären
Schleimhautblutungen leicht erklärlich. |

Eine große Rolle spielen die akuten und besonders die chro-
nischen Traumen. So berichtet Fertig (2) über ein durch ein-
malige, stumpfe Gewalteinwirkung entstandenes Uleus ventriculi.
Ein vor dem Unfall vollkommen gesunder Knecht erhielt einen
Hufschlag gegen die Mitte des Bauches. Bei der sofortigen Ope-
ration wurde der Magen gefüllt, ohne jegliche Verletzung gefunden.
Am 4. und 5. Tage erbrach Patient Blut. Exitus. Bei der Sektion
wurden an der kleinen Kurvatur 4 Ulzera gefunden mit scharfen,
überhängenden Bändern. Die gequetschte, blutig durchtränkte

Schleimhaut verfällt leicht der verdauenden Einwirkung des Magen-

saftes. Häufiger als das akute ist das chronische Trauma die Ent-
stehungsursache, Unter diesem versteht Cohnheim (3), Plónies
(1) den wiederholten, länger dauernden Druck gegen dieselbe Stelle
des Leibes. Ackermann (4) zählt 125 Fälle auf, bei denen aus
mechanischen Ursachen sich Magengeschwüre ausbildeten. Bei
Männern hat die Hauptschuld die Eigenart mancher Berufe;
Schuster, Drechsler, Korbmacher drücken das Handwerkszeug an

‘ die Magengegend an, und Schreiber, Zeichner stemmen die Magen-

gegend an das Schreibpult an. Auch der gebückten Körperhaltung
in vielen Berufen (Gärtner, Schneider, Bergleute) ist eine gewisse
Bedeutung nicht abzusprechen. Bei Frauen trägt das Korsett und
der dadurch bedingte ständige Druck auf die Magengegend die
Hauptschuld.

Die sogenannten funktionellen Schädlichkeiten beanspruchen
ebenfalls eine sehr große Bedeutung. Medikamente, wie Chloro-
form, Kreosot, Salizylsäure, Jodkali, Eisenpräparate können durch
Schädigung des Epithels den Boden für Schleimhautläsionen vor-
bereiten; besonders groß ist die Schädigung, wenn gleichzeitige
Nierenaffektionen die Ausscheidung dieser Mittel durch die Nieren
hindern, wodurch die resorbierten Mittel wieder auf die Magen-
schleimhaut ausgeschieden werden. Ebenso bedenklich sind zu
heiße und zu kalte Speisen und Getränke; je höher die Temperatur-
differenzen sind, um so größer sind die Schädigungen.

Nach Katzenstein (5) handelt es sich bei Entstehung von
Magengeschwüren um verschiedene Faktoren, die gleichzeitig, wenn
auch in wechselnder Stärke einwirken müssen. Der erste Faktor
ist eine zirkumskripte Zirkulationsstörung, infolge Veränderung
der Gefäße, oder Embolie, oder Blutung; als zweiter kommt die
ätzende Wirkung der Salzsäure, und als dritter die verdauende
Kraft des Pepsins in Betracht. Die Anwesenheit der Salzsäure ist
die Hauptbedingung für das Bestehenbleiben des Geschwürs. Die
Möglichkeit bakterieller Einflüsse ist nicht von der Hand zu weisen.
Experimentell hat Türck (6) diesen Nachweis geliefert. Hunden
wurden wechselnde Quantitäten einer Kolibazillenkultur eingeführt
und zwar durch einen Zeitraum von 2—4 Monaten. Echte Magen-
geschwüre und Geschwüre im Duodenum waren in jedem Falle die
Folgen. Während des Verlaufs des Experimentes wurden Blut-
veränderungen, bestehend in hämolytischen Erscheinungen und in
hochgradigem Agglutinationswert des Blutserums, beobachtet.
Diese Mitteilungen Türcks stehen im Widerspruch zu einer
früheren Veröffentlichung von Bloch (7), der mikroskopische Studien
über das chronische Magengeschwür beim Kalbe anstellte; diese
brachten ihn zur Ansicht, daß die Bakterien kaum eine Rolle für
die Entstehung und Unterhaltung des Magengeschwürs spielen.
Nach Palermo (8) besteht die Ursache des Auftretens von
Magengeschwüren in abnormen, schleimdrüsenarmen Epithelpartien
der Magenschleimhaut. Nach vorausgegangenen Schleimhaut-
katarrhen besteht nun ein sehr schwaches Reparationsvermögen

und bieten diese Partien dann der Einwirkung des Magensaftes
einen geeigneten Angrifíspunkt.

Ein ätiologisches Moment, das früher sehr wenig Beachtung
gefunden hat, ist die Vererbung. In dem Material von Huber (9)
betragen die Fälle der Vererbung zirka 15 %o sämtlicher von ihm
behandelter Ulkusfälle, ein anderer schweizerischer Arzt schätzt
diese Zahl noch viel höher (zirka 33 0/,); auch Plönies berechnet
die Zahl höher. Mit dieser Tatsache von Ulkusfamilien läßt sich
die nervöse Entstehungstheorie (van Yzeren, Dalla Vedova),
die einen trophischen Einfluß des Nervus vagus auf die Mukosa
annimmt, in Einklang bringen; es würde sich eben dann um die
Vererbung einer bestimmten Innervationsstörung des Magens
handeln.

In einer sehr interessanten Mongraphie gibt Rütimeyor (10)
eine Zusammenstellung über die geographische Verbreitung des
Ulcus ventriculi. Zu

Auffallend ist der große Unterschied in der Häufigkeit dieser
Erkrankung, so z. B. beträgt der Prozentsatz nach der pathologisch-
anatomischen Statistik im Almendeligthospital in Kopenhagen 20,4
(das heißt bei 450 Sektionen wurde 92 mal Ulkus gefunden), Im
Alexanderhospital in Petersburg ließen sich unter 6000 Sektionen
nur 3 Ulkusfälle nachweisen, was einem Prozentsatz von 0,02 ent-
spicht. Auch in Deutschland ergeben sich große regionäre Unter-
schiede, Kiel 8,5 %%, München 1,5 %%. Sehr selten ist das Ulkus
in den bayrischen Alpen und in der Rhön. Gründe für diese re-
gionäre Verschiedenheit konnte Rütimeyer nicht finden, aus der
unterschiedlichen Ernährung allein ließ sie sich nicht erklären.

Sohlern glaubt, daß das so seltene Vorkommen von Ulkus in -

diesen Gegenden auf der vorzugsweisen Pflanzenkost, deren Kali-
gehalt ein Prophylaktikum gegen Geschwürsbildung darstelle, be-
ruhe. Doch gibt es auch Landstriche mit armer, auf Fleischnahrung
verzichtender Bevölkerung z.B. in Alpentälern des Schweizerlandes,
und trotzdem häufigem Vorkommen von Ulkus. Ueberdies besteht
z. B. in den bayrischen Alpen, deren Ernährungsverhältnisse der
Referent aus eigener Erfahrung kennt, die Hauptnahrung nicht

‘aus Pflanzenkost, sondern aus Mehl- und Milchspeisen.

In der diagnostischen Bewertung der Symptome bei Ulcus
ventriculi trat in den letzten Jahren keine Aenderung ein. Das
einzig sichere Zeichen ist die Blutung, die Rütimeyer in 71%,

seiner Fälle beobachtete. Als diagnostisches Mittel objektiver Art

ist die Untersuchung der Druckpunkte anzusehen. Es gibt be-

kanntlich bei Ulcus ventriculi in sehr vielen Fällen 2 typische

Druckpunkte, einen epigastralen (nahe dem Processus. xiphoideus
in der Mittellinie oder etwas links davon. gelegen) und einen dor-
salen (in der Höhe des 10.—11. Brustwirbels 2—3 cm lateral von
den Wirbelkörpern), auf den zuerst Boas aufmerksam machte.
Die Untersuchung mit dem Algesimeter hat bei ulkuskranken
Männern wenig diagnostischen Wert. Der epigastrische Druck-
punkt zeigte eine Druckdolenz von 1—4 kg nur bei 160/ der
ulkuskranken Männer; besser sind die Resultate bei Frauen, wo
Rütimeyer epigastrische Druckdolenz von 1—4 kg in 60°), fand.
Anderseits ist das Symptom der Hyperazidität bei Männern viel
ausgesprochener als bei Frauen. Hyperazidität des Magensaftes
fand Rütimeyer bei 61°/, aller untersuchten männlichen und
bei 3409 der weiblichen Ulkuskranken. Die Untersuchung der
peptischen Kraft des Magens nach den Methoden von Hammer-
schlag und von Mett ergibt keine diagnostisch verwertbaren Be-
funde. Die etwas größere Hälfte der‘ von Rütimeyer unter-
suchten Fälle von Ulcus ventrieuli zeigte normale oder ver-
minderte proteolytische Kraft, die kleinere Hälfte vermehrte.

der Therapie der Magengeschwüre vollzog sich in den
letzten Jahren ein großer Umschwung. Während früher die
Leubesche Kur, die die möglichste Schonung des Magens be-
zweckt, allgemein angewandt wurde, erfreut sich jetzt die
Lenhartzsche Diät immer größer werdender Anerkennung, wenn
sie auch in manchen Punkten von verschiedenen Autoren modi-
fiziert wurde. Aus der Lenhartzschen Abteilung des Eppen-
dorfer Krankenhauses berichtete Wagner (11), daß dort schon
seit Jahren chlorotische Mädchen, die wegen Magenbeschwerden
das Krankenhaus aufsuchten, vom ersten Tage an mit eiweiß-
reicher und reichlicher Kost behandelt wurden und daß schon
nach wenigen Tagen eine rasche Abnahme und sogar meistens ein
Verschwinden der Magenbeschwerden beobachtet wurde. Diese
günstigen Erfahrungen an Chlorotischen, deren Magenbeschwerden

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638 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

durch eine gleichzeitig bestehende Hyperchlorhydrie, vielleicht auch
durch ein bereits bestehendes Magengeschwür hervorgerufen sind,
führte Lenhartz dazu, eine solche eiweißreiche Kost auch bei
Kranken zu versuchen, bei denen es bereits zu Magenblutungen
gekommen war. Sein Hauptaugenmerk richtet er bei der Behand-
lung auf die Bekämpfung der Hyperchlorhydrie: und der durch
Blutungen bedingten anämischen Zustände durch konzentrierte,
eiweißreiche Kost. Unter 60 so behandelten Kranken, deren Ulkus
durch Blutung festgestellt war, starb nur einer, und bei diesem
lag ein Geschwúr im Duodenum vor, auf dessen Grund ein
großes arrodiertes Gefäß lag, aus dem die tödliche Blutung
erfolgte. Lenhartz (12) verfügt nach seiner letzten Arbeit über
ein Material von 201 Fällen von blutenden Magengeschwüren, die

er nach seiner Methode behandelte. Unter diesen sind 6 = 3%

gestorben Er betont, daß er stets unmittelbar nach der Blutung
mit seiner Kur beginnt. Hauptsächlich kommt es ibm darauf an,
die Magensäure sofort zu binden und dadurch die Einwirkung des
Magensaftes von dem frischen Thrombus möglichst fernzuhalten,
dann baldigen Ersatz der gesunkenen Körperkräfte herbeizuführen
und die Ausdehnung des Magens durch Eisblase, Wismut und
Flüssigkeitseinschränkung zu bekämpfen. Die Dehnung des
Magens, wie sie bei der Milchkur eintritt, hält Lenhartz für
sehr gefahrvoll. Frische Eier binden am besten die Salzsäure; nie
hat er nötig, mit Opium, Morphium und anderen Narkotizis gegen
die Schmerzen anzukämpfen.

Die Zahl der rückfälligen Blutungen ist viel geringer bei
seiner Kur im Vergleich mit dem früheren, strengen Schonungs-
verfahren. Wie aus den seiner Arbeit beigegebenen Tabellen zu
ersehen, steigen Hämoglobin, Erythrozyten und Körpergewicht
ständig und rasch. l

Gerhardt (13) setzt große Hoffnungen auf die Len-
hartzsche Kur. In einem wichtigen Punkte weicht Minkowski
(14) von den Lenhartzschen Vorschriften ab: er beginnt nicht
sofort nach profusen Magenblutungen mit der Nahrungszufuhr,
sondern erst nach 2—3 Tagen. Er behandelte 30 Fälle nach
diesem modifizierten Regime und war mit den Resultaten zufrieden.

Die Diät wurde auffallend gut vertragen, nur wenige Patienten

klagten anfangs über Schmerzen. Er gewann den Eindruck, daß
die Heilung viel rascher zustande kam als bei der Leubeschen
Diät und daß sich die Patienten rascher erholten. Er rät, Eier
und Fleisch ungesalzen zu geben. Lenné (15) behandelt schon
seit 20 Jahren seine Ulkuskranken so, daß bald nach Stehen der
Blutung mit der löffelweisen Verabreichung von Milch, dann ge-
schlagenen Eiern begonnen wird. Als schmerzstillend verordnet
er das Neuenahrer Sprudelwasser. Den Hauptpunkt der Len-
hartzschen Kur, die Vermeidung und rasche Behebung der Unter-
ernährung erkennt Schmidt (16) an, hegt jedoch Bedenken, bei
frischen Blutungen die Kur anzuwenden; er warnt vor Hackfleisch
und geschabtem Schinken. Ein großes Verdienst von Lenhartz
und Senator sicht er in dem Umstande, daß sie uns von der
allzu schematischen Behandlung, wie sie durch die Leubekur üb-
lich wurde, befreit haben. nf

Auf einen vollständig ablehnenden Standpunkt gegenüber
der Lenhartzschen Kur stellt sich Strauß (17). Solange als
im Stuhle noch Blutreste nachweisbar sind, hält er den Magen
von jeder Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr frei; 8—14 Tago er-
nährt er per rectum und sieht den Hauptnutzen der Rektalernäh-
rung in der rektalen Flússigkeitszufuhr. Den Genuß von rohem,
geschabten Fleisch untersagt er vollständig wegen seines Gehaltes

an Bindegewebe. Er verspricht sich viel von prophylaktischer

Diät: Fernhaltung von sehr kalten und sehr heißen Speisen, von
rohem Obst, Salat, Rettich, Schwarzbrot. Crämer (18) rät auch,
den Ulkuskranken das Rauchen zu verbieten, da nach seinen Ver-
suchen das Rauchen die. Salzsäuresekretion anregt. Aus dem
gleichen Grunde ist Kaffee nur sehr verdünnt zu erlauben. ‘Auch
Alkohol in jeder Form ist zu verbieten, da nach Resorption des

Alkohols sich Steigerung der Magensaftsekretion entwickelt.

Wirsing (19) prüfte die Lenhartzsche Kur an einem großen
Material nach und kam hierbei zu folgendem Resultat: Die Len-
hartzsche Diät ist bei Ulkuskranken mit frischen Blutungen der
Leubekur entschieden überlegen, bei nicht blutenden Geschwüren
zeitigt die Leubekur bessere Resultate.

Senator (20) schlägt eine zwischen Leube und Lenhartz
vermittelnde Diät vor, die direkt blutstillend wirkt und sich aus
drei Nährstoffen: Glutin, Fett und Zucker nebst geringen Mengen
Eiweiß zusammensetzt. Glutin besitzt außer leichter Verdaulich-
keit einen ziemlich hohen Nährwert, besonders als Sparmittel für
Eiweiß, dann hat es eine gerinnungsbeförndernde und blutstillende

Eigenschaft; Fett und Zucker haben außer dem Nährwert eine
säuretilgende Eigenschaft. Er verordnet bei blutenden Geschwüren

Dec. Gelat. alb. puriss. 15,0—20,0 auf 150,0—200,0 Aqu. mit
-50,0 Elaeosaech. Citri, daneben wird frische Butter, eventuell in
gefrorenen Kügelchen, und Sahne gegeben. . Später Milch, ge-
‚schlagene Eier, noch später geschabtes Fleisch. Butter kann durch
Emuls. amygd. dulc. ersetzt werden. Bei. seiner Kur. wurde Rektal-
ernährung überflüssig. | |

Krauß (21) empfiehlt auf Grund eigener Erfahrung die

Oeltherapie des Ulcus ventriculi. Besonders rühmt er die Kom-
bination von Ol. Oliv. mit Natr. bicarb. 95,0:5,0. Bloch (22)

sah bei 19 Fällen einen günstigen Einfluß der Oelkur auf den

Verlauf der Krankheit und er rät, keinen Ulkuspatienten zu

operieren, bevor nicht eine Oelkur versucht worden ist.
Auf dem (Gebiete der medikamentösen Therapie des Uleus

ventriculi kamen keine besonderen Neuerungen. Schmidt (16)

wendet zur Bekämpfung starker Blutung Plumb. acet. oder Adrenalin
(1—2 cem einer 0,1 higoen Lösung), Injektion von Ergotin oder
Gelatine an. Kuck (23) weist darauf hin, daß das in Wasser
suspendierte Wismut sich am Geschwürsgrund niederschlägt und
eine Schutzdecke gegen mechanische und chemische Schädigungen
bildet; er schlägt daher große Dosen Wismut (10 g) oder Bis-
mutose (50 g) vor.

Als beste Operationsmethode wird allgemein die Gastro-
enterostomie angesehen. Diese stellt nach Katzenstein (5) eine
kausale Therapie dar. Durch die Operation wird die Salzsäure-
reproduktion wesentlich herabgesetzt, und hierdurch scheidet ein
Hauptfaktor für das Weiterbestehen des Ulkus aus. Nach der
Operation muß die Diät in verschiedener Beziehung geregelt
werden, um 1. das Ulkus zur Heilung zu bringen, 2. Rezidive zu
vermeiden, 3. die Entstehung des Ulcus jejuni zu verhindern und
4. eine möglichst große Ausnützung der Nahrung zu ermöglichen.
Ulkuskranke sollen nach der Gastroenterostomie mit Fetten und
Kohlehydraten ernährt werden; Eiweißaufnahme soll in den Hinter-
grund treten; der Magen soll nie leer sein. Durch diese Diät
wird die Gallen- und Pankreassekretion vermehrt; da nun bei der

:Gastroenterostomie in der ersten Zeit sich die Darmsäfte reichlich
‚und dauernd in den Magen ergießen, so wird hierdurch der Salz-
'säureeinwirkung gut entgegengearbeitet.

Brenner (24) teilt drei Fálle von ausgedehntem kallósen

Ulcus ventriculi mit, die durch Gastroenterostomie vollkommen

ausheilten. Bei den Relaparatomien, die wegen anderweitiger Er-.

krankung nótig wurden, erwiesen sich die kallósen Geschwúre

vollkommen verheilt, ein Beweis, daß die Gastroenterostomien
gerade soviel leisten als die Resektionen bei bedeutend geringerer
Mortalität. Martens (25) reseziert das Geschwür bei Perfora-
tionen nicht, sondern übernäht es nur und fixiert zur Verstärkung
Netz über den Nahtstellen und tamponiert darauf. Gastroentero-
stomie schließt er nur bei bestehender Pylorusstenose an. Van
zehn Krauken mit Naht des perforierten Geschwüres sind sechs
geheilt. Die Technik des Eingriffes ist. von weit geringerer
Wichtigkeit als die rechtzeitige Erkennung und Indikations-
stellung. Auch Best (26) beobachtete nach Gastroenterostomie
Heilung von Geschwüren am Pylorus, die der internen Behand-
lung getrotzt hatten.

Literatur: 1. Plönies, Die Pathogenese des Ulkus und der Erosionen
des Magens, ihre Beeinflussung. durch Geschlecht, erworbene und ererbte An-
lage und ihre Beziehungen zur Prophylaxis. (Med. Klinik 1906, Nr. 9, 10, 11) —
2. Fertig, Ueber Ulcus ventriculi traumaticum. (Münch. med. Wochschr. 190,
Nr. 37.) — 3. Cohnheim, Die Krankheiten des Verdauungskanals. (Berlin
1905.) — 4. Ackermann, Trauma und chronische Kompression des Epigastri-
ums als ätielogische Faktoren bei Ulcus ventriculi. (Referat aus Med. News
Bd: 86, Nr.2 in Münch. med. Wochschr. 1905, Nr. 38.) — 5. Katzenstein,
Ueber die Aenderung des Magenchemismus nach der Gastroenterostomie und
den. Einfluß dieser Operation auf das Ulcus und Carcinoma ventriculi. (Deutsche
med. Wschr. 1907, Nr. 4.) — 6. Türck, Pathogenese und Pathologie des Magen-
geschwürs. (Bericht über don Internationalen Kongreß in Lissabon 1906 in der
Münch. med. Wochschr. 1906, Nr.21.) — 7. Bloch, Beitrag zur Pathogene®
des chronischen Magengeschwürs. (Deutsche med. Wschr. 1905, Nr. 81) —

8. Palormo, Pathogenese des Ulcus ventriculi. (Referat aus Rif. med. 1905,

Nr. 43 in Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 8.) — 9. Huber, Ueber die Heridität
beim Ulcus ventriculi. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 5) — 10. Rüti
meyer, Ueber die geographische Verbreitung des Ulcus ventriculi rotundum.
(Wiesbaden 1906.) — ii. Wagnor, Zur Behandlung des Magengeschwürs.
(Münch. med. Wochschr. 1904, Nr. 1 und 2) — 12. Lenhartz, Ueber die Be-,
handlung des Magengeschwürs. (Med. Klinik 1907, Nr. 15.) — 13. Gerhardt
Ueber die Diät bei Magenkrankheiten und ihre Beeinflussung durch die neueren
klinischen Forschungen. (Ztschr. f. árztl. Fortbild. 1907, Nr. 11.) — 14 Min
kowski, Zur Therapie des Magengeschwürs. (Med. Klinik 1905, Nr. 52.) —
15. Lennó, Das Lenhartzsche Verfahren beim Magengeschwiir. (Med. Klim

A EOS 7

.

PPP Tre ur gen Pa a o

1907, Nr. 19). — 16. Schmidt, Ueber die Behandlung des Magengeschwürs.
(Deutsche med. Wschr. 1906, Nr. 3.) — 17. Strauß, Die Behandlung des Magen-
geschwürs. (Med. Klinik 1907, Nr.43.) — 18. Crämer, Vorlesungen über
Magendarmkrankheiten. UL Hoft, (München 1907.) — 19. Wirsing. (Referat
aus A. f. Verdauungkranklı. in Ztschr. f. ärztl. Fortbild. 1905, Nr. 24) —

20. Senator, Ueber die diätetische Behandlung des Magengeschwürs. (Deutsche

med. Wschr. 1906, Nr. 3.) — 21. Krauß, Zur Behandlung des Ulcus ventriculi.

(Wien. med Wochschr. 1905, Nr. 1.) — 22, Bloch, Beiträge zur Oelbehandlung.

der Ulzera und Stenosen des Pylorus. (Roferat in Münch. med. Wochschr. 1908,
Nr. 8). — 23. Kuck, Ein Beitrag zur Anwendung des Wismuts und der Bis-
mutose bei Magendarmleiden. (Med. Klinik 1907, Nr.10.) — 24. Brenner.
(A. f. kl. Chir. Bd. 78, Heft 3.) — 25. Martens, Zur Technik der Operation
des perforierten Magengeschwürs. (Doutsche med. Wschr. 1907, Nr. 45.) —
26. Bost, Beitrag zur Klinik des Magengeschwürs mit besonderer Berücksichti-
gung des Pylorospasmus und der Hypersekretion. (Münch. med. Wochschr. 1907,
Nr. 27.)

Sammelreferate,

Neuere Urologie: Die Blasengeschwiilste.
Sammelreferat von Dr. Otto Mankiewicz, Berlin.

Die Geschwúlste der Blase finden infolge einiger neuer Be-
obachtungen gesteigerte Aufmerksamkeit bei Chirurgen und Uro-
logen. Diese Geschwülste bieten bis auf wenige Ausnahmen
(Myome, Myxosarkome, Gumma) gewöhnlich das Bild des Zotten-

polypen dar, das heißt, sie zeigen auf mehr oder weniger breitem

Stiel einen lang ausgezogenen Bindegewebsstamm, in dessen Mitte ein
feines Gefäß verläuft und dessen Oberfläche mit einem mehrschich-
tigen Plattenepithel bedeckt ist; im Zystoskop bietet das in der
Blasenflüssigkeit sich bewegende verästelte Gebilde ein reizvolles
Bild, etwa wie ein im Wind sich bewegender Baum, nur daß noch
die rosige Farbe des durchleuchteten Gewebe hinzukommt. Leider
ist man weder durch den Blasenspiegel noch durch Palpation im-
stande festzustellen, ob die Insertion des Stammes nur in der
Schleimhaut der Blase oder auch in den tieferen Schichten statthat.
Und doch wäre dies von großer Wichtigkeit, da die Zottenkrebse
dieses Organes ebenso aussohen, und man höchstens nach der
. Tiefe der Insertion die Bösartigkeit beurteilen kann. Das erste
klinische Zeichen dieser Geschwulst ist fast in allen Fällen die
Hámaturie, und bisher war man darüber einig, daß man solche
Geschwülste, um den Kranken vor schweren Hämaturien und vor
dem Untergang zu retten, entfernen muß. Zwei aus der Rafin-
schen Klinik in Lyon stammende Fälle beleuchten dies deutlich.
(1) Ein 39 jähriger Mann litt seit 4 Jahren an starken Hämaturien,
gegen die nur heiße, von ihm selbst gemachte Ausspülungen an-
gowendet wurden, die natürlich überdies zur Infektion der Blase
führten. Der Mann kam ausgeblutet, fiebernd, halb komatös ins
Spitel und erlag bald, bevor man an einen Eingriff denken konnte.
Die Blase fand man durch blutigen Urin und Gerinnsel stark
überdehnt; nach innen von der Uretermündung eine hühnerei-
große, zottige, gut gestielte Geschwulst; nebenan noch ein kleiner,
gestielter nußgroßer Tumor. Der linke Harnleiter war gewunden,
die linke Niere hydronephrotisch. Eine Entfernung der Tumoren
wäre bei rechtzeitiger Diagnose nach Sectio alta mit zwei Scheren-
schlägen möglich gewesen, und der Mann im beston Alter wäre ge-
rettet worden.

(2) Der zweite Patient erkrankte vor 9 Monaten mit einer
Hämaturie, die sich öfters wiederholte und seit einiger Zeit an jedem
Tage erfolgte. Bei gutem Allgemeinbefinden zeigte das Zystoskop
links und hinten von der Ureteröffnung einen mandelgroßen, etwas
zottigen Tumor, dessen Stiel nicht erkennbar war. Bei der Pal-
pation erschien die Blasenwand weich und nicht infiltriert. Der
Harn war etwas trübe. Rafin entfernte durch Sectio alta ohne
Komplikation die an einem feinen Stiel hängende Geschwulst. Der
Patient war nach 14 Tagen gesund. Die Geschwulst war ein Pa-

pillom. Rafin betont, daß in beiden Fällen. die Geschwulst gut-

artig und gestielt war, daß aber der erste Patient infolge Mangel
eines Eingriffs zugrunde ging, während der zweite Kranke genas.

Der Nutzen eines operativen Eingriffs bei endovesikalen gestielten

Geschwülsten ohne Wandinfiltration ist nicht zu bestreiten. Nur
ist fraglich, ob man nicht nach Nitze intravesikal operieren sollte,
hat Nitze doch von 101 Fällen 71 ohne Rezidive auf diese Weise
geheilt und glaubt dies durch die Vermeidung von Ueberpflanzung
von Zellen des Neoplasmas erreicht zu haben. Doch spricht gegen
die Methode erstens die erforderliche Spezialtechnik, zweitens, daß
die heute nicht mehr schwierige Sectio alta erlaubt, auch die in-

filtrierte Blasenwand zu resezieren. Die Indikationen für die intra-

vesikale Operation (z. B. häufige Rezidive oder andere Umstände,
die die Wiederholung der Sectio alta verbieten, z. B. Emphysem

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. | 639

— ae

[Fall Nitze-Janet]) müssen noch fixiert werden. Jedenfalls muß
man aber von Blasenpapillomen befreite Kranke unter zystoskopi-

scher Kontrolle halten.

Zur Klärung der umstrittenen Fragen über die Umwandlung
gutartiger Papillome der Blase in karzinomatöse Bildungen und
über die Rezidivierung gutartiger Blasengeschwülste in der Form
bösartiger Wucherungen gibt Robert Lichtenstern (3) aus der
Zuckerkandischen Abteilung zwei Fälle bekannt: 1. Ein 42 jäh-
riger Mann bekommt fünfviertel Jahre nach der Sectio alta wegen
multipler gutartiger Bläsenpapillome ein Rezidiv und ein walnuß-
großes alveoläres Karzinom in der Narbe der Sectio alta in den
Musculís rectis; das in Serien untersuchte Rezidiv in der Blase
zeigte. an vereinzelten Stellen maligne Degeneration. 2. Ein 61jäh-
riger Mann bekam 3 Jahre nach einer Exstirpation eines großen
gestielten Papilloms durch die Sectio alta ein Infiltrat in der
Muskulatur des Bauches und ein Rezidiv in der Blase. Der Bauch-
tumor stellt sich als alveoläres Karzinom dar, das Blasenrezidiv
ist maligne degeneriert. In beiden Fällen ist es bei Exstirpation
gutartiger Papillome durch Einimpfung von Zellmassen in die
Operationswunde zur Bildung maligner Tumoren selbst gekommen.
Die Blasenrezidive waren im ersten Falle im Beginne maligner
Degeneration, im zweiten Falle ausgesprochen karzinomatós, ein
Verhalten, das wohl durch die verschieden lange Zeit zwischen
Diagnose und Operation zu erklären ist. Ueber aus diesen Fällen
zu ziehende Folgerungen wird weiter unten berichtet werden.

In der Diskussion zu diesen Fällen bemerkt Casper, daß
er eine ganze Anzahl von Rezidiven operierter Blasenpapillome
gesehen habe.

An der Hand von neun Beobachtungen, in welchen Harn-
blasenpapillome schon 3—17 Jahre bestanden hatten, erkennbar
an dem Auftreten von Blutungen, wird von Casper (4) gezeigt,
daß nach dem operativen Eingriffe (endovesikal oder Sectio alta)
neue Geschwülste, zumeist in großer Zahl an früher gesunden
Stellen der Blaso bald nach der Operation entstanden. Die Ur-
sache dieser nach Operationen vorkommenden Generalisierung ist
unbekannt, doch muß man eine Verimpfung von Papillomzellen in
die Lymphe und Blutbahnen der Nachbarschaft annehmen. Eine
Umwandlung dieser Tumoren in bösartige Geschwülste kommt vor,
in einem: Falle Caspers war dies wahrscheinlich. Wenn man
nun diese unter Umständen erhebliche Blutungen, Dysurie, Raum-
beschränkung der Blase usw. verursachenden Geschwülste operieren
will und muß, soll man wegen der drohenden Gefahr der Gene-
ralisierung nach Casper. von der blutigen Operation absehen und
endovesikal mit zystoskopischer Schlinge, Curette und Zange die
Tunsoren abtragen und ihre Stümpfe verschorfen. Zur Nach-
behandlung dienen Waschungen mit 5°/,igen Resorzinlósungen.
Caspar will hiermit vorzügliche Erfolge erzielt haben (65 Fälle
mit bisher 16 Rezidiven), zumal er Rezidive immer im Beginn ent-
decken und zerstören konnte. Casper will nur die gutartigen
Tumoren auf diese Weise operieren, wie er aber die 30%, bösartige
Tumoren, die durch eine solche endovesikale Operation einem
schweren Wachstumsreiz ausgesetzt würden, erkennen will, ist
schwer zu sagen. In 2 Fällen mußte er wegen schwerer Blutung
die Sectio alta folgen lassen. =

Israel gibt in der Diskussion zu bedenken, daß, obwohl die
intravesikale Operation ein Fortschritt sei, dieselbe einerseits nur
für kleinere Tumoren anwendbar sei und andererseits doch zu

schweren Blutungen Veranlassung geben könne, insbesondere zur.

Zeit der Abstoßung des Brandschorfs, wie er aus einigen ihm

zugekommenen Fällen erfahren habe. In manchen Fällen handele -

cs sich bei den Rezidiven nach Sectio alta nicht um eine Dissemi-

nation oder Implantation der Geschwulst, sondern um eine Weiter-

entwicklung einer schon-zur Zeit der Operation vorhandenen spe-
zifischen Erkrankung der Blasenschleimhaut; man könne nämlich
bei schrägem Licht in solcken Fällen eigenartige Prominenzen

von Schleimhautpapillen, die wie Zungenpapillen aussehen, er-

kennen. Er wolle die Möglichkeit der Verschleppung von Keimen,
insbesondere von bösartigen Geschwülsten, nicht leugnen, doch

scheine ihm das von Casper gesammelte Material noch zu gering-

fügig, um sichere Schlüsse zu ziehen. Er glaube deshalb, die
Sectio alta von dem Operationsplan noch nicht ausschalten zu
können. Ferner wurde darauf aufmerksam gemacht, daß manch-

mal die Geschwülste von allein abreißen und die Affektion so zur

Heilung kommt (Nitze-Mankiewicz).

Rafin (5) erinnert sich eines interessanten Falles von spon- |
taner Ausstoßung eines Blasenpapilloms bei einer Frau, die die.
Geschwulst durch die Harnröhre entleerte. Das Zystoskop zeigte .

neben dem rechten Harnleiter eine kleine Erhebung, wo der. aus-

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640 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 17.

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26. April.

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getriebene Tumor aufgesessen hatte. Drei Monate später war
allerdings ein kastaniengroßes Rezidiv an dieser Stelle zu sehen.

‚ ZurlIndikationsstellung für die Operation derBlasengeschwülste
nimmt Posner (6) das Wort. Für ihn ist die Existenz eines
Blasentumors an sich noch keine Indikation zu einem operativen
Eingriff; besonders nicht bei malignen Tumoren, wo die guten
momentanen Operationsresultate durch die rasch eintretenden letalen
Rezidive illusorisch gemacht werden; aber auch bei den sogenannten
gutartigen Tumoren, wo der operative Eingriff ein kleiner ist. Es
kommen auch bei keinem Eingriff Generalisationen solcher gut-
artigen Tumoren in der Blase vor. Als Indikationen zur Ope-
ration — ob Sectio alta oder endovesikale Therapie, hängt vom
Fall ab — erachtet Posner hochgradige örtliche Störungen:
als dasind dauernde Blutungen, Dysurie infolge Sitz des Tumors
oder Veränderungen des Urins, Harnretensionen, Störungen, die
bei allen Arten Tumoren auftreten können und deren Beseitigung
nur eine palliative Operation zur Herstellung eines leidlichen Be-
finden des Kranken bedeutet; ferner rapides Wachstum des
Tumors und drohende Verlegung einer Ureteröffnung
durch dieses Wachstum; Infektion der Blase und Zysti-
tis; diese Zystitis muß man bei der Behandlung durch die
peinlichste Asepsis zu vermeiden suchen, da sie neben den Be-
schwerden für den Kranken den Erfolg jeder Operation zu be-
einträchtigen geeignet ist und eventuell sogar für sich allein die
Anlegung einer suprapubischen Fistel erforderlich machen kann;
ferner das Vorhandensein eines Blasenstein, der wegen der
Gefahr der Lithotripsie die Sectio alta erfordert.

Schließlich sei noch eine Publikation des Franzosen Georges
Luys (7) erwähnt, der auf dem französischen Urologenkongreß 1907
sein für sein Spezialzystoskop „à vision directe“ (das heißt ohne
Prisma) eingerichtetes Operationsinventar für endovesikale Opera-
tionen demonstrieren und zwei geheilte Fälle berichten konnte.
Er behauptet, daß er mit seinem kaustischem Instrument infolge
des direkten aufrechten Bildes und infolge der Operation im
Medium der Luft und nicht im Medium des Wassers schneller,
leichter und wirksamer operieren und brennen könne,

Literatur: 1. Pagós, Papillome de la vessie. Société des sciences médi-
cales de Lyon 7. November 1907. (Lyon médical 1907, Nr. 47, S. 853.) — 2. Pagés,
Papillome de la vessie. Ebenda 27. November 1907. (Lyon médical 1907, Nr. 52,
S. 1126.) — 3. Robert Lichtenstern, Zur Frage der histologischen Natur
der Blasenpapillome. I. Kongreß der Deftschen Gesellschaft für Urologie. Wien,
Oktober 1907. (Autoreferat. Fol. urologica, Jan. 1908, S. 688.) — 4. Casper,
Die Rezidive der Blasenpapillome. Berliner medizinische Gesellschaft, 22. Januar
1908, (Berl. klin. Woch. 1908, Nr. 6, S. 303.) — 5. Rafin. Lyon medical 1907,
Nr. 52, S. 1130. — 6. Posner, Wie soll sich der Arzt gegenüber Blasen-
tumoren verhalten? (Berl. klin, Woch. 1908, Nr. 12, S. 606.) — 7. Georges
Luys, Traitement des tumeurs de la vessie par la voie endovésicale avec le
cystoscope à vision directe de Luys. (C. r. de l’assoc. française d'Urologie,
1907, S. 407.)

Ueber Tetanus.
Sammelreferat von Dr. Massini, Basel.
Die für den praktischen Arzt wichtigste Frage über den

Heilwert des Tetanusserums ist auch durch die neuern Arbeiten -

nicht wesentlich gefördert worden. Selbst die Frage, ob nicht das
Serum wenigstens etwas zur Heilung beitragen kann, wird nicht
von allen Autoren im gleichen Sinne beantwortet. Jedenfalls wird
von niemand Serum allein angewendet, sondern alle empfehlen
außer der Applikation von Serum auch noch die lokale chirurgi-
sche Behandlung der Wunde (Säuberung, Exzision, Silbernitrat
[Urban]), ferner die Narkotika Morphium, Chloral, Brom, Vero-
nal (Glánze)) und warme Bäder. Robinson empfiehlt interspinale
Injektion von Magnesiumsulfat (250/0ige Lösung, 3—4 ccm) nach-
dem Meltzer die lähmende Wirkung der Magnesiumsalze gc-
zeigt hatten. Ich will hier nun keine Sammelstatistik zusammen-
stellen über die Fälle des letzten Jahres, bei welchen das
Serum einen Erfolg hatte und bei welchen nicht. Eine solche
Statistik hat nur dann Wert, wenn die einzelnen Fälle
kritisch betrachtet und einerseits nach ihrer Inkubationsdauer,
Schwere usw., andererseits nach der Menge, Art und Appli-
kationsweise des Serums zusammengestellt werden. Dazu mangelt
hier der Raum. Hingegen möchte ich ein kurzes Resume über die
Arbeiten des letzten Jahres geben. Die Großzahl der Autoren
hält die Injektion von Serum für unschädlich und empfehlen das-
selbe schon aus diesem Grunde zu weiteren Versuchen. Dagegen
glaubt Urban, daß die Seruminjektion bei zwei seiner Patienten
den Exitus beschleunigt hätte. Natürlich wird von den Anhängern
des Serums möglichst frühzeitiges Injizieren empfohlen.

Die Quantität der injizierten Antitoxineinheiten ist in den
meisten Statistiken noch zu wenig berücksichtigt worden, sollte
es sich zeigen, daß solche Tetanusfälle zur Heilung gelangen, hei
welchen große Mengen Antitoxineinheiten injiziert wurden, 500—1000
und mehr (Glänzel, Heatly, Clarter), so dürfte man Fälle,
bei welchen nur 30—100 Antitoxineinheiten gegeben wurden, nicht
menr bei den mit Serum behandelten in Berücksichtigung gezogen
werden.

Als Art der Applikation wird außer der subkutanen die
intraneurale subdurale, intrazerebrale, lokale Anwendung; empfohlen,

Schwerer noch als der Effekt einer Seruminjektion bei aus-
gebrochenem Tetanus sind Erfolge zu beurteilen, welche bei pro-
phylaktischer Injektion erzielt werden (de Ahna).

Als Ursache der Infektion mit Tetanusbazillen sind in der
größten Anzahl verunreinigte Wunden angegeben, doch mahnt eine
Mitteilung Heddaeus’, nach welcher nach einer Gelatineinjektion
Tetanus auftrat, zur Vorsicht bei der Sterilisation dieses Mittels.
(Die Gelatine wurde in einer Apotheke sterilisiert.)

Sind wir nun auch in der Heilunssmöglichkeit des Tetanus
nicht wesentlich vorwärts gelangt, so können uns doch einige ex-
perimentelle Arbeiten dem Verständnis des Wesens des Tetanus
etwas näher bringen. Flexner und Noguchi konnten nach-
weisen, daß Eosin auf Tetanusbazillen sowohl in vitro als auch in
vivo schädigende Einflüsse ausübt. Schon 0,1—1°/, Eosin ver-
hindert die Auskeimung der Bazillen in Bouillon und ein viel geringer
Prozentgehalt genügt, um die Tetanolysinbildung zu verhindern.
Tageslicht beschleunigte die Wirkung. Ein Eosin,gelb* hatte
stärkere Wirkung als Eosin,rein“.

Auch auf Agar hinderte ein Eosinzusatz zuerst die Sporen:
bildung, dann bei stärkerer Konzentration ein Wachstum über-
haupt.

Zur Abtötung von Bazillen genügen bei diffusem Tageslicht
20/, Eosin, durch Sonnenlicht wird die Abtötung beschleunigt.
Die Sporen sind resistenter. Selbst 20 Stunden lang in 5 %yiger
Eosinlösung dem direkten Sonnenlicht ausgesetzt, sind sie noch
keimungsfähig.

Ein dauernd sporenloses Wachstum kann durch Züchten für
einige Zeit auf Eosinnährboden nicht erhalten werden. Ebenso
wird die Toxinproduktion nicht permanent geschädigt.

Diese schützende Wirkung zeigt nun das Eosin nicht nur
im Reagenzglas, sondern auch im Tierexperiment. Die Resultate
sind sehr bemerkenswert.

Wurde Ratten, welchen an einem Oberschenkel tetanus:
haltige Fäden eingenäht worden waren, Eosin subkutan injiziert,
an mehreren Tagen, so erkrankten sie nur leicht an Tetanus oder
blieben ganz gesund. Die Fäden heilten vollständig ein. Nahm
man diese nach einigen Wochen heraus, so zeigten sich noch
toxinbildende Bazillen an denselben, welche sogar Sporen gebildet
hatten und imstande waren, andern Ratten unter die Haut ge-
bracht, Tetanus zu erzeugen.

Eine analoge Erscheinung fand übrigens F. A. Suter am
Menschen, indem er noch 21/3 Monate, nachdem ein Patient einen
Tetanus überstanden hatte, virulente Bazillen in der Wunde fand,

Das Merkwürdige an den Rattenversuchen war aber nun,
daß die herausgenommenen Fäden nicht nur fremde Ratten infi-
zieren konnten, sondern auch diejenige Ratte, welche den Te-
tanus mit Hilfe des Eosins schun überstanden hatte, wenn
ınan den Faden am andern, als an dem bei dem ersten Versuch
verwendeten Schenkel unter die Haut nähte Bei dem nun ent-
stehenden Tetanus zuckte der erstgeimpfte Schenkel nicht mit.
Dort hatte sich also bei der ersten Infektion unter Kosintherapie
eine lokale Immunität gebildet. Die übrige Ratte war nicht
immun, hatte aber doch eine etwas erhöhte Resistenz gegen 10”
tanustoxin als eine nichtgeimpfte Ratte.

Die Antikörperbildung geht nach den Autoren wahrscheil-
lich in den Endothelien der Lymphgefäße um den eingenähten
Faden vor sich. Die Tatsache der lokalen Immunität läßt sich
nicht gut mit der Existenz eines im ganzen Körper kreisenden
Antitoxin vereinigen, sondern man muß eine Umstimmung der
Zellen um die bazillenhaltigen Fäden annehmen, sodaß diese ent-
weder innert kürzester Frist im Bedarfsfalle mit Abgabe von Anti-
stoffen reagieren oder gegen das Gift widerstandsfähig sind.

Von andern experimentellen Arbeiten erwähne ich die Vol
Läwen, welcher Tiere durch Kurare vom Tetanus rettete, aber
nur, wenn diese leicht erkrankt waren.

Hutchings findet, daß die Frühamputation sofort nach
Ausbruch des Tetanus bei Tieren nichts am Verlaufe der Krank-

96. April.

heit ändert. Eine hierzu

4

2 Tage nachdem weren Trauma operiert worden war. Ä

Eine für Fabrikanten therapeutischer Sera wichtige Beob-
| ( Ein gegen Diphtherietoxiñ zu
immunisierendes Pferd erhielt einen Tetanus. Das 5 Tage vor-

achtung veröffentlicht Madsen:
her abgelassene Blut enthielt schon so’viel Tetanústoxin, daß 5 com

Meerschweinchen zu töten.

dieses Serums (durch Chamberlandfilter filtriert) genügten, um ein

Literatur: 1. de Ahna, Beitrag zur Frage der prophylaktischen Serum-
(Diese Wochenschrift 1907, S. 1426) — 2, Anschütz,

therapie des Tetanus.
Endoneurale Antitoxininjektion bei Tetanus;

die Latenz der Tetanussporen im tierischen Organismus.

Meyer, Zur Lehre vom Roseschen Kopftetanus.

sulphate succesful in two cases of tetanus. |
1907, Bd. 49, S. 941.) — 11. Hall, Clarter, Howard, Tetanus treatet with

antitetanic serum: Recovery. (Brit. med. J., 9. März 190i, S. 555.) — 12: Hau.

bold, Extensive avulsion of scalp. (J. of Americ. med. assoc. 1907, Bd. 48,

S. 1429.) — 18. Heatly, A case of tetanus. Recovery. (Am. J. of surg. 1907.)
— 14. Heddaeus, Tetanus nach subkutaner Gelatineinjektion nebst Bemer-
(Münch. med.
Wochschr. 1908, S. 231.) — 15. Hutchings, Experimentelle Beitráge zur
„Frühamputationsfrage‘““ beim Tetanus. - (v. Rindfleis ch-Festschrift, Leipzig
1907.) — 16. Jähne und Schmidt, Ueber einen Pall von zerebraler Fett-
(Münch. med. Wochschr. 1907, S. 1283.) —
17. Kocher, Ueber Tetanusbehandlung. (Korrespondenzbl. f. Schweizer Ärzte
1907, S. 881.) — 18. Läwen, Experimentelle Untersuchungen über die Möglich-
(Mitt. a. d. Gr., Bd. 41, H. 4

kungen über die Anwendung der Gelatine bei Blutungen.

embolie kombiniert mit Tetanus.

keit, den Tetanus mit Kurarin zu behandeln.
und 5.) — 19. Madsen, Tetanusgift im Serum eines diphtherieimmunisierten
Pferdes 5 Tage vor dem Ausbruch von Tetanus. (Zbl. f. Bakteriol, Parasitenk.

u. Infektionskr. 1908, Abt. L, Orig., Bd. 46, S. 216.) — 20. Mandry, Beitrag
(Bruns Beitr. z. Chir. 1908,

zur Serumtherapie des traumatischen Tetanus.
Bd. 92, S. 781.) — 21. Meltzer and Lucas, Physiological and pharmacological
studies of Magnesium salts V.
guchi, The natare of the antitetanic action of Eosin. (J. of exp. med. 1907,
Bd. 9, S. 281.) — 23. Derselbe, Local immunity to tetanus in inoculated rats
treated with Eosin.

Gifte vom Magendarmtraktus aus. (A. f. Hyg. 1907, Bd. 61, S. 103) —

25. Ritzmann, Ueber den Einfluß. erhöhter Außentemperatur auf den Verlauf

der experimentellen Tetanus- und Streptokokkeninfektion. (A. f. Hyg. 1907,
Bd. 61, S. 355.) — 26. Robinson, Treatment of tetanus by interspinal in-
jections of magnesiumsulphate. (J. of Americ. med. assoc. 1907, Bd. 49, S. 493.)
— 27. Suter, Lokale, subkutane ünd subdurale Seramapplikation bei Tetanus
nebst Bemerkungen über die Tetanusprophylaxe. (Bruns Beitr; z. Chir; Bd. 59,
S. 671.) — 28. Tilmann, Zur Behandlung des Tetanus. (Deutsche med. Wschr.
1907, S. 548.) —. 29, Urban, Beitrag zur Antitoxinbehandlung des Tetanus.
(Múnch. med. Wochschr. 1907, S. 372) — 30. Vincent, Propriétés des mé-
langes de toxine et d'antitoxine tétaniques. (Sociét. de biol., 26. Januar 1907.)
— 81. Zacharias, Zwei mit Antitoxin „Höchst“ behandelte [ville von Tetanus
nach gynäkologischen Operationen. (Münch. med. Wochschr. 1908, S. 227.)

Epididymitis gonorrhoica.
Sammelreferat von Dr. Felix Pinkus.

In früheren Referaten (siehe Ergänzungsheft 1906) haben wir
aus den Untersuchungen von Baermann erfahren, daß die er-
krankte Epididymis stets einen gonokokkenhaltigen Abszeß um-
schließt; aus den experimentellen Untersuchungen von Löw und
Oppenheim sowie von Hoffmann haben wir gesehen, daß Reizung
der zuführenden Nerven, Reizung des Colliculus seminalis, eine
Muskelkontraktion des Vas deferens hervorbringt, die Infektions-
stoffe in den Nebenhoden plötzlich hineinbefördern kann. Diese
Untersuchungen gaben eine Erklärung dafür, wie nach reizenden
Injektionen, nach Katheterisierungen usw. Epididymitis, unmittelbar
an den Eingriff angeschlossen, zustande komme. Aus ihnen wurde
der Beweis für die Richtigkeit der in der Praxis vielfach bofolgten

aßnahme abgeleitet, bei Entstehung einer Urethritis posterior,
Prostatitis oder gar bei der Epididymitis selbst alle lokale Be.
andlung, das Einspritzen, Bougieren, Massieren aufzugeben und
nur mit Ruhe und antiphlogistisch zu behandeln. Dieser Auffassung
tritt Schindler, entsprechend der rein antiparasitären Gonorrhoe-
behandlung Neißers, entgegen. Erstens hat er unter 90 Kranken,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

gehörige Beobachtung‘ teilt Tilmann
mit, der einen Tetanus bei einem Patienten ‚auftreten sah, erst

(79. Vers. deutsch. Naturf. u.
Aorzte in Dresden.) — 8, Brandenstein, Zur Frage der Antitoxinbehandlung
beim Wundstarrkrampf. (Deutsche Ztschr. f. Chir. 1908,. Bd. 92, S. 96.) —
4. Busch, Beitrag zur Tetanusfrage, besonders zur Frage der präventiven.
Antitoxinbehandlung. (Langenbecks A., Bd. 72, H. 1) — 5. Caufora, Ueber
(Zbl. f. Baktcriol.,
Parasitenk. u. Infektionskr. 1907, Abt. I., Orig., Bd. 45, S. 495.) — 6. Feder-
schmid, Ein Fall von Tetanus traumaticus,. behandelt mit Tetanusantitoxin
„Höchst“. (Münch. med. Wochschr. 1907, S.1129.). — 7. Fricker.. Beiträge. zur.
Kenntnis der therapeutischen Resultate der Serumtherapie. bei Tetanus.
(Deutsche Ztschr. f. Chir, 1907, Bd. 88, S. 429.) — 8.. Friedländer und.
(Deutsche med. Wschr. 1907,
H. 28.) — 9. Glänzel, Ueber einen Fall von geheiltem schwerem allgemeinem
Tetanus. (Münch. med. Wochschr. 1907, S. 211.) — 10. Greeley, Magnesium
(J. of Americ. ‘med. assoc.

. ausgelöst.

(J. of exp. med., Bd. 9, $. 298.) — 22, No-

(Ibid. 1907, Bd. 9, S. 291.) — 24. Rabinowitsch, Ex-
perimentelle Untersuchungen über die Wirkung der Tetanusbazillen und ihrer

"Öffnung,

| welche mit Epididymitis aufgenommen wurdon und welche wußten,

was sie bisher gegen ihre Gonorrhoe gemacht hatten, 50mal
keine oder eine ‚ni6chtantiseptische Vorbehandlung fest-
stellen können; darunter 9mal nur innerliche Mittel, meist Ein-
spritzungen mit den ‚leider immer noch. nicht ausgerotteten Zincum
sulfuricum- (8mal) und Permanganat- (4mal) Injektionen. Nur
einer von allen hatte Argoninlösung eingespritzt, 23 waren: ohne
allo Behandlung geblieben.‘ Unter 110 Kranken, welche die Be-
handlung oline Epididymitis ‚aufsuchten, sind 6 an ihr im Laufe
des Aufenthälts in. der Klinik erkrankt, Bei diesen aber war die
Behandlung nicht sofort begonnen worden, die Guyonsche Instilla-
tion mit 1/30/ Argentum nitricum und vielleicht auch technisch
unrichtig vorgenommen worden. ‚Als zweiten Punkt gegen die
Anschauung, mah dürfte bei Reizung der Urethraposterior nicht
lokal behandeln, führt Schindler nämlich an, daß nur die
mechanische Reizung des Colliculus - seminalis zur Zusammen-
ziehung des: Vas deferens führe: vermeidet man diese, indem
man den: Knopf des Guyonschen kKatheters nur bis dicht

hinter den Schließmuskel führt, der vordere von hinterer Harnröhre:

trennt, so wird keine antiperistaltische Bewegung im Vas deferens
Ganz besonders aber wird bei dieser Maßnahme, wenn
sie technisch richtig vorgenommen wird, kein Unheil eintreten,
wenn die Installationslösung stark antiseptisch ist. Dasselbe gilt
für Spülungen der Urethra posterior und Blase mit dem Irrigator
unter hohem Druck (nach Janet), wenn man das übermangan-
saure Kali vermeidet und antiseptische Lösungen (Argent. nitr.
1/5000, Hydrarg. oxyeyanat. 1/5000) verwendet. Auch die Expression

und Massage der Prostata soll nur nach der Ausspülung und Füllung `

der Blase mit antiseptischer Lósung vorgenommen werden. Bei
diesem Vorgehen darf eine artefizielle, der Maßnahme des Arstes zur
Last zu legende Epididymitis nicht vorkommen. | |

Heinze hat systematisch 27 Fälle von Epididymitis 'go-
norrhoica punktiert und 27 ohne Punktion behandelt, zu großem
Vorteil der ersten 27. Die Punktion wurde an der Kauda vorge-
nommen, wenn sich nicht anderswo eine erweichte Stelle gezeigt
hatte, und mit der Pravazschen Spritze der Inhalt des Neben-
hodens aspiriert. Meistens trat gleich nach dem Herausziehen der
Kanüle ein Nachlaß der Schmerzen ein, wohl infolge der Ent-
spannung im Nebenhoden. Die punktierten 27 Fälle brauchten
299 Behandlungstage bis zur Wiederherstellung der Erwerbsfähig-
keit = 11,1 Tag pro Person, die nichtpunktierten brauchten 599
Tage bis zu demselben Heilungsgrade = 19,6 Tage pro Person,
und während von den ersteren nur 9 eine härtere Infiltration im
Nebenhoden zurückbehielten, ließen sich bei den expektativ (nur
mit Prießnitz, Suspensorium, warmem Sandsack) behandelten in
60 %o (17 mal) Knoten nachweisen. 4mal fand Heinze bei der
Punktion Gonokokken, 15 mal Eitorkórperchen, 12:mal seröse
Flüssigkeit. |

Neuberger hat von Injektionen mit großen (die Harnróhre
prall aufblähenden) Spritzen, unter langem Zuhalten der Urethra-
sowie von der Behandlung der Urethra posterior nur
schlechte Resultate gesehen, die sich mit den vorzügliehen seiner
letzten. 200 Fälle gar nicht vergleichen lassen. In diesen läßt er
3 bis 4mal täglich 1/4 9, Protargol in der Quantität von 4—5 com
einspritzen und die eingespritzte Flüssigkeit nicht länger als 3 bis
4 Minuten in der vorderen Harnröhre zurückhalten. So soll nicht
zu selten die Gonorrhoe in 2 bis 4 bis 6 Wochen geheilt sein,
Nicht häufig steigt Neuberger dabei auf 1/, Protagol, meistens.
nur auf 1/2 0/4; ebenso wie die Konzentration der Lösung nur ganz.
langsam erhöht wird, soll auch die ‚eingespritzte Menge nur sehr
allmählich bis höchstens 10 cem (so groß ist der Gehalt der zu
verordnenden Spritze) steigen.- Ist eine Entzündung der Urethra-
posterior vorhanden, so wird zunächst gar nicht eingespritzt, nur
Sandelpräparate und reichlich milde Getränke verordnet. Zugleich
werden Morphiumsupporitorien 1 bis 2mal täglich in den Mast-
darm eingeführt (eventuell Belladonna. falls Morphium schlecht er-
tragen wird). Erst nach Abheilung der Posterior (10 bis 20 Tage)
werden die Injektionen begonnen. Nach Ablauf der akuten Er-
scheinungen werden, falls die Posterior unter dieser Therapie nicht
schwinden sollte, Janetsche Spülungen ausgeführt. Unter den
genannten 200 Fällen erkrankten 6 mit Epididymitis — 3 %. In
früherer Zeit, als Neuburger nach NeiBers Vorschrift mehr und
prolongiert injizieren ließ, hatte er 9 %, Epididymitis. Der Arbeit
sind ausgedehnte Literaturnachweise beigegeben. |

Zum Vergleich mit europäischen Verhältnissen ist die Arbeit
Tanakas über die Epididymitis in Tokio von größtem Interesse,
Es stellt sich im ganzen heraus, daß kein irgend wichtiger Unter-
schied zwischen unsern und den Japanischen Verhältnissen besteht.

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642 nn 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17.

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Tanaka beobachtete an Dohis Klinik 674 Gonorrhoiker mit 75

Epididymitiden = 11,1%, davon links 58,1 %o, rechts 34,4 %, 7/0
beiderseits. Die Epididymitis entsteht meistens in. der vierten bis
fünften Woche der Erkrankung, in der gewöhnlichen Zeit nach der
Entstehung der Urethritis posterior. Der Beruf bat keinen allzu-
wichtigen Einfluß auf die Entstehung der Nebenhodenschwellung.
geistig arbeitende Leute sollen häufiger erkranken. Auffallend ist
tatsächlich, daß Tanaka 205 Studenten unter seinen Gonorrhoikern
aufführt, das heißt 300/ aller Gonorrhoen, mit 23 Epididymitiden
= 11°, während Leute mit gewöhnlicher sitzender oder stehender
Arbeitsweise, aber ohne geistige Anstrengung nur 14 Epididymi-
tiden auf 181 Gonorrhoen aufwiesen — 73/4 %/o.

. Literatur: Karl Heinze, Zur Behandlung der Epididymitis gonor-
rhoica mit Punktion. (Dermat. Ztschr., März 1908, Bd. 15, S. 141—i46.) —
J. Neuberger, Die Verhütung der Epididymitis bei der Behandlung der
Gonorrhoe im akuten und subakuten Stadium. (Dermat. Ztschr. 1907, S.14—34.)
— A: Schindler, Über antiperistaltische Bewegung des Vas deferens und die
Behandlung der akuten gonorrhoischen Urethritis posterior. (A. fî. Dermat u.
Syphilis, Bd. 86, S. 85—94.) — Tanaka, Eiu Beitrag zur Pathologie und Sta-
er Epididymitis gonorrhoica. (A. f. Dermat. u. Syphilis, 1908, Bd. 89,

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Auf die gegen schwere Hämoptoe empfohlene subkutane Injek-
tion von Gelatine weist P. Hilbert hin. Er benutzt das von Merck
in 10%viger Lösung als Gelatina sterilisata pro injectione in zuge-
schmolzenen Röhrchen à 40 und 10 ccm in den Handel-.gebrachte

Präparat, durch das die Gefahren einer Tetanusinfektion sicher vermieden

werden. Bei mäßigen Blutungen könne auch der innerliche Gebrauch

der Gelatine in Lösung von 10:200, viermal täglich ein Eßlöffel, :

empfohlen «werden. Auch Noebennierenextrakte, Adrenalin respektive
Suprarenin (1:1000) dreimal täglich 5—15 Tropfen intern, sollen gute
Dienste leisten. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 50, S. 2076.)
u F. Bruck.

Zur Prophylaxe und Therapie der Augeneiterung der Neu-
geborenen empfiehlt Greeff neben bekannteren Maßnahmen folgenden Vor-
gang: Man soll bei den Fällen von gonorrhoischer Infektion das Auge
möglichst oft mit schwachen Argentumlösungen (0,1 °/,) ausspülen. Es
ist technisch ziemlich schwierig, die Lider bei den Neugeborenen zu
ektropionieren und dann zu pinseln. Das Pinseln und Auswischen ist
gefährlich, weil dabei sehr leicht die Kornea verletzt werden kann und
dann die Gefahr der Infektion der Kornea um so größer ist. Man nimmt
eine einfache Flasche, bei welcher der Kork durchbohrt ist und in die man
ein Tropfglas hineinsteckt. Dann wird das Kind auf den Schoß oder auf
den Tisch gelegt und einer macht bloß in der Weise Bewegungen, daß
er die Lider auseinanderzieht und wieder zusammendrückt, während ein
anderer die Lösung allmählich in die Lidspalte hineinlaufen läßt. Man
macht diese Ausspülungen am besten in den ersten Tagen jede Stunde
oder mindestens jede zweite Stunde. Jede Mutter oder jede Hebamme
ist imstande, das Verfahren sich anzueignen. Es kommt ja zur Heilung
dieser Krankheit bloß darauf an, daß der Eiter nicht stagniert. Am
Auge darf nie gewischt werden. Man bekommt, wenn man immer mit den
Lidern Bewegungen macht, die letzten Flocken aus der Uebergangsfalte
heraus. (Ther. d. Gegenwart 1908, Nr. 1.) L. B. (Wien).

Für den äußeren Milzbrand empfiehlt Otto Creite von neuem
die absolut konservative Behandlung. Absolute Ruhe des Patienten,
Suspension des erkrankten Gliedabschnittes und Umschläge mit 2%/0iger
essigsaurer Tonerde auf die erkrankte Hautpartie führten bald inner-
balb weniger Wochen die Heilung des äußeren Milzbrandes herbei.
(Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 51, S. 2128.) F. Bruck.

Ueber die Behandlung symptomatischer („sekundärer“) Tri-
geminusneuralgien mit Schlösserschen Alkoholinjektionen sprachen
am französischen Internistenkongreß 1907 Brissaud und Sicard. Sie
sei hier ebenso empfehlenswert wie bei den essentiellen Trigeminus-
neuralgien. In mehreren Fällen (Zungenkrebs, Unterkiefersarkom, Nasen-
fiügelgeschwür,! Kallus des Supraorbitalrandes) konnten die Autoren
raschen Nachlaß der in den enisprechenden Quintusästen lokalisierten
heftigen Schmerzen erzielen, indem sie 80%oigen Alkohol vermittels
tiefer Injektionen auf die Gegenden des Foramen ovale, supraorbitalis
und infraorbitalis einwirken ließen. Auf jede gelungene Einspritzung hin
muß sich Anästhesie im ganzen Verteilungsgebiete der alkoholisierten
Nerven einstellen. (Presse méd., 23. Oktober 1907.) Rob. Bing.

Von Wrights Inokulationsmethode sagt Th. Neubúrger;
Wright befreit den Organismus von der Krankheit, die diesen befallen
hat, dadurch, daß er ihn gegen den schädigenden Krankheitsbazillus und
dessen Folgen aktiv immun macht. Wenn Bakterien in das Blut

26. April.

pu

eines tierischen Organismus gelangen, so hat das Blut die Eigenschaft
durch Stoffe, Opsonine. die es enthält, die Bakterien so zu verändern,
daß sie von den Leukozyten zum Teil gefressen werden (Phagozytose).
Diese Eigenschaft steigert sich, die Erzeugung der Opsonine
nimmt zu, wenn man kleinste Mengen der aus einer Reinkultur ge-
wonnenen und abgetöteten gleichen Bakterien subkutan dem betreffen-
den Organismus einverleibt. (Da es z. B. verschiedene Abarten von Bac-
terium coli gibt, so entnimmt Wright die zu inokulierende Reinkultar
der Kolibazillen dem betreffenden Kranken selbst.) Je mehr sich die
Bildung der Opsonine erhöht, desto mehr Bazillen werden von den weißen
Blutkörperchen zerstört, desto besser für den Kranken, den der zu-
nehmende Opsoningehalt des Blutes schließlich heilt. (Deutsche
med. Wschr. 1907, Nr. 51, S. 2187.) F. Bruck.

In vier Fällen von Keratomalazie (Kinder von 7 Wochen bis
9 Monate betreffend) hat Sidney Stephenson auf Ausstrichen von der
affizierten Kornea mit der Giemsa- oder derProca-Vasilescu-Methode
die Spirochaete pallida gefunden — beziehungsweise einen morpho-
logisch von ibr nicht zu trennenden Organismus. Die letzterwähnte
Färbemethode gab dem Autor die schönsten mikroskopischen Bilder. In
dreien von den Fällen war schon durch begleitende klinische Symptome
(Papela, Rhinitis, subkutano Gummen usw.) die syphilitische Natur der
Horphauterweichung sichergestellt, in dem einen wäre”aber ohne den Spiro-
chätenbefund nicht mit Bestimmtheit anf Lues congenita zu schließen
gewesen. Stephenson möchte dennoch die Spirochäte nicht ohne
weiteres als die direkte Ursache der Keratomalazie ansprechen. Er selbst,
Peters, Gierke, Bab und Schlimpert haben in anscheinend intakten
Augen heredosyphilitischer Foeten und Kinder Spirochätenbefunde er-
hoben, und es frägt sich, ob dies nicht auch dann bei seinen vier kleinen
Patienten hätte der Fall sein können, wenn sie keine Keratomalazie dar-
geboten hätten. (Lancet 28. Dezember 1907.) Rob. Bing.

Die Grundlage aller praktischen Geburtshilfe ist und bleibt, wie
Otto v. Franqué ausführt, eine genaue Kenntnis des normalen Ge-
burtsvorganges und seiner Variationen. „Nicht die operative
Routine ist die Hauptsache in der Geburtshilfe, sondern die Stellung
einer richtigen Diagnose und Prognose und auf Grund dieser die

Aufstellung einer streng sachlich begründeten Indikation. für
einen etwa notwendigen Eingriff. Nicht wer am gewandtesten
: operiert, sondern wer seine Operationsindikation am schärfsten und ge-
wissenhaftesten abwägt, wird als geburtshilflicher Praktiker den größten

|

‚Segen verbreiten. Es gehört oft mehr Mut und Charakterstärke dazu,
‚eine von einem unverständigen Publikum dringend verlangte Operation,

‘die man als überflüssig erkannt hat, abzulehnen, als einen scheinbar

‘reich durchzuführen.“

glänzenden, aber eigentlich nicht ganz gerechtfertigten Eingriff orfolg-
(Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. N ri
F. Bruck.

Den Einfluß des Ernährungszustandes auf die Herzgröße hat

Dietlen studiert. Er zeigte, daß gleich große und gleich alte Per-

sonen, wenn sie schwerer sind, eine etwas größere Herzsilhouetie er-
kennen lassen, als leichtere. Die nämliche Frage ist auch an Hunden
mit dem orthodiagraphischen Verfahren experimentell studiert worden.

Es ließ sich nachweisen, daß die Herzfigur beim hungernden Tiere er-
_heblich kleiner, bei einer darauffolgenden Mast wieder größer wird, ‚und

zwar gehören nur relativ wenig Masttage dazu, um eine namhafte Größen-
zunahmo des Herzens zu erzielen. So genügte in einem Versuche eme
neuntägige Mast, um eine Körpergewichtszunahme von 3—5 kg und eine
Vergrößerung der Herzoberfliche um 14,29 qcm (270/,) zu erzielen.
Die Zahlen sind so groß, daß man sie als beweisend annehmen kanu, ob-
wohl hier mit einer Flächenmeßmethode kubische Maße bestimmt werden,
also immerhin namhafte ‘Fehlerquellen in Rechnung gezogen werden
müssen. — Dietlen hat die nämlichen Beobachtungen auch am Menschen
machen können. Er läßt die Frage offen, ob die Herzmuskelmasse selbst
beim Hungern, beziehungsweise bei der Mast ab-, bezieliungsweise ZU-
nimmt, oder ob es sich nur um wechselnde Füllungszustände des Herzens
handelt. Wahrscheinlich ist das letztere der Fall. (D. A. f. klin. Med.,
Bd. 92, H. 1 u. 2) L. Braun (Wien).

Bei der Behandlurg des Ulcus molle hat C. Kreibich die besten
Erfahrungen mit dem Cuprum sulfuricum in Substanz gemacht.
Er verätzt damit in einmaliger Sitzung alles Krankhafte. Dabel
bildet sich ein ausgiebiger blauer Schorf, nach dessen Abstoßung 30-
fort eine reine Fläche zum Vorschein kommt. Der Abstoßungspro2®
kann sehr wirksam durch feuchte Kupfersulfateinlagen (L: 0),
die man täglich mehrmals wechselt, unterstützt werden. Zur Aetzung

kann man dem Kupferstift jede Form geben, bald eine stumpf. und

platt auslaufende, bald eine zugespitzte, wodurch die Applikation a
die verschiedenst geformten und lokalisierton Geschwüre sehr erleichte
wird. Nur in Fällen ausgedehnter und gleichzeitig in die Tiefe reichen-

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26. April.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. l a n öt

der Geschwüre bedient man sich bei dem schmerzhaften Eingriff der

lokalen Anästhesie. Kontraindiziert ist die Aetzung, wenn neben einem
virulenten Ulcus molle bereits ‘Symptome des Fortschreitens der
Entzündung auf die Lymphbahnen vorhanden sind, speziell bereits
eine Schmerzhaftigkeit der Leistendrüsen, und sei sie auch noch
so unbedeutend, aufgetreten ist. ` (Deutch. med. Wochschr. 1908, ‘Nr. 1,
S. 17) . 7° a | F. Bruck.
In zweiFällen vontraumatischem Tetanus hat Dr. A.S. Schtscher-

bakow Diphtlierieheilserum angewendet, und zwar von dem Standpunkte

ausgehend, daß die Sera keine ‚spezifischen Wirkungen besitzen. _ Seine
an beiden Fällen gemachten Beobachtungen und. Erfahrungen formuliert
Verfasser ia bezug auf den Tetanus als solchen überhaupt, sowie in bezug
auf die therapeutische Wirkung des Diphtherieheilserums folgendermaßen:

- 1. Der traumatische Tetanus ist ‘eine den Organismus rasch ver-

giftende Infektion, wenn dieselbe in den Organismus durch eine Eingangs-

pforte (Wunde, Erosion) eingedrungen ist. `
2. Das Inkubationsstadium ist kurz: es beträgt drei,‘ vier bis
sieben Tage. | Ä
3. Die Tetanustoxine wirken augenscheinlich am meisten - auf

Nervensystem und Herz. Die Entwicklung geht crescendo, wobei sine

rasche Ansammlung des Giftes stattfindet.

‚4. Der Tetanus breitet sich beim Menschen nicht immer von oben.

nach unten aus, sondern es-kommen Fälle vor, in denen sich die Krank-

“heit von der Stelle der Verletzung nach oben ausbreitet. Ä

‚Residualgeräusch unbedingt von der Zeit seines Auftretens (nach 15 usw.
‚Sekunden vom Beginn des Schluckens) mit absoluter Sicherheit dafür,
daß das Lumen der Speiseröhre verengt ist, während man aus der Zahl’

5. Das Behringsche Diphtherieheilserum vermag die Krämpfe:

zum Verschwinden zu bringen und eine temporäre Linderung zu ver-
schaffen, ist aber nicht imstande, die Krankheit zu überwinden, wenigstens
Verfasser beobachteten Fällen vorgelegen haben. Ze a
6. Wenn man Einspritzungen frühzeitig- und in größerer Quantität
machen würde, so wäre das Serum vielleicht imstande, das Tetanusgift

nicht in der Quantität und unter den Verhältnissen, wie sie in den vom

zy neutralisieren, jedoch ist es eine Frage, welche weitere Beobachtungen

erheischt. (Praktitscheski Wratsch 1908, Nr. 4.) n ,
= e M. Lubowski (Wilmersdorf-Berlin).

. . Aerzte, die Untersuchungen auf Tropentauglichkeit vor-
nehmen, sollen, wie H. Krauss vorschlägt, diese Untersuchung erst dann
als abgeschlossen betrachten, wenn der Bewerber 1 g Chinin (nicht auf
einmal zu nehmen, sondern in 5 Einzeldosen á.0,2, z. B. in. Form der
Zimmerschen Gelatinekapseln; zur sicheren Auflösung der Kapseln im

- Magen soll etwas Saures nachgetrunken werden) anstandslos : vertragen. | | f

hat. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 52, S. 2603.). . F. Bruck.
Priv.-Doz. P. M. Rewidetzew berichtet über ein bis jetzt noch

nicht beschriebenes Phänomen- bei chronischer 0esophagusstenose. Das.
Wesen dieses Phänomens besteht darin, -daf, wenn man bei bestehender‘

Oesophagusstenose den Patienten, der einen mehr oder minder großen
Schluck Flüssigkeit genommen hatte, nach dem Auftreten des sekundären

‚Geräusches eine. Scheinschluckbewegung machen: läßt, man das charakte-
ristische Geräusch: des Hinunterstoßens des Flüssigkeitsstrahles wieder
‚hört. Mehrere Male wiederholt, kann jede Schluckbewegung von einem

wiederholten Auftreten des Geräusches bis. drei-, viermal, je nach der
Menge der verschluckten Flüssigkeit und: je nach dem Grade: der Stenose:
begleitet werden. Dort nämlich, wo. Stenose besteht, bildet sich oberhalb.
derselben natürlich stets eine mehr oder minder bedeutende Erweiterung
der Speiseröhre, sodaß die verschluckte Flüssigkeit, welche -wegen der

bestehenden Stenose die Speiseröhre nicht auf einmal -zu passieren ver-.
‚mag, teilweise in der Erweiterung der Speiseröhre, deren Boden sich

seitwärts von dem verengten Oesophaguslumen befindet, stecken bleibt,.
uad der teilweise in den Magen übergeht. Unter. dem Einfluß der Peri-.

staltik, die durch weitere Scheinschluckbewegungen hervorgerufen wird,-

wird dio Flüssigkeit wieder nach unten gestoßen, wobei sie das Auftreten
des charakteristischen Geräusches bedingt. Dieses Geräusch möchte Ver-
fasser in solchen Fällen als Residualgeräusch bezeichnen, da dasselbe

durch die in der Speiseröhre zurückgebliebene Flüssigkeit hervorgerufen.

wird. Je nach den Umständen, das heißt je nach der Zahl der Schein-

schluckbewegungen, welche von dem Geräusch begleitet werden, könnte-

man dasselbe als erstes, zweites, drittes usw. Residualgeräusch be-

zeichnen. Jo größer die Stenose (vollständige Impermeabilitat ausge-.
nommen), desto zahlreicher diese Residualgeräusche. Somit spricht das

der auftretenden Residualgeräusche auf den jeweiligen Grad der Stenose
schließen kann. Natürlich vermögen die Residualgeräusche "ebensowenig
wie dio Sondierung beziehungsweise bisweilen auch die Oesophagoskopie
über die Natur der Stenose Aufschluß zu geben. Jedoch erlangen die’
Internisten und Neuropathologen, an welche sich Kranke mit Klagen
über Dyspnoe so häufig zu wenden pflegen, in diesem Phänomen einen

a gowissen Stützpunkt für die Diagnose der Stenose und teilweise. der
¡| Dimensionen derselben, sodaß sie in der Lage sind, schließen zu könner,

; ob und inwiefern es erforderlich ist, den Patienten an bestimmte Spezialisten
; zu weisen, mag es zum Zwecke der Oesophagoskopie, der Bougierung,
‚ der operativen Intervention (Gastrotomie) sein, Außerdem. kann dioses
: Phänomen den Aerzten gute Dienste leisten, wenn es darauf ankommt,
| festzustellen, ob nicht in dem betreffenden Falle eine Simulation vorliege,
| da Kranke mit Undurchgängigkeit der Speiseröhre bisweilen, selbst; wenn
: solche karzinomatöser Natur sind, nicht selten gar keine objektiven Er-
: scheinungen darbieten und den Arzt irreleiten können. (Praktitscheski
, Wratsch 1908, Nr. 4.) . M. Lubowski (Wilmersdort-Berlin).

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

= Hebosteotomienadel
.nach Dr. Wilhelm Nacke, Berlin.
Musterschutznummer: 320110. - |
Kurze Beschreibung: Das Instrument ist eine gebogene Hohl-
sonde, die in eine -plattgedriickte, stumpfe Spitze ausläuft. Die an der
konkaven Seite der Sonde ‚gelegene lange Spalte wird durch eine ent-
sprechend breite Schiene, die in der Richtung von dem Griffende der
Nadel nach der Spitze zu eingeschoben wird,: geschlossen. In der da-
durch nach allen Seiten geschlossenen Röhre liegt eine Giglische
‚Drahtsäge, die natürlich vor dem Einschieben der Schiene in die Hohl-
sonde eingelegt werden muß. Nach Durchführung der Nadel — von unten
‚nach oben — hinter dem Schambogen wird die Schiene zirka 2 cm herab-
gezogen, wodurch die Röhrennadel eine Oeffnung zum Durchtritt der
Säge erhält. Man schiebt dann die Säge durch die Oeffnung nach oben
weiter, entfernt die schützende Schiene und sägt den Knochen mit der
jetzt freigewordenen Säge, während ein Assistent die Hohlsonde zum
Schutz der Blase fixiert, durch. u
Vorzüge der Nadel sind: | e
1. Die völlig aseptische Einführung der Giglischen Säge. 2. Der

>

. |; glattwandige, unverletzte Stichkanal. (Weder durch eine scharfe Spitze,

noch durch eine Häkchen-

la SOLER

Anal, Gr ki

” kanal) 3. Die plattgedrückte, stumpfe Spitze, die sich unter
Kontrolle und Gegendruck von der Scheide aus ohne Mühe
‘zwischen Knochenhaut und Knochen — es ist das aber nicht mal
“nötig — durchschieben läßt. 4. Das Liegenbleiben der Säge in
“der Hohlsonde. (wodurch ‘Verletzungen bei Sägen in der Richtung
näch der Blase zu vermieden werden). 5. Die Anwendung der gangbaren
Giglischen Säge (das heißt ohne besondere Abänderung der Sägenenden).
Firma: H. Windler, Hoflieferant, Berlin, Friedrichstr. 133a.

bringung der Sägenöse über

Neues Phosphatometer zur quantitativen Bestimmung der Phosphor-
Ä | = säure im Urin |
| nach Dr. med. Hugo Friedmann,
Musterschutznummer: 327 924. |

Kurze Beschreibung: Der Apparat besitzt eine empirische’

Teilung, welche auf Grund von Titrationen festgesetzt ist. Durch Ver-
mischen des zu untersuchenden Urins mit Magnesiamixtur erhält man

PAUL ALTAI PERIIN NON

einen .Niederschlag, dessen Höhe die Gewichtszahl der Phosphorsäure. pro

Liter Urin direkt ablesbar angibt. |
Anzeigen. für die Verwenduug: Apparat dient zur Orientierung

über die Phosphatausscheidung und zur quantitativen Bestimmung der-

selben in einer für klinische Zwecke hinreichenden Genauigkeit.
Firma: Paul Altmann, Berlin N.W., Luisenstraße 47,

Bücherbesprechungen.

Emile Javal, Die Physiologie des Lesens und. Schreibens.
Autorisierte Uebersetzung nach der 2. Auflage des Originals nebst An-
hang über deutsche Schrift und Stenographie von Dr. med. F. Haas,
Ein Band (851 Seiten). mit 101 Abbildungen im Text und 1 Tafel.
Leipzig 1907. Wilhelm Engelmanns Verlag. Preis Mk. 9,—,

„Javal, der vor einem Jahre aus dem Leben geschieden ist, war

nicht bloß einer der hervorragendsten Ophthalmologen Frankreichs,

) spitze, noch durch An-.

der Spitze verlotzter Stich- _

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644 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 17. 28, April,

sondern cine der bemerkenswertesten und zugleich anziehendsten Persön-
lichkeiten, deren Tätigkeit weit über den Kreis der Fachgelehrten hin-

aus Interesse und Bewunderung gefunden hat. Nicht den kleinsten An=
teil hieran hatte der Heroismus, mit welchem Javal das Unglück seiner '
Erblindung, das ihn vor mehr als 20 Jahren traf, nicht nur zu ertragen; -

sondern zu überwinden wußte. Statt vom Schauplatz seiner bisherigen
Tätigkeit, die ihm als Forscher und Arzt gleich große Erfolge gebracht
hatte, abzutreten, brachte es es trotz der ungemein großen Schwierig-
keiten, mit denen er als Blinder zu kämpfen hatte, fertig, sogar noch
aus seinem tragischen Schicksal diejenigen Früchte zu ziehen, die er
darin für die Wissenschaft und für seine Schicksalsgenossen zu finden

vermochte. Außer der Schrift „entre aveugles“?), worin Javal dem

Blinden, seiner Umgebung und den Augenärzten eine große Zahl wichtiger
Ratschläge und Fingerzeige gibt, ist es namentlich das letzte hier zu
besprechende größere Werk, das die Energie, die Schaffenskraft und das
Interessengebiet des Autors erkennen läßt und sein Andenken auch
außerhalb seiner Fachwissenschaft zu sichern geeignet ist. Die Ueber-
setzung ins Deutsche, die mit mannigfachen Schwierigkeiten verbunden
war, ist eine verdienstvolle Tat, für die wir F. Haas und dem ihm zur
Seite stehenden Verlag zu Dank verpflichtet sind. Bis auf unbedeutende,
bei der Korrektur übersehene Fehler ist die Uebersetzung sinngemäß
und stilistisch einwandfrei. Die Darstellung Javals ist durchwegs klar,
niemals ermüdend und birgt eine solche Fülle interessanter Einzelheiten
in sich, daß jeder gebildete Laie ebenso wie der Arzt Anregung und
Nutzen daraus ziehen kann.

Der erste Teil enthält eine kurze Zusammenstellung geschichtlich
interessanter Daten über die Entwickelung der verschiedenen Schriftarten,
auch der stenographischen, Musik- und Blindenschrift. Von Wichtigkeit
sind namentlich die Ursachen, die Javal für die teils Fort-, teils Rück-

schritte bedeutenden Veränderungen im Buchdruck und in der Schrift

ermittelt hat. Der zweite Teil enthält theoretische, knapp gefaßte Er-
örterungen über die Dioptrik des Auges. Akkommodation und Refraktion,
über Sehschärfe und Beleuchtung und über den Mechanismus des Lesens
und Schreibens. Hinsichtlich mancher theoretischer Fragen weicht Javal
von den jetzt in Deutschland geltenden Anschauungen ab. Daß der

Alterssichtige, um den ihm noch verbliebenen Akkommodationsrest auf-

zubringen, sich „übermäßig anstrengen“ muß, wie Javal übereinstimmend

mit früher allgemein verbreiteten Anschauungen glaubt, kann nach den
Untersuchungen von Heß nicht mehr zugegeben werden. Eben- ,
sowenig können wir die Verhütung jeder Akkommodationsanstrengung '
mit Javal als wesentlichsten Schutz gegen die Zunahme der Myopie '

anerkennen. Die überwiegende Mehrzahl einheimischer und ausländischer
Autoren verordnet grundsätzlich bei jugendlichen Myopen die voll kor-
rigierenden Konkavgläser, während Javal im Anfang den kurzsichtig
werdenden Kindern Konvexbrillen gibt. Auch die Forderung Javals,
daß sich Aerzte („Hunderttausende von den bescheidenen Praktikern“) zur
Entlastung der durch ihre sonstige Tätigkeit an eingehender und exakter
Bestimmung von Refraktionsanomalien behinderten Augenärzte in den
Dienst der optischen Geschäfte stellen und „in den Läden der Optiker
mit Sorgfalt und zu einem mäßigen Preise eine so unendlich nützliche
Arbeit (Brillenbestimmungen) verrichten“ sollen, wird in Deutschland
wenig Gegenliebe finden.

Der dritte Teil bringt die Schlußfolgerungen für die Praxis. Die
Forderungen der Augenhygiene, zu deren ersten und unermüdlichsten
Vorkämpfern Javal zählt, werden ausführlich begründet und erweitert,
namentlich soweit sie die mit dem Lesen und Schreiben unmittelbar zu-
sammenhängenden Einrichtungen (Buchdruck) und die Frage betreffen, wie
die vom Standpunkt des Arztes notwendig erscheinenden Aenderungen
mit den wirtschaftlichen Interessen der Verleger (Raumersparnis) zu ver-
einigen wären. Zahlreiche instruktive Beispiele werden vom Autor als
Belege für die Richtigkeit und Durchführbarkeit seiner Vorschläge ge-
liefert. Beim ersten Schreibunterricht soll Steilschrift gelehrt werden,
ohne daß es den heranwachsenden Schülern verboten wird, mit den Jahren
zu der schrägen „Schnellschrift“ überzugehen. Besonders interessant ist
Javals Methode, das Lesen durch Schreiben zu lehren. Javal hat die

Lautzeichen nach ihrer Häufigkeit eingeteilt und eine Anzahl Lektionen
aufgestellt, deren erste nur Wörter mit den am häufigsten vorkommenden

Lautzeichen (r, a), deren zweite Worte mit r, a und 1 usw. enthält,

woraus möglichst Sätze und kleine Erzählungen gebildet sind; das Kind

soll von Anfang an für das, was es schreibt und liest, interessiert werden,
damit es nicht ermiidet.

1) Uebersetzung ins Deutsche von J. Türkheim („Der Blinde und
seine Welt“); Verlag von Leop. Voß, Hamburg 1904.

pP e

Ein größeres Kapitel ist der Vervollkommnung der Blindenschrift
gewidmet und bringt Vorschläge, wie eine größere Schnelligkeit des
Lesens für den Blinden zu erreichen wäre. =

Zum Schluß tritt Javal warm für die Aufnáhme des „Esperanto“,
dessen Erfinder, Dr. Zamenhof, das Werk Javals gewidmet ist, in den
Schulunterricht ein. Für Blinde bietet das „Esperanto“ den besonderen
Vorteil, daß es frei von allen orthographischen Schwierigkeiten die am
schnellsten zu lesende und schreibende Sprache ist.

Ein kurzer Anhang von Haas zeigt die. Entwickelung der so-
genannten „deutschen“ Schrift aus einer in Frankreich veränderten und
nach Deutschland verpflanzten lateinischen Schrift. Uebereinstimmend mit

fast allen modernen Autoren auf dem Gebiete der Schulhygiene verwirft

Haas die „deutsche“ Schrift im Schulunterricht wegen ihrer Kompliziert-

heit, die das Lesen und Schreiben erschwert und verlangsamt. Zur Er-

gänzung der Ausführungen Javals über die Stenographie berichtet

Haas auch noch über die Entwickelung der Stenographie in Deutschland.
| o: . Bielschowsky (Leipzig).

L. Burckhardt u. 0. Polano, Die Untersuchungsmethoden und
Erkrankungen der männlichen und weiblichen Harnorgane
für Aerzte und Studierende. 17 Vorlesungen mit 105 Abbildungen
und 3farbigen Tafeln. Wiesbaden 1908, J. F. Bergmann. 359 S. M. 10.—.

Die Verfasser, denen wir die Methode der Sauerstoffüllung der
Blase bei der Zystoskopie verdanken, wollen in den 17 Vorlesungen in
erster Linie die Studierenden und allgemeinen Praktiker mit den modernen
Untersuchungsmethoden und Erkrankungen der Harnorgane bei beiden
Geschlechtern vertraut machen. Was die Verfasser geben, ist ausge-
zeichnet, auf Vollständigkeit können sie natürlich — das ergibt sich schon
aus der Form der Vorlesung — keinen Anspruch machen, nur hat
Referent die Empfindung, daß in dem Eifer, die modernen Unter-
suchungsmethoden recht eindringlich zu schildern, die für den Praktiker
so wichtige und in jüngster Zeit von spezialistischer Seite (Blum) von
neuem bearbeitete Symptomatologie der Erkrankungen etwas stark in den
Hintergrund getreten ist. Aber auch gegen manches Sachliche muß
Referent Einspruch erheben. Bei Zystitis die Borsäure als alleinige
Spülflüssigkeit zu empfehlen, ist nicht ratsam; die leichter zu be-
schaffende physiologische Kochsalzlösung wird wohl immer bessere Dienste
tun. Der Höllensteinspülung der Blase muß immer eine Spülung mit
destilliertem Wasser vorangehen, sonst wird das gewünschte Ziel der
Antisepsis respektive der Aetzung infolge Chlorsilberfällung nicht er-
reicht. Das Abreiben der Zystoskope mit Sublimat (S. 204) ist im Inter-
esse der Instrumente dringend zu widerraten. Der Satz, daß die Hämo-
philie jeden blutigen Eingriff kontraindiziere (8.229), ist wohl nicht
richtig, Senator hat Patienten mit renaler Hämophilie durch die
Nephrektomie vom sicheren Verblutungstode gerettet. Der nur zwei-
malige Katheterismus in 24 Stunden bei kompletter Harnretention ist
fraglos zu gering an Zahl (S. 328), die Eingriffe mit dem entleerenden
Instrument müssen verdoppelt werden, wenn man die Blase wieder an
Kontraktionen gewöhnen und den Kranken entgiften will. Das Auftreten
von Urethralfieber (S.52) kann man meist mit präventiven Dosen von
Chinin verhindern. Warum die vorzüglichen deutschen Katheter (2. B.
von Rüsch, Cannstatt) ganz ausgeschaltet werden (S. 56), ist nicht ganz
ersichtlich. Die weiblichen Katheter aus Glas (S.65) sind wohl von
allen vorsichtigen Untersuchern verlassen worden. Die eine neue Ácra
der Urethroskopie einleitenden Goldschmidtschen Instrumente waren
den Verfassern noch unbekannt. Der Tee in der Behandlung der Blasen-
kranken mag vielleicht an Wert verloren haben, dafür haben die Maze-
rationsdekokte, die die Substanz der Drogen auslaugen, an Bedeutung
gewonnen. Zum Auffinden des zentralen Harnröhrenteiles bei Striktur-
operationen (8.104) und bei Zerreißungen der Harnröhre (8.261) hat
sich Referenten die innerliche Darreichung von großen Dosen Methylen-
blau oder die Indigkarmineinspritzung vortrefflich bewährt. Die Bin-
führung von Verweilkathetern über mit Metallstäben verlängerten fili-
formen Bougie wäre erwähnenswert gewesen. Das Verbot der reichlichen
Flüssigkeitsaufnahme der Prostatiker mußte vermerkt werden. Lobens-
wert sind die Kapitel über die Beziehungen der Verletzungen der
Harnorgane zum Unfallgesetz, vortrefflich die Vorlesung tiber die ner-
vösen Erkrankungen der Harnorgane von Rostocki und über die Urologie
im Kindesalter. Für die Untersuchung des Harnes (8'/, Seiten) und für
die typischen Operationen an den Harnorganen (6'/, Seiten) hätte bei
dem glänzend ausgestatteten und verschwenderisch mit guten Abbildungen
versehenen Buche etwas mehr Raum aufgewendet werden können.

l Mankiewicz.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.
Druck von Gottlieb Gistel & Oie., Wien, DT., Münzgasse 6.

3. Mai 1908.

edizinische

linil

Wochenschrift für praktische Ärzte TER A

redigiert von
Professor Dr. Kurt Brandenburg
Berlin |

Inhalt: Originalien: E. Payr, Der entzündete Hämorrhoidalknoten und
Darmerkrankungen im Klimakterium. W.Stekel, Die Angstneurose der Ki
Ophthalmie. Albrecht, Immunisierung gegen Heufieber durch Antitoxin
O. Stempelin, Zur Differentialdiagnose der perniziösen Anämie. E. Schra

haltigen Eisenpráparates. H. Much und F. Eichelberg, Die Komplem

und therapeutische Notizen: Beitrag zur Pyrenolwirkung bei
gläser.“ Größere Dosen des: Behringschen Diphtherieheilserums,
des N. opticus. Parotitis-Epidemie. Interessante
1. Polyarthritis. chronica
progressiven Muskeldystr
Methylenblaureaktion als Ersatz der Ehrlichschen Diazoreak
Blutapfelsinen.

krankungen des Hirns, der Hirnhäute und der

Verlag von
Urban & Schwarzenberg
Wien und Berlin

Abdruck von Artikeln dieses Blaltes verboten, Referate mil unverkúreter Quellenangabe gestattet,
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m m 1 EFF TTTFTFF cc TG GFTGGbcoco os GT cc —, , — ————— qq A <A == Fb me E

“Klinische Vorträge.

‘ Aus-der- Greifswalder Königlichen chirurgischen Klinik. `-

Der entzündete Hämorrhoidalknoten und seine
u “Behandlung
von

Prof. Dr. E. Payr. _
(Mit 5 Textabbildungen.)

M. H! Beim sogenannten „Hämorrhoidalanfall“
handelt es sich in der Mehrzahl der Fälle um eine entzünd-
liche Komplikation des Leidens (Thrombose, Trombo-
phlebitis, Periphlebitis). En

Die Entstehungsursachen, die Erscheinungen und vor
allem die Behandlung dieser manchmal ziemlich ernsten Phase
des Hämorrhoidalleidens rechtfertigen wohl eine gesonderte
Besprechung. Handelt es sich doch um eine Erkrankung,
die so recht in das tägliche Arbeitsgebiet des Praktikers
und erst in bestimmten Fällen in jenes des Spezialisten
gehört.

Ferner möchte ich darauf hinweisen, daß sich die Be-
handlung des Hämorrhoidalleidens, sei sie eine unblutige oder
blutige, nur zum Teil mit der Behandlung des „entzündlichen
Anfalles“ deckt.

Und deshalb habe ich einmal speziell die entzündlichen
Komplikationen der für den Praktiker so wichtigen Er-
krankung heraüsgegriffen und hoffe solcherart vielleicht doch
trotz der ungemein großen Zahl der gerade in letzter Zeit

issenswerte zu bieten.

Man unterscheidet bekanntlich äußere, intermediäre undinnere
Hämorrhoiden. Während die äußeren nach außen von der Hautschleimhaut-
grenze subkutan unter der zarten Analhaut außerhalb des Bereiches des
Musculus sphincter externus und die inneren stets oberhalb dieses Muskels

Im lockeren submukösen Gewebe des Rektum unterhalb der verdünnten |,

Schleimhaut im Gebiete der Columnae Morgagni liegen, finden sich die
Intermediären Knoten rektalwärts von der Linea ano-cutanea im Bereich
des äußeren Schließmuskels. Sie entsprechen genau dem submukösen

| Venenplexus des unterer Mastdarmendes,;“in dem zahlreiche Anastomosen

zwischen V. haemorrhoidalis media und inferior sich finden (siehe Abb. I
und II). Gerade diese Lage bedingt es, daß die intermediären Knoten

"gelegentlich in ihnen sich abspielender Entzündungsvorgänge ganz bə-

sondere Beschwerden machen. |
Es gibt ziemlich zahlreiche ‘Anastomosen zwischen dem Gebiete
der unteren und mittleren Hämorrhoidalvene, welche zum Teile submukös

verlaufen, zum Teile aber den äußeren und inneren Schließmuskel durch-
| Auch in `

bohren, also intramuskulär verlaufen (siehe ‘Abb. I und ID.
höheren Abschnitten des Mastdarms haben wir reichliche .Anastomosen

IV. Jahrgang.

seine Behandlung. W. Stoeltzner, Nebennieren und Rachitis. G. Singer,
nder. C. Ziem, Ueber die Bedeutung von Nasenkrankheiten bei sympathischer
und die beim Gebrauche des letzteren beobachteten Fälle von Anaphylaxie.
mm, Ueber die intramuskuläre Anwendung eines neuen arsen- und
entbindung mit wässerigem Luesextrakt bei nichtsyphilitischen Kr
H. Engel, Osteomyelitis und Betriebsunfal. Neumann, Zum Kurpfuschereigesetz. — Referate: R. Bing,
formen. E. Hagenbach, Nervenchirurgisches. C. H. Sattler, Neuere Arbeiten über die Therapie der chronischen Dakryozystitis. — Diagnostische
Kouchhusten. Giglische Drahtsäge. Protargol Bayer in der Kinderheilkunde. „Einnehme-
als die zurzeit, üblichen. Marpmansches Scharlachserum. Partielle oder tot:
Zahlen über die Todesstunde von 2033 Gestorbenen. Auseinanderhaltung der drei Krankheitsbilder:
progressiva primitiva destruens; 2. Arthritis deformans; 3. chronischer (sekundärer) Gelenkrheumatismus. Skapulopexie bei der
phie von Erbschem Typhus. Zu dem traurigen Unglück in. Barnsley. Wirku
Eigentümlichkeiten des. Ulcus duodeni. Fische als Typhus- und Choleraüberträger. Ueber Phosphaturie, ein Beitrag zur Prophylaxe der Nierensteine.
tion. Phlebitis. Vermehrung der eosinophilen Zellen bei Echinokokkus. Mandelentzündungen.
— Neuheiten aus der ärztlichen Technik: Eine neue chirurgische Hakenpinzette. — Bücherbesprechnngen: Carl Beck, Surgical
Diseases of the Chest. M. Oppenheim, Atlas der venerischen Affektionen. der Portio vaginalis uteri und der Vagina. Körne
Blutleiter. H. Rieder, Physikalische Therapie der Er
Die chemische und mikroskopische Untersuchung des Harns.

phosphor-
ankheiten.
Nebenschilddrüsen und spontane Tetanie-

ale Atrophie

og des nephrotoxischen und Normalserums.

r, Die otitischen Er-
krankungen der Respirationsorgane. Eduard Spaeth,

.r

der einzelnen Venengobiete und zwar speziell zwischen V. haemorrhoi- .
dalis media und superior, welch letztere dem Plortaderkreislauf angehört. _
Die Mehrzahl der entzündlichen Veränderungen, auf die wir gleich näher `

‚eingehen werden, spielt sich diesen anatomischen Tatsachen entsprechend
aber doch im Gebiet des Plexus haemorrhoidalis inferior und der mitt- ;.

leren Hämorrhoidalvene, die ihren Abfluß in die Vena hypogastrica finden, `

ab. Das dürfte für die Klinik des entzündlichen Hämorrhoidalanfalles
nicht ohne Belang sein. ER
Die Neigung zu Schlängelung. ampullenförmiger Erweiterung ein-

zelner Abschnitte, manchmal zu typischer Plexusbildung, ist eine sehr

ausgesprochene, ,
Es ist hier natürlich nicht der Platz, über die Genese dəs Hä-

'morrhoidalleidens Betrachtungen anzustellen, doch möchten wir nur
‘ kurz bemerken, daß wir die Hämorrhoiden, wenn wir auch die Möglich-

keit von echter Angiom- beziehungsweise Kavernombildung (Reinbach)
mit ihren verschiedenen Formen in der Analgegend nicht leugnen, doch
für die erdrückende Mehrzahl der Fälle für eine Erweiterung und sekundäre
krankhafte Umwandlung im Bereiche der rektalen und analen Venenplexus
halten (Stuhlbeschwerden, Obstipation, vermehrte Bauchpresse). `

Ein Blick auf die beiden Abb. 1 und I zeigt uns, wie reichlich
schon normal die Biutgefäßversorgung, speziell an Venen ist, und läßt es
uns erklärlich erscheinen, daß bei zahlreichen, hier nicht näher zu be-
rührenden mechanischen Ursachen es zu Ektasie und Verstärkung der

3 erwachsener Menschen eine Geschwulstbildung an sich aufweist.
unkel. fand unter 800 Patienten im mittleren Lebensalter bei über 14

‚ Hämorrhoiden in mehr oder weniger ausgesprochener Weise entwickelt!
Die Fälle, in denen schon im frühesten Kindesalter Hämorrhoiden nach-

gronn werden, sind ja nicht zu bezweifeln, stellen aber doch wohl eine
eltenheit dar (Steißgeburt, gleichzeitige Phimose ?). |

über dieses Thema erschienenen Arbeiten demselben einiges | Plexusbildung kommt. Es ist doch nicht wahrscheinlich, daß mehr als.

Wer sich sonst viel mit dem klinischen Verlaufe der Gefäß»

| geschwülste. beschäftigt hat, wird nicht viel’ Analogieen mit dem Hämor-

rhoidalleiden herausfinden. Vor allem fehlt die Eigentümlichkeit der Geo-

fäßgeschwulst, in die Muskulatur vorzudringen, die Muske)bündel ausein-

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FR in 650 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.18. > ` 3. Mai,

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E 2} ander zu drängen und allmählich durch Druck zum Schwund zu bringen. Was nun das anatomische Substrat des.sogenannten
| au f e Uae mr A a E A Araona no. Hämorrhoidalanfalles anlangt,%so haben wir meines Er-
ind ena haemorrhoidalis inferior und media könnte uns ein solches Ver- > : a FE ER
U aii i p 4l - halten leicht begreiflich erscheinen. Die jahrelangen Latenzperioden und achtens ZU unterscheiden se E u en der
yo AS: Rückbildungen des ‚Leidens passen auch nicht gut zur Geschwulstnatur. | 4U Beren und 1D termediaren und den £iink/6mmungon
ÂE | a. Es gibt Menschen, die Hämorrhoiden hatten, an denselben schwer litten, --|. der inneren beziehungsweise hohen Knoten. Im einen Falle
ao as 7 enga ne an nme: a se handelt es sich um eine primáre Infektion des im Sinne
a a armfunktion usw. alle Beschwerden verlor 1 sie m ; ni z fal
Es de: El unzweckmäßigem Verhalten wiederbekamen, Endlich ist es außer Frage, der Hämorrhoidalkrankheit veränderten, tiefsitzenden, rektalen
A SATR EA daß eine ganze Reihe von sogenannten radikalen Hämorrhoidaloperationen Venenplexus, im anderen um einen vorerst rein mechani-
TRR 4 als nichts weniger als radikal bezeichnet werden müßte, wenn wir an die | schen Vorgang, in dessen Verlauf es allerdings auch zu

große Häufigkeit der Geschwulstnatur glauben. Sowohl bei der L’gatür-.

Stauung, Thrombose und sekundärer Thrombophlebitis
kommen kann. | j T
Meiner Erfahrung nach ist die Einklemmung innerer
Knoten mit nachfolgenden schwereren Störuńgen entschieden
seltener, als die primär entzündlichen Vorgänge an den
äußeren und intermediären Knoten. i

methode, als beim Abbrennen der Knoten wählen wir die größten, lassen
jedoch häufig, obne daß ein Rezidiv kommt, aus Furcht vor der nach-

Vena haem. sup.

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Vena haem. sup.

T E eingoflochten! Ich habe nicht selten von der Methode der Ezstirpation:
RS O der Hämorrhoidalknoten Gebrauch gemacht und dabei gelegentlich die so
ER gewonnenen Knoten genau angesehen und auch histologisch untersucht,
E E Es ist ganz auffallend, wie häufig man in den Venen der Submukosa des
ee an ut O Mastdarmes Thrombosen findet. Dieselben lassen sich oft auf weite

und Entleerung der Pfröpfe und des gebildeten Exsudates
den Prozeß abzukürzen. o E

Weniger bekannt scheint schon die Tatsache zu sein,
daß es zahllose leichtere Fälle von Entzündung der Knoten

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E | Venen- : 8 BR >. Vena haem. A 5b. VB Venen-
el E De A mii LA TF 8 plexus
iR do F —a Sphincter ent DE €
jaf E Sr i Mukosa `l intern. F
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a pong hi | s, Sphincter Y yena haem. inf. : =;
dl iii | er Rn Abb. IL.‘ (Nach Corning topogr. Anatomie).
ih sl. ) j e a
dd a i Perforierende ‘Wir sprechen vorderband von diesen. _
Re ti | | Gefäße mo Es ist längst bekannt, daß der sogenannten Entzün-
le Le. | | Vena haem. inf. ‘| dung der Hämorrhoidalknoten als anatomisches Sub-
Ni DE ou een strat Thrombose, Thrombophlebitis und Periphlebitis,
a E, A zn: y | letztere Zustände in nichteitrigen,- sowie auch zu eitrigem
le IE | träglichen narbigen Verengerung des Afters kleinere Knoten oder doch | Zerfall geneigten Formen, zugrunde liegen. Wir . finden
Ha o | O makroskopisch on ee nn. a en: zurück: | diese Anschauung in fast allen Lehrblichern vertreten,
Sa u Noch mehr gilt dies für die Umstechungsmethode Riedels urchaus 3 x ; 5 :
Bo e ee Ast u | ben
E r! s a nicht selten finden wir bei Hämorrhoidarien gleichzeitig in anderen Venen- speziell aber ‚finden Wi die Angabe, dab die
Bellen gebieten Erkrankungen (Varizen, Varikocele usw.) Zahlreiche weitere | meist in Vereiterung übergehen und daß es sich ann A
EON. Gründe sprechen gegen die Geschwulstnatur. Eine Bemerkung sei noch empfiehlt, durch Spaltung der schmerzhaften Geschwuls
ee
=

a er 2 Strecken in den Gefäßen verfolgen. Sowohl bei Organisation von Thromben,, j i t j hromb die erste
ne. mben;: | gibt, in denen gleichfalls stets eine Thrombose GIS v:
ee als bei der Wiederherstellung neuer kollateraler Bahnen an Stelle der. : ORDER: : ikation
a E durch die entzündliche Thrombose verschlossenen bilden sich zahlreiche nachweisbare Erscheinung der eingetretenen Komplikati
O. neue Gefäße, und ich habe bei meinen gelegentlichen Untersuchungen darstellt. i | | i Bu ich
an de dos von Hämorrhoidalknoten diese fast immer zu sehenden jungen Gefäße Wir sind nicht selten der Ansicht begegnet, dab SiC
I a Aare mir le P erklärt. u ur a ern o Verhalten zuerst eine Entzündung im Knoten einstellt und es Im Ver-
ES MN ag diese Frage einmal wieder eme einge endere Untersuchung (Verhalten laufe derselbe; TR : tes kommen
a - z en zu einer Gerinnung des Blutes
STE ee een A idallei i | kann. Diese muß dahin korrigiert werden daß zur Zeit, da
Fi -| | Ich habe auf die Genese des Hämorrhoidalleidens kurz | .. h eine Entzü | 61 klinisch überhaupt nach-
| | a eingehen müssen, weil die von mir empfohlene Behandlung | Sie 24, En zündung des Knotens ! e ilen oder totalen
el | des sogenannten Hämorrhoidalanfalles — selbst wenn sie für OR ADU 008 Pie iih ke a E = desselben gè
0] -i E g einen großen Teil der Fälle nur als Palliativverfahren | _ on ge; h h nn rondon en in allen nur mg
wi 5 | zu gelten hat — mit der Geschwulstnatur des Leidens gar lichen 8 er Jas > ` en CRT F orterten Fällen
n | E nicht, wohl aber mit der Phlebektasie mit häufig vorkommen- Ta en Sor nn en Entzündung- OP |
o a: den thrombophlebitischen Erscheinungen harmoniert. MN 5 erheit entnehmen es hon dieser so bäufg s
| ek - id Pe ragen wir uns nun nach.den Ursachen dies O idalknotens
ee : ) Anm. Das Manuskript für diesen Aufsatz war bereits Anfang tretenden direkten entzündlichen Veränderung eines Hämorrho Momente
les i a \ DE Sila o v wurde aus äußeren Gründen erst Mitte März a En sind lee dirol e a inter
el a ie Korrektur abgesandt. Be . l l oft recht geringfügig! Es gibt — das ist vielleicht 1

1% er * Eine inzwischen erschienene Arbeit von Rydygier-Rüdiger, | essant — Menschen, die ‘eine Reihe von Schädlichkeiten kennen, du
daa eo. | Deutsche Zeitschr. Chir., Bd. 91, hat sich eingehend mit dieser Frage | Einwirkung @mit einer gewissen Reglmäßigkeit eine Vergehlimm®
N Ms 3 a beschäftigt und die Geschwulstnatur der Hämorrhoiden abgelehnt. . oder ein Neuauftreten des bisher latenten Leidens folgt.

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Eine längere Eisenbahnfahrt, das Tragen wärmerer Unterkleider,
der Genuß von Likör oder überhaupt stärkeren Spirituosen, von Mandeln,
Nüssen, der Gebrauch von rauhem Papier zur Reinigung des Afters kann
schon gelegentlich einen Anfall auslösen.

Zu wiederholten Malen habe ich die Beobachtung gemacht, daß
Menschen, die in der wärmeren Jahreszeit infolge einer Darminfektion
heftige Diarrhoen gehabt haben, nach dem Aufhören derselben, besonders
aber, wenn denselben, therapeutisch beabsichtigt, plötzlich Obstipation.

folgt, fast unmittelbar eine entzündliche Hämorrhoidalattacke bekommen.

Kongestion, vermehrte Schweißabsonderung und Zersetzung desselben,
kleine Läsionen teils durch die Beschaffenheit der Fäzes, teils von außen
her, Steigerungen des Bakteriengehaltes des Darmes bei Infekten sind
nur einige Beispiele von Schädlichkeiten, denen bereits ein Infekt
folgen kann. `

Pathologisch-anatomisch müssen wir uns eine direkte
Fortleitung einer Infektion von der Schleimhaut der untersten
Mastdarmpartien vorstellen. Entweder handelt es sich um kleine Ver-
letzungen an der Schleimhaut oder Hautschleimhautgrenze, manchmal nur
Epithelverluste, oder aber um etwas tiefer in der Schleimhaut und in der
Submukosa sich abspielende Entiündungsprozesse. In den Lacunae
Morgagni, sowie den Sinus Hermann — kleinen seitlichen Aus-
stülpungen am unteren Ende des Mastdarmes — befinden sich stets
Fäkalreste, spielen sich wohl stets Zersetzungsprozesse ab und sind zabl-
lose Mikroorganismen vorhanden. Es bedarf da wohl beim Hämorrhoidarier
nur relativ geringer Gleichgewichtsstörungee (siehe oben), um den ja
gewöhnlich bestehenden Katarrh der unteren Rektumpartieen ex-
azerbieren und Bakterienwanderungen auf Lymph- und Blutbahnen in die
Tiefe zustande kommen zu lassen. Geschieht solches, so ist auch der
Infektionsmodus bereits geschaffen. Ohne meinen später zu schildernden
klinischen Befunden vorzugreifen, erwähne ich jetzt schon, daß man
häufig neben dem großen thrombosierten, entzündeten Knoten ganz feine,
durch ihre gleichfalls tief dunkelblauschwarze Farbe erkenntliche Mukosa-
venen sieht. Bei der Ausschälung des Knotens trifft man solche Venen
in seiner Umgebung in der Submüukosa fast regelmäßig an. Ueber das
Zustandekommen einer entzündlichen Thrombose bakteriell-toxischer
Genese sind wir ja im klaren, wenn auch. noch nicht alle Einzelheiten
des Vorgangs klargelegt sind.

Es kann bei der entzündlichen. Thrombose bleiben;

die Schicksale des Gerinnsels können mannigfaltige sein.
Es kann zu Detritus zerfallen, sich organisieren, sich in
einen Phlebolithen umwandeln, der Knoten dadurch ganz

oder zum Teile seiner blutführenden Eigenschaft verlustig

gehen und sich in eine bindegewebige Masse, einen Strang
verwandeln.

Bei schwerer Infektion kommt es zu eitriger Ein-
schmelzung des Thrombus, und greift nun der entzündliche
Prozeß rasch auf die Nachbarschaft über; es. entsteht Peri-
phlebitis und kriecht die Infektion nicht selten auch ent-
lang den vorher schon entzündlich thrombosierten Gefäßen
weiter; es kann sogar — glücklicherweise nicht häufig —
zu dem typischen Bilde einer Pyämie kommen.

In der Regel kommt es aber zur Bildung eines peri-
analen oder (marginalen) periproktalen Abszesses.

Der zuerst deutlich von der Unterlage abgehobene,
scharf umgrenzte, dunkelblau gefärbte Knoten wird undeut-
lich — glasig ödematöse Schwellung nimmt den Schleim-
hautanteil, eine entzündliche Rötung den kutanen Teil des
Afters ein; die Schwellung wird gewönlich ziemlich mächtig,
die Schmerzen steigern sich sehr, es tritt Temperaturer-
höhung ein. Die Defäkation in diesem Stadium ist gewöhn-
lich von unerträglicher Schmerzhaftigkeit, Tenesmus besteht
konstant, häufig beobachten wir, besonders bei Männern,
die Unmöglichkeit der spontanen Harnentleerung.

Die Mehrzahl dieser Abszesse liegt relativ
oberflächlich, teils submukös, teils subkutan; relativ
selten oder erst bei verschleppten Fällen steigen sie
pararektal in die Höhe oder dringen in die Muskel-
interstitien und Bindegewebsspalten um das Rektum vor,
unterscheiden sich also in dieser Hinsicht vorteilhaft von
den genugsam bekannten, oft sehr ausgedehnten peri-
proktalen (ischiorektalen und pelvirektalen), in allen Lehr-
büchern der Chirurgie genauestens in ihrer Topographie
und ihrem klinischen Bilde geschilderten Abszessen. Beim
spontanen Durchbruch gewöhnlich nahe der Hautschleim-
hautgrenze oder durch eine Lacuna Morgagni, ‚der

dufiger ist als weitere Ausbreitung in den verschiedenen
Muskeln und Bindegewebsinterstitien, kommt es nicht selten

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. | | 651

zur Bildung einer Analfistel. Durch rechtzeitige Eröffnung
dieser — wie gesagt — gewöhnlich oberflächlichen
Abszesse kann man mancherlei schwereren und lebens-
gefährlicheren Komplikationen, durch entsprechende Wahl
des Schnittes der Bildung einer Fistel vorbeugen.

Die inneren Knoten bieten relativ viel seltener das Bild einer
primären Thrombose. Sie belästigen ihren Träger durch Blutungen,
durch den Vorfall, die Einklemmung, Tenesmus, Schmerzen, Pruritus.
Durch den Schließmuskelapparat können sie so fest eingeklemmt werden,
daß sie gangriineszieren und sich dann teilweise abstoßen. Die Zeit bis
zu dieser Demarkierung ist qualvoll. Nicht selten lassen sich bei diesem
Zustande der Einklemmung von Knoten, die eine ganz gewaltige Größe
erreichen können, harte, derbe Stränge — die thrombosierten subkutanen
größeren Mastdarmvenen — nach aufwärts auf eine gewisse Strecke weit
verfolgen. Gelegentlich habe ich dies auch bei den intermediären und
äußeren Knoten gesehen, jedoch viel seltener.

Die Reposition vorgefallener Knoten soll so rasch und schonend
als möglich vorgenommen werden, denn die Möglichkeit der Losreißung
eines Thrombusstückes und Verschleppung als Embolus in das Pfortader-
oder das Gebiet der unteren Hohlvene ist ja bei Anordnung des Venen-
systems des Mastdarmes durchaus. vorhanden. Ich möchte sogar glauben,
daß man viel häufiger Embolien im Pfortadergebiet bei den oft recht
schonungslosen Manipulationen an Hämorrhoidalknoten sehen würde,
wenn nicht eben gerade die unteren: Abschnitte des Mastdarmes in ihrer
Venenversorgung in das Gebiet der Vena hypogastrica gehören würden
und die abführenden Hauptstämme größenteils :durch die Muskulatur des
Rektums und die Schließmuskeln durchtreten würden (siehe Abb. I und II).

Jedenfalls ist die Gefäßanordnung eine derartige, daß sie einer Ver-

schleppung von Embolis. nicht allzu günstig ist. .
Der bekannte Fall von Bayer, in dem és nach etwas gewaltsamer

: Reposition eines schon teilweise thrombosierten Hämorrhoidalknotens zu

einer Embolie eines Zweiges der Arteria:pulmönalis und später zu Heus-

.erscheinungen kam, verdient eine kurze Erwähnung. Die Tleuserschei-
‘nungen erklären wir uns jedoch lieber durch die Annahme einer aszen-
-dierenden Thrombose in der Vena haemorrhoidalis superior in eine Vena
colica oder durch den Vorgang der retrograden Embolie im Pfortader-
‚system, als durch eine arterielle Embolie der Arteria meseraica superior,
‚die das Passieren éines doch nicht
'Lungenkreislauf zur Voraussetzung
‚sind gelegentlich in der Literatur zerstreut.

anz minimalen Embolus durch den
ätte. — Aehnliche Beobachtungen

Einen eigentümlichen Fall. habe ich vor wenigen Wochen gesehen.
Unmittelbar nach der gewaltsamen Reposition eines wallnußgroßen ein-
geklemmten inneren Haemorrhoidalknotens, durch .den Patienten selbst
(40 jähr. Mann) trat eine periphere aber in allen Zweigen gleichmäßig

ausgebildete Fazialislähmung auf, die nach 4 Wochen noch kaum eine

merkliche Besserung zeigte.

Das klinische Bild. des entzündeten Hämorrhoidal-
knotens ist ein so allgemein bekanntes, daß nur wenige
Worte über dasselbe genügen.

Je “nach der Lage, intermediár oder äußerlich, schwie-
riger oder leichter zugänglich, sieht man einen dunkelblau
gefärbten, stark prominenten, dem Afterrande aufsitzenden
Knoten von Erbsen- bis Walnußgröße.

= Die Umgrenzung der Geschwulst ist eine scharfe, ihre
Gestalt ist entweder halbkugelig oder oval. Die Haut, be-
ziehungsweise die Schleimhautbedeckung ist stark gespannt,
schon nach kurzer Zeit etwas ödematös; die Falten ‘der
Linea ano-cutanea sind infolge der oft recht starken Spannung
verstrichen.

| Eix paar kleinere thrombosierte Venen in Form einer
gleichfalls dunkelblau gefärbten Gefäßzeichnung sieht man
nicht selten in der nächsten Umgebung.

| Besteht der Zustand einige Tage, so entleeren sich bei
stärkerem Auseinanderziehen des Afters besonders bei etwas
höher hinaufreichenden intermediären Knoten einige Schleim-
tropfen oder ein leicht gelb gefárbtes Fluidum aus dem
Rektum.

Der untersuchende Finger fühlt den Knoten außer-
ordentlich deutlich, seine Konsistenz ist derb, im Beginn
manchmal noch fluktuierend. Es besteht erhöhte Reizbarkeit
der Sphinkteren. Diese äußert sich in Form eines oft sehr
schmerzenden Tenesmus, der den After untersuchende, in
das Rektum eindringende Finger merkt den vermehrten Zu-
sammenschluß. Nicht selten fühlt man, noch etwas höher
von dem entzündeten Knoten ausgehend, thrombosierte
Venen als Stränge.

Die Patienten klagen über Hitze im After, sowie über
ein ausgesprochenes Fremdkörpergefühl. Sehr schmerzhaft

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sind die ganz spontan sich einstellenden Sphinkterkontrak-
tionen. Besonders nach dem Stublgang, sowie nach dem
¡Entweichen von Gasen stellen sich solche in verstärktem
Maße ein. Der Schmerz ist ein zuerst dumpfer, brennender,
‚später bei Steigerung der entzündlichen Vorgänge ein deut-
lich stechender und schneidender, beim Passieren von härteren
Stuhlmassen durch den After direkt dem Durchgezogen-
werden eines Messers zu vergleichen. Das Sitzen wird be-
schwerlich, besonders Erschütterungen werden peinlich emp-
funden.

| Nicht selten macht die Harnentleerung Schwierigkeiten.
| Kommt es zu einer eitrigen Einschmelzung des Knotens,
so werden die Schmerzen pochend, hämmernd, pulsierend;
es fehlt dann auch leichte Temperatursteigerung kaum, ge-
legentlich deutet mehrmaliges, leichtes Frösteln oder ein
leichter Schüttelfrost auf eine Verschleppung keimbeladener
Thrombusstúckchen in den Kreislauf hin.

Die Kranken leiden unter der Affektion sehr. Nach mehrtägiger
Dauer ist die Stimmung schon eine sehr niedergeschlagene, die Nahrungs-
aufnahme ist gering, Stuhlgang wird wegen der dabei eintretenden Ver-
mehrung der Schmerzen gefürchtet; oft ist schon nach Tagen ein
schlechtes Aussehen auffallend, eine gewisse nervöse Erregbarkeit und
Reizbarkeit nicht zu verkennen.

Von den Veränderungen beim Uebergang in Abszeßbildung
sprachen wir an anderer Stelle. |

Die Behandlung des entzündeten Knotens kann
eine konservative und eine operative sein. |

Die unblutige Behandlung bestand bisher fast durchgehend
darin, daß man antiphlogistische Maßnahmen zur Beseitigung der Ent-
zündung traf. Anwendung von Kälte, Umschläge mit essigsaurer Ton-
erde, lokale schmerzstillende Maßnahmen, Ruhe und Sorge für weichen
Stuhlgang waren wohl die wichtigsten Prinzipien derselben,

Es ist zweifellos, daß bei möglichster Ruhigstellung des erkrankten
Teiles, also bei Bettruhe, kalten Umschlägen oder Eisblase, Reinhaltung
der Analöffnung nach dem Stuhlgang durch Sitzbäder sehr häufig der
ontzündliche Anfall im äußeren oder intermediären Knoten nach einigen
Tagen zurückgeht, die Empfindlichkeit, der Tenesmus abnimmt, der
pochende Schmerz und das Hitzegefähl aufhört und der harte, bläuliche,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

En re Gm — nn

durch die Haut oder Schleimhaut des Afters durchschimmernde Knoten.

deutlich kleiner wird und schließlich verschwindet, oder bloß einen”

re deutlich fühlbaren harten Strang oder kleinen Knoten zu-
rückläbt, E
Dieser günstige Verlauf der entzündlichen Thrombose
ist jedoch keineswegs die Regel.
Ä Es gibt Fälle, die sich lange hinziehen, in denen
nach Tagen einer auffälligen Besserung ein etwas harter
Stublgang, intensives Pressen alle Erscheinungen wicder-
bringt. |
| Wir sind für jene Fälle, in denen man eine unblutige
Behandlung wenigstens im Beginn durchzuführen wünscht,
mehr für Anwendung der Wärme, und zwar sowohl in
Form protrahierter heißer (40° C) Sitzbäder als heißer Um-
schläge; im ersten Augenblick schmerzhaft, rufen sie bei

längerer Anwendung ein großes Gefühl der Erleichterung

hervor; die Temperatur soll durch Nachgießen von heißem
Wasser womöglich konstant erhalten werden, und empfiehlt

es sich, mehrmals am Tage — etwa 3 mal — ein solches

Sitzbad. von 20-30 Minuten Dauer nehmen zu lassen.

Der Stuhlgang soll durch milde, innere Abführmittel, sowie durch

vorsichtige, kleine Oelklysmen erleichtert werden; schmerzhaft bleibt er
in diesem Stadium immer. Nachher ist sorgfältigste Reinigung unbedingt
erforderlich, am besten in einem Reinigungssitzbade.

Ä Gleichmäßige Bettruhe oder Liegen auf einem Ruhebette unter-
stützen den spontanen Ablauf der Entzündungserscheinungen sehr.
Wiederholt haben wir bei Menschen, die sich nicht schonen wollten oder

konnten, rascho Wiederkehr der Entzündungserscheinungen gesehen. Die f

Rabine beim Geben, der Druck beim Sitzen wirken offenbar sehr
schädlich.
| Auch in jenen Fällen, in denen die entzündliche Attacke bei dieser
unblutigen Behandlung zurückgeht, bleiben durch die harten Stränge der

thrombosierten Gefaße und Knoten dfters für längere Zeit Beschwerden | |

oder es droht die Gefahr des Rezidivs. Nach ein paar Wochen beginnt
die Sache von neuem, Wie wir schon früher erwähnt hatten, spielen
Darmkatarrhe dabei gewiß eine Rolle; besonders häufig haben wir diese
Thrombosen der Hämorrhoidalknoten bei Menschen gesehen, welche eine
starke Enteritis durchgemacht hatten und schließlich zur Stillung der
Durchfälle reichliche Dosen Opium erhalten hatten.

-~

3. Mai.

Die operative Behandlung kann in zweifacher
Weise vorgenommen werden: Ä
1. indem man das Hämorrhoidalleiden überhaupt nach

einer der sogenannten Radikalmethoden beseitigt, Li-
gatur, Kauterisation, Exzision; in diesem Falle unter-
scheidet sich die Behandlung des oder der entzündeten

Knoten in nichts von der allgemein üblichen operativen Be-
handlung des Leidens; die entztindeten Partien werden ein-
fach ohne Rücksicht auf dieselben mit entfernt.

2. Man behandelt den entzündeten Knoten und dio
entzündeten thrombosierten Gefäßgebiete allein.

Mit diesem Teile der operativen Behandlung des „ent-
zündlichen Anfalles* des Hämorrhoidalleidens wollen wir
uns nun etwas näher beschäftigen. Wir stehen, wie schon
gesagt, auf dem Standpunkte, daß stets bei einer „Ent-
zündung“ eines Knotens eine bald mehr, bald weniger aus-
gedehnte Thrombose da ist, ja daß erst mit dem Eintreten
derselben die Entzündungserscheinungen klinisch manifest
werden. Die Behandlung ist also direkt gegen die ent-
zündliche Thrombose, beziehungsweise Thrombo-
phlebitis gerichtet. nz

Sie besteht: darin, daß man den entzündlichen Knoten
in geeigneter Weise spaltet und die Gerinnsel ausräumt,
eventuell denselben excidiert und die so entstandene Wunde
in nachstehender Weise versorgt.

Dem Prinzipe nach entpricht dieses Vorgehen der von W. Müller
empfohlenen Ligatur und Resektion der von Gerinnselbildung befallenen
Venen der unteren Extremität. |

Diese Spaltung und Ausräumung der Knoten ist von
verschiedenster Seite und seit längerer Zeit empfohlen, be-
sonders für jene Fälle, in denen sich schwerere entzündliche
Erscheinungen in der Umgebung der Knoten hinzugesellen,
oder der Prozeß länger dauert; besonders bei auftretenden
Fieber, beginnender Abszeßbildung hat man, wie es wohl
selbstverständlich ist, häufig inzidiert. Ist es ja doch be-
kannt, daß, abgesehen von den schweren periproktaleu
Phlegmonen, durch Verschleppung infizierter "Thromben
pyämische Erkrankungen, auf Thrombose und Embolie zu-
rückzuführende Erscheinungen am Magendarmkanal usw.
entstanden sind, zuweilen sogar mit tödlichem Ausgang.

Daß aber diese Behandlung des entzündlichen, thrombo-
sierten Knotens durch Schnitt auch bei leichteren, noch un-
komplizierten Fällen häufiger oder regelmäßig ausgeführt
worden sei, davon weiß die deutsche Literatur nicht viel zu
erzählen.

In Amerika dagegen scheinen solche Eingriffe viel häufiger und
von verschiedenster Seite gemacht zu werden (Gant und Ande.e).

In der Mehrzahl der Fälle hat man sich zum Operieren
erst bei Eintreten schwererer, entzündlicher Veränderungen,
Verciterung oder Erscheinungen einer allgemeinen Infektion
entschlossen.

Ich habe nun im Laufe der letzten 7 Jahre in einer
Reihe von Fällen — es mag etwa ein Dutzend gewesen
sein — die akut entzündliche Thrombose des äußeren und
intermediären Hämorrhoidalknotens auf operativem Wege
behandelt!). Der stets unter Lokalanästhesie ausgeführte

| Eingriff bestand in Spaltung des Knotens, Ausräumung des

Blutgerinnsels oder seines ganzen Inhaltes und Wundver-
sorgung. Ich möchte nun kurz schildern, wie ich dabel
vorgegangen bin und was sich dabei erreichen ließ.

Von ganz wesentlicher Bedeutung bei dem kleinen

| Eingriff ist die Art der Anästhesierung. Wie schon er-

wähnt, bin ich stets mit Lokalanästhesie ausgekommen.

In der Mehrzahl der Fälle läßt sich der Eingriff bei
richtiger Technik vom Anbeginn bis zum Schluß vollständig
1) Es entspricht dies meinen Prinzipien bei der Behandlung infek-
tiöser Thrombose und Tbrombophlebitis überhaupt: Freilegung des

infizierten Gefäßgebietes und Exstirpation der Thromber
führenden Veven.

SS Er

ET TI. Li. *

Be Mali.

schmerzlos ausführen und auch durch geeignetes Vorgehen’

der Nachschmerz sehr wirkungsvoll bekämpfen.

Viel kommt darauf an, schon den Beginn des ganzen
Eingriffes, also die ersten Maßnahmen zur Aufhebung des
Schmerzes möglichst schmerzlos zu gestalten. Sowohl beim
äußeren, als beim intermediären Knoten gelingt es, durch
vorsichtiges Auseinanderziehen der Hautfalten des Anus, am
‚besten von allen Seiten her, eine normale Schleimhautpartie
jenseits des thrombosierten Knotens zur Ansicht zu bringen.
Diese: Schleimhautstelle anästhesiert man durch mehrmaliges

Einlegen eines kleinen Wattetampons mit 5 0/piger Kokain-.
lösung mit etwas Suprareninzusatz (5 Tropfen auf 1 cem).

‚Ist jene rein rektalwärts oder: auch etwas seitlich.
vom entzündeten Knoten liegende Schleimhautpartie un-:

Abb. TIL a
Anästhesierung des entzündlich throm- Sy A, ; i
bosierten Knotens; erste Injektion an Ax Si EN N
der rektalen Seite des Knotens,` VES TOT

empfindlich geworden, so benützt :
man sie zum ersten Einstich für i
dienachfolgendeKokaininjektin. 3:
Die Nadel soll möglichst fein ge- Y 4
wählt werden. Man bediene sich >
zur Anásthesierung — das Ope- 1.
rationsgebiet ist ja:ein ganz eng- Be -
begrenztes — ausnahmsweise E

` stärkerer Lösungen, einer E
2—3 igen Kokainlösung, und
injiziere, wie es die ` neben-
stehende Abbildung II andeutet,
in peripherer Richtung ent-

2 A ? er
Te rs
E as T

‚weder über der höchsten Erhebung des Knotens oder ihn *
bogenfórmig umgreifend, wenn seine Bedeckung schon

schwerere entzündliche Veränderungen zeigt.

Ich warne vor der Anwendung von Schleichscher Lösung; die- :
Selbe verwandelt die benachbarten Mukosabezirke, sowie die den Knoten
umgebende und bedeckende Haut in eine glasig aussehende, stark pro-
minente Schwellung, in der gelegentlich, besonders bei mangelhafter
Assistenz, die Auffindung des thrombosierten Knotens schwierig sein kann,

ja unter besonders ungünstigen Umständen mißlingen kann, wodurch der

ganze Eingriff natürlich ein zweckloser wird. — Man bemühe sich also, .

mit möglichst geringen Mengen einer deshalb stärker zu wählenden
Anästhesierungsflüssigkeit auszukommen. Ich habe den Eingriff sogar

einmal unter Verwendung einer 5 %,igen Kokainlösung in physiologischer `

NaCl-Lösung ausgeführt und dabei eines 1/a com der Lösung zur absoluten
Unempfindiichmachung bedurft.

Ist nun die, volle Unempfindlichkeit erreicht, wovon

man sich leicht durch Berührung mit der Nadelspitze über-
zeugt, so geht man an den Eingriff selbst. Wir setzen

natürlich voraus, daß die Umgebung des Afters schon vorher

durch ein Sitzbad in Seifenwasser sowie in der sonst üb-
lichen Weise gereinigt und der Kranke auch sonst für den
Elngriff vorbereitet worden ist. — Handelt es sich nun bloß
um die Spaltung und Au. iumung des thrombophlebitisch
veränderten Knotens, so genügt es, wenn man denselben in
radiärer Richtung zum After in seiner ganzen Aus-
dehnun g Spaltet (Abb. IV, 3). — Zieht man die Wund-
ränder mit 2 kleinen Häkchen etwas auseinander, so sieht
Man sofort die tief dunkelrote, gewöhnlich schwarze Throm-
busmasse vor sich liegen. In frischen Fällen läßt sich die-
selbe durch leichten Druck auf die Umgebung des Knotens
entleeren, in etwas älteren Fällen bedient man sich zur Aus-
ráumung eines kleinen scharfen Löffels, oder noch besser
einer kleinen Hohlschere, mit der man gelegentlich
auch einige dem Baue des Knotens entsprechende Scheide-

un,

Dra le e

1908 —. MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. = | 653

wände durehtrennt. Am besten wird aber der ganze In-
‚halt des Knotens mit Cooperscher Schere und chirur-
gischer Pinzette exstirpiert. |

Manchmal habe ich nach Spaltung der deckenden Haut
‚oder Hautschleimhautgrenze auch den ganzen Knoten, ohne
-ihn vorerst: zu eröffnen, mit der Hohlschere und Haken-
‚Pinzette exstirpiert; diese Ausschälung läßt sich gewöhnlich
‚ganz leicht bewerkstelligen.. Man findet in der Tiefe der
kleinen Wunde dann nicht selten 1—2 blutende oder auch
noch durch Thrombusmassen verstopfte venöse Gefäße, die
‚im letzteren Falle am besten. noch mit entfernt werden.
Niemals ist die Blutung aus diesen unbedeutenden Venen
‚erheblich gewesen.

'_ Nun haben wir in jedem Falle einen kleinen, jedoch ziemlich tiefen
Hohlraum vor uns, in einem Falle den seines Inhaltes entleerten Knoten,
‘im anderen die durch die Entfernung des ganzen Knotens entstandene
'Lücke im prriproktalen Zellengewebe. .

Ich pflegte dieselbe früher mit einem kleinen Streifen Jodoform-

gaze leicht, zu füllen, bin jedoch davon abgekommen, weil das Entfernen
desselben starke Schmerzen verursacht. Ich fülle diesen kleinen Hohl-
raum mit einem anästhesierenden antiseptischen Streupulver von fol-
“gender Zusammensetzung vollständig aus: '
= Rp.: Jodoform
Anästhesin aa . . 8.00
Cocain. mur.. . . 0,30

Dieses Pulver durchtränkt sich zum Teil mit etwas Blut und se-
rösem Wundsekret, bleibt aber doch Tage hindurch als eine anästhesie-
rende Plombe, wenn ich mich so ausdrücken darf, in der Wunde oder
im Hohlraum des Knotens. Vor allem kann ich mit Sicherheit sagen,
daß der sonst nach- der Ausršumung eines Knotens recht erhebliche
Nachschmerz durch diese Art der Wundbehandlung ungemein ver-

befinden und nur ganz
geringe Schmerzen beim
Stublgang.

Größte Reinlich-
keit ist natürlich auch
wäbrend der ganzen
Nachbehandlung am
Platze. BE
Nach jeder Stuhlent-
leerung soll ein Reinigungs- .. ., “2... 00%. A
silzbad genommen werden. =. BREITE AS o
Wenn “sich harte. Stuhl- =S NIE EEE REES TE,
masson im Rektum befinden, "wu nn
‚30 Sollen mittels einer Glyze- 5,7:
rinspritze30— 40cm? Olivenöl ¿220%
injiziert werden, was den `i eos i
Durchtritt des Stuhles sehr ` ERTL
erleichtert. — Am ange- ‘.
nehmsten ist breiige‘, Be “ui
schaffenheit des Stuhles,. die „23...
man durch entsprechende ++ 0:

Diät und Nachhilfe mit milden ==. hr DES
Abführmitteln ` zu erzielen >- 0... nu u. rag
sucht. Unangenehm wirken ii -> er
et ee ischen Ab- ` F . ` ii
ührmittel. as stark alka- “a und 2b Schnittführung bei Ausráumung des
lische dünne Fluidum 'ver- Knotens, Are Tus E bei frisch entzündlich
ursacht in der kleinen Wunde - ne

für längere Zeit ein empfindliches Brennen; es ist besser, sie bei dieser

Behandlungsmethode des akuten - Hämorrhoidalanfalles aus dem Spiele
zu lassen. : Ru

‚Die Art der Schnittführung bei dem kleinen Ein-
griff bedarf vielleicht noch einiger erläuternder Worte. Für

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twrn Ea

1 DA

die einfache Ausräumung des thrombosiertén Knotens em-

pfehlen wir die radiáre. Bei etwas stärkeren entzündlichen

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Co | 1908 —-MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18,

in PS

‚Erscheinungen der deckenden Haut kann man auch. den.
- Knoten an seiner Peripherie, wie die Linie 2b auf Abb.-IV.
es andeutet, umschneiden, die ihn deckende Haut wie einen.

Deckel emporheben, den Knoten ausräumen, in diesem Falle

wohl besser ausschälen, sein Bett mit dem .oben angegebenen .
Streupulver anfüllen und den Hautdeckel, der infolge des

¿me
> ore?

Sphinkterenspiels je-
doch nie dicht ab-

schließt, darüber
legen.

Die beiden ande
ren Schnittführungen,
die auf den beigege-
benen Abbildungen zu.
sehen sind in Abb.
IV 2a und der äußere
flache bogenförmige
Schnitt 1 ... 1. in
Abb. V dienen für die
Eröffnung aus solchen
thrombopblebitischen
Knoten entstandener

EIA TRA en 7
IL

proktaler und peri-
analer Abszesse, Be-
sonders der äußere
e Bogenschnittt

só (Abb. V) ist zweck-
oy mäßig. |

2 Nach seiner Aus-

führung und der Entleerung
des Abszesses, in dem man

: Aeußerer entzündlich thrombosierter Hämorrhoidal- gewöhnlich noch deutlich

knoten,. i—i Schnittführung bei oberflächlichem
Deriproktalan Abgzeß. schwarze Thrombusstücke

und thrombosierte Venen-

. stümpfe, sieht, zieht sich infolge der Retraktionswirkyng des Sphink-

ters “der mediale Rand afterwärts etwas zurück, und dadurch klafft
der gespaltene Abszeßhohlraum konstant, bis er sich bis zum Rande mit

- Granulationsgewebe gefüllt hat. Es kommt sicher nicht zu jenen,. bei

der radiären Spaltung von mir öfter gesehenen leichten Retentionen,' zu
einer ungleichmäßigen Ausfüllung der Abszeßhöhle mit Granulationen;
ich glaube, durch diese Art der Schnittführung läßt sich die Bildung, gar
nicht so selten beobachteter, oberflächlicher Fisteln mit großer Sicherheit
vermeiden. — Der Bogenschnitt mit der rektalwärts gerichteten Kon-
vexität hat den Nachteil, daß sich der Eingang zur kleinen Abszeßhöhle

zu weit rektalwärts verlegt und deshalb deren Offenhaltung und Nach-

behandlung auf Schwierigkeiten stößt. Die. Tamponade dieser Abszesse
habe ich gewöhnlich mit in Anästhesinpulver getauchter Jodoformgaze
gemacht. Nach 3—4 Tagen wird die kleine Wunde mit Perubalsam ver-
bunden. Zur Heilung bedarf sie jedoch gewöhnlich 12—14 Tage, wenn,
viel nekrotisches Gewebe sich abstoßen muß, auch 3—4 Wochen.

Manche Menschen, die man einer Hámorrboidaloperation
nach irgendwelcher Technik unterzogen hat, klagen durch
lange Zeit hindurch über verschiedenartigste Beschwerden.

Wahrscheinlich vermögen die nach allen Eingriffen am Anus zu-
rückbleibenden Narben, die durch. dieselben bedingte verringerte Ver-
schieblichkeit des analen Hautschleimhautgebietes, die Ausdehnung des
Narbengebietes bis in den Bereich des muskulären Schließapparates ge-
lelegentlich Unbehagen, bisweilen sogar Schmerzen zu erzeugen. Ich habe
bei den von mir behandelten Patienten gewöhnlich schon nach kurzer
Zeit keine Klage mehr gehört. Dennoch pflege ich allen diesen Leuten
für längere Zeit hindurch den Gebrauch einer. Mentholanästhesin-
salbe zu empfehlen. Dieselbe wirkt außerordentlich angenehm kühlend
auf die Analportion, im ersten Augenblick leichtes Brennen verursachend,

jedoch schon nach kürzester Zeit ein Gefühl anästhetischer Kühlung '
- hinterlassend. Diese Salbe, mit der sich angehende, aktive und gewesene

Hämorrhoidarier ihren After kühlen, hat folgende Zusammensetzung: ?

Rp. Menthol ..-.. .-. . 02

- «Antisthesin. . . . 10
Lanolin . . . . . 12,00
M. f. ugt.

Ist die Empfindlichkeit des Afters eine erhebliche, so setzt man

noch zweckmäßigerweise 0,10 Cocain mur. dazu. Da gerade nach den :

Entleerungen nicht selten für längere Zeit ein unangenehmes, brennendes
Gefühl zurückbleibt, so empfiehlt es sich besonders eine kleine Menge —
ein etwa zwei Erbsen großes Stück — dieser Salbe auf.das letzte Blatt

Klosettpapier zu geben und damit den After zu salben; =

-~ e ææ a

* oberflächlicher peri-

rn o —— an -

Auch das Analan ist für diesen Zweck zu empfehlen, jedoch
wirkt es nicht :so erheblich Helen en ge en
Komposition. ! | wa

Nun noch eine nicht unwichtige Frage. : Wie verhält
sich das Hämorrhoidalleiden von Menschen , denen--man
während eines entzündlichen Anfalles einen oder einige
solcher großen Knoten, gewöhnlich sind sie aber Solitär,
ausráumt oder entfernt hat? Ich habe den Eingriff: bei den

‚ersten Fällen meiner Beobachtung ausgeführt, um diè sehr

heftigen, manchmal fast unerträglichen Schmerzen :zu be-
heben und Leute, denen sehr viel daran lag, möglichst bald
wieder voll berufsfähig zu machen. ph A

Ich erwartete das Auftreten neuer Anfälle.

Ich muß nun berichten, daß bei dem größten Teil der von
mir behandelten Kranken, obwohl nun bei mehreren schon
eine Reihe von Jahren vergangen ist, ich mit denselben
gelegentlich wieder zu tun hatte und ich sie kenne, keine
weiteren entzündlichen Nachschübe gekommen sind, kein
weiterer Eingriff nötig wurde. — In einigen Fällen war so-
gar für eine spätere Zeit, wenn. sich aus Berufsgründen
bierzu Zeit. fände, der „radikale“ Eingriff verabredet, unter-
blieb aber mangels irgend erheblicher Beschwerden. Ich habe
hierfür keine Erklärung. Allerdings ist das Hámorrhoidal-
leiden nicht selten, wenn es sich um äußere und inter-
mediäre Knoten handelt, dadurch charakterisiert, da neben
einem oder höchstens zwei größeren oder Hauptknoten eine
große Anzahl kleinerer oder kleinster Knoten vorhanden. ist,
und wäre es denkbar, daß die Entfernung des größten
Knotens das Leiden für längere Zeit in eine Art Latenz-
periode versetzt, nach deren Ablauf es wieder in alter Weise
in Erscheinung tritt. Eine heilsame Beeinflussung der ge-
wöhnlich doch auf ein größeres Gebiet der rektalen Venen-
plexus beschränkten Erkrankung -können wir uns kaum vor-
stellen. Ich begnüge mich deshälb, meine Erfahrung mitzu-
teilen. ne N,

Jedenfalls leistet der kleine Eingriff, zu. welchem sich
die Kranken gewöhnlich leicht entschließen, da er keine
längere Bettruhe, keine lange .Berufsstórung ver-

'ursacht, in jenen Fällen, in denen es sich nicht um rasch

'zurückgehende Thrombose eines oder mebrerer großer Knoten
handelt, oder gar thrombophlebitische schwerere Erscheinungen
mit Fieber, Abszedierung drohen, Gutes. Er vermag gewib
in. einem Teile der Fälle, rechtzeitig ausgeführt, der Aus-
‚bildung eines perianalen oder periproktalen Abszesses vor-
zubeugen, hat also insofern eine gewiße prophylaktische
‘Bedeutung. Seine technische’ Ausführung bedarf zwar go-
‘wisser Voraussetzungen, macht jedoch keine besonderen
‚Schwierigkeiten; er läßt sich :vollständig schmerzlos bewerk-
stelligen. Obwohl eigentlich nur. ein palliativer Eingriff,
‘scheint doch auf denselben häufig eine längere Zeit unge
störten Wohlbefindens zu kommen. Dies, beobachtet man
übrigens gelegentlich auch nach ‚spontan zurückgegangenen,
entzündlichen Thrombosen. Bei denselben könnte man sich
eher vorstellen, daß. solche, allerdings von nur mäßiger In-
tensität, von Knoten zu Knoten weiter wanderten, und eine
Art von Spontanheilung anbahnten, | l
: ‚Niemals sind bei :dieser Art des Vorgehens Kompli-
kationen oder ernste Störungen irgend. welcher Art gesehen
worden. Niemals habe ich eine erhebliche Blutung oder
Nachblutung erlebt; niemals eine Thrombenverschleppung.
Gerade gegen diese Komplikation, die wahrscheinlich doch
häufiger beim Hämorrhoidalleiden erfolgt, als man denkt,
kämpft die Behandlung in Form der Ausräumung der Throm- |
busmassen energisch an.

. - So möchte ich denn diesen kleinen Eingriff dem Prak-
tiker für jene Fälle, die ich ja genügend charakterisiert zu
haben glaube, und in denen eine radikale Behandlung des
Leidens sich nicht durchführen läßt, warm empfehlen, ® und
glaube, daß sich durch die rechtzeitige Ausführung desselben

3. Mai.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. | 655

manche schwere periproktale Eiterung von langer Krank-
heitsdauer, mit Fistelbildung und ihren mannigfaltigen ander-
weitigen Gefahren gelegentlich vermeiden läßt. je

Es ist selbstverständlich, daß man als Fachmann jeder-
zeit für eine möglichst radikale Behandlung des Leidens
eintritt und bin ich ein getreuer Anhänger der v. Langen-

beckschen Methode der Abtragung der Kneten mittels Kau-

terisation, befolge aber ebenso wie Rotter die Vorsicht, un-

mittelbar nach Abnahme der Blattzange eine fortlaufende
Jodkatgutnaht an der gequetschten und verschorften Basis
jedes Knotens anzulegen. Fa

In Fällen, in denen sehr reichlich Schleimhaut vor-
handen: ist, ‘oder eine Neigung zu gleichzeitigem Analprolaps
vorliegt, bediene ich mich des Exzisionsverfahrens.

. Abhandlungen.

Aus der Universitätspoliklinik für Kinderkrankheiten zu Halle a. $.
Nebennieren und Rachitis

von

Prof. Dr. W. Stoeltzner.

Im Verlaufe des Jahres 1897 sah ich mich, nach drei-
jähriger intensiver Beschäftigung mit der Pathogenese der
Rachitis, zu der Hypothese gedrängt, daß die nächste Ur-
sache dieser Krankheit in einer funktionellen Insuffizienz der
Nebennieren begründet liege. Im Jahre 1898 begann ich,
den etwaigen Einfluß der Behandlung mit Nebennieren-
substanz auf den Verlauf der Rachitis zu studieren. Im
Jahre 1899 habe ich 56 sehr genau beobachtete Fälle von
mit Nebennierensubstanz behandelter Rachitis gesammelt; !)
die erzielten Erfolge bewiesen mir, daß der Nebennieren-
substanz die Fähigkeit, den rachitischen Krankheitsprozeß
spezifisch heilend zu beeinflussen, innewohnt. Im Jahre 1901
habe ich die Hypothese, die mich bewogen hatte, diese thera-
peutischen Versuche anzustellen, veröffentlicht.°)

Bei der Begründung derselben ging ich von den weit-
gehenden Analogien aus, die zwischen der Rachitis und dem
Myxödem bestehen; sie ließen mich als Ursache der Rachitis
die funktionelle Insuffizienz eines der Schilddrüse analogen

Organes vermuten. Per exclusionem gelangte ich zu der,
Ansicht, daß nur die Nebenniere dieses Organ sein könne. |

Bis hierher kann ich heute nur wiederholen, was ich da-
mals gesagt habe. |

Die weitere Ausgestaltung, welche ich meiner Hypo-
these damals gegeben habe, kann ich allerdings jetzt nicht
- mehr aufrechterhalten. |

Stelle seines Werkes über die krankhaften Geschwülste, daß
histologisch nur die Rinde der Nebenniere analog der Schild-
drüse gebaut sei.
Virchows nahm ich seinerzeit als Ursache der Rachitis eine
funktionelle Insuffizienz speziell der Nebennierenrinde an.

Ich selbst hatte über die Histologie der Nebennieren noch |

keine ausreichende Erfahrung; ich übernahm ohne Bedenken

die verbreitete Lehre, daß Rinde und Mark der Nebenniere

zwei nach Entwicklung und Bedeutung voneinander unab-

hängige Organe seien, die sich nur in topographischer Be-.
2 Jetzt weiß ich, daß dem nicht so |
ist, daß vielmehr, wenigstens soweit das epithelioide Paren- |

ziehung nahe ständen.

chym in Frage steht, das Mark sich aus der Rinde ent-
wickelt, daß Mark und Rinde zusammen ein Organ bilden,
und daß das gesamte epithelioide Parenchym der Neben-

nieren histologisch dem Parenchym der Schilddrüse analog

zu setzen ist.

Es hat lange gedauert, bis ich zu dieser Erkenntnis |

durchgedrungen bin. Im Jahre 1905 war ich in dem Vor-
urteil, daß eine funktionelle Insuffizienz des Markes der
Nebennieren mit der Rachitis nichts zu tun haben könne,

1) Stoeltzner, Ueber Behandlung der Rachitis mit Nebennieren-
substanz. (Jahrb. f. Kinderhkde. 1900, Bd. 51, H4 u. 2. Vorläufige Mit-
teilung in der Deutschen med. Wschr. 1899, Nr. 8%.)

2) Stoeltzner und Salge, Beiträge zur Pathologie des Knochen-
wachstums. Berlin 1901. S. Karger.

aber schon makroskopisch unzweifelhafte Rachitis.
:Bisen- noch deutliche Silberreaktion. I

noch so befangen, daß: ich mit einem wichtigen: Fünde, den

ich machte, zunächst nichts. anzufängen -wubbte.
In der Zeit vom:13.:bis zum 22.Juli-1905' habe ich
die Nebennieren von: 5 Säuglingen, ‘dió: an- akuten Er-

.nährungsstörungen mit schwerer . Beeinträchtigung der Herz-

tätigkeit zugrunde gegangen waren, darauf untersucht, ob
ihre wässerigen Verreibungen einige ‘der bekannten Supra-
reninreaktionen gáben. In jedem Falle:wúrden beide Neben-
nieren zusammen mit 50 cm?:destilliertem Wasser verrieben,
und von der Verreibung ‘eine. Probe.: mit :sehr -verdiinnter
Eisenchloridlösung, eine andere Probe mit ammoniakalischer
Silberlösung versetzt. Fast zufällig untersuchte ich in diesen
Fällen die Knorpelknochengrenze ‘je: einer Rippe auf etwa
vorhandene Rachitis; wo ‚schon makroskopisch die Rachitis
unzweifelhaft war, begnügte ich mich mit einem Längs-
schnitt durch die Knorpelknochengrenze;: wo -makroskopisch
keine Rachitis vorhanden zu sein schien, .wurde an Ge-
frierschnitten die mikroskopische ' Untersuchung, unter Zu-
hilfenahme von Färbung mit Säurefuchsin, angeschlossen.

Von den einzelnen Fällen habe ich folgende kurze Notizen:

. Fall 1. 13. Juli 1905. Knabe Oberdorf, 13 Monate alt; mittel-
schwere Rachitis. Die Nebennierenverreibung gibt weder deutliche Eisen-
noch deutliche Silberreaktion.

Fall 2. 16. Juli 1905. Knabe Fiedler, 6 Monate alt; beginnende,
Weder deutliche

Fall 3. 18. Juli 1905. Knabe Dietze, 6 Wochen alt; keine

' Rachitis. Eisenreaktion schwach, aber deutlich positiv; Silberreaktion

stark positiv. |

Fall 4. 19. Juli 1905. Mädchen Hoppe, 4 Monate alt; keine
Rachitis. Eisen- und Silberreaktion deutlich positiv.

Fall 5. 22. Juli 1905. Mädchen Tachow, 3 Monate alt; keine

, , f - Rachitis. Eisen- und Silberreaktion deutlich positiv.
Mein großer Lehrer Rudolf Virchow sagt an einer |

Bei den beiden rachitischen Kindern war also mit der

angewandten Methodik kein Suprarenin in den Nebennieren
Unter Berufung auf diese AeuBerung | ACACIA wohl dagegen bei den drei nichtrachitischen.

Ich legte dieses Ergebnis vorláufig zu den Akten. Ich
wurde erst wieder daran erinnert, als ich das hervorragende
Werk: von Beneke über die Altersdisposition!) kennen
lernte. Beneke hat festgestellt, daß rachitische Kinder

relativ sehr weite arterielle Gefäße haben, nicht nur im Ver-

gleich mit Erwachsenen, sondern auch im Vergleich mit
gleichaltrigen nichtrachitischen Kindern. Mir war sofort
klar, daß diese für die Rachitis charakteristische abnerme
Weite der arteriellen Gefäße wohl verständlich ‚wäre, wenn
bei der Rachitis die Bildung des Suprarenins, dieses mäch-
tigen physiologischen Tonikums für die Gefäßmuskulatur,
regelmäßig so schwer darniederliegen sollte, wie das für die
wenigen von mir im Jahre 1905 untersuchten Fälle ange-
nommen werden konnte. Ich konnte mir ferner nicht ver-

hehlen, daß außer der abnormen Weite der Arterien auch

manche anderen Züge im Symptomenbilde der Rachitis sich
aus unzureichender Suprareninbildung in den Nebennieren
ohne Zwang würden ableiten lassen. Vor allem ist da die
neben der Schlaffheit der willkürlichen Muskulatur einher-
gehende Atonie der glatten Muskulatur des Darmes zu
nennen, von welcher der rachitische Meteorismus deutlich
genug Zeugnis ablegt. Alle diese Ueberlegungen mußten

1) Boneke, Die Altersdisposition. Marburg 1879,

a re ee A

-ou As GE

656 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18,

3. Mai.

mich folgerichtig zu der Frage fúbren, ob nicht die Supra-
reninbildung diejenige Funktion’ der Nebennieren sein könnte,
deren Insuffizienz meine Hypothese als Bedingung für das
Entstehen der Rachitis hingestellt hatte; in dieser Frage lag

zugleich der Zweifel an der Zulässigkeit der: ursprünglichen

einseitigen Bewertung der Nebennierenrinde. : | |
Im Jahre 1907 machte ich mich daran, planmäßig zu
untersuchen, ob als nächste Ursache der Rachitis . unzu-
reichende Bildung von Suprarenin in den Nebennieren :an--
genommen werden dürfe. Als erste Aufgabe stellte ich mir
vergleichende a

Untersuchungen über den Suprareningehalt der Nebennieren

rachitischer und nichtrachitischer Kinder. 5
Damit mir auch etwaige histologische Besonderheiten
der Nebennieren Rachitischer nicht entgehen sollten, ging

ich zunächst so vor, daß ich von jedem Falle, den ich zur.

Untersuchung erhielt, beide Nebennieren in 3%/piger Lö-
sung von Kaliumbichromat mit Zusatz von 10°), Formalin

fixierte und an Paraffinschnitten histologisch untersuchte.

Als Maß des Suprareningehaltes sollte die Menge der vor-
handenen chromaffinen Substanz gelten; für die Fixierung.

der chromaffinen Substanz wird die Bichromat-Formalin-
mischung von sehr kompetenter Seite ausdrücklich empfohlen.

: Dank dem freundlichen Entgegenkommen des Direktors

des Halleschen pathologischen Institutes, Herrn Geheimrat .
Eberth, war es mir möglich, in der Zeit vom 29. April:

bis zum 19, Juni 1907 20 Fälle zu sammeln, 7 von rachi-

tischen, 13 von nichtrachitischen Kindern. Gleich in dem

ersten Falle, der von einem rachitischen Kinde stammte,
fand ich keine Spur von chromaffiner Substanz; dieser ne-

gative Befund wiederholte sich aber in den folgenden Fällen,.
ganz gleich, ob Rachitis vorlag oder nicht. Beim 9. Falle,-
der ein nichtrachitisches Kind betraf, fand ich zum ersten | | |
Male chromaffine Substanz, und zwar in reichlicher Menge. | Geringe Schwellung der Peyerschen Plaques und der Follikel- des

Dieser 9. Fall war unter den 20 Fällen der einzige, den |

ich, weil mir am Tage der Sektion das Formalin ausgegangen: |:

war, ohne Formalinzusatz fixiert hatte ; .

Nach dieser Erfahrung hielt ich: es für geraten, das:|

und von vorn anzufangen.

Die neue Reihe von Fällen wurde nunmehr in folgender |
Weise behandelt: In jedem Falle wurde die linke Neben- |
niere gewogen, sodann mit der 10 fachen Menge destilliertem |

Wasser möglichst fein verrieben, und mit der Verreibung-

die Probe mit Eisenchlorid und die Probe mit ammoniakali- |

scher Silberlósung angestellt.1) Die rechte Nebenniere wurde
in 30/piger Kaliumbichromatlösung ohne Formalinzusatz fixiert
und an Paraffinschnitten histologisch untersucht. Die Unter-

Knorpelknochengrenze einer in Formalin fixierten Rippe vor-
genommen. | |
Ich lasse zunächst die Sektionsergebnisse dieser zweiten,

verwertbaren Reihe von Fällen in chronologischer Anord-.

nung folgen.

1. Fall. 25. Juli 1907. Paul Merl, 5 Jahre alt, seziert 15 Stunden |

post mortem. Anatomische Diagnose: Anämie, Knöchelödem. Aeltere
Rippenresektionswunde links. Pleuraempyem links. Kollapsinduration der
linken Lunge. Pleuritis chronica adhaesiva et fibrinosa recens links.
Pleuritis chronica adhaesiva rechts. Hyperämie, Oedem der rechten Lunge.
Bronchopneumonische Herdchen im rechten Unterlappen. Bronchitis puru-
lenta. Hypertrophie der. Tonsillen. Lymphadenitis universalis. Milz-
tumor (Hyperplasie der Follikel). Fettige Degeneration der Leber.. Par-
enchymatöse Degeneration der Nieren. Partielle Verdoppelung des Ureters.

Gastroenteritis acuta,

1) Die Silberreaktion habe ich so ausgeführt, daß ich die Neben-
nierenverreibung mit der gleichen Menge 3*%oiger Arg. nitr.-Lösung ver-
mischte und die Mischung mit Liqu. ammon. caust. überschichtete. Je
nach dem Suprareningehalte entsteht an der Ueberschichtungsgrenze ein
mehr oder weniger intensiv dunkler Ring. Ä

wi
a

2. Fall. 26. Juli 1907. Helene Kisinsky, 15 Tage alt, seziert
16 Stunden p. m: Anatomische Diagnose: Allgemeine Anämie und Atro-
phie. Hyperämie, Oedem der Lungen. Subpleurale Blutungen. über beiden
Unterlappen. Beginnende Leberverfettung. Oedem der Rinde beider
Nieren. Gastroenteritis chronica. Lymphadenitis mesenterialis. a

3. Fall. 26. Juli 1907. Gertrud Mühlau, 15 Monate alt, seziert
20 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Hypertrophie des linken Ven-
trikels. Bronchopneumonia duplex, Bronchitis catarrhalis. Gastroenteritis.
Oedema cerebri. NEES i |

4. Fall. 2. August 1907. Frieda Kirst, 4 Wochen alt, seziert

"20 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Allgemeine Atrophie. Gastro-

enteritis acuta. Beginnende Bronchopneumonie im rechten und linken

'Unterlappen. Trübe Schwellung des Herzmuskels. Parenchymatöse De-

-generation der Nieren.
5. Fall .2. August 1907. Karl: Weber, 6 Jahre alt, seziert
29 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Oedem des Skrotums, Phimose,
Oedem des Gesichts. Anämie. Fettige Degeneration des Herzmuskels.
Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels. Subpleurale Ekchy-
mosen. Bronchitis, chronisches Oedeni mit Desquamation in beiden oberen
und im rechten Mittellappen. Fettige Degeneration der Leber. Splenitis
acuta, Starke fettige Degeneration und Oedem der Nieren. Enteritis
follicularis. Lymphadenitis acuta mesenterialis. Aszites, Hydrothorax.

Amygdalitis acuta. Pharyngitis, Laryngitis, Tracheitis acuta.

6. Fall. 5. August 1907. Anna von Horn, 12 Wochen alt, seziert
15 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Atrophie. Schwellung der
Peyerschen Plaques des Dünndarms. Anämie und Oedem, chronische
Follikulitis des Diekdarms. Anämie und fettige Degeneration des Herz-
'muskels. Hyperämie und geringes Oedem beider Lungen. Anämie und
Verfettung der Leber. Parenchymatöse Degeneration beider Nieren.

7. Fall. 6. August 1907. Elsa Atkowiak, 4 Wochen alt, seziert
24 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Fettige Degeneration des
Herzmuskels. Bronchitis. Bronchopneumonische Herde in beiden Lungen.
Parenchymatöse Degeneration der Rinde beider Nieren. Spina bifida. Pyo-
zephalus. Gehirnmalazio. u | =
8. Fall. 10. August 1907. Ella Klaus, 1 Jahr alt, seziert 17

Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Anämie und trübe Schwellung

des Herzmuskels. Bronchitis purulenta. Ausgedehnte Bronchopneumonie
beider Unterlappen, bronchopneumonische Herde in beiden Oberlappen.
Hyperämie, Oedem beider Lungen. Fettige Degeneration der Leber.
Anämie, trübe Schwellüng der Nieren. Lymphadenitis acuta cervicalis,
bronchialis, mediastinalis. Anämie und Oedem der Darmschleimhaut.

Dickdarms.
9. Fall. 11. August 1907. Knabe Lorenz, 1 Tag alt, seziert

“4 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Mangelhafte Entfaltung der

Lungen.. Subpleurale Ekchymosen. Blutungen in der Nierenrinde, -

fettung des Herzmuskels. Bronchitis. Pleuritis fibrinosa chronica adhae-
siva duplex. Geringes Oedem der rechten Lunge. Fettige Degeneration
der Leber. Peritonitis fibrinosa purulenta diffusa. Anämie, parenchy-
matöse Degeneration und Oedem der Rinde beider Nieren. Perforation
und Nekrose der Appendix. Follikulitis des. ganzen Darms.

11. Fall. 14. August 1907, Paul Theilig, 3 Jahre alt, seziert
24 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Anämie und fettige Degene-
ration des Herzmuskels. Resectio costae TX. Empyema pleurae sinistrae

- mit schwartiger Verdickung der linken Pleura. Kompressionsatelektase

der linken Lunge. Muskatnußleber. Anämie und parenchymatöse De-
generation der Rinde beider Nieren. Lymphadenitis acuta bronchialis,

suchung auf Rachitis wurde an Gefrierschnitten durch die | mesenterialis. Colitis et lleitis chronica.

12. Fall. 18. September 1907. Kind Lude, 7 Jahre alt, Zeitraum

. zwischen Tod und Sektion unbekannt, Anatomische Diagnose: Pericar-
- ditis hämorrhagica. Anämie, trübe Schwellung des Herzens. Pleuritis
' adhaesiva fibrinosa duplex. Pneumonische Infiltration der rechten Spitze,

des. rechten Mittel- und Unterlappens. Peritonitis purulenta circum-
scripta. Lymphadenitis bronchialis, mesenterialis acuta. ParenchymatUse
. Degeneration der Rinde beider Nieren. Hyperplasie der Milz. Lepto-
meningitis cerebrospinalis purulenta.

18. Fall. 21. September 1907. Kind Richter, 5 Jahre alt, Zeit-
-raum zwischen Tod und Sektion unbekannt. Anatomische Diaguose:

¡Trúbe Schwellung, Anämie des Herzmuskels. Pleuritis purulenta rechts.
Bronchopneumonische Herde im linken Unterlappen, im rechten Ober-
‚und Unterlappen. Lymphadenitis acuta trachealis et bronchialis. Futtigo
Degeneration der Leber. Parenchymatöse Degeneration und Anämie der
Rinde beider Nieren. Gastritis acuta. Enteritis acuta.

. 14. Fall. 28. September 1907. Max Peter, 2 Jahre alt, seziert
20 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Ulcera mit eingetrockneten
Krusten, von Markstückgröße und größer, in der linken unteren Bauch-
gegend; über dem Kreuzbein handtellergroßer Dekubitus. Anämie und
Oedem des Gehirns. Anämie und trübe Schwellung des Herzmuskels.
“Bronchopneumonische Herde im rechten Mittel- und Unterlappen und im
linken Unterlappen; iu letzterem haselnußgroße Abszesse. Verfettung und
‘Anämie der Leber. Trübe Schwellung der Nierenrinde. Enteritis chronica,

| Colitis et lleitis acuta. Lymphadenitis acuta mesenterislis, bronchialis.

10. Fall. 12. August 1907. Gerhard Bebber, 6 Jahre alt, seziert

bis dahin gesammelte Untersuchungsmaterial zu verwerfen |. 18 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Trübe Schwellung und Ver-

A A eh me FE

> e,

3. : Mai: |

Da I RT II Sn,

15. Fall. 23, September 1907.. Frieda Freiberg, 7 Wochen alt, 1. `

urulenta.

seziert 7 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Bronchitis
ber- und

Bronchopneumonie im linken Unterlappen und im ‚rechten
Unterlappen. a | DN e |

16. Fall. 26. September 1907. ‘Frieda Kurth, '1 Jahr 3 Monate
alt, seziert 24 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Allgemeine Anämie:
Anämie und fettige Degeneration. des Herzmuskéls. 'Pneumonische e

filtration des ganzen linken Unterlappens mit ausgedehnter eitrigér Ein- |

schmelzung in den hinteren Partien. Pleuritis fibrinosa adhäsiva sinistra,

Reseetio costae VIII. sinistrae. Broichopneumonische Herde im rechten |

Se)

Obere und Unterlappen. Bronchitis’ et Bronchiolitis purulenta. Aus- |

gedehnte Verfettung der Leber. Oedem und parencHymat0se Degeneration

der Rinde beider Nieren. Lymphadenitis acuta branchialis, mesenterialis. |
17. Fall. 27. September 1907,, Knabe Pfeifer, 4 Jahre alt, Zeite |

raum ‚zwischen Tod und Sektion unbekannt., Anatomische Diagnose:
Trübe'Schwellung und fettige Degensration des Herzmuskels. Pieuritis
fibrinosa recens duplex. Bronchitis purulenta. Pneumonische Infiltration
des ganzen linken Unter- und des rechten Oberlappens, bronchopneumo-
nische. Herde in den übrigen Partien der Lungen: Geringe fettige De-
generation der Leber. Nephritis parenchymatosa acuta beiderseits. Lymph-
adenitis acuta bronchialis et mesentefialis. .., |

18. Fall, 27. September 1907:+Alwine Wolfer, 5 Jahre alt, seziert
20 Stunden p. m.- Anatomische Diagnose: Trübe Schwellung, fettige
Degeneration des Herzmuskels. Eimpyema .pleurae dextrae. Pleuritis
fibrinosa dextra. Kompressionsatelektase , der ‚ganzen rechten Lunge.
Bronchitis purulenta. Tracheotomiewunde, diphtherisch belegt. Diphthe-
rische Beläge in Kehlkopf und Trachea. Fettige Degeneration der eber.
Trübe Schwellung und fettige Degeneration der Rinde beider Nieren.
Lymphadenitis acuta trachealis. bronébialis, mediastinalis et mesenterialis.

19. Fall. 3. Oktober 1907. Paul Schieritz, 4 Monate alt, seziert
17 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Anämie und trübe Schwellung
des Herzmuskels. Bronchitis purulenta. Bronchppneumonie im linken
Unter- und Oberlappen und im rechten Unterlappen. Höchgradige Anämie
und Verfettung der Leber. Parenchymatöse Degenerstion der Rinde
beider Nieren. . et Es Be

20. Fall.. 3. Oktober 1907. Luise Sennewald, 7 Jahre alt, seziert
10 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Diphtherische Beläge im Rachen
und Kehlkopf. Trübe Schwellung und beginnende Degeneration des Herz-
muskels. Bronchopneumonische Herde in beiden Lungen... Fettige De-
generation der Leber. Parenchymatöse Degeneration beider Nieren. Sep-
tische Milz. | | a al

21. Fall. 5. Oktober 1907. ‘'Kind'Seimpke, 6 Wochen alt, Zeit-

raum zwischen Tod und Scktion unbekannt.. Anatomische Diagnose; | nn
: 25 Stunden p. m, ` Anatomische Diagnose: Tracheitis, Bronchitis. Hyper-
' mie und kleine Atelektasen in beiden Unterlappen.

Trübe Schwellung, fettige Degeneration des Herzmuskels. Hyperämie
ind Oedem beider Lungen. Bronchitis et Bronchiolitis. Trübe chwel-
lung und fettigo Degeneration der Leber. Splenitis acuta. Hyperämie
und Oedem, parenchymatöse Degenerátion der Rinde beider Nieren. Co-
litis follicularis acuta, Lymphadenitis acuta mesenterialis. :.. .

22.: Fall. 12. Oktober 1907.. Frieda Höpfner, 12 Wochen alt,

beiderseits. Allgemeine Atrophie. Trübe Schwellung und Anämie des
Herzmuskels. Bronchopneumonische Herde im linken Unterlappen und’
rechten Ober- und Unterlappen. Bronchitis. Parenchymatöse Degene-
ration der Leber und der Nieren. i

Zeitraum zwischen Tod und Sektion unbekannt. ` Anatomische Diagnose:
Pleuritis fibrinosa, exsudativa. Feftige Degeneration des Herzmuskels.
Enteritis. Trübe Schwellung der Leber und der Nieren. .

. 24 Fall. 18. Oktober 1907. Knabe Schönbrodt, 8 Jahre alt, se-
rıert:80 Stunden p. m. ' Anatomische Diagnose: Pleuritis serofibrinosa.
Hyperämie und Oedem der Lungen. Atelektatische Herde in beiden
Unterlappen. Enteritis. Splenitis acuta. Hyperämie und trübe Schwellung
der Nieren. E a | |

. _ „25. Fall. 28, Oktober 1907. Walter Gebhardt, 1 Jahr alt, se-
ziert 48 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Anämie und fettige .De-.
generation des Herzmuskels. Bronchitis et Bronchiolitis- purulenta.:

ronchopneumonie des rechten Ober- und Unterlappens, Atelektase im
rechten Mittellappen. Hyperplasie. der Milzfollikel. Anämie, trübe:
Schwellung. fettige Degeneration der Leber. (
chymatöse Degeneration der Rinde beider Nieren. Desquamativer Pa-
pillarkatarrı. Oedem und Injektion der Rachenschleimhaut, dər aryepi-
glottischen Falten. Duodenitis, .Ileitis acuta.
vicalis, tracheobronchialis, mesenterialis.

26. Fall.

Trübe Schwellung des Herzmuskels.
rechten‘ Unterlappens,. Trübe- Schwellung und fottige Degeneration der

er.: Angina, follicularis: Enteritis:acuta. Harngries im Nierenbecken. -

-- 187, Fall. 1.: November. 1907. : Kind Sandrihg, 6. Monate alt.’ Zeit-

pan ‚Zwischen , Tod und Sektion. unbekannt. - : Anstomische , Diagnose:
Fonchopngumpnie.. ‚Fettige ‚Degeneration: der Leber.. Kane ‚Schwellung: ,:

der ieren‘ F x ; BER, CEPI » 1 . bos . ¿ E " Qu
E ., Fettige De A ;
des Dhim.” 10057, peBenofation des Herzmiuskels,, Anfimie, und Qedeu

ME ¡ 1 . e Ps
O E, pros ES

. seziert 27 Stunden p. m.
' muskels. Oedem beider Lungen. Tonsillitis, Tracheitis,. Bronchitis:

| | ' ' |; schleimhaut..
23. Fall. 16. Oktober 1907. Ernst Uschmann, 7T- Monate..alt, |.

Oedem, Injektion. paren-,

Lymphadenitis acuta cer-:

E 28.. Oktober 1907. .Elfriede Beyer, 6 Wochen alt, se-: (
ziert 86 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Hasenscharte :links. : $
Atelektase, Hyperämie, Oedem des | :zwischen Tod und Sektion unbekannt.
‚der tracheobronehjalen Lymphdrüsen.
‚Meningitis tuberculosa mit Hydro s menin und Hydrocephalus in-
‚vernus. Pettigo Degeneration des H eramunkels
herde in: den mebénterialen Lymphdrúsen. Parenchymatöse Degeneration
‚der. Leber; und der Nieren. '.
‚kulöses Ulkus im ünteren Abschnitt des Dúnndarms.

KLINIK — Nr. 18.

Hyperplasie - der : Milzfollikel. Parenchymatose ` Degeneration der Leber
und der Nieren, ; |

. 29. Fall .17..Dezember'1907. Karl Goltsch, 1 Jahr 4 Monate
alt, Zeitraum zwischen Tod und Sektion unbekannt. Anatomische Dia-
gnose: Trachsotomiewunde. Parenchymatöse Degeneration des Herz-

muskels. Bronchitis purulenta. Bronchiektatisehe Kaverne von-Walnub- .
öße init schmierig belegtem Rande im oberen Teil, eine kleinere von

hnengröße im unteren Teil des linken Unterlappens. Hyperämie und
Oedem beider Unterlappen. Bronchopneumonische Herde besonders im
rechten Unterlappen. Parenchymatöse Degeneration der Leber und der
Nieren. Enteritis catarrhalis acute. Verkäste Lymphdrüsen am Lungen-
hilus und im Mediastinum. ` T i | |

30. Fall. 2. Januar 1908. Herwarth Schulze, 1 Jahr alt, seziert

42 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Tracheotomiewunde. Tracheitis,

Bronchitis crouposa. Bronchopneumonische Herde in beiden Lungen.
Trübe Schwellung und fettige Degeneration des Herzmuskels. Trübe
Schwellung, Anämie der Leber. Oedem, Anämie, trübe Schwellung der
Nieren. Entzündliche Hyperplasie der Milzfollikel. Enteritis ‚folliou-
ann Lymphadenitis acuta mesenterialis. Oedem der aryepiglottischen

ten. Ä E E : Sr

81. Fell. 5. Januar 1908. Margarete Gerboth, 11/3 Jahre ‚alt,
geziert 24 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Hochgradige Atrophie.
Trübe Schwellung und Hämorrhagien im Herzmuskel. Hyperämie. und
Oedem beider Lungen. Atelektasen in der rechten Lunge. Gastromalacia
acida mit Perforation der’ Magenwand. Parenchymatöse Degeneration. der
Nierbn. -Hochgradiger' Follikularkatarrh des Dünndarms mit follikulären
Geschwüren und Hämorrhagien. Lymphadenitis mesenterialis acuta, *
+ 82, Fall. 17. Januar 1908.- Knabe Peith, 11/¿' Jahre alt, Zeitraum
zwischen Tod. und Sektion :unbekannt. Anatomische. Diagnose: Miliar-
tuberkulose der weichen. Hirnhäute, der Lungen, der Milz, der Nieren,
eines Teils des Peritoneum parietale. Ausgedehnte Verkäsung der tracheo-
brouchialen und bronchiálen Lymphdrüsen. "Hydrocephalus internus.
Hyperämie ünd Oedem der Lungen.: - Lymphadenitis acuta' mesenterialis

| ai einzelnen Verkisungsherden.. Follikularkatarrh des Dünn- und Dick-
; darms,
| Organe.

Ulcus tuberculosum: ilei, ` Parenchymatöse Degeneration der

88..Fall. '29. Januar 1908. Otto Göring, 7 Monato alt, seziert

| Vikariierendes fim-
physem des rechten Ober-' und Mittellappens. - Anämie und parenchyma-

' toge Degeneration des Horzmüskels, der Leber, der Nieren und des Pan-
: kreas. Gastritis chronica. Enteritis follicularis. Nässendes Ekzem des
' behaarten Kopfes. Ä | | a TO
reziert 25 Stunden p. m. Anatomische Diagnose:.Cheilognatopalatoschisis |

84. Fall. 81. Januar 1908. Oswald Maraoski, 8%. Monate alt,
Anatomische Diagnose: . Anämie des Herz-

Fiebermile. Fettdegeneration der Bauchorgane.. Anämie der Darm-

35. Fall. 1. Februar 1908. Margarete Röder, 4 Jahre ‚alt, .seziert
24 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Frische Tracheotomiewunde;
Krupp des Kehlkopfs. Bronchitis. Kruppöse. Pneumonie- beider Unter-
und ‚des rechten Mittellappens. Hyperämie beider Oberlappen. 'Trübe
Schwellung und fettige Degeneration des Herzmuskels, ‘Fettige Degene-

ration der Leber und der Nieren. Trübe Schwellung des Pankreas.

Enteritis follicularis des Dünn- und Dickdarms, Aue:
] 36. Fall. 1. Februar 1908. Anna Salzmann, 9- Jahre, alt, seziert,
22 Stunden p. m. Anatomische Diagnose: Dilatatio ventriculi sinistri
cordis. Fettige Degeneration des Herzmuskels, Hyperämie und mäßiges
Oedem beider Lungen mit Atelektesen im linken: Unterlappen. Bronchitis.
Akute Hyperplasie der Tonsillen. Lymphadenitis -cervicalis, 'trachealis,

- bronchialis, mesenterialis. Gastritis acuta. Hyperämie der Leber und der.
‚Milz. Hyperämie und trübe Schwellung der Nieren. | TE,

87. Fall. . 4, Februar 1908. Kind N. N., 8 Wochen alt, Zeitraum

zwischen. Tod und Sektion unbekannt. Anatomische Diagnose: - Anämie.

und Oedem dps Gehirns. Anämie und trübe Schwellung des Herzmuskels.

: Oedemi .beider Lungen. ' Anämie der abdominalen Organe. Anämie und
‚submuköse Hämorrbagien des Darmes. I

88, Fall: 7. Februar 1908. Martha Aehle, 1 Jahr alt, Zeitraum
Anatomische Diagnose: Verkäsung
Miliartuberkulose beider Lungen..

Vereinzelte Verkäsungs-

iliartuberkulose der Milz. Kleines tuber-

i s '
| TA Pr. t

ol | Fortsetzung folgt.)

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658. 1908 .— MEDIZINISCHE KLINIK: — Nr.'18. Mal

TEE NEE

. Aus der I. medizinischen Abteilung der k. k. -Krankenanstalt `

»

en „Rudolfstiftung“ in Wien. e
- Darmerkrankungen im Klimakterium).”*:
von E | |
Priv.-Doz.:Dr. Gustav Singer, © '
k. k. Primárarzt und Abteilungsvörstand. ` ` . .

Die Zeit des Aufhórens der Sexualtätigkeit, . welche

durch das plötzliche oder .allmähliche Zessieren.. der Men-

strualblutung charakterisiert wird, ist, von genitalen. Ver-
änderungen abgesehen, mit einer Reihe von allgemeinen und
Organbeschwerden verknüpft, welche- diese physiologische
Epoche oftmals mit den Merkmalen der Krankheit aus-
stattet. Nicht selten beobachten wir, daß:Krankheitsanlagen,
welche rudimentär bereits lange angedeutet ‚waren, mit. dem
Klimakterium aus ihrer Latenz hervorbrechen -und rasch. zu

voller Entwicklung kommen. Klinische Beobachtungen ‚bei

der Basedowschen Krankheit z.:B. bekräftigen diese Er-

‘fahrung. Daß die Periode “der Involution der Geschleehts- -

drüsen mit. der häufigen Entwicklung. bösartiger N eoplasmen
in einen mehr als zeitlichen Zusammenhang gebracht wird,
ist allgemein bekannt. Häufig sehen wir senile Veránde-
rungen am Gefäßsysteme, deformierende Prozesse an * den

‘Gelenken mit der Menopause manifest werden. und’ rasch

zur Ausbildung gelangen. A A a AS

“ Ich möchte heute einen Teil aus der. Reihe jener Stö-
rungen: herausgreifen, die, aus dem Register der funktio-
nellen Veränderungen dieser- Epoche hervorgeholt, mehr
den Inhalt subjektiver Klagen dieser Frauen ausmachen,
als daß sie den Gegenstand’ einer, objektiven Darstellung ge-

bildet hätten. Es ist mir seit Jahren aufgefallen, daß Er-

krankungen des Magendarmkanals, welche unter den- be-

kannten Begleiterscheinungen der klimakterischen Epoche °

nur nebenher genannt werden, oft in bestimmter Form, an

die Menopause gebunden sind, dieselbe manc ‚al einleiten

oder als wesentlichste Störung beherrschen.. Auf dieses
markante klinische Vorkommnis -möchte ich, meine Herren,
Ihre- Aufmerksamkeit hinleiten. A o
Die Beziehungen der Menopause zu Veránderungen am
Digestionstrakte sind vielfach schon vorbereitet ‚durch. die
in der physiologischen Breite vorkommende Assoziation der
Menstruation mit vorübergehenden oder .periodisch. wieder-
kehrenden Magendarmstörungen, die, soweit sie funktionell
sind, zu den alltäglichen. und. geläufigen Symptomen gehören.
Der Ausfall:der Menstruation in der Reifezeit des Weibes,
die Amenorrhoe, ist gleichfalls wieder mit gastro-intestinalen
Symptomen kombiniert, die in der Regel als nervóse Reflex-
erscheinungen ‚aufgefaßt werden; dieselben. betreffen zumeist
Störungen der Motilität und Sekretion.‘ Die ‚sogenannten
„vikarlierenden Menstrualblutungen* möchte ich hier mangels
eigener stichhaltiger Beobachtungen ‘übergehen. ~
= O "Dergelbe Typus, wie er zur Zeit der Geschlechtsreife

auftritt, kann sich nun mit dem Beginne und der. Ausbildung
des Klimakteriums als lingerdauernder- Zustand einstellen.
Nach meiner Beobachtung sind es 'hauptsächlich hartnäckige
Darmstörungen, welche im Zusammeñhange mit dem Kli-
makterium in Erscheinung treten und durch eine Reihe von
Merkmalen ihre Zugehörigkeit zu den, diese. Lebensepoche
charakterisierenden Veränderungen erkennen ‚lassen. : Zu-
nächst ist.es eigentümlich, daß Frauen, die Zeit ihres Lebens
gesund, namentlich aber darmgesund waren, ganz unver-
mittelt, ohne daß eine der gewöhnlichen: Veranlassungen
vorliegen würde, an Diarrhoeen oder hartnäckiger Kon-
stipation erkranken. Dabei können. die Anzeichen .des
Beginnes der Menopause bereits vorliegen, oder, was -ich

—== nn Al E l i . s l "
.. } Nach .einem am 25. Kongreß für innere Medizin gehaltenen
Vortrage.

Berichte: über Krankheitsfälle und ‚Behandlungsverfahren.

> ææ as mA E De

E 2o .
.

häufiger gesehen habe, es bilden die gönannten Darmstörungen
als eine Art Prodome das erste Zeichen der im Organismus

sich .vorbereitenden Umwandlungen. Oft vergehen viele
Monate, bis. die vorher regelmäßige Menstruation plötzlich

oder in jener unregelmäßigen Form, ‚wie sie uns von der

Menopause bekannt ist, zessiert. “Wiederholt sah ich, das

mit dem Aufhören. der. Menstruation eine der genannten
Darmstórungen auf die Szene trat, bei. fehlenden Menses
monatelang anhielt, um mit dem neuerlichen Einsetzen der
Blutungen -wieder zu schwinden. Mit dem endgültigen Ein-
setzen der Menopause’ trat wieder die Darmstörung in den
‚Vordergründ.

- In manchen.Fällen war .es: mir von. Haus aus -nichi
kenntlich geworden, daß eine Darmstórung -auf der Grund
lage des Klimakteriums vorliege. Der hartnäckige, oft jeder
Behandlung trotzende Charakter der _Affektion, allmähliches
Unregelmäßigwerden der Blutungen und das Einschieben
anderer Symptome ließen alsbald erkennen, .auf welcher
nn die Störung- im :Digestionstrakte sich entwickelt

atte. MS Pal RZ SE .
Die: Diarnligen sind in der..Menopause im ganzen
seltener... Sie schließen sich «nicht an alimentäre Schädlich-
keiten an und lassen keine Zeichen erkennen, die auf eine
entzündliche oder katarrhalische Erkrankung der Schleim-
haut hindeuten.. Meist treten die Diarrhoen, wie wir dies
manchmal 'hei.nervösen Achylien sehen, im unmittelbaren
Anschlusse an die Nahrungsaufnahme auf, sodaß es den

‚Eindruck macht, als würde.die Füllung des Magens alsbald

zu stiirmischen Bewegungsimpulsen am Darme führen. Die
Entleerungen sind nur selten schleimig, meist wässerig,
dünnflüssig und entsprechen augenfállig einer Sekretions-
neurose des Darmes. a | .
-— Das, Gewúhnlichere und Häufigere ist die hartniickigo
Konstipation, die in.der Menopause eine eigentümliche,
fast charakteristische Form annimmt. ‘Es fällt schon aul,
daß mit einem Male Frauen konstipiert werden, die zuvof
niemals über Stuhlträgheit zu ‚klagen ‚hatten. Die Verstop-
fung bot in den. Fällen, .die ich gesehen hatte, durchwegs
die Merkmale der spastischen Konstipation mit der Eigen
tümlichkeit, daß- die ‘gewohnten, gegen diese Opstipation gè-
richteten Maßnahmen nur sehr langsam oder unvollkommen
wirkten. Der torpide Charakter der Darmstörung zeigt sich
auch darin, daß die gewöhnlich bei chronischer Obstipation
vorhandenen subjektiven Symptome: Schmerz, Kolik, Tenes-
mus, die Rückwirkungen auf den:Magen und die Appelenz
hier fehlen. > -. TE |
Objektiv tritt ein Symptom besonders in den Vorder-
grund, der oft mächtig ausgebildete.Meteorismus. Er tritt
anfallsweise auf oder besteht. dauernd, nimmt das ganz
Abdomen ein und führt zum Zwerchfellhochstand mit
seinen lästigen Folgeerscheinungen. Die Zeichen der Unter-
brechung “der Darmpassage, Darmsteifung und abnorme
Peristaltik fehlen.. Interessant ist es, .daß die oft dauernde
Vorwölbung des Abdomen zusammengehalten mit dem Aul-
hören der Menses bei jüngeren ‘Frauen zur Vermutung der

‚Gravidität. verleiten ‚konnte.

“. Die Stühle enthalten ‚häufig Blut, und zwar frisches,
mit Erythrozyten versehenes aus den untersten Darm-
abschnitten oder blutigen Schleim. :Damit stimmt auch der
bei «diesen Fällen interessante rektoskopische Bel
überein. , .. 5 E f

-Neba .charakteristischen, .beim Darmspasmus eigontüm-
lichen Veränderungen .— die. ich an anderer Stelle beschreibt
— ist die an ihrer Oberfläche glatte, spiegelnde Schleimhaut
oft von. einem’ dichten Netze feinster Gefäßverzweigungel
durchzogen: In anderen Fällen konnte ‚ich sehen, We "7
vorher unbértihrten Schleimhautpartien Blut in kleine
oder größeren Tropfen hervorquoll. Nach dem Abtupion

HS E Ze E

‚8.. Mai.

PP o mea aae

zeigten die ‚betreffenden Stellen keine Oberflächenläsion, so-

daß hier zweifellos kapilläre : parenchymatöse :Hiimorrhagien

vorlagen. o

Dieses Bild erinnert zum Teil an den endoskopischsn
Befund. bei einer anderen -klimakterischen Erkrankung, der
irritable bladder, die man..auf eine Plethora. abdominalis
zurtickfúbrt. — | | |

- Aus dieser kurzen Beschreibung werden Sie ‚ersehen,
meine Herren, daß manchmal die ‚hartnäckige Konstipation
im kritischen Alter im Vereine mit den Blutahgángen uns
den Verdacht auf Narmkarzinom erregen müssen. Die
endoskopische Untersuchung der Darmschleimhaut, die Tena-
zitát der Erscheinungen, die kaum zu merklichen allgemeinen
oder Ernährungsstörungen führen, lenken uns bei der Dia-
gnose auf die richtige Fährte. Maßgebend ist das Alter der
Kranken und das Hinzutreten anderer, dem Klimakterium
eigentümlicher Veränderungen. Im Gegensatze zu den re-
levanten Erkrankungen finden wir gerade oft in dieser Epoche
eine Zunahme der Fettentwicklung. Ich möchte auch dem
Auftreten von Struma, der Heberdenschen Knoten, von

Tophis, die mit der wahren Gicht wohl nichts zu tun haben, |

eine pathognomonische Bedeutung beimessen. Vor allem aber
sind die Erscheinungen an den Hautgefäßen charakteristisch,
die fliegende Hitze, der Ardor fugax, und die paroxysmalen
Schweißausbrüche. Diese Symptome, die sich anfangs nur
vereinzelt einstellen, geben oft den Schlüssel für das Ver-
ständnis einer vorliegenden Darmstörung. Die Vereinigung
funktioneller Darmerkrankungen mit schweren Störungen im
Gebiete der Vasomotoren läßt daran denken, daß diese
homologen Symptome auf der Bahn ‘des Sympathikus ver-
mittelt werden. Das auslösende Agens suchen wir im Aus-
fall der inneren Sekretion des Ovariums; deshalb mag. die
Organtherapie hier zur Anwendung kommen, obwohl ich
über eine merkliche Einwirkung auch auf die Darmerschei-
nungen nicht berichten kann.

Die Angstneurose der Kinder
von i
Dr. Wilhelm Stekel, Wien.
c (Schluß aus Nr. 17.)

Auch für die einfache Schlaflosigkeit (ohne Pavor)
gelten dieselben Grundsätze. Meistens wollen die Kinder
nicht einschlafen, weil sie das Ausziehen der Erwachsenen
beobachten möchten. Mitunter stellen sie sich schlafend und
warten stundenlang, um die verschiedenen Szenen aus dem
ehelichen Leben zu belausehen. Das „Nichteinschlafenwollen“
der Kinder hat fast immer nur dieses Motiv. Das eine Kind
verlangt, es möge ein Licht brennen, sonst könne es nicht
einschlafen: es will die Entkleidung sehen. Das andere be-
gehrt stürmisch, die Gouvernante müsse die Kerze. ab-
tropfen: es will die Gouvernante im Hemd sehen. Das
dritte Kind kann aus Angst vor „schwarzen Männern“ nicht
einschlafen: Es will zur geliebten Person ins Bett.

Man glaubt es nicht, was für Raffinement . die Kinder
entwickeln, um zu den Erwachsenen ins Bett zu kommen.
Wenn jemand im späteren Leben an Gewitterangst leidet,
so. hat diese Phobie nicht selten diese infantile Wurzel. Bei
einem Gewitter kommen die Kinder ins Bett und werden
vom Vater oder von der Mutter oder einer anderen ge-
liebten Person umschlungen und gekost. Wenn sie er-
wachsen sind, äußert sich die einstige erotische 'lustbetonte
Erregung infolge der Verdrängung als Unlust und als Ge-
witterangst. Neurotiker erzählen bei den Psychoanalysen
derartige infantile Erlebnisse sehr häufig. . So berichtete. mir
ein. an Zwangsneurose leidender: Jurist, daß ihn als kleinen
Knaben dié Köchin während: eines starken Gewitters ins Bett
genommen, was bei ihm einen so starken erotischen Eindruck
hervorgerufen hat, daß er noch heute nach 18 Jahren von
diesem Vorfalle träumt. ` | er

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

' wollen viele Motive.

; diesen ordinären Witz aufzutischen?
.— wie es später gestand — aus bewußten Motiven. Wie
| vieles mag erst aus unbewußten zustande kommen? Man

659

Man irrt eben, wenn man nur die grobén Rei-
zungen der Sexualität für bedeutsam ansieht. Auch
diese kleinen Begebenheiten können fürs ganze
Leben. bestimmend wirken.

Freud: erzählt mir von einer Hysterischen, die im Beginne der
psychoanalptischen «Kur verschiedene Schatten an den Wänden mit Inter-
esse. verfeigte. : Els stellte sich heraus, daß diese Halluzinationen auf ein
wichtigeres Erlebnis in der Kindheit zurückzuführen waren. Diese Er-
klärung kam erst einige Monate später im. Verlaufe der Behandlung zu
Tage. Diese Kranke hatte als Kind eine Gouvernante, deren Bett von
dem ihren: dureh: eine. spanische Wand getrennt war. Jeden Abend nun
wollte das Mädchen die vor: ihm geheim gehaltene Szene der Entkleidung

. beobachten. Das: war nur. an den Schatten möglich, welche die ein-

zelnen Phasen .deutlich verrieten. Auch nach vielen Jahren im Kloster
setzte sie diese Beobachtung mit Hilfe der Schatten fort.

Man sieht, die Kinder haben für ihr Nichteinschlafen-
Ich nenne nur einige: Das Motiv des
Sehens (diese werden dann die „Voyeurs“); das Motiv des
Lauschens; das Motiv ins Bett genommen werden; das Motiv

die geliebte Person immer in ‚seiner Nähe zu haben. Auch

unbewußte sadistische Motive (die. geliebte Person zu quälen)
kommen in Betracht. |

| Kennt man diese Eigenschaften der Kinder, so wird
einem manches rätselhafte Leiden derselben klar und durch-
sichtig. Man glaubt es nicht, wie listig und verschlagen

Kinder sein können. So kenne ich einen Schriftsteller, der

im Alter von acht (!) Jahren ein mit pikanten Witzen ge-
spicktes Büchlein in der Lade seines Vaters fand. Eines

Abends — es war eine große Gesellschaft beisammen —
stellt sich der kleine Bengel hin und bittet um Aufklärung
eines Witzes, der gewiß einer der ordinársten der Samm-

lung war und den er vollkommen verstanden hatte. Mit

gut geheuchelter Unschuld erzählt er die Zote, über die die
große Gesellschaft lachte. Alles rühmte die unverdorbene

Naivitát des Knaben. Hätte er sich denn sonst getraut,
Dieses Kind handelte

beachte den folgenden Fall:
. Ein 18jähriger Knabe erkrankt im Anschluß an eine Blinddarm-

‚operation an einem Ekzem des — Penis (!). Das Ekzem war außer-
ordentlich hartnäckig, trotzte jeder Therapie. Bei Tage verhielt sich der

Knabe ganz ruhig. Die Mutter saß an seinem Bette, las ihm etwas vor
oder beschäftigte sich in anderer Weise mit ihm. Am Abend, wenn sich

. alles zur Ruhe begab, die Mutter ins andere Zimmer ging, schlief er so

ungefähr eine halbe Stunde oder lag ruhig mit offenen Augen da. Dann

' begann er einen merkwürdigen, kindischen, jammervollen Singsang, der

sofort seine Mutter an das Krankenbett lockte. „Warum — weinst Du
denn, Max?“ fragte die Mutter. „Es juckt so, daß ich es nicht aushalte,
Ich muß mich kratzen!“ B |

„Kratzen!“ war für diese Mutter ein Alarmruf. Sie fürchtete eine
Verschlimmerung des Ekzems. Deshalb begann sie ihm Umschläge mit
Liquor Bourow usw. zu machen.

Der Knabe hatte sein Ziel erreicht. Die Mutter saß neben ihm.
Er entblößte sich vor ihr (Exhibitionismus), und sie befaßte sich stunden-
lang mit seinem Gliede. Ä

Natürlich wurde das Ekzem: nicht besser. Dabei hatte der Knabe
cine ausgesprochene Angstneurose Er war sehr reizbar und ungemein
ängstlich, in permanenter ängstlicher Erwartung. Man durfte vor ihm
kein Wort sprechen, an das sich etwa eine ängstliche Vorstellung knüpfen
konnte. Außerdem wurde er von einer hartnäckigen Obstipation geplagt,
die seine Mutter zwang, sich fortwährend mit seinen vegetativen Funk-

. tionen zu -befassen.

Auch einige objektive Merkmale sexueller Erregung fehlten nicht.
Beim Verbandwechsel machte der Penis immerwährende sonderbare Be-
wegungen, die einer ‚halben Erektion glichen. Er .kam für eine halbe
Sekunde aus der horizontalen Lage über die vertikale in eine neue hori-
zontale Lage, um dann rasch in die erste Situation zurückzuschnellen.
Die Hoden waren in beständiger Bewegung. Die als Kremasterreflex be-
kannte zuekende Bewegung ging fast ohne Unterbrechung vor sich.
Manches: Mal.traten auch Schmerzen im Oberschenkel und Ameisenlaufen
auf. Die detzte Woche klagte er über einen Tic convulsif im Ober-
schenkel. Kurz, man konnte sehen, daß sich die Nerven des Genitales
und «der benachbarten Region in hochgradiger Erregung befanden.

Der Knabe stand in Behandlung eines sehr tüchtigen Spezialisten.

_ Den machte ich «auf diese Erscheinungen aufmerksam. Ich erzählte ihm

nichts. Neues. Der Knabe.war schon einmal viele Monate in einem Sana-
- torium in seiner Bohandlung gewesen. Damals wurde das Leiden erst
- geheilt, nachdem die. Mutter von der Pflege weggeschickt und dem

Knaben bei Nacht die Hände gebunden wurden.

a a ee nn
i au en ae

660

—

Ich machte auch jetzt der Mutter den Vorschlag, bei Nacht zum
Knaben absolut nicht zu gehen, die Pflege einer alten Wärterin oder. wo-
möglich einem Wärter anzuvertrauen. |

Der Effekt ‘war sonderbar ` genug. Dieselbe Frau, die mir vor

einigen Tagen weinend versichert hatte, sie werde es nie im ‘Leben ver-
gessen, daß ich ihrem: Kinde. das Leben gerettet (durch eine auf meine
Verantwortung gegen den Willen des Operateurs vorgenommene Lapara-
tomie; es war bereits ein Abszeß im Douglas vorhanden!), dieselbe Frau

wurde meine stille, aber desto erbittertere Gegnerin, die mir. nach einigen

Tagen die Entstehung einer. interkurrenten Erkrankung als Folge meiner
leichtsinnigen Behandlung vorwarf. Von ihrem Kinde ließ sie sich nicht
trennen. Und auch der Knabe sah in mir instinktiv einen Gegner, der
ibn in seinen erotischen Spielen stören wollte. Als der Knabe infolge
seiner permanenten Schlaflosigkeit sehr herunterkam, war natürlich ich
wieder der Prügelknabe,. der an:seinem körperlichen Niedergange schuld
war. So gefährlich ist es, wenn man bei Müttern mit einem hyper-
trophischen Zärtlichkeitsgefühl pädagogische Maßregeln versuchen will.
Daß die Mütter bei solchen’ Gelegenheiten auf ihre ihnen aus der Pflege
und Betreuung des: Kindes erwachsenden Lustgefühle nicht verzichten

wollen, ist menschlich ja begreiflich.

Ein ähnlicher Fall; wo die Mutter krank, das Kind

vollkommen gesund war, wird uns noch bei Besprechung

der Hypochondrie beschäftigen.

Zu den Symptomen der kindlichen Angstneurose gehört
außer dem „Pavor nocturnus“, der allgemeinen Aengstlich-
keit, der auffallenden' Reizbarkeit, dem Ekzem, der Enuresis,
den anfallsweisen Diarrhoen, den kleinen Ohnmachtsanfällen
(siehe den Fall „nicht so schnell* von Zappert) auch
das Erbrechen. | A A a nz

Dieses Erbrechen tritt meistens des Morgens auf, wenn
die Kinder in die Schule laufen müssen. . Es sistiert oft an
Sonn- und Feiertagen, wenn die Kinder sich ausschlafen
können, und wurde deshalb als ein charakteristisches Zeichen
der Schulnervosität aufgefaßt. Solche Kinder ängstigen sich
vor der Schule, vor dem Lehrer oder der Lehrerin. Sie
sitzen mit einer grübelnden Angst da, sie könnten geprüft
werden und nicht entsprechen. Sie leiden manchmal an
„nervösen Diarrhoen“, ja, es passiert ihnen auch in der
Schule etwas allzu Menschliches. Es sind auch. sehr häufig
Enuretiker bis in die späteren Jahre hinein, ohne daß eine Spur
von Epilepsie nachzuweisen wäre. Wir kennen die Ursachen
des nervösen Erbrechens bei Erwachsenen. Das Erbrechen

tritt besonders in den Vordergrund der Neurose, wenn die ver-

drängte erotische Vorstellung mit einem Affekte des Ekels kom-
biniert ist. Wir müssen uns erst überzeugen, ob es nicht bei
Kindern sich gerade so verhält. Solche Kinder fallen dem
Lehrer auch durch die unangenehme Gewohnheit auf,. daß
sie jeden Moment auf die „kleine Seite“ hinausgehen wollen.

Gewiß spielt auch hier die Angst vor der Schule mit.
Besonders, wenn dem Kinde seit Monaten gepredigt wird:
„Warte, bis du nur in der Schule bist, da wird dich der
Lehrer gehörig hernehmen.* | Al

Aber andere Kinder hören derlei Drohungen auch und
sie verhallen vollkommen wirkungslos. Die von der Angst-
neurose her disponible Angst („frei flottierende“ ist der Aus-
druck bei Freud) -bindet sich an diese -im Vordergrund
stehenden Vorstellungen. Einen tiefen Einblick in diese
Schulnervosität gewährt der nachstehende Fall: nn

P. S. (der Sohn der in W. 1 und W. 2 beschriebenen Eltern), ein

sechsjähriger Junge, leidet seit dem Schulbeginne an heftigem Erbrechen,
immer des Morgens, nachdem er sein Frühstück eingenommen: Das-ausge-

sprochen nervöse Kind krankt auch an Schlaflosigkeit, das heißt an schwerem |: . A C E
. zimmer- der ängstlichen Mutter, um ‘in ein oder zwei Nächten:

ruhigen Schlaf zu erzielen. Einen umgekehrten Fall, der geradezu
: wie ein Experiment sich anließ, hat mir jüngst ein Kollege erzählt: ‚Ein
i Kind, das wegen: Schlaflosigkeit ‘schon vielfach behandelt ' worden wer,
: mußte einmal wegen Erkrankung. seiner Bonne im Schlafzimmer
: der;Eltern übernachten; es schlief völlig ruhig. In, sein früheres
' Schlafzimmer zurückgebracht, zeigten sich wieder die alten Erscheinüngen

Einschlafen und zeitweiligen Migräneattacken. Alle Maßnahmen, die ich

treffen will, um den Knaben zu heilen, werden als unnötig zurückgewiesen.

Er bleibt im Schlafzimmer der Eltern, man läßt das:Licht brennen, so-
lange der kleine Tyrann es befiehlt. Außerdem muß die “Mutter un-i
zähligemal an sein i

er schlecht zugedeckt ist. Er sperrt sich stundenlang in den Abort ein:

- Nach einigen Wochen werde ich wieder gerufen. Der Väter teilt mir:

mit, er habe den Knaben überrascht, wie er den um zwei Jahre jüngeren
Bruder masturbiert hatte. So beschaffen das Kind, auf dessen Unschuld
die Eltern tausend heilige Eide leisten wollten. Ze Br

Eine genaue Ueberwachung des Kindes durch einen intelligenten
älteren Verwandten des Hauses hatte bald einen eklatanten Erfolg. Er-

brechen und Schlaflosigkeit schwanden in einigen Tagen; auch die |

eanfälle kamen sehr

Mi gelten... Das Kind hat sich. in auffallender
Weise erholt. l | K e a aa

ett, um ihn ordentlich zuzudecken. Er. friert,. wenn:

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

t

` da ab“.

'sität sei die Ursache: der Schlaflosigkeit. -
| Zappert: | i |

. Deutick

- ; Man hüte sich (davor, ‚derartige :kleine Onanisten: durch
Schrecken. heilen zu wollen. - Die-Angst vor den Folgen der
Onanie ist oft gefährlicher als die Onanie selber. Siehe
die Beobachtung. J.:V.! Ya = hi soo
© Ein Patient beichtete-mir, ter habe auch als Schulknabe
an Erbrechen gelitten.: «Er: war damals schon Onanist und
nahm sich vor als Schüler ein braves Kind zu werden, das
vor seinen Eltern: keit: ‘Geheimnis haben sollte. Er kam
sich so schlecht und verworfen vor, daß er damals gewiß
aus Ekel gebrochen’ hatte. * =i E |

Dieser moralische Einfluß :des Schulbeginnes ist bei
vielen Kindern zu beobachten. Eine ‘kleine Patientin, die
als Kind mit einem um zwei Jahre älteren Knaben koitus-
ähnliche. Spiele ‘vorgenommen: (siehe Fall 1 meiner Studie:
» Koitus im Kindesalter“!). weigerte plötzlich dem Knaben die
Mitwirkung mit der Motivierung: sie sei nun ein großes
Mädi, gehe in die Schule und für eine Schülerin schicke sich
so etwas nicht. A pa

Die Kinderärzte wissen über diese Zusammenhänge noch
viel. zu wenig. Sie übersehen. diese Dinge. Ich kann noch
mehrere ähnliche Beobachtungen aus meiner Erfahrung an-
führen, wenn ich auch nicht wie FlieB1) (vergleiche seinen
bemerkenswerten Fall des Knaben Fritz) die Anfälle nach
Perioden geordnet habe. Dazu habe ich nicht die Muße
gehabt. Bei der Beobachtung, die ich ‘jetzt anführe, ist es
auch unnötig, weil der Anfall jede Nacht gekommen ist.

I. V., ein 10jähriger Knabe, steht wegen einer Tuberkulose eines

' Wirbelknochens in‘ meiner Behandlung. Er liegt ‘nun auf Anordnung

des Orthopäden im Gipsbette, was er anstandslos erträgt. Die. Mutter
frout sich über seinen tiefen ruhigen Schlaf. Dann erhält er ein'Gips-
mieder, das die ersten Tage ebenfalls gut ertragen wird. Noch in der
ersten Woche fängt der Knabe bei Nacht fürchterlich * zu schreien an.
Die Eltern suchen ihn zu beruhigen, fragen, was ihm denn eigentlich

weh tue: usw. Er blickt wie geistesabwesend in eine Ecke und schreit

unartikulierte Laute, macht dann Abwehrbewegungen mit der Hand, ver-

: fällt hierauf in einen heftigen Weinkrampf und schläft dann weiter. Diese
: Szene wiederholt sich jede Nacht. Alle organischen Ursachen werden in
: Betracht gezogen, das Mieder aufgemacht, die Nase untersucht, nach
. Würmern gefahndet. Bei näheren Nachforschungen - erfahre, ich, daB der
: Knabe heftig onaniert hat. - Vor einigen Tagen ‚hatte ihn der Vater auf
` frischer Tat ertappt und heftig angeschrien: „Wenn du das noch ein-

mal machst, so schneide ich dir mit einem Messer das Ding
Und um der Drohung noch mehr Nachdruck zu geben, zog er
ein großes Federmesser aus der Tasche, sodaß der erschreckte Knabe zu
schreien anfing. A E A A: O

| Das Kind reproduzierte im Schlafe die . schreckliche Szene. Die
erzwungene plötzliche Abstinenz löste ähnlich wie beim Erwachsenen. eine
Angstneurose aus. Eine Beruhigung des intelligenten Knaben war dúrch

. offene Aussprache leicht zu erzielen. Er wurde auch aus dem Schlafraum

der Eltern entfernt. | | Page te
Kinder sollen immer ein eigenes Schlafzimmer er-
halten, wo die sozialen Verhältnisse es gestatten. Die

` Warteperson halte sich in einem benachbarten Raume auf.

Diese Maßregel halte ich bei Kindern für sehr wichtig.
Speziell die „Schlaflosigkeit“ der Kinder, die immer auf
sexuelle Reizung beruht, ist:so sehr rasch zu heilen. ' Meistens

' bestätigt der prompte Erfolg dieser Maßnahmen die An-

nahme. Erfahrene Kinderärzte wissen das längst. Nur
glauben sie, das Öftere Nachschauen der Mutter, ihre a
So erzählt

to

e =

„Oft genügt schon die Entfernung des Kindes aus. dem Séhlaf-

der nächtlichen -Unrulie. Erst als das Kind während cines abermaligen
Uebernachtens bei den Eltern neuerdings ganz ruhig bliok,
lernten os diese verstehen, daß. nicht am Kinde, sondern an dessen’
Warteperson, die Schuld der Schlaflosigkeit gelegen war. Fälle kindlicher:
Agrypnie, die in dem Momente geheilt waren, als die Kinderfrau. go:
1) Zusammenhang ` zwischen Nase ‘und Genitalorganen. © “Wien,
0. to A aeh e de l

A a, e

wechselt wurde, könnte ich Ihnen mehrere aufzählen;.. ja ich sehe es in
meiner eigenen Familie, daß eines meiner. Kinder,, welches früher unter
der Obhut eines allzu nachsichtigen Kindermädehens recht schlechte
Nächte verbracht hatte, sehr bald unter dem Regime einer energischen
Kinderfrau ruhig wurde, aber immer wieder eine unrühige Nacht 'hat,
wenn aus häuslichen Gründen einmal nicht die Kinderfrau, sondern das
sonst in anderer Verwendung stehende frühere Kindermädchen im Zimmer

schläft.“
In solchen. Fällen

Zapperts auch durchsichtiger.

mit ziemlicher Sicherheit annehmen.

Am schlechtesten fährt die Mutter, welche wegen eines
jeden Angsttraumes die Kinder zu sich ins Bett nimmt.
Solche Kinder produzieren dann leicht Angstträume, um eher

ins Bett zu kommen.
Das beweist die folgende Beobachtung:

- _. Das siebenjährige Mädchen V, T. leidet an häufigen Angstträumen
und Urtikaria. (Urtikaria ist die sexuelle Hautkrankheit par excellence.
Man denke an die Urtikaria, welche die Schwester Goethes — Kornelia
— nach jedem Ball, bei dem sie dekolletiert war, durchmachen mußte.
Selbstredend gibt es auch eine toxische Urtikaria vom Darme aus. Doch
wer weiß es. ob die sexuelle Urtikaria nicht gleichfalls durch ein Toxin
entsteht?) Der Vater nahm das Kind immer nach einem solchen Angst-
schrei zu sich ins Bett, worauf es sich bald beruhigte. Der Vorfall wieder-
holt sich monatelang jede Nacht. Dabei. stellt das Kind allerlei An-
sprüche. Es muß mehrere Sessel vor dem Bett haben, das elektrische
Licht muß brennen, der Hund muß zu ihren Füßen liegen und dergleichen
rzieherin, die den
Auftrag erhält, sie nicht ins Bett zu nehmen — und siehe da — nach
einigen Tagen sind die Angstträume vollkommen verschwunden. Die

mehr. Sie kommt in ein eigenes Zimmer mit einer

Urtikaria klingt langsam ab.

Ja, das Wechseln des Schlafzimmers und der Warte-
person ist oft von kolossalem Einfluß. Diese einfache Maß-
regel wirkt Wunder und besser als das viel mißbrauchte
Veronal, das bei Schlaflosigkeit für Kinder wärmstens em-

pfohlen wurde!

Ich führe hier noch eine Beobachtung meines Kollegen,
Dr. M. Mergler an, die ich einer persönlichen Mitteilung

verdanke:

Der Knabe Fritz, 4 Jahre alt, erscheint hereditär schwer belastet.
Der Vater hatte eine Lues durchgemacht, die Mutter war eine Hysterika.

er Knabe war nach dreimaligem Abortus zur. Welt gekommen, ihr ein-
ziges Kind, und wurde infolgedessen mit übertriebener Zärtlichkeit behandelt.
Das Kind erwachte nun seit einiger Zeit einige Male in der Nacht,
schrie fürchterlich und zeigte die Zeichen pronar Angst. Alle
der Mutter vorgeschlagenen Mittel halfen nichts. Die Mutter verbrachte
schlaflose Nächte am Bett ihres Kindes und versuchte, wenn sie das
Nahen eines Anfalles zu beobachten glaubte, den Anfall dadurch zu
coupieren, daß sie das Kind aus dem Schlafe- rüttelte. Dr. Mergler
ordnete nun an, das Kind müsse für sich allein einen getrennten Schlaf-
raum erhalten. Und siehe dal Von diesem Momente an hatte das
Kind keinen Anfall mehr bekommen.
Ja, man kann es nicht oft genug, wiederholen: Meistens
ist es nur die übertriebene Zärtlichkeit der Erzieher, die die
ersten Sexualgefühle auslósten. Auch unvernünftige .Züch-
tigungen können zu schweren Perversionen (Sadismus und
Masochismus) führen, wie unsere Psychoanalysen beweisen.
Alle Extreme sind schädlich. Grausamkeit wirkt fast eben-
so wie die tibertriebene Zártlichkeit, dadurch, daß allzufrüh
erotische Sensationen provoziert werden. Diese dunklen
Bexualgefühle äußern sich als Angst. Aehnliche erotische
Reizungen können von einer anderen Warte- oder Pflegeperson
ausgehen. Daß dies geradezu in verbrecherischer Weise’ ge-
Schieht, das beweisen unsere Erfahrungen der Psychoanalyse.
Ich werde später über einen Knaben berichten, an dem der
Diener seines Vaters schon mit 6 Jahren die Fellatio geübt
hat. Das freilich sind nur die Extreme, ebenso wie der
öjährige Knabe, der mir einmal mit einer Gonorrhoe vor-

I muß man immer an erotische
Reizungen von Seiten der Warteperson denken. Diese können
onanistische Manipulationen oder unabsichtliche Erregung
der Sinnlichkeit durch Streicheln, Küssen, Ausziehen vor
dem Kinde sein. So wäre uns auch das Kindermädchen, von
dem Zappert erzählt, sehr verdächtig. Nach meinen vor-
hergegangenen Ausführungen werden die obigen Angaben
Wir wissen es, warum das
Kind bei der Bonne, bei dem Kindermädchen nicht schlafen
konnte. Wir können eg wenigstens nach unseren Erhebungen

_ 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 18. | 661

gestellt wurde, die er von seiner 13jährigen Schwester
akquiriert hatte (l). So sehen in Wirklichkeit die asexuellen

Kinder aus. Dann entsetzt man Sich, wenn plötzlich durch
' einen Skandalprozeß die Tatsache verderbter Kinder neu

entdeckt wird. Man mache nur die Augen auf, und man
wird diese Dinge nicht übersehen können.

~ =" Der’ Leichtsinn und Unverstand der Eltern erreicht oft unbegreif-
liche Dimensionen. „Ein Bild aus dem deutschen Familienleben“
möchte ich am liebsten den Fall charakterisieren, den ich im folgendem
publiziere. Es handelt sich um einen 9 jährigen, etwas blutarmen, sonst
gesunden, von gesunden Eltern stammenden Knaben, der seit einigen
Monaten an Migräne, Ohnmachtsanfällen und Pavor nocturnus
leidet. Schon vor einem Jahre konsultierte mich die Mutter wegen der
abendlichen Angstanfälle des überaus intelligenten Knaben. Er fange des
Abends zu schreien an, wenn man ihn allein im Zimmer lasse, habe förm-
liche Visionen (weiße Geister in weißen Gewändern!) und beruhige sich
erst. bis er von der Mutter ins Bett genommen werde. Eine genaue
Beobachtung ergab, daß der Knabe onanierte. Ich verordnete strengere
Bewachung des Knaben, verbot strenge, ihn ins Bett zu nehmen, und
machte die intelligenten Eltern darauf aufmerksam, daß sie speziell vor
diesem frühreifen Knaben in ihren Gesprächen und Handlungen sehr vor-
sichtig sein müßten. Dem Knaben hielt ich ‚eine kleine Straf-
predigt, ohne ihn allzuviel zu schrecken, erklärte ihm, ich wisse von
allen seinen Unarten, er möge diese Dinge lassen, die paßten für
Kinder nicht. Ins Bett der Mutter werde er unter keinen Um-
ständen mehr kommen. Der Knabe beruhigte sich bald, und die Angst-
anfälle verschwanden. | |

| Interessant ist die Fortsetzung, die den ganzen unberechenbaren
Unverstand der Eltern als Erzieher enthüllt. Ich wurde — wie erwähnt —
wieder zu dem Knaben gerufen, weil er „schwer krank“ sei. Er sitzt
mit leidendem blassen Gesicht vor dem „Lederstrumpf“ und liest. Die
Mutter erzählt, der Knabe leide täglich an Migräne. Des Abends be-
ginne er ,zu schreien: „Ach — mir wird schlecht! Ich sterbe! Ich
falle in Ohnmacht. O — mein Kopf — mein armer Kopf!“ Darauf hin
nehme ihn die Mutter ins Bett und er beruhige sich allmählich.

In seinem Kopfe scheine etwas nicht Tichtig zu sein. Der Knabe,
der früher lauter „Einser“ nach Hause gebracht habe, komme jetzt mit

Mühe durch. .Manchmal bringe er auch „Fünfer“ nach Hause und dem
Lehrer gebe er ganz „verdrehte“ Antworten. Neulich sagte er (ein
Schüler der 4. Klasse): 5-+2 sind 20. Auch im Klavier mache er gar
keine Fortschritte, |

| „Und wie steht es. mit seinen erotischen Reizungen?“ frage ich
die Mutter. . o A | |

„Ach — Sie möchten gar nicht glauben, wie schlimm der
„Schlankl“ ist. Im ersten Stock wohnt eine Baronin — wir nennen sie
so, weil sie die Maitresse eines Barons ist —, die ist eine sehr fescho,
üppige Frau und nimmt den Buben immer auf den Schoß. Natürlich

eht sie im Hause immer dekolletiert herum. Wissen Sie, was mein

ohn gestern der Köchin gesagt hat? Mir traut er sich so etwas nicht
zu sagen! „Die Baronin ist eine fesche Frau, die hat einen schöneren
Busen als die Mama‘.“ I |

„Und da lassen Sie den Knaben täglich hinaufgehen ?*

„Was soll ich fdenn machen? Der hat seinen eigenen Kopf.
Vorige Woche waren wir im Kolosseum bei ‚Polkatraum‘. (Eine sehr
derbe, zotenhafte, eindeutige Parodie.) Der Knabe ist natürlich mit-
gegangen, weil es mein Mann so wollte. Dort singt eine Soubrette ein
Lied von einem breiten Bette. Zu Hause sagt dann der Knabe: ‚Ich
weiß, wozu man ein breites Bett braucht, wenn sie es auch nicht ge-
sagt hat‘,“ | R

„Wie benimmt sich der Kleine, wenn er zu Ihnen ins Bett
kommt?“ ,

„Er umarmt mich, küßt mich und sagt mir: Jetzt habe ich gar
keine Angst mehr. Manchmal wird er so stürmisch, .daß ich es abwehren
muß.“

Ein Kommentar ist überflüssig. Die Mutter war von mir gewarnt
worden. Es waren keineswegs rohe Menschen aus den Tiefen der Groß-
stadt... Trotzdem wollte die Mutter nicht den Zusammenhang sehen,
weil sie offenbar die feurigen Umarmungen des Sohnes immer nur auf
Rechnung der Kindesliebe setzte und auch auf ihren Lustgewinn bei der
Sache nicht verzichten wollte.

In diesem Falle wollte ich einmal die Angst durch die Angst
heilen. Ich nahm den Knaben scharf in Gebet und sagte ihm, ich wisse,
weshalb er jeden Abend und nachts dieses Manöver aufführe. Er werde
sein Ziel nicht mehr erreichen. Im Gegenteil. Er komme ins Kabinett
hinein, wo er dann ganz allein werde schlafen müssen. Auch sonst zeigte
ich ihm, was mir von seinem Treiben verständlich war. Er versuchte
nicht einmal zu leugnen. Re
| Schon die nächste Nacht waren die abendlichen Ohnmachtsanfälle
verschwunden. Er schläft jetzt jede Nacht sehr ruhig im Kinderzimmer.
Freilich wäre in einem scichen Falle die beste Therapie die Entfernung
des Knaben aus diesem Milieu, die Trennung von seiner Mutter. Diese

| letztere Maßregel erscheint mir um so wichtiger, als jüngere Geschwister

im Hause sind, darunter ein 5 jähriges Mädchen, die alle in der Gefahr
schweben, von dem Kleinen allzufrüh aufgeklärt und zu sexuellen Akten
verleitet zu werden,

662 a 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

= Wir- werden: bei sehläflosen und” an Angstneurose
leidenden Kindern-immer an frühzeitige erotisch Regungen
denken müssen, Regungen, die entweder durch’die übertriebene
Zärtlichkeit, Strenge oder durch 'unverständliche Nachlässig-
keit der Eltern zustände gekötmmen sind. In anderen Fällen
wird man nicht fehlgeher, nach einem sexuellen
Trauma zu suchen: Es ist unglaublich, wie häufig solche

selten sie den Aerzten und Eltern bekannt werden.

Die Kinder erzählen diese Attentate sehr selten; eine
instinktive Scheu hält sie davon ab. -`

Freilich, in manchen Fällen erweisen sich diese Er-
zählungen von Neurotikern über infantile sexuelle Traumen
als Phantasien. Immer ist jedoch ein wahrer Kern dahinter.
Das Material, aus dem sie bauen, ist echt.

Jedenfalls sind infantile sexuelle Traumen viel häufiger,
als wir es bisher geglaubt haben. Man trifft sie auch häufig
in der Anamnese gesunder Menschen, das heißt in bezug
auf’ ihre Nerven gesunder Menschen. Nicht alle Kinder
reagieren. eben auf solche Traumen mit einer Neurose.

Abraham (Das Erleiden sexueller Traumen als Form
infantiler Sexualbetätigung. Zbl. f. Nerv., S. 249) macht
darauf aufmerksam, daß sich die Kinder verschieden ver-
halten, wenn sie ein: solches Trauma erleben. Die einen
erzählen es sogleich ihren Erziehern. Die anderen schweigen,
als ob sie auch ein geheimes Schuldbewußtsein hätten. Die
ersteren, das. wären die Gesunden. Die zweiten trügen
schon die Veranlagung der Neurose in sich. Sie kommen
dem Versucher gewissermaßen auf halbem Wege entgegen.
Oder sie wehren diese sexuellen Attentate nicht energisch
genug ab, was das römische Recht als eine „vis haud in-
grata“ bezeichnet. Ein neunjähriges Mädchen wird in einen
Wald gelockt, dort eine Vergewaltigung versucht. Es ge-
lingt dem Kinde, sich zu befreien, es eilt nach Hause und
erzählt: den Angehörigen nichts von dem Geschehenen.
Auch a! bewahrt es sein Geheimnis. Warum händelt
es SO |

Es ist nach Abraham nicht die Scheu, die das Kind
abhält, zu reden, sondern das geheime SchuldbewuBtsein.
Warum ist das Kind überhaupt in den Wald mit dem Nach-
barn gegangen? Es erzählt: diesen Vorfall nicht, weil es
den Gewinn der Vorlust (Freud) schon als Sünde ansah.

So verlockend diese Annahme klingen mag, durch
meine Erfahrungen wird sie nicht bestätigt. Eine meiner
schwersten Hysterischen hat die zwei Attentate, die an ihr
versucht wurden, sofort ihren Eltern erzählt. Es handelte
sich nicht um Phantasien, sondern um von anderen Zeugen
bestätigte Wirklichkeit.

Man wird immer gut tun, den Angaben der Kinder
über eventuelle Attentate nur bedingten Glauben zu schenken

und sich immer erst zu überzeugen zu suchen, ob nicht der

Wunsch der Vater der sexuellen Phantasie gewesen.
Mancher Unschuldige ist schon auf diese Weise in schweren
Verdacht gekommen. In solchen Fällen kann die genaue
Kenntnis der infantilen Form der Angsthéurose, die ja
häufig nur die Einleitung einer Angsthysterie ist, einen
sicheren Anhaltspunkt geben. Anfälle von Pavor nocturnus,
Schlaflosigkeit, Ohnmachtsanfälle, Bettnässen, .nervöse Diar-
rhoen; Erbrechen, auffallende Schamhaftigkeit, Urtikaria,
machen die Aussage zum mindesten sehr verdächtig, selbst-
redend, wenn diese Symptome schon vor dem. Trauma. da-
gewesen sind. | |

Tritt aber die Angstneurose oder Angsthysteris nach
dem Trauma auf, so haben die Aussagen der Kinder große
Wahrscheinlichkeit für sich, wenngleich sie.noch immer nicht
absolut beweisend sind. Denn die ‚Phantasie eines Traumas :

kann auch unter Umständen eine Neurose erzeugen.

Diese Dinge sind deshalb so wichtig, weil sie uns auch
erzeit gangbaren Weg zur Propliylaxe der

den einzigen

Neurosen zeigen.

Bı: Mai.

) „Das ‚Vorbild‘ der Eltern ist der
‚Anschauungsunterricht‘ der Kinder“, sagt ein treffen-
der Ausspruch. Czerny (l. c.) rät allen Ernstes in manchen

Fällen, die Kinder dem unglücklichen Einflusse der Eltern

zu entziehen. „Man glaubt vielfach, es handle sich um
Vererbung krankhafter Erscheinungen, während eine Ueber-

' tragung durch Erziehung vorliegt.“
Szenen in der Erinnerung der Menschen auftauchen und wie |

Dies gilt besonders für die „einzigen“ Kinder, die ja

nur in seltenen Fällen den. großen Schäden übertriebener
Zärtlichkeit. entgehen. ` Auf diese Weise wird der Neo-
Malthusianismus mit zu einem wichtigen Faktor in der

Aetiologie der Neurosen. Je kinderreicher eine Familie ist,

desto natürlicher wird das Verhältnis zwischen Kindern und

Eltern. Mit Recht sagt Czerny: „Der ununterbrochene
Verkehr mit Erwachsenen ist für das Kind ebenso gefähr-

lich als das Alleinsein.“ Die größte der Gefahren ist neben

grausamer Strenge jedoch — und ich glaube dies bewiesen
zu haben — die übertriebene Liebe der Eltern und Erzieher.
Ich kann es mir nicht versagen, am Schlusse meiner

Ausführungen die trefflichen Worte zu zitieren, die Freud

(l. c.) darüber sagt: „Ein Zuviel von elterlicher Zärtlichkeit
wird freilich schädlich werden, wenn es die sexuelle Reifung
beeinflußt, auch dadurch, daß es das Kind „verwöhnt, un-

fähig macht, im späteren Leben auf Liebe zeitweilig zu ver-
zichten oder sich mit einem geringeren Maß davon zu be

gnügen. Es ist eines der besten Vorzeichen späterer Ner-
vosität, wenn das Kind sich unersättlich in seinem Verlangen
nach Zärtlichkeit der Eltern erweist. Man überschätzt die

Wirkung aller Kinderschrecken und gruseliger Erzählungen

der Kinderfrauen. Kinder, die zur Aengstlichkeit neigen,

- nehmen nur solche Erzählungen auf, die an anderen durch-
aus nicht haften bleiben wollen. Das Kind benimmt sieh

dabei wie der Erwachsene, indem er seine Libido in

. Angst- verwandelt, sowie er sie nicht zur Befriedigung

zu bringen vermag, und der Erwachsene wird sich dafür,
wohn: er dureh! unbefriedigte Libido neurotisch geworden ist,
in seiner Angst wie ein Kind benehmen.“

Wir werden: bei den Analysen der Angsthysterien
(Phobien) diese Erfahrungen nur unterstreichen können. Die
sexuelle Hygiene des Kinderlebens, das würde ein Werk für
sich erfordern. Das wäre auch die Lösung: einer brennenden
Frage, der Prophylaxe der Psychoneurosen. - : |

Ich hoffe, daß meine Ausführungen dazu beitragen
werden, das Verständnis für diese eminent wichtigen Vor-
gänge des Kindesalters anzubahnen. Wenn sie nur dazu
dienen, die törichte Annahme als falsch zu erweisen, ‚dad
das Kind asexuell sei und nur „verderbte“ Kinder etwas
vn ii Dingen“ wüßten, haben sie schon ihren Zweck
erfüllt. |

Ueber die Bedeutung von Nasenkrankhciten
bei sympathischer 0 pthalmie

C. Ziom, Danzig.

| Schon mehrmals habe ich über die wichtige Rolle gleich-
zeitiger Nasenleiden bei sympathischer Ophthalmie berichtet (1)
Es handelte sich da besonders -auch um den schon Ende 1887 be-
handelten und im Februar 1888 im Aerztlichen Verein: von Danzig
vorgestellten, damals 11jährigen A. D., der nach traumatischer
Spaltung seines rechten Auges 3 Jahre lang spezialistisch ber
handelt war, ohne daß jedoch sein verletztes Auge zur Ruhe ge:

| kammen wäre, sodaß er nicht imstande war, länger als */ Stunde

in. einem zu lesen oder zu schreiben, ohne daß Schmerzen. w
Tränen des Auges auftraten und daß Druckempfindlichkeit des-
selben noch immer bestand. Der mehrmals, auch von dem YA
storbenen J. Jacobson in Königsberg, gemachte Vorschlag det
Enukleation des erblindeten Auges war von den Angehörigen immer
zurückgewiesen worden. Endlich, nach: abermaliger Verschlimer
rung infolge eines Stoßes gegen dieses Auge, kam er in meine Bo

3. ; "Mai. a

handlung, und es würde hier, auf. Veranlassung: 'des: verstorbenen
Kollegen Hinze, mit welchem ich über “ Beziehungén zwischen
Augen- und Nasenleiden oft: gesprochen, auch die Nase untersucht
und -durch ein paar Ausspülungen derselben ‚beziehungsweise Be-
händlung - eines eitrigen, etwas übelriechenden Katarrhg: mäßigen
Grades nicht nur seit Jahren bestandene Kopfschmärzett beseitigt
und freie Nasenatmung auch nachts wiederhergestellt, sondern zů
unserer Ueberraschung auch die Druckempfindlichkeit ' des nun
sehr bald blaß gewordenen ‚Auges gänzlich beseitigt. Die über.
3 Jahre bestandene Zyklitis ging zurück, und der Kranke konnte
nunmehr die Schule und später, trotz bedeutender Inanspruchnahme
seines: Auges, auch die technischen Hochschulen in Darmstadt
und Berlin mit Erfolg ‚besuchen und. das Examen . als Ingenieur
bestehen. In der Zwischenzeit ihn hin. und wieder untersuchend,
stets bei vortrefflichem ‘Seh- ` und Akkomodationsvermögen ` seines
linken Auges, war ich sehr überrascht vor etwa 3 J ahren zu 'er-

fahren, daß ihm kurz vorher durch den verstorbenen Geh. Rat |

Schweigger das verletzte Auge schließlich doch entfernt worden
war, nachdem es, wie übrigens seiner Angabe nach, mutatis mu-

tandis, auch die Augen anderer, im selben Bureau beschäftigter. -

Personen, nach dauernder Einwirkung einer sehr: grellen 'Licht-
quelle von einer neuen akuten Entzündung ergriffen und ohne daß
nochmals der Versuch: gemacht worden war, ‘ob nicht vielleicht;

doch eine Verschlimmerung des Nasenleidens das 'Augenleiden un-. :

günstig ‚beeinflußt habe. | |
:Während aber in diesem Falle das zweite, unverletzte Auge
während der ganzen ' Zeit : meiner Beobachtung volle: Sehschärfe:
besaß, war letztere in den beiden folgenden’ Fällen bei-Eintritt:
beziehungsweise Wiedereintritt in meine Behandlung bedéutend:
herabgesetzt. de
2. Fall. Der jetzt 25jährige F. Br. von‘ hier. kam zuerst‘
am’ 22. Juni 1904 unmittelbar nach einér perforierenden Verletzung.
der ‘Sklera seines rechten Auges im äußeren oberen Quadranten,
mit V"— 3/60, der jedóch "trotz Ablösung der Netzhaut medial-
wärts schon am nächsten Tage mit + 4,0 auf 4/24—4/18 sich‘
gehoben hatte, sodaß dann und bis zum Oktober “1904 mit dem-'
selben Glase einzelnes von Nieden 4 in der Nähe erkännt "wurde,
Fremdkörper innerhalb “des Auges weder von mir noch später, bei,
Untersuchung mittels des Magneten, von ‚ anderen náchgewiesen.
Von Tritis während meiner Beobachtung keine Spur, daher auch
kein Atropin. Links, auf welchem Auge er übrigens niemals ganz’
gut gesehen habe, mit + 4,0 V'= 4/9 in der Ferne und Nieden 1
von 9—18 cm, entsprechend einer Akkomodationsbreite von
5,9 Diöptrien. Am 9. Oktober 1904 erkläre ich.ihn für arbeits-
fähig zu etwa. 800/,, daraufhin, auf Veranlassung der Berufs-
genossenschaft, Aufnahme in eine Augenklinik. Erst am 3. August
1906 sehe ich ihn wieder und finde folgendes: _
Rechtes Auge durch, wie es scheint, totale Ablösung der

Netzhaut erblindet, spontan und bei Druck etwas empfindlich und

stärker als normal gerötet; kein Pupillenspiel. Links mit + 4,0
nur 4/36 für die Ferne, in der Nähe nur einzelne Ziffern von.
Nieden 10; ophthalmoskopisch bei Klarheit der brechenden Medien
nur leichte Hyperämie der Papille. Von zwei Spezialisten, den
Inhabern jener Klinik, war die Enukleation des verletzten Auges
als unerläßlich bezeichnet worden; seit Aufnahme dort oft Kopf-
schmerzen, auch. oft Verstopfung der Nase, bald rechts, bald links.
entsprechend .einer mäßigen Schwellung der . Schleimhaut bei
Rhinoscop. ant. und einer leichten Verbiegung des Septum in
seinem vorderen Teile nach links hin. Nach seiner ‚Angabe war,
der Kranke seit Oktober 1904 nur mit Einträufelungen von Atropin,
in das rechte Auge behandelt worden, jene stereotype Behandlung,
von welcher schon Adolf Weber (2), A. Mooren (3), Samel-
sohn und, Andere ungünstige Erfolge gesehen und welche, wie-auf

Tund mehrerer eigener, sehr auffälliger, kürzlich veröffentlichter,

Erfahrungen auch ich ‚gefunden (4), einer Reihe von Kranken nicht

nur nicht nutzt, sondern direkt schadet. So war denn auch dieses
Auge, das während meiner viermonatlichen Beobächtung: noch’ ein-
Fanz ansehnliches Sehvermögen gehabt hätte, bei dem fortgesstzten
Einträufeln von Atropin schon ‚im Juli 1905 ganz :erblindet, und
ich habe kein Bedenken getragen, vor dem Schiedsgericht für
Arbeiterversicherung auszusagen, ‚daß es'durch die unrichtige Be-
handlung erblindet sei und anstatt der für den Kranken anfangs
geforderten Entschädigung von nur 20°%/,, jetzt eine solche von
10% gefordert und erwirkt. Wie sehr- ich im: Recht gewesen, hat
der Erfolg der‘ von mir nun vorgenommenen’ ambulanten Behand-
lung gezeigt, Freilich habe ich von vornherein auf jeden Versuch.
verzichtet, die Ablösung der Netzhrüt rechts rückgängig machen

... 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK Nr, 18/22 u... ,668

zu wollen, : sondern - den 'Konjuirktivalsadk : "dieses ‘Auges nur: mit
8/a°higer Salzlösung ausgespült; außerdem "aber auch zur Behebung
der Schwellung: der Schleimhaut der Nase, diese von. vorn und
hinten: mit - der"luftdichten Druckpumpe 'durchgespült und einige
Droüuots in der Retro Fóbulargéegyend beiderseits appliziert, was
entgögen der: Behauptung einiger eine unnötige und unwirksame
Quälerei durchaus nicht ‚darstellt, -urd Zitronen- oder Himbeer-
wasser häufig trinken'lassen. Schon 6 Tage später, am 9. August,
V` links‘ mit + 4,0 < 4/24; am: 17. September — 4/24, in der
Nähe damit -Ziffern : von Niéden '8,'-Schmerzen im Auge und 'Kopfe

ganz géschwunden, Nase frei. Am 18. März 1907 mit -+ 5;0 V =

4/12, nahe Nieden 4 langsam. Am:7. Mai mit + 5,0 Zahlen von
Nieden 3;-ain 25. Oktober mit + 5;0 V = 4/18, 'Nieden 5 Zahlen
und kleine Wörter; dasselbe am 7. Januar 1908, keinerlei Be-
schwerden im Auge. oder Kopf. | ; |

-*3. Fall. C. G.,-Schmied, 42 Jahre alt, ist nach seiner Er-
zábluig am ‘18. November- 1899 'durch gegenspritzendes heißes
Eisen am rechten Auge verletzt und nach langwieriger spezia-
listischer Behandlung und schließlicher Enukleation desselben am
10. Januar 1903 .mit 33 1/30/9 Unfallrente entschädigt "worden.
Wegen stetiger Verringerung der Sehkraft linkerseits - und
dauernden Kopfschmerzen Erhöhung. der Rente am 12. Juli 1904:
Erste Untersuchung. bei mir am 9. März 1907: rechts Anophthalmus,
Prothese, starke Eiterung des Bindehautsacks; links mit- 0,75 Y:
= 4/18, Nieden :9 kleinstes.- Oft Schmerzen im Auge «bei der
Arbeit, oft Kopfschmerzen, oft Verstopfung bald der einen, :bald

der anderen Nasenhálfte, Asußere Nase- im ganzen etwas platt; :

Schlemhaut . derselben. mäßig geschwollen, leichte Verbiegung:: de
Septum nach :links hin. ‚Ausspülen der Nase von vorn um:
hinten mit der Druckpumpe und Salzwasser, desgleichen ‘idek:
rechten Bindehautsacks. Bei der zweiten Konsultation. am 18, April

nur Ausspülung, Sehkraft nicht notiert, aber Kopf: sehr viel: freier;
Dritte ‚Konsultation am 3. Mai: Mit + 0,75 V —.4/9, in der
Nähe einzelnes von Nieden 4, sodaß der Kranke,. der. Antrag auf
Erhöhung seiner Rente gestellt, nun von selbst erklärt, einen
weiteren Schritt hierzu nun nicht mehr tun zu wollen. Auch be-
dauert er sehr, daß er das rechte Auge damals. sich hat heraus-
nehmen lassen: man hatte ihm Beseitigung seiner Kopfschmerzen
dadurch mit Unrecht versprochen, -ebenso wie in. ähnlicher Weise
anderen, später zu mir. gekommenén Kranken der Art, doch sehe
ich von Mitteilung weiterer Krankengeschichten zunächst ab.

Obschon nun die Beobachtung der beiden letzteren Krank-

heitsfälle wohl noch nicht abgeschlossen ist und ich insbesondere

vielleicht auch hoffen darf, bei einer mehr regelmäßigen und
stetigen, Behandlung, als sie wegen des Verziehens des. Br.
(2. Fall) in einen Vorort bisher möglich war, demselben wenigstens,
doch das Maß von Sehkraft und Akkomodationsvermögen . wieder
zu verschaffen, das gleich näch dem Unfall am 22, Juni 1904 auf
seinem linken Auge vorhanden war: so ist der bisherige Verlauf
dieser beiden Krankheitsfälle doch’ jetzt schon merkwürdig genug,
um ihre Mitteilung zu rechtfertigen. Im 2. Falle bei ausschließ-
lich 'örtlicher Behandlung’ des verletzten Auges 'in jener Klinik
stetige Verschlechterung und baldige Erblindung desselben und
zunehmende Verringerung “der Sehkraft auch des zweiten, sodaß .
am 3. August 1906 überhaupt nur noch 1/9 Sehvermógen bestand
und nun- bei Behändlung der Nase, ein paar Drouots, kiihlendem
Getränk und 'Wiederhe:stılun& der normalen Zirkulation: im Kopf
und den Augen schnelle Hebung der Sehkraft innerhalb -6 Tagen
auf 1/6 und später auf 1/3; im 3. Falle nach 71/ejähriger (1) Be-
handlung V des einzigen linken Auges am 9. März nur noch
4/18, aber nach dreimaliger Ausspúlung der verschwollenen Nase
und Freiwerden der Zirkulation im Kopfe und Auge, am 3, Mai
19. E ee

Es hat mich erfreut, in einer vor wenigen Jahren erschienenen,
im Januar 1903 abgeschlossenen Abhändlung von Prof. Evers-
busch in München einige hierhergehörige Mitteilungen zu finden (5).
Auch Eversbusch hat beobachtet, daß „dem Ausbruche einer
sympathischen Erkrankung des zweiten Auges ein manchmal sehr
heftiger Schwellungszustand' der Nase“, erst der entsprechenden,

_danñ der 'gögenüberliegenden Nasenhäfte vorausging, sowie daß Ex-

azerbation einer sympathischen Iridozyklitis mit mehr oder weniger
erheblichen katarrhalischen Erkrankungen der Nase verbunden
waren, ja er erwähnt etwas génauer einen Fall von sympathischer
Erkrankung, in: welchem Abtragung einer Hypertrophie der unterer
Nasenmuschel mittels der kalten Schlinge, also wohl unter so und
so starker‘ Blutung, und die zirkulatorische Entlastung der 'Nasen:
schleimhaut, zunächst, auf 8—14 Tage, einen sehr- sehr günstigen

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würden. —: |

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Einfluß..auf das zweite erkrankte Auge hatte, dessen ziliare Reizun | Aut | jūn EN
N | di er] , d ung | Autoren, wie des jüngst verstorbenen Laryng . Mori
hiernach „wie weggeblasen“ war, und dessen Sehkraft sich hob; Schmidt, von L. G Sinwald-Rein in ri Ar
allerdings wurde dann .aber doch nach einem erneuten, heftigen | Würzburg, Prof. Sehmidt-Rimpler (11) .:in Hallo und And A
iridozyklitischen Anfall: das ersterkrankte Auge entfernt. Hierzu | bei obstruierenden Nasenleiden .so oft vorkommt, was : ah.
möchte ich mir jedoch die Bemerkung gestatten, daß. derartige, | reichen, meine eigenen Befunde bestätigenden oder er vela q
auch von mir selbst schon vor mehr als 20 Jahren öfters gemachte | Beobachtungen : von: Prof. Kuhnt in Bonn, O. Eve bus $ ad
era de an. der Se: der Nase natürlich nur ein | Anderen mit aller Bestimmtheit hervorgeht. i a i
tomatisches und . nur ‚vorübergehend einwirkendes Heilmittel e : : : .
darstellen; auch hier, hätte man versuchen sollen, ob Ausspúlungen IE ea, nn... ehe aeg er
der Nase oder einer der Nebenhöhlen, unter Umständen besonders | dem Ziliarko Sk des 2 iten Aures ist doch mn ola
auch der Kieferhöhle, und Behandlung eines etwa vorhandenen | ] de ee a e la
leber. amehmiicı een. 7 enon | lose sympathische Ophthalmie bei: Tieren, besonders auch bei so
iebers, vornehmlich auch durch reichliches Trinken und der- | außerordentlich häufig Verletzungen ausgesetzten Pferden, hach di
gleichen nicht einen besseren und dauernderen Erfolg ergeben kaben | Aussage maßgebender und so reich erlahrener pe ee
Tar te l | I | - | J. Beyer, Professor an der Tierarzneischule in Wien (12) und
Auch bezweifle ich, schon nach unlängst’ von-mir mitgeteilten, Prof. H. Möller in Berlin (13) bisher noch niemals. beobachtet
zum Teil geradezu abschreckenden Erfahrungen aus: der Praxis worden,. und Möller ist insbesondere noch der Ansicht, daß auch
Tree 6) = in meinen Krankheitsfällen derselbe Erfolg. erzielt | In den dem Jahre 1819 entstammenden, im Wortlaute schon früher
werden können | von mir angeführten (14) Beobachtungen von Wardrop an Pferden
durch Einblasen von irgendwelchen Pulvern in die Nase, wo- die ja der Ausgangspunkt. der ganzen Enukleationstherapie beim
durch natürlich: auch eine Verstopfung der von M. André in | Menschen gewesen, sympathische Ophthalmie nicht vorgelegen hat,
Paris (7) nun auch beim Menschen, beziehungsweise jungen Kindern Vielleicht wird man, um sympathisphe Ophthalmie bei Tieren wirk-
anatomisch nachgewiesenen Jymphatischen Anastomosen zwisehen lich zu erzeugen. außer einer Verletzung der Augen noch eine ent-

Nase und Gehirn leicht eintreten und Kopfschmerz so noch ver- zündliche oder fieberhafte Verstopfung der Nase hervorrufen
stärkt werden kann; w r | müssen. Wahrscheinlich aber wird man auf derartige, doch sehr

oder durch Einblasen von Luft in die Nase mittels eines widerwärtige Experimente ganz verzichten können, wenn man jed-

Gummiballon nach Courtade und Vohsen, was die so wohltätige weden vom Geschicke am Mensghen angestellten Versuch gründ-
ind bedeutungsvolle Aerisation der Nase in frischer, sauerstoff- licher als bisher, besonders auch auf gleichzeitiges Vorhandensein
reicher Luft, einem Meer von frischer Luft natürlich ebensowenig | 92" Nasenerkrankung oder, wie der Engländer Jacob und

srsetzen kann, wie ein Stelzfuß das natürliche Bein, oder eine Glas- | ”; Zehender (15) das schon vor Jahren ausgedrückt haben, von
DE „Skrofulose“ untersuchen wird. Wenn es noch vor wenigen

schale das normale Auge; | _ | Jahren in einer. Universitätsaugenklinik für :nöti htet word
. oder durch Tamponieren der Nasen- beziehungsweise Kiefern- | ; ‚einer. Universitätsaugenklinik für -nötig erachtet worden
höhle mit Jodoform ps nsch Hirschberg. Wehr and A re ist, wegen sympathischer Erkrankung nicht nur das eine, sondern
oder durch Durchwischen der Nase mittels eines sublimat- pelea Augen zu enukleieren, so muß da doch irgendwelche Schäd-
naltigen Pinsels nach Gerber; a be ` | lichkeit, vornehmlich. wohl auch das Vorhandensein einer obstru-
oder durch Bepinseln der Nasenschleimhaut mit Kokain und’ ierenden, eitrigen Nasenerkrankung gänzlich übersehen und das
dergleichen, ` wodurch man eine sogenannte Reflexwirkung der ge- a kp Fe p a doch außer acht gelassen worden
schwollenen Schleimhaut auf Gehirn und Auge hat „ausschalten“ | mologe L ? M ath ee da pae an N p
wollen, während doch in einem schon öfter, ja sehon'vor.21 Jahren eöhlscchtan® der a | er A a
Nase mit en E RA ya ia T, re Jen sich ‚gewendet, TE doch die im J ae da
A NS | dos u i ai ~:|:in Molières Malade. imaginaire HI, 10 vom Docteur "oinette
an rg des ‚Auges, einen akuten Anfall von SI ‚beliebte Verspottung. schnurriger Anschauungen damaliger. Aerzte:
oder durch Galvanokausis der Nase, wonach E. Berger i ul „voilà un bras que je me. ferais. couper tout à. Theure si j'étais
i ; ger in |: que de vous; ne. voyez-vous pas qu’il’ tire à .soi toute la nourn-

. Paris und ich selbst schon im: Jahre 1879 Sehstörungen, be- |' ture, et qu'il empêche ce cóté-la de `profiter? vous avez là aussi

See Ae ee gleichzeitiger Augenkrankheiten ge- | un «il droit que je me ferai crever, si j'étais en votre place: no
sehen haben ( ), “= E | voyez-vous pas qu'il incommode l’autre, et lui dérobe sa nourriture?
_ was ich alles für Nachprüfungen meiner Angaben hiermit noch faites-vous-le crever au plus tôt, vous en verrez plus clair de Vell
ausdrücklich hervorhebe. . -| gauche . . .*, so scheint doch ein derartiger Spott leider noch oft
Warum hat eigentlich Pref. Eversbusch, dem meine Ar- | @Uch heute angebracht zu sein, und in meinem dritten Falle hat
beiten über sympathische Ophthalmie beziehungsweise Verletzungen. das crever oder énucléer des verletzten: Auges die dem Kranken
des Auges bekannt und auf seinen Wunsch seinerzeit auch zuge- | Yerheißene Hülfe jedenfalls nieht gebracht, Und wenn, um, noch
gangen waren, obschon er nur die eine, dem Jahre 1888 ent. | ein analoges Verhältnis anzuführen, der ungünstige Einfluß von
stammende, in seinem Literaturverzeichnis S. 87 erwähnt, während Stasen innerhalb der Schädelkapsel bei der Entstehung von Me
in der zweiten, vom, Jahre 1894 auch ein Fall (der dritte) von ningitis schon von Fr. Koenig hervorgehoben worden ist (16), 80
gleichzeitiger, mit Erfolg behandelter Anschwellung und 'Eiterung dürfte eine entzündliche oder fiebérhafte Stauung in: der Orbita und
der Kiefernhóhle zu finden ist —, warum nur hat Prof. Evers-, | Ihrer Umgebung auch bei der Entstehung der sympathischen
busch, der auch meine Druckpumpe schon vor Jahren auf seinen | OPhthalmie wesentlich in Betracht kömmen, denn ein gesundes,
Wunsch erhalten hat, von solchen Ausspülungen gar niehts er- | normaler Zirkulation sich erfreuendes und einer Infektion, entweder
wähnt? Sicherlich. war er meines Erachtens auf dem richtigen | Ürekt oder aus der Umgebung, nicht ausgesetztes Auge a
Wege, als er in seinem Krankheitsfalle auch die Nase behandelte | VermOge des großen Gefäßreichtums- der erektilen [Zinn (17) und
beziehungsweise behandeln ließ, aber es ist sehr zu bedauern, daß Andere, Ziem (18)] Uvea mit dem blutreichsten Kapillarnetze dos
or nach dem ersten auffälligen und zweifellosen, aber noch nicht. | ganzen Körpers nach J. v. Gerlach, mit sehr vielen Schädlich-
standhaltenden Erfolge nicht frisch und unverzagt weiter vorwärts | Zeiten sich ab, oft ohne irgend welche erhebliche Einbude al
gegangen, sondern zu früh umgekehrt ist, im Banne der bisherigen | Seiner. Leistungsfähigkeit zu erleiden. |
Anschauungen wohl noch zu sehr befangen —, ebenso wie es im „Literatur: 1. Internat, klin. Rundsoh. 1888; Monstssobr. 1, OhrenMiE >
Interesse der Sache sehr zu beklagen ist, daß in meinem ersten 1898. Nr. 879, Wien, kl. Wochschr, 1894, Nr. 32, 1606, Nr.5; The Glasgow,
Falle dás.blinde, aber so viele Jahre erhalten gebliebene und ein ' ee en un Laurent, Traité de méd. ur ar) re
intensives Studium zulassende Auge dann ohne nochmaligen Ver- | Intern. de Laryng. 1903, S. 1178. 2 E Graete-S san oh, Handb, d Augen

such einer rhinologischen Behandlung und mit einem schnellen Ent- | heilkunde, 2. Aufl. Liet, 61-82, S. 64. — 6. J. of Otologie, St, Louis, Dezember 1906;
schluß doch entfernt worden ist. an BEE i ern eo Nr. 6. — 7. Arch, Intern. de Laryng 1905, Bd 18
: e . a : . — ©. 1D6rapeut. Monats .— 9. f. 1885, Nr. 7 U.
Das Gesichtsfeld wurde in meinen beiden neuen Krankheitg- | Zbl. f. Augenhkde. Mai 1887. — jo. Wien klin eek Hrkrankunget
fällen, - dem zweiten und dritten, leider nicht aufgenommen, aber des Auges und andere Erkrankungen, Wien 1905, S.461. — 12. Ztschr. f, ver
wahrscheinlich wird eine so und so starke konzentrische Ein- a elle, 1891. — 18. Augenheilkunde für Tierärzte 18% u. 2
schränkun desselben ‚auch hier vorhanden gewesen sein, wie: Au enhkde, 1878, s a o plas ER i ee ac Bd Pe -
im ersten Falle, sowie in zwei anderen im Jahre 1894 mitgeteilten | 17. Dosor, anat, 00, hom: Gotta gen 1780, — 18. Virchows A. 1891. Bd 12%

Fallen (10), und wie sie trotz gegenteiliger Angahen. mehrorer

3. Mai. i

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

665

- i : ee 2 OMM

Immunisierung gegen Heufieber durch Antitoxin
und die beim Gebrauche des letzteren beob-
_ achteten Fälle von Anaphylaxie

von |

y = Dr. Albrecht
Spezialarzt für Ohren-, Nasen- und Kehlkopf-Krankheiten in Halle a. d. Saale

Gegen die Toxinnatur des Heufieberantigens und gegen
die Auffassung des als Pollantin bezeichneten spezifischen Serums

als eines. solchen. von antitoxischen Eigenschaften sind in letzter .

Zeit von Weichardt (1) und A. Wolff-Eisner (2) wiederholte
Einwendungen gemacht worden.

| Letztere gipfeln in der Behauptung, das in den Pollen ent-
haltene Gift sei kein Toxin im Ehrlichschen Sinne, sondern ein
Endotoxin. Als letzteres bewirke es im Tierkörper nicht die Bil-
dung von Antitoxinen, sondern von zytolytischen Stoffen. Ein
derartiges Immunserum würde demnach die Pollenkörner auflösen
und deren Gifte rascher in Freiheit setzen, als dies unter natür-
lichen Verhältnissen (das heißt ohne Serumanwendung) geschehen
könne. Voraussetzung für diese lytische und die Giftwirkung ver-
stärkende Wirkung des Immunserums sei, daß es mit der zur
Immunisierung verwandten Pollenart im Körper des Heufieber-
kranken zusammentreffe, daß es ferner frisch zur Verwendung
komme, . weil nur .in diesem Falle die erforderlichen Komplemente
vorhanden seien, oder aber, daß es im Körper des Patienten auf
Komplemente stoße, die zufällig auf den lytischen Immunkörper
paßten. Beim Fehlen dieser Voraussetzungen wäre es denkbar,
daß eine Verankerung der Ambezeptoren durch die Pollen statt-
hätte und daß deren Auflösung und damit der Eintritt ihrer Gift-
wirkung solange sich verzögere, bis die Pollenkörner aus der Schleim-

haut hinausgeschwemmt würden. Zur Erklärung der auf diese Weise

ermöglichten und. auch von ihm nicht bestrittenen günstigen
Wirkung des Dunbarschen Serums supponiert W olff-Eisner außer-
dem noch die Anwesenheit reaktionshindernder kolloidaler Körper.

Wäre diese, zum mindesten etwas weitläufige, Wolff-

Weichardtsche Hypothese richtig und enthielte das Dunbar-,
sche Immunserum in der Tat zytolytische Substanzen, so müßte

es unterallen jenen Umständen wirkungslos bleiben, .die eine Inaktivie-
rung durch Zerstören der zugehörigen Komplemente bedingen.
Das trifft indessen nicht zu. Denn die Pollen lösen sich, wie
Kammann (3) feststellen konnte, in komplementfreiem älteren oder
auf 56 0 erhitzten Immunserum ebenso leicht wie in frischem oder
in normalem antitoxinfreien Serum. Auch gegenüber dem eigent-
lichen Pollengift ist die Wolff-Weichardtsche Annahme einer Am-
bozeptorenwirkung nicht haltbar, wie aus Versuchen hervorgeht,
welche wiederholt von Praußnitz (4) mit Roggenpollenprotein
und von Kammann (3) mit Protein und Pollenextrakten aus-
geführt wurden. So erhielt unter anderem ein Patient in das
rechte Auge ein Gemisch von wenige Stunden altem Kaninchen-
immunserum + Maispollenaufschwemmung in N ormalkaninchen-
serum, in das linke Auge dieselbe Maispollenaufschwemmung +
frisches Kaninchennormalserum. Im rechten Auge trat trotz der

damals verwandten außerordentlich großen Giftmenge auch nach

9 Minuten keine Reizwirkung auf. Im linken Auge, also in dem
Auge, in welches kein Immunserum gebracht war, machte sich
sofort starkes Brennen und Jucken bemerkbar, nach 5 Minuten war
das Auge diffus gerötet und noch stark juckend. Nach Einbringen
eines Tropfens des ganz frischen Kaninchenserums in das linke
Auge verschwand nach weiteren 5 Minuten das Jucken.

Nach den vorstehenden Ausführungen kann das Immunserum -
schlechterdings kein Zytolysin enthalten. Andererseits steht eine .

spezifische Wirkung des Serums und eine chemische Bindung
zwischen dem Gift und dem Immunkörper des Serums ganz außer
allem Zweifel. Denn die neutralisierende Wirkung in vitro und
die kurative in vivo nach dem Ausbruch der Vergiftungssymptome
wurde bei Versuchen mit den Seris nicht vorbehandelter Tiere
vermißt. Ferner resultiert aus der Mischung von Gift und spezi-
fischem Serum in vitro .eine physiologisch unwirksame Substanz,

aus der durch Erhitzen auf die Zerstörungstemperatur des Serums
Giftes wiedergewonnen werden kann. Infolge-

nur ein Teil des
dessen kann der spezifisch wirkende Antikörper — „per exelusio-
nem“, wie Praußnitz (5) sehr richtig hevorhebt, — nur ein
Rezeptor erster Ordnung, also ein Körper vom Charakter der Anti-.
toxine sein.

Der Haupteinwand Wolff-Eisners gegen die Antitoxinnatur des
Dunbarschen Serums, dasselbe folge iu seinen Giftbindungen nicht den

Gesetze der multiplen Proportionen, erfuhr bereits durch Kammann (3)
eine Zurückweisung. Wolff-Eisner stützte sich mit seiner Behauptung
auf die ersten Giftbindungen in vitro, die von Praußnitz (4) ausgeführt

worden. waren und die in der Tat den Ehrlichschen Forderungen nicht

| entsprachen. Nach Kammann ist das daraus zu erklären, daß Prauß-

nitz mit sehr verdünnten Lösungen arbeitete, die er während der kurzen
-Dauer einer Viertelstunde aufeinander einwirken ließ. Da nun nach
Ehrlich die Schnelligkeit der Neutralisation von Toxin und Antitoxin
sehr mit der Konzentration wechselt und die Bindung von Gift und
Gegengift in konzentrierten Lösungen schneller vor sich geht als in ver-
dünnten, muß es zweifelhaft erscheinen, ob die erwähnte kurze Einwir-
kungsdauer ausreichte, das zu untersuchende Gemisch vollständig zu
neutralisieren, In der Tat haben denn auch Versuche, die Kammann mit
Ambrosistoxin unter Berücksichtigung der erwähnten Ehrlichschen
Feststellungen ausführte, eine Neutralisierung nach dem Gesetz der mul-
tiplen Proportionen ergeben. Im übrigen würde, wie Praußnitz (5) her-
vorhebt, eine Bindungsart, wie die anfänglich festgestellte, noch nichts
gegen die Antitoxinnatur des Pollatins beweisen. Denn das Gesetz der Mul-
tipla gilt nur für Antigene und Antitoxine mit hoher Avidität, und die Unter-
suchungen Ehrlichs und v. Behrings haben gezeigt, daß man für Ge-
mische weniger avider Gifte und Antitoxine das Gesetz nur bei protra-
hiertem Kontakt richtig erhält. Eine derartige unvollkommene oder ge-
ringe Avidität zwischen Pollengift und seinem 'Antitoxin scheint aber in
der Tat. vorhanden zu sein, da es durch Erhitzen eines neutralen Toxin-
Antitoxingemisches auf 750 regelmäßig gelingt, einen Teil des Giftes
wieder freizumachen. „Es ist aber auch denkbar“, meint Praußnitz,
„daß die Avidität der Pferdeserumhaptine zu den haptophoren Gruppen
des Pollengiftes geringer wäre, als diejenige der Heufieberpatientenrezep-
toren zu den Giftgruppen und daß in einem‘ Giftantitoxingemisch stets
ein Teil dissoziiert bliebe In diesem Falle würde bei Verwendung
größerer Giftriengen ein größerer Teil des Giftes frei bleiben und ein
unverhältnismäßig viel größeres Antitoxinguantum nötig werden, um das
Gift unschädlich zu machen. Nimmt man weiter an, daß ein Teil des
ungebundenen Toxins sich mit den Rezeptoren der Zellen des Patienten
verbindet, so würden die Verhältnisse wohl ähnlich liegen, wie in den
Versuchen von v. Behring und Knorr, wo das Gift (Tetanusgift) eine
Viertelstunde vor dem Antitoxin injiziert wurde. Bei diesem Modus der
Giftapplikation war das Gesetz der konstanten Proportionen natürlich nicht
gültig, sondern es schützte gegen eine hundertfache Giftdosis erst die
10000fache Antitoxindose.* |

Dafür, daß sich im Tierkörper ein spezifisches Antitoxin
bildet, spricht vor allem aber der Umstand, daß sowohl aktive wie

passive Immunisierung nachgewiesen'ist. Die durch Giftinjektionen

erreichte aktive Immunisierung von Pferden und anderen Versuchs-
tieren können wir hier füglich übergehen, da sie durch die Dun-
barschen Veröffentlichungen hinreichend bekannt sind. Ein Novum
bedeutet aber die Tatsache, daß auch beim Menschen Fälle un-
zweifelhafter Immunisierung nachgewiesen sind. Diese Immunisie-
rung ist teils als aktive, durch Bildung spezifischer Antikörper im
Organismus des vom Antigen befallenen Heufieberkranken bedingte
zu betrachten, teils als passive, durch gleichzeitigen Gebrauch von
Pollantin bewirkte. Durch Pollantingebrauch allein kann diese
Immunisierung nicht erreicht sein. Denn Immunisierungen (das
heißt passive), nur durch Antitoxinverabreichung hervorgerufen, sind
auf längere Zeit schlechterdings nicht zu ermöglichen, — bei der
Diphtherie. wo die nach Injektion von spezifischem Serum eintretende
passive Immunität nach zwei bis drei Wochen wieder schwindet,
ebensowenig wie beim Heufieber. Wenn trotzdem dauernde Im-
munisierungen beim Heufieber erreicht werden, so kann das ledig-
lich dadurcí geschehen, daß das von der Augen- und Nasenschleim-
haut aus resorbierte Antigen die Bildung spezifischer Antikörper
im Organismus des befallenen Individuums zur Folge hat. Vor-
bedingung für diese aktive Immunisierung ist es aber, daß das
betreffende Individuum von Anfällen verschont bleibt, weil diese
erfahrungsgemäß den Patienten in einem Zustand erhöhter Emp-
findlichkeit zurücklassen. In diesem Sinne ist die heilende Wir-
kung des Pollantins aufzufassen.

Auf Grund dieser Erwägungen und in Anbetracht der oben
angedeuteten und gleich noch näher zu berührenden praktischen
Erfolge beabsichtigt Dunbar. solche aktiv-passiven. Immunisie-
rungsversuche bei Heufieberpatienten auch außerhalb der Heufieber-
saison durchzuführen.

Im Anschluß an diese Ausführungen sei noch auf einen Ein-
wand hingewiesen, der die Antitoxinnatur des Dunbarschen
Serums durch den Hinweis auf seine. kurzdauernde Immunisierung
zu beanstanden sucht. Man vergißt hierbei, daß Heufieber und
andere Infektionskrankheiten, zum Beispiel Diphtherie, durchaus

| nicht in eine Parallele zu setzen sind. Denn während bei diesen

Erkrankungen in der Regel nur ein einmaliger Infekt statthat, wird
beim Houfieber der Patient alljährlich während der Dauer von
sechs Wochen zu jeder Tageszeit von dem Gift befallen!

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OO- Zurzeit sind uns fünf Heufieberkranke bekannt, die zu den
schwersten ‚Heufieberfällen zu rechnen waren, und die nach zwei-
"bis dreijährigem Gebrauch von Pollantin so weit gekommen sind,

daß sie an Heufieber überhaupt nicht mehr oder allenfalls nur:
dann erkranken, wenn sie sich in intensivstem Maße der Intoxi-'
kation aussetzen. Diese Patienten bleiben ohne Anwendung irgend- :
welcher anderer Mittel von Heufieberanfällen frei, selbst wenn sie
sich dem Toxin in der Hochsaison des Heufiebers durch. stunden-

‘langen Aufenthalt im Freien aussetzen, wenn sie durch blühende
Felder reiten oder zur Zeit der Roggenblüte Eisenbahnfahrten bei
‚offenen Coupéfenstern machen. —

Mit den Angriffen auf die Toxinnatur des Heuflebererregers

- und die antitoxischen Eigenschaften ‚seines spezifischen Serums
-ist indessen die Polemik über dieses Mittel noch nicht erschöpft.
Bekanntlich gibt es Heufieberpatienten, die mit der Zeit empfind-
lich gegen Pollantin werden. Das Hamburger hygienische Institut
registriert diese Fälle bereits seit dem Jahre 1904 und verfügt
‚augenblicklich über 20 einschlägige Beobachtungen. (Seine Er-
.hebungen reichen also 'zum mindesten ebenso weit zurück, wie die
‚von Avellis (6), wie wir gegenüber den Weichardtschen Aus-
lassungen in Nr. 21 der Berl. klin. Woch. vom Jahre 1907 be-
merken möchten). Im folgenden veröffentlichen wir in extenso

einen der angeführten Fälle und bemerken, daß die übrigen 19 sich

‘vollkommen analog verhalten, ihre namentliche und ausführliche

"Anführung sich somit erübrigt. . | E

Ingenieur H. an Schimmel & Co., Miltitz, 15, Mai 1906.

T Das von mir vor einigen Wochen gekaufte Pollantinpulver
trägt die K.-Nr. 92. Wenn ich nun auch nur das geringste Quantum da-
von auf die Schleimhaut der Nase bringe, so entsteht sofort Niesreiz, und
‘ich muß 12—14 mal sehr heftig niesen. Nach einiger Zeit versuche ich
es dann wieder mit einem ganz geringen Quantum, etwa so groß wie der
dritte Teil eines Weizenkorns, und sofort muß ich wieder 13—14 mal
heftig niesen. Durch diese beiden Anfälle wird dann das Innere der Nase
so angegriffen, daB ich durch dieselbe einige Stunden gar nicht atmen

- kann. Wenn ich dann zum dritten Male den Versuch mache, sobald die '
Zutrittsöffnungen der Nase nur ein wenig frei sind, Pollantin zu schnupfen, .

so geht das Niesen sofort wieder los. Dieser Zustand trat in den früheren

Jahren 1903, 1904 und 1905 nicht auf, und es kam nur selten vor, daß.

ich nach dem Einschnupfen von-Pollantin niesen mußte. Am 8. bis 12. Mai
fängt in jedem Jahre das Heufieber bei mir an, und habe ich bis jetzt
das Pollantin mit gutem Erfolg täglich dreimal geschnupft. Nur diesmal
scheint es nicht wieder so gut zu gehen, obwohl ich schon am 4. Mai
mit der Kür begonnen habe. Die Nase ist ständig verstopft. Im vori-
gen Jahre machte ich auch einen Versuch mit Graminol, mußte
dasselbe aber sofort wieder aufgeben, weil es mir mit dem-
selben so ging, wie in diesem Jahre mit dem Pollantin. Beim
-Aufschnupfen auch nur des geringsten Quantums Graminol traten heftige
Niesanfälle auf. Ich lebe genau nach Ihrer Vorschrift, trage den ganzen
Tag Watte in der Nase und schlafe bei geschlossenen Fenstern und Türen.
In der Nase habe ich keinen Fehler, und habe ich dieselbe von einem
Spezialarzt genau untersuchen lassen.

Wenn Sie mir einen guten Rat geben könnten, wie ich das Pollantin
ohne Niesreiz in die Nase bringen könnte, so wäre ich Ihnen sehr dank-

- bar dafür, denn nach den vielen Versuchen mit allen Pulvern und Ein-

pinselungen ist meiner Ansicht nach Pollantin bis jetzt das einzige Mittel,
‚welches einem in der traurigen Zeit des Heufiebers das Leben erträglich
‚macht. Ä !

Prof. Dunbar an Ingenieur H., 20. Mai 1906.

Ihr in Abschrift hierhergegebenes, an die Herren Schimmel & Co..

adressiertes Schreiben gibt mir zu der Vermutung Anlaß, daß Sie zu
denjenigen Patienten gehören, welche empfindlich gegen fremde Blut-
serumárten sind. Bekanntlich hat sich schon bei der Antitoxinbehandlung

gegen Diphtherie herausgestellt, daß manche Patienten tierisches Serum |

nicht vertragen. Dieselbe Beobachtung habe ich an einer zurzeit aller-
dings noch geringen Zahl von Heufieberfällen machen können. Um dieser

Frage näher zu treten, übersende ich Ihnen heute ein Gläschen flüssigen
Pferdeserums, welches normale Menschen und auch die meisten Heu- :

fieberpatienten nicht reizt. Ich bitte Sie, einen Tropfen davon in ein

Auge und etwa 2 Tropfen in einen Nasengang zu bringen und: zu

‚beobachten, ob innerhalb 5—10 Minuten Reizerscheinungen auftreten.

Für Mitteilung über den Verlauf dieses Versuchg wäre ich dankbar und .
behalte mir vor, Ihnen nach Empfang derselben weitere Ratschläge zu :

erteilen. — |
Ingenieur H. an Prof. Dunbar, 27. Mai 1906.

Gestern erhielt ich das avisierte Gläschen mit Pferdeserum nd N
und | quenter Anlehnung an ihre eingangs erwähnten hypothetischen

habe heute früh sofort die gewünschte Probe damit gemacht.

.>

Infolge des hier seit einigen Tagen herrschenden. Regenwetter
habe ich seit Mittwoch keinen Niesanfall gehabt und war auch da Zu- |

‚stand beider Augen ein normaler.
_ Nachdem ich nun heute früh in das linke Auge einen Tropfen
und in das linke Nasenloch zwei Tropfen dos flüssigen Pferdeserums ge-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

träufelt hatte, wurde schon nach kaum 2 Minuten ein äußerst heftiger
Nieskrampf hervorgerufen, und erst nach 22 maligem Niesen hatte ich
wieder Ruhe. Natürlich sind jetzt beide Nasengänge wieder vollständig
zu und wird aus denselben ständig, eine klare Flüssigkeit , abgesondert,

Das Auge wurde ebenfalls in 2—3 Minuten entzündet. Das Weiße
des Augapfels ist bis an die Pupille ganz rot, ebenso das Innere des
unteren Augenlides. Die obere Hälfte -des Augapfels ist weniger an-

‚gegriffen. '

Nach einer halben Stunde hat dann das Jucken im Auge auch
wieder aufgehört und scheint sich nach und nach zu verlieren.

Prof. Dunbar an Ingenieur H., 5. Juni 1906.

für die Augen und nur das Zwei- bis Dreifache davon in der Nase zu
verwenden. Ich hoffe, daß Sie bei längerer Anwendung dieses Mittels
gegenüber dem Heufiebergift weniger empfindlich werden, wie dieses nicht
allein in meinem Fall, sondern auch in anderen Fällen schon beobachtet
worden ist. | :

Ingenieur H. an Prof. Dunbar, Bad Schachen am Bodensee, den 17, Juni
1906. IS: )

Ich kann Ihnen heute mit Freude mitteilen, daß ich jetzt das
Pollantin anstandslos aufschnupfen. kann. Der Reizzustand, der dabei anf-
tritt, ist minimal, läßt nach zirka 10—45 Minuten ganz nach ‚und tritt
dann nicht eher wieder ;auf, als bis ich die zweite Dosis Pollantin nehme,
was ich jeden Mittag und abends vor dem Schlafengehen tue. Einen
Niesanfall, der für mich immer das Schrecklichste war, um so mehr als ich
noch einen Leistenbruch hahe, habe ich nach der ersten Dosis Pollantin
nicht wieder bekommen. Auch das Ausscheiden der klaren Flüssigkeit
aus der Nase, das so lästig ist, hat fast ganz aufgehört und nur eine
Zeitlang nach dem Aufschnupfen findet ein Ausscheiden einer gelben
zähen Masse statt, sonst aber habe ich den ganzen Tag Ruhe. Seit dem
10. Juli weile ich am Bodensee zu meiner Erholung und bin den ganzen
Tag im Freien. Die Heuernte ist gerade hier auf der Höhe und führen

meine Spaziergänge stets durch Wiesen. Auch das Allgemeinbefinden

ist ein bedeutend besseres, nachdem die Niesanfälle, man könnte wo
auch sagen, Nieskrämpfe, nicht mehr auftreten. Anstatt 5—6 Taschen-
tücher brauche ich jetzt nur täglich ein solches. a
Was nun die Augen anbetrifft, so habe ich dreimal versucht; die
denkbar kleinsten Dosen hereinzubringen, aber jedesmal werden die Aug
äpfel mehr entzündet, als sie sonst: waren. Ich tue deshalb nichts mehr
in die Augen, um so mehr da ich wahrzunehmen ‚glaube, dab die Augen-
entzündung mit dem Gebrauch des letzten. Pollantins nicht mehr 50 heftig
auftritt....... e AE e
Ingenieur H. an Prof. Dunbar, den 26. Juni 1906. | :
een Heute kann ich Ihnen mitteilen, daß das Präparet nach
wie vor gut wirkt. Ein Niesanfall ist auch bis jetzt noch nicht vor
gekommen, worüber ich sehr erfreut bin. Ich bewege mich den ganzen
Tag im Freien und treffe an vielen Orten der Umgegend die Leute bel
der Heuernte. NS
Mit den Augen habe ich doch noch einmal einen Versuch, ge
macht. Seit zirka 8 Tagen nehme ich nun früh und abends ın jedes
Auge eine Dosis Pollantin in Stecknadelkopfgröße und eher noch kleiner.
Anfangs wurden die Augäpfel etwas entzündet, aber der Jack-
reiz hörte auf, und nun werden auch die Augen nicht mehr rot. Das
u Gefühl beim Einbringen des Pollantins hört in einigen Mi-
nuten auf...... :

Ingenieur H. an Prof. Dunbar, 18. Juli 1906. a
ETE Daß ich bis jetzt von Nieskrämpfen verschont geblieben bin,
habe ich der mir freundlichst übersandten Dosis Pollantin zu verdan A
Dreimal am Tage gebrauche ich solches für die Nase und zweimal für
die Augen. Vor zirka 8 Tagen habe ich einmal versuchsweise 089
Pollantin 24 Stunden weggelassen und 'die Folge davon war, ab 1
einen, wenn auch nur kurzen Nieskrampí bekam. Auch das Jucken m

| den inneren Augenwinkeln trat wieder ein......

Zur Erklärung dieser Fälle, in denen Pollantin im Anfang
nützte, späterhin reizte, mußten Wolff und Weichardt m konse-

Anschauungen über die Natur des Dunbarschen Serums 6
neue Hypothese aufstellen: die Annahme nämlich, daß bei dauer?”
der Zufuhr der von ihnen supponierten lytischen Immunkörpef
auch die passenden Komplemente im 'Kórper des heufieberkranken
Individuums sich bildeten, |

..: ‚Die Erklärung, ist, wenn man in dem oben eingehend er-
lauterten Wolffschen Gedankengang bleiben will, deshalb schon
unzulänglich, weil nach Wolffs eigener Erklärung der Immun-
körper spezifisch ist. Pollantin wird dureh Injektion von Mais-

uud Roggenpollen gewonnen, wirkt also — nach. Wolff — beim

= Vorhandensein passender Komplemente nur auf diese lytisch. Die |

zunehmenden Fälle von Empfindlichkeit gegen Pollantin müßten
also auch unbedingt eine häufigere Mais- und Roggenpolleninfek-
tion zur Voraussetzung haben, und warum die jetzt häufiger ge-
worden sein soll gegen früher, ist nicht einzusehen. |

Dazu kommt noch folgendes: Auch Graminol kann irritierend
wirken, wie aus der mitgeteilten Krankengeschichte hervorgeht. |

Ebenso begegneten mir unter den Fragebogen-Beantwortungen des

Heufleberbundes wiederholt ‘solche graminolempfindlichen Fälle, |

desgleichen in meiner Privatpraxis. Diese Reizung kann nicht

die Folge einer. Komplementierung sein. Graminol vermochte näm- `
lich — im Gegensatz zu Pollantin — in Versuchen von Dunbar,
- Verfasser und Anderen weder: in vitro das Heufiebergitt zu neu- '

tralisieren, noch jemals in vivo nach Ausbruch der Krankheits-

erscheinungen diese abzuschwächen oder zu mildern, wirkte also '
vollkommen wie normales Serum. Die beim Pollantin. zur Er-

klärung seiner günstigen Wirkung von Wolff und Weichardt
angenommenen komplementfreien Immunkörper könnten also bei

den Weichardtschen Präparaten noch viel weniger beziehungs-

weise gar. nicht vorhanden sein. Zu denselben Schlußfolgerungen
kommt bereits Wolff (2). Damit erledigt sich die Erörterung
einer Komplementierungsmöglichkeit von ganz allein.

Unseres Erachtens ist die Erklärung der hier vorliegenden
Tatsache weit einfacher und ergibt sich mühelos aus den Ergeb-'

nissen der modernen Serumforschung über Anaphylaxie (Ueber-

empfindlichkeit) gegen artfremdes Serum. An diejenigen. Personen,
welche angeblich von Pollantin gereizt wurden, wurde ausnahms-

los normales Pferdeserum geschiekt. In sämtlichen Fällen. ging
daraufhin die Nachricht ein, daß die Patienten durch dieses Serum.
ebenso gereizt würden, wie durch Pollantin. Von Pollantingift zu

‚sprechen, dürfte hiernach nicht angebracht sein. Diese Ueberemp-

findlichkeit findet sich entweder sehon von vornherein als Idiosyn-

krasie, oder aber sie stellt sich erst bei fortgesetzter Anwendung | xörperehen als diagnostisch wichtig “nachwiesen und damit der

des artfremden Serums bei den einzelnen Patienten ein. Nach

ünseren ‘Erfahrungen scheint die Zahl derjenigen, welche in dieser,
Weise gereizt werden, außerordentlich gering zu sein. Auf Hun-

derte von Fällen kommt ungefähr nur ein Fall von Ueberempfind-
‚lichkeit. Man muß sich nach dem oben Gesagten eigentlich wun-
dern, daß diese Zahl nicht größer ist. Wir haben hier ein Ana-
logon zu den Phänomenen von Theobald Smith, Arthus und
v. Pirquet und Schick, nur mit dem Unterschied, daß bei den
letztgenannten Autoren die Serumapplikation. subkutan, in unseren
Fällen aber durch Resorption von der unverletzten Schleimhaut
aus erfolgte. Diese Möglichkeit der Anaphylaxie durch Serum-

aufnahme von der Mukosa aus ist unseres Wissens eine vollkommen

neue Tatsache, die einwandfrei durch unsere obigen, in den letzten.
Jahren bei der spezifischen Pollantintherapie des Heufiebers ge-
. machten Beobachtungen erwiesen wird. - | |

Nach dieser unserer Erklärung ist es auch verständlich,

warum Graminol, das ja mit normalem Serum identisch, ganz die
gleiche, gelegentlich irritierende Wirkung hervorrufen mußte.

Wenn bei dem Weichardtschen Präparate derartige Vorkomm-.

nisse seltener zur Beobachtung kommen, so liegt das an seiner
seringeren Verbreitung. Schon in dem letzten Bericht des Heu-
fieberbundes auf Helgoland habe ich darauf hingewiesen, daß man
ihrer ungleichen Zahl wegen die Graminol- und Pollantinstatistik
nicht in eine Parallele setzen dürfe.

Zugleich mit der Ueberempfindlichkeit scheint sich ein Zur,

stand bei den Patienten zu entwickeln, der es für sie möglich
macht, mit erheblich geringeren Antitoxinmengen zum Ziele zu
kommen. Es wurde an die Patienten, deren Schleimhäute durch
normales Pferdeserum gereizt wurden, stark verdünntes Pollantin
geschickt. Dasselbe günstige Resultat, von dem die oben mitge-
teilte Korrespondenz des Ingenieurs H. Kunde gibt, wurde in allen
jenen Fällen erreicht, die sich des erwähnten verdünnten Serums
bedienten. Auch jene 5 Kranken, die wir als Beispiele für die
Möglichkeit einer passiven und aktiven Immunisierung angeführt
hatten, machten das Stadium der Ueberempfindlichkeit durch und
kamen mit dem verdünnten Präparat zum Ziel. Von diesem Ge-
sichtspunkt aus betrachtet, dürfte das “Auftreten einer Ueber-
empfindlichkeit bei Pollantinverwendung und die Möglichkeit, mit
vielfach verdünntem Pollantin fernerhin auszukommen, als pro-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

enostisch günstig und als Zeichen der beginnenden Heilung auf-
zufassen sein.

‘Literatur: 1. Dr. Wolfgang Weichardt, Zur Heufieberfrage. (Berl
klin. Woch: 1907, Nr. 21.) — 2. A. Wolff-Eisner, Das Heufieber. (München
1906; J.K. Lehmanns Verlag.) — 3. Dr. Kammann, Das Heufieber und seine
s erumbehandlung. Em klin. Woch. 1906, Nr. 26.) — 4. Dr. Carl Praußnitz,

ur Natur des Heufiebergiftes und seines natürlichen Gegengiftes. (Berl. klin.
Woch. 1905, Nr: 9.) — 5. Dr. Carl Praußnitz, “Die Heufiebergifte; Heufieber-
antitoxin. (Handbuch der Immunitätsforschung usw. , Jena, Fischer.) — 5. G.
Avellis, Ueber ar Da nach eigenen Erfahrungen. (Münch.

| med. Wochschr. 1907, Nr. 1

Hämatologische Arbeiten
unter Leitung von Priv.-Doz. Dr. Naegeli, Zürich.)
ZurDifferentialdiagnose der perniziösen Anämie
| = | | von |

Olga Stempelin.

Seitdem Biermer im Jahre 1872 seine Beobachtungen über
ein besonderes, von ihm zuerst prägnant zusammengefaßtes Krank-

-heitsbild, progressive perniziöse Anämie, veröffentlicht und damit

dieser Krankheit eine selbständige Stellung gegeben hatte, fand
diese Anämie die Aufmerksamkeit vieler Forscher. Im Laufe der
Jahre hat freilich der von Biermer aufgestellte Begriff infolge

der Ausdehnung unserer Kenntnisse, namentlich auch in diagnosti-
scher Hinsicht, manche Umwandlungen und Erweiterungen erleiden

müssen.

Zuerst wurde nur das klinische Bild und der Sektionsbefund
für die Diagnose verwertet. Da es sich aber gezeigt hat, daß all
die erhobenen Symptome und Befunde auch bei anderen Krank-
heiten gefunden werden konnten, so wurde als neues und wichtiges
Moment des Krankheitsbildes das histologische Blutbild in den
klinischen Symptomenkomplex mit einbezogen. |

Es waren zuerst Quincke, Eichhorst und H. Müller,

"welche. auf ein eigentümliches Blutbild aufmerksam machten, indem

sie Veränderungen der roten Blutkörperchen fanden, die wir unter

dem Namen Poikilozytose kennen. Weiter waren es Hayem und

Laache, die den erhöhten Färbeindex der einzelnen roten Blut-

differentiellen Diagnose eine wichtige Stütze gegeben haben. Weit

größer ist aber das Verdienst von Ehrlich, der zuerst das Vor-

handensein der Megalozyten und deren Vorstufen, Megaloblasten,

- im Blute für die Diagnose der progressiven perniziösen Anämie als

entscheidend oder doch als sehr bedeutsam erklärte. Dieser „Rück-
schlag der Erythropoöse in den embryonalen Typus“ wurde für diese
Art Anämie als charakteristisch erklärt. \

- ` Die Frage der unklaren Aetiologie mit Ausnahme der Botrio-
zephalusanämie, ist von Lazarus dahin beantwortet worden, daß
die Biermer-Ehrlichsche Krankheit nicht als eine Krankheit sui
generis, sondern als ein Symptomenkomplex aufzufassen ist, der in
verschiedenen Ursachen seinen Ursprung hat. | |

| Es hat sich aber gezeigt, daß auch der Blutbefund in seiner
Deutung gewisse Schwierigkeiten bereiten kann; daher ist es
absolut erforderlich, daß wir beide Momente, sowohl das klinische
Bild als auch den Blutbefund als maßgebend für die Diagnose
würdigen sollen; auch so bleiben immerhin noch oft Schwierig-
keiten, wie gerade die Asußerungen mancher Autoren deutlich ge-
nug zeigen. >

| Viele Autoren haben sich zu der Frage geäußert, ob es ge-
lingt, aus dem Blutbild die Biermersche Anämie zu erkennen.

Eine einheitliche Antwort liegt heute noch nicht vor. Es ist auch
schwer, in wenigen Worten in dieser Frage sich zu äußern, be-

sonders, da die Begrifísfassung der Autoren keine einheitliche ist.
Nach unserer Meinung kann man nur von Biermer-Ehr-

l lichscher Anämie reden, wenn der Typus der Erythropotse ge-

ändert ist und sich durch die reichliche Bildung abnorm Hgl-

reicher und abnorm großer Zellen dem embryonalen nähert.

Damit ist aber nur ein wichtiges Symptom der Biermerschen
Anämie gewonnen, das nie fehlen darf (ausgenommen vielleicht bei
akuten aplastischen Formen); aber unzweifelhaft gibt es auch noch
andere Krankheiten mit derselben Art der Erythropotse.

1. Manche Leukämien zeigen Megaloblasten und Megalozyten,
unterscheiden sich aber durch die Art der Leeukopoöse.

2. Viele Knochenmarkskarzinome haben embryonale Erythro-

pose, daneben aber eine von perniziöser Anämie stark abweichende

Leukopo&se.
3. Malariaanämien können
zeigen.

Megaloblasten und Megalozyten

E
A A EL Sun e de:

MATE QUIERE

A me a o

668 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18

' «4, Gewisse ätiologisch unklare Fälle, wie die Fälle von
Morawitz (atypische schwere Anämien) erinnern vollkommen an
Biermersche Anämie, unterscheiden sich aber rasch durch Leuko-
zytose und dauernd hohe Zahl von kernhaltigen Roten. =

Außer feineren histologischen Befunden muß hier das kli-
nische Bild der Patienten und die Anamnese entscheiden.
Daun aber können auch diese Fälle von der Biermerschen Anämie
abgetrennt werden. Der ‘embryonale Typus der Erythropo8se ist
zwar Conditio sine qua non, aber an sich allein nicht stets be-
weisend. In diesem Sinne äußert sich Naegeli in seinem 'Lehr-
buch der Blutkrankheiten (Leipzig: 1907). - |

Nach diesen Vorbemerkungen wollen wir die Ansichten anderer
Autoren erörtern. n a | il

Ehrlich und Lazarus verlangen neben dem klinischen Bilde von
Biermer den von Ehrlich geschilderten Blutbefund, und halten diesen
jür beweisend. (Megaloblasten und reichliche Megalozyten, Leukopenie.)
Sie geben das Vorkommen von Megaloblasten bei anderen Leiden zu.?)

Grawitz?) hält für perniziöse Anämie den klinischen Verlauf für
das Wesentlichste. Es handle sich um eine fehlerhafte Richtung in der Blut-

‚bildung, die selbst nach Beseitigung der Ursache bestehen bleibe. Den

Blutbefund hält er nicht für charakteristisch, die Megaloblasten nur für
die Zeichen schwerer Anämie überhaupt.

Darnach könnte also erst nach längerer klinischer Beobachtung ein
Urteil abgegeben werden. Es liegt auf der Hand, daß ein solches sehr
stark subjektivem Ermessen überlassen bleibt, da Grawitz selbst den
Sektionsbefund auch als nicht charakteristisch erklärt. In neuester Zeit
hält Grawitz?) das Vorkommen deutlicher morphologischer Erscheinungen
der Degeneration an den Erythrozyten für durchaus nötig für die Begriffs-
fassung. Ohne Blutdegeneration keine perniziöse ‚Anämie.

Wir können uns dieser Meinung nicht anschließen, da zahlreiche
schwere perniziöse Anämien besonders vor dem Tode keine basophil gra-

- nulierte en haben.

| Limbeck*) hält die Blutbefunde der perniziösen Anämie für „in

keiner Weise charakteristisch“. |
Cabot’) erklärt das Blutbild für typisch: tiefe Erythrozytenzahlen,

ohne entsprechende Hgl-Abnahme, ‚Leukozyten vermindert. Megaloblasten
und viel Megalozyten. Das spricht er nach Studium von 110 Fällen aus,
und erklärt, „in Hunderten von sekundären Anämien nie ein gleiches Bild“
gesehen zu haben.

Ewing?) hält den gleichen Blutbefund für beweisend und bezeichnet
jede Anämie mit diesem Typus als perniziöse, so auch gewisse Malaria-
anämien (siehe später).

Auch Da Costa’) hält die Diagnose der perniziösen Anämie gə-

wöhnlich nicht für schwierig, „kann aus dem Blute allein gemacht werden“,
indem die Kombination ausgesprochener Oligozythämie mit hohem Färbe-
index, Leukopenie, Erythroblasten, besonders Megaloblasten „ein typisches
unverkennbares BJutbild“ schaft, und in jedem Falle früher oder später
vorkommt. Sekundäre Anämie, wie schwere Blutungen, Syphilis, maligne
Tumoren unterscheiden sich durch ein verschiedenes Blutbild, während das
klinische Bild „vollkommen perniziöse Anämie vortäuscht“.

Hayem?) vertritt gleichfalls das Vorkommen eines charakteristischen

Blutbildes (hochgradige Oligozythämie, Megalozytose, Erhöhung des Färbe-

index, Verminderung der Blutplättchen, Leukopenie). Er verficht hier,
wie in zahlreichen anderen Arbeiten die Ansicht, daß Karzinom und
andere schwere sekundäre Anämien ein ganz anderes Blutbild erzeugen.
| Bezancon et Labbé?) gründen die Diagnose perniziöse Anämie
auf den charakteristischen Blutbefund, „qui la caracterise d’une facon
essentielle et lui mérite une place à part au milien des autres andmies“.
Dabei zitieren sie dieselben Anhaltspunkte wie Hayem, allein später
machen sie darauf aufmerksam, daß doch auch bei anderen Anämien das-
selbe Symptom des Blutbildes vorhanden sei (Botriozephalus, Ankylosto-
mum, Malaria, Knochenmarkstumoren, Blutungen, akute Infektionskrank-
heiten, Syphilis, Karzinom, Saturnismus, Magendarmstörungen, chronische
Nephritis, Schwangerschaft). Sie betonen aber selbst, daß für manche
dieser Gruppen doch keine beweisende Fälle vorliegen, und oft auch nur
einzelne Symptome des Blutbildes vorkommen. Wir werden auf alle diese
Angaben eingehend zurückkommen.

Türk p hält Megaloblasten für ein ,pathognomonisches Symptom
von höchster Prágnanz” bei der perniziösen Anämie und betont auch das
Vorkommen Hgl-reicher Makrozyten (S. 246) und den hohen Firbeindex.

-~ Arneth!!) spricht von „perniziös-anämischem Blutbefund“ bei der
megaloblastischen Blutbildung, die qualitativ einen Rückschlag ins Em-

- 1) Lazarus, Die Anämie. 2. Abt. S. 104 u. 171,
$) Lehrbuch, 3. Aufl.
3) Diskussion zu Plehn. (Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 24.)
4) Grundriß der klinischen Pathologie des Blutes. 1896. 2, Auf-
e, S. 312. |
= 5) Am. J. of med. Sc. 1900 und Lehrbuch. |
6) Clinical Pathology of the Blood. 1905, 2. Aufl. S. 222.
+ ' Clinical hematology. 1906, 2. Aufl. S. 287, 288 u, 489.
Leçons sur les maladies du Sang. 1900, S. 263.
s) Traité d'hématologio 1904, S. 403 u. 423,
10) Vorlesungen über klinische Hämatologie. 1904, 1. Teil, S. 285—286.

u. S. 59.

11) Diagnose und Therapie der Anämien. Würzburg 1907, S. 55 ff.

bryonale bedeute. Auf die Megalozyten und besonders auf die Leuko-
penie legt Arneth großen Wert, dagegen erklärt er den Färbeindex nicht
für konstent und nicht für die Diagnose nötig. en

Im ganzen anerkennt also auch Arneth ein charakteristisches Blut-

| bild, gibt aber zu, daß auch bei anderen Krankheiten mehr oder weniger

starke Anklänge an denselben Befund vorkommen können. So besonders
bei Blutungen, Sepsis, Pneumonie, Typhus, Knochenmarkskarzinosis, Chlo-
rose, Lues, Malaria. Freilich scheint Arneth schon bei dem vereinzelten
Vorkommen von Megaloblasten von perniziös-anämischem Blutbild zu
reden, was wir nicht unterstützen können. Dagegen bemerkt dieser Autor
sehr richtig, daß in der verschiedenen Leukopoöse das differential-dia
gnostich trennende Moment gelegen sei. | | |

Plebn!) hält den Blutbefund im Ehrlichschen Sinne . (Megalo-
blasten, Megalozyten) „für entscheidend“ bei dem klinischen Bild einer
schweren Anämie. Die Erhöhung des Färbeindex erklärt er „für eines
der sichersten diagnostischen Kriterien“. Eine Leukopenie vermißte er
nur einmal. |

Ich verzichte darauf, jede gelegentliche Asußerung anderer Autoren
zur Differentialdiagnose der perniziösen. Anämie zu verzeichnen. Zum
Teil beruhen solche Urteile auf viel zu geringer Erfahrung, zum
Teil auf ganz falscher Voraussetzung, wie besonders auf derjenigen, daß
mit dem Auffinden eines Megaloblasten die Diagnose gegeben sei. was
Ehrlich nie behauptet hat, oder umgekehrt, daß eine perniziöse Anämie
nicht zu diagnostizieren war, weil Megaloblasten gefehlt hatten.?)

Ich verweise z. B. auf die Diskussionen der Berliner medizinischen
Gesellschaft?) und des Vereins für innere Medizin zu Berlin*) und werde
auf manche Angaben noch im speziellen zurückkommen, Wie die große
Mehrzahl der kompetenten Autoren urteilt, und wie sie fast ausnahmslos
zu den Ehrlichschen Prinzipien hält, habe ich eingehend dargelegt.

Man denkt an perniziöse Anämie bei. folgendem klinischen
Bilde: .strohgelbe Farbe ohne Ikterus, extreme Anämie ohne
klare Ursache, meist geringe Reduktion des Fettpolsters, Magen-
und Darmbeschwerden, Retinalblutungen, Geräusche am Herzen,
und bei folgendem Blutbefund: ausgesprochen embryonaler
Gesamttypus der Erythropoöse (Megaloblasten,' viele
Megalozyten, hoher Färbeindex und Hämoglobinreichtum
der Zellen), Abnahme der Leukozyten, besonders der myeloischen
Formen, der Neutrophilen und dadurch bedingter hoher Prozent
der Lymphozyten. . Anisozytose. Poikilozytose. Dieses Blutbild
ist nicht von der Schwere und dem Grade der Anämie abhängig,
denn es gibt Karzinom- und andere sekundäre Anämien von
größter Intensität, welche,‘ wie wir sehen werden, gar keine ge-
meinsamen Züge mit der Biermerschen Anämie aufweisen und
von derselben also durch den Blutbefund getrennt werden können.
So ist z. B. die Differentialdiagnose zwischen Biermerscher
Anämie und sekundären Anämien des Magenkrebses aus dem Blut-
befunde gewöhnlich leicht durchzuführen, da die Karzinomanämie
keinen embryonalen Typus der Erythropogse aufweist. Kommen
hier doch Megaloblasten vor, so sind sie erstens spärlich und
neben anderen zahlreichen Normoblasten vorhanden und zweitens
erst bei dem schwersten Grade der Anämie, wo der roten Blut-
körperchen Zahl auf 1 Million oder noch tiefer gesunken ist, wo-
bei außerdem jetzt eine hohe Leukozytose nachzuweisen ist, welche
dann für Karzinomanämie ausschlaggebend wird. Auch in diesen
Fällen bleibt der Färbeindex niedrig.

Es kommen differentialdiagnostisch selbstverständlich für uns
solche Fälle von Karzinom in Betracht, in denen sowohl die ob-
jektive Untersuchung als auch die subjektiven Beschwerden für
die Begründung einer sicheren Diagnose Karzinom gering sind.

Es. können aber auch noch nachträglich weitere Momente in
Betracht kommen, die eine anfängliche Diagnose in Frage stellen,
wie z. B. erst bei der Sektion unerwartet gefundenes Karzinom
bei dem klinischen und hämatologischen Bilde der perniziósen
Anämie. | |

Ich möchte im folgenden untersuchen, auf Grund der Mit-
teilungen in der Literatur und an Hand neuer Beobachtungen, ob
jedesmal im Leben die Diagnose gestellt werden kann, wenn der
Begriff der Biermerschen Anämie so gefaßt wird, wie ich ihn In
der Einleitung gegeben habe. Ich möchte es als meine Aufgabe
betrachten, jene Fälle der Literatur zu analysieren, bei denen die
Differentialdiagnoss der perniziösen Anämie Schwierigkeiten be-
reitet hat. nn |

Erfahrungsgemäß kommen speziell in engere Differential-

diagnose folgende Affektionen: 1. Karzinom, 2. Knochenmarks-

1) Berl. klin. Woch. 1907, S. 742. ;

2 z. B. Krokiewiez, Wien. klin. Wochschr. 1903, Nr.19. Dabei
hatte enorme Anämie, stets hoher Färbeindex und Leukopenie bestanden,
so daß die Diagnose sehr leicht gewesen wäre.

5) Berl. klin. Woch. 1898, Nr. 86.

4) Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 24.

EA O E at E ane

-a un- A rn ii

3. Mai.

tumoren, 3. Leukämie, 4. Anämie infolge von Blutungen, 5. Malaria-
anämie, 6. Sepsisanämie, 7. chronische Nephritis, 8. chronische

-Bleiintoxikation, 9. Chlorose, 10..aplastische Formen der perniziösen.

Anämie,. 11. atypische schwere Anämie (Leukanämie), 12. Blut-
giftanämie, | |

handen ist. Betrachten wir zunächst diejenigen Fälle von Kar-
zinem, - bei denen die Autoren besondere diagnostische Schwierig-
keiten empfunden haben. E

I. Differentialdiagnose zwischen perniziöser Anämie
a 2 und Karzinom. i |
a) Klinisches Bild und klinische Diagnose perniziöse Anämie.
Sektion: ein kleines Karzinom, gefunden als zufällige Kom-
bination.
Noorden-Israel!). 52jährige Frau. Klinisches Bild der schweren
Anämie mit Oedemen, Gefäßgeräuschen, Retinalblatungen, gutem Fett-
polster (früher Lues), starker Poikilozytose, ungleichmäßiger Färbung der
roten Blutkörperchen, keine Normoblasten. Ein. Megaloblast. Vaer-
minderung der weißen Blutkörperchen, besonders der Lymphozyten.
Sektion von Israel: Ein kirschkerngroßer Tumor 4 cm vom
Pylorus, an der kleinen Kurvatur. E
-= "Israel hält diesen Tumor für den Ausgangspunkt der per-
niziösen Anämie, andere Autoren denken an zufällige Kombination.
Der Meinung Israels, es sei der vorhandene kleine Tumor
die Ursache der perniziösen Anämie, können wir uns nicht an-
schließen; denn schwerlich könnte ein so geringer, nicht zerfallener
Krebs, den Israel selbst für die Darstellung „der ersten Anfänge
des Magenkarzinoms* verwendet, zum Bilde der schweren Anämie
führen. Wir betrachten diesen kirschkerngroßen Krebs, wie andere
Autoren, als zufällige Kombination. Für eine ganz sichere Ent-
scheidung sollte freilich der Blutbefund noch genauer mitgeteilt
sein. Immerhin spricht er mehr für perniziöse Anämie als für
Karzinomanämie. | en a es
| Lazarus-Renvers. Lazarus?) erwähnt 2 Fälle mit dem
klinischen Bilde der perniziósen Anämie. Bei der Sektion. wurde
unerwartet ein Magenkrebs gefunden, ohne Ulzeration und jeg-
lichen. Zerfall. | | |

‚Nähere Angaben über das klinische Bild beider Fälle fehlen; doch

stimmt ja. die Definition der perniziösen Anämie von Lazarus mit der
unserigen, namentlich auch in bezug auf den Blutbefund, überein. |
.,... Die Autoren sind des bestimmtesten der Ansicht, daß es
sich nur um zufällige Kombination gehandelt habe. f
= "Lubarsch3) berichtet von 2 Fällen, wo es sich um latente
Karzinome handelte, bei dem klinischen Bilde der progressiven
perniziösen Anämie. |
Í In einem Falle war die Zahl der roten Blutkörperchen bis auf
780.000, in auderen sogar bis auf 500000 gesunken. Es bestand das
ausgesprochene Bild der pernizidsen Anämie. Bei Fall 1 lag ein fünf-
markstückgroßes Pyloruskarzinom mit eben 'beginnendem Zerfall vor.
Der Fall 2 zeigte ein beginnendes Ileumkarzinom. Megaloblasten. konnten
nicht F gefunden werden. Megalozyten waren in geringer Menge an-
wesend. | e

-Lubarsch. hält es für möglich, daß hier eine pernizióse
Anämie bestanden hatte aus unbekannter Ursache, und nachträg-

lich ein Karzinom dazugekommen war. a PT
‚Bloch®) erwähnt 2 Fälle mit klinischem Bilde der per-
niziösen Anämie. | mr
| Bei der Sektion wurden im Fall 1 ein Scirrhus pylori, im Fall 2
Carcinoma renis gefunden. Das Blutbild des 2. Falles unterschied sich
noch dadurch, daß vereinzelte Myelozyten vorhanden waren. En
Er äußert sich: „Es steht absolut fest, daß solche kleinste
Tumoren in keinerlei Beziehung zur Biermerschen Anämie
stehen.“ Da nähere Angaben fehlen, können wir auf eine weitere
Kritik nicht eingehen. | a Se
.. Cabot5) vertritt gleichfalls die Auffassung, daß bei diesen
kleinen Karzinomen „bestimmt“ ‚nur Kombination mit perniziöser
Anämie vorliegt, weil Biermersche Anämie :nie in Beziehung
stehe zu Karzinom. | | |
Cabot berichtet dabei über 110 Fälle perniziöser Anämie und
Hunderte von sekundären Anämien.

l

1) Charité-Ann. 1891, Bd. 16, Fall 8.
2) Nothnagelsche Sammlung Bd. 8, T. I, H. 2, S. 105.
®) Lubarsch u, Ostertag, Ergebnisse 1895, S. 515-517.

“) Zur Klinik und Pathologie der Biermerschen Anämie (D. A. |

f. klin, Med. 1908, Bd. l 1D).
6) Am. J. 1900,

1908 -—- MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

669

Nauer!) erwähnt einen Fall der Eichhorstschen Klinik,

bei dem das klinische Bild .der perniziósen Anämie vorhanden

war, die Sektion außerdem ein beginnendes Karzinom des Pylorus
‚ergab. Nauer nimmt hier zufällige Kombination an. Eingehendere

: Blutbefunde und Zählungen liegen nicht vor.
- - Es wird sich also darum handeln, festzustellen, ob ein für | |
Biermersche Anämie charakteristischer Symptomenkomplex ` vor-.

b) Klinisches und hämatologisches Bild der perniziösen
Anämie, dabei ein palpabler Magentumor nicht karzinoma-
| töser Art. |
| Weiter kommen solche Fälle in Betracht, wo bei dem kli-
nischen Bilde der perniziösen Anämie ein palpabler Tumor des

Magens eine große diagnostische Schwierigkeit bereitet.

H. Müller?): 34jährige Patientin. Ausgesprochen klinisches
Bild der perniziösen Anämie, wobei aber später im Epigastrium
ein „flacher, kinderfaustgroßer Tumor zu palpieren war.

| Es wird jetzt die Diagnose auf Carcinoma ventriculi geändert,
. häufiges Erbrechen und subjektive Beschwerden unterstützen diese Auf-

fassung. Erst als der Tumor bei allgemeiner Besserung undeutlicher. und
kleiner wurde und schließlich verschwand, wurde die Diagnose definitiv
geändert. Heilung. 1!/a Jahre später völlig gesund.

Es handelte sich wahrscheinlich um ein Uleus ventrieuli mit

flacher Narbe, die zur Diagnose Carcinoma ventrieuli führte. Es

ist unmöglich, anzunehmen, daß Krebs vorhanden war, denn wir

erfahren ja, daß der Fall allmählich in-Besserung überging (wo-
bei der Tumor undeutlicher wurde) und mit völliger Heilung
endete, was bei Karzinom gewiß nicht der Fall gewesen wäre. _
__ Aehnliche Ueberlegungen drängten. sich auf in folgenden
2. Beobachtungen von Dr. Naegeli: |

Fall B. 45jähriger Mann. Haut sehr blaß mit gelblichem Ton.

Magenbeschwerden, Erbrechen, Verstopfung. Schwindel beim Gehen.
Puls beschleunigt. Schwache anämische Herzgeräusche. Milz ziemlich
groß, hart und glatt. Blutbefund. ee
Hgl. 25% Normoblasten . . . 65
Rote 886 000 Megaloblasten . . . 325
Färbeindex 1,5 ' |
Weiße 3800, darunter: Neutrophile . . . . 44 f.
ta. Lymphozyten . . . 46 % .
| Eosinophile . . . . 5Y .
Uebergangsformen . 3 Yo =
Starke Poikilozytose, mäßig viel ausgesprochene Megalozyten. Fast
alle Erythrozyten reich an Hämoglobin. Auf Arsentherapie ändert sich
das Bild allmählich, sodaß bei der Entlassung (17. September 1899):
| Hgl. 0% > a | Ze
Rote 3 100'000
Färbeindex 1,3 | |
Leukozyten 6400, darunter: Neutrophile .
ea TE N |
| phozyten . . 25%
| y Dolenanesfannen lo
Poikilozyten sebr selten, keine ausgesprochenen Megalozyten, keine
kernhaltigen Roten. | |

Patient ist im folgenden Jahre wiederum unter hochgradigster

Anämie erkrankt. Beim Spitalaufenthalt konnte der gleiche, für per-
niziöse Anämie typische Blutbefund wie 1899 festgestellt werden. Dabei
fühlte man aber einen deutlichen Tumor in der Pylorusgegend, sodaß die
damals behandelnden Aerzte die Diagnose Carcinoma ventriculi gestellt
haben und auf Grund dieser Beobachtung die Ansicht vertraten, daB der
typisch perniziöse Blutbefund auch bei Magenkarzinom vorkomme.
Patient trat wenige Tage vor dem Tode aus dem Spitäle aus. Sektion
hat nicht stattgefunden. ,

Wir haben es hier bestimmt mit. dem Bilde der perniziósen
Anämie zu tun. Der Blutbefund mit hochgradiger Verminderung
der roten. Blutkörperchen und erhöhtem Färbeindex, das. Vor-
handensein von prachtvollen, in Abbildungen fixierten Megalo-
blasten, Normoblasten und Myelozyten, samt dem klinischen Bilde

und der hochgradigen Besserung ermöglicht uns die Diagnose.

‚Den später zu. pälpierenden Tumor halten wir für einen krampf-

artigen Kontraktionsring des Pylorus und können uns nicht der

Diagnose Carcinoma ventriculi anschließen, da besonders im Laufe
der Krankheit einmal eine längere, bedeutende, zur vollständigen
_ Arbeitsfähigkeit führende Besserung vorhanden war, was bei Kar-
‚zinom in diesem Grade nicht vorkommen kann.

In dieser Auffassung werden wir ganz besonders bestärkt

| durch die Beobachtung und Sektion des folgenden Falles.

Fall K.3) 74jähriger Landwirt. Seit Jahren Magendarmbeschwerden,
häufiges Erbrechen, meist. Galle, sofort nach dem Essen, nie 1—2 Stun-

‚ den später. Abmagerung. Starke Blässe. Empfindlichkeit der Knochen.

1) J.-D. Zürich 1897, S. 108, |
2) Die progressive .perniziöse Anämie, Zürich 1877, Fall 46.
Wir verdanken die Beobachtung der medizinischen Poliklivik

3) Wir
' Zürich, Direktor Prof. Muller,

A

670; 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. 3. Mai

Am Herzen überall systolische Geräusche, keine Retinalblutungen. Blut-

befund: Starke. Poikilozytose, Anisozytose. .. Viele Megalozyten, sodaß

beim ersten Blick ins Mikroskop die Diagnose pernizidse Anämie gestellt.

wird. Mikrozyten reichlich, kernhaltige Rote wpnig; nach langem Suchen

in zwei Präparaten ein Megaloblast. Lymphozyten dominieren, bei ver-

minderter Zahl der Leukozyten. Hgl. 30%. EN 1500000, W. 4000. `
. . Unter 202 Leukozyten oa .47%/0 = 1880:

2

7. Juni. Retinalblutungen beiderseits konstatiert. Häufig sehr
heftige Magenkrämpfe.
10. Juni. Bilutbefund: Hgl. 28%

R. 1016000
F, I. 14
ne L. 3 800
auffällig viel Lymphozyten, die dominieren. Keine Megaloblasten. Ä

26. Juni. Wieder oberhalb des..Nabels rechts eine Resistenz zu
fühlen, länglich oval, eigroß, die nicht immer deutlich palpabel ist. Das
Erbrechen erfolgt auch jetzt immer sofort nach dem Essen.

' 2, Jüli. Wegen des so häufigen und schmerzhaften Erbrechens
wird von kompetenter Seite die Diagnose pernizidse Anämie in Zweifel
gezogen, und von neuem die W’ahrscheinlichkeit eines Carcinoma ventriculi:
erwogen. |

Dr. Naegeli äußert sich trotz des vielfach palpablen Tumors, den
er für den kontrahierten Pylorusring hält, gegen Karzinom 1. weil das
Erbrochene fast immer sofort nach der Nahrungsaufnahme erfolgt, also
nie stagniert, 2. weil die Motilität also gut ist, eher, bei fehlender HCl,
gesteigert, 3. wegen des immer genug typischen Blutbefundes, obwohl
Megaloblasten fast fehlen. Agonal wurden dann doch zahlreiche Megalo-
blasten- noch ‘gefunden. Bu

6. Juli. Exitus. Vor der Sektion besteht Dr. Naegeli auf der
bestimmten Diagnose Aneemia perniciosa und kein Karzinom. Sektion
(stark gekürzt wiedergegeben) ergibt: - Magen nicht groß, nirgends ver-
wachsen, glatt, enthält etwas gelblichgalligen Inhalt. Mukosa überall
platt, anscheinend dünn; durch Pylorus und Kardia läßt sich ‘der Finger
eicht durchführen. Keine Ulzera, keine Narben. kein Tumor. Duodenum
nichts Abnormes. Pankreas normal. Der ganze Darm wird abpalpiert
und nachher seziert. Nirgends eine Spur von Veränderung oder Tumor.
Zökumgegend, Rektum, S romanum völlig intakt, Die weitere sehr genau
durchgeführte Sektion ergibt nirgends einen: Tumor, sondern den ‘Befund:
der perniziösen Anämie. Histologisch in der Leber starke Hämosiderosis,'
im Knochenmark sehr zahlreiche Megaloblasten. l z

In diesem genau beobachteten und zur Sektion gekommenen
Falle sehen wir unsere Ansicht betreffs der Möglichkeit der Dia-
gnosenstellung besonders unterstützt: Der Blutbefund' ist für die
perniziöse Anämie charakteristisch. Wir sehen neben typischem
embryonalen Typus der Erythropoöse die Verminderung der roten
Blutkórperchen bis auf 1 016000, Hámoglobin 28 9/0. Färbeindex
gleich 1,4. Außerdem dominieren unter den weißen Blutkörperchen,
die Lymphozyten gleich 2040! Der mehrmals palpierte Tumor
war: nichts anderes, was. die Sektion bestätigte, als ein Krampf
des Pylorus. Der Sektionsbefund unterstützt noch mehr die kli-
nische -Annahme, indem keine Veränderungen gefunden wurden,
welche. als Ursache für die perniziöser Anämie angesehen werden
konnten. Das Knochenmark war teilweise fetthaltig, teilweise
graurot, mikroskopisch enthielt es zahlreiche Megaloblasten.

(Fortsetzung folgt) ©.

Ueber die intramuskuläre Anwendung eines
neuen arsen- und phosphorhaltigen Eisen-
präparates

von
Dr. E. Schramm, Friedenau-Berlin.

R Im 'Frühjahre 1907 teilte uns eine Patientin, eine Deutsch-
Russin, die aus Riga hierhergekommen war, mit, daß ihr dort zur
Behandlung ihrer Blutarmut und ihres zerrütteten Nervensystems
„Eiseneinspritzungen“ gemacht worden seien. Dieselben hätten
damals eine so außerordentlich gute Wirkung bei ihr gehabt, die
sie um so angenehmer empfunden habe, als ihr Magen bei intern:
gegebenen Arzneimitteln fast vollständig versage.

- Da von.uns dem Streben der heutigen medizinischen Wissen-.
schaft, das mehr und mehr darauf hinzielt, dem Körper die nötigen
Arzneimittel subkutan oder intravenös — unter Umgehung und

Schonung des Magendarmkanals — einzuverleiben, das größte |

Interesse entgegengebracht wird, so wurde diese Anregung damals
nufgenommen.

Gerade die Eisenpräparate sind es,. die,- intern gegeben, so
häufig Verdauungsstörungen, Appetitlosigkeit, ja Störungen im
Zirkulationsapparat hervorrufen. ‘Wenn man diese Nachteile auch
dadurch zu umgehen sucht und auch oft umgeht, daß man die.
betreffenden Präparate während oder gleich nach der Mahlzeit gibt,.
so wird doch einerseits hierdurch die Reduktionsmenge vermindert,
andererseits wird man auch bei dieser Art der Anwendung häufig.
gezwungen sein, die interne Verabreichung der wirklich brauch-
baren Dosen von:Eisen — denn nur die großen Dosen 0,205.
auf metallisches Eisen berechnet, bewähren sich wirklich — ein-
zustellen, und fast immer sind es gerade die schweren und
schwersten Fälle der Chlorose und Anämie, in: den Magen und
Darm der weiteren Verabreichung von Eisen ein oft unüberwind-
liches Hindernis entgegenstellen, während der Organismus eine
Vermehrung dieses seines wichtigen Bestandteiles zur Grenze der-
Norm verlangt.

Hier wird uns nun in dem Nukleogen, denn dieses ist das
Präparat, auf das wir: damals aufmerksam gemacht wurden, ein
Eisenpräparat in einer Form entgegengebracht, das sich über diese
Nachteile der internen Behandlung souverän hinwegsetzt. Es
handelt sich bei diesem Präparat um eine Verbindung, die 15%
Eisen, 90%9 Phosphor und 5°/, Arsen enthält.

Der chemischen Fabrik Hugo Rosenberg ist es gelungen,
das Präparat aus den Hefezellen zu gewinnen und in eine flüssige
Form zu bringen, die, steril, in zugeschmolzenen Phiolen in den
Handel gebracht und dem Organismus ' intramuskulár einverleibt
wird. Der Inhalt einer Phiole dient zur einmaligen intramusku-
lären Injektion bei Erwachsenen; Kindern injiziert man die Hälfte
des Inhaltes jeden zweiten Tag.

Dieses Präparat, das wir während eines Jahres in 76 Fällen
angewendet haben, und das nach den Erfahrungen mit demselben
die allgemeine Aufmerksamkeit verdient, soll vom Standpunkte des
Praktikers betrachtet werden. Es wurde angewendet sowohl bei
Kindern von 4 Jahren an, als auch bei Erwachsenen, und zwar
bis zum Alter von 50 Jahren; und da die Resultate, die bei diesen
immerhin ziemlich ausgedehnten Versuchen erzielt wurden, durch-
weg gute, zu einem sehr großen Teil direkt ' glänzende waren, 50
beabsichtigen ' wir, dúrch diese Zeilen das’Interesse der Praktiker
auf das Nukleogen zu richten, zumal dasselbe, wie wir uns mehr-
fach überzeugen konnten, ein Präparat ist, welches trotz seiner
vorzüglichen Wirkung wenig bekännt ist, und dessen Anwendungs-
form eine denkbar einfache ist. 3

Die Injektionen wurden gemacht bei Chlorose, Anämie,

'Skrofulose, Tuberkulose leichteren Grades, allgemeinen Ernährungs-

störungen sowie neurasthenischen Beschwerden und Chorea.

` Was zunächst die Technik der Injektionen anbetrifft, so
wurden dieselben jeden zweiten Tag mittels der 2 g fassenden
Rekordpravazspritze ausgeführt. Die ersten zwei bis drei, be
sonders aber die allererste Injektion riefen öfter sowohl. lokale als
auch allgemeine Reaktionserscheinungen hervor, die sich in einer
starken Empfindlichkeit der Injektionsstelle sowie leichten Tem-
peratursteigerungen, Schwindel, allgemeiner Abgeschlagenheit
äußerten. Diese Erscheinungen wurden am besten überwunden,
wenn die Injektionen in den Rücken respektive das Gesäß, mög-
lichst intramuskulär, gemacht wurden. Besteht nach der ersten
Injektion noch eine stärkere lokale Empfindlichkeit, so empfiehlt
es sich, erst nach drei Tagen: die zweite Injektion zu machen.
Jede Injektion soll in der Nähe der vorhergehenden, höchstens drei‘
Querfinger von ihr entfernt, gemacht werden, und stets auf der-
selben Körperseite, auch wenn diese Partie von der vorhergehen-
den Injektion noch empfindlich ist. Nur in 2 Fällen mußten die

‚Injektionen wegen Schmerzhaftigkeit ausgesetzt werden. In diesen

beiden Fällen handelte: es sich um stark nervöse junge Frauen.
In allen anderen Fällen würden dieselben strikte durchgeführt und
das Vertrauen der Patienten dadurch erweckt, daß sie von vor-
herein auf eine gewisse Schmerzhaftigkeit der ersten Injektion
aufmerksam gemacht wurden. Erytheme, Abszesse, Phlegmone us.
wurden niemals beobachtet. | |

Es wurden durchschnittlich 80 Injektionen gemacht, niemals‘
unter 20, häufig 40, in einzelnen Fällen darüber, in einem Fallo
sogar 68 Injektionen. Die Resultate wurden mittels Hämöglobind-
meters sowie der Wage kontrolliert, und ergaben stets einen 5®
rasch steigenden Hämoglobingehalt sowie ein allgemeines Steigen
des Körpergewichtes und des allgemeinen Wohlbefindens. Subjektiv
machte sich die Wirkung besonders nach der 12.—15. Spritze be-
merkbar, und es ist mehrmals vorgekommen, daß Patienten, dene
20 Injektionen gemacht waren und bei denen das Resultat für

3, Mai.

genügend: erachtet wurde, nach einigen Tagen, teils aus freiem’

Antriebe, teils durch die Ehemánner veranlaßt, noch ..eine Schachtel
mit Nukleogenphiolen in das Haus brachten. mit der Bitte, auch

diese noch weiter zu injizieren, da ihnen dieselben so außerordent-

lich gut bekommen seien. o
Störungen von seiten des Magendarmkanals sind in keinem

Falle beobachtet worden, trotzdem die Diät gar nicht bė-
schränkt wurde. Die meisten Patienten empfanden schon 1/2 bis

34 Stunden nach der Injektion einen „blechernen“ Geschmack im
Munde, der in einzelnen Fällen bis zu-Y Stunden anhielt.

In folgendem sollen nun die einzelnen Fälle, bei denen In-
jektionen gemacht wurden,. sowie Indikationen kurz angeführt
werden.

.. Der jüngste Patient war 4 Jahre alt. Es handelt sich um einen
Knaben, bei dem sich infolge von schwerer Diphtheritis Lähmungser-
scheinungen der Muskulatur der Extremitäten sowie des rechten Stimm-
bandes eingestellt ' hatten. Das Kind war bereits seit seinem 2. Jahre
wegen starker Skrofulose und Anämie behandelt worden. Nach der
ersten Injektion einer halben Phiole traten Reaktionserscheinungen ein,
die sich ausschließlich in einer allgemeinen Hyperästhesie äußerten; schon
die zweite Injektion war fast reaktionslos, und die sämtlichen übrigen
Injektionen verliefen ohne irgend welche Nebenerscheinungen. Bereits

nach der fünften Injektion trat eine derart merkliche Besserung in dem.

Befinden des Knaben ein, daß derselbe, der bis dahin sich fast nicht von

seinem Platze, auf den er hingesetzt wurde, bewegt hatte. wieder anfing,

zu spielen und umherzulaufen. Unterstützt wurden die Injektionen durch
Behandlung mittels des faradischen Stromes, Solbäder sowie allgemein
roborierende Ernährung, die Stimmbandlähmung wurde mittelst Vibra-
tionsmassage behandelt. Es trat dann in kurzer Zeit eine bei der Schwere

der Erkrankung derart außergewöhnlich schnelle weitere Besserung ein, .

daß dies auch dem Spezialkollegen,

der die Stimmbandlähmung be-
handelte, auffel.

Die nächsten Fälle betreffen Kinder im Alter von 5—8 Jahren;

sämtlich skrofulös und anämisch sowie in reduziertem Ernährungszustande.
In diesen Fällen trat bei der Mehrzahl der Fälle leichte Reaktion ein,
die sich nur in einer mäßigen Schmerzhaftigkeit in der Umgegend der
Injektionsstelle nach den ersten 2—3 Spritzen äußerte. In einem Falle
trat Temperatursteigerung auf 38,4 ein. Albuminurie war in diesem

Falle nicht beobachtet worden. Der Hämoglobingehalt, der teilweise: bis"

auf 40 herabgesetzt war, stieg nach der 6.—7. Spritze rasch und dann

bis auf 80 und 90. Er machte sich auch bald im Aussehen der Kinder.
bemerkbar. Die blassen Gesichter färbten sich und erhielten einen leb-

haften Ausdruck:

Bei der nächsten Serie von Patienten, die mit Nukleogeninjek-

tionen behandelt wurden, betrifft: es chlorotische Mädchen im Entwicke-
lungsalter von 12—16 Jahren mit teilweise sehr heftigen Dysmenorrhoen,
die nicht durch Abflußbehinderungen hervorgerufen waren. Bei zweien
dieser Mädchen trat die Menstruation alle 12—14 Tage ein; bei der
einen von diesen regelte sich nach den ersten Spritzen die Menstruation

sofort und trat erst regelrecht nach 4 Wochen wieder ein, bei der anderen.

setzte sie das erstemal nach 21/3 Wochen, das zweitemal nach 3 Wochen,

und das letztemal regelmäßig nach 4 Wochen ein. Auch bei den übrigen .

vier hat sich ausnahmslos die Menstruation geregelt, und die teilweise
profusen Blutungen sind um ein erhebliches zurückgegangen. Ent-
sprechend stieg auch der Hämoglobingehalt in sämtlichen Fällen. :

- Gerade. hier: wurden: die . besten Resultate beobachtet, und
gerade in diesen Fällen waren die Reaktionserscheinungen die aller-
geringsten. Temperatursteigerungen wurden hier in keinem Falle
beobachtet, ebensowenig Albuminurie, und auch die Schmerzhaftig-
keit war, eine verhältnismäßig sehr geringe, sodaß es niemals
Mühe kostete, die Patientinnen zur Durchführung der Behandlung
zu bewegen. Es trat vor allen Dingen auch eine starke Steigerung
des Appetites ein, und das allgemeine Befinden besserte sich ra-
pide, ebenso' die Gesichtsfarbe. |

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18;

Bei der nächsten Gruppe von Patienten, 29 an der Zahl, handelt

es sich um junge Mädchen und Frauen im:Alter von 16—25 Jahren, denen:

die Injektionen wegen Chlorose, Anämie, Neurasthenie sowie allgemeiner
Ernährungsstörungen gemacht wurden. Hier wurden speziell bei den
Patienten, bei denen starke neurasthenische Beschwerden vorhanden

waren; entsprechend lebhafte Reaktionserscheinungen beobachtet, in zwei

Fällen Albuminurie, in sechs Fällen Temperatursteigerungen bis zu 88,6,
Schwindel sowie teilweise stärkere Schmerzhaftigkeit. Diese Erschei-
nungen traten aber ausnahmslos nur nach der ersten Spritze ein, und
zwar immer 5—6 Stunden nach der Injektion, nachdem eine momentane
Schmerzhaftigkeit bei der Injektion rasch vorübergegangen war. Bereits
bei. der zweiten Spritze waren die allgemeinen

lokale Schmerzhaftigkeit. — Auch bei diesen 29 Patienten war der Er-
folg ein ausgesprochen guter; nur in zwei Fällen mußten die Injektionen
gänzlich ausgesetzt werden, da hier. die Schmerzhaftigkeit nach- der
zweiten und dritten Injektion noch in einer Weise bestand, daß die Pa-

tienten, zwei sehr empfindliche junge Frauen, die Behandlung mittels.

Injektion abbrachen. i Ta
In drei anderen Fällen machte sich im Laufe der Behandlung eine

erhöhte Empfindlichkeit des Nervensystems: ‚bemerkbar, teilweise wohl :
herbeigeführt durch die Furcht vor der jedesmaligen Injektion. — Bei:

den übrigen Patientinnen wurden durchweg gute Resultate erzielt, der
Hämoglobingehalt stieg rasch, ebenso das Körpergewicht, und nach der

12.—15. Spritze machte sich ein bedeutend erhöhtes, subjektives Wöhl-

befinden bemerkbar. | I

Dann wurden noch 32 Patienten im Alter von 25—50 Jahren be-
handelt, meist wegen derselben Erkrankungen wie die vorhergehende
Gruppe, aber auch sechs davon wegen leichterer tuberkulöser Lungen-
affektionen. Diese sechs Patientinnen wurden seit 2-3 Monaten mit
Kochschen Alttuberkulininjektionen behandelt. Nachdem dieselben un-
gefähr auf 2—5 mg Tuberkulin gebracht worden waren, wurden diese
Tuberkulininjektionen mit Nukleogeninjektionen kombiniert, und zwar —
entsprechend den Tuberkulininjektionen — wöchentlich nur zweimal. Es
trat hier nur in -einem Falle eine Temperatursteigerung auf 38,2 ein;
trotzdem wurde in diesem Falle bei der nächsten Injektion die Tuber-
kulindosis von 4 auf 5 mg erhöht; nach dieser zweiten Injektion stieg
die Temperatur nicht über 37,3, — Gerade bei diesen sechs Fällen war
eine auffallende Hebung des allgemeinen Befindens sowie des Appetites
zu bemerken, zumal beides ‘infolge der: Art der Erkrankung sowie der
Tuberkulininjektion oft zu wünschen übrig ließ.
werden zurzeit gleichzeitig mit der Tuberkulinbehandlung noch fort-
gesetzt.

Bei den übrigen 26 Fällen der letzten Gruppe wurden mehr oder

weniger erhebliche Besserungen erzielt, die im allgemeinen um so größer

waren, je jünger die Patientinnen. Der ET stieg in allen
0°

Fällen, wenn auch in: einigen nur um zirka 15

Wenn wir nun das Gesamtresultat betrachten, das uns diese
76 mit Nukleogeninjektionen behandelten Patienten bieten, so
springen uns die: Vorteile einer derartigen Behandlung sofort ins
Auge. Ausnahmslos stieg der Hämoglobingehalt, ausnahmslos das

Körpergewicht, in fast sämtlichen Fällen das subjektive Wohl-

befinden um ein erhebliches. Die Nachteile des Verfahrens sind
ebenfalls oben schon kurz skizziert. Eine gewisse Schmerzhaftig-
keit, besonders der ersten Injektion, und allgemeine Reaktions-
erscheinungen, die aber niemals einen ernsthaften Charakter, an-
genommen haben, trotzdem sie in jedem einzelnen Falle genau be-
obachtet wurden. E |

Wegen dieser vorzüglichen Wirkungen des Nukleogens, die
wir gerade bei den Krankheiten, bei 'denen die interne Arznei-

behandlung so oft versagt, beobachtet haben, sowie wegen der

außerordentlich bequemen und leichten Anwendungsform, sowie vor
allem auch wegen der raschen Wirkung, erscheint; dieses Prä-

parat ‘berufen, die Behandlung der Chlorose, Anämie und ver- -

wandten Kraovkheiten in neue Bahnen zu lenken. .

N AA nn AAA

Forschungsergebnisse aus Medizin. und Naturwissenschaft.

Aus der Abteilung für experimentelle Therapie des Eppendorfer
Krankenhauses, Hamburg. (Vorstand: Dr. Much.)

Die Komplementbindung mit wäßrigem

Luesextrakt bei nichtsyphilitischen Krankheiten

von

H., Much und F. Eichelberg.

“Die Lehre von der Spezifizität der Wassermannschen

Komplementbindungsreaktion bei Syphilis hat “in letzter

Zeit' gewichtige Angriffe erfahren. Die ursprüngliche An-
sicht: der Entdecker dieser Methode war, daß die Komple-
mentbindung ein streng spezifisches Immunitätsphänomen sei.

Die Reaktion sollte zustande kommen durch das Zusammen-
treten von Antigenen und zu diesen gehörigen Antikörpern.

Auf die Erscheinung, daß gewisse Kolloide mit anderen .

Substanzen eine Komplementbindung geben, soll hier nicht

weiter eingegangen werden. Sie hat mit einem spezifischen

Vorgange nichts zu tun. Sie ist absolut unspezifisch. Die
Anschauung von der Spezifizität der Reaktion bei Syphilis
wurde zuerst in Frage gestellt, als gezeigt werden konnte,
daß man bei der Reaktion anstatt des wäßrigen Lebér-
extraktes mit ebenso gutem Erfolge ein alkoholisches be-
nutzen kann. mc |

Doch sind die Gründe, die sich hieraus für eine Nicht- |

spezifizität der Syphilsreaktion ableiten lassen, nicht ein-

m“

eaktionserscheinungen
Cad een und es bestand nur noch eine 2—3 Stunden dauernde.

Diese Injektionen .

E Bu
,

A TE Ai :_

TE nn mn

möglich halten. |
- Ao viel muĝ der, der sine ira ac studio an die Sache
‘| schon fort, so müssen wir hierfür auch die von Citron so sehr
in den Vordergrund gestellte therapeutische Verwertbarkeit

622 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

deutig. ‘Die Behauptung, alle Antigene, deren Reaktions-
produkte Antikörper sind, seien Eiweißsubstanzen, kann nicht
aufrecht erhalten werden. Bei dem Alkoholextrakt aus sy-
philitischen Lebern muß es sich sicher um eine lipoide Sub-
stanz handeln. Aber gesetzt auch den Fall, alle uns bisher
bekannten Antigene seien Eiweißkörper — .was ja in der

Tat nicht der Fall ist — so wäre nicht einzusehen, warum

in einem speziellen Falle Lipoide nicht spezifische Antikörper
auslösen sollten. Die Versuche mit Alkoholextrakten syphi-

litischer Lebern sind nicht beweisend gegen eine Spezifizität

der Reaktion. |

Ganz anders dagegen sind die Erfahrungen zu bewerten,

die man machte, als man anstatt des alkoholischen Leber-
extraktes syphilitischer Föten eine Lezithinemulsion anwandte,
und hierbei zu denselben Resultaten kam. Es hat sich
weiter durch die Untersuchungen von Sachs und Altmann
gezeigt, daß man den Leberextrakt durch Seife füglich er-
setzen kann. Be

Nur wenn man geneigt ist, das Gebiet vagester Hypo-

thesen zu beschreiten, wird man bei den Befunden, wo eine.

Lezithin- oder Seifenemulsion den Leberextrakt vertreten
kann, noch an eine Spezifizität der Komplementbindungs-
reaktion für diese Fälle glauben können. Dagegen läßt sich
gegen die Beweiskraft dieser Tatsachen noch eins ins Feld
führen. Es kann nämlich von vornherein die Möglichkeit
nicht von der Hand gewiesen werden, daß die Komplement-
bindung mit wäßrigen Leberextrakten einerseits und die mit
alkoholischen Leberextrakten andererseits, und endlich die
mit Lezithin- und Seifenlösungen ganz verschiedene Re-

aktionen sind. Gegenüber der Reaktion mit lipoidartigen

Substanzen könnte man in diesem Falle immerhin noch eine
Spezifizitát der Reaktion mit den wäßrigen Extrakten für

herantritt, zugeben. |

Nun ‚erscheint uns aber der. folgende Schluß gerecht-

fertigt: Finden wir, daß das Serum von Kranken, die: unter

der Einwirkung anderer Mikroorganismen stehen, und wo Lues

mit Sicherheit auszuschließen ist, mit wäßrigem Leberextrakt
dieselbe Reaktion gibt, wie das Serum Syphilitischer, die
nicht unter der Einwirkung dieses Mikroorganismus stehen
oder gestanden haben, so fallen damit die Stützen auch für

die Spezifizität der Komplementbindung durch wäßrigen Lues- :

extrakt und Syphilitikerserum.

Nun hat sich in der Tat gezeigt, daß das Serum von
Frambösiekranken und die Lumbalflüssigkeit von Schlaf-
kranken mit dem Luesextrakt die typische Reaktion im
Sinne der Komplementablenkung geben. Ebenso konnte dies
für die Sera von Kaninchen, die mit Dourine infiziert

waren, gezeigt werden (Landsteiner, Müller und Pötzl]). .

Da diese Krankheiten indessen bei uns zu Lande mit
Sicherheit auszuschließen sind, so wurde die rein prak-
tische Verwertbarkeit der Mothode durch diese Befunde nicht
erschüttert, . während die theoretische Begründung dadurch
nieht mehr aufrecht erhalten werden kann.

Auf jeden Fall aber erscheint es uns unlogisch, wenn Citron (Berl.

klin. Woch. 1908, Nr. 10) an einer Stelle seiner Ausführungen sagt: „Ich
kann mir sehr wohl vorstellen, daß ebenso wie Frambösiefälle eine posi-

tive Reaktion geben, auch noch andere uns unbekannte ätiologische Ur- |
sachen Krankheiten erzeugen können, welche im Blute den Luesreaginen-

nahestehende Substanzen erzeugen, und eine positive Reaktion geben,
welche ung Syphilis vortäuscht“. Einige Zeilen darauf sagt er sodann: „Ich
kann, glaube ich, die Resultate dahin zusammenfassen, daß die Komple-
mentbindungsmethode mit wäßrigem Luesextrakt mit Sicherheit eine Dia-
gnosenstellung auf Lues erlaubt, wenn sie positiv ausfällt”. Hierbei sind
also die anderen, sowohl bekannten wie unbekannten ätiologischen Ur-
sachen, die ebenfalls die Reaktion veranlassen können, gar nicht in Betracht

gezogen. | a
Wir haben nun durch unsere Untersuchungen. in der

Tat für eine Krankheit, deren Erreger bisher unbekannt ge-
blieben ist, nachweisen können, daß sich während ihres Ver-
laufes in vielen Fällen im Serum der Kranken Stoffe bilden,

3. Mat

die mit wäßrigem Luesextrakt die typische Komplement-
ablenkungsreaktion geben. DieseKrankheit ist derScharlach,
Wir werden die bisher von uns beobachteten Fälle weiter
unten ausführlich mitteilen. Jedenfälls glauben wir, daß
durch unsere Feststellungen die theoretische Begründung der
Spezifizität der Komplementbindung bei Syphilis ihres Bodens
beraubt ist. | po

. Es könnte hier nur noch der Einwurf gemacht werden,
daß die Komplementbindung durch Luesextrakt dennoch einer
gewissen Spezifizitát nicht entbehre, in dem Sinne nämlich,
daß ihr eine gewisse Gruppenspezifizität für bestimmte Pro-
tozoenkrankheiten zukomme. Dadurch würde dann aber der

: Standpunkt der reinenSyphilisspezifizität aufgegeben. Anderer-

seits müßte dann aus unseren Untersuchungen gefolgert
werden, daß der Scharlach wahrscheinlich eine Protozoen-
krankheit ist. Das letzte erscheint uns an und für sich sehr
wahrscheinlich, entbehrt aber einstweilen der strikten Be-
weisführung. u
Immerbin dürfte durch diese Untersuchungen gleich-
zeitig ein Fingerzeig für die Aetiologie des Scharlachs ge-

geben sein.

Bevor wir an die Schilderung der von uns untersuchten
Scharlachfälle gehen, noch ein paar Worte über die Kon-
Sequenzen, die für den praktischen Wert der Komplement-
bindungsmethode gezogen "werden müssen.

Aus dem reichen uns zur Verfügung stehenden Materiale,
das wir an anderer Stelle veröffentlichen werden, können
wir entnehmen, daß uns bei einer großen Zahl von Fällen
ein Versagen der Reaktion vorgekommen ist, wo sichere
Zeichen einer Lues vorlagen. Es handelte sich dabei um
Syphiltiker sowohl im zweiten wie dritten Stadium, wo teil-
weise neue Eruptionen der Krankheit erfolgt waren.

Fällt für diese Fälle der diagnostische Wert der Reaktion

der Methode nicht als geeignet betrachten. Nach Citron soll
eine wesentliche Aufgabe in der Bekämpfung der Syphilis darin
bestehen, die positive Reaktion des Serums in eine negative um-
zuwandeln. Freilich gibt Citron zu, daß ein negativer Befund
keineswegs eine absolute Garantie vor Fehlern biete, da es refrak-
täre Organismen gäbe, die selbst bei manifesten Symptomen keine
„Antikörper“ zu bilden vermögen. Die Prozentzahl dieser refrak-
tären Organismen, die wir bei unseren Untersuchungen fanden,
(40 0/0) dürfte indessen die therapeutische Verwertbarkeit der
Komplementablenkungsmethode als vorläußg noch sehr diskutabel
erscheinen lassen.

Zu berücksichtigen ist ferner, daß, wie Fränkel und
der eine von uns gezeigt haben, bei den auf dem Sektions-
tische untersuchten Fällen von Aortitis (luica) stets eine
positive Reaktion gefunden wurde, trotzdem diese Aortilis
keine klinischen Symptome gemacht hatte, und die in höherem
Alter verstorbenen Individuen außer dieser in einzelnen
Fällen leichten, therapeutisch unbeeinflußbaren Infektion
keine andern Zeichen für Lues darboten. Wenn nun die

| Träger dieser Affektion positiv reagieren, viele der Sypb»

litiker mit frischen Eruptionen dagegen negativ, dann ist
mit der therapeutischen Verwertbarkeit der Methode
nicht allzuviel anzufangen. | K.

Aber auch die positve Reaktion scheint uns, zumal m
zweifelhaften Fällen, am Krankenbette mit großer Vorsicht
aufgenommen werden zu müssen. Andere Untersucher
zeigten, daß sie zuweilen bei Krankheitsbildern vorkommt,

wo auch durch die Sektion eine Lues ausgeschlossen werden

konnte. Unsere Befunde bei einem einheitlichen Krankheits-
bilde, dem Scharlach, mahnen zur allergrößten Vorsicht, Já,

"lassen einen gesunden Skeptizismus in dieser Frage ein?

weilen als das Richtigste erscheinen.
Die sichersten Resultate bietet die Methode auf dem
Sektionstische, wie dies Fränkel und der eine von uns

ausfúbrten, p

Als wir damit begannen, andere Krankheiten, als die
Lues, mit der Komplementbindungsmethode unter Verwendung
von wäßrigem Luesextrakt zu untersuchen, benutzten wir
zuerst das Serum von Malariakranken. Leider ist unser
Material zu gering, als daß wir irgend welche Schlüsse daraus
ziehen könnten. Wir fanden in einigen Fällen eine Reaktion,

die jedoch nie einer vollständigen Hemmung entsprach.

- Wir wandten alsdann unsere Aufmerksamkeit den
Masern zu. Hier konnten wir niemals ein positives Resultat
erlangen. Es waren hauptsächlich Kinder, die wir unter-
suchten.

Darauf prüften wir das Serum von Scharlachkranken.
Hier waren es ebenfalls wieder Kinder, die wir unter-
suchten. Eine erworbene Luesinfektion war auszuschließen,
für eine hereditár akquirierte sprach nichts. Die Ergeb-
nisse sind, weil sie an Kindern gewonnen wurden, um so
eindeutiger. Im folgenden seien die einzelnen Fälle kurz
mitgeteilt. Ä

Die Technik, die bei unseren Versuchen angewandt wird,
schließt sich der von Wassermann und seinen Mitarbeitern an-
gegebenen an. Als Antigen wurde benutzt der wäßrige Leberextrakt
von einem. syphilitischen Föten. In der Leber waren Spirochäten
sicher nachgewiesen worden. Der Extrakt wurde zunächst gegen-
über normalem und sicher syphilitischem Serum genau geprüft.
— Als Ambozeptor wurde benutzt Hammelkaninchenserum,
das noch in. der Verdünnung 1:1500 imstande war, 1 ccm
einer 5 %oigen Hammelblutaufschwemmung völlig zu lösen. Dieses

Serum wurde angewandt in einer Verdünnung 1:500. — Als -

Komplement wurde Meerschweinchenserum verwandt in der Ver-

dünnung 1:10 und endlich als aufzulösende Erythrozyten eine :

5 0/,ige Aufschwemmung von mehrfach gewaschenen Hammelblut-

körperchen. Die nähere Ausführung und die verschiedenen Kon- '
trollen, die angestellt wurden, gehen am besten aus folgender i

Tabelle hervor:

| A Schar-| Kom- "Am Ham-

: lach- | ple- bozep-| mel- :
tigen serum | ment tor | blut Resultat
1:5 | TL |1:10 1:500 | 5 %
1.| 10| 04 | 10 | _| 10 | 10 Keine Hämolyse
2.1 10 | 0,3 10 | y | 10 10 | Keine Hämolyse
3.1 10 | 02 | 10 [| ul 10 | 10 Spur Hämolyse
1120| — | 10 | 8 | 10 | 10 Komplette Hämolyse
5. — | 04 10j2]| 10) 10 Komplette Hämolyse
Serum| 3
von
siche- S
rer.
| Lues |
6.1 1,0 0,2 1,0 1,0 10 | Keine Hämolyse
TE — | — | 10 10 | 10 |: Komplette Hämolyse
8. — — — 10.| 10 Keine Hämolyse
9.] — — — — 1,0 Keine Hämolyse -

Untersucht wurden auf diese Weise, wie oben gesagt, mehrere

_ Malaria- und Masernsera und außerdem das Blutserum von 25.
scharlachkranken Kindern, das uns durch das liebenswürdige Ent-

gegenkommen von Herrn Dr. Rumpel zur Verfügung‘ gestellt
wurde. Wir fanden hierbei, daß 10 von diesen, also 40 %/o in
einer Menge von 0,3 zusammengebracht mit den genannten Leber-
extrakten hämolytisch hemmend wirkten. | |

‚ Unter‘ den untersuchten Fällen fanden sich solche vom
dritten Tage: der Erkrankung bis zum zweiundsiebzigsten. Be-
merkenswert erscheint es uns, daß bei den frischen Fällen, bei
denen das Exanthem noch vorhanden war, in keinem Falle die
hámolytische Hemmung auftrat, sondern daß wir nur in den
Fällen, bei denen die akuten Erscheinungen schon verschwunden
waren, positive Resultate erhielten. >

Es sei bemerkt, daß. die Kinder, deren Serum zur Unter-
suchung gelangte, außer dem Schärlach und eventuell Scharlach-

8. Mai. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. | 673
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nachkrankheiten, körperlich gesund waren, daß insbesondere bei
keinem von ihnen irgend ein Anhaltspunkt für Lues hereditaria
vorhanden war. Im einzelnen sei über die positiv ausgefallenen
Fälle noch bemerkt:

1. 9jähriger Knabe. Gesunde Eltern. Bisher nicht ernstlich krank
gewesen. Leicht verlaufener Scharlach. Blut wurde entnommen am 49.
Krankheitstage, nachdem das Kind 34 Tage fieberfrei war.

2. 13jähriges Mädchen. Gesunde Eltern. Früher nicht ernstlich
krank gewesen. Leicht verlaufener Scharlach. Blut wurde entnommen
am 21. Krarikheits-, am 10. fieberfreien Tage.

3. 18jähriges Mädchen. Gesunde Eltern. Bisher immer gesund
gewesen. Leichter Scharlach. Blutentnahme am 34. Krankheits-, am
22. fieberfreien Tage. F

(Das Serum der lijährigen Schwester, welche unter denselben Be-
dingungen erkrankt war, ergab negative Reaktion.) l A

4. 10jähriges Mädchen. Eltern gesund. Bisher nicht ernstlich krank
gewesen. Schwer verlaufener Scharlach kompliziert mit Otitis media.
Blutentnahme am 57. Krankheitstage, an dem das Kind noch nicht ganz
fieberfrei war. l

‘5. und 6. 8jähriger Knabe und seine 10jährige Schwester. Eltern
gesund. Beide bisher nicht ernstlich krank gewesen. Leicht verlaufener

Scharlach. Blutentnahme am 44. beziehungsweise 40. Krankheits- und

am 31. beziehungsweise 30. fieberfreien Tage.

‘7. 9jähriges Mädchen. ‘Ueber die Eltern ist nichts Näheres be-
kannt: Schwerer Scharlach kompliziert mit echter Diphtherie. Blut-

entnahme am 71. Krankheits- und am 20. fieberfreien Tage. ar

8. 13jähriges Mädchen. Eltern gesund. Mittelschwer verlaufe-
ner Scharlach, Blutentnahme am 34. Krankheits- und am 11. fleber-
freien Tage. A | Bu

‚9. 12jähriges Mädchen. Ueber die Eltern ist nichts Näheres be-
kannt. Leicht verlaufener Scharlach. Blutentnahme am 49. Krankheits-
und am 38, fieberfreien Tage. | |

10. 7jähriges Mädchen. Ueber die Eltern ist nichts Näheres be-
kannt. Mittelschwer verlaufener Scharlach. Blutentnahme am 58. Krank-
heits- und am 21. fieberfreien Tage.

- Aus dieser Zusammenstellung ergibt sich, daß ein Zu-
sammenhang zwischen dem Ausfall der Reaktion und der

| Art des Krankheitsverlaufes nicht besteht. Denn ebenso wie
| in den Fällen, in denen die Reaktion positiv ausfiel, der

Verlauf ein verschieden schwerer; war, ebenso waren auch
unter den Fällen, bei denen die Reaktion negativ ausfiel,

leichte und schwere Krankheitsformen. : | |
‚Die Schlüsse, die wir aus dem positiven Ausfall der

| Wassermannschen Serumreaktion bei Scharlach ziehen zu

müssen glauben, sind schon im Anfang dieser Arbeit zu-
sammengefaßt. Selbstverständlich ist es noch notwendig,
daß ‚weiterhin noch eine größere Anzahl Scharlachkranker
nach dieser Richtung hin untersucht wird, und wir werden
daher die augenblicklich hier herrschende Scharlachepidemie
dazu benutzen, um unsere Untersuchungen an einem großen
Materiale fortzusetzen. Auch behalten wir uns noch vor,
die Kinder, bei denen wir. jetzt positive Resultate erhalten
haben, nach längerer Zeit nochmals zu untersuchen, um
festzustellen, wie lange nach. der Scharlacherkrankung das
Serum die positive Reaktion noch gibt,

Hamburg, 20. März 1908. - |

Anmerkung: Während ‘der -Drucklegung dieser: Arbeit haben
wir unsere Untersuchungen fortgesetzt, mit demselben Resultate. Dabei
konnten wir zeigen, daß ein Fall, der in den ersten Tagen der Erkrankung
negativ reagierte, am. 26. Krankheitstage eine positive Reaktion gab.
Dieser Befund entkräftet gründlich den Einwand, es habe sich bei unsern
Untersuchungen um lauter hereditär syphilitische Kinder gehandelt. Es
soll mit diesen Zeilen keine kleinliche Kritikasterei getrieben werden.
Vielleicht liegt die Bedeutung der an und für sich großzügigen Methode
auf ‘ganz anderm Gebiete, als es den Absichten und Ansichten ihrer
Erfinder entspricht. Das steht abzuwarten. . | EN

_ Außerdem ist noch eine Menge neuer Mitteilungen über die Frage
erschienen. Begreiflicherweise konnten wir in dem kritischen Teil unserer
Arbeit nicht darauf eingehen. Wir werden das in einer demnächst. er-
scheinenden Abhandlung tun, worin wir gleichzeitig neue Versuchsergeb-
nisse mitteilen werden, die 'eine Erweiterung der alten nach verschiedenen
Richtungen hin bedeuten. _ nn Zu iaa

- en ar m

dem P. das Gehen und Tragen schwer fiel.

674 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

Du tunen en in >

3.-Mai

-Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung,
OS Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W. 80, |

Osteomyelitis und Betriebsunfall
von :

Dr. Hermann Engel, | |
-+ >. WVerfyauensarzt der Schiedsgerichte -für Arbeiterversioherung. zu Berlin.

Wenngleich die Osteomyelitis purulenta in den letzten zwei
Jahrzehnten der Gegenstand eifriger uud fruchtbarer Forschung
von. seiten der Chirurgen!) gewesen ist, genießt sie in weiteren
Aerztekreisen nicht denjenigen Grad von Bekanntsein, daß ihre
frühzeitige Erkennung stets gewährleistet sei. Und gerade die
rechtzeitige Diagnose und schnellste chirurgische Behandlung allein

e

vermag die oft únberechenbaren Folgen der Erkrankung hintenanzu-

"halten oder. doch wenigstens zu mildern. Aber auch aus einem

anderen Grunde wäre die weitverbreitetste Kenntnis der Aetiologie
und der .Erscheinungsformen der Osteomyelitis. acuta purulenta
aufs lebhafteste zu.wünschen. Wir meinen, daß demjenigen, dessen

-schwere Erkrankung . ursächlich mit einem Betriebsunfall in Zu-

sammenhang steht, nicht durch unzureichende ärztliche Gutachten
die Wohltat der Unfallentschädigung vorenthalten werden darf.

Da die Aetiologie wegen der in Betracht‘ kommenden
schwierigen Verhältnisse den Laien erst recht unbekannt zu sein
pflegt, so erleben wir es öfters, daß der Verletzte selbst der
‘Anschauung lebt, sein schweres Knochenleiden sei „von selbst“
entstanden. Ebenso urteilen dann leicht die Laienorgane, die
zunächst mit dem Festsetzen der Unfallentschädigung betraut sind.

Der damals 24jährige Packer H. P. erlitt am 1. September 1905 |

beim Aufladen eines 4 bis 5 Ztr. schweren Teppichballens auf
eine zweirädrige Karre plötzlich einen Schlag gegen die rechte
Kniegelenksgegend. Er empfand zunächst einen heftigen Schmerz,
der sich aber allmählich bis zur Erträglichkeit milderte. Er
arbeitete deswegen noch die übrige kurze Zeit bis zum Feierabend
weiter. Am nächsten Morgen zeigte sich an der betroffenen Stelle
eine mäßige: Schwellung, die Schmerzen steigerten sich, sodaß
Am Sonntag, den
3, September 1905 blieb:P. wegen Unmöglichkeit des Gehens im
Bett liegen. Der zuerst hinzugezogene Arzt nahm einen akuten
Gelenkrheumatismus an und sandte den Kranken am fünften. Tage
in ein Krankenhaus, wo eine Vereiterung des rechten Kniegelenks,
allgemeine Blutvergiftung und große Furunkel an den Backen
festgestellt wurden. Es wurden mehrfache Operationen nötig.
P. blieb bis zum Mai 1906 im Krankenhaus.

Während dieser Zeit richtete er an die zuständige Landes- .

versicherungsanstalt ein Gesuch um Gewährung der Krankenrente,
die ihm vom 3. März 1906 an gewährt wurde. Bei der Begründung
dieses Gesuches führte P. ausdrücklich an, daß er sein Leiden auf
keinen Betriebsunfall . zurückführen könne. Nach Belehrung von
seiten der Krankenhausärzte stellte P. im Oktober 1906 den Antrag
auf Gewährung. einer Unfallrente, den die zuständige Berufs-
genossenschaft ablehnte, weil der Verletzte selber in seiner Eingabe
an die Landesversicherungsanstalt angegeben hatte, daß sein Leiden
auf keinen Unfall zurückzuführen sei, weil sich ferner aus den
Anstaltsakten ergab, daß P. seit Juli 1905 an Furunkeln auf
beiden Wangen gelitten hatte und die Vereiterung des Kniegelenks
auf allgemeiner Blutvergiftung basierte, da der an und für sich
leichte . Unfall. nicht die. Ursache .der vorher bestehenden Furunkel
und des späteren Zustandes sei.

Bei der vom Schiedsgericht für Arbeiterversicherung für den
Stadtkreis Berlin im Berufungsverfahren angeordneten Untersuchung
erstattete ich folgendes Gutachten: ' i i

Untersuchungsbefund:

. Das rechte Kniegelenk ist in leichter Beugestellung voll-
kommen versteift. Neben der Kniescheibe verläuft in der Längsachse
jederseits eine Narbe, die außen :10 em lang, innen 14 cm lang ist.
Die Kniescheibe, die unbeweglich aufliegt, der obere Teil des
Unterschenkelknochen sowie der untere Teil des Oberschenkel-
knochen ist sicht- und fühlbar verdickt. Am unteren Ende des
Oberschenkels besteht beiderseits eine belanglose, widerstandsfähige,
mit dem Knochen oder der Unterlage nicht verwachsene Narbe.

ee ZR

1) Gangolphe, Garré, Jovelau, Kocher und Tavel, Küster,

Lexer, Schlange.

und 'der Gang hinkend.

-angeblichen Unfall in Zusammenhang gebracht werden 8

Nirgends besteht eine akute Entziindungserscheinung oder eine
'Fistel. `

Der rechte Oberschenkel ist naturgemäß stark abgemagert,

er mißt in der Mitte 391/2 gegenüber 41 em rechts.

Durch die leichte Beugestellung ist das rechte Bein verkürzt

Begutachtung:
Es verbleibt zu erörtern, ob das bei dem Kläger hauptsächlich

bestehende Leiden mit Sicherheit auf den Betriebsunfall vom
1. September 1905 zurückzuführen ist.
Dr. D. vom 7. Juni 1906 (Akten der Landesversicherungsanstalt B.,
BL 8) hat P. seit Juli 1905 dauernd an Furunkeln gelitten,

Nach der Bekundung des

die nicht abheilen wollten. Es bestanden also bei P. Eingangs-

pforten für Eitererreger in dieBlutbahn, Wenn nun im September1905
infolge eines Stoßes gegen das rechte Knie dasselbe vereitert und

die angrenzenden Knochen absterben, so bietet der Fall ärztlich

keine Schwierigkeit in der Deutung. Es handelt sich um Knochen-
marksvereiterung am Ober- und Unterschenkel (Osteomyelitis) mit
Eiterdurchbruch in das Kniegelenk.

Zahlreiche experimentelle Untersuchungen Lexers haben
ergeben: Bringt man einem jungen Tiere im Stadium des Knochen-
wachstums auf irgend einem Wege Eitererreger in die Blutbahn,
so genügt ein kleiner Schlag gegen bestimmte Stellen des Knochens
(Epiphysenlinie, sogenannte Wachstumszone), um nach kurzer Zeit
den Ausbruch einer hier lokalisierten Knochenmarksentzündung
hervorzurufen. Die klinische Beobachtung hat die Vollgültigkeit
dieser Ergebnisse auch für den menschlichen Körper dargetan. Im
vorliegenden Falle sind die Bedingungen für das Zustandekommen
einer Knochenmarksvereiterung gegeben. Es handelt sich um einen
zur Zeit des Unfalles 23 1/2 jährigen Menschen, also um einen

jungen Mann, dessen Knochenwachstum noch nicht beendet ist,
Eingangspforten für Eitererreger in die Blutbahn bestanden in

seinen Furunkeln an der Wange. Ein Trauma traf den für diese
Erkrankungen besonders bevorzugten Oberschenkel an seinen
unteren. Ende, sowie den Unterschenkel an seinem oberen Ende.

In unmittelbarem Anschluß an den Unfall — unter den Augen

seiner Aerzte — entwickelt sich das Krankheitsbild in typischer
Weise (Schmerzen im rechten Bein, Bewegungsbeschränkung des
rechten Kniegelenks, Frost und Hitze).

Ein derartiger Zusammenhang zwischen Unfall und Krankheit
kann dem Kläger naturgemäß nicht bekannt sein. Seine ursprüng-
liche Angabe, das Leiden sei nicht auf einen Betriebsunfall
zurückzuführen, kann daher nicht gegen ihn verwertet werden.

Schlußfolgerung:

Zu a) Als Leiden bestehen bei dem Kläger: -Krumnsteifhell
des rechten Kniegelenks mit dadurch bedingter Abmageruns
des rechten Oberschenkels und Verkürzung des rechten Beines.

“ "Zu b) Dieses Leiden ist mit Sicherheit auf den Betriebs-
unfall vom 1. September 1905 zurückzuführen.

Zu c) Durch diese Unfallfolgen ist Kläger in der Zeit nach
dem 2. Dezember 1905 in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt
gewesen: bis zum 21. .Mai 1906 (Ende des Heilverfahren im
Krankenhause) um 100°/, und weiter bis zum 31, Juli 1906 um
1000/0, weil.dem Kläger nach dem beinahe 8/¿Jáhrigen Krankenlager
die Aufnahme irgend einer Arbeit noch nicht zugemutet werden
konnte, auch eine. poliklinische Behandlung noch notwendig Wal
vom 1. August 1906 bis 31. Dezember 1906 um 80°/o, da nunmal
Arbeiten im Sitzen vorgenommen werden konnten; vom 1. Januari
bis 1. Juni 1907 um 662/0/o, da Arbeiten, die andauerndes Stehen
und Gehen verlangten, noch .nicht geleistet werden konnten;
vom 1. Juni 1907 um 40%/o, da Arbeiten, die zeitweiliges Stehen
und Gehen erfordern, nunmehr verrichtet werden konnten.

(Unterschrift.)

Das Gericht schloß sich diesem Gutachten vollkomme a
und ‚verurteilte die Berufsgenossenschaft zur Gewährung der Ren
an den Verletzten. Auf Rekurs wurde verzichtet. I.

Andererseits erwächst aber den Gutachtern die Vorpfichtuns:

n ai

unberechtigten Rentenansprüchen entgegenzutreten, Wenn etwa

: : ee ai p
Folgeerscheinungen einer alten Osteomyelitis mit a
0 b

cae e -

3. Mai

1908: — MEDIZINISOHE KLINIK — Nr. 18. | 676

- >

Der damals 19 1/2 jährige Lederarbeiter O. U. trat. -am.| 1906- war aber.U. vom behandelnden Arzt bereits wieder erwerbs-

4. April 1906 mit der Behauptung hervor, er habe am 22. Februar

1906, nachmittags 3 Uhr, dadurch einen Betriebsunfall erlitten,
daß..er beim Passieren einer Treppe -mit dem Absatz hängen
‚geblieben, dadurch zu Falle gekommen und. mit dem linken Schien-
bein auf eine Treppenstufe geschlagen sei. Ein Zeuge hatte nur
gesehen, daß sich U. auf der Treppe. eine blutende Stelle an einem
Schienbein verband. Ueber die Entstehung der ‚Verletzung hatte
er.. nichts erfahren. „Am 23. Februar suchte U. einen Arzt, auf,
der .attestierte, .daß es sich um .eine Quetschwunde des linken
Schienbeins — 22 em über.dem inneren Knöchel — handelte und
daß sonst .an dem Verletzten sonstige Gebrechen, welche bereits
vor, der Verletzung vorhanden gewesen seien, nicht festzustellen
waren. Nach seiner Erinnerung habe U. in seinem fünften Lebens-
jahre eine Knochenerkrankung am linken Bein durchgemacht. U.
wurde einem Krankenhause überwiesen, wo er fünf Wochen verblieb,
kehrte dann zu seinem Arzt zurück, suchte noch einmal ein
Krankenhaus auf und verblieb bis zum 24. Juni in ärztlicher
Behandlung. Dieser Arzt nahm nach Abschluß des Heilverfahrens
an, daß die Erkrankung des U. auf den'Unfall vom 22. Februar
1906 zurückzuführen sei. und brachte eine :Rente von 150/¿ in
Vorschlag. | | o |

- . Die Berufsgenossenschaft lehnte die Gewährung einer Rente |

ab, da der Unfall als solcher nicht nachgewiesen sei, auch habe
der Verletzte schon in seinem fünften Lebensjahre eine Knochen-
erkrankung durchgemacht, möglicherweise sei diese Erkrankung
jetzt wieder akut geworden. Ä

‚Gegen letztere Anschauung wandte sich der Vertreter des
Rentenbewerbers im ; Berufungsverfahren mit den Ausführungen,
U. sei bis zum fraglichen Unfall ohne irgend welche Beschwerden
seinem Berufe. nachgegangen, also seit 15 Jahren sei die Krankheit
verschwunden gewesen. Bei der schiedsgerichtlichen Untersuchung am
14, Februar 1907 erhob ich den in folgendem niedergelegten Befund,
auf. Grund dessen ich am 14. März 1907 nach Kenntnisnahme der
seinerzeit über U. geführten Krankengeschichte nachstehendes Gut-
achten abgab: |
Eigene Angaben des Verletzten. TES

Ich habe immer noch Schmerzen im linken Knie- und Fuß-
gelenk, sowie im Schienbein. Seit Juni’ 1906 arbeite ich bei
C.. W. & Co., Wollwaren, als Hausdiener gegen einen Lohn von
20 Mark wöchentlich. | =

Untersuchungsbefund: | en
Kräftiger, junger Mann von 20 Jahren, der das Untersuchungs-
zimmer ohne Stock und ohne. zu hinken betritt. An- und Aus-
ziehen läßt -keine Behinderung im Gebrauch des linken . Beines

erkennen. E
Der linke Unterschenkel :zeigt etwa: handbreit über dem
Knöchelgelenk eine spindelförmige Auftreibung des Schienbein-
knochens, während ‚sich am Wadenbein eine derartige Veränderung
nicht feststellen läßt. Es entfällt damit die Annahme eines früheren
Unterschenkelbruchs, da im Falle das. Schienbein gebrochen. war,
das viel schwächere Wadenbein ebenfalls hätte brechen müssen.
Daß das Schienbein durch eine. direkte Gewalt, etwa Hammer-
schlag oder dergleichen. betroffen worden wäre, wodurch es isoliert
hätte brechen können, wird vom Verletzten verneint. Nach innen
von der Rauhigkeit des Schienbeins zeigt sich eine 5 cm lange,
2 cmbreite oberflächliche mit der Haut nicht verwachsene Narbe,
die am oberen Ende in Pfennigstückgröße nicht überhäutet ist.

Ein Erwerbshindernis wird hierdurch nicht geschaffen. x

An der Grenze zwischen mittlerem und oberem Drittel des
linken Schienbeins findet sich eine längs ‚verlaufende, 12 cm lange
bis 31/2 cm breite glänzende, fest verwachsene Narbe, in, deren
oberen Drittel sich eine etwa markstückgroße Vertiefung, von
einer geschlossenen Fistel 'herrührend, befindet. - '

Der 'Schienbeinknochen zeigt unter der langen Narbe eine
muldenförmige Vertiefung, die darauf hinweist, daß bei dem Kläger
während der angegebenen Erkrankung im fünften Lebensjahre eine
typische Operation, die sich gegen Knochenmarkseiterung riehtete
(Aufmeißelung und breite Eröffnung des Schienbeinknochens), vor-
genommen worden ist. Daß diese Operation erst im Februar 1906
im Urban-Krankenhaus vorgenommen sein sollte, ist, nicht 'anzu-
nehmen, weil dann die Wunde in ihrer ganzen Breite und Länge
mindestens drei:Monate zur Heilung gebraucht hätte. Am 21. April

` f -

5 E A de ; A A o na np:

fähig geschrieben worden.
Das linke Fußgelenk ist :im. Sinne der-Hebung der Fußspitze
beschränkt. Stehen auf je einem,Bein gelingt sicher.

Es besträgt der Umfang `
des Oberschenkels . . rechts links

Am BY
in der Mitte... -521/2 50 u

oberhalb der Kniescheibe, 22.88 36 o -.

um die Mitte des Kniegelenks: . 37 . 3684 vs.
des Unterschenkels | EN

unterhalb der Kniescheibe . . . 35 331/92

an der dicksten Stelle der Wade 378/4 352: :

Es besteht also ein bedeutendes Untermaß des linken Beines.

Es beträgt die Länge des Beines ‚rechts. links
.vom Darmbeinstachel bis äußeren | =;
Knöcel . 2... . . . . . 097 97.
des Oberschenkels, - vom Darmbein- i
stachel bis zum Gelenkspalt des
Knies a ee Se ae
des Unterschenkels, vom: Gelenk-
spalt des Knies bis zum äußeren
Knóchéel . . .. . 0... 40 48
Hiernach besteht eine Verkürzung des linken Unterschenkels, die
durch eine Verlängerung des linken Oberschenkels wieder aus-
geglichen ist. ._ Beides weist auf Knochenwachstumsstörungen, die
mit hoher Wahrscheinlichkeit in frühester Jugend ihre Entstehung
gehabt haben und, außer der typischen Narbe. auf dem Unter-
schenkel, beweisen, daß. es sich um eine Osteomyelitis (eitrige
Knochenmarksentzündung) gehandelt haben muß. Nun gehört es
zu den Eigentümlichkeiten dieser Krankheit, daß sich abgekapselte
Eiterherde in den Knochen bilden oder Knochenstücke. absterben,
die jahrelang unbemerkt bestehen, um dann mehr oder. minder
plötzlich ohne äußere Veranlassung (Trauma) Erscheinungen zu
machen. Eine ‚häufige Veranlassung ist das Ueberstehen einer
Mandelentzündung, wodurch frische Eitererreger in die Blutbahn
gelangen. Es soll aber auch zugegeben werden, daß ein schweres
Trauma, welches einen so erkrankten Knochen trifft, die in ihm
schlummernden .krankhaften Veränderung zum Aufflackern bringen
kann. Es vergeht dann, aber eine gewisse Zeit, bis der Eiter
beziehungsweise Knochensplitter sich aus der. Tiefe des Knochens
seinen Weg bis an die Oberfläche bahnt und eine Fistel entsteht.
Im vorliegenden Falle geschah .der Unfall am 22. Februar 1906.
Nach der am 9. März 1907 nachträglich hier vorgelegten Kranken-
geschichte des Krankenhauses bestanden bereits am. 24. Februar 1906
zwei Fisteln, die auf den Knochen führten.

Die Diagnose lautete im Krankenhaus auf chronische
Knochenmarksvereiterung; es wurde -damals ‚also das Leiden
so beurteilt. wie wir es ohne Kenntnis der Krankengeschichte
vermutet haben. Ä

‘ Die Angaben des U., die er im Krankenhause gemacht
hat, decken sich nicht mit den bei der :Unfalluntersuchung
gemachten. .: | i

Fe Begutachtung: |

'Sollte -sich tatsächlich ein Unfall am 22. Februar 1906 zu-
getragen haben, wie ihn U. behauptet, so ist dieser nicht für das
am 'linken Bein des U. wieder aufgetretene Leiden verantwortlich
zu -machen. Dagegen sprechen zunächst zeitliche Gründe. Im
Laufe von 2 bis 3 Tagen können sich nach einem Stoß keine bis
auf den Knochen gehenden Fisteln etablieren. Da U. schon vor
dem Unfall krank aussah, ist vielmehr anzunehmen, daß der im
Knochen befindliche Eiter schon längere Zeit vor dem 22. Februar
1906 sich seinen Weg -an die Oberfläche suchte. Erfahrungsgemäß
tritt ein derartiges Akutwerden alter Knochenabszesse nach Knochen-
marksvereiterung ohne äußere Veranlassung auf.

- Zu a) Der Unfall vom 22. Februar 1906 hat bei U. keinerlei

Folgen hinterlassen. ES . i |

Zu b) U. ist durch Unfallfolgen nicht 'erwerbsbeeinträchtigt.

Das Schiedsgericht schloß sich in seinem die Berufung

zurückweisenden Urteil diesem Gutachten an, wobei sich der Kläger
beruhigte. . e z O e

7 BL:

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676 = 1908 — -MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

8: Mai

EA

- Aerztliche Tagesfragen. y 02020272

Zum Kurpfuschereigesetz
E von pari
Oberstabsarzt Dr. Neumann, Bromberg. : WR

Ich habe es immer für einen Satz von Lebensweisheit er-
achtet:: et ab hoste doceri. In dem Kampf: der autoritativen Staats-
medizin, wie sie wissenschaftlich die Aerzteschaft heute inter-
national umschließt, gegen die Feinde dieser „Schulmedizin“,
habe ich Gelegenheit: gehabt, die Schriften der Gegner zu studieren
und so soll denn zunächst auch von diesem Gesichtspunkt aus das
Kurpfuschereigesetz beleuchtet werden. Auch von diesen Gegnern
können wir nur lernen und sie selbst zeigen uns, daß wir mit dem
neuen vorläufigen Gesetzentwurf gegen die Kurpfuscherei und den
Geheimmittelschwindel auf dem richtigen Wege sind, worüber
sich ja; bereits und über das Gesetz selbst, eine Reihe von Äutori-
täten geäußert haben. Die Urheber zu dem nötigen energischen
Vorgehen gegen Kurpfuscherei und Geheimmittelschwindel sind die
Kurpfuscher und Geheimmittelschwindler selbst und ihr Treiben
eingehend und rücksichtslos aufgedeckt zu haben, ist das, unbe-
strittene Verdienst von Reißig, Alexander, Kantor und An-
deren. Ich selbst habe, und gerade in dieser Zeitschrift, Gelegen-
heit gehabt, ein Scherflein beizutragen zur Diagnose der Gegner-
schaft, wie sie sich besonders aus den Kreisen der sogenannten
Naturheiler zusammensetzt.

Das Gesetz trifft eine Reihe von Naturheilern, wenn diese,
was nachweisbar, zu den Personen gehören, welche gewerbsmäßig
sich mit der Behandlung von Krankheiten usw. befassen, wie dies
im $ 1 des vorläufigen Gesetzentwurfes näher bezeichnet ist. Die
organisierten Naturheiler, die übrigens durchaus uneins sind, . hatten

bereits vor dem Erscheinen des Wortlautes des Entwurfs sich

a priori gegen ihn erklärt, denn die Reformblätter, ein Naturheil-
blatt, welches aber in stetem Kampf mit dem Deutschen Bund der
Naturheilkundigen lebt, schreiben bereits im September 1907, daß

man einem Teil der Heilgewerbetreibenden das Brot nehmen wolle,

daß ein Teil der Absichten ‘des Gesetzes sich lediglich gegen die
Naturheilkundigen richte. Genannt seien in dem Entwurf, so sagen
die Reformblätter, vorläufig nunrdie Geschlechtskrankheiten. Das

sei aber „der reine Gummi, denn ansteckend sei doch heute alles
und wo man noch keine ansteckenden Stoffe entdeckt habe. werde

man schleunigst welche erfinden. Im übrigen müsse ein Protest-
sturm den Gesetzmachern zeigen, daß das Volk nicht gewillt sei,
sich’ am Gängelbande- führen zu lassen“ usw. Weiterhin wird das
„Recht: der Kurierfreiheit* proklamiert, das Volk sei mündig in
der ‘Heilkunde, dank der Aufklärungsarbeit der populären Zeit-
schriften usw. 0 pe

Im’ Märzheft 1908 sagen die Reformblátter am Schluß wört-
lich folgendes: „lieber einige tausend freie Kurpfuscher als mit Haut
und Haar dem heutigen Aerztestand ausgeliefert“. In den Blättern
für Volksaufklärung nimmt im letzten Heft R. Gerling, der be-
kannte Naturheilapostel und: frühere -Bundesvorsitzende, das Wort
zu der Kurpfuschereivorlage. Lediglich aus der Notwendigkeit
heraus,. «die ‚Ansichten. dieses Gegners der Schulmedizin kennen
zu.lernen, sei gesagt, daß er den: Entwurf als. die Frucht des nun-
mehr Jahre dauernden Konkurrenzkampfes zwischen der Schul-
medizin und der Reformheilmethode betrachtet. Letzere hätten
einen’ entsehiedenen Sieg errungen. Denn nur durch sie habe sich
die Schulmedizin durchgerungen zur physikalisch - diätetischen
Therapie. Die Schulmedizin würde bald die letzten „Eierschalen
der alten pharmazeutischen Brutanstalt“ abwerfen. Die Laien-
heilkundigen, so sagt er, seien jetzt Konkurrenten der Schulmedizin
geworden, müßten verschwinden, daher der Gesetzentwurf, der die
Laienheilkundigen mit Stumpf und Stiel ausrotten wolle. Von einer
Ausrottung der Schäden sind wir leider noch sehr entfernt. Der
Entwurf ist loider meines Erachtens nur halbe Arbeit; ganze Ar-
beit würde geschehen, wenn die Krankheitsbehandlung durch Nicht-
ärzte verboten, das Anzeigen von Heilmitteln in Tageszeitungen
usw. überhaupt. untersagt würde. Der Entwurf bringt nur das
mindeste’ dessen, "Wás gefordert werden muß — im Interesse der
Volkshygiene, nicht im Interesse der Aerzte. . Die Motive, die uns
die Gegner unterschieben, treffen uns nicht... — `

1) Anmerkung: der Redaktion:-Der in Nr. 12 unter dieser Ab-

teilung erschienene Aufsatz des Stabsarzt Dr. Steckmetz, Beuthen O. S.,

ist uns am 29. Januar zur Veröffentlichung eingesendet worden. Infolge
eines Mißverständnisses ist er gegen den Willen des Verfassers in der
Nummer erschienen.

| Es handelt sich doch im wesentlichen darum, daß durch das
Gesetz die Krankenbehandlung durch solche Personen ‘getroffen
wird, welche zu dieser nicht qualifiziert sind, nicht um die Methode,
der Behandlung, ob arzneilich ob physikalisch. So schreibt mir

‘eben ein bekehrter Naturheiler, daß er sich in seinem’ Verein nur :
noch mit Gesundheitspflege, Kórperkultur, Sport und Schónheits-
pflege befassen, die Krankenbehandlung aber «den Aerzten über-

lassen wolle. Die Worte dieses zum Paulus ‘gewordenen Nätür-
saulus sprechen ganze Bände; vivant sequentes! - * = >
x Die Naturheilmethode ist seit Jahrzehnten zum ‚ertragreichen
Geschäft geworden, die Führer leben lediglich von der Bewegung
und das böse Gesetz will den gewerbsmäßigen Naturheilern das’ Brot.
nehmen!!! Daher, wie Alexander treffend sagt, das. Wutgóheul!
Der Gesetzentwurf darf nur von dem höheren ‚Standpunkt
seiner Bedeutung für die Volkswohlfahrt betrachtet wörden; jeder

kleinliche Gesichtspunkt hat auszuscheiden; die Sache will 'es!
- "Wenn die Naturheiler aller Schattierungen, soweit sie eben

“nichts sind, als Kurpfuscher, auf den Gesetzentwurf „schimpfen“,

so ist das nur ein Beweis, daß er das Richtige getroffen .hat. Er
geht meines Erachtens indes noch nicht weit genug und in dieser
Hinsicht haben sich ja Berufene genug bereits ausgesprochen; ich
brauche auf diesen Punkt nicht weiter einzugehen; er ist bereits
wiederholt besprochen. Interessant ist es, daß gerade R. Gerling
einer der Hauptgegner der Aerzteschaft, zu der Erkenntnis ge-.
langt, daß ein „wildes Heilschwindlertum sich in der Oeffentlich-
keit breit mache und zu einer Gefahr für die unwissende Mensch-
heit geworden sei. Jeder Schwindler, so heißt es wörtlich, kann
sich der leidenden Menschheit als Retter empfehlen. „Der Ent-
wurf setzt“, so heißt es bei R. Gerling, „die Fähigkeit der Dia-
gnose voraus“. Also auch die Gegner erkennen die Schwierigkeit"
des $3 an. Wenn das Gesetz die Behandlung Geschlechtskranker
verbot, warum blieb-es nicht konsequent und verbot die Behand-
lung aller Krankheiten überhaupt? : Was von der Gonorrhoe gilt,

‚gilt auch von Krebs und von der Tuberkulose! Doch ‚darüber:
haben sich andere Berufene bereits sattsam ausgelassen!

R. Gerling sagt, der Entwurf sei gemacht, um die Aerzte-

schaft zu beschwichtigen. Er findet ihn also auch nicht scharf

genug und hierin kann man mit ihm einer Ansicht. sein. Die zum:
Entwurf gehörigen Erläuterungen, die „Motive“, sind ja auch viel,
prägnanter gefaßt, als das Gesetz selbst. Wiederholt kehrt in den
Motiven der sehr ricbtige Grundsatz wieder, daß die Behandlung
Erkrankter durch Nichtärzte unzuverlässig sei. Das ist der
springende Punkt, um den es sich handelt, nicht um die Heil-
methode. Die Methode soll: man dem Arzt überlassen und nicht:
die Behauptung dulden, als ob die sogenannte Naturheilmethode die
Reformheilmethode erfunden hätte. . Diese offenbar geschichtliche
Unwahrheit, als ob es sich um eine neue Heilmethode
handelte, die Laien erfunden hätten, . muß doch . energisch
zurückgewiesen werden; es ist eine chronische Lüge. . Die.
Ausstellung der. Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung der:
Kurpfuscherei sollte doch über. den Anteil der Naturheilmethode-
an .der Kurpfuscherei die Augen geöffnet haben.. Es muß

immer wieder darauf hingewiesen werden, wie die. organisierte.

Naturheilbewegung die vom Staate erlassenen Schutzgesetze. direkt
bekämpft, wie die Literatur nachweist. Der bekannte Oberst 8. D.:
Spohr teilte mir seinerzeit mit, daß auch er den Gesetzentwurf
für verbesserungsfähig halte. Geheimmittel, sagt er, ‘seien über-
haupt zu verbieten; dem Laien sei das Verordnen von Arznelen
ebenfalls zu verbieten. So weit die Stimmen der Gegner aus dem
organisierten Naturheillager, deren Treiben der vorliegende Gesetz-
entwurf mit Fug und Recht Abbruch tut auf dem Gebiet der Fern:
behandlung, auf dem Gebiet der Hypnose, der Geschlechtskrank-

heiten usw.; er trifft auch die gewerbsmäßigen Naturheiler! .
Was die Tageszeitungen, Zeitschriften, Journale, - Witz-
blätter usw. -anbelangt, so dürfte bei Einsichtsvollen: Uebereit-
stimmung - darin herrschen, daß nur ein generelles Verbot ‚des
Annoncierens von Heilmitteln hier Wandel schaffen. kann. ‚Der
Entwurf versteht sich auch hier nur zu einem Kompromiß, au
halben Maßregein, unsicheren, die zu ‚einer. Erschwerung der Hand-

habung führen müssen, ee
Das öffentliche Annoncieren und Anpreisen, wie eg IM $1

des Gesetzentwurfes gesagt ist, ist ja eigentlich an sich ‚eine Fern-

behandlung, ohne daß das besondere Sich-Erbieten erwähnt zu sein
braucht in der Annonce, im Inserat, Prospekt usw. Also auch ce]
hat das Gesetz eine weite Masche, die leicht durchbrechbar 15%.

3. Mai.

Eine Radikaltherapie der beiden Volksschäden Kurpfuscherei
und Geheimmittelschwindel schließt das neue Gesetz also nicht
cin; es ist eine mit Konzessionen versehene Etappe, eine Abschlag-
zahlung, die das gröbste trifft. Er schafft, wie eine Notiz in der
Naturheilpresse ganz richtig sagt, eine „kleine Approbation“ für
Laienheilkundige. Er läßt das Annoncieren unter bestimmten Be-
dingungen zu, an welche, wie dies bereits von Anderen gesagt ist,
die verbessernde Hand angelegt werden kann; diese Bedingungen
sind zu verschärfen. N | Ä

Der Entwurf steht zur Diskussion und es bleibt abzuwarten,
wie die mannigfachen Interessenten sich dazu stellen. werden;
weitere Aeußerungen stehen noch aus. - -

Referatenteil.

- Rediglert von Prof. Dr.

Uebersichtsreferate.

- Nebenschilddriisen und spontane Tetanieformen.'
Uebersichtsreferat von Priv.-Doz. Dr. Rob. Bing, Basel.

Im Uebersichtsreferate, das in Nr. 12 dieser Wochenschrift
E. Hagenbach über das Thema „Schilddrüse und Epithel-
körperchen“ veröffentlicht hat, ist nach ausführlicher Berück-
siehtigung : der experimentellen und auf die operative Tetanie be-
züglichen Arbeiten in Kürze angedeutet worden, daß in neuerer
Zeit auch für die spontanen Formen der Tetanie die Epithel-
körperchen verantwortlich gemacht worden sind. Obwohl hier das
fest. fundierte Tatsachenmaterial noch recht spärlich und vom hypo-
thetischen Elemente überwuchert ist, scheint es uns doch am
Platze, zusammenfassend über die einschlägigen Arbeiten Bericht
zu erstatten. i
Die Vermutung, daß eine Epithelkörperinsuffizienz der spon-
tanen Tetanie der Kinder und der Erwachsenen zugrunde liegen
könnte, hat zuerst Jeandelize in Nancy ausgesprochen. Lund-
borg, ein schwedischer Neurologe, führte später diesen Gedanken
weiter aus. Er verfocht z. B. für die Tetania infantum die Hypo-
these eines angeborenen. Hypoparathyreoidismus, für die Schneider-
und Schustertetanie dagegen diejenige eines endemischen toxischen
Agens, das eine Schädigung der Epithelkörperfunktion gerade bei
solchen Handwerkern bewirken soll, deren professionelle Körper-
haltung Zirkulationsstörungen in den Halsorganen begünstigt usw.
Den ‘reinu spekulativen Boden verließ erst Pineles. Nach-
dem, er: zunächst gezeigt, welch eklatante Uebereinstimmung die
verschiedenen ätiologischen Unterarten der menschlichen Tetanie
in allen Einzelheiten des klinischen Bildes darbieten, (seien sie nun
strumipriver oder spontaner Entstehung) argumentiert er folgender-
maßen: „Bezüglich: der strumipriven Tetanie ist es erwiesen, daß
sie einem Ausfall der Epithelkörperchen ihre Entstehung verdankt.
Dieser Funktionsausfall ist entweder durch die totale Exstirpation
der Epithelkórperchen oder durch die ungenügende Menge des bei
der Strumektomie zurückgebliebenen Epithelkörpergewebes oder
durch eine Läsion der Organe, kurz, durch eine Insuffizienz der
Epithelkörper bedingt. Sind auch unsere Kenntnisse betreffs
der physiologischen Verrichtung der Epithelkörperchen ganz unge-
klärt, so steht doch-fest, daß durch sie im Organismus ent-
stehende, toxische Substanzen unschädlich gemacht
werden. Diese Gifte seien der Kürze halber als „Tetaniegift“ be-
zeichnet. Das supponierte ,Tetaniegift* entfaltet bei der strumi-
priven Tetanie seine schädigende Wirkung und ruft das Krank-
heitsbild der Tetanie hervor. Da mit der strumipriven Tetanie
alle anderen Arten der Tetanie hinsichtlich der Symptome über- |
einstimmen, liegt die Annahme nahe, daß alle Arten der Te- |
tanie durch ein und dasselbe Tetaniegift erzeugt werden.
Die pathologisch-physiologische Grundlage aller Arten
der menschlichen Tetanie bildet also jenes „Tetaniegift“,
das bei der strumipriven Tetanie infolge Ausfalls der
Epithelkörperfunktion zur Wirkung gelangt. Für die
strumiprive Tetanie ist die Epithelkörperinsuffizienz nachgewiesen; '
einer zukünftigen Forschung bleibt vorbehalten, zu zeigen, in
welcher Weise auch’ bei den anderen Arten der Tetanie die freie
Entfaltung des „Tetaniegiftes“ auf eine Insuffizienz der Epithel-
körperchen zurückzuführen ist.“ on
. Pineles vindizier nun. einen derartigen Zusammenhang
zwischen Tetaniegift und Epithelkórpercheninsuffizienz in erster
Linie für die Tetanie der Schwangeren. Dabei kann er sich
auf die Ergebnisse klinischer und experimenteller Forschung. stützen.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

| zismus zum Ziele, die zu bekämpfen Pflicht ist,

schwunden sein konnten. :

Der Umstand, daß es, wie in der Erläuterung gesagt: ist, bei *

allen Völkern Heilbeflissene ohne wissenschaftliche Ausbildung ge-
geben hat, daß die Neigung in allen Volkskreisen bestanden hat,
sich von diesen behandeln zu lassen, daß ‘ein Bedürfnis nach
Mystizismus anerkannt wird, hätte: gerade zu einem Radikal gesetz
führen müssen. Denn die Pflicht der Staatsgewalt, die Volksgesund-
'heit zu schützen, darf vor diesen Bedenken nieht Halt machen.

Die offenbaren Lücken des Gesetzentwurfes stehen im Wider-
spruch zu den hygienischen Schutzgesetzen; ganz besonders zu
denen über die Infektionskrankheiten: Hier führt nur Wissen-
schaft, Wahrheit und Vernunft, nicht aber Aberglaube und Mysti-

E. Abderhalden,. Berlin.

Geht doch aus Versuchen von Vassale und Erdheim hervor,
daß Tiere, die nach .partieller Epithelkörperexstirpation nicht, oder

nur vorübergehend, tetanisch geworden sind, dann, wenn sie

später gravid werden, doch noch der Tetanie verfallen, während
Pineles selbst unter 4 Katzen, denen er nur ein Epithelkörperchen
belassen, die drei nichtträchtigen weiterleben, die eine gravide. an
foudroyanter Tetanie sterben sah. Die Klinik hat das Seitenstück
zu diesen experimentellen Beobachtungen geliefert (Rezidiv der Te-
tanie bei nachträglichem Gravidwerden einer früher, nach einer
Strumaoperation, transitorisch- tetanisch gewesenen Patientin
[Meinert]).

Was die Kindertetanie anbelangt, so hat, durch Pineles,
Ausfúhrungen angeregt, Chvostek jun, als erster Kliniker die
Möglichkeit angeborener Epithelkörperanomalien erwogen. Thie-
mich. hat ihm zwar auf Grund der autoptischen Untersuchung
der Epithelkörperchen in drei letal verlaufenen Fällen wider-
sprochen, doch haben Erdheim und Pineles an den Ausführungen
jenes Autors sowohl in klinischer als in histologischer Beziehung
‚eine Kritik geübt, die sie als nicht einwandfrei erscheinen läßt,
Ferner hat Erdheim selbst in den Parathyreoiden von zwei, zur
‚Obduktion gekommenen Tetaniekindern pathologische Veränderungen
gefunden: das eine Mal alte Blutungen, das zweite Mal Hyper-
ämie mit, zum Teil zystisch abgekapselten, Hämorrhagien. Das

„Augenmerk mußte demnach auf zirkulatorische (wohl intra partum

zustande gekommene) Schädlichkeiten hingelenkt werden, statt .—
nach Chvosteks Annahme — auf angeborene hypoplastische Zu-
stánde. | E
| Nach dieser Richtung sind denn auch die ausgedehnten
‚Untersuchungen des Escherich-Schülers Yanase orientiert. Bei
13 Kindern mit normaler elektrischer Erregbarkeit fand er nie
Epithelkörperblutungen vor; bei 22 Kindern mit der leichteren
(anodischen) Form der galvanischen Uebererregbarkeit waren sie
12 mal, also in 540/ der Fälle, zu konstatieren; bei 13 Kindern
mit der schwereren (kathodischen) Form 8mal (= 61%). Die
hämorrhagischen Läsionen -fanden- sich in verschiedenen Stadien
vor, von.der frischen Blutung bis zum Verschwinden des hämato-
genen. Pigments. Das frische Stadium‘ sah Yanase nur bei
Kindern von wenigen . Wochen, Spätstadien bis zum Ende des
fünften Jahres. Die negativen Fälle der anodischen und kathodi-
schen Gruppe betrafen stets Kinder, die über ein Jahr alt waren,
wo also möglicherweise die Spuren ‘der Blutung bereits ver-
Besonders reichliche- Residuen von
Blutungen wiesen zwei Kinder auf, die intra vitam eigentliche te-
tanische Krämpfe dargeboten hatten. A: o

Escherich ist der Ansicht, daß die Funktionsschádigung

der Epithelkórperchen durch die Blutungén nur die Vorbedingungen
für die tetanische Erkrankung schaffe; diese würde erst unter
dem Einflusse auslösender Momente zustandekommen (Ernährungs-

| schädlichkeiten, Rachitis usw.), welche durch vermehrte Bildung

des hypothetischen Giftstoffes die entgiftende Funktion der Para-
thyreoiden insuffizient gestalten. | |
Ä In bezug auf die Arbeitertetanie stehen bis jetzt Unter-
suchungen der Parathyreoiden noch aus; hinsichtlich der gastro-
intestinalen Tetanie stehen drei negative Fälle Erdheims
einem angeblich pathologischen, aber durchaus nicht beweisenden
Epithelkörperchenbefunde Mac Callums gegenüber. l
Der Vollständigkeit halber sei noch, obschon sie nichts
weniger als ermutigend ausgefallen sind, der Versuche thera-
peutischer Beeinflussung spontaner Tetanien mitEpithel-

körperpräparaten gedacht. Nachdem Marinesco über einen

A ERR er ee ee e
A. LA an RN A
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Teer.

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678

—

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18.

3. Mai.

günstigen Erfolg mit Verfütterung von Ochsenepithelkórpern be-
richtet hatte, hat Vassale eine Reindarstellung der aktiven Neben-

schilddrüsensubstanz angestrebt und will mit diesem Präparate

(das Mailänder Seruminstitut bringt es in den Handel) gute Re-
sultate bei der Kindertetanie erzielt haben. Escherich erlebte
dagegen mit dem Parathyreoidin Vassale nur Mißerfolge. Nicht
minder schlecht sind die Erfahrungen Frankl - Hochwarts.
Pineles endlich hat eine Kranke mit chronischer idiopathischer
Tetanie drei Monate lang mit Tabletten aus bei 400 getrockneten
Epithelkörpern des Pferdes behandelt. Sie blieb unbeeinflußt, ob-
wohl sie bis zu 0,45 g getrockneter Drüsensubstanz pro die er-
halten hatte, Da nun Pineles die Epithelkörperverfütterung bei
operativen, parathyreopriven Fällen ebenso unwirksam fand, ist er
der Ansicht, das Versagen jener Therapie bei idiopathischen Formen
könne als Argument gegen deren Zusammenhang: mit den Epithel-
körpern nicht gelten gelassen werden.

Ob von der Transplantation von Nebenschilddrüsen
bessere Erfolge zu erwarten sein werden? Vielleicht. Jedenfalls
‚dürfte durch jüngst publizierte interessante Versuchsreihen
Leischners das Interesse der Chirurgen nach dieser Richtung
hin gelenkt worden, und das baldige Erscheinen einschlägiger Mit-
teilungen zu gewärtigen sein.

Literatur: F, Chvostek, Bemerkungen zur Aetiologie der Tetanie.
(Wien. klin. Wochschr. 1905, Nr. 88, S. 969.) — Derselbe, Beiträge zur Lehre
von der Tetanie. Das kausale und die auslösenden Momente. (Wien. klin.
Wochschr. 1907, Nr. 21, S. 625) — J. Erdheim, Tetania parathyreopriva.
(Mitt. a. d. Gr. 1906, Bd. 16, H. 4/5, S. 632.) — Th. Escherich, Zur Kenntnis
der tetanoiden Zustände des Kindesalters. (Dtsche. Ges. f. Kinderheilk., Tagung
v. 1907; Jahrb. f£. Kinderhkde. 1907, Bd. 66, H. 4, S. 449.) — Derselbe, Zur
Kenntnis der tetanoiden Zustände des Kindesalters. (Münch. med. Wochschr.,
15. Okt. 1907, Nr. 42, S. 2073.) — L. v. Frankl-Hochwart, Die Tetanie der
Erwachsenen. (lI. Auflage; Wien u. Leipzig 1907, Hölder.) — P. M. P. Jean-
delize, Insuffisance thyroidienne et parathyroidienne. (Thöse de Nancy 1902.)
— I.Leischner, Ueber Epithelkörperchen-Transplantationen. (A. £ kl. Chir.
1907, Bd. 84, H. 1, S. 208) — H. Lundborg, Spielen die Glandulae para-
thyreoideae in der menschlichen Pathologie eine Rolle? (Deutsche Ztschr. f.
Nervenheilkde. 1904, Bd. 27, H. 8'4, S. 217.) — W. G. Mao Callum, Die Be-
ziehung der Parathyreoiddrüsen zur Tetanie. (Zbl. f. allg. Path. 1905, Bd. 76,
H. 10, S. 385.) — G. Marinesco, Tétanie d’origine parathyroidienne. (Sem,
méd., 21. Juni 1905, S. 289.) — Meinert, Fall von Tetanie in der Schwanger-
schaft, entstanden nach Kropfoperation. (A. f. Gyn. 1898, Bd. 55, S. 446.) —
F. Pineles, Zur Pathogenese der Tetanie. (Deutsches A. f. klin. Med. 1906,

Bd. 85, S. 491) — Derselbo, Zur Pathogenese der Kindertetanie. (Jahrb. f.

Kinderhkde. 1907, Bd. 66, H. 6, S. 665.) — Derselbe, Zur Behandlung der
Tetanie mit Epithelkörperpräparaten. (Arb. aus d. Neurol, Instit. a. d. Wiener
Univ., Obersteiner-Festschrift 1907, $. 437.) — M. Thiemich, Anatomische
Untersuchungen der Glandulae parathyreoideae bei der Tetanie der Kinder.
(Monatsschr. f. Kinderhkde. 1906, Bd. 5, Nr. 4, S. 165.) — G. Vassale, Té-
tanie provoquée par Pallaitement chez une chienne partiellement parathyroid-
ectomisee. (A. ital. de Biol. 1898, Bd. 30, S. 49.) — Derselbe, Le traitement
de l’&clampsie. (A. ital. de Biol. 1905, Bd. 43, S. 177.) — J. Yanase, Ueber
Epithelkörperbefunde bei galvanischer Uebererregbarkeit der Kinder. (Dtsche.
Ges. f. Kinderheilk., Tagung v. 1907; Jahrb. f. Kinderhkde. 1907, Bd. 66,
H. 4, $. 449.) E |

Sammelreferate.

Nervenchirurgisches.
Sammelreferat von Dr. Ernst Hagenbach, Basel.

Unter den Ursachen, die den peripheren Nerven zum Objekt
chirurgischer Maßnahmen machen, stehen die Verletzungen
obenan, dann verlangen gewisse Neuralgien chirurgische Hilfe,
oder in und an den Nervenstämmen gelegene Tumorbildungen
veranlassen einen operativen Eingriff. Nur selten sind einstweilen
nicht traumatische Funktionsstörungen Gegenstand blutiger
Intervention geworden.

Bei Verletzungen kann der periphere Nerv in zwiefacher
Weise beteiligt und geschädigt sein. Er kann erstens selbst ‚von
der Vorletzung betroffen sein. In diesem Falle werden wir:un-
mittelbar an die ‘Verletzung anschließend eine Störung seiner
Funktion konstatieren können, oder er kann zweitens selbst von
dem Trauma verschont geblieben sein, liegt aber sehr benachbart
einem gequetschten, geschnittenen oder gebrochenen Organ und
‘wird dadurch gedrückt, eingeklemmt oder abgeknickt, sodaß wir
wiederum sofort oder doch kurz auf den Insult Symptome 'von
Nervenstörungen erhalten. Es liegt aber noch die dritte Mög-
lichkeit vor, daß der Nerv primär weder direkt noch indirekt vom
Trauma betroffen wird, sondern daß ihn erst die Heilungsvorgänge
an angelagerten verletzten Geweben beeinträchtigen. i

Diesen verschiedenen Möglichkeiten müssen die chirurgi-
schen Maßnahmen Rechnung tragen. Je nach der Art der

Störungsursache ist Modus und Zeit des operativen Eingriffs anders
zu wählen. | |
Einer direkten Verletzung sind hauptsächlich diejenigen

Nerven ausgesetzt, die eine mehr oberflächliche Lage haben. Aus

diesem Grunde spielen die Armnerven in der Chirurgie eine wich-
tige Rolle. Es kann deshalb nicht genug gemahnt werden, stets
bei allen Armverletzungen, Kontusionen, Schnitt-Rißwunden oder
Frakturen an Nervenverletzungen zu denken und darnach zu
fahnden. Der Nachweis ist ja meist nicht schwierig. Besonders
der Radialis wird häufig Gegenstand chirurgischer Therapie. Sein
Hauptverletzungspunkt ist seine Umschlagstelle unterhalb der
Deltoidesinsertion.

Verschiedene Momente begünstigen hier eine Läsion. Seine
Lage auf der Außenseite des Armes bringt ihn bei Abwehrbewe-
gungen in Gefahr. Es fehlt eine schützende Muskelschicht, Sein
direktes Aufliegen auf dem Knochen birgt doppelte Gefahr; leicht
wird er gegen die harte Unterlage gequetscht oder er wird bei
Knochenbrüchen in Mitleidenschaft gezogen.

Diese mannigfaltigen Verletzungsmöglichkeiten und die hohe
funktionelle Bedeutung. des Radialnerven machen eine eingehende
und kritische Besprechung der Pathologie und Therapie der Ra-
dialisverletzungen, wie sie uns Borchard (2) an Hand eines ab-
wechslurigsreichen Materiales liefert, besonders. wertvoll.

Die leichtesten Formen der Nervenläsion sind die unkompli-
zierten Kontusionen. Borchard führt Beispiele von indirekter
Quetschung au, die vielleicht nicht ganz selten sind, oft aber
wegen ihrer nur vorübergehenden Erscheinungen nicht zu ärzt-
licher Konstatierung kommen. Immerhin bieten sie ein ätiologi-
sches Interesse. Durch plötzliche unvermutete Hemmung einer
sehr kräftigen Armbewegung kann es zu Radialislähmung kommen.
Borehard erklärt die Entstehung dadurch, daß bei sehr plötz-
licher unvermuteter Kontraktion des Trizeps der Nervus radialis
nicht, wie normalerweise, dem sich kontrahierenden und sich ver-
schiebenden Muskel ausweichen kann und dadurch von ihm gegen

den Knochen gequetscht wird. Schmerzen, Paresen bis Paralysen

können die Folge sein. | er

Hier möchte ich als eine, in der Hauptsache auch indirekte
Nervenstörung die Luxation des Ulnarnerven anreihen, woron
Rosenbach (8) ein Beispiel beschreibt. Sie ist ebenfalls zu den
leichten nur vorübergehende Störungen verursachenden Nerven-
lásionen zu rechnen. Sie entsteht infolge direkter gegen den
Sulcus ulnaris gerichteter Gewalt, durch die der Nerv aus seinem
Lager herausgequetscht wird. Auch gewaltsame Bewegung im
Ellbogengelenk, sei es im Sinne der Flexion oder der Extension,
wird als ursächliches Moment angeführt, Begünstigend wirken
zu dem Zustande der Cubitus valgus und lockere Bandverbindung
der Nervenscheide. In Rosenbachs Fall war der Nerv bis „weit
nach vorn vor dem Gelenk“ luxiert. Die Symptome waren gering,
bestanden in Schmerzen im vierten und fünften Finger und einer
gewissen Schwäche der ulnaren Muskulatur. . Rosenbach 208 der
Fixation durch einen Weichteillappen die Vertiefung des Sulous
ulnaris vor: und hatte damit einen guten Erfolg. a

An diese indirekten Quetschungen schließen sich die direkten
Nervenkontusionen an, die in ihrer Schwere, J8 nach der In-
tensität der Gewalt, sehr verschieden sein können. Es wird oft
schwierig sein, zu entscheiden, ob eine leichte Quetschung oder
eine schwere, einer Kontinuitätstrennung gleichkommende, vorliegt.
Erst der weitere Verlauf kann darüber aufklären. Dieser Ar
der Läsion ist ganz besonders die Umschlagstelle des Radialıs
ausgesetzt. Borchard rät, bei fehlenden äußeren Anzeichen
bei Radialislähmung nach Kontusion, stets an dieser Stelle zu
suchen. des anni
Auch die scharfen Traumen treffen den Radialis meist
an der Umschlagstelle. Eine exponierte Stelle ist nach Borchar
des Nerven Austritt aus der Achselhöhle auf der Hinterseite ne
Armes. Eine vollständige Durchtrennung des Nerven hat ın a
Regel sofortige Aufhebung seiner Funktion zur Folge, bei # 3
weiser Unterbrechung kann die Funktion entweder teilweise 0 E
gar nicht gestört sein. Es gibt sogar sichere, durch genaues*
Untersuchung festgelegte Beobachtungen, bei denen trotz kom-
pletter Kontinuitätstrennung eines Nerven seine Funktion teilweise
oder ganz erhalten blieb. Zwei solcher rätselhafter Bofunde De
schreibt Goldmann (4). Beide sind von spezialistischer pe
nach allen Regeln der Kunst untersucht worden, sodaß jet®

Täuschung ausgeschlossen ist. Es muß für diose Erscheinung das
Vorhandensein von Kollateralbahnen. angenommen werden.

harren jedoch, wie Goldmann sagt, noch einer bafriodigende) a

klárung. Immerhin sind diese Beobachtungen 50 selten,

nicht ratsam ist, bei Verletzungen oder Operationen an den Nerven
sich darauf zu verlassen. : . |
Viel leichter als diese direkten scharfen Nervenverletzungen
werden diejenigen Störungen übersehen, bei denen eine schwere
andere Verletzung im Vordergrund des Interesses steht oder die
Nervenstörung erst kurze Zeit nach dem Trauma. entsteht.
Hierbei spielen die Knochenbrüche die Hauptrolle Es
nimmt die Fraktur das ganze Denken und Handeln des Arztes in

Anspruch, sodaß er gar nicht auf Nebenerscheinungen achtet,
Es ist dies bis zu einem gewissen Grade bogreiflich, Nehmen wir

don Fall einer Humerusfraktur mit Radialislähmung an, so muß

jedermann zugeben, daß gewöhnlich das Herabhängen der. Hand.
dabei gewiß nicht ohne weiteres auffällt, wird doch eine fraktu-
rierte Extremität meist schlaff hängen gelassen. Dennoch soll
damit das Uebersehen einer Lähmung keineswegs entschuldigt.

werden; sondern es soll zur Vorsicht mahnen, Bei jeder Humerus-
fraktur muß der Verletzte vor der Reposition, nach der Reposition
und nach Anlegen des Verbandes aufgefordert werden, die herab-

hängende Hand und die Finger zu extendieren. Die Schädigung |
des Nerven bei Frakturen geschieht entweder durch Einklemmung

zwischen die Fragmente, oder dürch Abknickung über eine Kante
oder Aufspioßung auf einer Spitze. Meist ist dabei der Nerv pri-
mär nicht stark beschädigt, sodaß bei baldigster Befreiung rasch
Erholung eintritt. Aehnliche Verhältnisse haben wir bei den Luxa-
tionon. Oft drückt der luxierte Knochen auf einen Nerven oder

Nervenplexus (Humerus). Dauerstörungen treten meist nicht auf,

da mit der Reposition der Luxation der Nerv befreit ist; bleibt
aber die Luxation unreponiert, so kann eine regelrechte Lähmung

entstohen. So sah sich Borchard in einem Falle veranlaßt, das

luxierte Radiusköpfehen zu resezieren.

Außer den Fragmenten bewirken bei Knochenbrüchen und
schwereu Kontusionen die Hämatome manchmal Nervenstórungen,
und Hildebrand (6) hat nachgewiesen, daß bei den ischämischen
Muskellihmungen die Nerven keine geringe Rolle spielen. Diese
- Einflüsse werden oft durch Verbände gesteigert. Es darf deshalb
die Kontrolle auch nach Reposition und Bandagierung nicht fehlen.

Nach Quetschungen der Nerven selbst und der umgebenden
Weichteile und nach Frakturen ist noch auf Spätstörungen zu

achten. Diese entgehen der Beobachtung viel weniger, da der Pa-
tient in diesem Stadium der Verletzung meist selbst darauf auf-

merksam wird. Wohl ist es möglich, daß einige dieser soge- |.
|. erfolgreichsten ist sie natürlich in frischen Fällen von Luxationen
' und Frakturen. Sollte der Fall eintreten, daß trotz Reposition

nannten Spätstörungen spät erkannte Frühstörungen sind.

= Dioso Spätstörungen beruhen auf Heilungsvorgängen oder-
Folgezuständen der Vorletzung benachbarter Organe. Meist handelt |
es sich um Narben, die infolge ihrer Schrumpfung und Verhártung

den Nerven durch Druck schädigen. Besondere Beachtung ver-
dienen diejenigen Lähmungen, die sich während der Heilung von
Knochenbrüchen entwickeln. Auch dafür bietet der Radialis den
Typus. Diese unangenehme Beigabe kann zu jeder Humerusfraktur
hinzukommen, ohne daß sie besonders schwer zu sein braucht.
= Da der Nerv dem Knochen genau anliegt und möglicherweise am
Knochen aus irgend einem Grunde fixiert ist, so weicht er der
Kallusmasse nicht aus, sondern wird von ihr umschlossen und bei
ihrer Schrumpfung gedrückt. ` |
Aber auch seltenere Folgen von Verletzungen können die
Nerven bedrängen, wie Verkalkung von. Hämatomen. Borchard
sah einmal ein Aneurysma der Arteria axillaris und einmal ein
Schrotkorn als Ursache einer Drucklähmung.
| In gleicher Weise wirken nicht traumatisch entstandene Tu-
moreninundan den Nerven, wie Fibrome, Ganglien[Schambacher(9)],
Fe zwar seltener zu Lähmungen, sondern eher zu Neuralgien
ühren. |
Dio Therapie aller dieser erwähnten 'Nervenstörungen ist
in erster Linie eine chirurgische, ausgenommen die leichtesten

Quetschungen, die entweder ohne Behandlung oder mit Faradisa-

tion und Galvanisation heilen. _ ]

Der operative Eingriff hat die Aufgabe, entweder die unter- -
brochene Kontinuität wieder herzustellen (Naht, Plastik, Pfropfung) *
oder störende, den Nerven beeinträchtigende Dinge, zu entfernen.

(Lösung, Resektion). Beide Maßnahmen können sich kombinieren,
indem zur Entfernung einer Leitungsstörung oft die Unterbrechung
der Kontinuität nötig ist. |

Mit der Ausdehnung und Schwere der Schädigung des

Nerven wächst dio Schwierigkeit der Restitution und die Un-
-a4 Nervennaht besteht die Möglichkeit, daß die Narbe sich in die

günstigkeit der Prognose. | l

Die einfache Naht des Nerven auszuführen, kann jeder Arzt
gelegentlich in die Lage kommen, denn je früher sie ausgeführt
wird, um so besser ist die Prognose für die Herstellung der Funk-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. 679

tion (v. Auffenberg, Borchard). Sie bietet keine besonderen
Schwierigkeiten. v. Auffenberg (1) unterscheidet die direkte,
durch den Nerven gehende und die indirekte (paraneurotische), nur
die Nervenscheide fassende Naht. Beide Arten geben bei sonst
günstigen Verhältnissen gute Resultate Das Aufsuchen des
Nerven ist meist unschwer, da die äußere Wunde auf den Nerven

hinführt.

Von allen Autoren wird hervorgehoben, daß eino
primäre reaktionslose Heilung absolutes Erfordernis für
den Erfolg sei. Es ist deshalb auch von Tamponade abzuraten.
Man muß also seiner Ásepsis sicher sein, namentlich in bezug
auf das Nahtmaterial. Ob dann Seide. oder Katgut verwendet wird,
ist gleichgültig. Es muß aber auch die Wunde gewisse Garantien
für Reinheit bieten; deshalb rät Borchard, bei verunreinigten

.Wunden lieber die Reinigung oder sogar die Heilung abzuwarten,

bevor zur Nervennaht geschritten wird, da die Chancen für eine
spät ausgeführte reaktionslos geheilte Naht bessere sind, als für

eine primär ausgeführte, aber infizierte. zB

Wird nach diesen Grundsätzen verfahren, so sind die Re-

. sultate recht befriedigende, wie v. Auffenberg an eigenem und
-an sorgfältig und übersichtlich geordnetem fremden Material nach-

weist. Die Erfolge in globo prozentuarisch anzugeben, hat keinen
Wert, da allzuviel einzelne Faktoren mitspielen. Darüber gibt eine

‚Tabelle, wie sie v. Auffenberg liefert, vorzüglichen Anufschluß.

Betont muß werden, daß mit großer Geduld. der Erfolg ab-
gewartet werden muß. Die Möglichkeit der sogenannten „prima

reunio“, das heißt die sofortige anatomische und funktionelle

Wiederherstellung der Leitung, wie sie eine Zeitlang geglaubt
wurde, gehört ins Reich der Fabel. Auch dio Lehre von der

autogenen Regeneration, die Hammerschlag (5) zur Erklärung

der Wiederherstellung der Trigeminusleitung heranzieht, besteht
nach dem heutigen Standpunkt der Neurologie nicht mehr. Die
Gründe hierfür erörtert Davidson (3) in anschaulicher Weise.
Beobachtungen, die für eine prima reunio oder für autogene Re-
generation zu sprechen scheinen, gibt es immer wieder, exakter

‘Forschung halten aber die Theorien nicht Stand (Goldmann).

Es gilt als Regel, daß die peripheren Nervenfasern degenerieren,
sodaß der distale Teil des verletzten Nerven nur die Weyleitung
abgibt für die aus dem proximalen Stumpf auswachsenden Achsen-

- zylinder.

1h
Ein sehr dankbarer Eingriff ist die Nervenlösung. Am

die Lähmung bleibt, so muß die Auslösung des Nerven blutig

_ vorgenommen werden. Länger als 6—8 Wochen sollte womöglich

einer Lähmung nicht untätig zugesehen werden. Es muß der
Nerv aufgesucht und von seiner bedrückenden Umgebung, sei es

_ Weichteilnarbe, Kallus oder Tumor, befreit werden. Auch durch

ausgedehnte Ausschälung und subfasziale Verlagerung der Nerven
aus den harten ischämischen Muskeln hatte Hildebrand gute
Resulte.

Schwieriger gestaltet sich die Sache, wenn der Nerv primär
durch das Trauma oder sekundär durch Druck zerstört ist, oder
wenn wegen eines Tumors ein Stück geopfert werden muß.

Kleinere Defekte von 2—3 cm können gewöhnlich (Bor-
chard) durch Dehnung des zentralen und peripheren Stückes aus-
geglichen werden; aber schon 3—4 cm sind zu viel. Da treten
dann die Hilfsoperationen in ihr Recht. Ist der Defekt nicht allzu
groß, so ist nach Löbker durch Knochenresektion das Glied zu
verkürzen, um eine direkte Naht des Nerven zu ermöglichen, denn
alle Methoden der Nervenplastik stehen der direkten Vereinigung
nach (Borchard). Selbstverständlich hat diese Verkürzung der
Extremitäten auch ihre Grenzen, und dann muß die Plastik oder

‚Pfropfung aushelfen. Das nächstliegendste ist die Bildung eines

Lappens aus dem Nerven selbst. Nach Borchard läßt sich damit
ein Defekt von 7—8 cm überbrücken. Es wurden auch schon Er-
folge damit erzielt, daß man den Achsenzylindern Katgut- oder
Seidenfäden spannte, an denen sie vom proximalen zum distalen
Stumpf hinüberranken konnten. er
Es ist nun noch ein Verfahren zu erwähnen, daß weitgehende
Verwertung in der Nervenchirurgie findet, nicht nur bei den zu-
letzt behandelten mittelgroßen Defekten, sondern auch als Unter-

. stützung der einfachen Naht, der Lösung und der Plastik. Es

ist dies die sogenannte Tubulisation nach Vanlair. Bei der

Naht drängt und so ein Durchwachsen der Achsenzylinder hemmt.
Nach der Neurolyse besteht die Gefahr, daß der eben befreite
Nerv neuerdings in die Narben- oder Kallusmasse einbezogen wird,

e

Für beide Fälle steigt der Wunsch auf, den Nerven zu isolieren.
Dies wurde nun freilich mit Erfolg auch dadurch zu erreichen ge-
sucht, daß man den Nerven aus dem Narbenbereich herausbrachte
und in intaktes Fett- oder Muskelgewebe einbettete. Vanlair
suchte den Nerven mit einer Scheide, einem Röhrchen (Tubulus)
zu umgeben und kam so auf das Verfahren der Tubulisation. Er
verwendete dekalzinierten Knochen. In der Folge wurde mannig-
faches anderes Material angewendet, wie Kautschukröhrchen (Ehr-

mann), Magnesiumröhrchen (P ayr), gehärtete Gelatine(Lotheisen), '

in Alkohol desinfizierte Arterienrohre (v. Büngner), in Formalin
gehärtete Kalbsarterien Tea Neugebauer empfahl Um-
kleidung mit Thier schen Lappen und v.Eiselsberg temporäres Bin-
schieben von Gummipapier.

Diese Tubulisation kann natürlich auch verwendet werden
als Leitung der Achsenzylinder über Defekte hinweg.

Sind die Defekte aber sehr groß, oder ist der proximale
Stumpf an unzugänglichem Orte (Fazialis), so sind auch die pla-
stischen Methoden machtlos. Hier tritt dann die Pfropfung in ihr
Recht, die auf der Erfahrung beruht, daß eine Umwertung der
Nervenqualitäten möglich ist und die darin besteht, daß Achsen-
zylinder einem benachbarten Nerven für den verletzten entnommen
werden. Diese Verbindung wird entweder als seitliche Implanta-
tion des distalen Stumpfes in den gesunden Nerv ausgeführt, oder
aber dadurch, daß vom gesunden Nerven ein Teil abgezweigt und
auf den distalen. Stumpf des verletzten Nerven gepfropft wird.

Solche Verbindungen wurden schon mit Erfolg zwischen

Medianus und Radialis und zwischen Muskulokutaneus und Ra-
dialis ausgeführt.

Borchard implantierte bei großem Radialisdefekt den zen-
tralen Stumpf hoch oben und den peripheren Stumpf tief unten in
den Muskulokutaneus, in der Hoffnung, die Fasern des Radialis
fänden auf der Bahn des Muskulokutaneus die periphere Fortsetzung.

Ganz besonders wichtig sind diese Implantationen für die
Behandlung der Fazialisverletzung [Davidson, Ito und Soye-
sima (7)].

Allen Pfropfungen haften hauptsächlich, abgesehen von dem
sehr zweifelhaften Erfolg, zwei Mängel an. Wird als Kraftspender
ein ganzer Nerv verwendet, so opfert man dessen Funktion, was
bei der Wichtigkeit aller größeren Nervenstämme nicht irrelevant
ist; wird aber, um dies zu vermeiden, nur ein Teil abgezweigt,
so entstehen Mitbewegungen zweier Muskelgruppen.

.. "Die kraftspendenden Nerven für den gelähmten Fazialis sind
der Akzessorius und der Hypoglossus. Bei Verwendung des ganzen
Akzessorius kann befriedigende Funktion des Fazialis erreicht
werden, allein es tritt die unangenehme und entstellende Atrophie
des Trapezius und Sternokleido-mastoideus auf; wird aber ein Teil des
Akzessorius abgezweigt, so entstehen Mitbewegungen des Gesichtes
bei Armbewegungen und der Schulter beim Sprechen. Ent-
sprechende Wechselbeziehungen entstehen bei Verwendung des
Hypoglossus zwischen Zungen- und Gesichtsmuskulatur.

Es ist also schwer, sich für den einen oder den anderen
Nerven zu entscheiden. Davidson jedoch und Ito und Soyesima
befürworten eher eine Verwendung des Hypoglossus. In beiden
Arbeiten sind befriedigende Resultate verzeichnet. Die von
Davidson verwerteten Fälle sind fast ausnahmslos traumatische,
während die Beobachtungen der beiden Japaner rheumatische
Lähmungen betreffen. Davidson warnt mit Recht vor vorciligem
Entschluß zur Operation, da einerseits die Erfolge der Pfropfung
nie sicher sind und anderseits die Erfahrung lehrt, daß der Fa-
zialis eine enorme Regenerationsfähigkeit besitzt.

Die Erfahrungen über diese Nervenüberleitungen sind relativ
neuen Datums, und es ist zu erwarten, daß weitere Ausbildung
der neurologischen Kenntnisse und der chirurgischen Technik, der
Chirurgie noch ein fruchtbares Gebiet erschließen werden.

Literatur: 1. v. Auffenberg, Ueber Nervennaht und -lósung. (A. f.
kl. Chir., Bd. 82, S. 616.) — 2. Borchard, Die Verletzungen des Nervus
radialis und ihre Behandlung. (Deutsche Ztschr. f. Ohir., Bd. 87, S. 1.) —
83. Davidson, Ueber die Nervenpfropfung im Gebiete des Nervus facialis.
(Bruns Beitr. z. Chir., Bd. 55, S. 427.) — 4. Goldmann, Ueber das Fehlen
von Funktionsstörungen nach der Resektion von peripheren Nerven. (Bruns
Beitr. z. Chir., Bd. 51, S. 183.) — 5. Hammerschlag, Behandlung der Tri-
geminusneuralgien mit Perosmiumsäure. (A. f. kl. Chir., Bd. 79, S. 1050) —
6. Hildebrand, Die Lehre von den ischämischen Muskellähmungen und Kon-
trakturen. (Samınlg. kl. Vortr., N.-F., 1906, S. 437.) — 7 Ito und Soyesima,
Zur Behandlung der Fazialislähmung durch Nervenpfropfung. (Deutsche Ztschr.

f. Chir., Bd. 90, S. 205.) — 8. Rosenbach, Ueber die Luxation des Uinar-
nerven. (Deutsche Ztschr. f. Chir, Bd. 85, S. 300.) — 9. Schambacher,

Ueber die ganglionähnliche Geschwulst des Nervus peronaeus. (Bruns Beitr. z.
Chir., Bd. 48, S. 825.) E

‚täglich wechseln.
Teil des Tränenkanälchens und fixiert den Faden dadurch, daß er

680 1908— MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. 3. Mal

Neuere Arbeiten über die Therapie der chronischen Dakryozystitis.
Sammelreferat von Dr. C. H. Sattler, Würzburg.

Es stehen sich in der Therapie der’ chronischen Tränen-
sackleiden das konservative und das radikale Vorgehen gegenüber.
Im letzten Jahre sind mehrere Arbeiten erschienen, in denen die
Indikationen für das eine oder für das andere Verfahren dargelegt
werden. Die einen Autoren verhalten sich der Exstirpation des
Tränensacks gegenüber sehr zurückhaltend, die anderen stellen die
Indikation zur Entfernung des Tränensackes fast in jedem Fall.
Es soll in dem folgenden nur auf die Arbeiten näher eingegangen
werden, die neue oder verbesserte Methoden für die Therapie der
chronischen Dakryozystitis bringen.

Das konservative Verfahren in der Behandlung der chro-
nischen Erkrankungen des Tränennasenkanals hat durch die neuen
Methoden von J. Burdon-Cooper (1) und W. Koster (2) eine
wesentliche Bereicherung erfahren. Beide Autoren, die unabhängig
voneinander ihr Verfahren angaben, wählen zur länger dauernden
Einlagerung in den Kanal ein Material, das sich der Form des
Weges gut anpaßt, nämlich Seidenfäden. In der Einführung dieser
Fäden in den Tränennasengang zeigen beide Methoden große Ver-
schiedenheiten.

Burdon-Cooper stellt sich durch Ineinanderdrehen von
„silkworm-gut“ eine weiche biegsame Sonde her. Vor der Ein-
führung dieser Sonde wird ein Schwämmchen, das an einem Faden
fixiert ist, in den kokainisierten unteren Nasengang hinter die
Einmündungsstelle des Tränengangs eingelegt, damit die Sonde
sich nicht in den Pharynx verirrt. Nach Schlitzung des unteren
Kanälchens, Sondierung mit einer gewöhnlichen Sonde und Er-
weiterung des Wegs mit dem Galezowskyschen Dilatator, wird
zwischen dessen Branchen die Silkwormgutsonde eingeführt und
deren unteres Ende unter Beihülfe eines Paukenhöhlenspiegels aus
dem Nasenausgang herausgezogen. Bei genügender Länge der
Sonde knüpft er oberes und unteres Ende zusammen, anderenfalls
bringt er an ihrem oberen Ende einen Siegellackknopf an, um sie
vor dem Hineinrutschen zu bewahren.

Fädelt man durch das Ende der Silkwormgutsonde einen
Seidenfaden, so kann man mit der Sonde den Faden durch den
Kanal ziehen. Der doppelt liegende Seidenfaden läßt sich leicht
Burdon-Cooper schlitzt nur den nasalen

ihn um die stehen gebliebene Brücke am Beginn des Canaliculus
lacrymalis herumschlingt. |

Koster beabsichtigt durch seine Methode, den Abflußweg
der Tränen zur Nase fortwährend freizuhalten, ohne dabei durch
Druck zu reizen, und nennt sein Verfahren „die permanente Drai-
nage der Tränenabflußwege“. Sein Instrumentarium besteht aus
mehreren schwach gebogenen Sonden von 0,5 bis 3 mm Durchmesser,
ferner aus einigen ebenso gebogenen Hoblsonden, deren Oeffnung
am unteren Ende oder an der Konkavität 8/4 und 1 cm oberhalb
des unteren Endes sich befindet, nebst dazu passenden Mandrinen.
In seinen ersten Fällen führte Koster einen Seidenfaden mittels
eines langen Mandrins in die Nase ein und probierte, ihn dort mit
der Pinzette zu fassen, was sich als sehr schwierig zeigte. In

| seinen weiteren Fällen schob er meist durch die im Trinennasen-

gang liegende Hohlsonde, deren untere Oeffnung 3/4 bis 1em
oberhalb des Endes war, einen dünnen doppelten Kupferdraht ein
und suchte von der Nase aus die Kupferdrahtschlinge mit einem

. Kleinen stumpfen Häkchen zu fassen. In die Drahtschlinge wurde

ein Seidenfaden eingehängt, und beim Zurückziehen der Sonde
und des Drahtes kam der Seidenfaden in den Tränennasengang ZU
liegen. Der Faden wird über der Wange geknüpft und erst nach
dem Aufhören jeder Sekretion entfernt. Da er in sich geschlossen

| ist, läßt er sich täglich wiederholt herausziehen, reinigen und mit

Medikamenten (Argentum nitricum) einreiben. Die Behandlungs
dauer ist durchschnittlich 4 Wochen. |

Für diese Behandlung eignen sich besonders: chronische
Dakryozystitis, auch solche mit Fistelbildung, rezidivierende Zysten
des Tränensacks, alte Stenosen, auch solche kongenitalen oder
traumatischen Ursprungs und Fälle mit Knochennekrose am Ductus.
Koster befürchtet nicht, daß die permanente Drainage eme Jo-
fektionsgefahr für die Tränenwege von der stark keimhaltiget
Nasenhöhle aus bietet, icht
In Fällen, in denen der natürliche Tränenabflußweg ne
mehr wiederherzustellen ist, hält Koster es für angezeigt, el
neue Verbindung zur Nasenhöhle dadurch zu schaffen, dab man
eine mit einem zugespitzten Mandrin versehene Hohlsonde vom

Tränensack nach der Nase durchstóBt'und weiterhin die permanenta

3. Mai. ` 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. 681
mm m AA AA BE a a ARPA ee
Drainage anwendet. Er glaubt, daß sich die geschaffene Kommuni- Die Wirkung soll eine desinfizierende und eine ätzende sein. (Allg. :
kation mit Epithel auskleiden und dauernd bestehen kann. Wiener med. Ztg. 1908, Nr. 7.) Max Reber.

Für eine solche Schaffung eines künstlichen neuen Weges G. Edlefsen hat an einer Anzahl von „Einnehmegläsern® (von

sprechen sich auch Lagrange und Aubaret (3) aus. Sie weisen hied. Preise und den hiodensten Bezics |
darauf hin, daß zahlreiche Aerzte schon vor Jahrhunderten dieses ee a a8 dio Da Se auigkoit. ee ar

Verfahren einschlugen, daß es aber in der neuesten Zeit außer bildet und daß bei einzelnen Gläsern Unterschiede so
i Si : gar von mehr
Den von Toti (4) 1906 were Methode ganz verlassen sei. als 2 ccm vorhanden sind. Man kann daher, so wie die Verhältnisse
[Hier ist einzufügen, daß 1897 auch Kyle (5) und 1901 Heß (6) heute liegen, beim Einkauf eines solchen Maßgefäßes nie darauf
die Herstellung eines künstlichen Weges vom Tränensack zur a 8 en
| rechnen, ein richtiges zu erhalten. (Doutsche med. Wschr. 1907,
Nase empfohlen haben.] | | Nr. 49, S. 2050.) | F Bruck.
Lagrange und Aubaret operieren folgendermaßen: Haut- |
schnitt wie zur Tránensackexstirpation. Dann lösen sie die nasale | Auf Grund einer größeren Anzahl von Versuchen empfiehlt
Wand des Tränensackes- vom Knochen ab, entfernen an dieser | M. J. Liaschtenko größere Dosen des Behringschen Diphtherie-
Stelle mit einem scheerenfórmigen Instrument Knochen und Nasen- | heilserums, als die zurzeit üblichen, zu verwenden. Bei der Behandlung
schleimhaut und schneiden dann ein genau der Knochenöffnung ent- | inzipienter leichter Fälle mit zerstreutem punktförmigen Belag gibt er
sprechendes Stück der nasalen Tränensackwandung aus. Hautnaht. | 8000—4000 Immunisierungseinheiten, in weiter vorges.hrittenen 5000 Im-
Die bisher von ihnen operierten Fálle standen nur wenige munisierungseinheiten und eventuell nach 10—20 Stunden noch 5000 Im-
Monate in Kontrolle. Nach den mitgeteilten. wenigen Kranken- | munisierungseinheiten ohne Rücksicht auf das Alter des Kindes. Ist die
geschichten scheinen die Erfolge bezüglich ihrer Dauer nicht viel | Erkrankung sehr schwer und wird der Arzt sehr spät gerufen, in allen
hoffnungslos erscheinenden Fällen sind. noch größere Dosen: 6000 bis

versprechend zu sein. 18 IN i
Einen künstlichen Weg zur Tränenabfuhr hofft Zimmor- | 10000 Immunisierungseinheiten bei der ersten Untersuchung und dann ..
in Zeitintervallen von 5—8 Stunden weitere Einspritzungen, bis

mann (7) in der Weise offen halten zu können, daß er nach n Stu
Exstirpation des Tränensacks eine silberne Prothese in der Fossa | 20000—25 000 Immunisierungseinheiten pro 24 Stunden, zu empfehlen.
Verfasser sah keinerlei Nebenerscheinungen auftreten und erzielte fast

lacrymalis zur Einheilung bringt. Die bis jetzt von ihm in dieser
Weise operierten Fälle standen noch zu kurz in Beobachtung, um | immer Heilung in kurzer Frist. (Russky Wratsch 1907, Bd. 7, Nr. 52,
sich ein Urteil über den Wert der Operation bilden zu können. S. 1802.) V. Salle.

, , Die beiden ersterwähnten Arbeiten scheinen mir der prak- Monti berichtet über das Marpmansche Scharlachserum.
tischen Nachprüfung sehr wert zu sein. Sobald die Seidenfäden | Marpman gelang es, mit Blut oder Hautschuppen von Scharlachkranken
einmal in den Tränennasengang eingeführt sind, ist jedenfalls die | Sine zum Teil tödlich verlaufende Infektion beim Kaninchen und Meer-
schweinchen hervorzurufen. Was die Schuppen anbelangt, so mußten sie

Behandlung schonender als die gewöhnliche Sondenkur.

- Literatur. 1. J. Burdon-Cooper, A silkworm-gut lachrymal style. | yom Stadium der Desquamation stammen; Hautschuppen, die während
(Ophthal. review. 1907. Bd.26. 8.1.) — 2. W. Koster, Die permanente | des Blütestadiums des Scharlachs entnommen wurden, riefen beim Tiere
naa ai Aubaran, O a m 87d cs ie | keino Infektion hervor. Versuche zeigten, daß auch der Harn yon
dacryocystites par la création d'une voie nouvelle à Punguis. (Ann. doc. o Träger es 81 de ist, Marpman Be es
1907. Bd.188. S.161 und Klin. Mon. 1907. Bd.45. 8.574) — 4 Toti, | durch Immunisierung von Tieren ein Serum zu erhalten. Als Pro-
Dacryocystorhinostomie. (Clinica moderna. 1906. Nr. 38. Zit. nach Lagrange | Phylaktikum kommt ein Serum Nr. 1, als Heilmittel ein Serum Nr. 2 zur

Anwendung, welch letzteres bei Kindern bis zu 10 Jahren 2 stündlich
verabreicht wird, bis die Temperatur normal ist (3—5 Tropfen auf imal).

et Aubaret) — 5. Kyle, Jahresber. f. Ophthal. 1897. S.386. (Am. J. of
Ophthal. 1897. S, 869.) — 6. Heß, Bericht d. ophthal. Ges. Heidelberg 1901.
Das Serum ist unschädlich und bleibt, kühl aufbewahrt, noch nach 1 Jahr
brauchbar. |

Diskussion zu Axenfeld. S. 232. — 7. Zimmermann, Ueber Trinensackprothese.
Die großen Hoffnungen, die man auf das Mosersche Serum setzte,

Ophtb. Klinik 1907, Bd. ii S. 545,
von dem nicht erwiesen ist, ob es überhaupt ein Antitoxin enthält, haben
sich nicht bestätigt. An der Berliner und Breslauer Kinderklinik hat
man mit dem Moserschen Serum in bezug auf Wirksamkeit nur un-
günstige Erfolge beobachtet.
Monti sah dagegen mit dem Marpmanschen Serum, welches
frühzeitig angewondet werden muß, in 11 Fällen günstige Erfolge. Alle
Fälle genasen, bei keinem trat eine Komplikation ein, und die Erholung
war eine rasche. T; |
Campe behandelte 62 Fälle mit Marpmans Serum mit Erfolg;
5 Fälle, bei denen die Krankheit beim Einsetzen der Serumbehandlung
schon zu sehr vorgeschritten war, endeten letal. Unter den 62 genesenen
Fällen waren 13 sehr schwere. Als Prophylaktikum wurde das Serum .
Nr. 1 mit Erfolg in nicht ganz 200 Fällen angewendet. (Allg. Wiener
med. Ztg. 1908, Nr. 2.) Max Reber.

Ob partielle oder totale Atrophie des N. opticus vorliege,
kann man, worauf L. Hirsch hinweist, mit dem Augenspiegel nicht
immer mit Sicherheit unterscheiden, eine Tatsache, die noch nicht
genügend bekannt ist. Man ist daher verpflichtet, wenn es sich um
Rentenbegutachtung handelt, auch dort, wo das Ophthalmoskop die
Annahme von Blindheit zuläßt, Simulationsprüfungen vorzunehmen.
(Sitzungsbericht ‚aus der Berl. Medizin. Gesellschaft; Berl. klin. Woch.
1908, Nr. 2, S. 80.) F. Bruck.

Eine Parotitis-Epidemie gab W. G. Korontschewsky Gelegen-
heit, sich näher mit der Bakteriologie dieser Erkrankung zu beschäftigen.
Er konnte bei einer großen Anzahl seiner Kranken einen Diplokokkus
aus dem Stenonschen Gang, dem Speichel und dem Blut züchten. Die
gefundenen Kokken sind in jeder Hinsicht mit der von Tessier et
Ch. Esmein (Cpt. r. 1906) beschriebenen identisch. Von den detaillierten
‚Angaben des Verfassers sei nur angeführt, daß der Mikrokokkus, dessen
Größe zwischen 0,5—1,5 æ schwankt, sich mit sämtlichen Anilinfarben
färben läßt, Gram positiv ist und auf dem üblichen Nährboden gut
wächst. Die Agglutination gelang bei Verdünnungen von 1: 10—100;
der Nachweis der spezifischen Mikroorganismen im Blut konnte nur. bei,
protrahierten schweren Erkrankungen geführt werden. (Russky Wratsch
1907, Bd. 6, Nr. 44, S. 1453.) V. Salle,

‚Diagnostische und therapeutische Notizen.

. Als Beitrag zur Pyrenolwirkung bei Keuchhusten veröffentlicht
Vordroß eine ‚Anzahl Fälle, die er gleichzeitig mit Antitussin behan-
delte, das zur Unterstützung der Kur herangezogen wurde. Dem Pyrenol
rühmt der Autor nach, daß die Anfälle darnach seltener kommen, ihre
Vehemenz nach läßt; eine weitere Folge, die ganz besonders in bezug
auf den Kräfteverfall der Kinder in Betracht kommt, ist, daß das Er-
brechen sistiert und der Appetit schon in 2—8 Tagen sich wieder ein-
stellt. Vordroß gibt dem Kinde je nach dem Alter 4—6 Kaffeelöffel
voll täglich von folgender Pyrenollösung: Ä

Rp. Pyrenol . . . . . 2,0—5,0
Ag. dest. . . . . . 80,0

a Syr. Rub. Jd. . .. 20,0
und fand, daß bei dieser kombinierten Behandlung selbst schworste Keuch-
hustenfálle: nach Ablauf von 3 Wochen geheilt wurden. (Klin. therap.
Woch. 1907, Nr. 35.) | F. Blumenthal.

Einen den Penis strangulierenden Messingring hat Pels-Leus-
den mit einer langen Giglischen Drahtsäge entfernt. Zur Unterführung
der Säge unter den Ring benutzte er das von Braatz dazu angegebene
Instrument, das auch zum Schutz der Haut gegen Ansägen unter die
Säge wieder eingeführt wurde. Daß man mit der Giglischen Säge auch
Kupfer- und Goldringe ebenso gut durchtrennen kann, ist leicht er-
klärlich. Aber auch Schmiedeeisen läßt sich damit, weun auch lang-
samer, durchsägen. Zu diesem Zwecke hat Pels-Leusden Experimente
an einer Schraubenmutter gemacht, die zum Ziele führten. Zur Um-
. führung kann man jedes gut eingeölte, flache Instrument, z. B. die
Feder aus einer Bellocqschen Röhre, eine gut abgefeilte breitere
Uhrfeder usw. benutzen. (Berl. klin. Woch. 1908, Nr. 8, S. 97.)

| F. Bruck.

Hesky wendet in der Kinderheilkunde Protargol Bayer intern
an. Er sah gute Erfolge bei Magendarmdyspepsien, auch bei hart-
näckigem Magendarmkatarrh der. Säuglinge: =

_ 'Anwendungsweise: In den ersten 8 Lebenswochen 0,01-—0,05 : 50,0..
Ag. destill., östündlich, 10—15 Minuten vor jeder Mahlzeit, 1 Teelöffel
voll. Bei größeren Kindern werden Lösungen von 0,1:50,0 verabfolgt.

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682 :

682 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18,

Herbert Peck (Chesterfield) gibt folgende interessante Zahlen
über die Todesstunde von 2083 Gestorbener an.
In der Stunde, die endigte um |

ih am. = 90;4h am.= 98; Tham.= 85; 10h am.= 79

2, =766, p = T8, , = 8311, „ = 85
So » = 166, „ = W9, n = 98; 12, , = 89.

in 3 Std. = 242; 8 Sid. = 259; 3 Std. = 268;

3 Std. = 253 -
Summa in den ersten 12 Stunden = 1022. j

ih p.m. = 94; 4h p.m.= 91; 7h p.m.= 89; 10h pm.= 86
„= 15, „= 788, , = 84; lin „= 83:
mn» = 796, „ =10019, , = 912, „= U:

in 3 Std. = 250; 3 Std. = 269; 3Std. = 252:
Summa in den zweiten 12 Stunden = 1011.
Die größte Ziffer fällt also auf die Zeit zwischen 5 und 6 Uhr
abends. Es sollten nur noch die Todesursachen beigefügt sein. Es wäre
dabei vielleicht zu ersehen, daß ein Wechsel des Windes von Süd oder

8 Std. = 240

West nach Osten die Zahl der Todesfälle bei Phthisis pulmonum in sehr .

kurzer Zeit ändern kann. (Brit. med. J. 1908, 1. Febr. S. 257.) Gisler.

Drei Krankeitsbilder muß man nach Hoffa scharf auseinander-
halten:

1. Polyarthritis chronica progressiva primitiva destruens;

2. Arthritis deformans; f

8. chronischer (sekundärer) Gelenkrheumatismus (dieser ist
immer sekundär; nur im Anschluß an einen akuten Gelenkrheumatismus
kann sich ein chronischer entwickeln). F. Bruck.

= Pauchet hat mit großem Erfolge bei der progressiven Muskel-
äystrophie von Erbschem Typus die Skapulopexie vorgenommen (An-
nähen des Schulterblattes an die Rippen durch 3 Metalldráhte.) Der be-
treffende Patient, ein 26jähriger Mann, war vor der Operation wegen
hochgradigen Schwundes der die Skapula mit dem Rumpfe verbindenden
Muskulatur kaum imstande, die Arme zu bewegen. Als er, nach rechts-
seitig durchgeführter Operation, der Soci6t6 de Chirurgie vorgeführt
wurde, konnte er, bei fast unbeweglichem linken Arme, den Arm der
operierten Seite horizontal strecken und sogar den Vorderarm auf den Kopf
legen. In der Diskussion erwähnte Quönu eine Reihe in seiner Klinik

operierter Fälle mit ebenso günstigem funktionellen Resultate. (Sem.

méd. 4. März 1908.) Rob. Bing.

Zu dem traurigen Unglück in Barnsley, dem 16 Kinder zum
Opfer fielen, machen V. K. Bläckburn und R, Mercer, Aerzte im
Beckettspital in Barnsley, folgende Bemerkungen: Bei einer kinemato-
graphischen Vorstellung in der Public Hall drängten sich zahlreiche Kinder
auf die schon gefüllte Galerie. Beim Zurückdrängen stürzten einige
Kinder und-andere fielen auf sie. Bevor der Knäuel gelöst werden konnte,
waren 14 tot und 2 starben kurz nachher im Spital, 17 waren leicht ver-
letzt; ein einziger Fall von Knochenbruch (Fract. humori) kam vor, wahr-
scheinlich infolge der größeren Biegsamkeit der kindlichen Knochen.

Fast :alle- Opfer ‚zeigten gleich nach dem Tode dieselben Züge; die
Gesichter waren in verschieden starkem Grade kongestioniert und auf-
gedunsen, die Halsgefäße stark geschwollen, .die Augenlider geschlossen,
die Augäpfel vorgetrieben, die Pupillen weit dilatiert, Schaum um Mund
und Nase. .Fast. bei allen war Urin, bei einigen auch Stuhlgang ab-
gegangen. Bei der Totenschau 24 Stunden. später waren Totenstarre und
Totenflecke in allen Fällen deutlich. ausgesprochen. Mit ein oder zwei
Ausnahmen war der Gesichtsausdruck friedlich, wie im Schlaf, die Aug-
äpfel nicht vorstehend, die Pupillen. nicht stark erweitert.

In’ 3 Fällen war des. Gesicht: deutlich kongestioniert, der Rest
variierte zwischen leichter. Stirnschwellung und allgemeiner ‚leichter Stau-
ung. Die Ohren waren bei allen Fällen dunkler und die Hälse ge-
schwollener, als es gewöhnlich gesehen wird. Quetschungen waren bei
allen, aber nicht in ausgedehntem Maße vorhanden, im Gesicht und den
Unterschenkeln ausgesprochener als am übrigen Körper; leichte Schürfungen
nur in wenig Fällen. Auffallend war das Fehlen vom Frakturen und
Wunden, soweit vom äußeren Anblick darauf geschlossen werden konnte.
In 9 Fällen war die Zunge nicht: vor die Zähne gekommen,. in 6 leicht,
in 1 stark. In 12 Fällen war deutliches Oedem vorn an der Brust wahr-
nehmbar, in 2 von diesen dehnte es sich über das Abdomen und die
Schenkel aus... In den im Spital obduzierten Fällen fanden sich keine
Humorrhagien, weder auf-Lungen noch Herz, wie sie ja sonst häufig bei
Erstickung gefunden werden. (Brit. med. J. 1. Februar 1908. > 257.)

isler.

Vergleichende Untersuchungen über die Wirkung des nephro-
toxischen und Normalserums auf das Nierenparenchym und die übrigen
Organe lassen A. W. Wischnewsky den Schluß ziehen, daß dem
nephrotoxischen Serum durchaus ein spezifischer Einfluß auf die Nieren

zuerkannt werden muß. Aus den Ergebnissen der Experimente sei fol-

gendes hervorgehoben. Das auf übliche Weise durch Vorbehandlung

eines Tieres mit Nierensubstanz eines anderen gewonnene Serum besitzt
einen hohen Giftigkeitsgrad. Das von Kaninchen gewonnene tötet einen
Hund schon bei Anwendung kleiner Dosen in kurzer Zeit. Dabei he-
treffen die organischen Veränderungen hauptsächlich die Nieren, die das
Bild einer akuten parenchymatósen Nephritis mit Plasmo- und Karyolysis.
zeigen. Die Schädigungen der übrigen Organe sind sehr gering und, wie
die vergleichende Untersuchung von Herz und Leber zeigt, denjenigen
gleichartig, wie sie bei Anwendung. von Normalserum erzielt: werden.

| Wiederholte Injektionen. des letzteren schädigen dagegen vorzugsweise

die Leber, während die Nieren relativ wenig Veränderungen zeigen.
Jedenfalls: sind letztere geringer, als bei einmaliger Behandlung mit
nephrotoxischem Serum. . Die hämolytische Wirkung des Normalserums ist
etwas geringer als die des nephrotoxischen. (Russky Wratsch 1907,
Bd. 6, H. 42—45, S. 1448.) Y. Salle.

= Prof. Dr. Barth (Danzig) bespricht an acht Fällen von operativ
behandeltem Ulcus duodeni die Eigentümlichkeiten dieses Leidens. Im
Gegensatz zum Ulcus ventriculi sind Männer häufiger vertreten als
Frauen. Das dritte und vierte Jahrzehnt wird am meisten bevorzugt;
meist ist der erste horizontale Abschnitt des Duodenums befallen. Unter-
halb der Papilla Vuteri kommen, wie die übrigen aus der Literatur ber
gezogenen Fälle zeigen, fast keine Ulzera vor, jedenfalls unter Beein-
flussung der Galle. Als Aetiologie ist auch hier meist Hyperäzidität des
Magensaftes und seine Einwirkung auf schlecht durchblutete Schleimhaut-
bozirke anzunehmen. Bei einem 49jährigen Alkoholiker mit Leber-
schrumpfung lag die Alkoholwirkung als Ursache nahe. Nach Talma
wäre sowohl für präpylorische Magengeschwüre als für die duodenalen
eine lokale Anämie, durch Pylorospasmus hervorgerufen, verantwortlich
zu machen. Da das Geschwür meist an der Vorderseite liegt, so ist die
hohe Zahl von Pertorationen in die Bauchhöhle (10-69 %o) verständlich.
Besonders schwerwiegend sind die Blutungen, zirka 33/0, von denen
13 %/, tödlich verlaufen. |
| Tröstlich ist, daß ‘spontane Heilungen durch Vernarbungen nicht
so selten sind, sie werden auf zirka die Hälfte berechnet.
Durch Stenosen - können Retentionserscheinungen und schwerer
Ikterus resultieren. y
Charakteristisch für die Diagnose ist der krampfartige Charakter
und das anfallsweise Auftreten mit freien Intervallen, häufig einige Stunden
nach der Nahrungsaufnahme, das heißt nach Eintritt des sauren Speise-
breies in das Duodenum. ES
d Die Schmerzon werden in der Regel in die Magengrube, hier und
da auch in die rechte Nierengegend verlegt. Die Differentialdiagnose
macht oft große Schwierigkeiten, da Art und Lokalisation des Schmerzes,
Auftreten von Fieber, Ikterus usw. nicht eindeutig sind. '
Ä Die Behandlung muß immer zuerst eine interne sein: Diät und
Hungerkuren mit Rektalernährung; wenn sie versagt, tritt die chirurgische
ein in Form von Gastroenterostomie, besonders kommt sie in Betracht
bei drohenden Blutungen oder Perforationen als Operation „im freien
Intervall“. (Ztschr. f. ärztl. Fortbild. 1908, S. 32—388.) Gisler.

Fische als Typhus- und Choleraüberträger. Remlinger und
Nouri haben Goldfische in mit Typhusbazillen oder Choleravibrione
verunreinigtem Wasser gehalten und dann in ihren Organen, hauptsächlich
im Darmkanal, die pathogenen Keime nachweisen können. Ein Kochen
der unausgeweideten Fische vermochte jedoch alle Mikroorganismen ab-
zutöten. Trotzdem kommt der Anwesenheit pathogenener Keime m
Intestinaltrakus der Fische epidemiologische Bedeutung zu; dem M
ihrem Darme können letztere die Thyphus- und Choleraerreger aus omen
verunreinigten Strome in ein bisher gesundes Nebenflußgebiet transpor
tieren, was die stromaufwärts fortschreitende Ausbreitung gewisse!
Epidemien begreiflich macht. (Soc. de Biol., 29. Februar 1908. — Press
med, 4. März 1908.) Rob. Bing.

Ueber Phosphaturie, ein Beitrag zur Prophylaxe der Nieren-
steine, betitelt sich ein Artikel von G. Klemperer. Die wichtigsten

Punkte desselben lauten; Die Verhütung der Bildung von Nierensteinen

geschieht am besten durch reichliche und regelmäßige Flüssigkeitszufahr.
Dies muß in kurzen Zwischenräumen, vor allem auch zwischen den Mahl-
zeiten und auch noch spät abends, geschehen. Es sollte jeder, der unter
Bedingungen einer möglichen Steinbildung lebt, tagsüber alle 2—8 Stunden,
das. heißt 6 mal je 250-300 cem Getränk zu sich nehmen. Zur Var-
hütung von Uratsteinen hat sich. des weiteren eine vorwiegend vegola”
rische, von Oxalatsteinen eine mehr fleischreiche Kost bewährt, bei der
ersten Kategorie bringt Natrium bicarbonicum, bei der zweiten bringen
Magnesiumsalze Nutzen. Konkremente von Kalkphosphat können sich nu
aus alkalisch reagierendem Urin bilden. Die Phosphate fallen aus, wen
im Harne durch Bakterienwirkung der Harnstoff in Ammoniak und Kohlen-
säure zersetzt wird: bakteritische Phosphaturie; diagnostische Bedeutung
besitzen in solchen Fällen der ammoniakalische Geruch des frisch onl-

er e nn te KR.

leerten Urins und die mikroskopische Untersuchung des Zentrifugats .

nach: der Entleerung (Sargdeckelkristalle). Die Prophylaxe der bakteri-

tischen Phösphaturie besteht in der Behandlung des ursächlichen: Lokal.
leidons. In Betracht kommen: Urethralstrikturen, Prostatahypertrophien, :

Pyolitiden. Bei primärer Pyelitis ist besonders: reichliches Trinken .ge-

boten, bei heftigen Fieberattacken kommt die’ Operation in.Frage.: Eine -
„weite Hauptgruppe von Phosphaturie ist die aseptische Phosphaturie::

w) durch Veränderung der Reaktion des Harnes, b) durch Ueberschuß von

Kalksalzen; ad a) durch Darreichung von zu viel Alkali in Medikamenten,.

nls alimentäre Phosphaturie (zu wenig Fleisch und zu viel Vegetabilien in
der Nahrung), durch Salzsäureretention bei Hyperazidität des Magens.

Die, Therapie dieser Zustände ergibt sich aus deren Diagnostizierung. `
“ad b) Die Besonderheit dieser Fälle ist an klinischen Zeichen : nicht zu

erkennen; die Diagnose des Kalküberschusses ist nur durch chemische
Bostimmung. des Kalks im Urin zu machen. Wir haben in der Ver-
minderung der Kalkzufuhr ein Mittel, die Kalkariurie zu beeinflussen,
dios ist aber nur durch äußerste. Herabdrückung der Nahrungskalkmenge

möglich, und für die therapeutische Praxis ist dieser Weg nicht gangbar,
weil die Niere ‚selbst bei minimalstem Kalkgehalte des Blutes noch mächtig.

Kalk an sich reißt. Klemperer konnte aber nachweisen, daß sich durch
Einwirkung geringer Oxalsäuremengen eine Beeinflussung der Kalkazidität

der Niere feststellen läßt, und empfiehlt diesen Befund zur wei'eren

Prüfung. Außerdem ist in den einschlägigen Fällen die richtige Beein-

Nussung des Nervensystems nicht zu verabsäumen, dessen Anomalie

(Neurasthenie) in der Mehrzahl der Fälle als die letzte Ursache der Kalk-
azidität der Nieronepitkelien zu betrachten ist. (Ther. d. Gegenwart 19,8,
Nr. 1.) L. Braun: (Wien).

Die von Russo als Ersatz der Ehrlichschen Diazoreaktion emp-

fohlene Methylenblaureaktión (zu 4-5 cem Harn werden mittelst Pipette
4 Tropfen wäßriger -Lösung von Methylenblau puris. hineingebracht, die

Mischung sorgfältig geschüttelt, wobei im positiven Falle eine schöne

deutliche smaragdgrüne Färbung entsteht, während im -negativen Falle
der Harn blau bleibt ‘oder eine blau-grine Färbung annimmt) hat
A, Fränkel an 10. gesunden Personen, in 3 Fällen von Catarrhus ventri-
culi obstip., in 7 Fällen von Malaria, 6 Fällen von Influenza, 3 Fällen von
Rheum. artic. ac.;. 2: Fällen von Tuberculosis: pulmonum mit: negativem
Resultat, sowie in 17 Fällen von Pnewmonie und 4 Fällen von Abdominal-
typhus mit positivem Resultat angewendet. Verfasser ist über den Wert

der Methylenblaureaktion von Russo zu folgender Ansicht gelangt: Die

Reaktion von Russo kann nur dann als positiv gedeutet werden, wenn
man zu 4—5 ccm Harn 4 Tropfen einer Lösung von Methylenblau 1:1000

hinzusetzt und éine schöne smaragdgrüne Farbe erhält, welche durch.

Zusatz von überschüssigen 1—2 Tropfen des Reagens nicht verschwindet,
sondern etwas: dunkler wird. Die Reaktion von Russo ist für Typhus
und Pneumonie charakteristisch. Vor der. Ehrlichschen Diazoreaktion
hat sie den Vorzug der Einfachheit und Handlichkeit. Wodurch die
Reaktion bedingt ist, läßt sich vorläufig schwer sagen. Vielleicht entsteht
sie infolge von Anwesenheit -im Harn der Pneumoniker und Typhus-
kranken von besonderen spezifischen Körpern, nämlich der Stoffwechsel-
produkte der Krankheitsörreger. (Praktitscheski Wratsch 1908, Nr. 8.)
M. Lubowski (Wilmersdorf-Berlin).

Pfaff (zitiert nach Am. J. Obstet, Nov. 1907) behauptet, daß die `

Phlebitis, die im Anschluß an Abdominaloperationen auftrete, häufig
nichts anderes sei äls einfach eine Ansammlung aseptischer Blut-
klumpen, ohne ‘wirkliche Entzündung. Als Vorbedingung sieht er eine
abnorme Plastizität des Blutes an, die dann beim chirurgischen Trauma
Veranlassung zur Bildung solcher Ansammlungen gebe. Häufig trete
dann eine milde Infektion dazu während der Zeit der Operation. Um
die bekannten schlimmen Zufälle zu vermeiden, schlägt Pfaff vor, vor
der Operation eine Prüfung des Blutes‘ auf seine Plastizität vorzunehmen.

Erweise sich das Blut in dieser Hinsicht ungünstig, so solle die Opera- .

tion aufgeschoben ‚und eine Allgemeinbehandlung zuvor eingäleitet werden.
Auch ‚behauptet Pfaff, daß- frühzeitiges Aufstehenlassen der Patienten
die Gefahr der Ansammlung‘ ‚und: Stauung von Blutklumpen vermindere.
(Brit. med. J. 1908, 18. Jan. S. 154 C.) Gisler.

Die mehrfach von französischen Klinikern beobachtete Vermehrung
der eosinophilen Zellen. bei Echinokokkus findet ihre Bestätigung in
einem von R. Wagner publizierten Fall. Es ‚handelte sich um einen
Echinokokkus der Leber und der rechten Lunge, dessen Diagnose durch
eine mikroskopische Untersuchung des Auswurfs sichergestellt werden

konnte. Bei ‘der ersten zur‘ Zeit eines relativen Wohlbefindens des

Patienten vorgenommenen Blutuntersuchung betrug die Zahl: der eosino-
philen Zellen 2%. Im Anschluß an einen Unfall, der- zur Entleerung
von Blasen und heftigen Allgemeinerscheinungen führte, stieg sie aber
auf 64% und 7. auch im Laufe der weiteren 12tägigen Beobachtung
‚Richt unter 41%o. Gleichzeitig mit dem Auftreten der Eosinophilie stieg
‚such die Zahl ie roten ias und der Gehalt an Hämoglobin,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18: _ 683 -

- während die-Zahl der neutrophilen Zellen Ah Verfasser erinnert,

an die bei Ankylostomiasis vorkommende Eosinophilie und empfiehlt,
genaue Blutuntersuchung zu diagnostischen Zwecken bei Verdacht auf

‚Echinokokkus. (Russky Wratsch 1908,:Bd. 7, Nr. 2, S.38.) V. Salle.

Mandelentziindangen beruhen, wie Barth auseinandersetzt, sehr'
' häufig auf sekundärer, durch die Lymphgefäße vermittelter Infektion,

und zwar von der Nasenschleimhaut, der Mundschleimhaut, dem
Zahnfleisch und den Zähnen aus. (Wie durch die Lymphdrisen,

werden auch durch die Tonsillen die zügeführten Infektionsstoffe zurück- `
gehalten). Bei rückfälligen Mandelentzündungen muß. -man also‘

nicht nur die Tonsillen selbst untersuchen (was selbstverständlich ist)
sondern auch nach außerhalb der Tonsillen gelegenen Infektions-
quellen (Nase usw.) fahnden. F. Bruck.

Blutapfelsinen. In Potersburg EN sich vor kurzer Zeit,

wie der Praktitscheski Wratsch 1908, Nr. 2, mitteilt,‘ folgender Vorfall: .

Eine Frau kaufte bei einem Straßenhändler 1 Dutzend Blutapfelsinen und

gab, zu Hause angelangt, eine’ Apfelsine ihrer Nichte, einem’ kleinen

Mädchen. Kaum steckte sich dieses eine Apfelsinenscheibe in den Mund,
da schrie es plötzlich auf, und aus dem Rachen stürzte Blut hervor. Der
sofort hinzugezogene Arzt zog aus dem Rachen des Kindes ein Bruch-

stück einer Spritzennadol hervor. Die Untersuchung .ergab, daß die
Nadel in ihrem Kanal Reste einer roten Anilinfarbe enthielt. Bei der

Untersuchung der Apfelsinen wurde festgestellt, daß sie ‚sämtlich mittelst
Spritze mit roter Anilinfarbe und Saccharinlösung _ injiziert waren. Das

| Kind schwebt in Lebensgefahr. M. Lubowski (Wilmersdorf-Berlin).

. Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

Eine neue chirurgische Hakenpinzette, D. R. G.-M. Nr. 310343,
: nach Dr. Hans Hans, Limburg a. L,

Dienes "Instrument — konstruiert in der Absicht, die nur ainaiaher

desinfizierbare Hand des Chirurgen in der Operationswunde ‚möglichst
überflüssig zu machen, — stellt eine Kombination von anatomischer mit

chirurgischer Pinzette dar, deren Branchenénden im abgeschrägten goti-
‚schen Spitzbogen gegeneinanderstehen, gleich “der „Opposition“ des Dau-.
mens gegen die anderen Finger (Wirkung dės Musculus.oppónéns), worauf.
nr Din le Unterschied zwischen Greifen von Hand und Fuß besteht. ..

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Dio V.orteile solcher Branchenstellung i im ‚gotischen Bogen : gogor-

über € den seither gebräuchlichen Hakenpinzetten. bestehen:

>n - L in der Möglichkeit, wesentlich fester und exakter zufassen ‚zu :
können, indem die Druckkraft bis zur stärksten Anspannung nur an der
gefaßten Stelle. wirkt. Die- beigefügte anatomische Querkehlung ermbg- *

licht das Festhalten auch weicher Gewebe;

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. passenden Sperriegels sofort während der Operation eine Fixierpinzette

. bestritten werden dürfte, nur eben erwähnt mit dem Zusatz, daß sie „in

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.

684 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 18. | 3, Mai

hervorhebt, wirklich seine Berechtigung. Es sind in dem Atlas: in
‚gleicher Weise primäre, sekundäre und tertiäre Luesprodukte der. Vagina
und der Portio berücksichtigt, daneben auch banale, differentialdiegnostisch
wichtige Erkrankungen, wie Aphthen, Herpes, Erosionen und Leukoplakig,
Den Zweck aller solcher Bilderzusammenstellungen, den Manga:
an praktischen Erfahrungen beim Untersucher zu ergänzen und zu er
setzen, und auch dem weniger Erfahrenen eine — auf diesem Gebiete so:
wichtige — Differentialdiagnose, die Grundlage aller rationellen Therapie,
zu ermöglichen, wird der vorliegende Atlas, dessen Preis auch ein sehr
bescheidener genannt werden muß, ganz gewiß erfüllen.
Br, Bloch (Basel).
Körner, Die otitischen Erkrankungen des Hirns, der Hirnhäuts
und der Blutleiter. Nachträge zur 3. Auflage. Mit 5 Tafeln und
1 Textabbildung. Wiesbaden 1908. Verlag von J.F. Bergmann, 848.
M. 10,—. | m
Körner hat, um denen, die bereits im Besitze seines im Jahre
1902 in 3. Auflage erschienenen Lehrbuches sind, die Neuanschaffung
einer umgearbeiteten 4. Auflage zu ersparen, zu seiner 8, Auflage Nach-
träge herausgegeben, deren einzelne Kapitel mit Hinweisen auf die ent-
sprechenden Abschnitte der 3. Auflage versehen sind. Die 3, Auflage
wird nebst den Nachträgen vom Verlage, als 4. Ausgabe auch in einem
Hefte gebunden, abgegeben. | | =
Eine eingehende Neubearbeitung erfuhren, entsprechend den Fort-
schritten der Forschung in den letzten 5 Jahren, vor allem die Kapitel
über den diagnostischen Wert der Lumbalpunktion und über die opera-
tiven Eingriffe am Bulbus venae jugularis. Die Zurückhaltung in der In-
dikationsstellung ist hier wie auch anderwärts mit Freuden zu begrüße
und besonders hervorzuheben. |
Das aus der Literatur vorliegende Material ist gesammelt und
kritisch gesichtet. Die genaue Berücksichtigung aller für das einschlä-
gige Gebiet nur einigermaßen bemerkenswerten Publikationen läßt Kör-
ners Buch über die otitischen Erkrankungen immer mehr zu einem
Händbuche werden, das nicht nur jedem Otiater, sondern auch Chirurgen
und neurologisch interessierten Internisten als zuverlässigstes Nachschlage-
werk empfohlen werden muß. Dr. Franz Kobrak (Berlin).

H. Rieder, Physikalische Therapie der Erkrankungen der Re-
spirationsorgane. Physikalische Therapie in Einzeldarstellungen,
herausgegeben von J. Marcuse und A, Strasser. ii. Heft. Stutt-
gart 1908, F. Enke. 124 S. Mk. 3,—. |

Verfasser bespricht in klarer und objektiver Weise die physikalische

Therapie der Erkrankungen der Atmungsorgane, In Betracht kommen:
Aero-, Thermo-, Hydro-, Balneo-, Pneumato-, Inhalations-, Mechano-,
Elektro- und Bestrahlungstherapie, das heißt die Phototherapie mit Ein-
schluß der Helio- und Röntgentherapie. Wirkungsweise der einzelnen
Behandlungsarten und deren spezielle Technik sind in Kürze, prägnant,
übersichtlich und leicht faßlich dargestellt. Die sorgfältige Erörterung
der Klimatotherapie, vor allem die Anführung sehr vieler Sommerfrischen
und Winterkurorte mit ihren spezifischen Indikationen ist dankenswert.
Auch erscheint es zweckmäßig, daß Verfasser neben seinem Hauptgegen-
stande, der physikalischen Therapie, die medikamentöse Therapie nicht
ganz vernachlässigt hat. Der chronischen Lungentuberkulose ist eme
ganz besonders eingehende Darstellung zuteil geworden. Die Einteilung
des Stoffes ist durchwegs sachgemäß, das angeschlossene Literaturver
zeichnis von imposanter Größe. L. Braun (Wien).

Eduard Spaoth, Die chemische und mikroskopische Unter-
suchung des Harns. Ein Handbuch zum Gebrauch für Aerzte,
Apotheker, Chemiker und Studierende. Dritte umgearbeitete und er-
gänzte Auflage. Leipzig 1908, Johann Ambrosius Barth. 618.
Mk. 12,60.

Dies vorzügliche Handbuch, das zum ersten Male 1897 erschien,
liegt bereits in dritter Auflage vor. Diese Tatsache spricht mehr als
alles andere für das Work. Ganz besonders gerühmt werden kann, daß
die verschiedenen in Betracht kommenden Momente bei dem Zustande
kommen der Reaktion, bei der Ausführung der Methoden zur Bestimmung
der verschiedenen Bestandteile im Harn und bei der Deutung der Ergeb-
nisse eingehend behandelt worden sind. Verfasser hat daher unter anderem
auch neu eine Tabelle zum Nachweis, zur Unterscheidung und zuf

Trennung der verschiedenen im Harn vorkommenden Zuckerarten und

der durch verschiedene chemische und physikalische Reaktionen ul

Eigenschaften das Vorbandensein von Zucker vortäuschenden Stoffen or-

halten und aufgenommen. 1

Das Buch, das als ganz vorzügliches bezeichnet werden dano,
nimmt auch Bezug auf das klinische Moment. das heißt, auf die Bedentung
der Harnbostandteile für die verschiedenen Krankheiten. Es kann “ahel
recht warm allen Aerzten und Studierenden empfohlen werden.

F. Blumenthal (Berlin).

2. in der Wahrung voller Uebersichtlichkeit der tieferen Gewebe
durch das auch bei geschlossener Pinzette offene Zwischenfenster, sowie
Zurückdrängen der seitlich - liegerslen Gewebe, wodurch gewissermaßen
eine schmale Hakenplatte ersetzt wird;

3. in der Erleichterung stumpfen Präparierens in der Tiefe mit
geschlossener Pinzette (statt sonst bevorzugten Skalpellstiels);

4. in der Möglichkeit durch Aufschieben eines auf jede Pinzette

oder auch Blutstillungsklemme herstellen zu können;

5, in der Verwendbarkeit als Stieltupferhalter, besonders .bei La-
parotomien, als Reagensglashalter im Laboratorium oder auch schließlich :
als Penisklomme nach Urethralinjektionen.

-- Der Sperriegel ist nur in einer Größe angefortigt und paßt auf
siimilicho Pinzotten, daher ist Verwechselung oder schwer ersetzbarer
Verlust ausgeschlossen. Bei Beginn einer Operation erhält er seine Lage
am boston boi den Nadeln und soll arst bei sich ergebendem Bedürfnis
aufgeschoben werden in schräger Richtung zur Ueberwindung der gegen
das Herausfallen sichernden Verbreiterung am Branchenschluß. Die bei
den seithor üblichen Fixierpinzetten mit feststehender Fixierung leicht
entstehonde Belästigung, im ungewollten Augenblick in störende Tätig-
keit zu treten, wird so vermieden.

Die Größenverhältnisse 18,5 cm mit 1:2 Haken, 17 cm entweder
mit 1:2 oder 2:3 Haken und 21 cm mit 2:3 Haken entsprechen dem
erprobten praktischen Bedürfnis. Die Preise stellen sich auf 2,50, 3,—
3,50 Mark das Stück, für den Sperriegel 50 Pf.

Fabrikant: Adolf Schweiekhardt, Tuttlingen (Süddeutschland).

Bücherbesprechungen.

Carl Bock, Surgical Diseases of the Chest. i Band; 371 Seiten,
16 farbige, 162 andere Illustrationen. Philadelphia 1907. P. Blakiston’s
Son & Co.

Der literarisch überaus fruchtbare und vielseitige Autor hat hier
das Gobiet, auf dem er im Laufe der letzten 25 Jahre mit besonderem
Interosse publizistisch tätig gewesen ist, in zusammenfassender Weise
zur Darstellung gebracht. Er hat hiermit eine Lücke in der englischen
Literatur ausgefüllt, da die letzte zusammenfassende englische Arbeit
über die Chirurgie der Brust, die von Stephen Paget herrührt, schon
12 Jahre zurtickliogt und seitdem in der Bakteriologie, der Asepsis
und der Röntgonlehre drei gewaltige neue Faktoren für die Chirurgie
erstanden sind. Ihnen wird in dem vorliegenden Werk eingehend Rech-
nung getragen, ganz besonders der Radiographie, in der sich der Ver-
fasser unbostrittene Verdienste erworben hat.

Das Buch ist für den allgemeinen Praktiker geschrieben. Diesem
Umstand und der Entstehung des Werkes aus früheren Arbeiten des
Verfassers sind wohl einige Eigenheiten zuzuschreiben, die mir bei seiner
Lektüre aufgefallen sind.

Es will mir scheinen, als sei der Autor tei der Einteilung der
IMaterio doch etwas zu ungleichmäßig vorgegangen. Während z. B. dem
Empyem und seiner Behandlung 70 Seiten gewidmet sind, werden die
chirurgisch so wichtigen und interessanten Herzvórletzungen in 3 knappen
Seiten erledigt. Die im einzelnen ausgeführten Diskussionen über manche
Fragen der Indikationsstellung liegen teilweise schon recht lange zurück.
Auf der anderen Seite wird die Biersche Methode, deren Erfolge bei der
Behandlung der akuten Mastitis in Deutschland wohl von keiner Seite

ausgesuchten Fällen auf die Entzündung abortiv wirkte“. Das besonders
‚tarke subjektive Gepräge der therapeutischen Vorschriften darf nicht
ınerwähnt bleiben.

Das vorliegende Werk wird zweifellos in den Kreisen, für die es
geschrieben wurde, viel Gutes wirken können. Dr. Axhausen (Berlin),

M. Oppenheim, Atlas der venerischen Affektionen der Portio-
vaginalis uteri und der Vagina. Leipzig und Wien 1908, Franz
Deuticke. Preis: K. 16,80.

Den Atlas von Oppenheim wird jeder Arzt, der in die Lage
kommt, venorischo Affektionen der weiblichen Genitalien häufig zu sehen,
hochwillkommen heißen, vor allem aber der Syphilidologe, der Gynäko-
loze und der Gerichtsarzt.

In 51 zum größten Teil vorzüglichen farbigen Abbildungen führt
». uns in erschöpfender Weise diese Affektionen vor Augen, die trotz
iher so onormen praktischen Wichtigkeit bisher weder in Handbüchern
noch Jsohrtüchern genügende Würdigung gefunden haben. Weder ist-
¿om Studierenden die richtige Gelegenheit geboten, solche Bilder in vivo
zu sahen, noch bieton die vorhandenen, überall zorstreuten Beschreibungen
einen genügenden Ersatz. Das so oft bei Neuerscheinungen mißbrauchte Wort
vom „Ausfüllen einer Lücke“ hat hier, wie das Finger im Beglei wort

>

Herausgeber, Eigentümer und Verloger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Osterreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.
Druck von Gottlieb Gistel & Qie., Wien, II., Münzgasse 6.

Nr, 19.

10. Mai 1908,

IV. Jahrgang.

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Professor Dr. Kurt Brandenburg

-—. Berlin

Karpalia und -Tarsalia‘,: und Sesambeine. im Róntgenbilde. O. Stempelin,
Ensbrunner, Die 'Quellen Gleichenbergs. F. Neufeld , Weber bakteriotro

Trauma und Ganglion. W. Roth, Leopold v. Schrötter T. — Beferate:

ise
. ur a Wochenschrift fúr praktische Árzte |

Inhalt: Originalien: K. Ziegler, Zur Behandlung der Anämien. W. Stoeltzner, Nehennieren und Rachitis (Fortsetzung aus Nr.18). R. Leder-
mann, Ueber Erythema-multiforme als Symptom einer schweren Allgemeinerkrankung. Gmelin, Indikationen des Nordseeklimas. Taubert, Ueberzählige
Zur Differentialdiagnose der perniziösen Anämie (Fortsetzung aus Nr. 18).
pe Immunstoffe. F. Blumenthal, Materia medica. H. Engel, Einmaliges
| E. Wormser, Die operative Behandlung der púerperalen Pyämie. H. Noll,
Wichtige therapeutische Fortschritte aus dem Gebiete der Augenheilkunde. — Diagnostische und therapeutische Notizen: Milch als Hauptnahrungs-
mittel bei einer Mastkur. Behandlung der Naevi vasculosi mit Radium. Kartoffelkur. Einschränkung der Flüssiekeitszufuhr bei ‚gewissen Herzaffektionen.
Behandlung von Brandwunden mit Wärme und elektrischem Licht. Plazenta. Therapie multipler Abszesse im Säu
Zur Verhütung der Ophthalmia neonatorum. Persistierende Empfindlichkeit auf Ophthalmoreaktion n
Hereditäre Uebertragung der Immunität gegen Tollwut. Trichinosisepidemie in Charkow. Tropisch-
Erfahrungen bei dér Diagnose und der. Behandlung der sporadischen und epidemischen Zerebrospinalmeningitis. Ueber das Maß (oder den Grad) der

ie Klinik

Verlag von |
' Urban & Schwarzenberg .
Wien und Berlin — ` >

Aehnlichkeit von Vettern ersten Grades. Menschliche Lyssa trotz rechtzeitig eingeleiteten Impfverfahrens. — Neuheiten ans der ärztlichen Technik :

Ophthalmodiagnostikum für. Tuberkulose. — Bücherbesprechungen: Ergebnisse der inneren Medizin und Kinderheilkunde. Lucien Naß, Les Névrosés
de Histoire. Wilh. Müller, "Kompendium der Lungentuberkulose. — Auswärtige Berichte, Vereins-
I ei. a ur Aus den Berliner medizinischen Gesellschaften.

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit unverkürster Quellenangabe gestattet.

Klinische Vorträge.

Aus der medizinischen Universitätsklinik in Breslau.
(Direktor: Geh. Rat v. Strümpell.)

Zur Behandlung der Anämien 1)
' i von -

_ Priv.-Doz. Dr. Kurt Ziegler.

M. H.! Wie jedes therapeutische Bestreben, so ist das-
jenige, welches gegen anämische Zustände gerichtet ist,
dadurch geleitet, daß wir zunächst uns bemühen, die Krank-
heitsursache aufzusuchen, zu beseitigen oder unschädlich zu
machen. Erst in zweiter Linie werden wir versuchen, durch
geeignete Mittel den Ersatz des verlorengegangenen zu er-
leichtern oder zu beschleunigen. Dieser Aufgabe vermögen
wir bei der Behandlung der Anämien in manchen Fällen
gerecht zu werden. © Wir wissen, daß ungenügende Er-
nährung, schlechte hygienische Verhältnisse die Blutbildung
krankhaft beeinflussen können, daß ferner eine Reihe che-
mischer
kannten gasfórmigen ` oder flüssigen Körper schwere Zer-
störung der Blutkörperchen im peripherischen Blut ver-

ursachen können, oder auch. die Blutbildung selbst zu stören.
Wir kennen auch die blutzerstörende Wirkung

vermögen.

septischer Erkrankungen und von Bakterientoxinen wie z. B.
der Diphtherie, wissen auch, daß chronisch enteritische Pro-

zesse unter Umständen starke antimisierende Wirkung haben .

können. Bekannt ist’ uns auch die ‘schwere Schädigung

durch Aufnahme von Zerfalls- oder Sekretionsprodukten bös-

artiger Geschwülste, ebenso wie wir auch die blutzerstörende
irkung gewisser Plasmodien z. B. der Malariaparasiten in
= roten Blutkörperchen ` direkt zur Anschauung bringen
nnen.
Anämie durch''die Sekretions- respektive Zerfallsprodukte
Tl .- “ : EO pe . :

1) Vortrag gehalten auf. der 29. Versammlung der Balneologischen
Gesellschaft, März 1908. |. Sur: a

Schädlichkeiten, besonders die als Blutgifte be-

Sthließlich ' sind auch schwerste Zustände von

gewisser Darmparasiten, wie des Bothriocephalus latus, wohl
bekannte Dinge. Experimentelle und klinische. Erfahrungen
haben es ferner wahrscheinlich gemacht, daß auch krank-
hafte Richtung oder Ausfall der Funktion mancher Drüsen
mit innerer Sekretion. die Blutbildung krankhaft beeinflussen.
In vielen dieser Fälle wird eine genaue N achforschung wohl
imstande sein, die Ursachen der Anämie festzustellen und
durch allgemeine oder lokal angepaßte Behandlung zu be-
seitigen. Ebenso werden wir auch bei einmaligen oder
wiederholten Blutverlusten durch Gefäßarrosion und Ruptur
oder blutsaugende Parasiten. durch Verstopfen oder Ent-
fernung der Quelle der Blutung, durch Beseitigung der Para-
siten helfend und heilend eingreifen können. Wir genügen
also in diesem Falle der Forderung ätiologisch therapeu-
tischer Erwägungen. Wir behandeln demnach auch nicht
die Anämie. im eigensten Sinne, sondern allgemein konsti-
tutionelle oder die verschiedensten spezifischen und ganz
verschieden lokalisierten Krankheitsprozesse. “Die Anämie
selbst ist nur ein mehr oder weniger im Vordergrund des
klinischen Bildes stehendes Symptom. Natürlich werden wir
es nicht versäumen, auch hier zur Verbesserung der Blut-
beschaffenheit sekundär die später zu betrachtönden Mittel
in Anwendung zu bringen. . | a
_ Den eben angeführten .stehen nun aber eine Reihe von
Erkrankungen ‚gegenüber, die wir ätiologisch :noch nicht
sicher. begreifen können, bei welchen die Anämie als scheinbar -

essentielle Erkrankung auftritt. Hier können wir nicht
ätiologisch ‚behandeln, müssen uns vielmehr begnügen, rein
symptomatisch . dieses besondere klinische Symptom zu be-
handeln. “Es soll nun aber nicht die Aufgabe sein, speziell.
auf die allgemeinen hygienisch diätetischen Vorschriften ein-
zugehen. Es genügt der Hinweis, daß, wenn irgendwo, sa.
bei der Behandlung anämischer Zustände individualisierend ,
vorgegangen werden und daß unser Vorgehen vom Prin- ;
zip der Schonung geleitet sein muß. Luft und Licht,

glingsalter. Behandlung des Chloasma,
ach Ausheilung tuberkulöser Herde. Sterilität.
dysenterische Lungenabszesse. Haltung der Gebärenden.

Berichte: Bonner Bericht. Hamburger Bericht.

nn ne et a re er ien

= e e ae ca oe

PT AR e

694 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

10. Mai.

kräftige leicht verdauliche Kost mit Bevorzugung der eisen-
haltigen Vegetabilien, körperliche Ruhe, in schweren Fällen
unbedingte Bettruhe sind notwendige Unterstützungsmittel.
Es ist ferner außer Zweifel, daß eine klimatische Behandlung
unter ärztlicher Anleitung bei nicht zu schweren an das
Bett gefesselten Fällen, leichte warme hydriatische Proze-
duren, die Anwendung kurz dauernder Bäder, Stabl- auch
Kohlensäurebäder Vorzügliches zu leisten vermag, ja, daß
in vielen Fällen die Entfernung aus ungeeigneter Umgebung
allein imstande ist, den gewünschten Heilerfolg zu erzielen.
Auch das Seeklima, sowie Aufenthalt in mittleren gebirgigen
Klimaten wird in vielen Fällen vorteilhaft sein. Aber gerade
hierbei kann individualisierendes Vorgehen nicht genug
betont werden und insbesondere vor irgendwelchen an-
strengenden eingreifendeii‘ Prozeduren schweren Anämie-
zuständen gegenüber gewarnt werden. Neben diesen allge-
meinen Maßnahmen kommen nun noch bestimmte, auf die
Blutbildung gerichtete therapeutische Maßnahmen in Betracht.
Wenn wir die eingangs erwähnten Formen von Anämie
mit Grawitz als symptomatische Anämien bezeichnen, so
sind es gerade die primären, ätiologisch unklaren Formen,
bei welchen diese Mittel besondere Anwendung finden,
Fälle, die wir auf eine Erkrankung des Blutes selbst,
auf eine ungenügende oder krankhaft gerichtete Blutbildung
beziehen. Zu ihnen gehört einmal die Chlorose, bei welcher
in typischen Fällen die Zahl der roten Blutkörperchen keine
oder nur geringe Einbuße erleidet, während der Hämo-
globingehalt auf sehr geringe Werte fallen kann. Ferher
gehören hierher sowohl leichtere als auch besonders jene
schwersten Formen von Anämie, die seit Biermers Zeiten
als progressive perniciöse Anämie bezeichnet werden, wobei
die Zahl roter und weißer Blutkörperchen auf den zehnten
Teil und weniger verringert sein kann und der Hämo-
globingehalt entsprechende oder nur um weniges geringere Ein-
buße erleidet. Daß diese Trennung symptomatischer und
primärer Anämie im Grunde eine recht willkürliche ist,
zeigt der Umstand, daß viele ätiologisch bekannte Anämien,
so auch die schwere Botriozephalusanämie klinisch wie
histologisch die gleichen Merkmale bietet, wie die Biermer-
Ehrlichsche Anämie. Idiopathisch primär bedeutet eben
nur eine Umschreibung des fehlenden ätiologischen Begriffes.
Es ist daher bis zu einem gewissen Grade verständlich,
wenn von mancher Seite vorgeschlagen wird, jede perniziöse
Anämie unbekannter Herkunft gewissermaßen prophylaktisch
mit einer leichten an sich ungefährlichen Filixmaskur zu be-
handeln.
einnimmt, daß das Gros perniziöser Anämie enterogen ent-
steht, so wird man sich auch der Zweckmäßigkeit täglicher
Magendarmspülungen nicht verschließen können. Es ist
auch gewiß, daß diese methodischen Spülungen des Magen-
darmkanals in einzelnen Fällen Gutes leistet. In anderen
dagegen sind die Magendarmsymptome doch sicher nur Teil-
erscheinungen, Folge der Anämie. In diesen Fällen sind
wir neben den Prinzipien allgemeiner Therapie auf jene
Mittel angewiesen, die direkt zur Besserung der Blutbildung
dienen sollen. |
Bei einer kritischen Beurteilung dieser Mittel müssen
wir uns zunächst fragen, ob es überhaupt Mittel gibt, die
direkte formative Reize darstellen und Zellen des Organis-
mus zu vermehrter Produktion durch Teilung anfachen
können. So bequem die Annahme direkter Wachstumsreize
für die Erklärung vieler gesteigerter Wachstumsvorgänge
auch ist, so fehlt doch bis jetzt jeder exakte Nachweis vom
Bestehen derartiger Einwirkungen. Alle experimentell und
clinisch gemachten Erfahrungen weisen vielmehr darauf hin,
laß gesteigertes Wachstum entweder durch Anregung repara-

;orischer Produktion, also als Antwort auf zelluláre Schádi-

ungen bin, auftritt, oder durch eine Verminderung der
ıhysiologisch gegebenen Wachstumswiderstände bedingt ist.
Jabei ist es gleichgültig, ob eine Zelle abnorm rasch ver-

Wenn man ferner mit Grawitz den Standpunkt

braucht wird, oder direkt dem Zelltod anheimfällt. Immer
gehen der sichtbaren vermehrten Wachstumsenergie direkte
oder indirekte schädigende Momente voraus. Die zelluläre
Vermehrung ist also eine gesetzmäßige Folgeerscheinung
regenerativer Art, und darin, daß diese Reaktion meist über
das zum Ersatz nötige Maß hinaus geht, liegt in vielen
Fällen der gewünschte therapeutische Erfolg. Diese Er
fahrungen . haben nun gerade für die krankhaft funktionie-
renden Blutbildungsapparate ebenfalls ihre volle Gültigkeit.
Die klassischen, seit langem allgemein gebrauchten Mittel
sind das Eisen in anorganischer oder organischer Verbin-
dung und die Arsenpráparate. Das Eisen, am besten als
anorganisches Salz, kombiniert mit eisenhaltigen Nahrungs-
mitteln, gilt hauptsächlich als Mittel zur vermehrten Bildung
des Hämoglobins und wird besonders bei chlorotischen Zu-
ständen verwandt. Für viele Fälle ist sein günstiger Ein-
fluß zweifellos erwiesen. Es ist bekannt, daß Bruchteile
davon vom Organismus aufgenommen und in den Organen,
besonders Leber, Milz und Knochenmark, abgelagert werden.
Fraglich ist es aber, ob das aufgenommene Eisen direkt zur
Hämoglobinbildung verwandt, also assimiliert wird, wahr-
scheinlicher wirkt es als sogenanntes Reizmittel für die Blut-
bildung, das heißt durch geringe Zellschädigung regenerativ
stimulierend. Nicht ausgeschlossen wäre es, daß diese sti-
mulierende Wirkung auch auf andere Organe mit inneren
Sekretionsprodukten Beziehungen hat, die ihrerseits durch
vermehrte oder verminderte Tätigkeit Blut und Hämoglobin-
bildung günstig beeinflussen, eine Annahme, die um so eher
möglich erscheint, als die Chlorose sicher zum Teil wenig-
stens durch solche Aenderungen innerer Sekretion, besonders
des heranwachsenden Organismus, bedingt ist. Für das
Arsen hingegen ist der Einfluß auf die Blutbildung selbst
als erwiesen zu betrachten, denn das Arsen besitzt zweifellos
schädigende Eigenschaften auf die Blutkörperchen, indem. es
sie im peripheren Blut weniger widerstandsfähig macht und
auch die Bildungszellen im Knochenmark zu schädigen ver-
mag. Die Folge davon ist eine gesteigerte reparatorische
Wucherung dieser Zellen. Man kann die Wirkung mit
Arneth ganz treffend mit wiederholten kleinsten. Aderlässen
vergleichen, die ja auch regenerativ wirken müssen. Größere
Dosen vermögen ' nachhaltigere und ausgedehntere Schädi-
gungen herbeizuführen, ganz abgesehen von den allgemeinen
Vergiftungserscheinungen. Diese Wirkungsweise ist es nu
auch, die uns zwingt, mit kleinen wiederholten Dosen ZU
beginnen und dieselben nur langsam zu steigern. Sie be
dingt es auch, daß wir zeitweise mit der Verabreichung aus
setzen müssen, um die regeneratorischen Kräfte mit del
Dauer nicht zu erschöpfen. Ueber die Art der Darreichung
sei nur so viel angeführt, daß sie sowohl in Pillenform, oder
als Fowlersche Lösung und besonders auch bei subkutaner
Anwendung wirksam ist, besonders in der Form des Atozyls
des kakodylsauren Natrons und des Nukleogens. Wir
verwenden die subkutane Injektion besonders bei Cen
schwereren und schwersten Anämien, auch jener mit

tumoren bei Erwachsenen, wie auch der Kinder, der sog. Ánat-

mia pseudoleucaemica infantum. Aehnliche Wirkung, W'

dem Arsen, schreibt man auch dem Chinin, welches ja als
Protoplasmagift bekannt ist, zu, doch sind die Erfolge wel
weniger deutlich. Die Versuche, durch ‘spezifische Orga
extrakte von Knochenmark und Milz Einfluß auf die Blut-
bildung zu gewinnnen, sind bis heute als gescheitert, ani:
sehen. In früheren Zeiten mehr geübt, dann wieder in 4%
kredit gekommen, wird neuerdings der günstige Einfluß der
Transfusion defibrinierten und an der Luft arterialisierte)
Blutes: mehr gerühmt. Zweifellos ist sie unter. Umständen
von günstigem, ja lebensrettendem Einfluß nach schwere!
akuten Blutverlusten. Gleiches wird auch von den Forme
schwerster postinfektióser Anämie berichtet. Neben is
günstigen Einwirkung auf das: Atemzentrum scheint

Transfusion artgleichen Blutes auch einen kräftigen, beleben:

10. Mai.

den Einfluß auf die Blutbildung auszuüben. Vielleicht spielt
auch die Einbringung aktiver Schutzstoffe eine gewisse
Rolle. Auch für die sogenannte idiopathische progressive,
perniziöse Anämie liegen Mitteilungen über günstige Erfolge
vor, doch waren dieselben meist vorübergehend, und auch
die mehrfache Wiederholung der Transfusion vermochte das
tödliche Ende nicht aufzuhalten. Trotzdem berechtigen die
zum Teil ziemlich langdauernden überraschenden Besserun-
gen dazu, die Transfusion für ein wertvolles therapeutisches
Mittel auch diesen Anämieformen gegenüber zu betrachten.
Immerhin kommen auch nicht selten ohne jede Therapie
gleich günstige plötzliche Remissionen im Krankheitsverlaufe
vor, sodaß der therapeutische Einfluß unserer Medikationen
zum Teil nur mit Vorsicht zu beurteilen ist. Wir müssen
andererseits auch daran denken, daß das gesunde Blut, das
mit dem anämischen nicht isotonisch ist, unter Umständen,
worauf Grawitz aufmerksam gemacht hat, eine weitere
erhebliche Schädigung bedeuten kann. Wir werden die Trans-
fusion deshalb doch als ultimum refugium bezeichnen müssen.

Eine sehr interessante und heute noch zur Diskussion
stehende Frage ist die, ob das Höhenklima die Blutbildung
so beeinflußt, daß rote Blutkörperchen und Hämoglobin ver-
mehrt gebildet werden. Die Tatsache besteht, daß je größer
die Höhe, desto rascher die Zahl der roten Blutkörperchen
im Kubikmillimeter steigt, daß dieser Anstieg plötzlich er-
folgt und nach Rückkehr in niedere Gebiete etwas langsamer
wieder absinkt. Man sah in dieser Erscheinung eine kompen-
satorische Mehrbildung der Sauerstoff bindenden Erythrozyten

gegenüber dem verringerten Partialdruck des Sauerstoffes in

dünneren atmosphärischen Schichten. Andere dagegen
glaubten nur eine scheinbare Vermehrung durch Verminde-
rung des Wassergehaltes des Blutes infolge Austritts in die
Gewebe und in die Atmungsluft annehmen zu sollen. Daß
dieses Moment eine Rolle spielt, ist wohl sicher zuzugeben,

weniger wahrscheinlich erscheint eine tatsächlich vermehrte
Bildung im Knochenmark, Man könnte vielleicht noch an
eine weitere Möglichkeit, nämlich die der rascheren Reifung

der Erythrozyten unter dem Einfluß der veränderten Belich-
tungs- und Bestrahlungsverhältnisse denken — eine Erschei-
nung, die nicht notwendig mit einer vermehrten Bildung ein-
herzugehen braucht. Man müßte dann annehmen, daß in
der weniger dichten atmosphärischen Schicht gewisse wirk-

same Faktoren des Sonnenlichtes sich in: intensiverer Weise

geltend machten, als in der barometrisch schwereren Schicht.
Dies scheint mir um so eher möglich zu sein, als experi-
mentelle Untersuchungen über die Einwirkung der Röntgen-
strahlen auf tierisches Gewebe zeigten, daß unter dem Ein-
fluß der Bestrahlung die Reifung der Erythrozyten durch Ent-
kernung eine zweifellose Beschleunigung erfährt, wie über-
haupt die Prozesse regressiver Metarmorphose gesteigert
werden. Aehnliches könnte auch im vorliegenden Falle von
Bedeutung sein, zumal ja erwiesen ist, daß die ähnlich wie
Röntgenstrahlen wirksamen Radiumstrahlen auch im Sonnen-
licht nachweisbar sind. So interessant es wäre, dieser Er-
scheinung im einzelnen nachzugeben, müssen wir uns für die
vorliegende Frage damit begnügen festzustellen, daß die
zellenvermehrende Wirkung des Höhenklimas nicht für er-
wiesen gelten kann und daher auch als Heilfaktor für

schwere anämische Zustände ausscheidet. Auch die Röntgen-

strahlen, die theoretisch infolge ihrer zellschädigenden Ein-
wirkung zur Anregung regenerativer Prozesse in Frage kom-
men könnten, müssen wir davon ausschließen, da die schä-
digende Einwirkung erfahrungsgemäß eine relativ sehr lange
Nachwirkung besitzt und daher auch erst sehr spät und
sehr geringfügige reparatorische Wachstumsäußerungen nach
sich zieht, ihre wiederholte Anwendung aber nachhaltig zer-
störend wirkt. Darum versagte diese Methode auch in den
wenigen Fällen ihrer Anwendung vollständig. |

.. Die wesentliche Wirkungsweise der eben betrachteten
Mittel besteht darin, daß geringfügige neue Schädigungen

betrachten,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19. 695

reparatorische Gewebswucherungen auslösten. Es leuchtet
ein, daß ein und dieselbe Dosis nun bei den verschiedenen
Individuen je nach der Schwere der Erkrankung verschieden
starke Einwirkungen ausüben wird, besonders was die direkte
Gewebsschädigung betrifft. Sie kann daher in einem Falle
von recht kräftiger regenerativer Zellneubildung gefolgt
sein, in einem anderen dagegen kann die zerstörende Wir-
kung überwiegen. Es erscheint daher geboten, die Wirkung
unserer Medikation genauer zu kontrollieren. Die ein-
fache Zählung der Blutkörperchen, die Bestimmung des Hä-
moglobins und des spezifischen Gewichtes von Blut und
Serum bilden zwar im Verlaufe der Behandlung untrüg-
liche Zeichen für die Besserung der gesamten Blutbildung.
Sie genügen aber nicht, um besonders in schweren Fällen den
Beginn der Wendung zum Besseren oder Schlechteren zu er-
kennen, da diese schon vor einer nachweisbaren Veränderung
der quantitativen Zahlenverhältnisse eintreten kann. Hier
bietet uns die Betrachtung des histologischen Blutbildes recht
wertvolle Anhaltspunkte, denn wir dürfen aus der zellulären
Zusammensetzung des Blutes ganz bestimmte Rückschlüsse
auf die funktionelle Tätigkeit der Blutbildungsorgane ziehen,
sind doch die Blutzellen. gewissermaßen die zellulären Se-
kretionsprodukte derhámatopoetischen Organe. DasParadigma
für eine kräftige, energische reaktive Mehrbetátigung des
Knochenmarks muß offenbar durch die Reaktion auf plötz-
lichen starken Blutverlust bei normaler Beschaffenheit des
Markes gegeben sein. Da sehen wir denn auch bald die
Jugendformen roter Blutkörperchen mit Kern, sogenannte
Normoblasten, auftreten, ferner unfertige kernlose Formen,
die basische Farbstoffe noch etwas annehmen und deshalb
als polychromatophile Erythrozyten bezeichnet werden. Sie
künden, wenn sie in reicher Zahl auftreten, in kritischer
Weise die Reparation des Verlustes und die Ausgleichs-
bestrebungen an. Wir sprechen daher auch direkt von einer
Blutkrise. Diese Erfahrung lehrt also, daß wir in schweren
Zuständen von Anämie das ‚Auftreten von Normoblasten und
polychromatophilen Erythrozyten günstig zu beurteilen haben
und nicht etwa als eine Verschlechterung des Blutbildes auf-
fassen dürfen. Getrübt wird diese günstige Bourteilung nur

dadurch, daß in manchen Fällen eine letzte energische Mark-

anstrengung mit Ausschwemmung zahlreicher kernhaltiger
Roter kurz vor dem tödlichen Ende sichtbar wird. Etwas
schwieriger ist die Beurteilung des Blutbildes bei den pro-
gressiven, perniziösen Formen von Anämie. Denn hier
kommen zu den Zeichen schwerster Blutarmut noch die pa-
thologischer Blutbildung hinzu. Diese sind gegeben durch
das Auftreten der normal im Knochenmark nur sehr spär-
lich vorhandenen Megaloblasten und der hämoglobinreichen
Makrozyten. Daneben befinden sich auch Poikilozyten und
polychromatophile Erythrozyten und basophil gekörnte Ery-
throzyten. Dieser häufige, wenn auch keineswegs konstante
Typus des perniziös anämischen Blutbildes kann nun z. B.
durch Arsenbehandlung eine wesentliche Besserung zeigen,
und diese kündet sich durch das Zurücktreten der Megalo-
blasten und Makrozyten, die Vermehrung der Polychromato-

philen und das Auftreten von Normoblasten an. Im Gegen-

satz dazu sehen wir aber unter Arsenbehandlung auch unter
Umständen ein Schwinden jener großen Zellformen ohne das
Auftreten von Normoblasten und Polychromatophilen, da
kündet das Blutbild nicht eine Besserung sondern eine Ver-
schlechterung an, den ominösen Torpor des Markes, wie er
gerade bei den schwersten tödlichen Formen der Anämie,
der sogenannten aplastischen Anämie, beobachtet wird. Da-
bei kann: das einzelne rote Blutkörperchen ganz normal aus-
sehen, nur das Fehlen jeder reparatorischen Wachstums-
äußerung bei eben absoluter Blutzellverarmung gibt histo-
logisch Aufschluß über die Schwere der Erkrankung.

Wir dürfen aber unsere Untersuchung mit der
Betrachtung des roten Blutbildes nicht für abgeschlossen
müssen vielmehr auch die Verhältnisse der

m A
= IRRE
u A
Te TA

—

a
=
aa Tann al

is > DI ee TEEN

= E ern
GEA n a = EEE nn, un mn nn ame nr an Y PEG. mn nn a
5 ne - .. ee 2 er . . - d

696

weißen Blutkörperchen :. berücksichtigen. Sie zeigen ja
gerade bei schwersten Anämien meist ebenfalls eine er-
hebliche Einbuße. Auch sie können unter dem Einfluß
der erwähnten Mittel an Zahl wieder. ansteigen. Auch
hier haben die Verhältnisse nach akuten Blutverlusten, so-
wie anderer neuerer Untersuchungen .ergeben, daß ihrer ver-
mehrten Bildung im Knochenmark eine vorübergehende oder
auch länger dauernde Vermehrung jener großen mononukleären
ungranulierten Zellformen :des normalen Blutes entspricht.
Andererseits müssen wir das Verschwinden dieser Zellen als
ein schlechtes Zeichen auffassen, das uns unter Umständen
zum Aussetzen unserer Medikation zwingt. Ein sehr lehr-
reiches Beispiel dieser Art hatte ich kürzlich zu beobachten
Gelegenheit. ECG

Bei einem Mädchen mit leichter Anämie im Gefolge einer aus-
gebreiteten Drüsentuberkulose :sank unter geringen Arsendosen die Zahl
der weißen Blutkörperchen rapide von 5—6000 auf 5—300 im cem, wobei

in auffälliger Weise jene ungranulierten großen mononukleären Zellformen .
gäuzlich aus dem Blutbild verschwanden. Nach allmählichem Aussetzen

des Arsens erholte sich das myeloide Gewebe wieder, und in 14 Tagen
waren wieder Zahlen von 5000 und darüber erreicht; dabei kündigte sich
die Besserung wieder durch das Auftreten der ungranulierten myeloiden

Zellformen an.

Für die Lymphozyten sind wir nur auf quantitative
Zellbestimmungen angewiesen, da hier verschieden geartete
Zelltypen meist fehlen. Die Beachtung der Verhältnisse
weißer Blutzellen, im speziellen der Iymphozytären und leu-
' kozytären Zellen, ist auch aus dem Grunde wichtig, weil er-

hebliche einseitige Schädigung einer der beiden Zellklassen
weitergehende Zellverschiebungen veranlassen, auch ein Grund

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

10: Mai.

zu sekundárer paradoxer Iymphatischer oder myeloider Zell;
wucherung im Knochenmark . oder lymphatischen Gewebe
werden kann — ein Verhalten, das anscheinend auch bei
der, wenn auch seltenen, so doch erwiesenen Entstehung

| leukämischer Prozesse auf dem Boden einer Anämie bedeut-

sam erscheint. pa i 5 A
' Ich muß mich mit diesem kurz gedrángten Ueberblick

| über die prinzipielle Bedeutung unserer therapeutischen Mab-

nahmen begnügen. Er zeigt, daß wir besondere Erfolge da
zu erzielen vermögen, wo wir ätiologisch den Krankheits-
verlauf bestimmen können, daß wir da, wo diese Kenntnis
fehlt, in manchen Fällen z. B. der Chlorose zwar Bedeutendes
durch äußere und innere Mittel erreichen können, daß aber
gerade bei den schwersten Anämieformen die Erfolge nur
vorübergehender Natur sind, oder auch ausbleiben. Die Art
und Weise ihrer Wirksamkeit begründet aber gerade hier
die Forderung, diese durch eine genaue quantitative und
qualitative Blutanalyse einer steten Kontrolle zu unterziehen,
um jederzeit die mögliche schädigende Wirkung ausschalten
zu können. Diese Analyse ermöglicht es aber auch, durch
weitere therapeutische Studien Mittel und Wege zur -Ver-

besserung der Blutbildung zu suchen, -um symptomatisch

den Krankheitsprozeß zu beeinflussen. Gewiß dürfen wir
der Hoffnung Ausdruck geben, daß mit der Zeit die Kennt-
nis der KranKheitsátiologie den Begriff der kryptogenetischen
Erkrankung ganz verschwinden läßt und der Therapie be-
stimmte gegen die Ursachen der Krankheit gerichtete-Wege
und Ziele weist. |

Abhandlungen.

Aus der Universitäts-Poliklinik für Kinderkrankheiten zu Halle a. S,

Nebennieren und Rachitis
Von
Prof. Dr. W. Stoeltzner.
— (Fortsetzung aus Nr. 18.)
Von diesen 38 Fällen sind nichtrachitisch 24, rachi-
tisch 14. Nichtrachitisch sind die Fälle 1, 2, 4, 5, 7,9,
10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 24, 25, 26, 30,
32, 35 und 36; rachitisch die Fälle 3, 6, 8, 21, 22, 23, 27,
28, 29, 31, 33, 34, 37 und 38. Von den letzteren zeigen
beginnende Rachitis die Fälle 6, 21, 29, 34 und 37; mäßige
Rachitis die Fälle 22, 33 und 38; mittelschwere Rachitis die
Fälle 3, 23, 27 und 31; hochgradige Rachitis der Fall 8.
Fall 28 steht ganz für sich; er betrifft ein mit Adrenalin
behandeltes rachitisches Kind; auf diesen Fall komme ich
weiter unten ausführlicher zurück.
| Das Gewicht der linken Nebenniere betrug im Fall
4 3 33 31 22 3 6 28
0,69 g 1,03 g 1,11 g!) 1,18 g 1,24 g 1,29 g 1,30 g 1,36 g
. 3L 23 38 26 25 30 35 27
1,36 g 1,398 1,47 g 148g 1,49 g 1,54 g 154g!) 1,55 g
8 14 2 11 35 19 21 24
1,67 g 1,70g 1,71g 1,711 g3 1,73 g 1,17 g 1,88 g 1,97 g
BR; 29 32 30 5 18 20 16
210g 2,11g 230g 2,48 g 2,588 2,59g 2,63 g 2,69 g
| 13 1 17 10 2 9
2,13 g 2,80 g 3,21 g 3,42 g 4,63 g 5,31 g.
Die Fälle von Rachitis sind durch stärkeren Druck
hervorgehoben. 2: | | |
| Die von rachitischen Kindern stammenden Nebennieren
‘wiegen durchschnittlich 1,42 g, die von nichtrachitischen
‘stammenden durchschnittlich 2,37 g. Ohne Ausnahme wiegen
die Nebennieren der rachitischen Kinder weniger als der

| 1) Die Zahl ist etwas zu niedrig,. da an der Nebonniere ein
Stückchen fehlte.

Durchschnitt der Nebennieren der nichtrachitischen; mit einer
einzigen Ausnahme wiegen die Nebennieren der nichtrachi-
tischen Kinder mehr als der Durchschnitt der Nebennieren
der rachitischen; mit derselben einzigen Ausnahme weisen
10 von den 14 Nebennieren Rachitischer die niedrigsten Ge-
wichte auf, die überhaupt gefunden worden sind.
Die Gewichte der linken Nebennieren waren ursprüng-
lich nur zu dem Zwecke festgestellt worden, um zu erfahren,
mit wieviel Wasser jede Nebenniere verrieben werden müßte,
um eine 10%/pige Verreibung zu gewinnen. Die Möglichkeit,
daß die Nebennieren Rachitischer abnorm leicht sein könnten,
hatte ich nicht in Betracht gezogen; erst nach Abschluß der
Untersuchungen bin ich darauf, verfallen, die oben abge-
druckte Reihe, in der die Nebennieren nach steigendem Ge-
wicht geordnet sind, aufzustellen. A
| Nun ist das Gewicht der linken Nebenniere dem Ge-
samtgewicht beider Nebennieren nicht genau proportional;
in manchen Fällen sind die Gewichte der rechten und. der
linken Nebenniere sehr ungleich. Ferner ist zu bedenken,
daß der Blutgehalt der Nebenniere, ihr Gehalt an einge-
lagertem Fett und an interstitiellem Bindegewebe, sowie
schließlich und vor allem mancherlei pathologische ‚Verän-
derungen, die nicht der Rachitis zugehören, das Gewicht be-
einflussen können. Nach alledem wäre, auch wenn bei
Rachitis die Masse des Parenchyms: der Nebennieren regel-
mäßig herabgesetzt wäre, nicht zu erwarten, daß der Zahlen-
wert für das Gewicht der. linken Nebenniere stets kleiner
gefunden würde als in Fällen, in denen Rachitis nicht vorliegt.
- Um so auffallender ist der erhebliche Unterschied, der
in der obigen Zusammenstellung zwischen den Fällen mil
und den Fällen ohne Rachitis hervortritt. u
Das frühe Lebensalter, in welchem die Rachitischen
stehen, genügt nicht, um den Befund des relativ geringen
Gewichtes der linken Nebennieren zu erklären. Beim nor-
malen Neugeborenen sind die Nebennieren ungefähr er
schwer wie beim Erwachsenen. Ich stelle im folgenden de
38 Fülle nach zunehmendem Lebensalter geordnet ZuSB
wie man sieht, ist diese Reihe von der Reihe, 1m der die

|

|
|

dos Daiana A a

10.- Mair

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

697

—

Fille. nach ..steigendem Gewicht . der linken. Nebenniere ge-

ordnet. sind, sehr verschieden. Die Fälle von Rachitis sind
wieder durch stärkeren Druck hervorgehoben:

9. 2:0. 4 7 21 26
1 Tag 15 Tage 4 Wochen 4 Wochen 6 Wochen 6 Wochen
15 . 37 34 6 22
7 Wochen 8 Wochen 21/, Monate 12 Wochen 12 Wochen
19 27 23 33 28
4 Monate 6 Monate 7 Monate 7 Monate 11!/2 Monate
8 25 -.80 38 3
12 Monate 12 Monate 12 Monate 12 Monate 15 Monate
16 :.:: 92 029»: 31 7 14
15 Monate 15 Monate 16 Monate 18 Monate 2 Jahre
11... 24 ` 017 35 1. 13
3 Jahre - 3 Jahre 4 Jahre 4 Jahre 5 Jahre 5 Jahre
18 5 10 12 20 36
5 Jahre 6 Jahre 6 Jahre 7 Jahre 7 Jahre 9 Jahre.

Anscheinend sind also die Nebennieren der Ra-
chitischen schon einfach an Gewicht nicht vollwertig.

Nach dem Ausfall der Suprareninreaktionen teile ich
die Fälle in 2 Gruppen ein. Die erste Gruppe umfaßt die
Fälle, in denen die Suprareninreaktionen mehr oder weniger
kräftig positiv ausfielen. Es sind das die Fälle 1, 5, 9, 10,
11, 12, 13, 16, 17, 18, 20, 24, 25, 30, 32, 35 und 36.
Dieser ersten Gruppe gehört kein einziger Fall von Rachitis
an. Die zweite Gruppe umfaßt die Fälle, in denen die Supra-
reninreaktionen auffallend schwach ausfielen; diejenigen Fälle,
in denen die Reaktionen ganz besonders mangelhaft be-

zichungsweise ganz negativ blieben, sind in der folgenden

Reihe fett gedruckt. In die zweite Gruppe gehören die

Fälle 2, 3, 4, 6, 7, 8, 14, 15, 19, 21, 22, 23, 26, 27, 28,

29, 31, 33, 34, 37 und 38. Diese Reihe schließt nicht nur
die sämtlichen Fälle von Rachitis ein, 12 von den 14 Ra-
chitisfällen zeichnen sich durch ganz besonders kiimmer-
liche beziehungsweise negative Reaktionen aus, wie sie von
den nichtrachitischen Fällen kein einziger darbietet.

- Der Befund, auf den ich im Jahre 1905 an spär-

lichem Material gestoßen war, hat sich also bei weiterer

Untersuchung bestätigt; die Nebennieren Rachitischer
enthalten abnorm wenig Suprarenin.

- Die Länge des zwischen dem Tode und der Sektion
liegenden Zeitraumes hat nach meiner Erfahrung, wenigstens
innerhalb der praktisch in Betracht kommenden Grenzen,
auf den Ausfall der Suprareninreaktionen keinen ausschlag-
gebenden Einfluß. Für die 20 nichtrachitischen Fälle, in denen
die zwischen Tod und Sektion liegende Zeit in den Protokollen
vermerkt worden ist, ergibt sich eine Durchschnittszeit von
22,5 Stunden; für die 7 rachitischen Fälle, in denen An-
gaben vorliegen, eine Durchschnittszeit von 21,9 Stunden.
| Ich komme jetzt zur Besprechung des histologischen
Verhaltens der in Bichromatlösung fixierten, an Paraffin-
schnitten von 10 y Dicke untersuchten rechten Nebennieren.
Die Schnittrichtung verlief: stets von der Mitte der konkaven
Basis aus in der Weise, daß das Organ annähernd in zwei
gleich große Teilstücke zerlegt wurde. Als Färbung habe
ich, nach vielfältigen Versuchen mit anderen Methoden,
schließlich eine zarte Färbung einfach mit Alaun-Hämatoxylin

allem anderen vorgezogen; alle 38 Fälle sind an so gefärbten | CR
Ä | chitischen und den nichtrachitischen Fällen, oder zwischen

Präparaten studiert worden. |
‚Bevor ich die Frage aufwerfe, was die Nebennieren
Rachitischer histologisch auszeichnet, muß ich kurz die

extrauterine Entwickelung der Nebennieren besprechen; ich |

Stütze mich dabei ausschließlich auf eigene Untersuchungen. | . f
wir die Fälle betrachten, in denen die Zona reticularis jenen

. : „Beim Neugeborenen fällt sofort die außerordentlich starke Ent-
wickelung der Zona reticularis auf. Sie bildet den größten Teil des
ganzen Organs;. auf dem Durchschnitt ist sie breiter als die Zona fasci-
culata, deren unmittelbare Fortsetzung sie bildet. Die Zellen der Zona
reticularis sind erheblich größer als die der fasciculata; sie sind. je weiter
nach dem Zentrum zu, um so stärker chromaffin. In der Mitte des

Organes reicht die Zona reticularis bis an die zentralen Venen hinan;
Markgewebe ist erst in ganz geringer Menge vorhanden. ‘Zwischen dem
Mark und der Zona reticularis besteht keine scharfe Grenze, ebensowenig
zwischen dem Mark und der in die Umgebung der zentralen Gefäße
hineinreichenden Faszikulata; alle 3 Gewebeforuen gehen fließend in-
einander über. Auch das spärliche Markgewebe ist chromaffin. ©

- Bei Kindern, die einige Wochen alt sind, ist die Zona reticularis
noch immer ziemlich breit, wenn auch nicht mehr in dem Maße wie beim
Neugeborenen. Namentlich in dem der Faszikulata anliegenden Teile sind
ihre Zellen nicht mehr so groß und rundlich, sondern schlank spindel-
förmig, mit der Längsachse großenteils annähernd senkrecht zur Längs-
achse der Zellensäulen der Faszikulata gerichtet; mehr nach dem Zentrum
zu sind.die Zellen noch vielfach größer und mehr rundlich; nur die Zellen
dieser Form sind in stärkerem Maße chromaffin. Das Mark hat, im Ver-
gleich mit seinem Entwicklungszustande beim Neugeborenen, bereits an
Ausdehnung gewonnen. An den Stellen, wo das Mark noch fehlt, nehmen
die großen chromaffinen Zellen der Retikularis seinen Platz ein.

Mit etwa dem dritten Lebensmonat sind die Zellen der Zona reti-
cularis nicht mehr größer als die der faseiculata; gleichzeitig haben sie
die Chromaffinität ganz eingebüßt. Gegen Ende des ersten Halbjahres
verliert dann die Retikularis auch an Ausdehnung mehr und mehr, während
die Menge des Markes entsprechend zunimmt.

Am Ende des ersten Lebensjahres hat das Mark bereits eine sehr
erhebliche Ausdehnung gewonnen, die Retikularis tritt nunmehr ganz zu-
rück. Damit ist die extrauterine Entwickelung der Nebennieren im wesent-
lichen abgeschlossen. | | =

In allen Stadien gehen Mark und Rinde fließend ineinander über.
In der Nachbarschaft der zentralen Venen liebt es das Markgewebe, sich
aus den dort ‚gelegenen Anteilen der faszikulär. gebauten Rinde um-
zubilden; hier ist in den groben Umrissen die Form der Rindensubstanz
oft noch erhalten, auch da, wo das Gewebe bereits zu Markgewebe ge-
worden ist. EXA

Natürlich handelt es sich bei der extrauterinen Entwickelung der
Nebennieren um ganz allmáhliche Umformungen; eine scharfe Unter-
scheidung verschiedener Stadien, die normalerweise zu bestimmten
Lebenszeiten erreicht sein müßten, läßt sich nicht durchführen. Auch
bestehen offenbar gewisse individuelle Ungleichheiten in der Geschwindigkeit,
mit der die Entwickelung zurückgelegt wird; in manchen Fällen ist die
Entwickelung gegen das in der obigem Beschreibung angenommene Maß
etwas verzögert. Ob hierin schon etwas Pathologisches zu erblicken ist,
möchte ich dahingestellt sein lassen. | |

Bei Kindern im Alter von etwa einem Monat bis zu etwa 1!/a Jahren
findet man mitunter einen Ausfall an Parenchym in der Zona reticularis,
der in weniger ausgesprochenen Fällen nur an der Grenze gegen die
Faszikulata deutlich ist, in anderen Fällen aber fast die ganze Retikularis
betrifft, die dann nur noch aus dem zarten bindegewebigen Gerüst besteht,
aber keine epithelioiden Zellen mehr einschließt. Da diese Verarmung
an Parenchym nur in einer Minderzahl von Fällen gefunden wird, möchte
ich in ihr eher etwas Pathologisches sehen als in einer mäßigen’ Ver-
zögerung der Entwickelung obne einen solchen Ausfall an Parenchym.

Im wesentlichen besteht die extrauterine Entwickelung
der Nebennieren darin, daß das Markgewebe, welches beim
Neugeborenen noch: fast ganz fehlt, sich im Verlaufe des
ersten Lebensjahres mehr und mehr ausbildet, und zwar ent-
wickelt sich das Mark aus der Rinde. Beim Neugeborenen
wird die Stelle des Markes durch die Zona reticularis der
Rinde vertreten; nicht nur in topographischer Beziehung,
sondern auch insofern, als die Chromaffinität, die später dem
Marke eigentümlich ist, in der ersten Lebenszeit außer dem
spärlich vorhandenen Mark auch dem Parenchym der Zona
reticularis zukommt. In der erstea Lebenszeit haftet
die bei weitem größte Menge der chromaffinen Sub-
stanz an Elementen der Rinde. E E

Ich kann nunmehr an die Frage herantreten, ob die Neben-
nieren bei der Rachitis histologische Besonderheiten aufweisen.

Ich habe meine 38 Fälle daraufhin untersucht, ob in
der Breite der Zona reticularis, in der Menge des Markes
oder in dem Grade, bis zu welchem die extrauterine Ent-
wickelung vorgeschritten ist, Unterschiede zwischen den ra-

den Fällen, die starke und denen, die schwache Suprarenin-
reaktionen gegeben haben, bestánden. Ich habe keine kon-
stanten Unterschiede "gefunden. a `

- Scheinbar tritt ein gewisser Unterschied hervor, ‚wenn

oben beschriebenen Ausfall an Parenchym zeigt. Es sind
das die Fälle 7, 16, 19, 8, 22, 23, 27, 33, 34 und 38, Von
den 24 nichtrachitischen Fällen gehören 3 hierher, von den
14 rachitischen 7. Scheinbar zeigen also die Fälle von Ra-

698 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

nr

10, Mai

chitis den Ausfall an Parenchym in der Zona reticularis er-
heblich häufiger als die Fälle ohne Rachitis. Vergleichen
wir aber die Rachitisfälle nur mit den gleichaltrigen Fällen
ohne Rachitis, so verschwindet der Unterschied.

| Ein entscheidendes Ergebnis liefert erst die Gruppierung
der Fälle nach der Menge der chromaffinen Substanz. Ich
teile die 38 Fälle wieder in 2 Gruppen. Die erste Gruppe
umfaßt die Fälle, in denen viel, die zweite Gruppe die-
jenigen, in denen wenig chromaffine Substanz gefunden
worden ist. Zu der ersten Gruppe gehören die Fälle 1, 2,
4, 7, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 19, 20, 24, 25, 26, 28, 30,
39 und 36. Der einzige Fall von Rachitis, der zu dieser
Gruppe gehört,. betrifft das mit Adrenalin behandelte Kind.
Die zweite Gruppe umfaßt folgende Fälle, die Fälle mit ganz
besonders wenig chromaffiner Substanz beziehungsweise ganz
ohne solche sind durch stärkeren Druck hervorgehoben: 3,
5, 6, 8, 10, 16, 17, 21, 22, 23, 27, 29, 31, 32, 33, 34, 37
und 88. In diese zweite Gruppe gehören alle Fälle von Ra-
chitis mit alleiniger Ausnahme des mit Adrenalin be-
handelten; von den 14 Rachitisfällen weisen 9 eine ganz
besonders mangelhafte Chromreaktion auf; wie sie in keinem
einzigen der Fälle ohne Rachitis gefunden worden ist.

Die Nebennieren Rachitischer enthalten also

abnorm wenig chromaffine Substanz.

In 25 Fällen stimmt das Ergebnis der Untersuchung
der rechten Nebenniere auf chromaffine Substanz mit dem
Ergebnis der Untersuchung der linken Nebenniere auf Supra-
renin vollkommen überein. In 8 Fällen ist der Gehalt an
chromaffiner Substanz als hoch, der Suprareningehalt als
niedrig beurteilt worden; in 5 Fällen umgekehrt der Supra-
reningehalt als hoch, der Gehalt an chromaffiner Substanz
als niedrig. Es darf jedoch nicht vergessen werden, daß die
Trennung nach hohem oder niedrigem Gehalt auf Schätzung
beruht, und daß in den Fällen, in welchen die Reaktionen
eine mäßige Intensität aufweisen, leicht eine Unsicherheit
darüber Platz greifen kann, in welche Gruppe der betreffende
Fall einzureihen sei; ganz abgesehen davon, daß in manchen
Fällen Differenzen zwischen rechter und linker Nebenniere
wirklich vorhanden sein mögen.

Ich habe deshalb das Bedürfnis empfunden, die Fälle
so zu gruppieren, daß die Untersuchung beider Nebennieren
und auch das Gewicht der linken Nebenniere berücksichtigt
wird; letzteres weil ja der Gesamtsuprareningehalt einer
Nebenniere nicht nur nach der Intensität der Reaktionen,
die ihre 10%/pige Verreibung gibt, sondern auch nach dem
Volumen dieser Verreibung, also nach dem Gewicht der
Nebenniere, ‘zu beurteilen ist. Da eine Grenze festgesetzt
werden muß, betrachte ich die Nebennieren, die unter 2 g
wiegen, als leicht, diejenigen, die über 2 g wiegen, als schwer.

Um eine endgültige Uebersicht zu gewinnen, teile ich
also die 38 Fälle in: 4 Gruppen. In die erste Gruppe kommen
die Fälle, in denen die linke Nebenniere schwer ist, und so-
wohl die Suprareninreaktionen kräftig positiv ausgefallen
sind, als auch viel chromaffine Substanz gefunden worden

ist. In die zweite Gruppe kommen die Fälle, die in 2 von
den 3 Beziehungen gut dastehen, in: einer aber schlecht, In
die dritte Gruppe kommen die Fälle, die nur in einer Be-
ziehung gut beurteilt werden konnten, in den beiden anderen
Hinsichten aber schlecht abgeschnitten haben. In die vierte
Gruppe endlich kommen die Fälle, deren linke Nebenniere
leicht ist, und die sowohl mangelhafte Suprareninreaktionen
gegeben haben, als auch einen nur mangelhaften Gehalt an
chromaffiner Substanz aufweisen. Die 38 Fälle verteilen sich
folgendermaßen, die Fälle von Rachitis sind wieder durch
stärkeren Druck hervorgehoben: |

Gruppe 1: 1, 9, 12, 13, 18, 20, 36.

Gruppe 2: 5, 7, 10, 11, 16, 17, 24, 25, 30, 32, 35.

Gruppe 3: 2, 4, 14, 15, 19, 26, 28, 29.

Gruppe 4: 3, 6, 8, 21, 22, 23, 27, 31, 33, 34, 37, 38.

Von den beiden Rachitisfällen, die zur Gruppe 3 zählen,
ist das eine der mit Adrenalin behandelte Fall; der andere
ist dadurch in die Gruppe 3 geraten, daß seine linke Neben-
niere das willkürlich als Grenze zwischen „leicht“ und „schwer“
angenommene Gewicht von 2 g um 0,11 g übertrifft.

Es ist von Interesse, sich darüber klar zu werden,
welche Fälle außer den beiden Fällen von Rachitis zu der
Gruppe 3 gehören. Es sind das die Fälle 2, 4, 14, 15, 19
und 26; wie ein Blick auf die nach steigendem Lebensalter
angeordnete Reihe lehrt, sind es 6 von den 12 nichtrachiti-
schen Fällen im Alter bis zu 2 Jahren. Es ist durchaus
möglich, daß diese 6 Kinder, wenn sie mit dem Leben davon
gekommen wären, noch rachitisch geworden wären.

Jedenfalls glaube ich aus dem bis hierher Mit-
geteilten schließen zu dürfen, daß bei Rachitis die
suprareninbildende Funktion der Nebennieren tat-
sächlich insuffizient ist. | |

Nun folgt die schwerwiegende Frage: Ist diese funk
tionelle Insuffizienz der Nebennieren nur eine Teil-- oder
Folgeerscheinung der Rachitis, oder ist sie der Rachits
nächste Ursache? | zu

Wenn die funktionelle Insuffizienz der Nebennieren die
Ursache der Rachitis ist, so muß sie dem Ausbruch der Ta-
chitischen Symptome voraufgehen. Wenn man wahıllog die
Nebennieren einer größeren Anzahl von jungen Kindern unter-
sucht, die aus einer Bevölkerung stammen, in der die Ra-
chitis erfahrungsgemäß weit verbreitet ist, so wird mal, da
es unzweifelhaft einige Zeit, wahrscheinlich Wochen dauert,
bis die rachitische Störung des Knochenwachstums dentlich
nachweisbar wird, Zeichen von Insuffizienz der Nebennieren
in manchen Fällen finden, in denen die Knochen anschelnen
noch rachitisfrei sind. Ferner müssen die Zeichen der Im
suffizienz der Nebennieren in allen Fällen von noch florider
Rachitis deutlich ausgesprochen sein, auch in den Fälen,
in denen die Skelettrachitis noch sehr gering ist. (Genau das
alles aber trifft in Wirklichkeit zu. Ich schließe daraus,
daß die funktionelle Insuffizienz der Nebennierel
keine Begleit- oder Folgeerscheinung, daß sie die
nächste Ursache der Rachitis ist. (Fortsetzung folgt)

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Ueber Erythema multiforme als Symptom einer
schweren Allgemeinerkrankung ?)
von
Dr. Reinhold Ledermann,
Spezialarzt für Hautkrankheiten in Berlin.

Das Erythema exsudätivum multiforme tritt sowohl als
selbständige (idiopathische) Erkrankung, als auch als Sym-

1) Nach einem Vortrag auf der 79. Versammlung Deutscher Natur-
forscher und Aerzte in Dresden September 1907 und einer Demonstration
mikroskopischer Präparate in der Berliner medizinischen Gesellschaft
13, November 1907.

ptom anderer Erkrankungen, sei es auf autotoxischer oder
infektiöser Basis, auf. Da die Zahl derjenigen Beobachtungel,
in welchen es sekundär zu anderen Erkrankungen hinzo-
tritt, nicht gerade groß ist, so gestatte ich mir über einen
Fall zu berichten, den ich in der Königlichen medizinischen
Poliklinik des Herrn Geh.-Rat Senator in Berlin zu beobach
ten in der Lage war. Der Fall endete letal, und s0 war
mir sowohl das Sektionsprotokoll zugänglich, als auch die
Möglichkeit zu mikroskopischen Untersuchungen gegeben.
Es handelte sich um eine 63jährige Frau, welche im Februar 1901
an heftigen Schmerzen in der Magen-Lebergegend unter gleichzeitigem +.
brechen und Appetitlosigkeit erkrankt war. Bei der Aufnahme IN dio
Klinik befand sie sich in außerordentlich schlechtem Ernährungszustandb

E ; Er“ “ ` 4

10. Mai. > . 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19... 699

halt; an einer Stelle beginnende Eiterung. Im-.Gesicht herrscht der

nekrotische Typus vor. - Alle diese Effloreszenzen .fühlen -sich derb an.

An den größeren Effloreszónzen mit breiter Delle (Kokardenform) ist der
Rand blasig. Das Septum narium ist von einer großen, roten Blase ein- en
genommen. ` Am vorderen Zungenrand eine ebensolche,. linsengroße o
Effloreszenz. Am Kreuzbein flacher, am rechten Ellenbogen tiefer Deku- .

bitas. An der unteren Extremität und am Rumpf unterhalb der. zweiten

Rippe sind. die: beschriebenen Effloreszenzen nicht vorha; den, En

dd, ea ;

‚mit atrophischer Muskulatur und gelblich kachektischer Hautfarbe. Die
Lungen zeigten normale Verhältnisse;- die Herztöne waren leise und
: dumpf, ‘Puls beschleunigt, klein, leicht kompressibel: an enger Ader, die
‚Arterien sklerotisch. Am Verdauungstraktus und Nerversystem ließen
sich. abnorme. Veränderungen: nicht nachweiseu. Der Urin enthielt an-
fangs' 1/2 °% Albumen, wenig Indikan. Zylinder waren nicht nach-
weisbar. ‘Vier Tage nach der Aufnahme trat Beklemmung in der Brust-
„gegend auf und .es. wurde hinten links oben der Lungenschall. intensiv
. gedämpft gefunden, während die anderen Partien der Lunge tympanitischen
Schall ergaben. Zr De EI O |
` Die’Zahl der Leukozyten: betrag 3400, die Zahl: der roten Blut-
körperchen 2300 000, der Hämoglobingehalt 60 %o. ‚In den nächsten Tagen
. traten. starke Schmerzen in der linken Schulter, vom Kopf ausgehend und
-ìn den linken Oberarm ausstrahlend, ferner Schmerzen im Leib, Stiche im
Kreuz und Kopfsehmerzen -hinzu. Schwindel bestand nicht. Am elften
"Tage nach der Aufnahme trat eine völlige Anurie-ein. Durch Katheteri-
¿sieren wurden 200 ccm dunklen trüben Harns von alkalischer Reaktion mit
zahlreichen Tripelphosphaten Streptokokken, Zylindern, ; Leukozyten : und
‚Erythrozyten entleert. Die Eiweißmenge betrug’ 2%/o. Die Indikanprobe
` war positiv. | ] E Ä
7. ` "Am’nächsten Tage wurden zuerst. an beiden Wangen und an der
rechten Nasenseite erbsengroße Bläschen, außerdem geringe Oedeme der
Unterschenkel bemerkt. Gleichzeitig ergab die Augenuntersuchung auf
- der rechten Seite der Retina kleine weiße-sichelföürmige Herde. In den
nächsten ‚Tagen. breitete sich das Exanthem im Gesicht und an den
Armen und. Händen weiter aus und nahm nunmehr den Charakter typi-

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E ‚Mittleres Stadium: Uebersichtsbild: Rundzelleninfiltrat der Kutis. En j i$ ni i
Ed ' Mehrkammerige intraepitheliale Blase. Gefäßveränderungen in der pi

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Subkutis. eS

1" Nihe größere nekrotisiereido, markstückgroße- Effloreszenz vom
rechten „Vorderarm zeigt auf demrQuerschnitt oino mäßige Verdickung
der Kutis und Subkutis von weißer und. opaker- Beschaffenheit. Das.
Epithel ist teilweise blasig abgehoben. Auch das subkutane Fettgewebe
ist verdickt und härter’als normal. Stärkere Hyperämie des Fettgewebes
ist Jedoch nicht vorhanden. a ES

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Anfangsstadium: Oedem des Epithels und der Kutis.

scher Erythema multiforme-Effloreszenzen an, wobei besonders der Typus
..des Herpes iris zum. Teil mit zentralen Hämorrhagien und Nekrosen:
hervortrat. Die Anurie hielt an und es wurde in den letzten drei Tagen‘
vor dem Tode täglich nur 100 ccm Urin- mittels ‘Katheters entleert. In.
dem T foo Albumen enthaltenden trüben-Harn waren außer zahlreichen
granulierten Zylindern, Zylindroiden, roten und weißen Blutkörperchen
wiederum reichlich Streptokokken und dunkelbraune bis schwarze Pig-:
mentschollen enthalten. Der Stuhlgang war gleichfalls seit 5 Tagen aus-
geblieben und durch keinerlei Mittel zu erzielen.- Die in vivo vorge-
hommene mikroskopische Untersuchung des Bläscheninhalts ergab eine
- klare gelbe Flüssigkeit, keine Bakterien. Ebenso blieb die Aussaat auf
Agar steril. Unter zunehmender Schwäche trat der-Tod ein. Die Tem-
` Peratur war nur wenige Male während des ganzen Krankenverlaufes. über
37° hinausgegangen.
. Die von Dr. Hans Kohn ausgeführte Sektion ergab Pericarditis
serosa et fibrinosa hämorrhagica, P yelonephritis (Ausscheidungsnephritis),
Zystitis, Cirrhosis hepatis et renum, eine geringe Atheromatose, sowie
„akuten Magendarmkatarrh. BE Br :
“iatt Ti hier besonders interessierende Teil des Sektions protokolls
‚lautet: iz a =.
~ 'Blasse magere’ Greisin. Oedem der unteren Extremitäten. An den
- Armen, Händen, Hals- und Gesicht weit verbreitete Elfloreszenzen von
verschiedenem Aussehen: Zahlreiche stecknadelkopf- : bis linsengroße,
‚Inche, die Farbe der Haut darbietende Knötchen, mit Uebergängen bis
zu zehnpfennigstückgroßen Erhebungen; die größeren blaurot verfárbt mit
deutlich dunklerem Rande und einer zentralen Vertiefung, welche stellen-
weise nekrotisch und mit Schorf bedeckt ist. Am Halse. wo die ganze
` vordere und -seitliche Partie von den Efioreszenzen’ eingenommen ist, .
herrscht vielfach der Blasencharakter vor. Die Blasen haben sorosen Tn- -

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Abb..8, .

A Stirkere Vergrößerung von Abb. 2. Ueber der intraepithelialen Blase
= E noch. eine subkorneale Blase sichtbar, q

Die von mir vorgenommene mikroskopische Untersuchung
von post mortem exzidierten Effloreszenzen ergab je nach. der
Intensität dos Prozesses und je nach dem Entwieklungsstadium
der einzelnen Effloreszenzen verschiedene Bilder. DZ

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07 Abb. 4.

| Fo ten .des Fett-
Größere subepitheliale Blase mit beginneñder Nekrose der. g eweb os” a hinein

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Ayo Sl |
2 Ki: er os 700 | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.19. en | ‚10. Mai,
es S In Anfaogsstadium findet man außer einer umschriebanen . | gemeinerkrankung stehen. Die klinische ‚Beobachtung der
5 ig 1 el E ~ Jcichten- Rundzelleninfiltration und einem Oedem ‚des Papillar- ` | Gesamterkrankung ergab kein klares Bild und gestattete bei
TEE TARR .; körpers. und der oberen Schichten „des Stratum reticulare ein. be- | Lebzeiten nicht eine: bestimmte einwandfreie Diägnose zu
als: - ginnendes Oedem „des Epithels zum. Teil mit Bildung oberfláchlicher: | stellen. Als bemerkenswerte klinische Erscheinungen treten
nifs a zi ie. a . Blasen, deren Decke, nur durch einige Lamellen der Hornschicht ge- neben dem Magendarmkatarrh, mit welchen die Krankheit
Ao Oe „ bildet wird. In den mittleren Stadien. treten in den tieferen Lage begann und welcher auch bei der Sektion deutlich zu er-
SH In i | . des: Epithels sitzende. Blasen auf, Das Epithel zeigt Jetzt, En 1. | kennén war, besonders die Erscheinungen von seiten des
e AAA: _Oedem mit vielfach. vakuolisierten Zellen, eine bedeutende Tun |, ntraktus hervor, welche neben der gleichzeitig sinselten-
le ie zelleninfiltration der oberflächlichen noch erkenntlichen Epithel- arntraktus nervor, We “den S ¿do | e emsetze
baren zellenlagen, teilweise beginnende Nekrose der tieferen Epithel- den Obstipation auch . wohl. den chlüssel. zu einer ein-
Kl aa] schichten. Die Kutis ist in allen Schichten gleichfalls stark öde- leuchtenden Erklärung des Krankheitsbildes auf der Haut
are ‚matös und der Sitz einer. 6xzessiven Exsudation mono- und poly- | geben. Erst mit. dem Eintritt der Anurie und der starken
5 il: Er nukleärer . Zellen, verbunden mit anderen Zeichen der Entzündung. Verminderung der Harnmenge traten die ersten’ Erschei-
les j.- Auf dór Höhe des Prozesses sieht man neben intraepithelial ge-' nungen auf der Haut auf und breiteten sich bei der fort-
| u, | | RR | | lagerten ‚großen, | | nurie i ürzere it über größere Flächen
u Ei E dauernden..Anurie in kürzerer Zeit über größe €
dE teils ein-,. teils | -deg Körpers aus. . i RE NE
IES ne i Man kann sich den Verlauf- der Krankheit etwa so
N a cefalito Blasen, |. vorstellen, daß von dem kranken Darm aus eine Rinwande-
2. T subepitheliale | rung von Streptokokken in die Blutbahn' stattgefunden. hat
5 a Blasen, deren ` | und daß es einerseits zu einer Ausscheidungsnephritis, zu
Sl =- Decke das .ge-: | einer Pyelonephritis und. sekundärer Zystitis und andrer-
wi os samte stark öde-' |- seits zu -einer Einwanderung der Bakterien. in die Haut. und
= a matöse und ent- | zur Entwickelung des Exanthems, welches man ja auf sep-
Ea . a E FEN tischer Basis öfter beobachtet, gekommen ist.
A o bildet Unterhalb Nur ein Punkt, nämlich das Fehlen der Streptokokken
o a derselben ist der | sowobl bei Lebzeiten im Blaseninhalt, als auch im mikro-
a Papillarkórper | Skopischen Bilde, könnte dagegen sprechen, u
a Ea teilweise zerstört Man findet jedoch in solchen Fällen in der Haut meist
a und nekrotisch. | nur dann Streptokokken, wenn man intra vitam Hautstück-
ME ER ‚verändert, ‚teil- | chen exzidiert und untersucht, während bei Fällen, wie bier,
dde Te weise, ebenso wie | wo erst nach der Sektion exzidierte Hautstückelien mikro-
ee 2 Bun skopisch untersucht wurden, Streptokokken seltener gefunden
r i Schkulis 'S is in | werden. Es spricht also das Fehlen der Streptokokken A
Le 5 die tiefen Schich- | Sich nicht dagegen, daß es’ sich in der Tat hier un: ein
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: 3 i NE a re mi ( Kuti schit ten. ur) o a CEC ES E RE E : A oge int mar Ea shn :
ms an. E E oberen und aaa N. eltrig ĀnBliriert, , . und. dädurch. unterscheidet -sich ‚dieser Fall von: Aal
EI e "wobei die Struktur des elastischen. und Bindegewebes vollkommen | Beobachtungen in. der Literatur. Daher kann, man ai
ale. + verloren gegangen ist... L o E oa nicht ohne weiteres die gewöhnliche Form. elner geptischen
EE e x... „Ganz: außerordentlich starke nekrotische Veränderungen sieht | oder pyämischen Erkrankung: annehmen, welche: meist-unter
de] Ri PARA = man dann an den Zentren der Kokardenform en en Fieber verlaufen, und muß diesen Fall gesondert von anderen
T e mra äußeren Rand | Detrachten. Sa töhenden
U rer Be: Your Bormeireni Ganz von der Hand zu weisen ist bei der- bestehe
IE BEE SH Pan, großeringförmige Say ‚Hal nn ne ala Miolieh-
a Blasen darstellen. | vollkommenen Obstipation natürlich auch. nicht die Mei
5 ee EE Hier findet man keit einer autotoxischen Entstehung p des a =
E ‚Epithel wie Kutis | Darm. aus, die etwa so zu denken wäre, daß die ra
wa vollständig .mor- | malem Verhalten der Nieren leichter ausgeschiedenen gilug‘
i eo tifiziert und als | Stoffe der Darmgärung bei der beginnenden Insuffizienz y
o nn ‚Nieren im Körper zurückgehalten und so zur Ursache de
a Struktur kaum | Hauterkrankung geworden seien. Einfacher und natürl
den porta sl re e .. .. i e. . - i .. . pS a l
na o. mehr” ` erkennen erscheint jedoch die erstgenannte Erklärung.
TE E lassende Schorfe o = TEE es
r : ; ki | ' = fest dem s nt T- r e e s i g E ; 0 : z
a hnutistgówebo . Indikationen des Nordseeklimas')
Min MN en uffal Dr. Gmeli Südstrand Föhr. )
N A: . Behr auffal- | r. Gmelin, Südstrand-Föhr. `..
ee lend sind die. Ver- . = near es el
pci änderungen . an | . Ueber 100 Jahre ist es her, dab Nordseeklima y
ee len Blut- und | Nordseebad in den Heilschatz eingeführt wurden. ÉS A:
r a ‚Lymphgefäßen, .|.daher manchem kühn erscheinen, wenn jemand hente 1
Aa lie an manchen | wagt, vor Aerzten über Indikationen des Nordseeklimss T

Eon a oE $ Stellen. so stark
EN. a Sind, Buben ea mit voleommgnor domatos und
es | E j ES Schorfes bis zu IOIBONEDe, er: ~ ‚durchsetzt, sind,
at dal die. Gefäßwandungen. kaum mehr als solche erkenntlich.sind. -
nn POUR? | Bakterien haben sich “weder in den Blutgefäßen,. noch in
a SES dem -Blaseninhalt, -noch-in..den Geweben nachweisen - lassen. ....
oS S Es unterliegt wohl keinem Zweifel, daß es sich hier
et . “nicht um die‘ gewöhnliche Form des Erythema multifórme'
“handelt, sondern daß die: Krankheitserscheinungen ‘der Haut -

' in einem ursächlichen Zusammenhang ‘mit der schweren All.

U.

sprechen. Allein, .neue-Krankheiten, neue Heilmittel P a
auf, und auch alterprobte Mittel sind manchmal in Gt A
in den Hintergrund gedrängt zu werden. Dazu kommt, h
die Kenntnis‘ der Nordsee als Heilfaktor vielfach nodi MT f
oberflächlich “ist, daß’ man von ihrem Klima im Somm
noch mehr im Winter vielfach geradezu falsche Vorstellung |
hegt. Wer weiß z. B., daß nach den meteorologischen . e
der letzten. 30 Jahre die Nordseeinseln im Winter.

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- _. 1) Vortrag, gehalten aut der 29, Versammlung der Balneolog 5
Gesellschaft in Breslau, März 1908, Y a

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10. Mai.

1908. — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19. . 701

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wärmste Ecke Deutschlands darstellen? Wie viel ist gestern
‘ hier von der Einwirkung des Höhenklimas als einer jedem
- Arzt geläufigen Tatsache die Rede gewesen, wie unbekannt
‘sind dagegen die Untersuchungen über den eigentümlichen
Einfluß des Seeklimas! Lassen Sie mich, ehe ich auf die
‚Indikationen eingehe, darüber einiges vorausschicken.
1. Eine der Hauptwirkungen der Seeluft wird in der
ihr,.eigentümlichen Art der Wärmeentziehung gesucht. Die
intensive, aber feuchtwarme Luftströmung entzieht viel
Wärme, aber nicht durch Verdunstung, sondern durch
Leitung, und verbindet damit‘ eine Erregung der Haut-
nerven, eine Reaktion, die kein Kältegefühl, kein Erkälten
aufkommen läßt. Diese Wärmeentziehung ist nach Unter-
suchungen an toten Körpern, an warmen Wasserflaschen am
Meeresstrand überraschenderweise sogar stärker als im Hoch-
gebirge bei gleich starkem Wind und niedrigerer Temperatur.

Man schreibt ihr folgende Wirkungen zu: reichlichere Durch-
blutung der Haut, Entlastung ‘der inneren Organe, reflektorische -

:" Kräftigung des Herzmuskels, Tonisierung der Blutgefäße in Haut
and Schleimhäuten, tiefere Atmung. Auf eine stärkere intra-
- organe Oxydation weist die Abnahme der Harnsáure und Zu-
“nahme des Harnstofts und der Schwefelsäure im Urin, sowie der ver-
mehrte Appetit, :manchmal ‘ohne gleichzeitige Gewichtszunahme.
Am sichersten bestätigt ‘aber diese alte Annabme der Badeärzte

die Steigerung des Gasweehsels, die Löwy und Müller an der
Ses nachwiesen. Lieider aber — fast möchte man so sagen — ist |
sie nicht immer vorhanden, selbst wenn das Befinden sich bessert. -

Löwy und Müller hatten 3 Versuchsobjekte: eine leicht chloro-
tische Dame, die sich an der See rasch erholte, ohne Aenderung
- des Gaswechsels; einen ziemlich fettreichen Herrn, der schon nach
wenigen Stunden mit einer beträchtlichen Steigerung des Gas-
wechsels reagierte, bei dem sie aber schon nach 2 Tagen zurück-
ging, trotz regelmäßiger kalter Seebäder; ‚einen Herrn mit mäßigem
Fettpolster, dessen Gaswechsel während des 12tägigen Versuchs
dauernd erhöht blieb. Außer dieser Verschiedenheit im Verhalten
'. dreier Menschen lassen die Versuche noch 2 merkwürdige Tat-

sachen erkennen: Im Unterschied von: jeder andern physikalischen .

Wärmeentziehung. hält: die Steigerung des Gaswechsels auch in der‘
Ruhe 12 Stunden und. länger an. Abends war man am Strand ge-
wesen, am nächsten: Vormittag, bei Ruhelage auf der Chaiselongue,

wurden die Gasproben entnommen. — Die andere ist die: Ver-
' suchsobjekt 2 hatte auch im Höhenklima, aber erst bei 3700 m
eine Steigerung des Gaswechsels gezeigt; bei Versuchsobjekt 3
hatte die Höhenluft selbst bis zu den höchsten in Europa erreich-
bare Höhen keinen Effekt, während das Seeklima einen solchen

stark und dauernd äußerte. Es ist danach die individuelle Beein- .

flußbarkeit für See- und Höhenklima: ganz verschieden und nicht-
vorauszusehen, Weitere Untersuchungen sind für den Herbst
dieses Jahres von Löwy und Müller in Aussicht gestellt. Sie
werden auch auf das elektrische Verhalten der Seeluft, von der.
man bis jetzt weiß, daß sie die Elektrizität. schlechter leitet als
die Höhenluft, gerichtet sein. Festgestellt ist ferner, daß der Hämo-
globingehalt des Blutes steigt. Die meisten Ankömmlinge zeigten
80-85 %/,, bei der Abreise fanden sich durchschnittlich 95 u

= Zur Gewinnung klarer Indikationen wäre nun unter Benüt-
zung der Untersuchungsbefunde der einfachste Weg die Beant-
wortung der Frage: bei welchen Kranken bewegt sich der. Gas-
und Stoffwechsel unter der Norm, oder bei welchen Kranken ver-

langen rückständige Stoffwechselprodukte, Toxine oder Autotoxine

eine Steigerung der Verbrennungsprozesse über die Norm? -
Leider fehlen uns noch die exakten Unterlagen, um unter
solchen Gesichtspunkten die Krankheitsformen, bei denen erfahrungs-
gemäß die Nordsee heilsam ist, zusammenzufassen. Wir sind also
auf die Erfahrung angewiesen. Einen ziemlich deutlichen Finger-
zeig geben die Kontraindikationen. Einer Anzahl Kranker schadet
das Seeklima offenkundi&. Interstitielle. indurative Entzündungen,
wie die fibromatóse Phthisis, die interstitielle Nephritis, der skle-
rosierende Mittelohrkatarrh, bösartige Neubildungen verschlimmern
. Sich, Statt einer Tonisierung wäre in solchen Fällen ein Miti-
..gieren angebracht. Dasselbe gilt von einer Art Nervosität, die
durch“allza- reichlichen Genuß der: Strandluft und des Strandbads
zu. Schlaflosigkeit, ` Appetitlosigkeit, allgemeinem Unbehagen aus-
ártet.-— Ein Tonisieren, größere Straffheit dagegen ist erwünscht
bei jener konstitutionellen Alteration des Kindesalters, die unter.
-. dem Namen des Lymphatismus und der exsudativen Diathese zu-

sammengefaßt wird. Es sind die ’pastösen Kinder mit weichen ..

Muskeln, schlecht durchbluteter Haut, Neigung zu Katarrhen,
Mandel- und Drüsenschwellungen, ‘Hautausschlägen, leichter Er-
müdbarkeit. Auf diesem Boden entwickeln sich verschiedene aus-
gesprochene Krankheitsbilder, in deren Behandlung in der Tat das
Seeklima seine schönsten Triumphe feiert: die Skrofulose und
Tuberkulose in ihren verschiedenen Formen und Lokalisationen,
das skrofulöse und konstitutionelle Ekzem, die asthmatische
Bronchitis, die mit dem Ekzem in vielen Fällen geradezu ab-
wechselt. Es ist gestern an dieser Stelle von Wesen und Behand-
lung der asthmatischen Bronchitis die Rede gewesen. Der Zu-
sammenhang mit der exsudativen Diathese, der Wechsel mit Ek-
zemen zeigt, daß es Formen gibt, die weniger auf nervösen, als
auf Stoffwechselanomalien beruhen. Diese eignen sich vorzüglich
zur Behandlung im Seeklima. Mag es Winter oder Sommer sein,
meist können die Kranken von der ersten Stunde ab sich wie Ge-
sunde bewegen. Selbst. eine mitgebrachte Bronchitis, geht in

wenigen Tagen zurück. Es .sind verschwindende Ausnahmen, in

denen während des; Aufenthalts im Seeklima Rezidive auftreten,
sodaß die jugendlichen Patienten, denn um solche: handelt .es sich
ja meist, nachdem, sie vorher zu Hause stets ängstlich behütet wor-
den’ waren, die Schule nur unregelmäßig. besuchen ‚konnten, wirk-
lich ungestört sich weiterentwickeln können.. .Um aber eine
Heilung zu erzielen, eine so tiefgreifonde Aenderung der Konsti-
tution, daß nachher im Binnenland. das Asthma ausbleibt, dazu

„sind Monate, ja oft Jahre ‚notwendig. . Dasselbe wird aber auch

von Davos berichtet, in. dessen Klima diese Asthmatiker ebenfalls
gebessert oder geheilt werden. In der Behandlung unterstützen
wir das Seeklima mit. Atemgymnastik, Lichtbädern, im Sommer
auch mit dem eigentlichen. Luftbad. ° ` . .. . Eei L
Ich habe, veranlaßt durch die gestrige Diskussion, das
Asthma vorweggenommen. Die Domäne der. Nordsee seit alters
ist das Dreigespann, Skrofulose, Tuberkulose, Rachitis. Daß darüber
die reichlichsten Erfahrungen vorliegen, rührt daher, daß die
großen Seehospitäler Englands, Frankreichs, Deutschlands und
Dänemarks, die Vorläufer der heutigen Sanatorien, für minder-
bemittelte Kinder eingerichtet sind und daher mit diesen Krank-
heiten der Armut vorwiegend zu tun haben. Gegenüber dem ein-
stimmigen Zeugnis aller Aerzte in den Seehospitälern kann kein
Zweifel darüber sein, daß das Seeklima ein sicheres Mittel ist,
um den Organismus im Kampf mit dem Tuberkelbazillus zu stärken.

‚Allerdings die Berichte lauten um so günstiger, je länger die

Patienten an der See belassen werden. In -Berck sur mer, dem
großen Spital der Stadt Paris, und in dem dänischen Refnäs bleiben
sie, bis sie gesund sind, das heißt durchnittlich über 400 Tage.
In Deutschland sind noch die leidigen Sechswochenkuren: vor-
herrschend. Calot, der bekannte Chef des Hospitals in Berck,
legt den größten Wert auf die Geschlossenheit des tuberkulósen
Herdes. Bei Erfüllung dieser Bedingung aber verspricht er sichere
Heilung. Daher ist er kein Freund des Messers. Der Umstand,
daß die Seehospitäler fast ausschließlich für Kinder bestimmt sind,
bedingt daß die jugendlichen Formen der Tuberkulose, die Erkran-
kungen der Drüsen und Knochen vorwiegend zur Behandlung
kommen. An dem allgemeinen Kampf gegen die Lungentuber-
kulose hat sich die Nordsee bis jetzt wenig beteiligt. Als Heil-

orte für Schwächezustände, wie Beneke 'sie bezeichnet hat, ist
| Ihre Aufgabe hauptsächlich die Prophylaxe und die Kräftigung: der

Rekonvaleszenten. Jugendliche Prophylaktiker, die Entlassenen

der Lungenheilanstalten, Rekonvaleszenten naeh Pleuritis und ver-

dächtigen Pneumonien finden sich viele:unter den Gästen der See.
Neuerdings errichten die Versicherungsanstalten Schleswig-Holsteins
und der Hansestädte Seeheilstätten für solche Rekonvaleszenten.
Die Badeorte sind gegenüber dieser Tatsache von der Heilsamkeit
des Seeklimas bei Tuberkulose in einer merkwürdigen Lage. Sie
dürfen sich ihrer Aufgabe, im Kampf gegen die Kränkheit mit.
zuhelfen, nicht verschließen, fürchten aber, ihre übrigen Gäste
dann zu verjagen. Der Ausweg. wird: der sein, daß Sanatorien
oder Heilstätten, die ja überhaupt nur für eine ernsthafte Behand-
lung in Betracht kommen, abseits des Kurortes erbaut werden.
Auf größeren Inseln, wie Föhr und Sylt ist; ja immer noch Platz
genug. — Es ist vielleicht hier angöbracht, ein Wort über die
Verwendbarkeit des Winterklimas, über welches nach dem Programm
Herr Dr. Nicolas von Westerland-Sylt hätte reden sollen, einzu-
schieben. Denn daß ein Kranker Vorteil hat vom Seeklima im
Sommer, bei Sonnenschein und mildem Wind, das ist der Vor-
stellung leicht zugänglich, nicht aber, daß er auch im Winter-
sturm gegunden soll. Allerdings, der Winter verliert ja seine
Schrecken mehr und mehr, die Winterkurorte in Schnee und Eis,
gerade für Lungenkranke zählen nach Dutzenden. Aber sie

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rühmen sich alle.des Windschutzes, der Erhabenheit über den
Nebel des Tieflandes, der Besonnung. Wie stehts damit auf, den
Inseln? Der Wind ist im Durchschnitt nicht stärker als im Sommer,
es bleibt ihm seine eigentümliche feuchte, relativ hohe Wärme,
, — unsere niedrigste Temperatur ist 8—10% C. — man kann ihm
ausweichen in den Dünen, in Aufforstungen, die da und dort an-
gelegt sind, in Liegehallen und Wandelbahnen, mit denen die
größeren Institute versehen sind. Regen und Nebel sind an der
Wasserkante seltener als im Binnenlande, weil die feuchte warme
Luft sich hier noch nicht abkühlt, und die Sonne scheint reich-

licher als im deutschen Mittelgebirge. Von der Milde des Winters

zeugt die Tier- und Pflanzenwelt. An der Kirche der einsamen
Hallig Hooge wächst ohne jeden Schutz ein Feigenstrauch, auf
Föhr die Edelkastanie, Lerchen und Stare überwintern und be-
ginnen schon Anfang Februar ihr Frühlingslied. Kaum ein Winter-
tag, an dem nicht mehrstündiger vergnüglicher Aufenthalt im

‚Freien möglich wäre. Es wäre in der Tat nicht ökonomisch, die :
hier von der Natur gegebenen Heilschätze künftig nicht noch mehr -
als bisher zu benutzen. Aber lassen Sie mich nach dieser Ab-
schweifung zurückkehren zu den Indikationen des Seeklimas.

Kaum weniger als die Tuberkulose beschäftigt die Rachitis die

Kinderheilstätten. In den Sanatorien ist es die Skoliose, deren
Behandlung uns vom Orthopäden oft überwiesen wird, wenn die
abnorme Weichheit von Knochen und Bändern seiner Anstren-
gungen spottet. Nach einigen Monaten an der See ist das Körper-
material dann so weit gefestigt, daß mit Turnen oder Apparaten
etwas ausgerichtet wird. Unter den Krankheiten des Blutes
sind zu erwähnen die Anämie des zweiten Kindesalters in der
Schule mit ihren nervösen Folgen, die Chlorose und die Anämie
der Rekonvaleszenz.
stimmungen kontrolliert würde, habe ich schon erwähnt. Ebenso
kann sich die Empfehlung des Seeklimas bei funktioneller Herz-
schwäche auf Untersuchungen von Lindenau stützen, wonach

der Puls voller und langsamer wird. Derselbe tonisierende Einfluß

macht sich bemerklich bei Erschlaffung der Verdauungs-
organe. Die sogenannte Abhärtung dagegen ist das wünschens-
werte Ziel gegenüber dem Rheumatismus, sowohl beim chro-
nischen Gelenkrheumatismus, wie beim Muskel- und Faszienrheuma-
tismus. In beiden Fällen tritt an die Stelle des kalten Seebades
mit bestem Erfolg das warme oder heiße. Das gleiche, nämlich
Abhärtung, wünschen sich die Patienten mit Neigung zu Erkäl-

tungen. Für Katharrhe der Atmungsorgane kommt jedoch als

günstiges Moment zweifellos noch die Reinheit, Feuchtigkeit und
gleichmäßige Temperatur der Seeluft in Betracht. |

Das unberechenbare individuell verschiedene Verhalten gegen-
über der Seeluft, das ich oben schilderte, läßt es als riskant er-
scheinen, einzelne Nervenkrankheiten als Indikation aufzu-
stellen. Ich brauche aber nur hinzuweisen auf die Tausende von
abgearbeiteten Geistesarbeitern, die alljährlich an der See ihre
Spannkraft wiederherstellen, um den günstigen Einfluß des See-
klimas und Seebades auf das Nervensystem zu beweison. Aber
auch bei ernsteren Erkrankungen, wie. nervöse Kopfschmerzen,
Migräne, Basedow, Hysterie und Neurasthenie sieht man erfreu-
liche Erfolge, vorausgesetzt allerdings ein zweckmäßiges hygie-
nisches Verhalten des Kurgastes, das die großen Kurorte manchmal
recht erschweren. Meine Herren, mehr als um die Aufzählung
einzelner Krankheitsformen war es mir darum zu tun, auf die
Eigentümlichkeit der Wirkung des Seeklimas im Gegensatz zum
Höhenklima und auf die Notwendigkeit ihrer weiteren Erforschung
hinzuweisen. Die Klarstellung des Unterschieds der beiden Klima-
formen ist notwendig, um Fehler zu vermeiden und exaktere Indi-
kationen für beide zu gewinnen.

Veberzáhlige Karpalia und Tarsalia, und Sesam-
beine im Róntgenbilde

Oberstabsarzt Dr. Taubert, Cassel.

Die Kenntnis der von den Röntgologen als Varietäten be-
zeichneten überzähligen Karpalia und Tarsalia ist erstaunlicher-
weise noch immer nicht Allgemeingut der Aerzte geworden, sodaß
bis in die jüngste Zeit hinein angesehene medizinische Fach-

schriften Veröffentlichungen!) irrtümlich diagnostizierter Frakturen

1) Archives of the Roentgen ray 1907, Orton, Skiagram of Knee
joint of a man 30 years of age, showing loose body in the joint,

102 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

strahlen arbeitenden Praktikers geworden,

Daß deren Besserung auch durch Hb-Be-

bringen und längst bekannte Varietäten als neueste Entdeckungen
publiziert werden. Und doch sind sie gar nicht. so selten. Die
umfassenden Arbeiten über diese Gebilde von v. Bardeleben,
Gruber, Pfitzner, Thilenius?!) und Anderen, die vor der Rönt-
genára nur ein rein anatomisches Interesse hatten, “sind jetzt eine
wertvolle Grundlage für die klinische Diagnose des mit Röntgen-

Freilich machen sich auch diejenigen, welche von dem Vor-
kommen dieser Anomalien wissen, über sie nicht durchgehends

korrekte Vorstellungen: sie rechnen sie zu den Sesambeinen, was

sie trotz ihrer äußerlichen Aehnlichkeit nicht sind. Grundsätzlich
verschieden von den inkonstanten Skelettstücken und von den
Sesambeinen sind die sogenannten Sesamoide und. endlich: die
Pseudosesamoide. a nen o

- Von allen diesen oft durcheinander geworfenen Gebilden ein
klares Bild zu bieten, ist der Zweck der nachfolgenden ausführ-
lichen Besprechung. se E |

Ueberzählige Karpalia und Tarsalia.

Sie sind echte Bestandteile des Karpus und des Tarsus. Ihre

Anlage und Entwickelung verläuft gleich der der „normalen“ Ele-
mente. Sie sind hyalin knorpelig angelegt, haben typische Lage-
beziehungen und lassen sich durch die Tierreihe‘ hindurch ver-
folgen. Die rudimentär werdenden Skelettstücke haben. die Nei-
gung, durch immermehr zunehmende Rückbildung mehr und. mehr
zu verschwinden oder aber durch Verschmelzung (Assimilation)
mit einem lebensfáhigen Nachbarn sich vor dem gänzliehen Unter-
gang zu retten. Erfolgt die Verschmelzung nach mehreren Seiten
hin, so kann dadurch eine Verschmelzungstendenz zwischen den
konstanten Skelettstücken vorgetäuscht werden. Der ,Wander-
trieb“, um an ein lebensfähiges Nachbarelement Anschluß zu finden,
ist allen inkonstanten Skelettstücken gemeinsam, Dieser Anschluß
kann auch in Form einer Gelenkverbindung oder als Koaleszenz
erfolgen. ‚Charakteristisch ist endlich ihr symmetrisches Auftreten
ae ihrer doppelseitigen knorpeligen Anlage [Lilien-
feld].? |

Obwohl nun Pfitzner selbst zugibt, daß bei der Rückbil-
dung der akzessorischen Elemente bisweilen ihre Formen ausarten
und durch Teilung, durch das Auftreten von Auftreibungen und
Einziehungen usw. bisweilen 0. o
Produkte entstehen, welche‘
zur Verwechselung mit Frak-
turen Anlaß geben können,
wird ihm doch selbst nach-
gesagt [Lilienfeld]?), daß
ihm bei der Zusammen-
stellung seiner akzessorischen
Elemente eine größere Anzahl
von Frakturen untergelaufen
seien. Da tatsächlich auch .
an Stellen, wo selbständige
knöcherne Anhängse) als
Varietäten beschrieben worden

Varietäten des Handgelenk, wir
Handigelenk(nachPfitznerJausGrashey.

AOs Vesañanum, 8£plpyramis,

. . um.
sind, sich Absprengungen 20scantanım secundarigm.9Eplunatum. erg
finden, so ist die Differential- ao q1ñ2cuate exfernum. 19.Psiforme secund

12 Epitrapezium, 20 Hamulare dasale.

diagnose nicht immer ganz SMeasyold.
Ossiculum
: : > GTrapezoidessecund. 13Paratrapezium. 20
leicht. Man wird sich von Aum secund. Triongulare.
der Form und der bei Varie- <uunare externum. 19Praerrapezlum.

täten meist gelenkartigen
Verbindung mit den Nachbar-
knochen bei der Diagnose lei-
ten lassen müssen. Doch kann
die Entscheidung, zumal wenn
die Gebilde frei in den Weich-

teilen liegen, recht schwierig ES

sein. Das doppelseitige Vor- :

kommen der Varietäten hat = =
auch nur einen beschränkten i

differentialdiagnostischen |
Wert, da die Varietät zumeist Hartecien des landyelenta ae
auf den beiden Seiten sehr _ ne 5
ungleich ausgebildet, oft sogar auf einer Seite verkümmert ist. Sie
braucht also auf dem Röntgenbilde nicht erkennbar zu sein, ob-

wohi sie vielleicht, streng anatomisch andeutungsweise noch vor

1) Vor allem die Veröffentlichungen in „Schwalbes Morphologi:
schen Arbeiten“. |

2) Ztschr. €. orthopäd. Chir. 1907. Ba. 18.

10. Mai.

e e ©

handen ist... Es kommt gar nicht. selten vor, daß einwandfreie
"überzählige Skelettstücke nur einseitig auf dem Röntgenbilde sicht-
E 2. on a ur o
Bei .der Betrachtung der überzähligen Karpalia und Tarsalia
müssen. wir unterscheiden .zwischen dem, was. das Messer des
-Anatomen -gefunden hat, und. dem, was mit Röntgenstrahlen in

- NO ra q
INEA AA à
7 ai Rah nr H SA ; ns er;

vivo festgestelll worden ist. Nicht alle anatomisch gefundenen
Varietäten sind bisher röntgoskopisch nachgewiesen worden, da sie
zum Teil*so versteckt liegen, daß ihre Knochenschatten verdeckt
“werden” und’ im Röntgenbilde nicht erkennbar sind,. oder leicht
übersehen werden: Für den Praktiker aber sind auch die bisher

noch nicht durch Röntgenstrahlen dargestellten Kar-
palia ind «Tarsalia von. Wichtigkeit und. Interesse, |
schon im Hinblick auf ihre‘doeh vielleicht noch zu
ermöglichendb Darstellung. : |

+". Teberzáhlige Karpalia.

' Thilenius teilt den Karpus mit seinen kon-
stanten und akzessorischen Bestandteilen in 5 Reihen
ein, nämlich Sa dy

a) eine antebrachiale Reihe: die akzesso-
rischen Stücke, welche proximalwärts vom Hand-
gelenksspalt in der Höhe der Unterarmknochen liegen,

. bj eine proximale Reihe: die proximalen
Karpalien und. zwei akzessorische Stücke,

. €) eine ‘zentrale Reihe mit den akzessori-
schen Stücken zwischen proximalen und. distalen
Karpalien, - -- :: + 2 nn

d) eine distäle Reihe: die distalen Karpalien,

6) eine karpo-metakarpale Reihe, enthal-
tend die akzessorischen Stücke zwischen distalen Kar-
palien und Metakarpalien. | |
a Betrachten wir zunächst die antebrachiale

eihe: ... u

1. Intermedium antebrachii, zwischen Ulna,
Triquetrum und Radius ‚gelegen und, .obwohl wäh-
rend des 3. und 4. Fötalmonats konstant (Leboucq),
anatomisch erst ein einziges. Mal beim. Erwachsenen
' gefunden, da allmählich untergehend. (Thilenius).
Pfitzner sah es in der einen Hand eines Mannes . .
zwischen Radius, -Ulna: und proximaler Karpalreihe; eine Ossifi-
kation der Cartilago triangularis stellte..es ‘nicht: vor,‘ denn. - diese
war außerdem noch wohlgebildet vorhanden. In der. anderen Hand
dés Individuums: fehlte das Skelettstück, wie auch gelegentlich bei
Embryonen. - Entweder. es gehe .frühe unter oder aber. es ver-
schmelze mit dem Griffelfortsatz der Ulna. Grashey!) erwähnt

1) Atlas typischer Röntgenbilder vom normalen Menschen.

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1908 — MEDIZINISCHE, KLINIK — Nr. 19. + | 703

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es in seinem Atlas in der Skizze der Varietäten („Triangulare“)
und teilt mit, daß er.es öfter- geteilt gesehen abe. `>
2. Ulmare antebrachii (Pisiforme secundarium nach
Pfitzner) liegt volarwärts vom Proc. styl. ulnae, proximal-
wärts vom Pisiforme. Bei Embryonen gefunden. Nach Pfitzner

‘kann -es mit dem Pisiforme verschmelzen und zu einem

'proximalwärts gerichteten Fortsatz desselben werden.
In der Röntgenliteratur habe ich es nicht gefunden,
- und doch befinden sich in meiner Sammlung einige
Fälle, die ich mir nicht anders deuten kann. Albers-
Schönberg, der es mehrfach gesehen hat, und Grashey
‚bestätigen mir meine Diagnose, desgleichen Thilenius
als Anatom. In dem Atlas von Grashey findet es sich
nur auf der Skizze der Varietäten abgebildet. Vielleicht
ist es identisch mit dem sogenannten Triquetrum secun-
darium, das Sudeck!) neben dem Os triquetrum in
_teilweiser Deckung mit dem Proc. stýl. ulnae beschreibt.
(Nach Pfitzner liegt das Triquetrum secundarium seu
- Triangulare zwischen Triquetrum und Capitulum ulhae,
grenzt radial an Lunatum und Radius.) Bei der Häufig-
keit von Brüchen und Einrissen an Proc. styl. ülnae
wird man natürlich im Falle eines Traumas mit der
Diagnose besonders vorsichtig sein müssen. In neuerer
Zeit macht Kenyeres?). auf das phys.ologisch viel-
gestaltete Aussehen ‘des Griffelfortsatzes aufmerksam,
das im Einzelfall zur Fehldiagnose einer Fraktur
führen. könne. i | >
Wir kämen nunmehr zur proximalen Reihe
des Karpus (nach Thilenfüs): m |
1. Radiale externum, radialwárts vom. Zen-
trale I, zwischen Navieulare und Multangulum majus
gelegen, kann mit dem Multangulum majus verwachsen
sein, kann auch mit dem Navikulare verschmelzen
(Thilenius). Pfitzner hat es auch beim Erwachsenen
gefunden. In der Röntgenliteratur nie erwähnt. |
2. Ulnare externum, am ulnaren Rande, da wo die distale
Ecke des Triquetrum mit der ulnar-.und proximalwärts gerichteten
Spitze des Hamatum zusammenstößt. Findet sich auch mit dem
Triquetrum verschmolzen. Hierauf ist vielleicht (?) das sogenannte
Triquetrum bipartitum zurückzuführen (Thilenius).

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3. Naviculare radiale und ulnare: Die frühere Zwei-
teilung ist zumeist nur noch an einer tiefen, an typischer Stelle
verlaufenden Rinne. zu sehen; oft besteht jedoch die 'Zweiteilung

` 1) Der Arzt als Begutachter auf dem Gebiete der Unfall- und In-
validenversicherung. 1906. EN E E man
2) Konyeres-Kolozsýar, Mitteilungen zur gerichtsärztlichen Be-
urteilung von Röntgenbildern, in Viert. f. ger. Med. Juli 1907.

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704 . 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

fort (nach Sick in 3—40/p). Die Teilstücke sind fast gleich

groß. Gegen diese Ansicht der Anatomen hat sich seitens der
Chirurgen eine starke Polemik entsponnen. Unter den Gegnern
ist wohl an erster Stelle R. Wolff zu nennen, der sich auf Grund
seiner Studien zuerst für berechtigt hielt, sämtliche Ossa navi-
eularia bi- beziehungsweise tripartita der Anatomen für alte
Frakturen anzusprechen!), oder zum mindesten die präformierte
angeborene Zweiteilung für sehr selten zu erklären: unter den
Fällen von Gruber und Pfitzner, die er alle kritisch durch-
spricht, seien nur wenige, welche dieser Kritik standhalten. Die
von Pfitzner angegebene Zahl 1/2 %/, für vollständige Teilung,
2—30/, für partielle Spaltung seien viel zu hoch. Einen Fall von
doppelseitiger Teilung beschreibt er indessen selbst. Auch die an
den anderen Karpalknochen ‘beschriebenen überzähligen Knöchelchen
seien wohl oft die Produkte von Frakturen und Absprengungen.
Namentlich erscheinen ihm verdächtig das Epilunatum und das
Hypolunatum, von denen später die Rede sein soll. Dasselbe
gelte von den Teilungen am Os triquetrum sowie an dem Haken-
fortsatz des Hamatum. Auch an den Basen der Grundphalangen
scheinen selbständig keilfórmig vorkommende Knochenstückchen
durch Fraktur entstehen zu können, was ich aus meiner Erfahrung
bestätigen kann. Er beruft sich für die letzten Angaben auch
auf Oberst).

Außer R. Wolff sprechen sich Cordmann und Chase?)
gegen die Ansicht Pfitzners aus, daß das Navikulare aus
8 Knochenkernen entstehe; es handele sich: bei allen Zweiteilungen
um alte Briiche; das Fehlen von Kallus beweise nichts dagegen.
Castruccio*) meint, daß 2 getrennte Knochenhälften beim Kahn-
bein häufiger alte Brüche, als eine doppelte Anlage darstellen.
Bei alten Brüchen habe man oft Pseudoarthrosen mit Abschleifung
der Bruchflächen vor sich. Außerdem weist er darauf hin, daß
das Navikulare erst mit dem 15. Jahre seine definitive Gestalt
erreiche und in unmittelbare Gelenkverbindung mit den übrigen
Karpalknochen trete: eine Fraktur vor dem 15. Jahre sei deshalb
fast ausgeschlossen.

Es folgt die Besprechung der zentralen Reihe, welche

zwischen dem proximalwärts konvexen Bogen der proximalen und

dem proximalwärts konkaven Bogen. der distalen Karpalreihe ge-
Jegen ist. An den Schnittpunkten beider findet sie ihr Ende: ‚sie
reicht also radialwärts bis ans Navikulare und Trapezium, ulnar-
wärts bis Triquetrum und Hamatum. Von den 4 Zentralia beim
Menschen liegen 3 radialwärts vom Kapitatum und Lunatum (I,
II, ID, 1 ulnarwärts davon (IV). Das Zentrale 1, O und IV
liegen im Dorsum, Zentrale III in der Vola.

1. Zentrale I, bei Embryonen, kann mit Navikulare oder
Kapitatum verschmelzen, auch mit Multang. minus, oder mit beiden.

Es liegt zwischen Navikulare, Kapitatum und Trapezoides. Seine

Größe ist sehr schwankend. Beim Erwachsenen wurde Persistenz
der Verschmelzungslinien gefunden, aber auch (wonn auch selten)
ein isoliertes Zentrale. Regelmäßig kommt es auch in der
ombryonalen Anlage nicht vor. Wo es beim Erwachsenen nicht
vorhanden ist, sieht man oft neben dem Kapitatum, entsprechend
dem fehlenden (untergegangenen?) Zentrale eine mit Fett aus-
gefüllte Lücke. Grashey bildet in seinem Atlas ein Üentrale
bipartitum ab; auf der anderen Seite fehlt dort das Zentrale.

2. Zentrale II, identisch mit dem Epilunatum Pfitzner,
zwischem dem Navikulare und Kapitatum gelegen, bei Embryonen
gefunden, der Regel nach wohl mit dem Lunatum verschmelzend;
kann, falls es ossifiziert und isoliert bleibt, ein Lunatum bipartitum
rortäuschen.

3. Zentrale II, identisch mit dem Hypolunatum Pfitzner,
volarwärts gelegen zwischen Navikulare und Kapitatum, kann mit
dem Lunatum verschmelzen.

4. Zentrale IV, identisch mit Epipyramis Pfitzner,
zwischen Lunatum, Triquetrum, Kapitatum und Hamatum gelegen,
kann mit Lunatum oder Triguetum verschmelzen.

Die nächste ist die distale Reihe, über die jedoch nichts
su bemerken ist, abgesehen davon, daß die Annahme berechtigt
srscheint, das Hamatum als ursprünglich aus 2 Knochen bestehend
anzusehen. — | |

Endlich ‘folgt die karpo-metakarpale Reihe, die aus
auter akzessorischen „Elementen besteht, nämlich:

1) Deutsche Ztschr. f. Chir. Bd. 69,
%) Deutsche Ztschr. f. Chir. Bd. 70,
3) Ann. of surg. 1905, Nr. 3.

4) Beitr. z. Klin. Chir. Bd. 53,

10. Mai.

a 1. Karpo-metakarpale I, identisch mit dem Prätrapezium :
Pfitzner, an der Volarfläche des Trapezium gelegen, nahe dem-
radialen Rande, mit diesem bisweilen verschmelzend. Auch bei:

Embryonen nicht konstant. | | y

2. Karpo-metakarpale II, identisch mit dem Trapezoides
secundarium Pfitzner, ist bisher beim Erwachsenen einmal in
einer rechten Hand gefunden worden, dorsal, zwischen Trapezium,
Trapezoides und Metakarpale Il, gelegen.

8. Karpo-metäkarpale IH, identisch mit dem Parastyloid E

Pfitzner, distalwárts vom Kapitatum, zwischen dem Metakarpale

II und I und volarwárts vom Styloidfortsatz des Metakarpale IH

gelegen, beim Erwachsenen von Gruber gefunden. RS

4, Karpo-metarkarpaleIV, identisch.mit Styloid Pfitzner, 5
auch beim Erwachsenen entsprechend dem Proc. styl. des Meta- :

AR “er

karpale I vorkommend, dorsal gelegen. ‘In dem Proc, styl

(90 9, an Häufigkeit) kann man ein verschmolzenes Karpo-meta-

karpale IV sehen. Es kann auch mit dem Kapitati' verschmelzen,

wodurch dieses einen ungewöhnlichen radialen Fortsatz erhält. :

Es fehlt dann der Styloidfortsatz.

Auch ist Vereinigung des `

Karpo-metakarpale IV mit dem Metakarpale III + Kapitatum, so- .

wie solche mit dem Trapezoides beim Erwachsenen beobachtet. -

In etwa 4%, ist es als unverschmolzener selbständiger überzähliger.
Handwurzelknochen gefunden. =

5. Karpo-metakarpale V, identisch mit. dem. Capitatum _

secundarium Pfitzner, ist das Gegenstück zum'xorígen, Es
liegt dorsal, zwischen Kapitatum, Hamatum und Metakarpáale II

und IV. Nur einmal ist es beim Erwachsenen (von Gruber) be-
obachtet, doch sind seine Spuren am Kapitatum, mit dem es ver-
schmilzt, ziemlich häufig. Nicht selten ist es noch ringsum deut-
lich abgesetzt (Joachimsthal).

6. Karpo-metakarpale VI, identisch mit dem Os Gruberi
Pfitzner, volar gelegen, zwischen Kapitatum, Hamatum, Meta-
karpale IH und IV beim Erwachsenen gefunden. Ro

7. Karpo-metakarpale VII, identisch mit dem Os hamuli
Pfitzner, mit dem Hamulus verschmelzend. "i

8. Karpo-metakarpale VIII, identisch mit dem Os Vesa-
lianum Pfitzner, in dem Winkel zwischen Hamatum und Meta- .
karpale V, am letzteren gelegen und mit ihm verschmolzen. Von
Pfitzner nie beobachtet. i D i E

Außer den genannten Varietäten bringt Grashey in seinem
Atlas auf der Skizze nach Pfitzner noch das Metastyloid,
das Trapezium secundarium, das Epitrapezium, das Para-

trapezium, das Subkapitatum und das Hamuláre basale,'

über deren Lage die Skizze Auskunft gibt.

Teilungen sind außer der doppelten Anlage des Navikulare
auch am Triquetrum und Multangulum minus beobachtet worden.
Desgleichen am Zentrale und Triangulare (Grashey). Er

Verschmelzungen kommen in höchst mannigfacher Weise ı
vor, wie zum Teil schon bei den einzelnen Karpalien erwähnt ist,
Durch Verschmelzung überzähliger Gebilde mit den konstanten.
Knochen bekommen letztere kleine Appendizes, so der Motu-
karpus I mit dem Prätrapezium, däs Metakarpale III mit dem.
Styloid. (Fortsetzung folgt.)

Hämatologische Arbeiten
unter Leitung von Priv.-Doz. Dr. Naegeli, Zürich.)

Zur Difierentialdiagnose der perniziösen Anämie
von i

Olga Stempelin,

L

(Fortsetzung aus Nr. 18) !

c) Fälle von schwerer Karzinomanämie, die sich sehr
rasch durch andauernde Leukozytose oder durch Fehlen‘
des embryonalen Bluttypus von perniziöser Anämie;
unterscheiden, sonst vollkommen klinisch pernizióse.

"Anämie vortäuschen.

Viele Autoren bezeichnen jede schwere Karzinomanämie als.
progressiv pernizióse. Dies ist entschieden eine irrige Begriffs- :
fassung, denn die Fälle Biermers beruhen auf unbekannter
Aetiologie, und es ist vor allem das Verdienst von Eichhorst;:
sehr prägnant hervorgehoben zu haben, daß man von perniziösen
progressiven Anämien nur dann reden soll, wenn keine zu Anämie.
führende Ursache vorhanden ist. E EEE

Solche Ursachen, vor allem Karzinome, können nun öfter im.
Leben nicht entdeckt werden (latente Krebse). Das klinische Bild
der Erkrankung gleicht sehr der perniziösen Anämie (Netzhaut-

er m m

10. Mai.

blutungen, Gefäßgeräusche, schwere Anämie, Oedeme usw.). Aber
wie wir gleich zeigen werden, der Blutbefund ist ein anderer.
Embryonale Erythropoése fehlt, und der Geübte erkennt aus dem
Blutbild sehr bald, daß eine sekundäre Anämie vorliegt.
Hayem!) bezeichnet solche Fälle als anämische Form des

Magenkarzinoms und äußert sich an zahlreichen Stellen darüber.

In allen diesen Beobachtungen gelang die- richtige Diagnose
durch den Nachweis des niedrigen Färbeindex, einer neutrophilen
Leukozytose, durch die Reichlichkeit der Blutplättehen, die relativ
hohe Erythrozytenzabl und das Fehlen eines embryonalen Blut-
typus. Wie wir uns durch das Studium der aufgestellten Fälle
überzeugt haben, gibt es davon keine Ausnahmen. In gleicher
Weise äußern sich andere Autoren z. B. Mouisset?) berichtet über
6 Fälle von Karzinomanämie. | |

In allen besteht ausgesprochen erniedrigter Färbeindex zumeist
0,4—0,5. Makrozyten wurden nie gefunden. Trotz der klinisch sehr
schweren Anämie betragen die Erythrozytenwerte oft noch 2 und. 3
Millionen. Das Blutbild ist also typisch und die Differentialdiagnose
gegentiber perniziöser Anämie leicht. —. Be |
Mouisset betont, daß der Färbeindex dafür „une importance
de premier ordre“ besitze. |

= Blanc?) teilt 4Beobachtungen mit, betontdiegroben Schwierig-
keiten der klinischen Diagnose und die Wichtigkeit des Blut-
befundes, dessen Einzelheiten auch hier vollständig mit dem bereits
Gesagten übereinstimmen. Nur der Fall 3 hat leichte Leukozyten-
verminderung und fast normalen Färbeindex. Hier fehlt indessen
die Sektion. |

© Mönätrier et Aubertin®) weisen auf analogen Blutbefund
hin. Erythrozyten 1833000. Leukozyten 11780. Pyloruskarzinom.

Villebrun5) teilt 6 Beobachtungen mit, die alle durch den

Blutbefund sich als Karzinome und nicht als perniziöse Anämie
charakterisieren, und er schreibt zur Differentialdiagnose: „L'examen
du sang permettra à coup sûr d'y parvenir“. Alle haben niedrigen
Färbeindex, viel Blutplättchen und Leukozytose.
- Regnault). Es ist fast immer nur das klinische Bild be-
rücksichtigt und die irrige Auffassung vertreten, daß in dem
Fehlen der Abmagerung, bei geringer Temperaturerhöhung, Herz-
geräuschen, Retinalblutungen eine Biermer sche Anämie gegeben
‘sei. Kein einziger aller Fälle entspricht hämatologisch auch nur
annähernd dem typischen Bilde der perniziösen Anämie. Viele’
Beobachtungen enthalten keine Blutbefunde. Andere zeigen“ typi-
sches Bild der sekundären Anämie, |

1. Fall. Latentes Magenkarzinom. Die relativ hohe Zahl der roten
Blutkörperchen 2300 000, die ausgesprochene Leukozytose 15000 sprechen.
sofort gegen perniziöse Anämie. Genauere morphologische Verhältnisse
des Blutes fehlen.
| Fall 4 entspricht einer Knochenmarkskarzinosis (klinisch,
hämotologisch und bei der Sektion). |

Die ganze Serie der Fälle von Regnault ist eine glänzendste
Demonstration für unsere Annahme, daß nur die genaue Blut-
untersuchung manche latente Karzinome gegenüber Biermerscher
Anämie erkennen kann. Mit der genauen Blutuntersuchung aber
ist die Differentialdiagnose gewöhnlich leicht, wie wir gerade an
den Fällen Regnault selbst beweisen können.

Diesen Beobachtungen möchten wir einige eigene folgen
lassen, die wir meistens der medizinischen Poliklinik in Zürich
verdanken.

Fall S. 60jähriger Mann. Seit 4 Monaten zunehmende
Anämie, strohgelbe Hautfarbe, tiefe Blässe der Schleimhäute. Kein
kachektisches Aussehen. Pannikulus gut erhalten. Geringe systo-
lische Geräusche, keine anderen abnormen Befunde, keine Dyspepsie,
nur geringes saures Aufstoßen. In der letzten Zeit mehrfach
Erbrechen. Magensaft ohne freie HCl, ohne Milchsáure.

Blutbefund.
Hgl. 12 %o Neutrophile 331/2 %o
R. 1020000 . . . . Eos. 11/a %o
F. I. 0,6 ; Lymphozyten 11 %

L. 14 200 >22. Tebergangsformen 4 °/0
Normoblasten 0,3 %o Blutplättehen vermehrt, Fibrin ebenfalls.
Poikilozytose, keine Megalozyten. | | x

Geringe

1) Med. moderne 1897, Nr. 21, S. 161. — Leçons sur les maladies
du sang Paris 1900. — A. gén. de méd. 1904, 8.2463. — Presse med.
27. August 1898.

) Revue de méd. 1891, Bd. 11, S. 885.

$) Inaug.-Diss. Paris 1901.

4) A. gen. de méd. 1902. — Somaine méd. 1902, S, 290.

5) Inaug.-Diss. Paris 1904—1905, Nr. 67.

$ Inaug.-Diss. Lyon 1904, Nr. 117. '

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. DD. | 705

Daraus wird mit Bestimmtheit die Diagnose Karzinom ge-
stellt. Eine zweite Blutuntersuchung, 6 Wochen später ergibt
analogen Befund. Inzwischen waren auch Retinalblutungen auf-
getreten und bestand Neigung zu Diarrhoe. Magenbeschwerden
gering, erst 4 Monate nach der Blutuntersuchung wurde ein Tumor
in der Magengegénd palpiert und machte die Abmagerung Fort-
schritte. Wenige Monate später Exitus. Sektion: Carcinoma
ventriculi. | | Ze a,

-Fall S. 43jährige Frau seit einigen Monaten sehr - blaß,
auffallende Schwäche, starke Herzgeräusche, Bild der perniziösen
Anämie. PEE

.Hgl. unter 15%, Leukozyten zirka 15 000, Neutrophile 74 %o,
Normoblasten 1%, Megaloblasten ?/s %o. Vereinzelte Myelozyten. Kein
embryonaler Typus der Erythropo8se. l

Daraus wird die Diagnose Karzinom gestellt. Die gynäko-

logische Untersuchung ergibt: ein Karzinom der Portio uteri, an

welchem die Frau einige Monate später gestorben. ist. Ä
Fall 3. 62jähriger Mann. Seit einigen Monaten viel
Schwindel, etwas Husten, auffallende, stark zunehmende Blässe,
keine besondere Magenstörungen, keine auffallende Hautfärbung,
starke systolische Herzgeráusche, keine Herzdilatation, Milz und
Leber nicht vergrößert, keine Oedeme, keine Petechien, nirgends
Lymphdrüsen, keine weiteren abnormen Befunde. A
Blut: Hgl. 10 %o, R. 840,000, L. 10,000. Neutrophile Leukozytose,
wenige Normoblasten, keine Megaloblasten, keine Megalozyten, ausge-
sprochenes Bild der sekundären Anämie. l
Diagnose latentes Karzinom. Tod, 3 Tage später. Sektion:
Carcinoma ventrieuli. | | | =
Fall 4. 57jähriger Mann, seit“mehr als einem Jahr krank,
allmählich schwach, -zeitweise Erbrechen und Durchfälle, wurde

allmählich immer blasser, geringe Herzschwäche, extreme Blässe,

leichte Oedeme, kein abnormer Befund palpabel. |

Hgl. 22 %/o, Leukozyten 7800, Vermehrung der Neutrophilen, sehr
viel Fibrin und Blutplättchen; fast alle Erythrozyten auffallend blaß, keine
Hgl-reichen Megalozyten, keine kernhaltigen Roten. San i

Diagnose: Karzinom. Tod einige Monate später. . Sektion:
kleines Magenkarzinom. Ä

Die erwähnten Beispiele stellen nur besonders prägnante
Fälle, aus einer größeren Zahl“dar, und galten lange als perniziöse

Anämten. ‘Die Blutuntersuchung entschied sofort für Karzinom.

Fall Groß). Blutpriíparate eines Falles von perniziöser
Anämie infolge des Karzinoms der Gallenblase,
= Erythrozyten 840,000. Leukozyten 20—22 0001
Die große Zahl der Leukozyten spricht schon genug gegen
Annahme der perniziösen Anämie, |

Fall Scott2). 56jährige Frau. Carcinoma ventriculi; Hgl. 20 “/.
Rote Blutkörperchen 1000000. Leukozyten 18000. Neutrophile 90 0/0.
Zahlreiche kernhaltige Rote, viel Normoblasten. Tod. Kleines Karzinom.
Scott denkt an perniziöse Anämie und Karzinom.

Für uns gilt schon die sehr hohe Zahl der Leukozyten 18 000
mit dominierenden (90 °/o) Neutrophilen als für perniziöse Anämie
nicht möglich. Hier handelt es sich um eine schwere Anämie bei
Karzinom. u

Rink?) schildert einen Fall, wo neben dominierenden nervösen
Erscheinungen das Bild der Anämie vorhanden war, zu dem sich
im Laufe der Krankheit Magenerscheinungen und Erbrechen hinzu-
gesellten. R

‚“ Biutbefund ergibt: Hgl. 22 %/o. Rote 900 000. Leukozyten 6875.
Geringe Poikilozytose, mangelnde eldrollenbildung, keine kernhaltigen
Roten, zahlreiche polynukläre Leukozyten, keine Megaloblasten, Lympho-
zyten, starke Blutungen (RetinalblutungenNasen-, Hautblutungen). Sektions-
befund: Magenkarzinom. |

Der Autor bezeichnet den Fall als Anaemia gravis, weil der
Blutbefund nicht allen Anforderungen entsprach, die klinischen

Symptome aber vollständig denen von Biermer aufgestellten gleich
waren, und will diesen Fall mit zu den schweren Anämien perni-

ziösen Charakters rechnen. Wir glauben aber, daß den klinischen

'Symptomen die nötige Aufmerksamkeit nicht geschenkt worden .
. war, sonst hätte die obige Diagnose nieht gestellt werden können.

Wir sehen aus der Krankengeschicte, daß der Patient einmal, am
17. Februar 1902 „plötzlich /s Wasserglas voll Blut erbrochen“, am
22. April 1902 „abends Erbrechen großer Mengen schwärzlichen Biutes“.

Außerdem verlor der Patient beständig an Gewicht und zwar ziemlich

1) Phys. Verein Kiel, 23. Febr. 1903, Rf. Münch. med. Woch. 1903.
2) Am. J. of med. Sc. 1903. A. Report of cases of anaemia. Fall 3.
3) J.-D. Jena 1903. |

nn.

A P = mar em ern y
NE AE AS A TEEN ua aa = anne. ©.
5 - a a E

706 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 19.

BT m ———— U ÁÑÁ

schnell; so betrug am 23. März das Gewicht 57/3 kg, am 17, April
50 kg. Weiter ergab die Magenuntersuchung: Gesamtazidität = 3,
HCI = 0. Milchsäure positiv.

, „ Alle diese klinischen Symptome würdigend, scheint uns die Diagnose
Karzinom viel näher zu liegen. Was den Blutbefund anbetrifft, so äußert

sich der Autor selbst, daß er den Anforderungen für die Diagnose perni-
ziöse Anämie nicht entsprach, |

d) Knochenmarkskarzinosis, i
Als weitere Affektion, welche vielleicht in noch größerem
Maße diagnostische Schwierigkeiten bereitet, können wir Knochen-
markstumoren betrachten. Es kommt manchmal vor, daß sowohl
die Anamnese als auch der objektive Befund keinen Verdacht auf

Knochenmarksaffektion lenken können. Solche primäre Affektionen

haben auch keine charakteristischen Symptome, abgesehen von der
stets bestehenden Anämie, welche gerade zu irrigen Schlüssen und
Verwechselungen führen kann. Es kommt vor allem perniziöse
Anämie in Betracht, welche in solchen unklaren Fällen öfters dia-
gnostiziert zu sein pflegt. |

Berücksichtigen wir aber das hämatologische Bild, so kann uns
die richtige Diagnose nicht schwer fallen, da beide Krankheiten,
obgleich sie manche Beziehungen miteinander haben (namentlich
durch Auftreten von Megalozyten und Megaloblasten und Erhöhung
des Färbeindex) doch nicht identisch sind. Sie unterscheiden sich
gewöhnlich leicht durch starke neutrophile Leukozytose, durch
hohen Prozentsatz der Myelozyten bei der Karzinosis und durch
nicht entsprechende hochgradige Kachexie im Verhältnis zur
Verminderung der roten Blutkörperchen bei perniziöser Anämie,
Das ganze Blutbild wird bei Karzinosis außerdem durch das
zahlreiche Vorhandensein der Normoblasten, welche die Zahl der
Megaloblasten überwiegen, beherrscht. Die Untersuchung des Blutes
kann also die Diagnose in bestimmte Bahnen lenken und die Auf-
klärung in solchen Fällen bringen, wo ohne Blutuntersuchung die
Diagnose nicht zu stellen gewesen wäre. Die Fälle, welche ich
hier folgen lasse, beweisen das am besten.

Fall Dr. Naegeli. 45jähriger Mann. Zuerst, seit drei
Monaten dyspeptische Störungen und auffallende Blässe, leichte
Temperatursteigerung bis 38,0. Kein Erbrechen, Zunge immer be-
legt, seit 2 Monaten Knochenschmerzen, zum Teil lokalisiert in
der Wirbelsäule, und im Sternum an bestimmten Punkten, zum

Teil mehr allgemeineren Charakters. ;

Jetzt auch. zeitweise Erbrechen.. Seit 1 Monat 6. und 7. Brust-

wirbel und Corpus sterni empfindlich. Die Leber wird allmählich größer.
In der Linea mammilaris ist sie fast auf Nabelhöhe, derb und hart. Die
Schmerzen im Rücken zeitweise hochgradig, nie mehr Fieber. Einmal
Nasenbluten. Verschiedene Aerzte stellen folgende Diagnosen: Leber-
zirrhose, Spondylitis tuberculosa, Ulcus ventriculi und perniziöse Anämie,
Befund am 2. April 1906: Starke Abmagerung, sehr anämisch. Zunge be-

legt, Herz ohne Geräusche. Purpuraflecken an den Vorderarmen, geringer

pleuraler Erguß rechts hinten. Ueber den Magen und die Verdauung
keinerlei Klagen. Erbrochenes enthält wohl nur verschlucktes Blut (Nasen-
bluten), keine langen Bazillen. Sternum und 6. und 7. Brustwirbel deut-
lich empfindlich. Milz nicht vergrößert. Deutlicher Aszites, Leber sehr
groß, derb, stumpf, etwas empfindlich. |

Hgl.-46%. . . . F.I. 1/06
Rote 2 168 000
"Leukozyten 6000.
Hgl.-Gehalt_der meisten roten Blutkörperchen recht gut. Einige
Mikrozyten und Poikilozyten. Oefters Megalozyten. Fibrin nicht ver-

nn Normoblasten . . 255 (8/4 0/0)
Megaloblasten . 60 {Ja Yo) |
Myeloblasten 2 °,. Neutrophile Myelozyten 6°, sehr schöne
Exemplare + 4 %/o ihnen nahe stehend.
Neutrophile 66 %, Eos. = Q.
Mononukleäre 19 %/,, * Uebgf. 31, %.
6 Tage später gestorben, Sektion ergibt ausgedehnte Karzinosis der

Leber und des Knochensystems (hier besonders mikroskopisch), Ausgang

wahrscheinlich Ulkuskarzinom.

Fall Wolfer'), 37 jähriger Coiffeur, wurde 18. Oktober 1905 wegen
Carcinoma ventriculi operiert (Resectio pylori). |
Gesamtazidität 1.5% HCI + 0,8% m nach P.F. Nach Operation
gutes Befinden. Seit Oktober 1906 schlechtes Befinden, Uebelkeit, Er.
brechen, Appetitmangel, Obstipation. Auftreten starker Blässe. 1 mal
Milchsäure positiv.
Hal. 15 Y,

Rote 1550000.
u 1) Wir verdanken diese Beobachtung und die Präparate Dr. Wolfer
in Davos, welcher den betreffenden Fall ausführlicher publizieren wird.

| | 10. Mai,

F. I. 0,5. Zahl der kernhaltigen Zellen 45 800, davon Leukozyten
20.000: Mangelnde Geldrollenbildung. Viele Megalozyten. Poikilozytoge,
_ _Normoblasten, Megaloblasten sehr reichlich. Zusammen

25 900! |

Neutrophile L. 66 %o. Große Mononukleäre 5,5 9,
Große Lymphozyten 11 fo Myelozyten 4%.

Kleine Lymphozyten 11 % Uebergangsformen 2,5 %,

Ein großer Teil der als Lympho- gr. Mono- gezählten Zellen sind

‚nach unserer Auffassung typische Myeloblasten.

Der Fall wurde als perniziöse Anämie im Anschluß an Carcinoma
ventriculi aufgefaßt. Dr. Naegeli entschied sich bei Durchsicht der Prä-
parate ohne Kenntnis der Anamnese sofort für Karzinom mit Knochen-
marksmetastasen. Sektion ergab: Leber mit zahlreichen subserdsen
Metastasen. Pankreas verwachsen mit einem bis zur N abelhöhe reichen-
den Drüsenpaket. Magen: oberhalb und unterhalb der Gastroenterostomie-
narbe in der Schleimhaut je 1 cm große graugelbe rötliche Stelle, mikro-
skopisch Karzinom. |

Knochenmark in Femur gelb, ebenso in dem Wirbelkörper mit
einigen rötlichen Punkten. Mikroskopisch Nekrosen- und Karzinom-
metastasen.

Anamnese und hämatologisches Bild sprechen gegen perni-
ziöse Anämie. Aus dem Blutbefunde ist auch die Diagnose der
Knochenmarksaffektion möglich zu stellen. (Enorme Zahl von Ery-
throblasten, viele Myelozyten, Myeloblasten und starke Leukozytose,
wodurch perniziöse Anämie ausgeschlossen ist.)

Houston?). 42jährige Frau (vor 2 Jahren an Seirrhus
mammae operiert.) Starke Blutungen (Nase-Lungen). Zuletzt Haut-
und Retinalblutungen. Erbrechen.

Herz dilatiert, systolische Geräusche. Alle für perniziöse Anämie
typischen Erscheinungen. Sehr anämisches Aussehen. Gelbe Farbe. .

Blutbefund:
Hgl. 49 %, Neutrophile 54 9,
Rote 2300 000 Lymphozyten 36,2 9
F. I. 1.06 %o Uebergangsformen 0,8 %o

Leukozyten 6700 Eosinophile 0,6 %.
29 Megaloblasten und 16 Normoblasten (auf 500 Leukozyten).

Später:
Rote 1 600 000 Neutrophile 56.4 %
Hgl. 33 %o Lymphozyten 38,3 %

F. I. 1,03 %o
Leukozyten 6000.
Normoblasten 27 und Megaloblasten 13.

Nach einem Monat Verschlimmerung. Hämorrhagische Diathese.

Uebergangsformen 3,0 %/,.

Oedome. Hydrothorax. Aszites.

Rote 1070000

Hgl. 27,6 %

F. I. 1,38%

Leukozyten 5500.
Megaloblasten 2, Normoblasten 4 auf 500 Leukozyten.

Besserung auf einige Monate, wahrscheinlich infolge des Aufhörens

der hämorrhagischen Diathese. Bei der folgenden Verschlimmerung hat
man gefunden:

Rote 1000000 Leukozyten 7500

Hgl. 25.6%. Neutrophile 53,4 % Myelozyten 1,2 %

F. I. 128%, Lymphozyten 43,4 Ofo früher nicht beachtet.

Megaloblasten 10, Normoblasten 8, auf 500 Leukozyten.
Exitus. Hautknoten und Netzknoten, Leber-, Milzmetastasen. Schwache
Fe-Reaktion! Fettdegeneration des Herzens. Knochenmarksmetastasen
in der rechten Tibia (andere Knochen nicht eröffnet). Blut: Poikilozytose.
Megalozyten, Mikrozyten, Megaloblasten, Normoblasten, hoher Färbeindex.
Leuk. °/o erhöht. Ly. normal oder etwas vermindert.

Es fällt auf, daß das klinische Bild einer sehr schweren
Anämie namentlich mit sehr starker hämorrhagischer Diathese
schon bei 2300000 vorhanden ist. Gegen perniziöse würde ferner
die relativ hohe Leukozytenzahl und die konstant große Zahl kern-
haltiger roter Blutkörperchen sprechen. In Hinsicht auf die
Anamnese würde der Erfahrene hier sofort Knochenmarkskarzinosis
diagnostizieren. Auf ein sehr wichtiges Moment, die Zahl der
Myelozyten ist zugegebenerweise nicht genug geachtet worden.
Auffallend bleibt außerdem, daß die Zahl der roten Blutkörperchen
bis zum Tode nicht unter 1000 000 gesunken ist. Zweifellos ist
hier die schwere Anämie durch die hämorrhagische Diathese außer-
ordentlich verstárkt worden.

Eine von Gärtner?) mitgeteilte Beobachtung enthält keine genauen
Blutbefunde. Das klinische Bild fehlt. Sektion ergab Karzinosis des
Knochenmarks. Es ist daher vollständig unbewieson, daß der betroffonde
Fall unter dem „vollen“ Bilde der perniziösen Anämie verlaufen Wal.

Neutrophile 67,2 %
Lymphozyten 30,4 %o
Uebergangsformen 0,4 %

1) Brit. med. J. 1903. S. 1957.
2) I. D. Würzburg 1902.

nn A TN EI i

16. Mai. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19. 707
et

Anämie sprechen, ebenso wie auf beständiges Ansteigen der Myelo-
zyten und der neutrophilen Leukozyten im: Gegensatz zu ¡den sich
vermiridernden Lymphozyten hin. Klinisch entsprach die :hoch-
‚gradige Anämie nicht der Zahl der Erythrozyten 1 700.000. -Was
die Knochenschmerzen anbetrifft, so konnten sie ntcht diagnostisch
verwertet werden, da solche auch bei perniziöser Anämie vor-
Kommen können. (Fortsetzung folgt.)

Die ‚Quellen Gleichenbergs
- von on
Dr. Ensbruner, Gleichenberg.

_ - En der letzten Zeit werden solche Fälle schon von vornherein als
Knochenmarkäffektionen aufgafäßt, z. B. in'3' Fällen von Kurpjuweit)).
In allen diesen Fällen wurde die- richtige Diagnose gestellt und perni-
zidse Anämie abgelehnt, namentlich wegen der hohen Zahl der Myelozyten
(bis: 17 °/o) und der Leukozyten: überhaupt. Oft waren: die Erythrozyten-
werte selbst vor dem’ Tode noch hohe, z. B..:3,2.und: gar 4,32 ‚Millionen,
- Dasselbe bei, Epstein?). Soirrbus mammae mit : Metastasen in
Lymphdrüsen und Knochenmark. Hier waren sehr viele kernhaltige Rote,
Leukozyten bedeutend vermehrt und besonders viele Myelozyten.
-. Hirschfeld’), Karzinommetastasen (nach früher operiertem Mamma- |
karzinom) in Rippen und rechtem Femur, Schädelknochen, ineren Organen,
und. ebenso bei Uteruskarzinom. In beiden Fällen starke Leukozytose
. (20000 und 30000 und viele Myelozyten 11 %).
- Braun‘), Knochenmarkmetastasen, primärer kleiner Tumor der
' Prostata. - L. 10-600.
Schleip®), Leukozyten 16400, Myelozyten 0,7.%/0, Rote 1 984 000.
“Sehr viele- Erythroblasten. TO.
_ .Frese*), Leukozytose. 20.000, viel Myelozyten, 8 Yo Myeloblasten
und hoher Fárbeindex,

Rotky”), Leukozyten 16 000.

_Arneth*), Leukozyten’ 23 400, 7%, Myelozyten.

Kast?), Leukozyten bis 120 000, Rote 3,2, viele Myelozyten.

Auch' bei Sailor und Tailor!0), wo bei dem klinischen Bilde der
perniziösen Anämie ein sehr kleines Karzinom gefunden worden ist, be-
stand wohl Knochenkarzinosis, ‚Hgl. 20%, Rote 1110000, F.I. 0,9,
„eukozyten 45000 und über 9 %o Myelozyten. Jedenfalls hätte man aus
diesem Befunde die perniziöse Anämie sofort ablehnen sollen. |

An dieser Stelle möchte ich auch den Fall Bloch erwähnen,
in welchem es sich ebenfalls um Knochenmarksaffektion (keine
’Karzinosis) handelt, und die Diagnose dem Vorhergesagten gemäß
richtig gestellt werden konnte. '

Fall Bloch *). ‘41jähriger Patient. 2 Monate vor der Aufnahme
starke, reißende Schmerzen im Krenzbein und :Rücken, später auch im
linken Bein. Allmählich allgemeine a e und gelbbräunliche Blisse,
Kreuzbein und Lendeuwirbel druckempfindlich. Milz vergrößert, als
weicher Tumor zu fühlen.
` Blutbefund: Blut sehr wässerig.

Der Kurort Gleichenberg liegt in der südöstlichen Steier-
mark, 300 m über dem Meere, in einem nur nach Süden offenen
Talkessel, in welchem infolge der windgeschützten Lage und des
mäßig feuchtwarmen Klimas (Durchschnittswerte während der
Saison 76%, Feuchtigkeit, 18,780 C Temperatur, 735 mm Luft-
druck) eine ungemein üppige Vegetation das Auge des Besuchers
erfreut. Die nach dem Zerstreuungssysteme erbauten Villen liegen
in einem großen gemeinsamen Parke, wodurch ausgiebiger: Genuß
staubfreier Luft gewährleistet wird. An der Südseite der beiden
„Gleichenberger Kogel“, der höchsten Erhebungen, welche den
Kurort vor Nordwinden schützen, entspringen. die Quellen, welchen
Gleichenberg neben seinen klimatischen Vorzügen und muster-
gültigen Kureinrichtungen seinen Ruf verdankt. Mit verschwende-
rischer Freigebigkeit spendet uns Mutter Erde ihre Schätze: sind
es doch nicht weniger als 6 Quellen, die, als Resultat vulkanischer
Tätigkeit, im Umkreise weniger Kilometer dem Trachytboden -ent-
springend, als Heilquellen Verwendung finden, abgesehen von den
‘zahlreichen übrigen Quellen, die ihrer "Verwertung noch harren.
Schon den :alten Römern ' bekannt, wie Funde von Münzen aus
dem Jahre '14 n. Chr. am Grunde des . Brunnenschachtes der
Römerquelle: zeigen, gelangten die Quellen nachweislich das erste
Mal .Ende des 18. Jahrhunderts zur Versendung, und erfreuen

Hel. 500 osinophile . . , . . . “0,1% | Sich heute. die Hauskuren besonders bei katarrhalischen Erkran-
Roto a 000 Etre o se kungen der Atmungsorgane großer Wertschätzung, wie die in
Weiße .6000 Große Lymphozyten ... 4,90) rascher Zunahme begriffene Zahl der zur Versendung gelangenden
Färbeindex 0,9 | leine r 0. 80,5%, | Flaschen, ‘deren Jahressumme: bereits auf zirka 600 000 angestiegen
Myelozyten . . . . . 6,4% Uebergangsformen . | . | 1,49, ist, am besten zeigt. Die beiden bekanntesten Quellen, deren

Keine Poikilozytose. Vereinzelte Normoblasten. Im Laufe der
Krankheit stellten sich spontane Druckschmerzen in Rippen, Sternum,
sowie in den Armen und Beinknochen ein. Hgl.-Gehalt nahm stetig ab.
:2 Wochen vor dem Tode war er 23%. Hand in Hand damit ging die
Verminderung der roten Blutkörperchen bis 1700000. Weiße Blut-
körperchen schwankten dauernd zwischen 7000 und 6000,

Prozentische Verhältnisse der weißen Blutkörperchen:

10. Januar 30. Januar
Oo 9/0

Hauptbestandteile neben Kohlensäure kohlensaures Natrium und
Chlornatrium : sind und die sich hauptsächlich durch ihre Tempe-
‘ratur und ihren Gehalt an freier Kohlensäure: unterscheiden, sind
die „Constantins“- und „Emmaquelle“. Zur : selben Gruppe wie
das Emser: Kránchen zählend, unterscheidet sich die Constantins-
quelle von demselben — wie Hofrat Prof, Lu dwig 1896 in der
Wien. klin. Wochschr. schrieb — dadurch, daß, während das
relative Verhältnis der gelösten Bestandteile bei beiden Quellen

Myelózyton: 87 191 nahezu dasselbe ist, sie fast AS viel‘ feste Bestandteile und
Poly IR A Ñ AR freie Kohlensäure enthält wie das Emser 'Kránchen. ‚ Die Unter- -
Ho ge PN eh = nn. DL 69,0 suchung der Constantinquelle auf: ihre radioaktiven Eigenschaften,
Uebergangsformn 2 2 . 2 lll) 01 3 vorgenommen durch Prof. Bendorf am Physikalischen Institute
robe: Lymphozyten . . s s e a.. n 2,4 4 der Grazer Universität, hatte nach dessen ‚Attest : folgendes Er-
deine š ER . 28,7 12 -gebnis: „In 1 Liter des aus der Quelle. aufperlenden Gases sind

an Radiumemanation 15 Mache Einheiten enthalten, während
1 Liter Wasser der Constantinquelle 5,7 Mache Einheiten enthält.
Die Untersuchung des Quellsalzes ergab, daß der Gehalt des
Wassers an Radiumemanation zum weitaus größten Teile aus dem
Erdboden stammt“. Eine Untersuchung: der 'Emmaquelle, die ich
mittels des Englerschen Fontaktoskopes: vornahm, :ergab für die-
selbe den Gehalt von 8,8 Mache Einheiten. an Emanation. „Daraus
ist ersichtlich, daB die Quellen Gleichenbergs -einen recht be-
«deutenden Gehalt an Radiumemanation aufweisen und nur von
wenigen österreichischen Quellen übertroffen werden.“ Ob in
diesem Umstande nicht auch eine günstige Beeinflussung der. Be-
.schwerden von Asthmatikern, deren Zahl unter den. Kurgästen in
den letzten Jahren eine auffallend. große war, zu suchen ist, werden
die Beobachtungen der Zukunft zeigen. Ein an kohlensaurem
Natrium und freier Kohlensäure reicher und darum als Tafel-
getränk sehr 'geschätzter Säuerling, der „J ohennisbrunnen“, erfreut
sich auch bei Erkrankungen der “Harnorgane vielfacher Verwen-
dung. Als reiner :Eisensäuerling ist die. ,Klausenstahlquelle” zu
bezeichnen, welche uns bei: Chlorose sowohl zur Trinkkur wie- such
zur: Bereitung von Bädern besonders in ‚jenen Fällen schöne Er-
folge verzeichnen läßt, in welchen der ‚Magen Eisenpráparate
schlecht verträgt.

Bilden die Erkrankungen der Respirationsorgane immerhin
die Hauptindikation für Gleichenberg wegen seines Klimas und der

2 Wochen vor dem Tode wurden Megslozyten, niemals jedoch
Megaloblasten gefunden. Klinische Diagnose lautete: Maligne Neubildung
(Sarkom?) vom Marke der Wirbelsäule und Rippen (?) ausgehend. Sektion
ergab : Zahlreiche Geschwulstknoten in der linken Nebenniere, linken Niere,
verschiedenen Rippen, 4 Lendenwirbel. Knoch enmark des linken Femur:
rot, nirgends Fettmark. In der Diaphyse 3 bis haselnußgroße Stellen
von markiger: Beschaffenheit und weißgrauer Schnittfläche. Histologische
‚Untersuchung ergab Spindelzollensarkom. Untersuchung des Knochen-

er Weißen gegenüber den Roten. E ozyten
durchweg normoblastischer Typus, keine großen Formen der ‘Roten
a Typus fehlt alsol. Keine Eosinophile, viele
. n

Dieser Fall spricht für sich. Wir weisen auf die prozentualen .
Verhältnisse der weißen ‚Blutkörperchen, welche. gegen perniziöse

_) Ztschr. f. klin. Mod. 1896, Bd. 30.
„ Fortschritte d. Med. 1901, Bd. 19.

$) Ztschr. f, klin. Med, 1904, Bd. 54, Fall: t2,
w) Deutsches A. f. klin. Med. 1903, Bd. 76.
e ‚Anternat.: med. Magazine : 1897. |

) Deutsche med. Wschr, 1908, Nr. 80,

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_ der chronische Magenkatarrh ein mit bestem Erfolge bebandeltes
. Uebel, das zu häufigerer; Benutzung Gleichenbergs seitens. Magen-

“ phagozytosebefördernden Stoffe der Immunsera als höchst

Serum als Träger von Schutz- und Heilwirkungen bekannt
- sind, nämlich solche, die die Giftstoffe .der Bakterien un-

- und: auflösen, und schließlich solche, die die Bakterien zwar

wie Endothelzellen)

Zusammensetzung seiner Quellen, so darf. doch deren günstiger
. Einfluß. auf die Schleimhäute des Verdauungstraktes nicht uner-

wähnt bleiben und ist, wie. schon Prof. Clar betonte, „speziell

kranker auffordert“. Der große Gehalt an Koblensäure, ‘welcher

4908 — MEDIZINISCIIE KLINIK — Nr. 19.

die. „Römer-“ und „Werlequelle“ auszeichnet, gibt uns die Möglich-

_keit der Verabreichung natürlicher Kohlensäurebäder verschiedener

Stärke, wodurch die Gleichenberger Kur sich auch für jene große

- Zahl: von Herzkranken, bei denen diese Bäder. indiziert:sind,, erfolg-
. reich gestaltet, wobei. zu ‚bemerken ist, daß: für diese Fälle die
«Vor- und Nachsaison. erfahrungsgemäß am zweckmäßigsten ist.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Ueber bakteriotrope Immunstoffe
von
Professor F. Neufeld, Berlin. |

In den letzten Jahren “hat sich die Aufmerksamkeit

_ der Forscher,. die sich mit ‚dem Studium der Immunität be-
schäftigt haben, in hohem Maße wieder der Metschnikoff-

schen Phagozytentheorie zugewandt, die bis dahin wenigstens
in Deutschland keine allgemeine Anerkennung gefunden
hatte. In dieser Hinsicht vollzieht sich. gegenwärtig ein
Umschwung, und eine Reihe neugefundener Tatsachen
scheint immer mehr zu der Anschauung hinzuführen, die

bedeutungsvolle und gewissermaßen als gleichberechtigte
Faktoren der Immunität neben den bereits länger allseits in
ihrer Bedeutung gewürdigten Antitoxinen und Bakteriolysinen .
anzuerkennen. Wir können uns also dahin aussprechen,
daß uns zurzeit drei Arten von spezifischen Antikörpern im

schädlich machen; solche, die die Bakterien selbst abtöten

nicht direkt schädigen, aber veranlassen, daß
Phagozyten göfressen und vernichtet werden.

Der erste und wesentlichste:Anstoß zu einer veränderten
Auffassung der Phagozytose

sie von den .

seinem Schüler Leclef eine Entdeckung bekannt, die er im
Verfolg seiner Arbeiten über .die Immunisierung gegen den
Streptokokkus gemacht hatte. Denys und Leclef brachten
Kaninchenleukozyten (die sie aus einem sterilen Pleuraex-
sudat entnahmen) im Reagensglase mit virulenten Strepto-
kokken zusammen und fügten hierzu teils das Serum eines

‚normalen, teils solches von einem gegen Streptokokken im-

munisierten ‚Tiere (Kaninchen oder Pferd). Sie beobachteten
nun das höchst überraschende Phänomen, daß, sobald eine
‚geringe Menge von Immunserum zugefügt wurde, die Kokken

massenhaft von den Leuközyten : gefressen und alsbald im

Innern der Zellen aufgelöst wurden, während im anderen

- Falle die Phagozytose völlig ausblieb. Die Versuchsanord-

nung von Denys beruht also auf der merkwürdigen Fähig-
keit der Leukozyten, ebenso wie. im lebenden Tierkörper

. auch im Reagensglase Mikroorganismen zu fressen und zu

verdauen, und .diese Eigenschaft mindestens mehrere Stunden

lang zu bewahren; diese Versuchstechnik hat sich, nachdem

die Arbeiten von Denys eine Zeitlang nicht die verdiente

Beachtung gefunden hatten, In der Folge als außerordentlich

- fruchtbar erwiesen.

Bereits vorher war ' von -Metschnikoff und Bordet

beobachtet worden, daß die Streptokokken im Organismus:

von künstlich immunisierten Tieren (Kaninchen) in auber-

“ordentlich viel höherem Grade von den Leukozyten gefressen
werden, als . es

bei normalen Tieren der Fall ist. Die
‚gleiche Beobachtung war bekanntlich auch bei: einer Reihe
von. anderen’ Mikroorganismen. gemacht worden. .Metschni-
koffs Phagozytentheorie ging nun dahin, dab die Phago-
zyten (hauptsächlich Leukozyten, aber: auch gewisse andere,
| die wichtigste Schutzwaffe des Körpers

egenüber den Mikroorganismen bilden; bereits die Phago-
'zyten des normalen Tieres sind im stande, zahlreiche In-

und damit zu dem erwähnten
Umschwunge ist dem belgischen Forscher Denys Zu ver- :
danken. Im Jahre 1895 gab Denys in Gemeinschaft mit

| fektionskeime aufzunehmen und zu vernichten, ihre Fähig-
| keit versagt aber, wenn die eingedrungenen Keime zu zahl-

reich oder wenn sie zu virulent sind. In solchen Fällen

10. Mai,

kann man ein Tier: oft durch geeignete Vorbehandlung mit

abgetöteten oder abgeschwächten Bakterien derselben Art
gegen Infektionsdosen. immunisieren, die für unbehandelte
Kontrolltiere verderblica sind. Nun nahm Metschnikofl
an, daß in diesen Fällen die Leukozyten „gelernt“ hätten,
oder dazu „erzogen“ wären, die betreffenden Bakterien an:
zugreifen und zu vernichten; sie hätten -sich gewissermaßen
im Kampf mit den leichter zu bewältigenden totem oder
avirulenten Bakterien eine Uebung erworben, die ihnen
dann gegenüber den gefáhrlicheren Keimen der gleichen Art
zustatten käme. Nachdem man später neben der „aktiven“
die „passive“, das heißt die durch Serum übertragbare Im-
munität kennen gelernt und auch hier. oft beobachtet hatte,
daß bei einem mit Immunserum behandelten Tiere eine weil
stärkere Phagozytose auftritt, als bei unbehandelten Kon-
trolltieren, erweiterte Metschnikoff seine Theorie dahin,
daß er annahm, durch das spezifische Serum würden die
Phagozyten zu erhöhter Tätigkeit angespornt;. die Wirkung
solcher Sera wurde von ihm und seinen Schülern daher als
eine exzitierende oder „stimulierende“ bezeichnet.

Diese Anschauung wurde von Metschnikoff und
seinen Schülern in einer Reihe von Arbeiten begründet und
auf zahlreiche verschiedene Mikroorganismen ausgedehnt,
ja, die Existenz der Stimuline als Schützstoff eigener Art
wurde als so sicher erwiesen angesehen, daß man glau te,
„Antistimuline“ nachweisen zu können, das heißt Körper,
die die Wirkung dieser Schutzstoffe in spezifischer Weist
aufzuheben vermóchten. .

Wenn in Deutschland die Mets chnikoffschen Theoren
lange Zeit hindurch wenig Eingang gefunden haben, so war
einer der Gründe hierfür wohl der, daß die Annahme solcher
„Stimuline“ mit den wohl. allerseits angenommenen Grund-
gedanken der Ehrlichschen Theorie unvereinbar schien.
Der uns heute ganz geläufig gewordenen Anschauung
Ehrlichs zufolge haben die Inimunstoffe,. oder. allgemeiner
gesprochen, alle Antikörper des. Serums, eine spe sohe
Beziehung zu dem Stoffe, mit dem das betreffende Tier vo!
behandelt worden ist: behandeln wir ein Tier'mit Diphtherle
gift, so erhalten wir einen Antikörper, der: ausschließlich
gegen das Diphtheriegift gerichtet ist und dasselbe in M6
zifischer Weise neutralisiert, behandeln wir es mit Cholera-
oder Typhusbazillen, so entstehen Stoffe, -dio ausschliebli
die betreffenden Bakterien beeinflussen, z. B. auflösen 0%
agglutinieren. PE l |
Diesem Gesetz folgen alle bisher bekannten Antikörper
die Antitoxine, Zytolysine, Agglutinine, Präzipitine.
im Gegensatz .hierzu sollten nun nach Metsehnikoffs
Theorie; z.B. bei der Immunisierung gegen Streptokokken, W
das noch im Jahre 1904 von ‚seinem Schüler Beste A
ausführlich dargelegt wurde, Antistoffe auftreten, die 1
auf die Streptokokken, sondern auf die. Leukozyten, in
zwar auf Leukozyten der verschiedensten. Tierarten © 9
spezifische Wirkung ausüben. Den Beweis hier ln
Besredka darin, daß das Serum keinen , der bokant
antibakteriellen Antikörper, insbesondere keine Antion
Bakteriolysine oder „Substances sensibilatrices“ abi
dieselbe Beweisführung hatte Metschnikoff angewa” a
die Wirkungsweise eines gegen ein Bakterium del i

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|

10. | Mai.

choleragruppe gerichteten Immunserums als auf einem Sti-

mulin beruhend zu erklären.
In beiden genannten Fällen muß man nach unseren
jetzigen Kenntnissen den Autoren insoweit recht geben, als

sie bewiesen haben, daß die wirksamen Substanzen des

Serums mit keinem der bis dahin bekannten Immunkörper
identisch sind. Daß es sich aber um eine ganz neue. Art
von antibakteriellen Schutzstoffen handelt und daß sich. die
. Wirkung derselben in völligem Einklang mit dem oben er-
wähnten Ehrlichschen Grundgesetz erklären läßt, dieser

Nachweis gelang erst durch: Benutzung der D enysschen |

- Entdeckung, námlich durch Beobachtung der spezifischen Er-
scheinungen der Phagozytose im Reagensglase.

Denys selbst hatte bereits die wichtige Tatsache fest-

gestellt, daß die Leukozyten von Kaninchen, die gegen
Streptokokken immunisiert waren, sich im Reagensglase
- genau ebenso wie die von nichtimmunen Kaninchen ver-
hielten: Wurde spezifisches Serum, z. B. von einem gegen
Streptokokken immunisierten Kaninchen oder Pferde zuge-
fügt, so trat die lebhafteste Phagozytose ein, wurde statt
dessen Normalserum genommen, so blieb sie völlig aus, auch
wenn das Kaninchen, dem die Leukozyten entstammten,
hochimmunisiert gewesen war. Hiermit war die Anschauung,
wonach die Zellen des immunen Tieres zum Kampf gegen
die Infektionskeime „erzogen“ worden sind, widerlegt.

Durch eine sehr einfache Versuchsanordnung ließ sich
auch die soeben besprochene Stimulintheorie widerlegen.
Wir wissen nämlich, daß die Antikörper des Serums von
den Zellen beziehungsweise Bakterien, gegen die sie sich
richten, in spezifischer Weise gebunden werden. Aendert
man nun den Denysschen Versuch dahin um, daß man,
anstatt das Streptokokkenimmunserum mit Leukozyten und
Kokken zu mischen, in einem Röhrchen zunächst nur Serum
und Leukozyten, in einem zweiten Serum und Streptokokken;
mischt, alsdann, nachdem die Mischungen eine Zeitlang ge-
standen haben, die beiden Röhrchen zentrifugiert, das Serum
abgießt und den Bodensatz, um einen etwä.noch anhaften-
den Rest des Serums zu entfernen, nochmals mit Kochsalz-
lösung wäscht, so kann man mit Sicherheit erfahren, ob das
Immunserum auf die Leukozyten oder auf die Kokken ge-
wirkt hat. Man braucht jetzt nur zu beiden Röhrchen den
fehlenden dritten Bestandteil, also zu den mit Serum
behandelten Leukozyten frische Streptokokken, und zu
den vorbehandelten Kokken frische Leukozyten zuzufügen.
Es zeigt sich dann, daß in dem letztgenannten Röhr-
chen, also da, wo das Immunserum auf die Streptokokken
eingewirkt hat, ‘eine lebhafte Phagozytose eintritt, während
das Phänomen in dem ersten Röhrchen, in dem wir das
Serum auf die Leukozyten einwirken ließen, ' völlig aus-
bleibt. Also ist die Phagozytose durch eine spezifische Ver-
änderung der Bakterien und nicht'durch eine Stimulierung
der Phagozyten verursacht. Der betreffende Immunstoff des
Serums, der diese eigentümliche Veränderung bewirkt, wird
als „bakteriotrope Substanz“ oder als- » Bakteriotropin“ s be-
zeichnet.

Solche Bakteriotropine sind nun außer im Strepto-
kokkenimmunserum auch in den gegen Pneumokokken, gegen
Cholera- und einzelne choleraähnliche Vibrionen, gegen Ty-
phus- und: Paratyphus- und Hogcholerabazillen, schließlich
lu den gegen die verschiedenen Arten der Ruhrbazillen
(Shiga-Kruse, Flexner, Y-Ruhr) gerichteten -Immunsera nach-
‚gewiesen worden, und es darf als sicher angenommen werden,
daß sie bei der Immunität gegen die genannten. Krankheits-
‚erreger eine bedeutsame Rolle spielen.

In allen: diesen Fällen sehen wir folgende Vorgänge
sich zwischen den Bakterien, den Leuzoaytau und dem Serum
abspielen:

1. Die Bakterien warden: wenn sie im Reagensglase
mit Leukozyten (am besten entnimmt man dieselben aus der
Bauchhöhle eines Meerschweinchens, dem man vorher eine

temperatur . gehalten wer
Leukozyten gefressen. Hierbei: sind ganz überwiegend die

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19. © > T

sterile Aleuronataufschwemmung oder auch nur etwas ste-

rilo Bouillon eingespritzt hat) und mit inaktiviertem: Immun-

serum zusammen etwa: a Stunden lang bei Körper-
en, in großer Menge von den

polynukleären Leukozyten beteiligt. Man findet dieselben

‘oft förmlich vollgestopft mit Bakterien, eine einzelne Zelle

kann 20—30 und mehr Keime enthalten, sodaß jeder, der

dieses eigenartige.Bild zum ersten Male sieht, über die Auf-

nahmefähigkeit der Phagozyten überrascht ist.

- 2, Die Reaktion tritt auch dann ein, wenn das Immun-
serum durch . Erhitzen auf 55—60° inaktiviert, und die
Leukozyten: durch mehrfaches Waschen: von dem anhaften-
den Serum völlig befreit worden :sind.

„Auf diese beiden Punkte ist für die theoretische
Deutung des Phänomens deswegen besonderer Wert zu legen,
weil dadurch die Sicherheit gegeben wird, daß bei der Re-
aktion kein freies Komplement beteiligt ist; andernfalls
würde nämlich die Möglichkeit vorliegen, daß dieses Kom-
plement zusammen mit einem in dem Immunserum vor-
handenen Ambozeptor eine Auflösung oder zum mindesten
eine Schädigung der Bakterien bewirken könnte.: Derart

durch die vereinte Wirkung: von Ambozeptor und Komple-

ment beeinflußte Bakterien können nämlich in der Tat einer

sekundären Phagozytose anheimfallen; es ist dies sogar ein

sehr häufiger und bedeutungsvoller Vorgang, der jedoch mit
der eigentlich bakteriotropen Serumwirkung nichts zu tun
hat, und auf den wir daher hier nicht näher eingehen wollen.

3. Die. Phagozytose tritt nicht nur bei Zusatz von kon-

zentriertem, sondern auch von verdünntem Immunserum ein.
Die Verdünnung, bis zu welcher herunter sie sich noch kon-

statieren läßt, wechselt je nach der Stärke des Immun-
serums: manche Sera rufen noch in einer Verdünnung von

-1:5000 und ‘darunter eine lebhafte Phagozytose hervor.

Die unterste, noch gerade deutlich wirksame Verdünnung
liefert uns daher einen ausgezeichneten Maßstab, :um den
Gehalt eines Serums an Bakteriotropin zu bestimmen.
Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, daß vielfachen
Erfahrungen zufolge die Beweglichkeit und Aufnahmefähig-
keit der aus Exsudaten von Meerschweinchen oder Kanin-
chen entnommenen Leukozyten innerhalb gewisser Grenzen
schwankt. Man muß daher, : wenn man verschiedene Sera
miteinander vergleichen will, entweder die Versuche gleich-

‚zeitig mit denselben Leukozyten machen, oder jedesmal ein

Standardserum von bereits bekannter Stärke mitbenutzen
und die gefundenen Werte hiernach kontrollieren.

4. In den Kontrollröhrchen, die kein Immunserum,
sondern statt dessen (ebenfalls auf 55—600 erhitztes) N or-
malserum oder physiologische Kochsalzlösung enthalten, darf
keine irgend nennenswerte Phagozytose eintreten. Es ist
dies eine für die Technik dieser Versuche äußerst wichtige
Bedingung. Dieselbe läßt sich in der Regel leicht erfüllen,
sobald man hochvirulente Stämme der oben genannten Bak-
terienarten benutzt; bei avirulenteren Stämmen tritt dagegen
nicht selten bereits in der Kochsalzkontrolle, also ohne jede
Mitwirkung von Serum, lebhafte Phagozytose ein, wie das
ja bekanntlich auch im Tierkörper bei arivulenten Kulturen

‚vielfach der Fall ist. Derartige Bakterienstäimme dürfen für

die in Rede stehenden Versuche nicht verwendet werden.
5. Die aufgenommenen Bakterien verfallen innerhalb

der Leukozyten alsbald der Auflösung. Es braucht kaum

hervorgehoben zu werden, daß der Nachweis der intrazellu-

láren Abtötung der Bakterien von der allergrößten Wichtig-

keit für die Lehre von der phagozytären Immunität ist:
erst hierdurch wird überhaupt der Beweis geliefert, daß die
bakteriotropen Stoffe wirkliche Schutz- und Heilstoffe dar-
stellen. Solange der Nachweis der Zerstörung der Mikro-
organismen innerhalb der Phagozyten nicht geliefert ist,
könnte man-ebensogut die Ansicht. vertreten, daß die Bak-
teriotropine ähnlich wie die Agglutinine Antikörper seien,

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mo 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK -—.Nr. 19.

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‘die "zwar "eine spezifische Wirkung auf die Bakterien aus-
übten,. ¡aber bei der Immunität keine: direkte Rolle spielten.
Denn wir wissen aus zahlreichen Erfahrungen, daß Bak-.
terien, ` die -ins Innere von Zellen gelangt sind, nicht‘ etwa
80 ipso zugrunde zu gehen brauchen; : manche, wie z. B.
Lepra», Tuberkelbazillen, Meningokokken, Gonokokken werden
sogar regelmäßig intrazellulär angetroffen, :und es ist durch
nichts bewiesen, daß :in diesen: Fällen die Aufnahme der Ba-
zillon durch .die -Zellen zur Abtötung der Infektionserreger
führt. Es liegen ferner. direkte Beobachtungen vor, wonach
im Verlauf einer. akuten Infektion Mikroorganismen z. B.
innerhalb - der Peritonealhöhle von Leukozyten lebhaft auf-
genommen, »hier aber nicht zerstört .werden, sondern sich
vermehren und ihrerseits : die Phagozyten zum Absterben
bringen, um dann aus den degenerierten Zellen auszutreten
und weiter: zu wuchern. . | |

Es ist:deswegen der-allergrößte Wert darauf zu legen,
daß.. bei sämtlichen. Bakterienarten, die oben genannt sind,
nicht nur die Aufnahme durch die Leukozyten, sondern auch
die. allmähliche Auflösung im Innern derselben mit Sicher-
heit nachgewiesen worden ist. Ich möchte das um so mehr
betonen, als merkwürdigerweise der englische Forscher.
Wright, dem wir auf dem Gebiet der Phagozytoselahre

‘wesentliche neue Kenntnisse verdanken, die Auflösung der

Bakterien durch die Leukozyten im Reagensglase nieht beob-
achtet hat. Wright hesshreibt im Gegenteil, daß z. B.
Typhus- und Cholerabazillen, die intakt von . Phagozyten
aufgenommen . werden, sich nicht in Granula umwandeln
sollen; wenn er in den. Phagozyten Granula findet, so
handelt es sich seiner Meinung nach stets um .solche Ba-

zillen, die bereits .extrazellulär durch die Wirkung von kom-

plementhaltigem. Serum in Körnchen verwandelt seien.

Man kann sich jedoch sehr leicht überzeugen, daß: die
Phagozyten die aufgenommenen Bakterien auflösen und-zwar
zum größten Teil in ähnlicher Weise, wie dies bei dem
Pfeifferschen Phänomen im Meerschweinchenperitoneum ge-
schieht, nämlich «unter: Granulabildung; man braucht‘ hiexzu
nur in der oben beschriebenen Weise einen Phagozytosever-
such. mit inaktiviertem, also komplementfreiem Serum zu.
machen, . und :in geeigneten Zeitabständen (die Auflösung
verläuft, ebenso wie die Aufnahme in die Zellen, bei den
verschiedenen -Bakterienarten verschieden .schnell) mit Me-
thylenblau gefärbte Ausstrichpräparate.zu untersuchen. Man
kann. alsdann alle Stadien des Auflösungsprozesses verfolgen

“und sich: davon: überzeugen, daß die: Leukozyten erstaunliche

Mengen von Bakterien verarbeiten Können.

6. Schließlich wird der Beweis: für die Bedeutung der
Bakteriotropine. bei der Immunität dadurch geliefert, daß
unter dem Einfluß «der 'bakteriotropen Sera nicht nur in

vitro, sondern auch im Tierkörper sich der gleiche Vorgang,

nämlich die lebhafte. Aufnahme der Bakterien durch Phago-
zyten und allmähliche Auflösung im Innern derselben beob-
achten läßt. Auch dies ist natürlich, ebenso wie der vorige
Punkt, eine unerläßliche Vorbedingung dafür, daß man den

‚Bakteriotropinen überhaupt eine ausschlaggebende. Rolle. hei

der Immunität vindiziert. Es sei daher: hervorgehoben, daß
sich bisher zwischen . den ‚beschriebenen ‚Phänomen im Re-
agensglase und den Vorgängen im Tierkörper stets die weit-
gehendste Uebereinstimmung gezeigt hat,

-Bei einigen anderen Bakterienarten, wie den Tuberkel-

- bazillen und den Staphylokokken, ist ebenfalls eine Steigerung

der Phagozytose unter dem Einfluß von inaktiviertem Im-

munserum beobachtet worden. Hier fehlt jedoch vorläufig

der Nachweis, daß die Bakterien von den Zellen nicht nur

‚gefressen, sondern. auch aufgelöst werden, Man könnte viel-

leicht annehmen, daß. insbesondere die Tuberkelbazillen nur

-aehr langsam von den Phagozyten verdaut werden, und daß
sich dieser Vorgang. deswegen im Reagensglase schwer hbe-

ohachten lasse. .Nun ist aber bisher. ebensowenig. der unter
6. geforderte Nachweis: geliefert worden, daß die beiden ge-

. nannten ‘Mikroorganismen: auch im Tierkörper ebenso wie
im Reagensglase dem Einfluß der betreffenden Immunsera.'

unterliegen. Es ist sogar überhaupt noch nicht nachgewiesen,

ob sich gegen Tuberkelbazillen und gegen Staphylokokken

wirksame Schutzsera herstellen lassen. Aus diesen Griinden

kann man sich wohl zunächst noch nicht mit Sicherheit-
darüber aussprechen, ob auch den letztgenannten Bakterien-
arten gegenüber Bakteriotropine als Träger einer spezif-
schen Schutzwirkung des Serums :in Betracht kommen.

Auch bei einigen anderen Bakterienarten, wie bei Milzbrand
und :Pest, :sind die in Betracht kommenden Verhältnisse

«noch nicht genügend geklärt, um bier besprochen zu werden.

Aus dem Gesagten ergibt sich jedoch bereits zur Ge-
nüge, daß es sich bei den Bakteriotropinen um sehr weit-

verbreitete und bedeutungsvolle Antistoffe handelt; die Bil- -

dung dieser Reaktionsprodukte folgt offenbar einem ebenso
allgemeinen Gesetze, wie die der Bakteriolysine, der Agglu-
tinine und Prázipitine. So ist es nicht zu verwundern, daß
sie ebenso wie die genannten Stoffe nicht ausschließlich
gegen Bakterien, sondern ebensogut gegen. beliebige andere
körperfremde Zellen gerichtet sein können. Wie. die. Bak-
teriolysine im Grunde nur einen Spezialfall der Zytolysine,
der zellösenden Substanzen, darstellen, so können wir auch
die Bakteriotropine unter den allgemeineren Begriff der Zyto-

tropine subsumieren. .Näher studiert sind von diesen bisher

nur die Hämotropine, also diejenigen Antikörper, die durch
Vorbehandlung von Tieren mit roten Blutkörperchen einer
fremden Spezies entstehen und die Eigenschaft haben, eben
diese Blutkörperchen derart zu . verändern, daß sie von
Phagozyten gefressen werden.

Es ist sehr leicht, sich von diesem. Phänomen zu über-
zeugen.

Tieres meist schon nach einer einzigen Injektion binnen
etwa 8 Tagen die Antistoffe auf. Bringt man in einem

‚Reagensglase -oine Spur von dem Serum des Kaninchens mit
Hammelblutkörperchen und Leukozyten zusammen, so sieht
‚man bald eine lebhafte Phagozytose eintreten, die in 1 bis
Alsdann findet man -
die Mehrzahl der Leukozyten mit Blutkörperchen erfüllt, die

2 Stunden ihren Höhepunkt erreicht.

im Innern der Zellen einer langsamen Auflösung anheim-
fallen. Im Gegensatz zu dem Verhalten gegenüber den Bak-
terien sehen wir hier die großen mononukleären Zellen

(Makrophagen) besonders stark an der Phagozytose beteiligt.

In manchen Zellen sind nur ein oder zwei, in anderen 6—8
oder mehr Blutkörperchen enthalten. Um.die Spezifität des
Vorganges zu beweisen, setzen wir natürlich ein Kontroll-
röhrchen mit dem Serum eines anderen, unbehandelten Ka-
ninchens an, oder noch besser mit einer Serumprobe, die

demselben Kaninchen vor der Injektion entnommen wurde:

wir sehen in diesem Fall gar keine Phagozytose eintreten,
während sie. durch das ‚spezifische Serum oft noch in hundert-

.facher Verdünnung hervorgerufen wird.

Noch mehr, als bei :den Versuchen mit Bakterien, ist
hier darauf zu achten, daß das Serum durch Inaktivieren
des Komplements beraubt wird, weil andernfalls Hämolyse

‚eintreten und die Beobachtung. der Phagazytose stören würde.

Das Studium dieser hämotropen Substanzen, welche
also die spezifische Eigenschaft haben, ‚Blutkörperchen zu
Phagozytose zu präparieren, hat sich. nun als recht geeignet

‚erwiesen, um einige theoretisch wichtige Fragen aufzuklären,
‚in vieler Beziehung sind ja Blutkörperchen weit günstigere

Objekte der Beobachtung, als Bakterien. Die wichtigste
dieser Fragen ist die folgende:

Die Bakteriotropine sind zunächst nicht von allen
Forschern als Antikörper eigener Art anerkannt worden,
sondern mehrfach wurde die Ansicht vertreten, daß sie mit
den schon lange gekannten und eingehend studierten Ambo-
zeptoren identisch seien. Als. Ambozeptoren bezeichnen WI!
bekanntlich nach Ehrlicn spezifische thermostabile Anti-

10. Ma

Spritzt man z. B. einem Kaninchen intravenös -
einen Tropfen Hammelblut ein, so treten im Serum des.

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10. Mai.

stoffe, welche bei Vorbehandlung von Tieren mit fremden
Zellen oder Mikroorganismen entstehen und die Eigenschaft
besitzen, sobald sie sich an die zugehörigen Zellen be-
ziehungsweise Bakterien verankert haben, dieselben der auf-
lösenden Wirkung des Komplements zugänglich zu machen.
Das Komplement ist ein thermolabiler und überhaupt recht
unbeständiger Körper, der im stande ist, ähnlich wie ein
verdauendes Ferment, viele Bakterien- und Zellarten abzu-
töten und aufzulösen; dasselbe kommt in jedem frischen

Normalserum vor, besitzt. aber nicht die Fähigkeit, irgend |

eine Zelle selbständig anzugreifen, sondern bedarf hierzu in
jedem Falle der Mitwirkung eines Ambozeptors. Die Auf-
lösung einer Zelle oder eines Bakteriums durch Serum ist
also stets ein komplexer Vorgang, der in zwei Phasen —

Bindung des Ambozeptors -an die Zelle und Einwirkung |

des Komplements. durch Vermittlung des Ambozeptors —
zerfällt.

Nun hat man gemeint, — und noch auf dem letzten
Hygienekongreß hat Wassermann sich zu dieser Ansicht
bekannt —, daß die zytotropen Stoffe im Grunde gar nichts
anderes seien als Ambozeptoren, und daß die oben be-
schriebenen beiden Phasen sich bei ihnen nur anders ab-
spielten, als bei den Lysinen; die zweite Phase sollte sich
nämlich im Innern der Phagozyten abspielen. Hierdurch
wollte man auch erklären, weshalb sich bei manchen Mikro-
organismen, z. B. hochvirulenten Streptokokken, überhaupt
keine Bakteriolyse im freien Serum beobachten läßt; es
sollte sich dabei um Bakterienarten handeln, die der Auf-
lösung ganz besonderen Widerstand entgegensetzen oder bei
denen der Lösungsprozeß nur sehr langsam erfolgt: daher
sollte bei solchen Bakterien — im Gegensatz z. B. zu den
sehr leicht löslichen Cholerabazillen — die Auflösung erst
innerhalb der Leukozyten vor sich gehen. Hierbei nehmen
die Autoren die von Metschnikoff aufgestellte Hypothese
als erwiesen an, wonach in den Leukozyten dasselbe Kom-
plement wie im Serum enthalten sein soll. |

_ Dieser Anschauung zufolge sollten also zytotrope ‘und
zytolytische Antikörper identisch sein und es sollte von den
Umständen abhängen, ob die Auflösung im freien Serum
oder in den Phagozyten vor sich geht.

Diese Auffassung läßt sich nun am eindeutigsten durch
Beobachtung der Phagozytose von Blutkörperchen wider-
legen. Es gelingt nämlich, um die einschlägigen Arbeiten
kurz zu restimieren, Antisera gegen Blutkörperchen zu er-
zeugen, die entweder überhaupt, oder wenigstens in einer
bestimmten Verdünnung (trotz Zusatz geeigneten Komple-
ments) gar keine Hämolyse, dagegen sehr starke Phago-
zytose hervorrufen, und wiederum andere Antisera, die um-
gekehrt keine Phagozytose, sondern nur Hämolyse bewirken.
Ferner gehen bei ein und demselben Tier im Verlauf der
Immunisierung die beiden Wirkungen des Serums durchaus
nicht miteinander parallel, was doch der Fall sein müßte,
wenn sie auf den gleichen Stoff zurückzuführen wären. Ent-
nimmt man z. B. einem Tier mehrmals im Verlauf weniger
Tage Serum, so kann man es erleben, daß die zweite Probe
hundertmal stärker phagozytosebefördernd wirkt wie die
erste, während die hämolytische Kraft bei beiden Proben die
gleiche ist. Schließlich ist es gelungen, aus Serumproben,

1908 — MEDIZINISGHE KLINIK — Nr. 19. 7

welche sowohl hämotrop als auch hämolytisch wirkten, durch

besondere Maßnahmen einen der beiden Immunkörper zu
entfernen, während der andere unverändert übrig blieb.

Aus allen diesen Beobachtungen (denen sich ähnliche,

wenn auch nicht so sinnfällige Versuche an antibakteriellen
Sera anreihen lassen) geht mit Sicherheit hervor, daß die
Zytotrope beziehungsweise bakteriotrope Wirkung der Spezi-
fischen Sera nicht auf den lytischen Ambozeptoren beruht,
sondern auf bis dahin unbekannten Antikörpern eigener Art.

Nun führen aber die Beobachtungen über die Phago-
zytose der Blutkörperchen noch zu einer weiteren inter-
essanten Schlußfolgerung. Es wurde soeben der Anschauung
gedacht, wonach innerhalb der Leukozyten die zweite Phase
der Lysinwirkung, nämlich die Auflösung der ambozeptor-
beladenen Zelle durch das Komplement eintreten sollte. Es
läßt sich aber sehr leicht zeigen, daß in den Leukozyten
gar kein Komplement vorhanden ist, das im stande wäre,
ambozeptorbeladene (sensibilisierte) Blutkörperchen aufzu-
lösen. Versetzen wir nämlich Blutkörperchen mit einem
spezifischen Serum, das, wie es ja meist der Fall ist, gleich-
zeitig Hämotropin und hämolytischen Ambozeptor enthält,
und bringen sie mit Leukozyten zusammen, so nehmen diese
alsbald die sensibilisierten, also zur Auflösung durch Kom-
plement vorbereiteten Blutkörperchen, auf. Wäre nun im
Innern der Phagozyten Komplement vorhanden, so müßten
sich die aufgenommenen Blutkörperchen sehr schnell und
zwar in der für die Komplementwirkung typischen Weise
auflösen, indem das Hämoglobin austritt, während das Stroma
und bei Vogelblutkörperchen der Kern völlig erhalten bleibt;
Stroma und Kerne werden nämlich auch durch den größten
Ueberschuß von Ambozeptor und Komplement nicht gelöst.

Die Beobachtung zeigt aber im Gegenteil, daß die Blut-
körperchen innerhalb der Phagozyten niemals schnell auf-
gelöst werden; sie fallen sehr langsam einer Art Verdauun g
anheim, wobei auch die Stromata und, wie sich an Hühner-

` blutkárperchen sehr gut verfolgen läßt, die Kerne völlig re-

sorbieit werden, während “das Hämoglobin oft noch lange
in braunen Klumpen sichtbar bleibt. Die Verarbeitung der
aufgenommenen Zellen durch die Phagozyten ist hiernach
ein absolut anderer Vorgang, wie der gewöhnlich als „Auf-
lösung“ bezeichnete Hämoglobinaustritt, den die gleichen
Zellen durch die Wirkung von Serum erleiden. Der erstere
Vorgang kann wohl als eine Art von Verdauung angesehen
werden; er geht, wie die vitale Färbung mit Neutralrot er-
gibt, im Gegensatz zu der Auflösung durch Komplement,
nit saurer Reaktion einher. Auch an anderen Zellen
und ebenso an manchen Bakterien läßt sich ohne weiteres
erkennen, daß zwischen den lytischen Prozessen im freien
Serum und der intrazellulären Verdauung ein fundamentaler
Unterschied besteht. Am wichtigsten ist es, daß die Phago-
zyten Zellen (z. B. Spermatozoen) und Mikroorganismen
(z. B. Paratyphusbazillen) verarbeiten können, die sich den
Serumstoffen gegenüber völlig resistent zeigen. Während
sich also manchen Eindringlingen gegenüber die Lysine des
Serums und die Phagozyten gleichzeitig betätigen,. versagen
in anderen Fällen die ersteren mehr oder weniger vollständig
und dann fällt die Verteidigung des Organismus den Phago-
zyten und den die Phagozytose vermittelnden Antikörpern zu.

Materia medica.
Redigiert von Prof. Dr. F. Blumenthal, Berlin.

Nachtrag zu den Herzmitteln.

I. Digitalis- und Strophantuspräparate nach Dr. Siebert
und Dr. Ziegenbein. (Alto Universitätsapotheke zum Schwan,
Marburg a. L.)

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»

Ej
s=

7112 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

10. Mai.

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Theobromin durch den Magensaft ausgefällt werden kann, Natrium -

bicarbonicum nachnebmen lassen. Das Präparat kommt auch als
fertige Lösung mit Saccharin und Orangeblütenwasser in den
Handel. Von letzterer Lösung 5 Kafleelöffel pro Tag.

Prof. Ferd. Blumenthal (Berlin),

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung. f

Redigiert von Dr. Hormann Engel, Berlin W. 80.

© Einmaligos Trauma und Ganglion
von à

| . Dr. Hermann Engel, u
- Vertrauensarzt der Schiedsgerichte für Arbeitervorsicherung zu Berlin.

Ä In unserer unfallsreichen Zeit läßt sich häufig die Beob-

achtung machen, daß schon länger bestehende, aber unbemerkte
oder: bisher wenig beachtete, körperliche Fohler plötzlich einem

Unfalle zur Last gelegt werden, wenn erst einmal die Aufmerksam- |

keit auf die von der Gewalteinwirkung betroffene Kórpergegend
gelenkt ist. Bei der Untersuchung durch verschiedene Aerzte
lernt dann der Entschädigung Heischende sehr bald beurteilen,
worauf ‘ès ankommt. Seine eigenen Beobachtungen über Ent-
wicklung und Verlauf des Leidens sowie die Beschwerden modi-
fizieren sich mit der Zeit. Ein späterer Gutachter, der dann, ohne
daß ihm die Unfallakten vorliegen, lediglich aut die Angaben des
Verletzten sich verläßt, baut auf einem zweifelhaften Fundament.

Andererseits zwingt uns. die Unfallgesetzgebung, zu be-
stimmten Fragen über Ursache und Wirkung bei Erkrankungen
vom wissenschaftlichen Standpunkt aus Stellung zu nehmen.
Damit ist der ärztlichen Wissenschaft eine neue dankenswerte

re

In folgendem sei ein Wiederstreit der Meinungen wieder-

gegeben, der über die plötzliche traumatische Entstehung eines

Ganglion entbrannt war.

Lexer!) bezeichnet als | Ganglion eine zystische "Bildung,
welche. meist von dem Gewebe der Gelenkkapsel, selten von den.

Sehnenscheiden oder Sehnen ihren Ausgang nimmt.

+ An ihrem Ursprungsorte ist die Zyste breit oder mit einem.

kurzen Stiele befestigt, von dem Gelenkinnern für gewöhnlich,
falls nicht ein Durchbruch stattgefunden hatte, durch eine zarte
Membran, dem Reste der ergriffenen Kapselstelle, getrennt.
Hiermit ist einem uns bei der Beurteilung des strittigen
Falles gemachten Einwände von vornherein die Boweiskraft go-
nommen. Der Operateur wollte — wie wir sehen ‘werden — aus
dem Umstande, daß das von ihm entfernte Ganglion durch einen
von feiner Knopfsonde passierbaren Stiel mit dem Gelenke kom-
munizierte, ableiten, daß dasselbe einer Gelenkausstülpung näher
stünde, als einer Geschwulstbildung. Sehen wir davon ab, dab
die eingeführte Knopfsonde die abschließende zarte Membran durch-
bohrt und damit die Kommunikation erst schafft, so stellt doch
die etwa .vorhandene Verbindung der Hohlräume nur die letzte
Stufe der Entwicklung eines Ganglion dar; es hat dann eben
dur
Kapselstelle ein Durchbruch der Zyste von außen nach innen,

in das Gelenk stattgefunden.

Wenn es dann Thorn bei seinen „sämtlichen Fällen“ nicht
möglich war, eine oftene Kommunikation zwischen . Ganglion und

Gelenk festzustellen, so muß in Betracht gezogen werden, daß es
sich bei seiner Arbeit im ganzen um 7 Fälle handelt. Deswegen
ist der vorliegende Fall trotz der beobachteten Hohlraumverbindung
noch lange kein „ganz ungewöhnlicher“.

Wir lassen den einschlägigen Fall folgen: l

Der damals 49jährige Arbeiter C. Sch. erlitt am 22. Ja-
nuar 1906, 4 Uhr nachmittags durch Betriebsunfall (Umkippen
einer Wolltrage) eine Quetschung der rechten Wade. Er arbeitete
bis abends 7 Uhr weiter und suchte erst am nächsten Tage den
Arzt auf. Dieser vermochte an der Wade einen objektiven Befund

nicht zu erheben, schrieb aber den Patienten mit Rücksicht auf

die Schmerzen bis 31. Januar 1906 krank. An diesem Tage nahm
4 Lehrbuch der allgemeinen Chirurgie. |

regung gegeben, die, teilweise die unbequemen Mühen aufwiegt, .
die dem Aerztestande, dem unentbehrlichen Mitarbeiter, bei der-
Ausführung: der Unfallversicherungsgesetze erwachsen. =

¿h völligen Schwund der von der Veränderung. ergriffonen

setzte, wo er in der Behandlung des Spezialarztes für Chirurgie
Dr. H. eintrat, der ihm unter dem 26. Juni 1906 folgendes Attest
ohne Kenntnis der Akten ausstellte: | x

„Der Arbeiter Sch. verunglückte am 22. Janunr 1906 in der Weise
daß er mit einer Trage nasser Wollo in der Färberei, wo er arbeitete,
hinfiel und mit dem rechten Fuß unter die Trage zu liogen kam. Patient

konnte sofort nicht mehr gehen, erholte sich aber später und verspürte

am rechten Fußgelenk . heftige Schmorzzn. 2 Tage darauf bemerkte er,

allmählich an Größe zunahm. Patient wurde zunächst mit Massage und
Umschlägen behandelt, worauf aber keine Besserung. eintrat. Als ich
don Patient am 13. März zuerst sah, konnte ich unterhalb und etwas
nach vorn vom Malleol. int. eine gut wallnußgroße, zirkumskripte fluk-
tuierende Geschwulst feststellen, die ihrer ganzen Beschaffenheit, nach wie
ein Ganglion aussah. Am 14. März schritt ich zuerst unter Lokal-
anästhesie, später Chloroformnarkose zur Operation und legte die Ge-
schwulst frei. Es stellte sich heraus, daß es sich um ein typisches, mit
synovialer Flüssigkeit gefülltes Ganglion handelte, das mit einem dünnen
Stiel mit dem Gelenke kommunizierte. Der Stiel wurde abgebunden.
Die Wunde ist jetzt vollkommen geheilt. Patient kann wieder besser
gehen; doch bemerkt er bei längerem Gehen noch leichte Schmerzen

und Anschwellung im. Fußgelenk.

Es steht für mich als ganz sicher fest, dab es sich in

‚diesem Falle um ein durch den Unfall vom 22. Januar 1906 entstandenes,

also traumatisches Gelenkganglion handelt.“ t
Die zuständige Berufsgenossenschaft übersandte diesem Arzte

bereits erstatteten Gutachten und fragte an, ob er bei seinem Gut-
achten verbleibe, Die Antwort lautete:

| „In der Unfallsache des Arbeiters Sch. erwidere ich auf Ihr
Schreiben vom 3. Juli 1906 ergebenst, daß ich nach Einsicht der mir
zugesandten Akten insbesondere auch der ärztlichen Gutachten durchaus
meinen im Gutachten vom 9. Februar dieses Jahres vertretenen Stand:

punkt aufrecht erhalte. Mir schilderte Patient am 13. März die

Fuß unter die Trage zu liegen kam. Die Anschwellung an der Innen-
seite des Fußes will er sehr bald nach dem Unfalle bemerkt hahen und
weiß bestimmt, daß früher eine solche nicht vorhanden war. Wenn or

klären, daß gleichzeitig mit dem Fuße auch der ganze Unterschenkel mit
unter dor Trage gelegen hat. Meiner Ansicht nach ist auf diese Angabe
dos Patienten überhaupt inbezug auf die Entstehung der Geschwulst kein

daß er mit seiner rechten Pantine umgekippt ist. Es unterliegt nun
keinem. Zweifel, daß das Umkippen eines Mannes mit einer derartig

liche Zerrung, respektive Zerreißung der

den großen Seltenheiten gehören und die Erfahrung lehrt, daß sie fast
sich um ein echtes Gelenkganglion, entstanden durch eine Ausstülpung
der Gelenkkapsel, nicht um ein tendinúses Ganglion gehandelt hat. Ein
derartiges Ganglion kann anfangs sehr unbedeutend und wenig In MM
Augen springend sein, — so erklärt es sich wohl, daß die Anschwellung
den früheren Untersuchern entga. yen ist — und pflegt dann später al:
mählich zu wachsen.

Nach dem Ausgeführten halte ich durchaus an der Ansicht da
daß das Gelenkganglion als eine Folge des am 22. Januar erlittenen Un-
falls anzusprechen ist“.

gesehen hatte, gab folgenden Bericht: Di
„Sch. gab sofort an, vor 14 Tagen dadurch einen Unfall oritien
zu haben, daß er mit dem rechten Fuß unter die Trage gefaer

sei. Ich notierte damals: ‚Unterhalb des rechten inneren Fußknöchels
findet sich eine kleinwallnußgroße Geschwulst'.. . Ich nahm al,

es sich um eine Sehnenscheidenausstülpung handle, ließ Umschläge‘

Sch. die Arbeit wieder auf, die er bis zum 12. März 1906 fort-

daß an der Innenseite unter dem Knöchel ein „Knuddel“ hervortrat, der.

nunmehr ihre Akten mit den darin befindlichen, von anderer Seite

Entstehung seines Unfalls in der Weise, daß er mit einer 2 Zentner
schweren Trage nasse Wolle in der Färberei gofallen und mit dem rechten

in der ersten Unfallauzeige und später den Aerzten gegenüber von einer,
„Quetschung der Wade“ gesprochen hat, so ist diese Angabe so zu er

großer Wert zu legen. Patient gab selbst in seiner Unfallanzeige ad».

schweren Last auf den Schultern allein genügen kann, um eine erheb-

Gelenkbänder und Gelenkkapsel -
herbeizuführen, auch ohne daß späterhin noch eine Quetschung hinzukam. .
Dazu kommt, daß Gelenkganglien gerade an dieser Stelle des Fußes zu:

immer traumatischer Natur sind. Die Operation hat erwiesen, dab os:

Ein anderer Chirurg, der den Verletzten am 5. Februar 1906

10. Maï.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

FI _-_-__=-zzEEE-H------.-_=--=-=2=P=<=á=áEáá —ŮŮ—ŐŐŮŮ e e e e e

machen und massieren. Am 25, Februar 1906 konnte p. Sch. als arbeits-
fähig entlassen werden.

Ueber das rechte Bein hat p. Sch. mir nichts geklagt, da ich sonst

einen Befund in meinem Journal notiert hätte. Die subjektiven Angaben

über die empfundenen Beschwerden werden nicht notiert. Da nach.|

Zerrungen oder Quetschungen sehr häufig Sehnenscheidenausstülpungen
entstehen, so habe ich einen Zusammenhang zwischen seinem jetzigen
Leiden und dem Betriebsunfall vom 22 Januar 1906 Rn po

i | x r. W.

Der noch einmal gehörte Vertrauensarzt der Berufsgenossen-
schaft erstattete folgendes Gutachten unter dem 11. Juli 1906:

„Bei dem Arbeiter Sch. habe ich bei der Untersuchung am 10. Fe-
bruar d. J., wie bereits in meinem Berichte vom selben Tage (Blatt 3 der
Akten) angegeben ist, ein sogenanntes Ueberbein oder Ganglion in der
Gegend des rechten inneren Knöchels gefunden. Meiner bestimmten Er-
innerung nach habe ich dem Untersuchten sofort erklärt, daß die otwaigen
Beschwerden im Bein, über die er zu klagen hatte, nicht von der in der
Unfallanzeige erwähnten Quetschung der Wade herrührten, sondern von
diesem Ueberbein, daß das letztere aber meiner Ansicht nach nicht von
dem Unfalle herrühre, Daß ich das Ueberbein nicht auf den Unfall vom
22. Januar 1906 zurückführe, geschieht auf Grund meiner Erfahrung, daß
traumatisch entstandene Ganglien sich sehr rasch nach dem Trauma,
längstens binnen 24 Stunden bilden und sofort derartige Beschwerden aus-
lösen, daß sie nicht überseben werden können, Der Sch. aber wußte bei
jener Untersuchung am 10. Februar 1906 überhaupt noch nichts von seinem
Ueberbein, bis ich ihn darauf aufmerksam machte. Ich nehme deshalb
an, daß. diese Krankheitserscheinung sich schon vor dem Unfalle ganz
allmählich gebildet hatte. Eine Bestätigung hierfür glaube ich darin zu
finden, daß der von dem Patient zuerst zugezogene Arzt, Dr.K. in seinem
Berichte vom 22. Mai 1906 erklärt hat, er könne über: ein Ueberbein
keine Auskunft geben, weil sich darauf bezügliche Angaben in seiner
Liste nicht finden. Hiernach erscheint es ausgeschlossen, daß Sch. in den
Tagen vom 23.—31. Januar 1906 dem Dr. K. über Beschwerden in der
Gegend des inneren Knöchels des rechten Fußes geklagt habe, da sonst
das Ueberbein unbedingt hätte entdeckt werden müssen.

= Wenn ich trotz meiner Ueberzeugung, daß man es hier nicht mit
einer Folge des Unfalls zu tun habe, die Uebernahme der Fürsorge für
das Heilverfahren auf die Berufsgenossenschaft empfahl, so geschah dies,
weil ich es für ratsam hielt, den Fall unter sorgfältige Beobachtung zu
nehmen, um späteren ungerechtfertigten Rentenansprüchen entgegentreten
zu können. Der auf meinen Rat seitens der Berufsgenossenschaft an den
Sch. ergangenen Aufforderung, in meine Behandlung einzutreten, ist er
aber, wie auf Blatt 8 der Akten berichtet wurde, nicht nachgekommen.
Als er sich mir später, am 28. April zur Untersuchung vorzustellen hatte,
und ich ihm Vorhaltungen über sein Ausbleiben machte, gebrauchte er

- unziomliche Redensarten wie die: ‚Das wäre noch schöner, daß ich, wenn.

ich bereits. in Bebandlung eines Arztes stehe, auf Verlangen der Berufs-
genossenschaft in die eines anderen Arztes übertreten soll‘, und ‚Ich
werde überhaupt der Berufsgenossenschaft schon zeigen, was eine Harke
186; und ich weiß, wo ich mein Recht zu finden habe‘. Für den Wort-
laut dieser Aeußerungen des Sch. kann ich natürlich nicht eintreten, wohl
aber, daß ihr Sinn hier richtig wiedergegeben ist. Ich habe die Ueber-
zeugung, daß Sch., nachdem ich ihn auf das Ueberbein aufmerksam ge-
macht hatte, und nachdem dieses später Beschwerden verursachte, auf

den Gedanken gekommen ist, es auf den Unfill zu schieben, und daß er

vielleicht gerade wegen meiner Aeußerung vom 10. Februar dieses Jahres
wonach ein Zusammenhang mit dem Unfallo nicht bestünde, der Auf-
forderung zum Eintritt in meine Behandlung den Gehorsam schuldig ge-
blieben ist. Durch die beiden Gutachten des Dr. H. kann ich mich nicht
davon überzeugen, daß Sch.s Ueberbein eine Folge des Unfalles vom
22. Januar dieses Jahres sei. Der Ansicht des Dr. H., daß das Ganglion
sich infolge einer bei dem Unfalle eingetretenen Quetschung von Gewebs-
teilen allmählich gebildet habe, widerspricht die Tatsache, daß ich schon
am 10. Februar dieses Jahres, 31 Tage vor Sch.s Eintritt in die Behand-
lung des Dr. H., das Ueberbein ungefähr in derselben Größe einer Wall-
nuß gesehen habe. in der es Dr. H. zum ersten Male zu sehen bekam.
Bei allmählichem Wachstum nach einem auf den 22. Januar dieses Jahres
zu datierenden ersten Anfange hätte die Geschwulst in der Zeit vom
10. Februar bis 13. März dieses Jahres meiner Ansicht nach bedeutend
größer werden müssen.“ |

Da die Sache noch nicht geklärt schien, holte die Berufs-
genossenschaft noch ein Gutachten von Professor R. ein, das im
wesentlichen folgendes ausführte:

Sch. ist ein tiber ınittelgroßer Mann in mittlerem Ernährungszu-
stande. Es besteht Tremor der Lider und der ausgestreckten Hände
(Alkoholismus?). Er gibt an, infolge des Unfalles und der Operation
Schwere Arbeiten (Tragen schwerer Lasten usw.) nicht mehr verrichten
zu können. Objektiv ist folgendes festzustellen: Unterhalb des rechten
inneren Knöchels findet sich eine quer verlaufende, 4 cm lange, etwas
eingezogene und leicht adhärente Narbe. Dieselbe ist reizlos und nicht
druckempfindlich, wenn man durch Unterhaltung die Aufmerksamkeit des
p. Sch. ablenkt. Es besteht beiderseits Plattfuß, links ist derselbe jedoch
stärker wie rechts. Das Fußgelenk ist vollständig frei beweglich. Die
Sehnen spielen frei. Es besteht keine ödematöse Schwellung am Fuße.

der rechten Wade sind keinerlei krankhafte Veränderungen nachweis-
ar. Der Gang ist normal.

Die Messung ergibt: R. L.

Oberschenkel, im Schritt . . . . . 491 49
Oberschenkel, Mitte. . . . . . . 47h 46
Wade. o ps e o as SS a 32
Fubgelenk . . . . . E + 26

erst nach demselben in die Erscheinung trat, mit Sicherheit aus dem
Akteninhalt nicht zu beantworten. Sch. behauptete auf ausdrückliches
Befragen, daß Dr. W. schon am 5. Februar das Ueberbein in Behandlung
genommen habe, und dasselbe gibt auch Dr. W. in seinem Attest an.
Damit ist die Angabe des berufsgenossenschaftlichen Vertrauensarztes,
er habe am 10. Februar den Sch. erst auf das Uoberbein aufmerksam
gemacht, nicht zu vereinigen. Wann dasselbe aber auch immer bemerkt
sein mag, so halte ich doch einen ursächlichen Zusammenhang zwischen
dem Unfall und dem Entstehen eines Ueberbeines nicht für wahrschein-
lich. Denn Ganglien entstehen erfahrungsgemäß nicht durch ein ein-

maliges Trauma, sondern gewöhnlich durch häufig wiederholte, chro- :

nische Reize, wie z. B. Anstrengungen bei gewissen Beschäftigungen,
beim Turnen usw. Es ist aber immer noch sehr fraglich, ob überhaupt
Ganglien traumatisch entstehen oder ob sie bloß bei Verletzungen
gelegentlich bemerkt werden. Andererseits scheint mir auch der Un-
fall des Sch. an und für sich sehr wenig geeignet zu sein, eine so
zirkumskripte Stelle, wie die Partie unterhalb des Knöchels, derartig
traumatisch zu beeinflussen, daß dadurch eine Gelenkkapselausstúlpung
hervorgerufen werden könnte. Viel eher würde doch ein Knöchelbruch
oder eine Bänderzerreißung eintreten. Jedenfalls ist aber die Gegend
unterhalb des inneren Knöchels ein äußerst seltener Sitz eines Gelenk-
ganglions. — Aus allen diesen Gründen neige ich daher mehr der An-
sicht zu, daß ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Unfall und
dem Ueberbein nicht wahrscheinlich ist. |

Die zweite Frage ist dahin zu beantworten, daß von der angeb- :

lichen Quetschung der Wade keinerlei Folgen zurückgeblieben sind, viel-
mehr ist die rechte Wade ganz normal |

Als einzige Folge der Operation ist die kleine reizlose Narbe
zurückgeblieben, die jedoch keinerlei erwerbsbeschränkenden Einfluß haben
kann; denn sie ist weder druckempfindlich, noch ist die Bewegung des
Fußgelenks und der Sehnen in irgend einer Weise beeinflußt. Schon
bei der äußeren Besichtigung fällt die stärkere Entwickelung des rechten
vierköpfigen Oberschenkelmuskels (Quadriceps) auf, ebenso die der Waden-
muskulatur. Wenn nun auch vielleicht behauptet werden könnte, daß
das Uebermaß der Wade als Folge des Unfalles zu betrachten. sei, so
stimmt dieses keineswegs überein mit der gleichzeitig vorhandenen Hyper-

. trophie der Oberschenkelmuskulatur; denn wenn die Wade infolge

entzündlicher oder anderer krankhafter Vorgänge noch geschwollen wäre,
dann müßte der Oberschenkel ein Untermaß aufweisen. Es ist daher an-
zunehmen, daß das ganze rechte Bein schon von Natur aus kräftiger ist
als das linke.

Alles in allem gebe ich daher mein Gutachten dahin ab, daß ein
ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Unfall und dem Ueberbein
meiner Ansicht nach nicht wahrscheinlich ist und daß ich den p. Sch.
jetzt für vollständig erwerbsfähig halte.

Alle seine Angaben sind ohne jegliche objektive Unterlagen und
offenbar übertrieben. (gez.) Professor R.

Hierauf lehnte die Berufsgenossenschaft die Gewährung- einer
Rente ab, weil nicht anerkannt werden könne, daß das „Ueber-
bein“ am inneren Knöchel des rechten Fußes eine Folge des Un-
falles gewesen sei, bei dem sich Sch. nach aktenmäßiger Fest-
stellung nur eine Quetschung der rechten Wade zugezogen habe.
Von der Wadenquetschung sei indes irgend eine Beeinträchtigung
der Erwerbsfähigkeit nicht zurückgeblieben.

Hiergegen legte Sch. Berufung beim Schiedsgericht ein, die
er im wesentlichen auf das am Anfang wiedergegebene Attest, des
Dr. H. stützte. Im schiedsgerichtlichen Verfahren erstatteten wir
ein Gutachten, dessen wesentliche Bestandteile hier folgen:

Untersuchungsbefund.

Kleiner Mann in mäßigem Ernährungszustande. Sein Gang ist
völlig unbebindert. Sch. vermag auf je einem Bein andauernd und sicher
m A und sich auf die Fußspitzen zu erheben. Beiderseits besteht

attíub.

Es beträgt der Umfang:

des Oberschenkels — R. L.
im Schritt . . . . 2 2 2 e . e > 50 49
in der Mitte . . . . . 2 en. dla 46-
oberhalb der Kniescheibe . . . . . . 36 36
um die Mitte des Kniegelenks . . . . 3 34

des Unterschenkels
unterhalb der Kniescheibe. . . . . . 382 32
an der dicksten Stelle der Wade . . . 381 31l/a

an der dünusten Stelle der Wade . . . 23 221/2 .
um die Knöchel . . . . e... 24 24

A

7114 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

FW A PP en 5 o nn nn nn
A a

Das verletzt gewesene Bein zeigt also ein Uebermab gegenüber
dem nichtvorlotzten, das ausschließlich auf die gute Beschaffenheit der
rochtsseitigen Beinmuskulatur zu beziehen ist. ,

Am rechten Unterschenkel und am rechten Fuß besteht keinerlei
teigige Schwellung, die linke Unterschenkelmuskulatur ist schlaff gegen-
über der vorzüglich ontwickelten am rechten Unterschenkel.

Das rechte Fußgelenk ist deutlich umrissen, nach allen Seiten hin
frei beweglich, ohne daß Schmerzen oder krankhafte Geräusche auftreten.

Dicht unterhalb des rechten inneren Knöchels verläuft eine an-
nähernd horizontale, widerstandsfähige, nicht druckempfindliche 4 cm
lang» Narbe, die die Beweglichkeit des Fußgelenks in keiner Weise be-
hindert. Sie ist auf der Unterlage mäßig verschieblich.

Es bleibt noch zu betrachten, ob das Ueberbein (Ganglion) das
seinerzeit unterhalb des rechten inneren Knöchels bestand und operativ
entfernt wurde, mit dem Unfalle in mittelbaren oder unmittelbaren Zu-
sammenhange steht. Wissenschaftliche Untersuchungen?!) haben ergeben,
daß es sich bei der Entstehung von Gelenkganglion um Degenerations-
vorgänge in den Gelenkkapseln handelt, welche durch Ernährungsstörungen
infolge von Gefäßveränderungen (Endarteriitis obliterans) nach wiederholten
und lang andauernden traumatischen Einflüssen ausgelöst werden. Das
prägnanteste Beispiel bildet das Auftreten von Ganglien an den Händen
von Klavierspielern, Ruderern, Fechtern. Die ersten Erscheinungen sind
verborgen und äußern sich in leichten Bewegungsstörungen und neuralgi-
schen Schmerzen. Das weitere Wachstum ist langsam, oft von Stillstand
oder zeitweiligem Rückgange unterbrochen.

Alle diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Falle nicht ge-
geben. Sch. selbst hat behauptet, zwei Tage nach dem Unfall habe er am
inneren Knöchel einen „Knuddel“ bemerkt; Dr. H. stellte am 13 März 1906,
also 1'/a Monat nach dem Unfall vom 22. Januar 1906 an dieser Stelle
ein gut wallnußgroßes Ganglion fest. Der Genossenschaftsarzt fand bez
reits am 10. Februar 1906 dasselbe Ganglion. Die Zeit vom 22. Januar
bis zu den genannten Daten ist zu kurz, um ein echtes Ganglion, dessen
Entwicklung eine langsame ist, entstehen zu lassen.

Nach allgemein anerkannter wissenschaftlicher neuer Erfahrung ist
die Entstehung eines Ganglions durch einmaliges Trauma überhaupt höchst
unwahrscheinlich. Thiem (Handb. der Unfallerkrankungen 1898, S. 572)
kennt keinen Fall, in welchem ein Ganglion nach einmaligem Trauma
entstanden wäre. Der gegenteiligen Anschauung des Dr. H. kann nicht
beigetreten werden.

Begutachtung:

Zu a) Der Betriebsunfall vom 22. Januar 1906 hat bei dem Kläger
keine Folgen hinterlassen. Es ist nicht mit Sicherheit, aber auch nicht
einmal mit ausreichender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, daß das Ueber-
bein mit dem Unfalle in mittelbarem oder unmittelbarem Zusammen-
hang stehe. j a

Zu b) Kläger ist durch Folgen des Unfalles seit dem Beginn der
14. Woche nach dem Unfalle, dem 24. April 1906 und gegenwärtig in
seiner Erwerbsfähigkeit nicht beeinträchtigt.

Das zurückliegende Datum des 24. April 1996 konnte bedenkenfrei
angenommen werden, weil der erstbehandelnde Arzt, Dr. K., am 23. Ja-

nuar 1906 objektive Unfallsfolgen an der Wade nicht feststellen konnte

und der Vertrauensarzt der Berufsgenossenschaft am 26. April 1906
andere Veränderungen. als die durch die Operation des Ueberheines ge-
setzten am rechten Bein des Klägers nicht mehr vorfand. Das Ueber-
bein und die Folgen seiner Exstirpation sind aber ohne Zusammenhang
mit dem Unfall.“

Dieses Gutachten wurde vom Gericht dem Dr. H. vorgelegt,
mit dem Ersuchen, sich über die von uns gegebenen Ausführungen
betreffend den ursächlichen Zusammenhang zwischen Gelenkganglion
und Unfall zu äußern. Dies geschah in folgender Weise:

„Ich möchte meinen diesbezüglichen Erörterungen die Erklärung
vorausschicken, daß ich nach Kenntnisnahme des Gutachtens von Dr. E.
und nach nochmaligem eingehenden Studium der mir übersandten Akten
zu einer prinzipiellen Aenderung meiner in den früheren Gutachten nieder-
gelegten Auffassung nicht gelangen konnte,

Ä Zunächst möchte ich auf die wissenschaftlichen Gründe eingehen,
die Dr. E. anführt, um zu beweisen, daß das Ganglion am Fuße nicht
mit Sicherheit, aber auch nicht einmal mit ausreichender Wahrscheinlich-
keit mit dem Unfalle in mittelbarem oder unmittelbarem Zusammenhang
stehe‘. Er sagt, nach den neuesten wissenschaftlichen Forschungen handle
es sich bei den Ganglien um ‚Degenerationsvorgänge in den Ge-
lenkkapseln, ‘welche durch Ernährungsstörungen infolge von
Gofäßveränderungen nach wiederholten und lang andauernden
traumatischen Einflüssen ausgelöst werden‘, und an anderer
Stelle: ‚nach sllgemein anerkannter wissenschaftlicher neuer Erfahrung
sei die Entstehung eines Ganglion durch einmaliges Trauma überhaupt
höchst unwahrscheinlich‘. Auch nach meiner Ueberzeugung. wie ich sie
aus eigener Erfahrnng und aus dem Studium der von Dr. E, und Pro-

t) Ledderhose, Die Aetiologie der karpalen Ganglien. (Deutsche
Ztschr. f. Chir. 1893, Bd. 37.) — Payr, Beiträge zum feineren Bau und
der Entstehung der karpalen Ganglien. (Deutsche Ztschr. f. Chir. 1899,
Bd. 49.) — Ritschl, Beitrag zur Pathogenese der Ganglien. (Beitr. z.
Chir. 1895, Bd. 14.) — Thorn, Ueber die Entstehung der Ganglien. (A.
f. kl. Chir., Bd. 52); außerdem in Arbeiten aus der chirurgischen Klinik.
E. v. Bergmann. (1897, Bd. 11.)

10. Mai,

fessor R. angeführten wissenschaftlichen Arbeiten gewannen habe, handelt
es sich bei der Mehrzahl der karpalen Ganglien und: der selteneren
Ganglien in der Nähe des Fußgelenkes nicht um einfache Ausstülpungen
der Sehnenscheiden oder der Gelenkkapsel, sondern um geschwulstartige,
sich langsam entwickelnde parartikuläre oder paratendinöse Bildungen.
Neben dieser häufigsten lüntstehungsart wird aber von einer Reihe von
hervorragenden Forschern an der Möglichkeit plötzlicher, durch ein ein-
maliges Trauma hervorgerufener Bildung, insbesondere der Gelenkganglien
festgehalten. So sagt Albert!) (Realenzyklopädie der gesamten Heil-
kunde, 3. Aufl., Bd. 8) in der Abhandlung über ‚Ganglien‘: ‚Unter Zutun
großer Anstrengungen oder Distorsionen entsteht ein Ganglion mitunter
in akuter Weise mit bedeutenden Schmerzen und vollständiger Funktions-
störung der Hand, oder es springt förmlich auf, ohne daß nennenswerte
Schmerzen vorhanden sind‘. In dem auch von Dr. E. in seinem Gut-
achten zitierten Aufsatz von Thiem (Handbuch der Unfallerkrankungen,
1898, S. 572) wird hingewiesen auf den von Ledderhose auf dem Chi-
rurgenkongresse 1889!) erstatteten Bericht über traumatisch entstandene
Ganglien am Kniegelenk, die auf Grund eines histologisch genau unter-
suchten Falles auf Einschmelzungsprozesse des Bindegewebeszusummen-
fließen mehrerer kleiner Höhlen zu einer größeren usw. zurückgeführt
werden. Es heißt dann wörtlich weiter: ‚König will an diese Entstehungs-
ursache nicht recht glauben und denkt an frühzeitige Abschnürung von
Gelenkkapselteilen. Im übrigen gibt auch König zu, daß manchmal die
Ganglien, auch die der Hand, nach Kontusionen und Distorsionen auftreten
können,?) während sie meist ohne nachweisbare Ursachen entstehen‘.
Dann folgt der von Dr. E. zitierte Satz: ‚Aus eigener Anschauung kenne
ich keinen Fall, in dem ein Ganglion nach einmaligem Trauma entstanden
wäre‘. In diesem Zusammenhang gewinnt dieser Satz doch ‘eine etwas
andere, weniger apodiktische Färbung.

Aber selbst die eifrigsten Verfechter der neuen Auffassung von
der Entstehung der Ganglien, wie Ledderhose, stehen nicht auf dem
exklusiven Standpunkt, den Einfluß eines plötzlichen Traumas ganz zu
leugnen, wenn sie auch den Zusammenhang zwischen Trauma und
Ganglion in anderer Weise deuten: So sagt Ledderhose: „Man hört
von mit Ganglien bohafteten Patienten nicht selten die Angabe, daß die
Geschwulst plötzlich nach einer gewaltsamen Anstrengung der Hand oder
nach Verstauchung zum ersten Male sich gezeigt habe. Hier. handelt es
sich jedenfalls nicht um die primäre Entstehung des betreffenden Ganglions,
vielmehr muß man annehmen, daß dasselbe schon vorher in der Tiefe vor-
handen war, aber erst durch eine plötzliche Pressung bei einer der ge-
nannten Veranlassungen zum Vortreten zwischen den Sehnen und vor
dem Lig. carp. transdors. veranlaßt wurde“) Schließlich möchte ich
auch noch auf das Gutachten des Genossenschaftsarztes hinweisen, der
ebenfalls traumatisch entstandene Ganglien anerkennt, die nach seinen Er-
fahrungen sich sehr rasch, längstens binnen 24 Stunden bilden und sofort
derartige Beschwerden auslösen, daß sie nicht übersehen werden können.

Nach dem Ausgeführten läßt sich also die Theorie traumatischer
Entstehung von Ganglien oder Verschlimmerungen respektive Vortreten
solcher Bildungen durch einmalige Traumen nicht ohne weiterós abtun
und ist immer noch Gegenstand wissenschaftlicher Kontroverse. - Prüfen
wir nun weiter, ob die zu einer solchen Annahme erforderlichen Voraus:
setzungen bei der Entstehung des Unfalles des Sch. und seine spätere
Erkrankung zutreffen. Zunächst läßt es sich wohl nicht: leugnen, daß
das Umkippen und Hinfallen eines mit einer zwei Zentner schweren Trage
belasteten Mannes, der Pantinen trug, dessen Fußgelenk also ungeschätzt
war, ein recht erhebliches Trauma darstellt, welches wohl imstande war,
schädigend auf das Fußgelenk einzuwirken. Durch übermäßige Valgus-
lage des Fußes kann‘) es dabei zu Dehnungen der Gelenkbänder und
partiellen Einrissen derselben gekommen sein. Da Sch. noch nach dem
Unfall 3 Stunden weiter seine Arbeit verrichtete, so kann‘) in dieser Zeit
sich sekundär die Gelenkkapsel durch einen solchen Riß mehr allmählich
vorgestülpt haben. Natürlich ist auch mit der Möglichkeit?) zu rechnen,
daß die Ausstülpung sofort beim Unfall entstand und durch nachherige
Belastung des Fußes vergrößert wurde. Der ganze Vorgang braucht
(vergleiche das frühere Zitat von Albert) nicht notwendigerweise mit
erheblichen Schmerzen verbunden zu sein und kann allein aus dem Fehlen
derartiger subjektiver Erscheinungen keineswegs, wie es geschehen ist,
gefolgert werden. daß keine traumatische Entstehung vorliegt. So er
klärt es sich vielleicht auch, daß Sch. in der ersten Zeit nach dem Un-
fall nur über Schmerzen in der rechten Wade geklagt und den erstbe
handelnden Arzt auf eine etwaige Quetschung des Fußgelenks nicht auf
merksam gemacht hat.) Sch. selbst hat wiederholt, auch mir gegenüber

1) Diese Arbeiten liegen lange Zeit vor der unwidersprochen 8%

bliebenen Untersuchung Thorns. Will man ihnen auch jetzt noch ah-
solute Geltung beimessen, so muß man sich schon der Mühe unterziehen,
zunächst Thorn zu widerlegen.

?) „können“! E
$) Damit lehnt doch Ledderhose den Zusammenhang zwischen
dem Entstehen des Ganglion und einem einmaligen Trauma ab. Zwischen

Entstehen und zum Vorscheinkommen ist doch ein erheblicher Unter-
schied, den wir namentlich bei der Beurteilung von Leistenbrüchen FU

beachten gewohnt sind.
*£) „kann“!
5) „Möglichkeit“! | Arzt
6) Sollten die Anzeichen einer Kontusion am Fußgelenk dem Ar
entgangen sein?

behauptet, daß er einen „Knuddel“ am inneren Knöchel erst zwei Tage
nach dem Unfall bemerkt habe. Den nächsten Arzt, den er konsultierte,
Herra Dr. W., hat er am'5. Februar 1906 auf die Geschwulst am Fuße
aufmerksam gemacht. Wenn damals die Goschwulst als klein wallnuß-
groß notiert wurde und nach Ansicht des Sch. in der letzten Zeit größer
geworden war, so muß dabei berücksichtigt werden, daß Sch. am 31. Ja-
nuar, 8 Tage nach dem Unfall, seine Arbeit wieder aufgenommen hatte,
und dabei auf die erfolgende stärkere Anstrengung seines rechten Fuß-
gelenkes möglicherweise das schnellere Wachstum der Geschwulst zurück-

zuführen ist. Daß er am 10. Februar, also 5 Tage nach der Untersuchung `

durch Herrn Dr. W., dem Vertrauensarzt gegenüber nichts von dieser
Geschwulst erwähnt haben soll, erscheint auch mir, ebenso wie Herrn
Professor R. sehr widerspruchsvoll.

Die Seltenheit des Vorkommens derartiger Ganglien in Gegend des
inneren Knöchels, während dieselben sich sonst gewöhnlich an der äußeren
Fußgelenkgegend entwickeln, spricht meiner Ansicht nach, nicht wie Herr
Professor R. annimmt, gegen eine traumatische Entstehung, sondern im
Gegenteil für dieselbe, da bei ganz ungewöhnlichem Sitz einer Geschwulst
auch an eine Ursache derselben gedacht werden muß, die von der sonst
üblichen — also nicht traumatischen bei den meisten Ganglien — ab-
weicht. Es kommt in unserem Falle noch eine Tatsache hinzu, der eine
ganz besondere Bedeutung für die Beurteilung desselben zukommt, näm-
lich die, daß die Geschwulst in ihrem anatomischen Bau sich in wesent-
lichen Punkten von der sonst gewöhnlichen Form der Ganglien unter-
scheidet. Bei der am 14. März 1906 von mir vorgenommenen Operation
zeigte sich das Innere der Geschwulst nicht wie üblich von kolloiden
Massen, sondern von synovialer Flüssigkeit gefüllt. Das Zystenkavum
kommunizierte ferner mit einem für eine feine Knopfsonde durchgängigen
Stiel ganz deutlich mit dem Synovialsacke des Fußgelenks. Ein solches
Vorkommnis ist ganz ungewöhnlich. So sagt Ledderhose (D. Ztschr.
f. Chir. Bd. 37): Eine sichere anatomische Beobachtung über das Bestehen
der Kommunikation eines Ganglion mit der benachbarten Gelenkhöhle ist
nicht bekannt.“ Auch Thorn (Langenbecks Archiv Bd. 52) war es
bei seinen sämtlichen operierten Fällen nicht möglich, eine offene Kom-
munjkation zwischen Ganglion und Gelenk festzustellen. Aus dem Ope-
rationsbefund geht jedenfalls das hervor, daß wir es hier mit einer un-
gewöhnlichen Form von Gelenkganglion zu tun haben, einer Form, die
einer Gelenkausstülpung näher steht als einer Geschwulstbildung. Ich
muß daher in dieser Beziehung das in meinem ärztlichen Attest ausge-
sprochene Urteil, daß es sich um ein „typisches“ Ganglion gehandelt hat,
modifizieren. Eine derartige, von der gewöhnlichen Form des Ganglion
abweichende Geschwulst kann natürlich auch nicht nach den Gesichts-
punkten beurteilt werden, die für die typischen Formen gelten. Aus der
Größe der Geschwulst zum ‚Beispiel kann nicht geschlossen werden, daß
ihre Entstehnng lange vor dem Unfall zurückzudatieren ist, da ja ein
langsames Wachstum nur für die typischen Ganglien festgestellt ist. Daß
das Ganglion schon vor dem Unfall bestanden habe, widerspricht ‚auch
den ‘ganz. bestimmten Angaben des Sch., an deren Zuverlässigkeit zu
zweifeln ich persönlich keine Veranlassung habe. Sch. hat auf mich stets
einen durchaus glaubwürdigen Eindruck gemacht.

Zum Schluß möchte ich noch darauf hinweisen, daß Professor R.
- in seinem Gutachten keineswegs mit der Bestimmtheit eine Ablehnung
des Zusammenhangs zwischen Trauma und Gelenkganglion ausspricht,
wie Dr. Engel in dem seinigen. Er sagt: „aus allen diesen Gründen
neige ich mich daher mehr der Ansicht zu, dab ein ursächlicher Zu-
sammenhang nicht wahrscheinlich!) ist.“ Meinen Standpuukt möchte ich
noch einmal dahin zusammenfassen, daß ich einen solchen Zusammenhang
zwischen dem am 22. Januar 1906 erlittenen Unfall und der Entstehung
des Ganglion nicht nur für möglich, sondern für durchaus wahrscheinlich

O. l (gez.) Dr. H., Spezialarzt für Chirurgie.

Leopold v. Schrötter +

von

Priv.-Doz. Dr. Wilh. Roth, Wien.

In der Nacht vom 21. zum 22. April dieses Jahres schied
Leopold v. Schrötter aus der Reihe der Lebenden. Er hatte
noch am Vormittag desselben Tages anläßlich der feierlichen Er-
Öffnung des zur Begehung des 50 jährigen Jubiläums der Laryngo-
logie und Rhinologie nach Wien einberufenen I. Internationalen

aryngo-Rhinologenkongresses, als dessen Ehrenpräsident er
ungierte, die Festrede auf die Begründer dieser medizinischen
Spezialwissenschaft, auf Türck und Czermak, gehalten, und in
derselben mit großer Sachkenntnis und mit jugendlichem Elan die
ünvergänglichen Verdienste dieser beiden Männer und die große
edeutung der von ihnen begründeten Wissenschaft für die ge-
samte Medizin in einer groß angelegten Rede auseinandergesetzt.
iese Rede, welcher die bedeutendsten Vertreter der Laryngologie
aller Nationen mit lebhaftem Interesse in atemloser Spannung
A nn

1) Beide Gutachten negieren nur die Wahrscheinlichkeit.

_1908 — MEDIZINISCHE ELINIE — Nr. 19.

Das Schiedsgericht wies die Berufung des Klägers zurück,
nachdem der zur Spruchsitzung hinzugezogene Schiedsgerichtsarzt
Geheimer Rat Dr. B. seine völlige Uebereinstimmung mit unseren
Ausführungen erklärt hatte. |

Das Reichsversicherungsamt stützte seine den Rekurs zurück-
weisende Entscheidung außer auf das von Professor R. und uns
erstattete noch auf folgendes Gutachten des Geheimen Rat Pro-
fessor K. vom 1. Juli 1907: |

„Nach der Art des Unfalls — durch eine zirka 120 Pfunc
schwere Wolltrage soll die rechte Wade gequetscht worden seir
— ist es mir sehr unwahrscheinlich, daß hierdurch das Ganglior
unterhalb des rechten inneren Knöchels entstanden ist. Wenn. bei
dem Unfall wirklich eine Ausstülpung oder Zerreißung der Gelenk-
kapsel stattgefunden hätte, so müßte dabei eine stärkere Schwellung
und Blutunterlaufung zustande gekommen sein: solches ist aber
bei Sch. in der ersten Zeit nach dem Unfall nicht beobachtet
worden. Da sich die Geschwulst bei der Operation ferner als „ge-
stielt“ erwies, so spricht das auch gegen eine einmalige Aus-
stülpung, sondern viel eher für eine allmähliche Entwicklung.
Zudem entstehen Ganglien nach meinen Erfahrungen nie durch ein
einmaliges Trauma, sondern immer nur durch wiederholte (chro-
nische) Reize bei gewissen Beschäftigungen, beim Turnen, Klavier-
spielen usw.

Wie sehr häufig, so erscheint es mir im vorliegenden
Fall als sehr wahrscheinlich, . daß das Ganglion schon “vor
dem Unfall bestanden, aber „erst gelegentlich desselben be-
merkt worden ist,

Ich stimme in der Beurteilung des Falles vollkommen mit
Professor R. und Dr. Engel überein und halte es für ziemlich
ausgeschlossen, daß die Entstehung des Ganglions mit dem Unfall
in irgendwelchem ursächlichen Zusammenhang steht.

Eine Schädigung infolge der erlittenen Quetschung der
Wade ist auch nicht zurückgeblieben: die Muskulatur an dem
verletzten Bein ist sogar straffer und kräftiger entwickelt als an
dem anderen.

Zudem glaube ich überhaupt nicht, daß der p. Sch. jetzt
nach der Operation noch derartige Beschwerden hat, daß sie ihn
in nennenswertem Grade in seiner Erwerbsfäbigkeit beeinträch-
tigen“. Dr. K.

Aus dem Für und Wider ergeben sich folgende Sätze:

1. Ganglien entstehen allmählich durch Degenerationsvor-
gänge in der Kapsel und im paraartikulären Gewebe (seltener im
paratendinösen oder tendinösen), welche ineinander fließende Hohl-
räumen entstehen lassen,

2. Eine Kommunikation zwischen Gelenk und Ganglion ‚stellt
den höchsten Grad der Entwicklung des Leidens an der von der
Veränderung ursprünglich ergriffunen Kapselstelle dar.

3. Gelenkganglien entstehen nicht durch ein einmaliges
Trauma; sie sind nicht Unfallfolge im Sinne des Gewerbeunfall-
versicherungsgesetzes nach der Erläuterung im „Handbuch der
Unfallversicherung.“

Aerztliche Tagestragen.

lauschten, sollte v. Schrötters letzte wissenschaftliche Tat sein.

Abends versammelte er noch einige Kongrebteilnehmer, gute Freunde
und einstige Schüler, in seinem gastlichen Hause um sich, ver-
brachte gemütliche Stunden in deren Mitte, und als diese gegen
Mitternacht von ihm schieden und er jedem einzelnen in seiner
gewohnten liebenswürdigen Weise die Hand schüttelte mit dem
Versprechen, am nächsten Tage den Kongreßverhandlungen bei-
zuwohnen, dachte wohl keiner daran, daß dies ein Abschied für
immer sei; — denn etwa eine Stunde später hauchte v. Schrötter
infolge einer plötzlich eingetretenen Herzlähmung seinen letzten
Atemzug aus, — ein großes Leben war für immer beendet.

Leopold Schrötter Ritter v. Kristelli war am 5. Fe-
bruar 1837 zu Graz geboren als Sohn des späteren Professors der
Chemie an der technischen Hochschule in Wien, Prof. Anton
v. Schrötter. Er absolvierte die medizinischen Studien in Wien,
woselbst er 1861 zum Doktor der Medizin promoviert wurde, war
1863—1869 Assistent Skodas und habilitierte sich 1867 als
Privatdozent für Laryngologie an der Wiener Universität, sup-
plierte nach Oppolzers Tode im Sommer 1871 und im Winter-
semester 1872 die medizinische Klinik desselben und wurde 1875

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| IR . zum außerordentlichen Professor. für Köhlkopf- und Brustkrank '
HN | heiten arnannt. Von 1877—1881 war er Primararzt der interner

P Abteiluog an ‚der Rudolfstiftung, und wurde 1881 zum Vorstande
der infolge seiner Bemühungen neu errichteten Klinik für Laryngo-
. logie. und gleichzeizig zum Primararzte für innere Medizin im
K. k. allgemeinen Krankenhause ernannt. 1885 erhielt er die:
. Venia legendi für das.ganze Gebiet der internen Medizin und,
‘wurde am 10. Oktober 1890 zum ordentlichen Professor der interner
. Medizin und zum Vorstande der neu errichteten IO. Medizinischer
a | * Klinik ernannt, an welcher er bis zu seinem Tode wirkte, während
a ne * die von ihm bisher ‚geleitete Klinik für Laryngologie nunmehr ar

ae ` Prof. Störk 'iiberging,
> Die medizinische Tätigkeit v. Schrötters. zerfällt in -dre'

Laryngologie und der internen Medizin, als die’ bedeutendsten aber
müssen die Werke: „Beitrag zur Behandlung der Larynx-
stenosen* und „Vorlesungen über Krankheiten des Kehl-
kopfes, der Luftröhre, der Nase und des Rachens“be-
trachtet” werden. Außerdem bearbeitete er in v. Ziemssens
Handbuch für spezielle Pathologie und Therapie dás Kapitel
. „Herzkrankheiten“ und in Zeißls Handbuch für Syphilis das
j Kapitel „Kehlkopfsyphilis.* Nebstdem war v. Schrötter
Rodakteur der „Monatschrift für Ohrenheilkunde, für Kehl-
Kopf-, Nasen- "und Rachenkrankheiten.*
| Als Lehrer zeichnete :sich v. Schrötter durch klare, licht-
volle Behandlung selbst schwieriger Stoffe aus, er wußte hierbei
seine Liebe und Begeisterung für die Medizin auch auf seine Hörer
zu übertragen, seine Vorlesungen erfreüten sich deshalb eines
‚zahlreichen Besuches, und aus seiner Schule gingen bedeutende
‚Männer hervor, von welchen wir nur. Prof. Schlesinger, Di.
rektor Dr. Sorgo, Dr. Weinberger und Dr. Reitter nennen
„wollen. Auch:unter den Laryngologen sind die älteren: -ausgezeich-
-neten Vertreter teils unmittelbar, teils tec seine Schüler
gewesen. :
: Der außerordentlichen Tatkraft und dem Schaffonsdrango
y. Schrötters genügte jedoch all die bisher besprochene Tätig-
ES keit noch keineswegs, er suchte stets. nach
neuen Gebieten der Betätigung, und, da wendete
er sich der Fürsorge für das allgemeine Wohl
der Menschheit zu, auf: welchem Gebiete sich ihm
mannigfache Schwierigkeiten -in den -Weg legten,
die aber weit entfernt, seine Tatkraft-zu lähmen,
dieselbe nur noch mehr stärkten, und so gelang es
ihm, auch hier durch Beharrlichkeit und záho Aus-
dauer in der Verfolgung seiner Ziele große'Er-
folge zu erzielen. Er stellte. sich an die Spitze
© der Bewegung zur Bekämpfung. der Tuber-
“4 kulose, besuchte gleich einem- Apostel die. ver-
- schiedenen ärztlichen Vereinigungen Wiens’ und
die alljährlich in anderen. Städten’ tagenden Arzt-
lichen Kongresse und Versammlungen; um‘ mit
heiliger Begeisterung. und flammender Rede,An-
hänger für diese Idee zu gewinnen, . und 50; gè
lang es ihm, für Oesterreich. einen. Verein zu
. gründen, . der. in Alland .eine "Tüberkulogehsil
stätte errichtete, ;welche für alle, in anderen
E Lándern seither errichteten ähnlichen. „Sanatorien
vorbildlich. wurde, und eine internationale: Tuberkulosever-
einigung ins Leben zu rufen, die den Zweck bat, in periodisch
wiederkehrenden Versammlungen die Prinzipien festzustellen, nach
denen überall einheitlich der Kampf gegen diese Geißel der Mensch-
heit aufgenommen werden solle. — Er: war ferner. derjenige, der auf
die Bedeutung der Küstenstriche an der.Adria und in Dalmatien als
Erholungsstätten für die leidende Menschheit "aufmerksam machte, und
seiner Initiative verdanken Abbazia und Lussin ihr. Aufblühen, und
Ragusa sein Bekanntwerden in weiteren. Kreisen. — Auch andere
humanitäre Aufgaben beschäftigten seinen - ‚regen Geist, und er
lancierte die Idee, in Dalmatien: eine Kolonie für entlassene' Sträf-
linge zu errichten, damit diesen die Möglichkeit. geboten werde,
einen anständigen Lebenswandel zu beginnen und vor Rückfällig-
keit bewahrt zu werden. Leider gelang es ihm nicht, diese Ideo
zu verwirklichen.

v. Schrötter war auch ein ;hegsisterter' ‘Anhänger und Ver-
ehrer aller schönen Künste, Musik, Malerei und Skulptur zogo
ihn mächtig an-und fanden in ihm einen stets bereiten Förderer,
er war viele Jahre hindurch Mitglied : des Direktoriums der Ge-
sellschaft. der Musikfreunde und Mitglied zahlreicher künstlerischer
Vereinigungen in Wien. . .

Seine Herzensgüte und Hilfsbereitschaft für ‚jedermann waren
allbekannt, und nie hat ein Arzt oder Student, der ibn um mo

4 AE

A rs O E

ae, “Perioden. Die -erste Periode war die des Werdens, wo,er ale
ae "Assistent Skodas die Lehren seines Lehrers und Meisters mit
I É "Feuereifer in sich. aufnahm, und fußend auf der von Rokitansky
‚geschaffenen positiven patholog gisch- anatomischen. Grundlage ins-
E besondere. die Erkrankungen: der Respirations- und Zirkulations-
| organe mit jener scharfen Beobachtung und dem gesunden, Kriti-
ae. zismus, den er an Skoda bewundert hatte. studierte. Aber schon
Sna goo zu dieser Zeit fing er auch an, sich mit der von Türck er-
de. | - fundenen Laryngoskopie zu befassen, in welcher er zwar mit dl
a . - nutzung des "klassischen Werkes von Türck
I a „Klinik der Krankheiten des Kehlkopfes und
Da . der Luftröhre“, aber doch in der Handhabung
y des Laryngoskops als Autodidakt, es zur größten’

* Vollkommenheit brachte.. Er las schon damals
UN Kurse über Laryngoskopie und Rhinoskopie,
E - .¿mwelche ‘insbesondere vom ausländischen Aerzten .
1 : Stark .besucht waren, und die Erfindung so man-
4 | chen Instrumentes, die Verbesserung mancher

To | Behandlungs- und Operationsmethoden von seiner
| Seite verdankt dieser Zeit ihre Entstehung.

. Diese Beschäftigung mit. der Laryngologie setzte
. er.auch während ‚seines Primariates in der Rudolf- &
-stiftung fort, in der Zeit von 1881—1890 aber,
.. während welcher er die Klinik für. Laryngologie
leitete, also in der zweiten Periode seines Wirkens,
‚bofaßte er sich sowohl im Krankenhguse als auch
in der Privatpraxis fast ausschließlieh mit Laryn- |
gologie, sodaß er alsbald den Ruf eines der ge~ '
schätztesten Laryngologen, nicht “allein. von Wien,
sondern von ganz. Europa, erlangte. * Diesem Rufe e
en . verdankte er es, daß er zur Zeit‘ der schweren Erkrankung des
had .! deutschen Kronprinzen, des nachmaligen Kaisers Friedrich, nach San
I Remo:zur Konsultation berufen wurde, diesem Rufe auch, daß Aerzte-
.. aus aller Herren Länder nach Wien strömten, um bei y. Schrö tter
- Kurse über Laryngoskopie zu hören und sich auf seiner Klinik in
diesem Fache auszubilden. Mit seltener Geschicklichkeit vollführte
er. die schwierigsten endolaryngealen Operationen, was zu jener
Zeit, wo man. das Kokain noch nicht kannte, eine besondere Kunst-
-fertigkeit erforderte. v. Schrötter bediente. sich zwar in ein-
` zelnen Fällen auch einer Anästhesierungsmethode, nämlich der
von Bernatzik empfohlenen und von ihm selbst verbesserten
| Pinselung des Kehlkopfes mit Chloroform und Morphium, doch
war diese Methode außerordentlich mühsam und für den Patienten

unangenehm, sodaß er dieselbe nur für die schwersten Fälle auf-

BE sparte, sonst. aber alle Operationen ohne Anästhesie, nur nach

e a | einiger- Einübung- des Kranken im Tolerieren der Instrumente; aus-
‚! en u f ührte. -Er war. auch der erste,.. der einen Trachealtumor mittels
Lalo j ' eines von ihm- ersonnenen gabelförmigen Instrumentes - per. vias
TE < naturales mit. Erfolg. entfernte. Den größten Ruhm aber erwarb
DS or sich dureh die Erfindung‘ und gründliche Ausbildung der Me-
E ar “thode. der Erweiterung von Larynx- und Trachealstenosen
Tae F - mittels Zinnbolzen und mittels aus Hartgummi verfertigten starren

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| S E Ta ‚Röhren. aa
lee i | In der: dritten Periode verließ v. Schrötter allmählich die .

Laryngologie -und-kehrte wieder zur. internen Medizin zurück; der
: er. sich bis zu seinem Tode mit immer gleichbleibendem. Eifer. und
- mit. gleicher Begeisterung. widmete. Wohl. räumte .er auf seiner
Klinik auch. der Laryngologie ein. bescheidenes Plätzchen ein, es

“ wurden dort. ambulatorisch noch immer zahlreiche Hals-. und

Nasenkranke behandelt, doch er selbst beteiligte sich nicht. mehr
daran, er lebte nur noch der internen Medizin und lehrte diese im
- Geiste seines Lehrers Skoda, dem er stets die dankbarsto. Pietát
- bewahrt hatte.

‘ein wahrhaft humaner Arzt. Weniger allgemein, und
"ihm näher Stehenden bekannt war: sein fast
—Familiensinn, er war ein zärtlicher Gatte und liebender Vater,
“und wer einmal das Glück genossen hatte,
‚in seinem gastlichen Hause zu verbringen,
i ae ihm und seinen Angehörigen. herrschende Harmonie 2
, wundern

ralische oder materielle Unterstützung anging, vergebens bei, 2
angeklopft; wenn er es nur vermochte, förderte er jeden, der, mer
an ihn wandte, mit Rat und Tat. Gegen seine Kranken T
nu

'patriarchalischer

einige ı
"der. Konnt e: "diese

v. Schrötter war eine harmonisch ausgeglichene Porsdn-

Zahlreich waren in diesen. ‘zwei letzteren Perioden seine en
lichkeit, Geist und Herz waren bei ihm gleichmäßig ausgebild®

"literarischen. Arbeiten und Publikationen aus dem Gebiete der

10, Mai.

‚seinem „Kennen“, ¡und sein eiserner Fleiß, seine Energie und die
Záhigkeit, mit der er das einmal als gut Erkannte verfolgte, bis

er sein Ziel erreichte, ermöglichten es, das er so vieles voll-
. brachte, was anderen zu. vollbringen unmöglich gewesen, wäre,

‚in wissenschaftlicher Hinsicht entsprach sein „Können“ vollständig

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19. ‚417

Sein Name wird immer glänzen in der Geschichte der Medizin, er
ist aber auch eingegraben in den Herzen der vielen Tausende,

denen er als humaner Arzt in ihrer körperlicher Not beigestanden,

und er hat sich selbst ein Denkmal gesetzt. in der Tuberkulose-
heilstätte Alland aere perennius. . er

Referatenteil. ;

Uebersichtsreferate.

> + Die operative Behandlung der puerperalen Pyämie
en, von Dr. E, Wormser, Basel. Fe
. — Es ist. eine leider nicht -abzuleugnende Tatsache, daß die
Sterblichkeit an: Puerperalfiebor in der. allgemeinen Praxis, also
-abgesehen von den geburtshilflichen: Anstalten, in der anti- und
aseptischen Aera nicht in dem Maße zurückgegangen ist, wie man
hätte erwarten dürfen; ja,.der Fall ist schon wiederholt vor-
gekommen, daß die Sterblichkeit einzelner Städte oder ganzer
Länder ;in ungünstigen Jahren höher war. als diejenige von gün-
tigen ‚Jahren aus der Zeit vor Semmelweis, Pasteur und
. Lister! > E |

=~ <} ¡Wenn nun. auch das Hauptbestreben der Wissenschaft und:
der Aerzte darauf gerichtet sein muß, durch Anwendung aller.
-prophylaktischen Maßregeln, die sich in den Anstalten so .glän-
‘zend bewährt haben, die Krankheit überhaupt zu verhüten, so bleibt:
menschlichem Ermessen nach doch noch für Jahrzehnte ‚hinaus:
dor. Therapie, der .Behandlung .des bereits ausgebrochenen

„Prozesses, ein allzu weiter Spielraum.
Was .ıdiese Behandlung zu. leisten vermag, wollen wir

nicht überschätzen. Jeder erfahrene Geburtshelfer kennt Fälle von
so hochvirulenter Infektion, daß- alle Therapie aussichtslos ist, |
"Fälle, deren‘ in’ wenigen Tagen -zum Exitus führenden Verlaufe
' wir quasi mit verschränkten Armen zusehen ' müssen. ` Gegen diese
perakuten Formen, die unter dem Bilde einer schweren Vergiftung:
` (Toxinämie) verlaufen, besitzen wir auch heute noch, trotz Serum, .
trotz Kollargol und trotz der modernen chirurgischen Technik,

-ebenso wènig Mittel als von je her.

: Dagegen ist in den letzten Jahren eine zweite Form des’
Kindbettfiebers, gegen die man früher nur symptomatisch vor-
“gehen konnte, einer kausalen. Behandlung unterzogen worden,

deren Resultate’ sehr ermutigend sind, sodaß: es wohl am Platze
“ist, “in dieser, für den praktischen Arzt bestimmten Zeitschrift
darüber zu referieren; denn wenn auch der Praktiker selbst nicht
imstande sein wird, dieses, den komplizierten Apparat .einer wohl-
eingerichteten Klinik sowie große, operative Geschicklichkeit er-
orderüde Verfahren selbst auszuüben, so muß er doch in der
Lage sein, seinen Patienten in voller Sachkenntnis Rat erteilen
‘zu können. “Die: Form des Kindbettfiebers, die wir meinen, ist die
thrombophlebitische, die Pyaemia puerperalis, und das kausale
Verfahren ihrer Behandlung die Unterbindung der entzün-
“deten Beckerivenen. =
Der Gedanke, der dieser Operation zugrunde liegt, ist
außerordentlich klar und einleuchtend: Der Krankheitsprozeß hat
Sich in der Intima: der großen Beckenvenen (Hypogastrika und
Spermatika) lokalisiert; 'diese GofáBe sind durch infoktióse
Thromben verstopft, und von hier aus erfolgt die Ueberschwem-
mung der Blutbahn mit Bakterien und Eiter (Schüttelfröste, meta-
statische Abszesse). Um eben diesen fortwährenden Einbruch von
kleineren oder größeren Teilen der hochvirulenten Thrombusmasse
‚zu verhindern, gibt es denn hierzu ein anderes Mittel, als die er-
‚krankte Vene zu exstirpieren, oder, was einfacher und ungefähr-
‚licher ist,‘ proximal vom Venenpropfe das Gefäß fest zu unter-
binden? 29:0 e a
~. — „Die Antwort auf diese Frage ist so einfach, daß sie nicht
erst in der jüngsten’ Zeit‘ gegeben wurde, ` Schon im Jahre 1894
‚hat Sippel (1) den Vorschlag gemacht, in geeigneten Fällen nicht
nur den Uterus zu xstirpieren, sondern auch die ' Spermatikal-
‚uhd Uterinvenen aufzusuchen .und, soweit túnlich, die erkrankten
Teilé derselben zu entfernen. ‚1896 hat Freund (2) in zwei
‚Fällen versucht, den gleichen Gedanken in die Tat umzusetzen,
Jedoch ohne Erfolg.: Dasselbe Schicksal war Bumm (3) be-

schieden, der im ‘Jahre: 1902 berichtet, daß er in drei Fällen die |

ena spermatica exzidiert habe, ohne die betreffenden Patientinnen
‚retten zu können. , Dagegen konnte im gleichen Jahre Trendelen-
burg (4) mitteilen, daß es ihm gelungen sei, von 5 chirurgisch

Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin,

qn A

behandelten Fällen puerperaler Pyämie einen am Leben zu erhálten.

Trendelenburg:war zu seinem Vorgehen ermutigt worden durch

die Erfolge, welche die Chirurgen bei der Operation’ der septischen

"Sinusthrombose der Mittelohrkranken in den‘ letzten J ahren zu

verzeichnen hatten. Er überzeugte sich nun, daß bei 21 Sektionen

von an Pyämie verstorbenen Frauen 16 mal “die Vena hypogastrica

thrombosiert war, die Vena spermatica dagegen nur 7 mal. 'Dem-
entsprechend führte er die Unterbindung und Ausräumung "der

‚Hypoögastrika ein- oder doppelseitig aus.: Vier von seinen Patien-

tinnen — alles Fälle von akuter Pyämie — star en. Bei. der
fünften, einem Fall von chronischer Pyämie post abortuim, erlebte
er dagegen einen vollen Erfolg, allerdings erst nach dreimäliger
Operation: zuerst wurde eine rechtsseitige, vereiterte Parametritis
von der Scheide aus geöffnet; 3 Wochen später wurde wegen
Pyämie die extraperitoneale Unterbindung und Exzision’ der
rechten Hypogastrika vorgenommen, mit dem Erfolg, daß die
‚Schüttelfröste ausblieben. Nach 10 Tagen stellten sie sich jedöch

‚wieder ein, weshalb 11 Tage später nochmals ‚eingegangen und

aus der ebenfalls thrombosierten Vena spermatica dextra ein
5 cm langes Stück reseziert wurde. Von dá' ab keine’ Schüttel-
fröste mehr und nach Eröffnung eines subkutanen Abszessés "in
der rechten Skapulargegend allmählich vollé Genesung. In den
'Thromben fanden sich Streptokokken. EN FE:

| Selbstverstándlich hat diese Heilung eines so schweren

Falles von Puerperalpyämie das größte Aufsehen erregt und, die

Geburtshelfer veranlaßt, in analogen Fällen analog vorzugehen...

>. - So bringt das Jahr 1903 eine Mitteilung von Ernst Michels
(5) aus dem deutschen Hospital in London, der am’ 21. Tage nach

` einem- Abortus mense IV béi desolatem Zustande der Patientin
‚| zurzQperation schritt. Diesélbe bestand in der extraperitomicalen
‚Freilegung der als erkrankt- gotasteten linken Spermatika; diese
wurde an ihrer Einmündung in die V. renalis doppelt unterbunden,

in ihrem ganzen Verlauf eröffnet und ausgeräumt. Die Fröste

‚sistierten sofort, und '2 Monate nachher ' konnte Patientin. geheilt

entlassen werden. SE i
- Die nächste Publikation stammt von Bumm (6), ‘der seine

früheren Versuche wieder aufgenommen hatte, Und zwar ‘diesmal

mit bestem Erfolg. Er berichtet über zwei, Fälle von chronischer

.Pyámie post partum mit vielen Schüttelfrösten, die beide durch

die per laparotomi..ın vorgenommene Ligatur aller vier Uterin-
venen geheilt wurden, und zwar ist nach dem Urteil des erfährenen

und kompetenten Autors die Heilung ‘der einen Patientin ‚Sicher,
die der zweiten mit Wahrscheinlichkeit ausschließlich dem Eingriff

ut:

am 19. Tage post abortum operiert wurde (Ligatur der Spermatika

und Hypogastrika). Der Erfolg war glänzend: kein Frost mehr,

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718 o u 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19. o 10. Mal

sofortiger Abfall der Temperatur zur Norm; am 4. Tage nochmals
40,4° (ohne Frost), dann definitiver Abfall.

Mit günstigem Resultat hat auch Latzko (9) in einem Fall
die thrombosierten Venae spermaticae unterbunden, worauf binnen
8 Tagen die Temperatur herunterging und nach drei Monaten
Heilung erfolgte.

Weniger glücklich war Opitz (10), der einen Fall von
Pyämie post abortum — allerdings in hoffnungslosem Zustand —
durch Unterbindung respektive Resektion der erkrankten Venen

zu retten versuchte Nach auffälliger Euphorie post operationem
trat noch am gleichen Tage plötzlich der Tod an Herzschwäche ein.

Mit verschiedenen Erfolg hat Haeckel (11) zwei Fälle
operiert, indem der eine — chronische Pyämie — geheilt wurde,
ar andere — akute Pyämie — letal endete. Im ersteren Falle
wurden 71/5 Wochen post partum, am 20. Tage seit Ausbruch
der Pyámie und nach dem 13. Schüttelfrost bei stark herunter-
gekommenem Allgemeinbefinden alle 4 Venen transperitoneal ligiert.
Am Morgen nach der Operation sowie drei Wochen später noch
je ein leichter Frostanfall, sonst aber rasche und glatte Genesung.
— Im zweiten, akuten Fall war. die Unterbindung der Venen
zunächst vom Temperaturabfall gefolgt; bald jedoch setzte eine
Pneumonie ein, nach deren Ablauf die Fróste wiederkehrten, die
trotz, einer nachträglich vorgenommenen Unterbindung der Vena
iliaca communis dextra zum Exitus führten. i

= Im gleichen Jahre erschien dann noch eine Arbeit von
Taylor (14), der die thrombosierten Venen nicht von oben, sondern
von der Scheide aus aufsucht, die Venen jedoch selbst nicht er-
öffnet, sondern nur das umgebende Gewebe zu drainieren sucht,
da seiner Ansicht nach der Thrombus selbst, wenigstens solange
er fest ist, als ein „konservative Läsion“ betrachtet werden kann,

während die stets vorhandene Periphlebitis, namentlich im Be-

ginne der Erkrankung, den Infektionsherd darstellt. . Taylor

belegt seine Ansicht durch 3 mit Erfolg operierte Fälle, von denen

zwei teils intraligamentäre, teils in der Muskelwand des Uterus
sitzende Abszesse darboten, die eröffnet und drainiert wurden; in
allen 3 Fällen waren die Beckenvenen thrombosiert, wurden aber
nicht eröffnet. Taylor macht den Scheidenschnitt auf der am
meisten affizierten Seite behufs Aufsuchen kleiner Abszesse und
Eitertaschen in der Uteruswand und im Ligamentum latum und
geht prinzipiell in den Douglas ein, um die Adnexe abtasten und
eventuell vorhandene Eiterherde inzidieren und drainieren zu
können. i l

Ganz erheblich war die Bereicherung unserer Kasuistik im
Jahre 1906.

Zunächst ist die auf .der respektablen Zahl von acht Beob-
achtung fußende Arbeit von Lenhartz (12 und 13) zu erwähnen.
Von diesen acht Wöchnerinnen wurde nur eine geheilt, bei der
die Unterbindung der Hypogastrika am 52. Krankheitstage, die

der Spermatika 11 Tage später noch ausgeführt wurde. Die 7 üb-

rigen schlechten Resultate sind aber nicht ohne weiteres gegen die
Wirksamkeit der Operation ins Feld zu führen, besonders da in drei
Fällen der Eingriff nicht programmgemäß ausgeführt worden ist
(zweimal wurde statt der Spermatika die Pudenda unterbunden, ein-
mal geriet der Ureter in die Ligatur). . Dies scheint auch Lenhartz
bestimmt zu haben, aus-seinen Beobachtungen keine pessimistischen

- Schlüsse zu ziehen. Jedenfalls ist der gerade auf diesem Gebiete

vielerfahrene Internist der Ansicht, daß die bisher mitgeteilten ge-
heilten Fälle tatsächlich infolge des Eingriffes — also nicht nur
post hoc, sondern auch propter hoc — gerettet worden sind. _

Ob dies auch im folgenden Falle zutrifft, muß dahingestellt
bleiben. Die Beobachtung ist von L. Seitz (15) mitgeteilt und
betrifft eine sehr schwere . puerperale Pyämie mit mehreren

Schüttelfrösten täglich, die am 14. Tage post partum zur Operation

kam (Ligatur der rechten Spermatika). Die Fröste hielten nun.
* zunächst unverändert an, wurden dann allmählich seltener, und

schließlich genas die Patientin.

Im Gegensatz zu dem Seitzchen Fall, in welchem die

Operation keinen unmittelbaren Einfluß auf die Krankheit ausgeübt
hat, ist in der von Friedemann (16) gemachten Beobachtung der
Erfolg des Eingriffes ein unzweifelhafter: “Friibgeburt von

61/5 Monaten, manuelle Plazentarlösung. Vom 6. Tage an mehrmals

täglich Fröste. Autor sah Patientin am 32. Tag in einem desolaten
Zustand, hochgradig abgezehrt, mit schwerem Dekubitus, rechts-
seitiger Basalpneumonie, Schüttelfrösten mit Fieber bis 40,8°,
Drei Tage später Laparotomie und _Unterbindung beider Sper-
maticae und der rechten Hypogastrika. Die Fróste sistierten
sofort, während das Fieber, infolge einer Schenkelvenenthrombrose,
noch 14 Tage anhielt; von da ab rasche Erholung. (

Ebenfalls von bestem Erfolge begleitet war die Operation
in dem von Archibald Cuff (17) mitgeteilten Fall: Vom 2. Tags
post partum an Fieber, Fróste usw. In der dritten Woche entstand
im rechten Ligamentum latum eine teigige, zirka faustgroße Ge-
schwulst, die bei der, am 29. Tage vorgenommenen Laparotomie
als aus einem Paket thrombosierter Venen bestehend erkannt
wurde. Abbinden derselben am Uterus und an der Beckenwand,
sowie Ligatur der, ebenfalls thrombosierten rechten Spermatika
1!/g em unter ihrer Mündung in die Kava. Das Resultat dieses
Eingriffes war ein sofortiger Abfall der Temperatur, die nach
8 Tagen allerdings nochmals für kurze Zeit anstieg, um dann vom
14. Tage post operationem an definitiv normal zu werden,

Aus dem letzten Jahre endlich stammen zünächst 2.Mit-
teilungen von Fromme (18 und 19), die einen geheilten und einen
trotz Operation zum Exitus gekommenen. Fall zum Gegenstand
haben. Dieser letztere betrifft eine 34jährige VI para, die 9 Tage
nach der Ausräumung eines Abortus zu fiebern begann; Schüttel-
fröste, Temperaturen bis 41°; eine Infiltration im rechten Pára- .
metrium wird 25 Tage post abortum vaginal inzidiert und drainiert,
jedoch, trotzdem dabei Eiter entleert wurde, ohne Erfolg für die
Fróste. 12 Tage später Laparotomie und Ligatur der thrombo-
sierten rechten Spermatika, sowie der rechten Uterina und linken
Spermatika, die frei von Thromben waren. Nach der Operation
blieben die Fröste 5 Tage lang aus, daun wieder Fieber und ver-
cinzelte Schüttelfröste (4 im Laufe von 3 Wochen). Ausbildung
einer eitrigen Bronchitis und doppelseitiger eitriger Pleuritis und
einer Nephritis, sodaß der Exitus erfolgte. Die Autopsie ergab
alte und einige frische Lungenabszesse, beiderseitiges Empyen,
Nephritis; in der Vena cava alte, zum Teil schon bindegewebige
Thromben, ebenso in der rechten Iliaca interna und Spermatika.
Auf dem linken Psoas ein Abszeß (Staphylokokken). In diesem
Fall ist, wie der Autor betont, die Operation zu spät gekommen.
Glücklicher war das Resultat des zweiten Falles, trotzdem es sich
dabei um eine akute Pyämie gehandelt hat. Diese Beobachtung
betrifft eine 28jährige I para, die am 3. Tage nach der Geburt
mit Schüttelfrösten und Fieber erkrankte. Die Temperatur stieg
bis 40,80, die Pulsfrequenz auf 130 und 140; täglich 1—2 Fróste;
außer einer Resistenz auf der rechten Darmbeinschaufel war au

den Genitalien nichts Pathologisches nachweisbar. Am 12. Tage

post partum Laparotomie und Unterbindung sämtlicher, vier Venen,
trotzdem nur die rechte Spermatika thrombosiert war., Der Erfolg
war, daß zwar an den beiden folgenden Tagen noch je ein Frost
mit Fieber bis 40,70 eintrat, dann aber nur ein remitkierendes
Fieber ohne Fröste weiterbestand, das der Autor zurückführt auf
schon vorher entstandene, embolische Eiterherde in der Lunge,
da Patientin durch eine starke, eitrige Bronchitis belästigt wurde.
Zirka 3 Wochen nach der Operation kehrte die Temperatur zur
Norm zurück, und Patientin verließ geheilt die Klinik. Das starke
Oedem, das sich nach der Operation an den äußeren Genitalien
und in der Glutäalgegend gebildet hatte, war schon nach 4 Tagen
wieder verschwunden. Ds

Ueber eine größere Reihe von Beobachtungen berichtet 50-
dann noch Latzko (20), der, abgesehen von dem schon oben er-
wähnten, noch in 6 weiteren Fälten chirurgisch vorgegangen ist,
die sich folgendermaßen detaillieren: Zwei im Jahre 1905 nach
der Bummschen Methode operierte Fälle sind gestorben. Von
drei im Jahre 1906 operierten Frauen ist eine geheilt worden,
und zwar durch die vom Autor inaugurierte vaginale a
räumung -der Ligamenta lata!), wobei die als Stränge deutlie
fühlbaren, thrombosierten Venen teils durchschnitten, teils En
piert und darauf die sehr fetzigen Höhlen fest. austamponiél
wurden; die zweite, in gleicher Weise vaginal operierte Frau 1
gestorben (Kavathrombose); bei der dritten machte Latzko m
erst per laparot. die Ligatur der Arteria und Vena hypo
gastrica der einen Seite und räumte nachher von der Scheid®
her das Ligamentum lat. aus. Der Erfolg war zunächst 2
recht guter: 12 Stunden post operationem letzter Schüttelfrost;
16 Tage später Entfieberung. 5 Wochen post operationem ae
akuter Manie auf die psychiatrische Klinik transportiert, a
Patientin dort einer foudroyanten Blutung aus der Vagina, 7
deren Quelle die Autopsie das vereiterte, ligiert gewesene zen a
Ende der Arteria hypogastrica erwies! Der letzte Fall ln
Latzko, im Februar 1907 operiert, ging an Peritonitis zugrun gm
die zu spät erkannt wurde und trotz Laparatomie 2
Exitus führte. - |

1) Latzko scheint das, dem seinigen sehr ähnliche, oben be
schriebene Verfahren von Taylor nicht gekannt zu haben.

10. Mat. zu | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19. 719
EEE AA A AAA AAA

So weit die bisher bekannte Kasuistik. Rechnen wir alle
Fälle zusammen, so ergibt sich folgendes: | |
Total der operierten Fälle .: . 48
Davon geheilt . . . . . . 16

Re om gestorben . . . . . 27

PE ag Heilungsprozent beträgt demnach 87,2, die Mortalität

0/0 | |

-> An sich sind diese — für allgemeine Schlüsse ja viel zu
kleinen — Zahlen: nicht glänzend. - Denn wenn auch manche
Autoren der Pyaemia puerperalis eine sehr schlechte Prognose
stellen (v. Winckel fand eine Mortalität von 95 0/1 Bumm eine
solche von 83 0/5 usw.), so kennen wir Statistiken, welche ganz
erheblich bessere Resultate aufweisen (Curschmann 44.5“,
Lenhartz 42,3 0/0, Seegert 30-40 9/0: Heilungen). Trotzdem
wäre. es sehr verkehrt, leugnen zu wollen, daß die Operation der
puerperalen Pyämie ein: segensreicher Eingriff ist, denn einmal ist
es ganz klar, daß nur die schwersten Fälle zur Operation kamen,
oft sogar in einem so desolaten Zustand, daß a priori schon
keinerlei Aussicht auf Heilung bestand, während in den eben er-
wähnten allgemeinen. Statistiken der Pyämie alle, auch die leich-
testen Fälle mitgerechnet sind; auch findet sich die Statistik der
Operierten belastet durch -die schon oben gekennzeichneten Fälle
von Lenhartz und von Doléris, deren Mißerfolg nicht der
Operation als solcher zuzuschreiben ist. Zweitens darf nicht ver-
gossen werden, daß wir uns im Anfangsstadium der Bestrebungen
zur operativen Therapie der puerperalen Venenentzündung befinden,
daß die Indikationsstellung noch unsicher, die Technik vielleicht
noch nicht ganz durchgebildet ist und daß mancher Operateur bei
fortschreitender Erfahrung und Uebung seine Resultate erheblich
verbessern kann. (

Wenn wir uns die Berichte über die mißglückten Operationen
näher ansehen, so hat fast ausnahmslos der Grund für den
schlimmen Ausgang darin gelegen, daß zu spät eingegriffen
wurde, das heißt zu einer Zeit, wo bereits die Vena cava er-
krankt war oder Metastasen in lebenswichtigen inneren Organen
existierten. Es ist einleuchtend, daß dies den springenden Punkt
der ganzen Frage bedeutet, der eben darin besteht, den richti gen
Zeitpunkt zum Eingriff zu finden, damit man einerseits
nicht zu spät kommt und "andererseits nicht Frauen operiert, die
auch ohne den doch immerhin nicht gleichgültigen und nicht
ganz ungefährlichen Bauchschnitt zur Heilung gelangt wären,
Ueber diese Indikationsstellung sind nun die Ansichten noch
sehr geteilt; während Trendelenburg schon nach dem zweiten
schwereren Schüttelfrost zur Operation schreiten will, macht be-
sonders die ‚Schule Olshausen darauf aufmerksam, daß schon
Frauen zur Heilung gebracht worden sind, die 40--60 Schüttel-
fröste durchgemacht hatten. Die Indikationsstellung von Tren-
delenburg ist wohl nirgends angenommen worden, da in der Tat
Jeder schon Fälle mit zwei oder mehr Schüttelfrösten hat heilen
sehen; mit einiger Sicherheit läßt sich nach Bucura die Diagnose
auf Thrombophlebitis erst nach dem fünften Schüttelfrost
stellen, sodaß erst dann die Frage der Operation erwogen werden
sollte. Aber es ist überhaupt mißlich, einen so schwerwiegenden
Entschluß auf ein einziges, dazu noch so unzuverlässiges Symptom
wie die Schüttelfröste aufzubauen — manche Fälle verlaufen ja
bekanntlich überhaupt ohne Frost! —, und es bedarf vorderhand
noch der genauesten klinischen Beobachtung und der gewissen-
haftesten Beurteilung sämtlicher Symptome von seiten eines er-
faırenen Geburtshelfers, um mit einiger Wahrscheinlichkeit das
Richtige zu treffen.

Der Zweck dieser Zeilen ist es, den Praktiker daran zu er-
innern, daß wir in der Venenunterbindung ein Mittel haben, die
puerperale Pyämie aktiv zu bekämpfen. Er wird stets daran
denken, dagegen vorläufig wohl noch selten in die Lage kommen,
von vornherein den Fall für so infaust hält, daß jeder Versuch
selbst die Indikation zum Eingriff zu stellen, wenn er nicht
der Heilung gerechtfertigt erscheint. Wie bei allen anderen,
analogen . Operationen ist es nicht Sache der allgemeinen Praxis,
sondern der Spezialkliniken, die über das nötige, große Material
verfügen, die Anzeigestellung durch weitere Forscherarbeit so
weit zu sichern, daß der praktische Arzt einen festen Stützpunkt
hat. Für die Venenunterbindung bei der Puerperalpyämie sind
wir noch nicht so weit, und im einzelnen Fall wird deshalb die
Entscheidung stets dem Konsilium mit einem erfahrenen, chirur-
gisch gebildeten Geburtshelfer überlassen werden müssen. Der
Hausarzt hat nur die Pflicht, sobald die Diagnose Pyämie gestellt
ist, an die Operation zu denken und das Konsilium oder die

Ueberführung in eine Klinik so früh zu veranlassen, daß: der
eventuelle Eingriff noch mit Aussicht auf Erfolg vorgenommen

' werden kann.

| Literatur: 1. Sippel, Die operative Behandlung der puerperalen
Pyämie. (Zbl. f. Gynák. 1894, Nr. 2S) — 2, W. A. Freund, Methoden und
Indikationen der Totalexstirpation des Uterus. (Beitr. z. Geburtsh. u. Gynäk.
1896, Bd. 1, S. 343.) — 3. E. Bumm, Ueber die chirurgische Behandlung des
Kindbettfiebers. (Graefes Samml. zwangl. Abhälgen., Halle 1902, Bd. 4, H. 4)
— 4. Trendelenburg, Ueber die chirurgische Behandiung der puerperalen
Pyämie. (Münch. med. Wochschr. 1902, Nr. 15, S. 638.) — 5. E. Michels,
The surgical treatment of puerperal pyaemia. (The. Lancet 1903, Bd. 1,
S. 1025) — 6. E. Bumm, Ueber die Unterbindung der abführenden Venen
des Uterus bei Pyämie. Gesellschaft der Charité-Aerzte, 17. November 1904.
(Deutsche med. Wschr. 1904, Nr. 52, S. 1947) — 7. J. A. Doléris,
Hystérestomie dans l’infection puerpérale à formo phlébitique. (Cpt. r. de la
Soc. d’obst., de gyn. et de paediatrie de Paris Bd. 6, S. 92, und La Gynécologie,
Paris, Bd. 9, S. 97.) — 8. E. Bumm, Zur operativen Behandlung der puerpe-

ralen Pyámie. (Berl. klin. Woch. 1905, Nr. 27, S. 829.) — 9, Latzko, Zwei
Fälle von operativ geheilter Sepsis puerperalis. (Wien. med. Gesellsch. ref. in

Wion. med. Wochschr. 1905, Nr. 27, S. 1402.) — 10, O. Opitz, Zur chirurgi-
schen Behandlung der puerperalen Pyämie. (Deutsche med. Wschr. 1905, Nr. 50,
S. 2008:) — 11. H. Haeckel, Unterbindung der Venae spermaticae und hypo-
gastricäe bei puerperaler Pyämie. (Deutsche med. Wschr. 1905, Nr. 41, S. 1637.)
— 12. Lenhartz, Acht Fälle von operierter, puerperaler, septischer Thrombo-
phlebitis. (Aerztl. Verein Hamburg, 23. Jan. 1906, ref. in Deutsche med. Wschr.
1906, Nr. 20, S. 818.) — 18. Lenhartz, Ueber die Unterbindung der Venen
zur Bekämpfung des Puerperalfiebers. (Med. Klinik 1906, Nr. 7, S. 160) —
14. John W. Taylor, On the value of colpotomy in the thrombotic form of
puerperal fever. (Brit. Gyn. J., Mai 1905, Bd. 21, 8.75) — 15, L. Seitz,
Zur chirurgischen Behandlung der puerperalen Pyamie. Gyn. Gesellsch. München
22. Nov. 1906. (Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 52, S. 2585.) — 16. G. Friede.

. mann, Die Unterbindung der Beckenvenen bel der pyämischen Form des

Kindbettfiebers. (Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 37, S. 1818). — 17. A. Cuff,
A contribution to the operative treatment of puerperal pyaemia, with report
of a successful case. (J. of obst. and gyn. of the Brit. Empire 1906, Bd. 9,
Nr. 5, S. 817.) — 18. Fromme, Ueber die Operation bei puerperaler Pyiimie.
Verein der Aerzte in Halle, 28. November 1906. (Münch. med. Wochschr. 1907,
Nr. 5, 8. 241) — 19. Fromme, Eine durch doppelseitige Unterbindung der
Venae spermaticae und hypogastricae geheilte akute puerperale Pyämie. Verein
der. Aerzte in Halle, 20. März 1907. (Münch. med. Wochschr. 1907, Nr. 21,
S. 1059.) — 20. Latzko, Die chirurgische Therapie des Puerperalprozesses,
(Wien. klin. Woohschr. 1907, Nr. 19, S. 555) . | |

A Sammelreferate.

Wichtige, therapeutische Fortschritte aus dem Gebiete
der Augenheilkunde o
von Dr. H. Noll, Oberarzt im Königl. bayer. Infanterie-Leib-Regiment,
kommandiert zur' Augenklinik der Königl. Universität Würzburg.

Nachdem Römer mit der Einführung der Virulenzbestimmung
der Pneumokokken bei der Therapie des Ulcus serpens corneae ge-
zeigt hat, daß sein Serum wenigstens atgenblicklich nur bis zu
einem gewissen Virulenzgrad wirksam ist, und daß bei einer
höheren Virulenz nach wie vor zu anderen Mitteln, wie Galvano-
kauterisation usw., gegriffen werden muß, ist es sehr zu begrüßen,
daß Hertel Versuche gemacht hat, die Bestrahlungsmethode thera-
peutisch, insbesondere beim Ulcus serpeng corneae, zu verwenden.
Hertel (1) fand bei seinen Versuchen als direkte Folge der Be-
strahlung, daß zum Abtöten von Bakterien im Gewebe häufigere
und kurz dauernde Bestrahlung vorzunehmen sei, während man bei
beabsichtigter Gewebszerstörung die einzelnen Sitzungen wesent-
lich länger ausdehnen müsse. Man wird für therapeutische Zwecke
wesentlich Lichtstrahlen anwenden, die reich sind an kurzwelligen
Strahlen. Durch Bestrahlung mit ultraviolettem Licht können
auch Toxine von Bakterien beeinflußt werden. Es gelang z. B. die
einfach letale Dosis von Diphtherietoxin durch Bestrahlung mit dem
Magnesiumfunken (280 u) so abzuschwächen, daß damit geimpfte
Meerschweinchen völlig gesund zu erhalten waren. Wichtig ist
auch, daß eine Einwirkung der Strahlen auf die Antitoxinlósung
zielen war. |

, Infolge der Bestrahlung stellt sich ein mehr oder weniger
starker, entzündlicher Reizzustand am Auge ein: konjunktivale,
ziliare Injektion, Lichtscheu, Oedem der Conjunctiva bulbi und
bei stärkeren Graden der Reizung auch zellige Infiltration. Thera-
peutisch hat diese Reizwirkung eine nicht zu unterschätzende Be-
deutung, besonders die zuerst auftretende Hyperämie. Auch dem
Oedem kommt wohl eine heilende Wirkung, besonders bei akuten
Infektionsprozessen, zu. Erwähnt muß noch werden, daß sich schon
etwa am 2. Tage nach einmaliger, kurzer Bestrahlung namentlich
an der Peripherie der bestrahlten Stelle eine deutliche Vermehrung

wenigstens bei einer Strahlzeit von 30 Minuten nicht zu er-

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720 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.
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der Kernteilungsfiguren , konstatieren.. ließ. Bakterien mit Eigen-
bewegung, in Quarzkämmerchen hinter die Kornea gebracht, wurden. ||
durch die Strahlen abgetötet. Eine Vermehrung der antitoxischen

Stoffe im Kammerwasser konnte konstatiert. werden. Bakterien
hinter der Linse wurden durch die Bestrahlung nicht beeinflußt,
mithin ist die Netzhaut vor schädigenden Wirkungen dieser Strahlen
geschützt. Aus technischen Gründen mußten diese Magnesium-
funken für die menschliche Therapie verlassen werden, und Hertel
kam nach verschiedenen Versuchen zu einem elektrischen Flammen-
bogen zwischen 2 aus Kadmium und Zinklegierung bestehenden
Elektroden. Kulturen in einem Quarzkämmerchen hinter der Kornea
waren nach 25 Minuten bei einer. Stromstärke von 3,5 Ampère
schon sehr in ihrer Lebensfähigkeit beeinträchtigt, bei 5 Ampère
in derselben Zeit abgetötet, hinter der Linse blieben sie bei längerer
Bestrahlung und größerer Stromstärke unversehrt. Auch konnte
bei den Versuchstieren nie eine Veränderung an der Netzhaut
wahrgenommen werden. . Zur bequemen Bestrahlung gibt Hertel
noch einen nach seinen Angaben ausgeführten Apparat an.

Die Erprobung der Methode in der Praxis erfolgte nur beim
Uleus serpens corneae. In der Jenaer Klinik wurden die Patienten
mit Ulcus serpens corneae erst 1—2 Tage konservativ behandelt.
Konnte nun eine sichere Progression konstatiert werden, so trat
die Bestrahlung an Stelle der sonst indizierten Kauterisation. Es
handelte sich also bei Hertels (2) Fällen um schwere Ulzera, die
zum Teil einen bösartigen Charakter trugen, Man bestrahlte täg-
lich 3mal 15 Minuten. Als Reaktion trat Grauwerden der Infil-
trationszone, Zunahme des Reizzustandes, oft auch des Hypopyons
auf, Um diese Reaktionszeichen nicht mit Zeichen des Fortschritts
des Krankheitsprozesses zu verwechseln, ist zu beachten, daß die yer-

-mehrte Infiltration infolge der Progression des Geschwürs durch ihre

mehr gelbliche Farbe charakterisiert ist. Auch geht der Reizzustand
der Lichtreaktion bald wieder zurück. Die Narben wurden in
allen Fällen sehr zart, sodaß von einer entstellenden Leukom-
bildung niemals die Rede sein konnte. Von den 47 bestrahlten
Fällen konnten in 25 die Geschwüre ohne weiteren Eingriff zur
Abheilung gebracht werden, und zwar mit günstigem Ausgang.
In 3 Fällen von ausgedehnten Geschwüren mit sehr hohem Hypo-

byon mußte ‘zur Entfernung desselben die Spaltung nach Saemisch
vorgenommen werden; in 2 weiteren trat spontane Perforation ein,

4 andere kamen schon perforiert in die Klinik. Bei den noch
bleibenden 18 Fällen, also in 270), der Gesamtzahl, konnte ` Still-
stand durch -Bestrahlung .nicht .erreicht werden. „Auch . nachträg-
liche Kauterisation und Spaltung war hier machtlos. - Aus einer
Nebeneinanderstellung der kauterisierten-Fälle mit den bestrahlten
geht hervor, dab die funktionellen Resultate in den bestrahlten
Fällen besser waren, sodaß Versuche einer weiteren Verbesserung
und Beobachtung an noch größerem Material, vielleicht auch bei
anderen Erkrankungen, angezeigt sein dürfte. .

Die Einführung einer weiteren, modernen Behandlungsmethode
in die Augenheilkunde ist die Anwendung der Bierschen Stauungs-
und Saughyperämie. Verschiedene Autoren, wie Renner, Hoppe,
Hesse, Wessely usw., versuchten dieselbe mit mehr oder weniger
Erfolg anzuwenden. Renner (8) konnte mit der Halsstauung- gün-
stigen Einfluß bei Keratitis parenchymatosa, bei ekzematósen und
katarrhalischen Hornhautgeschwüren verzeichnen, weniger günstig

waren die Erfolge bei Ulcus serpens corneae. :Schädliche Wirkungen |

der Stauungshyperämie wurden in keinem Falle konstatiert. |

Hoppe (4) kommt bei seinen Versuchen mit der Stauungs-
hyperämie zu folgendem Schlußergebnis: „Die sogenannte Kopf-
oder Halsstauung nach Bier ist kein indifferentes Verfahren; es
verlangt Beherrschung der keineswegs schweren Technik und Be-
obachtung einer Reihe von Vorsichtsmaßregeln, dann droht auch
dem erkrankten Auge kein Nachteil. Bei geringfügigen oder durch
einfachere Mittel‘ heilbaren Augenkrankheiten wird man von der
Stauung absehen. ‚Bei schwererer, anderer Therapie trotzenden

wendung. der Stauung nicht; aus -übertriebener Besorgnis zurück-
scheuen. Ihre Wirkung äußerte sich in einer bemerkenswerten
Herabminderung entztindlicher Schmerzen, In einem Teil der Fälle
schien der Resorptionsvorgang günstig beeinflußt zu werden, in
einem andern war es fraglich.“ BA |
= Weitere Versuche mit Anwendung der Saughyperämie am
Auge machte Hesse und Hoppe. Hesse (5) bediente sich dazu
eines schröpfkopfähnlichen Apparates aus Glas, dessen freie Oeff-
nung dem Bau der Augengegend nachgebildet war. . Zur Erzeugung
der gewünschten Wirkung war eine Druckdifferenz von 20—50 mm
He nötig. Bei geschlossenen Lidern bemerkte Hesse schon nach
Ablauf von 5 Minuten starke Rötung der Haut. Die Lider waren

anerkennen. Denn während letztere in der größten MehrzaM . j
' Fälle die Drucksteigerung dauernd zum Verschwinden hringt, ce

bei der Zyklodialyse Rezidive etwas sehr Häufiges. Die an
liche Indikation zur Ausführung der Zyklodialyse bilden Jene Fallo,

- 10.-Mal

ödematös geschwollen,. nach. 1/, Stunde bereits bläulich verfärbt,
wobei’ das Oedem größere Dimensionen angenommen hatte. Die

'Lidränder wurden durch diese Schwellung leicht evertiert, ‘Der
Einfluß auf die tieferen- Teile war sehr gering. An der Bindehaut
- des Bulbus machte -sich -eine stärkere Gefäßerweiterung und von
. der Uebergangsfalte her eine serúse Flüssigkeitsabsonderung be-

merkbar. Die Hornhaut erschien ódematós und leicht “matí, An
der Iris war beim Menschen keine Veränderung nachzuweisth,
wohl aber am Kaninchen,. wo die Iriszeichnung verwaschen er-
schien und die Pupille deutlich enger wurde. An der Linse, dem:

_Glaskörper, konnte ebenso wie in der Netzhaut keine Veränderung

gefunden. werden, eine- merkliche Veränderung des intraokularen
Drucks trat: nicht auf. Hesse empfiehlt die Anwendung bei
Phlegmonen, Furunkeln im Bereich der Lider und ihrer. Umgebung

mit und ohne Inzision, bei Dakryozystitis und bei allen entzünd-
"lichen Erkrankungen der Lidränder, Bindehaut und Hornhaut.

Hoppe (8) kommt auf Grund seiner Versuche mit der Saug-

—hyperiimie am Auge und nach seinen. Erfahrungen bei therapeuti-

scher Anwendung derselben zu gleichen Resultaten wie Hesse.

Er empfiehlt die Anwendung der Saughyperámie bèi Krankheits-

zuständen des äußeren Auges, Hordeola, weniger bei Chalazia, sehr

- gut bei akuter Vereiterung der Meibomschen Drüsen usw.

Wessely (6 und 7), welcher über die Anwendung der Stau-
ungs- und Saughyperämie am Auge während 2 Jahren an 65 Ka-

ninchen, -15 Katzen und 9 Hunden eingehende Untersuchungen ge-

macht hat, kommt zu dem Sqhluß, daß die Bindenstauung am
Halse vielleicht bei Orbitalaffektionen, die Saugwirkung bei Er-
krankungen der Lider, der Bindehaut und Hornhaut Anwendung
finden könne, daß dagegen zur Erzeugung einer inneren Hyperämie
des Auges die erstere ein ungeeignetes, die zweite ein gefährliches
Verfahren darstellt. Denn es tritt dabei eine nicht unbeträcht-
liche Tensionserhöhung mit nachfolgender Tensionsverminderung
am Auge auf, ja es ist wahrscheinlich überhaupt erst der auf
das Auge ausgeübte Druck die Ursache der entstehenden inneren

Hyperämie. - .

Im Jahre 1905 trat Heine (9, 10, 11) mit einem Operations-
verfahren gegen. Glaukom an die Oeffentlichkeit, das er Zyklodia-

lyse nannte, weil durch diesen Eingriff eine Ablösung des Ziliar-
' körpers von der Sklera herbeigeführt wird, deren Vorhandensein

eine starke, tensionsherabsetzende Wirkung haben sollte. Es soll

' damit eine Kommunikation zwischen Vorderkammer und Supra
- chorioidealraum geschaffen werden. Heine zieht aus seinen Be-
' obachtungen, welche er in drei Veröffentlichungen niedergelegt hat,
: den Schluß, daß die Zyklodialyse ein wirksames Mittel zur Be-
. kämpfung des Glaukoms darstelle. Demgegenüber erklärt Krauß(l2)
: auf Grund experimenteller, klinischer und pathologisch-anatom
' scher Beobachtungen, daß die Zyklodialyse nicht imstande sel,

eine dauernde Kommunikation zwischen Vorderkammer und Supre-

_ ehorioidealraum zu schaffen.

J. Meller (13) teilt auf Grund einer Reihe von ausgeführten

' Zyklodialysen hierüber mit, daß die Wirkung der Zyklodialyse

sich allmählich entwickele und erst nach 1—3 Tagen zur vollen

Ausbildung komme. Nach dem Verhalten des Auges nach der

Zyklodialyse teilt er seine Fälle in 3 Gruppen ein: ;
1. in solche mit andauerndem günstigen Erfolg etwa 40%,

2. in solche mit vorübergehendem Erfolg etwa 30 °/o
3. in solche, bei denen die Operation ohne jeden Einfluß

- blieb etwa in 8006. .

Gute Dienste leiste die Zyklodialyse in Fällen von Sekundär-

. glaukom, empfehlenswert sei sie in Fällen von vorderer Synechie,
i sei es nach Verletzungen oder nach geschwürigen Prozessen, bei
- welchen trotz Ausführung einer Iridektomie gegen Drucksteigerund,

letztere doch wieder sich eingestellt hat, sowie bei Drucksteigerung
nach Linsenluxation in den Glaskörper und bei Drucksteigerung

‚ nach Staroperation.
Erkrankungen sollte man. dagegen. vor einem Versuch mit An- | t
' des: „Die Zyklodialyse kann bei primärem Glaukom mit Ertolg

Ueber die Indikation zur Zyklodialyse sagt Meller folge

zur Beseitigung der Drucksteigerung verwendet werden, aber man

: kann sie der Iridektomie. auch nicht annähernd als gleichwertig

hrzab] der

in welchen die Ausführung der Iridektomie selbst als ein Ne,

' nur sehr schwieriger, sondern auch gefahrvöller Eingriff erscheit.

Die Zyklodialyse wurde an der Freiburger Klinik 5 mal =
geführt. Woekers (14) berichtet hierüber, daß sie In Fällen
Glaucoma haemorrhagicum nicht ganz ungefährlich sel, da dur

/

. 10:*Mal.

MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19. 921

den intraokularen Druck Uvea und Retina aus der Operations-

1908 —

2 | | ‚, wurden Sublimat-Eisumschläge gemacht und der Konjunktivalsack
wunde vorgedrängt werden und so Prolapse entstehen könnten. : zwischen den großen Ausspülungen mit hypermangausaurem Kali
Die Operation habe bei vorgeschrittenen Fällen von chronischem | (1 : 15000) aus der Undine berieselt, so oft sich. Sekret ansammelte,
Glaukom nicht immer den gewünschten Erfolg. einer Herabsetzung | Bei Hornhautaffektionen leichteren Grades wurden die Ausspülungen
des Drucks. Daß eine solche aber. für einige Zeit eintreten. könne, | fortgesetzt, bei -schweren ‚Hornhauterkrankungen wurden die Eis-
beweise -ein Fall, bei: dem der Einfluß monatelang anhielt, dann | umschläge weggelassen und zeitweilig eventuell Verband angelegt.
sei aber‘auch hier das:Sehvermögen erloschen. Die Zyklodialyse | Nachts wurden ..die großen Ausspülungen ausgesetzt und nur

habe also. die an sie geknüpften Hoffnungen für schwere, vorge- | Sublimat-Eisumschläge mit -Ausspülungen : aus der Undine vor-
schrittene Fälle bis jetzt nicht in dem erwünschten Maße erfüllt.

genommen. Zu den Ausspúlungen- wurde ein Irrigator mit Gummi-
Boldt (15) faßt seine Erfahrungen über die Zyklodialyse an |

Bi : | schlauch, an welchem sich eine abgestumpfte' Glasspitze befand,
37 operierten Augen. dahin zusammen, daß eigentliche Mißerfolge | verwendet. Die Flüssigkeit ließ man in den Konjunktivalsack
nur in 6 unter 37 Fällen eingetreten seien, 2 mal beim akuten,

| l » | laufen, wenn möglich bei ektropionierten Lidern, oder auch indem
1 mal beim: subakuten;. 1 mal beim’ chronisch entzündlichen Glau- | die Lider einfach voneinander gezogen wurden. Die stärkste Eite-
kom und 2:mal:beim Glaucoma simplex.. In den übrigen 31 Fällen | rung hörte schon nach 1—3 Tagen auf, nach 8—14 Tagen war
sei eine mehr oder weniger andauernde günstige Beeinflussung un- | keine Eiterung mehr vorhanden. Fina Schädigung der Hornhaut
verkennbar. gewesen... Eine .wesentliche,. anhaltende Herabsetzung

durch die Ausspülungen wurde nicht beobachtet, wohl aber oft
des intraokularen Druckes habe er .25 mal beobachten können. | eine direkte Besserung, Hornhauttrübungen, Infiltrate und Ge
Dabei wolle er aber nicht verhehlen, daß bei länger fortgesetzter

schwüre gingen unter den großen Ausspülungen meist zurück.
Kontrolle noch manche der bisherigen Erfolge sich in MiBerfolge Ein weiteres neues Mittel in der "Behandlung der Blennor
verwandeln könnten, da eben beim Glaukom eine langjährige Ueber- | rhoea adultorum veröffentlicht Adam (21),. die Bleno-Lenizétsalbe
wachung der Operierten zur Bildung eines abschließenden Urteils | Lenizet ist eine polymere. Form des -Tonerdeazetäts, ein sehr
durchaus notwendig sei, `` u Do feines, weißes, schwer lösliches Pulver, das im Kontakt .mit Ge-
Was die Prognose und Therapie des Glaucoma simplex an- | weben essigsaure Tonerde abspaltet und eine sehr auffällig sekre-

belangt,- só ist Schleich (16) auf Grund’ seiner Erfahrungen an | tionsbeschränkende Wirkung hat. Die Salbe wird 10%ig an-
der Tübinger Klinik der Meinung, daß die operative Behandlung | gewandt. Bei Epitheldefekten und Ulzera ist eine allzu lange An.
durch Iridektomie keine derartiße sei, daß diese als ein auch nur | wendung zu vermeiden,‘ da hier die Heilung verzögert wird, indem
einigermaßen ‘zuverlässiges Heilmittel des Glaucoma simplex be- | es oft zu scholligen Niederschlägen und Defekten kommt. Adam
zeichnet werden können, da sie in der weitaus überwiegenden | empfiehlt folgende Methode: ee, E |
Mehrzahl der Fälle auf die Dauer den ihr vielfach zugeschriebenen 1. Einstreichen von. 10%/piger Bleno-Lenizetsalbe (— Kom-
Erfolg nicht bringe, in einem sehr beachtenswerten Teil. aber den bination des Lenizets mit Euvaseline) 2 stündlich auch nachts bis
Kranken unmittelbaren Schaden, zuweilen sogar rasche Erblindung, | zur deutlichen Abnahme der Sekretion. Argentum 'nitr. wird
erwirke. Die konsequent ‘durchgeführte, medikamentöse Behand- | nicht angewandt. er | U. | | |
lung des Glaucoma simplex sei noch nicht genügend geprüft. Die 2. Hat die Sekretion nach 1—38 Tagen abgenommen, so
schlechten Erfolge der letzteren hätten zum Teil ihren Grund in | streicht man nur noch 5%/yige Bleno-Lenizetsalbe 3—4 stündlich
der zweifelsohne nicht genügenden Durchführung derselben. Dem- | ein und läßt. auch dieses fort, wenn die eitrige Sekretion ganz
gegenüber spricht sich v. Hippel sen. (17) über den Wert der | oder nahezu aufgehört hat. Dann gibt man Ba,
Iridektomie bei Glaucoma simplex sehr günstig aus. Er ist der | 3. nur Euvaseline (reine, ` weiße amerikanische Vaseline
Meinung, daß weder die Miotika noch die Sklerotomie die Iridek- | mit Zusatz von hochschmelzendem Naturzeresin und wasserfreiem
tomie ersetzen. können. Je früher sie ausgeführt werde, um so: Lanolin), dabei wird die Bindehaut täglich 1mal mit 1/9% igem
sicherer. sei ihre Wirkung, aber auch bei weit vorgeschrittenen | Argentum nitricum touchiert, - wobei man die Hornhaut möglichst
Fällen solle man sie. anwenden, denn sie verlangsame entschieden ' schützt. Wird die Sekretion wieder stärker, so gebraucht man
den Eintritt.der Erblindung | | Kurze Zeit das 5 respektive 10%/0ige Bleno-Lenizet, z
__ Lagrange (18) plädiert bei der Behandlung des chronischen | 4. Hat. die Sekretion und Injektion aufgehört, so entläßt
Glaukoms für die von ihm angegebene Kombination von Iridektomie | man den Patienten mit. 0,5%/oiger Zinkvaseline.
und Sklerotomie, die eine ausgezeichnete und dauernd wirksame | Auch in der Universitätsaugenklinik zu Würzburg benutzten
Filtrationsnarbe gewährleiste, und die im Vergleich zu den früher ¡| wir die Bleno-Lenizetsalbe bei einem schweren Fall von Blennor-
‚geübten Verfahren unendlich viel bessere Resultate ergebe. ‚| rhoea adultorum mit gutem Erfolg. EN

-_ Fine weitere, neue, operative Behandlung des Glaukoms gibt : Vor der Anwendung hoher Protargolinstillationen bei Blen-
S. Holth (Christiania) (19) an, welche er als Iridencleisis anti- :| norrhoebehandlung warnt Moreau (22) und Grandclement, Nach
‚glaucomatosa bezeichnet. Verfasser beabsichtigt die Herstellung | Einträufelungen von hohen Protargollósungen (50 %/yige täglich
einer subkonjunktivalen Iriseinklemmung, von der Beobachtung aus- ¡| 1 mal und 10%/pige alle ‚3 Stunden) sahen sie rasch auftretende
gehend, daß gerade die mit zystoider N arbenbildung einhergehen- ' Hornhautgeschwüre, Diese Beobachtungen wurden auch durch
den antiglaukomatösen Iridektomien die besten und bleibendsten | ihren Tierversuch bestätigt, indem beim Kaninchen regelmäßig
‚Erfolge zu verzeichnen hätten. Zur Verhütung einer Infektion nach 50%/pigen Protargolinstillationen Hornhautgeschwüre auftraten,
empfiehlt sich die ausgiebige Bedeckung der sklero - kornealen '| was bei Anwendung von 300/pigem Protargol und 5°/yigem Ar-
Wunde mit Bindehaut. Nur in 4 von seinen Fällen wurde eine | gentum nicht der Fall war. ' mE T
Falte der selbst intakt gelassenen Iris in die Korneoskleralwunde ; . ‚Gegen die Anwendung von Eisumschlägen bei Gonokokken-
hineingezogen; in den meisten Fällen wurde die angeschnittene .| infektion spricht sich Darier (23) aus. Er empfiehlt Instillationen
Iris in die Wunde verlagert, und zwar 21 mal die Einklemmung :| von 10—20%Voigem Argyrol mit 2 mal täglicher Protargolage. ohne
mit einer Iridektomie, 9 mal mit. einer Iridotomie verbunden. In || Umstülpung der Lider. Außerdem täglich 2 mal Augenbäder mit
11 Fällen war. eine einfache :Iriseinklemmung bei früher schon’

20%/0igem Árgyrol. Will die Schwellung der Lider und ‚Binde-
Iridektomierten ausgeführt worden. Bei dieser systematischen Ein- | haut nicht weichen, so soll mit 2-—30/pigem Argentum nitricum
klemmung entstehe in «der Regel.nieht, wie. bei der zufällig sich '

touchiert werden. Letzteres hat Darier während der letzten
entwickelnden, zystoiden Vernarbung, eine Blase über der Narbe, :| 8 Jahre nicht mehr anwenden müssen. Im weiterem Verlauf könne
sondern die letztere erscheine meist. nur. von. einem ödematösen

das Nitrat auch durch das 83%,ige Ichthargan ersetzt werden.
Bindehautkissen bedeckt. Dauernd .normale Tension wurde in ;| .Prophylaktisch empfiehlt Darier das. 10%/pige Protargol, weniger
39 Fällen erzielt, 3 mal sank trotz ‚gelungener Einklemmung zwar ;| Argentum nitricum, das länger dauernde Katarrhe verursache.
die Tension, ohne aber ganz normal zu werden. .2mal'miSlang `|.

. Bei der Behandlung der Diplobazillen — Hypopyon — Keratitis
der Eingriff, weil der Irisvorfäll sich noch am gleichen Tag wieder `

empfiehlt Agricola die Anwendung von Zink. Er ist der An-

in die Vorderkammer zurückzog. Verfasser empfiehlt die systema- ` ‚sicht, daß die anderwärts beobachteten schlechten Erfolge wohl

tische Iriseinkemmung als Operation in der chirurgischen Behand- ‚| einer nicht genügend intensiven und’ konsequenten Anwendung des

lung des chronischen Glaukoms. | Zink zuzuschreiben seien. Täglich zehnmal und noch öfters sollten

| Bei der Behandlung der Blennorrhoea adultorum empfiehlt | Einträufelungen einer 1/2 /pigen Zinklósung reichlich in den Kon-

H. Davids (20) die „großen Ausspúlungen* nach Kalt. Bei | Junktivalsack gemacht und dabei die erkrankten Hornhautstellen
2 Kranken mit 15 von Blennorrhoe ergiffenen Augen wurden sie

in dieser Zinklösung gebadet werden.. Ferner seien Umschläge
mit bestem Erfolg in der Göttinger Universitätsaugenklinik an- | mit 3% Zinklösung fünfmal täglich 20 Minuten lang zu machen,
gewandt. Sie wurden dort in den ersten Tagen 3mal, später

und in der Zwischenzeit sowie für die Nacht sei eine 15 Yoigo
2 mal ausgeführt bis zum Aufhóren der Sekretion. Gleichzeitig | Zinkoxydatichthyolpaste in den Konjunktivalsack und auf die Láder

+ A AA m a

zu streichen. Nach 24—38 Stunden soll schon eine wesentliche
Besserung, besonders bei oberflächlichen Prozessen, eingetreten sein,
bei tieferen Infiltraten stelle sich der Erfolg später ein. Schädi-
gende Wirkungen habe er bei der Zinktherapie nicht beobachtet,
eventuell aufgetretene Zinkinkrustationen seien bei Milderung der
Intensität der Zinkapplikation zurückgegangen.
Bei der Beurteilung dieser Zinktherapie darf man nicht ver-
gessen, daß die fraglichen Diplobazillenerkrankungen im allge-
meinen einen recht leichten Verlauf nehmen. An unserer Klinik
werden die Diplobazillenkatarrhe ebenso wie alle anderen Konjunkti-
vitiden mit Höllensteinpinselungen und Auswaschungen (3%/pigen
Borwasser) behandelt. Wir hatten, ohne je Zink zu benutzen,
glatte und rasche Heilung und zarte Narben an der Hornhaut.
Silva (25) kommt auf Grund seiner experimentellen Unter-
suchungen über die Einwirkung von Zink auf die Morax-Axenfeld-
schen und Petitschen Diplobazillen zu folgendem Schlußresultat:
1. Die Diffussion einer Zincum sulfuricum-Lösung durch die
en. hindurch in die Vorderkammer nachzuweisen, ist nicht ge-
ungen. lo
2. Es ist festgestellt, daß in vitro das Zink auf die Morax-

Axenfeldschen Diplobazillen die gleiche Wirkung wie auf die

Petitschen ausübt, was der klinischen Erfahrung entspricht. Die
- Petitschen sind nur relativ widerstandsfähiger. |

3. Die Heilwirkung des Zinks ist hauptsächlich eine entwick-
lungshemmende (antiseptische), viel weniger eine keimabtótende
(desinfizierende).

Mit der Einführung des Dionin wurde unser Arzneischatz
um ein neues wirksames Mittel bereichert. Ueber die Anwendung
desselben hat sich schon eine umfangreiche Literatur angesammelt.
Indiziert scheint das Dionin zu sein, um rasche Resorption von
Entzündungsprodukten und serösen Exsudaten herbeizuführen.
Kontraindiziert bei alten Leuten mit Arteriosklerose. Kayser (26)
hebt außerdem noch die aufhellende Wirkung bei. Hornhaut-
trübungen hervor. | | I

Bei Anwendung dieses Mittels in unserer Klinik konnten
wir uns auch wiederholt von der stark resorbierenden Wirkung
desselben bei eitrig entzündlichen Prozessen der Kornea überzeugen.

Literatur: i. E. Hertel, Experiméntelles und Klinisches über die An-

wendung lokaler Lichttherapie bei Erkrankungen des Bulbus, insbesondere bei |
Ulcus serpens corneae. (Graefes A. 1907, Bü. 66, H. 2.) — 2. E. Hertel, Ueber
Versuche mit lokaler Lichttherapie beim Úlcus serpens corneae. (Klin. Mon. .

f. Aug. 1907.) — 3. Renner, Ueber Biersche Stauungshyperämie bei Augenkrank-
beiten. (Münch. med. Wochschr. 1906.) — 4. Hoppe, Einwirkung der Stauungs-
hyperämie ais sogenannte Kopfstauung (nach Bier) auf das normale Auge und
den Verlauf gewisser Augenkrankheiten. (Klin. Mon. 1906.) — 5. R. Hesse, Die
Stauungshyperämie im Dienste der Augenheilkunde. (Zbl. f. prakt. Augenhkde.
1906.) — 6. K. Wessely, Experimentelle Untersuchungen über den Augendruck
sowie über qualitative und quantitative Beeinflussung des intraokulären Flüssig-

keitswechsels. (Habilitationsschr. 1908.) — 7. K. Wessely, Experimentelle Unter-
suchungen über die Wirkung der Bierschen Stauung auf das Auge. (Berl. med. Go-
sellschaft. Sitzung vom 5. Dez. 1906.) — 8. Hoppe, Ueber den Einfluß der Saug-
hyperämie auf das gesunde Auge und den Verlauf gewisser Augenkrankheiten.
(Münch. med. Wochschr. 1906.) — 9. Heine, Die Zykiodiaiyse, eine neue Giau-
komoperation. (Deutsche med. Wschr. 1905.) — 10. Heine, Zur Therapie des
Glaukoms. (Bericht „ber die 82. Vers. d. Heidelberger ophthalmol. Gesellschaft.)
— 11. Heine, Weitere Erfahrungen mit der Zyklodialyse auf Grund .on
56 Operationen. (Münch. med. Wochenschr. 1906.) — 12. W. Krauß, Ueber die
Zyklodiaiyse. (Ztschr. f. Augenhkde. 1907, Bd. 17.) — 18. J. Meller, Die
Zyklodialyse. Ihr Einfluß auf die intraokuläre Drücksteigerung. (Graefes A.
1908.) — 14. Weekers, Bin Beitrag zur Zyklodialyse in der operativen Be-
handlung des Glaukoms nebst Bemerkungen über das Verschwinden der glauko-
matösen Exkavation. (Klin. Mon. f. Aug. 1907, Bd. 2.) — 15. Boldt, Neuere Er-
fahrungen mit der Zyklodialyse. (Deutschmanns Beitr. z. Aug. H. 68). —
16. Schleich, Ueber Prognose und Therapie des Glaucoma simplex. (Vortrag
auf der 78. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte Stuttgart 1906. Nach
Ref. in der Ztschr. f. Augenhkde. 1906.) — 17. A. v. Hippel, Ueber den Wert der
Iridektomie bei Glaucoma simplex. (Klin. Mon. f. Aug. 1907.) — 18. Felix
Lagrange, Traitement du glaucome chronique par l’iridectomie et la sclerotomie
combinées. (A. f£. Ophtbalm. Juli 1907, Bd. 27.) — 19. Holth, Iridencleisis anti-
glaucomatosa. (Ann. d'oc. Mai 1907, Bd. 137. Nach Ref. in der Ztschr. f. Augen-
heilkde. 1907.) — 20. H. Davids, Die großen Ausspülungen nach Kait bei der
Behandlung der Biennorrhoea adultorum. (Klin. Mon. f. Aug. 1907) —
91. Adam, Eine neue Behandlungsmethode der Blennorrhoea adultorum mittels
Bleno-Lenizetsalbe. (Münch. med. Wochschr. 1907). — 22, Moreau et Grande.
lement, De quelques méfaits du Protargol. (Revue générale d'Ophthal-
mologie Bd. 25.) — 28. Darrier, Des nouveaux sels d'argent en thórapeu-
‘tique oculaire. (Nach Referat in der Ztschr. f. Augenhlkde. 1907.) — 24. B. Agri.
cola, Ueber eitrige Diplobazillenkeratitis, besonders ihre Therapie. (Klin.
Mon. t. Aug. Beilageheft 1906.) — 25. Rafael Silva, Experimentelle Unter-
suchungen über die Einwirkung des Zink auf ‚die Morax-Axenteldschen und
Petitschen Dipiobazilien. (Klin. Mon. f. Aug. Beilageheft 1906.) — 26. Kayser,
‚Einige Erfahrungen mit Dionin. (Woch. fî. Aug. 10, Jahrg. Nach Reit. Ztschr.
t. Augenhkde. 1907.) a a

72 1508 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr 19.

10, Mai,

e A

Diagnostische und therapeutische Notizen.
A, Albu hält es fur falsch, die Milch zum Hauptnahrungsmittel

bei einer Mastkur zu machen. Die Menge der Milch soll keineswegs
über zwei Liter pro Tag steigen, weil sonst die Resorptionsgröße des
Kaseins stark sinkt. Zweckmäßig sei es noch, die Milch auf die Hälfte

des Volumens einzudampfen, um dem Magen die unnütze Arbeit des

- Wassertransportes zu ersparen. Der häufig vorhandene Widerwille gegen:
Milch kann durch Zusatz von Sahne, Haferschleim, Hygiama, Odda oder

Schiffsmumme und dergleichen behoben werden, eintretende Verstopfung
durch Milchzucker, Neigung zu Diarrhoen durch Kalkwasser hintan-
gehalten werden.

Die noch vielfach üblichen Milchkuren bei Chlorose seien aber
widersinnig, weil einerseits dieser Krankheit niemals die vermeintliche
Unterernährung zugrunde liegt, anderseits die Milch geradezu eisen-
arm ist. (Deutsche med. Wschr. 1907, Nr, 50, S. 2073) F. Bruck.

Wickham und Degrais behandelten mit Erfolg Naevi vasculosi
mit Radium. Die Naevi hatten einen Durchmesser von 5—7 em; sie
verschwanden, ohne eine Narbe oder Vertiefung zurückzulassen. Ein
Radiumsalz enthaltender Firnis wird auf die erkrankte "Hautpartio go-
strichen. Die Behandlung ist schmerzlos, Je nach Ausdehnung und
Tiefe des Návus dauert die Behandlung einige Wochen bis mehrere
Monate. (Bull. de l’acad. d. méd. Paris, Januar 1908, Nr. 4.) |

Max Reber.

Die zur Entfettung empfohlene Kartoffelkur beruht nach Albu
auf dem Grundsatz der Magenfüllung; sie sättigt, ohne zu nähren.
Der Nährwert der Kartoffel ist gering, zumal da sie, in größerer Menge
genossen und in der Schale gekocht, schlecht ausnutzbar ist. F. Bruck.

Huchard und Fiessinger machen auf die Wichtigkeit einer
Einschränkung der Flüssigkeitszufahr aufmerksam bei gewissen
Herzaffektionen. Während einerseits bei arteriellen Kardiopathien
größere Flüssigkeitsquanten für die Diurese von Vorteil sind, werden
dieselben andererseits nicht mehr durch die Nieren ausgeschieden, wenn
eine größere Herzdilatation besteht; sie werden im Körper zurück-
gehalten. Die Quantität der eingeführten Flüssigkeit, die Menge des
ausgeschiedenen Urins, sowie das Körpergewicht in ihrem gegenseitigen
Verhältnis müssen ‚bei der Therapie berücksichtigt werden. Ist das Herz
durch zu große ‚Flüssigkeitsmengen úberanstrengt, so kann trotz. Ein-
schränkung der Flüssigkeitsquanten die Diurese zunehmen. (Bull.
de l’acad. d. med. Paris, 11. Februar 1908, Nr. 6.) Max Reber.

Dupuy de Frenelle behandelt Brandwunden mit Wärme und
elektrischem Licht. Er hat der Pariser Soc. de Méd. ein Mädchen vor-
geführt, bei.dem unter obiger Therapie binnen Monatsfrist die Vernarbung
einer seit einem Jahre gegen jede Behandlung refraktären Brandwunde
erzielt worden war. Alle zwei Tage war die Wundfläche 45 Minuten
lang der Bestrahlung einer 50 kerzigen, mit Milchglas und Reflektor ver-
sehenen Glühlampe exponiert worden. Die zuerst sklerotische und weiße
Narbe war unter jener Therapie geschmeidig und rosarot geworden. In
der Diskussion, an der sich unter Anderen Durey und Leredde be-
teiligten, wurde, entgegen der Ansicht Dupuys, im allgemeinen der
Meinung Ausdruck verliehen, daß hier keine Lichtwirkung, sondern
lediglich Wärmeapplikation als therapeutischer Faktor anzusprechen sel.
Denn eine noch so starke Glühlampe entsendet keine violetten und ultra-
violetten Strahlen, welche allein als penetrierend und keratolytisch in
Betracht kämen. Durey hat durch Anwendung überhitzter Luft Brand-
wunden in derselben günstigen Weise beeinflußt. (Presse méd. 19. Fe-
bruar 1908.) | A Rob. Bing.

Nach der Geburt des Kindes soll man sich, wie v. Winckel aus-
einandersetzt, der Plazenta gegenüber zunächst zwei volle Stunden
rein abwartend verhalten. Ist auch dann die Nachgeburt noch nicht
aus den Genitalien getreten, so ist die Zeit, in der die spontane
Ausstossung fast immer vollendet ist, überschritten, und Arzt
und Hebamme sind, auch wenn nur wenig Blut abgegangen ist, berechtigt,
die Expression vorzunehmen. F. Bruck.

F. Lewandowsky berichtet über seine Erfahrungen in der
Therapie multipler Abszesse im Siuglingsalter. Als Erreger findet
man am häufigsten den Staphylococcus pyogenes aureus, der durch den
Ausführungsgang der Schweißdrüse in die tieferen Schichten der Haut
einwandert; diese Drüsengänge bilden auch für chemische Reize einen
Locus minoris resistentiae (Quecksilbersalben und -pflaster). Zum Aut

bau seiner therapeutischen Methode benutzt Verfasser in logischer An-

wendung der Aetiologie den Eindringungsmodus und will die Bakterien
auf dem gleichen Wege, auf dem sie eingedrungen sind, wieder entfernen.
Durch bedeutende Schweißproduktion soll das vor sich gehen, und wenn
die Keime an die Hautoberfläche getrieben worden sind, folgt zu ihrer
Vernichtung ein Sublimatbad von 1:10 000.

10. Mai,

Diese Behandlungsart klingt sehr rationell, doch ist es nach den |

Erfahrungen bei den Händedesinfektionsmethoden nicht wahrscheinlich,
daß die Abtötung der Keime eine genügende sein wird. Für größere
Abszesse wird nach wie vor den Bierschen Sauggläsern oder einer nicht
zu breiten ehirurgischen Eröffnung der Vorzug zu geben sein. (Deutsche
med. Wschr. 1907, Nr. 47.) Schneider (Basel).

Behandlung des Chloasma. Masotti berichtete der Société
Médicale- des Höpitaux über die guten Resultate, die er bei Chloasma
und verscniedenen anderen abnormen Pigmentierungen durch Applikation
von Wasserstoffsuperoxyd nach vorhergegangenen Skarifikationen er-
zielt hat. Die Entfärbung der Gewebe ging rasch, ohne lebhafte kutane
Reaktion, und fast schmerzlos von statten. (Presse méd, 19. Februar 1908.)

n Rob. Bing.

Zur Verhütung der Ophthalmia neonatorum. Manche englische
Aerzte warnen vor der routinenhaft betriebenen Instillation von Silber-
nitratlösung in die Augen Neugeborener. Dr. Seymour Stritsch
(Dublin) führt als Beweis an, daß bei 2254 poliklinisch beobachteten Ge-
burten außer dem Spital nur 2 Fälle von Ophthalmie vorkamen, während
bei 1904 Kindern, die auf der Abteilung geboren wurden, viermal diese
Erkrankung auftrat. Weil nun bei den Geburten außer dem Hause nie
Höllensteinlösung zur Verwendung kam, wohl aber bei jedem auf der Ab-
teilung geborenen Kind, so schließt Stritsch daraus, daß eine schablonen-
hafte Anwendung von Argentum nitricum aufhören und dieses nur bei
strengen Indikationen verabfolgt werden sollte. (Brit. med. J. 12. Februar
1908, S. 416.) | - Gisler.

Etienne (Nancy) führt folgende Fälle als Beleg der persistie-
renden Empfindlichkeit auf Ophthälmoreaktion nach Ausheilung
tuberkulöser Herde ans 1. Deutliche Ophthalmoreaktion bei einer
82 jährigen Greisin, die vor 60 Jahren einen zirkumskripten tuberkulösen
Lungenprozeß durchmachte, der dann sklerotisch ausheilte. 2. Positiven
Ausfall der Calmetteschen Probe bei einem jetzt gesunden Individuum,
dem vor 12 Jahren ein Tumor albus durch Amputation entfernt worden.
(Soc. de Biol. 15. Februar 1908. .Sem. méd. 19. Februar 1908.)

Rob. Bing.

Die Sterilität, die in krankhaften Zuständen der Frau ihren
Grund hat, beruht nach Bumm in zwei Dritteln aller Fälle auf ange-
borener mangelhafter Entwicklung der Genitalien, in dem
übrigen Drittel auf erworbenen, meist durch Gonorrhoe verursachten
Veränderungen. Ä F. Bruck.

Ueber die hereditäre Uebertragung der Immunität gegen
Tollwut hat Remlinger eine Reihe von Tierversuchen angestellt. Beim
Kaninchen überträgt der immunisierte Vater keinerlei Immunität auf die
Nachkommenschaft. Anders verhält sich das Muttertier, vorausgesetzt,
daß die Immunisation eine intensive gewesen ist und während der Gravi-
dität stattgefunden hat. Doch ist auch diese Art der hereditären Im-
munisierung inkonstant und von geringer Dauer. Sie kommt nur dem-
jenigen Wurfe zu gute, der unmittelbar nach durchgeführtem Schutz-
impfungsverfahren zur Welt kommt. Der Modus ist ein rein plazentarer.
Die Laktation spielt nicht die geringste Rolle. (Soc. de biol. 22. Fe-
bruar 1908. Presse méd. 26. Februar 1908.) Rob. Bing.

Eine Trichinosisepidemie herrscht augenblicklich in Charkow.
Im November vorigen Jahres begannen in Charkow rätselhafte Erkran-
kungen aufzutreten, welche für eine besondere neuromuskuläre Influenza-
form gehalten wurden, bis es Prof. Georgiewski gelungen ist, die
wabre Natur dieser Erkrankungen festzustellen und sie als Trichinosis
zu deuten. Zunächst wurde die Diagnose einzig und allein auf den
charakteristischen Symptomenkomplex und hauptsächlich auf die Eosino-
- philie, welche bei den betreffenden Patienten nachgewiesen werden konnte,
gestützt. Später ist es aber Prof. N. F. Melnikow gelungen, an der
Hand von drei Biopsien und einer Nekropsie den biologischen Nachweis
der Trichinose zu führen, indem er in sämtlichen 4 Fällen unter dem
Mikroskop Trichinen fand. (Praktitscheski Wratsch 1908, N. 4.)
| M. Lubowski (Wilmersdorf-Berlin).

Tropisch-dysenterische Lungenabszesse sind nach dem fran-
zösischen Militärarzt Loison kein seltenes Vorkommnis. Er hat der
Société de Chirurgie über 3 derartige Fälle berichten können. Bei der
Autopsie des ersten Patienten, dem nach seiner Rückkehr aus Madagaskar
3 Leberabszesse eröffnet worden waren, fand sich eine (von den letzteren
gänzlich unabhängige) Eiterhöhle an der Lungenbasis. Ein weiterer
Dysenteriker hatte bei der Sektion einen von der Leber unabhängigen
und keinerlei Kommunikation mit den Bronchien darbietenden Lungen-
abszeß an analoger Stelle. Bei einem dritten Patienten endlich deutete
die klinische, Symptomatologie auf einen Leberabszeb hin, mehrmalige
Punktionen dieses Organes verliefen jedoch ergebnislos. Erst post mortem
stieß man auf eine mächtige Eiteransammlung in den Lungen. (Sem.
med. 19. Februar 1908.) Rob. Bing.

e.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 19. 123

M. Samuel beobachtete bei einer I-para, die zwecks Anlegung
der Zange aufs Querbett gebracht werden sollte, einen unerwartet raschen
Austritt des Kopfes, den er der folgenden Haltung der Gekärenden
zuschreibt. Da die Stühle, auf die sie ihre Füße aufstellen sollte, noch
nicht am Bett waren, faßte sie, als sie eine Preßwehe bekam, ihre im
Hüftgelenk maximal gebeugten Beine an den Knien, hob den Kopf etwas
empor und drückte das Kind heraus. Den Vorteil dieser Haltung sieht
Samuel einmal im bequemen Verarbeiten der Wehen und dann darin,
daß sie, umgekehrt wie die Walchersche Hängelage, den geraden Durch-
messer des Beckenausgangs vergrößert. Er hat diese Haltung seither
mehrmals mit. gutem Erfolg erprobt. (Zbl. f. Gynäk. 1908, S. 233.)

Ei | E. Oswald.

Ueber seine Erfahrungen bei der Diagnose und der Behand-
lung der sporadischen und epidemischen Zerebrospinalmeningitis
berichtet Tschernow nach 24 Beobachtungen bei Kindern, die zum Teil
in der Kinderklinik, zum Teil in der Privatpraxis von ihm behandelt
wurden. Die Sicherung der Diagnose kann einzig und allein durch die
Lumbalpunktion geschehen, und diese muß für jeden einzelnen Fall ver-
langt werden zur Ausscheidung der Fälle von Pseudomeningitis. Wenn
eine Heilung zustande kommt, so sterben’ zuerst die Meningokokken oder
auch alle andern Erreger ab; dieses Absterben kann eine Wirkung der
Schutzkräfte des Organismus sein oder in der „geringen Widerstands-
fähigkeit“ der Entzündungserreger ihre Begründung finden. Jedenfalls
zeigten die Bakterien, die durch eine Lumbalpunktion während der Ge-
nesung gewonnen wurden, eine viel geringere Wachstumstendenz, als
solche bei Beginn der Krankheit entnommene. Durch eine wenn auch
noch so ausgiebige Lumbalpunktion werden der Zerebrospinalflússigkeit
so wenig Eitererreger entzogen, daß daraus kein Erfolg resultieren
kann, ebenso geringe Wirkung verspricht das Injizieren von Zyanatqueck-
silber und Lysol in den Lumbalsack (C. Franca). Auch dem Anti-
diphtherieserum, das lebendige und tote Meningokokken in vitro agglu-
tuiert und früher von Amerika empfohlen wurde, sei keine therapeutische
Wirkung zuzuschreiben. Seine eigenen therapeutischen Mittel sind die
allgemein bekannten palliativen und symptomatischen: heiße Bäder von
30—32° R, die täglich, zuweilen auch zweimal, zu verabfolgen sind,
gegen Schmerzen und Unruhe subkutane Morphiuminjektionen. „Auf das
Erbrechen wirkten außer Eispillen, kalten alkalischen Wässern und
Champagner, teelöffelweise verahfolgt, auch Einatmungen von Sauerstoff.“
Wie sich der Verfasser die Wirkung des Champagners und des Sauer-
stoffs gegen das Erbrechen vorstellt, ist leider nicht angegeben. Ferner
fehlt in der sonst so ausführlichen Arbeit die modernste Behandlungs-
weise, die spezifische mit Meningokokkenserum. Seine Mortalität be-
trägt 33%. (Jahrb. f. Kinderhkde. 1908, Bd. 17, H. 2.) |

| Schneider (Basel).

Fräulein Ethel Elderton und Prof, Pearson gaben kürzlich
eine Arbeit heraus, betitelt „Ueber das MaB (oder den Grad) der Aehn-
lichkeit von Vettern ersten Grades“ und zeigten darin, daß die Aehn-
lichkeit bei diesem Grad der Verwandtschaft direkter Linie am größten
ist. Berücksichtig wurden bei der Vergleichung Gesundheit, Intelligenz,
Erfolg im Beruf, Temperament und einige meßbare Charakteristika, wie
z. B, Breite des Hand- und Fußrückens usw. In allen Fällen ergaben
sich positive Werte. So wurde in Bezug auf geistige Eigenschaften ein
Vergleichskoeffizient von 0,25—0,3 festgestellt, eine Höhe, die annähernd
erreicht wurde von Vergleichszahlen zwischen Tanten und Nichten, oder
Onkel und Neffen, bei Berücksichtigung der Farbe der Augen, und die
nur wenig geringer war als die Vergleichszahl zwischen Großeltern und
Enkel. Eine Abweichung erfuhr dieses Verhalten beim Vergleich des
Vorkommens von Irrsinn und Tuberkulose bei Vettern. Die Arbeit schließt
mit der Behauptung: Die Großeltern, der Onkel oder die Tante, Vetter
oder Base stehen auf derselben Stufe, was Aehnlichkeit in der Verwandt-
schaft anbetrifft, sodaß es plausibel wäre, wenn eine Eheverordnung in
gleicher Weise die Verheirätung zwischen Großeltern und Enkeln, wie
zwischen Onkel und Nichte, Tante und Neffen und Cousin und Cousine
ersten Grades verbieten würde.

Für Aufnahme von Anamnesen wäre es von Wichtigkeit, wenn diese

interessanten Beziehungen mehr berücksichtigt würden, wenigstens was

Cousin und Cousine anbetrifft; die übrigen verwandtschaftlichen Zweige
werden ja so wie so schon herbeigezogen. (Brit. med. J. Februar 1908,
S. 407.) | Gisler.

Thiriar schildert einen trotz rechtzeitig eingeleiteten inten-
siven Impfverfahrens 5 Wochen nach dem Biß zum Ausbruch gekommenen
Fall menschlicher Lyssa. Schon 3 Tage später war der Patient tot,
zeigte jedoch einen wirklichen Erregungszustand nur während der letzten
Stunden seines Lebens. Aggressiv war er überhaupt nie, noch versuchte
er zu beißen. Der Autor ist der Ansicht, daß letztere Eigentümlichkeit,
von der die älteren Krankengeschichten berichten, lediglich auf Befreiungs-
versuche der Patienten zurückzuführen sei, die damals in barbarischer

. 1 a e . . r x . E En = f
10, Mai.
|
(

Po o a ‘a "1908 — MEDIZINISCHE. KLINIK — Nr. 19.
Sum ee o === ——_a——_a—a—_—_——JJJJJJ—————————J———J— :
z Y Be = Denn TASO o ES
e m Weise gefesselt wurden. : Thiriars Patient blieb bis zum Schlusse durch- | wie «das entsprechende - Unternehmen von Asher und. Spiro” in der

Physiologie. “Niemand möchte *dieses wichtige Werk: mehr. missen!
Es ist natürlich - ganz unmöglich, in‘ einem: solchen Sammelwerke

aus harmlos und sogar, in Unkenntnis seiner furchtbaren Situation, zu

RTS ERC A
.-¿ 2 =. RER
ee an ;

-r
„en

DE T e Scherzen aufgelegt. — Das markanteste Phänomen wär: die unbezwing- |

liche Wasserscheu; beim bloßen Anblick’ von Wasser wurde der Kranke
aufgeregt und verbarg den Kopf in den Kissen. Die 'Autopsie ergab
nichts’ Bemerkenswertes.
verlängerten Markes' durchwegs positiv aus:

briag 1908.) ` Rob. Bing;

i

Nonheiten « aus ‚der ärztlichen Pechnik.

Ophthalmodlagnostikum' für Tuberkulose: ae
-nàch Dr. J. Citron,
Musterschutznummer: 322344:

Kurze Beschreibung: Dr. ‘Citron 'hat für die Calmettesche |
Tuberkulosediagnose die Zusammenstellung einer Apparatur erdacht, welche -

es ermöglicht, diese Ophthalmodiagnose' unbedingt sicher und gleichmäßig
auszuführen. Erreicht wird "dies ‘dadurch, daß das zur Verwendung

'zugeschmolzenen . Röhrchen, daher
. unbegrenzt haltbar; zu 0,1 cem do-
‚siert ist und je nach Bedarf in einem
beigegebenen Meßzylinder mit Mar-
ken bei 1—2—-4 %o mit Wasser ver-
diinnt werden kann, um eine 1, 2
‘oder 4 oige Älttuberkülinlösung
frisch bereitet zur Hand zu haben.
‘Mit’ diesen verschieden ‘starken Lö-
sungen lassen sich alle notwendigen
Reaktionen nach Citrons ausführ-
“lichen Angaben ausführen. 'Dadurch,
‚daß immer nur ein kleines Röhrchen,
welches für viele Reaktionen aus-
ist "ein
sparsamer Verbrauch und einevöllige
Ausnutzung des Tuborkülins gegeben. Außerdem ist die handliche Form.
des Besteckes 'äls Taschenformat sehr zweckmäßig.

„Anzeigen für die Verwendung:'Das Besteck dürfte sich speziell
für den praktischen Arzt, . für Sanatorien, Kliniken und Krankenhäuser
sehr gut eignen, um. die Ophthalmodiagnose, für Tuberkulose bequem und
sicher anzuwenden.

Vorteile ‘des Citronschen' Opthalmodiagnostikums für
Tuberkulöse vor anderen Handelspräparaten: 1. Zuverlässige und
leichte Dosierung. 2. 'Unbegrenzte Haltbarkeit: 8. Diagnostische Zuver-
lässigkeit.: 4. Mildesté Reaktionen. : 5. Wesentlich billigerer Preis.

Preis des Originalbestöcks, wie vorstehend, nach Citron
komplett mit 12 Röhrchen Alttuberkulin Kochii Mk. 5,—.

Firma: Paul Altmann, Berlin N. W. Luisenstraße 47.

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gesetzl. "or © geschützt‘ | reicht, angebrochen wird,

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Doch: fielen: Tierimpfungen mit der Substanz des |.
Alle Tiere erkrankten. an:
Lyssa. nn roy. de méd, de Belg. 28. Dezember 1908. ¡Presse méd. 8. Fe-' |

+]: auf- diè . einzelnen Arbeiten, hier ‚einzugehen,

l kommende Alttuberkulin Kochii iù

alle Beiträge . auf gleicher Höhe zu halten und «zu verhindern, daß’ ein-
Forscher‘ seine subjektive Auffassung eines -bestimmten 'Problems allzu-

sehr in den: Vordergrund. drängt. Wenn wir die Beiträge des eben er- .
—schienénen :ersten Bandes: einer Durchsicht unterwerfen, so. dürfen, wir
fast ohne Einschränkung;hervorheben,. daß in jedem Einzelfalle eine gründ-.
: liebe, dem Zweck der: Unternehmung entsprechende Bearbeitung der ein-
- zelnen Themata vorliegt. Es liegt nicht in der Absicht des Referenten,
Es sei der Inhalt des

Werkes nur angeführt:.1.:E. Kraus, Die Abhängigkeitsbeziehungen

l |; zwischen Seele und Körper i in Fragen der inneren Medizin. 2. Pletnew,

. Der Morgagni-Adams-Stokessche Symptomenkomplex. 3. Fränkel,-Ueber
- Digitalistherapie. 4. Hans Eppinger, Ikterus. 5. Carl Lewin, Die
Ergebnisse .der ‚experimentellen Erforschung bösartiger. Geschwillste,
‚6.1 Ibrahim, Die Pylorusstenose der Säuglinge: 7. Wolfgang
_Heubner, Experimentelle Arteriosklerose.. : 8. Walther Cimbal, Die
Arteriosklerose des Zentralnervensystems. ` .9: “Ludwig F. Meyer, Er-
nährungsstörungen und Salzstoffwechsel. beim ‚Säugling. 10. Magnus-
Levy, Die. Azetonkörper. 11. C. y. Pirquet, Allergie. 12. Peter
Bergell, Aeltere und neuere Fermentforschungen. 18. B. Salgo, Dio.
biologische Forschung in den Fragen. der natürlichen und künstlichen
Säuglingsernährung. 14. Ludwig -Tobler, - Ueber, die- : Verdauung der
Milch im: Magen. 15. Frenkel, Die Therapie der Tabes dorsalis mit be-
sonderer Berücksichtigung der Tehangstherapie. 16. de la Camp, “Die
klinische Diagnose der Bronehialdrüsentuberkulose, 47: Georg Peritz, Die
Pseudobulbärparalyse. KR

- Die Themata, die den einzelnen Arbeiten zugrunde ` liegen, und
die Namen der Autoren 'kür gen’ für eine, "umfassende und’ gründliche
Bearbeitung der ‘verschiedensten Zweige der inneren’ Medizin. , Nur in
zwei Punkten. wünschen wir im Interesse der Brauchbarkeit der Ergeb-
nisse, namentlich für die Zukunft, eine Verbesserung: ` Einmal fehlt‘ ein
. Sach- und Autorenregister, und dann ist die Literatur von den: einzelnen
Autoren nicht einheitlich zitiert worden. Gerade in Werken, die dem
Arzte und Forscher als Ausgangspunkt zu eigenen: Forschungen dienen
sollen, muß ganz besönders große Sorgfalt auf die Literaturangaben gelegt
werden. Sie müssen unbedingt durchgehends vollständig sein. Es sollen
diese Bemerkungen den hohen Wert: des: Unternehmens nicht schmälern,
sondern der Ausdruck des großen Interesses, das 'der Referent an den
Ergebnissen nimmt, sein. E: Abderhalden.

Lucien: Naß, Les Névrosés de l'Histoire. Paris 1908. Librairie
universelle. Mit Illustrationen.

Nach dem Titel zu urteilen, hatte man eine Art Korpendium der:
historischen Neuropathen erwartet. Der Band selbst ist aber hauptsiich-
lich französischen königlichen Neuropathen gewidmet. «Das Ende der
= Valois, der aboulische Franz II; Karl IX. der: Zerebralsadist und Hein-
rich III. der Bisexuelle werden ausführlich und in leicht leserlichem Stile
- behandelt. Interessant ist der Hinweis: auf die ausgedehnte Honiosexua-
lität in Frankreich in jener Zeit. Dann studiert Naß eingehend die

„Cäsaritis“ der spanischen Habsburger: Karl V: wird psychologisch gut

_ Büchgrbesprechungen.

| analysiert, ebenso der Fanatiker Philipp 1I. und «der geisteskranke.Don
Carlos. Ein besonderes Kapitel ist dem megalomanen Ludwig XIV.: ge-
widmet. Damit schließen die monographischen Arbeiten tiber die Neuro-

pathen in der Geschichte. Der;Rest des Bandes ist dann den psyschi-

schen Epidemien gowidmet. Viel Neues, mit Ausnahme anekdotischen
Materials, erfahren wir da nicht. Anziehend wirkt noch das Kapitel über
die italienische -Renaissance, die Theorie der Kunst als. höherer Form der

Neurose und die sadistische Epidemie, am Ende der Renaissance. Die
Mythomanen: falsche Messiasse,. falsche Jeanne D’Arcs und falsche Dau-
phins sind uns schon aus Einzelmonographien . bekannt. Ebenso die Reli-
gionsepidemien: Dämonomanie, Inkuben und Sukkuben, welche wohl etwas
seitenausfüllend: wirken sollen. Interessant aber und fesselrid wird dann
das Schlußkapitel: „Die: Kolonielneurose“, weil wir da manches Beherzi-
genswerte und Anwendbare über französische Kolonialpolitik: in psychia-

trischer Beleuchtung erfahren. Nur fragen wir uns, Warum gerade „ ‚der
Wahre Jakob“ eine. Illustration. über deutsche Kolonialpolitik in Süd-
West zu diesem Kapitel französischer Kolonialpsychiatrie liefern mußte.

Da hätte Naß, doch sicher auch französische sozialistische Ulkblätter in .
beißenderer Form vorgefunden., Die. Lektüre‘; :des .ganzen Buches ist
leicht und gefällig.. , - Dr. Witry.

Wilh. Müller (Chefarzt der dan nta Kompendium
- der Lungentuberkulose. (Für praktische Aerzte und Studierende.)
Wiesbaden 1908: J. F: Bergmann. 112 S. Mit‘ einer lithographiseben
Tafel. Mk, 2,—,

Dieses Kompendium, das nach dem Verfasser die: wichtigsten Teile
des jetzigen- ' Standes der Lungentuberkulosefrage > bringen’ isoli ird in

Bee a Ergebnisse der inner en ‚Medizin und Kinderheilkunde. Heraus-

en -4 . gegeben von Prof. Dr. E. Kraus (Berlin), Prof. Dr. O. Minkowski

A a (Greifswald),. Prof. Dr. Fr. v..Müller.(München), Prof. Dr. H. Sahli
ee (Bern), Prof. Dr. A. Czerny (Breslau), Prof. Dr. O. Heubner (Berlin).

me. | . Redigiert von Oberarzt Dr. Th. Brugsch (Berlin). Priv.-Doz. Dr.
E e ` L. Langstein (Berlin), Priv.-Doz. Dr. Erich Meyer (München), Prof.
. Dr. A, Schittenhe m: (Erlangen). Erster Band. Mit 28 Text-
abbildungen und einer, mehrfarbigen Tafel.. VII und 620 S. Gr. 8°.
Preis geheftet, Mk. 18,—, in Halbleder gebunden Mk. 20,50.

Noch. nie ist. das Bedürfnis nach Zusammenfassungen der an Er-
gebnissen, neuen Fragestellungen und ganz neuon eigenartigen Richtungen
so reichen Forschung- auf dem Gebiete der inneren Medizin so dringend
‘gewesen, als in den letzten Jahren. Es ist für-den Arzt und für den
Forscher zur Unmöglichkeit geworden, überall aus erster- Quelle zu
schöpfen und selbst, wenn er das vermöchte, so stünde er doch gar oft
ratlos da, weil es im Wesen der experimentellen Forschung begründet
ist, daß nur derjenige eine umfassende Kritik zu üben vermag, der auch
die Methoden ihrem Wösen und ilirer Leistungsfühigkeit nach von Grund
aus kennt. Es unterliegt keinem Zweifel, daß die medizinische Forschung

ne 2 - gich in einer seltenen Blütezeit. bofindet und noch mehr einer solchen
E 009° gntgegengeht. Ein Führer durch all die neuesten Ergabnisse ist deshalb
E so notwendig, weil in manchen Richtungen die Entwicklung eine
Mocu ooa. fast überstürzte war und gar oft Probleme in Angriff 'genommen wurden

SER E ohne: genügende Abwägung des Wertes der angewandten Methoden:
ne Die -vorliegenden Ergebnisse werden in Zukunft dieselbe Rolle spielen;

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10. Mai.

keiner Weise unseren modernen Anschauungen gerecht. Vielfache Unklar-

heiten erschweren die Belehrung, und manche Sonderbarkeiten muten an,

. als sei das Büchlein für Laien geschrieben, so z. B. wenn bei der Auf-

stellung der Krankengeschichte hauptsächlich auch auf das Frühsymptom.

„Abneigung oder Ekel gegen besondere Speisen“ Gewicht gelegt werden

soll. Die heute allgemein geübte diagnostische Verwendung des Tuber-.

kulins, das übrigens in dem therapeutischen Abschnitt des Kompendiums
als Serum untergebracht ist, ist in zwei Sätzen. abgehandelt, die folgender-
maßen lauten: „Wenn man nämlich 1—5mg Kochsches Tuberkulin sub-
kutan einspritzt, so ist bei einem Tuberkulösen schon nach 12 Stunden

eine Temperatursteigerung wahrnehmbar, ein Auftreten von Fieber. Tempe-:

ratursteigerungen sind allerdings auch nach Tuberkulininjektion bei in
der Rekonvaleszenz befindlichen Tuberkulósen festzustellen, sogar bei
solchen Individuen, welche die Phthise jahrelang hinter sich haben, die
aber von schwacher Konstitution geblieben sind.“ Was soll jemand, wel-
cher sich über diese diagnostische Methode orientieren und sie praktisch
üben will, mit dieser Belehrung anfangen? Das Schema der normalen
Perkussionsgrenzen verzeichnet eine „Magendämpfung“!

Die Studierenden können durch das Werk nur irregeführt werden,
der Arzt aber wird aus ihm kaum neues Wissen zu schöpfen vermögen,
falls er nicht eine Sammlung von Rezepten, die das Buch allerdings in
groer Anzahl bringt, sucht. Gerhartz.

Auswärtige Berichte, Vereins-Berichte.

Bonner Bericht.

In der Sitzung der niederrheinischen Gesellschaft für
Natur- und Heilkunde vom 9. März stellte zunächst Herr Strasburger
einen Patienten vor, bei dem seit einiger Zeit eine leichte Abmagerung
der linken Gesichtshälfte, hervorgerufen durch Schwund des Unterhaut-
fettgewebes, sich findet. Daneben besteht Tie, und die linke Pupille ist
enger als die rechte, und durch Mydriatika nicht zu erweitern. Möglicher-
weise sind diese Veränderungen auf eine Affektion des Sympathikus zu
beziehen, zumal, da Druck auf die linke Halsseite in der Höhe des
zweiten Querfortsatzes, also entsprechend dem oberen Halsganglion, Schmerz-
empfindung erregt.

Herr Grouven berichtet über weitere sekundär-syphilitische Er-
scheinungen bei seinem intraokulär geimpften Kaninchen (siehe Nr. 8
dieser Wochenschrift, S.267). Unter Haarausfall und Verschlechterung
des Allgemeinbefindens entstand an der Uebergangsfalte des Präputium
eine pfenniggroße, livide Infiltration mit zentraler Ulzeration und reich-
lichem Spirochätenbefund. Die Implantation eines Stückchens der Papel
bei einem Macacus Rhesus hatte nach 14 Tagen anscheinend Erfolg.

Herr Bachem hat durch Versuche an Hunden nachgewiesen, daß
Vinum und Tinctura Ipecacuanhae, die beide sehr alkoholreich sind, kein
Brechen erregen. Offenbar hebt der Alkohol durch Anästhesierung be-

ziehungsweise Narkotisierung der Magenschleimhaut die Brechwirkung |

auf. Dies ist nicht der Fall bei alkoholischen Lösungen von Emetin und

einflußt zu werden. |

Herr Rumpf berichtete über drei Fälle von Vergiftung mit Phos-
phoroxychlorid (POCL), welche sich in einer chemischen Fabrik durch
Ausströmen des Gases infolge Undichtwerden eines Ventils ereigneten.
Die nächste Wirkung war Reizung der Schleimhäute (leicht blutiger
schaumiger Auswurf), Bliisse, Schwäche, Durchfall, Albumen im Urin.
Im weiteren Verlaufe wurde Vergrößerung der Herzdämpfung nach-
gewiesen. Die Leber war drei Finger breit unter dem Rippenbogen zu

fühlen, etwas druckempfindlich. Es bestand Albuminurie ohne Zylinder; -

der Hämoglobingehalt war herabgesetzt. In keinem der drei Fälle be-
stand Ikterus.

Zum Schlusse demonstrierte Herr Selter die Einfachheit des
Autanveríshrens bei der Formalindesinfektion, welches seiner Ansicht
nach so große Vorzüge vor der gewöhnlichen Methode hat, daß der
etwas höhere Preis kaum in Betracht kommen kann. Laspeyrer.

Hamburger Bericht.

Aerztlicher Verein. Sitzung vom 17. Márz.- Herr Heß
zeigte zwei Fälle von Myoklonie. In dem einen Falle waren die
Muskelzuckungen arhythmisch und halbseitig (rechte untere Extremität),
in dem anderen doppelseitig (mehr rechts) und erzeugten beim Gehen ein
eigentümliches Einknicken und Stampfen, ferner Heben der Schultern

und Zusammenschlagen der Arme über der Brust. Außerdem war das |

Leiden beim zweiten Patienten kompliziert durch neurasthenisches

1908. — MEDIZINISCHE KLINIK. — Nr:19. | 125

‚ Schütteln der Vorderarme (durch Kälteeinwirkung) und tiefe, seufzende
. Inspiration nach jedem vierten und fünften Atemzug.

Herr Trömmer stellt zwei Fälle von Kruralislähmung vor.

' 1. Ein Patient erlitt eine Quetschung des rechten Beins in der Hüftbeuge

durch einen herabgehenden Fahrstuhl. Es kam zu einer Paralyse der
vom Kruralis versorgten Muskeln und einer Parese des vom Tibialis
versehenen Gastroknemius. Das Röntgenbild ergab einen Bruch des auf-

‚steigenden Sitzbeinastes. Wahrscheinlich ist der Kruralis durch die

Vorderkante des Fahrstuhls gequetscht worden. Auffallend ist die Be-

, teiligung des Ischiadikus. 2. Ein 5ljähriger Schauermann fiel in den
' Schifísraum und erlitt eine Quetschung des Kreuzes. Er war einen Tag
_bewubtlos. In den ersten Wochen bestand Blasen- und Mastdarm-
' schwäche, die sich aber verlor. Zehn Wochen später vollständige Läh-
mung des Ileopsoas und der Strecker des Oberschenkels, Schwäche in
den Beugern und Extensoren des Fußes, also: vollständige Lähmung des

Kruralis, unvollständige des Ischiadikus. Man legte den Kruralis frei,
fand ihn aber nicht lädiert. Schließlich bestätigt sich die Annahme, daß
es sich um eine zentrale Blutung in der Cauda equina handelt. Die
Röntgenaufnahme ergab einen Bruch des zweiten Lendenwirbels. Hier-
durch war die Blutung bedingt, Die Segmentdiagnose ist bei Cauda
equina-Läsionen unsicher. Chirurgisch-therapeutisch ist nichts zu machen.

Herr Plate demonstriert drei Kranke mit hartnäckigen Gelenk-
leiden (2mal gonorrhoischer, 1mal rheumatischer Art). Bei ihnen be-
stehen Gelenkergüsse mit vielen festen Bestandteilen. Durch Aufsaugung
dieser festen Bestandteile auf dem Lymphwege (sei es spontan, -sei es
durch Behandlung) schwellen die nächstgelegenen Lymphdrüsen an und
verhindern durch die ‘zunächst zurückgehaltenen resorbierten Massen den
Lymphabfluß. Werden die Gelenke mit starken resorbierenden Mitteln
behandelt, so flackert das Gelenkleiden auf, und es. entsteht Fieber. Man
muß also bei alten Gelenkergüssen das Verhalten der Lymphdrüsen sorg-

fältig beachten. Schwellen sie an, so ist ihre Rtickbildung. durch Ein-

reibungen mit grüner Seife und Solbädern zu erstreben, der Lymph-
strom durch sorgfältige Massage zu fördern. Hierdurch haben die drei
vorgestellten Kranken eine wesentliche Besserung erfahren.

Sitzung vom 31. März. Herr Lauenstein machte bei einem

. 17jáhrigen Steward wegen habitueller Luxation der Patella die
Verlagerung der Insertion des Ligamentum patella. 2. Ein 19jähriger
_ Tapezierer wurde, auf dem Rade sitzend, von einem Automobil über-
: Jahren. Aus der Schwere der Gewalteinwirkung stellte Lauenstein die
Indikation zur Laparotomie. Mit Recht! Es fand sich eine ver-
: letzte Dünndarmschlinge vor, die mit doppelter Katgutnahtreihe ver-

' schlossen wurde. Beide Patienten werden als geheilt vorgestellt.

Herr Gleiß demonstrierte eine Parovarialzyste. Sie war:

' mannskopfgroß und enthielt 3—41 Flüssigkeit. Einige Wochen vor der
‚ Operation war die Patientin wegen Abortblutungen ausgekratzt worden.
- Damals waren die Adnexe vollkommen normal. Nach einiger Zeit,
' während der die Temperatur leicht erhöht war, fühlte man einen etwa

apfelsinengroßen Tumor. Acht Tage reichte er bis zum Nabel. Das
Ovarium war intakt.
Herr Deneke spricht über offenen und geschlossenen Pneum o-

: , thorax. Dem offenen Pneumothorax gegenüber ist der geschlossene sehr
Cephailin, deren Reizwirkung wohl zu stark ist, um durch Alkohol be- |

stiefmütterlich von den Forschern bedacht worden. Er tritt manchmal
bei Gesunden auf, z. B. nach heftigem Lachen, Niesen!, oft ohne nach-

| weisbare Ursache. Deneke berichtet von einem 16jährigen Bankboten,
; der nach tiefem Atmen Stiche in der Brust bekam und kurzluftig wurde.
; Die Untersuchung ergab Pneumothorax. Von diesem Patienten wie von

einem anderen wurden Röntgenbilder aufgenommen. Die lufthaltigen
Räume heben sich deutlich als helle Partien ab. Bei dem einen Pa-
tienten wurden 600 ccm Luft, bei dem anderen 1400 ccm abgesaugt. Die
darauf eintretende Heilung konnte in ihrem Verlauf auf den Röntgen-
bildern verfolgt werden. Differentialdiagnostisch ist zu bemerken, daß
ein Pneumothorax, der sich nach 3—4 Wochen nicht verändert hat, ein
geschlossener ist. Re.

Aus den Berliner medizinischen Gesellschaften.

Sitzung des Vereins für innere Medizin vom 2. März 1908.

Herr v. Leyden: Nachruf auf Esmarch.

Vor der Tagesordnung: Demonstrationen. Herr Opfer: Bei
Patienten mit Hämaturie Lithiasis der einen, Tumor der anderen Niere.
Entfernung der Geschwulst.

Herr Rheindorf: 2 Fällefvon Aneurysma dissecans mit Durch-
bruch in das Perikard.

Diskussion zu den Vorträgen der Herren Thoms und Zieh en:
Ueber Schlafmittel.

Herr Ewald: Die Liebreichsche Theorie, daß die Wirkung des
Chlorals auf Chloroformbildung im Organismus beruht, ist nicht widerlegt,

ze
hen a

a ua u
x 3

726

wie Liebreich in speziellen Versuchen nachgewiesen hat. Herr Ewald
empfiehlt das Chloral sehr warm; Herzaffektionen bilden keine Kontra-
indikation nach seiner Ansicht. |

Herr P. Lazarus: Die physikalische Therapie der Schlaflosigkeit
sei mehr. zu empfehlen, da nach Verworn die Schlafmittel Störungen
der Assimilation und Dessimilation bedingen. | : Ñ
Herr F. Lazarus: Empfehlung des Kodeins als ausgezeichnetes
Schlafmittel.

Herr Fuld: Die Körpersäfte reagieren wohl alkalisch, haben aber
keine aktive Ionenwirkung. Somit sei die Liebreich sche Theorie zurück-
zuweisen. =

Schlußwort: Herr Thoms, Herr Ziehen.

Diskussion über den Vortrag des Herrn Siegel: Abkühlung als
Krankheitsursache.

Herr Salomon macht einige Einwendungen, die aber fúr die Aus-
führungen sowie auf die Versuchsanordnung des Vortragenden gar nicht
zutreffen. En | | | | eS

Herr Fürbringer betont den großen Wert dieser Untersuchungen
und weist darauf hin, daß die Klinik auf Grund der täglichen Erfahrun
das Vorkommen der Erkältungsnephritis stets betont habe. |

Herr Ruhemann weist darauf hin, daß bei allen sogenannten Er-
kältungskrankheiten die Infektion die Hauptrolle spiele, und erkennt dem
Erkältungstrauma nur geringe Bedeutung zu, dafür um so mehr der Zahl
der Sonnenscheinstunden, die zur Mortalität und Morbilität im um-
gekehrten Verhältnis stünden. Speziell für die Versuche von Siegel
verlangt er, daß die Tiere durch Kaiserschnitt steril entnommen, in
sterilen Käfigen gehalten werden sollen, um so den latenten Mikrobis-
mus auszuschalten. | |

Herr Kraus wendet sich gegen die Ausführungen des Herrn
Ruhemann und betont, daß: der Wert der Siegelschen Versuche darin
‚liege, daß 1. Durchnässung eine akute Nephritis hervorruft und 2; sich
hieraus ein progredienter Prozeß entwickelt. |

Herr Siegel (Schlußwort) weist die Einwendungen des Herrn
Salomon zurück. Herrn Ruhemann gegenüber führt er aus, daß seine
Theorie betreff des Sonnenscheins durchaus nicht als gesetzmäßig aufzu-
fassen sei, was auch aus den Ruhemannschen Zahlen hervorgehe.
Auch die Einwendungen bezüglich des latenten Mikrobismus seien für

- identisch. Auch stehe die Erklärung dafür noch immer aus, warum trotz
latenten Mikrobismus und gleichzeitiger Erkältungsmöglichkeit‘ nicht
stets Erkältungskrankheit zustande komme. - “B.
Sitzung der vom
4. März 1898. | A
: Vor der Tagesordnung: Demonstration. .
Herr Tugendreich: Histologischer Befund bei der Säuglings-

Berliner medizinischen Gesellschaft.

sich das Protoplasma blau; manchmal hatte er auch an der Muskulatur
denselben Befund. |

Tagesordnung: Herr O. Ringleb: Über Körperlichsehen und

Stereozystoskopie mit einem Stereookular für Zystoskopie. Dar-
stellung des Entwicklungsganges der. Stereomikroskopie und Stereo-
zystoskopie. Ä a Ä |

Diskussion: Herr Jakobi, Herr Frank. Zu

Diskussion über die Vorträge der Herren Fleischmann,
Blaschko und Citron: Serodiagnostik der Syphilis. |

Herr Neißer (Breslau) berichtet zunächst über serodiagnostische
Untersuchungen, die Herr Dr. Karl Bruck in Batavia angestellt hat.
Niedere Affen enthalten nicht. selten schon normalerweise Antikörper im
Gegensatz zu gesunden Menschen und Orang-Utans. Im Laufe der In-
fektion steigt der Antikörpergehalt, beziehungsweise stellt sich ein solcher

konnte das Auftreten von Antikörpern erzielt werden; der Titer, der
schwankend war, konnte aber niemals über eine gewisse Höhe gebracht
werden. Aus der Untersuchung normaler Affenorgane stellte sich weiter

heraus, daß das Luesantigen nicht, oder jedenfalls nicht ausschließlich, l
eine spezifische Mikroorganismensubstanz darstellt, sondern ein normaler- |

weise im Körper vorkommender Stoff ist,. der unter dem Einflusse des
Syphiliserregers respektive der Krankheit eine starke Vermehrung erfährt.
Antigen tritt auch in den Organen vor Auftreten der Primäraffektion auf.
Bei Quecksilber- wie Atoxylbehandlung wird der Antigengehalt höchst
selten nachweisbar. . | |

Bei den serologischen Untersuchungen in Breslau fanden sich bei
387 Luesfällen in 53,9%, positive Antikörperreaktion, und zwar gaben die
behandelten nur 28,09,, die unbehandelten 81,5%, Reaktion.

Selbst mehrfach negativer Auslauf der Reaktion beweist noch
keineswegs die Heilung des Patienten. |

- Positiven Ausfall sieht Redner als bedingt durch Anwesenheit eines

1608 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 19.

10. Mai.

| Spirochätenherdes irgendwo im Körper. Bei 157 Nichtsyphilitikern fand.

er stets negative Reaktion. T |
. Herr Karewski: Die Serodiagnostik ist mit Vorteil zu verwerten.

für die Differentialdiagnose der Knochentuberkulose und -syphilis.

- Herr Ledermann: Die Methode ist brauchbar; jedoch ist es nicht.
empfehlenswert, sie bei Erteilung des Ehekonsenses allein zu berüek-

rücktigen.

Herr Proskauer hält die Reaktion auch für anatomische Zwecke
für wichtig und zur Diagnosenstellung chirurgischer Präparate.

Herr Mühsam: Intensive Quecksilberkur führt leichter zum Ver-
schwinden der Reaktion als Jodbehandlung. Es ist das Verschwinden
der Reaktion noch kein sicheres Zeichen der Heilung, da die Reaktion
späterhin wieder erscheinen kann. | B.

Sitzung der Berliner Ophthalmologischen Gesellschaft vom

19. März 1908. (Eigener Bericht.) |

Zunächst werden einige geschäftliche Punkte erledigt. Der Sitzungs-
tag wird vom 3. auf den 4. Donnerstag verlegt, unter Beibehaltung des

bisherigen Beginnes (8 Uhr); auf Anfrage wegen Beteiligung an einem

Rudolf Virchow-Haus wird seitens der Gesellschaft eine bedingte Zusage
gegeben, der Kassenbericht wird erledigt, 300 M. für die Koch-Stiftung aus-
geworfen und schließlich Herr Abelsdorff zum 2. Schriftführer gewählt.

Die Reihe der wissenschaftlichen Vorträge eröffnet Herr Wertheim
mit der Vorstellung eines Patienten, dem vor 7 Wochen ein Nagel ober-
halb des Bulbus in die Orbita eingedrungen war.. Bei näherer Unter-
suchung fand sich der Rectus sup! in der Nähe des Bulbus, der Obliquus
sup. in der Nähe seines distalen Endes abgerissen. Vortragender rese-
zierte nun den Obliquus und nähte die Enden des Rektus wieder zu-
sammen mit dem Resultat, daß beim Blick geradeaus keine Doppelbilder
gesehen wurden, beim Blick nach oben und nach unten dagegen solche
nur bei extremster Stellung und von geringer Distanz. In gewissem
Sinne sind der Obliquus sup. und der Rectus sup. Antagonisten, und die
Schwächung des Rectus sup. im vorliegenden Fall würde der Tenotomie
dieses Muskels gleichkommen, wie solche zur Beseitigung von Doppel-
bildern nach Trochlearisparese empfohlen worden ist. |

‚Herr Herford demonstriert hierauf eine Filaria loa, die er auf

‚ der Bindehaut eines aus Afrika kommenden Herrn entfernt hatte.
die Nephritis nicht stichhaltig. Für ihn sei Erkältung und Influenza fast |

Herr Löser berichtet dann über Versuche, die er an Patienten

mit Nystagmus gemacht hatte. |

Dieselben wurden in der Weise vorgenommen, daß der betreffende

Patient 6—10mal auf dem Drehschemel um seine eigene Achse mit ge-
. schlossenem Auge gedreht wurde. Hierbei tritt bekanntlich schon physio-
logisch Nystagmus auf, und zwar in der Richtung, in der gedreht wird.-Bei

‚ Patienten, die bereits an pathologischem Nystagmus litten, ermittelte er
: folgendes:

azidose. Bei Färbung von Leberschnitten nach May-Grünwald färbt |

1. Nystagmus horizontalis wird aufgehoben, wenn die Drehrichtung

' mit der Blickrichtung zusammenfällt.

2. Nystagmus horizontalis wird gesteigert, wenn die Drehrichtung
der Blickrichtung entgegengesetzt ist, das heißt der Nystagmus nach

. rechts fällt fort, wenn nach rechts gedreht wird, und wird gesteigert,
wenn nach links gedreht wird. |

Den Hauptvortrag des Abends hält zum Schluß Herr Leber:

. Ueber ‚‚Opkthalmologische Serodiagnostik*. Nachdem Vortragender
‚ das Wesen der Komplementfixation erörtert und Bezug auf die Arbeiten
: von Wassermann, Neißer und Bruck genommen hatte, betonte er,
| daß sich auch im Kammerwasser dieselben spezifischen Stoffe finden, die
; bei den bezüglichen Krankheiten im Blute nachgewiesen werden können,
; zuweilen sogar früher als in dem letzteren. Bei einem mit Perlsucht go
. impften Tiere fand sich im Kammerwasser bereits nach 20 Tagen Anti-

. tuberkulin, während zu dieser Zeit im Blut noch keine Schutzstolfe nach-
ein bei Tieren, deren Blut vorher frei von solchen war. Auch durch |

subkutane und intravenöse Injektion von 'lebendem oder totem Virus |,

gewiesen werden konnten. Der Serodiagnostik bei Augenkrankheiten war
der zweite Teil seines Vortrages gewidmet. Er hofft durch sie das Wesen

; einer Reihe von Augenkrankheiten aufzuklären, deren Aetiologie heute
' noch im dunklen liegt. Syphilitische Schutzstoffe fand er bei Keratitis

parenchymatosa in 83,9°,,, bei Iritis in 33,5%/,, bei Chorioiditis und Re-
tinitis in 26%,, bei zerebral bedingten Augenerkrankungen in 57,9
Ein negatives Ergebnis kann bedeuten Fehlen von Lues, noch nicht aus
gebildete Generalisierung, Heilung oder Latenzstadium, während positiver

' Befund immer für Lues spricht. Die positive Reaktion kann nach Aligo-
' meinkuren verschwinden. Betreffs des Tuberkulosenachweises weist er
| auf die verschiedenen Fehlerquellen hin, unter denen am wichtigsten die
. Tatsache ist, daß Tuberkulin an sich schon hemmend auf die Hämolys®

wirken kann. Unter Vermeidung dieser Irrtumsmöglichkeiten kann mat

aber auch bei der Tuberkulose einen einwandfreien serologischen Nach
; weis führen. Zum Schluß geht er noch auf die Opsonine ein, deren Bil

dung einen prognostischen Hinweis für den Verlauf der Krankheit gibt.
C. Adam (Berlin).

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungern: Karl Urban, Wien,
Druck von Gottlieb Gistel & Oie., Wien, DI., Münzgasse 6.

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Zur Verhütung der Dammrisse. Blutung aus der Meningea media,
Ein Fall von syphilitischem Fieber.
Technik : Aseptisch zerlegbarer Pulverbläser für Kehlkopf, Nase, Na
Die pathologisch-histologischen Untersuchungsmethoden; Bernhar
rinnen und Neugeborenen. Archiv für Geschichte der Medizin. Jeßners Dermatologische Vorträ
Therapie neurotischer Symptome. Paul Mayer,

Nr. 20.

redigiert von

Professor Dr. Kurt Brandenburg
Berlin |

Inhalt: Originalien: M. Matthes, Ueber epidemische Meningitis. H. Hochhaus,
Rachitis (Fortsetzung aus Nr.19). T. Nakahara, Ueber Rachitis und Osteomalazie
E. Tobias, Ueber die praktische Bedeutung der Vierzellenbäder. Taubert, Ueberz

(Fortsetzung aus Nr. 19). O. Stempelin, Zur Differentialdiagnose der

durch Salizylsäureinjektionen. Basedowsche Krankheit. Phenolphthalein.

17. Maí 1908. O0 fY. Jahr

Wochenschrift für praktische Ärzte

perniziösen Anämie (Fortsetzung
der Gonorrhoe. M. Nonne, Anatomische Untersuchung eines Falles von Atoxylerblindung. — Referate:
Uterusblutungen und der jetzige Stand der Mutterkornfrage. L. Freund, Fortschritte auf dem Gebiete
aus dem Gebiete der Bauhygiene, im besonderen des Krankenhausbaues. — Diagnostische und therapeutische Notizen:
Behandlung der Chorea minor. Entfettungskuren. Ein
Trepanation,
Hochgradige Lipämie. 832 Fälle von Sc

Urban & Schwarzenberg
. Wien und Berlin er

Verlag von

in Toyama (Japan). F.

Aerztliche Tagesfragen: G. Gisler, Odium medicum.

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mil umverkireter Quellenangabe gestattet.

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Klinische Vorträge.

Aus der Kölner Akademie für praktische Medizin.
Ueber epidemische Meningitis!)

von

Prof. Dr. M. Matthes.

M. H.! Da während der letzten Epidemie von Menin-
gitis die meisten Fälle unserem Hospital zugewiesen wurden

und dort klinisch beobachtet werden konnten, so ist es viel-

leicht von Interesse, wenn ich über die dabei erhobenen kli-
nischen Befunde kurz berichte, hat doch jede derartige Epi-

demie ihre Eigentümlichkeiten und ist doch diesmal gerade |

auch die therapeutische Beeinflussung von besonderem Inter-
esse, da wir die Serumbehandlung in den meisten Fällen
durchführen und genügend beobachten konnten. Auf die
Epidemiologie der Erkrankung will ich dagegen nicht hier
eingehen, da sie von anderer Seite eine Darstellung er-
fahren wird. |

Auf meiner Abteilung wurden 35 Fälle von Meningo-

kokkenmeningitis und 4 Fälle von Pneumokokkenmeningitis

beobachtet. Von den ersteren starben 13, die letzteren
sämtlich. Die Epidemie ist also demnach als eine schwere
zu bezeichnen. Leichtenstern verlor z. B. in der letzten
Epidemie hier nur ein Viertel seiner Kranken. Es kann
nun nicht meine Absicht sein, Ihnen das klinische Bild der
Erkrankung an der Hand unserer Fälle lehrbuchmäßig dar-
zustellen, ich würde ja Ihnen allen bekannte Dinge wieder-
holen, deshalb will ich auf die Gefahr einer unvollständigen
Darstellung hin mich darauf beschränken, nur besonders
auffallende oder noch nicht genügend sonst beobachtete Er-
scheinungen zu berichten.

Die Mehrzahl der Kranken waren, wie in allen Epi-
demien, Kinder: wir hatten nur 9 Kranke tiber 15 Jahre

1) Nach einem im Kölner Aerzteverein gehaltenem Vortrage.

im Alter, aber von diesen sind auch 5 gestorben, und
ich hatte keineswegs den Eindruck, als ob die Erkrankung
bei Erwachsenen leichter als im kindlichen Alter verliefe.
Einige Worte erfordert der verschiedene Beginn der
Erkrankung. Weitaus die Mehrzahl der Fälle begannen
akut oder perakut, oft mit Frost und Erbrechen, und gingen
mit deutlich ausgesprochenen meningitischen Erscheinungen
einher, die sich mitunter binnen. weniger Stunden entwickelt
hatten. In einer Reihe der schwersten Fälle fehlten dagegen
die typischen Symptome, es bestand entweder nur das Bild
einer schwersten Infektion mit Benommenheit respektive De-
lirien oder, und das war namentlich bei jüngeren Kindern
der Fall, es bestand einfach hohes Fieber, etwa wie bei
einer zentralen Pneumonie, ohne daß irgend ein somati-
sches Zeichen auf das Bestehen einer Meningitis hinwies.
Es liegt auf der Hand, daß derartige Fälle, in denen die
Diagnose nur durch die Spinalpunktion oder durch eine
bakteriologische Untersuchung des Rachenabstrichs gestellt
werden kann, anfänglich diagnostische Schwierigkeiten be-
reiten müssen, und ich stimme der Meinung unseres Kreis-
arztós vollkommen bei, daß derartige-Fälle, namentlich wenn
sie rasch tödlich verlaufen, vielfach sich der Kenntnis der
Behörde entziehen. Da Toa
Diagnostische Schwierigkeiten machten besonders
auch einige Fälle mit nicht so akutem Beginn, und ich
möchte namentlich auf zwei derselben kurz eingehen. Ein
Mann von 33 Jahren litt 4 Wochen lang an heftigen Kopf-
schmerzen und suchte dann das Vinzenzhospital auf. Er
wurde dort 8 Tage lang beobachtet, konnte aber nicht
spinalpunktiert werden. Er fand dann auf meiner Abteilung
Aufnahme, und nun erst traten deutliche meningitische Er-
scheinungen auf. Der zweite Fall betraf ein 15 Jähriges
Mädchen, die zunächst mit den Symptomen einer leichten,
fieberhaften Angina erkrankte, sie wurde mit Nachlaß der-

‚selben fieberfrei, dann trat ein Zustand auf, der die aller-

Ueber epidemische le W. Stoeltzner, Nebennieren und
isch jr., Ueber spastische Obstipation.

ählige Karpalia und Tarsalia, und Sesambeine im Röntgenbilde
aus Nr.19). Beutler, Zur lokalen Therapie

E. Kehrer, Die medikamentöse Therapie der
der Röntgenstrahlen. W. Hoffmann, Einiges
Heilung von Gasphlegmonen
Mandelgebäck für Diabetiker.
Ausgang in Heilung. Reaktion zur Unterscheidung gekochter von roher Milch.
harlach. Eine interessante Schußverletzung. — Neuheiten.aus der ärztlichen
senrachenraum und für die Gaumenmandeln. — B

ücherbesprochungen: G. Schmorl,
d Rawitz, Lehrbuch der mikrosko

pischen Technik. Beaucamp, Die Pflege der Wöchne-
ge für Praktiker. A. Muthmann, Zur Psychologie und
Klimatotherapie und Balneotherapie. E. Finger, Lehrbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten. —

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- ‚eine Reihe exquisit funktioneller Erscheinungen auf. Ich
.. bemerke, daß, ganz abgesehen von dem günstigen Verlauf,

RA 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20. | 17. Mai.

waren die Kranken namentlich bei protrahierterem Verlauf
meist völlig klar. An lokalen Herderscheinungen waren
Augenmuskellähmungen, sowohl im Abduzens als im Okku-
‚lomotoriusgebiet nicht selten, noch. häufiger wurde Strabis-
mus concomitans gesehen. Weite 'und Starre der Pupillen,
-Myosis, Pupillendifferenzen waren gewöhnliche Symptome,
Der Augenhintergrund wurde im febrilen Stadium bis auf eine
‚stärkere Füllung der Venen stets normal befunden; auch in den
‚Fällen, in denen die bereits erwähnten vorübergehenden Ambly-
opien auftraten. Diese letzteren dauerten nie lange, höchstens
einmal zwei Tage, und waren meist totale, in anderen Fällen
gaben die Kranken nur an, schlecht wie im Nebel sehen zu
können. Skotomartiger Ausfall bestimmter Gesichtsfeld-
bezirke konnte mit Sicherheit nicht festgestellt werden.
—Stauungspapille wurde nur in den Fällen gesehen, in denen
es zur Entwicklung des hydrozephalischen Stadiums. ge-
kommen war. Für die-Kontrollierung der Augenbefunde sind
wir Herrn Dr. Pröbsting, dem Direktor der hiesigen Augen-
klinik und dessen Assistenten Dank schuldig. Recht häufig
waren Schwerhörigkeiten, in einem Falle resultierte eine
dauernde Ertaubung. Die Ohrbefunde bei diesen Kranken
ließen zwar einige Male leichte Rötungen des Trommelfells
erkennen, aber es waren keine ausgesprochenen Mittelohr-
katarrhe vorhanden, die wir übrigens sonst bei den Menin-
gitiskranken oft. beobachteten. In den Fällen, in denen
darauf geprüft werden konnte, war bei diesen Schwerhörig-
keiten die Knochenleitung stärker als die Luftleitung ge-
stört (Prof. Preysing). Leichtenstern hat bekanntlich
diese Schwerhörigkeiten auf eine selbständige Labyrinthitis
zurückgeführt und will, weil gleichzeitige Fazialislähmungen
fehlen, jedenfalls ein Fortkriechen der Entzündung entlang
dem Nerven für ausgeschlossen halten. Auch in unseren
Fällen wurden gleichzeitige Fazialislähmungen oder Paresen
vermißt. Ueberhaupt sahen wir an unseren Kranken die
bei den. tuberkulösen Meningitiden so häufigen Paresen und
passageren Lähmungen im Fazialisgebiet nicht ein einziges
Mal, doch scheint das eine Zufälligkeit zu sein, da sie von
anderer Seite auch bei den epidemischen Formen beob-
achtet sind. GR mat ,
Von den zentralen Allgemeinsymptomen mag zunächst
das Erbrechen erwähnt werden... Es fand .sich..auber dem
anfänglichen Erbrechen in anhaltender Weise nur in einigen
Fällen, im hydrozephalischen Stadium war es dagegen häufig
|. ausgeprägt. ` Zweifellos verschuldete es zum Teil die bei
längerer Krankheitsdauer 'oft erschreckende Abmagerung der
Kranken. Diese trat aber auch in Fällen ein, die nieht
erbrachen. Es.ist natürlich kaum zu sagen, ob sle durch
das Fieber und die mangelhafte Nahrungsaufnahme allein
ausreichende Erklärung findet, da Stoffwechselversuche bel
dem Zustand der Kranken ausgeschlossen. sind. Jedenfalls
kann die Abmagerung sehr auffällig sein, viel auffälliger als

größte Aehnlichkeit mit einer..schweren Hysterie hatte, das
Mädchen warf sich in typisch hysterischen Attituden im
Bett umher, nur ine Pupillendifferenz ließ ein organisches
Leiden vermuten. Ich hatte zunächst an einen Hirnabszeß
gedacht, aber am 8. Tage traten unter erneutem hohen
Fieber die deutlichen Zeichen einer Meningitis ein. Die Dia-
gnose war durch Punktion am 7. Tage gestellt worden.
Eine Verwechslung mit hysterischen Zuständen kann übrigens
leichter passieren, als man denken sollte. Ich sah eine
Kranke, die durchaus anfangs als Meningitis imponierte,
namentlich ausgesprochene Nackensteifigkeit und Hyper-.
ästhesie darbot.: Die Punktion ergab ein wasserklares Punk-*
tat unter einem Druck von 210 mm Wasser, das völlig‘
zellfrei war. Der weitere Verlauf erwies, daß es sich um
eine funktionelle Komplikation einer fieberhaften Erkrankung,
vermutlich .einer Influenza handelte, denn es traten später

. eine Verimpfung auf ein Meerschweinchen Tuberkulose hat
‚ausschließen lassen, und daß man, da das Punktat fast ciweib-
- frei war, auch kaum von einer-Meningitis serosa zu sprechen
-. berechtigt ist. Ein hoher Spinaldruck ist also nicht immer
' ein Beweis einer organischen Erkrankung, sondern kann
bei augenscheinlich, rein funktionellen Störungen beobachtet
werden. Vielleicht muß man auch an einen Einfluß der
fieberhaften Erkrankung denken, wenigstens haben wir bei
Pneumonien mit meningealen Anfangserscheinungen gelegent-
lich wasserklare, sterile Punktate unter hohem Druck ge-
funden. Der erwähnte Fall von Hysterie war auch dadurch
interessant, daß eine vorübergehende, fast völlige Amaurose
eintrat, ein Symptom, das ich kurz zuvor bei echter Meningo-
kokkenmeningitis mehrfach beobachtet hatte.
Endlich mag noch wegen der Annahme der primären .
Infektion vom Rachen aus bemerkt werden, daß wir An-
'.ginen anamnestisch.. öfter feststellen oder noch selbst beob-
achten - konnten, in einer ganzen Reihe von Fällen fanden
sich: -auch . Schwellungen der Zervikal- und submäxillaren
- Drüsen. TA 2 BE
= Ueber die. klassischen Symptome der Erkrankung. will
‚ieh nur: wenige Worte sagen. Die konstantesten waren
‚starker Kopfschmerz: und Nackensteifigkeit, Symptome, die ,
zwar: in ihrer Intensität wechselten, meist aber sehr
: lange. bestanden : und bei Rückfällen wieder stärker hervor-
: traten. -Auch das Kernigsche Symptom war fast regel-
mäßig vorhanden. Nicht so. konstant, aber doch meist aus-
. gesprochen, ‚war die Hyperästhesie, andere .Sensibilitáts- .
- ‚störungen. wurden ‚kaum beobachtet, nur in einem Falle war .
+ eine ‚komplette, -durch den bestehenden, nur leichten Sopor |
kaum allein -genügend erklärbare Anästhesie vorhanden, die .
später wieder von einer Hyperästhesie abgelöst wurde. AH- '
_ gemeine: Reizerscheinungen des Nervensystems in Form von | viel a Ich
:epileptiformen Krämpfen und Spasmen waren häufig, ebenso | bei anderen Infektionskrankheiten, z. B. beim Typhus. oe
. Zähneknirschen,: gelegentlich auch der Cri hydrocéphalique. | will aber nicht unterlassen zu erwähnen, daß: wir we ö
. "Schwindelgefühle wurden nur. selten angegeben, namentlich | auch bei protrahiertem Verlauf die Abmagerung vernib 2
- war in keinem Falle, auch nicht in denjenigen, die Gehör- | Der Puls war wechselnd in der Frequenz, meist aber H
` stúrungen ‚hatten, der Meniéresche Symptomenkomplex aus- | schleunigt, deutliche Pulsverlangsamungen wurden en
gebildet. Das Verhalten der Reflexe wechselte,, neben. den | obachtet, wohl aber blieb eine auffallende Pulsbeschleunis po
sehr ‚häufigen ‚Steigerungen : der, Sehnenreflexe sahen wir oft weit in die Rekonvaleszenz hinein bestehen, auch En io
. Kranke ohne Erhöhung derselben und ebensó Fälle, in denen | Fällen, in denen sich klinisch das Bestehen nn er
. die Sehnenreflexe. erloschen: waren.. Hervorheben möchte ich, | karditis nicht ‘nachweisen ließ. Die Atmung war AT a
- daß in einigen Fällen mit.lebhaften Muskelspannungen und ‘beschleunigt, wiederholt beobachteten wir Cley oT i habe
-:Fußklonus sich. der ;Babinskische Retlex nicht ‚auslösen | sches Atmen und, wie schon erwähnt, den Cri. n
~. Heß. Einige, Male konnte .der Zustand .-beobachtet' werden, '| das deswegen hervor, weil Leichtenstern 10 ee agen-
den Leichtenstern als: hydrozephalisghe Reflexkonvulsion | dieser Symptome ein differentialdiagnostisches Momen Be a
beschrieben hat. Psychische Störungen wurden, wenn man | über der tuberkulösen Meningitis sehen wollte, was 212”.
vom Koma und. deliranten Zuständen absieht, die sich durch | los für unsere Epidemie unzutreffend ist. > 7 ntinuier-
..die Schwere der, Infektion erklären, nur ausnahmsweise bė- | Die Temperaturen waren :anfangs' mitunter | chen Un-
” obachtet. . Einmal war eine Echolalie durch mehrere Tage | lich hoch, meist war aber das Fieber‘.ein a m weile:
-, deutlich, einmal wurde: eine 'Flexibilitas cerea. der Glieder | regelmäßiges, remittierendes oder intermitticl 2 | arfei aber
bei sonst klarem Bewußtsein beobachtet, Im allgemeinen | ren Verlauf wurden die Kranken oft völlig üe 3 |

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17. Mai. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 20. 735
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oft wurden die fieberfreien Zeiten wieder durch plötzliche, | ist, Meningokokken aus dem Blut zu züchten, auch in den
hohe Temperaturstöße unterbrochen. Ueberhaupt, das mag | Fällen mit Endokarditiden nicht. Es ist das nicht weiter auf-
hier eingefügt werden, ist der Verlauf der Erkrankung ein | fällig, wenn man bedenkt, wie häufig auch sonst bei malignen
ungemein túckischer. Kranke, die schon völlig beschwerde- | Endokarditiden der Nachweis der Mikroorganismen mißlingt.
frei waren und in die Rekonvaleszenz eingetreten schienen, | Es liegen aber in der Literatur Fälle vor, in denen die Meningo-
bekamen plötzliche Rückfälle, an denen sie zugrunde gingen, | kokkensepsis konstatiert wurde. Die Leukozytenzahlen waren
und es fanden sich dann bei der Sektion noch ausgebreitete | meist hohe, öfter über 20000, in vereinzelten Fällen wurden
eitrige Infilirationen der Meningen. In einem Falle, der | niedrige Zahlen, 7—10000, gefunden. Oft wechselten die
schon entlassen werden sollte, trat ein plötzlicher Exitus | Zahlen stark, ohne daß sich ein Grund dafür geben ließ.
ein — das Kind hatte eben noch spielend im Bett gesessen | Einige Male schien es, daß nach Seruminjektionen die Zahl
— die Sektion ergab einen nur ganz mässigen Hydrozephalus. | der Leukozyten wuchs, wir mußten uns aber überzeugen,
Es erübrigt sich noch die Erscheinungen kurz zu | daß solche Schwankungen auch ohnedem vorkamen. Die
berühren, die man als Ausdruck einer Allgemeininfektion | Art der Leukozyten ist in einigen Fällen nach dem Ver-
auffassen kann. Da mögen zunächst die oft enormen Schweiß- | fahren von Arneth ausgezählt worden. Es läßt sich daraus
ausbrüche erwähnt werden. Sehr häufig sahen wir ferner | eine Verschiebung des Leukozytenbildes nach links im Sinne
Gelenkschmerzen und Schwellungen, und dies auch in Fällen, | Arneths schließen. Bekanntlich ist aber die Bedeutung
in denen man diese Erscheinungen nicht auf etwaige Serum- | derartiger Befunde durch Politzer neuerdings scharf kriti-
injektionen zu schieben berechtigt war. Dasselbe gilt von | siert worden, sodaß man wohl vorläufig nicht allzu weit-
den Hautausschlágen. Abgesehen von dem Herpes, der recht | gehende Schlüsse daraus ziehen darf. Ich gebe anbei eine
häufg war — einmal in Form einer ausgebreiteten Herpes | kleine Tabelle mit einigen Leukozytenzahlen, in der auch die
beider Hände —, sahen wir gleich im Beginn Purpura, | jeweilige Temperatur und etwa zusammenfallende Serum-
ferner im weiteren Verlauf scharlachähnliche Exantheme, | injektionen angegeben sind.
Roseola, Urtikaria, fleckweise Rötungen der Haut ohne be- l l
stimmten Charakter. Einige Male wurden auch kleienförmige i ie L:
Abschilferungen der Haut beobachtet, und das auch in Fällen, rien. Pre er
in denen ein Exanthem nicht beobachtet war. Milztumoren Neutrophile Lymphozyten: 1 Kern 204 = 51 Prozent
waren meist nicht vorhanden, manchmal wurde aber die 2 11 LI,
Milz von Anfang an palpabel gefunden und auch bei der
Sektion ein Milztumor konstatiert. Ich múchte dieses, wenn
auch nicht regelmäßige Vorkommen von Milzschwellungen
gegenteiligen Feststellungen gegenüber ausdrücklich hervor-
heben. Albuminurien wurden mehrfach konstatiert. Eine
echte parenchymatöse Nephritis dagegen nur in einem durch
Sektion kontrollierten Falle. Zucker ließ sich nur selten
und nur vorübergehend im Harn nachweisen. Endokardi-

3 Kerne und mehr 32 = 8 á
88 Prozent

Basophile: 4 = 1 Prozent.
Koine Eosinophile.

Fall II.:

Blutbild vor Injektion. 50000 Leukozyten.

| 400 Leukozyten gezählt:
Neutrophile Leukozyten: 1 Kern nn = 60,5 Prozent

0,5 be

tiden ließen sich mehrfach nachweisen und wurden auch bei A a =
den Sektionen öfter gefunden. In einem sehr merkwürdigen | große: Sa e
Fall ergab die Sektion eine eitrige Entzündung fast aller Lymphozy ten Ea. 35 = 9 7
serösen Körperhöhlen, es fand sich eine Endokarditis, Pleu- Basophile: | 4= 1 ,
ritis, Perikarditis und Peritonitis, sämtlich nur mit spärlichem ee o = 05 ,

eitrigen Exsudat. Im perikardialen Exsudat ließen sich
mikroskopisch Mikroorganismen vom Charakter der Meningo-
kokken nachweisen, Gram-negative intrazelluläre Diplokokken.
Leider ist die Züchtung derselben mißlungen, sodaß der

Blutbild nach Injektion von 40 cem Berliner Serum intradural.

400 Leukozyten gezählt:

Neutrophile Leukozyten: 1 Kern 241 = 60 Prozent
2 58 = 145 „

volle Beweis für ihre Meningokokkennatur nicht erbracht ist. | »
Eine echte Peritonitis als Komplikation wurde sonst nur in dias 3 >» = = n
einem Falle beobachtet. Der Fall mag erwähnt werden - Lymphozyten eine: 9-8 3
wegen des immerhin seltenen Ausgangspunktes der Peri- Basophile: | = 2 i
tonitis. Sie hatte den Ausgang von einem infizierten Spinal- Uebergangsformen: b-4 ,„
punktionsstich genommen. Die Entzündung hatte zu einer ee | | o
N des retroperitonealen Be e ae
von dort auf das Peritoneum übergegriffen. Die Infektion i AS | PRT ; :
des Stichkanals war bei dem Kıanken der unter sich gehen A . = =” 000 mn = yA Ann Pei go
ließ, trotz aller Vorsicht augenscheinlich schon längere Zeit 10. , 20 000 ñ „ Á „ 39,00
vorher erfolgt und hatte sich ganz in der Tiefe abgespielt, | Eschdorf, 14. Januar: 20300 „ nach6 „ » 38,0"
sodaß sie vom Rücken aus kaum zu konstatieren war. Be- | Moneu „$. August: 41500 n»n vo” » Ds
merkt mag übrigens werden, daß die brettharten Spannungen | Reetz, 20. August: 16500 nz 5 ” u 39,20
und die Einziehung des Bauches, wie man sie bei tuber- | Frödrich, 29. Juli: 15 200 » vor `, — „ 39,2%
kulöser Peritonitis so häufig sieht, zwar auch bei unseren | Bröhl, 22. Mai: 9800 » » » n 8,07
Fällen öfter beobachtet wurden, aber keineswegs die Regel E ERE xi en. | H rn > a a,
bildeten. In einem Fall traten diese pseudoperitonitischen | Balthasar, 23. August: -24600 > mach. Z 88/00
Erscheinungen erst nach wochenlangem Krankheitsverlauf | Dericks, 18. September: 18.000 GE 2: „ 38,80
im hydrozephalen Stadium auf und waren mit ebenso plötz- 20. y 8 400 » » » „ 370°
lich eintretendem heftigen Erbrechen verbunden, sodaß man En n = en 5 > » En 2» n Bat
in der Tat zweifeln konnte, ob nicht eine Peritonitis vorlag. | Reinerz, 22. August: 7 800 i , > ” 87,50
Der Zustand klang aber wieder ab, und als der Fall etwa | Salewsky, 7. Oktober: 13500 » nach 3 „ » 38,50
drei Wochen später zur Sektion kam, wurde kein Zeichen | Kramp, 27. Februar: 50000 ,„ „2 » y 38,00
einer überstandenen Peritonitis gefunden. Eurem 5. März: 19700 (a en 97.00
Regelmäßig wurde das Blut der Kranken untersucht. y ES 27 800 i ahi A ” 36,89
ccm} .

Zunächst ist darüber zu bemerken, daß es uns nicht gelungen

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ar Spinalpunktat g
h e bis zu 30
Se nicht selten gemessen.
ON d gegen der Druck

war.

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Zellbeimischungen, gefunden und war. dann
auch frei von Meningokokken.

Wegen der Lehre des Eindringens der
Meningokokken vom Rachen aus möchte
ich erwähnen, daß in einigen frischen
Fällen nur eine ganz spärliche Infiltration
der Ponsgegend gefunden wurde, daß aber
die Konvexität völlig freigeblieben var.
Sichere Schliisse, wie sie Westenhöfer aul
Grund anatomischer Untersuchung für die
Ausbreitungswege der Meningokokken fest-
zustellen versucht hat, kann man natur-
unseren rein klinischen Beob-

Worte mögen noch über das
esagt sein. Meist war an- .
ck vorhanden. Werte
d darüber wurden
Später wurde da-
drig gefunden oder
keine Flüssigkeit ab,
r im Spinalkanal

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Das erklärt sich leicht, wenn man

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die dicken, fast plastischen Exsu
der Leiche in solchen

Punktat war anfänglich in der Regel trüb,

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, daß die oft konstatierten Drüsen-
für eine Infektion der Lymph-

wege sprechen. Andererseits kann nicht

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Meningokokkensep
außer den direkten
kommen der Endokarditidon, und 5

dungen der. serösen = vie

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-dbumgds q P?

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manchmal rein eitrig.

waren

Die Leukozyten
stets weitaus vorwiegend poly-

ist es ähnlich wie mit
des Pneumokokkus, der Ja Sn

nukleáre. Der Nachweis der Meningokokken
machte nie Schwierigkeiten, sodaß in zweifel-
haften Fällen die Spinalpunktion die Dia-
gnose wohl meist klären wird. Auch aus
dem Rachenschleim wurden in den meisten
Fällen seitens unseres bakteriologischen
Institutes durch Züchtung der Nachweis
der Meningokokken geführt.
Verlauf, namentlich bei den Fällen, die
auch klinisch das Bild des Hydrozephalus

beiden Wegen ve

pu len Fu

der Pneumokokkenmeningi
die gleichzeitig beoba
delte sich um einen erwa r
und drei Kinder im
Der erste Fall yerli
orst an der Leiche isn
gleichzeitig eine P
Fälle waren nicht d
Zwei davon kamen na

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zeigten, wurde das Exsudat öfter klar, ohne

dc =322Bbmuam pund

17. Mai.

|

viehungsweise 7 Tagen zum Exitus. Im dritten Fall trat
der Tod erst am 20. Tage ein. Diese drei Fälle boten
das Bild der ausgesprochensten Meningitis. Von bemer-
kenswerten Symptomen fanden sich außer den gewöhn-
lichen: Cheyne-Stokessches Atmen, Zähneknirschen, Cri,
Krämpfe im Fazialisgebiet, großfleckige Exantheme. Der
Spinaldruck war in allen Fällen hoch, stets waren reichlich
polynukleäre Zellen im, trüben Punktat vorhanden. Die
Züchtung der Pneumokokken aus demselben gelang in allen
Fällen, sie wurden sämtlich im Tierversuch stark virulent
gefunden. Die Leukozytenzahlen des Blutes waren hohe.
Das Römersche Pneumokokkenserum erwies sich auch in
großen Dosen als wirkungslos. Die Sektionsbefunde sind
die gleichen, wie bei frischer Meningokokkenmeningitis und
ohne bakteriologische Untersuchung sind beide Arten der
Meningitis auch an der Leiche nicht voneinander zu unter-
scheiden. E | |
. Therapeutisch haben wir in dieser Epidemie die Hände
nicht in den Schoß gelegt. Sämtliche Fälle wurden mit
dreistündlich wiederholten heißen Bädern behandelt, ferner
wurde regelmäßig spinalpunktiert und endlich mit Serum
behandelt. Ä
Die heißen Bäder hatten subjektiv gewöhnlich eine gute
Wirkung, sie wurden in Dauer von 15 Minuten und bis zu
400 © gegeben. Die Kranken wurden im Bade auf Laken

gelagert. Einigemale habe ich bei höherem Fieber versucht,

kühle kohlensaure Bäder zu geben, die Kranken empfanden
sie aber im Gegensatz zu Typhuskranken nicht als an-
gonehm. Die einfachen Spinalpunktionen zur Entlastung
bei hohem Druck, die wir in den ersten Fällen, ehe wir
Serum hatten, ausführten und auch später, wenn das Serum
einmal, wie vorkam, ausgegangen war, waren kaum von
erheblichem Erfolg. Zur Serumbehandlung wurde anfänglich
Höchster Serum (Ruppel) und Merksches Serum (Joch-
mann) verwendet, später ausschließlich das Serum des
Institutes für Infektionskrankheiten, das uns in liberalster
Woise kostenlos zur. Verfügung gestellt wurde. Weitaus die
Mehrzahl der Fälle sind mit dem letzteren Serum behandelt
worden. Anfänglich haben wir noch subkutane, später aus-
schließlich subdurale Injektionen gemacht.

Für das Berliner Serum haben wir uns zunächst genau
an die Vorschriften des Institutes gehalten und täglich 10 ccm
Serum eingespritzt, nachdem vorher nach Möglichkeit Spinal-
flüssigkeit in entsprechender Menge abgelassen war. In
letzter Zeit haben wir die Dosen sehr viel höher gewählt
und 30—40 ccm pro Injektion verwandt.

Ich muß nun leider sagen, daß ich mich von irgend
einer nützlichen Wirkung des Serums bei keiner Anwendungs-
weise, auch bei der letzt erwähnten, je habe überzeugen
können. Die mit großen Dosen gespritzten letzten 5 Fälle
sind bis auf einen, der noch in Behandlung steht, ‚sämtlich
gestorben, trotzdem z. B. in einem Falle in 6 Injektionen
über 200 cem Serum gegeben waren. Ein einziger Kranker,
der so behandelt ist, lebt noch, und dieser scheint die Krank-
heit zu überwinden!), |

Weder auf die subjektiven Beschwerden, noch
auf die objektiv feststellbaren Symptome war also ein Ein-
fluß zu erkennen. Ich füge an Stelle weiterer Auseinander-
setzungen darüber einige Kurven an, aus denen hervor-
geht, daß auch die Temperatur und der Puls nicht beein-
flußt wird. | |

Dagegen beobachteten wir einige zum mindesten un-
erwünschte Wirkungen der kSeruminjektionen. Manche
Kranken klagten über erhebliche Kopfschmerzen danach,
einige Male wurden auch Schmerzen in den Beinen geklagt
und einmal erlebten wir im Anschluß an eine Injektion von
10 cem Serum intradural einen schweren Kollaps, der nur

1) Anmerkung während der Korrektur: Die in den letzten
Monaten beobachteten Fällen verliefen dagegen bei der gleichen Behand-
lung viel günstiger.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 20. | 187

durch reichlich Kampfergaben überwunden wurde. Ich hebe.

ausdrücklich hervor, daß die Injektionen mit der erdenk-
lichsten Vorsicht ausgeführt wurden; namentlich wurde jeder
stärkere Injektionsdruck vermieden. e

Einige Male habe ich versucht, die Kranken mit Bier-
scher Stauung zu behandeln in der Weise, dab am Hals
gestaut wurde. Die Kranken ertrugen aber einigermaßen
stärkerere Stauung nicht, sondern klagten danach über
heftigere Kopfschmerzen. Machte man die Stauung geringer,
so blieb sie ohne jede Wirkung.

Mit den Erfolgen unserer Therapie können wir also
bisher noch nicht zufrieden sein.

- Aus der Akademie für praktische Medizin zu Köln.
Ueber epidemische Meningitis')

von

Prof. Dr. H. Hochhaus:

M. H.! Die ersten Fälle von Genickstarre zeigten sich
zu Ende März vorigen Jahres, die Zabl der Erkrankten stieg

' dann stetig und erreichte im Monat August ihren Höhe-

punkt; von da ab war ein Nachlaß deutlich‘ bemerkbar; im
November erkrankten nur einige Fälle und es schien, als
ob das Ende der Epidemie gekommen sei; neue Erkrankungen
im Dezember, Januar und Februar dieses Jahres zeigten
indes, daß von einem Erlöschen der Epidemie noch keine
Rede sein kann. Der größte Teil der Erkrankten wurde
dem :Augustahospitale zugeführt, die Zahl der auf meiner

Abteilung Behandelten betrug 37 Fälle, 21 männlichen, 16 .

weiblichen Geschlechts; davon waren noch nicht 15 Jahre
alt 26, über 15 Jahre 11. Es starben davon 24, während
13 geheilt wurden. |
Außerdem kamen noch 5 Fälle zur Behandlung, die
meines Erachtens mit größter Wahrscheinlichkeit ebenfalls
der Meningitis epidemica zuzurechnen sind, sie werde ich kurz
nachher gesondert behandeln; es starben von diesen im
ganzen 4.
Gestützt auf diese 42 Fälle gestatte ich mir, einen
kurzen Ueberblick auf die beobachteten Symptome und den
ganzen Verlauf der Erkrankung zu geben, der ja so mannig-
faltig und überreich an unvorhergesehenen Zufällen ist, wie
kaum bei einer anderen Erkrankung. Die Tatsache, dab

| fast jede Epidemie ihren eigenartigen Verlauf nimmt, wird

diese Veröffentlichung rechtfertigen, in der sich auch einige
Beiträge zu dem Werte der neuen Serumtherapie finden.

Die am meisten beobachteten Initialsymptome waren
Kopfschmerzen und Erbrechen; die Nackenstarre zeigte sich
in der Regel erst vom 2. oder 3. Tage an; leichte Trübung
des Bewußtseins war von vornherein eine gewöhnliche Er-
scheinung; aber auch mit tieferem Koma setzten in dieser
Epidemie eine ungewöhnlich große Zahl der Fälle ein, ich
finde es 9 mal ausdrücklich als erstes Symptom mit hervor-
gehoben. Der ganze initiale Symptomenkomplex entwickelte
sich in der Regel in auffallend kurzer Zeit; Anamnese wie:
Patient war bis gestern Nachmittag vollkommen gesund, er-
krankte dann plötzlich mit heftigen Kopfschmerzen, Er-
brechen und tiefer Bewußtseinstrübung, waren gewöhnlich.
Symptome, die so auffallend sind, daß die Diagnose keinem
Zweifel unterliegt. Nur bei den Kindern der ersten Lebens-
jahre waren verschiedentlich die Anfangserscheinungen un-
bestimmter und weniger prägnant. Mehrtägiges Unwohlsein,
geringes Fieber, auch wohl vereinzeltes Erbrechen bildeten
die unbestimmten Vorläufer, denen dann erst später die
sicheren Erscheinungen, insbesondere die Nackenstarre folgten.
Tiefere Bewußtseinsstörungen waren in diesem Alter über-
haupt auch während des ganzen Verlaufs der Erkrankung
selten.

1) Nach einem im Kölner Aerzteverein gehaltenen Vortrage.

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‚pflegte er in der Regel geringer zu werden, um aber bei

18 OS MEDIZINISCHE KLINIKE — MM 1. Ma,
— MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. *

4 EEE -

Befunde und den Erscheinungen während des Lebens hatte ich erwartet,
mikroskopisch ausgesprochene Entzündungserscheinungen des Rücken
markes zu finden, aber sowohl die Weigertsche Färbung, wie auch die mit
Eosin und Hämotoxylin ergaben nur ganz vereinzelte kleine Entzündungs-
herde innerhalb der Rückenmarkssubstanz, die aber nicht im ent-
ferntesten‘ die Lähmungserscheinungen erklären könnten; daneben war
eine ausgesprochene Leptomeningitis, bei der es auffiel, daß die Entzün-
dungserscheinungen sich in die Rückenmarkssubstanz nur ganz unwesent-
lich hineinerstreckten.
Ganz ähnliche Befunde machte ich bei einem Falle zere-
braler Lähmung, wo ebenfalls trotz vorhandener Lähmung
eine sichtbare Grundlage in Form von Entzündungsherden
im Gehirn nicht nachweisbar war; auch hier fiel mir auf,
wie wenig eigentlich die Erkrankung von den Meningen
sichtbar auf das Gehirn übergetreten war; im Gegensatz
zu früheren Epidemien, bei denen häufig auch Herde in der
‚Nervensubstanz selber beobachtet worden sind. Diese
'Lähmungserscheinungen sind also in unseren Fällen wohl
auf die Wirkung des Meningitisgiftes zurückzuführen.
| Mit dieser Auffassung verträgt sich auch am besten
der Verlauf eines mit sehr schweren allgemeinen Lähmungs-
erscheinungen einhergehenden Falles bei einem 7 jährigen
Jungen. Bei diesem stellte sich eine hochgradige Schwäche
sowohl der Arme, wie auch der Beine und des Rumpfes el;
Stuhl und Urin ging ins Bett, die Sensibilität war in gè-
ringem Grade gestört, es bestand Neuritis optica und eine
ziemlich hochgradige Schwerhörigkeit; die sämtlichen Sym-
ptome gingen trotz ihrer Schwere allmählich fast vollkommen
zurück, ein Zeichen, daß sie wohl ‚sicher nicht organisch be-
dingt waren. | |
| Die Nackenstarre ist eines der häufigsten Symptome,
das in der Regel sich in den ersten Tagen einstellt, während
. des ganzen Krankheitsverlaufs in wechselnder Stärke bleibt
‚und meist erst schwindet, wenn die übrigen Symptome sehon
' ganz nachgelassen haben. Die Stärke der Nackenstarre is
bei den einzelnen Fällen wechselnd, sie schwankt zwischen
“einer leichten Spannung der Nackenmuskeln und dem hoch-
gradigsten Opisthotonus. Vollkommen vermißt habe ich siè |
kaum je. |
In seinem Verhalten ähnelt der N ackenstarr® das 80-
genannte Kernigschen Phänom, sowohl in bezug auf dit
Häufigkeit, wie auf die Dauer seines Vorkommen.
An den Augen war relativ häufig einfache Konjuk:
tivitis, eine tiefergehende Entzündung — Tridozykliti =
kam nur einmal vor; unvollkommene Reaktion der Pupi ie
differente Weite derselben sah ich mehrmals, ebenso lei
Lähmungen der äußeren Augenmuskeln. Neuritis D a
nur vereinzelt auf; vielleicht ist die Seltenheit dieses N
ptomes zum Teil durch die Schwierigkeit der le q
zu erklären, die bei den unruhigen Kranken manch al a
möglich war. | Taub-
Otitis media sah ich einigemal; vollkommenė 1
heit trat bei 3 Fällen auf, ohne daß an dem a
irgend etwas Abnormes bemerkbar war; von diesen 3 bei dem
starb einer, ein zweiter besserte sich erheblich, Mi.
dritten blieb die Taubheit unverändert. Menidresche I
“ ptome wurden bei keinem der 3 Kranken beobach® ufe
; gina mit leichter Halsdrüsenschwellung war ziemlic Kokkus
doch gelang es in nicht vielen. Fällen, den Mening0
im Nasenrachenschleim nachzuweisen. len
| Neben den nervösen Erscheinungen fesselt N
der Verlauf des Fiebers, der: sich in dieser EpidemD on
früheren durch seine Regellosigkeit auszeichnet; el
tinua war 'selten, meist wechselten. Remissionen
zerbationen in unregelmäßigen Intervallen, mé
selbst nach wochenlangem fieberlosen Stadium mit d
fälle von Fieber auf. Ein Parallelgehen des Fiebers E ak
anderen Symptomen war manchmal vorhanden, an ini
nicht. Durch vollkommene Fieberlosigkeit waren i hoet
besonders schwer verlaufenden Erkrankungen ausg

Nur ganz vereinzelt waren die Anfan gserscheinungen Brustmark und der Lendengegend entschieden erweicht. Nach diesem

bei Erwachsenen so wenig entscheidend, daß an eine Menin-
gitis kaum gedacht wurde. Der eklatanteste Fall derart war
folgender;

Kr. B., 17 Jahre alt, war stets kränklich; seit Anfang des Jahres
klagt sie über Husten, Rückenschmerzen und Nachtschweiße. Die Eltern
und eine Schwester sind lungenleidend.

Die Untersuchung des grazilen, mäßig genáhrten: Mädchens ergab
über der linken Spitze eine leichte Dämpfung, das Atmen war daselbst
verschärft, das Exspirum verlängert; im Inspirum waren vereinzelte Ronchi
hörbar; an den übrigen Organen ließen sich krankhafte Veränderungen
nicht nachweisen. Der Befund, die Anamnese ließen am ehesten an be-
ginnende Spitzenaffektion denken, wenn sich auch Tuberkelbazillen ım
Sputum nicht nachweisen ließen.. Die Temperatur war in den ersten
8 Tagen nicht erhöht, erst am 9. Tage stieg sie auf 39,5, die Kopf- und
Rückenschmerzen wurden stärker und es zeigte sich am ganzen Körper
ein masernartiges Exanthem. Eine dann vorgenommene Lumbalpunktion
ergab ein trübes, eitriges Exsudat, in dem sich zweifellose Meningokokken
nachweisen ließen. u .

Es ließe sich der naheliegende Einwand erheben: die Beschwerden
der ersten Zeit seien selbständiger Natur gewesen und die Erkrankung
erst im Krankenhause akquiriert worden, eine Behauptung, die, indes
nicht aufrecht zu halten ist gegenüber der Tatsache, daß die Meningitis-
kranken stets sorgfältig isoliert wurden.

Von den Einzelsymptomen war nicht bloß im Anfang,
sondern auch während des ganzen Verlaufs der Kopfschmerz
das konstanteste und hartnäckigste; meist war er diffus im
ganzen Kopfe, zuweilen wurde er mehr in der Stirn, andere

Male mehr im Hinterkopf geklagt; zuzeiten der Remission

jeder Exazerbation mit erneuter Heftigkeit wiederzukehren.

Das Erbrechen war, wie schon oben gesagt, zu Anfang
der Erkrankung fast ebenso häufig wie der Kopfschmerz,
während des späteren Verlaufes trat es indessen nicht mit
der gleichen Konstanz auf. Fälle, in denen das Erbrechen
so hartnäckig und häufig war, daß es die Ernährung ernst-
lich bedroht hätte, sah ich bei meinem Material nur einmal.

Störungen des Sensoriums waren in dieser Epidemie
außerordentlich häufig; leichte Trübungen des Bewußtseins
waren bei dem größten Teil der Kranken nachweisbar, zu
Beginn am regelmäßigsten, nachher hellte sich das Sensorium
meist etwas auf, um aber bei den Remissionen wieder stärker
gestört zu werden; wie ich schon zu Anfang hervorhob, be- |
gann die Erkrankung 9mal mit schwerem Koma, das in
5 Fällen auch während des weiteren Verlaufs blieb. Frei
von diesen Störungen waren nur die Säuglinge, die ich zu
beobachten hatte; sonst aber können die Störungen des Be-
wußtseins als ein charakteristisches Merkmal dieser Epidemie
gelten, und es trifft diesmal nicht zu, was früher Leichten-
stern von der Epidemie des Jahres 1885 behauptete, daß
gerade das Freibleiben des Sensoriums die Meningitis epidemica
von der tuberculosa unterscheide.

Motorische Störungen waren im allgemeinen weniger
häufig; Krämpfe der gesamten Körpermuskulatur sah ich im
Initialstudium und auch während des weiteren Verlaufs in
6 Fällen; vorübergehende Zuckungen einzelner Mukelgruppen
waren natürlich häufiger, sie verschwanden aber bald.

Lähmungen salı ich am häufigsten im Fazialisgebiete, und
zwar einseitig; nur vereinzelt waren die Augenmuskeln be-
troffen; die Dauer war aber meistens nur eine kurze; aus-
gesprochenene dauernde Lähmungen salı ich in 4 Fällen,
und zwar war dies 2 mal eine linksseitige Hemiplegie, 1 mal
eine Paraplegie der Beine und 1 mal waren Arme und Beine
paretisch. Diese Fälle, besonders der. vorletzte waren für
mich die Veranlassung, die Ursachen der Lähmung auch
genauer anatomisch zu erforschen.

Die betreffende Patientin B., ei jähri Ä
20. Juli mit den deutlichen Zeichen aer Me ende.
liofert, die sich als eine sehr intensive erwies: nach 10 Tagen trat eine
vollkommene Lähmung beider Beine, mit Störungen der Sensibilität der
Blasen- und Mastdarmtätigkeit auf. Diese Erscheinungen blieben ziemlich
unverändert bis zu dem am 20. Sepember 1907 erfolgten Tode. Bei der
Obduktion zeigte sich die Pia des Gehirns noch an vielen Stellen

milchig getrübt; ebenso waren die Rückenmarkshäute verdickt i
: i und mit
der Dura verwachsen. Die Rückenmarkssubstanz selber schien im unteren

17,. Mai, 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20. , nn. 789

., Viel mehr wie das Fieber war der Puls ein Indikator
des ganzen Befindens; meist war er schnell, 120 und mehr, '
je nach der Schwere der Erkrankung; Verlangsamung: des | *
Pulses habe ich mie, Irregularität nur vereinzelt gesehen. -

‘Eine organische Erkrankung, wie Pericarditis fibrinosa, trat ein- -
mal auf; in dem Exsudat waren die Meningokokken nach-

weisbar. _ a | | o ÓN

. ` = Parallel mit der Herzfrequenz ging die Respiration,
welche meist beschleunigt war, ohne daß organische Er-
krankungen dazu einen plausiblen Grund abgegeben hätten;

diffuse ‚Bronchitiden und Pneumonien waren selten; bei der

Obduktion freilich zeigten sich besonders Bronchopneumonien -
‚häufiger, deren Ursache wohl mehr in Aspiration während
der letzten Krankheitsstadien, als direkt in der Infektion
selber zu suchen war. Cheyne-Stokes Atmen sah ich nur
ganz vereinzelt. E |

Markante Veránderungen des Blutes waren in den :
allerdings nicht sehr zahlreichen Blutuntersuchungen- nieht ,
nachweisbar; mehrmals wurden Züchtungsversuche aus dem ;

Blute vorgenommen, indes ohne jeden Erfolg. .

Von Exanthemen zeigte sich der Herpes am Munde ziem- |

lich häufig; manchmal in sehr ausgedehnter Form; ein

masernartiger Ausschlag trat in 4 Fällen selır auffällig zu-
tage, er schwand ohne jede Schuppung zu hinterlassen; in :

den meisten Fällen war indes ein Serumexanthem nicht `
sicher auszuschließen. | |

Bemerkenswerte Veränderungen am Urin waren nicht ;
nachzuweisen; außer geringen Mengen Eiweiß;. in einem |

Falle fand sich während der ersten 8 Tage eine Glykosurie ;

mäßigen Grades (1/0), die spontan schwand; in einem |
zweiten Falle zeigten sich die Erscheinungen einer akuten :

Nephritis.

der Symptome, wie auch die ganze Dauer ein sehr ver- :
schiedener. En me
- . Erkrankungen, die unter plötzlichem Ausbruch der.
heftigsten Symptome binnen wenigen Tagen zum Tode führten
(sogenannte foudroyante Meningitis), sah ich vier; trotz der .
kurzen Dauer zeigten sich bei der Obduktion die Entzündungs-
erscheinungen am Gehirn in 3 Fällen voll entwickelt; dicke
eitrige Beläge der Konvexität waren sehr ausgesprochen, in
einem Falle bestand nur eine sehr starke Hyperämie mit
eben beginriender Entzündung. Auf die Bemerkung Westen-
höfers hin, daß er bei solchen schweren, schnell sterbenden
Kranken das .Herz häufig entzündet gefunden, habe ich
zweimal auch die Herzmuskulatur genauer untersucht, indes
keine bemerkenswerten entzündlichen Herde gefunden..

letzteres in der Regel unter starken! Ahstieg von Temperatur
nd Puls, +: 00 a A

. Die-Diagñose” machte bei, den ins Krankenhaús ge-
brachten 'Fálen” in: der Regel keine große Schwierigkeiten;
letztere machte sich meist núr geltend entweder béi den ganz

schweren foudroyanten Fällen, die:ein Symptomenbild bieten, :
das auch durch andere schwäre Hirnerkrankungen und durch .
schwere Intoxikationen und Infektionen hervorgerufen werden '
kann, oder bei den Erkrankungen der ersten Lebensjahre;

wo die charakteristischen Zeichen: die Störungen des Be-

wubtseins, die Nackenstarre meist: wenig ausgesprochen - .
waren. Die Lumbalpunktion «half hier fast stets über alle .

Schwierigkeiten hinweg. Auch in der Differentialdiagnose

zwischen Meningitis epidemica und tuberculosa, war sie; . ~
meistens gleich - entscheidend.: "Der große Wert dieser dia-: `-
| gnostischen Methode zeigte. sich gerade bei einer. Epidemie; `. >:
| «wo neben den wirklichen Meningitiden so viele Verdachts-... : ¿.
fälle ins Krankenhaus gebracht werden, im hellsten Lichte. ::'
= `. Ueber die Technik und die Resultate der Punktion ge-." =
| statte ich mir deshalb noch einigé Bemerkungen. ¿0
Erschwerend für.die Ausführung des kleinen: Eingriffs `;
war häufig die große Hyperästhesie, die Unruhe, : sowie der“ : `:
Opisthotonus der Kranken; es müßte deshalb häufiger, um- . :
bequem die Punktion und auch die. Injektionen des Serums ..
machen zu können, eine ganz leichte Narkose angewandt,
werden; es werden dadurch die Schwierigkeiten leichter‘ be- : > _
| seitigt, als durch lokale Anästhesie. Trotz guter und ge- ~
lungener Ausführung floß doch zuweilen keine Flüssigkeit ` . '
aus der Kanüle aus; zum Teil war .es dadurch 'bedingt, daß: :
die Spitze der Kanüle in das dicke, eitrige,. geronnene;In® `."
filtrat geraten war, aus dem keine Flüssigkeit herauskam, © `.
| zum anderen Teil dadurch, daß’ die: Kanüle durch Gerinnsel ` ` ;;
| y vollkommen verstopft war.‘ Vielfach war die .Punktions- :. .:
=. Der ganze Verlauf der einzelnen Erkrankungen war ; Ä
natürlich sowohl in Hinsicht auf die Zahl und Intensität ;

$

flüssigkeit so diekflüssig, daß sie nur.nach längerem Warten

langsam und tropfenweise heraustrat.- Druckmessungen.habe . '
ich deshalb nur in solchen Fällen vorgenommen, in denen +: 7
| der Liquor leicht flüssig. war. und hierbei in der Regel «einen: : *: *'
stark erhöhten Druck gefunden., Das Punktät war, wie ...'.: 7
schon oben bemerkt, ‘in den frischen Fällen meist stark ge- .
trübt und hellte sich bei längerem Verlauf mehr und mehr —
auf und wurde bei Genesung wasserklar. Durchgängig war `.
das Verhalten indes nicht, man sah zuweilen auch in akuten `> ;
schweren Fällen eine relativ helle, kaum getrübte Flüssig- —':
keit, in der nur ganz vereinzelte Flöckchen herumschwammen; `: -
der äußere Aspekt war dann mehr der «einer Punktions- .,
flüssigkeit bei tuberkulöser Meningitis. Mikroskopisch fanden. `;
sich im Punktat. stets zahlreiche polynukleäre Leukozyten, in”... .;
denen die charakteristischen Meningokokken meist leicht nach- .. :
weisbar waren, allerdings in schwankender Zahl, zuweilen sehr *.

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Auf der anderen Seite stehen die Fälle mit langwierigem,
protrahiertem Verlauf, die sich häufig, monatelang hinziehen, .
dann entweder “an allgemeiner Abmagerung und ‚Schwäche, |
der an Hydrocephalus internus oder an einer Komplikation `
Pneumonie) zugrunde gehen; ich sah deren nur. zwei.
Zwischen diesen beiden Extremen bewegt sich die größere
Mehrzahl, die nach einem mehr oder minder.langen, durch

temissionen unterbrochenen Fieberstadium entweder heilen |

der, was meist selten ist, ganz plötzlich zum Exitus kommen;

reichlich, zuweilen erst; nach. längerem Suchen, ohne daß die. |
letzteren Fälle darum in ihrer Intensität den’ anderen nach- -.

gestanden hätten. -Einigemale gelang es sogar erst nach mehr-
maliger Punktion die Kokken: zu finden; zweimal fanden sich

| statt der erwarteten Meningokokken Pneumokokken, einmal > :
influenzaartige: Stäbchen, ‚einmal letztere in Verbindung mit > :

Meningokokken; alle diese letzteren Fälle endeten tödlich.

Tú einigen: Fällen. gab‘ die Lumbalpunktion keine Ent- Me :
‚scheidung, . obschon. die während. des Lebens beobachteten - .

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1008 —

Symplome unzweifelhaft die” der
Meningitis waren. -

O. Juni 1907. Seit 5 Tagen fieberkrank
mit, heftigen Nackenschmerzen; ein
Bruder starb vor einiger Zeit, ' nachdem
er nur t Tag krank gewesen. Die Unter-
‚suchung des mäßig genährten Kindes
ergab eine ausgesprochene Nackensteifig-
keit, eine Angina mäßigen Grades, eine
diffuse Bronchitis

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iin vorgenommene Lumbalpunktion
ergab stets ein trübes Exsudat, in dem

: eine reichliche Zahl polynukleäre Leuko-

zyten, aber keine Mikroorganismen nach-
zuweisen waren; an der Oberlippe stellte
sich denn auch ein TA ile

das Kind geheilt entlassen, die Punktions-
flüssigkeit war ganz klar. Trotzdem
. weder in letzterer, noch im: Nasenrachen-

Aue Meningitis vorlag.

2. Elise P., 3 Jahre alt, auf-
genommen 9. November 1907, gestorben
14. Dezember 1907. Erkrankte vor
2 Tagen mit Appetitlosigkeit, Erbrechen,
- Halsschmerzen; 3016 gostern benommen.

‚Der Wichtig-
keit halber seien sie er a |

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Herpes ein, Am 20. Juni 1907. wurde

. schleim Kokken uachzuweisen waren, '
| glaube ich doch, daß eine richtige epide- .

- MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

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enommen ‚8. Juni 1907, entlassen

und einen recht :
| iróquenten Puls; das Fieber war in den :
ersten D Eagon zwischen 88 und 39%, Die

Puls 180. Hohes Fieber. Die Erscheinungen blieben bis zum

17. Mai,

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“Gutgenshrtes Kind, _komats; starre Nockensteiigkit "diffuse. Hyper-

ästhesie, Kernigsches Symptom. Hohes Fieber, Puls 120, Die Punktions-

‚lüssigkeit war sehr trübe, darin waren - zahlreiche ' Polynukleäre Zellen,

wenig Lymphozyten; Kokken ganz vereinzelt, -deren:Natur nicht sicher

| festzustellen war, außerdem waren darin Stäbchen. — (Unter-

suchung des bakteriologischen. Institutes). :Derselbe Befund: wurde mehr-
fach in der häufiger untersuchten Puriktionsflüssigkeit erhoben:

Die Erscheinungen wurden noch schwerer, und das Kind starb am
14, Dezember 1907." Die Obduktion ergab den für Meningitis epidemica
typischen Befund an den Meningen.

Auch hier kann die Natur der Erkrankung trotz des zweifelhaften
bakteriologischen Resultates wohl kaum in Frage gestellt werden, `

` 8. Agnes H., 1 Jahr alt, aufgenommen 28. September 1907, ge-
storben 1. Oktober 1907. - 5 Tago vor der Aufnahmé mit Appetitlosigkeit
erkrankt, seit 8 Tagen benommen. Das Kind, gut genährt, ist vollkommen
benommen, meist mit geschlossenen Augen; beim Oeffnen Strabismus con-
vergens. Ptosis rechts. Nackensteifgkeit nicht deutlich. Zun ango en
ober
die' gleichen. Iu der trüben Punktionsflüssigkeit fanden sich zahlreiche
polynukleäre ‘Leukozyten, keine.MeningoKokken. Bei der Obduktion fand
sich eine geringe eitrige Meningitis; dagegen die Ventrikel erweitert und
in ¡diesen eine schwachgetrübte ‚Flüssigkeit. Trotzdem auch hier der
Nachweis der Meningokokken nicht gelang, liegt hier doch nach Verlauf
und pathologischem Befund mit größter O eine Menin-
gitis epidemica vor.

4. Josef B., 7 Wochen alt, aufgenommen 12. Juni 1907, ne
13.: Juni 1907. Seit 5 Tagen krank : mit: Husten, Fieber und Kr ige
seit 4 Tagen Nackensteifigkeit.. Mäßig gewährt; Beine an den Leil
zogen. Kernig. Starke N ackenstarre. Strabismus, Pupillen reagieren.
Innere Organe frei. Puls 160 in.der Minüte. Hohes Fieber. Kopf beim
Beklopfen schmerzhaft. Fontanelle nicht vorgetrieben. Die Punktion er-
gab; wohl durch Anstechen einer Vene, 'blütige Flüssigkeit, in der Me-
ningokokken nicht gefunden wurden. Bei.der Obduktion waren die Me-
ningen des Gehirns, besonders an der Konvexität, stark eitrig infiltriert; .
desgleichen war auch am Rückenmark eine starke eitrige Entzündung der.
Meningen, besonders in der Gegend des Brustmarkes. -

5. Etwas weniger sicher ist der folgende Fall:

Else Z., 2 Jahre alt, aufgenommen 19. September 1907, es' orben
2. Oktober 1907: Erkrankte vor 10 Tagen mit. Kopfschmerzen, infällig-
keit, häufigem Erbrechen; Sensorium benommen. Status: Mittelkräftiges
Kind. Sensorium benommen, fortwährendes Stöhnen, leidendor Gesichts-
uk 'Nackensteifigkeit. Reflexe vorhanden. Puls frequent, hohes

eber.

Die Erscheinungen blieben während der Beobachtung fast unver-

ändert. Die Lumbalflássigkeit, die häufiger‘ durch Punktion gewonnen

| würde, war stets etwas trübe, ‚enthielt wenig Lóuko- und ‚Lymphozyten;

nur zuweilen einige Kokken, aber mit Sicherheit wurden nie Meningo-
kokken nachgewiesen.

Bei der Obduktion fanden sich außer einer. ausgedehnten Bron-
chitis am Gehirn und Rückenmark keine sichtbaren Veränderungen. Die
Deutung ist hier sehon schwieriger; es ist-jedenfalls sehr. auffallend, dab
sich trotz der ausgesprochenen Hirnerscheinungen gar keine endzünd-
lichen Veränderungen an diesen Organen fanden. Denkbar wäre zn dab
eine Wirkung der Meningokokken vorläge, oh. daß es zur Entzündung
gekommen wäre.

Eine sichere Prognose ist bei dieger Erkrankung un-
möglich, | das hat auch der Verlauf dieser Epidemie wieder
dargetan. Fälle, die mit den schwersten Symptomen, Koma,
Delirien, Krämpfen, hereinkamen, genasen, und wieder anders,
die sehr leicht schienen, gingen zugrunde; selbst solche
Kranken, die längere Zeit sich des allerbesten Wohlbefindens

| erfreuten, wurden plötzlich wieder fieberhaft, bekamen Nacken-

starre und Krämpfe und: starben, manchmal ‚sogar ganz
schnell. Ein charakteristischer Fall derart sei hier kurz
angeführt: Ein 1W/sjähriges Kind kam am 19, Dezember
herein mit ausgesprochener Meningitis epidemica, das un
und alle Krankheitserscheinungen gingen vollkommen

bis zum 27. Dezember, von da ab bis zum 14. Januar wer

das Kind vollkommen fieber- und beschwerdefrei; am 15. Jar

. Dar Fieberanstieg, Nackenstarre und Tod am folgenden

Tage (Kurve 1). :

Die Obduktion ergab’ eine starkeitrige Konvent
meningitis. |

Nachkrankheiten habe ich. sehr wenig beobachtet. |

Außer den früher schon berichteten 2 Fällen mit Ge-
hörsstörungen, sah ich nur noch einen, eine 45 jährige Frau,
bei der sich als Nachkrankheit eine Manie einstellte, die ihre
Ueberführung in die Irrenabteilung nötig machte; ‘sonst habe
ich weder Störung der Intelligenz oder Psyche oder auch

A en ee .

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, :0. _ y

nur heftige Kopfschmerzen gesehen; wenigstens bei der Ent-
lassung. : Ob spät | rn
kann ich natürlich nicht mit Sicherheit sagen. . ' ”.
> Die Behandlung bestand hauptsächlich in Anwendung
von heißen Bädern und “symptomatisch in’ Darreichung von

Exzitention und Narkotizis. Außerdem wurde natürlich von

dein Meningokokkenserum ein ausgiebiger Gebrauch gemacht.
Zu Anfang habe ich das Serum voh Jochmann angewendet,

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meist 10 com in Intervallen von 2 Tageh oder je mehr, je

nach der Intensität "des Falles, und zwär stets inträlumbal;

irgend eine Wirkung habe ich davon nicht gesehen. `
Nachher kam dás Wassermannsche Serum zur An-

wendung, únd 'zwar zuerst in der empfohlenen Dosis von

: Abhandlungen.

er sich -noch Nachkrankheiten eingestellt,

10.ccm intralumbal jeden Tag; die Zahl der Fälle, die so
voi mir behandelt wurden, war allefdings nicht groß, betrug
nur 5, aber ein deutlicher Erfolg trat nicht zutage. Auf
die Empfehlung von Levi, der mit der Einspritzung erheb-
lich größerer Dosen bis 40 cem und mehr ganz außerordent-
liche Erfolge erzielte, nur 6,25°/, Mortalität, habe ich dann

später auch diese großen Dosen ausschließlich angewendet,
und zwar in 9 Fällen. Anfangs schien auch der Erfolg. ein
besserer zu sein, als früher; nachher zeigte sich auch diese:

‚stärkere Anwendung des‘ Serums der Infektion gegenüber

machtlös.” Zur”Illustrierung gebe ich Teile der” Kurve cines.

Falles, der gleich von vornherein mit den größeren Dosen
behandelt wurde (siehe Kurve 2). 2

Aus der Universitätspoliklinik für Kinderkrankheiten zu Halle a. S.
Nebennieren und Rachitis

l von

Prof. Dr. W. Stoeltzner,
i — (Fortsetzung aus Nr. 19.)

‚Während ich mit den hier vorgelegten Untersuchungen
beschäftigt war, griff ich meine Aufgabe gleichzeitig noch
von anderen Seiten an; konnte ich doch :nicht im voraus
wissen, daß die Untersuchung der Nebennieren Rachitischer
zu einem so entscheidenden Ergebnis führen würde. Ich

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berichte zunächst über

Versuche, durch Nebennieren-Exstirpation bei bis dahin
__ gesunden ‚Tieren Rachitis hörvorzurufen. `:
Die vollständige Entfernung. allen Nebennierengewebes
wird von den meisten Tierarten nur. sehr kurze Zeit über-
lebt. Ich kann das für Meerschweinchen aus eigener früherer
Erfahrung bestätigen; die Tiere sterben,‘ wenn die Exstir-

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weniger Tage.
Nun hatte ich gelegentlich, ich weiß nicht mehr wo,
gelesen, daß Ratten nach Ausschaltung ‚beider N ebennieren
am Leben bleiben sollen. Ich beschloß, diese Angabe nach-
zűprüfəen, A E a
“Die Operation ist ‚bei Ratten leicht, viel leichter als,
namentlich auf der rechten Seite, bei Meerschweinchen. Ich
bin stets von einem ‘Schnitt dicht unterhalb. der: letzten

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pation vollständig gelungen ist, spätestens innerhalb einiger

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Rippe und parallel zu dieser ausgegangen; der Schnitt muß -

ziemlich weit nach ‚hinten reichen, mindestens bis an die
laterale Grenze der Rückenstrecker. Als Narkotikum
wandte ich Aether an. Die Versuche wurden im Novem-
ber 1907 angestellt; sie erstrecken sich auf 9 ausgewach-
same Hatten, 0 R er
Bei dem einen -Tiere wurde, nach Exstirpation der
linken Nebenniere, der Versuch, auch die rechte Nebenniere
zu exstirpieren, wegen stärkerer Blutung aufgegeben. Das
Tier erholte sich schnell, es hat keinerlei schädliche Folgen
davongetragen. N: | j
Bei den ‘übrigen 8-Tieren gelang die Entfernung beider -
Nebennieren vollständig.” Diese 8 Tiere sind durchschnitt-
lich 6,6 Tage nach der -Operation zu Grunde gegangen; die
kürzeste Zeit des':Ueberlebeius‘ betrug 3 Tage, die längste

12 Tage. Der Tod ist höchstwahrseheinlich in allen Fällen | y,

infolge “der Ausschaltung .heider Nehennieren eingetreten;
wenigstens wurde eine andere zureichende.-Todesursache bei `
keinem der 8 Tiere gefunden. ` | | =

= Auf die Daur können demnach auch Ratten nicht ohne :
Nebennieren leben. Zuzugeben ist, daß der Tod nach Ex-
stirpation beider Nebennieren bei Ratten durchschnittlich
etwas später eintritt als z. B. bei Meerschweinchen; doch ist
der Unterschied geting. . ` e

. „Die Aussicht, durch Exstirpation der Nebennieren an
bis dahin gesunden ‘Tieren Rachitis hervorzurufen, war sehr

| etwas‘ kurzatmig.

nieren. (Virchows A., 1889. Bd. 118 n a IE
_ 7 Simmonds, Ueber kompensatorische Hypertrophie der N ebenniere.
(Virchows A., 1898, Bd. 158.) 2 a AT E

stark gesunken, nachdem sich gezeigt hatte, daß aach
Ratten die Ausschaltung beider‘ Nebennieréí fur kurze Zeit

überleben. Von Exstirpation nur einer Nebenniere war eine

störende Einwirkung auf das Knochenwächstum kaum zu
erwarten, weil erfahrungsgemäß die zurückbieibende Neben-
niere alsbald kompensatorisch hyperplasiert: — 0.
Doch schien mir eine gewisse Möglichkeit, zum Ziele
zu gelangen, noch immer vorhanden’ zu sein. — °>.
Nach in der Literatur niedergelegten Angaben!) bleibt

die kompensatorische Hyperplasie bei erwachsenen Tieren
aus. Nun ist die Osteomalazie des Erwachsenen im Wesen

die gleiche Krankheit, wie: die Rachitis des jungen Kindes.

Ich mächte mir deshalb Hoffnung, “an erwachsenen, einer
Nebenniere beraubten Tieren Rachitis beziehungsweise
Osteomalazie auftreten zu sehen; "wenigstens wenn etwa
noch ein zweites, zur Erkrankung an Osteomalazie dispo-
nierendes Moment hinzuträte. Ein: solches Moment: ist die
Graviditát: Mein Plan ging demnach dahin, erwachsenen
weiblichen Tieren eine Nebenniere zu exstirpieren, sie ‘dann
der Möglichkeit der Gravidität "auszusetzen, und weiterhin
zu ‚beobachten, ob sich eine Skeletterkrankung entwickeln

` würde. |

. „Die Versuche wurden an Meerschweinchen angestellt.
Die Tiere waren in einem geräumigen trockenen Kellerstall

untergebracht und wurden” stets mit einigen ‚erwachsenen

Mánrchen zusammen gehalten. Exstirpiert: wurde immer
die linke Nebenniere; beim Operieren auf der rechten. Seite
ist eine Verletzung der Vena cava nur schwer zu ver-
meiden. Der besseren Uebersicht halber empfiehlt es sich,
bei: Meerschweinchen añ den ersten, ' dicht- unterhalb der
letzicn Rippe und parallel zu dieser geführten Schnitt einen

zweiten, zum ersten annähernd senkrecht stöhenden, Mgs

des lateralen Randes der Rückenstrecker anzuschließen.

Meerschweinchen 1. Sehr großes trächtiges Tier. Am 18. De-
zember- 1907. Exstirpation der linken Nebennieré. -Am . 28. ‚Dezember

wirft das Tier 8 Junge, eines von diesen stirbt sogleich nach. der Geburt.
Von etwa dem 16. Januar 1908 an sieht das Muttertier. struppig- aus, die
vorher gelben Haare werden, abgesehen voñ denen im Gesicht, mehr. und

| mehr grau; das Tier läuft weniger und ungéschickter sls "früher fid ist
Das zweite Junge stirbt am 18. Januar, das dritter und _

das Muttertier am 23. Januar. Bei der ‘Sektion: zeigt sich, daB- beider
Alten von der linken Nebenniere - ein kleiner Rest -stehen geblieben ist;
die rechte Nebenniere ist sehr groß; am Skölett sind makroskopisch kéine

auffallenden Besonderheiten wahrzunehmen; :" : | |
„Meerschweinchen 2. Sehr ‚großes ` Tier. Am 24. Dezember 1907

Exstirpation der linken Nebéinieró. Seit etwa dem 3. Januar 1908. läuft
‚das ‚Tier ungeschickt, indem -es das linke: Hinterbein -abnorm- ‚abduziert
und den ganzen Hinterkörper nachschleppt; beim Sitzen wird -die Wirbel-
sánlo kyphotisch gehalten. Das "Tier magert áb, die Haare gehen, beson-
"ders än'deh-Seitönflächen dés: Rumpfes? stark aus; Anfang Februar er-
deidet das Tier eine Infektion an beiden Vorderpfoten; dieselben schwellen
an, verfärben sich livide und bedepken sich mit kleinen ‚Ulzerationen.
Am 7. Februar wird das ‚Tier auf der linken Seite liegend gefunden; es

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1) Stilling, Ueber die Tee Hypertrophie der Neben-

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- ist sehr groß; am Skelett ist makrosköpisch nichts Besondetes'zu sehen:

1908 bei dem Versuch, die linke Nebenniere ‘zu exstirpiören, ` Der-Uteras:

nachmittags an Verblutung in. die Bauchhöhle, nachdem am Vormittag

ist nicht mehr fähig sich aufrecht zu erhalten. In diesem Zustande wird. . Auffallend ist, daß gerade die "vier zuerst operierten `

os dürch Chloroform getötet. Die Sektion ergibt starke Schwellung und | q o heinuno iot haben. ` Jahe i
bämorrhagische Infarzierung der axillaren Lymphdrüsen; die linko Neben-. Pak ee Br re e n Te an
niere fehlt.vollständig, die rechte ist sehr stark vergrößert; am Skelett 5 O AU OO O A a y” Noras:
ist makroskopisch nichts Besonderes zu sehen; der Uterus ist leor. ` gesucht ; es Ist mir nachträglich ‚zweifelhaft. geworden, ob :
‚ Meerschweinchen 3. . Sehr großes Tier. Am 24. Dezember 1907 | die spáterhin operierten Tiere wirklich vollkommen: aus: -
En der iakon a ebennjere: ; Am o u 1008 miri ET a gewachsen Se sind. Sollte dieser Zweifel berechtigt
2 Junge, die es alsbald zum größten Teil auffrißt. Etwa. vom 10. Fe | géin, so würde folgen, daß gerade alte Tiere sich am besten -
bruar 1908 an magert das Tier. sichtlich. ab; die Haare‘ gehen ihm stark: | pa lnhan Warenahia, a E E E E
‚zu solchen Versuchen eignen.

aus; beim Sitzen hält es die.Wirbelsäule kyphotisch;. -es bewegt’ sich, ZUSRBUCHON MBEDO a g ee
Dook omn aba, schleppt aber, heim, ma den Hintortrpor au | Von allen 12 Meerschweinchen wurde bei der Sektion -
m 15. Februar, wird das. Tier in Agone liegend gefunden; es, wird mit | dia rechte. Nebenniere gewogen; bei den Tieren 6 und-7 ge- `
Chloroform getötet.. Die linke Nebenniere fehlt vollständig, die rechte lang 88,. die j ‚linke. N ebenniere. bei. der, Operation GANZ UN-- i
| versehrt-. herauszuholen, auch diese beiden Nebennieren

‚wurden gewägen.. Die erhaltenen Gewichte sind: ©
A ee Ense Bas ar Sala Su

inke. — 00

Meerschweinchen 4. Großés: erwachsenes Weibchen. ` Am :80. De-
zember 1907 Exstirpation der linken Nebenñieró. Das'Tibr -stirbt in der

Nacht vom 11. zum 12. Februar 1908, wird am 12.-Februar' vormittags:

sezirt. Die linke: Nebenniere: fehlt: vollständig, die reöhte-ist’auffallend:
groß; am Skelett: ist makroskopisch nichts: Besonderes:ziu:sahen; der.
Uterus ist leer. - Auch dieses :Tier::war.in'seinen Bewegungen.;afwas NN- -
beholfen geworden, jedoch bei weiter: nicht. in dem Maba wie die ersten

A mente

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skopisch nichts Besonderes zu rehen; der Uterus ist leor; < $
| Meerschweinchen 6. Erwachsenes Weibchen. Am 6. Föbruar 1908
Exstirpation der linkön Nebenniere. Das’ Tier ist am 21. März 1908 noch
vollkommen munter, es wird an "diesem Tage durch Chlöröform getötet.

Die linke Nebenniere fehlt: vollständig; 'an: den Knochen ist makroskopisch

nichts Besonderes zu sehen; der Uterus:ist leer.

| Linke Nebenniere . == == — 00
„Rechte; Nebenniere 0,541), :0,67 , 0,63: .0,£0 0,29 “0,14 .
drei Tiere : Tier Eee ee $. q de E 8 sl 9 10 = 11. 5 12 :
y ee O + | Linke Nebenniere . 0,3 = . en [oo
Meerschweinchen 5. Erwachsenes- Weibchen. Am: 31, Dezember | y e ne I. i £
1907 Exstirpation der linken Run ‚Das Tier ist. am ET März 1908 | Rechte Nebshniere - 0,32: 0,08 0,13: 0,15. 0,14. 0,14
noch vollkommen munter, .es wird an diesem “Tage durch Chloroform. ge | Die Gewichte derjenigen Nebennieren, die. nach Exstir-
al N; sara fahlt vallatándio: n Khoskan ist n -` ge "y RR . e. m | za o
tötet. Die linke Nebenniere fehlt vollstáridig; an den Khochen ist makro _pation' Ihres: Paarlings längere Zeit im Meerschweinchen- -
| körper allein gelebt haben, sind fett gedruckt; ihr Durch-
schnitt beträgt 0,43 g, das durchschnittliche Gewicht der
übrigen Nebennieren 0,15 g. Diese Zahlen sprechen dafür,
daß entgegen den erwähnten Literaturangaben auch bei
Meerschweinchen 7: Sehr muskelstärkes, fast: ganz: schwarzes ‚erwachsenen Tiere n nach Exstirpation der einen Nebenniere
Weibchen. Am 28. Februar 1908 Exstirpätion der ‚linken -Nebenniete. - die andere, im Körper zurückbleibende in der Regel hyper-
Das Per ist m 21. Fans En per ac Re Sar i A | plasiert.
diesem Tage durch Chloroform getötet, . Die linke’ Tebenniere fehlt -Die gewogenen Nebennieren wurden in 3 %/piger Lösung
Dan: an den Bon n ar in ae zu sehen; der Uterus | von Kaliutnbichromat ' fixiert und an: Paraffinschnitten j
Zum Vergleiche mit. diesn-klehen Tieri, Welche dip | OOSTEN A a
Exstirpation. einer Nebenniere mehr: oder weniger: lange über-..

"© Sehon, die. zur Kontrolle dienenden Nebennieren, die linken der :

Fälle 6. und 7rund die rechten der. Fälle 8 bis 12 unterscheiden sich

T
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lebt haben, stehen mir funf. andere erwachsene. Weibliche}. untereinander nicht unerheblich, je nach dem Verhalten: der rötikulären
Meerschweinchen zur Verfügung; darunter -zwei,:.die. zur. | Rindenschicht. * In den Fällen 6, 8,’9’und 12 liegen die Stränge der Re

: tikularis dicht ‘aneinander, ihre Zeilen haben nur einen minimalen Hauch +

ie Ge ehe er 14: sind er un E Re-
ej T ¡Alo Enke Nehennjäre zu exstirpierei; an ` ‚tikularis durch stärkere ung der Kapillaren in mäßigem, Grade- aus-

ee ee ee eserpierehs an Ver | einandergedrängt, ihre Zellen sind etwas stärker chromatin. Ta
; torus 188 18 | 186 namentlich,die Auseinanderd “der Stränge. der Retikularis noca
Meerschweinchen 9. Erwachsenes Weibchen; stirbt ain.6. Februar `] stärker. - . 4: A in Sn Br 5 E

Zeit der Tötung sich in 'böochgravidem Zustande:.befanden:

Meerschweinchen 8. Erwachsönes Weibchen, stirbt any 5. Fóbtuáf -

Yon. den rechten Nebennieren der Fälle 1 bis”7 zeigt nur die des

ist leer. E A oroia" o o Meed Falles 5 denselben Bau der Retikularis wie die linke Nebemniere des
Meerschweinchen 10.* "Großes: Weibchen, stirbt am! 28, Februar | Falles 6 und die rechten Nebennieren der Fälle 8, 9 und 12; bomerkens-

1908 bei dem Versuch, die linke :Nöbenniere zu ezstirpieren. -Der-Uterus. | ‚werterweise betrifft der Fall 5 dasjenige Tier, welches bei weiten am
ist leer. BEN Ser. den ama + ¿a Spáitesten, erst81 Tage nach der Operation, getötet worden ist. In der
Meerschweinchen 11. Erwachsenes: Tier, stirbt +am:8. Januar. 1908 j, rechten Nebeiniere des Falles 1 sind die Stränge der Retikularıs I
hei dem Versuch, die linke Nebenniere zu: éxstirpieren.. - Im. Uterus zwei | mäßigem Grade auseinandergedrängt, in den übrigen Fällen 2, $, 4,6
Junge. von 51 und 55 mm größtem Durchmesser... | ch we o ee erg nan stary sa ist auch die ren dr
| ier, stirbt am 4. Februar 1908 | Retikularis verhältnismäßig intensiv, wenngleich sie hinter der varea
Meerschweinchen 12. Erwachsenes Tier, stirbt am ebruar 1908 affinitat dos Markes noch immer erheblich zuräckbleibt. | |
desselben Tages die. linke Nebenniers. exstirpiert worden. ist. Sektion - Von Bedeutung ist, daß bei den Tieren 6 und 7, von denen Br
am 5. Februar. Im Uterus "zwei. Junge von 65 und 70 mm größtem ' ' Nebennieren. untersucht werden konnten, beidemale in der rechten Neben
Darcha P De a Fan BEN Dia Sigo der Retikularis bedeutend stärker auseinandergedrän
Yon den sieben Meerschweinchen, welche.die Exstir- | 9% 92" T e E
pation einer Nebenniere längere.Zeit überlebt haben, haben '

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß nach Esstir-

1

pation der einen Nebenniere die zurückbleibende nicht nur
in der Regel hyperplasiert, sondern daß sie in der Regel
‚auch histolggische Veränderungen erfährt, indem die Blut-
—versorgung der Zona reticularis sehr stark. zunimmt, und
gleichzeitig die Zellen dieser Schicht in stärkerem Maße als

also vier Krankheitserscheinungen. gezeigt, ‚die. wohl. als .
Folgen der Exstirpation. aufgefaßt werden dürfen.. Der- Zeit- .
raum zwischen Operation.: und Tod: beträgt: bei. den vier,
Tieren durchschnittlich 45 Tage, bei den -drei.-Tieren; die :
keine Folgeerscheinungen‘ gezeigt- haben, ‘durchschnittlich .
49 Tage; bei den ersteren-ist der spontane Tod beziehungs- | 92M! — omaffin werden. q ne

weise die Agone abgewartet worden, die letzteren sind Im |: Will man überhaupt versuchen, diesen Verlinderungen
besten Wohlbefinden getötet worden. jenen physiölogischen Sinn unterzulegen, so wird man al
| $ jefindp | nehmen müssen, daß nach Exstirpation der einen Neber
zigen, die zur Zeit. der Operation, gravide..waren. Nach ;| mere’ die zürlickbleibende in der Regel in erhöhten Made
ee Operation ist kein -einziges Tier mehr. gravide, ge- | fünktioniert; indem, um den gesteigerten Ansprüchen, 3i,
worden,!) der ursprüngliche: Versuchsplan. ist, hierdurch ver- | An die Funktion des. Markės herantreten, zu genügen, a
"tolt worden. et e et d | benachbarte Rindenschicht gewissermaßen als Reserv> heran
ee lim Ne. ma an. |. gezogen wird. Ob hierdurch. ein wirklich ausreichender Er

1) Die Trächtigkeitsdauer beträgt‘. bei Meerschweinchen, wie. mir | - E

der Direktor des Hallöschen zoologischen: Gartens, "Herr. Priv.-Doz. |
Dr. Brandes, freundlichst mitgeteilt hat, 63 Tage.

Unter den vier Tieren befinden “sich dié beiden ein- .

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q»

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1. D) Dazų, kommt der nicht gewogene, .bei der Sektion gofandeno
Rost der linken Nebonniere, ns ie sa

|

in jedem einzelnen Falle besonders zu erwägen ist.

Die Gravidität hat bei Meerschweinchen anscheinend
weder auf das Gewicht der Nebennieren noch auf deren

histologische Verhältnisse einen deutlichen Einfluß.

Von jedem der.12 Meerschweinchen wurden die Rippen
nebst dem Sternum in Müllerscher Flüssigkeit fixiert, und
die Rippen ohne weitere Entkalkung in Zelloidin eingebettet

und an mit Hämatoxylin und Eosin gefärbten Präparaten
histologisch untersucht. Bei 2, von den 4 Tieren, die
nach Exstirpation der einen Nebenniere Folgeerscheinungen
gezeigt haben, nämlich bei den Meerschweinchen 1 und 2,
wurde in den Knochenkernen der Rippenknorpel osteoides
Gewebe in einer Ausdehnung gefunden, die über das nor-
male Maß entschieden hinausging. Auch die Tierver-
suche haben also zu einem positiven Ergebnis ge-
führt. Gröbere, makroskopisch nachweisbare Osteomalazie
ist allerdings nicht erzielt worden; doch war das nach Lage
der Dinge billigerweise nicht zu erwarten. |

Als Nebenbefund ergab sich bei den beiden hochgra-
viden Tieren 11 und 12 am Knochengewebe eine auffallende
Steigerung der Resorption. (Fortsetzung folgt.)

-Ueber Rachitis und Osteomalazie -
im Toyama (Japan)

| Dr. T. Nakahara, Tokio.

Rachitis und Osteomalazie hatte man bis jetzt in Japan sehr .
wenig beobachtet. Als daher im Mai 1906 sich in Tokio in Fach- _
kreisen das Gerücht verbreitete, daß in der Provinz Toyama und

zwar. im Bezirk Himi eine Krankheit plötzlich endemisch aufge-
treten sei, die darin bestehe, daß viele Leute mit Knochendefor-
mitäten behaftet seien, war man sehr gespannt auf die Diagnose,

die die Untersuchung dieser Krankheit liefern mußte. Sehr bald
jedoch ‘wurde von einigen «Aerzten konstatiert, daß es. sich in

diesem Falle um Rachitis handle, einer Krankheit, die in Europa
sehr häufig auftrette. TE Pe e A |
Ich hatte . großes Interesse, mir:die Fälle persönlich anzu-

sehen, und zwar aus. zwei Gründen, nämlich. um zu erforschen, ob
die Krankheit mit der in Europa vorkommenden Rachitis völlig

identisch sei, und dann, um mir Aufklärung zu verschaffen, warum
diese Krankheit, die bis jetzt. bei uns sehr selten beobachtet

worden war, so plötzlich endemisch aufgetreten sei. Zu diesem
Zwecke reiste ich am 30: Juni 1906 mit Herrn Professor Tashiro,

Direktor der orthopädischen Klinik an der Universität Tokio, nach
Toyama: Dort konnte ich viele typische Fälle von Rachitis und
auch in geringerer. Anzahl solche von Osteomalazie beobachten.
Derartige Fälle sind von Herrn Professor Tashiro und anderen
Forschern genau beschrieben worden. Weil wir leider noch keine
Gelegenheit hatten, diese Krankheiten vom pathologisch-anatomi-
schen Standpunkte aus zu untersuchen, will ich nur klinisch über
dieselben sprechen und sie von folgenden Punkten aus betrachten:

1. Sind Rachitis und Osteomalazie ein und dasselbe?

2. Beziehung zwischen dem Alter der befallenen Personen
und der Rachitisentwicklung.

3. Aetiologie und Krankheitswesen derselben.

4. Beeinflussung der Körperentwicklung der Rachitiker.

Wir wollen nun die einzelnen Fragen der Reihe nach be-
sprechen, u. | |
. 1. In der Frage,. ob Rachitis und Osteomalazie dasselbe ist
oder” nicht, möchte ich bemerken, daß wir, wie ich oben bereits
geschildert habe, in der Gegend von Himi typische Fälle von
Rachitis und Osteomalazie sicher beobachtet haben.

Was die Geschichte der Rachitis anbelangt, so kann man.
sagen, daß sie schon ziemlich früh erkannt wurde. Schon Hippo-
krates berichtet von ihr. Seit dem 17. Jahrhundert, in dem
Glisson von vielen Rachitisfällen, die in einer Provinz von Eng-
land endemisch aufgetreten waren, berichtet, ist sie von ver-
schiedenen Autoren beschrieben worden.

Was die Beziehungen zwischen Rachitis und Osteomalazie
anbelangt, so hat man in früherer Zeit die beiden für einheitlich

satz geschaffen wird, ist natürlich eine weitere Frage, die

‚vorgängen Rachitis erblicken zu können.

gehalten. Virchow faßte sie zuerst vom pathologisch-anatomi-

schen Standpunkte getrennt auf, indem er daran festhielt, daß die

Osteomalazie am ausgewachsenen und die Rachitis am wachsenden

Knochen vorkomme. Diese Frage ist später durch Arbeiten von
Recklinghausen, Pommer, Cohnheim, Stölzner usw. zu
einer wissenschaftlichen Streitfrage geworden. ME
` Morpurgo bewies durch Tierversuche, daß die Entwicklung
der Osteomalazie endemisch sei. Er entnahm nämlich einer Ratte
Diplokokken aus den Eingeweiden, die er dann einer anderen alten

Ratte subkutan injizierte. Auf diese Weise erhielt er als End-

resultat bei dem Versuch teils Osteomalazie, teils fibróse Ostitis. Nach-
dem er dem zuletzt genannten Versuchsobjekt wiederum Diplokokken
entnahm und sie einer jungen Maus injizierte, erhielt er als Endresultat
typische Erscheinungen der Rachitis. Auf Grund dieser Versuche
und ihrer Endresultate zog er den Schluß, daß Rachitis und
Osteomalazie sehr. innig miteinander in Zusammenhang ständen.

Er konnte bei seinen Versuchen. aber niemals .Osteomalazie nach n.
Rachitis beobachten. Zesas konnte konstatieren, daß die Kinder

einer osteomalazischen Frau sämtlich mit Rachitis behaftet_ waren.
Vierordt sagt; daß man bei osteomalazischen Patientinnen häufig
Spuren von Rachitis beobachten könne. Orth sagt, daß beide

Krankheiten ein völlig verändertes mikroskopisches Bild lieferten; _

besonders die Veränderungen, die an den Epiphysen auftreten,

seien ziemlich beträchtlich. Ziegler dagegen behauptet, daß
beide Krankheiten große Aehnlichkeit miteinander besitzen. Fehling
| wollte die Ursache der Osteomalazie auf die pathologische Ver-
änderung der Ovarien zurückführen. Von vielen Autoren ist eben-

falls behauptet worden, daß beide Krankheiten mitéinander ver-

wandt sind; jedoch sind die Anschauungen. hierüber,. wie-oben
schon vermerkt, sehr geteilt. Ich kann natürlich nicht mit Be- .
| stimmtheit sagen, ob beide Krankheiten miteinander identisch seien
oder nicht, aber ich habe durch meine Beobachtungen die Ueber- _

zeugung gewonnen, daß Rachitis und Osteomalazie, die zusammen

endemisch auftreten können, sehr‘ innige Beziehungen zueinander -

haben.

2. Was die Beziehungen des | Alters der befallenen Personen

zur Rachitisentwicklung anbetrifft; so- schreibt Baginsky, daß

Rachitis in der Zeit von der Geburt bis zum 2. Lebensjahr sehr
häufig, dagegen nach dem 3...Lebensjahr sehr selten auftrete.
Monti beobachtete an. Kindern, daß. die Krankheit mit 3 Monaten .
auftrat, bis zum 12. Monat immer mehr zum Vorschein kam und

in der, Zeit vom 1.—2. Lebensjahr ihren Höhepunkt erreichte, um
im 3..Jahre wieder abzunehmen. Nach dem 3. Lebensjahre konnte
er nur noch geringe Spuren von Rachitis beobachten, die. dann
nach dem 4. Lebensjahre vollständig verschwanden. Monti kon-
statierte ferner, daß Rachitis bedeutend stärker bei männlichen
Individuen auftrete, als bei weiblichen. Schwarz, Fayerabend,
Quisling und Phehl usw. gaben an, daß Rachitis angeboren sei,
ebenso - Kassowitz, Fischer und Spietschken. - Federlenz
bestreitet diese Aetiologie. Andere Autoren weisen auf die Aehn-
lichkeit mit Chondrodystrophia hin; -Virchow und Hansemann
haben im pathologischen Institut in. Berlin angeborene Rachitis-
erscheinungen an der Leiche niemals beobachten können, ebenso
Esser. . = u u o

Ollier hat im Jahre 1861 zuerst über Rachitis tarda ge-
schrieben. Er unterschied primäre und sekundäre Rachitis der
Erwachsenen und behauptete, daß letztere häufiger auftrete als
erstere. Andere Autoren sagen, daß höheres Lebensalter für Ra-
chitis völlig immun sei. a a N

. Glycon und Pordet unterschieden Rachitis tarda aus der
bei den Kindern bestehenden Rachitis, und-zwar sagten sie, solche

sogenannte Rachitis tarda sei teils: osteomalazisch, teils rachitisch.
Monti schreibt, daß nach dem 5. Lebensjahre bestehende Rachitis
noch histologische Veränderungen mit der eigentlichen Rachitis
aufweise. Tripier glaubt, daß. die Verdickung.der Knochenepi-
physen im 3.—5. und. 14.—17. Lebensjahre. eine physiologische
Erscheinung sei, und Mikulicz glaubt in diesen Knochenwachstums-

Unter den von uns beobachteten Fällen von Rachitis konnten
wir damit behaftete Personen im Alter-von 50 Tagen bis 20 Jahre

sehen; hiervon waren Kinder unter 5 Jahren am- meisten befallen,
denen in geringerer Anzahl die bis.zum 10. Lebensjahre gegen- -
überstanden. Weibliche Individuen waren größtenteils mehr hier- .

von befallen als männliche. Osteomalazie tritt nach Kinoshita

am häufigsten zwischen 15.—20. und 12.—18, Lebensjahre auf,

unter diesen von ihm beobachteten Fällen waren sowohl puerperale
als auch nichtpuerperale vorhanden. Wir konnten unter- den von

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744

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

17. Mai

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uns beobachteten Rachitikern einige finden, die sich sowohl als
Rachitis tarda, als auch Rachitis congenita auffassen ließen. Was
das Alter und das Geschlecht ‘der von Rachitis und Osteomalazie
befallenen Personen anbetrifft, so weicht also unsere Statistik etwas
von der europäischen ab. =
3. Aetiologie und Krankheitswesen. Ueber die Krankheits-
ursache der Rachitis wurden schon von vielen Autoren Unter-
suchungen angestellt. Zweifel glaubte als Ursache der Rachitis
den Mangel von Kochsalz im menschlichen Organismus aufstellen
zu dürfen. Kassowitz glaubt dagegen, daß hauptsächlich nur
die nicht mit Muttermilch aufgezogenen Kinder von Rachitis be-
fallen würden. Außerdem behauptet er, daß bei Rachitis die
Menge der Kalksalze im Knochen verringert sei, obwohl die des
Blutes und der Weichteile unverändert sei. Heitzmann führt
die Rachitis auf die Stauung der Säure im Blut und in den Ge-
weben zurück, und berichtet, daß man nach Injektion von Milch-
säure eine der Rachitis ähnliche Krankheit beobachten könne.
Siedamgrotzky und Hofmeister behaupten, daß bestehende
Rachitis durch Injektion von Milchsäure sich verschlimmern könne,
obgleich Injektion von Milchsäure an und für sich keinen Anlaß
zur Krankheitserregung gebe. Pommer steht ebenfalls auf dem
Standpunkt, daß durch Säureeinwirkung rachitische Veräude-
rungen im menschlichen Organismus auftreten können. Fried-
leben hält vermehrte Kohlensäure der Luft, infolge Zusammen-
wohnens vieler Personen in einem nichtventilierten Raum für den
Krankheitserreger der Rachitis. .Wachsmuth vertritt ebenfalls
die Anschauung, daß Rachitis nichts anderes als eine chronische
Kohlensäurevergiftung sei. |

Rachitis tritt in der heißen Zone fast gar nicht auf, in der

sekundär heißen Zone nur selten, in der nördlich gemäßigten
sehr häufig, dagegen in der südlich gemäßigten Zone nur in ge-

ringem Grad. Was die Gegenden in bezug auf ihre Meereshúhen- :
lage anbetrifft, so konnte man- nach Moffar Rachitiserkrankungen | Syphilis únd Tuberkulose zurückzuführen, negativ, auch konnten
an Orten von 1300—2000 m Meereshöhe selten, an solchen von

2000—3000 m noch weniger und über 3000 m hinaus überhaupt

nicht mehr beobachten, Ueber die Feuchtigkeit der Luft in bezug
auf Rachitiserscheinungen schreibt Hagenbach, daß sie bei hoher
Feuchtigkeit der Luft (über 80 %/,) immer auftreten, dagegen bei
geringerem Wassergehalt der Luft (unter 70 9/4) fast nie zu beob-
achten sind. Uebrigens trete Rachitis im Sommer weniger häufig
auf als im Winter, und ihr Auftreten hänge in hohem Maße von
der Berührung mit der frischen Luft ab. Zu wenig Aufenthalt in
frischer Luft, düstere Wohnungen und mangelhafte Körperbewegung
im Kindesalter seien wahrscheinlich Ursache der Rachitis. Was
die Beziehungen zwischen Rachitis und Stadt- und Landbevölkerung
oder zwischen reicheren und ärmeren Klassen in bezug auf Ra-
chitiserscheinungen anlangt, so kann man sich noch kein be-
stimmtes Urteil hierin erlauben. In Europa soll diese Krankheit
bei den reicheren Ständen häufiger auftreten als bei den ärmeren.
Quisling führt als Krankheitsursache der Rachitis den Sauer-
stofímangel der hiervon befallenen Patienten ins Feld.

- Japan gehört zu den Ländern, in denen Rachitis am wenigsten
häufig vorkommt. Der Umstand, daß diese Krankheit in der
Gegend von Himi endemisch aufgetreten ist, hängt vielleicht
zusammen, daß die Feuchtigkeitsverbältnisse von Himi die
höchsten Grade in Japan aufweisen. Hansemann behauptete,
daß Rachitis in Japan deshalb nicht so häufig auftrete, weil
die Kinder sehr viel Bewegung hätten und die Wohnungen
der Leute gut ventiliert seien. Er sagte ferner, daß Rachitis
in Japan häufiger werden würde, wenn es europäische Sitten an-
nehmen würde. | |

Die Art des Hausbaues ist in der Gegend von Himi etwas
anders als in sonstigen Gegenden Japans, da es gerade in dieser
Gegend sehr kalte Winter mit bäufigem. Schneefall gibt. Die
Wohnhäüser haben sehr geringe Höhe und relativ kleine Fenster,
sodaß das Sonnenlicht gerade noch hindurchscheint. Infolgedessen
ist auch die Ventilation sehr schlecht. Die Leute sind in Winter-
zeiten fast den ganzen Tag zu Hause und erwärmen sich an einem
Holzkohlenfeuer. Die Nahrung der Kinder besteht meistens aus
Muttermilch und Reiswasser (Neriko), wie bei anderen japanischen

Landsleuten auch. Die Leute selbst essen seit 10 Jahren ziemlich.

viel Kartoffeln, die von Hokkaido eingeführt wurden, und trinken
sehr gerne Essig, der aus Eisessig und Sachalin hergestellt wird.
Fleisch und Fische essen sie fast gar nicht, weil sie es mit ihren
religiösen Ansehauungen nicht vereinbaren können. Man könnte
als ursächliches Moment für das Auftreten der Rachitis unzuläng-
liche Nahrung und schlechtes Trinkwasser annehmen.

Rittershain glaubt für Rachitiserscheinungen Ursachen

hereditärer Natur gefunden zu haben. Pfeiffer und Edeltsen

stehen auf demselben Standpunkte und behaupten, daß ganze Pe
milien damit behaftet seien. Monti dagegen glaubt, daß Rachitis

| bei ganzen Familien nicht aus hereditärer Ursache auftrete, sondern
daß hieran allgemeine Ernährungsstörungen schuld seien.

Für die Entwicklung der Rachitis bei Kindern stellen einige

Autoren tuberkulöse und syphilitische Erkrankungen der Eltern

als Ursache auf. Parrot führt alle rachitischen Erkrankungen
auf hereditäre Syphilis zurück. Douvergne sagt, daß Animie
und Fettsucht der Mutter veranlassende Momente für diese Krank-
heitsentwicklung sei. Kossowitz ist der Ansicht, daß Kinder-

krankheiten, besonders aber Erkrankungen des Respirationsapp-

rates einen großen Einfluß auf Rachitiserkrankungen hätten,

Pommer will die Krankheitsursache auf Störungen im: zentralen

Nervensystem zurückführen. Mircoli, Hagenbach, Chaunier
und Burkhardt halten Rachitis für eine Infektionskrankheit, Sis
komme in zirkumskripten Gegenden epidemisch vor. Bei ihrem
Auftreten litten die davon Befallenen auch an Milzhypertrophie
und Fiebererscheinungen. Rachitiserscheinungen seien sogar auf
eigene Mikroorganismen zurückzuführen. Mircoli hält gewöhr-
liche Eiterkokken für die Krankheitserreger und glaubt, daß dies
selbst eine Art chronischer Osteomalitis sei. Oppenheimer hält
ebenfalls an der Miasınatheorie fest und sagt, daß Rachitis die
selben Krankheitserscheinungen wie Malaria besitze, Stölzner
glaubt ihr Auftreten in irgend eine Beziehung mit der Schilddrüse
bringen zu können. Andere Autoren bringen sie mit Funktions-
störungen in der Nebanniere in Zusammenhang. Tashiro stelt
sich auf die Seite der Infektionstheorie.

In unseren Fällen ist das Auftreten der Rachitis bei mehreren
Mitgliedern einer Familie beobachtet; jedoch verliefen die Nach-
forschungen, die wir anstellten, um sie auf hereditäre Belastung,

wir bei diesen Fällen keine Milzhypertrophie, keine Respirations-
krankheit noch Fiebererscheinungen beobachten (nach Kawa-
muro). Als Krankheitsursache mußten wir immer wieder Feuchtig-
keit des Bodens in dieser Gegend, die schlechte Nahrung der Be-
wohner und ihre unhygienische Lebensweise ansprechen. Das Mo:
ment, warum die Rachitis hier so plötzlich endemisch aufgetreten
sei, Konnte ich noch nicht genau bestimmen. Ich pflichte in diesen
Punkte der Anschauung Kakkes bei.

4. Um einen Ueberblick über die Beeinflussung der Körper-
entwicklung bei Rachitiserscheinungen zu bekommen, nahmen WI
an gesunden und erkrankten Personen Körpermessungen vor. Wi
konnten von 928 Personen Körpergewicht, Körperlänge, Ex
tätenlänge und Brustumfang bestimmen. Ich lasse hier in Ie
bellenform unsere Resultate folgen. |

I. Tabelle über die Körperuntersuchungen.

„El G Ge- dl Ge- | Ge-
5 e e Ho anko
3 CEM sunde Tanne 8133 schlecht! sundo | E
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Sala 1.1212] , £almaB ll. alala |.
40188181218 [3/88] a8 [AISSE alH ajig %
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3 |20| 8|12| 3| 8| 5, ja, 82| 11 | 7| 4] 7| 2] = | *2
4 | 34 |16 |18| 10 |15| 6, 13, 83 |17| 7110| 7120| - | 7
5 | 28 | 14 9 Ba dy 84 |10| 5| 51 5j 5j - | T
8 |23| 9j14| 6 |13| 8, ll, 85 |2114] 9141|93] -| 7
7 | 28 | 14 |14| 11 |12| 3, 2, 88111] 4| I| 4| 1 7| L
8 | 47 | 15 |32| 14 || 1, 8 „+OP|37| 5} 3| 2| 3| 2| =) “
9 | 38 | 2 |16| 2A |11/ 1, |3 8| 8| 6| 2| 8/2 - | 7
10 | 43 | 26 |17| 28 |14| — |sR? | | 2| 3| 2l8| -| 7
11 | 45 | 21 |24| 2 |19| — JSR 401111 7| 4| 7|4| = | E
12 | 48 | 22 |26 | 22 |19] — TR+O [41] 9| 5] 4] 5/4| = | _
13 | 34 | 17 |17 | 17 |16] — UR A| 6| 4} 2| 41 2| = | _
14 | 33 | 17 | 16 | 16 | 12| ıR [4Kranke| 8 | 4| 3| 1| 83| i| = | _
15 |27| 8| 9| 8|iš5| — ja , 4| 1|=|11=|1 =p
1812| s|14| 7|/13| 1R | 10 45| 8| 1] 2| 1/2 = | ¿0%
17 | 24 | 12 | 12| 12 |11| — | 10st [|46| 3|—| 3] -|2| “|<
18 |18| 9| 9] 9| 7| — PBR-+OstIa8 | 2| 2|-| 2|-) | _
19 | 19 | 15 | 4| 15 | 8| — 1R 449| 4| a|-| 4 -| - | _
20 |18] 6| 7| 6 | 6| — 10st 1580| 2| 2|-| 2(=| = | _
21 | 27 | 12 | 15 | 12 |13] — |2Kranke] 51 | 1| 1|—| |] — E
22 | 23 | 8/15] 8/|18|10st?) 2R? [62| 2| 1/1| 11 =] _
23 | 23] 9/14| 9| 7| — | 70st? {583| 1| 1|-| il~] = | _
24 | 18 | 10 | 8| 10| 8| — : _ &4| 1| 1|-| 11-| “| -
25|20|12| 8| 12| 7| — 10st |65| 8] 8]1—~] 3|-| 7] _
26 | 11| 6| 5| 6| 4| — | 10st? Joel 1| 1 — ij-| = |] -
27 |12] 6/ 6| 6| 5| — 108t {62| 1] 1|-| 1|-| 7] _
28 | 18 | 4|14] alıul — — I8| ı| ı/-|ı1|]l-|”-| .
29 |19| 6|13l 6 |19| — 10st | 6. | 21—| 21 —1 21 -

R = Rachitis) Summe der Untersnehungsfälle 9

(© = Ost = Osteomalazie) männl, 450 } 228 Gosmo 6 9%

— = bedeutet nichts) weibl, 478 Kranke 119

17. Mai.

IT. Vergleichungstabelle mit jener von Mishima aufgestellten.

1) Ueber gesunde männliche Individuen.

Tabelle A. Tabelle B.
= 8 ol a a g | o
o > ' orad D JS a em e è àp
ša ET ES FEE EEE

> D g © o 3 =

II II TES E als MM7 |E dE e
2 + +
A wer ee a o
4| — = = = 4| + = - | -
2.1: = = Tl B| + — - +
E a E
8| t = p — f 8 + = +. +
B| +. — = 9 — t > +
10) + = R | 10| + = ae
1) - = 4 Ba 11 Ša +
12| — — = | 12 4 — F +
er led. E er

2. Ueber gesunde weibliche Individuen.

Tabelle A. Tabelle B.
1 1
ESEE Ee
| = | 2 [2 E í a a Br +
Starr IES
Bl +|- |+] a
901 + _ — 9| + — — +F
10 — = = T 10 i 2 e E T
uj — — — — 11 F = — |
12 — _ = — 19 = laz =
14 | a = | = a 13| + + | + + |
14 — — = o 14 Ze = SE
Bl = = = 15 = = a ae Ai.

III. Vergleichungstabelle mit der von T. Miwa. |

1. Männliche gesunde 2. Weiblicho gesunde
Individuen. Individuen.

> e . > O t 4 4 . > ,
3| 38 | 388/83 | 28|5|58 | 88|5|53 | 88
4182 53 |a ES |E la E| E| ES] ER
Mio | mM” bd aw j da Miño | aT f hd œw | I
N ER
16| — — 1393| + — |1468] — — {3; — —.
17] — — || — - |1] = | — {140| — — >
18| — — la| — — |138| . + fal + +.
19 |. ~ I2| — — |19 — 18| — _
20 — 14 o — |20 — |43| + —
21 — 14 O I2a| + — [al + —
22 — |46| — — {2] — — 1855| +. —
23 | — — | O O I3| + — |46| + +
24 — 14 O O Ia| — — Is8| ØO O
25 — (|8| — — |5| — — |49 O 0
26 t 9 — | — 26| + — [89 0 ‘Oo
27 | — + |27| — — [š] O O
28 — |5] — — |B| — — I&82| + =
29 + |52| — - I9| — — [6| + +
30 — [8 t | — [32| + —
31 — — 54 E 81 = Es
al 3 | - (8.3 | + [| = | -
34 1 + l|eag| — — |a| — —
> + — Is! + = 35 T | =
7 +. — 7| + —
388| — ds -| 88 =

IV. Vergleichungtabelle mit jener von Mishima.
1. Ueber kranke männliche Individuen,
Tabelle A. Tabelle B.

i E

Körper-
länge
Körper-
breite
Brust-
umfang

eI Alter
1 Krankheit
Körper-
` gewicht
Körper-
länge
4 Brust-
umfang
| Alter `
| Krankheit
| Körper-
1 gewicht

Körper-
breite

1 1
8 R mae m a — B R A — - — mo ¿ |: - meo
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5 R — En A = 18 R ES 2 ks es
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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20. 745

2. Ueber kranke weibliche Individuen.
Tabelle A. Tabelle B.

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V. Vergleichungstabelle mit der von T, Miwa.
1. Männliche Kranke. 2 Weibliche Kranke.
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3) E |2183]3] 3 es E (EjES1S| 3 [2138
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35| © 64| 0 8| © 62| O
36 O0. 34 O 63| O
37 O 35 0) 641 O
88| © 38| 0
391 0 87| 0

Bei den Tabellen I, III, IV und V ist zur Erklärung folgendes
hinzuzufügen: - |

_Die Zeichen (—) bedeuten, daß ich bei Aufstellung meiner Ta-
Fe weniger gefunden habe als die am Kopf der Tabellen stehenden

utoren. ’ SR X

Die Zeichen: (+) bedeuten, daß ich mehr gefunden habe.

. Diejenigen Rubriken, die leer sind, bezeichnen, daß meine Befunde
'mit jenen der anderen Autoren übereinstimmen. |

Dio -Zeichen. (O) bedeuten, daß ich keine Untersuchten gehabt

habe, die ich mit anderer Tabelle vergleichen könnte.
Die Zeichen (R) bedeuten Rachitis und (Ost) Osteomalazie.

Bemerken muß ich noch, daß ich bei Aufstellung meiner Tabellen
nicht nach dem 'wirklichen Lebensalter. nach Jahren rechnete, sondern

‘nach den Kalenderjahren, das heißt, ich rechnete ein angefangenes Ka-

lenderjahr, nach japanischer Sitte, als volles Jahr, während Mishima
und Miwa bei ihren Tabellen nach vollen Lebensjahren rechneten. Um
nun meine Tabellen mit denen von Mishima ‘und Miwa besser ver-
gleichen zu können, mußte ich das’ Lebensalter in meinen Tabellen er-
höhen, und habe sie dann erst mit den obengenannten Autoren ver-
glichen, zu welchem Zwetke ich immer 2 Tabellen A und B anlegte.

` An der Hand dieser Tabellen konnte ich feststellen, daß
Körpergewicht, Körperlänge, Extremitäten und Brustumfang bei
diesen Leuten im allgemeinen beeinträchtigt war. Hamphry be-
obachtete bei Leuten mit abgelaufener Rachitis Entwicklungs-
störungen in bezug auf Körperlänge und Verkürzung der Extre-
mitáten. Shav stellt in seiner Messung eine regelmäßige Ver-
kürzung der Oberschenkel fest, während Bonchut eine bedeutende
Längenwachstumsstörung im Verlaufe der Krankheit beobachtete.
Nach der Messungsmethode von Guérin, Virchow und Feld-
mann bekommt man als Endresultat der Wachstumsstörung der
Körperlänge Maße, die so gering sind, daß man von einem rachi-
tischen Zwerg sprechen kann. Im übrigen bestätigen sie die An-
schauung, -daß bei. abgelaufener Rachitis eine Verkürzung der
unteren Extremitäten deutlicher sei, als die der oberen Extremi-
täten und hiervon sei der Oberschenkel am meisten befallen.

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U. Teil.

746 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

MMi 4

Die Autoren bemerken noch, daß eben durch diese
Verkürzung der Extremitäten die davon Befallenen klein er-
scheinen. Co.
+ Die Heilung der Knochendeformitäten ist sehr langwierig,
- und es verhärten die Rippen zuerst, dann folgen die Fontanellen,
die Schädelknochen usw. Eine Epiphysenverdickung der Extremi-

- tátenknochen bleibt fast immer zurück. Rittershain sagt: Die

-Verdickung der Ellenbogengelenkepiphysen tritt sehr rasch auf
und hält am längsten an. >

Wir konnten bei unserer diesmaligen Untersuchung mehrere
Fälle von abgelaufener Rachitis und solche von Rachitis tarda be-
obachten. Wir konnten ferner. feststellen, daß Rachitis und Osteo-
malazie in sehr. inniger Beziehung zueinander ständen, dagegen
können wir nicht behaupten, daß beide Krankheiten einheitlich
sind oder nicht. o. |
| Die in der Gegend von Toyama aufgetretene Rachitis und

_Osteomalazie ist völlig identisch mit den in Europa unter dem

. Ueber spastische Obstipation:)
nn TOM
Dr. med. Franz Kisch jr.,
dirigierender Hospitals- und Kurarzt, Marienbad.

Therapeutisch von größter Wichtigkeit, diagnostisch oft,

nicht gánz einfach ist die Feststellung, ob es sich bei einer

. chronischen Stuhlverstopfung. um die atonische oder spa-
stische Form handelt; verhältnismäßig selten und leichter

erkenntlich ist jene dritte Art, die I. Boas?) mit Recht als
gesondertes Krankheitsbild unter dem Namen der fragmen-

-táren Stuhlentleerung zusammenfaßt, Als vierte Form

wäre noch die neurogene Obstipation, von Dunin be-
schrieben, („emotionelle Obstipation O. Rosenbachs*) zu
erwähnen. Gewiß ist die Zahl jener Fälle nicht gering, die

- weder. der einen noch der anderen Gruppe zugezáhlt werden

dürfen, die Uebergangsformen darstellen oder bei denen ur-
sprünglich eine atonische Obstipation vorhanden war, zu der
sich sekundär manches Symptom aus dem Bilde der spasti-
schen Obstipation hinzugesellte. | |

Jene. Störung der Darmbewegung, die ihre Ursache in
einer krampfartigen Kontraktion eines größeren oder kleineren

= Diekdarmbezirkes hat und ihren Ausdruck in einer chroni-

schen Obstipation findet, ist sicherlich ein häufigeres Vor-
kommnis, als gemeinhin: angenommen wird.

Nach Fleiner?), der zuerst die spatische Obstipation als eine von
der atonischen artverschiedene Form chronischer Stuhlträgheit erkannte,
sind es Neurastheniker, Frauen mit Unterleibsleiden, schlecht
genährte Individuen und Hypochonder, die das Hauptkontingent
fir diese Erkrankung stellen. H. Westphalen‘) führt gleichfalls neu-
rotische und neurasthenische Personen als meist Betroffene an, neben
welchen auch Hysterische und solche mit ptotischen Abdominal-
organen in Betracht kommen und A. Albu°) nennt diesbezüglich in
erster Linie neurasthenische und hysterische, ferner schwache, blasse,

"schlecht genährte, meist weibliche Personen, besonders im Alter von

30 bis 40 Jahren. Unter.den von mir Beobachteten befanden sich außer

-einigen stark nervösen Männern und Frauen mittleren Lebenalters auch

_ anämische, sehr magere junge Mädchen, die ein deutliches Bild
_spastischer Obstipation boten; immer aber waren es Personen mit sehr

labilem Nervensystum, bei denen ich diese Diagnose stellen konnte.
Preugowski®) fand die spastische Obstipation bei krankhaft Nervúsen,
nebstdem nicht selten in Begleitung psychischer Erkrankungen,
periodischer Depression und zirkulären Irreseins.

Unter den vielartigen Klagen solcher Patienten ist die

"über den mit heftigen-Beschwerden einhergehenden Akt
“der Defäkation die beachtenswerteste: sie müssen hierbei die.
- Bauchpresse stark in Aktion setzen, einige können überhaupt nur

1) Vortrag, gehalten auf der.29. Versammlung der Balneologischen
Gesellschaft, in Breslau, März 1908.
2) I

. Boas, Diagnostik und Therapie der Darmkrankheiten, 1899,

]
- 3) Fleiner, Berl. klin. Woch. 1893, Nr. 3.
4) H. Westphalen, A. f. Verdauungskrankh. (herausgegeben von

Boas) re Bd, 7, S. 28.

. Albu, Ther. d. Gegenwart 1905, N. F. Bd. 7, H 5, S. 204.
-6) Prougowski, Wien. med. Presse 1901, Nr.1.

gleichen Namen auftretenden Krankheiten. Obwohl Rachitis ende
misch auftrat, so kann ich mich dennoch nicht auf den Stand.
punkt stellen, daß sie eine Infektionskrankheit sei. Die Körper
entwicklung ist in dieser Gegend überhaupt beeinträchtigt im Ver-
gleich zu anderen japanischen Gegenden. Eis entsteht die Frage,
ob solche Entwicklungsstörungen irgend -einen Zusammenhang nit `
dem Auftreten der Rachitis haben, die wir mit großem wissen-

schaftlichen Interesse weiter studieren wollen.

Zum Schlusse gestatte ich mir Herrn Professor Uno wi
Herrn Professor Tashiro für die gütige Unterstützung, dio sie mir
bei der Anfertigung dieser Arbeit leisteten, meinen verbindlichsten

Dank abzustatten.

Literatur: 1. Pommer, Untersuchung. über Osteomalszie und Rachitis,

1885. — 2. Vierordt, Nothnagels spezielle Pathologie und Therapie, —

3. Zweifel, Aetiologie, Pro m und Therapie der Rachitis, 1900. -
och.

4. Hansemann, Berl. klin. 1906, Nr. 9. — 5. Reckli
fibröse oder deformierende Ostitis, die Osteomalazie. — 6. Die Z
medizinische Gesellschaft in Tokio, Bd. 20, Nr. 22, Ei

Berichte über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

nghausen, Die
eitschrift tür di

in hockender Stellung ein Resultat erzielen; slo haben das Gefühl,
als ob das stärkste Pressen vonnöten wäre, um den. Kot heraus-

zubefördern, und der Darm sich an dieser Funktion

gar nicht be

teiligen würde. Herzklopfen, Schweißausbruch und namhafte
Schwächegefühl sind die häufige Gefolgschaft einer Defäkation, ja
sogar Bewußtlosigkeit kann nach solch einer starken Anstrengung
eintreten. Albu erwähnt, daß diese Leute nicht selten das Emp
finden haben, der Kot werde gewaltsam zurückgehalten;
Westphalen mißt dem Umstande, daß spatisch Obstipierte nach

beendeter Defäkation noch Stuhlreste im

Rektum zu

haben wähnen — was sich durch nachfolgende Klistiere of
unbegründet erweist — eine wichtige diagnostische Bedeutung bel;
er führt dieses trügerische Gefühl auf den Umstand abnormer Er-
regbarkeit der sensiblen Nerven in der Rektumschleimhaut zurück?)
Zuweilen besteht auch listiger Tenesmus. Der Zeitraum, über
welchen hin solche Kranke obstipiert sind, ist sehr verschieden
groß; einige geben an, nur alle drei bis vier Tage eine Defäkatin
zu haben; doch hörte ich auch die Dauer von acht-bis vierzebn

Tagen nennen, während welcher “die Betreffenden nicht zu Stall
gehen konnten; einer meiner Spitalspfleglinge versicherte, einmal
sogar durch 23 Tage keinen Stuhl gehabt -zu haben. — Di
sonstigen subjektiven Beschwerden dieser Patienten variieren de
züglich des Grades und der Art ziemlich stark: Während die ein
nur über ein unbestimmtes Unbehagen, über Unruhe, leichte
Erregbarkeit, schlechte Stimmung, Müdigkeit und Schlaff-

heit klagen, lokal höchstens das Empfinden „v

erschlagenef

Winde“ und von Vólle haben, leiden andere unter häufigen

Kopfschmerz, Kopfdruck und Uebelkeit. Aber

auch Schmer-

zen im Leibe von unterschiedlicher Heftigkeit, namentlich in de

Nabelgegend, und typische Koliken gehören nicht

zu den Selten

heiten. Erwähnenswert scheint mir, daß die meisten darüber ai
führen, schon bei geringer Körperanstrengung leicht in Schwsl

zu geraten.

Unschwer ist die Diagnose einer spatischen Obstipation,
wenn kontrahierte Dickdarmteile auffindbar sind; diese Jassen
sich als finger- bis wurstdicke, prallelastische und leicht ver

schiebliche Gebilde tasten, sind mitunter druckempfindlich I

meist in der S-romanum-, hier und da auch in der Zökalgegenl
lokalisiert. Die Kontraktur ist nicht kontinuierlich, sondern

nur in verschieden großen Intervallen auf und dauert ri
Tage bis zu Wochen. Die Perkussion ergibt häufig das Vorhat

densein sekundärer Ausdehnung oberhalb

der kontra
hierten Darmschlinge. — I. Boas beschreibt den Palpations |
befund in der Zókalgegend Gesunder als weich-elastischen MU

der bei leichtem Streichen unter gurrendem Geráusch Der
gurren) verschwindet, um nach einigen Minuten von neue! .

zutreten. Westphalen macht nun darauf aufmerksam,

spastischer Obstipation das Zökum dabei längere Z

abi
eit in tonische

Kontraktion verharrt. Das Auftreten von Darmspasmen Y.

Zökalgegend, die ja häufig schmerzhaft und äruckempfindlich u

ia u

Kg -aa mga

kann manchmal zur irrigen Annahme einer Blinddarmaffektion Vee

anlassung geben.
1

durch hervorgerufen, daß die in das Rektum he
Nervenendigungen der Mastdarmschleimh:rut mechanisch

) In der Norm wird die Pmpiridig des Stahlbe
erabrúckende:

Orínissos de
Fakalien Št
reizen, die 1%

° A R E fil
seits auf dem Wege durch das Rückenrnark das. Gehirn, alarmier o

ı andererseits automatisch die Muskulatur dex unteren Darm

teile kontrahiere?

17. Mai.

verzichtet werden sollte, da der Befund von Hämor

mn,

1908 — Zul AA — Nr. 20. | Mo

Doch nicht immer gelingt der positive Nachweis kontra-

hierten Darmschlingen und’ man ist bei der Diagnosestellung auf -

` eino Reihe anderer, mehr-wenig deutlicher Symptonte angewiesen.

. Da ist vor allem die Druckempfindlichkeit der Bauchein-
en geweide zu nennen; Prädikationsstellen hierfür sibds- die Regio‘
< .coecalis, dann längs des Verlaufes der Bauchaorta und’ insbesondere
die Umgebung des Nabels,
überein, daß die Druckempfindlichkeit links vom Nabel ein
fast immer vorhandenes Symptom. ist und daher diagnostisch wert-
volle Beachtung verdient.

Mit Westphalen stinfme ich darin

Die Digitaluntersuchung des Rektums — auf
hoiden, Fissu-
ren usw. oft recht bedeutungsvoll ist — ergibt häufig das Vor-
handensein eines Krampfes der Spinkterenmuskulatur.

nichts Charakteristisches. Der Kot ist meist hart, trocken, öfter
abgeplattet — am Ende konisch zugespitzt, wenn gleichzeitig
Sphinkterspasmus besteht — nicht selten zähe, bleistift- bis

fast aus- |
fingerdick, klebrig und schmierig; ‚mitunter glänzend, ast aus- |. ni Obstipation ab.

nahmslos ohne Schleimbeimengung. In der Regel werden

` kurze.Zylinder oder. vielfach. abgerissene. Kotstücke ab-
gesetzt. Kleine kugelige, nicht sonderlich harte Fázes. sind nach

Boas und Rosenheim für die spastische Obstipatioy: ‚nicht charak-

‘_ teristisch und kommen auch bei der atonischen Form vor:

‘Der Gasfúllungszustand der Därme ist gewöhnlich ein

: mittlerer, Meteorismus fehlt — nach v. Sohlern'): infolge Mangels

an Bakterien. Ir Rs TE

` Albu fand öfter Et pharyngis, Spasinus «cardiae:
“und Pylorospasmus mit der spastischen Obstipation vergesell- |
—scháftet. Mit der allgemein nervösen Konstitution solcher Patienten.
' in Einklang steht die Beobachtung. Westphalens; der ei
| auch.
-` hysterische Stigmata bei diesen Kranken fand. Emteroptose,
: “und besonders Koloptose sind: ein nicht seltener Barin, obero

gerté Patellarreflexe, Fehlen: des Pharynxreflexes,

Lageveránderungen des Uterus.
Zieht man in Erwägung, daß die Klagen. der an i spa-

die leicht erregbaren, schwachen, blassen Personen, .ferner
insonderheit Frauen den ersten Platz einnehmen, zieht man
in Betracht, daß sich objektiv recht häufig Symptome eines

abnormen Nervensystems (gesteigerte Patellarreflexe, Spasmen |
der vom Willen unabhängigen Muskulatur, hysterische Stig-

mata, auch Psychosen) feststellen lassen, so kann man sich
bezüglich der Aetiologie der spastischen Obstipation der

Einsicht kaum verschließen, daß diese oft nur eine Teil-.
- erscheinung im großen Symptomenkomplex gestörter Nerven-
Sie ist der Ausdruck einer
- —Hypersensibilitát der Darmneryen, einer Ueberreaktion dork
- selben auf normale Reize.

Westphalen erklärt denn auch die spastische Obstipation als ein

funktion darzustellen erscheint.

einen Kontraktionszustand. der. Darmmuskulatur. hervorruft
und so die Fortschaffung der Fäzes hemmt“. Das hat; wohl- fúr

© „die überwiegende Mehrzahl der Fälle. seine vollwertige Geltung, dòch '
‘kommen sicherlich auch noch andere Ursachen für die Entstehung von
. Spasmen der unteren Darmteile in Betracht. Bei Gastroenteroptose ist |

gewiß die begründete Annahme vorhanden, daß durch: Zerrung der

nervösen Elemente der ptotischen Eingeweide auf. reflektori- '

schem Wege Spasmen der betreffenden Darmmuskulatur aus-

gelöst werden. A. Mathieu und J. Ch. Roux?) führen das. häufige.

Zusammentreffen von Kolonspasmus und Enteroptose auf: einen durch
Zerrung der in der Darmwand gelegenen -Nerven reflektorisch erregten

Krampf zurück. Den gleichen Effekt können wahrscheinlich auch: Darm- |

tumoren, Tumoren der weiblichen.Genitalappargte, wie Lage-
veränderungen derselben hervorrufen. G. Singer?) ‚spricht sich :da-.

| = aus, daß die spastischo Smupelen auch durch einen direkten Entero-

2 von Sohlern, Berl. klin. Woch: - 1902, Bd: 39, Nr.39.:
Fl

Spasme dü colon. (Gaz: des Hösp , 27. Juli 1905 ‘Bd. 78, S. 84)

3.6. Singer, Wien. klin, Wochschr. 1903, Nr. 14

welche niemals `

. Ciloranämie.
ehr.. schwachen. Personen — möglichst eingeschränkte Be-

| 8. 324.
| Bd. 2, S. 430.

Spasmus, gewöhnlich der unteren Darmpartien, reilektorisch . von seiten
des Urogenitalapparates, besonders der inneren Genitalien ausgelöst, ver-
ursacht werden könne. Wie eine spastische Obstipation auftritt, dafür
bietet ein vonPreugowski mitgeteilter Fall großes Interesse: Bei einem

| nervös veranlagten. Manne trat, auf. Einwirkung. mäßiger Kälte. auf .die
, &ußere Haut Trockenheit, Kühle und Blässe derselben ein; die Zunge

wurde belegt und_ ein Foetor ex ore machte sich bemerkbar; der Puls
wurde klein “und: frequent, die Schleimhäute wurden zyanotisch, dabei
traten Erscheinungen einer typischen: spastischen Obstipation- auf; auch
das Seelenleben:war . alteriert:{Ermüdbarkeit, gesteigerte Gefühlsreaktion
auf äußere Ereignisse) — alle diese Erscheinungen vernon waridon: sofort,

' als dieser Mann wieder erwärmt; wurde:

Die 'Therapie der: spastischen Obstipation hat ZU-

nächst die ‘Aufgabe zu erfüllen, das Allgemeinbefinden. des
-| Patienten, das alterierte N ervonsystem mit allen zu Gebote
Die Beschaffenheit der Fázes liefert in manchen Fällen einen |
` ‘richtigen Anhalt für die Diagnose, bietet aber auch manchmal

stehenden Mitteln günstig zu beeinflussen, wobei nur jene
Maßnahmen vorsichtig auszuwählen sind, die volle Rücksicht
auf die Darmbeschwerden bedingen.: Natürlich weichen die
Verordnungen, welche eine spastische Stuhlverhaltung be-
kämpfen sollen, ganz erheblich von jenen gegen eine ato-

Prophylaktisch wäre bei nervösen Individuen, die : zu
Stublträgteit ‘neigen, dahin zu: wirken, daß eine ruhige und
geregelte Lebensweise innegehalten werde. Bei’ stark her-
untergekommehen Personen’ dieser Art ist eventuell‘ auch
eine Mastkur einzuleiten. Mit ‚Energie ‚sollte darauf. ge-
sehen werden, daß täglich — womöglich um dieselbe Zeit

y = ein geduldiger Versuch- zu einer Stuhlentleerung gemacht

werde.
Bezüglich der vorzuscbreibenden Diät für spastisch

| Obstipierte Hherrschen divergente Ansichten. Westphaten
'tritt für «eine mehr vegetabilische' zellulosereiche Kost ein
“und: bemerkt, daß : diese theoretisch zwar unangebracht er:
scheint, doch «habe sie Ihm’praktisch gute Dienste geleistet,
"Abu redet gleichfalls der Bevorzugung vegetabilischer Nah-
rung das Wòrt und empfiehlt für gewisse Fälle auch die

_ .stischer Obstipation Leidenden neben den Beschwerden über, "Dürreichung “vön Milch, ‘in: der Menge bis zu einem Liter.

den seltenen und erschwerten Stuhlgang und den damit ver-
.„bundenen oder daraus resultierenden physischen. und psychi-
- schen Mißständen stets noch. ‚gine Reihe nervöser Erschei-
.nungen betreffen, beachtet man, daß unter diesen Kranken

"Westphalen:: will Alkohol, Gewürze, Kohlarten, Gurken,
: Salat únd Käse vermieden. wissen.
‘Grund zur Festlegung einer ganz bestimmten Diät und ver-
‚langt bloß eine zweckdienliche, gut angepaßte. Ernährung.

T: Boas sieht keinen

R. E. Schütz!) befürwortet eine mehr flüssige Nahrung, und

y Sohlern' empfiehlt eine: leicht nahrhafte Kost und Ver-
' ábreichung' von genügend: Flüssigkeit. ‚Meiner Ansicht nach
sollten spastisch Obstipierte eine möglichst einfache,

leicht verträgliche, aber kräftige Kostordnung er-
halten mit Vermeidung aller die Peristaltik steigern-

| der und blähender Nahrungsmittel, in welchen Grenzen
dem Geschmacke und der Eßlust der einzelnen unbeschádet

Konzessionen. ‚gemacht werden dürfen. _
Mit-allergróbter Vorsicht ist bei Erwägung einer me-
chanisthon' Behandlung vorzugehen! Ist es schon bei

| der atonischen ¡Form der Stuhlverstopfung in vielen Fällen
L auber bei. Fettleibigen : oder sonstiger besonderer. Indi-

„Symptom funktioneller Neurose, seltener einer organischen . kationsstellung = unangebracht, die Patienten zu starker

N Affektion des Nervensystems, auf einer abnormen Erregbar--
keit der sensiblen Darmnerven boruhend, die 'reflektorisch

aktiver Bewegung zu veranlassen, bei Darmspastikern ist

és geradezu köntraindiziert.. Ein dankenswertes Verdienst

hat. sich 1. Boas?) damit-erworben, daß er die Unzweck-

‚mäßigkeit: 'ausgedehnter. körperlicher Bewegung in
Fällen schwerer Obstipation betont und für eine systema-

tisch dürchzuführende Ruhekur eintritt. Während Albu

Bettruhe: für. nicht nötig hält, verlangt v. Sohlern eine
‚solche, und ‚auch R. B. Schütz ist mit letzterem gleicher
Ansicht.
|. empfehlenswert,

‚Ich:.halte ‚eine „absolute Ruhe“ nur dann für
wenn Koliken: auftreten oder starke
Schmerzen bestehen, ferner bei gleichzeitigem Bestehen von
Ansonsten scheint mir — auch bei

1) R. E. ‚Schütz, Af ‚Vördauungskrankh. 1905, Bd. ti, H. 4,
NA Boas, Ges, Boit. a. a Gob, d, i, Phys. d. Verdauung 1 1906,

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MB 1908. — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

17 Mai

O O u ee o E RE E a PL |
wegung in Verbindung mit einer ‚rationellen mehrstündigen
Ruhekur . ausreichend, oft aus dem Grunde sogar zweck-
dienlicher, damit die ohnehin nervösen Pätienteü nicht etwa
aus dêr. ihnen verordneten unbedingteñ Bettruhe pessimisti-
sche Sphlilsse auf die Schwere ihres ‚Zustandes ziehen. . ,

- Unbedingt zu .verpönen ist jedwede Art von
Massage bei spastischer Stuhlverhaltung! H. Westphalen
hält dieselbe für geradewegs schádigend, ¡und ich bin ein
bedingungsloser Anhänger dieser Anschauung. .
us, «la Delherm') befürwortet — trotzdem die meisten
Autoren die Anwendung der Elektrizitát bei spastischer
Obstipation zumindest wenig schátzen oder aber sogar von
derselben abraten — den Gebrauch schwacher faradischer
und starker galvanischer Ströme, wodurch eine Beruhigung
der Darmnerven, speziell des Plexus solaris herbeigeführt
werden könne. Delherm berichtet über eine Reihe von
Fällen (26. von 41), bei denen er mit dieser Methode Dauer-
erfolge erzielte. Besser scheint es mir, man zieht diese Be-
handlungsweise hier nicht heran, da es doch recht ungewiß
ist, ob nicht dadurch eine Reizvermehrung bewirkt werden
könne, die einen ungünstigen Einfluß auf den Spasmus zu
nehmen wohl imstande wäre. 7
. .. Gute Dienste leisten heiße Kompressen auf den

Leib, 'Thermophor usw. — wie dies Albu empfiehlt;

y, Sohlern, R. E. Schütz und Andere sind gleichfalls für
Wärmeäpplikation, die mir außerordentlich zweckdienlich
scheint; — ich wandte sie in Form heißer Moorumschläge
An. Albu wei auch heißen Sitz- und Vollbädern (30
bis 35% R warm, 10—15 Minuten Dauer) sowie kohlen-
saueren Solbädern (26% R) Günstiges nachzurühmen.
Ich kann bestätigen, daß der Gebrauch von Kohlensäure-
bädern bei Patienten mit „nervösen“ Herzbeschwerden einen
wohltätigen Einfluß ausübt und den anderen bei vorsichtiger
Anwendung stets angenehm war. Schließlich möchte ich der
allgemeineren Verwendung von Moorbädern (27—30%R
warm, in steigernder Dauer von 20—35 Minuten), die redht
J

gut. vertragen werden, das Wort reden. |

Aus dem reichen Schatze der Balneotherapie kommen

meiner Ansicht nach für Trinkkuren hier ausschließlich

nur die kalkhaltigen Wässer (Rudolfsquelle Marienbads,
Königsquelle Wildungens), die erwärmt und in kleinen Dosen

. (etwa zweimal täglich je 200 g) genommen werden sollen,

in Betracht. | | |

Zur Erreichung eines Stuhlganges bei spastischer Stuhl-
verhaltung ist es oft erforderlich, vorerst die Patienten von
dem schädigenden Gebrauch von Abführmitteln abzubringen,
und dann genügt manchmal schon ein Wasserklistier,
um einen Erfolg zu bringen. Besser wirksam ist zumeist ein
Oelklysma, nach dessen Verabfolgung der Spasmus nicht
selten abklingt; doch stellt er sich gewöhnlich bald wieder
ein. In einer Reihe von Fällen bleibt jedoch bei diesen
Mitteln der Erfolg aus und die Therapie hat energischer ein-
zugreifen. v. Soblern empfiehlt lauwarme Einläufe mit
physiologischer Kochsalzlösung. G. Singer sah häufig
vorzügliche Erfolge durch Einführung englischer Bougies;
dieselben sollen zunächst eine Reizvermehrung, dann aber
eine bedeutende Erschlaffung des spastischen Darmabschnittes
herbeiführen. Albu führt bei gleichzeitig bestehendem
Sphinkterenkrampf gut eingeölte feste Hartgummi- oder
Metallbougies 5 bis 10 cm tief in den Mastdarm ein und
läßt sie dort 10 bis 15 Minuten liegen. In leichteren Fällen
erfüllten mir einfache Suppositorien denselben Zweck. Bei
Komplikation mit Atonie sind nach v. Sohlern Abführmittel
und Glyzerin per anum geboten. | o
= Das souveränste Mittel zur Erzielung einer Defäkation
besitzt die medikamentöse Therapie in dem Atropin.
Das Belladonna wurde von Trousseau in die Therapie
der spastischen Obstipation eingeführt und größere Dosen

ty Louis Delherm, Le traitement électrique de la constipation
habituelle. (Thése de Paris.) |

hiervon zum Gebrauche empfohlen. Albu HEt 2 Dii Zmal

>

des Tags. 0,02 bis 0,03 g Exträctum Bellädonnae ín Form
von ‚Suppositorien nehmen, Eine große Reihe . anderer
' Autoren: sahen von diesem Medikanient. oder vom: Atro-
pinum sulfuricum prompte Wirkung. - G. Haas!) schätzt

das Eumydrin als einen guten Atropiñersatz bei Krampf-
zuständen des Darmes; es kann als Pulver, Pillen, Lösungen
ünd Suppositorien zu 1 bis 4 mg 3 bis 4mal täglich ge-

' nommen werden. Wichtig scheint mir zu betonen, daß die

Verabreichung von Atropin in kleinen Dosen bei spasti-
schen Zuständen nachdrücklich zu widerraten ist, dá nach
den neuerdings von H. Magnus?) experimentell sichörge-
stellten Erfahrungen das Atropin in kleinen. Mengen Er-
regung der Darmbewegung vom Auerbachschen Plexus aus,
in mittleren Dosen „Regularisierung“, in größeren Lähmung der
Nerven und Muskeln der Darmwand bewirkt, sodaß diese bei
tiefem und hohem Tonus zum Stillstand kommen kani.. Ich
verabreiche das Atropin in Pillen zu je 1/, nig (00005)
2 mal, eventuell 3 mal täglich, das Extractuni Bölla-

donnae in Dosen von 0,05 g (5 Zentigrämm) auch 2mal

bis 3mal im Tage. — Westphalen sah von Brom mit
kleinen Dosen Chloralhydrat günstige Erfolge. _
Die erfolgreichen Wirkungen des einen oder anderen
Mittels, die durch diesen oder jenen eingeschlagenen Weg
erzielten günstigen Resultate bedeuten in vielen Fällen nur
vorübergehende Besserung; ein „Dauererfolg‘ — wo auch
nach dem Aussetzen der Behandlung ein regulärer Stubl-
gang weiterbesteht und die Beschwerden des spastischen
Obstipation gebannt sind — ist ein nur schwer zu erreichen-
des Ziel. Die Genugtuung, an dieses Ziel in einer Reihe
von Fällen gelangt zu sein, gibt mir die Veranlassung, den
Grundzug der von mir getibten Behandlungsweise mitzuteilen.
Wohl verlangt jeder einzelne Fall gewisse Aenderungen in
einer oder mancher Beziehung und erfordert eine Anpassung

der Therapie an bestimmte Gewohnheiten und Rücksicht-

nahme auf eventuelle Idiosynkräsien in seiner weiten Bedeu-
tung, überdies nütze ich auch die mir speziell in Marienbad
zu Gebote stehenden Behelfe.aus, doch im großen und ganzen
ist die Basis des Behandlungsmodus allgemein anwendbar. —
In der Festsetzung der Tageseinteilung ziele ich auf mög-
lichst ausgedehnte Ruhe des Kranken ab: zeitiges Schlafen-
gehen, spätes Aufstehen, längeres Liegen 2 bis 3mal des
Tages, nur geringe Gehbewegung! Klagt ein Patient über
Schlaflosigkeit oder schlechten Schlaf, so ist diesem Uebel
stande große Sorgfalt zu widmen; wenn Brom nichts hilft,
so ist unbedenklich mit geeigneten Schlafmitteln vorzugehen.
Die Diät, bezüglich derer ich den Wünschen der Kranken
so weit als möglich nachgebe, bestimme ich im allgemeinen
folgendermaßen: Das 1. Frühstück (!/, Stunde vor dem
Aufstehen zu- nehmen) kann áús 1 Tasse Milch oder
schwachem Milchkaffee, Milchschokoläde oder Tee mit Milch
und 1 bis 2 'Weißbrötchen mit Butter bestehen. Im Laulo
des Vormittags soll ein 2. Frühstück verabfolgt werden,
das aus einer Eierspeise (weiche Eier, Rühreier, 'Omeletlo
suffl6e, nicht hartgekochte Eier) und Butterbrötchen oder,
wenn Eier widerstehen oder nicht gerne genommen worden,
aus 1/ Milch und belegtem Brötchen (Kalbfleiscb, Huhn,
Roastbeof) zusammengesetzt sein darf. Die Mittägsmall-
zeit läßt eine reichliche Auswahl zu und soll abwechslungs
reich sein. Nebst Suppen aller Art, gebratenem oder gê-
kochtem Fisch, hellem wie dunklem Fleisch, grünem Gewlst,
darf wohl auch Kompott in nicht zu großen Mengen, wab-
weise Obst und leichte Süßspeise gereicht werden. Aus dem
Speisezettel streiche ich bloß die Kohl- und Krautarten, Gê-
würze, mit Essig zubereiteten Salat, Geräuchertes und Ge-
pökeltes, Hefenteige, Kräuterkäse und Schmettenkäse, sow
hartgekochte: Eier, die meinen Erfahrungen nach meist.16

schlecht vertragen werden. Der Genuß von Wildbret (Hase,

1) G. Haas, Ther. d. Gegenwart. N. F. 1905, Bd. 7, Nr, 3,
) H. Magnus, Pflügers A. 1905, Bd. 108, Nr. 1 u. 2,5. 1.

17. Mai. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20. 749

Reh usw.) und Wildgeflügel braucht nicht unbedingt unter-

sagt zu werden, ist aber möglichst einzuschränken. —
Zwischen Mittagessen und - Abendbrot - ist eine kleine
Mahlzeit . einzuschalten, analog dem I. Frühstück. — Das

Nachtessen erfolge nicht zu spät und sei nicht zu reich- |
wo sie gut |

lich; am besten ist da eine Milchspeise,
vertragen: wird, doch auch nicht: allabendlich zu reichen,

sondern nur etwa 3mal in der Woche; sonst sind Eier- |

speisen oder kalter Aufschnitt oder grünes Gemüse mit
Fleischbeilage zu gestatten. Als Getränk zu den Mahlzeiten
diene Wasser (mit nicht nennenswertem Kohlensäuregehalt);
in ‘speziellen Fällen 'ist gegen ein Gläschen Weißwein oder
'/; 1 nicht zu kalten Bieres, gegen kleine Mengen Likörs

oder Kognaks nach dem Essen nichts einzuwenden. — Ganz |

systematisch verfahre ich in der Verabfolgung von Atropin.

Ich lasse dasselbe 2 Stunden nach dem 1. Frühstück und

3 bis 4- Stunden nach der Hauptmahlzeit in der Dose von
je 12 mg in Pillenform nehmen; nur in Fällen mit gleich-
zeitig bestehendem Sphinkterspasmus bevorzuge ich das Ex-
tractum Belladonnae als Suppositorien in der Dosis von

je 0,05 g 2 bis 3mal täglich, Bei Kranken, die keine un-

zweifelhafte Diagnose auf spastische Obstipation zulassen, } weitere Mißstände mit sich:

und wo die atonische Form mit derselben kombiniert ist, |

beginne ich mit kleineren Atropindosen, . die aber nach
wenigen Tagen steigere, wenn sich kein Erfolg einstellt.
Atropin respektive Extractum Belladonnae reiche ich so
lange, bis mindestens durch 10 Tage regulär täglich Stuhl-
gang eintritt und derselbe ohne Schmerzen vonstatten geht.
Niemals hatte ich irgendwelche unangenehme Nebenerschei-
nungen von seiten des Atropins zu beobachten Gelegenheit.

» Alg Wärmeeinwirkung vorzüglich zu verwenden sind

Moorbäder, welche ich 2 bis 3mal wöchentlich im Laufe
des Vormittags verordne. Je nach dem individuellen Ver-
halten ist die Temperatur zwischen 27 und 30° R zu wählen,
die Dauer von 20 bis 30 eventuell 35 Minuten zu steigern.
Bei gleicherzeit vorhandenen Herzbeschwerden ziehe ich die
Verabfolgung von Kohlensäurebädern vor (26—28 ° R,

10—20 Minuten Dauer). An den badefreien Tagen lasse ich

zur selben Stunde, in der gebadet werden soll, ein Moor-

kataplasma (so warm, als es nur vertragen wird) für
Als Regel all: dieser

1 Stunde auf den Leib applizieren. |
Maßnahmen gelte, daß sie frühestens 1/2 Stunde nach dem
2. Frühstück vorzunehmen sind, daß während einer jeden

derselben auf den Kopf respektive auch auf die Herzgegend
eine kalte, häufig zu wechselnde Kompresse gelegt werden

soll, und daß nachher 1 Stunde Bettruhe ein unerläßliches
Erfordernis ist Be |

Zu Beginn der 2, Behandlungswoche (auch schon etwas

früher oder erst später, je nach dem Verhalten des Patienten)

lasse ich mit einer Trinkkur der Marienbader Rudolfs-
quelle beginnen. Ich verordne 200 bis 250 g derselben er-
wärmt am Morgen im Bette auf nüchternem Magen. Dann
dart das 1. Frühstück aber erst 1/2 Stunde später genommen
werden! — In Erwägung einer kontinuierlichen Besserung
im Allgemeinbefinden sowie der lokalen Darmbeschwerden,
und wenn die Gewichtszunahme ausreichend ist, sowie auch
die Verordnungen vertragen werden,. ändere ich die Trink-
kur auf 400—500 g Rudolfsquelle ab, lasse mehr oder
weniger oft Moor- beziehungsweise Kohlensäurebäder verab-
folgen, variiere deren Temperatur und Dauer, reduziere bei
günstigem Fortschreiten der: Besserung die tagsüber zu
pflegende Ruhe von 5 Stunden auf 2 bis 3 Stunden und
lasse die Bewegungszeit allmählich von 1/2 Stunde im An-
fang auf 2 Stunden in der 4. oder 5. Woche ansteigen.
, Zu einem Dauererfolge ist es aber noch unerläßlich
nötig, daß nach Absolvierung einer 5 bis 6 wöchigen genau
innegehaltenen Kur noch mindest 2 bis 3 Wochen lang eine
von Anstrengungen und Aufregungen freie, geordnete und
geregelte Lebensweise durchgeführt werde. |

N

«meine Erfahrungen kurz zusammenfasse.

Aus dem Institut für physikalische Heilmethoden von Dr. E, Tobias,
| | Tiergarten-Sanatorium (Berlin). x

Ueber die -praktische Bedeutung der
Vierzellenbäder) =
Den von |
Dr. Ernst Tobias. .

Was sich bei allen Entdeckungen zeigt, macht sich
besonders bei solchen auf dem Gebiete der Elektrotherapie
geltend: sie werden von den einen mit Enthusiasmus be-
‚grüßt, von den andern mit weitgehendem Skeptizismus ab-
_ gelehnt. ME o; j
| Dieser Erscheinung liegt, soweit‘ és sich um die neuen
„elektrischen Methoden handelt, die Tatsache zugrunde, daß
‚solche Neuerungen immer mit aufdringlicher Reklame einge-
‚führt werden. Fernerhin wird das Urteil durch die infolge
‚des Systems der Patentierung verursachten unberechtigt

„hohen Kosten der Apparate gleich von Anfang an ungünstig
À beeinflußt. CA | |

Diese ungewöhnlich hohen Kosten, führen oft auch zwei
5 ‚1. Die Gründung von Spezialinstitutén, welche die Neuheit
„in recht wenig vornehmer Weise ausbeuten. - Das ist nur dadurch
‚möglich, daß die Privatanstalten durch ihre meist schwierige Lage
‚mit der Anschaffung warten müssen, bis ein Ueberblick ‘über den
' Wert des neuen Heilfaktors gewonnen ist. Ein Urteil von solchen
ten ist erfahrungsgemäß aber nur von beschränktem
Wert. Ea
55 2, Die Versuche. der Umgehung des Patents und damit eine
«Sonderliteratur und Polemik von recht zweifelhafter Bedeutung.
= Viele solche ungünstige Erfahrungen haben wir auch
«mit dem Vierzellenbade gemacht, über welches sehr viel ge-
"schrieben worden ist. Trotzdem fehlt: uns’ immer noch eine
präzise Indikationsstellung. Das ist der Grund, weshalb ich
| Indem ich das
“Thema nochmals zur Diskussion stelle,: gebe. ich mich der
Erwartung hin, daß es gelingen möchte,’ die wirkliche Be-
deutung des Vierzellenbades, mit. der Zeit präziser- zu be-
‘stimmen. Zu | SIE TO

Auch Schnee kann man von dem Vorwurf nicht frei-

»sprechen, daß er die Indikationen viel zu weit, gestellt hat,

indem er eine solche Menge angab, daß scheinbar ein neues

Allheilmittel entstanden ist. Und das ist Wasser auf der
‘Mühle der Kurpfuscher, welche’ diese Art von Mitteln mit
-Freude ergreifen, weil sie sich durch 'ihre ‚Anwendung mit
‚dem Mantel der Wissenschaft umgeben können.

| Ich bin mir wohl bewußt, daß auch meine Bemühungen,
‚einen klareren Einblick zu gewinnen, nur relativen Wert haben:
'sie sind einzig und allein aus der Praxis gewonnen. Mein Material
-gestattet keine besonderen Versuche, die vor allem für das Gebiet
‚der Herzkrankheiten uns noch manche Aufklärung bringen müßten.
‚Speziell fehlen uns die zur Kontrolle der Wirkung: unbedingt er-
‚forderlichen Nachprüfungen mittels der Röntgenuntersuchungen.

< ' Haben nun von Noorden, Lossen, Bulenburg,' Hoffa und
Winternitz (Halle) praktische Referate.. erstattet, wissenschaft-
liche Versuche sind nur von zwei Autoren beschrieben worden.
` „In erster Linie hat Hirsch (Kudowa) auf dem Balneologenkongreß
von 1906 in Dresden über die Einwirkung auf den Blutdruck nach Prü-
‚fungen in ‘der zweiten medizinischen Klinik der Berliner Charité- be-
richtet. ' Das Resultat‘ seiner Versuche’ ist. bei. aller ‚Anerkennung der
günstigen; Beeinflussung, des Gesamtzustandes- und einer Reihe ¿von Er-
scheinungen bei. ‚Herzkranken ein. durchaus 'negativeg,. In allerjüngster
¿Zeit hát dann noch Geißler (Heilbronn) Versuche über den Einfluß elek-
_trischer Reize auf die Blutverteilung im ‘menschlichen Körper speziell mit
dem Vierzellenbade: angestellt und seinerseits. zweifellos eine Wirkung
auf Herz und Gefäße gefunden. Die Frage der Erklärung läßt er offen;

' er hält es aber nicht für ausgeschlossen, daß die, euch Einwirkung

durch den sensiblen Hautreiz. bedingt ist. Dagegen läßt er die frühere

| Ansicht, die Wirkung sei’eins Muskelwirkung; hervorgerufen durch aus-

‚gebreitete Muskelkontraktionen, wieder fallen, - .

si , AE. ali

. A ‚ . ne

> 3) Vortrag. gehalten auf der 29. Versammlung der Balneologischen
Gesellschuft in Breslau, März 1908; Bon a

2 DT mn nm nn u ——— wien Sms = er
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Ba - ES .. - Ar en in wen e =".

-

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' lich schwächeren Strömen zu versuchen; .um so besser

‚zur Anwendung bringen.

750 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20. = MMi

nn nn en en ng a aaa a

Das ist der heutige Stand der Frage, wobei ich betono, daß
die praktischen Arbeiten der vorhin erwähnten Autoren zum
größten Teil einseitig sind, indem z. B. v. Noorden größtenteils
über Diabetiker, Eulenburg über Nervenleidende, Hoffa über
orthopädische Fälle berichtet.

Auf die Ersatzmethoden für das Schneesche Verfahren gehe
ich nicht näher ein. Ich glaube, daß augenblicklich nur der Winter-
nitzsche Vierzellentisch noch angewendet wird. Ueber ihn hat sich
Crahn (Darmstadt) in der Zeitschrift für physikalische und diätetische | CA Le ] I
Therapie im ganzen ablehnend geäußert. Nach meiner Meinung ist aber | Fälle von nervöser Schlaflosigkeit kann ich diese Erfahrung un-
das Vierzellenbad nicht einfach eine Elektrisation mit großen Elektroden- | bedingt teilen; es ist zweifellos, daß das Bad selbst — sowohl
flächen. Die Wirkung des elektrischen Stroms wird in vielen Fällen, bei | der galvanische wie der faradische Strom — müde macht und daß
Neuralgien, Schlaflosigkeit usw. durch die Wirkung des temperierten | die Patienten, wenn man die Dauer etwas ausdehnt, schon darin
Wassers zweifellos vorteilhaft unterstützt. Darum möge man diese Tem- | oft einschlafen, um auch nachher in der folgenden Ruhezeit noch
peratur auch nicht willkürlich wählen, sondern sie der Art des Leidens | woeiterzuschlafen. Aus diesem Grunde ist es ratsam, sich mit
des behandelten Patienten anpassen. Wenn Crahn behauptet, daß beim | ¿on Patient “Ahrend der Applikati icht ternal ien e
Vierzellentisch oft über Schmerzen geklagt wird, so kann man dioselbe | on Patienten während der Applikation nient zu unterhalten uno
Beobachtung gar nicht selten beim Vierzellenbade machen, indam an der möglichst lange die Ruho danach auszudehnen. Ein fester Schlat

ist es allerdings selten, mehr eine wohltätige Müdigkeit. Absolut

Grenze des Wassers recht oft ein unangenehmes Hautbrenner zu kon- lora i l
statieren ist. Allerdings spielen Wunden, Mazerationen und Entzündungen | notwendig ist, daß man die Tageszeit für die Prozedur richtig
wählt. Am geeignetsten ist dazu die späte Nachmittagstunde.

beim Vierzellenbade lange nicht die erschwerende Rolle wie beim Er-
Aber auch sonst müssen die Gewohnheiten der Patienten der Be-

satztisch.
Die besonderen Vorzüge des Schneeschen Vierzellen- | handlung angepaßt werden, sonst ist ein Erfolg ‚ausgeschlossen.
Grade die schweren und schwersten Formen der Schlaflosigkeit,

bades brauche ich nicht näher zu schildern; das Wesentliche | 2 £ |

ist in der Literatur so oft hervorgehoben worden, daß ich | Ye so oft eine Krux für uns Aerzte darstellen, werden durch

es nicht zum Ueberdruß wiederholen möchte. $ n BU ai , wenn überhaupt, nur ganz vorübergehend

‘ ® g A f
Ergänzend konstatiere ich, daß die Möglichkeit der Erkältung ' > > 3 .

viel geringer ist, als beim gewöhnlichen hydroelektrischen Bad. | .. ee re auf on ang Fajl an nn Ada

Es ist deshalb: für Grolse und schwächliche, zu Katarrhen neigendo | ne günstige Binwirkung aut ah ee ararı :
schon längere Zeit bestehen und einen mehr chronischen Charakter

Personen empfehlenswert, um so mehr, als es zu jeder Jahreszeit hab Von al ó F ‘ch dringend

unabhängig von den äußeren Witterungsverhältnissen angewendet‘) ee aben. Von allen frischeren Fällen rate ich dringoné

worden Fani | Abstand zu nehmen, da man allzuleicht schwere Exazerbationen

N | i l A = | sehen kann. Aber z. B. bei der chronischen Ischias, besonders

Als besonderer Vorzug wird von allen Seiten gerühmt, | mit diabetischer Aoctiologie, kann man oft langdauernde Besse-

daß die Patienten ohne Nachteil größere Strommengen ver- | rungen erzielen. Es verhält sich da genau wie mit anderen

tragen. Die ständige Betonung dieser Beobachtung hat | F&toren. In einer sehr lesenswerten Arbeit in den Blättern für

meines Erachtens einen Mißbrauch mit zu starken Strömen: | klinische Hydrotherapie warnt Buxbaum mit vollem Recht, aus

zur Folge gehabt. Ich kann aus meiner Erfahrung nur Erfolgen mit einem Heilfaktor in einigen Fällen einen neuen Heil-
dringend empfehlen, es in der Mehrzahl der Fälle mit wesent-

Die Hauptdomäne ist das große Heer der nervösen Krank-
heiten. - z

In erster Linie werden rein nervöse Zustände wie Angst,
Schwindel, Kopfdruck, allgemeine ziehende Schmerzen von unbe-
stimmtem Charakter besonders durch einen nicht zu starken kon-
stanten Strom oft wesentlich gebessert.

| Von vielen Autoren wird dann die Wirkung auf die Schlaf-
_losigkeit gerühmt. Für leichte oder vielmehr nicht allzu schwere

plan aufzustellen und zu empfehlen. Das führt nur zur But-
täuschungen. Aber gerade bei einer so hartnäckigen Erkrankung
wie den chronischen neuralgischen Zuständen kann man jede
Methode dankbar begrüßen; es wird Fälle geben, wo die jetzt 50
_ gerühmten Injektionen, die physikalischen Heilfaktoren wie die
Heißlufttherapie, die Bewegungsbäder, die schottische Dusche us".
versagen und wo der konstante Strom im Vierzellenbade die Heilung
bringt — in andern Fällen wird wieder das Vierzellenbad zu
Gunsten einer der zitierten Methoden im Stich lassen. In betrefl
der lanzinierenden Schmerzen der Tabiker rate ich zu äuberster
' Vorsicht, wenn nicht überhaupt ab. Wenigstens habe ich selbst
nur Mißerfolge gesehen.

Schon lange bevor das Vierzellenbad größeren Kreisen be-
kannt geworden ist, habe ich den Schreibkrampf unter anderem
| so behandelt, daß ich in zwei mit warmem Wasser gefüllte Papier-
| mache-Eimer große Plattenelektroden legte und den konstanten
Strom. durchleitete. Ich brauche kaum hervorzuheben, daß ich
dazu. jetzt die Schneeschen Armbadewannen verwende und, ent-
sprechend der größeren Bequemlichkeit, die gerade beim Schreib-
krampf so wichtig — oft eine conditio sine qua non — ist, auch
entsprechend größere Erfolge erziele. Aehnlich verhält es ‚sich
mit analogen nervösen Ermüdungserscheinungen, wie sie bel be-
ruflich überanstrengten z. B. Musikern usw. häufig zur Beob-
achtung gelangen, |

| Ein weiteres, noch besonders ausgedehntes Gebiet für ‚die
Anwendung des Vierzellenbades bieten alle Arten von Sen sibili:
tätsstörungen, Anästhesien und Parästhesien. Speziell erwähne
ich die Anästhesien der Tabiker, die mit dem konstanten Strom
zu behandeln sind. Ich empfehle aber, nur ganz schwache Ströme
anzuwenden, imd rate die Wanne' möglichst niedrig mit Wasser
anzufüllen, vor allem wenn besonders die: Störungen an den Finger-
' spitzen und Zehen im Vordergrund stehen. Auch die Sonsibilitäls-
störungen bei Fettsüchtigen sind. günstig zu beeinflussen. Gerühnt
werden ferner die ‚Erfolge bei diabetischen Akroparästhesien.
Viel empfohlen werden Vierzellenbäder bei Lähmungen:
Nicht.mit Unrecht, wenn man weiß, was man zu erwarten hat.
So günstig die allgemeine Einwirkung ist, sie machen selbstverständ"
lich die lokale Elektrisation gelähmter Muskeln und Nerven nich
überflüssig. Sie wirken in hervorragendem Maße unterstützehd,
wie man zur Unterstützung z. B, bei Lähmungen peripherel

werden die Erfolge sein. a
Am besten wird der galvanische Strom vertragen. Vom ;
faradischen Strom kann man wegen eines schon sehr früh

auftretenden zusammenziehenden Gefühls nur mäßige Stärken

`

Noch eine Mahnung möchte ich erteilen, die nicht eindringlich genug
betont zu werden verdient. Nur der Arzt soll das Vierzellenbad appli- '
zieren, das man nie dem Wärter überlassen soll. Ich schließe mich hierin
vollständig den Ausführungen an, die Hugo Davidsohn erst vor wenigen
Tagen in bezug auf die Gluhlichtbider in der Therapie der Gegenwart
gebracht hat, und brauche nicht speziell auseinanderzusetzen. welche Ge- .
fahr es für den Patienten bedeuten kann, wenn ihm nicht die elektrische .
Prozedur von der Hand des individualisierenden Arztes appliziert wird.

Endlich möchte ich noch dem ständig dem Schnee-
schen Verfahren gegenüber gemachten Einwurf entgegen-
treten, daß jede etwaige Beeinflußung auf Suggestion beruht.

Die Frage der Suggestion hat von jeher in der Elektro-
therapie eine große Rolle gespielt, und es gab von jeher:
Autoren, die mit Möbius der elektrischen Behandlung die-
Bedeutung des physikalischen Heilmittels absprachen und
nur suggestive Wirkungen annahmen. Ebenso wie nun die
Zeit vorbei ist, wo man die Elektrotherapie kritiklos über-
schätzte, ebenso ist auch die Zeit vorüber, wo man jede
andere Wirkung als die suggestive leugnete. Nun eine Me-
thode angegeben ist, welche kompliziert aussieht, aber die.
präzise Anwendung viel größerer Strommengen gestattet,
nun soll die ganze Wirkung wieder rein suggestiv sein.
Das ist zweifellos weit über das Ziel hinausgeschossen!
Sicherlich wäre es sehr wünschenswert, wenn wir unantast-
bare Beweise für die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit in
den verschiedenen Fällen geben könnten. Solange dies
nicht möglich ist, werden wir unsere praktische Erfahrung
zu Rate ziehen müssen, und diese sagt, daß das Vierzellen-
bad eme ganze Reihe von Krankheitsgruppen und Krank-
heitssymptomen aufs günstigste beeinflußt.

17. Mal.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 20, = 751

— e m nn mn

Nerven die Heißluftbehandlung und andere physikalische Heil-
faktoren mitheranzieht. In diesem Sinne kann man sie mit bestem
Erfolge besonders bei der multiplen Polyneuritis zur geeigneten
Zeit in Anwendung bringen,

Auch bei der Behandlung organischer N ervenkrankheiten,

bei allen Arten von Muskelatrophien, bei der multiplen Sklerose

usw. kann man der häufigen Verordnung von Vierzellenbädern in

genanntem Sinne. dringend das Wort reden.

Ganz besonders empfehlenswert erscheinen: mir aber. die Er-
folge des Vierzellenbades bei den Folgezuständen von Hemi-
plegien, wobei. besonders der faradische Strom zur Anwendung
gelangt. Wir sind da für gewöhnlich nicht so überreich an Be-
handlungsmethoden und können jede Gelegenheit zur Förderung
dankbar begrüßen; und ich kann nur sagen, daß die Patienten
von einer schwachen Faradisation im Vierzellenbade äußerst: wohl-

tuende Einwirkungen verspüren. Keinesfalls kann man schaden.

Eventuell ist hier einmal Gelegenheit, z. B. bei schmerzhaften
Sensationen, bei Spannungen im Abdomen der gelähnt gewesenen
Seite, von einer Sonderelektrode Gebrauch machen, wobei man die
vier Extremitäten gleich schalten muß.

Viel empfohlen wird das Schneescho Bad gegen Hysterie
und traumatische Neurosen und zwar zweifellos mit Recht, Auch
ich konnte mich überzeugen, daß diese Patienten über den ersten

Eindruck hinaus günstige Einwirkungen beibehalten und direkt

nach dieser elektrischen Behandlung verlangen.

Endlich möchte ich von dem oft guten Erfolg berichten, mit
dem die nervösen Beschwerden des beginnenden Klimakteriums mit
dem’ Vierzellenbade gebessert werden können.

Viel schwieriger als bei allen nervösen Erkrankungen ist die
Abgrenzung der Indikationen im Gebiete der Herz- und Gefäß-
krankheiten. Von dem guten Einfluß, den man oft bei der Herz-

neurose sieht, sehe ich ganz ab. Was die Krankheiten des Herzens

selbst betrifft, so sah ich Erfolge der Einwirkungen ungefähr im
Sinne der Kohlensäurebäder, besonders also bei Dilatationen der
rechten Herzhälfte und bei Herzmuskelerkrankungen, und zwar
sowohl bei Anwendung des galvanischen wie des faradischen
Stroms, und besonders dürfte hier der sinusoidale Wechselstrom am
Platze sein. Bezüglich der Temperatur des Wassers und der
Dauer des Vierzellenbades richtet man sich am besten nach den
diesbezüglichen Gepflogenheiten bei den Kohlensäurebädern. Ganz
und gar nicht glaube ich dagegen an die Wirksamkeit der Schnee-
schen Bäder bei Herzklappenfehlern‘ und Aneurysmen sowie bei
Erkrankungen, welche vorwiegend durch eine starke Herzhypertrophie
des linken Ventrikels charakterisiert sind, sei es, daß es sich um
arteriosklerotische Veränderungen oder um ein nephritisches Herz
handelt. Im Gegenteil, ich habe oft genug gesehen, daß Beklem-
mungen und Herzklopfen auftraten und daß der Puls nach dem
Bade lebhaft beschleunigt war. Meine klinischen Erfahrungen
decken sich hierin mit den Ergebnissen von Hirsch, auf die ich
schon hingewiesen habe. Auch bei sonstigen arteriosklerotischen
Störungen ist im allgemeinen die Behandlung nicht angezeigt. -

Im übrigen wird das Vierzellenbad in der Literatur noch
besonders gegen chronischen Rheumatismus und chronische Gicht
empfohlen. Ich glaube nicht, daß wirklich ausgesprochene Fälle
von rheumatischen oder gichtischen Störungen in das Indikations-
gebiet dieser elektrischen Bäder gehören. Eher verspreche ich
mir noch Erfolge von der häufigeren Anwendung in der Dermato-
logie, worüber noch wenig bekannt ist. Bei einem wegen: anderer
Ursache behandelten Patienten war eine ganz auffallende Besserung
eines stets erfolglos behandelten hartnäckigen Ekzems zu ver-
merken, worauf übrigens schon Knauer die Aufmerksamkeit ge-
lenkt hat. | |

Ueber die von Gerlach (Wiesbaden) empfohlene Kataphorese
fehlen noch eingehende Versuche. Meine eigenen Erfahrungen sind allzu
gering, als daß ich schon jetzt ein Urteil abgeben könnte.

Wenn ich nunmehr restimiere, so kann ich nur sagen,
daß das elektrische Vierzellenbad eine unzweifelhafte prak-
tische Bedeutung hat. Bedingung ist eine präzise Indikations-
stellung. Wer es mit Kritik anwendet, der wird weder
Ueberschätzungen noch Unterschätzungen ausgesetzt sein.
Es wird sich sicherlich immer mehr die Ueberzeugung Babn
brechen, daß die Elektrotherapie und im weiteren Sinne die
physikalische Therapie durch die Einführung des Vierzellen-
bades nicht unwesentlich gewonnen hat. |

`»

eckigem

Ueberzáhlige Karpalia und Tarsalia, und Sesam-
beine im Róntgenbilde

von

Oberstabsarzt Dr. Taubert, Cassel.
ig E E AAA m —— (Fortsetzung aus Nr. 19.)

Es folgt die Besprechung.der überzähligen Tarsalia!).
Halten wir uns auch hier zunächst an die von Thilenius ge-
gebene Einteilung, so haben wir analog der Gruppierung beim
Karpus zu unterscheiden eine krurale Reihe, eine proximale
Reihe, eine zentrale Reihe, eine distale Reihe und eine
tarsometatarsale Reihe. |

1. In der kruralen Reihe ist zunächst.zu nennen das Os
trigonum?) von K. v. Bardeleben als Intermedium cruris s. tarsi

‚beschrieben. Es bildet die hintere Ecke des talus, die Fortsetzung des

Proc. post. tali, und liegt lateralwärts vom Sulkus des Flex. hallucis
longus (nie in dieser Sehne). 1804 von Rosenmüller entdeckt,
ist das Trigonum erst durch die Arbeiten von Bardeleben,
Pfitzner und Stieda bekannt
geworden. Seine Grundform ist
rundlich, oval, eventuell mit drei-
spitzen Fortsatz zu
seinem Nachbarn, dem Proc. post. | |
tali. Mit diesem kanı es arti-

kulieren (echtes Gelenk), koales-
zieren oder auch synostosieren.
Im letzteren Falle stellt es eine
Knochenleiste dar, die den oberen
Rand des Kalkaneus mehr oder
weniger überhakt (Stechow).
Fast ausschließlich N et man
Koaleszenz. Auch Knorpelkon- - |
kreszenz ist beobachtet. Nach irigonmpmemenon aar e reum..
Pfitzner ist seine Häufigkeit 2Calcaneus secundarius. 7 Talus accessorus.

e 3.Untercuneiferme. 805 sustentaculum.
189%. Es verschmilzt 2—3 mal t Jntermetalarseum. 9.Tibrale externum.

so häufig mit dem Talus, als eg Vesalanum, 1.Pars peronea metatarsalis,
zu Grunde geht (Pfitzner); die Aa ER

Verschmelzung kann auch nur Alo
A a

Le
einseitig vor sich gehen. Es liegt ex

dem hinteren Rande der Gelenk-
fläche des Kalkaneus für den Talus
auf. Seine Größe ist in maximo Säuren des menschlichen Fluskelets
10 bis 15 mm. Zweiteilung in
tibiales und fibulares Stück ist
nicht selten beobachtet. Seine
embryonale Lage ist zwischen
Tibia, Fibula und Talus; daher
rührt sein Name als Intermedium
cruris (als Homologon des Inter- =
medium antebrachii). So rudi- sr der menschliiken Pusshelots:
mentäre Formen wie z. B. bei
dem nachher zu besprechenden Tibiale externum, sieht man beim
Trigonum (mach Lilienfeld) nicht. Es liege dann immer eine
Fraktur vor. |

Als die von Francis Schepherd 1882 diagnostizierten
4 Fälle von Bruch des Proc. post. tali von Bardeleben als irr-
tümlich widerlegt, von Pfitzner sodann 1892 das Os intermedium
als besonders angelegtes, selbständig gebliebenes Karpale veröffent-
licht worden war, spielte noch einmal der gleiche diagnostische
Irrtum in der Geschichte- eines Simulanten ‘eine Rolle, der vor
dem Schiedsgericht auf Grund seines Trigonum bereits seinen
Prozeß gewonnen hatte, bis Wilmans’) durch den Nachweis der
gleichen „Fraktur“ am gesunden Fuße den näheren Sachverhalt
vor dem Reichsversicherungsamt klarlegen konnte. |

Es kommen aber Frakturen am Proc. post. tali sowohl isoliert
wie in Verbindung mit einem Bruch des Kalkaneus gar nicht .so
selten vor.: So hebt Vollbrecht?) hervor, daß man in den von
ihm veröffentlichen Fällen nach den bestimmten klinischen Sym-
ptomen (besonders fixer Schmerzpunkt) doch das. Produkt eines
Traumas vor sich habe, sei es, daß man das aus ‚seinen Band-
verbindungen (Koaleszenz usw.) gelöste Trigonum oder eine Ab-
reißung des Proc. post, tali annehmen .wolle. In der. Folgezeit

Brea a menshinten fusbelets.

4

1) Lilienfeld, Ztschr. f. orthopäd. Chir. 1907, Bd. 18 ausführliche
Abhandlung, der nachfolgenden Besprechung zugrunde’ gelegt.

2) Unter Anderen Nion, D. mil-ärztl. Ztschr. 1903, H. 4. .

3) Fo tschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen 1899.

4) D. mil.-ärztl. Ztschr, 1903, H. 8.

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E = he m ze x ja
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752 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20. Ban

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hat sich bestätigt, daß das isolierte Knochenstück hinter dem Proc.
post. tali durchaus nicht immer ein Trigonum sei. So gibt Lilien-
feld!) an, daß er einen Bruch des Proc, post. tali in 4!/2 Jahren
7 mal beobachtet habe, Fissuren seien wohl ebenfalls nicht selten.
Im Gegensatz zu Pfitzner schätzt er die Häufigkeit des Tri-
gonum als selbständiges inkonstantes Skelettstück auf nur 3/0.
Eine Anzahl der Fälle Pfitzner seien pathologische Produkte
nach voraufgegangener Fraktur gewesen. Als differentialdia-
goostisch wichtig hebt er hervor, daß er das Trigonum stets doppel-
seitig gefunden habe. Zuppinger steht auf dem extremen Stand-
punkt, daß er den separaten Proc. post. tali als ein Ueberbleibsel
des Trigonum überhaupt leugnet und stets für ein abgesprengtes
Bruchstück erklárt?). Noch in seinem Lehrbuch 1899 spricht sich
Gegenbauer über das Trigonum in dem Sinne skeptich aus, daß
es „in hohem Grade zweifelhaft sei, ob man in dem zuweilen vom
Körper des Talus getrennten hinteren Teil des Talus einen selb-
ständigen Skeletteil zu erkennen habe.“ |

Man wird sich also in einschlägigen Fällen die relative
Häufigkeit des Trigonum gegenwärtig halten müssen und von Fall
zu Fall auf Grund einer beiderseitigen Durchleuchtung und unter
genügender Wertschätzung der klinischen Symptome zu entscheiden
haben, ob Fraktur oder nicht. Die Ansicht von Carbot und
Binney,3) daß eine Vorwechslung des Trigonum mit einer Fraktur
heutzutage kaum noch vorkomme, entspricht nicht der täglichen
Erfahrung. `

Es folgt die proximale Reihe der azzessorischen Tarsàlia,

nämlich Ä

1. Tibiale externum, zu Unrecht als „Sesambein in der
Endsehne des M. tibialis anticus“ bezeichnet (zum mindesten
sollte es M. tibialis posticus heißen), nach Pfitzner in 10 0/ọ vor-
kommend, liegt in dem medialen Winkel zwischen Navikulare und
Caput tali, etwas plantar, also hinter dem navikulare und medial-
wärts vom Caput tali, mit seiner Spitze sich unmittelbar der
Tuberositas ossis navicularis anschließend. Bisweilen mit einer
ausgesprochenen Gleitfláche gegen däs Navikulare (Pfitzner).

Manchmal inserieren an ihm einige Fasern des medialen Zipfels

von der Endsehne des M, tibialis posticus. In maximo 10—12 mm

lang, 8—9 mm quer. Das Tibiale ext. zeigt nach Lilienfeld®) .

am reinsten den Typus des azzessorischen Knochens, nämlich. die
Form der abgestumpften Pyramide oder des halbierten zugespitzten
Kegels mit zentralwärts gerichteter Spitze. Nach Pfitzner kommt
es beim Weibo fast doppelt so häufig vor, wie beim Mann. 'An-
scheinend links etwas häufiger, als rechts, sehr oft beiderseits.

Grashey bringt in seinem Atlas unter anderen einen Fall
von Tibiale ext., das gerade im Begriff ist, mit dem Navikulare zu
verschmelzen, was während der Wachstumsperiode vielleicht öfter
der Fall sei; der abgebildete Fall habe noch 1/2 Jahr früher das
Tibiale ext. deutlich getrennt gezeigt. Um ein gewandertes Ti-
biale externum hat es sich auch in dem einen Falle Pfitzners ge-
handelt, den dieser zuerst für eine Verknöcherung der Trochlea
fibrocartilaginea gehalten hatte, eine im Lig. calcaneo-navicularo
plantare gelegene Knochenplatte.

Man muß sich also hüten, eine Fraktur des Navikulare zu
diagnostizieren, wo 68 sich lediglich um ein Tibiale externum
handelt. Momburg5) veröffentlicht den Fall eines Unfallverletzten,
wo es sich um einen solchen „scheinbaren Bruch des Navikulare“
handelt, äußert sich jedoch sehr vorsichtig: „Vielleicht war ein
Knochengebilde vorhanden (Prähallux Bardeleben), dessen Anlage
bei den meisten Menschen nicht mehr zu sehen ist“. Da auch
am gesunden Fuße vorhanden, erscheint die Diagnose Tibiale ext.
einwandfrei. | EEE |

Haglund [Stockholm 6)) fand bei zwei Kindern mit Plattfuß-
beschwerden (bei einem doppelseitig, bei dem anderen nur rechts)
am medialen Ende des Os naviculare einen kleinen Extraschatten,
den er als Rißfraktur nach Tanzübungen auffaßt und für die
Valgusbeschwerden verantwortlich macht, indem er noch be-
sonders betont, daß an dieser Stelle ‚ein „sogenanntes Sesambein“
doch nicht vorkomme. Nachdem in einem Referat der „Fortschritte
auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen“ 7) und in der Arbeit von
Lilienfeld die Fälle als typische „Tibialia ext.“ gedeutet und

1) y. Langenbecks A. Bd. 78, H. 4.

» Beitr. A klinischən Chir. Bd. 33, H. 8.
3) Annals of surgery. Jan. 1907.

4) Zischr. f. orthopäd. Chir. Bd. 18.

8) Langenbecks A. Bd. T, H. 1.

e) Ztschr. f. orthopäd. Chir. 1907, Bd. 16.
1) Ba. 15, H. 2.

vor allem Haglunds falsche Voraussetzung als irrtūmlich ge-
kennzeichnet worden war, hält dieser in Band XI, Heft 3 (Kor-
respondenzen) der Fortschritte an seiner ersten Diagnose fest,
ohne sich freilich wegen seiner falschen Voraussetzung zu recht-
fertigen; im Gegenteil behauptet er nunmehr sogar, das Tibiale
ext. sehr wohl zu kennen. | AS a

Das Vorkommen von Brüchen der Tuberósitás ossis navi-
cularis ist nicht zu leugnen: sie sind nach Lilienfelds Erfih-
rungen gewöhnlich mit anderen Brúchen an der Basis der Meta-
tarsen verbunden: er sah dann nicht nur eine zackige Bruchlinie
durch die Tuberositas selbst, sondern erkannte auch, daß das Frag-
ment dem fehlenden Knochenstück «der Tuberositas entsprach, wäh-
rend beim Vorhandensein eines Tibiale die Ausbildung des Fort-
satzes am Navikulare oft eine besonders stark ausgesprochene sei.
Es ist also nicht richtig, in der Tuberositas navicularis ohne
weiteres ein verschmolzenes Tibiale zu sehen, |

Zu erwähnen ist hier noch Deutschländer, der auf dem
Chirurgenkongreß 1907 über 5 Fälle. von ,, Verrenkungsbrichen des
Naviculare pedis berichtet, die - meist durch ein geringfügige
Trauma entstehen und bisher wenig veröffentlicht sind.

Es folgt 2. das Peroneum, schon von Vesal erwähnt, von
Pfitzner unter die konstanten Skelettstücke eingereiht, nachdem
es bis dahin irrtümlich zu den Sesambeinen gerechnet worden
war. Es ist offenbar dem Untergange schon sehr nahe, da die
rudimentáren und Zerfallserscheinungen (wie z. B. die Zweiteilung)
überwiegen. Meist fehlt jede engere Verbindung. mit dem Kubo!-
deum. Es hat die mannigfachsten Formen (länglich, halbkugelig),
auch Spindel- oder Spangenform.. Bei den gut- ausgebildeten

| Formen zieht die Sehne des M. peroneus longus über das Pero-

neum hinweg, nur durch einige Fasern mit ihm verbunden, wäh-
rend die abgewanderten rudimentären Formen von der Sehne um-
schlossen werden. Es hat seine Lage unter der Eminentia obliqua
des Kuboid (etwas plantarwärts). Bisweilen überbrückt es spindel-
förmig (meist nur als Spange) den Gelenkspalt zwischend Kuboid
und Kalkaneus. [Lilienfeld]. Bakay!) beschreibt einen solchen
Fall mit totaler Concrescentia calcalneo-cuboidea, wo die Knochen:
brücke durch das Peroneum gebildet wird. Nach Pfitzner in
80/0, vorkommend, beim Weibe etwas seltener. Links häufiger als
rechts. Unter 48 Fällen nur 18 mal beiderseits [Lilienfeld?),
nach anderen Beobachtungen meist doppelseitig. Es ist auch
Zweiteilung auf Grund doppelter knorpeliger Anlage beobachtet.

Auch hier ist also mit der Diagnose Fraktur die größte
Vorsicht geboten. Grashey3) berichtet über eine Absprengung
am Os cuboideum, der Stelle entsprechend, wo das Os peroneun
sich befindet. Die Absprengung fehlte auf der anderen Seite, ent-
sprach einer traumatisch betroffenen lokalisiert druckempfindlichen
Stelle und war ebenso wie die zugehörige Bruchfläche des Würfel
beins grob zackig, im Gegensatz zu dem meist in eine Facette
des Kuboids passenden, schön abgerundeten Peroneum.

Zu erwähnen wäre noch kurz 3, das Os sustentaculum,
die hintere Ecke des Sustent. tali bildend, 1896 von Pfitzner
entdeckt, dem Sustentakulum als loser Knochen aufsitzend. In
weniger als 10/ vorkommend. Seine Darstellung auf dem Röntgen-
bilde dürfte schwierig sein, und ist meines Wissens noch nie 8%
glückt. ;
In die zentrale Reihe (nach Thilenius) gehört |

1. Calcaneus secundarius, 1869 von Stieda entdeckt,
nach Pfitzner in 20, der Fälle vorkommend. Etwas dorsalwárls
in dem Zwischenraum zwischen Kalkaneus, Caput tali, Navikulare
und Kuboideum gelegen, die vordere Ecke des Proc. ant. a
bildend, hat unregelmäßige Form mit zackigen Rändern. !1
maximo 12—15 mm lang: dann eine Brücke zwischen Kalkaneıs
und Navikulare bildend. Stets symmetrisch vorkommend (P fitzner
Lilienfeld). Im Röntgenbilde leicht zu übersehen, da e» ee
wie das nachher zu erwähnende (von den Anatomen so auser
ordentlich häufig gefundene) Intermetatarseum an einer Stelle Los:
wo die Knochenschatten sich zum Teil decken. Von Lilienió
im Róntgenbilde gesehen. u | ads

2. Interkuneiforme, entsprechend dem Processus uncinó E
cuneiformis tertii (Os unci). Hakenförmiger Vorsprung m, je
Plantarfláche des 3. Keilbeins, dem Proc. uncinatus der Ka A
entsprechend, in einem Falle von Pfitzner beim Menschen £
funden. Lilienfeld hat genau entsprechend dieser Lage D
einen kleinen Knochen gesehen, der ihm ein solches Os unciná

1) Orvosi hetilap 1906. .
2) Ztschr. f. orthopäd. Chir. 1907, Bd. 18... - P
3) Fostschr. a. d. Geb. d. Röntgenstrablen Bd. 11, 3. ;

17. Màl _

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

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1. Os intermetatarseum dorsale, das bereits 3mal ent-
deckt worden ist, nämlich 1852 von Wenzel Grub er, 1869 von
Bankart, Pye-Smith und Philipps und 1895 von Morestin.
Pfitzner gibt, seine Häufigkeit zu 10%/o an, rechnet dabei: aber
nicht nur das vollständig isolierte Knochenstück, sondern auch
alle von den drei benachbarten Knochen ausgehenden abnormen
Fortsätze mit. Es liegt für den Nachweis mit Röntgenstrahlen
sehr ungünstig. So äußert sich auch Sudeck: im Röntgenbilde
scheine es zu verschwinden. Wenigstens sei es ihm noch nicht
als irreführend in der Praxis vorgekommen. Lilienfeld bildet
ein typisches Intermetatarseum ab, als ein ovales, am proximalen
Pol leicht zugespitztes, etwa 1 cm langes Knochenstück, das distal-
wärts mit dem Os metatarsi I artikuliert, während der spitze Teil
sich keilförmig zwischen Os cuneiforme I und Metatarsus II hinein-
schiebt. Pfitzner ist bisher unwiderlegt geblieben, wenn er es

als das basale Rüdiment eines Metatarsale erklärt.

2. Vesalianum. An dem tatsächlichen Vorhandensein

dieses von Andreas Vesal auf einem Holzschnittdruck zweier

Fußskelette aus dem. Jahre 1568 zuerst publizierten kleinen
Knóchelchens in dem Winkel zwischen der.Basis metatarsi V und
dem Kuboid wird immer wieder gezweifelt. 1887 hat Spronk
ein rechtsseitiges selbständigs Os Vesalianum bei einem neuge-
borenen weiblichen Individium mit Polydaktylie an beiden Händen
und Füßen veröffentlicht. Neuerdings berichtet Gelinsky?) über
einen Fall von frei artikulierendem „Os Vesalianum tarsi duplex“
im Röntgenbilde, den dritten überhaupt bekannt gemachten Fall.
Er glaubt mit Pfitzner und Gruber, daß das Os Vesalianum in
ausgesprochener Beziehung zum Os metatarsi V steht, indem es
die ihm fehlende Tuberositas bilde, daß also die Tuberositas ossis
metatarsi V .in früheren Epochen ein selbständig artikulierendes
Tarsale gewesen sei, Wie selten es zum mindesten ist, gebt dar-
aus hervor, daß Pfitzner selbst nie ein selbständiges Vesalianum
beobachtet hat.. m oo. |

Lilienfeld steht auf dem Standpunkte, daß der Nachweis
des Os Vesalianum als inkonstantes Skelettstück noch nicht er-
bracht, auch das Vorkommen der ganzen Tuberositas ossis meta-
tarsi V als Epiphyse noch nicht bewiesen sei. Da, wo nach der
Pubertät die Tuberositas von dem Metatarsus deutlich abgesetzt
sei, habe er stets einen Bruch nachweisen können. Unter 600
Knochenbrüchen überhaupt (in 41/, Jahren) habe er 5 mal einen
Bruch des Tuberositas ossis metatarsi V behandelt: Die Bruchlinie
war nicht zackig, sondern eine glatte, leicht kónkay verlaufende
Linie, sodaß die Verwechslung des Fragments mit einer Dauer-
epiphyse verständlich erscheine3). Es komme an dieser Stelle eine
seitenständige Apophyse zweifellos vor: er habe sie 2 mal be-
obachtet, bei einem 15- und einem 16jährigen Patienten: sie
scheine also ziemlich spät zu verknöchern und war an beiden
Füßen sichtbar. Vielleicht handle es sich bei dem Vesalianum
um die Persistenz einer solchen Apophyse, deren Seltenheit ja für
das Vesalianum auch zutreffen würde

Endlich ist, zu dieser Frage noch Kirchner‘) zu hören, der
zunächst bezüglich des Vesalianums konstatiert, daß es von Vesal
nicht als Einzelbefúnd erwähnt werde (wie Pfitzner behauptet),
sondern daß er es häufig beobachtet und für konstant gehalten
habe. Indessen sei die Deutung des ossiculum # bei Vesal nicht
ganz genau zu bestimmen. — Die am proximalen Ende des Meta-
tarsus V vorkommende (und zwar noch viel häufiger als Gruber

Ztschr, f. orthopäd. Chir. 1907, Bd. 18, |

1 4
a a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen Bd. 8.
3) v. Langenbecks A. Bd. 78, H. 4. |
EN Ena Langenbecks A. Bd. 80, H. 8, und Sonderabdruck der Anat.
, Nr. 101, | Sa | |

angibt [14%/p), nämlich unter 6 Metatarsalien 5 mal) Epiphyse,
welche im späteren Kindesalter auftrete und meist der plantaren
Seite der Tuberositas aufsitze, bisweilen aber auch die ganze
Tuberositas umfasse, habe mit dem Vesalianum nichts zu tun.
Kirchner führt sie zurück auf die beim Gehen stattfindende Be-
lastung, die ja auch an anderen Teilen des Fußwurzelskeletts einen
formgestaltenden Einfluß zeige. o |

Ob man nun an ein wirkliches Vesalianum glaubt oder eine
seitenständige Apophyse oder eine gesonderte Epiphyse annimmt:
man muß sich klar sein, daß an dieser Stelle ein isoliertes
Knochengebilde vorkommt, das nicht eine Fraktur zu sein braucht.

Der Vollständigkeit halber seien noch 2 von den Ana-
tomen aufgeführte kleine Knöchelchen erwähnt, die eine praktische
Bedeutung für den Chirurgen nicht häben, nämlich:

1. Cuboides secundarium, bisher beim Menschen noch
nicht als selbständiges Skelettstück gefunden. Es wird von
Pfitzner als ein anormaler Fortsatz des Kuboid beschrieben (an
der Gelenkverbindung zwischen Kuboid und Talus), ınehr plantar-
und tibialwärts gelegen. Lilienfeld glaubt Andeutungen davon
auf dem Röntgenbilde gesehen zu haben. Er hält es für identisch
mit dem Calcan. secundarius, bis nicht der Beweis, daß es sich

um 2 verschiedene Gebilde handle, erbracht seit), Ä
2. Pars peronea metatarsalis I: Die plantare Partie der
Basis des Metatarsale I zeigt etwa in der Ausdehnung, wie sich
die Endsehne des Musculus peroneus longus an sie anheftet, An-
deutungen früherer Selbständigkeit. Ohne praktische Bedeutung.
Kein echtes Skelettstück, sondern ein vor langer Zeit ab-
gebrochenes und nicht wieder angeheiltes Fragment des Malleolus
tibialis, also ein „Pseudosesamoid“, ist nach Pfitzner der sogenannte
Talus accessorius, welcher, im Ligamentum deltoides befindlich,
der medialen Fläche des Taluskörpers anliegt (siehe Skizze). Das
gleiche gilt von dem ebenfalls von Pfitzner beschriebenen Talus
secundarius (spurius?), welcher die laterale Ecke des Talus
bildet und auch das Ergebnis einer Fraktur darstellt.
Der auf der lateralen Fläche des Kalkaneus gelegene Pro-
cessus trochlearis calcanei, der als Rolle für die Endsehne
des Peroneus longus dient, variiert der Größe nach und kann
aueh gänzlich fehlen. Man sieht an ihm bisweilen Andeutungen
früherer Selbständigkeit (Calcaneus accessorius [?] Pfitzner).
„ Zum Schluß der Besprechung der überzähligen Karpalia und
Tarsalia verdient noch einmal hervorgehoben zu werden, daß ihre
volle Unabhängigkeit von den Weichteilen- das Primäre ist, ihre Be-
ziehungen zu Muskeln, Sehnen und Bändern, welche bei Er-
wachsenen bestehen, erst sekundärer Art sind. |
Bezüglich der Sesambeine sind die Anschauungen lange Zeit

irrtümliche gewesen, insofern, als man geglaubt hat, sie entstünden

überall da, wo Sehnen oder Bänder über Knochen gleiten, respek-
tive mechanischen Einwirkungen ausgesetzt sind, als Produkte der
hier vorhandenen Reibung, Druck oder Zug; es sei also ihre Größe
und Entwicklung, die Häufigkeit ihres Vorkommens der Arbeits-
leistung der Muskeln und Sehnen, beziehungsweise den genannten
mechanischen Insulten proportional. Man glaubte, die Sesambeine
hätten den Zweck, Bewegungen zu erleichtern und durch Ver-
größerung des Ansatzwinkels zu beschleunigen: kurz, sie hätten
die Funktion der Rolle. Die Sesambeine würden hiernach Neu-
erwerbungen darstellen, welche jedes einzelne Individuum während
seines extrauterinen Lebens erhält entsprechend den in dieser Zeit
wirksamen mechanischen Momenten: bei Männern also mehr als
bei Frauen; rechts mehr als links; bei Alten mehr als bèi J ungen
(Thilenius). SE
Pfitzner hat auf Grund mühevoller Studien das Unrichtige
dieser Anschauung nachgewiesen. Er lehrt: „Sesambeine sind
echte Knochen, unabhängig von mechanischen Einflüssen während
des individuellen Lebens. Sie sind in ihrem Vorkommen und dem
Grade ihrer Entwicklung unabhängig von Alter, Beruf und Arbeits-
leistung der einzelnen Individuen; auch ein Unterschied zwischen
rechts und links, Männern und Weibern im Sinne der Theorie bo-
steht nicht. Eine erhebliche Anzahl von Sesambeinen (beim
Menschen und bei vielen Säugern) hat außerdem eine får die theo-

‚retisch geforderte Funktion höchst unzweckmäßige Anordnung:

andere erscheinen geradezu überflüssig. Endlich widerspricht der
Theorie auch, daß nicht nur die konstanten, sondern auch die in-
konstanten Sesambeine bei einer genúgenden Ausbildung neben

‘der stets vorhandenen typischen Lage eine durchaus typische

Form besitzen. Die Sesambeine sind also nicht Neuerwerbungen
des betreffenden Individuums, sondern vererbt; echte Skelettstücke,

1) Ztschr. f. oríhopád. Chir. 1907, Bd. 18,

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Sesambeins. Preiser berichtet über einen Fall von Fraktur beider
Sesambeino des Daumens und hat experimentell festgestellt, daß’

mit seinem Metakarpus gestützt wird und nun ein Trauma auf die

carpi ulnaris“ anzusehen sei. Unter anderem trägt die Schuld an

154 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

welche beim Menschen zwar als Rudimente (und viel weniger
zahlreich als bei den Säugetieren) erscheinen, sich jedoch durch
die ganze Reihe der Säugetiere verfolgen lassen.

Betrachten wir nun die Sesambeine im einzelnen. Die

Sesambeine wie auch ihre knorpelige Anlage kommen stets beider-

seits vor. Doch ist die Ausbildung. der einzelnen Anlagen wie
auch der Eintritt der Ossifikation verschieden. Warnen möchte

ich hier noch in aller Kürze vor -der Verwechslung der sogenannten
Kompaktainseln mit Sesambeinen. Sie finden sich in der
' Spongiosa der kurzen Knochen und der Epiphysen der Röhren-

knochen bei Adoleszenten und Erwachsenen. Es sind Anomalien,
aber nicht pathologische Gebilde. Von Stieda!) sind sie unter-
sucht und beschrieben als „kompakte Knochenkerne“. Sie geben
mehr oder weniger scharf begrenzte rundliche oder ovale Schatten
im Röntgenbilde und erweisen sich an Sägeschnitten mazerierter
Knochen als scharf umschriebene Verdichtungen. Grashey bringt

sie in seinem Atlas auf vielen Bildern. Man begegnet ihnen gar

nicht selten. =
I. Obere Gliedmaßen. l
Hand: Die überaus sorgfältigen anatomischen Untersuchunge

Pfitzners über die Häufigkeit der Sesambeine an der Hand sind |

vor allem von Stieda?) vervollständigt und ergänzt. Von den
Sesambeinen der Metakarpo- (und Metatarso)phalangeal-

- gelenke (volar) sind nur die der ersten Gelonke konstant, die

der übrigen Gelenke können fehlen. Knorpelig angelegt sind an
jedem Finger, (beziehungsweise jeder Zehe 2), also im ganzen 10;
sie gelangen aber nicht alle zur völligen knöchernen Entwicklung.
Gefunden sind im ganzen bis jetzt 9, wenn auch nicht gleich-
zeitig. Noch nicht gefunden ist das Sesamum ulnare 11.

Die Größe ist außerordentlich verschieden. mE

Neben der Basis der Grundphalanx des III. Fingers bilde
Grashey in seinem Atlas (Bild 50) ein kleines außergewöhnliches
Sesambein ab, das bestimmt keine Absprengung sei, i

Am Metakarpophalangealgelenk dorsal will Pfitzner
einmal ein Sesamum dorsale I gefunden haben. Von Kulmus
wird’ dies als gelegentlicher Befund bestätigt.

Es folgen die Interphalangealgelenke, nämlich Sesa- |

mum distale I, sehr häufig, von Pfitzner 1 mal parig gefunden,
3 mal durch “cine Furche in einen radialen und einen ulnaren, Ab-
schnitt (gleich groß) geschieden als Andeutung einer Zusammen-
setzung aus zwei ursprünglich selbständigen Skelettstücken.

Sesamum distale U, nur in einem Falle von Pfitzner
beobachtet. |

Gar nicht selten ist das Sesamum radiale am Knöchelgelenk.

les Daumens aus zwei nebeneinander liegenden Stücken bestehend
(Pfitzner). Man muß das wissen, um nicht zu Unrecht eine
Fraktur zu diagnostizieren, zumal die Trennungslinie oft an eine
Frakturlinie erinnert. | |
Wirkliche Fälle von Fraktur eines Sesambeines mögen vor-
kommen. So veröffentlicht Rammstedt3) einen Fall von Längs-
bruch des Mittelhandknochens des Daumens (4 Teile) mit Fraktur
eines Sesambeins. Auch Sharpe*) beschreibt die Fraktur eines

die Fraktur dann zustande kommt, wenn der abduzierte Daumen
Sesambeine direkt einwirkt.°)

Ich möchte die Besprechung der Sesambeine der Hand nicht
‚schließen, ohne die von einzelnen Anatomen gehegte Anschauung
zu erwähnen, daß das Pisiforme aus der Zahl der Karpalia zu
streichen und als ein „Sesambein“, das heißt als eine „Verhärtung,
sine Verknöcherung innerhalb der Endsehne des Musculus flexor

dieser Anschauung sicherlich das. oft so - außerordentlich konkre-
mentenartige Aussehen des Pisiforme, wie zusammengeschweißt
aus einer Anzahl von kleinen Konkrementen, wenn nämlich die

Ossifikation unvollständig erfolgt ist. Auf die spät und zögernd
' einsetzende Ossifikation des Pisiforme weist auch Pfitzner hin.

Es folgen die Sesambeine am Ellenbogen:
Das Sesamum cubiti, oberhalb‘ des Olekranon gelegen,
findet sich nach Pfitzner sehr selten. Es liegt am oberen Ende

pl Bruns’ B. Bd. 45, H. 3

Nr. = Munch. med. Wochschr. 1905, Nr. 13.

Á A, of the Roentgen Ray 1901.
A Aerztliche Sachverständigen Zeitung. 1907, Nr. 19.

Beitr. z. Chir. 1904, "Bd. 42, und Münch. med. Wochschr. 1906,

17. Mai,

der Fossa olecrani und kann mit einer Fractura olecrani verwechselt
werden. Außer von Pfitzner wird auch von Chenal, Tillesen
und Virchow je ein Fall von echtem Sesambein an der Spitze
des wohlgebildeten Olekranon berichtet, in der Sehne des Trizeps
gelegen (analog der spáter zu besprechenden Patella superior).
Finen 5. Fall beschreibt Kienbóck3), nämlich .bei einem Manns
beiderseits das Vorhandensein eines großen kniescheibenförmigen
Sesambeins (Patella cubiti s. olecrani) Knapp úber dem Olekranon,
in die Trizepssehne eingelagert: vorn offenbar überknorpelt; bei
Beugung und Streckung des Ellenbogengelenks im allgemeinen die
| Bewegungen des Olekranon um die Trochlea mitmachend. Am
linken Ellenbogen war das.Sesambein etwas weiter vom Olekranon
entfernt, auf die Kante gestellt, vorn rauh und erzeugte bei Be-
wegungen hörbare Krepitation. Hier handelt es sich um die Folge
einer Ruptur des Ligamentum proprium (Verletzung vor 15 Jahren).
Wie es bei der Seltenheit der Fälle naheliegt, war auch hier zu-
nächst eine Fraktur diagnostiziert. Kienböck?) hat’ dann noch
zwei weitere Fälle von Sesamum cubiti publiziert, von denen der
eine einen „breiten blattfórmigen Knochenfortsatz mit kuppen-
fórmigem Ende in der Trizepssebne“, der andere! „einen dicken
Zapfen, der bis dicht unter die Haut reichte“, zeigte.

Sudeck3) unterscheidet diese patella olecrani, die er ein

überzähliges Knochenstück nennt, von einem „in der Sehne des
Trizeps vorkommenden ziemlich seltenen Sesambein“, das- sich im
Gegensatz zu traumatischen Knochenabsprengungen durch seine
runde Form und seine Lage an der Streckseite („freie Körper seien
fast stets an der Beugeseite gelegen“) als Sesambein kennzeichne,
Ich habe die Auffassung Sudecks nirgends bestätigt gefunden.

Von Sömmering wird über einen Fall berichtet, wo sich

auf der Spitze des Proc. cor. ulnae ein selbständiges Knochenstück
fand. Pfitzner äußert sich, es sei ihm sehr fraglich, daß es sich
dabei um ein Sesambein gehandelt habe.

(Schluß folgt.)

Hämatologische Arbeiten |
unter Leitung von Priv.-Doz. Dr. Naegeli, Zürich.)

Zur Differentialdiagnose der perniziösen Anämie

- von
Olga Stempelin.
PART A (Fortsetzung aus Nr. 19)

Beziehungen der perniziösen Anämie zu loukämischen

| Affektionen, |

Bei vielen: Leukämien zeigt die Erythropoöse Anklänge A
embryonalen Typus. Ist, wie das nicht so selten der Fall ist, an
fänglich die Leukozytenzahl nicht sehr groß, so muß perniziöse
Anämie in Frage kommen. Ich will hier den Fall Leyden-
Israel-Lazarus betrachten und sehen, ob die Diagnose: „Multiple
Sarkome mit pernizióser. Anämie und gleichzeitiger Leukämie
gerechtfertigt war.

Fall Lazarus (Leyden-Israel)*). 81jäbrige Patientin. Starke
Schmerzen in den Unterschenkeln, leichte ziehende in den Rippon U
auf der Brust. Allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit, Schmerzen i
Schultern und Armen. Zunge belegt. Sichtbare Blässe. Druck auf 4
ilei schmerzhaft. Lymphdrüsen in der Leistengegend geschwollen, nic
schmerzbaft. Blutbefund: Verhältnis der Weißen zu den Roten en
zunächst /200, dann 1/150, 1/100, */eo, so. Anfangs 1 kernhaltiges Ro
auf 200 kernlose, später zahlreichere (8) im Gesichtsfeld. Anisozytoßt
Poikilozytose. 10 Tage vor dem Tode werden linsengroße ple
dickungen der-Haut an Brust und Bauch konstatiert. An. Bros me i
und Rippen mehrere Auftreibungen. Große MilzdAmpfung. Blade isn
4 Tage vor dem Tode zeigt 1 Weißes auf 50 Rote, zahlreiche keroh rn
Rote. Sektion (Israel): Zahlreiche miliare und een Knoten la
Haut, in Muskulatur und Unterhautfettgewebe. Wirbelsäule mit vie
periostalen Knoten besetzt, ebensolche an dem Oberschenkel y ko
ilei. Knochenmark des linken Femur zeigt dunkelrote, gelbe u
Stellen. Schilddrüse einen größeren derben Geschwulstknoten. ` Larsen
Leber vergrößert. Pankreas ebenfalls einige Knoten. Inguna
links, sowie sämtliche Retroperitonealdrüsen geschwollen. sl
dichte Knötchen.. Die Gesshwulst erwies sich als ein Sarkom ur
meint, der Fall hat große Aehnlichkeit mit der perniziösen Anion
keine vollständige Uebereinstimmung.. Als eigentümlichen Symp

o.

E. y y 2 t 9,
1) Sitzung der k. k. Gesellschaft der Aerzte in Wien. 15. Mai 1%

Wien. klin. Wochschr. 1903, Nr. 21.

2) Wien. med. -Presse 1903, Tl, ar en . w?

3) Der Arzt als Begutachter auf dem Gebiete „der Unfall
Invalidenversicherung 1906. a o

4) L-D. Berlin 1890.

17. Mai.

nn» rresessm nF

komplex hebt er zahlreiche Tumoren hervor, welche er als Metastasen
des Sarkoms auffabt. i |
= Leyden betont das ausgesprochene Bild der perniziösen Anämie,
er die kernhaltigen Roten besonders für die Diagnose verwertet.
Lazarus äußert sich für eine besondere Form der perniziösen
Anämie, bei welcher in verschiedensten Organen Sarkome auftreten
können, obgleich schon klinisch das Bild sich von der perniziösen Anämie
unterschied, da 1. ein Milztumor zu palpieren war und 2. das Blut ab
norm große Mengen von Leukozyten enthielt. i
-. Von unserem Standpunkte aus können wir. die Diagnose
perniziöse Anämie nicht billigen, da ausschlaggebende Momente,
. sowohl klinische als auch hämatologische, fehlten. Die Zahl der
Roten, sowie der Weißen, Hämoglobingehalt und Färbeindex wurden
überhaupt nicht angegeben. Wir wissen auch, daß die Zahl der
Weißen sich stetig vergrößerte, was nicht für perniziöse Anämie,
sondern für Leukämie spricht. Wir betrachten den ganzen Fall
als eine lIymphatische Leukämie, wobei ‚durch vorhandene In-
'filtrationen ein Uebergang von aleukämischem zu leukämischem
Stadium im Knochenmark entstand und wie bei anderen Leukämien
die Erythrozytenbildung dem Typus der perniziösen Anämie sich
näherte, | a |
| Zu diesem Fall kann man auch den von Borissowa!) er-
wähnten hinzufügen, wo es sich unter anderen Affektionen auch
um Knochenmarksläsion handelte und wo das Blutbild dafür ge-
nügende Anhaltspunkte dargeboten hätte.

Fall Borissowa. 52jährige Frau. Hochgradige Blässe. Starke
Pigmentierung des Gesichts und der Vorderarme. Purpuraflecken au
beiden Handrücken. Geschwollene Lymphdrüsen in der linken Fossa
supraclavicularis. Nonnensáusen. Aszites. ` Leber und Milz vergrößert.
Oedeme der Beine. Subjektives Gefühl der Schwäche, des Schwindels,
Kurzatmigkeit. Blutbefund: Hgl. 35%. Rote 1988000. Starke Poikilo-

wobei

zytose. Reichliche Megalozyten. Megaloblasten 330. Normoblasten |

1330. Leukozytose mäßig, polynukleáre neutrophile:

Eosinophile . . . O Polynukleäre . . . 10620
Uebergangsformen . 8650 Mononukleäre (Myel) 170
Freie 'Kerne . 160 Große Mononukleire . 176

Lymphozyten 170.

Weitere Beobachtung: o
Mononukleáre... . . »

Hgl. 35% 660
Normoblasten 2640 Große Mononukleáre 660
Megaloblasten . 1100 Lymphozyten . 880
- Polynukleäre . 12540 Uebergangsformen . 2660

-` Sektion: Vergrößerung der Leber und der Milz, Moesenterialdrüsen
etwas geschwollen, derb und hart. Knochenmark dunkel schwarzrot, in
der Knochonspongiosa grauweiße, mäßig transparente, ziemlich scharf be-'
grenzte Herde. Mikroskopische Untersuchung ergab Anhäufung von
Endothelzellen, was in Milzpulpa und Leberkapillaren ebenfalls dia-
gnostiziert wurde. |
Dieser Fall wurde als Bantische Krankheit aufgefaßt. Heut-
zutage wäre die Affektion des Knochenmarks leichter zu erkennen.
Wir betrachten es als eine endotheliomähnliche Systemaffektion
mit Beteiligung des Knochenmarks: Splenomegalie Type
Gaucher. Der Verdacht auf perniziöse Anämie fällt dem Blut-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

155

körperchen. Die näheren Angaben. über andere für perniziöse Anämie
entscheidende Momente fehlen. . l De

Wir können die Diagnose lediglich aus der Verminderung
der roten Blutkörperchen und dem Vorhandensein von Megalo-
blasten nicht annehmen und betrachten diesen Fall als eine
Leukämie, die zuerst ein aleukämisches Vorstadium durchgemacht
hat. Eine genaue Analyse der Leukozyten hätte wohl schon an-
fangs auf die richtige Spur geführt. |

Gottlieb!). 40jähriger Patient, Früher Malaria über-
standen. Hochgradige Anämie. Schwäche, Blasende Geräusche
über dem Herzen. .

Die Zahl der roten Blutkörperchen nahm beständig ab, ebenso wie
der Hgl-Gehalt; bis 600000 und 12%, Bei Verschlechterung des Al-
gemeinzustandes plötzliche Vermehrung der Leuközyten bis 80000! Bei
12% Hgl und 520 000 Roten. Anisozytose, Poikilozytose. Sektion ergab:
dunkelrotes Mark. Hier fehlen ebenfalls die näheren Angaben über den
Blutbefund, welche die Diagnose perniziöse Anämie ausgeschlossen hätten.

Geißler und Japha.?) Fünfjähriger Knabe. Leber, Milz und
Lymphdrüsen vergrößert, Petechien. Zuweilen Nasenbluten, Blässe,

. . Rote 2200000. L 18000! Davon 80%o Lymphozyten, Hgl 55%.
Später sinkt die Zahl der Roten bis 301000, die Zabl der Leukozyten
steigt bis 34250. Zahl der Normoblasten schwankt, zuletzt eine Ver-
mehrung bis 9%o. Zahl der Einkernigen steigt allmählich bis 95 %o. Hgl
vermindert sich bis 22%/o, Megaloblasten. Nach Blutungen viele Megalo-
zyten. Lymphozyten verschieden groß. Spärliche Myelozyten. Keine
Sektion.

Manches in diesem. klinischen Bilde sprach für perniziöse
Anämie; Milz-, Lebertumor, hohe L-Zahl, absolute Verminderung
der Neutrophilen und Menge der Lymphozyten sprachen aber da-
gegen. Wir sind geneigt, in. vorliegendem Falle mit Sicherheit
eine Leukämie anzunehmen. |

Waldstein.3) 44jähriger- Maurer, früher Malaria über-
standen. Hochgradige Anämie. Systolische Geräusche am Herzen.
Retinalblutungen. Milz gerade fühlbar. Leber vergrößert, Blut blab.

Abnahme der roten Blutkörperchen, plötzliche Zunahme der weißen.
Auftreten vieler großen Elemente mit fein granuliertem Protoplasma und
großem Kern, keine kernhaltigen Roten. Unregelmäßiges Fieber. Sektion
ergab: Walnußgroßer Tumor von grünlicher Farbe, hinter dem Manu-

—brium sterni, lymphatischer Struktur, von derber Beschaffenheit, darüber

noch ein kleinerer. Milz derb, vergrößert mit zahlreichen kleinen Herden.
Knochenmark fettlos, dunkelrot mit grünlichen Stellen.

Hier liegt keine perniziöse Anämie vor, sondern eine lympha-
tische Leukämie, was klar genug aus dem Blutbefunde, so wie aus
dem Sektionsbefunde zu sehen ist. Es ist ein sogenanntes Chlorom
oder eine Chloroleukämie (Naegeli), da lediglich die Farbe. der-
artige „Tumoren“ von Leukämie unterscheidet.

Litten.2) Eine jugendliche Person nach längerer Laktation
anämisch geworden. |

Verminderung der Roten ohne Veränderung der Form. Vermehrung

der Leukozyten, sodaß C-Q gleich 1:4 wurde. Milz und Drüsen ohne

Befund. Knochen auf Druck nicht schmerzhaft. Sektion ergab: grün-
lich gelbes, weiches, fast zerfließendes Mark. In der Milz Hyperplasie der

Malpighischen Körperchen, in der Niere miliare Lymphome.

Hier sind die Angaben zu mangelhaft, um daraus die
Diagnose perniziöse Anämie zu stellen; dagegen handelt es sich, a
wie aus der Sektion wohl mit Sicherheit zu entnehmen ist, eben- er

Ich gehe jetzt zu den Fällen über, welche als eigentliche A ; f E 3
Uebergangsformen von perniziöser Anämie zu Leukämie in der De m ETA inhergeht. Chloroleukämie, die I

Literatur b h ind i utbi iziö l!
iteratur besprochen sind, wobei das Blutbild der perniziösen Prinzipiell gleich verhalten sich die Fälle von: | | N
|
|

b-funde, sowie dem klinischen Bilde nach. ganz weg (trotz der
Megaloblasten und Megalozyten), da das hämatologische Bild deut-
lich gegen diese Annahme spricht. |

Anämie allmählich den Charakter einer lymphatischen Anämie an- A A RS

nahm und wo unserer Ansicht nach die Diagnose perniziöse Anämie | . „hrlich®) als perniziöse Anämie mit Sarkombildung, von P. Gra-
auch nicht berechtigt war. | | Ya ‚als maligne Osteomyelitis bezeichnet. Auch dies ist eine Chloro-

Bi p | e ie.
| Körmöczi?). 50jährige Frau, leidet an hochgradiger Schwäche

und Blässe. Zahlreiche Blutungen auf der Haut. Milz und Lymphdrüsen

Fieber. Blutbefund:

‚ Ehrlich.) Als perniziöse Anämie mit eigenartiger Leukozytose. a E
Ist eino Leukämie. Aehnliche Beobachtungen enthält die Literatur noch HE a
in größerer Zahl (siehe Naegeli Lehrbuch). Gewöhnlich werden auch . ae

R. L C.-Q. Hal. solche Fälle heute schon klinisch nicht mehr zur perniziösen Anämie, u a Y
23. April. . 2800000 6000 1:886 30% sondern zur Leukämie gestellt. "u | A
30. April. . 2000000 6000 1:333 30% Ich wollte zeigen, daß diese Gruppierung die einzig richtige ee
8. Mai ... 1700000 600 1:208 27% ist, und daß es nicht angeht, klinisch oder hämatologisch von o E E
13. Mai . . 1.600.000 107000 i: 14 20 lo perniziöser Anämie zu reden. il AO. |
14. Mai . . 1600000 107000 1:14 20° Es ist ja bekannt, wie zahlreiche, vollkommen typische > f

Mikro-, Makro- und Poikilozyten, ebenso Megaloblasten vorhanden. | Leukämien oft auch Megalozyten und Megaloblasten. führen. a
Vom 13. Mai an eine große Menge einkerniger Leukozyten. Uninukleäre | ——————— | | ES
Zellen machten 95%, aus. Uebrige Leukozyten 5%/o. Die anatomische Dia- . 1) Wien. med. Blätter 1886 re
gnose lautete pernizidse Anämie und ergab teilweise rotes Mark. In 2) Jahrb. f Kinderhkde 1900 Bd, 53 | A :
dem Knochenmark wurden Zellen, welche große Achnlichkeit mit Ehr- 3) Virchows A. 1883, Bd. 91. IE
lichs Megalozyten haben, gefunden, ebenso wie kernhaltige rote Blut- 4) Berl. klin. Woch. 1887. i | Hi
| | Ba 5) Charité-Annalen 1878, Bd. 8. de
: 6) Virchows A. Bd. 76. , |
?) Charitö-Annalen 1885, Bd. 12. * e
|

1) Virchows A. 1903, Bd. 172,

2) Deutsche med. Wschr. 1899, Nr, 15.

o . 2. = me
A ne nn nn nn nn F

.
Bing a ee ee ie

nn -

e a

-basse et la réaction megaloblastique fait défaut.“

756 © 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.20.

‚AT. Mai,

m vv ve ++ +Hmnmn [JR $®R»$>hnhnhmbm

"Blutungsanämien. |
Weiter interessieren uns solche Fälle, wo eine stärkere

Blutung ein Bild der hochgrädigen Anämie herstellt und wo die
Diagnose ebenfalls perniziöse Anämie lautete oder ein Verdacht

in dieser Richtung bestand. a | |
Strauß und Rohnstein.!) 36jähriger Buchbinder, Htt seit

Monaten an profusen Hömorrhoidalblutungen und bot das Bild

einer extremen Anämie.

‚Blutbefund: Hgl 30%

Rote 2 640 000
Leukozyten 40.000
F. I. 0,57.

Unter den Leukozyten 60,9%, Lymphozyten.
Megaloblast. Starke Poikilozytose. Nach Operation änderte sich das
bämatologische Bild: o | |

Hgl 40 %
Rote 4090 000
Leukozyten 7200

| F. Í. 0,51. l

Keine Erythroblasten. Poikilozytose ganz gering.
Leukozyten betrugen nur 39,2%, der gesamten Zahl.

- Obgleich in diesem Fall das Blutbild schon eher dem der
perniziösen Anämie sich nähert, weicht es doch davon ab, durch
die sehr hohe Leukozytenzahl, ebenso durch den geringen Färbe-
index. Die starke Anämie ist leicht als eine sekundäre aufzu-
fassen. Besonders möchte ich betonen die starke Differenz des
Blutbildes gegenüber perniziöser Anämie, |

Botrefís der Annahme der perniziösen Anämie nach starken

Uninukleäre

Blutungen äußern sich auch Bezangon et Labbé in ihrem Lehr-

buch S, 357: „Dans quelques cas on peut observer le syndrome
haematologique de l'anémis perhnicieuse progressive, mais le plus

souvent ces anémies mènent à la mort sans que se constituent

les caractöres de l’anemie pernicieuse, la valeur globulaire reste

wähnten Beispiele haben ausgesprochen niedrige Färbeindizes bis
0,44. In diesem letzteren Falle (Herrik) kamen seltene Normo-
blasten und Megaloblasten vor. Im Vorkommen seltener Megalo-
blasten ist nach unserer Meinung der perniziös-anämische Blut-
befuná noch nicht charakterisiert. Der Färbeindex spricht dagegen,
sowie das Verhalten der Leukozyten. > >

Ewald?) berichtet von einer ,Anaemia gravis” bei ver-
steckter Hámorrhoidalblutung und schreibt, das ihm zweimal solche
Fälle mit der „Verlegenheitsdiagnose“ pernizióse Anämie zu-
geschickt wurden. Eine genauere Angabe des Blutbefundes fehlt.

Houston?) betont, daß Blutungen nie die Ursache einer
perniziösen Anämie sein Können. |

Malariaanämien.

Bei Malaria ist meistens eine einfache sekundäre Anämie
vorhanden. Es kommt aber auch vor, daß das gesamte Bild mit
einem perniziösanämischen Charakter geprägt wird. Man trifft
schwere Anämien ohne Vorhandensein des embryonalen Typus,
aber auch solche mit Nachweis eines solchen.

a) Ohne Färbeindexerhöhung; Créba s8014).

b) Mit Färbeindexerhöhung: Zeri, Da Costa.

Zerid) hat einen 18jährigen Bauern beobachtet, welcher
früher eine Malaria durchgemacht hatte und zurzeit ebenfalls daran
litt. Starke Anämie. Fieber. Milz etwas vergrößert.

Blutbefund:
Hgl. 35%
Rote 1 328 000

Polynukleáre . . .-73 %
Kleine Lymphozyten . 16,5%,

ße 21 2001 ‚Große Mononukleáre . 7,5%
v 14 Myelozyten . 8 o
C-Q. 1:62 |

y ¿Dal , Anisozytose. Normoblasten, einige Megaloblasten.
Nach predica: Behandlung verschwanden die Erythroblasten. Zu-
nahme der roten Blutkörperchen und des Hgl. Leukozytenzahl nahezu
normal. Genesung. >- a EEE:

Zori betrachtet, den Fall, obgleich er einen besonders an
perniziöse Anämie erinnernden Charakter (mit Ausnahme der

1) Die Blutzusammensetzung bei verschiedenen Anämien. Berlin 1901,
A Thor. d. Gegenwart 1899, S. 485, | |

2% Brit. med. J. 1903, S. 1257.

4% L-D. Montpellier 1904.

5) Rif. med. 1904, Nr. 34,

Normoblasten, ein

Die. nun er-

Leukozytenzahl) hatte, als eine Leukanämie, wobei dieselbe nicht
als etwas Besonderes; sondern nur als ein Symptom aufzufassen
sei, Wir teilen diese Ansicht ebenfalls und könnten nur von teil-
weise embryonalem Typus der Erythropoöse reden, niemals von
dem Blutbefund der perniziösen Anämie,

Schindler!) meint, es kommen Fälle vor, wo das Blutbild
von dem der perniziösen Anämie nicht mehr zu unterscheiden sei,
und rechnet solche Fälle. nebst Botriozephalusanämie zur Kategorie
der. perniziösen Anämien mit bekannter Ursache. Wir können die

| Ansicht nicht teilen, da, abgesehen davon, daß das klinische Bild

spezifisch für die Malaria ist, auch der Blutbefund dem der per-
niziösen Anämie nicht ganz entspricht und nicht an eine Analogie
denken läßt. In beiden vom Autor erwähnten Fällen sehen wir
stetige Zunahme der Leukozyten zur Zeit des Anfalls, wobei die
Lymphozytenzahlen immer kleiner als die der Neutrophilen aus-
fallen. Färbeindex niedrig; beide Momente gegen pernizióse
Anämie sprechend. Es waren im Blute Megaloblasten, Normo-
blasten und Myelozyten nachzuweisen. Die Identität des hámato-
logischen Bildes mit dem der permiziösen Anämie ist demnach
nicht anzunehmen, obwohl gemeinsame Züge vorhanden sind.
Ä i (Schluß folgt.)

1.

Zur lokalen Therapie der Gonorrhoe
| von |

Dr. Beutler, Berlin.

In der Behandlung der akuten und subakuten Gonorrhoe
wende ich seit einem Jahre ein Verfahren an, daß mir so vorzüg-
liche, ja teilweise so glänzende Resultate geliefert hat, daß ich es
für meine Pflicht halte, diese Methode den Herren Kollegen zu
eigenen Versuchen mitzuteilen. |

Diese Methode besteht in Folgendem:- Nachdem der Patient
uriniert und sich aufs Sopha oder den Untersuchungstisch (nach
Ablegung der Beinkleider) gelagert hat, wird ihm zunächst í l
Kaliumpermanganatlösung (1:5000) per urethram in die Blase ge-
spritzt (das nach Janet benannte Verfahren!), Zum Unterschied
vom Janetschen Verfahren benutze ich aber keinen. Irrigator,
sondern die 100 ccm enthaltende Blasenspritze mit einem geeig-
neten Ansatz, wie sie die Gonorrhoespritzen haben. Bei einiger
Uebung läßt sich der. Sphinkterwiderstand leicht überwinden, und
man kann so viel Flüssigkeit einspritzen, als die Kapazität der
Blase zuläßt. Nach jeder Spritze halte ich das Orificium ext.
penis 1/2 —1 Minute zu, damit die Wirkung der Kaliumpermanganat-
lösung eine möglichst langdauernde ist.

Nachdem der Liter Kaliumpermanganatlösung fast ganz in-
jiziert ist, und nachdem der Patient die Blase ganz entleert hat,
injiziere ich eine Spritze einer Argentum nitricum-Lösung 1:10000
in zwei Teilen. Nach jedem Teil halte ich ebenfalls das Orificium
ext. 1/2 Minute zu. Nachdem dann der Patient auch die Argentum-
lösung aus der Blase entleert hat, spritze ich nochmals eine Spritze
Kaliumpermanganatlósung ein, die der Patient entweder entleeren
oder einige Zeit bei sich behalten kann. Wird diese hier ange-
gebene Prozedur täglich 1 mal wiederholt, so dürfte in etwa
4 Wochen die Gonorrhoe geheilt sein, wenigstens sind mir bisher

keine Rezidive vorgekommen. -

Allerdings stellt das hier angegebene Verfahren ziemlich
große Anforderungen an die Zeit des Arztes wie des Patienten.
Es wird sich daher ‘nicht immer anwenden lassen, zumal der
Kostenpunkt für viele Patienten von nicht geringer Bedeutung Ist.

In diesen Fällen, in denen die Patienten nicht täglich zum
Arzt kommen können, habe ich als einen sehr guten — went
natürlich auch nicht vollgiltigen — Ersatz gefunden, dem Pa-
tienten 2 Lósungen zu verschreiben (Kaliumpermanganat 0,1:200,0
und Argentum nitricum 0,02:200,0) und ihm zu sagen, dab er
zuerst vom Kaliumpermanganat 4-—5 mal hintereinander eine (ge-
wöhnliche) Gonorrhoespritze injizieren soll, jede 1/2—1 Minute m
der Urethra behalten, darnach 2 mal eine Spritze Argentum nitri-
cum, ebenfalls jede 1/2 Minute drinnen haltend. Auch diese Prozedur
wird täglich nur 1 mal ausgeübt. | en A

Wenn bei dem letzteren Verfahren auch vielleicht nn
mehr Zeit nötig ist als bei dem ersten, so dürften die Resultate
aber auch hier vollauf genügen.

,

1) I-D. Bern 1904 u. Ztschr. f. klin. Med. 1904, Bd. 54

a e% e r. z
e p. a T E e T zi

17. Mai.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

157

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Aus dem Allgemeinen Krankenhaus Hamburg-Eppendorf.

Anatomische Untersuchung eines Falles von
Atoxylerblindung
M. Nonne. |

Es ist bekannt, daß bei der subkutanen Behandlung
mit Atoxyl hier und da Fälle von Erblindung beobachtet
worden sind. cn |

Die erste Mitteilung stammt von Bornemann aus dem
Juni 1905: Eine 58jährige Frau, die wegen Lichen ruber mit
Atoxyl behandelt war, hatte vom 1. Juli bis Ende September, also
im Laufe von 3 Monaten, 27 g Atoxyl erhalten, und zwar zuerst
eine halbe Spritze, später steigend bis zu 2 Spritzen, einer
20%Voigen Lösung. Mitte September, das ‚heißt nach 3 monat-
licher Bebandlung, trat eine Sehstörung auf. Das Gesichtsfeld
fand sich ‚stark konzentrisch eingeengt, und zwar nasal mehr als
temporal; der Optikus war blaß. Die Sehstörung schritt schnell fort
trotz sofortiger Aussetzung des Atoxyls. Mitte Dezember war
Patientin total blind. Die Augenspiegeluntersuchung zeigte Atro-
phie des Optikus. Die Pupillenreaktion war in diesem Falle er-
halten. SR:

Die zweite Mitteilung verdanken wir v. Krüdener: Ein
38 jähriger Herr erhielt wegen allgemeiner Nervosität 10 Injek-
tionen einer 16%/pigen Atoxyllösung, zuerst eine halbe, dann eine

ganze Spritze; im ganzen erhielt der Kranke im Laufe von 7 Mo- |

naten 50 g Atoxyl. Nach 7 Monaten machte sich zuerst eine Seh-
störung bemerkbar, welche schnell fortschritt und im Laufe eines
weiteren Monats zur Totalerblindung unter dem ophthalmoskopi-
schen Bilde der Optikusatrophie führte. i

Vor einem Jahre hat Lesser gelegentlich einer Diskussion
in der Berliner medizinischen Gesellschaft einen Fall mitgeteilt,
der wegen Pemphigus vulgaris. mit Atoxyl behandelt war, und bei
dem nach 5 Injektionen von je 0,5 g Atoxyl sich eine Netzhaut-
blutung ohne nachweisliche Erkrankung des Optikus eingestellt
hatte. Es trat Rückbildung der Augenerkrankung und Sehstörung
nach Aussetzen des Mittels ein. | Ta

Ferner berichtet Greef, der einen :Fall wegen Lues secun-
daria in 25 Tagen mit 5,1 g Atoxyl behandelt hatte, über eine
rasch zunehmende Sehstörung, die bis zu einer Herabsetzung der
zentralen Sehschärfe auf !/iọ mit starker konzentrischer Einengung
des Gesichtsfeldes führte. i Ä

‘Des weiteren hat vor kurzem Fehr!) zwei Fälle publiziert:
im ersten Falle begann bei einer 64 jährigen Frau, die wegen:
Pemphigus in 6 Monaten 20—25 g Atoxyl. erhalten hatte, nach
6 Monaten eine Sehstörung, welche mit :konzentrischer, nasal
stärker ausgeprägter Einengung des Gesichtsfeldes einherging und
ophthalmoskopisch ebenfalls eine Atrophie des Nervus opticus
zeigte. In diesem Falle trat eine Besserung der Sehstörung nach
Aussetzen des Mittels ein.

Auch in Fehrs zweitem Falle, der eine 61 jährige, an'Lichen
ruber leidende Frau betraf, besserte sich die Sehstórung nach
Aussetzon des Mittels. Die Kranke hatte: 12 ‚Injektionen einer
20°%/yigen Lösung erhalten, 2—3 Injektionen à Woche; im ganzen
hatte sie in nicht ganz 3 Monaten 10 g Atoxyl bekommen. Die
erste Sehstörung setzte nach 2 monatlichem ‘Gebrauch des Mittels
ein. Auch hier fand sich als Ursache der Sehstórung eine Atro-
phie des Optikus mit konzentrischer Einengung des Gesichtsfeldes.

Fehr ist der Meinung, daß nach der klinischen Form der
Sehstörung es am wahrscheinlichsten sei, daß man es in diesen
Fällen mit einer „Neuritis toxica“ zu tun habe. In allen bisher
publizierten Fällen konnte man ausschließen Tabak- und Alkohol-
mißbrauch, Diabetes mellitus, Nephritis, organische Erkrankungen
des Zentralnervensystems, sowie eine Erkrankung der Nachbar-

schaft der Augäpfel. In allen Fällen war die Sehstörung ein-.

geleitet worden durch mehr oder weniger stark ausgesprochene
Erscheinungen von allgemeiner Nervosität oder von Intoxikation.

‚ Vor wenigen Wochen nun hat Robert Koch gelegentlich.
seines Berichts über die Behandlung der Schlafkrankheit die Mit- .

teilung gemacht, daß er unter seinen mit Atoxyl behandelten

1) Fehr, Sehnervenerkrankung durch Atoxyl. (Deutsche med, Wschr.

1907, Nr. 49.)

= | Kranken nicht weniger als 22 Fälle von Erblindung gesehen habe,

und zwar in solchen Fällen, in denen er über die einmalige Dosis
von Ya g hinaus und bis zu der Dosis von 1 g in die Höhe ge-
gangen sei. Koch sah keine Besserung der Sehstörung nach Aus-
setzen des Mittels. Er schreibt, daß er ophthalmoskopische Ver-
änderungen nicht konstatiert habe.

Es ergibt sich nun, soweit die nicht immer eingehen-
den Krankengeschichten ein Urteil gestatten, daß nicht das
klinische Bild einer Intoxikationsamblyopie vorgelegen hat,
indem es sich niemals um ein zentrales Skotom gehandelt

| hat und indem die Abblassung keine totale, sondern nur

eine temporale gewesen sein soll und indem weiter wesent-
liche Gefäßveränderungen vermißt wurden. Fehr sagt auf
Grund seiner Erfahrungen, daß das Augenspiegelbild „zur
Annahme einer entzündlichen Natur“ des Prozesses zwingt,
und daß man annehmen müsse, daß es sich „um Affektion
des ganzen Optikusquerschnittes mit Beteiligung der Gefäße“
handelt.. Wahrscheinlich hätte man es zu tun mit einer „direk-
ten Giftwirkung auf die optischen Leitungsbahnen und einer
Zirkulationsstörung durch Gefäßveränderungen“. Fehr hielt
es für das Wahrscheinlichste, daß der Prozeß am nächsten
komme dem bei der chronischen Bleivergiftung, und daß
anatomisch dem Prozeß zugrunde liege eine interstitielle
Neuritis oder Perineuritis optica, eventuell eine Sklerose der
Gefäße des Sehnerven und der Netzhaut.

Es ergibt sich aus der hisher vorliegenden Kasuistik
ferner, daß im Gegensatz zur Alkohol- und Chininvergiftung

sich die Sehstörung nicht ganz akut, sondern mehr subakut .

oder auch langsam entwickelt, daß ferner allgemeine Stö-
rungen im Beginn ganz fehlen können.
Eine anatomische Untersuchung eines einschlägi-
gen Falles ist bisher noch nicht bekannt geworden. Ich
bin nunmehr in der Lage, diese Lücke ausfüllen zu können.

Die 80.jährige Frau E. war im Herbst vorigen Jahres 4 Monate
auf meiner Abteilung im Eppendorfer Krankenhause. Ihr war vor zwei
Jahren in. der Kieler Universitäts-Frauenklinik der Uterus wegen Kar-
zinom exstirpiert worden. Sie kam jetzt nach Eppendorf mit ausgedehnten
Metastasen in.den Parametrien. -

Bei den bekanntgewordenen gelegentlichen auffälligen Besserungen
von Sarkomatosis und Karzinosis unter Atoxylbehandlung leitete ich diese
Behandlung ein. Zunächst vertrug Patientin die Medikation gut, Ich
‚begann mit einer kleinen Dosis von 0,06 g pro die subkutan und stieg
im Laufe-von 4 Wochen bis zu 0,84 g Atoxyl pro dosi und pro die.
Nach 4 Wochen begann Patientin über Ohrensausen und Schwindel
zu klagen und erbrach einige Male. Wenige Tage später klagte sie
über Gefithl von Nebel und Dunkelhvit vor den Augen. Die ob-
jektive Uutersuchung ergab weder am Nervensystem noch am Augen-
hintergrund. noch am Gehörorgan (Spezialarzt Dr. Thost) eine nachweis-
bare Anomalie. :Ich dachte zunächst an die Entwicklung einer Metastase
im Gehirn, um so mehr, da der rechte Fazialis leicht paretisch erschien.
Als jedoch‘ der objektive Befund sich weiter nicht veränderle, und als
sich rechtsseitig Taubheit und im Laufe von 2 weiteren Tagen
völlige Erblindung, zunächst ohne ophthalmoskopischen Befund, ein-
‚stellte, diagnostizierte ich Atoxylintoxikation und setzte das Mittel aus.
Patientin hatte im ganzen 8 g Atoxyl erhalten. Im Laufe der
nächsten Woche ging die rechtsseitige Taubheit bis auf geringe Herab-
„setzung des Hörvermögens zurück; eine wiederholte Untersuchung des
.Gehörorgaus ergab auch jetzt keinen objektiven Befund. Die Seh-
störung blieb unverändert. Da totale Blindheit vorlag, ließ sich eine
Gesichtsfeldaufnahme nicht durchführen. Nach 3 Wochen erschien
der Optikus blaß und nach weiteren 4 Wochen porzellanweiß.
‘(Bestätigt von der Augenabteilung.) Eine Bevorzugung der temporalen
"Hälfte der. Optici war nicht zu konstatieren. Arterien und Venen er-
‚schienen gleichmäßig dünn, ohne als direkt pathologisch verengt aufgefaßt
werden zu müssen. Es blieb unentschieden, ob eine extreme Biässe oder
eine „Atrophie“ der Papille vorlag, da die Gesichtsfelduntersuchung zur
Entscheidung nicht heranzuziehen war. |

Es fand sich bei weiterer Untersuchung aber auch, daß die Pu-

:pillon beiderseits leicht mydriatisch und lichtstarr waren.
Die Konvergenzreaktion konnte nicht geprüft werden, da Patientin wegen
der völligen Blindheit nicht zum Konvergieren zu bringen war.

‚Dieser Status blieb bis zum Tode, der an allgemeiner Mazies in-

‚folge der Karzinose erfolgte, unverändert.

Die Sektion. ergab ausgedehnte Karzinose im Becken,
ohne weitere Metastasen, und allgemeine Mazies, sonst keine Or-
ganerkrankungen. Das Gehirn erwies sich mikroskopisch in jeder

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Der Bee | en. a F Quellung am Bechte-
ee nn a rew-Kaesschen Streifen, in der Zonula, am supraradiären Flecht-
ee werk, am den Baillargerschen Streifen, am interradiären Flecht- |
alo EUa de e e Š : : .
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| E ann: Ir werk, sowie an den Meynertschen Streifen. Auch die Gefäße
er a era erschienen durchaus. normal. Fehlen. aller entzündlichen Er-.
ledig... scheinungen. l a
j; er = Das Rückenmark zeigte eine leichte, aber deutliche Lich-
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MER nicht infiltriert. ; he
u A sich in der Optikusscheide entzündliche |.
a A | e o, Abb. & , Veränderungen. er
I ee 2 Hingegen fand sich mit Marchi-Färbung eine über sämt-
ee me e liche Fasern des Querschnitts verbreitete Schollen-
a sn Bi bildung. - Diese Marchi-Veränderung fand sich in dem peri-
= ae | 1) Bei der Untersuchung der Nn: optici hat mich der hiesige Oph--
ee a O, - . *thalmologs Herr Dr. Liebrecht, der bekanntlich sich viel mit der patho-
NE i ES See . 5 Ch 3 Ea
a u u logischen Anatomie des N. opticus beschäftigt hat, aufs liebenswürdigste .
u ae unterstützt. Meine eigene Erfahrung über Optikuserkrankung schien mir `
a es ich noend groß zu sein, um Herrn Dr. Liebrechts erfahrene Mei-

Dee a nicht genügend gr g ie: x
y | re | nung zu entbehren. Ich danke Herrn Dr. Liebrecht auch. an dieser
| } | Po A . a a Stello verbindlichst für seine Bereitwilligkeit. Be
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sich nirgends nur die geringste Andeutung einer herdförmigen Er- |
krankung. Selbstverstándlich wurden die beiden. Hinterhaupts-
a 7 lappen einer besonders. gründlichen Inspektion. unterworfen. Die
a Optici erschienen makroskopisch normal, ebenso das Chiasma.
2 22 Das Rückenmark war makroskopisch normal. . : |
n '- Zur. mikroskopischen Untersuchung wurden in 50%/ ige.
| Formollösung eingelegt: die Nervi optici, das Chiasma mit Tractus .
opticus, je. ein Stück aus dem rechten und linken Kuneus, sowie
dem rechten und linken Okzipitallappen, endlich das Rückenmark.

ema -o

tung der Gollschen ‚Streifen im“.
Hals- und oberen Dorsalmark. - Im üb-
rigen war es in jeder Beziehung normal. |

Die Nervi optici!) ließen an den .

Präparaten in ihrem peripheren, das heißt `
der Orbita nächsten Teil keine Anomalie >
erkennen. Speziell verhielten sich die
Markringe sowie die Achsenzylinder nach

RAN NT DEU A tn bunte Tat 2
PEREDA A A F

' durchaus keine Erscheinungen irgend
welcher entzündlicher Natur. Die Ge- ,
fäße waren durchweg normal, das inter- -

Ebensowenig fanden

‚nervenbahnen dicht .

‚zung auch frei von

in jeder Beziehung | ‚Hier fand sichauch: |
normal; speziell fand -|-.nichts von eigent- :
lich entzündlichen

: gegen fand sich ein rein

i Kanal aufwärts durch

| ist nach der Peri-
«| pherie der Seh-

| noch in geringem; A
-F Maßenachweisbar:: -; a

Weigert-Borax-Karmin- und Guison-.|.

dieser Färbung normal. Es fanden sich ‘|

stitielle Bindegewebe nicht vermehrt und |

BEL DEE 2.7.4908 — MEDIZINISCHE KLINIK.— Nr. 20,0. 0: AMA
a E ‚ Beziehung intakt; speziell waren die Gefäße zartwandig, und fand | phersten Abschnitte der Optici ebenso stark wie den zentralsten. |

Abschnitten de Sehinerven. Sie reichte bis zur Chiasmakreuzung
und hörte dort auf. ’Schnitte durch das Chiasma zeigten, daß -das
Zentrum der Sehnervenkreuzung von der: Schollenbildung frei war,

ebenso wie die Seh-

‚hinter der Kreu-.
Marchi - Verände- .
rungen waren. P

Ein anderes:
Resultat ergab. die *
Untersuchung der-
weiter nach dem’
Chiasma zu gelege- '
nen Partien der pàgs
Nn. optiei, sowie Hi.

|-des Chiasma und! ia

der Tractus optici.:

PA

Erscheinungen, we-:
der in den Seh-:

nervenscheiden,
noch: im Septenge- .--

Ä | ‚Abb. 5.
: webe der Nerven,- noch im Zwischenscheidenraume: -

Hir- |
ein degenerativer Prozeß der Optikus-
der seinen Sitz hauptsächlich in der Strecke. vom
das Chiasma bis in den Traktus hidein

_degénerative Prozeß hat die zentralen

fasern,

hatte. Dieser rein
Bünde am stärk-. |
sten betroffen-und : NT

nervenquer-- -- | S

schnitte- hin ent-+1 (QQ

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¿n im Querschnit

1

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gewebes. Es soll hervorgehoben werden, daß-nirgendsim-Quer-
schnitt der Schwund der Nervenfasern ein völliger-ist, sondern

“daß auch in den am stärksten erkrankten Partien noch eme

ATREA

- Anzabl von Nervenfasern erhalten geblieben ist. Die Glia ist
stellenweise ziemlich erheblich gewuchert. Dab der ganze
"Prozeß noch nicht älteren Datums ist, geht daraus hervO».

daß weder eine Verkleinerung: des Optikusquerschnitis. noch

‚narbige Veränderungen in dem befallenen Bezirke einge
‚treten -sind. - Die, Erkrankung nimmt, nach ‚dem, orbitalen

Ende des Optikus zu schnell. ab. “In der Nábe.. der Gegend

ii

‚1908 - — > MEDIZINISCEÍ KLINIK: — N 20.

des Muskelansatzes erkennt: man IE in e përipherie des

Optikus eine Anzahl atrophischer Bündel; noch: weiter orbi- |
talwärts, nach Eintritt der Zentralgefäße,- sind in der Peri- |.
pherie nur ganz vereinzelte Bündel atrophisch und die
feineren’ Septen im: Schwunde ' begriffen; die Veränderungen

im. Ganzen: ‚aber erst im ersten Entstehen begriffen. *

Herr Dr, Liebrecht, ‘dem von. dem klinischen Ver-
lafe. des Falles nichts bekannt wär, . äußerte seine Ansicht,

‚dahin; daß ein ‘frischer, Ziemlich rasch. entstandener degene-
ratier. Prozeß 'vorläge, dèr. den Sehnerven in: der Chiasma-,
gögend. in.den: zentralen: ‚Bün deln ‚Zuerst ergriffen. habe und
peripherwärts ; fortgeschritte en” sel. -

tralos: ‚Skotom: zu erwarten gewesen. Bla

Syphilis: und. "Tuberkulose, .weil diese ‚von der Pia “auf das
3 Soptengöwehp. übergehen, ausgesprochen . entzündliche. Er-

scheinungén” verursachen . und érst-sekundár zum Schwunde.
«der Nervenfasern führen. Es kam hinzu, daß: weder Sy- |
philis* och “Túberkulose sich: bei: der "Patientin in Anam-.
nese: und «im Status intra un und’ post‘ mortem Satnagen +

haben.

Des weiteren konnte man allein aus dem mikroskopi-

schen ‘Bilde Tabes dorsalis ausschließen, weil hierbei der
— ebenfalls rein degenerative, nicht entzündliche — Pro-

zeß zuerst die. peripheren Bündel befállt und. dann nach der-

“Mitte, zu fortschreitet, und weil hierbei außerdem der Seh-
nerv schon früh auch ` am orbitalen Ende erkrankt.

; Endlich: -war ‚Tabak- und ‚Alkoholerkrankung auszu-
schließen. = „auch abgesehen von der in dieser Hinsicht’
—. weil auch diese’ Noxen, wenn sie |?

negativen Anamnese,

=n

Abb. 8. l

oza einer anatomisch palpablen führen, "zuerst

an dem Papillenende den Optikus anzugreifen. pflegen und

weil hier. der. Prozeß : viel chronischer verläuft.

Es handelte sich hier somit um eine: ‚retrobulbäre Neu-
ritis* von ziemlich akutem Verlauf, ohne echtentzündliche‘

Erscheinungen, sondern ‚von subakut nl Cha-
rakter.

Mit diesem anatomischen Ergebnis deckt sich der kli-
nische . Verlauf, soweit er überhaupt festgestellt .werden
konte, in; befriedigender. Weise, das. heißt, es stimmte
damit "überein der zunächst negative ophthalmoskopische

+

"Klinisch sei — wenn
perimetrisch "hätte üntersucht , werden Können — ein zen-.

4

‚Befund ‚bei Blindheit und die schnelle Entstehung dor Br -

„blindung.

- Wir sehen, daß die Voraussetzungen. Fehrs nur zum
Teil richtig waren:. denn. eine. Affektion ‚des ganzen Op- `
-tikusquerschnitts lag. . nicht..vor, und. eine entzündliche,
:Natur:.des Prozesses lag- anatomisch: ‚ebenfalls nicht vor,
ebenso wie eine Beteiligung der Gefäße an .dem Prozeß..

"nicht 'ersichtlich ‘war; die” von. Fehr postulierte a =

stitielle Neuritis oder: Perineuritis optici“ fand sich. nicht;

‚andererseits kann man Fehr an der Hand: unserer: aiats

mischen Erfahrung darin durchaus beistimmen,- daß.. es sich
in den Fällen von Atoxylerblindung .um. „eine. direkte, Gitt- |
wirkung auf die optischen. Leitungsbalinen* ‘handelt: |

“In Kochs Fällen war von giner: “Atrophie: der.’ Papille..

' -Aus “dem mikroskopischen Bilde.. war SE T ‚nichts - zu sehen; unter: -den añderen:/:bisher : Hublizierten ~“

Karzinose,.. ‚weil: sich nichts . von "Tumorzellen fand, ferner:

‚Fällen ist £ mal eine "Atrophie: -optthalmoskópisch: konstatiert..
i worden, in diesen Fällen war: der: ‘Prozeß: also “bis; zur-Pa-

Es

pille deszendiert.. Daß in meinem: Fälle: ‘die: Diagnose: Abro: Ä e

phie der Pupille in suspenso. blieb; : ‘habe: ‘ich ‘bereits: 'SEW ahnt:
. Weitere - Untersuchungen müssen: ergeben, Ob: «der: yon .
mir erhobene Befund ein häufiger: TespektiVó- ein. jogolmá8iger =

scheii Grundlage der Atoxylsehstörung. darstellt. >= +.
Auf die zwei Lücken meiner Düterstiehung will ich `
‚noch einmal hinweisen: 1. darauf, daß das..kortikale Seh-
zentrum nicht auch nach Marchi, un und 2. darauf, daß die
Vierhügel überhaupt nicht untersucht sind. Letzteres ist

_hesonders im Hinblick auf die, Tatsache der Mydriasis und

der Pupillenstarre. zu bedauern:

| yDaB. das feine Reagens: der Marchi-Veränderungen, .

die bekanntlich auch ‚sonst, nicht selten . ale. ‚einziger milo e

es

i Bereits das y periplo” Ende des Schnerven. erreicht hatte,

vr

Fr die Auffassung, dal der Befund: am: Optikus D
der Ausdruck einer Intoxikation anzusehen ist, läßt sich

yielleicht auch der anatomische‘ Befund an’ den Gollschen =

ist, oder ob er nur eine von -mehreren: Förmön: ‚der. anatomi- > pS

D,

4
id
z
2
}

Strángen verwerten, da bekanntlich bei Intoxikationen — '

ich- erinnere nur an den Alkoholismus — en der:
Gollschen- Stränge vorkommen.
! Wenn ich die klinischen Erscheinungen ‚meines Falles:

=

mit den bisher bekannt gewordenen vergleiche, “so ist zu- '

nächst zu betonen, daß die Sehstörung ‚auch hier unter den .
Erscheinungen allgemeiner Intoxikation . einsetzte; und: daß:
sie in wenigen Tagen bis zur völligen Erblindung. vorschritt,:.

und daß- ferner sofortiges Aussetzen des.-Mittels.:die: Blind- ;

heit nicht reparieren konnte, was in diésem- Falle: vieleicht:

“auf Rechnung der durch die Karzinomkachéxio - ‚bedingten `:

' Zur‘ Kenntnis” «der:

Re

allgemeinen Mazies zu setzen war:

‚Gesichtsfeld-Veränderungen: vermag ` mein. Fa. "nicht beizu-

tragen, da, wie erwähnt, die Aufnahme des Gesichtsféldes.;
‚wegen der schnell einsetzenden kompletten . "Blindheit: nicht;
‚möglich war. Das ophthalmoskopische. Bild: war .:das..einer:;
'allgemeinen hochgradigen Blässe, ohne. daß die Gefäße direkt“

è

Y

‚als pathologisch anzusprechen wären und ohne daß eine Be- .

| vorzugung der temporalen Hälfte- nachweisbär war, : sowie

‚ohne daß eine grünliche Verfárbung oder eine ‚besondere.

‚zu a war.

| ‚Scharfrandigkeit für die Annahme: einer genuinen en ;

Neu ' respektive bisher‘ nach nicht besprochen. war in:

‚meinem Falle das Verhalten. der Pupillen.

Ko ch: erwähnt:

1) Rumpf und-Euce, Zur Klinik- und pathologischen Anatomie ie

"Beri-Beri-Krankheit. (Deutsche Ztschr. f. Nervenheilkde. Bd..18.): -

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760 - 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20. En 17. Mai,

begreiflicherweise in seiner kurzen Mitteilung nichts von

-4 Wochen erreicht wurde, 0,34 g und die Gesamtdosis in

dem Verhalten der Pupillen, während in den anderen | 4 Wochen 8 g.gewesen. Auch hier haben wir wohl als Ur-

6. Fällen- der Literatur 4mal ihr Verhalten als normal

geschildert wird und 2mal sich darüber keine Bemer-
kungen finden. Störungen im Bereiche des Gehörorgans

finden sich ‘unter denselben 6 Fällen der Literatur 2 mal

verzeichnet. Ä

Schließlich soll hervorgehoben. werden, daß in

keinem ' Falle die verabreichten Atoxyldosen $o geringe
waren,: wie in meinem Falle, insofern als in dem Falle
von Bornemann 27g in 3 Monaten, in dem Falle von

- v. Krüdener 50 g in Y Monaten, in den beiden Fällen von
Fehr 25 g in ‘6 Monaten respektive 10 g in nicht ganz

3 Monaten gegeben waren. Die größte Einzeldosis in
Bornomanns Fall betrug 0,4 g, in v. Kriideners 0,16 g,
in Fehrs Fall 02 g. Lesser teilte in der erwähnten Dis-

kussion mit, daß er niemals die Gesamtmenge von 6,2 g.

überschritten habe. Demgegenüber empfahl Hallopeau in

Frankreich und ebenso Salmon eine Einzeldosis bis zu 1 g.

und Lassar eine solche bis zu 0,5 g. Daß Koch durch-

schnittlieh 0,5 pro dosi und nicht selten bis zu 1,0 pro dosi

gegeben hat, ist bekannt. Diesen Fällen gegenüber war die

größte Einzeldosis, die in meinem Falle im Laufe von:!'

-sache der besonderen Empfindlichkeit die . allgemeine
‚Schwächung des Gesamtzustandes zu betrachten.

Ob man in dieser Gefahr des Atoxyls bei Fällen yon
allgemeiner Karzinosis und Sarkomatosis eine Kontra-
indikation erblicken will, wird, da das Mittel in derarlgen
Fällen immer nur als ultimum refugium zu betrachten, sein

‚wird Sache der persönlichen Ansicht bleihen. Andererseits

mahnt dieser Fall von neuem zur Vorsicht. bei der Ver-

wendung des Atoxyls, eine Mahnung, die gerade jetzt, wo

einzelne Syphilidologen dies Mittel zur Behandlung der

Syphilis laut empfehlen, besonders am Platze sein dürfte,
Hamburg, März 1908. |

O o Erklärung der Abbildung: .
Abb. 1. Nervus opticus. Teil eines Querschnitt Marchi
Schollen in den Faserquerschnitten. ea m mr
` Abb. 2. Nervus optiċus. Gesamtquerschnitt. Färbung nach
Weigert. Man sieht die normale Hämatoxinfärbung der Fasern.
Abb. 3-5. Hals-Dorsal-Lendenmark. Im Hals- und Dorsalmark
sieht man eine leichte Degeneration in den Gollschen Strängen.
Abb. 6. Nn. optici. Nach Weigert gefärbt,
Abb. 7. Chiasma. Nach Weigert gefärbt.

Referatenteil.

Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin,

Uebersichtsreferate. g

. Die medikamentöse Therapie der Uterusblutungen und der jetzige |

:Stand der Mutterkornfrage i
von Priv.-Doz. Dr. Erwin Kehrer, Heidelberg.

` Nirgends ist das Wort „qui bene diagnoscit, bene curat“ be-

rechtigter, als bei der Therapie der Uterusblutungen mit ihrer
mannigfachen Aetiologie. Besteht kein Zweifel, daß die sym-

. ptomatisch-mbdikamentöse Behandlung: bei richtiger Wahl der Fälle

viel vermag, so haben ihre Grenzen die Vertreter der modernen
Gynäkologie als eines in erster Linie operativen Faches doch wohl
erkannt. Aber auch die Entscheidung, ob im gegebenen Fall lo-

kale medikamentöse Blutstillungsmittel oder auf den Gesamt-
organismus wirkende Hämostatika angezeigt sind, ist nicht immer

leicht zu treffen.
Die lokale medikamentöse Blutstillung, aus der Zeit
des. Altertums stammend, als Gefäßunterbindungen noch nicht ge-
bräuchlich waren, bezweckt die Gerinnung des Bluts an der bluten-
den Stelle, den Verschluß der blutenden Gefäße durch Zusammen-
ziehung der Gefäßwand und womöglich der diese umgebenden
Uterusmuskulatur. Von den Adstringentien können neben ver-
schiedenen Hausmitteln (Essig, Zitronensaft) auf Blutstillung 'in
diesem Sinne Anspruch machen das Chlorzink, die Jodtinktur und

‘einige Salze der Schwermetalle, wie Hisenchlorid und seine Ver-
bindungen. Schon Hugo Rosenstirn (1) hat in den siebziger
Jahren nachgewiesen, daß von den Adstringentien Eisenchlorid, |.

Argentum nitricum und Plumbum aceticum das Lumen der Gefäße
verengen, im Gegensatz zu Alaun, Tannin und Gallussäuren. Aber
auch die Gerbsäure wirkt blutstillend, indem sie gleich den Salzen
der Schwermetalle mit den Eiweißkörpern des Bluts wasserunlös-
liche, die Kapillaren verstopfende Niederschläge bildet [Kobert (2)].
Auch die Wirkung der Penghawar-Djambee, einer ausgezeichnet
aufsaugenden und koagulierend wirkenden, aber leider nicht asepti-
schen Wundwatte aus den haarartigen Spreuschuppen großer Farne
wird nach Kobert (2) durch eine Gerbsäure erklärt. .

Das hervorragendste Mittel zur lokalen Blutstillung war bis

- vor kurzem das als Substanz oder in Form des 10 °/oigen Liquor
ferri sesquichlorati verwendete Eisenchlorid. Chrobak (8) hat

sterile Gaze damit getränkt und diese, wegen der hygroskopischen
Eigenschaften zwischen steriler Verbandgaze gepreßt, zur Tampo-
nade aufbewahrt. Aber er hat auch darauf hingewiesen, wie leicht
‘unter dem festen Eisenchloridschorf Sekretretention eintreten kann.
Die Intrauterininjektion von Liquor ferri sesquichlorati mit Aq.
dest. aa hat Berthold (4) als letzten medikamentösen Versuch
bei unstillbaren Uterusblutungen vor der in Frage gezogenen Total-
exstirpation empfohlen. |

‘einer Kombination von Antipyrin mit Salol zu gleichen Teilen |
wird vonLabadie-Lagrave, Ostermann (6) und Sp aeth (63) sine
styptische Wirkung nachgerühmt. ‚Ostermann (6) ‚erhitzt beide

dung kommen. Unter ihrem

‚Kombinationen der erwähnten Mittel. werden vielfach ` gerühnt, $o
‘von. Toff (8) und Lwoff (9) Intrauterininjektionen einer Mischung

rd

angeblich die iutrauterine Ferropyrininjektion, kombiniert mt
‚kurzer Zeit“ zu stillen.
Zur lokalen Hämostase verwendet man „neuerdings das

Nebennierenextrakt respektive die.Neben nierenpräpaf ate,

‚Von von Fuerth (10) bekanntlich zuerst isoliert und yo!
dem Japaner Takamine (11) synthetisch dargestellt, hat un

"Levandowski (12) mit der spezifischen Wirkung auf die glätte

Muskelsubstanz bekannt gemacht, Die englischen Physiologen
E. A. Schäfer (13) und Oliver haben die kontraktionserregende

| Wirkung auf den Uterus und die zu Blutdrucksteigerung führen

gefäßerregende — anämisierende Wirkung entdeckt, und Versuche
an dem úberlebenden und lebenden Uterus, die von Kurdi-
-nowski (14) und E. Kehrer (15) ausgeführt wurden, haben den
Nebennierenpräparaten den allerersten Rang unter den Kontrak-
tionsmitteln angewiesen. Eine ‚außerordentlich stark er ogende

Wirkung ergab sich (E. Kehrer) ' bei der menschlichen Gebär
‚mutter und der von Kaninchen und Meerschweinchen, UN

q der
exstirpierte, in 10 cem der bekannten Ringerschen Flüssigkeit
überlebend gehaltene Kaninchenuterus konnte durch Inprarei
noch bei der unglaublich geringen Verdünnung von 1;100 Millionea
zu Kontraktionen angeregt werden. a | |

17. Mai.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20. an 761

y

Lange vor meinen experimentellen Untersuchungen, noch als
klinischer Assistent im Jahre 1904 und 1905, habe ich Adrenalin

zur Bekämpfung .uteriner Blutungen in die Portio vaginalis in--

jiziert und mit der Playfairsonde intrauterin verwendet und

später auch bei gynäkologischen Operationen Adrenalin respektive ,

Suprarenin mehrfach gebraucht. Intrauterin hat sich das Mittel
nicht bewährt; offenbar war die Resorption ungenügend, weil das
aúsfliegendo, wenn auch großenteils durch Spülung und mit der
Watte entfernte Blut einen genügenden Kontakt der Lösung mit

dem Uterusgewebe verhinderte. Subkutane Injektionen blieben

infolge zu schneller Oxydation des Mittels oft wirkungslos. Nur
bei intramuskulären und in die Portio ausgeführten Injektionen
‚zeigte sich ein momentaner Effekt. Ich verwendete stets Lösungen
von 1:10000 (1—5) Spritzen). rn

Aber die Wirkung hängt sehr ab von der Beschaffenheit der
sich schnell zersetzenden Lösung. Nur wasserklare oder höchstens
hellrosa gefärbte Flüssigkeiten dürfen verwendet werden; sind sie

braunrot und zersetzt, so sind sie wirkungslos, wie Läwen (16)

bei quantitativen Untersuchungen über die Gefäßwirkung von
Suprarenin an Fröschen und E. Kehrer (15) am überlebenden
Katzen- und Kaninchenuterus gezeigt haben.

Auch Neu (17) hat die Adrenalinwirkung bei dem über-

lebend gehaltenen menschlichen Uterus verschiedener Lebensalter
untersucht; auch hat er an der Lebenden bei vaginaler Uterus-
fixation, und in geburtshilflichen Fällen bei Atonia uteri post partum

und beim Kaiserschnitt eine so energische Kontraktion des Organs
beobachtet, daß es ihm bei der Sectio caesarea gelang, den eben
entleerten steinharten, weiß-anämischen Uterus bei völliger Blut-

‚leere zu nähen. Nimmt man dieses fast wunderbare Phänomen
mit der Beobachtung Lehmanns (19) zusammen, der bei Kanin-
chen nach Injektion von 1—2 ccm 1% Adrenalinlösung größere
Leberabschnitte ohne einen Blutstropfen exstirpierte und dann die

„präventiven Adrenalininjektionen* dem Operateur warm empfahl, :

so ist es schwer verständlich, warum die operative Gynäkologie
sich dieser Methode bei allen möglichen Eingriffen: Sectio caesarea,

Myomenukleation, vaginaler Uterusfixation und Totalexstirpation, .
bei Ausräumung des graviden Uterus, besonders bei Blasenmole :
nicht bedient. Nur bei kleinen Eingriffen vor und nach der.
Abrasio mucosae wurden die Nebennierenpräparate meist in Lö-''
sungen von 1:10000 mit der Playfairsonde oder zur intra-.
uterinen Gazetamponade [Cramer (20), Peters (21), Stockis (22),
Steinschneider (23), Reid und Goedecke (24), Fenomenoff (25), ,
Gutbrod (25a), B. Müller (26)] oder zu Intrauterinspúlungen.

[Rhodes und Scott (26a)] verwendet. Cramer und B. Müller
gebrauchten eine Lösung von 1:3000. |

Die Nachteile und vielleicht Gefahren der Methode liegen in
Nebenerscheinungen von seiten des Herzens und des Ge-
fäßapparats, welche wenigstens für den damit nicht vertrauten
Arzt recht beängstigend sein en nn Präkordial-
angst, momentane Blässe und Kälte des Körpers und besonders | > SE : a
der Extremitäten, Luftmangel, intensiver Kopfschmerz und Schwindel, | Durch die Blutdruckerniedrigung wurde die hämostatische Wirkung
Uebelkeit, Erbrechen, hochgradige Zyanose [Neu (26b)] und Pu-.
pillenerweiterung, müssen durch die beiden Komponenten der |.

Nebennierenpräparate: durch eine toxische und eine auf die ge-

samte glatte Muskulatur oder vielleicht die in ihr liegenden.
Ganglienzellen wirkende Substanz erklärt werden. Aber die Ge-
fäßkontraktion scheint schneller zu verschwinden, als die an die

Digitaliswirkung erinnernde Anregung der Herztátigkeit. Und es

ist interessant, daß Heidenhain (27), Rotschild (28) und

Andere gerade diese letztere Wirkung therapeutisch mit. bestem
Erfolg verwendeten zur Besserung der Herzschwäche bei Peri-

tonitis und Sepsis (intravenöse Adrenalin-Kochsalzinfusion). Können .

die kollapsartigen Erscheinungen, welche die Anwendung der
Nebennierenpräparate bei Frauen mit irgend welchen Herz- oder
Gefäßaffektionen wohl verbieten, meines Erachtens durch Kaffee

und Kognak, kurz vor der Injektion verabreicht, wesentlich ge-

mildert werden, so sind wir gegen eine andere Erscheinung macht-
los: gegen die nicht seltene Wiederkehr der Uterusblutung bald
nach der Adrenalininjektion. Auch von Chirurgen und Zahnärzten
sind solche Nachblutungen mitgeteilt worden. |

So viel über die lokal-medikamentöse ‚Therapie der Uterus- |
blutungen, welche in vielen Fällen durch die interne Therapie

unterstützt werden muß. | |
Unter den intern wirkenden Hämostatika nehmen auch
heute noch die Mutterkornpräparate die erste Stelle ein. Ihre

Uteruswirkung bedarf keiner Beweise mehr; die Jahrtausende zu-

rückreichende Erfahrung der Hippokratiker und der alten Chinesen
und zahlreiche Tierversuche von etwa 30 Autoren (29) seit dem

Jahre 1833 [W. Diez (30)] ausgeführt, haben sie deutlich genug
"gezeigt. Der Erfolg des Secale cornutum bei Uterusblutungen,
den nachweisbar schon Bauhin im 17. Jahrhundert gesehen hatte
und den wohl zuerst Bonjean 1846 experimentell bestätigte, als
‚er durch ergotingetränkte Charpie Blutungen aus durchschnittenen
Hammelarterien stillen konnte, ist auf Zusammenpressen der Ge-
fäße durch die sich kontrahierende Uterusmuskulatur sowie auf
direkte Wirkung auf die Muskelfasern der peripheren Arterien zu
beziehen. Aber trotz aller physiologisch - pharmakologischer und
chemischer Untersuchungen über die wirksamen Prinzipien der
Mutterkorndroge sind wir auch heute noch von der vollkommenen
Isolierung der wirksamen Stoffe weit entfernt,

Sieht man ab von den zahlreichen Mutterkornextrakten oder
Ergotinen, so wurden die folgenden pulverförmigen Substanzen aus
der Droge mehr oder weniger rein dargestellt, zu physiologisch-
pharmakologischen Prüfungen verwendet und angeblich auf den
Uterus wirksam befunden: o
Ergotinsäure von Zweifel und Kobert Säuren
SklerotinsäurevonDragendorffund Podwissotzky | respektive
Sphazelinsäure Koberts saure

Sphazelotoxin respektive Spasmotin Jacobys Substanzen.
Ergotin und Ekbolin von Wenzell |
die Kornutine von Kobert und Keller | | Ä
die Ergotinine von Tanret und Gehe | Angeblich Alkaloide in
das Pikrosklerotin von Dragendorff verschieden reiner Dar-
das Klavin von Vahlen stellung.
-das Hydroergotinin von Kraft
das Ergotoxin von Barger-Carr-Dale

Schon dieser Ueberblick zeigt die offenbare Schwierigkeit der
Reindarstellung der auf den Hahnenkamm (Gangrän), das Zentral-
nervensystem (Krämpfe) und besonders die glatte Muskulatur wir-

| kenden Prinzipien und die Divergenz der Anschauungen darüber,

ob die letzteren mit der Mehrzahl der Untersucher in einem Al-
kaloid, oder mit Kobert (31), Jacoby (32), Meulenhoff (33),
Santesson (34) in einem sauren Körper zu suchen sind.

. Die von Wenzell(35) 1865 neben Ergotin und Ekbolin un-
rein als Ergotsäure gewonnene, von Zweifel (36) 1875 ziemlich
„rein dargestellte Ergotinsäure wurde neuerdings von Kraft (37)
‚als Sekaleamidosulfonsäure erkannt. Die Ergotinsäure ist nach
‘Kobert (38), Lazarski(39), E. Kehrer (29) ohne Wirkung auf
‘den Uterus. Haben Podwissotzky(40), Nikitin (41), Roß-
bach (42), Marckwald (43) die frisch dargestellte Ergotinsäure
auf den Uterus wirksam gefunden, so müssen deren Präparate
wohl mit Spuren des wirksamen Prinzips verunreinigt gewesen
sein, unter der Voraussetzung, daß ihre physiologischen Methoden
als einwandfrei anzusehen sind. Die Ergotinsäure setzt nach
Zweifel und Kobert bei subkutaner Injektion den Blutdruck
herab ohne das Herz zu beeinflussen und erzeugt in größeren
‘Dosen Lähmung des Rückenmarks und endlich des Atemzentrums.

früher erklärt.
Die vorzugsweise Ergotinsäure enthaltende Sklerotinsäure
beziehungsweise deren Natriumverbindung besitzt nach Lazarski
‘(39) keine, nach Nikitin und Marckwald eine deutlich erregende
Wirkung auf den lebenden Uterus und nach E. Kehrer (29) auf
das lebende und überlebende Organ. Aber auch diese Wirkung
dürfte wohl (Seltger, E. Kehrer) auf Verunreinigung der käuf-
lichen Sklerotinsäure — ich verwendete die von Merck — mit
"einem wirksamen Prinzip zu beziehen sein.

Die. Sphazelinsäure, ein schwach saures, giftiges Harz
und vorwiegend in Wiggers wasserunlöslichem Ergotin enthalten,
erzeugt nach Kobert neben Gefäßverengerung und Blutdruck-
erhöhung Gangrän am Hahnenkamm und Tetanus uteri und be-
wirkt auch am exstirpierten überlebenden Uterus nach Kurdi-
nowski (44) Kontraktionen von meist tetanischem Charakter.

| Reiner als Koberts Rohsphazelinsäure ist Jacobys (82)
-_Sphazelotoxin, welches als stickstoffreie, harzartige, leicht zersetz-
liche Substanz als das auf den Hahnenkamm und den Uterus wir-

| kende Prinzip im Sekalintoxin und Chrysotoxin Jacobys enthalten

ist. Sekalintoxin — Sphazelotoxin + Sekalin (unwirksames Alkaloid)
| Chrysotoxin — Sphazelotoxin + Ergochrysin (unwirksame gelbe
i Substanz). o

Jacobys Chrysotoxinnatrium wird als Spasmotin von
Boehringer (Mannheim) zur therapeutischen Verwendung als
gelbbraunes, wasserlösliches, schwach .saures Pulver in den Handel
‚gebracht. Auch in Lösung fand ich dasselbe nach monatelanger
Aufbewahrung auf den Uterus noch wirksam. Im Gegensatz zur

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762 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

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Robspuazelinsáure Koberts erzeugt Spasmotin nach Experi-

menton òn Jacoby, Palm (45), Dale (46) und nach klinischen -

Versuchen von Palm nur Verstärkung der Wehen, nach Kobert
und Kurdinowski (44) aber. Tetanus. Nach meinen Versuchen (29)

kommt durch Spasmotin am überlebenden Uterus ein tetanischer .
Zustand höchst selten zur Beobachtung, wohl aber eine intensive
Verstärkung der regulären, Kontraktionen.. Es scheint demnach

als prävaliere in der Sphazelinsäure ein tetanuserzeugender Stoff,
welcher im Spasmotin nur in Spuren enthalten ist. Im übrigen

bestehen zwischen den .drei nicht reinen Präparaten: Sphazelin-

säure, Sphazelotoxin und Spasmotin "keine wesentlichen Unter-

schiede; sie alle enthalten wohl sicher Spuren des auf die glatte

Muskelsubstanz wirkenden Sekaleprinzips.

Die unreinen Alkaloide Ergotin und Ekbolin von Wenzell
kommen nicht mehr therapeutisch in Anwendung. Haldimanns (47)
angeblich positive Versuche mit diesen Körpern sind — wie ich

"bereits angegeben '— wegen fehlerhafter Versuchsanordnung nicht.

beweiskräftig.

Koberts Alkaloid Kornutin ist ein Krampfgift; durch Reizung
des Krampfzentrums entstehen neben einer eigentümlichen Muskel-
steifigkeit klonisch-tonische Krämpfe. Es steigert nach Kobert
und. Levitzky den. Blutdruck auch nach Lähmung des Vaso-

motorenzentrums, also durch Kontraktion der peripheren Gefäß- .
kulatur. Den nicht graviden Uterus erregt es nach Kobert-
erst im Stadium der Vergiftung, den trächtigen Uterus aber als

muskulatur.

erstes von allen Organen schon in. schwachen noch nicht toxischen

Dosen. . Aber es entsteht — im Gegensatz zur Sphazelinsäure —

niemals Tetanus, sondern eine durch Pausen verstärkte Wehen-
tätigkeit. Koberts Angabe, die Wirkung des Kornutins auf den
Uterus werde nur bei intaktem Zentralnervensystem beobachtet,
besteht nach neueren Untersuchungen [E. Kehrer (29)] am exstir-
pierten úberlebenden Uterus von Katze und Kaninchen nicht zu
Recht. Auch der letztere reagiert selbst 12 Stunden nach der
Exstirpation noch prompt auf Kornutin. .

Die nach Koberts Angaben zur therapeutischen Verwendung |

von der Firma Gehe gelieferten Präparate: das zitronensaure Kor-

nutin und eine Kombination von Kornutin. und Sphazelinsäure in
Form des Extractum secal. cornutino-sphacelinicum mußten in

erster Linie wegen der leichten Zersetzlichkait, aber auch wegen
des Gehalts an dem krampf- respektive gangränerzeugenden Prinzip
wieder aufgegeben werden.

Von Koberts Krampfgift Kornutin chemisch und physio-

logisch vollkommen different ist Kellers (48) Alkaloid Kornutin,

das in einem Ergotinpräparat, dem Sekakornin Roche, vorzugs-

weise enthalten sein soll. Es ist mit Ergotinin Tanret und
Pikrosklerotin (Dragendorff-Podwissotzky) identisch.

Mit dem Namen Klavin und der Formel- C11Ho2N904 hat:

Vahlen 1904 einen angeblich rein dargestellten Körper belegt,
welchem eine starke Uteruswirkung zukommen soll. Aber die
Versuche an trächtigen Tieren dürften nicht beweiskräftig sein.
Eine krampf- und gangränerzeugende Wirkung fehlt nach Vahlens
Untersuchungen völlig; nach meinen (33!) Versuchen (29 und 50),
mit denen die späteren von Cushney (51) und Barger-Dale úber-

einstimmen, kann auch von elner Gefäß- und Uteruswirkung keine
Rede sein. Der Grund dafúr liegt in Barger-Dales (52) Nachweis,

daß Klavin lediglich ein Gemenge von Leuzin und Asparaginsáure
ist. In dem neuesten Merckschen Jahresbericht 1907 wird das

Klavin nicht mehr angeführt. 3 |
Von Ergotininen sind therapeutisch vereinzelt im Gebrauch

das flüssige Ergotinin Tanret (53) und die pulverförmigen: Ergo-
tininum eitricum und purum amorphum von Gehe (1 g= 90 re-
spektive 25 M.! im Großverkauf). .Was die Uteruswirkung. der
Ergotinine anlangt, so ist nach Kobert Ergotinin Tanret und
Gehe, nach Marckwald Ergotinin Gehe ohne Effekt. Auch die
Zusammenziehungen der Scheide des Kaninchens werden durch

Ergotininum eitricum nach von Swiecicki nicht beeinflußt. Nach

neueren Untersuchungen (E. Kehrer) wirkt. Ergotinin Tanret
"schwach und inkonstant, die Ergotinine von Gehe stärker auf den

Uterus ein.

4

Die beiden von Tanret 1875 als 'amorphes und kristallini-

sches Ergotinin dargestellten und. nach ihm identischen Alkaloide

sind nach den neuesten Untersuchungen von Kraft (37), Barger-'
Carr (56) und Bärger-Dale (57) verschiedene Körper. Nur im
kristallinischen Alkaloid soll nach den englischen Autoren das auf `
den Uterus wirkende. Prinzip enthalten sein; das amorphe Ergo-:
‘tinin von. Tanret ist das verunreinigte Hydrat des kristallinischen :
Ergotinin und wird als Hydroergotinin von Kraft, als Ergotoxin
von Dale-Barger-Carr bezeichnet. Auf Rechnung von Hydro-: 7

17. Mai.

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-
mein os

ergotinin = Ergotoxin kommen nach Kraft, Dale-Barger-Carr
Bennecke (58) gerade die toxischen Eigenschaften "des Mutter.
korns: Gangrän am Kamm und Bartlappen des Hahnes, Ataxie,
Dyspnoe, Speichelfluß, Durchfall, Lähmung und zuweilen auch
Krämpfe; eine‘ Uteruswirkung fehlt nach Kraft vollkommen, wäh-
rend sie, wie gesagt, von den englischen Autoren behauptet wird.!)

- Aber so 'exakt der letzteren Untersuchungen über die All-
gomeinwirkungen des Ergotoxins auch sein mögen — der uterine
Effekt wurde nur in 2 Versuchen an der trächtigen Katze geprüft
und. aus dem Auftreten’ tonischer, durth die Bauchdecken hindurch
'palpatorisch nachgewiesener Kontraktionen behaüptet. Aber diese
‘Methode, Uteruskontraktionen nachzuweisen, ist unbrauchbar (50a);
dazu kommt, daß:in beiden Fällen schwere allgemeine Vergiftungs-
'symptome ausgeprägt waren, welche für die Entstehung verstärkter
Uteruskontraktionen sehr wohl verantwortlich gemacht werden können.
Meine Vermutung (50a), daß auch’ im Ergotoxin das auf den Uterus
wirkende Prinzip höchstens in: Spuren enthalten ist, dürfte durch
woiteré Untersuchungen am überlebenden und lebenden’ Uterus
wohl Bestätigung finden, und mit ihr im Einklang 'stánde der
englischen Autoren eigenster Befund, daß die doch gewiß wirk-
samen Ergotine der englischen Pharmakopoe das Ergotoxin höchstens
in ‚minimalen Mengen enthalten. Mu '

Literatur: 1. Hugo Rosenstirn, Untersuchungen über die örtliche Ein-
wirkung der sogenannten Adstringentia auf die Gefäße. (Rossbachs Pharmakolog.
Untersuchungen, Würzburg 1876.) — 2. R. Kobert (Lehrbuch der Pharmako-
therapie 1806, S. 162). — 3. Chrobak, Ueber den Gebrauch von Adtzmitteln.
(Wien. klin. Wochschr. 1905, Nr. 12; Ref. Zbl. f. Gymäk. 1905, S. 1525) —
4. Berthold (Ref. Zbl. f. Gynäk. 1898, S. 1841). — 5. O. Schäffer (Münch,
med.. Wochschr. 1895, Nr. 53). — 6. H. Ostermann, Zur Behandlung der Ge-
bärmutterbiutungen. (Deutsche med. Wschr. 1900, S. 208) — 6a. Spaeth,
Antipyrin-Salol als Hämostyptikum. - (Mon. f. Geb. u. Gynäk., Bd. 18, S. 330.)
— 7. E. Kehrer, Die Wirkung der Hydrastis- und Kotarninpräparate auf
Uterus und Blutdruck. (Mon. f. Geb. u. Gynák., Bd. 26, H. 5.) — 8. Toff,
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Nr. 16). — 9. Lwoff (Ref. Jahresber. f. Geb. u. Gyn. 1905, Bd. 18, S. 79). —
10. von Fuerth (Ztsch. f. physiol. Chem. 1898). — 11. Tgkamine (The therap.
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logische und pharmakologische Versuche an. der Gebärmutter. (A. 1. Phys.
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suchungen an den überlebenden und lebenden: inneren Genitalien. (A. f. Gyn.,
Bd. 81, H. 1) — 16. Läwen, Quantitative Untersuchungen über die Gefäß-
‚wirkung von Suprarenin. (A. f. exp. Path. 1904, Bd. 51.) — 17. M. Neu, Ex-
-perimentelles zur Anwendung des Suprarenins in der Geburtshilfe. (Vortrag,
gehalten auf dem 12. Gynäk. Kongreß zu Dresden 1907 und Frankls Gynäk.
Rundschau: 1907, H. 12.) — 18. Derselbe, Ueber die Verwendbarkeit des
Suprarenins in der geburtshilflichen Therapie. (Ther. d. Gegenwart, September
1907.) — 19. Lehmann (Münch. med. Wochschr. 1902, S. 2048). — 20. ‚Cramer
(Deutsche med. Wschr. 1903, Nr. 34) — 21, Peters, Zur Anwendung des
Adrenalins und ähnlicher Nebennierenpräparate in der Gynäkologie. (S.-A.
aus der „Frauenarzt“ 1904, Nr. 1 u. 2) — 22. Stockis, L'adrénaline en gynė-
cologie. (Ref. Jahrber. f. Geb. u. Gynák., Bd. 17, S. 81.) — 2. Stein-
schneider, Adrenalin bei Gebärmutterblutungen. (Münch. med. Wochschr.
1904, Nr. 2) — 24. Reid u. Goedecke (Zbl. f. Gynik. 1904, S. 858). —
25. Fenomenoff, Die Anwendung des Adreualins in der Gynäkologie. (Rel.
Mon. f..Gob. u. Gynäk. 1904) — 25a. Gutbrod (Med. Korrespondonzbl. des
württ, ärztl. Laudesvereins, 2. Januar 1904, Bd. 20, S, 1173). — 26. B. Müller,
Ueber die biutstillende Wirkung des Paránephrin Merck. (Wien. klin.-therap.
Wochsehr. 1906 u. Ref. Zbl. f. Gymäk. 1906, S. 1392.) — 26a. H. Rhodes u.
S. R. Scott, Zwei Fälle von Blutung, die durch Nebennierenextrakt geheilt
wurden. (St. Barthol. Hosp. J. 1901; Ref. Münch. med. Wochschr. 1902, S. 379.)
— 26b. M. Neu, Die Nebennierenpräparate und die Gelatine als blutstillende

)D ale-Bar er-Carr bewerten nach sehr genauen chemischen
und physiologischen Untersuchungen die bisherigen Sekalepräparate Im
Vergleich zu ihrem Ergotoxin in folgender Weise: |
on | Wenzell - ¿=Alkaloidgemengo + Cholin
Koberts Sphazelinsäure
Jacobys Sphazelotoxin
Koberts Kornutin

Kellers Kornutin
Jacobys Chrysotoxin

, : . ER: Se SEE) u
-= verunreinigtes Ergoton .
. = alkaloidhaltigos Harz aus Ergotosm
- + anderen wirksamen Substanzen
- = Ergötinin +. Ergotoxin +z `
"= unwirksamer gelber Farbstoff und ge
| ei - - ringe Mengen -wirksamen -Alkaloids:
Jacobys Sekalin. = Ergotinia (Tanret) -
Jacobys Sekalintoxin | en

Dragendorffs Pikrosklerotin pS Ergotinin + Ergotoxin 2
Tanrets amorphes Ergotinin = kristallinisches Ergotinin + Ergo-

ren BS BR mn. De toxin + x | Ba

_Tanrets kristellinisches Ergotinin = Hydrat des amorphen Ergotinin-=-

ar B A -Krafts Hydroergotinin = Bars?"
Carr-Dales Ergotoxin.

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17. Mai,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20, | 763

Mittel (mit besonderer Berücksichtigung ihrer Anwendung in der Gynäkologie
und Geburtshilfe). (Mon. f. Geb. u. Gynäk., Bd. 23, H. 6.) — 27. Heidenhain
(Zbl. f. Chir. 1907, Nr. 41). — 28. Rothschild (Münch. med. Wochschr. 1908,
S. 483 u. 624). — 29. Ð. Kehrer (A..f. Gyn., Bd. 81). — 30, W. Diez, Ver-
suche über die Wirkungen des Mutterkorns. (Insug.-Diss., Tübingen 1831.) —
31. Kobert, Ueber die Bestandteile und Wirkungen: des Mutterkorns. (A. È
exp. Path. u. Pharm. 1884, Bd. 18.) — 32. Jacoby, Das Sphazelotoxin, der
spezifisch wirksame Bestandteil des Mutterkorns. (A. f. exp. Path. i Pharm.
1897, Bd. 39.) — 38. Meulenhoff (Nederl. Tijdschr. v. Pharm. Chem. en Toxi-
col, J anuar 1901). — 34. Santesson, Ueber die Wirkung des Kornutin-Keller
und einiger anderer Sekalepräparate. (Scand. A. f. Phys. 1902, Bd. 18) —
35. Wenzell (Viert. f. prakt. Pharmakol, von Witistein 1864, Bd. 14). —
36. Zweifel, Ueber das Secale cornutum. (A. f. Path. u. Pharm. 1875, Bd. 4.)
— 37. Kraft (A. d. Pharm. 1906, Bd. 244, S. 336). — 38. R. Kobert, Mutter-
korn. (Real:Enzyklopädie d. gesamt. Pharm., herausgegeben von Geißler und
Möller, Wien, Urban & Schwarzenberg u. Zbl. 1 Gynäk. 1885, S. 4.) — 39, J.

Lazarski, Ueber die Wirkung des Ergotins auf Blutzirkulation und 'Gebär-
mutter, (Przegled lekarski 1885; Ref. Zbl.' f. Gynák, 1886.) — 40. Dragen-

dorff u. Podwyssotzki (A. t ‘exp. Path. u. Pharm. 1877, Bd. 6, S. 153), —

41. Nikitin, Uebex die physiologische und therapeutische Verwertung der
Skierotinsäure, des sklerotinsauren Natrons und des Mutterkorns. (Verhandl.
der phys.-med. Gesellsch. in Würzburg 1879.) — 42. Roßbach, Pharmakolo-

gische Untersuchungen. _ (Würzburg) — 43. Marckwald, Ueber die Wirkung
von Ergotin, Ergotinin und Sklerotinsäure auf Blutdruck, Uterusbewegungen :

und Blutungen. (A. f.. Anat.. u, Phys. 1884; Ztschr. f. Geburtsh. und Gynäk.
1884, Bd. 10.) —
ment 1904, S. 872). — 45. Palm, 1. Versuche mit Sphazelotoxin. (Med. Ge-
sellsch. zu Göttingen, 6. Februar 1902; Deutsche med. Wschr. 190%, Nr. 12.)
2. Untersuchungen über die Bedeutung des Mutterkorns und seiner Präparate
für die Geburtshilfe mit spezieller Berücksichtigung. des Sphazelotoxins. (A. f.
Gyn. 1902, Bd. 67.) — 46. Dale, On some physiological actions of ergotin.
(J. of Physiol. 1906,. Bd. 34.) — 47. Haldimann, Beiträge zur Kenntnis der
Wirkungen , des Ergotins und des Ekbolins. (nang. -Diss., Bern 1876.) —
48. Keller, a) (Schweiz. Wochschr. f. Chem. u. Pharm. 1894, Bd. 32); b) (Ibidem
1896, Bd. 34). — 49. Vahlen, 1.Ueber Mutterkorn. (Vortrag i im Verein der
Aerzte zu Halle, 3. Februar 1904; Münch, med. Wochschr. 1904.) 2. Ueber einen
neuen wirksamen, wasserlöslichen Bestandteil des Mutterkorns. (Deutsche
med. Wschr. 1905, Nr. 32) 8. (A. E ee: Path. u. Pharm., Bd. 55, S. 131.)
(Fortsetzung folgt.)

en Sammelreferate. |

Fortschritte auf dem Gebiete «der Röntgenstrahlen
von Priv.-Doz. Dr. Leopold Freund, Wien.

die isolierten Verletzungen der Handwurzelknochen. Als
häufigste Verletzung der Karpalknochen kommt die Navikular-

‘44. Kurdinowski (Engelmanns A. f. Anat, u. Phys., Supple- .

fraktur vor, und zwar entweder als Querfraktur an der Bin-
schnürungsstelle durch.die Mitte des Navikulare gehend, oder als

Bruch in mehrere Teile, wobei zumeist aus der Mitte des Knochens
ein keilförmiges Stück mit lateraler Basis bricht, oder endlich als
Absprengung eines kleinen Fragmentes aus der konvexen Seite an
der Ansatzstelle des Lig. collaterale carpi radiale. Klinisch äußern
sich die Navikularbrüche durch die zyliudrische Schwellung, das
Verstrichensein der normalen Konturen, weiters durch auffällige
Schm erzhaftigkeit. bei Versuchen, die Hand zu extendieren und
radial zu abduzieren, sowie durch einen isolierten Druckschmerz-
punkt in der Tabatidre. Krepitation wird selten konstatiert. Die
bisher schlechte Prognose dieser Verletzung, da sie zumeist mit
Versteifung des Gelenkes oder Pseudarthrosenbildung ausheilte,
rührt nach Ansicht des Autors von der unzweckmäßigen Fixation
der verletzten Hand in ulnarer Adduktion und Mittelstellung her.
Günstigere Resultate verspricht er sich von der Fixation in Flexion
und Radialabduktion, am besten auf einer für die andere Hand
bestimmten Scheedeschen Schiene. Nach 14—20 Tagen sollen
Massage und passive Bewegungen folgen. Isolierte Frakturen
des Os lunatum konstatierte Ebermayer 5mal und zwar einmal.
als Absprengung, viermal als Zertrümmerung des Knochens, wo-
durch derselbe hochgradig deformiert wurde. Es handelt sich.
zumeist um Kompressionsbrüche. Dasselbe ist der Fall bei Tri-
quetrumfrakturen, von denen Ebermayer eine neben einer Navi-:
kularfraktur, zwei als isolierte Verletzungen beobachtete. Die
Frakturlinie verläuft entweder quer im mittleren. Drittel, oder es:
bricht am radioproximalen Knochenende eine flache Lamelle eben-
falls quer ab. Letztere hat im Gegensatz zur Fraktur nach dem:
ersten Entstehungsmodus eine ungünstigere Prognose. Für die
Querfrákturen empfiehlt sich als beste Behandlung die Fixation:
der Hand in Flexion und ulnarer Abduktion auf der Scheedeschen
Schiene; bei den Absprengungen genügt die Ruhigstellung auf;
‚einem Handbrette sowie Heißluft, Bäder und Massage zur Er-:
zielung eines guten funktionellen Resultates. Frakturen des Kapi-
tatums und. der Multangula sind sehr selten. Letztere können:

‚gekehrt ist).

| leicht mit Absprengungen vom ersten Metakarpus verwechselt

werden. In einem Falle beobachtete Ebermayer eine schräge
Fraktur des: Corpus ossis hamati mit Absprengung des Hamulus.
Klinisch war ein ausgesprochener Druckschmerz' in der kleinen
Grube auf dem Rücken des: Gelenkes zwischen den Sehnen des
Ext. dig. V: propr. und des Ext. digitor. comm. und am deutlich
fühlbaren Hamulus zu konstatieren. Auch eine isolierte Hamatum-
luxation, entstanden bei einem Patienten, dessen Hand: zwischen
die Platten einerPrägemaschine geraten war, kam zur Beobachtung. —
Revenstorf machte einige Tierexperimente, ` ‚um :festzustellen, wie
eine Luftfüllung des rechten Herzens radiographisch diagnostiziert
werden könne. Die Aufnahme beim Strahlengange von rechts
hinten nach links vorn und umgekehrt erschien ihm als die hierfür
zweckmäßigste. Pförringer berichtet über die Ergebnisse von
17 Magendurchleuchtungen. Die. normale. Form des Magens fand
er bei zwei jugendlichen Personen. mit -straffen Bauchdecken leicht
schräg verlaufend, wobei der Pylorus über dem Nabel stand und
die tiefste Stelle des Magens bezeichnete. Bei zwei älteren Männern
lag der Magen senkrecht, der Pylorus nach aufwärts gerichtet,
während der tiefste Punkt, der großen Kurvatur angehörend, unter-
halb des Nabels lag. Ein großer Prozentsatz der vom Autor
untersuchten Fälle betrifft Ptosen, welche in zwei Fällen só hoch-
gradig war, daß der tiefste Punkt des Magens direkt über dem
Os pubis stand. Die: Form eines Sanduhrmagens zeichnete sich
bei der Füllung mit Wismutbrei sehr deutlich ab. Weniger in
die Augen springend fand der Autor. die Raumbeeinträchtigungen
des Magens durch maligne Tumoren, namentlich solange dieselben
noch klein waren. Dagegen liess. sich die Diagnose «auf Pylorus-
stenose schon frühzeitig ‘aus Aenderungen des Motilität und aus
der Verzögerung der Entleerung: stellen. Es kommt in Betracht,
wann die Entleerung des Magens beginnt und nach welcher Zeit
man normalerweise Wismut bereits jenseits des Pylorus im Duo-
denum nachweisen kann. Paul Ewald liefert zu dem wichtigen
ätiologischen Problem, daß leichtes Trauma Tuberkulose der
Knochen im Gefolge haben könne, 4 sehr instruktive Beispiele.
Jos. Jerie konnte bei Frauen Blasensteine und die in einer Dermoid-
zyste enthaltenen Knochen auf kleinen in Billbrothbattist um-
hüllten Platten, die in die Vagina eingeführt wurden, nachweisen.
— Die Abhängigkeit der Kalkaneodynie von der Anwesenheit von

| Exostosen -am Processus tuberis calcanei, welche vor einiger Zeit
In einer gründlichen Arbeit bespricht Franz Ebermayer

von Janovsky auf Grund einer Reihe von Röntgenuntersuchungen
angenommen wurde, hat nunmehr Eugen Klopfer an einem ein-
schlägigen Fall, der operativ geheilt wurde, bewiesen. Die von
Alban Köhler (Wiesbaden), -erfundene Methode, die wahre Herz-
größe und die objektivste Wiedergabe des Herzumrisses in einer
einzigen Manipulation, durch die Fernphotographie, zu erreichen
wendet nunmehr Albers-Schönberg mit einem komplizierten
Instrumentarium an, welches in dem vorliegenden Hefte der „Fort-
sehritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen“ Bd. 12, Heft 1 genau
beschrieben ist. Eine zweite Vervollkommnung der Röntgen-
photographie, die Doppelplattenmethode, welche gleichfalls von dem
verdienstvollen Wiesbadener Radiologen Alban Köhler angegeben
wurde, tritt jetzt in den Vordergrund des Interesses. Köhler
verwendet bei Aufnahmen schwieriger Objekte, zum Beispiel von
Nierensteinen, zwei mit den Schichtseiten aneinandergelegte photo-
graphische Platten. Auf beiden Platten entstehen fast identische
Bilder, welche genau übereinander gelegt und gleichzeitig be-
trachtet, einen viel kontrastreicheren optischen Eindruck erwecken
als das Bild einer einzelnen Platte, indem der Schatten des einen
Bildes den entsprechenden des anderen verstärkt, während die
durchsichtigen Stellen gleich durchsichtig bleiben. Vor kurzem
hat Robinsohn dieses Verfahren dadurch modifiziert, - daß er die
beiden Platten- nicht mit den Schichten aneinander sondern hinter-

einander legte, so zwar, daß beide Platten ihre Schichten der

Röntgenröhre zuwandten (wäbrend beim originalen Köhlerschen
Verfahren die Glasseite der oberen Platte der Röntgenröhre zu-
: Hierdurch sollen angeblich die störenden Sekundär-
strahlen abfiltriert werden (Ges. d. Aerzte Wiens, 6. März 1908).
Ich halte diese-Modifikation für eine Verschlechterung des originalen

'Köhlerschen Verfahrens, indem durch die Robinsohnsche An-
` ordnung- dem anzustrebenden Ideale, auf beiden Platten gleich große

Bilder zu. erhalten, entgegengearbeitet wird. Wegen der ausein-

-anderstrebenden Richtung der von einer winzig kleinen Strahlen-

quelle ausgehenden Röntgenstrahlen muß das auf der zu der Strahlen-

_ quelle näher gelegenen Platte entstehende Bild kleiner sein als das
- auf der entfernteren Platte entstehende Bild. Die Größendifferenzen
kommen um so mehr zum Ausdrucke je mehr die Strahlenquelle den

Platten genähert und je größer der Abstand der beiden Schichtflächen

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164 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

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wird. Während Köhler don letzteren durch Applikation von Schicht
an Schicht möglichst eliminiert, vergrößert ihn Robinsohn durch
Einschieben des Glases der oberen Platte. Infolge der verschiedenen
Dimensionen der beiden Plattenbilder müssen bei der Durchsicht
der Doppelplatten verschwommene Konturen entstehen; Auch die
Robinsohnschen Ansicht, daß bei seinem Verfahren die Sekundär-
strahlen abfiltriert werden, kann nicht ohne weiteres zugestimmt
werden. Denn das Glas der photographischen Platte ist kein
absolutes Filter für Sekundärstrahlen. Seine die Sekundärstrablen
absorbierende Fähigkeit hängt von seiner chemischen Beschaffenheit,
seiner Dicke und dem Charakter der Röntgenstrablen ab. Im
übrigen ist nicht einzusehen, warum bei der Robinsohnschen
Plattenanordnung das Glas der oberen Platte die Sekundärstrahlen
besser hindern sollte, zur unteren Platte zu gelangen, als das Glas
der oberen Platte bei der Köhlerschen Methode. Ä

Einiges aus dem Gebiete der Bauhygiene, im besonderen des
Krankenhausbaues
von Stabsarzt Prof. Dr. W. Hoffmann, Berlin,

Es ist ein anerkennenswertes Verdienst des „Deutschen
Vereins für öffentliche Gesundheitspflege*, daß er alljähr-
lich bei seinen Versammlungen solche Themata zur Verhandlung
stellt, welche für die Allgemeinheit, wie Behörden, Stadtverwal-
tungen, Krankenhausverwaltungen, aber auch für den praktischen
Arzt ein besonderes aktuelles Interesse haben. Noch nicht völlig
goklärte Fortschritte der hygienischen Forschung, die über kurz

oder lang in ihrer praktischen Bedeutung abblassen, sind als.

Gesichtspunkte, nach denen eine „Öffentliche Gesundheitspflege”
durchgeführt werden könnte, wenig geeignet; wertvoll dagegen,
sind Betrachtungen, gegenseitige Aussprachen über hygienische
Fragen, die zu einem gewissen Abschluß gekommen sind. Die
„Deutsche Vierteljahrsschrift für öffentliche Gesundheitspflege“ (1)
bringt in ihrem letzten Heft den Bericht über die Verhandlungen
auf der 52. Versammlung des obengenannten Vereins, auf der
über. folgende Themata referiert wurde: 1. Die Verbreitungs-
weise und Bekämpfung der epidemischen Genickstarre
(Flügge). 2. Wie hat sich auf Grund der neueren For-

schungen die Praxis der Desinfektion gestaltet? (Tjaden): |
3, Die Mitwirkung der Krankenversicherung auf dem

Gebiete der öffentlichen. Gesundheitspflege (Mugdan).
4. Die Gartenstadt (Fuchs). 5. Der moderne Kranken-
hausbau vom hygienischen und wirtschaftlichen Stand-
punkte (Lenhartz).

Es kann nicht die Aufgabe dieses Sammelreferates sein,
alle Themata hier zu besprechen, um so mehr einiges den Lesern
dieser Zeitschrift bekannt sein dürfte, wie die Verbreitungsweise
und Bekämpfung der epidemischen Genickstarre. Das wesentlich
Noue aus der Desinfektionspraxis ist in einem der letzten Sammel-
roferate von mir besprochen worden, während die Berichte über
die „Gartenstadt“ und „Der moderne Krankenhausbau
vom hygienischen und wirtschaftlichen Standpunkte“
Interesse finden werden. Die Gartenstadtbewegung ist als prak-
tisch erfolgreiche Bewegung zuerst in England entstanden; sie
wurzelt hier in den ganzen eigenartigen Verhältnissen der Be-

.siedelung und Agrarverfassung. Neben dieser Agrar- und Besiede-
lungsfrage hat sie ihre Wurzel in der Citybildung und der damit

zusammenhängenden charakterischen englischen Wohnweise, der Tren-
nung des Wohnortes von der Arbeitsstätte. Diese hat namentlich für
die gelernten Arbeiter, bis auf welche sie sich erstreckt, bereits
vielfach ein zu großes Maß angenommen. Die Gartenstadt-
bewegung erstrebt die Beseitigung der Uebervölkerung der
Städte einerseits und der Entvölkerung des platten Landes
andererseits durch Dezentralisation der städtischen Bevölkerung
und ihrer Arbeitsgelegenheiten, also insbesondere der Industrie.

Sie bezweckt die Schaffung neuer kleiner Industrie- und Wohn-

orte von zirka 30 000 Einwohnern, welche einen eigentlichen

Stadtkern mit Handel und Gewerbe haben sollen, um den sich
gartenmäßig angelegte Wohnviertel und dann auf dem größten
Teil des Geländes kleine landwirtschaftliche Betriebe herum-
legen sollen. l |

Der erste in Verwirklichung begriffene Versuch einer solchen
Gründung ist die Gartenstadt Letehworth nördlich von London,

Von diesen Gartenstädten im eigentlichen Sinne ist die

gartenmäßige Anlage von Vororten, das heißt reinen Wohnorten,
insbesondere für Arbeiter, in der Nähe von Großstädten zu unter-

scheiden, also die wirtschaftliche und namentlich ästhetische Re-
formierung des „suburbs“, in denen in England schon jetzt die

17. Mai,

Mehrzahl der städischen Bevölkerung wohnt. Hier handelt es
sich also um. „Gartenstädte”.
läufig weder das gleiche Bedürfnis, noch die gleiche Möglichkeit
für Gartenstädte im engeren Sinne. Hier kann es sich bei der
Gartenstadtbewegung daher vorwiegend nur um Gartenvorstädte
handeln. Dies gilt auch für die erste im Entstehen begriffene
Gründung der Deutschen Gartenstadtgesellschaft in Rüppur bei
Karlsruhe, Die ausgedehnte Gründung solcher Gartenvorstädte
ist aber von größter Bedeutung für die Emanzipation von der
Mietskaserne in den Außenbezirken unserer Städte und damit für
die Schaffung gesünderer und kulturell höherstehender Wohnungs-
verhältnisse fúr die Mittel- und Arbeiterklassen.

In Deutschland besteht vor-

Das Thema „Der moderne Krankenhausbau vom

hygienischen und wirtschaftlichen Standpunkte“ behan-

delte Lenhartz (Hamburg) als Referent und F. Ruppel (Ham-

burg) als Korreferent. Aus der sehr umfangreichen Abhandlung

können nur die wichtigsten Gesichtspunkte angeführt werden.
Die Erfahrungen, die in den letzten 30 Jahren auf dem Gebiete
des Krankenhausbaues gewonnen sind, lehren, daß nur durch ein-

mütiges Zusammenwirken von Aerzten und Architekten muster-

gültige Anstalten entstehen können.

Andererseits beweist die neueste und groBartigste Schöpfung
auf diesem Gebiete, daß die architektonischen Rücksichten
den Bau hicht beherrschen dürfen, sondern die hygienischen
Forderungen als ausschlaggebend voranzustellen sind. Weiter
verdienen wirtschaftliche und sozialpolitische Erwägungen neben
den hygienischen und technischen volle Würdigung.

Aus den verschiedensten Gründen ist es ratsam, 1500
Krankenbetten als höchst zulässige Zahl festzulegen. Je nach
der Größe und Aufgabe der Anstalt, den örtlichen Bedingungen

“und den klimatischen Verhältnissen ist die Anlage im Pavillon-,

Korridor- oder gemischten Stil zu empfehlen. Bei allen ist für
die Schaffung großer, schöner, für die Patienten leicht erreichbarer
Gartenanlagen Sorge zu tragen. Jedes System hat seine Licht-
und Schattenseiten; je zerstreuter die Anlage der einzelnen
Krankenhausbauten, um so günstiger die allgemeinen hygienischen
Verhältnisse, um so schwieriger und kostspieliger aber auch die
ärztliche und wirtschaftliche Versorgung. |

Bei der Innenanlage der verschiedenen Anstaltsgebäude ist der

übersichtlichen Anordnung der Einzelräume, den. Belichtungs-,
—Ltftungs- und Heizungsverhältnissen die größte Sorgfalt zu

widmen. Die Fenster aller Krankenräume sind möglichst bis zur
Decke zu führen; für die Heizung kommen nur zentrale Anlagen
in Betracht, ebenso für die Beleuchtung.

Die übermäßige Größe der Pavillonsäle bedingt viele
Schattenseiten: Infektionen können sich — bevor sie erkannt —
einer größeren Krankenzahl mitteilen, die Gemütlichkeit fehlt,
unrubige oder in sozialer Beziehung ungünstige Elemente stören
30 und mehr Kranke gleichzeitig. Absonderungsräume sind daher
notwendig für unruhige, sterbende, übelriechende und vor allem
tür infektionsverdächtige Kranke.

In den neueren Krankenhäusern kann man deshalb schon
seit einigen Jahren eine Modifikation des Pavillonsystems
bemerken, indem in zweistöckigen Pavillons 4 Säle zu Je
16 Betten angelegt sind, die durch einen Mittelbau mit mehreren
Einzelzimmern geschieden werden und endstándig für jeden
Pavillonsaal ein Isolierzimmer und die Klosett- und Badeanlagen
beherbergen. In anderen modernen Krankenhäusern geht man
noch weiter in dem Bestreben, die Zahl der Einzelzimmer 12
den Pavillons stetig zu vermehren (Cöln-Lindenburg).

Was den Preis für ein Bett anbelangt, berechnet aus Bau
und Inventar ohne Grunderwerb, so soll die Summe von 6000 bis
6500 Mk. für ein Bett nicht überschritten werden (Rudolf Virchow-
Krankenhaus 95001). ` |

Auf Einzelheiten kann hier nicht weiter eingegangen werden,
doch ist noch hervorzuheben, daß jeder, der in die Lage kommt,
einem Krankenhausbau näherzutreten, in obiger Abhandlung 1D
umfassender Weise sich Rats erholen kann.

Etwas prinzipiell Neues auf dem Gebiete der Bauhygien®
bringt Sarason in seiner Abhandlung: „Ein neues Bausystem
für Krankenanstalten und Wohnhäuser.“ (2) Die grund-
legende Idee ist: aus jedem Zimmer jedes Geschosses 2,5—3 M
tiefe Austritte unter freiem Himmel zu schaffen, ohne hierdurch
die darunter befindlichen Räume durch unzulässige Beeinträchtigung
des Lichteinfalles und der Luftzirkulation in ihrer notwendigen
Salubrität zu schädigen. Dieses Ziel wird dadurch erreicht, d
die Frontwand jedes oberen Geschosses gegen die des unteren
zurückgesetzt wird; hierdurch werden vor den Räumen aller

y
; vi

J 1. Mai.

165

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

emphysematösen Partien wurden abgestoßen und die Kranken- genasen,

| | |
Stockwerke Terrassen gebildet, und um im Erdgeschoß keine allzu |
(Sem. méd. Nr. 5. 29, Januar 1908.) Rob. Bing. j
i

große Tiefe zu erhalten und um auch nicht unnötig Raum zu ver-
‚lieren, werden diese Terrassen mit Balkonvorsprüngen in einer
für die darunter befindlichen Räume unschädlichen Ausladungs-
breite von 1 m kombiniert. Dieses „Terrassensystem“ gestattet
z. B., Kranke in jeder Etage ohne weiteres mit ihrem Bett unter
freiem Himmel zu lagern und, falls dies bei schlechter Witterung
nicht möglich ist, das Zimmer gründlich zu lüften. Außer für
Krankenhäuser käme das ,Terrassensystem“ nach Ansicht des
Verfassers auch für Wohnhäuser, besonders aber für die Miets-
kasernen der Arbeiter usw. in Betracht. So sehr der Gedanke,
für jede Etage eine geräumige Terrasse zu schaffen, vom hygieni-
schen Standpunkt zu billigen ist, so besteht doch nach Ansicht
des Referenten die Gefahr, daß der Lichteinfall in die Zimmer

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Bei Basedowscher Krankheit sah L. Weber in 3 Fällen guten
Erfolg von der Anwendung von Arsen und Sublimat. Er gab 3 mal täglich
je 1 mg Acid, arsenicos. und 1 mg Sublimat in Pastillenform. (Med. u
Record 1908, Bd. 73, S. 229.) E. Oswald. y

Daguin hat durch Tierexperimente festgestellt, daß das Phenol- | BE
phthalein seine laxative Wirkung sowohl einer Vermehrung der Darm- Ki
saftsekretion als einer Beschleunigung der Peristaltik verdankt.. Und zwar u
kommt dieser Effekt ausschließlich durch direkten Kontakt mit der Darm- 2
wand zustande: Durch intravenöse Einverleibung ist er nicht zu erzielen. ii

|

u

Abgesehen von der Wirkung auf den Intestinaltraktus konnte übrigens
kein nennenswerter Einfluß auf eine sonstige Organfunktion konstatiert

mare a €

Februar 1908.)

dabei etwas zu kurz kommt; gewiß läßt sich dieser Uebelstand
auch verringern beziehungsweise beseitigen,’ wenn die Zimmer

entsprechend hochgebaut werden; ob dies die übliche Kostenfrage

gestattet, sei dahingestellt. |

Wer sich des weiteren über einschlägige Fragen der
Bauhygiene kurz und schnell orientieren will, dem seien zwei
soeben erschienene Bändchen aus der „Sammlung Göschen“

besonders empfohlen: „Die Hygiene des Städtebaus“ und

„Die Hygiene des Wohnungswesens*, beide aus der
Feder des bekannten Bauhygienikers H. Chr. Nußbaum (Han-
nover). (3) |

Der Göschensche Verlag, der sich die Aufgabe gestellt hat,
in Einzeldarstellungen eine klare, leichtverständliche und über-
sichtliche Einführung in sämtliche Gebiete der Wissenschaft und
Technik zu geben, hat sich in letzter Zeit auch den medizinischen
Wissenschaften (Infektionskrankheiten und ihre Verhütung usw.)
zugewandt.

Der Städtebau und seine Hygiene nimmt ebenso wie
die Hygiene des Wohnungswesens das öffentliche wie das
private Interesse in stark wachsendem Grade in Anspruch, wird
doch eine der gefürchtetsten Infektionskrankheiten, die Tuberku-
lose, geradezu als „Wohnungskrankheit“ bezeichnet. Nicht nur

werden. (Soc. de Biol. 1. Februar 1908, Presse méd. 5.
| Rob. Bing.

H. Koplik schreibt über die Behandlung der Chorea minor

'und macht dabei auf die Gefahren. der üblichen Arsendarreichung auf-
. merksam. Einen günstigen Einfluß auf den Krankheitsverlauf hat Koplik
' vom Arsen nie gesehen, es kommt ihm höchstens derselbe Wert zu wie
‚ einem andern Tonikum. Daneben ist es aber in größeren Dosen sehr ge-
. fährlich für die Nieren, sodaß bei seiner Anwendung regelmäßige Harn-
untersuchungen unbedingt nötig sind. Ferner erzeugt es hin und wieder
| Neuritis und verdirbt den Magen. Bei der Fowlerschen Lösung kom-
men überdies durch Verdunstung starke Schwankungen im Gehalt vor.

: Außer dem Arsen verwirft Koplik auch die Isolierung der Kranken und

vor allem das Dunkelzimmer. | (
Bei der Behandlung der Chorea darf man nicht außer Augen lassen,

daß die Krankheit an sich zeitlich begrenzt ist, und daß wir uns begnü-
. gen müssen, jede Schädigung von den Kindern fernzuhalten.
. gemein gültiges Schema kann nicht aufgestellt werden, es empfiehlt sich

Ein all-

vielmehr nach der Intensität der Erscheinungen etwa folgende 3 Formen
zu unterscheiden, wobei die Komplikationen mit Endokarditis nicht mit
berücksichtigt sind. |

Für die leichtesten Fälle, die nur geringe Bewegungsstörungen
zeigen, genügt eine mäßige Ruhekur. Der Patient erhält am'Morgen ein

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' warmes Bad und eine kalte Abreibung, 1 Stunde darauf Frühstück. Um
‚10 Uhr steht er auf und beschäftigt sich seinem Alter entsprechend.
' Nach dem Mittagessen folgt wieder 1 Stunde Ruhe, dann ruhiges’ Spiel
oder Lesen. Um 5 Uhr geht er zu Bett, erhält um 6 Uhr das Nacht-
- essen, worauf er sich noch 1 Stunde etwas beschäftigen kann. Die Nah-
; rung sei leicht, bestehe vorwiegend aus Milch und Eiern, wenig Fleisch.
Daneben möglichst viel Luft. Medikamentös, wenn nötig 3 mal täglich
- 0,38 g Trional oder Bromide.

der Baubeamte und Verwaltungsbeamte, sondern auch der Medi-
zinalbeamte und hier und da auch der praktische Arzt kommen
häufig in die Lage, sich über die moderne Bau- und Wohnungs-
hygiene schnell orientieren zu müssen. Hierzu, bieten beide
Bändchen die beste Gelegenheit.

Wichtig für den Städtebau ist, wie schon eingangs erwähnt,
auch die Industrie, die bei allen ihren sozialen Vorteilen in

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hygienischer Beziehung nicht nur zum Wohle der industriellen
Arbeiter, sondern auch im Interesse der übrigen Stadtbewohner
eine scharfe Kontrolle notwendig macht. |

Die durch den Gewerbetrieb entstehenden Krankheiten sind
für den behandelnden Arzt in ätiologischem Sinne leichter ver-
stándlich und dann therapeutisch erfolgreicher zu bekämpfen,
wenn ihm die allgemeinen hygienischen Schäden des Betriebs be-

kannt sind; auf die hierbei auftretenden Fragen bei der Begut-

achtungspraxis braucht nur hingewiesen zu werden.

E. Roth (Potsdam) hat in der Sammlung Göschen Bd. 350
„Gewerbehygiene* (3) alles zusammengestellt, was zur Orien-
tierung notwendig ist. Gerade die Gewerbehygiene mit ihrer
Vielgestaltigkeit, mit ihren verschiedenartigen Anforderungen in
Kenntnissen der Chemie, Physik usw. ist nicht gerade selten für

den Mediziner ein noli me tangere; um so erfreulicher ist es, sich

über das Wichtigste der Gewerbehygiene, der allgemeinen sowohl
wie der speziellen, leicht vergewissern zu können; ich will nur
einige Kapitel aufzählen: Metallverarbeitung, Textilindustrie,
Lederindustrie, Industrie der Nahrungs- und Genußmittel (!);
Konfektionsindustrie, chemische Industrie, Gasbereitung usw.

. Literatur: Deutsche Vierteljahrsschrift für öffentliche Gesundheits-

1
pflege Bd. 40, H. 1. — 2, Dieselbe 8.204. — 3. Sammlung Göschen Bd. 848,
’ . Zr:

Diagnostische und therapeutische Notizen.

L. L. Mac Arthur hat in 3 Fällen durch Sallzylsänreinjektionen
schwere Fälle von Gasphlegmonen heilen schen. Er nahm im ganzen
Umkreise des septisch-emphysematösen Hautbezirkes eine Reihe von
Einspritzungen heißgesättigter alkoholischer Salizylsäurelösung mittelst
erhitzter Spritze vor, im ganzen 30 bis 50, um womöglichst eine Ab-
grenzung der infizierten Partie zu erzielen. Das Resultat war ein un-
erhofftes; das Umsichgreifen der Phlegmonen kam zum Stillstand, die

Als mittlere Form bezeichnet Koplik die Fälle mit stärkeren
choreatischen Bewegungen, bei welchen auch die Sprache gestört und die
Psyche etwas ergriffen ist (Reizbarkeit oder Depression). Hier ist ab-
solute Bettruhe nötig, aber keine völlige Isolierung, Etwas ruhiges
Spielen darf auch hier erlaubt werden. Im übrigen ist namentlich Hydro-
therapie am Platze. 1 Stunde nach dem Frühstück ein Wickel von 87,8,
der mit kälterem Wasser abgekühlt wird, dann 15 Minuten liegen bleibt,
darauf gute Abreibung. 1 Stunde darnach zweites Frühstück. Blande
Diät. Von Medikamenten mag Natrium salicylic. gegeben werden, wenn
es vom Magen gut ertragen wird. Als Tonikum ist Strychnin angezeigt.
Bei der schwersten Form sind alle koordinierten Bewegungen auf-
gehoben, das Sprachvermögen völlig verloren. Die Kinder müssen isoliert
werden, aber Sonnenschein und Luft ist ihnen doppelt nötig. Außer
Hydrotherapié werden Sedativa verordnet und für das meist schwache
Herz Strychnin. (Med. Record 1908, Bd. 73, S. 95.) E. Oswald.

Bei Entfettungskuren hat Albu oft überraschende Erfolge er-
zielt durch reichliches Trinken von Buttermilch und Zitronen-
limonade (mit Saccharin), wenn diese ganz oder teilweise an Stelle
einzelner Tagesmahlzeiten gegeben werden. F. Bruck.

| Ein Mandelgebäck für Diabetiker, das sich als Brotersatz eignen
und sich leicht im Hause darstellen lassen soll, empfiehlt Le Goff.
250 g süße, geschälte Mandeln werden im Mörser fein zerrieben, dann
mit 2 Eiern, 2g Natriumbikarbonat und 1 g Weinsteinsäure versetzt.
Das Ganze, zu einem feinen Teige gründlich verarbeitet, kommt in einer
Form 25 Minuten lang in den Backofen. “Man erhält so einen Kuchen
von 300 g, der reichlich für eine Mahlzeit ‚genügt und nur 5—-7°%/o Kohle-
hydrate enthält, während Grahambrot einen: Gehalt von 25 %, Kartoffeln
20 %o, Hafermehl 60 %o Stärke aufweist. (Soc. de Biol. 29. Februar
1908. Sem. méd. 4. März 1908.) | | Rob. Bing.

Zur Verhütung der Dammrisse eignet sich nach F. Ahlfeld
(Marburg) am besten die Rückenlage der Frau und nicht die vom
preußischen Hebammenlehrbuch empfohlene $, »itenlage. F. Bruck.

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766 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 20.

17. Mai.

` Wilson Tyson, Chirurg im Lowestofter Spital, berichtet folgenden
Fall von Blutang aus der Meningea media, Trepanation, Ausgang in

Heilung, —— |

Ein 22 jähriger junger Mann. fiel von einem Kohlenkarren herunter

Halsveränderungen aufgewiesen hatten, zeigten ein starkes Wiederauf-
flackern der Angina. Daraus zieht Barlow den:Schluß, daß das Spital
nicht der geeignete Platz ist für die Behandlung sehr leichter Fälle, so-
bald irgendwelche Möglichkeit besteht, die Patienten zu Hause einige

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auf den Kopf, am 1. Juni 1907. Etwa 10 Minuten lang war er bewußt-
loĝ, nachher erhielt er Brandy und wurde per Bahn heimspediert, wo er
Tee und Butterbrot zu sich nahm. -Etwa 3 Stunden nach dem Unfall
begann er zu brechen und klagte über heftigen Kopfschmerz und verlor
allmählich das Bewußtsein, unter heftigem Hin- und Herwerfen der Arme;
ab und zu kam er wieder zu sich und sprach dann wieder, gegen Morgen
aber, zirka 12 Stunden nach dem: Sturz, wurde er ganz bewußtlos,
röchelte, hatte einen Puls von 52, ungleiche Pupillen, die nicht auf Licht-
einfall reagierten. Arm und Bein waren in beständiger Bewegung.
28 Stunden nach dem Unfall wurde die Trepanation im Spital vorgenommen.
über der rechten Meningea media. Es zeigte sich sofort ein großes Blutextra-
vasat, das mit Salzlösung weggespült wurde. Die Wunde mußte bis zum
Jochbein erweitert werden, wo man endlich das blutende Gefäß fand und
unterbinden konnte. Die Lappen wurden wieder zusammengebracht und
ein Drain eingelegt. Am anderen Morgen konnte Patient wieder auf
Fragen antworten, und von da an machte er eine ungestörte Rekonvales-
zenz durch. Eine ‘Zeitlang bestand vollständige Lähmung des rechten
Okulomotorius, die aber allmählich verschwand. |

Als Anhaltspunkt für Eröffnung der rechten Seite nahm Tyson
eine geringe Vertiefung in der rechten Temporalgegend und die ausgé-
sprochene Erweiterung der rechten Pupille an.

In der Bergmannschen Statistik kamen 16 Heilungen vor bei
99 Fällen von Hämorrhagie aus der Arteria meningea media. (Brit. med.

J. 14. März 1908, 5.621) Gisler.

Renktion zur Unterscheidung gekochter von roher Milch,
(Gautier) Färbt man Milch durch Zusatz einiger Tropfen 1 “oiger
Hämateinlösung rosarot, so behält die ungekochte Milch diese Färbung
bei, während sie die gekochte nach einigen Sekunden verliert. (Soc. de
Biol. 22. Februar 1908. Presse méd. 26. Februar 1908) Rob. Bing.

Tage zu isolieren. Noch weniger natürlich dürften: demnach- zweifelhafte
' Fälle ins Spital gewiesen werden. Die Gefahr, daß sie im Spital ange-
: steckt oder verschlimmert werden, ist viel größer, als die, daß sie zu
Hause andere Kinder anstecken. ee
. Als Dauer der Infektiosität allgemeiüi etwa 6. Wochen anzunehmen,
: ist jedenfalls viel zu hoch gegriffen. Barlow ‘glaubt vielmehr, daß
‘leichtere Fälle nur wenige Tage ansteckend seien. Dagegen gibt es frei-
‚lich auch solche, die selbst nach 12—14 wöchigem Spitalaufenthalt zu
‚Hause ihre Geschwister noch infizieren. Das sind -namentlich die mit
. großen Tonsillen oder adenoiden Vegetationen behafteten Kinder.
-Fir die Diagnose ist zu bemerken, daß eines der 8-Hauptsym-
:ptome (Exanthem, Angina, Himbeerzunge) allein ‚nicht genügt. Sehr
typisch ist das Verhältnis der Zunge zum Ausschlag. Sie ist belegt,
während das Exanthem am stärksten ausgesprochen, ist,. und erst wenn
es zu schwinden beginnt, entwickelt -sich die ,Scharlachzunge”, (The
‚ Practitioner Dezember 1907, S. 837.) 20% E, Oswald.
| Eine interessante Schußverletzung hatte. der von Guinard am

1. Januar 1908 der Société de Chirurgie vorgestellte 26 jährige Patient
erlitten. Nachdem er eine Revolverkugel in den Rücken bekommen, war
er mit heftigem Husten, Dyspnoe und blutigem Sputum ins, Spital ge-
bracht worden. Wegen der starken Spannung der Bauchdecken dachte
man dort an die Verletzung eines Abdominslorganes und nahm eine durch-
aus ergebnislose Probelaparotomie vor. Nachdem die Hämoptysen eine
Zeitlang fortbestanden und dann aufgehört hatten, wurde der Patient ent-
lassen, trat aber bald wieder ein, weil er wegen Dyspnoe, profusen
, Schweißen und Druckempfindlichkeit in der Herzgegend seinem Berufe
als Kellner nicht mehr genügen konnte. Ejne Röntgenaufnahme zeigt die
Kugel im Thoraxraum, mehrere Zentimeter ‘hinter den Rippen. Darum
wurde (4 Monate nach der Schußverletzung) zum zweiten Male einge-
griffen und nach vorgenommener Rippenresektion die Kugel entdeckt, die
in die Hinterfläche der Herzspitze eingedrungen, durch pleuro-
- perikardiale Verwachsungen dort fixiert war, aber leicht extrahiert werden
konnte. Drainage des Perikards während 48 Stunden; spätsr Verzöge-
. rung der Heilung durch einen pleuritischen Erguß, der zweimal punktiert
werden mußte; schließlich aber vollständige Genesung mit normalem aus-
: kultatorischem Herzbefund. (Presse méd. 11. Januar 1908.) Rob. Bing.

E. D. Newman berichtet über einen Fall von syphilitischom
Fieber, der wegen der diagnostischen Schwierigkeiten, die er darbot,
wohl etwas ausführlich darf wiedergegeben werden. Ein 20jähriger Buch-
halter, dessen Prinzipal eben einen Typhus durchgemacht hatte, fühlte sich
zuerst am 10. August 1907 unwohl. Tags darauf ging or zu Bett mit
Appetitlosigkeit, Kópf- und Leibweh, Nasenbluten. Er hatte eine Abend-
temperatur von 40,6, Puls 130, dabei deutliche Milzvergrößerung. Am
3. Tag Temperatur immer noch 40,0, Puls 120. Patient erhielt Kalomel
0,65. Darauf ging die Temperatur auf 87,2 zurück und blieb auch wäh-
rend der drei folgenden. Tage, als. Patient von sich aus noch täglich 0,13
Kalomel zu sich nahm, in mäßigen Grenzen, erreichte immerhin am
Abend des 6. Tages wieder 38,6. Das Allgemeinbefinden war während

"Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

Aseptisch zerlegbarer Pulverbläser für Kehlkopf, Nase, Nasenrachen-
raum und für die Gaumenmandeln. `
- nach Dr. Eiselt, Gablonz.

Musterschutznummer: Deutsches Reich 328 622.
] Kurze Beschreibung: Dieser Pulverbläser besteht aus einem
_glisernen Ausblaserohr (Kehlkopf-, Nasen-, Nasenrachen- und Mund-
röhrchen), das am proximalen Ende, etwa 2!/a cm hoch, durch Ein-
tauchen in Fluorwasserstoffsäure innen und außen rauh geätzt wurde,
innen, damit das einzublasende Pulver, in das man das Röhrchen ein-
‚taucht, fest haftet, so fest, daß man es rütteln kann, außen, damit sich
der Gummischlauch fest anschmiegt. Die Einblasung: erfolgt durch den
Exspirationsstrom des Arztes mittelst eines besonders konstruierten
Mundstuckes, das verhindert, daß irgend wie etwas vom Inhalt der
‚Mundhöhle in das Ausblaserohr gelangt. Dieses Mundstück ist eine
Glasröhre, am Mundende geformt wie eine Papierzigarrenspitze, die n
der Mitte eine ballonartige Auftreibung, mit einer Verengerung
distalwärts, enthält. In die ballonartige Auftreibung wird ein kleines
Wattekügelchen eingeführt, welches, wie ein Filter, jedes Mundsekret
'zurückhält, die zum Einblasen jedoch nötige Kraft des Exspirationsluft-
stromes hindurchpassieren läßt. Infolge der hinter der ballonförmigen
Erweiterung angebrachten Verengerung kann die Watte nicht in den
Schlauch vorgetrieben werden. Zwischen das Mundstück und das Aus
blaserohr kommt ein 30 cm langer Gummischlauch. Um aber noch
‚vollends jeden Zweifel zu beheben, daß es bei dieser Art des Ein-
blasens von Mund zu Mund unmöglich gemacht sei, dab etwas vom
_Mundinhalte des Arztes in das Ausblaserohr gelange, ist zwischen den
30 cm langen Gummischlauch und das Ausblaserohr noch ein gläsernes
Zwischenstück eingeschoben worden, das eine ballonartige Aut-
treibung und in derselben eine nach unten gegen die Ballonwand umge-
bogene Glasröhre eingeschmolzen enthält, sodaß beim Einblasen ein even-
tuell doch noch durch den Schlauch vorgetriebenes Partikelchen des
Mundsekretes an die Wand der ballonartigen Auftreibung hingeschleudert
wird, während der Exspirationsdruck sich doch nach vorwärts mitteilt

dieser Tage besser. Am. 4. Tage erschien auf dem Abdomen ein roseola-
artiger roter Flecken; tags darauf zwei weitere ebensolche. Wieder
Nasenbluten, deutliches Neozökalgurren. Am 6. Tage allgemeines Erythem,
das jedoch am anderen Morgen wieder verschwunden war. In den fol-
genden Tagen fühlte sich Patient wieder schlechter. Widalreaktion blieb
zweimal negativ. Es traten mehr Flecken auf. Am 9. Tage stellte sich
Angina ein, die Temperatur stieg wieder auf 39,2, am 10. Tage auf 39,4,
und es bestand jetzt über den ganzen Körper verbreitet, ein typisches,
makulo-papulöses, syphilitisches Exanthem mit allgemeiner Drüsenschwel-
lung. Unter Schmierkur ging die Temperatur in 3 Tagen zur Norm
zurück. (Med. Record 1908, Bd. 73, S. 140.) E. Oswald.

Hochgradige Lipämie.. Das Serum, das Javal bei einer koma-
ösen Diabetespatientin durch Aderlaß 7 Stunden vor dem Tode. gewann,
zeigte eine vollkommen milchartige Beschafienbeit, sowohl in Hinsicht
auf die Farbe, als auf die Konsistenz. Mikroskopisch enthielt es massen-
hafte Granulatioñen, die sich schwach mit Osmiumsäure färben ließen. Die
chemische Untersuchung ergab "normalen Biweißgehalt aber — 254 y
Fett pro Liter! Die Fettsubstanz konnte isoliert werden: Sie bestand
zum vierten Teil aus Lezithinen. Es ist der ausgesprochenste Fall von
Lipämie, den bis jetzt die Literatur zu verzeichnen hat; die höchste
bisher konstatierte Fettzahl war 117 pro Liter. (Soc. de Biol. 25. Ja-
nuar 1908. Sem. méd. 29. Januar 1908.) Rob. Bing.

W. N. Barlow hatte während einer 1'/a Jahre dauernden Epi-
demie Gelegenheit, 832 Fälle von Scharlach zu sehen. Während er über
die Therapie nichts wesentlich Neues bringt, dürften die folgenden Be-
merkungen für den praktischen Arzt von Wert sein. . |

8 Fälle, die mit leichten Erscheinungen ins Spital eingetreten
waren, zeigten während des Spitalaufenthaltes einen zweiten Anfall.
6 Fülle, die mit zweifelhafter Diagnose aufgenommen worden waren, er-
krankten im Spital an Scharlach. 7 Fälle, die beim Eintritt nur leichte

17. Mai. a l

1008 — MEDIZINISCHE KLINIK — Ne 80 vor

and das Pulver ruhig , sicher und ras ch auf die auszublasende Stelle ! |

‚hintreibt. - |
| Anzeigen für die, Versendung Zum FEinblasen adstrin. :

bleiben werden, und den lebendigen, sehr präzisen sul, entgeht das Buch
! der Gefahr, eine einfache Aufzählung von Methoden zu liefern.’ Die hand-

liche Form, gute Auststattung und das, den gemachten Stichproben. nach

Giovender. schleimlösender,, aniisthetisch wirkender, oder anti- i zu ‚schließen, vollständige Sachregister- werden. dem preiswerten Buche
sep tis des wirkonder Pulver in den Kėllkopf, besonders bei a i hoffentlich zu dor verdienten NE helfen. Dr. Bennecke (Bonn).

in: die Nase; in: den Nasobrachograum, ferner. zum , Einblasen schmerz-
.lindernder und antiseptisch, eventuell auch antitoxisch wirkender :

Pulver — wie der wohl demnächst. aktuell :werdenden Pyozyanasepulver- ;

zerstäubung — auf. die Gaumenmandeln bei Scharlach und Diphtherie.
Zusätze (Reinigungsweise. Ersatzteile usw.): Je nach der!

Pulverbeschaffenheit Kochen in. Säure (verdünnte HCI) oder Sodulösung. í ¡|

i Ersatzteile können: dutzendweise nachbestellt werden.

t

. Preis des großen Pulverbläsers (18 Instrumente) Mx. 12,50 =;
_Kr. 15, Preis der Gaumenmandelbläser Mk. 1,25 = Kr. 1,50. |
u R. Détert, Berlin, Karlstraße 9 und Waldek & Wagner, Prag.: ;

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_Bücherbosprochungen. ` e. a

6. Schmorl, Die. ‚pathologisch- -histologischen Untersuchungs-
methoden. Leipzig 1907. Verlag von F. C. W. vogel 874 S.:

Mk. 8, 75.

' Bernhard Rawitz, Lehrbuch der mikroskopischen ` Technik. i
Leipzig 1907. Verlag von Wilh. Prgelmain: 438 $. Mk. 12 er
Mk. 13, 20,

| Von. dem’ bekannten, "unenthehrlichen Buche Schmorls liegt die!
vierte, neu bearbeitete Auflage vor, die in zwei Jahren nötig Bu

Der 'altbewährte, übersichtliche Plan des nach Inhalt und Ausstattung:

| ausgezeichneten Buches ist erhalten, obgleich - es, trotz : Weglassung.

_ einiger älteren Methoden, erweitert wurde. Die zum Teil neu eingefügten;

Abschnitte über die Untersuchung des Blutes, der blutbildenden Organe;

und die Spirochäten sind besonders geeignet, das Buch noch weiteren!

‚ Kreisen unentbehrlich zu machen; dasselbe gilt von dem über das Gefrier-'

verfahren und die Untersuchung bei Dunkelfeldbeleuchtung ‚Mitestelten,

von denen letzteres’ einem Bedürfnis abhilft.

o -Das: Buch Rakwitz’s’ ist nach einem ähnlichen Plan wie das von!

Sehmorl disponiert. Da es jedoch als Lehrbuch, gedacht ist, das einen:

„möglichst vollständigen Ueberblick über den gegenwärtigen Stand der:

mikroskopischen Technik“ geben soll, so ist es, dank der durchweg go:

übten scharfen Kritik, ohne unnötig breit zu sein, noch ausführlicher als;
das vorhergehende. Die vielfach eingestreuten theoretischen Betrachtungen,;

. die den. mitzuteilenden Methoden vorausgehen, sind klar und faßlich ge-:
schrieben; so orientiert z: B. das. ‚Kapitel ‘über „Färben“ sehr gut über:

die einschlägigen Fragen. Nur das Kapitel Mikroskop, in dem sich einige,

leicht mißzuverstehende Stellen finden, befriedigt in seiner vorliegenden!

Fassung nicht ganz; es bringt sachlich weniger, als andere entsprechend;

große Kapitel. Wo es nötig: ist, wird auf die für die Untersuchung!

niederer Lebewesen besondere Technik aufmerksam gemacht, ohne daß!
dadurch das Buch unübersichtlich wird. Durch die mancherlei sachlich-;

"kritischen Bemerkungen, die zwár kanm in allen Punkten unwidersprochen

weap mn un mr tn ne

u rn er en -

‚sei hiermit angelegentlich empfohlen.
Dr. Jeßners Dermatologische Vorträge für Praktiker. Heft 2

"empfohlen ‚werden. A y

| Piinia" Dio: Pflege der Wöchnerinnen und Nougoboronen.

` 5. Auflage. Bonn. P. Hauptmann. 119 S.

$ In dem Büchlein von Dr. Beaucamp ist alles Wissenswerte in
leicht verständlicher Sprache klar und eingehend behandelt, die Grenzen
der Befugnisse der Wochenpflogerinnen sind klar gezogen und alles
Ueberflüssige ist vermieden. Sein Erscheinen in 5. Auflage beweist wohl

| zur Genüge, daß es denen, für die es geschrieben ist, den: Wärterinnen

und ‘Müttern, warm empfohlen werden darf und zum Unterricht jener in
‚ausgezeichneter Weise sich. eignet. _ E. Oswald.

Archiv fiir Geschichte der. Medizin, herausgegeben von der Puschmann-
' stiftung an der Universität Leipzig. Redaktion: Karl Sudhoff.
` Leipzig 1907. Ambrosius Barth. Band Mk. 20,—.

.Von dieser Zeitschrift ist mit einer Einführung von Karl Sud:
hoff das erste Heft erschienen. Ihr Ziel ist, den so wichtigen Zweig
der medizinischen Wissenschaft, „die Geschichte der Medizin“, vor allem
durch die Mitteilung von streng wissenschaftlichen Originalarbeiten zu
zu fördern; Das Unternehmen. ist mit Freuden zu begrüßen, und os ist
zu hoffen, daß es den Erfolg haben wird, den.es unbedingt verdient. , Es
Emil Abderhalden.: |

Die Akne (Akne vulgaris. Akne rosacea usw.) und, ihre Behandlung.

1 8. verbesserte Auflage.. Würzburg, 1907, A. Stubers. Verlag, Mk..0,70.

a: “Tn diesem Aufsatz wird Symptomatologie und Therapie der ver-
saliiedenei Akneformen in ‘ausführlicher und klarverständlicher Art bė-
sprochen. - Die Lektüre Bos se Seiten langen Heftchens kann sehr
| Pinkus:
| 4 Muthmann, Zur Psychologie und Therapie neurotischer
“ Symptome. Eine Studie auf Grund der Neurosenlehre Freuds,
Halle a. S. 1907, Marhold. -115 S. Mk. 2—.. .
Muthmanns. Arbeit zeichnet sich in vorteilhafter Weise von der

Mehrzahl der durch Fr euds Sexualtheorie herauf beschworenen . Publi-

kationen dadurch aus, daß sie sich nicht damit begnügt, in allgemein go-

: | haltenen Redensarten auf die persönlichen Erfahrungen des Autors zu

pochen, sondern das ihr zugrunde liegende Material (3 Krankengeschichten
mit sehr. genau wiedergegebenen Psychoanalysen) in tunlichster Ausführ-
lichkeit dem Leser unterbreitet. Dadurch will Muthmann, wie er in

seinem Vorworte betont, letzterem ein wirkliches Urteil ermöglichen.

Da außerdem die kleine Schrift die- Freudschen Lehren ` in klarer und

:| erschöpfender Weise resumiert, können wir sie jedem, der- den psycho-
logischen Seiten der Neurosenlehre Interesse entgegenbringt, als ein’ vor-

zügliches Orientierungsmittel in jenem Spezialkapitel empfehlen.
Ob aber das Urteil des unbefangenen Lesers so ausfallen wird,
wie es Muthmann (ein Freud- Anhänger strengster Observanz) zu er-

‚warten scheint? Kaum. Der wertvolle Kern der Freudschen Anschau-

ungen (die Wertung der psychischen Traumen in der Genese, das Stu-
dium ihres modifizierenden Einflusses. auf die klinischen Erscheinungen
der Hysterie) wird von niemandem bestritten! Gegen deren Auswüchse

aber (die gewaltsame Proklamierung der Lehre von der „Verdrängung“,

die ausschließliche Betonung sexueller Momente, die bedenkliche Ueber-
tragung. aprioristischer Dogmen auf therapeutisches Gebiet) wird: man
nachgerade müde, immer wieder. polemisieren zu müssen, und wir wollen

- €s in diesem Referate vollends unterlassen.

Ein paar Bemerkungen, die sich. speziell gegen die Kranken-

| geschichten Muthmanns richten, willich mir aber doch nicht versagen:

Wenn wir die mühsamen Etappen: verfolgen, auf denen er, teils durch
Inquirieren im wachen Zustande, teils durch Hypnose, seine 3 Patientinnen

“schließlich zum Geständnis ‘gebracht hat, daß sie (alle 31) in früher Kind-
heit das Opfer von Vergowaltigungsattentaten. geworden — so können

wir nicht mit dem schönen Gleichmut des Autors diese. Konstatierung

als ein historisches Faktum und:als einwandfreie Stütze der Freudschen °

Lehre auffassen. Ist denn die Alte Erfahrungstatsache von der Suggesti-

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768.

bilitát, von den Erinnerungstäuschungen und der pathologischen Ver-
logenheit der Hysterischen zum. alten Eisen geworfen, daß sich der Autor
der ernstlichen Erwägung: dieser Eventualität entzieht? Seine erste

Patientin hat nach und nach die Bruchstücke einer Autobiographie ent- .
wickelt, die wie ein Hintertreppehroman anmutet:: Blutschande, Notzucht, `

Entführung nach Italien, Bordell, Spielhölle, Selbstmord, geheimnisvolle
Schlaftränke, Abortivmittel, widerrechtliche Einkerkerung, romantische
Flucht durchs Fenster, Herumirren in der Wildnis der Apenninen usw.
usw. in malerischer Abwechslung. Offen gestanden, ich habe mir ernst-
lich die Frage überlegt: „Hat die gute Person den Doktor Muthmann
nicht angeschwindelt ?* — was um so näher liegt, als dieser die primitive
Vorsichtsmaßregel versäumt .hat, Erkundigungen über die Tatsächlichkeit

dieser doch gewiß nicht alltäglichen Räubergeschichte einzuziehen, vielmehr

sie für bare Münze nimmt. — Was endlich die von Muthmann gerühmten

therapeutischen Erfolge anbelangt, so sind 2 seiner Fälle nach seinem eigenen
Zugeständnisse rückfällig geworden — und die Heilung des 3. scheint uns
Rob. Bing (Basel). - :

auch nicht über allen Zweifel erhaben zu. sein..
Paul Mayer, Klimatotherapie und Balneotherapie. Unter Zu-
grundelegung des gleichnamigen englischen Werkes von Sir Hermann

Weber und: Dr. F. Parkes Weber. Berlin 1907, Verlag von $. Karger. .

360 S. Mk. 7.40..
Das vorliegende Buch ist eine deutsche Bearbeitung des berühmten

englischen Werks von Weber, dem Paul Mayer, der bekannte Karls-
bader Arzt, aus seiner: Erfahrung viel Eigenes hinzugefügt hat. Im

ersten Teile des Buches sind die allgemeine Klimatologie, die Charaktere
der verschiedenen Klimate und die klimatischen Kurorte besprochen. Der
zweite Teil behandelt die Balneotherapie. Während der erste Teil eine

vollständige und ausgezeichnete Zusammenstellung aller bekannteren und

auch weniger bekannten Kurorte ist, gibt Paul Mayer in dem zweiten
Teil eine vorzügliche wissenschaftliche Begründung der Bäderbehandlung,
die sich frei von jedem Enthusiasmus, von jeder reklamehaften Emp-
fehlung zeigt. Im dritten Teile findet der Leser die klimato- und balneo-
therapeutischen Indikationen für die verschiedenen Krankheiten. Gerade
dieser Teil ist es, der dem Praktiker besonders erwünscht ist, weil er
derartige vollständige Angaben fast in keinem Buche so klar und treff-
lich gemacht findet wie hier. Die -schwierige Frage, in die wir heute
versetzt werden, ob wir den Kranken in das eine oder das andere Bad
schicken sollen, findet hier eine sachgemäße Erörterung, so daß das Buch
für jeden Arzt, der Kranke in Bäder schickt, ein unentbehrlicher Rat-

geber ist und daher auf das beste empfohlen werden kann. Das bei-.

gefügte Literaturverzeichnis trägt zur leichten "Orientierung bei. 5

zu Ferdinand Blumenthal (Berlin).
E. Finger, Lehrbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten. II. Teil".

Die Geschlechtskrankheiten. Mit 8 lithographischen Tafeln. Sechste
vermehrte und verbesserte Auflage des Buches: „Syphilis und
-—venerische Krankheiten.“ Leipzig und Wien 1908, Franz Deuticke:

Die lehrbuchmäßige Darstellung des großen Gebietes der Ge-
schlechtskrankheiten erforderte eine sehr gründliche und ausgreifende,

Umarbeitung des Materiales zunächst nach dem gegenwärtigen, wesent-
lich geänderten Stande der Syphilisforschung, ferner auch bezüglich

der Lehren über die Blennorrhoe und ihre zahlreichen Komplikationen

und Teilerscheinungen namentlich bei Ergriffensein desgesamten Organismus.
‘Demgemäß liegt in Fingers neuem Bande: Die Geschlechtskrank-
heiten eine nahezu völlig neue Arbeit gegenüber seinen bekannten und
verbreiteten Werken über Syphilis und Blennorrhoe vor. Die wiederholt
rúhmlich anerkannten Qualitäten in des Autors Darstellungsweise, der
streng lehrhafte Ton, die Beschränkung auf das für den Studenten
Wissenswerte und Wichtige, das Beiseitelassen alles noch nicht zu-
verlässig Erwiesenen, zuweilen auf Kosten der Vollständigkeit — wie
nicht anders tunlich —, ferner die strikte Einordnung in ein schul-
gemäßes System sind auch dem vorliegenden Buche eigen. Neu und ge-
lungen sind an diesem Bande ferner die farbigen Tafeln, die auf die
Spirochäten in Sekreten und Geweben Bezug haben. Darstellung und
Diktion sind auf der gleichen Stufe geblieben, wie in den früheren
Werken Fingers, die, man kann sagen, zum dauernden Bestande der
medizinischen Lehrbücher gehören. Ein gleich günstiges Geschick darf
man dem trefflichen neuen Werke zuversichtlich vorhersagen.
j | Dr. Ferd. Kornfeld (Wien).

Aerztliche Tagesfragen.

Odium medicum
von Dr. 6. Gisler, Basel.

Sehr zeitgemäß schreibt das British medical Journal?) zu
Handen der heutigen Mediziner ein Wort über ärztliche Unduld-

1) Brit. med. J., 7. März 1908, S. 587.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

17. Mai.

samkeit. Das Odium theologicum ist sprichwörtlich geworden,
| und’ Männer der Wissenschaft, die sich nie mit Zänkereien über
| Nebensächlichkeiten abgeben, sondern in Aufrichtigkeit des Herzens

voll Ehrfurcht vor der reinen Wahrheit sich beugen, sehen mit
Verachtung auf die Sophistereien theologischer Kontroversen und
denken voll Mitleid an die Einkerkerung eines Galilei und den
Feuertod eines Servetus. Wie die Pharisäer danken sie Gott, daß
sie nicht sind wie „jene Zöllner“ der Gottesgelehrtheit, und daß
sie alles sagen können, was sie wollen, ohne die feurige Kritik

einer heiligen Inquisition fürchten zu müssen. Und doch bleibt
die menschliche Natur im wesentlichen gleich, mag auch das philo-

sophische Gewand, in welches sie sich hüllt, wechseln; und das.

Leben unter einer wissenschaftlichen Inquisition würde für Leute,
die von der offiziell anerkannten Lehre abweichen, nicht viel tröst-
licher sein, als es für Ketzer unter dem Szepter der Torquemada

war. Ist es doch von einem der höchsten hierarchischen Häupter
der Wissenschaft bekannt, daß er sein Äußerstes versuchte, um
einen Mann aus einem Londoner Klub auszuschließen, weil er seine

Theorie der Evolution nicht teilte.

Spurgeon sagte einmal, er sei der einzige gewesen, dessen

Jahresberichte von Verfolgung verschont geblieben seien, die Ver-

folger hätten aber auch nie Gelegenheit gehabt, das Argument der
Prügel anzuwenden. Das mag auch der Grund sein, warum bei
medizinischen Ketzern keine schärferen Maßregeln als der Boykott

von seiten der orthodoxen Vertreter angewandt wurden; am Willen

hätte es nicht gefehlt. Gui Patin sagte zu einem sterbenden
Kollegen, der sich nicht zu Ader lassen wollte, „der Teufel würde
ihn als Ungläubigen und Atheisten schröpfen“, weil er ohne den
letzten Trost. der Medizin sterben wollte. Im 16. Jahrhundert tat
die Fakultät in Spanien und Portugal ihr Bestes, um die Mei-
nungen einiger widerspenstiger Glieder mit Feuer zu reinigen.
Die Frage war, ob man einem an Pleuritis Erkrankten am Arm
der kranken oder an dem der anderen Seite zu Ader lassen müsse,

Das letztere war, infolge eines Mißverständnisses des Textes von

Galen durch die arabischen Aerzte, jahrhundertelang die ortho-
doxe Lehre, bis ein Franzose namens Brissot lehrte, daß der
Arm der kranken Seite der rechte Platz sei. Der Streit auf der

Halbinsel wurde so heiß, daß die Sache der Universität von Evora

übergeben wurde. Da die Doktoren dieser Hochschule aber nicht

‘darauf eingingen, wurde die Universität von Salamanca angerufen.

Diese berühmte Universität schenkte’ der wichtigen Frage die

Aufmerksamkeit, die sie verdiente. In erster Instanz gab sie

nach langem und heftigem Hin-, und Herdisputieren und den üb-
lichen Intrigen die Entscheidung zu Gunsten der Araber ab.
Später indessen, als andere Einflüsse überwogen, zog sie die Sache
in Wiedererwägung und entschied endlich den Fall zu Gunsten
von Galen und Brissot. Aber die orthodoxen Doktoren wollten

sich nicht fügen; sie appellierten an Karl V., ihren: Regenten, iy-

dem sie ihm die Wichtigkeit dieser Frage und die Gefahr, die
seinen Untertanen von der Brissotschen Ketzerei drohte, vor-
stellten und ihm die Notwendigkeit vor Augen malten, daß die
Lehren der „lutherischen“ Neuerer gekreuzigt und vernichtet
werden müßten, wenn der alte, festeingesessene Glaube in seiner
Reinheit erhalten bleiben sollte. Karl war auf dem Punkte, ihrem
Drängen nachzugeben, als zum Glück für die Gegner sein Mit-
regent, Karl II., Herzog von Savoyen, an Pleuritis erkrankte ‚und
daran starb, obgleich ihm die Aerzte nach der orthodoxen Methode
am entgegengesetzten Arm zur Ader gelassen hatten. Dieser
Triumph der Ketzer rettete den Kaiser vor dem Mißgeschick einer
Intervention in einer medizinischen Streitirage und überließ den
Aerzten die Sache zur Entscheidung für 2 Jahrhunderte hinter

‚einander. Moreau stellte einen Katalog der Aerzte zusammel,

die am Streit teilnahmen, und gab einen kurzen, chronologischen
Bericht über die Hauptlehren bis zum Jahre 1630, das heißt wenig
mehr als 100 Jahre, nachdem der Luther der Venäsektion sein
Ketzerei aufgestellt hatte. Zu jener Zeit betrug die Zahl der
Autoren mehr als 100. Sonderbarerweise findet man darunter den
Namen eines deutschen Theologen, Hieronymus Pragus.

Das British medical Journal fragt zum Schluß: Werden die
Disputationen der Gegenwart unseren Nachkommen wohl ebenso
absurd vorkommen? Wenn wir nach dem Stil und den Beweis-
führungen einiger unserer Streithähne urteilen wollten, könnte man

denken, sie hielten für die beste Widerlegung eines Irrtums emen
Scheiterhaufen.

Herausgeber Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakt für 2 : 1 Urban, Wien.
Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien, II., Münggasse 8. a Sn

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‚Wochenschrift für praktische Ärzte

| I | | A Verlag von re

Ban redigiert von .
Professor Dr. Kurt Brandenburg

Berlin

Urban & Schwarzenberg
Wien und Berlin

Inhalt: Originalien: K. Wessely, Ueber Ernährung und Stoffwechsel des Auges. M. Herz, Ueber scheinbare Vergrößerung des Herzens. W. Stoeltz ner,
Nebennieren und Rachitis (Fortsetzung aus Nr. 20). G. Rosenfeld, Zur Behandlung der Uratdiathese. E. R..W. Frank, Ueber Anwendung der Bier-
schen Stauung in der Urologie. Siehelt, Erfahrungen mit Fibrationsmassage. F. Blumenthal, Zur Frage der Entgiftung des Chloralhydrats. Taubert,
Ueberzählige Karpalia und Tarsalia, und Sesambeine im Röntgenbilde (Schluß aus Nr. 20). O. Stempelin, Zur Differentialdiagnose der perniziósen
Anämie (Schluß aus Nr. 20). P. Esau und G. Röver, Die Farbenphotographie nach Lumière in der Medizin. W. A. Schmidt, Woraus besteht „Fleisch-
sait Puro“? Kramer, Ursächlicher Zusammenhang zwischen einer Augenerkrankung (Retinochorioiditis) und Wirkung eines elektrischen Schlages durch
den Körper beziehungsweise Blendung der Augen bei Kurzschluß. — Referate: E. Kehrer, Die medikamentöse Therapie der Uterusblutungen und der
jetzige Stand der Mutterkornfrage. F. Fischer, Die Unfalls- und Invalidengesetzgebung in der Augenheilkunde. F. Pinkus, Die Bekämpfung der Ge-
schlechtskrankheiten. — Diagnostische und therapeutische Notizen: „Fettmast“, „Eiweißmast“. Günstige Wirkung der Folia uvae ursi bei Erkrankungen
der Harnwege. Die Therapie der Gallensteinkrankheit. Günstige Wirkung der salzarmen Kost bei Oedemen und Aszites. Ueber N ävusbehandlung mittels
Radium. Aetiologie des genuinen Diabetes.. Die Pathogenese der Gicht. Ueber den praktischen Wert der Zytodiagnose. Ueber Auskunfts- und Fürsorge-
stellen für Alkoholkranke. Untersuchung über den Zusammenhang zwischen der Lymphozytose des Liquor cerebrospinalis und dem Blutbefund bei
Syphilitischen. Die Wassermannsche Syphilisreaktion. Sporotrichose der Haut, des Pharynx und des Larynx. — Neuheiten aus der ärztlichen Technik ;
Bin neuer Vibrations-Apparat zur Vibration des Trommelfells oder anderer Körperteile. — Bücherbesprechungen: Oskar Bürger, Die Geburtsleitung
bei engem Becken. Victor Blum, Symptomatologie und Diagnostik der urogenitalen Erkrankungen. — Auswärtige Berichte, Vereins-Berichte:
‚Münchner Bericht. Rumänischer Bericht. Hamburger Bericht. Aus den Berliner medizinischen Gesellschaften. |

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit wrwerkürster Quellenangabe gestattet.

Klinische Vorträge.

Veber Ernährung und Stoffwechsel des Auges’)
| | ea von Er a
T Dr. Karl Wessely, r Bi
Privatdozent und L Assistent der Universitäts-Augenklinik in Würzburg.

M. H.! Seitdem die histologische Forschung gezeigt hat,
daß auch die durchsichtigen Teile, die den wunderbar voll-
kommenen optischen Apparat unseres Auges bilden, teilweise
aus lebenden Zellen zusammengesetzt sind und somit einer
ständigen Nahrungszufuhr ebenso wie alle anderen Körper-
gewebe bedürfen, ist die Ernährung dieser sogenannten
»brechenden Medien“ des Auges eines der interessantesten
Probleme unserer Wissenschaft. Denn ist es schon an sich
erstaunlich, daß lebende Gewebe einen so vollkommenen
Grad von Durchsichtigkeit besitzen, so noch mehr, daß sie
ihn trotz eines dauernden Stoffwechsels behalten. Es liegt
auf der Hand, daß hierzu besondere Ernährungsbedingungen
vorhanden sein müssen. Nehmen doch auch schon durch
den Mangel an Gefäßen, der eine Grundbedingung ihrer
Durchsichtigkeit ist, die genannten Teile des Auges eine
Sonderstellung unter den Körpergeweben ein.

. _ Aber nicht nur in dieser theoretischen, sondern auch
in praktischer Hinsicht ist das Studium der Ernährungsver-
einen Blick auf die historische Entwicklung unserer Kennt-
nisse auf diesem. Gebiete zurtickwerfen, so sehen wir, daß
sich die wesentlichsten Fortschritte erst an den außerordent-
lichen Aufschwung anknüpfen, den nach Erfindung des
Augenspiegels die praktische Augenheilkunde genommen hat.
Erst sie hat das Bedürfnis gezeitigt, die Ernährung und den
Stoffwechsel des Auges in Hinblick auf Pathologie und The-
rapio näher kennen zu lernen und vor allem sind es die

1) Als-Probevorlesung bei der Habilitation. gehalten am 25, Fe-
bruar 1908 in der Aula der Universität,

hältnisse des Auges von großer Bedeutung. Ja, wenn wir

Bemühungen gewesen, Licht in das Dunkel. zu bringen, das
über zwei der wichtigsten Augenerkrankungen, dem Glaukom
und dem Star, lagerte, denen wir die hauptsächlichste Förde-
rung unserer Kenntnisse verdanken. Durch rastlose Arbeit
der letzten vier Dezennien hat sich dann dieser Zweig
unseres Faches zu einem eigenen großen Wissensgebiet aus-
gestaltet, und wenn ich heute ein Bild von dem gegen-
wärtigen Stande desselben geben soll, so brauche ich kaum

vorauszuschicken, daß dies in dem mir hier gesteckten

Rahmen nur in ganz großen Zügen geschehen kann. |

Darum will ich auch von der Ernährung der gefäß-
führenden Teile des Auges, der Lederhaut, der Uvea und der
Netzhaut für heute ganz absehen. Denn mit Ausnahme ge-
wisser Probleme der Retinaernährung liegen hier keine prin-
zipiell abweichenden Bedingungen gegenüber den anderen
Körpergeweben vor. Ich möchte mich deswegen auf den
Stoffwechsel der durchsichtigen gefäßlosen Teile des Auges,
der Hornhaut, der Linse und des Glaskórpcrs, beschränken.
Diese beziehen ihre Nährstoffe teilweise oder ausschließlich aus
den sogenannten intraokularen Flüssigkeiten, unter welchem
Begriff wir das Kammerwasser und die in den Maschen des.

Glaskörpergewebes befindliche :Glaskörperflüssigkeit zusam-

menzufassen pflegen. | |
Wir werden daher erstens zu ‚betrachten haben, woher

die intraokularen Flüssigkeiten stammen, welchen Weg sie:

im Auge nehmen, wie ihre Zusammensetzung und welcher
Natur der Prozeß ihrer Absonderung ist, zweitens in welcher
Weise die durchsichtigen Gewebe des Auges durch sie er-

| nährt werden.

Die erste grundlegende Frage, die sich uns stellt, ist

die: Befinden sich die intraokularen Flüssigkeiten in einer.

ständigen Erneuerung, das heißt, existiert eine richtige Zir-

-kulation der Ernährungsflüssigkeiten im Innern des Auges,

oder ergänzen sich ihre Bestandteile nur auf dem Wege

, molekularer Kräfte, durch Diffusion und: Osmose? Während

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man früher das. Auge von lebhaften Strömungen durchsetzt
glaubte, haben sich unsere Ansichten in dieser Beziehung im
Laufe: der- Zeit. immer mehr gewandelt. Mußte es schon an
sich höchst unzweckmäßig erscheinen, daß in einem Organ,
dessen Form in Rücksicht: auf seine optische Funktion mög-
lichst unverändert gewahrt- bleiben muß, ein schneller
Flüssigkeitsersätz statt hat, so überschätzte man dabei auch
das HErnáhrungsbedúrfnis: der optischen Teile des Auges.

Man vergaß, daß die breohenden Medien, die Hornhaut, die |
indirektem Wege die Schnelligkeit der Flüssigkeitsströmung

Linse und der Glaskórpér, doch nur eine statisch-optische
Funktion, aber keine eigentlich aktive Arbeit zu leisten haben,
und daß deswegen ‘ihr Ernährungsbedürfnis zweifellos ein
viel geringeres’ sein: muß als das der anderen Körpergewebe.
Es wäre deshalb theoretisch wohl denkbar, daß sich die Be-

_standteile ihrer: Ernährungsflüssigkeiten ausschließlich auf
dem Wege der Diffusion 'erneuerten. Es hat sich aber nach-
- weisen lassen, daß dies nicht der Fall ist, sondern daß wirk-

lich ein echter Flüssigkeitswechsel, ein dauerndes Zu- und
Abströmen im normalen Auge existiert, nur ist es ein so

774 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.2. = A Ml

dem Auge aus, während bei Ueberdruck umgekehrt Flüssip-
keit ins Auge eintrat. Ich bin absichtlich auf diese etwas
kompliziert liegenden Verhältnisse kurz eingegangen, um zu
zeigen, wie fein der intraokulare Flüssigkeitswechsel regu-
liert ist. Es hält sich eben Zu- und Anströmen im intakten
Auge genau die Wage und es ist deswegen unmöglich, die
Augenflüssigkeiten unter normalen Bedingungen nach außen
zu leiten. | |

Man ist deshalb auch darauf angewiesen gewesen, auf

im Auge zu bestimmen. Es würde zu weit führen, wollte

ich auf die hierzu erforderlichen sehr komplizierten Versuchs-

anordnungen, deren Ausbildung wir in erster Linie Leber
verdanken, näher eingehen. Nur das Prinzip derselben

' möchte ich ganz kurz skizzieren. Es ließ sich nämlich mit
Hilfe ähnlicher wie der eben erwähnten Manometervorrich-
tungen zeigen, daß auch am toten Auge bei Ueberdruck

ständig Flüssigkeit, ins Auge einfließt, die in entsprechender

langsames, daß wir für gewöhnlich von ihm nichts sehen.

. Menge das Auge auf den Abführwegen wieder verläßt. In-
. dem man nun den Einlaufdruck von gleicher Höhe wählte

. -Für den, der mit: unserem Gebiet noch nicht genauer | wie am lebenden Auge und auch sonst die Bedingungen

vertraut ‘ist, wird es erstaunlich sein, zu hören, wie schwer

diese grundlegende Frage zu entscheiden gewesen ist. Das
hat aber seine ’Ursache: in den: besonders schwierigen Unter-
suchungsbedingungen, die uns: das intakte normale Auge
in. dieser ‘Hinsicht bietet. Es ist nämlich nicht möglich,
etwa in gleicher.Weise, wie wir es in der Physiologie beim
Studium der Drüsensekrete gewohnt sind, die intraokulären
Flüssigkeiten unter normalen Verhältnissen nach außen zu
leiten: und ihre Menge: zu bestimmen. Zwar wußten schon
von: altersher die Augenoperateure, daß sich nach Eröffnung
der vorderen Kammer mittels eines feinen Messerschnittes
undAbströmen des Humor aqueus sehr schnell wieder neues
Kammerwasser ansammelt und: die Kammer sich in 10 bis

15 Minuten wieder herstellt.: Aber der Schluß wäre ein

durchaus irriger, wollte man glauben, daß auch im normalen
Auge: ein ebenso schneller Ersatz der Augenflüssigkeiten
statt hat: Denn normaliter ‘stehen die intraokularen Gefäße
— und auf diese ist in letzter Instanz die Bildung der
Augenflüssigkeiten zurückzuführen — unter dem intraoku-
laren Druck,.der bekanntlich etwa die Höhe von 25 mm Hg
besitzt. Eröffnen. wir aber die vordere Kammer, so sinkt in
ihr der Druck‘auf O herab, die intraokularen Gefäße werden
enorm hyperäfiisch und produzieren nun viel größere Mengen
Flüssigkeit als fm normalen geschlossenen Auge. 'Aber nicht
nur die Menge, ‘sondern auch die Qualität des neu abge-

diesem möglichst gleich gestaltete, hat man berechnen können,
welche Menge Flüssigkeit pro Minute im lebenden intakten
Auge zur Ausscheidung und deswegen’ gleichzeitig auch zur
Absonderung gelangen muß. Dabei hat sich ergeben, dal
dieser Flüssigkeitswechsel ein sehr langsamer ist, denn es
gehört etwa die Zeit von 8/4 bis 1 Stunde ‘dazu, damit sich

der Inhalt der Vorderkammer einmal erneuert. Wie lang-

sam dabei die eigentliche Flüssigkeitsbewegung im Auge ist,

dayon bekommt man am besten ein Bild, wenn man nach

den gefundenen Werten berechnet, daß ein Flüssigkeitsteil-
chen, um von der Pupille bis zum Kammerwinkel zu ge
langen, mindestens die Zeit von 15 Minuten braucht.“

- Irgendwie in Betracht kommende Flüssigkeitsströme
existieren also im Auge nicht, wohl aber gibt es enen
ständigen, nur eben äußerst langsamen:Zirsatz der Auger
flüssigkeiten, und wir haben daher des weiteren zu besprechen:
Wo werden die Augenflüssigkeiten im Auge abgesondert ud
an welchen Stellen verlassen sie dasselbe wieder?

Als Quelle der Augenflüssigkeiten wurden schon fib
zeitig die Ziliarfortsätze angesprochen und zwar erstens
wegen ihres Gefäßreichtums, zweitens wegen der zotügen
Vergrößerung ihrer mit einem besonderen Epithel über-
zogenen Oberfläche, wodurch gewissermaßen das Bild einer
umgekehrten Drüse entsteht. Deswegen die Ziliarfortsäizt
aber wirklich, - wie es z. B. die Franzosen getan haben, als

sonderten Kammerwassers ist eine ganz veränderte. Während
nämlich der normale Humor aqueus eine wasserklare Flüssig-
keit därstellt,; die fast ausschließlich nur die Salze des Blut-
serums und nur ganz minimale Spuren (etwa 1/50 ?/o) Eiweiß
enthält; nähert sich das nach Entleerung neu abgesonderte
Kammerwasser viel mehr’ der Zusammensetzung. des Blut-
serums. "Es enthält bis nahezu 2°/, Eiweiß, und auch die
Fibringeneratoren des Blutes sind nun in ihin enthalten, so-
daß es im Glase spontan gerinnt. Eine solche Gerinnung
findet auch teilweise in der vorderen Kammer statt. So

_Driise, als „Glande de l'humeur aqueuse“ zu bezeichnen, I
‚weder in anatomischer noch. physiologischer Beziehung 8°-
‚rechtfertigt. Denn zur echten Drüse gehören Drüsenschläueht.
. Epithelvertiefungen, die den Ziliarfortsätzen fehlen, und d
. das Kammerwasser nicht den Drüsensekreten an die Seil
' gestellt werden darf, werden wir später sehen. Den exakten
Beweis, daß die Ziliarfortsätze das Kammerwasser prod:
‚zieren, hat aber überhaupt erst das Experiment geliefert
: Es war Ehrlich, der den Gedanken hatte, durch ‚Einbrit-
. gung eines Farbstoffes in die Blutbahn bei Tieren die Zirkt

beruht ja bekanntlich der erste Verschluß der Hornhaut-
schnittwunden ‚auf einem Fibrinpfropf. |

-` Wir haben «also in» dem bei freiem Abfluß neu abge-
sonderten Kammerwasser!%ine sowohl an Menge wie an Be-
schaffenheit veränderte Flüssigkeit vor uns. Es lag des-
wegen nahe, die Augenflüssigkeiten gegen einen Gegendruck
ausströmen zu lassen: `- Man benutzte dazu mit Flüssigkeit
gefüllte Kanülen, die mit Hilfe eines Manometers unter be-
liebigen Druck gesetzt' werden konnten. In der Tat zeigte
sich dabei, daß bei steigendem Gegendruck sowohl die in
der Zeiteinheit abgesonderte Menge als auch der Eiweiß-
gehalt der ausfließenden Augenflüssigkeiten ständig abnahm.
Erreichte aber der Gegendruck die Höhe des normalen
Augendrucks, so fó% überhaupt keine Flüssigkeit mehr aus

lation der Augenflüssigkeiten direkt im Leben sichtbar ZU
machen. Er wählte das Fluoreszein, einen Farbstoff, de
‚selbst in stärkster Verdünnung noch durch seine leuchten
grüne Fluoreszenz im auffallenden Lichte sichtbar bleibt.
Während nun nach Einbringung dieses ‘Farbstoffs in di
Blutbahn von Kaninchen am normalen intakten Auge Mf
ein relativ geringer Diffusionsaustritt desselben aus der š
statt hat, der zu eigentümlichen Linienbildungen in ©
Kammer führt, auf die ich hier nicht näher eingehen kam,
sehen wir ihn nach Entleerung der Vorderkammer 1M die =
grünen Massen aus der Pupille austreten, die alsbald 4
ganze vordere Kammer anfúllen, und zwar ist es. das D%

‚strömende neue Kammerwasser, das so intensiv mit diesen

Farbstoff beladen ist. Enukleieren wir. nun ein solches Au?"

und schneiden es auf, so sehen wir ausschließlich die Ziliar-
fortsätze .strotzend mit den. grünen Massen bedeckt und
können direkt ‚verfolgen, wie diese entlang den Furchen
der Irishinterfläche in die Vorderkammer ihren Weg nehmen.
Ebenso konnte auch auf anatomischem Wege die Funktion
der Ziliarfortsätze nachgewiesen werden. Lassen wir näm-
lich an einem Auge die Vorderkammer abfließen und sich
neu wiederherstellen, so finden wir nachher im mikroskopi-
schen Präparat das Epithel der Ziliarfortsätze an zahlreichen
Stellen blasenförmig abgehoben und diese Blasen sind mit
geronnenem Inhalt, das heißt mit dem fibrinreichen, neu ab-
gesonderten Kammerwasser gefüllt; sodaß wir auch hier
seine Bildung an den Ziliarfortsätzen direkt beobachten
können (Greeff).. Neben den Ziliarfortsätzen beteiligt sich
auch die Iris bis zu einem gewissen Grade an der Kammer-
wasserproduktion, aber sie spielt dabei eine untergeordnete
Rolle. Denn wir sehen gelegentlich an Patienten, daß. cinem
Auge durch eine -Verletzung die ganze Iris herausgerissen
werden kann —. wir können sie ebenso auch experimentell
an Tieren entfernen —, ohne daß das Auge dadurch zu-
grunde geht, ja es kann dabei sogar seine Funktionsfábig-
keit behalten. Die Regenbogenhaut ist also entbehrlich,
während auf gleichzeitigen Verlust der Ziliarfortsátze. das
Auge sofort mit Schrumpfung reagiert und schließlich voll-
ständig zugrunde geht. Diese hervorragende Bedeutung der
Ziliarfortsátze ‚für: die Ernährung des Auges ist auch in
klinischer Hinsicht von großer Wichtigkeit. Denn durch sie
erklärt sich uns die Tatsache, daß bei allmählicher Ver-
- ödung der Ziliarkörpergefäße im Gefolge chronischer Irido-
zyklitis der Bulbus zu schrumpfen beginnt und daß, wenn.
man an solchen Augen die Iridektomie vornimmt, sich häufig
die Kammer nur ganz langsam wiederherstellt und das Auge
zusehends weiter . schrumpft. Der erkrankte. Ziliarkörper
vermag eben nicht mehr die zur Regeneration nötige Flüssig-
keitsproduktion zu leisten. Es leuchtet ein, daß dies eine
in. praktischer Hinsicht für. die Indikationsstellung der Irid-
ektomie sehr wichtige Erkenntnis ist. REN RS

Fast noch bedeutsamer aber ist es für die Pathologie
und Therapie des Auges, die Abführwege der Augenflüssig-
keiten kennen zu lernen, Seit den grundlegenden Injektions-
versuchen von Schwalbe und Leber wissen wir, daß der
Kammerwinkel die Hauptstätte der Flüssigkeitsabfuhr aus
dem Auge ist. Und zwar dringt hier die Flüssigkeit zuerst
in die Maschen des Fontanaschen Raumes, von da in den
Sinus venosus Schlemmii, der durch seine Einbettung in das
starre Gewebe der Sklera vor Kompression geschützt ist und
hierdurch sowie durch seine seitliche Anschaltung an die
abführenden vorderen Ziliarvenen besonders geeignet ist, die
Flüssigkeit aufzunehmen. Dabei hat sich zeigen lassen, daß
diese Flüssigkeitsabfuhr direkt proportional zum Injektions-
drucke erfolgt, das heißt je höher der Druck innerhalb der
Augenflüssigkeiten ist, um so mehr Flüssigkeit verläßt in der
Zeiteinheit das Auge. Wir haben hier also einen Vorgang,
der ganz analog einem physikalischen Filtrationsprozeß durch
eine poröse Membran verläuft, ja. man hat sogar mittels
feiner Tuscheaufschwemmungen die ‘Poren des Kammer-
winkels im mikroskopischen Präparat sichtbar machen
können, und es wird deshalb dieser Teil des Auges auch

häufig als Filtrationswinkel bezeichnet. 2

Welche..Bedeutung der Auffindung dieses Abführweges
aus dem Auge zukommt, liegt auf der Hand, denn erst da-
durch wurde. wenigstens auf eine Weise erklärt, wie eine
dauernde Drucksteigerung, ein Glaukom, im Auge zustande
kommen kann; nämlich eben durch Verlegung des Filtrations-
winkels, Und in der Tat finden wir in vielen Fällen von

Glaukom den Kammerwinkel vollständig durch die angelegte .

Iris verschlossen. Ja, während man sich lange Jahre ver-
geblich abgemüht hat, am Tier experimentell Glaukom zu
erzeugen, ist es neuerdings gelungen, durch ein chemisches
Agens (durch Elektrolyse- erzeugtes, fein verteiltes Eisen-

1908. — MEDIZINISCHE KLINIK: -— Ne 21. 775

a at

bydroxyd), das in die Kammer. von Kaninchen -injiziert wurde,
die Endothelien, des Fontanaschen.Raumes.zur Proliferation
zu bringen und dadurch ein dem menschlichen. Glaukom sehr
nahestehendes Krankheitsbild zu erzeugen.(Erdmann). Auch
die Wirkung der Iridektomie beim ‘Glaukom hat erst durch

die. Kenntnis. von der Bedeutung des. Filtrationswinkels eine

wenigstens für die meisten Fälle. ausreichende. Erklärung

. gefunden. Es.ist. ja eine der interessantesten Tatsachen in

der. Geschichte der Augenheilkunde, daß Albrecht von
Graefe auf rein empirischem Wege: zu: dieser seiner. bedeu-
tendsten . therapeutischen Entdeckung. gekommen.. ist. Erst
nachträglich hat man versucht; auf die verschiedenste Weise
eine Erklärung. für die Hcilwirkung der Iridektomie beim
akuten Glaukom zu geben.. Wir gehen :dabei. kaum. fehl;
wenn wir das hauptsächlich: wirksame. Moment in. der
Wiederfreilegung des. vorher verlegten :Kammerwinkels: er-
blicken... : > Be eTa a a F.

Neben: dem. Kammerwinkel. kommt auch: die Iris bis,

zu einem gewissen Grade für. die. Resorption des :Kammer-
wassers in. Betracht. ]
wie für die Absonderung eine untergeordnete Rolle. .Immer-
hin hat sich zeigen lassen, .. daß. nicht -nur die diffusiblen

| Bestandteile des Kammerwassers in einem ständigen Dif-.
usionsaustausche mit dem Blute innerhalb der . Irisgefäße

stehen, sondern daß auch korpuskuläre ‚Elemente von ihnen
Letzteres ist: für die Resorption.
von Blut- oder Eitermassen .in der Vorderkammer von Be-
deutung, und man hat deshalb auch empfohlen; zur Beschleu-:
nigung der. Aufsaugung von Blutergüssen .in der Vorder-
kammer Eserin zu. geben,.. weil: hierdurch'- die Iris ausge-'
' breitet und ihre Oberfläche . vergrößert wird. . Doch: ist dies.

- aus anderen Gründen nicht immer zweckmäßig... -

aufgenommen werden.

. . Es wird vielleicht aufgefallen sein, daß ich ‚bisher stets.
nur vom Kammerwasser und. der Flüssigkeitsbewegung im.
. vorderen Augenabschnitte. gesprochen. habe und ‚die. Glas-

körperflüssigkeit unerwähnt. gelassen. habe, obwohl -dieselbe
an Menge ja.bei weitem die, Augenflüssigkeiten des vorderen

Bulbusabschnittes übertrifit..: -Das. ist .aber deswegen ge-

schehen, weil unsere Kenntnisse. von:dem Flüssigkeitswechsel
im .Glaskörper noch recht: unvollkommene sind. Obwohl für
die. Erkenntnis: besttinmter Krankheiten des Auges, .insbeson-

dere für die bei den hohen Graden von-Myopie: vorkommen-
den Veränderungen, für die Pathogenese der .-Netzhautab-
lösungen und endlich auch für bestimmte Fefmen von chro-
nischer Drucksteigerung eine genaue Kenntnis der Ernährung;
des Glaskörpers von nicht zu unterschätzender praktischer-
Wichtigkeit wäre, ist dieses Kapitel der Ernährung des. Auges.

bisher noch sehr. stiefmütterlich. bedacht. worden. -Das hat

seinen Grund darin, das selbst . hinsichtlich, der normalen

Struktur des Glaskörpers unsere Kenntnisse noch nicht. ge-

nügend geklärt sind. Zwar. ist- allgemein ‚anerkannt, daß.
‚wir ein Glaskörpergerüst, das aus einem zarten. Fibrillen-:

netzwerk besteht, und eine Glaskörperflüssigkeit. zu unter-

scheiden haben. Aber wir wissen noch nicht sicher, ob, diese:
"Flüssigkeit frei in den Maschen des Gerüstes. sich ‚befindet,
oder ob die Fibrillen selbst teilweise mit ihr imbibiert sind,
und können daher noch viel weniger beurteilen, :in welcher

Weise die Flüssigkeit im ‚Glaskörper. zirkuliert. ‚Nur. das
eine ist mit Sicherheit zu sagen, , daß, wenn überhaupt ein
Flüssigkeitstransport im Glaskörper existiert, er ein noch

unvergleichlich viel langsamerer,ist als in der Vorderkammer, ,
Wahrscheinlich steht der Glaskörper aber durch die Hyaloidea.

überhaupt nur in Diffusionsverkehr mit dem an den Ziliar-

fortsätzen abgesonderten Kammerwasser. Denn.. nur: die.
diffusiblen Bestandteile treten von hier aus in :ihn. ein,
während die Eiweißkörper nach Kammerpunktion entweder:
gar nicht oder nur ganz langsam sich der Glaskörperflüssig-
keit beimengen. Auch die aus früherer Zeit stammende. An-
nahme eines breiten, freie Flüssigkeit führenden Zentral-
kanals im Corpus -vitreum, der nach hinten Abfúhrwege

Doch . spielt. sie. hierbei ebenso:

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durch die Sehnervenscheiden haben sollte, hat sich bei gé-
nauerer Kritik nicht aufrecht erhalten lassen, vielmehr
konnte gezeigt werden, daß, wenn überhaupt Flüssigkeit das
Auge im hinteren Bulbusabschnitt verläßt, es sich hierbei
um Mengen handelt, die noch nicht den 50. Teil derjenigen
betragen, die zu gleicher Zeit im Kammerwinkel zur Re-
sorption gelangen.

Nachdem wir so in großen Umrissen den örtlichen und
zeitlichen Verlauf der Ernährungsflüssigkeiten im Auge kennen

gelernt haben, möchte ich mich noch mit einigen Worten der

Frage zuwenden, welcher Art der Absonderungsvorgang
innerhalb des Auges ist. Man hat denselben vielfach als
eine echte Sekretion aufgefaßt und direkt vom Sekret der
Ziliarfortsätze gesprochen. Dieses geht aber nicht an, denn

zu einem Drüsensekret gehören die beiden Charakteristika,

daß die Absonderung in hohem Maße vom Blutdruck unab-
hängig ist,und daß irgendwelche besondere Substanzen aus-
geschieden werden, die dem Blutserum fremd oder in ihm in
viel geringerer Menge enthalten sind. Beides trifft aber bei
den intraokularen Flüssigkeiten nicht zu, denn wenn wir
eine genaue chemische Analyse des Humor aqueus und
vitreus anstellen, so sehen wir, daß zwar bestimmte Bestand-
teile des Blutserums, besonders die Eiweißkörper ihm fast
ganz fehlen, daß aber kein einziger in vermehrter Menge
und noch wöniger eine dem Serum ganz fremde Substanz in
ihm vorhanden ist. Auch besteht eine so vollständige Ab-
hängigkeit der Kammerwasserproduktion vom Blutdruck,
daß im gleichen Augenblick, in dem dieser erlischt, das heißt
im Moment des Todes, auch die Absonderung des Kammer-
wassers aufhört. Ja, es ist sogar eine so enge Beziehung
zum Blutdruck vorhanden, daß die Menge der abgesonderten
Augenflüssigkeiten sich direkt proportional zu der intra- und
extravaskulären Druckdifferenz verhält. Man ist deshalb
auf der anderen Seite wieder so weit gegangen, die Pro-
duktion der Augenflüssigkeiten als einen reinen Filtrations-
vorgang aufzufassen. Aber auch dieses trifft nicht ganz die
wirklichen Verhältnisse. Denn bei einem reinen Filtrations-
prozeß müßten die gelösten Bestandteile des Blutes in voll-
ständig unveränderter Zusammensetzung durchtreten. Dies
ist aber bei den Augenflüssigkeiten nicht der Fall, denn wir
können feststellen, daß nicht nur die Eiweißkörper, sondern
auch bestimmte diffusible Substanzen den Augenflüssigkeiten
fast ganz ferngehalten werden. Es ist wohl am wahrschein-
lichsten anzunehmen, daß diese Eigentümlichkeit auf beson-
deren vitalen Eigenschaften der Endothelien der ernährenden
Gefäße des Auges beruht. Auch den Epithelien der Ziliar-
fortsätze mag eine ähnliche Aufgabe zufallen. Jedenfalls

charakterisiert sich demnach die intraokulare Fliissigkeits--

produktion als ein ganz besonderer, dem Auge eigentüm-
licher Transsudationsprozeß, der, wenn man ihn mit anderen
Vorgängen im menschlichen Körper in Parallele bringen will,
etwa in eine Reihe mit der Produktion. der Zerebrospinal-
flüssigkeit und der Lymphe zu stellen ist. Es ist aber nicht
zweckmäßig, die Augenflüssigkeiten deshalb als Augen-
lymphe zu bezeichnen. Denn sie unterscheiden sich in

ihrer chemischen Zusammensetzung, wie wir gesehen haben, |

sehr wesentlich von der Körperlymphe und auch Zu- und
Abflußbedingungen sind bei beiden Prozessen ganz verschie-
dene. Es.kann daher auch, wenn man die Augenkammern

als Lymphräume des Auges bezeichnet, wie dies noch viel-

fach geschieht, nur Verwirrung angerichtet werden, denn es
ist ein ganz besonderes Charakteristikum des inneren Auges,
durch das gerade die Stabilität seiner Form gewahrt bleibt,
daß ihm’ eigentliche abführende Lymphgefäße fehlen.

+: Aber auch hinsichtlich der Veränderungen, denen sie
unter abnormen Bedingungen unterliegt, steht die Kammer-
wasserproduktion gewissermaßen einzig da. Daß sich die
Zusammensetzung des Humor aqueus nach Entleerung der
Kammer beim Neuersatz wesentlich ändert, haben wir schon

eingangs gesehen. Es liat sich nun aber zeigen lassen, daß |

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. : o 9A Mai.

eine solche Aenderung, die speziell durch den Eintritt der
Eiweißkörper und Fibringeneratoren aus dem Blute charak-
terisiert ist, auch unter anderen Bedingungen statt hat und.
zwar bei allen Reizen, die das Auge treffen. Es ist die
Hyperämie der inneren Gefäße des Auges, die diese Aende-
rung der Ernährungsflüssigkeiten zu Folge hat und zwar so-
wohl die künstlich erzeugte Hyperämie wie die natürliche
reaktive bei Entzündungen. Diese Erscheinung gewinnt be-
sonderes Interesse, wenn wir dabei die Augenflüssigkeiten
nach den modernen Lehren der Immunitäts- und Serum-
forschung einer Betrachtung unterziehen. Es hat sich näm-
lieh nachweisen lassen, daß bestimmte Antikörper des Blut-
serums in den normalen Augenflüssigkeiten in relativ zum
Blute nur sehr geringer Menge, andere gar nicht vorhanden
sind. Wir werden gelegentlich der Ernährungsvorgänge an
der Linse sehen, daß wir diese eigentümliche Erscheinung in
Zusammenhang mit dem Erhaltenbleiben der - normalen
Lebensfunktionen der Linse bringen können. Wird sie sich
dort als äußerst zweckmäßig herausstellen, so muß sie uns
aber auf der andern Seite recht ungünstig erscheinen, denn
es fehlt dadurch den brechenden Medien des Auges in vieler
Hinsicht der natürliche Schutz gegen pathogene Keime, über
den die übrigen Organe des Körpers verfügen. Nun sehen -

wir aber, daß bei der reaktiven Hyperämie im Kampfe gegen

die Krankheitserreger auch die Antikörper des Blutserums in
vermehrter Menge in die Augenflüssigkeiten eintreten, und
wir dürfen deshalb, soweit überhaupt teleologische Schlub-
folgerungen in den Naturwissenschaften zulässig sind, in
dieser vermehrten Absonderung der Antikörper ins Auge im

Falle des Bedarfs eine der wunderbarsten natürlichen Schutz-
- maliregeln des Organismus erblicken. Leider aber beteiligt

sich an ihr die Glaskörperflüssigkeit im Verhältnis zum
Kammerwasser nur in ganz minimalem Grade, und so ist es
denn auch eine uns Augenárzten zur Genüge bekannte un-
erfreuliche Erfahrung, daß Eiterungen des Glaskörpers eine
besonders ungünstige Prognose haben. e
= Für die Therapie lernen wir aus allen diesen Tat-
sachen, daß auch am Auge die künstliche Erzeugung von

_ Hyperämie, sei es in Form der seit altersher gebräuchlichen

warmen Umschläge oder in Form künstlicher Reizmittel
(subkonjunktivaler Kochsalzinjektionen) oder Kammerpunk-
tionen, bei den Entzündungen des Auges ein sehr zweck-
mäßiges Verfahren ist. Er
Ich wende mich nun zum zweiten Teil meiner Aus-
führungen, den eigentlichen Ernährungs- und Stoffwechsel-
vorgängen an den durchsichtigen Organen des Augés, der
Hornhaut, Linse und dem Glaskörper. Wir haben schon
eingangs gesehen, daß die Durchsichtigkeit dieser Teile zu-
nächst darauf beruht, daß sie frei von Gefäßen sind. Sie
sind deshalb auf die Ernährung durch Diffusion aus den sle
umgebenden Flüssigkeiten angewiesen. Die Hornhaut besitzt
freilich in ihren äußersten Randpartien zarte Gefäße, das
sogenannte Randschlingennetz; aber da es als erwiesen an-
gesehen werden kann, daß die Kornea nicht, wie man früher
glaubte, von einem System flüssigkeitführender, ernährender
Saftkanälchen durchzogen ist, so ist ein eigentlicher Ernäh-
rungsstrom von den erwähnten Gefäßen aus ausgeschlossen,
vielmehr steht das Hornhautgewebe auch mit ihrem Inhalt
nur in Diffusionsaustausch. Ferner hat sich experimentell
durch zirkuläre Durchschneidung dieser Gefäße nachweisen
lassen, daß: die Hornhauternährung in gewissem Grade un-
abhängig von ihnen ist, daß also daneben eine Ernährung

der Hornhaut auf dem Wege der Diffusion vom Kammer-

wasser statt haben muß. Die Linse ist aber überhaupt aus-
schließlich auf diese Form von Ernährung angewiesen, denn
nach Abschluß der fötalen Entwicklung treten keine Gefäße
mehr mit ihr in Berührung. Dabei können wir aber sagen,
daß das Ernährungsbedürfnis der Linse jedenfalls em viel Me
größeres ist als das der Kornea. Denn während: diese ZU

Ihrer Hauptmasse "aus - kollagenem- Zwischengewebe beste, -

24, Mai. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. | =o m

und die fixen Hornhautzelleu demgegenüber an Menge weit | ließ, indem er das Röhrchen teils mit physiologischer Koch-
ı zurückstehen, besteht die Linse fast ausschließlich aus leben- | salzlósung, teils mit Quecksilber füllte, einen gewissen Ueber-
‘dem Zellprotoplasma. Es kommt dazu, daß die Linse auch | druck auf der Hornhaut lasten. Hierbei konnte er beob-
"zu ihrem ständigen Wachstum Nährmaterial braucht. Die | achten, daß keine Flüssigkeit durch dieselbe durchtrat. So-
"Linse ist nämlich das einzige Organ des Körpers, das bis | bald er aber das Endothel der Membrana Descemeti ab-
‘ans Lebensende an Größe zunimmt. Wie durch Wägungen | pinselte, zeigten sich bald Tröpfchen an der Hornhautvorder-
fostgestellt worden ist, vermehrt sich ihr Gewicht dabei von | fläche, ja, es gelang sogar, indem die Entfernung des Endo-
der Geburt bis zum 20. Lebensjahre etwa um 100 und von | thels nur teilweise und zwar in Form einfacher Figuren,
da ab bis zum 80. noch um weitere 30 °/,. z. B. eines Kreuzes, geschah, die. gleichen Figuren in Gestalt
Gerade durch den eben erwähnten Gegensatz, daß wir | von Flüssigkeitströpfehen auf der Hornhautoberfläche zu er-
es in der gefäßlosen Hornhautgrundsubstanz vorwiegend mit | zeugen. | | |
Interzellularsubstanz in der Linse mit lebendem Zellproto- Es ist einleuchtend, daß diese Tatsache nicht nur in
plasma zu tun haben, ergeben sich, wie wir später sehen | allgemein biologischer Hinsicht für die vitale Zelleistung der
werden, ganz besonders interessante Verhältnisse. Beiden | Endothelien, sondern auch in Hinblick auf die Pathogenese
Geweben ist aber eine Eigentümlichkeit gemeinsam, die mit | verschiedener Formen von Hornhauttrübungen von großer
ihrer Durchsichtigkeit in Zusammenhang steht, nämlich ihre | Bedeutung ist, und so haben sich denn in der Tat bei
große Empfindlichkeit gegen Veränderung ihres Wasserge- | manchen Hornhauterkrankungen Endothelveränderungen als
haltes. Sie sind nur durchsichtig, solange sie eine ganz | erste Ursache der Trübungen nachweisen lassen.
bestimmte Menge Wasser enthalten. Treten sie mit Flüssig- Noch viel wichtiger ist aber in Bezug auf die mensch-
keit direkt in Berührung, so trüben sie sich momentan und | liche Pathologie die gleiche Erscheinung an den Kapselepi-
quellen stark auf. Man sieht dies an der Hornhautgrund- | thelien der Linse. Hier ist nämlich nachgewiesen worden,
substanz am besten, wenn man eine kleine Menge physio- | daß die erste Ursache bestimmter experimentell erzeugter
logischer Kochsalzlósung in sie injiziert. - Dann trübt sich | Starformen, wie z. B. der durch elektrische Entladungen ber-
diese Stelle sofort milchigweiß und nimmt an Dicke bedeutend | vorgerufenen Blitzkatarakt, ferner der Massage- und Naphtha-
zu. Ja, die vom Epithel befreite ausgeschnittene Hornhaut | linkatarakt, in einer primären Lockerung des Gefüges und
kann in Wasser bis zur achtfachen Dicke aufquellen. In | teilweisem Zugrundegehen der Kapselepithelien beruht. Erst
analoger Weise, wenn auch nicht so stark, quillt die Linsen- | dadurch kommt es sekundär zur Aufnahme von Wasser und
substanz, wenn man sie direkt, das heißt nach Eröffnung | zur Trübung und Quellung von Linsenfasern. Es liegt auf
ihrer Kapsel, mit dem Kammerwasser in Berührung bringt. | der Hand, daß diese Entdeckung für die ganze Pathologie
Es entsteht dann, z.B. wenn die Linsenkapsel durch eine | der menschlichen Katarakt von außerordentlicher Bedeu-
perforierende Verletzung oder einen kleinen Einschnitt er- | tung ist.
öffnet ist, das Bild der sogenannten traumatischen Katarakt. | . Aber nicht nur vor übermäßigem Wasserzutritt, sondern
Zuerst quellen und trüben sich die nächstliegenden Linsen- | auch vor zu starkem Diffusionseintritt gelöster Substanzen
fasern, dann schreitet die Trübung entsprechend dem weiteren | gewähren die deckenden Epithelien und Endothelien einen
Eindringen von Kammerwasser fort, und es kann schließlich | Schutz. Dies läßt sich besonders gut an der Hornhaut
die ganze Linse kataraktös werden. Hierbei zeigt sich nun | zeigen. Ist ihr Epithel und Endothel intakt, so treten näm-
aber eine Differenz gegenüber der Hornhaut. Während | lich diffusible Farbstoffe in äußerst geringer Menge in die
diese sich nämlich im Leben meist bald wieder von dem | Hornhautgrundsubstanz ein, sobald aber an irgend einer
Ueberschuß an Flüssigkeit befreit und mehr oder minder | Stelle die deckenden Zellen fehlen, durchtränkt sich diese
wieder ihre frühere Durchsichtigkeit annimmt, gehen die | Stelle intensiv mit dem Farbstoff. Am besten ist dies zu
Linsenfasern in der Regel zugrunde. Ganz ausnahmsweise | sehen, wenn man Fluoreszein anwendet, und es hat daher
nur, wenn es sich um minimale, schnell vernarbende Kapsel- | dieser Farbstoff in der Ophthalmologie als Diagnostikum
wunden handelte, hellen sie sich wieder auf, meist zerfallen | zur Erkennung von Epithel- und Edothelläsionen der Kornea
sie vollständig, ja, es kommt bei jugendlichen Individuen | auch eine weit verbreitete Anwendung gefunden. In die
sogar infolge von besonderen fermentativen Wirkungen zur | Linse treten diffusible Substanzen überhaupt nur sehr lang-
völligen Aufsaugung der gequollenen und getrübten Linsen- | sam und in sehr geringer Menge ein, und wir haben hier
massen. | wieder einen weiteren sehr charakteristischen Gegensatz
Man könnte nun meinen, daß diese große Empfindlich- | zwischen Interzellularsubstanz und lebendem Zellprotoplasma.
keit der Hornhaut und der Linse gegen Wasserzutritt eine | Die Interzellularsubstanz, gemäß ihrer Aufgabe, die Nähr-
sehr unzweckmäßige Einrichtung sei, da beide ja in ihrer | stoffe zu den Zellen zu leiten, durchtränkt sich sehr leicht
Ernährung gerade wesentlich auf das sie umspülendeKammer- | auf dem Wege der Diffusion mit ihnen, das Zellprotoplasma
wasser angewiesen sind. Wir werden uns aber einstweilen | nimmt dagegen nur die ihm adäquaten Stoffe aus dem ihm
mit der Auffassung begnügen müssen, daß eine vollkommene | zugeführten Nährmaterial auf. Dementsprechend ist auch
Durchsichtigkeit lebender Gewebe eben nur durch diese feine | die Hornhaut von osmotischen Aenderungen der sie um- ED
Abstimmung auf einen bestimmten Wassergehalt möglich | gebenden Flüssigkeiten in hohem Maße unabhängig, während ee,
ist und uns deswegen nach den Schutzmaßregeln umsehen, | die Linse gegen. Konzentrationsänderungen ihrer Umgebung ar
durch die diese Teile normalerweise im Leben vor dem Ein- | sehr empfindlich ist. Sinkt der Salzgehalt der sie um- | E
tritt der sie umgebenden Augenflüssigkeiten geschützt sind. | spülenden Flüssigkeit unter einen gewissen Grad, so nimmt
Solche Schutzvorrichtungen sind in der Tat vorhanden. Es | die Linse Wasser auf, die Kapsel hebt sich an einzelnen
sind an der Hornhaut die grundlegenden Versuche von | Stellen ab und die Linsenfasern beginnen zu quellen und l
Leber, an der Linse wesentlich diejenigen von Heß ge- | sich zu trüben. Umgekehrt wird der Linse, wenn sie in al
wesen, die uns gezeigt haben, daß es das eine Mal das | hypertonischen Lösungen sich befindet, Wasser entzogen und ee
Endothel der Membrana Descemeti, das andere Mal das | sie beginnt zu schrumpfen und sich ebenfalls zu trüben. >. |
Kapselepithel der Linse ist, welches die Organe vor über- | Diese Erscheinung ist zuerst von Kunde an Fröschen be- Zr
mäßigem Wasserzutritt bewahrt und ihnen so ihre Durch- | obachtet worden, denen er große Mengen Kochsalz in die Bun
sichtigkeit erhält. | Lymphsäcke injiziert hatte. Es trat dann eine Linsentrü- Pop
Ich möchte hierbei zunächst den berühmt gewordenen | bung auf, die unter dem Namen der Salzkatarakt eine ge- Zi
Versuch von Leber an der Hornhaut kurz schildern. Er | wisse Berühmtheit erlangt hat. Man hat dann geglaubt, E
band eine vom Deckepithel befreite Hornhaut wasserdicht | auch die menschliche Katarakt auf Osmose, das heißt auf i
auf das kürzere Ende eines U-förmigen Röhrchens auf und | Konzentrationsänderungen des Kammerwassers zurückführen rn;

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778 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. Mal

zu können. Diese Annahme hat sich aber als irrig er-

wiesen, denn den geringen Schwankungen des Salzgehaltes,
die im Kammerwasser ebenso wie im Blutserum beim
Menschen überhaupt vorkommen können, ist die Linse ge-
wachsen. E

Außer diesen Vorgängen der Diffusion und Osmose
haben sich nun in letzter Zeit noch ganz neue Gesichts-
punkte für die Ernährung der Linse gewinnen lassen und
zwar auf der Basis der modernen Immunitätsforschung,
speziell der Ehrlichsthen Seitenkettentheorie.. Es ist
Uhlenhuth gewesen, der zuerst gezeigt hat, daß die Linse
gewissermaßen ein körperfremdes Eiweiß für den Organismus
darstellt. Es hängt dies vielleicht damit zusammen, daß
sich die Linse in der embryonalen Entwicklung sehr früh-
zeitig abschnürt und wesentlich aus sich heraus weiter wächst;
sodaß man daran denken könnte, daß sie gewissermaßen
aus embryonalem Eiweiß besteht. Jedenfalls konnte Uhlen-
huth mittels der Präzipitinreaktion, jener Fällungsmethode,
mit der sich ja bekanntlich das Bluteiweiß der meisten Tiere
voneinander unterscheiden läßt, nachweisen, daß die Linse
nicht nur bei allen Säugetieren, sondern bei den Vögeln, ja
sogar bei einem Teil der Amphibien und Reptilien aus dem
gleichen Eiweiß besteht. Es nimmt dadurch die Linse eine
Sonderstellung gegenüber allen übrigen Körperorganen ein.
Aber sie ist ferner auch das einzige Organ, das wir lebend
frei von allen Beimengungen von Bluteiweiß untersuchen
können, und es ist dadurch möglich gewesen, feiner in die
Zusammensetzung ihres Protoplasmas einzudringen als bei
allen anderen Organen. Wir verdanken diese Untersuchungen
Römer, der gezeigt hat, daß das Linsenprotoplasma im
Sinne der Ehrlichschen Seitenketten über Affinitäten ver-
fügt, die es befähigen, durch die Linsenkapsel hindurch die
ihm im Kammerwasser gebotenen Nährstoffe an sich zu
ziehen, zu verankern und zu assimilieren. Es würde viel
zu weit führen und ich müßte mich zu sehr der recht
schwierigen Terminologie der Ehrlichschen Seitenketten-
theorie bedienen, wenn ich die hier durch die neueste For-
schung aufgedeckten Tatsachen genauer ausführen wollte.
Nur das eine will ich noch erwähnen, daß Römer auch
nachweisen konnte, daß, wie das Linseneiweiß gewisser-
maßen ein körperfremdes Eiweiß darstellt, sich im Blute des
Menschen Antikörper finden, die gegen die eigene Linse ge-

richtet sind. Es gewinnt dadurch die an früherer Stelle
erwähnte Tatsache, daß bestimmte Antikörper normalerweise

nicht in die Ernährungsflüssigkeiten des Auges übertreten,

eine besondere Bedeutung, und es ist nicht ausgeschlossen,
daß die Bildung des Altersstares mit einem Versagen dieser
Schutzvorrichtung oder mit abnormer Produktion derartiger
Zellgifte irgendwie in Verbindung gebracht werden kann.
Einstweilen befinden wir uns hiermit allerdings noch auf
dem Gebiete der Hypothese.

‚Zum Schluß noch ein Wort über den Stoffwechsel des
Glaskörpers. Viel ist über ihn allerdings nicht zu sagen.
Denn da der Glaskörper nur ganz vereinzelte fixe Zellen

| enthält und seine Fibrillen voraussichtlich keinem Wachs-

tum und keiner Regeneration unterliegen, so können sich
erhebliche Ernährungsvorgänge an ihm kaum abspielen.
Wohl aber erleidet der Glaskörper bisweilen krankhafte
Veränderungen, die zu einer Einschmelzung seiner Gerüst-
substanz führen. Es ist dies die sogenannte Glaskörperver-
flüssigung oderSynchisis. Es handeltsich hierbei möglichenfalls
um eine Ernährungsstörung, oder vielleicht spielen auch
giftige Bestandteile des Blutserums dabei eine Rolle, die
normalerweise von der Glaskörperflüssigkeit ferngehalten
werden. |

Hiermit bin ich in den Hauptzügen am Ende meiner
Darstellung des augenblicklichen Standes der Lehre von der
Ernährung und dem Stoffwechsel des Auges angelangt.
Werfen wir einen Blick auf das Gesehene zurück, so er-
kennen wir, daß dieser Zweig der Ophthalmologie uns nieht
nur nach der physiologischen und biologischen, sondern auch
nach der praktischen Seite hin wichtige Ergebnisse gebracht
hat. Ich brauche ja nur nochmals an die Kapitel des
Glaukoms, der Hornhaut- und Linsentrübungen zu erinnern,
womit aber die Beziehungen zur Pathologie und Therapie
des Auges noch lange nicht erschöpft sind. Wie überall in
der Medizin, so sind auch in der Ophthalmologie die Grund-
wissenschaften Anatomie und Physiologie die zuverlässigsten
Leiter nicht nur in der Erkenntnis der“ Pathogenese der
Krankheiten, sondern auch für unser Handeln am Kranken-
bett. Es ist darum zu hoffen, daß auch in Zukunft die
Weiterarbeit auf dem Gebiete der Ernährungsphysiologie des
Auges Resultate liefern wird, die unseren Kranken zugute
kommen werden.

Abhandlungen.

Aus dem Diagnostisch - therapeutischen Institute für Herzkranke
in Wien. |

Ueber scheinbare Vergrößerung des Herzens
von
Priv.-Doz. Dr. Max Herz, Wien.

Seitdem es eine physikalische Diagnostik der Herz-
krankheiten gibt, wird die Größe des Herzens dadurch be-
stimmt, daß man die Dämpfungsfigur desselben auf der
T'horaxoberfläche fixiert und zu einzelnen Punkten, bezie-
hungsweise Richtlinien der letzteren in Beziehung bringt.
Man schätzt ein Herz als groß oder klein, weniger nach der
absoluten Ausdehnung der gedämpften Fläche, als vielmehr
nach den Beziehungen ihrer Grenzen zu den erwähnten
Punkten oder Linien. So orientieren wir uns ja bekannt-
lich bezüglich der Erweiterungen nach links nach der
Mamille, bezüglich derjenigen nach rechts nach den Sternal-
rändern. Die Fehler, welche den früher üblichen Perkus-
sionsmethoden anhaften, sind erst durch die Orthodiagraphie
des Herzens in das volle Licht gerückt worden. Wir wissen,
daß die relative Herzdämpfung beinahe willkürlich, daß die
absolute Dämpfung zwar eine von der besonderen Art der
Perkussion weniger abhängige Größe darstellt, daß sie aber
nur wenig verläßliche Aufschlüsse über die wirkliche Aus-

dehnung des Herzens gibt. Erst die in den letzten Jahren
zur Geltung gelangte leiseste Schwellenwerts-Orthoperkussion
hat uns die Mittel angegeben, auch ohne Róntgenapparal
die tatsächlichen Herzgrenzen in sagittaler Projektion al
der Thoraxoberfläche zu projizieren. Maßgebend sind aber
immer noch für die Beurteilung einer Vergrößerung ds
Herzens die Beziehungen seiner Dämpfungsgrenzen zu den
erwähnten Richtungslinien. l

Die Feststellung, ob es sich im einzelnen Falle um en
vergrößertes, daß heißt dilatiertes oder hypertrophiertes Herz
handle, ist für die Diagnostik der Herzkrankheiten Vo
ausschlaggebender Bedeutung. Die Irrtümer, welche na
dieser Richtung begangen werden, sind weniger wichtig da-
durch, daß etwa ein vergrößertes Herz als solches nicht er-
kannt wird, als dadurch, daß im Gegenteile, was nach meint!
Ansicht viel häufiger der Fall ist, die Vergrößerung emes
Herzens ohne Berechtigung diagnostiziert wird. Durch emen
Fehlgriff dieser Art wird ein Individuum mit Unrecht 20
einem Herzkranken gestempelt und dadurch seine Stellung
im Leben in radikalster Weise erschüttert. Abgesehen vol
den Beschränkungen, welche man auf Grund einer solchen
Diagnose dem angeblichen Patienten auferlegen zu müssen
glaubt, ruiniert man ihm auf Lebenszeit das Gefühl an
körperlichen Integrität, man schafft ihm eine psychisch?
Situation, welche durch den Verlust an. Selbstvertrauß,

94. Mai.

- 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. 779

durch den nagenden Gedanken an eine verminderte Lebens-
dauer, die Gefahr eines plötzlichen Todes, durch die Unmög-
lichkeit, weitergehende Pläne auszubauen, von einer an-

dauernden Verstimmung beherrscht ist, deren Einfluß auf

den gesamten Organismus, insbesondere aber wieder auf das
Herz und die Gefäße selbst von der größten Tragweite ist.
Es kann nicht oft genug ausgesprochen werden, daß das
Bewußtsein, ein krankes Herz zu besitzen, an und für sich
schon geeignet ist, dieses Herz und seine Gefäße, auch wenn
sie vorher gesund waren, krank zu machen, und zwar in der
gleichen Weise wie Verstimmungen 'anderer Art, besonders
diejenigen, die wir als Kummer und Sorge bezeichnen.

Sehr häufig kommen wir in die Lage, entscheiden zu
müssen, ob das Herz vergrößert sei oder nicht, wenn an die
Feststellung dieses Umstandes ökonomische Fragen beson-
derer Art geknüpft sind, z. B. bei Versicherungen und bei
Offizieren. f

Wenn wir uns bestreben, uns ein Urteil über die Größe
des Herzens zu bilden, müssen wir uns bekanntlich dessen
bewußt sein, daß es nicht die absolute Größe ist, auf die
es ankommt, sondern das Verhältnis der Herzmasse zur
Masse des ganzen Körpers, vorzüglich zur Masse der Körper-
muskulatur. Ist es doch selbst am ausgeschnittenen Herzen
schwer, zu bestimmen, ob eine Hypertrophie vorliegt oder
nicht. | |

Wir können die scheinbare Vergrößerung des Herzens
definieren als eine Erweiterung des Projektionsfeldes auf die
Körperoberfläche ohne eine entsprechende Vergrößerung des
Herzvolumens, beziehungsweise seiner Masse. Im folgenden
will ich versuchen, die am häufigsten vorkommenden Ur-
sachen dieses Mißverhältnisses zu klassifizieren. Daß die zu
schildernden Formen der scheinbaren Vergrößerung des
Herzens erschöpfend seien, will ich nicht behaupten; ich
glaube aber, daß sie diejenigen Momente darstellen, welche

man nicht aus dem Auge verlieren soll, wenn man im Be-

griffe ist, die folgenschwere Diagnose auf eine Vergrößerung
des Herzens zu stellen. |

Als die wichtigste, daß heißt häufigste Ursache der
Verbreiterung der Herzdämpfung möchte ich die Quer-
lagerung des Herzens nennen. Wenn sich die Längs-
achse des Herzens aus irgend einer Ursache der Horizon-
talen nähert, dann weicht das Herz ausnahmslos nach links
aus. Man erhält daher eine nach links verbreiterte
Dämpfungsfigur und eventuell einen nach der gleichen Rich-
tung verschobenen Spitzenstoß. Die Horizontallagerung des
Herzens ist von einem Umstande begleitet, derdeshalb vonWich-
tigkeit ist, weil er der falschen Annahme einer Herzmuskel-
oder Klappenerkrankung Vorschub leistet; es ist dies das
Auftreten eines systolischen Geräusches, das, wenn es lang-
gezogen und leise ist, und, wie dies so häufig der Fall ist,
sich an einen lauten systolischen Ton anschließt, am deut-
lichsten an der Herzspitze in die Erscheinung tritt, hingegen
dann, wenn es kurz und rauh ist, über der Auskultations-
stelle der Aorta oder daneben über dem Sternum seine größte
Lautheit erreicht. Es sind dies wohl die gleichen akusti-
schen Phänomene, welche in Rückenlage des Kranken er-
scheinen, während sie im Stehen verschwinden, und welche
man gewohnt ist als wichtige Hinweise auf eine anato-
mische Erkrankung des Herzens zur Kenntnis zu nehmen.
Für das Auftreten dieser Geräusche möchte ich die im
Liegen sich stets, auch bei sonst gesunden Herzen ein-
stellende Horizontallagerung des Herzens verantwortlich
machen. Mit großer Wahrscheinlichkeit dürfte zur Erklärung
dieses Phänomens die Abknickung des Herzens gegenüber
der aufsteigenden Aorta und eine Wirbelbildung des Blutes
an der Abknickungsstelle herangezogen werden.

Die Ursachen, welche das Herz zu einer Querstellung
veranlassen, sind ziemlich zahlreich. Die häufigste und un-
schuldigste Ursache ist sicherlich der Hochstand des
Zwerchfelles, der durch einen Druck von der Bauchhöhle

aus bewirkt wird. Dietlen!) hat diese Frage unter Heran-
ziehung des Orthodiagrammes studiert und gefunden, daß
das Herz stets nach der linken Seite verdrängt wird, wenn
der Druck in der Bauchhöhle durch die Ansammlung von
Gasen oder Flüssigkeiten oder durch die Entwicklung eines
größeren Tumors steigt. Das Herz weicht nach der linken
Seite aus, ganz gleichgültig, ob die rechte oder linke Zwerch-
fellhälfte in die Höhe gedrängt erscheint. Auch er notiert
das Auftreten eines systolischen Geräusches bei den von ihm
beobachteten Fällen von Querlage des Herzens.

Es ist klar, daß das Zusammentreffen einer Flüssig-
keitsansammlung im Abdomen, einer Verbreiterung der Herz-
dämpfung und einer Verlagerung des Spitzenstoßes nach
links sowie eines systolischen Geräusches auch ohne Akzen-

‚tuation des zweiten Pulmonaltons selbst bei vollständig ge-

sundem Herzen die irrtümliche Annahme einer kardialen
Erkrankung nahelegen muß. Selbst bei bloßem Meteoris-
mus kommen derartige Fehlschlüsse außerordentlich häufig
vor, weil erfahrungsgemäß bei nervösen Personen eine der-
artige Bedrängung des Herzens zu einer Reihe von subjek-
tiven Symptomen Veranlassung gibt zu Opressionsgefühlen,
Herzklopfen und Unmöglichkeit, auf der linken Seite zu
schlafen, und schließlich, was wohl dem Patienten als auch
dem Untersucher besonders in die Augen fällt, zu dem Auf-

‚treten von Extrasystolen führt. In vielen Fällen ist es

tatsächlich mit großen Schwierigkeiten verbunden oder ganz
unmöglich, zu entscheiden, ob nicht eine Veränderung des
Herzmuskels vorhanden ist oder sich vorbereitet.

Noch schwieriger ist diese Entscheidung, wenn diese
Querlage des Herzens durch eine Verlängerung der auf-
steigenden Aorta bedingt ist. Diese Verlängerung, welche
wohl eine der ersten Erscheinungen der Aortensklerose dar-
stellt, und gewöhnlich mit einem klappenden oder klingen-
den zweiten Aortenton, ferner mit einer deutlichen Pulsation
im Jugulum, mit einer Hebung der Arteria subclavia, be-
sonders auf der rechten Seite, über das Schlüsselbein hin-
aus, mit einer Ungleichheit der beiderseitigen Radialpulse
und schließlich oft, aber nicht immer, mit einem erhöhten
Blutdruck vergesellschaftet ist, bewirkt ein Herabrücken des
oberen Fixationspunktes des Herzens, sodaß dieses nach
unten und mehr nach links ausweicht und sich quer ein-
stellt. Daß die Fixation des Herzens sich gelockert hat,
zeigt seine gesteigerte Beweglichkeit, und zwar wiederum
nach der linken Seite; unter solchen Verhältnissen muß man
natürlich Bedenken tragen, auch wenn noch keine Sym-
ptome nach dieser Richtung weisen, eine Erkrankung der
Gefäße des Herzens und die dadurch bedingten Ernährungs-
störungen des Herzmuskels auszuschließen; denn wir finden
sie Ja bekanntlich besonders häufig gerade mit den Erkran-
kungen des Anfangsteiles der Aorta gemeinsam vor. Eine
Vergrößerung des Herzmuskels aber wegen der Ver-
breiterung der absoluten und der relativen Herzdämpfung
nach links anzunehmen, haben wir auch unter solchen Um-
ständen kein Recht. Selbst die Orthoperkussion und das
Orthodiagramm geben uns keine sicheren Aufschlüsse, weil
die durch diese Methode festgestellten Grenzen der sagittalen
Projektionsfigur meist so unregelmäßige Linien ergeben, das
die von manchen Autoren beliebte Ergänzung dieser Linien
zu der idealen Eiform des Herzens der Phantasie einen zu
großen Spielraum läßt und die auf diese Art gewonnenen
absoluten Maße der verschiedenen Durchmesser wenig ver-
läßlich sind. +: Zu

Eine von den Untersuchern wenig oder gar nicht be-
achtete Ursache für die Querlagerung des Herzens, auf die
ich an anderer Stelle bereits hingewiesen habe?), ist eine
schlaffe Körperhaltung, wie man sie bei'Neurasthenikern

und bei Menschen mit sitzender Lebensweise findet. Bei

1) Münch. med. Wochschr., 1908, Nr. 1. |
2) M.Herz, Wanderherz und Nourasthenie. (Wiener klin, Wochschr.,

1908, Nr. 9.)

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‚einzunehmen, ein Symptom, das ich als Strecksymptom!)

i

780 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. 2. Mai

‚Neurasthenikern sinkt der Rumpf in sich. zusammen, weil.

die Muskulatur, welche vor allem die Wirbelsäule stützt,
durch die bekannte funktionelle Schwäche des Neurasthe-

nikers an Tonus verloren hat: Die vordere Konkavitát der

Brustwirbelsäule nimmt zu, der Thorax wird kürzer und
auch seichter, weil die mit geringer Energie hochgehaltenen
Rippen nach abwärts sinken und sich dabei der Wirbelsäule
nähern. Durch die Verkürzung des Längsdurchmessers des
Thorax nähert sich der obere Aufhängepunkt des Herzens
seiner Unterlage und es gleitet wie im vorigen Falle nach

links. Daß diese Annahme nicht irrtümlich ist, kann man

daran erkennen, daB der verlagerte Spitzenstoß sowie die

linke Dämpfungsgrenze sofort naclı rechts rücken, wenn man

den Patienten veranlaßt, eine stramme militärische Haltung

bezeichnet habe.

Diese Verhältnisse sind nicht nur für die Diagnose
wichtig, sondern auch für die Therapie, denn eine der-
artige Bedrängung des Herzens führt in vielen Fällen, wie
ich an anderer Stelle auseinander zu setzen gedenke, zu
einer Beeinträchtigung seiner Funktion, welche durch ent-
sprechende therapeutische Maßnahmen mit ziemlicher Sicher-
heit verhindert werden kann.

‘Zur Vortäuschung eines dilatierten oder hypertrophierten
Herzens können ferner Thoraxveránderungen Veran-

lassung geben. Es sind hier nicht nur die Einziehungen

gemeint, welche durch Schrumpfungen der Lunge, aus-
giebige Adhäsionen der Pleura erzeugt werden und welche
zu einer Verziehung des Herzens führen, sondern solche,
welche vielleicht auf rachitischer Basis und wahrscheinlich
unter dem Einflusse des Zuges der am Thorax sich inse-
rierenden Muskeln entstehen. Bei darauf gerichteter Auf-
merksamkeit findet man nicht selten an der linken Thorax-
hälfte außerhalb der Mamille eine dellenförmige Einsenkung
des Brustkorbes, und zwar nach meiner Erfahrung mit be-
sonderer Häufigkeit bei Menschen, welche in gebückter
Körperhaltung dauernd zu arbeiten gezwungen sind, bei
Rechtsanwälten, Zeichnern, Zahnärzten und dergleichen. Es
ist ohne weiteres verständlich, daß das Herz sich an solche
Teile der Thoraxwand, welche ihm gewissermaßen entgegen-
rücken, anlagern kann. Man findet dann in der betreffen-
den Gegend eine abnorme Herzdämpfung und auch tastbare
Pulsation, welche einem vergrößerten Herzen anzugehören
scheinen. Es ist interessant, daß gerade an solchen ab-
normen Kontaktflichen das Herzklopfen mit besonderer
Deutlichkeit subjektiv zur Geltung kommt.

Ganz besondere Verhältnisse liegen oft bei sehr
muskelstarken Individuen vor. Da das Herz im allge-
meinen der Körpermasse, besonders aber der Muskulatur
entsprechend entwickelt ist, haben derartige Individuen zwar
absolut große, aber relativ nicht vergrößerte Herzen, und
man dürfte erwarten, daß bei entsprechender Erweiterung
des Thoraxraumes und der Thoraxoberfläche das Verhältnis
der Dämpfungsgrenzen zu den Orientierungspunkten und
-linien der letzteren nicht geändert wird. Nun geschieht es
aber nicht selten, daß die Erweiterung des Thorax haupt-
sächlich durch eine Vergrößerung seines sagittalen Durch-
messers vor sich geht, sodaß eine seitlich abgeflachte, tiefe
Form desselben resultiert, statt der gleichmäßig faßförmigen,
wie sie das Lungenemphysem charakterisiert. In solchen
Fällen erreicht oder überschreitet die absolute Herzdämpfung
leicht die Mamillarlinie und führt, da intensiv körperlich
arbeitende Menschen selten Abstinenten sind, meist zu der
Fehldiagnose eines durch Alkoholgenuß zur Hypertrophie
gebrachten Herzens. Vielleicht erklären diese Verhältnisse
auch die Entstehung der durch exakte Untersuchungen
durchaus nicht bewiesenen Hypothese der Arbeitshyper-

ı) M. Herz, Zur Prüfung des Herzens auf seine Beweglichkeit.
(Münch. med. Wochschr., 1907, Nr. 16.) er

trophie des Herzens und des relativ günstigen Verlaufes,
den man dieser Affektion zuschreibt. |

Bloß erwähnt soll die scheinbare Vergrößerung. der
Herzdämpfung bei sehr fetten Menschen werden. Es ist
bekannt, daß im allgemeinen viel zu häufig die Diagnose
des Fettherzens gestellt.wird. Wenn man seine Perkussions-
befunde orthodiagraphisch zu kontrollieren gewohnt ist, weiß
man, wie häufig und wie groß das Mißverhältnis zwischen

bei den alten Perkussionsmethoden stets. radiär perkutiert,
ist dies unter solchen Verhältnissen, wo das Herz so weit
von der Körperoberfläche entfernt ist, ohhe weiteres ver-
stándlich. Die Herzdämpfung ist gewissermaßen der ver-
größerte akustische Schatten des Herzens. .

Aus der Universitätspoliklinik für Kinderkrankheiten zu Halle a. $,
Nebennieren und Rachitis

von !
Prof. Dr. W. Stoeltzner. :
l _ —— (Fortsetzung aus Nr. 20.)

Daß es gerade die -suprareninbildende Funktion der
Nebennieren ist, deren Insuffizienz die rachitische Störung
des Knochenwachstums zur Folge hat, wird durch Exstir-
pationsversuche an Tieren, auch wenn sie zp einem positiven
Ergebnis führen, nicht ohne weiteres bewiesen. Wohl aber
läßt sich heutzutage, nachdem chemisch reines Suprarenin
inn Handel zu haben ist, entscheiden, ob die therapeutische
Wirkung, welche die Nebennierensubstanz auf die Rachitis
hat, an ihrem..Suprareningehalt haftet. Ich habe auch in
dieser Richtung Versuche angestellt, und. zwar mit dem
Adrenalin Parke, Davis & Co.; meine Beobachtungen über

BE Behandlung der Rachitis mit Adrenalin
lasse ich hiermit folgen. en =
Da ich über eine stationäre Klinik nicht verfüge, war
ich gezwungen, die Versuche. an poliklinischen Patienten
durchzuführen. Daraus ergaben sich mancherlei Unzuträg-
lichkeiten. Dazu, den Kindern in der Poliklinik Adrenalin
subkutan einzuspritzen, konnte ich mich wegen der toxischen
Eigenschaften dieses Stoffes nicht entschließen. Ich mußte
mich deshalb darauf beschränken, das Adrenalin innerlich
zu verabreichen. ` Aber ich glaubte es auch nicht verant-
worten zu können, den Müttern die Adrenalinlösung in die
Hand zu geben.‘ So blieb nichts anderes übrig, als die
Kinder Tag für Tag in die poliklinische Sprechstunde zu
bestellen und ihnen daselbst ihre Adrenalindosis zu verab-
folgen. An den Sonntagen wurde mit der Behandlung aus-
gesetzt. In Rücksicht auf die große Belästigung der Mütter
durch die Notwendigkeit, mit ihren Kindern der Rachitis
wegen täglich zur Poliklinik zu kommen, mußte die Dauer
der Beobachtung im einzelnen Fall ziemlich kurz bemessen
werden. Nach Abschluß der Beobachtung wurden .die
Kinder in der Regel mit Phosphorlebertran weiter be-
handelt, | | E E
Die Dosis des Adrenalins setzte ich auf täglich
1 Tropfen einer 0,1 %/pigen Lösung fest. Die Frauen mußten
jedesmal eine Flasche mit 5 ,Strichen* (etwa 100 cm’)
Fencheltee in die Poliklinik mitbringen; ich träufelte den
Tropfen Adrenalinlösung in den Tee hinein und schüttelte
um; der Tee wurde sodann womöglich gleich in der Poli-
klinik oder aber nachher zu Hause von den Kindern voll-
ständig ausgetrunken. | |
Die Untersuchung der Kinder geschah nach einem
festen Schema, ähnlich dem wie seinerzeit bei meinen !M
Jahre 1899 angestellten Versuchen. Am Tage des Beginnes
der Behandlung wurde ein Status aufgenommen, der sic
auf folgende Punkte erstreckte: Körpergewicht, Hautfarbe,
Schweiße, vasomotorische Reizbarkeit der Haut, Turgor der

einer großen Herzdämpfüng und der tatsächlichen Herzgrúbe
bei starken Fettauflagerungen auf dem Thorax ist. Da man

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p atat e E a

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24: Mái. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 91. | 18:
|
Gewebe, Gemütsstimmung, _ Empfindlichkeit beim Hochheben
unter den Armen, Schlaf; Agilität, Vermögen zu sitzen, zu
stehen und zu gehen, Größe der Fontanelle; Kraniotabes,
Zahl der: Zähne, Rosenkranz, Weichheit und Deformität des
Thorax, Auftreibung des Leibes (leider erst vom 13. Falle
an notiert), Deformität der Wirbelsäule, rachitische Er-
scheinungen an den Extremitäten, Glottiskrampf, Konvul-
sionen, Fazialisphänomen. Dieser Status wurde bei jeder
Vorstellung der Kinder in der Poliklinik wieder durch-
gegangen und etwaige Aenderungen notiert. | |
Bei der Wiedergabe der Krankengeschichten fasse ich
mich so kurz wie möglich.: E
1. Fall. Hans Hennig, 1 Jahr'3 Wochen alt, behan-

0

delt vom 30.:Oktober bis zum 26. November 1907.

Blasses Kind. von 8970 g Gewicht, heiter und lebhaft; kann sitzen,
aber nicht stehen; Fontanelle fingerkuppeweit offen; 6 Zähne; geringer
nz geringe Verdickung der Epiphysen an den Hand- und Fuß-
gelenken.

Schon nach.2 Tagen, am 1. November, steht das Kind am Stuhl;
etwa vom 7. November an ist die Hautfarbe deutlich besser; vom
12. November an ist die Hautfarbe geradezu blühend; vom 13. November
an läuft das Kind. Bei Abschluß der Beobachtung ist die Fontanelle
fast ganz geschlossen und der Rosenkranz nur noch sehr geringfügig;
das Gewicht hat sich auf 9800 8, also um 830 g in 28 Tagen, gehoben:
das Allgemeinbefinden ist glänzend. : |

Also überraschend schnelle, bedeutende Besserung der
Allgemeinerscheinungen und "der statischen Funktionen;
weniger in die Augen springende, aber unzweifelhafte Besse-
rung auch der Skelettrachitis. | |

2. Fall.” Clara Nitzer, 101/, Monate alt, behandelt
vom 30. Oktober bis zum 22. November 1907.
Sehr blasses, schwer atrophisches Kind (4100 g Gewicht) mit

heftigem Keuchhusten. Geringe Kopfschweiße. Das Kind ist noch nicht
imstande zu sitzen. Fontanelle 2,0x2,0 cm? groß. Kein Zahn. Ge-
ringer Rosenkranz, geringe Kyphose, geringe Epiphysenschwellungen. .
Nach 5 Tagen, am 4. November, sitzt das Kind ohne Unterstützung;
von etwa dem 7. November an ist kein Rosenkranz mehr nachweisbar;
vom 9. November an steht das Kind am Stuhl. Von etwa dem 12. No-
vember an ist die Hautfarbe deutlich besser; von Kopfschweißen keine
Spur mehr. Bei Absc luß der Behandlung wiegt das Kind 4770 g, €8
hat in den 24 Tagen 670 g zugenommen. ME l
Also überraschend schnelle, bedeutende Besserung der
statischen Funktionen; sehr günstige Beeinflussung des All-

gemeinbefindens; Besserung auch der Skelettrachitis.

3. Fall. Elisabeth Ulrich, 1 Jahr 6 Monate alt, be-
handelt vom 31. Oktober bis zum 26. November 1907.

Gewicht 8330 g. Geringe Kopfschweiße, vasomotorische Erregbar-
keit der Haut etwas gesteigert. Das Kind kann seit Wochen, an einer
land gefaßt, einige Schritte setzen, ohne aber darin Fortschritte zu
wachen. Fontanelle 2,2><2,8 cm? weit. 2 Zähne. Geringer Rosen-
kranz, starke Epiphysenschwellungen. .

a 6. November ist die Fontanelle nur noch 1,7 X 1,8 cm? weit,
elwa vom 7. November an sind die Epiphysenschwollungen an den Hand-
gelenken nur noch mäßig stark. Etwa vom 9. November an macht das

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‘verschwunden. Bei Abschluß der Behandlung kann das Kind zwar noch
nicht auf längere Zeit frei sitzen, da es immer sehr bald, nachdem es TE
hingesetztworden ist, sich mit grober Kraft aktiv nach hinten überwirft;
wenn man-es hinzustellen versucht, streckt es aber die Beine, die es ur
früher immer an den Leib anzog, zum Stehen gerade aus. Das Gewicht pe
beträgt jetzt 7670 g, es hat in den 34 Tagén um 570 g zugenommen.
-` Es handelt sich hier um einen Fall von Rachitis mit'
ungewöhnlich schweren Allgemeinerscheinungen. Die Besse-
rung. unter der Adrenalinbehandlung ist außerordentlich;
nicht merklich beeinflußt wurde in diesem Falle das starke
Schwitzen. | 5 |

9. Fall. Curt Friedrich, 13 Monate alt, behandelt vom

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9. November bis zum 9. Dezember 1907.

Gewicht 7900 g. Ziemlich agiles Kind von geringem Gewebe-
turgor; vermag frei zu sitzen und einen Augenblick unsicher zu stehen;
Fontanelle 3,0. >< 3,3 cm? weit; 6 Zähne; geringer Rosenkranz; geringe
Epiphysenschwellungen. CN SA

. chon nach 4 Tagen, am 13. November, ist das Kind noch leb-
hafter als früher, von etwa dem 16. November an steht eg sicherer und
länger; am 23. November mißt die Fontanelle nur noch 2,5 < 8,0 cm’;
am 26. November ist kein Rosenkranz mehr nachweisbar; von etwa dem
3. Dezember an weisen die Gewebe guten Turgor auf; am 4. Dezember
ist.der 7. Zahn durchgebrochen; am 7. Dezember läuft das Kind an einer
Hand; bei Abschluß der Behandlung mißt die Fontanelle nur noch
24x 2,7 cm?; 7 Tage nach Abschluß der Behandlung ist auch der achte

AI m een,
rn nn EEE > En nn m a =
Br .. A RS &

| Also ausgezeichnete Besserung des Allgemeinbefindens
und der- statischen Funktionen; . gute Besserung auch der

6. Fall. Willi Baumgarten, 7 Monate alt, behandelt UN
vom 12. November bis zum 30. November 1907. er
. Gewicht 8110 g. Vasomotorische Erregbarkeit der Hattt in mäßigem j
Grade gesteigort. Das- Kind ist nicht imstande frəi zu sitzen; Fontanelle zo S

1,3 < 1.3 cm? weit; geringe Kraniotabes; kein Zahn; starker Rosenkranz: un
mäßige Kyphose; geringe Epiphysenschwellungen. | |
7, Schon einen Tag nach Beginn der Behandlung vermag das Kind Ha
ohne Unterstützung zu: sitzen. Am 16. November steht os am Stuhl, ME
Kraniotabos ist nicht mehr nachweisbar. Am 23. November ist der Rosen- Ä lH
kranz nur noch mäßig stark, am 27. November ist er nur noch gering. Vom JN:
28. November an ist die vasomotorische Erregbarkeit der Haut nicht mehr |
abnorm gesteigert; bei Abschluß der Behandlung ist die Kyphose nur noch |
gering, die Fontanelle mißt nur noch 0,7 <1,8 cm?. Das Körpergewicht
| beträgt jetzt 8190 g, es hat in den 18 Tagen um 80 g zugenommen.

-Also erstaunliche Besserung der statischen Funktionen;
bedeutende Besserung auch der Skelettrachitis.

- - T. Fall. Otto Hópfner, 11 Monate alt, behandelt vom
22. November bis zum 20. Dezember 1907.

Etwas blasses Kind von 5990 g Gewicht; "vasomotorische Erreg-
barkeit der Haut in mäßigem Grade gesteigert; geringer Gewebeturgor.
Das Kind ist mißlaunig, wenig agil, schreit beim Aufnehmen. Es kann
frei sitzen und eine kurze Zeit am Stuhl stehen: Fontanelle 3,5 < 3,8 em?
Kind deutliche Fortschritte im Gehen; vom 12. November an sind die weit; geringe Kraniotabes; 2 Zähne; geringer Rosenkranz; starke Kyphose;
Kopfschweiße ganz verschwunden; vom 20. November an läuft das Kind ‚ starke Epiphysenschwellungen. RG |
ohne Unterstützung. Bei Abschluß der Behandlung ist auch die Steige- | - Schon einen Tag nach Beginn der Behandlung, am 23. November,

rung der vasomotorischen Erregbarkeit der Haut verschwunden; die | ist die Empfindlichkeit gegen Berührungen geringer; am 25. November
Fontanelle mißt nur noch 1,5x1,5 cm? Das Gewicht beträgt jetzt

' ist sie ganz verschwunden, das Kind ist agiler geworden und in besserer
8380 g, hat also nur um 50 8 zugenommen. Vom 10. November an hatte

‚Laune. Vom 26. November an steht es längere Zeit und sicherer als
das Kind mit Schnupfen zu kämpfen, zu dem am 16. November eine ‚früher. In den nächsten Tagen bessert sich das Allgemeinbefinden immer
fioberhafte Bronchitis hinzutrat, die vom 19. November an wieder

: weiter, auch die Hautfarbe wird besser. Vom 6. Dezember an ist dio
zurückging.

‚ Steigerung der vasomotorischen Erregbarkeit der Haut nur noch gering.
Also trotz unangenehmer Komplikation erhebliche Besse- | Vom 17. Dezember an ist keine Kraniotabes mehr nachweisbar. Bei Ab-
Tung, besonders der statischen Funktionen und der Skelett-
rachitis.

. schluß der Behandlung ist die Hautfarbe blühend, die Gewebe weisen ren
ziemlich guten Turgor auf, die Kyphose ist nur noch mäßig stark. Das ER
4. Fall. Martha Gebe, 9 Monate alt, behandelt vom
31. Oktober bis zum 3. Dezember 1907. |

Körpergewicht beträgt jetzt 6670 g, es hat in den 28 Tagen um 680 y po:
Gewicht 7100 g. Starke Schweiße, sehr gesteigerte vasomotorische

ee

zugenommen. . | a ta A
© Also ausgezeichnete Besserung der sehr schweren All- Eo E

Reizbarkeit der Haut, apathische Stimmung. Das Kind wimmert beim

Aufnebmen, es schläft unruhig, ist in wachem Zustande sehr wenig agil.

gemeinerscheinungen; befriedigende Besserung auch der sta- |
tischen Funktionen und der Skelettrachitis. | i
T Ue aikorde Tonna 8. Fall. Ida Böhme, 5, Monate alt, behandelt vom
‚ch in sitzender Stellung zu halten, ist es vö 1g.auberstande. Fontanelle 29. November bis zum 28. Dezember 1907 po
1,3%x 1,5 cm? weit: ibne; geri kranz, geringe Kyphose ia i i E i h,
geringe” Epiphysenschwellunnen ada pea E Blasses Kind von 4450 g Gewicht. Starke SchweiBe, schlechter |
Schon vom 1. November an schläft das Kind fest und ruhig. Vom
4. November an ist es agiler und bei besserer Laune, vom 5. November
t
l

Gewebeturgor. Das Kind ist miblaunig und wenig agil, schreit beim Auf-
an ist die Em plindlichkeit beim Aufnehmen verschwunden. Im weiteren Ver-

nehmen, schläft unruhig. vermag nicht ohne Unterstützung zu sitzen.
. Fontanelle 1,8<2,0 cm? weit; sehr geringe Kraniotabes; kein Zalın;
laufe der Behandlung bessert sich das Allgemeiubelinden mehr und mehr

mäßiger Rosenkranz; starke Kyphose; geringe Epiphysenschwellungen.

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ea 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 21.

24, Mai,

.. Schon einen Tag nach Beginn der Behandlung, am 80. November,
zeigt das Kind bessere Agilität. Am 8. Dezember ist die Empfindlichkeit
gegen Berührungen geringer, das Kind schläft tief und ruhig. Am 4. De-
zembor ist die abnorme Empfindlichkeit gegen Berührungen ganz ver-
schwunden. Vom 5, Dezember an hat das Kind seine mißlaunige Stim-
mung abgelegt; die Besserung des Allgemeinbefindens schreitet in der
nächsten Zeit noch weiter fort. Von etwa dem 7. Dezember an ist der
Rosenkranz nur noch gering; vom 10. Dezember an sind die Schweiße
endgültig verschwunden. Bei Abschluß der Behandlung zeigen die
Gewebe leidlichen Turgor; Rosenkranz und Epiphysenschwellungen
sind nur noch sehr geringfügig; auch ist die Kyphose nicht mehr so stark
wie anfangs. Das Gewicht beträgt jetzt 4980 g, es hat in den 30 Tagen
um 530 g zugenommen. l

Also ausgezeichnete Besserung der sehr schweren All-
DEA gute Besserung auch der Skelett-
rachitis. a Ä

9, Fall. Hilda Riemann, bl, Monate alt, behandelt
vom 4. Dezember bis zum 31. Dezember 1907.

Etwas blasses, dabei ziemlich lebhaftes Kind von 5200 g Gewicht.
Mäßige Kopfschweiße; hochgradig gesteigerte vasomotorische Erregbarkeit
der Haut. Das Kind kann nicht sitzen; große Fontanelle 2,5 x 2,6 cm?
weit; geringe Kraniotabes; kein Zahn; geringer Rosenkranz; geringe Epi-
physenschwellungen.

Schon 2 Tage nach Beginn der Behandlung, am 6. Dezember,
schwitzt das Kind weniger. Am 13. Dezember ist keine Kraniotabes
mehr nachweisbar, der Rosenkranz ist nur noch sehr gering, die Agilität
des Kindes hat noch zugenommen. Etwa vom 17. Dezember an ist die
Hautfarbe deutlich besser. Am 18. Dezember sind die Epiphysenschwel-
lungen nur noch sehr gering; das Kind kann eine kurze Zeit ohne Unter-
stützung sitzen. Bei Abschluß der Behandlung sind die Schweiße ganz
verschwunden; die vasomotorische Erregbarkeit der Haut ist nur noch
gering, das Kind sitzt längere Zeit ohne Unterstützung; weder Rosen-
kranz noch Epiphysenschwellungen sind mehr nachweisbar; das Allge-
meinbefinden ist vorzüglich, Das Gewicht beträgt jetzt 5600 g, es hat in
den 27 Tagen um 400 g zugenommen. |

Also ausgezeichnete Besserung ebensowohl des Allge-
meinbefindens wie der Skelettrachitis und der statischen
Funktionen,

10. Fall. Max Stöbe, 1 Jahr 2 Monate alt, behandelt
vom 6. Dezember bis zum 27. Dezember 1907. |

Ziemlich lebhaftes Kind von 7740 g Gewicht; hochgradige Steige-
rung der vasomotorischen Erregbarkeit der Haut; mäßige Empfindlichkeit
beim Hochheben unter den Armen. Das Kind kann sitzen und eine kurze
Weile stehen. Größe der Fontanelle 2,0><2,0 cm?; 2 Zähne; starker
Rosenkranz; sehr starke Epiphysenschwellungen. Positives PFazialis-
phänomen. ,

Schon nach 3 tägiger Behandlung, am 9. Dezember, ist die Emp-
findlichkeit beim Aufnehmen verschwunden; das Kind steht länger und
sicherer. Von etwa dem 10. Dezember an ist das Kind noch erheblich
agiler und lustiger als früher; vom 11. Dezember an ist die vasomo-
torische Uebererregbarkeit der Haut nur noch gering; zugleich ist das
Fazialisphänomen verschwunden. In der Folge bessert sich das Allge-
meinbefinden noch weiter. Das Gewicht beträgt bei Abschluß der Be-
handlung 8320 g; es hat in den 21 Tagen um 580 g zugenommen.

Also sehr günstige Beeinflussung des Allgemeinbefin-
dens; Besserung auch der statischen Funktionen.

11. Fall. Erich Brachwitz, 11 Monate alt, behandelt
vom 11. Dezember 1907 bis zum 10. Januar 1908.

Sehr blasses, aber leidlich lebhaftes Kind von 5480 g Gewicht.
Starke Schweiße, schlechter Turgor der Gewebe. Das Kind kann nicht
sitzen; Größe der Fontanelle 2,2 >< 2,5 cm?; 4 Zähne; kein deutlicher
Rosenkranz; starke Kyphose; geringe Epiphysenschwellungen. |

Schon einen Tag nach Beginn der Behandlung, am 12. Dezember,
sind die starken Schweiße vollständig. verschwunden. Von etwa dem
18. Dezember an ist eine deutliche Besserung der Laune und der Agilität
zu bemerken, die in der Folge noch weiter fortschreitet. Vom 20. De-

zember an hat sich auch die Hautfarbe gebessert, von etwa dem 21. De-

zember an zeigen die Gewebe besseren Turgor. Vom 28. Dezember an
kann das Kind kurze Zeit ohne Unterstützung sitzen. Bei Abschluß der
Behandlung mißt die Fontanelle nur noch 1,6 x 2,8 cm?; die Kyphose ist
nicht mehr so stark wie anfangs; Epiphysenschwellungen sind nicht

mehr nachzuweisen. Das Gewicht beträgt jetzt 5780 g, es hat in den

30 Tagen um 300 g zugenommen.

Also sehr günstige Beeinflussung des Allgemeinzustan-
des; gute Besserung auch der Skelettrachitis und der stati-
schen Funktionen.

12. Fall.
handelt vom 8. Januar bis zum 8. Februar 1908.

Gewicht 7420 g. Starke Schweiße; mäßige Steigerung der vaso-
motorischen Erregbarkeit der Haut. Das Kind kann ohne Unterstützung

Margarete Sauerwein, 6/3 Monate alt, be-

nicht sitzen. Größe der Fontanelle 1,3 >< 1,8 em?; hochgradige Kranio-
tabes; 1 Zahn; mittelstarker Rosenkranz; ziemlich starke Kyphose; mäßige
Epiphysenschwellungen.

Schon einen Tag nach Beginn der Behandlung, am 9, Januar,
schwitzt das Kind weniger stark. Am 10. Januar sind die Schweiße ganz
verschwunden. Von etwa dem 15. Januar an ist die Kraniotabes deutlich
geringer. Am 18, Januar ist der zweite Zahn durchgebrochen. Von etwa
dem 29. Januar an ist die vasomotorische Erregbarkeit der Haut kaum
noch gesteigert; vom 31. Januar an kann das Kind ohne Unterstützung
sitzen. Bei Abschluß der Behandlung ist die Kraniotabes nur noch sehr
mäßig; das Gewicht beträgt jetzt 7750 g, es hat in den 31 Tagen uw
330 g zugenommen.

Also überraschend schnelle Beseitigung der starken
Schweiße; gute Besserung auch der Kraniotabes und der
statischen Funktionen.

13. Fall. Werner Hertel, 10 Monate alt, behandelt
vom 17. Januar bis zum 15. Februar 1908.

Blasses Kind von 6530 g Gewicht. Mäßige Kopfschweiße, Das
Kind ist ziemlich mißlaunig und wenig agil, schläft unruhig, ist nicht
im stande ohne Unterstützung zu sitzen. Die Fontanelle mißt
2,5 x 2,5 cm? Kein Zahn. Mäßiger Rosenkranz; ziemlich starke
Kyphose; ziemlich starke Epiphysenschwellungen. | |

Schon 3 Tage nach Beginn der Behandlung, am 20. Januar, kann
das Kind ohne Unterstützung sitzen. Vom 21. Januar an ist es bei
besserer Laune, schläft gut, ist agiler als früher. Vom 28. Januar an
ist die Kyphose nur noch gering. Vom 29. Januar an kann das Kind
stehen. Vom 8. Februar an ist die Kyphose ganz verschwunden. Bei
Abschluß der Behandlung mißt die Fontanelle nur noch 2,2 x 2,3 cn’;
das Gewicht beträgt jetzt 6740 g, es hat in den 29 Tagen um 210 g zu-
genommen.

Also ausgezeichnete Besserung der Allgemeinerschei-
nungen und der statischen Funktionen; geringere Besserung
auch der Skelettrachitis.

14. Fall. Annemarie Barnack, 13 Monate alt, behan-
delt vom 31, Januar bis zum 3. März 1908.

Ziemlich lebhaftes Kind von 8280 g Gewicht, kann sitzen und eine
kurze Zeit stehen. Mäßige Steigerung der vasomotorischen Erregbarkell
der Haut. Größe der Fontanelle 1,8 >< 1,5 cm?; 8 Zähne; ziemlich
starker Rosenkranz; ziemlich starke Auftreibung des Leibes; starke Epi-
physenschwellungen. wer

Von etwa dem 5. Februar an ist; das Kind noch merklich agiler
als bisher; vom 11. Februar an steht es länger und sicherer; vom 13, Fe-
bruar an ist die Steigerung der vasomotorischen Erregbarkeit der Haut
verschwunden. Vom 21. Februar an läuft das Kind an den Möbeln ent
lang. Bei Abschluß der Behandlung ist der Rosenkranz nur noch mäßig
stark; auch die Auftreibung des Leibes hat sich verringert; das Gewicht
beträgt jetzt 8620 g, es hat in den 83 Tagen um 340 g zugenommen.

Also gute Besserung des Allgemeinbefindens und der
statischen Funktionen, geringere Besserung auch der Skelett-
rachitis.

15. Fall. Emmi Kerber, 51/ Monate alt, behandel
vom 6. Februar bis zum 6. März 1908.

Blasses Kind von 5800 g Gewicht. Starke Schweiße. Dos Kin
kann sich in sitzender Stellung nur ganz kurze Zeit ohne Unterstützung
halten. Größe der Fontanelle 2,6 >< 2,7 cm?. Höchstgradige Kranio:
tabes; kein Zahn; mäßiger Rosenkranz; ziemlich starker Meteorismu:
ziemlich starke Epiphysenschwellungen. 3

Schon einen Tag nach Beginn der Behandlung, am 7. Februr
sind die starken Schweiße gänzlich verschwunden. Vom 8. Februar si
sitzt das Kind sicherer und länger. Von etwa dem 18. Februar an !
die Hautfarbe besser. Vom 26. Februar an stellt das Kind die Baino
zum Stehen an, während es sio bis dahin immer an den Leib A
stehen kann es aber noch nicht. Gegen Ende der Behandlung ist >
Kraniotabes entschieden gebessert, wenn auch immer noch ziemlich stark;
das Gewicht beträgt am 6. März 6380 g, es hat in den 29 Tagen um
530 g zugenommen.

Also gute Besserung, besonders des Allgemeinzustandes
und der statischen Funktionen.

16. Fall. Frieda Brüning, 1 Jahr alt, behandelt von
7. Februar bis zum 10. März 1908,

Lebhaftes Kind von 7560 g Gewicht. Sehr starke Schweiße. Di
Kind kann sitzen, aber nicht stehen. Größe der Fontanelle 2,0 X 3, tarke
geringe Kraniotabes; 2 Zähne; mäßiger Rosenkranz, ziemlich 8 des
Weichheit und mäßige Deformität des Thorax; starke Auftreibung
Leibes; starke Epiphysenschwellungen. | 8 Febru,

Schon einen Tag nach Beginn der Behandlung, am 8. Le s]
schwitzt das Kind weniger stark. Vom 18. Februar an sitzt das Tom
länger und sicherer; die Schweiße sind jetzt ganz verschwunden.
19. Februar an ist die Deformität des Thorax nur noch ger obras
21. Februar stellt das Kind die Beine zum Stehen an; vom 29. Pe

24. Mai. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. 783
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an steht es ohne Unterstútzung am Stuhl. Bei Abschluß der Behand-
lung ist von der Kraniotabes nur noch eine Spur übrig; die Weichheit
des Thorax ist geringer als anfangs, der Leib ist nur noch mäßig stark
aufgetrieben. Das Gewicht beträgt jetzt 7270 g, es hat in den 39 Tagen
um 290 g abgenommen. Vom 24. Februar bis zum 3. März hatte das
Kind eine nicht unbedenkliche diffuse Bronchitis durchzumachen, die sich
bis in die Bronchiolen hinab erstreckte.

Also trotz ernster Komplikation gute Besserung, be-
sonders der "statischen Funktionen und der Skelettrachitis.

17. Fall. Hans Rockstroh, 6 Monate alt, behandelt
vom 21. Februar bis zum 94. März 1908.

Blasses, aber lebhaftes Kind von 6460 g Gewicht. Sehr starke
Schweiß. Das Kind kann nicht sitzen; Größe der Fontanelle
12 x 1,2 cm?; hochgradige Kraniotabes. Kein Zahn; ziemlich starker
Rosenkranz; ziemlich starke Auftreibung des Leibes; ziemlich starke
Kyphose; starke Epiphysenschwellungen.

5 Tage nach Beginn der Behandlung, am 26. Februar, ist der Leib
nicht mehr so stark aufgetrieben. Von etwa dem 29. Februar an ist die
Hautfarbe besser; vom 5. März an ist die Kraniotabes deutlich geringer.
Vom 12. März an schwitzt das Kind weniger; vom 17. März an ist die
Kraniotabes. nur noch gering. Vom 21. März an sind die Schweiße voll-
ständig verschwunden. Bei Abschluß der Behandlung kann das Kind
ohne Unterstützung sitzen; das Gewicht beträgt jetzt 6750 g, es hat in
den 32 Tagen um 290 g zugenommen.

Also gute Besserung des Allgemeinzustandes, der Kranio-
tabes und der statischen Funktionen.

18. Fall. Elli Berger, 1 Jahr 3 Monate alt, behandelt
vom 10. März bis zum 4. April 1908. | |

Ziemlich lebhaftes Kind von 8600 g Gewicht. Starke Schweiße.
Das Kind schreit beim Hochheben unter den Armen, es schläft unruhig;
es kann ohne Unterstützung sitzen, beim Versuch es aufzustellen, zieht
es die Beine an den Leib an. Größe der Fontanelle 3,0 x 3,0 cm?;
8 Zähne; starker Rosenkranz; Leib stark aufgetrieben; starke Epiphysen-
schwellungen. |

Schon einen Tag nach Beginn der Behandlung, am 11. März, sind
die starken Schweiße gänzlich verschwunden. Am 13, März ist der
9. Zahn durchgebrochen. Vom 16. März an schläft das Kind gut, vom
18. März an hat die Empfindlichkeit gegen Berthrungen nachgelassen;
vom 23. März an ist der Rosenkranz, vom 25. März an die Auftreib
des Leibes nicht mehr so stark wie früher; vom 26. März an stellt das
Kind die Beine zum Stehen en; vom 27. März an ist die Empfindlichkeit
gegen Berübrungen ganz verschwunden; am selben Tage ist der 10. Zahn
durchgebrochen. Weiterhin gewinnt das Kind an Agilität; bei Abschluß
der Behandlung mißt die Fontanelle 2,6 < 2,7 cm?; das Gewicht beträgt
jetzt 8800 g, es hat in den 25 Tagen um 200 g zugenommen.

Also sehr günstige Beeinflussung der Allgemeinerschei-

nungen; Besserung auch der Skelettrachitis und der statischen
Funktionen.

19. Fall. Else Bergmann, 13/, Jahre alt, behandelt
vom 12. März bis zum 8. April 1908.

Munteres Kind von 8930 g Gewicht. Deutliche Empfindlichkeit
bei leichtem Druck auf die Knochen der Beine. Das Kind kann sitzen
und eine kleine Weile sehr unsicher stehen. Größe der Fontanelle
1,5 >x< 1,5 cm?; 9 Zähne; starker Rosenkranz; ziemlich starke Auftreibung
des Leibes; sehr starke Epiphysenschwellungen.

Schon am 16. März ist die Auftreibung des Leibes geringer. Vom
17. März an kann das Kind länger und sicherer stehen. Am 24. März
ist der zehnte Zahn durchgebrochen; die Auftreibung des Leibes ist jetzt

16. März bis zum 21. März 1908.

Lebhaftes Kind, kann sitzen und stehen; Fontanelle geschlossen;
16 Zähne; starker Rosenkranz; Leib stark aufgetrieben; sehr starko
Epiphysenschwellungen.

m 20. März erbricht das Kind siebenmal, ist appetitlos und un-
ruhig. In den nächsten beiden Tagen sehr häufiges Erbrechen und große
Mattigkeit; der Puls ist am 98. März etwas unregeimäßig, die Puls-
frequenz beträgt 90 in der Minute. Am 24. März Puls 96, stark ge-
spannt; einmal Erbrechen. noch große Mattigkeit, der Appetit ist wieder
etwas besser. Am 25. März Puls 104, nicht mehr so stark gespannt,
zweimal Erbrechen, Mattigkeit geringer. Am 26. Márz kein Erbrechen,
Puls 108, nicht mehr auffallend gespannt; guter Appetit. Am 97. März
kr 116, Wohlbefinden. Vom 26. März an kann das Kind an einer Hand
aufen. |

In diesem Falle wird die Behandlung schon nach fünf
Tagen abgebrochen, weil sich Erscheinungen einstellen, die
möglicherweise als toxische N ebenwirkungen des Adrenalins
anzusehen sind. Mit dem Abklingen dieser Erscheinungen

tritt ein Fortschritt in den statischen Funktionen hervor.

22. Fall. Wanda Etzel, 1 Jahr 4 Monate alt, behan-
delt vom 23. März bis zum 10. April 1908,

Blasses, aber lebhaftes Kind von 10080 g Gewicht, kann sitzen
und kurze Zeit am Stuhl stehen. Fontanelle fingerkuppegroß; 2 Zähne;
geringer Rosenkranz; starke Epiphysenschwellungen.

' Am 28. März steht das Kind länger und Sicherer; auch hat die

handlung hat sich die Hautfarbe noch weiter gebessert; der Rosenkranz
ist fast ganz verschwunden; das Gewicht beträgt jetzt 10 440 g, es hat
in den 18 Tagen um 360 g zugenommen.

Also gute Besserung, besonders des Allgemeinzustandes
und der statischen Funktionen. ;

Ich weiß von früheren Beobachtungen her, wie die
Rachitis zur Winterszeit verläuft, wenn sie sich selbst über-
lassen bleibt. Manche Fälle halten sich monatelang ziem-
lich unverändert, andere verschlechtern sich deutlich, wieder
andere bessern sich langsam. Daß in den 22 Fällen der
Verlauf der Rachitis sich nach Einleitung der Adrenalin-
behandlung zufällig so gestaltet haben sollte, wie es ge-
schehen ist, liegt außerhalb des Bereiches der Möglichkeit.

Schädliche Nebenwirkungen hat das Adrenalin wahr-
scheinlich in dem einen Falle 21 entfaltet. Im übrigen sind
die Erfolge die gleichen wie in den im Jahre 1899 von mir
beobachteten Fällen. Besonders prompt werden die All-
gemeinerscheinungen und die statischen Funktionen gebessert,
aber auch die Skelettrachitis wird unzweifelhaft spezifisch
heilend beeinflüßt.

In einem Falle habe ich Gelegenheit gehabt, mich über
den histologischen Zustand der Knochen nach 24tägiger
Adrenalinbehandlung zu unterrichten. Das Kind Clara
Nitzer, welches unter den behandelten Fällen an zweiter,
unter der. Sektionsprotokollen an 28. Stelle aufgeführt ist,
erkrankte zwei Tage nach Abschluß der Behandlung, am
24. November 1907, an einer aphthósen Stomatitis: am
26. November traten die Erscheinungen der Kehlkopfstenose
hinzu; am 27. November wurde das Kind in die chirur-
gische Universitätsklinik aufgenommen; daselbst wurde es
tracheotomiert, starb jedoch an einer Bronchopneumonie.

Von diesem Kinde konnte ich 4 Rippen histologisch
untersuchen; sie wurden nach Fixierung in Müllerscher
Flüssigkeit ohne weitere Entkalkung in Zelloidin eingebettet;
gefärbt wurden die Schnitte mit Hämatoxylin und Eosin.

Die Untersuchung ergab an allen 4 Rippen an der
Knorpelknochengrenze normale Verhältnisse; weiter gegen
die Mitte der knöchernen Diaphysen zu fanden sich osteoide
Säume von einer Breite, die über das normale Maß ein
wenig hinausging; das war aber das einzige, was von
Rachitis histologisch übrig war. Dieser Befund stimmt mit
dem klinisch beobachteten günstigen Verlaufe, den die
Rachitis unter der Adrenalinbehandlung genommen hatte,
aufs beste überein.

rührungen zurückgegangen. In der Folgezeit stellt sich eine weitere
Besserung des Vermögens zu stehen, sowie der Laune und der Agilität
ein; bei Abschluß der Behandlung ist der Rosenkranz nicht mehr so
stark wie anfangs; das Gewicht beträgt jetzt 8760 g, es hat in den
27 Tagen um 170 g abgenommen.

Also gute Besserung, besonders des Allgemeinzustandes
und der statischen Funktionen.

20. Fall. Adele Schmidt, 13 Monate alt, behandelt
vom 16. März bis zum 28. März 1908.

Freundliches, aber wenig agiles Kind von 7390 g Gewicht, kann
ohne Unterstützung sitzen. Größe der Fontanelle 1,7<2,0 cm?; zwei
ähne; mäßig starker Rosenkranz; mäßig starke Auftreibung des Leibes;
Starke Epiphysenschwellungen. f
„ Am 23. März hat die Agilität zugenommen, die Auftreibung des
Leibes ist nur noch geringfügig. Bei Abschluß der Behandlung ist; auch
er Rosenkranz nur noch gering; das Gewicht beträgt jetzt 7330 g, 08
hat in den 12 Tagen um 60 g abgenommen.

Also deutliche Besserung trotz der nur sehr kurzen
Dauer der Behandlung.

21. Fall. Luise Martin, 21/4 Jahre alt, behandelt vom

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184 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21.

Ob die durch das Adrenalin erzielte Besserung: nach
Aussetzen der Behandlung auf die Dauer anhält, vermag

ich auf Grund meiner 22 Fälle nicht zu.sagen. Von den

im Jahre 1899 behandelten Kindern habe ich mehrere nach
Aussetzen der Nebennierenbehandlung sich wieder ver-
schlechtern sehen.

' Daß die Adrenalinbehandlung der Rachitis sich in der
Praxis einbürgern wird, glaube ich kaum. Die Behandlung
mit Phosphorlebertran genügt den praktischen Bedürfnissen

vollkommen und ist bequemer. Und wen die Wirkung des

Phosphorlebertrans nicht überzeugt, der wird auch zu der
Adrenalinbehandlung nicht zu bekehren sein. OS
:* x
~ Im Anschluß an die Mitteilung meiner Beobachtungen
über Adrenalinbehandlung der Rachitis kann ich nicht unter-

lassen, auf die außerordentlich ‚günstigen Erfahrungen hin-

zuweisen, die in neuester Zeit mit der | |

Adrenalinbehandlung der Osteomalazie
gemacht worden sind.) |

Bossi gebührt das Verdienst, als Erster die Osteo-
malazie mit Adrenalininjektionen behandelt zu haben; meist.
hat er 0,5 bis 1 cm? einer 0,1°/sigen Adrenalinlósung tág-.

lich imal unter die Haut gespritzt.

Auch im 2. Falle Bossis?) war schon nach 12tágiger Adrenalin-

behandlung eine sehr bedeutende Besserung erreicht. e FC

In einer dritten Mitteilung“) berichtet Bossi über weitere, erfolg-
reich mit Adrenalin behandelte Fälle; darunter über zwei, in denen nach
der Kastration ein Rückfall der Osteomalazie eingetreten war, und die
beide durch Adrenalineinspritzungen geheilt wurden.

' Trotz der Seltenheit der Osteomalazie, und obwohl erst
eine so kurze Zeit seit der ersten Mitteilung Bossis ver-
flossen ist, liegt bereits eine ganze Reihe von Nachprüfun-

gen vor. ER

Tanturri berichtet über 2 Fälle.
; Der erste Fall®) wird als verzweifelt bezeichnet; er hatte auch der
Phosphorbehandlung getrotzt. Nach Einspritzung von */2 cm? einer
1/2 /ovigen Adrenalinlösung sofortige Erleichterung der Schmerzen, inner-

halb weniger Tage Besserung aller subjektiven und objektiven Krankheits-

erscheinungen. Eine Woche nach Beginn der Behandlung kann die
Kranke, welche 7 Monate im Bett zugebracht hatte, ziemlich weite
Strocken gehen. In den darauf folgenden Wochen verschwindet auch der
letzte Rest der Krankheitserscheinungen. B

Der 2. Fall®) ist nicht ganz so beweiskräftig, weil eine gewisse,
geringe Besserung sich schon während der den Adrenalineinspritzungen
voraufgehenden Phosphorbehandlung eingestellt hat. Immerhin ist ein
Zweifel an der Wirkung des Adrenalins kaum möglich; nach 7tägiger
Adrenelinbehandlung Heilung der Osteomalazie, die ausdrücklich als
schwer bezeichnet wird. | |

Puppel”) hat einen Fall von pucrperaler Osteomalazie
mit beinahe fabelhaftem Erfolg behandelt.

Paranephrin Merck, 1:5000, Amal wöchentlich 1 cm? subkutan.
24 Stunden nach der ersten Injektion kann die Kranke aufstehen, nach
der zweiten Injektion geht sie im Zimmer herum, nach der vierten geht
sie täglich 1 bis 2 Stunden spazieren und besorgt ihren Haushalt.

1) Dadurch, daß fast alle einschlägigen Veröffentlichungen in Zeit-
schriften erschienen sind, die ein Nichtgynäkologe nur zufällig einmal zur
Hand nimmt, habe ich von diesen interessanten Beobachtungen leider
sehr verspätet, erst im Dezember 1907, Kenntnis erhalten.

Nr. 3.

p Zbl. f£. Gynäk. 1907, Nr. 6.

4) A. f. Gyn. 1907, Bd. 83, H. 3.

5) Tanturri, Grave caso. di osteomalacia guarita con le injezioni
di adrenalina al millesimo, secondo il metodo Bossi. Gazzetta degli
osped. 1907, Nr. 81. Referiert im Zbl. f. i. Med. 1907, Nr. 49.

6) Tanturri, Ein schwerer Fall von Osteomalazie geheilt mit den
Adrenalineinspritzungen nach der Methode Bossi. (Zbl. f. Gynäk. 1907,
Nr. 34.) |

1) Puppel, Ueber die Behandlung der Osteomalazig mit Neben-
nierenpráparaten. (Zbl. f. Gynäk 1907, Nr. 49.) |

2) Bossi, Nebennieren und Osteomalazio. (Zbl. f. Gynäk. 1907, | Nr. 5

: Beweisend ist auch der Fall von Reinhardt).
£ Schwerer: Fall. Die Schmerzen sind schon nach einigen Injektionen
geringer, verschwinden weiterhin ganz. Nach der 14. Injektion ist die
Kranke zeitweilig außer Bett. l | |
- Der Fall von Merletti und Angeli?) ist besonders

dadurch interessant, daß Heilung erzielt wurde, obwohl die
Frau. während .der Adrenalinbehandlung ihr Kind weiter.
stillte. RE ee Bun ee
Entwicklung der Osteomalazie in den letzten 6 Monaten der letzten,
fünften Schwangerschaft. Nach 15 Injektionen trotz Stillens.bedeutende
Besserung; nach 10tägiger Pause abermals 20 Injektionen, danach volle
Heilung. - | nee

Weit geringer ist bisher die Zahl der MiBerfolge.

Der Fall von Kaeßmann?) scheidet aus.

Mißverständlicherweise ist hier nur ein Hundertstel der von Bossi
empfohlenen Dosis angewendet worden; der Fall kann um so weniger als
Mißcerfolg gezählt werden, als trotz der minimalen Dosen anfänglich eine
erhebliche Besserung eintrat, die allerdings nicht standhielt.

Wie v. Velits*) seine beiden Fälle als Mißerfolge an-
sehen kann, ist mir unbegreiflich. Ä

- In beiden Fällen hatten die Adrenalininjektionen Verringerung der

Knochenschmerzen und Besserung der Beweglichkeit zur Folge. Die Be-
handlung wurde aber nur 5 beziehungsweise 8 Tage fortgesetzt; dann
starb die eine Patientin an Phthise, die andere wurde kastriert. Ich
kann nicht verschweigen, daß der Autor das Adrenalin auch für das
Fieber seiner phthisischen Kranken verantwortlich macht.

So bleibt nur. der zweite der -beiden von Puppel‘)

| mitgeteilten Fälle übrig.

Hier wurde gar kein Erfolg erzielt, obwohl die Kranke im ganzen

d: fast 3 mal so viel-Paranephrin bekommen hat wie die andere, bei der die

Osteomalazie so glänzend auf die Behandlung reagiert hat.

In einem Falle von Baumm®) ist die Osteomalazie
nach Aussetzen der Adrenalinbehandlung rezidiviert.

Ziemlich schwerer Fall. Große Besserung durch 30 tigigo Ad-
renalinbehandlung, nach 6 Wochen aber der alte Zustand. Jetzt wieder
8 Tage lang Adrenalin, jedoch ohne Erfolg.
Daß refraktäre Fälle vorkommen, ist nicht wunderbar.
Es handelt sich histologisch bei der Osteomalazie wie bei
der Rachitis um zweierlei; erstens darum; daß das ne
gebildete Knochengewebe kalklos bleibt, zweitens um eine
mehr oder weniger hochgradige Osteoporose. Die auber:
ordentliche Schnelligkeit, mit der das Adrenalin die Osteo-
malazie beeinflußt, spricht sehr stark dafür, daß das Ad-
renalin im wesentlichen dadurch wirkt, daß es das osteoide
Gewebe kalkaufnahmefäbig macht. In Fällen, in denen die
Osteoporose ganz im Vordergrunde steht, braucht diese Ein-
wirkung sich klinisch nicht bemerkbar zu machen.

Eine nachhaltige Wirkung ist: ferner nur dann mög
lich, wenn das kalkaufnahmefähig gewordene Gewebe auch
wirklich verkalkt; dazu gehört eine genügende Kalkzufubr
mit der Nahrung. Unser kalkreichstes Nahrungsmittel ist
bekanntlich die Kuhmilch; es dürfte in allen Fällen zweck-
mäßig sein, die Adrenalinbehandlung mit reichlicher Zufuhr
von Kuhmilch zu verbinden. |

Daß in den günstig beeinflußten Fällen die osteomala-
zischen Knochen während der Adrenalinbehandlung rapid
verkalken, ist nicht zu bezweifeln. Die vorher weichen
Knochen werden unter 'dem Einfluß des Adrenalins hart;
Bossi hat auch radioskopisch die fortschreitende Kalkablage-
rung in die vorher kalkarmen Knochen überzeugend nach:
gewiesen. | | >

| 9 1) Reinhardt, Adrenalin und Osteomalazie. (Zbl. f. Gynäk: 1907,

= 2) Merletti und Angeli, Die Nebennierentherapie der pue
ralen Osteomalazie. (Klin.-therap. Wochenschr. 1907, Nr. 42. Refer. m
Zbl. f. Gynäk. 1908, Nr. 12.)

2) Kaeßmann, Ein Beitrag zur Adrenalinbehandlung der Osteo-

malazie nach Bossi. (Zbl. f. Gynäk. 1907, Nr. 44.)

— *%) v. Velits, Ueber Adrenalinwirkung bei Osteomalazie. (Zbl I
ee Nr. 29.) | |
c

8) Baumm, Behandlung der Ostecmalazie mit Adrenalin. (Gynkk.

Gesellsch. in Breslau, Sitzung vom 3. Dezember 1907, -Referat im 2bl ;
Gynäk. 1908, Nr. 12.) Da

94. Mai. |

Das Adrenalin beeinflußt also: den osteomalazischen
Knochenprozeß - spezifisch ‚heilend; es bekämpft die Osteo-
malazie in ihrer anatomischen Grundlage. u

Ob das Adrenalin in der Praxis gegenüber dem Phos-

phor und der Kastration den Vorrang-behaupten wird, bleibt
abzuwarten; immerhin haben Fälle, in denen die Phosphor-
behandlung versagt hatte, und auch Fälle, in denen die.
Kastration keinen Dauererfolg erzielt hatte, auf das Ad-:

renalin in erfreulichster Weise reagiert. .

Unangenebm sind an dem Adrenalin. vorläufig noch in
viclen Fällen seine Nebenwirkungen. Erbrechen, Zittern,
Präkordialangst, Herzklopfen, Beschleunigung des Pulses und
der Atmung sind im Anschluß an dio, Injektionen mehrfach
beobachtet worden, Es ist wohl zu boffen, daß die zu-
nehmende Erfahrung eine Technik ausarbeiten wird, die
diese unliebsanıen Störungen vermeiden läßt. ~

Bossi hat auch einige Fälle von Rachitis mit gün-
stigem Erfolge mit Adrenalin behandelt; ferner weist er
darauf hin,!) daß auf dem Kongreß lür Pädiatrie in Padua
am 2. Oktober 1907 Jovane und Jemma über 18 beziehungs-
weise 10 Fälle von Rachitis berichtet haben, in denen mit
der Bossischen Methode, also wohl mit subkutanen Ad-
renalininjektionen, gute Erfolge erzielt worden sind.

Auch Tierversuche hat Bossi angestellt. Bei Schafen
sah er nach einseitiger Nebennieren:xstirpation eine Skelett-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. 785

erkrankung sich entwickeln, die er als Osteomalazie an-
spricht. Leider teilt er über das histologische ‚Verhalten
fast gar nichts mit. Aus radioskopischen Untersuchungen
entnimmt Bossi, daß die experimentelle Osteomalazis am
Becken seiner Schafe auf der Seite der Operation stärker
ausgesprochen gewesen sei als auf der anderen Seite.. Diese
Angabe hat einigen Anstoß erregt;!) wenn sich Bossi in
seinen Beobachtungen nicht getäuscht hat, so handelt es
sich vielleicht um eine Folge von bei der Operation unter-
gelaufenen Nervendurchschneidungen; letztere führen be-
kanntlich in dem Gebiete, welches der durchschnittene Nerv
versorgt hatte, zu Osteoporose;?) wird ein osteomalazischer
beziehungsweise rachitischer Knochen von einer komplizie-
renden Osteoporose befallen, so kann leicht die Täuschung
entstehen, als habe der rachitische Knochenprozeß sich ver-
schlimmert. *) |
Ganz unbefriedigend ist Bossis Versuch, das Zustande-
kommen der Adrenalinwirkung zu erklären. Nach ihm be-
kämpft das Adrenalin die Osteomalazie, indem es die er-
weiterten Gefäße der kranken Knochen zur Verengerung
bringt. Nun macht Hyperämie die Knochen weder rachi-
tisch noch auch porotisch, sondern im Gegenteil sklero-
tisch.*) Auch ist es mehr als zweifelhaft, ob die Adrenalin-
cinspritzungen cine dauernde Verengerung der Gefäße der
Knochen zur Folge haben. | (Schluß folgt)

Berichte über Krankheitsfillo und Behandlungsverfahren.

Zur Behandlung der Uratdiathese”)

- von
Prof. Dr. Georg Rosenfeld, Breslau.

In den folgenden Erörterungen. soll nicht im all-
gemeinen von der Therapie der Uratdiathese die Rede sein,
sondern nur von der der Uratsteindiathese. Es sind hier
zwei Richtungen der Behandlung möglich: die diätetische
und die medikamentöse. Die diätetische Behandlung hat
sowohl das Ziel die Bildung - der Harnsäure zu vermindern
und damit die Lösungsverbältnisse der Harnsáuro zu ver-
bessern, als auch die Vermehrung der Lösungsmittel anzu-
streben, wie das durch Steigerung der Harnflut oder Ver-
mehrung der Harnalkaleszenz, welche durch das vegeta-
rische Regime äls Nebeneffekt meist hervorgerufen wird, er-
zielt werden kann. Unser Hauptaugenmerk wollen wir aber
auf die diätetischen Faktoren, welche die Menge der
ausgeschiedenen Harnsäure beeinflussen, richten.

Die Harnsäure entsteht im Organismus durch den oxy-
dativen Ahbau der Nukleoproteide, respektive der Purinvasen.
Ob eine Entstehung der Harnsáure auf synthetischem Wege
stattfindet, wie es besonders Wiener vertritt, bleibe hier
ununtersucht. Aus der oxydativen Entstelurg der Harn-
säure aus den Purinbasen folgt, daß, wenn eine Nahrung
sehr reich an Purinbasen ist, alsdann viel Harnsäure im
Organismus gebildet wird. Aber auch bei einer Nahrung,
. welche ganz purinbasenfrei ist, wird stets eine nicht un-
beträchtliche Menge von Harnsáure ausgeschiedeñ. Dieser
letztere Betrag kann nur aus im Körper gebildeten Purin-
basen respektive Nukleoproteiden abgeleitet werden. Eine
solche Entstehung von Nukleoproteiden aus nukleinfreier
Nahrung haben Burian, Minkowski und Röhmann nach-
gewiesen. Die synthetische Entstehung der Purinbasen respek-
tive Purinbasen als Komponente enthaltender Körper ist also
sicher erwiesen. Aus diesen synthetischen Purinbasen entsteht
jene Harnsäure, die bei purinfreier Kost entleert wird und
die man nach der Bezeichnung von Burian und Schur als

1) Bossi, Ueber die Prophylaxe der Beckendifformitäten infolge
von Rachitis. (Zbl. f. Gynäk. 1907, Nr. 50.) |
2) Vortrag, gehalten auf dem Balnoologischen Kongreß zu Breslau

endogene Harnsäure zu nennen pflegt. Sie stellt den
niedrigsten Wert dar, den die Harnsäureausscheidung bei
irgend einer Diät zu haben pflegt.

| Versuchspersonen:

Kost: Ludwig Gatter
Purinfrei . Mittel 0,266 g Harnsäure 0,210 g Harnsäure
140 g Fleisch . . . 0,406 „ Rn
150 , » ie 0,263 „ a
200 » ” 0,541 ” »

230, » 0,668 „ >

Auf der Tabelle ist zu erkennen, wie in den Fällen
Ludwig und Gatter durch die Verabfolgung von Fleisch in
steigenden Mengen eine immer steigende Größe der Harn-
säurcausscheidung erzielt wird, wie ich auch schon in Ver-
suchen gemeinsam mit Orgler beschrieben habe. Verabiolgt
man die an Nukleinsäuren besonders reichen Materialien,
wie Lunge, Leber, Thymus, so steigt die Ausscheidung noch
bedeutend. Daher ist die Regel, den Uratsteindiäte-
tikern nur wenig Fleisch zu geben, ganz berechtigt. Je

‚mehr sie von purinfreier Kost leben, um so geringer ist die

ausgeschiedene Menge Harnsäure, und um so geringer sind
die Ansprüche, die für deren Auflösung gestellt werden. Es
bestand besonders die Usance, die dunklen Fleischsorten
vermeiden zu lassen: man ließ aber nach Untersuchungen
von Offer und Rosenquist diesen Unterschied auf An-
regung von Noorden fallen, weil sich der Gehalt an Ex-
traktivstoff bei beiden Fleischsorten als gleich herausgestellt
hätte. Neuerdings ist durch chemische Untersuchungen von
Max Adler gezeigt worden, daß das rohe Rindfleisch vom
rohen Kalbfleisch im Basenstickstoff stark variiert, daB da-
gegen beide Fleischarten im gebratenen Zustande keinen
großen Unterschied im Basenstickstoff bieten. |

1) Vergleiche die Diskussion in der Gynäk. Gesellsch. zu Breslau
am 3. Dezember 1907. g |
2) Nasse, Ueber den Einfluß der Nervendurchschneidung auf die

Ernährung, insbesondere auf die Form und die Zusammensetzung der
Knochen. (Pflügers A. 1880, Bd. 23.)

$) Vergleiche Stoeltzner, Ueber Knochenerweichung durch Atro-
phie. (Virchows A. 1895, Bd. 141.)
4 Helferich, Ueber künstliche Vermehrung der Knochenneubil-
dung. (A. f. kl. Chir. 1887, Bd. 36.) — Schüller, Mitteilung über die
künstliche Steigerung des Knochenwachstums beim Menschen. (Berl.
klin. Woch. 1889.) | :

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186 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21.

24. Mai

Jedenfalls im Verfolg der Unterscheidung der Fleisch-

sorten nach ihrer Farbe hat man das weiße Fischfleisch

als besonders extraktarm ohne weiteres freigegeben.

| Versuchspersonen:

Kayser Pringsheim
Rindfleisch. . . 1,625 g Harnsäuro 0,453 g Harnsäure
Fischfleisch . . 0,756, , 0,472 , ”

Untersuchungen aber, welche ich gemeinsam mit den

Herren Kayser und Pringsheim anstellte, zeigten, daß das.

keineswegs berechtigt ist; denn wenn auch in dem Versuche
Kayser, wo Seehecht verabfolgt ist, eine ganz bedeutende

Verminderung der Harnsäureausscheidung gegenüber dem.

Rindfleisch erzielt worden ist, so sehen wir, daß in dem
Versuche Pringsheim das Fleisch des Seelachses offenbar
mindestens so purinbasenhaltig gewesen ist wie das Rind-
fleisch. So ergibt sich, daß die allgemeine Regel beziehent-
lich der-Freigabe des Fischfleisches, die ja überhaupt an
sich nicht richtig sein kann, denn Fischfleisch wird immer
Purinbasen enthalten, auch nicht einmal relativ gegenüber
dem Purinbasengehalt des Rindfleisches zuzutreffen braucht.

Außer diesen Purinkörper enthaltenden Stoffen spielt
aber auch die stickstoff- und somit auch purinfreie Zukost
eine Rolle. |

Nukleinhaltige Kost:
Ludwig Gatter Kuznitzki Chotzen Pringsheim

Fleisch + Zucker. . 668 269 723 507 721

Fleisch + Fett. . . 600 217 543 _ 503 680
Purinfreie Kost:

Zuckerperiode . ... .208 :200

Fettperiode . . . . 824 220 ma
Denn wie Sie an diesen 5 Versuchen sehen, wirkt auch
der doch sicher purinbasenfreie Zucker auf die aus-
geschiedene Menge Harnsäure ein. In den Versuchen
Ludwig, Kuznitzky und Gatter war die Versuchsanordnung
derart, daß bei genau gleicher Fleischzufuhr in einer Periode
reichlich Zucker gegeben wurde, während in der anderen
Periode dieser Zucker durch die äquivalente Menge Fett er-

setzt war. Sie sehen, daß in allen Versuchen die Fett-.
periode weniger Harnsäure produzierte als die

Zuckerperiode. Im Versuch Chotzen und Pringsheim war
die Anordnung eine andere, so nämlich, daß zu der Kost der
Vorperiode ein Quantum Zucker noch als Zulage gegeben
wurde. Auch hier hat der Zucker die Harnsäureausscheidung
gesteigert. Der Unterschied ist freilich in den Versuchen
Chotzen und Gatter ganz unbedeutend).

Diese Befunde stimmen ganz mit jenen überein, die
ich im Jahre 1896 gemeinsam mit Orgler publiziert habe. ?)

Wenn man den gleichen Versuch, wie ihn die Herren
Ludwig und Gatter gemacht haben, aber nicht mit purin-
haltiger, sondern mit purinfreier Kost anstellt, so ist das
Resultat merkwürdigerweise das entgegengesetzte: in der
Fettperiode ist die Harnsäureausscheidung größer als in der
Zuckerperiode. Ohne eine Erklärung dieses merkwürdigen
Gegensatzes versuchen zu wollen, werden wir aus unseren
Versuchen einfach die praktisch-diätetische Regel entnehmen,

daß bei purinhaltiger Diät eine Zukost von Zucker

die Harnsäuremenge erhöht.
Alkohol:

Chotzen Pringsheim Ludwig Gatter
iodo . . . 0,508 0,680 0,541 0,333 g Harnsiure
kahl... 05% Omi 076 085, ,

Ein weiteres Diätetikum, das einen Einfluß auf die
Harnsäureausscheidung hat, ist der Alkohol, von dem Sie
sehen, daß er in den hier aufgeführten Versuchen die Harn-
säuremenge vermehrt. Somit können wir als diätetische
Regel folgende Thesen aufstellen: Beim Uratsteindiäte-

1) In einem weiteren Versuche fehlte diese Einwirkung des

A Rosenfeld und Orgler, Zur Behandlung der harnsauren Dia-

these, Zbl. f. i, Med. 1896, Nr. 2.

-tiker ist die Harnsäuremenge bei purinfreier Kosi

die geringste; sie wird durch das purinbasenhaltige
Fleisch erhöht, dabei muß man, wenn man statt des

| Landtierfleisches, Fischfleisch einsetzen will, sich

von dessen Harnsäurebildungsvermögen unter.
richten. Zucker als Zukost bei purinhaltiger Kost
vermehrt die Harnsäuremenge, ebenso Alkohol.

Es ist vielleicht am weisesten, wenn bei jedem Urat.
diätetiker die für ihn günstigste Kost durch einige Stof
wechselversuche feststellt, und so können obige diätetische
Regeln mehr als Grundprinzipien Verwendung finden.

Von der großen Zahl medikamentöser Stoffe, welche
zur Verbesserung der Harnsäurelösung angegeben worden
sind, möchte ich hier nur wieder-für den von mir schon im
Jahre 1895 eingeführten Harnstoff eine Lanze brechen.
Riedel hatte behauptet, daß der Harnstoff ein ausgezeich-
netes harnsäurelösendes Mittel sei. Obwohl ich mich aber
schon damals überzeugt hatte, daß der Harnstoff, einem
Harn zugefügt, diesem nicht die Fähigkeit verleihe noch in
diesen Urin gebrachte Harnsäure zu lösen, so habe ich doch
schon damals die zwei Eigenschaften dem Harnstoff nach-
rühmen können, daß er erstens die Harnsäurebildung be-
schränke, zweitens die Harnsäure im Urin des harı-
stoffnehmenden Patienten ausgezeichnet gelöst
bleibt. Abgesehen von den Zahlen, welche die Verminderung
der Harnsäure beweisen, kann man durch ein ganz einfaches
Experiment zeigen, wie vorzüglich der Harnstoffurin die Harı-
säure gebunden hält. Für die Harnsteinbildung kommt in
erster Reihe diejenige Harnsäure in Betracht, welche den
Körper schon ungelöst verläßt. Ueber deren Größe kann man

‚sich am einfachsten orientieren, wenn man den Steinkranken

auf ein großes, schnellfiltrierendes Faltenfilter urinieren läßt,
Man findet dann geradezu massenhaft Harnsäure auf diesen
Filtern, von denen natürlich zu jeder Entleerung ein neues
Filter benutzt wird. Ich habe im extremen Falle bei 1!) g
Harnsäure täglicher Ausscheidung 1 g Harnsäure, also zwei
Drittel der ganzen Menge, -ungelóst austreten gesehen. Läßt
man diese Patienten täglich 10—15 g Harnstoff nehmen, 50
verschwinden die roten Körnchen vom Filter, und die Filter
erscheinen ganz weiß. Welche Kraft der Harnsäurelösung
der Harnstoff entwickeln kann, demonstriert Ihnen hier der
Fall der Patientin W., welche für die Zeit von Ostern bis
Pfingsten 1906 mitteilt, daß sie unter Harnstoffbehandlung
stets klares Wasser gehabt hat und keine Steine entleert
habe. Dann hat sie von Anfang des Juni bis Ende Juli
diese Menge von Steinchen gesammelt, welche 7 g betragen.
Nach der Neuaufnahme der Harnstoffbehandlung schwand
wieder die Ausscheidung ungelöster Harnsäure

Die Harnstoffmedikation führt zu keinerlei Inkon-
venienzen; er stört weder den Magen noch die Nieren, (
hat nur einen Fehler, und das ist der, daß er keinerlel
nachwirkende Kraft hat: mit dem Aussetzen des Harnstos
ist seine Wirkung zu Ende.

Ein zweites Medikament, welches in der Harnsäure
therapie eine Rolle spielt, ist das von Hermann m Karls-
bad empfohlene Glyzerin, das allerdings die von Hermann
angegebene nierensteinaustreibende Kraft in meinen Be-
obachtungen nicht ein einziges Mal bewiesen hat. Dagegen en:
pfiehlt es sich durch zwei Eigenschaften: erstens schwemm

es die noch im Nierenbecken eventuell retinierte UN

noch nicht zum Stein geballte Harnsäure aus den Hart:

“wegen heraus, und zweitens ist es ein treffliches Mittel

gegen die durch Nierenkonkremente bedingten
Schmerzen. Ich ordiniere es immer so, daß ich es in der
Dosis von 2 g pro Körperkilo nehmen lasse, also 150 g für
einen 75 kg schweren Menschen. Die ganze Dosis von
150 g wird in 4 Portionen in zweistündlichen 7 wischen:

räumen genommen, in Tee, Selterswasser oder Milch gelöst,
Irgend eine Blutdissolution gibt es nach interner Glyzerin-

darreichung nicht. Die Medikation wird alle 4-6 Wochen

an.einem Tage wiederholt und dazwischen täglich 10—15 g
Harnstoff gegeben. |
| Solange wir kein Mittel besitzen, welches die Steine
selbst auflöst, stellt diese Glyzerin-Harnstoffbehandlung eine
Therapie dar, welche in außerordentlich zahlreicher Er-
probung an Harnsäurelösungsenergie alles leistet, was man
irgend beanspruchen kann.

Ueber Anwendung der Bierschen Stauung
in der Urologie!)

Dr. Ernst R. W. Frank, Berlin.

Seitdem Bier?) die Hyperämie als Heilmittel wieder in
die Therapie eingeführt hat, war sein Streben darauf ge-
richtet, dieser empirisch uralten Methode eine wissenschaft-
liche Grundlage zu geben und dieselbe weiter auszubauen.
Eine Reihe von interessanten und bedeutungsvollen Arbeiten

aus seiner und seiner Mitarbeiter Feder konnten gestützt
- auf physiologische und biologische Tatsachen den Nachweis
dafür erbringen, daß die Hyperämie, richtig angewendet, zu

den hervorragendsten Heilmethoden gerechnet werden darf.
Einmal wirkt sie schmerzstillend, was für die Behand-
lung und Heilung vieler entzündlicher Krankheiten von

größter Bedeutung ist. Dann aber hat sie Bakterien ab-

schwächende und selbst Bakterien tötende Wirkung,

wie das Nötzel®), Laqueur*) und Wessely*) durch ihre

interessanten Versuche erwiesen haben.

Nötzel spritzte 67 Kaninchen in die vorher gestauten Körperteile
tötliche Gaben von Milzbrand und sehr virulenten Streptokokken ein.
61 der Tiere blieben am Leben. Bei den 16 zu Grunde gegangenen war
die Stauung zu stark vorgenommen worden, es war also an Stelle der
heißen die kalte Stauung zur Anwendung gekommen, vor welcher Bier
bei der Behandlung von Infektionen ausdrücklich warnt. Laqueur
konnte den Nachweis erbringen, daß die bakterizide Kraft des aus Stau-
ungsblut gewonnenen Serums größer ist, als desjenigen aus dem gleichen
Blut ohne Stauung. Wessely endlich ging bei seinen Versuchen von
der Tatsache aus, daß die durch Immunisierung von Versuchstieren er-
zeugten Antikörper (Hämolysin und Typhusagglutinin) normaler Weise
nur in ganz geringen Mengen in das Augenkammerwasser übergehen.
Erzeugte er nun am Auge der Tiere eine lokale Wärmehyperämie, so
nahmen die Antikörper, wie sich leicht quantitativ mittelst der Hämo-
Iyse und der Vidalschen Probe nachweisen ließ, erheblich an Menge zu,
Aus interessanten Versuchen, welche von Graff kürzlich aus dem Inns-
brucker Hygienischen Institut veröffentlicht worden sind, scheint hervor-
zugehen, daß die bakterizide Kraft des Stauungsödems nicht in direktem
Sinne aufzufassen ist, sondern daß diese Wirkung eine indirekte und
zwar dank bedeutender Steigerung der Phagozytose bedingte ist®).

Die resorbierende Wirkung der Hyperämie ist durch
die schönen Versuche Klapps’?) mit Milchzucker auf das
klarste erwiesen worden. Diese und eine Reihe von anderen
experimentellen Tatsachen haben gezeigt, daß die Resorption
von Flüssigkeiten nicht durch die Lymphbahnen, sondern
durch die Blutkapillaren stattfindet. So lange die Stauungs-
binde liegt, wird die Resorption erheblich verlangsamt, so-
bald diese gelöst wird, tritt eine starke Beschleunigung der
Resorption ein.

. Neben der resorbierenden kommt der Hyperämie auch
eine auflösende Wirkung zu. Direkt resorbiert werden

') Vortrag gehalten auf dem I. Kongreß der Deutschen Gesellschaft
für Urologie, Wien. 2.—5. Oktober 1907.
2 Bier, Hyperämie als Heilmittel. Zweite umgearbeitete Auf-
lage 1905.
3) Nötzel, Ueber die bakterizide Wirkung der Stauungshyperämie
nach Bier. (A. f. kl. Chir. Bd. 60, H.1.)
$) Laqueur, Ueber den Einfluß der Bierschen Stauung auf die
a ns des Blutes. (Ztschr. f. exp. Path. u. Therapie.
» Bd. 1.
*) Wessely, Zur Kenntnis der Wirkung lokaler Reize und lokaler
pärmeapplikation (nach Experimenten am Auge). (A. f. kl. Chir. Bd. 71,
eft 2.
von Graff: Experimentelle Beiträge zur Erklärung der Wirkungs-
weise der Bierschen Stauung. (Münch. med. Wochschr. 1908, Nr. 6)

E 1 ”) „app, Ueber Bauchfellresorption. (Mitt. a. d. Gr. Bd. 10,
Lu, 9.

nur wässerige oder wasserlösliche Stoffe Erfahrungsgemäß
fallen aber auch plastisch gewordene Exsudate, Gelenk-
wucherungen, Keloide und Knotenbildungen in der Nähe er-
krankter Gelenke der Resorption anheim. Zum Beweis da-
fúr weist Bier speziell auf eine in der Urologie wohl-
bekannte Tatsache hin. Die Erweiterung von Harnrúhren-
strikturen kommt durchaus nicht nur als mechanische
Wirkung durch das Instrument zustande; die Sonden ver-
ursachen eine entzündliche Reizung, es entsteht eine erheb-
liche Leukozytose, und deren Fermentwirkung (Autolyse)
hat gewebslösende und einschmelzende Wirkung. Das be-
kannte Le Fortsche Verfahren zur Behandlung schwerst
durchgängiger Strikturen beruht ja lediglich auf dieser Tat-
sache Daß aber nicht allein die Fermentwirkung der Leu-
kozyten, sondern auch die reine Hyperämie solche Gewebs-
lösungen hervorzubringen imstande ist, beweist die von Bier
angeführte Tatsache, daß Narben der Scheide, die so schlimm
sind, daß sie ein Geburtshindernis bilden würden, während

der Gravidität infolge der mächtigen, durch diese hervor-

gerufenen, Hyperämie so erweichen, daß sie dehnbar werden,

und der Geburt kein Hindernis entgegensetzen. Schon Bill-

roth?) hat die so wichtige lösende Wirkung der Leukozyten
nachgewiesen, die imstande sind Bindegewebs- und Fibrin-
fasern in einen weichen gallertigen Zustand umzuwandeln,
sodaß sie resorbiert werden können. Also sowohl die Hyper-
ámie an sich, wie auch die einschmelzende Wirkung der
Leukozyten kommen bei diesen Vorgängen in Betracht.
Faßt man die angeführten Momente zusammen, so liegt es
nahe, anzunehmen, daß die chronisch entzündlichen Krank-
heitsvorgänge an den Harn- und Geschlechtsorganenen sich
für die Stauungscehandlung besonders eignen.

Bier selbst hat schon seit geraumer Zeit günstige Erfahrungen bei
der Behandlung der Nebenhodentuberkulose und der Gelenkgonorrhoe ge-
sammelt und darüber berichte. Weitere Erfahrungen stammen von
Volk?), Ullmann?), Jansen‘), Schindler’), Zieler‘) und Harttung?),
ferner haben König’), Böhm®), Feleki”, Oppenheim!) und Sellei?)
Beobachtungen mitgeteilt.

Immerhin sind die bisher veröffentlichten Erfahrungen
relativ gering an Zahl, sodaß ich glaube, angesichts der guten
Resultate, welche ich von der Bierschen Stauung gesehen
habe, meine seitherigen Erfahrungen mitteilen zu sollen, vor
allem auch, um weitere Versuche an größerem klinischen
Material anzuregen. Bereits im Jahre 1905 hatte ich einige
Versuche mit der Stauungsbinde bei akuter gonorrhoischer
Epidytimitis gemacht. Die damals erzielten Resultate waren
nicht sehr ermutigend, sodaß ich die Versuche aufgab. Erst
die Lektüre der zweiten Auflage des Bierschen Buches be-
wog mich, weitere Versuche anzustellen. Die von Klapp
in Anlehnung an alte Versuche Biers wieder aufgenommene
und durch eigene Erfahrungen erheblich vervollkommnete
Saugmethode schien mir für das urologische Gebiet ganz be-
sonders geignet zu sein. Speziell bei den infektiösen Er-
krankungen der Hoden und Nebenhoden hatte ich bei An-
wendung der Staubinde den Eindruck, daß die Tatsache, nur
einen Teil des erkrankten Gebietes zu stauen, nicht gleich-
gültig sein könne. Die oberhalb der Binde belegenen Ab-
schnitte des Vas deferens, die Samenblasen und die Vor-
steherdrüse, welche bei der Gonorrhoe stets, bei der Tuber-
kulose sehr häufig miterkrankt sind, werden von der Stau-
wirkung nicht berührt, und nun gelangen von hier aus immer

wieder neue Schübe von Infektionsträgern in die nach der

1) Billroth, Mancherlei über die morphologischen Vorgänge bei
der Entzündung. (Med. Jahrb. 1869, Bd. 18, $. 18.)

2) Volk, Wien. med. Presse 1905, S. 1352.

3) Berl. klin. Woch. 1906, Nr. 18 u. 19.

4) Jansen usw., Sektionsbericht d. med. Abt. d. Schles. Ges. f
vaterl. Kultur 1906.

5) König, Med. Klinik 1906, Nr. 24.

2 Böhme, Zbl. f. Krankh. der Harn- und Sexualorg. 1906, S. 381.

Feleki, Budapesti Orv. Ujs. 1906.
8 Oppenheim, Wien. med. Presse 1907, Nr. 19.
% Sellei, Ztschr. f. Urol. Bd. 1, H. 9.

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788 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21.

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Stauung besonders blutreichen Gebiete hinein. Ganz anders
liegen die Verhältnisse bei Anwendung der Stauglocke, dem
alten trockenen Schröpfkopf. Hier kommt eine erhebliche
Tiefenwirkung zustande, auf die Klapp!) bei der Saug-

behandlung von tuberkulösen Fisteln hingewiesen hat. Auf

Grund zahlreicher Erfahrungen äußert er sich dahin, daß
man bei der Saugbehandlung tuberkulöser Fisteln wohl
darauf rechnen könne, daß auch der kranke Herd in der
tiefliegenden Drüse oder im Knochen in den Wirkungs-
bereich des Saugglases gezogen werde.

Diese Tiefenwirkung halte ich bei der Behandlung der
Genitaltuberkulose und der Gonorrhoe der hinteren Harn-
röhre und ihrer Adnexe für außerordentlich bedeutungsvoll.
Für die Behandlung der Peniserkrankungen halte ich nur
den Schröpfkopf für angebracht; vom Anlegen der Stauungs-
binde um den entzündeten Penis habe ich bei akuten In-
fektionen nur ungünstige Wirkungen gesehen, was sich wohl
aus der Tatsache erklärt, daß man mit der Binde nur die
Pars pendula staut. Für die Behandlung von Bubonen
kommt schon aus anatomischen Gründen nur die Saugglocke
in Betracht, die Stauungsbinde habe ich lediglich bei der
Gelenkgonorrhoe angewendet und hier mit bestem Erfolg.

Ich habe im ganzen 60 Bubonen behandelt, von der
Größe einer Haselnuß bis zur Größe einer doppelten Manncs-
faust, in allen Stadien der Entzündung, vom einfachen In-
filtrat bis zur fieberhaften Phlegmone. Aetiologisch kamen
venerische Geschwüre, Gonorrhoe und Verletzungen der
unteren Extremität in Betracht. Die schweren Fälle wurden
klinisch, alle übrigen ambulant behandelt. War bereits
stärkere Eiterung vorhanden und die darüber befindliche
Hautstelle stark entzündet und dünn, so wurde ein einfacher
Einstich gemacht. War die über der fluktuierenden Stelle be-
findliche Haut noch gut ernährt, so wurde nicht inzidiert.
Ein Teil der Fälle war bereits anderweitig zum Teil bis zu
6 Wochen in hiesigen städtischen Krankenhäusern erfolglos
behandelt worden. So gab ein Patient, der an einem phleg-

monösen Bubo schwer erkrankt war, an, im Krankenhause

6 Wochen lang mit Umschlägen behandelt worden zu sein.
Die Geschwulst, so habe der behandelnde Arzt gesagt, müsse
erst reif werden. Es bestand jetzt eine Geschwulst von der
Größe zweier Mannesfäuste mit mehreren fluktuierenden
Eiterherden. In allen Fällen wurden Saugglocken von ent-
sprechender Form in der Weise verwendet, daß alle zwei

-Stunden der Schröpfkopf 20 Minuten lang aufgesetzt wurde.

Alle Patienten vertrugen die Behandlung ausgezeichnet. Wo
Schmerzhaftigkeit bestand, verschwand sie meist schon am
ersten Tage. In den Fällen, welche ich trotz bestehender
Fluktuation nicht inzidierte, war schon nach wenigen Tagen
vollständige Resorption des Eiters eingetreten. Die ge-
schwollenen Drüsenpakete bildeten sich erstaunlich rasch zu-
rück; ich habe über faustgroße Bubonen in 8—10 Tagen
vollkommen verschwinden sehen. In zwei Fällen recht er-
heblicher phlegmonöser Entzündung mit beginnender Eiterung
wurde in kurzer Zeit der heiße Abszeß in einen kalten ver-
wandelt. War eine Inzision gemacht worden, so entleerte
sich aus der kleinen Stichöfinung ein ganz dünnflüssiger,
bräunlich-roter Eiter, und es trat schnelle Heilung ein. Die
Stichöffnungen wurden in der Zwischenzeit mit einer ein-
fachen Alsolkompresse bedeckt. Nicht inzidierte Bubonen
blieben ohne jeden Verband. In den fieberhaften Fällen ging
die Temperatur außerordentlich schnell herunter. Am Ende
der Behandlung, oft schon nach 10—12 Tagen, bei
kleineren Bubonen nach 4—6 Tagen, waren an der be-
handelten Stelle vergrößerte Lymphdrüsen überhaupt nicht
mehr zu palpieren. Die Haut der betreffenden Stelle zeigte
gleichfalls sehr bald ihr gewöhnliches Aussehen. Weder die
bisher geübte konservative, noch die chirurgische Behandlung

1) Klapp, Die Behandlung der chirurgischen Tuberkulose mit dem
a ae Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft £. Chirurgie
1906, S. 96.

der Bubonen, sei es durch teilweise oder totale Ausráumung
der Driisenpakete, sei es durch Injektionen von Sublimat,
Höllenstein und anderen Präparaten, geben auch nur an-
nähernd so ausgezeichnete Resultate. Bedenkt man, daß bei
der Ausráumung von Bubonen die Patienten immer viele
Wochen in die Klinik gebannt waren, daß häufig schmerz-
hafte und entstellende Narben zurückblieben, daß schließlich
bei sehr gründlicher Ausräumung der Drüsen schwere Formen
von Lymphstauung, die bis zur Elephantiasis führten, die
Folge waren, so wird man der Stauungsbehandlung vor allen
anderen Methoden den Vorzug geben.

on:

Für den frischen Tripper und überhaupt für die akuten

Infektionen der Harnröhre und ihrer drüsigen Adnexe dürfte

die Stauung weniger geeignet sein. Der Penis enthält ein
Netz von endständigen Lymphgefäßen, welche an manchen
Stellen z. B. neben dem Frenulum in größere, mit Endothel
ausgekleidete Lymphräume münden. Ich habe mehrfach
beim Aufsetzen zylindrischer Schröpfkröpfe auf den Penis
z. B. zur Behandlung infizierter paraurethraler Gänge
schmerzhafte Lymphstauungen zustande kommen sehen; auch
bin ich, ebenso wie Böhme, der Ansicht, daß die anatomi-
schen Verhältnisse der Harnröhre und des Penis den Vor-
gängen bei der Stauungsbehandlung hinderlich sind; ich
stehe aber nicht an, zuzugeben, daß uns die Erfahrung bei
längerer Beobachtung auch hier lehren wird, die richtige
Form und Dosierung der Anwendung zu lernen. Klapp
hat bereits darauf hingewiesen, daß man an diesen Teilen
die Stauungen schon nach kurzer .Zeit auf einige Minuten
unterbrechen soll. Sehr gute Dienste hat mir . die Methode
bei lokalen Infiltraten infektiöser Natur am Penis geleistet,

y. P., Kavallerist, hat vor 2 Jahren einen Tripper gehabt und sich
vor 8 Tragen frisch infiziert. Der Urin ist trübe, im Sekret der Harı-
röhre und der Vorsteherdrüse werden Gonokokken nachgewiesen. Die
Gegend des Frenulum ist stark geschwollen. Die Geschwulst ist etwas
über haselnußgroß und fühlt sich außerordentlich derb an. Urethrosko-
pisch ist an der entsprechenden Stelle in der Harnröhre keine patholo-
gische Veränderung vorhanden. Es handelt sich also um eine gonor-
rhoische Infektion der parafrenularen Lymphräume. Neben der antigo-
norrhischen Behandlung wird auf die erkrankte Partie ein kleiner Schröpf-
kopf aufgesetzt, alle 2 Stunden 20 Minuten lang. Nach 8 Tagen ist die
Geschwulst vollkommen verschwunden, das Infiltrat fast völlig ‚resorbiert,
Die Stauung war mit keinerlei Beschwerden oder Komplikationen ver-
bunden. Früher habe ich diese Prozesse fast immer zur Abszedierung
kommen sehen.

Gonorrhoische Gelenkerkrankungen war ich dreimal i
der Lage zu behandeln, einmal am rechten Knie, einmal am
linken Mittelfuß und einmal an beiden Knien. Die beiden
ersten Fälle zeichneten sich durch die bekannte rasende
Schmerzhaftigkeit aus, in einem Falle bestand bereits nach 2
Stunden eine erhebliche Schwellung des Gelenks. Ich legte die
Stauungsbinde genau nach der Bierschen Vorschrift an und
kombinierte sie mit der Anwendung von heißer Luft. Ver-
bunden wurde in ganz einfacher Weise ohne Anwendung
von Fixationsmitteln. Schon nach einmaliger Stauung Wal
die exzessive Schmerzhaftigkeit ganz erheblich gebessert un
in beiden Fällen konnte schon in der zweiten Woche mil
der mechanischen Nachbehandlung begonnen werden.

Den schönen Erfolg der Stauungstherapie beweist De
sonders eklatant der folgende Fall.

G., Chauffeur, hat vor 13 Jahren eine unkomplizierte Gonorrhoe?
durchgemacht und sich im November 1905 zum zweiten Male infinert
Er behandelte sich kurze Zeit selbst und suchte dann, um schneller seing
Tätigkeit wieder aufnehmen zu können, ein Krankenhaus auf. Es bestat
bereits damals eine geringe Schmerzhaftigkeit im rechten Kniegelenk.
Krankenhause entwickelte sich unter Behandlung mit Salizyl un ies ia
Verband eine fudroyante Gonitis gonorrhoica, erst rechts, dann links. -1
Schmorzen besserten sich nur wenig, der eitrige Harnrúhrensusfub per
sistierte. Nach ungefähr 14 Tagen: bekam Patient entzündliche e
phimose, welche sich unter essigsauren Tonerdeumschlägen wenig besse E
Es wurde sodann die Kniegelenksentzindung mit Altcoholumschilgo p
handelt, die Harnröhre mit Höllensteininstillationen bis zu 2 “/o-, Ans
mit dem Resultat der Behandlung wenig zufrieden war, verließ er
Krankenhaus und suchte meine Poliklinik auf, Er schleppte sich i e
selig mit Hilfe von zwei Krücken fort; beide Kniegelenke waren erho A
geschwollen und außerordentlich druckempfindlich. Besonders am

24. Mai.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 21. | 789

dylus intern. rechts bestand eine sehr beträchtliche Druckschmerzhaftig-
keit. Außerdem bestand eine leicht reponierbare Paraphimose, eine eitrige
Balanitis und im eitrigen Sekret der fast 2 Monate im Krankenhause bei
Bettruhe mit Höllensteinlösung behandelten Harnröhre massenhaft Gono-
kokken. Der Urin ist trübe, im Sediment sind Gonokokken nachweisbar.
P. wird in die Klinik aufgenommen und neben der Albarginbehandlung
der Harnröhre und Blase werden beide Kniegelenke mit der Staubinde
behandelt. Nach 8 Tagen vermag Patient ohne Krücken und ohne fremde
Hilfe langsam im Zimmer auf- und abzugehen. Nach 8 Wochen ist die
Schwellung der Gelenke fast völlig zurückgegangen. Es besteht nur noch
ein Gefühl von Steifigkeit und Ermüdung. Unter Fortsetzung der
Stauungsbehandlung und gleichzeitiger Applikation von lokalen Heißluft-
bädern ist der Patient nach weiteren 14 Tagen wieder fähig, seinen Dienst

aufzunehmen. Das Sekret der Harnröhre und Vorsteherdrüse enthält nur

noch spärliche Leukozyten und ist frei von Gonokokken,

Dieser Fall dürfte recht deutlich die Ueberlegenheit der
Stauungstherapie über die immer noch so beliebte und haupt-
sächlich angewandte, alte Krankenhausbehandlung zeigen.

Ganz besonders bemerkenswerte Erfolge habe ich von
der Stauungsbehandlung der Genitaltuberkulose gesehen, ge-
rade derjenigen Form der Krankheit, welcher wir auch beim
heutigen Stande der Chirurgie meist recht hilflos gegenüber-
stehen, und im Falle des Eingriffes gezwungen sind, ver-
stiimmelnde und tief in den Organismus eingreifende Ope-
rationen vorzunehmen. |

B., Kaufmann, leidet seit vielen Jahren an Kehlkopftuberkulose; er
war angeblich nie geschlechtskrank. Seit längerer Zeit bemerkt er eine
Anschwellung des rechten Hodens, die anfänglich kaum schmerzhaft war.
Seit etwa 8 Tagen besteht nach einem 4 Tage zuvor ausgeübten Bei-
schlaf eitriger Ausfluß und die Hodenschwellung hat plötzlich zuge-
nommen und verursacht seitdem Schmerzen. Das Harnröhrensekret ent-
hält reichlich Gonokokken. Der Urin ist in beiden Portionen trübe.

Unter Albarginspülungen bessert sich die Gonorrhoe rasch, die akute
Epididymitis geht unter (tuajakolsalbe und lokaler Hitzeapplikation zurück.

Patient stellt sich erst nach 5 Wochen wieder vor, weil er sich für ge- |

heilt gehalten hatte. Harnröhrenausfluß besteht nicht mehr, in den Ure-
thralfäden sind Gonokokken: nicht mehr nachweisbar. Die Hodengeschwulst
hat unterdessen wieder langsam zugenommen, ist aber nicht mehr schmerz-
haft. Es handelt sich also um den schon öfters beobachteten Fall der
Propagation des tuberkulösen Prozesses unter dem Einfluß einer akuten
gonorrhoischen Infektion. Bei der Untersuchung fühlt man den Neben-
hoden in eine derbe, höckrige Geschwulst verwandelt, welche mehr den
‘Schwanz, wie den Kopf betrifft. Auch der Hoden ist vergrößert und fühlt
sich derb an. Es lassen sich einzelne harte Stränge vom Nebenhoden in
den Hoden verfolgen. Der Samenstrang ist einige Zentimenter weit deut-
lich infiltriert und verdickt. Vor seinem Eintritt in den Leistenring fühlt

er sich normal an. Die Geschwulst des Nebenhodens und Hodens über-

trifft die Größe einer Mannesfaust. Druckschmerzhaftigkeit äußerst gering.
Patient fühlt sich angegriffen, sieht schlecht aus und klagt über Appetit-
mangel. Nach zweimonatlicher Anwendung der Stauglocke (Patient wird
8 Tage in der Klinik, dann ambulant behandelt), ist die Schwellung um
etwa */3, nach weiteren 14 Tagen um mehr als die Hälfte zurückgegangen.
Der Nebenhoden hat eine mehr normale Form und Konsistenz bekommen,
auch die diffuse Schwellung des Hodens ist zurückgegangen. Patient gibt
an, sich sehr viel wohler zu fühlen und sehr viel besseren Appetit zu
haben. Der Urin ist völlig klar und eiweißfrei. Patient geht seiner Be-
schäftigung wieder nach und setzt die Staubehandlung selbst fort.

, N., Steuerbeamter, 34 Jahre alt, erblich nicht belastet, hatte sich
im Jahre 1895 beim Militär den rechten Hoden gequetscht. Derselbe
wurde tuberkulös und mußte entfernt werden. Etwa 14 Tage nach der
Operation trat eine Eiterung des Samenstranges auf; derselbe wurde ebon-
falls entfernt. Patient ist seit einigen Jahren verheiratet, die Ebe ist
kinderlos. Vor etwa 2 Jahren stellte sich zuerst ein Brennen beim Urin-
lassen ein; gleichzeitig bemerkte Patient eine Verhärtung an seinem
linken Hoden. Allmählich vermehrte sich auch das Urinbedürfnis. Er

mußte auch des Nachts ein- bis zweimal Urin lassen, bei schnellem Gehen .
und bei schwerer Arbeit stellte sich ein Schmerzgefühl im Hoden und in

der Blase ein. Vor einiger Zeit zeigten sich am Ende des Urinierens
einige Tröpfchen Blut und es traten gleichzeitig krampfartige Schmerzen
in der Blasengegend auf. Patient suchte seinen Arzt auf, welcher ihn
mir tiberwies. Es handelt sich um einen fettleibigen, kräftig gebauten
Mann von auffallend blasser, ungesunder Gesichtsfarbe. Er gibt an, im

letzten Jahr an Gewicht verloren zu haben und klagt über schlechten

Appetit. Die rechte Hälfte des Skrotum ist leer, es verläuft von hier
eine Narbe, welche sich bis zur Gegend des Leistenringes fortsetzt. Der
linke Nebenhoden erweist sich als erheblich verändert; er ist stark ge-
schwgllen, am meisten der Schwanz, etwas weniger der Kopf, am wenigsten
das Mittelstück. Die Schwellung besteht aus derben, unregelmäßigen
Schwarten von Wallnußgröße, Druckschmerzhaftigkeit gering. Der Samen-
strang ist verdickt durch den Leistenring hinauf zu verfolgen. Per rectum

t man im oberen Pol des rechten Prostatalappens mehrere deutliche
Knötchen. Der obere Pol des linken Lappens ist weich, in seinem
unteren Teil fühlt man einen großen, derben Knoten. Patient klagt über
außerordentlich ‘häufigen Urindrang, der halbstündig eintritt, in der Nacht

stündlich. Das Urinlassen ist mit Schmerzen verbunden, es besteht ter-
minale Hámaturie. Im Urinsediment Leukozyten, spärliche Erythrozyten
und Tuberkelbazillen. Die Anfang Juni vorgenommene Kystoskopie zeigt
beide Ureterenmündungen normal. In der linken Blasenhälfte verdeckt
eine Blutung das Bild. Rechte Blasenhälfte: Etwas seitlich und oberhalb
von der Ureterenmündung erstreckt sich vom Trigonum bis zum Bas-fond
eine große tuberkulöse Ulzeration. Davon lateral besteht ein krater-
förmiges Geschwúr und darüber eine Gruppe miliarer Knötchen, welche
zum Teil zur Geschwürsbildung neigen. Medianwärts besteht ein scharf
abgegrenztes Geschwür mit schlaffen unterminierten Rändern. Die Hoden-
geschwulst würde sich Patient nicht gern entfernen lassen, da ihm ja nur
noch ein Hoden geblieben und seine Potentia coeundi intakt ist. Es wird
nun die Stauglocke angewendet, zuerst 8 Tage in der Klinik, dann am-
bulant, gleichzeitig werden in die Blase Kalomeldlinjektionen gemacht
und dem Patienten Jodkali innerlich gegeben. Diese Behandlung wird
in Intervallen von 8 Tagen vorgenommen, abgesehen von der jedesmaligen
lokalen Reaktion, verringern sich die Urinbeschwerden. Patient uriniert
weniger häufig, die terminale Hämaturie verschwindet. Nach 8 Wochen
ist der Urin fast klar und gibt nur einen Hauch von Eiweiß. Die
Schwellung des Nebenhodens ist sehr beträchtlich zurückgegangen. Nach
weiteren 10 Tagen ist der Urin völlig klar und eiweißfrei. Die Schmerzen
beim Urinieren sind verschwunden. Patient steht in der Nacht nur noch
ein- bis zweimal auf. am Tage tritt das Urinbedürfnis etwa alle 3 Stunden
ein. Während der Patient früher beobachtet hatte, daß der Urinstrahl

—fortwiihrende Unterbrechungen erfuhr, kann Patient seine Blase jetzt in

richtigem Strahle entleeren. Bei der kystoskopischen Untersuchung faßt
die Blase beschwerdelog 150 cem. Die tuberkulösen Ulzerationen sind
fast völlig abgeheilt; man sieht an ihrer Stelle feine epitheliale Narben
auf der Schleimhaut. Die miliaren Kunötchen haben sich zu glatten
Epithelverdickungen konsolidiert, deren Umgebung völlig reaktionslos ist.
Das Ulkus in der Gegend des Blasenscheitels ist völlig abgeheilt; man
sieht an seiner Stelle ein Netzwerk von Gefäßschlingen. In der rechten
Blasenhälfte, nahe der rechten Seitenwand, sieht man noch eine kleine,
flache Ulzeration, welche in Heilung begriffen und deren Umgebung völlig
reaktionslos ist. Am oberen Pol des rechten Prostatalappens fühlt man
an der Stelle der früheren Knötchen eine solide Narbe, gleichfalls eine
kleinere im unteren Pol des linken Lappens. Knötchen sind nicht mehr
zu fühlen. Die harte, höckrige Geschwulst des Nebenhodens ist fast
völlig verschwunden, sodaß der Kontur fast der Norm entspricht. An
einigen Stellen fühlt man noch derbe Stränge; auch der Samenstrang
fühlt sich weicher an und hat einen fast normalen Umfang. Der Hoden
macht den Eindruck, als wäre er etwas größer geworden bei völlig nor-
maler Konsistenz. Der Urin ist völlig klar und frei von Eiweiß. Patient
will seinen Dienst wieder aufnehmen und setzt die Stauungen noch fort.

R., Weinhändler, erkrankte vor 8 Jahren, ohne jemals geschlechts-
krank gewesen zu sein, plötzlich an einer Epididymitis dextra, für welche
er einen Grund nicht anzugeben weiß. Trotz ärztlicher Behandlung mit
Umschlägen und Salben brach die Geschwulst nach außen auf und es
blieb eine eiternde Fistel bestehen, welche ‚sich erst nach einem halben
Jahre unter einer, von einem Arzt in Trier verordneten Salbe schloß:

Schon vor 2 Jahren fiel dem Patienten in New-York auf, daß sein
Allgemeinbefinden sich stetig verschlechterte, sein Appetit merklich ge-
ringer wurde. Seine Bekannten wurden auf sein schlechtes Aussehen
aufmerksam. Patient konsultierte mehrere Aerzte; einer derselben stellte
eine Trübung des Urins fest, welche er auf das von ihm vermutete Vor-
handensein eines Bandwurmes bezog. Schließlich sei unter Milchdiät der
Urin etwas klarer geworden.

Vor einem halben Jahr bemerkte Patient ein häufiges Verklebtsein
der Harnröhrenmündung. Bei anstrengendem Gehen und Treppensteigen,
beim Tanzen, beim Fahren auf unebenen Wegen stellte sich ein Gefühl
von unbehaglicher Ziehen in den Hoden ein. Ein in Hannover befragter
Arzt erklärte den Zustand für durchaus belanglos. Allmählich wurde
Patient von einem immer stärker werdenden Jucken und Brennen in der
Tiefe der Harnröhre belästigt. Ein in Straßburg konsultierter Arzt fand
Eiter im Urin und überwies den Patienten einem Spezialarzte. Dieser
untersuchte und massierte die Vorsteherdrüse, ohne zu einem diagnosti-
schen Resultat zu kommen. Die Massage war sehr schmerzhaft und un-
mittelbar darauf stellte sich eine linksseitige Nebenhodenentzündung ein,
welche sich unter Salbenbehandlung wenig besserte. Es blieb eine harte
Geschwulst bestehen. In den nächsten Monaten trat in dem Zustande
keine Besserung ein; Appetit und Allgemeinbefinden blieben ebenfalls
schlecht. Patient suchte nun einen Arzt in Köln auf. Derselbe fand in
dem trüben Urin, und zwar mehr in der zweiten als in der ersten Portion,
eitrige Krümel und im Sediment bei 3 Untersuchungen Tuberkelbazillen,
teils einzeln, teils in Häufchen. Er überwies den Patienten an mich.

Der 26 jährige Herr befindet sich in schlechtem Ernährungszustande,
ist blaß und äußert die schon erwähnten Klagen. Das Harnröhrensekret
enthält eine mäßige Zahl von Leukozyten und massenhatt Doppelstäbchen.
Der Urin ist schwach getrübt und ausgesprochen sauer. Sein Sediment
enthält Leukozyten, keine Bakterien. Patient hatte erst kurz zuvor die
Blase entleert, Der linke Nebenhoden ist vergrößert, hauptsächlich im
Schwanzteile. Die Geschwulst ist sehr hart, ihre Oberfläche höckerig.
Der Samenstrang ist mäßig verdickt und hart, die Druckschmerzhaftig-
keit ist gering. Rechter Nebenhoden: Mittelstück und Schwanz sind
mäßig vergrößert, von derber Konsistenz, nicht druckschmerzhaft. Pro-
stata: Der linke Lappen ist weicher als der rechte und enthält im oberen
Pol ein Knötchen. i

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790 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. AM

Kystoskopie: Die Blase erweist sich als völlig gesund, die
Ureterenmindungen sind normal, ebenso die Kapazität. Auffallend ist
folgende Erscheinung: Während der durch den Katheter entleerte Urin
völlig klar ist, zeigt der durch die Harnröhre gelassene Urin eine erheb-
liche Trübung: Spült man vor dem Urinieren die vordere Harnröhre aus,
so bleibt das Spülwasser fast völlig klar; die Trübung weist also auf eine
Erkrankung der hinteren Harnröhre hin. Das Sediment des trüben Urins
enthält reichlich Eiterkörperchen, spärlich rote Blutkörperchen und spär-
liche Tuberkelbazillen. Urethroskopie: Urethra post. In der Pars pro-
statica sieht man in der Umgebung des Samenhügels teils kleine Gruppen
miliarer Knötchen auf stark injiziertem und etwas geschwollenem Schleim-
hautgrunde, teils kleine, zum Teil konfluierende Ulzerationen mit schlaffen,
unterminierten Rändern. Urethra ant. normal, bis auf einige leicht ent-
zündete Lakunen.

Da Patient geschäftlich gezwungen ist, zunächst nach seiner Heimat,
Trier, zurückzureisen, empfahl ich ihm die Applikation von Gomenol-
instillationen in die hintere Harnröhre, außerdem Hetralin und ent-
sprechende Diät und Lebensweise. Nach einem Vierteljahr stellte sich
der Patient wieder vor, mit der Angabe, seine Beschwerden hätten sich
etwas gebessert, insbesondere sei das lästige Jucken und Brennen in der
hinteren Harnröhre zurückgegangen, aber nicht verschwunden. Allgemein-
befinden und Appetit ließen noch sehr. zu wünschen übrig. Der Urin ist
noch trübe und sauer, enthält Leukozyten, fast gar keine Erythrozyten
und bei zweimaliger Untersuchung einmal ganz spärliche Tuberkelbazillen.
Linker Nebenhoden: Die damals bestehenden derben Knoten sind gröber
geworden. Etwa 2 cm von dem größten Knoten im Schwanze entfernt,
und durch einen derben Strang mit ihm verbunden, hat sich ein zweiter
derber Knoten mit unregelmäßiger Oberfläche gebildet. Man hat das
Gefühl, als wären zwei Nebenhoden vo: handen; beide vergrößert und ver-
hártet. Der Hauptknoten hat die Größe einer starken Walnuß, der
zweite die einer kleinen Kastanie. Rechter Nebenhoden: Schwellung und
Härte haben zugenommen.

Prostata: Das Knötchen im linken Lappen hat sich vergrößert und
fühlt sich derber an. Kystoskopie: Normaler Befund. Urethroskopie:
Die Ulzerationen in der hinteren Harnröhre sind etwas zurückgegangen;
man sieht noch zwei kleine, ziemlich flache Geschwürchen und eine Reihe
von zarten, teils flächenhaften, teils strich- und knötchenförmigen Narben,
in deren Umgebung das Epithel verdickt erscheint.

` Patient wird in die Klinik aufgenommen. Neben den täglich ver-
abfolgten Gomenolinstillationen (auf peinliche Säuberung der vorderen

Harnröhre durch Spülungen mit Hydrarg. oxycyanat. vor Einführung des.

Instillationskatheters wird sorgfältigst geachtet) wird die Saugstauung an-
gewendet, zweistündlich 20 Minuten lang. Nach 8 Tagen haben sich die
Knoten in den Nebenhoden sehr bemerkbar verkleinert, ganz besonders
links. Das lästige Gefühl von schmerzhaftem Ziehen in den Hoden und
der hinteren Harnröhre ist völlig verschwunden. Der Urin zeigt nur
noch eine ganz geringe Trübung. Nach weiteren 10 Tagen sind in beiden
Nebenhoden die Schwellungen auf mehr als 1/3 des Umfanges zurück-
gegangen. Die Druckschmerzhaftigkeit ist verschwunden, der Appetit hat
sich gebessert, ebenso auch Aussehen und Allgemeinbefinden. Patient
muß abreisen; er soll die Stauungen fortsetzen und einige Wochen in
einem Nordseebad verbringen.

Nach 2 Monaten berichtet er, daß er am rechten Nebenhoden keine
Schwellung mehr fühlen könne, am linken Nebenhoden sei der große
Knoten, welcher größer als eine Walnuß war, jetzt so groß, wie eine
kleine Haselnuß; der kleinere sei nur noch wie eine kleine Erbse zu
fühlen. Das Jucken in der hinteren Harnröhre habe fast ganz aufgehört,
der Urin sei völlig klar, Es komme ihm vor, als seien die Hoden
kräftiger geworden. Am meisten verändert habe sich das Allgemein-
befinden. Die Bekannten finden ihn sehr gut aussehend, sein Appetit
habe auffallend zugenommen, auch sein Körpergewicht. Er sei seit
Jahren ein mäßiger Esser und habe seit einiger Zeit plötzlich den Hunger
seiner Entwicklungsjahre wiederbekommen.

Der in den beiden letztgeschilderten Fällen mit der
Stauungshyperämie erreichte Erfolg scheint mir recht be-
merkenswert. In beiden Fällen handelte es sich um eine
Form der Tuberkulose, welche bisher nur dem Messer thera-
peutisch . zugänglich war. In beiden Fällen wäre man vor
die unangenehme Notwendigkeit gestellt gewesen, große ver-
stümmelnde Eingriffe vorzunehmen (in beiden Fällen war die
Vorsteherdrüse, im einen der urogenitale Kreuzweg, im
anderen die Blase miterkrankt), vor allen Dingen hätte man
bei relativ jungen Menschen, deren Potenz vollkommen er-
halten war, die Kastration vornehmen müssen. Abgesehen
von den schweren Folgen für die gänze Zeit des kräftigen
Mannesalters, wäre, da auch schon tiefere Abschnitte des
Urogenitaltraktus erkrankt waren, der Erfolg der Kastration
allein ein höchst unsicherer gewesen. Wie trostlos sich in den
meisten Fällen die Zukunft solcher Patienten ohne chirur-
gischen Eingriff bisher gestaltete, ist genugsam bekannt. Ich
zweifle nicht, daß bei rechtzeitiger-Anwendung die Biersche
Stauungsmethode in Zukunft die Behandlung der genitalen

Tuberkulose sehr viel konservativer und zugleich aussichts-
voller gestalten wird, als bisher. Ganz besonders wichtig
erscheint mir der auch von Klapp auf Grund eines großen,
vielgestaltigen Materiales beobachtete Umstand der Tiefen-
wirkung der Saugbehandlung. Kleinere Herde in den Samen-
strängen der Vorsteherdrüse und vielleicht auch den Samen-
blasen werden durch die Hodenstauung günstig beeinflußt
und zur Ausheilung gebracht. | |

Zur Applikation der Saugstauung an den Hoden habe
ich, da sich die komplizierten Apparate, welche dazu ange-
geben worden = ge
sind, als wenig
praktisch erwie-
sen, besonders
geformte Saug-
glocken (s. Abb.)

anfertigen u.
lassen, deren ent- ~
sprechend ge- “
schliffene Rän-
der sich genau
dem Beckenaus-
gang anpassen.
Ihre aus der
nebenstehenden
Abbildung leicht
ersichtliche An-

wendung ge-

schieht in der
von Klapp an-
gegebenen Weise, und ich habe gefunden, daß das alle
zwei Stunden stattfindende Anlegen in der Dauer von
20 Minuten sehr gut vertragen wird und gute Resultate gibt.
Die Patienten erlernen die einfache Technik in der

sehr schnell und können dann die Stauung zu Hause selbst
vornehmen. | ñ

Ueber die Behandlung der akuten gonorrhoischen Epi
didymitis fehlt mir zurzeit, noch genügende Erfahrung, jedoch
habe ich, wie ich das in meiner Arbeit über Resorption. und
Ausheilung von entzündlichen Infiltraten in den samenleitenden
Organen!) auseinandergesetzt habe, seit Jahren ebenso wie
bei der Behandlung akuter Infektionen der Vorsteherdris
von der Anwendung lokaler Hitze gute Resultate gesehen,
und das ist im Grunde genommen ja ebenfalls eine Stauungs
hyperämie. Hoffentlich wird es gelingen, auch die chronisch
entzündlichen Folgezustände der gonorrhoischen Infektion 1
der Harnröhre und ihren drüsigen Adnexen der Stauungs
therapie zugänglich zu machen.

Schließlich erwähne ich noch, daß mir bei der Behand-
lung einiger, sowohl tuberkulöser, als nichttuberkulöser lange!
Fistelgänge die Schröpfmethode, welche ich vor der Spaltung
der Fisteln noch als letztes Mittel anwendete, gute un
rasche Dienste geleistet hat.

= N... > 7
NNA

©

' \
ee, E

S = Sorotum, G = Saugglocke, L = Luftpumpe.

Erfahrungen mit Vibrationsmassage’)
von

Dr. Siebelt, Bad Flinsberg.

Es wäre müßige Zeitverschwendung, heute noch, pach-
dem an vielen medizinischen Fakultäten Lehrstühle für phy-
sikalische Behandlung errichtet, mit jedem größeren Kranker-

"hause hydrotherapeutische und mechanotherapeutische Ab

teilungen verbunden sind, über die Berechtigung physikalı
scher Behandlungsmethoden streiten zu wollen. Sie sind Ji
nicht zum wenigsten auf Anregungen und Drängen aus del
Kreisen unserer Gesellschaft, vor allem der Herren Winter-
nitz und seiner Schule, wenn auch nach langen hin und her

o Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 17,
) Vortrag auf dem 29, Balneologenkongreß 1908 in Braman.

ERBEN e
24. Mai.

wogenden Kämpfen Allgemeingut der Aerzteschaft geworden. |

Aber noch haftet den physikalischen Behandlungsmethoden
. ein ‚Vorurteil an, welches freilich iñ mancher Beziehung ge-
rechtfertigt erscheint, daß námlich ihre Anwendung an das
Krankenhaus, die Anstalt, das Sanatorium gebunden sei.
Für viele Zweige mag das ja richtig sein, denn eine regel-
rechte hydrotherapeutische Einrichtung, einen Zandersaal,

Lichtbadekästen und ähnliche Vorrichtungen känn nicht;

jeder Arzt seinem Instrumentarium einverleiben; wohl aber
gibt es eine ganze Menge praktischer und einfacher Gerät-
schäften, welche z. B. die Anwendung der Hydrotherapie,
des elektrischen Lichtes — ich erinnere an die Mininlampe,
so wenig bekannt sie auch sein mag — am Krankenbette
ermöglichen. Heutzutage, wo duch in ländlichen Bezirken
die Ausnützung elektrischer Kraft immer mehr zunimmt zu
gewerblichen und anderen Zwecken, wird auch. der Arzt in
der kleinen Stadt auf dem Lande in zunehmendem Maße in
die Lage kommen, sich bei seinem therapeutischen Händeln
dieser Kraftquelle zu bedienen. Von diesem Gesichtspunkte
aus möchte ich mir gestatten, einiges aus meinen Erfahrungen
mit der instrumentellen Vibrationsmassage, welche ich
nunmehr neben änderen physikalischen Heilmethoden: an die

10 Jahre lañg aústibe, mitzuteilen. -

‘Zwar kann man die Vibrationsmassage nach dem Vorgange

Kellgrens und Anderer auch ohne Instrumente vornehmen. Wer
sich bezüglich dessen unterrichten will, findet Näheres in einer

Arbeit von E. Schacht (Ueber manuelle vibratorische Behandlung;

Verhandlungen der X, Jahresversammlung des Allgem. Deutschen
Bäderverbandes 1901). Feststellen wollen wir hier nur, dab die
Maschine der Hand fast in allen Punkten úberlegen ist, namentlich
was Gleichmäßigkeit der Bewegung und Unermüdbarkeit anlangt.
Für die Hand als Vibrator spricht eigentlich nur ‘der Umstand,
daß sie überall vorhanden ist und nicht ’wie der Elektromotor des
Transportes und einer besonderen Kraftquelle bedarf. Auch auf
die Entwicklung der instrumentellen Vibrationsmassage brauche
ich nicht einzugehen, da an anderen Orten eine bezügliche Schilde-
rung zu finden ist, | |

. ~ -Zur Methodik möchte ich bemerken, daß ich den bekannten |

Motor mit biegsamer Welle von Reiniger, Gebbert und Schall in
Erlangen benutze, dessen Leistungen mich. sehr befriedigen, da ich
an demselben nur einmal in 10 Jahren eine Störung . hatte, was
gewiß ein gutes Zeugnis für den stabilen Bau des Instrumentes
bedeutet. Als Vibratoren verwende ich im allgemeinen nur noch
Pelotten;' den sogenannten Achertball, einen halbkugelförmigen
kleinen, auf eine Metallplatte montierten Gúmmiball, welcher außer-
ordentlich feine Abtönungen in der Stärke: der Vibrationen zuläßt;
ferner Hartgummiplatten von verschiedener Größe. Die vielen
sonst noch angegebenen Klopfer, Roller usw. halte ich mehr oder
weniger für Spielereien. _ n l |
Die für die Anwendung der Vibrationsmassage geeigneten
Erkrankungen sind nach meiner Erfahrung meistens funktionelle
Organstórungen, vor allem des Herzens; ihnen reihen sich einzelne
N eurosen an, wie Hemikranie und verwandte Zustände, neúrasthe-
nische Beschwerden verschiedener Form. |
Was’ zunächst dió vibratorische Behandlung des Herzens an-
langt, so sind in den letzten Jahren mehrfach Arbeiten heraus-
gekommen, welche #ich ganz besonders damit befassen, vor allem
von Achertin in Nauheim (Verhandl. d. Allgem. Deutschen Bäder-
verbandes 1902) und’ im vorigen’ Jahre von Selig in Franzensbad:
(Verhandl: d, Balneól. Gesellsch. 1907). Auf beide verweise ich
auch, um mich nicht unnötiger Wiederholungen schuldig zu machen,
bezüglich der Technik. Beide sind in ihrem Urteile darin einig,
daß wir in der Vibrationsmassage ein Mittel besitzen, welches die
Funktion des Herzens in hervorragendem Maße zu beeinflussen
imstande ist. Nach Achert äußert sich die günstige Wirkung
auf das Herz in Abnahme der päthologisch gesteigerten Pulsziffer
und Zunahme des herabgesetzten Blutdruckes. Als Nebenwirkung
verzeichnet er Vertiefung und Verlangsamung der Atmung; beides
dürfte wohl einer Wechselwirkung der Kreislauf- und Atmungs-
organe aufeinander entsprechen. Aus den anschaulichen Tabellen
Seligs kann man unschwer dasselbe herauslesen, nur tritt in
diesen der letztgenannte Punkt, bezüglich der Atmung, nicht so
deutlich in die Erscheinung. Die Pulsverlangsamung ist jedenfalls
das hervorstechendste Zeichen der Vibrationswirkung, welches auch
von den Kranken am wohltätigsten empfunden wird. Ich konnte

P 1908 MEDIZINISCHE KLINIK — NM 00000 Ś9j

Methode.

sie in einer sehr großen Anzahl von Fällen beobachten; sie “trat
fast regelmäßig ein bei allen Herzbeschleunigungen irgend’ welcher
Art, mochte die Ursache sein, welche sie wollte. Namentlich hatte
ich Gelegenheit, eine größere Anzahl von ziemlich ‘frischen Herz-
fehlern, meistens Mitralinsuffizienzen, bei Militärkurgästen im An-
schlusse an Infektionskrankheiten entstanden, zu behandeln. Mit
wenigen Ausnahmen wirkte die Vibrationsmassage außerordentlich
beruhigend. Die Pulsziffer ging regelmäßig zurück, die “Bé-
klemmungs- und Druckerscheinungen in der linken Brusthälfte
wurden 'gemildert, und nach der Sitzung berichteten die Patienten:
subjektives Wohlbefinden, welches zunächst längere Zeit anhielt,
um sich später dauerhaft zu gestalten. Freilich kann ich auch
Mißerfolge nicht verschweigen. Unter 42 Soldaten mit frischen.
Herzfehlern fanden sich 3, also 7,10/,, was bei der an sich kleinen
Zahl allerdings nicht viel besagen will, welche die ‚ Vibrations-
massage: nicht vertrugön: es trat Uebelkeit und Schwindelgefühl
mit stürmischen Palpitationen ein, Angewöhnung war trotz wieder:

‚hölter Versuche nicht zu erzielen. In einem weitören Falle trat

nach anfänglichem Uebelbefindeñ- doch nach-und nach Beruhigung
und guter Enderfolg ein. Die Behandlungsdäuer erstreckte sich
in diesen Fällen durchschnittlich auf. 4-5 Wochen bei wöchent-
lich 3—4 Sitzungen von 3—10 Minuten Dauer. Eir Bedenken
kann ich naturgemäß nicht unterdrücken, selbstverständlich ist es
sehr schwer, den Anteil eines einzelñen Faktors eiñer mehrfachen,
zusammengesetzten Behandlung am Enderfölge äbzuschätzen, da

‚ meine Patienten auch mit CO2-Bádérn usw. gleichzeitig: behandelt
wurden; bei dem augenfälligen Augenblickserfolge aber, der nach

jeder Massagesitzung eintritt, wird man den Anteil am Daüer--
erfolge jedenfalls nicht ganz gering anschlagen dürfen.

'' ` Was nun das Zurückgehen der Dilatationen anlangt; so müß
ich freimütig bekennen, daß ich unter meinen Fällen, bei’ welchen
‚fast ausnahmslos -solche bestanden, atich nicht einmal’eins deut-
‚liche Verkleinerung der Herzgrenzen finden konnte. Freilich mußte-

ich mich auf das Ergebnis der Perkussion verlassen, da mir’ ein

‚ Röntgenlaboratorium nicht zur Verfügung steht, ‚somit‘ auch die:
- Untersuchung im Orthodiagramm' entfiel. ` Es war mir: das um so
, auffallender, als ich wiederholt, wenn aüch nicht gerade oft, Ver-
' kleinerungen der Herzgrenzen nachweisen konnte bei akuten oder
wöhl besse? gesagt subakuten Dilatationen — das eigentlich akute

Stadium sieht der Badearzt naturgemäß meistens nicht —. Sie
betrafen ausschließlich junge Mädchen oder Jünglinge, welche sich

. beim’ Radfahren überangestrengt hatten. Hier war der Grund der

Erweiterung auch ñicht in einem Strömungshemmnis innerhälb der-
Bahn des Kreislaufes zu suchen, wie beim Klappönfehler, sondern

dër Herzmuskel war der verlangten Arbeit nicht gewachsen 'ge-

wesen, war also ähnlich wie sonstiges’ elastisches Material einer

" Reekung oder Dehnung unterlegen. Ih meinen Tagebüchern finde
‚ich 11 solcher Fälle notiert und bei 7 davon die Bemerkung, das
. der Rückgang der Dilatation deutlich’ zu erkennen’ wär, neben: der
‚ subjektiv und objektiv wahrnelimbaren Besserung, beziehungsweise
: Heilung der übrigen Symptome. So viel'wäre von der vibratori-*

schen Behandluig der Herzkrankheiten mit anatomisch nachweis-
barer Grundlage zu berichten. Aber auch die' sogenannten Herz--
neurosen bieten ein dankbares Gebiet für dié Betätigung ‚unserer
Das lästige Druck- und Schmerzgefühl in der Herz“
gegend, über welches auch so viele Neurastheniker klagen, wird‘

wohl ausnahmslos günstig beeinflußt. Von :2 Patientinnen mit
Basedow kann ich nebenbei berichten, daß unter Vibrations-
_mássage die Herzbeschleunigung zurückging, somit das lästigste
- Symptom der Krankheit beseitigt wurde. Die Heilung besteht in

dem einen Falle, von welchem Nachrichten zu erhalten: waren,
bereits 3 Jahre. Ein dritter Fall wurde erfolglos behandelt, er
war allerdings besonders weit fortgeschritten, áls er zur Behand-
lüng kam und außerdem durch einen chronischen Darmkatarrh
schwerster Form kompliziert. _ a bee
Günstige Erfolge kann ich weiter berichten von der Behand-
lung mancher anderweitiger Neurosen, vor allem der Hemikranie,
der sogenannten Migräne. Es ist mir zwar kein Fall ‚bekannt, ge-
wórden, der dauernd geheilt worden wäre, wohl aber kann ich un:
zählige anführen, in welchen der akute Anfall unterbrochen und

rasch beendet wurde, ebenso wie daß die Anfälle‘ nach einer

Es, Massagekur viel milder und gemäßigter auftraten als
vordem. | Ä Be a 3 |

Auf dem Gebiete der neurasthenischen Kopfschmerzen leistet
die Methode sehr Gutes. Mitunter sah ich solche ‚monatelang be-
stehenden Beschwerden, die jeder anderen Behandlung getrotzt
hatten, dauernd verschwinden nach 10—20 Massagesitzungen. Die
raschen, Kleinschlägigen Erschütterungen des Kopfés wirken Außer:

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teillungen keineswegs erschöpft ist, Eine große Anzahl von Spezial-

Zur Frage der Entgiftung des Chloralhydrats

192 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 21.

ordentlich wohltuend und mildernd. In diesem Punkte befinde ich

- mich nicht ganz im Einverständnisse mit den Mitteilungen, die Herr
Riedel in seiner Arbeit: Der Kopfschmerz und seine physikalische
Behandlung (Verhandl. d. Balneol. Gesellsch. 1907) uns im vorigen:
Jahre machte. Für Anfänger möchte ich bezüglich der Kopf-
massage noch bemerken, das man als übles Vorkommnis das Ein-

drehen von Haaren in das Kugellager der Pelotte vermeiden muß.
Sehr gut bewährt sich hierbei, namentlich ‚bei ängstlichen Pa-
tienten, eine von Reiniger, Gebbert und Schall angefertigte Vor:
richtung, welche es ermöglicht, die Erschütterungen auf die Finger
des Massierenden zu übertragen und erst durch diese auf den
Kopf des Kranken. Sie besteht in einer kleinen rinnenartigen
Metallplatte, welche mittelst eines Riemens, der über Zeige- und
Mittelfinger zu knöpfen ist, an der Hand und mit dem üblichen
Kugellager an der biegsamen Welle des Motors befestigt wird.

Ein dankbares Feld für Vibrationsmassage bilden weiter

mancherlei Darmstörungen, vor allem meteoristische Zustände mit
oder ohne chronische Obstipation. Auch hier gelingt es ver-
hältnismäßig leicht, dem Patienten Erleichterung zu verschaffen,
wenn auch die Darmverstopfung als solche dieser Methode gegen-
über sich kaum anders verhält, als wir es sonst gewöhnt sind. Er-
wähnung möge an dieser Stelle noch finden, daß auch Menstruations-
störungen gelegentlich recht günstig zu beeinflussen sind.

Schlechten, beziehungsweise ‚gar keinen, Erfolg sah ich bei
der Behandlung der Neuralgien. Eine ganze Anzahl von an Ischias,
Interkostalneuralgie, Brachialneuralgie leidenden Kranken wurde
ziemlich erfolglos behandelt, sodaß ich es mit der Zeit aufgegeben
habe, hierbei die Methode anzuwenden. dr

Von Lähmungen eignen sich am besten Stimmbandlähmungen
für Vibrationsbehandlung, weil sich die Methode mittelst des in
seiner Form dem Kehlkopfe leicht anzupassenden Vibrators außer-
ordentlich bequem anwenden läßt. In anderen Fällen, z. B. bei der
Radialislähmung, ziehe ich den faradischen Strom vor. Unter Um-
ständen erweist es sich als nützlich, Faradisation und Vibration
gleichzeitig anzuwenden. Zu diesem Zwecke sind die Pelotten
mit Elektrodenknöpfen versehen, und an der Welle des Motors dient
eine besondere Klemme für die Aufnahme der Leitungsschnur.
| Eine weitere Kombination ‚hat die Vibrationsmassage durch

therapeutische Anwendung des wechselnden magnetischen Feldes-

erfahren. Zur Benutzung kam der Trübsche Apparat. Beob-
achtungen, welche einige Jahre hindurch angestellt wurden,
ließen mich zu der Ueberzeugung gelangen, daß die Wirkung der
Maschine wohl nur auf das Konto der Vibration zu schreiben ist,
diese kann man aber mit viel geringerem Aufwand an Strom, also
auch an Unkosten, mittels des Motors mit biegsamer Welle ausüben.
Zu erwähnen ist der Vollständigkeit halber noch, daß das
Gebiet -der Anwendung der Vibrationsmassage mit diesen Mit-

fächern, so die Ohrenheilkunde, die Rhinologie und Laryngologie
und andere bedienen sich bekanntlich mit gutem Erfolge der Me-
thode, doch liegt dieser Teil nicht im Rahmen meiner Aus-
führungen, welche sich lediglich auf die Anwendung derselben im
Arbeitsgebiete des praktischen Arztes erstrecken sollten.

| Der Vibrationsmassage ist es ergangen und ergeht es noch,
wie leider den meisten Neuerscheinungen auf ärztlichem, wie auf
technischem Gebiete. Eine rücksichtslose, übereifrige Industrie
bemächtigt sich der Sache mit einer ungeheuerlichen Reklame,
welche es schwer macht, den guten Kern herauszuschälen. So
haben die Vibratorien, welche vor einigen Jahren entstanden, nur
dazu beigetragen, die Methode in Mißkredit zu bringen, weil alles
mögliche damit behandelt wurde und geheilt werden sollte. Wählt
man aber die geeigneten Kranken mit kritischem Blicke aus und
verfährt man mit der notwendigen Vorsicht, so werden Mißerfolge
ausbleiben. Die Vibrationsmassage verdient es, immer mehr Ein-
gang in die Praxis zu finden und diesem Zwecke sollten meine
kurzen Auseinandersetzungen dienen.’ | |

von |

Prof. Dr. Ferdinand Blumenthal in Berlin.

Die Einführung des Chloralhydrats in den Arzneischatz
durch Liebreich im Jahre 1869 bedeutete einen ` großen
Fortschritt für die Bekämpfung der Schlaflosigkeit. Auch
heute noch dürfte wohl kaum ein anderer chemischer Körper
existieren, welcher zuverlässiger in seiner schlafmachenden

94.- Mai.

Wirkung ist als das Chloralhydrat. und seine Derivate,

Wenn trotzdem eine Anzahl anderer Schlafmittel sich weit
mehr als das Chloralhydrat Eingang in die Praxis verschafft
hat, so liegt dies an den giftigen Nebenwirkungen, welche
neuerdings das Chloralhydrat in den Hintergrund gedrängt
haben. Allerdings sind auch die neueren Hypnotika von
Nebenwirkungen keineswegs frei, so 2. B. geht auch das all-
gemein und mit Recht als Schlafmittel gerühmte Veronal
manchmal: mit einem Exaltationstadium einher und belästigt
dessen schlafmachende Wirkung in zahlreichen Fällen den
Kranken noch am folgenden Tage. Vor den meisten neueren
Schlafmitteln dürfte das Chloralhydrat sogar diesen Vorteil
haben, daß nach dem Erwachen jede Benommenheit des
Kopfes, Müdigkeit oder sonstige Abspannungserscheinungen

fehlen. Allerdings soll dem Chloralhydrat ein anderer Uebel-

stand anhaften, nämlich der, den Blutdruck herabzusetzen,
sodaß seine Anwendung bei Herzkranken damit kontra-
indiziert, respektive die größte Vorsicht geboten wäre.
Nun haben aber die mit vollkommeneren Apparaten und
Methoden angestellten Blutdruckuntersuchungen gezeigt, daß
diese Befürchtung etwas übertrieben ist. So hat Kienböck
unter Leitung von Friedrich Müller dargetan, daß Dosen
von 1—2 g, tagelang gegeben, nur eine geringfügige Blut-
druckherabsetzung um 10—20 mg zur Folge hatten. Auch
Zülzer meint, daß in solchen Fällen, in denen der Blut-
druck nicht schon abnorm erniedrigt ist, Chloralhydrat in
mäßigen Dosen ruhig gegeben werden kann. Die Wirkung
des Chloralhydrats besteht in folgendem:!) es übt einen de-
pressiven Einfluß auf das Gefäßnervensystem. Die Gefäße,
insbesondere die des Splanchnikusgebietes erweitern sich, die
Unterleibsgefäße sind danach gefüllt, während die Haut blaß
und kühl sein kann. Infolge dieser allgemeinen Gefäßerweite-
rung sinkt der Blutdruck bei großen Chloraldosen ganz

. enorm, und es kann schließlich. das vasomotorische Zentrum
„vollständig .‚gelähmt sein. Der Druck in der Aorta ist dann

auf wenig über Null gesunken und ist weder durch reflek-

torische noch durch direkte Reizung des Zentrums (dureh

die Hautreizung oder durch Erstiekung) in die Höhe zu
treiben. Wird in diesem Stadium der Stamm des Nervus
splanchnicus gereizt, so tritt dadurch eine geringere Verenge-
rung der Unterleibsgefäße als in der Norm ein. Es sind
also die nervösen Apparate der Gefäßperipherie durch das
Chloralhydrat geschädigt. Die glatte Muskulaturgefibwand
wird auch durch exzessiv hohe Dosen von Chloralbydrat
nicht gelähmt, nachträgliche Durchleitung von N ebennieren-
extrakt bringen sofort maximale Gefäßverengerung und eine
entsprechende Blutdrucksteigerung hervor. Ursache für dieso
Erscheinungen ist die Erschlaffung der kleinsten Arterien,
die nicht mehr vermöge ihres elastischen Widerstandes die
Druckänderung durch die Ventrikelkontraktion auszugleichen

vermögen. Wenn das Chloralhydrat dem Herzen in größeren

Dosen zugeführt wird, so übt es auf dieses wie das Chloro-
form schädigende Wirkungen aus. Das Chloralhydrat lähmt
wie das Chloroform die Stätten der automatisch-rhythmischen
Reizerzeugung. Nun wirkt, wie Heinz betont, das Chloral-
hydrat auf das Herz des gesunden Menschen erst in groben
toxischen Dosen ein, aber bei einem kranken geschwächten
Herzen können therapeutische Gaben schon eine mehr oder
weniger schwere Schädigung hervorrufen, weshalb er auch

empfiehlt, bei Herzkranken mit Chloralhydrat ebenso wie

mit Anwendung von Chloroform sehr vorsichtig zu sell.
Aus alledem geht hervor, ganz gleich, ob man mit Heinz
eine größere Vorsicht mit Chloralhydrat bei Herzkranken
betont oder mit Kienböck und Zülzer die Botúrchtung für

y

übertrieben ansieht, daß das Chloralbydrat in der Tat eine

"unangenehme Wirkung auf das Herz ausüben kann.. Diese
Möglichkeit, wenn sie, wie neuerdings auch Ewald?) be

J Heinz, Lehrbuch der Arzneimittellehre. Jena 1907, Gustav Fischer
) Sitzung des Vereins für ianere Medizin, Februar 1909

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. 799

tont, bei «den: in - der Praxis üblichen Gaben von 1—2 g-
kaum zu befürchten ist, hat trotz der oben erwähnten Vor-
züge dahin geführt, das Chloralhydrat zu diskreditieren. Die
neuere Arzneiforschung, welche es sich -angelegen sein läßt,
die spezifische Wirkung bestimmter Arzneikörper durch Ein-

führung gleicher oder ähnlich wirkender Gruppen oder che-
mischer Körper zu verstärken, das heißt, Kombinations-
wirkungen zu erzielen, ferner die unangenehmen -Neben-
wirkungen zu beseitigen, hat sich nun auch des Chloralhydrats
angenommen. Nachdem man erkannt hatte, daß die Al-

dehydgruppe im Chloralhydrat : einen Erregungszustand her-

vorruft, der sich vor dem Eintritt des hypnotischen Affektes
zeigt, suchte man diese Gruppe .festzulegen.!) Aber diese

Versuche mißlangen, denn die Aldehydgrupe wird bei allen .

Präparaten im Organismus wieder frei, das heißt, es spaltet
sich stets Chloral ab. So entstand durch Kondensation des

- Chlorals mit Formamid das Chloralamid von Mering,

Erbrechen verursacht.

daS aber auch trotz gewisser Vorzüge eine Verschlechterung
des Pulses und daneben rauschartige Zustände hervorrufen
kann. Heffter kombinierte Glukose mit Choral und erhielt

unter Wasserabspaltung die Chloralose, die tiefen Schlaf

erzeugt. Diese Verbindung wird von einigen sehr gerlihmt,

von anderen aber wird angegeben, daß sie stark giftig wäre..

Nach S. Fränkel beruht die Giftigkeit wohl darauf, daß
neben der Chloralose noch die Parachloralose entsteht, die
Ferner ist eine Verbindung von

Chloral mit Pentose hergestellt worden. So entstand eine

leichtlösliche: Arabinochloralose, und eine schwerlösliche:
die Paraarabinochloralose. Die Wirkung ist schwächer
als die der Glykochloralose. Auch mit Uretan ist Chloral
verbunden worden, doch soll die Wirkung weniger zuver-
lässig sein als die des Aethyluretans. Nach S. Fränkel
scheint diese Substanz mit dem Uralium identisch zu sein.
Unter dem -Namen Somnal wird ein äthyliertes Chloral-
uretan hergestellt und gut empfohlen, das wasserlöslich ist.
Mit Azetophenon wurde Chloral kombiniert zu Hypnon,
doch zeigt dies keine narkotische Wirkung. Die Verbindung
des Chlorals mit Antipyrin ist hingegen wirksam. Sie kommt
unter dem Namen Hypnal in den Handel und soll im wesent-
lichen gleiche hypnotische Wirkung zeigen wie Chloralhydrat
allein. Es hat dies Präparat den Vorzug, daß es gleich-

zeitig durch den Gehalt an Antipyrin hypnotisch wirkt.

Chloral mit Amylenhydrat ist Dormiol, eine ebenso wirk-
er aber kaum weniger giftige Verbindung als das Chloral-
¡ydrat. l

` `. Die Tatsache, daß Chloral mit dem Antipyrin zu einer
brauchbaren Verbindung sich vereinigen läßt, ferner, daß es
mit dem Karbaminsäureester ebenfalls eine Verbindung ein-
geht, hat nun dazu geführt, diese beiden Substanzen zu
kombinieren, und um die schädigende Wirkung auf das Herz
auszuschalten, ist der Ester der Karbaminsäure mit Menthol
einerseits verbunden worden, andrerseits wurde dieser Bindung
Trimethylxanthin zugefügt. So ist ein Produkt entstanden,
welches eine Vereinigung darstellt von Trichloralantipyrin,
Trimethylxanthin und Karbaminsäurementhylester. Von der
ersten Verbindung beträgt der Anteil 70°, 30°), sind Tri-
methylxanthin und der Menthylester der Karbaminsäure.
Diese Vereinigung stellt eine dickflüssige, wasserhelle, klare
Flüssigkeit von aromatischem, an Menthol erinnernden Ge-
ruch und neutraler Reaktion dar. Sie ist in Alkoholäther
völlig löslich, in Wasser nur zum Teil, respektive unter
Ausscheidung der Mentholverbindung. Wenn nun das Prá-
parat?) auch chemisch keinen einheitlichen Körper darstellt,
so scheint es doch in der Praxis verwertbar zu sein. Der
Wert desselben ist darin zu suchen, daß es durch diese Zu-
sanımensetzung gelungen ist, die bekannte Verbindung von

‚DS. Fränkel, Arzneimittelsynthese. Zweite Auflage. 1906,
Julius Springer. S. 443—451. Ä

‚. >» Eglatol soll der kurze Name für dies Präparat sein, falls
weitere Untersuchungen seine Einführung für dio Praxis ergobon.

‚auf die Herztätigkeit erkennen läßt.

Trichloraldehyd (Chloralhydrat) und Phenyldimethyloxychini-
zin (Antipyrin) der toxischen Wirkung auf das Herz zu ent-

kleiden, und zwar. durch die. Einfügung des vorher ge-
nannten Menthylesters der Karbaminsäure und des Koffeins

(Trimethylxanthin.. Die Wirkung des Trimethylxanthins
(Koffein) auf das Herz ist bekannt, sodaß ich darauf hier
nicht einzugehen brauche. Was den Kärbaminsäurömenthyl-
ester anbelangt, so ist er im wesentlichen dadurch charak-
terisiert, daß er infolge des Ersatzes der narkotisch wirken-
den Aethylgruppe im Karbaminsäureäthyläther durch das
Menthyl, unter gleichzeitiger allgemeiner Tonisierung, die
dem Menthyl eigene, auf .das Großhirn wirkende sedative
Kraft entwickelt. Die theoretischen Vorbedingungen für die
oben beschriebene Verbindung scheinen also günstig zu sein,
und es fragt sich nur, ob diese Bedingungen sich bei den
Untersuchungen an Tieren und Menschen erfüllt haben.
Versuche an Kaninchen haben nun gezeigt, daß subkutane Dosen
bis zu 0,16 g auf zirka 1 kg Tier (für den Menschen umgerechnet eine
sehr hohe Dosis) keine besonderen Intoxikationserscheinungen zeigten.
Gibt man einem Kaninchen von 0,1 g ab, so ist dasselbe jedesmal nach
der Injektion unruhig, macht wiederholte Schluckbewegungen und legt
sich dann mit schläfrigem Ausdruck still hin. Manchmal tritt ein-Zucken
der Extremitäten ein. Nach einigen Minuten schläft dann das Tier, um
nach dem Erwachen etwa nach weiteren 12 Minuten wieder normal zu
sein. Ein Kaninchen, welches 2,5 g dieser Verbindung per os erhalten hat,
verfällt ohne wesentliche Prodrome nach wenigen Minuten in einen tiefen
Schlaf, der von mittags 11 Uhr bis abends um 7 Uhr andauert, um dann

wieder zu erwachen und vollkommen munter zu sein. Ein Kaninchen,

welches 5 g mit der Magensonde bekommen hatte, war am nächsten
Morgen tot. Subkutan angewandt, ist die Verbindung erheblich giftiger.
Ein Kaninchen, 1280 g, erhält 1 ccm einer 4 %Voigen Lösung subkutan.
An den folgenden Tagen werden steigende Dosen angewandt, und zwar
am zweiten Tage 2. ccm einer 4°/oigen Lösung, am dritten Tage 3 com,
am vierten Tage 4 ccm. Das Tier hatte also 0,04, 0,08, 0,12 und 0,16,
im ganzen 0,4 g der Verbindung erhalten, ohne daß Intoxikationser-
scheinungen sich einstellten. Ein Kaninchen, 1150 g, erhält am ersten
Tage 0,2 g, am zweiten Tage 0,4 g, am dritten Tage 0,5 g subkutan.
Tod des Tieres 1 Stunde nach der letzten Injektion. In folgendem
werden Versuche geschildert, in denen Kaninchen gleichzeitig Chloral
und Antipyrin bekamen: Ein Kaninchen, 1350 g, erhält am ersten Tage
1 ccm einer 4°/,igen Lösung von gleichen Teilen Antipyrin und Chloral-
hydrat in- den Magen. Dasselbe Tier erhält an den folgenden Tagen
steigende Dosen und zwar am zweiten Tage 2 ccm einer 4%0igen
Lösung, am dritten Tage 3 ccm, am fünften Tage 5 ccm. Obwohl das

Tier am zweiten Tage aussah, als ob es bald eingehen würde, erholte es

sich jedoch wieder. Am fünften Tage erhielt das Tier 5 ccm einer
4°/,igen Lösung dieses Gemisches. Der Tod erfolgte unter klonisch-
tonischen Krämpfen eine halbe Stunde danach. Ein kräftiges Kaninchen,

1400 g, erhielt am ersten Tage 0,1 g, am zweiten Tage die gleiche
- Dosis, am dritten Tage 0,2 g subkutan, und stirbt am selben Tage. Ein

Kaninchen, 1320 g, erhält früh, mittags und abends 0,1 g, 0,15 und
0,20 g des Gemisches. Tod des Tieres am selben Tage. Danach tötet das
neue Präparat subkutan angewandt erst in einer Dosis von 0,461 g,
während die toxische Dosis eines Gemisches von gleichen Teilen Ühioral
und Antipyrin bereits bei 0,147 g liegt. a

Ich habe nun noch einen Versuch gemacht, um festzustellen, ob
die oben beschriebene Verbindung irgendwelche schädigende Einwirkuug
Nachdem die Karotis eines Kanin-
chens mit einem Kymographion in Verbindung gesetzt worden. war, wurde
dem Tiere, nachdem vorher die Kurve der Karotis aufgenommen war, 1 g
der Verbindung eingespritzt.. Es ergab sich, daß innerhalb einer Stunde,
länger habe ich das Tier nicht beobachtet, nicht die geringste Verände-
rung der Herztätigkeit eintrat. Dieser letztere Versuch insbesondere
scheint mir zu zeigen, daß, falls es zu einer pharmakologischen Verwen-
dung dieses Präparates kommen sollte, die Besörgnisse für das Herz
sicherlich sehr gering sein werden. wi: |

Was nun das chemische Verhalten des Chlorals anbelangt, so hat
Liebreich bekanntlich früher angenommen, daß im Organismus durch den
Alkaligehalt der Säfte Chloroform aus dem Chloral abgespalten wird. Nun ist
diese Annahme schon deshalb unwahrscheinlich, weil wir jetzt wissen,
daß die Gewebssäfte gar nicht im chemischen Sinne wie Alkalien wirken

können, da sie gar nicht alkalisch reagieren (Friedenthal). Schon

früher hatten Muskulus und von Mering gezeigt, daß das Chloral im
Organismus sich bindet mit Glykuronsäure zur Urochloralsäure. Ich habe
aber, da Liebreich seine Behauptung über die Chloroformbildung im
Organismus bis in die letzte Zeit aufrecht erhalten hat, mit dem oben
erwähnten Präparat nach dieser Richtung Untersuchungen angestellt. Ein
Kaninchen erhielt 2,5 g des Präparates durch eine Schlundsonde einge-
fuhrt.. Schon wenige Minuten darauf trat tiefer Schlaf ein, der einige
Stunden währte. Der innerhalb von 24 Stunden entleerte Harn drehte
die Ebene des polarisierten Lichtes um 2,2°/, nach links, was für eine
gepaarte Glykuronsäure spıach. Um Chloroform nachzuweisen, wurde
der Hara destilliert. Das Destillat zeigte keine Spur von Geruch nach

eh gen y nn

WE o 1908 MEDIZINISCHE KLINIK —-Nri 21: _

o 24: Mei;

Chloroforin und’ reduzierte nicht Fehlingsche Lösung inder für. Chloro-
form. charakteristischen :Weise durch Schwarzfirbung. Die weitere: Be-
arbeitung auf Glykuronsäure geschah in folgender Weise nach Neuberg.
Dër Harn. wurde 1—2 Stunden im Wasserbade mit Schwefelsäure bis zu

gewaschen, izi einer Reibschale mit Wasser verrieben und: mit Schwefel-
wasserstofí entbleit. Die eingedampfie Lösung drehte die Ebene des po-

larisiorten Lichtes 0,4% nach rechts und reduzierte stark Fehlingsche

Lösung. Es ist also mit dieser Verbindung ebenfalls eine Glykuronsäure
im. Harn nachzuweisen, wahrscheinlich ein Gemisch der: Menthol, Koffein-

und' Chloralglykuronsáure.: _ 5
Was nun die Ergebnisse am Menschen anbelangt, so

habe ich das Präparat in mehr als 40 Fällen in Anwendung

gezogen, und zwar in. Dosen von 0,50 g bis etwa 1 g pro
dosi et die. Das Präparat wurde in Gelatinekapseln ge-
‚geben. In allen Fällen wurden die Kapseln gut vertragen;
es traten danach weder Uebelkeit noch Aufregungszustände
ein, noch am nächsten Tage Gefühl von Schwere, In kleinen
Dosen (0,5 g) ist das Präparat ein gutes Beruhigungsmittel,
in größeren Dosen (1 g), manchmal auch schon in kleineren,
ein Schlafmittel. Als Schlafmittel ist seine Wirkung nicht
in allen Fällen unbedingt zuverlässig. Gelegentlich sah ich
es versagen bei Leuten, welche sich nach einer Operation
im Aufregungszustande -befanden und Schlaf herbeisehnten,
ferner bei Neuralgien, Schmerzen überhaupt. In anderen
Fällen, insbesondere bei nervösen Zuständen, leichter Erreg-
barkeit, auch manchmal bei Herzkranken, wirkte das Prá-
parat recht gut, und. hinterließ vor allen Dingen nicht die
geringste Benommenheit oder Abgeschlagenheit. Es ist also
in. erster Linie in den von mir angewandten Dosen ein Se-
dativum und dadurch ein Schlafmittel. Wie es bei wirk-
lichen Aufregungszuständen wirkt, wo man bei Anwendung
von Chloral weit größere Dosen gibt. (2—4 g), und also
auch von dieser Verbindung entsprechende. Dosen geben
müßte, weiß ich nicht; mir fehlt es dafür an geeignetem-
Material. Immerhin könnte man auch bei solchen Kranken,

da: jede Nebenwirkung fehlt, einen Versuch nach dieser |:

Richtung hin anstellen. Die Dösierung wäre in diesen Fällen
wohl auf-£-5 Kapseln à 0,5:g zu.normieren.

Veberzihligó Karpalia und Tarsalia, und Sesam-

beine im Róntgenbilde
SI | - von no |
"2. Oberstabsarzt Dr. Taubert, Cassel.
po A e ) — . (Schluß aus Nr. 20.)

IL. Untere Gliedm aßen.

| ta "Auth die Kenntnis der Sesambeine des Fußes verdanken wir
neben Pfitzner vor allem Stieda)).

Während Pfitzner an
den Metatarsophalangealgelenken (plantar) nur 5 Sesambeine
kännte, nämlich außer den beiden konstanten der Großzehe das
Tibiale IL und das Tibiale und Fibulare V, brachte die Beobachtung
mit. Röntgenstrahlen die Kenntnis des Tibiale IV (Stieda) und des
Fibulare IE (Grashey). Auf einer Platte hat Stieda außerdem ein
Tibiale III gesehen. Ich kann diese letztere Beobachtung aus
eigener Erfahrung bestätigen. Es fehlt also nur noch das Sesamum
fibulare III und IV. In der Häufigkeit des Vorkommens überwiegt
(öberiso wie bei den metakarpophalangealen Sesämbeinen die radialó
Komponente) bei den metatarsophalangealen Sesambeinen die tibiale

Komponente.

Als Kuriosum erwähnt Stieda noch die Beobachtung eines.
kleinen: akzessorischen Sesambeins am tibialen Rande des Meta-
tarsusköpfehens I nahe‘ der Gelenklinie von der Größe eines:

irsekorns. ne
dd Die Größe der Sesambeine ist sehr verschieden. Das Sesa-

mum tibiale I ist im allgemeinen länger, das Sesamum fibulare I
breiter als das andere. Gär nicht selten ist am Sesamum. tibiale 1
und (wenn auch. weniger ausgesprochen) am Fibulare 1 eine wirk-
liche Zweiteilung in: ein distales und ein -proximales Stück

[Sick?)]. Unwillkürlich hat man beim Lesen einer Veröffentlichung |:

1) Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 40.

2 Wilm und Sick, Ergänzungsband 9 der Fortschritte aut dem

Gebiete der Röntgenstrahlen.

yo

"|, von Sesambeinfraktur: den. Gedanken an. diese: physiólogisého Zwei-
. |; teilung.: H. Marx!) veroffentlicht einen solchen Fall (es war das:

¡Sesámum tibiale I) durch: Sturz auf- den rechten Fuß : beim Anè-

5 %g erhitzt, nach dem Erkalten durch neutrales Bleiazetat gefällt, das. ‚gleiten mit dem linken. In dem Falle yon Schunke?) , war die

- Filtrat mit Bleisubazetat versetzt, der Niederschlag: abgesaugt, gut nach-

‚angebliche Fraktur durch das Auffallen einer 2 Zentner schweren
‘Last auf den Fuß entstanden. Momburg?) hat Zwei-, auch Drei-
‚und Vierteilung der Sesambeine der großen Zehe häufig beobachtet,
‚une zwar stets beiderseits: zumeist handelte és sich um das tibiale

| Sesambein. Die Trennungslinie verlief gewöhnlich in fast frontalèr

Richtung; zweimal war ihr Verlauf: mehr schräg. Bei mehrfacher
‚ Feilung waren die' Trennungslinien unregelmäßig. Momburg be-
' zweifelt bei den beiden genannten als Sesambeinbrüche beschriebenen:
‘Fällen die Richtigkeit der Diagnose. i Si

Die Lage der Sesambeine bringt es mit sich, daß sie, wenn

‚sie bei mehr seitlicher Stellung des Fokus schräg projiziert werden,

auf dem Röntgenbilde stärker verschoben erscheinen. Wenn nun auch
nicht (was ich: selbst mehrfach erlebt habe) in solch einem Falle ein
Fremdkörper diagnostiziert werden braucht (anstatt des perspek-.
tivisch verschobenen Sesambeins),,so muß man auch mit der Diagnose
‚einer Luxation recht vorsichtig sein. Dem Anfänger bieten sich
in dieser Beziehung vielfach Gelegenheiten zu Trugschlússén.
Daß solche Luxationen vorkommen, soll nicht bözweifelt werden.
‚So beschreibt Perlmannt*) einen: Fall von Luxation der beiden
Sesambeine des Metatarsophalangealgelenks I infolge Sturzes: mit-
‘dem Pferde: Bei unvollkommener Verrenkung des Halluxgrund-
gelenks war das eine Ses. I an der Innenseite des Fußes,,'das
andere zwischen 1. und 2. MittelfuBkópfchen verschoben; es. war
‚also durch die von oben wirkende Gewalt der Metatarsalknochen
‚zwischen den Ossa ses. hindurch getrieben, diese beiseite.
schiebend. | a
Am Metatarsophalangealgelenk dorsal hat Pfitzner
nie ein Sesambein gesehen. Kulmus will mehrfach das Dorsale I
: beobachtet haben. ` E ze a a
‚= "An den Interphalangealgelenken ist nur beobachtet das
Sesamum distale I, das Stieda einmal geteilt gefunden
‚hat in Form von 2 kleinen Knóchelchen, die seitlich auseinander-
‘gerückt waren. Auch sonst Zweiteilung. gefunden: das tibiale
‚Stück häufig viel kleiner als das fibulare. :. PN
Auch ein Sesamum distäle Il ist gefunden. .

¡7 Am Knie ist an der Streckseite zunächst -.
i. die Patella als in die Endsehne des Extensor erurig. qua-
:drieeps eingeböttetes Sesambein zu’ erwähnen. Entstanden ist die
'Patella freilich nicht innerhalb der Sehne, sondern ihre ursprüng-
‚liche Anlage ist von der Sehne unabhängig und getrennt (Pfitzher).
Bei der oft besprochenen Unbeständigkeit der Sesambeine ist és.
von Interesse, daß sogar die Patella fehlen kann, ohne daß dadurch
Funktionsstörungen : resultieren. : Auch :Kudleck kommt: auf

: Grund ausführlicher bezüglicher Studien und Beobachtungen. zu.

¡dem Resultat, daß die Kniescheibe in keiner Weise für den
‚Mechanismus des Kniegelenks unentbehrlich ist5). Ewald‘)
rechnet auch in den Fällen von Mangel der Patella mit der Mög-
‚lichkeit, daß vielleicht die Knorpelanlage für die Kniescheibe de
‚sei und nur der Reiz zum: weiteren Wachstum, das Reiben der
Sehne auf den Facies patellares femoris ¿efehlt habe, weil dio
Beine im Fötalleben: keine Möglichkeit hatten, sich zu beugen und
zu strecken. Er erwähnt, daß Vulpius in einem Falle von an-
geborenem Mangel der Patella in den ersten 2 Jahren nach. der

‚Geburt keine Patella fand, . während er 5 Jahre später nach aus-

giebiger chirurgischer und. orthopädischer Behandlung normal ge-
‚formte Patellae feststellte, die allerdings wesentlich kleiner waren
als dem Alter entsprach. Auch andere Autoren haben analoge
Erfahrungen gemacht, und man ist allgemein zu dem Schluß ge-
langt, daß die Entwicklung

¡Bernays bei Mäusen, Ratten und Kaninchen beschrieben. Beim

‚Menschen fand Gruber an einer 2l’jährigen männlichen Leiche.
‘beiderseits auf dem oberen lateralen Rand: der Patella, in einem

' Ausschnitt liegend, ein selbständiges Knochenstüek (13.mm lang,

3

AE y Münch. med. Wochschr. 1904. ` de | l | o | u

Deutsche Ztschr. f. Chir. Bd. 86. ie a

-D. mil.-ärztl. Ztschr. 1904. are bd
: 6) Joachimstal, E.-H. 8 zu den -Fortschritten : a. d.. Geb. d.
Röntgenstrahlen, und Kudleck, Deutsche Ztsehr. f. Chir: Bd. 88.
6) Langenbecks Archiv Bd. 78, H.4 -`

Ta ; Mon.: f. Unfallhkde. 1901.

ler Kniescheiben an die Unversehrtheit
|'des Quadrizeps gebunden ei. | Rue, |
| 2. Patella superior, nach Pfitzuer bei Nagern und
¡Raubtieren vorkommend (mit. dem Apex nach oben gerichtet); von

i
|,

A er in — aiM

le

en e aT

94. Mai.

6,5 mm breit und ebenso dick), mit der Patella durch Koaleszenz
verbunden. Andeutungen davon sind auch von Pfitzner,
Bernays und Tillmanns beschrieben. Am Lebenden ist bisher
erst ein Fall von Doppelbildung der Patella beschrieben, und zwar
von Joachimsthal!) (beobachtet von Reinhold Natvig
[Christiania]): Bei einem 33jährigen Mädchen fand sich beiderseits
das untere Viertel der Patella durch einen fast die ganze Dicke
des Knochens durchsetzenden Spalt vom übrigen Knochen ab-
getrennt (Nachweis mit Róntgenstrahlen). An einem Präparat,
welches aus der Sammlung Du Bois-Reymonds stammte, konnte
Joachimsthal ferner demonstrieren, daß das laterale Viertel der
Patella von dem medialen Abschnitt isoliert war; die Spaltränder
zeigten deutliche Verzahnungen. Solche Spaltbildungen legen
natürlich die Verwechselung mit voraufgegangenon Frakturen nahe.

Neuerdings beschreibt P. Bull?) ein Osteoma praepatellare,

eine Geschwulst, die bisher nur zweimal beobachtet sein soll:
in einer Größe von 4:31/2:3 cm war sie dem unteren Pole der
Kniescheibe angelagert. Bull faßt sie auf als die embryonale
Ausbildung eines überzähligen Knochenkerns, der vielleicht aus
Anlaß . eines Traumas zur Entwicklung einer rudimentären Bi-
patella geführt habe. |

Auf der Beugeseite des Kniegelenks ist zuerst und
hauptsächlich das nn

1. Sesamum genu sup. laterale) zu nennen, ein fast
immer stark abortives, ganz inkonstantes Sesambein im lateralen
Gastroknemiuskopf. Falls besser entwickelt, annähernd Kugelform
zeigend. Ost fand es in 6 von 30 Fällen, ebenso Gruber in
20 9/0; Pfitzner nur in 1 zu 10—11 Fällen. Nach Joachims-
thal und Stechow findet es sich in 1/s—1/io aller Fälle, nach
Immelmann sogar in 30%. Es ist identisch mit der alten

-„Fabella“, deren Name von der Aehnlichkeit des Gebildes mit

einer kleinen Bohne herrührt. Bei seiner großen Häufigkeit ist
seine Kenntnis von praktischer Bedeutung. Noch immer wieder
wird die Fabella verkannt*). Der Fall von Wolff ist ein ganz
eigenartiger: Seit einem Sturze aufs Knie hatten Beschwerden
bestanden, die die Diagnose Gelenkmaus zu rechtfertigen schienen.
Das Röntgenbild zeigte denn auch einen kirschkerngroßen Schatten,
der sich freilich als außerhalb des Gelenks gelegen und als
Fabella erwies,
seinen seit 12 Jahren bestehenden Beschwerden vollkommen be-
freit. — Oft ist die Fabella als Corpus liberum beschrieben
worden. Ihre Lage entspricht bei der gewöhnlichen Einstellung
der Röntgenröhre dem oberen Abschnitt der Kondylen und liegt
etwas binter ihnen [Stieda5) berichtet über einen Fall, wo ein
entsprechender Schatten im hintersten Abschnitt des Gelenkspaltes
sichtbar gewesen sei: es sei dieser aber doch wohl nicht als
Corpus liberum zu deuten gewesen].

2. Ob das Sesamum genu sup. mediale, das bei den
Affen konstant zu sein scheint, auch beim Menschen vorkommt, ist
noch nicht endgültig entschieden. Von den meisten Anatomen ist es
nicht gefunden,
Morgagni, Hyrtl und Macalister behauptet. Nach Gruber
und Pfitzner kommt es beim Menschen nicht vor. Ebenso teilt
mir Thilenius auf meine Anfrage mit, daß ihm ein mediales
oberes Sesambein als tatsächlich präpariert beim Menschen nicht
bekannt sei.

Von Wildt®) wird berichtet, daß er unter 147 Knieaufnahmen
viermal ein Sesambeim auf der Rückseite des Kniegelenks in der
Sehne des Semitendinosus oder Semimembranosus gefunden habe.
Irgend welche Funktionsstörungen seien nicht beobachtet gewesen.
In einem Vortrag in der Vereinigung niederrheinisch-westfälischer

Chirurgen in Düsseldorf hat Müller als einen „typischen -Befund |

am Knie bei Róntgenaufnahmen* einen mehr oder weniger rund-
lichen Schatten von Erbsen- bis Bohnengröße etwa in der Gegend
der Semimenbranosussehne beschrieben: In beiden Fällen handelt
es sich fraglos um einen Irrtum, eine falsche Deutung des tat-
sächlich in dem lateralen Sehnenbündel gelegenen Knochen-
schattens. So äußern sich auch Pfitzner und der Referent des

Zentralblattes für Chirurgie bezüglich der Veröffentlichung von |
eg ; spondenzen, und Zbl. f. Chir. 1901, S. 20

1) E.-H.8 zu den Fortschritten a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen und
Referat über einen Vortrag im Zbl. f. Chir. 1902, S. 148.

2) Norsk Mag. f. Laegevid. 1907, Nr. 9.

$) Hellendall, Deutsche med. Wschr. 1901.

4 Wolff in Berl. klin. Woch. 1904, Nr. 40, sowie Orton, A. of
the Röntgen ray 1907.

5) Vereinsbeilage Deutsche med. Wschr. 1905. S. 1329.

6) Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen Bd. 3, H. 5.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21.

Der Patient wurde aber durch die Inzision von

doch wird sein Vorkommen von Heister, |

Wildt1), der Referent in den Fortschritten a. d. Geb. der Röntgen-
strahlen bezüglich des Vortrags Müller?). |
Ein Sesamum genu inf. laterale und ein Sesamum

genu inf. mediale kommt beim Menschen nicht vor.

Ebensowenig ist beim Menschen das im Innern des Gelenks

beobachtete Os interarticulare genu tibiale bisher je ge-
funden.

Es gehört hierher eine Veröffentlichung von F. Roskoschny?)
betreffend ein bei Vater und Sohn beobachtetes Genu valgum durch
ein vollständig isoliertes, an der medialen Seite des Kniegelenks
lagerndes Knochengebilde. Roskoschny glaubt, daß es einen isoliert
entwickelten Condylus internus darstellt, der aber für sich ossifiziert,
einerseits mit dem größeren Hauptstück der Femurepiphyse, anderseits
mit der Tibia artikuliert, Zur Erklärung sei anzunehmen, daß zwei
Knochenkerne in der Femurepiphyse angelegt waren, deren mediales
zu diesem selbständigen Schaltknochen wurde.

Es bliebe noch übrig die Besprechung der Sesamoide und
der Pseudosesamoide. Beide sind, wie schon gesagt, von den
Karpalien, Tarsalien und Sesambeinen grundverschiedene Gebilde
und können sich auch nie zu diesen entwickeln. Die Sesamoide
sind den Sesambeinen ähnliche Kórperchen, bestehen jedoch ledig-
lich aus Bindegewebe, dessen Fasern konzentrisch angeordnet sind,
die aber niemals Knorpelzellen oder Knorpelinselehen enthalten.
Es liegt keine Beobachtung vor, daß sie später mal ossifiziert
wären, was ja a priori denkbar wäre. Sie finden sich hauptsäch-
lich bei Säugern, beim Menschen selten. Unter Pseudosesa-
moiden endlich wären alle möglichen pathologischen Produkte
zusammenzufassen, die zu Verwechslung mit Sesambeinen Anlaß
geben können. Was da alles in Betracht kommt, sei zum Schluß:
als buntes Bild aus der Röntgenliteratur zusammengestellt. -

Zunächst ist der sogenannte Beckenfleck zu erwähnen, ein
zuerst von Albers-Schönberg beschriebener (nicht mit einem
Ureterstein zu verwechselnder) fast kreisrunder „zweifelhafter
Knochenschatten“, der von ihm als Sesamoid im Psoas, auch als
Verknöcherung in den hinteren Beckenbändern bezeichnet wurde.
Er ist ein etwa erbsengroßer Schatten, welchen in Rückenlage
aufgenommene Beckenbilder auf der linken Seite dicht oberhalb

des horizontalen Schambeinastes, einige Zentimeter weit von der

Mittellinie, ziemlich oft zeigen sollen. Der Fleck kommt auch auf
der rechten Seite vor und kann in seiner Lage je nach der Pro-
jektion wechseln. Stieda®) stellte fest, daß er bestimmte Be-
ziehungen zur Spina ischiadica hat, da er stets in einer idealen
Fortsetzung des Sitzbeinstachels liege: es handle sich um Ver-

- dichtungen, beziehungsweise knopfartige Verdickungen im Bereiche

der Spina ischiadica, und es erscheine dieser dichtere Abschnitt
im Bilde ganz isoliert, weil die angrenzenden dünneren Partien

"infolge der dicken Beckenweichteile nicht zur Reproduktion kommen.

Auch Reichmann?) hat diese Beckenflecke mehrfach gesehen und
bestätigt ihre schwere Differenzierbarkeit gegen Harnleitersteine.
Ihre Entstehungsursache läßt er dahingestellt.

Sudeck®) beschreibt ein Pseudosesamoid je am Epicondylus
externus und internus des Ellenbogengelenks, das er am häufigsten
gefunden habe, wenn Neigung zu arthritischen Wucherungen vor-
handen sei, das er in anderen Fällen für eine Verknöcherung in
einem Muskelansatz oder einer Sehne der Unterarmstreck-
muskeln hält. |

Mehrfach sind isolierte Verknöcherungen und Verkalkungen
an ungewöhnlichen Stellen beschrieben worden. Albers-Schön-
berg?) berichtet über Verknöcherungen in den untersten Rippen-
knorpeln, die Nierensteine vortäuschen können. Die sogenannten

Muskelknochen infolge Traumas werden infolge ihrer Form und :

auf Grund der Krankengeschichte zu Verwechslungen kaum Anlaß
geben. Der Erwähnung wert erscheint mir ein Fall von Osteom

aus der Fascia cruralis des rechten Unterschenkels, den Wegners)

berichtet. Es handelt sich um ein 15:5 cm großes Knochen-
gebilde, das durch den chronischen Reiz eines seit 15 Jahren be-

stehenden Unterschenkelgeschwúrs entstanden war. Das Röntgen-

1) Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen Bd. 4, S. 59, Korre-

2) Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen Bd. 5, S. 144.

3) Deutsche Ztschr. f. Chir. Bd. 76, S. 569. |

4) Beitr. z. klin. Chir. Bd. 45, S. 704.

5) Fortschritte a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen, Bd. 9, H. 4.

6) Der Arzt als Begutachter auf dem Gebiete der Unfall- und Ta-
validenversicherung 1906. |

1) Ztschr. f. ärztl. Fortbild. 1904.

8) Deutsche med. Wschr. 1901, Nr. 15,

795

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796 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21.

Poe ¡ere re Ria 5
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24. Mai.

bild zeigte bei dem betreffenden Individuum auch noch an anderen
Stellen des Urterschenkels kleine Knochenplatten.
_ Hunzcker und Pfister!) berichten über Knochenbildung

in Strumen. A. Kraus?) beschreibt einen Fall von multipler, in

Knochenform auftretender primärer Zellgewebstuberkulose der Haut
bei einem 12jährigen Mädchen in Form erbsen- bis haselnußgroßer
Knoten mit unveränderter Epidermis.

. Pfitzner hebt das sehr häufige‘ Vorkommen verkalkter
Synovialzotten hervor, und zwar nicht nur mehr oder weniger frei
in Gelenkhöhlen und Schleimbeuteln, sondern auch innerhalb des
Muskelgewebes. Pfitzner fand solche unter anderem mehrmals
im Museulus glutaeus maximus in der Nähe des Trochanter major,
wo auch ein Sesambein beschrieben wird (verkalkte Partien in
der Gelenkkapsel). Die sogenannten Sesambeine „in“ der Bizeps-
sehne bei ihrem Ansatz am Radius dürften sich auch als Kalk-
konkretionen innerhalb des sich hier findendensSchleimbeutels auf-

klären.‘ Auch bei der Arthritis deformans oder der Arthritis

dissecans nach König bilden sich eventuell freie Gelenkkörper,
die auf dem Röntgenbilde ein Sesambein vortäuschen können.

Dunin’) beschreibt 2 Fälle von Bildung kohlensaurer Kon-

kremente bei chronischer Eiterung an den Fingern: es seien be-
stimmt nicht gichtische Auflagerungen gewesen. Auch Wild-
bolz*) hat einen ähnlichen Fall veröffentlicht. Von Neuwirth5)
ist ein Fall von Tendinofasciitis calcarea rheumatica publiziert, wo
sich Ablagerungen von kohlensaurem, beziehungsweise phosphor-
saurem Kalk (nicht von Uraten) in enormer Menge in Form von
hirsekorn- bis kleinerbsengroßen Knötchen überall an den Stellen
im Körper fanden, wo Muskeln sich mit Aponeurosen und Sehnen
am Knochen ansetzten. Timaschew und Romanow°) haben
einen Fall. von zahlreichen verkalkten Knoten in Unterhautzell-
gewebe und Haut beobachtet. Verkalkte Parasiten (Oysticercus

- eellulosae) hat Stieda”) als Nebenbefund in einem Falle róntgo-

graphisch festgestellt in Form länglicher oder ovaler, etwa 1 cm
langer Schatten: Durch Probeexzision und Nachweis von Haken
wurde die Diagnose bestätigt.

Endlich können isoliert gebliebene Knochenfragmente und
(bei jugendlichen Personen) noch nicht verschmolzene Knochen-
kerne zu falschen’ Diagnosen den Anlaß geben. Ich will nicht
näher hierauf eingehen. Ich will nur erwähnen, daß der Fersen-
beinhöcker sich als eigener kappenförmiger Knochenkern anlegt,

daß im Olekranon mehrere Kerne vorkommen, daß die Tuberositas |

tibiale, der Angulus scapulae, das Akromion einen eigenen Kern
aufweisen können. Oft erscheinen die Epiphysengrenzen auffallend
höckerig oder in mehrere Züge zerrissen.) Von Frakturen nenne
ich nur die Abrißfrakturen der Tuberositas tibiae, wo (bei jugend-
lichen Individuen) durch Loslösung des schnabelförmigen Fort-
satzes des oberen der 2 später zusammenwachsenden Knochen-
kerne (der eine schnabelförmig von der oberen Tibiaepiphyse aus-

vehend, der andere an der vorderen Fläche der oberen Diaphyse |

gelegen, worauf zuerst Schlatten?) hingewiesen) dieser völlig zu
piner Art Sesambein in der Quadrizepssehne werden kann [G. H.
Makins!9)].

Und endlich: (die untere Fläche des Kalkaneus besitzt einen

stärkeren medialen [Tuberc. majus] Höcker und einen geringeren |

lateralen Höcker [Tuberculum minus])). |

Das Tuberc. majus calcanei findet sich bisweilen, ohne daß
ein krankhafter Grund dafür vorliegt, (also nicht etwa als Ausdruck
chronischer Irritation) bakenartig verlängert in der Richtung der
von ihm ausgehenden Muskeln (Exostose) Chrysospathes
[Athen!!)] hält den Sporn für das Produkt von Bänder- und

die ab und zu zu beobachtenden Verknöcherungen von Sehnen-
ansätzen, die ohne krankhafte Erscheinungen vorkommen können
und falls ungleichmäßig erfolgt, an Frakturen oder selbständige
Knochengebilde denken lassen.) Dieser Sporn am Kalkaneus kann
an der Spitze abbrechen und ein Krankheitsbild zur Folge haben,
das als Kalkaneodynie in letzter Zeit mehrfach beschrieben worden

_1) Deutsche Ztschr. f. Chir. Bd. 82.
2) Prag. med. Woch. 1904, Nr. 28.
3) Gaz. lekarska. 1904. Nr. 48. |
4) A. f. Dermat. u. Syphil. Bd. 70. H. 81.
5) Mitt. a. d. Gr. Bd. 16, H. 1.
6) Russki Wratsch. 1906, Nr. 18.
1) Beitr. z. Chir. Bd. 42.
) Grashey, Münch. med. Wochschr. 1905.
9) Beitr. z. Chir. Bd. 38, H. 3.

10) Lancet. 22. Juli 1905.

1) Ztschr. f. orthopäd. Chir. Bd. 18, H. 3-4.

Neutroph. polymorphk. Zellen 44 %o Große Mononukleáre . »
Kleine Lymphozyten .

‘a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen 08,1), der den Druck des auf dem Fersen

ist.) (Auch schon die Spornbildung des Tubere. majus ohne
Fraktur kann die gleichen Beschwerden verursachen.) Bei soge-
nannten Plattfußbeschwerden sollte man daran denken. Die ab-
gebrochene Spitze des Sporns würde somit ein praktisch recht
wichtiges Pseudosesamoid darstellen.

Hämatologische Arbeiten
unter Leitung von Priv.-Doz. Dr. Naegeli, Zürich.)

Zur Differentialdiagnose der perniziósen Anämie
von.
Olga Stempelin.
_— (Schluß aus Nr, 20,)
Sepsisanämien.

Das Bild der Sepsisanämie unterscheidet sich im wesent-
lichen von dem der perniziösen Anämie (Leukozytenvermehrung,
niedriger Färbeindex, Verminderung der Lymphozyten gegenüber
den Leukozyten), sodaß die entsprechende Diagnose leicht zu
stellen ist, was wir im Fall von Meyer-Rüegg bestätigt sehen,
trotzdem eine perniziöse Anämie gleichzeitig vorhanden war.

Fall Meyer-Rüegg?). 26jährige Patientin, tuberkulös be-
lastet, sonst gesund. In den letzten Wochen der Schwangerschaft
starke Müdigkeit und Blässe. 2 Tage vor der Geburt Nasenbluten.
Geburt normal. Sofort nach der Entbindung auffallende Teilnahms-
losigkeit und Schlafsucht. 5 Tage nachher heftiges Nasenbluten.
Erhöhung der Temperatur.

Blutuntersuchung ergab: Starke Anisozytose und zahlreiche Megalo-

'zyten. Hgl. 15°. Vermehrung der weißen Blutkörperchen. Es wird

perniziöse Anämie diagnostiziert. Allmähliche Steigerung der Temperatur.

Exitus. Sektion ergab thrombophlebitische Prozesse in Uteruswand und
Plexus pampiniformis. Knochenmark des rechten Femur rosa bis rötlich
nirgends gelblich. Genauere Blutuntersuchung ergab: Anisozytose, Me-
_galozyten, mäßige Poikilozytose. Färbeindex erhöht, über 1. Ziemlich
' häufige kernhaltige Rote, 6° Normoblasten, 2%/o Megaloblasten aui
"Leukozyten berechnet. Rote stark vermindert. Weiße stark vermehrl

(mindestens 30 0001).
11h
» Myelozyten. . . 25% Myeloblasten . . + + + ak
20 o Mastzellen . . . . + +0
Uebergangsformen. . . . 14% De
In diesem Falle war die Diagnose pernizióse Anämie be
rechtigt, was durch die Sektion bestätigt wurde. Das vorhandene

' Blutbild ist charakteristisch. Was die Leukozytenvermehrung ai-

betrifft, so ist ihre Ursache in der Sepsis (thrombophlebitische

: Prozesse) zu suchen. Sepsis ist hier. also nur als eine Kom-
—plikation aufzufassen. Die aus dem Blutbilde gestellte Diagnose
' perniziöse Anämie + irgend eine Komplikation hat in der Sektion

ihre Bestätigung gefunden.

Chronische Bleiintoxikationsanämie.

In ‚schweren Fällen von Bleianämie sind mehrfach Befunde
erhoben worden, die der perniziösen Anämie nahe stehen durch
ein Hervortreten des embryonalen Typus.

Fall Wolff3). 80jähriger Maler, litt 10 mal an Bleikrank
heit, Darmkoliken, Gliederschmerzen, Blutarmut und Lähmungen
(beider Hände). Seit 6 Jahren nierenkrank. Außerordentlich
kachektisch. Gelbgraue Gesichtsfarbe. Schleimhäute äußerst blab.

Dyspnoe. Herzdämpfung etwas vergrößert. Druckempfindlichkeit
- in der Gegend der Leber und Milz. Extensoren der Hände

| f , paretisch. Zunehmende Schwäche.
Muskelzug. (Ein Analogon für diese Ausbildung eines Sporns sind |

Blutbefund: Hgl. 40°/%o Mittelstarke Poikilozytose. Mikrozyten,
keine kernhaltigen Roten. Keine Myelozyten, keine basophile Kömelung

. der Erythrozyten. Neutrophile Leukozytose. Rote 1250 000.

Leukozyten 25000. Neutrophile Multinukleäre 85°/o.
Sektion: Knochenmark rötlich gefärbt, granulierte Zellen weniger

als ungränulierte. Außerordentlich wenige kernhaltige rote Blutkörperchen.

Milz derb, nicht vergrößert, zahlreiche Myelozyten enthaltend. Ziemlich
viele kernhaltige Rote. Myeloide Umwandlung der Milz.

Malassez®) sah bei schweren Fällen von Bleianämie Y"

größerte rote Blutkörperchen und auch Megaloblasten.. Genauer

1) Unter Anderen: Ebbinghaus, Zbl. f. Chir. 1906. — n
nowski. Russki Wratsch. 1907. Neuerdings Klopfer (Fortscar.

bein ruhenden Körpergewichts als Ursache dieser myositis ossificans der
Plantarfaszie annimmt.

2) Zbl. f. Gynäk. 1906, Nr. 36.

3) Berl. klin. Woch. 1902, Nr. 36.

1) Soc. de biol. 1878, 6. déc. u. 1889, 1.

24. Mai.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24. 197

Befunde liegen nicht vor. Dieselben Angaben machen auch Labbé!)
und Grawitz?). pa

Hamel?) berichtet von einem tödlichen Fall von Bleianämie
mit zahlreichen kernhaltigen Erythrozyten und besonders reich-
lichen Megaloblasten. Es bestand erheblicha Leukozytose. Es ist
nicht zu bestreiten, daß in der Erythropoöse der Bleianämie ähn-
liche Verhältnisse vorliegen wie bei der perniziösen Anämie. Die
Differentialdiagnose erscheint uns aber doch .möglich durch die
ganz abweichende Leukozytose (bei Bleianämie starke Leukozytose),
auf die Verhältnisse der Blutplättehen ist bisher nicht geachtet.
Offenbar ist auch die Verminderung der Erythrozyten selbst bei
tödlicher Bleianämie bei weitem nicht so hochgradig wie bei per-
niziöser Anämie,

Chronische Nephritis und Beziehungen zur perniziösen
Anämie. >

Von einigen französischen Autoren, Labbe et Salomon‘),

Labbé et Lortat-Jacob5), zitiert nach Bezancon et Labbé,

wird chronische Nephritis als Ursache eines perniziös-anämischen

Blutbefundes angenommen. Die Befunde entsprechen dem hämato-

logischen Bilde Biermerscher Anämie, wir glauben aber, es sei.

nicht richtig, hier die Nephritis als Ursache zu erklären. Irgend
welche Anklänge an perniziös-anämischen Blutbefund trifft man

bei Nephritikern sonst nicht; dagegen sind leichte Grade von.

Albuminurie und von Nephritis bei Biermerscher Anämie durch-
aus nichts Seltenes; wir denken, es sei ganz ungezwungen, bei
stärkerer Nephritis und Biermerscher Anämie eine Steigerung
der sonst gewöhnlich leichten Nierenreizung anzunehmen, als Kom-

bination beider Affektionen, nicht dagegen chronische Nephritis als :

Ursache.

Beziehungen der perniziösen Anämie zur Chlorose.

Bei der Bleichsucht ist das Blutbild durchaus verschieden
von demjenigen der Biermerschen Anämie. Wenige Autoren
verzeichnen doch in schweren Fällen gewisse Aehnlichkeiton.
Hammerschlag fand Megaloblasten auch bei Chlorose, genauere
Befunde sind nicht mitgeteilt. Lazarus®) denkt, es hätte sich
vielleicht doch um Biermersche Anämie gehandelt, und weist
darauf hin, man hätte bei unzähligen weiteren Untersuchungen
diesen Befund nicht mehr erhoben.

Arneth’) sagt, daß er wiederholt in sehr schweren Chlorosen
perniziös-anämischen Blutbefund erhoben habe.

Leider fehlen alle weiteren Angaben. Wir würden glauben,
es seien diese Fälle doch klinisch und hämatologisch von Biermer-
schen abzugrenzen, und weisen auf Arneth selbst hin, der be-
merkt, die Leukozytenverhältnisse seien das trennende Moment in
der Differentialdiagnose. |

Aplastische Form der perniziösen Anämie,

Hier handelt es sich darum, daß die Umbildung des Fett-
markes in blutbildendes Mark in den langen Röhrenknochen fehlt.
Intensive Reaktionsphänomene des Knochenmarks bleiben also aus;
mit ihnen vermißt man Megaloblasten, manchmal auch Megalo-
zyten. Charakteristisch bleiben gewöhnlich die Leukozytenver-
hältnisse. Daraus ist es Ehrlich gelungen, sogar im Leben das
Erhaltenbleiben des Fettmarkes zu diagnostizieren.

Es hat sich gezeigt, daß megaloblastische Umwandlung
manchmal trotzdem gefunden werden kann, nämlich in den Rippen
und in kurzen Knochen.®) Solche Beobachtungen sind unzweifel-
haft echte Biermersche Anämien. Es ist dann auch der Färbe-
index hoch. Megalozyten können reichlich gefunden werden.. Fehlt
aber bei der Sektion eine stärkere Ausbildung des embryonalen,
Typus, so würden wir es nicht wagen, von Biermerscher Anämie
zu sprechen, da ja alle wichtigen Kriterien fehlen. Die Leuko-
poése ist nicht charakteristisch genug, und unzweifelhaft können
auch andere Anämien als Biermersche .mit: Aplasie verlaufen.

Es sei mithin zugegeben, daß hier der Diagnose, bedeutende

Schwierigkeiten erwachsen können.

) Bezangon et Labbé, Lehrbuch, S. 481.
2) Lehrbuch. |

A. f. klin. Med. 1900, Bd. 67.

*) Bull. et mém. de la Soc. méd. des höp., 4. Februar 1904,
9 Bull. de la Soc. anat. 1903, Nr. 7.

9

°) Nothnagelsche Sammlung, Bd. 8, II. Abt.
Diagnose und Therapie der Anämien, Würzburg 1907.
€) Siehe besonders Krantz 1.-D. Zürich 1906.

rigkeiten.

Beziehungen zu den Anämien des früheren
= Kindesalters. |
(Anaemia pseudoleucaemica infantum.)

Im frühen Kindesalter können schwere.primäre Anämien ohne
bekannte Ursache vorkommen, deren Beurteilung besondere Schwierig-
keiten bereitet. Im Kindesalter reagieren ja die blutbildenden
Organe viel intensiver und leichter auf verschiedene Reize als bei
Erwachsenen, und bei verschiedenen Gelegenheiten wird der embryo-
nale Typus des Blutes wieder hergestellt, wo es beim Erwachsenen
nicht der Fall wäre. Als primäre anämische Affektion werden
angesehen; Anaemia pseudoleucaemica infantum und perniziöse
Anämie. Bei der ersteren gilt als Hauptunterscheidungsmerkmal
die beträchtliche Leukozytose, bei der Biermerschen Anämie die
üblichen Merkmale; es ist aber schwer anzunehmen und bisher
nicht bewiesen, daß perniziöse Anämie vor fünf Jahren auftritt,
und damit bleibt: die Diagnose der betreffenden Anämien noch
immer unsicher und schwierig. 2

Wir erwähnen hier einen ausführlich beobachteten Fall von
Sorochowitsch.!) Es handelt sich um ein neun Monate altes
Mädchen. Das Kind auffällig gelbblaß. Fettpolster gut. Gesichts-
ausdruck matt. Ueberall auf dem ganzen Körper zahlreiche Pe-
techien. Kleinere und größere Blutungen an Armen und Beinen.
Beine und Knöchel ödematös. Augenhintergrund recht blaß.
Temperatur 39,2. Puls 184. Bedeutender Milztumor, mäßig hart,
bis zur Nabelhöhe. Ueber dem ganzen Herzen systolische Ge-
räusche. Ueberall sind die Drüsen geschwollen. !

Blutbefund:
Neutrophile 26,8 %
Lymphozyten 65,8 %o
Uebergangsformen 6,8%,
Myeloblasten 2%. .

Kleine Lymphozyten überwiegen bedeutend. 15 Normoblasten. Zwei
Megaloblasten. -Poikilozytose. Anisozytose. Kernhaltige Rote. Weitere
Untersuchungen ergaben: Vermehrung der Leukozyten und Blutplättchen.
Rote 1344000. Färbeindex 1,1. Stärkeres Oedem. Exitus. - Sektion
ergab: Milz vergrößert 10:7:4. Dunkelrotgrau. Leber lehmfarben, ver-

rößert. Rippenmark dunkelrot, Inguinaldrüsen vergrößert, tief blaurot

"keine Blutung, sondern festes kompaktes Gewebe, dem Knochenmark
entsprechend). Mesenterialdrúsen blaß. Feines dunkelrotes Mark. Mikro-
skopische Untersuchung der Inguinaldrüsen ergab: Große. Myelozyten,
Normoblasten und Megaloblasten; in der Milz Megalozyten, kernhaltige
Rote, Megaloblasten und Normoblasten. Unter Weißen dominieren den
großen Lymphozyten entsprechende Zellen und neutrophile Myelozyten;
im Knochenmark Myeloblasten, seltener Myelozyten. Normoblasten häufiger
als Megaloblasten.

Diesen Fall, obgleich der perniziösen Anämie ähnlich, können
wir doch nicht als perniziöse Anämie auffassen, da die Normo-
blasten dominieren, das klinische Bild schon bei mäßiger Ab-
nahme der Roten sehr schwer war, Blutplättchen reichlich vorkamen
und zuletzt eine ausgedehnte Pneumonie den Tod herbeiführte,
während bei perniziöser Anämie entzündliche Prozesse stets fehlen.

Rote 2 162 000
Weiße 3600
Hgl. 35 %

Atypische pernizióse Anámien und Leukanämien.

Je genauer die Symptomatologie der Blutkrankheiten gekannt
wird, je reicher die Zahl der beobachteten Fälle ist, um so mehr
ersichtlich wird es, daß es eine Reihe von Krankheitsbildern
gibt, welche sich in das bisherige Schema der Blutkrankheiten

' nicht ohne weiteres hineinfügen.

Seit Leube kennen wir schwere Anämien, welche die Sym-
ptome der Leukämie mit denen der Anämie vereinigen (Leukanämie);
der Begriff umfaßt aber ebenfalls nicht eine spezifische Art der
Erkrankung, sondern ein Symptom; daher spricht man besser von
„leukanämischem“ Blutbefund, denn sowohl klinisch als auch
hämatologisch können die Fälle voneinander sich stark unter-
scheiden. Solche Fälle sehen wir unter Weglassung anderer, die
sicher Leukämien sind, bei Leube-Arneth, Morawitz, Kerschen-
steiner, Meyer-Heineke. Die Diagnose bereitet große Schwie-

Im Falle Leube-Arneth?) und Arneth3) handelt es sich

um einen zehnjährigen Knaben, der sehr rasch an rapid fort-

schreitender Anämie gestorben ist.
Die Erythropoöse entsprach dem embryonalen Typus. Hgl. zirka

10%. Rote 256000. Makrozyten, zahlreiche Megaloblasten und Normo-

1) I.-D. Zürich 1904.
2) Deutsches A. f. klin. Med. Bd. 69.
3) Ztschr. f. klin. Med. Bd. 77.

Tino.
.

798 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. Ma

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S

blasten. Vom Bilde der pernizidsen Anämie. abweichend ist die be-
deutende Blutplättchenvermehrung, ferner ganz besonders die Leukozytose ;
von 10 600 mit 16 Jo Myelozyten, ferner der Sektionsbefund mit Nekrosen |

im Knochenmark.

scher perniziöser Anämie sprechen. Die volle Uebereinstimmung

mit Biermerscher Anämie besteht hier nicht; es ist zuzugeben, ;
daß die Unterscheidung schwer fällt. Jedenfalls muß man zunächst :
diese Fälle als etwas Besonderes betrachten, bis wir darüber ge- |

nauere Kenntnisse besitzen.

Morawitz.!) 16jähriger Metzgerlehrling erkrankte plötzlich |

mit Schüttelfrost, Kopfweh, Hitzegefühl, Stuhlverstopfung. ALN-
gemeine Schwäche, Keine Drüsenschwellung. Temperatur 39.
Puls 130—140. Kleine Retinalblutungen. Systolische Geräusche
am Herzen. Lebergegend empfindlich. Milz vergrößert. Urobilin-
reaktion des Harnes. | |

Blutbefuud:
Hgl. 25% Rote 881 000 |
Leukozyten 9800 . Große Mononukl. + Uebergangs-
Neutropbile 74 %o formen 1,5%0

Lymphozyten 19 %/o
Kernhaltige Rote.
2 Normoblasten.

1 Megaloblast.

Mäßigo Poikilozytose. Spärliche Makro- und Mikrozyten. Nach

Myelozyten 4,5 %/o
Eosinophile 0,5 %o

vier Tagen Besserung. Rote Blutkörperchenzahl steigt in die Höhe,

ebenso wie Hgl.-Gehalt. Leukozytenzahl vermindert sich.
Rote 4 900 000 Hgl. 90 °/o Kernhaltige Rote 0.
Leukozyten 4500 Eosinophile 1%
Neutrophile 63 %o Mastzellen 0
Lymphozyten 31 “fo Myelozyten 0.
Große Mononukl. 5/0.

Dazwischen war einmal die Zahl der Myelozyten 13,5 °/o.

Anämie denken, wie es Morawitz meint, denn dagegen sprechen

ja die Leukozytenzahl mit ihrer qualitativen Verteilung der Neutro- '

philen und Lymphozyten, so wie die große Zahl der Myelozyten,
abgesehen von dem klinischen Bilde. Der leukanämische Zustand
des Blutes mit starker Vermehrung der Myelozyten ist hier be-
sonders ausgebildet. Morawitz äußert sich, es sei hier eine
Hämophthise mit akutem Blutkörperchenzerfall anzunehmen, welcher
Meinung wir uns ebenfalls anschließen. Jedenfalls ist es keine
Biermersche Anämie, und die Differentialdiagnose gelingt trotz
des embryonalen Typus der Erythropotse.

Fall O. 1öjähriger Knabe erkrankte mit Erbrechen und

Schwäche. Wurde blaß. Fieber. Erscheinungen der „Diphtherie.“
Stetige Abmagerung. Erbrechen. Diarrhoe, Haut außerordentlich
blaß. Lymphdrüsen etwas vergrößert.

Blutbefund 4. Juli:

Rote 1 850 000
Normoblasten 24 500
Megaloblasten 2300
Leukozyten 21 500
~ Neutrophile 46,5 o
Lymphozyten 25,3 %o
Große Mononukl. + Uebergangs-
formen 10 %o
Eosinophile 0
Myelozyten 18,2 %o
Oedeme, Aszites. Vergrößerung der Leber. Die Zahl der Roten
nimmt stets ab, die anderen Zahlen bleiben ungefähr gleich. Blut-
transfusion, überraschende Besserung.

6. September:

Rote 2500 000 u
Normoblasten 0 Lymphozyten 30%.
Megaloblasten 0 Große Mononukl. + Uebergangs-
Leukozyten 4500 formen 3%
Neutrophile 65,5 %o. Eosinophile 0,5 °/o

Myelozyten 1 Jo.

Hg. 0%.

Hg]. 100 %o

1) Deutsches A. f. klin. Med. Bd. 88.

Der Hgl.-Gehalt nahm rascher zu als die Zahl der Roten, so daß
der Färbeindex hoch war.

Auch hier ist schon hämatologisch die Abgrenzung gegen

en BER: | | . | Biermersche Anämie möglich.
Höchstwahrscheinlich hat es sich um eine saptische Anämie

gehandelt; nach dem Blutbilde könnte man heute auch von atypi- |

Kerschensteiner.!) 41jährige Patientin. Schmerzen in den
Beinen. Dyspnoe. Herzklopfen. Blässe. Abmagerung. Puls 140,
Temperatur 36,8. Sternum empfindlich, andere Knochen nicht,
Geringe Oedeme. Milz sehr groß.

Blutbefund:

. Kernhaltige Rote 570. Rote 885 000 Hgl. 18%.
Leukozyten 6700
Lymphozyten 10%

Neutrophile 77 %o

Myelozyten 8,2 %o.

Poikilo-, Mikro- und Megalozyten. 5°/, der Roten polychromatisch,
einzelne getüpfelt. Meist Normoblasten. Keine typischen Megaloblasten.
Diagnose: Leukanämie. Sektion: Leukämie? Perniziöse Anämie?

Milztumor. Tuberkulöse Darmgeschwüre, fettige Degeneration des
Herzens und der Leber. Allgemeine Anämie, Milz braunrot, Knochen-
mark himbeerfarben. Myeloide Umwandlung der Milz. Atypisch für
perniziöse Anämie ist hier niedrige Zahl der Lymphozyten, weiter die
Zahl der Myelozyten und der Milztumor. Kerschensteiner meint, es
sei perniziöse Anämie und starke myeloide Milz.

Wir schließen uns dieser Meinung an, indem wir myeloide
Reaktion mit Verdrängung des lymphatischen Systems (daher
wenige Lymphozyten) annehmen. |

Nun sind aber von E. Meyer und Heineke?) Beobachtungen

| mitgeteilt worden (Fälle-14, 15, 16), in denen in allen Beziehungen

(klinisch, hämatologisch, pathologisch-histologisch) Biermersche
Anämie vorlag, aber eine ungewöhnliche Leukozytenzahl und eine

| beträchtliche Menge von Normoblasten und Myelozyten ein un-
| gewöhnliches Bild geschaffen hatten. Eine Erklärung für die
| Atypie wurde darin gefunden, daß eine ungewöhnlich starke Ery-

Dieser Fall bietet manche Schwierigkeiten. Den Blutbefund |
allein berücksichtigend, könnte man doch nicht an perniziöse |

throzyten- und Myelozytenbildung in Milz und Leber vorlag, und
die Autoren konnten auch für den Fall Kerschensteiner die
gleiche Ursache nachweisen. Es gibt also Biermersche Anämien,
wenn auch selten, mit höherer Leukozytenzahl. Ahnliche Fälle
verzeichnen auch Strauß und Rohnstein. |

Es kann nun nicht bestritten werden, daß solche Beobachtungen
in der Differentialdiagnose erhebliche Schwierigkeiten bereiten, und
man wird durch wiederholte Untersuchungen und genauestes Ab-

wägen aller Verhältnisse erst zu einem bestimmten Schlusse
kommen.

Blutgiftinimie.

Ein leukanämisches Blutbild besteht auch bei der chronischen
Nitrobenzolvergiftung; allein auch hier liegt eine sehr starke
Leukozytose vor, sodaß die Differentialdiagnose nicht schwer
fallen dürfte, sogar nach dem Blutbefund allein. [Ehlich und

| Lindenthal?)

* y
*

Es scheint uns nach den vorstehenden Mitteilungen sicher,
daß die Diagnose perniziöse Anämie gestellt werden kann, weil
nicht allein der klinische Befund, sondern auch aufs genaueste die
Blutuntersuchung vorgenommen wird. Besonders fällt die Unter:
scheidung von Karzinomanämie nicht schwer. Ernste Schwierig
keiten bestehen nur bei den sogenannten atypischen Anämien, die
vielleicht doch, ihrem. Wesen nach, pernizióse Anämien sind, aber
mit ungewöhnlichen Verhältnissen der weißen Blutkörperchen.
Hier sind neue Untersuchungen besonders nötig; möglicherweiß
ist auch diese Schwierigkeit zu überwinden. Es ist daher IN
wesentlichen daran festzuhalten, daß das Blutbild der Biermer-
schen Anämie ein charakteristisches ist und in der grobe

| Mehrzahl der Fälle von allen anderen Anämien abgetrennt
werden kann.. Ä

1) Mtinch. med. Wochschr. 1905, Nr. 21,
2) Deutsches A. Bd. 88

$) Ztschr. f. klin. Med. 1896, Bd. 30,

Pe

‘24. Mai. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. 799

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

A O

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Greifswald
(Direktor: Prof. E. Payr).

Die Farbenphotographie nach Lumiére in der |

Medizin
von

Dr. Paul Esau und Gt. Röver, Röntgenassistentin.

Die Hilfsverfahren, welcher sich die ärztliche Wissen-
schaft im klinischen Unterricht bedient, sind mannigfach.
Gerade die Klinik hat eine reiche Zahl notwendig, da es bei
der Kürze der Zeit und dem großen Gebiete nötig ist, dem
Studierenden bei der Krankenvorstellung ein möglichst ab-
gerundetes, vollständiges Bild zu geben. Bei einem ständig
reichen Krankenmaterial ist das leichter möglich als dort,
wo es nicht immer in gleicher Regelmäßigkeit und Reich-
haltigkeit vorhanden ist. Da setzen dann die Hilfsverfahren
ein, der Kliniker ist gezwungen, Präparate, Tafeln, Atlanten,
Moulagen, stereoskopische und andere Photographien zu
bringen, deren Vorführung in neuester Zeit das Proj.ktions-
verfahren in so vorzüglicher Weise möglich macht. Daß
man noch nach weiteren Hilfsquellen sucht, beweist das
Interesse, welches seit einiger Zeit dem farbenphoto-
graphischen Verfahren entgegengebracht wird. Bisher
waren wir auf gute Zeichner und Maler angewiesen, wir
werden sie wahrscheinlich auch niemals ganz missen können,
aber von einem Teil der Arbeit befreit diese unsere Mit-
arbeiter eine Methode der Farbenphotographie, welche von
den Brüdern Lumiére (Lyon)!) ausgearbeitet ist.

Diesen Forschern ist es gelungen, auf einer besonders
hergestellten farbenempfindlichen Platte durch nur eine
einzige Aufnahme und das ist das Wesentliche, mit
abgeändertem Entwicklungs- und Fixierverfahren ein Dia-
positiv in natürlichen Farben herzustellen. Im Gegensatz
dazu stehen die bisher üblichen komplizierten Farbenphoto-
graphien, welche immer mehrere Aufnahmen und eine tech-
nisch schwierige Vervielfältigung bedingen. Für den prakti-
schen Gebrauch in Kliniken, Krankenhäusern und allgemeiner
Praxis paßt aber immer nur der einfache Weg, auf dem mit
Regelmäßigkeit, Sicherheit und nicht allzu hohen Kosten,
ohne einen großen Apparat und höchste Technik voraus-
zusetzen, etwas Brauchbares geschafft werden kann. Wenn
das Lumiöresche Verfahren auch noch in den Kinder-
schuhen steckt und die Erfahrung noch jung ist, wenn auch
einzelne Verbesserungen über kurz oder lang zu erwarten
‚ Sind, so kann man es schon jetzt mit gutem Gewissen der

Allgemeinheit empfehlen.?) Denn auf der anderen Seite ist
es ziemlich ausgeschlossen, daß in der nächsten Zeit etwas
Besseres das Gute ersetzt.

Um .es kurz vorwegzunehmen, beantworte ich zu-
nächst die Frage, was läßt sich mit dem neuen Verfahren
erreichen? Ein farbentreues Diapositiv, das im durch-
fallenden Lichte oder als Spiegelbild im auffallenden Lichte
betrachtet werden kann, welches für das Projektionsver-
fahren, in der Mikrophotographie und zu Reproduktionen in
Drei- oder Mehrfarbendruck in hervorragender Weise Ver-
wendung findet. Wir sind imstande, innerhalb kürzester
Frist ein objektives Bild von einem Gegenstande in dessen
Eigenfarben herzustellen; daß einige Farben, vor allem Weiß
in großen Flächen, in ihrem Charakter nicht ganz getreu
wiedergegeben werden, kann ich übergehen, da es nur un-
wesentliche Abweichungen sind, die in der Herstellung der
Platten ihre Ursache haben.

') Das den Platten beigegebene Büchlein enthält ihre Original-
vorschriften.

) Siehe auch Wilms und Eggenberger, Münch. med. Wochschr.
1908, Nr. 10. Benda, Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 48, Fromme, Munch,
med. Wochsch. 1908, Nr. 13, S. 700, Krönlein, 5. Chir. Kongreß 1908.

Einige Mängel hängen dem Verfahren noch an; es lassen

sich keine Aufsichtsbilder, keine Kopien auf Papier herstellen; die
Vervielfältigung ist nur möglich in der Solarkamera und immer
nur wieder auf Glas. Der Preis der Platten ist ein bedeutend viel
höherer, als der besten für das Schwarzweißverfahren, allerdings

ist dabei zu bedenken, daß die Farben dem Bilde auch einen weit

höheren Wert verleihen und es uns unabhängig macht von dem

‚nicht immer zu beschaffenden Maler. Das ebenfalls anwendbare

stereoskopische Verfahren gibt ferner in hervorragender Weise

‚Farbe und Körperlichkeit wieder.

Verschiedenartige Lichtquellen bedingen verschiedene Gelb-
scheiben, die für Sonnenlicht ist eine andere als für eine der
verschiedenen elektrischen Lichtquellen oder für das Magnesium-
blitzlicht. Bei begrenzten Mitteln muß man sich daher auf den
einen oder anderen Weg beschränken. Steht eine gute elektrische
Lichtquelle zur Verfügung, dann rate ich, sich dieser zu bedienen;
während der Mehrzahl der Tage ist das natürliche Licht — am
vorteilhaftesten ist weißer, wolkiger Himmel — wenn auch aus-
reichend, doch derart, daß besonders bei lichtschwachem Objektiv
eine lange und für einen schwer kranken oder unruhigen Patienten
mißliche Expositionszeit notwendig ist, die unter Umständen das
Gelingen der Aufnahme vereitelt. |

Ein gutes lichtstarkes Objektiv beseitigt viele Schwierig-
keiten und für ein solches zu sorgen ist erste Pflicht; die größere
Ausgabe dafür ist niemals eine verlorene. Was die Anschaffung
einer Gelbscheibe anlangt, so ist es ratsam, nicht eine kleine
vor oder hinter dem Objektiv, beim Stereoapparat zwei, anzubringen,
sondern eine solche von Bildgröße zu ‚besorgen, welche direkt vor
der Platte im Rahmen angebracht werden kann. Eine solche Gelb-
scheibe läßt sich dann. bei einfachen und bei stereoskopischen Auf-
nahmen ebenso bei Vervielfältigungen verwenden. Für die richtige
Exposition bedient man sich am besten eigens dafür gefertigter
Uhren, welche gestatten, mit Hilfe eines farbenempfindlichen
Streifens direkt die bezügliche Expositionszeit abzulesen.

Es erübrigt sich, hier auf die anderen Verfahren farbiger
Photographien näher einzugehen, sie kommen für den praktischen
Gebrauch in der Medizin für das erste nicht in Betracht und
unterscheiden sich ganz wesentlich von dem Lumiérschen. Bei
diesem Autochromverfahren liegen die Farben in der Aufnahme-
platte und zwar in Gestalt von feinsten gefärbten Stärkekörnchen,
die sich zwischen Glas und Schicht befinden. Der empfindliche
Körper der Schicht ist auch wie bei der Trockenplatte Bromsilber,
nur nicht wie bei dieser in Gelatine, sondern in Kollodium ver-
teilt. Die Platten sind von der Glasseite aus zu belichten
und die Lichtstrahlen müssen zuerst die Farbschicht passieren,
ehe sie an die Bromsilberschicht gelangen. Hier wird nach Maß-
gabe der Belichtung der Anstoß zur Zersetzung des Bromsilbers
gegeben, welches im ersten Entwicklungsbade reduziert wird.
Danach folgt die Umkehrung des Bildes durch ein mit Schwefel-
säure angesäuertes Kaliumpermanganatbad, wobei das bei der
ersten Entwicklung reduzierte Silber aufgelöst wird. Es folgt die
zweite Entwickelung mit Amidol, wodurch das unreduziert ge-
bliebene Bromsilber entwickelt wird; darauf ein kurzes Kalium-
permanganatbad, um die Spuren des Entwicklers zu beseitigen.
Nach diesem Bade erscheint das Bild in seinen natürlichen Farben
und fertig. Von den Erfindern wird dann eine Verstärkung
vorgeschrieben, um die Farbenintensitat zu erhöhen, doch
scheint die Anwendung nicht immer nötig zu sein; jedenfalls
hat das Verstärkungsbad keinen Einfluß auf die Haltbarkeit
der Farben.

Das Einlegen der Platten in die Kassetten sowie die erste
Entwicklung hat im absolut dunklen Raume zu geschehen, um
Schleier zu vermeiden, aber von dem Moment an, wo die Platte
in das erste Permanganatbad kommt, werden alle Prozeduren im
vollen Tageslicht vorgenommen. Die Schicht der Platten ist
für Licht und Verletzungen jeder Art äußerst empfind-
lich, es empfiehlt sich daher dringend, die Kassetten in der
Dunkelkammer ohne rotes Licht oder nach Abblendung behutsam

zu laden. Die Schichtseite liegt dem Kassettenboden auf und muß -

bei Rauhigkeiten oder wenn die Kassetten Federn besitzen, durch
einen schwarzen Karton vor Schrammen geschützt werden.

Nach richtiger Exposition unter Benutzung der Gelbscheibe
geht die Entwicklung folgendermaßen vor sich. Zunächst wird
wiederum vor dem Einlegen der Platten in das Entwicklungsbad
das rote Licht der Dunkelkammer ausgelöscht oder verdunkelt und

von 5°jpigem Ammoniumpersulfat hingewiesen, das letztere

800 |

außerdem das Entwicklungsbad mit den Platten durch einen

Deckel lichtdicht abgeschlossen. _
Erste Entwieklung: A. Reiner Alkohol 100 cem, Pyrogallol
3 cem. B. Wasser 85 com, Bromkali-8 g, reines Ammoniak 15 cem.
Das erste Entwicklungsbad besteht aus Wasser 100, Lö-
sung A und B je 10 com. Die Entwicklungsdauer ist für
immer eine absolut feste von 21/2 Minuten; die Platte

darf während dieser Zeit aus der Lösung, die auch nur

einmal gebraucht werden kann, weder herausgenommen
noch betrachtet werden, Ä |

Die Umkehrung des Bildes und Auflösen des reduzierten
Silbers geschieht bei vollem Tageslicht in dem Bade:

C. Wasser 1000 cem, Kaliumpermanganat 2 g, Schwefelsäure 10 cem.
Die Schwefelsäure ist erst kurz vor dem Gebrauch zu-
zusetzen und ebenso wie alle anderen Lösungen nach dem Ge-

brauch fortzugießen. Zwischen jeder der einzelnen
Manipulationen wird die Platte sauber unter einer be-
sonders hergestellten, feinsten Dusche abgewaschen;
ebenso sind die Schalen nach jedem Gebrauche auf das
peinlichste zu säubern.
Die zweite Entwicklung im Bad: D. destilliertes Wasser

1000 ccm, wasserfreies Natriumsulfit 15 y, Diamidophenol 5 g.
Es folgt das Bad: E. Wasser 1000 ccm, Lösung C 20 cem.
Durch dasselbe werden ‘die letzten Entwieklerspuren oxy-
diert; die Verstärkung, die aber bei guten Bildern nicht un-
bedingt notwendig ist, geschieht in einer Mischung aus: F. Wasser
1000 ccm, Pyrogallol 3 g; Zitronensäure 3 g (besser 10 g).
G. Destilliertem Wasser 100 ccm, Silbernitrat 5 g.
Man nimmt von Lösung F 100 cem, von Lösung G 10 ccm
und muß sie sofort nach dem Mischen verwenden.
Die Klärung geschieht in Lösung: H. Wasser 1000 com,
Kaliumpermanganat 1 g.
Darauf folgt das Fixieren in Lösung: I. Wasser 1000 cem,
Fixiernatron 150 g, Natriumbisulfitlauge 50 cem.
Man kann die Schichtseite nach vollständiger Trock-
nung durch Uebergießen einer Lösung von Dammarharz 20,0 in
reinem Benzol 100,0 zum Schluß lackieren. |
Zur Herstellung von Autochromprojektionsbildern kann

das Entwicklungsverfahren nicht unwesentlich abgekürzt werden.
Man hat die Bilder nämlich dann nach der ersten Entwicklung in
gewohnter Weise mit Bad C zu behandeln und darauf nur noch
in ein zirka 8 %/piges Natriumbisulfitbad während ungefähr fünf
Minuten zu legen. Die weitere Schwärzung erfolgt dann ohne
weiteres automatisch im Licht; auch unterbleibt jedes weitere
Fixieren. Auf diese Weise hergestellte Bilder zeigen in der Pro-
jektion alle Farben brillant, sind aber für die Betrachtung in der
Hand gegen Himmelslicht nicht so kräftig und hübsch wie die-
jenigen Bilder, die in der gewohnten Weise fertig gestellt sind.
Die genauen Vorschriften sind in dem erwähnten Büchlein!)
einzusehen; es wird darin ebenfalls auf die Art der Mißerfolge,
wie sie zu vermeiden oder zu verbessern sind, eingegangen. Bei
Unterbelichtung und Blaufárbung des Bildes läßt sich eine
Besserung erzielen durch ein dünnes wässriges Bad in Orange
(1/a bis 10/0); bei Ueberexposition und Rotgelbverfärbung durch
ein solches in dünner Grünlösung (Malachitgrún). Zur Ab-
schwächung allzu dunkler Autochrombilder wird auf die Verwen-
dung eines ganz dünnen Blutlaugensalzbades oder eines Bades

schwächt weicher ab als das erstere.

Ein einfacher Betrachtungsapparat für die fertigen Bilder
ist von Hesekiel konstruiert; man erhält durch denselben ein
Spiegelaufsichtsbild von gesteigerter Wirkungskraft.

Wie in jedes Verfahren muß man sich auch in das
Lumitresche einarbeiten, man lasse sich durch anfängliche
Mißerfolge nieht abschrecken, die Erfolge bleiben bei rich-
tiger Technik nicht aus und man wird viel Freude haben
an diesem jungen Sproß der Lichtbildkunst, welcher dazu
berufen ist, den verschiedenen Zweigen der Naturwissen-
schaft hervorragende Unterstützung zu gewähren durch ob-
jektives Festhalten vergänglicher Farben. Das Verfahren
soll nicht ein Ersatz der Malkunst sein, daran denkt kein
Verständiger; ein Automat bleibt schließlich immer nur ein

1) Weiteres findet man in Mebes Farbenphotographie mittels einer
Aufnahme und Arth. Frhr. v. Hübl, Theorie und Praxis der Farben-
photographie mit Autochromplatien. Platten und Zubehör sowie Aus-
kunft erteilt Dr. Hesekiel, Berlin W. 35, Lützowstraßs 28.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21;

4. Mai:

Automat, und ein Kunstwerk setzt Hirn und Muskeln vor-
aus, die Farbenphotographie ersetzt uns den Maler, wo wir
den Künstler nicht benötigen. Die Entrüstung Breüers!)
war deshalb. nicht nötig, der einen Warnruf erklingen ließ
gegen die Farbenphotographie, . welche die Malerei nieder-
konkurrieren könnte und der sie auf das Laboratorium be-
schränkt wissen wollte.

.Woraus besteht „Fleischsaft Puro“?
u | von |
Dr. W. A. Schmidt, Kairo, |
Professor der Chemie an der Government School of Medicine, Kairo, und
gerichtlicher Sachverständiger des ägyptischen Justizministeriums.

Bei Untersuchungen, welche vön mir zur Erforschung
des Problems: Präzipitinreaktion ‚und denaturierte
Muskeleiweißstoffe, angestellt wurden, habe ich — eigent-
lich mebr zufällig — auch das Präparat Fleischsaft
„Puro“ mit in das Bereich der Untersuchung gezogen. Die
von mir mit Puro erhaltenen Resultate waren mir anfangs
so rätselhaft, daß sie mich zu einer näheren Untersuchung
dieses Präparates veranlaßten. Die Gesamtergebnisse meiner
Arbeit über denaturierte Eiweißstoffe sollen demnächst in
der Biochemischen Zeitschrift veröffentlicht werden.
Was speziell meine Puroversuche anlangt, so veranlabt
mich eine (unten wiedergegebene) Bekanntmachung „Zur
Aufklärung“ der Puro-Firma, meine Befunde schon jetzt
— und zwar an dieser Stelle — mitzuteilen. Auf Grund
meiner eingehenden Untersuchung des „Fleischsaft Puro“
bin ich in der Lage, über die Zusammensetzung dieses Prä-
parates Aufschlüsse zu geben, die allerdings zu den An-
gaben der Fabrik in Widerspruch stehen.

Auf dem Prospekt, welcher jedem Fläschchen beigegeben
wird. respektive auf den Etiketten der Flaschen selbst, bezeichnet
die Firma ihr Fabrikat Fleischsaft Puro wie folgt:
„Fleischsaft Puro ist durch hohen Druck aus fettfreiem
Fleisch gewonnen, wird nach Sterilisieren im Vakuum zur
Sirupdicke eingedampft und, um ihn mundgerechter zu machen,
noch mit frischen Suppenkräutern behandelt, sodann geklärt.
Er enthält infolgedessen die natürlichen Eiweißstoffe des
Fleisches nicht nur in gänzlich unveränderter Form, sondern
auch in weit höherer Konzentration als gewöhnlicher Fleisch-
Ball sr ans Im Gegensatz zu den sogenannten Meat-
Juicepräparaten, die laut Analyse lediglich Fleischextrakt-
lösungen sind und höchstens 3% Eiweiß enthalten, weist
Puro neben großen Mengen appetitanregender Fleischbasen
noch 20% natürliches Eiweiß auf...... “ Ferner beschreibt die
Firma (auf der Titelseite des Prospektes) den Fleischsaft Puro als „Saft
aus rohem Ochsenfleisch in dreifacher Konzentration". Auf
dem Fläschchen selbst steht (auf der runden Etikette, welche auch dio
Fabrikationsnummer trägt): „Der Inhalt dieses Glases (etwa 80 bis
100 g, der Verfasser) repräsentiert den eingedickten Saft aus
5 Pfund rohem Beefsteak“. a
Diese Angaben der Fabrik sind durchaus klar, sie können
meines Erachtens nicht mißverstanden werden, auch nicht von
einem Laien. o
Meine Versuche wurden nun erklärlicherweise unter der
Voraussetzung der Richtigkeit dieser Angaben vorgenommen. Ich
konnte mich leicht durch chemische Versuche überzeugen, daß das
Puro — im Gegensatz zu den meisten anderen Eiweißpräparaten
des Handels — in der Tat beträchtliche Mengen von natür-
lichem (genuinen) Eiweiß enthält?) Dieses natürliche q
weiß ist nun nach den Angaben der Fabrik Ochsenfleiseh-
eiweiß, konzentrierter Fleischpreßsaft in er
gänzlich unveränderter Form. Ich erwarte daher,
Puro auch mit einem Rindereiweißpräzipitinserum reagieren würde.
Diese Erwartung gingnichtin Erfüllung: Einedurch Berkefeldfiltration
geklärte, vollkommen blanke, zirka 2/0 ige Purolösung (in Na
reagierte weder mit einem Rinderblutantiserum n06
1) Tag, Nr. 155 vom 25. März. Frese-
2) Vergleiche auch die Analysenresultate tiber Puro Yon ar ni,
nius, Kestner, Versuchsstation Münster, zitiert in König, 1904
d. menschl. Nahrungs- u. Genußmittel 1903, Bd. 1, S. 1468 ur er
Bd. 2, S. 543 u. 544. Diese Untersuchungen geben uns Uber (1%
sammensetzung des Prüparates nur geringe Auskunft.

= s 4 p g » f
i

24. Mai, 1903 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21.. | 801

EF—oQccoÉ£óo£oo KA ea

— was mich am meisten wunderte — mit einem Rindermuskel-
preßsaftantiserum. Letzteres Antiserum, welches sich nach
meinen schon früher gemachten Angaben!) ebenso leicht darstellen
Jäßt wie ein Bluteiweißantiserum, wirkt infolge seines Gehaltes an
Muskeleiweißpräzipitin bedeutend intensiver als ein Blutantiserum
auf (gewöhnlich nur wenig Blut enthaltende) Fleischpreßsaft-

lösungen. Um so unerklärlicher waren mir meine negativen Re-

sultate mit Puro. Ich füge hinzu, daß ich mit einem Pferdeanti-
sorum ebenfalls ein negatives Resultat erhielt. In allen diesen
Fällen blieben die Purolösungen nach Zusatz der Sera voll-
kommen klar; selbst am nächsten Tage konnte eine Nieder-
schlagsbildung oder irgend welche Trübung nicht wahrgenommen
werden. Eine Prüfung auf Eiweißstoffe anderer Herkunft wurde
zunächst nicht vorgenommen; vielmehr glaubte ich meine nega-
tiren Resultate damals so deuten zu müssen, daß die Puroeiweiß-
stoffe (Rindereiweiß?) bei dem Eindampfen und der Sterilisation
doch wohl eine gewisse Denaturierung erlitten hatten, und hoffte
von weiteren Untersuchungen aufklärende Resultate von wissen-
schaftlichem Wert. E:

Es wurden nun direkt Immunisierungsversuche mit
Puro angestellt. Kaninchen wurden mit 10 %/p igen Lösungen von
Puro — ich arbeitete nur mit Präparaten ohne Kräuterzusatz —
vorbehandelt. Die jedesmal frisch, mit sterilisierter physiologischer
. Kochsalzlösung hergestellte Injektionsflüssigkeit wurde — wohl

wegen der Fleischbasen, die in dem Präparat zweifellos vorhanden

sind — nicht besonders vertragen. Doch gelang. es von zwei von
vier vorbehandelten Tieren .ein ziemlich hochwertiges Präzipitin-
serum zu erhalten. Ich hatte somit wenigstens ein „Fleischsaft
Puro“-Antiserum zur Verfügung, welches die Fähigkeit besaß,
mit einer wie oben bereiteten, also durch Berkefeldfiltration ge-
klárton, zirka 20/yigen Purolösung spezifisch zu reagieren. Da
nun die Fabrik sagt, Puro sei Rindermuskelpreßsaft, so
müßte demnach mein Puroantiserum ein Rindermuskel-
eiweißantiserum sein, und dies von mir erhaltene Puroanti-
serum sollte, ebenso wie auf Purolösung (die Injektionssub-
stanz), auch auf ad hoc bereitete Rindermuskeleiweiß-
lösungen (Preßsaft) wirken. Das Resultat war wiederum ein
negatives. Trotz vieler Wiederholungen konnte ich nicht
die geringste Wirkung meines Puroantiserums auf Rinder-
eiweiß, weder auf. Muskelpreßsaft noch auf Blutserum,
konstatieren, auch dann nicht, wenn diese Eiweißlösungen durch
Erhitzen (mit oder ohne Zusatz von wenig Soda) denaturiert
worden waren. Ebensowenig reagierte das Puroantiserum auf
Pferdeeiweiß. Mein Puroantiserum war also in der Tat „spe-
zifisch“.

Diese experimentellen Angaben entnehme ich meinen Protokollen
von Dezember 1906. Die Versuche wurden damals mit zwei Flaschen
Puro vorgenommen, welche hier in Kairo gekauft waren. Das Präparat
war, wie mir ausdrücklich mitgeteilt wurde, erst kurz vorher von Deutsch-
land angekommen.

Nach allen unseren bisherigen wissenschaft-
lichen Erfahrungen würden schon diese Resultate
beweisen, daß das Präparat Puro kein natürliches,
genuines Rindereiweiß enthält?) Auch würde sich
auf Grund meiner Präzipitinversuche mit Bestimmtheit aus-

sagen lassen, daß in Puro genuine Eiweißstoffe von dem -

Rinde verwandten Tieren (Schaf, Ziege) ebensowenig vor-
handen sind. Dasselbe gilt für Pferdeeiweiß.

Auf diesem Standpunkte befand ich mich schon damals. Ich
wagte aber trotzdem nicht ganz an der Richtigkeit der dem Puro
beigegebenen Angaben zu zweifeln; denn ich zog, wie schon er-
wähnt, die Möglichkeit in Erwägung, daß das Ausbleiben der Re-
aktion mit einem normalen Rindereiweißpräzipitinserum darauf zu-
rückzuführen sei, daß die Muskeleiweißstoffe des Puro wohl eine
gewisse Veränderung erlitten hatten, eine Veränderung, die viel-
leicht. irgend welchen (bei der Hersteflung des Puro verwendeten)
Chemikalien zugeschrieben werden könnte. Ich hoffte nun zunächst
von der Fabrik selbst einiges zur Erklärung meiner wissenschaft-

1) W. A. Schmidt, Untersuchungen über die Erzeugung hoch-
wertiger Muskeleiweißantisera für die Fleischdifferenzierung. (Biochem.
Ztschr. 1907, Bd. 5, S. 422.) |

2) Wie Prof. Uhlenhuth mir mitgeteilt hat, ist er vorlängerer
Zeit auch bereits gelegentlich seiner biologischen Unter-
suchungen von Nährpräparaten zu dem Resultat gekommen,
daß Rindereiweiß in Puro nicht nachweisbar ist, während das
käufiiche Hämoglobin und Hämatogen (Hommel) solches enthielt. Eine
Mitteilung über diese Versuche wird an andorer Stelle domniichst erfolgen.

lichen Resultate zu erfahren. Aus diesem Grunde schrieb ich im
Juli 1907 an die Firma mit der Bitte, mir, wenn angängig, fol-
gende Fragen zu beantworten: |

1. Wird für die Herstellung des Puro nur Rindfleisch verwandt?

2. Werden zwecks besserer Ausnützung des rohen Fleisches viel-
leicht irgend welche Chemikalien in Anwendung gebracht?

3. Welcher höchsten Temperatur wird der ausgepreßte Fleischsaft
beim Eindampfen und Sterilisieren ausgesetzt?

Die Firma schickte mir darauf folgende Antwort nach
Göttingen (ich befand mich im Sommer 1907 auf. Urlaub in
Deutschland):

„im Besitze Ihres Geehrten teile ich Ihnen höflichst mit, daß zu
meinem Präparat Fleischsaft „Puro“ nur Rindfleisch verwandt wird, ferner
daß ‚beim Auspressen und Herstellung Chemikalien keine Anwendung
a und daß „Puro“ bei einer Temperatur von 20—35% zur Eindickung
gelangt.

- Da ich auf mein Präparat und dessen Herstellungsweise einen
patentamtlichen Schutz nicht genieße, bedauere ich sehr, Ihnen mit
weiteren Einzelheiten über Herstellung usw. nicht dienen zu können.

München, den 18. Juli 1907. '
gezeichnet

ppa. Puro med. chem. Institut Dr. H. Scholl“
(Unterschrift unleserlich).

Diese bestimmten Angaben der Fabrik waren nur dazu an-
getan, mich noch mehr zu verwirren. Ich sah deshalb davon ab,
meine „paradoxen“ Befunde zu veröffentlichen, weil ich hoffte, nach
meiner Rückkehr in Kairo noch weitere Versuche vorzunehmen und
den Fall vielleicht aufzuklären. 1) |

Die Versuche wurden von mir nach meiner Rückkehr
im Oktober vorigen Jahres wieder aufgenommen. Auf
Grund meiner bis zur Gegenwart gesammelten ex-
perimentellen Erfahrungen über denaturierte Mus-

in.
-

keleiweibstoffe und Prázipitinreaktion (die in kurzem

veröffentlicht werden sollen), bin ich jetzt vollends zu
der bestimmten Aussage berechtigt, daß im Puro
natürliche (genuine) Rindereiweißstoffe, oder solche
genuine Rindereiweißstoffe, welche infolge von Er-
hitzen oder Einwirkung von Chemikalien eine
leichte Denaturierung erfahren haben, nicht vor-
handen sind.

Zu der eben gemachten Aussage gelangte ich lediglich
auf Grund meiner biologischen Untersuchung des Puro.
Doch konnte ich auch auf anderem (zum Teil indirekten)
Wege beweisen, daß das Puro keine natürlichen Muskel-
eiweißstoffe (respektive leicht denaturierte natürliche Muskel-
eiweißstoffe) enthält, und zwar durch folgende Versuche:

Im Puro habe ich nicht einmal Spuren von Blut-
farbstoff nachweisen können. Häminkristalle waren nicht
zu erzwingen; ja, selbst die ungemein empfindliche Guajak-
probe (Guajakonsáure + Wasserstoffsuperoxyd) verlief nega-
tiv?). In Anbetracht der Tatsache, daß es selbst dem
Physiologen durch Ausspülen der Arterien nicht gelingt,

1) Im Juli 1907 sprach ich mit Herrn Apotheker Frank (Göttingen)
(Inhaber der Universitätsapotheke) über meine sonderbaren Purobefunde.
Bei dieser Gelegenheit gab mir Herr Frank eine Probe eines von ihm
fabrikmäßig aus Rinderblut hergestellten Hämoglobinpräparates zur
Untersuchung. Ich untersuchte dies Präparat nach meiner Rückkehr in
Kairo (Oktober 1907), ebenso das Himatogen Hommel und erhielt mit
beiden Präparaten ohne Schwierigkeit die Präzipitinreaktion mit einem
Rinderblutantiserum. (Die Reaktion ist hier wohl nicht dem Hämoglobin
selbst, sondern dem dem Hämoglobin noch anhaftenden Blutserum zuzu-
schreiben.)

Albumosen, Peptone reagieren, nebenbei bemerkt, nicht mehr bio-
logisch, infolgedessen wird ein Albumosenpräparat, z. B. Somatose
(welches aus Rindereiweiß gewonnen wird) mit einem Rindereiweißpräzi-
pitinserum keinen Niederschlag geben. Auch sind Albumosen nicht im-
stande, im Tierkörper Prizipitine zu erzeugen. Die Angabe von
A: Castellani (Lancet 1902, Bd. 1), durch Vorbehandlung von Kaninchen
mit Somatoselösung ein schwach wirksames Serum erhalten zu haben,
welches auf Somatoselösung spezifisch reagierte, habe ich nicht bestätigen
können. Selbst nach 10—12 Injektionen einer 10%oigen Somatoselösung
konnte ich bei einer Serie von 6 Kaninchen keine Anzeichen von Präzi-
pitinbildung wahrnehmen.

2) Ich bin mir der nicht absoluten Beweiskraft einer positiven
Guajakreaktion wohl bewußt; dem negativen Ausfall derselben kann
im vorliegenden Versuch aber nur die Deutung gegeben werden, daß in
der Tat kein Blutfarbstoff vorhanden ist,

B

o æ mamoe ae o-

802 | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr: 21.

24. Mai,

Muskelfleisch vollkommen blutfrei zu machen, ist es
mir ganz unverständlich, wie es möglich sein sollte,
Fleischpreßsaft so radikal von Blut zu befreien,
daß sich mit Hilfe der empfindlichsten Proben keine
Spur von Blutfarbstoff mehr nachweisen läßt!

Schließlich noch folgendes Argument. Muskeleiweiß
(Prebsaft) besteht in der Hauptsache aus Globulinen, die.
sich bekanntlich durch ihre Unlöslichkeit in salzfreiem
Wasser auszeichnen. Mein Kollege, Prof. W. H. Wilson,
hatte die Liebenswürdigkeit, eine Prüfung des Puro auf
Globuline vorzunehmen und kam zu dem Resultat, daß im
Puro Globuline in nennenswerter Menge nicht zu-
gegen sind. | z

Welcher Natur und Herkunft ist nun aber das im
Puro doch zweifellos. vorhandene natürliche Eiweiß, das, wie
die biologischen Versuche beweisen, bestimmt nicht
Rindermuskeleiweiß, und wie die weiteren chemischen
Versuche zur Genüge dartun, auch kein Muskeleiweiß oder
Bluteiweiß!) irgend einer anderen Tierart ist?

Nun kommt mir soeben die Bekanntmachung der Firma
Puro „Zur Aufklärung“ zu Gesicht (siehe hierzu die Rück-
seite des Umschlags der Nr. 17 der „Med. Klinik“, 26. April
1908. Die Redaktion). Diese „Bekanntmachung“ der Firma
Puro, in welcher sie die Behauptungen einesAnonymus zurück-
weist, führte dazu, daß ich auf Grund weiterer Versuche

endlich aufgeklärt werden sollte: Wie aus folgendem cer- |

sichtlich, haben nunmehr meine merkwürdigen Resul-
tate eine recht natürliche Begründung gefunden.
Denn trotz der energischen Abwehr der Firma schien es mir
doch von Interesse, die Behauptungen des Anonymus: „Es
ist nichts als Eiereiweiß“ einmal nachzuprúfen. Um
dies tun zu können, hatte ich ja nur nötig, mein vor etwa
11/2 Jahren hergestelltes „Fleischsaft Puro“-Antiserum?)
aus dem Eisschranke zu holen und dieses mit einer ver-
dünnten Hühnereiweißlösung zu versuchen. Das Resultat
war überraschend: Mein „Fleischsaft Puro“-Antiserum
entpuppte sich als ein recht kräftiges Hühnerei-
eiweißantiserum. Mit anderen Worten, die natür-
lichen Eiweißstoffe des Puro sind in der Tat Eier-
ciweif. Den umgekehrten Versuch, die Prüfung des Puro
mit einem Hühnereieiweißantiserum konnte ich nicht an-
stellen, da ich ein solches Serum zurzeit nicht vorrätig
habe. Wohl aber konnte ich Puro mit einem hochwertigen
Hühnerblutantiserum versuchen. Nach den Feststellungen
Uhlenhuths?) sind Hühnerbluteiweiß und Hühnerei-
eiweiß biologisch verwandt. Infolge dessen reagiert ein
Hühnerblutantiserum auch auf Hihnereieiweif, wenn
auch schwächer als auf Hiihnerblut. Es müßte demnach
ein Hühnerblutantiserum auch auf Puro wirken.
Ich wurde hierin auch nicht getäuscht. Das Hühnerblut-
Antiserum verursachte in einer verdünnten Puro-
lösung eine deutliche Präzipitin Reaktion. Auch
dieser Versuch bewies somit die Anwesenheit von
Hühnereiweiß im Puro.

Wie schon vorher. angedeutet wurde (siehe Immuni-
sierungsversuche) enthält Puro neben dem natürlichen Ei-
weiß, welches nach vorstehenden Versuchen also Hühner-
eiweiß ist, noch beträchtliche Mengen von Fleisch-
extrakt (welches sich übrigens schon durch den Geruch zu
erkennen gibt). |

“Soweit meine experimentellen Daten. — Meine Angaben basieren
auf der Untersuchung von Puro, welches bier in Kairo in der Anglo-

1) Die Abwesenheit von Blutserum begründe ich mit der Tatsache,
daß Globulin fehlt. l
- 2) Das Antiserum meiner beiden Puro-Kaninchen ist vorzüglich
konserviert. Es war damals durch ster. Berkefeldfilter filtriert worden
und (das Serum der beiden Kaninchen getrennt) in ster. Reagenz-
gläschen eingeschmolzen. u : f |
3) Uhlenhuth, Weitere Mitteilungen über meine Methode zum
Nachweis von Menschenblut. Deutsche med, Wschr. 1901, S. 260.

American-Pharmacy, Inhaber Herr Apotheker K. Simmermacher, ge-
kauft wurde, und zwar zu folgenden Zeiten:

November 1906. — 2 Flaschen Puro (ohne Kräuteraroma). Der
Iobalt des einen Flischchens wurde vollständig aufgebraucht und das
Fläschchen weggeworfen. Von der 2. Flasche ist noch ein Drittel des
Inhaltes vorhanden, welcher sich noch -jetzt nach 1!/a Jahren in tadel-
losem Zustande befindet. Mit diesem Puro wurden alle vorstehenden
Versuche, inklusive Immunisierungsversuche, ausgeführt. Auch wurde
mit diesem 1’/a Jahre alten Puro die Reaktion auf Hühnereieiweiß auge-
stellt. Die Etikette der Flasche trägt die Fabrikationsnummer 70691.

26. April 1908. — Eine Flasche Puro (ohne Kräuteraroma). Diese
entstammt einer neuen Sendung Puro, welche Herr S. kürzlich von
Deutschland erhalten hat. Die Fabrikationsnummer ist 35028, —
Meine Versuche mit diesem jetzt gekauften Puro ergaben die gleiche
Zusammensetzung wie das Puro vom November 1906: Es reagierte
mit meinem Puroantiserum von November 1906. Es reagierte ferner mit
Hühnerblutantiserum. Es blieb unverändert nach Zusatz von einem
hochwertigen Rindermuskelpreßsaftantiserum. Die chemischen Versuche
bewiesen die Abwesenheit von Blutfarbstoff. Globuline waren in nennens-
werter Menge nicht vorhanden. - >

Auf Grund aller dieser Versuche bin ich berechtigt,
über das von der Firma „Puro“, Med.-Chem. Institut, Dr. H.
Scholl (München) hergestellte Präparat ,Fleischsaft
Puro“ folgendes auszusagen:

1. Puro ist zusammengesetzt aus Fleischextrakt und
natürlichem (genuinen) Eiweiß. |

2. Das im Puro vorhandene natürliche Eiweiß ist weder
Rindermuskel- noch Rinderbluteiweif, noch ist es Muskel-
oder Bluteiweif irgend einer anderen Tierart.

3. Das im Puro vorhandene natürliche Eiweiß ist Hühner-
eiweiß.

Ich möchte diesen Angaben noch hinzufügen, daß meine
Purountersuchungen aus rein wissenschaftlichen Gründen
vorgenommen wurden; an dem Präparat selbst hatte ich
nicht das geringste Interesse. Diese Veröffentlichung wurde
veranlaßt durch die obige Bekanntmachung „Zur Aufklärung“
der Firma Puro selbst.) Zu dem von der Firma er-
wähnten Anonymus habe ich keine Beziehungen; ich kenne
weder den Namen des Herrn, noch seinen Originalartikel.
Infolgedessen bin ich auch nicht darüber unterrichtet, ob die
Behauptungen des Anonymus (wie sie von der Firma Puro
zitiert werden) wissenschaftlichen Untersuchungen zugrunde
liegen, oder ob sie auf Informationen beruhen, die auf
andere Weise erhalten wurden. Ich nehme letzteres an,
denn wissenschaftliche Untersuchungen pflegt man mit sel-
nem Namen zu versehen.

Der Lehre von den Präzipitinen, dem neuen
Zweige der modernen Immunitätsforschung, war es
vorbehalten, einen Fall aufzudecken, dem die Chemie
fast machtlos gegenüber stand, ein schönes Beispiel
von der praktischen Wichtigkeit der biologischen
Eiweißforschung.

Kairo, den 30, April 1908. |

1) Zu dieser Bekanntmachung möchte ich noch einige kurze Be-
merkungen machen. Die Firma hat durch einen vereidigten Bücher
revisor feststellen lassen, daß sie im Jahre 1907 allein 20217 kg festen
Fleischextrakt vorarbeitet hat. Diese Feststellung des Bücherrevisors,
die ganz zweifellos auf Richtigkeit beruht, beweist aber nur, daß die
Firma Fleischextrakt verwendet hat, sie beweist aber nicht das, mu
Firma beweisen sollte, nämlich, daß sie so und so viel Kilogramm Fleist
zu Fieischpreßsaft verarbeitete. Es ist mir unverständlich, weshalb die
Firma hier auf einmal Fleischextrakt anführt, während auf den me
spekten von Fleischsaft, also Preßsaft aus rohom Fleisch de
Rede ist. Zwischen diesen beiden ist doch ein grober Unterschie A
Fleischextrakt enthält gar keine natürlichen Eiweißstofe, Fleisch
besteht dagegen fast gänzlich aus diesen. Daß auch die Firma $ 3
genau über diesen Unterschied unterrichtet ist, geht ja aus ihrem T
Prospekt hervor (siehe oben), in dem sie sagt: , Im Gegensatz es
sogenannten Meat-Juice-Präparaten, die laut Analyse le ig:
lich Fleischextraktlösungen sind und höchstens 3% ah
enthalten, weist „Puro* ..... usw. — Auch wußten wir vor”
wie viel Kilogramm Fleisch nötig waren, respektive wie viel Rinder -
in-Südamerika oder Australien abgeschlachtet werden mubten, UM Pi
so und so viel Kilogramm Fleischextrakt zu gewinnen. Kurz, ein hos
stimmte Erklärung dor Firma, daß sie so und so viel Kilogramm re
Rindileisch in ihrer eigenen Fabrik in München zu A
preßsaft. verarbeite, lese ich aus ihrer „Zur Aufklärung“ nicht berat».

—

24. Mai. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. l 808°

|. E = en errar ma er — msi —— nn nn

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung,
Redigiert von Dr, Hermann Engel, Berlin W. 80.

Während der klinischen Behandlung mit 150 g grauer Salbe
und mit anderen Medikamenten und durch Tragen einer Schutz-
brille ist keine Besserung eingetreten, die Sehschärfe ist im Gegen-
teil nach zirka 6 monatlicher Behandlung noch etwas gesunken:
rechts jetzt 3/5) ohne Glas, 6/39 mit — 2,75; links 2/50 ohne Glas,
6/39 mit — 3,0. Das Gesichtsfeld ist für sehr helle weiße Objekte
nur wenig, um etwa 10—200, für Farben bedeutend stärker kon-
zentrisch eingeengt (grün nur 10—150 groß, rot etwa 20% blau
nasal 20°, temporal 35%, oben und unten 20%. Besonders stark
herabgesetzt ist jetzt auch die Adaptionsfähigkeit, das heißt die
Anpassung des Auges für geringe Helligkeit.

Dieses pathologische Bild ähnelt zwar dem einer besonderen
Augenkrankheit — der Retinitis pigmentosa — in gewisser Hin-
sicht, weicht aber in den wesentlichsten Punkten davon ab. Es
fehlt die bei Retinitis pigmentosa typische Farbe des Augenhinter-
grúndes, es fehlt die typische Anordnung des Pigmentes in der
Netzhaut, es fehlt der charakteristische Schwund des Sehnerven.
Diese Art der Entzündung ist auch angeboren und ist familiär.
Die Augen der Eltern und eines Bruders sind untersucht, doch
fehlen bei diesen die Erscheinungen solchen Leidens. Ebenso ist
nach den Angaben des B. und seiner Angehörigen über eine ähn-
‘liche Erkranknng (Hühnerblindheit) bei anderen Verwandten nichts
bekannt. Trotzdem ist die Möglichkeit, daß es sich um eine fami-
_liáre Erkrankung bei B. handelt, da sie vielleicht bei anderen
nicht bekannten Familienmitgliedern vorhanden ist, nicht völlig
und absolut auszuschließen. Die zweite Möglichkeit ist die, daß
die erwähnten Veränderungen im Auge in der Tat, wie B. angibt,
: erst nach der Verletzung durch Kurzschluß entstanden sind. Solche
Fälle sind aber bisher nicht bekannt. In der Leipziger Klinik sind
vor mehreren Jabren von Kiribuchi (vergleiche v. Graefes Archiv

Ursächlicher Zusammenhang zwischen einer Augen- :
erkrankung (Retinochorioiditis) und Wirkung eines elek-
trischen Schlages durch den Körper beziehungsweise
Blendung der Augen bei Kurzschluß
von
Dr. Kramer, Schiedsgerichtsarzt in Schleswig.

Der Installateur W. B. aus K. will am 19. Oktober 1906 .
beim Löten des nichtisolierten Leiters (verzinnten Kupferdraht)
durch Berührung desselben mit einem Außenleiter (eines von der
Dynamomaschine erzeugten Stromes) — Kurzschluß — einen
heftigen elektrischen Schlag durch den Körper erhalten haben, er
hat dabei einen intensiv hellen Schein vor beiden Augen gesehen
und war längere Zeit vollkommen geblendet. Jedoch soll einige
Zeit nach diesem Unfall das Sehen wieder normal gewesen sein.-
B. hat den Unfall deshalb zuerst nicht angemeldet, da er «nicht
geglaubt, daß er dauernden Schaden anrichten würde. Das Seh-
vermögen hat aber angeblich seit dieser Zeit stetig abgenommen,
sodaß die Aufnahme des Verletzten am 10. April 1907 in eine
Augenklinik erfolgen mußte. Hier ist dann laut Gutachten vom
12. September dieses Jahres folgender Befund erhoben worden:
Rechte Seite Sehschärfe von 1/5 ohne Glas, von 8/2 mit — 2,5; auf der
linken Seite 5/59 ohne Glas, 8/5 mit — 3,0. Die Augen sehen
äußerlich völlig normal aus, die Pupillen reagieren prompt. Mit
dem Augenspiegel findet man hochgradige Veränderungen der Netz-
und Aderhant, die wegen der Seltenheit des Falles und der
verschiedenen Beurteilungsmöglichkeit sehr genau beschrieben
werden. Auf beiden Seiten sind die brechenden Medien völlig
klar, nur auf dem linken Auge finden sich ganz feine Glaskörper-
trúbungen. ‘Die Stellen des Sehnerveneintritts (Papillen) sind | für Ophthalmologie Bd. 50, S. 1) Tierexperimente angestellt worden,
deutlich gerötet, die Grenzen der Papillen verschwommen und ge- um die Frage zu entscheiden, ob elektrische Entladungen, die
trübt; ebenso ist die nächste Umgebung der Papille leicht hauchig | durch den Körper von Kaninchen gehen, irgendwelche Verände-
getrübt. Die großen Netzhautvenen sind etwas erweitert und ge- | rungen im Auge hervorzurufen vermögen. Es wurden bei diesen
schlängelt, die Arterien eher etwas erweitert als normal. Die | Versuchen nur so starke Schläge durch den Tierkörper hindurch-
Netzhauttrübung nimmt nach der Gegend der Makula zu (Stelle | geleitet, daß derselbe in Zuckungen geriet, sie niemals tödlich
des deutlichsten Sehens) immer mehr zu, sie ist hier ziemlich | wirkten. Außer Veränderungen, die sich an anderen Teilen des Auges
grauweiß und zeigt nur in der Mitte, gerade der Stelle des deut- | fanden, traten hochgradige Veränderungen in der Aderhaut und
lichsten Sehens entsprechend, einen intensiv roten Fleck, von 1/2 | Netzhaut auf. Schon 1/4—1/2 Stunde nach dem elektrischen
Papillendurchmesser Breite und Höhe, der nur von ganz feinen Schlage ließen sich in der Netzhaut, und zwar in den Nervenzellen
grauen Fasern durchzogen wird. Auf dem Grund dieses roten | der Netzhaut, Degenerationen nachweisen. .2—5 Stunden nachher
Fleckes sieht man mit dem Augenspiegel im aufrechten Bilde ganz fand sich fibrinöses Exsudat zwischen den Pigmentepithelzellen
zarte gelbe Stippchen und feinkörnige Pigmenthäufchen. In der | und den Stäbchen und Zapfen der Netzhaut, nach 10—24 Stunden
ganzen Umgebung der Papillen finden sich zahllose feine weißliche, | waren die Stäbchen und Zapfen zum großen Teil zerfallen, die
zum Teil radiär gestellte Streifen, von denen einige bei Bewe- | Pigmentepithelzellen hochgradig verändert. Die äußeren und inneren
gungen des Spiegels ihre Lage und Form etwas verändern (Falten- | Körner ebenso wie Ganglienzellen stark degeneriert. Auch im
bildungen). Bei der Untersuchung der Umgebung der Papillen im | Glaskörper fand man fibrinöses Exsudat und einzelne weiße Blut-
aufrechten Bilde sieht man durch die Netzhauttrübung hindurch | kórperchen. Nach 4—5 Tagen fand man mikroskopisch die Netz-
sehr feine gelbe Stippchen und feinkörnige Pigmenthäufchen. Im |:haut bei einzelnen Tieren derart verändert, daß ihre Struktur
umgekehrten Bilde erscheint der Augenhintergrund gleichmäßig | überhaupt nicht mehr zu erkennen ist, die Stäbehen und Zäpfchen
rotbraun. Etwa 3—4 Papillendurchmesser von der Papille ent- |'fehlen zum bei weitem größten Teil, die Netzhaut ist mit der
fernt nehmen die Veränderungen in der Aderhaut immer mehr zu, |: Aderhaut verwachsen, die Pigmentepithelzellen sind in die Netz-
die gelben Stippchen werden hier größer und die Pigmentierung | haut eingewandert, in der Netzhaut selbst liegen zahllose zer-
immer unregelmäßiger. Etwa 8—10 Papillendurchmesser von der | fallene Zellen und Pigmentkórnchen, die äußere und innere reti-
Papille entfernt ist das Pigmentepithel der Netzhaut zum größten | kuläre Schicht ist verschwunden; es sind Bindegewebszellen und
Teil verloren gegangen, statt dessen finden sich Pigmenthaufen in | Bindegewebsäbrillen an der Netzhaut beobachtet worden. Diese
der Netzhaut selbst, zum Teil von knochenkörperchenartigem Aus- '| Veränderungen finden sich nun bei den verschiedenen Tieren in
sehen und zum Teil dem Verlaufe der größeren Gefäße folgend, | mehr oder weniger hohem Grade. Bei einem Tier, das noch
denen sie wie eine schwarze Scheide anhaften. Gegen die Peri- | 108 Tage am Leben gehalten wurde, hatte sich auch reichlich
pherie hin wird das Pigment in der Netzhaut immer “dichter, so- | Bindegewebe auf dem Sehnervenkopf und in seiner Umgebung ent-
daß der Augenhintergrund hier an einzelnen Stellen schwarz er- | wickelt.
scheint und nur noch lativ kleine Lücken zwischen den großen Diese geschilderten, experimentell erzeugten Veränderungen
Pigmenthaufen zu seheu sind. | | beim Tiere zeigen eine auffallende Uebereinstimmung mit den durch

Es handelt sich demnach bei B. um einen Schwund der | den Augenspiegel bei B. nachweisbaren Veränderungen in der Netz-
Netzhaut, der in der Makulagegend so’ hochgradig ist, daß das | und Aderhaut. Die sämtlichen Veränderungen bei B. sind durch
ganze Gewebe bis auf einige feine Stränge ganz zerstört ist — | die beim Tiere mikroskopisch gefundenen ohne weiteres zu erklären.
sogenanntes Loch in der Netzhaut —, die Veränderungen der Netz- | In beiden Fällen ist die Netzhaut hochgradig atrophisch, bei B. in
haut sind im wesentlichen hervorgerufen durch eine Erkrankung | der Makulagegend sogar völlig. In beiden Fällen ist das Pigment-

der feinsten Gefäße der Aderhaut (Choriokapillaris). Darauf deuten | epithel der Netzhaut zum größten Teil zerstört und in die Netz-
die zahllosen gelben Stippchen im Augenhintergrunde und der
Schwund des Pigmentepithels hin, das von seinem normalen Platze
fortgewandert ist und jetzt in Form der oben beschriebenen Pig-
mentmassen in der Netzhaut selbst liegt,

fibrillen und in späteren Stadien auch reichlich Bindegewebsneu-
bildungen in der Netzhaut; die bei B. beobachteten weißen Stränge in
der Netzhaut lassen sich auch am zwanglosesten durch Bindegewebs-

haut selbst eingewandert. Beim Tier finden sich Bindegewebs-

804

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21

24. Mai.

neubildungen erklären. Auch die bei B. beobachteten Glaskörper-
trübungen sind beim Tiere nachgewiesen worden. Gerade diese
auffallende Uebereinstimmung beider Befunde läßt die Wahrschein-
lichkeit zu, daß die Veränderungen des Augenhintergrundes bei B.
durch elektrische Entladungen (Kurzschluß) hervorgerufen sind, die
Wahrscheinlichkeit, daß es sich hier also um die Folgen eines Un-
falles handelt, ist eine außerordentlich große, wenngleich die Mög-
lichkeit einer anderen Ursache nicht mit völliger Sicherheit auszu-
schließen ist. |

In dem mündlichen Verhandlungstermin vor dem Schieds-
gericht, das über den Fall am 10. Dezember 1907 zu entscheiden
hatte, da die Berufsgenossenschaft den ursächlichen Zusammen-
hang zwischen Augenerkrankung und Unfall nicht für vorliegend
hielt, wurde in Gegenwart des Vertrauensarztes Dr. W. in S. fest-
gestellt,

1. in bezug auf den Einwand der Berufsgenossenschaft, daß

B. schon vor dem Tage, an dem er den elektrischen Schlag bekam,
augenschwach gewesen:

daß zwar eine Kurzsichtigkeit vor dem Unfall bestanden
hat, daß aber eine Zunahme von B. nicht beobachtet worden ist:
2. in bezug auf den Einwand der Berufsgenossenschaft, daß
B. dureh den elektrischen Funken nur geblendet sei:
daß er nicht allein eine Blendung erlitten, sondern. daß da-
bei auch ein wenn auch nicht sehr starker Strom durch seinen
Körper gegangen. | |
Der Vertrauensarzt Dr. W, meint, daß. gerade die Schwäche
dieses Stromes es erklärt, daß die Krankheitserscheinungen erst in

‚so langsamer Folge sich entwickelten, während sie in den Tier-

experimenten infolge
auftreten mußten. | | 2

Ihm erscheint der Zusammenhang zwischen dem Unfallereig-
nis und den Krankheitserscheinungen als mit höchster Wahrschein-
lichkeit vorliegend. Das Schiedsgericht spricht B. daraufhin eine
Rente von 50°/, zu, entsprechend der von der Augenklinik ange-
nommenen Höhe der durch den Unfall erlittenen Erwerbseinbuße.

eines starken Stromes naturgemäß schneller

Rekurs wurde nicht eingelegt.

Referatenteil.

Rediglert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin.

Uebersichtsreferate.

Die medikamentöse Therapie der Uterusblutungen und der jetzige
Stand der Mutterkornfrage

von Priv.-Doz. Dr. Erwin Kehrer, Heidelberg.
(Fortsetzung aus Nr. 20.)

Nach diesen Ausführungen stehen wir resigniert vor der un-
erwarteten Tatsache, daß wir von der Reindarstellung und Iso-
lierung des auf die glatte Muskelsubstanz spezifisch wirkenden
Mutterkornprinzips trotz unsäglicherMühen hervorragender Forscher,
unter ihnen in erster Linie Koberts, noch weit entfernt sind.
Wir können nur sagen: Die auf die glatte Muskulatur wir-
kenden Sekalebestandteile sind wasserlöslich, durch
Aether nicht extrahierbar und gehen bei weiterer che-
mischer Verarbeitung bis jetzt verloren; denn in dem
durch Aether oder Petroläther entfetteten Secale cornutum, in
allen wäßrigen Mutterkornauszügen und in fast allen Ergotinen ist
das auf den Uterus wirksame Prinzip klinisch und experimentell
nachweisbar enthalten. Kraft kommt zu einem Ähnlichen Resultat
wie ich, daß die abortiv wirkende Substanz wasserlöslich, durch
Aether nicht entziehbar sei und weder eigentlichen Basen-, noch
Säure-, noch Phenolcharakter besitzen könne. Die alkoholischen
Auszüge des Mutterkorns aber sind nur sehr schwach wirksam,
sie stehen, wie schon Handelin (59) zeigte, in dem Effekt auf
den Uterus weit hinter den wäßrigen Auszügen zurück.

Die Aufgabe der Zukunft dürfte sein, ausgehend von den
wäßrigen Mutterkornauszügen unter Benutzung des überlebenden
Katzenuterus als Testobjekt der Wirksamkeit [E. Kehrer (50)]
die komplizierten, zum Teil vielleicht fermentartig wirkenden Se-
kalekörper rein zu isolieren und dann ihre pharmakodynamischen
Eigenschaften zu studieren.

Wie steht es aber mit der Wirksamkeit der Droge
selbst, welche, wenn auch in sehr verschiedenem Grade und ab-
hängig von den verschiedenen Jahresernten und Erntegegenden,
die drei wirksamsten Stoffe: das Gangrän, Krampf und das auf die
glatte Muskulatur wirkende Prinzip zu enthalten pflegen? Bei
längerer Aufbewahrung des gepulverten oder körnigen Mutterkorns
leidet nach Kobert und seinem Schüler Grünfeld die Wirksam-
keit erheblich; schon im November des Erntejahres ist sie zweifel-
haft, in dem der Juli-Augusternte folgenden März verschwunden.
Beruhen diese Angaben auf der Verwendung des Hahnenkamms
(Gangrän) als Testobjekt, so wurde neuerdings [E. Kehrer (50)]
die beste Testmethode im überlebenden Katzenuterus erkannt und
gefunden, daß die Wirksamkeit bei Aufbewahrung der ge-
pulverten Droge in den Apotheken innerhalb eines Jahres
sich um das 7—8fache, innerhalb von 2 Jahren um etwa
das 15fache abschwächt. Aus der Gegenüberstellung der
beiden Untersuchungsergebnisse kann nur gefolgert werden, daß
das gangränerzeugende und das auf die glatte Muskel-
substanz wirkende Prinzip des Secale cornutum bei Auf-
bewahrung der Droge verschieden lange Zeit erhalten
bleiben. Am längsten aber scheint sich nach den pathologisch-
anatomischen Untersuchungsergebnissen von Grigorieff (61) das
das Zentralnervensystem beeinflussende krampferregende Prinzip

zu konservieren. Er hatte gleich Grünfeld (60) und Tuczek (62)
nachgewiesen, daß das Mutterkorn bei Hähnen, Hunden usw. in
erster Linie in den Burdachschen Strängen der weißen Rücken-

' markssubstanz Veränderungen setzt, und er konnte diese Ganglien-
- zellendegenérationen noch nach Verabreichung von 8 Monate altem

Mutterkorn und 4 Jahre alter Sphazelinsäure nachweisen.
Wichtig ist es aber auch besonders für den Prak-
tiker, den Wert der verschiedenen Ergotine des Handels
zu kennen, welche weit häufiger als die Droge selbst oder die
aus ihr dargestellten pulverförmigen Substanzen bei Uterusblutungen
Verwendung finden. | 5
Einen annähernden Ueberblick gestattet die Benutzung des
in der bekannten Ringerschen Flüssigkeit überlebend gehaltenen,
seine Kontraktionen autographisch registrierenden Katzenuterus als
Testobjekt. Ich sage „annähernd“, weil ja gewiß in dem einen
oder anderen Ergotin nichteliminierbare, den Uterus vielleicht er-
regende Substanzen vorhanden sind, welche sich zur Wirkung des
Sekaleprinzips addieren, und weil wohl anzunehmen ist, dab die
Ergotinpräparate derselben Fabrik — je nach der Mutterkornernte
und der Darstellung (verschieden starke Einengung des Extrakts,
Zusatz von Säuren, Alkohol usw.) — den die glatte Muskelsub-
stanz beeinflussenden Stoff in nicht immer gleichen Mengen ent-
halten. E. Kehrer hat — unter Bezeichnung der Wirkung von
1 cg Secale cornutum auf 200 cem Ringerscher Flüssigkeit als
„Einheit“ — den Effekt von 27 Mutterkompräparaten, darunter
16 Ergotinen auf die Uterusmuskulatur vergleichend untersucht:
Danach sind Ergotinsäure und Klavin völlig wirkungslos. Der
mäßig starke Effekt der Sklerotinsäure ist wahrscheinlich durch
Verunreinigung mit einem wirksamen Prinzip zu erklären. Ergo-
tinin. pur. und citric. (Gehe), Kornutin Kobert (Gehe-Merck)
und Spasmotin Jacoby (Boehringer) hatten einen gleich starken
uterinen Effekt. Ergotinin Tanret, aus Paris und Brüssel ver-
siegelt bezogen, wirkte sehr schwach und inkonstant. Von den
untersuchten Ergotinpräparaten wirkten am stärksten, erzeugten
schon in mäßigen Mengen Tetanus uteri und sind daher bel
Uterusblutungen besonders zu empfehlen das Ergotin
Denzel, das Ergotin, dialysat. Wernich, Bonjean und Bon-

jean depuratum (von Merck bezogen) und das Sekakornin (Firma
La Roche-Grenzach).

Es ist somit für die auf Empirie ge-
gründete alte Angabe von Fritsch (63), das Denzelsche Prä-

parat sei — auch vom, Magen aus — von besonders guter Wir-

kung, eine experimentelle Grundlage geschaffen.

Es folgen der Wirksamkeit nach und sind dementsprechend
in höheren Dosen anzuwenden als die eben genannten: das fran-
zösische Präparat Ergotin Yvon, ferner das Ergotin Fromme.
Schwächer wirksam sind die, ‘offenbar verschiedene Zusätze (Al-
kohol wohl bei den Golazschen Extrakten) enthaltenden Präpa-
rate: Ergot. aseptic. und Extract. fluid. Secale cornut. (von Parke-
Davis & Co.), das wohl richtiger als Ergotin zu bezeichnende
Cornutin. ergotic. Bombelon, Ergotin Nienhaus, Ergotinol Voß-
winkel und Secale cornut. dialys. Golaz. Eigene klinische Ver-
suche mit diesem letzteren Extrakt bei geeigneten Fällen von
Uterusblutungen und nach der Geburt haben mich nicht befriedigt.
Schwach wirkten auf den überlebenden und lebenden Uterus Er-

gotin Kohlmann und St. Jakob,

94, Mai.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21. 806

Ueber jedes einzelne dieser Ergotine liegen von ärztlicher
Seite Berichte über sogenannte glänzende Erfolge oder andererseits
totale Mißerfolge am Krankenbett vor. Wer die Literatur der
Mutterkornfrage genau kennt, weiß aber, wie gering „praktische
Erfahrungen“ dieser Art anzuschlagen sind. Hatte doch, um von
neuen Beispielen abzusehen, die alte Ergotinsäure einst wunder-
bare Erfolge bei Uterusblutungen und im Wochenbett, und sie
blieben aus mit dem Moment exakter Analyse der Wirkungen
durch physiologisch-pharmakologische‘ Untersuchungen.

Andererseits darf ein ausbleibender Erfolg bei . Uterus-
blutungen nicht dem Mutterkornpräparat allein zur Last gelegt
werden. Vielmehr ist die jedem Gynäkologen. bekannte Tatsache,
daß der Uterus nur in den ersten Tagen nach der Geburt, sub-
jektiv und objektiv nachweisbar, prompt auf Sekale reagiert auch
auf den ‚Uterus außerhalb von Gravidität und Puerperium mutatis
mutandis zu übertragen: Eine schlaffe, atrophische oder durch Ent-
zündung und Myome degenerierte Gebärmutter hat eben weder in
ihrer Muskelsubstanz noch in der der Arterienwände genügend
kontraktionsfähige glatte Elemente; es erfolgen — wie ich an chro-
nisch entzündeten und myomatösen menschlichen Uteri und bei
puerperalen und an chronischer Bauchfellentzündung erkrankten
Kaninchen und Katzen durch graphische Registrierung nachweisen
konnte, seltene, träge und schwache automatische Kontraktionen,
die durch anregende Gifte weit schwächer als die normalen Genital-
abschnitte beeinflußt werden.

Im Kampf gegen uterine Blutungen stehen die Hydrastis-
und Kotarninpräparate: Extractum Hydrastis canadensis, Hydra-
stin, Hydrastinin einerseits, die beiden, durch Oxydation des
Opiumalkaloids Narkotin gewonnenen Kotarninpräparate: Styptol =
phtalsaures Kotarnin und Stypticin = salzsaures Kotarnin anderer-
seits dem Mutterkorn bald als Helfer, bald als Konkurrenten zur
Seite. Das von Gordon (64) 1877 in Amerika, von Schatz (65)
1883 in Deutschland eingeführte Extractum Hydrastis canadensis
(Goldsiegelwurzel) wurde eine Zeitlang als Panacee gegen Uterus-
blutungen, auch in der Schwangerschaft (Schatz) und der Geburt
[Schatz (65a) und Bossi] gepriesen. Hatte doch Schatz (65b)
1886 die experimentellen Befunde Fellners (67) (1885) über eine
der Hydrastis zukommende uteruserregende Wirkung mit einer
„Hydrastis canadensis ist (beim Menschen) kein Wehenmittel* über-
schriebenen Abhandlung energisch abgewiesen. Seit jener Zeit
sind die pharmakologischen Eigenschaften der eben erwähnten Prä-
parate, besonders in bezug auf Uterus-, Herz- und Gefäßwirkung
von zahlreichen Forschern untersucht worden, und es ist vor allenı
an eine erregende Wirkung auf die glatte Muskulatur von Uterus
und Gefäßen nach neueren Untersuchungen nicht mehr zu zweifeln,
während andererseits eine sedative, die Reizbarkeit besonders der
Großhirnrinde herabsetzende und dadurch die Uterusblutungen an-
geblich stillende Wirkung wenigstens experimentell nicht einwand-
frei nachgewiesen ist. Kißleff (68) hat diesen sedativen Effekt
für das Hydrastinin, Chiappe und Ravano (69) für das Styptol,
Gottschalk (70) und E. Falk (71) für das Stypticin beha:ptet.

Die erregende Wirkung auf die Uterusmuskulatur wurde
teils am laparotomierten virginellen oder graviden Tier: Hund,
Katze, Kaninchen, Ratte mit bloßem Auge, teils beim hochträch-
tigen Tier durch Palpation durch die Bauchdecken oder durch
den erfolgten Geburtseintritt festgestellt. Auf diese Weise
konnten Fellner (67 und 72) und Shiwopiszeff (73) für das
Extrakt der Hydrastis, Fellner, Th. Mays (74), Slavatinsky
(75), Serdzeff (76) für das Hydrastin, Archangelsky (77) und

Rousse (78) für das Hydrastinin, Gottschalk (79), Walton -

und Rousse für das Styptizin eine deutlich erregende Wirkung
auf die Gebärmutter des lebenden Tieres zeigen. Aber es liegen
auch negative experimentelle Untersuchungen über eine Uterus-
wirkung vor, so von Heinricius (80) für das Hydrastisextrakt,
‘von Kobert (81), Kuno von Bunge (81) und Bennecke (82)
für Hydrastin und Hydrastinin, von E. Falk (71) für das Styptizin,
von Chiappe-Ravano, K. A. Mohr (83) fúr das Styptol.

Eine allgemeine GefáBkontraktion und Blutdrucksteigerung
ist besonders fúr Hydrastin und Hydrastinin von E. Falk, Mar-
fori (84), von Bunge experimentell erwiesen und von ersterem
durch periphere Wirkung, von den beiden letzteren durch Erre-
gung des Vasomotorenzentrums erklärt worden.

Fügen wir hinzu, daß naclı diesen 3 Autoren sich das Hy-
drastinin vor dem Hydrastin durch den Mangel einer erregenden
Wirkung auf das Rückenmark und einer Gefäßwirkung auf das
Herz vorteilhaft auszeichnet, und daß Abel (85) die Blutung aus
einer künstlich an der Katzenpfote gesetzten Wunde durch Be-
tupfen mit Styptol zu stillen vermochte, so wären die pharmako-

‚logischen Wirkungen der Hydrastis-Kotarninpräparate am lebenden
Tier, soweit sie für die Therapie der Uterusblutungen in Frage
kommen, besprochen. | |

Nach den Erfahrungen der Physiologie und Pharmakologie
an exstirpierten, überlebend gehaltenen Organen dürften aber auch
Versuche am überlebenden Uterus interessieren. Kurdinowski
(86) zeigte die stark erregende, in der Regel tetanische Wirkung
von Hydrastinin auf den künstlich durchströmten und lebenden
Kaninchenuterus und von Styptizin auf das úberlebende Organ,
und E. Kehrer (87) wies durch graphisch& Registrierung der

Kontraktionen des überlebenden und lebenden Katzen- und.

Kaninchenuterus und der überlebenden menschlichen Gebärmutter,
sowie durch Blutdruckschreibung nach, daß alle Hydrastis-Kotarnin-
präparate, vor allem das Hydrastinin, eine so stark erregendo
Wirkung auf die glatte Muskulatur des Uterus und in geringem
Grad auch auf die der peripheren Gefäße (Blutdrucksteigerung)
besitzen, daß sie hinter den besten Ergotinen nicht weit zurück-
stehen. Sie wirken auf den überlebenden Katzenuterus noch bei
einer Verdünnung von 1:200 000. Nur das Hydrastisextrakt zeigt
einen ganz schwachen Effekt, und so erklärt sich wohl, warum
ihm Schatz eine Wirkung auf die Uterusmuskalatur absprach.
Bei dieser experimentell vollkommenen Analogie
mit dem Mutterkorn dürfte die Anwendung der Hydrastis-
Kotarninpräparate, abgesehen vielleicht vom Extractum
Hydrastis, bei Schwangerschaftsblutungen gefährlich
sein. Sollte diesem experimentellen Ergebnis wirklich die prak-
tische Erfahrung widersprechen, so läßt sich meines. Erachtens
— nachdem eine kontraktionserregende Wirkung auch beim über-
lcbenden menschlichen Uterus nachgewiesen ist — nur die zu ge-
ringe Dosierung der Präparate zur Erklärung heranziehen. Aber
dann scheint mir auch der Einfluß auf die Blutungen problematisch,
der bei der üblichen Verwendung niederer Dosen von manchen
bekanntlich nur auf suggestive Weise erklärt wird. Ich stimme
mit Abel (88), der neuerdings seine Erfahrungen über 300 mit
Styptol behandelte Fälle mitgeteilt hat, darin überein, daß man
die Styptoldosis und, wie ich hinzufüge, ebenso die von Styptizin,
Hydrastin und Hydrastinin erhöhen soll und ohne Nachteil er-
hóben kann. Denn unangenehme Nebenerscheinungen, wie Kopf-

schmerzen, sind nicht häufig, und gastrische Störungen werden.

nur nach längerem Gebrauch beobachtet [von Freund (89) nach
Styptol, von Gottschalk (90) auf Hydrastinin]. Eine schmerz-
hafte Pharyngitis bezog von Wild (91) auf Hydrastiningebrauch
(17 Injektionen von je 0,1), da sie nach Aussétzen des Mittel:
verschwand, nach neuen Injektionen wieder auftrat. l |

Die Angaben einzelner Autoren, daß die Darmtätigkeit sich
bei dem Gebrauch von Hydrastin und Hydrastinin bessere, sind
durch experimentelle Untersuchungen von Cerna für das Hy-
drastin, von von Bunge für das Hydrastinin gestützt, und in
analoger Weise konnte ich den überlebenden Katzendarm durch
Styptol- und Styptizin zu lebhafteren Kontraktionen mit Tonus-
steigerung anregen. E

Vor wenigen Wochen hat die Firma Hoffmann-La Roche
(Grenzach) ein drittes Kotarninpräparat dargestellt: eine Ver-
bindung von cholalsaurem Natron mit Kotarnin auf Grund experi-
menteller Untersuchungen [E. Kehrer (91a)], nach denen auch
der Galle und in ihr lediglich der Cholalsäure ein recht be-
trächtlich erregender Einfluß auf die Uteruskontraktionen zu-
kommt. Dieses in Pulver oder besser Tabletten hergestellte
cholalsaure Kotarnin wirkt auf den überlebenden Uterus der
Katze stärker als das Alkaloid-Kotarnin in seinen Verbindungen
Styptol und Styptizin und führt gleich den beiden letzteren zu
Kontraktion der Gefäße. Das neue Präparat muß noch genau ge-
prüft werden; aber es ist zu hoffen, daß es bei intramuskulärer

oder subkutaner Anwendung eine stärkere Wirkung besitzt als

die Schwesterpräparate Styptol und Styptizin. Im Magendarm-
kanal aber dürfte es in seine beiden Komponenten Kotarnin und
cholalsaures Natron gespalten werden, gleichwie hier Styptizin in
Kotarnin und Salzsäure, Styptol in Kotarnin und Phtalsäure zer-
legt wird. Allemal kommt eben nur die Kotarninkomponente bei
oraler Verabreichung zur Wirkung. Daß die Phtalsäure, die nach
R. Katz (92) bei subkutaner Injektion am Kaninchen nicht die
geringste schädigende Wirkung entfaltet und nach M. Freund
nicht hämostatisch wirkt, den Darm reizen soll, wie M. Freund
(93) glaubte, ist nicht bewiesen. Ebenso unschuldig wie die
Salzsäurekomponente des Styptizins, kraft welcher Freund zu
Gunsten des Styptizins und gegen das phtalsaure Kotarnin plädiert.
ist gewiß die Cholalsiure. Denn beide sind physiologische
Bestandteile des Magendarmkanals.

A anea u

- 806 1908 — MEDIZINISCHE.KLINIK — Nr. 21.

24, Mai

Die Indikationen fúr die Anwendung der Hydrastis-Kotarnin-
práparate bei Uterusblutungen zu präzisieren, ist vicht leicht.

Gibt es doch keine Hämorrhagien, abgesehen von den Abort- und
Post partum-Blutungen, bei denen die Medikamente nicht warm

empfohlen worden wären. In einer neueren größeren Arbeit er-.

wähnt Abel als Indikationen für den Styptolgebrauch starke

menstruelle und klimakterische Blutungen, Myom- und Schwanger- .

schaftsblutungen und Metrorrhagien infolge von Erkrankungen der
Adnexe oder des Beckenbindegewebes.

- Nassauer (94) und Freund (95) empfehlen in ähnlicher
Weise das Styptizin bei Menorrhagien auf der Basis von Adnex-
erkrankungen und im Klimakterium. Ich sehe die Voraussetzung
der Anwendung der Hydrastis-Kotarninpräparate bei Uterusblutungen
ganz als allgemein in einem muskelkräftigen, nicht zu stark
entzündeten oder myomatösen Uterus und gebe Nassauer voll-
kommen Recht, wenn er von der Anwendung des Styptizins bei
Erschlaffungszuständen des Uterus, wie sie bei puerperalen, atro-
phischen und anämischen Individuen in erster Linie betrachtet

werden, abrät.!)

1) Im folgenden gebe ich einige Ordinationsformen der Hydrastis-
Koterninpräparate, deren minimale einmalige Dosis 0,1 betragen dürfte.

Extractum Hydrastis canad. fl. (sehr schlecht schmeckend) mehr-

mals täglich 20—30 Tropfen.

Extractum Hydrastis fl. | Extract. Hydrast. fl. 3,0. | Extract. Hydrast. fl. 5,0, -

Tinctur. aromat. aa 20,0. | Fol. Sennae pulv. 6,0. | Extr. secal. cornut 3,0.
Mehrmals táglich 30 Pillen; mehrmals 50 Pillen; mehrmals
40 Tropfen. täglich 2 Pillen. täglich 2 Pillen.

Hydrastin. hydrochlor. 3mal täglich 0,025 in Kapseln oder Pillen
oder 0,03 subkutan.

Hydrastinin. hydrochlor. (Merck). Gelbliches Pulver. Oxydations-
produkt des Hydrastins. 3 mn täglich 0,025—0,03 in Kapseln oder
illen.

Styptol (Knoll). Gelbes Pulver. Komprimierte rotgefärbte Tabletten
à 0,05 in Originalröhrchen à 20 Stück. 3mal täglich 3 Tabletten,

Styptol pulv. . . . . - 150
Sir. Cinnamon. . . . . . 50,0
Aq. foeniculi . . . . .
3 mal täglich 2. Teelöffel.
Stypticin (Merck). 8—5 mal täglich 0,05—0,1 in Pulvern, gelben
Tabletten, Gelatinekapseln. Originalröhrchen mit 20 gelben Tabletten

à 0,05. Subkutan respektive intramuskulär täglich 1—2 ccm einer
| 10 o/,igen Lösung.

Styptiein . ;
Ag. Cinnamoni . . . +. .
5 mal täglich 20 Tropfen.

Auf der Unsicherheit der Wirkung des einen oder anderen Prä-

1,0
20,0

parates beruhen die in allen möglichen Formen vorgeschlagenen Konı- .
binationen von einem Ergotinpräparat mit Hydrastinin oder Styptol, von
Ergotin mit Extr. Gossypii usw., von denen hier einige angegebon

werden sollen:
Baumgärtner (162): Ergotin.
Extr. hydrast. canad. fluid.
Extr. Gossypii herb. spiss.
Extr. Hamamel. virgin. fl. aa 10,0
Halbständlich 10 Tropfen oder von 100 solcher Pillen 3 mal täglich
3—5 Pillen.

Straßmann (163) gibt dasselbe Rezept für Pillen mit Zusatz von
Viburn. prunifol.

Ein sehr ähnliche Kombination von 4 hämostatisch wirkenden

Faktoren bringt die Austriaapotheke in Wien als Hämostan in den
Handel. (8 Tabletten auf einmal zu nehmen.) Diese Tabletten enthalten:
| Extracti hydrast. canadensis fluid.
Extracti gossypii spissi
Extracti hamamelidis sicci aa 3,0
Chinini muriatici a
Pulv. rad. hydrast.. . . . 9,0

Chase (164): :
Hydrastinin . . . . . 0,06

Stypticin . . . . . . 0,86
Syrup. Rub. Idaei . . . 75
Elix. simp.. . . . . . 30,0

Auch Liquor sedans (Parke, Davis & Co.) enthält die wirksamen
Bestandteile von Hyürastis canadensis, Viburnum prunifolium und
Piscidia piscipula und wird als Sedativum und Heilmittel bei ver-
schiedenen Erkrankungen und Schwächezuständen des Uterus und der
Ovarion empfohlen.

Auch ist der so langdauernde Gebrauch der Medikamente
wie manche ihn belieben, gewiß nicht erlaubt. Denn Schädigungen
der Gefäßwände durch eine kumulative Wirkung der Gifte sind
a priori denkbar, durch die bekannten histologischen Unter-
suchungen zahlreicher Autoren (96) für das Adrenalin und neuer-
dings von Adolf Bennecke (96) aus Koberts Institut für
Hydrastin und Hydrastinin nachgewiesen. Diese beiden letzteren
Gifte setzen an der Gefäßmedia und auch der Intima der
Kaninchenarterien gleichartige Veränderungen, die als Arterien-
nekrose [Fischer (97), Bennecke] im Gegensatz zur Arterio-
sklerose bezeichnet werden.

Literatur: 50, E. Kehrer, Der überlebende Uterus als Testobjekt
für die Wertigkeit der Mutterkornpräparate. (Schmiedebergs A. f. exp.
Path. u. Pharm., Bd. 58, Mai 1908.) — 50a. Derselbe, Experimentelle
Untersuchungen über die Wirkung der Mutterkornpräparate. (A. f. Gyr,
Bd. 84, H. 3.) — 51. Arthur Cushney, On the movements of the uterus.
(J. of Physiol. 1906, Bd. 385.) — 52. Barger and Dale (A. d. Pharm. 1906,
Bd. 244). — 58. Tanret, Compt. rend. de Ilacad. de sc., Bd. 81 u. 86. —
54. Marckwald, Ueber die Wirkung von Ergotin, Ergotinin und Sklerotinsäure
auf Blutdruck, Uterusbewegungen und Blutungen. (A. f. Anat, u. Phys. 1884;
Ztschr. f. Geburtsh. u. Gynäk. 1884, Bd. 10.) — 55. von Swiecicki, Ueber die
Innervation der Vagina bei Kaninchen. (Ztschr. f, Geburtsh. u. Gynäk. 1884
Bd. 10.) — 56. Barger and Carr, a) (Chem. news 1906, Bd. 94); b) (J. chem.
soc. 1907, Bd. 91). — 58. A. Bennecke, Der heutige Stand der Mutterkorn-
frage. (A. f. Gyn., Bd. 83, H. 3.) — 59. Handelin, Ein Beitrag zur Kenntnis
des Mutterkorns in physiologisch-chemischer Beziehung. (Inaug.-Diss., Dorpat
1871.) — 60. Grünfeld, Beiträge zur Kenntnis der Mutterkornwirkung (Ar-
beiten des pharmakol. Instituts Dorpat, Bd. 8) und zur Kenntnis der Sphazelin-
säurewirkungen. (Ibidem, Bd. 12, S. 295.) — 61. Grigorjeff (Zieglers Beitr.,

| Bd. 18, S. 32). — 62. Tuczek siehe bei Grigorjeff. — 68. H. Fritsch

(Krankheiten der Frauen, 10. Aufl., 1901, S. 250). — 64. Gordon, Hydrastis
canadensis bel Uterinblutungen, Menorrhagie und Dysmenorrhoe. (Chicago
med. J. 1877.) — 65. Schatz (Zbl. f. Gynäk. 1888, Nr. 43). — 65a. Derselbe
(Verhandlungen der Naturforscherversammlung- zu Freiburg i. B. 1883). —
65b. Derselbe, Hydrastis canadensis ist (beim Menschen) kein Wehenmittel.
(Berl. klin, Woch. 1886,“Nr. 19.) — 66. Bossi (La médic. modern. 1891 u. Allg.
med. Zentralzeitung 1891, Nr. 97). — 67. L. Fellner (Med. Jahrb. d. K. K. Ge
sellschaft der Aerzte in Wien 1885). — 68. Kisleff. — 69. Chiappe-Ravano (A.
ital. di Ginecologia, Napoli 1904, Bd. 2. Nr. 2). — 70. Gottschalk, Styptizln
bei Gebärmutterblutungen. (Therapeut. Monatsh. 1895, S. 653.) — TL E. Falk,
Beitrag zur Kenntnis der Styptizinwirkung. (Mon. f. Geb. u. Gynäk. 18%,
Bd. 10, S. 484) — 72. Fellner, 1. (Wien. med. Presse 1897, Nr. 15 u 16);
2. (A. f. Gyn., Bd. 78, S. 485). — 73. Shiwopiszeff, Materialien zur Kent-
nis des Rhizoms von Hydrastis canadensis in pharmakognostischer, klinischer
und pharmakologischer Hinsicht. (Diss., Moskau 1887.) — 74. Th. Mays, The
physiological and therapeutic action of Hydrastin. (Therap. Gazette, 15. Mai 1886,
u. J. of Physiol. 1886.) — 75. Slavatinsky, Ueber die pharmakologische Wir-
kung des Hydrastin. (Inaug.-Diss., St. Petersburg 1886.) — 76. Serdzeff, Die
pharmakologische Wirkung des Hydrastin auf den Zirkulationsapparat und den
Uterus. (Inaug.-Diss., Moskau 1890.) — 77. Archangelsky, Materialien zur
Pharmakologie des Hydrastinin. (Inaug.-Diss., St. Petersburg 1891.) — 78, Rouss®,
Etude comparée de l’action physiologique et thérapeutique des chlorhydrates
d'hydrastine et de cotarnine. (A. internat. de Pharmacodynamie 1898) —
79. Gottschalk, Styptizin bei Gebärmutterblutungen. (Therapeut. Monatsh.
1895.) — 798. Walton (Belgique mód. 1898, Nr. 20). — 80. Heinrieius (Zbl
f. Gynäk.). — 81. Kuno von Bungo, Zur Kenntnis der Hydrastis canadensis
und ihrer Alkaloide. (Arbeiten a. d. pharmakol. Institut zu Dorpat 1895, Bd. 11)
— 82. Bonnecke, Studien über Gefäßerkrankungen durch Gitte. (Habilita-
tionsschr., Rostock 1908.) — 83. K. A. Mohr, Experimentelle Untersuchungen
über die Wirkung einiger uteriner Hämostatika mit besonderer Berücksichti-
gung des Styptols. (Ther. d. Gegenwart 1905.) — 84. Pio Marfori, Richerche
farmacologische sull’ Idrastina, sulla Berberina e su alcuni loro derivati, (Bul.
delle Scienze mediche di Bologna u. A. f. exp. Path. u Pharm. 1890) —
85. Abel, Ueber die Anwendung des Styptols bei Gebärmutterblutungen und
Dysmenorrhoe. (Berl. klin. Woch. 1905, Nr. 34.) — 86. Kurdinowski, Phy-
siologische und pharmakologische Versuche an der isolierten Gebärmutter.
(Engelmanns A. f. Anat, u. Phys. 1904, Supplement, $. 323.) — 87. B. Kehrer,
Die Wirkung der Hydrastis- und Kotarninpräparate auf Uterus und Blutdruck.
(Mon. f. Geb. u. Gynäk, Bd. 26, H. 5) — 88. Abel, (Rel. m Oskar
Frankl Gynäkol. Rundschau 1907) — 89. Freund (Mon. f. Geb. u. Gynik,
Bd. 9, S. 853). — 90. Gottschalk (Therapeut. Monatsh. 1892, Bd. 6, S. 2%
— 91. von Wild (Deutsche med. Wschr. 1893, S. 315). — 91a. B. Kehrer,
Der Einfluß der Galle auf die Uterusbeweguugen. (A. f. Gyn, Bd. 8%, E. 8)
92. Rudolf Katz, Styptol, ein neues Mittel gegen Gebärmutterblutungen.
(Therapeut. Monatsh., Juni 1908.) — 98. Martin Freund (Zbl. f. Qynäk. 190%,
Nr. 2; Deutsche med. Wschr. 1904, Nr. 52 u. Zbl. f. d. Krankh. d Hom a
Sexualorgane 1906, Bd. 17, H. 4). — 94. Nassauer (Therapeut. Wochschr. 181,
Nr. 32 u. 83 u. Mon. f. Geb. u. Gynäk., Bd. 9, S. 628). — 95. Freund, Zur
Kenntnis des Styptizins. (Therapeut. Monatsh. 1904, S. 413) — % Fischer
(Verhandl. d. XXII. Kongr. f. inn. Med. 1905, S. 285 u. Deutsche med. Wschr
1905, S. 693 u. 1743). - 97. L. Follner (Med. Jahrb. d. k. k. Gesellschaft der
Aerzte in Wien 1885.) :
(Schluß folgt)

24. Mai. | 1908 — MEDIZINISCHE-KLINIK — Nr. 21. 807
| es

-. Sammelreferate, - .

. Die Unfalls- und Invalidengesetzgebung in der Augenheilkunde
' von Dr. F. Fischer, Würzburg. |

Die beste Einführung in die Fragen der Unfallsentschädigung

in der Augenheilkunde bietet A y enfelds auf dem 10. internatio-

nalen Kongreß in Luzern im Jahre 1904 erstattetes Referat,

welches die gesamte bis dahin ‚vorliegende Literatur verwertet.

folgendermaßen dar: 43,20/, der Verletzten behielt ihren Beruf
bei, von denen 2/2 gar keine Einbuße in ihrem Verdienst erlitten
bei einer Rente von 31,80%. Das übrigbleibende Drittel wurde

Fälle jedoch überragte sie den mutmaßlichen Verdienstausfall nur
‚sehr wenig. |

Diese Statistik spricht im Sinne des Unfallversicherungs-
gesetzes, das allen Eventualitäten gerecht werden will, gegen die
Abschaffung der kleinen Renten, welche aus andern Gründen so

wünschenswert wäre. Wurde schließlich einseitige traumatische
Amblyopie durch bereits bestehende Schwachsichtigkeit des zweiten

Nachdem die Versuche, die Herabsetzung der Erwerbsfähig-
keit durch Einbuße an Sehvermögen in mathematischen Formeln
anzugeben, wegen der Kompliziertheit der praktischen Verhält-
nisse zu „keinem befriedigenden Resultat geführt haben, hat
Hummelsheim mit Recht hervorgehoben, daß „allein umfang-
reiche, aus der Praxis heraus gesammelte Erfahrungen die Grund-
lage der Rentenfestsetzung geben können“,

= Kehon ältere statistische Erhebungen (Bericht der Kn app-
schaftsberufsgenossenschaft Sektion IV, Halle a. d. Saale,
Magnus, Amann, Maklakoff) haben den Nachweis geführt, daß
bei Einäugigen die gewährte Rente im Durchschnitt bedeutend
höher war als die real bestehende Lohneinbuße. Man ist in den
letzten Jahren weiter bemüht gewesen, Material zu sammeln über

Drittel der Verletzten aber hielten sich beide Sätze gerade die
Wage. Bei Verletzungen jeder Art war der Berufswechsel stets

Solchen Ermittlungen gegenüber hat das Reichsversicherungs-
amt bisher in ständiger Rechtsprechung daran festgehalten, daß
bei Verlust eines Auges regelmäßig keine geringere Rente als
25°/, derjenigen für volle Erwerbsunfähigkeit einem unqualifizierten

beiter zuzumessen sei, während für den qualifizierten Arbeiter
der Verlust eines Auges einer Schädigung der Erwerbsfähigkeit um
331/s°/o gleichzuachten sei. Unter besonderen Umständen wurde
die Einbuße an Erwerbsfähigkeit noch höher bewertet. Der in
manchen Fällen unsichere Begriff des qualifizierten Arbeiters wird
in einer neueren Entscheidung des Reichsversicherungsamts (zitiert
bei Fischer) folgendermaßen definiert: „Die jetzige Auffassung
des Amts geht dahin, daß hierunter solche Arbeiter zu verstehen
sind, die durch die Art ihrer Beschäftigung entweder auf ein be-
sonders genaues Sehen angewiesen oder infolge ihrer Beschäftigung

ausgesetzt sind, zu deren Vermeidung eine unbeschränkte Seh-
fähigkeit besonders nötig ist.“ An den oben genannnten Ent-

versicherungsamt (R. E. 1568, A.N. 1897,. S. 253) etwa folgendes.
aus (zitiert nach Junius): Für die Beurteilung des Grades der
Erwerbsfähigkeit sind nicht die zufälligen augenblicklichen günstigen .
A > a oder ungünstigen Arbeitsbedingungen in einem einzelnen Betriebe
rechnerisch aufgestellter Tabellen oder mit schätzungsweiser Be- maßgebend, sondern es kommt darauf an, festzustellen, welche
schließung über den einzelnen Fall. | Fähigkeit dem Verletzten zuzumessen sei, auf dem „gesamten Ge-
Korte hält im Baugewerbe bei Verlust eines Auges die Be- | piete des wirtschaftlichen Lebens“ sich einen Erwerb zu ver-
willigung einer Anfangsrente von 331/, %o für angezeigt, wie sie schaffen. Es muß berücksichtigt werden, daß der einäugige Ar-
vom Reichsversicherungsamt gewährt wird, obgleich seine Arbeit | heiter ganz von gewissen lohnenden Berufen ausgeschlossen ist,
ergeben hat, daß im Baugewerbe ein großer Tail der Renten- | die höhere optische Anforderungen stellen oder mit einer gewissen
empfänger keine wesentliche Lohneinbuße erleidet, Die Gründe, | Gefahr verbunden sind. Ferner erschwert das außerordentliche
die gebräuchliche Rente dennoch zu gewähren, findet er in der Angebot von Arbeitskraft das Auffinden passender Arbeitsgelegen-
oft betonten Verminderung der Konkur renzfähigkeit. _ | heit für die Arbeiter, welche in ihrer Leistungsfähigkeit behindert
Aphakische sind nach Korte bei gutem Sehvermögen des | sind oder auf gewisse Rücksichten Anspruch erheben, nicht uner-
gesunden Auges wohl im stande, im Baugewerbe als Maurer, | heblich und beeinträchtigt sie somit in ihrer Fähigkeit, einen Er-
Handlanger und Taglöhner ihren Platz vollständig auszufüllen. | werb zu finden. Um diese Beschränkung der Konkurrenz-
Somit ist das stereoskopische Sehen für das Arbeiten auf Ge- | fähigkeit zu entschädigen auch in den Fällen, in denen durch
rüsten und das Begehen von Leitern und Treppen kein unbedingtes augenblickliche günstige Verhältnisse, durch Wohlwollen oder Mit-
Erfordernis. Diese Anschauung gründet sich jedoch auf Er- leid des derzeitigen Arbeitgebers der Verletzte keine Lohneinbuße
hebungen über eine relativ kleine Anzahl von Fällen und steht | erlitten hat, hält das Reichsversicherungsamt an der Gewährung
mit ihren Folgerungen bezüglich Rentenfestsetzung in Widerspruch | der oben genannten Minimalsätze bei einseitiger Erblindung fest.
mit der üblichen Ansicht über die Entschädigung Aphakischer. Schmidt-Rimpler betont die jetzt allgemein anerkannte
Axenfeld hält die Gewährung einer Dauerrente von 10 0/ auch Wichtigkeit von Untersuchungen auf das Vorhandensein von
an aphakische Landarbeiter für geboten aus Gründen, die dem so- stereoskopischem Sehen in den Fällen, in denen das Sehvermögen
zialen Sinn der Unfallgesetzgebung entnommen sind, nach dem die des verletzten Auges nicht seine volle Sehkraft verloren, sondern
Nichtgewährung einer Rente bei einem erheblichen Schaden, | nur eine Herabsetzung der Sehschärfe erfahren hat. Er empfiehlt
welcher andern Arbeitern regelmäßig entschädigt wird, vermieden | in Anlehnung an die Erfordernisse der Praxis besonders die Prü-
werden soll. fung von Distanzschätzungen (Stäbchenversuch) und die am Stereo-
Hummelsheim berichtete über die „Ergebnisse des Akten- skop, in zweiter Linie den Heringschen Fallversuch. Bei der
studiums über 100 Augenverletzungen aus dem Bereich der Stein- Festsetzung des Minimalsatzes für Einäugige plaidiert er bei un-
bruchsberufsgenossenschaft“. Dabei stellte sich heraus, daß bei qualifizierten Arbeitern für eine Rente von 20%, bei qualifizierten
Verlust eines Auges die Unfallrente durchweg erheblich höher war | für eine solche von 25°, da er in diesen Renten eine hinreichende
als dis durch die Einäugigkeit verursachte Lohneinbuße. Aehnlich | Entschädigung erblickt. 5 E
lagen die Verhältnisse bei Verlust der Linse eines Auges. Ge- Zu der Beurteilung des Einflusses von Sehstörungen auf die
nauer stellte sich der Einfluß einseitiger traumatischer Erblindung Erwerbsfähigkeit im Sinne des Invalidenversicherungsgesetzes hat

=

MEC A A A —— +

TE | MAA h

908 108 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

Groenouw einen sehr bemerkenswerten Beitrag geliefert. Groenouw
stellte durch behördliche Erhebungen bei einem größern Material
von Invalidenrentenempfángern der Versicherungsanstalt. Schlesien
fest, welche Lohnarbeit bei einer gewissen Herabsetzung des Seb-

vermögens noch geleistet wird. Er fand bei beruflich einäugigen

Rentenempfängern, daß bei einer Sehschärfe von '/1 und mehr
noch zuweilen überhaupt keine Lohneinbuße erfolgte. Daraus
schließt er, daß 11o Sehschärfe auch nur auf einem Auge zur Ver-
richtung grober Arbeiten bei geringen optischen Ansprüchen noch
genüge, falls die Abnahme des Sehvermógens allmählich, nicht
plötzlich erfolgt ist. Körperlich sonst gesunde, besonders junge
Leute sind mit einer solchen Sehschärfe bei ausreichender Arbeits-
gelegenheit darnach noch im stande, “Ys des Lobns gleichartiger

‚ gesunder Arbeiter zu verdienen. Ein Anspruch auf Invalidenrente

dürfte also in solchen Fällen erst dann berechtigt sein, wenn die
Sehschärfe weniger als '/1o beträgt. Der gleiche Grenzwert gilt
häufig auch bei nicht gar zu hochgradiger Myopie, selbst wenn
keine korrigierende Brille getragen wird. Diese Feststellung ist
deshalb von Interesse, weil frühere Berechnungen .bei Unfalls-

kranken den Eintritt einer Lohneinbuße von 75% schon bei weit

besserer Sehschärfe angenommen haben. So gibt Maschke, der
sich möglichst an die Rechtsprechung des Reichsversicherungsamts

anschließt, Einäugigen schon bei einer Sehschärfe von '/s auf dem '

einzigen Auge eine Erwerbsbeschränkung von 80 % zu, und die
Schleichsche Tabelle berechnet bei einseitiger Erblindung bei
einer Sehschärfe von !/ıo auf dem einzigen Auge die Erwerbsbeschrän-
kung auf 75—80%. Bei Berufsarten mit höheren optisch-erwerb-

lichen Ansprüchen dagegen findet Groenouw nicht selten den

Eintritt der Invalidität bei einer Herabsetzung der Sehschärfe
schon auf Ys oder Ys. Ferner hebt Groenouw hervor, daß Ge-
sichtsfelddefekte, selbst Hemianopsie an und für sich gewöhnlich
keine dauernde Invalidität bedingen, sondern nur zu Anfang eine
vorübergehende. Groenouw betont schließlich, daß den oben er-

jeder Fall individuell, nicht schematisch, beurteilt werden dürfe.

Literatur: Korte, Inaug.-Diss. Freiburg i. B. 1904. — Hummelsheim, |
Ophthal. Klinik, 1904, Nr. 7. — Axenfeld, Internat. Kongreß für Ophthalm,, |.
Luzern 1904 — Hummelsheim, A. f. Aug., 1907, Bd. 58, S. 212. — Fischer, l hatte, 306 = 81 % Syphilis hatten, An 76 waren keine Zeichen
von Syphilis zu finden. Bei 273 Mädchen konnte der Ansteckungs-
; termin festgestellt werden, und zwar hatten im Moment der Ein-

tragung schon syphilitische Erscheinungen 25,9 0/o, im 1. Jahre

Ztschr. £ Unfallkunde u. Invalidenwesen. 1907, Nr. 2. — Junius, Beilageheft
zur Ztschr, f. Augenhkde. Bd. 15. — Schmidt-Rimpler, Deutsche med. Wschr.
1906, S. 1908, — Groenouw, Beilazeheft d. klin. onatsbl. f. Augenheilkunde.
1905, 8.1. -- en ne
Die Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten
Mr ‚von Dr. Felix Pinkus.
Eine vortreffliche Studie über die Rechtsverháltnisse der
häuslichen Dienstboten bei Geschlechtskrankheit und Schwanger-

schaft gibt Springer in seinem kleinen Aufsatze, Nach dor
Gesindeordnung, und dem entspricht auch das in Berlin übliche

Gebahren, steht dem geschlechtskranken Dienstmädchen gar

keine Unterstützung fúr die Krankheitbehandlung zu, da
das Leiden als Folge liederlichen Lebenswandels sofortige Ent-
lassung zuläßt. Einige kaum in Betracht kommende Ausnahmen
nur gibt es von dieser Regel, die Erkrankung durch den Dienst
oder. bei Gelegenheit das Dienstes, die Ansteckung verheirateter
Dienstboten in ihrer eigenen Ehe, die Ansteckung durch den Haus-
herrn selbst. Durch statistische Zusammenstellungen erhellt nun,
daß :Dienstmädchen in höherem Alter erst zur Ehe gelangen als
Arbeiterinnen der verschiedensten Berufszweige; es ergibt sich,
daß so gut wie ausschließlich Mädchen vom Lande zum häuslichen
Dienst nach Berlin ziehen: das erste eine Bedingung, welche An-
gewiesensein auf außerehelichen Geschlechtsverkehr, das zweite ein
Umstand, der größere Unbefangenheit in geschlechtlichen Dingen
erklärlich macht. Die Folge des völlig fehlenden Schutzes bei
geschlechtlicher Erkrankung (und bei Schwangerschaft) ist Verfall
in des äußerste Elend und Uebergang zur Prostitution. Nur Aus-
dehnung der Zwangskrankenversicherung auf die Dienstmädchen,

wie sie auch in Baden, Sachsen-Weimar, Hamburg, Bayern, Württem-

berg, Anhalt schon besteht, kann hier Hilfe schaflen. Aber in

Preußen besteht dieser Zwang nicht, und das Elend der stellungs- .
losen, geschlechtskranken Mädchen, der mittellosen Mutter, die

außer ihrem Lebensunterhalt das Kostgeld für ihr Kind aufbringen
muß (in Berlin freilich durch den Bund für Mutterschutz schon
in vielen Fällen segensreich gelindert), führt ohne Rettung zum

Dirnentum, wenn nicht, wie hinzugefügt sei, das Mädchen zum
Kindesmord getrieben wird oder durch eine Verzweiflungstat sich

befreit.
-O Blaschko ist über die Mitgabe eines polizeilichen Merk-
blattes an Mädchen, die von der Polizei aufgegriffen werden, im

ganzen erfreut. Er sieht die Belehrung über die Möglichkeiten,
einen anständigen Erwerb wieder aufzusuchen, als einen Ver-
such an, auf die einzelne verwahrloste Person einzuwirken. Es
ist freilich kein ausreichendes Mittel, aber doch. ein Versuch,
der vielleicht hier und da einmal von Erfolg sein kann. Das
Rettungswerk der sittlich Verwahrlosten kann nicht der Schutz-
mann, sondern kann nur die stets gegenwärtige hilfreiche weibliche
Unterstützung für diese meist in ihrer ganzen Jugend schon ver-
nachlässigten, in einem Milieu von Sittenlosigkeit und Arbeitsscheu
'aufgewachsenen Mädchen leisten. Daß bei weitem nicht alle
Prostituierten dazu verurteilt sind, infolge ihrer wirtschaftlichen
Unfähigkeit im Elend zu Grunde gehen, beweisen die Zahlen, die
uns Blaschko über die Vermögensverhältnisse von Mannheimer
Prostituierten mitteilt, aus denen sich ergibt, daß einzelne zu recht
ansehnlichem Besitze gelangt sind und dann ihren Beruf wit einem
. besseren vertauscht haben. Wo die Kraft besteht, mittelst Sparsam-
keit dem Prostitutionsgewerbe allmählich zu entrinnen, da wird
auch die Kraft zu finden sein, überhaupt einen anderen Berufsweg
von Anfang an einzuschlagen. Für viele wird das nur durch
sachgemäße Leitung möglich sein. Die Hilfe, welche das sitten-
starke Mädchen in sich selbst findet, die das sittlich schwächere
Kind aus begütertem Hause in seiner aufmerksamen Umgebung
besitzt, müßten auch alle anderen finden können, die schon in der
—Entwicklungszeit in Berührung mit schmutzigem Lebenswandel
‚kommen. Durch eine solche Unterstützung nur würden schwächere
. Naturen auf den Weg geregelter Lebensführung gelangen können.
‚Es liegt kein Grund vor, den verwahrlosten Mädchen für immer
' die Fähigkeit einer bürgerlichen Besserung abzusprechen. Ein
i wenig wird das Merkblatt in dieser Beziehung sicher nutzen, denn
¡es lehrt neben Strafbestimmungen und neben der Anweisung, wo
. in Erkrankungsfällen Hilfe zu suchen ist, die Arbeitswilligen die
‚Orte und die Erwerbsquellen kennen, durch welche es ‚möglich
“ist, sich den Lebensunterhalt zu verdienen.

wähnten Grenzwerten keine absolute Geltung zukomme, und daß |
. genhue Listenführung eingerichtet, um die Infektionsverhältnisse
mit Syphilis zu eruieren. Aus seinen Feststellungen sei. hier an-

Ueber die Prostituierten in Lemberg hat Pap6e eine sehr

geführt, daß unter den 382 Personen, welche er zu kontrollieren

wurden syphilitisch 31,1%, im 2. Jahre 24,8 fo, im 3. Jahre
10,3 %,, im 4. Jahre 4,8 %%. Unter 144 Prostituierten infizierten

sich zwischen 15. und 20. Lebensjahre 37,5 %/p, zwischen 20 und

25 Jahren 42,3 0/p, zwischen 25 und 30 Jahren 17,8 0/0, über |
30 Jahre 2,70. Von den spphilitischen Mädchen hatten 31,4 lo

die Krankheit schon länger als 3 Jahre, diese sind im allgemeinen
als kaum noch infektiós zu bezeichnen.

Indessen wurden von

i

diesen auch noch eine Anzahl im Laufe der 3 Jahre, welche Pap6e

als Karenzzeit annimmt, wegen anderer Geschlechtskrankheiten in das
_ Krankenhaus aufgenommen, sodaß als ganz einwandfrei nur
172% übrig bleiben. Bei 76 = 19,8 %/ aller Prostituierten
_ waren nie Zeichen von ‚Syphilis nachweisbar gewesen. Wie spät
' cine syphilitische Ansteckung noch erfolgen kann, zeigt ein Fall,
in dem ein Mädchen, das seit 1900 andauernd. unter Kontrolle

stand, im Jahre 1907 mit frischer Syphilis (Roseola, Halserschei-
nungen, frischer Drüsenschwellung) angetroffen wurde. Auf
die Möglichkeit der Reininfektion, auf die für solche Falle kürzlich
Bruhns hingewiesen hat, geht Pap6e allerdings nicht ein. Spët-
syphilis ist unter Pap6es Material sehr selten (1,8 olo). .
Ebenso schädlich wie die Prostituierten selbst ist ihr stän-
diger Kundenkreis, das heißt die große Anzahl von Männern,
welche ohne große Wahl oft und mit den verschiedensten Mädchen
geschlechtlich verkehren. Für diese kommt die Gefahr im Verkehr,
das heißt die Ansteckungsgefahr so gut wie garnicht In Betracht.
Die syphilitische Infektion haben sie meistens hinter sich und si
daher vor ihr geschützt, um die übrigen Geschlechtskrankheite
kümmern sie sich nicht sehr, indem sie sie als kleine Belästigunge"
und fast stets als gar keinen Gegengrund gegen die Foren
des Geschlechtsverkehrs ansehen. Für ‘diese Männer haben ie
Geschlechtskrankheiten der Prostituierten gar keine Bedeutung. Abe

| sie selbst infizieren neue Mädchen und sie bilden die größte Gofa

für die relativ Enthaltsamen, die nur selten, durch körperlichen
Zwang zur geschlechtlichen Depletion bewogen, sich der 7 i
staatlicher Gesundheitskontrolle stehenden Prostituierten als a
sichersten Geschlechtsverkehrs bedienen. Diese Kategorio N
Besuchern der Puellen ist es, die sich infiziert und für die y a
fektion eine wichtige Bedeutung hat und von denen man den Yo

24, Mai. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21, 809

über die Ermittlung der Ansteckungsquelle bei ansteckenden Geschlechtskrank-

-heiten. - (Ztschr. z. Bek. d. Geschlechtskr. 19086. Nr.7u, 8. S. 241—258.) —
Magnus Möller, Der ständige Kundenkreis der Prostitution. (Ztschr. z. Bek.
d. Geschlechtskr. Bd. 8. -S. 2—8.) — Papée, Die Syphilis unter den Prosti-
tuierten in Lemberg. (A. f. Dermat. 1908. Bd. 89. $. 92—112,) — Springer,
Gesindeordnung und Geschlechtskrankheiten. (Ztschr. z. Bek. d, Geschlechtskr.
1907. Bd. 6. Nr. 9. S. 305—882.) P .

‚wurf hört, wie ungenügend die Gesundheitskontrolle der Prosti-
tuierten sei. Der ständige Kundenkreis der Prostituierten rekrutiert
sich zu einem großen Teile aus den höheren Gesellschaftsschichten, :
vielfach aus Männern, die bis auf diese nur ihr eigenstes Privat-
leben angehende Abweichung sich des höchsten bürgerlichen :
Ansehens erfreuen und ihren Beruf voll ausfüllen, und denen '
‚ es sehr eigentümlich vorkommen würde, wenn sie hörten, daß man ||:
sie in hygienischer Beziehung mit den Prostituierten auf eine Stufe [| -
stellen muß. ‘Durch sie verliert die Kontrolle der Prostituierten !
an Wert, denn sie bilden eine immer wieder vorhandene Infektions- |

Diagnostische und therapeutische Notizen.

quelle für die Prostitution, deren Gesundheit die Kontrolle unter |

diesen Bedingungen unmöglich (gewährleisten kann.
Möller meint, daß die Verschwiegenheitspflicht des Arztes

nicht ohne Ausnahmen gültig sein dürfte. Er will selbstverständ-

lich keine Angeberei und überhaupt keine willkürlichen Hand-
lungen erlaubt wissen, sondern mehr der Statistik und der allge-
meinhygienischen Förderung wegen die Zahl der geschlechtlich
Erkrankten und der Infektionsquellen feststellen. Deshalb schlägt
er vor, der Arzt solle bei einer medizinisch-hygienischen Behörde
(Gesundheitsamt) jeden Fall ansteckender Geschlechtskrankheit an-
melden ohne Namensnennung, solle sich bei jedem frischen Fall
von ansteckender Geschlechtskrankheit bemühen, die Ansteckungs-
quelle herauszubekommen und auch sie dieser Behörde melden. Der
Arzt soll aber auch das gesetzliche Recht haben, zu prophylak-
tischem Zwecke Personen mit ansteckenden Symptomen von Ge-
schlechtskrankheiten anzumelden, die durch ihre Lebensweise oder
auf Grund anderer Verhältnisse in, hygienischer Beziehung als
gefährlich angesehen werden müssen. Möller hat sich in seiner
eigenen Spitalpraxis in Stockholm Mühe gegeben, die Ansteckungs-
quelle und mit der Ansteckung in Verbindung stehende Verhält-
nisse zu. ergründen. Er verfügt über 661 Fälle Sein Ergebnis
war, daß die Prostitution und namentlich die gewerbsmäßige die
häufigste Ansteckungsquelle darstelle (51 %). Der Beischlaf findet
meistens im Hotel, das heißt einem meist der Polizei woblbekannten
Absteigequartier, statt (mehr als t/s). 1/5 übten im Freien, 1/5 in
der Wohnung des Mannes, 1/, in der Wohnung der Frau den
Verkehr aus. 67,70), der Männer gaben an, bei der In-
fektionsgelegenheit betrunken gewesen zu sein! |

Auf die Frage, wie die Prostitution zu sanieren wäre, wurde
schon vor 500 Jahren von dem angesehenen Theologen Magister
und Theologieprofessor Joh. Falkenberg eine recht modern klingende
Antwort gegeben, als er vom Krakauer Magistrat angefragt wurde,
ob die Prostitution zu dulden sei und wie der Rat sich den Bor-
dellen gegenüber verhalten solle.
lateinischen Dokumente mitteilt, lautet: Die Prostitution sei zu
dulden, da nach ihrer Ausrottung das Bedürfnis nach geschlecht-
licher Befriedigung in viel schlimmerer Weise durchbrechen würde,
in Form von Ehebruch, Inzest, Notzucht, Gewaltanwendung, wo-
gegen der Abfluß des geschlechtlichen Mehrbedürfnisses, das in
der Ehe nicht gedeckt würde, zur Prostitution als ein weit ge-
ringeres Uebel anzusehen sei. Den Prostituierten müßte dann
aber auch, zwar nicht ruhiger Wohnsitz, aber doch Unterkunft
von seiten der Stadt gewährt werden, nicht um des Verdienstes
willen, der aus der Hurenwirtschaft nie als anständig anzusehen
sei, sondern weil diese Lösung der Frage die humanste und sanitär
richtigste sei. Eigentümlich berührt: es, daß uns ganz dieselben
Anschauungen vor kurzem (Münch. med. Woch. 1908, S. 748)
Bälz über die Prostitution in Japan mitteilt, nämlich daß der
Shogun Jeyasu in seinem Testamente 1610 sich geäußert habe,
die Orte, wo Prostituierte wohnen müßten, seien notwendige Uebel;
wenn sie aber gewaltsam unterdrückt würden, dann würden
Männer von schwachen Grundsätzen zu einer schweren Gefahr des
Familienlebens. Wie war diese Worte sind, weiß man aus dem
Wien des 18. Jahrhunderts, nachdem dort mit Gewalt die Prosti-
tution unterdrückt worden war. |

Durch das Gesetz vom 30. März 1906 wird in Dänemark
die polizeiliche Reglementierung der Prostitution abgeschafft. In-
dessen sind für gewerbsmäßige Prostitution, Anlockung und An-.

leitung zu unsittlichem Lebenswandel, Ansteckung mit Geschlechts-:}:

krankheiten polizeiliche Maßnahmen und Strafen ausgesetzt, die

bei rigoroser Handhabung der Polizei recht ausgedehnte Befugnisse. : Aszites kann man sich vielleicht nach Alwens dadurch erklären, daß das

' Blut, das einen konstanten Salzgehalt besitzt, diesen bei Einschränkung
i der Kochsalzzuführ zu ergänzen sucht durch Aufnahme von Koch-
‘salz aus den Geweben. Wenn sich nun im Körper ein größeres
‚Kochsalzdepot (in Gestalt der. Oedemflüssigkeit oder des Aszites)
' findet, so geht von dort die entsprechende Menge Kochsalz ins Blut

geben, (Ztsch. z. Bek. d. Geschlechtskr. 1906. S. 310—313.)

Litteratur. A.Blaschko, Das Merkblatt für sittlich gefährdete Frauen
und Mädchen des Berliner Polizeipräsidiums und das Rettungswerk an Prosti-
tulerten. (Ztschr. z. Bek. d. Geschlechtskr. Bd. 6. S. 411-426.) — J. Lachs,
Ein Beitrag zur Kenntnis des Krakauer Prostitutionswesens im 15. Jahrhundert.
(Dermat. Ztschr. 1906. S. 437.) — Magnus Mölle r, Ueber die Verschwiegen-
heitspflicht des Arztes, über Meldepflicht beziehungsweise Melderecht, und

Nr. 50, S. 2073.)

Die Antwort, welche Lachs im | „ung des Steines anzeigen, wird man durch Morphium den Schmerz
' lindern :und sogar die Austreibung des Steines erleichtern können. Von
' den die Gallensekretion anregenden Mitteln, unter anderem auch der Oel-
- kur, hat Renvers nie Erfolge gesehen. Ist der Anfall erfolgreich ge-
| wegen, dann verordne man dem Kranken einige Tage absoluter Ruhe, und
; reiche bftere kleinere Mahlzeiten, um die Gallenabsonderung zu befördern.
Da die Anstrengung der Bauchpresse und die
ı bewegung mechanisch den Gallenfluß verstärken .können, empfehle man
' den Kranken nachher Gymnastik und Hydrotherapie. Der Gallenstein-
' kranke muß ferner längere Hungerpausen mit den dadurch bedingten
i Gallenstauungen meiden und daher öfter Speise und Trank genießen. Am
' besten wird immer eine gemischte, den Appetit anregende, individuell
' angepaßte Kostordnung sein. Dazu kommen Regelung der Darmtätigkeit,

Der Effekt einer. gelungenen Mastkur ist nach A. Albu haupt-
sächlich eine ,Fettmast* Denn höchstens ein Viertel der erzielten
Körpergewichtszunahme ist auf Eiweiß, beziehungsweise Fleisch zu be-
ziehen. Eine reine, oder auch nur vorwiegende »ElweiBmast“ der Zellen
aber, wie sie in neuerer Zeit durch Darreichung großer Mengen der eiweiß-
reichen künstlichen Nährpräparate (Plasmon, Roborat, Sanatogen, Somatose,
Tropon und anderen) angestrebt worden ist, hat sich schon experimentell
nicht genügend begründen lassen, und vermag in der Praxis selten erheb-
liche Körpergewichtszunahmen zu erzielen. (Deutsche med. Wschr. 1907,
- F. Bruck. .

. Die günstige Wirkung der Folia uvae ursi bei Erkrankungen
der Harmwego hat Werler veranlaßt, das konzentrierte Trockenextrakt
dieser Blätter in Verbindung mit anderen Medikamenten anzuwenden.
Er bezeichnet die vom ihm gewählten Darreichungsformen (in Tabletten)
als Uvopural I, I, III und IV, worin das genannte Extrakt jeweils in
der Menge von 0,25 mit gleicher Menge Sacchar. lact., Salol, Hexame-
thylentetramin, Acid. acetylosalicylic. gemischt ist. Darreichung von
dreimal täglich 1—2 Tabletten führte,. neben Lokalbehandlung, bei ka-
tarrhalischen Entzündungen der Harnwege auf verschiedener ätiologischer
Basis zu günstigen Resultaten. Kontraindiziert ist das Extrakt der
Bärentraubenblätter bei Schwangerschaft. (Therapeut. Monatsh. 1907,
Nr. 11) | u o | Lommel

Die Therapie der Gallensteinkrankheit erörtert Renyers; Wir
haben uns fieberlos verlaufenden Gallensteinerkrankungen gegenüber anders
zu verhalten, als bei den mit Fieber .einhergehenden Affektionen der

. primär infizierten Gallenwege. Im ersteren Falle ist es nicht zweck-
; mäßig, gleich im Beginne der Schmerzen die Austriebskraft des Orga-
; nismus mit Morphium zu lähmen, man soll vielmehr zunächst durch heiße

Kataplasmen, durch protrahierte heiße Bäder, Darreichung heißer Ge-

/ tränke und vor allem durch ruhige Bettlage versuchen, den Austreibungs-

schmerz zu lindern. Erst im weiteren Verlaufe, wenn Andauer und Heftig-
keit des Schmerzes sowie der beginnende Ikterus die begonnene Wande-

Anregung der Zwerchfell-

Fernhaltung von Darmstórungen «durch ‘Vermeidung von Diätfehlern und
in diesem Sinne auch eine Karlsbader .Kur. Auch bei infizierten Gallen-

wegen ist zunächst das beste Mittel die Anregung der Gallensekretion.

Unter Umständen ist die Anwendung der Salizylpräparate und der längere

' Gebrauch kleiner Kalomeldosen nutzbringend. Bei infizierten Gallenwegen

ist die Wanderung des Steins möglichst aufzuhalten und daher gleich
das erste Schmerzsymtom, das auf Ausstoßung des Steines deutet, mit
Morphium zu bekämpfen. Wenn auch die stets mit Fieber verbundene

' Ausstoßung der Gallensteine bei infizierten Gallenwegen trotz heftiger
. Fieberanfälle selbst noch nach Wochen einen günstigen Ausgang nehmen
:kann, so bleibt die Therapie der infizierten Gallenwege doch eine Domäne
. des Chirurgen. (Ther. d. Gegenwart 1908, Nr. 3.)

| Ludwig Braun (Wien).
' Die günstige Wirkung der salzarmen Kost bei Oedemen und

“über, wobei auch Wasser mitgerissen wird. Es kommt daher zu

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klin. Woch. 1908, Nr. 2, S. 51) ©

1908, Nr. 4.)

810 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 21.

A

einem Ansteigen der Diurese. (Bericht aus dem Medizin. - Natur-
wissenschaftl. Verein Tübingen; Münch. med. Wochschr. - 1908, Nr. 1,
S. 50.) AE a Eee ee a F. Bruck. .

Ueber Nävusbehandlung: mittels Radium berichtet Nagel-
schmidt. 10 mg reines Radiumbromid können viele Stunden lang appli-
ziert werden, ohne mehr als ein zirkumskriptes, fläches, allerdings schwer
heilendes Ulkus zu erzeugen. Bei therapeutischen Applikationen eignen
sich für ein solches Präparat Expositionszeiten von 10—30 Minuten. Radium-
bromid gestattet, die sogenannten Blutmäler mit großer Sicherheit zu be-
seitigen. Die einfache kapilläre flache Form ist in 5—6 Minuten heilbar,
der zweite Grad der zyanotischen Nävi erfordert zirka 10 Minuten, der
dritte Grad dar hypertrophischen Nävi benötigt, je nach der Ausbildung
der Tumoren ‚respektive Kavernen,. eine ein- oder mehrmalige Bestrablung
von 15—20 Minuten. Nach 8—10 Tagen bildet sich dann eine bräun-
liche Verfärbung, an welche sich “eine leichte Exsudation mit geringer
Krustenbildung anschließt. Die Kruste trocknet allmählich ein und es
tritt‘ ein lokaler zirkumskripter Infiltrationsprozeß mit oberflächlicher

Desguamation ein; nach mehreren Wochen beginnt die Resorption; die

Resktion blaßt ab, und es. bildet sich. an Stelle des Nävus eine feine,
weiße Narbe. Bei zu’ großer Expositionszeit entwickeln sich schwer zu

.beseitigende Teleangiektasien. Eine kosmetisch bessere Methode ist zur-
zeit nicht bekannt. (Ther; d. :Gegonwart 1908, Nr. 3.)

| a en -` Ludwig Braun (Wien).
W, Falta neigt der Ansicht jener Autoren zu, die vermuten, daß

sondern mehrere Organe eine 'Rolle spielten. Die Annahme einer
Störung’ mehrerer in ihren. Wechselbeziehungen den Stoffwechsel regu-
liefender drüsiger Organe oder einer Erkrankung des sie alle be-
herrschenden Nervensystems scheine ihm heute noch ebenso be-

rechtigt, wie die Annahme einer Erkrankung des Pankreas allein. (Berl.

| F. Bruck.
Die Pathogenese “der Gicht bespricht Paul Linser aus der
Rombergschen Klinik, Er hat den Purinstoffwechsel eines Gichtikers
untersucht, -bei- dem wegen eines ausgedehnten, der rein medikamentösen
Therapie trotzenden Ekzems die Röntgenbestrahlung indiziert war. Es ist
dureh Stoffwechseluntersuchungen beim Tier und beim Menschen fest-
gestellt, daß durch Röntgenbestrahlung entsprechend der zerstörenden
Wirkung derselben auf die nukleinreichen Organe (Leukozyten, lymphati-
sches Gewebe) neben einer Erhöhung der N-Ausscheidung eine sehr
wesentliche Vermehrung der Harnsúure im Blut und Urin hervorgerufen
wird. Es war ‘daher auf diesem Wege möglich, dem Blut auf endogenem
Wege plötzlich mehr Harnsäure zuzuführen. Dies erlaubte natürlich, die
angebliche Schwerdurchlässigkeit der Nieren für Harnsäure bei Gichtikern
experimentell zu untersuchen. Tatsächlich sah Linser die Harnsäure-
bildung‘ durch die Bestrahlung ansteigen. Von einer Retention durch
die Nieren war nichts zu spüren. Auch die Blutharnsäure wies nur eine
mäßige Steigerung durch die Bestrahlung auf. (Ther. d. Gegenwart
Ludwig Braun (Wien.).
In einem Artikel über den praktischen Wert der Zytodiagnose
kommt James Sawyer zu folgenden Schlüssen:
1. Tuberkulöse Ergüsse enthalten kleine Lymphozyten in hohen
Prozentzahlen. (Sie schwankten in seinen eigenen Fällen zwischen 59 und

100 0/01) 2. Akut-entzündliche Ergüsse enthalten eine starke Majorität |.

von polymorphkernigen Zellen (64—97 %/o). 3. Nichtentzündliche Ergüsse
(Transsudate) zeichnen sich durch den hohen Gehalt. an Endothelzellen
aus (in einem Fall waren deren 98,8 °/ vorhanden; Aszites bei Leber-
zirrhose). 4. Ergüsse auf Grund bösartiger Geschwulstbildung können
nur selten ausschließlich zytologisch als solche erkannt werden, doch wo
Verdacht auf Malignität besteht, wird er durch das Vorherrschen endo-
thelialer Zellen wesentlich gestützt. (Lancet, 1. Februar 1908.)
e | Rob. Bing.

Ueber Auskunfts- und Fürsorgestellen für Alkoholkranke be-
richtet B. Laquer in Wiesbaden. Er gelangt zu folgenden Schluß-
sätzen: Unter Aufrechterhaltung aller sonstigen, den erlaubten Genuß
oder die Enthaltsamkeit bei berauschenden Getränken fördernden Agi-
tation sind für die etwa halb: soviel als die ansteckenden Lungenkranken
betragende Zahl der Alkoholkranken Auskunfts- und Fürsorgestellen zu
schaffen. Die Leitung derselben sollen Aerzte führen, da der Alkoholist
ein Kranker ist; jenen zur Seite Verwaltungsbeamte, Geistliche, Polizei-
beamte, Armenvorsteher, Volksschullehrer, beziehungsweise Blaukreuzler
oder Guttempler. Die Fürsorgestelle soll in einem öffentlichen, allen zu-
gänglichen Orte eingerichtet werden. Eine bloße Sprechstunde genügt
nicht. Hausbesuche durch mithelfende „Enquöteure“, besonders durch
Frauen, müssen dazukommen. Ebenso müssen regelmäßige Beziehungen
zu den Leitern der Polizei, der Kranken- und Irrenhäuser, des Armen-
amtes zwecks Meldung der im Rausch Sistierten, der als alkoholkrank

in die Spitäler Eingelieferten und der durch: Alkoholismus Verarmten,
ferner mit etwaigen Rechtsschutzvereinen, mit Krankenkassen, Gewerk-
schaften, Arbeitsnachweisen und sonstigen Wohlfahrtsstellen unterhalten
werden. Die Mittel sollen die Provinzialverwaltungen, die. Stadtgemein-
den, Landesversicherungsanstalten, Krankenkassen und die Bezirksvereine
des Deutschen Vereins gegen ‚Mißbrauch geistiger Getränke sowie alle an
der sittlichen Hebung des Volkes interessierten Organisationen aufbringen.
(Thor. d: Gegenwart 1908, Nr. 4.) Ludwig Braun (Wien).

‘ Jeanselme und S6zary haben untersucht, ob zwischen der
Lymphozytose des Liquor cerebrospinalis : und. dem Blutbefund bei
Syphilitischen ein Zusammenhang besteht, und sind zu einem negativen
Resultate gelangt. Es kann von. einem 'Parallelismus zwischen der Pleo-
zytose des Liquors und den qualitativen oder quantitativen Abnormitäten
der Blutkörperchenverhältnisse : keine. Rede sein, speziell ist eins. Be-

| ziehung zur Mononukleose des Blutes nicht nachweisbar. ‘Da auch keine

konstante Beziehung zwischen den syphilitischen Erscheinungen an: den
Integumenten und der Lymphozytose des Liquors besteht, können letztere
nur als das Resultat eines lokalen Prozesses an: den Meningen, einer
‘latenten nervösen Manifestation der Lues aufgefaßt werden. (Presse méd.
5. Februar 1908.) en 2002005 Rob. Bing.

Die Wassermannsche Syphilisreaktion ‚begrüßt Willy Fischer

als eine erfreuliche Bereicherung unserer ‘medizinischen Hilfsmittel;

. sie kann schon jetzt einen. allgemeinen’ diagnostischen Wert bean-

Ansi ner Au | | spruchen. Unsere Unkenntnis über das Wesen des Phänomens, über Ur-
in der 'Aetiologle des genuinen Diabetes nicht das Pankreas allein, |

sache und Wirkung, wird uns aber zur Vorsicht mahnen, ihr einen zu-

$ weitreichenden Einfluß auf: unsere therapeutischen Maßnahmen . einzu-
| räumen. Es ist kein Grund vorhanden, alterprobte uud bewährte klini-
f sche Erfahrungen zu vernachlässigen gegenüber 'einer Methode, , die. noch
nicht vollständig ausgearbeitet. ist.. Gewiß nicht. zu ihrem schlieblichen

Nachteil mag man sich vor Uebertreibungen hüten, die ihrer allgemeinen
Anerkennung nur hinderlich werden können. (Ther. d. Gegenwart 1908.
Nr. 4.) =., |_|- Ludwig Braun (Wien).

Sporotrichose der Haut, des Pharynx und des Larynx. Lobúlle
und Debré haben eine Patientin beobachtet, die neben ausgedehnten spo-
rotrichotischen Geschwülsten des Integuments, Ulzerationen der Schleim-
häute von Rachen und Kehlkopf und Kavernensymptome an der rechten

_Lungenspitze darbot. Im Auswurfe konnten nie Tuberkelbazillen nach:
gewiesen werden. Trotzdem zeigte die Autopsie, daS”es sich um eine
. rein tuberkulöse Spitzenaffektion handelte. Dagegen waren die Larynx-
‚ läsionen sowohl tuberkulöser als sporotrichotischer Natur, die Rachen-
. geschwüre aber reine Sporotrichose. Sie waren nicht nur bakteriologisch
' als solche zu agnoszieren, sondern wiesen auch deren morphologische
. Eigentümlichkeiten auf: ein Vorwiegen des proliferierenden über das de-
‚ struierende Element, und den Mangel von Mutilationen, wie sie die túber-
' kulósen Ulzera nach sich zu ziehen pflegen. Im Gebiete des Rachens
ı hatte ein Einbruch des Sporotrichums in die Blutgefäße stattgefunden.
- (Soc. méd. des Hôp. 28. Februar 1908. Presse méd. 4. März 1908.)

1

Rob. Bing.

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

: Ein neuer Vibrations-Apparat zur Vibration des Trommelfells

oder anderer Körperteile.
(D. R.-P. Nr. 185 378.)

| Kurze Beschreibung: In dem Gehäuse des Apparates bewegt
‚sich eine Welle mit Flügel. An einer zweiten, auf dem Gehäuse ge-
_lagerten Welle befindet sich ein Exzenter. der durch eine Gestänge mit
der unteren Welle verbunden ist. An beiden Seiten des Gehäuses treten
‚ Metalldüsen mit daran angeschlossenen Gummischläuchen hervor. Die
i Massageinstrumente sind an den Schlauchenden befestigt.

| Für den Handbetrieb wird der Vibrator auf einem Untersatzo ho-
‚festigt, den man mittelst Stellschraube an die Tischplatte anschrauben
kann. An dem Untersatze befindet sich die große Antriebsscheibe, die
‚durch einen Riemen mit den oberen Schnurrädchen verbunden ist. Ver
' Antrieb erfolgt durch eine Handkurbel. (Abb: 1.) i :
poo Bei elektrischem Antrieb wird der Apparat durch Kuppelung mit
i a a verbunden und auf einer polierten Holzplatte befestigt.
: (Abb. 2. |

| © Durch den Antrieb der Flügelwelle emeugt der Vibrator in dem
! Gehäuse Luftschwingungen (Vibrationen), die durch die Schläuche auf
‚das zu behandelnde Organ tibertragen werden.

A Für die Trommelfell-Massage befestigt man die Ohroliven, die in

“einem verstellbaren Spannbügel ruhen, an die Schläuche und legt der
Spannbügel um den Hinterkopf des Patienten. Der Bügel drückt ‚die
Oliven selbsttätig fest in die Ohrlöcher. Soll nur ein Ohr massiert
werden, so schraubt man die eine Ohrolive einfach aus dem Spannbügel.

24, Mai. 0 4908:— MEDIZINISOHE KLINIK — Nr; 21.

S. 212), ebenso auch die Auswahl und die Einteilung der Fälle, hier mit

griffe des Massierinstruments Nr. 1 befestigt. (Abb. 2.) + + | dem Unterschied, daß nur 2-Beckenformen unterschieden werden; platte
`. Zu stärkeren Vibrationen, wie sie für andere Körperteile meist an- | und allgemein verengte. Daß die Becken mit einer Conj. vera < 6,5. cm
| | il wegfallen, hat für die Indikationsstellung keine Bedeutung. . -.
Die Leitung der Geburt trug die ‚ganze. Zeit. über einen aus-
gesprochen exspektativen Charakter. .Die Spontangeburten unter den

Für die «Augen-Massage wird das eine Schlauchende am Hand- *

gebracht sind; dient das Instrument Nr. 2. ° Fe a,
"Zur Massage der Nasenhöhle dient das Gummibällchen No. 3, das :
mit Oel oder Vaseline befettet, in die Nasenhöhle eingeführt wird und :
bei chronischem ‚Schnupfen usw. zur. Anwendung gelangt. -> | 5288 Geburtsfällen -bei engem Becken machen 77,8%, aus: An Hand
- Die Umstellung zu den verschiedenen Gebrauchszwecken erfolgt | der sehr lehrreichen Kasuistik kommt Bürger in. der -Hauptsache zu
durch einfache Verschiebung der Regulierschraube an der Exzenter- | folgenden Schlußfolgerungen: En Mine Aa a T

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a Abb. 2, Ph EEE o er

| Die prophylaktischen Maßnahmen, die schon bisher sehr sellen. an-
| gewendet wurden (prophylakt. Wendung in 1,7°, aller Fälle, künstl.
Frühgeburt in 0,6%), sollen in Zukunft nur noch „unter ganz. besonders
günstigen Vorbedingungen des R s D E gezogon
=. Mit diesem Apparat können gleichzeitig beid werden“. Für die hohe Zange läßt Bürger die Indikation von seien
nur cines, behandelt werden, ohne daß es einer Umstellung des Vibrators |; des. Kindes allein nicht mehr gelten. Wird Bu en re
bedarf. Er läßt sich durch einen einfachen Handgriff auf das kleinste |; vorgegangen, SO sollte sich mit, Einführung der | ne: =. ® 10
gewünschte Maß von Vibrationsstärke einstellen, um aber auch wiederum | kindliche Mortalität noch weiter herabsetzen lassen. Die Perioration
bei Starkstellung recht kräftig zu wirken. Nebeninstrumente oder
doppelte Apparate für die verschiedenartigen Gebrauchszwecke sind also
unnötig. =
Firma: Emil Loest, Duderstadt,

scheibe. Auch das Umstecken der Ansatzstüickö geschieht ohne nennen |
werten Zeitverlust. Der Apparat ist also zu jedem Zwecke im Augen-
blick gebrauchsfähig. Sein höchst einfacher, solider Mechanismus schließt

‘Störungen und Reparaturen beinahe aus. a a
ə Ohren, oder auch

er.

li des. lebenden Kindes hätte in

; erweiterung umgangen werden können..
| auch in der Folgezeit nicht möglich sein.
' Yiotor-. Blum, Symptomatologie. und Diagnostik der uro-
i genitalen Erkrankungen. Leipzig und Wien 1908, Franz Deuticke.
|

Sie ganz auszuschalten wird
E. Oswald.

. Erster Teil. 2188. Mk. 6,—. — ]
Von den in Aussicht gestellten drei Teilen. des Werkes liegb-der

erste Teil: „Die funktionellen Symptome von seiten der-Härnorgane“ vor.

Biicherbesprechungen,

Oskar Bürger, Die Geburtsleitung bei engem Becken, ‚Vorwort hänc |
von Friedr. Schauts. Mit 6 Tabellen und 7 Kurventafeln im Text.. || den Harnorganen, Pollakiurie, Polyarie, Oligurie, Anurie, Harnverhaltung,

|

Wien 1908. Josef Šafář. 195 S. en || Incontinentia urinae, Modifikationen. der Harnentleerung, Harnfieber, Harn-

` Die Zahl der Arbeiten, die, auf statistischer ‘Verarbeitung ‚von |. yergiftung, die natürlich wieder in Unterabteilungen gesondert‘ sind.
klinischem Material gegründet, die Resultate der Geburtsleitung bei engem. |; Wir müssen sein Bestreben, in diesem Buche ‘den praktischen
Becken besprechen, ist fortwährend im Wachsen begriffen, gilt es doch |: Aarzten durch genaue Schilderung und Verwertung.. der Symptomato-
die Indikationen für die beckenerweiternden Operationen genau fest-: |! logie die Möglichkeit der frühzeitigen und exakten-Diagnose auch ohne
zustellen und ihre Resultate zu vergleichen mit den mit älteren Methoden |! Kenntnis der komplizierten modernen Untersuchungsmetboden der Harn-
gewonnenen. Was die vorliegende Arbeit vor allen anderen auszeichnet,; |: organe, die die Diagnose bei genügender Erfahrung schneller und präziser
ist das Riesenmaterial, aus dem sie hervorgegangen ist. Bürger verfügt

i zu stellen. erlauben; zu verschaffen, anerkennen, und sind des Lobes voll
über sämtliche Geburten der I. geburtshilflichen Klinik in Wien aus. |: ber die gute und durch ausgedehnte Literaturkenntnis vertiefte Dar-
den letzten 15 Jahren, d. h. seit Uebernahme der Klinik durch Schauta. |, stellung der pathologischen Erscheinungen im Gebiet der Harnorgane, die

Im Vorwort. spricht sich Schauta dahin aus, daß die Fortschritte |: so stark auf das Herz und den Gesamtorganismus ‚und dessen Befinden
in der Behandlung des engen Beckens den Frauen nur dann zugute. |, zurtckwirken; nicht nur der praktische ‘Arzt, auch der Fachkollege: wird
kommen können, wenn in weitgehendem Maße eine Verlegung der | aus dem Studium des Werkes Anregung und Bereicherung ‚seines Wissens
Gebärenden aus dem Privathaus in cine Gebäranstalt erfolgt.. Die Ein- | erfahren. Mit manchen Stellen ist Referent nicht einverstanden, E2 ‚Be
willigung der Frau zur Vornahme einer Operation.ist ohne weiteres er- | 8..12: Ueber die. Nichtempfindlichkeit der ektopischen Niere, über die
forderlich, über ‘die Art des Eingriffs aber hat der Arzt zu entscheiden.: |: Entstehung des -paralytischen Harnträufelns bei Sphinkterschwäche;
Er darf also, sobald er die Zustimmung im allgemeinen. hat, eben- | S. 168: Ueber die ‚Richtigkeit der zu wiederholten. Malen angezogenen
sowohl wie eine andere Operation auch eine Sectio caesarea oder eine: | Experimente -betrefís der Wirkung des. durch Harnstauung verur-
Hebosteotomie ausführen, .sofern ` diese nicht. ausdrücklich . abgelehnt. | sachten erhöhten Druckes auf die Resorption. respektive ‚Rückresorption
worden ist. - E | I o o... | des Harnwassers: in -den Harnkanälchen. Doch ist dies unerheblich gogon-

. - Die. Anlage des Buches ist ungefähr dieselbe wie bei dem vor | über der‘Vörzüglichkeit des Werkes. Wir empfehlen ETA zum sorg-
kurzem an dieser Stelle besprochenen von Peham (Med. Klinik 1908, | semen Studium, ne a: Mankiewicz,

81.

. - `

] | | etwa 45 von 76 Fällen durch Becken

' Der Verfasser gliedert seinen Stoff in 10 Kapitel: Schmerzphänomene in

FSU » = Rz >" e

812 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Ne

Auswärtige Berichte, Vereins-Berichte.

Münchner Bericht.

Die ärztliche Bezirksvereinsversammlung vom 4. März brachte
den in meinem letzten Bericht angekündigten Vortrag Nassauers über
„zeitgemäße ethische Fragen- für den ärztlichen Stand“. Der
in durchiaus anerkennenswerter Weise sehr liberal denkende Vortragende
verurteilt. zwar. die Auswüchse der ärztlichen Reklame, warnt aber vor
zu großer Engherzigkeit gegenüber Schilder- und Annoncenwesen. Nur
die Täuschung des Publikums, wie z. B. durch Ankündigung heterogener
Spezialitäten an verschiedenen Orten und anderes, muß natürlich streng ver-
urteilt werden; dagegen solle man dem Fleißigen, der an zwei oder mehr
Stellen Praxis ausübt, wie dies ja auch Professoren in ihrer Klinik und
zu Hause tun, nicht durch kleinliche Anschauungen das Vorwärtskommen
erschweren. Dem stilistisch und inhaltlich gleich herrlichen Vortrag
folgte eine lebhafte Diskussion, in der man auf Anregung Kuntzens
beschloß, eine im Jahre 1875 erschienene Broschüre „Arzt und Publikum“
für die moderne Zeit umzuarbeiten, um den jüngeren Kollegen den Weg
zum „ärztlichen Standesbewußtsein“ zu erleichtern. |

In der Abteilung für freie Arztwahl spukte wieder einmal in der
Sitzung vom. 29. Februar das Thema „Abänderung der Karenzzeit“.
Man einigte sich schließlich dahin, daß jeder Arzt zwei Jahre nach der
Approbation in die Abteilung aufgenommen werden kann. Der Ueber-
schwemmung mit ganz jungen Aerzten sowie den Schwierigkeiten der

24, Mai.

i A a

í f er en tändlich unter Beobachtun
tive Personal der Fabrik und gelbstverständlich un Ae
nn 2 nstigen Vorschriften des Trunkenheitsgesetzes. Auch können
Bahnhofrestaurationen uneingeschränkt. alkoholische Getränke, aber nur

| an Reisende verkaufen, während der Verschleiß an die umgebende Ein

wohnerschaft stark beschränkt ist. | |
Eine gute Verfügung ist, daß in den Dörfern Getränke nur gegen

bar verkauft werden dürfen; das „Ankreiden“ oder der Umtausch gegen

Geflügel, Bodenprodukte, Eier usw. ist strengstens verboten. Der Ver-
kauf von Rosinenwein und von ‚mit Essenzen hergestellten alkoholischen
Getränken ist untersagt. Die Dorfwirtshäuser. dürfen an Sonn- und Feier-
tagen nicht vor 11 Uhr (solange der ‚Gottesdienst in den Kirchen dauert)
eröffnet und müssen im Sommer um 9 Uhr und im Winter um 8 Uhr
abends geschlossen werden.

In den Städten dürfen außer den bereits bestehenden Wirtshäusern
keine neuen mehr eröffnet werden. Ein einmal, gleichgültig aus welchem
Grunde geschlossenes Wirtshaus darf nicht wieder eröffnet werden, doch
wird für jene Wirtshäuser eine Ausnahme gemacht, die nur Wein und
Bier verkaufen und deren Anzahl keiner Beschränkung unterliegt.

Trunksucht wird bestraft; Leute, die in der Trunkenheit Skandal
machen, raufen oder auf der Straße niederfallen, erleiden das erste Mal
eine Geldstrafe; bei Wiederholung werden Arreststrafen verhängt und die
Betreffenden auf einer speziellen Säuferliste verzeichnet, welche die
Polizeibehörde in allen Wirtshäusern affichieren soll. Diesen Leuten
dürfen keinerlei alkoholische Getränke mehr verkauft werden.

Eine Besonderheit dieses Gesetzes ist die Verfügung, daß außer
verschiedenen administrativen und polizeilichen Faktoren auch die Stadt-

Uebersiedelung vom Land in die Stadt soll damit entgegengearbeitet werden. ` ka
Unter den Universitätsassistenten macht sich eine kleine Gärung .| und Kreisärzte das Recht h aben, Vergehen gegen dieses Gesetz protokol-
bemerkbar, weil das neue bayrische Gehaltsregulativ auf diese keine’ larisch festzustellen und in gewissen Fällen auch Geldstrafen zu verhängen.

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“u wm...

Rücksicht nimmt. Mit viel Berechtigung und ebenso vielen Worten

wurde darauf hingewiesen, daß die Assistenten der kgl. medizinischen :

Institute in einer Gehaltsklasse mit den Chausseewärtern stehen, und daß `

ihre gegenwärtige Bezahlung weder ihrer äußeren meist sehr ver-
antwortungsvollen Stellung, noch der allgemeinen Teuerung der modernen.

Lebensverhältnisse entspreche. Das Resultat der beiden Versammlungen
war eine entsprechende Eingabe an. die Fakultät, die Universität und
das Ministerium; und das Resultat dieser Eingabe... .. Pp?

Auch aus den wissenschaftlichen Sitzungen gibt es einiges zu be-.

richten. So wurden in der Sitzung des ärztlichen Vereins vom 11. De-
zember 1907 zwei neue Apparate vorgestellt, die verdienen, allgemein in:
die Praxis eingeführt zu werden. Der eine ist ein von Dr. Funkenstein.

demonstrierter Apparat zur Blutdruckmessung ähnlich dem Riva-Rocci, :
vor allem durch das zerlegbare Manometer ausgezeichnet, ein Vorteil, '

der den Apparat leicht transportabel und dadurch praktisch ‚macht. Eine '
gute Perspektive für die Verbesserung der Herzdiagnostik eröffnet das

neue von dem hiesigen Herzarzt Dr. Bock konstruierte und vorgeführte `.
neue Stethoskop, das vermöge seiner sinnreich und dabei doch leicht:

handhablichen Konstruktion die genaueste. Messung der Tonstärke und:
Geräuschstärke gestattet. Da sich die Beschreibung dieses empfehlens-
werten Instrumentes für das Referat nicht eignet, verweise ich auf den.
Aufsatz der Münchener medizinischen Wochenschrift Nr. 11. =

| Sr Paul Lißmann.

BRumänischer Bericht.

Dieser Tage ist ein neues Gesetz in Kraft getreten, welches den.
Zweck hat, die Anzahl der Wirtshäuser zu reduzieren, den Handel mit,
alkoholischen Getränken in den Dörfern zu beschränken und die Trunk-.
sucht im allgemeinen zu bekämpfen. Die Absicht ist jedenfalls eine sehr:
lóbliche, denn obwohl die Trunksucht in Rumänien bei weitem nicht jene
Ausdelinung hat, wie in anderen Ländern, so ist doch der Alkoholismus
ein schlimmer Feind des rumänischen Bauern; ob man demselben aber
mit den neuen gesetzlichen Maßregeln in wirksamer Weise wird bei-
kommen können, bleibt der Zukunft vorbehalten. Da das neue Gesetz auch
weitere Kreise interessieren könnte, wollen wir in folgendem einen kurzen
Auszug aus demselben geben. |

Die hauptsächlichste Verfügung ist die, daß nur die Gemeinden
in den Dörfern das Recht haben, alkoholische Getränke jeglicher Art
en détail zu verkaufen und daß Wirtshäuser nur infolge Genehmigung des
Gemeinderates und nach stattgehabter Lizitation eröffnet werden dürfen.
Der Wirt muß Rümäne sein, eine gewisse Abgabe an die Gemeinde
leisten und gewisse moralische und materielle Garantien bieten. Die
Wirtshausabgaben bilden einen separaten Fonds, welcher nur für Schulen,
Kirchen, Krankenhäuser, Volksbibliotheken und sonstige gemeinnützige
Werke verwendet werden darf. Wirtshäuser dürfen nur im Verhältnisse
von 1:150 Familien eröffnet werden und in Dörfern mit einer geringeren
Bevölkerungsanzahl nur dann, falls bis zum nächsten Wirtshause eine
Entfernung von über 5 km besteht. Fabriken mit über 200 Arbeitern

können eigene Kantinen besitzen, aber nur für die Arbeiter und das |

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i

Der Finanzminister, Herr E. Costinescu, mußte große Energie
an den Tag legen, um dieses Gesetz, trotz heftiger Gegenwehr aller
Schankwirte, deren wahlagitatorische Macht ja auch hierzulande eine
große ist, trotz Protestversammlungen aller Spirituosenhändler und Oppo-
sition mehrerer Deputierter, in ziemlich kurzer Zeit durch beide gesetz-
gebende Körper durchzubringen.

Das von einigen Tagesblättern verbreitete Gerücht von der Kreierung
eines Sanitätsministeriums scheint doch nur eine Ente gewesen zu sein,
denn es wird von der Sache nicht mehr gesprochen. Nichtsdestoweniger
hat Professor Cantacuzino, der Direktor des Sanitätswesens, tief-
greifende Veränderungen im Sanitätsdienste in Aussicht genommen und
dürften die betreffenden Gesetze in der nächsten Legislaturperiode zur
Ausführung gebracht werden. Vor allem sollen zahlreiche bakteriolo-
gische Laboratorien, namentlich in den Häfen und größeren Städten, ge-
schaffen werden; denselben soll auch die Ausführung sanitätspolizeilicher
Untersuchungen obliegen. Ferner sollen, hauptsächlich auf dem flachen
Lande, Dispensarien und Infirmerien errichtet und die sogenannten Jubi-
läumsspitäler erheblich erweitert werden. Die Zahl der Kreisärzte soll
vermehrt und hierdurch ermöglicht werden, daß der jedem einzelnen
unterstehende Dienstkreis erheblich verkleinert wird. Auf diese Weise
werden sich die betreffenden, vom Staate bezahlten Aerzte in eingehen-
derer Weise mit ihren ländlichen Patienten beschäftigen können, was bis
nun, infolge der außerordentlich großen Ausdehnung der. Kreise, nicht
immer, namentlich während Epidemien herrschten, gut möglich war.

Dr. E. Toff (Braila).

- Hamburger Bericht.

| Aerztlicher Verein. Sitzung vom 14. April. Ueber Per
hydrasemilch trug Herr Much vor. Unter Hinweis auf die bekannte
große Säuglingssterblichkeit in Deutschland forderte der Vortragendo Qu
nächst eine energische Bekämpfung dieses Uebels. Sehr viel würde eine
gute Konservierungsmethode der Milch nützen. Das Pasteurisieren und
Sterilisieren sind keine idealen Verfahren. Sie machen den Schaden noch
größer. Eine sterilisierte Milch ist keine Milch, sondern ein Milchpre-
dukt. Durch Pasteurisieren andererseits werden die peptonisierenden
Sporen nicht vernichtet. Die vornehmste Aufgabe der Milchhygiene ist
es, eine gute Rohmilch zu bekommen. Gewiß kann man unter pem-
licher Beobachtung gewisser Regeln eine Milch gewinnen, die sich unter
günstigen Umständen 5—6 Tage hält. Dadurch wird aber die Milch ver
teuert und für den Arbeiter unerschwinglich. An eine gute Milch sind
folgende Forderungen zu stellen: 1. Sie muß. frei von schädlichen Bak-
terien, besonders Tuberkelbazillen sein, 2. die Bakterien dürfen keme
Zersetzungsprodukte. abgesondert haben, 3. die Eigenschaften des 8°
nuinen Eiweißes dürfen nicht verloren sein, 4 sie muß wohlschmecken
und 5. billig sein. Alles dies glaubt Much mit seinem Perhydrasever
fahren erreicht zu haben. Durch Zusatz von Wasserstoffsuperoxyd 8°
lingt es, die Milch zu konservieren. Diese Perhydrolmilch — © en
das Mercksche Perhydrol verwandt — erhält sich lange Zeil Sn
ändert. Es galt nun, einen. Stoff zu finden, durch dessen Zusatz &6

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24. Mai. |

Milch von Perhydrol befreit wird. Dem Vortragenden gelang es zu-
sammen mit Römer den Stoff zu finden. Es ist eine vollständig un-
schuldige organische Eiweißlösung mit stark fermentativen Eigenschaften,
anfangs Milchkataláse, später Hepin genannt. Sie zersetzt das Per-

hydrol (H,0,) in Wasser (H,O) und Sauerstoff (0). Die Entwicklung des

Sauerstoffs erfolgt sehr rasch unter Brausen und Schäumen. Das Hepin
selbst wird während des Zersetzungsprozesses zerstört, seine fermenta-
tiven Eigenschaften aufgehoben.

Das Vorgehen bei der Milchgewinnung ist folgendes: Die Milch
wird in ein Gefäß, das die nötige Menge Perhydrol enthält, hinein-
gemolken und bleibt so lange mit ihm in Verbindung, bis sie gebraucht
wird. Eine Erhitzung auf 50° ist vorteilhaft. 19 Stunden nach dem
Melken kann sie von dem Wasserstoffsuperoxyd befreit werden, doch
kann dieser Akt auch erst nach Monaten stattfinden. Die Vorteile
dieses Verfahrens sind: Die Proteine erleiden keine Einbuße, die Kefir-
herstellung ist möglich, die Antitoxine bleiben erhalten, die bakteriziden
Eigenschaften gehen nicht verloren, der Rohmilchgeschmack verändert
sich nicht.
Dort benutzt man zur Aufbewahrung grüne Flaschen. Es hat sich näm-
lich herausgestellt, daß in weißen und blauen Flaschen infolge Einwir-
kung des Lichtes, namentlich des direkten Sonnenlichtes, eine Fettzersetzung
eintritt, nicht dagegen in grünen und roten. (Trotz der Kenntnis dieser
Tatsache werden noch immer in Großstädten die gefüllten Milchilaschen

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK. — Nr.21.

Das Verfahren wird in Ungarn in großem Maßstab geübt.‘)

auf dem Verdeck des Wagens dem Einfluß des Lichtes ausgesetzt.) Die.

mit H,O, versetzte Milch kann bei jeder Temperatur aufbewahrt werden,

höhere Grade sind günstiger als niedere. Erst unmittelbar vor dem Ge- ;
Diese vom

brauch wird sie durch Hepinzusatz trinkfertig gemacht.

Wasserstoffsuperoxyd befreite Perhydrasemilch hält sich dann noch 8 bis‘
12 Tage unverändert. Die in Ungarn bereitete Milch ist an namhafte
Kliniken und hygienische Institute gesandt worden; die Ergebnisse der.
Untersuchungen waren sehr günstig. Auch in Griechenland und Argen-
tinien hat sich das Perhydraseverfahren eingeführt. Deutschland konnte

sich aber noch nicht zu größeren Versuchen entschließen.

Der Vor-
tragende glaubt, daß das Hauptanwendungsgebiet vielleicht nicht einmal ;
die Säuglingsernährung bildet, sondern daß besonders die leichte Ver-.

wendbarkeit bei der Ernährung auf Schiffen und in den Tropen für die

Zukunft in Betracht kommen wird. Der Preis der Milch erhöht sich
durch Anwendung der Methode um 11 Pfennig pro Liter bei 33°, Per-
hydrolzusatz, um 3—4 Pfennig bei 3%, Zusatz.

Die herumgereichten .

Kostproben zeigten völligen Rohmilchgeschmack. Unter anderem hatte
Herr Much eine große Flasche Milch aufgestellt, die auf der Berliner
Hygieneausstellung aufgestellt war, dort in der prallen Sonne stand und.
sich bis heute unverändert hielt. Der Vortragende empfiehlt dringend,
daß auch Deutschland das Verfahren prüft, und bemerkt ausdrücklich,

daß weder Herr Römer noch er dabei pekuniär interessiert sind.

Herr Deutschländer macht Mitteilungen über die Verschraubung
von Knochenbrüchen mittelst versenkter Aluminiumschienen. Langen-

beck übte das Verfahren zuerst aus, ohne daß es bei uns allgemeinere :

Verbreitung fand. Es ist der sonst üblichen Knochennaht weit überlegen.
Da eine aseptische Einheilung der Prothese wegen ihres Umfanges nicht :
möglich ist, so muß sie später entfernt werden. Der lebendige Knochen
stößt nach etwa 4—6 Wochen die Schiene mit den Schrauben von selbst
ab. Hält man sich nun durch Tamponade einen Kanal auf die versenkte,
Prothese frei, so kann sie sehr leicht aus der Wunde herausbefördert

werden, ohne daß eine Narkose nötig ist. Ein allzu langes Liegenlassen

der Prothese ist überflüssig oder direkt schädlich. Es kann durch den.
Reiz des Fremdkörpers zu schweren, die Funktion beeinträchtigenden f

Kallustumoren kommen. Deuts chländer hat das Verfahren in 16 Fällen
mit gutem Erfolge angewandt. Er demonstrierte die Resultate der Me-
thode an einem Kind mit rachitischer Verbiegung des Oberschenkels und
an einigen Röntgenbildern.

Herr Späth zeigt eine Patientin, bei der er den zervikalen
Kaiserschnitt machte. Die 29jährige Frau war als Kind stark rachitisch.

Alle Beckenmaße sind verengt, besonders die Vera, die 6*/,—7 cm mibt..
Die Methode eignet sich am besten für nicht infizierte Fälle, ist un-

blutig und übersichtlicher als die Hebosteotomie. Im Gegensatz zu dieser
macht sie eine rasche Entbindung möglich.

Herr Gfeiß kann — nach der Duplizität der Fälle — wiederum

einen Tumor demonstrieren, der dem am 31. März gezeigten ähnelt. Er
entstand im Anschluß an eine Schwangerschaft, die normal zu Ende
ging. Die Hebamme war bei der Entbindung im Zweifel, ob noch ein
Föt vorhanden sei. Der Tumor bestand also wohl damals schon. Nach

der Entbindung entwickelte sich der Tumor in der rechten Leibseite

rasch und erreichte bald Nabelhöhe. Bei der Operation wurde ein

Kystom zutage gefördert, das bei der Punktion 2000 ccm Flüssigkeit

1) Siehe Strelinger, Perhydrasemilch nach Much und Römer.
(Marburg 1907.)

813

entleerte. Hinter ihm fand sich ein weiterer Tumor, ein Teratom, mit
Zysten durchsetzt. Auch pres Epaerniis und Haarbüschel waren zu
sehen. Rg.
Aerztlicher Verein. Sitzung von 28. April, Herr Seligmann
stellt eine 20jährige Patientin vor, bei der nach -Eintriufelung eines
Tropfens einer ?/a°/uigen Original-Calmettelösung eine schwere Erkrankung
der Konjunktiva und Kornea aufgetreten war. Er bekam sie am achten
Tage nach der Einträufelung zu sehen. Es bestanden starker Eiter-
ausfluß, an Blenorrhoe erinnernd, drei Phlyktänen am nasalen Hornhaut-
rande und eine Menge milisrer gelblicher Knötchen in der nasalen Con-
junctiva balbi.* Anamnestisch interessant ist, daß die Pat'entin bis zum
15. Jahro viel:an Augenentzündungen gelitten hatte. Einige Tage später
folgte eine Hämoptoe, und als sich die Patientin wieder vorstellte, waren
die Phlyktänen geschwunden. Dafür war die Hornhaut mit miliaren
Knötchen eingesäumt und die ganze Conjunetiva. sclerae mit miliaren
Knötchen besät. ‘Auffallend war, daß sich in den Eiterzellen Kernschwund
zeigte. Denselben Kernschwund zeigte Konjunktivaleiter, der experimenti
cusa mit Calmettescher Lösung zusammengebracht wurde. Das Tuber-

- kalin hält sich also lange unverändert und reaktionsfähig im Bindehaut-

sack. Zweitens fiel die starke Phlyktänenentwicklung: auf. Das war bis-
her nur bei Kindern beobachtet worden. Schließlich waren die kleinen
gelben Knötchen auffallend, Es handelte sich: weder um Teleangiektasien
noch Follikel. Am ehesten konnten es miliare Phlyktänen sein, aber der
Verlauf bestätigte das nicht. Wahrscheinlich waren es miliare Tuberkel.
Die mikroskopische Untersuchung eines exzidierten Knötchens: ergab ein
umschriebenes Rundzelleninfiltrat mit Nekrose und Riesenzellen ohne
Tuberkelbazillen. Bei der Untersuchung der Calmetteschen Lösung im
Dunfelfeldmikroskop wurden eine Unmenge Bakterien (Bacillus subtilis 2)
gefunden.

Schuld an den schweren Reaktionserscheinungen hatte wohl neben
dem sehr verunreinigten und zu stark angewandten Präparat der. Um-
stand, daß Patientin bis zu ihrem 15. Lebensjahr viel an Augenkrank-
heiten gelitten hatte. Therapeutisch wandte Seligmann häufige 1 bis

20/oige Glyzerinausspülungen mit gutem Erfolg an. Sie sind prophylaktisch -

nach: jeder Taherkalnsmeaufelung ann nach erfolgter Reaktion zu
empfehlen.

Herr Franke zeigt eine Zilie, die durch die Kornea eines Kindes
gedrungen war und auf der Iris lag. Da stets die Gefahr besteht, daß
solche Fremdkörper zystische oder feste Geschwülste. der Iris veranlassen,
wurde die Zilie entfernt.

Vortrag des Herrn Lauenstein: „Sind sogenannte rheumatische
Beschwerden der Schultergelenke, die während der Hospitalbehand-
lung wegen Unfallverletzungen anderer Körperteile entstanden sind,
nach dem Reichsunfallversicherungsgesetze zu entschiidigen? Ein
Beitrag zur Frage des Begriffes ,Unfallfolgen.* Es handelt
sich um einen prinzipiellen Fell. Aus diesem Grunde hält Vortragender
es für gerechtfertigt, dieses Kapitel der sozialen Medizin im Aerztlichen
Verein zu behandeln. Ein 60jähriger Schiffszimmermann wurde am
28. Oktober 1905 im Hafenkrankenhaus aufgenommen, weil ein schweres
Eisenstück von oben auf den rechten Oberschenkel gefallen war und
einen Bruch (etwa 12 cm unterhalb des großen Rollhügels) und eine
klaffende Verletzung der rechten Gesäßpartie nahe dem After verursacht

hatte. Außerdem bestand eine kleine Hautverletzung hinter dem linken
Ohr. Der Patient war bewußtlos geworden. Die schwere Verschiebung

ad longitudinem mußte bei der Extensionsbehandlung durch starke Be-
lastung ausgeglichen werden. Am 20. November traten in beiden Schulter-
gelenken rheumatische Beschwerden auf, die mit den bekannten anti-
rheumatischen Mitteln behandelt wurden. Anfang Februar 1906. konnte
der Verletzte entlassen werden. Der Oberschenkel war ohne Verkürzung
geheilt, das Knie noch sehr versteift. Patient ging an Krücken. Im
Gutachten ‚sagte Lauenstein, daß vorübergehend rheumatische Be-
schwerden in beiden Schultergelenken bestanden und später teilte er. mit,
daß diese Störungen mit dem Unfall in keinem ursächlichen Zusammen-
hang ständen. Bei der Entlassung war das linke Schultergelenk aktiv
nicht voll beweglich, Dem Verletzten wurde am 24. Juni 1906 für drei
Monate die Vollrente von 100% gewährt. Anfang Juli machte der An-
walt des Patienten der Berufsgenossenschaft gegenüber geltend, daß bei
der Berechnung die Arm- und Schulterverrenkung (}) nicht berúck-
sichtigt sei. Die Annahme Lauensteins, daß die Schulteraffektion
rheumatisch sei, wäre irrig, eine Schulterverrenkung könne nie rheuma-
tischer Natur sein! Auch der Arzt des mediko-mechanischen Instituts

und der Spezialarzt der Krankenkasse nahmen eine Schulterverletzung an.

Da das rechte Knie (am 2, Januar 1907) bis zu 65° aktiv gebeugt wurde,
so setzte "man die Rente auf 75% herab. Infolgedessen Berufung ans
Schiedsgericht. Der Sachverständige des Schiedsgerichts hatte zuerst —
ohne Kenntnis der Akten — die Versteifung der linken Schulter als
Unfallfolge angesehen. Später — nach Kenntnis der Akten — schloß er
die Schulterversteifung als auf Rheuma beruhend von der Entschädigungs-

pflicht aus und beantragte. eine. Rente von 75°. Darauf Rekurs beim
Reichsversicherungsamt. Die von diesem dem Vortragenden vorgelegten
Fragen beantwortete er wie folgt: Eine Verletzung der linken Schulter
war bei der Aufnahme nicht vorhanden. Die geringfügige Hautverletzung
hinter dem linken Ohr zog sich Patient zu, während er bewußtlos um-
fiel. Die Versteifung der linken Schulter muß als indirekte Unfall-
folge angesehen werden, entstanden durch die ausgezeichneten Ventila-
tionsvorrichtungen des modernen Hospitalbaues. Die Betten der Kranken
stehen im Hafenkrankenhaus mit dem Kopfende in der Nähe der Fenster,
sodaß. die kalte Luft von der Ventilationsscheibe auf die Kopf- und
Schultergegend des Patienten trifft. Der ruhende Körper ist gegen Er-
kältungen widerstandsloser als der sich bewegende. Verletzte, die z. B.
im Extensionsverbande liegen, können daher durch die kalte Luft be-
sonders nachteilig beeinflußt werden. Die Entscheidung des Reichs-
versicherungsamts steht noch aus. In Lauensteins 24jähriger Unfall-
tätigkeit ist es der einzige Fall, bei dem sich während der Unfallbehand-
lung eine rhenmatische Erkrankung einstellte.. |

In der Diskussion berichtet Herr Einstein, daß Patienten regel-
mäßig darüber. klagen, sie hätten sich in Krankenhäusern infolge offen-
stehender Fenster erkältet und Schmerzen in den Schultern bekommen.
Er erinnert sich eines Falles: Im Anschluß an eine schwere Verletzung
der unteren Extremitäten entstand ein schwerer Schulterrheumatismus.
Dieser wurde von ihm sofort als entschädigungspflichtig anerkannt. Zahl-
reiche andere Verletzte mußte er aber abweisen, weil nichts Objektives
vorhanden war. Herr Weiß nimmt von vornherein bei Unfallpatienten
einen mehr abwehrenden Standpunkt ein. Viele Leute malen sich etwas
aus und glauben dann fest daran. Es ist daher eine peinlich genaue Auf-
nahme des Status nötig. Im vorliegenden Fall ist eine indirekte Unfall-
folge anzunehmen. Herr Brandis fand bei Invaliditätsuntersuchungen
häufig Arbeiter mit Arthritis chronica. Sobald diese Leute nicht mehr
arbeiten, versteifen die Gelenke. Herr Kümmell weist auf die Möglich-
keit hin, daß in einem solchen Fall die Krankenhausverwaltung haftbar
gemacht werden kann, Häufig treten bei alten oder korpulenten Per-
sonen, die infolge Unfalls bettlägerig wurden, hypostatische Pneumonien
auf, Diese sind dann zweifellos indirekte Unfallfolgen. Wie viele
Menschen haben nicht das Knarren im Knie (das, Hamburger Knie‘ nach
Kümmell)! Die Leute arbeiten, die Flächen polieren sich ab. Es
kommt ein Unfall, darauf Erguß, klinische Heilung. Der Patient kommt
aber wieder, weil das Knie knarrt. Obwohl nun .das nicht vom Unfall
betroffene auch knarrt, so ist: es doch der Standpunkt des Reichsversiche-
rungsamts, daß der Unfall entschädigungspflichtig ist. ‚Im Schlußwort
sagt Herr Lauenstein, das gelegentliche Auftreten von Zugluft sei
nicht zu vermeiden. Die Fortschritte der Hygiene könnten auch einmal
schädigend wirken. Wo 25 Personen mit. den Funktionen ihres „vege-
tativen Systems“ liegen, muß.gelüftet werden. Was sein Lehrer Marx
in Göttingen forderte: „Die Hospitäler müssen die Paläste der Armen
werden“, ist jetzt .erfüllt. Die Armen werden besser behandelt als
mancher Reiche und Hochstehende. Er erinnert an den erschossenen
galizischen Stadthalter, der sich aus dem verletzten Hirnsinus zu Tode
blutete, ohne daß man an diese Möglichkeit dachte. Rg.

Aus den Berliner medizinischen Gesellschaften.

Sitzung der Berliner Medizinischen Gesellschaft vom 29. April 1908.

1. Herr Adler: Exstirpation eines rein subkortikal gelegenen
Hirntumors. Bei einem 36jährigen Patienten hat Vortragender einen
subkortikalen kleinapfelgroßen Tumor «uus dem Marklager der rechten
motorischen Hirnregion entfernt. ` |

Die Krankheit begann vor

anfälle, betrafen. aber ausschließlich den linken Arm. Im Anschluß an
einen allgemeinen epileptischen Anfall mit Bewußtseinsverlust blieb eine
Lähmung des linken Armes; eine Parese des linken Beines und Fazialis
zurück. Doppelseitige Stauungspapillen, Schmerzen in der rechten
Scheitelgegend. Ä

Für die Lokaldiagnose des Tumors kam in Betracht, daß der Ab-
Jauf der Krämpfe: nicht dem typischen Bilde: der Jackson-Epilepsie ent-
sprach und die fehlende perkutorische Schmerzhaftigkeit «des Schädel-
daches über der motorischen Region; das gab dazu Anlaß, an einen sub-
kortikalen Sitz des Tumors zu denken. Bestätigung der Lokaldiagnose
durch die Operation, welche glücklich, wenn auch blutreieh, verlief. Der
Tumor ist ein Peritheliom. In den zwei, jetzt verflossenen Monaten nach
der Operation sind die Kopfschmerzen verschwunden, Stauungspapille und
die Paresen zurückgegangen. | =;

92. Herr Zondek: Demonstration eines Chondroms der Tibia.
Seit 4 Jahren entstandene höckerige prall elastische Geschwulst am rechten

Unterschenkel

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & a Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungern: Kar] Urban, Wien.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK

“ein zystisch degeneriertes Chondrom. `

3 Jahren mit epileptischem Krampf-
anfall und Bewußtseinsverlust. Später wiederholten sich die Krampf-

unterhalb. der- Patella. - Der Tumor. war. von der Rinde-

—ENr21. 94. Mai.

beider Knochen aus’ entstanden. Operation. Mikroskopisch , zeigte--sich ,

3. Herr W. Weichhardt (als
Immunitäsforschung.

Gast): . Ueber eine Methode. der .
Vortragender erörtert zunächst den ‘modernen-:

Stand der Immunitätsforschung (Komplementablenkung, -Wassermann-

sche Reaktion, -Ophthalmoreaktion, Ops: ich |
seine eigenen Studien, die er in den letzten Jahren‘ über die ‘Autotoxine,

Opsonine usw.) und berichtet dann über .

das ist Eiweiß, das chemisch oder thermisch erschüttert ist, angestellt hat.
Während sich im Tierkörper gegen unverändert, unerschüttertes Eiweiß .
kein Antitoxin bildet, findet eine Antikörperbildung gegen erschüttertes
Eiweiß, das er Kenotoxin nennt, statt. Das Auftreten von Kenotoxinen .

hängt mit den Ermüdungsantitoxinen zusammen. Vortragender hat eine

Methode ersonnen, um Antikenotoxine : im Reagenzglase nachzuweisen. :
Wenn nämlich Toxin und Antitoxin sich binden, tritt eine Beschleunigung .
von Diffusionsvorgängen ein, die sich gewichtsanalytisch nachweisen läßt.

Diskussion: Herr Morgenroth: Aus der Darstellung des Vor-

tragenden habe er nicht entnehmen können, ob . es sich: um die von ihm
gefundenen sogenannten Ermüdungstoxine und Antitoxine handelt, oder ob -
die Versuche mit den seit vielen Jahren bewährten Toxinen und Anti-

toxinen ausgeführt sind. Das bildet einen erheblichen Unterschied, da

weder der Toxincharakter der Kenotoxine noch der Antitoxincharakter der _

Antikenotoxine erwiesen sei. |
4. Diskussion über den Vortrag des Herrn Klapp: Behandlung
der Sehnenscheidenphlegmone. |

‚ HerrEugen Joseph: Man müsse zwei. Arten von Sehnenscheiden- !
eiterungen unterscheiden: 1. die Sehnenscheidenpanaritien, und 2. «die

Sehnenscheidenphlegmonen, wo die Eiterung in die Tiefe "zentralwärts
zum Unterarm hinauf geht. Bei der zweiten chirurgisch am wichtigsten

Form soll man große Schnitte nach Möglichkeit vermeiden. Gegen das
weitere Eindringen von Infektionskeimen in die Blutbahn ist die Bier- ,

sche Stauung angebracht. Bei ganz schweren Fällen kommt man indessen

mit der Stanung nicht aus, und die Drainage der Wunde ist erforderlich. .
Herr Kausch hat eine große Reihe von Sehnenscheidenphlegmonen .

mit zufriedenstellendem Erfolge nach der Bierschen Methode behandelt,

indessen ist er für die schwersten Fälle wieder auf die großen Inzisionen
zurückgekommen. |

. „Herr Karewski hat zwar keine guten Erfolge mit der Stauungs- |
hyperämie bei akuten Phlegmonen erzielt, glaubt aber dies der Technik, -
die er nicht genügend beherrscht habe, zuschieben zu müssen. Er hat

aber seit 25 Jahren mit seiner alten Methode — keine übergroßen
Schnitte, aber mediane Schnitte, Tamponierung und Ruhigstellung des
Armes, solange Fieber vorhanden ist — gute Erfolge erzielt.

Unter 58 Fällen, die er früher operiert hatte, sind ohne Störungen _

79,25 %o geheilt. Arbaitsfähig (nur mit leichter Kontraktur) sind 11,25 %o.

Schlechte Resultate (schlechte Funktion und Störung der Arbeitsfähig-
keit) gaben 9,5 %o. | |

Herr Klapp: Bier hat die frühere Behandlung der Sehnenscheiden- `
phlegmonenin doppelter Weisegeändert: erhateinmalphysiologischbehandelt
und dann das Glied unter Stauungshyperämie gesetzt. .Er hat nur das poli-

Klinische Material „physiologisch“ bei Sehnenscheidenphlegmonen- be-
handelt, das heißt er hat nur seitliche -Schnitte gemacht, um 'den Eiter

a Neaız

gründlich aus jeder Tasche der Sehnenscheide zu entleeren. Mit diesem -

rein physiologischen Verfahren, das sich nicht nur auf seitliche. Inzisionen

beschränkt, sondern auch auf Fortlassen der Drainage, der Tamponade,
der antiseptischen Lösungen und in der Anwendung physiologischer Koch- |

salzlósung, frühzeitiger Bewegungen und der Applikation heißer Luft be-
steht, hat Vortragender gute Resultate erzielt, und zwar sind. von
81 Füllen 21 glatt durchgekommen mit guter Funktion obne irgend welche
Nekrose. Außerdem sind diese Fälle poliklinisch behandelt worden.

Herr E. Rosenkranz: Die Fulgurationsbehandlung der Krebse *

nach Keating-Hart.

' _ Man verwendet Teslaströme von 30 000—40 000 Volt; der Funken --
wird durch CO2 (aus der Kohlensäurebombe) gekühlt. Durch diese Ströme
wird bei der „Befunkung“ Gänsehaut, Blutstillung,. Erweichung der Tu- -

moren erreicht, wobei das Gewebe siebartig durchlöchert wird und ‚danach
eine Sekretion mit polynukleären Leukozyten eintritt. |

Da die Tiefenwirkung dieser Funken zu gering ist, wurde die l
Funkenbehandlung von Keating-Hart. mit operativer Methode kombi- |

niert. Letzterer hat 1. Karzinome der Haut .(besonders Gesichtskrebse),

ferner 2. Brustkrebse und 3. Schleimhautkarzinome so behandelt und auch _

da noch Erfolge erzielt, wo andere Methoden versagten. Bei Uterus-

karzinomen wurden nur palliative Erfolge erzielt. Auch gegen einige ,

Lupusfälle wurde erfolgreich so behandelt. . : |
Diskussion: Herr R. Mühsam: Nachdem Herr

gelernt hatte, ist im Moabiter Krankenhaus ein Fulgurationsspparat aŭf-

nomen erzielt wurden.

ruck von Gottlieb Gistel & Qio., Wien, TIL., Münzgasse 6.

RER: Geheimrab
Sonnenburg in Marseille bei de Keating-Hart die Methode kennen

gestellt warden, mit dem einige gute Resultate bei inoperablen on E
1. Thi Br

Nr. 22. u 31. Mai 1908. IV. Jahrgang.

edizinische Klinik

Wochenschrift für praktische Ärzte

| redigiert von Verlag von
Professor Dr. Kurt Brandenburg Urban & Schwarzenberg
‚Berlin Wien und Berlin

Inhalt: Originalien: E. Lexer, Ueber Gelenktransplantation. W.Stoeltzner, Nebennieren und Rachitis (Schluß aus Nr.21). G. Lefmann, Der
Pepsingehalt des nüchternen Magens. Becker, Ueber den Strangulationsileus („über dem Band“). K. Herschel, Ein Kühlapparat und seine Verwendung
bei akuten Warzenfortsatzentzündungen. V. Pflanz, Interessante Fälle von „Dermatitis venenata“. G. Siemon, Isolierte offene Luxation des vierten
rechten Mittelhandgrundgelenks. ©. Stuhl, Ueber Ammen- und Mutterbrustbehandlung in der Praxis. M. Kaehler, Epithelisierung von Wundflächen
unter Scharlachsalbe (nach Fischer-Schmieden). Determann, Die Veränderung der Blutviskosität im Höhenklima. P. Frank, Gewöhnung an , Unfalls-
folgen als Besserung im Sinne des $88 des Gewerbeunfallversicherungsgesetzes. — Referate: H. Kehrer, Die medikamentöse Therapie der Uterus-
blutungen und der jetzige Stand der Mutterkornfrage (Schluß aus Nr. 21). G. Körting, Sanitäres aus der Felddienstordnung (F. O.) vom 22. März 1908.
F. Causé, Arbeiten zur Physiologie und Pathologie der Uvea. — Diagnostische and therapentische Notizen: Pyozyanase bei eitrig belegten Wunden.
Apiolin zur Regelung der Menstruation. Ueber Bronchoskopie und bronchoskopische Behandlung von Bronchialasthma. Verhüten des Beschlagens des Kehl-
kopfspiegels. Perineale Prostatektomien. Natrium perboricum medicinale subt. pulv. (Merck). Behandlung von chronischem Rheumatismus mit Thyreoidea-
substanz. Injektionstherapie der N euralgien. Kutireaktion zur Erkennung der menschlichen Tuberkulose. Hypertrophie des Herzens. Verwandtschaft zwischen
Rachitis und Osteomalazie. Ueber die Ursachen der Rekurrenslähmungen. Das Gähnen. Die Laktosurie schwangerer Frauen. — Nenheiten aus der
ärztlichen Technik: „Sondentropfspritze.“ — Biicherbesprechungen: A. Wolff-Eisner, Die Ophthalmo- und Kutandiagnose der Tuberkulose (kutane
und konjunktivale Tuberkulinreaktion nach v. Pirquet und Wolfi-Eisner) nebst Besprechung der klinischen Methoden zur Frühdiagnose der Lungen-
tuberkulose. O. O. Fellner, Die Therapie der Wiener Spezialärzte. Wilhelm Czermak, Die augenärztlichen Operationen.

. Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit unverkürster Quellenangabe gestattet.

Klinische Vorträge.

Ueber Gelenktransplantation
von

Prof. Erich Lexer, Königsberg i. Pr.

M. H.! Ich komme Ihrem Wunsche sehr gerne nach,

mit meinem heutigen Vortrage Bericht über meine bisherigen

Versuche von Gelenktransplantationen zu erstatten.
Gelenktransplantationen sind etwas Neues. Auf dem
Wege der Mobilisierung knöchern versteifter Gelenke kam
ich auf den Gedanken, sie zu wagen. Sie wissen, daß es
manche Schwierigkeit hat, eine Synostose beweglich zu
machen und im Rahmen einer normalen Funktion beweglich
zu erhalten. Man hat nach entsprechenden bogen-, keil-
fórmigen Resektionen oder einfacher Durchtrennung versucht,
durch Zwischenlagerung von irgendwelchem Gewebe oder
von Fremdkörpern aller Art den Zustand der Pseudarthrose
nachzuahmen. In der Tat verhindern diese Zwischenlage-
Tungen das Wiederverwachsen der Knochenflächen, aber die
Erfolge sind ganz verschieden. Im allgemeinen läßt sich
sagen, daß man entweder, wenn man sehr viel reseziert hat,
den Zustand des haltlosen, schlotternden Gelenkes erhält,
oder aber, wenn man sehr wenig fortnimmt, den einer Pseud-
arthrose mit manchmal recht geringer Beweglichkeit erlangt.
Beides kann für verschiedene Gelenke genügen. Das liegt
eben in der ganz verschiedenen Bedeutung und Aufgabe der
einzelnen Gelenke begründet. Am Kiefer brauchen wir z.B.
eine sehr ausgedehnte Resektion. Am Ellbogen genügt eine
bogenförmige Durchtrennung, um ein Scharnier zu bilden,
und die Einlagerung von Periost, von Knorpel oder von
Kapselteilen. Andere Gelenke, namentlich die am Beine,

brauchen aber eine Stütze und müssen mit Gelenkhem-

mungen versehen sein, damit abnorme Bewegungen aus-
geschlossen sind.

_ Die Einlagerung von Fremdkörpern, wie Zelluloid und
andere, habe ich vermieden. Fremdkörper können die Um-

| gebung zur Wucherung reizen und das kann durch narbige

Schrumpfung zur Verringerung der erreichten Bewegungs-
fähigkeit führen oder aber Schmerzen hervorrufen, welche
den Patienten abhalten, genügende Uebungen vorzunehmen.
Ich habe daher am liebsten Gelenkknorpel frei in das künf-
tige Gelenk verpflanzt und zwar so, daß zwei Gelenkknorpel-
scheiben, die demselben Patienten aus der Facies patellae
femoris oder aus amputierten Gliedern entnommen waren,
je eine Trennungsfläche des Knochens bekleideten. Wenn
man, wie am Ellbogen, nur ein Scharniergelenk zu machen
braucht, genügt das vollkommen.

Um der Forderung gerecht zu werden, die Ge-
lenkform möglichst normal zu gestalten und gleich-
zeitig Gelenkknorpel als das normale Material
zwischenzulagern, gelangte ich zu den Versuchen
der Gelenktransplantation. | | |

Man kann Gelenktransplantationen verschieden vor-
nehmen. Es handelt sich erstens nur um den Ersatz von
halben Gelenken, zweitens um den Ersatz beider mit Gelenk-
knorpel bekleideten Epiphysen und schließlich um die Ver-
pflanzung von Gelenken samt ihrer Kapsel. o

An einigen Beispielen will ich Ihnen zeigen, wie der-
artigo Eingriffe ausgeführt wurden, welche Erfolge bisher
damit erreicht worden sind, und in welchen Krankheitsfällen
sie von Nutzen zu sein versprechen.

Zu der ersten Gruppe, dem Ersatze halber Gelenke,
gehört als am längsten operierter Fall ein 38jábriger Mann,
bei welchem ein myelogenes Sarkom des oberen Tibiaab-
schnittes am linken Beine vorlag. Wenn in solchen Fällen
noch die Resektion des erkrankten Knochenteiles samt einem
Gelenkende möglich ist, verfährt man gewöhnlich so, daß
das stehengebliebene Ende der Tibia in ein Loch der Femur-
gelenkfläche eingekeilt wird. Der Erfolg ist natürlich ein
steifes und stark verkürztes Bein. Als ich den Plan fabte,
das auch in diesem Falle samt seiner oberen Epiphyse rese-

ty

818 ___________1908— MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22. Mm

zierte Stück der Tibia, etwas mehr als Ihr oberes Drittel,
durch einen entsprechenden Abschn'tt aus der Tibia eines
„frisch amputierten Beines zu ersetzen, uni mit Hilfe der
` verpflanzten Gelenkfläche vielleicht Beweglichkeit und ein
‚ nicht verkürztes Bein zu erhalten, hatte ich für das &e-
lingen dieses Planes keine Unterlagen durch Tier-
experimente oder ähnliche Versuche am Menschen.
Nur die guten Erfolge mit einer Reihe von Ueberpflanzungen
sehr großer Knochenstücke aus amputiertén Gliedern gaben
die Hoffnung auf ein Gelingen und außerdem noch die fest-
stehende große Widerstandsfähigkeit des ‘Knorpels bei Ver-
pflanzungen. Ob es möglich war, durch”das mit Gelenk-
knorpel bekleidete Ersatzstück ein bewegliches und belastungs-
fähiges Gelenk wiederherzustellen, blieb eine Frage, welche
erst durch den Ausgang. dieses Falles beantwortet werden
konnte, Zwar habe ich später beim Literaturstudium über

Knochenverpflanzungen gesehen, daß sch

on Tietze einmal

stellung der Hand zu vermeiden, mit nn

folge die Grundphalanx der großen Zehe d

eingeheilt hat, von welcher die Basis mit
zur Artikulation mit dem Navikulare bes

sselben Patienten
Knorpel versehen
timmt war. Aber

in meinem Falle handelte es sich um das Kniegelenk; es
ergaben sich schwerwiegende Bedenken, òb der transplan-
tierte Gelenkknorpel, dessen Ernährung ‚Sicherlich im An-
fange mangelhaft ist, eine Belastung noch neben den Be-
wegungen vertrüge. Ferner, ob sich an ihm in späterer Zeit
Verwachsungen oder überhaupt Veränderungen bemerkbar

machten, welche zu einer chronischen
- führten. Und schließlich, ob auch die
Kranken wieder zu erlangen wäre, da d

. Gelenkkrankheit
“Gehfähigkeit des
och an ein erfolg-

reiches Annähen der Gelenkinnenbänder nicht zu denken war.

Der Kranke wurde kurz folgendermaßen

operiert: Damit das

verpflanzte Knochenstück nicht von der genähten ‚Längswunde be-
deckt würde, wurde ein großer Lappen umschnitten, dessen Ende

einige Finger breit unterhalb der Tuberositas tibiae lag, und dessen

Basis an das Gelenk reichte. Mit diesem großen Lappen wurde
die Knochenoberfläche freigelegt, soweit sie nach dem Röntgenbilde
entfernt werden mußte. Das Ligamentum patellare proprium blieb
mit. dem Lappen in Verbindung. Nach Eröfftiiung des Gelenkes
und Freilegung des Knochens von allen Seiten wurde der erkrankte
Abschnitt reseziert. Er betraf etwas mehr als das obere Drittel
samt dem Gelenkknorpel der Tibia. Das. aufgeschnittene. Präparat

zeigte, daß ein zystisches, bis an den Gelen

kknorpel reichendes

Sarkom vorlag. Aus dem gleichzeitig amputierten Beine eines an
Altersbrand mit verschlossener Arteria poplitea leidenden Mannes
wurde darauf dasselbe etwas längere Stück der Tibia samt seinem

Periost und seinem Gelenkknorpel reseziert, das untere Ende

dieses Stückes etwas angespitzt und in die Markhöhle des stehen-

gebliebenen Tibiaendes eingekeilt. Das Ersatzstück füllte genau .
den ganzen periostlosen Defekt. Die Gelenkfläche paßte leidlieh. .

Denn leider stammte es nicht aus einem linken, sondern aus einem

rechten Beine, was jedoch später merkwürdigerweise keinen Nachteil

ergab. Das Ligamentum patellare proprium
der Ansatz der Kapsel auf der Vorderseit

wurde ebenso wie
e am Periost fest-

‘genäht. Darüber kam der ganze Hauptlappen mit vollständiger
::Nahtvereinigung. Nach glatter Heilumg versuchte ich in der
5. Woche aktive und passive Bewegungsúbungen und ließ den
Patienten in der 7. Woche in einem Schienenhülsenapparat auf-
stehen. Schon damals zeigte das Röntgenbild: deutliche Kallus-
wucherungen an der Einkeilungsstelle und sinp richtige Lage der

'Gelenkfläche. Nach 3 Monaten konnte der
schenkel bis 45% beugen und aktiv strecken. -

Tanke. den. Unter-
Sein Gang war ohne

Apparat etwas unsicher, denn es bestand geringe seitliche Beweg-

lichkeit namentlich nach außen. Am 2. März würde er im hiesigen
beführt. Jetzt nach

Vereine für wissenschaftliche Heilkunde!) vor

Ablauf von beinahe 8 Monaten ist die Betigungsfähigkeit des
Unterschenkels aktiv und passiv bis fast zum rechten Winkel
möglich; die seitlichen Bewegungen sind vergehwunden. Ein ge-
ringer inzwischen entstandener leukozytenreicher Gelenkhydrops

ist nach zweimaliger Punktion verschwunden, die Sicherheit und

1) Siehe: Berl. klin. Woch- 1908, Nr. 12, S. 622
am Chirurgonkongreb.

l

‚und am 21. April 1908

die Ausdauer beim Gehen haben beträchtlich zugenommen. Das
Röntgenbild zeigt interessante Einzelheiten. Die Kallusmasse ist
weitergewachsen und umgiebt auf allen Seiten die festgaheilte

' Einkeilungsstelle. Der Gelenkknorpel des verpflanzten Stückes ist

heute wie im ersten Bilde glatt und scharf. Am wiehtiesten
scheint mir das Verhalten der Knochenplombe, mit weleher ich

' stets bei großen Röhrenknochentransplantationen das entfernte

Mark ersetze, um die zu aseptischem Fieber und zu örtlichen En-

. zündungserscheinungen führende Resorption seiner Zerfallsprodukte
' zu vermeiden. Sie ist nämlich allmählich um die Hälfte ver-

kleinert worden, aber nicht von der Seite des Diaphysenstumpfes
aus, von welchem man an erster Stelle das Einwachsen von Ge
fäßen erwarten sollte, sondern von der Epiphyse her. Dies beweist,
daß auch hier dicht am Gelenkknorpel, trotzdem hier entfernt von
dem Diaphysenstumpfe noch keine sichtbare, das Ersatzstück un-
schließende Kalluswucherung vorhanden ist, bereits Gefäße in die

| Spongiosa von der Peripherie aus eingedrungen sind.

Mit diesem Falle darf der Ersatz eines halben Ge-

nach Resektion des unteren Radiusendes, um eine Kontraktur- | lenkes als vollkommen geglückt angesehen werden.

Trotzdem der Patient bereits seit 8 Monaten operiert ist

und beim Gehen und Stehen sein Gelenk belastet und in Apparaten

Bewegungsübungen vornimmt, ist keine weitere Störung als ein

_ vorübergehender Hydrops aufgetreten, der vermutlich durch Ne-

krose verschiedener Kapsel- oder Sehnenabschnitte hervorgerufen
wurde. Denn am Knochen und Knorpel sind Resorptionserschöi-

` nungen im Röntgenbilde nicht nachzuweisen. Die seitlichen Bänder
' des Gelenkapparates haben, wahrscheinlich. unter dem Reize des
- eingepflanzten Stückes, eine so kräftige Verstärkung erfahren, dal
es jetzt nicht mehr möglich ist, wie im Anfange den Unterschenkel
- seitlich etwas zu bewegen, und daß außerdem der Mangel der
, Kreuzbänder nicht auffällt. Als einzige Folge der Verpflanzung

aus dem nicht entsprechenden Beine (Ersatzstück aus dem rechten
Beine für das linke) ist eine ganz geringe Genu valgum-Stellung
zurückgeblieben, so gering, daß sie nur im Vergleiche zu dem gè
sunden Beine auffällt.

Durch diesen Erfolg ermuntert, habe ich sodann ki
ähnlichen Resektionen von langen Röhrenknochen, bei
welchen zentrale Sarkome bis nahe an die Gelenkfläche
reichten und ihre Fortnahme erforderten, die Gelenke wieder-
hergestellt, indem ich entsprechende Röhrenknochenabschnitt
samt geeignet zugeschnittenen Gelenkflächen aus frisch an
putierten Gliedern transplantierte. In dieser Weise wur
nach Resektion der oberen Hälfte des Oberarmes und unter
Hälfte der Ulna nicht bloß ein guter Ersatz des fortgenon-
menen Knochens in richtiger Stellung, sondern auch eme
gute Beweglichkeit der eröffneten Gelenke (Schulter- wi
Handgelenk) erzielt. Ja, in einem Falle, in welchem de
ganze Grundphalanx eines 4. Fingers samt ihren beiden 6
lenkknorpeln wegen eines großen Chondromes reseziert We!
den mußte, gab das Ersatzstück, die Grundphalanx de
2. Zehe eines Amputierten, den betreffenden Gelenken Ihr
Beweglichkeit. |

Ich glaube daraus schließen zu können, dab mania

allen Fällen, in welchen nach Verletzung oder Ope-
| ration eine Gelenkhälfte verloren gegangen ist, ZU

einer ähnlichen Knochen- und Gelenkknorpeltrans
plantation berechtigt ist. Denn Beweglichkeit ist nié
der Einheilung des Knochenstückes, wie. diese Fälle ae
möglich, und wenn schließlich aueh. dieser Erfolg emm
nicht zu verzeichnen ist. und Versteifung eintreten sollte, $
hat doch das operierte Glied gegenüber früheren Operationei
den großen Vorteil der normalen Länge. e
Gleichzeitig mit dem ersten Falle, also jetzt vo! bei-
nahe: 8 Monaten, ist ein Kniegelenk dureh Transplat:
tation der beiden Gelenkflächen samt den Kreuz
bändern ersetzt worden. Dieser Fall ist niebt nur en
der langen Zeit, die seit der Operation verstrich, von gro i
Bedeutung, sondern auch deshalb, weil es múglieh Wa,

weiteren Operationen das Verhalten des verpflanzien
lenkes zu prüfen.!) |

1). Demonstriert am 2. März 1908 im hiesigen: Vereine Ha

schaftliche Heilkunde. {Siehe Berl. klin. Woch. 1908, Nr. 12,

31. Mai. o 1908 — MEDIZINISCH

O AS

Die Transplantation der beiden sich entsprechenden
Gelenkflächen in einen durch Resektion einer Synostose ge-
schaffenen Defekt stellt, wie schon gesagt, für die Mobili-
sierung knöchern versteifter Gelenke mit Hilfe von Zwischen-
lagerung von Gewebe einen weiteren Schritt dar. Da mir
die Bekleidung von Gelenkknorpelscheiben der Knochenflächen
nach der Resektion mit frischen Gelenkknorpelscheiben gute
Erfolge (am Elienbogen) gegeben hatte, durfte wohl erwartet
werden, daß größere mit Gelenkknorpel tberzogene Epi-
physenabschnitte einheilten. Ihre Verwendung schien mir

gerade am Kniegelenk von großem Vorteile zu sein, da.

es hier darauf ankommt, den Gelenkflächen durch eine
möglichst normale Form genügenden gegenseitigen Halt
zu geben. >

Bei dem betreffenden Falle, einem 19jährigen Mädchen, han-

delte es sich um eine rechtwinklige Synostose des linken Knie-.

gelenkes infolge einer schweren Gelenkvereiterung nach eitriger
Osteomyelitis. Unser übliches Vorgehen besteht in solchen Fällen
in keilförmiger Resektion und Geradestellung des Unterschenkels
im Verbande bis zur neuen knöchernen Versteifung. Die Zwischen-
lagerungen von Gewebe haben am Kniegelenke keinen befriedigen-
den Erfolge gehabt, wie auch Hoffa zugibt.

Mit einem großen Lappenschnitte, ähnlich wie in dem ersten
Falle, wurde zunächst die vordere Seite der Synostose freigelegt.
Dabei blieb der schwache Rest des von der Eiterung zerstörten
Ligam. patellare propr. und die vom Knochen abgemeißelte Knie-
scheibe im Weichteillappen enthalten. Von der Gelenkkapsel war
nichts übrig geblieben. Nachdem auch die übrigen Seiten der
Synostose stumpf und scharf durch Abdrängen und Lösen der
Weichteile befreit waren, wurde keilförmig reseziert. Bei ausge-
strecktem Unterschenkel betrug der Defekt zwischen Tibia und
Femur 5—6 cm. Aus dem gleichzeitig amputierten Beine eines
an Altersbrand leidenden Mannes wurde sodann die Kniegelenk-

physenstücke mit ihren Kreuzbändern in Verbindung blieben. Die
Kapsel wurde abpräpariert, die Menisken entfernt. An den Wund-
flächen der entsprechenden Knochen wurden die beiden Epiphysen-
stücke durch Nagelung befestigt. Sodann wurde das Kniescheiben-
band am Perioste wieder festgenäht und der große Weichteillappen
darüber gelagert und genau mit den Wundrändern vereinigt. Ein
gefensterter Gipsverband folgte der Operation. Nach glatter Wund-
heilung wurde in der fünften Woche vorsichtig mit Bewegungs-
übungen begonnen, da die Röntgenaufnahmen deutlich zeigten, daß
bereits Kallus aus den Knochenflächen über die Grenzen der ver-
pflanzten Epiphysen herüberwuchs. Allmählich heilte aber die von
der Knochenobertläche mit dem Meißel gelöste und leider nicht
mit Weichteilen unterfütterte Kniescheibe wieder fest. Da sie ein

Lappen wieder gelüftet und die wiederverwachsene Patella entfernt.
Dabei ergab sich, daß die Epiphysen vollkommen fest mit dem
Knochen verbunden waren, und daß die Gelenkflächen, zwischen
denen sich nur etwas Blutfibrin zeigte, glatt und normal aussahen.
Eine kleine Probeexzision bewies, daß Leben in den verpflanzten
Stücken war. Denn die Knorpelzellen waren zum großen Teil er-
halten, die Markräume waren mit Blutgefäßen gefüllt, die Spon-
giosamaschen waren zum Teil nekrotisch, zum Teil hatte sich
neuer Knochen gebildet. Die inzidierten Kreuzbänder bluteten.

In den weiteren vier Monaten wurde eine Beweglichkeit bis etwa

45 Grad erreicht, jedoch nur passiv, denn zur aktiven Beweglich-
keit fehlten noch wirksame Muskeln. Seitliche abnorme Beweg-
lichkeit des Gelenkes war nur im Anfange vorhanden.

fast rechtwinklige Synostose des linken Kniegelenkes durch Tuber-
kulose entstanden war. Hier ließ ich auch die Menisken zwischen
den transplantierten Epiphysenstücken unversehrt. Das, Ligam.
patell. propr. fehlte ebenso wie die Kniescheibe. Auch hier ist
durch passive Bewegungen ein leichter Grad von Beweglichkeit
erreicht worden, der namentlich in den letzten Wochen auffällige
Fortschritte macht. |

Nachdem durch den bisherigen Verlauf. beider Fälle, in
dem ersten sogar noch durch den Befund bei dem zweiten
Eingriffe bewiesen war, daß die Transplantation der

Gelenke als solche vollkommen gelungen war, gilt es |

natürlich zur Erreichung einer guten aktiven Beweglichkeit

KLINIK — Nr. 22. | 819
noch manche Schwierigkeiten zu überwinden. Nur der Vor-
versuch ist vorläufig geglückt.

An erster Stelle handelt es sich um die Frage, ob
durch die fortgesetzten Uebungen die Bildung eines schleim-
beutelartigen, Ueberzuges an der vorderen Seite des neuen
Gelenkes erzielt werden kann. In dem zweiten Falle, der

keine so ausggdehnte Vernarbung seiner Weichteile aufwies,

scheint dies wirklich der Fall zu sein. Denn die Ausgiebig-
keit der passiven Beweglichkeit macht tägliche Fortschritte.
Aber der er la Fall liegt in dieser Beziehung sehr ungünstig.
Große Einschnitte waren früher gemacht worden, überall
ist die Gelenkgegend von starken Narbenmassen durchsetzt.
Als sich hier, ‚keine weitere Zunahme der passiven Beweg-
lichkeit zeigte, verwirklichte ich den: schon am Kongreß
ausgesprochenen Plan, durch Transplantation von Serosa
eine neue Gölenkkapsel herzustellen, um so die Ein-

r’

bettung des re Gelenkes in neue Narbenmassen zu
or drei Wochen wurde der ganze Lappen

verhindern. Ñ
zum zweiten ‚Male abgelöst. Es zeigte sich auch hierbei,

daß der Knorpel eine glatte Oberfläche besitzt und sogar

von deutlich- siehtbaren Gefäßen durchzogen wird. Die
Kreuzbänder hatten sich erhalten und bluteten stark nach
kleinen Probeschnittchen. Die Narbenmassen der Umgebung
hatten die hinteren und seitlichen Kapselbänder ausgezeich-
net ersetzt, sodaß jede abnorme Bewegung unmöglich ist.

"A

Von einer gleichzeitig operierten Hydrozele wurde ein großes,

etwa 12:12 cm betragendes Stück der Tunica vaginalis

übertragen ung mit der Wundfläche auf die des Lappens
befestigt. Sodann wurde der obere. Rand dicht oberhalb der

` Oberschenkelepiphyse mit dem Perioste vernäht, sodaß sich
' sofort bei Bewegungen eine Falte bildete, ähnlich einem
gegend derart reseziert, daß die beiden je 11/2 Finger breiten Epi- | Oberen, Gelenkrezessus. Darauf folgte ohne weitere Be-
festigung “der 'transplantierten Serosa die Naht des ganzen
' Lappens.'” A achdem auch hier wieder Heilung eingetreten
'ist, kann `

lose Beugung ‘bis fast zum rechten Winkel ausführen. Wenn

ie Patientin selbst eine passive gänzlich sehmerz-

dieses Ergebnis auch noch jung ist, so glaube ich doch, auf
diesem Wege ¡die Gelenkkapsel ersetzen zu können. Viel-

leicht empfiehlt es sich in weiteren Fällen, diese Serosaver-
. pflanzung, wozu man ja auch ein Netzstück verwenden kann,
sofort bei der ersten Operation oder auch einige Wochen
vor ihr auszuführen. Denn die Einheilung der Knochen-
‚ abschnitte erfolgt ‘hauptsächlich von den Knochenwund-
: flächen her. “

Bewegungshindernis abgab, wurde genau nach drei Monaten der |

An zweiter Stelle kommen dann noch Muskeltrans-

. plantationen in Frage, um womöglich auch eine aktive Be-
weglichkeit zu erzielen. Große Schwierigkeiten macht hier
„sicherlich die Atrophie und die Vernarbung verschiedener

Muskelpartien, doch geben die heutigen mannigfachen Ver-
fahren ja so viel Spielraum, daß man die besten Erwartungen

hegen darf. °

Die beiden verpflanzten Kniegelenke zeigen auch heute
noch im Róntgenbilde glatte Gelenkflächen und kräftigen

Kallus, der die etwas überstehenden Epiphysenscheiben über-
—briickt und eine beinahe normale Knochenform herstellt.
' Die Bewegungen sind ebenso wie die Belastung beim Gehen

In derselben Weise ist vor jetzt vier Monaten ein zweiter | schmerzlos. Gelenkergüisse sind nicht aufgetreten.

Fall operiert worden, ein 26jähriges Mädchen, bei welchem eine |
p Ta Vebertragung des ganzen Gelenkapparates samt

' seiner ganzen uneröffneten Kapsel möglich. Aber es
; war mir stets klar, daß dies Verfahren bei großen Gelenken,

Als dritte Form der Gelenktransplantation ist die

wie dem Knipgelenke, zuviel Ansprüche an die Einheilung
stellt, und es,Jeicht zu störenden Nekrosen kommen könnte.

Ich habe daher absichtlich bei den Kniegelenkverpflanzungen .

beim Erwachsenen davon abgesehen und bin lieber schritt-

| weise vorgegangen. Inzwischen hat Buchmann!) über die
. Transplantatióh eines ganzen, extrakapsulär demselben

1) Nach einem Vortrage in Petersburg am 25. März. (Zbl. f.
Chir. vom 9. Mai. 1908).

a PREISE THE A EN aT aa -

820°

u o nn \

Patienten entnommenen Metatarsophalangealgelenke :zum Er-
satze des knöchern versteiften Ellbogens in zwei Fällen be-
richtet. Der Beweis, ob die Einheilung der Kapsel gelungen
ist;ıkann natürlich nicht erbracht werden. | U
gén: in beiden Fällen lassen an Nekrosen ‚denken. Fürs
Ellbogengelenk halte ich eine derartige diEinpflanzung
übrigens nicht für nötig.
und, wie z.B. Hofmann?) zeigte, sogar bedeutend bessere
Erfolge dadurch erzielen, daß man nach hogenförmiger
Resektion der Synostose die Einlagerung von ‚freien Periost-
lappen oder, wie ich es machte, von zwei einander gegen-
überliegenden Gelenkknorpelscheiben vornimmt

Bei einem Kinde schien mir jedoch det Versuch er-
laubt, auch die Kniegelenksynostose durch einmit der ganzen
Kapsel versehenes Gelenk zu ersetzen. Dasselbe ließ sich
aus einem völlig gelähmten, stark atrophischen und erheb-
lich verkürzten Beine eines Knaben gewinnen,sbei dem wohl
die Amputation eher am Platze gewesen wäre, als die von
den Eltern gewünschte Versteifung des Kniegelenkes. Hier
handelte es sich um ein kleines kindliches Kniegelenk, sodaß

dieGefahr derNekrose der mitverpflanzten Kapset wohl weniger

zu fürchten ist. Außerdem ergab sich von selbst der wichtige
Versuch, ob die verpflanzten Teile im späteren Verlaufe sich
an der neuen Stelle zum Weiterwachsen hefßhigt erwiesen
oder nicht. Es lag nämlich nahe, zu versuchen, ob die Mit-
verpflanzung der kindlichen Knorpelfuge allmählich
nach gelungener Einheilung und bei guter Ernährung im
stande wäre: das Längenwachstum in dem neuen Organis-
mus wieder aufzunehmen. (Die Knorpelfugen beider Knochen
aus dem an sich sehr stark verkürzten Beiney das doch nur
mit Hilfe von Apparaten gebrauchsfähig gemacht werden
kann, mitzuentfernen, brauchte ich wohl keine Bedenken

zu tragen) Alle diese Fragen harren ja der sexperimen-
tellen Lösung, an welcher meine Assistenten noeh: beschäf-
tigt sind. de

Nach Resektion der Synostose wurde an «dem gelähinten
Beine die extrakapsuláre Resektion des Kniegelenkes vor-
genommen. Die Epiphysenfugen wurden mitentfernt; von
den Metaphysen wenige Millimeter. Die Kniescheibe wurde,
da sie bei dem verwachsenen Kniegelenke gut, 'erhalten war,
ebenso wie ibre Sehnen ausprápariert, die dabei an einer
Stelle geöffnete Kapsel wurde mit feinen Nähten verschlossen,
Die Befestigung der Knochenstücke geschah mit Draht.
Ueber das ganze verlagerte Gelenk kam der große Haut-
lappen zu liegen, der die Kniescheibe und ihre Sehnen ent-
hält, von denen das Lig. patell. propr. wieder an der Tuberos.
tibiae befestigt wurde. Ich werde über diesen Fall später

wieder Bericht erstatten.‘ Er ist wegen der Mitverpflanzung |

i

to.
Di.
f

| 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.
mer. A

Die Fistelbildun-

Hier lassen sich Susgezeichnete

führendes Verfahren ist es sicher nicht.
auch nur in Frage kommen. wo die betreffenden Verhält-
nisse eine lange Behandlungsdauer und mitunter auch mehr-
‚fache Operationen erlauben.

31. Mai.

der ganzen Kapsel und der Wachstumszonen von großem
Interesse. | |

- -So weit unsere bisherigen Versuche am Menschen. Was
bisher erreicht worden ist, ist auch in den inzwischen ver-
öffentlichten Tierexperimenten Judets!) nicht erzielt worden.
Ihm ist es nur gelungen, die beiden Gelenkflächen eines
Kniegelenks beim Kaninchen einzuheilen, wenn er sie sofort
nach der Resektion in dasselbe Gelenk und in die erhalten

gebliebene Gelenkkapsel zurückverpflanzte.. Allerdings liegen

auch bezüglich der Wundheilung erheblich ungünstigere Ver-
hältnisse beim Tiere als beim Menschen vor.
Was schließlich die Verwendbarkeit der Gelenktrans-

plantation betrifft, so ergeben sich die mannigfachsten Aus-

blicke: überall wo schwere Zerstörungen eines Gelenkappa-
rates durch Krankheiten, ‘besonders durch Tuberkulose und

Eiterung, oder durch Verletzungen mit oder ohne Kontraktur-

stellung zur knöchernen Versteifung geführt haben, oder wo
durch Verletzungen wichtiger Gelenke der Zustand eines
Schlottergelenkes veranlaßt worden ist, oder schließlich, wo
wegen Tumoren im Gelenke oder in den Gelenkenden der
Knochen größere Resektionen mit Fortfall des halben .oder
ganzen Gelenkes notwendig waren — kann der Versuch ge-
macht werden, auf die geschilderte Weise brauchbare und
bewegliche Gelenke wiederherzustellen. Nach der Resektion
tuberkulöser Gelenke müßte natürlich vor der Einpflanzung
die vollständige Heilung abgewartet werden. |
Ein einfaches, leichtes und in kurzer Zeit zum Ziele
Darum kann es

Dabei ist von einem sicheren
und dauernden Erfolge heute noch nicht zu sprechen. Man
hat nur die Gewißheit, selbst mit einem Mißerfolge nicht zu
schaden und selbst dabei vielleicht noch etwas mehr zu er-

reichen als mit den bisherigen Verfahren, bei denen wir

häufig (z. B. bei den Resektionen) die Glieder nicht bloß ver-

‚kürzen, sondern auch versteifen. Dann ist noch der großen
‚Schwierigkeit zu gedenken, daß das geeignete 'Transplan-
'tationsmaterial nicht leicht zu erhalten ist.

Zwar habe ich
an der Königsberger Klinik sehr viele Amputationen (seit

dem 1. November 1905 im ganzen 60) ausgeführt, und zwar
‚vorzugsweise an den unteren Extremitäten wegen angioskle-
'rotischer trockener Nekrose, und hierdurch das beste Trans-

plantationsmaterial für Knochen- und Gelenkverpflanzungen

gewonnen; aber auch dort, wo weniger Fälle zur Amputa-

tion kommen, kann gelegentlich, wie ich in dem Jetzten
Falle zeigte, aus einem zu versteifendon gelähmten Gliede
ein Ersatzgelenk gewonnen werden.

4 ”

y Abhandlungen.

Aus der Universitäts-Poliklinik für Kinderkrankheiten zu Halle a. $. j

AN Nebennieren und Rachitis
von m

Prof. Dr. W. Stoeltzner. `
| —— ‚(Schluß aus Nr. 21.)
Zum Schluß möchte ich meine Vorstellgügen von der

Pathogenese der Rachitis i
zusammenfassen; was zwischen Anführungszeichen gedruckt

ist, ist aus meiner Darstellung vom Jahre 4901 wörtlich
übernommen. is

„Wo auch immer Knochensubstanz neuígebildet wird
ist sie zunächst osteoid; als osteoide Substaiiz entbehrt sie
der Imprägnation mit Erdsalzen und hat sie-die Eigentünm-
lichkeit, sich sehr leicht und intensiv mit Kammin zu färben
Unter physiologischen Verhältnissen bleibt die, Knochensub-
A qt

15 A. f. kl. Chir. Bd. 80. W

stanz nur kurze Zeit in diesem osteniden Zustande; der
letztere stellt eine Stufe der Entwicklung dar, auf welcher
zwar alle Knochensubstanz einmal steht, auf der sie jedoch
physiologisch nur kurze Zeit verweilt.* MR
„Es. gilt das in gleicher Weise für durch Apposition
wie für durch Metaplasie gebildete Knochensubstanz, wenig-
stens sofern die Metaplasie von schon verkalktem Binde-
substanzgewebe in Knochengewebe außer Betracht bleibt.
Von derjenigen Knochensubstanz, welche durch. Apposition
entsteht, kann man behaupten, daß sie so lange osteoid
bleibt, als die Zellen, welche sie gebildet haben, das Aus-
sehen von Osteoblasten bewahren; in diesem Sinne spricht
die Erfahrung, daß man die physiologischen schmalen Säumo

‚von neuangebauter osteoider Substanz stets von wohlgebildeten

Usteoblasten besetzt findet. Mit dem durch Metaplasie aus

1) Judet. Essai sur la grefie des tissus articulaires. u r. hebd.

séances d Vacad. d. sciences, 27. Januar 1908, Bd. 146, Nr. 4 S. 193

und 16. März 1908, Nr. 11, S. 600.)

31. Mai. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22. 821

SET Fb a er > mm ron BER Een a TE EEE EEE Be EEE EEE EHE EEE rer Erg er ee er Er ner o o E Ea EE a
e ee eg na En ng, (RE En

Bindegewebe entstehenden Knochengewebe verhält es sich
ganz ähnlich: nur die peripherischen Säume, deren Zellen
noch nicht das Aussehen von Knochenzellen haben, sind
osteoid.**

„Die Grenzen, in welchen unter physiologischen Ver-
hältnissen osteoide Substanz vorkommt, lassen sich also da-

hin bestimmen, daß erstens jede Knochensubstanz ursprüng-

lich in osteoidem Zustande gebildet wird, und daß zweitens

diese osteoide Substanz so lange osteoid bleibt, als die

Zellen, welche sie gebildet haben, ihren osteoblastischen
Charakter behalten.‘

„Sobald nun letzteres aufhört, erfährt die bis dahin
osteoide Substanz eine Veränderung: sie wird fähig, Erd-

salze aufzunehmen, gleichzeitig verliert sie die ausge-

sprochene Karminophilie und nimmt statt dessen farbenana-
lytisch das Verhalten der fertigen Knochensubstanz an. Es
kann keinem Zweifel unterliegen, daß bei dieser Umwand-
lung die chemische Beschaffenheit der Substanz selbst sich
verändert; denn auch die tote, fixierte und eventuell ent-
kalkte fertige Knochensubstanz verhält sich färberisch durch-
aus verschieden von ihrer osteoiden Vorstufe.

„Die osteoide Substanz und die fertige Knochensubstanz
unterscheiden sich also nicht nur durch das Vorhandensein
oder Fehlen der Erdsalze, sondern. auch die organischen
Substanzen sind voneinander chemisch verschieden; die
osteoide Substanz muß eine bestimmte chemische Umwand-
lung durchmachen, um zur organischen Grundlage der fertigen
Knochensubstanz zu werden.“

„Es sind also dreierlei Zustände zu unterscheiden:
erstens die osteoide Substanz, welche die Einwirkung, wo-

durch sie zur organischen Grundlage der fertigen Knochen-

substanz wird, noch nicht erfahren hat; zweitens die Sub-
stanz, bei welcher letzteres zwar der Fall ist, die jedoch die
betreffenden Erden noch nicht aufgenommen hat; wir möchten
diese Stufe als die der potentiell kalkhaltigen Substanz be-
zeichnen; und drittens die definitive aktuell verkalkte Sub-
stanz. Die zweite Stufe kommt gewöhnlich nicht zur Beob-
achtung, da die Ablagerung der Erden in der Regel sofort
eintritt, sobald die Knochensubstanz für sie aufnahmefähig
geworden ist.‘

„Bei der Rachitis bleibt nun die Knochensubstanz,
welche während der Krankheit neu gebildet wird, osteoid,
auch wenn die Zellen, welche sie hervorgebracht haben,
längst nicht mehr als Osteoblasten vorhanden sind.“

„Auf die während des Bestehens der Rachitis gebildete
Knochensubstanz bleibt also eine Einwirkung aus, welche
zur physiologischen Entwicklung des Knochengewebes not-
wendig gehört. Die Ursache des Ausbleibens dieser Einwir-
kung bei der Rachitis liegt allem Anschein nach nicht in
der osteoiden Substanz selbst; diese ist ja von der physio-
logischen osteoiden Substanz nicht nachweisbar verschieden,
und außerdem geht auch aus der Heilbarkeit der Rachitis
deutlich hervor, daß die pathologische osteoide Substanz
sich in physiologische Knochensubstanz umwandeln kann.
Die Ursache, aus welcher während des Bestehens der
Rachitis diese Umwandlung ausbleibt, ist also außerhalb der
osteviden Substanz zu suchen: außerhalb der osteoiden Sub-
stanz müssen entweder Bedingungen fehlen, welche zum Zu-
standekommen der Umwandlung notwendig sind, oder es
müssen außerhalb der osteoiden Substanz Bedingungen vor-
handen sein, welche das Zustandekommen der Umwandlung
verhindern.“

„Welcher Art können nun diese außerhalb der osteo-
tanz anzunehmenden Bedingungen möglicherweise
sein:

„Die rachitische Störung des Knochenwachstums be-
steht in einer über den ganzen Körper verbreiteten spezifischen
Dystrophie bestimmter Gewebssysteme; der verschiedene
Grad der Ausbildung dieser Dystrophie an den verschiedenen
Stellen des Skeletts erklärt sich -bekanntlich zum Teil aus

Differenzen in'der Geschwindigkeit des Wachstums, zum Teil
aus der Einwirkung äußerer, mechanischer Momente. Es ist

klar, daß die Ursache für die Entstehung einer solchen, ein

ausgesprochen dyskrasisches Gepräge tragenden Dystrophie

in allen Teilen des erkrankten Körpers gegenwärtig sein muß.

Da nun die übrigen der rachitischen Knochenveränderung
koordinierten Symptome dieser Krankheit ihrerseits wiederum
sehr verschiedene Organsysteme betreffen (Haut, Muskulatur,

Nervensystem); so liegt die Vermutung gewiß. sehr nahe, ob

nicht alle diese mannigfachen pathologischen Veränderungen

ihre nächster:ilürsache gemeinschaftlich in einer primären

Veränderung der alle Gewebe durchdringenden und zwischen
allen beständig zirkulierenden Körpeiflüssigkeiten. haben
mögen. Wenigstens setzt, wie uns scheint, schon aus rein
topographischen: Gründen jede andere Anschauung dem Ver-
ständnis unüberwindliche Schwierigkeiten entgegen. Wir

gelangen also.zu der Annahme einer spezifischen Dyskrasie

als der Ursache aller: einzelnen rach:tischen Symptome,

‚einschließlich *'der rachitischen Störung des. Knochenwachs-
tums.** -29,

„Daß eite solche Annahme kein unerhörtes Wagnis
ist, ergibt sich daraus, daß bei einer Krankheit, welche

klinisch und anatomisch vollkommen analoge Verhältnisse

aufweist wie diè Rachitis, eine solche’ spezifische Dyskrasie

nachgewiesenermaben besteht. Diese Krankheit ist das
Myxódem. Beim Myxödem wie bei der Rachitis handelt es

sich um eine’echte Allgemeinkrankheit, welche eine. ganze
Reihe von Orgänsystemen schädigt, und welche mit spezifi-

‚schen über den ganzen Körper verbreiteten Dystrophien

bestimmter (tewebe einhergeht. Vom Myxödem wissen wir

‚aber, daß alle seine einzelnen Erscheinungen die Folgen
einer echten Dyskrasie sind, welche durch Ausfall der
| Schilddrüsenfunktion zustandekommt.“

„Dieivollkommene Analogie im klinischen und anato-

‚mischen Verhalten des Myxödems und der Rachitis, die bis-
-her in der Litbratur, soweit wir wissen, noch niemals be-
sonders betont worden ist, muß unseres lürachtens für den
Versuch einer’ Theorie der Rachitis. ganz wesentlich mit
‚berücksichtigt. werden. Sie berechtigt 2u der Annahme,
.daß die Analógie zwischen den beiden Krankheiten sich
‚nicht auf die Symptomatologie beschränken, sondern sich
wahrscheinlich auch auf die Pathogenese erstrecken wird.“

„In diesem Sinne drängt die besprochene Analogie

zwischen der Rachitis und dem Myxödem zu der Vermutung,
‘daß auch die Rachitis, wie das Myxödenm, durch mangel-
‚hafte Funktioii eines für den Haushalt des Organismus
‘wichtigen Organs entstehe, und zwar ist es natürlich, in
.erster Linie an die der Schilddrüse ‚ähnlichen Organe Zu

denken. Gewöhnlich wird ja nun aus der Schilddrüse und
einer Reihe anderer Organe die besondere tiruppe der Blut-

| gefäßdrüsen gebildet. Diese Gruppe umfaßt sehr heterogene

Organe, nämlich außer der Schilddrüse die Hypophysis
cerebri, ‘die’ Zirbeldrüse, die Karotidendrúse, die Thymus,
die N ebennieren, die Milz und die Steißcrüse.“ Und die

Epithelkörperchen, setze ich jetzt hinzu.

„Wenn nun die Rachitis durch mangelhafte Funktion
einer dieser o Blutgefäßdrüsen untsteben sollte,
so fragt sich, welche von ihnen angeschuldigt. werden
könne. Die Schilddrüse selbst scheidet aus, da ihre In-
suffizienz eben zum Myxödem und nicht zur Rachitis führt.
Die Stórungehy: welche nach den vorliegenden Erfahrungen
möglicherweise mit dem Ausfall der Funktion der Hypo-
physis in ursächlichem Zusammenhang stehen, lassen sich
in das Symptomenbild der Rachitis ebenfalls nicht einordnen.
Für die Zirbeldrüse gilt das gleiche; zwar ist über dyskra-
sische Zustände, welche ihre Erkrankung hervorrufen kann,
sehr wenig bekannt; doch sind in. den wenigen Fällen, in
denen derartiges überhaupt beobachtet worden ist, Erschei-
nungen aufgetreten, welche von den Symptomen der
Rachitis sich durchaus unterschieden. Die Karotidendrüse

FR ge

822

i Ig! z
und die Steißdrüse sind so winzige Organe, daß es eine
besonderer Aufklärung bedürftige Merkwürdigkeit wäre,
wenn eine von diesen Drüsen neben andern Funktionen
einem so gewaltigen Organsystem, wie das Skelettsystem es
ist, physiologisch vorzustehen hätte.“ Das gleiche gilt von
den Epithelkörperchen.
nur die Thymus, die Milz und die Nebennieren übrig. Die
Thymus und die Milz haben nun aber in ihrem histologischen

Bau mit der Schilddrüse durchaus keine. Aehnlichkeit;

außerdem atrophiert die Thymus schon im: frühen Alter,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

„Es bleiben also vermutungsweise

während die Einschmelzung und Wiedernsubildung von.
Knochengewebe, wenn auch mit verminderter Energie, bis:

in das höchste Alter fortgeht, und diemMilz hinwiede-
rum ist ein viel zu wenig lebenswichtiges Organ, als
daß man ihre Insuffizienz als Ursache der Rachitis ansehen
könnte.“ g

„Man kommt also durch Exklusion dažu, daß von den
sogenannten Blutgefäßdrüsen nur die Nebennieren möglicher-

weise mit der Entstehung der Rachitis zu tun. haben
können. Die Nebennieren sind Organe voñ ansehnlicher
Größe; sie haben einen spezifischen, dem der Schilddrüse

vergleichbaren Bau; sie verkleinern sich mit Zunahme des

Lebensalters, ohne jedoch normalerweise jemals im Leben
zu verschwinden.“ =

Die Annahme, daß der Komplex der rachitischen
Symptome seine nächste Ursache in funktionéller Insuffizienz
der Nebennieren habe, „setzt ‚voraus, daß r diesem Organ

physiologischerweise bestimmte Beziehungen zu vielerlei

Geweben, unter anderen zu den Geweben des-Skelettsystems,
zukommen. Betreffs der Art dieser Beziehungen ergeben
sich dieselben Möglichkeiten und dieselben Schwierigkeiten
der Erklärung, wie auch gegenüber der‘ Funktion der
Schilddrüse und überhaupt eines jeden Organes mit so-
genannter innerer Sekretion“. dd

„Die Nebennieren und die Knochen liegen räum-
lich getrennt; wenn eine physiologische Beziehung zwischen

beiden bestehen soll, so muß eine materielle. Verbindung
da sein; diese kann nur auf dem Wege des Blutes beziehungs-
weise der Gewebsflüssigkeit und der Lymphe gedacht
werden. Es muß ein materieller Transport stattfinden, ent-
weder von den Nebennieren zu den Knochen“, indem von
den Nebennieren ein Stoff in die Körpersäfte abgesondert
wird, „der dann zirkuliert und in den Knochen auf die-
jenige osteoide Substanz, welche nicht mehr unmittelbar im
Bereich der Osteoblasten liegt, einwirkt und Sie zu potentiell
kalkhaltiger Knochensubstanz macht; oder aber es muß
von dem osteoiden Gewebe irgend etwas ausgehen, was in
die Zirkulation gelangt und entweder erst’ in den Neben-

nieren verändert wird, oder aber in den Körpersäften“ mit
einem Sekret der Nebennieren znsammentrifft „und hier-

durch eine Umwandlung erfährt.“
„Bei der Rachitis würde demnach nach unserer Theorie“

die Nebenniere „entweder unfähig sein, ein notwendiges

Sekret zu liefern, oder unfähig, einen Stoff, der ihr mit dem
Blute zugeführt wird, in normaler Weise zu. beeinflussen.“

Nach den neuen Untersuchungen ist das Suprarenin .

das Sekret der Nebennieren, an dem es bei der Rachitis

fehlt. | =

„Die Bedeutung, welche die Nebennieren für die Patho-
genese der Addisonschen Krankheit haben, würde sich mit
der

lassen, als es bei oberflächlicher Betrachtung zunächst
scheinen mag. Die bekannten, makroskopisch auffallenden

Symptome am Skelettsystem Rachitischer sind bei Erwach-

senen, welche an der Addisonschen Krankheit leiden,
ebensowenig zu erwarten, wie Zwergwuchs bei erwachsenen
Myzödematösen. Dagegen haben wir bei histologischer
Untersuchung in den Rippen einer Frau, welche an Addison-

Annahme, daß die Rachitis auf funktionelle Insuffizienz
dieser Organe zurückzuführen sei, besser in Einklang bringen

31. Mai.

scher Krankheit gestorben war, in der Tat abnorme Mengen

osteoiden Gewebes gefunden. Zwar steht dieser Befund vor-

läufig noch vereinzelt da; indessen ist doch wenigstens in

diesem einen Falle, unseres Wissens dem einzigen daraufhin

untersuchten, histologisch. dieselbe pathologische Beschaffen-

heit der Knochensubstanz tatsächlich gefunden worden,

welche auch für die Rachitis charakteristisch ist. Eine
weitere sehr merkwürdige Uebereinstimmung besteht in der
für beide Krankheiten gleich charakteristischen auffallenden
Muskelschlaffheit,* Daß sich bei der Rachitis alle Symptome
der Addisonschen Krankeit finden sollen, ist nicht zu ver-

langen, da von einer völligen Zerstörung der Nebennieren

bei der Rachitis keine Rede ist, und da die Möglichkeit vor-
liegt, daß die Nebennieren neben der Suprareninbildung noch
andere Funktionen haben.

Wie für die Rachitis, so nehme ich auch für die

Osteomalazie

funktionelle Insuffizienz der Nebennieren als nächste Ur-
sache an. | |

Das Suprarenin hat eine spezifische Affinität zur glatten
Muskulatur. Der gravide Uterus wird durch Injektion klei-
ner Suprareninmengen in Kontraktion versetzt; dabei wird
das Suprarenin anscheinend an die Muskulatur des Uterus
chemisch gebunden.?)

Durch die sehr erhebliche Massenzunahme der Uterus-

muskulatur wird die Zeit der Gravidität an die suprarenin-

bildende Funktion der Nebennieren erhöhte Anforderungen
stellen. Funktionstüchtige Nebennieren werden denselben
genügen; bei funktionsschwachen Nebennieren aber wird,
auch wenn die Suprareninbildung für die Bedürfnisse ge
wöhnlicher Zeiten zur Not ausreichte, in der Graviditát die
funktionelle Insuffizienz zu Tage treten. Die mächtig ver
mehrte Uterusmuskulatur wird das in zu geringer Menge ge
bildete Suprarenin zum großen Teil binden und dadurch von
dem '-neugebildeten Knochengewebe ablenken; dieses wird
daher nicht in normaler Weise potentiell kalkhaltig werden;
die Folge wird sein: Hanaus „physiologische“ Osteo-
malazie.?) | |

Daß diese nicht wirklich physiologisch ist, geht daraus
hervor, daß sie nicht bei allen Schwangeren gefunden wird,
obwohl sie bei ihnen ungefähr so verbreitet ist wie die
Rachitis bei den kleinen Kindern. Auch geht die „physio
logische“ Osteomalazie in die im engeren Sinne als Osteo-
malazie bezeichnete Krankheit fließend über.

Letztere muß, wenn sie auf funktioneller Insuffizienz
der Nebennieren beruht, ebenfalls in jeder Gravidität dureh
das Wachstum der Uterusmuskulatur verschlimmert werden.
Tatsächlich ist ja der ungünstige Einfluß der Schwanger-
schaft auf die Osteomalazie eine alte Erfahrung.

Umgekehrt muß, wenn die Osteomalazie auf funktio-
neller Insuffizienz der Nebennieren beruht, die Ausschaltung
des Uterus in vielen Fällen die Krankheit heilen oder bessern,
indem die von den Nebennieren gebildete geringe Supre-
reninmenge zwar, solange der Uterus vorhanden ist, für die
Versorgung des Skelettes und der glatten Muskulatur ZU-
sammen nicht ausreicht, wohl aber nach Ausschaltung 08S
Uterus dem Bedarf vollständig oder annähernd entspricht.
Fast ebenso günstig wie die Entfernung des Uterus wird die
Kastration wirken, durch die Involution des Uterus, die Sit
nach sich zieht. Auch mit der großen Entdeckung Feb-
lings ist also meine Auffassung von der ‘Pathogenese er
Osteomalazie durchaus vereinbar. Bei sehr hochgradige

1) Neu, Experimentelles zur Anwendung des Saprarenins M A
Geburtshilfe. (22. Deutscher Gynäkologenkongreß zu Dresden, aL“,
Mai 1907. Referiert im Zbl. f. Gynäk. 1907, Nr. 25.) haft

2) Hanau, Ueber Knochenveränderungen in der Schwangerst der
und über die Bedeutung des puerperalen Osteophyts. (Fortschrilte
Med. 1892, Nr. 7.)

E- E TA a N

so

i

31. Mai.

oder progressiver Insuffizienz der Nebennieren wird freilich

auch die Kastration nicht oder nur vorübergehend helfen.

Die Schnelligkeit, mit der sich die Osteomalazie in der
Schwangerschaft verschlimmert, ist, da ja das kalklose
Knochengewebe als neugebildet zu betrachten ist, nur zu

begreifen, wenn wir voraussetzen, daß in der Gravidität der.

Umbau des Knochengewebes gesteigert ist. Das ist aber
auch aus anderen Gründen wahrscheinlich.!)

Für die Entwicklung des Fötus wäre ein lebhafter Um-
bau in den Knochen der Schwangeren vorteilhaft. Der
menschliche Fötus setzt in den letzten drei Schwangerschafts-
monaten etwa 30 g CaO in seinem Körper an. Nährt sich
die Mutter mit kalkarmer Nahrung, etwa überwiegend mit
Brot, Fleisch. und Kartoffeln, und bleibt gleichzeitig, aus

irgendwelchen Gründen die Nahrungsaufnahme hinter dem

Nahrungsbedarf quantitativ zurück, so könnte, wenigstens
in den letzten Graviditätsmonaten, der Fall eintreten, daß
die Entwicklung des fötalen Skelettes durch mangelhafte
Kalkzufuhr Not litte, wenn als Kalkquelle für den Fötus nur
die Nahrung, welche die Mutter zu sich nimmt, in Betracht
käme Kann dagegen die für die Entwicklung der fötalen
Knochen nötige Kalkmenge aus dem mütterlichen Skelett
bezogen werden, so fällt diese Gefahr fort. Bei der Mutter
wird sich, solange die Nebennieren kräftig funktionieren und
das neugebildete osteoide Gewebe rechtzeitig potentiell kalk-
haltig wird, als Endzustand höchstens ein gewisser, noch
physiologischer Grad von Osteoporose ergeben;?) bei funktio-
neller Insuffizienz der Nebonnieren aber wird es zur Osteo-
malazie kommen.

Daß bei der Addisonschen Krankheit die groben
Erscheinungen der Osteomalazie auszubleiben pflegen,

dürfte daran liegen, daß hier die Steigerung des Knochen-

umbaues fehlt.

Wenn meine Anschauungen von der Pathogenese der
Rachitis und der Osteomalazie richtig sind, so müssen wir
annehmen, daß bei den weißen Kulturvölkern eine funktio-
nelle Schwäche der Nebennieren außerordentlich ver-.
breitet ist. | | l |

Nun lehren die Erfahrungen der Tierzüchter, daß junge
Tiere immer dann in Gefahr kommen rachitisch zu werden,
wenn sie in ihrer Bewegungsfreiheit stark beschränkt wer-
den. Ebenso werden junge wilde Tiere, bei denen in der
Freiheit Rachitis nie vorkommt, in den engen Käfigen der
zoologischen Gärten sehr oft rachitisch. Bei den Tieren ist
es wie beim Menschen die Domestikation, die Fesselung an
das Haus, welche der Rachitis den Boden ebnet. |

Da liegt die Frage sehr nahe, ob nicht die Neben-
nieren funktionell insuffizient werden, wenn die angestrengte
Muskeltätigkeit wegfällt; sei es, daß die arbeitenden Mus-
keln den Nebennieren direkt das Material für die Supra-
reninbildung liefern, sei es, daß sie ihnen nur einen physio-
logischen Reiz zuführen. Beim Kulturmenschen könnte es
sich. um allmähliche Entartung der Nebennieren handeln in-
folge von durch Generationen fortgesetzter unphysiologisch
geringer Beanspruchung der quergestreiften Muskulatur.

Diese letzten Sätze sollen keine Behauptung enthalten;
sie sollen nur einen neuen Weg weisen, auf dem der Ur-
sache der Rachitis und der Osteomalazie nachgespürt werden
kann. Vorversuche in dieser Richtung sind in der Kinder-
poliklinik zu Halle bereits im Gange.

1) Vergl. Bertschinger, Ueber das Vorkommen und die Be-
deutung der v. Recklinghausenschen Gitterfiguren in Knochen, be-
sonders bei der das weiche Schädelosteophyt begleitenden „physiologi-
schen Osteomalazie“ der Schwangeren (Hanau). (Virchows A. 1897,
Bd. 147.) | ;

2) Vergl. den Befund gesteigerter Resorption bei meinen beiden
hochgraviden Meerschweinchen 11 und 12.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

823°

Aus der Medizinischen Universitätspoliklinik zu Heidelberg
3- (Direktor: Geh. Hofrat Fleiner).

Der Pepsingehalt des nüchternen Magens

von
Dr. 6. Lefmann, wissenschaftlichem Assistenten.

Unsere Kenntnisse von der motorischen und sekretori-
schen Funktion «des Magens haben sich auf Grund zahl-
reicher Untersuchungen, die zum größten Teile an Pawlow-
schen Fistelhunden gewonnen wurden, in den letzten Jahren
bedeutend erweitert und vertieft. Die menschliche Patho-
logie hat jedoch hiervon einen relativ geringen Nutzen ge-
habt, weil die am Tiere gemachten Erfahrungen sich nicht
ohne weiteres auf: den Menschen übertragen lassen, und weil:
die Methodik deriUntersuchungen eine derartige war, daß.
sie beim Menschen so gut wie niemals zur Anwendung ge-
langen kann. Obwohl nun Grützner!) gezeigt hat, daß die
Mischung der Nahrungsbestandteile im Magen eine recht un-
gleichmäßige ist, sodaß man bei der Ausheberung des
Magens mit der: Magensonde stets mit Zufälligkeiten zu
rechnen hat, beruht nach wie vor die klinische Funktions-
prüfung des Magens auf einer exakten Analyse des ausge-
heberten Mageninhaltes nach Probekost, und ehe eine Me-
thode gefunden ist, die weniger Versuchsfehler birgt als
diese, muß jede Vrervollkommnung der Untersuchungstechnik
als Fortschritt begrüßt werden. Einen solchen Fortschritt
bedeutet zweifelsohne die genaue Pepsinbestimmung, wie sie
die von Jacoby?) angegebene Rizinmethode ermöglicht, und
Solms?) hat unter Zugrundelegung dieser Methode bereits
eine größere Anzahl von gesunden und pathologischen Mägen
untersucht. Er kam dabei zu dem Resultate, daß 0,01 cem
eines normalen nach Probefrühstück erhaltenen Magensaftes
nach 3 Stunden 2,0 cem der zugesetzten 1%/pigen Rizin-
lösung durchschnittlich klar löst, daB der Pepsingehalt mit
sinkender Azidität durchschnittlich abnimmt und bei Kranken,
die an Ulcus ventriculi litten, vermehrt war, das heißt, daB
der Pepsingehalt,/des Magens dem Säuregehalt (genaue Salz-
säurewerte fehlen in der Tabelle von Solms) im großen und
ganzen parallel Seht. Zahlreiche eigene Untersuchungen be-
stätigten die von Solms gemachten Angaben; namentlich
fiel mir die ungeheure peptische Kraft der salzsäurereichen
Magensäfte auf und veranlaßte mich, Pepsinbestimmungen
auch bei solchen Magensäften vorzunehmen, bei denen man
klinisch Hyperchlörhydrie vermutete, bei denen jedoch die
freie Salzsäure nicht vermehrt und die Bestimmung der ge-
bundenen Salzsäure aus Mangel an Material unmöglich war.

Ein gutes Beispiel hierfür gibt folgender Fall: M. A., 38jährige
Putzmacherin aus H. klagt über sehr heftige Schmerzen in der Ober-
bauchgegend, direkt unter der Brust; die Schmerzen sollen auch in die
Schultern und Arme’ ausstrahlen. Ist stark verstopft; in letzter Zeit
sehr abgemagert. Status: Sehr anämisches Mädchen; reduzierter Er-
nährungszustand; Herz, Lungen ohne pathologischen Befund. Starke
Druckschmerzhaftigkeit im Epigastrium direkt unterhalb des Proc. ensif.

Boasscher Druckpunkt sehr deutlich. Leber, Milz nicht verändert. Stub)
kein Blut. Urin ohne Eiweiß, ohne Zucker. Probemahlzeit nach;:.

'Kußmaul-Fleiner: Freie HCl = 0,365 Vo. Gesamtazidität = 110...

Diagnose: Ulcus ventriculi?? Nach 2 Tagen mäßiges Bluterbrechen;-
sehr starke Schmerzen (Morphininjektionen). Im Erbrochenen fehlt die
Salzsäure; Defizit = 0,547 °/o; Gesamtazidität = 55. Pepsin = 100
Einheiten. Typische. Geschwürskur nach Fleiner. Heilung ungestört.
Erhebliche Gewichtszunahme, Wiedereintritt völliger Arbeitsfähigkeit.
‚Im geschilderten Falle gab also die Untersuchung auf
Pepsin ein Resultat, das sich mit dem klinischen Befunde
mehr deckte als die Untersuchung auf freie Salzsäure, da
man allgemein annimmt, daß die sekretorische Funktion des
Magens bei bestöhendem Ulcus ventriculi gesteigert ist, falls
nicht durch längeres Bestehen des Geschwüres ein Er-

1) P. Grütznor, Pflügers Archiv 1905, Bd. 106, S. 468.

2) M. Jacoby;' Ueber den Nachweis des Pepsins. Arbeiten aus dem .
pathologischen Institute zu Berlin 1906.

. WE. Solms, ‚Ueber eine neue Methode der quantitativen Pepsinbe-

stimmung und ihre, klinische Verwendung (Ztschr. f. klin. Med. Bd. 64.:

824

1908 i MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 22.

31. Mai.

schöpfuńgszustand des Magens eingetreten ist. Diese Er-
fahrung legte den Gedanken nahe, in allen zur Unter-
suchung kommenden Fällen den Pepsingehalt des Magen-
saftes zu bestimmen, was sich indessen nicht immer durch-
‚führen ließ. Als Ersatz hierfür bestimmte ich jedoch in
einer größeren Anzahl von verschiedenartigen Erkrankungen
namentlich des Magens den Pepsingehalt im Spülwasser des
nüchtern ausgewaschenen Magens, worüber die folgende Ta-
belle Aufschluß gibt.!) Die hierbei erhaltenen Resultate ver-
glich ich mit den Ergebnissen der Funktionsprüfung nach einer
aus Suppe, Fleisch und Kartoffelbrei bestehenden (Kußmaul-
. Fleinerschen) Probemittagsmahlzeit. Im einzelnen gestaltete
sich die Untersuchung folgendermaßen. Wie gewöhnlich wurde
die freie Salzsäure im ausgeheberten Mageninhalte mit tropfen-
weisem Zusatze von Günzburgschem Reagens bestimmt und
die Gesamtazidität auf Phenolpbthalein titriert.?2) Fehlte die
freie Salzsäure, so wurde das Defizit bis zum Auftreten der
Phlorogluzinvanillinreaktion ermittelt, und, wenn genügend
Material vorhanden war, auch die gebundene Salzsäure nach
dem Krieger-Cohnheimschen Verfahren festgestellt. Das
Spülwasser wurde in der Weise untersucht, daß etwa 700 cem
-auwarmen Wassers (entsprechend den von uns verwendeten
Trichtern) in den nüchternen Magen gelangten und alsbald
wieder ausgehebert wurden. Für 10 cem filtrierter Spül-
flüssigkeit wurden die Salzsäure und die Gesamtazidität wie
angegeben ermittelt und dann jeweils 6 Rizinproben ange-
setzt. Jedes Röhrchen enthielt 2,0 ccm einer 10%/pigen
Rizinlósung in 5%piger Kochsalzlösung; ferner 0,5 ccm
x Salzsäure; außerdem das 1. Röhrchen 1,0 cem Aq. dest.,
das 2. 0,2 cem Spülflüssigkeit und 0,8 cem Aq. dest.; das
3. 0,4 cem Spülflüssigkeit und 0,6 ccm Aq. dest.; das 4.
0,6 cem Spülflüssigkeit und 0,4 cem Aq. dest.; das 5. 0,8 cem
Spúlflissigkeit und 0,2 cem Aq. dest.; das 6. Röhrchen
1,0 ccm Spülflüssigkeit. Man hatte somit eine Reihe, in der
steigende Mengen Spülflüssigkeit stets in gleicher Volum-
menge auf die zugesetzte Rizinlösung einwirken konnten.
Die Röhrchen kamen gut durchgeschüttelt 3 Stunden in den
Brustschrank, und die völlige Aufhellung der trüben Rizin-
lösung zeigte den Pepsingehalt an. Das erste Röhrchen
diente zur Kontrolle; war bei 0,2 ccm die Rizinlösung völlig
aufgehellt, so wurde die Spülfiüssigkeit auf das Fünffache
verdünnt und eine neue Reihe in gleicher Weise angestellt.
um exakte Grenzwerte zu erhalten. Eine Umrechnung der
Pepsinwerte in Pepsineinheiten nach Solms unterblieb,
um: die Verhältnisse nicht zu komplizieren. Selbstverständ-
lich hätte dabei auch die Verdünnung des Magensaftes
' durch das eingeführte Spülwasser berücksichtigt werden

müssen. _
Aus der Tabelle ist zunächst ersichtlich, daß im allge-
meinen der Pepsingehalt mit der Zunahme des Säuregehaltes
des Spülwassers steigt. In einer Reihe von Fällen enthielt
das Spülwasser überhaupt kein Pepsin; es betraf dies nament-
lich die Fälle, bei denen die Salzsäure im Inhalte des aus-
geheberten Magens entweder ganz fehlte oder stark herab-
gesetzt war und bei denen auclı das Spülwasser (mit Aus-
nahme eines Falles) neutral reagierte. — In einer zweiten
Gruppe von Fällen war 1 ccm des Spülwassers imstande,
die zugesetzte Rizinlösung völlig aufzuhellen. In der Mehr-
zahl dieser Fälle entbielt das Spülwasser gut nachweisbare
Säuremengen; in einem Falle (14) waren dem Spülwasser
noch größere Mengen rückständiger Nahrung beigemengt,
die abfiltriert werden mußten und eine starke Säurebildung
veranlaßt hatten. In 3 Fällen enthielt das' Spülwasser gar

1) Zur Untersuchung kamen nur stationäre Kranke aus dem Diako-
a op zu Heidelberg; für die Ueberlassung des Materials
möchte ich auch an dieser Stelle Herrn Gehbeimrat Fleiner meinen Dank
` aussprechen.

2 Vergl
Magens.

_ hierüber auch Fleiner, Lehrbuch der Erkrankungen des

keine Säure; trotzdem lösten jeweils 1 cum-2;0 cem Rizin-
lösung vollkommen auf. ©» E

Eine dritte Gruppe umfaßt dann diejenigen Fälle, in
denen 0,1—0,9 cem zur Aufhellung der zugesetzten Rizin-
lösung genügten. In der weitaus größeren Anzahl dieser
Fälle enthielt das Spülwasser Säure und mit steigendem
Säuregehalt nahm auch der Pepsingehalt desselben zu.

Endlich finden sich in der Tabelle noch 3 Fälle regi-
striert, in denen Bruchteile von 0,1 ccm genügen, die zuge-
setzte Rizinlösung zu klären. In zweien von diesen Fällen
war Salzsäure im Spülwasser deutlich nachweisbar; all
drei Spülwässer zeigten saure Reaktion.

Bei dem Versuche nun, den im Spülwasser festge-
stellten Pepsingehalt mit den ganz unabhängig hiervon ge-
stellten Diagnosen, die sich stets auf längere klinische Be-
obachtung gründeten, in Parallele zu setzen, ergeben sich in
kurzer Zusammenfassung folgende Anhaltspunkte. In allen
denjenigen Fällen, in denen mehrfache Untersuchungen keine
nachweisbaren Pepsinmengen im Spiillwasser'des nüchternen
Magens ergaben, handelte es sich entweder um allgemeine
Ernährungs- oder um schwere gastrische Störungen ver-
schiedenen Ursprunges, wobei jedoch dahingestellt bleiben
muß, ob nicht das Fehlen des Pepsins im Sptilwasser des
nüchternen Magens den normalen Verhältnissen entspricht.
Leider ließ sich dies mit dem mir zu Gebote stehenden Ma-
terial nicht kontrollieren. Dem Fehlen des Pepsins ent-
sprach gewöhnlich eine allgemeine sekretorische Funktions-
störung des Magens überhaupt. Für diese Fälle dürfte eine
fortlaufende Kontrolle des Spülwassers wertvolle Fingerzeige
hinsichtlich des Erfolges therapeutischer Maßnahmen bieten,
en zur Zeit in größerem Maßstabe von uns ausgeführt
werden. |

Magensaft nach Probe- | Sptilwasser des nüchternen
mahlzeit Magens '

fa
o
: Diagnose BIER
= Salzsaure jOzamt] Selz aro] Pepsingehalt
1 Defatigatio i Defizit = 0,73 Yo] 80 fehlt | fehlt | 1,0= keine Lösung
gebde HO0O1=30
2 Anorexia. Defizit = 2,790 „| 140 | fehlt | fehlt | 1,0 =keine Lösuy
3| Achylia gastrica | Defizit=4,105 „| 36 | fehlt | fehlt | 1,0=kelne Lösung
4 Denutritio Defizit = 3,102 „| 40 | fehlt | fehlt | 1,0= keine Lösung
5 | Neurose des Magens] Defizit = 0,547 „| 140 fehlt 08 |1,0=keine Lösung
61 Gastritis chronica 0,730 „| 160 fehlt | fehlt | 1,0= keine Lösung
7| Geheiltes Ulcus 1,825 „| 110 | fehlt | fehlt | 1,0=keine Lösung
ventriculi
8 Oarelnoms ventri- = — |. fehlt | fehlt | 1,0 = keine Lösung
cu
9 Hysteria 0,385 , | 120 fehlt | fehlt | 1,0 = keine Lösung
101 Neurasthenia |Defizit—1,098 „| 150 | fehlt | fehlt | 1,0= kompl. Lö.
11$- Obstip. babitual. | Defizit = 0,730 „| 160 fehlt 20 | 10= kompl. Lösg.
12] Obstip. habitual. 2872 „| 185 | fenlt | 30 [10= kompl Lig
13 |Neurasthenia gravis 0,365 „| 145 | fenit | fehlt |1,0= kompl. L0%
14 | Oarcinoma ventri- | _ _ — | tent | 38 |1,0= kompl. Lös.
culi
15 ¡ Carcinoma ventri- _ — I feblt | fehlt | 1,0= kompl. List
culi
16] Carcinoma chole- 2,190 140 | fehlt | 10 |10 = kompl. Lie.
- dochi | wi
17 | Gastritis chronica 1,095 160 fehlt 19 | 1,0 = kompl. 5 :
18 Chlorosis Defizit = 1,460 150 | fehlt | fehlt | 0,6 = kompl a
19| Colitis chronica |. 1,825 95 I fehlt | 18 |06= eh =
20 Enteroptose | Defizit = 1,277 „| 100 — — | 0,6 = kompl. lt
gebde HOI = 55 | 1048,
21 | Gastritis chronica | Defizit = 2,920 „| 90 fehlt san 0,5 = komp
22| Gastritis chronica 0865 „| 112 | ton | 40 |04= ia e
23 | Gastritis chronica feblt | 1,5 | 0,4 = kompl.

0,730 A gene HO 130

| a a = kompl. 1088.
24| Gastritis acida, |, 2400» 0,4 = kompl.
PR _ kompl, LO%
25 |Neurose des Magens 71,095 „ 0,1 = komp
gebde HOI = 35

a Lösg.
26 [Neurasthenia gravis 0,730 „| 155 fehlt 20 |01 Los
27 Geheiltes Ulcus 1,825 „| 90 | fehlt | fehlt |02=
ventric
‚= 1, LOsg:
28 | Neurose der Wirbel- = — | Spur | 20 10,04 = komp
u —teompi, 1088
29 | Neurasthenia gravis| Defizit = 0,365 „| 146 fehlt 8,0 9,01. = r Lisg:
30] Ulcus ventriculi |D-fizit 0,365 „| 120 | Spur | 2! 1005 =

gebde HC! - 100 .

31. Mai.

1908. — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.-22.

825

Für die Diagnose des Karzinomes des Magens scheint | Pepsinproduktion

dem Pepsingehalt des Spülwassers keinerlei größere dia-
gnostische Bedeutung zuzukommen. In dem einen der in
der Tabelle ‘angeführten Fälle fehlte das Pepsin völlig, in
zwei anderen — in dem einen dieser Fälle enthielt der nüch-
terne Magen eine größere Menge Speiseriickstánd — war
Pepsin deutlich nachweisbar. Vielleicht geben 'weitere Unter-
suchungen hicrüber genaueren Aufschluß.

Genügte 0,1—-1,0 com, um die zugesetzte Rizinlösung
völlig aufzulellen, so bestanden stets deutliche Reizerschei-
nungen des Magens, namentlich Erhöhung der Gesamtazidi-
tät auf Grund katarrhalischer Prozesse; stieg der Pepsin-
gehalt derart an, daß weniger als 0,1 cem Spülwasser eine
komplette Aufhellung der Rizinlösung bewirkte, so lagen
entweder vor: Ulcus ventriculi oder Sekretionsanomalien als
Teilerscheinung schwerer allgemeiner Neurosen. Zahlreiche
Neurosen gehen ja bekanntlich, namentlich bei Frauen, mit
ausgesprochenen gastrischen Erscheinungen einher, und ge-
rade für die Differentialdiagnose zwischen Hypersekretion
bei Ulcus ventriculi und nervösen Beschwerden wäre ein
exaktes Unterscheidungsmerkmal sehr erwünscht gewesen.
Es wird deshalb Aufgabe weiterer Untersuchungen sein, fest-
zustellen, ob die Vermehrung des Pepsins bei einwandfreien
Neurosen ebenso regelmäßig zu konstatieren ist als bei Uleus
ventriculi Für letzteres stellt die 'Pepsinuntersuchung
insofern eine Bereicherung unserer diagnostischen Hilfs-
mittel dar, als wir durch Feststellung der jeweiligen

den Heilungsverlauf zu kontrollieren im-.
stande sind. ' | i .

-~ Am bedeutungsvollsten erscheint mir jedoch der Um-
stand zu sein, daß. die Untersuchung des Spülwassers des
nüchternen Magens hinsichtlich seines Pepsingehaltes nahezu.

die gleichen Aufschlüsse zu geben imstande ist, wie’ die

Untersuchung nach Probemahlzeiten. Der große hierin ent-
haltene Vorteil besteht in erster Linie darin, daß die Unter- '
suchung der Spülflüssigkeit des nüchternen Magens viel ge-
nauere quantitative Werte gewährleistet, als did des Magen-
saftes nach Probemahlzeiten. Wie sich die abgeschiedene
Sáuremenge nach Probemablzeiten nur schwer bestimmen.
läßt, weil stets ein Teil derselben an die Nahrung gebunden
wird, und weil ein unberechenbarer Teil durch den Pylorus
oder durch Resorption verschwindet, ebenso ist wohl für das
Pepsin anzunehmen, daß es zum Teil wenigstens von den
Nahrungsresten so fest verankert wird, daß der genauen.
quantitativen Bestimmung hierdurch Schwierigkeiten ent-
stehen. Diese Möglichkeit fällt bei der Pepsinbestimmung :
im Spülwasser ohne weiteres weg, sodaß die letztere Me- :
tbode wohl vorzuziehen sein dürfte. Außerdem läßt sich;
dieselbe an jede therapeutische Magenspülung ohne jegliche
sonstige Vorbereitung anschließen und dürfte wohl, wenn’
sich die Erfahrungen noch vermehrt haben, imstande sein,
gelegentlich die für den Patienten stets unangenehmere Pro-
zedur der Magenausheberung nach Probemahlzeit oder nach
Probefrühstück zu ersetzen. ES

Berichte über Krankheitsfälle und Behandiungsverfahren. Bu

.Veber den Stran gulationsileus
(„über dem Band“)

von

Stabsarzt Dr. Becker, Koblenz,

"Wenn ich mir erlauben darf, Ihnen heute einen:
vorzustellen, so glaube

Musketier nach überstandenem Deus
ich in diesem Fall, durch die Eigentümlichkeit und die
Seltenheit der Entstehung, die trotz Autopsia in vivo nicht
in jeder Hinsicht klar geworden ist, und durch die Schwierig-
keit der Diagnose Ihr Interesse für denselben in Anspruch
nehmen zu dürfen.

Wollen wir uns vor der Besprechung der Einzelheiten
des vorliegenden Falles den unter dem Begriff des Ileus zu-
sammengefaßten Symptomenkomplex noch einmal vorstellen,
so ist er hauptsächlich charakterisiert durch das Erbrechen
von kotähnlichen Massen als Folge des Stillstands der nor-
malen Darmtätigkeit mit Auftreibung und Schmerzhaftigkeit
des Leibes.
mechanischem lleus zu unterscheiden. Der dynamische
lleus als einfacher unkomplizierter Lähmungszustand des
Darmes kommt überaus solton vor.

_ Unter dem Begriff dos dynamischen Ileus wird eine
ganze Reihe von Lähmungs- oder krampfähnlichen Zuständen
der Muskulatur des Darms zusammengebracht, welche die ver-

schiedensten Ursachen haben, im Gegensatz zu dem mecha-
sich um ein reelles, -

nischen Ileus. Bei diesem handelt es
greifbares Hindernis, welches die Darmbewegung unter-
bricht indem es entweder die Lichtung des Darmrohrs ver-
stopft oder durch Druck von außen sein Lumen verschließt.

. Wenn wir uns kurz die Mannigfaltigkeit der Krank-
heiten vergegenwärtigen, welche zu den Erscheinungen eines
Teus führen, so werden wir vielleicht den Wunsch empfinden,
die Einteilung nach der Aetiologie, deren Kenntnis im

einzelnen Fall für ‚unser Handeln am meisten ausschlag- .

gebend ist zu treffen.

,

-._ » Vortrag in der wissenschaftlichen Vereinigung der Militärärzte
ron Koblenz und Ehrenbreitstein, - |

Man pflogt zwischen dynamischem. und.

llouserscheinungen kennen wir als Krampf- und Läh-
mungszustände des Darms bei Hysterischen. Es ent-.
steht dabei übermäßige Gasanhäufung, zuweilen Pseudo-.
tumoren im Unterleib verursachend, die durch Baldrian..
und Bromkali geheilt werden. Auf ähnlichem nervösen Ein-
flusse beruht die ileusartige Erscheinung der Hyperemesis.

gravidarum. Bei Erkrankung des Gehirns und Rücken-.

marks treten durch Lähmung der Defäkation Kotstauungen

| und Darmblähungen auf. Nicht selten .erlebt man bei einer

Hämorrhoidenoperation, bei Einklemmung des Hodens im `
Leistenkanal reflexneurotische Splanchnikusläh-
mungen und Stillstand der Darmbewegung mit lleuser-
scheinungen für kurze Zeit. Czerny faßt unter dem Namen
„Pseudoileus“ die Fälle von unstillbarem Erbrechen zu-
sammen, wie sie im Anschluß an lokale Peritonitis, aus-
gehend vom Wurmfortsatz, von der Gallenblase, von peri-
gastritischer Entzündung, von akuter Pankreatitis, Embolie
der Art. mesaraica beobachtet werden. Am allermeisten
sehen wir die Darmlähmung mit schweren Dleussymptomen
bei der akuten diffusen Peritonitis als Folge von Perfora-
tionen des Magenulkus, Duodenalgeschwürs, des Wurmfort-
satz, der Gallenblase, der Pyosalpinx und Ovarialabszesse
und anderen Eiterheerden in der Bauchhöhle. Mit Rücksicht
darauf wäre es in mancher Hinsicht nun zweckent-
sprechender, bei dem Ileus folgende Unterschiede nach der
Aetiologie zu machen: | E

1. Ileus aus nervöser Ursache (Hysterie, Gravidität, re-
flektorisch usw); a f
2. Ileus bei akuter Peritonitis;
3. Ileus bei mechanischem Hindernis;
a) Strangulationsileus;
b) Obturationsileus.

~, Der mechanische Ileus kommt zustande durch
Knickungen des Darmes, wie sie nach abgelaufener Peri-
tonitis durch entzündliche Fibrinausscheidung und Ad-.
hásionen nach Operationseingriffen entstehen. Die Ge-.
schwüre im Dünndarm bei Syphilis und Tuberkulose hinter-
lassen öfter Narben mit stark stenosierenden Einziehungen,

rd
2

826

Sie wissen, (daß y. Bergmann an einem’ lleus gestorben
ist, welcher durch. eine alte stenosierende Narbe infolge einer

während des russisch-türkischen Kriegs durchgemachten Ruhr .|
zurückgeblieben war. Typhöse Geschwüre führen selten- zu

- diesen Erscheinungen, dagegen krebsige und sonstige maligne
Degenerationen der Darmwand oder ihrer Umgebung. Adnex-
tumoren im kleinen Becken können zu ‚schweren Verenge-

Kot einmal sperren und so zu dem allmählich oder in Attacken
sich vorbereitenden Ileus führen, den man Obturations-
ileus nennt. Dazu zählt man auch den Vorgang der In-
vagination, welcher aber gewöhnlich mit mehr stürmischen
Erscheinungen einhergeht, wie wir sie bei dem Strangulations-
ileus haben. Eine andere akuterere Art des mechanischen
Verschlusses finden wir in,den Fällen, wo sicht der Ver-
schluß sich langsam vorbereitet, sondern momentan ent-
stehen kann und auch dementsprechend rasch schwere
Symptome zeigt. Es können sich im Leib nach entzündlich
adhäsiven Prozessen durch Ausziehen der Verwachsungen
oder Verklebungen des Netzes Stränge und Bänder aus-
bilden, an denen sich der Darm verfängt und verwickelt, so-
daß sein Lumen vollständig durch die Abknickung ge-
schlossen wird Der an seinem Ende verwachsene Wurm-
fortsatz, das Meckelsche Diveftikel, kann diesen Strang
oder Ring vorstellen, in welchení sich der Darm verfángt. Er
kann sich in ähnlicher Weise im Schlitze des Netzes, Mesen-
teriums oder in einer Reihe vón inneren und äußeren Bauch-

pforten einklemmen. Bei längem Mesenterium kann leicht
cine Drehung einer Schlinge oder. eines ganzen Schlingen-.
konvoluts stattfinden und zu ganz plötzlichen shockartigen :

Erscheinungen führen, unter denen der Patient mit heftigen
Schmerzen mitten in der Gesundheit zusammenbricht und

ein Opfer des Ileus wird, wenn nicht alsbald chirurgische

Hilfe zur Stelle ist. u, da

Diese Art des Verschlusses, welche in einigen Stunden
zu dem ausgeprägsten Symptomenbild des Deus führen kann,
ist die Strangulation. ns |

Es würde zu weit führen, wollte ich. die Diagnose und
Differentialdiagnose der verschiedenen Arten des Ileus aus-
führlidh besprechen, nur einige leitende Gesichtspunkte

sollen erwähnt werden. Bei dem ausgebildeten Symptomen-

komplex ist die Diagnose leicht. Der Patient ist hohläugig,
sicht verfallen, blaß oder zyanotisch aus, er ist unruhig,
wirft: den Kopf herum, der Puls klein und frequent, die
Atmung ‚oberflächlich beschleunigt, der Leib aufgetrieben
eventuell faßförmig,. die Haut darüber glänzend gespannt.
Keine Schlinge ‘zeichnet sich ab, kein Geräusch der peristal-
tischen Welle zu hören, hie und da selten ein Glucksen.
Alle Augenblické Auswerfen von mehr oder wenig fäku-
ténter Flüssigkeit; brennender Durst, die Temperatur etwas
gesteigert oder normal.. oder unternormal. Bei solchen Er-
scheinungen unterliegt. es keinem Zweifel mehr, daß dieser
' Ileus die Folge einer diffusen Peritonitis ist; aber woher
rührt diese? Diese Frage ist oft in dem so vorgeschrittenem
Stadium schwer zu entscheiden, man ist einzig und allein
auf die Anamnese angewiesen. Vorausgegangene Blind-
darmbéschwerden, Magenleiden, Gallensteinkrankheit, Adnex-
erkrafkung des kleinen Beckens werden Anhaltspunkte
gebe. Es ist diese Kenntnis zwar unter Umständen für
unset Handeln ausschlaggebend, aber wer wollte bei den
Endéymptomen einer diffusen Peritonitis für dən . Patienten

h eine Operation wagen? Bei wenig vorgeschrittenen

Fij
Därmlähmung noch unterscheiden lassen: Höhere Tempe-
ráturen; unregelmäßiger kleiner Puls, keine Konturen ge-
ter Darmschlingen, das Blumbergsche Zeichen werden
Peritonitis sprechen. Deutlichere Zeichnung von
larmschlingen: regelmäßiger, leidlicher oder ziemlich kräf-
ger Puls, normale Temperatur unter sonst gleichen Ver-
iltnissen mehr für Ileus ohne Peritonitis,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2%,

en werden sich die Symptome der Peritonitis und der

31. Mai.

Der Urin kann bei beiden dieselbe Störung (verminderte.
Menge Indikan) zeigen. m
. Zu einem Urteil wird die Anamnese des Patienten, der

| Angekörigen, des behandelnden Arztes die nötige Ergänzung

brisgen. Für die Funktionen und reflexneurotischen Fälle

‚wird desgleichen die Anamnese von ausschlaggebender Be-
‚ deutung sein können. |
rungen des Darms Veranlassung geben, die Passage für den |

| Sind die Erscheinungen sofort mit heftigen :Beschwerden
shockartig inmitten der Gesundheit aufgetreten, hat. sich
Leibschmerz, alsbald Erbrechen und Koterbrechen ohne Fieber
mit relativ gutem, nicht sehr beschleunigtem, nicht sehr
schwachem Puls eingestellt, findet man nur eine gewisse
Partie des Leibes druckschmerzhaft, zeichnet sich eine ge-
blähte, gesteifte Darmschlinge als Wulst ab oder läßt sie
sich palpieren, so hat man gewöhnlich eine Strangulation
vor sich. Dabei kann sogar noch einmal etwas Stuhl mit
Einlauf erzielt worden sein. Die Untersuchung der Bauch-
pforten und Frage nach früherem Bruchleiden darf nicht

außer acht gelassen werden. Treten solche Beschwerden
langsamer und milder auf, bestand schon öfter Schwierig-
keiten mit der Stuhlentleerung, ist ein Teil des Leibes schon

länger oder öfter aufgetrieben gewesen, hört man ab und zu
noch peristaltische Bewegungen, so wird man den Verdacht
des Obturationsileus haben dürfen. Hierbei ist noch mehr

wie vorhin die Anamnese von Wichtigkeit hinsichtlich früherer

Gallensteinleiden, entzündlicher Exsudate, Geschwülste, Strik-

‚turen verursachende Tuberkulose, Ruhr, Syphilis, Typhus usw.

Die Invagination, welche man zu dem Obturations-
ileus rechnet, von dem Strangulationsileus zu unterscheiden,

ist wegen der Aehnlichkeit der Symptome oft schwierig.

Blutbeimengungen. im Stuhl sprechen dann für die erstere.
Diese kurze Symptomatologie gibt wie. gesagt nur eine

‚allgemeine Richtschnur. Es können bei den einzelnen For-
' men sehr bald Komplikationen eintreten, welche die Diagnose
erheblich erschweren. An' der Stelle der Strangulation kan

am Darm, wenn der Strang kurz, stramm : und scharf ist,
in wenigen Stunden ein Druckgeschwür, . Perforation mit
Peritonitis entstehen, an dem gedrehten Darmstick bein
Volvulus die blaue, in ihrer Ernährung gestórie Darm
schlinge schnell für Bakterien durchlässig werden und eine
allgemeine Bauchfellentzündung zur Folge haben, an den
überdehnten, chronisch geblähten und schlecht ernährten
Darmrohr bei Obturationsileus kann ein Dehnungsgeschwir

(Kocher) zu derselben gefährlichen Komplikation führen,

sodaß das Bild in die Symptome des. dynamischen dur
diffuse Peritonitis bedingten Deus übergeht. ©
Dann haben wir zwar den unzweifelhaften Ileus vor

uns, aber dann ist es auch gewöhnlich zu spät für eine mie.
Wir müssen womöglich dem Eintritt der Peritonitis zuvor
kommen, wenn wir unseren Kranken retten wollen. Das mag
oft schwer sein. Hat man :das plötzliche Auftreten: vol
heftigem Leibschmerz, den Wulst. der. gesteiften Schlinge da
längere Fehlen von Wind und.Stuhl; bei nicht notorisch ne
vösen, hysterischen Individuen und will erst warten, bis der
Leib sich weiter allgemein aufbläht,. öfter das Erbrechen vol
kotigen Massen eintritt, so hat man: gewöhnlich auf 00
diffuse Ausbreitung der Peritonitis gewartet, und dann sucht
man oft vergebens mit dem ganzen Apparat unserer
mittel Laparatomie, Anlagen von Darmíisteln, Enteroanadle
mosen, Bierscher Saugung, Kochsalzinfusionen, Wärme
zufuhr, Herzanaleptizis das vergehende Leben wieder zu g%
winnen. |

_ Wenden wir uns nun zu unserem Fall, so handelt es sich um =
23jährigen Mann, der früher angeblich nie ernstlich krank gewesél, "i
nicht nachweislich erblich belastet ist. Er erkrankte am 6. Oktober 1%
der Rückkehr von einer Beerdigung mit Schmerzen im Leibe, Dam,
in der Magengegend und um den Nabel herum, die angeblich in der N
stärker wurden, sodaß er einmal erbrechen mußte, Er wurde am nó.
Tage im Revier mit Bettruhe, . hydropathischen Umschlägen und Á
Nahrung behandelt. In der Nacht steigerten sich die Schmerzen $0 2.
daß er nicht schlafen konnte. Blähungen und Stuhl sollen gehen 8

€. Oktober nicht mehr abgegangen sein. Er wurde daraufhin ins Lazarett

aufgenommen. Nachträglich gab er an, daß er vor 4 Monaten wegen
ähnlicher Schmerzen in der Magengegend und um den Nabel im Revier
hehandelt worden sei, und vor 2 Monaten an den gleichen Beschwerden.
diesmal mit mehrmaligem Erbrechen auf dem Truppenübungsplatz, mehrere
Tage erkrankt gewesen sei; alsdann aber wieder ohne Beschwerden seinen
Dienst aufnehmen konnte.

Befund: Sehr elend und leidend aussehender Mann mit eingefallenen
Augen, etwas trockener, stark belegter Zunge, ängstlichem Gesichtsaus-
druck und etwas beschleunigter, oberflächlicher Atmung. An Herz und
Lunge kein krankhafter Befund. Der Puls ist mittelkräftig, verlangsamt
(48—54 in der Minute), regelmäßig. Der Leib ist etwas aufgetrieben und
wird gespannt gehalten. Die Spannung wechselt; manchmal in der rechten
Flankenseite mehr, dann wieder links. vom Nabel stärker werdend. Der
Leib ist überall sehr druckschmerzhaft und beim Versuch etwas tiefer
einzudringen, besteht eine solche schmerzhafte Spannung, daß eine Pal-
pation unmöglich ist. Druckschmerzhaftigkeit wird am stärksten in der
Gegend vom Nabel und links von ihm angegeben; daselbst erscheint die
Bauchwand auch ein wenig stärker vorgewblbt. Der Klopfschall ist
überall hoch tympanitisch. Eine Dämpfung ist nirgends festzustellen.
Man hört keine peristaltischen Bewegungen. Bei der Untersuchung per
rectum werden geringe, eingedickte Kotmassen, sonst kein krankhafter

Befund festgestellt. Sämtliche Bauchpforten sind frei. Die Temperatur .

ist um 36°. : | |
Es wird zunächst eine Magenausspülung gemacht, wobei sich etwas

gelbgrünliche, übelriechende Flüssigkeit entleert. Nach 3 Stunden trat
noch keine Besserung ein, und es erfolgte Erbrechen von kotig riechenden

Flüssigkeitsmengen. Es wurde bei den vorliegenden Erscheinungen ein

ekuter Darmverschluß als vorliegend angenommen und eine sofortige
Laparatomie ausgeführt. Ueber die Diagnose will ich später im Zu-
sammenhang Näheres mitteilen. |

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Bei der Operation, welche in Chloroformnarkose ausgeführt wurde,

zeigte sich nach Eröffnung des Leibes (12 cm langer Medianschnitt von-

zweifingerbreit. über dem Nabel beginnend nach abwärts links um den
Nabel ziehend), in der Bauchhöhle keine freie Flüssigkeit. Es wölben

sich sofort mehrere stark geblähte, blaurot aussebende Darmschlingen aus

der Bauchwunde hervor. Beim vorsichtigen Zurückdrängen derselben be-
merkt man einen strohhalmdicken Strang, der straff im Bogen gespannt.
dieselben einschtirend, vom Netz ausgehend abwärts und in die Tiefe
nach der Wirbelseite zu zieht. Daselbst ist er am letzten Teile des Dünn-
darms an einer ziemlich kontrahierten Schlinge festgewachsen und zwar
an der dem Mesenterialansatze gegenüberliegenden Stelle. Auf ihm reitet
eine stark eingeschnürte, auf beiden Seiten blaurot gefärbte und geblähte
Darmschlinge, Nach Abbindung und Durchtrennung des festgewachsenen
Netzstrangs dicht an seinem Ansatze, werden die Dirme sofort frei und

31. Mai. | __ 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2

Puls stieg nie über 60.

drängen hervor. Man bemerkt an dem Dünndarm eine tiefe Einschnürungs-
stelle, die auch jetzt noch bestehen bleibt, und an welcher der Darm auf

Bleistiftdicke zusammengepreßt ist; sie erscheint als eine blaßrote Furche
gegenüber dem blauroten Darm. Zerstörungen der ‘Serosa oder Druck-

geschwür sind an dieser Stelle .nicht sichtbar vorhanden. Nach Auf-

- gießen etwas heißer Kochsalzlósung und näherem Befühlen der Stelle
wird sie schlaffer und weiter, und man hat das Gefühl, daß eine ernstere -

Zerstörung in der Darmwand oder narbige Verdickung daselbst nicht vor-
liegt. Es wird daher von weiteren Maßnahmen abgesehen und nach Ab-
suchen des Darmes, welcher ungefähr 3/4 m nach oben nur starke Blähung,
keine weitere Abnormität (Schnürfurche) zeigte, die Schlinge zurückge-
bracht. Der nach unten von der Schnürfurche liegende Darmabschnitt
war ungefähr 30 cm gebläht und zog nach dem kleinen Becken herab,
setzte: sich dann in einen -dünnen leeren kontrahierten Teil des Ileum fort.
Bei näherer Besichtigung des Darmstücks, an welchem der Strang fest-
gewachsen war, zeigte sich an dessen Wand nichts Auffallendes. Die
Serosa war spiegelnd und nicht injiziert. Dagegen fiel auf, daß sein
Mesenterium stark verkürzt und verdickt und gegen die Wirbelsäule
konkav eingezogen war. Es ließen sich in demselben einige bis hasel-

nußgroße, aber zerstreut liegende Drüsen fühlen, jedoch. bestand keine

Rötung oder Blutaustritt, es machte vielmehr den Eindruck einer alten
narbig-schwieligen Verdickung. Der Netzstrang war 8 cm lang, verbreitete
sich nach oben, wo er in das Netz verlief. An dieser Stelle wurde er
abgebunden und reseziert. Das Netz bot im übrigen keine Besonder-.

heiten, es bedeckte allerdings größtenteils nur die rechte Hälfte der

Därme. Die linke Seite war davon frei bis auf den erwähnten, herab-
ziehenden Netzstrang. Der untere Teil des Netzes war ganzrandig und
reichte bis zum Blinddarm, aber zeigte keinerlei Verwachsungen oder Ver-
dickungen und war gut-verschieblich. Der Wurmfortsatz war mittelgroß,
dünn, mit zartem Mesenteriolum, frei beweglich, ohne Narben und ohne
verdickten Iuhalt. Seine Abtragung war trotzdem bei dieser Gelegenheit
beabsichtigt, aber durch eine Störung in der Narkose (Kollaps)
war davon abgesehen worden, und der Bauch wurde in Etagen

. naht) geschlossen. |

` Aus dem Krankheitsverlauf sei nur kurz mitgeteilt, daß
der Patient 3 Tage lang zur Anregung der Peristaltik 3 mal
täglich je 400 g Kochsalzlösung als Einlauf und am ersten
Tage nach der Operation nachmittags und abends je eine
Spritze Atropin (0,01:10,0) erhielt. Am Tage nach der
Operation waren, nachdem er in der Nacht wenig geschlafen
hatte, noch starke Leibschmerzen vorhanden, indessen: hatten

etwas mehr aufgetrieben und Blähungen nicht abgegangen.
Auf einen Oeleinlauf. am Abend des zweiten Tages,, welchen
er statt der dritten Kochsalzeingießung erhalten hatte, ging
etwas Stuhl ab und die Leibschmerzen ließen nach, das Be-
finden besserte sich. Der Urin war spontan in ziemlicher
Menge, ohne besondere Schmerzen gelassen worden.

unruhig und hatte viel über Leibschmerzen zu klagen. Gegen
Morgen wurde wieder auf Oeleinlauf etwas Stuhl entleert.
Nachdem er am 4. Tage nach der Operation schon sich wesent-
lich besser gefühlt hatte, trat wiederum am Abend eine stär-
kere Schmerzhaftigkeit. im Leibe auf, und derselbe war auch
mehr aufgetrieben. Die Blähungen. welche tags zuvor noch
nicht in wúnschenswerter Weise abgegangen waren. konnten
auch heute, trotz Einlegens eines Gummirohrs in den Mastdarm
nicht erzielt werden. Erst am Abend, nachdem ein größerer
Oeleinlauf mit Glyzerin verabreicht worden: war, trat reichlich
Stuhl und häufiger Abgang von Winden ein. Von nun an
besserte sich der Zustand auffallend. Der Appetit wurde
reger. Er fühlte sich im allgemeinen wohler, schlief besser,
der Leib war flacher und weicher, und es kehrte eins regel-
mäßigere Stuhlsntleerung ein. Die Nahrung hatte drei Tage
lang in Tee, Schleimsuppen, Milch mit Kognak, später Brei,
bestanden. Be |

Am 8. Tage wurden die Nähte entfernt, die Wunde war

reaktionslos geheilt. | | |
| Nach 25 tiigiger Bettruhe stand er täglich mehr auf

und wurde nach weiteren 14 Tagen mit schmaler, reiz-
loser, gleichmäßig fester Narbe ohne jede Beschwerden mit
i4tägiger Schonung entlassen. Er hat nun nach Ablauf

dieser Zeit seinen Dienst wieder angetreten und ohne Beschwerden bis

' heute getan. os

Der Eingriff war ohne ‚allgemeine Reaktion. fieberlos: verlaufen. Der

»

Aus dem Krankheitsverlauf ist ersichtlich, daß eine ge-

raume Zeit nötig war, bis diè Peristaltik in dem geläbmten

Darm wieder in Gang kam. Nur langsam kehrte auf die
angewandten Mittel (Atropin und Einläufe) die Peristaltik
wieder, aber der Darm erholte sich offenbar vollständig: in
9 Tagen, und es sind keine Erscheinungen, die auf Stenose
schließen ließen, zurückgeblieben. Der Mann sieht frisch und
gesund aus, ist kräftig und sein Ernährungzustand ist ein guter.

_ (fortlaufende Peritonealnaht, Muskelfaszienknopfnaht, Hautknopf-

sie lange nicht mehr. die Intensität wie vorher. Der Leib war

In der Nacht des dritten Tages war .er noch ziemlich

mern Tee

828 Ä 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

TE E

+81 Mai.

Die spezielle Diagnose war wie gewöhnlich bei akuten,
inmitten der Gesundheit auftretenden Okklusionsbeschwerden
des Darms hinsichtlich der Art des Verschlusses schwer, be-
ziehungsweise nicht zu stellen. Aus der Anamnese des

früher angeblich stets gesunden Mannes mußten die beiden Er-

krankungen im Juni und August dieses Jahres mit starken
Schmerzen in der Magengegend, das eine Mal mit Erbrechen
in Erwägung gezogen werden. Der Verdacht, daß es sich
seinerzeit um Magenulkusbeschwerden gehandelt habe, lag
nicht fern, auch wenn die Beschwerden rasch vorbeigingen,
und keine Blutungen bei dem Erbrechen erfolgt war. Es
konnten auch durch das etwa bestehende Ulkus in der Um-
sebung sich peritonitische Verwachsungen des Darms oder
Netzes gebildet haben und zur Abknickung und Okklusion ge-
führt haben. Immerhin wäre aber auffällig, daß der Mann
bei solchen Leiden wieder so schnell rüstig war und seinen
Dienst ohne Beschwerden tun konnte, auch daß er früher
darüber nie zu klagen hatte und nie durch blasses Aussehen,
Ernährungsstörung aufgefallen war. Eine weitere Möglich-
keit war eine Blinddarmentzündung, die wie ja oft mit
Magenbeschwerden beginnt und häufig nur wenig lang-
dauernde Beschwerden macht, obgleich anatomisch ernste
Veränderungen in der Tiefe des Leibes sich abspielen. Es
wäre ganz leicht möglich, daß ein entzündlicher Prozeß sich
am Appendix abgespielt hätte und wie so häufig sich Netz-
verwachsungen gebildet und zu den Erscheinungen Anlaß
gegeben hätten. Der Palpationsbefund war aber nicht cha-
rakteristisch. In der Blinddarmgegend hatte wohl vorüber-
gehend etwas Spannung der Bauchdecken bei der Unter-
suchung bestanden, aber diese wechselte, verschwand ganz
und trat stärker und beständiger links vom Nabel und mit
stärkerer Druckempfindlichkeit auf. Man konnte dann die
Blinddarmgegend gut abtasten und hatte nirgends das Ge-
fühl einer Resistenz oder Tumors in der Tiefe. Natürlich ist
das noch kein unbedingter Beweis gegen das frühere Be-
stehen einer Appendizitis, denn bei dieser Erkrankung kennen
wir ja, wenn auch sehr selten, vorwiegende Beschwerden auf
der linken Seite. |

In den meisten Fällen aber führt eine Appendizitis, die
wie bei der zweiten Erkrankung mit Erbrechen einberging,
zu schweren Allgemeinerscheinungen und zu länger bestehen-

den Beschwerden; sie ist gewöhnlich durch gangränöse Pro-

zesse am Appendix hervorgerufen, und pflegt nicht so schnell
abzuklingen und rasch in eine vollkommene Genesung über-
zugehen. Gerade diese Kontraste der plötzlich so schweren
Erkrankung und der raschen vollkommenen Wiederherstellung

durften den Gedanken erwecken, daß hier keines der ge-

nannten Leiden, sondern ei. > mechanische Störung in der
Darmpassage auftrat und verschwand. Dieses mechanische
Hindernis könnte aber wiederum der Netzstrang sein, welcher
durch eine frühere schleichende Appendizitis festgewachsen
war, und von der jetzt nichts mehr nachweisbar zu sein
brauchte. Sie könnte früher einmal unter den Zeichen eines
Magendarmkatarrhs bestanden haben, ohne das Befinden des
Patienten besonders schwer zu stören und ihm erinnerlich
geblieben zu sein. Es ist andererseits wohl möglich, daß
dieser Strang lange Zeit bestanden hat, ohne jede Erscheinung
zu machen, bis irgend welche ungünstigen Verhältnisse der
Darmbewegung oder des Füllungszustandes, durch gewisse
ungewohnte körperlichen Anstrengungen, wie sie der
Dienst mit sich bringt, mitveranlaßt, plötzlich solche Be-
schwerden und Krankheitserscheinungen wie die im Juni und
August entstandenen veranlaßt hätten, und so wären also diese
beiden Attacken als Spätfolgen einer früheren, unbeobachteten
oder anders gedeuteten Appendizitis durch bestehenbleibende
Netzstrangverwachsung anzusehen. Aber für diesen Fall
hätte man erwarten sollen, daß die Beschwerden, da nun
einmal die Verwachsung doch aller Wahrscheinlichkeit
nach in der Zökalgegend angenommen werden mußte,
daß dann auch da vorwiegend jetzt die Einklemmung be-

ziehungsweise ‘Beschwerden, Schmerzen vorhanden sein
würden. | |
Da aber die Hauptschmerzhaftigkeit um den Nabel und
auch links und nach unten davon lokalisiert wurde, hatte
ich im Zusammenhang mit den übrigen Erscheinungen ein
Meckelsches Divertikel angenommen und durch dessen Vor-
handensein als solches oder als bandförmiger, vom Darm
zum Nabel ziehender Strang, die Okklusionssymptome er-
klärt. Ich neigte um so mehr zu diesem Gedanken, als ich
einen ganz ähnlichen Fall vor einigen Jahren an der Klinik
meines früheren Chefs, Herrn Professor Rehn, mit zu be-
obachten Gelegenheit hatte, und mich mit den Beobachtungen
der Literatur näher beschäftigte. | |
| Es handelte sich auch damals um einen jungen, kräftigen Mann in
diesem Alter, der verschiedene Stenoseattacken des Darmes durchgemacht
hatte und schließlich unter schweren Okklusionserscheinungen mit vor-
wiegenden Schmerzen in der Nabelgegend erkrankte und wo ein invagi-
niertes Meckelsches Divertikel als Ursache der Beschwerden durch die

ron gefunden und der Patient durch seine Entfernung geheilt
wurde.

| Die Dringlichkeit einer Operation stand unter den obliegenden
Verhältnissen außer Zweifel. Die heftigen Schmerzen, behommte Atmung,
das allgemeine Krankheitsgefühl, die Unruhe und Angst bedrängten überdies
den Patienten, und objektiv die Blässe, das dreitägige Fehien von Blähung
und Stuhl, das Erbrechen kotig riechender Flüssigkeit bestimmten. den
Arzt zu schleunigem Eingrift. Wer wollte sich mit Opium oder Bin-
läufen oder der alten Quecksilbereinverleibung, um die Passage wieder
gangbar zu machen, da noch länger aufhalten und kostbare Zeit ver-
lieren, die den Patienten durch eintretende Ruptur der Knickungsstello
und Peritonitis, Krifteverfall, Herzüberarbeitung und Intoxikation des
durch Resorption zersetzten Darminbalts an .den Rand des Grabes oder
in das sichere Verderben bringen. Jetzt war die Situation noch günstig.
und nur durch sofortige Laparatomie konnte Klarheit und sichere Hilte
- gebracht werden. |
Wie so oft in solchen Bauchfällen mit Wahrscheinlich-
keitsdiagnosen, so erlebten auch wir eine kleine Ueber-
raschung, da ein Meckelsches Divertikel, auf das wir uns
gefreut hatten, nicht vorhanden war. Die Ursache der
Strangulation stellte sich in dem genannten Netzstrang dar.

Um eine embryonale Mißbildung kann es sich kaum
handeln, denn das große Netz hat nie eine Verbindung mit
dem Dünndarm, wächst am Kolon zunächst als schmaler,
on Saum, allmählich zur Bedeckung der Därme sich aus-
reitend.

Eine Verklebung mit dem Darm kann aber anderseits
nur durch einen entzündlichen Prozeß im Netz oder am
Darm veranlaßt gedacht werden. Das Netz ist ja durch
seine Zartheit und Beweglichkeit, Reichtum an Leukozyten
und jungem Bindegewebe zur Verklebung und Umhüllung

von Entzündungsherden besonders geeignet und sogar gè-

neigt ‘und besitzt in hohem Grade Resorptionsfähigkeit.
"Welches der entzündliche Prozeß am Darm gewesen wal,
entzieht sich unserer Beurteilung, da zurzeit an seiner Wan-
dung wenigstens äußerlich nichts Pathologisches bemerkbar
war. Die beiden früheren kurzdauernden Erkrankungen Im
Leib sind so charakteristisch für vorübergehende Okklusions-
erscheinungen, daß wir sie nicht als Entstehungsursache,
sondern als Folgen des Hindernisses des damals schon be-
stehenden Netzstranges ansehen müssen, wobei ein 50
schweres Krankheitsbild wie jetzt glücklicherweise nicht eln-
getreten ist, welches im übrigen aber nur graduell ver-
schieden ist von den damaligen Anfällen. Der Appendix
lag nach oben und vorn, war klein, nicht verdickt, frei be-
weglich, ohne Narben, ohne Zeichen früherer Verwachsungen,
sein Mesenterium ohne Narben, keine weißlich glänzenden
dünnen Beläge oder Stränge nach dem Zökum, wie man S16
bei Intervalloperationen zu sehen bekommt. Man hätte Ja
annehmen können, daß früher ein entzündlicher Prozeß des
Wurmes an seiner Spitze, die nach der Wirbelsäule zu 8%
legen hätte, Verwachsungen in dieser Gegend zurückgelassen
habe, aber bei einem so normal aussehenden, freien, well
abgelegenen Wurm war diese Annahme nicht berechtigt.
| Der Netzzipfel inserierte ohne eine besondere Eigentümlich-

31. Mai, ,

keit an seinem Ende, indem er einfach an der Darmwand
verstrich. Der Darm fühlte sich an dieser Stelle nicht
anders an wie im übrigen Teil, keine Härte oder Ver-
dickung, die auf eine Narbe nach Ulkus schließen ließ. Der
Prozeß war, ohne Spuren am Darm zu hinterlassen, aus-
geheilt. Mit großer Wabhrscheinlichkeit oder Sicherheit
konnte luetische oder tuberkulöse Striktur ausgeschlossen
werden. Typhöse Geschwüre, Druckgeschwüre hinterlassen

gewöhnlich solche Narben nicht, aber derartige Ursachen |

iagen nach Anamnese auch nicht vor. Auffällig war die
Verkürzung und Verdickung des Mesenteriums, durch welche
der Darm der Wirbelsäule beträchtlich näher gerückt war.
Es ließ sich in ihm an dieser zirka 10 cm breiten, aber
nicht deutlich abgesetzten, unmerklich in die weitere Um-
gebung übergehenden Stelle kein ausgesprochener Drüsen-
tumor oder harte Narbenmasse fühlen.

Ich gedachte bei diesem Anblick einer selteneren Er-
krankung, da ich vor 2 Jahren einer Sektion bei einem
Soldaten beiwohnte, wo eine Abschnürung des Darmes da-
durch herbeigeführt wurde, daß ein früher wohl vereitertes
und noch in Käsekalkresten vorhandenes (tuberkulöses)
Drüsenpaket der Mesenterialdrüsen derartige Narbenein-

ziehung verursacht hatte, daß durch die starke Retraktion

der Darm ganz dicht an die Wirbelsäule in spitzem Winkel
herangezogen war, woselbst eine Darmverschlingung ver-
ursacht wurde, und. erst unlängst hatte ich Gelegenheit,
einen Fall mit Mesenterialdrüsentuberkulose zu operieren.

... Eine derartige Ursache anzunehmen, lag mir um so
weniger fern, als auch in beiden genannten Fällen früher
keine besonders hervorgetretenen Beschwerden die Träger
auf ‘ein Leiden aufmerksam gemacht hatten. Es bestanden
in diesen Fällen aber keine Netzverwachsungen. Immerhin
‘wäre es aber auffallend, daß der Zipfel an der dem Mesen-
terialansatz gegenüberliegenden Seite inserierte und nicht
auf einer Fläche des Mesenteriums. Da wir aber die
chronisch hyperplastische Verdickung und Verkürzung des
Moscnteriums haben, so sind wir auch zur Annahme be-
rechtigt, daß. wohl im zugehörigen Darm ein entzündlicher
ProzwÍ in beschränktem Umfang sich abgespielt hat und bei
dieser Gelegenheit der Netzzipfel an der Darmwand adhärent
coworden ist. |

Welcher Art die Entzündung war, ist aus dem heutigen
‘Befund mit Sicherheit nicht festzustellen.

Wenden wir uns nun zu dem strangulierten Darm.

Was die Entstehung der Strangulation betrifft, so
kennen wir verschiedene Modi.

Wohl am häufigsten erfolgt die Einklemmung einer
Darmschlinge unter ein Band, welches dann gewöhnlich
kurz und straff ist. Weniger oft bilden sich bei längerem
und schlafferem Band Schlingen und Knoten, und recht
selten werden „Inkarzerationen über ein Band“ beobachtet,
kei denen sich die gefüllte Darmschlinge über das straffe
Band hängt, wie man ein Plaid über dem Darm trägt. Die
Darmschlinge reitet auf dem Band. Diese seltenere Form
liegt in unserem Falle vor. Der Strang ist ziemlich lang,
oben zieht er nach der Bauchvorderfläche breit und beweg-
‚lieh in das Netz über, nach unten nur läuft er in spitzem
Bogenwinkel zu dem Arm, der nahe zur Wirbelsäule fixiert
ist. Dort ist er fast unbeweglich straff, dünn und ein-
schneidend, und in solche Winkelecke konnte sich leicht
cine Schlinge festhängen. Ich glaube, diesem Umstand ist
es zu verdanken, daß der Deus nicht stürmischer und
schneller zur vollen Entwickelung kam. Wäre das Band
kürzer, oben unbeweglich gewesen, hätte es einen kleineren
Raum, Schlitz oder Ring gebildet, so wären wahrscheinlich
schon nach den ersten 24 Stunden schwerere Erscheinungen
vorhanden gewesen, als hier in 3 mal 24 Stunden zur Be-
-obachtung kamen.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

Ein Kühlapparat und seine Verwendung bei
akuten Warzenfortsatzentzündungen

von

Dr. Karl Herschel, Halle a. S.

Gestatten Sie, daß ich Ihnen einen von mir kon-

struierten Kühlapparat demonstriere, der zur Erzeugung

einer gleichmäßigen Kältewirkung dienen soll; am Ohre
wende ich ihn in Verbindung mit den Leiterschen Kühl-
röhren an. Seine Entstehung verdankt dieser Kühlapparat
dem Wunsche, bei Applikation von Kälte am Ohre eine
möglichst zweckmäßige Methode zu schaffen, welche in
erster Linie die den anderen meist üblichen Maßnahmen an-
haftenden Mängel vermeiden soll. Wie Sie wissen, wendet
man im allgemeinen bei akuter Mastoiditis, wie solche sich
unter anderem häufig im Gefolge einer akuten Mittelohr-
eiterung entwickelt, Kälte an, und zwar in Gestalt d'eses
wurstförmigen Ohreisbeutels (Demonstration). Derselbe kommt
hinter der Ohrmuschel auf dem Warzenfortsatz zu liegen
und wird durch Bänder am Kopfe befestigt. Bei der ge-
ringen Kapazität dieses Eisbeutels ist es klar, daß das Eis
in kürzester Zeit geschmolzen ist und der Eisbeutel nun
stets von neuem gefüllt werden muß. Hiermit ist dann un-
vermeidlich eine jedesmalige Störung des Patienten ver-
bunden, dem, vor allem nachts, infolge der sehr häufig ein-
setzenden Ohrenschmerzen Schlaf und Ruhe gerade not täten.
Als ein weiteres ungünstiges Moment bei diesem Verfahren
muß nun auch der häufige Temperaturwechsel angesehen
werden, dem das Ohr infolge des schnellen Schmelzens des
Eises beständig unterworfen ist. Während anfangs das Eis
wegen zu intensiver Kältewirkung eher unangenehm emp-
funden wird, ist vielleicht eine Stunde später schon laues
Wasser im Eisbeutel; dieser sich häufig vollziehende, rasche
Temperaturwechsel dürfte aber, ganz abgesehen davon, daß
er dem Patienten nicht behagt, auch gerade nicht günstig
auf den entzündlichen Knochenprozeß einwirken; denn ein
solcher erfordert vor allem eine gleichmäßige Eiskühlung.
Schließlich läßt es sich bei diesem Ohreisbeutel nicht immer
vermeiden, daß neben dem Verschluß Wasser austritt, wo-
durch Kopfkissen und Wäsche des Patienten dann in höchst
überflüssiger Weise durchtränkt werden. Ä

Alle diese ungünstigen Momente dieses Kühlverfahrens
werden nun überwunden bei Anwendung der sogenannten
Leiterschen Kühlröhren. _ o

Diese stellen eine Bleiplatte mit Ausschnitt für das Ohr dar, in
der ein System von Röhren mit Zu- und Abfluß verläuft. Die Bleiplatte
ist biegsam und läßt sich auf diese Weise gut der Gegend des Warzen-
fortsatzes und vor dem Ohr adaptieren, und dieses bedeutet einen ganz
wesentlichen Vorteil, den die Leiterschen Kühlröhren gerade dem Eis-
beutel gegenüber bieten. Durch Bänder werden diese Kühlröhren am
Kopfe befestigt, am besten sogar noch mit einer Binde fixiert. Durch die
Röhren leitet man nun recht kaltes Wasser, wodurch eine gleichmäßige
Kältewirkung erzielt wird; eine solche empfindet der Patient als äußerst
wohltuend und beruhigend, und ich sehe mich nach meinen Beobachtungen

auch zu der Annahme berechtigt, daß diese gleichmäßige Kühlung von
unbedingt günstigem Einfluß auf den Verlauf der Knochenentzündung ist,

Wie nun aber einen gleichmäßigen, ununterbrochenen kalten
Wasserstrom erzielen? Das ist die große Schwierigkeit, mit der man
hier vor allem zu kämpfen hat. Man konnte anfangs vielleicht daran
denken, wo Wasserleitung im Krankenzimmer ist, diese an die Bleiplatte
anzuschließen. Dieses habe ich auch einmal in einem Fall von be-
ginnender Mastoideiterung versucht, mußte mich aber überzeugen, daß
das Leitungswasser infolge zu hoher Temperatur — im Winter 10° C
und im Sommer noch mehr -- nicht genügend kühlend wirkt. Diesem
Umstande schreibe ich es auch zu, wenn in diesem Falle von Mastoiditis
die Eiterbildung im Knochen sich nicht aufhalten ließ, sodaß Patient zur
Aufmeißelung kam. Um diesem Uebelstande zu begegnen, habe ich mir
dann auf folgende Weise zu helfen gewußt: Ich ließ zwei größere Blech-
kästen von gleicher Kapazität anfertigen; von diesen diente der eine, der, wie
Sie auf dieser Abbildung (Photographie der Kühlvorrichtung mit den Eis-
kästen) sehen, am Kopfende des Bettes aufgestellt war, als Reservoir für
die Kältemischung; ich verwandte dazu kaltes Wasser, iu das Eisstücke
getan wurden. Von hier aus wurde das kalte Wasser vermittelst Gummi-
schlauches den Leiterschen Kühlröhren zugeführt und Jo dano in den

- zweiten Blechkasten ab. |

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häufig angewandt, und kann nur sagen, daß er mir stets
"die besten "Dienste getan hat. Die Fälle,

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E y o a Ayna ro. Ap A ur

- *.-Diesen:Ktihlapparat habe ich viele Jahre und auch.

die hiermit be
handelt wurden, waren durchweg rėécht ‚schwere, die von

l - Anfang än das Bett hüten mußten; eine ambulante Behand-,,
- lung ‘konnte hier überhaupt nicht rin ‚Betracht. kommen...

| Vertragen wurde dieses. Kiiblverfahren- von allen Behandelten |
gleichmäßig gut. Nur-.eine gleichzeitig vorhandene Trige- .:
minusneuralgie könnte eine Kontraindikation für Anwendung ..
dieser Methode, wie. für Kálteapplikation überhaupt, ab-

geben.

und starker Empfindlichkeit des Warzenfortsatzes verbunden .
waren;: letztere und die-meist auch vorhandene, ganz auher-

ordentlich profuse Eiterung deuteten auf eine Mitbeteiligung i

des Processus mastoideus, dessen Zellen sich dann. entweder.

` im Zùstande eines . akut - entzündlichen Stadiums befinden

oder meist sogar schon: an der Eiterung teilnehmen; . denn
es ist ganz klar,.daß solche Unmengen von Eiter nicht von
dir minimalen Paukenschleimhaut allein abgesondert, werden.
können. : Diese Eitermengen . stammen vielmehr aus einem.

Reservoir, das Abfluß -nach dem Mittelohr hat, und dieses

Reservoir sind vor allem die größte Zelle des Warzenfort-:

satzes, das Antrum mastoideum, dann aber auch die übrigen .

kleinen und kleinsten Warzenzellen, bis in die Spitze hinein.
Ueber: den hier vorliegenden mikroskopischen Befund bin ich

vor allem belehrt. worden. durch einen Fall von doppel-
. seitiger Mittelohreiterung mit-Mastoidbeteiligung, dessen Ohr--
befund sich zwar unter :dem Kühlapparat zusehends besserte, -

der aber. bald an. einer. gleichzeitig bestehenden Miliar-

- tuberkulose einging und zur Sektion kam.

Ze Nikroskopisches Präparat eıner Warzenfortsatzeiterung.
'- -i a Knochen: -b. Gescliwollene,.hyperämische Schleimhaut. c. Eiterzellen.

‚Die ‚Zeichnung :habe ich nach einem mikroskopischen Präparat

dieses Falles anfertigen lassen; sie veranschaulicht sehr schön die histo-

. logischen V’erhältnisse. einer Mastoideiterung. Sie sehen die Knochen-

hohlráume. des Warzenfortsatzes -mit Eiterzellen ausgefüllt. während die

. die: Warzenzellen -auskleidendse Schleimhaut stark geschwollen und hyper-
ämisch-ist. ;Die.:Bakterienfärbung ergab Streptokokken. . Tuberkelbazillen `

konnté 'ich nicht nachweisen; ich hielt hier eine. solche Infektionsursache
' für die; Knocheneiterung. auch für ‚ausgeschlossen. |

> Aehnliche: Befunde haben auch Bezold und: Topeitz .

ej Masern und v. Gássler bei Scharlach beschrieben; sie

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK -— Nr: 22%

x : Ueber . die therapeutischen Erfolge im einzelnen will
ich ‘an: dieser Stelle nicht ausführlich sprechen, einiges
möchte ich aber-doch kurz erwähnen. © =

en In erster Linie bediente. ich mich dieses Kühlverfahrens .
bei akuten Mittelohreiterungen, die gleichzeitig mit Fieber .

ganz zum Stillstand. :”..

ab; . E 7 e DS o. . tos
Hoy A fu 7 ed ah F ES e '
> , z . onto 5 ,

*

Pd

-

| fanden in Fällen, wo an der Außenfläche des Trommelfells
“noch keine 'wesentlichen Entzündungserscheinungen sichtbar

waren, in den Mittelohrráumen: — und zwar nicht nur in

“der Paukenhöhle, soúdern auch im Antrum und den nächst-

benachbarten pneumatischen Zellen — eitrig-schleimiges oder
rein eitriges Sekret, in dem regelmäßig pathogene Organismen,
meist Streptokokken, nachweisbar waren. - ; ÉS

' Mit diesem Kühlapparat habe ich im Laufe der letzten. |

Jahre außerdem noch 20 Fälle behandelt. ` 17 davon heilten
ohne Operation aus, die übrigen 3 kamen zur Aufmeißelung;

von letzteren erwähnte ich den einen Fall schon vorher,

wo, meiner Ansicht‘ nach, die Kühlung infolge unrichtiger

"Anwendung keine ausreichende war; bei den beiden anderen

war die Knocheneiterung jedoch schon zu weit vorgeschritten,
sodaß der Kühlapparat den Eiterungsprozeß nicht mehr auf-
halten konnte und auch dem Patienten keine genügende
Linderung mehr: schaffte. Dieses bewog mich, das Kihl-
verfahren schon nach wenigen Tagen aufzugeben und zů

‘operieren. Einen besonders schweren Fall bedeutete eine
doppelseitige |
'Knocheneiterung. Hier wandte ich den-Kühlapparat sogar

Scharlachotitis mit ganz ausgesprochener

mehrere Wochen lang an, und ich kann mich fürwähr:niebt
der Ueberzeugung verwehren; daß bei. diesem schweren Fall
es nur der Anwendung des Kühlverfahrens. zu’ verdanken
‚ist, wenn eine Operation ‘vermieden werden konnte. |

Der Fall war durch gleichzeitiges Bestehen von geschwollenen
: Halslymphdrüsenpaketen kompliziert, von. denen aus sich: ein starkes
Oedem über den Warzenfortsatz und den behaarten Kopf erstreckte —
‚ein Umstand, der sehr geeignet war, eine sichere Diagnosenstellung.,recht
zu erschweren. ‘Später kam es zur Vereiterung dieser Drüsen, -sodab
zweimal Abszesse zu eröffnen waren. . Aus-der Temperaturkurve werden
:Sie sich leicht ein: Bild von der Schwere des Falles machen können.
Patient nach 5!/; Wochen das Bett. verlassen durfte, war- das eine O
bei geschlossenem Trommelfell und normalem Hörvermögen ausgehull,
-das andere Ohr zeigte einen fast gänzlichen Schwund des Trommelfels
— das bekannte Bild ‚der großen nierenförmigen Perforation. Die Bite-
rung; die.von der erkrankten, freiliegenden Paukenhöhlenschleimhaut aus-
ging, bestand noch einige Zeit und kam erst: nach der Entfernung der
gleichzeitig vorhandenen, beträchtlichen adenoiden Rachenwucherunges

` Ein Grund zu der Befürchtung, eine längere Anwendung
der: gleichmäßigen Kälte könnte infolge ihrer schmerzstillen:
den Wirkung das Eintreten schwererer Komplikationen ver:
decken, ist meiner Ansicht nach “nicht ‘geboten.: Die drel
‘oben erwähnten Fälle, die zur Operation kamen, 'haben mir
bewiesen, daß die schmerzstillende Wirkung aufhört, ‚sobald

der Eiterungsprozeß im Knochen Dimensionen angenommél

hat, die eine konservative Behandlung überhaupt verbieten.
Sonst habe ich den Eindruck gewonnen, daß ‘die günstigen
Erfolge, die ich mit der gleichmäßigen: Kälte ' bei. akuten
Warzenfortsatzentzündungen erzielte, - in: erster Linie da
durch zustande kamen, daß ich dieses Kühlverfahren sofori
anwandte und auch lange genug fortsetzte... sn
| Außer bei: diesen ‚schweren Erkrankungen habe io
dann noch einige Male dieses Kühlverfahren bei Furunkulos
des Gehörganges angewandt, wo “die: sonst üblichen heißen
Umschläge eher Steigerung, als Linderung der Schmerzen
hervorriefen. Morphium nützte. hierbei auch nicht viel.‘ Die
Abszedierúng der Furunkel ging unter gleichzeitigen heftigen
Reizerscheinungen von’ seiten “des Periostes sehr langsat
von statten. Unter der 'Kühlwirkung ließen sofort die

| Schmerzen wesentlich nach, sodaß die Patienten Ruho. be

kamen.. In einigen Tagen hatte 'sich die Abschwellung 0%
Gehörganges und die Entleerung der' Furunkel 'vollzog®l.
Auch bei den oben erwähnten Mastoiderkrankunge
zeigte sich sofort die schmerzstillende, beruhigende Wirxus
der gleichmäßigen Kühlung. Patienten, die. vorher YO!
‚Schmerzen kein Auge zugemacht hatten, berichteten sofort,
die ganze Nacht geschlafen zu haben, und ' konstatierten
| eine - wesentliche Besserung: des Allgemeinbefindens. , D'e
profuse Eiterung wurde anfangs eher noch ‚reichlicher
Sistierung der Eiterung durch Verlegung der Parazenieset-

31. Mal

e

ófínung kam niemals vor, niemals brauchte ich in jedem
Falle mehr wie einmal die Parazentese zu machen.

-Um nicht mißverstanden zu werden, will ich nicht ver-
gessen hinzuzufügen, daß selbstverständlich bei. jeder akuten

Mittelohreiterung die rechtzeitige - Parazentese immer das
erste ist, was notwendig; denn e!se Unterlassung dieses
Eingriffes zwingt den Eiter, selbst aios einen Ausweg zu
suchen. In manchem Falle :wird es trotzdem gut ablaufen,
wenn eben der Eiter spontan das Trommelfell perforiert und
nach außen durehbricht. In vielen anderan Fällen dagegen
weicht der Eiter gleichzeitig nach einer anderen Richtung
aus, und zwar in erster Linie nach dem Woarzenfortsatz zu.
Hierdurch werden aber dann gleich Komplikationen ge-
schaffen, die jedes konservative Handeln entweder von
vornherein ausschließen oder mindestens sehr erschweren.
Die Anwendung des Kühlverfahrens kommt hier dann auch
noch in Betracht, wird aber ganz wesentlich mehr Aussicht
auf Erfolg haben in Fällen, wo für rechtzeitigen Abfluß des
Eiters nach außen durch Anlegung einer Parazentesenöffnung
gesorgt ist.

Eine Erklärung nun für das prompte Zurückgehen der
Entzündung. im Proc. mast. und in der Paukenhöhle bei
Anwendung des Kühlapparates möchte ich eben in der
Wirkung der gleichmäßigen Kälte suchen. Diese verursacht
eine Abnahme der Hyperämie durch Zusammenziehen der
Blutgefäße, — die Schleimhaut schwillt ab. Im Trommel-
fell bleibt die Parazentesenöffnung frei und klafft, sodaß
keine Retention eintreten kann. Auch in den Zellen des
Warzenfortsatzes, vor allem im Antrum und seiner Ver-
bindung mit der Paukenhöhle — dem Aditus ad Antrum —
erfolgt eine Abschwellung der Schleimhaut, sodaß die
Kommunikation der Zellen untereinander bestehen bleibt und
keine Sekretverhaltung eintritt.

Die Frage liegt nun nahe, wie hat man es sich vor-

zustellen, daß der Eiter aus den Warzenfortsatzzellen nach |
der Paukenhöhle abfließt? Muß doch derselbe seinen Weg

in der Richtung nach oben nehmen, um aus den tiefer-
gelegenen Warzenzellen erst in das Antrum und von da
durch . den Aditus in die Paukenhöhle zu gelangen. Ich
stelle mir diesen Vorgang etwa so vor: Sind die Zellen des
Proc. mast. mit Eiter gefüllt, so wird durch das sich stets
neubildende Sekret der eitrige Inhalt der Warzenzellen ver-
drängt und nach oben gepreßt bis ins Antrum, von wo er
dann durch den Aditus weiter abfliebt. Von nun ab tritt
außerdem eine Art Heberwirkung mit in Kraft, die noch
durch die Kohäsion des schleimig-fadenziehenden Sekretes
unterstützt wird. Mit dem Zurückgehen der Entzündung im
Knochen ist später dann eine Abnahme der Eiterbildung
verbunden. Der Bakteriengehalt des Sekretes verringert
sich, gleichzeitig wird die Absonderung mehr schleimig, und
verliert ihren eitrigen Charakter. Die Schwellung der die
Warzenzellen auskleidenden Schleimhaut geht zurück, und
diese gesundere Schleimhaut ist dann noch eher imstande,

das restierende Sekrekt durch Resorption ganz zum Schwinden

zu bringen.
| So ungefähr dürften: - sich, meiner Ansicht nach, die

Verhältnisse gestalten bei dem günstigen Verlaufe einer.
Warzenfortsatzeiterung, wie er sich bei Anwendung einer
gleichmäßigen Kühlwirkung vollzieht, Auf der anderen

Seite — wenn also diese zweckmäßigen, die Heilung fördern-
den Maßnahmen wegfallen, oder sogar schädliche Momente
auf den Eiterungsprozeß einwirken, kommt es zu einer be-

sonders starken Schwellung der Schleimhaut; man findet
dann Zellen des Warzenfortsatzes ganz mit -einer sulzigen,

eitrig infiltrierten Granulationsmasse ausgefüllt, die die
Kommunikation der Knochenhohlräume untereinander auf-
hebt, einen Abfluß des Eiters nach oben verhindert und: so
den Grund zur Retention desselben legt. Die weitere Folge
ist, daß die knöchernen Septen der Zellen einschmelzen; die
einzelnen Eiterherde konfluieren dann untereinander und

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22. 8831

bilden eine, größere Abszeßhöhle, . in der sich neben. granu-
lierender Schleimhaut und Karies der Wandungen sogar

sequestrierte Knochenstückchen vorfinden können. Wo der

Zerstörungsprozeß im Knochen schon so weit vorgeschritten

ist, da wäre es natürlich zwecklos, es noch mit einer kon-

servativen Methode zu versuchen; hier kommt eben nur die

Operation in Frage. | Ä

=`- Doch nun wieder zurück zu dem Kühlverfahren. Einige
Mängel hafteten doch noch dieser oben geschilderten Me-
thode mit den Blechkästen an, und zwar waren. dieses fol-
gende: Erstens bedeutete das Aufstellen des etwas umfang-
reichen Apparates und seine Füllung mit Wasser — der
Blechkasten fabt: gut 12 Eimer — schon an und für sich
eine etwas umständliche Sache. Dann aber war es nach
mehreren Stunden wieder notwendig, das Bassin von neuem
zu füllen und mit Eis zu versorgen. Schließlich aber —
und das war das Unangenehmste — erfolgte leicht einmal
infolge der reichlichen Sandbeimischung, die nicht nur das

natürliche, sondern auch das künstliche Eis aufwies, . eine

Verstopfung der engen Leiterschen Kühlröhren mit Sand.

Diesem Uebelstande konnte ich schließlich dadurch abhelfen,

daß ich das Eis in einen dichten Leinwandsack tat, der nun
den Sand zurückhielt. | | o
Wenngleich dieser Kühlapparat voll und ganz seine
Schuldigkeit tat, so kam es mir doch darauf an, ein verein-
fachteres, bequemeres und sichereres Verfahren zu schaffen,
rd dieses dürften Sie in diesem neuen Kühlapparat :er-
cken. 0 a Fr

a. Kühlapparat, b. Regulationsvorrichtung für die Gümmischläuche,
c. Leitersche Kühlröhren. i SEN

Dieser Apparat stellt ein größeres rundes Blöchgefäß vor, dessen
doppelte Wandung mit ‚isolierender Masse ausgefüllt ist; letzteres hat den
Zweck, das im Apparat befindliche Eis vor der Einwirkung. der warmen
Zimmertemperatur möglichst. zu schützen. In diesem Gefäß befindet sich
ein spiralig aufgewundenes Bleirohr, dessen beide Enden oben und unten
nach außen münden, in einem mit Hahn versehenen Ansatzstück. Das
Innere des Blechgefäßes wird nun mit Eisstücken vollgefüllt. Ist das
Eis geschmolzen, so kann man das Schmelzwasser durch einen unten an-
gebrachten Ausfluß ablassen. Das spiralig aufgewundene . Bleirohr
dient zum Durchfließen von Wasser, das hierbei eine erhebliche Ab-
kühlung erfährt. Am unteren Ausfluß ist ein Thermometer angebracht,
wodurch sich jederzeit die Temperatur des abgekühlten Wassers fest-
stellen 14ßt.. Dieser Apparat ließe sich nun sehr gut an eine Wasser-
leitung anschließen; das Wasserleitungswasser von 10% C. erfährt, wie
ich durch Messung festgestellt habe, auf dem Wege durch das hier 12 m
lange Bleirohr öine Abkühlung bis auf 30 C., und ein solcher Kältegrad
dürfte in vielen Fällen wohl auch genügen.‘ Will man einen noch. stär-
koren Kältegrad.erzielen, so mische man unter das Eis einige Hände. voll
von dem sogenannten Gefriersalz. Die weitere Anordnung ist, wie Sie
auf dieser Abbildung (Photographie des Kühlapparates in Verbindung mit
der Wasserleitung) sehen, nun so getroffen, daß das abgekühlte Wasser
in die Leiterschen Kühlröhren geleitet wird, aus denen es mittelst Gummi-
schlauches in den Ausguß der Wasserleitung abfließ. Wo nun eine
Wasserleitung oder ein größeres Wasserreservoir'nicht zur Verfügung
stehen, da bediene ich mich eines kleinen Heißluftmotors, der die Auf-

abe hat, das Wasser beständig durch dieses Röhrensystem. zu pumpen.
elbstverständlich läßt sich der Motor auch so einrichten, . daß er durch
jede andere Kraft, etwa durch den elektrischen Strom, getrieben wird.
Dieses Verfahren ist nun höchst einfach und wird in folgender Weise
bewerkstelligt: Zuerst füllt man das ganze Röhrensystem des Kühlappa-
rates, der Leiterschen Röhren und der Gummischläuche mit Wasser an;

832

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

81. Mai,

dann werden die Gummischläuche mit dem Motor verbunden und dieser

nun. durch die heizende Spiritusflamme in Bewegung gesetzt. Man konnte.
eventuell befürchten, daß der arbeitende Motor zu viel Geräusch verur-.
sachen würde, das imstande wäre, die Ruhe des Krankenzimmers: zu

stören; doch dem ist, wie Sie sich überzeugen werden, nicht so, der

Motor geht vielmehr so leicht und so leise, daß man ihn kaum hört. Das
Wasser wird nun beständig durch diese Röhren und Schläuche gepumpt. :

Auf dem Wege durch den Kühlapparat erfährt es die -entsprechende
Temperaturherabsetzung und erzeugt dann vermittelst der dem Ohr appli-
zierten Leiterschen Röhren eine gleichmäßige Kältewirkung in der Um-
gebung des Ohres. Ist der Apparat ganz mit Eisstücken angefüllt, so be-
kommt man eine Kältewirkung von nahezu 0°C. Will man einen weniger
hohen Kältegrad erzielen, so genügt es, den Apparat etwa nur bis zur
Hälfte mit Eis zu füllen. E

Diese : Photographie (Kühlapparat in Verbindung mit
dem ‚Heißluftmotor und der automatischen Regulationsvor-
richtung für die Gummischläuche) soll nun noch zeigen, wie
der Patient in keiner Weise durch diese Kühlvorrichtung be-
hindert und auch absolut nicht gezwungen ist, immer die
horizontale Lage im Bett innezuhalten. Der Apparat arbeitet
ruhig weiter, auch wenn der Patient sich im Bette aufsetzt.
Durch eine automatische Vorrichtung ist weiterhin dafür ge-
sorgt, daß die Gummischläuche den Bewegungen des Patienten
folgen, sodaß sowohl ein Abknicken derselben vermieden
wird, als auch, daß Patient sich auf dieselben legen kann.
Vor. allem .aber. ist es von ganz wesentlicher Bedeutung, daß
der Kranke, wenn der Apparat einmal korrekt in Gang ge-
bracht worden ist, nachts keinerlei Störungen zu gewárti-
gen hat., A |

M. H., es ist klar, daß Sie diesen Kühlapparat mit
. jeder anderen Kühlschlange verbinden können, um so an
jeder beliebigen Körperstelle eine gleichmäßige Kühlwirkung
zu erzeugen. Sie sehen hier mannigfache Kühlschlangen, so
für den Kopf, das Gesicht, die Stirn, das Auge, das Ohr, den
Rücken, dann Flächenkühler für die Herzgegend, das Ab-
domen, ferner einen Kühler für das Skrotum und einen für
die Mamma (eitrige Mastitis). Angefertigt sind diese Kühl-
körper aus verschiedenstem Material; Sie haben hier solche
aus Gummischläuchen, ferner die Leiterschen aus Blei und
schließlich die neueste Konstruktion von Aluminiumröhren
Unerwähnt möchte ich nicht lassen, daß es selbstverständ-
lich bei Anwendung stärkerer Kältegrade unerläßlich ist,
zwischen Kühlkörper und Hautdecke eine ein- oder mehrfache
Gaze- oder Leinwandschicht einzuschalten; sonst könnte man
es leicht einmal erleben, daß an den zu intensiv gekühlten
Stellen sich eine Nekrose der Haut entwickelt.
kation der Leiterschen Kühlröhren am Ohre hatte das Eis-
wasser, das ich anwandte, durchschnittlich eine Temperatur

von 5—70 C.; diese Temperatur wurde von der Haut stets.

gut ertragen, sodaß ich die Bleiplatte direkt dem Haut-
úberzug des Warzenfortsatzes adaptierte.

Ieh habe mich eigentlich recht gewundert, bei Ohren-
ärzten so wenig die Leiterschen Kühlröhren im Gebrauch zu
sehen; vielleicht hatte das seinen Grund in der Schwierig-
keit, eine gleichmäßige Kältewirkung zu erzeugen. In
Lehrbüchern jedoch fand ich vielfach die Kühlröhren erwähnt
und empfohlen. Vor allem liest man in der Literatur der
Amerikaner häufig diesbezügliche Vermerke; ebenso decken
sich ihre Beobachtungen mit den meinigen, daß Mastoid-
eiterungen bei Anwendung dieses Kühlverfahrens sehr häufig

einen günstigen Verlauf nehmen und ohne Operation aus-

heilen. Ich selbst habe zuerst bei Herrn Prof. Stacke (Er-
furt) Gelegenheit. gehabt, die Anwendung der Leiterschen
Kühlröhren kennen zu lernen und ihre unleugbaren Vorteile
zu konstatieren.

- Mögen diese Ausführungen dazu beitragen diesem Kühl- '

verfahren, dás in eine unberechtigte Vergessenheit geraten
ist, wieder zu seinem Rechte zu verhelfen.

= M. H.! Sollten Sie. einmal Gelegenheit, nehmen. die Wir-
kung dieses Kühlapparates am Krankenbette zu erproben,
so glaube ich bestimmt, daß Sie den Vorteil dieser Kühlvor-
richtung mir bestätigen werden, der darin zu suchen ist,

Bei Appli-

"daß man eine gleichmäßige Kältewirkung erzeugen und

unterhalten kann. Ich muß nach meinen. Erfahrungen an
Ohr diese Art der Kälteapplikation für einen wichtigen

‚therapeutischen Faktor halten, der mit vollem Recht ver-

dienst, bei der kunservativen Behandlung gewisser, selbst
schwererer O::enerkrankungen mit an erster Stelle berlck-

'sichtigt zu werden.

Fasse ich nun zum Schlu$ meine in diesem Vortrage

zum Ausdruck gebrachte Auffsssung noch einmal: kurz

zusammen, so stelle-ich folrende: Satz auf:
Bei den schweren F:rı1en von akuter Mittel-

ohreiterung kommt es immer zu einer Mitbeteiligung

des Warzenfortsatzes; bei ıechtzeitiger Anwendung
der gleichmäßigen: Kalte wird jedoch eine Aus-
heilung der Knocheneiterung erreicht, sofern es
nicht schon: durch Retention des Eiters zur Zer-
störung von Knochensubstanz gekommen ist.

Aus der Universitätspoliklinik für Haut- und Geschlechtskranke
| in Rostock. (Direktor: Professor Dr. Wolters.)
Interessante Fälle von „Dermatitis venenata“

von |
Assistenzarzt Dr. med. Victor Pílanz.

Außer der unendlich großen fast 50 0/o betragenden Zahl von

‚, Arzneimitteln, deren innere oder-äußere Anwendung «auf der Haut

dazu disponierter Menschen Ausschläge, die sogenannten: Armei-
exantheme, hervorruft, sind im Laufe der Jahre eine Menge von
Substanzen bekannt geworden, deren oft nur flüchtige Berührung
mit der Haut die . gleichen Erscheinungen auszulösen vermag.
Diese akut auftretende Hautentzündung ist unter der Bezeichnung
Dermatitis venenata namentlich in -der englischen Literatur
von White im Jahre 1887 eingehend gewürdigt worden. Der
Autor hat in. seinem Buche über Dermatitis venenata eine Zu-
sammenstellung aller der Stoffe gegeben, deren hautreizende toxi-
sche Eigenschaften nachgewiesen waren. Unter diesen fanden sich
allein 44 Pflanzenfamilien, deren Angehörigen eine derartig irri-
tierende Wirkung auf die menschliche Haut zukommt. So z.B,
auch die Primelarten, besonders die Primula obconica und ihre
Verwandten, deren Berührung bei dazu disponierten Menschen
ganz besonders heftige, aber keineswegs besonders bezeichnende
Erscheinungen auszulösen pflegt, sodaß darüber immer wieder be-
richtet wurde. Auch ich konnte in 10 Fällen aus der poliklini-
schen und privaten Praxis meines Chefs die hautreizende Wirkung
dieser japanischen Primelarten in verschiedenen Variationen und
Lokalisationen feststellen und eingehend beschreiben. (Dissertation
Rostock 1905.) : Zu den Fällen von Dermatitis venenata gehören
auch aus den letzten Jahren wieder eine Reihe von Beobachtungen.
So konnte Hoffmann in der Dermatologischen Zeitschrift 1905
über eine vesikulöse Dermatitis, die durch Scilla maritima, die
Meerzwiebel, hervorgerufen war, berichten und auch histologisch
interessante Details z. B. über eosinophile Zellen in den vesiku-
lären Effloreszenzen beibringen. Dreyer veröffentlichte im Der-
matologischen Zentralblatt 1906 einen Fall von Dermatitis durch
die Früchte der Sonnenblume, Helianthus annuus. Von Galewsky

. wurde eine gleiche Affektion beschrieben, die durch Einwirkung

von Eukalyptus auf die Haut zustande gekommen war. Erst kürr
lich erschien in der Dermatologischen Zeitschrift (November 1907)
eine Arbeit von Vórner über ein durch inneren Gebrauch von
Eukalyptusöl hervorgerufenes Exanthem, das später periodisch re
zidivierte, trotzdem das Mittel von dem Patienten nicht mehr 8%
nommen war. Immer wieder traten Exantheme auf, die von Neben-
erscheinungen, wie Kopfschmerzen und abnormer Geschmacksenp-
findung, begleitet waren. „Das zunächst nach dem Genuß von
Eukalyptusöl aufgetretene Exanthem ist die Veranlassung, daß der

| Kranke auf gewisse Nahrungsmittel hin das gleiche Exanthem akqu"

riert. Auffällig, daß hierbei auch Symptome von seiten des Hypo"
glossus auftreten. Es wird eine Geschmacksempfindung ausgelöst
ohne daß der schmeckende Körper, der die Ursache des ersten Exan
thems war, wieder eingeführt wurde., Auch die Kopfschmerzen 5
der Gegend der Stirnhöhle, das Gefühl der Schwellung der Nase
und Augenlider und des Mundes, sowie der Druck in der Magen
gegend können auf reflektorische Reizung der Hirnnerven, :
sonders des 5. und 10. zurückgeführt werden.“

31. Mai.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 22. = | 833

ner. | l

Hoffmann beobachtete eine mit Fieber und starken Be-
schwerden einhergehende Dermatose, für deren Entstehung Chrysan-

themum indicum verantwortlich zu machen war. . Sehr zahlreich '

finden sich in der ausländischen Literatur Aufzeichnungen über
Dermatitiden nach Berührung mit den verschiedenen Rhusarten,
so Rhus toxicodendron, der Giftsumach, Rhus vernicifera, japani-
scher Firnisbaum, Rhus diversibola und Rhus venenata. Ich ver-
. weise hier auf die Arbeit von Buraczynski in der Wiener
Klinischen Rundschau 1902 und Schwalbe in der Münchener me-
dizinischen Wochenschrift 1902, welche sich spezieller und ein-
gehend mit dieser Affektion befassen. Auch der Thuja oceiden-
talis, dem Lebensbaum, muß eine hautreizende Wirkung zuge-
schrieben werden, denn Hoffmann konnte eine erysipelatöse Er-

krankung des Gesichts und der Finger durch Berühren dieses.

Baumes feststellen. Weiterhin berichtet Hopf von einer Derma-
titis bei einem Handelsmann, der seinen Hals wegen Heiserkeit
mit Lorbeeröl eingerieben hatte, woraus hervorgeht, daß auch
der Lorbeerbaum in seinen Blättern irritierende Substanzen.:ent-
halten muß. |
Drei Fälle, die dem von Hopf berichteten sehr ähnlich sind,
wurden in der letzten Zeit kurz hintereinander in der Poliklinik be-
obachtet. Sie alle boten das gleiche Bild einer lokalisierten
heftigen Dermatitis. Die Anamnese ergab bei allen Kranken, daß
‘sie sich aus der Apotheke wegen „Mandelentzündung und rheuma-
tischen Schmerzen in der Halsmuskulatur* „grüne Drüsensalbe“
geholt hatten. Inwieweit die Patienten bei dieser Therapie durch
einander oder von einer dritten Seite her beeinflußt worden waren,
ließ sich nicht feststellen. Es muß vielmehr hervorgehoben werden,

daß das Volk bei „Drüsen“ — und was geht nicht alles unter.

diesem Begriff — gerne zu: derartigen hautreizenden Salben greift,
um „verteilend“ zu wirken. Es trat bei den Kranken nach mehr
oder weniger kurzer Zeit, meistens am nächsten Tage, unter leb-

' haftem Jucken und Brennen eine Entzündung an den eingeriebenen

Stellen auf, die sie zur Poliklinik führte. Bei der Untersuchung
fand sich eine intensive Rötung, Knötchen- und Bläschenbildung,
lokal erhöhte Temperatur, kurz eine ganz akute Dermatitis des
Halses und der angrenzenden Brust- und Rückenpartien, die noch
über die Grenze der eingeriebenen Stellen hinausging. Bei einer

von den Patientinnen war auch die Haut beider Fußrücken in einer.
Ausdehnung von Flachhandgróbe befallen, ohne daß hier einge-
rieben oder die Haut mit: der Salbe in Berührung gekommen war. '

Es ist dies um so interessanter, als gerade ein derartiges „Springen“
bei einer akuten Dermatitis arteficialis von vielen Autoren absulut
geleugnet und darauf eine Differenzierung vom Ekzem aufgebaut
wird, wie man sieht mit Unrecht. Die Entzündungserscheinungen
gingen unter einer zweckmäßigen irrelevanten Therapie innerhalb
weniger Tage zurück. Um über die Aetiologie in den vorliegenden
Fällen im spezielleren klar zu werden, ließen wir die „grüne
Drüsensalbe“ im hiesigen pharmakologischen Institut auf ihre Be-
standteile hin untersuchen. Nach dem Bericht, den Herr Pro-
fessor Dr. Kobert uns darüber zugehen ließ, enthält die Salbe
neben einem indifferenten Vehikel (festes Fett) das gefährliche
Oleum Lauri. Es ist dies ein Gemisch von Chlorophyll, fettem
Oel und ätherischem Oel. Dies letztere enthält nun einen Be-
standteil, das Kajeputol, das auf der Haut hierzu veranlagter
Menschen Dermatitiden hervorzurufen imstande ist. Das Oel wird
aus Melaleuka Leukodendron gewonnen. Nach Gildemeister
(„Die ätherischen Oele“) werden die Bäume, die in’ Hinterindien,
auf den Inseln des indischen Meeres, dem nördlichen Australien,
in Queensland und in Neu-Süd-Wales beheimatet sind, bis zu 15 m
hoch. „Das Oel hat. den angenehmen kampferartigen Geruch des
Zinools und einen aromatischen, etwas brennenden, hintennach
kühlenden Geschmack“. Die Abgabe der oben beschriebenen Salbe
ist den Apotheken nicht verboten, und da dieselbe offenbar im Volk
viele Anhänger zählt, ist sie wegen der geschilderten Neben-
wirkungen auch von praktischem Interesse.

In einem anderen Fall, der ebenfalls im letzten Monat zur
Beobachtung kam, ist sicherlich die hautreizende Wirkung einem
ätherischen Oel zuzuschreiben. Es handelte sich um einen
Schlächter, der sein an Verstopfung leidendes Pferd .mit Wa-
cholderöl eingerieben hatte. Am nächsten Tag bemerkte er
Brennen und eine entzündliche Schwellung der rechten Hand. Am
4. Tag suchte er die Hülfe der Poliklinik auf, da die Beschwerden
sehr zugenommen hatten. Es fanden sich alle Erscheinungen einer
schr schweren bullösen Dermatitis, die namentlich auf dem rechten
Handrücken und dem unteren Drittel des Unterarms auf der Beuge-
seite lokalisiert war. Neben den mit klarem Inhalt gefüllten
Blasen und Bläschen fiel besonders die lebhafte Rötung und teigige

Schwellung der rechten Hand auf, Therapeutisch wurde eine Tu-
menol-Ammoniummischung verordnet, die sich auch bei. diesem
Patienten wieder als.hervorragendes juckstillendes und eintrocknen-
des Medikament erwies. Nach Gildemeister ist das durch De-

—stillation zerstoßener Wacholderbeeren mit Wasser erhaltene äthe-

rische Oel farblos, grünlieh oder bräunlich gelb, riecht stark und
schmeckt gewürzhaft. Es besteht aus Terpenen, Sesquiterpen und
dem Essigsäureester eines den Terpenen nahestehenden Körpers.
Verwendung findet es hauptsächlich zur Darstellung von Wa-
cholderbranntweinen (Steinhäger, Genidvre) und Likóren, wird aber
auch, . besonders in der Veterinärpraxis, viel als Medikament ge-
braucht.. Das aus den Wacholderholz gewonnene Oel wird.nur in
der. Veterinärpraxis und zu Hausmitteln verwendet und ist, wie
Gildemeister hervorhebt, „lediglich ein über Wacholderholz oder
-zweige destilliertes Terpentinöl oder ein mit diesem mehr oder

weniger gemischtes Wacholderbeeröl“. In unserem Fall dürfte es.

sich auch um das letztere Oel handeln, und wäre die schwere Der-
matose aus dem Gehalt an Terpentinöl zu erklären. _

Anders in einem Falle von Dermatitis, die ein Patient sich
durch Einreiben mit Klettenwurzelöl am Kopf zugezogen ‘hatte.
Es fand sich auf der Stirn, der linken Wange und um den Mund
herum eine diffuse Rötung und stellenweise Knötchen- und Bläschen-
bildung. Das Klettenwurzelöl wird im Volke als Haaröl ver-
wendet und besteht aus Mandel- oder Baumöl, das mit Alkanna
rot gefärbt und mit ätherischen Oelen parfümiert ist. Auf diese
letzteren dürfte auch wohl die hautreizende Wirkung zurück-
zuführen sein. p

Ungewöhnlich war auch eine schwere erysipelatöse Derma-
titis nach Einreiben von „Meiranbutter“ bei einem Patienten
aus der Privatpraxis meines Chefs. Nach Kobert (Lehrbuch der
Pharmakotherapie) „ist das blühende Kraut des bei uns. gebauten
Meirans, Herba Majorani, von Origamum Majorana, ein fast kampfer-
artig schmeckendes angenehmes Küchengewürz, das ein 1%/piges
ätherisches Oel enthält. Das Volk verwendet das Mittel auch
äußerlich in Form von Meiransalbe, z.B. bei chronischem Schnupfen.“
Zur Herstellung der Salbe wird Schmalz mit zerschnittenem und
mit Spiritus befeuchtetem Majorankraut erwärmt und dann abge-
gossen.

Die von ung beobachteten Fälle bestätigen von neuem die
schon wiederholt gemachten Erfahrungen, daß ätherischen Oelen

bei einer gewissen Disposition eine hautirritierende Wirkung bei-

zumessen ist. Sie wirken unter Umständen schon in der Pflanze
oder der Substanz, in der sie enthalten sind. Die Zahl derartiger
Fälle von Dermatitiden infolge von direkter Einwirkung giftiger
Pflanzensubstanzen auf die Haut ist sicherlich viel größer, als wir
wissen, denn einesteils werden dieselben nicht veröffentlicht, andern-
teils aber auch nicht in ihrer wahren Natur erkannt und diagno-
stiziert. Sicherlich ließe sich wie in unseren Fällen bei sehr vielen
akuten Ekzemen bei genauerer Nachforschung ein ähnliches ätio-
logisches Moment auffinden und dadurch das Gebiet des „genuinen“
Ekzems weiter einengen und beschränken. — Die Natur der haut-

reizenden Stoffe in den Pflanzen ist nun keineswegs immer die

gleiche. Bei der Meerzwiebel sind es die mechanisch und chemisch
wirkenden Kristalle der Oxalsäure, bei der Brennessel die Kiesel-
haare und die in ihnen enthaltene Ameisensäure, während bei
Primula obconica, Chrysanthemum indicum usw. ätherische Oele
in Frage kommen, die nach Platzen der Drüsenhaare auf die Haut
gelangen. Diese Substanzen scheinen nach den bisherigen Unter-
suchungen wohl in allen Teilen der Pflanzen enthalten zu sein,
wenn auch nicht in gleicher Menge. Bald sind es mehr die Blüten
und Blätter, bald mehr die Samen, bald die Früchte, ` bald auch
das Holz. Von letzterem wissen wir, daß es unter Umständen
an ätherischen Oelen außerordentlich reich ist, was z. B. von den
Koniferenarten gilt, aus denen die als Terpentine benannten Gruppen
der ätherischen Oele destilliert werden. Das Thujaöl, das Santalöl,
Zypressenöl, Sadebaumöl, Zedernholzöl und andere mehr sind
ätherische Oele, durch Destillation aus dem zerkleinerten Holz
dargestellt. White führt als besonders hautreizend das aus dem
Kokusholz, Guajakum und dem Gingobaum gewonnene Oel neben
anderen auf. |

Durch Sägemehl einer Holzart oder wohl richtiger durch die
in ihm enthaltenen Substanzen sahen auch wir bei einigen Kranken
heftige. Ekzeme auftreten. Wir hatten Gelegenheit, dieselben zum
Teil in unserer Poliklinik eingehend zu beobachten, und konnten
feststellen, daß die akute Hautentzündung im direkten Anschluß
an die Verarbeitung einer bis dahin noch nicht gebrauchten Holz-
art entstanden war. In der betreffenden Maschinenfabrik erkrankten.

834.

verschiedene Arbeiter in mehr oder weniger heftigem Grade an
einem akuten Hautausschlag; bei
mäßige Rötung, bei zweien dagegen stürmische Reizerscheinungen
an der Haut der Hände, der Arme und des Gesichtes. Sämtliche
Arbeiter waren, wie ich durch genaue Nachfragen bei den Arbeitern
selbst, bei dem betreffenden Kassenarzt, der sie uns zur Behandlung
überwies, und einem Angestellten der Firma feststellte, in dem
gleichen Raume mit der Verarbeitung einer zum erstenmal in der
Fabrik geführten Holzart beschäftigt gewesen. Dies war von einer
Hamburger Firma unter dem Namen Moahholz in den Handel

gebracht. Die Untersuchung der beiden am heftigsten erkrankten |

Arbeiter zeigte intensive Schwellung, Rötung der Haut mit Knöt-
chen- und Bläscheneruptionen.

an den Händen, dem größten Teil der Unterarme und im Gesicht,

das stark geschwollen war und ein Oedem der Augenlider aufwies.

Der übrige Körper zeigte nur leichte Reizerscheinungen. Unter

Puderbehandlung ging die Affektion in ein Stadium

Aussehen hatte. |

Leider ist es mir nicht gelungen, genaue Aufschlüsse über |
] Aus der Literatur
konnte ich nirgends irgend welche Angaben über die Art des

das in Frage kommende Moahholz zu erzielen.

Holzes ersehen, noch gelang es in den Werken, die mir im pharma-
kologischen ‚Institut zur Verfügung standen, irgend welche Auf-
klárung zu finden. Es ist, wie. mir Herr Professor Dr. Kobert
mitteilte, ein viel gebrauchtes Nutzholz, dessen Herstammung aber
die Fabrik. verschweigt. Von der Direktion. der hiesigen Neptun-
werft, welche versuchsweise das Holz zum Bau von Jachtbooten
ebenfalls benutzt hatte, wurde uns mitgeteilt, daß das Moahholz
eine Art Eiche sei, in Australien wachse und erst durch die
Australlinie zur Verwendung gekommen sei; Genaueres darüber sei

aber nicht in Erfahrung zu bringen. — Die chemische Unter-

suchung im hiesigen pharmakologischen Institut ergab mikroskopisch
das Vorhandensein eines Sekretes hauptsächlich in. den Gefäßen,
Parenchymzellen und Markstrahlen. Durch die Liebenswürdigkeit
des Herrn Dr. Gildemeister, ersten Chemikers der Firma Schimmel
& Co. in Miltitz; wurde ein Alkoholextrakt und ein Aetherextrakt
aus dem zerkleinerten Holz hergestellt.

wonnen wurde, aus 2,3 kg Holz schätzungsweise 1/2 cem Oel.

Um nun die Wirkung des Holzes auf die Haut nachzuprüfen,
stellte ich folgende Versuche an, und zwar zunächst mit einer
‘Probe des Holzes selbst. Das Einreiben mit dem’ Holz auf der
‘Haut rief bei allen
-Vérsuchen keinerlei Reizerscheinungen hervor. Ebenso erwies sich
das Sägemehl, das ich mir selbst mehrere Tage hintereinander
‚auf beide Arme einrieb und dann die eingeriebenen Stellen durch
Verbände schützte,. als unwirksam. Nachdem ich dann noch an
“mir selbst mit dem alkoholischen und ätherischen Extrakt Versuche
in den verschiedensten Anordnungen unternommen hatte, die sämt-
lich negativ verliefen, dehnte ich die Versuche auf Patienten aus,
die bereits
Erfolg. Nach Einreibung des alkoholischen, des Aetherextraktes
und des ätherischen Oels auf die Bauchhaut eines an Urtikaria
leidenden 17jährigen
Quaddeln, die aber schon nach wenigen Minuten verschwanden.
Dieses Auftreten von Quaddeln ist sicherlich nur durch das mecha-
nische Reiben auf der Haut entstanden und läßt keinen Schluß
zu auf die toxische Wirkung der aufgeriebenen Substanzen. Auf
einer seborrhoisch erkrankten Haut zeigten sich überhaupt Keine
Veränderungen, trotzdem ich sehr energisch die Extrakte in un-

verdünntem Zustand auf die Gesichtshaut eingerieben hatte. Bei

einem Psoriatiker, der eine eben beginnende Chrysarobindermatitis
aufwies, rieb ich die Extrakte und das ätherische Oel nach vor-
heriger gründlicher Säuberung an mehreren Stellen der Oberarme
in der Nähe der entzündlich. gereizten Haut ein, ohne daß ich
auch nur die geringste Veränderung an den Hautpartien der
Arme wahrgenommen hätte. Ich wiederholte die Prozeduren drei

Tage hintereinander, konnte aber keine Entzúndungserscheinungen

hervorrufen. | |
- Bei den weiteren Versuchen ging ich von der Voraussetzung

aus, daß gewisse Momente prädisponierend bei den erkrankt ge-
wesenen Arbeitern vorhanden sein müßten; durch den Staub, durch
den Reiz des Sägemehls und das nachherige Waschen der Hände
und Arme war sicherlich die Haut empfänglicher geworden gegen
die äußeren Schädigungen. Ich bearbeitete meine beiden Unter-
arme energisch mit Bürste und Seife und rieb sio mit Sand nach;

4908. — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

einigen entstand nur Jucken und.

Besonders stark war die Erkrankung .

der Abschilfe-
rung über und bildete sich unter Salbe innerhalb mehrerer Tage :
völlig zurück, sodaß nach 10 Tagen die Haut wieder ihr normales '

Außerdem wurde ein .
'äthörisches Oel destilliert, das nur in sehr geringer Menge ge- |
zwar keine heftigen,

Patienten auch nach mehrmaligen intensiven

stanz enthalten sein muß, welche es

krankhafte Hautveränderungen aufwiesen, aber ohne

Stationspatienten zeigten sich sofort deutliche

nach der Darstellung wegen anderweitiger

. werden muß.

- 81. Mai.

dann trug ich das Sägemehl aus dem Moahholz dick auf und ver-
band die Arme. Ich hatte wohl ein kribbelndes Gefühl an den
eingeriebenen Stellen, auch zeigte sich die Haut am nächsten
Tage mäßig gerötet, aber es kam nicht zu eigentlichen Reiz-
erscheinungen. |

Hieran anschließend möchte ich noch
Gibson im- Quaterly Journal (8. Januar 1906) hinweisen. Der
Verfasser beobachtete schwere Vergiftungserscheinungen bei Ar-
beitern, die mit dem «westafrikanischen Boxholz beschäftigt waren.
Das Holz ist nach Angabe Gibsons in den letzten Jahren mehr
und mehr zur Anfertigung von Weberschiffehen benutzt worden,
da es astfrei und deshalb ausgiebiger und billiger ist als das per-
sische Buchsbaumholz, In den letzten 2—3 Jahren seien’ unter
den Arbeitern auf den Faktoreien viele Erkrankungen vorgekommen,
und es habe sich herumgesprochen, daß die Krankheit durch ein
Gift- entstände, das bei der Bearbeitung des Holzes abgegében
werde. - Als Krankheitssymptome gibt der Verfasser Kopfschmerzen,
Schläfrigkeit, Laufen der Nase und der Augen, andauerndes Niesen,
Schwindel, Ohnmacht, Kurzatmigkeit und Erbrechen an. Die Pa-
tienten waren von blaßgelber Hautfarbe und hatten einen eigen-
tümlichen Geruch nach Kampfer oder Rhabarber. In zwei Fällen
trat unter Steigerung der Erscheinungen nach einigen Wochen
durch Herzasthma oder Insuffizienz der Tod ein. Die Unter-
suchungen des Holzes ergaben, daß es dem wirklichen Buxholz
nur ähnlich sieht und mit dem westindischen verwechselt worden
ist. Die obige Pflanze enthält nun ein Alkaloid, das beim Ab-
schleifen der Weberschiffchen in dem Staube enthalten ist. Es
erkrankten hauptsächlich die Arbeiter, die Blöcke in kleine Stücke
zerschnitten oder die Schiffchen abrieben, wobei viel Staub pro-
duziert wurde. Das Alkaloid wurde mit Wasser und Salzsäure
aus dem Staube extrahiert und erwies sich als Herzgift, das in

‚seiner Wirkung ähnlich war wie bei Rhus toxicodendron, Primula

obconica und Asparagus offieinalis. Der Verfasser fügt noch hinzu,
daß in einzelnen Fällen nach Berührung der Pflanzen heftige Haut-
entzündungen auftraten. |

Daß es sich in dem von uns beobachteten Fall um eine akute
Dermatitis: gehandelt hat, ist klar. Sämtliche mit dem Moahholz
beschäftigten Arbeiter und nur diese wurden in mehr oder weniger
heftigem Grade von der Entzündung befallen. Wenn bei einigen
außer Rötung nur Jucken und etwas Brennen auftrat, 80 sind das
immerhin aber charakteristische Zeichen
einer leichten Dermatitis, die sich aber offenbar nur bei dazu dis-
ponierter Haut zu einer schweren Dermatose entwickeln konnte.
Es wurden also alle Arbeiter befallen, nur in verschiedenem Grade,
sodaß die causa peccans eine stark irritierende sein mußte. Weiter-
hin waren die Arbeiter, wie ich mich durch Augenschein über-
zeugen konnte, von den übrigen Metallarbeitern getrennt un
arbeiteten in einem besonderen Raum, der Tischlerei der Fabrik.

Es ist fraglos, daß in dem Moahholz die hautreizende Sub:
aber ist, haben wir nieht
feststellen können. Möglicherweise treten hier auch mehrere Fak-
toren konkurrierend ein, mechanische, chemische und industrielle.
die vorläufig noch nicht sicher nachzuweisen sind. Die Frage.
wie man sich die Entzündungserscheinungen erklären soll, mub
ich daher noch offen lassen, die in dem Holz gefundenen Stoffe,
die als Noxen in Betracht kämen, haben sich bei genauer Nach-
prüfung als unschädlich erwiesen. Wobei freilich hervorgehoben
werden muß, daß die Extrakte und das ätherische Oel erst Monato
Arbeiten zu den Ver
suchen benutzt werden konnten. Ich glaube aber nicht, daß die
Präparate, die durchaus fest verschlossen aufbewahrt wurden, ihre
Wirksamkeit inzwischen könnten verloren haben.

Diese nach Moahholz entstandene Dermätitis schien mir aber
schon aus dem Grunde der Veröffentlichung wert, weil sie viel-
leicht auch an anderen Orten beobachtet worden ist und die Aut-
merksamkeit vielleicht auf die Betriebe lenkt, wo das frag-
liche Holz verarbeitet wird. So könnte vielleicht eine erneute
klinische und experimentelle Untersuchung weitere Klärung bringe".
Praktisch wichtig bleibt die geschilderte Affektion wie jede Ce"
artige Erkrankung, denn sie lehrt uns wieder ein neues ätiologisches
Moment derartiger Affektionen, die wir als akute. Ekzeme 0e-
zeichnen müssen, kennen, erleichtert die Diagnosenstellung W

"läßt uns in der Therapie und Prognose den richtigen eg

einschlagen. | Re:
Das gleiche gilt auch von den anderen oben mitgotel e
Fällen, bei denen eine gewisse Disposition der Haut. vorausges

auf eine Arbeit von

pr a ers RE > Eye

31. Mai.

Isolierte ‘offene Luxation des vierten rechten

Mittelhandgrundgelenks

von
Dr. Georg Siemon, Hann. Münden.

Luxationen in den Metakarpophalangealgelenken sind im
ganzen recht selten. Nach Gurlt (Húter-Lossens Grund-
rif der Chirurgie 1890) beträgt die Zahl der Luxationen der
Fingergelenke nur 11,6%, der Gesamtsumme. Deshalb halte
ich die isolierte Luxation eines Metakarpophalangealgelenks
und deren eigenartige Entstehung der Mitteilung wert.

Die Geschichte des Falles ist folgende: Der Holzarbeiter G.
aus G. war am 25. März 1908 beim Verladen von Buchenrollholz
im Walde als Holzträger behilflich. Eine 1 m lange, zirka 20 cm
dicke Holzrolle wurde vom -Holzverlader zwischen die Lücke der
wagerecht gelegten Hölzer in senkrechter Stellung eingepreßt.
Dabei prallte die Holzrolle zurück. Der neben dem Wagen stehende
G. wollte das über den Wagenrand fallende Holz zurückhalten,
wobei er mit der Beugefliche des rechten vierten Fingers mit
Gewalt gegen die Kante der Schnittfläche anstieß. Dabei glitt
das fallende Holz über die Beugefläche des Fingers hin und fiel
zur Erde. Durch die doppelte Gewalteinwirkung: das Gewicht des
zirka 70 Pfund schweren fallenden Holzstücks und die Stoßkraft
der Hand entstand eine starke Ueberstreckung des genannten
Fingers. Nach Angabe des Verletzten hat er in der Aufregung
der Arbeit keinen Wundschmerz gefühlt; erst beim Betrachten
der rechten Hand fand er, daß der Knochen des vierten Fingers
durch die Haut durchgetreten war und in der Hohlhand stand.
Der Blutverlust sei gering gewesen.

Ungefähr 21/3 Stunden nach der Verletzung erhob ich folgen-
den Befund: Der rechte vierte Finger ist verkürzt und aus seiner
Gelenkverbindung mit der Mittelhand gelöst. Quer: über die

Beugefläche des Mittelgelenks zieht eine zirka 3 cm lange Haut-

quetschwunde, die nicht bis auf den Knochen reicht; auch ist die

darunter befindliche Beugesehne anscheinend unverletzt. Das
zentrale Ende des Grundgliedes ragt zirka 2 cm frei in die Hohl-
hand hinein. Weder die Phalangen des genannten Fingers noch -

der zugehörige Mittelhandknochen waren frakturiert. Das All-
gemeinbefinden des Verletzten ist nicht gestört. y

In Chloroformnarkose wurde die vollkommen mit lehmiger
Erde bedeckte Hand gereinigt und nach Möglichkeit desinfiziert.
Durch kräftigen Zug am Endglied des luxierten Fingers gelang
die Reposition leicht. Die Hautwunde, durch welche der luxierte
Knochen hindurchgetreten war, verlief in querer Richtung unge-
fähr 21/2 em breit der Beugefalte entsprechend; sie wurde durch
eine Fixierungsnaht geschlossen. Die Beugesehnen waren, so-
weit sich übersehen ließ, unversehrt. Auch war der Verletzte
unmittelbar nach der Einrichtung imstande, leichte Beuge-
bewegungen auszuführen.

Von einer Naht der Gelenkkapsel habe ich abgesehen. Die
Hand wurde in halber Beugestellung (Klauenstellung) verbunden.
Es erfolgte primäre Heilung. Nach zirka 8 Tagen empfahl ich

dem Verletzten leichte. Bewegungen im Verband und nach 14 Tagen -

wurde mit Seifenbädern begonnen. Nach Verlauf von 5 Wochen
konnte der Verletzte sämtliche Finger aktiv in die Hohlband ein-
schlagen. | a

Bei Luxationen zwischen dem Metakarpus und der Grund-
phalange steht die Grundphalange meist auf dem Dorsum des
Metakarpus, da die Hyperextension der Finger gewöhnlich die
Ursache der Luxation ist. Und während bei der Ueberstreckung
der Finger keine Kontakthemmung besteht, wird eine Hyperflexion,
welche zur volaren Luxation führen würde, durch das Aneinander-
legen der Weichteile verhindert. Wenn in diesem Falle trotz der
Ueberstreckung eine Luxation nach der Vola zustande kam, so lag
das nur daran, daß durch die forcierte Ueberstreckung die Haut
in der Gelenkbeuge bis zum Bersten gedehnt wurde. Somit konnte
die Grundphalange nach dem Zerreißen der Gelenkkapsel durch
die volare Hautöffnung hindurchtreten. A

Der RiB in der Kapsel erfolgte an der lateralen Seite des

Gelenks; hier ist der Schutz des Gelenks zwischen Metakarpus
und Grundphalange infolge der schwach entwickelten Seitenbänder
gering, während die fibröse Kapsel an der Beugeseite als Ligumen-
tum transversum knorplig verdickt ist. |

| Nächstdem ist das Verhalten der Beugesehnen interessaut;
der Verlauf der Luxation beweist, daß die äußere Haut. leichter

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 29. | | 5

reißt als die Sehne. Und daß endlich bei dem: Verletzten, der
mit seiner ungereinigten Hand ohne jeglichen Notverband erst
nach zirka 3 Stunden ärztlich versorgt wurde, dennoch primäre
Heilung erfölgte, spricht dafür, daß der Lehmboden des Waldes
hochgradig virulente Infektionserreger nicht enthalten haben kann.

Teber Ammen- und Mutterbrustbehandlung

in der Praxis i
von y

Dr. Carl Stuhl, Gießen.

| Ein sehr instruktives Bild von der Milchergiebigkeit der
Mutterbrust bringt A. Keller in Nr. 40 der Berliner klinischen

Wochenschrift 1907. An einer übersichtlichen Kurve sieht man

die Steigerungsfáhigkeit der Milchproduktion von 140 auf 1900 g
pro die. Der interessante Fall sei kurz wiedergegeben: Eine Frau,
deren Kind 2 Tage zuvor an Ernährungsstörungen gestorben war,

- wurde auf die Säuglingsstation aufgenommen und zeigte sich als

brauchbare Amme. Nach zweimonatlicher Verwendung auf der

Station, mit gleichmäßig steigender Milchsekretion kam sie in ein
Privathaus für eine 6 Tage alte Frühgeburt. Hier wurde ihr ver-

wehrt, die überflüssig gebildete Milch abzuspritzen aus Angst,
der Säugling leide dadurch Not. Nach 14 Tagen schon kehrte

die Frau auf die Station zurück, als unbrauchbare Amme wegen

angeblicher Bleichsucht: und mangelhafter Milchsekretion abgegeben.
Hier wiederum stieg die tägliche Milchproduktion von 660 auf

1200 g in 14 Tagen, und die Frau bewährte sich danach vortreff-

lich in dem Hause eines Arztes bei einem 4 Monate alten Kinde.
An diesem lehrreichen Beispiele will Keller erläutern, „wie eine
scheinbar bereits erloschene Milchsekretion durch zweckmäßige
Maßnahmen bis zu fast maximaler Höhe gesteigert und durch
Vernachlässigung in wenigen Tagen ebenso reduziert werden
kann“.

.: Diese von Keller in Erinnerung gebrachten Tatsachen ver-
dienen ernste: Beachtung in unserer Zeit, in der einerseits so viel
für das Stillen geschrieber und gesprochen und andererseits dieser
Frago immer noch zu wenig Verständnis entgegengebracht wird.
Im Vordergrunde der Kellerschen Schilderung steht die durch
falsche Behandlung geschädigte Amme. Demgegenüber möchte
ich zunächst ein Bild der Kehrseite der Sache zu entwerfen
suchen und eine Säuglingsgeschichte bringen, welche uns das
schädigende Kind und seine Umgebung vor Augen führt,

Kind H. Mutter eine schlanke, große, etwas blutarme
Ipara mit mäßiger Hypoplasie der Brustwarzen. Mehrere Ver-
suche, das zirka 8500 g schwere Kind an die Brustwarze anzu-
gewöhnen, gaben Veranlassung, ein Warzenhütchen zu benutzen.
Dabei war die Milchsekretion ganz befriedigend, und die Mutter
fühlte sich glücklich, ihr Kind stillen zu dürfen. In der zweiten
Lebenswoche gab die Pflegerin schon des Morgens um 6. Uhr
eigenmächtig ein Fläschchen, um der Wöchnerin Ruhe nicht zu
stören. Mein Einwand gegen diese falsche Rücksichtnahme hatte
zur Folge, daß ich während der nächsten Wochen überhaupt nicht
um Rat gefragt wurde. Man gab natürlich immer mehr Beikost,
machte keine Versuche, den Säugling an die nackte Warze zu
gewöhnen und war mit der Muttermilchperiode nach 7 Wochen zu

Ende. Mit dem Auftreten der Menses blieb die Milch angeblich

ganz weg. Während der nun folgenden dreiwöchigen Ernährung
mit Kuhmilchgemischen machte die Mutter die Beobachtung, daß
Verdauung und Allgemeinbefinden ihres Kindes nach dem Tage
der letzten Muttermilchgabe nicht mehr. in Ordnung waren. Eine
ausgeprägte Dyspepsie hatte sich entwickelt. Infolgedessen ver-
mochte ich die Eltern zu überzeugen, daß. eine Amme am Platze
wäre. Zwei Wochen gab man den Säugling einer kräftigen Mutter
mit reichlicher Milch zum Mitstillen bei ihrem gleichalterigen
ersten Kinde. Die Dyspepsie wich allmählich, noch ehe es aber
zu einer Gewichtszunahme kommen konnte, war eine Amme (von
einer Frauenklinik empfohlen) besorgt, und ich sah den Säugling
erst wieder nach weiteren 4 Wochen, weil er nicht recht zunehme
und scheinbar nicht satt werde Die Gewichtzunahme in diesen
4 Wochen betrug 380 g. Aus beiden Brüsten trank das hungerige
Kind etwa eine halbe Stunde, wobei es wiederholt einschlief, und

hatte nur + 60 g. Mit der Milchpumpe konnten kaum noch einige

Tropfen aus der sehr schlaffen Brust herausgeholt werden. Es
unterlag keinem Zweifel, daß bei dieser Amme die Milchsekretion
bedeutend zurückgegangen war und daß unter. den obwaltenden

. Verhältnissen (schwaches Kind und auf unverständige Einflústo-

A re e a e ah

-886

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22,

31. Mai

rungen'stets hörende Eltern) an eine Mehrproduktion der Brüste
¡nicht zu denken war. Auf jeden Versuch, eine Beikost zu ‘geben,
"reagierte das: Kind angeblich mit Erbrechen. :Die Amme hatte
ihre Entlassung dem schwach ' saugenden Kinde: zu verdanken,
"welches zu oft angelegt worden war. Bereits nach 2 Tagen war.
die dritte Amme da. Sie -hatte 14 Tage vorher geboren, eine
kräftige, . 22 jährige Person mit: überreicher- Milchsekretion. Bei
ihr nahm das Körpergewicht den in der Kurve ersichtlichen steilen.

auf Anraten guter Freunde; im: ganzen bekam der Säugling.
7 Mahlzeiten (5 mal Brust). In der 26. Woche vermochte ich eine.
Flaschenmahlzeit zu streichen unter Hinweis auf das. entstandene '
Mißverhältnis zwischen Längenwachstum und Breite am Kinde.
Schon in der. 29. Woche fragte der Vater an, ob man nun die
Amme nicht entlassen könnte, da sie ja doch nicht ausschließlich
stille und jedesmal wieder beide Brüste gereicht werden müßten!
Da immer. noch 5mal die Brust und nur eine Flaschenmahlzeit
‚gegeben wurde, lehnte ich dieses Ansinnen ab. - qe

« Hier haben- wir eine -Bliitenlese von Schwierigkeiten vor
‚uns, welche sich dem Arzte bei der Säuglingsbehandlung bieten:
Zunächst der übliche, nicht geschilderte Widerstand gegen das
Stillen, ferner ungünstige Beeinflussung der mütterlichen Milch-
:sekretion von seiten der Pflegerin durch zu frühzeitige Beikost
und dann Nachlässigkeit im Angewöhnen des Sáuglings an dio
-mütterliche Brustwarze Mit dem Auftreten einer menstruellen:
‚Blutung stellte man das Stillgeschäft überhaupt ein. Während
der Stillperiode der zweiten Amme wurden zu häufige Mahlzeiten
gegeben (Tag und :Nacht) und dabei das kindliche Gewicht nicht
beachtet. . Bei der letzten Amme verfiel man in dieselben Fehler
(zu häufige Mahlzeiten — zu früh Beikost) und wollte die Frau
zudem noch entlassen, weil einmal täglich Zukost verabreicht
wurde. | |
| - Im Gegensatze zu solchen weniger erfreulichen Beobachtungen
möchte ich nun darauf verweisen, wie man gerade nicht selten
in der Praxis Gelegenheit findet, sich die Fähigkeit der Brust, bei

vermehrter Inanspruchnahme reichlicher zu produzieren, zunutze .

zu machen. Eine große Zahl der stillenden Mütter pflegt entweder
‘aus eigener Initiative oder auf unnötiges Anraten anderer hin
‘schon in den ersten Monaten anstatt der ausschließlichen Mutter-
milchernáhrung ein- oder mehrmals am Tage eine Beikost zu
geben in Form von Milchmischungen, Zwiebackbrei, Kindermehlen
usw. Diese Art des Allaitement mixte, welche ja immerhin der
ausschließlichen Flaschenernährung bei weitem vorzuziehen ist,
verläuft meist ohne Störung bei leidlichem Gedeihen des Kindes.
Ebenso oft tritt aber infolge der Beikost eine Störung der Ver-
dauung ein als Dyspepsie oder Darmkatarrh mit allen bekannten
Variationen und Fölgeerscheinungen. In diesem ‘Momente wird

dann wieder- der Arzt zu Rate gezogen, er soll heilen. Hätte
man ihn vor der ersten Beigabe künstlicher Nahrung konsultiert,
so würde er prophylaktisch anders geraten haben. Ich habe hier
alle die Fälle im Auge, in welchen ohne triftigen Grund Allaitement -
mixte eingeführt wurde, in denen also der Arzt durch Unter-
suchung der Mutter, ihrer Brüste und Milch und durch Wiegen
des Kindes vor und nach dem Trinken normale Verhältnisse ge-

-funden und: auf ausschließliches Weiterstillen gedrungen hätte.
Anstieg. Etwa 5 Wochen stillte sie ausschließlich, dann gab-|
man wieder Beikost in Form : von Gerstenschleimmilchmischung ||

‚Gar manche Mutter, welche sich vorher aus Bequemlichkeit oder
ähnlichen Gründen entschloß, dem Kinde eine Beikost zu geben,
wird durch Angst und Sorgen während der Darmerkrankung ihres
Säuglings dem ärztlichen Rate äußerst zugänglich. Und ich glaube,
wir müssen im Interesse des Kindes die mütterliche Angst aus-
nutzen. Wir dürfen eine Genesung bloß dann in Aussicht stellen,
wenn die Mutter wieder ausschließlich — sofern dies möglich
ist — Brustnabrung gibt. Anfangs wird die Milch zur völligen
Sättigung nicht ausreichen. Das schadet nichts, soll doch auch
eine gewisse Karenz eintreten. Es wird aber durch regelmäßiges
Anlegen, alle 3 Stunden, die Sekretion wieder angeregt. Die Ver-
dauungsstörungen gehen bald zurück. Bei jeder Mahlzeit erhält
das Kind mehr Muttermileh, und die Stillende läßt sich leichter
überzeugen, daß eine Beinahrung unnötig ist. Der Gewinn kan

nun entweder die Erreichung ausschließlicher Muttermilchernäh-

rung sein, oder falls dies nicht zu erreichen ist, so hat es der
Arzt nun doch in der Hand, eine ihm qualitativ und quantitativ
geeignet erscheinende Beikost zu verordnen. Es sei hier noch
bemerkt, daß ich vielfach besten Einfluß auf die steigende Milch-
sekretion nach Verabreichung von Malztropon und Hafersuppen
sah. Zum Schlusse führe ich als Beispiel ein Zwillingspärchen an,
welches im zweiten Lebensmonate das Quantum der mútterlichen
Milch im Anschluß an einen Darmkatarrh zu verdoppeln ver-
mochte. > ' | | a
`- Kinder T., Zwillinge. Mutter IV para, blutarm, litt in den
ersten Schwangerschaftsmonaten sehr unter Erbrechen. Nach der
Geburt bekamen die Kinder nur 14 Tage ausschließliche Brust-
nährung, dann in den nächsten 3 Wochen stieg die Beikost (Milch
mit Hafer) bis zur Hälfte des Nahrungsquantums. In der 5. Woche
bei. beiden Kindern Darmkatärrh mit starkem Intertrigo. Ein
Versuch, anstatt der bisherigen selbstzubereiteten künstlichen

‘Nahrung eine Halbmilchhafermischung aus der Milchküche — pro

Kind 2 mal 150 g — zu geben, hatte ebensowenig Besserung in
Gefolge wie pure Hafer- respektive Gerstenschleimgabe neben der

Muttermilch. Deshalb wurden die Zwillinge von der 6. Woche ab

nur auf die vorhandene Muttermilch gesetzt. Durchfall und Inter-
trigo besserten sich sofort. Die Kinder wurden ruhig und ge
diehen nun bei ausschließlicher Muttermilchernährung mehrere
Monate. Das gute, frische Aussehen der Mutter bewies ihr Wohl
befinden dabei. SE

Aus der Chirurgischen Abteilung des evangelischen Kaiser-Wilheln-
. Krankenhauses zu Duisburg-Meiderich.

Epithelisierung von Wundflächen unter
‚Scharlachsalbe (nach Fischer-Schmieden)

Dr. M. Kaehler.

Zweck der folgenden Zeilen ist.der, weitere ärztliche Kreise
mit einem Mittel bekannt zu machen, das uns in die Lage ver
setzt, die Epithelisierung granulierender Wundflächen in auber
ordentlich energischer Weise anzuregen und zu beschleunigen.
Die Einführung des in der. Ueberschrift genannten Mittels je
danken wir Schmieden (Berlin), der seinerseits wiederum 4
den. Untersuchungen B. Fischers (Bonn) fußt.

Im Interesse der Kollegen, denen die betreffende Literatur nie!
zur Verfügung steht, will ich hier kurz über die beiden hauptsächlic
Betracht kommenden Arbeiten Bericht geben. she

In der Münch. med. Wochschr. 1906, Nr. 42 veröffentli #
B. Fischer aus dem pathologischen Institut der Universität Bonn h j
Arbeit über „Die experimentelle Erzeugung atypischer Epitbelwu dm
rungen usw.“. Seine Versuche waren von dem Gedanken bestimmt,
Geschwulstproblem auf experimentellem Wege näherzukommen. Dre
diesem: Zwecke den Einfluß experimentell erzeugter entzündlicher y
zesse in der Kutis auf die unverletzte Epidermis zu studieren, T i
nach mancherlei anderen Versuchen und Mitteln auch subkutane e
tionen von Oleum olivarum am Kaninchenohr vorgenommen; die Ve
derungen waren im ganzen gering. Das wurde aber ganz anders,

!

81. Mai.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22° | 837..

Fischer Olivenöl benutzte, in dem der Fettfarbstoff Scharlach-R!} bis
zur Sättigung gelöst worden war. In den Bindegewebsspalten entsteht
entzündliche Schwellung und Hyperämie und — was uns vor allen
Dingen interessiert — bereits nach wenigen Tagen ließ sich eine Ver-
mehrung der Mitosen der Keimschicht, und zwar sowohl am Deckepithel
wie an Haarbälgen und Talgdrüsen nachweisen, welch letztere unter. dem
Einfluß des weiter wuchernden Epithels allmählich verschwinden. Wichtig

war ferner der Nachweis, daß das. Epithel nicht etwa mit dem entzünd-

lich wuchernden Bindegewebe einfach mitwächst, sondern wirklich selb-
ständig in die Tiefe eindringt. |

Die pathologisch-anatomischen Folgerungen, die Fischer aus

diesen — und weiteren — Ergebnissen zieht, interessieren an dieser
Stelle nicht; sie haben zu lebhaften Aeußerungen der beteiligten Fach-
kreise im vergangenen Jahre geführt und bedürfen wohl — auch nach
Schmiedens Ansicht — noch weiterer Klärung. Wichtig aber ist,
duß Fischer am Schluß des ersten Absatzes seiner Arbeit die An-

regung gibt, das von ihm so genannte „Scharlachöl“ zu therapeutischen .

Zwecken (schnellere Deckung von Epitheldefekten) zu verwerten.

. Dieser Anregung folgte ' Schmieden und veröffentlichte im
Zentralblatt für Chirurgie 1908, Nr. 6 in einer Arbeit aus der Berliner
chirurgischen Universitätsklinik seine Versuche und Resultate mit dem
von Fischer inaugurierten Mittel. Er ließ sich eine 8°/,ige Scharlach-
salbe herstellen, die er in dünner Schicht auf den die Wunde bedecken-
den Verbandstoff auftrug. Zur Vermeidung des Durchdringens des
äußerst wirksamen Farbstoffes legte er Watte oder etwas wasserdichten
Stoff darüber, In einer Reihe von Fällen konnte er ganz unzweifelhafte
Erfolge in dem Sinne erzielen, daß das Epithel schnell von seinem
Rande her nachwuchs und eine sehr feste, dauerhafte Decke bildete.
Schmieden hatte Gelegenheit, das neugebildete Epithel in einem Falle
mikroskopisch zu untersuchen. Das Epithel war kräftig und.sah absolut
wie die normale Oberhaut aus, alle Schichten waren darin nachweisbar.

Durch Schmiedens Veröffentlichung angeregt, ließ ich mir
von der Apotheke Dr. A. Brettschneider (Berlin, Oranien-
burgerstr. 37) 100 g der genau nach Schmiedens Vorschrift her-
gestellten Scharlachsalbe kommen (Preis inklusive Porto und Ver-
packung 2,50 Mk.). Diese Menge reicht für eine große Zahl von
Verbänden und Fällen aus, da man nur sehr wenig beim einzelnen
Verband braucht. (Ich habe. die nächste Quantität in etwas
weicherer Konsistenz bestellt, um beim Ausstreichen Klumpen-
bildung zu vermeiden.) Das Bedecken mit wasserdichtem Stoff
habe ich vermieden, um nicht durch die unvermeidliche Hautaus-
dünstung die Nebenwirkung des feuchten Verbandes zu haben. Ich
beobachtete die Vorschrift von Schmieden, nur flache, frischrote,

reine Granulationen dieser Behandlung zu unterziehen, anfangs.

wohl, aber bei den wirklich verblüffenden Erfolgen konnte ich der
Versuchung nicht widerstehen, auch stärker sezernierende Wund-
flächen mit Scharlachsalbe zu behandeln, und ich möchte doch auf
Grund meiner Erfahrung das nicht als ganz zwecklos bezeichnen.

Ich verfüge über eine ziemliche Anzahl mit Scharlachsalbe
behandelter Fälle und möchte aus diesen zur Illustrierung des Ge-
sagten, und um zur Nachprüfung anzuregen, einiges mitteilen. Ich

bin der Ueberzeugung, daß mancher Kollege ebenfalls zufrieden-

stellende Resultate erzielen wird. Nur soll man sich nicht dem
Aberglauben hingeben, daß nun alles damit geheilt werden kann.
Wenn etwas die Lumbalanästhesie, die Hyperämiebebandlung dis-
kreditiert hat, so war es der kritiklose Uebereifer enthusiastischer
Anhänger der Methoden, und es wäre schade, wenn es hier — um
Kleines mit Großem zu vergleichen — ebenso gehen sollte.
Gleich mein erster Fall brachte mir einen auffullenden Er-
folg. Bei einem Mammakarzinom war die vollständige Deckung

des Defektes nicht- möglich, infolge starker Spannung schnitten an |

den Seiten des Defektes noch je eine Naht durch . und derselbe
wurde dadurch noch größer. Infolge häuslicher Verhältnisse war
eine sekundäre Transplantation nicht möglich, und: ieh setzte des-

halb mit der ambulanten Behandlung durch Scharlachsalbe ein.’
Der Erfolg war überraschend, die Epithelisierung vom Rande. her

eine überaus schnelle. Auffallend war mir, daß ich von vornherein

den Eindruck hatte, daß das neugebildete Epithel wesentlich dicker
erschien, als man es sonst zu beohachten pflegt. Die Patientin

folgte meinen Anordnungen nicht genau, sodaß ich Schmiedens

Vorschrift, den Verband nur einen Tag liegen zu lassen, nicht

durchführen konnte. Die gefürchtete Zerstörung des neugebildeten

zarten Epithels trat nicht ein, dagegen war die zweifellos vor-

handene entzündliche Reaktion so stark, daß das Sekret eine ck-

zematöse Reizung der umgebenden Haut hervorrief. Ich half mir

damit, daß ich bis dicht an den Epithelrand die Haut mit einer
dicken Sehicht einer Zinkoxydsalbe bedeckte und nunmehr erst den
mit Scharlachsalbe bestrichenen :Verbandstoff auflegte. |

Wie anderen Chirurgen ist auch mir ein Fall eine Krux ge-
wesen, wo der durch Transplantation gedeckte Defekt geschlossen
ist, während die Entnahmestelle andauernd wund bleibt. (Lanz
hat jüngst deshalb eine neue Lappenentnahme empfohlen, Zbl. f.
Chir. 1908, Nr. 1.) Monatelang trotzte ein solcher Defekt jeg-
licher Behandlung, die Epithelisierung blieb aus, obwohl eine eigent-
lich purulente Sekretion, auch entzündliche Reizung der Umgebung
fehlte. In wenigen Wochen bedeckte sich bei Anwendung der
Scharlachsälbe der gesetzte Defekt mit einer kräftigen, widerstands-
fähigen Oberhaut. |

Auf dieses letzte Moment, die Widerstandsfähigkeit des neu--
gebildeten Gewebes möchte ich besonders hinweisen. In einem
Falle von Ulcus varicosum cruris erreichte ich die Epithelisierung
sebr schnell, und das neugebildete Epithel ertrug die energischen
Desinfektionsmaßregeln ohne jede Störung, sodaß die Exstirpation
der varikös degenerierten Vene (nach Madelung) bis dicht an
> frühere Ulkus unter vollständiger Asepsis durchgeführt werden

onnte.

In einem Falle von komplizierter Fraktur des Ellbogengelenks
mit großen Hautdefekten war aus technischen Gründen eine kleinere
Wunde weniger zur Transplantation geeignet. Sie lag neben zwei
großen Defekten, die transplantiert wurden. Die erwähnte Wund-
fläche von Fünfmarkstückgröße behandelte ich mit Scharlachsalbe.
Ungefähr zum gleichen Zeitpunkt, wo die Transplantionen als fest
angesehen werden konnten und mit der umgebenden Haut lückenlos
verwachsen waren, war auch der andere Defekt mit Epithel be-
deckt, das an Festigkeit dem transplantierten anscheinend nur
wenig nachstand. -

Doch genug der Aufzählung einzelner Fälle, sie sollten nur
zur Erläuterung dessen dienen, was man meines Erachtens mit der
Scharlachsalbe zu erreichen versuchen kann. Mir stehen noch
verschiedene gute Erfolge zur Verfügung, die Aufzählung könnte
aber nur ermüden. Beachtet man, daß man im allgemeinen nur
rein granulierende Flächen der geschilderten Behandlung unter-
zieht, kontrolliert man genau den Verlauf der Wirkung des Mittels,
um im geeigneten Augenblick mit ihm auszusetzen beziehungs-
weise es anzuwenden, so wird man in .der Scharlachsalbe ein
schätzenswertes Unterstützungsmittel in der Behandlung größerer
Epitheldefekte finden.

Forschungsergebnisse aus Medizin -und Naturwissenschaft.

Die Veränderung der Blutviskositát im
Hóhenklima?) |
von | a,
Priv.-Doz. Dr. Determann, Freiburg i. 'B.-St. Blasien. '

Wie ich vor kurzer Zeit nachwies,*) verändern Kälte-

und Wärmereize, Wärmeentziehung, Wärmestauung die Vis-

1) Das Biebricher Scharlach-R (rotstichig) besteht aus den Natrium-
salzen der Monosulfonsäure beziehungsweise Disulfonsäure des #-Naphthol-
disazobenzols. Je nach der Beschaffenheit des Ausgangsmaterials wiegt
das eine oder das andere Salz vor.

2) Vortrag, gehalten auf der 29. Versammlung der Balneologischen
Gesellschaft in Breslau, März 1908, sowie in der Naturforschenden Ge-
sellschaft zu Freiburg i. B.

3) Ztschr. f. klin. Med. 1906, Bd. 59, H. 2, 4. Berl. klin. Woch.
1907. Nr. 22 u. 983,

| kosität des Blutes in einem erheblichen Grade. ‚Diese Ver-

änderungen entsprechen in der Richtung ungefähr denen
der übrigen Bluteigenschaften, Zahl der Blutzellen, Hämo-
globingehalt, spezifisches ‚Gewicht, wie sie nach solchen Ein-
griffen gefunden wurden. Es bot für mich großes Interesse,
diese Untersuchungen auf andere physikalischen Einwirkungen,
die wir ebenfalls als Anregung des ganzen Orgamusnis thera-
peutisch anzuwenden pflegen, in Bezug auf ihren Einfluß auf
die Viskosität des Blutes zu untersuchen. Vor allem das Höhen-

klima, dasja, wie wir aus den zahlreichen Arbeiten der letzten

Zeit wissen, einen tiefgehenden Einfluß auf das Blut hat.!)

2) Literatur siehe bei Mosso, Der Mensch auf den Hochalpen.
Leipzig 1899, Veit. — Zuntz, Löwy, Müller, Caspary, Höhenklima
und Bergwanderungen. Berlin 1906, Bong. — Glax, Klimatutherapie.

¡ 1906. Ferd. Enke.

838

31. Mai,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

„Wie zu erwarten war, hat sich eine erhebliche Zunahme
der Viskosität in der Höhe ergeben.

Viskosität des Blutes im Höhenkljma.

A

Name . Ruhewerte e s
y in 280 m in 1840 m Höhe | Differenz Bemerkungen
und Alter Höhe : nach 3—11 Tagen | |
D., 42 Jahre | 55 |66,1 nach 9 Tagen 20% |Mäßig Bewegung, wenig
männlich E j E "Fleisch, wenig Alkohol.
Sch., 38 Jahre | ` 6,25 ` |7,81 nach 11 Tagen | +16,9%, | Ziemlich viel Fleisch,
männlich a mäßig Alkohol.

K. 41 Jahre | 68 7.88 nach 6 Tagen | + 15,8%% |Ziemlich viel Fleisch,
männlich un 7,46 y „ mäßig Alkohol.
H., 48 Jahre 6,94 7,31 nach 6 Tágen | + 15,2%, | Ziemlich viel Fleisch,

männlich mäßig Alkohol, mäßig: |
Bewegung. l
K., 28 Jahre 5,16 5,7 nach 6 Tagen | + 14,6°, |Mäßige Lebensweise, .
weiblich etwas Anämisch, nicht
A | viel Bewegung.
H., 80 Jahre 5,42 6,15 nach 3 Tagen | + 13,4% do.
weiblich i
H., 44 Jahre 542 |6,15 nach 8 Tagen | +18,4%, | Wenig Fieisch, wenig
weiblich l Bewegung.
H., 25 Jahre 6,84 |7,88 nach 8 Tagen | + 34,9% do.
(mánnlich SS $ dan, E
H., 42 Jahre 681 “17,25 nach 4 Tagen | — 6,4% | Viel Fleisch, wenig Be-
männlich a; - Wegung.
R., 22 Jahre .| 6,1 (nach- | 731 nach 2 Tagen | -+20%, | Viel Fleisch, nervös,
männlich geprüft) STR
B. 5,2 (nach- | 6,27 nach 4 Tagen |' -++ 20,5%, | Etwas anämisch, Nei-
männlich geprüft) - gung zu Darmkatarrh.

Durchschnittlich 17,4%.

Die Untersuchungen wurden in St. Moritz-Dorf (1840 m)
- im Vergleich mit dem Ruhewert von Freiburg (280 m) an
gesunden Leuten vorgenommen, unter Beachtung der üblichen
Kautelen (dieselben Tageszeiten, möglichste Vermeidung der
_ Beeinflussung von Muskelarbeit, von lokalen und allgemeinen
Kälte- und Wärmereizen usw., gleichmäßige Nabrungs- und

Flüssigkeitsaufnahme). Als Ort der Blutentnahme diente das.

Ohrläppchen. Ich hatte mich davon überzeugt, daß bei
meinem Apparat die Durchlaufszeit für destilliertes Wasser
und andere konstante Flüssigkeiten in der Höhe von 1840 m
dieselbe war wie in einer Höhe von 280 m, daß also
der verschiedene Luftdruck keine Fehlerquelle bedingt.
Die Zunahme beträgt innerhalb der ersten 3—11 Tage
Höhenaufenthalt im Mittel 17,4%/o (von 6,4 bis 35°/,). Aus
äußeren Gründen konnte ich die Untersuchungen nicht längere
Zeit hindurch fortsetzen. Nach Ablauf von 10—12 Tagen

pflegt bei den meisten Leuten eine Einstellung des neuen
Blutzustandes zu erfolgen, wenigstens blieb die Blutzábigkeit:

bei Leuten, die schon einige Wochen in der Höhe sich auf-
hielten, während der mir zur Verfügung stehenden Unter-
suchungszeit gleich. In St. Moritz seit Monaten oder Jahren
anwesende gesunde Leute hatten sämtlich eine hohe Blut-
viskosität (2 Frauen 6,26 und 6,50, 2 Männer 7,32 und 7,80).
Die bald in den ersten Tagen schon stürmisch ein-
setzende, bald erst nach. einigen Tagen sich langsamer be-
merkbar machende Steigerung der. Viskosität entsprach so
ziemlich dem sub-

EPFFFFFFEEELERIEFFEFFFFEFFFF jektiven Befinden,
HHHH H AN das heißt 1 öß
SAN AAN as helbt je grober
AA und biilder die Stei
2449499999444 8 el-
ee gerung, desto besser
P err N= SChien die Akklima-
ENHA AAA AAA AN tisation zu erfolgen. ,
O y Nur bei i
AHH A
3 E = Personen ist es mir.
ERLITT _ gelungen, duronfort-
a Al -
aa TITTEN — chungen die Art-des
AUTO AO Ansteigens und des
Tage «lelaldolsbIellsblelaiduliillaedluldehhhnd Tage Abschwellens der
Viskosität in der

Höhe zu verfolgen. In beifolgender Kurve sind die Be-

obachtungen wiedergegeben. Man sieht aus der Kurve, daß
das Ansteigen einigermaßen: steil erfolgt, der Abfall geht,
wie nach Analogie der Nachwirkung anderer Reize zu er-

1906, Ferd. Enke).

warten war, mit Ueberschreiten des Ruhewertes nach unten
einher. Jedenfalls pendelt sich dann die Viskositätskurye
auf den Ruhewert wieder ein. |

Die schon von Paul Bert und Viault festgestellten und
später von einer großen Reihe von Forschern bestätigte Vermehrung
der Biutzellen und des Hämoglobingehalts im Höhenklima stand

‚| eine Zeitlang im Vordergrund der wissenschaftlichen Diskussion.
| Nachdem größere Fehlerquellen durch besonderes Verhalten der

Zählkammer im Höhenklima durch Vergleich mit der Sehlitz-
kammer ausgeschlossen waren, dachte man zuerst daran, daß das

- Blut infolge der Austrocknung eingedickt würde und daher die

Veränderung der beiden Bluteigenschaft rühre. Abgesehen davon,
daß keine wesentliche Vermehrung der Wasserverdunstung im
Höhenklima stattfindet, müßte die Eindickung des Blutes, um auch

‚nur einigermaßen die Vermehrung der Blutkörperchenzahl zu recht-

fertigen, eine Reihe von Kilo betragen, was nicht beobachtet wird.
Dabei hat man das spezifische Gewicht des Blutserums, das ja bei
cinom Austritt von Flüssigkeit aus der Gefäßbahn steigen müßte,
im Höhenklima keineswegs regelmäßig vermehrt gefunden. Uebrigens
ist eine Eindiekung des Blutes nur bei Aufenthalt in trockener
Luft ohne Luftverdünnung nieht bekannt. Es ist daher nicht an-
zunehmen, daß eine Eindickung der Gesamtblutmasse die Ursache
der Zunahme der Blutzellenzahl ist.

Hingegen könnte eine Aenderung der. Verteilung der
festen und flüssigen Blutbestandteile im Gefällsysten
eine große Rolle bei unseren Blutbefunden spielen.. Das Verhalten
der Zahl der Blutzellen in den peripheren Teilen ist ja ein wechseln-
des. Die Erweiterung der Hautgefäße, wie sie z. B. bei der Re-
aktion nach Kältereizen stattfindet, geht einher mit einer sehr er-
heblichen Vermehrung, Kontraktionszustände gehen einher mit einer
Verminderung der Blutzellenzahl. Besonders in den ersten Tagen
mag. daher die Beeinflussung der Vasomotoren sehr ins Ge-
wicht fallen.

Daß außerdem - noch, besonders nach einigen Tagen des
Höhenaufenthaltes, eine spezifische Wirkung des Höhen-
aufenthaltes im Sinne einer Anregung des blutbildenden
Apparates und einer dadurch bedingten Vermehrung der Blut-
zellen besteht, wird mehr und mehr zur Sicherheit. Beweisend
erscheinen mir zu sein die vergleichenden Bestimmungen der
gesamten im Tierkörper vorhandenen Blutfarbstoff-
menge von Tieren gleicher Rasse, gleichen Wurfes, deren einer
Teil im Tieflande, der zweite im Hochlande unter möglichst gleichen
Ernährungs- und sonstigen Lebensbedingungen gehalten wurde
(Jaquet und Suter, Zuntz, Loewy, Caspari, Müller). Auch
die Resultate der Abderhaldenschen Experimente werden von
den ersteren Autoren im gleichen Sinne ausgerechnet (Literatur
siehe bei Zuntz, Loewy, Caspari, Müller, Höhenklima und
Bergwanderungen, 1906, sowie bei Glax, Klimatotherapie. Stuttgart
Auch durch vergleichende makroskopische
und mikroskopische Untersuchungen des Knochenmarks haben die
genannten Untersucher eine lebhaftere Blutneubildung in der Höhe
höchst wahrscheinlich gemacht. as

Weiterhin wurde durch vorgenommene Versuche mit einiger
Sicherheit nachgewiesen, daß es innerhalb der klimatischen Binzel-
faktoren des Höhenklimas hauptsächlich die Luftverdünnung
und die damit einhergehende Sauerstoffverarmung der Lu
ist, welche diese Veränderung des Blutverhaltens hervorruft.
Es erfolgt gewissermaßen eine „Erstarkung“ des Blutes als
Antwort ..auf die „Störung“, die „Schädigung“, welche dem Kör-
per droht durch die geringere Sauerstoffzufuhr. Also eine 1%
gulatorische Wehrbestrebung auf Veränderung der „normalen
Lebensbedingungen, eine Anpassung an geänderte Lage. Ob diese
auffallende und tiefgreifende Veränderung des Blutes ım Höhen-
klima etwas Gleichsinniges darstellt, als das, was wir nack vor-
ausgehender vorübergehender Alteration der Funktionen des Körpers
‚sehen, nach Kälte-, Wärmereizen, Wärmeentziehung, Wärmestauudg
usw., muß die Zukunft lehren. Auch hierbei sieht man ja orheb-
liche Veränderungen der Bluteigenschaften, die sich aber sehr bs
wieder unter Pendelbewegungen ausgleichen. Eine Anpassung Y
so lange notwendig, als eine Gleichgewichtsstörung oder seine Folgen
bestehen. Im Höhenklima haben wir einen dauernd vorhandenen
Reiz, den Sauerstoffmangel der Luft. Gegen sie wehrt sich A
Organismus zunächst wohl durch ‚größere Stromgeschwindigkel
des Blutes, zugleich jedoch mag eine Ausschwemmung des ver:
fügbaren Blutzellenmaterials in die Blutbahn als Hilfsaktion *
fordert werden; allmählich setzt dann vielleicht auf diesen wieder:
holten Reiz eine echte vermehrte Bildung von Blutzellen ein,

31. Mai.

m

einer sche großen Höhe ist der Sauerstoffmangel zu groß, als daß
die Regulation ausreichte (Bergkrankheit).

Die Einwirkung des Höhenklimas erstreckt sich aber, wie be-
kannt, auf viele anderen Gebiete und aus diesen interessiert uns,
| besonders für die Prüfungen der Viskosität des Blutes, das Ver-.

halten des Eiweißstoffwechsels im Hóhenklima. Eben
deshalb, weil die Eiweißsubstanzen des Blutes!) von großem Ein-

fluß sind auf die Größe der inneren Reibung. Es hat sich nun

ergeben, daß schon von mäßigen Höhen an eine deutliche Neigung
zu Eiweißretention und damit zum Eiweißansatz hervortritt.

Zuntz, Loewy, Caspari und Müller gehen so weit, das folgender-
maßen auszudrücken:

„Wir sehen also, daß das Gebirge einen ganz charakteristischen
Einfluß auf den Bestand des Organismus an dem wichtigsten organischen
Material ausübt, und daß. der Erwachsene sich im Gebirge bis zu gewissen
Höhen hinauf, welche individuell verschieden sind, ähnlich verhält. wie
unter gewöhnlichen Bedingungen ein wachsender Organismus. Das Wort
von der verjüngenden Wirkung des Gebirgsaufenthaltes hat hier seinen
zahlenmäßigen Ausdruck gefunden,“

Meine Untersuchungen sind nur vorläufige. Ich, hoffe, bald

in der Lage zu sein, weitere folgen zu lassen. Dieselben müßten

zunächst ausgedehnt werden auf getrennte Prüfungen auf Plasma

und Sediment. Es ist anzunehmen, daß letzteres in bei weitem

überwiegender Weise für die Zunahme der Zähigkeit verantwortlich
gemacht werden muß. Weiterhin wären, da der Eiweißgehalt des
Blutes wahrscheinlich den größten Teil seiner Zähigkeit bedingt,
vergleichende quantitative Stickstoffbestimmungen in der Höhe und
Ebene von Wichtigkeit, denn es ergibt der Vergleich der Zunahme
der Viskosität mit der durchschnittlichen Vermehrung der Blut-
zellenanzahl bei gleicher Hóhendifferenz, daß erstere gegen die

letztere zurücksteht. Aus der Zusammenstellung von Meißen über

das Verhalten der Blutzellenzahl in den verschiedenen Höhen geht
hervor, daß in einer Höhe von 1860 m (Arosa) durchschnittlich

1 Millionen, in einer Höhe von 300 m 5,32 Millionen (Tübingen) .

Blutzellen gefunden werden. Die Differenz wäre 31 15 0/0, auf den

Ruhewert von Tübingen berechnet. Die Höhendifferenz zwischen
Freiburg und St. Moritz Dorf ist fast die gleiche und es sind
daher ungefähr auch die gleichen durchschnittlichen Differenzen
der Blutzellen anzunehmen. Es wäre also die Zunahme der Blut- -

zellen (31,5 %/o) eine größere als die der Viskosität nach meinen
Befunden (17,4°/o). So liegt es nahe, anzunehmen, daß die einzelnen
Blutzellen in der Höhe in bezug auf ihren Eiweißgehalt nicht ganz
so vollwertig sind, als wie im Tieflande. . Vergleichende Prüfungen
müßten das beweisen. Auf alle Fälle haben wir es jedoch nicht
bloß mit einer Vergrößerung der. inneren Aufnahmefläche des
Sauerstoffs zu tun, sondern wahrscheinlich mit einer immerhin
erheblichen Vermehrung des Eiweißgehaltes des Blutes. Das wird
erklärlich, wenn wir die Untersuchungen über den Stickstoffwechsel
im Höhenklima. berücksichtigten.

Ueber die Bedeutung. der Aenderungen der Blutzáhig-
keit hat man verschiedentlich versucht, sich genauere Vorstellungen
zu machen. Sie könnten in verschiedener Beziehung der Ausdruck,
die Abspiegelung von Schwankungen des Funktionsspiels im Körper
sein. Daß neben der Isotonie auch die Isoviskosität der durch-
strömenden Flüssigkeit für die Ernährungs- und Arbeitsbedingungen
des Herzens von Wichtigkeit ist, wurde, wie schon öfters bemerkt
wurde, wenigstens für das Froschherz von Heffter, Albanese
und Trommsdorf festgestellt. Heubner fand dieselbe Abhängig-

keit der Beschaffenheit und elektrischen Erregbarkeit von Kaninchen-
muskeln von der Viskosität der umspülenden Flüssigkeit. Außer-.

dem muß aber bei der Beurteilung der Fortbewegung des Blutes

die Zähigkeit desselben neben den beiden anderen Faktoren,
treibende Kraft und Widerstände in den Gefäßen, selbst in
Du Bois-Reymond, Brodie und Franz
Müller?) schätzen zwar die Bedeutung. der Aenderüngen . der:
inneren Reibung für. die. Blutströmung. unter normalen und:

Betracht kommen.

pathologischen Bedingungen gering ein. Sie meinen, dieselben
würden durch die Elastizität der Gefäße dermaßen ausgeglichen,
es werde die durch die erhöhte innere Reibung dem Herzen zu-
gemutete Mehrheit durch Verbreitung der Strombahn so kompensiert,

2) Vorläufige Untersuchungen Uber die Zähigkeit der verschiedenen
Blutbestandteile ergaben, daß Globulinlösungen bei weitem am zähesten

sind ‘gegenüber Serumalbumin und Para, en gleicher Kon- |

zentration, Zucker- und Kochsalzlösungen (10°/oige) sind sehr leicht flüssig,
sie spielen also kaum eine Rolle für die Viskositätsänderungen des Blutes.
1 A. f. Anat. u, Phys. 1907.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 22. © 889

daß man ihr neben den treibenden Kräften und äußeren Wider-
ständen als drittem Moment nur eine geringe Bedeutung beimessen
könne. Gewiß, Kompensationsbestrebungen werden sich, wie über-

all im Organismus, so auch. hier geltend machen. Der Endeffekt

in bezug auf die Fortbewegung des Blutes mag ja dann häufig
der gleiche sein, wie bei normaler Viskosität, aber: gerade in der
reflektorischen Auslösung von Ausgleichsbestrebungen des Organis-

mus (Vasomotorentonus, vielleicht auch Blutmenge usw.) liegt jeden-
falls die große Bedeutung. einer vom normalen abweichenden
Viskosität.

Die Funktionen des Blutes reagieren auf Anregungen wie

die des Herzens, der Gefäße, der Atmung, der Körpermuskulatur,

der Sekretionen, des Nervensystems. So wie bei allen diesen jeder
Reiz, jede Alteration oder wie wir sonst alle die auf uns zuströmenden
Einflüsse nennen wollen, von Gegenbestrebungen, von ineinander-
greifenden Funktionsänderungen gefolgt ist, welche wir in vielen
Fällen in ihrer Gesamtheit als „Reaktion“ bezeichnen, so unterliegt

auch das Blutgewebe der Notwendigkeit elastischen Nachgebens
auf Reize. Bei jedem Reiz, seien es die gewöhnlichen auf uns

zuströmenden, seien es die therapeutisch gesetzten, folgt eine Wehr-
bewegung, eine Regulationsbestrebung der Funktionen, die langsam
oder schnell in ihre Ruhelage zurückpendeln.

So erklären sich auch Veränderungen des Blutes, wie sie
bei allen allgemeinen und lokalen Anregungen, bei den alltäglichen

thermischen. mechanischen, chemischen Reizen, wie sie bei Witterungs-

einflüssen, Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, bei psychischen

Erregungen, bei Ruhe und, Bewegung, zu verschiedenen Tages-

zeiten vorhanden sind. Vielleicht gibt es noch eine Reihe von
uns bis jetzt nicht bekannten Reizen, die das Blut in seinen

‚physikalischen Eigenschaften ändern (Barometerdruck? elektrisches
‘Verhalten usw. der Atmosphäre?). Noch mehr ändert sich das Blut

in seinen gesamten Eigenschaften bei therapeutisch angewandten
physikalischen, medikamentösen und diätetischen Alterationen.

In welchem Maße die Aenderungen der inneren. Reibung im-

stande sein werden, im Regulationsbetriebe Aenderungen zu veran-

lassen, wird durch eine bemerkenswerte Arbeit von Walter Heß!)
verständlich gemacht. Wir müssen annehmen, daß. die Entnahme

von Stoffen (Sauerstoff, Nährstoffe, Salz) aus.. dem Blut in die

Gewebe von diesen selbst, man könnte sagen, -durch „Gewebs-
hunger“ und. „Gewebsekel“ reflektorisch geregelt wird. Dafür
sprechen mannigfache Erfahrungen, so die, daß oft bei abnorm

dünnem Blut das Bestreben zu einer höheren Stromgeschwindigkeit

als bei normalem vorhanden: ist (bei schwerer Anämie erhöhte Puls-

frequenz) Andererseits spricht manches dafür, daß die Stromge-

schwindigkeit geringer ist, wenn das Angebot von Nährstoffen

an die Gewebe ein sehr hohes ist. Wenn wir von dieser Vor-

aussetzung, daß der Organismus selbst reflektorisch das Angebot
von Stoffen des Blutes an die Gewebe durch Veränderung der
Stromgeschwindigrkeit regelt, ausgehen, so gewinnen die Aus-
führungen von Walter Heß eine große Bedeutung. Er hat
durch sorgfältige Experimente und Berechnungen nachgewiesen,
daß nicht nur, wie :man bis jetzt. annahm, eine Eindickung
des Blutes, sondern daß in gleicher Weise eine Verdünnung des
Blutes die Herzarbeit vergıößern muß, vorausgesetzt eben, daß

dio gleiche Menge von Stoffen wie im normalen Zustande dem

Gewebe angeboten werden soll. Eine Vermehrung der Herz-
arbeit erfolgt daher sowohl durch Abnahme wie durch Zunahme

‘der Viskosität, auf der einen Seite durch die Notwendigkeit des

schnelleren Transports der: Gesamtblütmenge, auf der anderen
Seite durch die mechanische: Erschwerung der Fortbewegung des
Blutes.. Heß macht darauf aufmerksam, daß auf diese Weise

auch Körper auf.die Herzarbeit Einfluß gewinnen können, die

dureh ihr Vorhandensein die Viskosität kaum merklich verändern:

so müsse schon eine beschleunigte Zirkulation statt finden, wenn
.die basischen . Salze des Blutes, welche die ‚Kohlensäure in die
. Lunge fortführen, abgenommen haben.

Wenn wir so die Bedeutung der Viskosität untrennbar von

der, der übrigen. Blut- und Körperfunktionen auffassen, so ist die

Notwendigkeit von Untersuchungen dieser Bluteigenschaft unter
den verschiedenen Lebensbedingungen ohne weiteres ersichtlich und
so gewinnen auch die Feststellungen von erheblichen Aenderungen
der Viskosität eine tiefere Bedeutung.

1) Viskosität des Blutes und Herzarbeit. ` (Vierteljahrschr. der
Naturforsch.-Gesellsch. in Zürich en) Pa =

Ba un ee a i E ai ER A €. Wer Fu

840

'Redigiert von Dr. Hermann Engel; Berlin W. 80.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

BL Mai

_ Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung.

Gewöhnung. an Unfallsfolgen als Besserung im Sinne. des
$ 88 des Gewerbeunfallversicherungsgesetzes
von. |
Dr. Paul Frank, Berlin-Charlottenburg.-'--

Der erste Absatz des $ 88 des Gewerbeunfallversicherungs-
gesetzes vom 30. Juni 1900 lautet: Tritt in : den Verhältnissen,

welche für die Feststellung der Entschädigung maßgebend gewesen

sind, eine wesentliche Veränderung ein, so kann eine anderweite
Feststellung (sc. der Rente) erfolgen. |

~ Auf diesen Paragraphen gründet sich bekanntlich die Berech-
tigung der Berufsgenossenschaften, Veränderungen in der Höhe
der Renten vorzunehmen oder bei den Schiedsgerichten zu bean-
tragen, und die Kenntnis des Sinnes desselben ist daher für alle
Aerzte, welche mit der Beurteilung berufsgenossenschaftlicher
Rentenempfänger befaßt werden — und das ist wohl die Mehrzahl
der praktizierenden Kollegen — von größter Bedeutung. Im all-
gemeinen ist nun in ärztlichen Kreisen die Ansicht verbreitet, daß
man unter Aenderung der Verhältnisse nur eine gewisser-
maßen anatomische Aenderung des Befundes zu betrachten
hat. Bessere Beweglichkeit versteift gewesener Gelenke, geringere
Empfindlichkeit von Narben, Abnahme der objektiv nachweisbaren

Erscheinungen bei nervösen Erkrankungen: — alle solche Befunde

veranlassen die Gutachter; eine Besserung des Zustandes anzu-
nehmen und damit der Berufsgenossenschaft durch ein entsprechen-
des Gutachten die Möglichkeit zur Herabsetzung der Rente .an
die Hand zu geben. Wer aber als Berufsgenossenschaftsarzt etwas
mehr hinter die Kulissen der Betriebe zu sehen Gelegenheit hat,
der weiß, daß diese greifbaren Veränderungen im Zustande eines
Unfallverletzten durchaus nicht allein dasjenige Moment darstellen,
welches der Gesetzgeber unter Veränderung der Verhältnisse ver-
standen haben wollte. Es mußte hierunter zweifellos auch die
Anpassung des Verletzten an die durch die Verletzung gesetzte
Schädigung verstanden werden, .und wenn eine solche erfolgt war,
so durfte und sollte die Rente in Fortfall kommen oder verringert
werden. Denn auch für die Arbeiterversicherung muß der Grund-
satz statthaben, daß die Versicherung nicht zur Bereicherung,
sondern nur zur Ausgleichung der wirtschaftlichen Schäden,
‘welche durch eine Verletzung entstanden, dienen soll. Ergab sich
also durch Betrachtung der Einkommensverhältnisse, durch Nach-
fragen beim Arbeitgeber usw., daß der betreffende Rentenempfänger
trotz seiner anatomisch irreparablen Verletzung den gleichen oder
einen größeren Verdienst hatte wie vor dem Unfall, so lag für die
Berufsgenossenschaft direkt die Verpflichtung vor, Schritte zur
Aufhebung der Rente zu unternehmen, und so weisen denn auch
einige Berufsgenossenschaften in ihren Anschreiben, die sie bei
Nachuntersuchungen den Aerzten beigeben, darauf hin, wie die
Erwerbsverhältnisse des zu Untersuchenden sich gestaltet haben.
Leider ohne immer Gehör zu finden — denn die Mehrzahl-der
Aerzte berücksichtigt das Moment der „Gewöhnung“ nicht. Bis-
lang konnten.diese Herren sich allerdings auf die Art der Recht-
sprechung des Reichsversicherungsamts stützen, welches auch der
Gewöhnung an Untallsfolgen wenig Bedeutung beizulegen pflegte;
aber in den letzten Jahren hat diese oberste Spruchbehörde doch
ihre Auffassung wesentlich geändert. In wie hohem Maße das
geschehen ist, darüber gibt eine sehr lesenswerte Zusammenstel-
lung Auskunft, welche unter dem Titel „Die Gewöhnung an Un-
fallsfolgen als Besserung im Sinne des $ 88 Gewerbeunfallver-
sicherungsgesetzes* ‘vom Vorstande der Sektion I der Nordwest-
lichen Eisen- und Stahlberufsgenossenschaft in Hannover heraus-
gegeben worden ist. Es handelt.sich um eine Zusammenstellung
von Entscheidungen des Reichsversicherungsamtes bei Finger- und
Augenverletzungen, bei welchen eine Gewöhnung an den Zustand
eingetreten war, sodaß die ‘betreffenden Berufsgenossenschaften

‘Fingers aufwies.
gilt nach eingetretener Gewöhnung - bei einem Tagelöhner nicht
mehr als erwerbsbehindernd, weil die sonst von dem Ring-

Anlaß -genommen ‚hatten, die gewährten Renten herabzusetzen oder
aufzuheben. Das Büchlein ist so lesenswert, daß jeder Arzt, der.
auf diesem Gebiete speziell tätig. ist, sich Kenntnis von dessen
Inhalt verschaffen sollte. Nur einige Stichproben seien hier wieder-
gegeben: Um gleich die veränderte Stellungnahme des Reichs-

. versicherungsamts in den betreffenden Fragen zu charakterisieren,
‚so sagt das Amt in einem Fall, in welchem die Berufsgenossen-

schaft bei Verlust des Endgliedes des rechten Daumens bei
einem Holzhauer nach 10 Jahren die Rente aufgehoben hatte, wo- '
rauf das Schiedsgericht sie wieder hergestellt hatte: Das Schieds-

gericht geht bei seiner Entscheidung von einer veralteten Ent-

scheidung des Reichsversicherungsamts aus. Der von ihm an

die: Spitze gestellte Grundsatz (daß nämlich in der Regel jede Be-

einträchtigung der Unversehrtheit der bei der Arbeit vorzugsweise,
beteiligten Gliedmaßen, namentlich der Hände, die Arbeits- und

somit die Erwerbsfähigkeit mindert) hat gegenüber den Erfahrun-
gen bei der Rechtsprechung nicht so unbedingt aufrecht erhalten

werden können. Daher hat denn das Reichsversicherungsamt in
zahlreichen Entscheidungen -ausgesprochen, daß insbesondere
geringfügige Fingerverletzungen wegen. der hier in der
Regel früher oder später eintretenden völligen Gewöhnung zu
einem dauernden Rentenbezuge nicht schon deshalb berechtigen,
weil dabei die Unverletztheit der Gliedmaßen -zerstört worden ist.
Es besteht — so geht das Urteil weiter — gar kein Zweifel, dab
jetzt 10 Jahre nach dem Unfall die Verkrüpplung des Fingers den
Kläger nicht mehr derart bei der Arbeit stört, daß diese
Störung ihn in wirtschaftlich empfindlichem Maße auf
dem Arbeitsmarkt beeinträchtigen könnte — Zu dem
gleichen Schluß .ist das Reichsversicherungsamt bei einem Maurer,
Gußputzer, Schlosserlehrling, Maschinenarbeiter und Schlosser ge-
kommen, die .alle die gleiche Verletzung erlitten hatten. Ebenso
hat es die Rente aufgehoben bei einem Klempner, der 2 Glie-
der des rechten Zeigefingers verloren hatte, bei einem

Schlosser, der eine Verkürzung des Ringfingers um :1,1 em und

eine teilweise Steifheit des ersten und zweiten Gliedes dieses
Auch Verlust des rechten Ringfingers

finger geleistete Arbeit von den andern Fingern der rechten Hand
übernommen werden kann. Darüber, daß der Verlust des kleinen
Fingers auf die Dauer eine Erwerbsbehinderung nicht bedingt,
besteht überhaupt kein Zweifel. — Einem Maschinenmeister wird
für Verlust zweier Glieder des linken Zeigefingers und eines
Gliedes des linken Mittelfingers nur noch eine Rente von 10%
gewährt. — Auch bei Augenverletzungen hat das Reichsversiche-
rungsamt nach der Zusammenstellung in neuester Zeit die Ge
wöhnung an den Zustand als eine die Ermäßigung rechtfertigende
Besserung anerkannt. So nimmt es in der Angelegenheit eines
Nieters, der ein Auge verloren hatte und dafür eine Rente von
331/3 0/o bezog, im Gegensatz zum Schiedsgericht mit der Berufs-
genossenschaft an, daß eine Angewöhnung an den Verlust
cines Auges, nachdem 2 Jahre seit dem Unfall verilossen, unbe-
dingt anzunehmen sei. | |
Die Zusammenstellung enthält als Anhang einige der bereits
bekannten Darstellungen über die Leistungsfähigkeit, zu welcher
es arbeitende Personen 'mit Handverletzungen bringen können,
welche nicht im Genuß von Unfallrenten stehen oder auf solche
keinen Anspruch haben. ;
Wenn durch diese. Veröffentlichung erzielt wird, daß. die be-
gutachtenden Aerzte der Frage, ob nicht im Lauf der Zeit bei
dem Untersuchten eine wesentliche Gewöhnung an die Folgen des-von
ihm erlittenen Unfalls eingetreten ist, mehr Aufmerksamkeit schenken,
als es bisher geschah, so dient sie der Sache der Gerechtigkelt,
welche. doch ärztliche Gutachten in erster Linie leiten soll. :

Referatenteil.

Tebersichtsreferate. `

Die medikamentóse Therapie der Uterusblutungen und der jetzige
Stand der Mutterkornfrage Zu

von Priv.-Doz. Dr. Erwin Kehrer, Heidelberg.
(Schluß aus Nr. 21.)

Die übrigen bei Uterusblutungen gebräuchlichen Medikamente

treten hinter den erwähnten Präparaten an Wirksamkeit zurück.

Redigiert von Prof. Dr, E. Abderhalden, Berlín,

Daß aber auch von ihnen manche die Uteruskontraktionen 80-
regen und wohl auf diese Weise bei Uterusblutungon wirken, ist
durch ‚Untersuchungen von Kurdinowski und E. Kehrer nouer-
dings gezeigt worden. | .
Ein günstiger Einfluß des Berberins und des Beben
sowie des Canadins bei Gebärmutterblutungen wurde behaupte.
Fellner und Kurdinowski konnten am Uterus des Kaninchens

31. Mai.

durch ersteres Mittel lebhafte Uteruskontraktionen ohne tetani-
schen Charakter herbeiführen, E. Kehrer (7) fand das Berberin
nur ganz schwach wirksam, und Schurinoff stellt eine kon-
traktionserregende Eigenschaft in Abrede. Dem Bebeerin. hydro-
chlor. kommt nach Kurdinowski und E. Kehrer, dem Canadin
nach K. von Bunge (81) keine Beeinflussung der Uteruskontrak-
tionen zu. 5

Das ziemlich giftige Solanin empfiehlt Abbott (99) bei
Uterusblutungen in steigenden, bis zur Schläfrigkeit führenden
Dosen (Tagesdosis von 1—6 mg). Auch von ihm läßt sich, was

ich noch nicht veröffentlichen konnte, eine ziemlich stark erregende

Wirkung auf den Uterus nachweisen, welche vielleicht den gün-
stigen Einfluß bei Blutungen erklärt, |

Cannabispräparate und dessen nach S. Fraenkel (99a)
wirksames Prinzip Cannabinol wurden bei Uterusblutungen von
Simpson, Christison, Churchill, Michel erfolgreich an-
gewendet. Nach englischen Angaben sollen sie als wehen-
befördernde Mittel sogar das Mutterkorn übertreffen.

Das Ustilago Maidis, das sogenannte Maismutterkorn,

hat trotz amerikanischer Empfehlungen als Ersatzpräparat für
Mutterkorn keine allgemeine Verwendung bei Blutungen gefunden,
und eine Einwirkung auf die Uterusmuskulatur konnte von
Kobert (100) weder bei graviden noch nicht trächtigen Tieren
konstatiert werden.

Als Hämostatikum gilt auch die Wurzelrinde einer Malvazee
(Baumwollenstrauch), die Cortex radicis Gossypii herbacei,
die als Abortivum von den Negerinnen in den südlichen Vereinigten
Staaten (101) und ärztlicherseits zuweilen an Stelle von Ergotin
bei Menorrhagien angewandt wird. Ueber die Wirkung des aus

einer Summe chemischer Körper bestehenden Wurzelextrakts hatte |

man bisher keine rechte Vorstellung. Ein hämostatischer Effekt
ist experimentell nicht sicher bewiesen, nur Begun (101a) beob-
achtete Gefäßverengerung. Gleich ihm hat Ch. Martin (102) eine
Uteruswirkung vermißt. Kurdinowski (103) fand, daß das Fluid-
extrakt, subkutan injiziert, die Uteruskontraktionen nicht beeinflußt,
Extractum spissum aber zuweilen erregend wirkt. Die Anwendung
geschieht als Infus der Rinde (5—10 g : 200) oder als Fluidextrakt
(2,0—5,0 mehrmals täglich). | |

Mit dem nordamerikanischen Hamamelis virginiana stillen
dieselben Negerfrauen, die mit Gossypium den Abortus provozierten,
die Abortblutungen, und es ist bekannt, daß neben den enthusiasti-
schen Empfehlungen amerikanischer Aerzte gerade von Homöopathen
das Mittel bei Genital-, Mastdarm-, Lungen-, Magenblutungen an-
gewandt wird. Von dem englischen Pharmakologen Brunton (104)
wurde das Mittel auch für Menorrhagien empfohlen; er hat auf sub-
kutane Injektionen des Fluidextrakts eine Verstärkung der Uterus-
kontraktionen bis zu tetanischem Charakter gesehen. Zweifellos
verdient dieses Medikament bei Uterushämorrhagien größere Be-
achtung als Gossypium. Man gebraucht bei Blutungen Extr Ha-
mamelidis virgin. fluid. (1,0—2,0, also etwa 30 Tropfen mehrmals
täglich) und das farblose, leicht aromatisch riechende Destillat aus
der frischen Hamamelisrinde: Aqua Hamamelidis auch „Hazeline“
genannt (davon 5—10 Tropfen mehrmals täglich). Ueber Neben-
wirkungen: Kopfkongestionen, Herzklopfen, Kältegefühl, Schwindel,
Sehstörungen und Anästhesien nach großen Dosen des Fluid-
extrakts hat Camperdon (105) berichtet. Vielleicht handelt es
sich hier um Wirkungen auf die gesamte glatte Muskulatur des
Körpers, besonders der Gefäße.

-= Ein Mittel, von dem alte Aerzte [Hurtado (106) 1817] und
besonders die alten Geburtshelfer oft Gebrauch machten, ist die
südamerikanische Radix Ratanhiae, welche als gelbrotes Dekokt
(15:150) in Anwendung kommen kann. Auch mit ihm hat sich
die Pharmakologie bisher kaum beschäftigt. Wir wissen nur, daß
es adstringierend wirkt. |

Alte Aerzte haben auch Zimtwasser und Zimttinktur
bei Uterusblutungen angewendet; und auch heute noch ist bei
Blutungen bei drohendem, besonders habituellem Abortus Extract.
corticis viburni prunifolii spirit. spiss. (0,3—0,6 pro die)
oder Extract. fluid. viburni prunifolii (3—4 cem respektive
la—1 Teelöffel mehrmals täglich) im Gebrauch.

Kalabin (107) hat Tinet. lamii albi aus den Blüten der
bekannten Taubnessel bei allen möglichen Blutungen (40 Tropfen
2 stündlich bis zum Stillstand der Blutung) zum Teil mit Erfolg
angewendet und experimentell durch intravenöse Injektion bei der
Hündin Uteruskontraktionen anregen können.

Atropinum sulfuricum hat Dimitriow (108) gegen
Uterusblutungen für Fälle, in denen Hydrastis und Ergotin ver-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

drohendem Abort empfohlen.

841

sarte, empfohlen (2 mal täglich 0,0003). Ein Effekt ist nach ex-

| perimentellen Untersuchungen [E. Kehrer (15)] denkbar, nach

denen kleinere und mittlere Atropindosen den Uterus von Katze

und Kaninchen zu Kontraktionen anregen.

Ueber den Einfluß von Salizylpräparaten bei Uterus-
blutungen sind die Meinungen geteilt. Kayser (109) hat bei

längerem Gebrauch von Salipyrin (Salizylsäure + Antipyrin) (3mal

täglich 1,0) einen günstigen Einfluß auf Uterusblutungen beob-
achtet; auch Beuttner (110) hat Salipyrin bei Blutungen und
Nach Salizyl aber sah Binz (111)
gerade umgekehrt; Metrorrhagien und Menorrhagien, ja selbst Fehl.
und Frühgeburten auftreten. Diese abortive Wirkung und die Ent-
stehung von Blutungen durch Salizyl ist durch weitere Mitteilungen
der Literatur [Fürbringer (112), Balette (113), Wacker (114),

Lewin (115)] sichergestellt, wenn auch in ihrem Wesen noch

nicht vollkommen geklärt. Ä

Nachdem schon alte Aerzte sich mit Vorliebe des Chinins
zur Wehenverstärkung bei der Geburt und zur Beschleunigun:
der puerperalen Uterusinvolutior bedient haben, andererseits zahl-
reiche Stimmen dem Chinin jede Wirkung auf den Uterus ab-
sprachen, mußten experimentelle Untersuchungen über die Wirkung
des Chinins auf die glatte Muskulatur des Uterus von Inter-
esse sein. Es zeigten Kurdinowski (108) und E. Kehrer (15)
experimentell und Schwab (116), Bennet (117), Schwarz (118),
Dalche (119), Wiesner (120), J. Bäcker (121), Mäurer (122)
und Conitzer (123) machten es klinisch wahrscheinlich, daß Chinin
als ein Erregungsmittel für Uteruskontraktionen anzusehen ist. In
höheren Dosen pflegt es den Wehen einen tetanischen Charakter
zu verleihen. Ist dadurch die Berechtigung des Mittels vor Aus-
stobung der Frucht als recht zweifelhaft anzusehen, so verdient
es bei der Therapie mancher Uterusblutungen gewiß eine größere
Beachtung. Wird doch auch von chirurgischer Seite Chinin als
Hämostatikum und Antiseptikum zur Stillung parenchymatöser
Blutungen warm empfohlen. Nach Hugo Marx (124), der die
styptische Wirkung durch eine von ihm nachgewiesene Agplutina-
tion der Erxthrozyten erklären will, verwendet man Chininum
hydrochloricum in 1°/yiger Lösung zur Tränkung von Gaze (z.B.
9 Chinin, 15 Alkohol, 170 Wasser, 500 Gaze), und Kopfstein (125)
bestreut parenchymatöse Wunden mit Chininpulver.

Nun gibt es eine Reihe von Uterusblutungen bei nervösen
Individuen, bei denen nervöse und speziell vasomotorische Einflüsse
(Theilhaber 125a) zweifellos eine Rolle spielen. Hier können
mancherlei Mittel wirken, welche nicht im motorischen Apparat
des Uterus oder den Arterien angreifen, sondern lediglich auf das
Zentralnervensystem einwirken. Brom-Kodein- und Morphinpräpa-
rate in Verbindung mit Ruhe sind die hier anzuwendenden Heil-
faktoren. Daß auch die Kotarninpräparate sedativ wirken sollen,
wurde oben erwähnt.

Zur Bekämpfung von Uterusblutungen wurden auch Mittel
gebraucht, die die Gerinnung des Gesamtblutes befördern sollen:
die Kalksalze, das Leukonuklein und die Nukleinsäure,
welche Kobert (2) als „physiologische Styptika“ bezeichnete, das
Stagnin und die Gelatine.

Wurde auch die Bedeutung der Kalksalze für die Blut-
gerinnung erst von Hammarsten nachgewiesen, die empirische

‚Verwendung der Kalkpräparate bei Uterusblutungen ist uralt.

Denn schon von Galen wurde nach Zibbell (126) und Lersch
(127) der schwefelsaure Kalk, von Paracelsus ein Präparat der
roten Koralle empfohlen. Neuerdings hat Wright (128) das
Kalziumchlorid erfolgreich angewendet, aber zugleich auf Fälle
hingewiesen, bei denen trotz Zuführung von Kalksalzen die ge-
wünschte Erhöhung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes ausblieb.
Auch der Engländer P. Hick (129) hat nach oraler Verabreichung
von Kalziumchlorid und Kalziumlaktat keine Vermehrung des Kalk-
gehalts des Blutes gefunden. Chlorkalzium = Calcium chlo-
ratum == CaCl (cave Chlorkalk!!) findet subkutan oder intern als
1—5 O/oige, rektal als 5—10 %oige Lösung oder per os in Pulver-
form (2 g pro die) Anwendung. Auch als Herztonikum wird es
gebraucht. Auch Kalziumlaktat oder das neue Präparat Calcium gly-
cerinophosphoricum (Merck) kann verwendet werden. Sogenannte
„Noridalzäpfehen“, aus Chlorkalzium, Paranephrin, Calcium jodatum
und Perubalsam bestehend, werden zum rektalen und vaginalen
Gebrauch neuerdings empfohlen.

Das aus Leukozyten hergestellte Leukonuklein kann nach
Kobert (2) in Pulverform (0,1--0,5) verwendet werden, aber es
ist gleich dem Acidum nucleinicum, einem Spaltungsprodukt des
Leukonukleins, heute bei Uterusblutungen wenig im Gebrauch.
(Natrium nucleinicum 0,2—0,5 pro die).

842

31. Mai.

Stagnin, ein aus Pferdemilz durch antiseptische Autolyse |

von Th. Landau (130) und Hirsch (131) gewonnenes Extrakt,

soll nach Tierversuchen „in den meisten Fällen eine Abnahme des

Blutdrucks* bewirken und offenbar hierdurch wie durch Steigerung
der Gerinnungsfähigkeit bei Uterusblutungen wirken.

der Nieren, eine Pressorsubstanz besitzen, ist wiederholt nach-
gewiesen — ich selbst habe solche Versuche besonders mit
Plazentarextrakten ausgeführt — und daß manche autolytische
Organsäfte die Blutgerinnung befördern, hat Conradi (132) gezeigt.
Ob aber diese Wirkungen noch bei anderer Verabreichung als der

intravenösen zu stande kommen, ist wohl noch nicht untersucht.
In zwei Fällen, in denen ich nach Vorschrift Landaus Stagnin .
in die Glutäen injizierte, wurde die Blutung nicht beeinflußt,. aber .
eine recht schmerzhafte Rötung an der Injektionsstelle beobachtet. .

Die Verwendung der Gelatine als Hämostatikum ist uralt.
lu China wurde sie nach Miwa (132a) schon im Anfang des
3. Jahrhunderts gebraucht. Nach Zibell (126) hat Hecker (133)
(1838) eine Auflösung von Hausenblase auch bei der Therapie der

Uterusblutungen erwähnt, und Osiander (134) bespricht 1877 als
altes Volksheilmittel das Aufstreichen von Tischlerleim auf blutende `

Wunden. Bei diesen wendete Carnot eine Gelatine-Chlorkalzium-

Lösung (50:10:1000) an. Den von französischen Klinikern: :
Carnot Dastre et Floresco, Lancereaux und Pauleseo (126) :
berichteten Heilerfolgen bei Aortenaneurysmen folgten zahlreiche |
Mitteilungen über gute Erfolge bei Blutungen aus verschiedenen :
anderen Organen, auch bei Genitalblutungen (Manicatide et
Christodeles (135), L. Moll (136), Aarons und Andere) und |
zur Verhütung postoperativer Hämatome [Tavel (138.)] Es darf :
demnach ein Einfluß der Gelatine auf die Blutgerinnung wohl nicht

geleugnet werden.

| Die in mancherlei Hypothesen beleuchtete und von Neu
einer kritischen Betrachtung unterzogene Wirkung der Gelatine
will Zibell (126) auf den Kalkgehalt derselben beziehen, da er

bei chemischen Analysen vier käuflicher Gelatinesorten den relativ

hohen Wert von 0,6%, CaO feststellen konnte. Dabei ist es un-

entschieden, ja sehr fraglich, ob Lancereaux's (139) Behauptung,

daß die koagulierende Wirkung der Gelatine nur an Stellen patho-

logisch veränderter Gefáfintima zum Ausdruck komme, richtig ist. '

In früheren Jahren sind etwa 15 tödliche Tetanusfälle nach
Gelatineinjektionen beobachtet worden, so von Kuhn (140), Krug
(141), Gradenwitz (142), Zupnik (143), P. Krause (144), Ge-
orge (145), Geralunos (146), Bonitz, Dörfler (148), Margo-
niner-Hirsch (149), Lorenz (150), Heddaeus (147). In allen
diesen Fällen wurde die käufliche Gelatine in Kliniken oder
Apotheken sterilisiert. Der Nachweis, daß in ihr. die sehr resistenz-
fähigen Tetanussporen häufig vorkommen, wurde von Ernst Levy
und Hayo Bruns (151 und 152), Schmiedicke (153), Kuhn-
Rößler (154) erbracht. |

Auch Nierenreizungen und das oft recht hohe Gelatinefieber
wurden früher öfters beobachtet; freilich verschwanden sie kurze
Zeit nach der Injektion. So hat z. B. Freudweiler (155) bei
hämorrhagischer Nephritis mit Genitalblutungen eine bedenkliche
Hämaturie und Hämoglobinurie mit Verschlimmerung der Albumi-
nurie auf Subkutaninjektion von 3 g Gelatine gesehen. Aber bei
vergleichenden experimentellen Untersuchungen von Stursberg
(156) mit der gewöhnlichen käuflichen und Merckschen Gelatine
konnten auch histologische Veränderungen lediglich bei den ersten,
nio aber bei den Merckschen Präparaten nachgewiesen werden.

Nebenerscheinungen werden gleich dem Tetanus in den letzten
Jahren nicht mehr beobachtet, seitdem eben die Mercksche Fabrik
in exaktester Weise sterilisierte 10 0/yige Gelatine in verschlossenen

Glasphiolen zu 40 cem in den Handel gebrach* hat. Allerdings

ist nicht einwandfrei entschieden, ob durch das lauge Erhitzen
nieht das Gelatinierungsvermógen leidet, eine Frage, die von
Levy-Bruns zuerst aufgeworfen wurde, aber doch nur berechtigt
wäre, wenn wir die hämostatische Wirkung in anderen Substanzen
als im Kalk suchen müßten.

Ich injiziere 40 oder 80 cem (Kehr bis 250 ccm) der auf
Körpertemperatur erwärmten 10 0%/yigen Gelatine — Merck mit
einer 40 cem fassenden Nickelspritze, welche mit einer längeren
und einer kürzeren weiten Injektionsnadel armiert werden kann.

Mit 80 ccm 10 %/piger Gelatine werden 8g fester Gelatine oder

— wenn man nach Zibell berechnet — 0,048, also etwa 5 cg
Kalk injiziert. Die Injektion ist schmerzhaft, aber die Resorption
geht nicht schwer von statten. Mit physiologischer Kochsalzlösung
kombiniert kann Gelatine nach Albert (157) injiziert werden;

' 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

Daß fast.
alle Organexakte, mit Ausnahme der Nebennieren und manchmal

(10 g Gelatine auf 11) Getrennte Verabreichung dürfte aber vor-
zuziehen sein. |
Auch orale und rektale Verabreichung [Pfeiffer, Aarons

| (158)] der Gelatine wurde empfohlen. Eine Wirkung scheint mir

aber bei der Verdauung der Gelatine im Magen-Darmkanal schwer
verständlich, eher schon dürfte eine Wirkung bei Magen- und Dick-
darmblutungen bei dieser Anwendung auf mechanische Weise: zu-
stande kommen. Will man bei Uterusblutungen Gelatine per
rectum geben, so ist die Verwendung sterilisierter Präparate wegen
eventueller Schleimhautrisse anzuraten. Da das Mercksche Präparat
hierzu etwas teuer ist, kann man 40 g — etwa 24 Stück der käuf-
lichen dünnen Gelatinetafeln in kleine Rollen wickeln und mit
200 ccm Wasser in einem Kochtopf eine Stunde lang der Sterili-
sation unterwerfen (161). Im Magen gehen die Tetanuskeime
offenbar .zu Grunde, denn. noch niemals sind nach dem Gelatine-
genub Tetanusfälle beobachtet worden. Erst bei reichlicher Fütte-
rung von Kaninchen und Meerschweinchen mit Tetanusreinkulturen
beobachtete Rabinowitsch (159) neben einer Abschwächung der
Virulenz der Bazillen Marasmus mit zentralen Erscheinungen ohne
Tetanus, hervorgerufen offenbar durch das Tetanustoxin.

Erwähne ich noch, daß man auch die moderne Organo-
therapie, außer dem oben erwähnten Stagnin, besonders Ovarial-
und Thyreoidinpräparate (von diesen letzteren nach Perlsee (160)
3 mal täglich 2 Tabletten à 0,1 g) bei Uterusblutungen be-
sonders im Klimakterium empfohlen hat, daß bei Blutungen in der
Sekundärperiode der Syphilis eine merkurielle Behandlung angezeigt
ist, bei Blutungen ausgesprochen tuberkulöser Individuen — so-
lange der Uterus noch nicht erkrankt ist — Tuberkulininjektionen
zu erwägen sind, daß die Blutungen anämischer und chlorotischer
oder skrofulöser Individuen in der Regel keiner Lokal- sondern
einer Allgemeinbehandlung bedürfen, daß auch für Menorrhagien

oder Metrorrhagien bei Ikterus und bei chronischen Vergiftungen

die Worte gelten:. cessante causa cessat effectus, so bleibt für
ein späteres Kapitel nur die Besprechung der medikamentösen
Therapie der Blutungen, die durch das Karzinom des Uterus be-
dingt sind, übrig.

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit sollte nur die medi-
kamentöse : Behandlung der Uterusblutungen besprochen werden.
Sie nimmt einen integrierenden, aber nicht den hervorragendsten
Platz in der Therapie der Genitalblutungen ein. Aber kombiniert
mit einer Reihe anderer Maßnahmen, auf die ich früher (161)
bereits eingegangen bin, — ich erwähne hier nur die Abrasio
mucosae uteri, die Uterusaustastung, die Vaporisation, die Vaginal-
tamponade (Kußmaul-Fleiner), gewisse hydrotherapeutische
Mittel, heiße Bäder und Diätkuren besonders während der Blu-
tungen, Bewegungskuren im Intervall — vermag bei richtiger At-
wendung die medikamentöse Behandlung viel Gutes zu leisten.
Nichts jedoch wäre fehlerhafter als der Versuch, durch sie die
operative Therapie zurückzudrängen. Wurde oben betont, daß die
Behandlung der Uterusklutungen in erster Linie von der richtigen
Diagnose abhängt. so besteht andererseits die Notwendigkeit, zur
rechten Zeit bestimmten Indikationen zum operativen Handeln
zu folgen. i

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abtreibung durch Gifte. (Berlin 1898, S. 239.) — 101a. Bogun, Zur Phar-
makologie des Extractum fluidum gossypli herbacei, Wirkung aufs Hers
Gefäßsystem und Uteruskontraktionen. (Wratsch 1898, Nr. 47) — 102 Chr
Martin (Am. J. of. Mod. 1882, S. 83). — 103. Kurdinowski, Weitere Studien
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tionen des Uterus unter Anwendung von Lamium album und einigen andere)
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Zbl. fî. Gynik. 1901, S. 1089.) — 108, Dimitriow (Semaine méd. 1898). E
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kung der Salizylpräparate anf den Uterus. (München 1888, S. 8.) — 116. Schw :
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‚3. Mai.

Ueber den Gehalt der käuflichen Gelatine an Tetanuskeimen.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

843

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tische Heilmittel gegen Krankheiten des Menschen. (1877, 7. Aufl.) — 135. Ma-
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— 150. Lorenz, Zum Vorkommen des Tetanus nach subkutaner Gelatine-
injektion, (Deutsche Ztschr. f. Chir., Bd. 61, H. 5.) — 151. Levy-Bruns,
(Deutsche med.
Wschr. 1902.) — 152. Dieselben, Gelatine und Tetanus. Resistenzfähigkeit
der Tetanussporen. Sterilisation der Gelatine. (Mitt. a. d. Gr. d. Med. u. Chir.,
1902, Bd. 10, S. 2835.) — 153. Schmiedicke, Weiteres über Tetanuskeime
in der käuflichen Gelatine. (Deutsche med. Wschr. 1902, Nr. il) —
154. Kuhn-Rößler (Therapeut. Monatsh. 1907, S. 4). — 155. Freudweiler,
Nachteilige Erfahrungen bei der subkutanen Anwendung der Gelatine als
blutstillendes Mittel. (Zbl. f. i. Med. 1900, Nr. 27, S. 669.) — 156. Sturs-
berg, Ueber die Einwirkung subkutaner Gelatineeinspritzungen auf experimen-
tell erzeugte Nierenerkrankungen. (Virchows A. 1902, S. 167.) — 157. Albert,
Ueber ein kolossales Uterusmyom nebst Bemerkungen über Gelatineinfektion
bei inneren Blutungen. (Gynäkol. Gesellsch. Dresden 1900.) — 158. Pfeiffer,
Ueber die hämostatische Wirkung der Gelatine bei innerer und rektaler An-
wendung. (Fortschr. d. Med. 1903, Nr. 25.) — 159. Markus Rabinowitsch,
Experimentelie Untersuchungen über die Wirkung der Tetanusbazillen und ihrer
Gifte vom Magendarmtraktus aus. (A. f. Hyg. 1907, Bd. 61.) — 160. Porlsee,
Behandlung abnormer menstrueller Blutungen, besonders im Klimakterium.
(Prag. med. Woch. 1907, Nr. 24.) — 161. E. Kehrer, Die Uterusblutungen bei
Prauenleiden. (Vereinsbl. d. Pfälzer Aerzte 1907, Nr. 2—5.) — 162. Baum-
gärtner, Die Ursachen und Behandlung der Menorrhagien. (Die Heilkunde,
S. 295.) — 163. Straßmann, Ueber Uterusblutungen. (Berl. KL, Oktober 1898.)
— 164. Chase.(Allg. med. Zentralztg. 1905, Nr. 47).

Sammelreferate.

Sanitáres aus der Felddienstordnung (F. O.) vom 22. März 1908
von Dr. 6. Kórting, Generalarzt a. D. -

Seit in dem Reglement für die Infanterie vom 1. März 1726
König Friedrich Wilhelm I. mit weitschauendem Verständnis zum
ersten Male für die Pflege von Kranken und Verwundeten Vor-
schriften erlassen hatte, sind solche immer in den grundlegenden
Felddienstvorschriften enthalten gewesen. Auch die Vorgänger
der jetzt durch kriegserfahrene Truppenführer unter sorgfältiger
Berücksichtigung der in der Mandschurei wie in Südwestafrika
gewonnenen neuen Anschauungen bearbeiteten F.O. trugen den
sanitären Bedürfnissen des Heeres gebührend Rechnung. Aber
seit dem Jahre 1900, in welchem die bisher gültig gewesene F. O.

- erlassen wurde, hat sich auch auf unserem Gebiet manches ge-

ändert. Und so zeigt denn die vorliegende F.O. im Abschnitt
über den Sanitätsdienst nach mehr wie einer Richtung ein neues
Aussehsü. Doch interessiert uns nicht dieses Kapitel allein. Auch
in den allgemeinen Bestimmungen sind Sätze genug, die der Mi-
litärarzt ernst berücksichtigen muß; außerdem finden sich in ver-
schiedenen Spezialkapiteln sanitäre Vorschriften eingestreut, deren
Sammlung sich wohl lohnt. Daß die Medizinische Klinik ihrem
Leserkreise diese Darstellung nicht vorenthalten will, bedarf wohl
keiner. näheren Begründung. Abgesphen von dem allgemeinen
Interesse an der gesundheitlichen Fürsorge für unser im Volk
wurzelndes Heer. befindet sich eine große Zahl unserer Leser noch
aktiv oder im Beurlaubtenstaude im, Sanitátskorps. Die Tages-
zeitungen endlich haben wohl ausnahmslos die F. O. erwähnt, aber
kaum eingehend gewürdigt und noch weniger die Seite hervor-
gehoben, mit der wir uns hier beschäftigen. |

An die Spitze meiner Erörterung setze ich den Satz 6, der
den Geist der ganzen F.O. vollkommen zeigt: „Nie rastende

Fürsorge für das Wohl seiner Mannschaft ist das schöne
und dankbare Vorrecht des Offiziers.

Alle Befehlshaber
müssen dahin wirken, bei ihren Untergebenen die Dienstfreudig-
keit zu -«erbalten.* Auf die Hebung der sittlichen und geistigen
Kräfte des Soldaten wird hingewiesen (2)!); für die Ausbildung ist:

‚lediglich der Anspruch maßgebend, den der Krieg an die Truppe

stellt (1); „die Ausbildung darf nicht durch Erfindung von Formen
erschwert werden, die weder das Reglement noch der Krieg kennt.
Künsteleien verschwinden mit dem ersten Mobilmachungstage“ (36).
Diesen Satz möchte ich den Kollegen ans Herz legen, welche im
aktiven Dienst Sanitätsmannschaften und Krankenträger, oder im
Zivil freiwillige Sanitátskolonnen ausbilden. Wer die Sanitäts-
geschichte der letzten Kriege studiert, wird sich sofort sagen
können, wie wenig im Ernst beim Sanitätsdienst in erster Linie
von dem übrig bleiben kann, was reglementiert ist, geschweige
denn von Zutaten, die da noch draufgesetzt sind, um im Frieden
bei Besichtigungen mit schönen Bildern Eindruck zu machen.
Kriegsspiele, Winterarbeiten und Vorträge (13) dienen zur An-

regung und Belehrung auch der Militärärzte; Uebungsritte (14)

werden für sie alljährlich veranstaltet; auf das Studium der Kriegs-
geschichte wird natürlich hoher Wert gelegt, ebenso auf die
Kenntnis fremder Sprachen (15, 16). Alles das hat für den Mi-

litärarzt in seinem Gebiet gleichermaßen Geltung, auch wo dies

nicht besonders ausgesprochen wird. Korps- und Divisionsärzto

‚ werden in den Bestimmungen über ‚Befehlsgebung (46), Erkun-

dungen (62), Meldungen (65 u. f.) wichtige Fingerzeige für ihr
eigenes Verhalten und die Unterweisung ihrer Untergebenen finden.
Auf die organisatorischen Sätze einzugehen, würde zu weit führen;

der dafür Interessierte wird das Erforderliche über die Eingliede-

rung der Sanitätsformationen und ihr Verhalten auf dem Marsch
und im Quartier leicht finden. o

Direkt mit dem Sanitätsdienst beschäftigen sich die
Sätze 417—498; natürlich werden hier hauptsächlich Bestimmungen
der erst 1907 erlassenen Kriegssanitätsordnung?) reproduziert
oder für das Bedürfnis der Offiziere erläutert. Ein schöner und
beherzigenswerter Satz eröffnet das Kapitel (477—498): „Jeder

Offizier, Sanitätsoffizier und Beamte hat die Pflicht, innerhalb

seines Wirkungskreises den Gesundheitsdienst zu überwachen und

das Verständnis für ihn zu fördern. Ernährung, Bekleidung, Unter-

kunft und Körperpflege verlangen dauernde Fürsorge.“ — Jeder

| Mann hat 2 Verbandpäckchen, in deren Handhabung er wiederholt

unterwiesen wird. Bei den Truppen sind außer den Aerzten und
Sanitätsmannschaften Krankenträger (16 pro Bataillon) und Hilfs-
krankenträger. Zur Feststellung der Person trägt jeder Ange-
hörige des Heeres eine Erkennungsmarke. Jedes Infanteriebataillon
hat einen Sanitätswagen mit Verbandmitteln, Arzneien, 2 Sanitäts-
tornistern und 4—5 Krankentragen. Bei der Kavallerie wird die
Sanitätsausrüstung teils auf Packpferden, teils auf Sanitätswagen
mitgeführt. Die übrigen Truppen führen Sanitätskasten und
Krankentragen; bei der großen Bagage aller Truppen sind Kranken-
decken in reichlicher Zahl. Sanitätskompagnien folgen den Truppen
im Marsch unmittelbar: Feldlazarette (12 für das Armeekorps)
werden in Erwartung eines Gefechtes ebenfalls bis dicht hinter die
Truppen vorgezogen. Jeder Krankenwagen faßt 2—4 liegende und
2 sitzende Verwundete. Auf Märschen werden Krankensammel-
punkte, bei längerer Ortsunterkunft Ortskrankenstuben oder Orts-

1) Die eingeklammerten Zahlen zeigen die Sätze der F.O. an, auf

die Bezug genommen ist. Die F.O. ist, wie alle neueren Dienstvor-

schriften, durchnumeriert.
2) Siehe Med. Klinik 1907, Nr. 21.

844

A -

lazarette eingerichtet. Bei Rückmärschen wird ein Teil des Sa-
nitätspersonals unter dem Schutz der Genfer Konvention mit den
intransportablen Kranken zurückgelassen. Im Gefecht werden
Truppen- und Hauptverbandplätze — letztere durch die Sanitäts-
kompagnie — errichtet. Eine Skizze im Anhange zur F.O. stellt
den Sanitátsdienst 1. Linie graphisch dar. An dieser Darstellung
-ist wohl kein Militärarzt beteiligt gewesen, denn der Wagenhalte-
platz liegt näher an der fechtenden Truppe, als die Truppenverband-
plätze, während er die Verbindung dieser mit dem Hauptverband-
platz oder den nächsten Feldlazaretten vermitteln soll. Die dar-
gestellte Situation ist unmöglich. |

Feldlazarette werden frühzeitig in Anlehnung an das Ge-
fechtsfeld etabliert und bei längerer Tätigkeit durch Ablösung des
Personals und Ersatz des verbrauchten Materials seitens der
Etappenbehörden in Kriegslazarette umgewandelt. Jeder Truppen-
teil sucht nach dem Kampf das Gefechtsfeld in seiner Nähe ab,
um Verwundete zu bergen und Gefallene zu bestatten. Die frei-

willige Krankenpflege (496) wird in erster Linie für den Sanitäts-

dienst im Etappen- und Heimatsgebiet in Anspruch genommen.
Die. durch die Dienstvorschrift für die freiwillige Krankenpflege
vom 12. März 1907 zugestandene Ausnahme ibrer Beteiligung
am Hilfsdienst erster Linie wird in der F. O. nicht erwähnt. Diese
Beteiligung wird aber bei jedem größeren Kriege schnell genug
gefordert werden, und darum hat das Rote Kreuz, getragen von
der öffentlichen Meinung und ihr verantwortlich — sich auch
darauf einzurichten. Abzeichen des gesamten Sanitätspersonals
und Materials ist das Rote Kreuz im weißen Felde. Aus der

Genfer Konvention vom 6. Juli 1906 wird ein Auszug gegeben;

darin vermisse ich die Wiedergabe der wichtigen Bestimmung,
daß die freiwillige Krankenpflege jetzt ebenfalls in den Genfer
Abmachungen einbegriffen ist. |
Gesundheitliche Bestimmungen finden wir überall ge-
geben, wo sie nach dem Inhalt des betreffenden Abschnittes
irgendwie in Betracht kommen. „Leistungsfähigkeit und Ge-
sundheit der Truppe sind wesentlich von der guten Zubereitung
der Verpflegung abhängig“ sagt Ziffer 33. Jeder Soldat erhält
jm Frieden praktische Anweisung zum Kochen, obwohl ihm die
im ostasiatischen Kriege außerordentlich bewährten und seither

bei uns eingeführten fahrbaren Kompagniefeldküchen meist diese |

Arbeit abnehmen werden (361, 467). Daß in diesen fährbaren
Kesseln auch Tee und Kaffee zur sofortigen Ausgabe -bereit ge-
halten werden, ist eine wichtige Neuerung. Eine dreitägige Tee-
portion wird neben einer vollen Mundverpflegung auf den Lebens-
mittelwagen mitgeführt (456). Wir wissen, wie sehr der Genuß
des täglichen Getränkes in abgekochtem Zustande — eben als
Tee — die Russen und Japaner 1904---1905 vor infektiösen Darm-
erkrankungen geschützt; wie sehr die Unmöglichkeit gleicher
Vorsicht bei quälendem Wassermangel unsere Braven in Südwest-
afrika für den Typhus disponiert hat, der so schmerzliche Opfer
forderte! — Die Kriegsportion (456) ist reichlich bemessen,
sie enthält außer Brot und Gemüse pro Tag 375 g frisches oder
200 g geräuchertes oder sonstwie vorbereitetes Fleisch (auch in
Konservenform); dazu 25 g Kaffee oder 3 g Tee, mit 17 g Zucker.
Getränke, Zigarren usw. kommen hierzu nach der Möglichkeit
ihrer Beschaffung. Marketender werden zugelassen (457) und
damit sind auch Alkoholika unter der erforderlichen Kontrolle
geduldet, die vor dem Dienst verboten sind. Sorgfältig wird
das Schlachtvieh (469) behandelt; Veterinären liegt die Unter-
suchung ob, ehe das Fleisch zum Genusse verausgabt wird (499).
Ueber die Wasserversorgung finden sich kurze Hinweise in
Verbindung mit der Marschhygiene (344, 357, 358) und den Biwaks
(405, 407, 414). Der Tagesbedarf für den Mann beläuft sich auf
41 (Anhang S. 11). Das Kapitel Gesundheitsdienst in der Kriegs-
Sanitätsordnung widmet diesem wichtigen Gegenstand die volle
Ausführlichkeit, welche für die militärische Ueberwachung nötig ist.

Für die Märsche sind Erleichterungen im Anzuge (341 ff.)
und die Verabreichung von Wasser während der Bewegung vor-
gesehen; auf die Gefabren der Hitze wird bingewiesen. Unter den
neu hinzugetretenen Schutzmaßregeln bei Kälte wird die Ver-
abreichung von heißem Tee oder Kaffee angeführt. Rechtzeitige
Rasten werden eingeschärft „ihre Unterlassung ladet eine schwere
Verantwortung auf den Führer“ (357). In der Unterkunft
interessiert uns besonders der Abschnitt von den Biwaks. . Trockener
Untergrund und möglichster Schutz gegen Wind und Wetter wird
gefordert; bequeme Versorgung mit Wasser und Brennholz sind
weitere hygienische Bedingungen. Der Führer wird dafür verant-
wortlich gemacht „daß den Truppen sobald wie möglich Ruhe
und Schutz gegen die Witterung verschafft wird‘ (414),

1908. — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.

22. 91. Mai,

Wo man in die F. O. hineinschaut, findet man die weitet.
gehende Fürsorge für das Wohl des Mannes zum Ausdruck ge
bracht. Der. an die Spitze meiner Besprechung gestellte Satz
findet sich in allen Einzelbestimmungen praktisch durchgeführt,
Klare, kurze Ausdrucksweise und die denkbar bestimmteste Fassung
eines jeden Satzes sind die weiteren Kennzeichen dieser ausge-
zeichnet gearbeiteten Dienstvorschritt. Ich setze voraus, daß es
bei der heutigen Richtung im Militärsanitätswesen keines be-
sonderen Hinweises an die Militärärzte bedarf, der F. O, dasjenige
Studium zu widmen, dessen sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben in
der Truppe bedürfen. Denn die Grundsätze der F. O. gelten, wie
aus der ihr beigegebenen Manöverordnung (M. O.) hervorgeht,
soweit anwendbar, auch für die Friedensúbungen. Im übrigen
enthält die M. O. außer einigen Vorsichtsmaßregeln gegen Un-
glücksfälle (Hitzschlag) keine Sonderbestimmungen für den Sanitäts-
dienst. Namentlich ist nichts darin gesagt über die Verwendung
von Sanitätskompagnien und Feldlazaretten, welche nach den Be-
stimmungen der Krankenträgerordnung von 1907 unter gewissen
Voraussetzungen hier und da zu Manövern herangezogen werden
dürfen.

Arbeiten zur Physiologie und Pathologie der Uvea
von Dr. Fritz Cause, Mainz.

Fast durchweg beobachtet man in normalen anatomischen
Präparaten der Regenbogenhaut im Bereiche des M. spincter iridis
kegelförmige, mitunter kurze zirkulär gestellte Leisten bildende
Erhebungen des Pigmentblattes, die durch ungefähr senkrecht zur
Irisfläche laufende, mit Bindegewebe untermischte Speichenbündel
mit dem Schließmuskel verbunden sind. Nach Elschnig und
Lauber (1) sieht man im Bereiche dieser Sporen, deren man je
nach ihrer Lage verschiedene Arten (Fuchssche, ziliare, Michel-
sche Sporen) unterscheidet, regelmäßigste und reichlichste Aus
bildung von Klumpenzellen, pigmentierten Zellen von ge
drungener rundlicher Form, denen häufig eine Delle im Pigmentblatt
entspricht. Histochemisch und histologisch stimmen diese Zellen
vollständig mit den retinalen Pigmentepithelzellen überein und
haben keinerlei Verwandtschaft mit den Elementen des Irisstromas.

Auf experimentellem Wege prüften Dubois und Castelain (2)
die bestehenden Ansichten und Hypothesen über die motorische
Innervation der Iris nach und kommen auf Grund ihrer Ver
suche an Hunden zu folgenden Schlüssen: Die gleichzeitige Durch-
schneidung des Okulomotorius und des Sympathikus lassen die
Erweiterungsreflexe der Pupille auf Reiz eines sensiblen Nerven
oder der Gehirnrinde erlöschen. Die elektrische Reizung des Oku
lomotorius hat Verengerung der Pupille zur Folge, der Trigeminus
spielt keinerlei Rolle als zentrifugaler Nerv in der Vermittelung
des Reflexes. |

Ein überraschendes Ergebnis hatte C. Heß (8) bei seinen
Untersuchungen über die Ausdehnung des pupillomotorisch
wirksamen Bezirkes der Netzhaut und über die pupillo-
motorischen Aufnabmeorgane. Er weist zunächst nach, dab für
die Beurteilung unserer üblichen klinischen Untersuchungsmethoden
die Tatsache von Wichtigkeit ist, daß schon das diasklerale Licht
allein bei den gewöhnlich benutzten Belichtungsmethoden genügen
kann, eine Pupillenverengerung auszulösen. Da also eine isolierte
Belichtung der zentralen oder exzentrischen Netzhautteile voll
kommen unmöglich ist, machte Heß die Menge des fovealen
Zerstreuungslichtes“ für die jeweils in Betracht kommenden Ver-
suchsreihen möglichst konstant, Für seine Versuche selbst be
diente sich Heß eines neuen, sinnreich erdachten Instrumentes,
das er Pupillenperimeter nennt. Mit dessen Hilfe ist es möglich.
das zur Untersuchung benutzte Reizlicht in einem Kreisbogen UM
den der Fovea zugehörigen Fixierpunkt als Mittelpunkt zu be
wegen. Auf Grund exakter, origineller Versuchsreihen kommt
Heß zu dem Resultat, daß nur ein verhältnismäßig sei
kleiner zentraler Netzhautbezirk (von 8—4 mm Ausdehnung)
pupillomotorische Wirksamkeit hat und daß entgegen der
fast ausnahmslos in der neueren Physiologie, Ophthalmologie u
Neurologie herrschenden Meinung der ganzen übrigen, peripheren
Netzhaut eine solche abgeht. il

Diese Heßschen Befunde sind von weittragender Bedeutung
für das gesamte Gebiet der Pupillenpathologie. Heß gedenkt nut
der hemiopischen Pupillenreaktion, deren Auslösung von weiter
exzentrisch gelegenen Netzhautstellen nach seinen Untersuchung?!
ausgeschlossen ist, Ä

‚ Schließlich erörtert Heß noch die Frage, ob es nicht doch
möglich ist, die anatomischen Grundlagen für diese interessanten

81. Mal.

physiologischen Vorgánge in der Netzhaut aufzufinden. Auf Grund
von Tatsachen, die sich bereits in seinen frúheren Arbeiten: „Ueber
Dunkeladaptation und Sehpurpur bei Hühnern und Tauben“ (A. f.

" Aug., Bd. 57, S. 298) und „Untersuchungen über Licht- und

Farbensinn der Tagvögel“ (Ebenda, S. 317) ergeben haben, erbringt
Heß den Beweis dafür, daß die Außenglieder der Zapfen bei den
Tagvögeln — deren Auge im Verhältnis zum Menschenauge eine
viel iebhaftere und ausgiebigere Pupillenreaktion hat — nicht nur die
optischen, sondern auch die pupillomotorischen Apparate dar-
stellen. . | |

Die gelegentliche Beobachtung, daß bei Kaninchen, denen zu
anderen Zwecken die Sehnerven durchschnitten waren, die Pu-
pillen bei Bestrahlungsversuchen mit elektrischem Bogenlicht
enger wurden, trotzdem doch bei diesen Tieren die okulopupillaren
Reflexbahnen, an deren Erhaltensein wir die Lichtreaktion der Pu-
pillen zu knüpfen gewohnt sind, unterbrochen waren, führte
Hertel (4) zur systematischen Untersuchung dieser auffallenden
Tatsache. Die Versuche ergaben etwa folgendes: Nach intrakra-
nieller Optikusdurchschneidung bei Katzen, Kaninchen, Fröschen

und in geeigneten. Fällen von Optikusatrophie nach Schädelbasis-

fraktur beim Menschen, wurde bei Belichtung mit elektrischem
Bogenlicht noch eine deutliche Pupillenverengerung gefunden, nicht
aber bei Belichtung mit Gas- oder Tageslicht. Ein Unterschied
wurde ferner gefunden in der zur Reaktion nötigen Intensität der
Strahlen zwischen Kaninchen und Fröschen. Als Erklärung hier-
für wird angegeben, daß die Sphinkterfasern der Amphibien und
Fischiris pigmenthaltig sind, während sie beim Kaninchen wie bei
den meisten Warmblütern pigmentfrei sind. Bei den kurzwelligen
(U. V.) Strahlen des spektralzerlegten Lichtes war zur Entfaltung
einer Reizwirkung annähernd gleiche Energie bei Warm- wie bei
Kaltblütern nötig, bei den längerwelligen Strahlen jedoch waren
beim Kaninchen beträchtlich höhere Intensitäten nötig wie bei
Fróschen. Wie aus den Versuchen hervorgeht, handelt es sich
bei dieser Reaktion um eine direkte Wirkung des Lichtes
auf die Sphinkterenmuskulatur. Der Unterschied zwischen
den einzelnen Lichtarten ist. dadurch zu erklären, daß Gas- und
Tageslicht arm an kurzwelligen Strahlen sind, während das elek-
trische Bogenlicht vermöge seines Reichstums an U. V.-Strahlen
auch die Warmblüteriris erregte. |

Eine Reihe von Arbeiten bringt kasuistische Mitteilungen
zum Gebiet der kongenitalen Irisanomalien. So beobachtete
Gilbert (5) einen Fall von inkomplettem, superfiziellem Iriskolo-
bom nach unten innen, bei dem es sich um ein alleiniges Fehlen
des Irisstromas bei völliger Erhaltung des Pigmentblattes und
seines Abkömmlings, des M. sphincter handelte. Das Gegenstück
hierzu bildet ein Fall von Coloboma iridis profundum: der Defekt
betraf im wesentlichen das Pigmentblatt der Iris und, wie aus
dem Fehlen der Pupillarreaktion zu schließen war, den M. sphincter
iridis. Als Dehiszenz des Irisgewebes bezeichnet Natanson (6)
eine unter dem Namen ,Polykorie* bekannte Irisanomalie Ya-
mayuchi (7) bringt die Mitteilung eines Falles von Iriskolobom
nach oben innen als sechste der bis jetzt erschienenen Beobach-
tungen. Zimmermann (8) beobachtete eine kongenitale partielle
Irideremie und yan Duyse (9) eine inkomplette Aniridie. Die
beiden letzteren Arbeiten haben besonderes Interesse wegen der
Aufschlüsse, die sie für die Pathogenese dieser Anomalien geben.
Im ersteren Falle fanden sich narbige Veränderungen an der
Korneoskleralgrenze, die als die Residuen eines schweren Ent-

zündungsprozesses aufgefaßt werden, infolgedessen es zur Zeit der.

allerersten Irisentwicklung zur Perforation kam. Die weitere Aus-
bildung des Irisstromas konnte dann nicht erfolgen, weil nach der
Perforation die Linse der Hornhauthinterfläche anlag. Bei der
zweiten Beobachtung konnte aus dem fötalen Aussehen des lris-
winkels — wie in fast allen bisher bekannten Fällen war die Ani-
ridie nicht komplett, das heißt es fand sich bei der pathologisch-
anatomischen Untersuchung ein kleiner Irisstumpf — ferner aus
dem Fehlen des M. sphincter und dilatator pupillae geschlossen
werden, daß die entwicklungshemmende Ursache noch in der Zeit
vor dem 4. Monat zu suchen war.

Die diagnostische Verwertbarkeit des Verhaltens der ge-
formten Blutelemente bei den Iritiden prüften Terrien und Can-
tonnet(10). Von der Tatsache ausgehend, daß abgesehen von den
durch lokale Infektion bedingten Iritiden jede Regenbogenhautent-
zündung durch eine allgemeine Störung verursacht ist, untersuchten
die Autoren systematisch das Blutbild bei jeder Iritis. Sie fanden
bei syphilitischer Iritis deutliche Anämie, fast normale Zahl der
Leukozyten, aber nicht normales Verhalten untereinander (Mono-
nukleose). Die nieht syphilitischen Iritiden zeigten rote Blut-

o

845

A A PV e e e e o

SÉ ar a

körperchen in normaler Zahl und merkliche Leukozytose (Poly-
nukleose).: Die ätiologiscke Diagnose wird offenbar auf diesem
Wege keine Bereicherung erfahren können, vielleicht wird die
Blutuntersuchung in vereinzelten Fällen bestenfalls die Diagnose
zu stützen geeignet sein. | |

Die Rolle der Tuberkulose in der Aetiologie der
chronischen Entzündungen des Auges und seiner Adnexe, be-
sonders der chronischen ` Uveitis, ‘erforschte Stock (11) durch
exakte Versuche und auf pathologisch-anatomischem Wege. Durch
erstere (hämatogene Infektion) gelang es ihm, am Kaninchenauge
Veränderungen zu erzeugen, die der beim Menschen beobachteten
chronischen Uveitis sehr ähnlich sind: chronische Iritis mit Knöt-
chenbildung, Zyklitis, Chorioiditis disseminata, Knötchen in der
Konjunktiva, chalazionähnliche Tuberkulose des Tarsus und schließ-
lich als Folge einer primáren Chorioiditis beziehungsweise Cyclitis
tuberculosa Skleritis und sklerosierende Keratitis. 10—14 Tage
nach der Einimpfung in die Blutbahn (Ohrvene) wurden Verände-
rungen in der Aderhaut konstatiert, als Prädilektionsstelle für die
erste Ansiedlung der Keime erwies sich die Peripherie des Augen-
hintergrundes zwischen Aequator und Corpus ciliare. Pathologisch-
anatomisch sind bei all diesen Veränderungen die Befunde nicht
typisch tuberkulös.

‘ Die Versuche, bei der chronischen Iritis. des Menschen durch
Ueberimpfung von Irisstückehen oder Kammerwasser den Nachweis
der Tuberkulose zu führen, waren sehr häufig resultatlos, dagegen
besteht als bestes diagnostisches Hilfsmittel die probatorische Tuber-
kulininjektion (T. v.), die bereits allenthalben geübt wird, zu Recht.
Von besonderem Wert bei lokaler oder bei nur allgemeiner Re-
aktion sind kleine, nur mit binokulärer Lupe sichtbare Knötchen
mit grauem Belag im kleinen Iriskreis. Im Krankheitsbild selbst
aber ist der Sitz der Veränderungen in der Iris von keiner diffe-
rentialdiagnostischer Bedeutung zwischen Lues und Tukerkulose,

Ist schließlich Tuberkulose als Aetiologie der chronischen
Uveitis erwiesen, so ist bis jetzt die Tuberkulinbehandlung (T.R.)
nach v. Hippels Angaben „das weitaus beste und sicherste Mittel,
das wir besitzen“.

Ein klinisches Beispiel zu letzterem Kapitel bilden die beiden
Lubowskischen (12) Fälle von tuberkulöser Uveitis, von denen
der erstere unter dem Bilde der Sklerochorioiditis verlief. Nach
Erfolglosigkeit jeglicher sonst wirkungsvoller therapeutischer Maß-
nahmen wurde eine probatorische Injektion gemacht, worauf typische
Reaktion erfolgte. Die nunmehr eingeleitete Behandlung mit Neu-
tuberkulin hatte merkwürdig rasch guten Erfolg: schon nach 10 In-
jektionen war eine bedeutende Besserung zu verzeichnen.

Den seltenen Augenspiegelbefund einer zirkumskripten Skle-
rose der Aderhautgefäße ringfórmig um die Makulagegend mit
Atrophia optici, teilweiser Obliteration der Netzhautarterien und
Pigmentveränderungen der Netzhaut in der erkrankten Makula-
gegend beobachtete Knapp (13) bei einem 11 jährigen Mädchen.
Die Aetiologie des Leidens ist dunkel, der Befund erinnert an ge-
wisse Fälle von Retinitis pigmentosa, Knapp schlägt als Bezeich-
nung „Sclerosis chorioideae circinata“ vor.

Trantas (14) beschäftigt sich in seiner Arbeit mit der Mög-
lichkeit des Augenspiegelns und dem ophthalmoskopischen Bild der
Gegend der Ora serrata, der retroziliaren und ziliaren Gegend.
Man kann alle diese Teile, den Ziliarkörper bis zu seinen Firsten
besichtigen, wenn man mit +4,0 bis + 8,0 D im aufrechten Bilde
ophthalmoskopiert, während mit dem Finger gegen die Augenwand
der zu untersuchenden Gegend ein Druck ausgeübt wird. Eine
große Anzahl von positiven Befunden bei den verschiedensten
Augen- und Allgemeinkrankheiten‘ illustrieren die Methode.

Das Augenspiegelbild der intraokulären Tumoren bespricht
Fejér (15) und weist bei der Behandlung des Aderhautsarkoms be-
sonders darauf hin, daß in seltenen Fällen die Differentialdiagnose

zwischen einer Geschwulst und der luxierten Linse Schwierigkeiten

verursachen kann. Krankengeschichte und histologischer Befund
einer selteneren Geschwulstform, eines Angioms der Aderhaut,
teilt Meller (16) mit; in der Literatur finden sich 9 Beobachtungen
dieser Art niedergelegt. Die Diagnose ist bisher nur bei der
Autopsie gestellt worden. Von den Sarkomen des Uvealtraktus
unterscheidet sich das Angiom unter anderem durch die lange
Dauer seiner Entwicklung bis zum Auftreten von Netzhautablösung
und Drucksteigerung. Bei einer früheren Gelegenheit!) wurde eine
Beobachtung von Fehr mitgeteilt, wo zwischen der ersten Dia-
gnose einer Aderhautgeschwulst und der Enukleation ein Zeitraum
von 20 Jahren lag. Im vorliegenden Falle kam das Auge im

3) Ergänzungshefte zur Med. Klinik, 2. Jahrg. 1906, S. 199.

846

Stadium der Drucksteigerung zur ersten Untersuchung und Enu-
kleation. Die ersten Erscheinungen lagen aber sicher 5 Jahre
zurück. Bei Sarkomen gehört eine 5jáhrige Dauer zu den seltenen
Ausnahmen. Auffallend ist der Fall auch durch das Auftreten
von intensiven und täglich wiederkehrenden Photopsien, die ia der
Weise erklärt werden, daß der kavernöse Tumor je nach dem

Füllungszustand der Gefäße seine Größe veränderte und so beim

el die Netzhaut empsrheben und mechanisch reizen
onnte.

Zu den Raritäten gehört auch das metastatische Iris-

sarkom, das Proctor (17) bei einer 2 Jahre vorher wegen Brust-
3, Da das andere
Auge bereits erblindet war, wurde der Tumor, erst als ein deut-

krebs operierten, 72jährigen Frau beobachtete.

liches Wachstum zu verzeichnen war, durch Iridektomie entfernt,
doch starb die Patientin 6 Wochen später an Abdominalmetastasen.

Seröse Iriszysten werden am häufigsten durch ein Trauma
(periphere Perforationsverletzung der Kornea) hervorgerufen, seltener
sind angeborene oder idiopathische Iriszysten. Bardelli (18)

beobachtete eine solche bei einem Kinde von 7 Jahren und Galle-

maerts(19) bei einem von 18 Monaten. Bei der mikroskopischen
Untersuchung der durch Iridektomie entfernten Zysten ergab sich
die epitheliale Natur derselben. | |
Zum Kapitel der Fremdkörperverletzungen der Regenbogen-
haut berichten zwei Arbeiten. Cirincione (20) beobachtete 3 Fälle
von Steinsplittern in der Iris, bei denen in zweien die Extraktion
des Fremdkörpers nötig wurde, während im dritten das anfänglich
gereizte Auge zur Ruhe kam. Cirincione suchte auf experimen-
tellem Wege die Sache zu ergründen; er glaubt auf Grund seiner
Versuche, daß in die Iris eingebohrte Steinsplitter ohne Gefahr für
das Auge einheilen können, daß aber schwere Jritiden sich ein-
stellen, wenn eine allgemeine ' (syphilitische, tuberkulóse, rheuma-
tische usw.) Diathese vorhanden ist oder hinzutritt. Bock (21)
dagegen beobachtete einen Syphilitiker, bei dem seit einer Reilıe
von Jahren ein Stückchen Steinkohle reizlos in der Regenbogenhaut
saß. In einem zweiten Falle lag ein Holzstückchen seit 5 Jahren
der Iris auf, ohne einen Reizzustand am Auge zu verursachen. Im
allgemeinen wird man eine Extraktion des Fremdkörpers erst vor-
nehmen, wenn dauernde Entzündungszustände eine Schädigung des
Auges befürchten lassen und würde man dann möglichst die Iris
intakt zu lassen versuchen. |
Literatur: 1. Elschnig und Lauber, Die sogenannten Klumpenzellen
der Iris. (Graefes A. Bd. 65, S. 428) — 2. Dubois et Castelain, Contri-

bution à P’&tude de l'innervation motrice de Iiris. (A. d'opht. Bd. 27, S. 310.) |

— 3. C. Hess, Untersuchungen über die Ausdehnung des pupillomotorisch

wirksamen Bezirkes der Netzhaut und über die pupillomotorischen Aufnahme- '

organe. (A. f. Aug. Bd. 58, S. 182.) — 4. Hertel, Experimenteller Beitrag
zur Kenntnis der Pupillenverengerung auf Lichtreize. (Graefes A. Bd. 65, S. 106.)
— 5 Gilbert, Weiterer Beitrag zur Kenntnis seltener Irisanomalien. (Ztschr.
f. Augenhkde. Bd. 17, S. 32.) — 6. Natanson, Beitrag zur Kenntnis der Iris-
anomalien. (Klin. Mon. f. Aug. 1907, Bd. 45, Nr. 2, S.369.) — 7. Yamayuchi, Colo-
boma jridis nach oben innen. (Ebenda, S. 590.) — 8. Zimmermann, Ueber
einen Fall von atypischem Iriskolobom. (Graefes A. Bd. 66, S. 270.) — 9. Van
Duyso, Aniridie incomplète (iris rudimentaire). (A. d’opht. Bd. 27, S. 1.) —
10. Terrien et Cantonnet, Les éléments figurés du sang et le diagnostic
étiologique des iritis. (A. d’opht. Bd. 27, S. 297.) — 11. Stock, Tuberkulose
als Aetiologie der chronischen Entzündungen des Auges und seiner Adnexe, be-

sonders der chronischen Uveitis (Graofes A. Bd. 66, S. 1.) — 12. Lubowski,

Klinischer Beitrag zur Kenntnis der tuberkulösen Uveitis (Klin. Mon. f. Aug.
Bd. 45, Nr. 2, S. 589.) — 13. Knapp, Ein seltener Augenspiegelbefund (Scle-
rosis chorioideae circinata). (Klin. Mon. f. Aug. Bd. 45, Nr. 1, S. 171) —
14. Trantas, Ophthalmoscopie de la région ciliaire et r&trociliaire (A. d’opht.
Bd. 27, S. 581) — 15. Fejór, Ueber die Spiegelbilder der intraokulären Tu-
moren. (Zbl. f. Augenhkde. 1907, S. 37 u. 65.) — 16. Meller, Ein Fall von
Angiom der Chorioidea. (Ztschr. ft. Augenhkde. Bd. 17, S. 50.) — 17. Proctor,
A case of metastatic Carcinoma of the Iris. (A. of Opht. Bd. 36, S. 47.) —
' 48. Bardelli, Contribution à Pétude des Kystes de Piris. (A. d'opht. Bd. 27,
S. 339.) — 19. Gallemaerts, Kyste séreux congénital de l'iris. (A. d’opht.
Bd. 27, S. 689.) — 20. Cirincione, Ueber Steinsplitter der Iris. (Ztschr. f.
Augenhkde. Bd. 17, S. 143.) — 21. Bock, Fremdkörper in der Regenbogenhaut

elngebeilt und reizlos ertragen in sonst regelrechtem Auge. (Zbl. f. Augenhkde,

1907, S. 65.)

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Braun empfiehlt die Pyozyanase bei eitrig belegten Wunden
aller Art, da sich diese danach rascher reinigten und mit Granulationen
bedeckten. Er erinnert dabei an die Beobachtung, daß Granulations-
wunden, die mit Bacillus pyozyaneus (aus dessen Leib die Pyozyanase
dargestellt wird) sekundär infiziert wurden, alsbald frischer zu granu-
lieren anfingen. (Bericht aus der freien Vereinigung der Chirurgen Ber-
lins; Berl. klin. Woch. 1908, Nr. 6, S. 333.) F. Bruck.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

31. Mai

Apiolin, aus dem Samen von Petroselinum sativum dargestellt,
wird sowohl zur Regelung der Menstruation als auch zur Behandlung
von Uteruskoliken post partum empfohlen. Man verordnet:
Rp. Apiolin. . . . +. + 0,2
Menthol. . . . . . 03
Sacch. alb. pulv. . . 2,0
Divide in partes aequal. Nr. VI.
Dentur ad capsul.
D.S. Innerhalb 2 Stunden zu nehmen; die 3 ersten Kapseln alle
10 Minuten, die weiteren 3 alle halben Stunden.

Auch als Antispasmodikum soll Apiolin günstig wirken bei Dam-
koliken, Leber-, Nieren- und Oesophaguskrämpfen, wie auch bei Appen-
dizitis. Nach einigen Stunden kommt die schmerzstillende Wirkung zur
Geltung. (Zbl. f. ges. Med. 1908, Heft 1.) Max Rober.

Ueber Bronchoskopie und bronchoskopische Behandlung von
Bronchialasthma berichtete neuerdings Nowotny. Er konnte 8 Pa
tienten auf der Höhe des Anfalls untersuchen und das Aussehen der
Bronchialschleimhaut genau beobachten. Von der Trachea bis in die
überhaupt untersuchbaren Bronchien 2. Ordnung war sie hochgradig go-
rötet, geschwellt und von reichlichen Mengen zähen Sekrets bedeckt,
Während der Untersuchung trat eine sehr reichliche Sekretion ein (darin
keine Kristalle). Auffallend war die ganz bedeutende Besserung,
die objektiv und subjektiv nach der Endoskopie festzustellen war.
Nowotny führt diese zurück auf die Abschwellung und Anästhesierung
der Bronchialschleimhaut infolge Kokainadrenalinanwendung und auf die
expektorative Wirkung der Bronchoskopie. Für das Zustandekommen des
Asthmaanfalls glaubt Nowotny eine Wechselwirkung zwischen Ansanır-
lung von Sekret und der Unmöglichkeit zu expektorieren zusammen mit
einer plötzlichen Schwellung angionourotischer Art der Bronchialsehlem-
haut annehmen zu sollen. Wird ein Glied dieser Kette durch die Endo-
skopie und die vorherige Anwendung von Kokainadrenalin entfernt, trit
also die Expektoration mit der Abschwellung der Schleimhant ein, so
hört der qualvolle Zustand auf. In schweren Fällen sollte daher die
Bronchoskopie zur Anwendung kommen. (Monatschr. f. Obrenhkde. 1901,
H. 12.) F. R. Nager.

Man verhütet das Beschlagen des Kehlkopfspiegels, wie Carl
Leuwer auseinandersetzt, dadurch, daß man den Spiegel mit omer
eigenen Wärmequelle versieht, die ihm während einer gewissen Zeit
stetig neue Wärme zuführt. Diesem Zwecke dient ein von Finkler
konstruierter Kehlkopfspiegel, an dem hinten eine Kammer angebracht
ist. Diese wird mit Stoffen gefüllt, die Wärme entwickeln, und
zwar die Schmelzwärme, die ein im flüssigen Aggregatzustand
befindlicher Stoff beim Uebergang in den festen abgibt. Der ge
füllte Spiegel wird nämlich erwärmt und der Inhalt dabei ge

' schmolzen. Da nun der wieder erstarrende Stoff seine Wärme

wieder abgibt, bleibt der Spiegel längere Zeit warm und damit bo-
schlagfrei. Der Schmelzpunkt des Stoffes darf nicht zu hoch über
der Körpertemperatur liegen, da man sonst zu viel Zeit verliert, bis dis
Temperatur wieder auf die Handwärme gesunken ist. Ein solcher Stof
ist nun das Paraffin, dessen Schmelzwärme bei 450 oder 55° liegt
Während ein gewöhnlicher Kehlkopfspiegel erwärmt 1!/ Minuten klr
bleibt, bleibt Finklers Spiegel — mit Paraffin gefüllt — bis 10 Mi?
nuten klar. (Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 5, S. 200.) F. Bruck

H. Young berichtet über 112 seit 1903 ausgeführte perinealo
Prostatektomien. Sämtliche verliefen ohne Todesfall.

In den ersten 229 Fällen (J. of Americ. med. assoc. 4. Okt 1903) betrog
die operative Mortalität 8°/,.

Freyer hat nach seiner neuesten Zusammenstellung beim supf&
pubischen Verfahren eine Sterblichkeit von 7,5°/,, während nach den Star
tistiken von Casper und Watson die Mortalität beim systematischen
Katheterisieren 5,8—10°/, beträgt. |

Young operiert auch die allerschwersten Fälle, unbektimmert u
Komplikation von seiten der Nieren, des Herzens usw. Die auffallend
guten Operationsresultate verdankt er weniger der verbesserten Tochnik
als vielmehr der vereinfachten Nachbehandlung, die mindestens ebenso
wichtig ist als der operative Eingriff selbst. |

Gaze und Drains wurden ohne Ausnahme 24—80 Stunden nach

| der Operation ganz entfernt. Am folgenden Tage wurden die Patienten

in einem Fahrstuhl ins Freie geführt; fast sämtliche Patienter koute
nach wenigen Tagen herumgehen. ;
Die perineale Prostatektomie ist eine extravesikalo Methode; A
Blase wird nicht eröffnet. Außerdem drainiert sich die Wande sel
(J. of Americ. med. assoc. 1908, S. 518.) H Fonnt.

‚ Das Natricum perboricum medicinale subt. pulv. (Merck,
das die Eigenschaften der Borsäure und des Perhydrols in sich ver
einigt und in Berührung mit organischen Substanzen leicht Sauer”

o e

stoff abgibt, wird von Heydenreich als Blutung verhütendes

Mittel nach Nasenoperationen empfohlen. Zu diesem Zwecke bläst

man das Pulver, solange noch die Schleimhaut unter dem Ein-
fluß der Kokain-Adrenalinanästhesie steht, aus einem Pulver-
bläser auf die Wundfläche, nachdem man diese vorher nochmals abge-

ein graubrauner dieker Schaum, der die ganze Wunde bedeckt und liegen
bleibt. (Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 3, S. 114.) F. Bruck.

Levy und Rothsehild behandelten 39 Fälle von chronischem
Rheumatismus mit Thyreoideasubstanz vom Schaf. Es wurde täglich
1—3 mal 0,1 g getrocknetes Thyreoideapulver verabreicht, entspreehend
0,5 g frischer Drüsensubstanz. Verfasser sahen in 32 Fällen Abnahme
der Sehmerzen, Zunakme der Bewegliehkeit der Gelenke, Besserung in
Bezug auf Gelenkdeformitäten. (Bull. Paris 10. März 1908.) Max Reber.

Nachdem man bet der Injektionstherapie der Neuralgien zu der |

Ueberzeugung gekommen war, daß nicht die pharmakodynamische
Wirkung des Medikaments, sondern der. mechanische Effekt der
Flüssigkeitsmenge das therapeutische Agens sei, wurden die angewandten
Lösungen immer schwächer, die Injektionsmengen immer größer.
Dieses mechaniscke Prinzip hat nun Erich Schlesinger bei der Be-
handlung neuralgischer Zustände mit dem thermischen kombiniert, in-
dem er die Injektionen mit einer auf 00 abgekühlten physiologischen
Kochsalzlösung machte (Kochsalzlösung friert erst bei 2° unter®).
Dieser tiefe Kältegrad wird in wenigen Minuten erreicht, wenn man ein
mit physiolegischer Kochsalzlösung gefülltes, dünnwandiges Gefäß in ein
Gemisch von kleingeschlagenem Eis, Viehsalz und Salmiak stellt.
Die Injektion bei Ischias wird in der von Lange angegebenen Weise
ausgeführt: nach Bildung einer anästhetischen Hautquaddel, wobei man

sich ebenfalls der abgekühlten Kochsalzlösung bedient (möglichst dünne

Kanüle!), stößt man eine zirka 8 cm lange, nicht zu dicke Kanüle tief
in das Gewebe unter ständiger langsamer Injektion der kalten

Lösung. Es werden 10 cem injiziert, und zwar direkt in die schmerz- :
haften Druckpunkte, die. übrigens bei der überwiegenden Anzahl aller

chronischen Fälle fast niemals. typischer Natur sind, d. h. im Bereiche
des unmittelbaren Nervenverlaufs liegen. Das Resultat soll völlige

Schmerzfreiheit sein, und zwar sofort nach der Injektion. Auch in einem .
Falle von Supraorbitalneuralgie sei nach intrakutaner Injektion

von 2 ccm unterkühlter Kochsalzlösung mit der Pravazspritze absolute
Schmerzfreiheit. erzielt worden. (Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 6,
S.. 236.) F. Bruck.

Lignières (Buenos-Aires) gibt folgende Kutireaktton an zur Br-
kennung der menschlichen Tuberkulose. Am Oberarm über dem Bizeps
wird die Haut rasiert, 5—6 Tropfen einer nicht verdünnten Tuberkulin-
lösung daselbst in die gereinigte Haut gerieben. Bei gesunden Individuen
bleibt die so behandelte Haut normal, bei tuberkulösen bilden sich nach
zirka 24 Stunden von einem Hof umgebene Papeln von rosa bis violetter
Farbe. Auch werden kleine Blasen mit gelbweißem Zentrum beobachtet.
Es bleibt eine rote oder braune Pigmentation zurück. Die Reaktion. ver-
ursacht ein lokales Jucken, aber kein Fieber. Die zuerst vereinzelt auf-
tretenden Papeln konfluieren. Ligniéres ist der Ansicht, daß seine
Reaktion wegen absoluter Ungefährlichkeit der Ophthalmoreaktion vor-
zuziehen ist. (Bull. Paris 18. Februar 1908.) Max Reber.

In den Arterien sehen bekanntlich einige Autoren akzessorische
Herzen. Sind die Arterien nun dünnwandig, muskelschwach, dann
fällt nach Robert Rößle diese Unterstützung des Herzens durch die
wurmförmige Bewegung der arteriellen Muskelschläuche
weg. Dies bedeutet für das Herz eine erhebliche Mehrbelastung,

das Herz antwortet auf die Ueberdehnung mit Hypertrophfe. Das Herz
kann also auch hypertrophieren, weil es Arbeit übernimmt, die sonst -

wesentlich von den Arterien geleistet wird. (Münch. med. Wochschr.
1908, Nr. 8, S. 377.) F, Bruck.

Looser macht auf die Verwandtschaft zwischen Rachitis und
Osteomalazie aufmerksam. Er hatte Gelegenheit, einen Fall von Spät-
rachitis pathologisch-anatomisch genau zu untersuchen. Alle sicheren

Zeichen der rachitischen. Knorpel- und Knochenveränderungen wurden ge-

funden. Abweichend von der gewöhnlichen Rachitis war eine sehr starke
Atrophie des alten Knochens und eine nur sehr mäßige Osteophyten-
bildung im verbreiterten Periost und im Markraume vorhanden. Klinisch
hatte der Fall wegen hochgradiger Knochenbrüchigkeit sowie wegen ge-

wisser nervöser Störungen große Aehnlichkeit mit Osteomalazie. Histo-

logisch war eine Osteomalazie im jetzt allgemein herrschenden Sinne
einer Entkalkung der Knochen, trotzdem in den Knochenbälkchen Gitter-
figuren nachgewiesen wurden, nicht zu konstatieren. Immerhin glaubt
Looser Spätrachitis und juvenile Osteomalazie als eine einheitliche, un-
trennbare Krankheitsgruppe betrachten zu müssen. Es gibt keine De-
formität des Knochensystems, die etwa nur bei der Spätrachitis oder hur

81. Mal _ | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 22. | E:

bei der juvenilen Osteomalazie beschrieben wäre. Bei den in der Literatur
mitgeteilten 'zirka 60 Fällen von Spätrachitis und juveniler Osteomalazie
wurden sehr häufig intra vitam Frakturen beobachtet, ferner Atrophie
der Knochen. Anschütz spricht von einer Osteomalacia rachitiformis.

Die spontanen Deformitäten des Adoleszentenalters gehören nach Looser
tupft hat. Es entsteht sofort infolge des sich abspaltenden Sauerstoffg |

auch zur Spätrachitis.
Dre Anmahme eines Entkalkungsprozesses bei der Osteomalazie

"ist nach Looser nicht nötig. Der Fehlingschen Theorie, daß die Ur-

sache der Ostegmalazie in einer pathologischen Tätigkeit der Ovarien
liege, kann Looser nicht beipflichten. Hahn stellte im Jahre 1899
42 Fälle männlicher Osteomalazie zusammen. Die Erfolge nach Kastra-
tion sind inkonstant oder es sind durch einfache Verhütung einer neuen
Gravidität dieselben Erfolge erzielt worden. Ferner sollen nach Laschko
dureh Phosphorbehandlung gleich gute Resultate erzielt werden. Kastra-

' tion und Phosphortherapie sollen in verwandter Weise durch Steigerung

des Körperphosphors wirken.

Auch Tierversuche zeigen eine große Verwandtschaft zwischen
Rachitis und Osteomalazie.

Auf die vielen Details der pathologisch-anatomischen Unter-
suchungen sowie auf die Beweisführung seiner Anschauung entgegen der
alten Virchowschen Theorie vom Unterschied der Rachitis und

' Osteomalazie muß auf die umfangreiche Originalarbeit hingewiesen werden.

(Mitt. a. d. Gr. 1908, Bd. 18, H. 4.) Max Reber.

Ueber die Ursachen der Bekurrenslähmungen hat Sendziak
eine ‘bemerkenswerte Statistik aufgestellt. Auf Grund von 1017 der-
artigen Fällen (!/s davon aus seiner Praxis, der Rest aus der Literatur)
gelangt er zu einer Reihe von Schlußfolgerungen, die auch weitere ärzt-
liche Kreise interessieren dürften. Von den Altersstufen ist das 3. bis
5. Dezennium besonders bevorzugt. Nur ein Fall von (angeborener?)
Postikuslähmung ist bei einem 6 monatlichen Kinde bekannt (Cheatam).
Die Ursachen selhst zerfallen in 2 Hauptgruppen, in zentrale (zirka !/3)

und periphere (zirka ?/s der Fälle). In der ersten Gruppe steht die Tabes

als Aetiologie der Stimmbandlikmung im Vordergrund mit etwa ’/« der
Fälle Es folgen der Zahl nach die Hemiplegie, die Bulbärparalyse, die
Lues (sowohl des Hirns als der Häute), die Hysterie (? Referent),
Syringomyelie und die Neubildungen. Alle übrigen zentralen Erkran-
kungen spielen hier nur eine untergeordnete Rolle. Bei den Rekurrens-
lähmungen peripherischen Ursprungs ist die Reihenfolge der Ursachen
folgende: Struma, Aneurysma, Oesophaguskarzinom, dann Trauma, ferner
Affektionem der Lymphdrüsen und des Mediastinums (Tuberkulose, Tumoren

usw.); Lungenspitzentuberkulose und Vitium cordis usw. Während dies
vorwiegend mechanische Ursachen waren, sind weiter eine Reihe von

Lábmunger auf toxische Einflüsse zurückzuführen; dazu gehören die Be-
obachtungen nach Typhus, Influenza, Diphtherie, Blei, Arsen, Alkohol
usw. Das Bild der Rekurrenzlihmung war ungefähr zu gleichen Teilen
Postikus- und Rekurrenslihmungen s. pr. Unter den Postikus-
paralysen waren ebensa viel doppelseitige wie einseitige, während unter
den Baer die einseitigen weit, vorherrschten. (Monatschr.
f. Ohrenhikde. 1907, H. 11.) F. R. Nager.

Das Gähnen geht nach R. Geigel nur bei leichten akuten
Affektionen dem Schlafe vorher. Beim Ausbruch einer schweren In-
fektionskrankheit verfallen die Kranken in ihren unruhiyen Fieber-
schlummer ohne Gähnen, und erst wenn die Entfieberung sich vollzieht,
können sie unter Gähnen in Schlaf versinken, jetzt in einen ruhigeren,
tiefen, erquickenden Schlaf. Bei Infektionen, die zum Tode führen, bleibt
das Gähnen aus, der Todesschlaf wird nicht durch Gähnen ein-
geleitet. Auch schwere Gehirmkranke verfallen in tiefen Schlaf, in
Koma, in Sopor, ohne vorher zu gähnen. Der Betäubung des Sensoriums
bei Urämie, bei Coma diabeticum ist das Gähnen fremd, ebenso den
schweren Vergiftungen mit Narkotizis. Geigel erinnert sich nicht, jemals
bei einer Ckloroformnarkose Gähnen gesehen zu haben.

Das Nichtgähnen ist natürlich nicht an und für sich und unter
allen Umständen ein ungünstiges Symptom, aber das Gähnen darf nach
Gieigel im ganzen als ein außerordentlich günstiges prognosti-
sches Symptom angesehen werden. Man dürfe in der Regel jedwede
direkte Bedrohung des Lebens ruhig ausschließen, wenn man einen
Kranken gähnen sieht. Das Gähnen ist ein Zeichen der Langweile
und kein Schwerkranker langweilt sich. (Münch. med. Wochschr, 1908,
Nr. 5, S. 223.) F. Bruck.

Die Laktosurie schwangerer Frauen scheint nach Gérard und
Oui ein keineswegs häufiger Befund zu sein. Sie haben den Urin von
12 Schwangeren zu verschiedenen Zeitpunkten der Gravidität untersucht,
vor allem aber in den letzten Tagen, am Vorabend vor der Geburt oder
sogar sub partu (im ganzen 32 Analysen) und nur einmal Laktoso
nachweisen können. (Soc. de méd. du Nord. 13. Dezember 1907. Presso
méd. 29. Februar 1908.) Rob. Bing.

E

848

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

í

»Sondentropfspritze“ nach Dr. O. Hasenfeld. #00 4i

Musterschutznummer: 'D. R. G. M. Nr. 289 014. -*

‘Kurze Beschreibung: Um die schädliche Nebenwirkung .der

Braunschen Spritze — das Eindringen der in der Spritze enthaltenen
Flüssigkeit in die Tuben — und um die Nachteile der Playfairschen

Sonde — das Herausquetschen der Flüssigkeit beim Einführen — zu
verhindern, habe ich eine Spritze konstruiert, die die Vorteile beider In-

strumente besitzt, ohne die unangenehmen Nebenwirkungen derselben.
Das Instrument besteht aus einem 5 ccm fassenden Glaszylinder.
Der Kolben wird durch Schraubengewinde bewegt, wie bei der Gouzon-
schen Spritze und gestattet daher eine tropfenweise Entleerung
= | i Ææ der in der Spritze
5” enthaltenen Flüs-
sigkeit. Zur Aetz-
ung dient ein 16
cmlanges Ansatz-
stück wie bei der
Braunschen

Zr Ende ist knopf-

= e artig verdickt wie

bei der Uterussonde, außerdem ist es gerieft zur Armierung mit Watte

und doppelt gefenstert. Das Ansatzstück ist mit der Spritze durch
Bajonettverschluß verbunden.

. Anzeigen für die Verwendung: Das Instrument dient zur |

Aetzung der Schleimhaut der Cervix uteri und des Uterus selbst, kann
auch zur Anästhesierung der Schleimhaut vor Curettage, Abstoßung von
Polypen und vor Dilatation bei empfindlichen Patientinnen benutzt
werden. —
' Anwendungsweise: Durch langsame Drehung: der an dem
. Kolben befindlichen Scheibe entleert sich die Flüssigkeit tropfenweise,
genügend um die betreffende Schleimhautpartie zu ätzen, ohne ein
Herabträufeln und dadurch eine Aetzung nicht gewünschter Schleim-
hautpartien. zu verursachen. =
Zusätze (Reinigungsweise, Ersatzteile usw.): Das ganze
Instrument ist vollständig auseinanderzunehmen und in allen seinen
Einzelteilen sterilisierbar. |

ätzenden Flüssigkeiten andere Metalle angreifen. i
Preis: 15 Mk., im Etui 17,50 Mk. | 4 |
Firma: Louis und H. Loewenstein, Berlin N., Ziegelstraße 28.

Bücherbesprechungen. |

A. Wolif-Eisner, Die Ophthalmo- und Kutandiagnose der Tuber-
kulose (kutane und konjunktivale Tuberkulinreaktion nach v. Pirquet
und Wolff-Eisner) nebst Besprechung der klinischen Methoden zur

Frühdiagnose . der Lungentuberkulose. Mit 2 lithugraphischen Tafeln
und 11 Abbildungen im Text. Würzburg, K. Kabitzsch. 198 S. Mk.6,—.

| Dieses Buch des bekannten Entdeckers der Ophthalmoreaktion ist

unstreitig die wertvollste Arbeit, die über die vielgeübte Ophthalmo- und
- Kutandiagnose der Tuberkulose existiert. Eine reiche persönliche Er-
fahrung und theoretische Durchbildung gestatteten dem Verfasser mit
Kritik in der Hochflut der erschienenen Arbeiten zu sichten. Mit beson-
derer Liebe sind die theoretischen Grundlagen, auf denen sich das Ver-

' fahren aufbaut, bearbeitet: Die übrigen Methoden der klinischen Früh-

diagnose, an deren Ausbau der Autor ja selbst tätigen Anteil genommen
hat, finden ebenfalls eine kurze, jedoch gründliche Besprechung.

Das Werk, dem ein empfehlendes Vorwort Senators vorangeht,
ist flüssig und klar geschrieben und streng sachlich.

Die Ausstattung ist vortrefflich. Gerhartz.

O. 0. Fellner, Die Therapie der Wiener Spezialärzte. Wien un
Berlin 1908. Urban. & Schwarzenberg. 486 S. Mk. 8,40. |

Das vorliegende kompendidse Werk zerfällt in 4 Abteilungen: .

1. „Medikamentöse und chirurgische Therapie“, 2. „Die internen und chirur-

gischen Komplikationen der Schwangerschaft“ nach O. O. Fellner, „Die

Beziehungen innerer Krankheiten zu Schwangerschaft und Wochenbett“,
3. „Heiratsverbot vom internen geburtshililichen Standpunkt“, 4, „Physi-

kalische Therapie“. Der Herausgeber hat sämtliche Disziplinen, darunter '

auch die. Unfallheilkunde, von namhaften Fachleuten bearbeiten lassen und

die seinem Fache zugehörigen Artikel zum großen Teile selbst abgefaßt; '

daß er seiner eigenen Disziplin eine ganz besonders ausführliche Dar-
stellung zuteil werden ließ, war vorauszusehen, und in der Art, wie dies
geschah, eine wertvolle Bereicherung des Werkes. Die wichtigsten Ab-
schnitte sind von mehreren Autoren erörtert worden; dadurch sind zum

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 22.

Spritze, nür - das,

Das Ansatzstück ist aus Silber, weil die in Betracht kommenden |

31. Mal.

— A mn v-

| Vorteile des Ganzen verschiedene Ansichten zum Ausdrucke belatigt:

dies kam z. B. manchen Grenzfragen der internen und chirurgischen Medizin
zustatten, die von einem Internisten und einem Chirurgen 'belenchtet würden.
Mit weitgehender Berechtigung könnte das Büchlein ein „Tractatus
Juniórum“ benannt werden, denn es sind fast ausschließlich die jüngeren
Kräfte unserer Schule darin zu Worte ‚gekommen. Und jeder einzelne
hat — wie es scheint — sein Thema mit Lust und Liebe, aber auch mit

. der vom Herausgeber verlangten Bündigkeit abgehandelt: Man darf in
dem Ganzen eine kurze treffliche Darstellung des derzeitigen Standes

unserer Therapie begrüßen, ein wirklich gutes Nachschlagebuch zur
raschen Orientierung. Auch mit der Anordnung des Stoffes kann man
sich vollkommen einverstanden erklären, ebenso mit der ausführlichen

| Berücksichtigung der physikalischen Therapie, die ja heute schon in dem
"Heilschatze des Praktikers einen integrierenden Bestandteil: einnimmt.

In einer nächsten Auflage könnte vielleicht die Zahnheilkunde etwas aus-
führlicher berücksichtigt werden. Das Schlagwortverzeichnis erhöht den
speziellen Wert des Buches, ebenso das dem nämlichen Register ein-
verleibte Kurorteverzeichnis. In richtiger Erkenntnis des angestrebten
Zweckes hat Fellner am Schlusse auch noch ein alphabetisches Ver-
zeichnis der Medikamente angebracht. Das Büchlein, dem man ohne
Frage eine vorzügliche Prognose stellen kann, ist dem Praktiker wärmstens
zu empfehlen, vor allem weil es eigentlich mehr ist als ein Kompendium
der Therapie, denn auch Symptomatologie, Prognose und Prophylaxe sind
am gebührenden Orte gebührend ausgeführt. Zum Schlusse sei noch auf
die schöne Ausstattung hingewiesen. L. Braun (Wien).

Wilhelm Czermak, Die augenärztlichen Operationen. Zweite ver-
mehrte Auflage. Herausgegeben von Dr. Anton Elschnig. 1. Bi.
1. und 2. Hälfte. Berlin und Wien 1907. Urban & Schwarzenberg.
Preis Mk. 20,—. |

Czermaks Handbuch erschien in 1. Auflage in den Jahren 1893

bis 1904 und war seit längerer Zeit vergriffen. Diese 2. Auflage ist

von Czermaks Nachfolger auf dem Lehrstuhl an der Deutschen Uni-
versität in Prag bearbeitet worden. Es war Elschnigs Bestreben, das
Werk in seiner vollen Eigenart unverändert zu lassen und nur auf den
gegenwärtigen Standpunkt der Augenheilkunde zu: ergänzen. Dement-

. sprechend ist der ursprüngliche Text unverändert geblieben und die

Hinzufügungen des Neuherausgebers durch Klammern bezeichnet. Dies
Verfahren ist gerechtfertigt durch die Pietät gegen den allzu früh dahin-
gegangenen Verfasser und durch den inneren Wert seines Buches, aber
die Einheitlichkeit der. Darstellung leidet natürlich, wenn hie und da der
Bearbeiter. auf einen grundsätzlich anderen Standpunkte steht. als der

_ erste Verfasser, wie bei der Frage über die Ursachen des konkomitierenden

Schielens und seine Behandlung. Doch sind das Schönheitsfehler, welche
durch die vielen Vorzüge, die die neue Bearbeitung den früheren hinzu-
gefügt hat, reichlich aufgewogen werden. Als solche möchten wir hervor-
heben die übersichtliche Einteilung des Stoffes, die anschauliche Schilde-
rung der Operationsverfahren bei regelmäßigen Verlaufe und bei üblen
Zufällen und die verständliche und klare Angabe der Anzeigen und

Gegenanzeigen der verschiedenen Methoden. | |

Aus dem reichen Inhalt sei erwähnt, daß in einem allgemeinen
Teile besprochen werden die Instrumente, die Aseptik und. die all-
gemeinen Gesichtspunkte, welche bei Operation und “Nachbehandlung
Augenkranker zu beobachten sind. Es folgen dann im besonderen Teile
in zwei Hauptstücken die Operationen an den Lidern, der Bindehaut und
den Tränenorganen und die Operationen in der Augenhöhle‘ mit Ein-
schluß derer an den Muskeln. Jedem Hauptstück geht, was dem Buche
einen ganz besonderen Wert verleiht, eine Beschreibung der anatomischen
und mechanischen Verhältnisse voraus. Bei den Operationen gegen
Entropium und Trichiasis wurden die Anzeigen für das einzuschlagende

Verfahren von Elschnig noch schärfer auseinandergehalten als in der

ersten Auflage geschehen. Der ganze Abschnitt über die Lidoperationen
ist durch Wiedergabe der neuesten Methoden viel reichhaltiger geworden,
und es ist wohl kaum eine der bedeutenderen Arbeiten vergessen worden.
Im Gegensatz dazu sind bei den Schieloperationen mehrere, viel geübte,
Verfahren zur Vornähung der Muskeln nicht beschrieben worden. Von
den Muskelvorlagerungen sind nur die von Wecker und Schweiggel.
die Myektomie nach Müller und Weckers Kapselvornähung angeführt,
dagegen die Methoden von Knapp, Landolt, Worth und Anderen nicht er-
wähnt, von denen namentlich die von Worth gute Ergebnisse hat. Daß
bei den Operationen in der Augenhöhle auch die chirurgische Behandlung
der Nebenhöhlenerkrankungen berücksichtigt ist, wird jeder Leser mit
Freude begrüßen. |

Wir sehen dem Erscheinen des 2. Bandes mit Spannung entgegen
und geben uns der Erwartung hin, daß Czermak-Elschnigs augenärztliche
Operationen in der Bibliothek keines Augenarztes fehlen und das 8
meisten gelesene Buch sein werden. G. Brandenburg (Trier)

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. — i
Druck von Gottlieb Gistel & Oie., Wa M. aaas akton für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

7. Juni 1908:

inis

IV. Jahrgang.

inik

Wochens chrift für praktische Ärzte

u redigiert von oo. y Verlag von
Professor Dr. Kurt Brandenburg | | Urban & Schwarzenberg
Berlin | Wien und Berlin

edi

Inhalt: Originaliens Th. Axenfeld, Die Beteiligung der Ophtlialmologen an der bj ti un it nhöl r

l Í y perativen Behandlung der orbitalen Nebenhóhlen. A. Exner, Ueber
nichtmelanotische Sarkome des Mastdarmes. H. Berger, ‚Ueber einen unter dem Bilde des Tetanus verlaufenden Fall von Influenzaencephalitis.
M. Schwab, Die Vorbereitung der Kranken zur Laparatomie. M. Fisch, Balneotheräpie bei durch Stoffwechselstörungen bedingten Herz- und Gefäß-

O. Schumm, Ueber den Nachweis von Kohlenoxyd im Blute. Windscheid, Vortäuschung ei

> , Ui ] dute. eid, g eines Lungenleidens nach Brustquetschung. G. Vorberg,
Ist die Metschnikoffsche Kalomelsalbe ein Vorbeugungsmittel gegen Syphilis? — Referate: H. G. Wells, Die alljährliche Starrkramplepidemie in den
Vereinigten Staaten. O. Mankie wicz, Neuere Urologie. A. Loewy, Arbeiten aus dem Gebiete der chemischen Physiologie (herausgegeben von Franz

zink zur Nachbehandlung inoperabler Uteruskarzinome. Pilokarpin bei Lues. Schumbur gs Methode der Händedesinfektion nur mit Alkohol. „Sterili-

sierte Verbandwatte“. Alkohol bei Phthiriasis. Derzeitiger Stand der Serumtherapie des Scharlachs. Puerperale Septikopyämie, geheilt durch Bakterio-

therapie unter Kontrolle des opsonischen Indexes. Die schwarze Haarzunge. Die syphilitische Natur eines Ulcus cruris. — Biicherbesprechungen :

J. Lipowski, Anleitung Zur Beurteilung und Bewertung der wichtigsten neueren Arzneimittel. O. Rumpel, Ueber Geschwülste und entzündliche Er-

krankungen der Knochen im Röntgenbild. Karl Sudhoff, Studien zur Geschichte der Medizin. Jeßners Dermatologische Vorträge. — Vereins- und
: Auswärtige Berichte: Münchner Bericht. Pariser Bericht. | |

Abdruck von Artike dieses Blattes verboten, Referate mit umverkürster Quellenangabe gestattet.

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Klinische Vorträge, .,

Aus der Universitäts-Augenklinik in Freiburg i. Br.

Die Beteiligung der Ophtlalmòlogen an đer

hóhlen:)
von

Prof. Dr. Th. Axenfeld,

operativen Behandlung der orbitalen Neben-

M. H.! Birch-Hirschfeld hat kürzlich sich dahin aus-.

gesprochen,?) er könne der Meinung, daß bei orbitalen Kom-
plikationen die operative Behandlung der Nebenhöhlen mehr
als bisher zum Eroberungsgebiet der Augenärzte werden
solle, nicht beistimmen. Denn es komme nicht allein darauf
an, daß man sich auf eine Operationsmethode einübe, sondern
ebenso wichtig sei die Indikationsstellung, und für diese sei
neben einer reicheñ Erfahrung die Beherrschung sämtlicher
endonasaler Methoden erforderlich, wie sie nur dem geübten
Rhinologen zur Verfügung stehen. Deshalb sei es vorzu-
ziehen, dem Rhinologen die Indikationsstellung und Neben-
höhlenoperation zu überlassen. Dem Ophthalmologen bleibe
die diagnostische Mitwirkung, oder auch die Aufgabe, mit
der orbitalen Eiterung eine schwere Gefahr für das Auge
zu beseitigen,

Ich habe bereits auf der Naturforscherversammlung in
Dresden®) in der Diskussion zu Birch-Hirschfelds Vortrag

einer etwas abweichenden Ansicht Ausdruck verliehen, und

komme. wegen der prinzipiellen Bedeutung dieser Frage auf
den Gegenstand ausführlicher zurück.

-1) Nach einem im Freiburger Aerzteverein gehaltenen Vortrage.
2). Naturforscher-Versammlung in Dresden 1907, Offizielles Referat
in der gemeinschaftlichen Sektion der Ophthalmologen und Rhino-Laryngo-
logen; ferner Klin, Mon. f. Aug, 1908, Bd. 1, 8.1. * |

3) cf. den Sitzungsbericht in den Klinischen Monatsblittern 1907,
Bd. 2, besonders die Diskussion, in welcher auch Kuhnt und Peters
zu dieser Fráge Stellung nahmen, = o

= ‘Zunächst ist Birch-Hirschfeld darin unbedingt bei-
zustimmen, daß eine exakte rhinologische Untersuchung und
Indikationsstellung zu jedem Falle von orbitaler Kompli-

kation einer Nebenhöhlenerkrankung hinzugehört; in der

Regel wird dazu ein Fachrhinologe leicht. zu erreichen sein.
Lautet die Auskunft respektive das Ergebnis dahin, daß eine

endonásale Behandlung angezeigt ist, und daß sie auch die

orbitalen Erscheinungen beseitigen kann, so wird wohl jeder
Ophthalmologe den Fall ohne weiteres dem Rhinologen über-
lassen. Hierhin gehören die Neuralgien, Sehstörungen ohne
Zeichen orbitaler Entzündung. Aber auch soweit die solchen
Symptomen zugrundeliegenden Katarrhe und Empyeme der
Sinus der Radikaloperation bedürfen, wird diese vorwiegend
dem Rhinologen zuzuweisen sein, der dio konservativen Fälle
von den operativen zu unterscheiden und die letzteren zu
individualisieren versteht. Mitunter sind auch leichtere
Grade orbitalen Oedems einer endonasalen Behandlung zu-
gänglich. So habe ich bei einem Studenten ein leichtes ent-
zündliches Orbitalödem nach einer endonasalen Entfernung
einiger diphtherischer Siebbeinzellen rasch heilen sehen.
Auch chronische Siebbeinzellenektasien, sogenannte Muko-
kölen leichteren Grades, können ausnahmsweise endonasal
zum Verschwinden gebracht werden, wie ich das selbst mit
Herrn Kollegen von Eicken beobachtet habe.
| Anders dagegen die schwereren Fälle orbitaler Ent-
zündung und die meisten Fälle von Verdrängung durch Ek-
tasien: Diese gehören ausnahmslos zu denen, bei welchen
die Orbita operätiv zu eröffnen ist. Die! Aussichten einer
endosalen oder rein konservativen Behandlung sind zu ge-
ring; die Gefahr für das Auge und auch für das benachbarte
Gehirn erheischt eine Eröffnung von der Orbita her, und die
zugrundeliegende Sinuitis bedarf der Kadikaloperation.!)
1) Bei den im Anschluß an akutes Empyem des: Sinus frontalis
sich anschließenden _orbitalen respektive periorbitalen Abszessen ist 08
allerciaga möglich,“ daß die Sinuitis ohne Radikaloperation ausheilt.

á ~ — ii.

856

Auch A. Kuttner, der im übrigen konservativer ist, als
manche andere Rhinologen, gibt dies uneingeschränkt zu.
(Berl. klin. Woch. 1908, Nr. 11.)') Es mag sein, daß man

im Laufe der Zeit noch konservativer zu sein lernt; zurzeit |

ist die Radikalbehandlung jedenfalls das übliche Verfahren,
und ob sie für den einzelnen Fall angezeigt ist, wird
uns ja außerdem meistens die rhinologische Untersuchung
mitteilen; ebenso wird sie uns belehren, .ob etwa mehrere
Sinus, z. B..Stirnhöhle und Siebbeinhöhle gleichzeitig in Be-
tracht kommen. IS ÓN Ai

t

- Die Indikation liegt hier also einfach, “und wenn der |

schuldige Sinus festgestellt ist, oder wenn derselbe, falls die
rhinologische Untersuchung ihn nicht aufgedeckt hat (was
vorkommen kann), bei der orbitalen Operätion gefunden
wird, so ist es zweifellos das richtigste und einfachste, wenn
in einer Sitzung die ‚Eröffnung der Orbita und die Ope-
ration der betreffenden Höhle. vorgenommen wird. Das ent-
spricht den allgemeinen chirurgischen Grundsätzen und auch
dem Interesse des Patienten. © |

Deshalb müßte gefolgert werden, daß, wenn nicht
Ophthalmologe und Rhinologe zusammen oder in derselben
Sitzung nacheinander . operieren, die Nebenhöhlenoperation
und die Eröffnung der Orbita, kurzum die gesämte opera-
tive Behandlung der Fälle dem Rhinologen -überwiesen
werden, a =

Diesen Schluß zieht aber Birch-Hirschfeld offenbar
nicht, im Gegenteil, die Beseitigung der orbitalen Eiterung
erklärt er am Schlusse seiner Abhandlung für eine wichtige
und dankbare Aufgabe des Augenarztes. = |

Ich gehe weiter und sage: Auch in der operativen

- Behandlung der ursächlichen Sinuserkrankungen
sollte der Augenarzt mehr eigene Erfahrung sich
erwerben können, als dazu heutzutage in den
meisten Augenkliniken Gelegenheit geboten wird,
und zwar auch im Interesse der Orbitälchirurgie
überhaupt. u n

Ich meine, daß jeder, welcher überhaupt Orbitalchirurgie.

treiben und dieselbe nicht fast ganz dem Chirurgen über-
lassen will, auch eventuell imstande sein muß, die orbitalen
Knochen zu operieren, er müßte sich denn streng auf Fälle
beschränken, die nur in den Weichteilen sich abspielen. Ge-
wiß gibt es sölche Fälle. Und anderseits gibt es Grade
von órbitalen Geschwülsten,” bei denen von vornherein ein
derartiger Umfang der Knochenerkrankung zutage liegt,
z. B. bis in die Schläfengrube, den Oberkiefer usw., daß die
Operation unter allen Umständen unser .operatives Gebiet
überschreitet. Aber wer ist bei den anscheinend rein orbi-
talon Geschwiilsten, besonders ihren höheren Graden dessen
immer sicher, daß nicht der Knochen bereits beteiligt ist?
Außerdem, wer wollte leugnen, daß es Fälle geben kann,
die uns als Tumoren: erscheinen, bei denen aber bei der
Operation eine Nebenhöhlenveränderung sich findet? Es ist
einfach nicht angángig, so zu verfahren, wie ich das früher
în manchen Augenkliniken gesehen habe und wie das in
unserer orbitalen Literatur oft genug berichtet wird, daß
Fälle vom Augenarzt der Eröffnung oder der Exenteratio
orbitae unterworfen wurden, und wenn der Knochen sich er-
krankt zeigte, vielleicht mit dem Paquelin kamterisiert oder
dem Löffel abgekrazt, der Knochen aber nicht ausgiebig rese-
ziert wurde, weil das dem Ophthalmologen zu weit ging.
Oder daß eine vermeintliche ,Orbitalzyste* “inzidiert und

(cf. Axenfeld, Deutsche med. Wschr. 1902, S. 718)jg,In solchen Fällen
wird man, wenn die Orbitalwand intakt und nicht eine direkte Kommuni-
kation mit dem Orbitalabszeß besteht, für sich gstreii oine probatorische
Eröffnung des Sinus von der Stirn aus machen und 4 weitere Behand-
Jung von deren Ergebnis abhingig machen, OEA

Chronische Empyeme mit schwerer Orbitalkomplikation bedürfen
wohl immer der Radikaloperation.

1) Auch in dem. nach Boendigung dieses Aufsatzes erschienenen
Artikal von Chiari und Marschik (in dieser Zeitschrift 1908, S. 576)
ist nreh cjeser Drrel verfahren. | 5 |

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23,

7. Jul.

mit langdauernder Fistelbildung behandelt wird, wo ein
radikale Entfernung einer Siebbeinmukokóle in kurzer Zeit

und radikal zur Heilung geführt hätte.

Wir müssen uns darüber klar sein: Wer Knochen-
teile nicht eventuell mit entfernen will, muß sich
in der operativen Behandlung der Orbitalerkran-
kungen sehr einschränken; wer das tun will und sein
orbitalen Fälle dem Chirurgen übergibt, der belastet: sein
Gewissen nicht. Aber ich frage: Welcher Augenarzt un
welcher Kliniker tut das? o

Die allerwenigsten wollen auf dieses interessante Ge-
biet der orbitalen Tumoren und Entzündungen so weitgehend
verzichten, welches doch zu ihrer Disziplin, das heißt zur
Ophthalmologie die nächsten Beziehungen hat. Es ist unter
allen Umständen ein Grenzgebiet, an welches auch wir An-
sprüche machen dürfen, je nach dem Maß unseres opera-
tiven Könnens. Sucht doch das Gros dieser Fälle den
Augenarzt auf, weil sich die okularen Erscheinungen in den

Vordergrund drängen. Sind doch wir berufen, die Lokali-

sation, die Symptome vor und nachher festzustellen. Ja,

ich möchte auch glauben, daß der Augenarzt, der die Funk-

tion des ihm anvertrauten Organs in seinen Feinheiten be

wertet und vor Augen hat, wohl am schonendsten mit

demselben verfahren wird. Aus diesen Gründen operieren

2 facto wohl die meisten Augenärzte auch ihre Orbital
anken. |

Nun hat die Einführung der Krönleinschen Operation
bereits den alten Standpunkt, daß der Ophthalmologe sich
nur mit Weichteilen zu beschäftigen habe, sehr erheblich ab-
geändert. In den verschiedensten Kliniken, von zahlreichen
Augenärzten ist diese Knochenresektion ausgeführt worden.
Zweifellos ist heutzutage das von den Augenärzten nach
Krönlein operierte Material viel größer als das der Chi
rurgen. Bezeichnend dafür ist, daß für den Chirurgenkongreb
in Berlin 1905 zwei Ophthalmologen, Helborn und ich,
vom Vorstand der Chirurgengesellschaft aufgefordert waren,
einen Vortrag über Krönleinsche Operationen zu halten
(cf. Langenbecks A. f. Chir). Krönlein selbst hob in
der Diskussion hervor, er habe seit seiner ersten Operation
eine solche nicht wieder zu machen Gelegenheit gehabt
die betreffenden Fälle kämen eben in augenärztliche Be
handlung! | '

= Von hier zu einer gelegentlichen operativen Behand-
lung der Nebenhöhlenerkrankungen, und zwar besonders der
Stirnhöhle und der Siebbeinzellen — das Dach der Kiefer
höhle kommt für uns in dieser Hinsicht nur ausnahmsweis
in Betracht — aber ist nur ein Schritt und zwar ein kons%
quenter. |

‘ Einerseits kann es, wie ich beobachtet habe, Yo
kommen, daß ein retrobulbärer Abszeß des Fettzellgewehe,
den wir bei der Krönleinschen Operation finden und dese
Herkunft vorher sich nicht bestimmen läßt, sich z. B. ml
tiefen Siebbeinzellen in Verbindung zeigt. Wollen wir nid
all diese Fälle dem Chirurgen — der übrigens auch nieht
rhinologischer Spezialist ist — oder den Rhinologen (der mi
der eigentlich retrobulbären Chirurgie nicht vertraut 1
überlassen, so müssen wir selbst Bescheid wissen. De
es das Gegebene, sogleich den Hautschnitt durch die Auge
braue bis nach ‘innen weiterzufüihren und die kranken Zellen
auszuráumen. Oder aber bei einem unbestimmten Abse
unter dem Orbitaldach. findet sich bei der Inzision von de
Augenbraue aus eine unerwartete Kommunikation mit %'
erkrankten Stirnhöhle; dann sollte letztere sogleich ol
geräumt werden. Andererseits ist die Diagnose der 0 i
talen Sinuskomplikationen gegenüber anderen Möglichkeit
keineswegs ausnahmslos sicher. Es gibt rein orbitale 2
zesse, die sehr ähnlich aussehen, und andererseits vom aim
ausgehende, bei denen aber der Rhinologe nichts sicht

, Krankhaftes vorher hat feststellen können.

tionen besetzte Dura des Schläfenlappens freiliegt.

Darauf trab wesentliche Besserung ein, die vorherhestehenden epilepti-

7. Juni.

-P 3

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK: — Nr. 28. BB

Für beide Möglichkeiten ein Beispiel: |

In einem kürzlich von mir operierten Falle hatte ich sowohl wie
der zu Rate gezogene Kollege Killian die Diagnose auf Mukoköle
der Stirnhöhle oder einer vorderen Siebbeinzelle gestellt, weil unter
dem Orbitaldach innen eine anscheinend typische prallelastische Vor-
wölbung bestand. Von der Nase her war zwar die Stirnhöhle durch-
spülbar, aber, da alles andere so charakteristisch war, so nahmen wir an,
daß ein abgesackter Teil des Sinus frontalis oder ‚eine abgesackte Zelle
den Ausgang. bildete. Bei der Operation fand ich den ganzen Knochen
and die Sinuswände gesund, dagegen ein subperiostales, abge-

kapseltes Angiom, welches sich vollständig und ohne Läsion irgend |

eines Weichteiles herauspräparieren ließ.

Zweifellos war auf diese Geschwulstentfernung der
Ophthalmologe besser eingestellt, als es der Rhinologe ge-
wesen wäre. Der sehr interessante Fall wird von Herrn
Dr. Rupprecht genauer beschrieben werden.!)

Ein anderer Fall,

Bei einem Abszeß unter dem linken Orbitaldach lautete die
rhinolgische Diagnose: Von seiten der linken Stirnhöhle nichts
Abnormes. Nichtsdestoweniger fand sich bei der Operation das Dach
der Orbita zum Teil morsch; man kam leicht in die Stirnhöhle, welche
mit polypöser, nekrotischer Schleimhaut gefüllt war, ihre hintere zerebrale
Wand zeigte teilweise Nekrose. Sie kommunizierte mit der anderen
Stirnhöhle, die in gleicher Weise erkrankt war, sodaß sogleich die beider-
seitige Ausräumung angeschlossen wurde.

Ein anderer Fall.

Ein junger Mann erhält einen Hufschlag gegen die rechte
Augengegend. Der obere Orbitalrand ist frakturiert, die Wunde führt
in die sehr große Stirnhöhle und das Oberlid ist so in den Knochen ge-
drückt, daß infolge von Lagophthalmus ein tiefes Hornhautgeschwür ent-
standen war, das bald breit perforierte. Der Kranke wird in die Augen-
klinik geliefert. Nur eine ausgedehnte Konjunktivalplastik konnte
den Bulbus retten; gleichzeitig aber mußte das Oberlid reponiert, die
Knochensplitter müssen beseitigt werden. Und da die Stirnhöhle im Zu-
stande des schweren eitrigen Katarrhs sich befindet, bedurfte sie kurze
Zeit darauf der Radikaloperation, welche bier natürlich nicht unter
Schonung des (zertrümmerten) Orbitalrandes, sondern nach der Kuhnt-
schen Methode zu geschehen hatte.

Es war das gewiß eine seltene Kombination operativer
Aufgaben, denen aber doch wohl sicher am einfachsten und
für den sehr gefährdeten Bulbus am besten entsprochen
wurde, wenn der Ophthalmologe die ganze Sache in Ord-
nung brachte. Das habe ich auch getan, und das Auge ist
mit einem noch brauchbaren Sehvermögen und gutem Lid-
schluß erhalten geblieben, =

Ein anderer Fall.

Im Verlauf von mehreren Wochen bildet sich allmählich, ohne
erheblichere entzündliche Erscheinungen, aber unter schneller Erblin-
dung mit negativem ophthalmoskopischen Befund ein Exophthalmus
aus bei einem Adjährigen Mann. Es traten hinzu Hypästhesie und aus-
strahlende Schmerzen im ganzen rechten Trigeminus. Augenlähmungen be-
standen nur in geringem Grade. Die innere Augenmuskulatur war intakt.
Kurze Zeit vorher war ein Katarrh der Siebbeinzellen vorhanden gewesen,
der aber ausgeheilt war, als der Exophthalmus sich stärker entwickelte.
Auch die anderen Nebenhöhlen waren frei. Ich nahm eine Tumorbildung
im hintersten Teil der Orbita, vielleicht aber doch auch einen ent-
zündlichen Prozeß von den Wandungen an. Große Joddosen waren
erfolglos. Wegen zunehmender Schmerzen und um nichts unversucht zu
lassen, gehe ich außen- nach Krönlein ein; in der Tiefe zeigen sich
mißfarbene Granulationen außen zwischen Knochen und Periost.
Als das Elevatorium bis nahe an die Orbitalspitze eingeschoben ist, entr
leert sich etwas Eiter. Es wird nun der Hautschnitt durch die Augen-
braue bis zur Nasenwurzel verlängert. Orbitaldach, Siebbeinwand und
Orbitalboden erweisen sich gesund, dagegen die äußere Wand ist in
ihrer hinteren Hälfte ganz mit Granulationen besetzt. Nachdem dieselben
vom Knochen und der Periorbita abgekrazt sind, zeigt sich hinten dicht
zwischen der Fissura orbitalis superior und der inferior ein
kleiner Knochendefekt im Keilbeinflügel, durch den man nach
Ger Schläfengrube vordringt. Nach Vergrößerung der Ooffnung entleeren
sich etwas weiter Eiter und käsige Granulationen.. Nun wird die
äußere Orbitalwand mit Teilen des Keilbeinflügels entfernt derart, daß
der Knochenkeil in den kariösen Defekt mündet und die mit Granula-

. . Die ganze Höhlung, die also einem mit der Orbita kommu-
nizierenden Epiduralabszeß entsprach, wird ausgekrazt und drainiert.

formen Anfälle traten zurück. Patient erholte sich zusehends, und be-

, 9 Es ist mir sohr interessant, in der schon erwähnten Arbeit von
Uhiari und Marschik einen ebensolchen Fall zu finden.

findet sich heute. (nach über drei Monaten) noch relativ wohl. Das
Glasdrain liegt unverändert und drainiert den epidurslen Raum. |
Wie die mikroskopische Untersuchung zeigte, handelte.
es sich um Tuberkulose, sodaß trotz der günstigen Ab-.
flußverhältnisse und der zunächst eintretenden Besserung der”
Fall wohl nicht dauernd zu retten sein wird. Der Inhalt
der Orbita Fade der Operation vollkommen geschont, die
Periorbita nicht eröffnet worden. Es ist in letzter Zeit sogar
etwas Sehen wiedergekehrt. “Ich glaube, daß solch ein
rein orbitaler.Fall doch wohl am besten von demjenigen
operiert wird, der in der.Orbita eingearbeitet ist und öfters
nach Krönlein,und auch atypisch hier operiert hat; und
dazu hat doch, wohl der Ophthalmologe die relativ beste
Gelegenheit. io | i o

Zu dieser Operation gehörte aber auch eine Inspektion

| und Beurteilung der Nebenhöhlenwandungen von der Orbita,

aus; In einem anderen, in vieler Hinsicht ähnlichen, rein
orbitalen Fall von tiefer periostaler Entzündung durch Sta-
phylococcus- pyogenes aureus fand ich die Quelle in einer

hintersten Siebbeinzelle, die in Kommunikation mit der Keil-

beinhöhle stand. Nach Ausräumung des Siebbeins vom

. Augenbrauenschnitt aus heilte der Fall mit voller Sehschärfe

und Beweglichkeit. E de er |

Ich verzichte darauf, eigene Beispiele aus der orbitalen
Tumorchirurgie näher anzuführen, in denen erst die Ent-
fernung von Knochen respektive Sinusteilen die Operation
zu einer vollständigen und einwandfreien macht, ich
nenne nur einige Diagnosen, die für sich selbst sprechen:
Fall von Tränendrüsenkarzinom mit. Usur des .Knochens,
Fall von epibulbärem Karzinom, welches das Unterlid, das
Tränenbein, und den Orbitalrand berührte; Fall von meta-
statischem Karzinom der Augenmuskeln mit Uebergreifen
auf das untere und innere Orbitalperiost usw. |

Es ist schließlich noch zu beachten, daß auch in. der
Chirurgie der Tränensackerkrankungen Fälle vor-
kommen, welche zur Operation an den benachbarten Knochen
und Höhlen nötigen, so bei der Tuberkulose des Sacks, so

gelegentlich bei Tränensackfisteln, bei denen das Siebbein

mit erkrankt gefunden wird. |

Noch einen Gesichtspunkt will ich hervorheben: In
Universitätsstädten und dort,’ wo Vertreter der anderen
Fächer beliebig zur Verfügung stehen, kann man, um das
nochmals zu wiederholen, sich gewiß auf den Standpunkt
stellen — für den besten halte ich: ihn nicht — daß man
alle orbitalen Operationen wie- auch alle Sinuskomplika-
tionen weitergibt. In kleineren ‚Städten wird der Ophthal-
mologe solche Gelegenheit . nicht immer haben. Und auch
deshalb sollte seine Ausbildung ihn in diesen Dingen mit
einiger Erfahrung ausstatten. _ inc. E er a

Ich fasse-mich dahin zusammen: Wer mit Fug und
Recht selbst Orbitalchirurgie in nicht allzu engen
Grenzen treiben und den dabei sich bietenden Mög-
lichkeiten voll gewachsen sein will, muß auch in
der operativen Behandlung der Nebenhöhlen von
der Orbita aus eigene Erfahrung besitzen. Schon
Panas hat auf dem Standpunkt gestanden, und. unter
den Deutschen .besonders Kuhnt, das die Ophthalmologen
sich auch mit Nebenhöhlen-Behandlung befassen sollen.
Aber eine zusammenfassende Erörterung mit Bezug auf die
Orbitalchirnrgie hat dieses Thema bisher meines Wissens
nicht gefunden und zahlreich sind die Kliniken, welche sich
auf diesem Gebiet noch relativ wenig. oder gar nicht be-
tätigen. Ich "hglte es aber für wünschenswert, daß auch
in den Augenkliniken derartige Fälle, soweit sie nach
strenger Indikationsstellung der orkitalen Operation bedürfen,
mehr als bisher operiert werden, damit unsere Assistenten
und Mitarbeiter dieses Gebiet kennen lernen und sich für
dasselbe steigend interessieren. Durch Uebung an der
Leiche, durch rhinologische' Kurse und Vorlesungen können
sie sich weiter einarbeiten. A

ESO

ES E E TARA ISE

mn
ESTARAS

858 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23. 7. Joni.

Ich zweifle nicht, daß die rhinologischen Kollegen die
von mir angeführten Gründe berechtigt finden, welche uns
auf einen Teil dieses Grenzgebietes Anspruch erheben lassen.
Es wird sich ja nur um den Teil der Fälle handeln, der
mit orbitalen Komplikationen zuerst zu uns kommt;
weitere „Eroberungen“ beabsichtigen wir nicht. . Aber unser,
mit dieser Tätigkeit wachsendes Interesse für die Be-
ziehungen zwischen Ophthalmologie und Rhinologie wird
dem Rhinologen sicher zahlreiche andere Patienten aus
unserem Klientel zuführen, bei denen Nasen“Rachenveránde-
rungen verschiedenster Art und auch Nebenhöhlenerkran-
kungen zu behandeln sind. Selbstverständlich ist es sehr
zu begrüßen, wenn Ophthalmologe und Rhinologe gemeinsam
operieren; ich selbst habe bei den mit meinem verehrten
rhinologischen Kollegen Killian (Freiburg) gemeinsam unter-
nommenen Eingriffen viel gelernt. Aber auch der Ophthal-

mologe für sich allein soll imstande sein, die Sinuswandungen

in Angriff zu nehmen. |

Daß der Augenarzt auch die endonasale Behandlung
der sonstigen bei seinen Kranken so vielfach vorkommenden
Nasenerkrankungen ausführt, ist meines Erachtens im all-
gemeinen abzulehnen. In Amerika freilich sind diese Fächer
sehr häufig kombiniert und auch für uns wird es wünschens-
wert sein, daß der Ophthalmologe während seiner Aus-
bildung sich mit Rhinologie, mit Durchleuchtung und
Röntgenaufnahmen. des Kopfes beschäftigt, um über diese
Verhältnisse ein Urteil zu gewinnen und damit er auf alle
Fälle gerüstet ist, wenn er etwa in einer kleinen Stadt auf
sich angewiesen oder sonst rhinologische Hilfe nicht zu er-
reichen ist. Wo aber solche zur Verfügung steht, wird die
fachmännische Untersuchung und Behandlung dem - Rhino-
logen überwiesen werden, er Ä

Abhandlungen.

Aus der II. chirurgischen Klinik der Universität Wien.
(Vorstand: Hofrat Hochenegg.)

Ueber nichtmelanotische Sarkome des
| Mastdarmes :

von

Dr. Alfred Exner, Assistent der Klinik.

Unter den malignen Geschwülsten des Darmes über-
wiegen bekanntlich die Karzinome bedeutend über die Sarkome.
Nothnagel!) fand unter 21 358 Sektionen 243 Darmkarzi-
nome, Smoler?) unter 13 036 Sektionen nur 13 Darmsar-
kome. |

Die Verteilung der Darmsarkome auf die einzelnen
Abschnitte des Verdauungstraktes erhellt aus der Statistik
von Gant); von 37 Sarkomen entfielen 16 auf den Dünn-

darm, 5 auf den Dickdarm und 16 auf das Rektum, sodaß
‚etwa 43°%/, aller Darmsarkome das Rektum betreffen. Das

Verhältnis der Mastdarmkarzinome zu den Sarkomen des
Rektums ergiebt sich aus folgenden statistischen Daten.

Unter 500 Fällen von malignen Geschwülsten des Rektums,

wovon 160 vom 1. Januar, 1900 bis Ende 1906 an der
Klinik, die übrigen 340 in der Privatpraxis meines Chefs,
des Herrn Professor Hochenegg, zur Beobachtung kamen,
waren nur 6 Fälle von Sarkom, ein Umstand, der es recht-
fertigen mag, die immer noch spärliche Literatur über diesen
Gegenstand zu vermehren. Einar Key*%), der in letzter
Zeit einige hierhergehörige Fälle mitteilte, berichtet, daß
unter seinem Beobachtungsmaterial 2 Sarkome auf 206 Fälle
von Karzinom kamen. Hartmann und Quénu5) sahen bei
einem Material von über 100 Tumoren des Rektums kein
Sarkom. Lorenz), der die. malignen Tumoren des Rek-
tums aus der Klinik Albert sammelte, beschreibt 128 Kar-
zinome und 2 Sarkome. Berechnet man aus dem Material
von E. Key, Lorenz und dem unseren die Häufigkeit der
Rektumsarkome, so ergiebt sich, daß. auf etwa 100 Karzi-
nome ein Sarkom kommt. Ä

Unter diesen immerhin seltenen Mastdariigeschwülsten
nimmt der Häufigkeit nach das Melanosarkom die erste
Stelle ein. | DEN |

E. Key”), der 58 Fälle von Rektalsarkomen sammelte.
fand darunter 65%, Melanome. Auch unter den 6 Fällen
unseres Materials sind 2 Melanosarkome. ' `

1) Handbuch der spez. Path. u. Therapie,
3 Fraga med. ee 1898, Nr. 13. E
) Krankheiten dos Mastdarmes und des Afters (ü
o 0 ] (Ubersetzt von Rose).
4) Nord. med. Arkiv. 1905, Afd. 1, H. 2, Nr. 7,
5) Chirurgie des Rektum. 1899, Bd, 2.
y Or Archiv. Bd. 63, H. 4,
e C.

Bei der immerhin noch unklaren ‚Stellung, welche die
Melanosarkome in der pathologischen Anatomie einnehmen,
bekanntlich werden sie von einer Anzahl von Autoren für
epitheliale Geschwiilste. gehalten, habe. ich bei der vorliegen-
den Arbeit die Melanome ausgeschieden und beschränke
mich auf die nichtmelanotischen Geschwülste des Mastdarmes.

Wie ich bereits erwähnte, repräsentieren diese nur
einen kleinen Teil, näherungsweise ein Drittel der Mast-
darmsarkome und sind bei ihrer großen Seltenheit meist nur
der Gegenstand kurzer kasuistischer ‘Mitteilungen geworden,
ohne daß ihre Besonderheiten schärfer abgegrenzt worden
wären. al = ns

Wie an anderen Körperstellen wurden auch im Rektum

eine ganze Reihe von verschiedenen Sarkomen beobachtet,

die abhängig von dem Muttergewebe histologisch verschieden
gebaut sind. i

Unter diesen Arten nimmt das Sarkom vom Lymph
gewebe ausgehend einen bevorzugten Platz ein. Gelingt. es
auch häufig nicht, den strikten Nachweis zu führen, dab
derartige Tumoren in der Tat von den Lymphfollikeln ihren
Ausgangspunkt nehmen, da zur Zeit der Untersuchung die
Geschwülste bereits zu groß sind, um dies mit Sicherheit

| behaupten zu können, so machen dies doch Analogieschlüsse

sehr wahrscheinlich. Die häufigeren Lymphsarkome der
höher gelegenen Abschnitte des Magendarmtraktes zeigen ja
das gleiche Verhalten, und wir wissen, daß derartige Lympho-
sarkome im Beginne rein örtliche Erkrankungen darstellen,

die, ohne Veränderungen des Blutes einhergehend, durch

Operation radikal heilbar sind.

Zwei Fälle dieser Kategorie hatten auch wir Geologen-
heit zu beobachten.

, Sie stammen beide aus der Privatpraxis meines Chefs,
ihre Krankengeschichte ist kurz folgende.

C. D., 43jähriger Mann, der früher stets gesund war, bemerkte solt
J anuar 1906 den Abgang von etwas Blut und Schleim mit dem Stuhl.
Die Beschwerden verschlimmerten sich in den folgenden Monaten otwas,
und es traten mäßige Stenosenerscheinungen hinzu. Die geschilderten
Symptome veranlaßten den Kranken Ende Juni nach Wien zu kommen,
wo er von Professor Hochenegg am 28. Februar operiert wurde
Die Untersuchung des sehr großen, kräftigen, aber etwas anämi

schen Mannes ergab folgendes. | :
Innere Organe normal. An der Vorderseite des Rektums, zirke
15cm oberhalb des Anus fühlt man einen etwas erhabenen, exulzerierten,
mäßig derben Tumor, der nach oben in eine zirka 5 cm lange. stark pro-
minente stenosierende Geschwulst übergeht, die nur an der Vorderseite
des Darmes eine schmale Schleimhautpartie freiläßt, sonst zirkulär E
staltet ist. Der Tumor ist mit der Darmwand innig verwachsen, 0%
Rektum selbst an seiner Umgebung nirgends fixiert. Die Diagnose wurd
auf Karzinom gestellt und nach dem geschilderten Befund die radikale

Entfernung des Tumors beschlossen.
, — 28, Februar. Operation in ruhiger Narkose. Resektion des Steib-
beines mit dem untersten Stück Kreuzbein. Hierauf Präparation des
Rektums, .das allseitig isoliert wird, wobei die Ablösung von der Prostatt
leicht gelingt. Eröffnung des Douglas. Mobilisierung der Flezur. Jets!

7. Juni.

`

erst. zeigt: es: sich, daß :die- Analportion« nicht: zu:orhalten ist. : Daher wird ,
auch diese. abpräpariert, doch der.Sphinkter erhalten: Exstirpntion des .

Rektums. ..Der, Darm wird so weit herunter geholt, daß .cr an der: Stelle

des. normalen Anus. implantiert werden. kann.” Im Mesorektum reichen `

kleine’ weiche‘ Drüsen bis handbreit über den: Tumor hinauf; ‘Die große
Wundhöbhle wird: zum Teil: tamponiert,.die Haut größtenteils verniht.- Da

eine Infektion der: Wundhöhle eintrat, . mubten sämtliche. Nähte ontferut |

worden. . Dia, weitere. Wundheilung war nun ungestört, soda dor Kranke
in den ersten Tagen des August in seine russische Heimat abreisen
kommen: wohl, Er aa | E

= Dag durch dio Oporation gewonnene Präparat (siehe Abb. 1) be-
stand; aus dem ganzen Rectum'mit einem kleinen Stück der-Flexur. . Die
| Länge des exstir-
pierten Darmes be-
trug 17 cm.: 2 cm
oberhalb: der’ -Anal-
portion sieht man
einen . fünfkronon-
stückgroßen. unge-
fähr 3 mm über das

konnte, und befindet er sich derzeit laut brieflicher Mitteilung voll- -

chen Tumor, dessen
Oberfläche mit. Aus-
nahme der wallartig
erhobenen Ränder
exulzeriert ist. Die
Geschwulst . grenzt
+ sich ziemlich scharf
Bv) gegen dio umgeben-

und -suhstituiert fast
ringförmig. die ganzo
Zirkumferonz - des

an der Vorderseite
‘eine wenige - Milli-
meter breite Schleim-
hautbrückefrei. Nach
oben von diesem
ersten Tumor befin-
det sich -eine zweite,
E ebenfalls. durch -eine

E ADI d ; ni -= schmaleSchleimhaut-
brücke getrennte, kleinapfelgroße Geschwulst. die breitbasig 'aufsitzt und
zirka 2 cm 'in das Rektallumen prominiért. Dor “Tumor, "dessen Ober-

fläche exulzeriert ist und zahlreiche Hämorrhagien. zeigt, nimmt nicht
die ganze Zirkumferenz des Darmes ein, sondern ‚läßt an der Hinter-

wand eine :2 cm breite normale Schleimhautbrücke frei. Am Durch-
schnitt sieht man, daß die weißgrauon Tumormassen die Parmwardung
in toto 'substituieren und noch in das: periproktale Zollgewebe ein-
gedrungen sind. .. er
Histologischer Befund: Kleinzelliges Rundzellensarkom. `.
Wie, aus der. Krankengeschichte hervorgeht, handelt es
sich um einen Fall von -Rúundzellensarkom des Rektuns, das
bereits sämtliche Schichten der Darwand ergriffen hatte und
sich auch im periproktalen Zellgewebe ausbreitete. |
Nach dem früher Erwähnten halte ich mich für be-
rechtigt, die Geschwulst als Lymphosarkom ‘zu betrachten.
Ein Jahr nach der Operation stellte sich der Kranke
wieder vor. Von einem Rezidiv war nichts nachsweisbar,
der Mann. sah blühend aus und fühlte sich vollkommen wohl.
Wenn auch die Zeit noch viel zu kurz ist, um von einer
Dauerheilung. sprechen zu können, so wird damit doch be-
wiesen, ‚daß die Prognose derartiger Fälle nicht so ungünstig

ist, wie dies vielleicht nach dem ‚anatomischen Befund am.
exstirpierten Darm, der. Durchwachsung der. ganzen Darm-'

wand mit Tumormassén, zu erwarten wäre.

, Der zweite Fall betrifft eine 5öjährige Patientin, deren Anamnese
koine Besonderheiten bietet. Die Frau war früher stets gesund. und. hatte
ein Gewicht von 95kg. "2 “o “7 en

_ Im Frühjahr 1906 begann sie-ohnó bekannte Ursache abzumagern
und verlor 10 kg. Außer zeitweilig auftretender Obstipation war die
Kranke. stets mit ihrer Verdauung in Ordnung. Seit einem Jahre nahm
die Obstipation stark zu; der Stubl, der die Form von Schafkot annahnı.
konnte nur durch starkes. Pressen‘ ontleert werden. Mitte Fobruar 1907
bemerkte die Kranke, daß die zuerst entleerte Partie des Fäzes mehrere
Male schleimig-rötlich war, und machte - von dieser Beobachtung ihren:
Hausarzt Mitteilung, der: die Kranke 8 Wochen hindurch mit Mastdarm-

splilungen 'behandelto. i J
Bei der Untersuchung fand man bei der etwas anämischon mageren ”

Frau an den: inneren. "Organen. nichts Pathologisches. Die Rektalunter-

1908 MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 28.. 2.7858

Niveau der Schleim-,
haut ragenden, fla- '

de Schleimhaut ab.

Darmes, sio läßt nur

oo A eR LA men

suchung ergab ungefähr 3’cm ober dem Spiuaze. des Vorderwand des
Rektums angehörig eine stark in das l.amen p caiassronde Oeschwulst,
die mehr wie die Hälfte, der Darmzirkuniferssz, sinoshm. Der Tumor
fühlt’ sich: ziomlich' weich’an, ist über fünfkrsrenstactgroßund sitzt broit-
asig auf. “Es'scheint nur eine geringe Ulzeraticn ze bestehen. ; >”.
‚+. ı Beim.-Prossen steigt der Tumor 'gut sob. ‘ab märte: und läßt -sich
auch :nach Umgreifen seines. oberen Randes mit- dem Rektum. herabziehen.
Vergrößerte Drüsen waren nicht nachweisbar, . ©, ......
Operation hm 12, April 1907, ne o T
Nach Resektion. dor zwei unteren Kreuzbeinwirbel wi«d sine typische
Amputation des Rektums mit Erhaltung ' dos; rúckiActe : gespaltenen
Sphinkters ag vofúhrt. "Die Auslösung des Dármes golingt «ché boson-

dore Schwierigkeiten, und -os gelingt nach Eröffnung des Peritoncúms

leicht, denselben Jalider nötigen Ausdehnung zu-isoliereo. Implantation
des herabgezogengnon Darmes an normaler Stelle und Nabt des Sphinkters.

4

Fist nach, Deentaulie der Operation und' Fiiation de» Dares an dor-

der Darni mit dem Thermokäuter darobtrenit, -

äußeren ‘Haut wird d ! Ä
' In die sakralo Wunde wurden zwei Drains eingeführt, die.

«
.

Wunde. durch Naht geschlossen.

y

Der Verlauf nach der: Operation war "durch eins. Isfestion des

Wundbettes gestört, sodaß am 18. April die Wunde eröffnet ‚worden. mußte.

j wo 6
übrige.
= aee PV Eh

Diese Komplikation verzögerte. die Heilung, sodaß die ‚Kranke erst am,-
11. Mai aus der Spitalbehandlung in häusliche Pflege ent'sssen. werden.

konnte.

über dio Schloinihautoberfläche ragender Tumor, der naeh cbeu-flach ohne
scharfo -Grenzen in das Niveau: der sonst normalen Sseleimhaut Nborgeht.

Dor Tumor ist fünfkronenstückgroß und ninimt etwes mehr als die Hälfte -

Der exstirpiorte Darm ist 10 cm lang. und enthält. die Analportion.
Ungefähr 3 cm oborhalb des Anus’ beginnt ‘ein nach nöten pilzformig -

-

dos Darmrohres ein. Die Geschwulst ist nur an. eiver kleinen Stello ober-

flächlich exulzeriert, sonst mit der intakten Schleimhsut innig verwachsen.
Am. Durchschnitt ist die Farbe der weichen Gsschwulst.’grauweiß. Der
Tumor durchsetzt die Muskulatur des Darmes na» zum Teil, das pori-

proktale Zellgewobe erscheint normal, ` Dic Mbr.ge Aektalschleimhäut or- .

scheint normal. D Ca pa N net
"Die histologische Untersuchung führte eo Diagnose: Klein-
zelliges Rundzollensarkom. Im April 1998 «ar die Frau voll-
kommen beschwerdefrei. l P u CA N A

Einen meinen Beobachtungen recht ähnlıchen Fall konnte ich in:
der Literatur finden, der nur.deshalb. bemerkenswert. erscheint, :da er be-

a daß bei diesen Sarkomformen „die Prognoso- nicht: ‚ungünstig. zu
stellen ist. ; | | ae ee

` va

--— - Brachmiann!) beschreibt eidon Fall von Rundzelleusarkom. . Ein: -

15jährigér'J unge war bis vor 8 Monaten stots: gesund. Plötzlich "bekam
er‘heftigè. Schmerzen : neben :dem Alter: und@hatto ` das.. Gefühl; als ob

otwas geplatzt.sei.. Vier Tago später. begab er sich zu einen‘ Arzt, der

eine Geschwulst rechts neben dem Anus konstatierte und :den Kranken
durch 2 Monate behandelte. ` Bei der. Aufnalimo in der: Erlanger. Klinik
konstatierte man’ bei dem 'blassen. Knaben rechts hinten 'vom Anüs’ein
kirschengroßes Geschwür mit dunkolroten verdickten, etwas. uinterminierten

Rändern... Die. Umgebung des: Geschwitres ist derb infiltriert.. Im Rektum .

jühlte man rechts cine große Geschwürsfläcke als kontinuierliche Fort-

setzung des ‚äußeren. die. otwas über dem Niveau der gesunden Schleim- `

haut: liegt und: die Obe:lläche “diner harten höckerigen Geschwulst ‚där-
stellt. Ebenso war auf der linken Seite der Darmwand eine’grobhöckerige
man Die obere Grenze: dös: Tumors ist: ‘nicht ::zu er-
reichen. `. | | a RE ET

- Zur Sicherstellung dor Diaguose wurde. ein -Teil der äußeren. Ge- :

schwulst 'exzidiert. Die mikroskopische Untersuchüng ergab: Ründzellen-
sarkom.: = Zr a Ks a u o

Die nun vorgenommeño' Operation war von Erfolg, der. Patient

lebte 2:Jahre-nachher (zur Zeit der Publikation des Falles) und: konnte

seinem Beruf. nachgehen. _ I e ren

. .. Binar Key's?) Fall 3 würde sich den ‚beschriebenen anschließen;
es ‘handelte sich um einen 41jáhrigen Mann, der seit 8 Jahren an
Hämorrhöidalblutungen litt. Ein Jahr vor der Spitalaufnahme “trat ‘bei
der :Defákation “ein zollanger Zapfen ‘aus dem Anus, der. jedoch leicht
reponiert werden konnte. Man fand an der Hinterseite des Rektums “bis:

zum Anus herahpeichend einen gestielt aufsitzenden teilweise exulzerierten
Tumor, dor verschieblich erscheint. Bei der Operation wurde der Sphinkter *

gespalten und der Tumor aus dem Rektalrohr 'exzidiert. Bereits drei

Wochen nach der ersten Operation trat ein Rezidiv auf, das sich nun bei
der zweiton Operation als inoperabel heräusstellte und den Anlaß gab,.
eine Kolostomie auszuführen, ee. We a
Dio genaue histologische Untersuchung des Tumors führte zur
Diagnose zellreiches Rundzellensarkom..: - ° u

Diese wenigen Beispiele aus der ‚Literatur mögen ge- :
nügen, wobei ich bemerken muß, daß -es mir unmöglich war, :

alle veröffentlichte Fälle im Original. nachzulesen, da eine :

Reihe von Dissertationen vergriffen: ist, und die oft nur,

!) Zur Kasuistik der Sarkome des Roktums..: Inaug.-Dissert. Er-
langen a | Ä een | E
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„arschlonen. =, 0 nee
"in. Wichtiger und auch praktisch bedeutsam erscheinen

.aicht histologisch untersucht worden war. Da sich im.anfe der letzten
' Monate neuerliche Beschwerden von seiten des Rektumf#reinstellten,; kam -

‘mehreren Monaten . stellte sich jedoch ein Rezidiv ein, dem: die Kranke.

-kugelformig in das Lumen - des Rektums. prominierte.: -Der"Tumor infil-

ist. An einzelnen Stellen ‘gehen die genannten Spindelzellen ohne scharfe

-dio-Spindelzellen: in' innige Beziehung. zur noch erhaltenen, : allerdings

zur Beobachtung, wo- ich Gelegenheit hatte. die. Operation.
auszuführöt. 0:2 0 | |

aan des

-Sphi "ist intensiv E nron an

laa, ist Sußerst schmerzhaft. Die Ampulle des Roktums ist normal.

Writer - der ‚Diägnose „Entzündete äußere Hämorrhoiden“ am- 17. März
p

eiaeaen mm.

-opørřiort, Die i : ; AR
Bocamier und: Verschorfung..yon ‚fünf inneren ganz. kleinen weichen € Ra
Knoten und den zwei früher geschilderten AuBeren, von ¿dem größeren 1 N
Knoten wird sin Stück zur histologischen. Untersuching vor der Ver- A E
schorfung wegganommen., Am:-23, -Marz -wurde der: Kranke nach voll- |. N D
"xommen glattem- Vorlauf mit: einer rein granulierendeng)V unde entlassen.. |: ANS i BR
Da noch: vor der Entlassung’ des Kranken: die histologischesUntersuchung ANG TONN ERTL ESE
Jes Knotens die- Diagnose. Myosárkom :ergeben hatte, würde dem Kranken ESS ac a
geraten, sobald “als. möglich zu: der zweiten Oporationi in die Klinik zu EB ee Er br

SE eg E - :
ee a MEC A a u ds
Sn sen 1808 MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 28,7. er Tii.

pariert. - Hierauf. wird. der unterste: Abschnitt. des ee.
und ein sakraler After angelegt. Die Wunde wird. partiell ;vernähti:,,
Der weitere :Verlauf.war. durch eine Infektion der: großen Wind:
höhle kompliziert.- Es mußten sämtliche Nähte entfernt werden, -womi
die Temperatur zur Norm herabsank. Die Wunde reinigtö sich sehr: hald,
und-am 9. Juni konnte der Patient vollkommen geheilt entlassen wid
Derzeit befindet sich’ der Kranke wohl und ist. rezidivfrei, > °F
' Das’durch die Operation gewonnene Präparat ist’ das 10 cm Yipo
a Rektum mit dem: Anus und einem breiten Streifen‘ Hart! m
' diesen. . -. ea adal A a TAE A RD e
Um die Analöffnungen sieht man mehrere bisbohnengroße Aigre
Hämorrhoidalknoten.: :In : der- sonst normalen Rektalschleimhaut, welch
nur ‘àn einzelnen Stellen- durch die vorhergegangene -Verschorfung narkig
verändert ist, finden sich an drei Stellen kirschkerngroße,:gelbliche,. darch-
` scheinende, etwas prominente Tumoren, von normaler: ae
'ADGO-
h

gañz * kurzön Roférate

an

“el

deckt. Diese Geschwülste, die gegen die Umgebung nicht scharf
grenzt sind, fixieren. die Mukosa an ihrer Kuppe und bewirken dadüre
eine sternförmige Schleimhautfáltelung. Un

-- Die histologische Untersuchung zeigt: bei: allen Tumoren das gleiche
Bild: kleinzellige . Infiltration‘ mit Hypertrophie der: Gefäßwände. Yon
Tumorresten ließ sich trotz genauer Untersuchung an den verschiedensten
"Stellen nichts. mit Sicherheit nachweisen. Die histologische'Untersuphnhg
des exzidierten Hämorrhoidalknotens ergab das. Vorhandensein eines, Şar-
komes mit: spindelig geformten Zellen, die zweifellos.ihre Abkunff von
den glatten Muskelfasern des Darmes erkennen lassen. Man, sieht, näm.
lich inmitten der Geschwulst wohlerhaltene Längs- ünd Ringlagen: der
Darmmuskularis, innerhalb- welcher die glatten Muskelzellen‘ sich: ar
zu großen Spindelzellen mit großen polymorphen vielfach: stark gelappien
Kernen umwandeln. Auch. finden sich einzelne mehrkernige Spindel-
zellen.. Es kann also -àn -der Abstammung. der Sarkomzellen ‚von der
glatten Muskulatur des Darmes nicht gezweifelt werden. Dio. histologi-
schen Verhältnisse werden durch Abb. 2 und 3 illustriert... zw:

. Diagnöse:. Myosarkom des. Rektums.: ES

.

dio Kranke nach Wien, wo sie .im':28, Januar von Prof. Hochenegg
operiert wurde, - Es fand sich: -ein:-etwas: ulzerierter höckeriger harter
Tumor’ der Analpörtion des Rektums «der: bereits auf die Vagina über-
gogriffen hatte. Die.: Operation - bestand..in einer typischen: Amputatio
recti mit Resektion eines Teiles- der: hinteren Vaginalwand. Pertielle
Naht. Der Verlauf nach der Operation. war glatt,: ohne. Temperatur-
steigerungen, und:die. Wunde war am 11. März verheilt. . Bereits nach

Rinde des Jahren Be A AT
- - Die. Untersuchung des durch die’Operation' gewonnenen Präparates
ließ einen. Tumor der Analportion erkennen, das teils exulzeriert war, teils
triert.' bereits “die. ganze Darmwand. Zwischen Rektum und Vagina be-
findet sich eine walnußgroße Metastase im perirektalen Gewebe. |
-: > Histologische Untersuchung: Es handelt sich um ein zoll-
reiches Sarkom, das zum größten Teil aus -spindeligen. Zellen aufgebaut

Nach den. geschilderten histologischen: Befunden halte
ich mich für berechtigt; die: beiden: Fälle ;von:'Spindelzellei-
sarkom als Myosarkom. aufzufassen, wenn "auch: infèr
spärlichen Literatur tiber dieses Thema "derartige Tumoren
nicht beschrieben sind. ‘Aus anderen Darmabschnitten sind
sie uns ja wohl bekannt "und diese. genetische, Deutung, al
gemein akzeptiert, “Co o E

Grenzen in mehr rundliche Zellformen ` iber. “An anderen:Stellen treten

ocht 'spärlichen‘ Muskulatur. les: Darmes, das‘ heißt : es ‚finden sich Bilder,
die eT der glatten Muskulatur des Darmes in.Sarkomelemente
deutlich illustrieren. La einzelnen Partien läßt sich der Nachweis er-
bringen, -daß der Tumor bereits in Blutgefäße eingebrochen ist, Eins
untersuchte Lymphdrüse ist zum großen Teil von spindelförmigen Tumor-
a Histologische- Diagnose: Myosarkom des Rektums.

Der zweite hierhergehörige Fall kam an unserer Klinik‘ |

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W. S. ein 49 jähriger Mann; kam am. 15. März 1906 an der Klinik:
zur Arise: DI ADAMES ‚ergab-folgendes: Patient hat. seit 18 Jahren
Schmerzen. beim . Stuhlgang... Ebengolange trafen zeitweilig Blutungen
sowohl heim Btuhlgang als auch spontän auf. Die Blutungen waren
manchmal sehr. profus. ` Seit- N ovember-des:Jahres 1905 magert, der Mann.
stwas ab; fühlte. sich matt‘ und bemerkte zeitweise einen. Ausfluß ‘von
schleimigem Sekret aus dem Anus: Der Kranke wurde: bisher nur mit

tron behandelt. © .. mi > EN
er Der Mann ist etwas abgemagert.und stark aná.
misch. Die. inneren Organe: sind: normal, Lokal sah man dio. Schleim-
haut. etwas prolabiert und entztindet. An der dorsalen Seite findet man -
einen kirschgroßen; bl&ulich verfirbten, ovoid:gestalteten, stwas höckerigen
Tumor, der mit einem breiten ‚Stiel der Unterlage aufsitzt. Dor Tumor
ist auch nicht komprimierbar- und, nur mit seiner Bedeckung (Hautschleim-
hautgrenze) :verschieblich.:: Ein: zwaiter:: mäßig prominenter Knoten, von
mend ziemlich normaler Haut bedeckt, sitzt rechts-ám Anus. Der

anscheinend. Zi ARUS. PO! ; > ENTE i
y l | -kontrahiert, : das Einführen des Fingers in das SR
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eration 'bostand in der Dehnung des Sphinkters nach

mmen, dies geschah am 9. April, nachdem. der Mdnn bereits einige Ele dei
Taze ‘vorher : eins. neuerliche Blutung bekommen. hatas; Vor dem ge- Kae a
nlenten Eingriff. verließ der ‚Kranke nochmals das Spitallaasodaß ich. den-
selben erst am 28. April vornehmen konnte... Bei der Wiitersuchung sah
man noch sine-.granulierende:Stelle am Anus. . Im ‚Rektum fühlte man. |
sinigo erbsengroße: derbe: Knötchen;:die.-von. beweglicher Schleimhaut: be-.

eckt waren. >. = o a IS PR um en x en u Er en =
bi -... Bei .der..Operation: : wurde in gewohnter Weise.das SteiBbein und
dor. unterste. Kreuzhöinwirbel entfernt. :und: nach .provisorischer; Vernähung..
des Anus. die .Hant zirka +:cm .von.-ihm entfernt, kreisfórmig darch- .
schnitten. und das Rektum:bis zur- Umschlagstelle des Peritoneums prä-, |

æ.

von Spindelzellensarkomen: deg Rektums. beschrieben, die

‚genetisch. möglicherweise-meinen Fällen -analòg -sind. ut

ln, Anne ner ehel I) ein Spindelzellensarkom des i u
Eh A - 9 N y ; ( el ` pl 8 * e Si . AS. k; ' g nt ‚gi \ e; ¿ in N . 3 Y 0 il
zoprtaontiapa. A FOR. llas eau Ce
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ae = 9 Ungarisch.) “Ref. Ztschr. 1. Krebet 1905, Bd, 9, BAT. -=

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.* Jn der Literatur. fand ich ‘die Beschreibung einer Reihe

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108, ES MEDIZINISCHE KL KLINIK ;— Nr, 23.

ZUR: Beobachtung kamen; wenn sie :aúch von den genannten
Autoren in Bezug auf ihre Genese nicht in ‚gleicher Weise
‚gedeutet. wurden, wie ich. dies tat...

Caryardine9 operiert R einen: all, von Spindelzellen-
sarkom.: Der Tumor farid sich::5 em über dem Anus añ- der ordern. aa:
linken'.Rektalwand.- Dis: obere: Girenz&' der. "gut: verschieblichen: Gieschwülst '

War. dicht. ee ‚Die ‘Operation bestand: in Entfernung des Steib- - |

s Krankengeschichte, eine Reihe. von. Analogien, die. praktisch
2: | von Bedeutung sind..

So a l | Abb. 8.

beinds, Exstirpation des Tumors weit im “Gesunden, mit Erhaltung der
Analportion. Heilung. -Die mikroskopische Untersuchung ergab, daß die
Geschwulst aus langen Spindelzellen und vereinzelten runden und viel-
kernigen Zellen bestand. Diagnose: Spindelzellensarkom.

Ein 36 jähriger Mann war bei seinem Spitaleintritt erst drei Monate krank

Er klagte über Schmerzen bei der Ben zweimal waren Blutungen

aufgetreten.

Dr

einen; nein stark prominenten Tuner der i in der Mitte exulzeriert

wär. * Der Tumor war gut verschieblich. Die Operation wurde im ‘Juli .

vorgenommen: Bereits im folgenden Oktober ‚starb der Mann unter den
Erscheinungen der multiplen‘ "Metästasiefung.. Die histologische Unter-
suchúng stellte “ein 'Spindelzellensarkom. fest. -

Endlich beschrieb‘ Muscátello*) im ‘Anschluß an die Mitteilung

von zwei Fällen’ von. Melanom des: -Rektums. einen Fall von Spindelzellen-.

särkom, -das ‘sich in polypöser- Form ‘boi einer 30 jährigen Frau vorfand.
Bereits 8 Monate nach .der ersten Operation. konstatierte man ein in-

nn Rezidiv. _
‘Diese kurzen Literaturangaben | ‚mögen . genügen, ` um

darzuton, Ean uo au gebante Tumoren öfters

i

Bei beiden. näher ‚geschilderten. Fällen finden. ‚wir in der

Uebereinstimmend. ‚werden in .den

Anamnesen beider. Kranken "Hämorrhoiden erwähnt, die in
dem einen Fall.zwei Jahre vor der Beobachtung vom Arzte

E” | Konstatiert und durch Verschorfung beseitigt wurden. Damals
> | war: das Rektum bei der Untersuchung: normal befunden

worden.: - Ungefähr ein:Jahr nach dieser: ersten Operation
wurde. in der linken; ‚Inguinalgegend ‚eine Lymphdrüsen-

- geschwulst' operativ. "entfernt, ‘jedoch leider nicht histologisch

untersucht. Die Vermutung ‚liegt. sehr :nahe,; daß es sich
bereits damals um eine Metastase der primären Erkrankung
des Mastdarmes handelte, denn nach mehreren Monaten
stellten sich neuerlich Beschwerden, von' seiten des Rektums
ein, die ungefähr zwei Jahre nach der Hämorrhoidaloperation
zur Operation des ausgedehnten Tumors der Analportion
führten.
Im zweiten Fall bestanden seit, langer. Zeit Hämór-
rhoidalblutungen, die endlich wegen des starken Blutver-
lustes den Patienten veranlaßten, an die Klinik zu kommen.
Hier wurde unter der Diagnose „entzündete äußere‘ Hámor-
rhoiden“ die Operation. vorgenommen, und erst die . histo-
logische Untersuchung: eines wegen seiner.Derbheit auffallen-
den Knotens stellte die richtige Diagnose .fest. Die kurze
Zeit nachher vorgenommene Radikaloperation, die in der
Amputation des Rektums' bestand, scheint nach dem bis-
herigen Resultat von Erfolg gekrönt zu sein, zumal ja im

-. _ Maas?) berichtet über einen Fall. von. Fibrosarkom des Rektums. - | exstirpierten Rektum trotz eifrigen Suchens keine. Tumor:

reste zu. finden waren.
Von praktischer Bedeutung . sind ‚die beiden Fälle dos-

| halb, weil sie beweisen, daß: zuweilen anscheinend voll-

kommen harmlose Hámorrhoidalkpoten. der Ausgangs-

| punkt für Sarkome werden können. Diese Anschauung

ist um so mehr gerechtfertigt, als “die histologische. Unter-

| suchung von Hämorrhoidalkneten lehrt; daß reichliche Mus- -

` kulatur in den Knoten vorhanden ist und. sehr háufig die
` Reste von Entzündungen nachweisbar sind. :Eine' falsche
| Diagnose kann hier von den schlimmsten ‚Folgen begleitet
' sein, wie der erste unserer Fälle beweist, und daß diese
| Fehldiagnose sehr leicht gestellt.. wird, zeigt unser zweiter
«Fall, wo bloß die auffallende- Derbheit eines Knotens uns

veranlaßte, die histologische Untersuchung vorzunehmen und
damit zur richtigen Diagnose zu gelangen; daß in der
Praxis derartige diagnostische Irrtümer . öfters begangen
werden, ohne klargestellt zu werden, erscheint:uns mehr als
wahrscheinlich und ist um so: schwerwiegender, da derartige
Kranke nach der Operation mit der Versicherung entlassen
werden, sie leiden nur an ganz gewöhnlichen Hämorrhoiden,
und so, überzeugt von der. Ungefährlichkeit ihres Leidens,

die günstige Zeit für eine zweite Pa versäumen.

"Berichte i über Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren. -

Aus der ge Poyohiatrisohón Kliniki in J ena (Geh. RatProt, Binswanger).

. Veber. ‚einen. unter. dem Bilde des Tetanus-
vorlanfenden. Fall vón: Tufluenžaenceptialitis.

"Von

Prof. Dr. Hans Berger.

‚Ohne. auf. die ‚große Literatur öinzugähen, möchte ich
kur ‚einen ' Fall" von: - Inflüenzaencephalitis "aus. ‚der. letzten

1) Brit. med. 3. 1898, Ba. 2, S, 1811.

e`

2} Maas, ‚Uelier F Fibrosarkom des Rektums. - "Tnaig.- -Dissert, Tu-

blizen 1901. `
>. Inang. „Dissertation, Bonn 1887.
ee) a Ir Gionotti, 1900, zit. nach Zbl. f, Chir, 1902, s. 1109.

Influenzaepidemie mitteilen, der von dem gewöhnlichen Ver-
‚lauf dieser Erkrankung .sowohl in‘ klinischer .als auch in

pathologisch- anatomischer Hinsicht etwas abweicht und ferner

auch in: differentialdiagnostischer Beziehung einiges Interesse

‚beanspruchen darf. | |
“Frau E. À., Landwiristran: 24 J dire alt, E am 13, Fe-

briar 1908 der psychiatrischen Klinik von ihrem Manne zugeführt,

da sie nach brieflicher Mitteilung des behandelnden Arztes plötz-

lich an schweren epileptischen Krampfanfällen mit nachfolgenden

Dämmerzuständen. erkrankt war.
Den Angaben des begleitenden Vaters der Patientin konnte

folgendes entnommen werden: E. A. ist erblich nicht belastet, sie
| hat. sich in der Jugend normal entwickelt und hat in der ‚Schule
gut gelernt. Im 4, ‚Lebensjahre ist sie 'zwar auf die ur 8%

862°

stürzt und hat damals eine leichte Gehirnerschútterung gehabt,
jedoch blieben keinerlei Folgeerscheinungen zurück. Patientin war
seit dem 14. Lebensjahre menstruiert, die Menses salen aber oft
unregelmäßig gewesen sein. Seit April 1907 war sie glücklich
verheiratet. E

‚ Seit Ende Januar 1908 fühlte sich Patientin anschließend
an eine leichte Erkältung unwohl, legte jedoch dieser Erkrankung
keine Bedeutung bei und behandelte sich auf den Rat der gleich-

-falis erkrankt; gewesenen Mutter mit Hausmitteln ohne einen Arzt

zu befragen. Sie schlief schlecht, fiel den Angehörigen durch ihre
gemütliche Verstimmung auf, klagte öfters über reißende Schmer-
zen in den Armen und Beinen, besorgte jedoch noch die sehr um-
fangreiche Wirtschaft gut.

Am 4. Februar trat plötzlich am Abend, nachdem sich Pa-
tientin eben noch mit ihrer Mutter unterhalten hatte und sich an-
schicken wollte, zu Bett zu gehen, ein heftiger Krampfanfall auf,
der mit Zuckungen in allen Gliedern, Einnässen und Zungenbiß
einherging und an den sich ein kurzer Schlafzustand. anschloß.
Am nächsten Tag ging Patientin wieder der gewohnten häus-
lichen Beschäftigung nach, jedoch klagte sie dem Manne gegen-
über über eine gewisse Erschwerung des Denkens. Vom “. Fe-
bruar an traten erneute Anfälle auf und steigerten sich trotz ärzt-
licher Behandlung an Zahl und Intensität, sodaß an den Tagen
vor der Aufnahme täglich 6—7 schwere Anfälle mit nachfolgenden
Verwirrtheitszuständen beobachtet wurden. Sie wurde unreinlich,
sie konnte weder gehen noch stehen und nahm kaum etwas flüssige
Nahrung zu sich.

Die Untersuchung bei der Aufnahme in die Klinik orgab an
den inneren Organen einen normalen Befund, jedoch bestand leichtes
Fiober (38,2 in axilla). Am Nervensystem ließen sich sofort aus-
geprägte pathologische Symptome nachweisen, welche auf eine
schwere organische Erkrankung desselben hinwiesen.

Ankonäusphänomen; links > rechts.

Kniephänomen: links > rechts, beiderseits lang anhaltender
Patellarklonus.

Achillesphänomen: rechts stark gesteigert, links nicht prüf-
bar, da der Unterschenkel bei jeder Berührung in einen tonischen
Streckkrampf gerät. |

Babinski: beiderseits deutlich nachweisbar.

Schmerzempfindlichkeit: anscheinend am ganzen Körper auf-
gehoben. |

Mundfazialis: links > rechts.

Ptosis beiderseits.

Pupillen: sehr eng, gleich, rund. | |

Lichtreaktion derselben: prompt, jedoch wenig ausgiebig.
Es besteht starker Trismus, der eine Oeffnung des Mundes un-
möglich macht. u

Es liegt eine vollständige Taubheit auf beiden Ohren vor.

Der Augenhintergrund ist normal. |

Patientin liegt in Rückenlage im Bett, das linke Bein ge-
streckt, das rechte etwas angezogen, der linke Arm ist über den
Kopf erhoben, sie läßt Kot und Urin unter sich gehen. >

Bei jeder Berührung geraten der linke Arm und das linke
Bein in eine tonische
Trismus verstärkt und es oft zu lautem Zähneknirschen kommt,
dabei stöhnt die Patientin laut auf. Das Gesicht zeigt einen
maskenartigen schmerzverzogenen, dabei gelegentlich fast lächeln-
den Ausdruck. Patientin verfolgt die Bewegungen des Arztes mit

den Augen, sieht denselben wie hilfeflehend an, kann jedoch nur

einzelne unverständliche Laute aus den fest aufeinandergepreßten.

Zahnreihen hervorbringen. Sie versteht kein Wort und reagiert
auch nicht auf plötzliche Geräusche. Es besteht keine Nacken-
steifigkeit und der Leib ist nicht eingezogen.

Sie hatte viele Anfälle, in denen sich die tonische Spannung
der Kiefermuskulatur und der linksseitigen Extremitäten steigerte,
sodaß die Muskeln bretthart wurden, der linke Mundwinkel wurde
nach oben verzogen und verharrte in tonischer Kontraktur, der
Kopf wird nach rechts gedreht, und es stellt sich eine konjugierte
Deviation der Augen nach rechts ein. Die Pupillen sind in dem
Anfall erweitert und reagieren während eines solchen oft viele
Minuten anhaltenden tonischen Krampfanfalls nicht auf Lichteinfall,
obwohl das Bewußtsein nicht aufgehoben erscheint und Patientin
laut stóhnt und wimmert. Die Spinalpunktion ergab einen Druck
von 90—100 mm Wasser; die entleerte Flüssigkeit war vollständig
klar und enthielt nach dem Zentrifugieren nur vereinzelte rote
Blutkörperchen.

i Es wurde, da ich sofort an eine schwere Infektionskrankheit
und vor allem an Tetanus dachte, sowohl aus der rechten Arm-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23."

Spannung, während sich gleichzeitig der

vene entnommenes Blut als auch Spinalflüssigkeit dem hygieni
schen Institut zur Anlegung von Kulturen und für den Tierversuch

übergeben. Jedoch erkrankten die geimpften nicht an Tetanus:

und konnten in den Kulturen pathogene Mikroorganismen nieht
nachgewiesen werden. Ich hatte an Tetanus umso eher ‚gedacht,
da die Patientin am Daumen der linken Hand. eine eben in Ver-
narbung begriffene Quetschwunde aufwies und sie als Landwirts-
frau auch im Stalle viel zu tun hatte. |

Das klinische Bild änderte sich in den folgenden Tagen
nicht, es bestanden immer leichte Temperatursteigerungen, der
Trismus nahm zu. Den sie besuchenden Ehemann erkannte Pa
tientin, konnte sich jedoch mit; demselben nicht verständigen. Die
oben geschilderten tonischen Krampfanfälle wiederholten sich in
immer kürzeren Pausen und griffen nunmehr auch auf die rechts-
seitigen Extremitäten, auf die Rücken- und Bauchmuskulatur über,
sodaß es wohl auch durch Beteiligung des Zwerchfells an den
Krämpfen zu schwerer Atemnot kam. Die anfangs immer gleieh-
weiten Pupillen wurden ungleich, die rechte wurde weiter als die
linke die Lichtreaktion blieb jedoch außerhalb der Anfälle er-
halten. Patientin hatte nach wie vor in den Anfällen die heftig-
sten Schmerzen und jammerte laut, während die Schmerzempfind-
lichkeit für Nadelstiche am ganzen Körper aufgehoben war.

18. Februar ließen sich die objektiven Zeichen einer boginnenden
Bronchopnet monie im rechten Unterlappen nachweisen, und am
19. Februar erfolgte nach einem Temperaturanstieg auf 428 in
der Achselhöhle der Tod.

Der negative Ausfall des Tierexperiments hatte mich von
meiner an’änglichen Diagnose eines Tetanus abgebracht, und ich
teilte daher dem pathologischen Anatomen als klinische Diagnose mit,
daß es sich um einen Eiterherd in der hinteren Schädelgrube handele,
und cB derselbe vielleicht im Kleinhirn oder noch wahrscheinlicher
in der Brücke in der Höhe der Trigeminuskerne zu suchen sel.

Die Sektion durch Herrn Geh. Rat Prof. W. Müller ergab
am Rückenmark keinen von dem normalen abweichenden Befund.
In der hinteren Schädelgrube fand sich eine ganz leichte Pachy-
meningitis haemorrhagica interna, am Gehirn selbst, seinen
Meningen und den Gefäßen konnte eine pathologische Veränderung
makroskopisch nicht festgestellt werden. Es fand sich ferner gine
beginnende Bronchopneumonie des rechten Unterlappens, ein leichter
Darmkatarrh und eine unbedeutende alte Verdiekung eines Tri-
kuspidalsegels am Saume.

Dioses fast ganz negative Ergebnis der Obduktion nament-
lich am Nervensystem ließ mich wieder auf meine ursprüngliche
Diagnose eines Tetanus zurückkommen. Vor allem schien mir Je-
doch eine genaue mikroskopische Untersuchung des Zentralnerven-
systems erforderlich, und bei der weiteren Zerlegung des einige
Tage in 10%/yiger Formollósung leicht gehärteten Gehirns fand
ich schon makroskopisch zahlreiche kleine Herde von dem allge-
mein als „flohstichartig“ beschriebenen Aussehen in dem Mark-
lager des Großhirns, in der Großhirnrinde, in dem Kleinhirn und
im Hirnstamm. ‚Während alle diese Herde die Stecknadelkopfgrößb
nicht überschritten, fand ich einen größeren etwa 3 mm im Durch-
messer haltenden Herd in den unteren Teilen der rechten Brücken-
hälfte. Diese geringfügigen und nur bei genauester Durchsicht
eben wahrnehmbaren Veränderungen ermutigten mich, zur 8%
naueren mikroskopischen Untersuchung zu schreiten.

= 20 verschiedenen Stellen des Gehirns und Rükenmarks wur
den grosse, solche flohstichartigen Herde enthaltende Stücke ent-
nommen und in Paraffin eingebettet. Die Schnitte wurden mit
Hämatoxylin-Eosin und Thionin gefärbt, und bei der Durehsicht
der gut gelungenen Präparate ergab sich folgender Befund:

Im Großhirn fanden sich in den verschiedensten Gebieten
beider Hemisphären, und zwar sowohl im Marklager als auch 1
der Rinde blutüberfüllte Gefäße, ferner Gefäßzerreißungen mit Aus
tritt von frischem Blut in das benachbarte Gewebe, an andore
Gefäßen „zeilenartige* Anordnung von Rundzellen und vereinzel
in der Nähe der Gefäße, namentlich in dem Winkel, der durch n
Abgang eines Seitenastes gebildet wird, rundliche, kleinzellige 10
filtrate aus mit Thionin sich intensiv färbenden Zellen bestehen.
Die Nervenzellen der Rinde färbten sich schlecht, die Riesenps"?:
midenzellen der motorischen Region ließen eine deutliche De
ration mit Auflösung der Nißlschen Granula und periphere
Stellung der Kerne erkennen. In der Nähe der Blutextravas ó
nahmen die Nervenzellen und überhaupt das ganze benachban
Gewebe nur äußerst schwer die Farbe an. Auffallenderweise fandon
sich auch an vereinzelten Stellen in der Furchentiefe amis
2 Windungen kleinzellige Infiltrate um die dort in der Pia ve
laufenden Gefäße,

1. Jmi

7. Juni. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23. : 863-

-~ Während die basalen Ganglien und die Hirnschenkelgegend
deutliche pathologische Veränderungen nicht erkennen ließen, fan-
den sich solche wieder, und zwar in ausgeprägtester Weise, im
Marklager und in der Rinde des Kleinhirns. Im Kleinhirn war
namentlich die Gegend des Nucleus dentatus, und zwar auf beiden
Seiten von kleinen Blutextravasaten durchsetzte Auch an ein-
zelnen kleinen Pialgefäßen des Kleinhirns konnte. ich die beim
Großhirn erwähnten kleinen Rundzelleninfiltrate feststellen. Größere
Blutextravasate und eine eigentümliche schwere Färbbarkeit zeigte
auch die Gegend der Trigeminuskerne, und zwar auf beiden Seiten,
ferner fanden sich größere Blutaustritte um die Ponskerne, und
eine herdförmige, rundliche Anordnung blutüberfüllter, anscheinend
e neugebildeter Gefäße und kleinzellige Infiltrate um andere

elábo.

Solche Veränderungen zeigten auch die Präparate von der
Medulla oblongata in der Höhe der Akustikuskerne, ferner in der
Gegend der unteren Oliven, jedoch waren daselbst die Befunde
weniger in die Augen fallend.

. In der grauen Substanz des Rückenmarks konnten nur ganz
vereinzelte und sehr geringfügige kleinzellige Infiltrate um Gefäße,
jedoch eine deutliche Degeneration der Vorderhornzellen nachge-
wiesen werden. Diese Veränderung der Vorderhornzellen entsprach
ganz der von Goldscheider und Flatau beschriebenen, beim
Tetanus beobachteten Degeneration und bestärkte mich, da ich
zuerst die Präparate des Rückenmarks durchgesehen hatte, in der
falschen Annahme, daß es sich doch um eine Tetanuserkrankung
gehandelt habe. An einzelnen Stellen der aus dem Großhirn ent-
nommenen Präparate habe ich in der Nähe der kleinzelligen Infil-
trate, frei im Gewebe kleine, ihrem Aussehen nach dem Influenza-
bazillus gleichende, in der Zahl von 3—4 zusammenliegende Kurz-
stäbchen gesehen. Diesem Befund kann jedoch eine größere Be-
deutung deshalb nicht beigelegt werden, da das Material weder
der Leiche steril entnommen, noch auch die Farblösungen usw.
vor der Verwendung keimfrei gemacht worden waren, sodaß es
sich immerhin um eine zufällige Verunreinigung handeln könnte,
obwohl die Anordnung in der Nähe der Infiltrate dagegen zu
sprechen scheint,

‚ Jedenfalls besteht nach dem mitgeteilten Ergebnisse der
mikroskopischen Untersuchung kein Zweifel, daß eine. akute
hämorrhagische Encephalitis vorliegt, die das klinische Bild eines
Totanus vortäuschte. Als ätiologisches Moment kann im Hinblick
auf die vorangehende Erkältung und namentlich mit Rücksicht auf
die damals herrschende sehr ausgedehnte Epidemie wohl nur die
Influenza in Frage kommen.

Die Vorbereitung der Kranken zur Laparatomie')

von

Dr. Max Schwab, Nürnberg.

`. Auf dem Gebiete der operativen Technik, der Des-
infektion, der Narkose, der Nachbehandlung wird gegen-
wärtig vieles Neue erdacht und erprobt, und manches davon
wird als wesentlicher Fortschritt bestehen bleiben. Nicht
so verhält es sich mit der Prophylaxe, das heißt mit den-
jenigen Maßnahmen, die geeignet sind, den Kranken gegen
die Gefahren der Operation widerstandskräftiger zu machen
und ihm eine ungestörte und möglichst kurze Rekonvaleszenz
zu 'sichern. Es fehlt natürlich auch auf diesem Gebiete
nicht an Interesse und Verständnis für seine Wichtigkeit,
allein unsere Aussichten sind hier enger begrenzt. Wir
werden immer mehr lernen, die Gefahren des operativen
Eingriffes zu mildern, wir werden aber schwerlich dazu ge-
langen, den Organismus des Patienten so umzustimmen, daß,
was vorher Gefahr für ihn bedeutete, nun harmlos für ihn
würde. Wenigstens haben. die bisher durchgeprüften Vor-
sichtsmaBregeln gegen drohende Infektion, die künstlich
hervorgerufene Hyperleukozytose und die prophylaktische
nverieibung von Antiseren, noch keine Erfolge blühen
assen. |

Wenn sich aber auch unsere prophylaktischen Be-
strebungen berechtigterweise mit Vorliebe auf die Infektion

1) Nach einem Vortrag im ärztlichen Verein Nürnberg am 6. Fe-
bruar 19 8,

beziehen, so dürfen wir doch zweierlei nicht vergessen: ein-
mal daß für die Prophylaxe gegen die Infektion nicht nur
solche spezifische, sondern auch andere, ich möchte sagen
Hausmittel von nicht geringer Bedeutung sein können. Und
zweitens, daß die Infektion nicht das einzige Ereignis ist,
vor dem es den Kranken schützen heißt. Pneumonie und
Thrombose vermögen den Erfolg der Operation ebenso zu
vereiteln wie di Infektion. o

Da wir bis jetzt keine wirksamen spezifischen Mittel
zur Prophylaxe. þesitzen, müssen wir uns an den keines Be-
weises bedürfenden Erfahrungssatz halten, daß der kräftige
Organismus jeden Eingriff leichter überwindet als der
schwächliche. Freilich können wir aus einem kranken
Körper keinen gesunden zaubern. Aber wir können gar
manches tun, um den Kranken von dem Augenblicke an,
da er zur Vorbereitung zur Laparatomie in unsere Behand-

lung tritt, vor weiterem Kráfteverfall zu bewahren, wir

können seine Kräfte sammeln.
Wenn wir erst von der Operation an dem Kranken

unsere Heilbestrebungen zuwenden würden und der Kranke

die letzten Tage vor der Operation sich selbst überlassen
bliebe, so würde er, wenn er nicht eine heroische Ader be-
sitzt, in eine körperliche Verfassung geraten, die man ge-

wöhnlich charakterisiert mit dem Ausdruck: der Patient -

sieht schlecht aus, befindet sich in reduziertem Kräftebestand.
Die ursächlichen Momente für das Sinken der Körperenergie

in den Tagen vor der Operation, liegen auf der Hand. Es

sind das Angst und Sorge, die Appetitlosigkeit, Unterernäh-
rung, Schlaflosigkeit hervorrufen. Jedes einzelne dieser
Momente, und in verstärktem Maße natürlich sie alle zu-
sammen, übt seinen nachteiligen Einfluß auf das Herz aus,
und doch ist es gerade das Herz, welches von allen Körper-
organen die meisten Steuern für die Unkosten der Operation
beibringen muß. Die Angst vor der Operation ist also nicht
etwas, was man dem Patienten mit ein paar tröstenden
Worten ausredet oder gar stillschweigend übersieht, sondern
die Angst vor der Operation ist ein von Fall zu Fall ver-
schieden starkes, immer aber schädlich wirkendes Agens
auf den Kräftebestand des Patienten, eine Noxe, deren nach-
teilige Wirkungen mit allem Vorbedacht paralysiert werden
müssen. Man braucht sich ja nur auszudenken, welch
außerordentliche bis zur Erschöpfung führende Ueber-
anstrengung für das Herz eine über Tage sich erstreckende,
durch Unruhe und Angst hervorgerufene erregte Tätigkeit
bedeuten kann. Dazu kommt dann noch, dab die ver-
minderte Nahrungsaufnahme das übermäßig arbeitende Herz
erst recht schwächt. Das Schwerwiegendste von allem sind
aber die sorgenvollen, unter aufregenden Gedanken durch-
wachten Nächte. Selbst der gesunde Organismus versagt,

wenn ihm hintereinander zwei schlaflose Nächte zugemutet
werden. Wie muß nun erst eine ganze Reihe von mit :

offenen Augen und aufgeregter Herztätigkeit zugebrachten
Nächten auf einen Körper wirken, der durch Krankheit und
Schmerzen schon geschwächt war.

Es ist in der Tat eine Erfahrung, die gar mancher ge-
macht haben wird, daß Patienten, die besonders große Angst
vor der Operation hatten, die nur mit Mühe zu ihr zu über-
reden waren, manchmal, wo man es nicht hätte annehmen
mögen, wirklich die Operation nicht iiberstchen, und man
sagt sich dann: es ist rein, als ob der Patient das geahnt
hätte. Meiner Ansicht nach spielt gerade in solchen
Fällen, wo bei der Autopsie gar nichts für die Todesursache
außer höchstens einem etwas braunatrophisclhen Herzmuskel
gefunden wird, das durch die lange Erregung überanstrengte
Herz, das hinterher versagte, eine nicht unwichtige Rolle.

Vor dieser Trias: aufgeregte Herztätigkeit, ungenügende
Nahrungsaufnahme, fehlende Nervenentspannung infolge un-
genügender Nachtruhe, die sich wie inı Circulus vitiosus
immer mehr gegenseitig verstärkt, heißt es nun eine wirk-
same Prophylaxe zu errichten. Was die verminderte Nab-

*

864 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23. | O Tw
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AAA Er S e ne ee a
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rungsaufnahme betrifft, so ist es selbstverständlich, daß, um
den Patienten in möglichst gutem Kräftebestand zur Ope-
ration zu bringen, der Patient auch bis dicht an die Ope-
ration heran möglichst kräftig genährt werden muß. Dieser
Forderung, den Körper des Patienten für die Operation und
noch darüber hinaus mit möglichst viel Nährmaterial als
Wegzehrung zu versorgen, steht eine andere Forderung
gegenüber, die grade für die wichtigsten Operationen klassische
Geltung besaß, nämlich daß der Patient vor der Operation
und wenigstens die letzten Tage abgeführt werden muß; er
soll mit möglichst leerem Magen und Darm zur Narkose
und Operation kommen. Ich glaube, die Entscheidung,
welche Forderung vor der anderen zurückzutreten hat, ob
gründliche Ernährung oder gründliche Entleerung uns bei
der Vorbereitung der Kranken zur Operation leiten soll,
kann nicht schwer fallen.

Das Regime kann nur lauten: der Kranke ist zur
Operation und für die nächsten Tage danach zu füttern, er
muß mehr Nährstoff erhalten, .als es sonst angezeigt wäre,
er muß am Körper ansetzen. Seine Eßlust muß ange-
stachelt werden, vor allem soll er möglichst große Mengen
der mästenden Nährmittel zu sich nehmen, also beispiels-
weise Reis mit Milch. Daneben können die künstlichen
Nährpräparate . berücksichtigt werden. Setzt der Patient
unserem Bestreben Widerstand entgegen, so bedarf es eines
vernünftigen Hinweises auf das Ziel, das wir verfolgen, um
ihn uns folgsam zu machen. Jedenfalls ist die Ernährung
und Kräftesparung vor der Operation eine so wichtige Auf-
gabe, daß wir unsere persönlichen Bemühungen für sie ein-
zusetzen haben. |

Abgeführt im alten Sinn, das heißt Durchfall erzeugt,

‘ wird überhaupt nicht. Durchfall ist Darmkatarrh, und daß

der, abgesehen von der Körperschwächung für Operationen
in der Bauchhöhle oder gar direkt am Darm nicht nützlich
sein kann, liegt auf der offenen Hand. Es wird lediglich
die Darmentleerung geregelt. Der Kranke muß jeden Tag
eine ausgiebige Entleerung haben, aber ausgiebig im Ver-
hältnis zur Nahrungsaufnahme. Es ist doch sinnlos, von
einem Patienten, der seit Tagen nahezu gefastet hat, einen
starken Stuhl zu erzwingen Nur am letzten Tage vor der
Operation mag durch irgend ein mildes Laxans nachgeholfen
werden und wird darauf Bedacht genommen, kompaktere
Speisen zu vermeiden. =

Die Schlaflosigkeit, die Schwächung des Herzens durch
Aufregungszustände wird gleichzeitig durch Veronal und
Digitalis bekämpft. Es hilft da individualisieren nicht viel.
Der Patient, der sich tapfer zeigt, wenn wir ihn besuchen,
mag unbeobachtet in wesentlich anderer seelischer Ver-
fassung sein. Immerhin sollen wir nach dieser Richtung
nichts riskieren. Deshalb während. der letzten Tage Digi-
talis und abendlich Veronal, das anerkannt beste der
Schlafmittel für diesen Zweck, von dem 1/2 g bei Menschen,
die an Sedativa nicht gewöhnt sind, ausgezeichnet wirkt.
Sonst aber, und vielleicht am Abend vor der Operation
kann auch etwas mehr gegeben werden.

So gelingt es, den Patienten ausgeruht, von vorauf-
gegangener Unruhe erholt und bei gutem Kräftebestand an
den Morgen des Operationstages heranzubringen. Die letzten
Stunden vor der Operation sind für den: Kranken die
schwersten, wir müssen ihre Einwirkungen: besonders fern-
halten. Dafür haben wir ein Mittel, das unter nicht dring-
licheren Umständen fortwährend angewandt wird ohne alle
Schädigung, es muß auch hier in Verwendung kommen:
Morphium, eine Spritze zu 0,01 am frühen Morgen. Wenn
die Wirkung nicht wie gewünscht ausfällt, eine zweite Spritze
eine Stunde später. Vor kleinen, verzettelten.Dosen ist wie

9

bei allen Narkotizis zu warnen. Bei wirksamer, eng um-

grenzter Anwendungsweise eine Einwirkung auf das Herz
zu befürchten, ist übertrieben. Jedenfalls würde eine Schädi-
gung nieht mit der konkurrieren, die durch stundenlange

v

Aufregung hervorgerufen werden kann. Vor allem wird
auf diese Weise eine Einwirkung auf die Psyche, die
dauernden Schaden zu verursachen imstande ist, vermieden.
Skopolamin, von dem gegenwärtig viel die Rede ist, wirkt
ohne Morphium in den zulässig kleinen Dosen und vor allem
wenn Aethernarkose nachfolgt, entweder gar nicht oder eher

exzitierend.

Die weitere Vorbereitung des Kranken besteht in Des-
infektion des Operationsgebietes und Einleitung der Narkose.
Dazu nur soviel: Bei der Desinfektion auf die antiseptische
Kraft des Desinfektionsmittels Bedacht zu nehmen, ist nur
bis zu einem gewissen Grade von Belang. Ich glaube
weder an eine besondere Virulenz der Keime, die unter
normalen Umständen in der gesunden Haut eines wieder-
holt gebadeten und reinlich gehaltenen Körpers schmarotzen,
noch glaube ich, daß aus der gereinigten Haut der Schnitt-
wunde oder aus deren desinfizierter Nachbarschaft Keime
in solcher Zahl im Laufe einer gut durchgeführten Operation
heraus und in das Operationsgebiet hineingeraten, daß sie
allein für den Körper und seine Schutzkräfte von Bedeutung
würden. Sondern bei Infektion betraf die Operation ent-
weder :latent infiziertes Terrain, oder die Aseptik hatte,
wenn auch nicht ein sichtbares Loch, so doch eine durch-
lässige Stelle in ihrem Bakterienfilter. Auch die Platten-
kulturen, die auf dem letzten Gynäkologenkongreß in Dresden
zum Beweise der Wirksamkeit des Gandanins demonstriert
wurden, waren offensichtlich avirulente Luft- und Wasser-
keime, die im Wundgebiet keinen Schaden anrichten, selbst
nicht, wie mich wenigstens Tierexperimente belehrten, in
unversorgten Peritonealwunden. |

Wichtig ist es, bei der Wahl des Desinfektionsver-
fahrens darauf zu achten, daß der Kranke durch die Des
infektion nicht in Mitleidenschaft gezogen und stark ab-
gekühlt wird, was für postoperative Bronchitiden und Pner-
monien sicher nicht belanglos ist. Deshalb ist die kürzeste
der wirksamen Desinfektionsweisen die beste, Die kürzeste
ist die von Heusner inaugurierte Benzin-Joddesinfektion. Ein
gründliches Abreiben mit Benzin ist ebenso wirksam als
langwieriges Bürsten und Seifen, ein kräftiger Jodanstrich
ist ebenso wirksam als alles Waschen mit wäßrigen Des
infizitientien, von denen trotz Seife und Alkohol an und in
der Hand sehr wenig haften bleibt. Mit Beihilfe von Jod
und Benzin läßt sich je nach persönlicher Fürliebe des
Operateurs ein Desinfektionsverfahren kombinieren, daß die
Schlußdesinfektion vor der Operation nur ein paar Minuten
erfordert und der Kranke gar nicht belästigt wird. |

Zur Frage, wo die Vorbereitungen zur Operation gt
troffen werden sollen, ob ein eigener Raum dafür vorzusehen
sei, möchte ich ein nicht uninteressantes Ergebnis eigener
Versuche anführen. Wenn der Operationssaal gereinigt und
24 Stunden unbenützt war, so blieben !/, Stunde offen ge
lassene Aszitesagarplatten steril, oder es gingen 6—8 Lutt
keime auf. Sowie Personen in den Operationssaal kamen,
wuchs die Zahl der Keime rapid, und als ich während der
Operation die Platten 1/3 Stunde neben der geöffneten Bauch-
höhle aufstellte, wurden sie tibersit mit Keimen. Und de
gelang es mir unter acht derartigen Untersuchungen drei-
mal, durch sorgfältiges Absuchen unter Vergrößerung Strepte
kokken aufzufinden und sie in Reinkulturen zu züchten.
Diese waren für die einzige weiße Maus, die gerade vor
handen und die schon vorher ‚behandelt worden war, an
pathogen, vorausgesetzt, daß der bald erfolgte Tod mel
auf chronischer Sepsis beruhte. Aber das beweist Ja he
Streptokokken nicht viel. Jedenfalls begründet das Resulta
die Forderung, daß alle Vorbereitungen zar Operation aude"
halb des Operationssaales zu treffen sind, daß er nu 2
isch gewaschener Kleidung betreten werden darf, un
in ihm entweder Silentium- strictissimum zu herrschen b
oder daß alle Personen, auch wenn sie bei der Operaio
nicht beschäftigt sind, Gesichtsschleier tragen müssen. Del

7. Juni.

, 4

Niesen in die Luft geschleudert,

Was die Einleitung der Narkose betrifft, so möchte
ich auf einen Punkt hinweisen. Es ist allseitiges Bestreben,
mit möglichst geringen Mengen der Narkotika auszukommen,
die Narkotiseure suchen sich im Mindestverbrauch zu über-
bieten. Das ist schön und recht, solange bekanntlich der
Patient nicht infolge oberflächlicher Narkose zum Erbrechen
kommt.- Da wird jeder Operateur ungemütlich, die Aspi-
rationspneumonie rückt ja damit nahe. Ich gehe aber
weiter und halte jede Narkose. für mangelhaft, bei der der
Patient Würgbewegungen machen muß. Einmal wird ja
auch dabei, leicht aspiriert, aber ich mache jeden, der ge-
legentlich einmal Brechreiz bekam, darauf aufmerksam, wie
sehr anstrengend und schwächend derartige heftige Muskel-
krampfbewegungen empfunden werden. Für den zu Ope-
rierenden können derartige Ueberanstrengungen, die man bei
dem narkotisiert Daliegenden nicht bedenkt, unter Um-
ständen recht nachteilig sein, und tatsächlich steigt ja mit
den Würgbewegungen die Pulszahl stark in die Höhe und der
Puls wird weniger kräftig, und es bedarf einer längere Zeit tiefen
Narkose, ehe sich dieser Zustand wieder gibt. Das kann
vermieden werden, wenn man zunächst darnach trachtet,
den Kranken möglichst rasch in genügend tiefe Narkose zu
bringen. Der geringe Mehrverbrauch an Narkotikum gleicht
sich dann im Laufe der Operation bald wieder aus, und dem
Patienten ist so mehr gedient, als wenn man ihn lange
halbwach liegen läßt, um ein paar Gramm Chloroform. oder
ein paar Mal 10 g Aether zu sparen, auf die in Wirklich-
keit gar nichts ankommt. Bis dat, qui eito dat.

Ein Prophylaktikum schließlich, daß fast ebenso ver-
nachlässigt wie selbstverständlich ist, bildet die rationelle
Mundpflege. Wieviel Infektionen von einer Angina, wieviel
Bronchitiden vom Rachen, Magen-Darmstörungen von den
Zähnen vermittelt werden, ist bekannt. Sicher gehört an
das Bett. des zu Operierenden für ausgiebigen und kontrollier-
baren Gebrauch ein Munddesinfizienz zum Gurgeln und eine
Zahnbürste, die durch Auskochen oder auf chemischem
Wege ständig rein zu halten ist.

die meisten Streptokokken werden bei Sprechen, Husten und

Balneotherapie bei durch Stoffwechselstörungen
bedingten Herz- und Gefäßerkrankungen‘’)

von
Dr. Maurus Fisch, Wien-Franzensbad.

Die durch Stoffwechselstörungen bedingten Herz- und
Gefäßerkrankungen sind sehr mannigfacher Art.

Bei der Besprechung dieses Themas halte ich zunächst
die Therapie jener Fälle für beachtenswert, bei denen in-
folge ungenügender Verdauung oder infolge mangelhafter
Nieren- und Leberfunktionen es zur Bildung respektive zum
Verbleiben toxischer Substanzen im Körper kommt, welche
sodann eine Blutdrucksteigerung oder eine erhöhte In-
anspruchnahme des Herzens sowie des Gesamtblutkreislaufes
nach sich ziehen können.

Die in solchen Fällen zu beobachtende chronische Endo-
karditis, Myokarditis, vielleicht auch gewisse ` „funktionelle“
(nervöse?) Symptome, wie: Herzklopfen, stenokardische Anfälle,
Irregularität des Pulses, Atemnot und dergleichen, ja mitunter
mehr oder weniger deutlich ausgeprägte Stauungen in den ver-
schiedenen Organen können als Ausdruck derartiger Intoxika-
tionen in Erscheinung treten |

.. Der funktionelle Charakter der durch Stoffwechselanomalien
bedingten Herz- und Gefäßerkrankungen geht schon daraus her-
vor, daß dieselben mitunter durch gar keine wahrnehmbare anato-
mische Veränderungen am Herzen, wie an den Gefäßen gekenn-
zeichnet sein müssen. Es sind mitunter weder mit dem bloßen,

1) Vortrag, gehalten auf der 29. Versammlung der -Balneologischen
Gesellschaft in Breslau im März 1908,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 93. 865

noch mit bewaffnetem Auge in diesen Fällen im Organismus irgend
welche morphölogische Veränderungen zu konstatieren.
| Das Wesen derartiger Erkrankungen wird uns erst aus dem
Befunde der chemischen Analyse der Ausscheidungen des Organis-
müs klar. Die exakte Untersuchung des Blutserums, die Harn-
analyse mit" besonderer Berücksichtigung der Harnkoeffizienten
und eine etwaige Kotanalyse sind in dieser Beziehung die wich-
tigsten und diagnostisch entscheidenden Hilfsmethoden, mittels
welchen wir auf. diese oder jene Stoffwechselanomalien, als Ur-
sache der Herz- oder Gefäßerkrankungen zu schließen die Berech-
tigung erlangen. _

Diese Untersuchungsmethoden liefern aber zugleich auch
einen völlig objektiven und deshalb noch mehr überzeugenden Be-

‘ weis einer durch die therapeutischen Maßnahmen erzielten Besse-

rung im Zustande des Patienten, nach deren Resultat man ge-
wöhnlich auch den Grad des therapeutischen Effoktes be-
urteilen kann. | | BE

„Auf die näheren Details, auf die Besprechung der
chemischen Analysen glaube ich, hier nicht eingehen zu
müssen, möchte aber bei dieser Gelegenheit eines Umstandes,
der. vielleicht bei der Beobachtung derartiger Krankheits-
formen bisher zu wenig gewürdigt worden zu sein scheint,
erwähnen, das ist die genaue Kontrolle und Unter-
suchung der Zähne, da manchmal schon ganz gering-
fügige Mißverhältnisse am Gebisse ein ätiologisches Moment

zur Entstehung schwerer Stoffwechselstörungen abgeben
können.

Es ist das Verdienst des Baron Dr. Oefele in Neuenahr, hierauf '

in pann Arbeiten, betreffend seine koprologischen Studien, hingewiesen
zu, haben.

Baron Dr. Oefele hat in einer großen Anzahl von Publikationen
in sehr anschaulicher Weise gezeigt, daß gewisse Defekte im mensch-
lichen Gebiß und in seiner Funktion zu ziemlich argen Stoffwechsel-
störungen führen, in deren Folge sich selbst Störungen des Herzens so-
wie der Gefäße ausbilden können.

Die in den Kotanalysen konstatierte Amylorrhoe konnte er in
vielen Fällen zum großen Teil auf Molardefekte zurückführen.

; ., Denn wenn die Zähne tatsächlich die ihnen zuerkannte Rolle für
die Ausnützung der eingeführten Nahrungsmittel einnehmen sollen, so
müssen durch Beißen und Kauen der Nahrung zwei verschiedene Vor-
arbeiten der Verdauung ausgeführt werden. Einmal soll mittels der
Zähne die Nahrung zerkleinert, dann aber auch der Speichel eingeknetet
werden. Die innige Einknetung des Speichels in die zugeführten Nahrungs-
mittel kann aber nur bei vollständiger Erhaltung oder bei genauestem
Ersatze der etwa fehlenden Zähne bewerkstelligt werden.

Baron Dr. Oefele hatte an der Hand ausführlicher Kotanalysen |

auch den Beweis erbracht, daß nach monate- oder jahrelangem Fehlen
ganzer Zahnarten dieser komplizierte Apparat sozusagen verrostet wird,

sodaß deshalb mitunter eine Prothese nicht sofort alle verursachten Be-

schwerden bei fühlbarem Zahnmangel zu beseitigen imstande ist.

_ Es ist bekannt, daß für den Inhalt des Verdauungskanales bei den
pflanzenfressenden Tieren die Anwesenheit von bestimmten Pilzbakterien
erforderlich ist, dagegen für den Menschen alle Darmpilze als wahre Para-
siten oder Kommensalen erscheinen. Am stärksten wurde die Pulswuche-

rung stets im Dickdarme nachgewiesen, sie sterben zum Teil wieder ab

und neuo Generationen nehmen ihre Stelle ein. Die abgestorbenen Pilze
werden von den Nachkommen aufgefressen, zum Teil wieder auch ver-
daut in ihren Stoffen in dem Organismus resorbiert. So kommt es, daß,
nach den übereinstimmenden Befunden von Prof. Dr. Müller und Baron
Dr. Oofele, bei, langwieriger Verstopfung der Kot fortgesetzt pilzärmer
wird, der Körper sich aber genötigt sieht, mehr und mehr die aus ihnen
aufgesogenen Zersetzungsstoffe, also Verwe sungsstoffe, durch Schwefel-
säurepaarung zu entgiften und in dieser verhältnismäßig unschädlichen
Form so rasch wie möglich im Urin zu entfernen. Dennoch genügt der
zirkulierende Rest dieser aufgesogenen Pilzgifte, daß der Mensch sich
bei hartnäckiger Verstopfung sehr unbehaglich fühlt und mitunter da-
durch sogar bedrohliche Beschwerden von seiten des Herzens sowie des
Gesamtblutkreislaufes zu erleiden gezwungen wird.

Es ist einleuchtend, daß es notwendig ist, die Pilzwucherung
im Darme möglichst einzuschränken, was uns auch bei dem Vor-
handensein des besten Gebisses mitunter nicht leicht gelingen
dürfte, wenn wir nicht auch Sorge dafür tragen, daß die Be-
schaffenheit des Nährbodens für die Pilze in diesem Sinne ab-
geändert werde. - Denn es ist ja bekannt, daß, wenn viel un-
verdautes Nährmaterial in die untersten Abschnitte des Darmes
gelangt und eventuell durch eine sitzende Lebensweise oder aus
anderen Gründen lang zurückgehalten ist, die Pilzvegetation so
besser gedeiht, als bei umgekehrten Verhältnissen; der Körper
wird also im ersteren Falle mehr mit giftigen Pilz- und Zer-
setzungsstoffen tiberschwemmt. Wenn aber die Zähne richtig und
gut arbeiten, so ist schon der orste Verdauungssaft, der Speichel,

866

1

so gründlich eingeknetet und allen später wirkenden Verdauungs-
säften das Eindringen so erleichtert, daß eine rasche und gründliche
Ausnützung der brauchbaren Stoffe erfolgt und den Pilzen damit
vorzeitig der Nährboden entzogen respektive verschlechtert wird.

Doch nicht bloß die Amylorrhoe im Kotejst ein Beweis für
den Mangel an einer Zahnart; sehr häufig kann äuch eine Ver-
schleuderung von Muskelfasern aus dem Fleische der Nahrung im
Kote nachgewiesen werden, namentlich, wenn, die Prämolaren
nn oder schadhaft sind und zum Kauen nicht verwendet werden

Önnen. es

Denn für unsere Betrachtung der Stärke- oder der Fleisch-
ausnützung kann es sich gleich bleiben, ob der Mensch nur unge-
nügend kaut aus schlechter Gewohnheit, wie dies bei hartnäckigen
Essern oder sogenannten Schlingern der Fall ist, oder ob er un-
genügend kaut wegen physischer Mängel. Alle diese Zustände
können somit begreiflicherweise zur Darmatonie mit ihren be-
kannten Folgeerscheinungen, wie Meteorismus, dauernder Hoch-
stand des Zwerchfelles, Behinderung der Atem- und Zirkulations-
- tätigkeit, führen. | |

Ein weiterer Umstand, der gewisse Stoffwechselanomalien
verursacht und in der Folge zu Herz- und Gefäßerkrankungen zu
führen vermag, ist auch die „Autointoxikation“, die durch
Säuerung der Gewebe und Herabsetzung der Intraorganoxydation
zustande kommt und die Anhäufung von Harnsäure im Organismus
veranlaßt,

Die Pathologie bezeichnet diese Krankheitsformen mit den
Namen „uratischer Diathose“, zu welcher mitunter auch unbe-
rechtigterweise Krankheiten gezählt werden, bei welchen sich im
Körper Xanthinkörper ansammeln.

Im Organismus wird die Harnsäure als ein Zerfallsprodukt
der nukleinhaltigen Körperelemente, der Purinkörper, gebildet, und
zwar bei Krankheiten mit herabgesetzter Intraorganoxydation und
verringerter Blutalkaleszenz, wie wir dies bei ausgesprochenen
Autointoxikationen wahrnehmen können. Auf diese Weise werden
die Anfälle von Gicht, Rheumatismus, Migräne, Epilepsie, geistiger
Depression usw. durch Retention von Harnsäure erklärt,

Daß all diese Stoffwechselstörungen, sowie auch die mit
ähnlichen Autointoxikationen einhergehenden akuten Fiebererkran-
kungen, Pneumonie, Leukämie, Phosphorvergiftung, Kachexie, Zir-
rhose der Leber, pernizióse Anämie, Verbrennungen oder Ver-
brühungen der Haut usw. mit der Zeit auch schwere Herz- und Gefäß-
affektionen nach sich ziehen können, ist eine anerkannte Tatsache.

Eine weitere Stoffwechselanomalie, die in ihrem chronischen

Verlaufe ebenfalls Herz- und Gefäßstörungen zur Folge haben
kann und hier ebenfalls Erwähnung verdient, ist der „Diabetes
mellitus“, eine Stoffwechselerkrankung, welche durch dauernden
Zuckergehalt des Blutes, durch dauernde Hyperglykämie gekenn-
zeichnet ist. Diese Hyperglykámie geht aber auch mit einer
dauernden Mehrausscheidung von Zucker durch den Harn, also
mit einer chronischen Glykosurie einher. Die Hyperglykämie des
Organismus wird so erklärt, daß die Tätigkeit der zuckerzersetzen-
den Organzellen und somit der Verbrauch an Zucker beim Diabe-
tiker abnorm erniedrigt ist, wofür man als Ursache bisher den
"Mangel der sogenannten inneren Pankreassekretion annimmt.
Die „uratische Diathese“ und der „Diabetes mellitus“ kommen
sehr häufig auch zusammen oder noch mit einer dritten Stoff-
- wechselanomalie vergesellschaft im Organismus vor. Diese dritte
Form, die „Adipositas universalis“ (Fettsucht), ist durch
eine vermehrte F'ettanhäufung im Körper gekennzeichnet, und hat
ihre Ursache entweder in der andauernd zu reichlichen Zufuhr
von Nahrungsstoffen, oder dieselbe ist in einer. bereits ange-
* borenen, konstitutionellen Disposition gelegen, wie dies z. B. bei
ganz jugendlichen Individuen oder in manchen Familien ererbt zu
sein scheint, a

Diese Art der Stoffwechselanomalie gilt überhaupt erst dann
als pathologisch, wenn sich bereits Atem- und Zirkulationsstörungen
als Folgeerscheinungen eingestellt haben.

Dasselbe kann auch von dem gegenteiligen Zustande, von
der sogenannten „Unterernährung“ als Stoffwechselstórung be-
hauptet werden, die wiederum ihre Ursache in verschiedenen Grund-
leiden, wie: Tuberkulose, Karzinom, oder irgend ein beliebiger Er-
krankungszustand des Digestionstraktus, des Zirkulationsapparates,
oder der Nieren, oder gewisse fieberhafte Infektionen usw. haben
kann. In anderen Fällen kann die Magerkeit bedingt sein durch
nervöse Einflüsse, besonders 'nervöse Dyspepsie, in deren Folge
Unlust zum Essen, und dadurch um so mehr Unterernährung des
Körpers sich einstellen kann. Manchmal wieder ist die Magerkeit
als sogenanntes genuines Leiden entstanden, wobei aber auch mit-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23,

T. Jui

unter gewisse. Entstehungsursachen, wie durchgemachte schwer
Allgemeinerkrankungen des Organismus, z. B. Typhus oder ab.
norm große körperliche und geistigő Anstrengungen, sexuelle Ex-
zesse, Schwangerschaften, besonders aber die Stillung, endlich
mangelhafte oder verfehlte Nahrungsaufnahme mit wirken können,
Was nun die Therapie der geschilderten durch Stoffwechsel
störungen bedingten Herz- und Gefäßerkrankungen betrifft, so ist
es klar, daß die therapeutischen Bestrebungen zunächst auf die
sorgfältige Regulierung der. Stoffwechselvorgänge im Organismus
und sodann gleichzeitig auch auf eine Erleichterung der Herzarbäit,
sowie des Gesamtblutkreislaufes gerichtet sein müssen. |

Unsere Aufgabe wird es sein, zunächst, wie bei der Herz-
therapie im allgemeinen, dem Prinzipe der „Schonung“ und „Uebung“
volle Berücksichtigung und Geltung zu schaffen.

Daß hier einer sorgfältigen Regulierung der Diät mehr Be-
achtung geschenkt zu werden nötig erscheint, als in der Behand-
lung einfacher, nicht komplizierter Herzerkrankungen, versteht sich
von selbst. So werden wir bei den auf Basis des Diabetes

entstandenen Herz- und Gefäßerkrankungen gewiß nicht

ermangeln, wo es nur möglich ist, auf eine Einschränkung der

Kohlehydratnahrung bedacht zu sein; wobei wir aber auch stats

die Vorsicht nicht außer acht lassen werden, den verschieden-
artigen Einfluß dieser diätetischen Maßnahme je nach dem Grade
der Erkrankung, ob mittelschwerer oder sehr schwerer Diabetes
das Krankheitsbild beherrscht, entsprechend zu werten. Die Folge
der Kohlebydratentziehung, als eine diätetisch-therapentische Mab-
nahme, pflegt gewöhnlich mit Rücksicht auf die vorerwähnte tün-
lichste „Schonung“ der zuckerzersetzenden Gewebe des kranken
Organismus eine etwas erhöhte Fleisch- und Fettdiät nach sich
zu ziehen. Daß hierbei von einem schrankenlosen Genuß von
Fleisch gewiß nicht die Rede sein kann, geht schon daraus her-
vor, daß hierdurch ansoust sehr leicht eine Säureintoxikation, mit
der Gefahr des Coma diabeticum heraufbeschwört werden könnt,
Nur die für den Einzelfall genauest und vorsichtig festzustellende
Diätnormen können hierbei Berücksichtigung finden.

Denn bei den auf Basis des Diabetes entstandenen Herz-
und Gefäßerkrankungen haben wir es niemals mit leichten Die
betesfällen, die schon durch eine Diabeteskost allein gebesstrt
werden können, zu tun, sondern zumeist mit sehr schweren Dis
betikern, bei denen der Zuckergehalt selbst nach monatelanger
Diabetesdiát nicht unter 1°), herabsinkt. Darum werden wir m
diesen Fällen uns veranlaßt sehen müssen, auch zu anderen unter-
stützenden therapeutischen Maßnahmen unsere Zuflucht zu nehmen,
in. welcher Hinsicht wir namentlich in den balneotherapeutischen
Heilfaktoren ganz außerordentlich - günstig wirkende Mittel i

‚sitzen.

Die Anwendung verschiedener alkalisch-salinischer Mi-
neralwässer, namentlich bei gleichzeitiger Komplikation mit
„uratischer Diathese“, „Fettleibigkeit“, chronischer Obstipation,
kongestiver Leberanschwellung usw., leisten bekanntlich ganz vr
treffliche Dienste, wenn noch dazu mitkombiniert, die die Hep
tätigkeit am geeignetsten „schonend“ und zugleich „übend begin
flussenden dosierten Kohlensäure-Solbäder, sowie die übrigen
herzkräftigenden physikalischen Behandlungsmethoden mit heran-
gezogen werden.

_ Bei dieser Behandlungsmethode, in rationell-systematischer
Weise, dem individuellen Falle entsprechend gehandhabt, dire
der therapeutische Effekt uns, in manchen Fällen recht befriedigen

‚ _ Denn durch Berücksichtigung der Stoffwechselvorgänge leistet
wir bei jedem Herzkranken schon an und für sich was
liches, indem wir hierdurch in vielen Fällen die Causa morbi sel
vereiteln und durch dio Kombination mit den balneotherapeutischet
Faktoren sind wir direkt in der angenehmen Lage, eine pag
lierung und deutliche Kräftigung und Erleichterung der Hor:
tätigkeit sowie des Gesamtblutkreislaufes zu bewerkstelligen W
somit auch der Indicatio morbi gerecht zu werden.

‚ Literatur: Strümpel, Lehrbuch der speziellen Pathologie und N
der inneren Krankheiten. I. u. II. Bd. VII. Aufl. — Ortner, Vorlesungen
ern Therapie der inneren Krankheiten, für Aerzte und Studierende.
IV. Aufl. — Romberg, Lehrbuchder Krankheiten des Herzens und der Blatgsti
Stuttgart 1906. Verlag von Fərd. Enke. — O. v. Noorden, Lehrbuc =
Pathologie des Stoffwechsels. Berlin. — Freih. v, Oefele, Grundlagen ia
der modernen Verdauungslehre zur. praktischen Verwertung der Kopr%
(Wien. klin. Wochschr., 1905, Nr. 2), — Fisch, Ueber Wesen Un t
deutung der Kohlensäurebäderbehandlung. N ortr. geh. am 2, Balneo 8,
Kongreß, Aachen 1904). — Ibidem, Balneotherapie bei Cor adiposun. Ma
geh. am 77. Kongresse Deutscher Naturforscher und Aerzte in Meran, nd
lbidem, ns AA unter gleichzeitiger Borücksichtägung, des en y
Gefäßapparates. ne goh. am 28, Balneologen-Kongre , Berlin n į Bi.
v. Poehl, Fürst Tarchanoff, Warko, Rationelle Organotherapie. 3000. 1

7. Juni. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23. ._867

Ueber Luftinjektionen

(Zugleich Bemerkungen zu der gleichnamigen Arbeit von
Dr. Loewenthal [Braunschweig] in Nr. 4 dieser Zeitschrift.)
u, % von

Dr. W. Alexander, Berlin.

| injektion, die sich ihm seit zwei Jahren gut bowährt hat. Seine

Annahme ist irrtümlich, daß „über systematische Lufteinblasun-

gen... . weder aus der in- noch ausländischen Literatur etwas
bekannt geworden“ ist. Ich selbst habe schon im Jahre 1903 (1)
die ‚bis dahin vorliegenden Mitteilungen zusammengestellt. Es sei
erlaubt, hier, in aller Kürze über die bisherigen Arbeiten z
roferieren: | Ä |

Als erster berichtete Cordier (2) schon 1902 über eine größere
Zahl bereits seit 7 Jahren unternommener subkutaner Lufteinblasungen
gegen Neuralgien. Er blies etwa 500 ccm durch Watte filtrierter Luft
mis oinom Gebläse subkutan ein, nachdem er sich überzeugt hatte, daß
dia Nadel nicht in einem Blutgefib steckt. Außer der Luft ver-
suchte er auch Sauerstoff, Stickstoff und Kohlensäure, ohne einem von
diesen Gasen besondere Vorteile zuzuschreiben. Die Luft wurde am
langsamsten rosorbiort. Nach der Injektion Massage. Es ontstehen keine
orbeblichen Schmerzen, nur Spannungsgefühl. Anwendung bei hart-
näckigen Neuralgien verschiedenster Lokalisation. Theoretische : Er-
Klärung der Wirkung: Dehnung sensibler Nervenendigungen.

P. Vigne (3) machte Einblasungen mit Wasserstoff, Sauerstoff,
Stickstoff und Kohlensäure,

. Marie et Crouzon (4): Dieselbe Technik, gute Erfolge. Theorie:
Schutz der sensiblen Nervenendigungen vor äußerem Druck durch das
subkutane Luftdepot wie durch ein Luftkissen. I

Chauffard (5): Beseitigung starken, sonst nicht zu beeinflussenden
Seitenstechens bei Pleuritis durch eine subkutane Luftinjektion.
Castellvi (6) benutzte besonders reinen Sauerstoff, dem er eine
chemische Wirkung zuschreibt. Injektion nicht schmerzhaft, Analgesie
5—30 Minuten post injectionem auftretend. Dauert 24—48 Stunden.
5 Falle. Je 2—5 Injektionen. |
Hester (7): Luft. 200 ccm über der Skapula. Nach 3 Stunden
Fiebergefühl bei normaler Temperatur. Starke Schmerzen im Arm, Mor-
.phium. Am nächsten Tage Haut noch druckempfindlich, keine Ent-

zündungserscheinungen. Erst nach 4 Wochen Zustand wie vor der Ein-

blasung. Wiederholung vom Patienten verweigert.
8—10 Stunden. Nicht schmerzhaft. Massage. Gute Erfolge.

Fälle von Ischias. Einspritzung möglichst tief am schmerzhaftesten
Punkt. Keine Nebenerscheinungen. 10—12 Einblasungen in einem Monat.
9 Fälle in dieser Zeit geheilt, andere nach längerer Behandlung. Wir-

regt den allgemeinen und den lokalen Stoffwechsel des er-
krankten Nerven an.
Gubb (10): Luft. Schmerzlos auch bei großen Quantitäten.

Sehr zahlreiche Injektionen ohne Zwischenfall. Alle Neuralgien außer
solche des Gesichts behandelt.

Schließlich sei erwähnt, daß auch Bernhardt (11) in der zweiten
Auflage seines bekannten Werkes im Nothnagelschen Handbuch kurz
auf die Methode hinweist und daß ich in einer späteren Arbeit (12)
über Neuralgiebehandlung die Wirkungsweise der Luftinjektionen be-
sprochen habe.

Ueberblickt man diese bisher vorliegenden Berichte, so scheint
zweifellos in einer größeren Anzahl von Fällen ein guter Erfolg
erzielt worden zu sein und zwar in einem Teil von ihnen auch
bei alten, sonst vergeblich behandelten Fällen. Ob das letztere
auch für Loewenthal’s Fälle zutrifft, geht aus seiner Arbeit
nicht hervor. Und doch dürfte für die Beurteilung des Wertes
einer neuen Methode grade dieser Punkt nicht unwesentlich sein,

da die Mehrzahl der frischen Fälle unter (vielleicht sogar manch- |

mal trotz) irgend einer Therapie heilt. Behandelt wurden bis-

her: Ischias, Lumbago, traumatische Neuritis, Interkostalneu- |
ralgie, Armneuralgie, Kokzygodynie. Alle Autoren außer Massa-

longo und Danio (9) machten die Einblasungen subkutan; die
meisten mit filtrierter Luft, einige auch mit O, H, N und CO».
Von unangenehmen Nebenwirkungen und Erfolglosigkeit berichtet
nur Hester. Die anderen Autoren sagen nichts von Mißerfolgen;
sollte: keiner solche aufzuweisen haben? Fast alle betonen die Not-
wendigkeit, sich vor der Einblasung davon zu überzeugen, daß die
Nadel nicht in einer Vene steckt wegen der Gefahr der Luft-
embolie. Wenn das auch selbstverständlich erscheinen könnte, so
ist diese Gefahr gerade bei einer absichtlichen Einblasung größerer
Mengen von Gas so groß, daß ein besonderer Hinweis unbedingt
angebracht erscheint. l |

er Ant

Bezüglich der theoretischen Erklärung der Heilwirkung

denken die einen an eine Dehnung der sensiblen Nervenendigungen
der Haut, die anderen, wie auch Loewenthal, glauben, daß das
| subkutane Luftdepot die darunter liegenden Teile wie

ein aufgelegtes Luftkissen vor äußeram Druck schütze.
Ich kann mir nicht vorstellen, daß ein (wenn auch entzündeter)

Ä — | | Nerv von normaler Haut an irgend einer Stelle des Körpers (ein-
Loewenthal empfiehlt gegen Neuralgion die subkutane Luft-

schließlich des als Beispiel angeführten Peroneus) erheblich gegen
eine knöcherne’Unterlage gedrückt wird. Vor äußerem Druck
könnte eine Luftschicht allerdings schützen, doch genügt diese
Anschauung, nur für die Minderzahl der Fälle. Ich glaube diese
übrigens bereits von Marie und Crouzon (4) aufgestellte Theorie
schon in meiner früheren Arbeit (1) widerlegt zu baben, in der

ich schrieb; „Indem sie (die Theorie) besagt, daß das subkutane

Luftdepot den Nerven wie ein Luftkissen vor äußerem Druck
schützt, läßt sie gerade die Wirkung bei Neuralgien unerklárt,
weil die meisten neuralgischen Schmerzen von äußerem Druck un-
abhängig entstehen. Wird z. B. eine Ischias durch Lufteinblasung
geheilt, so könnte letztere doch nur luftkissenartig vor Druck

schützend wirken, wenn der Patient sitzt; diese Wirkung würde

schon ausfallen, wenn er steht. Der Ischiadiker hat aber bekannt-
lich seine Hauptschmerzen beim Gehen und: allen Bewegungen, die
mit einer Dehnung des N. ischiadicus über seine harte Unterlage

verknüpft sind. Solange also nicht das Luftdepot zwischen dem
| N. ischiadieus und dem Oberschenkelknochen liegt (und dort dürfte

es schwerlich hingebracht werden können), kann es den Nerven

nieht vor Druck schützen.“ Loewenthal stellt sich ferner vor,
daß die eingespritzte Luft bei Bewegungen durch Gewebslücken
-in die Tiefe vordringt und dort ähnlich wirkt, wie die nach der
Langeschen Methode in erkrankte Nerven injizierte Flüssigkeit.
` Auch diese Vorstellung kann ich mir nicht zu eigen machen. Ich
‘kann mir nicht vorstellen, daß nennenswerte Mengen von sub-
` kutan befindlicher Luft z. B. den M. glutaus maximus oder auch
nur dessen Lücken durchdringen, geschweige denn, daß die Luft
“etwa in die dicke Scheide des Ischiadikus eintritt. Das müßte
sie aber tun, wenn sie im Sinne Langes feinste perineuritische

Verwachsungen lösen und dadurch heilend wirken sollte. Zudem
ist auch bei den Langeschen Injektionen die Wirkungsweise

(nicht der Erfolg) zurzeit noch umstritten und jedenfalls nicht

, ‘eindeutig erklärt.
Mongour und Carles (8): '% — Ya 1 Luft,’ Resorption in |.

Man dachte auch an eine chemische Einwirkung des ein-

Massalongo und Danio (9): Reiner Sauerstoff, 20 hartnäckige gespritzten Gases direkt auf den Nerven. So wollen Castellvi (6),

Massalongo und Danio (9), die mit reinem Sauerstoff spritzten,

' ihre Erfolge hauptsächlich auf chemische Einflüsse zurückführen,
und Loewenthal meint, es’ wären „Versuche mit subkutanen
kung: Nicht rein mechanisch, sondern auch biochemisch. Sauerstoff | Kohlensäureinjektionen angezeigt, mit Rücksicht darauf, daß die
` Kohlensäure bekanntlich einen kräftigen, aber nicht zerstörenden

Reiz auf die sensiblen Nerven ausübt“. — Abgesehen davon, daß

bei der subkutanen Applikation dieser Gase nur die peripherst
Massage sehr wichtig. 11 Fälle, 1 Nichterfolg. Bis zu 3 Injektionen. | ag ein de are a EE a

Ausläufer des Nerven mit ihnen in Berührung kommen, also z. B.

eine chemische Einwirkung auf den Ischiadikusstamm auf diese

Weise nicht gut denkbar ist, wissen wir ja überhaupt fast nichts
Sicheres über die Einwirkung von Gasen auf die Leitfähigkeit sen-

_sibler Nerven. Es spricht auch der Umstand wenig für eine ein-

deutige derartige Wirkung, daß die gleichen Erfolge mit allen
möglichen Gasen (Luft, O, H, C und CO2) erreicht wurden. Es
scheint also in der Tat alles darauf hinzudeuten, daß auch bei der
subkutanen Gasinjektion, wenn sie sich überhaupt in Zukunft als

wirksames Heilmittel der Neuralgie erweist, im wesentlichen
' physikalische Kräfte die wirksamen sind und daß sich Gase

in dieser Beziehung nicht wesentlich anders verhalten als Flüssig-

| keiten, die ja als Injektionsmaterial — sei es nach Schleich oder

nach Lange angewandt — nach der herrschenden Anschauung,
die auch ich stets vertreten habe, rein physikalisch wirken sollen.

Da an dieser Stelle aber weit mehr als theoretische Vor-
stellungen die praktischen Erfahrungen ins Gewicht fallen, die zu-
gunsten des Verfahrens zu sprechen scheinen, so sind sicherlich
weitere praktische Untersuchungen erwünscht.

Wie wird man nun dabei am. zweckmäßigsten vorgehen,
wenn man einerseits Unzuträglichkeiten vermeiden, andererseits

` aber bestimmte Indikationen und eine bestimmte Technik aufstellen

und schließlich einen klaren Einblick in den wahren Wert der

` Methode gewinnen will?

Von den möglichen Unzuträglichkeiten ist zweifellos die

Luftembolie die schwerwiegendste. Wie läßt sie sich ver-

meiden? Es ist mehr als bei jeder anderen Operation gerade bei
der Einblasung mit Sicherheit das Eintreten der Nadelspitze in
ein Gefäß zu verhüten. Einen guten Schutz dagegen bietet die

868 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23. | Ä Ä 7, Jui.

Anwendung nicht zugespitzter Nadeln, wie sie sich in sehr zweck-
mäßiger Form in dom von Schlösser zur Alkoholinjektion an-
gegebenen Besteck vorfinden. Einer solchen Kanüle weichen Blut-
gefäße mit Sicherheit nur, wofern sie langsam eingeführt wird
und nicht gerade ejne Vene dicht vor ihrem Eintritt in einen
Knochen trifft. Aber auch bei Benutzung solcher Nadel soll man
sich nicht damit begnügen, daß nach dem Einstechen kein Blut
abtropft. Es liegen verschiedene Möglichkeiten vor, daß sie trotz-
dem in einer Vene steckt: sie kann z. B. durch das ausgestanzte
Hautstückchen verstopft sein, wie man es mitunter bei der Lumbal-
punktion sieht. Wird nun Luft oingeblasen, so wird das Haut-
stückchen herausgoschleudert, und hinterher stürzt die nun sogar
noch komprimiorto Luft. Ejn solches Ereignis würde, da es sich
ja um relativ große Luftmengeu handelt, sicher tödlich sein.
Passiert dasselbe bei der Eiuspritzung von Sauerstoff, so wäre die
Gefahr um etwas geringer, weil, wie wir aus den Arbeiten von
Gaertner (13) und Stuertz (14) über intravenöse Sauerstoff-
infusion, sowie aus zahlreichen eigenen Versuchen wissen, ein ge-
wisses Quantum Sauerstoff, in die Vene infundiert, keine Luft-

embolie erzeugt, sondern teils auf dem Wege zum Herzen, teils.

erst im rechten Herzen selbst absorbiert und damit unschädlich
gemacht wird. Die so ertragenen Sauerstofímengen sind aber

naturgemäß nur äußerst gering und betragen nur wenige Kubik-

zentimeter pro Minuie, sodaß auch hier also ein äußerst lang-
sames Eindringen des Gases Grundbedingung ist. Da sich die
anderen Gase in bezug auf Absorptionsmöglichkeit ähnlich wie
Luft verhalten, wäre dem Sauerstoff? bei weiteren Versuchen der
Vorzug zu geben. Aber auch dann noch ist ein äußerst langsames

Einfließenlassen (nicht stoßweises Einspritzen!) unbedingtes Er-

fordernis, da ich auch mit reinem Sauerstoff in kleinsten Mengen
bei plötzlichem Einspritzen ffere augenblicklich töten konnte: der

zu Schnell eingeführte Sauerstoff bleibt, wenn die Absorption nicht

gleichen Schritt halten kann mit der Infusion, als freies Gas im
Herzen und wirkt genau wie Luft oder ein anderes Gas. Als
warnende Beispiele in dieser Beziehung sei an die traurigen Fälle

erinnert, in denen nach Einblasung von Sauerstoff in das Knie-

gelenk (zur Verbesserung der Röntgendiagnostik) und in die Blase

(zur Zystoskopie) tödliche Gasembolien auftraten. Lemke (15)

teilt einen Fall mit, in dem sein Patient, dem er einen künstlichen
Pneumothorax mit Stickstoff [nach Brauer (16)] anlegen wollte,
im Momente der Einblasung eine Luftembolie bekam: die Kanüle
lag nicht, wie beabsichtigt, im Pleuraspalt. sondern in einem
Lungengefäß. — Es empfiehlt sich auch aus den angeführten
Gründen nicht, den gewöhnlichen Sauerstoff zu benutzen, wie er
in Zylindern komprimiert vielfach in Verwendung ist: dieser ent-
hält stets in mehr oder weniger hohem Prozentsatz Luft. Am
brauchbarsten für diese Zwecke ist ebenso wie zu Versuchen über
intravenöse Sauerstoffinfusion der Apparat von Wollenberg-
Draeger!), der chemisch reinen Sauerstoff liefert und bei dem
jederzeit bei einfacher Bedienung die gewünschte Menge in kleinsten
Dosen zum Abfluß gebracht werden kann.

Aber wenn man auch bei Verwendung von reinem Sauerstoff
in vorsichtigster Weise kaum einen Unglücksfall wird erleben
können, so ist doch zu verlangen, daß man das Anstechen eines
Gofäßes mit aller zu Gebote stehenden Mitteln ausschließt,
Und deshalb halte ich ein Ansaugen mit gut schließender,
jedesmal besonders zu prüfender Spritze nach Einstechen der
Nadel für unbedingtes Erfordernis, wenn auch die Technik durch
diese kleine Manipulation um etwas kompliziert wird. Ich stehe
auf dem Standpunkt, daß man den Patienten mit einem thera-
peutischen Eingriff, zumal bei einem an sich ungefährlichen
Leiden, auf keinen Fall der großen Gefahr einer Luftembolie aus-
setzen darf.

Warnen möchte ich auch vor der von den meisten Autoren
empfohlenen Massage nach der Luftinjektion. Es ist zwar nicht
sehr wahrscheinlich, aber durchaus denkbar, daß durch die Massage
über dem gespannten Gewebe ein Gefäß zerreißt und noch nach-
träglich eine Embolie eintritt. Eine Massage scheint übrigens
überflüssig zu sein, sie wird auch bei den Flüssigkeitsinjektionen
nicht angewandt.

Wenn wir dem Sauerstoff aus den erwähnten Gründen vor
den anderen Gasen den Vorzug geben wollen, so fragt es sich, ob
er nicht aus anderen Gründen Nachteile bietet. Cordier (2) hat
gefunden, daß im Unterhautzellgewebe bei gleichen Mengen die
Kohlensäure am schnellsten, etwas langsamer der Sauerstoff, am

1) Sauerstoff-Centrale, Berlin NW., Karlstr. 20a. Siehe auch diese
Zeitschrift 1906, Nr. 20. |

langsamsten die Luft resorbiert wird. v. Schrötter (17) hatte
dasselbe Verhältnis auch für die Pleurahóhle festgestellt und
Vaguez (18) die Beobachtung gemacht, daß Stickstoff noch er-
heblich langsamer als Luft resorbiert wird.. Auch Brauer (16)
und Andere benutzen aus diesem Grunde den Stickstoff zur An-
legung des künstlichen Pneumothorax bei Lungenleiden, weil bei
der Einfüllung dieses Gases das Nachfüllen des resorbierten Quan-
tums erheblich seltener nötig wird als bei Luft.

Wenn man also diese Verhältnisse als feststehend ansehen
kann, so wird man sich für die subkutane Gasinjektion nach Be-
lieben dasjenige Gas aussuchen, dessen Resorptionsgeschwindigkeit
die geeignete zu sein scheint. Ist nun bei dieser Methode eine
langsame oder eine schnelle Resorption erwünscht? Diese Frage
ist nicht ohne weiteres zu entscheiden. Vergleicht man wieder
mit der Flüssigkeitsinjektion, so zeigt sich, daß hier die Resorp-
tion verhältnismäßig schnell vor sich geht. Auch scheint der Ein-
tritt der erstrebten Schmerzfreiheit in den meisten Fällen sehr
schnell, wenn nicht unmittelbar nach der Injektion aufzutreten.
Man braucht deshalb auf das Erhaltenbleiben der maximalen an-
fänglichen Spannung keinen Wert zu legen, und das hat auch noch
keiner der Autoren getan, die über Injektionstherapie gearbeitet
haben. Es scheint also eine exquisit langsame Resorption keine
besonderen Vorteile, eher aber Unbequemlichkeiten für den Pa-
tienten zu bieten. Demnach würde der Sauerstoff, der in der Re-
sorptionsgeschwindigkeit an zweiter Stelle steht, auch aus diesem
Gesichtspunkte als wohl geeignet erscheinen.

Bezüglich der Infektionsgefahr dürfte es nach den vorliegen-
den Erfahrungen mit Lufteinblasungen bei dieser und anderen Me-
thoden völlig genügen, den Gasstrom durch ein Wattefilter und
eine mit einer der üblichen Flüssigkeiten gefüllte Waschflasche hin-
durchzuleiten. Haut und Nadel sind natürlich nach den gewöhn-
lichen Regeln zu behandeln.

Eine Schädigung des Gewebes durch das Gas ist bisher
nicht beobachtet und auch nicht zu erwarten, Wir wissen, dab
eine abgeschlossene Gasmenge von allen Geweben gut vertragen
wird. Die Schleimhäute sind zum Teil physiologisch dauernd mit
Luft in Berührung. Die serösen Häute sind in Pleura, Perikard
und Peritoneum in unzähligen Fällen lange Zeit mit der Luft in
Berührung gewesen, ohne Schaden zu nehmen. Ich erinnere nur
daran, daß beim pathologisch entstandenen sowie beim künstlichen
Pneumothorax die Pleura monatelang Luft enthält. Nach jeder
Laparotomie bleibt wenigstens auf Tage oder Stunden Luft im

Peritoneum, bei tuberkulósem und karzinomatösem Aszites sind

von mir und anderen an Menschen und Tieren zahlreiche Luft-
einblasungen in die Bauchhöhle vorgenommen worden. Ebenso
vertrug das Perikard in zahlreichen Fällen von Verletzungen oder
Durchbrüchen benachbarter Organe den Kontakt mit Luft tadel-
los: Das Pneumoperikard heilte spurlos aus. Das „Hautemphysem ,
welches man nicht selten nach Rippenbrüchen und anderen Ver-
letzungen beobachtet, verschwindet in der Regel in kürzester Zeit,
Wenn nicht gleichzeitig mit dem Eintritt der Luft in das Ge
webe eine Infektion gesetzt wird, ist auch nicht einzusehen, we
es von abgeschlossener Luft geschädigt werden sollte. Eine Aus-
trocknung könnte nur bei dauernder Ventilation stattfinden, da
das stehende Gas in abgeschlossener Höhle sehr bald den Feuch-
tigkeitskoeffizienten seiner Umgebung annimmt und beibehält. Das-
selbe gilt van der Temperatur.

Die Methode scheint an allen Stellen des Körpers anwend-
bar zu sein mit Ausnahme des Gesichts, wo sie wohl außer der
Entstellung auch sonst Unannehmlichkeiten (Oedem der Lider usw.)
im Gefolge haben könnte. Unter Beachtung aller Kautelen sehe
ich kein Hindernis, das Gasdepot auch in tiefere Schichten zu de-

| ponieren, etwa in die Nähe des Nervenstammes oder gar in dio

Nervenscheide selbst. (Vergl. Massalongo und Danio (9))

Alle diese Betrachtungen führen uns zu der Ansicht, da
die subkutane Gaseinblasung eine Methode ist, die bei genügender
Vorsicht keine ernstlichen Gefahren in sich birgt und in 8%
wissen Fällen gegen hartnäckige Neuralgien zu versuchen ist,
Wollen wir ihren wahren Wert erkennen, so wird es nötig Sell,
in Zukuaft bis auf weiteres zunächst nur solche Fälle damit zu
behandeln, bei denen die gewöhnlichen, als wirkungsvoll bekannten
Methoden versagt haben. Zu diesen letzteren rechne ich auber
vielen anderen besonders die Injektionsmethoden mit Flüssigkeiten,
von denen in letzter Zeit viel die Rede war. Ich selbst habe 5°
an einem großen Material veralteter Fälle als äußerst wirksam
kennen gelernt, nachdem alle anderen Methoden (pharmakologischt
und physikalische), auch in sachgemäßer und gemägender else
angewandt, versagt hatten. Die subkutane Sauerstofinjektion rate

7. ‚Juni.

ich als die weniger indifferente Methode erst in den Fällen anzu-
wenden, die auch der Infiltrationstherapie getrotzt haben; hier ist
ein solcher Versuch am Platze. Sollte sich zeigen, daß die sub-
kutane Sauerstoffinjektion mehr leistet als die Infiltrationsmethode,
so werden wir sie als’ weiteres Hilfsmittel begrüßen. Leistet sie
aber nur ebensoviel oder gar wepiger — was ich nach meinen
bisher allerdings nur spárlichen Erfahrungen vermute — so wird
sie sich nicht einen dauernden Platz in der Therapie erwerben
können. Für die Neuralgien des Gesichts scheint sie von vorn-
herein auszufallen. Aber hier leisten nach meiner Erfahrung bei
den schwereren Fällen auch die Injektionen der Kokainlösungen oder
ihrer Ersatzmittel auf die Dauer nicht Befriedigendes: hier tritt
als letzter aber sicherer Helfer die Alkobolinjektion in ihr Recht.

Literatur: 1.W. Alexander, Ueber einige neuere Methoden der internen
Anwendung von Luft zu Heilzwecken. (Fortschr. d. Med. 1903 H. 20. S. 6761t.)
2. Cordier, Lyon médical 1901. (Zitiert nach Referat der Ther. d. Gegenwart
1902 8.283.) — 3. P. Vigne, Traitement des sciatiques par les injections
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Hôpitaux. Dezember 1902. (Referat: Deutsche med. Wschr. 1903 Nr. 5, Vereins-
beilage S. 40.) — 5. Chauffard, ibidem. — 6. Castellvi, XIV. intern. med.
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beilage S. 188.) — 7. Hester, Ther. d. Gegenwart 1902 S. 383, — 8. Mongour
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Teil Nr. 9. (Referat nach Therapeut. Monatsh. 1907 S. 157.) — 10. A. S. Gubb,
Brit. med. J. 1907, 9. November, S. 1297. Subcutaneous injections of air as a
means of relieving certain painful manifestations, — 11. Bornkardt, Erkran-
kungen der peripherischen Nerven. (Nothnagel. Bd. 2, S. 442, 2, Auflage.) —
12. W. Alexander, Die Injektionstherapie dor Ischias und anderer schmerz-
hafter Affektionen.. (Ztschr. f. diät. u. phys. Th. 19067 Bd. 10.) - 13. G. Gaert-

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Nr. 27/28.) — 14. Stuertz, Ueber intravenöse Sauerstoffinfusion. (Ztschr, f. diät.
u. phys. Th. 1903, Mai.) — 15. Lemke, Pulmonary Tuberculosis. (The Journal
of the americain medical association 1899.) — 16. L. Brauer, Ueber Pneumo-
thorax. Marburg 1906. Elwertsche Verlagshandlung. — 17. v. Schroetter
jun., XIV. intern. med. Kongreß 1903. (Referat: Deutsche med. Wschr. 1903
Nr. 24, Vereinsb. S. 188.) — 18. Vaguez, Sociétó des Höpitaux. Paris 1902,
Mai. (Referat: Deutsche med. Wschr. 1902 Nr. 27, Vereinsb. $. 212.)

Ophthalmoreaktion und Allergieprobe
| | von | |
Oberstabsarzt. Dr. Hammerschmidt, Danzig.

Seitdem -im August vorigen Jahres Citron (Berl. Klin.
Woch. 1907, Nr. 33) als erster in Deutschland das Calmettesche .
Verfahren nachprüfte, sind in allen Fachzeitschriften zahlreiche.

Veröffentlichungen über die Ophthalmoreaktion erschienen. Allein
die Meinungen über die gewonnenen Resultate gehen weit ausein-
ander, denn selbst die, welche sonst auf das Tuberkulin als Dia-
gnostikum schwören, sind durchaus nicht einig darüber, ob ein
positiver Ausfall des Calmetteschen Verfahrens unbedingt für
einen tuberkulösen Herd im Körper spricht, und wenn sie es sind,
dann weichen die Prozentzahlen derartig voneinander ab, daß es
schwer ist, sich ein klares Blld über den Erfolg der Probe zu
machen. Auch die Pirquetsche Kutireaktion hat sich längst
nicht den Eingang verschafft, welche einer fieberlosen Tuberkulin-
probe ohne Allgemeinerscheinungen zukommen würde, falls ihre
Zuverlässigkeit erwiesen wäre. Daß ein Körper, der auf Tuber-
kulin reagiert, — «auf die Hypothese, wie. diese Reaktion örtlich
und allgemein zustande kommt, soll hier nicht eingegangen werden

- — dies nur zu tun imstande ist, wenn er einen tuberkulösen Herd

in sich birgt, hat Robert Koch gelehrt. Die Vermutung liegt

daher nahe, daß die mit der Ophthalmoreaktion oder der Alergie-

probe bisher gewonnenen Resultate, ganz abgesehen von dem ver-
schiedenartigen Versuchsmaterial der einzelnen Beobachter, der

von jedem der letzteren gewählten Ausführung der Methode und

der Anwendung Tuberkuline verschiedener Herkunft, deshalb so
sehr voneinander abweichen, weil beide Proben als solche F'ehler
aufweisen, die vielleicht in individuellen Verhältnissen bedingt sind,
die -wir jedenfalls heute noch nicht kennen. Ist dies aber der Fall,
dann liegt der weitere Gedanke nahe, diese Fehlerquellen dadurch
zu reduzieren, daß man nicht das Calmettesche oder das
Pirqwetsche Verfahren allein verwendet, sondern beide mitein-
ander kombiniert, daß man also gleichzeitig Einträufelungen ins
Auge und Skarifikationen der Haut vornimmt.

Ausgehend von der Absicht, diese bisher noch unbekannten

Fehlerquellen zu reduzieren und, falls bei tuberkulösen Herden im
Körper die eine Reaktion versagte, aus dem positiven Ausfall der
anderen einen :Schluß ziehen zu können, habe ich im Lazarett
Danzig im ganzen 500 Personen derart behandelt, daß bei jedem
die Opkithalmoreaktion und die Allergieprobe gleichzeitig zur An-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23.

(Wien. klin. Wochschr. 1902 .

Pler lacrimalis heißt.

869

wendung kam. Für das Calmettesche Verfahren — der Kürze
halber Č genannt — kam nach Citron eine Lösung von Alt-
Tuberkulin—Hoechst 1:100 Teile einer 0,5%,igen Phenollösung
zur Anwendung. Von Einträufelung des nach Calmettes An-
gaben hergestellten Hoechster Mittels für die Ophthalmoreaktion
wurde absichtlich Abstand genommen, in der Erwägung, daß es
weniger auf die bequeme Art der Dosierung als auf das in der
Lösung enthaltene Tuberkulin ankomme. Auf die Verwendung
höherer Konzentrationen als 1:100 wurde verzichtet, da die Mög-
lichkeit vorzuliegen schien, daß die in dem Tuberkulin doch aller
Wahrscheinlichkeit nach enthaltenen zerriebenen oder auch ganzen
Tuberkelbazillen in größerer Menge schädigend auf die Konjunk-
tiva einzuwirken imstande waren. Von der 1°/gigen Lösung wurde
jedesmal ein Tropfen in das rechte Auge geträufelt; gleichzeitig
wurde durch Einträufeln einer 1/20/9igen Phenollösung in das linke
Auge festgestellt, ob auch keine Idiosynkrasie gegen Phenol vor-
handen war. Für die Kutireaktion kam ein von Petruschky

(Danzig) angegebenes, für die Massenimpfung etwas modifiziertes

Verfahren zur Anwendung: Der mit 60%/pigem Alkohol abgeriebene
Oberarm wird mit einem Tropfen einer 20%/0igen Lösung von Alt-
Tuberkulin—Hoechst betupft (es sind auch Versuche mit einer
10% oigen Lösung angestellt. worden, der Erfolg scheint der gleiche
zu sein); alsdann wird auf die Stelle mit einer für jede Impfung
neu ausgekochten Stahlfeder ein Kreuz geritzt. Zur Kontrolle
wird ein zweites Kreuz auf einer nicht bestrichenen Stelle gemacht.

Der großen Mehrzahl nach setzen sich die 500 Versuchs-
personen aus ganz gesunden Leuten zusammen, Aerzte, Sanitäts-
mannschaften und Soldaten mit Krankheitsformen, bei denen
klinisch Tuberkulose nicht in Betracht kam. Nur der kleinere

Teil litt an Tuberkulose oder an Erkrankungen, die möglichenfalls
tuberkulóser Natur waren. Unter diesen 500 fiel Pirquet (P)
Por aus bei 140 = 28°/,, von diesen 140 C positiv bei 97 =

‚= “j0. En
Diese Prozentzahlen weichen sehr erheblich ab von der Sta-
tistik des französischen Militärarzies Simonin, der bei 400/ der

neueingestellten Rekruten C positiv erzielte (Semaine méd. 1907,
No. 48) und Pirquets selbst, welcher behauptete, daß sein Ver-
fahren nur für kleine Kinder beweiskräftig sei. Für Erwachsene
treffe das nicht zu, hier reagiere jeder auf die Skarifikationen
(Wien. med. Presse 1907, Nr. 48).

i Bei Ausführung der Versuche ist. zunächst die von allen
Beobachtern gefundene Tatsache hervorzuheben, daß das Pir-
quetsche Verfahren, abgesehen von etwas Jucken bald nach der
Skarifikation und während sich die Pusteln entwickeln, niemals
irgend welche Störungen weder lokaler noch allgemeiner Natur
hervorrief. Auch beim C ist der Schmerz bei der Einträufelung
=0, wenn man die Flüssigkeit in den inneren Winkel des
Auges hineinfallen läßt, während der Blick scharf nach auswärts,
also in unserem Falle nach rechts, gerichtet ist. Umfangreichere,
auf die Conjunctiva bulbi ausgebreitete Bindehautentzúndungen
sind nicht vorgekommen, höchstens war der untere von der Con-
junctiva. palpebrae inferior. bedeckte Teil des Augapfels leicht ge-
rötet. Stets war, und darauf dürfte besonderer Wert zu legen
sein, bei positivem Ausfall der Reaktion der Teil der Bindehaut
besonders gerötet und ódematós durchtränkt, welcher am inneren
Augenwinkel neben, beziehungsweise über der Karunkel liegt und
Subjektive Störungen kamen 5 mal vor;
hier klagten die Leute über leichte Stiche und Brennen im Auge
Erscheinungen, die ohne Behandlung im Laufe des Tages ver-
schwanden. Nur einmal mußten mehrere Stunden lang kühle Um-
schläge angewendet werden, worauf die Rötung und die Stiche so-
fort nachließen. Der Kranke, von:Beruf Fleischer und 20 Jahre
alt, war wegen eines Leistenbruchs operiert und befand sich in
der Rekonvaleszenz. 2 Monate später erkrankte er an Gelenk-
rheumatismus. C fiel beide Male sehr stark aus, während P nur
schwach -+ war; das erste Mal war der betreffende fieberfrei, das
zweite Mal bestand eine Temperaturerhöhung bis 38,4. Die Zeit
des Eintritts der Ophthalmoreaktion war dieselbe wie die von
Citron angegebene, 12—14 Stunden nach der Einträufelung. Bei
der Skarifikation trat hingegen eine Reaktion entgegen Pirquets
eigener Angabe meist erst nach 20—24 Stunden, oft auch noch
etwas später ein. Die von Stadelmann beschriebene Spätimpf-
puste] (Med. Klinik 1908, Nr. 2) wurde nur 5—6 mal beobachtet,
sie fällt also praktisch für die Beurteilung des Wertes des Ver-
fahrens kaum ins Gewicht. Daß bei Ausführung des C gewisse

_Vorsichtsmabregeln notwendig sind, um den Erfolg zu gewähr-

leisten (Festhalten der Augenlider, Verhindern, daß der Tropfen
Tuberkulinlösung herausgeschwemmt wird aus dem Auge usw),

SON

u

Drüsenschwellungen, ohne Rücksicht auf ihren Ursprung, aber von

jede nachweisbare Spur von Tuberkulose zeigten 10 positive P,

bestehen bleiben. Der Ausfall beider Reaktionen war selten gleich,

870 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 28. T. Juni,

bald fiel C stärker aus, bald P. C-+,P-—, letzterer Versuch
mehrfach wiederholt, kam vor, und das ist der einzige Fall, der
von der aufgestellten Regel abweicht, bei einem Kranken, welcher
8 Monate vorher an Schwindel, Doppelsehen und Krampfanfällen
erkrankte; gleichzeitig bestand eine tuberkulöse Knochenerkrankung
des linken Kalkaneus und des rechten Os naviculare am Fuß. Die
zunehmende Sehschwäche und der Augenspiegelbefund lassen eine
Hirngeschwulst mit Sicherheit, die tuberkulöse Natur der letzteren
mit Wahrscheinlichkeit vermuten. (Dieser Fall ist unter den 97
positiven C nicht enthalten.) Eine Reaktion erfolgte endlich trotz
mehrfacher Wiederholung nicht, und das ist von besonderem In-
teresse, bei einem 23 jährigen Manne, von Beruf Kaufmann, der
wegen einer Spitzenaffektion im Jahre 1900 mit Tuberkulin be-
handelt worden war und 1901 noch auf eine Probeinjektion
reagiert hatte. 1902 reagierte er nicht mehr. Als er wegen einer
Bronchiektasie im Herbst 1907 zur Behandlung kam, blieben die
Einträufelungen und die Skarifikationen stets erfolglos, Tuberkel-
bazillen waren weder 1900 noch bei der Behandlung im Herbst
1907 trotz vielfachen Suchens gefunden worden, der Fall ist also
als eine geheilte Tuberkulose anzusehen.

Ueberblickt man die bisher veröffentlichten Statistiken —
bei C schwanken die Zahlen bei nachgewiesener Tuberkulose
zwischen 78 (Eppenstein, Med. Klinik 1907, Nr. 36) und 99,3%
(Mitteilungen aus der Weickerschen Lungenheilanstalt, Med.

wie es von verschiedenen Seiten betont worden ist, wurde sofort
nach den ersten Versuchen klar. Trotzdem aber bei Ausführung
des C mit möglichster Vorsicht zu Werke gegangen wurde, fiel
die Ophthalmoreaktion nicht annähernd so häufig aus wie der P,
wobei die überraschende Beobachtung gemacht wurde, daß in den
Fällen wo © + warauch stets P + ausfiel, wenn auch einige
Male erst nach wiederholter Impfung, ein Punkt über den noch zu
sprechen sein wird. Umgekehrt aber wurde P +, C— häufig be-
obachtet, niemals jedoch C +, P —.

Ob die gegenüber anderen Statistiken verhältnismäßig ge-
ringe Zahl der + C der nur 1°/,igen Lösung des Tuberkulins zu-
zuschreiben ist, erscheint aus den bereits oben bei Besprechung
der Auswahl des Mittels angedeuteten Gründen zweifelhaft. Ein
nachträgliches Aufflammen der Ophthalmoreaktion, nachdem in-
zwischen subkutane Tuberkulininjektionen vorgenommen waren,
fehlte, obschon auf diesen Punkt geachtet wurde, und gerade bei
den zu therapeutischen Zwecken häufig ausgeführten Impfungen
vielfach dazu Gelegenheit gewesen wäre (Sigismund Cohn, Berl.
klin. Woch. 1907, Nr. 45).

Wichtiger als die bloßen Prozentzahlen von 280/, beziehungs-
weise 19,40/, ist für die Beurteilung des Wertes der Proben die
Tatsache, daß eine Reaktion stets in den Fällen erfolgte, bei denen
sie zu erwarten war, häufig, bei denen man sie vermuten konnte;
und zwar bei folgenden Krankheiten.

| Zahl der Fälle C. P. Klinik 1907, Nr. 50); über P liegt mir nur Petruschkys Bericht
Lungentuberkulose im I. Stadium . . . . . 6 6 6 in der Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 51 vor, nach dem, abge-
Knochentuberkulose . +. . . 2 2 202... 4; 4 4 sehen von einigen Fállen sehr vorgeschrittener Tuberkulose, alle
Hodentuberkulos8. . . +... +... . 1 1 1 -, | Kranken reagierten, namentlich aber alle bei mehrfacher Nach-
Hauttuberkulose . . . 0.00. 1 1 1 prüfung nicht mehr reagierenden geheilten Fälle von Tuberkulose
Ozaena scrophulosa . . s. s . e s e +. 1 1 1 h auf die Hautskarifikati icht oren es md ereid
Verdickung der Halsdrüsen . . . . . . + 9 5 5 Aue a a a Lau Ten, 3 8
Brustfellentzündung, seröse oder Brustiell- | damit die oben aufgeführten Zahlen und einzelnen Fälle, so muß
haaren e a n en Ann 7 6 6 man eigentlich mit geradezu zwingender Beweiskraft zu der Ueber-
Empyem, 5 Monate vorher operiert 1 1 1 zeugung gelangen, daß der positive Ausfall der Reaktionen das)
Mittelohreiterung . . . 2 2 2 2000. 6 1 5 Vorhandensein eines tuberkulösen Herdes im Körper anzeigt.
Lungenspitzenkatarrh ohne Tuberkelbazillen . 12 11 12 Wenn die Prozentzahl von 28°/, beziehungsweise 19,4 nicht über-
Chronischer Bronchialkatarrh. . . . . . . 17 5 8 trieben hoch ist und namentlich von dem Ergebnis der Leichen-
ra De NO bei den verschieden- 10 8 10 befunde erheblich abweicht, bei denen nach den bekannten Stati-

stiken aus St. Gallen 96°/,, aus München 920/0 aller Menschen
tuberkulöse Veränderungen aufweisen, so darf man nicht vergessen,
daß es sich bei unserem Versuchsmaterial um die denkbar gesun-
desten und ausgesucht kräftigsten Leute in bestem Alter handelt,
von denen nur wenige an ernsten Krankheiten litten. Außerdem
zeigt bekanntlich die Tuberkulinreaktion nur offene, nicht aber
vernarbte oder verkalkte tuberkulöse Herde an. Man hätte also
in der Praxis nur nötig zu impfen und einzuträufeln und erhielte
sofort die Gewißheit, ob Tuberkulose vorliegt oder nicht. Allein
so einfach scheint die Sache nicht zu liegen. Wie schon erwähnt,
sind bei einzelnen Kranken die Versuche mehrfach wiederholt
worden und zwar hauptsächlich die Skarifikationen, wenn bei
+ C P zunächst negativ blieb. Diese Wiederholung des P bei
sofort positivem C wurde bei 13 Kranken vorgenommen

und zwar bei 1 Tuberkulösen Lungenspitzenkatarrh; 5 Lungen
spitzenkatarrhen mit schleimig-eitrigem Auswurf, aber ohne Bazillen; der
eine wies elastische Fasern im Auswurf auf; 1 Brustfellverdickung nach
Pleuritis serosa; 1 Vereiterten Halsdrüsen ; 1 Tuberkulösen Hautgeschwüren;
1 Mandelentzündung; 1 Chronischer Endokarditis; 1 Tripper; 1 Habi-
tuellen Verstopfung.

Bei allen mußte, nachdem C + ausgefallen war, P wieder-
holt werden, bei 2 Kranken sogar 4 mal, ehe eine Reaktion er
folgte, und doch war es möglich, bei 7 von den 18 aus dem kli-
nischen Verlaufe Tuberkulose nachzuweisen. Woher diese auf-
fallende Erscheinung kommt, bin ich außerstande zu sagen; einen
Fehler in der Technik bei Vornahme der Skarifikationen anzi
nehmen, liegt ja am nächsten, allein dieselben sind stets in gleicher
Weise ausgeführt worden. Vielleicht oder sogar wahrscheinlich
ist die Fähigkeit auf Tuberkulin zu reagieren nicht nur indivi-
duell verschieden, sondern wechselt auch zu verschiedenen Zeiten
bei dem einzelnen Individuum. Daß die Reaktionen schwächer
ausfielen, wenn die Kranken zur genauen Feststellung mit Zaun
kulin gespritzt wurden, wie Lenhartz es angibt (Münch. mel.
Wochschr. 1907, Nr. 48), konnte nicht festgestellt werden. 1m
Gegenteil bei drei der genannten Kranken fiel P bei gleichzeitiger /
oder unmittelbar vorangegangener zu therapeutischen Zwecken
ausgeführter Injektion stark aus, während C sich nicht änderte.
Anfangs schien es, als ob eine positive Reaktion, wenn Sie nat
einer vorangegangenen erfolglosen Skarifikation eingetreten WEN
auch jedesmal erfolge. Das war aber nicht der Fall. Bei den J
therapeutischen Zwecken ausgeführten Skarifikationen stellte sich

15 50 60.
Nachgewiesene Tuberkulose der Lunge — nur im I, Stadium,
siehe unten — reagierte also prompt auf beide Reaktionen; von

9 nur 5. Weiter reagierten von 7 Pleuritiden 6, von 6 Mittel-
ohreiterungen nicht weniger als 5. Daß unter diesen © 4 mal
negativ ausfiel, dürfte wohl ein Zufall sein. Von den 12 Lungen-
spitzenkatarrhen, welche zum Teil im Auswurf elastische Fasern
erkennen ließen, reagierte nur einer auf C nicht, auf P jedoch
alle. Ebenso fiel bei 8 unter den 17 chronischen Bronchial-
katarrhen P + aus, während unter diesen nur 5 auf C reagierten.
Von den 12 Tuberkuloseverdächtigen war C 8 mal, P in allen
Fällen +. Ein Interesse beansprucht weiter die Tatsache, daß
sich bei 7 unter 16 Erkrankungen an Herzinnenhautentzündung
(akut und chronisch) Rötung der Bindehaut und Impfpusteln
zeigten. Von 47 Erkrankungen an akutem Bronchialkatarrh ohne

7 positive C. Unter den 6 Fällen von Tuberkulose im I. Stadium
befand sich ein Kranker, welcher längere Zeit mit Einspritzungen
von Bazillenemulsion behandelt war und bei dem durch die Be-
handlung bereits vorübergehend die Tuberkelbazillen aus dem Aus-
wurf verschwunden waren. Die Reaktion trat bei ihm prompt auf.
Drei Kranke im letzten Stadium der Tuberkulose, zwei mit Lungen-
phthise und einer mit Haut- und Bauchfelltuberkulose, im An-
schluß an Pleuritis tuberculosa, welche sämtlich kurze Zeit darauf
starben, reagierten überhaupt nicht, entsprechend der auch von
anderer Seite gemachten Beobachtung, daß schwerere Phthisiker
häufig die Calmettesche Reaktion vermissen lassen (Sig. Cohn,
Berl, klin. Woch. 1907, Nr. 45). Dagegen fielen beide Reaktionen
sehr stark aus bei einem tuberkulösen Spitzenkatarrh, der fieber-
los verlief und welcher das Allgemeinbefinden nicht wesentlich
beeinträchtigt hatte. Im allgemeinen scheint die Schwere der Er-
krankung und namentlich das körperliche Befinden des Erkrankten
im umgekehrten Verhältnis zu der Intensität der Reaktionen zu
stehen. Ebenso scheint, ohne daß diese Ansicht zahlenmäßig be-
legt werden kann, der Eintritt der Reaktionen desto schneller zu
erfolgen, je kräftiger und widerstandsfähiger das Individuum ist,
während bei bereits geschwächten Personen Rötung der Bindehaut
und Impfpusteln sich langsamer entwickeln, dann aber auch länger

heraus, daß an manchen Tagen keine Pustel sich entwickelte,
dann aber wieder eine Reaktion eintrat, jedenfalls auch ein Be-
weis für die zeitlich verschiedene Eimpfänglichkeit desselben Men-
schen gegen Tuberkulin. Jedenfalls beeinträchtigt die Tatsache,
daß P erst nach 2—3 maligem negativen Ausfall + auftreten
kann, den Wert des Verfahrens allein namentlich bei Massen-
impfungen ganz erheblich; eine dahingehende Beobachtung bei den
ersten Versuchen war der Grund, beide Verfahren miteinander zu
kombinieren. In weitaus den meisten Fällen trat sofort nach oder

gleichzeitig mit der Ophtbalmoreaktion auch die Impfpustel auf.

Der Gedanke, daß durch wiederholte Skarifikationen dem Körper
eine gewisse Menge Tuberkulin einverleibt wird, die möglichen-
falls zur Behandlung tuberkulöser Brustfellentzündungen nach der
von Koch angegebenen und von Friedländer (Kl. Rundschau
1905, Nr. 6) modifizierten Art genügen könnte, wenn man auf eine
genaue Feststellung der Menge Tuberkulin verzichtete, führte
dazu, in einem geeigneten Falle die, Skarifikationen häufig zu
wiederholen. Die Behandlung konnte nicht lange durchgeführt

werden, da der betreffende zur Entlassung kam; er wurde in 14
Tagen 14 mal skarifiziert und reagierte 11 mal. Er vertrug die
Skarifikationen vorzüglich und meinte selbst, er fühle eine Besse-
rung. Ein Erfolg war natürlich in der kurzen Zeit nicht zu er-
warten, doch stieg sein Körpergewicht in den 14 Tagen von 62,5
auf 68,5 kg, der Hämoglobingehalt von 72 auf 83, ein Resultat,
welches zur Fortsetzung der Versuche durchaus ermutigt.

Vieles ist in der Anwendung des Tuberkulins noch dunkel
und bedarf der Aufklärung durch weitere Forschungen — es sei
nur erinnert an das Auftreten der Stadelmannschen Spätimpf-
pustel, an die hochgradig Tuberkulösen fehlende Reaktionsfähig-

keit, und endlich daran, daß wir über das Wesen der Reaktion

überhaupt noch so gut wie nichts wissen — das eine ist aber als
feststehend anzusehen, ein negativer Ausfall spricht mit
großer Wahrscheinlichkeit gegen, ein positiver Ausfall
aber mit noch größerer Wahrscheinlichkeit für Tuber-
kulose. Und darin liegt der große Vorzug gegenüber der proba-
torischen Impfung. Es mag dahingestellt sein, ob die letztere
wirklich solche Gefahren in sich birgt, wie es mit großer Ent-
schiedenheit Sahli (Korrespondenzbl. f. Schweizer Ärzte 1906, Nr.12
u. 13) und nach ihm Weicker (Wien. med. Wochschr. 1907, Nr. 47)
behauptet haben, daß die Kochsche Impfung überhaupt nur dann
beweisend ist, wenn der Körper mit Allgemeinerscheinungen ant-
wortet, und daß sie bei unklaren Fieberbewegungen, welche beson-
ders häufig den Wunsch erwecken, ein sicheres Diagnostikum zu
besitzen, nicht in Frage kommt, ist und bleibt ein großer Uebel-
stand. Ophthalmoreaktion und Allergieprobe, namentlich gleich-
zeitig angewandt, dürften die probatorischen Einspritzungen voll

und ganz ersetzen.

Arteriosklerose und Seeklima

von
. Dr. Ide, Nordseesanatorium Amrum.

Fast allgemein herrscht noch die Meinung, daß Arterio-
sklerotiker nicht an die See gehörten. In dieser Allgemeinheit
ist dies jedoch auf keinen Fall richtig. Das Seebad ist natürlich
nichts für Arteriosklerotiker. Das Seeklima jedoch ist oft von
außerordentlich günstigem Einfluß darauf. So ist schon auffallend,

daß alte Leute sich hier sehr schnell erholen und ihre geistige -

Frische und Arbeitskraft eine viel größere wird als zu Hause.

- Besonders aber trat mir dieser günstige Einfluß des Seeklimas an

zwei ausgeprägten Fällen von Arteriosklerose entgegen. In dem
einen handelte es sich um einen wegen seiner Arteriosklerose
emeritierten Pastor. Derselbe kam vor etwa elf Jahren, wie mir
mitgeteilt wurde, äußerst verfallen hierher, erholte sich aber in
einigen Monaten in ganz auffallender Weise. Es gelang ihm dann
für die Folgezeit eine Hausvaterstelle in einem der hiesigen Bodel-
schwinghschen Seehospize zu erhalten, und brachte er seitdem
hier regelmäßig den ganzes Sommer zu, während er den Winter
in Dresden verlebte. Ich hatte seitdem Gelegenheit, ihn regel-
mäßig zu beobachten, und war es auffallend, wie der Mann hier
jedesmal auflebte, wie in kurzer Zeit seine blaurote Gesichtsfarbe
verschwand und er zusehends kräftiger und frischer wurde. Er
hielt sich auf diese Weise noch neun Jahre bin, nachdem man
ihm schon vor seinem ersten Hiersein eine sehr ungünstige
Prognose quoad vitam gestellt hatte. Im letzten Jahre seines
Hierseins erlitt er einen leichten Schlaganfall, erholte sich aber

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 28.

- 871

wieder von demselben und starb bald darauf zu Hause, angeblich
an einer Lebererkrankung,. a A

‘Der andere Fall betraf einen 58jährigen Forstmeister, bei
dem wegen seines Leidens die Pensionierung in Aussicht ge-
nommen, dem aber als letzter Versuch noch ein längerer Er-
holungsurlaub gewährt war. Seine Arteriosklerose, die durch
Abusus alcoholicus stark mitverursacht war, äußerte sich beson-
ders in großer Herzschwäche, schwachem und sehr langsamem
Puls (zeitweise 40—45), Kurzatmigkeit, Zyanose und Obstipation.
Bei einer vorsichtig geregelten Seeluftkur, kombiniert spáter mit
warmen Bädern und Luftbädern, erholte sich der Patient hier
gleichmäßig und wurde in fünf Monaten so weit hergestellt, daß
er seine Berufsgeschäfte wieder aufnehmen konnte und sich seit-
dem (1/2 Jahr) geistig und körperlich wieder ganz auf der Höhe fühlt.

Diese günstige Wirkung der Seeluft auf die Arteriosklerose
liegt ja auch sehr nahe, wenn wir uns die Ursachen dieser selbst
und ihrer Erscheinungen vergegenwärtigen. Als letzte Ursache
der Arteriosklerose haben wir nach dem heutigen Stande unseres
Wissens immer eine Art von Vergiftung anzusehen, sei es, daß
dieselbe durch äußere Gifte (Alkohol, Nikotin, Blei, Quecksilber),
oder durch infektiöse Keime und von ihnen gebildete Toxine oder
durch im Körper gebildete schädliche Stoffwechselprodukte herbei-
geführt wird. Hierbei spielt nach Huchard eine gewisse In-
suffizienz der Ausscheidungsorgane und besonders auch der Nieren
und der Leber eine Rolle. Nach Devoto, Romberg und Anderen
muß als Prädisposition ferner eine geringere Widerstandsfähigkeit
der Gefäße vorhanden sein, und sollen auch allein langanhaltende
Gefäßspannungen, bedingt durch physische oder psychische Ueber-
anstrengungen, die Elatizität der Gefäßwand und damit auch die
Ernährung derselben herabsetzen können. Die Ernährungsstörung
respektive Vergiftung erzeugt zunächst Trübung und Schwellung
der Gefäßepithelien, in späteren Stadien auf der Intima und Mus-
kularis und schließlich Atherom und Verkalkung. Die bedeutungs-
vollsten Folgen dieses Vorganges sind besonders die Verengerung
des Gefäßlumens und die Starrheit der Gefäßwände, die physiolo-
gischen Wirkungen die Erschwerung der Blutzirkulation, der er-
höhte Blutdruck und ihre weiteren Konsequenzen.

Es treten also bei dem Bilde der Arteriosklerose zwei
Seiten in den Vordergrund, eine chemische, die Vergiftung und
eine physikalische, die Erschwerung der Blutzirkulation. Auf
beide wirkt das Seeklima spezifisch ein. Was die chemische Seite
betrifft, so ist zunächst von A. Loewy und Müller experimentell
erwiesen, daß im Seeklima eine erhöhte Sauerstoffaufnahme statt-
findet. Mit dieser wird nicht nur ein quantitativ, sondern auch
qualitativ erhöhter Stoffwechsel einhergehen und damit noch
manche sonst nicht verbrennbare Stoffwechselprodukte zur Oxyda-
tion gelangen. Daß eine derartige qualitativ erhöhte Intraorgan-
oxydation im Seeklima wirklich stattfindet, dafür habe ich an
anderer Stelle Belege gebracht, und weisen auch die früheren, von
W. Beneke angestellten Stoffwechselversuche darauf hin. Aber
ebenso wie die im Körper selbst gebildeten werden, wie die Ver-
suche von Rosenthal, Leube, Osterwald, Ragnoin und
Anderen lehren auch manche von außen in den Körper eingeführte
Gifte durch eine erhöhte O-Aufnahme mehr oder weniger unschäd-
lich gemacht. So lehrt ja auch z. B. bezüglich des Alkohols die
praktische Erfahrung, daß größere Mengen desselben an der See
weit besser vertragen werden, als auf dem Festlande, und ebenso
wissen wir, daß die Wirkung des Quecksilbers im Seeklima nicht
so lange vorhält, als es sonst der Fall ist. Zur Beseitigung der-
artiger Schädlichkeiten steht im Seeklima neben der erhöhten
Sauerstoffaufnahme ferner noch ein anderes Mittel zur Verfügung,
nämlich die erhöhte Tätigkeit der Ausscheidungsorgane. So ist
die sofort beim Eintritt in das Seeklima sich einstellende Ver-
mehrung der Nierensekretion eine allgemein bekannte Tatsache.
Ob an der See eine Erhöhung der Leberfunktion im Huchard-
schen Sinne stattfindet, ist zwar nicht erwiesen, jedoch bei der
allgemeinen Stoffwechselerhöhung nicht unwahrscheinlich, und ist
auch schon häufig von Badeschriftstellern auf die galligere Ver-
färbung der Stühle an der See hingewiesen. Drittens kommt in
dieser Beziehung auch noch die erhöhte Hautatmung in Betracht,
auf die schon Hiller hinweist, und werden durch dieselbe beson-
ders manche durch den Geruch auffallende Stoffwechselprodukte,
wie sie uns bei Nervösen und Skrofulösen oft sehr deutlich ent-
gegentreten, eine leichtere Ausscheidung erfahren.

‚So viel von dem Einfluß des Seeklimas auf die chemische
Seite der Arteriosklerose. Aber auch die physikalische, die Er-
schwerung der Blutzirkulation, erfährt durch den Aufenthalt in

` Ten a aeg
a

mern nn De

872 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 23. on 7. Ju

demselben eine spezifische Beeinflussung. Zunächst ist dies schon
durch die oben für die chemische Beeinflussung angegebenen Ur-
sachen der Fall, nämlich durch die dadurch herbeigeführte ver-
mehrte Flüssigkeitsausscheidung und die Entfernung respektive
Verringerung der betreffenden Fremdstoffc im Blute. Wird doch

der Harnsäure dem Alkohol, dem Blei, dem Nikotin von Alexander:

Haigh und Anderen gerade für die Bildung von kolloiden Körpern
im Blute und dadurch für die Dickflüssigkeit desselben eine be-
sondere Rolle zugeschrieben. Mit der erhöhten Sauerstoffaufnahme
an der See geht ferner auch eine erhöhte Kohlensäureausscheidung
einher, und muß damit auch die Viskosität des Blutes und so
auch die Zirkulation günstig beeinflußt werden. Als eine Folge

solcher Beeinflussung können wir wohl die an der See in der.

Regel sich einstellende Vertiefung und Verlangsamung der Atmung
und Herztätigkeit ansehen. |

Mehr noch als alles dies wirken aber an der See periphere
Einflüsse auf den Umlauf und die Verteilung des Blutes ein. Auf
den großen Wert einer geeigneten peripheren Beeinflussung auf
die Arteriosklerose ist kürzlich von W. Winternitz in der Zeit-
schrift für diätetische und physikalische Therapie hingewiesen. Er
empfiehlt dort, mit wechselnden heißen und kalten Teilwaschungen
anzufangen und nach und nach zu stärkeren Wasseranwendungen
vorzugehen. Dieser peripheren Behandlung schreibt er einen um
so größeren Wert zu, als, wie er nachweist, grade in den peri-
pheren Gefäßen häufig der Hauptsitz der arteriosklerotischen Ver-

änderungen und Verengerungen zu suchen ist. In ganz ähnlicher

Weise wie durch wechselwarme Teilwaschungen lassen sich die
Hautgefäße durch die Seeluft beeinflussen. Hier ist es die fast
immer vorhändene stärkere Bewegung der letzteren, der bald
schwächere bald kräftigere Wind, welcher auf die Hautgefäße einen
Reiz ausübt und dieselben je nach der Windstärke zu schwächeren
oder stärkeren Kontraktionen anregt. Und ähnlich wie nach jenen
Waschungen oder einer zweckmäßig temperierten Dusche wird
auch hier eine nachhaltige Erweiterung der Hautgefäße, eine Herab-
setzung des peripheren Widerstandes und eine Erleichterung des
Blutumlaufs die Folge sein. Daß durch die Seeluft eine zu starke
Abkühlung und dadurch dauernde 'Gefäßkontraktion oder venöse
Stase herbeigeführt würde, ist nicht so leicht zu befürchten. Dies
verhindert einerseits die Gleichmäßigkeit der Temperatur derselben.
Andererseits kommt stärkere Wärmeverdunstung, wie sie auf dem
Festlande bei stärkeren Winden und zumal Ostwinden so oft die
Ursachen von solchen Erkältungen wird, wegen der starken
Feuchtigkeit so gut wie gar nicht vor. Der Wind entführt vielmehr
nur die an der Oberfläche des Körpers angesammelte Wärme, und
bleibt so nur die belebende und erfrischende Wirkung des Windes
übrig. Vielfach wird derselbe wegen der so schnell herbeigeführten
Hautfluxion sogar als der Haut von außen Wärme zuführend
empfunden. Immerhin kann bei kühleren Temperaturen und
stärkeren Winden der auf die Haut ausgeübte Kältereiz ein recht
starker und für Arteriosklerotiker zu starker werden. Hierin
findet das anfangs erwähnte Vorurteil eine gewisse Stütze, aber
auch nur eine gewisse, Denn mit einiger Vorsicht lassen sich
derartige Usberreizungen, wie ich an anderer Stelle ausführlicher
behandelt habe, leicht vermeiden.

So war schon der oben erwähnte alto Hausvater aus eigner
Erfahrung zu der Erkenntnis gekommen, daß ihm der Aufenthalt
am Strande oder an nicht windgeschützten Stellen nicht zusage.
Und, wie der andere Fall zeigt, läßt sich mit einer solchen
Vorsicht auch noch bei schon sehr vorgeschrittener Arteriosklerose
das Seeklima mit Erfolg zur Anwendung bringen. Häufig wird
in solehen Fällen im Anfang eine mehrmals tägliche Bettruhe von
Nutzen sein. Daneben werden eventuell zur Wiederherstellung

des gestörten Wärme- und Stoffwechselgleichgewichts besonders

indifferente Bäder zu empfehlen sein. Mit zunehmender Wider-
standskraft wird man dann eine :stärkere klimatische Beeinflussung

- zulassen können. Zur intensiveren Haut- und Hautgefäßbeein-

flussung dürften dann weiter besonders Luftbáder zu empfehlen
sein. Gegebenenfalls wird man auch warme Seebäder zur An-
wendung bringen können, während das kalte Seebad dem Arterio-
sklerotiker im allgemeinen ein verschlossener Genuß bleiben wird
und höchstens einmal bei sehr warmen und windstillen Tagen
nach längerer Kur zur Erfrischung und Hebung des Selbstver-
trauens in Betracht kommen kann. Natürlich hat neben allem
diesen eine geeignete diátetische Behandlung von vornherein ein-
herzugehen. Dieselbe. wird sich an der See um so mehr lohnen,
als bei dem hier erhöhten Appetit und schnelleren Stoffwechsel
der Aufbau des Organismus in der gewünschten Weise leichter
und schneller sich bewerkstelligen läßt als auf dem Festlande.

- - Stellen: wir nun noch einmal die Frage, ob der Arterioskle-
rotiker an die See gehöre, so ist, Arteriosklerotiker an die Sp
zu schicken ohne eine geeignete Kurleitung, allerdings ein grober
Kunstfehler. Bei Sorge für richtige Handhabung der Kur ist das
Seeklima aber ein sehr schätzenswertes Heilmittel derselben und
verdient als solches mehr als bisher Berücksichtigung.

Aus dem chemischen und bakteriologischen Institut von
Dr. Aufrecht, Berlin N.W.

Veber einige neuere Tonerdepriparate

von

Dr. Aufrecht.

Die essigsaure Tonerde findet bekanntlich in der Form des
Liquor aluminis acetici eine ziemlich ausgedehnte Verwendung,
und zwar nicht bloß in der Dermatologie, sondern auch — wem-
gleich in beschränkterem Maße — in der Ophthalmologie und
Gynäkologie, ferner in der Laryngo- und Rhinologie. Die große
Beliebtheit, deren sich dieses Präparat bei Arzt und Patient er-

freut, dürfte wohl in erster Linie dem Umstande zuzuschreiben

sein, daß es eines der billigsten und verhältnismäßig unschäd-
lichsten Antiseptika unseres Arzneischatzes ist.

Was den antiseptischen Wert des Liquor aluminis acetic
anbetrifft, so verweise ich auf die in Nr. 4 Jahrgang 1900 der
Deutschen Aerztezeitung von mir veróflentlichten Arbeit über die
desinfizierende Wirkung einiger Tonerdepräparate, aus welcher
hervorgeht, daß der an organische Säuren gebundenen Tonerde,

. insbesondere dem Aluminium acstico-tartaricum und dem Liquor

aluminis acetici des deutschen Arzneibuches im Gegensatz zu den
anorganischen Tonerdeverbindungen eine nicht unbedeutende anti-
septische Wirkung gegenüber pyogenen Kokken innewohnt. Wäh-
rend beispielsweise dem gewöhnlichen Alaun erst in 8%/piger Lö-
sung nach einer Einwirkung von 2 Stunden eine abtötende Wir-
kung auf Reinkulturen von Staphylokokken zukommt, übt eine
ebenso starke Lösung von essigsaurer Tonerde die gleiche Wirkung
schon nach 30 Minuten langer Dauer aus. Die verschiedene Wir-
kung dürfte vermutlich ‘darauf zurückzuführen sein, daß die an
anorganische Säuren gebundenen Aluminiumverbindungen in eiweiß-
haltigen Flüssigkeiten unlösliche Niederschläge bilden und in dieser
Form die Fähigkeit einbüßen, die Zellenmembran zu durchdringen.
Bei den organischen Tonerdeverbindungen mag sich ein ähnlicher
Vorgang abspielen, doch tritt hier die bakterizide Wirkung der
leicht abspaltbaren, organischen Säuren in Reaktion. Daß diese
Ansicht zu Recht besteht, geht aus dem Umstande hervor, daß
bei Verwendung von alkalischen Nährböden der bakterizide Unter-
schied zwischen anorganischen und organischen Tonerdeverbin-
dungen weniger zur Geltung kommt, als bei Verwendung von neu-
tralen Nährtlüssigkeiten. Während z. B. Liquor aluminis aceticl
in 8%/viger Lösung in alkalischer Bouillon suspendierte Staphylo-
kokken binnen 30 Minuten abzutöten vermag, wird die gleiche
Wirkung bereits nach 10 Minuten langer Einwirkungsdauer bel
Verwendung neutraler Bouillonkulturen erzielt. Ob und inwie
weit dabei der Gehalt an freier Essigsäure eine Rolle spielt, ent-
zieht sich meiner Beurteilung. — Abgesehen von dem meist
schwankenden Gehalte an Essigsäure besitzt der käufliche Liquor
aluminis acetici noch andere Nachteile; diese bestehen vor allem
in der geringen Haltbarkeit und Veränderlichkeit des Präparates.
Die Praxis lehrt, daß ein durchaus lege artis hergestellte Prä-
parat zuweilen schon nach kurzem Stehenlassen unter dem Ein-
fiusse von Licht, Luft und Temperatur trübe wird oder gelatiniert
und einen Niederschlag von basischem Azetat bildet. Diesem
Uebelstande sucht der Apotheker dadurch abzuhelfen, dab er
durch Zusatz von Essigsäure den gebildeten Niederschlag wieder

"beseitigt.

Es liegt auf der Hand, daß ein solcher Zusatz die ae
peutische Wirkung nicht gerade günstig beeinflußt. Wie sehr der

Gehalt der käuflichen Präparate an basischem Tonerdeazetat

schwankt, geht aus Untersuchungen hervor, welche im dei
Laboratorium an einer größeren Anzahl von Handelspräpara#

‚ausgeführt wurden. Es ergaben sich unter ihnen Schwankung®
‚von 6,8—8,4 °/o Aluminiumazetat.

Um diesem Uebelstande abzuhelfen, war die ae
langem bestrebt, das Aluminiumazetat in eine beständigere ir
zu bringen, und so entstanden die unter «den Namen Alsol, Lenlzel,
Eston, Subeston und Formeston bekannten Ersatzpräparate.

7. Juni. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, ?
Ha -íÁ-Ó<á---—á IR®ÖIs 2 HÓA€EEE EKA = EA El--z>-z->-- SA

Von besonderem Interesse sind die letztgenannten vier Prá-
parate, insofern als sie den Liquor aluminis acetici In fester

„polymerisierter* Form repräsentieren. — Bevor ich auf die anti-
septischen Eigenschaften und die Zusammensetzung dieser Prä-

parate eingehe, sei über die Herstellung derselben folgendes vor-

ausgeschickt:

Nach den Angaben des Deutschen Reichspatentes Nr. 160 348
wird das Lenizet auf die Weise hergestellt, daß Lösungen von
Aluminium aceticum mit einem großen Ueberschuß von Essigsäure

unter Umrühren gekocht werden, wobei ein unlösliches Pulver

ausfällt, das abfiltriert, gewaschen und getrocknet das Lenizet

darstellt. |
Eston, Formeston und Subeston werden dagegen nach den

Deutschen Reichspatent-Anmeldungen Nr. C. 14531 und C. 14932
so hergestellt, daß trockenes Tonerdehydrat unter Ausschluß von
Wasser mit den betreffenden Säuren im Autoklaven behandelt
und auf höbere Temperatur erhitzt wird. Die fertigen Präj arate
werden dann gemahlen und auf jeden beliebigen Feinheit:grad
gebracht.

Die chemische Zusammensetzung der genannten Präparate
erhellt aus folgenden Analysenbefunden:

a der Tenizet Eston Subeston Formeston
Aluminiumoxyd. . 30,28% 34,74 %o 38,15 %/o 42,86 %/o
Essigsäure . . . ‚48 „ 8,19 ,, 55,48 „ 30,35 ,,
Ameisensäure — — — 1,17 „
Schwefelsäure . 0,57 u 0,18 „ 0,10 „ 0,096 „
Eisen . . . . . Spuren Spuren Spuren : Spuren
Kalk © > >» o œ s „ „ 9
Natron. . ... — 0,14 %/0 0,07 90 0,06 %/
Kieselsäure . . . — — — —
Wasser . . . . 524% 6,75 0/0 6,20 %o 4,86 %o

(Außer diesen Präparaten befindet sich im Handel noch Eston
(mit 10% Sulfatzusatz). |

Während sich Lenizet in Wasser relativ leicht löst, sind die
übrigen Präparate Eston, Subeston und Formeston durch Schwer-
löslichkeit gekennzeichnet.

Die bakteriologischen Versuche, zu denen ich Originalpräpe-
rate des Handels benutzte, erstreckten sich auf folgende Präparate:

1. Eston,

2. Eston (mit 10% Sulfaten)

3. Subeston,

4. Formeston,

5. Lenicet. |

Zum Vergleiche wurde ein Liquor aluminis acetici heran-
gezogen, den ich nach Vorschrift des deutschen Arzneibuches
selbst anfertigte.

Es war mir zunächst darum zu tun, die Einwirkung der
Antiseptika auf Reinkulturen verschiedener Mikroben kennen zu
lernen. Dieselben wurden auf Glyzerinagar gezüchtet und in guter
Virulenz zur Untersuchung verwendet.

Die Bakterien-Aufschwemmung stelite ich mir in der Weise her,
daß ich mit Hilfe eines sterilen Platinspatels fast die ganze Oberflächen-
kultur in ein Reibschälchen brachte und mit wenig Kochsalzlósung zu
einer homogenen Flüssigkeit anrúhrte. Von dieser stark getrübten
Flüssigkeit wurden stets 2 ccm entnommen und dazu das gleiche Quan-
tum der auf bestimmte Konzentrationen gebrachten Antiseptika gegossen.

Die Mischungen wurden alsdann gründlich gemischt und in den Thermo-

staten gebracht. |

Nach verschiedenen Zeiträumen (1, 2, 5, 10, 80 und 60 Minuten)
wurden aus allen Eprouvetten je eine volle Oese entnommen und mit
Glyzerinagar vermischt, worauf unter den üblichen Kautelen Platten-
kulturen hergestellt wurden.

An dem Sterilbleiben der Platten, beziehungsweise an dem mehr
oder weniger üppigen Wachstum konnte festgestellt werden, ob eine
Abtötung der zu den Versuchen herangezogenen Bakterienarten erfolgt
war oder nicht.

Geprüft wurden:

1. Staphylococcus pyog. aur.
2. Streptococcus pyog.

3. Bacillus typhi abdom.

4. Bacter. coli comm.

5. Dipthteriebazillen.

Sämtliche Kulturplatten wurden bei 22% C gehalten und acht Tage
lang aufbewahrt.

Die Resultate, die ich mit den einzelnen Präparaten bei dieser
Versuchsanordnung erhielt, sind aus den folgenden Tabellen ersichtlich,
wobei das Zeichen + bedeutet, daß auf den Platten zahlreiche Kolonien

1) Pharm. Ztg. 1905, S. 885.

33 873

gewachsen waren, während das Zeichen — das Ausbleiben jeglichen
Wachstumes bedeutet, außerdem habe ich noch zwei Abstufungen ver-
zeichnet, für ganz spärliches Wachstum * (1—100 Kolonien) und für
mäßiges Wachstum + (100-500 Kolonieen).

Aus den Tabellen ergibt sich, daß das Formeston den übrigen
T'onerdepräparaten an bakterizider Wirkung überlegen ist, Es ver-
nichtet in 1 %/piger Lösung Typhusbazillen und Kolibakterien nach
10 Minuten, Diphteriebazillen nach 15 Minuten langer Einwirkung.

Streptokokken und Staphylokokken werden in 5 0%/pige:
Lösung nach 5 Minuten langer Dauer sicher abgetötet.

Dem Formeston kommt an bakterizider Wirksamkeit am
nächsten das Subeston, welches in 1 %/piger Lösung Typhusbazillen
nach 20 Minuten, Kolonbazillen nach 30 Minuten langer Dauer
abtötet.
Die übrigen Präparate: Eston (mit und ohne Zusatz von
Sulfat) und Lenicet sind einander ziemlich gleichwertig, sind aber
dem Liquor aluminis acetici an antiseptischer Wirkung überlegen.

Schließlich möchte ich noch über einige Versuche berichten,
welche angestellt wurden, um zu erfahren, ob und inwieweit die
genannten Präparate den Nährboden für Staphylokokken un-
brauchbar machen. Zu diesem Zwecke wurden Petrischälchen mit
je 20 ccm Glyzerinagar gefüllt und nach dem vollständigen Er-
kalten der Platten mit 1, 2 und 3 pigen Lösungen der zu
prüfenden Antiseptika übergossen. Alsdann wurden die Lösungen
mit destilliertem Wasser abgespúlt, bis die ablaufende Flüssigkeit
keine nachweisbaren Mengen von Aluminiumverbindungen enthielt.
Die Platten wurden hierauf mit frischen Kulturen von Staphylococeus
pyogen. albus infiziert und zwei Tage im Thermostaten belassen.
| Die Resultate, die ich bei diesen Versuchen erhielt, sind in
nachstehender Tabelle übersichtlich zusammengestellt:

Kon- Nach Einwirkung von

zentration

Antiseptikum ER A REE
lo 8 Minuten | 5 Minuten |10 Minuten | 30 Minuten

t 1 üppiges üppiges | reichliches | mäßiges
. Wachstum | Wachstnm | Wachstum | Wachstum
2 mäßiges mäßiges | spärliches | spärliches
Eston Wachstum | Wachstum | Wachstum | Wachstum

8 spärliches | spärliches | einzelne

kein
Wachstum | Wachstum | Kolonien "Wachstum

1 üppiges üppiges |Teichliches | mäßiges

| Wachstum | Wachstum | Wachstum | Wachstum

Eston (mit 10 %, Sul- 2 mäßiges mäßiges | spärliches | spärliches

faten) ` Wachstum | Wachstum achstum achstum
8 spärliches | spärliches | einzelne kein

achstum achstum | Kolonien | Wachstum

1 üppiges mäßiges mäßiges mäßiges

Wachstum | Wachstum | Wachstum | Wachstum

2 mäßiges | mäßiges | mäßiges | einzelne

Subeston Wachstum | Wachs Wachstum | Kolonien
8 einzelne einzelne - kein kein

Kolonien | Kolonien | Wachstum | Wachstum

üppiges mäßiges mäßiges | spärliches

Wachstum | Wachstum | Wachstum | Wachstum
2 mäßiges mäßiges | spärliches kein

Formeston Wachstum | Wachs achstum | Wachstum
8 spärliches kein kein kein

Wachstum | Wachstum | Wachstum | Wachstum

i üppiges üppiges |sehr reichl.| mäßiges

Wachstum | Wachstum | Wachs Wachstum

2 mäßiges | mäßiges ärliches | spärliches
Lenicet Wachstum | Wachs achstum | Wachs
8 spärliches | spärliches | einzelne kein

achstum achstum | Kolonien | Wachstum

i sehr üppig. | tippiges |reichliches | reichliches
Wachstum | Wachs Wachstum | Wachstum

reichliches | reichliches | mäßiges mäßiges
Wachstum | Wachstum | Wachs Wachstum
anor mäßiges | mäßiges | spärliches | spärliches
azetio, * Wachstum | Wachstum achstum achstum

sehr mäßig.|sehr mäßig. | spärliches | einzelne
Wachstum | Wachstum | Wachstum | Kolonien

einzelne kein kein kein
Kolonien | Wachstum | Wachstum | Wachstum
Auch hier zeigt sich wiederum die Ueberlegenheit des For-

OO a O yY

mestons gegenüber dem Subeston und den anderen Tonerdeprä-
paraten.

Das Formeston vermag den Nährboden derart zu verändern,

daß schon eine Konzentration von 3 0/ọ ausreicht, um nach 30 Mi-
nuten langer Einwirkung die als resistent bekannten Staphylo-
kokken nicht mehr zur Entwicklung gelangen zu lassen.

7. Juni,

- Abimpfung nach Minuten

. Kon-
zentration

- Antiseptika

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23.

Abimpfung nach Minuten

‚ Tabelle 1. Bacillus typhi abdomin.

- > -

874

3 llıı ++I lifit |s +H l [| AA S EI l (++ 1 Hr |e B -ttti i AAt pS +4411 | a a a ti
s l#ı ri Ptasi Ll 8 |ti | | a a For g | ttai I tti EN ttt: Ir -
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SE o Jin E A a | tti a | E R [oki | Hit [HH +4 fa
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7. Juni. | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23. 875

-

Forschungsergebnisse aus Medizin und N aturwissenschaft.

nen e ht e =

— o

Aus dem chemischen Laboratorium des allgemeinen Krankenhauses
Ä Hamburg - Eppendorf.

Ueber den N achweis von Kohlenoxyd im Blute-

von
0. Schumm.

Für den Nachweis von Kohlenoxyd im Blute stehen
uns sowohl chemische wie spektroskopisch-chemische Metho-
den zur Verfügung. Sie beruhen fast alle auf der von
Hoppe-Seyler festgestellten Tatsache, daß das Kohlenoxyd-
Hämoglobin gegenüber einer Anzahl von Reagentien größere
Widerstandskraft besitzt als Oxyhämoglobin.

Die angegebenen Methoden liefern im allgemeinen
durchaus befriedigende Resultate bei der Untersuchung sehr
stark kohlenoxydhaltigen Blutes, versagen aber in der Mehr-
zahl, wenn es sich darum handelt, geringe Mengen von
Kohlenoxyd im Blute nachzuweisen. Daher verdient jeder

Vorschlag, der eine Verfeinerung der Methoden anstrebt,

sorgfältige Prüfung. | |
Indem ich von einer eingehenden Besprechung älterer

Verbesscrungsvorschláge an dieser Stelle absehe, begnüge

icb mich mit einer Mitteilung über den spektroskopisch-
chemischen Nachweis von Kohlenoxydblut und meiner bis-

herigen Erfahrungen mit der neuen, von Horoszkiewicz

und Marx empfohlenen Methode (1).

Von der spektroskopischen Untersuchungsmethode an
sich darf gesagt werden, daß ihre richtige Handhabung leider
nicht in dem Maße zum Allgemeingut geworden ist, wie es
wünschenswert wäre. Sogar bei Forschern, die diese
Methode zum Zweck von Spezialuntersuchungen, wie z.B.
hei dem spektroskopisch-chemischen Nachweis von Kohlen-

oxyd im Blute verwenden, findet man Aussprüche, die keinen

Zweifel darüber aufkommen lassen, daß die Autoren bei
ihren Untersuchungen die Leistungsfähigkeit der spektro-
skopisch-chemischen Methode keineswegs erschöpft haben.

Als Belege mögen die nachfolgenden Angaben dienen, die ich der

erst kürzlich erschienenen Arbeit von O. Kurpjuweit (2) entnehme:
„Die Spektralprobe fällt nach den Untersuchungen von Wachholz und
Lemberger noch bei 20° CO-Hb-Gebhalt stets negativ aus.“ Ferner:
„Katayama fand, daß bei einer Mischung von CO-Blut mit gewöhnlichem

Blut im Verhältnis 1:4 das Spektroskop zum Nachweis versagte.“ End-

nn A ie den Untersuchungen von Kreis liegt die Grenze bei 48!/a
1S 0.”
Kurpjuweit selbst macht folgende Angaben: Ä
„In dem Blute einer Person, die an Kohlenoxydvergiftung ge-

'storben war, aber noch kurz vor dem Tode einige Zeit lang frische Luft

(S. 16
` „Bei der Anwendung des Spektroskops ergaben sich einige neue
Gesichtspunkte.“ (S. 17.)

„Bei der spektralen Untersuchung des Blutes von der vorerwähnten
Kohlendunstvergiftung fiel eg mir auf, daß nach der Reduktion ein einziger
Streifen auftrat, der beim Vergleich mit einem reduzierten Oxyhämo-
globinstreifen breiter und etwas schärfer begrenzt erschien. Auf Grund
dieser Beobachtung stellte ich. weitere spektroskopische Versuche mit
Mischungen von Kohlenoxydblut und gewöhnlichem Blut an. Mit der
Skala in einem großen Spektroskop maß ich die Breite der einzelnen
Spektra.“ (S. 18.) |

„Ich möchte daher zum Schluß folgendes kurz zusammenfassen;

Es ist möglich, durch Breitenmessung der Spektra Kohlenoxyd im
‚Blut bis zu einem Gehalt von 15,75 %/o, das heißt in einer Blutmischung,
die einen Teil Kohlenoxydblut und 5,3 Teile gewöhnliches Blut enthält,
zu erkennen. - Zur Ausführnng der Untersuchung bedient man sich zweck-
mäßig des Hämatoskopes oder des Schulzschen Doppelkästchens. Die
Ausführung dieser Messungen ist eine außerordentlich einfache, und man
‚bekommt oft noch dort, wo früher die einfache spektroskopische Probe
versagte, durch diese Modifikation ein gut verwertbares Resultat als
au der durch die viel feineren chemischen Proben erhobenen

efunde.“

Kurpjuweits eigene Angaben zeigen, daß auch er
erst allmählich zu einer kunstgerechten Ausführung der

SE hatte, konnte ich Kohlenoxyd spektroskopisch nicht nachweisen.“

spektroskopischen Kohlenoxydprobe gekommen ist. Denn

zunächst konnte er bei seinem Falle das Kohlenoxyd spek-
troskopisch nicht nachweisen; dann aber fiel es ihm auf,
„daß nach der Reduktion ein einziger Streif auftrat, der
beim Vergleich mit einer reduzierten Oxyhämoglobinlösung

"breiter und etwas schärfer begrenzt erschien“. Letztere

Beobachtung ist nun nichts anderes als ein positiver
Kohlenoxydnachweis. Bei der Untersuchung auf Kohlen-
oxyd im Blute darf man sich eben nicht damit begnügen,
festzustellen, ob nach Zusatz des Reduktionsmittels eine
augenfällige Veränderung eintritt oder nicht, sondern die Art
der eintretenden Veränderung ist so genau wie möglich zu
bestimmen. Zu derartigen Bestimmungen bedient man sich
praktisch seit langem der an jedem vollständigen Spektro-
skop vorhandenen Meßvorrichtungen (3), deren Vorhanden-
sein an den betreffenden Apparaten sonst vollkommen zweck-
los wäre. In den betreffenden Ausführungen Kurpjuweits

vermag ich also einen „neuen Gesichtspunkt“ nicht zu finden.

In seinem vortrefflichen Werke „Die qualitative Spek-
tralanalyse anorganischer und organischer Körper“, Berlin
1905 macht J. Formänek über das Verhalten des Kohlen-
oxydblutes bei der spektroskopisch-chemischen Untersuchung
unter anderm folgende Angaben: |

„Das Absorptionsspektrum des Blutes, auf welches Kohlenoxyd-
gas eingewirkt hat, ist mehr nach rechts verschoben als das Ab-
sorptionsspektrum des reinen Oxyhämoglobins, und man: kann auf Grund
a, un die Blutvergiftung mit Kohlenoxydgas nachweisen.
(S. 285. |

Je nach der Einwirkung des Kohlenoxydgasos auf Blut enthält
dasselbe verschiedene Mengen des Kohlenoxydhämoglobins und des Oxy-
hämoglobins. Das Absorptionsspektrum, welches die Lösung eines solchen
Gemisches liefert, ist ein gemischtes Spektrum. Man sollte eigentlich
zwei Absorptionsspektra sehen, das Absorptionsspektrum des Kohlenoxyd-
hämoglobins und das des Oxyhämoglobins; beide Spektren fließen jedoch
zusammen, wie es mitunter bei den Spektren organischer Farbstoffe mit
naheliegenden Absorptionsstreifen der Fall ist. Setzt man zu einer solchen
Lösung, welche ein Gemisch von Kohlenoxydhämoglobin und Oxyhämo-
globin enthält, gelbes Schwefelammonium hinzu, so bleibt zwar das
Kohlenoxydhämoglobin unverändert, aber das in der Lösung vorhandene
Oxylhämoglobin wird durch Schwefelammonium zu Hämoglobin reduziert,
und es sollte der Absorptionsstreifen auf 554,7 zum Vorschein kommen,
daher von der Lage des Koblenoxydhämoglobinspektrums bedeutend rechts.
In diesem Falle findet aber die gegenseitige Wirkung beider Spektren
aufeinander statt; es bilden sich nicht beide Absorptionsspektren neben-
einander, sondern das gebildete Hämoglobin bringt das Absorptionsspek-
trum des Koblenoxydhämoglobins aus seiner Lage und trachtot, dasselbe
in die Lage des Absorptionsstreifens des Hämoglobins 554,7 zu ver-
schieben; diese Verschiebung des Absorptionsspektrums des Kohlenoxyd-
hämoglobins ist natürlich dann um so größer, je mehr Hämoglobin die
Lösung enthält, und umgekehrt.

Die Absorptionsstreifen des Kohlenoxydhämoglobins fließen nach
Zusatz von Schwefelammonium nicht zusammen, selbst wenn das Kohlen-
oxydgas auf das Blut auch nur kurze Zeit eingewirkt hat und das Kohlen-
oxydhämoglobin in geringer Menge neben einer größeren Menge Oxy-
hämoglobin vorhanden wäre.“ |

Die Angaben Formäneks kann ich auf Grund meiner
eigenen Untersuchungen vollkommen bestätigen.

Ueber die Empfindlichkeit und Sicherheit der spektro-
skopisch-chemischen Probe habe ich eine große Anzahl von
Versuchen ausgeführt, über deren Ergebnis ich an dieser
Stelle nur kurz berichten will. Ich verfuhr folgendermaßen:
Frisches defibriniertes menschliches Aderlaßblut wurde mit
Kohlenoxyd gesättigt. Genau abgewogene Mengen davon
wurden mit frischem defibrinierten menschlichen Aderlaß-
blut in verschiedenem Verhältnis gemischt und mit Wasser
so weit verdünnt, daß in je 100 cem 1 cem Blutgemisch ent-
halten war (= Lösung A). Als Vergleichsflüssigkeit wurde
jedesmal aus dem gleichen frischen koblenoxydfreien Blute
und Wasser eine 1°/vige Lösung hergestellt (= Lösung B).
In ein planparalleles Glas wurden 30 cem Lösung A, in ein.
anderes gleiches 30 ccm Lösung B eingefüllt, in jedes Glas
noch einige Kubikzentimeter Aether gegossen, 20 Tropfen
gutes Schwefelammonium zugesetzt, mit dem Glasstab um-
gerührt, dann nochmals 10 Tropfen Schwefelammonium zu-

AER RR RN A IS NN

ICAA - ern inne

a Fu as
an : 5 ES:

ea ee u LE
ende. wei > 2

near

e =. + `
o wi mr un E nes.

‚wurden Mischungen in verschiedenem Verhältnis bereitet und

-schen Kohlenoxydprobe liegt nach Kurpjuweit bei 15,75°%,,

——
ts

gesetzt, die Gläser bedeckt. und spektroskopiert.- Die. Bcob-
achtungen wurden bei mehrfach geänderter Schichtdicke
wiederholt. In analogen Versuchen wurde statt des Schwefel-
ammonium unmittelbar vor ihrer Anwendung hergestellte
Stokessche Flüssigkeit benutzt. — In weiteren Versuchen
wurde eine aus frischem Blut hergestellte 1°/,ige wässerige
Lösung mit Kohlenoxyd gesáttigt. Aus ihr und aus einer
frisch hergestellten 1%pigen Lösung kohlenoxydfreien Blutes

i

nach Zusatz eines der genannten Reduktionsmittel in ange-
gebener Weise. spektroskopiert. Als Vergleichsflüssigkeit
diente wiederum eine mit dem betreffenden Reägens versetzte
1%/ige Lösung kohlenoxydfreien Blutes. !)

Ich habe mich nun nicht damit begnügt, die Unter- |
suchungen nur mit einem beliebigen Spektroskop auszuführen,
vielmehr, da mir die unglcichartigo Leistung: verschiedener
Spektroskope zur Genüge bekannt ist, dio Beobachtungen
systematisch mit sämtlichen überhaupt in Betracht kommen-
den Typen von Spektroskopen durchgeführt.?) Es waren:
1. das gewöhnliche Taschenspektroskop nach Browning,
mit Vergleichsprisma, 2. das geradsichtige Handspektro-*
skop mit Wellenlingenskala von Zeiß, 3. das Vergleichs-.
spektroskop- nach Quincke, 4. das geradsichtige Spektro-
skop nach Janssen-Hofmann, 5. das Autokollimations-
spektroskop von Zeiß, 6. das Spektroskop von Krüß,
Hamburg, 7. das von mir kürzlich beschriebene neue Spek-
troskop (4), 8. ein von mir selbst nach dem Prinzip des
Bunsen-Kirchhoffschen Apparates hergestelltes grobes
Präzisionsspektroskop. | we

Zu den exakten Messungen der Spektra diente mir
außer dem Apparat von Krüß besonders das unter 8 ange-
führte Spektro-
skop.?) Letz-
teres (siehe Ab-
bildung) besitzt |
außer der Wel- |
lenlängenskala, |

i

1

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|

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Mikrometer-
schraube und
Vergleichs-

- prisma mit-
Spiegel ein äm
Kollimatorrohr
angebrachtes
-Abnehmbares `
Tischchen; auf
das zwei Ge-
fäße mit den
. zuuntersuchen- |
den Flüssig-
keiten gestellt
werden können, |
Man kann so
deren Spektra in bequemer und exakter Weise gleichzeitig

beobachten und miteinander vergleichen.

Die Empfindlichkeitsgrenze der spektroskopisch-chemi-

Cure ren

das heißt eine Mischung aus 15,75 Teilen kohlenoxyd-

1) Die zu meinen Versuchen benutzten vielen Portionen Blut ver-
danke ich der Güte des Herrn Dr. Goldammer (kommandiert zur
I chirurgischen Abteilung unseres Krankenhauses). Es war für die Ge-
frierpunktsbestimmung entnommen und wurde mir stets frisch überbracht.
2) Es wäre mir nicht möglich gewesen, meine Untersuchungen in
dem Umfange durchzuführen, wenn mir nicht der hiesige Vertreter der
optischen Werkstätte von Carl Zeiß (Jena), Herr Martini, in’ liebens-
würdigster Weise eine Anzahl der wertvollen Jenaer Präzisionsapparäte
kostenlos ‘zur Verfügung gestellt hätte. Genanntem Herrn spreche ich
auch an dieser Stelle meinen wärmsten Dank aus.

3) Herr Dr. Krüß jr. (Hamburg), hatte die Freundlichkeit, die
"Wellenlängenskala dieses Spektroskops in exaktester Weise zu eichen,
wofür ich ihm auch an dieser Stelle meinen Dank ausspreche.

576 _ u 4908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 28.

pos

n
{
eS
f

Kein Zusatz von Schwefelammonium.

Dae + 7. Juni,

—

- gesättigten Blutes und 84,25 Teilen „gewöhnlichen“ Blutes
‚zeigte nach der Reduktion mit Stokesscher Flüssigkeit ein
anderes Spektrum als das in gleicher. Weise behandelte „ge-
wöhnliche* (= kohlenoxydfreie) ‚Blut.

Ich habe in meinen Versuchen eine etwas größere Empfind-

lichkeit erreicht. Ein Gehalt von 10°/, Kohlenoxydblut läßt
:sich meines Erachtens bei einiger Uebung nachweisen.!) Bei
einem Gehalt unter 10°/, wird die spektroskopisch-chemische
Probe unsicher. | de

Einige Beispiele mögen als Beleg und zur Erhärtung

des Gesagten angeführt werden. .

L Blutgemisch mit 10% kohlenoxydgesättigtem Blute.

KEN g

. Verdünnung 1:100. Schichtdicke. 2 cm. Abgelesen 10 Minuten
nach Zusatz des Schwefelammoniums. u

Spektrum: Absorption ‚von etwa 595—528. Die Zahlen geben

die Wellenlänge in absoluten Werten (Milliontel mm) an. — Maximale
Verdunklung von. etwa 573-546. Bei etwa 562—558 eine sehr schwache
. Aufhellung. sodaß man bei genauerer Beobachtung zwei Dunkelheits-
‚maxima, eines von etwa 573—562 und eines von etwa 558—546 wahr-
‚nehmen kann. Abgelesen nach 15. Minuten: Spektrum ebenso.

IL Kohlenoxydfreies Blut. Verdünnung 1:100. Schicht-

"dicke 2 cm. Abgelesen 10 Minuten nach Zusatz des Schwefel-

ammoniums. | |
~ Spektrum: Absorption von etwa 596—535. Maximale Ver-
aus von etwa 565--545. Abgelesen nach 15 Minuten: - Spektrum
ebenso.

Sowohl I wie II zeigen außerdem einen schwachen Absorptions-
streifen von 628—614 und eine kontinuierliche Absorption im Bleu und
Violett. Der Streifen zwischen 628 und 614 kommt dem Schwefel-
hämoglobin zu und ist bedeutungslos. i

In der kontinuierlichen Absorption im Blau und Violett besteht nur
ein geringer Unterschied zwischen I und. II, der sich nicht gut ver-
werten läßt, E E i

TIL Blutgemisch mit 15%, kohlenoxyägesättigtem Blüte
Verdünnung 1:100. Schichtdicke 2cm. Abgelesen 10 Minuten

¡nach Zusatz des Schwefelammoniums.

Spektrum: Absorption von etwa 595—530. Zwei Dunkelheits-
maxima, eines von etwa 573—562 und eines von etwa 558—540. Ab
gelesen: nach 15 Minuten: Spektrum ebenso. 5 0:

IV. Blutgemisch mit 200% kohlenoxydgesättigtem Blute.
Verdünnung 1:100. Schichtdicke 2 cm. .Abgelesen 10::Mi-
nuten nach Zusatz des Schwefelammoniums. es en

Spektrum: Absorption von etwa 596—580. Zwei. Dunkelbeits-
maxima, eines von etwa 577—568 und eines von 552—540. Außerdem
der bedeutungslose Streifen zwischen etwa 628 und 614. Abgelegen nach
15 Minuten: Spektrum ebenso. | =

V. Kohlenoxydgesättigtes Blut. Verdünnung 1-: 100.
Schichtdicke 2 cm. Abgelesen 10 Minuten nach Zusatz vor
Schwefelammonium. ES TE
. Spektrum: Zwei gut begrenzte Absorptionsstreifen von otw

te

.'585—560 und von etwa 549—520. Die dunkelste Strecke reicht bei dem
. ersten Streifen von etwa 577—566, beim zweiten. von etwa 030.
` Die Zwischenstrecke ist auch stark verdunkelt, ebenso Blau und Violett,

letzteres ist von etwa 450 an ausgelöscht. Nach 15 Minuten abgelesen:

- Spektrum ebenso. E

VI. Kohlenoxydgesättigtes Blut. Verdúnnun 1:10.
Schichtdicke 4 cm.

Spektrum: Zwei gūt begrenzte Absorptionsstreifen, VOD, otwa

585—560 und etwa 550—520. Die dunkelste Strecke reicht bei in

ersten Streifen von etwa 580—564 und beim zweiten von etwa bki-
Von 520—450 allmählich zunehmende kontinuierliche Absorption, YO
450 ist das Violett fast ausgelöscht. : :

VII. Kohlenoxydfreies Blut Verdünnung 1:100. Kein
Zusatz. Schichtdicke 2 cm. | ' En

Spektrum: Zwei gut begrenzte Absorptionsstreifen, un
589-567 und etwa 555—623. Die dunkelste Strecke liegt hal Lal
ersten ‚Streifen von etwa 585—570, beim zweiten vom etwa DL.
Die Zwischenstrecke ist auch stark verdunkelt. Von etwa 523 ab >
450 zunehmende kontinuierliche Absorption. Von 450-430 fast aus

gelöscht?). | | |
"Unter den rein chemischen Proben gilt als eine der emp-
findlichsten die von Wacholz und Sideratzkl modifizl

Tanninprobe. Ihre Empfindlichkeitsgrenze liegt nach den An-

| 1) Die Resultate meiner mit Benutzung des Fadenkreuz ausge

fübrten Messungen sind in Spektraltabellon niedergelegt, die in einer den

nächst im Verlage von Gustav Fischer (Jena) erscheinenden Abhandlung

zur Veröffentlichung kommen werden. Darin werden auch die näheren

Angaben, z. B. über günstigste Spaltbreite, Lichtquelle usw. gegeben.
2) Die Spaltbreite war bei sämtlichen Versuchen die.gleichel

7. Jani.

gaben der genannten Autoren und von Grünzweig und
Pachonski bei 5—10°/, Kohlenoxydgehalt im Blute. Kurp-
juweit erhielt mit der Wetzelschen Tanninprobe noch ein
positives Resultat, wenn das Mischungsverhältnis. zwischen
Kohlenoxyd und gewöhnlichem Blute 1:12- betrug, das
sind 8,3 9/0. | Be |

Vor einiger Zeıt ist nun eine neue chemische Probe
zum Nachweis von Kohlenoxyd im Blute empfohlen worden.

von Horoszkiewicz und Marx beschreiben: die Probe

folgendermaßen:

„Man mischt das zu untersuchende Blut mit einer e igen
Lösung von Chininum hydrochloricum im Verhältnis von 2:4 (2 cem
Blut auf 4 ccm Chininlósung). Dann erhitzt man über dem Bunsen-
brenner langsam und gleichmäßig bis zum einmaligen Aufkóchen. Nach
genügender Abkühlung gibt man 2—3 Tropfen ganz frischen Schwefel-
ammoniums zu und schüttelt sofort kräftig. Kohlenoxydhaltiges Blut
gibt einen leuchtend roten (karminartigen) Farbenton, normales Blut wird
schmutzig braungrün. 5 | l

Es empfiehlt sich die Prüfung in kleinen, etwa 10 cm langen
Eprouvetten, wie sie für hämolytische Versuche benutzt werden, vorzu-
nehmen. Nach geschehener Erhitzung läßt man so lange abkühlen, bis
man, ohne sich zu verbrennen, schütteln kann. Nach dem Zusatz des
Schwefelammoniums muß jedenfalls sofort und: sehr energisch geschüttelt
werden, damit eine möglichst innige und gleichmäßige Vermischung aller
Bestandteile eintritt. PO |

Die Vorzüge dieser Methode liegen zunächst einmal auf ästheti-
schem Gebiete, in des Wortes besonderer wie allgemeiner Bedeutung.
Die Farbenunterschiede in der Probe zwischen CO-haltigem und nor-
malem Blut treten jedesmal prächtig hervor. Die Probe ist unbegrenzt
haltbar, soda man sie noch nach vielen Wochen als Corpus delicti vor
Gericht demonstrieren kann. Das leuchtende Rot in der CO-haltigen
Probe bleibt ganz unverändert bestehen. Das beruht wohl zumeist auf
der antiseptischen Wirkung des Chinins. E

Wir bedürfen bei unserer Probe, wenigstens für den Fall eines

höheren CO-Hb-Gehaltes, keines Kontrollblutes, denn niemals kann nor-
males oder nicht CO-haltiges Blut nach Anstellung der Probe diesen
Farbenton geben wie CO-haltiges Blut. Dabei gibt ein Blut mit einem
CO-Gehalt von etwa 8%, noch annähernd den gleich helleuchtenden Farben-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 28. | 877

unverdünntem oder doch nur wenig verdünntem Blute ge-
língt. Selbst bei kohlenoxydgesättigtem Blute versagt die
Probe, wenn man das Blut stärker verdünnt. Versuche mit
Zusatz geringerer Mengen von Chininlösungen führten auch

zu keinem besseren Resultat. Man muß ferner wenigstens einige

. Kubikzentimeter des unverdünnten Blutes zur Verfügung

haben, .um. nur eine einzige Probe ausführen zu können,
während sich die spektroskopische Probe schon mit wenigen
Tropfen Blut ausführen läßt, für die Untersuchung am
Krankenbett offenbar ein Vorteil.

Die „ästhetischen“ Vorzüge der neuen Probe, die von
Horoszkiewicz und Marx besonders betont werden, habe
ich nicht wahrnehmen können. Man muß recht geschickt
verfahren, um die Probe in einwandfreier Weise demon-
strieren zu können; denn bei dem Erhitzen des Blutes mit
der doppelten Menge Chininlösung im Reagenzglas setzt sich
sehr leicht das gebildete Eiweißkoagulum am Boden und
Rande des Glases fest, wodurch oft ein Zerspringen des
Glases verursacht wird. Ob es sich empfiehlt, das Erhitzen
im Wasserbad oder Paraffinbad auszuführen, soll in weiteren

Versuchen geprüft werden.

Nach v. Horoszkiewicz und Marx soll man in der
nach Anstellung ihrer Farbreaktion im Reagenzglas sich ab-

'setzenden Flüssigkeitsschicht das Kohlenoxydhämoglobin
—spektroskopisch leicht nachweisen können.

In meinen bisherigen Versuchen habe ich auf diese

Weise eine größere Empfindlichkeit und Zuverlässigkeit als

bei. der oben angegebenen bekannten Ausführungsform der

—spektroskopisch -chemischen Probe nicht erzielen können.
Doch genügt die Anzahl meiner Versuche noch nicht, um
auch über diesen Punkt ein sicheres Urteil abzugeben.

ton wie ein Blut, in dem das CO auch spektroskopisch nachweisbar war. |

Dabei ist besonders hervorzuheben, daß in der sich nach An- |

stellung der Probe im Reagenzglas befindenden kleinen Flüssigkeitsschicht
das Kohlenoxydhämoglobin spektroskopisch leicht nachweisbar ist. In
den Röhrchen mit gewöhnlichem Blut wird dagegen das reduzierte Hä-
moglobin spektroskopisch sichtbar.“ |

Diese Probe habe ich in zwei Fällen von leichterer

Kohlenoxydvergiftung angewandt und zwar mit völlig nega- von Kohlenoxyd im Blute gelingt- bei. kunstgerechter Hand-

vem Ergebnis. Außerdem habe ich sie an Gemischen aus habung, wenn man gutes Schwefelammonium anwendet, noch

kohlenoxydgesáttigtem und kohlenoxydfreiem Blute durch-
geprüft. Die Resultate waren bei kohlenoxydreichem Blute
befriedigend. Bei kohlenoxydärmerem Blute dagegen war

das Ergebnis ein ungünstigeres, als nach den Angaben von |

Horoszkiewicz und Marx zu erwarten war. Schon in |

Gemischen, die 15%, kohlenoxydgesättigtes Blut enthielten,
bot der Ausfall der Probe der Beurteilung Schwierigkeit,
da die entstandene Färbung von der der Kontrollprobe
kaum zu unterscheiden war. Bei Proben mit einem Blut-
gemisch von 100% Gehalt an kohlenoxydgesättigtem Blute
fielen die Proben wiederholt vollkommen negativ aus. Er-
schwert wurde die Beurteilung der Proben dadurch, daß oft
schon nach kurzer Zeit die Farbe der Masse im Reagenz-
glas an verschiedenen Stellen ungleichartig war. Bei kohlen-
oxydreichen Blutgemischen war die erhaltene Färbung aller-
dings recht beständig.

Ich habe die Probe verschiedentlich variiert, indem ich
wechselnde Mengen von Schwefelammonium und Schwefel-
ammonium verschiedener Konzentration und verschiedenen
Alters in Anwendung zog. Auch mit ganz frisch selbst her-
gestelltem gesättigten Schwefelammonium erzielte ich keine
befriedigenden Resultate. Denn es gelang mir nicht, mit
dieser Probe eine größere Empfindlichkeit zu erreichen als
mit der spektroskopisch-chemischen Probe, sodaß ich in be-
zug auf die Empfindlichkeit der neuen Probe die Angaben
von Horoszkiewicz und Marx nicht bestätigen kann.

. Gegenüber der spektroskopisch-chemischen Probe hat
die neue Probe den Nachteil, daß sie zuverlässig nur mit

Zusammenfassung.

1. Die neue, von Horoszkiewicz und Marx emp-
fohlene Farbprobe zum Nachweis von Kohlenoxyd im Blute:
übertrifft die spektroskopisch - chemische Probe weder an

Sicherheit noch an Empfindlichkeit. a:
2. Die spektroskopisch-chemische Probe zum Nachweis

bei einem Verhältnis von 1 Teil’kohlenoxydgesättigten Blutes
unter 10°/, wird sie unsicher. e e a ada

3. Da die empfindlichste der gebräuchlicheren. rein che-
mischen Proben nach den Angaben verschiedener- Autoren

und 9 Teilen kohlenoxydfreien Blutes. Bei einem Gehalt

.

ihre Empfindlichkeitsgrenze zwischen 5 und 10 % („5—10 %/p,

-8,3 %p*) hat, so wird die spektroskopisch:-chemische Probe
. auch von dieser an Empfindlichkeit nicht. wesentlich über-

troffen. E ee |
4. Die spektroskopisch-chemische Probe hat den Vor-

zug, daß zu ihrer Ausführung nur wenige Tropfen Blut er-

forderlich sind.

Aus den angeführten Gründen muß sie als eine der
besten bezeichnet werden. |

Literatur: 1. S. von Horoszkiewicz und H. Marx, Ueber die Wir-
kung des Chinins auf den Blutfarbstoft nebst Mitteilung einer einfachen Me-
thode zum Nachweis von Kohlenoxyd im Blute. (Berl. klin. Woch. 1906, Nr. 35.)
— 2. O. Kurpjuweit, Zur Verfeinerung des spektroskopischen Nachweises von
Kohlenoxydhämoglobin im Blut. .(Viert, f. ger. Med. 1907, Dritte Folge, Bd. 34,

H. 1, S. 14) — 8. H. a Lehrbuch der Spektralanalyse. (Berlin 1883,

9 e

J. Springer, O. Aufl) — Vogel, Praktische Spektralenalyse irdischer
Stoffe. (Berlin 1889, R. Oppenheimer.) — G. und H. Krüß, Kolorimetrie und

raktische Spektralanalyse in ihrer Anwendung in der Chemie. (Hamburg und

eipzig 1891, L. Voß.) — Müller-Pouillet, Lehrbuch der Physik, IX. Aufl.,
Bd. 2. — J. Landauer, Die Bpokirolanal yae, (Braunschweig 1896, F. Vieweg
und Sohn.) — H. ie landbuch der Spektroskopie. (Leipzig 1900, S.
Hirzel, Bd. 1.) — E. Schmidt, Ausführliches Lehrbuch der Pharm. Chemie,
Bd. 2 org. Chemie. (F. Vieweg u. Sohn, IV. Aufl, 1901) — J. Formánek,
Die qualitative Spektralanalyse anorganischer und organischer Körper. (Berlin
1905, R. Mückenberger.) — 4. O. Schumm, Ein neues Spektroskop; (Münch.
med. Wöchschr. 1907, Nr. 47.) — O. Schumm, Blutspektroskop. (Med. Klinik,
1908, Nr. 15.) Ä

ei nn rue: a ee e ee ee nn a

| a A O o

dos — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 28.

se O O O Ç Çü (Sems ota

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung.
Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W. 80,

Vortäuschung eines Lungenleidens nach Brustquetschung
von
Prof. Dr. Windscheid

leitendem Arzt des Hermann-Hauses, Unfallnervenklinik der Sächsischen Bau-
gewerks-Berufsgenossenschaft zu Stötteritz bei Leipzig.

Auf Veranlassung der Z.-B. G. zu B. habe ich am 8. Fe-
bruar 1906 über den damals 54 Jahre alten Aufseher und Sattler
R. B. aus Z. nach 12tägiger klinischer Beobachtung folgendes
Gutachten abgegeben:

„Der Vater des B. ist an einem Blutsturz, die Mutter am
Nervenfieber gestorben. Er selbst gibt an, früher völlig gesund
gewesen zu sein, Soldat war er nicht aus ihm unbekannten Gründen.

Am 13. März 1895 fiel er zirka zwei Stock hoch herunter
und schlug mit der Brust auf einen eisernen Kasten auf. Er er-
litt einen Rippenbruch, eine Kopfquetschung und eine Verstauchung
des linken Fußes. Nach den ärztlichen Gutachten stellte sich in-
folge der Brustverletzung eine Affektion der Lunge ein, die sich
als Dämpfung auf der linken vorderen Brusthälfte, sowie ais
Katarrh äußerte; außerdem trat eine Rippenfellentzündung links
hinten ein. Letztere heilte, ebenso wie die Verstauchung des
linken Fußes allmählich aus, dagegen blieben die Dämpfung auf
der linken Brusthälfte sowie der Katarrh noch jahrelang bestehen,
waren auch bei der letzten ärztlichen Untersuchung durch Ge-
heimrat Dr. P. noch nachzuweisen.

B. bezieht seit 13. Juni 1895 für die Folgen seines -Unfalles
eine Rente von 40 0/0.

Am 21. Dezember 1905 lief ein Brief seiner Frau, mit der
er in Scheidung liegt, bei der Berufsgenossenschaft ein, der ihn
der Simulation bezichtigte. B. wurde hierauf dem Hermann-Hause
zur Beobachtung zugewiesen.

Bei der Aufnahme daselbst klagte er über Schmerzen in der

- linken Brust, Husten, Auswurf, der nach längerem Gehen blutig
würde, Erschwerung beim Treppensteigen, rheumatische Schmerzen |

in den Füßen.

= B. ist ein kleiner, gut genährter Mann, das Gewicht beträgt
nackt 126 Pfund. Er macht körperlich und geistig einen völlig
gesunden Eindruck. Während der Unterhaltung hustet er in
merkwürdiger, hohler Weise.
Am Schädel und an den Gehirnnerven finden sich völlig
normale Verhältnisse.
Störungen des Nervensystems in Bezug auf Bewegung und
Empfindung finden sich nicht.
Von den Reflexen sind die Kniescheibensehnenreflexe ge-
steigert, auch besteht ein Kniescheibenklonus.
Druck auf die untersten Rippen, die Unterbauchgegend und
die Schenkelbeugen bedingt einen ganz leichten nervösen Er-
regungszustand.
Am Brustkorb ist äußerlich nichts Abnormes zu finden,
keine Vorwölbungen, keine Druckschmerzhaftigkeit. Der Rippen-
bruch links oben ist nicht mehr nachzuweisen.
Der Brustkorb dehnt sich bei der Atmung völlig ergiebig
und gleichmäßig aus.
Die Beklopfung ergibt vielleicht links unterhalb der zweiten
Rippe eine sich in die Achselhöhle erstreckende, ganz minimale
Schallverkürzung, bei der Behorchung hört man hier ein etwas
abgeschwächtes Atemgeräusch, B. holt aber sehr schlecht Atem
da er angeblich nicht tief ein- und ausatmen kann. Eine Be-
schleunigung der Atmung ist nicht festzustellen, auch nicht nach
körperlichen Bewegungen.
Das Herz verhält sich normal, der. Puls ist nicht beschleunigt
An den Organen des Unterleibs gleichsfalls normaler Be-

fund. Urin frei von abnormen Bestandteilen.
Die Beobachtung des B. ergab sehr bald, daß der oben er-
wähnte Husten immer nur im Beisein der Aerzte erfolgte und
dann immer den Eindruck des gequälten, gekünstelten machte, er
schien gewaltsam aus der Tiefe herausgeholt zu werden. Aus-
wurf hatte B. dabei nur höchst selten; wenn er erfolgte, so war
er immer völlig frei von Blut! Der Husten trat sofort auf, so-
wie B. im Vorzimmer zum Untersuchungszimmer warten mußte
ebenso, sobald der Hausarzt den Tagesraum betrat, während im
übrigen die genauen Beobachtungen durch das Personal ergaben,

daß B. am Tage oft lange Stunden ohne Husten war, wenn kein

Arzt ihn sehen konnte! Der Hausarzt, der unter dem Schlafraum

des B. sein Zimmer hat, konnte genau feststellen, wie B. vor dem

Einschlafen abends ein- bis zweimal hustete, dann nicht wieder,

dasselbe ergaben auch die Befragungen der ‘Zimmergenossen. B.
selbst erklärte, daß er oft nächtelang vor Husten kein Auge zu-

tun könnte.

B. wurde mehrere Tage lang isoliert zu Bett gehalten. Auch
hier konnten wir immer nachweisen, daß er sofort Husten bekam,
sowie er auf dem Korridor das Herannahen des Arztes hörte. Er
hat während des Liegens einigemale im Nachtgeschirr blutigen
Auswurf dargeboten, das heißt inmitten des sehr geringen schlei-
migen Auswurfes lagen breite runde blutig gefärbte Massen, die
allem anderen ähnlich sahen, nur keinem Lungenblaten.

Die Lungen wurden während des Anstaltaufenthaltes fast

jeden Tag genauest untersucht. Es fand sich immer die ganz

leichte Andeutung einer Schallverkürzung auf der vorderen linken
Brusthälfte, niemals aber konnten Zeichen eines Katarrhs in Form

von Rasselgeräuschen nachgewiesen werden. Die Atmung war nie
beschleunigt, nie schmerzhaft, immer gleichmäßig.

Der Allgemeinzustand war gut, B. hat um 4 Pfund zu-
genommen,

Von seiten des Nervensystems fanden. sich immer nur die
leichte Erhöhung der Kniescheibensehnenreflexe und die nervöse
Erregung bei Druck auf die untersten Rippen, die Unterbauch-

gegend und die Schenkelbeugen, die. am Ende der Beobachtung

stärker war als am Anfange.
Es geht aus unserer Beobachtung mit Bestimmtheit hervor,

daß das von B. behauptete Lungenleiden nicht besteht und dab

er in einer ganz plumpen Weise dem Arzte vorzutäuschen sucht,
daß er Husten und blutigen Auswurf habe. Den Beweis habe ich

aus der obigen Darstellung bereits erbracht: Es genügt, darauf
hinzuweisen, daß der Husten nur dann auftrat, wenn der Arzt

kam, daß B. in Gegenwart des Arztes niemals Blut spuckte und
daß das von ihm produzierte Blutspucken sicher auf künstlichem
Wege erzeugt war, denn eine Lungenblutung ist ganz anders,

selbst wenn sie nur ganz gering auftritt. Die früher vorhandene

Dämpfung auf der Brust ist verschwunden. Hätte B: tatsächlich
so starken Husten, wie er es behauptet, so müßte sich ein chroni-
scher Katarrh auf den Lungen nachweisen lassen. Dieser fehlt
gänzlich und der Husten machte außerdem immer den Eindruck
des gekünstelten. Endlich sei noch darauf hingewiesen, daß ein
Mann, der zehn Jahre lang einen chronischen Lungenkatarrh mit
Blutauswurf hat, wie es B. vorgibt, sich nicht eines s0 gesunden
Aussehens erfreut, wie es B. tut und auch nicht innerhalb 12 Tagen
um 4 Pfund zunimmt. |

Der Rippenbruch ist ebenfalls als völlig beseitigt anzusehen.

B. bietet die Zeichen einer gewissen Nervosität, die sich
auch äußerlich durch die Reflexerhöhungen und die sogenannten
hysterogenen Zonen zeigt. Er ist also in ganz leichtem Grado
hysterisch und wenn man ihm sehr wohl will, so kann man die
Sucht der enormen Uebertreibung bei ihm auf diese Hysterie be-
ziehen. Dabei bemerke ich aber ausdrücklich, das die Nervosität
auch nicht im geringsten irgendwelche Beeinträchtigung der Ar-
beitsfähigkeit bedingt und sein ganzes Benehmen weit über den
Rahmen der Uebertreibung hinausgeht, die man bei Unfallhyste-
rikern zu sehen und als Krankheitssymptom aufzufassen bo-
rechtigt ist.
Der Brief seiner Frau würde mich an und fúr-sich in keiner
Weise berühren, da ich auf derartige Anschuldigungen seitens der
Angehörigen gar nichts gebe, zumal sie mit ihrem Mann In Schel-
dung liegt. Zusammengehalten mit unseren Beobachtungen bildet
er aber doch eine gewisse Illustration des ganzen Falles.
B. bezieht jetzt seine Rente völlig zu Unrecht. Unfallfolgen
sind nicht mehr nachzuweisen, er ist als

völlig erwerbsfihig

zu bezeichnen.“

Die Berufsgenossenschaft beantragte hierauf beim Schieds-

gericht für Arbeiterversicherung zu B. die Einstellung der piant
gewährten Rente, welchem Antrage auf Grund des obigen Gu j
achtens entsprochen wurde. Ein Rekurs des Verletzten 8N das
Reichsversicherungsamt hatte gleichfalls keinen Erfolg.

7: Jiii.

BA iak rn ar,

na RT A N ge A rn ci se

7. Juni.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 23. 879

Soziale Hygiene.

Ist die Metschnikofische Kalomelsalbe
ein Vorbeugungsmittel gegen Syphilis?
Von
Dr. Gaston Vorberg, Hannover.

„Im Jahre 1908 gelang es Elias Metschnikoff, die Syphilis
vom Menschen auf den Affen zu übertragen und damit die Grund-
lage für die weitere Erforschung der Syphilis durch das Tier-
experiment zu liefern.“ So schreibt Iwan Bloch in seinem Werke
„Das Sexualleben unserer Zeit“. Diese Angabe könnte leicht zur
Legendenbildung beitragen und zu der Annahme führen, daß

Elias Metschnikoff als erster die Syphilis auf den Affen über-

tragen habe. In Wahrheit aber gelang es schon im Jahre 1882
dem vorstorbenen Pariser Arzt L. Martineau, die Syphilis vom
Menschen auf den Affen zu übertragen. Am 16. November 1882
machte er in Gegenwart seines Assistenten Hamonic einem
Affen drei Einimpfungen ins Präputium. Das Virus war einem
harten Schanker entnommen, der seinen Sitz auf der rechten
kleinen Schamlippe einer Frau hatte, die am 14. November ins
Krankenhaus Lourcine aufgenommen worden war.

Am 14. Dezember zeigten sich bei dem Affen an den Stellen

der Einimpfung zwei linsengroße Ulzera mit oberflächlicher Erosion.
Am 28. Dezember Schwellung der Leistendrüsen. Am 9. Januar 1883
— also am 54. Tage nach der Einimpfung — zeigten sich am
Präputium vier typische Papeln; am 13. Januar waren es neun.

Ueber diesen Fall ist von L. Martineau in der Societe
medicale des hôpitaux ausführlich berichtet worden.!) Die von
ihm beschriebenen Erscheinungen hat Jumelin in Moulagen
verewigt. | |

Elias Metschnikoff nahm also im Jahre 1903 an einem
größeren Material die Syphilisübertragung vom Menschen auf den
Affen mit Erfolg wieder auf! Es lag nun für den Forscher der Gedanke
nahe, nach einem Mittel zu fahnden, das den Ausbruch der Krank-
heit verhüte Er suchte zunächst durch Sublimatlösungen das
Virus zu zerstören. „Wir impften zunächst in den linken Arcus
superciliaris und in das linke Augenlied eines Makaken vom
Menschen stammendes syphilitisches Virus; darauf in den rechten
Arcus superciliaris und in das rechte Augenlid desselben Affen.
Eine Stunde darauf wuschen wir energisch vier Minuten lang die
inokulierten Teile mit einer Sublimatlösung 1:1000. Drei Wochen
später zeigte unser Versuchstier einen Primäraffekt beiderseits.
Die Sklerose war zwar wenig ausgebildet, aber für Syphilis
typisch.“?) Nach diesem Mißerfolg versuchte es Metschnikoff
mit antiseptischen Salben, zunächst mit der grauen Salbe, die
zwar bei einem Schimpansen und Makaken nach Einimpfung mit
menschlichem Virus den Ausbruch der Krankheit verhütete, aber
eine starke Hautreizung hervorrief. Schließlich wurden 13 der
geimpften Affen mit einer Kalomelsalbe (10: 30 Lanolin) ein-
gerieben. Sie erkrankten nicht, während die Kontrollaffen, denen
dasselbe Virus eingeimpft wurde, bei denen die Salbenbehandlung
aber unterblieben war, einen typischen Primäraffekt bekamen.

Opferfreudig bot sich dem Forscher auch ein Doktorand,
Herr Maisonneuve, zu einem Versuche an. Er wurde aın Sulcus
retroglandularis und am Collum glandis mit Schankergift geimpft,
die inokulierten Stellen wurden mit Kalomelsalbe eingerieben.
Der Primäraffekt blieb aus.)

Die Presse bemächtigte sich nun der Sache. In den Pariser
Tageszeitungen wurde mit Pauken und Drommeten verkündet, der
Syphilis habe ihr letztes Stündlein geschlagen. Die Pariser

Apotheker trieben und treiben noch mit der Pommade de Metsch-
nikoff einen schwunghaften Handel, und auch in Mülhausen i. E.
vertreibt ein Apotheker das Prophylaktikum unter dem Namen
Grandiracröme. Schon von Anfang an äußerte sich Professor
Gaucher, Fourniers Nachfolger, sehr skeptisch über die Metsch-
nikoffsche Salbe. Jetzt häufen sich die Mißerfolge in besorgnis-
erregender Weise. Paul Guillon berichtete am 26. Januar 1908
in der Société de Médecine de Paris über drei Mißerfolge aus
seiner Praxis. L. Butte hat in seiner Praxis fünf Mißerfolge zu
verzeichnen. In zweien dieser Fälle war der Mißerfolg so deutlich,
daß ich sie hier kurz beschreiben will. Es sei zuvor bemerkt,
daß die Salbe lege artis hergestellt war. Eine Hautabschürfung
post coitum wurde von keinem der Patienten wahrgenommen.

1. Fall. Herr A., 21 Jahre alt, kommt am 3. Januar 1907
in die Sprechstunde Ulcus durum am Ansatz des Frenulums.
Schwellung der Leistendrúsen. Patient hat am 7. Dezember 1906
mit einer Frauensperson Umgang gehabt, nachdem er acht Wochen
abstinent gelebt. Seitdem kein Geschlechtsverkehr mehr. Sofort
nach dem Akt, den er einmal vollzog, mindestens 10 minutenlange
Einreibung mit Kalomelsalbe (10:30). Zu Hause angelangt —

also ungefähr nach einer Stunde — nochmals 10 Minuten lange

Einreibung. Die Salbe wurde sorgfältig in alle „Falten und Fält-
chon“ des Gliedes eingerieben, insbesondere am Ansatz des Frenu-
lums. Patient glaubt sich gegen die Ansteckung gefeit. Am
1. Januar tritt am Frenulum leichtes Jucken auf, und ein Knötchen
wird sichtbar, das sich nach und nach vergrößert. Dieses Knötchen
war der Ausgangspunkt des Ulkus, daß am 3. Januar festgestellt
wird. Am 31. Januar Roseola auf der Brust. Patient sieht
anämisch aus und klagt über Kopfschmerzen. Kurze Zeit darauf
Schleimhautpapeln im Munde. Unter Hg-Behandlung schwinden
die Erscheinungen sehr schnell.

2. Fall. Herr F., 211/2 Jahre alt. Tripper mit 20 Jahren.

‚Heilung innerhalb zweier Monate. Im Juli 1907 fragt mich Patient

wegen einiger Aknepusteln im Gesicht um Rat. Zugleich bittet

er um das Rezept der Metschnikoffschen Salbe, von der er hat

reden hören. Ich willfahre seinen Bitten. Im Seebad Dieppe lernt
er im Karino eine Person kennen, mit der er nur einziges Mal
und zwar am 12. September 1907 im Laufe des Nachmittags ver-
kehrt. (Seit seiner Abreise von Paris Anfang August und seit

dem 12. September kein Koitus mehr.) Unmittelbar nach dem

Beischlaf längere Einreibung mit Kalomelsalbe. Am Abend des-
selben Tages nochmals Einreibung „eine. Viertelstunde lang.“
Trotz dieser Vorsichtsmaßregeln tritt am 3. Oktober 1907 an der
Vorderseite der Vorhaut leichtes Jucken auf. Es zeigt sich eine
unbedeutende Hautabschürfung. Am 10. Oktober 1907 kommt
er in meine Sprechstunde. Ich stelle an der Vorder- und Außen-
seite des Präputiums ein rundes Ulkus fest, etwas größer als ein
50 Centimesstúck, von glänzend dunkelroter Farbe mit erhabenen
harten Rändern. Es war ein typischer harter Schanker, daneben
bestand noch eine typische Schwellung der Leistendrüsen. Ende

November zeigten sich am Rumpf schuppende Syphilide.

Ob durch längere und energische Anwendung der Metsch-
nikoffschen Salbe Epithelverletzungen gesetzt werden und so
das syphilitische Virus eine vollkommene Eingangspforte finde
(Buret), bleibe dahingestellt. Das eine aber steht fest, daß wir
als Aerzte die Pflicht haben, vor der Anwendung jener Salbe
abzuraten: sie gewährt dem Patienten eine trúgerische Sicherheit.
Sehr zu bedauern ist, daß die Salbe Handelsobjekt geworden ist,
ehe eine eingehende klinische Beobachtung ihre Wirksamkeit
vollauf bewiesen hat.

Referatenteil.
Redigiert von Prof. Dr. E. Abderhalden, Berlin.

Uebersichtsreferate.

Die alljährliche Starrkrampfepidemie .in den Vereinigten Staaten
von Prof. Dr. H. Gideon Wells (Pathologische Abteilung der
Universität Chicago).

Kein Bewohner des Gesetz und Orduung liebenden Deutschen
Reiches kann sich eine rechte Vorstellung machen von den Zu-

1) Union medicale 1883.

2) Metschnikoff, Ueber Syphilisprophylaxe. (Deutsch von Vor-
berg. Med. Klinik 1906, Nr. 15.) | IR

3) Vorberg, Ueber Syphilisprophylaxe. (Med. Klinik 1906, Nr. 28.)
Schon 1773 riet Pierre Desault, Arzt in Bordeaux, Quecksilbersalbo

ständen, die jedes Jahr am 4. Juli in den Vereinigten Staaten
herrschen, wo dieser Tag zur Erinnerung an die Unabhängigkeits-
erklärung vom Jahre 1776, die unserer Abhängigkeit von Groß-
britannien ein Ende machte, als großer Festtag gefeiert wird.

Die Art und Weise, wie diese Feier jetzt seit mehr denn
hundert Jahren durchgeführt wird, besteht im Abbrennen von
vielem Feuerwerk und ist von den Chinesen übernommen, von

nach dem Beischlaf einzureiben, während etwa ein Jahrhundert vorhor
(1640) Ranchin Einreibungen ante coitum mit am Feuer erwärmtem

und so flüssig gemachtem Quecksilberpflaster (emplitre de Vigo) als |

Prophylaktikum empfohlen hatte.

A lu .r

Scharfsinn und der Sorglosigkeit des Amerikaners jedoch derart
abgeändert und übertrieben worden, daß dieser Brauch nunmehr
eine solche Gefährlichkeit erlangt hat, wie sie vom sanften Osten
nie erreicht worden ist. NEE. |
An der Feier beteiligen sich hauptsächlich die kleinen Jungen,
während der erwachsene Teil der Bevölkerung größtenteils auf das
Land flüchtet oder auf andere Weise dem nervenfolternden Lärm

so gut wie möglich zu entgehen sucht. |

Das Abbrennen von kleinem Feuerwerk, wie es dem unfort-

schrittlichen Chinesen vollständig genügt, befriedigt die amerika-
nische Jugend nicht mehr: so wurde die Nachfrage nach Knall-
feuerwerk, welches mehr Lärm macht, immer größer, sodaß jetzt
der Markt überfüllt ist mit „Riesenkrachern“, welche mit unge-
heurem Knall und mit solcher Gewalt explodieren, daß sie den-
jenigen, der sie aus Unvorsichtigkeit in seinen Händen zerspringen
läßt, mit Leichtigkeit einige Finger wegreißen. Die Vorliebe und

die Vertrautheit des Amerikaners im Umgange mit Feuerwaffen

bringt es ebenfalls mit sich, daß diese zu Lärmzwecken benützt
werden, und so werden denn aus Revolvern und wohlfeilen Pistolen
Platzpatronen zu Millionen abgeschossen. Kanonen werden mit

Vorliebe verwendet, und wenn eine solche nicht gerade zur Hand.

ist, so stellt sich der Junge aus einem Stück einer Gasröhre oder
irgend einem andern röhrenartigen Gebilde selbst eine solche her,
unbekümmert um: die Tatsache, daß solche Vorrichtungen bei
schwerer Pulverladung mit größter Sicherheit platzen. Dazu
kommen noch zahllose andere Erfindungen, die alle einzig und

. allein den Zweck haben, mittelst Zerknallens von Schießpulver
Lärm zu machen; denn Feiern ist allmälich sinnverwandt geworden
mit Lärmmachen. = 5
Man kann sich leicht vorstellen, daß eine große amerikanische

Stadt am 4. Juli kein ruhiger Aufenthaltsort ist, wenn die ganze

märnliche und sogar ein großer Teil der weiblichen Jugend ihre.
ganze Zeit, ihr Geld und ihre Energie samt und sonders dazu.

verwendet, um in der beschriebenen Weise den Tag zu feiern.

Zweifellos würde Port Arthur zur Zeit eines japanischen An--
sturmes manchem amerikanischen Familienvater an diesem Tage

den Eindruck eines Ruheplatzes machen. |

Es ist klar, daß bei diesem reichlichen Pulververbrauch der:

Lärm nicht die einzige Folge ist. Oft trifft der Pfropf einer Platz-

patrone ein unschuldiges Auge oder ein „Riesenkracher“ zerspringt_

in den Händen seines stolzen Besitzers oder die zu Hause fabri-

zierte Kanone hält der freigowordenen Ladungsenergie nicht stand .

und schleudert Eisenstücke nach allen Richtungen. Kleider und.

Häuser fangen Feuer und so folgt den ganzen Tag durch Unfall
‚auf Unfall. |

Jedes Krankenhaus bereitet sich in den chirurgischen Sälen

auf einen arbeitsreichen Tag vor; die Ambulanzen rüsten sich für:
den aktiven Dienst, während das Feuerwehrdepartement keine `

Ruhe kennt bis zur Morgendämmerung des fünften.
Alljährlich berichten die Tagesblätter über 5000 und mehr

Unfälle, die sich an diesem Tage ereignen; doch umfaßt diese Zahl

keineswegs alle Unfälle Die Verluste infolge Feuers gehen in die

Hunderttausende von Dollars, vom Gelde, welches beim Feiern ver-

braucht wird, gar nicht zu reden.

Es ist nicht meine Absicht, hier zu erläutern, warum solch
iibertricbones Festfeiern erlaubt ist. Gesetze gibt es in jeder Ge-

meinde, welche diesen Dingen steuern sollten; aber Gewohnheiten

sind oft stärker als Gesetze, zum mindesten in einem Freistaate,

und so kümmert man sich denn an diesem Tage unter allseitigem

Einverständnisse wenig um die Gesetze, was dann die erwähnten

schrecklichen Unfälle zur Folge hat. l

Für den ärztlichen Beruf interessant sind die Folgen der am
4. Juli orlittenen Verletzungen. Wir Amerikaner haben daraus um
teuren Preis einige gute Lehren gezogen, welche wir gerne auch
unseren europäischen Kollegen zugute kommen lassen wollen.

Seit langem war es eine bekannte Tatsache, daß jede „4. Juli-
feier“ eine große Anzahl von Starrkrampferkrankungen im Gefolge
hat; aber niemand schätzte den ungeheuren Umfang dieser Tetanus-
epidemie richtig ein, bis dann das Journal of the American Medical
Association im Jahre 1903 es zum ersten Male unternahm, die

zu sammeln. Das Ergebnis dieser Sammelstatistik setzte jedermann
in Erstaunen; denn os zeigte sich, daß nicht weniger als 4500 Un-
fälle irgendwelcher Art in den einheimischen Zeitungen gemeldet
wurden; selbstverständlich schließt diese Zahl’ nicht die sämtlichen
Unfälle ohne Ausnahme in sich. | | |

Unter diesen Unfällen macht die Gesamtzahl der Starrkrampf-

erkrankungen den erschreckend hohen Betrag von 415 aus, wobei

Kultur- als mit dem Impfverfahren, immer mit negativem

880 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23, on O TJ

ı fast sämtliche Fälle letal verliefen. Unter den schwerer Var-

letzten figurierten 10 Personen, die. um . ihr :Augenlicht kamen;
75 verloren :ein Auge und weitere :54 kamen um. Bein; Am
oder Fuß. Ä ae Ae Se ar a E
Man. kann sich leicht vorstellen, -daß -dio Bekanntmachung

- dieser unheilvollen Folgen der Art und-Weise, mit der wir den

Geburtstag unserer Nation zu feiern gewohnt’ sind, ‘großes Auf-

sehen erregte, und Presse, Aerzte und Gesetzgeber 'verlángten,

daß solchem Greuel ein Ende ‘gemacht -werde Die :ganze Be-

. wegung hatte jedoch gar keinen Erfolg; wenigstens:insofern’nicht,

minderung der Unglücksfälle erfolgt. ist.‘ * +“ = onea

Seit 1903 hat das Journal Jahr *fúr - Jahr ‘das - Zahlenver-
hältnis in gleicher Weise festgestellt. Die Zahl der Unfälle ist
gleich groß geblieben oder sogar größer ‘geworden seit 1903; “sin
Umstand, der die Auslegung zuläßt, die Gewohnheit, ‘den 4. Juli‘
mit hörbarem Lärm zu feiern, sei allmälich mächtiger geworden
als der Trieb für Erhaltung von Leib und: Gut. * j -0 >

Wenn nun auch Volk und Gesetzgeber von diesen Ent-
hüllungen nichts profitierten, so trug .doch wenigstens der ärztliche
Beruf einen Gewinn davon, und über die Lehren der alljährlichen
Starrkrampfepidemien möchte ich nun im folgenden berichten. £ -

Aller, Wahrscheinlichkeit nach hat es in keinem andern Lande
je eine Tetanusepidemie von dem Umfange’ gegeben, wie wir sie
in den Vereinigten Staaten Jahr für Jahr zu studieren Gelegenheit

als seither weder. eine Einschränkung der Feier- noeh eins Ver-

TN Vene

haben. Die daraus gesammelten Erfahrungen mögen auch- für:

solche Länder von Wichtigkeit sein, in denen der Starrkrampf
glücklicherweise beinahe zu den Seltenheiten gehört. ' +

Beim Besprechen dieser Epidemie mag es angebracht sein,
gleich anfangs festzustellen, daß der Starrkrampf, abgesehen von
der „4. Juliepidemie“ in diesem Lande nicht- besonders verbreitet
ist; vereinzelte Fälle kommen jedoch gelegentlich in allen Teilen‘
der Vereinigten Staaten vor. Im Jahre 1903 hat Verfasser die
Lebensstatistik von einzelnen größeren Städten genauer durch-
gesehen und dabei gefunden, daß im Verlaufe von 3 Jahren in
Chicago und New York zusammen auf eine Bevölkerung von
einigen 5 Millionen im ganzen 200 Personen an Starrkrampf ge
storben waren, das heißt pro Jahr und pro Million Einwohner
ungefähr 14. Dabei fielen jedoch fast die Hälfte (83) auf den
Monat Juli, und von diesen wurden fast alle ohne Ausnahme
durch Verletzungen vom 4. Juli verschuldet, ~ BEA REES

Diese und andere Statistiken zeigen deutlich das zeitlich
verschiedene Auftreten des Starrkrampfes, indem die Großzahl der
Fälle während der Sommermonate auftauchen, während im Winter

“| nur spärlich über Fälle berichtet wird, wahrscheinlich aus dem

Grunde, weil dann die Tetanusbazillen im Boden: eingefroren und
unter Eis und Schnee begraben sind. | |

Die amtliche Statistik der Vereinigten Staaten von 1900
| weist 1664 Todesfälle infolge Starrkrampfes auf, wobei die Staaten

mit wärmerem Klima und einer großen unwissenden -Neger-
bevölkerung die Ziffer merklich erhöhen, da dort der Tetanus
neonatorum vorherrschend ist. | 0%

= Die Fälle von Starrkrampfinfektion, die nach Verletzungen
vom Unabhängigkeitstage her auftreten, verdanken ihre Entstehung
also keinem. besonderen Vorwiegen der Krankheit in den Ver-
einigten Staaten, schon darum nicht, weil diese Epidemie nur dio
Nordstaaten betrifft, während in den Südstaaten, wo der Start-
krampf viel verbreiteter ist, viel weniger mit Schießpulver g%
feiert wird. = |

Es wurde lange Zeit. hindurch angenommen, daß Wunden,

die durch Platzpatronen verursacht werden, ganz besonders zur
Starrkrampfinfektion disponieren. Eine Detailbetrachtung de
vom Journal of the American Association gesammelten Zahlen
scheint diese Annahme auch zu bestátigen; denn von 392 ihrer
Aetiologie nach bekannten Fällen waren :es 363 mal von Platz-
patronen herrührende Wunden, während nur in 29 Fällen andere
Ursachen an der Infektion schuld waren.

Solche Zahlen erwecken natürlich den Anschein, als ob dio

Quelle der Infektion in der Patrone selbst liege; denn die Möglich

_ keit könnte bestehen, daß mit Tetanussporen infiziertes Material
Berichte sämtlicher‘ an diesem Unglückstage geschehenen Unfälle | |
sind jedoch über 750 Platzpatronenen jeglicher Art, wie sie 8,

zur Herstellung der Papierpfröpfe verwendet worden wäre.

dem Markte erhältlich sind, während vers“hiedener Jahre von mir
und Anderen daraufhin untersucht worden, : sowohl mit

Sehr oft findet man allerdiugs Bazillen, die in Form un

gar nicht pathogen.

Erfolge.
Wachs:

tum denon dos Starrkrampfes gleichen; sie sind jedoch ‚ganz UN

ai a a
it ES L . A

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Je

_1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 23. | 881

Juni |
ee | sl

Wir haben gelernt, daß, obschon :Starrkrampf selten bei
Wunden entsteht, welche in Narkose von allen zertrümmerten
Gewebsstücken sorgfältig gereinigt worden sind, das doch selbst
bei. der gewissenhaftesten Reinigung einmal der Fall sein kann,
und daß, sobald einmal eine eitrige Infektion eingetreten ist,
kein noch so chirurgisches Reinigen uns mehr das Nichtauftreten
von Tetanus verbürgen kann. Andererseits hat sich das pro-
phylaktische Verabreichen von Tetanusantitoxin in dieser bisher
zweifellos ausgedehntesten kritischen Versuchsreihe glänzend be-
währt. Es wurde in Hunderten von Fällen angewendet, und
doch ist uns bis jetzt noch kein Fall zu Ohren gekommen, wo
bei einem derart behandelten Patienten nachher Starrkrampf auf-
getreten wäre. o | 25

Leider bekamen wir umgekehrt den Eindruck, daß das
Tetanusantitoxin nur noch verhältnismäßig geringen Wert besitzt
in den Fällen, wo es erst nach Auftreten der Krankheitssymptome
verabreicht wird. Der genaue Mortalitätsprozentsatz ist nicht
festgestellt worden; er ist jedoch sehr hoch, wahrscheinlich ein
gutes Stück über 90 %/p, trotz des nach Ausbruch ‘der Krankheit
zu therapeutischen Zwecken allgemein verwendeten Antitoxins.

Das erklärt sich leicht durch den Umstand, daß die meisten

n:te Naechdem also auf Grund dieser Untersuchungen die Platz-
patronen “als Infektionsträger ausgeschlossen werden konnten,
würde es: klar, daß die Bazillen von außen herkommen müssen,
ünd’daß’ lediglich die Beschaffenheit der durch Platzpatronen ver-
utsatchten Wunden diese so gefährlich werden läßt. |
=” Der "gewöhnliche Sitz der. Wunde ist. die. Hand, wenn diese
nahe dex Pistolenmündung gehalten wurde. Die Wunde sieht
- zertetzb aus mit. vergengten und .zerrissenen Rändern und dringt
erstaunlich tief in die Gewebe ein. Nicht selten nimmt der
Papierpfropfen : seinen. Weg... zwischen. den Metakarpalknochen hin-
durch bis: ins Unterhautgewebe der dorsalen Handfläche. Ein Fall,
wos:sich "die -Ladung gegen den Unterleib hin entlud und der
Pfropfen “die Eingeweide durchbòhrte, zeigt, welch große Durch-
sóblagskraft solche 'Pfiopfen bei Verletzungen auf kurze Distanz

haben können, `

~ Da die Verletzungen während des Festfeierns. geschehen, so
ist, „die verwundete. Hand. gewöhnlich reichlich mit Straßenkot be-
deckt, in: dem Starrkrampfbazillen wiederholt nachgewiesen worden
sind; Ein::größerer oder kleinerer Teil. der mit Kot beschmierten .
Haut dringt in die Wunde ein, oft in Form einer rundlichen
' Scheibe, die vom Papierpfropfen vor sich hin getrieben wird O pi
Wegen der geringen Entfernung zwischen. Pistole und Hand ist | Fälle Kinder betreffen, die gegen Starrkrampf nur geringe Wider-
die 'Gewebsverletzung in der Tiefe der Wunde sehr groß, und | standskraft besitzen, und durch die Beschaffenheit der Wunde,
Pulverkóruer. werden auf große Strecken den Sehnen und Sehnen- ` ‚welche eine ungestörte Vermehrung der Tetanusbazillen fördert.
scheiden entlang. gejagt, sodaß eine vollständige. chirurgische Rei- Von. größtem Werte scheinen vermittels lumbaler Punktion
nigung von Platzpatronenwunden keine. geringe Aufgabe ist. gemachte subdurale Einspritzungen von Antitoxin zu Sein, wenn
>: Eine:solche Wunde nun bietet ideale- Bedingungen zu einer | vorher möglichst viel von der toxischen Zerebrospinalflüssigkeit
Starrkrampfinfektion: Das Eindringen ist tief genug, um ein ' abgelassen und gleichzeitig subkutän reichlich Antitoxin zugeführt
anaerobisches Wachstum zu sichern, während Gewebszertrümmerung | wird. ` Diejenigen, ‚welche dieses Verfahren eingeschlagen hatten,
und Mischinfektion das Gedeihen des Starrkrainpfbazillus begün- | haben mehrere Heilungen erzielt, und die Annahme scheint be-
stigen. - Dazu kommt. noch, daß, wie: schon’ weiter :oben bemerkt, | rechtigt, daß auch Iujektionen von Antitoxin in die großen
diese. Verletzungen gerade in einer Jahreszeit -erlitten “werden, wo | Nervenstämme, welche den: verletzten Teil versorgen, praktisch
Tetanus am verhreitetsten ist. `, a... 20T ee | sowohl wie theoretisch. wohl begründet sind. Enschieden vorteil-
u. Nachdem.. ‚diese T tsachen. einmal. sichergestellt: waren, | haft scheint das von-.Df. J. B. Murphy empfohlene Verfahren zu
machten sich das. Journal of the American Medical Association | sein, die: Krämpfe "mittels intraspinaler Injektionen vom Kokain
und andere medizinische. Biätior. daran, den praktischen Aerzten | oder Eukain zu. bekämpfen anstatt der bisher üblichen Ueber-
dió besondere Gefährlichkeit der Plätzpatronenwunden eindringlich | füllung des Patienten init Brom und Chloral.
vor Augen zu führen; sie bestanden mit Nachdruck: 'äuf der Not- | In neuerer Zeit‘ wurde in einigen Fällen nach dem Vor-
wendigkeit, jede derartige Wunde in Allgemeinanästhesie chirur- : schlage M eltzers Anästhesie.. mit Erfolg. erzeugt dürch Intra-
gisch: gründlich. zu reinigen, und wiesen ferner auf den Wert:der | spinale Einspritzungen von Magnesiumsulfat. Jedenfalls ist jetzt
prophylaktischen ‘Verabreichung’ vón Tetanusaititoxin . bei .allen | eine geüügende Anzahl’ von. unter den oben angeführten Behand-
dergleichen gefährlichen Wunden hin. ` Gleichzeitig lernte das | lüngsverfahren zur' Heilung gekommenen Fällen bekannt, um der
Publikum, welches durch die Tagesblätter über. diese Dinge unter- ; Hoffnung Raum zu lassen, eine allgemeine Anwendung dieser
richtet war, die Gefährlichkeit. solcher Verwundun gen und die Not- Therapie. werde den Mortalitätsprozentsatz um. einiges herabsetzen.
wendigkejt. räscher.: ärztlicher Hilfe. kennen. Diese. Belehrung | Immerhin’ wird eine Sterblichkeit von 50 0/ọ vermutlich das beste
wähi | y ZWar € sein, wás wir selbst mit den besten uns jetzt zu Gebote stehenden

Mitteln erwarten können. Voraussichtlich werden wir unter den

‘

wurde während. der 4 Jahre fortgesetzt‘ und "zwar mit recht

bevor nicht ein besseres Verfahren in der Behandlung ersonnen
sein wird. | |

|... Immerhin haben. wir jetzt schon das Mittel in der Hand,
den Starrkrampf mit absoluter Sicherheit zu verhüten, und wenn
es uns gelingt, die Eltern dazu zu bringen, daß sie ihren Kindern
prompte ärztliche Hilfe und die durchaus nötige prophylaktische
Bohandluñg solcher Wunden zuteil werden lassen, so würden wir

-der Welt. schaffen. | |

Es mag noch zugefügt werden, daß die bewiesene günstige
. Wirkung « der prophylaktischen Antitoxinbehandlung in unserem
` Lande ' dazu: geführt hat, ‘daß dieses Verfahren nun je länger je
: mebr auch Anwendung findet in Fällen von komplizierten Frak-
turen, “bei Nagelverletzungen und anderen Verwundungen, bei
: denen möglicherweise in der Folge Starrkrampf auftreten kann.

w We +. |] der Te achen e o. + (Uebersetzt. nach. dem Original-Manuskript des Verfassers

Arm T : s LARGE a E N ; f übrigen: Fallo A de u; E ge von Hans Fenner. . TO ga |
"4. RE ie. Ele Tees. Tal. | Literatur: H. G. Wells, An’ Experimental Study of the Origin of the
Bl 18.1.8: El FLE 189 gSa] E , Bpidemic of Tetanus Following, July 4, 1899. (Philadelphia Med. J., June 16,
Sg Sl gA ogo RSE E 1900.) — H. G. Wolls, Pourth of July Tétanus. (Med. News, June 1, 1901
dal 8 |28] 8 Sp El F] A2 SA 5 ‚ebenso‘ Ameriéan Med., ‘Jine 13, 1903.): — FL. Taylor, Some Remarks on
o8] S [28 © 23° Ragas AA | Tetántis; (New York med. J:; July 20, 1901;' ebenda June 27, 1903:) — The
lg ¡ERES Ea JE (3 ... | Fourth of July Casualty List, (J. of Amerio. med. assoc., Angust 29, 1908.) --
DICEN i= 53 E | aa FEIE 131 ++ | The: Prophyláxis and Treatment of Fourth of Jaly Tetanus. (J. of Americ.
Lart | 2: Pr EIA IEA | 2 | mod.” assot., June 18,'1904) — Fourth of July Tetanus and Injuries. (Annual
A O o li 0 | ihe following dates: Sept. 3, 1904;

Reviews in’the J: óf Americ. med. assoc, où
Sept. 2, 1905; August 18, 1906; Angust 24, 1907.) - - R. L. Randolph, The
‚| Injuries- of. Independence ‘Day. (J. of Americ. med. assoc, Juli 7, 1906.) —

Bacteriological Study of Blank Cartridges. (Report ofj the Boston City Health
:Departinent,:1906.); — La“Garde, Poisoned Wouuds by the Implements of
‘Warfare. (J.-of’Amefic. med. assoc., April 18, 1908.) — “Bain, Psendo-tetanus

ACN
N nerap e t

25 | 106| 80

o Ai 1 Méhrórer
* PAndersarti

Tetanusfällen. vom. 4. Juli keine Mortalität unter 75 0/ọ erreichen,

damit faktisch diese schlimmste Folge unserer „Pulverfeier“ aus

e...» DR A O ur we ASS

882

Bacilli. (J. of the Boston Society ol med. Science, 1901, p. 506.) -- Rogers,
Treatment of Tetanus by Intraneural and Intraspinal Injections of Antitoxin.
«E of Americ. med. assoc, July 1, 1905.) — Horace Greely, Magnesium
Sulphate Successful in Two Cases of Tetanus. (J. of Americ. med. assoc.,
1907, Vol. 49.) — S. A. Matthews, Treatment of Lockjaw by Saline In-
fusions. (J. of Americ. med. assoc., August 22, 1903.) — J. B. Murphy,
Treatment of Tetanus by Intraspinal Injektion of Morphine and Eucaine.
(J. of Americ. med. assoc., August 13, 1904.)

Sammelreferate,

Neuere Urologie
von Dr. Otto Mankiewicz..

In einer Studie über die bei Untersuchung und Operation
der Harnorgane am vorteilhaftesten zu verwendenden Anästhetika
kommt M.Krotoszyner (San-Francisco)(1) zu dem Resultat daß man
die allgemeine Narkose (Chloroform, Aether usw ). für jene Patienten
und Operationen in Reserve halten solle, wo andere Anästhesierungs-
methoden nicht verwendet werden können. Wenn möglich, solle
man dann allgemeine Narkose mit Spinalanästhesie verbinden, denn
Krotoszyner glaubt danach kürzere und weniger unangenehme
Folgen der Narkose gesehen zu haben, ganz abgesehen von der
beträchtlich geringeren Menge dos Anästhetikums, die zur völligen
Aufhebung des Schmerzes und des Bewußtseins erforderlich ist.
In dieses hohe Lied für die Anwendung der Spinalanalgesie, das
schon früher insbesondere von Preindlsberger in Serajewo, der
durch lokale Verhältnisse (mohammedanische Bevölkerung) sehr oft
an der allgemeinen Narkose gehindert wird, angestimmt worden
war, wird leider durch die neueren genaueren Untersuchungen
ein Mißton gebracht. Schwarz (Moabit) (2) hat bei 60 Spinal-
anästhesien mit Stovain in 47 Fällen — 78,33 %/, nachher im Harn
Albumen gefunden. Hartleib in Bonn konnte nach Verwendung
des Tropakokain in 5%, Eiweiß feststellen. ;

= Bei 60 mit Lumbalanästhesie zur Unempfindlichkeit ge-
brachten Patienten nahm B. Czermak (3) Urinuntersuchungen vor.
In 39 Fällen == 65 °%% war der Harn normal; in 12 Fällen = 20 0/ọ
wurde Eiweiß ausgeschieden, in 6 Fällen = 10 %% wurde Eiweiß
und Leukozyten gefunden, in 2 Fällen = 3,3 0/9 konnten Eiweiß
und granulierte Zylinder nachgewiesen werden, in f Fall = 1,7 %/,
wurden Eiweiß,. Leukozyten und. Zylinder entdeckt. Diese Mit-
teilungen. beweisen, daß man gerade bei. Krankheiten der Harn-
organe, wo die Nieren so oft gereizt oder wenigstens funktionell
nicht in Ordnung sind, mit der Spinalanästbesie vorsichtig ver-
fahren muß. ee : | |

Von eipisrem Interesse für Dozenten der Medizin, die den
Studenten das Sediment von selteneren Nieren- und Blasenerkran-
kungen vorlegen wollen, als auch für den Praktiker, der im Zweifel-
falle Harnsedimentpräparate einen Kollegen zur Begutachtung vor-
logen will, ist der Bericht Cannatas (4) über die gelungene
Konservierung dieser Sedimente. Bisher war man einzig auf die
Fixation durch Formalin angewiesen. Cannata wäscht den Boden-
satz mit physiologischer Kochsalzlösung sorgsam aus und fixiert
¡hn dann durch 2 Tage mit Folscher Lösung: 1%, Solut. Acidi
eliromiei 25; 1 “/o Solut. Acidi Osmici 2; 1% Acid. acetic. 16;
Aqua destill 263; hierauf wird die Fixationsflüssigkeit entfernt,
mit Kochsalzlösung ausgewaschen, und. nun werden die Deck-
gläschen beschickt; Wärmefixation; Färbung nach Ziehl. Damit
erzielt Cannatas dauerhafte und klare’ Präparate.

In einem in der Gesellschaft für Urologie in Hartford ge-
haltenem Vortrag über Blutungen aus Harnröhre und Vorsteher-
drüse, der im wesentlichen nichts Neues bringt, berichtet E. J.
Mc Knight (5) über eine neue und geschickte Therapie einer
Blutung. Ein alter Herr hatte einige Wochen vorher eine Bot-
tinische Operation überstanden. Plötzlich erfolgte in der Nacht
eine heftige Blutung aus den Harnorganen; die Blase war voll
von Blut und Harn, und Blut kam aus der vorderen Harnröhre.
Die Beseitigung der Blasendehnung war infolge der sofortigen
Verstopfung des Katheters nicht leicht, schließlich gelang sie,
wenn auch Gerinnsel in der Blase zurückblioben. Die Blutung
aus der Tiefe der Harnröhre bestand aber fort und wurde schließlich
auf folgende Art gestillt: Ueber einen doppelläufigen Metall-
katheter wurde ein gewöhuliches Kondom gezogen und der Katheter
bis in die Blase geführt. Das Kondom wurde heruntergezogen
und um den Schaft des Instrumentes, gerade außerhalb des Meatus
externus urethrae dicht zugebunden. Eine mit kaltem Wasser
gofüllte Spritzo wurde am Einführungsrohr des Katheters be-
festigt, während ein am Ausführungsrohr angebrachtes Drain durch
eine Klemme geschlossen wurde; so konnte durch die Spritze das

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23. : o 7. Imi,

Kondom in der ganzen Harnröhre und im unteren. Teil der ‚Blase
ausgedehnt werden; der Druck wurde durch die Stärke der
Spannung in dem Kondom beobachtet und reguliert. Nach zwei
bis drei Stunden wurde der Apparat langsam und vorsichtig ént-”
fornt, die Blutung stand und kam nicht wieder, Der Patient
genas. Das Verfahren, welches für ähnliche Zwecke wohl An-
wendung verdient, ist der Publikation eines Arztes entaommen,
der eine unstillbare Uterusblutung nach Abort durch ein nach der
Einführung mit Wasser gefülltes Kondom zum Stehen brachte,
Nach Paul Müller (6) erhält man den Harn einer Niere ge-
sondert, wenn der Harnleiter der anderen Niere an der Stelle, wo
er seitlich vom letzten Lendenwirbel dem M. psoas major aufliegt,
von den Bauchdecken aus komprimiert wird. Man legt zu diesem
Zwecke an bezeichneter Stelle eine festgerollte elastische Binde
oder ein mit Handgriff versehenes elastisches Gummistück von
halbelipsoider Form auf die vordere Bauchwand des horizontal,
mit etwas erhöhtem Becken gelagerten Patienten und übt während
eines Zeitraumes von 20 —30 Minuten einen kräftigen und gleich-
mäßigen Druck in senkrechter Richtung aus. Die vorangegangene
Blasenspülung, die bis zur Entleerung einer völlig klaren Klüssig-
keit zu erfolgen hat, wird einige Minuten über den Beginn der
Kompression hinaus fortgesetzt. Gründliche Darmentleerung hat
dem Versuch vorauszugehen, der oft ohne Narkose nicht vor-
handene Instrumente zum Ureterenkatheterismus und Harnsegre-
satoren wird ersetzen können. — ' a |
Für Praktiker, die im Hause des Patienten ohne spezia-
listisches Instrumentarium und ohne die Möglichkeit der Asepsis
zur Behandlung von Steinen und Fremdkörpern in der
Harnröhre gerufen werden, dürften die Mitteilungen Sehróters (1)
über einen einfachen Weg, zur Beseitigung dieser Gegenstáude'
Interesse haben. Schröters schlägt vor: Läuft überhaupt noch,
wenn auch tropfenweise, Harn aus der Urethra ab, so hält er das
Orificium externum mit den Fingern zu und läßt den Kränken
durch möglichst energische Bauchpresse möglichst viel Harn in
die Urethra hineinpressen; dieselbe wird dadurch ad maximum
ausgedehnt, und hierdurch sowie durch die nun weiter fortwirkende
Vis a tergo werden dem Fremdkörper die besten Chancen geboten.
bei plötzlichem Loslassen der Finger mit dem starken Urinstrabl
hinausgeschleudert zu werden. Läuft kein Harn mehr ab, so
fixiert er den Fremdkörper durch ein zentral von demselben um

' den Penis gelegtes Band und injiziert Wasser in die Urethra al

maximum, worauf er den Meatus mit den.Fingern komprimiert;
hierauf langsames Lösen des Bandes unter gleichzeitigem Einsetzen
der Bauchpresse von seiten des Patienten und. plötzliches Los-
lassen der Finger. Steine der Pars membranacea spritzt Schrötert
mit starkem Druck in die Blase um vorerst die Miktion zu et
möglichen. | KO l
Manche Harnröhrenstrikturen verhalten sich nicht nur gegen
die progressive Erweiterung, sondern auch gegen die — M
Deutschland übrigens wenig goütierte — Urethrotomia interna
mit einem einzeitigen, nach der oberen Wand der Harnröhre ge
richteten Einschnitt refraktär. Deshalb will Guiard (8 diest
Inzision mit weiteren gegen die seitlichen und unteren Harnröhren-
wände gerichteten Einschnitten ergänzen. Solche Einschnitte
nach den seitlichen und unteren Harnröhrenwänden können abet
wegen der geringen, höchstens 1 mm betragenden Dicke der
Harnröhrenwand durch Verletzung der fest adhärenten Corpore
spongiosa bei tiefer Inzision zu Blutungen fúhren und gefährlich
werden; sie müssen deshalb auf die Tiefe eines Millimeters be
schränkt werden. Dies erreicht Guiard durch Verwendung besor
ders konstruierter Instrumente. Zuerst macht er mit dem Maison:
neuveschen Urethrotom Nr. 23 “die typische Inzision nach oben:
dann führt er sein erstes Instrument Benicque Nr. 42 ein — €
Metallrohr, aus dem durch einen Mechanismus zwei entgegengeselzl
stehende Klingen je 1 mm heraustreten können. — und machi
mehrfache 1 mm tiefe Inzisionen mit diesem, dann vertauscht el
dieses Instrument mit seinem zweiten, ebenso konstruierten, abe
Benicque Nr. 50 starken Instrument und, vollführt mit diesen
stärkeren Apparat nach Bedarf neue Einschnitte, immer nur | mu
tief. Beide Apparate sind an die Maisonneuvesche Leitsond
anzuschrauben, sodaß ihre Einführung keine Schwierigkelt Zu
Das Resultat ist immer eine Erweiterung auf mindestens . r,l
Fil Charrièro. Die 16 so behandelten Fälle (zum Teile Rezidiv
anders ausgeführter Urethrotomien) zeigten die Vorzüglichkeil
dieser Methode. a m e a
l Eino eigenartige, nur in 10 Fällen bekannte Knockenbildung
im männlichen Gliede kam in der Königsberger . ehirurgisebel
Klinik zur Beobachtung und Operation. Bei einem 56 jährige)

7. Juni.

Manne entfernte Lexer (9) eine 4,5 cm lange und 11/2 cm breite
Knochenplatte aus dem Rücken des Penis. Das in der inneren
Schicht der Tunica albuginea gelegene Knochengewebe war im
Bindegewebe gebildet. BR

~- Voernor (10) hat zwei Fälle gonorrhoischer Infektion von
Rhaphezysten des Penis beobachtet. In beiden Fällen tritt als
Komplikation eines akuten Trippers eine Entzündung von zufällig

vorhandenen Zysten in der Rhaphe des Penis ein. Der Nachweis

des gonorrhoischen Prozesses wurde einmal durch Kultur, das
andero Mal durch Auffinden von Gonokokken in der exzidierten
Zystenwand geführt. Mit Unrecht bezeichnet Voerner diese
Komplikation als noch nicht bekannt.
` E. Tilden Brown und Alfred T. Osgood haben vor
mehr wie zwei Jahren in einem Vortrag vor der urologischen
Sektion der New Yorker Akademie für Medizin die Aufmerksam-
keit auf die Tatsache gelenkt, daß Männer, die längere Zeit Röntgen-
strahlen ausgesetzt waren, an Azoospermie leiden, und haben
später über 18 genauer untersuchte Fälle berichtet, bei denen
keine (15) oder nur wenige veränderte (3) Samenkörperchen im
Samen gefunden wurden. Sie berichten jetzt von neuem über
diese Fälle und können mitteilen, daß einige Patienten infolge
fortgesotzter Schädigung dauernd geschädigt wurden, während
andere sich erholt haben und Nachkommenschaft gezeugt haben.
Nach mit guten Abbildungen (von dem Rattenhoden) belegten
Experimenten glauben die Autoren, daß die Ausdehnung der
Schädigung direkt proportional zur Stärke der Zerstörung der
Spermazellen in den Hodenkanälchen sich verhält. Spermatozoen
selber sind gegen Röntgenstrahlen selbst hoher Intensität ziemlich
widerstandsfáhig. Von den 15 Fällen von Azoospermie haben
sich zwei der Untersuchung entzogen, von den restierenden
13 Fällen leiden noch heute 9 an völligem Mangel an Samen-
körperchen, zwei haben jetzt an Zabl und Beweglichkeit an-
scheinend normale Körperchen, zwei weisen noch Oligospermie auf.
Die drei Kranken mit Oligospermie vor zwei Jahren sind jetzt
normal. Nach diesen Mitteilungen wird für die Röntgenologen
jeglicher erdenkbare Schutz gegen die Beeinflussung durch die
X-Strahlen gefordert werden müssen, denn nicht nur die Fort-
pflanzungsmöglichkeit. sondern die für das Wohlbefinden des
Körpers erforderliche innere Sekretion der Geschlechtsdrüsen wird
von den Róntreenstrahlen vernichtet. a IE

Einen sehr wichtigen Punkt in der heute wohl allgemein
als richtig anerkannten Frühoperation bei Nierentuberkulose be-
spricht Albarran (12) in einem Vortrag: Affektionen der
anderen Niere bei tuberkulöser Erkrankung der einen
Niere. Bei 60 untersuchten Kranken hat er fast immer nicht
spezifische Veränderungen der anderen Seite gefunden, meist ein-
fache Albuminurie, selten Nephritis infolge Hydrops. Bei Prüfung
des Gesamtharns Kranker mit einseitiger Nierentuberkulose findet
man 0,08—1 %/00—3 %/00 Eiweiß selbst bei starker Pyurie, sehr
selten Zylinder. Der Urin der „gesunden“ Seite enthält oft
0,1—0,8—0,5 %%o Albumen, einmal hat Albarran 1 /, gesehen.
Meist ist etwas Albumen da, doch variiert die Menge, hin und
wieder steigt ‚sie bei aufrechter Körperhaltung. Die Albuminurie
ist gewönlich das einzige Symptom der Nierenläsion, und zweimal
fand Albarran hyaline und granulierte Zylinder, oft aber Leuko-
zyton. Diese Nieren funktionieren gut, gehorchen der experimen-
tellen Polyurie, scheiden nach Phloridzin gut Zucker und nach
Injektion gut Methylenblau aus. Nach der Nephrektomie ver-
schwindet oft in 3—4 Monaten diese Albuminurie, wenn sie vor
der Operation nicht mehr als einige Zentigramm für 100 betrug.
In Ausnahmefällen bleiben jahrelang Spuren der Eiweißausscheidung
bestehen, besonders wenn früher Zylinder gefunden wurden; diese
Nieren arbeiten gut, sind aber . im labilen Gleichgewicht, kleine
interkurrente Infektionen, Erkältungen, Anstrengungen lassen die
Albuminurie zeitweilig steigen. Hydropische Nephritis- (große weiße
Niere) kann sich ausnahmsweise jin’ Nieren, die eine Zeitlang
Albumen absonderten, entwickeln; in einem beobachteten Falle
kam es rasch zu einer starken Polyurie, Zylindrurie und Oedemen,
die zum Tode führten. Aehnliches sah Albarran bei einfacher
und bei kalkulöser Pyonephrose. Die tuberkulöse Niere kann ihr
Schwesterorgan reflektorisch beeinflussen, durch Ueberlastung mit
ihr auferlegter Arbeit, durch Zytotoxin, durch Mikroben, durch
Bakteriengifte: die einfache Albuminurie der zweiten Niere kontra-
indiziert nicht die Nephrektomie. Die zeitige -Beseitigung des
Bazillenherdes wird die Integrität der anderen Niere am besten
behüten. i i
Le Fur (Paris) weist auf die Fehlerquelle der Albuminurie hin,
der Zumischung von Eiweiß prostatischen oder seminalen Ur-

Verlaufe des Ureters über die Vorderfläche des Organs.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 28. | 883

sprungs, die man durch geeignetes Auffangen des Urins vermeiden
kann. Pousson fragt, ob Albarran in Konsequenz seiner Mit-
teilungen der Meinung sei, daß man bei Erkennung einer schweren
chirurgischen Erkrankung einer Niere rasch operieren müsse, um
die andere Niere gesund zu erhalten. Legueu beobachtet schon
seit 5 Jahren einen 100 kg schweren Mann, dem er die linko
tuberkulöse Niere entfernt hat, mit 3—4 g täglicher Albumin-
ausscheidung bei relativem Wohlbefinden. Escat sieht öfters
eine Kranke, der er vor 3 Jahren eine tuberkulöse Pyonephrose
trotz 8 Zentigramm Albumen im. Harn der anderen Niere bei
guter Durchgängigkeit für Methylenblau und prompter Reaktion
auf Phloridzin entfernt hat, in guter Gesundheit, arbeitsfähig
und kräftigem Ernährungszustand (6 kg Zunahme).

‚Jedenfalls, meint Albarran, muß die kranke Niere entfernt
werden, wenn dieselbe die Ursache für Störungen des Allgemein-
befindens ist, natürlich unter der Voraussetzung, daß die andere
Niere nur die Zeichen einfacher Nephritis erkennen läßt. Generell
läßt sich nach Ansicht des Referenten über. diese Dinge über-
haupt nichts festellen, hier muß jeder Fall für sich geprüft und
der Einsicht des Operáteurs die Entscheidung über den Eingriff
überlassen werden.

Einen lehrreichen Beitrag für die Schwäche und größer»
Morbidität kongenital mißgebildeter oder verlagerter Organe gibt
Israel (13) in seinem bemerkenswerten Aufsatz über „Diagiiosen.
und Operationen bei verschmolzenen Nieren“. Während auf 1000
Sektionen etwa eine Hufeisenniere und auf 8000 Leichenöffnungen
etwa eine lLangniere (Kuchen- oder Klumpenniere) kommt, fand
Israel bei 800 Nierenoperationen 8mal verschmolzene Nieren,
das heißt in 1°, der Fälle, die zur Operation kamen, 6 waren
Hufeisennieren, 2 einseitig verschmolzene Langnieren. Es handelte
sich im ersten Falle um eine tuberkulöse Hydronephrose, im
zweiten um eine geschlossene Hydronephrose, im dritten um eine
intermittierende Hydronephrose je einer Hufeisennierenhälfte; der
vierte Fall bot Steine in beiden Hälften einer Hufeisenniere
(Rezidiv nach 6 Jahren), der fünfte Fall war eine Tuberkulose in
einer Nierenhälfte; der sechste und siebente Fall betraf Lang-
nieren, und zwar Nephritis und Steine in der oberen Hälfte, der
achte Fall wies Steine im linken Ureter und in einer Hälfte einer
Hufeisenniere auf. An diesen: 8 Patienten wurden 12 Eingriffe

gemacht: 3 Nephrotomien, 2 'primáre Nephrektomien, 2 sekundäre

Nephrektomien, 2 Pyelolithotomien, 2 Nephrolithotomien, 1 Uretero-
lithotomie, 2 Dekapsulationen. Alle Operationen gelangen, alle
Patienten heilten; nur blieb einmal’ eine tuberkulöse Fistel zurück
und die Nephritis kam nicht zur Gesundung. Die mißgebildeten
Nieren haben eine Prädisposition zur Erkrankung, und zwar er-
folgt die Erkrankung meist in den Jugendjahren. Bei Hufeisen-
nieren liegt entweder das ganze oder das halbe Organ weiter
unten und median als normale Nieren. Eine scharfo Grenze
zwischen beiden Nieren ist selten erkennbar. Die Nierenbecken

‚liegen meistens in der Konkavität der Hufeisens, seltener an. der

Vorderfliche des Organs. Der Harnleiter zieht über die Vorder-
fläche hinab. Bisweilen hat das Verbindungsstück eigene Gefäß-
versorgung. Eine sichere Diagnose der Hufeisenniere ist nur
durch Palpation zu erbringen. Die radiográphische Darstellung
des Ureterverlaufs ist besonders bei einseitigen Langnieren wert-
voll. Eine auffallend mediane Lage einer Nierengeschwulst oder
eines Nierensteines ist für die Diagnose der Hufeisenniere nur
verwertbar, wenn auszuschließen ist, daß es sich um Geschwulst
oder Stein in einer dislozierten Niere handelt. Die Erkennung
einer Hufeisenniere während der Operation ergibt sich ES dem
bwohl
beide Hälften einer Hufeisenniere durch einen einzigen, rechts-
oder linksseitigen extraperitonealen Schrägschnitt zur Ansicht. ge-
bracht werden können, erfordern Operationen an beiden Hälften
einen doppelseitigen Lumboabdominalschnitt. : Beide Hälften einer
einseitigen Langniere sind durch einen langen schrägen Lumbo-
abdominalschnitt der‘ Operation zugängig zu machen. Die Un-
regelmäßigkeit der Gefäßversorgung vermindert die Sicherheit der
Stielkompression zum Zwecke blutleeren Operierens am Nieren-
parenchym. Deshalb ist bei Steinen in mißbildeten Nieren die
Nephrotomie, wenn möglich, durch die Pyelotomie zu ersetzen.
Nach Resektion einer Nierenbälfte ist die Wunde zu drainieren,
weil die Trennungsfläche der Nieren bisweilen einige Zeit Urin
absondert. i m k Bo i
Literatur: 1. M. Krotoszynor (San Francisco), Choice of anaesthesia
for operations on the genito-urinary tract. (The Am. J. of Urology, Januar
1908.) -— 2. Schwarz (Zbl. f. Chir. 1907). — 8. B. Czermak, Ueber Urin-
belunde nach Lumbalapästhesie mit Stovain: (Zbl. f. Chir. 1908, Nr. 7.) —

®
-—————n

amt

|

884

—

4. 8. Cannata, La téchnica per la conservazione del sedimento urinario.
(Rif: med. 1908, Nr. 1.) — 5. Ð. J. Mo Knight (Hartford), Haemorrhage of
urcthra and Prostate. (Am. J. of Urology 1907, Nr. 1, S. 20) — 6. Paul
Müller, Bin einfaches Verfahren der Harnabsonderung. (Fol. urologica,
T. März 1908, S. 767.) — 7. P. Schroeter, Ein einfacher Weg, um Steine
oder sonstige Fremdkörper aus der Harnröhre zu entfernen. (Czasopismo
lekarskie Nr. 1; Ref. nach Fol. urologica, Januar 1908, S. 673.) — 8. B. P. Guiard,
Nouvelle méthode d'Uréthrotomie interne. (Ann. d. org. gön.-urin. 1908, Nr. 5/6.)
— 9. Fraugenheim, Knochenbildung im menschlichen Penis (sogenannte

Penisknochen). (Deutsche Ztschr. f. Chir. 1908, Bd. 90.) — 10. Hans Voerner,

Ueber gonorrhoische Infektion von Rhaphezysten des Penis. (Fol. urologica,
Januar 1908, S. 648) — 11. F. Tilden Brown und Alfred T. Osgood, The
present Status — two years after the original report of eighteen male case
of Röntgen ray sterility. (The Am. J.. of Urology, Oktober 1907, S. 409.) —
12, J. Albarran, Lésions du rein da cóté opposé dans la tuberculose rénale
unilatérale. (Cpt. r. de l'association française d'urologie 1907, S. 528.) —
18. James Israel, Diagnosen und Operationen bei verschmolzenen Nieren.
(Fol. urologica, Januar 1908.) ¡

Arbeiten aus dem Gebiete der chemischen Physiologie
| " (Herausgegeben von Franz Tangl, Budapest)

von Prof. A. Loewy, Berlin.

Das vierte Heft der Arbeiten aus dem Tanglschen Institute
enthält eine Reihe von Aufsätzen, die eine Fortführung und Er-
gänzung früherer darstellen.

1. Zunächst berichtet Tangl über: Untersuchungen, be-
treffend die Beteiligung der Eischale am Stoffwechsel
des Eiinhaltes wärend der Bebrütung. Sie sind an Hühner-
eiern angestellt und sollten feststellen, ob sich die Menge der
organischen Substanz, der Aschen-, Ca- und Mg-Gehalt der Ei-
schale, während der Entwicklung des Embryos verändert. — Die
Versuche früherer Autoren waren fehlerhaft, weil, wie Tangl
zeigt, die Eier nicht sogleich nach dem Legen gewogen wurden;
sie verloren infolgedessen mehr oder weniger an Gewicht durch
Wasserverdunstung. Ferner ist notwendig, daß. sie von der
gleichen Henne aus derselben Legeperiode stammen. Dabei ist zu
beächten, daß die während einer Legeperiode gelegten Eier all-
mählich an Gewicht abnehmen, daß die früher gelegten Eier etwas
weniger Schale enthalten als die später gelegten und daß die
Schale der früher gelegten etwas mehr organische Substanz, da-
gegen weniger Asche und Kalk enthält als die der jüngeren. —
Bei Berücksichtigung all dieser Tatsachen zeigt sich nun, daß die
Eischale bebrüteter Eier weniger Trockensubstanz, weniger or-
ganische Substanz und weniger Asche enthält, als die unbe-
brüteter.
und anorganische Bestandteile aus der Eischale, erstere in etwas
größerer Menge als letztere. Von den anorganischen Substanzen
verschwindet in erster Linie Kalk. Ein 60 g schweres Hühnerei
verliert während der Bebrütung 0,4 g von der Eischale, wovon
0,15 g auf Ca, 0,2 g auf organische Substanz entfallen. —
Die verschwundenen Substanzmengen dürften in das Ei gelangen
und am Stoffwechsel des Eies teilnehmen. Der Kalk wird viel-
leicht durch die im Ei produzierte Kohlensäure gelöst, indem er
in Saures Karbonat verwandelt wird.

2. Tangl und Augustev. Mituch bringen dann: Weitere
Untersuchungen über die Entwicklungsarbeit und den
Stoffumsatz im bebrüteten Hühnerei (als V. Mitteilung
der” Beiträge zur Energetik der Ontogenese). Auch diese Ver-
suche wurden an Eiern, die von einer Henne aus einer Lege-
periode stammten, angestellt. Es wurde teils an unbebrüteten
Eiern, teils an den am Ende der Bebrütung ausschlüpfenden Hühn-
chen Trockensubstanz, Fett, Stickstoff und Energiegehalt bestimmt
und die Differenzen verglichen. Es fand sich, daß ein durchschnitt-
lich: 54,2 g schweres Hühnerei 10,92 g Wasser, 2,35 g Trocken-
substanz, 2,11 g Fett und 22,94 g (rund 23) Kalorien verliert. —
93 Kalorien werden also bei. der Entwicklung des Hühnchens in
andere Energiearten umgewandelt, wohl in Wärme. Tangl be-
zeichnet diesen Wert als absolute Entwicklungsarbeit, —
Der kalorische Wert der unbebrüteten Eier betrug im Mittel pro
Ei 86,85 Kalorien. Davon enthält der noch unverbraucht in der
Bauchhöhle des ausgeschlüpften Hühnchens vorhandene Dotter
noch 26 Kalorien, der kalorische Wert des Hühnchens ist 38 Ka-
lorien. Es werden also zirka 26° der ursprünglichen Energie
zur Entwicklungsarbeit Verbraucht, 48 %/o zum Aufbau des Hühn-
chons. Weiter läßt sich berechnen, daB auf je 1 g Hühnchen
0,8:Kalorien Entwicklungsarbeit kommen, das heißt Wärme ge-
bildet wird („relativo Entwicklungsarbeit“), auf .Jo 1 g Trocken-
substanz des Hühnchens 3,6 Kalorien. — Die Entwieklungsarbeit
wird hauptsächlich durch Umwandlung der themischen Energie

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 23.

Es verschwinden also bei der Bebrütung organische |

ur

7, Jui.

des Eifettes bestritten, da auf je 1 g während der Bobrätung
verschwindender Trockensubstanz 9,3 Kalorien verschwinden, das

ist annähernd der kalorische Wert: des Fettes. — Ein Stiokstoff-
verlust läßt sich während der Bebrútung nicht naöhweisen.

3. Paul Häri: Untersuchung über die Wärmetönung

von Enzymreaktionen. IV. Mitteilung. Ueber die Wärmetönung
‘der Pepsinverdauung des Eiweifes. — In Fortsetzung früherer
Untersuchungen von v. Lengyel und Verfasser hat Häri den

kalorischen Wert von Verdauungsgemischen bestimmt, einerseits
sogleich nach ihrer Herstellung, andererseits nach mehr oder we-
niger langem Ablauf der Verdauung. Ein Vergleich der kalorischen
Energie vor und nach der Verdauung ergab, ob der Energie-
gehalt gleichgeblieben war, oder zu- beziehungsweise abgenommen
hatte. — Häri zeigt, daß man bei der Pepsin-Salzsäureverdauung
die Wirkung des Pepsins von der der Säure trennen muß, Beide
wirken im entgegengesetzten Sinne. Schon das Eindampfen der
Gemische zum Zwecke der kalorimetrischen Bestimmung ändert
den Energiegehalt, der dabei zunimmt. Zugleich nimmt beim Ein-
dampfen — schon von Eiweiß mit destilliertem Wasser — die
Trockensubstanz des Eiweißes zu, wohl durch intramolekulare
Wasseraufnahme. Zunahme des Energiegehaltes und der Trocken-
substanz kommt nun auch durch Einwirkung der Salzsäure, und
zwar in weit stärkerem Maße zustande. Demgegenüber bewirkt
das Pepsin eine Abnahme an Energie im Verdauungsgemisch, wo-
durch nicht nur die Wirkung der Salzsäure aufgehoben, sondern
ein wirklicher Verlust an chemischer Energie herbeigeführt wird.

Die Pepsinwirkung geht also mit positiver Wärmetönung einher,

4. Eugen Pölya: Die Wirkung des Trypsins auf das

lebende Pankreas. — Die Versuche Pölyas geben einen Bei-

trag zur Erklärung der Fettgewebsnekrose. Sie betreffen die

Frage, ob die mit Fettgewebsnekrose einhergehenden akuten

Pankreaserkrankungen durch intrapankreatische Aktivierung des
eiweißverdauenden Pankreasfermentes hervorgerufen werden können

und beantworten sie in positivem Sinne. Denn Pölya zeigt, daß

kräftig wirkende Trypsinlösungen, in das Pankreas gespritzt,
schwere Veränderungen der Drüse mit Fettgewebsnekrose hervor-
rufen, schwach proteolytisch wirksame dagegen milde Erkran-

kungen oder keine. Durch Erwärmen inaktivierte Trypsinlösungen

verlieren ihre Wirkung. Frisches aktiviertes Pankreassekrot
wirkt wie eine starke Trypsinlösung, inaktives ist ohne Effekt. —

Das Trypsin ist also als das schädigende Agens anzusehen. —

Verfasser gibt zugleich eine kritische Literaturübersicht.

5. O. Wellmann: Untersuchungen über den Umsatz
von Ca, Mg und P bei hungernden Tieren. — Wellmanns
Versuche gelten der Lösung der Frage, wie sich bei hungernden
Pflanzenfressern (Kaninchen) der Umsatz von P, Ca und Mg ge
staltet und ob an den Knochen der verhungerten Tiere Verinde-
rungen nachgewiesen werden können, die den durch den Stoff-
wechselversuch ermittelten Stoffwechselvorgängen am Knochen ent-
sprechen. — Wellmann fand, daß seine Kaninchen, die 12—15

. Tage bis zum Tode gehungert hatten, 89—42 °/ọ ihres Körper-

gewichts verlosen. Sie schieden 17—21,5 g N aus, “nd wie beim
Hunde, stieg in den letzten Lebenstagen die Stickstoffausscheidung
stark an. An Ca wurde an einem 2,4 kg schweren Kaninchen
1,6 g ausgeschieden, an P 1,9 g. Von letzteren entstammen den
Knochen 0,6 g. Aus dem Kalkverlust berechnet sich ein Verlust

an fettfreier Knochentrockensubstanz von 6,8 g. — Die Knochen-

analyse der verhungerten Kaninchen ergab im Vergleich mit nor-

mal gefütterten ein Minus an Ca von 1,8 g, an P von 06 g, ai
' Knochentrockensubstanz von 8,7 g. — Damit ist die schon von

J. Munk ausgesprochene Ansicht von der Beteiligung der Knochen
am Hungerstoffwechsel erwiesen. — Die Knochen nehmen noch t0

anderer Weise an ihm teil. Sie verlieren erheblich an Fett, mehr
‚als an Wasser, sodaß sie wasserreicher werden.

6. Franz Tangl: Die elementare Zusammensetzung

. der verschiedenen Kaseine. Tangl weißt darauf hin, das zur
i Vergleichung der elementaren Zusammensetzung verschiedener
. Kaseine, vor allem ihre Darstellung und Reinigung |
‘sein muß. Differenzen in den Ergebnissen verschiedener Unter-
sucher hängen zum Teil mit der verschiedenen Darstellungsart
zusammen. — Tangl bediente sich des — etwas modifizierten —

die gleicht

Hammarstenschen Vorfahrens. Er verglich: Kuh-, Büffel-, Schaf‘,
Ziegon-. Pforde- und Tselkascin. Ohne auf die Zahlenwerte er
zugohen, sei bier nur orwähnt, daß zwar goringe, aber doch a
liche Untorschiodo. vorhanden sind. Speziell das Kasoin der A"
hufer (Pferd und Esel) weicht von dom der Wiederkäuor ab, in

| dom S- und C-Gehalt bei erstorem niedriger, N-Gehalt höher

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338
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T. Juni.

ist als bei letzterem. — Phylogenetisch näherstehende Tierarten
scheinen auch ähnlichere Kaseine zu haben.

7. A. Zaitschek: Zur Bestimmung des Energie-
gehalts im Harn. Die Bestimmung des kalorischen Wertes des
Harns ist in der gewöhnlichen Bombe schwierig, da die Tempe-
ratursteigerung, die beim Verbrennen eintritt, eine sehr geringe
ist. Zaitschek benutzte nun eine kleine Bombe und ein kleineres
Kalorimeter, in dem die Ausschläge erheblicher sind, und fand,
- daß sie sich sehr gut zur Bestimmung des Brennwertes des Harnes
eignen. Vom Mittelwert weichen die Einzelwerte um 0,12—1,38 %o
ab. — Zuweilen bleibt beim Verbrennen ein kleiner Kohlerest
übrig. Sein Brennwert ist jedoch so gering, daß er AOS
werden kann.

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Lemoine und Gérard stellten aus Lebersubstanz ein, Paratoxin
genanntes, Produkt dar, mit dem sie tuberkulóse Kranke mit gutem
Resultate behandelten. Das Mittel wurde subkutan, intralaryngeal oder
per os verabreicht. Lungentuberkulose, tuberkulóse Laryngitis und
Enteritis wurden günstig beeinflußt. Appetit, Gewicht nahmen zu, Husten,
Auswurf, Schweiße, Diarrhoen und Schmerzen nahmen ab. Verfasser
verfügen über 250 Beobachtungen. (La Méd. moderne 1908, Nr. 1.)

Max Reber.

Den akuten Gichtanfall behandelt Becker mit ausgezeichnetem
Erfolge mit Colchicin „Merck“, und zwar in Form von Pillen (à 0,001).
Bei drohendem Gichtanfall gibt man prophylaktisch dreimal täglich
1 Pille (0,001), bei beginnendem Anfall oder auf der Höhe dieses
viertelstündlich 1 Pille, und zwar 4 Stück nacheinander. Wenn
auf 4 Pillen (innerhalb einer Stunde) die Schmerzen nicht gänzlich be-
seitigt sind, läßt man noch fünfstündlich 1 Pille nehmen, sodaß im
ungünstigsten Falle 9 Pillen innerhalb von 24 Stunden ver-

begonnen werden. Die Kranken sollen sich daher, wenn sie schon
einen Gichtanfall erlitten haben, die Pillen vorrätig halten,
Um einer Verderbnis dieser vorzubeugen, braucht man nur eine haltbare
Pilleamasse. Man verschreibe nicht mehr als 15 Pillen (also 0,015 g Colchi-
cin) auf einmal und mache den Kranken auf die Gefährlichkeit des Giftes
aufmerksam. (Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 8, S. 321.) F. Bruck
Crouzet empfiehlt zur Behandlung von Verbrennungen, die
durch Kalk zustande kommen, Zitronensäure. Sie neutralisiert den
Kalk, muß aber möglichst rasch nach dem Unfall in 5—15 vigen Lö-
sungen angewendet werden. Die Säure darf nur einige Minuten mit der
verbrannten Stelle in Berührung kommen, weil sonst Schmerzen hervor-
gerufen werden. (La Möd. moderne 1908, Nr. 2.) Max Reber.

Otto v. Herff ist ein Gegner der Chlorzinkätzungen bei
Endometritis, weil er danach außer schweren Uteruskoliken zu viel

schwere Aetzstenosen in Fällen, die von anderer Seite mit diesem |
_ treffenden Stellen ein paarmal hin und her, so kann man auf einer weißen
- Unterlage sämtliche getöteten Tiere auffangen. Wichtig ist, daß durch
' diese Methode auch die an den Haaren klebenden Nisse mit aid
- werden.

Aotzmittel behandelt worden waren, gesehen hat. Auch Scheiden-
spülungen mit Chlorzinklösungen vermeidet er. Macht man sie aber,
dann muß man wissen, daß sich stärkere Chlorzinklösungen nur unter
Zufügung einiger Tropfen Salzsäure herstellen lassen. Sonst ent-
halten die Löspngen viel ungelöstes Chlorzink, daß sich während der
Ausspülung auf der Scheidenhaut ablagert und ganz eigentümliche punkt-
furmigo Verätzungen schwerer Art verursacht.

Dagegen empfiehlt v. Herff das Chlorzink, dessen weißer Aetz-
schorf den Spaltpilzen lange widersteht, zur Nachbehandlung inope-
rabler Uteruskarzinome. Werden diese gründlich - ausgeschabt und
nach 4—5 Tagen mit Chlorzink verätzt, so werden bessere Ergeb-
nisse erzielt, als mit der gewöhnlichen Verschorfung nach einer Aus-
kratzung. Zudem ist das Vorfahren einfacher als das Ausbrennen,
so recht geeignet für den Hausarzt. Dieser braucht nur die gereinigte
Karzinomwunde mit einem der Wundhöhle nachgeformten Wattetampon,
der mit 50%iger Chlorzinkpaste (Chlorzink, Amylum aa, nebst
einigen Tropfen Glyzerin) bestrichen wurde, auszustopfen. Dieser wird
an 4—6—8 Stunden entfernt. (Münch. med. es 1908, Nr. 7,

S. 331.) F. Bruck.

Nach Robinson wirkt Pilokarpin bei Lues sehr günstig, beson-
ders in Fällen, wo der Organismus mit Hydrargyrum übersättigt ist. Das
Pilokerpin eliminiert das Hydrargyrum aus den Drüsen, wo es zurück-
gehalten toxisch wirkt, sodaß z. B. eine. merkurielle Salivation durch
Pilokarpin zum Stillstand kommt. Die Schweißdrüsen werden durch das
Pilokarpin in ihrer Funktion angeregt, wodurch das im Körper zurück-
gehaltene Hydrargyrum zur Haut befördert wird und so luetische Haut-
affektionen günstig beeinflußt. Man verordnet am besten Pilokarpin.
hydrochloric. dreimal 2 Pillen täglich å 0, 002 g. (La Méd. moderne 1908,
Nr. 2.) Max Reber.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 23.

. cohol. absol.,
‚an den betroffenen Körperstellen in weitem Umkreise entblößt, diese mit
, einem alkoholgefüllten Spray (jeder gewöhnliche Refraichisseur ge-
` nügt) aus einer Entfernung von etwa 25 cm sorgfältig bespritzt, worauf

nicht zu erwarten.
. früh als möglich. Nach dem vierten Tage ist ein Nutzen nicht mehr zu
; erhoffen. Es gibt keine Methode, die Valenz dieses Serums zu messen;
` daher ist es von der Industrie aufgegeben worden. Manche Pferde geben
. trotz gleicher Vorbehandlung kein brauchbares Serum. Die Wirkung des
' Aronsonschen Serums ist im wesentlichen eine prophylaktische; sie
' wird um so fraglicher, je länger die Streptokokken Zeit gehabt haben,

885

Een va o]
Schumburg berichtet über seine bekannte Methode der Hände-
desinfektion nur mit Alkohol. Durch das übliche Waschen der Hände
mit heißem Wasser, Seife und Bürste werde nur ein geringer Teil
der an der Hand haftenden Keime entfernt; dafür würden aber leicht
Risse und Schrunden erzeugt, die den Bakterien treffliche Brut-
stätten liefern. Zur Entkeimung der Hände, und um diese mehr zu
schonen, empfiehlt nun Schumburg ausschließlich den Alkohol, und
zwar den Spiritus vini rectificatissimus des Arzneibuchs (oder auch
den denaturierten Brennspiritus) mit Zusatz von */2% Salpeter-
säure oder, zur besseren Härtung der Haut wie der Bakterienhüllen, von 1%
Formalin. Der Alkohol wird in Mengen von etwa 200 ccm mit Watte-
báuschen zum Abreiben der Hände benutzt. Zeitdauer der Alkohol-
waschung höchstens drei Minuten. Soll zur Sicherheit noch ein Des-
infektionsmittel nach der Alkoholwaschung angewendet werden, so ver-
dieno die 10 %/o ige Wasserstoffsuperoxydlösung vor dem Sublimat deshalb
den Vorzug, weil sie die Hände mehr schone.
Das Verfahren der Waschung nur mit Alkohol gründet sich anf
die Fähigkeit des Alkohols, sowohl die Haut wie die Hüllen der
Bakterien zu härten. Dadurch verlieren. Haut wie Bakterien von

- ihrer Klebrigkeit, sodaß die Bakterien leicht mechanisch entfernt werden,

während das Seifen die Klebrigkeit erhöht. Einer Austrocknung der
Haut und der daraus hervorgehenden Abschilferung läßt sich leicht
entgegenarbeiten, wenn man nach beendeter Operation in die Haut der
Hände etwas, nicht zuviel, Glyzerin einreibt. (Deutsche med.
Wschr. 1908, Nr. 8, S. 330.) F. Bruck. .

Bei der bakteriologischen Untersuchung von 30 aufs Geratewohl

: in Paris gekauften Stichproben sogenannter „sterilisierter Verband-
. watte“ (Züchtung in Peptonwasser) hat Monnotte ausnahmslos Bakterien-
‚ kulturen erhalten. Regelmäßig gelang der Nachweis des Bacterium sub-
' tilis und des Bacterium coli, einigemale fanden sich Staphylokokken
‚und .Streptokokken,

as en EN 92” | (Soc. de Biol. 29. Februar 1908. Presse méd. 4. März 1908.)
braucht werden. Mit der Medikation muß möglichst frühzeitig |

und zweimal sogar der Typhusbazillus!

Rob, Bing.
Die Phthirlasis behandelt Hans Oppenheim mit Alkohol (Al-
90—92 %/o iger Spiritus vini rectificatus). Der Kranke. wird

mit einem Fächer oder ähnlichem so lange ein starker Windstoß

darüber erregt wird, bis der Alkohol auf der Haut völlig ver-
. dunstet ist; dasselbe wird nach einer Pause von 3—5 Minuten zur
Vorsicht nochmals und in schwereren Fällen ein drittes Mal wiederholt.
- Die unmittelbare Umgebung der Augen, der Glans ponis, der Vulva und
- des Anus soll der Schmerzhaftigkeit wegen bei der Besprengung ver-

mieden werden. Die den kranken Körperstellen anliegenden Kleidungs-
stücke (Hemd, „Schritt“ der Hose!) müssen mit reichlicheren Mon gon

‚, des Alkohols getränkt werden.

Fährt man nach dieser Behandlung mit der Hand über: die be-

Bei der Abtötung sind die drei Eigenschaften des Alkohols wide
sam: die chemische, das heißt toxische, die hydrophile und die bei
Verdunstung Kälte erzeugende. Wichtig ist die letztgenannte; daher

ist die Applikation mit dem Spray und eine die Verdunstung be-
| nen Befächerung notwendig. (Deutsche med. Wschr.

1908, Nr. 8, S. 332.) F. Bruck.

Den derzeitigen Stand der Serumtherapie des Scharlachs bespricht
Finkelstein. Ueber das Mosersche Serum ist ein endgültiges Urteil
noch nicht gefällt. Zur Behandlung geeignet sind angesichts der nur

- antitoxischen Wirkung des Serums mittelschwere und schwere Fälle von rejner

skarlatinöser Allgemeinvergiftung. Ein Einfluß auf die Komplikationen ist
Es sind große Mengen zu injizieren, und zwar so

sich im Körper zu vermehren. Das Meyer-Ruppelsche Serum beruht
auf dem niimlichen Prinzipe wie das Serum Aronsons. Erfahrungen bei

Scharlach liegen nur für das letztere Serum vor; dieselben lauten aber

nicht ermutigend. Das Marpmannsche Serum beruht auf anfechtbaren

' theoretischen Grundlagen; die gelegentliche Verwendung des Behring-

schen Diphtherieserums bei Scharlach war nstürlich ohne Erfolg. Ueber
cen Nutzen der Trygase (Riedel), Hefe zur- Zerstörung der Strepto-

kokken, kann Finkelstein nichts aussagen. Die Darreichung von Uro-
tropin oder Ol. terebinth. gallic. rectif. zur Verhütung der Scharlach-
nephritis hat sich gleichfalls als wirkungslos erwiesen. (Ther. d. Gegen-
wart 1908, Nr. 4.) Ludwig Braun (Wien).

G. Martyn berichtet über puerperale Septikopyämie geheilt

durch Bakteriotherapie unter Kontrolle des opsonischen In-
0X6s. l

Der theoretisch und praktisch interessante und lehrreiche Fall ver-
dient hier ausführlich wiedergegeben zu werden:

27 jährige, gesunde Frau. Fehlgeburt am 27. Oktober 1907. Nor-
male Lochien bis zum 30. Oktober 1907, dann Schüttelfrost, Temperatur-
steigerung auf 39% C und Retention des Lochialsekretes. Curettement,
Austupfen der Uterushöble mit Karbol und Jod, mehrmals Spülungen mit
Quecksilberbijodid. In der darauffolgenden Nacht Temperatur 39,5°, De-
lirium. Strychnin subkutan.

' Am 81. Oktober wird der Uterus wiederum curettiert. 10 ccm
Antistreptokokkenserum subkutan.

1. November: Temperatur 40°; Patientin sehr elend, wiederholte
Schüttelfröste. Es werden 3 Agarkulturen angelegt:

Nr. I von der ausgeschabten Uterusmasse.

Nr. II von dem Blut (Vena mediana) während des freien Intervalles.

Nr. III vom Blute unmittelbar nach einem Schüttelfroste.

Da das injizierte Antistreptokokkenserum keine merkbare Wirkung

hatte, werden 10 cem eines polyvalenten Antistreptokokkenserums ein- |

gespritzt, jedoch ebenfalls ohne Erfolg.

2. November: Temperatur 40% Puls 126. Endokarditisches Ge-
räusch über der Trikuspidalis, disseminiertes Russeln über den Lungen,
rostfarbenes Sputum. Wiederum 10 ccm polyvalentes Antistreptokokken-
serum subkutan. Zunehmende Prostration. Temperatur abends 40,4°,

Kultur Nr. I zeigt üppiges Wachstum von Staphylokokken und
Streptokokken. |

Kultur Nr. II spärliches Wachstum von Streptokokken.

Kultur Nr. III üppiges Wachstum von Streptokokken.

Der opsonische Index der Palientin gegenüber diesem Strepto-
kokkus beträgt 0,4. Dieser ist daher der Erreger der Toxämie. |
| 3, November: Temperatur 40,6%; flatternder Puls. Subkutane In-
jektion von 10000 000 toten’ und sterilisierton Streptokokken. Der opso-
nische Index steigt abends auf 1,2; Tags darauf auf 2,0. Die Temperatur
geht auf 38,40 zurück. Appetit und Allgemeinbefinden entschieden besser.

5. November: Opsonischer Index fällt auf 0,9; Befinden wieder |

schlechter. Nochmalige Injektion von 10000000 Streptokokken,

- 6. November: Opsonischer Index 0,7. Temperatur 39,2%. Injektion
von 12500000 Streptokokken. |
7. November: Opsonischer Index 1,1. Temperatur 37,90,

8. November:- Opsonischer Index 1,5. Temperatur 37,00,

Am 10. November beträgt der opsonische Index wiederum 2,0;
am 12. November 1,6; am 18. November nach 1,2. Injektion von 5000000
Streptokokken. l

14. November: Opsonischer Index wieder 1,6. Von da an bessert
sich der Zustand der Patientin zusehends. Am 19. November steht der
opsonische Index auf 1,0; die Temperatur auf 36,7% — Heilung.

NB. Zwischen 3. und 9. November wurde die Flüssigkeitszufubr
auf ein Minimum eingeschränkt, da nach den Untersuchungen von Law-
son die Opsonine im umgekehrten Verhältnis zum Opsoningehalt. des
Blutes im Schweiß und Urin ausgeschieden werden.

Schlüsse: 1. Das Blut ist bei Kulturversuchen in Fällen von
Sepsis unmittelbar nach einem Schüttelfroste zu entnehmen.
2, Das im Handel erhältliche Antistreptokokkenserum ist nicht
gegen alle Streptokokkenarten wirksam. u
"8, Das nach der Wrightschen Methode vom Infektionserreger ge-
wonnene homologe „Serum“ ist den käuflichen Sera weit überlegen.

Der Fall ist eine schöne Bestätigung der Wrightschen Lehre
von den Opsoninen. Möge es auf diesem Wege gelingen, die bis jetzt
doch recht trostlose Sterblichkeitsziffer der septischen Infektionen erheb-
lich herabzusetzen. (J. of Americ. med. assoc. 1908, Nr. 5, S. 362.)
| Ä H. Fenner.

+ Die sehwarze Haarzunge bildet den Gegenstand einer gründlichen
Bearbeitung durch .N. R. Blegvad auf Grund von 10 eigenen Beob-
achtungen und 128 Fällen aus der Literatur. Das Aussehen dieser immerhin
seltenen Affektion ist ein sehr charakteristisches. Auf der Zungenmitte,
unmittelbar hinter den Papillae circumyallatae beginnend, findet sich der

schwarze oder dunkelbraune Fleck, der aus !/2—1 cm langen dunklen Haaren
— den verlängerten Papillae filiformes — besteht und das Aussehen eines

nassen langhaarigen Pelzes hat. Die Symptome sind keine typischen, meist
diejenigen einer Stomatitis. Für die Aetiologie galten bisher vorwiegend zwei

886 4908 — MEDIZINISCH 3 KLINIK — Nr. 28. u Ju

Annahmen, es sollte sich entweder um ein rein parasitäres Leiden handeln,
oder aber um eine Hyperkeratose der Pupillen mit sekundärer Verfärbung der
Spitzen. Auf Grund sorgfältiger bakteriologischer, kultureller und histo-
logischer. Untersuchungen, bei welchen sich weder spezifische Erreger
noch rein hyperkeratotische Vorgänge zeigten, gelangte Blegvad zur
Annahme, daß primär eine einfache Hypertrophie der Papillae filiformes
vorliegt; diese verdankt einer Stomatitis oder leichten Glossitis ihren
Ursprung. Die Färbung ist ein einfacher chemischer Vorgang, bedingt
durch Ingesta (Speisen, Wein, Tabak) oder Medikamente (Eisen, Queck-
silber usw.). Prinzipiell besteht kein: Unterschied zwischen der „belegten“
und der „schwarzen“ Zunge. Therapeutisch führen Pinselungen mit
10%/vigen H,0s-Lösungen immer zum Ziel in Verbindung mit leicht des-
infizierenden Gurgelwässern. (Fränkels A. f. Laryng. Bd, 20, H. 2.)
| F. R. Nager.
Die syphilitische Natur eines Ulcus crurís wird in zahlreichen
Fällen aus der Multiplizität und der Anordnung der einzelnen De-
fekte von vornherein offenkundig sein; also mehrfache rundliche Sub-
stanzverluste, die durch gesunde Haut von einander getrennt sind,
sprechen für Syphilis, sie machen sie noch wahrscheinlicher, wenn sie
nicht an der Vorderseite, sondern hauptsächlich an der Rückseite
des Unterschenkels sitzen. Ausschließliche Gruppierung auf der
Wade kann man nach F. Karewski fast als pathognomonisch für
Syphilisansehen. (Berl. klin. Woch. 1908, Nr. 5, 8.181.) F. Bruck.

Bücherbesprechungen.

J. Lipowski, Anleitung zur Beurteilung und Bewertung der
wichtigsten neueren Arzneimittel. Mit einem Geleitwort von
H. Senator. Berlin 1908. Julius Springer. 102 S. Mk. 2,80.

Verfasser hat es in ganz ausgezeichneter Weise verstanden, aus
der Flut der „neueren und neuesten“ Arzneimittel die wichtigsten her-
auszugreifen und sie ihrer chemischen Natur nach zu charakterisieren.

Das kleine Werk füllt eine Lücke aus. Wir wünschen ihm namentlich

unter den praktischen Aerzten weite Verbreitung. Die Darstellung ist

sehr klar und leicht verständlich. | Abderhalden.

Dr. 0. Rumpel, Ueber Geschwülste und entzündliche Er-
krankungen der Knochen im Röntgenbild. Ergänzungsband 16
der Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen (Herausgeber:
Prof. Dr. Albers-Schönberg). 49 S. Text. 140 Bilder auf 23 Tafeln und
2 Textfiguren. Hamburg 1908. Lucas Gräfe und Silem. Mk. 34-.

In diesem dem Andenken Ernst von Bergmanns gewidmeten Atlas
ist das reiche Material der Königlichen chirurgischen Klinik zusammen-
gestellt worden. Durch vollendete Radiogramme werden: nacheinander
die Enchondrome, die Knochenzysten, die Exostosen, Sarkome, Karzinome,
die Osteomyelitis, Tuberkulose und Syphilis der Knochen illustriert —
dies alles in einer Reichhaltigkeit und Schönheit, die kaum übertroffen
werden dürfte. Neben den typischen Radiogrammen einer jeden Er-
krankung werden auch besonders die Bilder berücksichtigt, die der

- Differentialdiagnose Schwierigkeiten zu bereiten geeignet sind.

Der erläuternde Text beschränkt sich nicht auf eine Beschreibung
der Bilder, sondern er enthält daneben genaue Weisungen zur differential-
diagnostischen Beurteilung der Knochenbilder, Angaben, die wegen dor

Reichhaltigkeit des Materials und der Gründlichkeit der radiologischen

Untersuchung besondere Beachtung verdienen. Auch zu mehr patho-
logisch-anatomischen Fragen, so zu der Frage nach dem Ort der Ent-
stehung und der Form der Ausbreitung der Knochensarkome werden
Beiträge geliefert. | aoe z
Für jeden, der sich chirurgisch oder anatomisch mit der Knochen-

pathologie beschäftigen will, wird das schöne Werk ein willkommener

Ausgangspunkt und ein steter Ratgeber sein. Dr. Axhausen (Berlin).

Karl Sudhoff, Studien zur Geschichte der Medizin. Heras"
gegeben von der Puschmann-Stiftung an der Universität Lelpzé:
Heft 2/3. Deutsche medizinische Inkunabeln. Bibliographisch-literatt-
sche Untersuchungen. Leipzig 1908. Joh. Ambrosius Barth. 28 $.

Mk. 16,-.. | | u

Die an dieser Stelle schon wiederholt empfohlenen Werke des

verdienten Forschers Sudhoff erhalten durch. die vorliegende. Veröffent-

lichung eine wertvolle Bereicherung. Der Verfasser hat eine ganze
Reihe interessanter Schriften zusammengestellt. Zunächst finden wir
einige ¿rztliche Volksbücher, denn Hieronymus —Brunschw!g8

Schriften für Wundärzte, naturwissenschaftliche Volksbucher, die ZU

Heilkunde in näherer Beziehung stehen. Dann folgen Schriften hos
Diätetik und Körperpflege, Pest- und Syphilisschriften, Mitteilungen Über
Monstra, Gespenster und Hexen, Angaben über Sterben, Tod, Versehen,
Tetentänze, und schließlich sind Kalender mit gelegentlichen medizin
sc, 2u Einschlag, Aderlaßkalender usw. angeführt. Abderbalden.

7. Juni.

PP 4.

Dr. Jeßners Dermatologische Vo rträge für Praktiker, H.3u. 4.
Juckende Hautleiden. 3., verbesserte Auflage. Würzburg, A. Stubers
Verlag, 1908. Mk. 2.—. |

In flüssiger, dabei im Gedächtnis gut da Form wird die all-
gemeine Therapie juckender Affektionen “und dann Symptomatologie und
Behandlung der einzelnen Krankheitsformen dar gestellt. Man findet fast
alles in dem Buche, was bekannt ist. Der Lichttherapie, namentlich dem
ultravioletten Licht, ist etwas‘ zu wenig Nutzen zugesprochen worden,
wogegen alle medikamentösen Mischungen, die nur denkbar sind, auf die
aber leider. gerade beim. gewöhnlichen Jucken oft wenig Verlaß ist, auf-
geführt. werden. In der Symptomatologie hebt Jeßner immer hervor,
daß er nur für Praktiker schreibe: Ich glaube, wir Praktiker können eine
gute Dosis tieferes Eingehen in die Natur der Dinge ertragen. So ist es
mir auffallend, wie schwer bei der sonst vorzüglich dargestellten Skabies
nach Jeßner das Finden der Skabiesmilbe sein soll. Allerdings nimmt er
nur eine Stecknadel zum Suchen, ohne die für jeden dabei notwendige
Lupe zu erwähnen. Sehr schön ist es, daß auch kurz die juckenden
Dermatosen, welche zum Teil in anderen Vorträgen Jeßners abgehandelt
sind, hier auch noch kurz erwähnt werden. Pinkus.

Vereins- und Auswärtige Berichte.

Münchner Bericht.

In der Gynäkologischen Gesellschaft brachte die Sitzung
vom 26. März zwei Vorträge des Herrn Hans Albrecht, zuerst:
„Ueber Uterusperforation*. Der Vortragende ging davon aus, daß
die Perforation des Uterus wegen ihres Charakters als penetrierende
Bauchverletzung (und der bei einer solchen in jedem Falle möglichen,
von vornherein nicht mit: Sicherheit ausschließbaren schweren Komplika-
tionen) unter keinen Uniständen als harmlose Verletzung aufgefaßt werden
dürfe, ganz abgesehen: von den gerichtlichen Folgen, welche ein un-
günstiger Ausgang für den Arzt nach sieh ziehen könne.

Dann berichtete: er: über zwei an der IT. gynäkologischen Klinik
(Vorstand Prof. Amann): beobachtete schwere Folgezustände nach aus-
wärts veschehener: Uterusperforation.

Jm ersten Fall handelte es sich um eine Curettenperforation heim
Versuche der Ausräumung retinierter Plazentarreste in der 3. Woche
post partam mit gleichzeitiger Darmverletzung; im Anschluß daran aus-
zedehnte Abszedierung in der linken Unterbauchgegend mit Darmiistel.
Fünf operative Eing griffe (2mal extraperitoneale Abszeßeröffnung, eine
Abszeßeröffnung per‘ colpotomiam, später Aufsuchen der tiefliegenden
Darmfistel [Flexur ] und Vorlagerung als Anus praeternaturalis, endlich
operative Beseitigung des Anus praeternaturalis) vermochten den unglück-
lichen Ausgang des 1*/, Jahre wiihrenden chronisch-pyämischen Zustandes
(mit Pyelonephritis, amyloider Degeneration der Unterleibsorgane) nicht
aufzuhalten.

Im zweiten Fall handelte es sich im eine digitale Perforation bei
Abortausräumung, nach welcher zunehmend schwere Erscheinungen von
Darmstenose auftraten, die schließlich nach 2 Monaten zum kompletten
Darmverschluß führten. Bei der Laparotomie fand Vortragender das
Netz zu einem straff gespannten , fingerdicken Strang zusammengedreht,
welcher an der Hinterwand des Uterus in einer Delle fest adhärent war
und- am Promontorium das untere Meum, sowie den in die Länge ge-
zogenen Wurmfortsatz an seiner Spitze abklemnite; Beau der Spange;

Appendektomie, reaktionsloser Heilungsverlauf.

Im Anschluß hieran erörterte der Vortragende an der Hand der
Kasuistik und Literatur der letzten 6 Jahre die möglichen sofortigen und
späteren Folgen der Uterusperforation (Infektion, sichtbare und latente
Nebenverletzungen, spätere Rupturgefahr, Darmverwachsungen), sowie die
Prädispositionen, Prophylaxe, Diagnose und Therapie der Verletzung.
Zum Schlusse besprach der Vortraägende die gerichtliche Seite der Uterus-
perforation. (Autoreferat.)

Der Vortrag erscheint in extenso in den Annalen der städtischen
Krankenhäuser Münchens.

Die ‚Diskussion beschäftigte sich hauptsächlich mit der Prophylaxe,
wobei ganz nach der Voraussagung des Vortragenden jeder für das von
ihm bevor: zugte Instrument eintrat, und mit der gerichtlichen Beurteilung
der Uterusperforation. Herr Ziegenspeck empfahl zur Vermeidung
einer Perforation die Umfassung und Kontrolle des Uterusfundus mit der
äußeren Hand. Herr Wiener erwähnte 3 selbst beobachtete Fiille von
Uterusperforation und trat für den Winterschen Abortuslöfiel cin. Herr

`

1908 — MEDIZINISCHE KLİNİK. — Nr.33. Ä 887

Enes wandte sich gegen die Lehre von einer Uterusparalyse bei
Curettage und betonte, wie leicht auch dem gewandtesten Operateur eine
instrumentelle Perforation der Uteruswand unterlaufen könne, weshalb bei
der Abortusbehandlung der Finger allen Instrumenten vorzuziehen sei; für
die gerichtliche Beurteilung sei besonders wichtig die Frage der Indikation
der betreffenden Operation. Herr Nassauer empfahl für die Abort-
behandlung, wenn das konservative Verfahren nicht durchführbar sei, die
von ihm modifizierte Wintersche Abortuszange. Herr Stumpf äußert
sich dahin, daß eine Uterusperfor ation nicht als Kunstfehler bezeichnet,
aber das Ubersehen einer solchen dem Arzt als Fehler ausgelegt werden
kónne; an die angebliche Paralyse des Uterus glaubt er nicht. Bezüg-
lich der Instrumente erweise eine Statistik von 178 Fällen aus der Lite-
ratur, daß schon mit allen Sorten Perforationen bewirkt wurden, sogar
auch mit dem Finger. Herr Doederlein pflichtete Herrn Stumpf
darin bei, daß die “Perforation mit der Sonde oder einem starren Dila-
tator nicht als Fehler ausgelegt werden könne, sofern sie nur be-
merkt werde; dann sei sie auch bei richtiger Behandlung vollkommen
unschädlich; die Perforation mit der Curette sei schon eher ein Fehler,
denn einen normalen Uterus könne man unmöglich perforieren und einen

Uterus mit destruierender Erkrankung soll man nicht curettieren. Für

die Abortusbehandlung bezeichnete er Instrumente manchmal für unent-
behrlich und lobte hierzu besonders die leichte Löffelzange von Saenger.
Die Lehre von einer Paralyse des Uterus solchen Grades, daß eine Ver-
wechselung mit Perforation in Frage kommen könne, bestritt Herr
Doeller lein ebenso energisch wie die angebliche Sondierung der Tuben.
Zuletzt machte noch Herr A mann darauf aufmerksam, daß es für die
Gefahr der Perforation wohl nicht so sehr auf die Art der Instrumente
wie auf die Kraft ihrer Anwendung ankomme, weshalb wohl alle mit
großer Kraft zu handhabenden stumpfen Curetten zu verwerfen seien,
und erwähnte einen von ihm behandelten Fall von Dünndarm-Uterusfistel,
der wohl als Spätfolge einer unbemerkt gebliebenen Uterusper foration zu
erklären sei.

In seinem zweiten Vortrag sprach sodann Herr H. Albrecht:
„Über das Karzinosarkom des Uterus“ unter Demonstration des
makroskopischen Präparates (Sektionspräparat des Senckenbergschen
pathologisch-anatomischen Institutes in Frankfurt) sowie der mikroskopi-
schen Präparate. Es handelt sich um eine totale Inversion des Uterus
mit diffuser Geschwulstbildung, die histologisch in den periphersten Par-
tien reines Sarkom, in den übrigen Teilen Adenokarzinosarkom darstellt;

‚ kontinuierliche (rein sarkomatöse) Metastasierung in den Venen des Para-
_ metriums, kontinuierliche Ausbreitung aufs rechte Ovar, ferner Sarkom-
' metastase in der Lunge.

Als Nebenbefund fanden sich ein haselnußgroßes Fibrom des linken
Lig. ovarii proprium und eine Implantationsmetastase in der Vagina.

Im Anschluß an dieses Präparat erörterte der Vortragende die
Histogenese für den vorliegenden Fall und für das Karzinosarkom im all-

gemeinen an der Hand der bisher bekannt gewordenen Fälle und mit be-

sonderer Berücksichtigung der experimentellen Forschungsergebnisse E h r-

‚liehs und Apolants, Bashfords und Lewins. (Autoreferat.)

Der Vortrag erscheint ausführlich in der Frankfurter Zeitschrift

| für Pathologie, Bd. II, Heft 1.
| In der Diskussion berichtete Herr Oberndorfer über einen ähn-'

lichen, von ihm gefundenen Ovarialtumor, wobei es sich um sarkomatöse
Umwandlung eines Karzinomzystomes handelte. Das Sarkom beherrschte
das Bild, aber die Metastasen blieben völlig getrennt. teils sarkomatós.
teils rein karzinomatós. gel (München).

In der Vollversammlung des ärztlichen Bezirksvereins am
28. März hielt Prof. v. Gruber einen Vortrag „Über den Einfluß von
Alkohol und Geschlechtskrankheiten auf die Lebensdauer des ein-
zelnen und der Familie“. Bei genealogischen Nachforschungen in seiner
eigenen Familie und seinem hekannten Kreis fiel dem Vortragenden mit
Grauen das Aussterben der Familie als Massenerscheinung auf. Beson-
ders sozial höher stehende, in der Stadt lebende Familien sind von diesem
Aussterben im Mannesstamm vor allem betroffen. So sind z. B. sämt-
liche englischen Herzogsfamilien bis Ende des 17. Jahrhunderts ausge-
storben: in Nürnberg gibt es nur mehr 11 Familien, die nachweislich
älter als 500 Jahre sind; von den großen Schriftstellern und Dichtern
des vorletzten Jahrhunderts leben fast keine männlichen Nachkommen
mehr. Trotz der bei den weiblichen Linien durch die Namensänderung

gesteigerten Nachforschungsschwierigkeiten zeigt es sich deutlich, daß die

weiblichen Linien die männlichen um ein bedeutendes überleben. Die
unfruchtbaren Generationen zeigen übrigens sehr häufig in den Individuen
selbst keine Degeneration; die Beschaffenheit des ste braucht durch-
aus nicht mit den’Qualitäten des Keimplasmas übereinzustinnien. Diese

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Säuglinge aufgenommen werden. |

888 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK— Nr.28. + % Tim:
35 negativen und 3 „zweifelhaften“ - Resultaten. . In einer ‚dritten und
letzten Serie von 38 mit einer 1/,igen Tuberkulin-Testlösung: geprüften
Säuglingen wurden 30 negative und 3 „zweifelhafte“ Resultate. erhalfen.
Es muß bemerkt werden, daß die als zweifelhaft bezeichneten Reaktionen
“nur aus wissenschaitlicher Gewissenhaftigkeit «als ‘solche :taxiert wurden,
aber auch als negative rubriziert werden könnten. *Sómit” geltón ‚diese
Untersuchungen’ Cassoutes als eine Bestätigung der: herrschönden-Lehre
der Nichtvererblichkeit der Tuberkulose und: auch des diagnostischen
Wertes der Ophthalmoreaktion auf Tuberkulin. : OS da
Bei dem regen Interesse, welches die sich immer: mehr verbreitende
Spinalanalgesie durch Stovain aufweist, sind die (diesbezüglichen Beob'
achtungen von Prof. Lardennois (Union médicale et 'scientifique “du
nord-est, 15. April 1908), Chirurg in Rejms, sehr. beachtengwert. Sie
zeigen, welch gute Resultate diese Methode bei richtiger/Handhabung
ermöglicht. Unter 132 Operationen .(20 an den unteren’ Extremitäten,
19 an dem Anus und dem Rektum, 24 gyhäkolögische Eingriffe, 10 Ope
rationen an dem Damm und den männlichen Geschlechtsorganen und
59 Operationen 'an dem Abdomen — 7 Appendicektomien, 4 Pröstatek®
tomien und:9 Laparotomien), die er unter Spinalanalgesie mit Stovain
ausführte, hatte Lardennois nur 2 Versager und keihen’einzigen ernsten
Zwischenfall. E o
Ein Punkt, der besonders hervorgehoben werden muß, ist die ver-
schiedene Technik des Verfassers-je nach der Höhenlage des Operations-
feldes. In dieser Beziehung scheidet Lardennois alle Operationen in
folgende 3 Klassen: l Ca: Bu E
| 1. Klasse: Niedrige, das heißt anoperineovulväre Operationen.
Hier werden zur Lumbalinjektion nur 4 oder. 5 cg Stovain, aber in kon-
zentrierter, sehr hypertonischer Lösung gebraucht und in sitzender Stellung
des Kranken eingespritzt. Die schwere Lösung. senkt sich sofort zum
untersten Teil des Arachnoidealraumes upd bewirkt eine sich auf-das

große Familiensterblichkeit. kann- unmöglich. nur auf willkürliche Unter- :
lassungen wie späte Heiraten, Beschränkung der Kinderzahl usw. zurück- `
geführt werden, vielmehr spielt dabei die Veränderung in den Zeugungs-
organen eine große Rolle. Mit dieser Erscheinung muß die Tatsache in `
Zusammenhang gebracht werden, daß die Sterblichkeit der. männlichen |
Familiennachkommen in der Stadt eine ungleich höhere ist als. auf dem `:
Lande, dagegen bei den weiblichen Nachkommen sich kein bedeutenderer _
Unterschied zwischen Stadt und Land zeigt. Zwar hat man die Berufs-
schädlichkeiten (Blei, Pneumokoniosen usw.) dafür ins Feld geführt; doch
auch die „Freiluftarbeiter“ zeigen in der Stadt eine größere Sterblichkeit
als auf dem Lande. Daß auch die erhöhte geistige Tätigkeit in der Stadt |
nicht die Ursache sein kann, beweisen die Juden, die trotz reichlicher
Aufregungen im Mittelalter und außerordentlicher reger Geistestätigkeit
sehr generativ geblieben sind: = | = o
Dagegen erscheint dem Redner: der ursächliche Zusammenhang .
dieser Familiensterblichkeit mit dem Alkohol und der Lues. zweifellos.
An zahlreichen statistischen Tafeln zeigt der Vortragende das parallele
‚Absinken der Sterblichkeit mit dem Zurückgehen des Alkoholmißbrauches;
so war im 15. und 16. Jahrhundert, wo bekanntlich der „Suff“ am ex-
zessivsten war, auch das Aussterben der Adelsfamilien am größten. Daß
natürlich Alkohol und Lues in der Stadt mehr als auf dem Lande zu
finden ist, bedarf keiner Erläuterung. Dies erklärt einen Teil der er-
hóhten Männersterblichkeit in der Stadt gegenüber dem Lande; doch gibt
Redner ohne weiteres zu, daß auch noch viele andere Ursachen in Betracht
kommen, vielleicht auch die Onanie durch Erschöpfung der Keimdrüsen,
verschiedene Ernährungsweise usw. Jedenfalls ist diese Familiensterb-
lichkeit in der Stadt ein sehr ernstes Problem, erstens wegen der zu-
nehmenden Landflucht in die Stadt- und zweitens wegen der durch die
Verkehrsverhältnisse erleichterten Verpflanzung der städtischen Ge,
wohnheiten und Mißbräuche auf das Land. Dem vorzüglichen und an-
regenden Vortrag folgte eine ebenso interessante lebhafte. Diskussion, in
welcher unter anderem auch auf die Inzucht verwiesen wurde, ‘die ent-
gegen der bisherigen Annahme bei der Familiensterblichkeit keine
Rolle spielte. | E
"In der gleichen Sitzung verkündete die Vorstandschaft, daß jetzt
bei zi Schutzmannschaft in München die freie Arztwahl ange- | viel stärkere Analgesie als auf der anderen Seite erhält.
strebt werde. pe

a: Ent ; ; A = 3. Klasse: Hohe Operationen (Laparotomien, Nabelbrúche). Hier
An sämtliche Mitglieder des Bezirksvereines gelangte dieser Tage | wird in horizontaler Lage 0,06 oder 0,07 Stovain in hypotonischer Lösung,

ein zum Anschlag im Wartezimmer gut geeignetes Formular über die | a., . - a k i ‘tzt und dabei noch
Emde vorigen Jines beschlossene Badhung der Astichen Honorare | A Aona a” Ma ka ach gan a hi
j de A mn pra Ao oora uch “dianar mane wäre | Steißlage greifen, aber nur nach Verlauf von'15 Minuten nach der Ein-
vorzüglich geeignet, die geradezu beklagenswerte Haltung des Münchner | spritzung. Ein Drittel der von Lardennois unter Lumbalanisthesio

Publikums gegenüber ärztlichen Honorarforderungen zu bessern. . | durch Stovain Operierten wurde in diese Trendelenburgsche Lage ge

Paul Lißmann. ` bracht, ohne jemals bedrohliche Erscheinungen aufzuweisen.

In der Sitzung vom .21. April der Académie de médecine hat
Valude über Erfolge beim Blepharospasmus von Einspritzung eines mit
Stovain oder Kokain versetzten 80'igen Alkohols in der Nähe des Ais

-trittspunktes des Fazialis aus dem Schädel berichtet. Eine einzige Ein
| | | spritzung genüge meistens, um den rebellischsten bogen di
l PARE ee '| heilen. Die Paralyse, welche die Alkoholeinspritzung bewirkt, und (

j hthalmoreaktion auf Tuberkulin bei schwächlichen Säuglingen. Ä : ; a
ee mit Stovain. — Heilung des baron darch | auch 2 ‚dem Mechani smus der Heilung des en m: En
Alkohol-Stovaininjektion am Ausgangspunkt des Fazialis. — Das Extractum ' rolle spielt, hat nichts zu sagen und wird einfach Ihrem po o keiño

filicis maris als Mittel gegen Tuberkulose und Skrofulose. ‚| überlassen, wenn, wie es gewöhnlich der Fall ist, ihre -Symptome cl
Gefahr für die Kornea mit sich bringen, das heißt, wenn die Augenlider
sich genügend schließen im Schlaf. + e po

Eine seltene Beobachtung machte P.-L. Tissier. Bei Gelegen-
heit wurmabtreibender Kuren bei Kindern sah er eine eminent günstige
‚Wirkung des Extracti filicis maris auf tnperkulóse Lymphärüsenschwel-
lungen, auf Knochentuberkulose und sogar auf Lungentuberkulose, insbe
sondere bei der skrofulosen Varietät letzterer. Darauf hat er nun etliche
‘mit den genannten Krankheiten behaftete Erwachsene und Kinder, auch
bei Abwesenheit von Darmwürmern bei ihnen, einer Behandlung. mit Br:
tracti filicis maris unterworfen und entschieden günstige Resultate er-
halten. Die tägliche Dosis des genannten Extraktes war 0,20 bei Br
wachsenen und 0,10 bei Patienten unter 15 Jahren. Diese Behandlung
wird jeden Monat: während 10—15 Tagen durchgesetzt. Bei ihr worden
keine Sehstórungen oder andere unangenehme Nebenerscheinungen boob;
achtet. Die günstige Wirkung dieser Therapie äußert sich, in ein
| | ~., | Besserung des lokalen Befundes und des Allgemeinzustandes, welche bis

. Zur Prüfung durch die Ophthalmoreaktion wurde ausschließlich das | zur völligen Genesung gehen kann. Dies berichtete Tissier m einer Té-
Calmettesche Tuberkulin-Test aus dem Institut Pasteur in Lille ver- |. zenten Sitzung der Société de thérapeútigue. .. W.Y. Holstein.
wendet. In einer ersten Serie von 9 Beobachtungen wurde eine */,V/.ige |. E E 2; SE |
Lösung dieses Präparates instilliert, wobei das Ergebnis 8mal negativ war |
und nur eine positive Reaktion entstand, dies bei einem 4monatigen
Kinde, das später Zeichen von Lungentuberkulose aufwies. In einer zweiten.
Serie von! 38]Beobachtungen wurden ‚075°, Tuberkulin instilliert mit |

Operationsfeld begrenzende, aber vollkommene Anästhesie. . ``..

2. Klasse: Mittlere, das heißt: auf die Inguinalgegend begrenzte
Operationen (Hernien, Appendizitis). Man nimmt 0,5 oder 0,6 Stovain in
weniger konzentrierter Lösung und injiziert in der Seitenlage. Patient
-bleibt einige Zeit auf der zu operierenden Seite liegen, wo man dani eine

Pariser Bericht.

.

Es wird jetzt allgemein angenommen, daß die Tuberkulose als
solche nicht direkt vererbt wird, so daß Kinder tuberkulöser Eltern mit:
sich nicht den Keim, sondern nur eine einfache Prädisposition zu dieser
Krankheit auf die Welt bringen. Cassoute (A. de méd. des enfants, .
April 1908), Hospitalarzt. in Marseille, unternahm es, diese auf klinische
Beobachtungen und Sektionsergebnisse gut gestützte, aber keineswegs
absolut bewiesene Lehre durch die Ophthalmoreaktion auf Tuberkulin zu
prüfen und dabei auch den diagnostischen Wert letzterer zu kontrollieren.
Ist es richtig, daß die Tuberkulose nicht direkt vererbt wird und ist.
andererseits die Ophthalmoreaktion zuverlässig, so muß letztere sich bei
im Säuglingsalter befindlichen Nachkömmlingen Tuberkulöser durchwegs
negativ verhalten. Diese Prüfung wurde nun von Cassoute in dem mit.
der pädiatrischen Klinik in Marseille verbundenen Kinderasyl durchgo-
führt, wo fast nur im Elend geborene oder von Tuberkulösen stammende

Herausgebet, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. _ Verantwortlicher Redakteur für Österreich:Ungarn: Karl’ Urban, "Wien.
Dru & Ole., Wien, ILI., Münzgasse 6.

ck von Gottlieb Gistel

Nr. 24,

Inhalt: Originalien: J. Sternberg, Das Gebiet der ambul
vergiftung bei äußerer Anwendung. H: Hans, Intussuscepti
Mikrosporie in Berlin. E. Bleyer, Ein Beitrag zur Aetiolog
L. Wick, Ein Beitrag zur Kenntnis der Entstehung der T
verwendung. A. Wolf, Vergleichende bakteriologische Untersuchungen von Lysol-
Zusammenhang zwischen Unfall und Gehirnblutung verneint. Samosch, Bedarf die
A..Kohut, Immanuel Kant als Arzt und Apotheker. — Referate:
Arbeiten über die Tuberkulose, insbesondere die der Lungen.
brachten Schlangengiftes durch sofortiges Einreiben von Kaliu
bei starken Blutungen. Ichthyolersatzpräparat Piscarol, auch
Chinin sulfuricum: bei Morbus Basedowi. Hörrohre für Schwerh
der Nabelschnur. Folgen der Pessartherapie. Das Biersche
besprechungen: Studien zur Geschichte der Medizin,
metik. W. Prausnitz, Grundzüge der Hygiene unter
heilkunde. Ehrmann, Die Anwendung der Elektrizitä

; ' a i

14. Juni 1908.

- IV. Jahrgang.

dizinische Klinik

- Wochenschrift für praktische Ärzte

redigiert von

fessor Dr. Kurt Brandenburg
i Berlin

o urethrae. F. Schilling,
hermen. A. Caan, Ueber additive K

t in der Dermatologi
Bericht. Frankfurter Bericht. Pariser Bericht.

Verlag von
Urban & Schwarzenberg
- Wien und Berlin

atorischen Operationen. Hahn, Aderlaß und Kreislaufstörungen. H. Nothen, Ueber Resorzin-
Eingeweideprolaps infolge erhöhten Innendruckes. B. Chajes,
ie der Bleivergiftung. F. Dessauer, Neue Hochfrequenzapparate (nach Dr. Keating-Hart).
utanreaktion bei nachträglicher subkutaner Tukerkulin-
und Kresolseifen. F. Blumenthal, Materia medica. Windscheid,
Organisation des Gesundheitswesens in großen Städten einer Reform ?
W. Seifier, Ueber das psychogalvanische Reflexphänomen. H. Gerhartz, Neuere
— Diagnostische und therapeutische Notizen: Neutralisieren des in eine Wunde ge-
m permanganicum. Bornyval als Sedativum bei Examens- und Vortragsfieber. Hämostatikum
Ichthyopon genannt. Abnabelung, Nabelverband und Behandlung des Nabelschnurrestes.
örige. Pravazsche Spritzen. Die kolorimetrische Niclot-Achardsche Methode. Unterbindung
Saugverfahren bei puerperaler Mastitis. Empfindungen der inneren Organe. — Bicher-
herausgegeben von der Puschmannstiftung an der Universität Leipzig. Edmund Saalfeld, Kos-
Berücksichtigung. der Gesetzgebung des Deutschen Reichs und Öesterreichs. A. Bing, Ohren-

e. — Vereins- und Auswärtige Berichte: Breslauer Bericht. Nürnberger

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit wiwerkürster Quellenangabe gestattet.

Klinische Vorträge.

Aus dem Kaiser Franz Joseph-Ambulatorium in Wien.

Das Gebiet der ambulatorischen Operationen’)

von

| Dr. Julius Sternberg
Vorstand der U. chirurgischen Abteilung.

M. H.! Dem praktizierenden Chirurgen wird fast in
jedem Falle die Frage gestellt: „Kann ich nach der Ope-
ration gleich wieder nach Hause gehen?“

Es gibt natürlich zahllose Fälle, in welchen diese Frage
von allen Operateuren übereinstimmend ohne längere Ueber-
legung bejaht werden kann. Einen kräftigen Mann mit
einem Panaritium an einem Finger, wenn es auch spät zur
Operation gelangt ist und mit Fieber einhergeht, wird man
wohl nicht im Spital zurückbehalten.

Der Augenarzt wird sich ein junges Mädchen zur Ope-
ration des Strabismus bestellen und nach dem Eingriffe
wieder entlassen. Ebenso wird es der Otiater mit einer
Parazenthese, der Rhinolog bei einer Muschelamputation, der
Laryngolog bei den allermeisten seiner Operationen halten.

Da liegen einfache Verhältnisse vor, in welchen die
Entscheidung nicht zweifelhaft sein kann.

In anderen Fällen wird es einer genaueren Ueberlegung
verschiedener Umstände, die in Betracht gezogen werden
müssen, bedürfen, bevor jeder Operateur dem Patienten die
sofortige Heimkehr gestatten wird. Das können manchmal
Dinge sein, welche eigentlich die Operation als solche nicht
betreffen, welche erst in zweiter Linie den Arzt angehen.

‚Denken Sie sich, daß an einem Kinde die Exstirpation
multipler Lupusherde vorgenommen werden soll. Für den
Eingriff ist bereits der Termin festgesetzt, die Lokalisation

Nach einem Vortrage.

läßt uns alles Gute für die gründliche Entfernung des kranken
Gewebes und für eine schöne Plastik erhoffen. Da sehen
Sie an dem einen Nasenloch der Mutter eine auffallende
Rötung und Schwellung. Sie haben Verdacht auf ein be-
ginnendes Erysipel und lehnen den ambulatorischen Eingriff
ab. Mit Recht; denn am nächsten Tage werden Sie selbst
zu dem bereits bis ans Auge reichenden Erysipel der Frau
gerufen. Sie hätten mit der Vornahme des ambulatorischen
Eingriffes nicht nur den Erfolg der Plastik in Frage gestellt,
sondern vielleicht sogar das Leben des Kindes gefährdet. —
Oder einen anderen Fall: Ein Kind mit einem Pyothorax, der
in ein subakutes Stadium getreten ist, wird zu uns gebracht
Unter normalen Umständen würden wir das Empyem ambu-
latorisch eröffnen, eine Heberdrainage anbringen und den
Verlauf in unserer Sprechstunde täglich revidieren. Aber
die Mutter steht knapp vor ihrer Entbindung, und bei den
beschränkten häuslichen Raumverhältnissen könnte das Kind
zu einer Infektionsquelle für die Mutter werden.

Ich könnte noch andere Beispiele anführen. welche, wie
die soeben erwähnten, der Praxis entnommen sind.

In einer dritten Gruppe von Fällen sind es prinzipielle
Anschauungen des Operateurs, welche gewisse Eingriffe aus-
nahmslos dem klinischen Material reservieren. So z. B.
wissen Sie, daß vor einigen Jahren einige namhafte Augen-
ärzte mitteilten, sie hätten einfache Kataraktextraktionen an
ambulatorischen Patienten mit bestem Erfolge ausgeführt.
Die Mehrzahl der Ophthalmologen dürfte dieser Anregung
gegenüber sich noch heute ablehnend verhalten.

Es gibt Chirurgen, welche in unkomplizierten Fällen
Lithotripsien ambulatorisch vornehmen. Sie weisen auf
längere Serien ohne unangenehme Ereignisse hin. Andere
Operateure sind wieder so vorsichtig, daß sie selbst die so-
genannte Nachsuche, welche gewöhnlich 5—8 Tage nach
einer Litholapaxie stattfindet, mit einer. mehrtägigen Bett-
ruhe verbinden. SN

—_
o =?

. 896 | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

Viele Gynäkologen erledigen die Ausräumung des
Uterus von .Abortusresten-..in.. der Sprechstunde, andere
wieder halten auch dafür den dauernden Aufenthalt in einer
Krankenanstalt für unerláBlich und wollen in solchen Fällen
von einem ambulatorischen. Eingriff nichts wissen. E
.. . Delbstverständlich spielen bei einer solchen Stellung-
nahme immer persönliche Erfahrungen eine ursächliche und

- bestimmende' Rolle...

Versuchen. wir.. es nun, -alle Momente. zu erwägen,
.welche für die Zulässigkeit einer ambulatorisch aus-
zuführenden Operation.in Rechnung kommen, > >
Ich will gleich sagen, daß ich dabei vielleicht an-
scheinend selbstverstándliche Dinge berühren werde. Aber
ich. kann versichern, daß auch. älteren erfahrenen Kollegen

‚solche Momente bei der Indikationsstellung nicht. immer gegen-

wärtig sind. DerOperateur kommt dann in die peinliche Lage,
den Hausarzt, der eine einfache ambulatorische Operation ver-
sprochen hat, desavouieren zu müssen, und wird darauf be-
stehen, daß der Patient eine Anstalt ‚aufsucht. Allerdings
kann. auch der. entgegengesetzte, Fall vorkommen, daß der
Operateur den längeren. Spitalsaufenthalt für: überflüssig er-

klären wird.

„Wie sich schon aus der Bezeichnung „ambulatorische

Operation“ ergibt, ‚spielt die Transportfähigkeit des
Patienten nach der Operation und der Transport
selbst eine sehr. wichtige Rolle.

Wen können wir von diesem Gesichtspunkte aus nach

dem Eingriffe nach Hause: entlassen? Vor allem .alle Geh-
fähigen, also Leute, an denen Eingriffe am Schädel, Hals,

‚Thorax, den oberen Extremitäten vorgenommen worden sind.

Gewöhnlich auch nach solchen am Genitale, z. B. Phimosen-
operationen; oder. am After: . Entleerung von Hámorrhoidal-
thromben. Ja sogar unter günstigen Umständen nach Ein-

griffen an den unteren Extremitäten selbst. Ich habe schon

‚öfters Hydrops des Kniegelenks ambulatorisch punktiert, auf
den aseptischen Schutzverband eine weit nach oben und
unten reichende; Gummibinde angelegt. und die-Kranken nach

Hause. geschickt., Es ist.erstaunlich zu hören, daß die Be-
schwerden in solchen Fällen sehr; gering sind.

| Es ist immer gut, für eine kräftige und verläßliche Be-
gleitperson zu sorgen. Es handelt. sich night immer um
die mechanische Stütze beim Heimweg. Manchmal reichen
die moralischen Kräfte der Patienten eben noch. bis zur Voll-
endung der Operation, .dann aber knicken die Leute zu-
sammen, weinen und jammern, . ohne Schmerzen .zu. haben,
oder fallen vor Aufregung ohnmächtig nieder. Da ist es
natürlich. unerläßlich, einen:tröstenden, helfenden Begleiter

dem Kranken mitgeben zu können.. = |
Unbedingt notwendig ist es aber, sich um eine er-
wachsene Begleitung bei Kindern zu kümmern, ‚Es ist ja
überhaupt empfehlenswert, keine wichtigere ärztliche Ver-
richtung an einem Kinde ohne ‚Begleitung auszuführen.

- An Kindern lassen sich natürlich bei weitem mehr
Operationen ambulatorisch ausführen als. an Erwachsenen.
So machen. wir: z. B. an Kindern unbedenklich ambulatorisch
Operationen. wegen Tuberkulose : der langen Röhrenknochen
und großen Gelenke.. Ebenso: gehören Radikaloperationen
von freien Hernien aller Art zum Gebiete ambulatorischer
Operationen an Kindern. |

Vor einigen Jahren, habe. ich E unter dem Zwange der

Ye o

Indicatio vitalis wegen absoluter Vesophagusstriktur an einem
4jährigen Knaben ambulatorisch eineGastrostamie ausgeführt,

welche vom besten Erfolge begleitet. war. E ©

Solche Fälle stehen allerdings aus einem anderen Grunde
an der Grenze der .ambulatorisch operablen, weil nämlich
hier besonders die Frage der Pflege und Nachbehand-
lung. in Betracht kommt. Bei diesen Erörterungen nehme
ich an, daß zwar im Hause des Patienten ärztliche Visiten
stattfinden können, daß aber alle ärztlichen Verrichtungen,

wie Verbandrevision, Verbandwechsel usw. nur. in der ärat-

14. Juni.

lichen Sprechstunde erfolgen, und däß auch die direkte
Pflege seitens der Hausgenossen. weder spezielle Utensilien
noch besondere Kenntnisse in der Krankenpflege erforderlich
macht. . nt | | atea i Au

Theoretisch ließe sich ja jede Wohnung in ein Spitals-
zimmer, umwandeln; aber selbst die gewissenhafteste Vor-

sorge in dieser Beziehung, um.dem vielfach noch gefürch-

teten Spitalsaufenthalt zu entgehen, wird unerwarteten Zu-
fällen und unüberwindlichen Schwierigkeiten begegnen können.

Selbstverständlich scheiden also alle Fälle aus, welche
in der unmittelbaren. oder späteren Nachbehandlung der Hilfs-
kräfte und Hilfsmittel einer modern eingerichteten Kranken-

anstalt bedürfen. Wir müssen uns aber noch “vor dem Ein-

griffe versichern, daß der Patient auch sonst in seinem Heim
Ruhe, Schonung und die notwendigste Hilfeleistung
und Pflege haben. kann. Es scheitert. gelegentlich die Mög-
lichkeit, einen relativ kleinen Eingriff ambulatorisch auszu-
führen, daran, daß niemand dem Operierten beim Entkleiden,
Ankleiden, Essen usw. behilflich sein kann. Ich denke da
z. B. an einen Mann, dem wir wegen schwerer. Narbenkon-
trakturen nach Verbrennung eine Plastik an den Fingern der

‚rechten Hand machen sollten, die ihm diese Hand und da-

mit den rechten Arm für 2—3 Wochen gebrauchsunfähig
machen mußte. Ein anderer sehr häufiger Fall ist der, daß

‚eine Magd Mit einem Unguis incarnatus auf das Spital an-

gewiesen ist, während ihre Herrin nach derselben Operation
nach Hause ‚fährt und sich zwei Tage verhältnismäßige Ruhe
verschaffen kann. |

Gehen, wir nun die einzelnen Akte einer Operation

‚durch, so werden wir bei ambulatorischen Patienten gleich
bei der Vorbereitung uns anders benehmen als bei klini-

schen, bei der Vorbereitung des ganzen Patienten wie bei
der des Operationsfeldes selbst. = =

- Wir müssen, besonders wenn eine allgemeine Anästhe-
sierung in Aussicht genommen ist, schon einige Tage vor-
her für die Regelung des Stuhlganges; sorgen; wir. müssen
die Zeit und die Quantitäten der letzten Mahlzeiten genau
vorschreiben; wir müssen eventuell für eine ausgiebige Nacht-
ruhe vor der Operation die entsprechenden Anordnungen
treffen. Unsere Aufmerksamkeit muß sich bis auf die

Wäsche und Kleidung des Kranken .erstrecken, .die nach

dem Eingriffe nicht mit dem notwendigen Verbande. kolli-
dieren soll... Piss u sh ds

Die Vorbereitung, beziehungsweise Reinigung des
Operationsfeldes ist eine sehr wichtige Sache.. Abgesehen
davon, .daß.Laien der Bedeutung der Reinlichkeit im chirur-
gischen Sinne nicht den gleichen Wert beimessen wie WII,

| ist es, oft bei Leuten, ‘welche in Arbeit stehen, einfach un-

möglich, sich einige Zeit vor dem Eingriffe so rein zu halten,
wie wir es wollen. | a eta are

Ich lasse gewöhnlich mehrere Tage vor dem Eingriffe
umfangreiche Verbände, von 1%, Alsollösung unter Imper-
meablem Stoffe anlegen, welche täglich erneuert werden.
Diese Alsollösung ist eine Doppelverbindung von. essigsaurer
und weinsaúrer Tonerde mit einem kleinen Zusatz von Eis-
essig. Sie .greift die Haut nicht so an wie die offizinelle
essigsaure Tonerde, kann also längere Zeit hindurch ange-
wendet werden. Der letzte Verband vor der Operation wir!
nach einer. gründlichen Reinigung des Operationsfeldes mit
Benzin und durch Heißwasserseifenwaschung derart angelegt,
daß als Desinfiziens für etwa 24 Stunden ein Umschlag VOD
Glyzerinseifenspiritus verwendet wird, welcher das Operations-

feld und dessen ganze Umgebung deckt.

-~ Sind diese Vorbereitungen getroffen, so können wir mit
großer Ruhe an die Operation gehen. te Wahl
- Selbstverständlich ist es, daß wir uns über die W

der Anästhesierungsmethode .schon entschieden haben.

Durch die zahlreichen Arbeiten auf dem Gebiete der lo-
kalen Schmerzbetäubung sind wir in die glückliche Lage

„versetzt, eine sehr große Zahl von Operationen ohne allge-

E
A

14. Juni. TS 1908 — ÜRDIZINISOHR KLINIK - NEM een en ggg

meine Narkose soskuffihren, und davon profitieren Ì in erster
Linie die ambulatorischen Operationen.

Ich kann freilich, in dieser Hinsicht keine allgemeinen
Regeln aufstellen. Der eine Operateur benützt in einem

Falle die von Schleich angegebene Masseninfiltration, in
welchem ' ein anderer die Leitungsanásthesie nach ‘Ob erst
bevorzugt. Der eine Chirurg anästhesiert mit Kokain in
mehrprozentiger Lösung, wo seine Fachgenossen eines der
fast schon. unzählbaren Ersatzmittel in verdünnter Lösung an-
wenden, so etwa Tropäkokain, Eukain, Aneson, Akoin, Ortho-
form, Nirvanin, Anästhesin, Novokain, Stovain. Die einen
glauben, ein Nebennierenpräparat nicht mehr éntbebren zu

können und setzen je nach Erfahrung und Gunst Adrenalin,

Tonogen, Epirenan, Paranephrin, Suprarenin oder Renoform
zu, während andere Operateure darauf verzichten. |

Auch die Wahl des Narkotikums für die allgemeine
Anästhesie, welche 'in sehr vielen Fällen nicht entbehrt
werden kann, wird im höchsten Grade von persönlichen Er-
fahrungen beeinflußt.

Es handelt sich ja im großen und ganzen nicht un
‘große, lange dauernde Operationen, bei denen eine tiefe Nar-
kose mit vollständiger. Muskelerschlaffung fortgesetzt er-
halten werden muß, sondern um kürzere Eingriffe; bei welchen

‚die Analgesie die Hauptsache ist. Dazu eigien sich die
verschiedenen Arten von oberflächlichen Betäubungen,

wie sie von manchen en seit einigen Jahren sehr warm
empfohlen werden, sehr

| Bekanntlich "gibt es bol der Inhalation fast ` aller Be-
täubungsmittel, jedenfalls bei Aether sulfuricus "und Chloro-
‚form, kurz nach den ersten Atemzügen ein nda der An-

algesie bei partiell erhaltenem Bewußtsein und erhaltener

willkürlicher Muskelaktion. Dieses Stadium der Toleranz

geht dem der Exzitation unmittelbar voraus und hängt in
seiner Dauer ganz vom Quantum des Mittels, welches in
der Zeiteinheit .verabfolgt wird, und vom psychischen Zu-
stande des Individuums ab, Subjektiv kommt es zu allen

Annehmlichkeiten eines Rausches; der Patient ist berauscht

und nicht betáubt.
Da diese Methode der Allgemeinanästhesie noch nicht
sehr bekannt ist, möchte ich sie, weil sie viele’ ‚Vorzüge hat

und fast immer anwendbar ist, etwas eingehender schildern.

Bei der Ausführung des Aotherrausches, wie er von

Sudeck genannt worden ist, sind mehrere wichtige Momente.
zu beachten:. Der Kranke muß angewiesen werden, seine

"Aufmerksamkeit ganz dem langsamen, tiefen Einatmen zu-

E zuwenden; darum muß ringsumher absolute Stille herrschen; .

alle Vorbereitungen zur Operation müssen schon vorher ge-
troffen sein: Die Operationsstelle, wenn möglich,‘ desinfiziert,

die Instrumente zum Gebrauch bereit, der Operateur ge-
waschen, so daß sofort die Operation beginnen‘ “kann. Man.

| bringt am besten, wenn es geht, den Patienten erst in diésem
| Moment ins Operationszimmer und auf den Tisch. Als Maske
' kann ‚jede Narkosemaske verwendet werden, aber am besten
| sind jene Masken, welche es unmöglich machen, Aether ohne

| Beimengung von atmosphärischer Luft zuzuführen, wie die

‚von Sudeck, Roth-Dräger und Anderen: angegebenen.

Man gießt 10—20 ccm Aether mit 5-10 ‚Tropfen.

| Oleum pini pumilionis in die Maske, läßt den Kranken bei

geschlossenen Augen und offenem Munde einige Züge reine
Luft‘ ein- und ausatmen und nähert allmählich die Maske

dem Gesicht. Wird der Patient unruhig und klagt über den
unangenehmen Geruch, so wird die Maskeentferñt, aber nach
¡| zwei Atemzügen, sowie der Lufthunger verschwunden. ist,

wird kongestioniert.

Jetzt kann die Operation beginnen, welche‘ unter ‚abso-
'luter Ruhe ausgeführt werden muß. Jedes Klappern mit den

‚Instrumenten, jedes laute Wort kann den Rausch unterbrechen.

‚wieder vorgehalten. Nach 10—15 tiefen Atémziigen er-
‚schlaffen die Gesichtsmuskeln sowie die Extremitäten deut-
lich, oft unter unverständlichen wirren. Sätzen, Das Gesicht |

Manchmal Al erfolgen Schrnergensßußeringen, die Patienten.
machen schwache Abwehrbewegungen, aber so, daß der ope-
rierte Körperteil ruhig bleibt. In diesen Fällen genügen
weitere 10—20 cem Aether, um wieder entsprechende Ruhe

‚zu erzielen, welche bis nach dem Anlegen des Verbandes an-
halten soll.’ RT ee

In einer Reihe von Fällen kommt es "allerdings trotz
aller ‘Vorsicht zur Exzitation, besonders “bei Potatoren und

aufgeregten Personen. Da' ist es: am besten, gleich zur

Aethernarkose überzugëhen; ' welche jetzt sehr leicht und
mit sehr wenig Aether durchgeführt werden kann.

_ Man kann den Erfolg des Aetherrausches ganz’ beson-
ders sichern, wenn man 20—30 Minuten vorher eine Mor-
phiuminjektion von 1-3 cg appliziert, “und kann ` auf
diese Weise auch länger dauernde ‚Operationen im: Aether-
rausch vollenden. |

Eine andere Form der‘ oberflächlichen Betäubung. ist

die „kupierte Aethernarkose* von Kronacher. -Da kommt

Aether bis über das Exzitatiorisstadium hinaus, Ebenso: gibt
es Chloroformhalbnarkosen. Auch diese werden durch vor-
en Morphiumdosen sehr erleichtert. |

Das Erwachen aus allen diesen oberflächlichen Be-
täubungen erfolgt sehr leicht; “die Patienten: sind sofort bei

klarem Bewußtsein, selten’ ireten Uebelkeiten auf; zumeist

fühlen sie keine Schmerzen und können sich allein ankleiden
und gehen.
Diese oberflächlichen: Betäubüngen bleiben: derzeit, also

‚die besten für ambulatorische Operationen. ' ‚Ich will hier er-

wähnen, daß ich sehr häufig in die Lage komme, ambulato-
risch Mammaamputatiorién mit Achseldrisenentfernung wegen
Karzinom der Brustdrüse, 'Strumaexstirpätionen; -Lymphom-
operationen am Halse oder in der Achselhöhle, bei Kindern
auch in der Leistenbeuge; komplizierte Kitöchenoperationen

wegen Karies oder Weichteiloperationen “wegen zu im

Aetherrausch 'äuszuführen.

* Ueber die Lumbaläfi fästhesie habe’ ich keine persön-
liche Erfahrung. Ich hab gehört, daß gelegentlich auch
ambulatorische Lumbalanäß®thesien ausgeführt worden sind,

ich weiß ES nicht, ob dieses Beispiel Nachahmung gefunden

hat. Die enwirkungen bei diesen Injektionen sind der-
zeit noch $0] che, daß viele namhafte Operateure von der
Methode überhaupt noch?’keinen ‘Gebrauch gemacht haben.

Um so weniger könnte man es verantworten, sie bei Leuten

anzuwenden, welche nicht permanent unter nn Auf-
sicht bleiben.

Aus den einzelnen Operationsakten möchte ich nur - noch
die Blutstillung besonders hervorheben.
| Wir müssen bei Patienten, welche nach der ‚Operation

sofort nach Hause entlassen werden, ganz besonders exakt

jede Blutung stillen. Wir können ja nicht, wenn sich irgend-

wo im Verbande Zeichen einer intensiveren Nachblutung be-
merkbar machen, in der Wohnung den Verband öffnen,
eventuell die Nähte lösen und Ligatüren ` anlegen. - Damit

würde unter den nicht‘ aseptischen Räumverhältnissen sicher
immer der Erfolg des Eingriffes in Frage gestellt: werden.
Es müssen also alle sichtbaren Gefáiblumina gefaßt und
sicher ligiert ‘werden. Insbesondere ist das an den “Ex-
tremitäten notwendig, wenn unter Anämie operiert: worden

ist. Die Ligaturen sollen Arterien und Sen gleich sorg-
fältig verschließen.

Ich möchte hier im Anschlüsse eine verhältnismäßig
einfache Operation erwähnen, welche wir derzeit leider noch

nicht: ambulatorisch' durchführen können, welche aber gewiß

sehr ` ‚vielen, gerade ärmeren und schwer arbeitenden Per-
sonen ` großen Nutzen bringen könnte, wenn es gelingen

würde, sie der Zahl der “ambulatorischén Operationen ein-

zureihen. Ich meine die operative Behandlung der
Varizen der unteren Extremitäten. * Der einfache Eingriff,
der: sonst so ungefährlich ist, «die Ligatur oder Resektion
im Verlaufe der Vena saphena ungua, scheitert nur an

-qe "ve ——

Dyo 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24. 14. Juni.

der Transportfrage, weil ein längerer oder unvorsichtiger
Transport die frischen Thromben von den Ligaturstellen los-
reißen und durch die klappenlosen großen Venenstämme in
die Zirkulation bringen könnte. i

Wir kommen nun zum Anlegen des Verbandes. Nach
ambulatorischen Operationen müssen wir viel umfangreichere
und weitaus dauerhaftere Verbände anlegen, als bei Pa-
tienten, welche ununterbrochen unter der Aufsicht des Pflege-
personals und der Krankenhausärzte bleiben. 5

Bei einer kleinen Plastik, z. B. im Gesichte, genügt es
bekanntlich auf der Klinik, die Nahtlinie mit einer dicken
Pulverschicht oder mit einer erstarrenden Paste zu versehen;
höchstens wird ein vorsichtiger Mann mit Kollodium decken
oder ein Heftpflaster auflegen. Bei einem Patienten, den Sie
nach diesem Eingriffe nach Hause schicken, rate ich Ihnen
aber dringend, womöglich die ganze Kopfhälfte einzubinden
und den Verband mit Stärkekleistertouren abzuschließen.
Sonst werden Sie bei der nächsten Revision traurige Ueber-

raschungen erleben. Denn gewöhnlich hat inzwischen die

ganze Nachbarschaft ihr Gutachten über den Erfolg der Ope-
ration abzugeben versucht und dabei gebt es ohne ein biß-
chen Angreifen und Infizieren nicht ab.

Nach demselben Prinzip gehen wir bei allen anderen
Operationen vor. Durch die großen umfassenden Ver-
bände, die außerdem noch zum Erstarren gebracht werden,
schützen wir aber nicht nur die Wunde vor möglichen In-
fektionen durch Nachlässigkeit oder Neugierde, sondern wir
verringern auch sehr bedeutend die Empfindlichkeit, die sich
zumeist schon auf dem Heimwege einzustellen pflegt. Wir
schränken ja die Bewegungen ein, welchen das Operations-

Aderlaß und Kreislaufstörungen‘)
von = l
Dr. Hahn, Arzt in Bad Nauheim.

Ueber die Geschichte des Aderlasses einen auch nur

“kurzen Ueberblick zu geben, würde gleichbedeùtend sein «mit

einer Darstellung der Gesamtgeschichte unserer Wissenschaft.
So eng verwachsen war schon bei der historischen Einfüh-
rung der Medizin der Aderlaß mit der Heilkunde. Weit in
das Altertum reicht die Geschichte der Aderlässe zurück
und gibt stets ein getreues Abbild der jeweils herrschenden
Ansichten und Systeme. Deshalb erscheint es doch not-
wendig, mit einigen Worten auf die Geschichte des Ader-
lasses einzugehen, weil sich hieraus der Unterschied der
Anschaungen von früher und jetzt am besten ergibt und es
einleuchtend wird, daß dem Aderlaß von heute eine ganz
andere Wirkungsweise zukommt wie dem früherer Zeiten.

Zurückgehend bis auf die ältesten Dokumente, die Schriften der
Inder und die hippokratischen Schriften, war die Lehre. vom Aderlaß auf-
gebaut auf den humoralpathologischen Anschauungen der Alten, die
schließlich in den Lehren des Galen und des Ebn Sina zu der Vor-
stellung führten, aus jedem Körperteile das verdorbene oder überschüssige
Blut durch eine besondere Vene-abführen zu müssen. Wenn man be-

. denkt, daß, wie Bauer?) in seinem Buche „Geschichte der Aderlässe“

sehr treffend schreibt, die Anschauungen des Galen weit über ein Jahr-
tausend den Stürmen getrotzt und die Geister der Menschen mit eiserner
Knute darniedergehalten hatten, und der Kanon des Avicenna, in dem
Ebn Sina seine auf Galenischem Boden stehenden Lehren niedergelegt
hatte, für die Geister des Mittelalters das Ansehen eines unantastbaren
Gesetzbuches bedeutete, begreift man einigermaßen den Zelotismus, von
dem uns ein Beispiel gegeben ist in dem Berichte eines Schriftstellers
Quido Patin, der von dem Leibarzte Ludwigs XIII. erzählt, daß er dem
Könige in einem Jahre 47 mal zur Ader gelassen habe und ihm nebenbei
noch 312 Klistiere und 215 Brech- und Abführmittel verordnet habe.

Trotz Gegenströmungen durch, Felix Würtz, Paracelsus, van

Helmont und Ändere fielen doch erst durch die Entdeckung des Kreis-
ee

1) Vortrag, gehalten auf der 29. Versammlung der Balneologisch
Genelischaft in Breslau, März 1908, | sis en
Dr. Jos. Bauer, Geschichte der Aderlisse. Gekrönte Preis-
schrift. München 1870. _ |

gebiet ausgesetzt sein kann. Dieses Ruhigstellen der be-
treffenden Körperpartie ist manchmal aber auch für das Ge-
lingen des ganzen Eingriffes von großer Bedeutung. Darum
fixieren wir auch sehr häufig die benachbarten Gelenke, in-
dem wir sie mittels Holzspänen in den Verband einbeziehen.

Zum Teil in das Gebiet des Verbandes, zum Teil in das
der Anästhesie gehört die Anwendung von anästhesierenden
Pulvern beim Abschluß der Operationen. Wir machen häufig
von Orthoform und Anästhesin in der Wundhóble und in der
Nahtlinie Gebrauch. Sie dämpfen den Schmerz gewöhnlich
für einige Stunden. Für später verschreibt man dann einige
Morphinpulver oder Morphintropfen, welche über die erste
Nacht hinweghelfen. | O

Mit dem Gesagten glaube ich mein Thema im wesent-
lichen erschöpft zu haben. Sie werden entnommen haben,
meine Herren, daß das Gebiet der ambulatorisch ausführ-
baren Operationen ein sehr ausgedehntes ist. TA

Zu ihm gehören die allermeisten Operationen, welche
an den leicht transportablen Kindern auszuführen sind; es
gehören hierher die zahlreichen Eingriffe aus den Spezial-
gebieten der Ohrenärzte, Rhinologen, Laryngologen, manche
Augenoperationen, von den Eingriffen der Zahnärzte ganz zu
schweigen; aber auch vieles von dem, was die Chirurgen
an gehfähigen Leuten zu leisten haben, welche daheim über
ein wenig Pflege und Ruhe verfügen, kann anstandslos am-
bulatorisch operiert werden. |

Es sind also eigentlich nur zwei Schranken, welche
dieses Gebiet begrenzen: unsere chirurgische Technik ' und
die sozialen Verhältnisse. Aber eben diese helfen uns durch

ihre Entwicklung von selbst das Gebiet stetig zu erweitern.

Abhandlungen.

laufs und mit der Zunahme der anatomischen Kenntnisse ganz allmählich
jene falschen Vorstellungen über die Wirkungsweise des Aderlasses, der
sich nach wie vor als das hauptsächlichste Mittel zur Bekämpfung von
Entzündungen erhielt. | |

Neben der Begründung der modernen Physiologie waren es vor
allem die mächtigen Entdeckungen Virchows und die im Jahre 1849
erschienene Schrift Jos. Dietls „Der Aderlaß in der Lungenentzündung ',
die einen Umschwung herbeiführten. Letztere Arbeit rief einen wahren
Sturm in der medizinischen Literatur für und gegen den Aderlaß hervor, der
damit endete, daß die Venaesektion für die Behandlung der Pneumonie
ihre Bedeutung verlor und man schließlich das einst so hoch gepriesene
Universalmittel überhaupt über Bord warf.

Die großartigen Errungenschaften der Bakteriologie lassen es von
vornherein als ausgeschlossen gelten, dem Aderlaß jemals wieder die
Stelle eines Antiphlogistikums einzuräumen. Seine Anwendung bewegt
sich jetzt, nachdem man sich wieder auf ihn besonnen hat, in, ganz
anderen Bahnen. |

‚ .. Eine Durchsicht der Literatur ergibt, daß durch die Empfehlungen
einer Reihe hervorragender Autoren der Venaesektion wieder eine Stello
gebührt in unserem Kampfe gegen bestimmte Vergiftungen, gegen dio
akute Urämie und Eklampsie sowie gegen bestimmte Kreislaufstörungen.

Der Anwendung bei Vergiftungen wird hauptsächlich das Wort
geredet von Jaksch,') der den Äderlaß besonders bei der akuten Kohlen-
oxydvergiftung als „das souveräne Mittel“ empfiehlt. Er schreibt: „Ich
habe, seitdem ich so vorgehe, keinen Fall von Kohlenoxydvergiftung ver-
loren. Das Stadium der Bewußtlosigkeit wird auffallend. abgekürzt, und
die Kranken erholen sich ungemein rasch. Doch muß man, um diese
Wirkung zu erzielen, dem Aderlaß unmittelbar eine subkutane Infusion
von physiologischer Kochsalzlösung von 1000 em? und mehr nachfolgen
lassen.“ Das gleiche Verfahren empfiehlt Jaksch noch bei einer Reihe
anderer Vergiftungen; ebenso Kobert?) und Binz?) bei bestimmten În-
toxikationen; auch Kunkel‘) erwähnt die Methode. Einige Autoren, ie
2. B. Klein,?) sahen vorzügliche Erfolge beim Hitzschlag, den man Jè
auch zu den Toxämien rechnen darf. R

. Bei der Urämie findet der Aderlaß, und zwar ebenfalls mit nach-
folgender Kochsalzinfusion wieder ausgedehntere Anwendung seit der

1) v, Jaksch, Vergiftungen. (Spezielle Pathologie u. Therapie Y-
Nothnagel, 1897, Bd. 1.) BER DE

) Kobert, Lehrbuch der Intoxikationen, 1893.
Mei] e rina, Penzoldt-Stintzings Handbuch, Bd. 2, Abt, 2, allgem.
*) Kunkel, Handbuch der Toxikologie, 1901.

5) Klein, Der Aderlaß bei Hitzschlag. (Münch, med. Wochsch’

1900, Nr. 27.)

14. Juni.

—

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 24, | 899

warmen Empfehlung von Jaksch,' der den Aderlaß bei der Urämie
direkt als lebensrettend bezeichnet, und von Leube,?) dem sich diese
Methode noch wirksam erwiesen hat in einem Falle, wo schon die Agonie
im Gange war und die Corneae bereits begonnen hatten, einzutrocknen.

Auch Walko?) berichtet aus der Klinik von Jaksch, über eklatante

Erfolge; ebenso Krönig,*) Albu,*) Reitter) und Andere.

Bei der Behandlung der Eklampsie ist dem Aderlaß wieder die ge-
bührende Stelle eingeräumt worden durch Zweifel?) und die Emp-
fehlungen von Krönig, Bernheim, Gubaroff, Leopold, Kollmann,
Graefe und Anderen. Nach Zweifel hat der Aderlaß „den unleugbaren
Vorteil, daß er den Druck im Gefäßsystem herabsetzt und lebensrettend
wirkt. wo die Gefahr der Apoplexie besteht“.

Der Vollständigkeit halber möchte ich hier nur noch erwähnen,
daß der Aderlaß auch bei Chlorose empfohlen wurde, doch hat diese In-
dikation keinen Boden gewonnen.

Die Frage ist nach v. Noorden?) dahin zu entscheiden, daß nach
den seitherigen Erfahrungen kein Grund vorliegt, den Aderlaß in den
Vordergrund zu stellen, obwohl v. Noorden sich die Wirkungsweise
und damit die enthusiastischen Anpreisungen des Aderlasses seitens einer
Reihe von Aerzten sehr wohl zu erklären vermag durch Heranziehung
der von ihm vertretenen Theorie, „daß bei Chlorose mangelhafte Blut-
neubildung stattfinde und daß alles darauf ankomme, die blutbildenden
Organe aus ihrer krankhaften Erschlaffung aufzurütteln“. Von dieser
Theorie erscheint die Heilwirkung des Eisens, des Arseniks, des Höhen-
klimas verständlich, aber auch des Aderlasses, denn: „wir kennen unter
physiologischen Verhältnissen gar kein wichtigeres und wirksameres Mittel

zur Anregung der Blutneubildung, zur Auslösung einer wahrhaft stürmi- .

schen Keimung in den hämatopoötischen Organen als den akuten Blut-
verlust. Die gleiche Wirkung dürfen wir auch bei Chlorose voraussetzen.‘
„Die blutbereitenden Organe, gleichsam angespornt, arbeiten in günstigen
Fällen mit der ihnen plötzlich aufgezwungenen Energie weiter, bis der
normale Zustand des Blutes erreicht ist.“ |
Bezüglich der Kreislaufstörungen finden wir den Aderlaß seither
hauptsächlich empfohlen bei einer bestimmten Indikation, die sich be-
sonders, wenn auch selten, bei der Lungenentzündung beobachten läßt
und am besten gekennzeichnet ist in den Referaten über Pneumonie-
behandlung auf dem XVIII. Kongreß für innere Medizin in Wiesbaden
von F. v. Korányi?) und P.K. Pel.!%) Beide Autoren sind darin einig,
daß der Aderlaß bei der Pneumonie, wenn auch die Indikation hierzu
selten gegeben sei, im richtigen Augenblick ausgeführt, von lebensretten-
der Bedeutung ist. Die Indikation ist lediglich in einer Kreislaufstörung
gegeben durch die Symptome eines Zirkulationsbindernisses in den Lungen,

sodaß das Herz zu erlahmen droht. Es ist natürlich oft sehr schwer zu

entscheiden, wann der Zeitpunkt gekommen ist, um das Herz gerade
noch davor zu retten, den Gipfelpunkt seiner Leistungsfähigkeit zu über-
schreiten.

Auch nach den Ausführungen sonstiger Autoren wie v. Jaksch,
Jürgensen und Anderen ist die Indikation bei der Pneumonie nur in
der Kreislaufstörung zu suchen.

Es handelt sich nur darum, einen Teil des plötzlich in den Kreis-
lauf eingeschalteten Hindernisses hinwegzunehmen, um einer Erlahmung
der Herzkraft vorzubeugen. Der Aderlaß kommt bei Behandlung der

Lungenentzündung mit anderen Worten, wie v. Jürgensen!!) ausführt,

„nur insofern in Betracht, als er imstande ist, ganz vorübergehend eine
Entleerung des mit Blut überladenen und von Blut gedehnten rechten
Herzteils herbeizuführen“.

| Wenn nach Koränyi bei dieser speziellen Kreislaufstörung „der
Aderlaß wie kein anderes Mittel eine so auffallend schnelle selbst augen-
blickliche Erleichterung verschafft“, so erscheint es zweifellos gerecht-
fertigt, bei ähnlichen Kreislaufstörungen aus anderen Ursachen ebenfalls
an den Aderlaß zu denken, und, so sagt Bäumler!?) sehr treffend: ,,Ader-
lässe wird heutzutage kein nicht in Vorurteilen befangener Arzt als
„Antiphlogistikum‘“ anwenden, wenn es auch Fälle gibt, in welchen zur
Erfüllung einer besonderen symptomatischen Indikation (enormer An-
stauung des Blutes im rechten Herzen bei verschiedenen Grundleiden des

Herzens und der Lunge) der Aderlaß als lebensrettendes Mittel wirken

kann und demgemäß angewendet werden muß.“

1) v. Jaksch, Prag. med. Woch. 1894, S. 413, 428, 438, 453.
J Leube, Behandlung der Urämie. (Pentzoldt-Stintzing 1903, Bd. 7.)
Walko, Ueber den therap. Wert und die Wirkungsweise des
Aderlasses bei Urämie. (Ztschr. f. Heilk. 1901, Abt. f. int. Med., S. 312.)
-£ Krönig, Berl. klin. Woch. 1896, Nr. 42. i
5 Albu, Berl. klin. Woch. 1896, Nr. 43. |
6) Reitter, Die Indikationen für den Aderlaß mit nachfolgender
Kochsalzinfusion. 1907. |
1) Zweifel, Zur Behandlung der Eklampsie. Bericht über 129 be-
obachtete Fälle. (Zbl. f. Gynäk. 1895, S. 1201, 1238 u. 1265.)
©) v. Noorden, Altes und Neues in der Pathologie und Therapie
der Chlorose. (Berl. klin. Woch. 1895.
% Prof. Dr. Friedrich v. Korányi, Behandlung der Pneumonie.
(Verhandlungen des XVIII. Kongresses für innere Medizin.)
10) Prof. Dr. P.K. Peel, Behandlung der Pneumonie. (Ibid. S. 58.)
. .") v. Jürgensen, Behandlung der Lungenentzündung. (Pentz-
Stintzing 1902, Bd. 3, S. 287.)
‚..1) Bäumler, Behandlung der Entzündung des Herzbeutels. (Pentz-
Stintzung 1902, Bd. 3, S. 691.)

Von sonstigen Autoren sprachen sich noch für den Aderlaß bei
Kreislaufstörungen aus, Sacharjin!) in der Jabresversammlung der physi-
kalisch-medizinischen Gesellschaft zu Moskau im Jahre 1889 und in der
internationalen klinischen Rundschau im Jahre 1890 und empfiehlt ihn bei
drohender Apoplexie bei Patienten mit chronischer Nephritis, bei Zirku-
lationsstörungen im Gehirn und bestimmten allgemeinen Kreislauf-
störungen. v. Jaksch?) empfiehlt ihn unter anderm bei bestimmten
Formen von Kreislaufstörungen, besonders beim apoplektischen Insult bei
kräftigen Leuten, will jedoch die Indikationen sehr streng abgewogen
wissen und ermahnt dringend, die goldene Mittelstraße nicht zu verlassen.
Auch Krönig?) empfiehlt in einem Vortrage in der Berliner medizinischen
Gesellschaft im Jahre 1896 den Aderlaß bei Kompensationsstörungen
wegen der plötzlichen Entlastung des rechten Ventrikels, welche diesem
gestattet, sich zu erholen, sowie bei drohender und auch erfolgter Apo-
plexie. Albu*) empfiehlt die Venaesektion bei abnorm hohem Blutdruck
mit starker Gefifspannung und Kongestion einzelner Organe, bei Apo-
plexie und schweren Kreislaufstörungen. Mein Kollege Burwinkel in
Bad Naubeim empfiehlt den Aderlaß in einem Vortrag auf der 73. Natur-
forscherversammlung, und ganz besonders bei Arteriosklerose in einem
Vortrag auf dem Balneologenkongreß im Jahre 1905. Baginsky?) sah
Günstiges bei Kreislaufstörungen selbst bei Kindern und glaubt, daß der
Aderlaß,. in vernünftiger Weise appliziert, gute Erfolge aufzuweisen hat,
läßt jedoch für Kinder nur zwei als vitale Indikationen gelten: nämlich
erstens Erstickungsgefahr bei tüberfülltem rechten Herzen und zweitens
Ueberladung des Blutes mit chemischen Zerfallprodukten des Organismus.

Wenn wir die Indikationen des Aderlasses zusammenfassen
und dessen Wirkungsweise analysieren wollen, so scheint es mir
von Wichtigkeit, den Aderlaß mit nachfolgender Kochsalzinfusion
zu trennen von dem Aderlaß, der für sich allein angewandt wird.

Bei ersterem, bei dem das entnommene Blut sofort durch
entsprechende oder über die entnommene Blutmenge hinausgehende
Kochsalzlösung ersetzt wird, handelt es sich um eine Blutverdün-
nung, und der Zweck ist bei Vergiftungen eine Verdünnung auch
der im Blut zirkulierenden Gifte. Bedingung. ist natürlich, daß
die Prozedur möglichst bald vorgenommen wird. Bei organisierten
Giften kann keinerlei Wirkung erwartet werden, da diese Gifte an
bestimmte Organteile festgebunden, verankert sind.

Bei der Urämie und Eklampsie handelt es sich um Retention
von Substanzen, die normaliter durch die Nieren ausgeschieden
werden, um Ueberladung mit Abbauprodukten des Körpers und
somit um eine Vermehrung der molekularen Konzentration des
Blutes. Es würde zu weit führen, auf die interessanten Versuche
von Köppe, Hamburger, v. Limbeck und Lindemann, sowie
von Alexander v. Koränyi und Strubell und einer Anzahl
anderer Autoren einzugehen, die zu dem Ergebnis geführt haben,
daß die über allem Zweifel erhabene Wirkung des mit Kochsalz-
infusion kombinierten Aderlasses bei der Urämie ihre wissenschaft-
liche Begründung auf Grund unserer neuen physikalisch-chemischen
Untersuchungen erfahren hat. Die Wirkung ergibt sich leicht aus
den Spannungsdifferenzen zwischen der vorher mit retinierten or-
ganischen Substanzen hochbeladenen und der nach dem Aderlaß
diluierten, also molekular weniger. konzentrierten Blutflüssigkeit.
Diese momentane Verdünnung der Blutflüssigkeit und die hierdurch
nach osmotischen Gesetzen bedingten Strombewegungen genügen
nach Strubell) in vielen Fällen, um die auf das Zentralnerven-
system giftig einwirkenden Substanzen fortzuspülen und so den
sehr bedrohlichen Symptomenkomplex zu coupieren.

Wenn ich noch anfüge, daß nach Untersuchungen von Hirsch
und Beck eine Steigerung der Viskosität des Blutes nach dem
Ausbruche urämischer Erscheinungen beobachtet wurde und daß
Schreiber und Hagenberg”) auf der anderen Seite konstatieren
konnten, daß durch den Aderlaß die Viskosität des Blutes abnimmt,
wodurch eine Erleichterung der Herzarbeit bedingt wird, so glaube
ich alles angedeutet zu haben, was zur Erklärung des Aderlasses
mit nachfolgender Kochsalzinfusion dienen kann.

Bei Kreislaufstörungen war es seither noch nicht möglich,
die Wirkung des Aderlasses zu erklären. Klinisch stand durch
die Beobachtung hervorragender Autoren fest, daß bei der Lungen-

1) Sacharjin, Ueber Blutentziehung. (Int. klin. Rundsch. 1890.)

2) v. Jaksch, Ueber den therapeutischen Wert der Blutent-
ziehungen. (Prag. meg. Woch. 1894.)

) Krönig, Ueber Venaesektionen. (Berl. klin. Woch. 1896.)

4% Albu (Berl. klin. Woch. 1896.)

%) Baginsky (A. f. Kinderhkde. 1901, Bd. 81.)

6) Dr. Alexander Strubsll, Der Aderlaß: Eine monographische
Studie. Berlin 1905. Derselbe (Wien. klin. Wochschr. 1901, Nr. 29.)
Derselbe (Verh. d. 18. Kongr. f. inn. Med. Wiesbaden 1900.) Derselbe
(A. f. klin. Med. Bd. 69.) Derselbe (Münch. med. Wochschr. 1902.)

1) Zur Lehre vom Aderlaß von Privatdozent Dr. E. Schreiber
und Assistenzarzt Dr. I. Hagenberg (Zbl. f. Stoffwechsel- u. Verdauungs-
krankh. 1901, S. 287.)

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‚spricht.

900 | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24. | M4, Juni.

- entzúndung, wenn der bereits geschilderte Symptomenkomplex eine

Erlahmung der Herzarbeit befürchten läßt, oft eine selbst verhält-
nismäßig geringe Blutentziehung genügt, um mit einem Zauber-
schlag die Situation zu ändern. Der Patient fühlt sich bedeutend
erleichtert und das am Rande seiner Leistungsfähigkeit angelangte
Herz erholt sich.

Auf den ersten Blick erscheint es ja sehr einfach, sich die
Wirkung zu erklären durch folgende Ueberlegung: Wenn das ge-
schlossene Röhrensystem des großen und kleinen Kreislaufs,
zwischen welche das Herz als Pumpe eingeschaltet ist, an einer
Stelle eröffnet wird, so muß hierdurch infolge Wegnahme einer
bestimmten von der Pumpe zu bewältigenden Flüssigkeitsmenge
dem Herz die Arbeit erleichtert werden.

Es ist ja von vornherein klar, daß die unmittelbare Folge
einer Venaesektion die Verminderung des Blutquantums und damit
auch die Verminderung der Spannung im Venensystem ist.

Als logische Schlußfolgerung ergibt sich hieraus, daß infolge
des dadurch bedingten rascheren Abflusses aus den Kapillaren der
linke Ventrikel gegen einen geringeren Druck arbeitet, was einher-
gehen müßte mit einer geringeren Spannung auch im Arteriensystem.
Hier setzt nun der Widerspruch ein von seiten der Experimen-
tatoren, welche am Tier fanden, daß die Entziehung geringer
Quantitäten Blut keinen nennenswerten Einfluß auf die Spannung
im Arteriensystem ausübt. Versuche von Worm-Müller im

physiologischen Institut zu Leipzig, von Tappeiner, Goltz,

Lesser, Emminghaus, Volkmann und von E.N. v. Regeczy,
v. Kohnstein und Zuntz, Limbeck und Anderen haben ergeben,
daß die Verhältnisse doch verwickelter liegen, als es auf den ersten
Blick erscheinen möchte, da E

1. die Gefäße infolge Tätigkeit von Vasomotoren ihre Kapazität
dem Füllungsgrade entsprechend anpassen, und

2. das Blutvolumen sich bald wieder ausgleicht infolge
eines Flüssigkeitsstromes in der Richtung von den Geweben in
die Gefäße.

Es kann somit die Herabsetzung der arteriellen Spannung
nicht herangezogen: werden für die Erklärung der oft so eklatanten
Wirkung des Aderlasses bei Kreislaufstörungen.

Es ist das Verdienst Strubells,!) Klarheit in diese um-
strittene Frage. gebracht zu haben. Ey

Seine Versuche geben völlige Aufklärung über die Wirkungs-
weise des Aderlasses und vor allem auch eine genügende Stütze

dafür, warum die Wirkung oft so eklatant erfolgt, ohne daß der

Arteriendruck sich verändert. Sie basieren auf der von dem ge-
nialen Karl Ludwig inaugurierten und von Prof. v. Basch tech-
nisch wesentlich verbesserten Methode der Druckmessung im linken
Vorhof und unterscheiden sich von allen vorhergegangenen Ver-
suchen dadurch, daß bei ihnen die Druckverhältnisse im großen
und kleinen Kreislauf festgestellt werden während und nach der
Blutentziehung, während früher der kleine Kreislauf völlig außer
acht gelassen worden war.

Sie stellen unzweifelhaft fest, daß der arterielle Druck von
der Füllung der Gefäße in weiten Grenzen unabhängig ist, daß

.dagegen der intrathorakale Druck steigt mit der Gefäßfüllung von

den Venen aus und mit einer Blutentziehung sinkt. Die Versuche
zeigen sogar, daß selbst nach einem kleinen Aderlaß der intra-
thorakale Druck sinken kann bei gleichzeitiger Steigerung des
Arteriendruckes, was dem Freimachen eines Pulsus oppressus ent-
Wir haben somit in der Lunge gewissermaßen ein regula-
torisches Blutreservoir, an dem sich in erster Linie Schwankungen
im Füllungszustande des Blutröhrensystems bemerkbar machen,
und die direkte Folge der Blutentnahme ist nicht, wie es auf den
ersten Blick erscheinen möchte, eine Herabsetzung der Spannung
im Arteriensystem, sondern eine Herabsetzung des intrathorakalen
Druckes. Hiernach wird es klar, daß der Nutzeffekt einer Venae-
sektion in erster Linie dem Lungenkreislauf zu gute kommt und
erst in zweiter Linie dadurch, daß der Abfluß aus den Lungen-
gefäßen erleichtert wird durch Flottmachen der Zirkulation auch
dem übrigen Kreislauf, und weshalb in erster Linie Ueberfüllungs-
zustände der Lungen durch den Aderlaß günstig beeinflußt werden.
Der Widerspruch zwischen der am Krankenbette beobachteten
zauberhaften Wirkung bei solchen Zuständen und zwischen dem
negierenden Standpunkt der Experimentatoren ist gelöst.

1) Strubell, Der Aderlaß. Eine monographische Studie. ` Berlin
1905. Siehe auch Strubell: Verhandlungen des 20. Kongresses für
innere Medizin in Wiesbaden 1902. | |

—m@FRFÖQÖTFLT[TBTiriooT

Es ist somit in erster Linie die Indikation des Aderlassı;
bei Kreislaufstórungen überall.da gegeben, wo durch irgend welche
Prozesse der Lungenkreislauf gestaut ist, also hauptsächlich für
das Lungenödem.

Mit dieser vitalen Indikation ist jedoch das Anwendungs-
gebiet bei Kreislaufstörungen nicht erschöpft.

Beobachtungen, wie ich sie schon seit mehreren Jahren ge-
macht habe und wie sie auch von Strubell erwähnt werden, daß
nach Aderlässen bei Arteriosklerotikern der arterielle Blutdruck
sinkt ünd dies auch längere Zeit anhält, stehen scheinbar im
Widerspruch mit der sonst beobachteten Konstanz des Arterien-
druckes vor und nach Venaesektionen und können nach Strubell
nur so erklärt werden, daß infolge der Angiosklerose die Wirkung
der Vasomotoren gänzlich oder wenigstens zum Teil aufgehoben
ist. Aus diesem Grunde wird es erklärlich, daß gerade bei Ar-
teriosklerotikern geringe Blutentleerungen eine wohltätige und
länger andauernde Abnahme der Spannung herheiführen können
und infolge dieser Abnahme der Spannung sogar noch Günstiges
erhofft werden darf, wenn eine Apoplexie eingetreten ist, da durch
diese Herabsetzung des Blutdrucks im allgemeinen auch der Hirm-
druck im speziellen herabgesetzt werden kann.

Ein großer Wert ist meinem Dafürhalten auch der bereits
erwähnten Verminderung der Viskosität des Blutes beizumessen,
was auch Grawitz in seiner Pathologie des Blutes hervorhebt,
da hierdurch zweifellos eine bessere Ernährung der Gefäßwand und
eine Erleichterung der Herzarbeit bedingt wird.

Meine persönlichen Erfahrungen, die ich mit dem Aderlas
unter strenger Einhaltung der angeführten Indikationen gemacht
habe, muß ich als entschieden günstige bezeichnen.

Anfangs sehr skeptisch den immer mehr sich anhäufende
Anpreisungen gegenüber stehend, wandte ich den Aderlaß zum
ersten Male an auf Empfehlung von Noordens, gelegentlich eines
Konsils, bei einem Arteriosklerotiker mit Myokarditis, Schrumpf-
niere, Stauungen in Leber und Lunge und hochgradigen subjek-
tiven Symptomen, die sich sowohl in Atembeschwerden als auch
in starken Druckbeschwerden von seiten des Hepar auctum, sowie
auch in lästigem Kopfdruck äußerten. Der Aderlaß brachte eine
ganz überraschend subjektive Erleichterung. Der Patient, der
vorher kaum das Bett verlassen konnte und nahe daran war,
seine Badekur, an der ihm so viel gelegen war, da sie ihm in
vorangegangenen Jahre vorzügliche Dienste geleistet hatte, aufzu-
geben, konnte diese fortsetzen und beenden und konnte trotz des
anfänglich so desolaten Zustandes mit relativ gutem Erfolge ent-
lassen werden.

In diesem Falle war die subjektive Erleichterung, die Patient
empfand, und die sicherlich auf die Flottmachung des Kreislaufs
zurückzuführen war, eine derartig eklatante, daß ich von da ab
die Venaesektion mit strenger Auswahl weiterhin in Anwendung
zog, und zwar hauptsächlich bei Arteriosklerose.

Bei allen Patienten konnte ich durch genaue Blutdruck
messungen ein Absinken des vorher abnorm gesteigerten Blut-
druckes nachweisen. |

Ich führe kurz folgende Fälle an:

1. Fall. 54jähriger Patient. Blutdruck vor der Venäsektion
180 mm Hg; erhebliche subjektive Beschwerden, bestehend in Kopf druck,
Flimmern vor den Augen. Blutdruck nach dem Aderlaß 140 mm Hg;
sofortiges Nachlassen der subjektiven Beschwerden, besonders des vorher
so unangenehmen Kopfdruckes.

2. Fall. 54 jähriger Patient mit ausgedehnter Arteriosklerose; ap0-
plektische Herde; hochgradigste psychische Depression, fortwährend wener-
liche Stimmung, sehr heftige Klagen über Kopfdruck und Schwindel
fortwährender Urinzwang, starker Speichelfluß, Kältegefühl in der linken
Hand. Blutdruck vor der Venäsektion 160 mm, nachher 180 mm Hg;
fühlt sich nach dem Aderlaß bedeutend besser, alle Beschwerden haben
nachgelassen, das Sprechen fällt viel leichter. Patient wird nach be
endeter Badekur mit anhaltender Besserung und einem Blutdruck von
130 mm Hg entlassen.

. 83. Fall. 39jähriger Patient; vor einem Jahr Schlaganfall; jetz
wieder völlig hergestellte Funktion der paretisch gewesenen linken Körper-
hälfte. Am Herzen keine Verbreiterung; Töne sehr laut. Klagen über
zeitweilig heftigen Kopfdruck und Schwindel. Blutdruck sobran
zwischen 165 und 130 mm Hg, bleibt nach AderlaS auf 130 mm. Na
dem Aderlaß kein Kopfdruck, kein Schwindel mehr, wird nach heendeter
Badekur beschwerdefrei entlassen. |

4. Fall. 60jährige Patientin, bei der sich seit 2 Jahren un
dehnte Arteriosklerose entwickelt hat mit linksseitiger Herzhyportrop n
Fortwährende Klagen über heftigen Kopfdruck. Blutdruck ‘190 mm 2g
sinkt direkt nach Aderlaß auf 150 mm, in der nächsten Zeit auf 140 Hm
Hg, auf welcher Höhe er sich bis zur Beendigung der Badekur bil,

>. während der Kopfdruck gleichzeitig geschwunden ist.

14. Juni.

Ohne Sie mit weiterer Kasuistik langweilen zu wollen, meine

Herren, darf ich nur noch anfügen, daß in allen Fällen, wo die
Venaesektion bei Arteriosklerose vorgenommen wurde, die Haupt-

beschwerden sich bezogen auf Kopfdruck, Schwindel, Walluigen |

nach dem Kopfe, Flimmern vor den Augen, bei gleichzeitig nach-
weisbarer Blutdrucksteigerung, und die genannten Beschwerden
prompt nachließen, während gleichzeitig der Blutdruck herunter-
ging. Bei einem Patienten mit ausgebreiteter Arteriosklerose,
hohem Blutdruck, sehr hartem. Puls gelang es, eine drohende Apo-
plexie durch sofortigen Aderlaß abzuwenden. Von sonstigen Kreis-
laufstörungen sei erwähnt, daß es gelang, ein beginnendes Lungen-
ödem, das sich bei einem Potator strenuissimus mit hochgradigster
Herzmuskelinsuffizienz, Dilatatio ventrieuli utriusque, Stauungs-
-organen in der nach erneutem 'Alkoholabusus folgenden Nacht
entwickelte, durch sofortigen Aderlaß zu coupieren, und einem
‚Patienten mit hochgradigstem Lungenemphysem und sekundärer

Schwäche der rechten Kammer eine ganz erhebliche Erleichterung .

‚zu verschaffen, die wohl zurückzuführen war auf die erleichterte
Arbeit des rechten Herzens. |

Als bester Zeitpunkt für die Vornahme einer Venaesektion
‚bei den in Frage stehenden Kreislaufstörungen hat sich mir die
Zeit während einer Badekur mit COs-Bädern erwiesen, da sich
beide Faktoren gewissermaßen ergänzen. ‘Es stimmt dies überein
mit anderweitig gemachten, von Strubell!) erwähnten Beobach-
tungen, daß die Wirkung der Digitalis nach Aderlässen eine
bessere geworden ist.

Um hauptsächlich die Beeinflussung des subjektiven Befindens
zu erproben, ließ ich an mir selbst einen Aderlaß vornehmen,
den der leitende Arzt des städtischen Krankenhauses zu Bad Nau-
‚heim, Herr Kollege Dr. Häberlin so liebenswürdig war, auszu-
führen. Ich kann danach die Angaben der Patienten bestätigen,
die immer von einem Gefühl angenehmer Schwäche, Schweißaus-
bruch und nachfolgendem Schlaf berichten. -Es dürfte sich
hieraus die Maßregel ergeben, die Patienten immer nach dem
Aderlasse sich legen zu lassen. Eine vorgenommene Blut-
körperchenzählung ergab eine Zunahme von 5134000 Erythrozyten
auf 5814000. A
' "Außerdem war interessant die Beobachtung, daß, während vor dem
Aderlaß sich Flüssigkeitseinnahme und Flüssigkeitsabgabe bis auf den auf die
Atmung und Hautverdunstung entfallenden Peil das Gleichgewicht hielten,
‚am Tage nach dem Aderlaß bei einer Einnahme von 2450 cm? die Aus-
gabe nur 1000 cm? betrug, am zweiten Tage stand einer Einnahme von 2500

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24. W

oine Ausgabe nur von 1000 gegenüber, am dritten Tage betragen die
entsprechenden Zahlen . . . . 2 . . ... 2000 und 1250
am 4. Tage . . . 2 2 2 2 20. 2700 , 1400 `
De a EA aaa aaO 1400

99 6. 99 e e » © >è òè .— 0 o 1600 y 1400
ml m +. ....... +... 1500 , 1400
n Bom o... . o... . 1700 , 1500

9. 1350 , 1400

?? e

Bis zum sechsten Tage nach dem :Aderlaß hatte starkes

| Durstgefühl bestanden, vom sechsten Tage ab kein Durstgefühl

mehr. Offenbar war das Plus an Flüssigkeitsaufnahme gegenüber
der Abgabe verwendet worden, um das Blutquantum wieder auf
die vorherige Höhe zu bringen, was durch den experimentell nach-
gewiesenen Säftestrom -in der Richtung von den Geweben ñach
den Blutgefäßen geschieht, Hierdurch erklärt sich offenbar das in
den ersten Tagen nach dem Aderlaß aufgetretene Durstgefühl, das
ich absichtlich nicht unterdrückte, weil ich gerade Aufschluß über
diese Verhältnisse haben wollte. i
Die Technik des Aderlasses ist so einfach, daß ich darüber
‚kein Wort verlieren würde, wenn ich nicht kürzlich in einer Ab-
handlung über den. Aderlaß die Angabe gefunden hätte, man solle
nach entsprechender Vorbereitung (Desinfektion und Anlegen der
Binde) so verfahren, daß man, während der Daumen .der linken
Hand die ausgewählte Vene fixiert und die übrigen Finger durch
Umgreifen die Haut anspannen, „ein spitzes, rund gebogenes
Skalpell“ mit der Konkavität nach oben steil einstechen soll,
worauf der Griff des Messers gesenkt und nun mit dem flach-

liegenden Messer die Vene geschlitzt wird. Obwohl Verfasser

dieser Abhandlung ausdrücklich hervorhebt, daß man nach diesen
einfachen Informationen die aus früheren Zeiten. berichteten Un-
glücksfälle, wie Arterienverletzung und Nachblutung mit Sicher-
heit vermeiden kann, möchte ich doch die angegebene Methode
mit allem Nachdruck bekämpfen und ihr das präparatorische Ver-
fahren gegenüberstellen, das meiner Ueberzeugung gemäß einzig
und allein jene Unglücksfälle mit aller Sicherheit vermeiden läßt.
Durch die Schleichsche Infilträtionsanästhesie läßt sich, wie ich
dies durch Erfahrung am eigenen Körper bestätigen kann, jeg-
liches Schmerzgefühl bei der kleinen Operation ausschalten. Man
lege durch einen entsprechenden Hautschnitt und präparatorisches
‚Vorgehen die Vene frei und eröffne sie erst dann, soweit es not-
wendig ist, um- die erforderliche Quantität Blut zu erhalten. Nur
so ist es möglich, jede Nebenverletzung zu vermeiden und genau
zu dosieren. o

Berichte iiber Krankheitsfälle und Behandlungsverfahren.

Aus der Abteilüng für Haut- und Geschlechtskrankheiten der | werte Schädigung durch Resorzin. beobachtet, während wir

Krankenanstalten der Stadt Köln. Akademie für praktische Medizin.
E (Dirig. Arzt Dr. Zinsser.)

Ueber Resorzinvergiftung bei äußerer
Anwendung Ä

von

Dr. Heinrich Nothen, Sekundärarzt der Abteilung.

. In Nr. 33 der Berliner klinischen Wochenschrift Jahr-
gang 1905 beschreibt Sigismund Kaiser einen Fall von
lebenbedrohender Intoxikation bei Anwendung von 50 figer
Resorzinpaste. Nach Kaisers Angabe ist dieser der einzige
in der Literatur beschriebene Fall, bei dem sich bei äußer-
licher Anwendung von Resorzin eine Vergiftung einstellte,
deren Symptome genau den bei innerlicher Verabreichung
von Resorzin bekannten Intoxikationserscheinungen ent-
sprechen. Da sich das Resorzin seit seiner ersten Anwendung
durch Andeer bald seinen Platz im Arzneischatze der
Dermatologen sicherte und heute eine ausgiebige Anwendung
In den verschiedensten Formen stattfindet, erregte die Mit-
teilung von Kaiser berechtigtes Aufsehen und vielseitiges
Staunen. Zu unserem Bedauern haben auch wir eine deut-
liche Bestätigung der Kaiserschen Ausführungen erlebt. °
=~ _ Trotz ausgedehnter Anwendung von Resorzin haben
wir merkwürdigerweise bisher niemals irgendwelche nennens-

1) Strubell, Der Aderlaß.

im letzten Jahre zweimal, darunter eine tödlich verlaufende

Resorzinvergiftung sehen mußten. |

| 1. Fall. Der früher stets gesunde Kaufmann C. V., 19 Jahre alt,
wurde am 12. März 1907 wegen eines seit ungefähr 8 Tagen bestehenden,
parasitären (seborrhoischen) Ekzems des Rückens-und der Extremitäten
in die Abteilung für Hautkranke: aufgenommen. Er wurde am ersten
Tage mit 3 %oiger Ichthyolzinkpaste und am anderen Tage, um eine
etwas energischere Wirkung zu erzielen, mit einer 15 %yigen Resorzin-
schwefelzinksalbe folgender Zusammensetzung eingerieben:
Resorcin., Sulf. praecip 'aa 75,0 Ol. zinc. ad 500,0.
Salbe wurden für die Einreibung ungefähr 220 g gebraucht. -
Während der Einreibung schon und besonders unmittelbar nach
derselben will Patient ein „Gefühl von Unbehagen und leichtem Schwindel“
bemerkt haben, das ihn nötigte, sich sofort zu Bett zu legen. Von
diesem Augenblicke an war der Kranke bewußtlos. en,
Der herbeigerufene Arzt fand den Kranken in einem tief komatösen
Zustande vor. Der Kranke war vollkommen zyanotisch, die Haut an den
Extremitäten eiskalt, mit Schweiß bedeckt. . Die Atmung war sehr schnell
und oberflächlich; der Puls fliehend, die -Pupillen vollkommen ver-
engert, starr. |
Der Zustand wurde zunächst für. einen urämischen Anfall an-
gesehen. Da jedoch eine Intoxikation durch die Salbe nicht ausgeschlossen
schien, würde die Salbe mit Aether sorgfältig entfernt. Nach Abwischen
der Salbe erholte sich der Kranke sichtlich, jedoch nur für einige Augen-
blicke, um bald darauf wieder in schlafähnlichen Zustand zu verfallen,
aus dem er nicht zum Bewußtsein zurückgerufen werden konnte. Als
auch nach heißen Kataplasmen auf die Extremitäten und nach' mehreren
Kampherinjektionen das Bewußtsein nicht wiederkehrte, wurde eine
Venaesectio gemacht, aber auch nur mit wenig Erfolg. Etwa 4.Stunden
nach der Einreibung erwachte der Kranke mit dumpfem Empfinden und
‚starken Schmerzen im Kopfe. Bald darauf versank er in einen tiefen
Schlaf, aus dem er am anderen Morgen nur wenig benommen erwachte.

Von dieser

Te I TI

ne __ 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24.

34. Ju,

‚Patient hatte keine Temperatursteigerung. Der Puls war kräftig, 120
Schläge in der Minute.

‚ Der nach dem Erwachen entleerte Urin enthielt kein Eiweiß und
keinen Zucker, hatte schon bei der Entleerung eine grünliche Farbe und

wurde beim Stehen schwarz. Eine genauere, in der Krankenhausapotheke .

vorgenommene Analyse einer Probe Urin vom 15. März ergab keine
Phenolreaktion, aber noch das Vorhandensein von Blutfarbstoff, der in

reichlicher Menge am ersten Tage nach der Vergiftung nachgewiesen
worden war. |

In den der Intoxikation folgenden Tagen fühlte sich der Kranke
zeitweise unbehaglich und bekam nach körperlichen Anstrengungen
Schwächeanfälle; er erholte sich jedoch auffallend schnell.

2. Fall. Theodor, G., 11 Tage alt, wurde am 20. November 1907
wegen Pemphigus neonaterum aufgenommen,. er hatte am Kopfe, auf der
Brust und an den Armen zahlreiche erbsen- bis walnußgroße Blasen.
Handteller und Fußsohlen waren frei. ¡

_ Das seinem Alter entsprechend normal entwickelte Kind wurde
abends mit einer 3 %/pigen Resorzinvaseline verbunden. Nachts um 2 Uhr
wurde es von der Wachschwester tot aufgefunden. |

Aus dem Sektionsbericht ist hervorzuheben, daß Pleura und Perikard
eine eigentümliche, dunkelgraugrünliche bis dunkelbräunliche Farbe zeigten
und daß die Ober- und Schnittflächen der Lungen, der vergrößerten Milz,
der Nieren, des Herzens und der Lymphdrüsen eine braunschwarze
riea aufwiesen und daß die Blutgefäße mit schwarzem Kruor ge-

t waren.

Eine Probe des der Blase entnommenen Urins und der Blutkoagula
wurde der Hospitalapotheke zugeschickt. Der verdünnte Urin gab mit
Eisenchlorid versetzt violette Phenolreaktion; ebenso ein mit Aether aus-
geschütteltes, eingedampftes, mit Eisenchlorid versetztes Blutkoagulum.
Auch mit Liq. plumbi subacetici wurde eine Resorzinreaktion herbei-
geführt. Es handelt sich also hier unzweifelhaft um eine Resorzin-
vergiftung.

Wenn bei dem ersten Falle die in der verriebenen
Salbe enthaltene Menge Resorzin ziemlich groß war, auch
reichlich mehr als 30 g betragen haben mag, so er-
scheint doch die schwere Vergiftung deshalb wunderbar,
weil die für die akute Resorption in Betracht kommende,
nässende Fläche bei dem Kranken nur sehr gering war.

Bei dem Kinde war die von der Epidermis entblößte
Oberfläche schon relativ wesentlich größer; immerhin schien
die Anwendung einer so schwachen Resorzinvaseline un-
bedenklich, zumal da früher bei ähnlichen Fällen Intoxi-
kationserscheinungen niemals beobachtet worden sind.

Wieviel Resorzin nun in jedem der beiden Fälle auf-
genommen wurde, läßt sich nicht annähernd feststellen;
doch muß man zugeben, daß dieselbe die toxische Dosis in
beiden Fällen erreicht haben kann.

Es bleibt immerhin auffallend, daß früher derartige
Vergiftungen bei äußerer Anwendung ganz gleicher Mengen
von uns niemals beobachtet worden sind. Daraus einen

Schluß auf eine Idiosynkrasie der Patienten gegen Resorzin

zu ziehen, ist jedoch wohl nicht angängig, weil die Re-
sorptionsverháltnisse sich nicht übersehen lassen.

Selbst bei Applikation von höher prozentuierten Resorzin-
salben sind niemals schwere Vergiftungserscheinungen be-
obachtet worden. Ihle, der bei chronischem Ekzem den

ganzen Unterschenkel bei táglichem Verbandwechsel mit
Salben behandelte, die 10—50, ja 80% Resorzin enthielten,

schreibt: „Eine Schlafwirkung durch Resorption von Resorzin
habe ich nur in einem einzigen Falle, bei einem 3jährigen
Mädchen, nach den ersten Einreibungen einer 5%/pigen Salbe
auf die Kopfhaut beobachtet, doch verschwand im Laufe
der Behandlung diese Erscheinung vollständig. Bei Er-
wachsenen habe ich trotz der Einreibung von konzentriertesten
Resorzinsalben auf große Hautflächen niemals die Anzeichen
einer Intoxikation gesehen, und ich glaube, daß man in
dieser Beziehung bei äußerer Anwendung von Resorzin nicht
ängstlich zu sein braucht.“ In ähnlichem Sinne sprechen

sich nach Kaiser auch Callies und Unna über die Un-

gefährlichkeit des Resorzins. aus. Bei Besprechung der von
Unna angegebenen und viel angewandten Resorzinschälkur

erwähnt J. Bloch: „Allgemeinerscheinungen ruft die Resorzin-

schälkur nicht hervor, nur eine erhebliche Müdigkeit und
Schläfrigkeit in den :ersten Tagen.“ Ich selbst habe bei
zahlreichen Schälkuren nie einen lokal oder allgemein

schädigenden Einfluß derselben beobachtet. Es ist dabei

freilich zu bemerken, daß zur Vollendung einer Resorzin-
schälkur gewöhnlich nur 30,0 g einer 50%/pigen Resorzin-

-paste innerhalb 3—4 Tagen verwendet werden, und ferner,

daß es sich in dem überaus größten Teile der Fälle um ver-

‘"hältnismäßig unversehrte ‘Oberhaut handelt. An anderer

Stelle bemerkt Bloch: „Um den so auffallend günstigen
Einfluß der Resorzinschálung auch dem übrigen Körper zu-

gánglich zu machen, kann man die Gesamthaut regionen-

weise mit einer schwächeren (als 50%/pigen) Schälpaste. ein-

reiben lassen, etwa zurzeit ein Drittel der Körperoberfläche,

und zwar täglich zweimal, so lange, bis sich eine derbe
Resorzinschwarte an dieser Stelle bildet. Ben;

Eine Resorzinvergiftung kommt auch bei diesem ener-
gischen, monatelang fortgesetzten Resorzingebrauche nicht
zustande; doch wird man vorsichtigerweise auch: hier Salz-
säure innerlich verabreichen.“ Die von Ihle und Bloch
erwähnte Schläfrigkeit und Müdigkeit ist wohl auch als ge-
ringster Grad einer Intoxikation anzusprechen, und die
Mahnung Blochs, durch Darreichung' von Salzsäure, die
von Unna als bestes Antidot gegen Phenolvergiftung emp-
fohlen wird, einer Vergiftung vorzubeugen, ist wohl be-
rechtigt. o ; |
Die von Kaiser und uns beobachteten Vergiftungs-
fälle sind höchst unangenehm, denn sie bringen ein Mittel
in Mißkredit, auf das zu verzichten jedem Dermatologen
außerordentlich -schwer sein wird. Sowohl die reizlose,

‚schälende Wirkung der starken Resorzinpaste, wie die die

Epithelialisierung fördernde Wirkung der schwächeren Salben
werden von keinem anderen relativ gefahrlosen und rek-

losen Mittel mit gleicher Sicherheit erreicht. Ich bin auch
nicht der Ansicht, daß die beschriebenen Fälle zu einem
‚vollkommenen Verzicht auf das Resorzin verpflichten. Es

wird nur unsere Aufgabe sein, mehr ‘als wie bisher daran
zu denken, daß wir es nicht mit einem vollkommen w-
giftigen Präparat zu tun haben, das man in unbegrenzten
Maße anwenden darf. Bei größeren Epidermisdefekten, die
eine Resorption größerer Mengen ermöglichen, wird man in
Zukunft auf das Resorzin verzichten müssen, besonders
en es sich um schwächliche Individuen oder kleine Kinder
andelt. |

- Aus dem Krankenhause zu Limburg a. d, Lahn.
| Intussusceptio urethrae

von

Dr. Hans Hans, Spezialarzt fúr Chirurgie.

Ein eigenartiges, bisher wohl noch nicht beschriebenes Krank-
heitsbild konnte ich im verflossenen Jahre bei einem sonst gesunden
Landmanne konstatieren.

Kilian Jung aus S., 37 Jahre alt, seit, 9 Jahren verheiratet,
Vater von 4 Kindern, das letzte vor-4 Jahren geboren, erlitt im
März 1906 durch Fall vom Gerüst, 5 m hoch, auf die Ecke eine
Holzkastens eine tiefe Dammfleischverletzung. “Es trät-soforb starker
Blutverlust auch aus der Harnröhre auf. Die Hautwunde wurde zu
Hause ungenäht mit kalten Aufschlägen behandelt. Der Urin,
der sich stets nur aus dem Orificium externum der Harnröhre

entleerte, blieb in geringem Grade während der nächsten 8 Tag?

mit Blut durchsetzt. Fieber sei nicht aufgetreten.
Als nach 14 Tagen die ersten Harnlaßbeschwerden auftraten,

wurde vom Hausarzte einmal die Einführung eines Katheters Yer

sucht mit vergeblichem Erfolge, (was auf zirkulären Abri
der Harnröhre schließen läßt). Der Zustand wurde ‚sohlieblit
derart, daß unter starken Spannungsschmerzen bei überfüllter Blase

der Harn tropfenweise entleert werden mußte. Nur Dreh- W
-Beugebewegungen im Unterleib, sowie manueller Druck von

Damm her konnten kurzen Harnstrahl erzeugen. ee
Die Gegend zwischen Damm und freier Harnröhre (Bars
membranacea und Pars bulbosa) sei beim Pressen zum Unie
immer angeschwollen, auf erfolgreichen Druck mit der Hand 2
sie dann sofort wieder beigefallen, wobei besonders nach Jedi
Katheterismus und auch Koitus oft ein schmerzhaft zerren to
Ruck im Inneren der Harnröhre entstanden sei. Die Bjacuatio

14: Jani.

seminis blieb ebenfalls unter Stauungserscheinungen aufgehoben.
Einige Monate nach dem Unfall wurde mehrfach dünner Katheter
durchzuführen versucht, immer ohne Erfolg. Der Vorschlag zur
. Urethrotomia externa wurde einstweilen von dem sehr ängstlichen

Patienten abgelehnt,

Unter wechselnden Beschwerden ging es dann leidlich, bis
plötzlich am 10. Juni 1907 völlige Harnverhaltung auftrat, die
den Patienten endlich in eine Operation im hiesigen Krankenhause

einwilligen ließ.

Katheterismus mißglückte auch hier bei zweimaligem Versuch.

Der Blasengrund stand fast in Nabelhöhe, Fieber 38,30,

Unter Lokalanisthesie wurde auf die fast hühnereigroße,
glattrunde Verdickung- in der Gegend der Pars membranacea von
unten in der Raphe eingeschnitten. Die fluktuierende Schwellung
entleerte leicht getrübten Urin. Sofort preßte Patient unter be-
der Erleichtung etwa 11/2 1 Urin aus der

freiendem Seufzer
Blase nach.

Die vorliegende sonst glattwandige Ampulle der hinteren
Harnröhre enthielt nun überraschenderweise ein zylindrisches
Gebilde, nach der Pars cavernora zu festsitzend, von 3 cm Länge

und kaum
15 em Dicke,

als „Polyp“ an-
sprach. Die

Außenfläche

war leicht ge-
schwürig be-

` Sondenknopf |

ya, & Schnitt:

790, niitzur legt. Versuche
“o Ringkallus Ablragung des retrograden
ee des Polypen? Katheterismus

. von der Ope-
rationswunde

"aus in die Pars

an- dem „Po-
l lypen“ vorbei
, a miblangen.
| Als ich nunmehr von der Penisspitze her eine Bleistaubsonde
mit dünnem Hals und dickerem Knopf einführte, erschien letzterer
auf der Spitze des „Polypen“! Beim Versuch, die Knopfsonde
zurúckzuziehen, stülpte sich der ganze „Polyp“ ein und verschwand
in umgekehrter Richtung in das Lumen der Penisharnröhre, wo
er aber von außen als starke Verdickung fühlbar blieb. Durch
i Wiederzurückführen
. des Katheters konnte
ich so die Intus-
susceptio ure-
thrae beliebig oft
in ihrer Richtung

grade wechseln.

(Confer. neben-
stehende Zeichnun-
gen, wovon Abb. 1
die Intussusceptio
Yan -ar in retrógrader Rich-

N - tung wiedergibt.)
Nach Abtra-
N A gung des „Polypen“
F ana: G ‚an seiner Basis nähte
S De A y „ich die untere Wand
mit 3 Katgutnähten, die ich zwecks Drainage lang ließ und aus
der Wunde nach unten leitete. Die- äußere. Hautwunde wurde
durch Seidennaht exakt geschlossen. |

~- Bine intensive Nachblutung am dritten Tage, die den wirk-
samen Vorteil meiner Fadendrainage erwies, "war die einzige Störung
des Wundheilungsverlaufes. Patient konnte nach 18 Tagen mit ge-
‚heilter Wunde und für dieksten-Kathetör schmerzfrei durchgängiger
Harnröhrennarbe entlassen werden.- “Als ich dem Patienten meine
Auffassung seines Leidens erklärte, verriet er für ‚dieselbe volles
Verständnis. Er verglich seine subjektiven Empfindungen: bei plötz-
licher Harnentleerung infolge manuellen Drucks ¿uf die Schwellung
der Pars membranacea mit dem Ineinanderstülpen der Speiseröhre,
die die Kinder seines Dorfes bei Hausschlachtungen vom Schweine-
metzger als Spielzeug. erhielten. Dieselbe werde an einem Ende
zugebunden, am anderen stark aufgeblasen und dann durch Finger-
druck eingestülpt. Bei plötzlichem Nachlassen des Druckes an

+1908: —. MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 24.

das ich zunächst

. pendula penis. |

> : prograde und retro-

- 903

dem einen oder anderen Ende
hervorgerufen.

y Ich nehme an, daß bei dem Fall die Harnröhre zwischen
der Ecke des Holzkastens und der Symphyse (respektive Ligamentum
transversum pelvis nach Henle) kreisfórmig abgequetscht, von
ihrer Submukosa in größerer Ausdehnung abgelöst, und so die
Bildung einer kallösen Ringstriktur begünstigt wurde, die dann
zur ampullenförmigen Erweiterung der Pars membranacea führte.
Der ständige starke Urindruck verlängerte die Ampulle und mit
ihr die bei dem Unfall abgelöste Harnróhre. Als weitere Folge
entstand dann die Intussuszeption, die, wenn prograde durch starken
Urindruck geworden, besonders leicht durch Katheterismus wieder
zur retrograden wurde.

Die von Kaufmann als Reste fötaler Septa angesprochenen
Faltenbildungen am Uebergang zwischen Eichel- und Penisharn-
röhre, die auch Hueter als Ursache von Harnröhrenstenose bei
Kindern beschrieben, sind nach der rein traumatischen Entstehung
meines Falles wohl oft als im wechselnden Druckspiel ausgrezogene
Harnröbrenschleimhaut aufzufassen, deren Lumen primär aus
anderen Ursachen sich verengt hat. u: | |

Eine weitere, mehr praktische Bedeutung dieses Falles sehe
‚ich darin, daß durch die Möglichkeit einer jahrelang bestehenden
Intussuszeption der Harnröhre ein sicherer Beweis geliefert ist
dafür, daß die Blutgefäßversorgung der Harnröhrenschleimhaut von
ihrer Submukosa relativ unabhängig ist. Auf diese Tatsache
gründet Bardenheuer in Köln seine freie Plastik der Harnröhre
die er nach unterminierender Loslösung auf größere Strecken zum
Ersatz resezierter Stücke von beiden Hälften her heranholt,

würden dann wechselnde Ger&usche

Eingeweideprolaps infolge erhöhten Innen-
| druckes a

von a Sa
l Dr. F. Schilling, Leipzig, |
-.. Spezialarzt für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.
Es ist selbstverständlich, daß ein Intestinum vorfállt und
dem Auge sichtbar wird, sobald seine schützende Umgebung ge-
waltsam gesprengt oder die Verschlußpforte von Hohlorganen, wie
ich kurz die Sphinkteren bezeichnen will, zerrissen oder úberdelint
wird. Eine gewisse Beweglichkeit besitzt zwar jedes Hohlorgan
schon infolge der wechselnden, oft enorm gesteigerten Füllung des
Lumens und Spannung der Wandung, aber auch die Lunge über-
. schreitet bei gesteigertem Innendruck ihre ursprünglichen Grenzen,
sobald sie enorm gebläht und bei dem Emphysematiker ein Or-
' ganon volumine auctum ist. Selbst die Leber und Milz verlassen
bei Lockerung der Ligamenta suspensoria ihre Lage, wenn es sich
bei starker Abmagerung um Senkung der Eingeweide des Ab-

domens handelt, doch spricht man dann nicht von Prolaps, sondern
von Ptose. Auf Vorfälle infolge äußerer Einflüsse oder eines
Trauma will ich hier nicht näher eingehen, mir liegt viel mehr an
dem Einfluß des Unfalles, wie er sich ohne äußere Verletzungen,
im Sprunge, oder Fall als plötzlich gesteigerter Druck yon innen,
bei dem Bauche infolge intensiver Steigerung des Prelum abdominale
geltend macht. Es ist ein großer Unterschied, ob ein Zimmer-
mann oder Maurer bei dem Zusammenstúrzen eines Gerüstes in
die Tiefe. geschleudert und ‘lediglich gewaltsam mit dem Rumpfe
‚nach vorn gebeugt wird oder ob ihnen dabei der Stiel einer Hacke!)
oder die Kante eines Brettes gegen den Unterleib stößt, sodaß die
. gequetschten oder subkutan zerrissenen Muskelfasern oder Sehnen
. mit der Zeit nachgiebig werden und jeden Widerstand gegen die
„andrängenden Eingeweide, den Darm, den Magen oder das Netz
‚verlieren. |- | E

Eirhöhter Innendruck bringt den Prolaps, den Austritt der

. Intestina,- dort in der Regel zustande, wo natürliche Spalten in

, Geweben längs des Gefäßverlaufes oder des Durchtrittes von Nerven
.oder Darm. vorhanden sind, oder von Schließmuskeln abgeschlossene
¿ Vefinungen vorkommen. Es herrschte mit Inkrafttreten des Unfall-
‚gesetzes. jahrelang die Streitfrage, als die Zahl der Unfälle und
Rentenansprüche wuchs, die auf einer traumatischen Hernie angeblich

basierten,. ob .der Bruch schon vor dem Unfall bestanden habe oder

‚mindestens die ‚Disposition dagewesen sei, sodaß das Trauma nur
. das, auslösende Moment der. längst bestehenden, aber latenten
Krankheit. sei und gewissermaßen den Stein ins Rollen :gebracht

1) Lammers, Traumatisch entstandener Bruch, (Mon, t. Unfallhkde.

1897, Nr.) . » 2. | A = a

- Analringe tritt.

t
'habe. Gegenwärtig hat man sich wohl zu'der Ansicht allgemein
‚geeinigt, daß ein Trauma, das nicht den Verschluß von außen
‚sprengt, keine oder nur ausnahmsweise eine Hernie hervorruft, es
sei denn, daß die Disposition, ein mangelhaft von Geburt an ge-
'schlossener Kanal oder bereits gelockertes Gewebe für den Durch-
‚tritt des Intestinum existiert hat. Etwas näher gehe ich bei den
Leistenhernien, die stets der Zankapfel in dieser Hinsicht gewesen
‘sind, auf dies Kapitel ein, das unzählige Gutachten und Obergut-
'achten zur Unterlage hat. | | E |
: Im Gesicht kann es sich nur um Auge, Nase und Mund
‚handeln, während ein Vorfall von Eingeweiden aus dem Ohr, aus-
‘genommen ein Prolaps des Gehirns bei gewaltsamen Verletzungen
des Felsenbeines, nicht in Frage kommt. Stellt sich nach einem
‘Schlag auf den Scheitel eine Fissur der Basis cranii ein, so setzt
'sie sich nicht selten bis zur Orbita fort; ein Bluterguß sammélt
sich im Hintergrunde des Auges an, und der Augapfel wird vor-
‚getrieben. Bei schweren Zangengeburten bekommt man gelegent-
lich die Protrusio bulbi zu ‚Gesicht, aber hier handelt es sich
weniger um Hämorrhagie in der hintern Orbita, als um Kom-
'pression der lateralen Orbita. Von diesen gewaltsamen Ver-

_ letzungen unterscheide ich die bloße Erschütterung des Kopfes

mit Ruptur der Orbitalvenen, der sich ansammelnde Bluterguß
treibt das Auge aus seiner Lage. Exophthalmus ist der geringste
Grad dieser pathologischen Erscheinung, die etwas anderes vor-
stellt, als das Aufreißen der Lidspalte, der Augenlider bei plötz-
licher Aufwallung vor Zorn und Schreck. Myopen haben ein etwas
vorstehendes Auge, weil der hintere Augenabschnift vergrößert ist.
Bei Morbus Basedowii handelt es sich um Exophthalmus, der
wahrscheinlich durch Nervenreiz, durch gesteigerte Innervation des
Sympathikus mit Kontraktion des’Müllerschen Muskels und der
mit der Orbitälaponeurose verknüpften glatten Muskulatur — die
heute wieder irgendwo neu entdeckt ist — bedingt wird, die den
Augapfel nach vorn ziehen. a

Bei kräftigem Schneuzen oder starken Hustenstößen kann es
passieren, daß langgestielte Polypen, die bislang versteckt waren,
bis zum Sichtbarwerden in den Naseneingang vorgestoßen werden,
ähnlich wie der Mastdarmpolyp bei starkem Stuhlpressen aus dem

Wer als Gerichtsarzt öfter mit Erhängten zu tun gehabt
hat, weiß, daß die Zungenspitze zwischen den Schneidezähnen
hervorsteht, sobald der Zug der konstringierenden Schnur in verti-
kaler Richtung wirkt. Der strangulierende Strick oder das zum
Band gewundene Handtuch hebt den Kehlkopf und schiebt dabei
die Zungenwurzel samt Spitze nach vorn. Ä

Am Brustkorb ist mir zuweilen an der oberen Brustapertur
eine Stelle begegnet, an der die Lunge hervortritt. Es drängen

- sich kissenartig die Lungenspitzen bei alten Emphysematikern, die

von heftigen Hustenstößen gequält werden, über die Fossa supra-
elavicularis hervor. Hier handelt es sich um eine Hernia pul-
monis.

Gehen wir zum Unterleib über, dem eigentlichen Sitz der
Eingeweideprolapse, des Magens, Dünn- -und Dickdarmes oder
Netzes, so steht mit plötzlich oder wiederholt gesteigertem Innen-
druck infolge Hustens oder Unfalles oder Pressens bei hartnäckiger
Stuhlentleerung usw. eine große Zahl der bekannten oder seltenen
Hernien in engem Zusammenhange. Bald ist es die Mittellinie oder
Flanke, bald die Leistengegend und Schenkelbeuge, in der sich
zur Ueberraschung des Patienten unter mehr oder weniger heftigem
Schmerz eine Vorwölbung eines Tags bemerkbar macht. Von
selteneren Hernien nenne ich die Hernia diaphragmatica, obtura-
toria und ischiadica, pectinea und perinealis. Gerade die Hernia
obturatoria sah ich in mehreren Fällen bei Dienstmädchen, welche
eine schwere Last gehoben hatten, dabei war der Prolaps noch zu
fühlen und zu sehen oder die Austrittsstelle war noch äußerst
druckempfindlich. Die Hernia lumbalis befällt zuweilen abge-
magerte Lungenkranke, dabei wulstet sich mit jedem Hustenstoße ein
Buckel im Trigonum Petiti hervor; Braun!) und andere Autoren

fanden Kolon, Zökum und Dünndarm, aus Spalten der Sehnen- |

fasern des M. latissimus, transversus oder obliquus abdominis
hervortretend, in diesem Lendenbruche. Daß auch hier Präformation
und kongenitale Anlage im Spiele ist, erschließe ich aus dem: re-
lativ seltenen Auftreten dieser Bruchform. — Man spricht von
einer Hernia diaphragmatica in unserem Sinne, wenn der Magen
oder noch ein anhängendes anderes Intestinum infolge eines Un-
falles plötzlich ‚Jurch einen Ri5 des Zwerchfelles, meist des Cen-
trum tendineum tritt, im Gegensatze zu der Cruveilhierschen

——— sr } T Be f .
1) Atlas und Grundriß der Unterleibsbrüche von Sultan 1901,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK = Nr, 24 — — Üm

Eventratio diaphragmatica, bei der es sich lediglich um eine kon-

genitale Ausbuchtung des Zwerchfelles nach oben mit Ausfüllung

durch Intestina handelt. Daß auch Verletzungen, Stiche und
Schüsse, von oben das Diaphragma lädieren. und durch die Lücke
dann der Magen in den Pleuraraum vordringen und die linke Lunge

‘verdrängen. und das Herz beiseite schieben kann, übergehə ich

hier. Sturz vom Gerüst, höchste Spannung der Bauchdecken und
des Zwerchfelles mit Exspirationsstellung des Thorax, gewaltsame
Beugung des Rumpfes nach vorn, sind die Bedingungen, welche
das sehnige Zwerchfell überdehnen und den unter hohem Druck
stehenden Magen durchschlüpfen lassen. Aber nicht nur das Cen-
trum tendineum, auch die muskulösen Partien, die.Pars costelis,
sternalis und lumbalis geben Raum für Hernien. Besonders gern
suchen sich Eingeweide in der Pars lumbalis in den gedehnten
Spalten des Durchtrittes des Speiserohres, am Hiatus oesophageus,
oder der Aorta oder des Sympathikus den Weg. “Die Be-
schwerden eines Zwerchfellbruches sind nicht sofort auffällig, erst
nach Wochen entwickeln sich Magenschmerzen nach dem Essen
und während der Verdauung in Intervallen; objektiv läßt sich
Darmschall über der betreffenden Thoraxseite, Dextrokardie ohne
Leberverlagerung und Zunahme des Darmsckalles bei Luft- oder
Gasblähung des Magens, Ein- und Ausströmen von Gas und Flüssig-
keit aus dem Brust- in den Bauchraum nachweisen. Radioskopisch
gibt der Wismutschatten oder die mit Schrot gefällte Sonde
(Damsch)!), die sich in den Sack legt, Aufschluß, wenn auch
hierbei die Differenzierung von Hernie und Eventration nicht immer
leicht ist, wie der Fall Hirsch?) zeigt, den Hildebrand?) und
Heß?) für Eventration erklären, während Hirsch an der kon-
genitalen Hernie festhält. Sitzt ein bogenförmiger Schatten, der
das Diaphragma darstellt, dem Magen auf, so handelt es sich
nicht um einen Bruch; auch die Ausdehnung und Verschiebung
des unteren Lungenrandes bei ‘der Respiration dient als Anhalt.
Nabelbrüche, Hernien der Linea alba und Leistenbrúche können
momentan zu Tage treten nach Einsetzen tübermäßiger Bauch-
presse, wie sie Heben schwerster Lasten, Sturz und Verschúttet-

‚werden, Krampfhusten und Erbrechen hervorrufen. Epigastrische

Hernien, die nicht immer oder nur subserósé Lipome, sondern
auch wirkliche Intestina, Magen, Dünndarm und Netz. repräsen-
tieren, sah ich wiederholt, wenn Stellmacher oder Tischler oder
Wagenbauer eine zentnerschwere Last allein hoben oder vorwärts
schoben, Fun Austritt kommen. Ueberall handelt es sich um be-
reits bestehende Anomalien in den Bauchdecken. Bei den Li-
pomen war die Sehne der Mittellinie bereits in ihren Spalten ge-
dehnt, das Lipom hatte seinen Weg nach vorn im Wachsen ge-
sucht und Netz nach sich gezogen;- sobald die Bauchpresse über-
mäßig einsötzte, drang Netz oder Magen oder Darm- nach, die mit
Nachlassen des Pressens in der Enge festsäßen und nun sofort
oder meist: später Beschwerden verursachten. Bei den Leisten-
hernien war der Proc. vaginal. peritonei ungenügend geschlossen,
einen plötzlichen Eingeweidevorfall als akuten Leistenbruch nach
anstrengender Arbeit erkennen heute die meisten- Gufachter nicht
mehr an, üind das Reichsversicherungsamt 1486 sich nur noch auf
Entschädigungsansprüche ein, wenn eine übermäßige Anstrengung
bei der Arbeit vorlag, die Arbeitseinstellung bedingte.._ ‚Noch auf
dem Internationalen Kongreß für Unfallheilkunde-zu Brüssel kam
diese Ansicht zum Siege, nur für direkte Brüche der Leisten
gegend "hält man die Möglichkeit einer momentanen Bruchbildung
infolge überstarker Bauchpresse nicht für ausgeschlossen, doch
bleibt zu bedenken, was Kocher‘) schon früher in dieser Be-
ziehung sagte, daß in dieser Gegend. dann das Bindegewebe und
Peritoneum schon vorher gelockertyind nachgiebig waren, und sich
im BluterguB oder in Einrissen bei der notwendigen Operation
sichere Nachweise an der Brüchpforte auffinden lassen müssen.
Auch bei den weiblichen Genitalien kann man sowohl von
Prolaps. als Hernie des Hiatus genitalis bei Uterusvorfall sprechen,
wenn 'man den M. constrictor cunni als Schließmuskel der Scheide
ansieht. Auch hier hat man wiederholt die Frage aufgeworfen,
ob die gesunde und normal gelagerte Gebärmutter bei dem Heben

‚schwerer Lasten momentan. zur Scheide herabgepreßt werden kann.

sodaß dauernd ein Prolaps bestehen bleibt. Auch hier verneint
man diese Frage, solange der Beckenboden intakt, die Scheide
nicht gelockert und die Lig. suspensoria nicht erschlafft sind, trotz
erhöhter Bauchpresse. Außerordentlich wichtig für den Halt des

1) Deutsche med. Wschr. 1905, Nr. 18.
2) Münch. med. Wochschr. 1900, Nr. 29,
3) ano: d. Chir. 1906. |

+) Asratl, nchrrätg. 1999, Nr. 17,

Uterus in normaler Lage ist der intakte Beckenboden und der
sichere Vulvaverschluß. Wo der Uterus bei dem . Pressen prola-

der Uterus leicht, bei J ungfrauen und Frauen,..die nie geboren

haben, nicht. ‚Aus normaler Anteflexion bringt die stärkste Bauch-_

kranken und dann längere Zeit pressen, um den Stuhl zu ent-
leeren; das Hocken bei der Defikation begünstigt den Prolaps,
dennoch wird diese ‚Haltung bei Obstipation von mancher Seite
empfohlen. Der äußere Sphinkter und die Darmmuskulatur sind
bei solchen Patienten sehr schlaff, sodaß die lebhafte Peristaltik
und Bauchpresse leicht das Vorstülpen einer Rektalwand oder

eines langen Darmrohres aus dem After zu Wege bringen.
In meinem Falle sprang ein Schuhmacher, weil‘ er an Ver-

stopfung litt, absichtlich vier Stufen der Treppe hinab, weil er |

glaubte, durch die Erschütterung die Fäzes vorwärts zu schaffen,
verspürte danach sofort einen heftigen Schmerz im After und be-
merkte bei dem Nachfühlen, daß etwas draußen sei. ‚Als ich ihn
am nächsten Tage sah, lag die geschwollene und gerötete Mast-
darmschleimhaut in drei Partien von Hühnerei-, Walnuß- und
Haselnußgröße draußen und war äußerst druckempfindlich. In der
Mitte des umgestülpten Mastdarmrohres bemerkte ich blaue, in-
tumeszierte innere Hämorrhoidalknoten. In Knieellenbogenlage
gelang die Reposition nicht ganz vollständig, doch so weit, daß der
Patient ohne weiteres Hindernis nach Hause gehen konnte. Später
fiel zu Hause die Mukosa wieder größtenteils vor, erst in vier
Wochen war unter Bettruhe und künstlicher Retention des Stuhl-
ganges für einige Tage der Vorfall geheilt. Wer rektoskopiert,
sieht das ausgisbige Spiel des Douglas, das Vordrängen der vordern
Mastdarmwand mit der Inspiration und ihr Zurückweichen bei der
Exspiration; genau so tritt bei dem Sprung und Beugen des

Rumpfes mit einsetzender Exspiration die vordere Rektalwand nach .

unten und tief bis. zur Afterregion, wo sie an dem Zurückschlüpfen
durch den Sphinkterschluß gehindert wird. Auch bei unserem
Patienten handelte es sich um vorausgehendes wiederholtes An-
schwellen und starke Blutungen der inneren und äußeren Hämor-
rhoidalknoten, gelegentlich war es zu Einrissen der Afterschleim-
haut gekommen, und der Sphinkter war stark infolge gelegent-
licher Uoberdehnung bei Ausstoßen harter, dicker, nicht zuge-
spitzter Kotmassen gelockert. Da sich auch innere Knoten höher
hinauf vom After bemerkbar machten, so war auch sicherlich die
Mukosa dort gedehnt und relaxiert. Nur die gelockerte Schleim-
haut vermochte unter der stark vermehrten Bauchpressejim Sprunge
den erschlafften M. sphincter externus zu überwinden. ‚Auch dieser
Prolaps beweist wiederum, daß nur nach vorausgehender ‚„Präpara-
tion und unter bestimmter Disposition die gesteigerte Bauchpresse

eine Rektalhernie hervorzurufen imstande ist, © Er

en sl
Mikrosporie in Berlin g
| von i

Dr. Benno Chajes, Berlin-Schöneberg.,

_ Das Vorkommen der. Trichophytien des :behaarten
Kopfes gehört zu den Affektionen, ‘die in Deutschland nicht
allzu häufig beobachtet werden — im Gegensatz Zu anderen
Ländern, besonders England und Frankreich. “Plaut (1)
sagt: „Die Trichophytie der Kopfhaut findet sich‘ besonders
häufig in Paris bei den Schulkindern endemisch, ebenso in
London. Diese Art ist in Deutschland seltener, wenn auch

1) Enzyklop. d. Geb. u. Gyn. von Sänger u. v. Herff 1900.
Gräfes Sammlung zwangloser Abhandlungen; Ursachen und Be-
handlung des Prolaps, Bd. 5, H. 8. a "i 2
3) Zbl. f. Gynäk. 1906.
2) Zbl. f. Gynák. 1906, Nr. 24,

speziell in Hamburg nicht so selten wie z. B. in Breslau
Berlin und Leipzig.“ : Diese Angaben von Plaut ‚sind nach

treffend. Yun | |
- Wie auf vielen Gebieten. der Dermatologie bestehen
auch über das Wesen der Trichophytien, die-einzelnen Arten
der Krankheitserreger, ihre Uebertragung zahlreiche Meinungs-
verschiedemheitén. Tatsächlich sind auch gerade die Yer-
schiedenen Methoden der Kultur des Trichophytons die
Hauptquelle für die verschiedenen. Auffassungen. Es ist da-
her von außerordentlich hohem ‚Werte, möglichst einfache
und einheitliche Methoden für die Kultur zu haben, und hier
ist wohl nach dem Urteil einer- Reihe kompetenter Autoren
die Methode: von Sabouraud, auf die später. noch ausführ-
licher eingegangen werden soll, die geeignetste. Den besten
Beweis - für den Wert - einer einheitlichen Methodik Jiefert
eine jüngst erschienene Arbeit von Sabouraud (2), in der
er nach seinen neuesten Untersuchungen das: von ihm selbst
im Jahre 1907 (3) beschriebene Mierosporum lanosum und
das Microsporum caninum, 1897 von Bodik”tind Almy be-
schrieben, für identisch erklärt. Pap
Bevor unsere Beobachtungen beschrieben werden,
mögen die verschiedenen Arten von Trichophytien kurz
skizziert werden, soweit sie als Erkrankungen des behaarten
Kopfes in Betiächt kommen. Man unterscheidet hierbei je
nach der Besthaffenheit der Sporen der verursachenden
Trichophytonarten Mikro- und Makrosporien.
~- L Mikrosporien. a) Die durch das Mikrosporum Audou-
ini-Gruby-Sabouraud (4) verursachten Trichophytien. Die auf
dem Kopf vorhandenen Plaques, 2—5 an der Zahl, selten 8—10,
sind ungefähr 3—5 cm groß, polyzyklisch, leicht über das Niveau
der übrigen Haut erhaben, und zeigen eine leichte graublaue Fär-

| den bisherigen Veröffentlichungen zu ‚schließen, durchaus zu-

bung,. die durch die in der Haut sitzenden Wurzeln der abge- -

brochenen Haare bedingt wird. Die Haare sind in einer Höhe von
3—6 mm über der Haut abgebrochen, grauweiß und. kreidig und
leicht zu epilieren, im Gegensatz. zum. Haar. der. großsporigen
Trichophytie, das dazu. zu kurz ist, Ein grauer, runder, staub-
bedeckter Fleck ist das erste Symptom (Pityriasis. alba parasitaria),
die, weiße Scheide des Haares das zweite. In den ersten Tagen
der Erkrankung kann das Haar ohne zu zerbrechen epiliert werden,
erst einige Tage später tritt die Zerbrechlichkeit des Haares auf.
Uebertragungen auf die mit Haaren nicht bedeckten Teile, z. B.
Gesicht und Hände sind nicht nur bei Kindern, sondern auch bei
Erwachsenen häufiger. Sabouraud schildert sie als. winzige Epi-
dermisläsionen mit bräunlichem ‚Zentrum und rötlichem Rande, mit
einer Bordüre von feinen Schuppen, spontan heilend. Plaut (5)
gibt dagegen an, daß Hautherde nur ganz selten beobachtet werden.
) Die zweite Art . der .beobachteten kleinsporigen
Trichophytie wird durch das Microsporum caninum: (Bodin)
seu lanosum (Sabouraud) hervorgerufen. re e

. Diese Trichophytien sind bereits vor längerer Zeit von der
Unnaschen Schule beobachtet und als von den gewöhnlichen
französischen Trichophytien verschieden erkannt worden. Trachsler
(6) beschrieb schon 1898 in einer Arbeit über das Vorkommen der
Mikrosporie in Hamburg eine Reihe von. Fällen (9 Kinder im
Alter von 2—12 Jahren, 2 Erwachsene), bei denen sowohl klinische
als auch mikroskopische und kulturelle Unterschiede zu tage traten.
Auch Plaut (7): bestätigte 1900 diese. Beobachtungen. Diese
Trichophytie ist in Paris recht häufig, nach Sabouraud t/g aller
Mikrosporien, in Hamburg bedingt sie nach Plaut 60—65 %/ aller
Kopftrichophytien. Wir lassen Plauts (10) klinische Beschreibung
der Hamburger Trichophytie folgen: „Charakteristisch-sind folgende
Punkte: I TIE E
| 1. Graue kreisrunde etwas erhabene schuppige Flecken von
wechselnder Größe auf der Kopfhaut. Haare sind nur spärlich aut
solchen Partien 'verhanden -(Pityriasis alba parasitaria). -

: 2. Die auf diesen halbkghlen Flecken befindlichen Haare sind
abgebrochen, . fragezeichenfórmig gekrümmt und von ihrem Ein-
pilanzungsorte bis 3—5 mm Höhe mit einer weißlich-grauen Scheide
umzogen: Pe E SE

C B Entzúndungserscheinungen -fehlen meist.“ l E
- - Ferner macht die Krankheit nach Plaut ner ausnahmsweise
Hautherde. Diese’ Merkmale, die Plaut an den Hamburger Fällen
beobachtet hat, sind für eine Reihe von Fällen, die ich in Paris zu

906

sehen Gelegenheit hatte, nicht zutreffend. Zunächst sind Haut-

herde in Paris recht häufig.. Sabouraud (3): „Un autre fait que j'ai-

cru observer dans l'évolution des tondantes microsporiques dues.

au microsporum lanosum c'est la fréquence et peut-dtre, la con-,

stance des inoculations accessoires de ce parasite à la peau glabre:
Jusqu'ici je les ai rencontrées constammént avec cette espèce
parasitaire,
Fälle, bei denen die Affektion über den ganzen Körper verbreitet
ist (mit Abbildungen). | u |

Ferner, als zweiter Unterschied, werden in Paris recht häufig .

leichte sekundäre Entziindungserscheinungen beobachtet, die für
Sabouraud so charakteristisch sind, daß er oft schon hieraus die
Diagnose stellt: „En tous cas, Je microsporum lanosum fait des

lésions de microsporie banale, à peine charactérisées quelque fois.

par leur petitesse et leur grand nombre, mais ces lésions prennent
souvent, après quelque jours, un' aspect inflammatoire recon-
naissable et particulier.

I. Die großsporigen Trichophytien. zeigen ebenfalls
verschiedene Arten. Sabouraud sagt, daß jedes Land seinen Typ
darin hat, der am häufigsten vorkommt und sich von denen der
Nachbarländer unterscheidet. Die Pariser Schülertrichophytie zeigt
kleine, diffuse, wenig sichtbare Läsionen auf dem behaarten Kopfe.
Wenn man die Haare gegen den Strich streicht, so sieht man sehr
kleine lokalisierte Pityriasisplaques. Zwischen den gesunden Haaren
sieht man kleine Lücken, deren Oberfläche von schwarzen Punkten

durchbohrt ist, die dicker als der Durchmesser des gesunden

Haares sind. Dies sind in der Haut abgebrochene kranke Haare,
die oft unter einer Hornschuppe gekrümmt gelagert sind und nach
Abheben der Schuppe leicht auf dem Objekttráger gerade gestreckt
werden kónnen. | |
Es gibt ferner noch andere Arten sproßsporiger Trichophytien,

welche auf dem Kopfe große Plaques bilden, ferner andere, die-

Eiterungen hervorrufen. Alle diese Arten lassen sich kulturell
und auch oft schon mikroskopisch — ihre Sporen liegen innerhalb
oder bei den letzterwähnten außerhalb des Haares — unter-
scheiden. Es soll hier jedoch nicht näher darauf eingegangen,
sondern auf die Originalarbeiten von Sabouraud verwiesen werden,

Vor einiger Zeit wurden mir zwei Kinder vorgestellt,
bei denen ich den Verdacht hatte, daß es sich um eine
Mikrosporie handelte.
Angaben folgen: |

1. M. S., 7 Jahre alt, verspürte seit Anfang Februar 1908 ein
ziemlich heftiges Jucken auf dem Kopfe. Es bildete sich zuerst ein
kleiner grauer Fleck auf dem rechten Scheitelbein an der Stirnhaargrenze,
der sich allmählich vergrößerte. Die Haare fielen auf der erkrankten
Stelle aus. Der Juckreiz ließ allmählich im Zentrum nach.

2. J. S., 9 Jahre alt. Seit Mitte März 1908 zeigte sich bei ihr
eine „Flechte“ oberhalb des linken Schlüsselbeins in der Regio nuchae.
Diese Flechte begann angeblich mit einigen kleinen, rötlichen „Pickeln“

die sich vermehrten und kreisrund vergrößerten, während die Mitte abheilte.

Ende März 1908 stellte ich bei der ersten Vorstellung folgenden

Befund fest:

1. M.S., 7 Jahre alter Knabe, in ziemlich gutem Ernährungs-
zustande. Auf der behaarten Kopfhaut auf dem rechten Scheitelbein an
der Haargrenze zirka 5 cm im Durchschnitt großer runder Fleck mit
kleinen 3 mm großen weißgelblichen Schuppen und weißlichen, staubähn-
lichen Partikeln bedeckt. Die Mitte des Plaque ist von Haaren entblößt,
am Rand sind die Haare in einer Höhe von zirka 4 mm über dem Haar-
boden abgebrochen und leicht zu epilieren,

An den

kleine Bläschen.
Am hinteren Rande des rechten Scheitelbeines, sowie auf dem

linken Scheitelbein mehrere zirka 1—2 cm im Durchmesser große Plaques
‚von ähnlicher Beschaffenheit wie der oben beschriebene.
Auf der unbehaarten Haut keinerlei Erscheinungen.

‚2. J. 8, 9 Jahre alt. Auf dem Kopfe keinerlei Erscheinungen,
dagegen in der linken Regio nuchae, oberhalb der Klavikula ein zirka
4 cm im Durchschnitt messender kreisrunder Plaque, leicht gerbtet und am
Rande mit kleinen Schüppchen und einigen winzigen Bläschen versehen,
im Zentrum bereits abgeheilt.

Untersuchung des Haares: Die epilierten erkrankten
Haare des ersten Falles zeigten eine graue Färbung und
waren zum Teil mit einer weißen Scheide umgeben.

Die mikroskopische Untersuchung -wurde an dem:

folgendermaßen präparierten Haare vorgenommen: Die zu
untersuchenden, Haare wurden auf einen Objektträger gelegt,
ein Tröpfchen 30%/pige Kalilauge daraufgetan und mit einem
Deckgläschen bedeckt, kurz, bis zur Bläschenbildung erhitzt.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24.

Sabouraud beschreibt in der zitierten Arbeit einige -

Es mögen hier einige anamnestische

Rändern vereinzelte mit minimaler Sekretmenge gefüllte.

14.. Juni.

Das so. bereitete Präparat ergab .das typische Bild.der.Mi-
krosporie. Das an seinen Rändern intakte Haar- ist von
zahllosen. kleinen regelmäßigen Sporen. umgeben wie ein
„mit Leim bestrichenes und in Sand getauchtes. Stäbchen‘.
Im Innern der erkrankten Haare ohne Scheide sieht man
— besonders bei längerem Erhitzen und stärkerer Ver-
größerung — im Innern des Haares kleine Myzelien an der
Längsrichtung des Haares in Zwischenräumen angeordnet.

Von diesen Myzelien gehen feinste Verästelungen. aus, -an

deren Enden sich die Sporen befinden. Die letzten Rami-
fikationen verlassen das Haar nahe dem Bulbus und ihre

Sporen bilden durch „Juxtapostion* die weiße Manchette.

Bei Gramscher Färbung blieben die Sporen unge-
färbt — ein Differentialdiagnostikum zwischen. Microsporum
Andonini und Trichophyton ectotrix (großsporig)).

Während nun die mikroskopische Untersuchung —
was schon makroskopisch wahrscheinlich war — das Vor-
handensein einer Mikrosporie ergeben hatte, so ergab erst
die Kultur den Ausschlag. Es stand nämlich nicht fest, ob
eine in Deutschland außerordentlich seltene Art der Tricho-
phytie, verursacht durch das Microsporum Audouini, oder
die häufigere -— allerdings in Berlin auch recht seltene —
von Unna und seinen Schülern als „Hamburger Tricho
phytie“ bezeichnete vorlag, die durch das Microsporum canis
Bodin s. lanosum (Sabouraud) bedingt wird. Daß nur die
kulturelle Untersuchung ausschlaggebend ist, zeigte unser
Fall von neuem. Ich sandte eine Anzahl erkrankter Haare
und Schüppchen an meinen Lehrer Sabouraud, dem ich
auch an dieser Stelle für seine liebenswürdige Unterstützung
danke, mit der Bitte um seine Ansicht, ob eine von mir-als
Microsporia Audouini angesprochene Trichophytie: tatsächlich
vorliegt. Er teilte mir mit, daß er, soweit eine mikrö-
skopische Untersuchung urteilen läßt, eine Microsporum
lanosum für vorliegend hält. Nach einiger Zeit erhielt ich
die Nachricht, daß die Kultur ein Microsporum Audouin!
ergeben hat, was mit den von mir erhaltenen Kulturen
tibereinstimmte. o |

_ Kulturverfahren.

Das Kulturverfahren, das ich bei meinen Untersuchungen
benutzte, ist das von Sabouraud angegebene, das sioh bei exakter
Ausführung, wenn man sich genau an die Sabouraudschen Vor-
schriften hält, stets bewährt und dabei so außerordentlich leicht
und bequem ist, daß es stets angewendet werden sollte. Es möge
hier nochmals ausführlich angeführt werden, da es in Deutschland
bisher nur an verhältnismäßig wenigen Laboratorien. und Kliniken
geübt wird. Sabouraud gibt für Trichophytie und Favuskulturen
drei Nährböden an von folgender Zusammensetzung.

I. Rohmaltose (Maltose brute) . ; 3,7
Pepton gránulée (chassaing) . .' 1,0

t! Agar-Agar . . . 5—2,0
i Aqua . E © . e >è ò> ò> o 9% ‚0
TI. Glukose (brute) . . . . +... 81
“ Pepton (wie oben) . . . . - 1,0
Agar-Agar . 15—20
Aqua i 100,0
III. Pepton : . e . 80
Aqua .... . » 100,0

Die ersten beiden Nährboden sind die zur Diagnostizioroug
üblichen, der erste eignet. sich zu Dauerkulturen. Ich bemerke,
daß ich die-sehr billige Rohmaltose (von dunkelbrauner Farbe) m
Berlin nicht erhalten habe und das im Sabouraudsehen Lalo
ratorium benutzte Präparat aus Paris beziehe. Die deutschen
Maltosen ergeben in der Kultur deutliche Unterschiede. Welche
Pepton dagegen benutzt wird, ist nach meinen Beobachtungl
ziemlich gleichgültig und ohne Einfluß auf die Kulturen.

Die ganze Nährbodenmasse wird in einem Kolben getan. w
in einem Autoklav einmal langsam auf 120% erhitzt. Dann dure
mehrere Filter, die man beim Sistieren der Filtration ersetzt, 8°
schickt, dann in Reagenzgläser gegossen. Die Gläser werden vol
neuem im Autoklav langsam auf 1200 erhitzt und dann in schräg!
Stellung abgekühlt. | |

Vor der Entnahme des Materials fällt jede Des"
infektion fort. Die geimpften Nährböden bleiben Y
Zimmertemperatur. a |

14. Juni.. - 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 24. 907

; A
m Pre
` ,

Werden diese Bedingungen strikt befolgt, so ist ein Mißlingen
der. Kulturen so gut wie ausgeschlossen. Die in feinste Teilchen
zerlegten Haare wurden in unserem Falle auf Maltoseagar (Nähr-
boden I) geimpft und ergaben das typische Bild. des Microsporum
Audouini; desgleichen im zweiten Falle die Impfung der kleinsten
Schüppchen.

Besonders interessant ist die Tatsache der Ueber-
tragung auf das zweite Kind in der Nackenregion, wobei
- der ‚behaarte Kopf frei blieb. Hautherde an sich werden in
Paris häufig beobachtet. Plaut erklärt sie nach seinen

Beobachtungen in Hamburg für Ausnahmen.

Nach Sabouraud bringt ein Fall in einer Familie mit
Sicherheit eine Ansteckung der Brüder und Schwestern trotz
aller Prophylaxe hervor, und bei Entdeckung eines Falles in
einer Klasse sind sicher 10—20 Kinder infiziert. Dies ist in
unseren Fällen nicht beobachtet. Die übrigen Geschwister
des erkrankten Kindes — 5 an der Zahl — sind frei von
Mikrosporie trotz beschränktester Wohnungsverhältnisse. Im
übrigen bestätigt auch Plaut die Gutartigkeit dieser Mikro-
sporie nach seinen Beobachtungen in Hamburg. |

_ Was die Behandlung der Mikrosporie anbetrifft, so
gibt es viele Mittel, welche wirksam sind. |
Von Wichtigkeit ist | |
1. die Beschränkung der Erkrankung auf ihre Herde.
Hierzu wird das Haar kurz geschoren und alle kranken
Stellen in einem Umkreis von 5 mm epiliert;
2. das Entstehen einer leichten Entzündung der Kopf-
haut. Zu diesem Zweck wird der ganze Kopf umschichtig
jeden Abend mit

a) Jodtinktur (verdünnt 1:3—4)
b) folgender Salbe:

Acid. pyrogall. . . . 2 2 . . . « 20

OL cadini-. . . 2 een nenn. 80

Vaselin. flav. Euni . , 40,0
eingerieben. Die Jodtinktur bringt auch die kleinsten Herde
durch die Gelbfärbung der erkrankten, dissoziierten Horn-
schicht zum Vorschein.

Im übrigen empfiehlt Sabouraud das Röntgenver-
fahren zur Epilation und Heilung, dessen er sich seit längerer
Zeit mit gutem Erfolge bedient.

Unbehandelt heilt die Mikrosporie im Pubertätsalter.

Wenn auch die Mikrosporien und besonders die eben
beschriebene in Deutschland zu den größten Seltenheiten
gehört, so kann doch ein Uebersehen dieser Erkrankung zu
weiter ausgedehnten Epidemien führen. Ist doch in Schöne-
berg bei Berlin, woher auch meine beiden Fälle stammen,
ein Auftauchen weiterer Erkrankungen beobachtet worden,
was bei ihrer Seltenheit um so auffälliger ist und den Ge-
danken an eine Art von Mikrosporieepidemie nahelegt.

Literatur. 1. Plaut, Dermatomykosen. (Mraceks Handb. d. Dermat. |

20. Abteilung.) — 2. Sabouraud, Ann. d. Dermat. März 1908. — 3. Sab ouraud,
Ann. d. Dermat. März 1907. — 4. Sabouraud, Trichophyties. (La pratique
dermat. Bd. 4) .— 5. Plaut, L. o. S. 99. — 6. Trachsler, Mon. f. prakt.
Dermat. 1898, B. 24, — 7, Plant, Mon. f. prakt. Dermat. 1900.

Aus der med. Universitätsklink des Herrn Obersanitäts- und
Hofrat Prof. Dr. R. v. Jaksch, Prag.

Ein Beitrag zur Aetiologie der Bleivergiftung

von

Dr. Ernst Bleyer.

In den letzten Jahren haben sich bekanntlich die Erfahrun-
gen über Bleitoxikose, deren Ursachen und deren Verhütung,
speziell in gewerblichen und industriellen Betrieben sehr erweitert.
Aber auch in anderen Berufszweigen, bei denen man von Vorn-
herein eine Ursache einer Bleivergiftung nicht annehmen kann,
gehört dieselbe keineswegs zu den Seltenheiten, und es erscheint
daher wünschenswert, die Aufmerksamkeit auf manche solche

scheinbar ganz harmlosen. Beschäftigungsarten zu lenken, die ge-
eignet sind, gelegentlich eine Toxikose hervorzurufen.

Ich habe bereits vor einiger Zeit einen ätiologisch inter-
essanten Fall mitgeteilt (1) und möchte heute einen andern folgen
lassen, den Herr Hofrat Prof. R. v. Jaksch in der Sitzung der
Wissenschaftlichen Gesellschaft deutscher Aerzte in Böhmen am
14. November 1906 vorgestellt hat (2). | I

Im November 1906 wurde ein Mann, J. T., aufgenommen,
der über Atembeschwerden, Schmerzen im Unterleib und lange
dauernde Obstipation klagte. Der Fall bot insofern großes Inter-
esse, als er mit der Diagnose Jleus auf die Klinik Wölfler ge-
bracht wurde, woselbst die Diagnose Bleitoxikose gemacht und der
Fall an die interne Abteilung gewiesen wurde. Bei der Untersuchung
wurde folgendes erhoben: Patient etwas kachektisch, Schmerzen
im° Abdomen, besonders in der Gegend des Processus vermiformis
und über dem Zökum. Auffallend ist die blasse Farbe der Haut.
Die rechte Pupille weiter als die linke. Die Untersuchung der
Mundschleimhaut ergibt eine starke Rötung und Auflockerung des
Zahnfleisches und einen deutlichen grauen Saum am Zahnansatz
(typischer Bleisaum). Eine Blutuntersuchung ergab:

Erythrozyten . . . 3960000
Leukozyten . . +. . 8600.
| Hämoglobin (Fleischl) 11,2 y
Im Blutpräparate, gefärbt nach Wright, fanden sich keine
punktierten Erythrozyten, die man bei Bleivergiftung zu sehen
gewohnt ist. |
Die Erscheinungen gingen auf Jod und Bäderbehandlung
zurück. Der Bleisaum blieb unverändert bestehen. Alle Symptome
in Verbindung mit der Anamnese sicherten die Diagnose: Intoxi-
catio saturnina.
Die Anamnese ergab nämlich folgendes: Patient war seit
10 Jahren bei der Bahn angestellt und gibt an, daß er während
der letzten 5 Jahre seiner Dienstzeit beinahe täglich bis zu
20 Waggons mit Bleiplomben versehen und dieselben wieder ab-
genommen habe. Außerdem trug er die nötigen Plomben tags-
über in seiner Rocktasche, in die er öfter seine Hand steckte.
Während der letzten 5 Jahre beschäftigte sich Patient seltener
(ungefähr nur alle 14 Tage) mit dem Plombieren.
Eine andere Aetiologie für eine Bleitoxikose war beim
Patienten nicht zu eruieren.

Literatur: 1. Bleyer, Prag. med. Woch. 1906, Bd. 31, $. 698, —
2, R. v. Jaksch, Prag. med. Woch. 1906, Bd. 31, S. 677.

Neue Hochfrequenzapparate
(nach Dr. Keating-Hart)
von
Ingenieur Friedrich Dessauer, Aschaffenburg.

Hochfrequenzapparate, die nach den Angaben des Physiologen
d’Arsonval bisher in der Elektrotherapie verwendet wurden, be-
ruhen im Prinzip auf der Anwendung von Wechselstrom mit sehr
hoher Spannung und Polwechselzahl. Diese Methode, nach dem
Erfinder „d’Arsonvalisation“ genannt, wurde schon im Jahre 1892

in die Behandlungsarten der Elektromedizin aufgenommen und in

mannigfacher Weise insbesondere in Frankreich angewendet. Wir
setzen die Kenntnis der Hochfrequenzbehandlung nach d’Arson-
val als bekannt voraus und wollen nur kurz die Hauptarten ihrer
Anwendung charakterisieren.

Die stark induzierende Eigenschaft der Hochfrequenz-
ströme veranlassen, wie wenigstens angenommen wird, in dem
menschlichen Körper ebenfalls die Entstehung elektrischer Ströme;
sogenannte Autokonduktion. Bei Stoffwechselkrankheiten sollen
diese einen besonders günstigen Einfluß ausüben. Die Applikation
findet statt, indem der Patient, je nach den verschiedenen Zwecken,
in entsprechend geformte Apparate gestellt und so von den
hochfrequenten Strömen umflossen wird. Positive Berichte über
dieses Verfahren liegen in Deutschland nur in geringer Anzahl
vor, und es ist wahrscheinlich, daß in vielen Fällen die sugge-
stiven Einflüsse eine mehr oder weniger wichtige Rolle spielen.

Die lokale Arsonvalisation dagegen wird mit mehr Erfolg
für eine Reihe von Erkrankungen angewendet. Es liegen hier viel-
fach tatsächliche, greifbare Erfolge vor. Im Gegensatz zur Allge-
meinbehandlung soll die lokale Arsonvalisation eine blutdruck-
steigernde Wirkung ausüben. Wird bei diesem Verfahren die

908 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24, - -

Elektrode auf die Haut aufgesetzt, so hat der Patient keine Emp- |:
findung. Wird sie jedoch in einige Entfernung von der Haut ge-

halten, so gehen. Aüusstrahlungen auf die Haut über, die sich bei
nn Bestrahlung: als schmerzhaft erweisen und zur Entzündung:
ihren. - ` ee, ern 5 er | n3
Therapeutisch wird- die Liokalbehandlung angewandt: bei

Hautkrankheiten, wo die bakterizide Wirksamkeit eine ` Rolle
‚spielt,ibei Leiden der Harn- und Sexualorgane, Hämorrhoiden, in
jüngster Zeit, insbesondere in Frankreich, auch bei Lungentuber-:

kulose. | | e

Die Anwendung des neuen Verfahrens nun erstreckt sich
vorwiegend auf “die Behandlung:-von bösartigen Tumoren in vor-.
geschrittenem Stadium, allein oder kombiniert mit chirurgischer
Behandlung. Dr. Keating-Hart in Marseille hat nun bei in-
operablen Karzinomen der verschiedensten Körperteile überraschende
Heilungsresuitate erzielt. Das Verfahren wurde von Prof. Pozzi
(Paris) an inoperablen Uteruskrebsen nachgeprüft und bestätigt,
daß es blutstillend, analgesierend und auf das Geschwulstgewebe
in elektiver Weise zerstörend einwirkt. Nach operativer Ent-
fernung der Hauptiasse des Tumors kann das ganze Operations-
gebiet mit Hochfrequenzstrómen bestrahlt werden (Abb. 1). Es
wurde mit Sicherheit beobachtet, daß nach dieser elektrischen Be-

4

Abb. 1.

strahlung die Erweichung harter - Geschwulstmassen stattfand.
Knoten, die vorher für den Löffel zu hart waren, konnten nachher
leicht entfernt werden. Wegen der Schmerzhaftigkeit ist es bei diesen
Behandlungen mit Hochfrequenzstrómen, bei denen Funkenbänder von
ganz erheblicher Länge auf den menschlichen Körper aufschlagen,

- notwendig, die Operationen in der Narkose auszuführen. Es wurden
jedoch in derselben irgend welche Störungen des Allgemeinbefindens

(Atmung, Herz und dergleichen) niemals hervorgerufen. RAR
Die Methode hat in Frankreich selbst. und auch in Deutsch-
land ‚bereits außerordentliches Aufsehen gemacht. Die Resultate
sind, soweit man bis jetzt übersehen kann, überraschende und sehr.
ermutigende. | u |
Zur Ausübung dieser neuartigen Bestrahlung (Fulguration)

| haben die Vereinigten Elektrotechnischen Institute Frank-

furt-Aschaffenburg nach meinen’ Angaben. die: Lieferung dies-:
bezüglicher Apparate begonnen. Man kann zur Erzeugung dieser
Hochfrequenzströme entweder ein ‚gutes Funkeninduktorium mit
zwischengeschaltetem Unterbrecher an ein Gleichstromnetz an-

schließen oder, was sich als weit besser und einfacher erwiesen |

bat, einen Wechselstromtransformator direkt an eine Wechselstrom-

kt a s ` Jasi
v . D a AD

ER

u...

1 Jan.

quelle “legen. In diesem letztern Falle sind die Leistungen viel
kräftigere als mit dem Funkeninduktorium.
Es ist nun möglich bei einem vorhandenen Funkenindüktir

und Hochfrequenzapparat den Umbau ohne nennenswerte Kosten
für die neue Methode ‘zu bewerkstelligen. a n
. Die Veifawerke ‚haben .jedọch nach meinen Angaben einen
Apparat konstruiert (Abb. 2), bei dem die ganze Höclfrequenzeinrich-
tung in einem einzigen, fahrbaren Tisch vereinigt ist. Transfor-

-mator, Kapazität, Selbstinduktion, Funkenstrecke, Resonator und der

Gesamtschaltungsmechanismus sind derartig etagenweise in einen
fahrbaren Tisch montiert, daß nur ein gleichfalls an. dem Apparat
befestigter Steckkontakt mit einer vorhandenen. Stromquelle ver-
bunden werden muß, 'um dió: ganze Hochfrequenzeinrichtung be-
triebsfähig zu haben. Diese Anordnung ist, bei ' dem. stets zu-
nehmenden Bedarf an Geräten mannigfaltigster Art, im ärztlichen
Sprechzimmer oder Operationsraum -ton ‘ganz besonderem Vorteil,
weil der Apparat erstens an jeden beliebigen Plätz gefáhren werden-
kann, zweitens, weil die räumliche Ausdebnung der gesamten An-
ordnung auf ein Minimum beschränkt: ist und weil vor allen-
Dingen der Uebersichtlichkeit bei der Bedienung des..Apparates
Rechnung getragen wurde. . \ qn ios. 7% $
‘Wenn man nun aus den bereits. vorliegenden Resultaten
über die überraschenden . Erfolge der. neuen Methode nach Dr.

Keating-Hart die- Konsequenzen zieht, so eröffnet sich: eino

weite Perspektive. Die medizinische Verwertung der neuen Me-
thode ist in einer Abhandlung in Heft 2, 1908 im Archiv für
physikalische Medizin und medizinische Technik von Dr. Wiesner
eingehend besprochen. l l

Ein Beitrag zur Kenntnis der Entstehung der
nz Thermen) 0.
von : z

Doz. Dr. L. Wick, Wien-Bad Gastein.

Die Durchbohrung -der Hohen Tauern bei Gastein bietet
die seltene Gelegenheit, eine Betrachtung über die. Ent-
stehung der Gasteiner Therme anzustellen, indem sich in der
Mitte. des 8 km langen Tunnels eine warme Quelle fand, .
deren Temperatur 250 uns Aufschluß . gibt über. die Erd:
wärme in einer Lage, welche nur wenig verschieden .von
derjenigen ist, in welcher die Therme entspringt. + _

Diese letztere fließt in einer Höhe von.1000 m über dem
Meere aus dem Gneißstock des Graukogels, während die. Tunnel-
quelle sich in der- Höhe von 1200 m bei einer Ueberlagerung von
1800 m und bei einer Felsenwárme von 240 € fand. Außer dieser
Verschiedenheit besteht eine solche auch bezüglich der elektrischen
Leitfähigkeit und Radioaktivität. Erstere nähert sich .dor des ge:
wöhnlichen Gasteiner Trinkwassers, ist also sehr gering, “während
die Leitfähigkeit der Therme das Fünffache derselben beträgt. Die
Radioaktivität fand ich-zu 17 elektrostatischen Einheiten, während
die Therme eine solche von 25—155 besitzt. Die Therme unter

‚scheidet sich also ganz wesentlich von’ der Tunnelquelle,® welch

letztere nachgewiesen vadosen Charakter -hat, und läßt dieser
Unterschied die Möglichkeit eines anderen Ursprungs, des juvenilen
Charakters;.zu, um so mehr, als wenigstens an einer der Thermal-
quellen das Gleichbleiben von Temperatur und Ausflußmenge beob-
achtet werden: kann. Die höhere Temperatur der Therme spricht
dafür, daß diese: aus viel größerer Tiefe stamint und durch he-
sondere, uns noch unbekannte Kräfte, bis zur Ausflußhöhe empor-

gehoben wird. Interessant ist der Vergleich mit den im Simplon-

tunnel aufgefundenen heißen und kalten Quellen, welche sicher
vadosen Charakter haben, Trotzdem diese zum Teil auch aus
Urgestein (Gneiß) kommen, besitzen sie doch nur eino Radioakti-

vität von 0,9-—1,5 elektrostatischen Einheiten’ Es ‘spricht dieser

Umstand für eine besondere Eigentümlichkeit des Hohentauern-
Gebietes, durch welche auch die Heilkraft: der Gasteiner Therme
beeinflußt werden muß. |

1) Vortrag, gehalten auf der 29, Versammlung der Balngologischen -
Gesellschaft in Breslau, März 1908. p“ A

e nenn em se

Ada 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 24. | 909
o ---- _—___—__—_e—_—_———— _ z

Forschungsergebnisse aus Medizin und N aturwissenschaft.
- Aus der akademischen Klinik. für Kinderheilkunde in Düsseldorf | Literatur!) meines Wissens außer den angegebenen Fällen keine

| (Direktor: Professor Dr. Schloßman n). . weiteren, und dann sprechen gegen eine Gesetzmäßigkeit des er-
| wähnten Phänomens die Erfahrungen der Schloßmannschen Klinik,
wo trotz reichlicher Pirquetisierungen mit gleichzeitigen, beziehungs-
weise sofort anschließenden oder später erfolgenden Tuberkulininjek-
tionen bisher nur ein derartiger, nachher eingehend zu besprechendor
Fall beobachtet wurde. Dieser Fall, den Herr Professor Dr. Schloß-
mann mir zur Bearbeitung gütigst überließ, dessen Photographie
er, wie schon erwähnt, in Dresden demonstrierte, zeigt nun nach

Ucber additive Kutanreaktionen bei nach.
träglicher subkutaner Tuberkulinverwendung

von

Albert Caan, Medizinalpraktikant.

Von lokalen Reaktionen bei Tuberkulinverwendung sind An-
schwellung, Erweichung, selbst Zerfall tuberkulóser Herde, Auf-
flackern tuberkulóser Lungenprozesse, stárkeres Sezernieren tuber-
kulöser Abszesse beobachtet und beschrieben worden. Bekannt ist
ferner Klingmüllers!) Erfahrung, wonach an der Stelle der
früheren Injektion von Alttuberkulin auf eine später erfolgte In-
jektion eine örtliche Reaktion auftrat. In Jüngster Zeit ist öfter
die Rede von einem Wiederaufflammen der Konjunktivalreaktion
bei nachträglicher subkutaner Tuberkulin anwendnng. Fritz
Levy?) hat fast konstant eine im unmittelbaren Anschluß an die
subkutane Injektion wieder auftretende Rötung der im Abklingen
begriffenen oder schon längst abgeblaßten Konjunktivitis beobachtet,
Lenhartz 8), Cohn 4) und Andere beschreiben derartige Fälle, und
' Baginsky stellt in der Sitzung der Berliner medizinischen
Gesellschaft vom 18. Dezember 1907 gleichfalls einen solchen
Fall vor.

Es ist nun auch schon, allerdings in beschränkterem Maße,
darauf hingewiesen worden, daß bei zeitlich nacheinander erfolgender
kutaner und subkutaner Tuberkulinverwendung bereits abgeblaßte,
beziehungsweise gänzlich verschwundene Impfstellen nach der
- Tuberkulininjektion wieder aufllammen können, hier jedoch noch
weniger wie dort in einer der prinzipiellen Bedeutung dieses auf-
fallenden Verhaltens entsprechenden Weise. Schl oman demon-
strierte bereits im September 1907 auf der 79. Versammlung der
Gesellschaft deutscher Naturforscher und Aerzte (Dresden) die
Photographie eines Kindes, bei dem mehrere Wochen nach der
Pirquetisierung auf eine Tuberkulininjektion hin eine mächtige
Reaktion der alten Impfstelle auftrat. Bandler und Kreibisch5) be-
richten, daß nach einer positiven Tuberkulininjektion (1 mg), abge-
sehen von einer bedeutenden allgemeinen Reaktion, zwei frühere
Impfstellen erheblich stärker sichtbar wurden als zur Zeit der Impfung
(nach der ersten Impfung schwache Reaktion — Papel von 10mm nach
24 Stunden, nach der zweiten Impfung Papel von 15 mm) und daß alle
weiteren in diesem Sinneangestellten Versuchedenselben Erfolg.hatten.
Die subkutanen Injektionen erfolgten hier freilich in kurzen
Zwischenräumen nach der Impfung, sodann handelte es sich um
Erwachsene, bei denen nach den bisherigen Erfahrungen die Pir-
quetreaktion ein vom Kindesalter abweichendes Verhalten zeigt,
und diese Patienten waren außerdem mit tuberkulösen Hautaffek-
tionen behaftet. Nähere Angaben finden sich bei den genannten
Autoren übrigens nicht. Fritz J unker6) erwähnt gleichfalls das
Wiederaufflackern einer bereits abgeklungenen Impfreaktion bei
einer nachfolgenden Injektion von Alttuberkulin bei Erwachsenen
(bei Injektion von 4/1 mg entstand neben Temperatursteigerung
von 37,6 ein deutliches Rezidiv an der vor 3 Wochen gesetzten
Impfpapel). Und wiederum Baginsky stellt in der Sitzung vom
18. Dezember 1907 der Berliner medizinischen Gesellschaft ein
Kind vor, welches am 2. Oktober eine positive Reaktion zeigte
(„Reaktion ziemlich stark“), bei dem dann nach Injektion von
0,4 mg Tuberkulin am 13. Dezember die kutane Reaktion wieder-
auftrat (diesmal „kolossale Reaktion“). Aus dem offiziellen Pro-
tokoll dieser Sitzung (Berl. klin. Woch. Nr. 2, 1908) ist nicht
recht zu ersehen, ob der Begriff „konstante Erscheinung“, den
Wolff-Eisner für das Wiederaufflammen der Konjunktival-
reaktion im Anschluß an subkutane Tuberkulininjektion in An-
wendung bringt, nicht auch für die Pirquetreaktion in Frage
kommt. Bezüglich der Konjuntivalresktion, über welche ich
keine genügende Erfahrung besitze, mag Wolff-Eisner recht
haben, was jedoch die Pirquetreaktion betrifft, so bringt die

1) Berl. klin. Woch. 1903, Nr. 84.

2) Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 8,

3) Aerztl. Verein Hamburg, 29. Oktober 1907. (Münch. med.
—Wochschr. 1907, Nr. 48.) |

2) Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 45.

5) Deutsche med. Wschr. 1907, Nr. 40.

€) Münch. med. Wochschr. 1908, Nr. 5.

tiven Reaktionen zunächst das Wiederaufflammen von bereits
verschwundenen, frúher positiven Pirquetreaktionen und
dann an einer anderen Stelle, welche sich bei der Impfung
absolut negativ verhielt, nach derselben Tuberkulininjektion
gleichfalls eine ausgesprochene Reaktion. l
Es handelt sich um die 8jáhrigo K. E., welche am 21. August 1907
wegen Skrophulose aufgenommen wurde. Anamnestisch konnte leider
außer der überstandenen „englischen Krankheit“ nichts Wesentliches fest-
gestellt werden, da niemand Auskunft zu goben imstande war. Der ob-
Jektive Befund des blassen, schwächlichen Kindes zeigt eine Kyphosko-
liose der Brustwirbelsäule mit der Konvexität nach rechts, eine leichte
(bohnengroße) Schwellung der submaxillaren Lymphdrüsen, über der
rechten Lungenspitze verlängertes und verschärftes Exspirium ohne Neben-
geräusche. Residuen der überstandenen Rachitis sind deutliche Reste eines
rachitischen Rosenkranzes. Am rechten Unterarm (auf der Dorsalseite)

jedoch völlig abgeblaßte 8 cm lange Narbe.

städtischen Pflegehaus bereits pirquetisiert worden, es zeigte damals eino
ausgesprochene Reaktion. Bei der Aufnahme finden sich als Impfresiduen
am rechten Unterarm (Volarseite) zwei braunpigmentierte Stellen von
2 mm Durchmesser. Rötung besteht nicht mehr. Zwei Tage-.nach der
Aufnahme (23. August) erneute Pirquetisierung auf der Innenseite des
linken Unterarms mit Neutuberkulin und zwar mit Verdünnungen von
1/1, Y/ıo, Y/ıoo, sowie Kontrolle. - De m

24. August. An den drei Stellen a i Rötung. Kon-
trolle frei. Die Reaktion ist bei 'lioo stärker als bei Y; und "/io. An
demselben Tage wird am rechten Unterarm in der Nähe der Narbe (Streck-
seite) pirquetisiert und zwar mit Alttuberkulin.

25. August. Links: erblassende rote Flecken. Rechts: keine Re-
aktion. | |
26. August. Links: Flecken noch blasser. Rechts: keine Reaktion.
29. August. Links: Pigmentflecke. Rechts: frei.

. . An diesem Tage Stirnimpfung nach v. Pirquet sowie subkutane
Injektion von 0,0001 Alttuberkulin Koch oberhalb der Narbe am rechten
Unterarm. x

30. August. Keine Reaktion an der pirquetisierten Stelle; höchste
Temperatur nach Injektion 37,4. Subjektives und objektives Befinden
unverändert. _ |

31. August. Beginnende indurierende Papeln. Abendtemperatur
37,8. Das Kind erbricht i mal. Einstichstelle leicht gerötet. Subjektives
und objektives Befinden sonst unverändert. a.

September. Papeln blassen ab. | |
September. Papeln breit und blab, schuppen.

3. September. Injektion von 0,0001 Alttuberkulin Koch zwischen
die Schulterblätter (10h. a. m.). Abendtemperatur 37,8. Stichkanal
etwas gerötet, sonst keinerlei Reaktion.

4. September. An der Pirquetstelle vom 29. August flache,
schuppende Stellen.

ö. September. Injektion von 0,0005 mg Alttuberkulin Koch su!
kutan (10 h. a.m.). Keine Reaktion im Laufe des Tages.

. ,,,0. September. Abendtemperatur 38,1. Etwa 4 cm oberhalb der
Injektionsstelle eine etwas gorútete, entzündliche Stelle von etwa Zwei-

finden unverändert.
7. September. Höchste Temperatur 37,5.
9. September. Injektion (subkutan) von 0,0005 Alttuberkulin Koch
10h. a.m. Höchste Tagestemperatur 37,4. |
~ 10. September. Abendtemperatur 37,5. Keine Organreaktion.
13. September. 10h. a. m. Injektion (subkutan) von 0,001 Alt-

positiver Pirquetstellen bei nachträglicher subkutaner Tuberkulininjektion
mitgóteilt. Auf der Schloßmannschen Klinik kam im Verlauf des

verhielt (cf. Abb. Nr. 3 und 4).

einer subkutanen Tuberkulininjektion (1 mg) neben anderen addi-

findet sich eine alte, mit dem „Radius“ fest verwachsene, unregelmäß'g,

Das Kind war 14 Tage vor der Aufnahme (12. August 1907) im -

markstückgröße. Subjektives Befinden nicht gestört. Objektives Be-

Monats Februar gleichfalls ein weiterer derartiger Fall zur Beobachtung, N
der sich im großen und ganzen wie der ausführlich beschriebene Fall /

TEF

1 14. September, Patientin macht auch heute noch einen kranken
E Eindruck, ist sebr matt. Appetit, gering. Lungenbefund unverändert.
Temperatur 10h. a m. 37,9, 00 co met o

I "Nach dieser Injektion von -0,001 mg; Alttuberkulin Koch finden

sich heute folgende Veränderungen: . .. . a ds :
. 14. Au der. Impfstelle vom 12. August (Volarseite des

rechten Unterarms) rings um die noch deutlich erkennbaren

2 pa Pigmentationen finden sich breite rote Höfe, deren Durch-

er ` messer 35:40 und 26:30 cm beträgt. Die pigmentierten

| S ENS Stellen heben
| Sen „ich deutlich

Avon ‚der. roten.

ziehungsweise.
-9la cm breit.
Die ‘Rötung. *
geht sinber mit.
einer. ganz.
leichten, kaum.
. schmerzhaften .
Infiltration. Die.
I ne DEU TN geröteten Stel-
a | Jen sind gegen ihre Umgebung’ ziemlich scharf begrenzt.
(ef. Bild Nr. 1). - : nn A E a
| 2. An der Impfstelle vom 23. August (linker Unterarm mit Neu--

Abb. 1.

3. anderImpf-:
stellevom24.Au-
gust (in dor Nä-
he der .Narbe):
zweitalergroße,

tuberkulinar- `-
tige Reaktionen
(ef. Bild -Nr..2).:

i -&. An der Impf- :
Ma, k | Sy Sr vom 29. Aug.
a l l D IEEE tirnimpfung) zwei
D Abb. 2. Links: Narbe. Rechts: eine Pirquetstelle KE PA

KE | (die andere nicht mehr im Bilde). groschengroße; .

| a Ä j | | papulöse Stellen.
I | 5. Die alte strablige Narbe an der Streckseite des rechten Unter-
| arms ist injiziert und gerötet. . a | =.
6. An der Injektionsstelle von Tuberkulin am Rücken (3. September)
il ‚eine schwache Stichreaktion. Dagegen findet sich etwa 4—5 cm ober--
A halb derselben, über der Spina scapulae eine zirka zweimarkstückgroße, -
| - gerötete und auf Druck leicht schmerzhafte Schwellung der Haut. =;
| o i 7. An Stelle der ersten subkutanen Injektion el
m (29. August) findet sich eine 3 cm im Durchmesser große,
diffuse Rötung, die in ihrem Zentrum eine leichte Infl-
y e = tration durchfühlen läßt. |
| | a 8. An den übrigen von den früheren Injektionen
2 F herrúhrenden Stichkanälen finden sich keine nennens-
a . werten Veränderungen, sie sind allenfalls noch etwas
opi - — 'gerötet. An diesem Tage (14. September) erneute Pir-
eo | quetisierung am rechten Oberschenkel. |
es - 15: September. Dieser Pirquet zeigt kaum sicht-
ES bare, schwachrote Papeln. =
Die entzündlichen Erscheinungen der Haut be-
are innen abzublassen, bieten im übrigen jedoch noch
Kii , wesentlich‘ denselben Befund wie gestern. Das Kind
a NEEE -——gelbst ist heute wieder völlig munter. |
Me E re Temperatur 36,8. Objektives Befinden o. B.
en TS 16. September. ` Heute sind noch folgende Ver-
änderungen sichtbar:
| 1. An der Impfstelle vom 12. August haben sich
dE Sg 4uberkulidartigo Gebilde entwickelt. Sie äußern sich in
| einer leichten Rötung, in deren Mitte die Pigmentationen
jedoch noch deutlich erhalten sind. Leichte. Abschuppung
“flschlichen Epidermis. f E
2. Der kleine rote Punkt ist verschwunden. . . a
. .8. Es sind zwei blasse, .talergroße Pigmentflecke zurückgeblieben.
ar oo 4. Die beiden groschengroßen papulösen Stellen sind verschwunden.
Cr 5. Narbe wieder bla.
Ä a 6., 7., 8. ohne Besonderheiten. _ , © Ao vr
_ Die Pirquetreaktion vom 14. September schwach deutlich. : .
- — 18. September: Am rechten
“runde (2*/5 und 1*/a cm Durchmesser) Hautstellen, die leicht gerötet sind
und schuppen. a a
. 28. September, Das Kind bietet- wieder völlig den früheren Zustand.
Es fühlt sich wohl und nimmt an Gewicht zu. Es wird 6—8 Tage: dar-
auf wieder ins städtische Pflegehaus ‚entlassen. |
: -> An dieser Stelle möchte. ich..erwähnen, daß die Technik bei
unseren Impfungen (abgesehen von der Impfung mit Neüutuberkulin
VE | am 23. August) der von v: Pirquet angegebenen entsprach: es wur-
Be +. den'die in Frage kommenden Stellen mit Aether gereinigt, an zwei
Fo. Stellen je 1 Tropfen vierfach verdünnten Alttuberkulins aufgetragen,

der ober-

908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24. `

Y

flackern

Umgebung ab -|. nach. der ersten Impfung, .

| und sind 1/9, b6- .

"an einer Stelle, wo die

tuberkulin) ein kleiner roter Punkt (entsprechend dem Impfungserfolg). |

an

"kommt gemäß. der::land-

Toxins mit den dürch das Gift im

Unterarm nur noch (ad 1) zwei kreis-

BE % Joi,

sodann erfolgte mit der vorher -ausgeglúhten, meißelförmigen

. Platinirridiumplatte eine Bohrung in der Mitte zwischen. den auf-
- getragenen- Tropfen zur Kontrolle, und dann weiter innorhalb:jedes
Tropfens. | i A |

In unserem Fall handelt es sich also a) um ein Wiederauf-

1. an der Impfungsstelle vom 12. August (V olarseite. des.
rechten Unterarms), 32 Tage nach der ersten Impfung, Ben
2. an der Impfungsstelle vom 23. August (linker Unterarm,
Neutuberkulin), 21 Tage De Zee ER
3: an der Impfungs-
'stelle vom 29.- August:
(Stirnimpfung), 15 Tage:
'nach der ersten Impfung,
b) umein Aufflackern

t

erste Impfung negativ 'ver-
lief, (24. August, Dorsal-
‚seite... des: rechten Unter-
arms, in .der Nähe der
Narbe) 20 Tage nach der
Impfung. wer
| Wie kommt es zu
diesem Wiederaufflackern
abgelaufenen Impf-
stellen, beziehungsweise
zu dem Aufflackern an
einer Impfstelle, ‘welche
sich bei der Impfung selbst
negativ _ verhielt? : Es

läufgen Anschauung: bei a A ee

der Tuberkulinverwendung infolge der Vereinigung des einverleibten
| Organismus wachgerüfenen
Antikörpern zur Reaktion. _ eE et
Wassermann und Citron!) vertreten diesen Standpunkt, wenn
sie sagen, daß zu diagnostischen Zwecken eingeführte geringe, Tuber-
‚kulinmengen nur dann zu den oft tiefgreifenden Herdreaktionen führen,
wenn sie an diesem Orte- regstèr Antikörperbildung von den Antikörpern

kad

fostgehalten werden und so in konzentriertem Zustand ihre Wirkung at

Abb. 4.

dieser Stelle entfalten können, und weiter, daß im umgekehrten Sinne
die Lokalreaktion ein gleiches Verhalten zeige,. ind diese erfolge um 30
a und intensiver, je mehr Antikörper an Ort und Stelle verfüg-
ar seien. et Dane ie Ex
‚. Auch Oppenheim’), Moro und Doganoff?) und Andere erachten
bei kutaner und subkutaner Tuberkulinverwendung die Gegenwart Bpe2l-
fischer Antikörper für den positiven Ausfell der Reaktion nötig: „Für
den raschen und intensiven Eintritt der Lokalreaktion ist das Vorhanden-

.

-sein reaktionsfähiger Antikörper in. der Haut, oder aber eine erhöl
der Zustan

Bildungsfähigkeit von ‚Antikörpern seitens der. Haut i. e der
einer lokalen Ueberempfindlichkeit des Integuments. erforderlich |

- - Um nun auf unsere -vorhin gestellte Frage zurückzukommei, b f
spricht Baginsky), was das, Wiederaufflackern. einer Pirquofstelle 5r

nachträglicher subkutaner Tuberkuliniojektion ` betrifft; von einem Über“

1) Deutsche med. Wschr. 1906, beziehungsweise Berl. klin,
1907, Nr. 36. . . A Fee

2) Wien. klin. Wochschr. Nr, 32. . A E
3) Wien. klin. Woóchschr. Nr. 31. - ;

N

Woch.

4) Berl. klin. Woch. 1908, Nr. 2. l a: i |

AE PA

De me e”

- 14. Juni.

-raschenden Symptom der Ueberempfindlichkeit, hervorgerufen durch Anti-
körper, die bei dem betreffenden Individuum vorhanden sind auf der
Basis einer vorhandenen Tuberkulose. Levy!), der analoge Erscheinungen
bei der Konjunktivalreaktion beobachtet hat, erklärt das Wiederaufflackern
der Konjunktivalreaktion mit einer die eigentliche Reaktionszeit über-
dauernden lokalen Ueberempfindlichkeit, welche innerhalb gewisser Zeit
durch subkutane Einspritzung von Tuberkulin prompt zu jedesmaliger
neuer Reaktion gebracht werden kann. Es soll demnach zu einer Wirkung
von Tuberkulin und Antikörpern in ihrer Vereinigung einerseits auf ein
. Gewebe kommen, wo die früher stattgehabte Vereinigung. von Tuberkulin
mit Antikörpern eine Ueberempfindlichkeit hervorgerufen hat. Während
wir uns nun auf Grund der vorhin erwähnten‘Anschauung von der Tuber-

kulinwirkung eine Vorstellung machen können, wie es zu einem Wieder- |

aufflackern der positiv pirquetisierten Stellen nach einer Impfstelle kommt,
- bogegnen wir bei der Erklärung. des zweiten Teils der Frage, wie es zum
- Aufflackern an einer Impfstelle kommt, welche sich bei der ersten Impfung
. durchaus negativ verhielt, größeren Schwierigkeiten: denn an der Impf-

‚stelle trat keine Reaktion. auf, das heißt es kam also nicht zu einer

Vereinigung von Toxin mit Antikörpern und somit auch nicht zu einer
_„Ueberempfindlichkeit“ dieser Gewebspartie, sodaß der Zusammenhang
` zwischen der negativen Pirquetstelle und der positiven Tuberkulininjektion
- bezüglich des Aufflackerns an der ImpfsteJle nicht geklärt wird. Nehmen
wir dagegen an, daß:die Einverleibung des Tuberkulins die Bildung von

` Antikörpern im wahren Sinne des Wortes zur Folge hat, das heißt von |

. solehen Körpern, denen die Aufgabe gestellt ist, das eingeführte Gift un-
schädlich zu machen — in dem Sinne, in dem auch Citron; seinen
. Befund bei der Anwendung der Komplementablenkungsmethode zum

Tuberkuloseantikörpernachweis erklärt. Citron fand nämlich diese Anti-
körper besonders im Serum von Tuberkulösen, die nicht mehr auf Tuber-
- kulin reagierten und schloß daraus, daß diese Antikörper imstande
sind, das Tuberkulintoxin abzufangen und unschädlich zu machen —, 50
kommen wir vielleicht eher zum Ziele. Wenn diese „Schutzkörper“ die
- notwendige qualitative sowohl wie quantitative Eigenschaft besitzen, das
Gift unschädlich zu machen, so kommt es nicht zu einer Entzündung
der Gewebspartien, in denen sich der Prozeß abspielt, wohl aber werden
diese Gewebspartien eine andere Eigenschaft bekommen: sie bilden ge-
wissermaßen einen Locús minoris resistentiae, auf den tuberkulöses Gift,
wölches bei nicht ausreichender „Schutzkörperbildung“ frei geblieben ist,
entzündlich wirken kann. Zu einer nicht ausreichenden Schutzkörper-
bildung kann es z. B. kommen, wenn ein vorhandener tuberkulöser Herd
im Organismus Schutzkörper für sich in Anspruch nimmt, sodaß das bei
der Impfung einverleibte Gift keine genügende Anzahl vorfindet und so-
mit eine Reaktion hervorrufen kann. Für die Frage dieser Schutzkörper-
bildung ist es wohl gleichgültig, ob das tuberkulöse Gift durch Impfung,
Injektion oder auch durch die Folgen einer Infektion mit Tuberkelbazillen

stoßen der Bakterienleiber selbst, identisch sind, haben bis heute ihren
Abschluß noch nicht gefunden. Da8ls?), der die durch die Pirquetisierung
hervorgerufenen, nachher eingehender zu besprechenden histologischen Ver-
änderungen beschrieben hat, führt eine Reihe von Autoren an, welche die
‚Fähigkeit abgetöteter Tuberkelbazillen, spezifische tuberkulöse Bil-
dungen. hervorzurufen, erwiesen haben. Er streift des weiteren die Frage,
ob es nicht trotz der sorgfältigen Filtration?) in dem filtrierten Tuber-
kulin Fragmente toter Bazillen sind, welche diese spezifische Veränderung
hervorrufen. Er hält es als bisher für unbewiesen, daß das Tuberkulin
als flüssiges Gift die spezifischen histologischen Läsionen zu setzen
- vermag). .

In unserem Falle rief die erste Impfung eine lokale Ent-
zündung mit. nachfolgender Papelbildung hervor, das heißt die
Schutzkörperbildung war nicht ausreichend, sodaß nicht „gebun-
denes“ Gift auf die durch den Prozeß „veränderten“ Gewebspartien
entzündlich wirken konnte. Die Entzündung klang ab, (es bildeten
sich infolge des von dem tuberkulösen Gifte ausgehenden Reizes
nach und nach hinreichend Schutzkörper) und es kam zu der von
Da8ls beschriebenen Gewebsveränderung. Einige Wochen später
erfolgte die subkutane Injektion, auf welche das Wiederaufflackern
erfolgte. Hier kam es bei der Einverleibung einer relativ großen
Menge Tuberkulin zunächst zu einer Allgemeinreaktion [Fieber®),

1) Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 8.
2) Med. Klinik 1908, Nr. 2.

' 9) Das Alttuberkulin Koch wird durch Eindampfen von Tuberkulose-
kulturen bei mäßiger Temperatur und nach Entfernung der Bazillenleiber
gewonnen, und das Eindampfen der Kultur soll ja bekanntlich nicht nur
eine Konzentration der Flüssigkeit, sondern auch eine gewisse Extraktion der

Bazillenleiber erreichen, wodurch der Gehalt des Tuberkulins an wirk- -

samer Substanz nicht unwesentlich erhöht wird. Das Neutuberkulin da-
gegan ist eine Anschwemmung pulverisierter Tuberkelbazillen in Wasser,
dem gleiche Teile Glyzerin zugesetzt werden.

1) Schloßmann, der das aus dem zerfallenden Tuberkelbazillus
entstehende und das vom lebenden Tuberkelbazillus produzierte Gift
scharf trennt, sieht in der Vereinigung dieser beiden Toxine das Haupt-
moment für das Zustandekommen des Fiebers. Citron hält das Fieber

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK ——.Nr. 24.

Störung des subjektiven Befindens usw.]: diese ist wohl damit zu

erklären, daß das nicht gebundene Gift zu irgend einem tuber-
kulösen Herd (im Sinne Daöls ,verándertes* Gewebe“) gelangte
und hier zu einer größeren Entzündung führte. (Im Gegensatz

hierzu steht die von Pirquetsche Impfung, welche vermöge ihrer
lokalen Natur in der Regel nicht zu einer allgemeinen Reaktion

führt,: wenn wir von den größeren Hautreaktionen und von den
Fällen von Conjunctivitis phlyctaenulosa absehen wollen, welche
Morot), Doganoff1) und Oppenheim?) : nach Pirquetisierungen

beobachtet haben. Pirquet$) selbst hat-unter 1000 Fällen sechs-
- mal Fieber beobachtet.) Neben der Allgemeinreaktion kam es dann

auch -von seiten des nicht unschädlich gemachten Giftes.zu einer ent-

'zündliehen Wirkung auf die nach der Impfung „veränderte“, einen

Locus minoris resistentiae bildende, frühere-Impfstelle. - - |
‚Die Gewebsveränderung bei positiven Pirquetimpfungen, welche

als das Endprodukt der bei dem Prozeß zwischen Gift und: Schutz-

körper erfolgenden Eigenschaftsänderung der betreffenden‘ ‚Gewebs-
partie anzusehen ist, hat Franz Daelst) histologisch untersucht.
Er spricht von dem spezifischen Bau des tuberkulösen Gewebes,
beziehungsweise des Tuberkels, den die Papel der Spätreaktion,
das heißt der nach Ablauf der Entzündung restierenden Papel, bei
der Pirquetisierung bildet. Er unterscheidet zwischen einer Impf-

' papel im engeren (von Pirquetschen) Sinne und einer Spätform

der Papel, der sogenannten Stadelmannschen Spitreaktion,
welche letztere nach Stadelmanns Erfahrung unabhängig ist von
dem positiven oder negativen Ausfall der „frühen“ Reaktion. Nicht
zu verwechseln mit dieser Spätreaktion ist die von Engel und
Bauer?) beschriebene Spätreaktion.-: Hier handelt es sick um: éine
Reaktion, welche überhaupt erst 7, 8-oder noch mehr :Tagé nach
der Impfung auftritt, wo es sich wahrscheinlich um eine 'verláng-
samte Schutzkörperbildung handelt, sodaß das freibleibende Gift
erst nach gewisser Zeit auf. das erst spät in seiner Eigenschaft
veränderte Gewebe einwirken kann. E a

. Während die erste Impfung positiv vérlief, zeigte die Impfung
vom 24. August (s. 0.) einen negativen Verlauf. Die Impfstelle
lag in der Nähe einer alten tuberkulösen Narbe, und es liegt die
Vermutung nahe, daß durch eine gewisse Art von Selektion das
einverleibte Gift von der Narbe attrahiert wurde, sodaß es nicht

| zu einer lokalen Reaktion kommen. konnte. Die Annahme, daß das
einverleibt wird. (Die Untersuchungen, ob das Gift, welches der lebende: Kind zu der Zeit der negativen Pirquetisierung noch gesund war
Tuberkelbazillus ausscheidet, und das Gift, welches aus den abgetöteten :
'Bakterienleibern gewonnen wird, sei es durch Extraktion oder durch Zer-

und erst später infiziert wurde, ist wohl auszuschließen, da Ana-
mnese und Befund das Bestehen einer älteren Tuberkulose mani-
festierten und ferner dem negativen Pirquet ein positiver bereits
vorangegangen war. Daß die erste Pirquetisierung einen Einfluß
auf die spätere haben konnte, ist wohl auch zu erwägen, jedoch
zweifelhaft, da die Pirquetreaktion, wie schon erwähnt, eine rein
lokale Erscheinung ist. Pirquet) selbst beschreibt Fälle, wo
zuerst keine Reaktion, dann bei Wiederholung positive Reaktion
stattfand, gibt jedoch auch an, umgekehrte Fälle beobachtet zu
haben. Nehmen wir nun aber an, daß es bei der zuletzt er-
wähnten Impfung zu einer völligen Bindung des Giftes durch
„Schutzkörper“ gekommen ist, sodaß es nicht zu einer Entzündung,

‘wohl aber zu einer Veränderung des Gewebes im Sinne Daels
kam, so ist das Auftreten einer Entzündung an dieser „negativ“

gewesenen Impfstelle, welche ebenfalls einen locus minoris resistentiae
für nicht gebundenes tuberkulöses Gift bildet, bei einer Neuein-
verleibung von Tuberkulin gleichfalls zu erklären,

Ob diese ,Schutzkórper* Gebilde der Antikörper im Sinne Ehr-
lichs und Anderer sind, ob sie zur Theorie der Metschnikoffschen
Phagozytose gehören, oder ob sie in dem von Citron?) angegebenen

für eine Krankheitserscheinung, die eine Folge der beschleunigten und
vollständigen Bindung des Tuberkulins durch die auf Grund früherer Anti-
körperproduktion überempfindlich gewordenen Zelle ist, während Klebs
von einer durch die Verbreitung der Tuberkelbazillen in der Blutbahn
hervorgerufenen tuberkulösen Sepsis spricht.

1) Wien. klin. Wochschr. 1907, Nr. 81,

2) Wien. klin. Wochschr. 1907, Nr. 32,

3) Therapeut. Monatshefte 1907, Nr, 11,

4) Med. Klinik 1908, Nr, 2.

5) Berl. klin. Woch. 1907, Nr. 87.

6) Wien, klin. Wochschr. 1907. Nr. 88. Ä

1) Citron fand (Berl. klin. Woch. 1907. Nr. 86) bei Tuberkulösen,
welche mit Tuberkulin systematisch behandelt wurden und die im Laufe
der Tuberkulinkur ihre anfängliche Reaktionsfähigkeit verloren, fast regel-
mäßig Antituberkulin im Serum; im Serum von Tuberkulosen war Anti-
tuberkulin in der Regel nicht nachweisbar und weiter fehlte es fast
immer im Serum derjenigen, welche beständig auf Tuberkulin reagierten,

911

912

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

=

14, Juni,

Antituberkulin des tuberkulósen Serums zu suchen sind, oder ob
sie endlich in der gleichfally von Metschnikoff angegebenen

phagozytären Rolle der Riesenzellen darzustellen sind, in welchen .
Daels ein durchaus zweckmäßiges und nützliches Verteidigungs-

mittel des Organismus sieht, diese Fragen vermag ich nicht zu
entscheiden, ebensowenig auch die, ob die Schutzkörper von den

einzelnen Zellen gebildet; werden, wie es von Dungern und anderen
Autoren angegeben haben, odpr ob sie hämatogen sind usw. Er-:

wähnen möchte ich. an dieser Stelle, daß in zwei Fällen von
Tuberkulininjektionen, in denen ich die Zählung der weißen Blut-
körperchen 6 Stunden nach der Injektion vornahm, die weißen
Blutkörperchen stark vermehrt waren. Auffällig war, daß in dem
Falle, der eine positive Reaktion zeigte, die Zahl relativ klein war,
während der negativ verlaufende Fall den andern an Zahl der weißen
Blutkörperchen bedeutend übertraf, das heißt, auf die vorhin er-
wähnte Theorie der Schutzkörperbildung übertragen: in dem

ersten Fall reichten die Schutzkörper, in diesem Fall vermehrte.

weiße Blutkörperchen, nicht aus, sodaß das Gift einwirken konnte,
während im zweiten Fall, wo eine größere Zahl von weißen Blut-
körperchen zur Hand war, das Gift vollkommen unschädlich ge-
macht wurde, sodaß es nicht zu einer Reaktion kam. Diese An-
gabe ist als eine vorläufige Mitteilung zu betrachten, sie erhebt
bei der geringen Anzahl von untersuchten Fällen auch keinen
weiteren Anspruch, immerhin aber wird sie zu weiteren Unter-
suchungen dieses auffälligen Verhaltens der weißen Blutkörperchen
von anregendem Interesse sein.!)

Das Wiederaufflackern ‚an Impfstellen nach Tuberkulininjek-
tionen zeigt uns demnach im Verein mit den Daelschen histolo-
gischen Untersuchungen dieser Pirquetstellen, daß wir es hier mit

wichtigen Gewebsveränderungen zu tun haben. Von Bedeutung

ist es für die Diagnostik der Tuberkulose, daß es an Stellen, wo
die Impfung negativen Erfolg hatte, durch die Tuberkulininjektion
zu einer nachträglichen Reaktion kommen kann: auf diese Weise
ist eine Erzwingung der Pirquetreaktion bei Tuberkulösen möglich.
(Auf dem Gebiete der Koniunktivalreaktionen findet sich ein von
Cohn?) beschriebener Fall, wo durch subkutane Einspritzung von
Tuberkulin eine erstmalige Konjunktivitis hervorgerufen wurde).
Es entsteht die Frage, ob es analog den von Daels mitgeteilten
Beobachtungen Levys, wonach auch der Nichttuberkulóse rea-
. gieren kann, wenn dieselbe Bindehaut zum zweiten Male innerhalb
einer gewissen Zeit mit Tuberkulin beträufelt wird, möglich ist,
bei. Nichttuberkulösen durch nachträgliche Injektion eine . Ent-
zündung -an der vorher negativen Pirquetstelle hervorzurufen. Nach
der vorhin ausführlich beschriebenen Theorie von der Tuberkulin-
wirkung ist das schlechterdings kaum möglich. Gleichwohl hat
Junker?) einen Fall beobachtet, der gegen sämtliche diagnostischen
Methoden sich refraktär verhalten hatte und nach zwei in Ab-
ständen von 3 Wochen erfolgenden ebenfalls ohne Fieberanstrengung
ertragenen Injektionen von 10 mg Tuberkulin eine deutliche Papel-
bildung um die vorher völlig negativ gewesenen Impfstellen zeigte.
Immerhin wäre es von Interesse, pirquetisierte Stellen, welche
nicht reagiert haben, zu exzidieren und dieselben histologisch zu
‚untersuchen.

Zur Sicherstellung der Tuberkulosedisgnose erscheint die
Pirquetisierung allein demnach vielleicht nicht immer völlig aus-
reichend, -eine Kombination mit nachträglicher subkutaner Injektion
dagegen ist wahrscheinlich von größerem Werte. Die Frage, ob
wiederholte Impfungen, beziehungsweise Injektionen mit ihren
variierenden Resultaten für eine sichere Diagnostizierung ver-
wendbar sind, möchte ich hier nicht anschneiden, ebensowenig die,
ob die Tuberkulinverwendung von indifferenter Bedeutung ist.
Beide Fragen und besonders die letztere sind gerade in letzter
Zeit zur Genüge erörtert worden, nicht genügend betont worden
ist jedoch die Tatsache, daß größere Tuberkulinmengen, welche
vom gesunden Organismus gut vertragen werden, analog dem
Prozeß des Wiederaufflackerns alter Pirquetstellen in einem tuber-
kulösen Organismus irgend einen tuberkulösen Prozeß zum Auf-
flackern, Zerfall und eventuell zu einem unheilvollen Ausgang für
das betreffende Individuum führen können.

1 erkung bei der Korrektur: Inzwischen sind durch Unter-
E Pron Dr. Steinbiß auf der Schloß mannschen Klinik
diese Resultate an der Hand mehrerer Fälle bestätigt worden.

2) Berl. klin. Woch. 1907. Nr. 47.
3) Münch. med. Wochschr. 1908. Nr. 5.

Aus der bakteriologischen Abteilung des Rudolf Virchow-Kranken.

y

hauses. (Vorsteher: Dr. H. Töpfer.)

Vergleichende bakteriologische Untersuchungen

von Lysol- und Kresolseifen
von

Dr. Alexander Wolf,

Ein Ministerialerlaß vom 19. Oktober 19071) bestimmt, daß
in der Hebammenpraxis an Stelle des Lysols eine Kresolseife ver-
wendet werden soll, deren Herstellung nach einer besonderen, dem
Erlaß beigefügten Vorschrift in den Apotheken zu erfolgen hat,

Der Umstand, daß ein seit Jahren in der Geburtshülfe er.
probtes, zuverlässiges Antiseptikum plötzlich durch ein anderes
Präparat ersetzt werden soll, fordert schon an sich zu einer ver-
gleichenden Prüfung heraus. Um so notwendiger erschien eine
solche Prüfung, weil bald nach dem Bekanntwerden des Erlasses
Schneider?) eine Arbeit veröffentlichte, in der auf Grund vor-
gleichender Desinfektionsversuche zwischen Lysol und der neuen
Kresolseife des Ministerialerlasses der Nachweis geführt worden
war, daß das Lysol eine stärkere bakterizide Wirkung habe, als
die neue Kresolseife und daß mithin letztere nicht geeignet sei,
das Lysol zu ersetzen.

Im Gegensatz zu diesen Untersuchungen heißt es nun aus-
drücklich in dem Erlaß, daß das neue Kresolseifenpräparat dem
Lysol nicht allein in seinen allgemeinen Eigenschaften gleichwertig,
sondern in bezug auf seine desinfizierende Wirkung noch über-
legen sei. .

Infolge des Widerspruches der Resultate von Schneider
und der Angabe des Erlasses habe ich auf Veranlassung von
Herrn Dr. Töpfer vergleichende Desinfektionsprüfungen zwischen
dem neuen Präparate und Lysol angestellt.

Es wurden untersucht:

1. das dem Handel entnommene Lysol in Originalpackung,

2. zwei Kresolseifen, welche beide nach der Vorschrift des
Ministerialerlasses hergestellt waren, und zwar wurde die eine in
der Apotheke des Virchow-Krankenhauses bereitet, die zweite aus
einer Apotheke in Berlin bezogen. Die beiden Kresolseifen sind
in den folgenden Tabellen als Kresolseife I und II bezeichnet.

Von den genannten 3 Präparaten wurden 1/2, 3/4 und 1%/pig
Lösungen hinsichtlich ihrer bakteriziden Wirkung auf Staphylo-
cocous poygenes aureus sowie Bacillus typhi geprüft. Die Ver-
suche wurden in folgender Weise angestellt:

Eine Normalöse einer Agarkultur der betreffenden Bakterien-
art wurde in 50 cem Bouillon verimpft, und diese dann 24 Stunden
Brutschrankwárme von 370 ausgesetzt. Die so erhaltene, sebr
dichte Bouillonkultur wurde mit dem. gleichen Volumen sterilen
destillierten Wassers verdünnt und davon je 5 ccm mit je 5 cem
der zu prüfenden Desinfektionslösung zusammengebracht. Aus den
Desinfektionsmischungen wurde nach verschieden langer Rin-
wirkungsdauer der Inhalt einer Oese von zirka 3 mm Durchmesser
in Röhrchen mit 10 cem Nährbouillon verimpft. Es wurde darauf
geachtet, daß immer Nährbouillon von gleicher Beschaffenheit zur
Verwendung kam.

In den folgenden Tabellen kommt das Wachstum der Bak-
terien durch +, Abtötung durch — zum Ausdruck.

Tabelle L >
Die Desinfektionslösungen enthielten 1%/,, mithin kam zur Wirkung "2%:
Eiuwirkungsdauer . 5 10 15 20 25 30 85 40 45 50 55 60 65 70 80 90 105 120 Minuten

++ ++++++++=-----07 07

f Staph.
uro -ty cs =
+++++

Kresolsite 1 Fo HEFTE
TIERS

Typh. ++

cra PPP PERE PERE

Tabelle II. 50)
Die Desinfektionslösungen enthielten 1,5°/,, mithin kam zur Wirkung le 2
Einwirkungsdauer . . ... 5 10 15 20 25 80 35 40 45 50 55 60 Minu”

—
— — ==
t» A mm —

Lysol

Kresolseife I my... I Lege zen ns
I PETE ER ETF
1) Erlaß vom 19. Oktober 1907 betreffend Anwendung der Kresol-

seife seitens der Hebammen. M. 7698.
2) Ztschr. f. Medizinalbeamte 1908, H. 2.

Typh.

| Kresolseife II ke e.

14. Juni.

2 Tabelle IIL |
Die Desinfektionslösungen enthielten 2°/,, mithin kam zur Wirkung 1 oo.
Elnwirkungsdauer . . . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 20 25 Minuten

. . ad — m — — a. — — — — _— — —

Lysol .. . Te

= P — me —». — — u —— o — — eras — |, (u

Staph. . .
Kresolseife I Typh, .

o Ai EEE =ë ë ni

-e «aw | du ||| | m ë —— CE | Ge ë

a
. . m — — — — — — _— — e ao ms >

Aus den vorstehenden Tabellen ergibt sich folgendes:

1. Alle drei geprüften Präparate sind in 1°/,iger Lösung
imstande, nach einer Einwirkungsdauer von 1—5 Minuten (Lysol
bereits innerhalb 1 Minute) sowohl Staphylokokken wie Typhus-
bazillen abzutöten.

2. In 3/4%/piger Lösung wirkt am sichersten das Lysol, und
zwar genügt bei diesem eine Zeitdauer von 10 Minuten, während
die. beiden Kresolseifen zur Abtötung von Staphylokokken 20 bis
30, und zur Abtötung von Typhusbazillen 25—55 Minuten be-
nötigten.

3. In 1/20/piger Lösung sind die Unterschiede in der Wir-
kung von Lysol und der Kresolseifen sehr erheblich. Während
Lysol Staphylokokken bereits in 55 (beziehungsweise Typhus in 40)
abtötete, waren die beiden Kresolseifen in 120 Minuten auf Staphylo-
kokken noch nicht wirksam; nur in einem Falle zeigte sich bei
Typhus eine Desinfektionswirkung bei geringerer Zeitdauer.

Aehnliche Resultate hat Schneider!) erhalten. Seine Ver-
suche beziehen sich auf fünf verschiedene Kresolscifen, die dem
Erlaß entsprechend hergestellt waren. Diese Untersuchungen
hatten folgendes Ergebnis: |

1/2 %/o ige Lösungen von Lysol wirkten in 30—54 Minuten, die
Kresolseife noch nicht in 80 Minuten. |

. 5l4%/ige Lösungen von Lysol wirkten in 6—12 Minuten, die
Kresolseife in 12—80 Minuten. | |

—

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24, 913

1°/,ige Lösungen von Lysol wirkten in 2 Minuten, die

Kresolseifen erst in 4—6 Minuten. |

Es scheint kein Zufall zu sein, daß die Resultate von
Schneider mit den meinigen übereinstimmen, denn es geht aus
den beiderseitigen Untersuchungen die Ueberlegenheit von Lysol
gegenüber der neuen Kresolseife unzweideutig hervor.

Inwieweit die chemische Zusammensetzung eine Rolle bei der
verschiedenartigen Wirksamkeit. der Kresolseifen und des Lysols
spielt, vermag ich nicht zu entscheiden. Es mag nur darauf hin-
gewiesen werden, daß nach Schneider das Lysol ein Gemisch
der drei isomeren Kresole (Ortho-Meta-Para) enthält, während das
Kresol der neuen Kresolseife aus einem Meta-Parakresol besteht.

Es erscheint ferner von Wichtigkeit, hervorgehoben zu
werden, daß die geprüften, nach dem Erlaß angefertigten Kresol-
seifen unter sich verschiedene Wirkung zeigten. Auch äußerlich

hatten sie ein verschiedenes Aussehen; die eine war nämlich er-

heblich heller als die andere. Br

Von dem Lysol, das im Großen fabrikmäßig hergestellt und
auf seine Zusammensetzung und Wirksamkeit ständig kontrolliert
wird, ist es dagegen bekannt, daß es immer gleich gute Wir-
kung zeigt. | Ä

Auch Schottelius!) läßt in seinem jüngst erschienenen
Aufsatze „Lysol und Kresolseife“ den Ersatz des Lysols durch
die neue Kresolseife nicht gelten, weil die ministerielle Vorschrift
keine Gewähr für eine konstante Zusammensetzung der neuen
Kresolseife bietet, ferner sei das Lysol keineswegs giftiger und
teurer als das neue Präparat. en j

Der Zweck dieser Arbeit ist nicht der, auf die beiden letzten
Momente, die für den Ersatz des Lysols natürlich in Betracht
kommen, einzugehen. | NER a |

Ich begnüge mich mit der nochmaligen Feststellung der
Tatsache, daß die bakterizide Kraft des Lysols keineswegs
geringer ist wie die der neuen Kresolseife, sondern daß es
diese im Gegenteil, besonders in schwächeren Lösungen, bei weitem
übertrifft, | |

Materia medica,
Rediglert von Prof. Dr. F, Blumenthal, Berlín,

Schlafmittel.
A. Chloralhydrat und Derivate desselben.

1. Chloralhydrat (Chloralum hydratum). Hypnotikum bei
Erregungs- und Depressionszuständen, Delirien. Cave Herzkrank-
heiten, ulzerative Prozesse des Magens. Nicht längere Zeit hin-
durch geben, denn es tritt sehr leicht Gewöhnung an Chloral-
hydrat ein. Leicht chronischer Vergiftungszustand (chronischer
Uhloralismus), bestehend in Magendarmkatarrh, Hautausschlägen
aller Art, Anämie, Herzschwäche, Abnahme der Geisteskräfte.
Anwendung: Innerlich per rectum und subkutan, auch
äußerlich zur Einreibung. Maximaldosis 3 g, pro die 6 g.
Gewöhnliche Dosis 1,0—2,0 g läßt sich mit Brom, Morphium usw.
kombinieren.

Rp. Chloral. hydrat. pulv. . . . . . 10,0
Olei amygdal. . . . . . . . 500
Solve diger.

(Linimentum [Chloralhydrati]).

Rp. Chloral. hydrat. . . . . . . . 80
Ralii bromat.. . . . . . . . 50
Aq. desti. . . . . . . . . 100,0
Sir. Aurant. Cort. . . . . . . 500

M.D.S. Den dritten Teil abends auf einmal zu nehmen.

Rp. Chlorali hydrati. . . . . . . 50
Aq. destill. . . . . . . . . 10,0

1 Teelöffel voll in einem Glase Wein, Limonade oder

Milch zu nehmen.

Rp. Chloral. hydrat. . . . . . . . 50
Aq. Calcis ad . . . . . . . 200,0
M.D.S. 2 Eßlöffel auf !/, Liter Stärkeabkochung
(Klistier bei Dickdarmkatarrh (Ewald)).

2. Chloraluretan (Uralium). Additionsprodukt von Chloral
und Uretan. Wirkt schwächer als Chloral; nicht weniger giftig.
Dosis 2—3 g als Pulver. In kaltem Wasser unlöslich, zersetzt
Sich im heißen Wasser in seine Komponenten.

Lo

3. Somnal, ist eine Lösung von Chloralhydrat und Uretan
in Alkohol. Schmeckt schlecht (Apotheker Radlauer, Berlin).
Dosis 1-2 g. Gute Wirkung. Preis 1,0 10 Pfennig. |

4. Chloralamid ist Chloralum formamidatum. Additions-
produkt von Chloral und Formamid (Scheringsche Fabrik, Berlin).
Kristallinisch, schwer in kaltem Wasser, leicht in Weingoist lös-
lich. In heißem Wasser wie unter Einfluß von Alkalien zersetz-
lich. Milder und von Nebenwirkungen freier als Chloralhydrat;
soll auch geringere kreislaufschädigende Wirkungen haben. Hat
keinen bestimmten Geschmack, kann daher Geisteskranken auch
im Essen oder Trinken verabreicht werden. Wirkt nicht ätzend

wie Chloralhydrat, Nach einer halben bis zwei Stunden nach der

Einnahme erfolgt vier- bis achtstündiger Schlaf. Keine Nachwehen
beim Erwachen. Gewöhnliche Einzeldosis 1,0—3,0 g, Maximal-
dosis 4 g pro dosi, 8 g pro die. Preis 10,0-g.65 Pfennig; 1 g
10 Pfennig.
Rp. Chloral. formamid. . . . ... 2,0

Elaeosacch. Foenieul.. . . . . 10

U.f.pulv. D. tal, dos III |

S. !/a Stunde vor dem Schlafengehen zu nehmen. (Rabo w.)

Rp. Chloralamid . . . . 80°
Acid. hydrochlor. dil Gtt IH
Spir. Vini . ; 1,0

Aq. destill. ad. . . . , 2 . . 1000
| Zum Klistier.

5. Viferal, mittels Pyridin polymerisiertes Chloral (Dr. Si-
mon Gärtner in Halle). In heißem Wasser leicht lösliches
Pulver von bitterem Geschmack. Weit weniger giftig als Chloral,
milde wirkend. Bei längerem Gebrauch Gewöhnung. Dosis 0,75
bis 1 g in Oblaten. Manchmal erst Wirkung nach 11/, bis 2 g
Als Pulver oder in Tabletten am besten mit Zitronenwasser. Tabletten
à 1 g, Schachtel mit 5 Tabletten 55 Pfennig.

6. Dormiol. Verbindung von Chloral und Amylenhydrat
(Kalle & Co., Bieberich a. Rh.). Wirkt nach einer Viertel- bis einer
halben Stunde auf 5—8 Stunden; nicht immer ganz prompt, aber

1) Münch. med. Wochschr. 1908, Nr. 6, S. 281,

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A E =: nz az PDA ARI o E]

selten von lästigen Neben- und Nachwirkungen begleitet. Oelige,
in Wasser unlösliche, in Alkohol und Aether lösliche Flüssigkeit,
riecht und schmeckt kampferartig. Innerlich 0,5—1 g, eventuell;
doch mit Vorsicht, bis 3 g steigend. 10 g kosten 60 Pfennig
Kommt fertig als Lösung (1:1) (Dormiolum solutum) und in Ge-
latinekapseln zu 0,5 g in den Handel.

: ¿Y Bromidia (Bottle & Co., St. Louis, Vereinigte Staaten),
enthaltend je 1 g Chloral und Bromkali und 0,008 Extractum cannab.
indic.: und Extractum hyoscyami im Teelöffel. 1 Flasche kostet
4 Mk., wird gerühmt, doch vielfach nachgemacht. Dosis 1 Teelöffel.

8. Chloralose (Anhydroglykochloral). Aus Traubenzucker
und Chloral dargestellte bittere farblose, in Alkohol leicht lósliche,
im Wasser schwer lösliche Kristalle. In Pulvern 0,1 bis 0,2,
höchstens 0,5; nicht ungefährlich; 1 g 35 Pfennig.

-. 9.. Hypnalum (Chloralantipyrin). (Höchster Farbwerke).
Weißes, kristallinisches, geschmackloses Pulver. Schwer löslich
in Wasser, leicht in Alkohol, Vereinigt die antineuralgische Wir-
kung des Antipyrins und die hypnotische des Chlorals. Wirkt
besser als Chloral bei leichten Aufregungszuständen, schlechter bei
schweren. Dosis 1 bis 3 g in Kapseln oder in wäßriger Lösung
oder. auch als Pulver. Preis 1 g 25 Pfennig.

Rp. Hypnali

Aq. dest. ad . 2 2 . . . . . 1000
M.D.S. Abends 1 Eßlöffel. (Filehno.)

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4.

10. Isopral (Trichlorisopropylalkohol). Weißes in Wasser

(80/0), Alkohol, Aether lösliches Pulver, riecht kampforartip, -

brennender Geschmack, wirkt insbesondere bei einfacher Schlaflosig-
keit, bei Erregungszustinden aller Art. Die Intensität der Wir-
kung ist etwa doppelt so groß wie die des Chlorals (Farben.
fabriken vorm, Friedrich Bayer & Co., Elberfeld). Kommt in Ori
ginaltabletten zu 0,25 g in den Handel. Uebt in kleinen Dosen
0,25—0,5 keinen Einfluß auf die Herztätigkeit aus. Nach mittleren
und großen Dosen 1-2,5 g ist der Einfluß unverkennbar. Bei
einfacher Schlaflosigkeit mit leichter Unruhe genügen Gaben von
0,5—1 g. Da es leicht flüchtig ist, darf es nicht in Pulvern
dispensiert werden. Kann auch in die Haut eingerieben, ferner

in Suppositorien gegeben werden. 4
11. Eglatol (Trichloraldehydphenyldimethylpyrazolon-Trime-
thylxanthin-Carbaminsáurementhylester). Im Eglatol ist die blut-
druckherabsetzende Wirkung des Chlorals durch Koffein und Menthol
paralysiert, während durch die Verbindung mit Antipyrin und
Menthol die sedative Wirkung auch dieser Körper mit in
Betracht kommt. Nervinum und Hypnotikum (Dr. Horovitz,
Chemisches Institut, Berlin). Dosierung 0,5—1,0 g in Kapseln
als Nervinum, nicht auf den leeren Magen. 2 bis 4mal täglich;

als Hypnotikum 1,0—3,0 g pro dosi.
Rp. Eglatol . . . . . . +

| D. 1 Originalschachtel.
Preis, eine Originalschachtel 20 Kapseln à 0,5 g 2 Mark.

. . 08

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung.
Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W, 80. l

Zusammenhang zwischen Unfall und Gehirnblutung
| verneint |
von ur |
Prof. Dr. Windscheid, - .

leitendem Arzt des Hermann-Hauses, Unfallnervenklinik der Sächsischen
Baugewerks-Berufsgenossenschaft zu Stötteritz bei Leipzig.

Auf Veranlassung des Schiedsgerichts für Arbeiterversiche-
rung zu L. habe ich am 12. Januar 1907 über den damals
56 Jahre alten Bierfahrer F. A. M. aus St. folgendes Obergut-
achten erstattet: |

„M. hat am 11. Juni 1906 dadurch einen Unfall erlitten,

daß er rücklings vom Wagen fiel und mit dem Hinterkopf auf
einen Faßrand aufschlug. Er trug eine blutende Wunde davon,
war aber nicht bewußtlos, hatte auch kein Erbrechen. Die Wunde
wurde noch am selben Tage von Dr. T. genäht und heilte gut, M.
hat seine Arbeit nicht unterbrochen, klagte aber über Kopf-
schmerzen.
Am 11. Juli 1906 wurde er plötzlich, als er sein Pferd aus-
strängen wollte, schwindlig. Er hob trotzdem noch ein volles Faß
vom Wagen herunter, bei dem Versuch, ein zweites Faß herunter-
zuhehen, wurde er aber besinnungslos, fiel um und kam erst wieder
in der Stube des Gasthofes zu sich. Er wurde mit Krankenwagen
nach seiner Wohnung gefahren, woselbst Dr. T. eine Lähmung der
linken Körperhälfte feststellte. | |

Auf das Gutachten des Dr. T. hin, der diese Lähmung nicht
als Unfallfolge erklärte und außerdem angab, daß M. am 11. Juni
1906 eine Kopfhautverletzung erlitten habe, die Wunde reizlos ge-
heilt, M. am 17. Juni aus der Behandlung entlassen worden,
während der Behandlungszeit erwerbsfäbig gewesen sei und nur
über geringe Kopfschmerzen infolge der Erschütterung zu klagen
gehabt habe, lehnte die Berufsgenossenschaft eine Rentengewährung
ab, wogegen M. Berufung einlegte.

Die von mir vorgenommene Untersuchung ergab einen großen,
sehr kräftigen Mann. Am Schädel keine Narben, keine Klopf-
empfindlichkeit. Die Pupillen sind gleichweit, rund, ziemlich eng
und reagieren nur sehr schlecht auf Lichteinfall und Nahesehen.
Der Augenhintergrund ist ohne Besonderheiten. Die Zunge wird
gerade herausgestreckt und zittert dabei leicht. Der linke Mund-
winkel hängt herab und bleibt bei Bewegungen zurück. Sonst be-
stehen keine Abnormitäten an den Gehirnnerven. Psychisch be-
steht vielleicht eine gewisse Denkhemmung.

Der linke Arm wird aktiv fast nur bis zur Horizontalen be-
wegt, seine rohe Kraft ist überall gemindert, Druck am Dynamo-

meter rechts 28, links 11. Das linke Bein ist frei beweglich,

auch an ihm besteht erhebliche Verminderung der rohen Kraft,
Der Gang ist typisch „mähend*.
Die Patellarreflexe sind lebhaft, links besteht Fußklonus.

Die Herzdämpfung ist beiderseits um einen Finger ver-
größert, über der großen Körperschlagader — Aorta — hört man
ein lautes blasendes Geräusch, die Armarterien sind sehr hart

und geschlängelt, der Puls stark gespannt und schnellend.

Die Organe des Unterleibes sind normal. Der Urin ist ohne
Eiweiß, Ä

‘Es findet sich somit bei M. eine typische linksseitige Läh-
mung infolge einer Gehirnblutung und eine hochgradige Ver-
härtung der Schlagadern mit sekundärer schwerer Herzerkrankung

.— Aorteninsuffizienz.

Die am 11. Juli 1906 eingetretene Gehirnblutung ist zurück-
zuführen auf das Platzen eines Gehirngefäßes. Die Gehirngefäße
befanden sich sicher schon damals bei M. im Zustande großer Ver
härtung. Infolge davon wird die Wand mehr und mehr ausge-
weitet, es bilden sich sogenannte miliare Aneurysmen, durch deren
Platzen dann die Blutung eintritt. Das Platzen des Gefäßes wird
begünstigt durch äußere Veranlassungen — schweres Heben,
Pressen, große körperliche Anstrengungen, seelische Erregungen —.
Alle diese Momente fehlen aber bei M., er gibt ausdrücklich an,
bereits beim Aussträngen des Pferdes schwindlig geworden. -m
sein. Dieser Schwindel war bereits das erste Zeichen der Blutung.

Daß eine Gehirnblutung ohne äußere Veranlassung eintritt,
ist nichts Ungewöhnliches, die Blutung kann sich z. B. auch nachts
im Schlafe ereignen. Ich glaube nicht, daß das Heben des Fases
die Blutung erst hervorgerufen hat, bin vielmebr der Ansich
daß die Lähmung sich mit denkbar größter Weahrscheinlichkeit
auch dann ereignet hätte, wenn M. nachher das Fass nicht ge
hoben hätte.

Der Unfall vom 11. Juni 1906 hat nach den Angaben des
M. keine Gehirnerschütterung veranlaßt, es hat sich nur um ent
Schädelkontusion gehandelt. Daß M. nachher über Kopfschmerzen
klagte, erscheint glaubhaft. Diese finden sich nach Schädelkontu-
sionen häufig, ohne daß dabei eine Gehirnerkrankung vorhanden
zu sein braucht, er hat auch seine Arbeit ohne Beschwerden fo
zusetzen vermocht, sodaß die Kopfschmerzen nicht sehr erheblich
gewesen sein können. Te.

Die abnorme Beschaffenheit der Arterien und die Bere
erkrankung haben meiner Ansicht nach bei M. bereits am 11. Jun
1906 bestanden. Wäre daher durch den Fall auf den Kopf el
nur irgendwie erhebliche Beeinträchtigung der Gehirnzirkulation
entstanden, so müßten schwere Nervenstörungen die Folge E*
wesen sein, und wäre die jetzt vorhandene Lähmung unmittelbar
im Anschluß an den Unfall vom 11. Juni 1906 eingetreten, £
würde man keinen Augenblick an dem Zusammenhang mit de
Kopfverletzung zweifeln dürfen und den Unfall als die ver”
lassende Ursache betrachten, die “bei den -abnormen Gefäßen die

| Blutung hervorgerufen hätte. Wenn aber ein Zeitraum von über

14. Juni: u 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr; 2 u 915

ng

4 Woehen mit. völlig erhaltener Arbeitsfähigkeit zwischen dem
Unfall: und’ dem Schlaganfall liegt, in dem der Verletzte..nur über

geringe Kopfschmerzen klagt, so ist es wissenschaftlich meiner |

Ansicht nach nicht gut möglich, in dem Unfalle vom 11. Juni 1906
eine Veranlassung für die Gehirnblutung am 11. Juli 1906 zu er-
blieken,; sondern man wird sagen müssen, daß mit überwiegender
Wehrscheinlichkeit die Gehirnblutung auch ohne den Unfall auf-

getreten wäre, weil die Gefäße schon seit langer Zeit sich in einem |

solch krankhaften Zustande befanden, daß das Platzen eines der-
selben eintreten mußte. Gerade in dem Umstande, daß der Schlag-

anfall ohne jede äußere Veranlassung schließlich eintrat, erblicke |

ich einen Beweis dafür, wie stark bereits die Gefäße krankhaft
verändert gewesen sein mußten. - |

~ Ich gebe also mein Obergutachten dahin ab, daß ein Zu-
sammenhang zwischen dem Unfall vom 11. Juni 1906 und dem
Schlaganfall vom 11. Juli 1906. wissenschaftlich nicht erwiesen
werden kann.“ er er
s

.. ` Das Schiedsgericht für Arbeiterversicherung zu L. hat darauf-
hin folgende Entscheidung abgegeben:

„Nach dem übereinstimmenden Ausspruche des Dr. T. und
des Prof, Dr. W. ist der Schlaganfall des Klägers durch eine Ge-
hirnblutung, das ist das Platzen eines Gefäßes im Gehirn, zustande
gekommen. Daß dabei die Tätigkeit am 11. Juli 1906, insbesondere
das Heben des Fasses, wesentlich mitgewirkt habe, wird von Prof.
Dr. W. verneint, da sich der dem Anfall vorausgegangene Schwindel
schon beim Aussträngen des Pferdes, also einer nicht anstrengen-
den Tätigkeit, eingestellt hatte. Insoweit wird von dem Kläger
auch ein Unfall nicht behauptet. Es kann sich daher nur fragen,
ob der Schlaganfall etwa eine Nachwirkung des unbestrittenen Un-

falles vom 11. Juni 1906. gewesen ist. Auch dafür vermag jedoch:

der Obergutachter eine hinreichende Wahrscheinlichkeit nicht an-
zuerkennen. Er führt aus, daß bei der bestehenden Gefäß- und
Herzerkrankung des Klägers alsbald schwere Nervenstörungen auf-
getreten sein müßten, wenn durch den Fall auf den Kopf eine nur
irgendwie erhebliche Beeinträchtigung der Gehirnzirkulation ent-
standen wäre. Da der Kläger aber in dem 4 Wochen umfassenden
Zeitraume zwischen dem Unfalle und dem Schlaganfalle voll ge-
arbeitet und nur über geringe Kopfbeschwerden geklagt habe, so
sei es wissenschaftlich nicht möglich, in dem Unfalle eine Ver-
anlassung für die Gehirnblutung zu erblicken. Es sei vielmehr
anzunehmen, daß die Gefäßerkankung damals bereits so weit vor-

geschritten war, daß auch ohne den Unfall «das ‘Platzen: eines fe:
fäßes und damit eine Gehirnblutung eintreten mußte. © -<i .
Dem Schiedsgerichte sind Bedenken gegen die Ausführungen
des Prof. Dr. W. in keiner Weise beigegangen. Es. hat deshalb
auch die von dem Vertreter des Klägers in Anregung. gebrachte
Einholung eines weiteren Obergutachtens nicht für erforderlich :er-

achtet, sondern «mit Prof. Dr. W. angenommen, daß ein ursäch-

licher Zusammenhang zwischen dem Schlaganfalle. des Klägers und
seinem Unfalle vom 11. Juni 1906 nicht wahrscheinlich ist. So-
nach fehlt die wesentlichste Voraussetzung für den erhobenen: Ent-
schöädigungsanspruch. Die Berufung mußte daher als unbegründet
verworfen werden.“ E Ä

Der Kläger ergriff das Rechtsmittel des: Rekurses an das
Reichsversicherungsamt, ‘das folgende Entscheidung fálltez > -.

„Auf Grund der einwandfreien Gutachten des Dr. T. in St.
vom 16. September 1906 und des Prof. Dr. W. in Leipzig vom

12. Januar 1907 hat das Reichsversicherungsamt in Ueberein-

stimmung mit den Vorinstanzen den ursächlichen Zusammenhañg
zwischen dem Schlaganfall des-Klägers vom 11. Juli 1906 und
seinem in einem Fall auf den Hinterkopf bestehenden Unfall vom
11. Juni 1906 nicht als erwiesen angesehen. Die Anführungen
der Rekursschrift sind nicht geeignet, das ausführliche und über-
zeugende Gutachten des Prof; Dr. W. zu erschüttern. : Nach
diesem haben die abnorme Beschaffenheit der Arterien und die
Herzerkrankung bei dem Kläger schon vor seinem Unfallo- vom
11. Juni 1906 bestanden. Daß dem Kläger die krankhaften Ver-
änderungen keine Beschwerden verursacht haben, daß er angeblich
seit vielen Jahren überhaupt nicht krank gewesen ist, erscheint
unerheblich, und es bedurfte daher auch keiner Beweisaufnahme
hierüber. Es kann aber ferner nicht angenommen werden, daß die
Verbärtung der Schlagadern durch den Unfall erheblich ver-
schlimmert worden ist. Denn nach dem Gutachten des Prof. W.
hätte eine irgendwie erhebliche Beeinträchtigung der Gehirnzirku-

- lation durch den Unfall schwere Nervenstörungen verursachen

müssen. Solche sind aber nicht nachgewiesen; der Kläger wurde
vielmehr nach dem Gutachten des Dr. T. schon am 17. Juni 1906
aus der Behandlung entlassen und war bis zu dem Eintritt des

Schlaganfalles vollkommen erwerbsfähig. Bei dieser Sachlage hat
. das Rekursgericht die Ueberzeugung erlangt, daß der Schlaganfall

auch ohne den Unfall vom 11. Juni 1906 eingetreten wäre.:

Dem Rekurse war daher der Erfolg. zu versagen und ein
Kostenerstattungsanspruch des Klägers bei seinem Unterliegen
nicht anzuerkennen.“ Due

Soziale Hygiene.

Bedarf die Organisation des Gesundheitswesens in großen
Städten einer Reform? |
| | Von
Dr. Samosch, Breslau.

Der Arzt, der in den sogenannten niederen Ständen großer
Städte seine Berufstätigkeit ausgeübt hat oder noch ausübt, wird
nicht gar so selten die Erfahrung gemacht haben, daß Arme und
Fürsorgebedürftige die für’ sie bestimmten sozialen Wohlfahrtsein-
richtungen nicht in genügendem Maße in Anspruch nehmen, be-
ziehungsweise ausnützen. Als Ursache für diesen Uebelstand
kommt neben der Unwissenheit der armen Leute und ihrer Indo-
lenz, die manchmal ans Strafbare grenzt und gelegentlich doch
recht verzeilich erscheint, in Betracht eine nicht ganz zweckmäßige
Organisation derjenigen Einrichtungen, die der sozialen Wohlfahrt

in den großen Kulturzentren dienen sollen. Bureaukratie auf.

diesem Gebiete und eine: Zersplitterung von Einzelkräften, die
ihrem innersten Wesen nach eng zueinander gehören, bedingen
schwierige und verschlungene Instanzenwege, die den armen, ge-
schäftsungewandten Mann recht häufig wegen der durch ihre Inne-
haltung bedingten Arbeits- und Zeitversäumnis von vornherein
zurückschrecken. Auch der Arzt kann unmöglich die Bedingungen
kennen und jederzeit gegenwärtig haben, die erfüllt werden müssen,
wenn er einen seiner Pflegebefohlenen in den Genuß einer Wohl-
fahrtseinrichtung bringen will. Die Zahl der kommunalen Für-
sorgemaßnahmen, die einesteils für Erkrankte und Geschwächte
bestimmt sind, zum anderen Teil der Erhaltung und Festigung
der Gesundheit und der Fernhaltung von aus dem Gemeinschafts-
leben drohenden Schädigungen dienen sollen, und die man daher

unter dem Ausdruck: „Städtisches Gesundheitswesen“ zusammen-
fassen kann, ist — erfreulicherweise — eine so erhebliche, daB
eine Orientierung auf diesem Gebiete bei der naturgemäß gleich-
zeitig vorhandenen Mannigfaltigkeit und Verschiedenartigkeit der
einzelnen Institutionen äußerst schwierig. ist. Dieser Uebelstand
bedarf dringend der Abhilfe. Man könnte daran denken, ihn zu
bekämpfen durch Errichtung einer „Zentralen Auskunftsstelle für
soziale Wohlfahrtseinrichtungen*. Es sollte an günstig gelegener
Stelle ein Bureau errichtet werden, in dem jedermann Auskunft
erhalten kann, ob für seinen Fall passende Wohlfahrtseinrichtun-

gen bestehen, und was er zu tun hat, um derselben teilhaftig zu

werden. Diese Maßnahme, die einen nur technischen organisatori-
schen Fortschritt bedeuten würde, ließe sich der bisherigen Orga-
nisation leicht angliedern; sie würde voraussichtlich den Erfolg
haben, daß arme und bedürftige Leute, die bisher aus Unkenntnis,
Bescheidenheit und Scheu vor Laufereien sich selbst von den für
sie bestimmten Wohltaten ausgeschlossen haben, mehr als bisher
von den sozialen Fürsorgemaßnahmen Nutzen ziehen werden. Das
Uebergewicht derer, die sich gut auskennen und immer genau
wissen, wo etwas zu holen ist, und die darum meist mehrfach und
wiederholt berücksichtigt werden, könnte dann etwas ausgeglichen
werden, und eine gerechtere Auswahl Hilfs- und Fürsorgebedürf-

tiger wäre damit ermöglicht. Damit wäre aber nicht alles erreicht;

was zu erstreben ist. Wir hatten bisher nur die Frage aufge-
worfen, ob nicht die Organisation städtischer Wohlfahrtseinrich-
tungen nach der Richtung einer Reform bedarf, daß eine gerech-
tere und vielseitigere Ausnützung derselben gewährleistet würde.
Viel wichtiger ist die Frage, ob denn die Organisation an sich
den Ansprüchen, die an sie gestellt werden müssen, genügt. M:
der Beantwortung dieser Frage beschäftigt sich in grundlegenc er

!

a

918 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24.

Weise eine jüngst (in der Deutschen med. Wschr. 1908; Nr. 12, |
werden, weil den neu geschaffenen Instanzen nicht genügend Voll-

13, 14) erschienene, hochbedeutsame Arbeit des Charlottenburger
Arztes: und Stadtrates Dr. Gottstein über die „Regelung des
Gesindheitswesens in den deutschen Großstädten“. Nachdem
schon früher auf einzelnen Gebieten sozialhygienischer Fürsorge,
2. B. hinsichtlich des Schularztwesens und der Säuglingsfürsörge
en e Notwendigkeit durchgreifender Reformen betont worden wart),
führt: Gottstein “den Nachweis, daß die Kommunen den Auf-
gaben, die ihnen auf sozialhygienischem Gebiete erwachsen sind,
auf dem bisher beschrittenen Wege nicht mehr gerecht werden
können. Diesem Nachweis schließt er einen Reformvorschlag an,
der als durchgreifend und weitausschauend bezeichnet werden
muB und der unter aliéñ Umständen vor dem Schicksal des Tot-
geschwiegenwerdens bewahrt werden sollte. Nach einer histori-
schen Einleitung über die Beziehungen zwischen Gesundheits-
wissenschaft und Gesundheitswirtschaft und über die Bedeutung,
welche die letztere in reziproker Weise für die kommunale soziale
Politik gewonnen hat, stellt Gottstein zusammenfassend und
vollständig die Probleme dar, deren Lösüng auf dem Gebiete der

Sozialhygiene den großen Kulturzentren obliegt. Des weiteren

berichtet er, in welcher Weise die verschiedenen deutschen Groß-
städte diesen Verpflichtungen gerecht zu werden versucht haber,
wobei sich ein „sehr buntes Bild mannigfacher Gestaltungen* er-
giebt. Aus dieser Schilderung .ergibt sich aber eines zur Eyidenz,
daß der Kernpunkt aller sozialhygienischen Fürsorge medizinisches
und hygienisches Können und Wissen ist, und daß die ärztliche
Mitarbeit eine Conditio sine qua non für die Erreichung der er-
strebten Ziele ist. Diesem Gesichtspunkte ist bisher entschieden
zu wenig Rechnung getragen. - Während die Kommunen auf den
sonstigen technischen Verwaltungsgebieten den Fachmann gebüh-
rend zur Geltung kommen lassen und sich desselben als Mit-
arbeiters und Sachverständigen zu bedienen, hat man bisher ge-
glaubt, davon absehen zu können, das umfangreiche und bedeu-
tungsvolle Gebiet der Sozialhygiene von den für dasselbe allein zu-
ständigen Fachleuten, das ist von den Aerzten im Hauptamt, etwa
analog den hauptamtlich angestellten Architekten und Lehrern
auf dem Gebiete der - Bau- und Schulverwaltung bearbeiten zu
zu lassen, Wohl stohemiallerwárts eine große Anzahl von Aerzten

als Impf-, Armen-, Schulärzte usw. in städtischen Diensten, aber

nur im Nebenamt. Daß .diese Aerzte, die, um leben zu können,

auf ihr Einkommen aus- der Privatpraxis angewiesen sind, in ihrer

Gesamtheit den Anforderungen nieht genügen können, die einer-
seits die Gemeinden im Interesse einer praktisch wirksamen
Sozialbygiene, andererseits die ihnen zur Versorgung zugewiesenen

-Bevólkerungsschichten stellen müssen, das ist eine oflenkundige
Tatsache, die von Gottstein überzeugend klar- und dargestellt

wird. Manche Städte haben namentlich nach Inkrafttreten des
Gesetzes betreffend „die Dienstleistung des Kreisarztes und die

‘ Bildung von - Gesundheitskommissionen* die vorhandene Lücke
durch Anstellung von Stadtärzten, Einsetzung von Wohlfahrts-

und Gesundheitskommissionen ausfüllen zu können geglaubt?); aber

a. Re $ . á . e .

- - 1) Unter Verzicht auf ausführliche Literaturangaben sei hier nur
darauf hingewiesen, daß auf dem Gebiete der sozialen Hygiene in Lite-
ratur und auch in der Praxis sich immer mehr ein Zug nach Zentrali-
sation und nach strafferer Organisation geltend macht. Neumann
(Berlin) hat. in Nr. 50 der Deutschen med. Wschr. (1907). die Einführung
einer Zentrale für Kinderfürsorge, für Berlin _ verlangt. In Nr. 44 der
Med. Klinik (1907) tritt der Oberstabsarzt Neumann (Bromberg) für
sinen Zusammenschluß der Vereine für Volkswohlfahrt unter ärztlicher

‘ Leitung ein. Es ist bemerkenswert, daß dieser Autor auf die „ärztliche

Leitung“ besonderes Gewicht legt. In Mainz hat man das Kostkinder-
wesen, für das früher mehrere Instanzen zuständig waren, mit großem
Erfolge einer einzigen städtischen Instanz, dem „städtischen Erziehungs-
beirat“ unterstellt. In Frankfurt a. M ist eine „Zentrale für private
Fürsorge“ in praktischer und wissenschaftlichor Beziehung nutzbringend
tätig. Ein ausführlicher, objektiver und anschaulicher Bericht über die

Frankfurter Verhältnisse, aus dem auch der Wert und die Bedentung

der oben vorgeschlagenen zentralen Auskunftsstelle erhellt, findet sich im
VII. Jabrgang (1906) des Jahrbuchs der Schweiz. Gesellsch. für Schul-
gesundheitspflege, S. 819. Auch in Berlin ist in jüngster Zeit eine
„Zentralstelle für Volkswohlfahrt* geschaffen worden. Aus Württemberg
wird die im Februar d. Js. erfolgte Gründung eines „Landesverbandes
für J ne, berichtet.

Köln hat als einzige deutsche Stadt einen Arzt als besoldetes

Magistratsmitglied.

alle diese Maßnahmen können: nicht “als: genügend angesehen

machten erteilt worden sind, und weil sie der für eine praktisch
gedeihliche Wirksamkeit erforderlichen geeigneten Hilfskräfte noch
entbehren müssen. » Die : Verwaltungsaufgaben, die zurzeit den
großen Städten auf dem Gebiete der sozialen Hygiene erwachsen
sind, haben eben zurzeit einen solchen Umfang und eine so große
Bedeutung gewonnen, daß zu ihrer Bewältigung ein besonderes
technisches, hauptamétlich' angestelltes Personal erforderlich ist.
Aus diesen Verhältnissen zieht Gottstein, wie er. selbst
sagt, nur die logische Konsequenz, ‚wenn er folgenden: hior ver-
kürzt wiedergegebenen Reformvorschlag macht: „Für je: 40: bis
50 000 Einwohner wird ein Bezirksarzt angestellt, dem 1-2 As-
sistenzärzte und einige Volontärärzte zugeteilt werden. Diese
Aerzte übernehmen gleichzeitig den armen- und .schulärztlichen
Dienst, sowie die Leitung der verschiedenen Fürsorgestellen in
ihren Kreisen. Sie teilen sich in regelmäßigem Turnus in den
Rettungsdienst. Ihnen wird gleichzeitig das Impfgeschäft, die
Untersuchung bei der Auswahl der Kinder für Heilstätten und
Ferienkolonien, - die Prüfung der schuleutlassenen Kinder auf ihre
körperliche Eignung bei der späteren Berufswahl und die Vor-
nahme der städtischen vertrauensärztlichen Untersuchungen über-
tragen. Für jeden Stadtkreis wird ein städtischer klinischer
Raum hergerichtet, in dem gleichzeitig die Untersuchung, die Be-
handlung der unbemittelten Kranken, der Fürsorge- und Rettungs-
dienst ausgeübt wird. Räume hierfür stehen eventuell schon jetzt
in den städtischen Anstalten für Lungen- und Säuglingsfürsorge
zur Verfügung. Der Gehalt wird auskömmlich genug bemessen,
um den Bezirksärzten den Verzicht auf jegliche Praxis auferlegen
zu können. Wenn man an Stelle der viel zu großen Anzahl unab-
hängig voneinander tätiger Aerzte im Nebenamt etwa den 4. bis
5. Teil von ihnen hauptamtlich anstellte, und jedem von ihnen
etwa das 4fache des bisherigen Gehaltes bewilligte, so könnte die
Gehaltsfrage in einer alle Seiten befriedigenden Weise geregelt
werden.“ o |

f Es wäre thöricht, wenn man die Schwierigkeiten verkennen
wollte, die zurzeit noch der Verwirklichung des Gottsteinschen
Programmes entgegensteben, wiewöhl die Durchführbarkeit der-
selben auch in seinen Einzelheiten aus der Gottsteinschen Arbeit
erhellt. Sicher aber ist, daß die Entwicklung sich im Gottsteln-
schen Sinne vollziehen muß und wird. Ein Anzeichen hierfür
ist z. B. die Tatsache, daß auf dem Gebiete des Schularztwesens
die schulärztliche Tätigkeit im Hauptamt immer mehr an Boden
gewinnt, gegenüber der im Nebenamt ausgeúbten. Ein weiteres
Analogon finden wir bei den Medizinalbeamten. Immer mehr stellt
sich die Notwendigkeit heraus, die Kreisärzte voll zu besolden,
um sie von der Privatpraxis loszulösen, damit sie sich voll und
ganz ihrem Amte widmen können. Und so werden denn auch die
großen deutschen Kulturzentren über kurz oder lang zu. der Ueber-
zeugung kommen, daß sie eines Stabes gut geschulter und haupt
amtlich angestellter Aerzte bedürfen, wenn sie auf dem Gebiete
des Gesundheitswesens ihren Aufgaben gerecht wörden sollen.
Von der Aerzteschaft darf füglich erwartet werden, daß sie diesen
Entwicklungsgang begünstigen wird, denn sie hät “ein Interesse
daran, daß medizinisches und hygienisches Wissen ünd Können
gebührend gewürdigt werde, daß dem Arzte in der Verwaltung
der ihm zukommende Platz zugewiesen werde, und daß ibm
Arbeitsbedingungen gewährt werden, unter denen.er sein Fach-
wissen zum Nutzen und Segen für die Allgemeinheit, insbesondere
für die minderbegüterten und hilfsbedürftige Bevölkerungssohich-
ten ausreichend erwarten kann.

Wir schließen unsere Ausführungen, die natürlich auf Voll-
ständigkeit keinen Anspruch machen können, indem wir die m
Thema gestellte Frage unbedenklich mit ja beantworten, 1. well
die bestehende Organisation durch ihre Kompliziertheit und dureh
die ihr änhaftende Bureaukratie und Schwerfälligkeit die Wirkung
sozialer Maßnahmen beeinträchtigt, und 2., weil sie der Bedeu-
tung ärztlicher Mitarbeit in ungenügender Form und in UN
zureichendem Maße Rechnung trägt. Gottstein (Charlotten-
burg) hat das Verdienst, einen Weg gezeigt zu haben, der
zu einer durchgreifenden Reorganisation des städtischen Gesund-
heitswesens im Sinne einer praktisch wertvolleren Gestaltung
führen könnte. |

_ Immanuel. Kant als Arzt und Apotheker
von
Dr. Adolph Kohut, Schöneberg-Berlin.

Der unsterbliche Verfasser der „Kritik der reinen Vernunft“, der
genialste und bahnbrechendste Philosoph der neuen Zeit, Immanuel
Kant, war nicht allein Metaphysiker, sondern auch ein ausgezeichneter
Naturforscher, ausgestattet mit scharfer Beobachtungs- und kühner, aber
zugleich gründlicher Kombinationsgabe und der Fähigkeit, in las Innere der
Natur, soweit es einem menschlichen Auge überhaupt möglich ist, zu dringen
und ihre Geheimnisse zu erlauschen. Der Naturwissenschaft hat er denn
auch so manche epochemachende Arbeit gewidmet. Schon seine Erstlings-
schrift: „Gedanken von der wahren Schätzung der lebendigen Kräfte“,
seine Doktordissertationen: „De Igne“ (Vom Feuer) und noch manches
andere Werk, wie „Die metaphysischen Anfangsgründe der Naturwissen-
schaften“, legen von seinen naturwissenschaftlichen Forschungen ein
glänzendes Zeugnis ab. In der Tat hat er auf die Entwickelung der
modernen Naturwissenschaft einen .maßgebenden Einfluß ausgeübt. Ging

doch die Reaktion zugunsten der Kantschen idealistischen Erkenntnis-

theorie in neuerer Zeit von. den Naturforschern, insbesondere von den
Physiologen, aus der Schule des eifrigen Verehrers Kants, Johannes
v. Müllers, aus, an welcher unter anderen Helmholtz und Rokitansky
sich beteiligten. j

Es sei hier jene Seite dèi geistigen Individualität Immanuel
Kants hervorgehoben, die im großen und ganzen wenig bekannt sein
dürfte, nämlich seine Beziehungen zu berühmten Aerzten seiner Zeit
und zu der Medizin im allgemeinen, sowie auch sein Verhalten zur
Arzneikunde und seine Selbstkurierung durch allerlei Medikamente. Die
hervorragendsten Aerzte im Zeitalter Kants, wie, z. B. Samuel Thomas
Sömmering, der so bedeutende Untersuchungen über Gehirn und
Nervensystem, die Sinnesorgane, das Embryo und seine Mißbildungen,
den Bau der Lungen, die Brüche usw. lieferte, ferner Christian Wilhelm
Hufeland, der bedeutende Pathologe und Therapeut, dann Markus Herz
und Andere gaben ihrer rückhaltlosen Bewunderung des Kantschen
Systems wiederholt öffentlich Ausdruck und setzten ihre Ehre darin, dem
küihnen Denker ihre Werke zu widmen. So dedizierte z. B. Sómmering
sein „Organon der Seele“ Immanuel Kant, und dieser antwortete dem
Verfasser in einer Zuschrift vom 10. August 1795 mit den Worten:

„Sie haben, teuerster Mann, als der erste philosophische Zergliederer
des Sichtbaren am Menschen, mir, der ich mit der Zergliederung des Un-
sichtbaren an demselben beschäftigt bin,. durch die Art der Zueignung
Ihrer vortrefflichen Abhandlung vermutlich als Aufforderung zur Ver-
einigung beider Geschäfte zum. gemeinsamen Zwecke Ihr Interesse
bewiesen.“

Es entwickelte sich seitdem zwischen Kant und Sömmering ein
Briefwechsel, worin auch streng wissenschaftliche beziehungsweise medizi-
nische Fragen erörtert wurden.

Hufeland übersandte ihm seine „Makrobiotik“, ihn ersuchend, dieses
Werk einer Kritik zu unterwerfen. Diese Höflichkeit erwiderte Kant
duren eine,.geistreiche medizinische Abhandlung: „Von der Macht des
Gemüts des. Menschen, über seine krankhaften Gefühle durch den bloßen
festen Vorsatz Meister zu sein.“ Das betreffende Begleitschreiben Hufe.
'ands an den Philosophen beweist aufs schlagendste, welche Bedeutung
‚von den Aerzten dem Auftreten Kants beigemessen wurde. Wir lesen
dort unter anderm:s

„Erlauben Sie, verehrungswürdiger Mann, daß ich Ihnen ein Buch
zuschicke, daß Ihnen in mehr als einer Rücksicht zugehört, teils als
einem..der ehrwürdigsten Nestoren unserer Generation, der nicht allein
zeigt, daß man auch mit angestrengter Geistesarbeit alt werden, sondern
daß man auch noch wirken und nützlich sein kann, teils als ein Mann,
dem die Kenntnis des Menschen, die wahre Anthropologie so viel ver-
Jankt, und der sich um die Medizin dadurch so viel Verdienst erworben
hat und gewiß noch mehr in der Zukunft erwerben wird. Zugleich nütze
ich diese Gelegenheit gern, um Ihnen meine innigste Verehrung zu be-
. zeugen und den Wunsch beizufügen, daß Sie das neueste Beispiel des
höchsten Menschenalters mit fortwirkender Geisteskraft geben mögen,
was bei einem solchen Vorrat und so harmonischer Wirksamkeit dieser
Kraft wohl gehofft werden kann. Glücklich würde ich mich schätzen,
- wenn Ihnen mein Bestreben, das Physische im Menschen moralisch zu
behandeln, den ganzen auch physischen Menschen als ein auf Moralität
berechnetes Wesen darzustellen, und die moralische Kultur für unent-
behrlich zur physischen Vollendung der überall nur in der Anlage vor-
‘ handenen Menschennatur zu zeigen, nicht .mißfallen sollte. Wenigstens
kann ich versichern, daß es keine vorgefaßten Meinungen waren, sondern
ich durch die Arbeit und Untersuchung selbst unwiderstehlich in diese
Behandlungsart hineingezogen wurde,

— MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24, | 91
Geschichte der Medizin.

Ich . wiederhole nochmals meine besten Wünsche für die noch
lange Erhaltung Ihres, jedem denkenden. und fühlenden Menschen 80
touren Lebens, und bin mit der aufrichtigsten Verehrung Ihr gehorsamster
Diener - Hufeland.“

- Wie man aus Kants Anvon an Hufeland ersieht, hatte sich der

Philosoph schon lange mit der Medizin von der angenehmeten Seite, die

sie bietet, bekannt gemacht, nämlich von der Seite der Diätetik. In der
soeben erwähnten kleinen’ Kantschen Schrift sind sehr gut ausgedachte
Vorschriften. enthalten, die zu jener Zeit etwas ganz Neues waren, so
z. B. unter anderm diejenige, bei eintretendem Schnupfen durchaus nicht
durch den Mund zu atmen, sondern nicht eher mit Versuchen nachzu-
lassen, bis die Luft frei durch die Nase geht, und sich überhaupt das
Atmen durch die Nase derart zum Gesetz zu cio daß es gänzlich
zur Gewohnheit werde. é

Die Medizin empfahl sich aber Kant noch von einer dideren Seite,
und zwar von seiten einer ihrer wichtigsten Hilfswissenschaften, der
Chemie. Es war ein merkwürdiger Zufall, daß zu eben derselben Zeit,
als die epochemachende kritische Philosophie des Königsberger Denkers
das Haupt emporhob, auch der Franzose Lavoisier durch sein chemisches
System ‘die bekannte Revolution in der Chemie bewirkte. Auf dem
Katheder, bei Tisch und in den Gesellschaften, die er fleißig zu besucher
pflegte, bildeten die Entdeckungen des französischen Chemikers lange einen
Gegenstand seiner Vorlesungen und Gespräche. Sein genialer Geist er-
kannte bald, welche Umwälzungen die neuen Lehren Lavoisiers auf den
Gebieten der Naturwissenschaft und der Medizin hervorrufen würden.

Obgleich er nie ein Experiment gesehen oder gemacht hatte, so
hatte er doch nicht allein die ganze chemische Nomenklatur vollkommen
inne, sondern er wußte auch den ganzen Vorgang aller chemischen
Experimente so genau und detailliert anzugeben, daß einst an seinem
Tische der bedeutende Chemiker Hagen voll Bewunderung erklärte: Es
sei ihm unbegreiflich, wie man durch bloße Lektüre, ohne Hilfe anschau-
licher Experimente, die ganze e so vollkommen wie
Kant beherrschen könne!
Dagegen hatte die TERN inedisinisahe, Erfindung jener- ‚r-Tage,
nämlich die Kuhpöckenschutzimpfung, seinen Beifall nicht. Das
war übrigens auch bei bedeutenden Aerzten der-Fall, welche sich anfangs

gegen diese Neuerung ablehnend verhielten: Man weiß, daß z. B. ein

Lieblingsschüler Kants, der schon genannte: spätere‘ Hofrat, fürstliche
Leibarzt und Professor Dr. Markus Herz, dagegen eiferte. Wahrscheinlich
hätte die Erfahrung der guten Erfolge, wie:so viele Andere, auch 1

‘Kant mit dieser Erfindung ausgesöhnt.

Obschon Kant eine flache Brust, einen sehr geb rechlichen Körper
und eine etwas hohe Schulter: besaß, erfreute. er sich-doch - bis: in die

‚letzten Jahre seines Lebens durch seine vernunftgemäße Lebensweise im

großen und ganzen einer guten Gesundheit. Hatte er irgendwie köfper-
liche Beschwerden, so wandte er nur ungern Medikamente an; doch ist
es ein Irrtum seitens einiger Biogrsphen Kants, wenn sie behaupten, 'daß
er außer den Abführungspillen, die ihm sein J ugend- und Duzfreund, der
Arzt Dr. Trummer, verschrieben, nie oder fast nie eine andere Arznei
zu sich genommen habe. Wer den Briefwechsel Kants mit Markus Herz
vergleicht, wird sich von der Unrichtigkeit jener Behauptung folor noei
zeugen.

Schon 1777 beklagt sich Kant seinem Schüler gegenüber, des
seine Gesundheit erschüttert und es deshalb unumgänglich nötig sei, der
Natur Vorschub zu leisten. Er schreibt ihm dort unter anderem: _. -

„Ich muß mich allmählich erholen und um deswillen alle An-
strengungen eine Zeit lang aussetzen und nur immer die Augenblicke
der guten Laune nutzen, die übrige Zeit aber der Gemächlichkeit und
den kleinen Ergötzlichkeiten widmen. Dieses und der tägliche Gebrauch
der Chinarinde, seit dem Oktober vor. ‚Jahres, haben selbst nach dem
Urteil meiner Bekannten mir schon sichtbarlich aufgeholfen.“

Also Kant nehm Chinin.

Einige Wochen später, am 20. August 1777, schättete aufs neue
der Lehrer sein Herz in den Busen des Freundes über seinen Ge-
sundheitszustand aus. Er sagt dort:

„Unter verschiedenen Ungemächlichkeiten, die meine Gesundheit

täglich anfechten und so öfters Unterbrechungen meiner, Kepfarbeiten
‚verursachen, von denen Blähungen im Magenmunde die ‚allgemeine. Ur-
.sache zu sein scheinen (wozu ich gleichwohl allen meinen Bekannten

ebenso gesund vorkomme, wie sie mich vor zwanzig Jahren gekannt
haben), ist eine Beschwerlichkeit, wo wieder ich glaube, daß Ihre Kunst

ein Hilfsmittel habe: nämlich, daß ich zwar nicht mit Obstruktionen go-

plagt bin, aber gleichwohl jeden Morgen eine so mühsame und gemeinig-
liche, so unzureichende Exoneration habe, daß die zurückbleibende und
sich anhäufende Fices, se viel ich urteilen kann, die Urseche eines be-

i
gs AS A AR = 2 as a er zer‘ E A Dee re VORN Fe 7 ED E
ka 5 d = E =- o ~- EN en pe aa QU ee
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em Ho mt nn 3 me ana Š A à nenne tion 4 er BE y = a
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A A a
e = - e a PER TER SUR, DE -.—

morer men: me m: eee o pl IMħŮĖõe

"tischen Untersuchuñgen veranlaßt würde. * *

918 1908--- MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24. | | 14. Juni.

nebelten Kopfes und selbst jener Blähungen werden. Hinwieder habe ich `

(wenn die Natur sich nicht selbst durch eine außerordentliche Evakuation

half) etwa: innen einer Zeit- von drei Wochen einmal in gelinden ab-

führenden Pillen Hilfe gesucht, welche sie mir auch: bisweilen, so wie ich
wünschte, . leisteten, indem sie nur ‚einen. außerordentlichen Sedem be-

förderten. Die mehrstenmal aber wirkten sie eine bloß flüssige Exkretion,

ließen. die grobe Unreinlichkeit.zurück und verursachten mir nur eine
darauf folgende Obstruktion außer der Schwächung der Eingeweide,
welche golche Wasser abführenden Purgiermittel, jederzeit verursachen.
Mein Arzt. und guter Freund wußte nichts, zu verordnen, was meinem
Verlangen genau ‚gemäß wäre. Ich finde aber in Monros Buche von
der Wassersucht eine Einteilung der Purgiermittel, welche ganz genau
meiner Idee korrespondiert. Er unterscheidet sie nämlich in hydra-
gogische (Wasser abführende) und eccoprotische (Kot abführende), be-

merkt richtig: daß die ersteren schwächen, und zählt darunter die resinam -

Jalappes als das stärkste, Senesblätter aber und Rhabarber als schwächere,
heide aber als hydragogische Purgiermittel. Dagegen sind seiner Angabe
nach Weinsteinkristalle und Tamarinden eccoprotische, mithin meinem

Bedürfnis angemessen. Herr Mendelssohn!) sagt, daß er von diesen

letzteren selbst nützlichen Gebrauch gemacht habe, und daß es die Pulpa
der Tamarinden sei, welche darin gegeben werde. Nun besteht mein er-
gebenstes Ansuchen darin: Mir aus diesen zuletzt erwähnten Mitteln
eim Recipe zu. verschreiben, wovon ich dann und wann Gebrauch machen
könne, .. Die. Dosis, darf bei mir nur gering sein, weil ich gemeiniglich
von einer kleineren, als der Arzt mir verschrieben, mehr Wirkung ver-
spürte, ala mir lieb war; doch bitte, es so einzurichten, daß ich nach
Befinden etwas mehr oder weniger davon einnehmen könne.“ |
=.. Und- Markus Herz schickte all .die Medikamente, die der Meister
verlangte und einnahm. . E: l

` Nicht nur für sich, sondern auch für seine Freunde suchte er zu- `

weilen den ärztlichen Rat Markus Herz’ nach. Zu diesen zählte auch der
:Kriegsrat Heilsberg in Königsberg, und zwar laborierte dieser jahre-
lang an Flechten, die ihm beide Arme und Füße, die: Schenkel ausge-
nommen; bedeckten. Sie begannen mit kleinen Blasen, die wegen des

Juckens vornehmlich zur Nachtzeit leicht aufgerieben wurden und dann
die Haut wund ließen, hierauf. einiges- Wasser :ausschwitzten, :bis ein
Schorf wiederum alles. bedeckte, um eine neue Haut hervorzubringen, '
aus Welcher bald darauf wie vorher Blasen ausbrachen. .Er bittet seinen
Schüler, dem Kriegsrat: Heilsberg etwas zu verschreiben, wobei er

bemerkt:

selbst, durch den ausgepreßten Saft des Chelidonii helfen können. Die

dafür ausgelegten, ingleichen die für Ihre Bemühungen: gebührenden :
‚Kosten : sollen auf das promteste durch den Kaufmann: Herrn Saltzmann

in Berlin bezahlt werden, worauf, :daß .ea :geschehe, ich selbst sehen

x en 2a i
y A a a ios
e

. "Tebersichtsreferate.

-| -Ueber das.. psychogalvanische Reflexphänomen
T “ yon Prof. Dr. W. Seiffer, Berlin. ` `

155 sb

Veraguth hat das Verdienst, die Untersuchung eines.

“psychophysischen ‚Phänomens jetzt wieder in Angriff genommen

zu haben, welchem möglicherweise eine große Bedeutung für die

Psychologie, Neurologie und Psychiatrie zukommt, nachdem dieses

Phätomen vor jetzt bald 20 Jahren entdeckt und bisher so gut

"wie gar nicht beachtet worden war. Freilich waren sich die
| kurven. vorgenommen, und zwar mit Hilfe von akustischen, ‘opt

erstón Entdecker der Bedeutung der von ihnen festgestellten Tat-

sachen nicht :voll bewußt, bis. jetzt mit einem Schlage durch die
Voraguthschen Mitteilungen die ganze Tragweite . dieser physi-:
kalischen Untersuchung anscheinend psychischer Phänomene in’
DR: ' '\.Sehwankung der Galvanometernadel. Die Intensität der 'galvan-

das hellste Licht gerückt wurde.

„Unsere hiesigen Aerzte haben ihm bisher so wenig, als er sich

werde. Die Beschleunigung dieser Ihrer Mühewaltungen und Absendung
des Arzneimittels mit der ersten fahrenden Post, allenfalls direkt an
Herrn Kriegsrat Heilsberg, so bald- es: möglich ist, werden Sie so
gütig sein zu bewirken; ich möchte meinem so lange geplagten Freunde
gern bald geholfen wissen.“ en

Markus Herz verwahrte sich übrigens in einem Briefe an den
großen Meister gegen die schmeichelhafte Annahme des letzteren; als ob
er, Herz, Gott weiß welches medizinische Genie wäre. -So schreibt er
liebenswürdig und bescheiden in einem Briefe vom 25. Dezember 1797
an Kant:

„Warum bin ich nicht ein großer Geburtshalfer, Staarstecher und
Krebsheiler, der einmal über Königsberg zu einem vornehmen. Russen
gerufen wird? Ich habe leider nichts in der Welt gelernt! Die wenige
Geschicklichkeit, die ich besitze, ist ‘auf jedem Dorfe in Kamtschatka
zehnfach zu haben, und darum muß ich in Berlin versauern und auf das
Glück, Sie, ehe einer von uns die Erde verläßt, noch zu sehen, auf immer
resignieren!* - ;

Wie Friedrich der Große der Lust, seine Lieblingsspeisen anci
dann zu genießen, wenn der Magen an Indigestion litt, nicht widerstehen
konnte, so ging es auch Kant einmal. Als er schon sehr leidend war,
einige Monate vor seinem Tode, am 8. Oktober 1803, genoß `r noch
seine Lieblingsspeise, nämlich englischen Käse: Er wurde dadurch von
einem ernsten Krankheitsfall ergriffen, der ihn 5 Tage im Bette hielt
und nach welchem er seine frühere Heiterkeit nicht mehr zurück-
gewinnen konnte: seitdem konnte er nur noch die Vormittagsstunden
außer dem Betto zubringen. Sein Kollege, Medizinalrat Professor
Dr. Elsner, behandelte ihn jetzt ärztlich, und nun uahm-Kant jede
Arznei ohne Weigerung, wie er sich denn schon früher demgemäß ge-

| &ußert hatte: „Ich will sterben, nur nicht durch Medizin; wenn ich einst

ganz schwach und krank sein werde, mag man mit mir machen, ‚was man
will, dann will ich alles über mich ergehen lassen; nur keine Präservativo
nehme ich ein.“ Ä y
Zum Schluß sei hier noch das Rezept jener Abführungspillen, -dio

ihm, wie schon erwähnt, der Arzt Dr. Trummer gegen die Verstopfung
‚verordnete und die der Philosoph täglich mehrere einnahm, mitgeteilt;
-8 lautet: — ` | Sa
-„Eixtracti Taraxaci drachmas. sex . Ä
ai „ Aloes aquosi drachmam dimidiam

-Saponis Hispanici z

Gummi Ammoniaci ES

Pulveris Rhei unam drachmam. | =
-Misce, fiant lege artis pilulae ponderis granorum duorum, susp. pul”,
rad. Iridis. Dentur ad vitrum. 2: e
Signentur: Visceral-Pillen, sechs bis acht Stück oder so viele zu
nehmen, daß sie- die Oeffnung fördern.“ i e

— Referatenteil.

. Redigiert von Prof. Dr, E. Abderhalden, Berlin.

elektrischen Stromkreis -eingeschaltet -und mit einem Spiegel
galvanometer verbunden wird, so rufen psychische ‚Vorgänge der
verschiedensten Art starke Ablenkungen ` der Galvanometernadel
hervor. Veraguth zeigt zunächst die Ruhekurven von normalen
Versuchspersonen, bei denen so vollständig wie möglich sensorische
Reize und intrapsychische oder Affektvorgänge vermieden werden.
Das Galvanometer sinkt im Verlauf von zirka 15 Minuten von
einem anfänglichen Maximum der Drehung zu einem schließlichen
tiefen Werte, das heißt die Kurve der Stromintensität nimmt all-
mählich ab. Auf der Basis dieser Erkenntnis wurden nun -Relz-

schen und Schmerzreizen, ferner die Kurven bei intrapsyohischen
Vorgängen, -bei Assoziationsversuchen usw. Stets zeigis sich
: nach einer gewissen Latenzzeit .ein ausgesprochenés. Plus der

‘-Ohne “auf die ‘früheren Arbeiten einzugehen, sei hier nur, |- schen Reaktion auf einen akustischen Reiz ist weiterhin abhängig

angeführt, daß schon aus dem Jahre 1888 von Féré,» besonders:

.von der Intensität und von der Häufigkeit des Reizes, sodaß 2. B.

grundlegend aber aus dem Jahre 1890 von Tarchanoff, -1897 | der- erste Reiz eine Schwankung von 60 mm, kurz. darauf- dolgendo

von' Sticker, 1902 von:Sommer entsprechende Untersuchungs-:

ergébnisse mitgeteilt waren. Ganz unabhängig hiervon: war 1904

‚ebenso starke Reize dagegen nur eine Schwankung von 9 mm
‚verursachen. . Nach Zwischenschaltung einer bestimmten Ruhe-

ein Züricher Ingenieur E. K. Müller auf ähnliche Beobachtungen ; j Pause verursachte derselbe Reiz. wieder stärkere Schwankungen.

‘wekommen, durch welche dann Veraguth (t) zu séinen systema-,

z

:Mehnliche, ganz evidente Resultate ergaben Versuche mit ‚optischen

; |- und: Schmerzreizen. Weiterhin. tritt mit Regelmäßigkeit ein?

- "Das" Wesen- des beobachteten Phänomens ist nun folgendes.: |- Galvanometerschwankung ein, wenn die Versuchsperson.wéió,.
"Wenn eine ‘Person mittels besonderer Versuchsanordnung in einen! |: ein Versuch beginnen soll: „Erwartungskurve.“: Diese Erwartung®‘

.

z 1) Der Popularphilosoph Moses Mendelssohn in Berlin, der einst
Immanuel Kant in Königsberg einen Besuch machte, = |

“kurve steigt und fällt langsam, die Kurvenhöhe ist flach, während
die Reizkurve plötzlich mehr oder weniger ‘hoch ansteigt, um m
verschiedener Schnelligkeit wieder abzufallen. Sehr stark markierten

14. l Juni.

sich :in den Galvanometerausschlägen auch die Leseversuche dem -
jeweiligen Inhalt des Gelesenen entsprechend: Indifferente Lektüre

erzeugte nur. geringe Schwankungen, welche an die Ruhekurve
erinnerten, während differente Lektüre, von welcher die Versuchs-
person „gepackt“ wurde, starke. Ablenkungen zur Folge hatte.
Aebnliche interessante Ergebnisse lieferten die Assoziations-

‚versuche mit gewöhnlichen Reizworten. * Die quantitative Reaktions- :
verschiedenheit am Galvanometer je nach der Qualität des Reizes :

war ganz evident.
Bezúglich der Schlußfolgerungen, Welche hieraus gezogen
werden können, legt sich Veraguth mit Recht eine große Reserve

A s

auf, indem er sagt: „Bis jetzt kann nur so viel als feststehend '

betrachtet werden, daß das psychogalvanische Reflexphänomen ein
komplizierter Vorgang ist mit einer großen Anzahl von variablen
und noch nicht bis auf den letzten. Kern herausgeschálten Kom-
_ponenten. Das Phänomen eröffnet besonders zwei Gebieten neue
Perspektiven: der experimentellen Psychologie und der Neurologie;
der ersteren deshalb, weil das psychogalvanische Reflexphänomen
ein Ausdrucksmittel par excellence darstellt, besser als die Aus-
drucksmittel der Sphygmo-, Plethysmo- und Ergographie: der
Neurologie dagegen durch die Begründung eines objektiven Nach-
weises sensibler Reizungen und Lähmungen.“

In einem zweiten Bericht beschreibt Veraguth (2) die Ver-
wending des. psychogalvanischen Reflexes zur objektiven Dar-

stellung . von sensiblen Reizerscheinungen und Lähmungen, mit.

anderen Worten er untersucht: die Frage: Muß immer, wenn ein

Galvanometerausschlag sich gezeigt hat, vorher ein Sinnesreiz
empfunden worden sein? Diese Frage muß bejaht werden, und:

man kann mit Recht vermuten, daß der psychogalvanische Reflex
ein Mittel ‚bietet zur objektiven Kontrolle derjenigen Sinnes-
funktionen, welche von einem Affekt. begleitet werden. Da liegt

natürlich für das neurologische Interesse das Problem am nächsten,
ob die Funktionen der sensiblen Bahnen objektiv galvanometrisch

kontrolliert werden können.
Veraguth untersucht daher bei organischen. N ervenkrank- |

heiten das Verhalten der Sensibilität, wie es sich durch. den:
psychogalvanischen Reflex am "Galvanometer ausdrückt. Er fand, |

daß, bei organischen Analgesien auf Schmerzreize in den analgeti- |

schen Gebieten der psychogalvanische Reflex ausbleibt, während |

er von den empfindenden Teilen aus auftritt.
Wichtigkeit scheint ihm auch nach seinen "bisherigen Erfahrungen :
diese Untersuchung bei Unfallkranken zu sein.
Bedeutung eines, objektiven Beweises für. die Schmerzhaftigkeit '
bestimmter Körperstöllen leuchtet ohne’ ‚weiteres‘ ein. Während :

bei organischen Nervenkrankheiten stets ein Parallelismus gefunden |

wurde zwischen den subjektiven Angaben über Sensibilität:
einerseits und der Galvanometerreaktion andererseits, verhielt sich '
dies anders bei- hysterischen Sensibilitätsstörungen; hier fanden :
sich stets ` auch Galvanometerausschläge, wo eine zweifellose '
hysterische Analgesie nachgewiesen war und von dem betreffenden '
Patienten jede Schmerzempfindung in Abrede gestellt wurde. Die:
hysterischen Anästhesien nehmen also eine Sonderstellung ein, sie
verhalten sich galvanoskopisch trotz subjektiver Unempfndlichkeit
anders als organisch bedingte. Wir besitzen somit im psycho- :
galvanischen Reflex ein Mittel zur Differentialdiagnose zwischen '
hysterischen - und organischen Anästhesien. Vielleicht liegt hierin.
auch ein wesentliches Moment zur weiteren experimentellen Er-:
forschung der Hysterie. Die praktische Perspektive der von:
Veraguth angegebenen Tatsachen ist, wenn sie sich allgemein .
bewähren, jedenfalls eine eminente. Auch die Tatsache, daß der:
psychogalvanische Reflex bei Tieren. nachweisbar ist, ermutigt zu;
Ausblicken ` auf die experimentelle Erforschung der sensiblen .
Bahnen, aber schon der- praktische Nutzen, angebliche, exogen zu er- ;
zeugende Schmerzen oder Anästhesien obj ektiv kontrollieren zu|
können, ist ein ganz bedeutender.

"Was die Zuverlässigkeit der Methode anbetrifft, so ist:
Veraguth im allgemeinen von derselben überzeugt, wenn 'er auch!
die Kompliziertheit und Subtilität des Apparates sowie -andere
Schwierigkeiten nicht verschweigt. i

Bald nach der ersten Mitteilung: Veraguths beschäftigte:
sich auch 'Jung mit diesen Untersuchungen und fand sie im
großen und ganzen bestätigt. Er erweiterte sie jedoch nach einer'
anderen Richtung hin; indem er in Gemeinschaft mit Peterson (3)
die -erzielten galvänometrischen ' Resultate mit gleichzeitigen.
pneumographischen Kurven verglich, welche mit denselben:
Reizen géwonnen wurden, indem er: ferner die Reaktionszeit auf:
Wertassoziationen feststellte und für spätere Vergleiche registrierte.:
Peterson und Jung bezeichnen das -Galvanometer 'bei - diesen:

Von besonderer ' E

Die praktische ' H

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24. 919

Versuchen als ein Maß für den ‚Gefühlston, - mit- anderen . Worten
als ein neues Präzisionsinstrument für psychologische Unter-
suchungen.. Das Galvanometer reagiert natürlich auch auf die

verschiedensten physischen Reize, wie Inspiration, Exspiration, '

Husten usw. Von dən- psychischen Reaktionen in Form der

‚Galvanometerschwankungen ist auch nach diesen Autoren‘, ; der

Reiz der Erwartung, die Vorstellung eines Reizes, . besonders
bemerkenswert. Bei Untersuchungen mit Reizwortserien zeigten
sich ferner dann. die stärksten Ablenkungen, wenn das Reizwort

‚einen gefühlsbetonten Komplex- anregte; öftere Wiederholung .des-

selben Reizes führte zu einer Erschöpfung der .Reaktion.

Konstant ist eine gewisse Latenzzeit zwischen Reiz und Reaktion.

Die Beziehungen zwischen Pneumograph und Galyanometer wurden
genau studiert und ergaben. bestimmte Zusammenhänge, ohne daß
darüber bereits ein definitives Urteil möglich wäre. Die pneumo-
graphische Kurve unterscheidet sich jedenfalls von der galvano-
metrischen darin, daß die Respiration zum Teil durch das -Bewußt-
sein beeinflußt wird. Die galvanometrische Kurve ist im &egen-
satz zu der pneumographischen mehr mit den unterbewußten
Gefühlskomplexen - verbunden, sie ist mehr ein Maßstab ‚der
momentanen Gefühlstöne.

Die von Peterson und Jung angestellten Untersuchungen
bei Dementia: praecox sind noch zu gering an Zahl, als daß, man
sie zu allgemeinen Schlußfolgerungen verwerten könnte, Immerhin
haben solche Untersuchungen natürlich fir die Psychopathologio
großes Interesse. Ebenso ist eine andere Untersuchungsreihe ganz
besonders wertvoll, welche sich auf galvanometrische Unter-
suchungen bei Wortassoziationen normaler Individuen erstreckt
und merkwürdigerweise mit jenen Ergebnissen Jungs. vollstän-
dig im Einklang stehen, ‘welche an dieser. Stelle ‚bereits früher
bei Gelegenheit der : „psychologischen Tatbestandsdiagnose” be-
sprochen wurden. |

Auf alle Fälle scheinen wir in dem psychogalvanischen
Reflex ein sehr brauchbares pshchophysisches Reagens für neuro-
logische und psychologische Zwecke gewonnen zu haben, und
wenn auch die Methode bisher einesteils noch etwas roh, andern-
teils ziemlich schwierig ist, so wird ohne Zweifel die weitere

Ausbildung dieser Methode noch bessere und sicherere Resultate
erzielen, als sie -schon jetzt die- interessanten Untersuchungen

Veraguths, Petersons und Jungs 'auf Grundlage ad früher
bekannten Tatsachen geliefert haben.

` Literatur; 1. Veraguth, Das psychogalvanische APN
(Mon. f. Psych. u. Neurol. 1907, Bd. 21.) — 2. Veraguth, Das psychogalvani-
sche Reflexphänomen. (Mon. f. Psych. u. Neurol. 1908. Bd. 23.) — 3. Peterson
nnd Jung: Psycho-physical investigation with Galyanometer and Pneumograph
in normal and insane individuals. (Brain. J. of Neurol. 1907, part 118) —

Die früheren Arbeiten auf diesem Gebiet sind bei Veraguth, Peter-
son und Jung angegeben. Inzwischen ist eine weitere’ Arbeit” ¿nf diesem
Gebiete im Erscheinen begriffen: Dr. L. Binswanger, Ueber das Verhalten
des psychogalvanischen Phänomens beim Assozlationsexperiment, Journal f.

Psychol. u. Neurol, H. 10, S. 4 und 5, H. 11, S: 1 und 2 Da sie: noch nicht

enESRon Dese ist, kann darúber noch nicht referiert werden.

Sammelreferate. '

Neuere Arbeiten über die Tuberkulose, insbesondere die der Lungen
von Dr. Heinrich 6Gerhartz, Berlin.

L Zur Aetiologie der Tuberkulose.

In meiner Uebersicht über die experimentellen Tuberkulose-
arbeiten des Kaiserlichen Gesundheitsamtes habe ich: über die. Er-
gebnisse einer systematischen Untersuchung der Drüsen von Kin-
dern berichtet. Im Anschlusse an diese seien ähnliche Unter-
suchungen mitgeteilt, die im Institute für Infektionskrankheiten
unter der Leitung von Gaffky (1) angestellt wurden. Ihr Zweck
war festzustellen, wie häufig die Tuberkulose bei Kindern, «die an
verschiedenen Krankheiten gestorben waren, sei und wo sie sich
lokalisiere, ob häufiger in den Mesenterial- oder Bronchialdrüsen.
Das Ergebnis spricht unzweifelhaft dafür, daß auch im Kindesalter
die tuberkulöse Infektion vorwiegend in den Atmungsorganen ihren
Anfang nimmt; denn es wurden in 29 Fällen beide Drüsengruppen,
ferner 11 mal .allein die Mesenterialdrüsen,. 17mal allein die. Brom-
chialdrüsen tuberkulös erkrankt gefunden. Im ganzen also war

bei 57 von 300 Kindern = 19 %/o Tuberkulose vorhanden gewesen,
‚wobei — soweit die Untersuchungen abgeschlossen. waren . (in
-58 Fällen) — nur Bazillen: des Typus humanus beteiligt waren.

Das spricht sehr für den aerogenen Infektionsmodus. Zu
diesem Schlusse ist man berechtigt, weil sich die Ansicht Wele-
minskys, daß die Bronchialdrüsen ein Endreservoir ar Drüsen

=. =
u:

an y o
& = e g

990 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr.' 24. 2 In,

bildeten, also von allen Körperregionen aus infiziert werden könnten,
"nicht bestätigt hat und die Bronchialdrüsen vielmehr nach den
“sorgfältigen Untersuchungen von Beitzke, Oehlecker, Hart (2)
and Kitamura (3) nur der regionäre Drüsenapparat der Lungen sind.
| Nun müssen aber auch umgekehrt tuberkulöse Prozesse, die
in den Bronchialdrüsen gefunden werden, die Lunge als Eintritts-
‚pforte charakterisieren, und in der Tat können vielfach in Fällen
anscheinend primärer Bronchialdrüsentuberkulose bei gründlichem
Suchen die korrespondierenden Lungenprozesse, die also den eigent-
lichen primären Herd darstellen, aufgefunden werden [Ribbert (4)].
Ueberhaupt scheinen die neueren Untersuchungen den
Standpunkt zu rechtfertigen, daß bei Kindern beide In-
fektionsmodi vorkommen, der aerogene und der inte-
stinale, daß aber die aerogene Infektion bei weitem die
wichtigere Rolle spielt.

Sehen wir nach, wie sich dazu die Erfahrungen, die bei der
künstlichen Infektion von Tieren gesammelt worden sind,
verhalten! | |

Daß die Versuche mit experimenteller Lungenanthrakose
nicht zu Gunsten der 'intestinalen Entstehung der Lungentuber-
kulose ausgefallen sind, ist wiederholt . berichtet worden. Aber
auch die Inhalations- und Fütterüngsexperimente, die mit Tuberkel-
bazillen angestellt worden sind, geben dem intestinalen Infektions-

- modus keine Stütze. Pfeiffer und Friedberger (5) stellten
29 Versuche mit Inhalation und 28 mit Fütterung an. Die In-
fektionskeimé wurden so bemessen, daß den Fütterungstieren eine
1000 fach größere Möglichkeit sich zu infizieren, geboten war.
Trotzdem aber erkrankten von den 29 Inhalationstieren 22 an
Lungentuberkulose (76 %/o), von den Fütterungstieren aber nur 4
(14 0/0), und bei diesen 4 war es noch zweifelhaft, ob tatsächlich
die Fütterung‘ die Schuld trug oder ob nicht die Bazillen beim
Herausziehen der Schlundsonde inhaliert worden waren. Auch in
den Versuchen von Bongert (6), welche an Ratten angestellt
wurden, waren nur die Tiere, die Bazillen inhaliert hatten, tuber-
kulös, nicht die mit Bazillen gefütterten. |
= Merkwürdig und für die Anhänger der Inhalationstheorie
unbequem bleibt aber vor allem eins: die Schwierigkeit, auch trotz
forcierter Versuchsanordnungen zerstäubte Lösungen durch Inhala-
tion in die Lungen zu bringen. Freund (7) wenigstens gibt an,
daß in der Regel auch fein zerstäubte Lösungen nur in die Nasen-
höhle und in die Anfangsteile der Luftröhre gelangen.. Nur. bei

hoher Temperatur und starkem Druck kamen die Lösungen ge-.

legentlich in die kleineren Bronchien der vorderen Lappen, niemals
aber in die Alveolen. Die Versuche wurden an Hunden und
Pferden angestellt. Sie bedürfen ohne Zweifel der Nachprüfung,
da die Ergebnisse dieser Experimente von denjenigen anderer For-
"scher abweichen [vergleiche z. B. die Staubinhalationsversuche von
Lubenau (8)]. Insbesondere verlangen sie eine Berücksichtigung
der Frage, wie sich die Infektion nach vorheriger Schädigung der
Lüftwege durch Staub, Gase [Köhler (9)] und Aehnliches, also bei
besonderer Disposition verhält. Wissen wir doch aus der Patho-
logie des Menschen, daß die Tuberkulose am liebsten dort Fuß

faßt, wo irgend welche Momente diese Stelle für eine Infektion

geeigneter machen. Es sei an die von Freund, Hart, Schmorl
und Birch-Hirschfeld beigebrachten Beispiele erinnert. Die
‘neueste Literatur enthält dafür ein schönes Exempel in einem Fall,
den Kitamura (10) untersuchte. Hier fand sich bei einem Kinde,
bei dem ja für gewöhnlich die Tuberkulose nicht in den Spitzen
lokalisiert ist, eine isolierte Spitzentuberkulose gerade an einer
Stelle, wo ein Spitzenbronchus infolge eines anomalen Verlaufs der
Art. subelar. sin. komprimiert war. |

Vom Standpunkte des Statistikers aus muß ja auch die
'ätiologische Bedeutung der familiären Belastung, namentlich der

Belastung von seiten der Mutter als eine sichere Tatsache gelten.
Man lese z. B. das Material, das Weinberg (11) dafür beibringt.

(Vergleich der familiären Belastung verheirateter Tuberkulöser mit
derjenigen ihrer Ehegatten). a |
p II. Tuberkulose Diagnostik. | a
Einen Fortschritt in der Methodik der Perkussion bedeutet

die von Goldscheider (12) angegebene Orthoperkussion der

"Lungen. Dieses Verfahren zielt darauf hin, den anatomischen
Stand der Lungenspitzen festzustellen, so wie man beim Herzen
seine wirkliche Größe durch die Perkussion zu erfahren in der
Lage ist. Will man diese Art der Untersuchung, bei der ganz
-Jeise: und genau sagittal (von vorn nach hinten) perkutiert werden
. muß, üben, so muß man sich ins Gedächtnis zurückrufen, daß vorn
die Lungenspitzen zwischen I, Rippe—Brustbeingelenk und me-

dialem. Rand der 1. Rippe, also zum Teil auf dem Ansatz “des
Muse. sterno-cleido, zum Teil zwischen seinen Köpfen, liegen. Man
muß also hier, von oben nach unten kommend, perkutieren, am
besten bei seitlicher Drehung des Kopfes. Auch die Perkussion
der ersten Rippe gibt mitunter guten Aufschluß über Spitzenherde,
| Die Methode ist schwierig. Daher mag es kommen, daß sie
nicht so viel Beifall gefunden hat (13) als die Schwellenwertsper-
kussion des Herzens. =
Die mannigfaltigen und oft nicht leicht zu deutenden Bilder,
welche die Tuberkulose der Lungen bei der Röntgenuntersuchung
— zweifelsohne einer recht wertvollen Methöde in der Hand des Ge-
übten — darbietet, hat Schellenberg (14): in einer sehr guten
Studie geschildert und analysiert. Allen denen, welche die Me-
thode üben, sei die Arbeit zum Studium nachdrücklich empfohlen,

da sie recht geeignet ist, eine gute Grundlage für eine sachgemäße

Beurteilung an der Hand der vortrefflichen Abbildungen zu schaffen. .

Zurzeit stehen von allen diagnostischen Methoden unzweifel-
haft die Ophthalmo- und Kutanreaktion im Vordergrunde des
Interesses. Auch diese Wochenschrift hat wiederholt Beiträge
zum Ausbau dieser Methoden gebracht, sodaß die Leser über sie
genügend informiert sein dürften. Eine vortreffliche, erschöpfende
Darstellung der Entwicklung der Verfahren, die bis Ende Januar

dieses Jahres reicht, ist in dem Buch Wolff-Eisners (15) gegeben.

Der derzeitige Stand der Frage läßt sich kurz dahin zu-
sammenfassen, daß ein positiver Ausfall der Ophthalmoreaktion bei
Verwendung einer frischen, 1%/pigen Kochschen Alttuberkulin-
lösung nahezu sicher für Tuberkulose spricht, dagegen bei einem
negativen Ausfall der Reaktion bei der Anwendung einer 4%/pigen
Lösung, wenn sichere klinische Erscheinungen fehlen, Tuberkulose

so gut wie ausgeschlossen ist, falls es sich nicht etwa um fort-

geschrittene Tuberkulose handelt. Man macht am besten heide
Methoden, die Ophthalmo- und die Kutanreaktion, nebeneinander,
da es wahrscheinlich ist, daß sich so die akuten von den latenten
Fällen differenzieren lassen [Stade]mann (16)].

Die Ophthalmoreaktion hat gewisse Kontraindikationen. Nach

«

Wolff-Eisner selbst (17), der wohl die größte Erfahrung hat,

besteht eine absolute Kontraindikation nur bei Uvealtuberkulose;
fermer sei bei Conjunctivitis tuberculosa Vorsicht am Platze. Wolff-
Eisner glaubt, daß die von Anderen publizierten üblen Zufälle
darauf beruhen, daß zu konzentrierte Lösungen genommen wurden.
er möge hier die Methodik nach seinen Angaben (18) zitiert
werden. u

A. Kutanreaktion nach Pirquet.

Die Impfung wird mit Impffeder, Impflanzette oder mit dem
Pirquetschen Schaber nach denselben Regeln ausgeführt wie die
Vakzination; vor der Impfung nimmt man eine oberflächliche Des-
infektion mit Alkohol oder Alkohol-Aether vor. Eine Oefnung
kleinster Blutgefäße ist nicht erforderlich; es genügt die Eröffnung
der oberflächlichsten Lymphbahnen durch Skarifikation. Die Haut-
fläche, an welcher man die Schabung ausführt, spannt man etwas
mit der Hand, dann nimmt man den Impfbohrer, der an der
Schneide leicht, am Griff schwer gearbeitet ist, drückt die Spitze
auf die Haut und vollzieht die Bohrung, indem man den Stiel
zwischen den Fingern rollt. | TRR,

Es empfiehlt sich zur Anstellung der Reaktion nicht, ähn-
lich wie bei der Vakzination. die Impffeder mit dem Vakzin, den
Impfapparat mit dem Tuberkulin nur anzufeuchten; es ist besser,
hier einen Tropfen auf die Haut zu bringen und in diesem Tropfen
die Haut zu ritzen oder den Impfbohrer umzudrehen. Es ist dieses
Vorgehen deshalb ratsam, weil die Kutanimpfung mit Tuberkulin
sich von der Vakzination dadurch unterscheidet, daß hier kein
vermehrungsfähiges Virus implantiert wird.

- Man benutzt eine 25%/pige Lösung von Kochschem Alt-
tuberkulin. | |

- Empfehlenswert ist die Kontrollbohrung in einem Tropfen
steriler physiologischer Kochsalzlösung oder in einer 5 Jo igon
Glyzerin- und 0,1 %/0igen Karbollösung. | |

Direkt im Anschluß an die Impfung, ungefähr nach andert-
halb Stunden, ` tritt- an der Impfstelle und. an der Kontrollstello
eine leiche minimale Rótung auf, verursacht durch die traumatische

Reizung. Die Rötung ist gewöhnlich nach 2 Stunden schon wieder

abgeblaßt, bei einer zum positiven. Erfolg führenden Impfung kann
dann unter Umständen schon nach 3 Stunden eine erneute Rötung
sich geltend machen, die an der Kontrolistelle fehlt. Die Intensität
dieser Rötung nimmt.dann zu bis zu einem Maximum, das in ell

zelnen Fällen verschieden liegen kann, aber häufig zwischen der

12. und 24, Stunde liegt.

.14. Juni.

An die lokale Hyperämie schließt sich eine Exsudation an,
wodurch die Stelle etwas erhaben erscheint. Das ist besser zu
palpieren als zu sehen. Manchmal bildet sich auch eine Papel aus.
Ueberhaupt sind die Reaktionsformen sehr mannigfaltig. Nur deut-
liche Reaktionen sind in Betracht zu. ziehen. l |

B. Konjunktivalreaktion nach Wolff-Eisner.

Man läßt den Kopf ein wenig nach hinten überlegen, zieht
das untere Augenlid ab und instilliert einen Tropfen der Tuber-

kulinlösung, sorget dann dafür, daß die Lösung noch eine Minute |. -

mit der Schleimhaut in Berührung bleibt. `

Empfehlenswert ist die Anwendung einer frischen (bis eine
Woche alten) 1%/oigen Lösung von Kochschem Alttuberkulin in
0,8%0iger steriler physiologischer Kochsalzlósung. An Stelle der
physiologischen Kochsalzlósung kann man zweckmäßig auch eine
3 %/oige Borsáurelósung nehmen.

Nimmt man das Tuberkulintestpráparat der Höchster Farb-
werke, so muß die als 1%)ige angegebene Lösung zirka 10 mal
verdünnt werden.

Nach 6 bis 24 Stunden beginnt die Konjunktiva sich leicht
zu röten. Dabei bleibt es beim ersten (leichtesten) Grad der Re-
aktion. Beim zweiten Grad gesellt sich eine Schleim - Fibrin-
exsudation hinzu. Der dritte Grad der Reaktion ist bei der an-
gegebenen Technik sehr selten.

Von Schläpfer (19) wird darauf aufmerksam gemacht, daß
die Reizbarkeit der Haut von Einfluß auf den Ausfall der Kuti-
reaktion ist. Er hat beobachtet, daß auf vorher hyperämisch ge-
machter Haut die Papeln nicht oder nur sehr unvollkommen zur
Ausbildung kommen. Die spezifische Bedeutung der Reaktion setzt
also — wenigstens theoretisch — gleiche Entzündungsreizbarkeit
der Haut voraus. | | |

Weniger praktische Bedeutung als den erwähnten Methoden
kommt der Präzipitinreaktion (20) zu. Setzt man zu dem
Extrakt von Tuberkelbazillen oder zu Reinkulturen Serum von
tuberkulösen Menschen oder Tieren, so gibt es spezifische Nieder- .
schläge. Da nun das Serum normaler Rinder keine Niederschläge
gibt, das normaler Menschen nur mitunter eine schwache Reaktion,
so ist man in der Lage, die Typen zu differenzieren. |

Eine sekundäre Rolle in der Tuberkulosediagnostik können
auch nur die übrigen klinisch untersuchbaren Reaktionen spielen,
die Leukozytenbestimmung und die Diazoreaktion. |

Was die erstere angeht, so kann sie bisweilen die Differen-
tialdiagnose zwischen der Tuberkulose des Peritoneums und der
Genitalien einerseits und andererseits sonstigen entzündlichen
Affektionen des Genitale bei Weibern stellen helfen: denn bei den
erstgenannten Leiden kommt es nie zu einer ausgesprochenen Hyper-
leukozytose (21).

Die Diazoreaktion (22) fußt auf einer Schädigung der
Erythrozyten des Blutes. Da eine solche bei den progredienten
Formen (hohes Fieber und schneller Zerfall von Lungengewebe)
manchmal eklatant ist, ist hier die Bedingung für den positiven
Ausfall der zum Blutfarbstoft in naher Beziehung stehenden Re-
aktion gegeben.

Nach wie vor bleibt noch die sicherste Methode Tuberkulose
nachzuweisen die Auffindung des Erregers. Es ist wahr-
scheinlich, daß diese, nachdem durch Much bisher nicht bekannte,
nach Gram färbbare Entwicklungsformen des Tuberkelbazillus be-
kannt geworden sind, jetzt eine erhöhte klinische Bedeutung er-
langt. Much (23) selbst hat im Kniegelenkseiter, in einer tuber-
kulösen Halsdrüse, in einer tuberkulösen Milz, wo säurefeste
Stäbehen nach dem Koch-Ehrlichschen Verfahren nicht zu
finden waren, auf diese Weise positive Resultate erzielt.

v. Behring nimmt an, daß nur diese Formen z. B. die
käsige Pneumonie hervorrufen. Es kann sich aber doch auch bei:
der käsigen Lungenentzündung um einen Prozeß handeln, in dessen
Verlauf die Kochschen Bazillen ihre Säurefestigkeit infolge
Schwindens iHrer Fettsubstanz verlieren. Vorläufig wissen wir
noch sehr wenig über die wahre Bedeutung der neuen Formen.
Gewisse Anhaltspunkte scheinen allerdings da zu sein, da man
schon in der Lage ist, die granulierten Formen künstlich zu ge-
winnen.

Ihror praktischen Wichtigkeit wegen, gebo ich nachfolgend
die neueste, etwas modifizierte Methodik Muchs wieder.

I. Anilinwassergentianaviolett

Lugolsche Lösung.
Enfärben in Alkohol abs. und Nelkenöl,
= Gram-Mothodo 1.

a

$
su ot

'1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24. | - 921

-- II. Methylviolett B.N. 10 ccm gesättigte alkoholische Lösung
in 100 ccm 2 %/0igem Karbolwasser. (Aufkochen über der. Flamme
‚oder 24—48 Stunden bei 37%.) Jodjodkaliumlösung 1—5 Minuten.

i 5 %/oige Salpetersäure: 1 Minute,
3 %/oige Salzsäure: :10 Sekunden.
Azetonalkohol (aa).
x = Gram-Moethode 2.
-. . DIE Methylviolett B.N. - Lösung wie oben. :
(Aufkochen oder längere Zeit bei 370.) |
Jodkalium-Wasserstoffsuperoxydlósung (5 g Jodkalium,
100 cem 2 %oige H202) bis 2 Minuten.
Alkohol abs.
| = Gram -Methode 3. o
Es ist unbedingt notwendig, daß die Präparate sorgfältig
entfärbt werden, | Ä

III. Klinik der Tuberkulose.

In einer ausgezeichneten Studie über Disposition und
Virulenz, deren Originallektire angelegentlichst empfohlen sei,
hat Finkler (24) vor kurzem die Relation zwischen der Möglich-
keit der Bakterienansiedlung und der Empfänglichkeit des be-
fallenen Organismus erörtert. Es sind also die gleichen Dinge,
die Strümpell vor kurzem diskutiert hat. Es ist ja klar, daß
alle Prozesse sich in diese einfache Proportion kleiden lassen, und
daß eben mit dem Grade der Differenzierung der beiden Werte
unsere Kenntnisse vom kranken Körper und insbesondere von dem,

Was wir von unserer Therapie zu erwarten haben, wächst.

Es geht leider nicht an, in einem: kurzen Referate diese

interessanten Beziehungen zu verfolgen. Solche theoretischen Be-

trachtungen sind eine ganze Lektüre. Referate sollen kurz die
Tatsachen, welche das Fortschreiten der klinischen und experi-
mentellen Forschung gebracht hat, nennen. Sehen wir zu, was

‘hier weiter beobachtet zu werden verdient.

Zunächst möge erwähnt sein, daß die jahrelangen Streitig-
keiten über die Art und Weise, wie man sich am besten über
den Status der tuberkulösen Prozesse, namentlich zu Zwecken der
Morbiditätsstatistik kurz verständigen kann, endlich beendet sind,

| indem die letzte internationale Tuberkulosekonferenz folgende Ein-

teilung (Kombination der Einteilung des ‚Kaiserlichen Gesundheits-
amtes mit der älteren Turbanschen) angenommen hat. Sie lautet
wie folgt (25): |

R = rechts. L = links.

I. Leichte, auf kleine Bezirke eines Lappens beschränkte
Erkrankung, die z.B. an den Lungenspitzen bei Doppelseitigkeit
des Falles nicht über die Schulterblattgräte und das Schlüssel-
bein, bei Einseitigkeit vorn nicht über die zweite Rippe hinunter-
reichen darf. |

II. Leichte, weiter als I, aber höchstens auf das Volumen
eines Lappens oder schwere, höchstens auf das Volumen eines
halben Lappens ausgedehnte Erkrankung.

II. Alle über II hinausgehenden Erkrankungen und alle mit
erheblicher Höhlenbildung. Ä Ä

„Unter leichter Erkrankung sind zu verstehen disse-
minierte Herde, die sich durch leichte Dämpfung, unreines, rauhes,
abgeschwächt vesikuläres, vesikobronchiales bis bronchovesikuläres
Atmen und feinblasiges bis mittelblasiges Rasseln kundgeben.
Unter schwerer Erkrankung sind Infiltrate zu verstehen, welche
an starker Dämpfung, stark abgeschwächtem („unbestimmtem“),
‚bronchovesikulärem bis bronchialem Atmen - mit und ohne Rasseln

‚zu erkennen sind. Erhebliche Höhlenbildungen, die sich durch

tympanitischen Höhlenschall, amphorisches Atmen, ausgebreitetes,
gröberes, klingendes Rasseln usw. kennzeichnen, entfallen unter
Stadium II. ds

Pleuritische Dämpfungen sollen, wenn sie nur einige Zenti-
meter hoch sind, außer Betracht bleiben: sind sie erheblich, so
soll die Pleuritis unter den tuberkulösen Komplikationen besonders
genannt werden. ee Ä

Das Stadium der Erkrankung ist für jede Seite gesondert
anzugeben. Die Klassifizierung des . Gesamtfalles erfolgt ent-
sprechend dem Stadium der stärker erkrankten Seite, z. B. RII,
L I = Gesamtstadium II“.

Im Anschlusse hieran gei die klinische Klassifikation

gebracht, welche Albrecht (26), der sich lange mit diesen Fragen

beschäftigt hat, vorgeschlagen hat. Diese Einteilung will den
geschieht,

anatomischen Verhältnissen mehr gerecht werden, .als es bisher

nn ge year
AA Reza ANA SEN AE

A 2 os ma arer maai en j
u nn nn en nn A A er un EEE Le m = a en. =>

- O

922

A. Einteilung nach den qualitativen Momenten:

f a) ohne Kavernen,

\ b) mit Kavernen.

i _ $ a) ohne Kavernen,

2. Knotige Tuberkulosen: | b) mit Kavernen.

a) ohne Kavernen,
b) mit Kavernen.

B. Einteilung nach der Ausdehnung des Prozesses:
1. Isolierte Herde, besonders der Oberlappenspitzen, einer-
oder beiderseits, mit oder ohne Herde der Unterlappenspitzen.
2. Ausgedehntere Oberlappenprozesse
a) einer Seite allein (eingerechnet die häufig geringgradige
Tuberkulose der Unterlappenspitze); `
b) einer Seite mit ausgedehnterer gleichzeitiger Unterlappen-
tuberkulose; in der Regel kombiniert mit
c) geringgradiger oder hóhergradiger Oberlappentuberkulose
der anderen Seite;
d) Oberlappenprozesse beider Seiten.

C. Einteilung nach Vorhandensein oder Fehlen von
| Komplikationen:

1. Mit Emphysem, größeren Bronchiektasien nach Pneumonie,
mit ausgedehnterer Pleuritis einseitig oder beiderseitig.

2. Mit oder ohne ausgedehntere Dickdarmtuberkulose.

3. Mit oder ohne höhergradige Kehlkopftuberkulose.

4. Mit oder ohne starke Allgemeinstörungen: Anämie, Amyloid,
Fieber, Milztumor usw.

Solche Schemata tun immer mehr oder weniger den natür-
lichen Verhältnissen Zwang an, aber sie sind nicht zu entbehren
zur Verständigung. Deshalb ist es auch im großen und ganzen
ziemlich gleichgültig, welcher Einteilung man folgt, wenn sie nur
den wesentlichen Status zum Ausdruck bringt und allgemein
geübt wird. |

1. Zirrhotische Prozesse:

3. Käsig-pneumonische Tuberkulosen {

Hinsichtlich des Mineralstoffwechsels der Phthisiker ist
zu bemerken, daß sich die Ansicht einiger französischer Forscher,
es komme dabei zu einer Demineralisation, nicht als richtig er-
wiesen hat. Eher ist noch eine Zurückhaltung von Aschenbestand-
teilen vorhanden, sogar bei Stickstoffverlust. Der Mineralstoff-
wechsel der Tuberkulösen bietet nichts Charakteristisches, Er
verhält sich wie der, welcher der Unterernährung überhaupt eigen-
tümlich ist (27).

Zur Frage nach den Beziehungen der Hämoptoe zu Wit-
terungseinflüssen ist auch in letzter Zeit wieder gutes Material

beigebracht worden (28). Aufklärung ist aber bisher in keiner

Weise gegeben. Interessant, aber ebenfalls schwer erklärbar sind
die intermittierenden, mit der Menstruation zusammenhängenden
Hämoptoen, deren Kasuistik wieder bereichert ist (29). Viele
Aerzte glauben, daß die vikariierenden Hämoptoen eine besonders
gute Prognose haben. Es sei deshalb erwähnt, daß doch zwei
Fälle von tödlicher ,menstrueller* Lungenblutung bekannt ge-
worden sind. E

Von Zickgraf (80) wird angegeben, daß bei Lungentuber-
kulósen der Rhodangehalt des Speichels nicht verändert ist.

Die sehr seltene Lokalisation der Tuberkulose im Magen ist

von Barchasch (31) in zwei Fällen beobachtet worden. In dem `

einen Falle waren im Pylorusteil des Magens tuberkulöse Prozesse
vernarbt und hatten so zu einer Narbenstenose des Pylorus mit
nachfolgender Erweiterung des Magens geführt. Im zweiten Falle
handelte es sich um einen solitären Tuberkel am Pylorus, der
keine klinischen Erscheinungen machte. Was wir jetzt nach diesen
neuen Beiträgen überhaupt über die Tuberkulose des Magens
wissen, ist folgendes:

1. Die Magentuberkulose ist außerordentlich selten.

2. Der Magen ist nur dann ein Nährboden für den Tuberkel-
bazillus, wenn Katarrhe und motorische Insuffizienz eine Prä-
disposition schaffen. A ;

3. Die Magentuberkulose lokalisiert sich dort, wo adenoides
Gewebe vorhanden ist, also am Pylorus, und zwar in folgenden
Erscheinungsformen: a) Geschwür, b) Miliartuberkel, c) Solitär-
tuberkel, d) tumorartige Wucherung und e) narbige Pylorusstenose,

Die Magentuberkulose ist klinisch nicht zu diagnostizieren;
man muĝ aber an sie denken bei der Aetiologie der Pylorus-

en.
io (32) beobachtete einen Fall, wo sich sekundár eine
Tuberkulose in das Stroma eines Karzinoms implantierte,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24.

14. Juni,

Vor einiger Zeit war behauptet worden, daß eine inter-
zelluläre Lagerung der Tuberkelbazillen eine gute Prognose gebe,
weil. darin zum Ausdruck gebracht werde, daß sich Resorptions-

vorgänge von tuberkulösem Material vollzogen hätten. Leider ist

das nicht bestätigt worden; im Gegenteil wurde von Pfeiffer
und Adler (33) die intrazelluläre Einlagerung fast ausschlieklich
bei weit fortgeschrittenen Lungenerkrankungen (Kavernen) ge-
funden, wo also überhaupt viele Tuberkelbazillen im Sputum waren.

Auch aus der Menge, in der die Bazillen im Sputum sind,
kann man keine Anhaltspunkte für die Prognose entnehmen, wie

die Heilstättenerfabrungen Köhlers (34) lehren. 60%, der nach

der Entlassung aus der Heilstätte Verstorbenen hatten während
der Kur Tuberkelbazillen im Sputum gehabt, während bei 40%,
keine gefunden worden waren. Also bedeutet: das Fehlen der
Bazillen keine bedeutend bessere Prognose. Bei solchen Kranken,
welche während der Kur die Tuberkelbazillen verloren hatten, war
die Lebensprognose nur ein Minimum besser, als bei denen, welche
ihren Auswurf nicht verloren.

IV. Therapie der Lungentuberkulose..
Die künstliche Erzeugung eines Pueumothorax (8)

bei der Lungentuberkulose basiert auf den gleichen Erwägungen,

welche der Methodik der heutigen Heilstätten zugrunde liegen,
nämlich auf der Ruhigstellung des erkrankten Organs. Diese
geschieht natürlich hier in vollkommener Weise.

Daß diese Idee gut war, haben die Erfahrungen, welche mit
der Methode der Erzeugung eines künstlichen Pneumothorax ge
macht wurden, bewiesen. Fast alle gehen dahin, daß Fieber, Aus-
wurf und Blutungen in der Regel sofort nach dem Eingrill
schwinden und daß das Allgemeinbefinden gebessert wird. Da-
neben sind aber auch üble Zufälle beobachtet worden, so daß es
notwendig ist, sich über die Indikationen und Methodik klar zu
werden. |
Die Anlegung eines künstlichen Pneumothorax empfehlt sich
sowohl bei leichten als bei schweren Fällen, wenn die anderweitige
Behandlung keinen sichtbaren Erfolg hat, vorausgesetzt, daß nu
in einer Lunge tuberkulöse Herde nachweisbar, oder die der ar
deren Seite latent oder minimal sind. |
Die Methodik ist (im wesentlichen nach Brauer) folgende:
Unter Schleichscher Lokalanästhesie wird mit dem Messer die
äußere Haut und Muskelfaszie der Interkostalmuskeln durchtrennt.
Nun geht man nach der Blutstillung stumpf mit Haken durch die
Muskulatur bis auf die Pleura costalis vor. Zuletzt wird dies
stumpf mit einer Salomonschen Kanüle in schräger Richtung
durchstoßen. Durch diese Kanüle wird ein feinster Nierenkatheter
eingeführt, der sich ohne Schwierigkeit weit in den Pleuraspall
einschieben läßt. Man bläst nun N (Metallflasche mit kompri-
miertem N) oder sterile Luft ein (600—1000 cem). In kurzen
Zeitabschnitten, zum Beispiel alle acht Tage, wird nachgefüllt, je
nachdem etwa vorhandene Verwachsungen es zulassen. Wie lange
damit fortzufahren ist, muß in jedem Falle besonders entschieden
werden. |
Man kann auch zweckmäßig nach der Methode von Saug:
mann, die sich der älteren, von Forlanini angegebenen nähert.
verfahren. Die Details dieser Methode sind in der zitierten Arbeit
zu finden.

Die gute Wirkung des Pneumothorax kommt auch im Ver-
halten des opsonischen Index zum Ausdruck. Während dieser W
Anfang hin und her schwankt, bleibt er bald dauernd über die
Norm erhöht.
Mitunter wirkt auch das Auftreten eines natürlichen Pret
mothorax günstig auf die Abheilung der komprimierten Lunge
(Steinbach). ;
Alle guten Erfolge, die der Anlegung eines künstlichen

| Pneumothorax nachgerühmt werden, kommen auf das Konto der

völligen Ruhigstellung der Lunge. Anders ist der Effekt, Wenn m
kranker Lungenteil nur zum Teil in seinen Bewegungen beschränkt =
Hier wird das Fortschreiten der krankhaften Prozesse geförde
Da nun recht häufig Deformation und Starrheit der oberen gel
apertur (1. Rippe) die Entfaltung der Spitzen hindert, ist es % a
logische Folgerung, auf operativem Wege ein Stück T A
knöcherten Knorpels der 1. Rippe zu resezieren (Freund, | qe
Der Eingriff ist leicht und ungefährlich, so daß er In pE
alten Fällen nachgeahmt zu werden verdient. Die Operai
methode ist von Kausch (86) angegeben worden. Wert der

Während sich der Streit um den therapeutischen We ei
„spezifischen“ Behandlung der Lungentuberkulose er E
der Tuberkulinpräparate zu entscheiden scheint, gehen

14. J Uni,

wichten darüber, welches das zweckmäßigste Präparat sei, noch
vehr auseinander. Am meisten wird Kochs Alttuberkulin be-
nutzt; Sahli hält das Béranecksche Tuberkalin für das beste,
Andere loben die übrigen Präparate. Es ist deshalb zu begrüßen,
daß Aerzte, welche an einem großen und gleichmäßigen Material
mehrere „spezifische“ Mittel neben einander verwendet haben, ihre
Erfahrungen bekannt geben. Amrein (87) hat das Kochsche Alt-
tuberkulin, das Denyssche und Béranecksche Tuberkulin ver-
gleichsweise geprüft und die beste Einwirkung von der Anwendung
der beiden ersten gesehen, glaubt aber, daß das Béranecksche
Tuberkulin weniger toxisch wirkt und besonders bei Fiebernden an-
gezeigt ist." von Ruck (38) prüfte neben dem Kochschen Alt-
, tuberkulin auch dessen Modifikationen, insbesondere einen wäßrigen
Extrakt von Tuberkelbazillen. Die Erfolge waren bei dem letzten
Präparat am besten. Beide letztgenannten Autoren bedienten sich
der jetzt üblichen Methode der sehr vorsichtigen Dosierung und
verfügten über ein großes Krankenmaterial.

Goldschmidt und Knobel (39) rühmen der Hetolbe-
handlung recht gute Erfolge nach.

Ueber das Marmorekserum (40) hat Ullmann äußerst
günstige Erfolge gebracht. Leider werden seine Ansichten darüber
nicht von allen, die Gelegenheit nahmen, damit zu arbeiten, ge-
teilt (41). Elsässer, welcher Tuberkulin und Marmorekserum
nebeneinander verwendete, zieht die Behandlung mit Neutuberkulin
(Bazillenemulsion) der mit Marmorekserum vor.

Bezüglich der medikamentösen Therapie ist zu bemerken,
daß Daus (42) gute Erfahrungen mit Pneumin (Kreosotumform-
aldehydatum) gesammelt hat. Das neue Präparat soll neben den

guten Eigenschaften des Kreosots gleichzeitig die eines trefflichen.

Stomachikums in sich schließen. — Blümel (43) hat wegen der
beobachteten üblen Nebenwirkungen vor der Behandlung mit Euka-
lyptusól gewarnt. Eine Uebersicht über die zahlreichen, leider oft
mit wenig Kritik geprüften Medikamente und Nährpräparate ist
bei Schöder (44) gegeben.

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 24. | 423

A eaa

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Tuberkul. 1908, Bd. 9, S. 249—260.) — 48. Blümel, Zur Behandlung der Lungen-
tuberkulose mit Bukalyptusblinjektionen. (Beitr. z. Klin. d. Tuberkul. 1907,
Bd. 8, S. 129—186.) — 44. G. Schröder, Ueber neuere Medikamente und Nähr-
mittel für die Behandlung der chronischen Lungentuberkulose. (Ztschr. f.
Tuberkul. und Heilstättenwesen 1908, Bd. 12, S. 128—188.

Diagnostische und therapeutische Notizen.

J. P. zum Busch berichtet über eine Mitteilung von Lauder
Brunton, wonach das Tierexperiment gezeigt habe, daß man das in eine
Wunde gebrachte Schlangengift durch sofortiges Einreiben von
Kalium permanganicum neutralisieren kann. Es werden deshalb
jetzt für wenig Geld den Eingeborenen und Reisenden in Indien kleine
Messer geliefert, in deren Griff Permanganatkristalle enthalten
sind. Die Bißwunde wird mit dem Messer etwas erweitert und dann das
Medikament kräftig eingerieben. Es soll schon eine ganze Anzahl
von Personen auf diese Weise gerettet worden sein. Auch nach Leo-
nard Rogers ist diese Methode gegen den Biß der verschiedensten
Schlangen sicherer und einfacher als die Serumbehandlung nach
Calmette. (Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 8, S. 117) F. Bruck.

Berting rúhmt Bornyyal, Isovaleriansäureester des Borneols, als
Sedativum bei Examens- und Vortragsflober. Er sah, daß aufgeregte
Kandidaten — es handelte sich hauptsächlich um Juristen — nach
Bornyval ruhiger wurden. Auch der Schlaf bei solchen Leuten wird
günstig beeinflußt. Verfasser beobachtete an sich selbst, wenn er Bor-
nyval nahm, bevor er einen Vortrag halten mußte, eine beruhigende
Wirkung des Mittels. (Leipz. med. Monatsschr. 1907, Nr. 7.)

Max Reber.

Als bestes Hämostatikum bei allen starken Blutungen, wobei die
Quelle der Blutung nicht ohne weit: es erreichbar, und wo ein Weiter-
bluten oder Nachbluten wahrscheinlich ist, muß nach A. Heddaeus
die Gelatine (in einer Menge von mindestens 2 g) empfohlen werden.
Sie wirkt am schnellsten in Form der subkutanen Injektion. In
dieser Anwendung ist, um die Gefahr der Tetanusinfektion zu
verhüten, nur die 10 %o1ge Gelatina sterilisata (Merck), die in zu-
geschmolzenen Glastuben in den Handel kommt, zu benutzen. (Münch,
med. Wochschr. 1908, Nr. 5, S. 281.) F. Bruck.

994.

=*=" Frisch spricht sich günstig aus über das Ichthyolersatzpräparat
Piscarol, auch Ichihyöpon genannt. Es ist eine rotbraune, sirupdicke,
klare, in Wasser lösliche Flüssigkeit: Es wirkt, auf die Haut ange-
wendet, gefäßkonstringierend; für Infiltrate sollen resorbierende, im übrigen
schmerz- und juckstillende Eigenschaften in Betracht kommen. Bei der
Therapie der verschiedensten .Hautaffektionen, bei Drüsenschwellungen,
sowie bei vielen gynäkologischen Leiden ist Piscarol indiziert. . Innerlich
ist das Medikament hauptsächlich bei Gärungsvorgängen im Magen und
Darm zu empfehlen. Zum Beispiel:

Rp. Piscarol . . . . 10,0
Aq. Menth. pip. . 80,0
Sir. simpl. . 20,0 |

D.S. 1 Kaffeelöffel voll in 1 Glas Wasser in 2 Absätzen zu trinken.
(Leipz. med. Monatsschr. 1907, Nr, 8.) Max Reber.

Ueber Abnabelung, Nabelverband und Behandlung des Nabel-
sehnurrestes äußert sich eingehend F. Ahlfeld. Das eben geborene Kind
wird, sobald es kräftig schreit, also nach einigen Minuten, abgenabelt,
das heißt die Nabelschnur etwa 10 cm vom kindlichen Nabel mit
Leinenbändchen (1/s cm breit, aus einer Kresolseifenlösung herausge-
uommen) doppelt unterbunden und zwischen beiden Ligaturen mit der
Schere durchschnitten. In eine warme Windel eingehüllt, legt man es
an einen sicheren und warmen Ort. Von Zeit zu Zeit sieht jemand auf
die durchschnittene Schnur, ob etwa eine Blutung stattfindet. Im übrigen
wendet man sich ganz der Mutter zu, die einer ununterbrochenen Ueber-
wachung noch bedarf, bis ungefähr a Stunde vergangen ist, Dann wird
das Kind mit einem Leinentuche abgerieben und darauf gebadet, gut ab-
getrocknet und in eine warme Windel eingeschlagen. Darüber ist wieder
reichlich !/ Stunde vergangen. Ist die Nachgeburt nicht inzwischen
spontan gekommen, dann wird sie, nachdem man noch einige Zeit ge-
wartet hat, exprimiert, und die Entbundene mit frischen Unterlagen
versehen. Ä

Nun kommt die definitive Nabelschnurversorgung: Man
unterbindet 1 cm von der Nabelkegelhöhe die bereits deutlich kollabierte
Schnur ebenfalls mit einem Leinenband und schneidet mit scharfer Schere
den Nabelschnurrest '/a cm über der Ligatur glatt ab. Den restierenden
Stumpf von '1!/a cm Länge und die ihn umgebende- Haut betupft man
mittels eines Wattebausches mit 850%/oigem Alkohol (Weingeist der
Pharmakopoe) und: bedeckt ihn mit einem handtellergroßen Bausch Watte,
über den dann die am Bauche zu befestigende leinene Nabelbinde kommt.

Bei der Nachbehandlung wird der Verband nicht entfernt, das
Kind also während dieser Zeit nicht gebadet, vielmehr nur ge-
waschen. Diese Nachbehandltmg wird so lange fortgesetzt, bis mit der
Ablösung des Nabelschnurrestes der Wattebausch abfällt.

Ahlfeld betont die 3 Hauptpunkte seines Verfahrens: die starke
Kürzung des Nabelstranges, die Desinfektion des Restos und
seiner Umgebung mittels Alkohol und das Weglassen des Bades,
das heißt das Inruhelassen der Wunde. (Deutsche med. Wschr. 1908,
Nr. 6, S. 225.) | F. Bruck.

Lancereaux und Paulesco wandten in zirka 20 Fällen sei 1898
bei Morbus Basedowi mit gutem Erfolg Chininum sulfuricum an. Sie
gaben 0,5—1,5 g pro die, 2-3 Wochen lang hintereinander. Sie schreiben
den Haupterfolg der gefäßverengernden Wirkung des Chininsalzes zu.
(Bull. Paris 25. Februar 1908.) Max Reber.

Die Hörrohre für Schwerhörige haben, wie Lucae ausführt,
folgende Nachteile:

1. Sie verstärken die untere Tonreibe, machen daher störende
Nebengeräusche deutlicher; |

9. sio dämpfen die für das Verständnis der tonlosen Konsonanten
wichtigeren, höchst musikalischen Töne;

3. sie schalten die Ohrmuschel aus, die als Resonator für
sehr hohe Töne zu gelten hat. F. Bruck.

Die meisten, namentlich billigeren Pravazschen Spritzen sind,
was ihren Rauminhalt anbetrifft, nach Edlefsen fehlerhaft; man
muß es sich daher zur Regel machen, keine neue Spritze ungeprüft

zu verwenden oder verwenden zu lassen. F. Bruck.

Um die Quantität eines serðsen Pleuraexsudates approxi-
mativ zu bestimmen, kann man sich der kolorimetrischen Nielot-Achard-
schen Methode bedienen. Man spritzt 1 cem einer 2,5°/oigen Methylen-
blaulósung in die Brustböhle, nachdem man vorher 10 com Exsudut
aspiriert hat. Nach zirka 10 Minuten aspiriert man eine gewisse Menge
des gefärbten Exsudates. Das nicht gefärbte Exsudat wird nun mit einer
Metbylenblaulösung von bestimmter Konzentration so lange gefärbt, bis
es die gleiche Farbe hat wie das gefärbte Exsudat, wonach die Exsudat-
menge im Thorax berechnet werden kann. Besonders zu empfehlen ist
diese Methode für Fälle, bei denen es schwer zu entscheiden ist, wieviel

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24,

Maße das Fortschreiten der Entzündung und die nachträgliche Vereiterug.

_ Gehirn für den Chirurgen sich gegen mechanische und thermische Roig

nach Erfahrungen bei Punktionen zum Schluß, daß nur die Pleurs costalis

14. Jui.

einer vorhandenen Dämpfung durch .Exsudat und wieviel. durch Pleun:
verdickung bedingt ist. (Allg. Wiener med. Ztg. 1908, Nr. 11.) |
Max Reber. |

Die Nabelschnur soll man nach F. Ahlfeld auch schon deshalb

nach der Mutter zu, also doppelt unterbinden, da man es mit
Zwillingen zu tun haben kann. Denn, sind dies eineiige, mit einer
gemeinsamen Plazenta, so könnte, bei Unterlassung der mutter-
wärts anzulegenden Unterbindung, eine Verblutung des noch
in der Gebärmutter lebenden Zwillings durch die Plazentar-
anastomosen erfolgen. (Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 6, $, 225)
F. Bruck.

Die Folgen der Pessartherapie bespricht Walther (Gießen) an

der Hand von zwölf einschlägigen Fällen. Er folgert, ays seinen Boob-
achtungen, daß: man prinzipiell jungen wie alten Frauen. in erster Linie
eine Prolapsoperation, sei sie eine einfache oder komplizierte, anraten
müsse. Die Pessarbehandlung bei Prolapsen ist stets ein notdtrftiger
Behelf. Leider kann diese symptomatische Therapie aber nicht ganz ent.
behrt werden und sie erfordert, wenn eingeleitet, besondere Sorgfalt.
Das Armamentarium an Ringen ist jetzt äuberst vereinfacht: für kleine.
Hartgummiprolapse Hodge- oder Bow-Pessar, für größere Schatz-.
Prochownik- oder Löhlein-Bügelpessar. Dabei kommen aber fast alle
Weichgummipessarien wie die zu großen monströsen nicht mehr in Be-
tracht. Wenn die Vorsichtsmaßregeln bei der Behandlung der Prolapse-
vermittelst Pessarien beachtet und die richtige Auswahl des Ringes bei
geeignetem Material getroffen wird, dann.werden auch die Folgezustände
(ulzeröse Kolpitis, Pyokolpos, Umwucherung des Pessars) seltener zur
Beobachtung kommen und die seitens der operativen Richtung gänzlich
in den Hintergrund gedrängte, in der Allgemeinpraxis aber leider noch
nicht gänzlich entbehrliche Pessarbehandlung in ihren bescheidenen Grenze
auch ihr Gutes leisten können, wiewohl sie hinter der, die natürlichen
Verhältnisse wiederherstellenden operativen Behandlung weitaus zurlek-
steht. (Ther. d. Gegenwart 1908, Nr. 3) Ludwig Braun (Wien).

Zangemeister berichtet über das Biersche Saugrerfahren ll
puerperaler Mastitis. Er verwirft die Verwendung der Saugpunp
im ersten Stadium der Mastitis, weil durch sie die Vereiterungr
gefahr erhöht wird. Ganz frische Entzündungen der Brustdrils in
Verlaufe der ersten zwei Wochen des Puerperiums behandelt er sofort
durch funktionelle und mechanische Ruhestellung der Mamma
Das Kind wird beiderseits (weil beim Saugen an einer Seite auch die
andere Brust zur Sekretion angeregt wird) abgesetzt. Auch di
Milch wird nicht abgesaugt. Das Milchabsaugen begünstigt in hohen

Um die Milchsekretion möglichst schnell einzuschränken, gibt Zange.
meister einen oder mehrere Tage nacheinander größere Dosen Magnes.
sulfuricum. Damit ist freilich oft das Stillvermögen in dem betreffende
Wochenbett überhaupt verloren. Aber die Häufigkeit: der Vereiterun
und der mitunter dann recht schwere Verlauf der Mastitis rechtfertigen
nach Zangemeister dieses radikale Vorgehen. Die Brust wird
ferner durch Binden oder Tücher am Thorax fixiert.

Im zweiten (eitrigen) Stadium der Mastitis bietet das.Saug-
verfahren dagegen zweifellos. gewisse Vorteile. Ist es zur Abs-
zedierung gekommen, und schreitet die Entzündung nicht mehr
weiter fort, dann ist die Saugbehandlung sehr wertvoll, da sie Et
stattet, sich auf kleine (Stich-) 'Inzisionen zu beschränken
Aber dort, wo der Entzündungsprozeß noch weiter um sich greift,
begünstigt sie nicht nur die eitrige Einschmelzung, sondern nach Zange-
meister auch das Weiterkriechen des Prozesses. (Deutsche mei
Wschr, 1908, Nr. 6, S. 240.) De F. Bruck.

L. R. Müller in Augsburg sucht in einer geößeren Arbeit über
die Frage nach den Empfindungen der inneren Organe. ins klare zu.
kommen.

Daß Kopfschmerzen Gehirnschmerzen sein können, trotzdem des
unempfindlich erweist, lehren unter anderem Schlaganfälle, die mit ho
tigen Zephalalgien einhergehen, und wo bei der Obduktion nichts anderer
als ein Erweichungsherd im Gehirn gefunden wird. , ..

Die Lunge, Entzündungs- und Ulzerationsprozessen. ‚gegenüber UN
empfindlich, enthält immerhin Nerven, die sensible Eindrücke nach dem
nervösen Zentralorgan leiten. In Bezug auf die Pleura 'kommt Müller

und diaphragmatica empfindlich sind, nicht aber die Pleura pulmonalis.
Während am Herzmuskel Verletzungen und entzündliche Zustände
keine Empfindungen auslösen, verursachen Störungen der Blutzafubr
Herzschmerzon, Beengung, wie die Koronarsklerose beweist. Schmerz
beim Aortenaneurysma sollen durch eine Reizung der die Aorta ver
sorgenden sympathischen Fasern zustande kommen.
Endokard und Perikard sind empfindungslos.

14. Juni.

— [u ne

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24. yzy

Der Magen ist unempfindlich. Schmerzen beim Ulcus ventriculi
werden durch die vermehrte HCl- Abscheidung ausgelöst. Die Druck-
empfindlichkeit im Epigastrium bei Ulkus ist auf eine Irradiation der
Schmerzen in die dort endigenden spinalen Nerven zurückzuführen. Ta-
bische Magenschmerzen sind durch Reize der nach dem Rückenmark
ziehenden sympathischen Bahnen zu erklären. Wenn dem Darme auch
alle Empfindungsqualitäten, mit denen unsere Haut ausgerüstet ist, ab-
gehen, so hält Müller es doch für unrichtig, dem Darme jedes Emp-
findungsvermögen abzusprechen. Daß von der Rektalschleimhaut bewußte
Empfindungen ausgehen, beweist der schmerzhafte Tenesmus bei Er-
krankungen der Rektalschleimhaut. oo. |

Leber und Milz sind unempfindlich, während Dehnung ihrer Auf-
hängebänder an der Diaphragmaserosa Schmerzen bedingen. Die Gallen-
blase ist; ebenfälls unempfindlich; für die Schmerzleitung bei Gallenstein-
koliken sollen sympathische Fasern in Betracht kommen.

Nach Angabe der Chirurgen ist auch die Niere mit ihrem Ueber-
zug unempfindlich. Bei Schmerzen in der Nierengegend bei Nephritis
findet man oft eine Hyperalgesie der Haut der Lumbalgegend. Die Nieren-
und Nierenkolikschmerzen sollen ebenfalls durch sympathische Fasern ge-
leitet werden. Daß der Harnblase Sensibilität zukommt, wird von nie-
mand bestritten. Die Vagina ist für mechanische, elektrische und ther-
mische Reize anästhetisch. Auch Schmerzen in den Beckenorganen glaubt
Müller durch Leitung in sympathischen Bahnen erklären zu müssen.

Müller legt in seiner Arbeit entgegen Lennander, welcher bei
der Schmerzempfindung der inneren Organe den Zerebrospinalnerven die
Hauptrolle zuschreibt, den Hauptwert darauf, zu beweisen, daß auch der
Sympathikus Empfindungen aus den inneren Organen nach dem Gehirne
zu vermittle. (Mitt. a. d. Gr. 1908, Bd. 18, Heft 4) Max Rober.

t

Bücherbesprechungen.

Studien zur Geschichte der Medizin, herausgegeben von der Pusch-
mannstiftung an der Universität Leipzig. Redaktion: Karl Sudhoff.
1907. Verlag: Johann Ambrosius Barth. Heft 1. 37 Abbildungen
‚und 24 Lichtdrucktafeln. 100 S. Mk. 12,—.

Sudhoff beabsichtigt, in diesen „Studien“ medizingeschichtliche
Arbeiten auf Grund von Quellenstudien aufzunehmen, die dem Umfange
nach ungeeignet zur Aufnahme in eine Zeitschrift sind. Das vorliegende
Heft bringt einen Aufsatz von Sudhoff: Tradition und Naturbeobachtung
in den Illustrationen medizinischer Handschriften und Frühdrucke vor-
nehmlich des 15. Jahrhunderts. Es finden sich folgende Abhandlungen:
Die Harnglasscheibe im 15. Jahrhundert; Augenanatomiebilder im 15.
und 16. Jahrhundert; Männliche Eingeweidesitusbilder und Aderlaß-
männchen im 15. Jahrhundert; Anatomische Zeichnungen (Schemata) aus
dem 12. und 13. Jahrhundert und eine Skelettzeichnung des 14. Jahr-
hunderts; Kindslagen in Miniaturen, Schnitten und Stichen vom 12. bis
ins 18. Jahrhundert; Weibliche Situsbilder von zirka 1400—1543. Es
sei auf dieses Sammelwerk ausdrücklich hingewiesen.

Emil Abderhalden.

Edmund Saalfeld, Kosmetik. Ein Leitfaden für praktische Aerzte.
Berlin 1908. J. Springer, Mk. 3,60.

Mit der Herausgabe seiner vor Aerzten gehaltenen Vorträge über
Kosmetik hat Saalfeld ein sehr brauchbares Werk, wie er selbst es
nennt: einen Leitfaden der Kosmetik geschaffen, das jedem, der es liest,
von großem und bleibendem Nutzen sein wird. Der Leser fühlt, daß die
angeführten Methoden ohne Ausnahme vom Verfasser ausprobiert sind
und geübt werden, daß er nicht eine Kompilation, sondern ganz allein
seine eigene Erfahrung darbietet. Daher ist das Buch klein und handlich
geworden, es enthält die Methoden, die der praktische Arzt anwenden
kann, ohne sich auf Parfümeriekunststücke einzulassen. Das, was Saal-
feld hier in leichter Darstellung und frischem Tone bietet, ist die Auf-
fassung der Kosmetik als Lehre von sichtbaren Abweichungen von der
Norm, von Leiden, die an und für sich auch Krankheiten sind, die aber
nicht so sehr durch die Beschwerden, die sie verursachen, ihre Beseitigung
verlangen, als wegen der Eigenschaft, der Umgebung aufzufallen. Das
Buch stellt einen wirklichen Leitfaden auf dem Wege zur Beseitigung
dieser kleinen Uebel dar, die für den Träger oft weit schlimmer sind, als

viel schwerere Veränderungen an bedeckten Körperstellen. Es kann auf
das wärmste empfohlen werden. Pinkus.

W. Prausnitz, Grundzüge der Hygiene unter Berücksichtigung
‚der Gesetzgebung des Deutschen Reichs und Oesterreichs.
Achte erweiterte und vermehrte Auflage. München 1908. J. F. Leh-
manns Verlag. 592 S. Mk. 8,—.

... Die Empfehlung der achten Auflage eines in hygienischen Kreisen
bekannten Buches erscheint eigentlich überflüssig, um so mehr als ich
bereits bei der Besprechung der siebenten Auflage die Gründe hervor
gehoben hube, weshalb auch in Deutschland, wo wir an hygienischen

Lehrbüchern, Grundrissen und Leitfäden usw. keinen Mangel haben, die
„Grundzüge der Hygiene“ von Prausnitz (Graz) ihren Liebhaberkreis
haben. Die klare, schlichte Darstellung des wissenschaftlichen Stoffes

in Verbindung mit vorzüglichen, anschaulichen Zeichnungen werden auch:

der achten Auflage die Wege ebnen.

A. Bing, Ohrenheilkunde.
Aerzte. Zweite verbesserte Auflage. Wien und Leipzig, Wilhel

W. Hoffmann (Berlix,.

Braumtüller. 352 S. Mk. 4,—, geb. Mk. 5,—. Se

Die zweite Auflage ist gegen die erste besonders durch Abbil-
dungen, welche die anatomischen und topographischen Verhältnisse des
Hörorgans vorführen sollen, bereichert worden. Es ist schade, daß der
Verfasser, da er schon einmal sich der Mühe unterzogen hat, neue Ab-
bildungen zu bringen, nicht lieber einige den sonst so vortrefilichen
Text illustrierende Trommelfellbilder zu der ersten Auflage hinzugefügt
hat. Gerade diese dürften für den Leserkreis, für den die Vorlesungen
Bings bestimmt sind, für den praktischen Arzt, von großem Werte sein.

Von den Fortschritten der otologischen Forschung berücksichtigt

Verfasser offenbar nur solche, die voraussichtlich von dauerndem Werte

sein werden. Daher nimmt er auch z. B. zur Frage des dem Krank-
heitsprozeß der Otosklerose zugrunde liegenden pathologisch-anatomischen
Substrats gegenüber den Errungenschaften der jüngsten pathologisch-
anatomischen Forschung einen abwartenden Standpunkt ein. Mit der
von anderer Seite mit Erfolg angewandten Phosphortherapie scheint Ver-

fasser keine günstigen Resultate erzielt zu haben, wenn dieser Schluß‘

aus der Nichterwähnung besagter Therapie erlaubt ist.

Ein großer Vorzug ist die übersichtliche Darstellung, die noch
durch ein gutes Sachregister unterstützt wird. Es wird daher für den
Praktiker ein Leichtes sein, sich über ein ihm unklares Gebiet der Ohren-
heilkunde in dem Bingschen Lehrbuche zu orientieren. |

Dr. Franz Kobrak (Berlin).

Ehrmann, Die Anwendung der Elektrizität in der Dermato-
logie. Wien und Leipzig 1908. Josef Šafář. 208 S. Kr. 720.
Die Idee, die der Verfasser dieses Lehrbuches zu verwirklichen
sucht, muß als eine glückliche bezeichnet werden angesichts der Tat-
sache, daß sich die physikalischen Heilmethoden, besonders soweit sie
sich auf Anwendung der elektrischen und Lichtenergie beziehen, von
Tag zu Tag einen ausgedehnteren und berechtigteren Platz in der
Dermatotherapie erobern. Der Hauptnachdruck ist, wie ja das in dem
Zwecke des Buches liegt, auf die technische Handhabúng der Apparate
gelegt. Dieser Teil ist auch sehr gut geraten, obschon er selbstverständ-
lich die praktische Ausbildung nicht vollständig ersetzt und offenbar
auch nicht ersetzen will. Daneben ist großer Wert gelegt auf die klini-
sche Indikationsstellung, und hier besonders verdanken wir dem Autor
zahlreiche, aus langjähriger Erfahrung geschöpfte Winke. Manchom,
dem die theoretischen Voraussetzungen und Erklärungen dieser Verfahren
nicht mehr gegenwärtig sind, werden die ausführlichen und leichtver-
ständlichen Auseinandersetzungen rein physikalischer Natur willkommen
sein. Daß die Darstellung eine ihren Gegenstand erschöpfende ist, ergibt
eine Uebersicht der behandelten Kapitel: Elektrolyse, elektrische Induktion
und ihre Anwendung, Röntgentherapie, Arsonvalisation, statische Elek-
trizität, Lichttherapie in allen ihren auf elektrischer Energie beruhenden
Zweigen, und Kataphorese. Das Buch kaun Studierenden und Aerzten
warm empfohlen werden. Br. Bloch (Basel).

Vereins- und Auswärtige Berichte.

Breslauer Bericht.

Zur Therapie des Sarkoms lieferten in den Sitzungen der Me-
dizinischen Sektion vom 14. und 28. Februar die Herren Peiser und
Goebel Beiträge. Der erstere wies darauf hin, daß die chirurgische
Therapie bei malignen Tumoren nicht absolut zuverlässig sei, nur einen
mikroskopischen Wert besitze, während man darauf bedacht sein müsse,
ein mikroskopisch beziehungsweise auf den Lymphweg wirkendes Agens
zu finden. Schwinden der Tumoren durch Erysipel hat man beobachtet,
Bruns hat seine künstliche Erzeugung besonders beim Sarkom aner-
kannt, und neuerdings hat Coley über durchaus günstige Erfolge, zum
Teil mit einer Heilungsdauer von über 10 Jahren, nach Einspritzung von
Streptokokken vermischt mit abgeschwächten Prodigiosustoxinen be-
richtet. Letztere Methode in Kombination mit Röntgenbehandlung
wendete Herr Peiser in einem Falle von faustgroßem Sarkom der Ku-
kullarisgegend, dessen Radikaloperation verweigert wurde, an, indem er
mit Kochsalzlösung eine Toxinaufschwemmung einer 34—36stündigen
sterilisierten Prodigiosuskultur herstellte, 1—5 Tropfen lebende Strepto-

12 Vorlssungen für Studierende und _

926 Ä | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 24.

14. Juni. -

kokkenbouillon hinzufúgte und diese Mischung am Rande des Tumors
subkutan injizierte. Auch bei den gesteigerten Dosen war eine Reaktion
bezúglich des Pulses und der Temperatur kaum zu merken, hingegen
wurde der Tumor bereits nach 2—3 Wochen kleiner, nach 9 Injektionen
war er fast vollkommen geschwunden. Jetzt ist bei der Patientin, die
sich später einen Knochenherd am Akromion operieren ließ und weiter
bestrahlt wurde, lokale Heilung zu konstatieren. Ebenso kann der Vor-
tragende über eine erfreuliche Besserung eines Rundzellensarkoms des
Nasenrachenraums berichten, bei dem wegen der Gefahr einer eventuellen
Mischinfektion zwar nicht die Bakterieninjektion, aber alle 4 Tage
Röntgenbestrahlung vorgenommen wurde, mit dem Erfolge, daß jetzt
nichts mehr als eine vergrößerte Tonsille, mikroskopisch aber immer noch
etwas auf Sarkom verdächtiges Gewebe zu sehen ist. Die Röntgen-
bestrahlung hat nach des Vortragenden Ansicht eine Beeinflussung des
Tumorgewebes und Bindegewebes, Wucherung, allerdings ohne wesent-
liche Tiefenwirkung, zur Folge, die Wirkung der Injektionen, mit denen
man am Rande des Tumors eine Art Entzündungsdepots anlegt, äußert
sich in mikroskopisch sichtbaren diffusen Blutungen im Narbengewebe.
Es ist eine ständige Hyperämie durch die Injektionen erzeugt, das
wuchernde Bindegewebe hat über das wuchernde Tumorgewebe den Sieg
davongetragen. Wenn auch nicht von einer Sanatio perpetua zu sprechen
ist und sich solche Patienten immer wieder vorstellen müssen, so lehren
doch auch diese Erfahrungen, daß sogenannte inoperable Fälle nie auf-
gegeben werden sollen. In seiner Besprechung der neuen Bestrebungen
zur Heilung maligner Tumoren und der speziellen Erfahrungen bei Sar-
komen bemerkte Herr Goebel, daß der Grund, weshalb in einem Falle
Röntgen- und Radiumstrahlen erfolgreich sind, im anderen nicht, noch ab-
solut dunkel ist. Daß im allgemeinen besonders schnell wachsende, zell-
reiche Tumoren, daher auch rasch erscheinende Metastasen gut auf Rönt-
genbestrahlung reagieren, beweist ein kongenitales Spindelzellen-
sarkom des Femurperiostes bei einem Knaben, das in der dritten
Lebenswoche bereits das untere Drittel des Ober- und obere Drittel des
Unterschenkels in Mannesfaustgröße einnahm. Unter Blutleere wurde
eine Inzision gemacht und ein Teil der Geschwulst entfernt, worauf
15 Minuten lang Bestrahlung, sodann Nekrosenbildung an anderen Stellen
der Geschwulst, erneute Inzision und sorgfältige Exkochleation zunächst
folgten. Nach weiterer Bestrahlung von insgesamt 41 Minuten in täg-
lichen Sitzungen von etwa 5 Minuten trat vollkommene Ausheilung, nach
9 Monaten beseitigt, ein; es findet sich jetzt eine etwas verdickte Haut,
glatte Narben, Behinderung der Streckung des sonst beweglichen Knies,
ferner geringe Hypoplasie des kranken Beinchens. Trotzdem die Struktur
des. Tumors zum größten Teile die gleiche war, nur zum kleineren sich
Riesenzellen und chondromatöse Partien fanden, blieb aber bei einem
anderen Falle, einem Periostsarkom der Glutäalgegend eines 50jährigen
Mannes, die Bestrahlung ohne Erfolg. Die mikroskopische Untersuchung
des ersten Tumors zeigt als erste Wirkung der Röntgenstrahlen eine
. geringe Färbbarkeit des Kernes, dagegen stärkere Affinität des Zellproto-
plasmas für Farbstoffe, später Nekrose und leukozytäre Infiltration. Die
Wirkung der Bestrahlung scheint durch die Kombination mit der Opera-
tion verstärkt zu sein. Vielleicht wirkt die konsekutive Eiterung, seröse
und zellige Infiltration usw. in gewissem Sinne sensibilisierend und ist
wohl in ihrem Wesen und Erfolg der Injektion mit Toxinen nach Coley
zu vergleichen.

Wesentlich vom Standpunkte des Psychiaters behandelte Herr
Chotzen den Wert der Lumbalpunktion. Differentialdiagnostisch
kommen in der Psychiatrie weit mehr als die Druckmessung, die chemischen
Eigenschaften, speziell der quantitative Eiweißgehalt, bestimmt nach der
Nißlschen Methode, und die zelligen Bestandteile in Betracht. Bei der
Paralyse ist der Biweißgehalt in weitaus der größten Mehrzahl der Fälle ver-
mehrt, häufig auch bei Tabes, allerdings seltener als bei Paralyse. Bei
letzterer besteht Lymphozytose in 98°/,;. nahezu ebenso häufig bei Tabes.
Der Redner besprach seine weiteren Erfahrungen bei 250 Lumbalpunktionen,
die übrigens alle im Sitzen, ohne Anästhesierung ausgeführt wurden,
dann noch im einzelnen, gedachte der Lymphozytose bei tuberkulöser
Meningitis, während bei eitriger nur Leukozyten vorkommen, und be-
merkte. daß in einer Minderheit bei jeder einzelnen Psychose eine
Vermehrung gefunden worden sei, dann aber hätte meist Lues vor-
gelegen. SU RE ZONE
Schließlich möchte ich dem Bericht über die in der Medizinischen
Sektion gehaltenen Vorträge noch eine kurze Notiz über die günstige
Entwickelung zweier sozial wichtiger Tnstitutionen anfügen. Die Aus-
kunfts- und Fürsorgestelle für unbemittelte Lungenkranke hat hier
so ständig steigenden Zuspruch gefunden, ‚daß die Zabl der Sprechstunden
vermehrt und ein zweiter Arzt und eine zweite Schwester angestellt
werden mußten, was dank einer erhöhten Beihilfe der Landesversicherungs-
anstalt in erster Reihe geschehen konnte. Gleichialls zunehmende Aner-

kennung findet die hiesige Krankenküche, deren Aufgabe es ist, für ein
billiges Entgelt, das kaum die Selbstkosten des Betriebes deckt, auf ärzt-
liche Verordnung ein einwandfreies, schmackhaftes, aus nur erstklassigem
Material zubereitetes Essen zu liefern, wie es für Kranke und Rekon-
valeszenten zuträglich ist. Wie der ärztliche Berater der Anstalt, Herr
Dr. Silber, berichtet, bewährte sich die Einrichtung besonders im Fe-
bruar 1908. Die Zahl der Portionen steigerte sich gegen 2800 im April
1907 auf 5000; bis zu 150 Portionen wurden in diesem Influenzamonat
täglich verabfolgt; im ganzen wurden durch die Krankenküche, die jetzt
durch einen nennenswerten Beitrag der Stadt finanziell sichergestellt ist,
im abgelaufenen Geschäftsjahr weit über 36000 mal leidende Personen
mit Essen versorgt — wahrlich, ein schöner Erfolg! Emil Neißer.

113

Niirnberger Bericht.

Im ärztlichen Verein besprach Herr Reizenstein in äußerst
kritischer Weise über seine Erfahrungen bei der chirurgischen Therapie
von Magenerkrankungen. Ein recht reiches, scharf beobachtetes Kranken-
material, das dem Referenten zur Verfügung stand, erhöhte den Wert
seiner Ausführungen. Die Gastrostomie soll auf die gutartigen Oeso-
phagusstrikturfälle und auf Fälle von Fremdkörperextraktion beschränkt
werden; wegen Karzinom soll an ihre Stelle die Behandlung mit Morphium
und Nährklistiere wenigstens so lange treten, als dadurch die Passage
für flüssiges Nährmaterial erzielt wird. Der einfache Ulcus ventriculi ist
auch bei starker Blutung nicht chirurgisch anzugreifen; die Blutung steht
fast immer; bei fortdauernden kleinen Blutungen, die nach sorgfältiger
Behandlung nicht aufhören, muß eventuell chirurgisch eingegriffen werden.
Die Auffindung des Ulkus kann sehr schwer sein, auch können mehrere
Ulzera vorhanden sein, und nach der Operation kann das andere zu bluten
beginnen. Referent verlor dadurch 2 Fälle von Ulkus nach der Operation.
Geschwüre, die wiederholter klinischer Behandlung trotzen, müssen
namentlich auch wegen der dadurch bedingten Erwerbsunfähigkeit operiert
und reseziert werden, wo es noch möglich ist, zumal bei Motilitäts-
störungen kommt die Gastroenterostomie in Frage; nach der Operation
ist eine sorgfältige Diätkur unerläßlich. Bei gutartiger ‚Stenose ist mit
der Operation nicht zu zögern, wenn trotz vorsichtiger Behandlungsdit,
Spülung usw. Retentionen bestehen bleiben. Perforation des Ulkus er-
heischt sofortigen operativen Eingriff. Die Gastroptose verlangt nur bei:
Abknickung des Pylorus einen operativen Eingriff. Bei Karzinom wäre

_Trúhzeitigste chirurgische Intervention angezeigt; eine Frühdiagnose gibt-

es aber nicht in Wirklichkeit. Entscheidend ist das Bestehen von Re-
tention im nüchternen Magen nach einem Probeabendessen (Brot, Obst,
Fleisch) bei Verdacht auf Krebs. Probelaparatomie, in allen zweifelhaften
Fällen anzuraten, ist in der Praxis zwecklos; die Patienten willigen nicht
ein; die Entscheidung, ob maligne oder benigne Veränderungen vorliegen,
ist nicht selten bei der Operation noch schwer; Referent führt Fälle an,
wo nach Resektion wegen Karzinom die mikroskopische Untersuchung
die Benignität feststellte, und andere, wo gutartig scheinende Fälle Kar-
zinom waren, unter anderen einen Tumor mit karzinomatösem Keranach-
weis bei der Sektion 8 Monate nach der Probelaparatomie, bei der eine
Probeexzision kein Karzinom hatte diagnostizieren lassen. Die chirurg-
schen Resultate, wo es sich nicht um Pyloruskarzinome — also Reten-
tion — handelt, sind sehr schlecht; darum Operation hier in der Praxis
nicht empfehlenswert. Bei Pyloruskarzinom ist die Wahloperation die
Resektion; wenn frühzeitig, das heißt bei leidlichem Kräftezustand aus-
geführt, ist ihre Mortalität geringer, als zu erwarten; ihre Dauerresultate
erheblich besser, als die der Gastroenterostomie, der sie selbst bei ge-
ringer Metastasenbildung vorzuziehen ist. Die Erfolge der Gastroentero- :

‚stomie sind unbefriedigend; Verlängerung des Lebens um Jahre sehr

selten; gewöhnlich ist die Zeit zwischen dem Ende des Krankenlagers
infolge der Operation und dem Beginn neuer qualvoller Symptome eine
recht kurze. In der Diskussion wurde namentlich von einem Teil unserer
Chirurgen wegen des schweren Eingriffs der Resektion. Bedenken laut;
über die unbefriedigenden Resultate der Gastroenterostomie herrsehte
unter den Magenärzten völlige Uebereinstimmung. Herr Hagen demon-
strierte unter anderem 1. einen Fall von Hirnabszeß nach Stirnhöhlen-
eiterung; Empyem der rechten Stirnhöhle, von da aus, da knöcherne
Scheidenwand fehlte, der linken, in deren Dach eine Fistel zur Eiterhöhle
im Stirnlappen des Hirns; 2. einen Fall, der nach Bougierung einer
Harnröhrenstriktur Schüttelfrost, 16stündige Anurie, Koma bekam und
starb: die Sektion ergab doppelseitige chronische parenchymatöse Nephritis.
Herr Straus besprach die Anwendung des Marmorekschen Tuberkulose-
serums bei chirurgischer Tuberkulose; er hat bei reichlicher vorzugsweise
rektaler Anwendung des Serums nie Schädliches gesehen und neben
manchen Mißerfolgen doch auch überraschende Erfolge erlebt, deren Ur-

. a i i:
sache schwerlich anders als durch die Serumanwendung zu erklären 80;

14. Juni.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 4. m

er glaubt, daß in manchen Fällen also das Serum nicht wirkungslos sei
und empfiehlt bei seiner Unschädlichkeit weitere Versuche damit. Herr
Hageler sprach über die weiteren Erfahrungen, die bei Anstellung der
Ophthalmoreaktion im hiesigen Krankenhaus gesammelt worden; er be-
nutzt 2°/,ige Alttuberkulinlósung in 3°%/,iger Borsäure. Bei negativem
Resultat Wiederholung nach einigen Tagen am anderen Auge; Ver-
meidung bei stärkerer konjunktivaler Reizung, bei Kornea- und Uvea-
erkrankungen, dann aber unschädlich, soweit er beobachtete; im all-
gemeinen machen auch starke Reaktionen wenig subjektive Störungen.
Die Reaktion trete als Folge nichttuberkulöser Krankheit nicht auf.
Unter 120 unverdächtigen Fällen zweimal positive Reaktion, bei einem
Fall besteht stark positive Hereditát; von 60 Verdächtigen reagierten
20 positiv; soweit davon Sektionsmaterial vorliegt, steht es im Einklang
mit der Reaktion (makroskopische Sektionsuntersuchung). Chirurgische
Tuberkulosen reagieren meistens negativ, ebenso vorgeschrittene Tuber-
kulosen. Ueber die prognostische Bedeutung der Reaktion äußert sich
Referent zurückhaltend. Er hält die Reaktion bei Vorsicht für ungefähr-
lich und für ein diagnostisch wertvolles Hilfsmittel zur Frühdiagnose; er
verspricht sich durch die frühzeitigere Heilstättenbehandlung namentlich
große Vorteile.

Der Verein gegen den Mißbrauch geistiger Getränke hat im ver-
gangenen Winter eigentlich seine Tätigkeit eröffnet; lange schien er
nicht recht zum Leben kommen zu können. Durch eine Reihe gut be-
suchter, wirkungsvoller Vorträge bereitete er dann aber eine Ausstellung
gegen den Alkoholmißbrauch vor. Die wie in allen sölchen Vereinen
geringe finanzielle Leistungsfähigkeit zwangen den Verein, auf die Miete
der Miethkeschen Wanderausstellung zu verzichten; er machte aus der
Not eine Tugend, indem er versuchte, unter Vergebung eines beschränkten
Teils des Ausstellungsraums an die für die Bekämpfung des Alkoholismus
wichtigste Industrie Mittel für eine eigene Ausstellung zu gewinnen. So
kam eine Ausstellung zustande, die vollständig war, wo die Industrie
eine angenehme Abwechslung in das allerdings auch sonst durch Präparate,
Moulagen unterbrochene Einerlei der Statistik brachte; sie zog das
Publikum an, und ihre Beschränkung auf einen Teil des Raumes und
eine verständige Erklärung der Tabellen durch Sachverständige machten
doch den statistischen Teil zum hervorstechendsten des Unternehmens.
Der äußere Erfolg war ein überraschend großer; 1300—1800 Besucher
täglich. Die Ausstellung wandert jetzt in den Landstädichen Mittel-
frankens und hat zum größten Teil auch hier einen sehr guten Besuch
zu verzeichnen. Ob der innere Erfolg dem äußeren oder auch nur den
Erwartungen entsprechen wird, muß abgewartet werden. Jedenfalls bietet
die Kombination einer Antialkoholausstellung im Verein mit der Industrie
im oben erwähnten engen Rahmen für finanziell schwache Vereine eine
Möglichkeit, sich zu betätigen. Eine Eingabe unseres Vereins mit dem
Münchner Verein zusammen an den Landtag, die um Einführung einer
eingehenden Belehrung der Seminaristen in der Alkoholfrage bat, fand
günstige Aufnahme, so daß ein praktischer Erfolg zu erwarten steht; da-
gegen ruhen unsere Wünsche, die Errichtung von Trinkerheilstátten be-
treffend, schon lange im Ministerium; solange das Ministerium sich
nicht darüber klar ist, ob offene oder geschlossene Anstalten entsprechender
sind, will es nichts tun; und wann wird das Ministerium sich klar
werden?

Von weiteren sozial-ärztlichen Einrichtungen wäre zu berichten:
Die Säuglingsfürsorge hat eine weitere Mutterberatungsstelle einrichten
müssen; auch hier läßt sich über den inneren Erfolg noch nichts aus-
sagen. Noch schwieriger dürfte ein Urteil darüber bei der Tuberkulose-
fürsorgestelle sein, die ihren Bericht über das Jahr 1907 versendet. Sie
hat ein Jahr mühevollen und eifrigen Strebens hinter sich; aus dem
Bericht erwähne ich nur einige Daten allgemeineren Interesses: Von
rund 800 Fürsorgebedürftigen hatte zirka ein Viertel einen eigenen
Schlafraum, die Hälfte i—2 Zimmergenossen, das restierende Viertel
aber noch 4 Schlafgenossen durchschnittlich; es wird leicht erklärlich
daraus, daß von den zur Untersuchung bestellten Familienangehörigen
Tuberkulöser — allerdings handelt es sich um ein mäßiges Material —
mehr als die Hälfte als krank oder verdächtig, also fürsorgebedürftig
sich erwies, daß ferner einzelne Häuser sich geradezu als tuberkulose-
verseucht darstellten; aus einzelnen Häusern sind seit der 1’/,jährigen
Tätigkeit der Fürsorgestelle hier 4, 5, 6, 7, 9 Familien zugegangen.
Interesse hat ferner, daß von den aus der Heilstätte entlassenen
Kranken, die aufgefordert wurden, sich der Obhut der Fürsorgestelle zu
unterstellen, gerade die Hälfte verständig und diszipliniert genug war,
es zu tun.

Vor einigen Monaten tauchte im hiesigen Magistrat das Projekt

auf, eine Schulzahnpoliklinik zu errichten zur kostenlosen Zahnbehand-
lung aller Schulkinder. Bisher war hier immer daran festgehalten
worden, daß die Aerzte sozial-ärztlicher Anstalten sich auf prophylaktische
und hygienische Ratschläge beschränkten, zur Behandlung aber alle

Kranken an ihre Aerzte verwiesen. Bei den Verhältnissen unseres
Standes ist das nur eine Wahrung berechtigter Interessen, und nur unter
dieser Voraussetzung war die Mitwirkung der Aerzte an diesen Institu-

‘tionen zu erhalten. Diesem Prinzip sollte hier erstmals zuwidergehandelt

werden; es erhob sich unter den Aerzten eine entschiedene Opposition.
Es mag ja sein, daß die Wirksamkeit mancher dieser Institutionen (z. B.
die der Schulärzte) hinter den Erwartungen zurückblieb; zum Teil liegt
das am System, zum anderen Teil auch sicher daran, daß der Rat des
Schularztes, z. B. das Kind behandeln zu lassen, nicht befolgt wurde,
bald aus Indolenz, bald aus materiellen Gründen. Für alle, die aus
eigenen Mitteln nicht einmal einer der wohlorganisierten Familienkassen
sich anzuschließen im Stande sind, sollte eine Gelegenheit geschaffen
werden, wo sie — nicht als Armenunterstützung mit ihren politischen
Folgen — unentgeltlich Behandlung finden; für alle anderen ist Auf-
klärung am Platze; die Gemeinde möge für die in der Schule und auf

Elternabenden sorgen. Das Projekt ist momentan in den Hintergrund

getreten; es tauchte gerade in einer Zeit auf, wo man eine sofortige
Aenderung des Gemeindewahlverfahrens. und damit eine Zunahme des
sozialistischen Einflusses hier erwartete. Man wird den Gedanken nicht
los, daß hier nicht nur innere Gründe zur Aufstellung dieses Projekts
geführt haben; der Arzt ist in der sozialen Gesetzgebung schon manch-
mal Kompensationsobjekt gewesen. Dr. Mainzer.

Frankfurter Bericht.

Am 27. März ist Sanitätsrat Harbordt, der Chefarzt der chir-
urgischen Abteilung des Heiliggeisthospitals, nach kurzem Leiden im
Alter von 63 Jahren gestorben. Er hat 40 Jahre lang, zuerst als
Assistent, dann als Chefarzt, an der von ihm geleiteten Anstalt gewirkt.
Der Beginn seiner Tätigkeit fiel in die Zeit, da die Chirurgie und die

chirurgischen Abteilungen der Krankenhäuser unter dem Einfluß der '

modernen Errungenschaften der Anti- und Asepsis die bedeutendsten
Wandlungen durchzumachen hatten. Harbordt hat es verstanden, die
von ihm geleitete Abteilung stets in ihren Einrichtungen mit den Er-

fordernissen der Wissenschaft und der Praxis in Einklang zu halten,

trotzdem er dabei nicht selten bedeutende Schwierigkeiten zu über-
winden hatte. Harbordt war eine bescheidene Natur, und ist trotz
seiner großen Erfahrung und seiner bedeutenden Kenntnisse auf fast
allen Gebieten der Chirurgie nur wenig hervorgetreten. Im Kreise der
hiesigen Kollegen hat man aber ebenso wie im Publikum sein Können
und namentlich seine kritische Abwägung der Chancen eines operativen
Eingrifis stets zu würdigen gewußt.

Mit Beginn dieses Monats ist in den Räumen des alten Sencken-
bergschen Museums die Heimarbeitausstellung eröffnet worden, die
auch dem Arzte, den sein Beruf ja häufig in die Stätten der Heimarbeit
führt, viel des Interessanten bietet. Durch die ausschließliche Be-
schränkung auf Frankfurt a. M. und das umliegende Wirtschaftsgebiet
ist es gelungen, etwas in seiner Art Charakteristisches und Vollständiges
zu bieten, so daß man einen guten Ueberblick über die wirtschaftlichen
Voraussetzungen und über die Formen und Wirkungen der Heimarbeit
unserer Gegend in technischer und sozialer Beziehung gewinnt. Es sind
nach Gewerben und Gegenden geordnet zahlreiche Produkte der Heim-
arbeit ausgestellt, und zu jedem Ausstellungsgegenstand gehört ein Eti-
kett, aus dem genau die Art der Arbeit, Alter, Geschlecht, Familien-
stand des Arbeiters, Beschäftigungsdauer, Arbeitslohn usw. zu ersehen
sind. Einige Heimarbeiten, wie Perlenarbeit, Holz- und Elfenbein-

‚ schnitzerei, Töpferei, Korbflechterei und andere werden in Schauwerk-

stätten vorgeführt, während zahlreiche andere Gewerbe durch photo-
graphische Aufnahmen der Arbeitsstellen und Herstellungsweisen illu-
striert werden. Die gedruckte Beschreibung der Heimarbeiten enthält
auch Angaben über die Wohnverhiiltnisse, Kranken- und Invalidenver-
sicherung, sowie über die Häufigkeit von Krankheiten der Heimarbeiter,
so daß die gerade für die Aerzte interessanten Fragen ebenfalls eingehende
Berücksichtigung gefunden haben.

Am 13. April hat im ärztlichen Verein in einer außerordent-
lichen Sitzung eine Aussprache über die ambulatorische Nach-
behandlung von Rekonvaleszenten im städtischen Kranken-
haus stattgefunden. Es wurde allseitig betont, daß die geplante Maß-
nahme einen empfindlichen Eingriff in die Interessen der Aerzte in der
Stadt darstelle. Dabei sei sie weder geeignet, wie die Befürworter der
ambulatorischen Krankenhausbehandlung meinten, bis zu einem gewissen
Grade das Krankenhaus bis zur Errichtung einer Rekonvaleszentenanstalt
zu entlasten, noch bestehe überhaupt eine Notwendigkeit dafür, da ja
die Aerzte in der Stadt sehr wohl imstande seien, die Weiter-
behandlung der als Rekonvaleszenten Entlassenen zu übernehmen.
Es wurde auch eine Resolution in diesem Sinne gefaßt, die mit

998

einer Begründung dem Magistrat übergeben werden soll. Man kann
sich hier in ärztlichen Kreisen des Eindrucks nicht erwehren, daß
trotz der Versicherungen des Gegenteils von gewissen Seiten die Er-

richtung einer städtischen Poliklinik betrieben wird, um so mehr, als die

Krankenhausneubauten geradezu in Hinsicht auf Lehrzwecke ausgebaut
und mit Auditorien usw. versehen worden sind, deren natürliche Er-

gänzung dann eine große Poliklinik wäre. Der ärztliche Verein hat daher

alle Ursache, sich gegen alle Maßnahmen zu wenden, die in der be-
zeichneten Richtung liegen.

In der Sitzung des Aerztlichen Vereins vom 11. Mai wurde

auf Anregung des "Vorsitzenden Professor Edinger das Thema des

Sports von verschiedenen Gesichtspunkten aus von 4 Referenten erörtert.
Sanitätsrat Altschul gab zuerst einen historischen Ueberblick über die
Entwicklung des Sports bis heute, Professor Lüthje sprach über den
Einfluß der Sportausübung auf das Herz. Er empfahl zur Kräftigung
des Herzens sportmäßige Muskelübungen, wenn sie mit Mäßigkeit geübt
werden, er warnte aber eindringlich vor den Ueberanstrengungen des
Konkurrenzsports jeder Art, die häufig zu dauernden Schädigungen des

Herzens führen. Personen mit krankem Herzen ist zwar mäßige Muskel- -

gymnastik häufig sehr zuträglich, der Sport ist ihnen aber in jeder Form
zu untersagen. Generalarzt Schmiedecke sprach über die Einwirkungen
sportlicher Betätigung auf die Entwickelung im militärpflichtigen Alter.
An der Hand zahlreicher Tabellen wies er nach, daß entgegen der all-
gémeinen Annahme sich die Tauglichkeitsziffer nicht vermindert habe.
Unter den wegen Herzfehlers Untauglichen befand sich ein hoher
Prozentsatz von solchen, die Sport trieben. Andererseits zeigen aber die
militärischen Radfahrer trotz hoher Leistungen keine hohe Erkrankungs-
ziffer, weil sie einem vorsichtigen Training unterworfen werden. Der
Redner empfahl besonders für die großstädtische Jugend zur Hebung der
Wehrfähigkeit Turnen und Spielen im Freien. Für die Sportausübung
müsse, wenn sie nicht schaden solle, das militärische Vorbild der all-
mählichen Gewöhnung an größere Anstrengungen zum Muster dienen.
Schließlich besprach Gelhaar als Schularzt die Wichtigkeit der Pflege
körperlicher Uebungen für die Schuljugend. Hieran knüpfte sich eine
interessante Diskussion, an der Professor Moritz von Straßburg sich
als Gast beteiligte. Er betonte, daß er bei überaus zahlreichen Unter-
suchungen von Herzen nach der orthodiagraphischen Methode noch nie in der
Lage gewesen sei, eine akute Herzdilatation festzustellen, trotzdem die
betreffenden Personen zum Teil nach den größten körperlichen Anstren-
gungen und im Zustande äußerster Erschöpfung sofort der Untersuchung
unterworfen worden seien.

- - Am 18. Mai hielt der Ingenieur Dessauer einen äußerst inter-
essanten, durch Experimente unterstützten Vortrag über eine neue An-
wendung der Róntgenstrahlen. Dem Vortragenden ist es gelungen, Röntgen-
strahlen von so großer Penetrationskraft zu erzeugen, daß auch die
inneren Organe nahezu mit derselben Intensität bestrahlt werden können wie
die Oberfläche. Durch besondere Vorrichtungen wird es sogar ermöglicht,
den inneren Organen mehr Strahlen zuzuführen als der Haut. Ueber
die therapeutische Anwendbarkeit der neuen’ Methode sprach sich der
Vortragende sehr zurückhaltend aus, und er machte eindringlich auf die
möglichen Gefahren aufmerksam.

Im alten Senekenbergschen Bürgerhospital ist zurzeit ein recht
interessantes Tuberkulosemuseum der freien Besichtigung zugänglich
gemacht. Die Ausstellung, die sich sonst in Darmstadt befindet, ist von
dem Vorsitzenden der Großherzoglich hessischen Landesversicherungs-
anstalt, Geheimrat Dr. Dietz, in Verbindung mit Dr. Kayserling in
Berlin zusammengestellt worden. Sie illustriert durch zahlreiche statisti-
sche Tafeln, Zeichnungen, Präparate und Apparate unsere Kenntnisse
über die Ursachen und das Wesen der Tuberkulose und die Mittel zu
ihrer Bekämpfung sowie deren Erfolge. Ein kleinerer Teil der Aus-
stellung ist auch der Bekämpfung des Alkoholmißbrauchs gewidmet.
Durch deutliche Bezeichnung der Gegenstände sowie durch populäre
Vorträge und Führungen durch Aerzte wird das Verständnis nach Mög-
lichkeit erleichtert. ME |

Die durch :die Berufung Professor Jungs nach Halle wieder frei-
gewordene Stelle eines Chefarztes der demnächst zu eröffnen-

den gynäkologischen Abteilung des städtischen Kranken--

hauses ist wieder neu besetzt worden. Es hat hierbei unter den hiesigen
Aerzten berechtigte Verwunderung hervorgerufen, daß von den zahl-
reichen hiesigen und auswärtigen deutschen Aerzten, die sich um die
Stelle bewarben, kein einziger für würdig befunden wurde, daß dagegen
der einzige Ausländer, der eine Bewerbung einreichte, ein Schweizer
Arzt, Dr. Walthard aus Bern, Berücksichtigung gefunden hat. Man
erzählt sich, daß der gewählte Kollege sich einflußreicher Protektion zu
erfreuen hatte, und daß man schon vor der Wahl die Gewißheit hatte,
daß ihm von seiten des Ministerinms die deutsche Approbation erteilt

werden würde Auch ‚außerhalb Frankfurts wird wohl .diese. Wahl:

berechtigtes Erstaunen hervorrufen. Hainebach.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK. — Nr.24. _

erproben Gelegenheit hatte.

14. Juni. -

. Pariser Bericht.

Eine chinesische Behandlung des Dysenterie, — Amylnitrit als das zuverlässigste

Mittel gegen Hümoptoe. —.Die Purgation, als ein. den- Jodismos- begünstigandes

Moment. — Experimentell nachgewiesene Möglichkeit, die Heilung der Magen-
geschwüre durch Verschlucken von Epithelien zu fördern. -

Im Caducde (16. Mai 1908) machte J. Matignon, Vorstand des
Laboratoriums für tropische Pathologie der medizinischen Fakultät in Bor-
deaux, eine interessante Mitteilung über einin China seit 3000 Jahren übliches,
der bekannten brasilianischen Methode überlegenes Behandlungsverfahren
der Dysenterie, das auch bei unseren einheimischen Dysenterien zu emp-
fehlen wäre, und dessen vorzügliche Wirkung Verfasser an sich selbst zu
Es besteht in der Verabreichung: einer
Mazeration der Wurzelrinde von Ailantus glandulosus, eines zur Fa-
milie der Terebinthinazeen angehörigen Baumes.

| Man nimmt 50,0—60,0 g der fein zerschnittenen Wurzelrinde, ver-
reibt in einem Mörser, und gießt während dieser Prozedur 40,0—60,0 cem
Wasser zu. Man erhält solcherweise eine gräuliche, fade riechende, bittere
Flüssigkeit, die, nachdem sie durch Leinwand filtriert, mit Tee verdünnt
geschluckt werden soll.

Es ist dies ein sehr stark wirkendes Medikament, das nur in ge-
ringer Quantität gebraucht werden muß. Davon genügen 15,0—20/0 g
pro die. In hoher Dosis verursacht es Uebelkeit, Schwindel, Schweißaus-
bruch, und kann die Dejektionen ganz plötzlich aufheben. la solchen
Verhältnissen sah Verfasser einen an Dysenterie erkrankten Missionar,
welcher das Vierfache des ihm verordneten Quantums der Arznei einnahm,
eines raschen Todes erliegen. |

Die passendste Anwendung der Mazeration von Ailantuswurzel be-
steht darin, daß man morgens davon 15,0—20,0 g einnehmen läßt. Schon
abends macht sich gewöhnlich eine entschiedene Besserung kund: die
Stühle werden fester, weniger bluthaltig und seltener, die Tenesmen ver-
mindern sich. Leichtere Fälle weichen einer zwei- oder dreitägigen Be-
handlung, welche natürlich mit einer entsprechenden Diät zu verbinden
ist. Genügt es aber nicht, so läßt man für 24 Stunden pausieren, um
die Behandlung dann von neuem zu beginnen. Verfasser sah nie die
Dysenterie dieser zweiten Behandlung widerstehen.

| In einer rezenten Sitzung der Société d’Etudes scientifiques sur la
tuberculose sprach L. Guinard über seine die Behandlung der Hámoptos
betreffenden Erfahrungen, welche ergeben haben, daß Einatmungen von
Amylnitrit, welches dazu in den letzten Jahren vielfach empfohlen wurde,
als das unbedingt beste Mittel gegen das Blutspeien anzusehen ist. Ein
nützliches Adjuvans ist dabei Morphium in subkutaner Einspritzung, das
zugleich mit Amylnitrit oder nachträglich gebraucht, nicht nur den
Kranken beruhigt, sondern auch in günstiger Weise Blutzirkulation, At-
mung und Husten beeinflußt. Ipekakuanha, in kleinen, kaum übel
erzeugenden Dosen gegeben, ist wegen ihrer den Blutdruck herabsetzen
den Wirkung auch sehr nützlich, besonders nach Stillstand der Hämoptos
um ihr Wiedererscheinen zu verhüten. Bu

Es ist von praktischer Bedeutung, die Verhältnisse zu ‚kenne,
welche den Eintritt des für die Anwendung von Jodpräparaten so ‚stören
den Jodismus hervorrufen oder begünstigen können. In dieser Beziehung
vermögen Abführmittel schädlich zu wirken, wie es eine Beobachtung
Ramonds (Société médicale des hôpitaux) zu schließen erlaubt. Es
handelte sich um eine Frau, die Jodkalium und Abführmittel einzeln ge
nommen, sehr gut vertrug, welche aber, als sie am Ende einer Jodkaliun-
kur irgend ein entweder salinisches oder öliges Purgans nahm, regel
mäßig Symptome von Jodismus in Form von Kopfschmerz, Schnupfen,
Schluckbeschwerden und juckenden Erythemflecken aufwies.

In der Sitzung der Société de biologie vom 9. Mai sprach Carnot
über die Ergebnisse seiner zum Studium des Heilungsprozesses des
Magengeschwürs vorgenommenen Tierversuche. Er fand, daß ein durch
Exzision geschaffenes Magenulkus sich sogleich durch die Retraktion der
Wundränder verkleinert, was sogar genügt, kleine Substanzverluste vol-
kommen zu schließen. Bei größeren Läsionen bleibt nach Zusammen-
ziehung der Ränder eine Wunde bestehen, welche spontan zur Ver
narbung durch Herabrutschen des Randepitlieliums tendiert. Auf die
Oberfläche der Wunde gebrachte Mukosapartikela haften, leben, prolife-
rieren und beschleunigen so die Vernarbung. Aber — was in thera-
peutischer Hinsicht besonders interessant erscheint — solche Ueber-
pflanzung auf die. Magenwunde respektive das Magengeschwär, kann man
auch einfach durch Einführung per os von Schleimhautpartikeln er
langen, welche (wenigstens einige von ihnen) sich auf dem Substanzverlust
der Magenmukosa fixioren und innerhalb zweier Wochen zur Entwicklung
proliferierender drüsiger Inseln führen. W. v. Holstein.

i nn in

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und x; >
Druck von Gottlieb Gistel & Oia. Wien u orilohet Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

:y Münzgasse 6.

Nr. 25.

Medizinische Klinik

Wochenschrift für praktische Ärzte

21. Juni 1908,

IV. Jahrgang. g | E

rodigiert von | Verlag von i
Professor Dr. Kurt Brandenburg | Urban & Schwarzenberg
Berlin Wien und Berlin

Inhalt: Originaliens M. Neu, Physiologie und pathologische Physiologie der postpartalen Blutstillung. H. Steinert, Die Bedeutung von Bewegungs-
stórungen der äußeren Augenmuskeln für die Lokalisation zerebraler Herderkrankungen. E. Hoke, Ein Fall von schwerer Myelitis mit gangriinósem
Dekubitus — Permanentes Wasserbad — Heilung. A. Moeller, Die ersten Brehmerschen Prinzipien in der Behandlung der Lungentuberkulose.
W. Wagner, Ueber die Heifluftbehandlung gonorrhoischer Gelenkentzündungen. O. Mampell, Ueber Bromural. A. Glaser, Ueber einen Fall von
Vergiftung nach Formaminttabletten. J. W. Miller, Ueber Lebererkrankungen nach intravenösen Adrenalininjektionen beim Kaninchen. P. Zander,
Hemie und Unfall. G. Bluth, Nochmals zum Kapitel „Keuchhusten und Kurorte“. O. Rößler, Ein Beitrag zur Geschichte der Trinkkuren. — Referate:
A.Schittenhelm, Kreatin und Kreatinin. F. Pinkus, Syphilis (Pathologie). G. Weiss, Alkoholliteratur. — Diagnostische und therapeutische
Notizen: Vorzügliche Erfolge mit Extraktum Thymi saccharatum (Pertussin). Kritischer Bericht über die verschiedenen Behandlungsmethoden des Haut-
epithelioms. Verkürzung der Latenzzeit für die metasyphilitischen Nervenkrankheiten bei energischer Quecksilberbehandlung der Syphilis. Behandlung der
Psoriasis. Ein Exspirator zur Unterstützung der physikalischen Therapie des Lungenemphysems. Ueber die Behandlung des kindlichen Mastdarmprolapses
durch Längsversteifung des Rektums. Behandlung der Arterioskleróse. Badekur. Beitrag zur funktionellen. Diagnostik chronischer Nierenkrankheiten. Die
Abfuhr der Tränen durch den Tränenschlauch. Abhandlung zur Klinik der Concretio und Accretio cordis. Pankreasfistel. Ein Fall von paroxysmaler
Tachykardie. — Neuheiten aus der ärztlichen Technik: Sphygmograph in Taschenuhrenform. — Bücherbesprechungen: Emil Wohnlich, Die
Prüfung der: Arzneimittel des Deutschen Arzneibuches, nebst Erklärung der chemischen Prozesse und Berechnungen. Hans Arzberger, Die Prüfung
der Arzneimittel der österreichischen Pharmakopoe. W. v. Bechterew, Die Funktionen der Nervenzentra. S. Jankau, Taschenbuch für Magen-,
Darm- und Stofiwechselkrankheiten. Dr. E.Grätzer, Der Praktiker. — Vereins- und Auswärtige Berichtes Londoner Bericht. |

Abdruck von Artikeln dieses Blattes verboten, Referate mit unverkúreter Quellenangabe gestattet. |

Klinische Vorträge.

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Aus der Frauenklinik der Universität Heidelberg. E

Physiologie und pathologische Physiologie der
postpartalen Blutstillung |

von

Priv.-Doz. Dr. Maximilian Neu,
I. Assistent der Klinik.

M. H.! Ein Thema, das die puerperalen Blutungen be-
rührt, zu besprechen, möchte. fast ein unnützes Beginnen
scheinen, weil dieses Kapitel. ein wohl umgrenztes und seine
Lehre festgeschlossen zu sein scheint, weil ferner über die
in Rede stehende Frage schon so Vieles und so Ausgezeich-
netes von den besten Geburtshelfern geschrieben und ge-
sprochen wurde. |

Als der Altmeister Breisky vor 38 Jahren sich das
Thema der Behandlung der post partum-Blutungen zu einem
Vortrage wählte, äußerte er die gleichen Bedenken einer
vielleicht undankbaren und unnützen Aufgabe, über ein so
uraltes Thema zu reden; er argumentierte so: „Das Bedürf-
nis nach ausgebreiteter Verständigung in einer Frage von
so ausgeprägter praktischer Wichtigkeit rechtfertigt es hin-
reichend, ja bringt es notwendig mit sich, daß sie von Zeit
zu Zeit immer wieder von neuem zum Gegenstande der Dis-
kussion gemacht werde“. Ich finde, dieses Votum seitens
eines so vortrefllichen Lehrers wie Breisky hat auch heute
noch seine volle Berechtigung. Ich habe aber noch eine
weitere Motivierung anzuschließen: Die therapeutischen Be-
strebungen standen seit jener Zeit nicht still. Auch für
unsere Tage hat der folgende Punkt Bedeutung: Es kann
die Geburtshilfe, ihrer Wesenhcit nach, trotz des bedeut-
samen Fortschrittes chirurgischen Handelns, also trotz der
erfolgreichen Sicherheit, mit der wir durch das chirurgische
Rüstzeug den Kampf gegen Organblutungen aller Art zu

führen befähigt sind, der sogenannten nichtchirurgischen blut-
stillenden Mittel nicht entraten.

En,

Mir kommt es nun nicht darauf an, das rein prak-
tische Moment, für dessen immensen Wert die Worte
Breiskys sprechen, zum Kernpunkt dieser Vorlesung .zu
gestalten, sondern mich leitet eine andere Ueberlegung. Ge-
sichtspunkte zu einer rationellen Therapie gewinnen wir
einzig und allein aus der Einsicht in die Funktionen, die
sich in einem Organgebiete abspielen. So möchte ich in
einer kritischen Darstellung die wesentlichen Faktoren vor
Ihnen entwickeln, die das Zustandekommen und den Ablauf
der postpartalen Blutstillung unter normalen und patho-
logischen Bedingungen beeinflussen. Daher müssen wir uns
Klarheit verschaffen erstens über den spontanen Blutstillungs-
mechanismus post partum, zweitens die Störung seines nor-
malen Ablaufes, mit anderen Worten: über die Physiologie und
pathologische Physiologie dieses Teiles der Nachgeburtsperiode.
| Man hat aus Zweckmäßigkeitsgründen die Blutungen,

die im Gefolge der Geburt der Frucht auftreten und bis zur
Vollendung der Genitalinvolution dauern, in Blutungen
post partum und in puerperale Spätblutungen eingeteilt; die
ersteren können aus den verschiedensten Geburtsteilen,
Uterus, Vagina, Vulva, stammen. Wir engen daher unser
Thema aufs neue ein und wenden uns lediglich den Uterus-
blutungen zu, die aus der frischen Wunde der Plazentarstelle
kommen. Solange die Plazenta noch vollständig haftet, fehlt
jede stärkere Blutung; die Ausscheidung der Nachgeburt ist
regelmäßig mit Blutverlust verbunden. Schon bei wenig
ausgedehnter Eröffnung des Randsinus fließt Blut ab; bei
ihrer Lostrennung werden Gefäße durchrissen. Die Blutung
stammt im wesentlichen aus den Venen der Plazentarstelle,
die durch die zahlreichen anastomosierenden, dichtliegenden
und klappenlosen Muskelvenen gespeist werden; die spiralig
verlaufenden und engeren Arterien sind retraktil. Der
kleinste Teil des abgehenden Blutes stammt aus den Riß-
und Quetschwunden der Geburtswege.

Die Bedingungen zur spentanen Blutstillung sind ge-

geben in dem anatomischen Verhalten der Blutgefäße des

934

Uterus zu den sie umgebenden Muskelzügen und der funk-
tionellen Leistung des Uterusmuskels.
ziehungen zwischen Gefäßen und Uterusmuskulatur, deren
Kenntnis auf den klinischen Beobachtungen auf Grund der
bislang bekannten anatomischen Tatsachen beruhte, sind in
den letzten zehn Jahren durch die anatomischen Studien von
Bayer, Werth und Grusdew tiber Genese und Morpho-
logie der Uterusmuskulatur, von R. Freund über die Blut-
eefäße der normalen und kranken Gebärmutter als sehr
innige erkannt worden. Eine Darlegung der Ergebnisse
dieser modernen Arbeiten scheint mir für das Verständnis
des physiologischen Geschehens einer primären Blutstillung
post partum wünschenswert. Es zeigt sich der eigentüm-
liche und bemerkenswerte Befund: Die Anlage, die Ent-
wiekelung des Gefäßsystems vollzieht sich in einer Weise,
daß auch derjenige, der nicht allüberall bei der Betrachtung
der Lebensvorgänge eine physiologische Zweckbestimmung
sucht, sich des Eindrucks nicht erwehren kann, daß die Ge-
fäßanordnung einem regulatorischen Einfluß der Muskelmasse
unterstellt sei.

Von dem der Uteruskante parallel laufenden Stamm der Arteria
uterina gehen in nicht ganz regelmäßigen Abständen die sogenannten
Haupt- oder Ringgefäße ab, 10—14 auf jeder Seite, in hintere und vordere
zerfallend. Die Ringäste umgreifen beiderseits das Genitalrohr gemäß
seiner Genese aus zwei aneinander gelagerten Schläuchen, zwingenartig
und sind in dem oberen Gebärmutterabschnitt, schräg aufwärts, im mitt-
leren transversal, im unteren schräg abwärts gerichtet. Von Strecke zu
Strecke nun gehen in annähernd regelmäßigen Abständen in der Längs-
und Querrichtung aus den halbringförmigen Hauptästen arterielle Aeste
ab, die bei starker Schlängelung und spiraliger Drehung der Hauptrich-

tung nach in gestrecktem Zuge durch die innere Muskelschicht hindurch,
annähernd senkrecht zur Schleimhautgrenze verlaufen. Diese sogenannten
Radiäräste laufen also geradewegs dem Uteruskavum zu, sie sind von
allen Arterien am stärksten gewunden und verlaufen, da sie von der
Richtung des zugehörigen Hauptastes abhängig sind, im oberen und mitt-
leren Korpusabschnitt von außen oben nach unten innen, im untersten
Bezirke in umgekehrter Richtung, im mittleren Abschnitt annähernd
transversal.

Das Grundprinzip dieser geschilderten Gefäßanordnung
stellt sich also — für die Arterien und im wesentlichen auch
für die Venen — so dar, daß innerhalb des Hauptteiles der
Uteruswanddicke die Richtung der Hauptgefäße überall mit
der Hauptrichtung der Muskelfasern sich kreuzt. Und dieses
Prinzip wird auch von den feineren arteriellen wie venösen
Zweigen der Radiäräste getreulich bewahrt; sie umrahmen
jeweils einen größeren Muskelbündelkomplex, in dessen binde-
gewebiger Umhüllung sie liegen. Ja sogar bei den feinsten
Verzweigungen |
die Muskulatur stets gewahrt: „Suspension eines Gefäßes in
einer nach zwei entgegengesetzten Richtungen hin wirken-
den Zwinge oder in einer Schleife; Einklemmung zwischen
den die Gefäßrichtung senkrecht kreuzenden Fibrillen eines
Muskelbündels oder bei Abspaltungen eines Nebenbündels,
Lage des Gefäßes in dem Spaltwinkel, wie in einer Wäsche-
klammer.“ Kommt nun noch endlich dazu, daß das den
uterinen Gefäßbaum begleitende und schützende Bindegewebs-
lager mit der Aufteilung der Gefäße nach und nach schwin-
det, einzelne gröbere Aeste andererseits innerhalb der Muskel-
lamellen eine Passage zwischen bindegewebigen Spalträumen
durch Abgabe sogenannter Kommissurenbündel finden, so
wird klar, wie die Mehrzahl der feineren und feinsten Aeste
direkt zwischen die Muskelfibrillen gerät, also direkt von

der Faserwirkung getroffen werden kann, ein anderer Teil

der gleichen intensiven Konstriktion entzogen bleibt, und wie
so bei der in Tätigkeit tretenden Muskulatur eine weit-
gehende und doch fein abgestufte gefäßregulierende. Kraft-
wirkung resultiert.

Das Gefäßsystem der schwangeren Gebärmutter ist
einer Hypertrophie unterworfen; es entwickelt sich nicht nur
eine Wandverdickung, sondern auch das Lumen nimmt zu.
Daher bleibt dem partalen Uterus ein Stempel aufgedrückt,
bestehend in einer bedeutenden Volumzunahme der Gefäße.
Die in der Gravidität verlängerten, in der Zahl der Schrauben-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2,

Die inneren Be-

bleibt der Durchtrittsmechanismus durch

21. Juni.

gänge vermehrten arteriellen Zweige erfahren post partım
einen Ausgleich dadurch, daß durch die Muskelkontraktion
eine Zusammenschiebung, Windungen und Faltungen er-
folgen — also Einengung der Blutstrombreite. Wie verhält
sich im besonderen das Venensystem, das in so hervorragen-
dem Maße bei der Graviditätsveränderung mitbeteiligt ist,
und das gekennzeichnet ist durch möglichst ausgiebige Kon-
munikation in allen Schichten der Uteruswand? Die gröberen
Venenäste haben eine besondere muskulöse Wand, die weniger
groben Venenverzweigungen besitzen nur eine ganz schmale,
vielfach gar keine eigene Wandung, ja zuweilen erscheint
das Gefäßrohr oft nur als ein von der zarten Bindegewebs-
hülle angrenzender Muskelbündel eingefaßter Hohlraum: das
Endothel grenzt direkt an das intermuskuläre Bindegewebe.
Aber abgesehen von der erwähnten selbständigen gefi-
muskulatur haben alle Gefäßabzweigungen eine Begleitmus-
kulatur; diese auch Radiärmuskeln genannten Begleitbündel
folgen dem Verlauf der Gefäße, aber nicht als rings un
diese geschlossene Balken, sondern sie liegen ihnen als kom-
pakte Balken an. Auch an Stellen, wo nur das Zwischen
bindegewebe der Muskulatur von Gefäßästchen durchsponnen
wird, kann es sich ereignen, daß sich diesen feine Abzwei
gungen der Begleitbündel zugesellen.

Für die Frage nach der direkten Kommunikation der
Arterien und Venen, die mehrfach beschrieben ward — als
Beweis figuriert immer noch das Nagelsche Injektionsprá-
parat — gilt auch heute noch v. Rosthorns Votum aus
dem Jahre 1903: Sie hat bislang eine exakte Bestätigung
nicht gefunden. Die Freundschen Injektionsuntersuchungen
ließen mit verschwindenden Ausnahmen eine exakte Dife-
renzierung der beiden Gefäßsysteme zu. Es liegt klar aul
der Hand, daß die Frage nach dieser Kommunikation für
die Verblutungsgefahr von eminenter Bedeutung ist.

Sehen wir also in dem Uterus die Hauptriehtungen von

Muskel- und Gefäßnetz nicht als Ausdruck einer genetischen

Abhängigkeit des einen Wandelementes vom anderen, sol-
dern bestimmt durch das entwicklungsgeschichtliche Prinsip
der Uterusbildung an — das Fazit ist das: Der Uterusmuskel
muß bei diesem Aufbau seiner wesentlichen Elemente dio
Gefäße beherrschen und, weil er ein tätiges Organ zur Zeit
des Geburtsaktes darstellt, aktiv in den Vorgang der Bl
stillung hineinspielen. Ä

Auf welchem Wege macht sich dieses geltend? Som
die rhythmischen Kontraktionen als die mehr kontinuierliche
Wirkung des Tonus, die man als tonische Retraktion be-
zeichnet, beteiligen den Uterusmuskel an der Blutstillng.
Die blutende Fläche der wunden Plazentarstelle verkleinert
sich während einer gleichmäßigen und kräftigen Kontraktion,
die klaffenden Gefäßlumina verengen sich beträchtlich, die
erweiterten Gefäße im Bereiche der Plazentarstelle sowe
die sämtlichen in der Uteruswandung werden durch die Ver-
kürzung und Spannung der sie umgebenden Muskelzüge 2
sammengeschnürt und gekniekt; gleichzeitig werden die über-
aus mächtigen Gefäßstämme an den Seiten des Uterus durch
die Gesamtverkürzung des Organs aus der gestreckten Ver-
laufsrichtung während der Gravidität in gewundene Bahnen
abgelenkt. Für die Dauer der Einzelkontraktionen sistiert
die Blutung vollkommen; die Kontraktionsdauer ist aber MI!
kurz, es folgt die physiologische Erschlaffung. Weiter hal
der Uterusmuskel durch die Geburtsarbeit an Erregbarkel
eingebüßt. Trotz der geringen Frequenz der Spontankol-
traktionen kehrt der Uterus aber nicht zu seiner früheren
Größe zurück, ebensowenig leidet dadurch die spontane Blut-
stillung. Wir sehen daher in der tonischen Retraktion des
Hohlmuskels einen wirksamen Faktor zur Verhütung %
Verblutungsgefahr, der schon zur Zeit der Austreibung der
Frucht durch die allmähliche Reduktion des Uterusvolumen
vorbereitet wird. In der Nachgeburtszeit hat der Uterus des
Bestreben, vermöge einer gewissen Elastizitätsäuberung sl
auf sich selbst zurückzuziehen. Diese aber ist relativ €”

21. Juni.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25. 985

ring, und daher kommt der Elastizität oder besser gesagt
dem Retraktionsbestreben des vorher gedehnten Muskels
nicht die wesentliche Bedeutung für das Zustandekommen der
tonischen Retraktion zu.
schen Retraktion der gesamten Wandmuskulatur dadurch
gesichert, daß die in einer Reihe von Fasersystemen zu-
sammengeordneten Muskelzüge der Lagerung wieder zu-
streben, die ihnen nach dem Bauplane der Uterusmuskulatur,
durch die innige gegenseitige Verknüpfung zugewiesen ist.
Die Umlagerung der in den Zustand tonischer Retraktion
gekommenen Muskulatur ist aber trotz der erwänten gün-
stigen Vorbedingungen wenig stabil, sie ist Störungen leicht
ausgesetzt. Denn die Erregbarkeit zur tonischen Retraktion
ist wie die Kontraktion selbst abhängig von der des Muskel-
gewebes, sie steigt und sinkt mit ihrer Erregbarkeit. Diese
Erfahrungstatsache, die wir zurzeit nur registrieren können,
ohne eine genauere Vorstellung ihres Zustandekommens zu
haben, ist von fundamentaler Bedeutung für die gegen post
partum-Blutungen gerichteten Bestrebungen. Die neueren
Methoden, die das Studium der Uterustätigkeit durch das
Ucberlebendhalten des Muskelgewebes unter den verschieden-
sten Versuchsbedingungen gestatten,
Licht in diose Frage zu bringen; sie haben jedenfalls bis
jetzt schon das Ergebnis gebracht, daß periodische Tonus-
schwankungen ohne nachweisbare Ursache ein Attribut der
Uterusmuskulatur sind. Darnach bestätigt sich eine Ver-
mutung der älteren Autoren, analog den Gesetzen geschlossen,
denen andere glattmuskelige Organe unterstellt sind: es be-
steht auch für den Uterus eine automatische Rhythmik; ent-
schieden ist aber dabei noch nicht, ob dieser die Bedeutung
funktioneller Selbständigkeit in dem Sinne der myogenen
Theorie zukommt, oder ob sie zustandekommt infolge kon-

tinuierlich entwickelter Reize auf neurogenem Wege, für

welche neuerdings immer mehr Stützpunkte gewonnen werden.

Nach diesen Erörterungen scheint es verständlich, daß
für die primäre physiologische Blutstillung post partum die
Gerinnungsvorgänge eine mehr untergeordnete Rolle spielen;
natürlich nimmt die Thrombenbildung in den zerrissenen
Uteroplazentargefäßen einen Anteil an jener; als Beweis
hierfür wird angeführt, daß die Leichenbefunde oberfläch-
liche Thrombenbildung im Bereich der Plazentarstelle als
prominierende Pfröpfe und Unebenheiten erkennen -lassen,
die intermuskulären Venen aber flüssiges Blut enthalten.
Freilich darf nicht verkannt werden, daß die Thromben-
bildung gelegentlich kompensatorisch die Blutstillung über-
nehmen kann, dann liegen aber pathologische Zustände vor,
derart, daß der muskuläre Konstriktionsapparat versagte.
Aber die ausgedehntere Thrombenbildung ist uns klinisch
nicht einmal erwünscht; denn in den Fällen, wie ich- sie

eben andeutete, treten die gefürchteten Thrombosen und

Embolien im Puerperium gerne auf. Ueber den Gerinnungs-
vorgang selbst, über die Bedeutung eventueller Anomalien

liegen kaum Untersuchungen vor, abgesehen von den patho- ¡

logischen Fällen exquisiter hämorrhagischer Diathese. Die
Kenntnisse, die wir in dieser Beziehung besitzen, sind nega-
tiver Provenienz, sie stammen aus der klinischen Erfahrung
mit Kochsalzinfusionen. Denn werden Salzwasserinfusionen
in kritikloser Weise gemacht — und es sind Fälle derart
genug bekannt —, ohne daß die Ursache der Blutung er-
kannt war, oder post partum-Blutungen — sensu strictiori
— zum Stillstand gebracht waren, so verstärkt sich nicht
nur die Blutung, weil etwa der Blutdruck plötzlich gehoben
wurde, oder der Exitus tritt ein, weil der Anämiegrad zu
stark und die Menge der roten Blutkörperchen unter das
Minimum ‚gesunken war, das für einen Bestand der Lebens-
funktionen notwendig ist, -sondern es hat direkt den An-
schein, daß das prozentuale Verhältnis der Blutmischung in
einer Weise gestört wird, daß die bei der Gerinnung maß-
gebenden Faktoren nicht in Aktion treten können und die
zur definitiven Blutstillung sekundär notwendige Thrombo-

Zwar wird der Bestand der toni-

sind wohl berufen, -

sierung ausbleibt. Untersuchungen über die Gerinnungskom-

ponenten, über Hyperinose beziehungsweise Hypinose bei

Graviden, Gebärenden und Wöchnerinnen sind daher wohl
wünschenswert. Auch über eine mögliche Bedeutung der

‚Zirkulationsdruckumschaltung post partum auf den thrombo-

tischen Vorgang wären Nachforschungen mit den modernen,
exakter arbeitenden Blutdruckapparaten dankbar zu begrüßen.

So tausendfältig morphologisch, experimentell und kli-
nisch für das Zustandekommen der regelmäßigen spontanen
Blutstillung die physiologische Integrität der Gebärmutter
nach anatomischer Struktur der Einzelelemente, Textur der
gesamten Uterusmuskulatur, nach normaler Innervation be-
ziehungsweise Reizbarkeit als maßgebend erwiesen ist, so
mehren sich neuerdings die Publikationen besonders italieni-
scher Untersucher, die die Anschauung vertreten, daß der
Zusammenziehung der Muskeln, besonders derjenigen mit

Kreisverlauf, gar nicht so sehr entsprechend der bisherigen

Lehre über die unmittelbare Blutstillung post partum, die
Bedeutung der sogenannten „lebenden Ligaturen“ zukomnit.

Besonders la Torre meint, daß der Begriff der lebenden Liga-
turen gar nicht den anatomischen Tatsachen entspräche, daß es sich bei
der unmittelbaren Hämostase post partum nicht nur um einfache Zu-
sammenziehung des Gebärorganes und hauptsächlich um die Ringmuskeln
handle, er folgert vielmehr aus seinen Untersuchungen ebenso wie Rai-
neri, daß die eigentlichen Muskelfasern, die sich um die Gefäße lagern
und nach Pinards Ausspruch wie lebende Ligaturen zusammenzichen
sollen, als Organe gar nicht existieren. Das arterielle Gefäß — die Vonen
thrombosieren mit folgender Organisation des Thrombus — bereite schon
während der Schwangerschaft seinen Abschluß vor, indem es sich in allen
seinen Schichten samt dem Endothel verdicke; die hypertrophierenden
und proliferierenden Elemente verkleinerten das Gefäßlumen. Die Kon-
traktionen des Uterus nach der Entbindung und die der eigentlichen Ge-
fäßwand seien von sekundärem Werte, insofern sie die schon in ihrer
Weite verminderten Arterien verschlössen — kurz, die augenblickliche
und erst recht die definitive Hämostase post partum gehe von. dem durch
Endothelproliferation verkleinerten Gefäßlumen sowie von der Kontraktion
der Gefäße aus.

Nach den früher gemachten Ausführungen müssen wir
vorläufig derartige Vorstellungen durchaus in das Bereich
der Hypothese verweisen, solange exakte Nachuntersuchungen
fehlen; ich bin weit davon entfernt, die bekannt gegebenen
Befunde anzuzweifeln, bemerke jedoch, daß die allgemein
gehaltenen Forderungen aus Studien am Meerschweinchen-
uterus gezogen sind. In der Ablehnung besonderer Ring-
muskelsysteme, wie sie seit Helies Studien lange Zeit von
teleologischen Gesichtspunkten herauskonstruiert wurden,
können wir mit la Torre einig gehen; unter Zugrundelegen
der entwicklungsgeschichtlichen Betrachtung des Uterus-
gefäß- und Muskelsystems entfällt die bisherige Auffassung
des Ringsystems als einer für die Blutstillung notwendigen
Voraussetzung. Wie früher gezeigt, sind eigentliche Ring-
fasern in dem angenommenen Sinne gar nicht vorhanden
und der Konstriktionsmechanismus wie querer Gefäßabschluß
durch alleinige Muskeldruckwirkung bei weitem nicht auf so
einfache Komponenten zurückzuführen. Als noch hypotheti-
scher erscheint Pianas Deutung von Befunden, die an den
Wänden der großen Uteroplazentargefäße reichliche Zellen-
neubildungen ergaben; er schreibt ihnen die Funktion einer
Hämopoese zu.

Es soll also von den im Zusammenhang mit Adventitia, Musku-
laris, Intima und Endothel stehenden Zellwucherungen eine Neubildung
morphologischer Blutbestandteile ausgehen. Auf diese Hypothese wird z.B.
die große Widerstandsfähigkeit des Weibes bei Uterusblutungen bezogen.

Kann diese Annahme, daß den Uterusgefäßendothelien
eine hämopoetische Funktion zufalle, auch einer ernsthaften
Kritik vorläufig nicht Stand halten, muß vielmehr eine
Verdeutung des Befundes der Wucherung des Endothels und
der übrigen Gefäßelemente angenommen werden, das Unter-
suchungsergebnis, dab zwischen den Zellwucherungen Faser-
netze, mehrkernige Zellen, Zellen mit körnigem Protoplasma,
Iymphoide Elemente, hämoglobinbeladene gelbliche Zellan-
häufungen vorhanden waren, kann vielleicht eine sekundäre
Bedeutung für die Hämostase post partum nach primärer
Uterusmuskelwirkung erlangen. Auffallend ist jedenfalls die

936

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25,

21. Juni.

Tatsache, wie wirksam die Blutstillung gleich nach der
physiologischen Geburt selbst bei einer schwankenden Kon-
traktions- und tonischer Retraktionstätigkeit des Uterus ein-
geleitet wird, eine Tatsache, die ohne Analogie bei anderen
Organsystemen ist. Wo käme sonst am menschlichen Körper
ein größeres arterielles blutendes Gefäß durch Muskelzug-,
Druckwirkung zu ähnlichem und nachhaltigem Verschluß?
Man hat sich bisher durch Heranziehung des Uterusmuskel-
und Gefäßaufbaues das Erklärungsbedürfnis. dieser ‚inter-
essanten biologischen Erscheinung befriedigt. Jedenfalls darf
man meines Erachtens an den vorliegenden Untersuchungen
nicht ohne weiteres vorübergehen, da sie zurzeit vielleicht
als paradox erscheinen. Für den definitiven arteriellen
Gefäßabschluß sind nach den Arbeiten der Wiener Stolper
und Hermann und anderer Autoren die Zellproliferationen
seitens des Intimabindegewebes von: Bedeutung; allerdings
scheint über die Annahme dieser Autoren, es gehe der Pro-
liferationsprozeb von einer synzytialen Einwanderung schon
während der Gravidität aus, eine Kontroverse zu bestehen.
Bestätigt sich künftig, daß Zellproliferationen an den Ge-
fäßen der Uteroplazentarstelle angelegt werden, so kann ein
möglicher Einfluß auch bei der unmittelbaren Blutstillung
. post partum, freilich in anderer Auffassung als in der von
la Torre, nicht von der Hand gewiesen werden.

Die pathologische Erscheinungder postpartum-Blutun-
gen, die klinisch gekennzeichnet ist durch eine über das physio-
logische Maß gesteigerte Blutausscheidung unmittelbar nach
der Ausstoßung des Kindes oder am häufigsten während
oder nach der Nachgeburtslösung beziehungsweise -ausstoßung,
also durch eine Hämorrhagie, sei es, daß flüssiges Blut in
profusem Strome herausschießt oder große Koagel aus der
Gebärmutter ausgestoßen werden, mit länger dauerndem
Nachsickern von Blut aus den klaffenden Uteroplazentar-
gefäßen, läßt sich, wenn man die akzidentellen Geburtsver-
letzungen außer acht läßt, ursächlich auf Störungen des bis
jetzt erörterten physiologischen Blutstillungsmechanismus
zurückführen. Wir können demgemäß diesen Zustand, der
mit der klinischen Diagnose der Atonia uteri belegt wird,
definieren als einen Verlust, oder eine vorübergehende
Schädigung der Kontraktionen der Uterusmuskulatur, wobei
auch der von diesen abhängige Rhythmus der periodischen
Tonusschwankungen und die Form des sogenannten Tonus
gestört ist. Die Voraussetzung für diese pathogenetischen
Komponenten muß auf Grund der klinischen Erfahrung in
einer allgemeinen oder örtlichen Herabsetzung der Erregbar-
keit des Uterusmuskels gesehen werden; klinisch benennen
wir diese Erscheinung „Ermüdung“. Wie bei anhaltender
oder lange ununterbrochen fortgesetzter Kontraktion von
M.skeln Veränderungen eintreten, die sich für die Beob-
achtung in Abnahme der absoluten Kraft der Hubhöhe, der
Faserleitungsgeschwindigkeit und -vollkommenheit, des Dehn-
barkeitskoeffizienten, kurz in Abnahme der Erregbarkeit
dokumentiert, so muß auch in ähnlicher Weise für den
Uterusmuskel der klinische Begriff der Ermüdung gedeutet
werden. Solange die der Ermüdung zugrunde liegenden
Muskelveränderungen, die man bislang als chemischer Natur
ansieht, nicht völlig klargestellt sind, kann man die Er-
müdung mit Hermann definieren als ein zeitweiliges Zu-
rilekbleiben der restitutiven Prozesse hinter dem funktionellen
Verbrauch. Es erhebt sich die Frage, ob wir diese Ana-
logieschlüsse aus der übrigen Muskelphysiol ogie, zum besseren
Verständnis des uns hier interessierenden Gegenstandes, als
pathologisch-physiologische Grundlage ansehen dürfen. Ich
glaube auf Grund noch nicht veröffentlichter Untersuchungen,
die ich am überlebenden normalen menschlichen Uterus-
muskel nach der Magnus-Kehrerschen Versuchsanordnung
letzten Sommer anstellte, sagen zu dürfen, daß diese Ueber-
tragungen sebr wohl statthaft seien. Ich war imstande,
regelrechte Muskelermüdungskurven zu erzeugen, wenn ich
das Muskelstück ungewöhnlich lange unter einem chemischen

Reizmittel — den Höchster synthetischen Nebennierenpripa.
raten — arbeiten ließ, das heißt ermüdete; das gleiche Pri.
parat schrieb, wie ich mich ausdrücke, eine Erholungskurye
auf, wenn ich das Reizmittel durch Auswaschen des Präpa-
rates. entfernte, die Zuführung neuer Nährlösung und reich-
licheren Sauerstoffes besorgte, und nahm nach genügender
Kräftigung eine völlig gehörige Periodizität seiner automati-
schen Kontraktionen und seiner natürlichen Tonusform wieder
auf. Dieser Vorgang ließ sich wiederholen und modifizieren
in der Weise, daß drohende Ermüdung durch Zusatz eines

‘stärker wirkenden, nicht höher konzentrierten Präparates,

gleichsam wie nach Anpeitschen, für eine Zeit über-
wunden wird; schließlich trat die Ermüdung, das heißt Ab-
nahme der Hubhöhe des Schreibhebels, Irregularität be-
ziehungsweise Ausfall der automatischen Kontraktionen und
endlich Schwinden des Tonus ein. Wie sehr chemische Pro-

zesse bei dieser künstlich erzeugten Muskelermüdung eine |

Rolle spielen, geht aus folgendem hervor: Mit der Zunahme
der sogenannten Oxystoffe der zugesetzten Nebennierenprö-
parate, das heißt mit der Bindung von Sauerstoffatomen an die
synthetischen Körper nimmt bei gleichbleibender Sauerstof-
speisung des Präparates, nach der Sättigung von jenen, die
Erregbarkeit ab; die Reizung, die bis zur Ermüdung ge
trieben werden kann, verläuft ebenfalls auf chemischen
Wege, da die synthetischen Nebennierenpräparate vom
Uterusmuskelpráparat teils fest, teils locker gebunden werden.
Wir sind also sehr wohl berechtigt, eine Erregbarkeitsstörung
in der Ermüdung zu sehen und allgemein daher zu sagen:
Atonia uteri ist charakterisiert 1. durch Ermüdung, 2. in-
folge dessen durch mangelnde Kontraktionen, 3. von diesen
wieder mehr weniger beeinflußt durch mangelhafte tonische
Retraktion. Das Endresultat ist nach unseren physiolog-
schen Erörterungen: ungenügende oder fehlende Blutstillung
in den Uteroplazentargefäßen.

Unter diesem Gesichtswinkel werden die klinisch als
Ursachen von post partum-Blutungen anzusprechenden Mo-
mente ohne weiteres verständlich. Fürs erste wird klar,
daß jeder gesunde Uterus von Atonie befallen werden kan,
dann nämlich, wenn die geleistete Geburtsarbeit .zur Er-
müdung geführt hat, in dem Sinne, daß nach vollendeter
Fruchtaustreibung die Erregbarkeit auf ein Minimum sank.
In der Tat sehen wir gelegentlich nach völlig physiologisch
verlaufenden Geburten, sowohl was die Wehentätigkeit as
die Geburtszeit usw. anbelangt, bei gesunden Erst- wie Mehr-
gebärenden atonische Blutungen auftreten, ohne daß wir An-
zeichen einer erschöpfenden Wehenarbeit in landläußgen
Sinne beobachtet hätten. In derart gelagerten Fällen kan
man wohl die Wahrnehmung machen, daß die üblichen
Reize, durch die man die Erregbarkeit wieder auslösen
möchte, gar nicht verfangen, oder daß die erstrebte Br.
regung, wenn sie auftrat, nicht nachhaltig ist. H.W.Freunl
hat in Analogie mit dem Ablauf der Muskelzuckung diesen
Zustand mit dem Latenzstadium Helmholtzs vor de
Muskelverkürzung verglichen. Untersuchungen fehlen M
dieser Richtung noch für den Uterusmuskel: Jedenfalls soll
mit diesem Begriff nicht mehr ausgesagt werden, als d
der Muskel — grob sinnlich ausgedrückt — im Zustande
des Erholungsbedürfnisses auf Reize nicht nur nicht anspricht,
ja, es ist sogar denkbar, daß eine Ueberreizung, eine Ver
stärkung des Ermüdungsresultates die Folge ist, Wenn Reize
in diese Zeit fallen. Die Mahnung erfahrener Geburtshelfer,
die sich insbesondere mit dem Studium der Nachgeburis
periode befaßten, wie Ahlfeld und Andere, den Uterus nat
vollendeter physiologischer Geburt sich zunächst sich selbst
zu überlassen, hat demnach eine wohlbegründete Unterlage
Die Atonie als Ermüdungsphänomen sehen wir gewisser
maßen von der Natur experimentell erzeugt, bei Du
hierten Geburten, insbesondere bei überlanger Geburtsardel
während der Austreibungszeit, aus irgend einer der hinlang
lich bekannten Ursachen, also nach Ueberwindung 189

21. Juni.

eines Geburtshindernisses; allerdings ist hierbei auch die
Gesamtkonstitution, die daraus folgende Beeinträchtigung des
Gesamtbefindens im Sinne der Erschöpfung in Rechnung zu
setzen; in letzterem Falle ist die sich in der dritten Geburts-
periode zeigende gefährliche funktionelle Schwäche der mar-
kante Ausdruck der physiologischen Minderwertigkeit des
Gesamtorganismus, sowie des Gebärorganes. =
Hier sind die Fälle anzureihen, in denen sinnfällige

anatomische Struktur- und Texturveränderungen oder topo-

graphische Anomalien vorliegen, in denen atonische Blutungen
deshalb zustande kommen, weil mangelhaftes Verhalten der
Uterusmuskulatur nur ungenügende Kontraktionen produ-
zieren kann; dabei kann die Erregbarkeit ungestört sein.
Die abnorme Dünnwandigkeit des Uterus, Bildungsanomalien
des Uterus, Infantilismus, Myome, häufige und rasch aufein-
ander gefolgte Entbindungen usw. gehören in diese ätio-
logische Kategorie. Den Uebergang zu den eben erwähnten
mehr weniger primären anatomischen Anomalien stellen alle
diejenigen Geburtsfälle dar, bei denen die Muskulatur durch
übermäßige Ausdehnung des Uteruskavums beeinträchtigt
ward. Diese anatomischen Uebergangsstadien beanspruchen
die Auffassung, daß Störung der rhythmischen Kontraktions-
tätigkeit ursächlich an der Blutung beschuldigt werden muß,
und daß, weil die muskulären Wandelemente übermäßig ge-
dehnt waren, auch die Tonusherabsetzung des Uterusmuskels
sich bemerkbar macht; die Tätigkeit dieser über das physio-
logische Maß beanspruchten Elemente muß notwendigerweise
leichter zur Uebermüdung führen. Grenzgebietsfälle in
pathologisch-physiologischer Beziehung stellen diese Zustände
auch insofern dar, als die tiberrasche Entleerung des Uterus-
kavums eine atonische Blutung auslösen kann. Ich möchte
nach eigenen Erfahrungen bemerken, daß die gangbare Lehre,
gerade die übermäßige Ausdehnung des Uterus wie bei
Hydramnios, mehrfacher Schwangerschaft, führe zu Atonie,
oft genug durchbrochen ist. Ich habe sehr oft beobachtet,
wie energisch hier die Uteruskontraktionen nach Ausstoßung
des Inhaltes sein können, und war oft und oft angenehm
überrascht, daß die gegen atonische Blutungen getroffenen
Vorbereitungen glücklicherweise unnötig waren; die tonische
Retraktionsfähigkeit des Uterus ist, wenn erst der gesteigerte
Inhaltsdruck beseitigt ist, außerordentlich groß. Die plötz-
lich herbeigeführte Volumschwankung bildet in Analogie zu
manchen Fällen künstlicher Blasensprengung zum Zwecke
der Erregung von Wehentätigkeit offenbar einen sehr wirk-
samen Reiz auf die Erregbarkeit des Uterus; empfiehlt man
doch, wenn Schlaffheit des Gebärmuttermuskels oder kon-
genitale Dünnwandigkeit des Uterus als Ursache von atoni-
scher Wehentätigkeit sub partu angesprochen werden, die
Blasensprengung durch den Eihautstich. Beim Bestreben,
die Nachgeburtsblutungen ätiologisch zu verstehen und
pathologisch-physiologisch zu analysieren, will es mir scheinen,

daß in Einzelfällen sehr oft Ursache und Wirkung verkannt

wird. Mir sind mehrere klinische Beobachtungen in lebhafter
Erinnerung, wo der Uterus mit erstaunlicher Vehemenz sich
seines Inhaltes entledigte, der Uterus, bei regelrechter Nach-
geburtsleitung, intensive Kontraktionen erkennen ließ, die
Erregbarkeit eher gesteigert als vermindert war, infolge
dessen auch die tonische Retraktion nichts zu wünschen
übrig ließ, und es.nach einiger Zeit doch zur sogenannten
atonischen Blutung kam; aber nicht etwa, wie ich annehmen
mußte, daß eine dieser Komponenten sich pathologisch ab-
änderte, sondern, weil eine Voraussetzung, die für den regel-
rechten Tonusbestand unentbehrlich ist, entfiel: die gehörige
Bauchdeckenspannung. Kompensiert man in so gearteten
Fällen diesen Ausfall, so hat man oft genug die Freude, wie
nach den Voraussetzungen eines Experimentes die Blutung
sofort zum Stillstande kommt, weil nunmehr der notwendige
kontinuierliche Reiz zur Aufrechterh altung der Erregbarkeit,
der Grundlage der zur Blutstillung unerläßlichen Faktoren,
der Kontraktion und tonischen Retraktion, einsetzt.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25. 937

Ganz anders ist die Tatsache zu bewerten, daß nach
künstlicher und sehr rascher Entbindung Atonie vorkommt.
In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um eine Fort-
setzung der primären Wehenschwäche in die dritte Geburts-
periode, häufig genug indes liegt eine Ermüdung des Uterus-
muskels vor, weni einem bei protrahierten Geburten, aus
der Gefährdung von Mutter oder Kind, die Indikation zur
Entbindung aufgedrängt wird. Die klinisch sattsam bekannte
Erfahrung der Häufigkeit der Atonien nach derlei Entbin-
dungen redet eine deutliche Sprache; ein weiterer Beweis
liegt darin, daß die Atonien, mit denen die allgemeine Praxis

‘so häufig zu tun hat, in den Kliniken zu den relativen

Seltenheiten gehören, weil in der Erkenntnis, daß die Ge-
burtsleitung nach physiologischen Gesichtspunkten die einzig
richtige ist, ein viel konservativeres Verhalten hier beob-
achtet wird und nach Maßgabe der äußeren Verhältnisse
auch besser durchgeführt werden kann, wiewohl man er-
warten sollte, daß kein gewissenhafter Arzt sich durch etwas
anderes als durch wissenschaftliche Ueberlegung in seinem
Handeln leiten lassen sollte. Das aktivere geburtshilfliche
Vorgehen in den letzten Jahren, daß durch das Beiwort der
„operativen Aera“ hinreichend gekennzeichnet wird, muß
seinen Schlagschatten auch auf unser Thema werfen. Auch
die vollendetste Technik kann nicht den Schaden ausmerzen,
der aus dem Außerachtlassen physiologischen Geschehens
erwächst. Das gnóév dyav bewährt sich kaum in einem
anderen medizinischen Fachgebiet so sehr wie in der Ge-
burtshilfe. Ich möchte hier auch in diesem Zusammenhang
auf das allgemeine und wahllose Analgesierungsverfahren
der Gebärenden mit Skopolamin-Morphin hinweisen. Hier
wird das physiologische Geschehen in offensichtlicher Weise
durchbrochen. Gegen die humane Grundidee, der gebären-
den Frau die schwere Stunde so sehr als nur möglich zu
erleichtern, kann niemand etwas einwenden; wie aber die
bisherigen Prüfungen dieses modernen Analgesierungsver-
fahrens dartun, wird in der Mehrzahl der Fälle die Physio-
logie der Geburt empfindlich gestört. Durch nichts wird
dies besser gekennzeichnet — ich brauche wohl Zahlenwerte
nicht anzuführen — als durch die Tatsache, daß die geburts-
hilfliche Operationsfrequenz unter diesem Verfahren steigt.
Kann dieses Verfahren schon dadurch nicht ungefährlich
genannt werden, so wird es dies besonders dadurch, daß in
seinem Gefolge häufige und heftige atonische Nachblutungen
beobachtet wurden. Das Skopolamin-Morphin stellt für
Mutter und Kind einen recht differenten Stoff dar, für die
Mutter — das interessiert uns hier — eben deshalb, weil
der Uterusmuskel in seiner Funktion geschädigt wird. Die
neueste Arbeit über diese Frage aus der Mengeschen Klinik
beantwortet denn auch wie manche andere die Frage, ob
die Skopolamin-Morphinnarkose bei Gebärenden gefährlich
sei, schlankweg mit Ja. Es scheint um dieses moderne
Narkotikum ebenso zu stehen, wie um seine Vorläufer in
der humanen Geburtsleitung, dem Chloroform und dem
Aether; für diese letzteren Stoffe ist die Beeinträchtigung
der Uterustätigkeit durch die Werthsche Schule schon
längst klinisch-experimentell erwiesen. In ähnlich nach-
teiliger Weise ist ja auch bekannt, daß Alkoholika die
Nebenwirkungen eines Muskelgiftes zeigen können, beziehungs-
weise daß. die Nervenerregbarkeit des Uterusmuskels un-
günstig beeinflußt wird; allerdings scheint mehr der normale
Tonus des Uterusmuskels beeinträchtigt zu werden.

Im Anschluß hieran hätte ich nunmehr die Störung
der tonischen Retraktion mit einigen Worten zu er-
örtern. Die wesentlichste Ursache für die pathologische Ab-
änderung dieser Komponente liegt in Hindernissen des Ab-
ganges von flüssigem oder koaguliertem Blute aus dem
Uteruskavum, von losgelösten Plazentar- oder Eihautteilen,
sei es, daß das Hindernis in einer topographischen Anomalie
des inneren Muttermundes, des Halskanales beziehungsweise
der Scheide, oder in einer Lageanomalie des Uteruskörpers oder

938

1908 — MEDIZINISCHE

KLINIK — Nr. 25. | 21, Jui

spastischen Striktur des unteren Gebärmutterabschnittes ge-
geben ist. Es entsteht, wenn ich mich so ausdrücken darf,
der atonische Zustand rückläufig, insofern nämlich, auch bei
genügend vorhandener Erregbarkeit und Kontraktionstüchtig-
keit des Uterus, die Kontraktionskraft nicht ausreicht, das
Hindernis zu überwinden, und daher der Uterus daran ge-
hindert wird, sich auf sich selbst zurückzuziehen. Er wird
also in einem permanenten mittleren Dehnungszustand durch
die Kavumfüllung und die innere Wandbelastung erhalten.
Das Resultat ist ein Circulus vitiosus: Trotz anscheinend
guter Kontraktionen und klinisch deutlich erweisbarer Härte
des Uterus kann eine sogenannte innere Blutung bestehen.
Gelegentlich kann die sogenannte Striktur mit einer par-
tiellen Atonie vergesellschaftet sein, z.B. im Bereich des
größeren oberen Teiles der Gebärmutter; meist handelt es
sich um eine Paralyse der Plazentarstelle. Diese zirkum-
skripte Atonie ist bei starker Verdünnung der Plazentar-
stelle, partiellen Adhäsionen der Plazenta oder abnormem
Plazentarsitz zu beobachten, infolge deren ein Inversions-
trichter sich etablieren kann. Neuestens hat man den Grund
zu dieser gefürchteten Komplikation auf eine Paralyse der
Muskelfasern im Umkreise einer deprimierten oder verdünnten
Stelle der Uteruswand zurückgeführt, wobei besonders an
der Grenzzone Längsmuskelfasern geschwächt sein sollen;
eine Beobachtung von Fritsch, wo trotz guter Ueber-
wachung die Inversion bei zwei Geburten sich hinterein-
ander wiederholte, und bei der dritten Geburt nur mit Mühe
verhindert werden konnte, spricht sehr für die Bedeutung der
anatomischen Strukturstórung. Ueber die Genese der
Striktur, über ihre Beziehungen zum physiologischen Re-
traktionsring herrscht eine völlige Uebereinstimmung nicht;
ein Teil der Autoren nimmt für die Bildung von Strikturen

eine bindegewebige Entartung des Isthmusgewebes in An-
spruch. So viel aber scheint festzustehen, daß eine gewisse
innere Beziehung zwischen Striktur und Krampfwehentätig-
Die ältere Schule führte die Entstehung der
Striktur auf eine ungewöhnliche lokale Reizung, besonders .

keit vorliegt.

in der Nachgeburtszeit zurück, vorwiegend durch eine un-
zweckmäßige Nachgeburtsleitung veranlaßt.

Den entgegengesetzten Entstehungsmechanismus einer
Störung der tonischen Retraktion, eine äußere Behinderung der-
selben, sehen wir außerordentlich häufig durch die Ueberfüllung
der Nachbarorgane, Blase und Mastdarm, zustande kommen.

Nicht immer ist wegen des innigen Abhängigkeitsver-
hältnisses von kontraktiler Erregbarkeit und Tonusschwan-
kung eine exakte analytische Scheidung ihrer Komponenten
im Einzelfalle durchführbar und für die therapeutischen
Maßnahmen auch gar nicht immer nötig.

Können nicht auch Störungen der Thrombosierung,
Veränderungen der Blutgefäße und der Blutzusammensetzung
als Ursachen der post partum-Blutung angeschuldigt werden?
Ich habe früher bei der physiologischen Erörterung bereits
darauf hingewiesen, daß unsere genaueren Kenntnisse in
letzterer Beziehung, in der Richtung des Gerinnungsvor-
ganges, recht liickenhaft sind. A priori muß natürlich zu-
gegeben werden, daß Blutanomalien, Hämophilie insbesondere,

Aus der Medizinischen Klinik zu Leipzig.
Die Bedeutung von Bewegungsstórungen der
äußeren Augenmuskeln für die Lokalisation
` zerebraler Herderkrankungen‘)
von

Priv.-Doz. Dr. H. Steinert, I. Assistenten der Klinik.

Die Grundlage jeder topisch-diagnostischen Verwertung
von Motilitätsstörungen der äußeren Augenmuskeln ist die

ihres glattmuskeligen Gewebes gewährleistet.

zur Störung der Koagulation- und zum .Aussickern von Bint
post partum führen können, selbst wenn Kontraktion und
Tonuszustand ein gehöriger ist; es sind Fälle der Art in
der Literatur niedergelegt; die Seltenheit derartiger Rreig-
nisse beleuchtet andererseits die relativ geringe Dignität der

Thrombusbildung für die Blutstillung unmittelbar post

partum. Viel wichtiger ist die mechanische Störung der
Thrombusbildung, insofern nach bereits eingetretener Blut-
stillung durch unzweckmäßiges Verhalten der Entbundenen
die zarten Thromben durch augenblickliche Drucksteigerung
im Gefäßsystem bei körperlichen Bewegungen, bei Funk-
tionen analog dem Valsalvaschen Preßversuch: Erbrechen,
Husten, Defäkationsakt usw. losgeschwemmt werden; hierbei
wird ja auch durch eine venöse Rückstauung des Blutes in
erster Linie das Venensystem getroffen. — Eine interessante
pathologisch-physiologische Erscheinung ist die klinische Be-
obachtung, daß Hypertension im arteriellen Gefäßgebiet
keineswegs post partum-Blutungen begünstigt. — Um die
Momente, die zu schwereren Blutungen post partum führen

‚können, zu vervollständigen, sei erwähnt, daß Gefäßverände-

rungen ohne Alteration der Uteruswandung selbst einerseits
als Ursache recht bedrohlicher Atonie beobachtet wurden,
andererseits endarteriitische Prozesse und Aneurysmabildungen
tödliche Blutungen veranlaßt haben.

Bei der umgrenzten Fragestellung nach der Physio-
logie und pathologischen Physiologie der postpartalen Blut-
stillung habe ich selbstverständlich die Blutungen aus Ur-
sachen der pathologischen Adhärenz der Plazenta, der ab-
normen Wucherung der fötalen Elemente, z. B. bei Blasen-
mole, der allgemeinen Erkrankung bei Syphilis, der lokalen
z.B. bei Gonorrhoe ausgeschaltet, und resümiere ich, 50
sind die bedeutsamen und wesentlichsten Faktoren nach dem
gegenwärtigen Stand unserer Kenntnisse hier und dort: der
Erregbarkeitsgrad, die Kontraktionsstärke und der
Kontraktionsverlauf, die Art der tonischen Retrak-
tion des frisch entbundenen Uterus.

Unser Handeln muß von dieser Erkenntnis geleitet
sein. Der Einblick in die Werkstatt der Naturkräfte, den
wir als Aerzte auch am Krankenbett stets zu gewinnen be
müht sein sollten, über den sich allerdings leichter theorèti
sieren läßt, wird in praxi aus Gründen der Dringlichkeil
zumeist getrübt; die Therapie des hier abgehandelten Geger-
standes erfordert mehr als anderswo rasches und sicheres
Arbeiten; der in unserer Zeit so oft und gern gebrauchte
Ruf nach individualisierter Therapie verstummt unter der
Gewalt der äußeren Verhältnisse allzuleicht. Der Heil
plan lautet: Geburts- und Nachgeburtsleitung nach physi:
logischen und pathologisch-physiologischen Gesichtspunkten;
für die Bekämpfung von Nachgeburtsblutungen kein Schema-
tismus, Viele Wege führen nach Rom; der beste Weg
ist der, der am raschesten, sichersten und ungefährlichsten
durch Reizung das lokale Nervenzentrum der Ge-
bärmutter trifft und die unmittelbare Erregharke”
reicht man durch Mittel mechanischer, thermischer, chemi-
scher Natur.

Abhandlungen.

Erledigung der Vorfrage, ob eine periphere oder sup?
nukleare Läsion vorliegt, ob die verursachende anatomische
Veränderung ihren Sitz im peripheren motorischen Apparal
hat, der sich von den Augonmuskelkernen bis zum Alb“
hórigen Muskel erstreckt, oder ob sie in den supranukleare!
Bahnen zu suchen ist. Wir wollen zunächst die Mittel kur
betrachten, die uns zur Unterscheidung peripherer und supre
nuklearer Lähmungen gegeben sind.

Zunächst müssen wir festhalten, daß jede supranukleafe

— i Nach einem auf der Dresdner Naturforscherversammlung im | Lähmung stets ganz bestimmte der willkürlichen Inanspruc“

)
September 1907 gehaltenen Vortrage.

nahme zugängliche Synergismen oder Mechanismen petrii.

21. Juni. „Jani 190s — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2. o 989 1903 -- MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25. 939

Bei peripheren Lähmungen werden bestimmte Muskeln
funktionsunfähig, bei supranuklearen dagegen fallen bestimmte
Funktionen aus. Die betroffenen Muskeln können dabei
für andere Mechanismen funktionsfähig bleiben.

Im Gebiete des okulomotorischen Apparats sind immer
mindestens zwei Muskeln bei solchen Synergismen beteiligt.
Man spricht deshalb bei ihrem Ausfall von konjugierten oder
assoziierten Lähmungen. Es ist jedoch bei bestimmter Loka-
lisation eines Herdes möglich, daß von 2 Synergisten nur
der eine betroffen ist. Der andere verhält sich dann normal,
während der betroffene an der bestimmten Funktion nicht
teilzunehmen vermag, für sie gelähmt ist, doch auch seiner-
seits bei anderen Funktionen normale Leistungsfähigkeit
zeigt. In solchen Fällen beobachtet man, wenn das „moto-
rische Doppelauge“ im Sinne der geschädigten assoziierten
Bewegung innerviert wird, Doppelbilder so gut wie bei peri-
pheren Lähmungen. Nicht das Konjugierte der Stórung,
sondern die Lähmung lediglich für eine bestimmte Funktion
ist diagnostisch ausschlaggebend.!)

Neben dem Ausfall einer Funktion ist also der Nach-
weis erhaltener anderer Funktionen desselben Muskels von
großer Bedeutung für die Diagnose der supranuklearen oder
Blicklähmungen, wie man sie ganz allgemein nennen kann.
Handelt es sich z. B. um einen Rectus internus, so würde
der Nachweis der erhaltenen Konvergenzfunktion bei dem
Ausfall des Muskels als Seitenwender und umgekehrt die
Blicklähmungsnatur der Störung beweisen. Leider ist es
technisch nicht möglich, Störungen der Divergenzfunktion in
gleicher Weise für die Beurteilung der Recti externi zu ver-
werten. Dagegen besitzen wir eine ganz allgemein auf alle
äußeren Augenmuskeln anwendbare Methode. Sie besteht
darin, daß wir nicht nur die sogenannten Späh- oder Kom-
mandobewegungen in den Bereich der Untersuchung ziehen,
sondern die Prüfung auf gewisse, meist als reflektorisch be-
zeichnete Augenbewegungen ausdehnen. Wir geben nicht
nur die Aufgabe, nach rechts oder links zu sehen oder den
Blick auf dieses oder jenes feste Objekt zu richten, sondern
wir prüfen auch die Augenbewegungen beim Verfolgen eines
bewegten Fixationsobjekts (Blickbewegung auf Führung?)
und die bei passiven Kopfdrehungen dann eintretenden
Blickbewegungen, wenn der zu Untersuchende sich be-
müht, ein gegebenes Fixationsobjekt mit den Augen festzu-
halten. * Zu diesen Methoden komrat neuerdings noch eine
weitere Untersuchungsweise auf eigenartige, durch Laby-
rinthreizung hervorzurufende Augenbewegungen®). Wir
finden dann bei supranuklearen Lähmungen der Späh-
der Kommandobewegungen die einen oder anderen dieser
„reflektorischen“ Augenbewegungen erhalten und schließen

ipai —

1) Wer die von einigen Autoren aufgestellte Hypothese sich zu
eigen macht, daß der Rectus medialis zwei anatomisch gotrennte Kern-
gebiete besitzt, deren eines lediglich der Konvergenzfunktion dient, wäh-
rond das andere bei der Funktion des Muskels als Seitenwender in An-
spruch genommen wird, muß allerdings für diesen Muskel eine Aus-
nahme zugeben und den Ausfall des Muskels nur für eine bestimmte
Funktion durch nukleare, also periphere Läsion für möglich halten. Ein
Beweis dafür, daß der Internus eine so merkwürdige Ausnahmestellung
einnimmt, ist aber nicht vorhanden. Ich kenne auch keine Tatsachen,
deren Verständnis durch eine solche Annahme wesentlich gefördert würde.

?) Ueber die Bedenken dagegen, diesen Vorgang als reflektorisch
im strengen Sinne des Wortes anzusprechen, vergleiche Steinert und
Bielschowsky, Münch. med. Wochschr. 1906, S. 1666.

3) Vgl. besonders Bielschowsky, Münch, med. Wochschr. 1903,
Nr.39. Stoinert und Bielschowsky, Münch. med. Wochschr. 1906,
Nr. 33 u. 34,

4) Technische Anweisungen und manche interessante Tatsachen
findet man in den grundlegenden Arbeiten von Bäräny, siehe besonders
Münch. med. Wochschr. 1907, S. 1072, und Physiologie und Pathologie
des Bogengangapparates beim Menschen. Leipzig und Wien 1907, S. 52.
Bárány geht in der topisch - diagnostischen Verwertung der reflektori-
schen Augenbewegungen über die einfache Unterscheidung supranuklearer
und peripherer Lähmungen weit hinaus, viel weiter, als unseres Erach-
tens heute zulässig is. Er nimmt ein pontines Blickzentrum als Tat-
sache an. Für ein solches Zentrum spricht ja manches, aber seine Exi- .

daraus, ähnlich wie bei den Lähmungen an den Ex-
tremitáten aus dem Erhaltensein der Sehnenreflexe, daß
nicht der periphere Kern- und Nervenapparat Sitz der
Erkrankung sein kann. Die Untersuchung dieser reflek-
torischen Augenbewegungen kann unter Umständen von
großer diagnostischer Bedeutung sein. Zu warnen ist da-
gegen vor der Verwertung gewisser Mitbewegungen, wie der
beim Lidschluß und bei der Konvergenz auftretenden Ver-
tikalbewegungen und anderer, so lange nicht mit voller
Sicherheit erwiesen ist, daß solche Mitbewegungen nicht
auch bei peripheren Lähmungen vorkommen können.

Nun sind aber Fälle denkbar, wohl auch schon beob-
achtet, wo diese als reflektorisch bezeichneten mit den Späh-
und Kommandobewegungen erloschen waren und dennoch
eino supranukleare Lähmung angenommen werden mußte.
So haben wir Fälle von multipler Sklerose gesehen, in denen
die Kranken in allen Blickrichtungen nur sehr wenig aus-

giebige Bewegungen aufzubringen vermochten und diese nur

sehr träge und wie gegen einen großen Widerstand. Viel-
leicht, daß in so!chen Fällen das Fehlen der reflektorischen
Augenbewegungen sich durch eine Art von spastischer Rigi-
dität der betreffenden Muskeln erklären läßt. Andererseits
ist aber das Fehlen der reflektorischen Bewegungen auch
da möglich, wo die peripheren motorischen Zentren nicht
nur von den Apparaten der Spähbewegung, sondern auch
von anderen supranuklearen Zuflüssen, den Wegen der re-
flektorischen Impulse, durch die besondere Lokalisation der
anatomischen Veränderungen abgeschnitten sind). In solchen
Fällen kann nun die völlige Gleichmäßigkeit der Beweglich-
keitsbeschränkung von zwei oder mehr Synergisten von hoher
diagnostischer Bedeutung werden. Wenn wir vom Falle der
absoluten Lähmung, der völligen Aufhebung der Beweglich-
lichkeit absehen, so ist eine ganz gleichmäßige Beschrän-
kung der Beweglichkeit von zwei oder mehr Synergisten
durch periphere Lähmung kaum denkbar. Die als Kopie-
rung konjugierter Lähmungen durch periphere Affektionen
zitierten Fälle sind, wie man sich durch Einsicht in die
Originalarbeiten überzeugen kann, in dieser Beziehung nicht
stichhaltig. Die Lähmung betraf wohl synergistisch zu-
sammengehörende Muskeln, aber doch in ungleichmäßiger
Weise. So konnte von einer irreführenden Kopierung nicht
die Rede sein. Es hätte vielmehr anderer besonderer Kenn-
zeichen bedurft, um in solchen Fällen eine supranukleare
Schädigung zu erweisen.?)

Wenn wir nun zur speziellen topischen Diagnostik der
Augenmuskellähmungen übergehen, so wollen wir zunächst
fragen, welche Formen supranuklearer Störungen den Lä-
sionen verschiedener Gehirnterritorien zukommen.

Das Herdsymptom der Erkrankungen .einer Großhirn-
hemisphäre ist die Déviation conjuguée des Kopfes und der
Augen, die Hemiplegie oculaire neuerer französischer For-

stenz bleibt doch immer Hypothese und ist nicht einmal eine notwendige,
Bäräny konstruiert das klinische Bild der Läsion dieses hypothetischen
Zentrums und stellt ee dem davon abweichenden Bilde. suprazentraler
Herderkrankungen gegenüber. Für eine solche Unterscheidung fehlen
natürlich die tatsächlichen Grundlagen, aber wie gesagt, auch die theore-
tischen noch durchaus. Wenn Bäräny sagt, def bei suprazentralen
Herden die optischen Reflexe erhalten sind, so gilt dieser Satz nicht in
dieser Allgemeinheit. Bei Herden in den Großhirnhemisphären, also
sicher suprazentralen Herden im Siune Báránys können, wie wir gleich
sehen werden, die optisch-reflektorischen Augentewegungen eben so stark
wie die Spähbewegungen geschädigt sein.

1) Nach dieser Betrachtungsweise kann man sich auch Fälle denken,
in denen durch zerebrale Herde nur gewisse reflektorische Augenbewe-
gungen aufgehoben, die rein willkürlichen Spähbewegungen dagegen er-
halten wären. Solche Fälle sind meines Wissens bisher nicht bekannt
geworden. Cantonnet et Taguet, Revue neurol. 1906, S. 308, haben
solche Fälle theoretisch postuliert, aber nicht beobachtet. Nach ihrer
Meinung würde dieses Vorkommnis auf eine Erkrankung des Thalamus
opticus deuten. j

‘) Einer elektrischen Untersuchung zum Zwecke der Unterschei-
dung supranuklearer und periphorer Lähmungen sind die Bulbomotoren
bekanntlich nicht zugänglich.

en mm mem A nn

Ge a er En

TO 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2,

21 Jui,

| —

scher!). In der Regel sind Kopf und Augen nach der Seite
des Herdes abgewichen. Willkürlich vermögen die Kranken
Kopf und Augen gewöhnlich ohne besondere Schwierigkeiten
bis.zur Mittellinie, aber nicht, oder nicht im normalen Um-
fange über die Mittellinie hinaus nach der Gegenseite zu
wenden. | de

Die „Führung“ durch das bewegte Fixationsobjekt
zeitigt in der Regel kein günstigeres Resultat, während auf
passive Kopfdrehungen die Augen weit ausgiebiger, ja selbst
im normalen Umfange nach der Seite gewendet werden
können. In der Regel geht die Deviation rasch zurück.
Wenn die Rückbildung der okulomotorischen Störungen nicht
zu rasch fortschreitet, kann man sehen, daß die Parese der
seitlichen Blickwendung die Ablenkung um kurze Zeit, je-
doch höchstens um wenige Tage, tiberdauert. Für ein ge-
naues Eingehen auf das klinische Bild ist hier nicht der

- Ort, Es bedarf noch nach manchen Richtungen der Klärung

durch systematische Untersuchung. Nach unseren heutigen
Kenntnissen muĝ dieser Symptomenkomplex aufgefaßt werden

‚ als eine zerebrale Blicklähmung, bei der gleichzeitig im

Sinne des Gesetzes der reziproken Innervation?) die Er-
schlaffung der Antagonisten erschwert sein kann. Allerdings
tritt diese Erschwerung klinisch nicht immer deutlich in die
Erscheinung, und sie bietet jedenfalls keine ausreichende
Erklärung für die Ablenkung der Augen. Man kann ge-
legentlich Blicklähmungen sehen, bei denen die Fähigkeit,
die Antagonisten zu erschlaffen, sehr erheblich gelitten hat,

ohne daß stärkere Ablenkungen bestiinden3). Zur Erklärung -

der starken, manchmal fast extremen Deviationen bei Hemi-
sphärenherden ist es jedenfalls nötig, anzunehmen, daß durch
den einseitigen Herd nicht nur eine gekreuzte Blicklähmung

‚hervorgerufen, sondern auch regelmäßig ein Reizzustand

in den gleichnamigen Seitenwendern ausgelöst wird. Wie
dieser zustande kommt, scheint sich heute einer sicheren Be-
urteilung noch zu entziehen*). Der rasche Ausgleich der
Störungen kann wohl nur auf das kompensatorische Ein-
treten der gesund gebliebenen Hemisphäre zurückgeführt
werden. Bei den Hemiplegiefällen mit sogenannter Früh-
kontraktur der Glieder modifiziert sich das Bild in der
Weise, daß anstelle der Blicklähmung eine einfache Reizab-
lenkung des Kopfes und der Augen, nun aber nicht nach
der Seite des Herdes, sondern nach der der kontrakten

Glieder hin tritt.

Als motorisches Rindenfeld der Blickbewegungen kann
beim Menschen zurzeit ausschließlich eine beiderseits im
Fuße der zweiten Stirnwindung gelegene Stelle mit einiger
Sicherheit angesprochen werden®). Für die Tatsache, daß
auch weit abliegende Herde nicht selten Déviation conjuguée
hervorrufen, darf vielleicht an Stelle der alten „Fernwirkung“
der von Monakow in die Neurologie eingeführte Begriff der
Diaschisis $ herangezogen werden, nach dem ein Zentrum

3) Brissaud et Péchin, Progrès méd. 1904, Nr. 33,

y Vergl. F. B. Hofmann, Asher-Spiro, Erg. d. Phys., 1906,
S. 602 ff.

3) Steinert und Bielschowsky, e

4) Dieser Auffassung hat der Genfer Kliniker Bard neuerdings
eine sensorische Theorie der Déviation conjugués gegenübergestellt (Se-
maine méd., 1904, S. 9). Nach seiner Meinung ist die Ursache der De-
viation der einseitige Ausfall sensorieller Impulse für die der Blick-
bewegung vorstehenden motorischen Apparate. Schon Grasset (Semaine
möd., 1904, S.153) hat den zweifellos anregenden Ausführungen Bards
gegenüber betont, daß die sensorielle Theorie vielleicht imstande sei, die
Ablenkung, nicht aber die mit der Deviation verbundene Blicklähmung zu
erklären. Durch Einführung neuerer Hilfsbegriffe, wie des gleich zu er-
wähnenden der Diaschisis, wäre eine solche Erklärung allerdings doch
möglich, aber für die generelle Erklärung der klassischen Déviation con-
juguée durch sensorielle Ausfälle sehe ich keinen Grund und keine Mög-
lichkeit. i ;

5) Vergl. die Zusammenstellung des vorliegenden Materials bei
Sahli, D. A. f. kl. Med.. Bd. 86, S. 1.

6) v. Monakow. Gehirnpathologie, 2. Auflage, 1905, 8.236 und
Asher-Spiro, Erg. d. Phys., 1. Jahrgang, 1902, 2. Abteilung, S. 568,
Dieser Hilfsbegriff erfreut sich freilich noch keiner allgemeinen Aner-
kennung.

dann vorübergehend funktionsunfähig wird, wenn fhm wich-
tige Reizzuflüsse plötzlich entzogen werden. Dem Blick.
zentrum fließen von verschiedenen Gehirnterritorien her be-
ständig mächtige, seine Funktion ausschlaggebend beein-
flussende Reizströme zu, sodaß eine vorübergehende Blick-
lähmung bei Herden verschiedenster Lokalisation nach der
oben genannten Vorstellung leicht verständlich wäre. Eine
Schwierigkeit für die Annahme nur eines Blickzentrums in

‚jeder Hemisphäre liegt, wie nicht verschwiegen werden soll,

in der gelegentlich beobachteten Tatsache!), daß auch bei
doppelseitigem Ausfall der Spähbewegungen die Bewegungen

‚auf Führung erhalten sein können, die doch kaum anders

als durch ein kortikales Zentrum vermittelt gedacht werden
können?2). Auch daß Gehörseindrücke unter solchen Um-
ständen noch Blickbewegungen hervorgerufen haben, hat
man beobachtet). Ob die zerebralen Deviationen bei
Läsionen, die das genannte Blickzentrum selbst betreffen,
sich durch längere Dauer typisch von den anders bedingten
unterscheiden, bedarf noch weiterer Sicherstellung‘).

Bei doppelseitigen Hemisphärenherden verändert sich
das Bild insofern, als zur Lähmung der seitlichen Blick-
bewegungen nun die Aufhebung auch der Vertikalbewegungen
sowie der Konvergenz und vielleicht auch der Akkomodation
hinzutritt. Dieses Bild einer völligen Aufhebung jeder will-
kürlichen Spähbewegung der Bulbi wird von den Autoren

als Zykloplegie beschrieben.

Diese Zykloplegie ist natürlich mit erheblichen
Störungen der räumlichen Orientierung verbunden. Die
wenigen bekannten Fälle von Zykloplegie mit Sektionsbefund
sind für lokalisatorische Feststellungen wegen der Multi-
plizität oder außerordentlichen Ausdehnung der Krankheits-
herde wenig geeignet.

Andere Augenmuskelstörungen, die als direkte Hert:
symptome angesehen werden könnten, kommen bei Hemi
sphärenherden nicht vor. Insbesondere fehlen alle ausreichen
den Grundlagen für die Annahme, daß einseitige Bewegungs
störungen bestimmter Augenmuskeln unter Aufhebung der
physiologischen Assoziation beider Seiten als Herdsymplome
bei Großhirnhemisphärenherden vorkämen. Es liegen eine
Anzahl von Beobachtungen vor, die in dem Sinne gedeutet

‚worden sind, als ob aus kortikaler ‘Ursache die Assoziation

der Augenmuskeln gelöst werden könne. In Fällen, wie sie
als hysterische5), als willkürliche®) Dissoziation der Auge
bewegungen beschrieben worden sind, liegen andere Dev-
tungen als die von den Autoren gegebenen näher. Der
merkwürdige Fall Kliens”) bietet doch nicht den bindenden
Beweis, daß die beobachteten Dissoziationen wirklich von
den kortikalen Veränderungen abhängig gewesen soen.
Auch der von Silex®) und Anderen versuchte experien:

1) Roth, Neurol. Zbl., 1901, S. 921. -
2) Steinert und Bielschowsky, 1, o.
3) Anton, Wien. klin. Wochschr,, 1899, S. 1189. E
‚ *) Manchmal nimmt bei zerebraler Hemiplegie der Kopf an der m
übrigen typischen Ablenkung der Augen nach der Seite des Herdes nich
teil, in seltenen Fällen ist er sogar vorübergehend nach der Gogenseito

‚gedreht. Grasset (Semaine méd., 1904, S. 153) hat einen solchen Fi

besonders beschrieben und ihn so gedeutet, daß der Krankheitsherd hier
die als getrennt zu betrachtenden Bahnen der Kopf- und der Augen-
wendung in verschiedener Weise geschädigt habe, die orsteren im reizer
den, die letzteren im lähmenden Sinne. Weder Grassets Fall no i
ähnliche, die ich selbst gesehen habe, scheinen mir diese Deutung z021:
lassen. Anfangs bestand eine typische Déviation conjuguee. Die
lenkung des Kopfes ging rasch zurück. Während die der Augen 20°
bestand, entwickelte sich ein schmerzhafter Tortikollis, der Kopf war stur
nach der Gegenseite gedreht und fixiert, auch passive Bewegung war 1
folge der Schmerzhaftigkeit unmöglich. Das ist nicht einfach gt
physiologisch zu deuten. Der Gedanke an eine Komplikation liegt
doch zu nahe.

5 Kunn.

©) Weinhold, Klin. Mon. f. Aug., 1903, Bd. 2, S. 1.

1) Klien, Ztschr. f. Nervenheilk., Bd. 26. j Ge

8) Bericht über die 27. Versammlung der Ophthalmolog echen
sellschaft, Heidelberg 1899,

21. Juni.

telle Beweis
französische
zerebralen Halbseitenherden sämtliche äußeren Muskeln des

ist nicht zu Ende geführt worden. Neuere

gegenseitigen Bulbus eine Abnahme ihrer Leistungsfähigkeit

zeigen. Ein Blick in die Veröffentlichungen lehrt, daß diese

unglaublichen Resultate, die unsere physiologischen Grund-
begriffe auf den Kopf stellen würden, mit völlig unzuläng-
lichen Methoden gewonnen worden sind, also unbeachtet

bleiben dürfen.

Ein paar Worte noch zur Frage der kortikalen Ptose,
die als Herdsymptom des Gyrus angularis
werden pflegt.
soll Ptose am Auge der Gegenseite auftreten.

endgiltig zu streichen sein.
verschiedensten Lokalisation
Augenmuskellähmungen kompliziert sind..

Okulomotoriuslähmungen gehört nun ganz
mäßig die Ptose, die auch ganz besonders

toipsch-diagnostischen Verwertung der Ptose äußerst vor-
sichtig sein. Wie steht es nun mit den Fällen, die als Be-
leg für die kortikale Ptose angeführt werden? Wer sich die
Mühe nimmt, diese Fälle in den Originalarbeiten zu studieren,
wird sich überzeugen, daß in fast allen diesen Fällen schwere
und schwerste Allgemeinwirkungen des oft sehr großen
Krankheitsherdes auf das Gehirn. vorhanden waren, sodaß
das Material für topisch - diagnostische Feststellungen ganz
ungeeignet ist. Andererseits fehlt es nicht an Fällen von
Erkrankung des vermeintlichen Zentrums, in denen keine
Ptose bestand. Man braucht also wohl nicht auf die Schwer-
denkbarkeit einer kortikalen Ptose hinzuweisen, um die For-
derung einer Streichung dieses Begriffs aus der topischen
Diagnostik zu begründen. Wer nicht überzeugt ist, den
bitte ich an einer späteren Stelle dieser Arbeit nachzulesen,
wie vorsichtig man sein muß, Lähmungen einzelner Augen-
muskeln auf bestimmt lokalisierte Herde zu beziehen.

Eine sympathische Ophthalmoplegie, eine einseitige
Lähmung des Augensympathikus und damit auch eine sym-
pathische Ptosis, kommt allerdings bei zerebralen Herden
vor. Breuer und Marburg (Arbeiten aus dem Neurolo-
gischen Institut an der Wiener Universität, Bd. 9, S. 236
bis 245) glauben auf Grund des vorliegenden Materials den
Satz aufstellen zu können, daß Herde in den Großhirn-
hemisphären den Symptomenkomplex kontralateral, pontine
und medulläre Herde ihn homolateral hervorrufen können.
Eine systematische Untersuchung der Frage fehlt zurzeit noch.

Ich wiederhole also: Das einzige okulomotorische Herd-
symptom der Erkrankung einer Großhirnhemisphäre ist die
Déviation conjuguée im oben näher erörterten Sinne, und
ich stelle noch einmal kurz die diagnostisch wichtigsten
Charaktere dieser Form der Deviation zusammen:

1. Die Blickparese ist regelmäßig, zum mindesten an-
fänglich, mit einer starken Ablenkung der Augen nach der
Gegenseite verbunden.

2. Die Ablenkung der Augen ist fast immer mit einer
Drehung des Kopfes verbunden.

3. Kopf und Augen sind fast immer nach derselben
Seite abgewichen.

4, Sie sind, abgesehen von gewissen, oben erörterten
charakteristischen Ausnahmefällen, nach der Seite des Herds
gerichtet.

1) Vergl. Chaillous, Ann. d'oc., 69, Jahrg., Oktober 1906.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 25.

Autoren!) wollen festgestellt haben, daß bei

angeführt zu
Bei einseitigen Herden in dieser Windung
Die Angabe
hat trotz ihrer sehr geringen Wahrscheinlichkeit, trotz — wie
ich gleich zeigen will — völlig ungenügender Begründung
in die meisten Lehrbücher Aufnahme gefunden. Sie dürfte
Wir werden später noch davon
zu sprechen haben, daß Großhirnerkrankungen der aller-
durch Fernwirkung im weite-
sten Sinne des Wortes relativ recht háufig mit peripheren
Zu den klini-
schen Erscheinungen auf diese Weise zustande kommender
besonders regel-
früh aufzutreten
pflegt und darum gar nicht selten als einziges Symptom be-
obachtet wird. Schon aus diesem Grunde müßte man in der

‚ptomenkomplex ist durch folgende Züge

5. Die Erscheinung ist flüchtig. |

6. Die Blicklähmung oder -parese betrifft beide Augen
streng gleichmäßig, niemals nur eins oder eins mehr als
das andre. |

Ich wende mich zu den okulomotorischen Herdsym-
ptomen des Pons. Bekanntlich findet die absteigende
psycho-okulomotorische Bahn ihr Ende im Pons, nachdem
sie beim Eintritt in dieses Gebiet eine Kreuzung erfahren
hat. Jenseits dieser Kreuzung hat die Bahn jederseits nur
noch Beziehungen zu den bulbären Zentralstätten der gleich-
seitigen seitlichen Blickbewegung. Das Bild der pontinen
seitlichen Blickláhmung)) tritt nun an die Stelle der Dévia-
tion conjuguée bei Hemisphärenherden. Der pontine Sym-
ausgezeichnet und
von dem erstbesprochenen scharf unterschieden.

1. Die stärkere Ablenkung der Augen ist kein inte-
grierender Zug des Bildes mehr, vielmehr eine ganz inkon-
stante Begleiterscheinung. In manchen Fällen tritt sie für
sich allein oder neben der gegenseitigen seitlichen Blick-
lähmung als ein selbständiges Reizsymptom auf, das der Ent-
wicklung einer Lähmung des betreffenden Seitenwendungs-
apparats vorangehen kann. In der Regel besteht nur eine
sehr gerinfügige Ablenkung der Augen infolge des durch
die einseitige Blickláhmung gestörten Muskelgleichgewichts,

2. Ebensowenig, wie eine eigentliche Deviation der
Augen, gehúrt eine solche des Kopfes zum Bilde der pon-
tinen Blicklähmung. |

In den wenigen Fällen, wo sie als unmittelbare Folge
der Herderkrankung sich von vornherein findet, ist sie eine
selbstándige Komplikation und von der Blicklähmung un-
abhängig. z

= 8. Eine leichte habituelle Seitendrehung des Kopfes
findet sich allerdings auch bei der pontinen Blicklähmung.
Diese Haltung ist aber nicht eine direkte Folge des Herdes,
sondern ist von der Blicklähmung abhängig. Sie ist ein dieser
gegenüber sekundäres Symptom, das nur unter der Voraus-
setzung, daß der Kranke sieht und fixiert,‘ zur "Beobachtung
kommt und einen, ich möchte sagen, halbwillkürlichen Cha-
rakter trägt. Es ist dies jene für Augenmuskellähmungen
typische, teleologisch zu verstehende Kopfhaltung, -die der
möglichsten Entlastung des gelähmten Apparates dient. Der
Kopf wird so gehalten, daß beim Geradeaussehen der ge-
lähmte Apparat in keiner Weise in Anspruch genommen
ist, seine Störung also nicht ins Gewicht fällt. In unserem
Falle wird der Kopf leicht nach der Seite der Blicklähmung
gewendet. Da die Augen in der Ruhe etwas nach der Gegen-
seite abweichen infolge Ueberwiegens der nicht gelähmten
Seitenwender, so sieht der Kranke jetzt ohne jede Inner-
vationsanstrengung gerade aus, speziell ohne jede Inanspruch-
nahme seiner geschädigten Apparate, Kopf und Augen sind
also nach entgegengesetzten Seiten aus der Primärstellung
leicht abgewichen. Wir haben somit ein nach äußerem Bilde
und innerem Wesen völlig anderes Verhalten vor uns, als
die konjugierte Abweichung bei Hemisphärenherden.

4. Bei Déviation conjuguée „sieht der Kranke seinen
Herd an“, auf die Seite eines pontinen Herdes vermag der
Kranke seine Augen nicht zu wenden. Wenn ein halb-
seitiger Ponsherd gleichzeitig die Pyramidenbahn lädiert, so
tritt hier wie bei Hemisphärenherden gekreuzte Hemiplegie
der Extremitäten ein. Die Blieklähmung, die bei pontinen Her-
den, wie gesagt, die Seite des Herds betrifft, ist hier also mit
der Gliederlähmung gekreuzt. Bei Hemisphärenherden da-
gegen vermag der Kranke nicht nach der Seite der ge-
lähmten Glieder zu erblicken. Hemiplegie der Glieder und
„okuläre Hemiplegie“. treten gleichseitig auf, i

5. Die Störung ist meist schwer und dauernd.

1) Auf Fragen der feineren Lokalisation soll hier nicht eingegangen
werden. | |

= herden denkbare Komplikation: doppelseitige seitliche Blick-

o.

6, Die beiden Synergisten sind außerordentlich oft in
ungleichem Maße geschädigt, manchmal betrifft die Blick-

lähmung überhaupt nur einen von beiden. Dieses Verhalten '
ist nur bei pontinen Herden möglich und von absolut patho- '

gnomonischer Bedeutung. Neben der ungleichmäßigen Schá-

digung der für die beiden Seitenwender bestimmten Blick-

bahn kommen hier auch Kombinationen der Blicklähmung
mit nuklearen oder radikulären Veränderungen in Betracht.
Die Prüfung der reflektorischen Augenbewegungen ist für
die Differenzierung der feineren Verhältnisse von größter
Bedeutung.

7. Nicht selten finden wir eine ebenfalls nur bei Pons-

lähmung ohne Störungen der vertikalen Blickbewegungen.

Bemerkenswert ist, daß sowohl intra- als extrapontine
Herde — die letzteren durch Druck auf den Pons — zum
Bilde pontiner Blicklähmung führen können. Die häufig
nebenher beobachtete, oft nur anfänglich vorhandene, flüch-
tige Konvergenzláhmung kann wohl in manchen Fällen als
Ausdruck einer Diaschisis gedeutet werden. Die Konvergenz-
lähmung als selbständiges Herdsymptom scheint ebenfalls
dem Pons zuzugehören.

Ist die seitliche Blicklähmung das wichtigste Pons-
symptom, so ist die Lähmung der vertikalen Blickbewe-
gungen das klassische Herdsymptom des Vierhügelgebiets,
nicht der Vierhügel im strengen Sinne des Anatomen, etwa
gar bestimmter Vierhügelganglien, sondern des Vierhügel-
gebiets als einer groben topographischen Einheit der prak-
tischen Diagnostik.1) Eine genaue Lokalisation ist zurzeit
nicht möglich.» Die vertikale Blieklähmung betrifft Hebung
und Senkung, oft die Hebung in stärkerem Grade, manch-
mal sie allein, nur sehr selten lediglich die Senkung. Die
topisch-diagnostische Bedeutung der isolierten vertikalen
Blicklähmung ist fast noch größer als die der seitlichen
Blicklähmung, insofern sie nur und ausschließlich bei Herd-

erkrankungen dieses Gebiets und fast immer nur bei intra-

zerebralen Herden, nur selten bei Fernwirkungen, wie
direktem Druck auf die Vierhügelregion beobachtet worden
ist. Fälle, die gegen diese Auffassung ins Feld geführt zu
werden pflegen, sind bei näherem Zusehen doch nicht stich-
haltig. So wird der bekannte Fall Thomsen”) gelegentlich
als eine durch basale Erkrankung bedingte vertikale Blick-
lähmung zitiert. Sein Autor selbst hat ihn aber nicht als Blick-
lähmung angesprochen, ganz abgesehen davon, daß in diesem
Falle ein bis in das Gebiet der roten Kerne hinaufreichender
intrazerebraler Herd anatomisch nachgewiesen wurde.

Daß die vertikalen Blicklähmungen ganz besonders
häufig mit peripheren Lähmungen von Vertikalmotoren ver-
gesellschaftet vorkommen, ist bei der Lage der Okulomotorius-
kerne in diesem Gebiet eigentlich selbstverständlich. Der so
sehr bedeutungsvolle Nachweis des supranuklearen Anteils
ist daher meist nur dadurch mit Sicherheit möglich, daß
man die sogenannten reflektorischen Augenbewegungen ins
Bereich der Untersuchung zieht. Man sieht eben dann, daß
außer den bei jeder Prüfungsweise hervortretenden, peripher
bedingten Defekten die Späh- und Kommandobewegungen
Einschränkungen zeigen, die für die reflektorischen Be-
wegungen nicht in gleicher Weise bestehen.

Störungen der seitlichen Blickbewegungen fehlen fast
völlig im Bilde der Erkrankungen dieses Gebiets und merk-

würdigerweise auch derjenigen des Hirnschenkelfußes®).

1) Vergl. Steinert und Bielschowsky, Münch. med. Wehschr.
1906, Nr. 33 u. 34. Neuestens hat Spiller ein großes, freilich nicht ohne
Kritik zu verwertendes Material beigebracht. Obersteiners Arbeiten
Bd. 15

9) An das Hirnschenkelfußgebiet ist dabei natürlich nicht zu denken.
Aber auch: die Vierhügel selbst im strengeren Sinne kommen wahrschein-
lich nicht in Betracht.
Ä 3) A. f. Psych, Bd. 18. o
q y Monakow führt in der 2. Auflage seiner Gehirnpathologie

(195, S. 586/87, 973 und 1065) noch eine eigenartige Herderscheinung

_Magendiesche Einstellung bezeichnet. Einen klinischen Kal, be
‚haben Stewart und Holmes (Brain, Bd.27, S. 522) neuerdings

942 * RE 1908 — MEDIZINISCHER KLINIK. — Nr. 91. Juni,

Auch bei den Erkrankungen des Kleinhirns kommen
Störungen der Blickbewegungen vor. Raumbeengende Pro-
zesse im Kleinhirn selbst, besonders in einer seiner Hemi-
sphären, aber auch Tumoren in seiner nächsten Umgebung,
wie die Geschwülste des Kleinhirnbrückenwinkels, führen
nicht selten zu seitlichen Blicklähmungen, sowie Ablenkungen
der Augen und auch wohl des Kopfes. Einmal ist es der

Druck auf die betreffende Ponshälfte, die zu charakterist:

schen pontinen Störungen führt. Sodann sind aber manche
Störungen zweifellos auch aus der Erkrankung des Zere:
bellums selbst und der mit ihm im engsten anatomischen
und physiologischen Zusammenhang stehenden vestibularen
Apparate abzuleiten. Wir dürfen heute als so gut wie
sicher annehmen, daß Zerebellum und Vestibularapparat
einen fördernden Einfluß auf Kraft und Tonus der Glieder-
muskulatur sowohl als derjenigen Muskeln ausüben, die
Kopf und Augen nach der Seite drehen. So würden sich
durch Läsion eben dieser Teile manche konjugierten De-
viationen in zerebellaren Symptomenbildern erklären lassen
und ebenso der bei halbseitigen Zerebellarerkrankungen sehr
häufige Nystagmus ` beim Blick nach der Seite des Herdes.

Ueber die speziellen klinischen Eigenheiten solcher zere-

bellarer Ablenkungen ist alles Nähere noch zu erforschen.
Vielleicht wird man in diesen Fällen gewisse vestibulár-
reflektorische Augenbewegungen nicht auszulösen vermögen,
die gerade bei pontinen und höher lokalisierten Blickláb-

mungen regelmäßig erhalten sind').

Wir kommen zur Frage der topisch-diagnostischen
Wertung peripherer Augenmuskellähmungen. Nirgends sind
die Schwierigkeiten sicherer Deutung so groß wie hier. És
ist nur in gewissem Sinne richtig, wenn man von jeher in
den peripheren Augenmuskellähmungen ein Symptom von
hoher lokalisatorischer Bedeutung gesehen hat.

Ganz beiläufig soll erwähnt werden, daß die Schwierig-

keiten manchmal schon bei der Vorfrage recht erheblich
‚sein können: Liegt überhaupt eine Lähmung vor? Bei we:
!:alteten Lähmungen kann die Differentialdiagnose gegen kon-
komitierenden Strabismus selbst für den Spezialkenner außen.
‘ordentlich schwierig, ja unmöglich werden. Andererseits
'kann beim gewöhnlichen Schielen durch Kontraktur des

Schielmuskels eine Beweglichkeitsbeschränkung zustande
kommen, die eine Lähmung vorzutäuschen vermag. Au
andere ‘rein mechanische Behinderungen der Funktion ell:
zelner Augenmuskeln werden den Mindererfahrenen hier und
da täuschen. | >

Mit der Diagnose der peripheren Lähmung ist nm
aber in vielen Fällen noch verhältnismäßig wenig gewonnen.
Zunächst stellen sich heute noch unüberwindliche Schwierig-
keiten der Aufgabe entgegen, aus der Art einer Augot-
muskellähmung zu diagnostizieren, ob eine nukleare Läsion,
eine Erkrankung der intra- oder extrazerebralen Nerven-
wurzeln oder der peripheren Nerven vorliegt. Man sollte
meinen, daß man, ähnlich wie im Bereiche der Spinalnerven,
so auch hier bestimmte Gruppierungen von Störungen al
findig machen könnte, die als solche für. bestimmte anato-
mische Lokalisationen: Kern, Wurzel, peripherer Nerv, 8p%

des Vierhügelgebiets an: eine durch internukleare InnervationsswÖrung be-
‚üingte Asynergie der Bulbi. Die komplizierten anatomischen Bedin-

gungen für ein Auftreten der Asynergie als Herdsymptom dürften 2

‘$ußerst selten erfüllt sein.

1) Vielleicht könnte unter gewissen Umständen ein eigenartiges

Symptom topisch-diagnostische Bedeutung gewinnen, das aus der sr“

mentellen Kleinhirnphysiologie (vergl. Biehl, Oberstein ers Arbeitet,
Bd. 15, S. 71) bekannt ist und als Folge halbseitiger Reizung des Keny
hirns oder seiner Stiele angesehen zu werden pflegt. Es besteht 7i ;
wärtsablenkung des einen und Senkung des anderen Auges hei En:
zeitiger seitlicher Abweichung und wird als „dissoziierte Deviatio

(Schmidt-Rimpler), schiefe ‚Ablenkung, skew-devistion, Hortv/L

schrieben und abgebildet. Leider scheint eine genane okulistische
der Störung noch nicht vorzuliegen. o

ziell in dem kompliziert gebauten Okulomotoriusgebiet, be-
weisend wären.
Wenn wir die übrigens nicht häufigen, anatomisch studierten
Fälle von: Herderkrankungen des Kerngebiets des dritten
Nerven durchsehen, finden wir keine gesetzmäßigen Be-
ziehungen zwischen bestimmten anatomischen Lokalisationen
und klinischen Ausfallserscheinungen. Selbst das Bild der
Erkrankung eines ganzen Okulomotoriuskerns, das sich
infolge der partiellen Kreuzung!) der austretenden Okulo-
motoriuswurzeln ganz charakterisch gestalten müßte, ist
noch völlig unbekannt. Bilder, wie man sie früher als cha-
rakteristisch für Kernläsionen ansah, sind in ganz gleicher
Form bei radikulären und peripher-neuritischen Prozessen
beobachtet worden. Speziell kann der Satz, daß elektive
Erkrankung eines oder einiger der vom dritten Kern ver-
sorgten Muskeln auf nukleare Läsion deute, kaum mehr
aufrecht erhalten werden. Wilbrand und Sänger?) zeigen
an der Hand umfassender Literaturkenntnis, wie mit beson-

derer Vorliebe die Ptose bei Erkrankungen jedes Abschnitts.

des peripheren okulomotorischen Neurons auch als Früh-
und Einzelsymptom sich findet. Besonderes Interesse hat
der Nachweis gehabt, daß einseitige Ophthalmoplegia exterior
bei. funktionsfähigen inneren Augenmuskeln durch Erkran-
kung des Okulomotoriusstamms bedingt sein kann. Man hat
gemeint, diese Tatsache durch die Annahme erklären zu
können, daß die Fasern für die inneren Muskeln ein be-
sonderes, umschriebenes (zentral gelegenes) Bündel im Nerven-
stamme bildeten, das eben bei Erkrankungen verschont
bleiben könne [Bernheimer, Ackermann). Fuchs!)

hat, skeptisch gegen diese Darstellung einer „Systemati- .

sation“ des peripheren Nerven, einfach von einer geringeren
Läsibilität der fraglichen Fasern gesprochen. Bernheimer
dagegen meint, daß sie auch isoliert erkranken könnten, in
Form einer axialen Neuritis5).

Ueber die Anatomie
liegen nur ganz spärliche Erfahrungen vor. Jedenfalls
braucht auch sie nicht nuklear bedingt zu sein. Landolt$)
meint, daß die Kombination von Ophthalmoplegia interior
mit Lähmung des Musculus obliquus inferior von besonderer
lokalisatorischer Bedeutung sei und für orbitalen Sitz spreche.
Bekanntlich entspringt die kurze Wurzel des Ganglion ciliare,
die die Okulomotoriusfasern für die inneren Augenmuskeln
führt, von dem Nervenast für den Obliquus inferior. Sichere
Feststellungen anderer solcher pathognomonischer Gruppie-
rungen wären natürlich von größter Bedeutung. l

Zurzeit müssen wir sagen: Weniger die Art und
Gruppierung peripherer okulomotorischer Symptome selbst
als die begleitenden sonstigen Ausfallserscheinungen werden
uns die Diagnose ermöglichen müssen, in welchem Teile des
Neurons die Erkrankung zu suchen, speziell, ob eine intra-
zerebrale oder basale Affektion anzunehmen ist. Liegen in
dieser Hinsicht wichtige Begleiterscheinungen vor, dann kann
natürlich, wie allgemein anerkannt wird, die okulomotorische
Störung für die genauere Lokaldiagnose sehr große Bedeu-
tung gewinnen.

< Aber auch noch nach anderer Richtung ist zur Vorsicht zu
mahnen. — č |

Gerade Augenmuskellähmungen treten nämlich ganz be-
sonders oft nicht als direkte Herdsymptome, sondern als
sogenannte Nachbarschafts- und Fernsymptome auf. Man

-1) Daß zum mindesten über die Ausdehnung dieser wohl ‚allgemein
angenommenen Kreuzung die Akten noch nicht geschlossen sind, zeigt
eins neue Arbeit von Tsuchida, Arbeiten aus dem hirnanatomischen
Institut in Zürich, 1906, 2. Heft.

2) Neurologie des Auges, Bd. 1.

3) Mon. f. Aug., 1902, Bd. 2.

4 Obersteiners Arbeiten, Bd. 15. .

‘) Gräfe-Sämischs Handbuch, 1902, 39. Lieferung. e

“) Diagnostik der Bewegungsstörungen der Augen, Leipzig 1907,
bei Engelmann.

Hierüber fehlen noch fast alle Kenntnisse. '

der Ophthalmoplegia interior -

Sänger, L c.).

wird diese Tatsache vor allem dann richtig wiirdigen, wenn
man sich den relativ ausgedehnten intrakraniellen Weg der
peripheren okulomotorischen N eurone vergegenwärtigt. So
kommt es, daß raumbeengende Prozesse in den verschieden-
sten Teilen des Schädels durch Druckwirkung zu peripheren
Okulomotorischen Störungen führen können. Manchmal ist

der Mechanismus durchsichtig, in anderen Fällen nur sehr
schwer verständlich. Ich will nur einige typische Fälle an-
führen. Stirnhirntumoren können sich auf die Fissura orbi-
talis superior ausdehnen und die hier auf engen Raum zu-
sammengedrángten Augenmuskelnerven schädigen. , Viel
häufiger sind es raumbeengende Prozesse im Schläfenlappen,
die diese Nerven während ihres Verlaufes durch die mittlere
Schädelgrube in Mitleidenschaft ziehen. Dieser Zusammen-
hang ist ein so häufiger, daß geradezu die Regel, nach aller
Erfahrung mit einem gewissen Recht, aufgestellt werden
konnte, daß ein Hirnabszeß, der Augenmuskellähmungen
mache, im Schläfenlappen zu suchen sei 1), Tumoren der
hinteren Schädelgrube schädigen von den Augenmuskelnerven
vorzugsweise den Abduzens. In allen diesen Fällen kann
es zur Hemiplegie auf der dem Herd gegenüberliegenden
Seite kommen. Man sieht, daß das Bild der alternierenden
Hemiplegie, das háufig als pathognomonisch für Erkran-
kungen des Hirnstamms bezeichnet worden ist, bei Erkran-
kungen aller möglicher Hirnterritorien vorkommen kann.
Für alle die angedeuteten Möglichkeiten liegen entsprechende
Beobachtungen vor. Neben Druckwirkungen kommen für
manche Augenmuskellähmungen bei Herderkrankungen des
Gehirns vielleicht auch- toxische Einflüsse in Betracht. Wir
müssen uns daran erinnern, welche besondere Läsibilität der
periphere okulomotorische Apparat Intoxikationen und In-
fektionen gegenüber zeigt, wie nicht selten eigenartig elek-
tive Störungen dieses Gebiets solche allgemein schädigende
Krankheitszustände begleiten. Vielleicht ist auch von dieser
Seite her ein Verständnis für gewisse leichte periphere
Augenmuskellähmungen anzubahnen, wie sie wohl schon

mänchen Anfänger bei zerebralen Herddiagnosen in die Irre

geführt haben.

Selbstverständlich soll die topisch-diagnostische Bedeu-
tung schwerer, ausgedehnter und dauerhafter Augenmuskel-
lähmungen, soll vor allen Dingen die Regelmäßigkeit, mit
der sie bei Erkrankungen bestimmter Teile des Hirnstamms
und bestimmter basaler Territorien vorkommen müssen, nicht '

. unterschätzt werden. Aber in den meisten Fällen wird, wie

gesagt, die genauere Herdbestimmung mehr von der Art der
sonstigen Ausfallserscheinungen abhängig sein, als durch
das Bild der Augenmuskellähmung ermöglicht werden.
In letzterer Beziehung scheint nur das eine einigermaßen
sicher zu stehen, daß bei einseitigen Lähmungen aller
Okulomotoriusäste wegen der partiellen Kreuzung der Wurzeln
des dritten Nerven der Herd unter allen Umständen distal
von dieser Kreuzung gesucht werden muß. Wichtiger als
ein Hinweis auf die allgemein anerkannte Bedeutung der
peripheren Augenmuskellähmungen schien es mir, kurz anzu-
deuten, wie mannigfaltig die Bedingungen ihres Entstehens
sind. und wie. leicht eine Ueberschätzung des diagnostischen
Wertes leichter, wenig ausgedehnter und wohl gar flüchtiger
Augenmuskellähmungen in die Irre führen kann.

Wir sind am Ende dieser kurzen Uebersicht, die gerade
manche durch neuere Forschungen festgestellte und weniger
allgemein bekannte Punkte besonders hervorheben sollte.

Vielleicht erregt die Apodiktizität manches der ausge-
sprochenen Urteile hier und da Verwunderung. Gerade im
Interesse der Praxis, wie der künftigen Forschung schien es
mir aber wichtig, einmal mit aller Schärfe festzustellen, wie
auf Grund kritischer Würdigung des vorliegenden Materials

1) In der Hälfte der Fälle von Schläfenlappenabszeß mit Augen-
muskelstörungen handelt es sich um isolierte Ptoso. (Wilbrand-

944 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25.

diese Dinge heute angesehen werden müssen, und das Un-
bewiesene und Unannehmbare von dem vorläufig Feststehen-
den zu ‚sondern. Auf problematische Punkte konnte in

diesem Zusammenhange nur kurz hingedeutet werden. Daß
neue Beobachtungen uns weiter bringen werden, dab unsere

heutigen Anschauungen manche Umgestaltung erfahren. i
> Ä * | Okulisten und Neurologen gewachsen sein kann.

werden, scheint mir nicht zweifelhaft.

Berichte über Krankheitsfälle und Behandiungsverfahren.

Aus der Medizinischen Universitätsklinik in Prag
(Hofrat O.-S.-R. Prof. R. v. Jaksch).

Ein Fall von schwerer Myelitis mit gangra-

nösem Dekubitus — Permanentes Wasserbad —

Heilung.
| Von |
Priv.-Doz. Dr. Edmund Hoke, I. Assistenten.

Am 29. Januar 1902 kam die 28 Jahre alte Bahnmeisters-
frau S. A. aus Trnowan zur Aufnahme

Anamnese. Die Eltern der Patientin leben und sind gesund,
ebenso 8 Geschwister. Eine Schwester verunglückte bei einem Brand,
eine Schwester starb an Fraisen, eine kam tot zur Welt. Der Gatte

der Patientin und 2 Kinder leben und sind gesund. Ein Kind starb im.

Alter von 5 Monaten an Fraisen. Vom 18. bis zum 24. Lebensjahre litt
Patientin an Bleichsucht, die mit Eisenpräparaten behandelt wurde.

Außerdem bestand häufig Kopfschmerz. Am 25. Dezember 1901 stürzte.

Patientin, die sich im zweiten Monat der Schwangerschaft befand, von

einem Wagen, ohne sich jedoch anscheinend irgendwie zu verletzen,

wenigstens war sie denselben Tag vollkommen beschwerdefrei. Am
nächsten Tio trat Schüttelfrost und Temperaturanstieg auf, es kam zum
Abortus, und im unmittelbaren Anschluß daran traten heftige Schmerzen
in der Wirbelsäule auf. In wenigen Tagen wurden beide Beine gelähmt,
ferner stellten sich Stuhl- und Harnverhaltung ein. In den gelähmten

Gliedern bestand Ameisenlaufen, das Gefühl von Taubheit und teilweise _
Unempfindlichkeit. Gleichzeitig stellten sich immer stärker werdende,

schmerzhafte „Zuekungen“ in den Füßen ein. Während der ganzen Zeit

bestand Fieber. Wegen der hartnäckigen Stuhlverstopfung mußten harte

Stuhlmassen oft manuell aus dem Rektum entfernt werden. 8 Tage verzweifelte ‚Fall wider unsere Ueberzeugung trotzdem sich s0

nach dem Beginne der Erkrankung wurde Patientin am Kreuzbein, ferner
an der linken Ferse „wund“. Am 29..Dezember trat am rechten Arme
eine ausgebreitete, sehr schmerzhafte Schwellung auf, die nach Um-
schlägen mit essigsaurer Tonerde wieder zurückging. Die Beine waren
schließlich vollkommen gelähmt und vollkommen gefühllos; erst in den
letzten Tagen ist das Gefühl wenigstens teilweise wiedergekehrt. Das
Ameisenlaufen, Kribbeln, ferner die recht schmerzhaften Krämpfe in den
Beinen hielten jedoch an. |

Die Menses traten im 13. Lebensjahre auf. Sie waren oft un-
regelmäßig und mitunter schmerzhaft. Patientin ist geimpft, hat nie
Blattern überstanden.

Primararzt Dr. Bergmann in Saaz, der die Kranke an die Klinik
wies, beobachtete Druckempfindlichkeit am 5. und 6. Brustwirbel, Fieber
bis 38,20 C, ferner vollständiges Fehlen der Sensibilität bis 5 cm unter-
halb des Nabels. Die Motilität der Beine war aufgehoben. Blaso und
Mastdarm waren gelähmt. Seit mehr als 8 Tagen traten bei Berührungen
der Beine in diesen reflektorische Zuckungen auf. Herrn Primarius
Dr. Bergmann sei an dieser Stelle nochmals der Dank für die Zu-
weisung der Patientin ausgesprochen.

Status praesens. Aus dem Körperstatus ist bemerkens-
wert: Am Kreuzbein findet sich ein tiefer, bis auf den Knochen
reichender, ausgebreiteter, über handtellergroßer gangranöser
Dekubitus, der sich bis in die Crena ani erstreckt. An der linken
Ferse ein oberflächlicher, nur die Haut betreffender Dekubitus.
Die rechte Niere war deutlich zu tasten. Der Harn enthielt außer
Indikan keine pathologischen Bestandteile. =

Nervenbefund. Hirnnerven ohne Besonderheiten. An den
oberen Extremitäten findet sich außer einer zirka taubeneigroßen
Geschwulst am rechten Oberarm (offenbar die Residuen einer ab-
velaufenen Phlebitis mit Phlebolithen) nichts Pathologisches. Die
unteren Extremitäten sind paraplegisch. Das linke Bein ist voll-
kommen (schlaff) gelähmt. An dem (ebenfalls schlaf gelähmten)
rechten Bein sind geringe Beugebewegungen im Kniegelenk mög-
lich, In beiden Beinen, im linken stärker, treten von Zeit zu
Zeit kurzdauernde Streekkrämpfe auf. An beiden Beinen, nament-
lich an den Unterschenkeln, und links wieder deutlicher als rechts,
besteht Hypästhesie in allen Empfindungsqualitáten. Am
Abdomen können Sensibilititsstórungen nicht nachgewiesen

| baren Anschluß an ein Trauma ein septischer Abortus auf
| (Fieber, Schüttelfrost, Phlebitis am rechten Arm). Kurz nachher

| die Erkrankung des Uterus infolge des septischen Abortus ont

erwähnen. Weitaus am wahrscheinlichsten jedoch ist es in unserem

der infolge des: septischen Abortus zweifellos bestandenen ali-
gemeinen septischen Infektion (Phlebitis am Armel!), also eine

Holder, Wien.)

91. Joni:

- Abschließende Ergebnisse werden wir aber kaum durch
eine immer weitere Vermehrung. der Kasuistik gewinnen,
sondern durch die freilich oft an dem. einzelnen Falle an-
greifende, aber doch von genauer Kenntnis des Problems
ausgehende systematische Untersuchung, deren Aufgaben auf
diesem schwierigen Gebiet: nur die gemeinsame Arbeit des

werden. Die Patellarreflexe fehlen. Bei Berührung der Beine
mit einer mit heißem Wasser gefüllten Eprouvette treten sofort
tonische Krämpfe von zirka 10 Sekunden Dauer auf. Spontane
Harn- und Stuhlentleerung sind unmöglich.

Gynäkologischer Befund. Status post abortum. Endo-
metritis haemarhagica. Dextroversio uteri.
a ee Körpertemperatur (in der Axilla gemessen) betrug

Ueberblickt man das vorliegende Krankheitsbild, so ergibt
sich folgendes: Bei einer vorher gesunden Frau tritt im unmittel-

treten schwere nervöse Symptome auf und zwar: Paraplegie mit
fast kompletter motorischer und partieller sensibler Lähmung, wo-
bei die Anordnung der Lähmung etwas an den Brown-
Séquardschen Typus erinnert (sensible Lähmung an der motorisch
nicht vollständig gelähmten Extremität deutlicher), Reizsymptome
(Krämpfe, Parästhesien), Fehlen der Reflexe, trophische Störungen
(rapid auftretender gangranöser Dekubitus), Lähmung von Biase
und Mastdarm. |

Der Symptomenkomplex weist zwingend auf eine Läsion
des Rückenmarkes hin und zwar auf einen apoplektiformen (im
Sinne von v. Leyden) myelitischen Herd im Lumbalabschnitt des
Rückenmarkes. Dementsprechend wurde auch anläßlich der Vor-
stellung der Kranken in der Klinik von meinem Chef, Herrn Hof-
rat v. Jaksch folgende Diagnose 1 gestellt: Myelitis trans-
versalis in der Höhe des Lendenmarkes. Decubitus
gangraenosus. Die Prognose wurde von Herrn Hofrat
v. Jaksch als ,infaustissima* bezeichnet. Daß der anscheinend

besserte, daß man praktisch von einer Heilung sprechen kann, ist.
der Grund der Publikation der Krankengeschichte. |

Schwieriger als die Diagnose war die Frage nach der Aetio-
logie des Prozesses. Folgende Möglichkeiten mußten erwogen
werden: 1. Blutung in die Substanz des Rückenmarkes
-— Hiämatomyelie — infolge des erlittenen Traumas. So sah
v. Leyden!) bei einer Schwangeren, kurz vor der Entbindung,
eine auf einer Rückenmarksblutung beruhende Paraplegie auftreten,
welche einige Tage nach der Entbindung ihre höchste Höhe er-
reichte. Der geschilderte Symptomenkomplex läßt sich durch
diese Annahme tatsächlich ungezwungen erklären. 2. Akute
transversale Myelitis; ein myelitischer Herd. Für diese
Annahme liegt eine Reihe von Gründen vor. So soll nach
v. Leyden?) eine bloße Erschütterung des Rückenmarkes ohnd
unmittelbare Verletzung. zum Auftreten einer akuten Myelts
führen können. Weiter konnte die Myelitis peripher her durch

standen sein. Es ist bekannt, daß sich eine Myelitis im Anschluß
an Erkrankungen der Harnorgane entwickeln kann. Tiesler un
Klemm?) konnten das Entstehen von Myelitis infolge einer 83201
dierenden Neuritis eyperimentell nachweisen. Hier sind auch die
Beobachtungen von Hagen‘), Vulpian5) und Shimamura‘) 2

Falle eine direkte Infektion des Rückenmarkes, eine Metastasó

septische Entzúndung im Lumbalmark anzunehmen. Tatsächlich gibt
es kaum. eine Infektionskrankheit, bei der nicht einmal

1) v. Leyden, Die Erkrankungen des Rückenmarkes. a
nagels spezielle Pathologie und Therapie 1897, Bd. 10, S. 39.

2) v. Leyden, ibidem S. 894.

2) Tiesler und Klemm, ibidem S. 394.
t) Hagom, ibidem S. 394.

‘) Vulpian, ibidem S. 394.

6) Shimamura, ibidem S. 394,

D a u RE 5

' eine weit über mannsfaustgroße, stinkende Höhle darstellt, trotz zweimal

blutende Wunde, die wie der Dekubitus am Sakrum behandelt wird.
nn

21. Juni. | | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25, l 945

q A A

Myelitis (allerdings meistens disseminierte Myelitis) beobachtet
worden wáre. Ich wiederhole daher, daß ich als einfachste und
plausibelste Erklärung eine septische, metastatische Myelitis an-
nehme, Der Beweis für diese Annahme steht aus, da die Kranke
— wider unser Erwarten — nicht zur Sektion kam. Der weitere
Verlauf gestaltete sich folgendermaßen. | |
30. Januar. , Die Lähmung der unteren Extremitäten unverändert,
doch stößt man bei passiven Bewegungen derselben bereits auf einen ge-
wissen Widerstand. Retentio urinae et alvi unverändert. Am Os sacrum
wird ein zirka taubeneigroßes, gangranós zerfallenes Gewebsstück mit
Messer und Pinzette entfernt. Trockener antiseptischer Verband. Inner-
lich erhält Patientin täglich 3 Eßlöffel 10 “/oiges Jodipin. Faradisation der
unteren Extremitäten. Temperaturen bis 40,10 C.
1 Februar. ‚ Der Dekubitus hat sich seit dem Eintritt der
Patientin in die Klinik deutlich ausgebreitet. Bei Berührung einzelner
Stellen der Dekubituswunde treten in den Beinen sofort Streckkrämpfe

6. März. Schmerzen in der Ileozökalgegend. Hartnäckige

.,_ 1. März. Das Aussehen der Dekubitalwunden sehr befriedigend.
Der Knochen des Kreuzbeins ausgedehnt blobliegend. Nervenbefund un-
verändert. Harn. von schwach saurer Reaktion, enthält Spuren von Ei-
weiß. Im Harnsedimente teils gut erhaltene, teils stark verfettete Leuko-

16. März. Nachmittags Schüttelfrost und Temperaturanstieg

dagegen zeigt die Wunde an der rechten Fußsohle eher noch N eigung
zum Fortschreiten. Auf ein Sennainfus ausgiebige Stuhlentleerung.
Innerlich Chinin. sulfur. 0,5 g. Abends Temperatur noch 38,8 0 6
Erbrechen. | | ha

19. März. Subjektives Befinden wieder besser. Als Tonikum
erhält Patientin Cuprum arsenicosum 0,001 g in Pillenform, allmählich
steigend (so viele Tage, so viele Pillen, bis zu 6 Pillen = 0,006 g Cupr.
arsenicos, und in gleicher Weise wieder absteigend).

24. März. In den letzten Tagen erfolgt zeitweise unwillkürlicher
Abgang von Stuhl und Harn. Die: Dekubituswunde am Sakrum
hat sich deutlich verkleinert. Bei den geringsten Bewegungs-
versuchen, ferner bei den geringsten mechanischen Reizen treten an den
unteren Extremitäten Krämpfe auf. Die Sensibilität hat sich an den
Beinen fast vollkommen wieder eingestellt; nur „kalt“ und „warm“
werden an den Unterschenkeln öfter verwechgelt. Patellarreflexe fehlen,

28. März. Die Heilung des Dekubitus am Sakrum, ferner auch
der Wunde an der Fußsohle hat wieder deutliche ‘Fortschritte gemacht,
dagegen ist an der Außenseite der linken Ferse ein zirka erbsengroßer

wird dieses durch J odnatriumgaben (3 g täglich) ersetzt.

l . Februar. In den letzten Tagen mehrmals Schüttelfröste.
Fieber bis 40° ©. Patientin klagt über Seitenstechen. Somatischer Be-
fund normal.

12. Februar. Paraplegie und Sensibilitätsstörungen unverändert;
ebenso Blasen- und Mastdarmlähmung. Heftige Reflexkrämpfe und starke
Perästhesien in den Beinen. Patellarreflexo nicht auslösbar. Eine
degenerative Atrophie der Beinmuskulatur nicht zu bemerken. Das
T To Zuckungsgesetz läuft in normaler Weise ab. Temperaturen

is ;

14. Februar. Da das Fortschreiten des Dekubitus, der bereits

täglich vorgenommenem Verbandswechsel und reichlicher Abtragung des
nekrotischen Materiales sich nicht beherrschen läßt, die septische All-
gemeininfektion anscheinend Fortschritte macht, wird auf Rat von Herrn
Hofrat v. Jaksch eine dauernde Irrigation des Dekubitus versucht, Die
Kranke ‚wird daher in das permanente Wasserbad gelagert. Dieses
ımprovisierten wir folgendermaßen: In einer von v. J aksch!) an-
gegebenen Wanne wird ein durch vernickelte Eisenklammer fixiertes
Segeltuchgestell ausgespannt, auf welches die Kranke gelagert wird.
Unter den Kopf kommt ein Wasserkissen. Die Wanne ist mit regulier-
barem Zu- und Ablauf versehen, sodaß sich das Wasser fortwährend er-
neuert. Die Temperatur des zufließenden Wassers: beträgt in der
Regel 37° (.

In diesem Wasserbade bringt die Kranke von nun an den ganzen
Tag zu. ‚Abends wird sie herausgehoben, abgetrocknet, die Dekubitus-
wunde mit 12 %/oigem Wasserstoffsuperoxyd ausgewaschen und verbunden.
Daran schließt sich onergische Massage der gelähmten
Glieder, und zwar massierte ich in gewöhnlicher Weise jedes
Bein eine halbe Stunde lang. Nachtsüber wird die Kranke auf
Wasserkissen gelagert.

20. Februar. Da bei der bestehenden hartnäckigen Obstipation
(wohl Darmparese l) die Einläufe häufig versagen, müssen Abführmittel,
wie Sennainfuse und dergleichen, eingeschaltet werden. Harnreaktion
amphoter. Im Harn treten Spuren von Eiweiß und spärliche Eiterzellen
(Zystitis!) auf.

24. Februar. Seit der Anwendung des permanenten
Wasserbades hat die weitere Ausbreitung des Dekubitus
Halt gemacht. Die große Wundhöhle sezerniert jetzt reichlich Eiter.
Spontane Stuhlentleerung. Wegen der Zystitis erhält Patientin täglich
2 g Urotropin in Lösung. Das subjektive Befinden der Kranken hat
sich deutlich gebessert, die gedrückte, pessimistische Stimmung hat einer
gewissen Hoffnungsfreudigkeit Platz gemacht. Die energische, einstündige
Massage empfindet sie sehr wohltuend. |

1. März. Infolge eines Defektes in der Wasserleitung
muß die Anwendung des permanenten Wasserbades ein-
gestellt werden. Mit der Präzision eines Experimentes ver-
schlechtert sich mit diesem Ereignis die Dekubitalwunde..
Die Granulationen werden wieder ischämisch, mißfarbig;
beim Ausspülen gehen nekrotische Knochenstückchen ab,
die Körpertemperatur steigt an. An der rechten Fußsohle
erscheint eine große, mit mißfarbiger Flüssigkeit gefüllte
Blase. Ham wieder von saurer Reaktion. Im Harne Eiweiß. Im
Sedimente zahlreiche Leukozyten, frische und verfettete Plattenepithelien.

3. März. Patientin kommt wieder in das permanente Bad, |
4. März. Die Dekubitalwunde hat sich wieder gereinigt.
Morgentemperatur subfebril. Die motorische und sensible Lähmung der
unteren Extremitäten im gleichen. Patellarreflexe fehlen. Bei passiven
Bewegungen wird eine gewisse Muskelrigidität immer deutlicher. Die
teils spontane, teils reflektorisch beim Verbinden des Dekubitus auf-
tretenden Krämpfe unverändert. An Stelle der oben erwähnten Blase
befindet sich an der rechten Ferse eine stark granulierende, leicht

verkleinert. Das früher ausgedehnt freigelegte Os sacrum mit Granu-
lationen überkleidet. Der Dekubitus an der rechten Fußsohle hat sich

al vollkommen normal. Nachts starke Krämpfe. Paraplegie un-
erändert. Retentio urinae et alvi mit Inkontinenz abwechselnd. Harn

9. Mai. Die schon verheilte Wunde an der rechten Fußsohle ist
wieder aufgebrochen. Die Wunde am Sakrum zeigt gute, reichliche
Granulation. |

19. Mai. Die Wunde an der Fußsohle wieder im Verheilen be-
griffen. Harn und Stuhl geht häufiger als früher unwillkürlich ab. Die
Therapie war die ganze Zeit über dieselbe: das heißt tagsüber perma-
nentes Wasserbad, abends Reinigung der Wunden mit 12 ofh igem Wasser-
stoffsuperoxyd und folgendem trockenen Verband. Hier und da wurden
die Granulationen mit dem Silberstift oberflächlich geätzt. Dann ener-
gische, je /astündige Massage der Beine und Faradisation derselben mit
mittelstarken Strömen. Ueber Nacht liegt die Kranke auf Wasserkissen.

20. Mai. Temperatursteigerung bis 38,80 C. Patientin wurde
sofort aus dem Bade herausgehoben, die Wunde am Kreuz’ erweist sich
durch Stuhl stark verunreinigt.

3. Juni. Die Therapie wird infofern geändert, als die Kranke
mittags aus dem Bade gehoben wird, um 15 Minuten hindurch mit
Vibrationsmassage behandelt zu werden; abends manuelle Massage
15 Minuten lang und Faradisation. Die Paraplegie unverändert. Sen-
sibilität normal. Patellarreflexe lebhafter. |

5. Juni. Hartnäckige Obstipation. Nach Applikation eines Aether-
sprays (100 com Aether) auf das Abdomen tritt sichtbare Darmperistaltik
und Stuhlgang auf. Patellarreflexe heute nicht auszulösen. Harn heute
auffallend dunkel, gibt intensive Indikanreaktion. Harnreaktion sauer.
Eiweiß im Harn negativ. j

Juni. on dem ursprünglich bis über mannsfaust-
großen Dekubitus am Os sacrum nur mehr eine ausgedehnte
Narbe mit einem leicht blutenden Fistelgange in der Crema
ani. Bei Sondierung dieser Fistel stößt man auf rauhen Knochen.

18. Juni. Patellarreflexe heute von normaler Beschaffenheit.
Heute Hypästhesie mit a Fe ‚Hyperalgesio an den Beinen.
Heftige Reflexkrämpfe bei Sondierung des Fistelganges. :

21. Juni. Hartnäckige Obstipation. Aetherdusche auf das
Abdomen houte unwirksam. |

22. Juni. Heute wider Erwarten spontaner Stuhlgang. Heute
vermag die Kranke unmittelbar nach der Massage mit beiden
Beinen geringgradige Beuge- und Streckbewegungen aus-
zuführen und kann jede Extremität bis zu 10 cm über die
Unterlage erheben. Patellarreflexe heute wieder lebhafter. An
beiden Unterschenkeln geringe Hypästhesie. Während und nach den

1) v. Jaksch, Der Kaiser-Franz-Josef-Pavillon im k. k. Allgemeinen
Krankenhause in Prag. Herausgegeben von den Vorständen der Kliniken
und Reserveabteilungen. Prag 1900. — Siehe auch Hoke, Die Kranken-
pflege 1901, Bd. 1, S. 595, |

Obstipation. Aus dem Rektum gehen schleimige Massen ab. Nachmittags

bis 41,5°C. Die Dekubituswunde am Kreuzbein hat sich nicht geändert, .

946 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25.

21, Jul

aktiven Bewegungstibungen treten starke klonische Krämpfe in den Beinen
auf. -. Kein Fußklonus hervorzurufen. Retentio urinae wieder stärker.
da
mitäten- gelingen immer- besser. Da die Dekubituswunden bis auf die
noch bestehende Fistel am Kreuzbein geheilt sind, so wird der Aufent-
halt im permanenten Wasserbad, welcher die Kranke in ihrer Behaglich-
keit doch recht stört, auf sechs Stunden, drei Stunden vormittags und
drei Stunden nachmittags, eingeschränkt. Die übrige Behandlung bleibt
dieselbe, nur wird jetzt den systematischen Bewegungsübungen die größte
Aufmerksamkeit geschenkt und wegen der immer noch anhaltenden lästı-
gen Detensorlihmung wird mit Faradisation der Harnblasengegend be-
gonnen. Patientin kann aufrecht im Lehnstuhl sitzen. Seit anfangs
Jüli wurde mit systematischen Gehübungen begonnen. Die
Kranke wird in den von v. Jaksch angegebenen, nach Art. einer „Kinder-
gehschule“ und mit verstellbaren Armstützen konstruierten Gehstuhl ge-
hoben und angewiesen, zu versuchen sich auf die Beine zu stützen und
dabei vorsichtig die auf die Armstützen sich stützenden Arme zu ent-
lasten. Diese Versuche mißlangen anfangs vollständig, da bei jedem Ver-
suche sofort heftige toxische Krämpfe eintraten. Nach. derartigen Ver-
suchen, welche die Kranke rasch erschöpfen, sind die Patellarreflexe leb-
haft gesteigert, und es läßt sich intensiver Fußklonus hervorrufen. Trotz-
dem wurden diese Gehversuche täglich wiederholt. Ende Juli kann
Patientin, die im Gehstuhl von einer Pflegerin langsam vor-
wärts geschoben wird, bereits ein Bein vor das andere setzen.
Sehr störend sind die heftigen Krämpfe und die nunmehr sehr deutlich
ausgesprochene Muskelrigidität. Die Retentio urinae besteht immer noch,

16. August. Patientin kann heute einen Augenblick
allein aufrecht stehen. : Die Heftigkeit der Spasmen in den unteren

Extremitäten hat nachgelassen; besonders die Konstruktur der Adduk-
‘toren ist besser. |

E 2. September. Zum ersten Male willkürliche Harnent-
leerung. Die Obstipation bedeutend besser, sodaß in den letzten Tagen
kaum mehr Einläufe oder Abführmittel nötig sind. Allerdings ist Patientin
jetzt auf sehr schlackenreiche Diät (Obstipationsdiät) gesetzt.

6. September. Nach und während der Massage tritt intensiver

beiderseitiger Fußklonus auf, Sensibilitätsstörungen kaum nachzuweisen,

Patellarreflexe lebhaft gesteigert.
16. September. Patientin bringt höchstens nur mehr vier Stun-

‘den täglich im Wasserbade zu. .

18. September. An Stelle der Dekubituswunde findet sich eine
zirka 4—5 cm tiefe Fistel, die spärliches eitriges Sekret entleert. Die
weitere Anwendung des permanenten Wasserbades wird ver-
suchsweise eingestellt. C |
| 1. Oktober. An den unteren Extremitäten ist heute wieder deut-
lich Hypästhesie nachweisbar. Schon durch geringe Berührungen der
Beine werden heftige Spasmen ausgelöst. Deutlicher Fußklonus. Patellär-
reflexo gesteigert. Die systematischen Gehversuche im Gehstuhl werden
täglich fortgesetzt. ne |

-~ 17. Oktober. Die Spasmen an den unteren Extremitäten treten
seltener auf. Die Retentio urinae dauernd verschwunden. Stuhl geht
mitunter noch unwillkürlich ab. | SA
: 31. Oktober. Fieber, durch eine Angina bedingt. j

5. November. Angina wieder vollommen zurückgegangen. Pa-

—fientin geht im Gehstuhl zweimal durch das Krankenzimmer. Gang

spastisch-paretisch, Fußklonus, Patellarreflexe gesteigert. o

= 10. November. Patientin ist heute im Gehstuhl "allein 12 mal
durch das Krankenzimmer gegangen.
| 20. November. Patientin kann heute, auf den Gehstuhl gestützt,
zum ersten Male auf einem Fuße stehen. Fußklonus läßt an Inten-
sität nach. F , ,

8. Dezember. Patientin wird neuerlich in der Klinik vorgestellt.

Patientin geht im Hörsaal auf zwei Stöcke gestützt ohne Geh-

stuhl und ohne fremde Hilfe.

7. Dezember. Sehschärfe, Gesichtsfeld normal: Die motorische
Kraft der unteren Extremitäten bedeutend herabgesetzt; aktiv kann das
rechte Bein auf eine Höhe von zirka 20 cm, das linke Bein auf zirka
17 cm von der Horizontallage aus erhoben werden. Die Bewegungen
werden durch das immer noch häufige Auftreten tonischer Krämpfe sehr
erschwert. In beiden Knie-, Hüft- und Fußgelenken, rechts stärker als
links, geringe Spasmen. Im Kniegelenke können die Beine aktiv maxi-
mal gebeugt und gestreckt werden. An beiden unteren Extremitäten
noch deutlich Hypästhesie; Hyperalgesie. An der Bauchhaut ist die
Sensibilität normal. Patellarreflexe lebhaft, beiderseits Fußklonus. Fistel

am Sakrum unverändert. Die Kranke verläßt, auf zwei Stöcke ge-

stützt, allein gehend, die Klinik.

-. . Am 13. Juni 1904 stellte sich die Kranke wieder vor.- Sie
gibt an, daß sich ihr Zustand im Verlaufe der Zeit seit dem Ver-
lassen der Klinik so besserte, daß Stuhl und Harn nunmehr nie
unwillkürlich abgehen. Sie kann, auf zwei Stöcke gestützt, voll-
kommen ihrer häuslichen Beschäftigung nachgehen. Sie glaubt
auch eine Zunahme der Muskelkraft‘ der unteren Extremitäten zu
bemerken. | u
- “© Bei der Untersuchnng, die ich an diesem Tage vornahm, fand sich
spastisch-paretischer Gang, lebhaft gesteigerte Patellarreflexe und beider:
seits Fußklonus. Die motorische Kraft der unteren Extremitäten ist
stark herabgesetzt. Nadelstiche, Pinselberührungen werden daselbst oft

30. Juli. Die aktiven Bewegungsversuche mit den unteren Extre-

verwechselt. Zirka 3 cm über der Crena ani findet sich ein zirka 2 cm
tiefe Fistel, die. Sonde stößt nicht auf Knochen. Bemerkenswert ist, daß
sofort bei-Berührung der Fistel mit der Sonde starker Harndrang auf.
tritt. Patientin geht mit Hilfe eines Stockes. Der Harn von saurer

Reaktion, eiweißfrei, :
| Zu IHM. Beobachtung. . . . .

Am 12. Januar 1905 suchte die Dame. wieder: die Klinik
auf. Letzte Menses am 9. November 1904. In den letzten - vier
Wochen leidet Patientin oft an Erbrechen und Uebelkeiten. Sie
kann in den letzten Wochen wieder den Harn nicht. halten, auch
mit dem Gehen soll es schlechter geworden sein. Dabei bestehen
oft heftige Schmerzen im Kreuz. Sie glaubt gravid zu sein und
befürchtet daher eine Verschlimmerung ihres Leidens, weshalb sie
sich wieder an die Klinik wendet. De: rt

Status praesens; Mammae enthalten kein Kolostrum. Uterus
deutlich vergrößert, weicher als gewöhnlich. (Klinik v. Pranqué)
Somatischer Befund normal. An den unteren Extremitäten. besteht
noch deutlich ausgesprochene Parese. Auch die Hypästhesie ist
unverändert. Patellarreflexe gesteigert, beiderseits Fußklonus.
Keine Ataxie. Fistel -unverändert. . Bei ihrer Sondierung: tritt
wieder Harndrang auf. — Alimentäre Glykosurie nicht hervorzu-
rufen. Gang spastisch-paretisch. Patientin geht’ mit Hilfe eines
Stockes. pi i

16. Januar. Erbrechen, Uebelkeiten.

20. Januar. Morgens Erbrechen, Wir entschlossen” uns,
da sich der nervöse Befund zu verschlechtern drohte, zu einer
Unterbrechung der Schwangerschaft. Wegen der immer noch
eiternden Fistel wird beschlossen, dieselbe energisch chirurgisch
anzugehen. Die Kranke wird daher am 26. Februar auf die: chi
rurgische Klinik transferiert (Prof. Wölfler), wo in Narkose der
Fistelgang breit gespalten und ein nekrotisches Knochenstickchen
entfernt wird. Nach Heilung der Operationswunde wird auf der
Klinik v. Franqué der Abortus eingeleitet. Patientin überstand
den Eingriff gut. CO
Im Sommer 1905 und 1906 machte die Kranke “eine vier-
wöchige Badekur in Teplitz-Schönau durch. Patientin kann nun,
wie der Gatte der Kranken mitteilt (1908) ohne Stock, allerdings
mühsam und leicht ermüdend gehen und ihre häuslichen Besor-
gungen vollkommen ausfüllen. de

Der Fall ist namentlich in therapeutischer Hinsicht inter-
essant. Er zeigt, daß man auch bei anscheinend verzweifelten
Fallen von Transversalmyelitis viel leisten ‚kann. Der Dekubitas
der das Leben der Kranken so häufig beendet, heilte aus. nr
energische Massage und die systematischen Gehübungen gaben “úl
Kranke ihrem Berufe wieder zurück. an |

Permanentes Wasserbad bei Dekubitus, energische Massage,
Gehübungen im Gehstuhl sind demnach die wichtigsten unentbehr-
lichen therapeutischen Maßnahmen bei der Behandlung der Trans-
versalmyelitis, T

Prag im März 1908.

Die ersten Brehmerschen Prinzipien in der
Behandlung der Lungentuberkulose’)

von

Prof. Dr. A. Moeller,
Spezialarzt für Lungenleiden in Berlin.

Schon in den ältesten uns tiberlieferten Lebr-
biichern der Medizin finden wir Berichte über eine Lunge
krankheit, die in den Schilderungen der einzelnen Symptome
ein solch anschauliches Bild der Phthise bieten, wie WI
es heute kaum klarer und schärfer präzisieren könnten,
nach diesen Berichten fehlte es nicht an dem eifrigen 2e

streben, Mittel zur Bekämpfung dieser Krankheit #

finden, und zwar. bestand die Behandlung auf Grund ea
Anschauung über das Wesen der Krankheit ganz 0 p
richtig in Allgemeintherapie. Es wurde den Lunge"
kranken Aufenthalt in reiner Luft bei guter. Ernährung 2
ordnet. In der Wahl des Klimas gingen die Ansichten 7
einander; Aretäus und Celsus (80 v. Chr. bis 50 1. vo
bevorzugten den Aufenthalt an der See und Seereisen, j
nius der Aeltere (23 n. Chr.) erkannte den Wert der

1) Aus einem Vortrag, gebalten auf der Versammlung der „Bi

: neologischen Gesellschaft“ in Breslau, März 1909.

21. Juni.

i908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2, oo

luft :und schrieb der Insolation eine günstige Einwirkung zu;
Galenus (130 n. Chr.) hält Höhenklima für empfehlenswert,
er meint, die trockene warme Luft heile die eiternde Lunge;
daneben verordnete er Milchkuren. | i

Neben dieser Klimatotherapie stand auch die me-
dikamentöse Behandlung in hoher Blüte Die mannig-
faltigsten Arzneien, aus dem Tier- und Pflanzenreich ent-
nommen, kamen in verschiedenster Form, als Mixturen,
Salben, Pflaster usw. in Anwendung. j

Niemals aber finden wir die verschiedenen Behand-

lungsmethoden zu einer allgemein eingeführten Phthisio- |

«herapie zusammengestellt. Hierin, ganz besonders aber
wohl in dem Umstand, daß nur die vorgeschrittenen Fälle
mit ihren deutlichem Symptomen zur Kenntnis gelangten,
während man noch nicht über Hilfsmittel verfügte, um die
Krankheit in ihren Anfangsstadien diagnostizieren zu
können, ist jedenfalls die Ursache zu suchen, daß nur über
einzelne wenige Fälle von Heilung berichtet werden konnte.
Ein erfolgreiches Bekämpfen der Krankheit in fortschreitender
Entwicklung war nicht zu beobachten.

Das Mittelalter mit seiner die Entfaltung aller freien
Geisteskräfte hemmenden finsteren Macht des Aberglaubens
brachte in der Lehre der Phthise keinerlei Fortschritte, viel-
mehr verwischte sich das Bestehende mehr und: mehr und

die unsinnigsten Kuren mit Ausräucherung und anderem

Hokuspokus kamen in Schwung. Von einem Heilerfolg
konnte hierbei natürlich nicht die Rede sein. Die Folge
war, daß sich immer mehr die Meinung festigte, die Krank-
heit sei unheilbar.

Die pessimistische Meinung von der Unheilbarkeit
der Phthise behauptete sich bis weit in die neuere Zeit hin-
ein; und zwar war es nicht allein, wie bisher, die Unzu-
Jänglichkeit der Behandlungsmethoden, die den Glauben an
die Unheilbarkeit der Phthise erweckte — auf Grund patho-
logisch-anatomischer Studien kam man zu der verhängnis-
vollen Ansicht, der anatomische Charakter der Phthise
schließe eine Heilung, auch wenn die Krankheit schon im
Anfangsstadium zur Kenntnis komme, vollständig aus,
Laënnec war es, der diese Behauptung zuerst offen aus-
sprach, indem er sagt: Heutzutage ist jeder Sachverständige,
welcher den neueren Fortschritten der pathologischen Ana-
tomie gefolgt ist, überzeugt, daß die tuberkulöse Affektion
ebenso wie die krebsige, absolut unheilbar ist, weil die
Natur nur der Heilung entgegenarbeiten kann, die Kunst aber
gar nichts dawider vermag. Das, was wir über die Ent-
wicklung der Tuberkulose gesagt haben, beweist hinläng-
lich, daß die Idee, die Phthisis sei im ersten Stadium heil-
bar, eine Illusion ist. _ Ä

Hieraus ergab sich selbstverständlich eine unheilvolle
Wirkung auf die Therapie. Bei Aerzten und Laien entstand
eine allgemeine Resignation. Die Aerzte beobachteten höch-
stens noch eine lindernde symptomatische Behandlung; dem
Kranken mußte man so lange als möglich den Charakter
seines Leidens zu verbergen suchen.

Glücklicherweise machte sich in der Wissenschaft bald
eine Gegenströmung bemerkbar. Auf Grund anatomischer
Befunde an der Leiche konnte man nachweisen, daß eine
Ausheilung tuberkulöser Prozesse in der Lunge wohl mög-
lich sei. Laénnec selbst hat sich später zu dieser Auf-
fassung bekannt und zugegeben, daß unter gewissen patho-
logischen Bedingungen eine vollständige Heilung erfolgen
könne. Wie kamen nun diese Heilungen zustande? Ein
Spezifikum gegen die Krankheit gab es nicht. Zahlreich
angestellte Versuche mit den verschiedensten Medikamenten
hatten schließlich immer nur ein negatives Resultat gegeben.
Zudem hatte in manchen Fällen, wo bei der Sektion ein
ausgeheilter tuberkulöser Prozeß nachgewiesen wurde, das
betreffende Individuum bei Lebzeiten überhaupt keine Kenntnis
von seinem Leiden gehabt, hatte also gewiß niemals etwas

dagegen. vorgenommen. Man kam nun zu dem durchaus !

folgerichtigen Schluß: Die Tuberkulose ist heilbar, das ergibt
sich besonders aus Sektionsbefunden; die Heilung erfolgt
nicht auf Anwendung medikamentöser Mittel, sondern spontan
als sogenannte Naturheilung. Eine wirksame Therapie könne
also nur darin bestehen, die Natur in ihrem Wirken zu unter-

stützen, das geschieht, wenn der Gesamtorganismus durch _

günstige äußere Bedingungen so gestärkt wird, daß er in
dem Kampfe mit der Krankheit obsiegen kann; also kam
man wieder zurück auf die klimatisch-diätetische All-
gemeinbehandlung. |

Dr. Hermann Brehmer war es, der zuerst in wahr-
haft genialer Weise alle diese verschiedenen Methoden zu-

'sammenfaßte und sie erweiterte, sodaß er in einer Son-

deranstalt in Görbersdorf in Schlesien eine klimatisch-
hygienisch-diätetische Behandlung verbunden mit hydro-
therapeutischen Maßnahmen in Anwendung brachte. Daß
auf diesem Wege, wo alle anderen Mittel versagten, ein
erfolgreiches Bekämpfen der Krankheit möglich sei, wurde
bald bewiesen durch die vielen glücklichen Kuren, die
Brehmer in seiner Görbersdorfer Anstalt vollführte.

Die Lehre Brehmers von der Heilbarkeit der
chronischen Lungentuberkulose erregte, als sie zuerst der
Oeffentlichkeit übergeben wurde, begreiflicherweise großes
Aufsehen und wurde vielfach angefochten.. Brehmer hielt
jedoch unentwegt an seinen Prinzipien fest und hat mit
staunenerregender Energie aus dem Nichts heraus seine
später so weltberühmte Anstalt geschaffen.

Die Grundlage der Brehmerschen Behandlungs-
methode bildete die Annahme der Immunität der Berg-
bewohner gegen Tuberkulose. Brehmer sagt: „Die Tuber-
kulose hat ihre wahre Aetiologie nur im Menschen selbst.
Sie ist eigentlich nur eine Ernábrungsstórung, und zwar

' eine andauernde verlangsamte Ernährung, eine gewisse
' Inanition des ganzen Körpers.“ Diese Ernährungsstörung führt

Brehmer zurück auf eine zu schwache Herzreaktion,
hervorgerufen durch eine abnorme Kleinheit des Herzens
und seiner Ventrikel. Er will die Ernährungsstörung kom-
pensieren durch eine physiologische Vermehrung der Puls-
frequenz, wie sie seiner Annahme nach in dem Gebirgs-
klima infolge des entsprechend verminderten - Luftdruckes
herbeigeführt wird. Die physiologischen Folgerungen
Brehmers sind vielfach bestritten und auch widerlegt
worden. Wie dem aber auch sein mag, jedenfalls haben

wir in Brehmer den Begründer der bis dahin ver-

nachlässigten Phthisiotherapie zu ehren: =
Nach dem Muster der Görbersdorfer Anstalt entstanden
nach und nach zahlreiche solche Anstalten, an die sich
später die große Anzahl der Heilstátten anschloß. - |
Die von Brehmer angenommene Immunität der
Bergbewohner gegen Tuberkulose hat der Kritik nicht stand-
gehalten, und zwar mit Recht. Die Erfahrung hat gelehrt,
daß der Heileffekt nicht an ein bestimmtes Klima gebunden
ist. Jede waldreiche Gegend mit staub- und rauchfreier
Luft in windgeschützter Lage ist zur- Gründung einer
Lungenbeilstátte geeignet. Es ist also die Möglichkeit ge-
boten, die Kranken in ihrer Heimat zu lassen, indem man
die Anstalt innerhalb des jeweiligen: Bezirkes. errichtet. Der
Kranke soll ja eigentlich da gesund werden, wo er später
leben will, und wir vermeiden für den Kranken die Gefahren
des Klimawechsels. o o |
| Brehmer legte besonderen Wert darauf, daß die
Kranken in einer geschlossenen Sonderanstalt behandelt
würden, und auch die späterhin vielfach aufgeworfene Frage,
ob zur Durchführung des Heilverfahrens eine geschlossene

Anstalt erforderlich sei, oder ob sich ein gleicher Erfolg in
einem offenen Kurorte erzielen lasse, respektive zu Hause

bei ambulanter Behandlung erzielen, lasse, findet zahlreiche
Anhänger zu Brehmers Gunsten, das heißt der geschlossenen
Anstalt. Die ganze hygienisch-diátetisch-hydriatische Be-
handlung kann aber auch, wie ich auf Grund meiner mehr-

948 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25.

iin. 2:4
t

21. Juni.

jährigen Erfahrung als Großstadtarzt beobachtet habe, außer-
halb der geschlossenen Anstalt, insbesondere da, wo die
sozialen Verhältnisse günstig sind, durchgeführt werden. Ich
habe bei einem Vergleiche der Resultate, die ich durch
Anstaltsbehandlung erzielte, und der, die ich bei am-
bulanter Behandlung, mit Tuberkulin kombiniert,
erzielte, keine besonderen Differenzen herausgefunden. Der
Heilefíekt der Brehmerschen hygienisch-diätetischen Be-
handlung beruht ja auch nur zum Teil in der Wirkungs-
weise der einzelnen Faktoren, der volle Erfolg wird durch
die Kombination aller Methoden bedingt.

Es läßt sich aus wirtschaftlichen und anderen Gründen
ja auch oft die Kur in einer Anstalt nicht zu Ende
führen, und auch durch ihre lange Dauer stellt sie oft die
höchsten Anforderungen an die Energie des Kranken, sodaß
auch der Willensstarke oft schließlich erlahmt und nun die
Fortführung der Kur zu Hause sich als notwendig erweist.
Immerhin aber müssen wir auch bei der häuslichen Behand-
lung der Tuberkulösen Dr. Hermann Brehmer als den
Begründer dieser ambulanten Behandlung ehren, denn es
sind ja seine Methoden der Anstaltsbehandlung nur auf die
häusliche Behandlung übertragen.

Betrefis der Normierung der klinischen Aufnahme-
bedingungen ging Brehmer anders vor wie die Mehrzahl
der heutigen Anstalten. Für ihn waren alle Fälle geeignet;
freilich muß man auch berücksichtigen, daß Brehmer seine
Patienten nicht, wie jetzt die Heilstätten, auf zirka 100 Tage
zwecks Heilung von Lungentuberkulose, sondern auf min-
destens viele Monate aufnahm. Es dürfte meines Erachtens
gut sein, diesen Brehmerschen Grundsatz betrefís der Auf-
nahme aller Tuberkulosestadien bei längerer Kurdauer wieder
aufzunehmen, zumal ja gerade die vorgeschrittenen, von den
Anstalten abgewiesenen Kranken die Hauptquelle für neue
Infektionen bilden, während die leichteren, nicht infektiösen
Fälle bei einigermaßen sozial günstigen Verhältnissen ja
auch ambulant erfolgreich behandelt werden können.

Betreffs der Diät legte Brehmer mit Recht großen
Wert auf eine reichliche Ernährung. Er wies darauf hin,
daß sich bei vielen Lungenkranken nachweisen läßt, daß sie
von Jugend an schlechte Esser gewesen sind. Daher
legte er Hauptgewicht auf eine rationelle Ernährung. Er
verordnete eine gemischte Kost, die nahrhaft und reich an
Fettgehalt war; die Mahlzeiten wurden häufig, und zwar
5 mal, so wie es ja in den heutigen Anstalten noch Ge-
brauch ist, eingenommen. Milch verordnete er reichlich; als
Ersatz dafür gab er vielfach Kefir und Kumys, zu deren
Herstellung er einen besonderen Diener angestellt hatte,
Von Weinsorten bevorzugte er für seine Patienten die Ungar-
weine, auch Kognak verordnete er in mäßigen Mengen zur
Förderung der Eßlust und Anregung der Stimmung. Durch
regelmäßige Wägungen wurde Kontrolle geführt, ob die Er-
nährung in bezug auf Quantität und Qualität eine aus-
reichende sei; alles Maßnahmen, die sich als gute bewährt
haben und auch jetzt noch bei der Behandlung der Lungen-
kranken geübt werden.

Sodann schuf Brehmer die Freiluftbehandlung der
Phthisiker. Er sorgte dafür, seinen Kranken einen Dauer-
luftgenuß zu ermöglichen; seine Parole war, Tag und Nacht
frische Luft. Er ließ seine Kranken viel spazieren gehen
und hatte in sinnreicher Weise den Park so angelegt, be-
ziehungsweise die Anstalt so am Fuße eines Berges errichtet,
daß die Kranken zu Beginn ihres Spazierganges, wenn sie
noch frisch bei Kräften waren, Anhöhen ersteigen mußten,
um nachher beim Rückwege bequem herabgehen zu können.
Mit der jetzt vielfach geübten, von Dr. Brehmers Assistenten
Dettweiler eingeführten Liegekur hat sich Brehmer nie-
mals befreunden können; er behauptete, daß in einer solchen
Liegehalle, die ja eigentlich nur ein Zimmer wäre, in dem
eine Wand feble, die Luft stagniere und bald schlecht sei.
Beim Spazierengehen schrieb Brehmer vor, langsam zu

therapeutischen Wert zu.

gehen, durch die Nase zu atmen und öfters auszuruhen; er
hatte zu letzterem Zwecke in seinem Parke reichlich Bänke
aufstellen lassen; den Kranken wurde genau vorgeschrieben,
wie hoch sie steigen durften.
Außer durch den Dauerluftgenuß härtete Brehmer
seine Patienten durch hydriatische Maßnahmen ab, um
so den Körper gegen Erkältungen gewissermaßen immun zu
machen. i |
In der Anstalt wie im Parke richtete Brehmer
hydriatische Institute ein, in denen er Duschen in Form
von Regen-, Fächer- und Strahlenduschen verabfolgen lieb.
Die Dusche ließ er meist kurz geben, zur Einleitung ver-
ordnete er die temperierte Regendusche; meines Erachtens
nach sind die Brehmerschen Duschen jedoch zu hoch an-
gebracht, sodaß die Wirkung eine zu intensive ist; ich ließ,
als ich die 2. Abteilung der Brehmerschen Anstalt. für
Minderbemittelte einrichtete, eine solche mit niederem
Drucke anbringen. Die Dusche findet sich in fast allen
heutigen Lungenheilanstalten. Die physiologische Wirkung
ist ja eine Beeinflussung der Respiration, Innervation und
Zirkulation. Winternitz, unser Altmeister der Hydro-
therapie, sagt von ihr: „Wie die eigentümliche Erschütte-
rungsaktion der Dusche wirkt, es ist noch nicht genügend
erforscht, daß aber mit diesem ausgezeichneten Mittel mäch-
tige, antifebrile, tonisierende und umstimmende Wirkungen
zu erzielen sind, die Erfahrung hat es längst sanktioniert.“
Auch den anderen hydriatischen Maßnahmen, wie Ab-
reibung und Einpackung, sprach Brehmer einen hohen
Es würde hier zu weit führen,
die physiologische Wirkung der verschiedenen von Brehmer
empfohlenen Applikationsweisen bis in alle Einzelheiten zu
schildern. |
Hervorheben will ich nur die günstige Beeinflussung
der Brusteinpackung, welche nicht auf die Peripherie
beschränkt bleibt, sondern auch tiefer auf die erkrankte
Pleura und Lunge übergeht und hier infolge der reichlichen
Blutdurchströmung eine Verbesserung der Ernährung, Be-
ruhigung des Hustens, Verflüssigung des Bronchialsekretes
veranlaßt, sodaß eine leichtere Expektoration erfolgt. — Die
eigenartige Wirkung der Abreibung liegt bekanntlich darin,
daß thermischer Reiz und mechanischer in schneller Reihen-
folge abwechseln, woraus sich die vorteilhafte physiologische
Wirkung ergibt. Brehmer wandte auch die abkühlenden
und erregend ableitenden Umschläge an, wie auch Waden-
packungen bei Blutungen. Dr
Für Kehlkopfbehandlung hatte Brehmer ein be-
sonderes Zimmer mit dem nötigen Instrumentarium einge-
richtet. Auch die medikamentöse Therapie wandte er zur
symptomatischen Behandlung an. |
Großen Wert legte Brehmer darauf, dem Kranken
klarzumachen, daß peinlichste Sauberkeit für seinen
Körper unbedingt notwendig sei; daß. dieselbe zum Gesund-
werden wie zum Gesundbleiben unerläßlich sei. Brehmer
belehrte seine Kranken ausdrücklich, wie sie sich beim
Husten und bei der Entleerung ihres Auswurfes zu verhalten
hätten; er wies insbesondere darauf hin, daß sie sich und
ihre Umgebung in große Gefahr brächten, wenn sie nicht
alle Vorschriften und Vorsichtsmaßregeln auf das strengste
beobachteten.
Gleich nach der Entdeckung des Tuberkelbazillus
schuf er ein großes, mustergiltiges bakteriologisches Labo-
ratorium, in welchem die hervorragendsten Hygieniker,
ich nenne nur Czaplewski, Petri und v. Ucke, wirk:
ten und welches unter dem besonderen Schutze unsere
hiesigen Hygienikers Flügge stand. Bedeutende Arbeiten
sind aus diesem Laboratorium hervorgegangen, die Fárbe-
methoden des Tuberkelbazillus von Czaplewski, Licht-
untersuchungen von Petri, wichtige Publikationen tiber. die
Lebensbedingungen des Tuberkuloseerregers; ich selbst
machte dort die ersten Studien über meine dem Tuberkel

ÓN e

21. Juni. 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25. 949

bazillus verwandten säurefesten Bakterien ünd die Kalt-
blütertuberkulose; wichtige chemische Arbeiten gingen
aus dem chemischen Institute zum Heil der Kranken her-
vor. Die meteorologische Station von Brehmers An-
stalt war mustergiltig für die ganze Provinz Schlesien.

*:- Ein ferneres Prinzip bei der Behandlung seiner Kran-
ken war für Brehmer das Fernhalten jeglicher psychischer

Aufregungen, da solche ungemein schädigend auf den Kur-

verlauí wirken. Er empfahl den Angehörigen seiner Kranken,
letztere soviel wie möglich mit brieflichen oder mündlichen
Mitteilungen über familiäre oder geschäftliche Unannehmlich-
keiten zu verschonen; dagegen bemühte er sich, denselben
in anregender und geeigneter Weise Unterhaltung zu schaffen,

sowie heiteren geselligen Verkehr unter ihnen anzustreben. -

Er bot ihnen Gelegenheit zu Musik und Billardspielen, zu
Zimmer- und Gartenspielen. Seine schöne Anstalt wirkte
schon an und für sich erhebend und erheiternd auf das be-
drückte Gemüt seiner Kranken; über den Türen und in den
Korridoren waren schöne sinnreiche Sprüche angebracht, die
teilweise in dem intelligenten Kopfe Brehmers selbst ent-
standen waren; besonders die Unterhaltungs- und Gesell-

schaftsräume stattete er mit einem anheimelnden Komfort .

aus, sodaß neben der Berücksichtigung praktischer und
hygienischer Forderungen auch auf den Schönheitssinn der
Patienten Bedacht genommen war.

Ein Hauptprinzip endlich bei der Behandlung seiner

Kranken war bei Brehmer das, sich die Hochachtung
und das Vertrauen seiner Patienten zu erwerben und man
muß sagen, daß es wohl keiner seiner Nachfolger in der
Phthisiotherapie so verstanden hat wie er, die Zuneigung
der Kranken zu gewinnen, womit er schon ein groß Teil in
seiner Therapie gewonnen hatte; er war seinen Kranken ein
Leiter und Führer; sie wandten sich in großen und kleinen
Nöten, bei körperlichen und seelischen Leiden ver-
trauensvoll an ihn, sie erwarteten und erhielten auch von
Brehmer stets Trost und Hilfe. Brehmer war und
‚wird für lange Zeit als Tuberkulosearzt unübertroffen bleiben.

Aus den Dermatologischen Abteilungen des städtischen Urban- und
| Virchow-Krankenhauses zu Berlin.
(Dirigierender Arzt: Prof. Dr. Buschke,)

Ueber die Heißluftbehandlung gonorrhoischer
| Gelenkentizündungen

von
Dr. Willy Wagner,
Spezialarzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten in Berlin,
frúherem Assistenten der Abteilungen.

Die Behandlung der gonorrhoischen Gelenkerkrankun-

gen zeitigt leider noch immer nicht unter allen Umständen

günstige Resultate. Heilen auch die Fälle von einfachem
und kleinen Hydrops gewöhnlich unter den verschiedensten
Behandlungsmethoden nach einigen Wochen gemeinhin quoad
functionem glatt aus, so stellen die schwereren Formen und
die phlegmonösen Erkrankungen durch ihre Hartnäckigkeit,
Schmerzbaftigkeit, die Neigung zu rascher Verklebung der
Gelenkflächen und die ungewöhnlich schnell auftretende

Muskelatrophie im Bereich des betroffenen Gelenks den be- |

handelnden Arzt vor eine recht schwierige Aufgabe. Trotz
aller Sorgfalt sehen wir in solchen Fällen nach der Erkran-
kung mehr oder weniger intensive Störungen zurückbleiben,
von leichter Schwäche im Gebrauch bis zu vollständiger
Ankylose, Störungen, die für den Betroffenen um so schwerer
Ins Gewicht fallen, als es sich meist um die großen Ge-
we handelt, was ihn vielfach zur Aufgabe seines Berufes
nötigt.

Es kann somit nicht Wunder nehmen, wenn die
gonorrhoischen Gelenkaffektionen fortgesetzt die Aufmerk-

samkeit der beteiligten Aerztekreise in Anspruch nehmen
und sie veranlaßten, die verschiedensten Heilfaktoren der
modernen Medizin für ihre günstige Beeinflussung zu Rate
zu ziehen. So sehen wir in den letzten Jahren zahlreiche
Veröffentlichungen erscheinen, die den verschiedensten Heil-
faktoren gerecht werden, der Hydrótherapie, dem Fango,
der heißen Luft und der Blutstauung; die frühe Mobilisierung
eventuell operative Therapie preisen und auf Grund sachlich
abwägender großer Erfahrung der möglichst konservativen
Therapie das Wort reden. Naturgemäß kann ein Urteil
über den Wert der einzelnen Behandlungsmethoden nur
durch Beobachtung eines möglichst großen Materials ge-
wonnen werden; und, da wohl keine Anstalt ein genügend
großes Material aufzuweisen hat, um die einzelnen Methoden
nebeneinander an hinreichend großen Krankenziffern zu er-
proben, so müssen sich die einzelnen Institute hierbei in die
Hände arbeiten. |

Wir haben daher, úm zur Klärung der Frage, ob die
physikalischen Behandlungsmethoden einen Fortschritt gegen-
über der rein chirurgischen bedeuten, an der dermatologi-
schen Abteilung des städtischen Krankenhauses am Urban,
die seit Oktober 1906 nach dem Rudolf Virchow-Kranken-
haus verlegt wurde, sämtliche Fälle gonorrhoischer Gelenk-
erkrankungen seit 2 Jahren systematisch mit Heißluft be-
handelt.

Bekanntlich hat zuerst Loewenhardt 1898 die Heiß-
luft, deren günstiger Heileffekt auf chronische Gelenkaffek-
tionen bereits seit langem bekannt war, für akute gonor-
rhoische Gelenkaffektionen empfohlen und gleich in seiner
ersten Veröffentlichung die Vorzüge dieser Behandlungsart,
das rasche Nachlassen der Schmerzhaftigkeit und die da-
durch bedingte Möglichkeit frühzeitiger Mobilisierung dar-
gelegt. Wir können diese Angaben nach unseren Erfahrungen
in vollem Umfange bestätigen. Dabei möchte ich voraus-
schicken, daß unser Material sicher ein ungewöhnlich
schweres ist. Wir haben keine Poliklinik zur Verfügung,
die uns die Patientin direkt im Anfang der Erkrankung zu-
führt. Wir hatten es fast ausschließlich mit Kranken zu
tun, die längere oder kürzere Zeit außerhalb behandelt
wurden, und erst, nachdem sich die ambulatorische oder
häusliche Behandlung als undurchführbar erwiesen hatte,
dem Krankenhause und zwar meist durch Krankenwagen
zugeführt wurden. So enthält unser Material neben ein-
fachen Hydropsfällen ungewöhnlich zahlreiche schwere

| gonorrhoische Gelenkphlegmonen. Wir haben so zur Behand-

lung bekommen 74 gonorrhoisch erkrankte Gelenke, die sich
auf 38 Patienten verteilen. |

Unsere Fälle wurden vom ersten Tage an durchgängig
1 Stunde täglich oder wenn angängig länger mit Heißluft
behandelt. Trotzdem wir außerordentlich schmerzhafte
Affektionen zur Behandlung bekamen, ließ sich in jedem
Falle das Einbringen des erkrankten Gliedes in den Heiß-
luftapparat ohne besondere Schwierigkeiten ermöglichen.
Allerdings ist dabei nötig, daß das Personal gut geschult
ist, gewandt und mit zarter Rücksicht zu arbeiten versteht.
Nebenher rekurrierten wir selbstverständlich auf die thera-
peutischen Hilfsmittel der Chirurgie; die Gelenke wurden
auf Schienen ruhig gestellt, hochgelagert, mit Tinet. jodi
gepinselt und während der nicht der Heißluftbehandlung ge-
widmeten Zeit mit heißen Breiumschlägen behandelt, die
neben der Wärmewirkung gleichzeitig eine gewisse Kom
pression ausüben sollten.

Daß unter dieser Behandlung die einfachen Hydrops-
fälle, von denen wir 31 beobachteten, glatt und rasch zur
Ausheilung kamen, ist keine besonders bemerkenswerte Tat-
sache; wird doch von allen Beobachtern übereinstimmend
berichtet, daß die Prognose dieser Affektion schon bei ein-
facher Ruhigstellung eine absolut günstige ist. Ich lasse
daher nur in Kürze eine tabellarische Uebersicht der ein-
fachen Hydropsfälle folgen:

950 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2. 0. Jui

Lfd.| Name, Alter, Stand | | Gonorrboische den "m Hydropisch -erkrankte Andersartig erkrankte tii
Nr, des Patienten Aufnahme Infektion Gelenke Gelenke Entlassung Ausgang

Gelenkaffektion

1.| BL, 2j. Arbeiter . . | 24.Múrz1906 | Anfang März 1906 | Seit 14 Tagen r. u L Knie, 1. Fußgelenk | 21.April1906 | Gehelt.

2.| H., 30). Möbelträger . Í 17.April1906 | Vor 14 Tagen 2. M r. Knie Leichte Zehenphleg- 8. Juli 1906 en 1 cm Umfangs-
mr ` mone erenz.
3] W., 27j. Stellmacher . | 12. Mai 1906 | Ende April 1906 Seit 14 Tagen |, r. Knie Leichte Phlegmone | 7. Aug. 1906 | Geringe Verdickung, Be-
Ä 1. Fußgelenk weglichkeit bs 1 R.
4. | St, 28j. Buchdrucker | 21.Sept,1904 | Vor 6 Wochen Seit 3 Wochen L Knie _ — 4, Dez. 1904 Gern rt
sonst no
5.| H., 31j. Tischler . .|25.Sept.1905| Vor 4 Wochen . Seit 6 Tagen 1, Knie _ 12. Okt. 1905 | Gehellt. - l
6. | K., 21j, Maler . . . |14. Nov. 1906 | 24. Oktober 1906 Seit 8 Tagon - r. Ellenbogen _ 8. Jan. 1907 | Geheilt,
7.] W., Steinleger . . . | 3. Juli 1906 Pfingsten 1906 |. 8 Tage später r. Knie — 24. Okt, 1906 ma funktioneller
l . f : 68 a
8. | K., 30j. Kellner . . (23. Okt. 1906 | Vor 6 Wochen [Seit einigen Tagen - r. u. l. Knie — 30. Jan. 1907 A Soer Schwäche ent-
| sen,
9, | N., 26j. Bäcker. , . [19.Sept.1906 | Seit vorigem Jahr | Seit 8 Tagen r. Knie — 19. Okt. 1906 | Geheilt.
10.| H., 24j. Bäcker. . . f 17.Mai1906 | Anfang Mai 1906 8. Mai 1906 l. Knie — 80. Juni 1908 | Leichte Ermüdbarkeit.
11.| W., 24j, Arbeiter . . 122.Febr.1906 ] Vor 14 Tagen Seit 2 Tagen r. Ellenbogen — 22. Juni 1908 An vollig: ia ung fehlen
sonst norm
12.| BL, 15j. Ingenieur- | l j ;
schiller. . . . .{26. Okt, 1904] Vor 6 Wochen Vor 8 Tagen 1, Knie — 127. Dez. 1904 mt ee: Atrophie ge-
A ; : 6
13.] Pr., 24j. Kutscher. . |26. Nov. 1904 |. Vor-14 Tagen Seit 6 Tagen 11. Dezbr. r. Knie, Multiple Gelenk- 17.Febr.1905 | Geheilt.
15. Dezbr. 1. Hand- u, schmerzen.
Fingergeienke l
14.1 B., 25). Barbier . . |11.April1905|- August 1904 Seit Anfang April 1. Knie, 17. April r. Knie _ 29. Juni 1905 | Geheit. `
15. | H., 28j. Graveur . . 131. Okt. 1906 Ende Juni Seit August 1, Knie, 2. Dezbr. r. Knie _ 16. Jan. 1907 | Zu früh entlassen, Ergu
rechts, der kurz vorber
16. L., 23j. S hriftset 9. Febr. 1905 Neujahr 1905 Seit 14 Tagen r Knie 22.April1905 | G ad
. .. J: 6 Zer . « e T. e © a T : 1 a . nen $ 8 5)
17.1 W., 28j. Schmied . . |28. Aug, 1906 1901/02 Seit 8 Tagen r.u.1.Fußgelenk, r.u,1.Knie — - |29, Nov. 1906 | Geheilt,
Diesen Fällen von einfachem Hydrops, die sämtlich Die therapeutischen Effekte sind also quoad functionem

zur Ausheilung gelangten, möchte ich gleich eine tabellarische | relativ günstige. Was «den Zeitraum anlangt, innerhalb
Uebersicht der schwereren Fälle folgen lassen, die ja allein | dessen die Heilung erfolgte, so möchte ich hier noch be-
für die Würdigung des Wertes einer Behandlungsmethode | merken, daß die Daten in den Tabellen vielfach zu große
in Frage kommen. Wir beobachteten 21 Fälle mit 39 | Zeiträume angeben. Vielfach war die Gelenkaffektion be-
phlegmonös erkrankten Gelenken, die gleichzeitig in je einem | reits abgeheilt, während die Gonorrhoe, da es sich oft um
Falle mit serofibrinöser Entzündung und Empyem des Knies, | vernachlässigste und komplizierte Fälle handelte, der Be-
sowie in 4 Fällen mit einfach hydropisch erkrankten Ge- | handlung noch «widerstand und den Patienten zum längeren

lenken kombiniert erkrankt waren. E Verweilen im Krankenhause nötigte, ein Umstand, der der
E À Auftreten E E | |

Lfd.| Name, Alter, Stand en Gonorrhoische , re Phlegmonds erkrankte | Andersartig erkrankte

Nr. des Patienten et Infektion dele nkaffektion o Gelenke Gelönke Entlassung atü

18.] B., 29j. Arbeiter . . |25.Aug. 1906| Vor 7 Wochen | 19. Juli 1906 leichte Erkrankung 1, Knie, Empyem des r. Knies | 27. Okt. 1906 | Heilung mit Bengungsde-

, 1’Fußßelenk, r. Ellenbogen
19.| Tr., 8j. Arbeiter . . |27.Nov.1906 | Anfang Oktbr. 1906 | Seit 14 Tagen l Fußgelenk. Starke | Serofibrinöse Entzün- | 2. Febr. 1907 | Funktion gut, mäßige Kap-

fekt von zirka 10°.

Schmerzhaftigkeit 1. Fuß- | dung r. Knie, Hydrops selverdiokung r. Knie.
J. l .. Boblenmitte — . l. Knie |
20.1 W., 22j. Beamter . . | 20.April1905 | Mitte Februar 1905] 18. April 1906 Starke Phlegmone r. Knie, = : $17. Juni 1905 | Funktion gut, Umfangs-
i Umfangsdifferenz 10 om, | differenz 3 om.
i a Unbeweglichkeit, Fieber ps ie
21. | Tr., 28j. Maurer . . | 16.Mai1905 | Ende April 1905 | Seit einigen Tagen | 1. Fußgelenk u. Fußrücken. | _ 4. Juli 1905 | Fußgelenke völlig normal,
24. Mai auch r. Fußgelenk en . geringe Schwellung und
u. Grundgelenk d. r. chmerzhaftigkeit der
Ä . | II. Zehe r. IL Zehe. f
22.1 Kr., 22j. Brauer . , |28.Aug.1905| Ende Juli 1905 Seit 8 Tagen |1. Fußgelenk u. Fußrücken, f 10. September starker | 10, Nov. 1905 | Mit geringen funktionellen
j Ä Nr AanmenzründeslenE Hyurops r, Knie - ho Beschwerden entlassen.
| BER . September r. Fußgele À
23, | P., 82j. Kellner. . . | 20.Sopt.1905 | Ende August 1905 [Seiteinigen Wochen rip] uk Seren i — | 10.Nov. 1905 | Geheilt.
| cken, Zehengelenke I. Ed
24.| Gr., 20j. Arbeiterin . | 11L Aug. 1905 — Vor 4 Wochen | Starke Phlegmone des 1 _ | 1. Sept. 1905 | Tritt erheblich gebesser.
Handgelenks ans.

pA : l egon ärztl. Rat A
25. | F., 25j. Stickerin .` . | 9. Aug. 1904 - .8, Juli 1904 Starke Phlegmono 1, Hand», = #81. Okt.1904 Biasi seringo Steifigkeit
DaB TIDI E Fuß- und Schwäche geheilt,

gelen eber | i
26, | Oe., 26j. Arbeiter. . į 12.April1905]} Vor i4 Tagen | Seit einigen Tagen | Starke Phlegmone r. Knie! 16. April Hydrops | 10. Juni 1905 | Geheilt.
i 1, Knie

i eber
21. | B., 43j. Kaufmann . f9. Sept. 1905} Anfang Juli 1905 | 4. September 1905 |4. r. Zehe, I. Handgelenk, = 19. Okt. 1905 | Gebeilt.
starke Phlegmone, Fieber t
28.1 N., 27j. Arbeiter . . | 8. Okt. 1906 1904 1904 Ohronische Phlegmone beid. _ 11.Nov. 1906 | Fingergelenk noch laich
? = Fußrücken, 2. Fingergelenk verdickt, Funktion |
| r. Mittelfinger . Füße bis auf geringe
2 i $ Beschwerden normal.
29.1 Sch » . . + » +. +] 15. Okt. 1906 f Anfang Oktbr.1906] Seit 8 Tagen r. Handgelenk - 5. Dez. 1906 | Geheilt.
80.| F., 81j. Arbeiter . . | 6.Nov.1906 Mai 1906 3. November 1906 ] r. Knie, r. Ellenbogen — 18. Dez. 1906 | Geheilt.
81.1 S., 403. Bootsmann . (10. Jan. 1907 | Anfang Januar1907 | Seit einigen Tagen | 1 Knie, 1. Handgelenk = 26.Febr.1907] Mit fast völlig normalen

Gelenken entlassen.

82, | V., 22j. Monteur . .| 1. Okt. 1906 | Ende Septbr. 1906 | 6. Oktober 1906 Schwere Phlegmone e 5. Dez. 1908 | Geheilt.
E ee er u, Hand-
l rücken, l. Fußgelenk u.
S an Fußrücken
88. | Fr., 815. Arbeiter. . 19.Febr.1906 | Vor 6 Wochen | Seit 8 Wochen Delonte Ehlegmono = 20.April1906 | Gebeilt.
a Tr, U. l. ele
84.1 W., 82j. Buchbinder . | 24. Jan. 1907| Vor 14 Tagen Seit 4 Tagen Leichte Phiegmone r.Ellen- _ 28. Jan. 1907 | Gebessert, wegen Unge-
pogen i neuer u. r. btihr entlassen.
; : i efergelen
‚I P., Hausdiener . . + 9. Okt. 1906 | Mitte Septbr. 1906 | Seit einigen Tagen | Leichte Phlegmone r. Knie ze E i Geheilt.
5 H, 80j. Kistenmacher | 4.Nov.1906 | Vor 3 Wochen Seit 8 Tagen Starke Phlegmone r. Hand- Hydrops r. Knie 30. Nov. 1006 Knie noch etwas verdickt,
gelenk | Handgelenk zeigt‘ no
verminderte tions-
i , » fábi kel e y
87. | M., 23j. Xylograpk . ] 21. Juli 1905] Anfang Juli 1905 24. Juli 1905 Schwere Phlegmone EN 27. Okt. 1905 Starke Beinirächfigung dé
r. Handgelenk, Fieber er Funktion. _ N
88, | Pf., 80j. Pfleger - » 18.Aprili905 | Ende März 1905 10. April 1995 1. Schultergelenk E eu 28. Juni 1905 | Erhebliche Bointrächti-

gung der Funktion.

— Tr os

‚21. Juni,

gleichzeitig- bestehenden - Gelenkaffektion sicher nicht zum
Nachteil gereichte.: Andererseits will ich selbstverstándlich
nicht verkennen, daß die Endresultate unserer Behandlung
vielleicht etwas zu günstig dargestellt sind, daß vielleicht
mancher, der im Krankenhause ohne‘ jegliche Beschwerde
umhergehen und stellen konnte und demgemäß als „geheilt“
entlassen würde, bei Wiederaufnahme: der. Arbeit. und .da-
durch bedingter stärkerer Inanspruchnahme . des Gelenks
‚doch noch über Residuen der Krankheit, zu .klagen haben
wird. Jedenfalls aber haben wir den ‚Eindruck gewonnen,
daß wir in der. Heißluftbehandlung ein außerordentlich wirk-

sames Mittel:zur Behandlung dieser vielfach so bösartigen .

Affektionen in der Hand haben. ‘Unter dën 39 phlegmonös
erkrankten Gelenken ist nur 2mal eine 'erheblichere 'Beein:
trächtigung der Exkursionsfähigkeit eingetreten. Dieses

außerordentlich günstige Resultat haben wir sicher in der

Hauptsache der frühzeitigen Mobilisierung zu danken, die
uns durch die exquisit. schmerzstillende Wirkung der Heiß-
luftbehandlung ermöglicht wurde. Wir haben uns bei der
Mobilisierung stets. durch das subjektive Schmerzgefühl des

Patienten leiten lassen.. Sobald es ihm möglich war, ohne
sich einen sichtlichen Zwang: anzutun, manchmal sogar

schon nach wenigen Tagen, wurde mit vorsichtigen aktiven
und passiven Bewegungen .begonnen;'und wir haben niemals
einen ernstlichen Anlaß gefunden, von diesem Verfahren ab-
zugehen. Freilich hat dieses frühzeitige Beginnen mit Be-
wegungen auch neben den Vorteilen der denkbar besten Er-
haltung der Funktionsfähigkeit auch gewisse Gefahren. Wir
sahen in 6 Fällen mehrfaches Rezidivieren von Ergüssen: in
die befallenen Gelenke. :Allerdings können ja begeisterte
Freunde der Heißluftbehandlung einwenden, daß es sich
hierbei um zufällige Koinzidenz spontaner Nachschübe der
Ergüsse gehandelt habe. Daß das nicht bloß theoretische

Möglichkeit ist, sondern tatsächlich vorkommt, zeigt Fall.15,
wo neben einem rezidivierenden Hydrops im früher er-
krankten Knie gleichzeitig ein spontaner Erguß im andern
vorher gesunden Knie auftrat. Hier ist also doch wohl mit.
an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit anzunehmen,
daß das Rezidiv im vorher kranken Knie nicht auf Rech-

nung der Mobilisierung zu setzen ist, daß es sich vielmehr
um eine Neuüberschwemmung des- Blutes mit Gonokokken
handelte, die sich im vorher gesunden Knie und nebenher
auch im bereits vorher kranken manifestierte. Solche Fälle
zufälliger Koinzidenz von Nachschub mit Lokalisation im
bereits erkrankten Gelenk und Bewegung dieses bereits in
Abheilung begriffenen Gelenks kommen also jedenfalls gar
nicht so selten vor; denn Nachschübe, überhaupt in andern
Gelenken, werden doch ziemlich häufig beobachtet. In unsern
6 Fällen mit rezidivierendem Hydrops erkrankten gleich-
zeitig in 4 Fällen auch noch andere nicht behandelte Gelenke
im Krankenhaus mit Hydrops. Denkbar wäre ja allerdings,
daß die frühzeitige Mobilisierung Gonokokken wieder mobil
gemacht und zum Uebertritt in den Kreislauf gebracht hätte,
wodurch dann eine Neuinfektion bis dahin intakter Gelenke
bewirkt worden sei. . Wenn ich nun aber die Krankenge-

schichten näher ansehe und unter diesen 4 Fällen 2 finde,
bei -denen sich bereits in der - Anamnese Vermerke über

frühere Gonorrhoen mit mehrfachen Gelenkerkrankungen
verzeichnet finde, so möchte ich doch für einen Hauptfaktor
für das Zustandekommen dieser Affektionen die persönliche
Dispositon des Individuums ansehen. _ Jedenfalls aber kann
man sich doch des Eindrucks nicht erwehren, wenn, wie bei
einem unserer Patienten, die Rezidive bei demselben Fall
mehrmals in demselben Gelenk auftreten bei völliger Intakt-

heit der übrigen Gelenke, daß hierfür die Mobilisierung als

ursáchliches Moment anzuschuldigen ist. Unstreitig liegt
hierin eine Schwäche der Behandlungsmethode, und die In-
dikationsstellung für Mobilisation ist in solchen Fällen für
den behandelnden Arzt eine sehr heikle Aufgabe. Immerhin
vermögen wir, wenn wir sehen, daß alle Fälle mit Rezidiv

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25. ‘951

in loco schließlich doch zu eineni. funktionell günstigen End-
resultat gelangten, in der möglichst frühzeitigen. Mobilisierung
kein unberechtigtes Vorgehen. zu sehen; und zwar.um so
weniger, als von andern Autoren auch bei der abwartenden
Methode über Aufflackern des Prozesses bei späterer Auf-
nahme der Bewegungsübüngen geklagt wird. Wir dürfen
uns überhaupt: meiner Ansicht nach bei der Behandlung der
gonorrhoischen Phlegmone . nicht zu sehr von chirurgischen
Gesichtspunkten leiten :lassen.. Die gonorrhoische Phlegmone
ist etwas gänzlich ;anderes als die Streptokokkenphlegmone.
‘Während der Streptokokkus im .Gewebe' eine lebhafte Vitali-
tät entwickelt, wissen‘ wir aus der verdienstvollen Arbeit
von Wertheim, daß der Gonokokkus im Gewebe nur in
beschränktem Mäße und nur für kurze Zeit wucherungsfähig

ist‘ Wir wissen ferner, daß er bei Temperaturen von 39 und

40° nach kurzer Zeit zugrunde geht. : Daraus ergeben sich
die Besonderheiten der gonorrhoischen Gelenkentzündung.
Meist gelangen die Gonokokken 'schon erheblich geschwächt

in das Gelenk und vermögen dort nur eine relativ. gutartige

fieberlose Entzündung hervorzurufen. : Sind sie aber wirklich
einmal stärker wucherungsfähig, so erzeugen sie Fieber und
entziehen sich damit selbst :die für ihre Spezies notwendigön
Existenzbedingungen. . Daher sehen wir also die gonorrhoi-
schen: Gelenkentzündungen meist völlig .fieberlos, höchstens
mit Fieber in den ersten Tagen verlaufen. Wir haben es
also höchstens im Anfang mit einer durch lebhaftes Kokken-
wachstum bedingten Entzündung zu tun.. Nach kurzer Zeit
wird dieselbe lediglich durch die abgelagerten Toxine, die
toten Kokkenleiber oder die Involutionsformen und eventuelle

—Sekundárinfektionen unterhalten. Dieser Uebergang der akuten

Entzündung in die chronische wird nun ersichtlich durch die

Heißluftbehandlung außerordentlich beschleunigt. Ob- dabei

eine direkte Schädigung der Kokken stattfindet, wage ich

nicht zu behaupten. Da wir bei unserer Behandlung Tem-

peraturen bis zu 180° angewendet haben, möchte ich eine
Steigerung der Gelenktemperatur um ein oder mehrere
Grade nicht direkt für ausgeschlossen halten. Jedenfalls
wird eine außerordentlich intensive aktive Hyperämie erzeugt,
die die Schutzkräfte des Körpers zur höchsten Entfaltung
bringt und die Virulenz des Prozesses auf ein Minimum her-
abdrückt. Einer solchen abgeschwächten Arthritis aber
können wir in ganz anderem Maße mechanische Irritationen
ungestraft zumuten wie etwa einer Streptokokkenphlegmone.
Was nun die Beeinflussung der Ablagerungen in den Gelenken
anlangt, so erübrigt es sich wohl, darüber viel Worte. zu
machen. Es kann wohl keine Behandlungsmethode geben,
die das Gelenk intensiver mit arteriellem Blute durchtränkte,
die Schweißsekretion gewaltiger anregte,. als die heiße Luft.
Aber theoretische Spekulationen sind nicht geeignet, die
Vorzüge eines therapeutischen Verfahrens zu beweisen, dazu
bedarf es des Experimentes am Kranken. Aus .der chirur-
gischen Klinik der Charité berichtet: Bennecke über seine
Erfolge bei rein chirurgischem Verfahren bei 13 Phlegmonen,
„daß 6 mit leidlicher Beweglichkeit entlässen wurden, aber
nach langer Zeit und vielen Mühen.“ “ „Bei den andern
7 Patienten trat in der Klinik vollkommene Versteifung ein.
Einige Male wurde trotz sorgfältigen Uebens die Möglichkeit
der Flexion von Woche zu- Woche ohne deutlichen Grund

. geringer, in den andern Fällen wurde, da beiden Uebungen

neue Entzündungen und. hochgradige: Schmerzen auftraten
und die Kranken sehr herunterbrachten, schließlich auf ein
bewegliches Gelenk verzichtet und durch einen gut ange-
legten Gipsverband dafür gesorgt, daß das Bein zu einer
brauchbaren Stütze versteifte.* Wir hatten dagegen unter
21 Kranken mit. 39 Phlegmonen 3 Fälle mit völliger Heilung,
3 Fälle verließen vorzeitig das Krankenhaus (24, 34, 36),
3 Fälle (19, 20, 21) wurden mit guter Funktion aber mäßiger
Verdiekung entlassen, 1 Fall (18) mit geringem Beugungs-
defekt, 4 Fälle (22, 25, 28, 31) mit geringen funktionellen
Beschwerden und endlich 2 Fälle. (37, 38) mit erheblicher

Beeinträchtigung. In Fall 37 handelte es sich um eine
Handgelenksphlegmone kompliziert durch eine bis zur Mitte
des Oberarms reichende Thrombophlebitis, die nach drei-

monatiger Behandlung zur Entlassung kam. Beim. Abgang .
fand sich starke Muskelatrophie. ‘Das Gelenk war verdickt, |

schmerzfrei, die Bewegungsfreiheit aber sehr beschränkt,
etwa 10° seitliche Exkursion, etwa 15° Volarflexion. Ebenso
war die Beweglichkeit der Finger sehr beeinträchtigt. Ak-

tive Streckung war möglich, Beugung aber nur so, daß die |
Fingerendglieder bei hakenförmiger Beugestellung der Finger

etwa senkrecht über den Grundgelenken standen. In Fall 38
handelte es sich um eine Schultergelenksphlegmone, die
nach 21/, Monaten mit folgendem Befund entlassen wurde.
Das Gelenk war bei Bewegungen und auf Druck schmerz-
frei, die Exkursion war aber wesentlich beschränkt, und
zwar so, daß Abduktion durch Aktion des Gelenks allein
um etwa 70%, unter Zuhilfenahme des Schulterblattes bis
etwa 100° möglich war. Totale Ankylose haben wir also
überhaupt nicht erlebt, wenn auch Fall 37 der Ankylose
ziemlich gleichzusetzen ist. Jedenfalls besteht also zwischen
unsern Heilresultaten und den Erfolgen bei rein chirurgischer
Behandlung in der Charité ein solch evidenter Unterschied,
den ich nur auf den günstigen Effekt der Hitzebehandlung
zurückführen kann. Daß hierfür Unterschiede in der
Schwere des Materials haftbar gemacht werden, ist meiner
Meinung nach ausgeschlossen, da die Kranken wahllos nach
der Platzfrage auf die Krankenhäuser verteilt werden und
dort überall wegen der Schwere und Schmerzhaftigkeit der
Affektionen sofort Aufnahme finden.

Wir sind daher auf Grund unserer Erfahrungen zu der
Ansicht gekommen, daß die Heibluftbehandlung der gonor-

rhoischen Gelenkentzündungen einen entschiedenen Fortschritt

gegenüber der rein chirurgischen Behandlung bedeutet,

Ueber Bromural

von

Dr. 0. Mampell, Mannheim,

Die chemischen Eigenschaften des Bromurals, seine pharma-
kologischen und therapeutischen Erfolge und seine Indikationen
sind durch die bisherigen Veröffentlichungen, die im nachfolgenden
Literaturverzeichnis erwähnt sind, genügend erläutert. Dagegen
ist es angebracht, auf die bisherigen Veröffentlichungen hinzu-
weisen, um zu beleuchten, wie gleichartig die bisherigen Resultate
in der Praxis sind, daß sie mit meinen Erfahrungen übereinstimmen,
und daß dem Bromural neben einer schlafherbeiführenden Wirkung
eine kräftige sedative Wirkung zur Seite steht.

Die von allen Autoren rühmend erwähnte Eigenschaft. des
Bromurals, daß es in den praktisch angewandten Dosen nicht als
Narkotikum wirkt und die unangenehmen Nebenwirkungen der
narkotisch wirkenden Schlafmittel nicht zeigt, bedingen es, daß
das Mittel überall da versagen muß, wo schwere Schlafbehinde-
rungen vorhanden sind, wo Schmerzen oder spontane Reize den
Schlaf verhindern. Derartige Fälle eignen sich nicht zur Behand-
lung mit Bromural und wurden von mir möglichst ausgeschaltet.
In Fällen dieser Art hatte ich keinen Erfolg, immerhin jedoch
waren auch keinerlei ungünstige Nebenwirkungen festzustellen.

Günstiger liegen die als mittelschwere Schlafbehinderung
anzusprechenden Fälle. Derartige Fälle zog ich siebenmal zum
Versuch heran. Es handelte sich jeweils um hartnäckige und de-
primierend wirkende Schlaflosigkeit bei Lungentuberkulose mit
mäßigem Hustenreiz und mäßigen Abendtemperaturen. Fast immer
trat auf 0,3—0,6 g Bromural, das heißt auf 1—2 Originaltabletten, in
wenigen Minuten ein ruhiger, meistens traumloser Schlaf ein, der
allerdings bei zwei Patienten nur 2 oder 3 Stunden anhielt, durch er-
neute Gaben von gleichem Gewicht jedoch bald wieder herbei-
seführt werden konnte. Auffallend war gerade in diesen letzteren
Fällen, daß durch größere Dosen von drei und vier Tabletten keine
längere Dauer des Schlafes erreicht wurde, wohl aber eine leichte
Benommenbeit eintrat, ein Gefühl von Unlust und Schwere beim
Erwachen vorhanden war. In einem Falle war auch objektiv eine
gewisse Schlaffheit noch einige Zeit nach dem Erwachen zu be-
vbachten. Dagegen hielten diese Gefühle der Unlust nie längere

952 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25. 2 21, Juni

Zeit an, Klagen über Kopfschmerzen, wie sie zuweilen nach größeren
Gaben von Hedonal und Veronal vorkommen, wurden nicht ge
äußert. Subjektive und objektive Erscheinungen von seiten des
Herzens und Magens blieben aus. | |
Gut sind die Erfolge bei Schlafstörungen leichter Art, gut
auch nach allen bisherigen Erfahrungen bei mittelschweren Fällen,
die nicht von nennenswerten organischen Krankheiten begleitet
sind. Nie habe ich bei Schlaflosigkeit leicht neurasthenischer Per-
sonen, bei der durch Ueberarbeitung entstandenen Agrypnie oder
bei sonstigen nervösen Zuständen, einen Mißerfolg gesehen, viel-
mehr war der Erfolg meist der, daß auf 0,8—0,6 g Bromural nach
i0—30 Minuten ein langsames ruhiges Einschlummern eintrat,
Diesem folgte ein tiefer Schlaf; der mindestens vier Stunden an-
hielt und nach der gleichen Dosis in gleicher Dauer wiederkam.
Nach dem Erwachen zeigten sich, nach Aussage der zum Teil
recht mißtrauischen Patienten, keine unangenehme Neben- oder
Nachwirkungen, und in der weit überwiegenden Mehrzahl der Fälle
ging der durch Bromural herbeigeführte Schlaf in einen natür-
lichen ruhigen Schlaf tiber, der erst mit Tagesanbruch endete,
Wenn auch die in der Literatur verzeichneten Erfolge und
meine eigenen Erfahrungen genügend erscheinen, um die Anwen-
dung des Bromurals besonders zu empfehlen, so scheint mir die
wertvollste Eigenschaft des Bromurals doch die zu sein, daß es im
Gegensatz zu den meisten der bisherigen Schlafmittel ohne Be-
denken in immerhin beträchtlichen Dosen in der Kinderpraxis
angewandt werden kann;. ich habe in keinem der zum Versuch
herangezogenen Fälle schädliche Nebenwirkungen gesehen. Am
segensreichsten wirkt es wohl bei Keuchhusten, wo mir fünfmal
unter sechs Fällen eine bald eingetretene Verringerung der Schwere
und Häufigkeit der Anfälle berichtet wurde. Ich verordnete das
Mittel bei Säuglingen im Alter von 1/2 bis zu 1 Jahr in morgens
und abends gereichten Dosen von 1/4,—1/5 Tablette neben Chininum
tannicum, das tagsüber mehrmals in entsprechender Menge verab-
folgt wurde. Ob die günstigen Erfolge auf Rechnung der allgemein
sedativen Eigenschaft des Bromurals zu setzen sind, oder ob der
bald nach Verabfolgung des Mittels einsetzende ruhige Schlaf und
damit das Fehlen der die Anfälle begünstigenden Unruho die
Seltenheit der Anfälle im Gefolge hat, mag dahingestellt bleiben.
Jedenfalls erweist sich das Bromural gerade in der Keuchhusten-
therapie als wertvoller Zuwachs des Arzneischatzes. Aehnlich
günstige Erfahrungen empfehlen das Bromural unter gleichzeitiger
Verabreichung von Phosphorlebertran oder phosphorsauren Salzen
bei den Stimmritzenkrämpfen rachitischer Kinder, die durch dem
Alter entsprechende, zweimal täglich verabfolgte Gaben ontschieden
günstig beeinflußt werden. Zweckmäßig geschieht die Verab-
reichung so, daß bald nach einer Mahlzeit die in Wasser zer
fallene Tablette eingeflößt und etwas warme Milch nachgegeben wird.
Mit befriedigendem Erfolg ist das Mittel auch in der Ent-
wöhnungszeit anzuwenden, besonders da, wo unverständige Mütter
das Kind gewöhnt hatten, die ganze Nacht hindurch in kurzen
Intervallen die Brust zu suchen. Nichts hält schwerer beim Säug-
ling, als diese Untugend auszurotten, besonders wenn die Mutter,
wie dies bei dem Arbeiterstande häufig geschieht, der Nachtruhe
der Familie zuliebe dem verwöhnten Kinde immer wieder nachgibt
und die Nacht hindurch oft dann noch stillt, wenn das Kind schon
monatelang tagsüber mit der Flasche oder dem Löffel gefüttert
wird. Eine abends und, wenn nötig, eine nach Mitternacht gegebene
Dosis, unterstützen die Entwöhnung sehr wesentlich. In gleicher
Weise günstig, sowohl symptomatisch als auch auf das Allgemeln-
befinden, wirkt Bromural bei schwer zahnenden Kindern, die de
Nächte durch schreien und durch ständige Unruhe und mangelnden

‚Schlaf zurückgekommen sind.

Bei älteren Kindern ist die Indikationsstellung und die thers:
peutische Qualität des Bromurals entsprechend der Anwendung
beim Erwachsenen. Wenn ich auch nicht in der Lage bin, über
Erfolge zu berichten, die von den bisherigen Erfahrungen al
weichen, möchte ich nach Durchsicht der Literatur doch zu Ver
suchen mit Bromural bei epileptiformen Anfällen anregen.

‚ Vebrigens soll nicht unerwähnt bleiben, daß nach neueren
Mitteilungen von Prof. Gottlieb (New-York) sich das Bromural I
der Frauenpraxis bei allen nervösen Erkrankungen gut bewährt
hat und eben bei derartigen Fällen als mildes Einschläferungsmittel
und als hervorragend sedatives Mittel empfohlen wird. i

Literatur: Sa e 1907, Nr. 8.
E Se: Teer ra a a
gruppe. (A. f. exp. Path. u. Pharm. 1907, Bd. 57.) — Krieger u. Y, d. Velden,

Zur Berubigungs- und Einschläferungstlierapie. (Deutsche med. Wschr. 1%,
Nr. 6) — Runck, Bromural, ein neden Norvinam. (Münch. med. Wocbscbr,

21: Juni.

1907, Nr. 15.) — Linke, Bromural. (Ther. Neuheiten, August 1907.) — von
Leyden, On som of the newer Hypnotics. (Fol. ther., Oktober 1907). —
Buttersack, Aus der Praxis für die Praxis. (D. mil.-ärzt. Ztschr. 1907, Nr. 20.)
— Erb, Die Behandlung der Neurasthenie. (Ther. d. Gegenwart, Juni 1907.) —
Rabow, Rückblick auf neue Heilmittel. (Therapeut. Monatsh., November 1907.)
— Gottlieb, Funktionelle und psychische Neurosen. (The Med. Ex. and gen.
Pract. 1907, Nr. 12). — Vécsey, Erfahrungen mit Bromural, Wien. klin.
Wochschr., Februar 1908, Nr. 7.)

2 Ueber einen Fall von Vergiftung nach
CE S Formaminttabletten

von

Dr. A. Glaser, Lippehne.

Seitdem vor einigen Jahren auf Empfehlung von Rosen-
berg!) die im wesentlichen aus einer Verbindung des Formaldehyds
mit Milchzucker bestehenden Formaminttabletten in den Arznei-
schatz eingeführt worden sind, hat eine große Zahl von Beobachtern
dieselben nicht nur bei entzündlichen Affektionen der Mundhöhle
und des Rachens, sondern auch bei einer Reihe von Krankheiten
infektiöser Natur, ja sogar bei tuberkulösen Erkrankungen der
Knochen und Gelonke?) angewandt. Alle diese Autoren sind in
Uebereinstimmung mit Rosenberg zu dem Resultat gekommen,
daß sie nicht nur die durch Abspaltung freien Formaldehyds be-
dingte bakterientötende Kraft der Formaminttabletten bestätigen,
sondern auch deren absolute Ungiftigkeit hervorheben. Einen diesem
Resultat scheinbar entgegenstehenden, von Zorn?) publizierten Fall
von Formalinvergiftung will Rosenberg nicht auf die toxische, son-
dern auf die örtlich ätzende Wirkung des Mittels zurückgeführt
wissen, während kein einziger Fall bekannt sei, in welchem „Form-
aldehyd, richtig angewandt, dem menschlichen Organismus nach
irgend einer Richtung nicht zuträglich gewesen wäre oder ihm
womöglich geschadet hätte.“®)

Nun hat vor kurzem Roters5) eine Beobachtung an sich
selbst veröffentlicht, die augenscheinlich als Formamintvergiftung
zu deuten ist. Roters erkrankte, nachdem er innerhalb zweier
Stunden etwa 6—8 Formaminttabletten eingenommen hatte, an
einer schweren, von Kopfschmerzen, Fieber, Schlaflosigkeit und
Schwindelanfällen begleiteten Urtikaria, die erst am fünften Tage
nachzulassen begann, während die Schwindelanfälle noch bis zum
zehnten Tage fortdauerten.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25. 953

Einen dem letztgenannten analogen Fall, welcher 'einen ganz
ähnlichen Symptomenkomplex darbot, möchte ich heute mitteilen
Patient nahm am 23. Februar gegen 6 Uhr abends wegen
leichter Halsschmerzen zwei Formaminttabletten, die er in seiner

‚Hausapotheke vorrätig hatte. Gegen 10 Uhr stellten sich am

Halse zwei zirka markstückgroße Quaddeln ein, die heftiges Jucken
verursachten. Am nächsten Tage gesellten sich, nachdem sich
während der Nacht noch mehrere Quaddeln auf den Armen ge-
bildet hatten, Kopfschmerzen, Uebelkeit und Erbrechen hinzu, so-
daß Patient genötigt war, das Bett aufzusuchen. Als ich ihn
am 27. Februar zu sehen bekam, bot er das Bild einer außer-
ordentlich schweren Urtikaria. Der ganze Körper, von Stirn und
Augenlidern bis zu den Fußsohlen, war mit zahllosen Quaddeln
bedeckt, die einen unerträglichen Juckreiz ausübten. Außerdem
klagte Patient über heftige Kopfschmerzen, war natürlich völlig
appetitlos und hatte mehrfach erbrochen. Fieber bestand nicht:
der Harn war frei von Albumen. Dieser qualvolle Zustand dauerte,
jeglicher Therapie trotzend, nur zeitweise durch warme Teerbäder
gelindert, noch bis zum 2. März, also volle acht Tage, an.

Man könnte nun vielleicht im Zweifel sein, ob der geschil-
derte Symptomenkomplex in der Tat auf die toxische Wirkung
der Formaminttabletten zurückzuführen sei, oder ob nicht ein
anderes ursächliches Moment in Frage komme. Dem ist entgegen-
zuhalten, daß Patient vordem niemals: an Urtikaria gelitten, im
übrigen auch nichts genossen hatte, was sonst. eine solche hervor-
zurufen pflegt. Hingegen erinnerte er sich nachträglich, ungefähr
drei Wochen vorher nach Einnahme nur einer Formaminttablette
mehrere juckende Quaddeln auf der Brust bekommen zu haben,
denen er aber keine Bedeutung beilegte, da sie bald wieder ver-
schwanden. Der ursächliche Zusammenhang dürfte damit er-
wiesen sein,

Beachtenswert schien mir, daß, während in dem Rotersschen
Falle die gebräuchliche Dosis (1—1/astündlich 1 Tablette) immerhin
wesentlich überschritten war, hier zwei Tabletten genügten, um
eine so heftige und langdauernde Intoxikation hervorzurufen.

Wenn wir es hier auch offensichtlich mit einer Idiosynkrasie
zu tun haben — wie die vorangegangene leichte Urtikaria be-
weist —, so wird man nach diesen Erfahrungen doch nicht
mehr von der absoluten Unschädlichkeit der Formaminttabletten
sprechen dürfen, und dafür plädieren müssen, sie dem Handverkauf

| der Apotheken zu entziehen.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Aus dem Königlichen Institut für Infektionskrankheiten in Berlin.
(Direktor: Geh. Ober-Med.-Rat. Prof. Dr. Gaffky. Abteilungs-
vorsteher: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Wassermann.)

Ueber Lebererkrankungen nach intravenösen
Adrenalininjektionen beim Kaninchen

von

Dr. John Willoughby Miller.

Die Literatur der letzten Jahre enthält eine recht stattliche
Anzahl von Mitteilungen über die nach Einspritzung von Neben-
nierenpräparaten in die Blutbahn auftretenden Veränderungen. In
der überwiegenden Mehrzahl der Fälle handelt es sich um die Be-
schreibung von experimentell erzeugten Erkrankungen der Ka-
ninchenaorta, die ziemlich übereinstimmend als verschieden von der
menschlichen Arteriosklerose bezeichnet werden. Es sind weiterhin
noch vereinzelt Veränderungen anderer Organe beschrieben worden,
auf die hier nicht näher eingegangen werden soll. Pathologische
Prozesse in der Leber hat meines Wissens zuerst Blum (1) gesehen.

Blum weist aber nur ganz kurz auf seine „Leberpräparate mit
ausgedehnten Nekrosen und kleinzelligen Infiltrationen“ hin. v, Rzent-
kowski (2) fand bei zweien von 4 behandelten Kaninchen die Leber er-
krenkt. Im Sektionsprotokoll des einen Tieres, bei dem als Diagnose
»Hyperaemia hepatis. Cirrhosis hepatis incipiens, Hypertrophia cordis —
Aorta gesund“ eingetragen wurde, heißt es: „In der Leber war unter
dem Mikroskop eine deutliche Wucherung des interstitiellen Gewebes in

) Rosenberg, Ther. d. Gegenwart 1905, H. 2 und 4.
”) David, Monatsschr. f. orthop. Chir. u. physik. Heilmethode
1907, Nr. 2,
O 4 Zorn, Münch. med. Wochenschr. 1900, S. 1558,
4) Rosenberg, L c.
“) Roters, Aerztl. Zentralanzeiger 1907, Nr. 47.

den interlobuláren Räumen rings um die Aeste der Pfortader und der
Gallengánge zu bemerken. Dabei fand sich eine Dilatation der zentralen
Venen und der Kapillaren in den Läppchen.“ Ueber das andere Tier
gibt der Autor folgende Notiz: „Atheromatosis aortae. Aneurysmata
aortas multiplicia. Cirrhosis hepatis incipiens. Hypertrophia cordis. Hyper-
aemia renum. — In der Leber eine gut ausgesprochene Wucherung des
interstitiellen Bindegewebes: Rings um die Läppchen sieht man ein junges
zellenreiches, aber stellenweise ganz deutlich faseriges Bindegewebe in
Gestalt von ziemlich langen Bändern. Die Zentralvenen sind dilatiert “

Eine weitere Beobachtung stammt von Külbs (3): „Ausgedehnte
Blutungen in der Peripherie der Leberläppchen und Nekrosen der Leber-
zellen sieht man bei den Tieren, die kurz nach der Injektion starben, oft.“

Citron (4) schließlich, der allein für seine Befunde eine Erklärung
gibt, unterscheidet zwei Typen von Veränderungen an der Leber: „‚Stärkste
Bindegewebswucherung, an Leberzirrhose erinnernd“ einerseits und pa-
renchymatöse Degeneration nebst mäßiger Stauung in den Zentralvenen
andererseits. Besonders ausgeprägt waren diese Erscheinungen bei einem
Tier, dessen Sektion „mächtigen Aszites (1—2 1 Flüssigkeit), Hydro-
thorax und Hydroperikard, keine besondere Herzhypertrophie, eine ver-
kalkte Stelle im Aortenbogen. geringgradiges Aneurysma der Aorta tho-
racica, starke Milzvergrößerung und auffallend kleine Leber“ ergeben
hatte. Die Parenchymveränderungen führt er teils auf Stauung, teils auf
ein spezifisches Gift zurück, das wie das Syphilisvirus und der Alkohol
sowohl auf die Leber als auch auf die Arterienwandung wirkt, und er-
innert daran, daß zahlreiche andere Gifte, so z. B. Phosphor, Alkohol,
Chloroform, kohlensaures Ammon, karbaminsaures Ammon und Toluylen-

iamin, imstande sind, ähnliche Leberdegenerationen zu bewirken.

Ich hatte nun kürzlich Gelegenheit, im Institut für Infek-
tionskrankheiten eine adrenalinkranke Kaninchenleber zu bearbeiten,
die ich der Liebenswürdigkeit des Herm Dr. Leva verdanke, und
möchte in folgendem versuchen, die mannigfachen, zum Teil etwas
komplizierten Veränderungen ausführlich zu beschreiben und zu
erklären.

Die Leber stammt von einem Tier, das ungefähr 14 Tage
lang täglich intravenóse Injektionen einiger Tropfen einer stets

ne nn —

954 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25.

‚frisch bereiteten Lösung von Supraren. hydrochlor. (Höchst) 1:1000

— im ganzen etwa 4,0 ccm — erhalten hatte. e

. Makroskopisch zeigte die sonst völlig normal aussehende
Leber auf der konvexen Fläche nahe dem vorderen seharfen Rand,
teilweise diesen auch selbst einnehmend, eine ganze Anzahl kleiner,
scharf abgegrenzter. unregelmäßiger Herde von teils gelblicher,
teils weißlicher Farbe, die ganz im Niveau der Oberfläche des

-Organs lagen. Die kleinsten Flecke erreichten kaum die Hälfte

des Umfangs eines Azinus, die größten. boten ungefähr die Mabe

‚einer Bohne. Im Mittel mochten sie einer kleinen Linse ent-
sprechen. Auf dem Durchschnitt ergab sich das gleiche Bild wie |.
bei Betrachtung der Oberfläche; die Herde erstrekten sich also :

auch in die tieferen Schichten des Organs. |
Es lag nahe, obschon eine Keilform der beschriebenen Flecke
nicht zu erkennen war, an einfache Infarkte zu denken, und tat-

‚sächlich schien die mikroskopische Untersuchung, die ich an 20

bis 30 u dicken Formalingefrierschnitten vornahm, bei schwacher
Vergrößerung die Bestätigung dieser Annahme zu bringen. Erst
die genaue Durchmusterung einer größeren Reihe von Schnitten
aus verschiedenen Teilen der Leber führte zur richtigen Döutung.

~ Teh beginne nicht mit der Beschreibung der auffälligsten
Veränderung, die sich’ schon dem unbewaffneten Auge bot, sondern,
indem ich mich an die zeitliche Reihenfolge der Entstehung halte,
mit den ältesten Prozessen.

Hier und da sind geringfügige Veränderungen der Gefäß-
wand zu erkennen, die in Abnahme oder teilweisem Verlust der
Kerufärbbarkeit und in hellerer, vielleicht etwas mehr homogener
Färbung der mittleren Schicht bestehen.

Man sieht ausgedehnte Thrombosen im Lebervenensystem,
und zwar sind sowohl die Venae centrales, als. auch die Venae
sublobulares und vor allem selbst die größeren Zweige der Leber-
venen durch intravital entstandene, mit dem Gefäß fest ver-
wachsene Blutgerinnsel ganz oder teilweise verstopft. Die größeren
obturierenden Thromben sind schon makroskopisch am ungefärbten
Schnitt deutlich zu sehen, erscheinen in Präparaten, in denen das

Gefäß längs getroffen ist, gut 1 mm breit (beim Kaninchen!) und’
verzweigen sich in Y-Form oder geben rechtwinklig Seitenäste ab.
Sie zeigen eine deutliche Schichtung, bestehen vorwiegend aus

roten Blutzellen und enthalten daneben rundliche, bis hirsekorn-
roße Stellen mit ziemlich dichtgedrängten Leukozyten und ferner
reichliche, nach Weigert schön färbbare, dicht liegende Fibrin-
fäden und -stränge. — An den Rändern der Leukozytenhaufen zeigt
ler Thrombus zahlreiche verkalkte Stellen und Anhäufungen mehr
oder weniger körnigen Pigments, das zum Teil die Hämosiderin-

reaktion gibt.

Die Organisation der Thromben ist übrigens noch weni
vorgeschritten; nur sehr vereinzelt sieht man bluthaltige Gefäße

‘in die Randpartien des toten Gewebes eindringen.

Die Gerinnsel der kleineren Venenäste sind der Gefäßwand
meist im ganzen Umfang adhärent; sie erscheinen teils fast rein
rot mit wenig Fibrin oder mit mäßig reichlichen weißen Zellen,
teils weisen sie eine körnige Struktur auf oder zeigen hier und da
beginnende hyaline Homogenisierung oder schließlich leichte Ver-
kalkung. |

Die Zentralvenen sind entweder frei und beträchtlich dilatiert,
oder ihr Lumen ist durch polypöse feingestielte oder warzenförmige

Thromben verengt. Andere wieder sind völlig ausgefüllt und.

heben sich aus dem umgebenden nekrotischen Gewebe überhaupt
kaum ab, so daß man nur durch einen feinen roten bindegewebigen
Ring bei Anwendung des v. Grisonschen Pikrinsäure-Säurefuchsin-

Gemisches auf die Stelle des intralobulären Gefäßes hingewiesen
wird. Hyaline Umwandlung ist selten, desto häufiger Verkalkung.

Stellenweise sehen die völlig inkrustierten Thromben bei Häma-

toxylin-Eosin-Färbung in der eosinroten Umgebung aus wie Tinten-

flecke auf einem roten Löschpapier.
Die Absperrung des Rückflusses des venösen Blutes zeitigt

als natürliche Folge eine erhebliche Stauung in dem befallenen .
Stromgebiet, die bis zu sehr beträchtlichen Graden von zyanoti-
scher Atrophie führt. Das reine Bild der letzteren wird nun aber .

durch einen zweiten Prozeß verwischt: Auch in den kleinen Aesten

der portalen Blutgefäße naben sich nämlich Thromben gebildet,
die sowohl in annähernd normalem oder in mäßig gestautem als
auch in den mehr oder weniger stark zyanotisch atrophischen Ge- .

websabschnitten zur Entstehung anämischer und vor allem hämo-
rrhagischer Infarkte geführt haben.

Schwer ist es übrigens, an vielen Stellen hochgradigste

Stauung von hámorrhagischer Infarzierung beziehungsweise Ge-

21. Juni,

Oa ok e n -e e me ern

websblutung zu unterscheiden. Aehnlich verhält es sich ja auch,
wie noch bemerkt sein möge, bei anderen Infarkten der Leber,
z. B. bei Eklampsie, wo sich auch starke Erweiterung der Ka-
pillaren findet. | Me |
In dem toten Gewebe fällt ebenso wie in den Thromben eine
reichliche Imprägnierung mit Kalksalzen — teils in diffusen Nieder-
schlägen, teils in Form von glänzenden Körnern — auf; such
fehlt es nicht an reichlichen Pigmentablagerungen. Von. Fett-
infiltration oder fettiger Degeneration war auch bei Färbung mit
Sudan III nichts zu entdecken.. | l
Das die portalen Gefäße einscheidende Bindegewebe zeigte
eine nicht unbeträchtliche Zunahme. Auch die kleinen Lebervenen
wiesen zum Teil, wie gewöhnlich bei Stauungslebern, eine Wand-
verdickung auf. Auffallend. verbreitert waren ferner die Wan:

. dungen einzelner größerer Gallengänge (Pericholangitis fibrosa),

so daß sie den Aesten der Leberarterie ähnelten, zumal auch die
Epithelauskleidung sich stellenweise abgestoßen hatte. Vor den
losgelösten Zylinderzellen war teils garnichts mehr zu sehen, teils
lagen sie, noch zu einem leicht gebogenen Streifen vereinigt, mitten
im Lumen, in körnige Detritusmassen. eingebettet. Dagegen war
eine interazinöse Wucherung, wie sie von anderer Seite (v. Rzent-
kowski, Citron) beschrieben ist, nicht zu konstatieren. Dem-
entsprechend fehlen auch die kleinzelligen Infiltrationen an den
bindegewebigen Winkelstellen der Azini. !

' Im ganzen betrachtet bietet sich nun bei schwacher Ver-

: größerung der mit Hämatoxylin-Eosin gefärbten Schnitte folgendes
Bild: Normales Leberparenchym hebt sich in scharfer Grenze von

mehr oder weniger intensiv rot gefärbten, unregelmäßigen nekroti-
schen Herden ab, die, dem makroskopischen Befund entsprechend,
teils als Kleinste Inseln von weit unter Azinusgröße in die ge
sunde Drüsensubstanz eingesprengt erscheinen, teils einem größeren
Komplex von Lobulis entsprechen. In einigen Schnitten empfängt
man bei fliichtiger Betrachtung den Eindruck einer vorgeschrittenen
Leberzirrhose, weil sich die Nekrosen und Hämorrhagien in Form
von 'schmäleren oder breiteren miteinander anastomosierenden
Zügen und Streifen in das intakte Gewebe bineinziehen und da-
durch größere oder kleinere Parenchyminseln abschnüren.

An der Berührungslinie von lebendem und totem Gewebe
und auch sonst hier und da sieht man streckenweise größere Haufen
schwarzbraunen Pigments.

In den infarzierten Abschnitten ist die Struktur der Azini
zuweilen noch in schwacher Andeutung zu erkennen. Breite, zum
Teil. unregelmäßig radiär angeordnete Streifen von Kerntrümmeru
weisen auf ein Absterben der Zellen im nicht zyanotisch-atropki-

schen Bezirk; daneben sieht man schmale Detritusbänder zwischen

breiten gestauten Kapillaren, in denen die Blutbestandteile natürlich
nicht mehr erkennbar sind. Hieran schließen sich größero Kom-
plexe, in denen von Kerntrümmern nichts mehr zu sehen ist, in
denen man aber noch die primäre Stauuñg gut erkennen kann.
Ferner finden sich frische kleine Hämorrhagien mit wohlerhaltenen
Erythrozyten und ältere Blutherde mit zum Teil ausgelaugtem
oder zu Pigment verarbeitetem Blutfarbstoff.

Aus diesen rotgefärbten Abschnitten heben sich einzelne
weniger erkrankte miliare Partien ab, in denen die Stauung schön
ausgesprochen ist und die nicht von der Nekroge betroffen sind.
Sie sind zum großen Teil entweder ganz oder nur in einem Ab-
schnitt der Peripherie, wie von einem Rahmen, von einer Zone
besonders charakterisierten Gewebes eingefaßt, in der die Leber-
zellbalken durch Kalkablagerung zu einem tintenschwarzen grob-
maschigen Gitterwerk umgebildet sind. Diese Einfassung prásen:
tiert sich jedoch nicht bei jedem solcher Staugebiet in scharfer
Begrenzung, sondern verliert sich auch bei einigen unter allmilr
licher Abnahme der Farbintensität in der Umgebung. — Der
Thrombenbildung ist bereits anfangs ausführlich gedacht worden.

Zur Erklärung aller dieser Veränderungen ist 68
nun in meinem Fall meiner Ansicht nach nicht nötig,
ein für die Leber spezifisches Gift in der Nebennlorel-
substanz anzunehmen; vielmehr lassen sie sich ganz UN
gezwungen allein durch die Thrombose und die teilweise
Aufhebung der Blutzirkulation erklären.

Gegen die Berechtigung der Annahme einer toxischen Noxe
spricht meiner Ansicht nach auch besonders der Mangel jeglicher
fettiger Degeneration, wie wir sie bei Vergiftungen finden —
akute gelbe Leberatrophie, Phosphorvergifsung, chronischer Alko-
holismus, Eklampsie, Pyämie — und wie wir sie ja auch bei der
Leberzirrhose und der durch Lungen- oder Herzkrankheiten be-
dingten Stauungsleber so häufig sehen. p

=

E E EO

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25. 955

21. Juni.

Daß die ursprüngliche Annahme einer ausschließlichen Er-

_Krankung der Aortenmedia nicht mehr zu Recht besteht, wissen

wir seit einiger Zeit; so berichtet z. B. Scheidemandel (5) über
bemerkbare Verdickungen der Wände von kleinen Arterien (der
Niere, des Gekróses) und Luigi d’Amato(6) äußert sich in
gleichem Sinne: „Die Nebennierenextrakte beschränken ihre schäd-
liche Wirkung nicht auf die Aorta allein, sondern greifen auch
andere Punkto des Kreislaufs und andere Gewebe an. So zeigt die
Lungenarterie manchmal zerstreute nekrotische Herde in ihren
Wänden; die Hohlvenen weisen eine nicht unbedeutende
Nekrose und Herde der glatten muskulösen Fasern ihrer
‘Wände auf; das Myokard zeigt sehr hervortretende Verletzungen
seiner gestreiften Fasern. Verletzungen (allerdings kaum ab-
schätzbar) finden sich in den mittleren Häutchen der sekundären

Arterien (im Hüftgelenk). — (Außer in der Aorta findet man in
‘keinem anderen Segment des Kreislaufs Niederschläge von Kalk-

salzen.)“ | | |
Ueber den Nekrosen der Mediaelemente findet man nach

Külbs (3) fast immer Intimaendothelwucherungen, und die An-

‚von den Arterienzwei:

nahme, daß sich an solchen Stellen bei dem so geringen Blutdruck
und der langsamen Blutströmung in der Leber gerade dort Throm-
bosen mit ihren Folgeerscheinungen bilden, scheint mir durchaus
begründet.

Weshalb eine Verstopfung von Leberarterienzweigen ohne Beteili-

-gung der Pfortaderäste Infarktbildung hervorruft, ist mir wegen der

ausgedehnten Anastomosen mit den Kapillaren . der Vena portae nicht
recht verständlich. Außerdem wird je das Parenchym der Leber gar nicht
| ı versorgt, die sich nach Waldeyer lediglich „im
serösen Ueberzug, in aer Glissonschen Kapsel und im Bindegewebe der
Leber, in den Wänden der größeren übrigen Blutgefäße und der Gallen-
gänge inklusive Gallenblase (A. cystica) und in den Lymphknoten der Leber
verästeln“. '

| Von Interesse wäre es, festzustellen, ob auch in den anderen
bisher veröffentlichten Fällen die Erkrankungen des Leberparen-

‚derartigen Präparate bekommen konnte.

chyms auf die gleiche Ursache zurückzuführen sind, oder ob man

. dort zur Annahme einer besonderen Noxe genötigt ist.

Die zuerst von Blum (7, 1) gefundene, nächstdem von

Zuelzer (8).und Metzger (9) und später noch von Anderen be-
stätigte Tatsache, daß „eine Substanz in der Nebenniere liegt, die, _

in den Kreislauf gelangt, Glykosurie hervorzurufen vermag“,
‚spricht allerdings zu Gunsten einer solchen Auffassung.

—— Gleichfalls als Stoffwechselstörung — anorganischer Natur —
kann auch die umfangreiche Kalkablagerung angesehen werden
(worauf schon von anderer Seite (?) hingewiesen wurde, wenn ich

nicht irre), obwohl ein solcher Prozeß in Thromben und nekro-

tichen Gewebsteilen durchaus gewöhnlich ist. 5

Ein Urteil über die mehrfach erwähnte interstitielle Hepa-
titis bei Adrenalintieren kann ich mir nicht erlauben, da ich keine
Jedoch ist die Annahme
eines in diesem Sinne leberspezifischem Virus vielleicht nicht
zu umgehen. -

| Betonen möchte ich endlich noch, daß ich nur eine Leber untersuchen
konnte und aus dem angegebenen Befund keine verallgemeinernde Schlüsse
ziehen will.

Literatur: 1. Blum, Ueber Nebennierendiabetes. (Verhandl. d. Kongr.
f. innere Med. Wiesbaden 1902, Bd. 20, S. 5081f.) — 2. v. Rzentkowski,
Atheromátosis aortae bei Kaninchen nach intravenösen Adrenalininjektionen.
(t erl. klin. Woch. 1904, Nr. 31, S. 880 f.) — 8. Külbs, Experimentelle Studiön
üler die Wirkung des Nebennierenextrakts. (A. f. exp. Path. u. Pharm. 1905,
Bd. 53, H. 2, S. 140 #.) — 4. J. Citron, Ueber die durch Suprarenin experi-
mentell erzeugten Veränderungen. (Ztschr. f. exp. Path. u. Therapie. 1905, Bd. 1.)
— 5, Scheidemandel, Ueber die durch Adrenalininjektionen zu erzeugende
Aortenverkalkung der Kaninchen. (Virchows A. 1905, Bd. 181, H. 2) —
6.. Luigi d’Amato, Weitere Untersuchungen über die von den Nebennieren-
extrakten bewirkten Veränderungen der Blutgefäße und anderer Organe. erl.
klin. Woch. 1906, Nr. 33, S. 1100 ff. und Nr. 34, S. 113111.) — 7. Blum, Ueber
Nebennierendiabetes. (Deutsches A. f. klin. Med. 1901, Bd. 71, H. 2—3, S. 1461f.)

8. Zuelzer,-Zur Frage des Nebennierendiabetes. (Berl. klin. Woch. 1901, Nr. 48,

S. 1209 ff.) —'9. Metzger, Zur Lehre vom Nebennierendiabetes. (Münch. med.

Wochschr. 1902, Nr. 12, S. 478 ff.)

_ Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung.
Ä | u: Redigiert von Dr, pizca Engel, Berlin W. 80, o

Hernie und Unfall

von
Dr. Paul Zander,

-° Vertráuensarzt der Nordöstlichen Bisen- und Stahl-Berufsgenossenschaft =

. und der Norddeutschen Metall-Berufsgenossenschaft.

. 1. Der Schlosser Friedrich G. erlitt am.6. Dezember 1902 da-
durch einen: Unfall, daß er von einer eisernen Stange einen Stoß
-gegen die linke Leistenbeuge erhielt. Es entstand hierbei eine
‚Einklemmung eines schon vorhandenen linksseitigen Leistenbruchs,

. weswegen G. sofort in eine Klinik überführt und operiert wurde.

Da G. noch über Schmerzen in der Narbe klagte, erhielt er noch

„eine Rente. von 100/.

‚desselben.

Bei einer am 5. Februar 1904 vorgenommenen Nachunter-

suchung fand ich, daß die. feine lineäre, schwach rote Narbe reiz-
los und nicht schmerzhaft war, daß sich dagegen im unteren Teil
der Narbe ein beinahe. hühnereigroßes Rezidiv des Bruches ge-
Ich riet der Berufsgenossenschaft, die Rente auf- -

bildet hatte, |
zuheben, da erwiesenermaßen schon vor dem Unfall bei dem Ver-

‚letzten ein linksseitiger Leistenbruch bestanden hätte. Die Folge

des Unfalls war nicht der Bruch an sich, sondern die Einklemmung
Wegen der damit verbundenen Gefahr wurde die Ope-

ration ausgeführt. Als an die Operation des eingeklemmten Bruchs

.die Radikaloperation des Bruchs selbst, das heißt die Entfernung

. des Bruchs, angeschlossen wurde, handelte es sich nicht mehr um
‚die Behebung einer Unfallfolge, sondern darum, den p. G. von

‚einem erwiesenermaßen schon vor dem Unfall bestehenden Leiden

‚zu befreien, das ihm bei der Arbeit lästig und eventuell gefähr-

lich werden konnte. Wenn jetzt angeblich seit ungefähr sieben
Monaten ein Rezidiv des Bruchs wieder eingetreten ist, so betrifft
dieses nur die an die Operation des eingeklemmten Bruchs ange-
schlossene Radikaloperation, kann mithin als Unfallfolge gar nicht
in Betracht kommen. Da die im Januar 1903 noch bestehende

Unfallfolge, die Schmerzhaftigkeit der Öperationsnarbe, geschwun-
.den.ist, so ist p. G., was den am 6. September 1902 erlittenen

Unfall anbelangt, wieder vollständig erwerbsfähig.

. Das Schiedsgericht kam auf Grund der Ansicht des zur

mündlichen Verhandlun g zugezogenen Vertrauensarztes, daß zwischen
den Folgen der Operation, soweit sie die Einklemmung des Bruchs
betreffe und so weit sie als Radikaloperation ausgeführt wurde,

| nicht unterschieden werden. kann, zu der Entscheidung, dem G.
‚ die Rente von 10% wieder. .zuzusprechen. Es führte aus: Die
Operation ist als eine einheitliche zu betrachten, welche lediglich

durch die Einklemmung des Bruchs erforderlich wurde und nicht

etwa auf Wunsch des Verletzten oder seines gesetzlichen Ver-

treters.. ausgeführt wurde. Seit der Operation war das alte
Bruchleiden beseitigt, und es handelte sich jetzt um einen neuen

Bruch, welcher lediglich Folge der Operation ist, Da diese Ope-
ration durch das frühere Bruchleiden nicht bedingt war, so können

auch ihre Folgen nicht mehr mit dem alten Bruchleiden in Zu-
sammenhang gebracht werden. Vielmehr hat die Beklagte, wie
sie bisher die Folgen der Operation, die Schmerzhaftigkeit der

| Operationsnarbe, ontschädigt hat, auch die weitere Folge, den

wieder entstandenen Bruch, zu entschädigen. Der Gutachter führte
noch an, daß es allen ärztlichen Regeln widersprechen würde, wenn
an die Operation eines eingeklemmten Bruchs nicht die Radikal-

‚operation angeschlossen würde.

Demgegenüber blieb ich nach wie vor auf meiner Ansicht

bestehen, daß das Rezidiv nicht Folge des Unfalls sei und führte
‚aus: Es ist nicht nur nicht allen Regeln widersprechend, eine Radikal-

operation an eine bloße Operation eines eingeklemmten Bruches
nicht anzuschließen, sondern es darf dieses z. B. in einzelnen Fällen
überhaupt nicht getan werden, wenn der eingeklemmte Bruch ent-

zündet oder brandig ist. Es sind dieses mithin zwei vollständig

zu trennende Operationen, wenngleich es natürlich die Regel ist,
an die wegen Gefahr des Lebens notwendige Operation die Brúch-
operation als solche — Radikaloperation — anzuschließen, wenn
der Patient damit einverstanden ist, damit nicht bei irgend einer
Gelegenheit eine neue Einklemmung erfolgen kann. Zur Behebung

dəs Unfalls genügte die Operation des eingeklemmten Bruchs, die

sogenannte Herniotomie, nach der, wenn eine Radikaloperation
nicht angeschlossen würde, der Bruch als solcher genau so be-
standen hätte wie vorher und jetzt.

Das Reichsversicherungsamt wies die Berufung der Berufs-
genossenschaft gegen das Schiedsgerichtsurteil zurück mit folgender
Begründung: Der jetzt bei dem Kläger bestehende Bruch ist eine
mittelbare Folge des Unfalls. Der Unfall machte die Operation
notwendig, und infolge der Operation entstand die Narbe, welche
den Bruchaustritt begünstigte. Daß der Zustand des Klägers keines-
wegs derselbe wie vor dem Unfall ist, sondern durch diesen und

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956. © -1908 — MEDIZINISC

g Sa

die sich daran anschließende Operation eine wesentliche Aenderung
erfahren hat, erhellt schon daraus, daß der vor dem Unfall be-

‚standene Bruch nur Taubeneigröße hatte, während der jetzige

Bruch hühnereigroß ist, der Anspruch des Klägers ist hiernach
begründet.

= — IL Die Arbeiterin Karoline K. verrichtete am 22, September
1902 ihre gewohnte «Arbeit, das Drehen einer Wringmaschine.
- Dabei: will sie plötzlich Schmerzen in der linken Seite verspürt

‚haben, auch wurde ihr übel. Sie ging langsam zu Fuß nach
Hause, wobin zwei Stunden nach dem Vorfall Dr. G. kam, der die
sofortige Ueberführung der K. in das Krankenhaus anordnete. Dort
wurde cin eingeklemmter, pflaumengroßer Schenkelbruch links fest-
gestellt, der operiert werden mußte; außerdem ergab die Unter-

suchung das. Bestehen eines verwachsenen alten Schenkelbruchs

rechts. Da die Operation glatt verlief, konnte die K. am 15. Ok-
tobor 1902 als geheilt aus. dem Krankenhaus entlassen werden;
Beschwerden seitens des linksseitigen Schenkelbruchs konnten da-
mals nicht mehr festgestellt werden, doch bestand die Befürchtung,
daß der Bruch wieder austreten könne. Den aus Anlaß des ge-
schilderten Vorfalls erhobenen Anspruch auf Gewährung von Unfall-
rente lehnte die Genossenschaft auf Grund eines von Dr. P. er-
statteten Gutachtens mit der Begründung ab, daß das Vorliegen
eines Betriebsunfalls nicht erwiesen sei. Hiergegen hat Fr. K.
rechtzeitig Berufung eingelegt und um Gewährung von Rente gebeten.
Die Beklagte hat die Zurückweisung der Berufung beantragt,
da ein Unfall nicht vorliege und im übrigen vollständige Heilung
eingetreten. sei.
‘Es war, wie geschehen, zu erkennen.
Aus dem vom Schiedsgericht erforderten, den Parteien ab-

‚schriftlich mitgeteilten Gutachten des Professors K. geht hervor,

daß das Entstehen des linksseitigen Schenkelbruchs und dessen
gleichzeitige Einklemmung durch die Arbeit an der Wringmaschine
vollkommen auszuschließen ist; möglich ist nach Ansicht des als
Autorität gerade auf dem Gebiet der Bruchverletzungen geltenden
Sachverständigen nur, daß durch die Arbeit an der Wringmaschine
die Einklemmung eines bereits bestehenden Bruchs begünstigt
wird. Hiernach also muß der linksseitige Schenkelbruch der Klä-
gerin sicher schon vor dem 23. September 1902 vorhanden ge-
wesen sein. Daß Frau K. vor diesem Tage nichts von dem Be-
stehen des Bruchs gemerkt hat, ist nach wissenschaftlicher Er-

fahrung sehr wohl möglich und schließt auf keinen Fall die Tat-

sache aus, daß der Bruch schon vor dem 23. September bestanden
hat. Jetzt besteht nach dem Befunde des Professors K. derselbe
Bruch wieder, vielleicht etwas größer. Die von Dr. B. in seinem
Gutachten vom 29. Dezember 1902 ausgesprochene Befürchtung
des Wiederaustritts des Bruchs, der damals beseitigt war, ist also
eingetroffen. Dieser Bruch ist aber nicht durch die am 23. Sep-

tember (1902 verrichtete Arbeit hervorgerufen worden, sondern

stellt den schon vor jenem Tage vorhanden gewesenen linksseitigen
Bruch dar. |

Im übrigen fehlen, wie sowohl Dr. P. als auch Prof. K. aus-
führen, alle Merkmale’ für das Vorliegen eines Unfalls, das heißt
eines plötzlich aufgetretenen Ereignisses, das schädigend auf den
Organismus der K. gewirkt hat. Diese hat am 23. Septem-
ber 1902 lediglich ihre gewohnte, seit Jahren von ihr verrichtete
Tätigkeit ausgeübt. Sie kann lediglich anführen, daß die Wring-
maschine, die sie bedient hat, stets besonders schwer gegangen
ist, hat aber nicht einmal behauptet, daß dies erst am 23. Sep-
tember der Fall gewesen ist: es hat also jedenfalls keine unge-
wöhnliche, über das Maß des Gewohnten hinausgehende Anstrengung
stattgefunden. Die Einklemmung des Bruchs ist hiernach lediglich
zufällig während der Arbeit erfolgt, wie sie ebenso beim Husten
oder bei starkem Pressen während des Stuhlgangs erfolgen konnte.

Das Reichsversicherungsamt erkannte einen Zusammenhang
an. Die Vorinstanzen haben verkannt, daß es sich hier nicht um
: einen Bruchaustritt, sondern um eine Brucheinklemmung. handelt,
| wie dies einwandsfrei in dem Gutachten des Dr. B., welcher die

y z
£ Nochmals zum Kapitel „Keuchhusten und Kurorte“
ae m. von

Dr. Gustav Bluth, Arzt in Charlottenburg.

Auf meinen in Nr. 45 vorigen Jahres in der Med. Klinik
erschienenen -Artikel: „Kurorte als. Infektionsquellen für Keuch-
bank“ sind mir schriftlich und mündlich von Kollegen und auch

HE KLINIK — Nr. 25. "24m

Operation an der Klägerin ausgeführt hat, und von Dr. G., welcher

die erste ärztliche Hilfe geleistet hat, in seinem Gutachten fost-

"gestellt worden ist. In Fällen dieser Art hat das Rekursgerieht
‘aber in gleichbleibender Rechtsprechung daran festgehalten, daß

Brucheinklemmungen, sofern sie bei der Betriebsarbeit und durch
dieselben entstehen, als Folge eines Unfalls anzusehen sind. Ist
somit die linksseitige Brucheinklemmung die unmittelbare ursäch-
liche Folge der Anstrengung beim Umdrehen der Kurbel der
Wringmaschine, so ist die Klägerin auch für die infolge dieses

Unfalls entstandene Verminderung der Erwerbsfähigkeit zu ent-
schädigen. Denn selbst die Einklemmung eines schon bestehenden

Bruches würde wegen der Plötzlichkeit ihres Eintritts als ein
Unfall zu gelten haben. Nach dem Gütachten des Prof. K. ist
nun die Klägerin durch die Folgen des Unfalls um 15—20% in

‚Ihrer Erwerbsfähigkeit beschränkt. Das Rekursgericht ist dieser
‚Schätzung beigetreten und hat die Beklagte verurteilt, der Klá-

gerin eine Rente von 20 0/ zu gewähren.
III. Einen Zusammenhang zwischen einer Hernie und einem

Unfall hat das Reichsversicherungsamt in folgendem Falle aner-.

kannt, obgleich die ärztliche Untersuchung erst drei Tage nach
dem Unfall stattgefunden hat und irgend welche Schwellungs-
erscheinungen oder Schmerzen in der Bauchgegend nicht vorhan-
den waren,

Die Beklagte hat gegen das vorbezeichnete Urteil, auf
welches verwiesen wird, rechtzeitig mit dem Antrage auf kosten-
pflichtige Abweisung der Ansprüche des Klägers Rekurs einge-
legt, indem sie die Behauptung aufgestellt hat, der Kläger habe

‚überhaupt keinen Bruch; auch sei, da eine Unfalluntersuchung

nicht stattgefunden habe, nicht festgestellt, daß die das Maß des
Betriebsüblichen nicht übersteigende Anstrengung des Hebens des
Eisschrankes den Bruch verursacht habe, da andernfalls der Kläger
habe „zusammensinken und von der Unfallstelle fortgetragen wer-
den müssen“. pl

Der Kläger hat Zurückweisung des Rekurses beantragt, in-
dem er unter Vorlage eines Gutachtens der Doktoren N. und $.
die Behauptungen der Beklagten bestritten hat,

. Es war, wie geschehen, zu erkennen. |

Wenn auch zugegeben ist, daß Leistenbrüche in der Regel
durch allmähliche Entwicklung entstehen, so muß doch daran fest-
gehalten werden, daß auch eine Entstehung durch Unfall, das

‚heißt durch ein zeitlich nach Anfang und Ende scharf begrenztes
Ereignis plötzlich unter besonderen Umständen möglich ist. Solche

Umstände sind aber im vorliegenden Falle erwiesen. Denn die
Beweisaufnahme hat mit völliger Gewißheit ergeben, dab am
25. Januar 1904 der Kläger in Gemeinschaft mit drei anderen
Arbeitern einen etwa 5 Zentner schweren Eisschrank aufgehoben
hat, daß der Eisschrank dabei nicht von allen Seiten gleichmäßig
angehoben worden ist, sodaß der Kläger mehr als seine Mit
arbeiter zu heben gehabt hat, daß er sofort über heftige Schmerzen
geklagt hat, und der die Arbeit beaufsichtigende Meister ihm hab
zu Hilfe kommen müssen. Wie die Beklagte gegenüber diesem
Tatbestande die traumatische Entstehung bestreiten will, ist nieht
ersichtlich: ihre Behauptung, daß der Kläger überhaupt keinen
Bruch habe, ist — abgesehen davon, daß sie bisher noch nicht
aufgestellt worden ist — durch das vom Kläger überreichte Gut-

achten widerlegt.

Die vorstehenden Fälle sind deswegen bemerkenswert, wei

wenigstens in den beiden ersten Fällen eine Hernie als Unfallfolgo

entschädigt werden muß, die nach ärztlichem Ermessen sicher

‘schon vor dem Unfall bestanden hat. Den dritten Fall habe ich

deshalb beigefügt, weil die traumatische Entstehung eines Bruchs
hier vom Reichsversicherungsamt angenommen worden ist, obgleich
das Reichsversicherungsamt gewöhnlich auf dem Standpunkt steht,
daß‘ bei einer traumatischen Entstehung eines Bruchs der Ver-

letzte infolge der schweren Weichteilzerreißungen derartige
‘Schmerzen empfinde, die die sofortige Niederlegung der Arbeit

bedingen, was hier jedoch nicht der Fall war,

Soziale Hygiene.

‘von ehemaligen Kurgästen so viel Mitteilungen, meist gewichtiger

Art gemacht worden, daß ich mich veranlaßt sehe, nochmals 8
das gleiche Thema zurückzukommen und meinen Standpunkt M
dieser Frage, namentlich hinsichtlich der Prophylaxe, ZU prä-
zisieren. l A A

Was zunächst die Erwiderung . des Kurarztes Dr. Siebel
(Flinsberg) in Nr. 51 der Med. Klinik, mit dem ichim übnig@®

a ar a a a u ne nn E

21: Juni.

durchaus übereinstimme, betrifft, so glaube ich allerdings für. mich
in Anspruch nehmen zu können — nicht nur „einigermaßen“ vor-
urteilslos das fragliche Thema erörtert zu haben.

Denn in dem Bestreben, auf die Abstellung schwerer hy-
gienischer Mißstände hinzuwirken, kann für mich schlechterdings
nicht in Betracht kommen, mich in dem Konflikt der praktischen
Aerzte und der Kurorte in der Keuchhustenfrage auf die eine
oder die andere Seite zu stellen. Ist es doch auch ein einfaches
Gebot der Gerechtigkeit anzuerkennen, in wie schwieriger Lage
zurzeit, mangels jeder gesetzlichen prophylaktischen Bestimmung,
beide Teile sich befinden, die doch ihren Pflichten gerecht werden
sollen!

Auf der einen Seite die praktischen Aerzte, von denen man
schnelle Heilung der Keuchhustenkranken verlangt, die aber oft
genug schwächliche, blutarme, rachitische, tuberkulös veranlagte
Kinder aus engen, dunklen, staubigen Straßen und Wohnungen
mit der verdorbenen Luft der Großstadt zu behandeln haben und

beim Versagen jeder anderen Therapie in die Notwendigkeit ver-

setzt sind, die Kranken in klimatische Kurorte, zum mindesten
aber in irgend welche andere, auch nur schwer ausfindig zu
machende Orte mit gesunder Wohnung und reiner, ozonhaltiger
Luft zu schicken und denen man um so weniger das Recht, ja
sogar die Pflicht dazu bestreiten kann, als noch kürzlich kein
Geringerer als Heubner als das beste, wenn nicht einzige Mittel
gegen den Keuchhusten die Freiluftkur empfohlen hat.

Auf der anderen Seite die Kurorte und nicht am wenigsten
deren Aerzte, welche für die Hygiene des Ortes und die Gesund-
heit der ansässigen Bevölkerung sowie der oft großen Zahl der
Kurgäste verantwortlich sind. Beiden wird man wahrlich nicht
verdenken können, wenn sie sich, wie heute die Verhältnisse
liegen, lebhaft gegen den Zugang jedes Gastes wehren, der die
Keime von irgend einer Infektionskrankheit in sich trägt. In der
Hauptsache wird es sich dabei stets um den Keuchhusten handeln,
da bei Scharlach, Diphtherie, Typhus z. B. die Kranken, bevor sie
zur Erholung einen Kurort aufsuchen, ihre volle Genesung zu
Hause abwarten. Ebensowenig auch wird man es den Kurgästen
verargen können, wenn sie Bäder vermeiden oder verlassen, welche
Infektionskranke beherbergen, für deren Isolierung nicht gesorgt
wurde oder gesorgt werden konnte Sind sie doch gekommen,
ihre und ihrer Angehörigen Gesundheit zu kräftigen, nicht, um die-
selbe durch Infektionskrankheiten gefährden zu lassen.

bädern, die Infektionsgefahr noch größer ist, als ich bisher an-
genommen, haben mich in den letzten 6 Monaten eine erstaunlich
große Zahl von Mitteilungen ehemaliger Kurgäste gelehrt, die in
dieser Beziehung sämtlich sehr üble Erfahrungen gemacht zu
haben bekundeten. Mehrfach wurde angegeben, daß nach der
Rückkehr nacheinander bei sämtlichen Familienmitgliedern, in-
klusive Vater und Mutter, der Keuchhusten zum vollen Aus-
bruch kam.

Die Mehrzahl der Klagen bezieht sich gerade auf die be-
liebtesten und besuchtesten Seebäder, deren Namen zu nennen ich
unterlasse, da auch in den übrigen die Mißstände die gleichen
sind. Ueberall wird von „verdächtig hustenden* Kindern, oft so-
gar mit ausgesprochenen Anfällen, berichtet, die am Strande, auf
den Bänken, in den Anlagen, häufig in der Gemeinschaft mit ge-
sunden Spielgenossen gesehen wurden. Eine Dame erzählte mir,
sie habe infolgedessen ihr eigenes Kind stets selbst ausgeführt,
um sicher zu sein, daß es nicht mit Keuchhustenkranken in Be-
rührung käme und mehrere andere Mütter hätten es ihr alsbald
nachgetan.

Einig sind alle und darüber empört, mit welcher Rücksichts-
losigkeit sich die Angehörigen der Keuchhustenkranken mit diesen
in den allgemeinen Verkehr mischen und sich am gemeinsamen
Kurleben beteiligen, als ob ihnen jedes Verständnis oder Ver-
N Lee a für die Infektionsgefahr dieser Krankheit
abginge.

Weit mehr betrübend aber ist die Tatsache, daß sehr viele

Hausärzte beim Hinausschicken der Keuchhustenkranken in die

Kurorte in fahrlässiger oder leichtsinniger Weise alle hygienischen
Grundregeln außer acht lassen. Einige derselben haben mir selbst
zugegeben, daß sie den betreffenden Familien besondere pro-
phylaktische Ratschläge nicht erteilt und dieselben für die an-
geratenen Kurorte sich selbst überlassen hätten. Desgleichen sind
die Zuschriften aller Kurärzte darin übereinstimmend, daß sie das
skrupellose Hinaussenden der Keuchhustenkranken in die Bäder
und Sommerfrischen scharf verurteilen und dieser gefährlichen
Gepflogenheit vieler Hausärzte die Hauptschuld an den fraglichen

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25. 99

sanitären Mißständen der Kurorte beimessen. Wenn ihre Aerzte
in dieser Weise leichtfertig verführen, wie könne .man dann über
den Unverstand und die Rücksichtslosigkeit der Angehörigen der
Kranken zu Gericht sitzen.

Es geben auch sämtliche Kurärzte an, daß in ihrem Kur-

orte fast regelmäßig jeden Sommer mehrfach Fälle von Keuch-
husten, zuweilen sogar schwere Epidemien der eingesessenen Be-
völkerung sich ereignen, lediglich als Folge der Infektion durch
Kurgäste. |

Wer in Berlin viele Jahre praktiziert hat, weiß, und die
.Krankenjournale lehren es, daß in den Monaten von Ende Juni bis
August inklusive der Keuchheusten so gut wie erloschen ist. Viel-

leicht ist ein Grund dafür der, daß die in der rauhen Jahreszeit in

den engen Wohnräumen dicht gedrängt wohnenden Kinder nunmehr
fast den ganzen Tag in der freieren Luft der Höfe, Straßen und

Plätze sich aufhalten, daher teils schneller genesen, teils weniger

Gelegenheit sich zu infizieren baben. Aber schon von Mitte Sep-
tember an häufen sich wieder die Krankheitsfille. Ich kann mich
dabei des Eindruckes nicht erwehren, als ob durch die heimge-
‚kehrten, jährlich viele Tausende ausmachenden Sommerfrischler und
Kurgáste der Keuchhusten in alle Schichten der Bevölkerung
wieder hineingetragen werde. Belege dafür stehen mir bereits zur
Hand. In welchem Umfange es. der Fall ist, könnte jedoch nur ein
großes statistisches Material erhärten,

Man muß also billigerweise zugeben, daß die Kurärzte im
Rechte sind, wenn sie sich gegen den Zuzug von Keuchhusten-

‚kranken in die Kurorte, zumal, wenn derselbe ohne Kautelen ge-

schieht, zur Wehr setzen und verlangen, daß wenigstens für die
Kurorte der Keuchhusten anzeigepflichtig gemacht wird. Es ist
auch erfreulich, daß Kurarzt Dr. Siebelt (Flinsberg) mitteilen
konnte, daß die „Ständige Kommission für das Gesundheitswesen
der deutschen Kurorte“ unter Zustimmung der Regierungsvertreter

bereits beschlossen hat, in diesem Sinne beim Bundesrat einen An-.

trag zu stellen.

Da es jedoch zweifelhaft ist, ob und wann die Reichsbehörden
‚diesem Antrage entsprechen werden, halte ich es für notwendig,

daß einstweilen die Kurverwaltungen den Weg der Selbsthilfe be-
schreiten. Wenn es wahr ist, was mir ein Kollege mitteilte, daß
nämlich in dem bekannten Kinderkurorte Kösen es Vorschrift oder
Brauch ist, daß die Keuchhustenkranken in einem bestimmten, ab-

. | gelegenen Stadtteile Wohnung nehmen, so müßte sich das auch
Daß in betreff des Keuchhustens, namentlich in den See-

in andern Orten erreichen lassen. Meines Erachtens kann nichts

-im Wege stehen, daß eine besondere Sanitätskommission von Kur-

ärzten die ankommenden Kurgäste einer Prüfung in bezug auf be-
stehende oder überstandene Infektionskrankheiten unterzieht. Viel-
leicht würde schon die Abgabe einer bestimmten unterschriftlichen
Gesundheitserklärnng seitens der Ankömmlinge für sich und die
Familienmitglieder ihren Zweck erfüllen. Die Kranken oder ver-
dächtigen Rekonvaleszenten aber hätten in abgelegenen Häusern
Wohnung zu nehmen. Für alle Fälle müßte ferner von der Kur-
verwaltung für ein gut eingerichtetes Krankenhaus und für eine
geeignete Desinfektionsanstalt gesorgt werden, wozu sie im Inter-
esse der Gesundheit der eigenen Mitbürger und der Kurgäste sich

‚verpflichtet fühlen muß.

Werden diese hygienischen Maßregeln gleichzeitig und gleich
streng in allen Kurorten durchgeführt, so wird auch ganz von
selbst mangels jeder Infektionsgefahr die übertriebene Furcht der
Kurortinteressenten und der Kurgäste aufhören. Ja, ich zweille
nicht, daß die Familien mit Keuchhustenkranken sich von selbst
an die Kurverwaltungen in betreff des Nachweises geeigneter Woh-
nungen wenden werden, und daß solche in ausreichender Zahl von
den Hauswirten, vielleicht von Unternehmern sogar Rekonvales-
zentenheime, znal bei etwas erhöhten Preisen in Anbetracht der
späteren Desinfektion zur Verfügung gestellt werden würden, läßt
sich wohl ebenso mit Recht annehmen.

Noch eine andere wichtige Frage verdient unsere Beachtung,
nämlich die in betreff des Transportes der Keuchhustenkranken
nach den Kurorten und Erholungsstätten. Hier ist streng zu ver-
langen, daß derselbe nur unter denselben Bedingungen wie bei den
andern wichtigeren Infektionskrankheiten, wie Scharlach, Diphtherie
stattfindet, daß also von den Kranken besondere, leicht des-
infizierbare Wagen oder Abteile zu benutzen sind. Denn wenn
auch gefordert werden muß, daß Kranke mit ausgesprochenen An-
fällen in den ersten Wochen an ihrem Wohnort zu bleiben haben,
so ist doch nicht abzusehen, wie sehr sie auch später noch auf
der Reise bei meist vielstündigem Aufenthalt im Eisenbahnwagen

zur Infektion der Mitreisenden und in den gleichen Wagen nach

ihnen Reisenden Gelegenheit geben können.

958 4908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 28.

Es ist daher zu verlangen, daß Keuchhustenkranke vor der

Reise auch bei den Eisenbahnverwaltungen angemeldet werden.

Dem Gesagten zufolge glaube ich in bezug anf den Keuch- .

busten folgende hygienische Forderungen stellen zu müssen:
1. An die Reichsbehörden: | |

a) Anzeigepflicht für das Reich und einstweilen für die Kurorte. -
b) Anmeldepflicht vor der Reise bei den Eisenbabnverwaltungen, -

c) Hygienische Regelung des Transportwesens.
2. An die Kurverwaltungen:
a) Feststellung der Krankheit bei den angekommenen Kur-

gästen durch eine Sanitätskommission, Isolierung und Ueber-

wachung der Kranken. e
b) Desinfektion der benutzten Wohnungen.
3. An die Hausärzte: b
Hygienische Belehrung, insbesondere Betonung der Infektions-
gefahr gegenüber den zu entsendenden Kranken ebenso wie den
Gesunden und Angabe genauer Verhaltungsmaßregeln.

| werden darf.
| Belästigungen, welche er mit sich bringt, sondern wegen der zahl-
reichen Opfer, die er Jahr aus Jahr ein direkt und indirekt .

>

Noch einmal drángt es mich, auf die Wichtigkeit der gánzen

Frage hinzuweisen.
heiten, deren Bedeutung für Familie und Staat vernachlässigt
Nicht etwa wegen der vielen und lange dauernden

fordert. Lehrt doch die Statistik der Todesfälle, daß nicht nur

eine große Zahl der schwächlichen, anämisch-rachitischen Kinder

des ersten Lebensjahres ihm direkt erliegt, sondern auch indirekt
infolge Lungenentzündung, und steht es doch wissenschaftlich fest,
daß in noch weit höherem Grade als bei den Masern, bei den
skrofulósen, tuberkulös veranlagten. Kindern, die Tuberkulose in
mannigfacher Form zu offenem Ausbruch kommt und dann meist
schnell zum Tode führt. Jano

| Es erscheint daher dringlich, daß endlich: die Infektions-
‘quellen des Keuchhustens, dessen Gefährlichkeit bisher noch in
weiten Kreisen des Volkes unterschätzt wird, sobald wie möglich
und mit allen Mitteln verstopft werden. |

Geschichte der Medizin:

Ein Beitrag zur Geschichte der Trinkkuren

(Aus Baden-Baden.)
von
Dr. 0. Rößler.

Es dürfte nicht unangebracht sein zu sehen, wie sich im

Wandel der Zeiten die Ansichten über den Gebrauch der Mineral-
wässer zu Trinkkuren entwickelt haben.

Strabon (60 v. Chr. bis 20 n. Chr.) und Pollio Vetruvius

(lebte zur Zeit Cásars und Augustus) sind die ersten, von denen
wir hören, daß Badwasser zu Trinkkuren benutzt wurde. Im
Mittelalter war es der Florentiner Michele Savanorola, der
durch sein Buch, „De omnibus mundi balneis“ (1493) das Trinken
der Mineralquellen wieder in Mode brachte, und sein Werk
blieb auf mehr denn ein Jahrhundert hinaus die Bibel, das heilige

Buch, aus dem die damaligen Bäderkundigen ihre Weisheit schöpf-

ten. Deutsche Studenten, die in Florenz, Siena und Bologna in

sie von dem Stürmer Theophrastus Paracelsus (1493—1541)
- verdrängt wurde. „Papierne Bücher seind nicht die rechten darauß
die Artzney so gelernt werden und seind wie ein Schatten, machen

nachlässige, faule Arzt“ rief dieser seinen Schülern zu. Die schlichte

Weisheit der Erfahrung, Beobachtung und des Erlebens trat an

Stelle der Bücher. Eine neue Zeit für die Medizin brach herein.
Michele Savanarola, der 1493 die „neue welsche Sitte“

des Kurtrinkens in Uebung brachte, sagt: „Das Wasser der Thermen

ist, wenn man es trinkt, ebenfalls recht wirksam. Insbesonders

erleichtert das Badwassertrinken bedeutend die Beschwerden der

Engbrüstigen, die nicht an Lungengeschwüren leiden. Denen, die

von Kolik oder Darmgicht (mit Ausnahme der an Nierenstein Lei-

denden) befallen sind, bringt ein Klystir mit Badwasser große
Linderung.“ |

Die ersten Andeutungen darüber, daß das Badener „Bad-
wasser“ auch zum Trinken verwendet wurde, finden sich bei dem
Straßburger Arzt Laurentius Phriesen (1519) und bei Otto
von Brunfels (1535). Doch erst Walter Ryff (1549) gibt ge-

nauere Anweisungen. Paracelsus (1493—1549) ist der Meinung, `

laß das Wasser der Badener Heilquelle, bevor es an die Oberfläche
tritt über Kalkstein (gebrannten Kalk) laufe, sich dabei erwärme
und zu gleicher Zeit die medizinischen Eigenschaften des Kalk-
wassers erhalte. Da er in Gleichnissen zu reden liebte, verglich
er die Wirkung des Thermalwassers mit derjenigen der Kamille,
diesem Allheilmittel des Volkes, und mit der des wilden Hanfes,
welch letzterer zur Heilung der lahmen Glieder Verwendung fand.
Von den Grundsätzen ausgehend: „das Bad regiert nach seinem

Willen“ und der „Ratschlag vom Bad wird nicht von den Doktoren,
sondern dann nach dem die Krankheit ist, aus des Bads stärke `

und der Jahreszeit genommen“, konnte er natürlich weder für

Bad noch Trinkkur Stunden und Zahlen angeben. Er behandelte
eben jeden Einzelfall, wie es die Krankheit und die Person erfor-

derte, und verwarf jede Badebehandlung nach einem vorgeschrie-
benen Muster. Seine unbegrenzte Wertschätzung der Mineral-

quellen drückte Paracelsus in folgenden herrlichen Worten aus:

„Die Heilquellen sind die eigenen Composita Gottes: sie sind voll-
kommener an Tugend und Krafft, denn alles andere.“
Beachtenswerte Ratschläge gibt auch der Straßburger Gallus

| Etschenreutter (1571): „Es ist eine welsche Art das Badwasser

zu innerlichen Krankheiten zu gebrauchen. So es ein Teutscher
den Italianern nach brauchen wolle, soll er Ordnung halten mit
Purgiern und Aderlassen und soll allwegen das Trinken ohne das
Baden verrichtet werden.“ Besonders legt er aber den Badegästen
einen Spruch des griechischen Arztes Empedokles (500 v. Chr.)
ans- Herz, der also lautet: „Ueberlade dich nicht mit. den Wassern
so im Holtz, das wir Teutschen Rebenstock nennen, erfault sey.“

1571 veröffentlicht der Alchimist Leonhardt Turneyser
die erste quantitative Analyse der Badener Thermen, eines Heil-
wassers, das er für „beynahent das edelst so in: Germanien funden:
wird“, erklärt. Welcher Berühmtheit sich die Badener Quellen
erfreuten, beweist ein Buch des Leibarztes des Papstes Sixtus Y;
Baccius, der in seinem 1571 erschienenen Werke viel Wertvolles

1 darüber zu sagen weiß. Es klingt fast wie ein Paracelsischer Aus-

großer Zahl studierten, verpflanzten die auf Erfahrung der Alten | spruch, wenn man in dem wundervoll gedruckten Buche: liest:
beruhende Wissenschaft nach Deutschland, und in raschem Sieges- |:

lauf eroberte sie das Feld und behauptete es auch so lange, bis

'„Sunt enim Thermae medicinae optima pars.“ > CoE
Eine ausführliche Monographie der Badener Quellen. schrieb
etwa 1600 Dr. Matthäus, ein Mann, der auf italienischen Hoch- -
schulen vorgebildet tiefer wie alle bisherigen Aerzte in die Bäder-
kunde eindrang. Er zerstört endgültig den Glauben, als ob das
Thermalwasser nur zum Baden sich eigne, insbesonders das Wasser
„keine giftigen oder schädlichen Mineren und Materien hat und
zudem nicht an einem ungesunden Ort, sondern an einem heyl-
samen, frischen, gesunden Ort liegt und quillt.“ Mit einer Jangen
Reihe von Krankheitsgeschichten belegt er seine Heilanzeigen. Be-
sonders das Podagra könne durch eine richtig durchgeführte Bade-
und Trinkkur wohl verhütet werden, „es seye dann daß einer IN
schwelgery ersoffen seines Leibes gar nicht achte“, Die Kurvor-
schriften waren recht strenge. Doch; wie wurden sie befolgt?
Jedenfalls kehrte sich, wie auch heute noch, ein Teil der Kur-
gäste nicht daran. Schrieb doch Herzog Ullrich von Württemberg
(geb. 1487) seinem Sohne: „Wenn auch das Bad zum allerbesten
geriehte, so ist keine andere Vermutung, als daß Du nach ‚solebem
Bade so feyst (fett) werdest wie eine Mastsau,“ und der geist-
reiche französische Moralist Michel Montaigue (1538—1592)
sagt: „Ich besuche nur solche Badeorte, wo die Gegend angenehm,
die Wohnung bequem, wo ein guter Tisch und gute Gesellschaft
zu haben ist. Wer nicht Heiterkeit genug mitbringt, um an den
Vergnügungen der Gesellschaft teilzunehmen, welche sich daselbst
versammelt, um an den Belustigungen und Spaziergängen, Wo
die Schönheit der Orte einladet, der verliert freilich den besten
und sichersten Teil der Wirkung des Wassers.“
Nach Matthäus ist im 17, Jahrhundert auf dem Gebiete
der Trinkkuren und Badekuren wenig mehr geleistet worden.
Denn als der 30jährige Krieg sein unheilvolles Wesen trieb, wär
es mit dem fröhlichen Baden vorbei. Kaum fing Baden an si
etwas wieder von den ausgestandenen Kriegsnöten zu erhohlen,
brach der pfälzische Erbfolgekrieg aus. Die Stadt wurde von den
Franzosen ausgeplündert und, als es nichts mehr zu rauben gab,

- angezündet. |

Bäder und Stadt konnte der erbarmungslose Feind zerstören,
doch nimmer die heilbringenden Quellen, die einst die Ursache

Der Keuchhusten ist keine von den Krank-:

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war es Klaproth (1743—1817), in Frankreich Foucroy (1755

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91. Juni. | 1908 — MEDIZINISCHE RLINIE— Ne. 95. 959

war, daß im weltfernen Schwarzwaldtale das römische Aquae ent-
stand. Aus den Trümmern keimte allmählich wieder neues Leben
hervor; aber an ein schnelles Wiederaufblühen der Bäderstadt
war in jenen unglücklichen Zeiten nicht zu denken. Gesittung,
Bildung und Wohlstand Süddeutschlands hatten die unseligen
Kämpfe auf mehr denn ein Jahrhundert vernichtet. Vor dem
30jährigen Krieg Männer mit praktischen Erfahrungen und scharfer:
Beobachtungsgabe und nach diesem nationalen Zusammenbruch
sogenannte Gelehrte, deren harmlose Wissenschaft oft fast komisch
wirkt. Kein Wunder, daß ein hohenlohscher Leibarzt Dr. Behr,
- folgendes Stoßgebet zum Himmel sandte: |

„Ach, werter Hippokrat! Erbarme dich der Kranken!

So wird dir jedermann, für solche Wohltat danken.

Vertreibe doch, mit Kraft der Aerzte Störgerey! (Quacksalberei)
_ Bring ihnen, uns zum Trost, ein rein’res Wissen bei!

Und schicke deinen Geist, uns neuerdings auf Erden,

Damit Vernunft und Witz, Erfahrung und Verstand,

Doch wieder herrschen mög’ in unserm Vaterland!

Als eine „curative und preservative“ Universalarznei be-
trachtet Bellon (1766) das Thermalwasser und fügt folgende Beleg-
stelle einer Autorität seiner Tage, eines Dr. Cohausen, bei: „Die
Patienten beginnen meist erst dann Wasserkuren, wenn sie bereits
alle Apothekenbüchsen ausgefressen, vielerlei gegeneinander laufende
Consilia von unterschiedlichen Medieis eingeholt, und da nichts
mehr zu nehmen und nichts mehr zu retten überig bleibt. Wer
dann eben noch von einer Brunnenkur ein „Soulagment“ und Ge-
sundheitsbesserung sucht, wird oft enttäuscht werden.“

Inzwischen machte die Chemie besonders auf dem Gebiete
der quantitativen Analyse große Fortschritte In Deutschland

bis 1809) und Vauquelin (1768—1829), die der Mineralwasser-
cbemio neue Wege wiesen.

Was die ob ihres damaligen Wissens stolzen Chemiker als
das Ergebnis ihrer Mineralwasseruntersuchungen ans Tageslicht
brachten, waren Stoffe mit meist unbedeutenden pharmakodyna-
mischen Eigenschaften. Diese sollten nun die Heilwirkungen her-
vorbringen, die man Gelegenheit: hatte in den Bädern zu beob-
achten! Darob empörten sich die Badeärzte. Dieses Gefühl kommt
in einer Schrift des Arztes und Dichters Justinus Kerner
(1813) zum Ausdruck: „Höchst unbefriedigt werden uns diese
chemischen Analysen lassen, wenn wir die Heilkräfte dieser Bäder-
in wägbaren mineralischen Bestandteilen: suchen wollen. Wenden
wir uns aber zu ihren Quellen selbst zurück und bedenken wir,
wie diese Wasser im Augenblick, da sie dem Schoße ihrer Er-
zeugerin entsteigen, jugendlich und klar, mit eigentümlich wohl-
tätiger Wärme, welche die Natur ihnen in wundersamer Werk-
stätte verlieh, den kranken Körper umfluten, wie, unberührt von
aller fremden Einwirkung, sie frei den immer frischen Strom ihrer
Jugendwärme dem kranken Organismus mitteilen, so befreunden
wir uns gerne wieder mit den chemischen Analysen, die uns gerade
von der größtmöglichen Reinheit und Selbständigkeit dieser Wasser
überzeugen.“ |

Schlimme Kritiken trug ihm diese Schrift ein, fast schlimmere
noch, als ihm seine Arbeiten auf hypnotischem Gebiete einbringen
sollten. Körner antwortete seinen Gegnern mit folgenden Worten:
„Ist die Annahme von Besessenheit eines Menschen eine größere
Abgeschmarktheit als das Besessensein eines Mineralwassers? Derlei
Herren finden in der Natur alles, nur — keinen Geist.“ Der
Kampf zwischen chemischem Realismus und dem dichterischen
Mystizismus mußte zu Gunsten des erstern ausfallen. Vergebens |
kämpfte er für Anton Mesmer, den Begründer des tierischen
Magnetismus, vergebens kämpfte er für den Geist der Quellen!
Doch heute verstehen wir die warmen Worte des Dichters;

„Ja, Kranker! wie ein Kind ans Herze
Der Mutter sich vertrauend legt,

Lieg’ in den Born mit deinem Schmerze,
Von Lieb’ und Hoffnung still bewegt,

Wie Lenzeshauch wird’s dich durchbeben;
Frag’ nicht, wie diese Kraft man heißt;

Du kehrst, ein neuer Mensch, in’s Leben .
Und sprichst: Das tat der Quelle Geist!“

Aehnliche Ansichten über Mineralwasser, wie bei Kerner,
finden wir bei Christoph Wilhelm Hufeland: `

' pUnstreitig ist der Gebrauch der Mineralwasser unmittelbar aus
der Quelle selbst, der einzig wahre und bei welchem allein man das
\aturprodukt ganz und in seiner vollen Kraft und Reinheit genießt. Sie
sind so reich an flüchtigen Stoffen, die wir schon kennen, daß die ge-

bloße Uebergang aus ihrem unterirdischen Laboratorium zur ersten Be-
rührung mit Tageslicht und atmosphärischer Luft, schon eine höchst
beträchtliche Entmischung in diesen feineren Stoffen bewirken muß, so

Mutterbrust die wahre Lebensmilch trinkt); und da sich dies wohl tun

führen sollte; denn gewiß ist jeder Augenblick Verzögerung auf diesem

Baden.“
„Man muß die einzige, oft alle Erwartungen übersteigende,

überhaupt ihren Wert nach Verdienst schätzen zu lernen, sondern auch
um ihre Kräfte und Wirkungen im einzelnen zu erkennen und zu wúr-
digen. Die bloße chemische Kenntnis erschöpft die Sache keineswegs
und reicht keineswegs aus, den Wert und die besondere Wirksamkeit

| eines Körpers auf den lebenden Organismus vollkommen und genau zu

bestimmen: dieses kann nur durch Versuche im Lebenden ausgemittelt

“Welt von Bestandteilen ist ihr durch die Entdeckung der pneumatischen
(Gas) Chemie aufgegangen? Wie ganz anders kann und wird das
'Naturreich in wieder 30 Jahren aussehen? Nur die Entdeckung
eines einzigen neuen noch feineren Reagenz, eines neuen
chemischen Sinnes, und eine neue Welt wird ihr aufgehen.“
i Es ist eine der merkwürdigsten Erscheinungen, daß heiße Bäder, die
fast nichts enthalten, dennoch die wunderbarsten Wirkungen im Organismus
hervorbringen und Lähmungen, Kontrakturen und andere Krankheiten
heilen, die allen andern Mitteln widerstanden. Die Que'len von Pfäfers,

Bestandteile und tun doch die größten Wunder. Dies alles erregt bei
mit dem Mineralwasser gebunden ist als die gewöhnliche, oder aber, daß

die jenen Quellen die außerordentliche Kraft mitteilt, in den Organismus
einzuwirken, und daß sie als ein neuer Stoff für chemische und medizi-
nische Untersuchungen zu betrachten ist.“

| Andere wie der Physiker Kastner, nahmen an, daß in den
Mineralquellen hydrogalvanische Kräfte, also eigentümliche elek-
trische Verhältnisse wirken, welche besondere Rückwirkungen auf
die Magnetnadel haben sollten. Man dachte sich, daß die mag-
netische Kraft der Erde eine. Wirkung durch die Erdkruste
fließender galvanischer Ströme sei. Nun hatte man da und dort
auch bemerkt, daß die magnetischen Verhältnisse keine fest-
stehenden sind, und sofort mußten die galvanischen Ströme zur
Erklärung der Heilwirkungen der Heilquellen herhalten. Obwohl
man bald einsah, daß auf diesem Wege vorerst nicht vorwärts zu
kommen war, spukten doch die magnetischen Ströme noch lange,
ja bis in die allerneuste Zeit hinein, in der balneologischen Lite-
ratur. ` Und doch waren von dem Augenblicke ab, als unerschütter-
lich festgelegt und bewiesen war, daß Inklination und Deklination
zu gleicher Zeit an verschiedenen Orten und zu verschiedenen
Zeiten an einem Orte verschieden sind, diese Erscheinungen für
die Bäderkunde wertlos geworden.

W. L. Kölreuter hatte 1816—1817 die Badener Quellen
untersucht, und seine Analyse ist auf lange Zeit maßgebend ge-
blieben. Aus seinen vielen Schriften möchte ich die folgende
Stelle erwähnen: NN

„Das Eigentümliche und Charakteristische, was die heißen Heil-
quellen, die kein Schwefelwasserstoff enthalten, miteinander gemein
haben, hatte mich schon vor mehreren Jahren auf die Idee .geleitet, das
Badener heiße Quellwasser durch Nachhilfe der Kunst auch mit den
fixen Bestandteilen des Karlsbadner Mineralwassers verbunden, überein-
stimmen zu lassen, um dasselbe auch mehr zu Brunnenkuren benützen’
zu können. Wann der Gärtner Zweige von edlen Obstarten auf einen
Wildling setzt, so tut er in gewisser Beziehung dasselbe, was hier der
Chemiker tut.“

Klaproth hatte eine Vorschrift zur Herstellung künst-
lichen Karlsbader Wassers veröffentlicht. Von Hufeland als
schätzbares Arzneimittel empfohlen, hatte sich das künstliche Salz.
bald Eingang in den Arzneischatz verschafft, und Kölreuter
unternahm es, dasselbe so mit dem Badener Thermalwasser in
Verbindung zu bringen, daß Leuten, denen die weite Reise nach
Böhmen unmöglich war, in Baden dafür Ersatz geboten werden
konnte,

Die Erfolge waren so augenscheinlich, daß Marianne von Wil-
lemer an Goethe schrieb: „Die herrliche Gegend, die ich seit kurzem
bewohne, die überaus reine Luft, -das herrliche Bad, alles vereinigt sich,
meiner Gesundheit, die in den letzten Jahren merklich gelitten, wieder-
aufzuhelfen. Sollten die Ihnen gewiß bekannten Eigenschaften Badens
nicht den Vorzug vor Karlsbad verdienen, wo man sogar jetzt aus dem
hiesigen Wasser durch einfache Vorrichtung das allervortrefflichste Karls.

ringste Trennung vom Ganzen, von ihrer gewöhnlichen Temperatur, der

daß man sie genau genommen, unmittelbar aus der Quelle mit den _
Lippen trinken sollte (so wie der Säugling nur unmittelbar aus seiner

läßt, wenigstens in der möglichsten Schnelligkeit den Becher zum Munde.
Wege mit großem Verluste der Heilkraft verbunden. Dasselbe gilt vom

wundervolle Kraft dieser Mittel selbst beobachtet haben, um nicht nur:

werden. Vor 30 Jahren glaubte die Chemie ebenfalls, über das Dasein
und Nichtdasein der Grundstoffe entscheiden zu können, und welche neue

Gastein, Baden-Baden enthalten sehr wenige und unbedeutende chemische
mir die Vermutung, daß die vulkanische Hitze entweder weit inniger

sie etwas ganz anderes ist als die gewöhnliche, und daß sie es allein ist,

SS a en ag

960°

21. Juni.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25.

bader Wasser bereitet. Wie glücklich würde ich sein, Sie hier zu
wissen, selbst, wenn ich nicht mehr anwesend sein sollte.“

Den rätselbaften Stoff, der dem Wasser den Geruch nach
.Fleischbrühe verleiht, glaubte man in jener Zeit gefunden zu
haben und nannte ihn nach dem französischen Badeorte Barege,
wo er zuerst festgestellt wurde, „Barögine“. Die voranschreitende
Wissenschaft erkannte aber, daß der schleimige Quellabsatz, das
Barögine, hauptsächlich aus dem Spaltpilza Beggiota alba bestand.

Die Trinkkur sollte aber auch durch die Chemie eine große
Förderung erfahren. a |

- Im Jahre 1839 machte es A. B. Garrod "wahrscheinlich,
daß Lithium ein Mittel gegen Gicht sei. Pereira und Aschen-
brenner erzielten damit Erfolge, aber der teure Preis des damals
‚recht seltenen Lithiums hinderte die allgemeine Verwendung. Nun
hatten aber die Heidelberger Kirchhof und Bunsen mittels der
von ihnen neu entdeckten Spektralanalyse nachgewiesen, daß gar
viele Heilquellen und in erster Linie die Thermen Badens reich-
liche Mengen dieses seltenen Elementes enthielten.

Auch als durch die Entdeckung der Spektralanalyse und
durch die Bunsenschen Untersuchungsmethoden sich die Zahl
der in den Quellen aufgefundenen chemischen Bestandteile bedeu-

tend vermehrt hatte, verschwanden die Gegner der Heilquellen

nicht. Die Angriffe, welche gegen die Mineralwasserkuren in
neuester Zeit wieder erhoben wurden, suchten die Balneologen
dadurch abzuwehren, daß sie unter dem Schirme der neuen Ionen-
theorie Schutz suchten. Doch die Richtigkeit der geistreichen
Hypothesen war nur für die einfachsten Lösungen nachgewiesen.
Ich warnte, diese Erkenntnisse zur Erklärung der Heilwirkung der
Mineralwässer beizuziehen, da derartige Hypothesen keinen festen
Baugrund abgeben können. Wie klar ist der Ausspruch Osanns:
„Die Chemie soll und muß bei der Untersuchung der Heilquellen
zwar unser Führer, unser Leitstern sein — aber nur bedingt —,
die durch die Anwendung der Mineralquellen hervorgerufenen
Wirkungen müssen mit dem, was die analytische Chemie lehrt,
möglichst in Einklang gebracht werden und durch beide die Natur
und wesentlichen Eigentümlichkeiten erklärt und bestimmt werden.“

F. Himstedt wies nach, daß die Thermalquellen von Baden

eine außerordentlich viel größere Menge radio-aktiver Emanation
enthalten als andere Wasser. Bald darauf zeigte H. Geitel
(Wolfenbüttel), daß der Schlamm der Badener Thermen zu den
stärksten uns bekannten radio-aktiven Körpern gehöre und daß
die erhaltenen Kurven des Abfalles der indizierten Aktivität dar-
auf schließen lassen, daß im Schlamme noch ein unbekanntes
radio-aktives Element vorhanden sei. Dieses neue Element wurde,
nachdem es noch von O. Hahn (London), Sakur u. A. beobachtet
worden war, Radiothor genannt. Nach den neuesten Unter-
suchungen von C. Engler und H. Sieveking enthält der Badener
Thermalschlamm an neuentdeckten Stoflen: Radium, Radiothor,
Kupfer, Wolfram- und Titansáure. Das Thermalwasser enthält
Radiumemanation und auch ganz kleine Mengen radio-aktives Salz.

Die lauen Quellen sind die radio-aktivsten, und Badens- Bütt-

quelle, die seit zwei Jahrhunderten in Vergessenheit geraten
war, ist die radio-aktivste Quelle Deutschlands, der Schweiz,
Frankreichs und Englands. | Ä

Es ist kaum zu bezweifeln, daß die radio-aktiven Stoffe bei
Heilwirkungen der Mineralwässer eine Rolle spielen und wunder-
barerweise sind alle von den Römern benutzte Heilquellen als
radio-aktiv erkannt worden. Nach den Versuchen von R. Steg-
mann und G. Just, die -mit dem Wasser der Büttquelle an-
gestellt wurden, steht fest, daß bei Einführung von emanation-

haltigem Wasser in den Körper die Emanation sowohl vom Magen.

wie vom Darme aus in die Blutbahn übergeht und von dort dureh

die Lunge wieder ausgeschieden wird. Elster und Geitel hatten
bereits 1904 das Folgende nachgewiesen: Durch fortgesetztes Ein-
atmen emanationhaltiger Luft. speichert der menschliche Körper
merkliche Mengen Emanation auf, die zum Teil beim Atmen in
aktiver Luft abgegeben werden.

Der Nachweis, daß Radiumemanation direkt durch die Haut
in Körper aufgenommen wird, ist bis jetzt noch nicht erbracht
worden. Jedenfalls gelangt Radiumemanation beim Baden in den
Körper, da die aus dem Wasser ausströmenden Gase, die sich
über der Wasserfläche befinden, vom Patienten inhaliert werden,
und man wird gut tun, dieser Inhalation bei der Erklärung der
Wirkung der Mineralwässer Erwähnung zu tun.

Die Versuche mit radio-aktiv gemachtem Wasser sind von
großer Wichtigkeit, um zur Erkenntnis der pharmako-dynamischen

Wirkungen der radio-aktiven Körper zu gelangen. In den Badener

Heilquellen haben wir aber neben der Emanition noch eine ganze

Reihe Salze, als Chlornatrium, Chlorlithium, arsensauren Kalk.

Blickt man auf die Geschichte der Badener Trinkkur zurück,
so kommt man zu dem Schlusse: Die im Laufe der Jahrhhunderte
beobachteten Heilwirkungen der Badener Thermen und die darin
nachgewiesenen chemischen Stoffe bleiben bestehen und sind un-
wandelbar geblieben im Wandel der Zeiten, fast so unwandelbar
wie die Temperatur der Qüelle, vergessen sind aber alle Aus-
spinnüngen, die dazu dienen sollten, die heute wie zu Para-
celsus’ und Hufelands Zeiten noch nicht ganz erklärbare Heil-
wirkung der Thermen uns theoretisch klar zu machen.

Durch die Geschichte der Quellforschung zieht sich das
drängende Suchen nach den heilkräftigen Stoffen der Mineral-
quellen. Mehr wie einmal glaubte man’ dem Ziele nahe zu sein,
doch immer war es eine Täuschung gewesen. Jede Erweiterung der

Untersuchungsmethoden bringt neue Ergebnisse und wenn man,

die Geschichte vor Augen, über die Tatsachen nachdenkt, kommen
einem unwillkürlich die Worte Hufelands in Sinn: „Glauben
wir am Ende zu sein? Wie ganz anders kann und wird
das Naturreich in wieder 30 Jahren aussehen. Nur die
Entdeckung eines einzigen neuen noch feineren Reagens,
eines neuen chemischen Sinnes, und eine neue Welt wird
ihr aufgehen.“

Referatenteil.
Redigiert von Prof. Dr, E. Abderhalden, Berlin.

TVebersichtsreferate.

Kreatin und Kreatinin.
von Prof. Dr. Alfred Schittenhelm, Erlangen.
Kreatin und Kreatinin sind zwei Körper, über deren Stellung
im tierischen Stoffwechsel noch wenig Klarheit besteht. Das
Kreatin, die Methylguanidinessigsäure
NH
/ 2
C=NH
NN(CHg) CH>*COOH

ist vor allem in den Muskeln, aber auch im Gehirn, Blut, Trans-
sudaten usw. gefunden worden. Unter gewissen chemischen Ein-

wirkungen (z. B. Sieden mit Sáuren) geht es unter Wasseraustritt | mit diesen Substanzen befaßt.

in das im Harn sich findende Kreatinin
NH — CO
A
C=NH |
NN(CH3)'CH;
über, welches also als das Anhydrid des Kreatins zu betrachten

ist. Es steht fest, daß diese beiden Körper endogen im Stoff-
wechsel entstehen; denn man findet sie regelmäßig bei allen

Tieren, auch bei solchen, welche kein Kreatin in der Nahrung zu
sich nehmen (z. B. Vögel usw.). Andererseits wurde beobachtet,
daß die Kreatininausfuhr im Harn bei Zufuhr (z. B. bei Fleisch:
nahrung usw.) zunimmt, woraus hervorgeht, daß es zum Te
wenigstens unzerstört den Körper passiert. Woraus das Kreatin
entsteht, ist noch dunkel. Vermutungen sind mancherlei geäußert,
ohne daß jedoch ein Beweis erbracht worden wäre. |
Man hat den Kreatingehalt des Muskels in der Ruhe und
nach Arbeit untersucht; dabei fanden die Einen den Kreatingehalt
des arbeitenden Muskels vermehrt (Liebig, Sarokin und Andere),
andere wieder konnten entweder keine Vermehruug oder Bonn
eine Verminderung feststellen (Voit, Nawrocki.) Ebenso ste

es mit den Ansichten über das Kreatinin des Harnes.

In den letzten Jahren ‚haben sich eine Reihe von Arbeiten

Jaffé (1) versuchte etwas Licht in die Entstehung des
Kreatinins im Organismus zu bringen. Er ging von dem Ge
danken aus, daf der Kreatinbildung ein Methylierungsprozeb ZU
Grunde liege. Er untersuchte am Kaninchen den schon yon
Czernecki (2) mit unsicherem Erfolg geprüften Einfluß ber
Glykozyamin (Guanidinessigsäure) auf die Kreatinbildung, IR.
durch Urinanalysen, sodann am Muskel selbst; da zeigte Biel,
daß Glykozyamin in der Tat in Kreatin umgewandelt wird,

ye- yen E OS

21. Juni.

- scheidung im Harne. Zunächst haben van Hoogenhuyze und

Eine Anzahl von Arbeiten beschäftigten sich mit der Aus-

Verploegh (3) an Gesunden und einer Hungerkünstlerin fest-
gestellt, daß beim Menschen nur dann bei Muskelarbeit eine ver-
mehrte Kreatinausscheidung eintritt, wenn der Körper, wie im
Hunger, gezwungen ist, auf Kosten seines eigenen Gewebes zu
leben. Verfüttertes Kreatinin erschien nur zum Teil im Harn
wieder. Eine Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme besonders
der Art des verfütterten Eiweißes konnte nicht gefunden werden.
Klercker (4) kam zu ganz denselben Resultaten; er hat auch
noch große Fleischmengen und Liebigs Fleischextrakt verfüttert
und fand darnach stets einen mehr oder weniger großen Prozentsatz
des .darin enthaltenen Kreatins als solches im Harn wieder.
Dorner (5) hat festgestellt, daß beim Zerfall größerer Mengen
von Körpereiweiß durch Verminderung oder Entziehung der Nahrung
auch experimentell am Kaninchen eine Vermehrung des Kreatins
im Harn erzielt werden kann. Er bestätigt ferner die vermehrte
Ausfuhr desselben nach Glykozyaminfütterung. Zufuhr von Nuklein-
substanz der Thymusdrüse, von Muskelgewebe und Fibrin rufen keine
Mehrausscheidung hervor. Forschbach und Weber (6) unter-
suchten die Kreatininausscheidung im Tetanus: sie fanden, daß
bei den starken Muskelkrämpfen zwar keine Steigerung eintrat,
wohl aber auch keine Verminderung, wenngleich der Gesamtstick-
stoff eine bedeutende Herabsetzung zeigte. Weber (7) hat diese
Verhältnisse weiter verfolgt. Er fand durch Versuche am iso-
lierten Herzen, daß der kräftig arbeitende Herzmuskel mehr
Kreatinin oder Kreatin an das Blut abgiebt, als der schwächer
arbeitende oder ruhende; weiterhin stellte er fest, das heftige
Muskelkrämpfe beim hungernden Hunde eine deutliche absolute.
Vermehrung des Harnkreatinios und eine sehr starke relative Ver-
minderung derselben im Verhältnis zum Gesamtstickstoff herbei-
führt. Aber auch beim normal gefütterten Hunde setzt starke
Muskelarbeit die Kreatininausscheidung herab. Weber ver-
fütterte dann am Menschen Fleischoxtrakt; dabei stieg die Krea-
tininausscheidung, was dafür spricht, daß Kreatin im Organismus
zu Kreatinin geworden war. Wenn also auch bei der Arbeit
im Muskel zweifellos Kreatinin gebildet wird, so kann
diese Mehrbildung bei Stoffwechselversuchen amlebenden
Tier oder Menschen doch nicht ohne weiteres nachge-
wiesen werden, .weil das Kreatinin offenbar, wenigstens
solange normale Bedingungen und Ernáhrungsverhált-
nisse bestehen, zu einem erheblichen Teil sofort wieder
zersetzt wird. Gewisse Bedingungen aber schränken‘.
die Zersetzung ein, und so findet sich dann bei erhöhter
Muskeltätigkeit eine vermehrte Kreatininausfuhr (im
Hungerzustand, im Tetanus, bei Strychninkrämpfen usw.).
Es muß hier noch kurz Erwähnung getan werden, daß bei allerhand
Krankheitszuständen die Kreatininausscheidung verfolgt wurde.
Forschbach (8) fand bei Leukämischen mit und ohne Purin-
fütterung normale (sogar etwas verminderte) Werte, was die Un-
abhängigkeit des Kreatinstoffwechsels vom Harnsäurestoffwechsel
bestätigt; auch Röntgenbestrahlung ist ohne Einfluß! Beim Morbus
Basedowii zeigten sich abnorm kleine Werte: vor allem war auch
der Einfluß von Fleischextraktfütterung ein abnorm geringer; kurz
nach der Operation, also im Stadium der Hypothyreosis war die
Kreatininvermehrung nach Fleischextrakt am größten; dagegen
wurde durch die Resektion die endogene Kreatininausfuhr herab-
gesetzt. Forschbach untersuchte auch einen Fall von Muskel-
atrophie, ohne eine Verminderung, welche von anderen Seiten, in
letzterer Zeit besonders von Spriggs (9) gefunden worden war,
feststellen zu können. Es geht aus all diesen Resultaten hervor,
daß die Kreatininausscheidung unter pathologischen Ge-
sichtspunkten zurzeit noch kein übersichtliches und
leicht erklärbares Resultat zeigt.

Eine Reihe von weiteren Untersuchungen beschäftigte sich
mit dem Verhalten dieser Substanzen bei der Autolyse. So sah
Seemann (10) eine Zunahme des Kreatiningehaltes bei der
Autolyse von Pferdefleisch besonders bei Zugabe von Gelatine.
Gottlieb und Strangassinger (11) haben systematische Ver-
suche mit Leber, Niere, Muskel, Darmschleimhaut von Hunden,
Katzen und Rindern und einer Reihe anderer Organe durchgeführt,
wobei sie sowohl Preßsäfte wie Organextrakte verwandten, welch
letztere sie wirksamer fanden. Sie stellten im Beginn der Auto-
lyse des Muskels und anderer Organe eine Vermehrung des
Kreatins fest; ferner beobachteten sie, daß zugesetztes und vor-
handenes Kreatin durch einen Fermentvorgang (anbydrierendes
Ferment) zum Teil in Kreatinin umgewandelt wird; mit fort-
schreitender Autolyse stellt sich weiterhin eine Zerstörung von

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25, 961

Kreatin und Kreatinin durch. abbauende Fermente (Kreatase und

Kreatinase) ein; diese Fermentwirkungen sind endlich auch im
Harn nachzuweisen. Auch dem Lungengewebe kommt nach
Strangassinger (12) kreatinzerstörende Fähigkeit zu; dieser
Autor hat auch Versuche mit Blut angestellt und konstatierte,
daß dessen Gesamtgehalt an Kreatin und Kreatinin bei der Auto-
lyse. zunimmt, mithin wahrscheinlich Vorstufen dieser Körper in

ihm onthalten seien. Die Zunahme ist weniger stark, wenn Ge-

websextrakt zugefügt wird. Die Kreatase und Kreatinase ent-
‚falten ihre größte Wirksamkeit bei schwachsaurer Reaktion und
ruhigem Stehen der Reaktionslösung; Protoplasmagift, Harnstoff

und Kochsalz in größerer Konzentration hemmen ihre Wirkung.

Bei der Autolyse von Blut und Leber des Hundes wird im Beginn
Kreatin gebildet und zwar mehr bei gefütterten als bei hungernden
Tieren. Leberextrakte zerstören zugesetztes Kreatinin, wobei
Kreatin in ansehnlicher Menge nachweisbar wird. Die Versuche
‚wurden dann von Gottlieb und Strangassinger (13) fort-
gesetzt. Sie verwandten dazu überlebende Organe. Daher ergab
die Nierendurchblutung eine ausgiebige Zerstörung von Kreatin
und Kreatinin, sowie eine deutliche Umwandlung von Kreatin
in Kreatinin. Durchblutung der Leber hungernder Hunde ergab
eine Abnahme, gefütterter Hunde zunächst eine deutliche Zunahme,
‚dann auch eine Abnahme des Gesamtkreatinins; dabei ist die
Dauer des Versuchs ausschlaggebend; jedenfalls ist die Leber als

kreatinbildendes Organ von Wichtigkeit. Sehr ausgedehnte Ver-

suche hat endlich Mellanby (14) unternommen. Er kommt eben-
falls. zu dem Schluß, daß die Leber die Bildungsstätte des Kreatins
‚darstellt. Er macht darauf aufmerksam, daß die beiden Substanzen
im Tierreich nur bei Wirbeltieren vorkommen. Ausgewachsene
Tiere haben einen ziemlich konstanten Kreatingehalt ihrer Muskeln,
während beim wachsenden Tiere derselbe. anfänglich schnell,
später langsam zunimmt. Bei bebrüteten Hühnereiern zeigt sich
kein Parallelismus zwischen Entwicklung des Muskelsystems und
Auftreten von Kreatin, wohl aber besteht eine Beziehung zum
Wachstum der Leber und dem gesamten Körper. Er verfolgte
nun die Kreatininausscheidung bei Leberkranken und fand, daß
Menschen mit Leberzirrhose und Stauungsleber eine herabgesetzte
Kreatinausscheidung haben, solche mit Leberkarzinom eine hoch-
gradig gesteigerte; die herabgesetzte Kreatininausscheidung scheint
ihm ein Ausdruck der gestörten Leberfunktion. Was die Musku-
latur anbelangt, so bestreitet Mellanby das Vorhandensein von
Kreatinin in nachweisbarer Menge und seine Bildung aus Kreatin
bei der Muskelkontraktion. Arbeit läßt nach ihm den Kreatin-
gehalt der Muskeln völlig unverändert, dasselbe gilt von der Auto-
lyse. Nur wenn Fäulnis hinzutritt, wird Kreatin zerstört. Auch
die Behauptung, daß bei der Autolyse Kreatin gebildet werde,
bestreitet Mellanby. Zufuhr von Kreatin und Kreatinin kann
den Gehalt der Muskeln an diesen Substanzen etwas erhöhen.
Dagegen spricht er sich dahin aus, daß Glykozyaminzufuhr keine
Kreatinvermehrung herbeizuführen vermag.

Aus allen diesen Untersuchungen, die sich in wesentlichen

Punkten ständig widersprechen, geht hervor, daß wir zunächst

noch weit entfernt davon sind, etwas Sicheres über das Verhalten

und die Bedeutung der beiden fraglichen Substanzen im tierische;

Stoffwechsel zu wissen. Sie sind da, und zwar einmal mehr, das
andere Mal weniger, aber bestimmte Regeln sind doch offenbar
noch nicht mit Sicherheit aufzustellen. Auffallend ist, daß alle
neueren Untersuchungen an einer Methode haften und zwar der
auf die Jaffesche Farbenreaktion aufgebauten Folinschen kolo-
rimetrischen Bestimmung. Kaum einer der Untersuchenden hat
sich bemüht, sein Resultat durch Darstellung der Substanzen und
Identifizierung zu belegen. Es liegt dies an der methodischen
Schwierigkeit der Isolierung. Ich meine aber, daß erste Be-
dingung wäre, diese zu überwinden und zu versuchen, das Kreatin
und Kreatinin rein zu gewinnen. Erst wenn man auf diesem
Wege einwandfreie Beweise für die oder jene Anschauung er-
bringt, werden die Untersuchungen Klarheit gewinnen. Mit der
indirekten kolorimetrischen Methode wird es nie gelingen, einen
exakten Beweis zu führen, und die Resultate werden stets nur
problematische Bedeutung behalten wenn überhaupt ihnen eine
solche zugestanden wird. Es wäre zu wünschen, daß dieses dunkle
Gebiet einmal von exakter chemischer Seite angegriffen würde.

Literatur. 1. M. Jaffé, Untersuchungen über die Entstehung des
Kreatins im Organismus. (Ztschr. f. physiol. Chem. 1906, Bd. 48, S. 430.) —
2. W. Czernecki, Zur Kenntnis des Kreatins und Kreatinins im Organismus,
(Ebenda 1905, Bd. 44, S. 294.) — 3. C. J. C. van Hoogenhuyze und H. Ver-
ploegh, Beobachtungen über Kreatinausscheldung beim Menschen. (Ebenda
1906, Bd. 46, S. 415.) — 4, O, Klercker, Zur Frage der Kreatin- und

962

1908 -— MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25.

21. Juni.

Kreatininausscheidung beim Menschen. (Hofm. Beitr.. 1906, Bd. 8, S. 59.) —
5. G. Dorner, Zur Bildung von Kreatin und Kreatinin im Organismus be-
sonders beim Kaninchen. (Ztschr. f. physiol. Chem. 1907, Bd. 52, S. 225.) —
6. J. Forschbach und S. Weber, Ein Beitrag zum Stoffwechsel im Tetanus.
(Zbl. f. Physiol. und Path. d. Stoffw. 1906, Bd. 1, S. 565. — 7. S. Weber,
Physiologisches zur Kreatininfrage. (A. £ exp. Path. 1907, Bd. 58, S. 93.) —
8. J. Forschbach, Kreatininausscheidung bei Krankheiten. (Ebenda 1207,
Bd. 58, S. 113.) — 9. Spriggs, Kreatininausscheidung bei pseudohypertrophischer
Muskeldystrophie. (Bioch. J. 1907,- Bd. 2, S. 206.) — 10. Seemann, Beitrag
zur Frage der Kreatininbildung. (Ztschr. f Biol. 1907, Bd. 39, S. 333.) —
11. R. Gottlieb und R. Strangassiger, Ueber das Verhalten des Kreatins
bei der Autolyse. (Ztschr. f. physiol. Chem. 1907, Bd. 52, S. 1.) — 12. R. Stran-
gassinger, Ueber das Verhalten des Kreatins bei der Autolyse. 2. Mitt.
(Ebenda. 1908, Bd. 55, S. 295.) — 18. R. Gottlieb und R. Strangassinger,
Ueber die Bildung und Zersetzung des Kreatins bei der Durchblutung über-
lebender Organe. (Ebenda 1908, Bd. 55, S. 322.) — 14. E. Mellanby, Kreatin
und Kreatinin. (J. of Physiol. 1908, Bd. 36, S. 447.)

Sammelreferate.

Syphilis (Pathologie)
von Dr. Felix Pinkus, Berlin.

Nach Oettinger und Malloizel ist Pleuritis bei Sy-
philis sehr häufig, wenn auch von geringer Bedeutung in prak-
tischer Hinsicht. Sie heilt schnell durch spezifische Behandlung.
Meistens ist sie doppelseitig, entsteht akut. Sehr häufig bleibt
sie latent und zeigt sich nur dem speziell danach Suchenden.

Lissauer findet die gummöse Pleuritis sehr selten. Sein
zur Sektion gelangter Fall betrifft eine 45jährige Frau mit vielen
anderen luetischen Zeichen (Leber, Zungengrund, Haut, Tibien,
Aorta. In der Pleura fanden sich Rundzellenknötchen mit
epithelioiden Zellen. Peripherisch zahlreiche Gefäße. Die Ab-
grenzung ist nicht scharf. In den äußersten Schichten: liegen
vereinzelte Riesenzellen. Im Zentrum findet sich Verkäsung.
Tuberkelbazillen waren nicht nachweisbar, und auch alle anderen
Organe waren frei von Tuberkulose.

Piola beschreibt einen Fall von hartnäckiger Gastralgie,
der durch eine Schmierkur rasch geheilt wurde.

Bence beseitigte in einem Falle Milz-, Leberschwellun g,
Aszites, Anasarka dauernd durch Behandlung mit Kalomel und Jod.
3 Jahre später stellte sich Diabetes mit Verdauungsstörungen,
Fettdiarrhoe und Abmagerung ein, der auf eine narbige Zerstörung
des Pankreas geschoben wurde.

Einen Fall von plötzlichem Tode infolge von innerer Verblutung,

der ursächlich mit Syphilis in Verbindung zu bringen ist, berichten
Devié und Bériel. Es handelt sich um einen 41jährigen, kleinen,
mageren Mann, der wegen Magenschmerzen und Erbrechen nach
der Mahlzeit zur Aufnahme kam. Am Magen waren keine besonderen
Krankheitssymptone nachweisbar, ebensowenig an den übrigen
Unterleibsorganen. Der Leib war gespannt, aber ohne freien
Flüssigkeitserguß. Dagegen war die Herzdämpfung nach links und
unten vergrößert, Galopprhythmus, Puls 112; leichte Arteriosklorose;
Albuminurie 1,5°/oo, Urin hochgestellt und an Menge vermindert,
- enthält viele granulierte Zylinder, einzelne rote Blutkörperchen.
Im Laufe der Beobachtung, die 24 Tage dauerte, traten einige
urämische Attacken (namentlich Dyspnoe) auf, die durch Aderlässe
behoben werden konnten. Am letzten Morgen fiel Patient, nach-
dem er sich kurze Zeit vorher auf seinen Stuhl gesetzt hatte,
plötzlich unter Bewußtseinstrübung um, bot alle Zeichen innerer
Hämorrhagie dar und starb 4 Stunden darauf. Bei der Sektion
fand man als Todesursache eine enorme Hämorrhagie im Abdomen,
die aus einem Riß der Leber herausgeströmt war. An der Unter-
. seite des rechten Leberlappens bestand eine 15X10 cm breite,
dunkle, deprimierte und von der Glissonschen Kapsel bedeckte
Partio; in diesem Teil der Kapsel waren 2 T-förmig zueinander
stehende Risse, durch die das erst in die Lebersubstanz aus-
: geströmte Blut herausgeflossen war. In der Leber selbst befanden
sich 2 große gerinnselerfüllte, zerrissene Höhlen, aber nirgends war
ein größeres geborstenes Gefäß zu erkennen, aus dem das Blut
ausgeflossen war. Das ganze Organ machte den Eindruck einer
sklerotischen Leber mit starker, fettiger Metamorphose. Im linken
Leberlappen befanden sich weißliche, harte Knoten, typische Gum-

mata, bestehend aus fibrösem, zellig infiltrierten Gewebe, mit.

obliterierten oder durch Arteriitis wenigstens schon stark ver-
engten Gefäßlumina. Dieselben Veränderungen bestanden um die
.großen Höblen des rechten Leberlappens herum. In diesem Fall
war der Anamnese nach die Syphilis sicher und 21 Jahre alt,
nur 2 Monate lang im Anfang mit Quecksilberprotojoduretpillen,
späterhin oft mit Jodkali behandelt: 4 Jahre vor seinem Tode

war eine ulzeröse Affektion der Nase mit Jodkali behandelt worden
und hatte eine Sattelnase sowie eine noch nicht geschwundens
Oziina erzeugt. Die Verfasser fanden unter den Fällen der
Literatur noch 3 ähnliche, in denen sicher Syphilis bestand. Ir
dem einen, welcher einen 16 jährigen Knaben betraf, der erst
3 Wochen nach der Attacke an Peritonitis starb, fanden sich

‚ebenfalls Gummata der Leber (Laurencon, Soc. des Sc. med. de

Lyon 1890 und Tripier, Traité d'anatomie pathol. generale $, 612).
Die Verfasser meinen, daß die Lebersubstanz vermutlich durch
voraufgehende Veränderung, die der Erweichung des Gehirns in der
Umgebung kleiner endarteriitischer Herde vergleichbar ist, brúchig
geworden sei und dann gelegentlich unter Einwirkung erhöhten Blut-
drucks und leichten Traumas zerreißen könne. Daß dies so selten
mit tödlichem Ausgange eintrete, sei wohl die Folge des seltenen
Zusammentreffens all dieser Momente. Kleinere Hämorrhagien
können wohl heilen, wofür einerseits Narben, andererseits die
klinischen Beobachtungen sprechen, in denen der Tod nicht sofort,
sondern erst infolge weiterer Veränderungen (cf. Fall von Lau-
rencon) oder wiederholter Blutung einträte. Als einen derartigen
Fall zitierten sie die Beobachtung von Sacquepée (Soc. anatomique
de Paris 1899, S. 444), in welchen die beiden Attacken 9 Tage
auseinander lagen.

Der von Veszprémi und Kanitz beschriebene Fall von
gelber Leberatrophie bei Lues ist der erste unter Zuhilfenahme
der Spirochätenfärbung untersuchte Fall dieser seltenen Kompli-
kation der Syphilis. Der Kranke war ein 21 Jahre alter Mann,
der sich etwa 1/ Jahr vor der Aufnahme in das Krankenhaus

mit Lues infiziert hatte und bereits eine Kur von 30 Einreibungen

zu 2,0 hinter sich hatte. Zur Zeit der Aufnahme hatte er ein
ulzeröses, zum Teil frambösiformes, Exanthem und war körperlich
sehr heruntergekommen (52 kg). 6 Tage nach dem Beginn einer
Schmierkur mit 3 g Salbe begann Ikterus, nachdem schweres
Krankheitsgefühl besonders mit Magenerscheinungen schon 2 Tage
voraufgegangen war. Unter Fieber (37,5—88,5), rapider Ab-
magerung, starkem, dunkelgrünbraunen Ikterus, Verkleinerung der
Leberdämpfung, Albuminurie (40/00) und zum Schluß Bewubt-
seinsstörungen und Delirium erfolgte am 18. Tage der Tod
im Koma. S
Die Sektion ergab eine akute gelbe Leberatrophie mit typischen
makroskopischen und mikroskopischen Befunde; starke Nekrotisie-
rungen und Verfettungen im Epithel der graden und der gewundenen
Harnkanälchen, ausgedehnte, kleine Blutungen der inneren Organe,
aber nirgends im Inneren des Körpers Spiroehäten. Im Gegensatz
dazu waren ungeheure Spirochätenmengen (nach Levaditi) in
den zerfallenden Papeln (im umgebenden, noch nicht vorflüssigten
Gewebe) vorhanden, ein Befund, der von ganz besonderer Wichtig-
keit für die Erklärung der malignen Syphilis ist. Bisher sind die
Spirochätenfunde (mit Ausnahme weniger Fälle) teils nogativ teils
sehr spärlich bei der malignen Syphilis gewesen, und auch ihre
Inokulierbarkeit auf Affen war gering. Ein Zusammenhang zwisehen
der schweren Hauteruption und der akuten gelben Leberatrophie
scheint unzweifelhaft zu sein. In der Frage, ob die Spirochäten
selbst oder toxische Stoffe allein die inneren Veränderungen e
zeugen, entscheiden die Verfasser sich für die zweite Möglichker.
In der Leber selbst wurden ja Spirochäten nicht gefunden, un
die Annahme ihrer Zerstörung etwa während des kurzen Krankheits-
verlaufes ist unwahrscheinlich, weil auch in relativ gut erhaltenen
Teilen des Lebergewebes keine Spirochäten gefunden werden konnten
Es erscheint besser, anzunehmen, daß toxische Stoffe, die bei dem
heftigen Luesausbruch und seiner starken Spirochätenzerstörung
in den ulzerierenden Effloreszenzen gebildet wurden, die Ursache
für die akute gelbe Leberatrophie abgegeben haben. En
In einem Fall von kleinpapulösem, gruppierten, BEL T
Syphilid wurden von Lichtmann sowohl mit der Ansstricime p
und Giemsafärbung als auch im Schnitt mit Levaditis p
Versilberung Spirochäten gefunden. Die Hauptveränderimg =
im Follikel, und hier ausschließlich waren auch die Spiroch a
im Schnittpräparat zu finden. Sie saßen in Mengen In der one
gewebshülle des Haarbalges und drangen von deren innerer ie =
in die äußere Wurzelscheide des Haares ein. Außerhalb u i
balges befanden sich gar keine Spirochäten. Vielleicht ba Tr
Bevorzugung der Haare durch die Spirochäten auch eme wiehüg

Bedeutung für die Entstehung der Alopecia syphilitica.

Malinowski fand bei tertiärer Lues einer noch unbehandolten
Prostituierten im Gewebe unter den Krusten eines Da
tuberoserpiginösen Syphilids, von dem er eine sehr charakterisl se
Abbildung gibt, Spirochäete pallida. In 20 anderen Fällen
ulzerierter tertiärer Luos hatte er keine finden können.

21. Juni.

Levaditi erkennt den Wert der Serodiagnose der Syphilis
voll an und verlangt nur noch viel zahlreichere Untersuchungen.
Nachdem er die Bedeutung der Formel (Syphilisgift + zu untor-
suchendes Serum + Komplement [normales Serum] + Ambozeptor
[inaktiviertes Immunserum] + dazu passende rote Blutkörperchen
= + Hämolyse respektive — Syphilisstoff oder = — Hämolyse
respektive + Syphilisstoff) auseinandergesetzt hat, bespricht er die
Möglichkeit, das Syphilisgift (Extrakt spirochätenhaltiger Lebern)
durch 1i -htspezifische Stoffe zu ersetzen. Er hat gefunden, und es ist
auch von vielen anderen Seiten mit diesem und mit anderen Stoffen
nachgewiesen worden, daß wie Auflösung getrockneter syphilitischer
auch Mazerationen normaler Leber mit Zerebrospinalflüssigkeit die
sptziische Hemmung der Hämolyse ergeben. Aus dem Faktum,
cab .m Beginn der Paralyse die Seroreaktion dor Zerebrospinal-
flüs.igkeit viel seltener gefunden wird als in ausgebildeten Fällen
(zirka 10°), und 95%). schließt er, daß Entzündungsprodukte
(mononukläre Zellen) diese Stoffe produzieren und in die Flüssigkeit
«bscheiden.

Literatur: Bence, Pankreatitis und Hepatitis interstitialis chron. luet.
(Wien. klin. Wochschr. 1907, Nr. 24.) — E. Devié et L. Böriel, L’apoplexie hépa-
tique dans la Syphilis. Considérations sur les ruptures spontanées du foie. (Ann.
de dermat. et de syph. 1906. S. 642—665.) — C. Levaditi, Le sero-diagnostic
de la syphilis. (Revue pratique des mal. cut., syph. et ven. Bd. 6, H. 10, S. 812—323.)
— Lichtmann, Spirochaete pallida im Lichen syphiliticus. (Dermat. Zbl.
1907. 11. Jahrg., S. 5—10.) — Max Lissauer (Rudolf Virchow-Krankenhaus)

Ueber Pleuritis gummosa. (Virchows A. Bd. 187, 11.2. S.347.)— F. Malinowski,

(Warschau), Spirochaete pallida bei tertiärer Syphilis. (Mon. f. prakt. Dermat.
1907, Bd. 45, S. 499—500.) — Oettinger und Malloizel, Pleuritis bei Sy-
philis. (Ann. des mal. vénér. Sopt. 1906. Bd. 1, Mon. 48, S. 571.) — Piola,

Gastralgia syphilitica. (Gazz. d. osped. 1906, Nr. 147. Ref. Deutsche mod.

Wschr. 1907, Nr. 1, S. 40.) — D. Veszprömi und H. Kanitz, Akute gelbe
Leberatrophie im Verlaufe der sekundären Syphilis. (A. f. Dermat. u. Syph.
Bd. 88, H. 1, S. 35—62.)

Alkoholliteratur
von M. U. Dr. Gustav Weiss, Prag.
Stump und Willenegger (1) haben durch die Herausgabe

des Tabellenwerkes „Zur Alkoholfrage“ sich unbestreitbar ein be-

sonderes Verdienst erworben, denn es hat schon jeder im Kampfe
gegen den Alkoholismus sich Betätigende den Mangel geeigneter

Tabellensammlungen empfunden. Hier ist auf 54 Tabellen, denen
226 Seiten erläuternder Text beigegeben sind, das Ganze der

Alkoholfrage veranschaulicht; die 7 Gruppen, in die das Werk

zerfällt sind folgende: Alkohol und Verbrechen — Verbrechen und .

Selbstmorde in der Schweiz, im Kanton Bern, Alkoholismus unter
den Gefängnis- respektive Zuchthaussträflingen, Verteilung der
Verbrechen auf die Wochentage, Wirkungen von Prohibitivmaß-
regeln auf die Kriminalität — Alkohol und Leistungsfähigkeit —
Alkohol und geistige Arbeit, Auswendiglernen von Zahlen, Addieren
von Zahlen, Kontrollversuche betreffend Auswendiglernen, respek-
tive Addieren, Ideenassoziationen, Kopfrechnen, Versuche Joß,
Schülerleistungen an Wiener, Holländer und Münchner Schulen,
Alkohol und Treffsicherheit beim Schießen nach Bengt-Boy,
Alkohol und Muskelkraft nach Schyder — Alkohol und Krankheit,
— englische Krankenkassen, Alkohol und venerische Krankheiten
nach Forel, Alkoholismus und Geisteskrankheiten in der Schweiz —
Alkohol und Sterblichkeit — Statistiken der englischen Versiche-
rungsgesellschaft „United Kingdom Temperance and General Pro-
vident Institution“, Bericht von Landrichter Popert über die
Statistik des Dr. Isambard Owen, Alkohol als Todesursache in
der Schweiz — Alkohol und Degeneration — erbliche Belastung
der Nachkommen von Trinkerfamilien nach Demme und Legrain,
Alkohol und Schwachsinn nach Bezzola, Unfähigkeit der Frauen
ihre Kinder zu stillen, Unfähigkeit zum Stillen und Zahnkaries,
Tuberkulose Nerven- und Geisteskrankheiten, Zahnkaries bei
Mohammedanern, diese bekanntlich von Bunge — Alkohol und
Volkswirtschaft —- Alkohol und Ernährung, mit sehr instruktiven
Tabellen über den Nährwert der gebräuchlichsten Nahrungsmittel,
Nahrungsmittelanalysen nach König, Nahrungsmittel und Nähr-
werteinheiten in 1000 g und auf 1 Mark, ferner Kostsätze für einen
Tag und pro Körperkilo, Beispiele von Haushaltungsbudgets
amerikanischer, Berliner und Nürnberger Arbeiterfamilien, perzen-
tuelle Ausgabenverteilung in belgischen Arbeiterfamilien, Steigerung
der Ausgaben in höheren Sozialklassen — Nüchternheitsbewegung
— Entwicklung des „blauen Kreuzes“ und des Guttemplerordens
in Deutschland und der Schweiz. — Ferner enthält die kleine Aus-
gabe der Tabelle in einen Band gebunden, noch zahlreiche Licht-
bilder hervorragender Vorkämpfer gegen den Alkohol, sowie 4 Re-
produktionen nach propagandistischen Gemälden. Bei der Fülle

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25. 968

des Gebotenen, das auch der strengsten Prüfung auf absolute
Richtigkeit aller Daten standhält, ist der Preis von 32 Mark ein
sehr mäßiger; außerdem sind die einzelnen Tabellen auch als
Wandtafeln in der Größe 100:125 em erhältlich zum Preise von
220 Mark. Es wäre zu wünschen, daß dieses hervorragende Werk
die weiteste Verbreitung fände!

Auch Gruber und Kräpelin (2) halten es für unbedingt
nötig, dem Mangel an Anschauungsmaterial in der Antialkohol-
literatur abzuhelfen, und, von der vollkommen richtigen Erwägung,
daß Erkenntnis nur dann in die Massen dringen kann, wenn sie
in leicht faßlicher und anschaulicher Form geboten wird, aus-
gehend, haben sie das Wichtigste aus der Alkoholfrage auf
10 Tafeln zusammengestellt, und zwar haben sie den volkswirt-
wirtschaftlichen Teil herausgegriffen. Die Tafeln stellen graphisch

dar: die Ausgaben für geistige Getränke in Arbeiterhaushalten,

Preis und Nährwert der wichtigsten Nahrungs- und Genußmittel,
Alkohol und Entartung, Einfluß von Alkohol und Tee auf das
Addieren einstelliger Zahlen, Wirkung des täglichen Alkohol-
genusses auf Rechenleistungen, Alkohol und Schule, Alkohol und.
Sterblichkeit, Alkohol und Körperverletzungen, Alkohol und Ver-

brechen, und schließlich eine gleich interessante wie erschütternde

Darstellung des Lebenslaufes eines Trinkers bis zu seinem ersten
Irrenanstaltsaufonthalte. Auch diese Tabellen sind in zwei Aus-
gaben — als Wandtafeln und in verkleinerter,' farbiger Wieder-
gabe --- erschienen. Ihr billiger Preis — 10 Mark für alle Wand-
tafeln, respektive 1,50 Mark für die kleine Ausgabe wird hoffent-
lich zu weitester Verbreitung beitragen; eine Empfehlung dem
Werkchen mitzugeben, dürfte sich bei Gruber und Kräpelin als
Autoren wohl erübrigen!

Struve (3) bringt unter Benutzung amtlicher Quellen eine
sehr interessante Zusammenstellung des Alkoholkonsums der
europäischen Kulturländer; aus den Tabellen ergibt sich, daß der
Konsum von Bier und Wein eine Zunahme, der von Branntwein
eine ganz geringe Abnahme erfahren hat; was den Bierkonsum
anlangt, so ist die Reihenfolge: Belgien, England, Deutschland,
Dänemark, U. S. A.. Schweiz, Schweden, Oesterreich - Ungarn,
Frankreich; beim Weinkonsum steht Frankreich an der Spitze,
dann folgen Italien, Schweiz, Oesterreich, Deutschland, Belgien;
im Branntweinverbrauch steht immer wieder Dänemark an erster
Stelle, neuestens ist an die zweite Oesterreich gerückt, an die
dritte Deutschland — beide sind avanziert! Was den Gesamt-
alkoholkonsum anlangt, steht Deutschland mit zirka 91 an
siebenter,. ihm fast gleich kommt Oesterreich, mit zirka 9,2 1

absoluten Alkohols. Die durchschnittliche Menge des im Bier,

Wein und Branntwein enthaltenen Alkohols verteilt sich im Jahr-
zehnt 1885—1905 folgendermaßen: Deutschland Bier 4,26, Wein
0,61, Branntwein 4,26 1 Alkohol; Oesterreich Bier 1,57, Wein
2,02, Branntwein 5,01. Der Anteil des Alkoholgehaltes der
einzelnen Getränke an dem Gesamtalkoholkonsum beträgt für
Deutschland im yleichon Jahrzehnt: Bieralkohol 46,7 %p, Wein-
alkohol 6,6 0/0, Branntweinalkohol 46,7 0/ọ für Oesterreich Bier-
alkohol 18,3 %/,, Weinalkohol 23,5 %,, Branntweinalkohol 58,2 0/p.
Wenn Verfasser zu dem merkwürdigen Schlusse kommt, daß der
steigende Alkoholkonsum ein erfreuliches Zeichen des zunehmenden
Volkswohlstandes sei und die Abstinenten mit Macht angreift, so
soll ihm das mit Rücksicht auf seine Stellung zum Alkoholkapital
nicht weiter angekreidet werden — daß der steigende Alkohol-
konsum aber ein Zeichen steigender Kultur ist, wird wohl auch
Herr Struve nicht behaupten können!

Hirschfeld (4), der bekannte Berliner Arzt, beschäftigt sich
in einer besonders für Bewohner der deutschen Reichshauptstadt
lesenswerten Broschüre mit dem Alkoholkonsum der Stadt Berlin,
mit der Frage, wie dieser dem Körper Berlins bekommt und wie
dem alkoholkranken Körper zu helfen wäre.

Kabrhel (5), der Ordinarius der Hygiene an der tschechischen
Universität in Prag, unterscheidet zwischen dem „fakultativen“
und dem „strengen Abstinentismus“; der erstere erklärt sich am
besten durch Zitierung des von den eintretenden Mitgliedern des
„böhmischen (lies: tschechischen) Landesverbandes gegen den
Alkoholismus“ abzulegenden Gelübdes; „Mitglied kann jede Person
sein, welche für den humanitären Zweck des Vereins, besonders
gegen den Genuß des Alkohols zu kämpfen willens ist; der Verein
fordert zwar von den eintretenden Mitgliedern nicht das Gelübde
der völligen Enthaltsamkeit (Abstinenz), setzt jedoch voraus, das
die Mitglieder so viel moralische Kraft und Pflichtgefühl besitzen
werden, um die Entsagung des regelmäßigen Genusses alkoholischer
Getränke anzustreben und allmählich zur völligen Abstinenz zu
gelangen“. Kabrhel betont ausdrücklich, daß sein fakultativer

ba

E he

964 © 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 2.

- Abstinentismus mit der sogenannten Mäßigkeit absolut nichts zu

tun hat! Interessant ist auch die mathematische Formel, die

Kabrhel aufstellt. Bezeichnet man die Wirkung des Alkohols auf

den menschlichen Organismus mit y, so ist y = f (x, z, t, s, u)

wobei x die Menge des Alkohols, z die Art, in welcher man den.

Alkohol genießt, t die Körpereigenschaften, s die Lebensverhält-

nisse des Menschen (besonders das Klima, Beschäftigung usw.,

u die Form, in welcher der Alkohol genossen wird, bedeuten.
„Die schädliche Wirkung des Alkohols ist also eine Funktion zahl-
reicher Variabeln, nach deren resultierender Wirkung sich das
Endergebnis richtet.“ Zum Unterschiede von den leider so zahl-
reichen deutschen Hygienikern, die es für notwendig halten, die
Abstinenten als Fanatiker usw. zu beschimpfen, schließt der
tschechische Hygieniker — der selbst abstinent lebt — seine
lesenswerten Ausführungen mit den Worten: „Aus alledem geht
hervor, daß insbesondere der strenge Abstinentismus, indem er
sich vielseitig in den Dienst wichtiger Interessen der menschlichen
Gesellschaft stellt, das Ziel der körperlichen und moralischen
Hebung der letzteren verfolgt, wodurch ihm der Charakter einer

- fortschrittlichen Idee aufgeprägt wird“. |

Fiebig (6) geht den Ursachen der Rachitis nach und kommt
auf Grund sorgfältiger Untersuchungen zu folgendem Resultate:
Die englische Krankheit, die als germinativ bedingte Entwicklungs-
anomalie der Bindesubstanzen, vorwiegend des Knochengewebes
aufzufassen ist, verdankt in erster Linie ihr Entstehen der Alko-

. holisation der Aszendenten; unter bestimmten Verhältnissen tritt

sie stärker in Erscheinung, zum Beispiel bei Erschöpfung der
Produktionskraft der Eltern, besonders der Mutter, oder bei Rassen-
mischung. Als Beweise hierfür seien angeführt, daß die Rhachitis
immer und überall nur bei den alkoholgenießenden Völkern und
um so heftiger auftritt, je mehr Mißbrauch getrieben wird; bei
den „Kulturnationen“, mit ihrem enormen Alkoholmißbrauch sind
auch 80 %/, und mehr der Säuglinge rachitisch; auch durch das
Tierexperiment läßt sich dies erweisen: bei Tieren kommt Rachitis
überhaupt nicht vor, wenn sie nicht durch Alkoholisierung der
Aszendenten künstlich erzeugt wird. Da die Rachitis ihrem Wesen
nach zu jenen Konstitutionsanomalien gehört, die bei ihren Trägern
Minderwertigkeit der Keimzellen zur Folge haben, so kommen bei
deren Nachkommen die verschiedensten Krankheitsanlagen vor.
Als prophylaktische Maßregeln gegen die Rachitis führt Fiebig
an: Alkoholenthaltsamkeit zum Schutze vor Degeneration, Verbot
der Alkoholproduktion und -einfuhr bei rachitisfreien Völkern,
Verhütung der Konzeption bei erschöpften Frauen, wenn in der
Aszendenz Rachitis bestand.

= Forel (7), heute wohl unbestritten als das geistige Oberhaupt
der Abstinenten deutscher Zunge anerkannt, veröffentlicht einen
in Stockholm gehaltenen Vortrag über die von ihm Blastophtborie
genannte Entartung der Keimzellen, als deren nicht einzige,
aber wichtigste Ursache der Alkohol mit unumstößlicher Sicherheit
bezeichnet werden muß; die Folgen für unsere Rasse sind Ver-
minderung der Zahl der Geburten, Minderleistung der Individuen
(unter sonst gleichen Umständen!!) und Entartung der Rasse.
Wegen der Klarheit und Verständlichkeit, mit der dieses gleich
schwierige wie wichtige Thema abgehandelt ist, kann die Schrift
besonders zur Verbreitung in Schüler- und Arbeiterkreisen
wärmstens empfohlen werden.

Auch eine zweite „Ansprache an die Jugend“ Forels (8) muß
hier erwähnt werden, die als Muster bezeichnet werden kann, wie
ein so kolossaler Stoff in präziser, leichtverständlicher und dabei
stilistisch ausgezeichneter Weise behandelt werden kann; gleich-
zeitig enthält er eine Erläuterung der Grundsätze des neutralen
Guttemplerordens, dessen höchster Beamte derzeit Forel selbst ist,

Die im Jahre 1907 in Berlin auf Veranlassung des Zentral-
verbandes zur Bekämpfung des Alkoholismus gehaltenen Vorträge
liegen nun in einem 224 Seiten starken Bande (9) als viertes Heft
dieser Publikationen vor; von den 13 Vorlesungen sind für den
Arzt von Interesse: Zur Behandlung von Alkoholkranken von Moeli
— er plädiert für Anstaltsbehandlung und nachherige Abstinenz mit
Anschluß an eine Abstinenzorganisation — Alkohol als Volks-
genußmittel von Stehr — Alkohol ist kein Volksnahrungsmittel,
sondern nur ein Genußmittel, sein Gebrauch muß energisch be-
kämpft werden, unerläßlich ist das gute Beispiel der sozial
Höherstehenden und Gebildeten — Alkohol in den Tropen
von Kuhn — In den Tropen erzeugt der Alkoholgenuß gleich-
artige Schädigungen wie im gemäßigten Klima, nur in viel höherem
Grade, Eingeborene verfallen infolge der rasseneigentümlichen
Willensschwäche in kürzester Zeit der Trunksucht, die Weißen
werden in ihren Anpassungsbestrebungen an das heiße Klima durch

21, Juni.

den Alkohol behindert, wozu noch kommt, daß sie ja einerseits
des Schutzes der schwarzen Haut entbehren, andererseits der
obligate reichliche Biergenuß auch zur Erhöhung der Harn-
sekretion, somit zum stärkeren Durste und damit zu reichlicher
Flüssigkeitszufuhr nótigt; es ist dringend anzuraten “sich in den
Tropen alkoholischer Getränke völlig zu enthalten, und da der
Deutsche mit großer Záhigkeit an seinen Trinksitten festhält, so
muß der Kampf gegen dieselben in der Heimat gekämpft werden
— Die Ersetzung des Alkohols durch den Sport von Hoffa —
predigt in eindringlichster Weise die Verallgemeinerung der Körper-
übungen, besonders im Freien, verlangt die obligatorische Ein-
führung eines Spielnachmittags an allen Schulen — Alkohol und
Zurechnungsfähigkeit von Puppe — Vortragerider erläutert: die
Unterschiede zwischen gewöhnlichem und pathologischem Rausch,
für welch letzteren er den Ausschluß der freien Willensbestimmung,
also Unzurechnungsfähigkeit anspricht — ferner die Rausch-
zustände bei geisteskranken Personen, die Alkoholepilepsie, die
Dipsomanie, das Delirium tremens, endlich die eigentlichen durch
Alkohol bewirkten Geisteskrankheiten (depressive und halluzi-
nierende Psychosen, bestimmte Formen der akuten Verrücktheit,
Eifersuchtswahn, Korsakowsche Psychose, .Alkoholparalyse)
verschiedene Formen der Alkoholvergiftung bespricht Colla, die
Psychologie des Alkohols Krápelin. Die Sammlung gehört zu
den empfehlenswertesten Erscheinungen des letzten Jahres.
Laquer (10) bespricht das sogenannte Gotenburger System und
kommt zu dem Schlusse, daß sicli der Einführung desselben in
Deutschland unüberwindliche Schwierigkeiten entgegenstellon
würden, weshalb er glaubt, für die Einführung des Branntwein-
monopols plädieren zu müssen, dessen Erträgnis zur Deckung der
Kosten der Wohnungsreform verwendet werden soll und zur Ein-
führung von volkshygienischen Einrichtungen, welche von der
Kneipe und dem Trunke ablenken — „und die Branntweinpest
wird aufhören“, wobei der Autor ganz zu vergessen scheint, dab
es auch einen Bieralkoholismus gibt! |
In seinen Vorträgen über die Einwirkung der Genußmittel
auf den merschlichen Organismus, speziell auf die Verdauungs-
organe beschäftigt sich Crämer (11) naturgemäß eingehend mit den
alkoholischen Getränken; auf Grund zahlreicher Versuche (deren
Technik im Original nachgelassen werden muß) kommt er zu
folgenden Schlüssen: Reine Alkohole in Konzentration bis 10%

und in kleinen Mengen verlangsamen die Eiweißverdauung im Ver-

dauungsschrank kaum wesentlich, es kann nicht der Alkohol allein
sein, der die Verzögerung hervorruft, es muß auch den ätherischen
Oelen, Salzen usw. ein gewisser Einfluß zugeschrieben werden.
Bei der Verwendung alkoholischer Getränke ergab sich, daß Rot-
weine die Eiweißverdauung im Brutschrank viel stärker ver-
zögern wie Weißweine, auch Pepsin- und Chinawein (!) verzögern
die Verdauung. Am Menschen wurde nur ein einziger Versuch
gemacht, aus dem Schlüsse zu ziehen wohl nicht angeht. Bei der
Besprechung der Verwertung der gefundenen Resultate in der Bo
handlung der Erkrankungen des Magens gestattet Crámer bel
einzelnen den mäßigen Genuß alkoholischer Getränke mit so viel
Einschränkungen, daß es wohl besser wäre, ihn einfach direkt zu
untersagen — denn es erscheint doch einigermaßen unlogisch, die
Schädlichkeit der alkoholischen Getränke viel höher zu veran-
schlagen, als die der anderen Genußwittel und doch den gleich
energischen Kampf gegen alle zu verlangen!

Laitinen (12) hat schon wiederholt den Nachweis erbracht, dad
der Alkohol die Widerstandsfähigkeit der Tiere herabsetzt und
ihre Nachkommenschaft schädigt; er experimentierte an zirka
600 Tieren mit Dosen von 0,8, 0,2, ja sogar 0,1 cem per kg
Tier, insbesönders zu den in seiner letzten Arbeit veröffentlichten
Versuchen wurde ausschließlich 0,1 ccm Alkohol per Tag und kg
Tier verwendet, was auf menschliche Verhältnisse umgerechnet,
einem Tagesquantum von einem halben Glase Wein entspricht
Die Versuchstiere, die bis zu acht Monaten beobachtet wurden,
waren Kaninchen und Meerschweinchen; Laitinen teilte seine
Versuche in 5 Gruppen: 1. wurde die Hämolysierbarkeit der roten
Blutkörperchen sowohl der Alkohol- wie Kontrolltiere in einem
fromden Blutserum nach kürzerer oder längerer Zeit geprüft; das
Resultat war, daß die Widerstandsfähigkeit der roten Blut-
körperchen durch diese kleinsten Alkoholgaben herabgesetzt wurd;
2. wurde die bakterizide Fähigkeit des Blutes untersucht, mit
dem Ergebnis, daß dieselbe durch kleinste längere Zeit einwirkends
Alkoholgaben herabgesetzt zu werden scheint; 3. der Versuch
die Hydroxy-Ionenkonzentration, das ist die Alkaleszenz des Blutes
zu bestimmen, ergab kein sicheres Resultat; 4. die Herabsetzung

der Widerstandsfähigkeit gegen Infektionskrankheiten bei Meer-

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21. Juni.

dann noch 53 Tage alkoholfrei gehalten und dann erst infiziert;
die Stärke des Toxins wurde vorher genau bestimmt, 0,02 cem

unter die Haut gespritzt genügten, um ein 250 g schweres Meer-
schweinchen innerhalb 48 Stunden zu tóten; die Mittelsterbezeit

der Alkoholtiere war nur 13 Tage gegen 21,7 der nicht alko-
holisierten Meerschweinchen, obwohl das Mittelgewicht der Alkohol-
meerschweinchen 703 g war gegen 650 der nicht alkoholisierten,
woraus zu ersehen ist, daß die durch Alkohol hervorgerufene
Herabsetzung der Widerstandsfähigkeit des tierischen Organismus
gegen Infektion, wenigstens für eine lange Zeit nach der Alkoho-
lisation bestehen bleibt. Bei den Versuchskaninchen wurde die
Infektion nicht absichtlich hervorgerufen, sondern zufällig ein-

geschleppt, und von den Alkoholtieren starben 65 0/0, gegen 45 9%,
‘der nicht alkoholisierten; es ist ganz unbestreitbar, daß diese

minimalen, durch längere Zeit gebrauchten Alkoholdosen den tie-
rischen Organismus gegen Infektionen weniger widerstandsfähig
machen; 5. wurde ganz besonders genau die Einwirkung der
Alkoholgaben der Versuchstiere auf ihre Nachkommenschaft be-
obachtet — die näheren Angaben müssen im Original nachgelesen
werden — von den mit Alkohol behandelten Kaninchen wurden
in der Versuchszeit 93 Junge geworfen, von denen entweder tot-
geboren oder kurz nach der Geburt starben 57, das ist 61,29 %/,,
und nur 36, das ist 38,71 %/,, am Leben blieben, während von den
Wasserkaninchen in derselben Zeit 48 J unge geworfen wurden,
von denen totgeboren oder kurz nach der Geburt starben 26, das
ist 54,17 0/,, und 22, das ist, 45,83 %/, am Leben blieben; noch
auffallender sind die entsprechenden Zahlen bei den Alkoholmeer-
schweinchen, nämlich 25, das ist 36,76 0/9, totgeborene und 43, das
ist 63,24 %/o, am Leben gebliebene, gegen 15, das ist 21,74 0/,, tot-
geborene, und 54, das ist 78,26 %,, am Leben gebliebene bei den
alkoholfreien Meerschweinchen. Ganz auffallend sind auch die
Differenzen, welche die Mittelgewichte der Jungen zeigen, sowohl
bei den Kaninchen als auch bei den Meerschweinchen betrugen
diese bis zu 10 g zu gunsten der Wassertiere; auch die Wachstums-
geschwindigkeit war bei den Jungen der nicht alkoholisierten
Tiere eine auffallend größere. Zusammengefaßt ergibt sich also,
daß die minimale Dosis von 0,1 cem Alkohol per Kilogramm Tier die

Hämolysierbarkeit der roten Blutkörperchen durch fremdes Serum

befördert haben, die normale Widerstandsfähigkeit des tierischen
Organismus für Infektionsstoffe herabgesetzt und einen” deut-
lichen nachteiligen Einfluß auf die Nachkommenschaft der Ver-
suchstiere ausgeübt haben!

Literatur. 1. Stump und Willenegger, Graphische Tabellen mit Be-
gleittext zur Alkoholfrage. (Zürich 1907.) 2. Gruber und Kräpelin, Wand-
tafeln zur Alkoholfrage, (München PEN 3. Struve, Der Verbrauch alko-
holischer Getränke in den Hauptkulturláadern. (Berlin 1907.) 4. Magnus
Hirschfeld, Die Gurgel von Berlin. (41. Band der „Großstadtdokumente“.)
5. Kabrhel, Der Abstinentismus und seine Bedeutung für das Individuum
und für die Gesellschaft. (München-Berlin 1907.) 6. Fiebig, Rachitis als eine
auf Alkoholisation und Produktionserschöpfung beruhende Entwicklungsano-
malie der Bindesubstanzen. (Langensalza 1907.) 7. Forel, Alkohol, Vererbung
und Sexualleben. (Berlin 1907.) 8. Forel, Jugend, Evolution, Kultur und
Narkose. (München 1908.) 9. Der Alkoholismus, seine Wirkungen und seine
Bekämpfung. (Herausgegeben vom Zentralverband zur Bekämpfung des Alko-
holismus, Berlin.) 10. Laquer, Gotenburger System und Alkoholismus. (Wies-

baden 1907.) 11. Crámer, 1. Die Einwirkung der Genußmittel auf den mensch- _

lichen Organismus, speziell bei Verdauungsorgane. 2. Alkohol und Verdauung.
(München 1907.) 12, Laitinen, Ueber die Einwirkung kleinster Alkohol-
mengen auf die Widerstandsfähigkeit des tierischen Organismus mit besonderer
Berücksichtigung der Nachkommenschaft. (Ztschr. f. Hyg. u. Infektionskr. 1907,
Bd. 58, .H. 1.)

Diagnostische und therapeutische Notizen.

Blumenthal berichtet uns über seine vorzüglichen Erfolge mit
einem altbekannten Mittel, das aber in letzter Zeit wieder in Vergessen-
heit geraten ist, über das Extractum Thymi saccharatum (Pertussin).
Aus seiner reichen Erfahrung bietet er uns einzelne Krankengeschichten,
von denen besonders die über Kinder mit Pertussis, Bronchitis und
Bronchopneumonie einiges Interesse beanspruchen können. Die Dosierung
geschieht kaffoelöffelweise, bei 2 YYa- und 3jährigem Kinde in zweistünd-
lichen Pausen. „Bei Keuchhusten ist es ein Mittel, das wohl nur in den
seltensten Fällen im Stiche lassen wird.“ Solche Aussprüche allerdings
werden den Skeptiker zu strenger Nachprüfung herausfordern. (Therapeut.
Monatsh. 1908, H. 3, S. 143.) Schneider (Basel).

In einer Sitzung der Société de Thérapeutique in Paris hat
Leredde einen kritischen Bericht über die vorschiedenen Be-

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a 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 95, 965.

schweinchen wurde mittels Einspritzung von Diphtherietoxin be-
stimmt, die Tiere bekamen durch 4 Monate Alkohol und wurden

handlungsmethoden des Hautepithelioms vorgetragen und seine An-
sichten in folgende Schlußsätze zusammengefaßt: E

1. Die chirurgische Entfernung ist die einzige wirksame Methode
in der Behandlung der rasch sich entwickelnden Epitheliome des Gesichts,
der tiefsitzenden Neubildungen und der melanotischen Tumoren. Sie
muß auch ausgeführt werden bei allen Epitheliomen am übrigen Körper.

2. Mit Rücksicht auf lange anhaltende Gutartigkeit und auf
ästhetische und funktionelle Gründe müssen auch andere Methoden in
Anwendung gezogen werden, vorausgesetzt, daß die Neubildungen nicht
tiefsitzen, nicht melanotisch sind und sich langsam entwickeln.

3. Indessen muß sich der Arzt bewußt sein, daß keine Methode
sofort von Erfolg begleitet war und daß keine eine genügende Elek.

tivität besitzt, um sicher alles Kranke zu zerstören und alles Gesunde
zu schonen.

4. Gewisse physikalische Methoden scheinen in dieser Hinsicht .

den chemischen vorzuziehen sein; aber keine hat ihre präzisen Indika-
tionen und Kontraindikationen. Am beliebtesten ist die Radiotherapie.

5. Die Radiumtherapie dürfte sich höchstens für die Lidepitheliome
empfehlen.

6. Der Wert der Hochfrequenzströme, welche sich noch am ehesten
für flache narbige Epitheliome bewährt haben, ist noch unbestimmt. Die
besonderen Vorteile der negativen Elektrolyse sind unbekannt.

7. Die chemischen Kaustika und der Galvanokauter können ver-
sucht werden bei ganz kleinen und initialen Läsionen, müssen aber im
Falle eines Rezidivs sofort verlassen werden.

. 8. Die Verbindung einer vorausgehenden Curettage und der
anderen physikalischen und chemischen Methoden ist häufig notwendig
und scheint oft nützlich; sie erlaubt den elektiv wirkenden Faktoren
einen besseren Erfolg.

9. Im allgemeinen wird eben jeder Arzt mit der Methode das
beste leisten, welche er am eingehendsten beherrscht; deshalb soll mau
sich nicht ohne gentgenden Grund durch die fortwährend neu empfohle-
nen Behandlungsweisen von seiner Methode abbringen lassen. (Bull.
gén. de thérap. 1908, Bd. 155, Lfg. 4 und 5, S. 137 und 175.)

| Dietschy.

Aus der Beobachtung, daß bei energischer Quecksilberbehand-
lung der Syphilis die Latenzzeit für die metasyphilitischen Nerven-
krankheiten (Tabes usw.) verkürzt werde, darf man nicht schließen,
daß die Quecksilberbehandlung der Syphilis den Ausbruch der Tabes usw.
beschleunige. A. Spindler glaubt vielmehr, daß die Sache sich so

_verhalte: Je schwerer die Syphilis auftritt, um so häufiger läßt sich
der Kranke behandeln. Syphilitiker mit ganz leichten Symptomen ver-

zichten dagegen auf jede Behandlung; hier ist das Syphilisgift von

Anfang an wenig virulent. Beide Kategorien können nun Tabes be-

kommen, die erstere, schwerere Form natürlich früher trotz aus-
giebiger Quecksilberbehandlung. (Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 9,
S. 383.) F. Bruck.

Bei der Behandlung der Psoriasis ist die vorbereitende Entfernung
der Schuppen wichtig. Sie geschieht nach Frank H. Barendt zweck-
mäßig durch nötigenfalls wiederholte Einreibung mit Schmierseife, der
am nächsten Morgen ein heißes Bad mit energischem Bürsten zu folgen
hat. Bei sehr starker Schuppenbildung kann man der Schmierseife Kali-
lauge (4,0—7,0 auf 30,0 Seife) zufügen. An behaarter Haut ist energische
Einreibung mit Seifenspiritus mit nachfolgender heißer Waschung zweck-
mäßig. Nach dieser Vorbereitung wird 9%/oige Chrysarobinsalbe morgens
und abends in die Flecken hineingerieben, bis die Flecke weiß, die um-
gebende Haut rot geworden sind. Um die N ebenwirkungen des
Chrysarobins jedoch von der gesunden Haut abzuhalten, folgt der Ein-
reibung eine Aufstreuung von einem Pulver aus Talkum, Stärkemehl und
Zinkoxyd zu gleichen Teilen (eventuell mit Argilla rubra, um die Farbe
der Haut nachzuahmen). Der Chrysarobinsalbe folgt, wenn die weiBe
Veränderung der Eruption erzielt ist, Einreibung von Ung. hydrargyr.
alb., das im Gesicht und an der Kopfhaut von vornherein die Chrysarobin-
salbe vertritt und bei 2—5%oigen Gehalt an Salizylsäure rascher wirkt.
Manchmal übertrifft Eugallol das Chrysarobin (mit gleicher Menge Azeton
verdünnt aufzupinseln, bei Entzündung sofort aussetzen). Zur Vorbeugung
neuer Eruptionen muß monatelang Arsen innerlich gebraucht werden,
außerdem sind die Prädilektionstellen dreimal wöchentlich mit 2- 3% igen
#-Naphtholsalben einzureiben. Die Leibwäsche soll nicht aus Wolle be-
stehen. (Therapeut. Monatsh. 1907, H. 11.) Lommel.

Ludwig Hofbauer hat zur Unterstützung der physikalischen
Therapie des Lungenemphysems einen Exspirator angegeben. Der-
selbe soll vor allem die Verwendung der Bauchmuskeln zur Exspirations-
verbesserung bewirken, da Hofbauer beobachtet hat, daß beim Emphy-
sematiker die auxiliären Exspirationskräfte zu wenig herangezogen werden.
Der Exspirator soll den Patienten lehren, auch ohne passive Unterstützung

966

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25.

21. Juni.

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seiner Ausatmung durch eigene Muskelkraft, also aktiv die Bauch
eingeweide gegen das Zwerchfell zu treiben. Ferner wird durch den
Apparat das Zeitverhältnis zwischen Ein- und Ausatmung zugunsten der
letzteren verändert und drittens die Atmung so stark abgeschwächt, daß
in der darauffolgenden Ausatmungsperiode all die eingeatmete Luft
auch wieder den Brustkasten verläßt. Der Apparat wird von Castagna,
Wien 9, Physiologisches Universitätsinstitut, angefertigt. Er ist im
Original durch Abbildungen veranschaulicht. (Wien. med. Wochschr. Nr. 6.)
Zuelzer.

Ueber die Behandlung des kindlichen Mastdarmprolapses durch
Längsversteifang des Rektums teilt uns Nikos A. Kephalinös seine
Erfahrungen mit. Der Rektumprolaps tritt bei Knaben und Mädchen mit
gleicher Häufigkeit auf; die meisten Fälle werden bei Kindern des zweiten
und dritten Lebensjahres beobachtet. Aetiologisch von Bedeutung sind
Obstipation, Blasensteine, Phimose, Keuchhustenanfálle, und das
Heben von Lasten. Als anatomische Ursache führt er unter anderem
ein zu langes Mesenterium, die Enge des kindlichen Beckens und vor
allem das Fehlen der Steißbeinkrümmung an. Regelmäßiges Klistieren
orschlafft die Darmwand und begünstigt den Vorfall Als veranlassendes
Moment kommt in Betracht, daß die Kinder gerade in diesem Alter auf
den Topf gesetzt werden. Die Methode der Längsversteifung des Rek-
tums wurde von Spitzy angegeben; sie zielt darauf ab, die schlaffen
Wände des Darms durch stützende Stäbe zu halten und vor dem Um-
stülpen zu bewahren. Als Stützmasse wendet er Paraffin an, das nach
der auch für andere Injektionen üblichen Art mit der Spritze injiziert
wird. Der Einstich erfolgt 1 cm hinter dem Anus, nachdem vorerst ein
Finger zur Kontrolle der Kanülenführung ins Rektum gelegt worden ist.
Wenn die Kanülenspitze zirka 5 cm über der Einstichöffnung sitzt, be-
ginnt man unter regelmäßigem Druck und ständigem langsamem Heraus-
zichen der Nadel das Paraffin einzuspritzen, wodurch ein gleichförmiger
Stab hinter dem Rektum entsteht. Die Schleimhaut darf nirgends durch-
stochen werden, da sonst das Paraffin in den Darm austritt. Gewöhnlich
werden zwei, seltener drei solcher Stäbe gelegt. Embolien wurden nicht
beobachtet. Von 32 injizierten Fällen blieben 31 rezidivfrei. Nach zwei
Tagen Bettruhe können die Kinder wieder gehen. (Jabrh. f. Kinderhkde.
1908, Bd. 67, H. 3.) Schneider (Basel).

In einem längeren Vortrag über die Behandlung der Arterio-
sklerose empfiehlt Robin als außerordentlich wirksames physikalisches
Mittel die Massage, und zwar sowohl eine allgemeine als auch eine lokale.
Die allgemeine Massage soll bloß in einem leichten Streichen der Haut
(„effleurage“) bestehen und ist namentlich bei bettlägerigen Patienten
anzuwenden, um die periphere Zirkulation anzuregen und dadurch die
Eingeweide zu entlasten; dadurch werden toxische Produkte weggeschaflt,
der Stoffwechsel gehoben und der Appetit angeregt. Mit lokaler Massage
läßt sich erstens das Abdomen behandeln und zwar ebenfalls vorwiegend
mit „Effleurage“; dadurch erreicht man eine Verminderung von allfälligen
Darmspasmen, man verhindert eine Stase im Darm und erhöht die
Diurese. Ferner läßt sich auch das Herz in Angriff nehmen; für ein
aufgeregtes Herz paßt ein ganz weiches Streicheln morgens zur Boruhi-
gung vorgenommen; für ein asthenisches Myokard gilt es stärkere Frik-
tionen vorzunehmen; auch Schläge und eine Art Vibrationsmassage mit
der flach aufgelegten Hand sind am Platze. (Bull. gön. de thérap. 1908,
Bd. 155, Lfg. 3, S. 81.) Dietschy.

Die Frage, wieso ein Salz im Bade wirken kónnte, auch ohne
resorbiert zu werden, erörtert Frankenhäuser. Er weist auf die
bekannte Beobachtung hin, daß die Salze, mit denen der Körper im
Bade in Berührung kommt, außerordentlich lange der Haut an-
haften. Da nun die Badesalze (Quellsalze) durchweg zerfließende
(hygroskopische) Salze sind, so überzieht sich infolgedessen die Körper-
oberfläche während der Badekur mit einer kontinuierlichen Schicht
konzentrierter Salzlösungen, der Mensch erhält also eine Salzhaut.
Und da konzentrierte Salzlösungen außerordentlich fest das Wasser an
sich ziehen und die Verdunstung aus so konzentrierten Salz-
lösungen viel langsamer vor sich geht als aus Wasser, so muß
such die Wiirmeentziehung (durch Verdunstung) verzögert werden.
Hieraus glaubt Frankenhäuser zu erklären, daß bei den Badekuren die
Haut immer feucht bleibt, daß sie warm bleibt, weil eben Wasser und
Wärme in der Haut zurückgehalten werden. Ueberzieht sich also
der Patient mit einer lange auf der Haut bleibenden Salzschicht, so
nimmt dadurch seine Verdunstung ab. Er spart also Wasser, er
spart Wärme. (Berl. klin. Woch. 1908, Nr. 9, S. 454.) F. Bruck.

Viktor Blum liefert einen Beitrag zur funktionellen Diagnostik
chronischer Nierenkrankheiten. Bei alten chronischen Nephritiden
verhalten sich die beiden Nieren in der Regel fast vollkommen gleich.
Anders verhält sich die akute Nephritis und die Fälle von akuten
- Nachschüben der chronischen Nierenentzündung, sowie eine bestimmte

' Form der orthostatischen Albuminurie. In bezug auf die letztere Krank-
heit bringt Blum eine interessante Krankengeschichte: Ein 27jähriges
Mädchen zeigte eine gewisse Form der orthostatischen Albuminurie. Ihr
Nachtharn war eiweißfrei, beim Gehen trat aber unter gleichzeitiger Ent-
wicklung von Schmerzen in der linken Nierengegend intensive Albumin-
urie auf. Ureterenkatheterismus zeigte, daß die Albuminurie nur aus
der hydronephrotisch erkrankten linken Niere stammte. Die Operation
erklärte diesen Zustand. Es bestand eine faustgroße Dilatation des
Nierenbeckens, Abknickung des Ureters durch einen zum unteren Rande
des Nierenbeckens hinführenden abnormen Ast der Arteria renalis. Die
pathologische Wirkung dieser Kreuzung von Arterie und Ureter äußerte
sich nicht nur auf den Harnleiter durch Abknickung desselben, sondern
auch in einer intermittierenden Kompression der Arterie. Der von dieser
Arterie seine Blutversorgung beziehende Teil des Nierenparenchyms war
offenbar infolge arterieller Kompression verändert und in einen dünn-

wandigen Hohlraum von zystischer Beschaffenheit verwandelt worden. Die

orthostatische Albuminurie wird durch die veränderten Zirkulationsver-

hältnisse in der Niere erklärt. Nach der Exstirpation der einen Niere ver-

schwand die Albuminurie vollkommen. (Wien. kl. Wochschr. 1908, Nr. 14.)
| Zuelzer.

Die Abfahr der Tränen durch den Tränenschlauch geschieht,
wie Otto Schirmer auseinandersetzt, durch den Lidschlag, aber nie
durch den Lidschluß. Durch die Lidschläge werden die Tränen in
den Tränensack aspiriert und von dort durch elastische Kräfte
in die Nase befördert. Die Funktion des Hornerschen Muskels, einer
Portion des Orbicularis oculi, ist es nämlich, den Lidsehlag auszuführen,
jene unwillkürliche, meist unter der Schwelle des Bewußtseins verlaufende,
zuckende Verengerung der Lidspalte, bei der sich die Lidränder
nicht berühren; sie dient zur Befeuchtung der Kornes. Durch die Kon-
traktionen des Hornerschen Muskels wird nun das innere Lidband,
an dem er inseriert, nach vorn und außen, also vom Knochen ab-
gezogen,
vordere Wand des Tränensacks. Da dessen hintere Wand dem
Knochen adhäriert, muß hierdurch eine Erweiterung des Tränensackes
und damit eine Aspiration in den Sack hinein stattfinden. Daß zur
Tränenabfuhr der Lidschlag und nicht der Lidschluß erforderlich ist,
zeigt die tägliche Erfahrung. Jeder, der einmal unwillkürlich aufsteigende
Tränen ungesehen hat verschwinden lassen wollen, weiß, daß er dazu
häufige Lidschläge ausführt, jeden Lidschluß aber sorgfältig
vermeidet. Denn der geschlossene Bindehautsack faßt außerordentlich
wenig Flüssigkeit, und die natürliche Folge ist, daß sofort eine Träne
überfließt, sobald die Lider sich berühren.
einer Fazialislihmung der den gesamten Orbikularis mit seiner
Hornerschen Portion innervierende Nervenast getroffen, dann findet
kein Lidschlag statt, also keine Aspiration von seiten des
Sackes, also auch keine Tränenabfuhr, sodaß Epiphora entsteht.
(Münch. med. Wochschr. 1908, Nr. 11, T. 545.) F. Bruck.

Norbert Ortner hat eine sehr ausführliche Abhandlung zur
Klinik der Concretio und Accretio cordis veröffentlicht. Eine durch
die Obduktion festgestellte falsche Diagnose von Concretio cordis, die er
auf Grund des bisher allgemeine Geltung habenden Symptomenkomplexes
gostellt hatte, ließen ihn zu der Anschauung kommen, daß dieser Sym-
ptomenkomplox: ödematöses Gesicht, Zyanose, Halsvenenschwellung, auf-
fällig starke Stauungsleber, Aszites, jedoch nicht über die Oedeme wesent-
lich überwiegenden Charakters für die Diagnose Concretio cordis nicht
bedingungslos und selbst dann nicht mit Sicherheit zu verwenden ist,
wenn alle übrigen Umstände für die Diagnose nur in begünstigendem
Sinne sprechen. Charakteristisch für diese Affektion ist die Bildung
einer überragenden Stauungsleber und ein tUberragender Stauungsaszites,
ohne daß die übrigen Haupt- und Hilfsmittel deswegen zu vernachlässigen
wären. Obigo Symptome sind-aber nach Ortner auf ein- und dieselbe
Ursache zurückzuführen, auf die konkomittierende Atmungsuntatigkelt
des Diaphragmas. Ortner konnte nämlich zeigen, wie in der weitaus
größten Zahl dieser Fälle von Concretio cordis gleichzeitig eine Pleura-
affektion einer oder beider Seiten und hiermit eine respiratorische In-
aktivität des Zwerchfells vorhanden ist, wie denn die Concretio cordis
nichts anderes ist, als eine Teilerscheinung einer alle serdsen Häute be-
treffenden Entzündung, einer Polyserositis universalis chronica.

Fehlt in Ausnahmefällen eine solche Pleuraaffektion, fehlt auch
jede Peritonitis subdiaphragmatica, welche entweder wieder durch Atmungs-
behinderung des Zwerchfells oder vermöge ihrer speziellen Lokalisation
an den innersten Resorptionsstätten des Peritoneums, der Leber- und
Milzfliche des diaphragmalen Bauchfells wirksam sein könnte, 80 kann
eine eminente Stauungsleber allein die respiratorische Beweglichkeit ein-
engen oder hemmen. Unter allen Bedingungen muß aber vermöge dieses
Atmungsstillstandes des Zwerchfells die resorptive Tätigkeit des venðs
gestauten Peritoneums daniederliegen, und der Effekt dieser mangelnden

und dadurch auch die mit dem Lidband festgebundene

Wird übrigens bei `

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21. Juni.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25, | 967

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Resorptionstätigkeit wird die Bildung von Aszites sein, welcher dank dor
übrigen fehlerhaften Momente schnell zu massiger Entwicklung gelangt
(Wien. klin. Wochschr. Nr. 14.) Zuelzer.

Ebenso wie die Magensaftsekretion wird auch die Pankreas-
saftsekretion am stärksten angeregt durch Kohlehydrate, weniger
durch Eiweiß und am wenigstens durch Fett. Da nun auch Salz-
säure die Pankreastätigkeit stark anregt, während Natrium bicar-
bonicum sie deutlich hemmt, so muß man sich vorstellen, daß der
Einfluß dieser drei Nahrungstypen auf die Pankreassekretion zurück-
zuführen ist auf ihre Beziehung zur Salzsäureproduktion des
Magens. Denn das Fett ist zwar ein direkter Erreger der Pankreas-
sekretion. Da es aber nur wenig Salzsäure im Magen produziert, die
Salzsäure aber die Pankreastätigkeit stark anregt, so erzeugt
es indirekt auch nur wenig Pankreassaft. Um demnach eine Pankreas-
fistel innerhalb kurzer Frist zum Schließen zu bringen, empfiehlt
Julius Wohlgemuth eine streng diabetische Kost, bestehend vor-
wiegend aus Fett und Eiweiß, unter möglichster Vermeidung einer
kohlehydratreichen Nahrung (wie Kartoffeln, Brot, Mehlspeisen
usw.) Dazu eine häufige Verabfolgung von Natrium bicarbonicum
(jedesmal zirka Ye Stunde vor der Mahlzeit i Teelöffel in etwas Wasser
und das gleiche Quantum stets nach dem Essen). Durch den Erfolg
dieser Verordnung ließ sich beweisen, daß der ständige Pankreas-
saftfluß die Ursache für die schlechie Heilung der Pankreasfistel

- respektive für deren dauerndes Offenbleiben war. (Berl. klin. Woch. 1908,

Nr. 8, S. 389.) F. Bruck.

J. Pal hat einen Fall von paroxysmaler Tachykardie eingehend
zu beobachten Gelegenheit gehabt und in denselben mit einer voll-
kommenen Regelmäßigkeit konstatieren können, daß parallel mit dem Ein-
setzen der Tachykardie eine beträchtliche Herabsetzung des systolischen
Druckes auftrat. Beispielsweise sank der Druck von 110 mm bei 60
Pulsen auf 55 mm Hg (Gärtners Tonometer) bei 80 Pulsen.
essant war in diesem Falle noch, daß der Patient schwere typische ab-
dominelle Anfälle mit Hochspannung von 130—115 mm hatte, welche

'Schmerzanfälle durch Eintreten eines tachykardischen Anfalls plötzlich

unterbrochen werden konnten. Beispielsweise bestand ein Schmerzanfall
bei einem Puls von 90 und einem Blutdruck von 165, so bewirkto der
plötzlich einsetzende tachykardische Anfall neben dem Aufhören des
Schmerzes eine Pulssteigerung auf 220 und eine Blutdrucksenkung auf

55 mm. Weiter ist aus der Krankengeschichte hervorzuheben, daß den

spontanen Beendigungen der Anfälle meist ein Würgakt oder Erbrechen
vorausging. und daß es auch gelang, durch künstliche Erregung von
Wirgbeweguugen, eventuell bis zum Einsetzen des Erbrechens durch
Rachenkitzel den Anfall prompt zu unterdrücken.

Ebenso wie die tachykardischen Anfälle die oben erwähnten epi-
gastrischen Schmerzanfälle unterdrückten, war auch bei der Amylnitrit-
einwirkung, die den gleichen Effekt hatte, ein starkes Sinken des systo-
lischen Druckes von beispielsweise 175 auf 45 mm und eine entsprechende
Steigerung der Pulsfrequenz von 84 auf 144 zu konstatieren. Pal zieht
aus diesen Beobachtungen den Schluß, daß die Tachykardie und Blut-
drucksenkung nicht in einfacher Kausalbeziehung zueinander stehen,
sondern daß wir es hier mit zwei koordinierten Erscheinungen zu tun
haben. Die Blutdruckerniedrigung bedarf somit: einer speziellen Berück-
sichtigung in der Erklärung der paroxysmalen Tachykardie. Eine In-
suffizienz des linken Ventrikels, die von einigen als die Ursache des An-
falls angenommen wird, war sicher in diesem Falle auszuschlioßen. Es
handelte sich vielmehr nur um eine Erweiterung der Gefäße in den Ein-
göweiden. Als Ursache für diese akute Erweiterung der Bauchgefäße
nimmt Pal als höchstwahrscheinlich eine reflektorische oder direkte Er-
regung der Vasodilatatoren der Eingeweide an. (Wien. med. Wochschr.,
Nr. 14.) Zuelzer.

Neuheiten aus der ärztlichen Technik.

Sphygmograph in Taschenuhrenform.
Patentnummer 24533,

Beschreibung: Der Apparat besteht aus einem in einem Taschen-
uhrgehäuse untergebrachten Einminutenwerk, dessen Zeigerwelle gleich-
zeitig Federhauswelle ist und unter dem Glasdeckel eine Planscheibe
führt, auf welcher Skalen mit sechziger Einteilung befestigt sind und
später wieder abgehoben werden können.

Die Bewegungen des Pulses wirken vermittels eines äußerst leicht,
genau und fein zur Pulsschlagstelle einstellbaren Kolbens auf das Re-
gistrierschreibzeug, sodaß vermöge desselben auf der abzuhebenden Skala
Aufzeichnungen stattfinden, aus denen die Zahl der Pulsschläge innerhalb
einer Minute ohne weiteres ersichtlich ist, aber auch etwaige Verschie-

denheiten der Pulsschläge zueinander sowohl in Dauer als in Stärke

deutlich gekennzeichnet werden.

Inter- -

Bei Anwendung der bekannten. umfangreichen
und für den Laien geheimnisvollen Apparate wird das
Resultat der Untersuchung infolge der physischen
Beeinflussung des Patienten ungünstig verschoben.
Bei Anwendung vorliegenden Apparates in seiner
unscheinbaren Form ist es möglich, derartige un-
günstige Beeinflussungen fast ganz auszuschließen, Ui
weil nach Anlegen des Apparates vermöge eines Xi
Schnallenbandes und Einstellens des Kolbens der
Beginn der Registriorzeit nach Belieben entsprechend
dem Zustand des Patienten verschoben werden kann.

Zur häufigen Prüfung des Gesundheitszustandes ji
und Nachkontrolle desselben können die Registrier- 2
blätter laufend gesammelt werden, um so ein skizzen-
haftos Bild vom Verlauf der Krankheit zu geben.

Fabrikant: A. F. Gerdes, Berlin, Zimmerstr. 16.

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Bücherbesprechungen.

Emil Wohnlich, Die Prüfung der Arzneimittel des Deutschen
Arzneibuchos,nebst Erklärung der chemischen Prozesse und
Berechnungen. Stuttgart 1907. Ferdinand Enke. 521 $.

Haus Arzberger, Die Prüfung der Arzneimittel der döster-
reichischon Pharmakopoe. 8. Ausgabe. i. Teil: 443 S. 2, Teil:
228 S. Leipzig und Wien 1908. Franz Denticke.

Beide Werke erfüllen ihren Zweck und dürften nicht nur dem

Pharmazeuten, sondern auch manchem Arzte willkommen sein.

Abderhalden.

W. v. Bechterew, Die Funktionen der Nervenzentra. Deutsche
Ausgabe von Weinberg. 1. Heft mit 96 Abb. im Text. Jena 1908,
Gustav Fischer.

Der fast 700 Seiten starke Band ist eine Wiedergabe dessen, was
wir zurzeit durch Experiment und Beobachtung über die Funktionen und
Lokalisationen im Zentraluervensystem wissen. Die Kenntnis der anato-
mischen Grundlagen wird in der Hauptsache vorausgesetzt.

Das Buch ist nur Teil eines größeren Ganzen: es behandelt ledig-
lich Rückenmark und Med. oblong. — die übrigen Gehirnteile sollen
später folgen.

-In der Einleitung bespricht der Verfasser Untersuchungsmethoden,

Bau und Wosen der Nervenzelle, Neuronlehre, Wesen des Nervenstromes

und Reizqualitäten. Die geläufigen Vorstellungen über das Wesen der

Nerventätigkeit, der Reflexe, der Hemmungen und Erregungen in ihren

Wechselbeziehungen (Antagonismus, Interferenz usw.), das Verhältnis

der einzelnen Norvenzentra zueinander, Sympathikus, Sensibilität und
Motilität, Wurzeln werden in eingehender Weise gewürdigt.

.In dem speziellen Teil werden dann die gesamten physiologischen
Lebensfunktionen in ihren Beziehungen zu den anatomischen Aufbauteilen
des Rückenmarkes und verlängerten Markes dargestellt und zwar unter
möglichster Zusammenhaltung der physiologisch-anatomischen Einheiten.

So wird unter Abschnitt 1 alles, was die Motilität, Sensibilität,
die Assoziations- und Reflexzentren des Rückenmarkes sowie ihren
Zusammenhang mit dem Gehirn betrifft, abgehandelt, in Abschnitt 2 die
sämtlichen Zentra der Med. oblong. in allen ihrer Funktionen auf quer-
gestreifte Muskeln, während unter 3 die spinal-bulbären Reflexzentra glatter
Muskulatur ihre Besprechung finden.

In 4 wird die spinal-bulbäre Innervation sämtlicher innerer Organe
(Atmung, Stimmbildung, Verdauung, Harnableitung, Zuckerbildung,
Schilddrüsenfunktion, Gallenableitung, Darmresorption, Geschlechtstätigkeit)
erörtert. Abschnitt 5 behandelt. die sekretorischen Funktionen (Speichel.
Magensaft, Galle, Darmsäfte und die Sekrete der übrigen Drüsen), Teil 8
(6 und 7 fehlen) die trophischen Einwirkungen des Nervensystems auf
die Nervenelemente selbst, die Muskulatur, Drüsen, Haut, Gefäßsystem,
Auge, Lungen, Genitalien), und ihre Theorie. In Ab:chnitt 9 gelangen
die Beziehungen zur Körperwärme und ihre Regulierung, in 10 die neuro-
psychischen Funktionen zur Besprechung, während der (vorläufig) letzte
10. Abschnitt den Leitungsbuhnen des Rückenmarkes gewidmet ist.

Das Buch ist eine Zusammenfassung unseres gesamten physio-
logischen Wissens über Bau und Funktion der Nervenzentra in Rücken-
mark und Med. oblongata. Der geschickte Aufbau hat es dem Autor
ermöglicht, Wiederholungen tunlichst zu vermeiden. Zum Zwecke der
besseren Erklärung des Textes sind zahlreiche (96), meist halbschematische
Zeichnungen in Holzschnitt in den Text eingefügt. Die Literatur ist in

vollständiger und übersichtlicher Weise mit direkter Zitierung von Titel

und Autor in Fußnoten berücksichtigt.
Bei der übergroßen Fülle des Gebotenen ist es ganz unmöglich,

in Einzelheiten einzutreten. Das Buch ist für den Neurologen ein lite-

rarisci es Nachschlagewerk aus der Feder des experimentell arbeitenden

en un nn nn m nn mn nn mn

SR Dr Aa re Zee Dee Dr

968 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 25.

2. Juni.

und außerordentlich belesenen Spezialisten, daneben aber infolge der

übersichtlichen, reichlich gegliederten Anordnung und der geschickten
Einteilung gleichzeitig nach Lebens- und Organfunktionen und .nach
anatomischer Struktur und Topographie eine’ geeignete Quelle für den

. praktischen Arzt, um sich rasch über die anatomisch-physiologischen Be-

ziehungen dieser oder jener Organtätigkeit respektive ihrer Störung zu

den zugehörigen Zentren im Rückenmark und im verlängerten Mark zu

orientieren. s Thomsen (Bonn).

L. Jankau, Taschenbuch für Magen-, Darm- und Stoffwechsel-
krankheiten. I. Teil. Leipzig 1907, Max Geisdorf.

Im 5. Teil (Klinisches, Diagnose und Differentialdiagnose) stellt der
Verfasser des Büchleins die Liste einer guten Spezialbibliothek für Magen-
und Darmkrankheiten zusammen. Aus den genannten Büchern, wie aus

den maßgebenden. Werken der anderen behandelten Gebiete, ferner aus-

zahlreichen Originalarbeiten der Fachliteratur und aus Lehrbüchern der
Anatomie und Physiologie hat der Verfasser mit anerkennenswertem
Fleiße zahlreiche Exzerpte gesammelt und eine Fülle von Daten zu-
sammengetragen. Die Berechtigungsfrage einer derartigen Aneinander-
reihung und Veröffentlichung in Form eines Taschenbuches muß dahin-
gestellt bleiben. Mag man ihre Bejahung dem Verfasser immerhin kon-
zedieren und mag auch für dieses Büchlein das Wort gelten: „Wer vieles
bringt, wird manchem etwas bringen“, so hätte sich andererseits doch in
der Beschränkung der Meister viel eher gezeigt und das Werkchen an
Uebersichtlichkeit gewonnen. Emil Neißer (Breslau).

Der Praktiker. Ein Nachschlagebuch für die tägliche Praxis
von Dr.E. Grätzer. Erste Abteilung. Leipzig 1907, Verlag von
Georg Thieme. 304 $. |
Der Heräusgeber, bekannt als Redakteur der „Excerpta medica“ und

des „Zentralblatt für Kinderheilkunde“, hat sein Buch vorwiegend für
den Praktiker in den kleinen Städten und auf dem Lande bestimmt, der.
meist auf sich allein, auf sein eigenes Wissen und Können angewiesen
ist. Dr. Grätzer hat in einer 18jährigen Tätigkeit als Landarzt wohl
die Ueberzeugung bekommen können, wie oft sich im Berufe Fragen
aufdrängen, die mangels einer genügenden Bibliothek einfach unbeant-
wortet bleiben müssen. So hat er sich bemüht, ein handliches Nach-
schlagebuch zusammenzustellen, das außerordentlich vielseitigen Wünschen
entgegenkommt. Wir finden Notizen über plötzliche Erkrankungen, Ver-
letzungen, Intoxikationen, kleine Chirurgie, Verbandlehre, das Wichtigste
aus der Unfallheilkunde, Untersuchungsmethoden, Diagnostik, Diäto-
therapie, therapeutische Technik, neuere Heilmittel und vieles andere,
so daß das Buch dem Praktiker warm empfohlen werden darf. Dietschy.

Vereins- und Auswärtige Berichte.

Londoner Bericht.

Aus der statistischen Zusammenstellung des Registrars für Eng-
land und Wales über die Säuglingsmortalität im Jahre 1907 geht neuer-
dings hervor, daß die Sterblichkeitsziffer in allmählicher,, aber ständiger
Abnahme begriffen ist. Auf 1000 registrierte Geburten trafen im ver-
flossenen Jahre 118 Todesfälle, die kleinste Verhältniszahl seit der
Einführung des Registrationsgesetzes im Jahre 1837. Im Jahre 1905
trafen auf 1000 Geburten 128 Todesfälle. Die Ursache dieser recht er-
freulichen Abnahme, die sich nunmehr schon seit einer Reihe von Jahren
konstatieren läßt, liegt freilich nur zum Teil in der wachsenden Volks-
aufklärung, der Erziehung und Belehrung der jungen Mütter und den
hygienischen Maßregela in den großen Städten. In den volksreichsten
Bezirken Londons und der anderen Millionenstädte Englands lassen die
munizipialen Behörden regelmäßig unentgeltliche Vorträge abhalten, in
denen junge Mütter auf die Gefahren und Krankheiten des Säuglings-
alters aufmerksam gemacht und über deren Verhütung belehrt werden.
Diese Vorträge werden von einer großen Zahl der weiblichen Bevölkerung
mit Vorliebe frequentiert und sind sehr nachahmenswert. Die Haupt-
ursache für die geringere Säuglingssterblichkeit in den letzten Jahren
ist jedoch in den besonders günstigen meteorologischen Verhältnissen der
letzten sieben Sommer, die verhältnismäßig kühl und mit reichlichem
Regen verbunden waren, zu suchen. Die niedrigste Verhältniszahl im
Jahre 1907 wies der Bericht aus Huddersfield auf (97 Todesfälle auf
1000 Geburten); dies wird dem Umstande zugeschrieben, daß in Hudders-
field jede Geburt binnen kurzer Zeit dem öffentlichen Gesundheitsarzte
angezeigt werden muß, der das Recht hat, zu inspizieren und dann in
geeigneten Fällen seine Anordnungen trifft. Ein ähnliches Verfahren ist
nun auch in anderen Städten eingeführt worden.

Eine Frage, die vom volkswirtschaftlichen Standpunkte aus Be-
achtung verdient, ist die Abnahme von Geburten im vereinigten König-
reiche. Die Ursachen dafür sind die zunehmende Teuerung, der schwere
Kampf ums tägliche Brot und die erhöhten Lebensansprüche, die viele

junge Leute vom Heiraten zurückhalten. Auch ist die Engländerin in

vielen Fällen eine schlechte Hausfrau ünd betrachtet Kinder als eine
Last oder ein notwendiges Uebel. Unter der niedrigen und armen Be-
völkerung ist zwar reicher Kindersegen noch sehr häufig und manche
Frau ist während der ersten zehn oder zwölf Jahre der Ehe andauernd
entweder im Stadium der Schwangerschaft oder des Wochenbettes; die
vielen Kinder werden aber auch hier, geradeso wie bei den Reichen und
mit größerer Berechtigung als bei diesen, als Fluch angesehen und
manchmal auch dementsprechend behandelt; nur ist die arme Bevölkerung
mit den Methoden, „den reichen Kindersegen zu verhüten“, sehr wenig
vertraut. Die Befürchtungen, daß bei fortdauernder Abnahme der Ge-
burten der Reichtum und die Kraft der Nation, die beide durch eine
möglichst große Anzahl gesunder und arbeitskräftiger Bürger repräsentiert
werden, in Gefahr kommen, sind gewiß nicht ohne Berechtigung. Aller-
dings werden die besten hygienischen Vorkehrungen und patriotische
Aufrufe kaum hinreichen, die Geburtenzahl zu vermehren. Man muß in
allererster Linie das Los der arbeitenden Bevölkerung verbessern und ihr
die Mittel geben, um ein menschenwürdiges Dasein führen zu können;
zahlreiche, moralisch und physisch gesunde Familien werden dann eine
natürliche Folge sein. |
Eine Angelegenheit von Bedeutung ist in den englischen medizini-
schen Zeitschriften in den letzten Wochen rege und nicht immer ganz
leidenschaftslos diskutiert worden. Familien- und praktische Aerzte haben
häufig Gelegenheit, ihre Patienten einem Chirurgen zuzuführen; letzterer
operiert und erhält sein Honorar, das gewöhnlich. recht groß ist, sofort,
während der praktische Arzt oft lange warten muß oder nichts bekommt,
da die Operationskosten die Mittel des Patienten erschöpfen. Ich glaube
zwar nicht, daß ein solches Vorkommnis die Regel ist, da viele mäßig-
bemittelte Leute und selbst reiche Kranke in England sich nicht schämen,
unentgeltliche Hospitalsbehandlung in Anspruch zu nehmen, doclı mag es
immerhin nicht selten sein. Um Abhilfe zu schaffen, wird von mancher
Seite vorgeschlagen, daß Chirurg und Familienarzt das Honorar für die
Operation zu gleichen Hälften unter sich teilen sollen, ein Vorgang, der
in Frankreich häufig ist; es braucht kaum erwähnt zu werden, daß ein
solcher Modus völlige Mißbilligung verdient. Besser wäre, wenn der
‚Familienarzt für die Assistenz und Nachbehandlung den dritten Teil des

. Operationshonorars bekommen würde, wovon natürlich der Patient aus-
drücklich verständigt werden müßte. -

In der Versammlung der Royal Society am -8. Mai sind unter
anderen die folgenden interessanten Fälle vorgestellt worden. Dr. Still
zeigte ein Yjähriges Mädchen, das an einem Magentumor operiert-worden
war. Vor dem Eingriff war die Diagnose zweifelhaft: Man fand einen
Haartumor, der den ganzen Magen ausfüllte, seine Form nachahmte und
zirka 480 g wog. Wie die Mutter des Kindes angab, hatte dasselbe seit
dem dritten Lebensjahre die Gewohnheit, die Haare auszureißen und zu
verspeisen. Watson Cheyne berichtete über einen Fall von ,Spor-
taneous disappearance of a recurrent carcinoma of the breast“. Die 50jäh-
rige Frau war 1901 an einem Brustkrebse operiert worden; die Diagnose
fand mikroskopische Bestätigung. Zwei Jahre später litt sie an mul-
tiplen Hautrezidiven, lehnte jedoch die angeratene Operation (Kastration)
ab. Im Jahre 1907 schrieb sie, daß mit dem Eintreten der Menopause
die Knötchen verschwunden wären. Eine nachträgliche Untersuehung
bestätigte die Angaben der Kranken. |

Dr. Burt demonstrierte Röntgenbilder der Hände dreier Gicht-
kranken, die Knochennekrose und Rarefikation an den Gelenkköpichen
der Phalangen zeigten. Die Veränderungen glichen denen der Arthritis
deformans und fanden sich häufig an Stellen, die von Gichtknoten
frei waren. Ä on

F. Parkes Weber stellte einen 52jährigen polnischen Juden vor,
der seit sechs Jahren an „multiplem idiopathischen hämorrhagischen
Hautsarkom (Kaposi)“ leidet, ohne daß sein Allgemeinbefinden gestört ist.
Die Krankheit ist gegenwärtig auf die Hände, Füße, Unterschenkel und
den Penis beschränkt; es treten zuerst kleine- intrakutane bläuliche
Knötchen auf, die langsam wachsen und schließlich gestielte erdbeer-
groe Tumoren darstellen, die spontan mit Hinterlassung einer Narbe
abfallen. Der Kranke führt sein Leiden auf eine Stichverletzung der
Fußsohle zurück. Seit zirka 3*/, Jahren hat die Krankheit an Aus
—dehnung kaum zugenommen. |

London, den 29. Mai 1908. | L. C.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg, Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungara: Karl Urban, Wien.
Druck von Gottlieb Gistel & Oie., Wien, DT., Münzgasse 6.

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E redigiert von Ä | Verlag von

E Professor Dr. Kurt Brandenburg Urban & Schwarzenberg

e | Berlin E Wien und Berlin

T |

le Inhalt: Originalien: J. Schnitzler, Zur Klinik der Karzinome. F. Teichmann, Ueber die angeblichen Gefahren der Konjunktivalreaktion. J_Stras-

be - burger, Ueber umschriebenen Fettgewebsschwund des Gesichtes. L. Braun, Zur Pathogenese und Behandlung der Arteriosklerose. . A. Buecheler,

| Wiedérholte Querlage infolge von Uterus arcuatus; zugleich ein Beitrag zur Prophylaxe der Querlage. L. Nenadovics, Die Trinkkur der Herzkranken.

li, y Ch. Miiller, Abdominaltyphus mit verspátetem Eintritt der Agglutinationsreaktion und abnorm langer Dauer der Bakteriämie. W.K. Stefansky,

ii Ueber die Typhusdiagnose mit Hilfe von Blutaussaat auf Gallenagar. E. Franck, Zur Beurteilung der Oberschenkelhalsbriiche. Soergel, Abtretung der

in Praxis gegen Entschädigung. — Referate: E. Bircher, Die Chirurgie der nichtparasitären Milzzysten. Th. Brugsch, Neuere Arbeiten über den Diabetes
mellitus. G. Fromme, Neue gynäkologische Fragen. L. Langstein und Benjey, Ueber Säuglingsfürsorge. — Diagnostische und therapeutische
Notizen : Behandlung der Angina auf dem Wege durch die Nase mittels Protargolsalbe. Ueber den Kalk in der Therapie der Rachitis. Die Blutdruck-

ii senkung bei Chloroformnarkose. Mitteilung über Thermopenetration. Ueber Bakteriozidine in Perhydrasemilch. Aufsehenerregender Vortrag über eine

20 spezifische Behandlungsmethode der Lepra. Das geburtshilfliche Problem beim engen Becken. Beobachtungen über das Verhalten des chromaffinen

® Gewebes bei der Narkose. „Was ist die Todesursache?“ Bedeutung der Farbensinnprüfung im Eisenbahn- und Marinedienst. — Bücherbesprechungen :

n Fr. Hey, Der Tropenarzt. Ludwig Rauenbusch, Die Spondylitis tuberculosa im Röntgenbilde. Edmund Leser, Allgemeine Chirurgie in. 50- Vor-

j . lesungen. — Vereins- und Auswärtige Berichte: Aus den Berliner medizinischen Gesellschaften. Pariser Bericht. ,

l, Abdruck von Artikem dieses Blattes verboten, Referate mit unverkürzter Quellenangabe gestattet.

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Ni: 26. `

Bahnen zu eröffnen.

IV, Jahrgaiig. |

Klinische Vorträge.

Aus der Chirurgischen Abteilung des k. k. Krarikenhauses Wieden

| in Wien,
Zur Klinik der Karzinome')
von

Prof. Dr. Julius Schnitzler.

M. H.! Es ist Ihnen bekannt, daß jetzt an vielen Stellen
mit Aufgebot ungewöhnlicher Mittel Forschungen betrieben
werden, welche in erster Linie dem Zwecke dienen sollen, in
die Lehre von der Aetiologie der Karzinome Licht zu
bringen und damit auch für die Therapie vielleicht neue
Es ist schon bis jetzt eine Menge
wertvollen Tatsachenmaterials gewonnen worden, und zwar
vornehmlich durch die Arbeiten Ehrlichs und seiner Mit-
arbeiter. In meinen heutigen Ausführungen will ich mich aber mit
der. Lehre von der Aetiologie der Karzinome nur in zweiter
Linie befassen und mich dabei allerdings auf manche der
soeben erwähnten Forschungsergebnisse ‘beziehen, zunächst
aber möchte ich einige Punkte aus der Klinik der Karzi-
nome berühren und speziell auf manche Erscheinungen ein-
gehen, welche Abweichungen von dem in der Schule gelehrten
typischen Bilde des Karzinoms :darstellen. |

Wenn Sie sich daran erinnern, was unter den Kardi- | Dri lagenschlelr
' niziöse Anämie und gleichzeitig die Grundlage für die Entwick-

nalsymptomen des Karzinoms noch heute von vielen Seiten

betont wird, früher sogar als für ‘die Diagnose in erster |
Reihe ausschlaggebend hervorgehoben wurde, so ist dies die |
Man ist in der Ueberschät- |

sogenannte Krebskachexie.
zung dieses Symptoms so weit gegangen, daß man vielfach

bei Fehlen der Kachexie die Diagnose eines Karzinoms aus-

zuschließen sich berechtigt erachtete. Nun besteht ja ge-
wiß kein Zweifel, daß wir bei einer großen ‚Reihe von Kar-
zinomkranken jenes Herabgekommensein finden, das eben als

v Si Vortrag, gehalten. in der :wissenschaftlichen Versammlung des
Wiener Medizinischen Doktoren-Kollegiums vom. 13. Januar 1908. . :

‘
i b

Kachexie bezeichnet wird, und die Gründe für diese schwere
Schädigung des Allgemeinbefindens sind oft genug recht
naheliegend. | o

Dal ein Mensch, der infolge eines Oesophaguskarzi-
noms sich nicht ernähren kann, daß ein mit Carcinoma ven-
triculi oder Darmkarzinom Behafteter, der alles erbricht,

daß ein an einem jauchenden Karzinom Leidender durch den

beständigen Blutverlust und durch das Fieber herunterkommt,
ist selbstverständlich und hat doch mit dem Wesen des Kar-
zinoms nicht das geringste zu tun, und es entsteht die
Frage, ob wir beim Karzinom Kachexie finden können, ohne
für dieselbe in den sekundären Konsequenzen des Neoplasmas
die natürliche Erklärung zu finden. | | E

Da erscheint es nun erwähnenswert, daß allerdings mitunter
bei ganz kleinen Magenkarzinomen eine schwere Anämie ge-
funden wird, ohne daß dieselbe durch entsprechende Blutverluste
zu erklären wäre. Aber, meine Herren, man weiß, daß beim
Magenkarzinom sich sehr häufig ein Drüsenschwund in der
ganzen Magenschleimhaut zeigt (Hammerschlag, Hanse-
mann), und man weiß weiterhin, daß Drüsenschwund der Magen-
schleimhaut an und für sich die Grundlage der perniziösen Anämie
sein kein (Nothnagel). Unter diesen Verhältnissen erscheint
wohl die Annahme von Hansemann sehr plausibel, daß der
Drüsenschwund in der Magenschleimhaut die Ursache für die per-

lung des Karzinoms darstellt, sodaß auch in diesen Fällen die

. Kachexie durchaus nicht als Folge des Karzinoms an sich aufge-

faßt werden kann. o
: Sie sehen, meine Herren, daß hier schon die Frage

, auftäucht, ob nicht vielmehr die perniziöse Anämie, welche
| ja eine. Art Kachexie darstellt, eher die Grundlage als die

Folge des Karzinoms ist. Wir werden auf analoge Erwä-
gungen später zurückzukommen haben. l
. Nur das:eine mag an dieser Stello mit Bezug ¡auf die Kar-

zinomforschungen der letzten Zeit erwähnt werden, daß im Tier-

experiment die Erzeugung ganz enormer Karzinome durch Im-

name- rt

a

—plantierang auf Tiere der gleichen Rasse gelingt, ohne daß bei
den betreffenden Versuchstieren irgendwelche Erscheinungen der
Kachexie zutage treten. Und von Dungern und Werner sagen
ganz direkt: „An eine Schädigung des Organismus durch
Sekretionsprodukte der lebenden Tumorzellen zu denken, hat man
im allgemeinen keine Veranlassung.“ Es muß auch erwähnt wer-
den, daß all das, was über abnorme Stoffwechselvorgänge in nicht
ulzerierten Karzinomen bis jetzt zutage gefördert wurde, zur Er-
klärung der Krebskachexie nicht verwertbar erscheint.

Dio ganze Frage von der Karzinomkachexie hat aber
eine große praktische Bedeutung aus dem oben schon ange-
deuteten Grunde, weil es noch immer nicht ganz aus dem Ge-
dankengange der Aerzte geschwunden ist, die Karzinomdiagnose
abzuweisen, wenn der Kranke gut aussieht. Aus meiner persön-
lichen Erfahrung möchte ich nur erwähnen, daß ich es speziell bei
Mammatumoren mehr als einmal erleben mußte, daß der Arzt an

das Vorhandensein eines Mammakarzinoms nicht glauben wollte,

weil eben die zum Schulbilde des Karzinoms gehörige Kachexie
nicht vorlag. — Aber selbst beim Karzinom des Verdauungs-
traktes ist das Fehlen der Kachexie durchaus noch nicht die Aus-
nahme und speziell das Karzinom des Dickdarms kann lange
Zeit bestehen, ohne schwere Ernährungsstörungen nach sich zu
ziehen. Erst mit dem Einsetzen von Stenosenerscheinungen und
Blutungen beginnt der Kranke herabzukommen.
Metastasen, speziell in der Leber, eine weitere Quelle für die Er-
nährungsstörung soleher Kranken abgeben, kommen sie nur ent-
sprechend der Stenose des Darms herab, und das blühende Aus-
sehen so manches wegen Rektumkarzinoms kolostomierten und da-
durch von den Stenosenerscheinungen befreiten Patienten genügt
schon, um den Glauben an die Existenz einer wirklichen Karzi-
nomkachexie zu erschüttern. |

Wie fest aber in den Köpfen älterer Aerzte die Lehre von der Karzi-
nomkachexie saß, bewies mir ein vor einer Reihe von Jahren beobachteter
Fall. Ich sah einen 60jährigen Mann, der bei sonst guten Aussehen
ziemlich mager war. Seit Jahren litt er an Magenbeschwerden, die als
nervös galten. Wenige Tage, bevor ich den Patienten sah, waren Er-
scheinungen des Darmverschlusses aufgetreten, und nach dem klinischen
Bild mußte die Stenose in die Deozökalgegend verlegt werden. Ein
Tumor war nicht zu tasten. Trotzdem war mir das Vorhandensein eines
Karzinoms als Ursache der Stenose bei dem 60jährigen Mann recht wahr-
scheinlich. Bevor mein Rat zur Operation befolgt wurde, fand noch ein
Konsilium mit einem seither verstorbenen sehr erfahrenen älteren Chi-
rurgen statt. Er pflichtete der Diagnose „Darmstenose“ bei, schloß aber
ein Karzinom mit den Worten aus: „So sieht kein Karzinomkranker aus,
es fehlt jede Spur von Kachexie.* Am nächsten Tage operierte ich den
Kranken und fand nebst einem Netzstrang, der sich über die Gegend des
Valvulus Bouchini zog, ein Karzinom an der kleinen Kurvatur der
Magenwand und ein Karzinom des Querkolons. Nach der Entero-
anastomose lebte der Kranke noch 2 Jahre lang.

Es erschien mir daher, meine Herren, nicht überflüssig,
wie dies übrigens auch schon vielfach von anderen Seiten
geschehen ist, nachdrücklichst zu betonen, daß mit der Kar-
zinomdiagnose nicht bis zum Vorhandensein einer Kachexie
gewartet werden darf, und ‚daß vielmehr die Kachexie
aus der Reihe der Kardinalsymptome des Karzinoms
zu streichen ist.
| Warten wir mit der Karzinomdiagnose, bis Kachexie besteht,
so ist wohl der Zeitpunkt einer Therapie längst vorüber,

Ist nun, wie Sie gesehen haben, ‚dieses vermeintliche
Allgemeinsymptom für die Diagnose nicht verwertbar, so
möchte ich nunmehr auf einige Erscheinungen eingehen, die
ich als entfernte Karzinomsymptome zusammenfassen
möchte, und bei denen es sich um das Vorhandensein meta-
statischer Vorgänge im Organismus handelt. Dieselben sind
nicht so alltäglich, daß sie ganz allgemein bekannt
wären, sie sind aber andererseits nicht so selten, daß
ihre Kenntnis nicht praktische Bedeutung beanspruchen dürfte.

Schon mehrfach wurde auf das Auftreten harter
Drüsentumoren in der seitlichen Halsgegend hinge-
‚wiesen, die als Metastasen sehr schwer auffindbarer pri-
märer Plattenepithelkarzinome im Bereiche des
Rachens,
des Sinus pyriformis sich etablieren, die ganz bedeutende
Größe erlangen, sehr häufig als primäre Tumoren imponieren,
unter der Diagnose „ primärer Drüsentumor“, eventuell unter
der Annahme eines sogenannten bronchiogenen Karzinoms, eines

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

Rachens erwecken muB.

Solange nicht

_ welche speziell Strauß aufmerksam gemacht hat, erscheint mir

zu einem chirurgischen Eingriff abgeben, der natürlich nur in einer

habe, und daß dieses Verhalten bezüglich

- vielmehr einfach einem Haftenbleiben von sozusagen herabgefallen®»

des obersten Anteiles des Oesophagus, speziell |

8. Juni.

Lymphosarkoms exstirpiert werden, und deren mikroskopische
Untersuchung einen Plattenepithelkrebs ergibt. Es ist mir
ein solcher Fall bekannt, bei dem’ trotz genauester Unter-
suchung intra vitam der primäre Tumor nicht gefunden
werden konnte, der erst bei sehr eingehender Sektion, in
Form eines kleinen Karzinoms am Rachendache entdeckt
wurde. Wir können heute als diagnostische Regel aufstellen,
daß das Auftreten sehr harter-Lymphdrüsen der seitlichen
Halsgegend bei älteren Leuten in. erster Linie den Verdacht
auf das Vorhandensein eines .Epithelioms im Bereiche des

Als ziemlich häufig gilt das Auftreten supraklavi-

kulärer zumeist linksseitiger Lymphdrisenmeta-

stasen beim Magenkarzinom. Doch kann ich diese
Häufigkeit durchaus nicht sehr hoch veranschlagen, immer-
hin aber noch höher als das Auftreten axillarer Lymph-
drüsenmetastasen beim Magenkarzinom, ‘welehe Lokali-
sation ich im ganzen .nur zweimal feststellen konnte. Jeden-
falls wird es angezeigt sein, beim Auftreten karzinomatöser,
das heißt langsam wachsender, schmerzloser, sehr harter,
auf die Umgebung übergreifender Lymphdrüsentumoren in
diesen Gegenden den Magen als das eventuell primär. er-
krankte Organ nicht außer acht zu lassen. we
Nicht hinreichend beachtet scheint mir unter den Lokal-
metastasen des Magenkarzinoms die Metastasierung im
Douglas, und zwar speziell jene Art der Metastasierung,
welche in einer ganz typischen, von mir zirka ein dutzend-
mal beobachteten Form auftritt. Es handelt sich dabei um
das Vorhandensein eines in der vorderen Wand des Rektum
liegenden, durch die digitale Untersuchung per anum leicht
feststellbaren Infiltrates, das einen Zapfen in Form einer
Siegelringplatte nach abwärts und gegen das Innere
des Rektums vorspringend entsendet, wobei die Ver-
schieblichkeit der Schleimhaut des Rektums entweder erhalten
oder mehr oder weniger eingeschränkt ist. BR
Diese Lokalisation der Metastasen des Magenkarzinoms, auf
in ihrer Form so charakteristisch und tritt dabei in einer relativ
großen Zahl von Fällen vor dem Manifestwerden von Magen
symptomen auf, daß sie mir für die Diagnose des Magenkarzinoms
von großer Bedeutung erscheint. Diese Metastasen können auch
zur Stenosierung des Rektums führen und damit Indikationen

Kolostomie bestehen kann. Allerdings ist es schon vorgekommeh,
daß die erwähnte Metastase als primäres Rektumkarzinom auf-
gefaßt und auf sakralem Wege — vermeintlich — radikal operiert
wurde. Ich selbst habe einmal in einem ‚derartigen Falle wegen
Pyloruskarzinoms mit stenosierender Douglasmetastase die Gastro-
enterostomie und Kolostomie in einem Akte ausgeführt und den
Patienten dann noch zirka 1 Jahr lang am Leben erhalten. (eh
gehe übrigens an anderer Stelle auf diese mir wichtig erschel
nende Metastasen des Magenkarzinoms genauer ein.) RE

Ich möchte hier nur erwähnen, daß ich bloß ein einzige
Mal eine analog gelagerte Metastase bei einem Pankreaskarzinon
gefunden habe, sonst stets bei Magenkárzinom, und will weite!
hervorheben, daß ich nur in 2 Fällen diese Art von: Lokalisation
der Metastase bei Weibern, sonst stets bei Männern gofunden
der beiden Geschlechter
mir auch von Strauß, an den ich mich mit einer diesbezüglichen
Anfrage gewandt habe, bestätigt wurde.

Nun erscheint mir diese Beobachtung aus einem besondere
Grunde bemerkenswert. Es ist Ihnen vielleicht bekannt, 4
Ovarialmetastasen des Magenkarzinoms ein relativ häufige
Vorkommnis sind, und es hat sich bezüglich der Entstehung dieser
Metastasen eine Diskussion darüber entwickelt, ob diè Ovaria
metastasen auf hämatogenem Wege entstehen oder ob sie nicht

Karzinomelementen ihre-Entstehung verdanken. A:
Gegen die ‚letztere Auffassung sind allerdings von patholo
gisch-anatomischer Seite manche Gegengründe ins Treffen geführt
worden. Bedenkt man aber, daß bei den Männern “dió tief un
im Douglas sitzende Metastase geradezu ..als. Stellvertreterin der
Ovarialmetastase zur Beobachtung kommt, so. läßt sich denn do
wohl für die erstgenannte Möglichkeit, daß nämlich dio Ovaris!

28. Juni.

a eV vn

metastasen eventuell nicht hämatagenen Ursprungs a ein - An-

haltspunkt gewinnen. í

Eine andere, praktisch wichtige Lokalisation von Kar-
inommetastasen findet sich mitunter in Hernien, und. zwar
peziell im Netz, wenn dieses den Inhalt des Bruches bildet.

Jie harte, krotire Schwellung des Netzes wird die Diagnose’ zwi- |
schen Entzündung und Neoplasma des Netzes schwanken lassen.

Die größere Härte, das eventuelle Vorhandehsein mehrerer distinkter
Knoten wird zugunsten der Karzinomdiagnose sprechen, das Vor-
handensein von Aszites oder eines intraabdominal gelagerten Tu-

. mors die Diagnose sicherer. Die Stellung der richtigen Diagnose

erscheint aber praktisch schon deshalb wichtig, um eine überflüssige
Operation zu vermeiden. Sah ich. doch schon einen Kranken, dem

von anderer Seite die Radikaloperation des „entzündeten Netz-

bruches“ angeraten worden war, während .die genauere Unter-
suchung ergab, daß eine Karzinommetastase im Netz vorlag.

Ich möchte ferner Ihre Aufmerksamkeit auf gewisse

Veränderungen lenken, die mitunter in Karzinom-
metastasen auftreten, und zwar wieder in Metastasen,
welche von ganz bestimmt lokalisierten Karzinomen her-

stammen. Auch hier wenden wir uns wieder den am Halse
auftretenden Lymphdriisenmetastasen des Rachenkarzinoms |‘

zu, doch will ich bemerken, daß auch die Metastasen von
Lippen- und Zungenkarzinomen gleiche Veränderungen auf-
weisen können. f
Es handelt sich dabei um eigentümliche Erw eichungs-
vorgänge, durch welche aus den zunächst harten Tumoren
vollkommen zystische Gebilde entstehen können. . Man
findet dann einen fluktuierenden, mehr oder weniger ver-
schieblichen, ganz schmerzlosen Tumor mit unveränderter
Hautdecke, der bei einer eventuellen Probepunktion eine
sirupäh nliche, ‚gelbliche bis bräunliche Flüssigkeit entleert.
Sedimentiert man die zunächst ganz klare Flüssigkeit, so

finden sich im Sediment mehr oder weniger veränderte

Plattenepithelien, häufig noch zu großen Klumpen und
Nestern zusammengeballt. Diese Umwandlung der Karzinom-

metastasen hängt vielleicht mit dem Schleimbildungsver-

mögen der verschleppten Zellen zusammen, keineswegs ver-

‚ dankt sie aber ‚irgend einem Infektionsprozesse. ihren Ur-
sprung, wie mir. diesbezügliche hakteriologische Unter-

suchungen bewiesen.
Eine ganz analog veränderte Metastase fand ich vor
vielen Jahren einmal in der Leber.

Es handelte sich um eine zirka. 50 jährige Frau, ade von der
Klinik Nothnagel auf die Klinik Albert transferiert worden war, be-
hufs Operation eines zystischen Lebertumors, von dem angenommen

worden war, daß er wahrscheinlich ein Echinokokkus sei. Außerdem litt

die Frau an Diarrhoen. Bei der Operation fand sich ein. in der

Leber gelegener zystischer Tumor, der inzidiert wurde und eine dicke,

sirupähnliche Flüssigkeit entleerte. Die Natur der Zyste blieb zunächst

unklar. Die schon vor der Operation recht schwächliche Patientin kam

immer mehr herunter und ging einige Wochen nach der Operation unter
unstillbaren Diarrhoen zugrunde. Die Sektion ergab nun, daß die ver-
meintliche Zyste, welche gut Kindskopfgröße erreicht hatte, die schleimig
veränderte Metastase eines okkult gebliebenen Dickdarmkarzi-
noms in der Flexura lienalis gewesen war.

‚Jedenfalls gehören derartige Veränderungen in Meta-

stasen von Darmkarzinomen zu den größten Seltenheiten.

Daß von einem Darmkarzinome aus ein Leberkarzinom als

nisse dar.
‘Noch ungleich seltener ist es aber, daß von einem bis

zur Nekropsie verborgen bleibenden Karzinom metastati--

sche Phlegmonen Busen, wie ich dies einmal beobachten
konnte. K

'Es wurde in meine Abteilung ein reclit elender Mann ea
der eine ganz auffallend reaktionslose, das heißt ohne schwere: Ent-
zündungserscheinungen verlaufende Phlegmone am-Oberarme trug. Ein

Ausgangspunkt dieser Phlegmone, eine . Verletzung usw. ‚war zunächst

nicht zu finden. Wenige Tage. nach dor. Inzision dieser Phlegmone, in

welcher wieder ein auffallend dünner Eiter gefunden wurde, trat eine |

Phlegmone am Unterschenkel suf, die abermals mit sehr geringen
` Schmerzen und ganz geringen Reaktionserscheinungen der Umgebung ein- .
herging und bei der Inzision abermals einen sehr dünnen, “fibrinarmen
Eiter entleerte. Der Patient wurde immer slander und ging zugrunde.

__1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Në. 26,

Die Sektion zeigte ein Oesophaguskarzinom ohne Stenose, und
„es konnte keinem Zweifel unterliegen, wie dies auch der Obduzent Prot.
Kretz annahm, daß die Eiterungserreger, welche die Phlegmonen ver-
anlaßt hatten, von der Oberfläche des exulzerierten Speiseröhren-

1 ‚krebses aus in den Organismus eingedrungen.

Relativ häufiger ist es wohl, daß sich in metastati-
‚schen karzinomatósen Lymphärüsen : zum Karzinom
eine Eiterung hinzugesellt.

So sah ich einmal einen Mann mit einer Re Halsphlegmone,
von der man wohl noch klinisch diagnostizieren konnte, sie sei von den

Lymphdrüsen ausgegangen, bezüglich deren aber erst die der Inzision
nach. zwei Tagen folgende Obduktion zeigte, daß es sich um eine

‚Eiterung in und um karzinomatös erkrankte Lymphdrüsen

gehandelt hatte und daß ‘das primäre Karzinom ein winziger Knoten an
der Zungenbasis war, von dessen Existenz bis dahin niemand etwas ge-

“ahnt hatte und der gueh dem Patienten keinerlei Beschwerden. ver-
-ursacht hatte.

Ein schon: häufigeres Vorkommnis ist diè Eiterung

um Darmkarzinome, und es ist speziell die Differential-
| diagnose zwischen Perityphlitis und einer Entzúndung um

‘ein Karzinom des Zökums in manchen Fällen nicht ante
‘operationem zu stellen.

Ebenso ist. die sogenannte Perisigmoiditis, also das
: Auftreten eines entzündlichen Exsudates um die. Flexura
sigmoidea relativ häufig nur die Folge eines Karzinoms
der Flexur, das eben-von seiner exulzerierten Oberfläche
dem Eindringen von Eiterungserregern die Möglichkeit ge-
‘boten hat.
= @ewisse Differenzen zwischen der genuinen Phleg-
mone und der Eiterung, die von derartigen Karzinomen aus-
geht, sind ja mitunter festzustellen: Ein relativ langsamer Verlauf

‚einerseits, eine gewisse Inkongrusnz zwischen der Ausdehnung des
Tumors und der bei karzinomatósen Phlegmonen etwas weniger

weit ausgedehnten Rótung' der Haut und des kollateralen Oedems;
auch wird die Anamnese mitunter Anhaltspunkte dafür ergeben, daß

-e8 sich nicht um einen rein phlegmonösen Prozeß handeln dürfte,

Immerhin bleibt die Differentialdiagnose in solchen Fällen recht
schwierig. Man muß- doch in Betracht ziehen, daß, so wie Neo-
plasmen sich unter “dem Bilde .der Entzündung verbergen oder
hinter einer wirklichen Entzündung als ernstes Grundleiden ver-
steckt. sein können, andererseits entzündlich® Infiltrationen, Neo-

plasmen vortäuschen können.

Wenn ich früher die eigentümliche karzinomatöse In-
filtration im Douglas erwähnt habe, welche beim Magen-
karzinom relativ häufig gefunden wird, und, wie erwähnt,
schon mitunter unter der falschen Annahme eines primären
Rektumkarzinoms zu unangebrachten Operationen . Veran-

-lassung gegeben hat, so will ich hier auch betonen, daß,

von entzündlichen. Prozessen der Adnexe ausgehend,
ganz ähnlich sich ‚anfühlende Infiltrationsprozesse in der

-Rektalwand «sich entwickeln können, die direkt als. pseudo-

karzinomatöse Infiltration des Rektums a be-

‘schrieben worden sind.
Ich möchte bei dieser Gelegenheit daran erinnern, daß spe-

ziell Entzündungen um Fremdkörper, und dazu gehören auch
Seidenligaturen, die gelegentlich von Operationen versenkt wurden,
unter dem Bilde von Neoplasmen respektive von Karzinomen ver-

‚laufen können, und es gehört ja nicht gerade zu den Seltenheiten,

Kerle : a MS | daß es- bezüglich von Infiltrationsprozessen im Beckenzellgewebe
Metástase auftritt, ist das Alltágliche, und nur die beschrie- |'

benen zystischen Umwandlungen stellen seltenere Vorkomm-

'nach vorausgegangener Exstirpation des karzinomatösen Uterus eine

-Zeitlang fraglich bleibt, ob -es sich um entzündliche Prozesse oder

um Karzinomrezidive handelt.

- : - Ich habe übrigens erst in jüngster Zeit bei einem Manne, den eir
halbes Jahr- vorher in meiner Abteilung ein Teil des Penis wegen: Kar-

_zinoms amputiert worden war, einen Knoten in der Nähe der Narbe ent-

fernt, der klinisch durchaus als Karzinom imponierte, nach der Exstirpation

f pi sich als einfacher Infiltrationsprozeß um eine Seidenligatur entpuppte.

Ich will noch betonen, daß speziell die rein entzünd-
Hohen perityphlitischen Tumoren älterer Leute sehr

häufig einerseits so hart werden, andererseits: so torpid ver-
‚laufen, daß : sie- als Karzinome imponieren, und es'ist die
‚Differentialdiagnose in diesen Fällen sehr oft eine außer-
| ‚ordentlich schwierige.

‘Wenden wir uns nun’ wieder jenen Tescheinungen zu,
die als Kartinalsymptome ‚des Karzinoms besonders in

mm. m - =

=>

976 o o 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

`

28. Juni.

4

früherer Zeit bezeichnet wurden, so zählt dazu auch das
unaufhaltsame Wachstum des Tumors. Auch hier hat
aber die zunehmende Erfahrung und vor allem die Möglich-

keit, die Diagnose nicht nur auf rein klinische, sondern aueh.
auf histologische Tatsachen zu stützen, gezeigt, daß das

Kriterium des unaufhaltsamen Wachstums durchaus nicht

ausnahmslos Geltung hat. Es. hat sich nämlich immer deut-

licher herausgestellt, daß die Karzinome untereinander
ganz enorme Verschiedenheiten aufweisen und dab
der Verlauf von Karzinomen in ein und demselben Organ
in den weitesten Extremen sich bewegt. 5

. Erlauben Sie, meine Herren, daß ich Ihnen als Illustration zu diesem
Kapitel zunächst zwei Beispiele aus meiner Erfahrung erwähne, die sich
auf das Mammakarzinom beziehen. | : PE

~ In dem einen der Fille handelte es sich um ein Fräulein am Endé
der Dreißigerjahre, das in der rechten Mamma einen kaum walnuß-
großen, vollkommen verschieblichen Tumor trug, der klinisch als
reines Adenom imponierte. Der Tumor wurde in Narkose exstirpiert,
und erst die mikroskopische Untersuchung, zeigte, daß es sich um ein

. Adenom handelte, das stellenweise atypische Drúsenwucherung,

also Uebergang in Karzinom erkennen ließ. Es wurde daher der Exstir-
pation des Adenoms wenige Tage später die typische Amputa-
tion der Mamma mit Ausräumung der Achselhöhle nachgeschickt.
Dabei stellte sich heraus, daß, abgesehen von dem exstirpierten Knoten,
die Mamma vollkommen gesund und die Achseldrüsen frei von Karzinom
waren. Man mußte wohl annehmen, daß es sich hier um einen progno-
stisch äußerst günstigen Fall handle. Tatsächlich ging es der Patientin
durch vier Jahre ganz gut.. Nach Ablauf dieser Zeit aber erschien sie
mit einem überwalnußgroßen Tumor in der rechten Klavikula, be-
züglich dessen man nicht im Zweifel sein konnte, daß es sich um ein
metastatisches Karzinom handelt. Mit Rücksicht auf das solitäre Auf-
treten dieser Metastase und die durch den Tumor verursachten Schmerzen
nahm ich die Exstirpation vor, doch folgte dieser Operation schon nach
kurzer Zeit ein lokales Rezidiv, welches in das Mediastinum hineinreichte,
sodaß die Patientin wenige Monate später zugrunde ging. |

Hier hat also eine so frühzeitig als nur möglich ausgeführte radi-
kale Operation das Auftreten von Metastasen nicht verhindert, oder,
richtiger gesagt, trotz des scheinbar so frühen Stadiums der Erkrankung,

- in welchem operiert wurde, trug ein Knochen schon eine Meta-

stase in sich, welche eben erst nach einer Reihe von Jahren zu
nn. anfing, ein Verhalten, auf das wir später noch zurückkommen
werden. z

Wie anders verhielt sich domgegenüber der zweite jetzt zu be-
schreibende Fall! Hier handelte es sich um eine ältere Frau, welche in
der Ambulanz erschien. Ihre linke Mamma war in einen harten Tumor
umgewandelt, der die Haut fixierte, mit der Muskulatur verwachsen war,
die Axillardrüsen und die supraklavikulären Lymphdriisen waren
in metastatische Karzinome verwandelt, in weiter Umgebung der Mamma
waren lentikuläre Knoten in die Haut verstreut. Der Fall. war selbst-

verständlich inoperabel. Der Patientin wurde Arsen verschrieben. Als

man der Frau das Rezept in die Hand gab, sagte sie, daß sie dasselbe

- Rezept schon einmal bekommen habe, und an der Hand des von ihr vor-
gezeigten Rezeptes ließ sich auch de facto aus einem Protokolle ent-

nehmen, daß die Kranke schon mehr als fünf Jahre vorher, und
zwar auch schon wegen Vorhandenseins lentikulärer Knoten
und supraklavikulärer Metastasen als inoperabel abgewiesen

worden war!

Niemand hat übrigens die Verschiedenheit im Verlaufe
der Karzinome schlagender nachgewiesen als Korteweg in einer
sehrbemerkenswerten Arbeit über Karzinom und Statistik. Korteweg
hat erklärt, daß man eigentlich von einer Mittelgattung des Kar-
zinoms,: speziell des Mammakarzinoms, nicht sprechen kann, und
daß bei den Karzinomkranken das Karzinom von Anfang an
einen relativ gutartigen oder bösartigen. Charakter hat,
ohne daß wir leider irgend ein klinisches oder anatomisches Kri-
terium besitzen würden, das uns diesbezügliche Klarheit verschaffen

‘würde. |

Daraus ergibt sich nun nach den Ausführungen Korte-
wegs ein ganz merkwürdiges Verhältnis zwischen der Dauer
der nachweisbaren Karzinomkrankheit bis zur Ope-
ration und der Lebensdauer nach der Operation, und
zwar stellt es sich heraus, daß bei jenen Frauen, deren Kar-
zinom zur Zeit der Operation am längsten bestand, die
Lebensdauer nach der Operation die längste war, daß anderer-
seits die anscheinend am frühesten ausgeführten Opera-
tionen die kürzeste postoperative Lebensdauer ergaben. So
kommt es, daß die Kranken, welche während der ersten

Monate ihrer Krankheitsdauer operiert worden waren, nur

eine mittlere postoperative Lebensdauer von 16 Monaten
erreichen, während jene, welche erst 1—2 Jahre nach Be-

ginn der Erkrankung (im klinischen Sinne). operiert: wurden,
eine postoperative Lebensdauer von 32—47 Monaten auf.
weisen. Ä l Co

Der Grund für dieses Verhalten liegt nach Korteweg

darin, daß der Entschluß zum sofortigen Eingriffe in jedem

operablen Falle die Folge hat, daß dem Chirurgen auch alle
jene Fälle zugehen, deren Karzinom, sich selbst überlassen,
sich in wenigen Monaten verallgemeinert haben würde, Sie
sind also im Zustande der. Generalisation im Mo-
mente, wo man sie operiert, und es ist selbstverständ-
lich, daß die Operationsresultate dieser Fälle das Gesant-

bild nur ungünstig beeinflussen können.

Korteweg führt auch aus, daß ein weiterer Grund
für die relativ geringe Besserung der Dauerresultate bei
Mammakarzinomoperationen in der Erweiterung der Indi-
kationsgrenzen liegt, und spricht sich dahin aus, daß wohl
die Ausräumung der Achselhöhle, hingegen nicht die Ex-
stirpation der Pektoralmuskeln und der Supraklavikular-
Iymphdrüsen zur Besserung der Dauerresultate beitragen kann.

Im ganzen muß man sagen, daß. von den ausgedehnteren
Operationen nur jene Karzinomkranken Vorteil ziehen, deren
Karzinom zu den relativ gutartigen gehört. Da wir aber
im einzelnen Falle nicht wissen können, ob die Kranken die
Träger eines „gutartigen“ oder bösartigen Karzinoms sind,
so bleibt uns denn doch zur Erzielung guter Resultate nichts
übrig, als in jedem ‘einzelnen Falle so frühzeitig und so
radikal als nur möglich zu operieren, wenn wir uns dabei
auch zugestehen müssen, daß wir bei einer Reihe von Fällen
selbst mit der friibzeitigsten Operation zu spät kommen und
vorläufig einen Anhaltspunkt zur Prognose für den
einzelnen Fall nicht besitzen. |

"Und ferner müssen wir uns zugestehen, daß wir durch
die radikalen Operationen — und dies gilt nicht nur für
das Mammakarzinom — Verbesserungen nur in bezug
auf die Vermeidung der Lokalrezidive erzielen, daß aber das
Auftreten entfernter Metastasen darum durch die radikaleren
Eingriffe nicht beeinflußt wird, weil eben diese Metastasen
zur Zeit der Operation schon latent im Organismus
bestehen, wenn sie auch oft erst sehr spät in Bvidenz
treten. | | a ER

Auch über diesen Punkt haben wir erst in der letzten
Zeit Klarheit erlangt, daß durchaus nicht jeder Karzinon-
keim, der in die Blutbahn gelangt, auch zur Bildung
eines Tumors führen muß; im Gegenteile, ein großer
Teil der Karzinomzellen zerfällt im Blute respektive in den
Organen, und daraus erklärt sich ja auch die relative Selten-
heit der hämatogenen Metastasen des Karzinoms. Daß kleine
Metastasen vornehmlich in der Lunge fest eingekapselt
werden und auf diese Weise zugrunde gehen können, hal
speziell Schmidt nachgewiesen. Andererseits unterliegt es

aber keinem Zweifel, daß derartig verschieppte Karzinom-

zellen sehr lange im Gewebe ruhen können, ohne abzu-
sterben, und daß unter Umständen erst die Disposition -ge-
schaffen wird, durch welche die Vermehrung und das
Wachstum der deponiert gewesenen Zellen ermöglicht wird

Hier sei eingeschaltet, daß Ehrlich nachweisen konnte, dab
ein Mäusekarzinom, das volle 2 Jahre bei Temperaturen von —
bis 100 C aufbewahrt. worden war, noch mit Erfolg auf andere
Tiere transplantiert werden konnte. |

Welche Umstände die Disposition zur Entwicklung
einer Metastase schaffen, ist uns ja vielfach unbekannt.
Wir kennen die Disposition bestimmter Gewebsarten fir
die Ansiedlung von Metastasen bestimmter Organkarzinome,
beispielsweise die Disposition des Knochenmarkes, zur Ent
wicklung jener Karzinommetastasen, welche von den Ge
nitaldrüsen und der Schilddrüse ausgehen, wir wissen,
unter Umständen ein Trauma. die Entwicklung einer Me-
tastase begünstigen kann, und ich möchte nicht: bezweifeln,
daß auch gewisse psychische Verhältnisse bier ein
bedeutsame Rolle spielen.

4
¡
i

Gram und Furcht zu den Ursachen des Krebses.

/

28. Juni.

| 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26. 977

- Gestatten Sie, . meine Herren, daß ich bei dieser Ge- |

legenheit zu der Frage abschweife, ob überhaupt zwis chen
psychischem Verhalten und Entstehung eines Neo-
plasmas ein Zusammenhang bestehen kann, eine Frage,
von der es ja oft schon geheißen hat, daß sie nicht Gegen-
stand einer wissenschaftlichen Diskussion sein könne.

Aber schon Virchow hat die Behauptung von Banos zi-
tiert und gebilligt, daß die Niedergeschlagenheit, ‚welche man oft-
mals als Vorläufer des Magenkrebses beobachten kann, .möglicher-
weise ein Teil der Krankheit ist. Ambrois Paré, Roderich de
Castro, Mercurialios und viele andere alte Autoren zählen

Der berühmte Chirurg Astley Cooper drückt sich i
folgender Weise aus: | |

„Seelenangst, Neigung zu schleichendem Fieber und unterdrückie
Sekretionen sind die Ursachen, die für das Gebrechen (Karzinom) prä-
disponieren. Eine Mutter, die mit Sorge einen nahen und lieben Ver-
wandten pflegt, wird, wenn sie sich ihrer eigenen Ruhe beraubt und
einem Unwohlsein ihrer eigenen Person keine Beachtung schenkt. später
von dieser Krankheit befallen werden. Eine Person, die sich die Ent-
täuschungen über verschlechterte Lebensverhältnisse zu Herzen nimmt
und mit Armut zu kämpfen hat, findet, wenn sich ihre Aussichten auf-
zuhellen beginnen, ein bösartiges Geschwür in ihrer Brust.“

Beyle und Laennec neigten sich ebenfalls der Ansicht
zu, daß Kummer, Aufregung usw. die Entstehung eines Karzinoms
begünstigen. | "DE |

Erst Velpeau und Lebert leugnen das Bestehen derartiger
Wechselbeziehungen, aber Virchow, Paget und auch Roki-
tansky und Scanzoni weisen einen solchen Zusammenhang nicht

zurück.

Die Frage wurde auch später noch vielfach diskutiert.
William Parker hat im Jahre 1875 400 Fälle von Mamma-
karzinom einer Analyse unterzogen, wobei er geistige Affek-
tionen als eine häufige Erregungsursache bezeichnet. Er be-
richtet, daß 78 von den 400 Kranken großer geistiger Aufregung,
Sorge oder Kummer ausgesetzt waren. `

Durchaus skeptisch über einen Zusammenhang. zwischen .

geistiger Anstrengung und Karzinom äußerst sich Lebert, der
direkt erklärt, nichts sei weniger erwiesen als der Einfluß dopri-

mierender Gemütsbewegungen in der Aetiologie des Krebsleidens.

In der letzten Zeit hat Bryant durch statistische Unter-
suchungen an Melancholikern dieser Frage näher zu treten ver-
sucht, ist aber zu dem Resultate gelangt, daß sich kein Beweis
dafür erbringen läßt, daß geistige Depressionen irgend einen Ein-
fub auf das Entstehen des Karzinoms ausüben. Dabei entsteht
allerdings die Frage, ob Melancholiker in dieser Beziehung den
dureh schweres Schicksal geistig Erschöpften gleichwertig im Sinne
unserer Fragestellung sind.

‚Ich muß nun aufrichtig bekennen, daß ich mich dem
Eindrucke nicht verschließen kann, daß Aufregungen jeg-
licher Art das Entstehen eines Karzinoms und ganz
besonders das Manifestwerden von bis dahin latent
gebliebenen Metastasen begünstigen können, und
möchte ich nun einige Fälle meiner ‚persönlichen Erfahrung
mitteilen, welche mich zu dieser Ansicht beweyen.

So sah ich einen noch nicht 30 jährigen Mann, der unter großen

'Entbehrungen und Kämpfen eine Heirat gegen den Willen seiner Eltern

durchgesetzt hatte. Die Kämpfe und Aufregungen bis zur Erreichung
dieses Zieles hatten jahrelang gedauert. Kurze Zeit nach seiner Ver-
heiratung traten bei ihm die Erscheinungen eines Magenkarzinoms auf,
und zwar verlief die Erkrankung in so rapider Art, daß eine, bald nach
dem Auftreten ernster Symptome ausgeführte Laparotomie nur mehr die
Inoperabilität des Karzinoms ergab. |

Ich sah ferner bei einem 20j4hrigen Juristen ein inoperables
Rektumkarzinom und erfuhr aus der Anamnese, daß in den voran-
gegangenen Monaten ganz ungewöhnliche Anstrengungen stattgehabt
hatten, indem der junge Mann, der zu seinen Prüfungen die Nächte hin-
durch studierte, tagsüber seinen Lebensunterhalt ebenfalls in ange-
strengtester Weise verdiente.

Solche Fälle — ich könnte noch einige ganz ähnliche
aufzählen — sind allerdings, wie ich zugestehen will, nicht
beweisend, sondern nur auffallend. Berücksichtigenswerter
hingegen erscheinen mir in dieser Frage folgende Fälle:

Einer beiläufig 60 Jahre alten Frau operierte ich ein Mamma-
karzinom in der typischen Weise. Drei Jahre lang befand sie sich
vollkommen wohl. Nun plötzlicher Tod des Ehegatten,. schwere
Gemütsdepression. der Frau und gleichzeitig Auftreten. und

rasches Wachstum einer Matastase im Sternum und einer solchen in
einer Rippe.
| Eine zweite illustrative Beobachtung sehen Sie in folgendem Falle:
Ein vierzigjähriges Fräulein wurde von mir wegen Mammakarzinom radikal-
operiert. Wohlbefinden durch zwei Jahre. Dann schwere Er-
krankung und Tod der Mutter, erschöpfende- ns und große Auf-
regungen der Patientin. Nunmehr Auftreten eines Rezidivknotebs
in der Nähe der Narbe. Exstirpation desselben. Seither (drei Jahre)
ist die Patientin gesund geblieben. u
1 © Ein dritter analoger Fall sei noch kurz erwähnt: 50jährige Frau,
Operation eines Mammakarzinoms. Zwei Jahre hindurch anscheinend
Gesundheit. Schwere Erkrankung und Tod des Ehegatten, im
unmittelbaren Anschlusse hieran Auftreten eines Knotens
in der Axilla, der exstirpiert wird. | |
Hier kann es doch keinem Zweifel unterliegen, daß die
Karzinomkeime von der Zeit der Operation angefangen an Ort und
Stelle gelegen waren. Sie haben sich aber erst im Anschlusse
an die erschöpfenden Aufregungen und den Kummer die Schlaf-
losigkeit usw. zu entwickeln vermocht, und ich kann darin eigent-
lich nichts Ueberraschendes und nichts, was bezweifelt. werden
könnte, finden, nachdem wir es ja auch haben aufgeben müssen,
zu bezweifeln, daß infolge eines Schreckens oder infolge von
Kummer die Haare frühzeitig und auch plötzlich ergrauen.

Uebrigens wissen wir auch sonst, daß der Zustand des '

Gesamtorganismus auf die Entstehung von Karzinomen von
Einfluß ist, daß Karzinome mitunter während der Gravidität

auftreten (Hochenegg), und auch die experimentellen .
Forschungen der letzten Zeit haben uns bewiesen, daß der:

Zustand des befallenen Organismus von maßgebendem Ein-

flusse auf die Entwicklung des implantierten und wachsenden :

Tumors ist.

Wir haben die Tatsache zu verzeichnen, daß eine Im-
munisierung des Versuchstieres gegen die Impfung mit
einem Karzinom möglich ist, und es scheint sogar nach
Ehrlichs Versuchsergebnissen, daß eine nicht vollständige
Immunisierung dazu führen kann, daß sich aus einem Kar-
zinom ein Adenom entwickelte Warum sollte nicht auch
das Umgekehrte möglich sein und warum sollten nicht latente
Tumorkeime im erschöpften Organismus die Gelegenheit zu
raschem Wachstum finden?

Ich kann es aber hier nicht unterlassen, nachdem ich
eben die Resultate der experimentellen Krebsforschung: in
den Bereich meiner Ausführungen gezogen habe, auf einen
Punkt in diesen Experimentalergebnissen zu verweisen, der
mit den klinischen Erfahrungen durchaus nicht in

Uebereinstimmung steht und zeigt, daß so manche La-

boratoriumserfahrung sich nicht ohne weiteres auf den
Menschen übertragen läßt. In den Tierexperimenten ergab
es: sich nämlich, daß, wenn ein implantierter Tumor in dem
Versuchstier anging, dieses Tier kein zweites Mal mit Erfolg
geimpft werden konnte, solange- der Tumor noch wuchs.
Erst wenn der implantierte Tumor exstirpiert worden war,
konnte eventuell ein zweites Mal mit Erfolg geimpft werden.
Nun kann es keinem Zweifel unterliegen, daß dies mit den

klinischen Erfahrungen im allgemeinen nicht übereinstimmt, .

da ja doch das Vorhandensein eines Karzinoms beim Menschen
die Entwicklung einer Impfmetastase nicht ausschließt und
speziell das Wachsen der Metastasen bekanntlich nicht erst
durch die Exstirpation des primären Tumors möglich ge-
macht wird. Man sieht allerdings mitunter, wenn auch
selten, gerade an die Exstirpation eines Karzinoms das rasche

Auftreten und’ Wachsen von Metastasen sich anschließen,

doch werden wir hier nicht die Entfernung des primären
Neoplasmas, sondern andere Momente, seien es mechanische
(Verschleppung von Tumorelementen durch die Operation)
oder sei es der schwächende Einfluß des Eingriffes auf den
Organismus, verantwortlich zu machen haben. |
Was. mir das wichtigste Ergebnis der bisherigen Krebs-
forschung verläßlicher Untersucher zu sein scheint, ist die
wohl definitive Beseitigung der parasitären Kar-
zinomtheorie. Immer wieder zeigt es sich, daß wohl eine

Implantation von Tumoren, und zwar unter gewissen Um-

ständen mit großer Wahrscheinlichkeit gelingt, daß aber

978 © 1908. — MEDIZINISO

HE KLINIK — Nr. 26.

eine Impfung im Sinne der Bakteriologie nicht möglich ist, |] zu dem Resultat, daß es sich hier um ein aus der außer-

Daß mänche Analogien zwischen bakteriellen. Erkrankungen

und den Karzinomen sich herausgestellt haben, ‘kann nicht

wunder nehmen, denn‘; in. den biologischen Verhältnissen
können ja zwischen den Zellen des menschlichen Organismus
und den Bakterienzellen: keine grundsätzlichen Differenzen
bestehen.. Gerade durch die relative Leichtigkeit, mit welcher
sich an den Bakterien das biologische Verhalten der Zellen.
studieren ließ, haben wir-ja sehr viel Verständnis für das
Verhalten menschlicher Zellen und damit auch für das Ver-
halten der Tumorzellen gewonnen. ` a |

Die früher erwähnte Möglichkeit, Karzinomzellen jahre-
lang bei niedriger Temperatur lebensfähig zu erhalten, hat ja
auch ihr Analogon in dem Verhalten. mancher. Bakterienarten
respektive der Bakteriensporen. Doch handelt. es. sich ja, m. H.;
hier immer nur um Analogien, nicht aber um Identität! Alle
Eigenschaften des. Karzinoms -lassen sich aus der Annahme von

- Veränderungen: der Körperzellen erklären, wenn. auch diese Ver-
änderungen teilweise .so weitgehende sind, daß: man mit Hauser

von „neuen Zellrassen“ sprechen kann. Zu. den bekannten Tat-

sachen, daß lange fortgesetzte Reizungen bestimmter Kórperstellen
daß aus einem Ulcus ventriculi ein:
Karzinom oft hervorgeht, kommen nun die experimentellen Nach-:
weise der schon klinisch längst wahrscheinlich gewordenen Mög-

zur: Karzinombildung führen,

lichkeit des Ueberganges von :Adenom in Karzinom. Daß auch die

histologische Uebereinstimmung zwischen Primärtumor und Me

tastasen mit. einer parasitären Entstehung des Karzinoms nicht in
Einklang gebracht. werden kann, sei ebenso in Erinnerung ge-
bracht, wie die Tatsache, daß alle bisher entdeckten Karzinom-
erreger sich mit bemerkenswerter Raschheit als.grobe Beobachtungs-
fehler herausgestellt haben. . - - en 4

Was man bisher für die Infektiosität des Karzinoms

Ueber die angeblichen Gefahren der Konjunk-

tivalreaktion .
o von | Y pi
Dr. Friedrich Teichmann, Assistenzarzt.

In einer Reihe von Arbeiten über die konjunktivale
Tuberkulinreaktion wird über leichtere und schwerere
Schädigungen des Auges als Begleit- oder Folgeerscheinungen
der Reaktion berichtet. Lägen sie, wie dies einzelne der
Untersucher annehmen, in dem Wesen der Reaktion, das

heißt träten sie unter bestimmten, uns nicht näher bekannten

und vielleicht nicht erkennbaren Umständen als unvermeid-

liche Nebenerscheinungen der Reaktion auf, so. wären sie

geeignet, den Wert der Methode .sehr wesentlich einzu-
schränken. Eine Beobachtungsreihe, welche sich. auf jetzt
über 1500 Fälle erstreckt!),: gibt uns die Berechtigung, zu

‚dieser Frage Stellung zu nehmen.

Die Mehrzahl unserer — nur mit 1%%iger Alttuber-
kulinlösung angestellten — Reaktionen verlaufen unter dem

Bilde einer milden, nur 3—4 Tage anhaltenden Bindehaut-
entzündung. Doch sehen auch wir ganz vereinzelt inten-
sive Reaktionen, welche bedrohlich aussehen und den Pa- |
tienten belästigen: Es tritt- Chemosis, Follikelschwellung,

eitrige Sekretion auf; die Patienten klagen über Druck-
gefühl und Brennen im Auge. Auch dieser Grad der Ent-

N Es sind seit September 1907. sämtliche Fälle der Stadelmann-
schen Abteilung konjunktival instilliert worden; die Instillation erfolgte
einmal wöchentlich; es fehlen also nur die Fälle, welche sich kürzere Zeit
im: Krankenhause aufhielten. . REN ne au

ordentlichen Häufigkeit des Karzinoms bei älteren Leuten
leicht erklärliches Zusammentreffen handelt, daß sich also
kein Anhaltspunkt für eine Infektion ergibt, und es erscheint

mir dringend geboten, schon aus den bisherigen Resultaten

der modernen Krebsforschung die Konsequenz zu ziehen und
dem vielfach in Laienkreisen gehegten und auch von
Aerzten nicht selten unterstützten Glauben an die
Infektionsgefahr, die von seiten Karzinomkranker
ausgehe, entschieden entgegenzutreten.

Allerdings erlischt ja mit dem Glauben an die para-
sitäre Natur und an die Infektiosität des Karzinoms. gleich-

zeitig der Glauben an die Möglichkeit einer ätiologischen

Prophylaxe gegen das Karzinom und wohl auch an die Mög-
‚lichkeit.der Auffindbarkeit eines spezifischen Heilmittels gegen

diese Erkrankung und ich bekenne mich in dieser Hinsicht
als absoluten Skeptiker. Ich glaube nicht, daß die Behand-
lung des Karzinoms jemals eine andere als eine chirurgische
sein wird und auch die Ergebnisse der jüngsten Tierversuche
lassen die Möglichkeit einer passiven Immunisierung durch-
aus nicht wahrscheinlich erscheinen. Aus der bei mehreren
Versuehen gewonnenen Erfahrung, daß eine zum zweiten
Male versuchte Karzinomimpfung schwerer haftet als die
erstmalige,. lassen sich für die Therapie wohl keine weit-
gehenden Hoffnungen schöpfen. |

Es handelt sich eben beim Karzinom nicht, wie bei
den bakteriellen Krankheiten, um die Einwanderung von

Entzündung eine schwere Reaktion voraussehen läßt, genügt

ein ein- oder mehrmaliges Einträufeln einer Kokain-{2%)-

Adrenalin-(1 0/o0)-Lösung, un die Intensität der Reaktion aul
ein Minimum abzuschwächen und ihren Ablauf auf 2—3 Tage
zu beschränken. Dieses Verfahren ist von Wolff-Eisner (39)
bei der Pollenkonjunktivitis zur Kupierung starker Konjunk-
tivitiden empfohlen worden, welche sowohl nach Anstellung
der diagnostischen Pollenprobe, als auch bei Heufieber-
attacken auftreten. Das Kokain soll den Reiz lindern und
zusammen mit dem Adrenalin -die Resorptionsfähigkeit der
Bindehaut herabsetzen. Nach unseren Erfahrungen ku-
piert — wie gesagt — dieses Mittel auch mit Sicher-
heit die schwersten Konjunktivalreaktionen mit
Tuberkulin ' wann |

Nun wird vielleicht der eine und andere sagen: Selbst
die Möglichkeit, einen so schweren Krankheitszustand her-
vorzurufen, ist für uns genügend Grund, die Reaktion nicht
vorzunehmen. Demgegenüber sei auf folgendes hingewiesen.
Diese stärkeren Reaktionen treten fast nur bei kli-
nisch manifest Tuberkulösen ein.

Die bisherigen Untersucher haben studienhalber. der

28. Juni:

.

=)

Konjunktivalreaktion eben alle ihre Tuberkulosefálle unter- _

zogen.. In. Zukunft, und namentlich für den Praktiker,

À hi

=>

der anke.
% Le ®
ak
$ ech
Rent
chen m
auch
D an di
kranker

y

28. Juni.

kommt die Vornahme der Reaktion in diesen Fällen kaum
noch in Betracht, sondern sie wird nur bei Suspekten vor-

genommen werden!). Und ‘da dürfte auf viele Tausende

von Fällen vielleicht einmal eine unangenehm heftige Re-

„aktion kommen. Es sind dies aber wahrscheinlich, wenn

nicht sicher, die gleichen Fälle, welche auch auf die
subkutane probatorische Injektion in der unange-
nehmsten Weise reagieren: Wir sehen bei diesen Schüttel-
fröste, Kopf-, Glieder- und Brustschmerzen, Abgeschlagen-
heit, kurzum schwerstes Krankheitsgefühl; Fieber über
mehrere Tage hinaus, vermehrten Husten und Auswurf. Es

kann aber trotz Max Wolffs (31) gegenteiligen Ausführungen

gar keinem Zweifel unterliegen, daß diese schwere Allgemein-
reaktion, welche die Patienten zudem immer bettlägerig
macht, bei weitem unangenehmer ist, als eine Bindehaut-
entzündung, welche ohne Störungen des Allgemeinbefindens
und der Berufstätigkeit in wenigen Tagen spurlos vor-
übergeht. | |
LängereDauer auch der schwersten Reaktionen,
Blutungen in die Bindehaut, Phlyktänen mit Ge-
schwürsbildung, Hornhautgeschwüreund Trübungen,

oder gar Tritiden und was sonst noch alles als Neben-

oder Folgeerscheinungen schwerer Konjunktival-
reaktionen beschrieben worden ist, haben wir in
unseren doch gewiß ausgedehnten Untersuchungs-
reihen niemals gesehen. =

Alle diese üblen Zufälle sind nur der Wahl der
Tuberkulinpráparate oder der Vernachlässigung von
schon wiederholt betonten Kontraindikationen zu-
zuschreiben.

Als Instillationsflüssigkeit darf nur die frisch bereitete
1 bis höchstens 2 °/, ige Lösung von Alttuberkulin-Koch be-
nutzt werden. Denn sowohl das Calmettesche Tuberkulin-
Test wie das Höchster Test-Präparat sind von inkonstanter,
viel zu hoher Konzentration — eine 1°/,ige Lösung der-
selben entspricht einer mindestens 10%, igen Alttuberkulin-
lösung —, und bedingen durch ihren starken Reiz auf das
Auge die bei ihrer Anwendung beobächteten Komplikationen.
Darauf hingewiesen haben Wolff-Eisner (1 und 34);
Citron (2), welcher besonders vor dem Höchster Präparate
warnt, welches auch in 0,1 °/„iger Lösung durchaus unzu-
verlässig sei und zu stark reize; Schenk (3), welcher die
sehr heftigen Reaktionen nur nach Höchster Tuberkulin
beobachtete; Krause und Hertel (4), welche bei 1/2 %/, igem
Test-Tuberkulin-Höchst außerordentlich stürmische und lang-
anhaltende Reaktionen sahen. Sie geben ausdrücklich
an, derartige unangenehme Nebenerscheinungen mit
Alttuberkulin-Koch nie beobachtet zu haben; des

weiteren Treupel (5), Schmidt (6), welche die schweren |

Reaktionen ebenfalls der Wahl des Präparates zur Last

- legen; und Andere mehr.?)

Eine andere Ursache für stürmische Reaktionen oder
Komplikationen ist — wie schon wiederholt beschrieben —
die Wiederholung der Instillation in das gleiche Auge.

- Wir werden sehen, daß ein Teil der als Warnung vor der
Konjunktivalreaktion veröffentlichten Fälle von unangenehmen

Nebenerscheinungen auf diese Wiederholung zurückzuführen ist,

zum Teil in Verbindung mit Benutzung der zu stark konzentrierten
Testpräparate. | |

Des weiteren ist als Kontraindikation gegen die kon-
junktivale Instillation von Tuberkulin die Skrofulose zu

betrachten.
Auf diese Tatsache haben nach üblen Erfahrungen Eppen-
stein (21), Citron, Feer (19) und Andere mehr aufmerksam ge-

1) Wir bemerken ausdrücklich, daß hier nur von der diagnostischen
Verwertung der Konjunktivalreaktion die Rede ist. — |

2) Zusatz bei der Korrektur: Mitulescu teilt in einer soeben in

der Wien. klin. Wochschr. Nr. 20 erschienenen Arbeit mit, daß das

Calmette’sche Tuherkulin-Test nur in einer Lösung 1:250, das Höchster

Präparat sogar nur in 10000 facher Verdünnung gefahrlos und brauch-

bar sel,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26. 99

macht. Sie sahen wiederholt schwerste eitrige Bindehautentzün-
dungen, Eruption von Phlyktänen, Hornhautgeschwüre. Die später
bei Skrofulösen beschriebenen Schädigungen bedeuten lediglich eine

Bestätigung dieser schon bekannten Kontraindikationen, können

also nur als solche, nie aber als Beweis für die Gefährlichkeit der

Konjunktivalreaktion überhaupt verwertet werden. Bei Kindern

scheinen die stürmischen Reaktionen etwas häufiger zu sein als

bei Erwachsenen.

Es dürfte daher in der Pädiatrie | die kutane der kon-

junktivalen Reaktion vielleicht vorzuziehen sein.!)

Schließlich ist als Kontraindikation — und zwar als
wesentlichste — irgend eine Erkrankung des inneren
Auges zu betrachten.

Wenn auch zahlreiche Untersucher [Petit, Morax und
Stephenson (8), Schultze-Zehden (9) und Andere] niemals
dauernde Schädignngen oder Wiederaufflammen alter Auscnleiden
gesehen haben, so stehen wir doch nach wie vor auf dem Stand- `
punkte Wolff-Eisners, welcher in seiner zusammenfassenden Dar-
stellung „Die Ophthalmo- und Kutandiagnose der Tuberkulose“
„bei allen Reizzuständen der Uvea dringend zur Vor-
sicht rät, das Vorhandensein tuberkulóser Veránde-
rungen im inneren Auge sogar als absolute Kontraindi-
kation der Anstellung der Reaktion, wenigstens in der
üblichen Art und Weise“ betrachtet. Er rät zu vorsichtigen Ver-
suchen mit Lösungen von 1:100000, Wenn trotzdem in ein-
zelnen ophthalmologischen Kliniken (siehe unten) ausgedehnte Ver-
suche mit 1°/,igen Lösungen — also mit 1000 mal stärkeren, als
sie der Entdecker der Reaktion angibt — gemacht und bei kranken
Augen die übelsten Erfahrungen gezeitigt worden sind, so ist
das die Schuld der Untersucher, nicht der Methode.
Jedenfalls haben diese Arbeiten, mit schreckenerregen-
den Krankengeschichten und Abbildungen versehen,
ihren Zweck erfüllt und bei allen, welche mit den Einzel-
heiten und den wahren Ursachen der Schädigungen nicht
vertraut sind, die Konjunktivalreaktion diskreditiert.
Um so notwendiger ist es, auf die Nichtbeachtung der Kontraindi-
kationen als Grund der üblen Erfahrungen, und ihre Bedeutungs-
losigkeit für die Beurteilung der Methode als solcher hinzuweisen.

Einfache, chronische Konjunktivitis kann ich, ebenso
wie Wolff-Eisner, nicht als Kontraindikation betrachten.
Eine chronische Bindehautentzündung kann zwar die Beur-
teilung des Reaktionsausfalles das eine und andere Mal er-
schweren, indem eine nur schwache. Steigerung der Kon-
junktivitis in dem mit Tuberkulin beschickten Auge infolge
der Injektion beider Bindehäute nicht zu erkennen ist. Nie-
mals aber sah ich bei meinem Material, bei dem chronische
Konjunktivitis außerordentlich häufig ist, daß die Tuberkulin-
reaktion den chronischen Entzündungszustand verschlimmert
oder gar irgendwelche Komplikationen hervorgerufen hätte.

Sehen wir uns nun die in der Literatur mitgeteilten
Schädigungen durch die konjunktivale Tuberkulinreaktion
näher an, so finden wir, daß (mit einer zu erwälınenden
Ausnahme) alle auf Nichtbeachtung einer oder gar gleich-
zeitig mehrerer der oben gegebenen Vorschriften zurückzu-
führen sind. Ich möchte nicht dahin mißverstanden werden,
daß dies ein Vorwurf gegen die betreffenden Untersucher
sein soll. Vielmehr hat die Mehrzahl derselben erst, durch
ihre Versuche und die eingehende Mitteilung ihrer Resultate

-die Kontraindikationen und damit die Wege kennen gelehrt.

in Zukunft Schädigungen dieser Art zu vermeiden. Es hat.
ja jeder Forscher das Recht, sich über die Indikationen ein
eigenes Urteil zu bilden. Nur muß er dann bei Mitteilung
der Mißerfolge darauf hinweisen, wenn er gegen bereits be-
kannte Vorschriften gehandelt hat; er darf dann seine Re-
sultate nur für Aufstellung oder als Bestätigung von Kontra-
indikationen, nicht aber als Beweis fübr die Unbrauchbar-
keit der Methode überhaupt verwenden. |

Wir geben nach diesen Vorbemerkungen eine kurze
Mitteilung der in der Literatur sich findenden Schädigungen.

Schenk und Seiffert(10) beschreiben phiyktanuläre Eruptionen
am Rande der Hornhaut mit ziliarer Injektion. Das Tuberkulin war

1) Siehe auch Bing (7): Ueber den Wert der Pirquetschen und

der Wolff-Calmetteschen Reaktion im Kindesalter,

em — nn m nn a

980 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26. = Ri

j H

‘ Höchster Präparat.. Sie.geben trotzdem selbst an, wirklich unange-

nehme Nebenerscheinungen in keinem Falle gesehen zu haben, u
Buch (11) sah eine so. intensive, hämorrhagische Konjunktivitis,

daß der Zustand ein ziemlich ernster und die Beschwerden außerordent-

lien stark waren. Er hatte die zuerst mit !/2%Voiger (Test ?)

Lösung vorgenommene Instillation nach 6 Tagen mit 1%/oiger'

Lösung wiederholt.

Wiens und Günther (12) sahen in 6 Fällen schwere und lang-

dauernde Veränderungen, dabei 2 mal Blutungen in der Conjunctiva scleraé,
2 mal .langdauernde Reizzustände. Sie arbeiteten mit dem Höchster

Tuberkulin. Einmal trat eine Randkeratitis auf. Hier war ebenfalls:

die Wiederholung in das gleiche Auge mit dem Höchster Prä-

parat in Ys % iger (also mindestens 5%/oigem Alttuberkulin entsprechender)
Lösung die Ursache. |
Klieneberger(13) (2. Arbeit siehe unten) sah die sehr schweren

Erscheinungen alle nach der zweiten Instillation, benutzte zudem
1%iges Calmettesches Testtuberkulin. | |
Mongour und Brandeis(14) sahen sehr schwere Reaktionen.

Sie benutzten Calmettesches Tuberkulin- Test, machten mehr-

fache Einträufelungen in dasselbe Auge bei skrofulösen
Kindern! / e eE |
Stoll(15) betrachtet das Verfahren als nicht harmlos, da mehr-
fach unangenehme und langdauernde Konjunktivitiden auftraten. .Prä-
parat: Tuberkulin-Test. E
Plehn (16) sah einmal phlyktänuläre Keratitis, einmal leichte Horu-
hauttrübung, in beiden Fällen episklerale Injektion. — Bei einem kleinen
Kinde mit Spondylitis cervicalis (skrofulöses Individuum?) trat eine
schwere, akute Blennorrhoe mit Chemosis und eitriger Absonderung auf.
— Er verwandte das Calmettesche Präparat, trotzdem kam es nach

- seiner eigenen Angabe in allen Fällen zu vollkommener, bei dem Kinde
. sogar in 3 Tagen! zu restloser Heilung.

t

Fertil (17) sah „in einer kaum nennenswerten Zahl der Fälle“

"Schädigungen. Er benutzte zum Teil Tuberkulin-Test, wiederholte

zum Teil die Instillation. 4
Köhler (18): „Zuweilen tritt eine erhebliche Schwellung des ganzen
Auges. Bildung eines Gefäßnetzes auf der Conjunctiva bulbi oder gar

Verklebung der Lider ein und geht mit Juckreiz und Brennen im Auge
einher.“ Auch er wiederholte die Instillation in steigender Kon-

zentration. | l
Nach Feer (19) trat in einem Falle, bei einem skrofulösen

. Kinde, eine sehr starke Konjunktivitis mit fibrinds-eitrigem Belag auf,

einmal 10 Tage nach der Einträufelung eine Randphlyktäne.
Heinemann (20) sah nach der Konjunktivalprobe mit Höchster

Testtuberkulin Konjunktivitiden auftreten, die oft 14 Tage hindurch

die Patienten belästigten. "= n
Eppenstein (21) fand bei tuberkulösen Kindern die Schwellung
und eitrige Sekretion so stark, daß ernstliches Unbehagen entstand. Er

sah auch Beteiligung der Iris an der Entzündung. Er arbeitete mit dem

Höchster Testpräparat, zum Teil bei skrofulösen Kindern. *
-Renou (22), Lesné. (23), Simonin. (24), Lapersonne (25),

Barbier (26) beschreiben Komplikationen schwerster Konjunktivitiden mit

Keratitis, .Iridozyklitis, in--einem Falle sogar Verlust des ganzen Auges.
Alle diese Autoren haben ‚mit. Calmetteschem Tuberkulin-Test ge-

arbeitet, meist — so im letzten: Falle — an schon vorher schwer

kranken Augen.!) a a |
Waldstein (27) benutzte: nicht nur Tuberkulin-Test, sondern

unterzog der Konjunktivalreaktion Patienten mit den schwersten,.

zum Teil tuberkulösen. Augenkrankheiten, wie ekzematöser Kera-
tokonjunktivitis, Tuberkulose der Hornhaut, Skleritis und Keratitis sclero-
ticans et- parenchymatosa. > Daß er unter diesen Umständen geradezu
furchtbare. Folgen: seiner Reaktionen bekam. kann nach den oben ge-
machten Ausführungen niemanden "wundernehmen. i f

In Uebereinstimmung mit unseren ‚Ausführungen stehen auch die
Resultate von Brons (28). Auch er sah an kranken Augen Reaktionen
mit einem tagelangen, außerordentlich heftigen Reizzustand, der mit sub-

'jektiven Empfindungen aller Art unängenehm verknüpft war. - „Dabei hat

er. aber doch dauernde. direkt. schädliche Folgen. kaum bemerkt.“

‚Ebenso hat Leber (29) an kranken, und zwar tuberkulose-.

verdächtigen Augen bedrohlich heftige ‚Reaktionen gesehen. Br

"© Klieneberger (80) teilt: in. einer zweiten Veröffentlichung noch
11 Fälle mit, in denen im Anschluß. an die: erste Einträufelung eine
chronische, rezidivierendo, phlyktanuläre Konjunktivitis entstand. Auch
er benutzt das Calmettosche Tuberkulin, ' Seine Erklärung, „er be-
nutze es und wolle damit eine Diskussion darüber vermeiden“, hindert

mich absolut nicht, seine üblen Erfahrungen trotzdem lediglich der
Wahl dss Tuberkulinpräparates zuzuschreiben. Daß Wolff-

Eisner dieses in seiner Monographie nicht beanstandet hat, ist doch
wohl kein Grund, es weiter zu verwenden, nachdem und obwohl es
inzwischen als ungeeignet und gefährlich erkannt worden ist. Wes-
halb der Konjunktivalreaktion das versagen, was man jeder anderen
Methode ohne weiteres zugesteht: sie durch zweckentsprechende Modi-

fikationen in die geeignetste Form zu bringen! — Die von Kliene-

gungen! sE e

berger geäußerten Zweifel an der Spezifität der Reaktion werden
andernorts erörtert werden. ` i

' Nur ein Autor berichtet über Komplikationen auch bei Anwen-
dung von Alttuberkulin in 1%oiger Lösung. -— *

M. Wolff(31) hat auch hier bis 14 Tags lang andauernde, für den
Patienten höchst störende Konjunktivitiden gesehen. Ich kann nur wieder-
holen, daß wir in über 1500 Fällen dergleichen nicht beobachtet haben. !)

- Ein Teil’ der oben besprochenen .Fälle ist von Adam (32)
zusammengestellt und zu Schlußfolgerungen gegen die Konjunk-

'tivalreaktion verwandt worden. Soweit sie die Instillation in

kranke, speziell tuberkulöse Augen, bei Kindern, namentlich skro-
fulósen, und die Wiederholung in das gleiche Auge betreffen, . be-
stätigen und ergänzen sie die schon mehrfach besprochenen Kontra-

indikationen. Dagegen erheben wir Widerspruch gegen folgenden

Passus seiner Arbeit: |

„Das zum Zweck der Ophthalmoreaktion in den Bindehautsack ge-
brachte Tuberkulin kann neben der durch. die Allergie des Gewebes be-
dingten Reaktion auch toxische oder infektiöse (?) Wirkungen entfalten
und hierdurch das Auge schädigen.“ | |

Die Frage einer eventuellen infektiösen Wirkung braucht
wohl nicht erörtert werden. In den zur Instillation verwendeten

‚Flüssigkeiten finden sich oder sollen sich wenigstens bei sauberem

Vorgehen keine Infektionserreger finden. Die Wahrscheinlichkeit
einer toxischen Wirkung stützt Adam durch folgende Gründe:

„Es ist wahrscheinlich, daß das Tuberkulin neben der Allergie-
reaktion noch andere Wirkungen ausübt. (Denn) einmal erscheint es auf-
fallend, daß sich alle diese ernsteren Komplikationen gerade an schwache,
zögernde Reaktionen anschlossen. Wollte man annehmen, daß diese
schweren Schädigungen nur auf der durch den tuberkulösen Prozeß her-

vorgerufenen Umstimmung des Gewebes, der Allergie, beruhten, so müßte.

man doch logischerweise fordern, daß es gerade besonders. heftige,
eben diese Allergie beweisende Reaktionen sein müßten, an die sich die
schweren Komplikationen anschlössen.“ |

„Logischerweise“ muß man, denke ich, folgern: Eben
weil sich die geschilderten Schädigungen nicht an die sehr schwe-
ren Reaktionen, sondern an ganz blande, leicht verlaufende an-
schlossen, kann man sie nicht als Folgen der Reaktion betrachten,
sondern muß sie zufälligen, äußeren Umständen zur Last legen.
Sie treten als — vermeidbare — Komplikationen bei der Kon-
junktivalreaktion ebenso auf, wie etwa bei der probatorischen, sub-
kutanen Injektion einmal ein Abszeß an der Einstichstelle.

„Zweitens — schließt Adam weiter — war die Reaktion schon
abgeklungen, 'als die Hornhautaffektion auftrat, also ein direkter, kon-
tinuierlicher Zusammenhang ist nicht vorhanden. Auch dies
spricht für einen neben der Allergiereaktion vorhandenen Prozeß.“

Wenn wir sonst einen Zusammenhang zwischen einer Er-
krankung und einem Insult irgend einer Art konstruieren wollen,
so pflegen wir umgekehrt gerade die Kontinuität. der Er
scheinungen zu verlangen oder auf sie besonderes Gewicht zu legen.

Was die mit der Hornhauttuberkulose übereinstimmende „In-
kubationszeit von 3 Wochen“ anbetrifft, so ist diese in dem spe-
ziellen Falle wohl zufällig von dieser Dauer gewesen.’ In den
anderen als Komplikationen betrachteten Fällen ist sie durchaus
inkonstant gewesen. Ueberbaupt ist es nicht gut angängig, die
dort wirksamen lebenden Tuberkelbazillen mit den hier in Betracht
kommenden abgetöteten Bazillenspittern und Endotoxinen in irgend
eine Relation zu setzen.

Daß man schließlich „an tuberkulöse Ulzera denken muß“,
weil die Geschwüre nicht wie die gewöhnlichen katarrhalischen
aussahen, sondern so „als ob sie durch den Zerfall einer Phlyktäne
entstanden wären“, ist mir nicht einleuchtend. Sie sind eben aus
einer Phlyktäne entstanden. o

Wie leicht und wie unstatthaft es úbrigens ist, irgend eine
_Affektion an einem früher einmal der Tuberkulinreaktion unter-

zogenen Auge mit der Reaktion in ursächlichen Zusammenhang
zu bringen, möge folgendes zeigen: Ä

. Von einem Kollegen wurde mir ein Krankenhauspatient mit der
Mitteilung übergeben, er leide seit der Vornahme: der Reaktion dauernd
an einer zeitweise aufflackernden Konjunktivitis. Ein zur Konsultation
zugezogener Ophthalmologe habe geäußert, er könne das Leiden zwar
nicht mit Sicherheit auf die vorgenommene Reaktion zurückführen, „Balto
es aber für durchaus wahrscheinlich“, — Ich stellte bei dem Patienten
zunächst fest, daß, ebenso wie auf dem instillierten Auge; auch auf dem

~ __ 1) In obiger Literaturzusammenstellung sind nicht: berücksichtigt:
Die Mehrzahl der französischen Autoren, welche ausnahmslos mit Tuber:
kulin Calmette gearbeitet haben; mehrere in verschiedenen Diskussionen

mitgeteilte Fälle; die Arbeiten, bei denen mangels näherer Daten über

| die betreffenden Pati i die Konzentration
1) Dabei berechnet Lapersonno auf 100000 Fälle etwa 12 Schädi-: nden Patienten, die verwendeten Präparate, die

der Lösungen usw, ein Urteil nicht möglich ist; schließlich mehrere,
welche Neues nicht gebracht haben. | rw

ehrt J j z
muia 7

de

daran die Zeichen: einer. shronischan E 1 hortend:
i - -Verdickung und . Injektion. der Konjunktiva, 'reichlicher: "Tränenfluß bei *

„Reizung, Exazerbation der Beschwerden . bei ‚Aufenthalt: im Freien bei
Wind oder Rauch.

‚Die. Konjunktivalreaktion hatte -also im voraus eine chronische Konjunk-

‚tivitis verursacht!.. Tatsächlich hatte sie den Zustand. (v ergleich mit dem

-: eree.

anderen’ Auge!) nicht‘einmal verschlimmert! '

‚Des. weiteren: In der. gleichen Zeit,- in- der. ich. hei Patienten, béi |:
‘Wschr. 1908, Nr. 8, — 3: Deutsche med: Wschr. 1908; Nr.-2.: — 4; Med.

"welchen! ‚die Konjunktivalreaktion vorgenommen war, Zw eimal-eine leichte,

: — in:einigen Tagen vorübergehende Konjunktivitis. (einmal nach 2,. einmal | 1908
' ‚nach,5 Wochen) beobachtete, sah ich bei fünf anderen, deren Auge nie-
„mals mit Tuberkulin in ‚Berührung ‚gekommen war, Konjunktivitiden

_schwerster. Art, von den 2 mit’ Phlyktänen, ' episkleraler Injektion, 'Che-
mosis, Lidodem und den unangenehmsten subjektiven Beschwerden ver-
bunden wären..: Es scheint solche Krankheitsbilder also auch ohne Bus:
‚ Jänktivalrenktion und zwar häufiger zu geben. . i

‚Ich fasse meine Ausführungen dahin. zusammen: |
.1. Dio angeblich ‘durch Konjunktivalreaktion hervor-
L. bisher mitgeteilten Schädigungen ‚beruhen 'aus- '
'nahmslos auf der Wahl ungeeigneter Tuberkulinpráparate

'oder der Vernachlässigung wichtiger Kontraindikationen. '

Er — - MEDIZINISCHE KLINIK hw 26,

"Nach. einiger Zeit konnte ich eruieren, daß der Patient .
-(ein Chauffeur!!)” seit 12 Jahren! ` wegen beiderseitiger, chronischer, zeit- |.
E a? exazerbierender Konjunktivitis i in spezialärztlicher Behandlung stand! |

: |- Wschr. 1908, Nr. 18. — 81. Berl. klin. Woch.
2. Solche sind: Instillation bei kranken; vor allem tuber- | 1908,
‚kulösen Augen. Skrofulose, vielleicht überhaupt jugendliches

BEN lo & r de en i Pa Er o * . y 3 3
A . Jaz . .
.

Alter. ` Wiederhölung in: ‘schon: früher. der: Reaktion: unter" |
zogen ra ganz besonders mit starken. en < h

teeb,

B Literaturi 1. Münch: med: "Wochschr. 1968, Nr.7 — 2 AN no A

inik " -
Nr. 4. — B. Múnch.-med. Wochschr. 1908, Nr. 2, —. :6.. Münch. «med. `
Wochshe, 1908, Nr.2. — 7. Berl. klin. Woch.. -1908, Nr. 11: — 8, Zitiert nach
Wo ft-Risner,. Die Ophthalmo- und: Kutandiagnoso: ‚usw. — 77 -Berl. 'ophthalm.-
Ges.,- 20. Feb. 1908. — 10. Münch. med. Wochschr. 1907, Nr: 46, —. 11. Ges. 1,

| Nat. u.. Heilk. Dresden 1907. —. 12. Münch. med. Wehe 1 1907. Nr. 52..

18; Münch. med. Wochschr.: 1907, Nr. 562. — 14, Bull. méd. 1907, S. 867. A =
18. Schweiz. Corr. Bl: 1908, Nr. 2, Ref.. Deutsche. med. ad 1908, Nr. 6. —: `

16. Deutsche med. Wschr. 1908, Nr. 8, — 17. Wissensch. Ver. d. Militärärzte. d.:
Garn. Wien, 8. Feb. “1908, zit. nach Deutsche . med; Wschr. 1908, Nr. 15. — `

18. Deutsche med. Wschr. 1907,- S. 2082. :— “19. Münch. med. Wochschr. 1908,

Nr. 1. — 20. Münch. med, Wochschr. 1908, Nr. 11. — 21. -Med. Klinik. 1907.
Nr. 386.. — 22.' Sem. méd. 1907, Nr. 50. —, 23. Sem. méd, :1907, Nr. 50: —
24. Sem. méd. 1907, "Nr. 48. — 25. Presse méd. .1899. —: 26. Soo. ‘des :hóp.,
6. Dez. 1907. - — Y. Klin.. Mon. f. Ang,' 1908; Nr. 2: — 28, Klin. Moñ, t Aug, .
Januar 1908, — - 29. 34. Vers. d. ophthalm. Ges. Heidelberg. — 80..Deutsche med. .
1908, Nr. 6. — 82;:“Med. Klinik :
Nr. 6- — 83, ‚Das: Heufieber, sein Wesen usw. "Lehmanns Verlag, München. -
T Ñ v. ieoa Kontraindikationen der apra en an ‚Berlin: ne
OV

y

Bene,
' A

© und Behandtungsverfahren.

Berichte i über Krankheitefäll

S Ais r Medizinischen Kiinik zu Bona |
(Direktor: Geheimrat Schultz e).

Ueber Tunschriebenen Fottgowebssclwund dos
| . „Gesichtes 2

von '

‚Prof. Dr. J ulius. Strasburger.

: Ein 40jähriger Schlosser ‚wurde im Februar 1902 - von
einem schweren Eisenstück in der Gegend des linken Obres `
‘und Gesichtes getroffen und blieb zwei. Tage lang 'ohne Be- '
. wußtsein. © Als Folgen dieses Unfalles fanden sich eine

'Fraktur der Schädelbasis, eine Zerreißung des. Trommel- :|
joa ‚die. ' Bowe-

¿felles mit erheblicher. Schädigung der Hörfähigkeit: “auf dem :
E Ohre und eine Fazialislähmung auf der verletzten `
-Seite:: -Auch jetzt besteht noch eine deutliche Schwäche in '

| allen. drei Aesten des linken Gesichtsnerven, dabei mäßige :

Herabsetzung der elektrischen Erregbarkeit, ohne Baer
ireaktion. | |
- Das, was aber: den Fall bemerkenswert macht; 'ist eine.

'auffallendo Abmagertng eines Teiles der linken Gesichts-

“hälfte (siehe Abbildung). Wir finden sie besonders ober- und

| unterhalb. des Jochbogens, auch seitlich vom Kinn bemerkt '

-man eine leichte Vertiefung. Bei genauem Zusehen erkennt:
“man . ferner, daß das Auge der verletzten Seite ein wenig :
tiefer in seiner Höhle liegt, als das der anderen. Gesichts- `
'nälfte. - Daß’ dieser eigenartige Zustand nicht immer vorge-
- egon hat, ‘demnach nicht. angeboren ist, läßt eine: Photo-
` "graphie' des’ Patienten aus früherer Zeit. ersehen. Man darf.
"Yielmehr ` annehmen; "daß die. Abmagerung sich erst: in den |
letzten Jahren zu der jetzigen Intensität: entwickelt bat; -

‘denn ‘verschiedene ‘ärztliche Gutachten, die sich in den Un- ` ?
wie ‚das vorliegen-

'fallsakten des ‘Verletzten finden, tuen der eigentümlichen | -
-Einsenkungen, die bei einiger: Aufmerksamkeit zurzeit nicht
wohl zu übersehen sind, keine Erwähnung. ` |

© : Sucht man nun festzustellen, wodurch die Vertiefungen.
im Gesicht hervorgebracht werden, so erkennt man zunächst,
daß die Haut. an ihrer Entstehung. nicht beteiligt ist. Denn
‘sie zeigt auf beiden Seiten, auch über’ den vertieften Stellen, '
- ‚gleiche Dicke, Farbe, Elastizität ‚und - sonstige Beschaffen-
"heit: "Auch: der Knochen ` ist : links "nicht. > nachweisbar :
_atrophisch. - Was die, Muskulatur anbelangt, so kann die'
vom Nervus facialis versorgte. nicht in Frage kommen, denn '

‚weit: nach. -VOrn

| bleibt nach“ dem:

rig, 3
| nehmen, daß die -

| Schwand des: Un-

‚webes. DOES
| | rufen sind.

| zu "bezeichnen ef,
atrophia facialis-progr. denken, Indes, als Hauptsymptom `

| stärksten: Vertiefungen, vor dem. Ohre und in. der Schläfen- -
gegend, keine Gesichtsmuskulatur liegt. Auch findet màn in

Fällen von Fazialislähmung, mit völliger Degenerätion der

Muskeln, bekanntlich keine makroskopisch merkliche ‚Atrophie i
| der geláhmten Seite, da die betreffenden Muskeln. zu dünn-
und flach sind, als daß ihr Ausfall sich dem Auge. deutlich -.
sichtbar machte.
‚die. vom Nervus. trigeminus versorgten Muskeln. denken. In-

des die- Prüfung ergibt, daß auch hier:bei unserem Kranken ` `

‚keine Ausfallserscheinungen nachweisbar. sind. Der Musculus
masseter wird auf beiden Seiten gleich gut angespannt und
erscheint gleichmäßig breit; 1 aßt man es aus-
führen, .so kann | x

"gungen 'des :
-Schläfenmüskels |
beiderseits: gleich -
zu. verfolgen. Es
Ausfall der Unter-

suchung: also `
nichts anderes üb-
als anzu:

Vertiefungen im.
Gesicht durch

terhautfettge-

Fragt mannun, ,

de Krankheitsbild 0000020 N
so könnte man :wobl zunächst an Hemi--

“dieses Leidens muß man: ‘doch den: Schwund der :Haut selbst

| bezeichnen, die sich verfärbt, verdünnt und pergamentartig
wird; Die Atrophie - des Unterhautzellgewebes -und:. der

" Knochen kommt erst in zweiter Linie für die Diagnose-und.
ist möglicherweise -sekundár- entstanden. Im- vorliegenden

|:Falle -finden - wir -nun . gerade die Haut durchaus: normal.

Wir berücksichtigen weiter, daß die echte Gesichtsatrophie

- die Anatomie lehrt uns ja, daß-- gerade- an den Stellen der | ganz überwiegend eins Krankheit: des. ‚Jugendlichen, beinahe :

Eher. müßten wir, ihrem Sitze nach, an - a

nn m nn

m

9 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26. O= Aw

„Kann man sagen, des Kindesalters ist, und nur ganz aus-

nahmsweise nach dem 30. Jahre beginnt, während sie in

-. anserem Falle wohl erst in der zweiten Hälfte des vierten
“Jahrzehnts ihren Anfang genommen hat. |
+ ¿Ich halte es daher nicht für angängig, in dem vor-
liegenden Falle umschriebenen Gesichtsschwund zu diagnosti-
zieren. Eher könnte man die Affektion als „umschriebenen
Feottgewebsschwund des Gesichtes“ bezeichnen. | a
"Immerhin dürfte eine Verwandtschaft mit der wahren
- Hemiatrophia facialis nicht abzuweisen sein, denn es finden
:.Sich, abgesehen von der Lokalisation, noch andere gemein-
"same Merkmale. Zunächst gilt dies für die Entstehung des
.. Leidens, das in unserem Falle mit großer Wahrscheinlich-
„keit auf die Verletzung der linken Kopfhälfte zurückgeführt
werden muß. Werden doch auch unter den Ursachen der
„echten Hemiatrophie. verhältnismäßig häufig Traumen auf-
geführt. Von gemeinsamen Symptomen bei beiden Leiden
fällt auf, daß unser Kranker fast dauernd über ausstrahlende '

Schmerzen in der linken Gesichts- und Kopfhälfte, am meisten
in der, Schläfengegend klagt. Bei der Bewertung dieses
subjektiven Symptoms muß man allerdings in Rechnung
setzen, daß der Patient einen Unfall’ erlitten hat, für den er
eine Rente bezieht. Man beobachtet weiter bei ihm einen
Fazialistic, der auch bei Hemiatrophia facialis des öfteren
gefunden wurde. Indes. ist die letztere Analogie hier wohl
nur zufällig entstanden, da es in unserem Falle am nächsten
liegen, dürfte, die Zuckungen im Gesicht mit der alten
Fazialislähmung in Zusammenhang zu bringen.

Führt man den umschriebenen Gesichtsschwund, was ja
heutzutage von seiten der meisten Autoren geschieht, auf
Veränderungen im Bereich bestimmter Nerven zurück, 80
wird man. diese Aetiologie auch für den hier vorliegenden
Fall. von umschriebenem Fettgewebsschwund des Gesichtes
als die wahrscheinliclıste ansehen müssen. Zwei Nerven
werden nun für die Entstehung der echten Hemiatrophie ver-
antwortlich gemacht, der Trigeminus und der Halssympathikus,
Für den erstgenannten Nerven sprechen, von klinischen Ge-
sichtspunkten. aus, ‚die häufig beobachteten Neuralgien und
die reflektorisch ausgelösten Gesichtszuckungen. Ferner

scheint auf ihn das Ergebnis der anatomischen Untersuchung

hinzuweisen. Wenigstens gilt dies für die beiden einzigen
bisher in dieser Richtung verwertbaren Fälle!) Für den
Nervus sympathicus als Schuldigen läßt sich der Umstand
verwerten, daß nicht selten, bei der Untersuchung des
Kranken, außer der Hemiatrophie verschiedenartige Sympa-
thikussymptome gefunden wurden. Bemerkenswert ist weiter
der Fall von Oppenheim,?) in dem nach Exstirpation einer
Drüse, die auf den Halssympathikus drückte, eino nicht un-
erhebliche Besserung zu vermerken war. -Ferner läßt sich,
auch dann, wenn man die in ihrer Existenz immer wieder
angezweifelten trophischen Nerven nicht heranziehen will,
auf den Sympathikus zurückgreifen, indem man sich seiner
Funktion als Vasomotorennervs erinnert. Auch machten
Seeligmüller®) und Móbius*) darauf aufmerksam, daß bei
sicheren Läsionen des Halssympathikus manchmal eine,
allerdings nur geringfügige, Abmagerung - der betreffenden
Gesichtshälfte beobachtet werden kann, die nur das Fett-
polster betrifft, somit eine Veränderung darstellt, die der hier
beschriebenen offenbar nahe steht. T |

Fahnden wir nun im vorliegenden Falle auf Krank-
heitszeichen, die sich entweder auf dem Trigeminus oder
Sympathikus beziehen lassen, so ergibt sich zunächst bezüg-
lich des Trigeminus sehr. wenig Positives. Wir erwähnten
‚schon, daß seine motorischen Funktionen intakt sind; die
Sensibilität weist keine objektiv nachweisbaren Ausfallser-

1) Mendol, Neurol. Zbl. 1888, Nr. 14, Löbl und Wiesel, D.
Ztschr. £ Nery. 1904, Bd. 27, S. 855, — | |

-= = '2 Lehrbuch der Nervenkrankheiten, 4. Aufl., 1905, S. 1862. '

“+... 8 Berl. klin. Woch. 1870, -S. 318; 1872, S. 43,

.: .. 8 Desgleichen, 1884, 8.265. .

scheinungen auf. Von verwertbaren Zeichen bleiben nur
die Gesichtsschmerzen, und auch diese treten nicht in Form

- wirklicher Neuralgien auf; Druckpunkte an den Austritts-
‚stellen des Gesichtsnerven fehlen. Daß die ticartigen
Zuckungen im vorliegenden Falle wahrscheinlich nicht

reflektorisch vom Trigeminus ausgelöst werden, sondern eine
andere näherliegende Erklärung zulassen, wurde schon er-
wähnt. |

Besser ist die Ausbeute bei Untersuchung des Sym-
pathikus. Der Patient gibt einen umschriebenen, auf Druck
ziemlich schmerzhaften Punkt, links, auf der Innenseite des
Sternokleidomastoideus, nach der Wirbelsäule zu, in der
Höhe des Kieferwinkels an, der seiner Läge nach sehr
wohl dem Ganglion supremum des Sympathikus entspricht
und auf der anderen, gesunden Seite nicht zu finden ist.
Des weiteren fällt sofort auf, daß die linke Pupille deutlich

enger ist, als die rechte (auf der Abbildung nicht zu er-
kennen). Beide Pupillen reagieren übrigens auf Lichteinfall

und bei Akkommodation, die linke vielleicht nicht ganz so
ausgiebig, als die rechte. | |
Die Verengerung der linken Pupille kónnte nun ebenso-
gut auf einem Innervationsausfall von seiten des Sympathikus,
als auf erhöhtem Tonus im Bereich des Okulomotorius be-

ruhen. Auskunft hierüber können wir durch Pupillen-

reagentien, wie Atropin. Kokain, Eserin erhalten, die man

‚abwechselnd in den Konjunktivalsack einträufelt und dabei

ihre Wirkung auf die Pupille prüft. Die genauere Kenntnis
dieser Dinge verdanken wir namentlich den experimentellen
Untersuchungen von Paul Schultz!) an Katzen und Hunden.
Und in einer größeren Versuchsreihe beim Menschen
studierten Levinsohn und Arndt?) vor einigen Jahren die
Einwirkung der genannten Reagentien auf pathologische
Pupillen. Danach dient als Reagens auf den N. sympathicus
das Kokain in nicht zu starker Dosis, denn die von ihm
hervorgerufene Erweiterung der Pupille beruht auf einer
Reizung der Nervenendigungen im M. dilatator iridis. Ich
habe nun bei meinem Patienten, in mehrmaligem Versuche,
erst 2 Tropfen einer 20%/pigen, später einer .40/p igon
Lösung von Kokain auf die Konjunktiva der erkrankten
Seite geträufelt und dieses Manöver in Abständen von zehn
Minuten zweimal wiederholt, ohne daß die Pupille ihre Weite

geändert hätte. Nur in einem Versuche war am Schluß

eine geringe Erweiterung zu beobachten. Wir müssen aber

‚berücksichtigen, daß Kokain in stärkeren Dosen außer der

Reizung des Dilatators auch eine Lähmung des Sphinkters

‚hervorrufen kann.) Auf dem anderen Auge hingegen, er-
folgte auf mäßige Kokaindosen prompte Erweiterung. Man
kann gegen diesen Versuch nicht einwenden, daß die linke

Pupille: etwa mechanisch an der Erweiterung behindert ge-
wesen sei; denn abgeschen davon, daß sie ihre Größe auf
Lichteinfall änderte, ließ sie sich durch Atropin, das ja die

Nervenendigungen im Sphinkter lähmt, ausgiebig erweitern.
Ebensowenig lag ein Krampf des Sphinkters vor, der dem

Dilatator die Erweiterung der Pupille unmöglich gemacht
hätte, denn sonst würde auch die Verengerung der Pupille
auf Lichteinfall und Akkomodation zum Fortfall gekommen

sein. Man könnte höchstens einen vermehrten Tonus des
Sphinkters gelten lassen und in solchen Fällen wird, wie

Levinsohn und Arndt gezeigt haben, die Pupille durch
Kokain erweitert. Ausschlaggebend dürfte endlich noch
folgender Versuch sein: Ich schaltete zunächst durch Atropin
den Okulomotorius aus und träufelte dann Kokain ein; die

Pupille wurde nicht weiter vergrößert, als dies bereits durch
die Atropinwirkung geschehen war.

Andere Symptome, die auf eine Erkrankung des

Sympathikus hingewiesen hätten, fehlten bei dem Kranken.
Die Temperatur, Gefäßfüllung der Haut und Schweißab-

1) A. f. Anat. u. Phys., physiol. Abt., 1898, S. 47. l
2) Deutsche Ztschr. f. Nervenheilkde, 1901, Bd. 20, S. 897.
3) P. Schultz L ©. S. 61. 5

TERESA AREA sen SE. AS EEES Es

->
=>

RS, m hs

schrieben. Fast ganz analog ist der im Jahre 1870 von

Ther., 2. Aufl., Bd. 9, Abt. 1, S, 1065

28. Juni. 1903 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26, 988
y Er o 3

bemerkt, daß in den letztgenannten Fällen Veränderungen
von seiten des Nervus sympathicus nicht aufgefunden werden
konnten.

Gelegentlich einer Demonstration des hier beschriebenen
Patienten in der Niederrheinischen Gesellschaft für Natur-
und Heilkunde zu Bonn, machte Herr Geheimrat Nieden
auf das den Ophthalmologen bekannte Krankheitsbild eines
umschriebenen Fettschwundes in der Orbita aufmerksam,
der sich nach Verletzungen gleich oberhalb des Auges aus-
bildet und, soweit nicht mechanische Momente in Frage
komnen, mit Wahrscheinlichkeit auf eine Störung im Bereich
des Sympathikus bezogen wird.1) Ich erinnere daran, daß
auch in meinem Falle das linke Auge einen geringen

‚sonderung zeigten keine Differenzen zwischen den beiden
Gesichtshälften, auch nicht während der Dauer eines
Schwitzbades. Man könnte vielleicht das Tieferliegen des
linken Auges und die mit ihm verbundene leichte Ver-
kleinerung der Lidspalte als Hornerschen Symptomenkom-
plex auffassen, jedoch läßt sich dieses Zusammentreffen auch
ebensowohl erklären, wenn wir annehmen, das Fett der
Orbita sei geschwunden.

Es findet sich bei unserem Kranken außer den bisher
beschriebenen Veränderungen noch eine unsicher begrenz-
bare Hypästhesie der Haut im Bereich der rechten Rumpf-
hälfte und des rechten Arms, die wir als hysterisch aufge-
faßt haben. Er klagt ferner über Schmerzen in der rechten
Körperhälfte, besonders im Bereich des Hüft- und Schulter-
gelenkes, für die sich kein organisches Substrat auffinden läßt.

Weiterhin besteht ‘noch eine recht ungewöhnliche
Störung: Bei im übrigen völlig freien Augenbewegungen ist
die Fähigkeit, die Augenachsen zu konvergieren, fast völlig.
‚aufgehoben, und der Patient sieht gekreuzte Doppelbilder.
Die Akkommodation ist dabei erhalten. Daß der Untersuchte
sich Mühe gibt, zu konvergieren, erkennt man daraus, daß
die Pupillen sich bei dem Versuch hierzu verengern. Es
handelt sich also um eine supranukleäre Lähmung, über
deren Zustandekommen und Lokalisation im Gehirn wir zur-

zeit kaum etwas Näheres aussagen können. !)

Ob irgend ein Zusammenhang dieses Symptoms mit
dem hier geschilderten umschriebenen Fettgewebsschwund
des Gesichtes besteht, muß wohl offen bleiben. Außer den
bis jetzt aufgeführten Veränderungen hat die systematische
Untersuchung des Nervensystems und der inneren Organe
Keine weiteren Anomalien ergeben.

Bezüglich der Ursache des Fettgewebsschwundes im
Bereich der linken Gesichtshälfte werden wir wohl, da, wie
erwähnt, diagnostisch verwertbare Veränderungen von seiten
des Trigeminus kaum bestanden, wohl aber sichere Zeichen
einer Sympathikusaffektion zu finden waren, mit der meisten
Wahrscheinlichkeit auf den Sympathikus der erkrankten
Seite zurückzugreifen haben. Daß nur ein Teil der Funk-
tionen dieses Nerven gestört war, ist kein Gegengrund und
wurde gerade bei Affektionen des Sympathikus vielfach ge-
funden. Insbesondere die Anomalien der Schweißabsonde-
rung und der Blutversorgung pflegen sich bald zurückzu-
bilden. -

Die Literatur der hier beschriebenen Affektion ist spär-
lich. Sieht man von den Fällen von diffuser Abmagerung
einer Gesichtshálfte nach Läsion des gleichseitigen Hals-
sympathikus ab, die unserer Erkrankung offenbar sehr nahe
stehen, sich aber doch von ihr vor allem dadurch unter-
scheiden, daß die Abmagerung immer schr gering-
fügig war, so bleiben wohl nur einige analoge Fälle übrig.
Sie wurden von den betreffenden Autoren, man muß wohl
sagen, zu Unrecht, als Hemiatrophia facialis progressiva be-

bei Hitzig. |

Zur Pathogenese und Behandlung der
Arteriosklerose

von

Priv.-Doz. Dr. Ludwig Braun, Wien.

Die Zahl der namhaften Publikationen aus der jüngsten
Zeit über Wesen und Behandlung der Arteriosklerose ist gering,
wenn man sie am Maßstabe der Arbeiten mißt, die in den
letzten Jahren aus anderen Gebieten der internen Medizin
‚erschienen sind. Dies mag seinen Grund darin. haben, daß
die Lehre von der Arteriosklerose durch lange Zeit zu einem
gewissen Stillstande gekommen zu sein schien. Während. die
-experimentelle Medizin im Bereiche der Tuberkulose, des
Diabetes, der akuten Infektionskrankheiten bedeutende, zum
Teile ungeahnte Erfolge verzeichnen konnte, hat die Arterio-
sklerose den vielfachen Versuchen ihrer experimentellen Er-
klärung hartnäckigen Widerstand geleistet. Und was uns

therapeutische Konsequenzen daraus noch nicht haben er-
geben können.

So tritt uns denn in den Publikationen zumal über die Be-
handlung der Arteriosklerose eine Art von festgewurzeltem
Schematismus entgegen; an neuen Gesichtspunkten zeigt
sich nur wenig, und mehr als in anderen therapeutischen
Fragen kehrt hier Aelteres in umgewandelter Fassung, Be-
kanntes in geänderter Form wieder.

Eine rationelle Behandlung der Arteriosklerose hat
naturgemäß von der Kenntnis des Wesens dieses so ver-
breiteten und vielgestaltigen Krankheitsbildes auszugehen.

Zur Klärung des Wesens der Arteriosklerose ist es
aber notwendig, daß man, wie dies Aschoff?) treffend
charakterisiert, den ganzen Prozeß von seinem frühesten
Beginne an in möglichst lückenlosen Serien anschaulich
macht, es ist ferner notwendig, daß man sich, der Forde-
rung von Jores?) entsprechend, eine Grundlage für eine
experimentelle Klärung der Aetiologie und Pathologie der
Arteriosklerose zu schaffen vermag.

Hitzig kurz erwähnte Fall, der später von seinem Schüler |
Beiden Forderungen wird allem Anscheine nach die

Steinert?) ausführlicher, unter Hinzufügung einer Photo-
graphie, veröffentlicht wurde. Auch hier fanden sich vor-
übergehend Zeichen einer Sympathikusläsion: Die erkrankte
Seite blieb bei Anstrengungen blaf, während die andere
Gesichtshälfte sich in normaler Weise rötete. Achnliche
Fälle veröffentlichten fernerHofmann*) und Luxenburger.*)
Auch eine Beobachtung von Volhard5) gehört wohl hier-
her, wenngleich bei diesem Patienten an verschiedenen Stellen
der Haut, auch im Bereich der erkrankten Gesichtshälfte,
eigentümliche Pigmentanomalien zu finden waren. Es sei

injektionen gerecht. | i
Es ist bekanntlich Josu6®) zuerst geglückt, auf diesem
verhältnismäßig so einfachen Wege am Kaninchen Gefäß-
veränderungen hervorzurufen, die er als „typisches Athe-
rom“ bezeichnet hat. Seine Nachfolger Erb jun.), B.

1) Die näheren Angaben über Enophthalmus traumaticus tropho-
neuroticus finden sich bei Praun, Die Verletzungen des Auges, Wies-
baden 1898, S. 439; A. Birch-Hirschfeld in Gräfe-Saemisch, Hand-
buch der gesamten Augenheilkunde, Teil 2, Bd. 9, Kap. 13, S. 149.

2) Beihefte zur Med. Klinik 1908, Nr. 1.

3) Wesen und Entwickelung der Arteriosklerose 1903, und Zieglers
Beiträge Bd. 29. ES: A |

*) Presse méd. 1903 u. a. a. O. id

5) A. f. exp. Path. Bd. 53. =

1) Literatur siehe bei Monakow in Nothnagels spez. Pathol. u.

2) Inaug.-Diss., Halle 1889, S. 7.

3) Neurol. Zbl. 1900, Nr. 21. |
4) Münch. med. Wochschr. 1901, S. 1418. Fall 1.
5) Desgleichen 1903, S. 1109.

Enophthalmus aufweist. Die gleiche Beobachtung finden wir

diesbezüglich heute vorliegt, ist so- lückenhaft, daß sich -

Erzeugung von Arteriosklerose durch intravenöse Adrenalin-

Ji

oi o - -1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

Fischer), K. Ziegler?), Külbs®, v. Koranyi4) und viele

Andere haben auf Grund ihrer eigenen Versuchsergebnisse
une Anschauungen in bezug auf diese Frage ver-
reten. ©. er ann |

. . .. Diese Divergenz der Anschauungen läßt sich erklären;

sie.beruht einerseits auf einem fühlbaren Mangel an Einheit-:

lichkeit in der Auffassung der Arteriosklerose, der auch auf

das Gebiet. der experimentell erzeugten Gefäßerkrankung

‚hinübergreift, und andererseits auf einer für diese Zwecke
‚nicht immer. vollkommen passenden Versuchsanordnung.

‚Bei geeigneter Führung der Versuche kann man näm-

| lich zeigen, daß die resultierenden Gefäßveränderungen eine
‚große Reihe von wesentlichen Charakteren mit der mensch-

lichen Arteriosklerose gemeinsam haben, die zumal dann
hervortreten, wenn man mit Jores die Entwickelung der

Veränderungen an einem bestimmten Teile der Gefäßwand,

den elastischen Fasern, studiert und damit ein Einteilungs-

prinzip verfolgt, dem auch Marchand) seine Zustimmung

nicht versagt hat. - |

Jores unterscheidet im- allgemeinen zwei Arten der

Neubildung ..elastischen Gewebes in der Intima der Arterien,
einmal die Bildung elastischer Lamellen durch Abspaltung

aus der alten Membran und dann das Auftreten von Fasern `
‚unabhängig von dieser.

Der erste Vorgang ist an den
meisten arteriosklerotischen Gefäßen, besonders häufig an

‚arteriosklerotischen Hirngefäßen, zu bemerken. Man sieht
‘hier auch ‚schon ohne besondere Färbung eine Verdickung
der Elastica interna und eine Zusammensetzung aus zwei
--Sehichten, von denen die innere etwas weniger homogen

und körnig erscheint. Oft hat man Gelegenheit, an dem-

‚selben Gefäße zu beobachten, daß die innere Lage sich eine

Strecke weit abgehoben und auf diese Weise also eine

Teilung: der. Elastika stattgefunden hat. In hochgradig er-
krankten Arterien findet man die Membrana elastica interna
in drei, vier und noch mehr Lamellen gespalten, welche die

ganze. Breite der Intima durchsetzen. Ist die Verdickung

- der Innenhaut eine partielle, so vereinigen sich diese La-

mellen -beim Uebergang in die, normale Gefäßwand wieder

mit. der Hauptelastika. Der Prozeß der Vervielfachung der.

Lamellen der Elastica. interna stellt eine Intimaver-
dickung dar.) Die Grenze zwischen physiologischen und

pathologischen. Zuständen ist hier nicht leicht zu ziehen.‘)

Bei dem zweiten. Modus von Neubildung elastischer
Fasern (respektive Intimaverdickung) zeigt sich, daß schon
mit dem ersten Wuchern der zelligen Intima die elastischen

"Elemente als feine Fäserchen auftreten: sie verbreiten sich

anfänglich netzförmig, später können sie sich manchmal zu
parallel dem Lumen liegenden Lamellen anordnen, die durch
Zwischenbälkchen verbunden sind. Da die neugebildeten
elastischen Elemente unter sich in Zusammenhang stehen,
so treten die der Membrana elastica interna zunächst ge-
legenen Fasern auch mit ihr in Verbindung, indem einzelne
Fasern senkrecht oder bogenfórmig von ihr auszugehen
pflegen. Im übrigen aber liegt die Membrana elastica
interna als scharf. begrenzte homogene Membran an der

Grenze der Intima.

.- Welche anderen Gewebsbestandteile nehmen außer den
die Grundlage bildenden elastischen Lamellen an der ersten

Art von Intimaverdicuung teil, speziell welche zelligen Be- !
' standteile? 2 a

1) Münch. med. Wochschr. 1905.
2) Beitr. z. path. Anat. Bd. 38,
3) A. f. exp. Path. Bd. 53. .
4) Berl. klin. Woch. 1906... l
5, 21. Kongreß f. innere Medizin. .

6) Diese Veränderungen sind auch schon von Boy-Teissier (zit.
nach Pic und Bonnamour), Löger (Ibidem), Lancereaux, Langhans,

Ä ‚ Dmitrijeff und Coplin beschrieben worden.
Hab im Kaninchen ist. dies leichter möglich, weil bei ‘diesem eine
Abspaltung von Lamellen unter normalen Verhältnissen nach meiner bis-
herigen Erfahrung nicht vorkommt.

Schon die einfache Verdoppelung der inneren Grenz-
lamelle geht mit einem Auftreten von. Kernen zwischen den

‚in Spaltung begriffenen Schichten einher. Jores sieht die-
‚selben in. gleicher Weise wie Westphalen („Inaug.-Disg.“,
- Dorpat, 1886) als Kerne longitudinaler- Muskelfasern an,
‚denn sie besitzen ein längliche, den Kernen der Muskulatur
.durchaus ähnliche Form und sind longitudinal zur Gefäß- .

richtung angeordnet. Am deutlichsten -tritt diesss Verhält-
nisan den kleinen Arterien in der Niere zutage, sei es, daß
man hier nur geringe Grade der Lamellenspaltung oder die
hochgradige Intimaverdickung vor sich hat. Sind solche

Gefábcheñ längs getroffen und mit einfacher Kernfärbung

behandelt, sodaß die elastischen Lamellen im Bilde zurück-
treten, so ist die Aehnlichkeit der Kerne mit Muskelkernen

eine sehr weitgehende, und eine etwas dickere. Intima er-

scheint wie eine muskuläre Media.
_ In den muskulären Bestandteilen erkennt Jores ein
zweites Kriterium dieser Intimaverdickung. |
= Diese Form von Intimaverdickung, von Jores als
„hyperplastische Intimawucherung“ bezeichnet, ist somit
charakterisiert durch eine aus kräftigen elastischen Lamellén
bestehende Grundsubstanz, entstanden durch Abspaltung aus
der Lamina elastica interna und damit einhergehende Hyper-
plasie von glatter Muskulatur. Parallel damit finden sich
vielfach hypertrophische Erscheinungen an den übrigen

Gefáfiháuten. | |

Jores erkennt die hyperplastische Intimawucherung
als einen so wesentlichen Bestandteil der Arteriosklerose,

daß man seiner Meinung nach diese Form von Intimaver-

dickung beim Versuchstiere hervorrufen muß, wenn man
sich die Grundlage für ‘eine experimentelle Klärung der
Aetiologie und Pathologie der Arteriosklerose schaffen will.
Das ist nun — wie wir sehen werden — bei der Adrenalin-
gefäßveränderung tatsächlich der Fall.
Untersuchen wir nunmehr an der Hand der beschrie-
benen Kriterien die Gefäßveränderungen nach intravenöser
Adrenalinzufuhr. | | u
Die Befunde der Autoren entsprechen durchwegs vor-
geschrittenen Stadien, des Prozesses, während ich — nach
Injektion kleinster Dosen, die oft nur den hundertsten Teil
der von den Autoren verwendeten Adrenalinmengen W
trugen — die Anfänge der Veränderung verfolgen konnte.')
Dem nämlichen Umstande ist es wahrscheinlich zuzuschreiben,
daß ich auch an Arterien von muskulösem Typus únd an
den kleinsten Arterien, innerhalb des Parenchyms der Or-
gane, Veränderungen auffinden konnte, während sich die Be-
richto der Autoren bis dahin bloß auf Arterien von èlasti-
schem Typus, fast nur die Aorta, bezogen haben.
Das Studium der Veränderungen an den kleinen Ge-

fäßen bietet den Vorteil einfacherer Verhältnisse, zumal 1

bezug auf die elastischen Anteile der Gefäßwand,, wodurch
das Verständnis der Veränderung jedenfalls erleichtert wird

Die ersten erkennbaren Veränderungen an den Gefäßen
von muskulärem Typus bestehen in Auflockerung des Media-
gewebes, Einlagerung von mehr oder weniger homogenen,

| körnig fädigen, „nicht präformierten“. Massen in die Media

zwischen die zunächst anscheinend unveränderten Muskel
und elastischen Fasern, ferner in Wucherungsvorgängen un
hypertrophischen Erscheinungen an den Muskelfasern, sehe

' | lich in Wucherungsvorgängen typischer Art an den =
| schen Fasern, die als Abspaltung neuer Streifen aus
| Lamina elastica interna in die Erscheinung treten.

Jedenfalls betreffen die ersten Proliferationserschel

| nungen auch die Muskelfasern (der Media). Bei jeder Ab

spaltung von elastischen.Streifen sind nämlich im ern
winkel (zwischen der Grundmembran und-dem neuen. a
Zellen vorhanden, die man. mit dem: Spaltungsprozés

1) Sitzungs:Ber..d. Kais, Akad. à Wiss, in Wien 1907, Bi. 116

1 Abteilung HI,

28. Juni.

-— ursáchlichen Zusammenhang bringen kann. Durch Vergleich
‚dieser Bilder mit Bildern vorgeschritteneren Datums kann
man die Berechtigung ableiten, diese Zellen als junge Muskel-
elemente aufzufassen. Die Abspaltungen von der elastischen
Lamelle und die Vermehrung der elastischen Anteile der
Gefäßwand würden sich somit als Folge der Proliferation
von Muskelelementen darstellen, die aus der Media in die
Intima hineinsprossen. Allerdings ist es auch möglich, daß
diese Proliferation, wenigstens teilweise, von den spärlichen
Muskelelementen ausgeht, die schon in der normalen Kanin-
chenintima vorhanden sind. — Die Aehnlichkeit der ge-
'samten Veränderung mit der Art der Abhebung von Streifen
aus der Elastica interna der sklerotischen Radialarterie des
Menschen ist geradezu frappierend.’) — Den Anlaß zu dieser
Wucherung der Gefäßmuskulatur bietet allem Anscheine
nach die Auflockerung der Media durch die Einlagerung der

„nicht präformierten Zwischensubstanzon*.

| Die Adrenalingefäßveränderung an den kleinen Ge-
fäßen präsentiert sich somit in ihren Anfängen als eine von

Wucherung der muskulären und elastischen Elemente der
innersten Schichten gefolgte Mediaschädigung. |
Je intensiver — bis zu einem gewissen Grade — die

Schädigung der Mediaelemente ist, einen desto höheren Grad

scheint auch die Proliferation ihrer intimawärts waclisenden
Gewebselemente zu erreichen. Das resultierende Bild stellt
eine „hyperplastische Intimawucherung“ dar. |

Die Veränderungen an den großen Gefäßen und an
der Aorta nach Applikation kleinster Adrenalindosen sind
im wesentlichen ebenso beschaffen wie jene an den kleinen
Gefäßen, nur tritt hier der primäre Charakter der Media-
veränderung vielleicht deutlicher in die Erscheinung ?) Hier
bestehen die ersten Veränderungen im herdförmigen Auf-

treten der homogenen Zwischensubstanz zwischen Muskel- | `

und elastischen Fasern, durch welche die beiden letzteren
teils auseinander gerückt, teils komprimiert werden. Die
tinktoriellen Veränderungen an-den elastischen und den
Muskelfasern scheinen erst später einzusetzen, Jedenfalls
besitze ich Präparate mit jenen herdförmigen interzellulären
Bildungen ohne deutliche Veränderung der Fárbbarkeit
von elastischen und Muskelelementen. Bisweilen reichen die
Herde der neuen Zwischensubstanz bis an die Lamina ela-
stica interna, oft sogar anscheinend bis an das Endothel,
beran, ohne jedoch die Kontinuität derselben zu unter-
brechen. So entstehen dann Bilder, wie sie Ribbert?) für
die Anfänge der Arteriosklerose beschrieben hat. Hierbei
erscheint dann zunächst nur die Intima beteiligt. Ich habe
dies ganz besonders schön an den Gefäßen eines mit Adre-
nalin behandelten Hundes gesehen. |

Auf einer weiteren Stufe der Adrenalingefäßverände-
rungen zeigen sich teils proliferierende, teils auch schon de-
generative Erscheinungen an den elastischen und musku-
lären Elementen. Die elastischen Fasern nelımen die Farbe
nicht mehr gleichmäßig an;- dadurch. entstehen rosenkranz-
artige, perlschnurähnliche Bilder, stellenweise treten stark
färbbare knotige, kolbige Verdickungen. auf, schließlich
kommt es zur Streckung und feinkörnigem Zerfall, Abknickung
und Auffaserung der elastischen Elemente. All dies spielt

sich in der Media ab. — An der Gefäßmuskulatur haben |

inzwischen die Kerne — herdweise — ihre Färbbarkeit teil-
weise oder gänzlich eingebüßt, sie sind gequollen und pyk-

notisch, die Fasern selbst mit Eosin nicht mehr wie früher. |:
und kommen: bei der ‚Würdigung des anatomischen -Wesens

tingierbar, gelblich, verwaschen oder fast ungefärbt.
1) Hallenberger, D. A. f. kl. Med. Bd. 87.

2) Auch die nach großen Dosen auftretenden, intensiveren Ver- i
änderungen sind anfangs auf die Media beschränkt. In diesen Fällen ist |:

die primäre Beteiligung der Media noch unverkennbarer, wahrscheinlich

weil infolge der stärkeren Schädigung der Vasa vasorum (Erb, Ziegler,

Lissauer) die reparatorischen Vorgänge — an der Intima — oftmals
verhältnismäßig zurückbleiben. „Bei ausgedehnter Erkrankung sind auch
die reaktiven entzündlichen Vorgänge gering.“ (K. Ziegler.)

8) Verband). d. Deutsch. path. Gesellsch. 1904,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26. | E 985

Die Proliferationserscheinungen, welche die beschrie-
benen Veränderungen an den großen Gefäßen begleiten, sind
den „kompensatorischen* Wucherungen, die wir an den
kleinen Gefäßen finden konnten, analog, und auch hier läßt
sich das resultierende Gesamtbild, insoweit die Verände-
rungen axialwärts von der Lamina elastica interna in Be-
tracht kommen, als „hyperplastische Intimawucherung“ im

.Sinne von Jores bezeichnen. Der 'kompensatorische Cha-

rakter der Intimawucherung an den großen Gefäßen geht

aus dem Vergleiche mit den analogen Bildern an den kleinen

Gefäßen hervor, denn gleich wie an diesen wuchern die
Muskelelemente der Media durch die sich immer weiter
spaltende und vermehrende Lamina elastica interna in die
Intima hinein, bis hier ein dichtes Netzwerk feinerer und
gröberer elastischer Fäserchen und Fasern vorhanden ist, in
welchem vorwiegend Muskelfasern die entstandenen Lücken
ausfüllen. So entstehen dann z. B. Bilder, wo eine durch
Mediaschwund bedingte Verschmälerung der Gefäßwand durch
die Intimawucherung ausgeglichen wird, analog den Bildern
Zieglers nach Zufuhr größerer Adrenalindosen und den
Bildern, die schon Josué beschrieben hat. :

Das Endothel bleibt auch hier immer unverändert.

Die Adrenalingefäßveränderung nach Zufuhr kleinster
Adrenalindosen zeigt eine weitgehende Uebereinstimmung
mit den von Wiesel!) als Arterütis chronica postinfectiosa
bezeichneten Veränderungen, die sich im Verlaufe der ver-
schiedensten Infektionskrankheiten am arteriellen Gefäß-
systeme zu entwickeln pflegen. SE | |
` . Auf die Analogien zwischen der Adrenalingefäßverän-
derung nach Zufuhr großer Adrenalindosen und der chroni-
schen postinfektiösen Arteriitis hat schon Wiesel selbst
nachdrücklich hingewiesen. BE
-Die Berichte der Autoren fiber postinfektiöse Befunde
am peripheren Gefäßapparate fallen ausschließlich mit der
sogenannten jugendlichen Arteriosklerose zusammen, und
eine ganze Reihe von Autoren, so unter anderen Korc-
zynskit), Schmorl?), Crocq), Thöröse®), Boinet und
Romary5), Gilbert und Lion”), Simnitzky®) machen
ebenso wie Wiesel für die Arteriosklerose eine voraus-
gegangene akute Infektion verantwortlich.‘ Auch die durch
Injektion von Bakterientoxinen erzielten Gefäßveränderungen
(Gilbert und Lion”), Klotz) und Saltikow°) sind der
typischen Arteriosklerose nahe verwandt. |

So sehen wir also, daß sich auch scheinbar weiter ge-
legene Gesichtspunkte für den Analogismus von Adrenalin-
arteriosklerose und menschlicher Arteriosklerose verwenden
lassen. ` Sogo rri Zu | + E

Versuchen: wir es nunmehr noch ganz kurz, auch
andere Kriterien der menschlichen Arteriosklerose zum Ver-
gleiche mit der Adrenalinarteriosklerose heranzuziehen, in-
dem wir dabei die Befunde der letzten Autoren auf diesem
Gebiete benützen. Auch diese Betrachtung wird uns Ana-
logien zwischen Adrenalinarteriosklerose und menschlischer
Arteriosklerose erkennen lassen. | Ä

Zur hyperplastischen Intimaverdickung gesellen sich

im Gesamtbilde der Arteriosklerose degenerative Verände-

rungen, deren wesentliche Bedeutung von den Autoren ver-
schieden beurteilt worden ist. Es sind fettige Entartung,

Sklerosierung und Verkalkung (mit Einsclilub der Mediaver-
kalkung), entzündliche und produktive Prozesse. „Alle diese

Veränderungen sind aber lediglich regressiven Charakters

1) Ztschr. f. Heilk. 1905.

2 Wr. kl. Rdsch. 1902. |

3) Ber. d. Ges. f. Natur- u. Heilk. i. Dresden 1905,
4)- A.-de méd. exp. 1894.
5) Thèse d. Paris, zit. nach Simnitzk y.

) A. de méd. exp. Bd.9, 8.5.

) Soc..d. Biolog. 1889.

8) Ztschr. f. Heilk. 1903. i
9) Zieglers Beitr. Bd. 43. E: n

A nn nn — e A a

986 1908 —- MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26,

798, Juni

tamp -te o rea -

des Vorganges nicht in Betracht; entstehen sie fiir sich
allein, so führen sie nicht zur Arteriosklerose“ (Marchand).
Die Befunde bei der Adrenalinarteriosklerose sind eine Be-
stätigung dieser Marchandschen Anschauung. So:z.B. wird
fettige Degeneration in den tieferen Schichten der Intimaver-
dickung — in der elastisch-muskulösen Schicht — von man-
chen Autoren, in erster Linie von Jores, als typische Be-
‚gleiterscheinung im Bilde der Arteriosklerose angesehen.)
Nun hat Hallenberger?) in keinem einzigen von 80 unter-
suchten Fällen von Arteriosklerose der menschlichen Radial-
arterie auch nur im allergeringsten Grade fettige Degenera-
tion konstatieren können; ebenso vermißte Torhorst?) in
seinen Präparaten die Kennzeichen von fettiger Degenera-
tion. Bei der Adrenalinarteriosklerose habe ich trotz viel-
facher, darauf allein gerichteter Untersuchungen niemals
fettige Degeneration auffinden können; im Gegensatze dazu
beschrieben Pearce und Stanton?) das Auftreten von Fett-
tröpfehen rings um die erkrankten Partien, und zwar an-
scheinend unter den nämlichen Versuchsbedingungen. So
dürfte also die fettige Degeneration bei der Adrenalinarterio-
sklerose gleich wie bei der menschlichen Arteriosklerose
von sekundären, nicht im Wesen der Erkrankung gelegenen
Umständen abhängig sein.

Die Bindegewebswucherung in der Intima, die Hallen-
berger neben der rein hyperplastischen Verdickung fand,
kehrt in den Bildern Erbs, wie in jenen K. Zieglers,
minder deutlich in meinen Präparaten, wieder. Ich selbst
fand wiederum hyaline Degeneration in der neugebildeten
Intimaschicht als Zeichen der degenerativen (regressiven)
Tendenz der neu entstandenen Wucherung, und die Degene-
rationserscheinungen an der Elastica interna in meinen Prä-
paraten stimmen mit den Befunden von Dimitrijeff5),
Jores und Hallenberger überein. Schließlich wurden
die nach großen Dosen auftretenden Veränderungen,

darunter vor allem die Verkalkung, bereits von Erb

der von Mönckeberg®) näher beschriebenen reinen
Mediaverkalkung der sklerotischen Extremitätenarterien an
die Seite gestellt. Klinischerseits ist man. schon: vorher
geneigt gewesen, diese Mediaverkalkungen als eigent-
liche „Arteriosklerose* zu betrachteu, und Marchand, der
einen ätiologischen Zusammenhang zwischen diesen anatomisch
teilweise verschiedenen Zuständen annimmt, schließt sich
diesem Gebrauche an. — |

Bei dem Zustandekommen der Adrenalinarteriosklerose
spielen mechanische Momente kaum eine Rolle. Resultieren
doch die nämlichen Veränderungen, ob man Adrenalin allein
oder in Kombination mit Amylnitrit injiziert, wobei jegliche
Drucksteigerung vollständig ausbleibt.) — Es sei hervor-
gehoben, daß auch schon Erb einen toxischen und nicht
einen mechanischen Ursprung dieser Gefäßveränderungen
angenommen hatte. |

Auch eine Reihe anderer Tatsachen spricht dafür, daß
wir für die Pathogenese der Adrenalinarteriosklerose mecha-
nische Momente nicht in Betracht zu ziehen haben, so die
Erfahrung, daß die Veränderungen in gleicher Weise nach
intraperitonealer Zufuhr des Adrenalins entstehen, wobei
Drucksteigerungen vermieden werden, ferner die Tat-
sache [d’Amato2)], daß auch die Lungenarterie von den
Nebennierenextrakten angegriffen wird, [Velich®) und Ger-

——— u eea

1 Huebschmann (Zieglera Beitr, Bd: 39) fand in den Muskel-
elomenton Fettkörnchen erst als Begleiterscheinung hochgradiger Arteriv-
sklerose. |

2) l. c.

3) Zieglers Beitr. Bd. 46. |

4) The Journal of experimental Medicine 1906, Ba. 8, Nr. 1,

5) Zieglers Beitr. Bd. 32.

6) Virchows A. Bd. 171. Ä Ä

Braun, K.K. Gesellsch. d. Aerzte ın Wien, 1905.

8) Berl. klin. Woch. 1906, Nr. 34.

9) Wien. klin. Wochschr. 1898.

hardt?) haben. nachgewiesen, daß der Druck in der Pul-
monalarterie nach intravenösen Adrenalininjektionen nur
wenig oder gar nicht ansteigt], schließlich die Tatsache,
daß d’Amato sogar in den Hohladern nach Adrenalinzufuhr
Media- und Adventitiaveränderungen auffinden konnte, die

er in seiner diesbezüglichen Publikation (l. c.) abbildet.

Diesen Verhältnissen analog sehen wir die postinfek-
tiösen Arterienerkrankungen nach Krankheiten auftreten,
die in ihrem ganzen Verlaufe kaum jemals mit arteriellen
Drucksteigerungen verbunden sein dürften (Abdominaltyphus),
ebenso wie bei anderen Erkrankungen, die sehr häufig Er-
höhung des Blutdrucks im Gefolge haben (Skarlatina), so-
daß also der Blutdrucksteigerung allein auch hier eine kau-
sale Bedeutung kaum zuerkannt werden kann. — Aus diesen
Tatsachen dürfen wir vielleicht auch für die menschliche
Arteriosklerose überhaupt den Schluß ableiten, daß bei ihrer
Genese drucksteigernde Momente nicht in Betracht zu ziehen
sein werden. |

Den bisher angeführten ,arteriosklerotischen* Gefäß-
veränderungen, die Marchand, insoweit es sich dabei um -
Verhärtungsprozesse der Gefäßwand handelt, unter demNamen .
„Atherosklerose“ zusammenfaßt und die wir sämtlich auf eine
toxische oder infektiös-toxische Ursache zurückgeführt haben,?)
sind sodann die durch chemische Giftwirkung, vor allem Nikotin
und Blei, entstehenden sklerosierenden Gefäßveränderungen
anzureihen, schließlich die schwieligen Veränderungen und
Narbenbildungen am Gefäßsysteme auf Grund infektiöser
Lokalerkrankungen. Unter den letzteren sind an erster
Stelle die postsyphilitischen Veränderungen der Gefäße zu
nennen, an zweiter Stelle die häufigen septisch-embolischen
Erkrankungen, die, sowie die Syphilis, ihren primären Sitz
stets in der Media des Gefäßes zu haben scheinen.

Inwieweit vasomotorischen Einflüssen eine pathogene-

tische Rolle bei der Entstehung der Arteriosklerose zukommt,

steht noch dahin; daß sie aber in Betracht zu ziehen sind,
erscheint überaus wahrscheinlich. — ' |

Für die Prophylaxe und für die Therapie der Arterio-
sklerose ergeben sich nach dem Gesagten mannigfache Ge-
sichtspunkte. Während im ersten Falle, wo vorbeugend
einzugreifen ist, einer depressorischen Therapie vielfach die
symptomatische und die kausale Grundlage fehlt, können im
zweiten Falle viele der Maßnahmen, welche eine Herab-
setzung des Blutdrucks anstreben und bewirken, mit Aussicht

auf Erfolg zur Anwendung kommen. Denn es ist klar, dab

in einem Kreislaufe mit „sklerotischen, sich: viel langsamer

—dehnenden, auf einer mittleren Stellung der früheren Puls

schwankungen beharrenden, gewöhnlich etwas verlängerten
und minder elastischen Gefäßen“ bei Suffizienz der Herz-
tätigkeit relativ hoher Druck herrscht, wofern nicht die
vielfach noch nicht genügend bekannten ausgleichenden Vor-
gänge in ausreichendem Maße zur Geltung gelangt sind.
Allerdings dürften solche Vorgänge beinahe die Regel
sein, die nur eine große Ausnahme zu besitzen scheint, die
(arteriosklerotische) Schrumpfniere.

Tatsächlich lassen sich nur in der Minderzahl der
Fälle von „latenten (beginnenden) Arteriosklerosen“ Blut-
drucksteigerungen nachweisen. Wie wenig berechtigt es ist,
hier primären mechanischen Momenten überhaupt eine patho-
genetische Rolle beizumessen, wurde früher erwähnt, sowie
sich aus auch Arbeiten früherer Jahre die Undurchführbar-
keit des Thomaschen Prinzips®) entnehmen läßt.

Ich ziehe die Fälle, wo am Herzen selbst physikalische
Symptome von Arteriosklerose und Zeichen von mehr oder

2) Aschoff vertritt iu seiner kürzlich erschienenen wichtigen
Publikation über Atheroskleruse und andere Sklerosen des Gefäßsystems
den Standpunkt, daß bei dem Zustaudekommen der eigentlichen Arterio-
sklerose auch physikalische Momente in Betracht kommen dürften.

8) Diesbeztigliche Literatur in Marchand „Arterien“, in Real-
Enzyklop. d. gesumt. Heilk. 4. Auflage.

2 A. f. exp. Path. Bd. 44.

28. Juni.

weniger ausgesprochener Herzinsuffizienz bestehen und die
bekanntermaßen trotz bedeutender Herzstörungen oder viel-
leicht wegen derselben bisweilen hohen Blutdruck zeigen
können, hier nicht in Betracht; sie gehören ausnahmslos in
die Rubrik „Chronische Herzinsuffizienz“ und streifen nur
unser in spezieller Weise besprochenes Gebiet.

Die Diagnose der latenten Arteriosklerose gründet sich |

also im Gegensatze zu vielfach noch herrschenden Anschau-
ungen nicht immer auf Blutdrucksteigerungen. oder nicht auf

diese allein, vielmehr auf mannigfache Erscheinungen, die

als Schwindel, Eingenommensein des Kopfes, Kopfschmerz,
intermittierendes Hinken, Auftreten von Eiweiß- oder Zucker-
spuren im Harne, „Magenschmerzen“, Angina pectoris maior
und minor, Parästhesien, Akroparästhesien, Schlaflosigkeit,
Abmagerung usw. bekannt sind und unter Umständen auf
die spezielle Lokalisation der Arteriosklerose hindeuten. —
Wir wissen, wie schwer es gewöhnlich wird, diese Sym-
ptome richtig zu qualifizieren, wenn das Resultat der Unter-
suchung des Zirkulationsapparates im großen und ganzen
negativ ist. Das beste diagnostische Können und Ueberlegen
muß in solchen Fällen versagen, wenn man den Kranken
nur einmal zu Gesicht bekommt und größtenteils auf die
Angaben desselben angewiesen bleibt. Nur wer den Kranken
länger beobachtet oder als Hausarzt immer wieder Gelegen-
heit hat, zu untersuchen, wer also die Physis und auch den

Charakter, das Temperament des Kranken seit langem kennt,

wird in der Lage sein, geringfügige Symptome, ein leises
systolisches Geräusch, Qualitäten der Herztöne usw. ganz
richtig zu bewerten. Wissen wir doch, daß manche Sym-
ptome — leise Herztöne, Spaltungen der Töne — indivi-
duelle, physiologische Eigenttimlichkeiten sein können und
ein anderes Mal, ebenso beschaffen, Zeichen von Erkran-
kung. Eine gewisse Härte der Radialarterie kann z. B.

durch Dezennien symptomlos und folgenlos bestehen; wer

nun eine solche Arterie unter Umständen für die Diagnose
„Arteriosklerose“ im Sinne einer Allgemeinerkrankung ver-
werten wollte, würde daher oftmals weit über das Ziel
hinausschießen. |

Mit wieviel Recht hat v. Noorden erst kürzlich auf
die ganz unschätzbaren prophylaktischen Dienste hingewiesen,
die der Arzt gerade hier als Hausarzt, das heißt als lang-
jähriger Berater und treuer Mentor, zu leisten vermag! -

Prophylaktische Tätigkeit und prophylaktischer Erfolg
hängen aber in allererster Linie von der Rechtzeitigkeit der
Diagnosenstellung und der Möglichkeit ab, auch die Funk-
tionsdiagnose des speziellen Zirkulationsapparates zu stellen.
Solange wir jedoch über keine zureichende Methode dieser
Funktionsprüfung verfügen und mit Imponderabilien zu
rechnen haben, sind wir, vor allem bei der Beurteilung der
„latenten Arteriosklerose“, auf längere Beobachtung des
Kranken angewiesen. — Ich möchte an dieser Stelle nur
kurz erwähnen, daß mir eine exakte Perkussion des Herzens
zur Feststellung der Diagnose in derartigen Fällen viel ent-
scheidender scheint als die Auskultation.!)

Die Therapie der Arteriosklerose ist oftmals eine recht
undankbare Aufgabe, in der Prophylaxe der Arteriosklerose
kann der Hausarzt wahre Triumphe feiern. oo.

Nach dem früher Gesagten deckt sich die Prophylaxe
der Arteriosklerose zum Teil mit der Prophylaxe der akuten
Infektionskrankheiten. Wenn es uns gelingt, unseren Orga-
nismus vor diesen Affektionen zu bewahren, so haben wir
damit auch den konsekutiven Schädigungen vorgebeugt, und
unter diesen figuriert die Arteriosklerose an erster Stelle.
Es ist damit natürlich nicht gesagt, daß alle Individuen, die
in ihrem Leben einmal eine akute Infektionskrankheit über-
standen haben, zu Arteriosklerotikern werden müssen, denn
die postinfektiösen Arterienerkrankungen neigen nach den

1) Literatur bei Moritz (Deutsche Klin. Lief. 172), Goldscheider

(Deutsche med. Wschr. 1905), Curschmann und Schlayer (Ibidem),
Treupel (Kong el f. i. Med. 1905) u. A. |

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26. 9897

._ i
1

einwandsfreien Befunden Wiesels zu reparatorischen Vor-
gängen und Reintegrationen der Gefäßwand, doch ist 38
andererseits eine wohlbekannte klinische Erfahrung, daß im
der Anamnese von Individuen mit frühzeitiger Arterioskle-
rose überaus häufig schwerere Infektionskrankheiten ange-
führt werden. — u
Die Prophylaxe dieser Fälle von Arteriosklerose ist wie
jene der akuten Infektionskrankheiten teils Aufgabe der All-
gemeinheit, teils individueller Natur. Die Verhütung und Ver-
minderung der Zahl der Infektionskrankheiten durch die zu-
nehmende Verbesserung der allgemeinen sanitären Zustände '
läßt daher eine Verringerung der Folgekrankheiten erwarten;
die sich, wenn unsere Voraussetzungen richtig. sind, insoweit
Arteriosklerose in Betracht kommt, dann sehr auffällig zeigoón
müßte. Einen weiteren Schritt in dieser Prophylaxe können
die verschiedenen Schutzimpfungen darstellen, deren. pr:-%-
tische Bedeutung allerdings vorläufig sehr gering ist. :
Derzeit ist die Zahl der im Laufe des Lebens von
Arteriösklerose Verschonten noch so klein, daß man es mit
Sicherheit nicht entscheiden kann, ob die Arteriosklerose
eine Krankheit für sich oder ein unausbleiblicher Zug im
Bilde des Alters ist. Erst wenn es gelingen sollte, durch
allgemein hygienische und sanitär-prophylaktische Maßnahmen

Reihen von Individuen vor Arteriosklerose zu bewahren, .

würde sich auch diese Frage sicher mit entscheiden lässen.
Ich bin mir der ganz gewaltig antizipierenden Art dieser
Folgerungen ebenso wohl bewußt, wie der vielen Fehler-
quellen, die hier unterlaufen, da die Arteriosklerose, wie wir
gehört haben, auch noch viele andere Ursachen hat. Doch.
ist es mir genügend wichtig erschienen, eine der häufigsten
Ursachen an erster Stelle zu nennen und in mehreren ihrer
Beziehungen zu beleuchten. ee
Die Prophylaxe der Syphilis und der Folgen: der syphi-
litischen Infektion ist der zweite große und gewichtige Teil
der Verhütung von Gefäßsklerosen und gleichfalls teilweise
eine Frage der allgemeinen Hygiene, eine Aufgabe. des
Staates. Hier tritt jedoch noch mehr als bei der Prophy-
laxe der Infektionskrankheiten die individuelle Hygiene, der
Selbstschutz des Individuums, in den Vordergrund. > ~
= Wir gelangen nunmehr zur Frage des persönlichen
Schutzes gegen Infektionskrankheiten. Ich habe diesbezüg-
lich schon seinerzeit?) auf die namhafte Bedeutung einer
rationellen Mundpflege hingewiesen. Wir vermissen eine
solche wohl hauptsächlich in den unteren Schichten: der Be-
völkerung, doch merkwürdigerweise auch häufig genug in
den besseren Gesellschaftsklassen. Es unterliegt kaum einem
Zweifel, daß die Gebilde der Mundhöhle, vor allem die Ton-
sillen, die hauptsächlichsten Einbruchspforten für die Erreger
der akuten Infektionskrankheiten darstellen und.es ist nahe-
liegend, darin einen wichtigen Fingerzeig für unser propby-
laktisches Handeln zu erkennen. ed
Eine prophylaktische Tätigkeit kann sich in recht wirk-
samer Weise auch da noch geltend machen, wo schon deutliche
Zeichen von Arteriosklerose gegeben sind. Wenn es sich
nämlich darum handelt, zu entscheiden, ob das betreffende
Individuum seinen Beruf nach wie vor noch erfüllen darf.
und ob ihm nicht Einschränkungen der Berufstätigkeit, auf
sexuellem Gebiete, der Tafelfreuden usw. geboten erscheinen.
In solehen Fällen kommen uns Aerzten Menschenkenntnis

und allgemeine Lebenserfahrung oft ebenso zustatten wie
die speziellen Regeln unserer Kunst.

In bezug auf diesen Teil der allgemeinen Behandlung
der Arteriosklerose kann vor allem auf zwei Publikationen
aus der letzten Zeit hingewiesen werden, und zwar auf

1) Ebenso bekannt ist es, daß die Aorta von jugendlichen Indivi-
duen, die einmal oder öfters rheumatische Endokarditiden. überstanden
haben, mehr oder weniger entwickelte Plaques zu enthalten pflegt. Unter-
suchungen des gesamten Gefäßsystems solcher Fälle liegen noch nicht in
genügendem Maße vor. ee

2) Therapie d. Herzkrankh., Wien 1903, Urban & Schwarzenberg.

988 o 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

Senator „Ueber die Arteriosklerose und ihre Behandlung“ !)

ind anf die bereits angeführte Publikation v. Noordens.
-` Nunmehr noch einige. Worte über zwei Spezialfragen:
Die Kalkentziehung und die Jodtherapie. — |

` Wir haben gesehen, daß die Kalkablagerung in den
erkrankten Gefäßen bei der Entstehung der Arteriosklerose
keine Rolle spielt und als ein sekundärer Prozeß zu be-
trachten ist. Hat sich einmal Kalk abgelagert, so sind die
tibrigen degenerativen Erscheinungen in der: Gefäßwand
bereits weit gediehen, und die geschäftige Fürsorge, ob
etwas mehr oder weniger Kalk in der Nahrung enthalten

ist, bleibt dann nur Verkennung der wahren Tatsachen und

in der Form, wie sie oftmals geübt wird, eine gedankenlose
Spielerei. de

- Die Jodtherapie «der Arteriosklerose ist von der Er-
kenntnis der guten Wirkung einer Joddarreichung bei vor-
mals luetischen Arteriosklerotikern ausgegangen. Nunmehr
haben O. Müller und R. Inador gefunden, daß die Jod-

salze bei interner Verabreichung beim Gesunden die Vis-

kosität des Blutes herabsetzen. Dadurch erklärt es sich
dann auch, daß das Jod nicht auf bereits bestehende arterio-
sklérotische Veränderungen. wirkt, wohl aber dann, wenn es
zu unzureichender Durchblutung gekommen ist, also bei den
Anfangsstadien des Prozesses im Gehirne, am Herzen und
bei der Claudicatio intermittens. O. Müller und Inador

konnten zeigen, daß die Veränderung der Viskosität sich

auf das Gesamtblut bezieht und am Serum allein nicht nach-
weisbar ist. Ebenso wenig sind Jodwirkungen auf Zahl und
morphotische Beschaffenheit der Erythrozyten bekannt. Der
günstige Einfluß einer rationell -durchgeführten Jodtherapie
auf manche Fälle von Stenokardie ist dadurch unserem
Verständnisse näher gerückt, ebenso die günstige Wirkung
einer solchen Therapie bei manchen Fällen von zerebraler
Arteriosklerose. Die Herabsetzung der Viskosität des Blutes
dürfte jedoch nur einen Teil der kompletten Jodwirkung
darstellen. Immerhin ist die Tatsache einer günstigen Wirkung
derJodpräparate auf die meisten arteriosklerotischen Symptome
oftmals unverkennbar. Nur muß man sehr große Dosen

. (3—4 g pro die) nehmen lassen und diese Medikation lange

— monatelang — fortsetzen. Welches Jodpräparat man ver-
wendet, ist wohl. gleichgültig.. Jedenfalls lassen sich die
alten Präparate, Kalium und Natrium jodatum, sehr leicht do-
sieren. Einen gewissen Vorzug scheint das Jodipin zu verdienen,
das man am bequemsten in Tabletten verabreicht. Zur
Verhütung oder Verminderung des Jodismus vermeide man
den Genuß sauerer Speisen und lasse Alkalien, in Form von
Natrium bicarbonicum, Cremor Tartari, pflanzensauren Al-
kalien (Obst, nicht blähenden Gemüsen), alkalischen Mineral-
wässern (Vichy, Lipik, Neuenahr, Fachingen, Preblau,
Rohitsch, Gleichenberg), eventuell auch leichtere alka-
lisch-salinische Säuerlinge, trinken. Bisweilen gewöhnen
sich die Kranken bei langsamer Steigerung der Jodgaben
an diese Medikation. Die schädlichen Folgen der Joddar-
reichung werden manchmal auch durch gleichzeitige Arsen-
medikation verhütet. |

Wiederholte Querlage infolge von Uterus ar-
cuatus; zugleich ein Beitrag zur Prophylaxe
. der Querlage
Dr. A. Buecheler, Frankfurt a. M.

Die geburtsbilfliche Bedeutung des Uterus arcuatus wird in
den gebräuchlichen Lehrbüchern kaum erwähnt, und auch unsere
großen Handbücher der Geburtshilfe von P. Müller und von J.
Veit behandeln sie nur kurz. Immerhin finde ich im letzteren

unter anderem angeführt, daß Vogel unter 86 Querlagen 9 Fälle
von Uterus arcuatus fand, und daß, nach demselben Autor, in

1) Ther. d. Gegenwart 1907, Nr. 8.

29 0/, aller Fälle von Uterus arcuatus die Geburt in Querlage ver-
lief; dahin gehört wobl auch der ebenda zitierte Meißnersche
Fall von elfmaliger Schieflage bei derselben Frau. Jedenfalls
scheint es mir, nach der heute wohl unbestrittenen Lehre von
dem überwiegenden Einfluß der Gebärmutterform auf die Lage der
Frucht, selbstverständlich, daß sogenannte falsche Lagen bei nor-
malem Fötus zumeist eben durch eine pathologische Gebärmutter-
form bedingt sind, sei diese nun angeboren oder erworben. Und
so würde wohl bei: genauerer Beobachtung noch öfter als bisher
ein, vielleicht leichter Grad von Uterus arcuatus als Ursache von
Querlagen nachzuweisen sein. |

Bei der großen Bedeutung der Querlage für die Prognose
der Geburt verdient daher eine eigene Beobachtung wiederholter
Querlage infolge von Uterus arcuatus etwas ausführlicher berichtet
zu werden, zumal die Mißgestaltung .der Gebärmutter einen be-
sonders sinnfälligen Einfluß auf die -Kindslage hatte, und der Er-
folg der Behandlung gerade in diesem Fall eindringlich Beachtung
heischt, | 3 p l

Anfang Februar 1906 hatte ich eine 26 jährige Primigravida
zu untersuchen, behufs Feststellung des Geburtstermins sowie der
Prognose für die Entbindung.

Es handelte sich um eine wohlgebaute Blondine, die nie Korsett
getragen hatte; ziemlich kräftige Muskulatur, sehr straffe Bauchdecken
mit gutem Fettpolster; alle Beckenmaße etwas über der Norm. Die
letzte Regel hatte ami 12. August begonnen, die Kindsbewegungen hatte
Patientin zuerst Ende Dezember gespürt. Jetzt stand der Fundus uteri,

der kaum durchzutasten war, in Nabelhöhe, die Kindslage war bei dem

kleinen Fötus noch nicht festzustellen, die Herztöne waren in großer
Ausdehnung gut zu hören. Die innere Untersuchung ergab gleichfalls
nichts Pathologisches, nur schien die Vulva sehr eng. Im übrigen waren
Gesundheitsstörungen nicbt nachzuweisen, insbesondere war der Urin
klar, frei von Eiweiß und Zucker. Mitte Mai, also kurz vor dem be-
rechneten Endtermin, stellte sich die für die Geburt ángenommene Heb-
amme der Patientin vor, orientierte sich dabei wie gewöhnlich durch
äußere Untersuchung über die Kindslage, und fand eine typische Quer-
lage. Sie benachrichtigte mich sofort, und meine Untersuchung ergab
folgendes: Der Leib war dem Schwangerschaftsende entsprechend aus-
gedehnt, der größte Ringumfang betrug etwa 100 cm. Schon für das
Auge war die breite Form der Gebärmutter auffallend, deren Grund links
an den Rippenbogen andrängte und nach einer mittleren tiefbogenförmigen

Einziehnng rechts die kurzen Rippen erreichte. Mit Leichtigkeit waren

in der linken Hälfte der Schädel, in der rechten rippenwärts gewandte
kleine Teile zu erkennen, der Rücken war mäßig gekrümmt, nach unten
und vorn gewandt, der Steiß war über der rechten Darmbeinschaufel zu
fühlen. Der untere Gebärmutterabschnitt war unverhältnismäßig schmal,
leer. Die kindlichen Herztöne waren in großer Ausdehnung kräftig zu
hören. Es handelte sich also um eine erste (Kopf links) dorsoanteriore
oder richtiger dorsoinferiore Querlage, und ich beabsichtigte, wie stets in
solchen Fällen, die Herstellung einer Längslage noch in der Schwanger
schaft anzustreben. Da es sich um eine Erstgebärende» handelte, ver:
suchte ich zunächst den Schädel dem Beckeneingang zu nähern, und
zwar auf dem kürzesten Wege, in der Richtung des Uhrzeigers. Bei ge
duldigen vorsichtigen Versuchen gelang es auch öfter, den Schädel his
auf die Beckenschaufel, gelegentlich sogar fast über den Beckeneingang
zu bringen. Doch trotz entsprechender Bandagierung und Lagerung der
Patientin hielt die Lageveränderung nie auch nur stundenlang stand.
Dies hatte, wie ich fand, seinen einfachen Grund darin, daß der Steil
sich nicht gleichzeitig aus der rechten Uterushälfte nach der Mitte zu,
oder gar in die linke Seite verdrängen ließ, sodaß die ganze Frucht, m
der kleineren Hälfte des Fruchthalters zusammengedrückt, durch, dessen
Zusammenziehungen naturgemäß immer wieder sogleich in die ent-
sprechende längere Achse zurückgebracht wurde. ‚Nachdem ich das Zweck-
lose dieser Versuche eingesehen, versuchte ich den Steiß auf den Becken-
eingang zu stellen. Aber er erwies sich viel weniger beweglich als der
Schädel, sodaß es überhaupt nicht gelang, ihn merklich gegen die Gebir-
mutterwand zu verschieben, da diese stets mitging. Es blieb also nichts
übrig, als den Beginn der Geburt abzuwarten.
Da, wie schon gesagt, die normale Schwangerschaftsdauer erreicht
war, und das Kind auch ziemlich kräftig schien, wurde diätetisch alles
getan, was erfahrungsgemäß einer Uebertragung entgegenzuwirken gê-
eignet schien. Patientin beschäftigte sich eifrig im Haushalt, machte
täglich gute Spaziergänge, nahm fleißig heiße Bäder und sorgte für regel-
mäßigen Stuhlgang. — Trotzdem begann die Geburt erst am Nachmittag
des 4. Juni, und zwar mit vorzeitigem Fruchtwasserabgang, der schleichend
begann und nach 11, ohne daß Wehen subjektiv fühlbar geworden, 20-
nahm. Ich fand die hochstehende Portio verstrichen, den Muttermund
scharfrandig, etwa ils cm im Durchmesser geöffnet, und legte in die
enge Vagina einen Kolpeurynter nach Champetier mit 25 cm Umfang
ein. Patientin schlief auf etwas Morphium gut, am 5., vormittags 11 Uhr
war der Muttermund markstückgroß, der Allgemeinstatus sehr gut, noch
keine Wehen. Nach Einlegung eines großen Kolpeurynters mit 900 g
gefüllt, traten regelmäßige schwache Wehen auf, die mit gröberen Unter-
brechungen bis zum’ Abend und, nach Einfüllung weiterer 200 g in den
Kolpeurynter, auch in der Nacht anhielten. Um 9 Uhr vormittags wurd

A
EN

l Quip
Wili
M ás

hart. Am 8. August stellte sich die Patientin nach längerer Ab-

‚bei: zweimarkstückgtoßom Mütterm und ein. großer Metreurynter: (32 em
.; Umfang): eingeführt, da der Versuch der kombinierten Wendung nach

»

den i da in | gomeohten rn aussichíslos. erschien.
, Als der Metreurynter nach guter Wehentätigkeit mittags ausgestößen S E | f =
wurde, war der Muttermund. vollstandie, erweitert. | Obgleich an die | Bundesgenossen waren. -Es gelang nun zunächst ‚verhältnismäßig

Wehen niemals einen krampfartigen Charakter ‘gezeigt hatten, auch das -

untere Uterinsegment- sich‘ von außen weder ‚druckempfindlich zeigte,

noch auch besonders gespannt anfühlte, fand ich dies beim Eingehen mit |
. der ganzen Hand in.Narkose auffallend eng, und zwar: nicht. wie bei

einem typischen Kontraktionsring auf wenige Zentimeter, sondern auf .
| go Strecke. — Darüber war die Uterushöhle relativ |
weit und schlaff, sodaß das Ergreifen und Herableiten des rechten Fußes
nicht die geringste Schwierigkeit machte. Dagegen gelang es zunächst
nicht, das Knie bis in die Vulva zu bringen, da der Steiß, nicht etwa
vom knöchernen Becken, oder gar dem Muttermunde, sondern in dem
Eingang eben: dieses engeren Teils des Geburtskanals "zurückgehalten
wurde. Die Narkose wurde unterbrochen, und nach kurzer Pause besserte |
sich .die Wehentätigkeit. Die Herztöne waren kurz nach der Wendung
. wieder völlig regelmäßig und kräftig, bei gleicher Schnelligkeit wie vor-: |
. her, und blieben so auch etwa eine Stunde. Trotz kräftiger Wehen
' trat nun der Steiß erst auf gleichmäßigen Zug in den engen Gebär-

. eine über finger

mutterabschnitt. Dann aber wurden die Herztöne unter zuckenden Be-
wegungen des Kindes undeutlich und waren gleich darauf nicht mehr
nachzuweisen. Daß das Kind nun abgestorben war, sah man auch an der
Reaktionslosigkeit des Füßchens, das trotz starker Wehentätigkeit weder
anschwoll, noch sich rötete. Unter erneuter Narkose gelang nun die
weitere Extraktion und die Armlösung leicht, wohingegen die Entwick-
lung des Kopfes aus dem Gebärmutterhals zunächst unmöglich war.
Zwar gelang. es, die Finger in der Höhe des keineswegs hindernden
äußeren Muttermundes in den kindlichen Mund zu bringen, — aber der

Veit-Smellische Handgriff hatte keinen Erfolg.

Wohl aber wich während des nach hinten unten gerichteten Zuges
oder gar infolge des einfachen Drucks des dann losgelassen frei herab-
hängenden kindlichen Körpers der nach der Armlösung noch intakt ge-
wesene Damm bis durch den Sphinkter ani hindurch voneinander, wie
ich. nun, wegen einer geringen Blutung nachsehend, feststellte. Die
Perforation durch das relativ schwer erreichbare Hinterhauptsloch ermög-
lichte erst die Extraktion des enthirnten Schädels. Das Kind war männ-
lich, 53 cm lang und zeigte jetzt noch einen subokzipitofrontalen Schädel-
umfang von 31!/a cm. w
Gebärmutter exprimiert werden; sie war groß, vollständig, ohne Besonder-
heit. Der sofort genähte Dammriß — 3 Nahtreihen nach Hegar, die

rektale etwa 4cm lang — schien zunächst glatt zu, verheilen; wenigstens |
wurde nach den ersten Stuhlgängen am dritten und fünften Tag von

Patientin und Personal nichts Besonderes bemerkt; wohl aber zeigte

- sich beim dritten Stuhlgang am siebenten Tage eine geringe. Inkontinenz. |

Die anfangs vielleicht linsengroße, ungefähr in der Höhe des Hymens
befindliche Fistel verkleinerte sich zunächst spontan, später durch Aetzen,
und zeigte sich bald nur für Flüssigkeit, später nur noch für Flatus
durchgängig. | | |

~. Im übrigen verlief das Wochenbett völlig fieberfrei, die Gebär-
mutter zeigte in der Nachgeburtsperiode sowie die nächsten Tage noch
äußerst charakteristisch den zweihörnigen Fundus, bildete sich dann aber

so gut zurück, dab ein bekannter Gynäkologe bei einer Nachuntersuchung

nach etwa 4 Wochen keine besondere Gestaltung mehr zu erkennen ver-
mochte und die Prognose für eine zweite Entbindung. günstig stellte.

Dagegen hatte ich allerdings unter dem frischen Eindruck der ge-
habten Schwierigkeiten erklärt, daß bei erneuter Schwangerschaft früh-
zeitig der Uterus überwacht werden müsse; natürlich sei eine Wieder-

. holung der Querlage, da sie ja durch den Bau der Gebärmutter bedingt

war, zu erwarten; wohl aber könne man doch mit größter Wahrschein-
lichkeit, wenn man rechtzeitig damit beginne, unter den günstigeren
Verhältnissen der Zweitgebärenden eine Lageverbesserung erzielen.
Nach Eintritt der neuen Schwangerschaft — letzte Regel am
28. Dezember 1906 — zeigte die Gebärmutter zunächst nichts
Charakteristisches für Uterus arcuatus. Anfang April war sie
zwar etwas.breit, aber sonst an Größe der Zeit entsprechend. Ende
April wurden die ersten Kindsbewegungen gespürt, Patientin
fühlte sich wohl. Am 14. Juni stand der Gebärmuttergrund fast
in Nabelhöhe, war auffallend breit, wurde auf Betasten regelmäßig

wesenheit zuerst wieder vor, und nun zeigte sich wieder völlig
mit der ersten Schwangerschaft übereinstimmend das charakte-
ristische Bild der Querlage bei Uterus arcuatus, nur daß der
Fundus beiderseits noch handbreit unterm Rippenbogen stand.

Wieder handelte es sich um eine dorsoinferiore Querlage.
Die Herztöne waren näher dem Fundus am besten zu hören. Da

die Entbinduug Anfang Oktober zu erwarten war, schien mir die |
Zeit gekommen, in der eine Verbesserung der Kindslage angestrebt

werden mußte, wenn man dies überhaupt wollte. Die Eltern
wünschten nach meiner Darlegung die Gefahren einer nochmaligen

(Juerlage sub porta zu vermeiden, und so machte ich am 18. August |

den ersten Versuch. Meine Zuversicht war darin begründet, daß mir .
einerseits bei gewöhnlichen Querlagen die Umwandlung in Längs-

_ 1908: — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr,:26..

. dann freilich bald, daß nur der

. scheinbar leer.
- gut wie unterhalb des Nabels. Tat-
lage vor, nur daß der Schädel

10989

y lagen: vor «dem Ende der Schwangerschaft; wohl ausnahmslos-ge-
| Zungen ..wer,.daß andererseits in diesem natürlich etwas, sehwierigen
‚ Fall die. Intelligenz, und ‚die Geduld: der Patientin mir zuverlássigo

lelchter; als. in der. ersten Schwangerschaft, den Kopf. links auf

| die. Beckenschaufel und ‚auch richtig‘ auf, den Beckeneingang :zu

bringen, ‚worauf: die Lage durch eine Leibbinde mit improvisierter

} Pelotte fixiert: wurde. Allein ` obwohl ‚Patientin sich still hielt

und die Binde nicht ablegte, war am folgenden Tag die ursprüng-
liche Lage wieder vorhanden. Wieder „gelang leicht. die Her-
- stellung: einer ‘II. Schädellage, aber da der ‚Steiß, “wie in- der
ersten Schwangerschaft, rechts. im Tubenwinkel- blieb und nicht
zu bewegen war, so beschloß ich, .,es anders.: zu versuchen: Ich
drehte, entgegen der Richtung des ..Uhrzeigers, «den Fötus-: um
‚seine (Querachse, wodurch ich zunächst eine zweite Steißlage, dann
eine zweite Querlage (Kopf rechts) und schließlich. eine I. Schädel-
lage erzielte, bei der nun aber der ‚Steiß mitsamt. den kleinen
Teilen im linken Uterushorn gelagert war und nur die kleinere
rechte Uterushálfte leer blieb. Patientin trug wieder ununter-
brochen eine entsprechend angepaßte Binde, und 2 Tage später,
, am 21. August, war die Schädellage- noch unverändert, ‘nur daß
die Füße sich jetzt über den Funduseinschnitt nach rechts. ge-
streckt hatten. Dies schien mir die denkbar günstigste Aus-
nutzung des vorhandenen Raumes, und ich gestattete der Patientin
nun, während ruhigen Liegens die Binde, wenn sie lästig, wurde,
wegzulassen, natürlich nicht im Schlaf mit seinen unkontrollierten
Bewegungen. Nach 4 Tagen bemerkte sie erst eine: Lageverärje-
rung, und ich fand allerdings den Schädel nach rechts abgewichen,
‚ aber, obwohl wieder eine vollständige Querlage entstanden war,
war die Umwandlung dieser in eine I. Schädellage sozusagen mit -
einem Griffe möglich. Die Binde wurde wieder strenger benutzt,
und bei anfangs täglicher Kontrolle entstand erst am 31. : wieder
ein Lagewechsel, der mich freilich sehr überraschte., Es .hatte

- sich aus der I. Schádellage eine II. gebildet, dergestalt, - daß’ das
' Kind, umgekehrt gesehen, in der rechten Gebärmutterhälfte..saß,
egen Blutung mußte die Nachgeburt aus der |

die Beine über die Einbuchtung des Fundus. ausstreckend, .:den
Kopf im engen unteren Gebärmutterabschnitt. steckend, .Dabei
fühlte die größere linke Gebärmutterhälfte sich. zwar sehr straf
und fest an, war aber anscheinend im wesentlichen nur mit Frucht-
wasser gefüllt; ab und an ließen sich kleine Teile darin nachweisen.

Immerhin war der Befund ein so auffallender, und die Gegen-
wart eines dritten großen Teils in der linken Gebärmutterhälfte

. s0 wenig sicher auszuschließen, daß ich, wenn mir der Uterus-

inhalt nicht durch die früheren Manipulationen so genau bekannt
gewesen wäre, die Diagnose: „Zwillinge“ nicht hätte von der. Hand
weisen können, und auch so mit der Feststellung der wahren Lage
mehrere Minuten zu tun hatte. Jedenfalls blieb nun aber diese
Lage zunächst unverändert, und nach meiner Kontrolle am 4. Sep-
tember durfte die Patienten die Binde öfter weglassen, insbesondere |
später auch nachts. Wie groß war aber mein Schrecken, als am
24. September die sehr erfahrene und geschickte Hebamme, der
ich den Verlauf geschildert hatte, mich benachrichtigte, daß wieder
genau wie vor der ersten Entbindung Querlage bestánde, nur dies-
mal nicht I., sondern II. Bei meiner Untersuchung erkannte ich

Uterus arcuatus eine Querlage vor-
getáuscht hatte, wie dies ein Blick
auf die Zeichnung leicht erklärt.
Kleine Teile oben in der weit aus-
gedehnten linken Seite, ein großer |].
runder Teil über der rechten
Beckenschaufel; unterer Gebär-
mutterabschnitt gespannt, aber
Herztöne rechts
von der Mittellinie, oberhalb so
sächlich lag immer noch II, Schädel- | aenga ng

1 = Großer Teil. 2 = Kleine Teile.
infolge der geringen Höhe der 8 = Gegend der deutlichsten Horztüne.
den Steiß beherbergenden rechten piloso Mu
Gebärmutterhälfte schon mit einem beträchtlichen Segment. in.
den weiten Beckeneingang ausgewichen war,. wie. bei ‚einer
Erstgebärenden (!), und sich deswegen, schwer beweglich, hinter
dem reichlichen straffen Fettpolster des Unterbauches «dem Nach-
weis von außen fast. entzog. Es erübrigt, zu sagen; daß am

29. September die Wehentätigkeit begann, vormittags viertelstünd-

lich, mittags schwächer, abends nach Spaziergang und Bad besser.
Auf 0,5 g Veronal mit etwas Morphium schlief Patientin gut, er-

-_— AX aa o =. =

990 | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

A A

| | A 28, Juni.

wachte gegen 6 Uhr am 80. September mit mehr Wehen. Um
8f Uhr erfolgte der Blasensprung, und auch jetzt noch behielt

der Uterus, selbst während der Wehe, die charakteristische Form

mit der großen, leer scheinenden linken Hälfte. Um 9 Uhr stand

die Pfeilnaht quer, mit etwas tiefer stehender großer Fontanelle. .
Die zeitweise kräftigen Wehen brachten den Kopf nur sehr all-

máblioh zum Vorrücken, um 91/g Uhr wurde er, anscheinend
rotiert, sichtbar, und um 10 Uhr wurde er nach Massage des
Uterus mittels Hinterdammgriffes entwickelt. Der ausgetragene
Knabe wog 3180 g, war 51 cm lang, subookzipitofrontaler Kopf-
umfang 31 cm, frontookzipitaler 33 cm. Der Uterus blieb herz-
förmig, groß; wegen Blutung wurde nach 11 Uhr die Plazenta
vollständig exprimiert. Sie war zweiteilig, die Nabelschnur nahe
der Teilungsstelle marginal, fast velamentös inseriert; der retro-
plazentare Bluterguß war kleiner, als nach dem großen Uterus zu
erwarten schien. Die Vulva war bis auf einen linsengroSen' Ein-
riß am hinteren Saum unverletzt geblieben. Patientin erholte sich
rasch, stillte allein, der Uterus bildete sich bald zurück.
_Epikritisch betrachtet, bieten diese Geburtsgeschichten manches

. Bemerkenswerte:

Eine im übrigen sehr wohlentwickelte und gesunde Patientin
hat einen Uterus arcuatus mäßigen Grades. Im Stadium der In-
volution und selbst im Beginn der Schwangerschaft ist von dieser
Eigentümlichkeit nichts zu bemerken; der Fundus ist da nicht ein-
mal besonders breit, jedenfalls nicht deutlich eingezogen. Doch
bildet sich in der zweiten Schwangerschaftshälfte die typische
Form des Uterus arcuatus aus, einem asymmetrischen Kartenherz
ähnlich, offenbar infolge Zurückbleibens der mittleren Wandteile.
Höchstwahrscheinlich ist in der Mittellinie im Gebärmuttergrund
auch ein Septum, schräg nach rechts vorspringend, wenigstens

' angedeutet, etwa wie in der Abbildung nach Viana (in Veits

Handbuch der Geburtshkde. Bd. 2, S. 1604). Dadurch würde erst-
lich am einfachsten der Umstand erklärt, daß die Drehung des
Kindes nach links ohne Schwierigkeit gelang, dagegen nach rechts,
also in der Richtung des Ubrzeigers, nicht möglich war; zweitens
hinge damit wohl auch die jedesmalige Störung der Nachgeburts-
periode zusammen: Blutung infolge ungenügender Kontraktions-
fähigkeit dieses Gebärmutterabschnitts; und schließlich war da-
durch vielleicht die Zweiteilung der Plazenta bei der zweiten Ge-
burt mitbedingt. Die- außerordentlich straffen Bauchdecken der

- Erstgebärenden hätten wahrscheinlich auch, wenn man früher den

Versuch der Lageveränderung unternommen hätte, diese ver-
hindert. Aus dem gleichen Grunde war von der kombinierten
Wendung beim ersten Partus auch mit Hilfe tiefer Narkose nichts
zu erhoffen. Wahrscheinlich ist allerdings, daß die Entfaltung des
unteren Uterinsegments eine vollstándigere gewesen wäre, wenn
der hineinwachsende Kindsteil wie bei der zweiten Schwanger-
schaft diese Aufgabe übernommen hätte. Ob die Herstellung einer
Längslage noch im Beginn der Geburt, falls sie dann gelang, der
verhängmisvollen Enge des Durchtrittsschlauches vorgebeugt hätte,
entzieht sich der Beurteilung; wir wissen ja nicht, wie weit un-

- gentigende Entwicklung der betreffenden Gewebszüge, und wie weit
- pathologische Muskelkontraktion infolge der Querlage oder ihrer

Behandlung diese absolute Unnachgiebigkeit verschuldete. Ich
neige dazu, ersteres Moment für das wesentlichere zu halten, da
sonst während der längeren Narkose, bei fast nicht kontrahierter
Gebärmutter wenigstens ein vorübergehendes Schlaffwerden hätte
beobachtet werden müssen.

Das unerwartet leichte Aufplatzen des Dammes und des
Mastdarms, nachdem eben: noch ohne Schädigung die Hand neben
den Schultern eingeführt worden war, wird durch die voran-
gegangene Druckwirkung der langdauernden Kolpeuryse genügend
erklärt. Derselbe Umstand bedingte wohl auch das Entstehen der
Fistel, da man ja selbst bei viel schwereren Verletzungen, sofern
sie nur plötzlich entstanden waren, fast mit Sicherheit Heilung
erwarten darf. Uebrigens habe ich inzwischen die zuletzt kaum
noch durchgängige Fistel — bei Einfüllung gefärbter Flüssigkeit
in den Mastdarm sah man diese nur ganz allmählich vorsickern —
nach querer Spaltung der Vaginalschleimhaut durch eine sagittale
Nahtlinie erfolgreich geschlossen. Eine anfangs lästige Schwäche
des Sphincter ani, die von der ersten Geburt geblieben war, scheint
jetzt auch durch regelrechte Willensübung überwunden zu werden.

Jedenfalls ergibt sich als beachtenswerte Lehre aus diesem
Fall, daß die Behandlung der Querlagen in erster Linie eine pro-
phylaktische sein muß. Ich bin der festen, in langjähriger Er-
fahrung begründeten Ueberzeugung, daß bei Mehrgebärenden aus-
nahmslos, meist aber auch bei Erstgebärenden, die Umwandlung

der Querlage in eine Längslage allein durch äußere Handgriffe

gelingt, wenn man nur früh genug einzugreifen in der Lage ist,
Sehr oft gelingt sie ja noch im Beginn der Geburt, trotz der Er-
schwerung durch die schneller ausgelösten Kontraktionen; aber
sechs, vier oder selbst zwei Wochen ante terminum wird sie kaum
je mißlingen, es sei denn, daß, wie in meinem Fall das erste Mal,
eine Reihe besonders erschwerender Umstände zusammentreffen:

die ungewöhnlich straffen Bauchdecken der Erstgebärenden, sehr

kräftig entwickeltes Kind, vom Uterus fest umschlossen, und vor
allem eben die besondere pathologische Form des Uterus. -

Die praktischen Konsequenzen dieser Erkenntnis sind von
großer Tragweite, und deshalb glaubte ich, diesen Fall so ausführ-
lich behandeln zu sollen. Die Aerzte müssen eben alle, auch die
Nicht-Geburtshelfer, wissen, und bei. ihrer Klientel .diese Kenntnis
verbreiten helfen, daß die mit Recht so gefürchtete Komplikation
der Querlage in weitaus den meisten Fällen glücklich vermieden
werden kann, wenn sie nämlich rechtzeitig erkannt wird. Ob nun

die Gravidä im vorletzten Monat gleich zum Arzte gehen oder '

sich erst von der Hebamme untersuchen lassen wollen, die nötigen-
falls den Arzt zu benachrichtigen hätte, ist praktisch gleichgültig
und mag persönlichem Geschmack oder ortsüblichem Gebrauch
überlassen sein. Aber dazu gehört eben, daß auch die Hebammen
besser, als das der Fall zu sein pflegt, auf die sich ihnen an-
vertrauenden Frauen achten und, sobald sie nicht über das Vor-
handensein einer Schädellage klar werden können, unbedingt die
Zuziehung des Arztes verlangen.
Wenn die Hebammenlehrer diesen Punkt genügend betonen,
und alle Aerzte, die mit Hebammen zu tun haben, diese immer
wieder darauf hinweisen, dann dürfen wir hoffen, daß die Háufig-

keit der Querlagen, die jetzt immer noch 3/4%/9 aller Geburten be-

trägt, auf ein äußerst geringes Maß herabgedrückt wird, und daß
dementsprechend eine verhältnismäßig große Zahl von
Kindern und selbst Müttern vor dem Untergang be-
wahrt bleibt,

Die Trinkkur der Herzkranken:)
von
Dr, L. Nenadovics, Franzensbad.

Ueber diesen (Gegenstand wurde zusammenfassend
wenig geschrieben. Dieser Umstand bewog mich, dieses
Thema zu wählen, um so mehr, als auch der Aufschwung
Franzensbads als Herzheilbad es für geboten erscheinen
läßt, die weitesten ärztlichen Kreise mit den Franzensbader

—Trinkquellen mit Bezug auf die Herzkranken bekannt zu

machen.

Die Trinkkur hat mit dem Herzen und den Blutgefäßen
nichts zu tun. Dieses gilt jedoch nur mit gewisser Einschränkung,
auf welche ich später zurückkommen werde. — Wir müssen aber
solche Komplikationen stets berücksichtigen, bei welchen die
Trinkkur hilfreich eingreifen kann. Diese sind: die Katarrhe der
Luft-, Nahrungs- und Harnwege, dann Stoffwechselanomalien, wie
Blutarmut und Chlorose, Fettsucht, Gicht und Diabetes mellitus.
Diese Komplikationen bilden mit den Herzkrankheiten einen Cir-
culus vitiosus, dessen Kette oft an der Lunge, am Darm oder den
Nieren usw. zu brechen gelingt. Es kommen hier die alkalischen,
die alkalisch-salinischen, die alkalisch-glaubersalzhaltigen, die sali-
nischen und die eisenhaltigen Quellen in Betracht. Man hat eine
Fülle von Quellen, : welche sich nicht nur in der chemischen Zu-
sammensetzung und in der feinen Nuancierung derselben, sondern
auch in Temperatur und Harnsäuregehalt wesentlich unterscheiden.
Dazu kommt noch der Unterschied der Kurorte in Höhenlage und
Klima, in Terrain und Flora. Und alles das ist bei der Beschickung
des Herzkranken in den Kurort zu berücksichtigen, weil bei jeder
auch unkomplizierten Krankheit das jeweilige Stadium derselben
oder die allgemeine Konstitution uns bestimmen kann, einer
gewissen Quelle oder einem gewissen Kurorte den Vorzug zu
geben, Bei Herzkranken dürfen wir nie auf das Herz vergessen,
weil ja dasselbe der Mittelpunkt des Lebens ist. Falls die Herz-
kraft vollkommen kompensiert ist, muß die Trinkkur so gewählt
und geleitet werden, daß aus derselben dem Herzen kein Schaden
erwachse, und ist bereits eine kleine Herzschwäche oder Neigung
zur Insuffizienz vorhanden, welche sich ‘etwa in vorübergehender
Lungen-, Leber- und Darmstauung kundgibt, so muß die Trinkkur

1) Vorgetragen in der Sitzung am 7. März der 29. Balneologischen
Versammlung in Breslau, |

A E rs ia
FO N

98. Juni. o _ 1908 — MEDIZINISOHE KLINIK — Nr.26. 991

den Zweck verfolgen, die Herzarbeit zu erleichtern. Im ersten
Falle wählt man einen Kurort, in welchem für den betreffenden
Patienten die Trinkkur die Hauptsache ist, im zweiten Falle
wieder einen solchen, in welchem hauptsächlich die für den Herz-
kranken notwendige Badekur zur Anwendung gelangt. Es gibt
aber allgemeine Gesichtspurkte, welche in jedem Falle bhe-

~ riicksichtigt werden müssen, damit der Herzkranke von einer
- Trinkkur keinen Schaden erleide. — So ist der Nierenzustand

maßgebend, welche Menge der Herzflüssigkeit einem Herzkranken

einverleibt werden darf. Zeigt es sich, daß bedeutend kleinere .

Mengen Harn in 24 Stunden ausgeschieden werden, als Flüssigkeit
eingenommen wurde, so ist diese auf solches Quantum einzu-
schränken, welches die Nieren noch bewältigen können. Natürlich
ist dabei auch die Hautverdunstung zu berücksichtigen, welche in
warmen Tagen bei trockener und bewegter Luft bedeutend sein
kann. Bei einiger Neigung des Organismus, Flüssigkeit zurück-

zubehalten, was man aus Na beurteilen kann, ist auch auf

den Gehalt der Quelle an Kochsalz zu achten. Nachdem jedoch
diese Erscheinung auf eine mangelhafte Funktion der Nieren hin-
deutet, müssen überhaupt solche Quellen: vermieden werden, welche
viel feste Stoffe enthalten (konzentriert sind), da dieselben die
Nieren reizen können. — Bei der Temperatur des Wassers ist zu
berücksichtigen, daß sehr hohe Wärme einen schwächenden Ein-
fluß auf den Organismus und auf das Herz haben. 16% C muß
man nach Stricker und Friedrich als Indifferenzgrenze für die
Temperatur der Getränke in Bezug auf ihre Wirkung auf den Puls
und den Blutdruck bezeichnen. Den Herzkranken bekommen weiter
solche Quellen schlecht, welche sehr reich an Kohlensäure sind.
Dieselbe treibt allzu leicht den Magen auf und kann hierdurch
Anlaß zu Herzbeschwerden geben. Dieses Uebel läßt sich ver-
meiden, wenn man das Wasser etwas anwärmt. Nierenkranke

ausgenommen, vertragen alle Herzkranken ein kübleres Klima

besser. Mäßig feuchtwarme Luft scheint: das beste zu sein. Im
Hochgebirge fühlen sich die Herzkranken schlecht. 500 m über
dem Meeresspiegel ist für Herzkranke die goldene Mittellinie.

Wollen wir nun zunächst Fälle berücksichtigen, in welchen
die Herzkraft noch intakt ist.

Lungenkatarrh, Bronchitis. Es werden Quellen ge-
wählt, welche kohlensaures Natrium und Chlornatrium enthalten.
Beide Salze lösen den Schleim, verflüssigen das Sekret, erleichtern
den Auswurf. Kohlensaures Natrium ist in den warmen Quellen
Vichys und in den kalten Salzbrunns (Schlesien) vertreten. Das
Kochsalz ist in den warmen Quellen Wiesbadens und Baden-Badens
und in den kalten Quellen Sodens, Homburgs und Kissingens ver-
treten. Aber als eigentliche Kurorte für derlei Kranke gelten
Ems, dessen warme, und Gleichenberg, dessen kalte Quellen die
beiden Salze vereinigen. Berühmt ist noch Reichenhall, wo haupt-

. sächlich die Inhalation der Kochsalzdämpfe des Gradierwerkes zur

Anwendung kommt,

Magen- und Darmaffektionen. Hier kommen alle die
eingangs erwähnten Quellen zur Geltung. Bei Hyperaziditas sind
die alkalischen Quellen Vichys und Bilins am Platze. Ist dagegen
die Salzsäure vermindert, so sind die Kochsalzquellen Sodens,
Kissingens, Homburgs, Pyrmonts, Wiesbadens und Baden- Badens
angezeigt, bei welchen das Kochsalz auch die Magenperistaltik an-
regt. Bei reiner Magenatonie können außer den genannten Koch-
salzquellen noch die kohlensäurehaltigen Säuerlinge, wie Gieshübl
und Apollinaris, und die Eisensäuerlinge, wie die Franzensbader
Franzensquelle, Kudowas Trinkquelle mit Nutzen gebraucht werden.
Bei chronischem Magen- und Darmkatarrh geschwächter Leute
sind die oben bezeichneten Kochsalzquellen am Platze, bei welchen
die Kohlensäure gegen Atonie mitwirkt. Besteht dabei eine
Neigung zu Diarrhoen und schmerzhafte Empfindlichkeit, so sind
die warmen Quellen (Wiesbaden, Baden Baden) vorzuziehen. Ist
viel Schleim vorhanden, so wählt man Vichy, Bilin, Fachingen
und noch besser Ems und Gleichenberg. In allen "Fällen, wo
Plethora abdominalis und Obstipation bestehen, erscheinen die

alkalisch-glaubersalzhaltigen Quellen angezeigt, von den milderen,

wie die Salzquelle in Franzensbad, .zu den stärkeren, wie Lucius-
quelle in Tarasp, und bis zu den stärksten, wie Kreuz- und
Ferdinandsquellen in Marienbad. Bei diesen wirken die ver-
schiedenen Salze zugleich schleimlösend, sekretionanregend, ab-
führend und die Peristaltik anregend. Die heißen Quellen Karls-

bads wirken gar nicht abführend. Ist die Obstipation durch. all-
gemeine Schwäche und Blutarmut bedingt, so entsprechen die

Fisenquellen Franzensbads. Besteht bei chronischem Darmkatarrh

Diarrhoe, so sind die warmen Quellen von Ems, Vichy und Karls-
bad die besten. Alle die hier genannten Quellen (die Eisenquellen
ausgenommen) üben einen wohltuenden Einfluß auch- auf die
Leberschwellung, die katarrhalische Gelbsucht und auf Gallensteine
(Vichy und Karlsbad obenan).

Bei chronischer Nephritis ist versuchsweise die Diurese
durch ganz milde Säuerlinge anzuregen (Krondorfer, Salvator-,
Nataliequelle). Gegen Blutarmut und Chlorose verfügen wir
über eine ganze Reihe von Eisen- und Arsenquellen. So haben
wir die reinen Eisenquellen (Spaa, Szliacs, Schwalbach, Königs-
warth, Ambrosiusquelle), in welchen kohlensaures Eisen enthalten

ist, die alkalischen Eisenquellen (Franzensbad, Kudowa, Radein,

Elster), in welchen auch das kohlensaure Natrium enthalten ist,
die Eisenkochsalzquellen (Bärtfa, Bocklet), die eisenkalkhaltigen
Quellen (Pyrmont, Driburg, St. Moritz, Krynicza, Korytnicza,
Buzias) und schließlich die Schwefelsäureeisenquellen® (Levico,
Roncegno, Parad, Szebrenica, Alexisbad). In Levico, Roncegno
und Szebrenica ist auch Arsen enthalten. Zwischen diesen Kur-
orten wählt man sich einen, indem man die Verdauungsorgane, die
Konstitution und die sonstigen Bedürfnisse des Kranken einerseits,
die Verhältnisse des Kurortes andererseits in Betracht zieht.
Freie Kohlensäure und mäßiger Kochsalzgehalt erhöhen die Ver-
daulichkeit des Eisens.

Die Fettsucht beansprucht hauptsächlich die alkalisch-
glaubersalzhaltigen und die kochsalzhaltigen Quellen. Beide Salze
steigern den Stoffwechsel und führen bei entsprechender Diät zur.
Einschmelzung des Fettes. Andererseits wirken diese Quellen
auch durch Anregung der Darmtätigkeit abführend: Dieser Effekt
kommt bei den erstgenannten Quellen besser zur Geltung (Marien-
bad, Tarasp, Franzensbad). Bei Fettleibigen ist stets zu berück-
sichtigen, ob sie blutarm oder blutreich sind. In erstem. Falle ist
große Vorsicht mit den energisch eingreifenden Kuren (Marienbad,
Tarasp, Karlsbad) geboten. Bei blutarmen Fettleibigen kann
eben auch eine Eisentrinkkur indiziert erscheinen (Franzensbad).

Gegen Gicht werden die heißen alkalischen Quellen von
Vichy, Neuenahr und Karlsbad, die kalten kalkhaltigen Quellen
von Contrexéville und Wildungen verwendet. Man rechnet auf
die Beeinflussung des Stoffwechsels durch die hohe Temperatur
und auf die harnsäurelösende Wirkung der Salze. In letzter Be-
ziehung kommen besonders die Lithionsäuerlinge in Betracht
(Aßmannshausen, St. Nectair, Franzensbader Nataliequelle, Salvator).
Bei gleichzeitiger Plethora und Obstipation kann man auch zu
den abführenden Quellen von Marienbad, Tarasp und Franzensbad

Zuflucht nehmen. |

Allbekannt dürfte es sein, daß. die Zuckerkranken nach |
Karlsbad, Vichy und. Neuenahr gehen. Vichy paßt besser für
herabgekommene Leute. |

Zieht man nun aber Fälle in Betracht. bei welchen die Herz-
kraft selbst eine Kur benötigt, und denl; man dabei in erster
Reihe an die Badekur, so wird die Wahl des Kurortes bedeutend
eingeschränkt. Von den Kurorten für Herzkranke, in welchen die
Badekur eingerichtet ist, sind zu nennen: Nauheim, Franzensbad,
Kudowa, Kissingen, Marienbad, Driburg, Oeynhausen, Homburg,
Elster, St. Moritz, Soden, Tarasp und Karlsbad. Von diesen Kur-

orten kommen Tarasp und St. Moritz. wegen der allzu hohen Lage

in seltenen Fällen in Betracht. In Kissingen und Soden stehen
zur Trinkkur die Kochsalzquellen nur zur Verfügung, in Homburg
außer solchen auch noch eine Eisenquelle und in Nauheim und
Oeynhausen müssen die Solquellen zum innerlichen Gebrauch erst
verdünnt werden. Nauheims Kurbrunnen in verdünntem Zustande
ist schwächer als Homburger Elisabethquelle und die Kissinger
Quellen. Der äußerst kleine Lithion- und Arsengehalt dieser
Quelle kommt gar nicht in Betracht. Kudowa und Driburg be-
sitzen nur Eisenquellen. Franzensbad, Marienbad, Elster und
Karlsbad haben Quellen, welche nach chemischer Zusammensetzung
in dieselbe Gruppe gehören. Karlsbads heiße Quellen’ üben aur
den Stoffwechsel und auf das Herz einen sehr angreifenden Ein-
fluß aus, so daß Karlsbad nur in seltenem Falle für Herzkranke
geeignet erscheinen dürfte.

| Ich kann auf die nähere Charakteristik der übrigen Bade-
orte nicht eingehen und denke den Herzkranken den größten
Dienst dadurch erweisen zu können, daß ich die Herren Kollegen:
mit der Franzensbader Trinkkur vertraut mache. Ich bin dessen
bewußt, daß ich manche bekannte Tatsache wiederholen muß.
Aber „repetitio est mater studiorum“. Zur Trinkkur dienen in
Franzensbad Quellen, deren Bestandteile, das koblensaure Natrium
und Eisen, das Chlornatrium, das Glaubersalz, das Lithion und
freie Kohlensäure sind. Die Menge der einzelnen Salze variiert

992 . | 2.1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 26.

jedoch in. den. verschiedenen Quellen, so daß die Wirkung der-

"selben einen spezifischen Charakter erhält. — «Die Franzens-

quelle: Na»SO4: 3,190, CINa; 1,202, Nas(COg) : 0,675, FeCOy:
0,030, - COy : 1472 cm?.- Hufeland hat diese Quelle als „Stahl-
wasser charakterisiert, welches jedoch an salinischen Bestandteilen
reicher ist, als irgend: ein anderes Stahlwásser“. „Seine Natur
ist daher flüchtig, durchdringend, leicht verdaulich und doch
kräftig und seine Wirkung reizend, belebend, stärkend, : aber viel
weniger erhitzend als die der reinen Stahlwässer, eröffnend, auf-

` lósend,- Sekretionen und Exkretionen befördernd und doch nicht
schwächend, wie die bloß salinischen Wässer. Schon hieraus er-

klärt sich, daß es wenige chronische Krankheiten gibt, wo das-
selbe nicht heilsam wirkt“. „Hypochondrie, chronische Nerven-
krankheit, Magenkrampf, habituelle Koliken, langwierige Schwer-
verdaulichkeit, Schleimsucht des Magens, Magensäure, Bleichsucht,
Hämorrhoidalbeschwerden, Stockungen und Vergrößerung der Leber,
Anomalien der Gallenabsonderung, Gelbsucht, Schleimsucht der
Lunge, chronische Nieren- und Blasenkrankheiten, Gries usw. sind
die Krankheiten, bei welchen der Franzensbrunnen von ausge-

_zeichnetem Werte ist“ (Hufeland). Wenn auch mit dem Zeit-

wechsel für diese Krankheiten andere Namen eingeführt worden
sind, das. Wasser der Quelle ist dasselbe geblieben und seine
Wirksamkeit ebenfalls. Der Gehalt derselben an kohlensaurem
Natrium, an Kochsalz, an Glaubersalz und Kohlensäure erklärt
zur Genüge die oben bezeichnete Wirkung auf die Luft-, Nah-
rungs-, Gallen- und Nierenwege. Die Kohlensäure und das Koch-
salz. verursachen die leichte Verdaulichkeit des Eisens. Wenn
man in der Gegenwart auch nicht alle die oben bezeichneten An-
zeigen für die Franzensquelle aufrechthält, weil Franzensbad in-
zwischen für gewisse Zwecke bessere Quellen entdeckt hat, so
stehen doch diese Anzeigen für die ganze Franzensbader Kur un-

- bedingt auch heute fest. Die Franzensquelle ist bei Chlorose und

Blutarmut bei jung und alt, bei Mageren und Fettleibigen gleich

unúbertreff lich.

Die Neuquelle: NazSO4: 2,666, NaCl: 0,966, Nas(COs3) : 0,653,
FeCOs : 0,127, CO2: 1873 cm?, — Bei Neigung zur Obstipation ist diese
der Franzensquelle vorzuziehen, obwohl sie eisenstárker ist. Es scheint,
daß der Schwefelgeist, welcher in der chemischen Analyse nicht ange-
geben ist, die Ursache der auflösenden Wirkung ist.

Die Stahlquelle: NasS04 : 1,614, NaCl: 0,613, Na2(C03)2:0,547,
FeCOz : 0079, CO2:1528 em? und die Herkulesquelle haben die Be-
deutung reiner Stahlwásser. Die Salzquelle: NasS04:2 802, NaCl:
1,140, Nas(COs)s : 0,677, FeCO3:0,009,' C02:831 cms. Diese Quelle
enthält mehr Naa(CO3) als Surs Bertrand in Mont-Dore und als die
Warme Quelle in Oeynhausen, sie übertrifft diese Quellen wie auch Emser
Kränchen und Kaiserbrunnen auch an Kochsalz. Man kann sie somit mit
Recht zu den alkalisch-salinischen Quellen rechnen, zu welchen die ge-
nannten gehören. Andererseits übertrifft sie an Glaubersalzgehalt alle
Quellen Karlsbads, die Luciusquelle von Tarasp und den Tempelbrunnen
von Rohitsch, sie ist in dieser Hinsicht etwa um die Hälfte nur schwächer
als Marienbader Kreuz- und Ferdinandsbrunnen. Man kann somit die
Salzquelle füglich auch zu den alkalisch-glaubersalzhaltigen Quellen
rechnen, deren Gruppe die genannten Quellen umfaßt. Diese glückliche

Zusammensetzung erklärt es ohne weiteres, warum diese Quelle bei |

katarrhalischen Zuständen der Luft-, Nahrungs-, Gallen- und Nierenwege
Vorzügliches zu leisten imstande ist. Angewärmt, kommt sie den Karls-
bader Thermen in der Wirkung gleich, was bereits Osan und Frerichs
bekannt war. Sie wird auch zum Inhalieren (Inhalatorium im Zentralbade)
nicht nur in Franzensbad, sondern meines Wissens auch in Karlsbad
verwendet.

Die Wiesenquelle: NaS0.: 3,340, NaCl:1,214, Nas(CO3) :
1,169, FeCO3 0,017, CO2: 1202 cm?.

Der Kalte Sprudel hat eine ähnliche Zusammensetzung. — |

Diese Quellen erscheinen um etwa 1/4 schwächer an Glaubersalzgehalt,
als die Marienbader Quellen. In der abführenden Wirkung kommen sie

den Marienbader Quellen gleich. |
Die Nataliequelle ist ein reiner Lithionsäuerling, bei welchem

die drei Komponenten: Nas(CO3)a, NaCl und Lia(COs)2 diuretisch wirken.

Als Lithionsäuerling ist die Nataliequelle kräftiger als Bourbonne-les-
Bains Nr. 10, St. Nectair, Assmannshausen und Salvator.

Ueberblickt man, ‘wenn auch nur flüchtig, die eingangs be-
sprochenen Indikationen und vergleicht man dieselben mit der Wirkungs-
weise der Franzensbader Quellen, so kommt man zu dem erfreulichen
Erkenntnis, daß alle jene Komplikationen in Franzensbad die entsprechende
Quelle finden.

Besondere Anzeige für die Franzensbader Trinkkur bilden:
jugendliche, herabgekommene, magere, durch Veberanstrengung
oder Aufregung oder infolge von akuten Infektionskrankheiten ge-
schwächte Individuen mit allerlei Magen- und Darmerscheinungen.
Gegen Chlorose und Blutarmut hat Franzensbad eine ganze Skala
leichtverdaulicher Eisenquellen, welche sämtlich säuerlich er-
frischend schmecken. Einen strittigen Punkt bilden fettleibige

28. Juni,

Herzkranke mit Plethora abdominalis, ‘Solange das Herz noch
über genügende Kraft verfügt, um das Gleichgewicht mit der

Kórpermasse zu halten, mag Marienbad einen Vorzug vor allen .
' Kurorten genießen. Ist aber das Gleichgewicht zwischen Herz-
' kraft und Körpermasse gestört, so sind‘ die stärker wirkenden
-Glaubersalzquéllen Marienbads für dieselben’ zumindest überflüssig,
“wenn nicht, sowie auch’ das gebirgige Terrain desselben sogar

schädlich. Solche Herzkranke, wie 'auch die blutarmen, muskel-
schwachen: Fettleibigen, gehören ebenfalls nach Franzensbad. Die
Franzensbader Nataliequelle wirkt eminent diuretisch und harn-
'säurelösend. Bei gichtischen Arteriosklerotikern mit Anfängen

der Angina pectoris, welche vornehmlich ‘Fleischkost essen, kann

man, wie ich mich überzeugen konnte, durch Gebrauch der Nätalie-
quelle den Herzanfällen vorbeugen, anscheinend durch rechtzeitige
Elimination aus dem Kreislaufe der organischen Stoffwechsel-
produkte. En Free | |

Auf. Grund dieser Erörterungen ist .es einleuchtend, daß

Franzensbad in der Trinkkur bei Herzkrankheiten eine führende

Rolle einnimmt. Ä

Es wurde eingangs gesagt, daß’ die Trinkkur mit dem
Herzen und den Blutgefäßen nichts zu tun hätte. Dies war so
zu verstehen, daß sich etwa ein Klappenfehler oder Arteriosklerose
nicht wegtrinken lassen. Das getrunkene Mineralwasser hat jedoch
zweifellos nahe Beziehung zur Herzkraft und dem Kreislauf. Je
nach dem Quantum vergrößert es die Blutmenge und verursacht
so eine Uebung des Herzens, durch die Temperatur wirkt es re-
fiektorisch auf die Herztätigkeit und den Tonus der Blutgefäße.
Das Mineralwasser führt in den Körper osmotische Kraft hinein,
welche in irgend einer Weise den Kreislauf beeinflußt. Es ver-
mindert allem Anscheine nach weiters die Viskosität des Blutes
und erleichtert die Strömung. Die alten Aerzte waren der An-
sicht, daß das Eisen der Quellen den Umlauf des Blutes belebt,
und deren Salze den gehinderten Umlauf herstellen. Es bestelt
auch eine experimentelle Bestätigung‘ dessen, daß das Eisen ' (als

Arzneimittel dargereicht) entzündliche Flüssigkeitsansammlung in

der Haut zur Aufsaugung brachte, „indem es auf die Muskulatur
der feinsten Arterienäste wirkt und den Tonus der Kapillaren ver-
ändert“ (Pokrowski). _

Es muß mit Nachdruck betont werden, daß bei der Ver-
ordnung der Trinkkur nicht jene Komplikationen allein maßgebend
sind, sondern daß das Herz stets im Vordergrund zu stehen hat.

-Es gibt Fälle, wo der Zustand des Herzens jede -Trinkkur ver-

bietet. Stets muß man auch auf die Verordnung der Trinkkur
als auf einen Versuch schauen. Dieser Versuch ‘muß vorsichtig
getan werden, indem 'man nicht nur die entsprechende Quelle

‘wählt, sondern auch auf das Quantum und die Temperatur be-

dacht ist. Quellen werden im allgemeinen morgens und am
nüchternen Magen getrunken. Dies darf bei Herzkranken nur aus-
nahmsweise gestattet werden. Vorsicht ist der Weisheit Mutter!

Aus der Medizinischen Klinik der Universität Zürich
(Direktor: Prof. Dr. H. Eichhorst).

Abdominaltyphus mit verspätetem Eintritt der
Agglutinationsreaktion und abnorm langer
Dauer der Bakteriämie

von

Dr. Charlotte Müller, Assistentin.

Der Fall, über den im folgenden kurz zu berichten mir ge
stattet sein möge, zeichnet sich durch die zwei in der Ueber-
schrift genannten Besonderheiten gegenüber dem gewöhnlichen Ver-
halten aus. Für beide, insbesondere die erstere, das ist das späte
Auftreten der Agglutinationsreaktion, sind Beispiele seit lange
mehrfach bekannt gegeben. Worauf ich an Hand unseres Falles
besonders aufmerksam machen möchte, ist das Zusammenvorkommen

der beiden Abweichungen, das den Gedanken an einen ursächlichen

Zusammenhang zwischen ihnen nahelegt und gleichzeitig vielleicht

für den regelwidrigen Verlauf der Krankheit verantwortlich zu

machen ist.
Die wichtigen klinischen Daten sind folgende:
= Ein 25jähriger Gärtner F. wurde am 31. August 1907 auf die
Typhusabteilung mit folgender Anamnese aufgenommen: In der F amilie
keine erblichen Krankheiten. Patient selbst sollto bereits wiederholt
ornstlich krank gewesen sein. Er erinnerte sich genau, in der Kindheit

' Scharlach und Typhus durchgemacht zu haben.

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28. Juni. -

er

Am 23. August war er nun. neuerdings erkrankt mit Frösteln, all-

| gemeinem Uebelkeitsgefühl, einmaligem Erbrechen, Kopfschmerzen und

Schwere in den Gliedern. Dazu gesellte sich nach anfänglicher Stuhl-
verstopfung am 5. Krankheitstage Durchfall.

Bei der Aufnahme ins Krankenhaus wurde folgender Befund er-
hoben: Kräftig gebauter, aber abgemagerter Mann mit einer Körpertempe-

ratur von 39,2 bei einer Pulsfrequenz von 84. Sensorium frei. Auf

Brust und. Bauch zahlreiche typische Roseolen. Typhuszunge. Das Ab-

domen meteoristisch aufgetrieben, in der Deozökalgend gedämpft und
_ druckempfindlich. Milztumor. Dleozökalgurren. Ä |

Lungen und Herz ohne nachweisbare Veränderungen. o

Urin frei von pathologischen Bestandteilen. Ehrli chsche Diazo-
reaktion negativ. 0. 2 u

Stuhl von typischer Erbsensuppenbeschaffenheit.

Klinische Diagnose: Typhus abdominalis im Beginn der 2. Woche.

Der weitere klinische Verlauf gestaltete sich folgendermaßen:

September.

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Das Fieber (vergleiche Temperaturkurve) war von mittlerer Höhe,
überstieg nur wenige Male 39,5% dauerte aber ungewöhnlich lange. an,
Erst vom 1. November, das ist dem 71. Krankheitstage, an griff ein
lytischer Temperaturabfall Platz, der am 12. November , dem 82. Krank-
heitstage, zur vorläufigen Entfieberung führte. Vollständig fiebertrei blieb
Patient jedoch nur wenige Tage; dann stellten sich von neuem leichte
abendliche Temperaturerhebungen ein, die bis weit in den ‚Dezember
hinein blieben, aber, wie ersichtlich, in keiner Weise für ein Rezidiv
charakteristisches Verhalten darboten. Die Diazoreaktion fehlte während
der ganzen Dauer dieser sekundären Fieberperiode. Was an der Tempe-

raturkurve noch außerdem mit der Regel nicht übereinstimmt, sind die -

beträchtlichen Schwankungen in der Tagestemperatur, die schon in der
2. Krankheitswoche die Breite eines Grades meist überschreiten und es
zu einer eigentlichen Kontinua gar nicht kommen lassen. . >.

Gleich in den ersten Tagen nach der Aufnahme ins Krankenhaus,
am 1., 4., 5. und 6. September, erfolgten profuse Darmblutungen. Später
war makroskopisch nie mehr Blut im Stuhl nachweisbar. Der letztere
behielt seine typische Beschaffenheit bis zum 22. September bei; von da
ab erfolgte meist täglich ein halbfester Stuhlgang, |

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1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26, | 99

. Gleichzeitig mit den Darmblutungen bestanden ausgesprochene peri-
tonitische Erscheinungen in Form von wiederholtem Erbrechen, Spannung
und .hochgradiger Druckempfindlichkeit der Bauchdecken, insbesondere
der Deozökalgegend. Sie bildeten sich mit dem Aufhören der Blutungen
sehr rasch ebenfalls zurück. | |

Das Sensorium war meist frei. Nur während. der 6.—8. Krank-
heitswoche war Patient zeitweise desórientiert und sehr weinerlicher
Stimmung, Gegen Ende der Fieberperiode entwickelte sich eine leichte
Neuritis beider Nn. peronaei, welche den Patienten noch sehr lange haupt-

- sächlich durch lästige Parästhesien quälte. Außerdem kam in der 5. Krank-

heitswoche ein oberflächlicher Dekubitus in der Sakralgegend zur Aus-

| bildung, der erst in der 10. Woche völlig ausheilte und für die Deutung

des bakteriologischen Befundes von einiger Bedeutung sein dürfte.
Die Ehrlichsche Diazoreaktion wurde um die Mitte der 2. Krank-
heitswoche positiv. | | i ;
Eine einmalige morphologische Blutuntersuchung am 2. September
ergab 6800 Leukozyten, davon
32°/, mononukleäre, keine Eosino-
philen.

Was nun den Nachweis von
Typhusbazillen im Blute des
Patienten und das Agglutina-
; tionsvermógen seines Blut-
serums anbetrifft, so ließen sich
folgende Verhältnisse feststellen:

31. August (=9. Krankheits-
tag). Blutkultur: mehrere (nicht
zahlreiche) Kolonien von mikro-
skopisch den Typhusbazillen ent-
sprechenden Stäbchen, welche in
Traubenzuckerbouillon kein Gas
bilden. Agglutinationsprobe: 1.mit
dem Fickerschen Diagnostikum
| ausgeführt: in Verdünnung von
Yo negativ; 2. mit einem
I | lebenden Typhusstamm Sp. aus-

= geführt: 1/,—Y,. negativ.

. 3. September. Widal mit dem
Serum des Patienten und dem
eigenen Typhusstamm ausgeführt :
“50/00 negativ.

Aus äußeren Gründen konnte
die Agglutinationsprobe nicht mehr
wiederholt werden bis zum

3. Oktober (= 42. Krankheits-

. tag). Sie ergab dann: Ficker: t/y

bis ?/,., negativ; Widal mit Typhus-
stamm Sp. ebenso.

10. Oktober (= 49. Krankheits-
tag). Blutkultur: Typhusbazillen-
kolonien in ungefähr gleicher An-
zahl wie bei der ersten Unter-
suchung. Ficker; t/s, tso "00
positiv, 1/0 negativ; Widal mit
Stamm Sp.: “0, 1501 hoos laoo
positiv, */sø negativ. |

19, Oktober (= 58. Krank-
heitstag). Ficker: bis t/s% positiv,
2,000 negativ; Widal mit Stamm
Sp.: bis "/,oo positiv, 1/90) Negativ;

idal mit dem eigenen Stamm:
bis */,99 positiv, 10) einzelne Häuf-
chen, !/,,, negativ. |

25. Oktober (= 64. Krankheits-
tag). Nachdem seit dem 21. Ok-
holes täglich 3mal 0,5 Urotropin
verabreicht worden war. Blut-

kultur: 3 Kolonien von Typhusbazillen (auf 5 Agarplatten à 2 ccm Blut),
= _ 1. November (= 171. Krankheitstag). Blutkultur; zahlreiche Kolonien
von Staphylococcus pyogenes aureus, keine Typhusbazillen. Ficker: bis

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> “fagoo positiv, tooo negativ; Widal mit Stamm Sp.: bis sooo positiv;

Widal mit dem eigenen Stamm: bis 13000 Positiv.

20. November (= 90. Krankheitstag) Ficker: bis tooo Positiv,
1 0000 Negativ. j

31. Dezember (Tag der Entlassung). Ficker: bis 1o00 Positiv,
1000 negativ. =: | ASS

Zusammengefaßt ergeben sich an dem skizzierten klinischen
Verlauf folgende Eigentümlichkeiten gegenüber der Norm:

1. Ungewöhnlich lange Dauer der Fieberperiode (82 Tage).
| 2. Verzögertes Auftreten der Agglutinationsreaktion (jenseits
des 42. Krankheitstages). | E | i

3. Ungewöhnlich lange Dauer der Bakteriämie. (Es ließen
sich noch am 64. Krankheitstage Typhusbazillen im®Blute®nach-

- weisen.) |

994 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

f j

Schon Schottmüller!) hat in seinen Mitteilungen über den
Bazillennachweis im Blute des Typhuskranken hervorgehoben, daß
das Krankheitsbild, speziell das Fieber, beim Typhus im allgemeinen
durch die Anwesenheit der Bazillen im Blute sehr wesentlich be-
einflußt, wenn nicht beherrscht. werde. In Uebereinstimmung mit
dieser Erkenntnis konnte auch wiederholt [Cole,2) Kurpju w eit?)]
der Nachweis erbracht werden, daß zur Zeit von Rezidiven von
neuem Bakterien im Blute kreisen, jene wahrscheinlich nichts
anderes als der klinische Ausdruck neuer bakteriämischer Schübe
sind. Auch unser Fall ist ‚geeignet, diese Ansicht zu stützen,
indem auch bei ihm ungewöhnlich lange Dauer der Fieberperiode
mit ebensolcher der Bakteriämie zusammenfállt und dem Ver-
schwinden der Bazillen aus dem Blute der Temperaturabfall rasch
nachfolgt. Die kleine Verzögerung des letzteren über das erstere
hinaus dürfte mit der nachträglichen Staphylokokkeninfektion in
Verbindung zu bringen sein, die ihren Ausgang höchst wahr-
scheinlich von dem Dekubitus nahm und auf welche wohl auch
die späteren geringfügigen, aber so lange andauernden abendlichen
Temperaturerhebungen zurückzuführen sind.

Erklärt sich so die lange Dauer der Fieberperiode aus der

'ebensolchen der Bakteriämie, so läßt sich zum Verständnis der

letzteren vielleicht die zweite Eigentümlichkeit unseres Falles heran-
ziehen, der verspätete Eintritt der Agglutinationsreaktion. Wie
erwähnt, wurde die erste positive Agglutinationsprobe am 49. Krank-
heitstage erzielt, nachdem. eine Probe am 42. noch negativ ausge-
fallen war. Der Agglutinationstiter stieg dann sehr rasch an, so-
daß bereits drei Wochen später das Serum des Patienten Typhus-
bazillen noch in einer Verdünnung von 1:2000 agglutinierte.

Derartig verzögertes Auftreten des Agglutinationsphänomens
jenseits der zweiten Krankheitswoche ist ebenfalls bereits mehr-
fach beobachtet und von den verschiedenen Beebachtern in ver-
schiedener Weise zu erklären versucht worden, je nachdem die-
selben die Abweichung im Verhalten der Bakterien oder des infi-
zierten Organismus suchten.

Für die darauf gerichtete Beurteilung unseres Falles darf
von vornherein jene scheinbare Agglutinationsbehinderung außer
acht gelassen werden, die auf der Wahl eines ungeeigneten Typhus-
stammes zur Anstellung der Probe beruht. Es steht fest, daß
zwischen den verschiedenen Typhusstämmen bezüglich der Agglu-
tinierbarkeit große Rassenunterschiede bestehen, und Pfeiffer und
Kolle haben gezeigt, daß es namentlich Stämme von hoher Viru-
lenz sind; welche sich durch geringe Agglutinabilität auszeichnen.
Daß es sich in unserm Fall darum nicht handeln konnte, geht
schon ganz allein daraus hervor, daß der von dem Patienten ge-
wonnene Typhusstamm sich dem Serum einer anderen Typhus-
patientin gegenüber als gut agglutinabel erwiesen hatte. Im Tier-
versuch: zeigte er sich keineswegs auffällig virulent.

So liegt es wohl am nächsten, bei unserm Kranken den
Grund fúr das anfängliche Fehlen der Agglutinationsreaktion in
der: mangelhaften oder verspäteten Bildung von agglutinierenden
Substanzen seitens des infizierten Organismus zu suchen. Infolge

derselben vermochte das Serum des Patienten F. zu-jener Zeit
auch einen fremden Typhusstamm Sp. nicht zu agglutinieren,
Daß diese Behinderung der Agglutininbildung ihrerseits durch be-
sondere biologische Eigenschaften des infizierenden Mikroorganismus
bedingt sein kann, leuchtet ein. A e

In der neueren Literatur wird nun im Zusammenhang mit

diesen Unregelmäßigkeiten im Ausfall der Agglutinationsprobe auf
„ein Moment immer wieder hingewiesen: den Einfluß der Misch-

infektion, für dessen Beurteilung auch unser Fall von einigem
Interesse sein dürfte. Verschiedene Untersucher haben darauf
aufmerksam gemacht, daß Typhusmischinfektionen häufig mit
Fehlen der Agglutinationsreaktion einhergehen, daß insbesondere
auch die letztere nach anfänglich positivem Ausfall nachträglich
verschwinden kann, wenn eine sekundäre Infektion sich zum Typhus
hinzugesellt. Solches beobachtete Kraus!) für Mischinfektion mit

Pneumokokkus, Kayser?) mit Staphylokokkus; in einem von

v. Hößlin®) mitgeteilten Falle handelte es sich um Sekundär-

infektion mit Tetragenus, und neulich beschrieb Herz‘) einen -

solchen, wo die Agglutinationsreaktion vorübergehend während der
Dauer eines hinzugetretenen Erysipels verschwand.

Daß es für unsern Fall nicht angängig ist, die sekundäre
Staphylokokkeninfektion als Ursache für die fehlende Agglutinations-
reaktion anzunehmen, folgt schon ganz allein aus ihrem zeitlichen
Auftreten. Die von uns beobachteten diesbezüglichen Verhältnisse
sind im Gegenteil geeignet, die Gesetzmäßigkeit jenes Einflusses
der Mischinfektion in Frage zu stellen. Die sekundäre Staphylo-

kokkeninfektion bewirkte keine Herabsetzung des Agglutinations-

vermögens; vielmehr stieg der Agglutinationstiter ihrer unge-
achtet kontinuierlich an. Ebenso hatte in einem früher von
uns beobachteten Falle eine fünf Tage nach dem Ausbruch
des Typhus einsetzende fibrinöse Pneumonie das Auftreten der

Agglutinationsreaktion zu normaler Zeit und in normaler Stärke

verhindert.

Das Nebeneinandervorkommen der geschilderten Abweichungen
vom normalen Typhusverlauf legt, wie bereits erwähnt, den Ge-
danken an einen kausalen Zusammenhang zwischen ihnen nahe,
so zwar, daß die mangelhafte Bildung von Agglutininen — vermut-
lich auch der übrigen Antikörper — es war, welche den Bakterien
ermöglichte, sich so ausnahmsweise lange-im Blute zu halten, und
daß das lange Bestehen der Bakteriämie ihrerseits die lange Dauer
der Fieberperiode bedingte. Ist dem aber wirklich so, so darf der
Stärke und namentlich dem zeitlichen Eintritt der Agglutinations-
reaktion entgegen der im allgemeinen herrschenden Ansicht doch
nicht jede prognostische Bedeutung abgesprochen werden. Jeden-
falls können wir uns bei der darauf gerichteten Durchsicht des
Zürcher Materials des Eindruckes nicht erwehren, daß frühzeitig
auftretende kräftige Agglutinationsreaktion, sofern nicht Kompli-
kationen, wie Blutungen oder Darmperforation einen schnellen
letalen Ausgang herbeiführen, einen günstigeren und kürzeren
Verlauf der Erkrankung erwarten läßt, als klinisch gleich schwere
Fälle mit spät einsetzender Agglutination.

Forschungsergebnisse aus Medizin und Naturwissenschaft.

Ueber die Typhusdiagnose mit Hilfe von Blut-
o = gussaat auf Gallenagar

von

Dr. W. K. Stefansky, |
Leiter der Infektionsabteilung des Odessaer Städtischen Krankenhauses.

= Eg ist bekannt, wie schwierig es ist, im Beginn eines
Unterleibstyphus auf. Grund von bakteriologischer Stuhlunter-
suchung eine genaue Diagnose zu stellen. Trotz der vervoll-
kommneten Methodik erfordert es große Uebung und führt nicht
immer zum Ziele, insbesondere da wir nur den unbedeutenden
Bruchteil des gesamten ausgeschiedenen Kotes untersuchen,
in welchem noch dazu die Typhuserreger sehr ungleichmäßig ver-
teilt sein können. Nach den Angaben von Conradi (1) z.B.
ibt die Stuhluntersuchung in der ersten Krankheitswoche nur in
25 0/0 der Fälle positive Resultate. Die Hoffnungen, die man auf
die Gruber-Widalsche Reaktion setzte, sind zum Teil enttäuscht

3) Schottmäüller, Münch. med. Wochschr. 1902, Nr. 88.
4): Cole, John Hopkins Hosp. Bull., July 1901.
3) Kurpjuweit, Arb. a. d. kaiserl. Gesundheitsamte 1907, Bd. 25.

pe

worden: sie kann vor dem Ende der ersten Krankheitswoche über-

haupt nicht angewendet werden, und auch später hat sie keine

entscheidende Bedeutung; es genügt, darauf hinzuweisen, daß das
Serum von Menschen, die sogar vor einigen Jahren den Typhus
durchgemacht haben, noch deutliche agglutinierende Eigenschaften
aufweisen kann. Nun hat aber die genaue und möglichst früh-
zeitige Typhusdiagnose heutzutage um so mehr Bedeutung, da,
wie wir wissen, der Typhuskranke schon im ersten Beginn der
Erkrankung seine Umgebung infizieren kann. Ja, die neulich ver-
öffentlichten Beobachtungen von Conradi (2) zeigen, daß nicht
nur Kranke in der frühesten Krankheitsperiode, sondern sogar
Gesunde in der Inkubationsperiode als Ansteckungsquelle dienen
können. Conradi untersuchte das Blut eines gesunden 12jährigen
Knaben, in dessen Familie ein Typhusfall entdeckt worden war,
und fand dabei im Blute den Eberthschen Bazillus. 4 Tage dar-
auf erkrankte der Knabe an schwerem Unterleibstyphus. Es ist
klar, wie wenig unsere bisherigen prophylaktischen Maßnahmen

2 Kraus: Ztschr. f. Heilk. 1900.

9 Kayser: Deutsche med. Wochschr. 1904, Nr. 49.

>) v. Hößlin: Deutsches A. f. klin. Med., 1907, Bd. 9.
) Herz: Wien. klin. Wochschr. 1907, Nr. 42.

E a N Be

28. Juni. |

uns vor Uebertragung schützen und: wie wichtig es ist, möglichst

früh. und genau jeden Fall von Typhus diagnostizieren zu können.

-Was Einfachheit der Technik (wenigstens' bei Erwachsenen)
und Genauigkeit der Resultate anbetrifft, besteht das beste Ver-
fahren zur frühzeitigen Typhysdiagnose in der Blutuntersuchung
auf das Ebertbsche Stäbchen. Das Verfahren bietet; große Vor-
teile in dem Sinne, daß es die Möglichkeit gibt, genau und sehr
schnell die Diagnose bereits in den ersten Krankheitstagen zu

stellen.

Trotzdem man seit langer: Zeit der Blutun trsuchung bei
Typhus große Aufmerksamkeit schenkte, bekam man wegen der

unvollkommenen Technik keine befriedigenden Resultate bis
Castellani (3) im Jahre 1899 und einige Zeit darauf Schott-

müller (4) das Prinzip der Blutverdúnnung in Anwendung

brachten, um den wachstumhemmenden Einfluß zu beseitigen, den
das aus den Gefäßen ausgetretene Blutserum auf das Typhus-
stäbchen ausübt. Nach der Castellanischen Methode kamen
5—6 cem venösen Blutes zur Aussaat in 300 ccm Bouillon;
Schottmüller nahm beträchtlich größere Quantitäten (20 ccm)
und verteilte sie zu je 2 cem in Reagenzröhrchen mit geschmolzenem
Agar, daß man nachher in Petrischalen ausgoß. Der Vorteil des
letztgenannten Verfahrens bestand darin, daß es die Möglichkeit
gab, die Bakterienzahl, jedoch, wie wir weiter zeigen werden, sehr
ungenau, zu bestimmen. | | |

Die beiden eben beschriebenen Verfahren geben in praxi

- ziemlich gute Resultate, nur sind sie in der Beziehung unbequem, |

daß man zu deren Ausführung großer Quantitäien der Nährmedien
bedarf. Außerdem verdient noch das Castellanische Verfahren
den Vorwurf, daß es keine Möglichkeit gibt, die Zahl der im
Blute zirkulierenden Mikroben, das heißt den Grad der Bakteri-
ämie zu bestimmen. | |

Einen großen Fortschritt in der frühen Typhuserkennung
stellt die Verwendung von Galle zur Herstellung von Kulturen
aus dem. Blute. Auf die Bedeutung dieses neuen Nährbodens
wies im Jahre 1906 Conradi (5) hin. Seine Versuche zeigten,
daß die Galle, welche einen vorzüglichen Nährboden für .das
Typhusstäbchen vorstellt, die bakteriziden Eigenschaften des
Blutes neutralisiert und die Möglichkeit der ungestörten Ent-
wicklung des Typhuserregers gibt. Zur Blutaussaat verwendete
Conradi Reagenzröhrchen mit einem Gemisch von sterilisierter
Ochsengalle mit 10° Pepton und 10%, Glyzerin; das letztere
wurde hinzugefügt, um das Saprophytenwachstum zu hemmen.
Der fertige Nährboden wurde zu je 3 cem in Reagenzróhrchen
eingefüllt und mit je 1 cem Blut beschickt, sodaß das Verhältnis
der Blutmenge zur Nährbodenmenge nicht weniger als 1:3 betrug.
In der Folge schlug Conradi (1) vor, auf je 10 ccm Nährboden
2 com Blut zu verwenden, und erhöhte somit die Konzentration
der Galle im Gemisch bis zum Verhältnis von 5:1. Es wurdeu
zunächst die Kulturen auf 10—16 Stunden in den Brutschrank
gestellt, dann auf Petrischalen mit Conradi-Drigalski-Nähr-
boden übergeimpft. Das soeben beschriebene Verfahren muß also
zu den Anreicherungsmethoden gezählt werden und gibt die
Möglichkeit, bereits nach 30 Stunden die bakteriologische Diagnose
zu stellen. Die Untersuchungen Conradis ergaben sehr befrie-
digende Resultate, er fand z. B. von 28 Typhusfällen das Eberth-
stábchen 22 mal im Blute, dabei wurde in 8 Fällen der Krank-
heitserreger bereits in der ersten Krankheitswoche entdeckt,
während die Gruber-Widalsche Reaktion und bakteriologische
Fäzesuntersuchung negativ ausfielen. Mit Hilfe des beschriebenen
Verfahrens ist es gelungen, das Typhusstäbehen sogar im Blute
von Genesenden im fieberlosen Stadium und in Fällen von so-
genanntem Typhus levis zu finden. |

Das Verfahren von Conradi ergibt somit genauere Resultate
wie die früher beschriebenen. Es hat sich ergeben, daß man das
Eberthstábchen im Blute am leichtesten in der ersten Krank-
heitswoche finden kann; je später, desto geringer wird die Zahl
der Erfolge.

Die Untersuchungen von Conradi wurden von Kayser (6) be-
stätigt, der die Technik noch mehr vereinfachte, indem er anfing, von
reiner sterilisierter Galle Gebrauch zu machen. Die Galle wurde zu je
5 ccm in Reagenzröhrchen eingefüllt und mit 2—2,5 com Blut besät;
das Gemisch stellte man auf 14—20 Stunden in den Brutschrank und
impfte dann auf feste Nährböden (Conradi-Drigalski oder Andere)
über. Kaysers Verfahren ergab auch sehr gute Resultate, so z. B,
fand sich das Eberthstäbcen bei 21 Kranken in der ersten Krankeits-
woche in 100%, bei 57 in der zweiten Krankheitswoche in 60 %o, bei
27 in der dritten Woche in 48 %o, endlich bei 15 in der vierten und
fünften Woche in 331/; %,

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — N... OB

Die bakteriologische Typhusdiagnose “nach ‚dem Verfahren von
Conradi und Kayser hat sich schnell in der Praxis eingebürgert und
186 in der letzten Zeit, mehrfach von verschiedenen Autoren mit Erfolg

gebraucht worden, so von Padlewski (7), Silberberg (8), Gilde-

meister (9) und Anderen. Sie alle kommen zu dem Schlusse, daß die
beschriebenen Verfahren am zuverlässigsten für die genaue Typhus-

' diagnose in den ersten Krankheitstagen sind.

Die Beobachtungen von der Verwendbarkeit der Galle als N ähr-

boden’ für das Typhusstäbchen führten Meyerstein (10) dazu, sich mit

der Frage zu beschäftigen, welche Gallenbestandteile es sin , die das
Wachstum des Typhuserregers begünstigen. Er fertigte aus einer
Lösung von taurochol- und glykocholsauren Salzen einen Nährboden, mit
dem es gelang, Typhuskulturen aus dem Blute zu bekommen. Indessen
zeigten spätere Arbeiten, z. B. von Padlewski (7), daß Meyersteins
Verfahren keine so sicheren Resultate ergibt ‚wie die Verwendung von
Nährböden mit reiner unveränderter Galle. ae
Den beschriebenen Verfahren der Blutuntersuchung kann der Vor-
wurf gemacht werden, daß die Kulturen in flüssigen Nährböden angelegt
werden müssen, was einen gewissen Nachteil darstellt: ein flüssiger
Nährboden kann leichter von fremden Mikroben verunreinigt werden,
das wichtigste ist aber, daß wir außerstande sind, die Zahl der Typhus-

kolonien zu bestimmen. Es ist zweifellos, daß die Zahl der im Blute

- befindlichen Bakterien und deren Schwankungen nach der einen oder der

anderen Seite, abhängig vom Stadium der Krankheit und der Schwere,
wertvolle Angabe über die Pathogenese des typhösen Prozesses
liefern kann. Ze TEE

Es ist Schüffner (11) gelungen, alle: diese Mängel, welche den
flüssigen Medien überhaupt eigen sind, zu beseitigen. 'Vor einigen Monaten
veröffentlichte er. sein Verfahren der Typhuskultivierung auf. Agar mit
Gallenbeimengung. Schüffner bereitet seinen Nährboden folgendermaßen
zu: einem Gemisch aus gleichen Teilen Bouillon und Galle werden 2 9%,
Agar, 1'/2 0/o Gelatine, 1%, Pepton, Nutrose, Traubenzucker und 1/3 %
Kochsalz hinzugefügt; die Reaktion des Nährbodens wird schwach alka-

_lisch gemacht; derselbe wird dann zu je 15 ccm in Reagenzröhrchen ein-
gefüllt. Bei der Blutentnahme wird jedes Röhrchen frisch geschmolzenen

Agars mit je 1!/a ccm Blut beschickt, das also fünffach mit Galle ver-
diinnt wird. Das Gemisch wird dann in Petrischalen ausgegossen und
in den Brutschrank gestellt. Zugleich säte Schüffner nach dem Ver-
fahren Schottmüllers 1'a cem Blut auf gewöhnlichen Ágar aus und
konnte so sehr genau die Vorteile seines eigenen Nährbodens ersehen,
auf welchem man unvergleichlich mehr Kolonien als auf einfachem Agar
entdecken konnte. Es trat nämlich auf dem einfachen Agar sehr klar
die bakterizide Wirkung des Blutes zutage, weswegen verhältnismäßig
wenig Kolonien wuchsen, mitunter blieben die Platten sogar ganz steril.

In einer von Schüffner angeführten Vergleichstabelle, welche 12 Fälle _
Typhus und 2 Fälle Paratyphus umfaßt, findet man stellenweise enorme.

Differenzen: So wuchsen z. B. auf dem einfachen Agar. in 3 Fällen 10,
respektive 11 und 8 Kolonien, dagegen auf dem Nährboden Schüffners
458, respektive 180 und 120; sechsmal blieb der besäte einfache Agar
ganz steril, während man auf dem Gallevagar 1—18 Kolonien, zählen
konnte. Im allgemeinen gelingt es, auf dem neuen Nährboden Wachs-
tumszeichen bereits nach 11 Stunden zu entdecken, nach 16—18 Stunden

erreichen die Kolonien eine solche Größe, daß man sie zur Ausführung

der Agglutination gut verwenden kann. E

Da der Typhus im Anfangsstadium vor allem eine bakteriämische
Erkrankung darstellt, so macht S, chüffner den Versuch, noch eine andere
Frage zu lösen, nämlich nach der Bakterienzahl im Anfang‘ der Er-

krankung den Intoxikationsgrad zu bestimmen und auf diesem Wege eine

Prognose zu stellen. Existiert, wie Schüffner meint, ein direkter Zu-
sammenhang zwischen der Zahl der im Blute befindlichen Mikroben und

dem Intoxikationszustand des Organismus, so wäre es möglich, diejenigen

letalen Ausgänge vorauszusagen, welche im Beginn des Typhus vor-
kommen und lediglich durch Vergiftung mit Typhustoxinen hervorgerufen

werden. Auf Grund seiner zwar wenigen Beobachtungen. kommt er zu

dem Schlusse, daß man wirklich im Frühstadium der ‚Erkrankung nach
der Zahl der im Blute zirkulierenden Bakterien über die Schwere des
Falles urteilen kann.

Meine eigenen Beobachtungen hatten zum Ziele, die Frage
zu beantworten, inwieweit Schüffners Verfahren zur Typhus-
erkennung verwendbar wäre. Den Nährboden habe ich nach den
Angaben Schüffners bereitet, denselben aber in dem Sinne ver-

einfacht, daß ich weder Gelatine, noch Nutrose, noch Trauben-
| zucker hinzugefügt habe; der Nährboden wurde aus gleichen Teilen

Bouillon und Ochsengalle mit einem Zusatz von 2 %o Agar, 1%
Pepton und 1/20/p Kochsalz bereitet, und zu 15 cem in Reagenz-
röhrchen eingefüllt. Das Blut (3 cem) wurde aus einer Ellenbogen-
vene mittels einer Spritze entnommen, in zwei Reagenzróhrchen
mit geschmolzenem Agar übergetragen, sorgfältig durchgeschüttelt
und in Petrischalen ausgegossen. Das Blut wurde also mit der
fünffachen Quantität des Nährbodens verdünnt.

Im ganzen sind die Untersuchungen bei 28 Kranken ausgeführt
worden, wobei jedem das Blut einmal entnommen. Die Kranken (17 Männer
und 6 Frauen) standen im Alter von 12 bis 38 Jahren. Die Unter-
suchungsresultate in Beziehung zu der Dauer und der Schwere des Pro-
zesses sind in der folgenden Tabelle zusammengestellt:

pl

.

Krank-

| heitstag | un
Nr.| - Name as ze Krankheitsform Ausgang 8 ä
a ut- . : f , Er

| entnahme)| sy piits,
{1 |K.. 7 mittelschwere Genesung 28
'2 |B.. 6 pS a 16
3 |K.. 6 ES i i
4 iR.. 10 schwere h 18 :
5 IP.. 10 e Tod an Intoxikation 20
6 |T.. 11 mittelschwere ~ Genesung 0
TT. 1 „ „ 5
8 | W.. 13 Schwere ii 24
9J.. 18 er Tod an Intoxikation 3
10 |S. . ' 18 mittelschwere Genesung 7
11 |K.. 13 schwere |Tod an Intoxikation 6
12 | A.. 14 m Genesung 46
13 |T.. 9 # 53 18
14 |E.. 9 5 Tod an Intoxikation 4
15 |E.. 9 7 En, Genesung 15
16 | B.. 10 mittelschwere a 2
17 |D.. 13 - schwere ss 0 `
18 |B.. 13 S | us 21
19 |S.. 18 hs Inanitionstod - 0
20|B.. . .| 20 mittelschwere Genesung 5
21 S. -. ° . 21 33 9) 0
22 |P.. . . 35 schwere K 156
23 |F.. 25 mittelschwere = 33

Aus der Tabelle ersehen wir, daß von 23 untersuchten '
Typhusfällen in 19 Fällen, das heißt mehr als in 82%, Typhus-
kulturen erhalten wurden; Paratyphus ist kein einziges Mal ge-
funden worden. Dabei ist das Verhältnis der positiven Resultate
um so höher, je frühzeitiger die Blutentnahme erfolgt ist. Die
Mehrzahl der Fälle, nämlich 15, wurden in der zweiten Krank-
heitswoche untersucht, wobei in 87/5 Eberthstäbchen im Blute

konstatiert wurden, mit anderen Worten, das Verfahren Schúff--
ners erwies sich als völlig geeignet zur Bakterienzüchtung aus.

dem Blute auch in einer späteren Krankheitsperiode; selbst in der
dritten Krankheitswoche wurden in einem von drei untersuchten
Fällen Kulturen erhalten. Es muß noch hinzugefügt werden, daß
es gelungen ist, in zwei Fällen von. Typhusrezidiven, deren einer
sehr leicht verlief, den Typhuserreger zu entdecken (siehe Nr. 22

und 23). Bei allen drei Kranken, die unter unsere Beobachtung
in der ersten Krankheitswoche gelangten, wurde das Typhus- `

stábchen im Blute gefunden.

Vergleichen wir unsere Resultate mit denjenigen von anderen
Autoren mittels anderer Verfahren erhaltenen, so seheu wir, daß Schüff-
ners Verfahren keinem anderen in dieser Beziehung nachsteht. So be-
kam, z. B. Kayser (6) in der zweiten Krankheitswoche bei Aussaat von

2,5 ccm Blut in 5 cem Galle in 60 %o ‚aller Fälle positives Resultat (im

ganzen wurden 57 Fälle untersucht), Padlewski (7) in der zweiten

Woche von 58 Fällen 72,4% (auch er säte in Reagenzröhrchen mit

996 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — N. 26.

28. Juni.

reiner Galle 8—5 ccm Blut aus); Silberberg (8), der die Verfahren von
Castellani, Conradi und Kayser verwendete, erhielt in 71°, aller
Fälle positive Resultate (es wurden im ganzen 17 Fälle untersucht); der
Verfasser legte in jedem Falle Kulturen nach allen drei Verfahren an
und fand, daß sie‘ sich alle gleich ‚geeignet zur. Diagnosenstellung er-
wiesen. a

Was die Wachstumseigentümlichkeiten des Typhusstäbchens
auf dem neuen Nährboden anbetrifft, so unterscheiden sie sich
nicht von den von Schüffner beschriebenen: Auf Platten sehen
die Kolonien kleinen schwarzen Pünktchen ähnlich, welche bald
(nach 15—16 Stunden) eine linsenförmige Gestalt annehmen.
Wachstumsbeginn gelingt es bereits nach 12—13 Stunden zu be-
merken, nach 16—18 Stunden erreichen die Kolonien eine ge-
nügende Größe, um zur Agglutinationsprobe ganz gut verwendet
werden zu können. Es kann also eine. genaue Typhusdiagnose
noch vor Ablauf von 24 Stunden gestellt werden. Außer den
eben erwähnten kleinen linsenförmigen Kolonien erhält man mit-
unter auf einigen Platten sehr große Kolonien, die auch von
Schüffner beschrieben sind, deren Durchmesser nach 18 bis
20 Stunden 2-3 mm erreicht; nach 2 Tagen kann eine solche
Kolonie mehr wie eine Hälfte der Petrischale einnehmen. Typhus-
stäbchen aus solchen Riesenkolonien zeichnen sich durch un-
gewöhnlich lebhafte Beweglichkeit aus, worauf auch Schüffner
hingewiesen hat. | Zu: |

Es bleibt noch übrig,. die interessante Frage zu beantworten,
ob ein Zusammenhang zwischen der Schwere der Erkrankung und
der Zahl der im Blute zirkulierenden Bakterien existiert, wie
Schüffner erwähnt. Uns ist es nicht gelungen, einen solchen
Zusammenhang zu konstatieren, bei Kranken die Erscheinungen
von schwerer Intoxikation vor dem Tode aufwiesen, wurde die
Zahl der Kolonien im ausgesäten Blute verhältnismäßig sehr klein
gefunden (siehe in der Tabelle 5, 9, 11, 14).

Auf Grund der Untersuchungen halte ich den Schluß für
berechtigt, daß das Verfahren Schüffners in der von mir vor-
geschlagenen Modifikation gute Resultate bei der. Typhusdiagnose
liefert. Die Technik ist einfach, die Diagnose kann nach 18 bis
20 Stunden gestellt werden. Das Verfahren liefert wertvolle An-
gaben über die Pathogenese des Typhus und die typhöse Bak-
teriämie, da es die Möglichkeit gibt, die Zahl der in der ent-
.nommenen Blutprobe enthaltenen Bakterien annähernd zu be-
‚stimmen. Es ist nicht gelungen, den Zusammenhang zwischen der
Schwere des sich entwickelnden typhösen Prozesses und. dem Grade
der Bakteriämie festzustellen. | |

Literatur: 1. Conradi, Münch, med. Wochschr. 1906, S. 1654. —
2. Conradi, Deutsche med. Wschr. 1907, S. 1684, — 8. Castellani, La
Settimana meidca 1899, Nr. 3. Zbl. f. Bakteriol., Parasitenk. u. Infektionskr. 1902,
Bd. 21, Orig. — 4. Schottmüller, Münch. med. Wochschr. 1902, S. 1561. —
5. Conradi, Deutsche med. Wschr. 1906, S. 58. — 6. Kayser, Münch. med.
Wocbschr. 1906, S. 823 u. 1953. — 7. Padlewski, Russki Wratsch (russ.) 1907,
S. 920. — 8. Silberberg, Arb. d. inneren Klinik, .Odesse 1908, Bd. 1. —
9. Gildemeister, Hyg. Rundschau 1907, Nr. 7. — 10, Meyerstein, Münch.
ad o 1906, 8, 1864 u. 2148. — 11. Schüffner, Münch. med. Wochschr.
907, S. 1722,

Aerztliche Gutachten aus dem Gebiete der staatlichen Arbeiterversicherung.

Redigiert von Dr. Hermann Engel, Berlin W. 80.

—

Zur Beurteilung der Oberschenkelhalsbrüche.
Brüche des Oberschenkelhalses führen bei fester Ein-
keilung der Bruchenden ineinander oft zu keiner Be-
wegungsstörung und bleiben damit auch auf die Er-
werbsfähigkeit des Unfallverletzten vorerst ohne ent-

| sprechenden Einfluß. |
| Von
o | ‚Dr. Erwin Franck, Berlin, |
Vortrauensarzt der Schiedsgerichte für Arbeiterversicherung Berlin und Potsdam.

Die Entwickelung der modernen Chirurgie wird in diagno-
stischer wie therapeutischer Hinsicht durch zwei Errungenschaften,
welche der neuesten Zeit angehören, in hervorragender Weise be-
einflußt, die Unfallgesetzgebung und das Röntgenverfahren.

Führten die den Krankenkassen und Berufsgenossenschaften
obliegenden Pflichten einerseits dazu, Unfallverletzte noch längere

Zeit nach Abschluß des Heilverfahrens immer wieder zu unter-

suchen und dadurch den Heilverlauf gewissermaßen unter dauernder
Kontrolle zu halten, so stellt wiederum die Durchleuchtung eine
kaum je versagende Methode dar, um in halbwegs unklaren Fällen
von Knochenverletzungen zu jeder Zeit über den Umfang der vor-

handenen Störungen ein einwandfreies Bild zu gewinnen. Wir
möchten dabei das zu jeder Zeit besonders betont wissen, weil
nicht selten oft Monate oder Jahre nach dem anscheinend gering-
fügigen Unfall das nachträglich angewandte Röntgenverfahren den
diagnostischen Irrtum des erstbehandelnden Arztes erweist und
damit für die weitere richtige Bewertung des Falles die notwen-

. digen Unterlagen gibt.

So erschließt auch das vorstehende Thema ein Gebiet, über
welches beinahe alle hierfür in Frage kommenden Lehrbücher der
Chirurgie und Unfallheilkunde sich noch im unklaren, richtiger 1m
Irrtum befinden, indem es nach diesen Quellen fast ausgeschlossen

‘erscheint, daß Verletzte mit frisch erworbenen Schenkelhalsbrüchen

ihrer Tätigkeit ohne besondere Einschränkung weiter nachzugehen
vermögen. ne
Das bekannte, durch die Persönlichkeit des Autors als einer
Autorität auf dem Gebiet der Unfallheilkunde besonders geschätzte
Lehrbuch von Becker verbreitet sich über den in Rede stehenden
Gegenstand überhaupt nicht. Es werden hier die Schenkelhals-
brüche den Frakturen an den übrigen Prädilektionsstellen ‚des
Oberschenkels gleichgestellt und in ihren Folgen summarise
en beziehungsweise nach keiner Richtung hin unter
schieden, | | Ä

A a

-eoh

tlg

Isstäbehens
1 aia sid
ben sahe
elche bal
annehmen,
En zu le

dn p
verwendet
lsdiagnos:
uber de

28. Juni.

— nen

Etwas enger umgrenzt bereite das große v. Boreman
Brunssche Handbuch der praktischen Chirurgie die einzelnen
Formen oben genannter Verletzungen, indem es den eingekeilten-
Schenkelhalsbrüchen unter. besonders günstigen Um utnden ein n Br-

haltenbleiben bestimmter Funktionen nicht abepricht, "
Wir lesen daselbst (Seite 497):

„Sind diese Frakturen eingekeilt, so ist: selbst eine größere
Beweglichkeit des Beines nicht ausgeschlossen, indem die Patienten
nicht nur das. Bein erheben, sondern öfter sogar auf gembolben
. stehen oder einige Schritte gehen können, namentlich bei eing

keilten extrakapsulären Frakturen ist dies letztere. der Fall.“

Größere Erfahrung besitzt Thiem, dessen Handbuch der

Unfallerkrankungen (S. 227) folgendes darüber enthält:

„Bezüglich der eingekeilten Schenkelhalsbrüche ist zu betonen,
daß bei fester Einkeilung die Anfangserscheinungen gering sein
können, sodaß die Leute nach dem Unfall noch große Strecken.
lang zu gehen vermögen, ja unter Umständen überhaupt nicht.
zum Liegen kommen. Sie fangen dann erst nach 10 bis 12 bis
14 Wochen an zu klagen, wenn der Kallus in dem Stadium ist, :
wo derselbe noch weich und nachgiebig erscheint. Dann treten:
auch in diesem Falle, manchmal erst nach vielen Monaten oder
‚gar nach Jabhrestrist, Verkürzungen in deutliche Erscheinung, die

A

der erste Untersucher nicht festgestellt hat .

Der in den oben angeführten Sätzen bereits angedeutete
Unterschied zwischen den einzelnen Arten von Schenkelhalsfraktur ;
läßt es angebracht erscheinen, auf den Mechanismus dieser Ver-
letzung im Interesse eines besseren Verständnisses ihrer Folgen :

hier näher einzugehen.

Da der Oberschenkelhals, das Collum femoris, bis dicht an
die Rollhügel beziehungsweise ihre Verbindungslinie, die Linea
intertrochanterica, von der fibrösen Kapsel des Hüftgelenks umfaßt :
wird, so machte schon die alte Chirurgie den praktisch nicht un-
wichtigen Unterschied zwischen Brüchen des Schenkelhalses, die :
innerhalb der Gelenkkapsel vor sich gehen, und solchen, bei denen ;

dies nicht der Fall ist.

| Dementsprechend sehen wir die intrakápsulire Fraktur |
meist so zustande kommen, daß der Bruch dicht am Kopf des:
Oberschenkels erfolgt und in die Hohlräume und Maschen des.
Kopfes sich nunmehr der oft spitz zulaufende Bruchabschnitt des .
Schenkelhalses einbohrt und derart verfängt, daß die Kontinuität

und Solidarität des Ganzen dadurch eine Unterbrechung nicht erleidet.

Es kann diese Einkeilung, wie zahlreiche anatomische Präparate und
Röntgenaufnahmen dartun, in einer Weise geradlinig und fest er-
folgen, daß nur das geübte Auge des Anatomen nach zustande-
gekommener Verheilung aus der Verkürzung des Schenkelhalses,
welchem der Schenkelkopf wie ein Schirmpilz gewissermaßen auf-

sitzt, das klinische Bild der Abnormität zu erkennen vermag.

Gerade entgegengesetzt vollzieht sich der Mechanismus der
extrakapsulären Fraktur, Hier ist es das periphere Ende

des meist scharfkantig abgebrochenen Schenkelhalses, welches in

die Markräume des großen Rollhügels eindringt und sich darin fest

einspießt.

durch Einkeilung zustande gekommenen Brüchen infolge fehlender
Verstellung der Bruchenden auch eine Verkürzung der Extremität
nur in geringem Maße erfolgt, was wiederum für die Diagnose der
Verletzung nicht unerhebliche Schwierigkeiten bedingen muß. Dies
um so eher, als bei der Gewalt, mit welcher oft die Einkeilung
vor sich geht, auch das Fehlen jeder Art von abnormer Beweg-
lichkeit, wie zuweilen einer Bewegungsstórung überhaupt, den Ge-
dauken an eine derartig schwere Verletzung, wie es die Schenkel-
halsfraktur doch in Jedem Falle ist, kaum aufkommen läßt.
Vergleichen wir mit den in solcher Weise gebrochenen und
durch die Naturhülfe . der Einkeilung im Moment der Verletzung
gleichsam wieder geheilten Brüche diejenigen Frakturen, bei denen
eine derartige Kombination von günstigen Umständen nicht statt
hatte, so erhellt ohne weiteres, daß hier das Auseinanderweichen

der Bruchenden und ihr Eindringen in die umgebenden Weichteile :

das Wesentliche der Verletzung ausmachen muß. Neben dem bei-
nahe unerträglichen Schmerz, den jede auch die geringste Ver-
schiebung der in den Muskeln verfangenen Fragmente verursacht,
wird hier die Verkürzung des Beines sofort eine erhebliche und
diagnostisch unverkennbare sein.. Dieselbe erscheint oft nicht un-
wesentlich noch dadurch. verstärkt, daß infolge Muskelzugs der
Oberschenkel an dem abgebrochenen Schenkelhalsfragment vorbei
nach oben und hinten gezogen ist und zumeist in dieser Lage fürs

erste fixiert bleibt.

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

So wird es leicht verständlich, daß bei den in dieser Weise '

997

` Im Hinblick nun auf die Bedeutung, welche jeder mit Ein-
_keilung und ohne gleichzeitige gróbere Funktionsstörung verlau-

fende Schenkelhalsbruch vom Moment des Unfalls ab für eine
richtige Beurteilung der geklagten Beschwerden, wie auch anderer-

‚seits der sich späterhin daraus ergebenden Rentenabmessung -háben
wird, seien im folgenden zwei derartige Fälle ausführlich mitge-
teilt. Dieselben stellen in ihrer Art Unika dar, und wir glaubten
deshalb, auf die zum Teil unverkürzte Wiedergabe der Details hier
besonderen Wert legen zu müssen. Ist es doch dieses letztere

gerade, was mit seinen mannigfachen Irrungen und Wirrungen die

Schwierigkeit der in Frage kommenden Beurteilungen praktisch
am besten vor Augen zu führen vermag.

1. Der Arbeiter Rob. Sch. erlitt am 13. Juni 1902 dadurch
einen Unfall, daß:beim Heben: eines Kabels auf den Wagen vier
der gleich ihm dazu angestellten Genossen plötzlich losließen und
Sch. die volle Last des Kabels einige Augenblicke allein auf sich
nehmen mußte. Er verspürte infolgedessen einen plötzlichen Ruck
im Körper und unmittelbar‘ darnach eine schmerzhafte Stelle im
Unterleib, sodaß er nicht gerade stehen konnte, Sch. ging dann
nach seiner Wohnung und legte sich zu Bett. Am anderen Tage
ging er wiederum zu Fuß in die Sprechstunde des Dr. K., der ihm
ein Bruchband verschrieb.

In dem Gutachten dieses Arztes heißt es bezüglich der Un-
fallsfolgen:

„Rechts besteht bei dem Verletzten ein zirka taubenei-
großer beweglicher indirekter Leistenbruch. Die Bruchpforte ist
zeigefingergroß und scharfrandig. Die linke Bruchpforte zeigt sich
TE Ich schätze die Einbuße der Erwerbsfähigkeit auf

0

Sch., welcher nur einen Tag lang, den 14. Juni, die Arbeit
nachweislich ausgesetzt hatte, arbeitet dann vom 15. Juni ab
wieder bei derselben Firma, kann jedoch schwere Arbeit nicht
verrichten und erhält daher im Innern der Fabrik leichtere Be-

schäftigung.
Die Aussage des Werkmeisters vom 4. August 1902 sagt

hierüber:

„Nach meiner Ansicht ist S. in seiner Arbeitsfähigkeit - -nicht
behindert, auch liegt eine Verminderung | der Erwerbsfähigkeit des-
selben in meinem Betriebe nicht vor.
| Durch Bescheid vom: 1. September 1902 wurde seitens der
zuständigen Berufsgenossenschaft die Gewährung. einer. Entschädi-
gung äbgelehnt, da nicht nachgewiesen sei, daß Sch. sich den
rechtsseitigen Leistenbruch infolge eines Betriebsunfalles zuge-
zogen habe.

Der Verletzte legt gegen del Bescheid Berufung beim
Schiedsgericht für Arbeiterversicherung ein, dieselbe wird aber
unter dem 17. Oktober 1902 zurückgewiesen. Es heißt in dem

Urteil:

„Gegen die Annahme einer plötzlichen Entstehung des
Bruchs spricht insbesondere der Umstand, daß der Kläger trotz
der geäußerten Schmerzen nach seiner Wohnung gegangen ist

' und erst am Tage nach dem Unfall einen Arzt zu Rate zog..

Sch. legt hiergegen Rekurs beim Reichsversicherungsamt e ein,
welches vorerst die Aufnahme des Verletzten in ein Krankenhaus
zum Zweck nochmaliger Beobachtung anordnet. Hierselbst hält
sich der Verletzte auf der inneren Station vom 3. Juni 1903 bis
20. Juni 1903 auf und es erstattet daran anschließend der Assi-
stenzarzt Dr. L. das folgende Gutachten:

y....„ Techts reponible Leistenhernie. . Neurasthenie mäßigen
Grades. Der größte Teil der geklagten Symptome, wie Kreuz-
schmerzen und die ziehenden Schmerzen in. den Beinen, sind durch
den Leistenbruch hinreichend erklärt... .* .

Kurz darauf erkrankt Sch. noch interkurrent an einem
Magenleiden und wird dieserhalb vom 21. September bis 9. No-
vember 1903 im Hospital wegen „Magengeschwür, Nierenontzün-
dung und Beinbéschwerden* behandelt. Das im Anschluß an
diese Kur erstattete Gutachten des Dr. K. enthält die Angabe:

- „Knochengerüst -und Gelenkapparat ohne Besonderheit.“ Ge-
stützt auf diesen Befund weist nunmehr das Reichsversicherungs-
amt unter dem 11. Dezember 1903 die Berufung des Verletzten

zurück, indem es
„einen. traumatisch entstandenen Leistenbruch nicht für vor-

liegend erachtet.

Sch , dessen. Dt sich inzwischen langsam, aber stetig
verschlimmerte, sucht nunmehr. aus eigenen Mitteln Dr. B. auf,
welcher eine Durchleuchtung des Beckengürtels für notwendig er-
klärt. Dieselbe wird auf Kosten des Verletzten ausgeführt und

ee rn

998° | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

läßt im Verein mit der sonstigen genauen Untersuchung des

Seh. am 20. Dezember 1903 folgendes als vorliegend erkennen:

„Eingekeilter Schenkelhalsbruch links. Verkürzung des linken
Beines um 11/2—2 cm. Gilutäalmuskulatur links eingesunken.
Innenrotatation des Oberschenkels beinahe aufgehoben..... >

Der Verletzte stellt nunmehr unter dem 22. Dezember 190
den Antrag auf Wiederaufnahme des Verfahrens, die Berufs-
genossenschaft lehnt dieselbe indessen wie auch eine Entschádi-

gung durch Bescheid vom 18. Januar 1904 ab. Sch. legt darauf

wiederum Berufung beim Schiedsgericht ein, welches den Ver-
trauehsarzt, Medizinalrat S. mit nochmaliger Untersuchung des
Verletzten betraut. Dieselbe ergibt in der Hauptsache den auch
von Dr. B. erhobenen oben angegebenen Status. Es heißt in dem
Gutachten des Medizinalrats S. im besonderen:

| mo... . das linke Bein ist um 2 cm kürzer als das rechte,
infolgedessen hinkt Sch. etwas. Das linke Bein ist nach außen
gerollt. Die Einwärtsrollung ist stark herabgesetzt. Sämtliche
anderen Bewegungen können nicht so ausgeführt werden, wie
rechts. Bei allen Bewegungen stöhnt Sch. vor angeblichen
Schmerzen und sträubt sich durch Widerstandleisten. Bei starker
Beugung im Hüftgelenk fühlt man Krachen. Das linke Bein ist
stark abgemagert.

Die Maße betragen rechts . links
Oberschenkel (im Schritt). . . 53 50 cm
en (Mitte) o... œ 46!/2 43 »
Wade (größter Umfang) . . . 32% 32 „

.... Man muß also...zu der Anschauung kommen, daß mit aus-
reichender Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, daß der Schenkel-
halsbruch durch den vom Kläger hierfür verantwortlich gemachten
Vorgang vom 13. Juli 1902 verursacht worden ist....“

Das Schiedsgericht schloß sich unter dem 3. August 1904
diesem Gutachten seines Vertrauensarztes an und verurteilte die
Berufsgenossenschaft, dem Verletzten für die Zeit vom 13. Sep-
tember 1902 bis 9. Juli 1904 eine Rente von 15% und vom
10. Juli 1904 ab bis auf weiteres eine Rente von 20 %/ zu zahlen.

Sch. war hiermit nicht zufrieden und legte gegen diese Ent-
scheidung Rekurs beim Reichsversicherungsamt ein, insbesondere
verlangte er seit dem 10. Juli 1904 eine Rente von 75°/, der Voll-
rente. Das Reichsversicherungsamt hörte noch zwei Gutachter,
die Chirurgen Prof. R. und Dr. B., beide den Krankenhäusern zu-
gehörig, in welchen der Verletzte seinerzeit gelegen hatte.

. Dr. B. äußert sich dabei besonders eingehend über die vor-
gelegten Fragen und sagt dabei unter anderem:

„yo... Es ist nicht immer eine sehr starke äußere Gewalt-
wirkung zum Zustandekommen von Schenkelhalsbrüchen nötig.
Man hat in der Unfallchirurgie die Erfahrung gemacht, daß Per-
sonen mit frischen eingekeilten Brüchen oft noch große Strecken
gehen, unter Umständen überhaupt nicht bettlägerig krank werden.
Schmerzen, sowie Eintreten äußerer Erscheinung (Verkürzung)
zeigt sich oft nach Monaten beziehungsweise Jahren... .“

Das Reichsversicherungsamt entschied am 5. Januar 1907 in
diesem Sinne und erkannte in Abänderung der Entscheidung des
Schiedsgerichts für Recht, daß dem Sch. für die Zeit vom 13. Sep-
tember 1902 bis zum 31. Oktober 1903 eine Rente von 15%, für
die Zeit vom 1. November 1903 ab eine solche von 50%) zuzu-
billigen sei. Mit Rücksicht auf die Besonderheit des Falles wurden
dem Verletzten außerdem als Ersatz für die ihm erwachsenen
außergerichtlichen Kosten 30 M. zuerkannt.
| Sch. erhielt daraufhin die Rente in der angegebenen Höhe
nachgezahlt.

2. Bei dem zweiten zu unserer Beobachtung gelangten Fall
von Schenkelhalsbruch mit Einkeilung lagen die Verhältnisse in
mancher Beziehung anders.

Der 30jährige Bierfahrer Hermann K. erlitt am 28. Juli 1904.

einen Unfall dadurch, daß eine Biertonne von 2—21/, Zentner Ge-
wicht vom Zober herunterrollte und gegen sein rechtes Bein an-
prallte. K. maß dem Ereignis keine Bedeutung bei, „da es nichts
Absondorliches sei, sondern einen häufig eintretenden Fall dar-
stelle“, meldete auch den Unfall nicht an.

In der darauffolgenden Woche empfindet er dann Schmerzen
im rechten Bein, woselbst sich am oberen Teil des Oberschenkels
schon -von früher her eine Knochengeschwulst befand, und begibt
sich zu dem Kassenarzt Dr. H. Dieser behandelt den K. darauf
vier Wochen an „Rheumatismus“ und veranlaßt weiterhin seine
Aufnahme in das Krankenhaus F., woselbst er 14 Tage lang unter
der gleichen Diagnose sich aufhält. Als auch hier eine Besserung
nieht eintritt, dringt K. auf seine Entlassung, wendet sich an ein

bekanntes Röntgeninstitut und läßt aut eigene Kosten daselbst eine
Durchleuchtung der rechten Beckengegend vornehmen.

Es ergab sich aus dem Bilde, daß ein eingekeilter Bruch
des rechten Schenkelhalsknochens bei dem Verletzten vorhanden
war, worauf K. nunmehr mit Entschädigungsansprüchen an die Be-
rufsgenossenschaft herantritt. Dieselben werden indessen abge-
wiesen, „da kein außergewöhnliches, über das Maß der gewöhn-
lichen Anstrengung hinausgehendes Ereignis sich zutrug und das-
selbe lediglich die Gelegenheitsursache abgegeben habe, indem der
Knochen durch die in ihm vorhandene Geschwulst bereits brüchig
gewesen sei . . .“ |

Das Schiedsgericht, bei welchem K. Berufung hiergegen ein-
legte, schloß sich dieser Auffassung nicht an.

„Es scheint im vorliegenden Falle vielmehr der Beweis er-

bracht, daß es sich um ein ganz besonderes als Unfall anzu-

sehendes Betriebsereignis gehandelt habe. Dieses verursachte den
Bruch des Schenkelbalsknochens, und es trat derselbe zum mindesten
bedeutend früher ein, als dies unter normalen Verhältnissen der
Fall gewesen wäre .. .“ | |

Der Verletzte erhält darauf 50 °/, der Vollrente als Jahres-
rente, ist jedoch damit nicht zufrieden und legt dagegen Rekurs
beim Reichsversicherungsamt ein. Dieses weist die Berufung
gegen das Urteil des Schiedsgerichts zurück, da aus den. Gut-
achten der behandelnden Aerzte, wie des Schiedsgerichtsarztes

-hervorgehe, „daß als Unfallsfolge nur der Bruch des rechten

Schenkelbalses in Frage kommt. Diese Folge äußert sich nach
erfolgter Verheilung in einer Verkürzung «des Beines um etwa
3—4 cm. Das Hüftgelenk ist jedoch frei beweglich, und Reibe-
geräusche sind in demselben nicht zu hören. Diese Unfallsfolge
ist aber durch eine Rente von 50 °/, mindestens angemessen ent-
schädigt. Die weiteren Beschwerden des Klägers, insbesondere
das óftere Anschwellen des Beines, sind nach den überzeugenden
Ausführungen der gehörten Sachverständigen nicht mit dem Unfall
in Zusammenhang zu bringen. Der Rekurs war daher zurück-
zuweisen.“

Es erfolgte dann weiterhin nach 1 Jahre — 21/4 Jahr nach
dem Unfall — Herabsetzung der Rente auf 331/g Ofo, welche durch
das Schiedsgericht bestätigt wird. = |

In dem betreffenden Urteil wird folgendes ausgeführt:
„In der Funktion des rechten Beines ist eine wesentliche
Besserung eingetreten. Die Beweglichkeit im Hüftgelenk ist zwar

auch jetzt noch in gewissem Grade beschränkt, aber es wird dies.

unabhängig von dem Unfall durch die dort befindliche Knochen-
geschwulst bedingt. Der Gang ist vollkommen sicher, und die
Verkürzung des rechten Beines wird durch Tieferstellen der be-
treffenden Beckenseite gut ausgeglichen. Als Unfallsfolge besteht
noch ein deutlicher Schwund der rechtsseitigen Gesäßmuskulatur,
sowie der hinkende Gang rechterseits. Der rechte Rollhügel steht
2 cm über der Roser-Nelatonschen Linie.“
Das Eigenartige, wir möchten sagen „Einzigartige“, dieser
beiden Fälle liegt darin, daß ein Schenkelhalsbruch ohne prägnante,
darauf hinzielende Erscheinungen gelegentlich eines Unfalles ein-
tritt und nur weiter abliegende Beschwerden, wie in Fall 1 das
Austreten eines rechtsseitigen — der dem Schenkelhalsbruch ent-
gegengesetzten Seite — Leistenbruchs, von den Verletzten gleich
nach dem Unfall geklagt werden. So sind dieselben auch im-
stande, weiterzuarbeiten, und bleibt insbesondere die Fähigkeit zu
gehen, das heißt das Bein in dem verletzten Hüftgelenk zu be-
wegen, eine nahezu unbehinderte.
Es wird somit wohl mit Recht anzunehmen sein, daß in
diesen Fällen die Einkeilung des Schenkelhalses in die Maschen-
räume des Schenkelkopfes oder Rollhügels von Beginn an eine

| derartig feste war, daß sich dadurch für den Träger der Ver-

letzung in den statischen Verhältnissen, wie solche jeder Be-
wegung, insbesondere dem Gehen und Stehen zugrunde liegen,
nichts veränderte, - ER
Erst späterhin, in unseren Fällen 11/, Jahre beziehungs-
weise 4 Monate nach dem Unfall, forderten die sekundären Folge-
erscheinungen zu erneuter Untersuchung und damit zur Am
wendung der Röntgenstrahlen auf. Hierdurch wurde dann schlieb-
die zutreffende Diagnose ermöglicht, sowie die richtige Beurteilung
und Bewertung der Verletzung in die Wege geleitet, h
Unter den längere Zeit nach einer derartigen Läsion 2
äußerlich bemerkbaren Folgen wird das Hinken immer die ers
Stelle einnehmen. i
Gleich nach der Verletzung ist es wohl möglich, dasse j
als „Schonungshinken“ zu deuten, in der Annahme, daß die allge

98, Juni,

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28. Juni.

meine Kontusion der Extremität den Verletzten dazu führt, mehr
mit der besser federnden Fußspitze als mit der Sohle aufzutreten
und damit Erschütterungen des Beins beim Gehen soviel als
möglich zu vermeiden.

Verbleibt dies Hinken jedoch, hält es Wochen und Monate
an, so muß eine solche Erscheinung dazu führen, in die genauere
Prüfung der anatomischen Verhältnisse einzutreten und mit Hilfe
der Stellung des Rollhügels zur Roser-Nélatonschen Linie eine
vorhandene Verkürzung des betreffenden Beins mit Sicherheit fest-
zustellen oder auszuschließen.

Es darf dabei nicht unbeachtet bleiben, daß Hochstand des
großen Rollhügels bis zu 9 cm ohne gleichzeitige Verkürzung des
Beines bei einer nicht unbeträchtlichen Zahl von Hüftgesunden
besteht, eine Beobachtung, wohl dazu geeignet, den Wert der
Roser-Nelatonschen Linie, „dem festgemauerten Fundament der
Chirurgie“, in etwas zu erschüttern. Die Richtigkeit dieser Tat-
sache hat Preiser (Hamburg)!) durch zahlreiche Messungen. er-
wiesen, sowie Kümmel weiterhin bestätigt.

Ist aber eine Verkürzung des Beines durch Höherstehen des
Rollhügels über jener Linie nachzuweisen, so wird damit schon
ein bestimmter, nicht unwichtiger Anhalt gegeben, um nach den
weiteren Merkmalen eines Schenkelhalsbruches zu forschen. Als
solche werden dann die Abmagerung der Gesamtmuskulatur, ins-
besondere der betreffenden Beckenhälfte, wie auch Störungen der
Spreizung im Hüftgelenk ihren besonderen Wert behalten und im
Verein mit der Verkürzung der Extremität die Diagnose zu einer
nahezu sicheren gestalten.

Differentialdiagnostisch darf dabei das in letzterer Zeit wieder
häufiger beschriebene?) Vorkommnis eines Bruchs beziehungsweise

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

999

einer Absprengung des großen Rollhügels nicht außer acht gelassen
werden. Es pflegen hierbei die Bewegungen im Hüftgelenk frei,
wenn auch schmerzhaft zu sein, das Bein ist nicht verkürzt und
steht meist einwärts gerollt und adduziert. Auch die Arthritis
deformans coxae, das Malum senile, bereitet nicht selten diagno-
stische Schwierigkeiten. Neben einer genauen Aufnahme der
Krankengeschichte wird dann oft nur das Röntgenbild Klarheit
zu schaffen vermögen.

In der Unfallheilkunde wird überhaupt die Durchleuchtung,
sowie das daraus sich ergebende Photogramm um so weniger entbehrt
werden können, als hier Laien und nicht Aerzte die schließlich
den Ausschlag: gebende Instanz bilden. An der Hand eines solchen
Bildes dürfte es aber für den Arzt um vieles leichter sein, über-
zeugend zu wirken, wie auch andererseits weitläufige Erklärungen
und Schriftsätze damit aufs glücklichste sich vermeiden lassen.

So müssen wir abschließend dem aus vorstehend mitgeteilten
Beobachtungen gewonnenen Empfinden Ausdruck geben, daß bei
allen Verletzungen, welche den Beckengürtel betrefien oder auch
nur den Verdacht einer Läsion desselben wie der ihm zugehörigen
Hüftgelenke rechtfertigen, noch mehr, als dies vielleicht gegen-
wärtig bereits geschieht, durchleuchtet werden möge. Nur mit
Hilfe der Röntgenstrahlen wird es in solchen Fällen oft möglich
sein, die wahre Natur des Unfalls zu erkennen und damit eine
feste Grundlage für die weitere Beurteilung der Unfallsfolgen zu
schaffen. Indem auch der Verletzte damit über manche Unruhe
und Unsicherheit in materieller Beziehung: rascher hinwegkommt,
wird nieht zuletzt das Ansehen der ärztlichen Gutachter, wie der
ärztlichen Kunst überhaupt dadurch eine nur erwúnschte und be-:

achtenswerte Stärkung: erfahren.

Aerztliche Rechtsfragen.

Abtretung der Praxis gegen Entschädigung.
Mitgeteilt von Dr. jur. Soergel, München.

Als ich seinerzeit (1907, S. 807) die Entscheidung des Reichs-
gerichts mitteilte, welche in der Konkurrenzklausel unter Aerzten
einen Verstoß gegen die guten Sitten erblickte, gab ich den Rat,
in Zukuntt von dem jungen Kollegen, den man in seine Praxis
aufnimmt und vielfach damit über die schweren Sorgen und Kämpfe
der Selbständigmachung sorgenlos hinweghilft, sich vertraglich
eine bestimmte Summe als Entschädigung für die Einführung in
die Praxis und für die weitere Ausbildung zusichern zu lassen.

Kürzlich hat das Bayerische Oberste Landesgericht einen
ähnlich gelagerten Fall in letzter Instanz zu entscheiden gehabt
und ist dabei sogar noch über den von mir gemachten Vorschlag
hinausgegangen, indem es ausführt: „Die Vereinbarung einer Geld-
leistung für die Aufnahme eines jüngeren Arztes seitens einos
älteren behufs gemeinschaftlicher Praxisausübung verstößt auch
dann nicht gegen die guten Sitten, wenn in der Geldleistung auch
die Ausgleichung für die vereinbarte Alleinübernahme der Praxis
nach dereinstiger, veraussichtlich erst nach Jahrzehnten eintre-
tender Arbeitsunfähigkeit des älteren Arztes steckt. Der Kläger

sollte in der Praxis, in der er als Gesellschafter eintrat, sich unter
der Leitung: des Beklagten die volle Ausbildung erwerben, die
beiden Gesellschafter wollten, solange sie arbeitsfähig waren, in
der gemeinschaftlichen Praxis zusammenarbeiten, und der Kläger
sollte, wenn der Beklagte ausschied, die Praxis, für die er sich
ausgebildet hatte und die nach und nach auch seine Praxis ge-
worden war, allein fortführen. Wenn der Beklagte sich für die
Vermögensvorteile, die er in diesen Vereinbarungen dem Kläger
bot, eine Vergütung in Geld leisten ließ, so hat er nicht das ihm
von den Patienten entgegengebrachte Vertrauen dazu mißbraucht,
es zum Gegenstand eines nach dem allgemeinen Bewußtsein und
den Standesbegriffen anstößigen Kaufgeschäfts (vergleiche diese
Zeitschrift 1907, S. 808) zu machen. Bei seinem Ausscheiden
würde der Uebergang der Praxis auf den bisherigen Mitinhaber
in den Augen der Patienten als die selbstverständliche Lösung er-
schienen sein, und die Gewährung einer Abfindung widersprach
nicht dem gesunden sittlichen Empfinden“. Gleich mir wird wohl
jeder billig denkende Arzt diese Entscheidung mit Freuden be-
grüßen, und es ist zu erwarten, daß auch das Reichsgericht bei
gegebener Gelegenheit sich dahin entscheidet, daß in der Verein-
barung einer Konkurrenzklausel wohl ein Verstoß gegen die guten
Sitten lieren kann, nicht aber stets liegen muß.

Referatenteil.

Redigiert von Prof. Dr. E. Ahderhalden, Berlin.

Uebersichtsreferate.

Die Chirurgie der nichtparasitären Milzzysten
von Dr, Eug. Bircher, Assistenzarzt der chirurg. Klinik Prof. Wilms, Basel.

Die Milzzysten, mit Ausnahme der auf Parasiten zurückzu-
führenden Echinokokkuszysten, sind in den letzten Jahren mehr
und mehr sowohl Gegenstand der klinischen Beobachtung als auch
der pathologisch-anatomischen Untersuchung gewesen.

Dementsprechend haben sich in neuerer Zeit auch verschie-
dene Autoren eingehender mit der Affektion beschäftigt, und die
Zahl der kasuistischen Beobachtungen mehrt sich zusehends.

Während aus den Hand- und Lehrbüchern noch der neunzi-
ger Jahre über die nichtparasitären Milzzysten nur wenig zu er-
fahren war, so sind wir heute doch imstande, an Hand einiger

1) Preiser, Sachv.-Ztg. 1908, Nr. 9, S. 184 f.
2) Dr. Gustav Stein, lc. ibid, S. 173,

fünfzie Beobachtungen ein sicheres klinisches und pathologisches
Bild dieser allerdings nicht gerade häufigen Affektion zu geben.

Heinricius (17) hat aus der Literatur 48 Beobachtungen
zusammengestellt, von denen 21 auf dem Sektionstische, 27 klinisch
gemacht wurden. Aus der Literatur konnten wir nebst einer
eigenen 6 weitere Beobachtungen beifügen.

Der Entstehungsmodus der Milzzysten nichtparasitären
Ursprunges ist noch unklar. Die Zahl der exakt untersuchten
Beobachtungen ist zu gering, um eine einheitliche Auffassung in
dieser Frage gelten zu lassen.

Böttcher (3) betrachtete die Milzzysten als Folgezustände
apoplektischer Erweichungsherde. Ramdohr (11) läßt dieselben
aus kleinen traumatischen Milzrupturen entstehen, wobei Peritoneal-
epithel abgeschnürt werde und Wucherung zur Zystenentwicklung
Grund und Ursache gebe. Eine ähnliche Erklärung gibt Besnier
(1), der sie aus parasplenitischen Hämatomen entstehen läßt.
M. B. Schmidt (13) sucht die Zysten aus Pulpahernien unter,
in oder neben dem Milzparenchym entstehen, zu lassen.

täuschen.

28, Juni.

1000 | | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

Renggli (12), der eingehend mikroskopisch sich mit dieser
- Frage. beschäftigt hat, glaubt an eine Epithelmetaplasie, die sich

in frühen -Entwicklungsperioden geltend mache, und dureh Ver-

wachsungen zur Hohlraumbildung führen könne. Powers (10),
1äßt sie subkapsulär im Parenchym oder in einem Hämatome ent-'

stehen, während Fink (4) und Kühne (7) dieselben auf zystische
Bildungen der Lymphgefäße zurückzuführen bestrebt sind, da es
ihnen gelang, in einzelnen Fällen Lymphgefäßendothel als inneren
Zystenbelag nachzuweisen. | wo
Wir selbst möchten annehmen, daß die Milzzysten auch aus

Infarkten der Milz durch eine sekundäre Erweichung und Ver-

flüssigung des infarzierten Herdes entstehen kann, eine Annahme,
die durch die Beobachtung von Hedinger (6) eines freien kugel-
fórmigen Körpers in der Zyste, der aus Fibrin und nekrotischem
Gewebe bestand, eine gewichtige Stütze erhielt. |
Nach unserem heutigen Stande der Kenntnisse können wir

konstatieren, daß die Milzzysten auf verschiedenem Wege ent-

stehen können.

So findet- sich in den einzelnen Zysten ein verschiedener
Inhalt, nach dem Litten (8) die Einteilung der Zysten vornimmt,
sodaß er seröse, hämorrhagische und Lymphzysten unterscheidet.

Aetiologisch dürfte nach einer ganzen Reihe von Beobachtun-
gen ein Trauma in Frage kommen, wie es den neueren Fällen

von Hedinger (5), Baradulin (14) sicher nachzuweisen ist.

Diese Zysten enthalten stets einen stark blutigen Inhalt. Außer
traumatischen Einflüssen spielen einerseits die Malaria [Marcano-
Tereol, Dalinger (16)], andererseits die Gravidität [Bircher,
Routier (2)] eine Rolle. Das weibliche Geschlecht wird von der
Affektion etwas häufiger ergriffen als das männliche [Jordan (6)].

Die Zysten können in einzelnen Fällen klein und multipel,
gruppenweise auftreten [Fink (4), Renggli (12)]; in der Mehr-
zabl wurden sie als häufig sehr große, teilweise multilokuläre

Solitärzysten mit dickör bindegewebiger Wand angetroffen. Das

sind. diejenigen Objekte, die außerordentliche Beschwerden verur-

sachen können und hier und da durch oine waumansong Hr | gesetzten Störung in der ganzen Ernährung beruht. Es schmilzt

kung eine Vergrößerung erfahren [Monnier (9)]..

Die Symptome sind diejenigen des Milztumors. Verschie-
bung aller intra- und extraubdomineller Organe nach allen Rich- |
‚tungen, Schwere und Druckgefühle im Abdomen. Der große Tumor
kann diverse andere tumorartige Affektionen im Abdomen vor- :
Durch Reibung am parietalen. Peritoneum bringt er
ein spezifisches Geräusch hervor, welches Monnier als Neuleder- |

knarren auffaßt.

Bei der.seitenen Affektionen können. diagnostische Irrtümer :
leicht unterlaufen, da:.keine ‘spezifischen Symptome vorhanden
-gind,. eine Probepunktion stets gefährlich bleibt und wir keine
:Anhaltspunkte im Blutbefünd häben [Jordan (6), Monnier (9),
Baradulin (14)]. ee

Durch Entzündungen, Rupturierungen oder neuauftretende

Blutungen kann die Zyste gefährlich, selbst lebensgefährlich werden.
-Ebenf kann sie zu lebensgefährlichen. Stieltorsionen der Milz

führen [Bircher (2)... - °% , l l
Die Behandlung der Milzzysten ist eine rein chirurgische.

Interne Mittel sind nicht im starde, das Leiden irgend in erheb-.

licher Weise zu beeinflussen.

Auf chirurgische Weise kann in mehr oder weniger radikaler |
Weise vorgegangen werden. Bis jetzt sind nichtparasitäre Milz-

zysten in 33 Malen operativ angegangen worden. In den meisten
Fällen hat die Operation. zu einem guten Erfolge geführt.
> Die einfachste, jedoch: auch am wenigsten Erfolg ver-
sprechende Methode ist die ‚Punktion. der Zyste mit der Applika-
tion kaustischer Mittel. Das Verfahren wurde im Jahre 1863 von
Peán zum ersten Male geübt und ist seither noch 7 mal versucht
worden. In 2 Fällen trat der Tod ein infolge Peritonitis. Das
Verfahren ist unsicher und gefährlich und darf nur bei Verweige-
rung einer größeren Operation benutzt werden [Reimann (15)].
. Eine weitere, nur wenig bessere Resultate zeitigende Methode,
ist die Inzision und Drainage der Zyste oder die Marsupialisation

und Anbeftung der Zyste an die äußere Haut. Dieselbe verlangt,

da stets die Heilung nur per secundam intentionem eintreten kann,
eine recht lange Dauer des Krankenlagers. 3 Monate sind die
kürzeste Heilungsdauer. Dabei entstehen reichlich Verwachsungen
und häßliche stark eingezogene Narben. Dieselbe ist bis jetzt in
8 Fällen ausgeführt worden. Einmal trat infolge Sepsis 1 Todes-
fall ein [Powers (10), Baradulin (14)]. |

" Ein ideales Verfahren stellt die bis jetzt nur wenig geübte

Resektion der Milzzyste dar. Hier wird die Milz ihren physiolo-

1874 — 2. Bircher, Deutsche Ztschr. f. Chir., Bd. 92
| Dorpater med. Ztschr. 1870. — 4. Fink

gischen Diensten erhalten, und dennoch alle aus der Zyste ent-

stehenden Gefahren beseitigt. In 3 Fällen trat glatte Heilung ein,

einmal ein Exitus [Bircher (2)]. Letzterer ist mehr einer zu

‚großen zurückgelassenen Milz als der Methode zur Last zu legen.

‚ Ganz vorzüglicher Resultate werden” mit der radikalen Ent-
fernung der Milz samt der Zyste erzielt. Leider wird dabei ein
physiologisch nicht unwichtiges noch normales Organ mitentfernt.

Die Technik dieser Operation ist bei einiger Vorsicht einfach. In
“den 15 Fällen, in denen diese Operation unternommen wurde, trat

völlig Heilung ein, und- auch die totale Entfernung der Milz
machte nachträglich nur geringe Beschwerden. Die beiden letzten
Methoden dürften die Operation der Wahl sein.

Literatur: 1. Besnier, Dictionnaire encyclopédique des sciences méd.

. 92. — 3, Böttcher,
Ztschr. f. Heilk., Bd. 6. — 5, He-
dinger, Verhandlungen d. deutsch. pathol. Gesellschaft 1906. — 6, Jordan,
Mitt. a. d. Gr., Bd. 11. — 7. Kühne, Virchows A., Bd. 158, — 8, Litten,
Nothnagel spezielle Pathologie u. Therapie, Bd. 9. — 9. Monnier, Bruns Beitr.,
Bd. 41. — 10. Powers, Ann. of surg. 1906. — 11. Ramdohr, Virchows A.,

-Bd. 154. — 12 Renggli, L-D. Zirich'1894 — 18. Schmidt, Virchows A.
Bd. 154. — 14. Baradulin, Zbl. f. Chir. 1908 ref. — 15. Reimann, LD.

Leipzig 1904. — 16. Dalinger, ano Obrosneija 1901, ref. Zbl. f. Chir.
— 17. Heinricius, Langenbeck Archiv, Bd. 72 |

Samumelreferate.

Neuere Arbeiten über den Diabetes mellitus
| von Dr. Theodor Brugsch, Berlin.
Mohr hat in ausgedehnten Versuchsreihen an normalen

wie pankreasexstirpierten Hunden, im Hunger und bei Ernährung
mit Fleisch und Fett durch Respirationsversuche in einem von

Zuntz nach dem Prinzip von Regnault-Reiset konstruierten

Respirationsapparate ermittelt, daß die starke Abmagerung des
pankreaslosen Hundes nicht nur auf einer geringeren Ausnutzung
der Nahrung infolge mangelhafter Fett- und Eiweißverdauung,
sondern auch auf einer durch den Ausfall des Pankreas im Körper

also der pankreasdiabetische Hund infolge des Ausfalles des
Pankreas Eiweiß und Fett in beträchtlicherer Menge ein. `.
Ebenso fand Mohr bei einem Fall von schwerem Diabetes
(11jáhriger Knabe) einen erhöhten Gaswechsel gegenüber einem
Fall von mittelschwerem Diabetes mit. normalen Gaswechsel. Es
scheint ihm deshalb gerechtfertigt, die erhöhte Sauerstofizehrung
als ein für die schweren Formen des Diabetes charakteristisches
Symptom zu betrachten, das seinen Grund in veränderten Bedin-

gungen der Wärmebildung und der Wärmeregulation hat. Ob dabei _

das Pankreas allein in Frage kommt, läßt sich nach Mohr nicht ohne
weiteres entscheiden. | |

Es scheint also aus diesen Versuchen hervorzugehen, daß
der Unterschied zwischen leichtem, mittelschwerem und schwerem
Diabetes nicht allein durch die Stärke der Glykosurie bedingt ist,
sondern daß hier Verschiedenheiten vorliegen, die viel tiefer gehe
und das Wesen der Dinge treffen. Man wird hier wieder auf die

| alten Angaben von Seegen und auf die Lehre Bouchardats

hingewiesen, welcher bekanntlich den Diabète maigre und Diabète
gras als zwei verschiedene Formen des Diabetes unterschieden
wissen wollte Indessen die Annahme, daß der Diabète malgre
immer auf einer Pankreaserkrankung beruhe, hat sich bekanntlich
als irrig erwiesen, da auch Fälle von Diabète gras mit
Pankreaserkrankungen einhergehen. l
Die Erhöhung der Wärmebildung, die zur Abmagerung führt
— analog wie beim Morbus Basedow —, ist daher ein wichtiges
Moment, welches vielleicht noch mehr als Stärke und Hartnäckig-
keit der Glykosurie, Azidosis und andere klinische Erscheinungen
im Verlaufe der Zuckerkrankheit die schwere Form der Zucker-
krankheit von der leichten unterscheidet. . Es könnte daher der
Nachweis des erhöhten Gaswechsels geradezu ein wichtiges Unter-
scheidungsmerkmal in pathogenetischer Beziehung werden.
Hinsichtlich der Glykosurie hat sodann. Mohr die bedeu:
tungsvolle Beobachtung gemacht, daß auch der pankreaslose Hund
Erhöhung seines Blutzuckers bis auf das Dreifache der Norm
haben kann ohne Glykosurie. Darin gleicht er den pankreaslosen

‚Vögeln, bei welehen Kausch bekanntlich gefunden hat, daß sie

zwar eine Hypergiykämie, aber keine Glykosurie aufweisen.
Andrerseits ist damit gezeigt, daß im allgemeinen die Aussobel-
dung des Zuckers im Harn nicht immer ein Maßstab für die Größe
der Störung des Zuckerstoffwechsels ist. Es ‚braucht also trotz
starker Erhöhung des Blutzuckers Zuckerausscheldung nicht vor-
handen zu sein, | A

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28. Juni.

2 ——

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr, 26.

Dadurch erklären sich vielleicht auch eine Reihe wider- | *

sprechender Befunde, so z. B. den Einfluß. der Außentemperatur

auf die Zuckerausscheidung beim Diabetes. Mohr findet nämlich :

nicht einen gesetzmäßigen Einfluß der Außentemperatur auf die:
| ergibt sich nach Schade aus den bekannten Untersuchungen,

Weiter hat Mohr den respiratorischen Gaswechsel nach - welche sich auf die „innere Sekretion“ des Pankreas erstrecken.

Eiweißfütterung und den zeitlichen Ablauf der Eiweißzersetzung

Zuckerausscheidung wie seiner Zeit Lüthje.

an Hunden und Menschen, Gesunden und -Pankreasdiabetischen

beziehungsweise Diabetischen studiert und gefunden, daß in den
ersten 7—8 Stunden nach Einführung größerer Mengen Fleisch .
der respiratorische Quotient sehr niedrig ist und daß diese starke
- Erniedrigung des respiratorischen Quotienten in den ersten 7 bis

8 Stunden nach der Fütterung ihre Erklärung in der starken

Zuckerausscheidung findet, welche sich bereits in dieser Zeit
einstellt. Mohr nimmt daher an, daß die Abspaltung der Kohle-

hydrate aus Eiweiß sehr schnell' nach Aufnahme desselben in die

Zirkulation vor sich geht und daß die Ausscheidung des kohle-
hydratfreien Eiweißrestes viel langsamer nachfolgt.

fallen, zeigt sich beim Diabetes ein bedeutungsvoller Unterschied;

denn der in der ersten Stunde nach der Fleischmahlzeit in großer

Menge aufgenommene Sauerstoff erscheint erst viel später, als es
in der Regel der Fall' ist, als Kohlensäure in der Ausatmungsluft
wieder. Daraus läßt sich ohne weiteres schließen, daß auch der
an der schwersten Form des Diabetes leidende Kranke noch
(Eiweiß-)Zucker oxydiert, daß aber die Verbrennung später, das

heißt langsamer in Gang kommt, als beim Gesunden. Die Ver-
brennung des Kohlehydratmoleküls ist also ver-

langsamt.

frei gemachten Hunden (die getötet wurden und deren Glykogen-
gehalt der Leber bestimmt wurde) zeigen sodann, daß zwischen

8 und 12 Stunden nach Fütterung mit Fleisch ein beträchtlicher

Gehalt der Leber an Glykogen sich nachweisen läßt. (Auch der
Muskel enthält in dieser Periode und auch schon früher Glykogen.)

16 Stunden nach der Fütterung lassen sich nur noch Spuren

Glykogen finden. Hält man die Ergebnisse dieser Versuche zu-
sammen mit den Resultaten der Respirationsversuche am pankreas-
losen Hund, am diabetischen und gesunden Menschen nach Eiweiß-
fütterung, so bleibt keine andere Deutung, als die, daß in der
Tat bei dem Abbau des Eiweißes Zucker entsteht. —

Bekanntlich. kann man die Verbrennung des Zuckers kata-

lytisch beeinflussen. (Es sei nur an das allbekannte Experiment

erinnert, daß ein Stückchen Zucker flammend verbrennt, wenn man

Zigarrenasche auf den Zucker streut und dann ansteckt.) Schade
erörtert nun die Frage, ob mit Hilfe von Katalysatoren die Zer-

setzung des Zuckers in gleicher Weise vor sich gehen kann, wie

sie physiologisch vor sich geht. Er sucht den Nachweis zu

liefern, daß es mit Hilfe von Katalysatoren möglich ist, den

Zucker in die gleichen Produkte zu ‚zerlegen, wie wir sie von der
Zuckervergärung her kennen und wie wir sie wahrscheinlich
intermediär in unserm Organismus auch bei der Zuckerzersetzung
vermuten dürfen. So wird Dextrose durch Alkali als Katalysator
in Milchsáure, diese durch Schwefelsäure in Azetaldehyd und
Ameisensäure, das Azetaldehyd durch Rhodium in Alkohol und CO2
zerlegt. Aus der Literatur stellt Schade sodann das, : was wir

über die intermediären Vorgänge des Kohlehydratstoffwechsels

wissen, die er in eine Reihe mit den chemischen Parallelvorgänge
durch Katalyse stellt,. zusammen. Beide haben vieles gemeinsam,

indessen nur in der Wirkung, sonst sind Fermente und Kataly-
satoren wesentlich verschieden. (Das Ferment ist vor allem spe-
zifisch, der Katalysator hat eine allgemeine Wirkung.)

Eine Aussicht, die daniederliegende Fermenttätigkeit durch
Katalysatoren beim Diabetes zu ersetzen, besteht nicht, immerhin
stehen der Katalyse indirekte Wege zur Verfügung, auch im
Körper beschleunigend auf die Fermente zu wirken, da die Ferment-
wirkung auch von dem Milieu, das durch Katalysatoren beeinfluß-
bar ist, abhängt. Als Beweis, daß eine derartige fermentartige
Kohlehydratzerlegung möglich ist, sieht Schade die durch Unter-
suchungen Effronts nachgewiesene Tatsache an, daß das Gär-
vermögen der Hefe durch Katalysatoren beeinflußt werden kann,
(Diesem Forscher gelang es, in lebenden Hefezellen durch allmäh-
liche Gewöhnung an fluorammoniumhaltige Nährböden das Gär-
vermögen anhaltend um sehr erhebliche Be bis zum 10fachen

des. ursprünglichen Wertes zu steigern.) u u

` Daß auch im menschlichen Körper gewisse — allerdings
ihrer chemischen Nator nach nicht fixierte — Stoffe vorhanden
sind, welche in einer mit der Katalyse verwandten Art den Kohle-
hydratstoffwechsel, speziell den Abbau der Dextrose beeinflussen,

Schade schließt mit den Worten: Den neuen und wichti-

gen Fortschritt aber, den wir der Heranziehung der Katalyse ver-

danken, sehe ich darin, daß sie mit dem zurzeit herrschenden

medikamentösen Nihilismus bricht und uns hilft, schärfer prázi-

sierte Aufgaben zu finden, um das, was bislang, wie z.B. bei der
v. Noordenschen Haferkur, unerkannt wirksam geworden ist,
bewußt und systematisch für die Therapie zu verwerten. (Ich
glaube, daß der Verfasser den medikamentösen Nihilismus unter-
schätzt, man lese dazu nur einmal, was N aunyn in seinem Dia-
betes mellitus über die Therapie sagt: im übrigen hat vorläufig
die noch völlig in der Luft schwebende katalysatorische Be-
handlung des Diabetes einen homöopathischen Beigeschmack, über

| Während nun weiter beim gesunden Menschen und Hunde | den uns auch die volltönenden Worte Schades nicht hinweg-
die höchsten ‘Werte für den respiratorischen Quotienten und die
COg-Ausscheidung nach Genuß von Fleisch in die ersten 4 Stunden |

helfen. Der Referent.)

Gigon hat einen Stoffwechselversuch an einem Patienten
angestellt, wo auf Grund von Resorptionsstórungen, die
plötzlich während der Behandlung auftraten, die Diagnose auf
Pankreasdiabetes gestellt wurd. Die Sektion ergab eine
hochgradige Lithiasis pancreatica mit fast totaler Sklerose des
Pankreas und vollkommenem Verschluß durch einen Stein. Die
mikroskopische Untersuchung des Pankreas ergab hochgradige
Sklerose und fast völliges Fehlen von Drüsengeweben.

Der Stoffwechselversuch zeigt hier zunächst, daß Maltose, die
mitunter im Harn von Pankreasdiabetikern gefunden worden ist,
fehlte. Die eigenartige von Le Nobel angegebene Tatsache, ' das

Weitere Versuche Mohrs an diabetischen, vorher glykogen- l bei solchen Patienten die Aetherschwefelsäuren gering. sind oder

fehlen, kommt auch hier zum Ausdruck, insofern bei einmaliger
Untersuchung nur etwa 1/4 der zu erwartenden Menge gefunden
würde.
Gegenüber einer Zulage von Eiweiß (Kasein, Ovalbumin) zu
einer Standardkost zeigt sich dieser Fall von Pankreasdiabetes
sehr empfindlich, das heißt die Assimilationsstörung wächst (An-
steigen des Quotienten D:N) bei länger dauernder Vermehrung
der Eiweißzufuhr.

Unter Pankreon findet eine Vermehrung der - Stickstoff-
und Zuckerausscheidung statt, die auf eine verbesserte Resorption
des Eiweißes der Standardkost hinweist; bezüglich der Resorptions-
größe der Nahrung kommt Gigon zu dem Resultate: „Die Re-
sorptionsstörnng ist (in diesem Fall) geringer, als dies nach den
Resultaten der bisherigen Untersuchungen zu erwarten gewesen
wäre. Dies kann darauf beruhen, daß bei jenen Fällen der Literatur
außer der Ausschaltung des Pankreassekretes, andere Momente
auf die Resorption störend eingewirkt haben.“

An diesen Punkt möchte Referent anknüpfen und erwähnen,
daß in der Tat der Abschluß des Pankreassaftes vom Darm allein
nicht jene zum Teil recht hochgradigen Resorptionsstörungen
bewirkt, sondern daß die Ausschaltung der Pankreasdrüse bezieh-
ungsweise Teile derselben reflektorisch Störungen der Tätigkeit
anderer (auch höher gelegener) Darmabschnitte bewirken, auf die
man die im ganzen sehr verschlechterte Verdauung (Motilität,
Sekretion, Resorption) zurückführen muß. Da die meisten klinisch
zur Beobachtung kommenden Fälle Pankreaskarzinome sind, spielt
also die Abschließung des Pankreassaftes nicht die größte Rolle
in der Resorptionsstörung, sondern das Karzinom (Ausfalls — viel-
leicht auch Reizerscheinung). [Untersuchung von Brugsch und
Pletnew, Kongreß für innere Medizin 1908.] |

Als Gegenstück zu dem von Gigon bearbeiteten Falle von

| Pankreasdiabetes erscheint eine Arbeit von Georg Grund (Heidel-

berg) interessant, die von einem Fall von Diabetes berichtet, bei
dem eine Pankreaszyste vorlag. Die Diagnose Pankreaszyste wurde
unter Ausschließung anderer Möglichkeiten intra vitam (Operation)
gestellt. Ausnutzungsversuche ergaben nun so gut wie normale
Werte, „alles in allem nichts, was mit einiger. Sicherheit im Sinne
einer wesentlich en Störung der Pankreasfunktion bei der Verdau-
ung zu deuten wäre.“

Grund deutet den Fall so, daß der Diabetes pankrea-
togen sei (Pankreasdiabetes). Da aber die verdauende Funktion
des Pankreas normal sei, dagegen die zuckerzerstörende geschädigt,
so gehe daraus hervor, daß nicht nur, wie längst bekannt, die
verdauende Funktion .allein geschädigt werden kann, sondern auch
die zuckerzerstórepde und zwar so weit, daß. auf der Basis dieser

1001

®

1002

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

Schädigung ein regulärer von der leichten allmählich in die schwere

Form übergehender. Diabetes sich entwickelt, ohne daß die Ver-
dauungsfunktion des Pankreas notleidet.

Diese Möglichkeit läßt sich: nach Ansicht des Referenten
gewiß nicht abstreiten, indessen erscheint doch in der Beurteilung
dieses Falles Vorsicht am Platze: es kann Diabetes und eine
Pankreasaffektion nebeneinander einhergehen, und zweitens kann
die. Zyste auch eine andere Zyste als Pankreäszyste gewesen sein;
der Schlußstein der Diagnose, die Autopsie des Pankreas, fehlt ja

leider. Einen vollgültigen Beweis dafür, daß bei einem lokalen -

Pankreasprozesse (sei es Tumor, Zyste oder dergleichen) das
Pankreas so weit geschädigt werden kann, daß nur die zuckerzer-
störende Funktion des Pankreas gestört ist und nicht die ver-
dauende, kann dieser Fall keinesfalls abgeben. Man wird daher
gut tun, bis auf weiteres nur dann einen Pankreasdiabetes anzu-
nehmen, wenn nachweislich Resorptionsstörungen vorhanden sind.

Geelmuyden hatte früher gezeigt, daß bei titrimetrischen
und polarimetrischen Bestimmungen des Traubenzuckers in

diabetischen Harnen die gewonnenen Werte häufig nicht überein-

stimmen, auch nicht, wenn bei der polarimetrischen Bestimmung
des. Zuckers auf unvergärbare, optisch aktive Substanzen im Harn

Rücksicht genommen wird, sondern daß die korrigierten polarime-

trischen Werte zuweilen größer, zuweilen kleiner als die titrime-
trischen ausfallen.
Subrotation, die Uebereinstimmung beider Aequirotation. Aus dem
Umstande, daß die Super- und Subrotation von gärungsfähigen
Substanzen bedingt sein müssen, hatte er geschlossen. daß diese
Substanzen höchstwahrscheinlich verschiedene Zucker sind.

In neueren Untersuchungen zeigt nun Geelmuyden, daß
die Superrotation diabetischer Harne wahrscheinlich von der Gegen-
wart der Maltose herrührt, deren Osazon darzustellen gelingt.

Es scheint daher aus seinen Versuchen hervorzugehen, daß

die -Maltosurie nicht, wie man bisher vermutete, ein seltenes
Vorkommnis ist, sondern daß dieselbe wenigstens bei hohem Zucker- :

prozent regelmäßig, wenn auch vielleicht nicht immer, auftritt so-

wohl bei schwerem wie bei leichtem Diabetes, und daß Maltose

auch bei kleinem Zuckergehalte zuweilen zugegen sein kann.
=. Damit verlieren natürlich auch die etwagien Maltosebefunde
bei Pankreasdiabetes, auf die so geflissentlich bisher geforscht
wurde, ihren besonderen Wert. DN Ä
Literatur: L. Mohr, Untersuchungen über den Diabetes mellitus.

(Ztschr. f. exp. Path. u. Therapie, Bd. 3, II. 8, S. 910-948) — H. Schade,

Diabetes und Katalyse. (Münch. med. Wochschr., 1907, Nr. 388.) — Gigon,
Stoffwechselversuche an einem Falle von Pankreasdiabetes. (Ztschr. f. klin.
Med., 1907, Bd. 68, S. 420-449.) — Georg Grund, Zur Pathologie der

Pankreaszyste und des Pankreasdiabetes. (Mitt. a. d. Gr., 1907, Bd. 17, S. 395

bis 418.) — Chr. H. Geelmuyden, Ueber Maltosurie bei Diabetes mellitus.
(Ztschr. f. klin. Med., Bd. 63, S. 527—586.)

Neue gynäkologische Fragen
von Priv.-Doz. Dr. F. Fromme, Halle a. S. |
In einer groß angelegten Monographie behandelt E. Runge
(1) die Beziehungen von Geburtshülfe und Gynäkologie zur

Ophthalmologie.
ersten Male Gelegenheit geboten wird, an der Hand der erschöp-

+ fend angegebenen Literatur die mannigfache wechselseitige Ab- |
hängigkeit von Augenleiden und Erkrankungen der weiblichen
Geschlechtsorgane zu studieren. Es kann hier nur kurz auf die .

einzelnen Kapitel verwiesen werden, am meisten werden wohl die-

jenigen über Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett und Augen- `

erkrankungen interessieren, ferner die Verletzungen des kindlichen
Auges unter der Geburt und vor allen Dingen die Ophthalmo-
blennorrhoea neonatorum. Gynäkologe als auch Ophthalmologe
werden bei weiteren Studien des Buches nicht entraten können.

Mehr und mehr wendet sich aber das Interesse des Gynäko-
logen auch den Erkrankungen beim Weibe zu, die mit den Ver-

änderungen der Genitalorgane im engsten Konnex stehen können, .

vor allen Dingen der Appendizitis. Pankow hatte schon auf
dem letzten Kongreß der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie
in Dresden die Forderung ausgesprochen, jedesmal bei gynäkologi-
schen Operationen den Appendix, auch wenn er makroskopisch
unverändert erscheine, mit zu entfernen, sofern der Zustand der
Patientin diesen kleinen Eingriff nicht verbiete; man könne nie
wissen, wie ein eventueller späterer appendizitischer Anfall ver-
laufen werde, zumal die Appendizitis bei Frauen gar nicht so
selten sei, wie immer behauptet worden sei. Pankow konnte bei

60 0/9 der entfernten Wurmfortsätze Veränderungen nachweisen,

die auf eine überstandene Entzündung hinwiesen. In einer neuen

Ersteres nannte er Superrotation, letzteres.

Es ist mit Freuden zu begrüßen, daß hier zum |

‚Publikation (2) begründet er seine Forderungen des weiteren. Die
Appendizitis kann die Ursache der Sterilität infolge des Tuben-

verschlusses sein, wie an 5 Fällen bewiesen wird, die nach Ent-
fernung der perisalpingitischen Verwachsungen, welche. mit einiger
Sicherheit auf eine überstandene Blinddarmentzündung zurückge-

führt werden konnten, prompt konzipierten. Chronisch rezidivie-

rende Appendizitiden können die mannigfachsten Unterleibsbe-
schwerden vortäuschen, die mangels genitaler Veränderungen als
Hystero-Neurasthenie gedeutet worden sind. Auf die Gefahren der
Appendizitis für die schwangere und gebärende Frau braucht hier
nicht .erst hingewiesen zu werden. Pankow proklamiert daher die
prophylaktische Entfernung auch des makroskopisch unveränderten

Wurmfortsatzes, wenn schon einmal aus einer anderen Indikation

das Abdomen eröffnet ist. Kae
Die Mitteilungen über Appendizitis und Genitalerkrankungen
mehren sich in der Tat. Hartmann (3) teilt eine Anzahl von
Fällen mit, bei denen Erkrankungen der Adnexe und gleichzeitige
Appendizitis bestand. Doch steht er nicht auf dem radikalen
Standpunkte Pankows. Er will bei jeder Laparotomie den
Appendix inspizieren, entfernen ihn aber nur, wenn er anormal ist
oder eine große Länge hat. Diesen Standpunkt scheint man all-
gemein in Frankreich und in Amerika zu teilen. Stähler (4)
veröffentlicht einen Fall von Appendizitis gangraenosa in gravidi-
tate mit tótlichem Ausgange. Doch war hier durch irreleitende

Komplikationen im Symptomengebilde die: wahre Erkrankung zu‘

spät festgestellt worden; die Entbindung war nicht sofort an die
Appendizitisoperation angeschlossen worden, sondern die spon-
tane Geburt abgewartet worden. Aehnliche Fälle wurden von
Fromm (5) und Lindner (6) berichtet. Es ist nicht
zu leugnen, daß sich bei bestehender Gravidität die Schwierig-

| keiten zur Diagnose der Blinddarmentzündung in unangenehmem

Maße steigern. Abgesehen von der Anamnese ist der Hauptwert
auf die lokale Schmerzhaftigkeit am Mac Burneyschen Punkt zu
legen, eventuell unter Zuhülfenahme des neuerdings von Rov-
sing (7) angegebenen Symptoms, das dadurch hervorzurufen ist,
daß man langsam mit der rechten Hand die Finger der fiach an-

| gelegten linken Hand gegen das Colon descendens drückt und

langsam die Hand gegen die linke Flexur gleiten läßt. Man drückt
auf diese Art die Darmgase vor sich her, die der Patientin bei
bestehender Appendizitis den typischen Schmerz an dem Mac
Burneyschen Punkte hervorrufen. Großer Wert ist auch auf die
in den meisten Fällen vorhandene Bauchdeckenspannung (Défense
musculaire) zu legen. Nach der Ansicht wohl Aller ist aber die

Appendizitis während der Gravidität und der Geburt sofort nach

gestellter Diagnose zu operieren. Es ist nur die Frage, ob man

sofort im Anschlusse an die Operation die Geburt anschließen soll,

eventuell mit vaginalem Kaiserschnitt, oder ob man abwarten soll.
Besteht noch keine Peritonitis, so kann man wohl warten, Im
anderen Falle verdient das Verfahren, wie es Pankow aus der
Freiburger Klinik angibt, Beachtung. Aufsuchen der Abszeßhöhle
durch einen Schrägschnitt nach Kocher. Abschluß derselben
durch eine provisorische Tamponade, Eröffnung, Auftupfen des
Eiters, eventuell Entfernung des Processus. Dann Tamponade der
Höhle und Abschluß derselben gegen die freie Bauchhöhle durch
Vernähung von Zökum, Dünndarm und Tube mit dem parietalen
Peritoneum. Nun vaginaler Kaiserschnitt und Entfernung von

Kind und Plazenta. Dann nochmalige Kontrolle der Bauchwunde,

ob durch die erfolgte Verkleinerung des Uterus keine Zerreißungen
in dem Abschluß der Abszeßhöhle gegen die freie Bauchhöhle hin
eingetreten sind. Dann erst definitiver Verschluß der Bauchhöble.

So sehr es ja erwünscht ist, bei jeder Laparotomie den
Processus vermiformis zu kontrollieren, und ihn, falls er irgend
welche pathologische Veränderungen darbietet, zu entfernen, um
weiteren Anfällen vorzubeugen, so glaubt Referent; doch nicht, daß
man die Zahl der Appendizitisfälle verringern kann, wenn man
systematisch jeden auch gesunden Processus vermiformis bei der

Laparotomie exstirpiert. Mehr Wert ist wohl auf eine exakte

Diagnosenstellung zu legen, indem man bei jeder Frau, die die
Sprechstunde aufsucht, und über Schmerzen im Unterleibe klagt,
nicht vergißt,.den Appendix zu palpieren. |

Wie sehr den Gynäkologen die Frage der Thrombosen und

Embolien nach Operationen interessieren, beweist die rastlose
Arbeit auf diesem immer noch unklaren Gebiete.

über gegeben, und an der Hand eines größeren Materials Vor-

schläge zur Vermeidung dieser meistens schweren Komplikationen.
' gemacht. nd ]
' nach Myomoperationen vor; 2,75 %/p aller Myomoperationen hatten

Besonders häufig kommen Thrombosen und 'Embolien

28: Juni.

Zurhelle ($).
hat eine gute Uebersicht über den Stand unserer Kenntnisse hier-

E A PR A EA AA A AE E E YE A E e ti it A -

28. Juni.

Thrombogen. Zu ihrer Prophylaxe ist nach Zurhelle das Haupt-

gewicht auf die Nachbehandlung nach. der Operation zu legen.

Die Herzaktion darf nicht schwach. werden, die Lunge muß ordent-
lich in Tätigkeit gesetzt. werden, was durch Wechsel der Rücken-
lage und durch systematisch ‚durchgeführte Atemübungen anzu-

u

streben ist. Reichliche Flüssigkeitsmengen sind bald nach der

Operation per os oder per Klysma zuzuführen. . Die Vollfunktiop
aller Organe ist möglichst rasch ‚nach ‘der Operation anzustreben, -

was am besten durch ein frühzeitiges Aufstehen erreicht werden
kann. Die Kranken sind weiter für die. Operation zu kräftigen.
Die Herzkraft ist zu stärken, die lange Vorbereitung für die
Operation und das lange Abfúhren sind zu vermeiden, die Schädi-

gung des Herzens durch die Narkose ist-auf ein geringes Maß zu

beschränken (Rückenmarksanästhesie). Neben dieser möglichsten
Erhaltung einer ungestörten Zirkulation in. den Gefäßen wird

weiterer großer Wert auf die Erhaltung eines: funktionsfähigen.
Gefäßendothels gelegt. Die Abkühlung der Gefäße ist möglichst :

zu vermeiden. .

. Sippel (9) fürchtet neben den von Zurhelle angegebenen -
Momenten auch das in den unterbundenen Venen stagnierende-

Blut. Er sucht daher ein Leerlaufen dieser Venen herbeizuführen,

indem er seine Patientinnen noch zwei Tage nach der Operation.
in der Hängelage — Kopf tief — läßt, und behauptet, mit dieser
für die Frauen wohl gerade nicht sehr angenehmen Maßregel gute .
Resultate in bezug auf die Vermeidung der postoperativen Throm- :

l | | mit der Uviollampe oder Quarzlampe sind auf jeden Fall noch ab-

bose und Embolie erzielt zu haben.

‚Die chirurgische Therapie der Extrauteringravidität ist

um wichtige Beiträge bereichert worden. Die Resultate

der Köliotomie bei vorgeschrittener Extrauteringravidität sind :
von Sittner (10) statistisch zusammengestellt worden. . Hier-
bei ist vor allen Dingen hervorzuheben, daß die Zurücklassung: |

der Nachgeburt in der Bauchhöhle schlechte Resultate gibt,
einerlei, ob man die Bauchhöhle schließt oder offen läßt oder ob

man den Fruchtsack marsupialisiert, worunter man Einnähung des -

Sackes in die Bauchwunde und Tamponade versteht. Sie ergibt
eine Mortalität von 30,7 %/p, dagegen die Entfernung der. Plazenta,
wenn sie mittelbar geschieht, eine von 8,50%, wenn sie unmittel-
bar, unter Sicherung der Hauptgefäße ‘ausgeführt wurde, eine

Mortalität von 6,80% Die zugleich mit der Entfernung der Nach-
geburt ausgeführte Entfernung des Fruchtsackes zeigte eine Sterb-
lichkeit von 5,70% gegenüber 300/o, wenn nach Abtragung der

Plazenta der Sack zurückgelassen wurde. .Es muß also heute
die Totalexstirpation sowohl von Sack als von Plazenta angestrebt
werden, da nur damit die besten Erfolge zu erzielen sind.

Meriel (11) veröffentlicht allerdings einen neuen: Fall einer

Extrauterinschwangerschaft von 17 Monaten, bei der marsupialisiert
wurde und Heilung eintrat. Potocki (12) hatte das Glück, bei
ausgetragener Extrauteringravidität ein lebendes Kind zu: ent-
wickeln, Sack und Plazenta wurden entfernt, die Frau wurde go-
heilt. Ebenso verfuhr Weiß (13); er klemmto die Gefäßverbin-

dungen der an der Hinterseite des rechten Ligamentum latum und .

am Dickdarm sitzenden Plazenta ab, ohne eine stärkere Blutung
zu bekommen und entwickelte Nachgeburt und Eihautsack. Das
Kind lebte, o |

Auch der speziellen Ausbildung und Verbesserung der
operativen Technik wird fort und fort das größte Interesse ent-
gegengebracht. Franz (14) beschreibt einen neuen Längsschnitt

für Laparotomien. Der gewöhnliche Längsschnitt hat die Gefahren

der Hernien; der Faszienquerschnitt nach Pfannenstiel vermin-
dert diese Gefahren zwar, doch ist er nicht immer brauchbar,
z. B. wenn viel Platz notwendig ist, oder wenn man vor. die Not-

wendigkeit gestellt wird, den Schnitt nach oben verlängern zu |

müssen. Der von Franz angegebene Längsbogenschnitt beginnt
neben dem Nabel rechts oder links und wird im Bogen über die

Medianlinie hinweg durch Haut, Fett und Faszie gegen die

Symphyse geführt. Die Faszie wird dann oben und unten von
der Kreuzungsstelle des Bogenschnitts mit der Mittellinie von dem
Muskel abpräpariert und das Peritoneum in der Mittellinie er-

kulatur in der Mittellinie vereinigt, die dann zu nähende Faszien-
wunde liegt mit Ausnahme der Kreuzungsstelle mit der Mittel-

‚linie auf der Muskulatur, und man kann annehmen, daß dadurch |:

die Faszie geschützt. und die Herniengefahr vermindert wird.
Franz hat den Längsbogenschnitt bis jetzt: 48 mal ausgeführt
und ist mit den Resultaten zufrieden,

Auch Josephson (15) legt seinen Längsschnitt 11/2 bis

21/2 cm neben die Linea alba, die Faszie wird extramedian geöffnet,
der Muskel zur Seite geschoben und die hintere Rektusscheide

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26:

. 10. Sittner, A. f. Gyn., Bd. 84, H. 1. — ii. M ;
- Fövrier 1908. —- 19, Potocki,' Aun. de gyn. et d’obst. Février 1908. --
¿18 Weiß, ZbL 1 Gymäk. 1908, Nr. 8.
öffnet.. Beim Zunähen werden zuerst Peritoneum und dann Mus- |

1008

ebenfalls seitlich inzidiert. Beim Zunähen verdoppelt er.noch das

vordere Faszienblatt, indem er durch seine Naht, «die nicht aus-

schließlich mit resorbierbarem Materiale ausgeführt wird, den seit-
lichen Faszienwundrand über den medialen hertiberzieht. +`
Trotz aller unserer antiseptischen und aseptischen Maß-

‚nahmen sehen wir bei unseren Operationen hin und wieder: Infek-
tionen eintreten. - Zur. Verminderung: der Gefahren gibt es zwei
‚Wege, entweder wir töten die Keime direkt in dem infizierten
Gewebe ab, oder wir versehen den. Körper reichlich mit Schutz:

stoffen, die ihn zur Bewältigung der eingedrungenen: Bakterien
besser befähigen. Franz (16) hat den ersteren Weg beschritten,
indem er das Licht ‚als Desinfiziens bei Tieroperationen auspro-
bierte. Man muß zur Erzielung einer desinfektorischen Wirkung
auf Bakterien im lebenden Gewebe ein Licht haben, das viele
kurzwellige: Strahlen, vor allen Dingen die ultravioletten: enthält. .

Dazu war die Uviollampe geeignet. Im Tierexperiment wurde die

Lampe 15—20 cm :von der infizierten Stelle aufgestellt und die
Bestrahlung 15—20 Minuten fortgesetzt. Dann war eine sichere
Schädigung der in das Gewebe eingebrachten Bakterien zu. kon-
statieren. Axmann (17) macht darauf aufmerksam, daß durch
ultraviolette Strahlen die Blutgerinnung beschleunigt wird, daß
ferner das venöse Blut sich verändert, indem es sich kirschrot `
färbt. Auch sehen die Gewebe mangels roter und grüner Strahlen
eigentümlich verändert aus, was nach Axmanns Meinung leicht -
zu Irrtümern in der Baucbhöhle führen könne. Weitere Versuche

zuwarten. ee i .

. _ Busse (18) hat den Körper gegen Infektion zu stärken ver-
sucht, indem er eine Vorbehandlung der Kranken vor der Opera-
tion vornahm, die darauf abzielte, eine künstliche Leukozytose
hervorzurufen. Er fand, daß nach ‘jeder Operation eine Leuko-

' zytose eintritt, die der Schwere des Eingriffs parallel läuft. Der

Abfall’ der Leukozytenzahlen nach der Operation erfolgt gleich-
mäßig, ein langdauerndes - Hochbleiben oder ein Wiederanstieg
spricht für Rekonvaleszenzstörungen. Eine geringe Vermelirung
der Leukozyten ist gewöhnlich auch schon vor der Operation fest- _
zustellen, . eine ausgesprochene Vermehrung erfolgt 3 Stunden nach -
der. Operation bis zu.9 Stunden, bleibt je nach der Schwere des

Eingriffs 1—112 Tage auf der Höhe und verschwindet -alsdann.
Auch die Bakterizidie des Blutes soll nach Busses Angaben nach
der Operation deutlich erhöht sein; es wurde allerdings nur ein
Kolistamm in dieser Hinsicht geprüft. Be i
| An Mäusen : wurde nun nachgeprüft, ob bei Hervorrufung

einer künstlichen Leukozytose durch 0,5 %9 neutralisierte Nuklein-

säurelösung (intraperitoneal!) sonst tötliche Infektionen überwun-
den werden können. ‚Bei Streptokokkeninfektionen zeigte sich
eine deutliche Verminderung der Infektionsintensität. Während.
die Tiere ohne Vorbehandlung nach 16 Stunden starben, erreichten
die vorbehandelten Tiere eine Lebenszeit von .60--90 Stunden.
Bei Koliinfektionen wurde dagegen ein Schutz erzielt, welcher
sich gegen die mindestens 10—50fache tötliche Dosis als wirksam
erwies. Auch bei subkutaner Einverleibung von leukotaktischen

Mitteln wird ein Schutz erzielt, vor: allen Dingen gilt das von `..

der physiologischen Kochsalzlösung. Welches Präparat für die
genanuten Zwecke das Beste sein wird, ob Nukleinsáure, Hetol

' oder die Crédéschen Silberpräparate, läßt sich noch nicht sagen. '
. Doch kann es keinem Zweifel unterliegen,: daß wir in der Anre-.

gung der Leukozytose, genau wie das schon früher besonders aus’

. der Mikuliezschen Klinik betont worden ist, ein Mittel besitzen, -

das die Sicherheit hauptsächlich der unreinen Operationen erhöht.

Literatur: 1. Runge, Gynäkologie und Göburtshülfe in ihren Be
ziehungen zur Ophthalmologie. Leipzig, Barth,:1908. — 2. Pankow, Beitr. Z
Geburtsh. u. Gynäk., Bd. 18. — .3. Hartmann, Ann. de gyn. et d’obst-

35. Deuxióme Serie, T. V. Février et Mars, 1908. — 4. Stähler, Zbl. f. Gynäk-
- 1908, Nr. 9. — 5. Fromm, Zbl. f. Gynäk. 1908, Nr. 18. — 6. Lindner,

7..Rovsing, Zbl. f. Chir. 1907, Nr. 43. — 8, Zur-
2. — 9. Sippel, Zbl. £ Gynäk. 1908, Nr. 16. —
(sriel, Ann. de gyn. et d'obst.

A. f£. Gyn, Bd. 82. —
hello, A. f. Gyn., Bd. 84, H.

— 14, Franz, Verhdig. d. Gebh. Ges.
Leipzig, 561. Sitzung, 18. Dezember 1907. — 15. Josephson, Zbl. f. Gynäk.
1908, Nr. 9. — 16. Franz, Zbl. f. Gynäk. 1908, Nr. 1. — 17. Axmann, Zbl.
f. Gynäk. 1908, Nr. 12. — 18. Busse, A. f. Gyn., Bd. 85, H. 1. 3

Ueber Säuglingsfürsorge ee
| von Priv.-Doz. Dr. L. Langstein und Dr. Benfey, - |
.. Nur noch kurze Zeit trennt :uns von der Eröffnung des.

„Kaiserin Auguste-Victoria-Hauses zur Bekämpfung der Säuglings- -
sterblichkeit im Deutschen Reiche“. Da hat sicher ein. Buch An-:

spruch auf allgemeines Interesse, in dem der an die Spitze dieses -

A

1004 ` | 1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26.

Instituts berufene Mann an der Hand seiner in der städtischen

' Sáuglingsfiirsorge Magdeburgs gesammelten Erfahrungen gewisser-

maßen ein Programm für seine zukünftige Tätigkeit aufstellt.
Gleich im Anfang. werden die Aufgaben mitgeteilt, die sich

diese für die Einheitlichkeit der Säuglingsfürsorgebestrebungen so

notwendige Zentralstelle gestellt hat: e eS
"+ 4, Die auf: die Efnáhrung und Pflege der Säuglinge sowie
auf die Fürsorge für die Mütter bezüglichen Fragen an der Hand

- entsprechender Einrichtungen wissenschaftlich und praktisch zu |

erforschen;

Einrichtungen und Organisationen der Säuglingsfürsorge im

Deutschen. Reiche und in den ausländischen Kulturstaaten zu

sammeln; . | 7
3. die Ergebnisse der eigenen wissenschaftlichen und prak-

- tischen Forschungen sowie der Sammeltätigkeit auf dem Gebiete

der Fürsorge für Säuglinge und Mütter durch Veröffentlichungen

der Allgemeinheit in vorbildlicher Weise nutzbar zu machen, auch .

Behörden, öffentlichen und Privatverbänden sowie Einzelpersonen
Auskunft und Rat zu erteilen. |

Keller geht dann näher auf die speziellen Aufgaben der
Säuglingsfürsorge ein: Der. geschlossenen Fürsorge, das heißt
der Anstaltspflege und -behandlung bedürfen auch gesunde Säug-
linge, und zwar zunächst in den Fällen, in denen die Mutter aus
wirtschaftlicher Not night imstande wäre, ihr Kind zu stillen,
wenn ihr nicht Obdach und Unterhalt. in einer Anstalt geboten
wird. Die Anstaltsbehandlung gibt ferner die Möglichkeit, den

Müttern über die in der zweiten und dritten Woche post partum

eintretenden Schwierigkeiten beim Stillen hinwegzuhelfen, die
Mütter, die so häufig, leider oft vom Arzt unterstützt, in dieser
Zeit aus Angst, daß die Brust nicht reiche, die Flasche zugeben,
durch :Wägungen von den täglichen Gewichtszunahmen des Kindes
und dem Genügen der Nahrungsmengen zu überzeugen.

“ Wichtiger noch ist natürlich die Anstaltspflege kranker
Säuglinge. Alle debilen, das’ heißt alle früh- und schwach-
geborenen Kinder bedürfen der Anstaltsbehandlung, solange ihre
Ernährung und Pflege .besondere Vorsicht erfordert. Selbstver-
ständlich darf niemals das Kind von der Mutter getrennt werden,
wenn sie es selbst stillen will. Die Entlassung der debilen Kinder

aus der Anstalt soll nach den Erfahrungen Budins erst erfolgen,
wenn :sie sich in ihrer ganzen Entwicklung von dem gesunden i

neugeborenen Kinde nicht mehr unterscheiden, wenn die Regulierung
der Körperwärme normal und wenn ein Körpergewicht von 3000 g
erreicht ist. Unbedingt fordert Keller die Anstaltsbehandlung
für alle hereditär syphilitischen Kinder. Eine Ueberführung
aus der offenen in die geschlossene Fürsorge hält er bei den
kranken Säuglingen für notwendig, zu deren Heilung Frauenmilch
unbedingt notwendig ist, wenn solche draußen nicht beschafft
werden kann, ferner bei jenen, zu deren Heilung die in der Außenpflege
vorhandenen Mittel trotz aller Sorgfalt nicht ausreichen. Inter-
essant sind die mit zahlreichen Krankengeschichten und Kurven
belegten Ausführungen des Verfassers über den Zeitpunkt der Ent-
lassung kranker: Säuglinge. aus. der Anstaltsbehandlung. Es hat
sich gezeigt, daß die Kinder im allgemeinen zu früh entlassen
werden, sodaß Rückfälle in der Außenpflege, meistens durch
Uebernährung bedingt, häufig sind. Jedenfalls kann man von
einem Hospitalismus nach den Erfolgen gut geleiteter Säug-
lingskrankenhäuser heute nicht mehr sprechen. Demgegenüber
führte allerdings in wenigen Fällen erst die Ueberführung in
Außenpflege das im Krankenhaus nicht zu erreichende Gedeihen
der Kinder herbei. Hier handelt es sich fast "ausschließlich um
exsudativ diathetische Kinder, und sicher gibt auch hier
nur die vorangehende Behandlung im Krankenhaus die Vor-
bedingung für den guten Erfolg der Außenpflege.

. .Im folgenden Kapitel schildert: der Verfasser die offene
Säuglingsfürsorge. Noch heute halten die auf diesem Gebiete
bei uns geschaffenen Einrichtungen den Vergleich mit denen
Frankreichs, wo der ausgezeichnete Geburtshelfer Budin seine
vorbildlichen Consultations de nourissons ‚schuf, nicht aus. -

Die Milehküchen in Magdeburg, ' in denen sterilisierte Milch
in trinkfertigen Portionen den Müttern gegeben wurde, haben sich
durchaus nicht bewährt und sind deshalb aufgehoben worden.
Die Erkrankungen waren bei den Milchküchenkindern zwar seltener
aber häufig gefährlicher als bei den Kindern, für die die Mütter
selbst die Nahrung zubereiten. . Auch der günstige Einfluß auf die
Höhe der Sommersterblichkeit war nicht nachzuweisen. Schuld
an diesen schlechten Erfolgen der Magdeburger Milchküchen ist
sicher in hohem Grade das Fehlen der Grundwasserleitung; da-

\

28. Juni.

durch ist es den ärmeren Familien’ nicht möglich, im Sommer

die Milch kühl zu halten. o

Einer der wichtigsten Punkte in den Fürsorgebestrebungen
ist eine Kontrolle der Milchgewinnung und des Milch-
verkaufs. Der Vertrieb von Kindermilch müßte von einer be-
hördlichen Konzession, diese von einer eingehenden Prüfung und
Beaufsichtigung durch beamteten Arzt und Tierarzt abhängig ge-
macht werden. Bisher bestehen derartige Bestimmungen nur in
Dresden, Düsseldorf und München. Ferner muß die Tuberkulin-

| ws | prüfung in die Polizeivorschriften für Kindermilch aufgenommen
: 2. Material über die Säuglingssterblichkeit sowie über die

werden. Die Kindermilchtiere dürfen nicht dauernd im Stall ge-
halten werden, Trockenfütterung ist dagegen nicht notwendig.
Sofort nach der Entfernung aus dem Stalle ist die Milch auf 3 bis
50 tief zu kühlen und darf bis zur Abgabe an den Konsumenten
eine Temperatur von 100 nicht überschreiten. Die Milch muß in
fest verschlossene, ungefárbte, mit Datum versehene Glasgefäße
direkt beim Produzenten gefüllt werden. Die Ausdehnung der-
artiger Polizeiaufsicht auf größere Bezirke, die Stadt und Land
umfassen, ist, wenn nicht eine einheitliche Regelung des ganzen
Milchverkehrs durch Reichsgesetze durchgeführt wird, unbedingt
notwendig. | | Zu A

Die Schlußfolgerungen, die Keller aus den ‘schlechten Er-
folgen der Magdeburger Milchkühe, denen eben das wichtigste,
die ärztliche Beratung fehlte, zieht, lassen ihn zu folgenden Vor-
schlägen für die kommunale Säuglingsfürsorge kommen:

1. Beratungsstunden und Ueberwachung der Ziehkinder.

2. Materielle Unterstützung der bedürftigen stillenden Mütter
und das um so mehr, wenn den künstlich genährten Kindern
Nahrungsmittel zu niedrigem Preis oder gratis verabreicht werden.

3. Siuglingsheime. | e Binas A, o on E a
Einrichtungen, wie sie in Berlin nun schon seit Jahren ver-
wirklicht sind. e | w 2

Ein weiteres Kapitel widmet Keller der Fürsorge für
besonders gefährdete Kinder. Dazu gehören durchaus nicht
alle unehelichen Kinder. Ein großer Teil von ihnen ist in guter
Pfiege und weist daher eine auffallend geringe Mortalität auf.
Gefährdet sind die unter ihnen, von deren Unterbringung in fremde
Pflege der Aufsichtsbehörde nicht Anzeige erstattet wird. Auf
diese Verheimlichung und Verschleppung von Ziehkindern hat erst
jüngst Pütter die Aufmerksamkeit gelenkt. De

Es müßten also sämtliche unehelichen Kinder ohne Aus-
nahme und sämtliche Ziehkinder der Aufsicht der kommunalen
Säuglingsfürsorge unterstellt sein. Die Aufgaben der ärztlichen
Beaufsichtigung, speziell der Beratungsstunden müssen bestehen
in: Belehrung der Mütter und Pflegemütter, Propaganda für das
Selbststillen, Vorbeugung von Krankheiten, rechtzeitige Ueber-
weisung in ärztliche Behandlung oder in geschlossene Fürsorge
und Ausbildung der besoldeten Pflegerinnen. A

Deren äußerst notwendige und wichtige Tätigkeit wird ein-
gehend behandelt. Mit einer Besprechung der Berufsvormund-
schaft beschließt der Verfasser seine interessanten Darlegungen,
die uns eine Gewähr dafür bieten, daß die Tätigkeit der „Muster-
anstalt“ von vornherein die richtigen Bahnen beschreiten wird.

Eine beigefügte Literaturübersicht über Säuglingsfürsorge
aus den letzten 6 Jahren umfaßt nicht weniger als 539 Arbeiten.

- Im Anschluß an diese ärztlichen Ausführungen gibt Stadtrat
Lindemann in Magdeburg praktische Vorschläge über die Tätig-
keit der Stadtgemeinde im Dienste der Säuglingsfür-
sorge. Auch die Mitwirkung des Staates und der Privatpersonen
bei der Bekämpfung der Säuglingssterblichkeit wird berührt. Aus
dehnung der Krankenversicherungsgesetzgebung auf die Dienst-
boten, Heimarbeiter, Hausindustrielle, auf die land- und forstwirt-
schaftlichen Arbeiter wird gefordert, ferner Schwangerschafts-
unterstützungen, die es den Müttern ermöglichen sollen, wenigstens
4 Wochen vor der Entbindung ihre Berufstätigkeit einzustellen.
Ein großer Fortschritt wäre die Errichtung von Stillkrippen m
Fabriken mit weiblichen Angestellten. Es folgen dann in ausführ-
lichen Darlegungen praktische Vorschläge für die zweckmäßige
Gestaltung der städtischen Säuglingsfürsorge, die den Verfasser

‚als ausgezeichneten Kenner dieser Verhältnisse zeigen, und die

deshalb besonders wertvoll sind, weil sie sich streng an das
pekuniär Erreichbare halten. |

Literatur. Ergebnisse der Säuglingsfürsorge. Herausgegeben VON
Dr. A. Keller, Leinzig und Wien 1908. Franz Deuticke. — 1. Heft: Kommu:
nale Säuglingsfürsorge. Aerziliche Erfahrungen von Dr. A. Keller, Magdeburg.
— Die Stadtgemeinde im Dienste der Säuglingsfürsorge. Praktische Vorschläge
von Stadrat Paul Lindemann, Magdeburg. |

28. Juni:

Diagnostische und therapeutische Notizen

D. L. Berliner empfiehlt die Behandlung der Angina auf dem
Wege durch die Nase mittels Protargolsalbe. Bei Mitbeteiligung der
Nasenschleimhaut sieht ' man einen beständigen Strom die ‚Nasenrachen-
wand hinunterrinnen, der durch Schluckbewegungen gegen die Tonsilled
gepreßt wird und so zu Reinfektionen führen kann. |

Das Medikament wird mit dem Kleinfinger vom Patienten selbst
in die Nase eingeführt und soll mit dem Strom in den Nasenrachenraum
gelangen. Eine halberbsgroße Portion von folgender Mischung wird so
‚oft angewendet, als der Geschmack des Medikaments im Munde ge-
schwunden ist: Protargol 1,5, solv. i. aq. frig. 2,5, tere c. lanol. 6. adde
Menthol. 0,1, Saccharini 0,3, . Vaselin. ad 15. Bei verschiedenartigen
Anginen, besonders bei der katarrhalischen Form, hat sich diese Pro-
targolsalbetherapie gut bewährt. (Münch. med. Wochschr. 1908, Nr. 13.)

| Schneider (Basel).

Ueber den Kalk in der Therapie der Rachitis äußert sich
F. Siegert, daß in der Kuhmilch bereits mehr Kalk enthalten sei
als im Kalkwasser. Und wenn in der Rekonvaleszenz der Rachitis bei
eintretender rascher Kalkablagerung im Knochen eine. kalkreiche
Nahrung besonders. gewünscht wird, so steht. Kalk in der Milch,
im Kohl, im Blumenkohl, im Spinat, in den Orangen so reichlich
zu Gebote, daß es des Zusatzes von kohlensaurem Kalk,. '/3—1 g pro. die,
in Suppen und Gemüsen kaum bedarf. (Deutsche med. Wschr. 1908,
Nr. 11, S. 450.) _ F. Bruck.

Die Blatdrucksenkung bei Chloroformnarkose suchte Ka-
batschnik in Versuchen an Kaninchen durch verschiedene Exzitantien
‚zu beseitigen. Kampfer versagte vollständig. Koffein und Digitalis. am
besten intravenös (Digalen) beigebracht, hatten dagegen eine zuverlässige
Wirkung. Intramuskuläre Einspritzung dieser Stoffe eine Stunde vor der
Operation wäre vielleicht geeignet, die Blutdrucksenkung durch Chloro-
form hintanzuhalten bezw. zu verringern. (Therapeut. Monatsh. 1907,
H. 12.) : | = | Lommel.
~ W. von Preyß und C. Radonidi& haben eine. Mitteilung über
Thermopenetration und die bisher mit Thermopenetration an der medi-
zinischen Klinik Prof. Ortners gemachten Erfahrungen veröffentlicht.
Dieses, nach seiner Wirkungsweise Thermopenetration genannte Ver-

fahren benutzt die Joulysche Wärme, welche durch $lektrischen Strom

in seinem Leiter entsteht, um nicht nur oberflächlich, sondern ganz be-
sonders auch tiefliegende Teile des Organismus in beliebigem Grade
sthichtenweise zu durchwärmen und dadurch therapeutisch zu wirken.
Es beruht auf der Beobachtung Prof. vonZeyneks, „daß Hochfrequenz-
ströme entsprechender Wellenlänge im menschlichen Körper keine andere
Empfindung auslösen, als die der Wärme, und daß Hochfrequenzströme
nicht an der Oberfläche des zwischen den beiden Elektroden befindlichen
Körperteiles, sondern durch denselben hindurchfließen.“ Die Vorversuche,
welche das Ansteigen der inneren Wärme nachweisen, sind an Tieren
ausgeführt, bei denen das Ansteigen der allgemeinen Temperatur den
Beweis für die geschehene innere Erwärmung erbrachte. Beim erwachsenen
Menschen ist ein derartiger Anstieg der allgemeinen Temperatur nicht so
leicht zu beobachten. Von den internen Erkrankungen eignen sich zur
Behandlung mit Thermopenetration besonders gonorrhoische Arthritiden
und Muskelrheumatismus. Bei der ersteren Aftektion. ist mit großer
Wahrscheinlichkeit eine Tötung. der Kokken im Gewebe zu erwarten.
Die Applikation des Stromes geschieht in der Weise, daß eine große
fixe Elektrode und eine kleine, bewegliche verwendet werden. Der zwi-
schen diesen beiden Elektroden fließende Strom hat im großen und
ganzen die Form eines Kegelstumpfes. Die Stromfäden sind an der
kleineren Elektrode am dichtesten und erzeugen daher naturgemäß dort
die größte Wärme. Das ist von Wichtigkeit, weil das unter der kleinen
Elektrode sich zuerst bemerkbar machende Hitzegefühl vor zu intensibler
Applikation und dadurch bedingter Verbrennung warnt. Den besten Maß-
stab für die Dauer und Stärke der Applikation gibt das subjektive Ge-
fühl des Behandelten, welches durch den der Elektrode folgenden Finger
des behandelnden Arztes kontrolliert wird. Richtig angewendet, ist die
Thermopenetration frei von jedem unangenehmen Gefühl. Man spürt nur
Wärme, sonst nichts. | | EN
Als Resultat der bisher behandelten Fälle ist darauf hinzuweisen,
daß die schmerzstillende Wirkung des Verfahrens wegen der Schnellig-
keit, mit der diese eintritt, geradezu erstaunlich genannt werden muß
und bisher nie versagt hat. Auch scheint ein günstiger Einfluß auf die
Abnahme von entzündlichen Schwellungen nicht ganz von der Hand zu
weisen zu sein. (Wien. klin. Wochschr. Nr. 15.) Zuelzer.

‚Ueber Bakteriozidine in Perhydrasemilch hat Much eine Reihe
interessanter Versuche angestellt, ausgehend von der Entdeckung v. Beh-
rings, daß in der ungekochten frischen Kuhmilch bakterizide Kräfte vor-

1908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Nr. 26. O

handen sind. Um zu den Versuchen, eine keimfreie ‚Milch zur Verfügung

zu haben, benutzte Much die von ihm und Römer beschriebene Per- :
hydrasemilch. Diese besitze die genuinen Eigenschaften einer guten Roh-

milch, ‘ohne aber durch irgend welche Keime verunreinigt zu sein. Die
Bakteriozidine wurden gegen einen Typhusstamm, einen Staphylokokken
und einen Kolistamm geprüft. Die Perhydrasemilch wird hergestellt, in-
dem schon vor dem Melken Wasserstoffsuperoxyd in das Melkgefäß ge-
geben wird; die Milch wird dann auf 50° erwärmt und bleibt so lange
mit dem H>0s in Berührung, bis sie angewandt wird. Vor dem Gebrauch
wird dieser durch die vom Verfasser und Römer angegebene Katalase
Hepin zerstört; !/2 Stunde nach Zusatz derselben enthält die Milch keinen
H;0, mehr. Diese Milch ist steril ohne ihre genuinen Eigenschaften ein-
gebüßt zu haben, dazu frei von jedem Desinfiziens. Dieser Perhydrase-
milch setzte nun der Verfasser die oben angeführten Bakterien in frischer
Kultur zu und konstatierte nach einer größeren Zahl Versuchen, „dab
Perhydrasemilch gegenüber Typhusbazillen, Staphyloccus aureus und auch
Kolibazillen bakterizide Wirkung hat. Damit ist gleichzeitig der Beweis
für das Vorhandensein . bakterizider Stoffe in der Kuhmilch überhaupt
gegenüber denselben Bakterien einwandfrei erbracht.“ Eine sofort nach
der Impfung vorgenommene Keimbestimmung der Milch ergab höhere
Werte, als einige Stunden später ausgeführte Untersuchungen, nachdem
die Bakteriozidine ihre Wirkung hatten entfalten können. Perhydrase-
milch (4stündig) wies in 0,01 ccm O Stunden nach der Impfung bei

Typhusbazillen 310 Keime auf, nach 3 Stunden 28 und nach 24 Stunden

800; für Koli lauten die entsprechenden Zahlen 8200, 1500 und co, für
Stapbylococcus aureus 620, 160, 70000. Ueberall also eine bedeutende
Verminderung der Bakterien 3 Stunden nach der Infektion; diese Ver-
nichtung der Keime kann nur durch die Bakteriozidine der Milch ver-
ursacht sein. Durch Kochen gehen sie zu Grunde, wie ebenfalls aus den
Berichten der angeführten Versuche zu ersehen ist. Um eine H203-Wir-
kung kann es sich nicht handeln, da Bouillon, die wie die Perhydrase-
milch vorbereitet worden war, die bakteriziden Eigenschaften nicht zeigte.
Mit der Perhydrasemilch ist wegen der erhaltenen Bakteriozidine
vielleicht für die Säuglingsernährung ein Fortschritt zu erhoffen. (Münch.
med. Wochschr. 1908, Nr. 8.) Schneider (Basel).

Kürzlich hielt Profossor Deycke in der Londoner Schule für

"tropische Medizin einen aufsehenerregenden Vortrag über eine spezifl-

sche Behandlungsmethode der Lepra. | | ur
Beim Versuch, den Leprabazillus zu isolieren, stieß er auf einen
charakteristischen Mikroorganismus, . den er Streptothrix leproides nennt.
Bei einem sehr ernsten Fall von Lepra wagte er eine Injektion einer
geringen Menge von einer lebenden Kultur zu machen und erlebte zu
seinem größten Erstaunen, daß sich an die wöchentlich wiederholten In-
jektionen deutliche Besserung anschloß, sodaß der Kranke nach 2 Mo-
naten das Spital als geheilt verlassen konnte. Deycke suchte nun nach
dem: wirksamen Bestandteil in den Bazillen und fand ihn nach langen,
mühsamen Versuchen und Experimenten in einem neutralen Fett, einem
Glyzerinester einer hochmolekularen Fettsäure, das er „Nastin“ nennt.
Hypodermatische Injektionen von purem „Nastin“ verursachen mehr oder
weniger heftige Reaktionen im leprösen Gewebe, in Form von Entzün-
dung, Schwellung, eiternden Prozessen . und nekrotischer Abstoßung. von
erkrankten Partien, während .die gesunden unberührt bleiben.: Es bestehen
allerdings große Unterschiede in der Stärke der Reaktion bei yer-
schiedenen Individuen, bei einigen waren sie stets heftig, sogar lebens-
gefährlich, bei anderen kaum erkennbar, dazwischen Uebergänge.

In manchen Fällen zeigte sich die Wirkung auf die Leprabazillen

als eine eigentliche Bakteriolyse, von einfacher Körnelung bis zu voll-
ständigem Zerfall und Auflösung der Bakterienleiber; immer ging diesem
‚Zerfall eine Auflösung des Fettes voran. Deycke glaubte anfänglich,
daß es nach der Injektion von ,Nastin“ zur Bildung von fottspaltenden
Fermenten komme, beobachtete aber, daß die Reaktion immer mit aus-
gesprochener Leukozytose verbunden war. In der Weiterverfolgung
dieses Fadens gelangte Deycke zur Verwendung von Benzoylchlorid,

das imstande ist, bei gewöhnlicher Temperatur in 20 Minuten Tuberkel-
‚bazillen gänzlich von ihrem Fett zu befreien.

Nach vielfachen Versuchen gelangte Deycke zur Anwendung einer
Kombination: von Nastin und Benzoylchlorid (2 %/oige Lösung von Benzoyl-
chlorid mit. Zusatz von Nastin in verschiedenen Verhältnissen). Damit
konnte er reaktive Prozesse auslösen, sowohl bei Tuberkulose als bei der

nervösen Form der Lepra. Bei letzterer Erkrankung konnte er mit dem

kombinierten Medikament ähnliche: Reaktionen erzeugen, wie mit der In-
jektion von Kulturen der Streptothrix leproides. Einige Male. traten
plötzlich Erscheinungen auf wie Verbrennungen zweiten und dritten
Grades, offenbar hervorgerufen durch eine Entzündung in einem leprösen
Nervenzentrum, “die. entlang. den Nervenstringen an die Peripherie
geleitet wurde und dort trophische Störungen veranlaßte. - Durch
wöchentlich einmal injizierte geringe Dosen werden die schädlichen

ne

1008... 4908 — MEDIZINISCHE KLINIK — Ñi. 26.

Nebenwirkuñgen vermieden ud doch günstige er un End-
tesultate erzielt.

Die Reihenfolge, die Deyeke in ' Photogrammen demonstriert,

lassen es nicht unwahrscheinlich sein, daß der Nastintherapie bei Aussatz

eine wichtige Rolle zukommt. Benzoylnastin ist ein Agens, das direkt
auf den Leprabazillos .einwirkt.

Mehr als 4 jährige. Erfahrung lassen ihn. behaupten, , daß es Lepra-

knoten gibt, die fast gar nicht oder nur langsam beeinflußt werden, da-

neben Manifestationen, wie z. B. Exantheme und Infiltrationen, die auf
die Injektionen. so prompt und vollständig verschwinden, wie syphilitische
Eruptionen nach Quecksilbereinreibungen. Dazwischen gibt es zahlreiche

_Ueberginge.

_Deycke gibt noch zu, daß gegenwärtig noch nicht daran gedacht

werden könne, diese Therapie auch bei Tuberkulose in Anwendung zu .
_bringen:. Die Firma Kalle & Cie., Biebrich a. Rh., liefert die Benzoyl- :
nastinlösung in Ampullen, die 0, 0005 - 0,002 Nastin in sterilisiertem |
Olivenöl enthalten. (Brit, med. J., 4. April 1908, S. 802): . Gisler.

N Das geburtshilfliche - Problem beim engen. Becken löst Karl
Baisch wie‘ folgt: Wo wir nicht mit typischer Zange oder durch
Manualextraktion bei Beckenend- oder Querlage entbinden, warten:
wir die Spontangeburt' ab (vier Fünftel, also 80 %/o, aller Kreißenden :
mit engem Becken gebären spontan ein lebendes Kind ohne jeden
Nachteil), und in den seltenen Fällen, wo dafür das räumliche Mig- -
verhältnis zwischen Kopf und Becken zu beträchtlich ist, öffnen wir das .
Becken mit der subkutanen Hebosteotomie, oder wir umgehen es mit :
dem Käiserschnitt. Künstliche Frühgeburt, hohe Zange und '
prophylaktische Wendung haben daneben keinen Platz mehr. :

Also: nicht mehr prophylaktisch eingreifen, sondern abwarten,

‚bis .eine strikte Indikation zum Eingrift auftritt, und so der '
Spontangeburt wieder zu ihrem Rechte verhelfen! In Wirklich- '
keit operieren wir dadurch nicht häufiger als unsere Vorgänger, .
sondern. seltener. nn med. Wochschr. 1908, Nr. 12, .S. 608.)

F. Bruck.

- H Schur und J. Wiesel. haben über das Verhalten des chrom-
affinen Gewebes bei der Narkose theoretisch wichtige Beobachtungen :
gemacht, die möglicherweise auch therapeutische Resultate zeitigen werden. : Totenschein der Anfang der Kette. angegeben werden, also nicht

Die Versuche wurden in der-Weise angestellt, daß eine größere Anzahl

von Kaninchen verschieden lange Zeit, !/1+—5 Stunden mit Aetherchloro-

form oder Billrothscher ‚Mischung, narkotisiert wurden. Es wurden '
dann die Nebennieren der noch in der Narkose befindlichen Tiere unter- :
sucht. Es zeigte sich, daß schon bei verhältnismäßig nicht lange dauern- |
der Narkose, gleichgültig welcher Art dieselbe gewesen war, sich eine
Abnahme der Chromierbarkeit der Marksubstanz konstatieren ließ. Je
länger die Narkose fortgesetzt wurde, um so mehr Zellen wurden ak-
chromaffin, und bei Tieren, die 3-5 Stunden in Narkose gelegen hatten, .

war überhaupt keine chromierbare Substanz mehr‘ vorhanden. Gleich-

zeitig mit dem völligen Verlust der Chromierbarkeit verlieren die Ex-
trakte solcher Nebennieren die Fähigkeit, Mydriasis am Froschauge her- '
vorzurufen und geben keine Eisenchloridreaktion; mit anderen Worten,
während tiefer Narkose verschwindet das Adrenalin aus den chromaffinen

Zellen. ‚Es konnte sich weiter nachweisen lassen, daß das Adrenalin in
dieser Zeit in die Blutbahn ausgeschwemmt wurde, da das Serum der
narkotisierten Tiere die Adrenalinreaktion der Mydriasis gaben, die im

normalen Serum stets vermißt wird. Einige Stunden nach der Narkose

tritt das Adrenalin wieder in das chromaffine Gewebe über, da diese
Zellen dann wieder ihre volle Chromierbarkeit erhalten.

funden hatte, daß in einer Anzahl von Fällen von sogenanntem Status

webes bestand. (Wien. klin. Wochschr.. Nr. 8, S.. 247.) . Zuelzer.

Bei der Frage: „Was ist die Todesursache?“ muß man nach

Johannes Orth zunächst unterscheiden: 1. die näheren, direkten
und 2. die entfernteren, indirekten Todesursachen. Direkt wird
jeder Tod, von einzelnen besonderen Ausnahmefällen, z. B. Zerquetschen,

schnellem Verbrennen und Verbrühen und ähnlichem, abgesehen, schließ-
lich verursacht durch den Mangel an Sauerstoff. ‚Dieser Mangel an

Sauerstof beruht im wesentlichen 1. auf ungenügender Verteilung
der Sauerstoffträger (Erythrozyten) im Körper infolge von Stö- .

rung des Kreislaufs und 2. auf ungenügender Erneuerung des
verbrauchten Sauerstoffs in den. Lungen infolge von Störung

der. Atmung. - Die - Haupttore, durch die der Tod eintritt, die
Atria mortis, sind also im großen und. ganzen Herz und Lungen.
Tod vom Herzen aus: synkopaler Tod, Tod von der Lunge aus:

| klin. Woch. 1908, Nr. 10, S, 485.)

Diese experimentellen Beobachtungen können als die erste brauch-
bare Erklärung für die plötzlichen Todesfälle bei Narkosen großes Inter-
esse beanspruchen, um so mehr, als Wiesel schon vor längerer Zeit gə-

asphyktischer oder suffokatorischer Tod. Von diesen beiden
Eintrittspforten. des Todes ist die bedeutungsvollste das Herz. Die
meisten Menschen sterben an Herzschwäche, aber -nicht -an Lungen-
ödem. Denn die Menschen sterben nicht, weil sie Lungenddem bekommen,
sondern sie bekommen Lungentdem, weil sie- im armen
zu sterben.

Wodurch werden ‚aber dem Tode die Eintrittspforten go öffnet,
welches sind also die indirekten Toderursachen? Jede Krankheit,
die mit dem Tode endet, kann als Vermittlerin.des Todes, als in-
direkte Todesursache angesehen werden, sie ist die Todeskrankhgit.
Aber jede Krankheit hat noch wieder ihre Ursache, sodaß schließlich
eine ganze. Kette von Todesursachen vorhanden ist, an der- jedes
Glied eine ‚Folge des vorhergehenden ist, an deren einem Ende die Ur--
sache der Todeskrankheit, an deren anderem Ende die. direkte,
die letzte Todesursache, die Eintrittspforte- des Todes steht. Jedes
Glied dieser Kette gehört mit zu den Todesursachen und kann die-

| Jenige Todesursache sein, die für: die Frage nach der Todes-

ursache in einem speziellen Falle in Betracht zu kommen hat.
Es kommt eben darauf an, zu welchem Zwecke die Frage nach der
Todesursache an den Arzt gestellt wird. Die Antwort darauf muß je

nach dem Zweck der Frage ganz verschieden lauten:

So ist es von wissenschaftlichem Interesse, zu wissen, wie
oft der- Tod bei Diphtherie durch Erstickung oder durch Herzpara-
lyse eintritt, wie oft er bei Abdominaltyphus durch Darmperforation
durch Darmblutung, durch die allgemeine Intoxikation, durch
Pneumonie usw. erfolgt. Das sind also.direkte Todesursachen.
Einen anderen Standpunkt nimmt die allgemeine. ‚Statistik
ein, für die zunächst die Angaben der. ärztlichen Totenscheine
bestimmt sind. Die allgemeine Mortalitätsstatistik . ist, eine. Statistik der
Todeskrankheiten; sie stellt nicht die Atria mortis fest, sondern jene
Krankheiten, die mit dem Tode geendet haben. Für diese allgemeine
Statistik ist es völlig gleichgültig, ob ein mit Diphtherie behaftetes Kind
durch Erstiekung oder durch Herzparalyse zugrundegegangen ist; für. sie
ist nicht die Frage .zu entscheiden: woran sterben die an Diphtherie Er-
krankten, sondern: wie viele Menschen sterben an Diphtherie. Ist eine
Kette von ursächlichen Momenten vorhanden, dann muß auf dem

Peritonitis, sondern die Primärkrankheit, die Ursache der Peritonitis,

also Magengeschwür (Peritonitis durch Perforation eines Magen-

geschwúrs), Tripper (Peritonitis durch Perforation einer gonorrhoischen
Eitertube), Kindbettfieber (Peritonitis durch puerperale Infektion),
Peritonitis im Anschluß an eine Laparatomie wegen dieser oder
jener Ursache.

Die Frage, zu Selen Zwecke die Angabe der Todesursache
erfolgen soll, ist ganz besonders wichtig bei gutachtlicher Tätig-
keit. Orth erwähnt den Fall, wo ein Arbeiter bewußtlos mit ein-

seitigen Krampferscheinungen aufgefunden wurde und, ohne das
Bewußtsein wiedererlangt zu haben, starb. Da Mord ausgeschlossen
war, handelte es sich einzig und allein um die Frage, ob ein spontaner
Tod oder ein Unfalltod vorlag. Nicht die unmittelbare Todesursache
(z. B. Herzschwäche) kam hier also in Betracht, sondern die Frage nach
der Todesursache war hier gleichbedeutend mit der Frage nach der
Ursache der schweren Gehirnstörungen. Davon hing es ab, ob
den Hinterbliebenen Unfallrente zugebilligt werden konnte oder nicht.
Die Frage war zu beantworten, ob die Todesursache eine durch einen
Unfall herbeigeführte nena EA e

ruc

Rosmanit bespricht in einer sir ausführlichen Mitteilung die
Bedeutung der Farbensinnprüfung im Eisenbahn- und Marinedienst
und kommt auf Grund seiner Erfahrungen zu folgenden Schlüssen, die be-

Iymphatieus regelmäßig eine auffallende Hypoplasie des chromaffinen Ge- | sonders das Interesse der Bahnärzte beanspruchen:

1. Vom exekutiven Eisenbahn- und Marinedienste müssen außer
den Rotgrünblinden auch die Rot- und Grünanomalen Au
werden.

2. Als Prüfungsmetlioden für diesen speziellen Zweck können nur

| solche Verfahren in Betracht kommen, welche neben verläßlicher Aus-

scheidung der Farbenblinden eine sichere und bewußte Erkennung der
anomalen Trichromaten ermöglichen,

3. Diesen Anforderungen entsprechen bisher.nur die Nagelsohen
Tafeln und sein Farbengleichungsapparat.

4. Zweifelhafte Fälle können nur an. der. Hand eines Spektralappar
rates entschieden werden, . ‚Das. ‚brauchbarste, Instrument fúr den vor-
liegenden besonderen. Zweck ist N ngela. Anomalopkop.: (Wien. klin.
Wochschr. 1908, Nr. 18, S. 436). 000 ., Anelzor,:

| 28. Juni.

Bücherbesprechungen.

Fr. Hey, Der Tropenarzt. Ausführlicher Ratgeber für Europäer in
den Tropen, sowie für Besitzer von Plantagen und Handelshäusern,

:Kolonialbehörden und Missionsverwaltungen. Wismar 1907. Hinstorff- ;

sche Verlagsbuchhandlung. 452 8.

Wenn man. für einen ärztlichen Kreis ein Buch mit dem Titel
- «Der Tropenarzt“ besprechen soll, so muß man in erster Linie. von diesem
verlangen, daß er seine Betrachtungen auf objektiv-wissenschaftlicher
Basis aufbaut. Dies trifft für das vorliegende Buch nicht zu. Folgendes
zum Beweis: Bei der Besprechung der Malariaätiologie heißt es’ (S. 215):

„.... Denn, wenn ich auch an die. Uebertragungsmöglichkeit der Malaria _
durch die. Anopheles glaube, nicht weil nahezu: alle: größeren Forscher
und auch einige Nachschreier daran festhalten, sondern weil (wenn nur
nicht grose Irrtümer vorliegen, was kaum anzunehmen ist) es tatsächlich

der' Fall zu sein scheint, so glaube ich auf Grund der Erfahrung doch
auch (und zwar mit der gleichen Gewißheit) an die Uebertragung
der Malaria durch die Luft“ oder bei Besprechung des Trippers
(S. 319): ,„.... aber mit Ausnahme des echten Trippers, den man
auf Klosetts usw. empfangen kann“ usw.

© Wenn ich noch: die Ueberschrift des II. Kapitels, nämlich „Warum
ich eine auf christlichen Grundsätzen beruhende Behandlungsmethode für
nötig halte“ obigem hinzufüge, so bin ich meines Erachtens einer weiteren
‚Kritik des Buches enthoben. - W. Hoffmann (Berlin). -

Dr. Ludwig Ranenbusch, Die Spondylitis tuberculosa im Röntgen-
bilde. Mit 22 Röntgenbildern auf 11 Tafeln und 11 Skizzenblättern.
17. Ergänzungsband vom „Archiv und Atlas der normalen und patho-
logischen Anatomie in typischen Röntgenbildern. Hamburg 1908,
Lucas Gräfe und Sillem. Mk. 11,—.

Wie außerordentlich groß die technischen Fortschritte der Röntgeno-

graphie in den letzten Jahren geworden sind, dafür bietet die vortreff-
liche Darstellung, welche Rauenbusch von der Spondylitis tuberculosa
im Röntgenbilde gibt, ein ganz vortreffliches Beispiel. Der Verfasser
konnte seine Erfahrungen in der Universitätspoliklinik für orthopädische
Chirurgie unter Leitung von Herrn Prof. Hoffa sammeln. Bei Durch-
sicht der Bilder zeigt es sich, daß die Röntgenographie, wenn auch nicht
in allen, so doch in recht vielen Fällen mit großem Vorteile zur Dia-
gnosenstellung herangezogen werden kann. Den Bildern sind Pausen bei-
gegeben, welche beim Deuten der Abzüge zweifellos eine. recht gute
Unterstützung bieten. Auch dieser Band des in der Weltliteratur einzig
dastehenden Unternehmens der bekannten Hamburger Verlagabuchhandlung
zeigt sich seinen Vorgängern würdig und kann zur Anschaffung für
Röntgenlaboratorien bestens empfohlen werden. Paul Krause (Jena).

Edmund Leser, Allgemeine Chirurgie in 50 Vorlesungen.
gefaßtes Lehrbuch für Aerzte und Studierende. Zweite umgearbeitete
Auflage. Jena 1908, Verlag von Gustav Fischer. 772 Seiten.

Lehrbücher der allgemeinen Chirurgie befinden sich. eine ganze
Reihe, denken wir an die Namen Tillmann, Hildebrand, Lexer und
Andere, im Gebrauch.

Es möchte daher fast als überflüssig erscheinen, daß schon wieder
ein neues in neuer Auflage im Buchhandel erschienen ist.
hat die Lesersche Allgemeine Chirurgie sich ebenso rasch einen Zu-
hörerkreis geschaffen, wie dies sein Lehrbuch der speziellen Chirurgie
getan hat, Das hat seine Gründe.

Es gibt heute keine allgemeine Chirurgie im wahren Sinne des
Wortes. Was in den Lehrbüchern der allgemeinen Chirurgie geboten
wird, ist nur zum Teile reine Chirurgie, zum größeren Teile sind es all-
gemein-pathologische und pathologisch-anatomische Fragen und bakterio-
logische Tatsachen, die behandelt werden. So findet der aufs Examen
sich vorbereitende Student ' beim Lesen . dieser Bücher häufig schon
anderswo gehörte und gelernte Beobachtungen. Er kommt so häufig in
die Lage, dasselbe in anderer Darstellung zweimal zu hören. Das will
er nicht.

Das Lesersche Lehrbuch besitzt den großen Vorzug, daß die rein
pathologischen und baktoriologischen Fragen gegenúber den praktisch
wichtigen chirurgischen Tatsachen in den Hintergrund treten miissen,
vhne daß dabei jene zu kurz kommen oder vernachlässigt werden.

So verlegt Leser das Hauptgewicht der Darstellung auf praktisch
in Frage kommende allgemein symptomatologische Bilder und die daraus
für die allgemeine Diagnostik sich ergebenden Tatsachen. So sind z. B.
die Kapitel über Tuberkulose und die Kı.ochenbrüche äußerst instruktiv
und fesseln durch die klare und einfache Darstellung. Auch der er-
fahrene Arzt kann sich rasch und sicher Rat holen.

Durch zahlreiche, der eigenen Erfahrung entnommene Beispiele weiß
der Verfasser die theoretischen Darlegungen zu illustrieren, und auch dem
chirurgischen Spezialisten versteht er Interessantes zu bieten, indem er
zu den brennenden chirurgischen Tagesfragen subjektive Stellung nimmt,

Kurz

Und doch

1908 — HADIZDNIBCHE 1 KLINIK — Nr. 26.

|

tigen Dinge zu orientieren.
"neue Geschwulsttheorie bleiben, die von seinem Assistenten Schädrich
‚aufgestellt, hier zum ersten Male mitgeteilt wird.

1007.

ter

So hält er, obschon Anhänger dor EEE die antiseptischen Be-

,- strebungen nicht für schlecht und unzuverlässig, wie sie momentan. dar-
gestellt werden.

Besonders aber für den praktischen Arzt. der mit
allen: möglichen Dingen in Berührung kommt, hält er eine richtige Anti-

‚sepsis für unschädlich. Handschuhe empfiehlt er nur für septische Ope-
rationen. -

Die Hyperämiebehandlung nach Bier wird als wertvolles thera-

| peutisches Hilfsmittel empfohlen, doch wird verlangt, daß ihre Anwendung
' auch bei chronischen Affektionen streng individualisierend gehandhabt.
“werde.

Fur akut eitrige Prozesse wird deren Verwendung nur unter
großer Vorsicht angeraten, und niemals soll die genügende Eröffnung

‘und Drainierung der Abszesse verspätet oder gar nicht gemacht werden.

Bei Knochentuberkulosen von Fuß und Hand vertritt der Verfasser
den radikalen Standpunkt v. Volkmanns, der nach dem 30. Jahre stets
zur Amputation anriet.

Daß nebenbei kurz medizinisch-ethische Fragen wie Heiratskonsens

bei luetischer Erkrankung usw. gestreift werden, ist nur zu begrüßen,

denn selten hat der junge Mediziner Gelegenheit, sich über diese wich-
.Nicht ohne großes Interesse dürfte auch die

In jeder Beziehung steht das Buch auf dem fortgeschrittenen Stand-

| punkt der modernen Chirurgie, haben doch neben der Spirochaeta pallida,
der Lumbalanästhesie, auch der Skopolaminschlaf, die Radiotherapie, ja

selbst die Naht und Transplantation von Gefäßen Erwähnung und ent-

' sprechende. Würdigung gefunden.

Um nicht allzusehr mit Autorennamen und Litereturangaben zu

| übersättigen, ist für denjenigen, der sich über eine Frage gründlich orien-
‘tieren will, am Schlusse in einem Kapitel unter Hinweisen die neueste
Literatur für die betreffenden Fragen angegeben.

Erwähnenswert sind die trefflichen. Abbildungen, von denen’ be-
sonders die farbigen mikroskopischen schön und instruktiv ausgeführt sind.
Arzt wie Studierender, der sich rasch orientieren oder die allge-

_meine Chirurgie aneignen will, wird dies bei der anerkannt guten Dar-
- stellung Lesers am ehesten in dem auch vom Verlage gut und solid

ausgestatteten Buche tun können. - Bircher (Basel).

Vereins- und Auswärtige Berichte.

Aus den Berliner Een. Gesellschaften.

Sitzung des Vereins für innere Medizin. zu Berlin), am
4. Mai 1908.

Herr Magnus-Levy liest; ein Schreiben Prof. Lepines aus Lyon
vor, nach dessen Meinung der Blutzucker stets im Blute gebunden vor-

komme (bezieht sich auf den Vortrag Bönnigers über Nierendiabetes).

Herr Plehn demonstriert einen Fall von Muskelatrophie; beider-
seits sind symmetrisch die Oberarmmuskulatur, die Mm. trapezius, serra-
tus und rhomboidei N Er hält den Fall für. eine spinale Muskel-

. atrophie.

Herr Cassierer: Der Fall ist ein gewöhnlicher Fall von Dystro-
phia musenlorum von humoro-skapularem Typ. .

Herr Holländer berichtet über Totalexstirpation einer Gallenblase,
die notwendig geworden war wegen aseptischer Perforation eines Gallen-

' steins. In der Gallenblase fand sich ein Cholestearinbrei. `

Herr Magnus-Levy hält diesen Befund für wichtig angesichts

einer von Naunyn aufgestellten Hypothese, nach der das Cholestearin

erst in der Gallenblase "ausfallen kann.

Diskussion über die Referate der Herren v. Hansemann,
Sonnenburg, Kraus über Aetiologie und Pathogenese der Epi-
typhlitis. Ä

‚Herr Karewski h ält Darmkrankheiten bedeutungsvall für die Ent-
stehung der Appendizitis. Wie weit Infektionskrankheiten die Veran-
lassung für eine metastatische Appendizitis seien, wisse man noch nicht.
Auf Trauma und Fremdkörper sei höchst selten eine Appendizitis zurück-

- zuführen.

Herr.Holländer: Metastatiseh erkranke der Appendix nur bei
einer lokalen Indisposition (z. B. mechanischem Hindernis), sonst. sei die-
Erkrankung vom Darm her fortgeleitet.

Herr Canon hält die Appendizitis härsstogdnen Uret ungs. Es
siedeln sich hier die im Blute kreisenden Bakterien (Staphylokokken,
Streptokokken) an.

Sitzung der Berliner Medizinischen Gesellschaft vom 6. Mai 1908.

Herr Plehn: Ein bemerkenswerter Fall von perniziöser An-
ämie, 33jähriger Patient, der bei seiner Aufnahme das klassische Bild

Te Ten nn A

1008

der perniziösen Anämie darbot: 11—12°/, Hämoglobin, 600 000 Erythro-
zyten, 3200 weiße Blutkörperchen, Gigantoblasten, Poikilozytose, einige `
Myelozyten. Zunächst Verschlechterung‘ des Zustandes - und Abnahme‘
der Erythrozyten bis auf 480000, dann innerhalb 5 Tage plötzlicher Um--

schwung. Anstieg der Erythrozyten und des Hámoglobins (nach zirka
6 Wochen auf 60%, und der Erythrozyten auf etwa 5 Millionen). Be-
handlung: Darmspülungen und subkutane Arsendarreichung. Kernhaltige

Rote waren in der kurzen Zeit, in der die Regeneration des Blutes vor
sich ging, im peripheren Blute nicht zu erkennen. : |

Diskussion: Herr Ewald: Man müsse die Prognose sehr vor-
sichtig in diesen Fällen beurteilen, da Rückfälle gewöhnlich seien. Ferner

fragt er an, ob etwa Blut in den Fäzes und im Mageninhalte nachzuweisen

gewesen wäre. Ä

Herr Senator: Das Hämoglobin sei nicht in dem Verhältnis ge-

stiegen, wie die Erythrozyten; man könne daraus — wie bei vielen ähn-

lichen Beobachtungen’ — schließen, daß das Hämoglobin schwerer zu er-
setzen sei. o

Herr Joseph demonstrierte eine kleine Patientin, aus deren Nabel

- sich zunächst Eiter, später Urin entleerte. Die weitere zystoskopische

Sondenuntersuchung zeigte, daß os sich um eine Urachusfistel handelte.
Therapie: Spaltung der Fistel, wobei man auf eine Abszeßhöhle gelangte.
Herr Fr. Krause demonstriert ein frisches Präparat von mul-
tiplen Fibromen der Hautnerven am Oberschenkel bei einem 29jährigen
Mädchen. Die Neurofibrome saßen als Knoten an der Vorderseite des

Oberschenkels und waren im Anschluß an eine Operationsnarbe ent-
‚standen. o

- Herr Warnekros: Ueber die Ursache der Lippen- und Gaumen-
spalten. Der M. constrictor pharyngis superior ist unter normalen und |

pathologischen Verhältnissen bei der Lautbildung in hervorragender Weise

beteiligt. Unter normalen Verhältnissen besteht seine Funktion in dem .

wulstigen Vorspringen der hinteren Rachenwand. Bei gespaltenem Gaumen

bewirkt er die Annäherung der freien Spaltränder. Berücksichtigt man

diese Muskulatur, so kann man die Obturatoren bei operierten und nicht-

operierten Fällen verkleinern (Demonstration von Obturatoren). Bezüglich:

der Gaumenspalten handelt es sich nach den Untersuchungen des Vor-
tragenden nicht um Nichtverwachsen zweier gesonderter Knochen, sondern
um einen Spalt im Zwischenkiefer, der immer durch die Anlage eines
tiberzáhligen Zahnes hervorgerufen wird.

| Herr Sachs demonstriert eine Patientin mit Lippenspalte, Gaumen-
““spalte und Kolobom, welch letzteres nicht durch einen überzähligen Zahn
-erklärt werden könne.

Herr Eckstein glaubt, daß vielleicht dieselbe Ursache, “die die

Gaumen- und Lippenspalte hervorbringt, auch die überzähligen Zähne

hervorbringt; jedenfalls sei die Hypothese von Warnekros noch nicht

fundiert. | |
Herr Gutzmann stimmt der Annahme über die Bedeutung des M.

constrictor pharyngis zu. Für die Entstehung der Gaumenspalten usw.

‚schuldigt er allgemeinere intrauterine Ursachen an.

Herr Warnekros: Schlußwort.

Diskussion über den Vortrag des Herrn Rosenkranz: Fulgu-
rationsbehandlung der Krebse nach Keating-Hart.

Herr M. Cohn berichtet über Einzelheiten der bereits von Herrn
Mühsam auseinandergesetzten Fälle. Die dauernden Erfolge bei der
Fulgurationsbehandlung werden keine großen sein. |

Herr Abel hat gleichfalls die Fulgurationsbehandlung angewandt,
meint aber, daß es sich nicht um eine erhebliche Tiefenwirkung handele.
Man könne nicht prinzipiell dafür, aber auch nicht prinzipiell da-
gegen sein.

Herr Rosenkranz: Schlußwort. Th..Br.

Pariser Bericht.

Die kutane Tuberkulinreaktion bei Kindern. — Meniéresche Krankheit durch
eine Kokaininjektion hervorgerufen. — Ergebnisse der nach chirurgischen Prin-

zipien geführten Behandlung akuter Mittelohrentzündungen. —- Otogene Peri-:

ostitis des Schläfenbeins. —: Radiumbehandlung der Keloide.

` Nach zahlreichen, exakt durchgeführten und mit dem Tuberkulin-
Test des Institut Pasteur in Lille angestellten Versuchen von J. Comby,
Arzt des Hôpital des Enfants-Malades in Paris, über welche er im
Bulletin Médical (20. Mai 1908) berichtete, ist bei Kindern jeden
Alters die kutane Tuberkulinreaktion der Ophthalmoreaktion gleichwertig.
Zur Probe auf die kutane Reaktion wendet Verfasser ein Verfahren an,
welches von den Eltern der kleinen Patienten und von diesen letzteren
lieber genommen wird als die übliche Skarifikationsmethode. Er sagt
den Kindern, daß er sie vakzinieren werde und macht mit einer das Cal-
metttesche Tuberkulin-Test tragenden Lanzette drei Einstiche in der Del-
toidgegend. Am anderen und am niichstiolgenden Tage -wird nach dem

Herausgeber, Eigentümer

1908 — MEDIZINISOHR KLINIK. — Nr.d6.

und Verleger: Urban & bread Wien und Berlin. — Verantwortlicher Redakteur für Österreich-Ungarn: Karl Urban, Wien.

28. Juni

Resultate der Impfung gesehen. ‘Bleibt die Reaktion negativ, so findet
man nur Spuren der Stiche in Form kleiner schwarzer Pünktchen ohne

Rötung in ihrer Umgebung. Fällt aber die Reaktion positiv aus, so sieht
man nach Verlauf von 24 Stunden, manchmal auch etwas später, eine

mehr oder weniger starke Rötung um die Stichwunden entstehen und
sich eine Papel bilden, welche 8—10 Tage bestehen bleibt. Drüsen-
anschwellungen, Fieber und andere Komplikationen fehlen.

Wie die Beobachtungen Combys zeigen, ist, in der immensen

Mehrzahl der Fälle die kutane Reaktion positiv nur bei Tuberkulose und

negativ nur bei Abwesenheit dieser Krankheit. Doch kann sie bei per-
akuter Tuberkulose (miliäre Form) und bei Kachektischen negative Re-
sultate ergeben, wie es auch für die Ophthalmoreaktion in gleichen Ver-

hältnissen der Fall ist. Dies ist ohne Belang für den diagnostischen
Wert der Methode, welche ja berufen ist, die Tuberkulose gerade in |
ihren initialen, latenten und typischen Formen zu erkennen. l

Bei an Tuberkulose sehr darnieder gelegenen Kindern mit Fieber,

Abmagerung und Schmelzungsprozesse in der Lunge, bei welchen die
kutane Reaktion anfänglich ausblieb, sah Verfasser selbige positiv aus-

schlagen, sobald im ‘Zustande des kleinen Patienten eine sich durch Ent-

fieberung und Austrocknen der Lungenläsionen kundgebende Besserung

eintrat. Auch beobachtete er das Gegenteil: eine anfänglich positive
Reaktion wurde negativ, wenn der Zustand sich verschlimmerte. Die
kutane Tuberkulinreaktion kann somit auch für die Prognose wertvolle
Winke geben. i “E

Die soeben abgehaltene jährliche Versammlung der Société fran-
çaise de laryngologie, otologie et Thinologie brachte uns drei interessante
Mitteilungen. IE

C.J. Koenig sprach über einen bis jetzt als Unikum anzusehen-
den Fall von Meniéreschem Symptomenkomplex, durch Kokaininjektion

hervorgerufen. Es handelte sich um einen jungen Menschen, der zehn

Minuten nach einer in die linke Hälfte des Oberkiefers gemachten Ein-
spritzung von 0,02 Cocaini chlorhydriei, ohne Adrenalin, den genannten
Symptomenkomplex in seiner vollständigen Form aufwies. Die Taub-
heit, die hier im rechten Ohr aufgetreten ist, dauert unverändert schon
zwei Monate. l l

Der bekannte Pariser Otologe Lermoyez berichtete, sich auf
210 Beobachtungen stützend, über die Leistungen der Behandlung von
Otitis acuta media nach dem „alten“ und nach dem „neuen“ Verfahren.

_Ersteres — in Waschungen, Luftduschen, Einträufelungen antiseptischer
_ Flüssigkeit bestehend — muß entschieden aufgegeben werden zugunsten

des zweiten, bei welchem man nach allgemeinen chirurgischen Regeln,
wie bei jedem heißen Abszeß, handelt: inzidiert, drainiert und aseptische,
okklusive, nur selten zu wechselnde Verbände anlegt, Seit 1904 wendet
Lermoyez nur diese moderne Behandlung an. Nach einem kleinen Ein-
schnitt des Trommelfells führt er in den Gehörgang einen Streifen asep-
tischen Mulls ein, bedeckt die Ohrmuschel mit dem gleichen Stoff und
fixiert durch einen Okklusivverband. Seitdem er solcherweise vorgeht,
hat er bei keiner Mortalität nur in 3°/, der Fälle für Mastoiditis operieren
müssen, während bei der alten Methode die Mortalität 1,3%, und die
Zahl der für Mastoiditis operierten Kranken 14%/, betrugen. Von den
nach der neuen Methode behandelten akuten Mittelohrentzündungen
hatten 43%/, zwei Wochen und 26°/, vier Wochen gedauert. Dem Ver-
fasser scheint es, als ob der Verlauf der so behandelten Otitiden der
normalen, ungestörten Evolution der Krankheit entspreche, und so neigt
er zur Annahme, daß die Otitis media acuta eine zyklische Krankheit ist,
welche .zwei verschiedene Typen annehmen kenn: einen kurz dauernden
und einen länger verlaufenden. ix

Luc (Paris) beschrieb eine besondere Form otogener eitriger
Periostitis des Schläfenbeins, welche ohne Knocheneiterung einhergeht.
Im Verlaufe einer Otitis acuta ohne Otorrhoe oder nur mit geringem,
vorübergehendem Ausfluß beobachtete man die Bildung über der’ Ohr-
muschel einer ödematösen Schwellung, welche sich auch im Gehörgang,
an seinem hinteren oberen Ende, kundgibt. Hier wird durch einen ein-

fachen Kreuzschnitt der Biter herausgelassen. Der Proc. mastoideus,
trotzdem er empfindlich sein kann, ist nicht zu öffnen, da er keinen Ester

enthält. .

In der Sitzung vom 26. Mai der Academie 'de médecine sprachen
Wickham, Arzt des Krankenhauses Saint-Lazare, und Degrais über
Erfolge der Radiumbehandlung der Keloide. Viele von ihnen glätten sich
ab und schwinden unter dem Einfluß des Radiums, ohno daß es nötig

- wäre, diese Einwirkung bis zu irgend welcher Reaktion zu treiben. So-

mit ist solche Behandlung eine höchst einfache und vollkommen schmerz-
lose, und sie kann bequem auch ‘bei kleineren Kindern in Anwendung
gezogen werden. W. v. Holstein.

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von Gottlieb Gistel & Qie., Wien, IL., Münzgasse $.

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